СПОСОБ БЫСТРОЙ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
METHOD FOR FAST ASSESSMENT OF DEGREE OF ACTIVITY OF CHRONIC HEPATITIS IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C

Предлагаемое изобретение относится к инфекционным болезням и предназначено для быстрой оценки степени активности хронического гепатита у больных хроническим гепатитом С (ХГС).
ХГС относится к числу наиболее распространенных вирусных заболеваний человека, характеризуясь выраженный склонностью к развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Мамаев С.Н., Рамазанов Ш.Р., Буеверов А.О., Маевская М.В., Абдуллаева A.M., Арбуханова P.M., Дибиров Д.А., Амирова Х.М. Динамика уровней цитокинов сыворотки крови при противовирусной терапии // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2008. - №2. - С.28-31.).
Степень активности хронического гепатита определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некротического и воспалительного процессов в печени (Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения: - М.: Мед. лит., 2002. - С.318.). Определение этого показателя у больных ХГС необходимо для констатации стадии гепатита, прогноза его неблагоприятных исходов и оценки эффективности проводимой пациентам противовирусной терапии (Ассела Т., Бойер Н., Гимонт М.К. и др. При хроническом вирусном гепатите С фиброз печени ассоциирован с выраженностью некроза и воспаления, но не со стеатозом // Гепатология. - 2004. - №6. - С.50-55; Блохина Н.П. Современные представления о комбинированной терапии интроном А и ребетолом больных хроническим гепатитом С // Вирусные гепатиты: Достижения и перспективы: Инф. Бюллетень. - 2000. - №2 (9). - С.6-9; Крель П.Е. Отечественный опыт комбинированной терапии интроном А и ребетолом больных хроническим гепатитом С // Вирусные гепатиты: Достижения и перспективы: Инф. Бюллетень. - 2000. - №2 (9). - С.10-12).
Для характеристики степени активности хронического гепатита используется индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell, представляющий собой сумму отдельных компонентов, первый из которых (выраженность перипортального и/или мостовидного некроза печеночных долей) изменяется в пределах 0-10 баллов. Следующие два компонента (некроз долей печени и портальное воспаление) изменяются от 0 до 4 баллов. Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют) до 4 баллов (обширное рубцевание или цирроз). Степень активности хронического гепатита отражают первые три компонента, четвертый - стадию процесса. ИГА, равный 0 баллов, свидетельствует об отсутствии воспаления; 1-3 баллов соответствует хроническому гепатиту с минимальной активностью патологического процесса; 4-8 - слабовыраженному; 9-12 - умеренному и 13-18 - значительно выраженному хроническому гепатиту (Knodell R.G., Black W.C. et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic activity hepatitis // Hepatology. - 1981 - vol. 1. - P. 431-435; Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения: - М.: Мед. лит., 2002. - С.319.).
Проведенный поиск по научно-медицинской и патентной литературе позволил выявить ряд способов оценки степени активности хронического гепатита у больных ХГС, которые можно рассматривать в качестве аналогов предлагаемого изобретения.
О степени активности хронического гепатита у лиц, страдающих ХГС, можно судить по уровню концентрации в сыворотке крови аминотрансферраз, в частности аланиновой трансаминазы (Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения: - М.: Мед. лит., 2002. - С.318; Головагова B.C. Классификация хронических гепатитов С // Гепатология. - 2003. - №6. - С.33-40).
Недостатком этого метода являются его крайне низкая чувствительность и специфичность.
Количественное содержание в крови рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса гепатита С (HCV) или т.н. вирусной нагрузки также является показателем степени активности хронического гепатита (Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. - М.: ГОЭТАР-МЕД, 2004. - С.266-267).
К недостаткам этого способа следует отнести, во-первых, сложность и трудоемкость его выполнения, а во-вторых, длительное ожидание полученного результата, как правило, в течение несколько суток.
