Особенности экспертной характеристики переломов нижней челюсти, осложняющихся посттравматическим остеомиелитом

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

Влияние обстоятельств получения повреждений на характер смертельной сочетанной травмы у детей

Работа выполнено на результатах судебно-медицинских исследований 284 трупов детей (108 собственных наблюдений и 176 архивных случаев), погибших в результате падения с высоты, удара автомобилем, переезда автомобилем и травмы в салоне автомобиля. Проведено исследование структуры травмы, частоты наружных повреждений, переломов отделов скелета и повреждений внутренних органов. Установлено, что наиболее травматичными для детей являются случаи переезда автомобилем. При этом варианте смертельной сочетанной травмы отмечено наибольшее количество повреждённых областей тела; в большем количестве, чем при других рассмотренных вариантах, наблюдали повреждения кожи, костей скелета и внутренних органов. Совокупная оценка объёма повреждений и тяжести травмы показала, что по этим показателям случаи переезда автомобилем значительно превосходят остальные рассмотренные варианты травмы. Наименьший объём повреждений при смертельной травме детей отмечен при травме в салоне автомобиля.

Ключевые слова: дети, смертельная травма, сочетанная травма.

SUMMARY

V.L. Popov, V.M. Karavaew

The injury circumstances impact on the character of fatal associated trauma in children

The work is based on the results of forensic medical examinations of 284 corpses of children (108 our own observations and 176 archive cases), who died as a result of falling from a height or of fatal outcome in a traffic accident. The investigation of trauma's structure, of external injury frequency, of fractures in the skeleton parts, and internal organs injuries was carried out. The most traumatizing for children are the wheels of a car. In this variant of fatal associated trauma the quantity of injured anatomical areas is the largest - skin, skeleton and internal organ injuries were observed more often than in other cases. Complex evaluation of the damage area and of the injury severity showed that for these indicators the cases «run over by a car» considerably exceed other variants of trauma. The less extent of the damage in cases of fatal trauma of children was registered in cases of injury in the vehicle interior.

Key words: children, fatal trauma, associated trauma.

© В. Л. Попов, О. А. Егорова, 2012 г.

УДК 616.716.4-001.5-06:616.71-018.46-002]:340.6

В. Л. Попов, О. А. Егорова

ОСОБЕННОСТИ ЭКСПЕРТНОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ОСЛОЖНЯЮЩИХСЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

Бюро судебно-медицинской экспертизы, Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при смертельных и несмертельных повреждениях является самой частой и трудно решаемой проблемой экспертной практики. Это в полной мере применимо и к травме челюстно-лицевой области. На переломы нижней челюсти приходится от 70 до 90 % всех повреждений лицевого скелета [1, 6, 7]. Наиболее частым осложнением перелома нижней челюсти является посттравматический остеомиелит, на долю которого приходится от 10 до 30 %. Анализ литературы и многочисленные клинические и экспертные наблюдения показывают, что к факторам, способствующим развитию посттравматического остеомиелита, относятся расположение зубов с очагами хронической инфекции в щели перелома, позднее обращение больных с переломами нижней челюс-

ти за специализированной помощью, а также дефекты оказания медицинской помощи на различных этапах лечения [3, 8].

В связи с выходом в свет новых «Правил» и «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», становится особенно актуальным освещение вопросов клинико-экспертной характеристики переломов нижней челюсти, осложнившихся посттравматическим остеомиелитом, который утяжеляет течение перелома нижней челюсти и приводит к увеличению сроков лечения, что усугубляет вред, причиненный здоровью человека.