Степень активности хронического гепатита у больных ХГС оценивается и с помощью проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости. Известен способ неинвазивного определения индекса гистологической активности у пациентов с хроническим вирусным гепатитом. Согласно данному способу у больного определяют следующие диагностические УЗИ-показатели: толщина левой доли печени, длина селезенки, размеры печени, эхогенность печени, диаметр селезеночной вены, диаметр верхней брыжеечной вены, диаметр печеночной артерии, средняя скорость кровотока по портальной вене. Далее вычисляют ИГА Knodell по оригинальной математической формуле, предложенной авторами, вычислив ИГА, определяют степень активности хронического гепатита. (См. патент на изобретение РФ №2402278 от 27.10.2010, кл. А61В 10/00).
Однако для осуществления данного способа требуется наличие дорогостоящего аппарата ультразвукового исследования и высококвалифицированного врача-диагноста УЗИ-кабинета.
Ближайшим аналогом к заявляемому техническому решению по методике можно назвать наиболее распространенный в настоящий момент способ оценки активности хронического гепатита, которым является прижизненная биопсия печени больного с последующим морфогистологическим исследованием гепатопунктатов и ИГА по Knodell (Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Биопсия печени: методология и практика сегодня // Рос.журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2006. - Т. 16, №4. - С.65-78. Павлов Ч.С., Котович М.М. Место биопсии и морфологического исследования ткани печени у детей и взрослых в практике клинициста // Клин. мед. - 2007. - Т. 85, №9. - С.72-77.).
Существенными недостатками этого метода является то, что для его осуществления требуются достаточно трудоемкие гистологические исследования пунктатов печени, которые могут быть выполнены только высококвалифицированными врачами-морфологами, а также длительные сроки диагностического исследования и невозможность быстрого получения результата. (Bruguera M., Borda J.M., Mass P., Rodes J. A comparison of the accuracy ofperitoneoscopy and liver biopsy in the diagnosis of cirrhosis. Gut 1974; 15: 799-800. Piccinino F., Sagnelli E., Pasquale G., Giusti G. Complications following percutaneous liver biopsy: a multicentre retrospective study on 68276 biopsies. J Hepatol 1986; 2:165-173.).
Цель предлагаемого изобретения - сокращение времени и снижение трудоемкости процесса исследования при оценке степени активности воспалительного процесса в печени у больных хроническим гепатитом С.
Технический результат заключается в том, что заявляемый способ прост и экономичен, обеспечивает быстрое получение результата исследований и не требует для своего проведения специально оборудованной морфо-гистологической лаборатории, а предлагаемый метод рН-метрии гепатопунктатов позволяет практически сразу оценить степень активности хронического гепатита у больных ХГС, повышая тем самым уровень диагностики заболевания.
Поставленная задача достигается тем, что способ быстрой оценки степени активности хронического гепатита С у больных предусматривает исследование ткани печени, полученной при ее биопсии.
В соответствии с изобретением, определяют уровень кислотности гепатопунктата с помощью рН-метрии, и при уровне рН менее 6,76 ед. констатируют умеренную степень активности хронического гепатита, при колебаниях рН от 6,76 ед. до 7,25 ед. - слабовыраженную активность хронического гепатита, и при величине рН более 7,25 ед. - хронический гепатит с минимальной активностью патологического процесса.
Способ осуществляют следующим образом. У больного хроническим гепатитом С под местной анестезией по средне-подмыщечной линии справа в области 9-го или 10-го межреберьев стандартным способом выполняют пункционную биопсию печени. От полученного гепатопунктата, диаметр которого составляет порядка 1,2-1,4 мм, отделяют фрагмент длиной 5-7 мм, который затем промывают в течение 2-3 секунд дистиллированной водой и укладывают на чистое покровное стекло. Далее отмытый от крови фрагмент пунктата «нанизывается» по всей длине на острие игольчатой (диаметром 0,5-0,7 мм) измерительной поверхности комбинированного электрода электрометрического рН-метра, с помощью которого замеряют кислотность ткани печени по методу С. В. Федоровича (Федорович С. В. «К методике определения рН поверхности кожи» // Вестник дерматологии и венерологии. - 1976. - №3. - С.74-76).