Осложненное течение посттравматического остеомиелита с развитием гнойно-септических состояний, таких как флегмона глубоких клетчаточных пространств шеи, с вовлечением в острый воспалительный процесс клетчатки средостения представляет реальную угрозу для жизни больного, так как «вызывает расстройство жизненно важных функций организма, которые самостоятельно не компенсируются и обычно заканчиваются смертью» (п. 6.2, 6.2.7. «Медицинских критериев...») [2, 4].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находились 500 больных с различными повреждениями челюстно-лицевой области, осложнившихся воспалительными процессами, из них у 240 (48 %) пострадавших отмечались переломы нижней челюсти, осложнившиеся воспалительным процессом в щели перелома и в околочелюстных тканях. У 108 (45 %) больных наблюдался острый посттравматический остеомиелит; 132 (55 %) поступили с обострением хронического остеомиелита нижней челюсти. У 204 (85 %) постра-

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • №2 • 2012

давших травма квалифицирована как средней тяжести вред, причиненный здоровью человека по признаку расстройства здоровья свыше 21 дня, и у 36 (15 %) - как тяжкий вред, причиненный здоровью человека, в связи с присоединившимися гнойно-септическими осложнениями в виде флегмоны глубоких клетчаточных пространств шеи, причем в 2 наблюдениях (0,83 %) наступил летальным исход.

Это подтверждается нашими клинико-экспертными наблюдениями.

Больной Г., 35 лет, получил удар кулаком в область ле-вык нижних отделов щеки. Только на 5-е сутки после травмы пациент обратился к хирургу-стоматологу в связи с болями в области 37-го, 38-го зубов. Хирург произвел экстракцию 37-го и 38-го зубов, однако состояние пострадавшего ухудшилось - увеличился отек в левой подчелюстной области, который распространился и на правые подподбородочную и подчелюстную области. На 7-е сутки после травмы в тяжелом состоянии госпитализирован в хирургическое отделение многопрофильного стационара, где диагностирован перелом левой половины нижней челюсти, осложненный флегмоной околочелюстной локализации. Проведена дезинтоксикационная терапия и пациент переведен в отделение гнойной челюстно-лице-вой хирургии, где был зафиксирован выраженный отек в подчелюстнык областях с обеих сторон, распространяющийся на передне-боковые поверхности шеи, подвижность отломков нижней челюсти в области левого угла. В полости рта множественные очаги хронической одон-тогенной инфекции, полное разрушение коронковой части всех зубов верхней и нижней челюстей. Рентгенологически установлено оскольчатое нарушение целости костной ткани нижней челюсти в области тела и левого угла, а также расширение тени заглоточного пространства шеи и средостения. Клинический диагноз: «Осколь-чатый перелом левой половины нижней челюсти в области 38-го зуба. Острый посттравматический остеомиелит левой половины нижней челюсти. Флегмона дна полости рта, подчелюстных пространств с обеих сторон, левого крылочелюстного и окологлоточного пространств, перед-не-боковык поверхностей шеи с обеих сторон. Передне-задний медиастинит». Дренированы флегмоны глубоких клетчаточных пространств шеи и средостения, произведена хирургическая санация полости рта.

В связи с гипоксемией больной подключен на длительную искусственную вентиляцию легких. Несмотря на интенсивную терапию, состояние оставалось тяжелым, без тенденции к улучшению; самостоятельное дыхание не восстанавливалось. На 3-и сутки пребывания в стационаре и на 9-е после получения травмы констатирована атоническая кома вследствие гипоксической энцефалопатии. Наблюдалось гнилостное отделяемое из послеоперационных ран. На 5-е сутки пребывания в реанимации у больного развился правосторонний пневмоторакс вследствие расплавления плевры гнойным экссудатом. На 10-е сутки пребытания в стационаре и на 17-е сутки после травмы, несмотря на комплекс реанимационных мероприятий, наступила смерть. Посмертный клинический ди-

агноз: «Оскольчатый перелом левой половины нижней челюсти в области 38-го зуба, острый посттравматический остеомиелит левой половины нижней челюсти, флегмона дна полости рта, подчелюстных пространств с обеих сторон, левого крыточелюстного, окологлоточного пространств, передне-боковых поверхностей шеи с обеих сторон. Постгипоксический синдром. Правосторонний пневмоторакс, интоксикация».

При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружен оскольчатый перелом левой половины нижней челюсти с секвестрацией отломков в области 34-го и 38-го зуба, гнойный фаринготрахеит с отеком голосовых складок, обширная флегмона передне-боковых отделов шеи с гнойными затеками, распространяющаяся по межмышечным пространствам, в заднее верхнее средостение, двусторонняя сливная бронхопневмония, а также множественные кровоизлияния в продолговатом мозге, отек в области IV желудочка головного мозга.

На основании медицинской документации и данных судебно-медицинского исследования трупа полученные повреждения судебно-медицинским экспертом, исходя из действовавших в тот период «Правил ...» [5], оценены как средней тяжести вред здоровью по признаку длительности расстройства здоровья. И в этом случае быта важной судебно-медицинская оценка не диагностированный: вовремя гнойно-воспалительных процессов, которые привели к развитию тяжелых осложнений, реализовавшихся в смертельном исходе.

Несвоевременная диагностика оскольчатого перелома нижней челюсти привела к выбору неправильной хирургической тактики - ошибочному удалению двух зубов в проекции оскольчатого перелома а амбулаторных условиях, что привело к проникновению инфекции в щель перелома, нагноению гематомы в области перелома и глубоких структурах левой боковой части шеи и последующему развитию гнойно-септического процесса с летальным исходом. Поскольку экстракция зубов произведена только на основании жалоб больного на боль, причиной поздней диагностики следует считать неполноценное объективное обследование пациента. Следовательно, в данном случае имело место «ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи», которое, согласно п. 25 «Медицинских критериев ...», должно рассматриваться как причинение вреда здоровью. Таким образом, судебно-медицинский эксперт справедливо не усмотрел прямую причинную связь перелома с угрожающим жизни состоянием - тяжелым гнойно-септическим осложнением, которое было обусловлено совокупностью последовательно связанных между собой ошибочных действий стоматолога, оказывавшего первичную помощь: неправильной диагностикой, неправильным выбором хирургического пособия, недозволенными (амбулаторными) условиями проведения хирургической операции. Последствия этих действий привели к развитию угрожающего жизни состояния и по этому признаку должны быть оценены как тяжкий вред здоровью.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

Больной 3., 37 лет, поступил в стационар гнойной че-люстно-лицевой хирургии на 4-е сутки после падения на улице. Впервые пострадавший обратился к стоматологу на 3-и сутки после травмы в поликлинику с жалобами на умеренные боли в области нижних отделов правой щеки. Диагностирован перелом нижней челюсти в области правого угла. Госпитализирован в стационар челюстно-ли-цевой хирургии, где диагностирован острый посттравматический остеомиелит, осложнившийся флегмоной правого подчелюстного пространства. Произведено двучелюстное шинирование, репозиция отломков нижней челюсти и больной направлен в отделение гнойной челюстно-лицевой хирургии, где быта дренирована флегмона. От удаления 48-го зуба, находящегося в проекции щели перелома, пациент категорически отказался. Следует отметить, что больной страдал ожирением III степени и сахарным диабетом II типа. На 2-е сутки пребытания в стационаре (5-е после травмы) состояние больного ухудшилось: отек из правой подчелюстной области распространился на область правых отделов шеи; появились боли при глотании. Диагноз: «Перелом нижней челюсти в области 48-го зуба. Острый посттравматический остеомиелит. Флегмона дна полости рта, правого подчелюстного и окологлоточного пространств, правой передне-боковой поверхности шеи». Дренирована флегмона разрезами в правой подчелюстной области и по переднему краю правой кивательной мышцы шеи, наложена контраппертура в левой боковой поверхности шеи. На 3-и сутки после операции (7-е после травмы) состояние пострадавшего резко ухудшилось: боли при глотании усилились, дыхание стало затрудненным, появилась крепитация при пальпации мягких тканей в области правых верхних отделов передней поверхности грудной клетки. Рентгенологически обнаружен правосторонний пневмоторакс, расширение тени средостения и заглоточного пространства шеи. Произведен торакоцентез, дренирована клетчатка средостения и удалены 48-й и 47-й зубы из области перелома нижней челюсти. После операции осуществлялось вакуумное дренирование средостения, однако, несмотря на интенсивную терапию, состояние больного прогрессивно ухудшалось: усилилось затруднение дыхания и в экстренном порядке наложена трахеостома. Спустя три часа после оперативного вмешательства наступила смерть больного.