При уровне рН менее 6,76 ед. констатируют умеренную степень активности хронического гепатита, что соответствует ИГА 9-12 баллов. При колебаниях рН от 6,76 ед. до 7,25 ед. с вероятностью 95,6% определяют слабовыраженную активность хронического гепатита с ИГА от 4-х до 8 баллов. При величине рН более 7,25 ед. с вероятностью 90,9% определяют хронический гепатит с минимальной активностью патологического процесса, что соответствует ИГА - от 1 до 3-х баллов.
Заявленный способ базируется на фактическом материале, полученном нами при углубленном клинико-лабораторном инструментальном обследовании 41 больного с верифицированным диагнозом хронического гепатита С. Возраст пациентов колебался от 20 до 44 лет. Число мужчин было несколько большим, чем женщин (25 человек). Генотип 1.β HCV был зарегистрирован у 23 больных, реже выявлялись 3а и 2а.
Всем пациентам была проведена пункционная биопсия печени с последующим морфогистологическим ее исследованием. Степень активности воспалительного процесса в печени определялась по методу Knodell с вычислением ИГА:
ИГА, равный 1-3 баллам, т.е. минимальный гепатит, был отмечен у 11 человек,
ИГА в пределах от 4 до 8 баллов (слабовыраженный гепатит) - у 23 человек,
ИГА в пределах от 9 до 12 (умеренный гепатит) - у 7 человек.
Также после проведения пункционной биопсии печени проводилась рН-метрия ее пунктатов. При анализе полученных результатов была зарегистрирована четкая взаимосвязь показателей рН печени и ИГА (см. табл.). Это дало основание прийти к заключению, что при ХГС уровень рН гепатопунктатов адекватно отражает степень активности воспалительного процесса в печени.
Таблица
Взаимосвязь показателей рН пунктатов печени и индекса гистологической активности (ИГА) у больных хроническим гепатитом С
рН пунктатов печени (ед.)
Число больных
Величина ИГА (баллы) и уровень активности воспалительного процесса в печени
1-3 минимальный (n=11)
4-8 слабовыраженный (n=23)
9-12 умеренный (n=7)
<6,76
0/11 (0%)
0/23 (0%)
7/7 (100%)
6,76-7,25
1/11 (9,1%)
22/23 (95,6%)
0/7 (0%)
>7,25
10/11 (90,9%)
1/23 (4,3%)
0/7 (0%)
Заявленный способ имеет по сравнению с прототипом ряд преимуществ: во-первых, он технически более прост и менее трудоемок, во-вторых, для его выполнения не требуется участие специалиста-морфолога и, в-третьих, позволяет практически сразу оценить степень активности воспалительного процесса в печени у больных ХГС.
Практическая реализуемость заявляемого способа иллюстрируется следующим клиническим примером.
3
Больной К., 38 лет (и.б. 696-10), обратился в Гепатологический центр г.Ростова-на-Дону 10.04.2010 г. для решения вопроса о диагнозе и лечении. При дополнительном обследовании пациента в крови были обнаружены антитела к структурным и неструктурным белкам, а также РНК HCV. Вирусная нагрузка составила 2×10 МЕ/мл, генотип HCV - 1b, активность сывороточной АлАТ повышена по сравнению с верхней границей нормы в три раза. Была проведена пункционная биопсия печени и определена величина рН пунктата, которая оказалась равной 6,51 ед. Это позволило предположить у больного наличие хронического гепатита С, с достаточно выраженной активностью воспалительного процесса в печени, соответствующей умеренному гепатиту с ИГА более 8 баллов.
Спустя 9 дней были получены и результаты гистоморфологического исследования, согласно которым ИГА печени у больного К составил 12 баллов. Полученный результат полностью соответствовал данным рН-метрии печени.