Посмертный диагноз, основной: «Перелом нижней челюсти в области 48-го зуба. Острый посттравматический остеомиелит нижней челюсти. Флегмона дна полости рта, подчелюстного, окологлоточного пространства, передне-боковык поверхностей шеи с двух сторон, заглоточного пространства. Передне-задний медиастинит. Полиорганная недостаточность. Интоксикация. Прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность. Правосторонний пневмоторакс».

Генез смерти можно интерпретировать следующим образом: причина смерти - перелом нижней челюсти, осложнившийся прогрессирующим инфекционным осложнением в виде флегмоны глубоких клетчаточнык про-

странств шеи с проникновением процесса в верхнее средостение; смерты наступила от нарастающей интоксикации, обусловленной гнойно-септическими осложнениями. Иначе говоря, имеется прямая причинная связы между травмой нижней челюсти, осложнившейся гнойно-септическим состоянием и смертыю пострадавшего, т. е. причиненное пострадавшему повреждение должно быгты оценено как тяжкий вред здоровыю по признаку 6.2.7 «Медицинских критериев...» - угрожающее жизни гнойно-септическое состояние, реализовавшееся в смерти пациента.

ВЫВОДЫ

1. Промедление с оказанием специализированной помощи пострадавшим с травмой нижней челюсти способствует развитию флегмоны глубоких клетчаточных пространств шеи с развитием медиастинита, которы й характеризуется исключителыной тяжестыю клинического течения и трудностями ранней диагностики.

2. При квалификации степени тяжести вреда, причиненного здоровыю человека, необходимо учитытаты развитие гнойно-септического осложнения, утяжеляющего течение травматической болезни.

3. Появление в новых «Медицинских критериях...» п. 6.2.7 (об угрожающем для жизни гнойно-септическом состоянии) и п. 25 (об оценке дефектов оказания медицинской помощи как причинении вреда здоровыю) позволяет четко оцениты степены тяжести вреда, причиненного здоровыю человека, и в случаях осложнения повреждения нижней челюсти посттравматическим остеомиелитом.

4. Привлечение специалиста челюстно-лицевого хирурга к работе в составе экспертной комиссии в подобных случаях является не толыко целесообразным, но и обяза-телыныш.

ЛИТЕРАТУРА

1. Афанасьев В. В. Травматология челюстно-лицевой области. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 256 с.

2. Комментарий к нормативным правовым документам, регистрирующим порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровыю человека. СПб.: Юр. Центр. Пресс, 2008. 213 с.

3. Матчин А. А. Гнойный медиастинит у болыного с переломом нижней челюсти // Стоматология. 1983. Т. 62. № 3. С. 84-85.

4. Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровыю человека / утв. Приказом МЗ и СР РФ № 194 24.04.08.

5. Приказ № 1208 от 11. 12. 1978 о введении в практику общесоюзных «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений». М., 1978. 14 с.

6. Травмы головы и шеи: справочник / сост. Г. А. Шершены. Минск: Беларусы, 1999. 295 с.

7. Швыдков М. Б., Афанасьев В. В., Стародубцев В. С. Нео-гнестрелыные переломы челюстей: руководство. М.: Медицина, 1999. 336.

8. Lukosiunas A. et al. An analysis of etiological factors for traumatic mandibular osteomyelitis // Medicina (Kaunas). 2011. Vol. 47. № 7. P. 380-385.

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • N02 • 2012

РЕЗЮМЕ

В. Л. Попов, О. А. Егорова

Особенности экспертной характеристики переломов нижней челюсти, осложняющихся посттравматическим остеомиелитом

Задачей исследования являлось изучение вопросов определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при переломах нижней челюсти, осложняющихся посттравматическим остеомиелитом. Экспертные наблюдения указывают на большие сложности, возникающие при определении тяжести вреда здоровью в тех случаях, когда приходится дифференцировать сущность травмы, своевременность и полноту оказания медицинской помощи и их значение в развитии смертельных гнойно-септических осложнений.

Ключевые слова: вред здоровью, травматический остеомиелит нижней челюсти.

SUMMARY

V. L. Popov, O. A. Egorova

Specificity of the forensic medical expertise in mandibular fractures complicated by post-traumatic osteomyelitis

The objective of the present work was to determine severity of the harm to a person's health in mandibular fractures, complicated by traumatic osteomyelitis. The expert observations illustrate significant difficulties encountered by forensic medical experts during assessment of severity of the harm inflicted to human health in the cases requiring differential characteristics of the injuries, evaluation of opportuneness and completeness of the provided medical aid, and the role of these factors in the development of fatal pyoseptic complications.

Key words: harm to health, traumatic osteomyelitis of the mandible.

© Г. Н. Зарафьянц, В. А. Башарин, 2012 г. УДК 616.8-099-079.6

Г. Н. Зарафьянц, В. А. Башарин

АСПЕКТЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СОЧЕТАННЫХ ОТРАВЛЕНИЙ НЕЙРОТРОПНЫМИ ЯДАМИ

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; Институт токсикологии, Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

Под термином «сочетанные отравления» обычно понимают такие интоксикации, когда в организм пострадавшего одновременно или в быстрой последовательности одно за другим поступают два и более ядовитых вещества [4]. Острые отравления нейротропными ядами составляют 70-75 % всех случаев экзогенных интоксикаций [12]. В последние годы увеличилось количество случаев употребления наркотиков вместе с другими веществами (этиловым алкоголем, барбитуратами и бензодиазепинами), приводящих к смерти в трудоспособном возрасте [3, 5, 14]. В судебно-медицинской практике встречаются сочетанные отравления опиатами и этанолом; опиатами и наркотиками других групп (например, с кодеином); наркотиками различных групп в сочетании с барбитуратами и транквилизаторами; морфином, барбитуратами (или транквилизаторами) и этиловым спиртом, различными спиртами [7, 11]. Систематическое изучение сочетанных отравлений с целью совершенствования судебно-медицинской диагностики практически не проводится [11]. Судебно-медицинские эксперты не всегда отражают факт сочетанного отравления в диагнозе и в выводах. Это связано с тем, что часто отсутствуют сведения об употреблении тех или иных веществ. В момент оформления ме-

дицинского свидетельства о смерти, как правило, еще нет результатов судебно-химического исследования (СХИ). При судебно-медицинской экспертизе трупа или живого человека с подозрением на острое отравление в случаях, когда при СХИ биологического материала выявлены несколько токсикантов, трактовка этих результатов может быть различной и зависит от дозы, вида токсикантов, их токсикокинетики и токсикодинамики, взаимного влияния и т. д. Нередки случаи, когда диагноз отравления вообще не ставят, потому что в биологическом материале от трупа токсические вещества (например, наркотические, лекарственные средства и др.) выявлены только качественными методами или их концентрация в органах и тканях не является «смертельной». Хотя в этих же случаях выявляют этиловый спирт и/или другие токсиканты. Указанные в нормативных документах «смертельные» концентрации рассчитаны на изолированный прием того или иного препарата. Состояние алкогольного опьянения, как правило, является фоновым при многих видах отравлений, и не всегда в выводах дается экспертная оценка этого факта.

Сложности экспертизы могут возникнуть даже при так называемых «чистых» отравлениях некоторыми соединениями. Так, при интоксикациях морфином и/или его производными (героин, комбинация морфина и героина) выделить, чем произошло отравление внутри этой группы веществ - каждым из них или их сочетанием, не всегда возможно вследствие особенностей их токсикокинетики. Превращения некоторых соединений в организме не обязательно приводят к уменьшению их биологической активности, т. е. детоксикации. Промежуточные продукты биотрансформации иногда приобретают новые свойства (превращения героина в морфин, морфина и героина в гидроморфин, гидроморфон и др.) [3].

Формирование токсического эффекта при сочетанных отравлениях недостаточно изучено. Действие токсикантов редко бывает аддитивным, т. е. равным сумме их индивидуальных эффектов. Чаще возникает потенцирующий