Способ прогнозирования степени риска эрозии стенки влагалища у женщин в пери- и постменопаузе после оперативного лечения переднеапикального пролапса тазовых органов с применением полипропиленового сетчатого протеза
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF VAGINAL WALL EROSION IN PERI- AND POSTMENOPAUSAL WOMEN AFTER SURGICAL TREATMENT OF ANTERIOR APICAL PELVIC ORGAN PROLAPSE USING A POLYPROPYLENE MESH PROSTHESIS

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может найти применение для определения вероятных рисков развития эрозии стенки влагалища у пациентов после оперативного лечения пролапса тазовых органов с использованием полипропиленового сетчатого протеза в периоде ме но паузального перехода ив постменопаузе.
Несмотря на многолетний опыт хирургического лечения тазового пролапса, частота эрозии стенки влагалища после выполнения реконструктивных операций на тазовом дне с применением полипропиленового сетчатого протеза составляет от 2,7 до 10,0% женщин среди всех оперированных с применением сетчатого импланта [Chermansky CJ, Winters JC. Complications of vaginal mesh surgery. Curr Opin Urol. 2012 Jul;22(4):287-91. doi: 10.1097/MOU.0b013e32835480b2. PMID: 22617058.]. Это осложнение относится к, так называемым в литературе, имплант-ассоциированным осложнениям. Особенностью этого осложнения является его предотвратимость при выборе метода хирургической коррекции тазового пролапса на этапе предоперационной подготовки.
В связи с этим чрезвычайно важно спрогнозировать риск развития эрозии стенки влагалища после применения сетчатого протеза. Данное осложнение приводит к значительному снижению качества жизни, пациенткам необходима повторная операция, проблема не всегда остается решенной [Khandwala S, Craff J. Prospective analysis of transvaginal mesh hysteropexy in the treatment of uterine prolapse. Int Urogynecol J. 2021 Aug;32(8):2241-2247. doi: 10.1007/s00192-020-04590-0. Epub 2020 Nov 11. PMID: 33175230.]. Возможность прогнозирования риска эрозии стенки влагалища при применении сетчатого протеза является необходимым звеном для улучшения качества оказываемой медицинской помощи женщинам с пролапсом гениталий.
Известны несколько способов для решения данной проблемы. Известен способ прогнозирования риска развития пролапса гениталий у женщин, характеризующийся тем, что проводят отбор биоматериала для выделения ДНК. Генотипируют ДНК методом тетра-праймерной аллель-специфической полимеразной цепной реакции. Выявляют полиморфизм гена FBLN5 по сайтам rs12586948 и rs2018736. При наличии аллелей однонуклеотидных вариантов rs 12586948-А и/или rs2018736-C прогнозируют высокую степень риска развития пролапса гениталий. При наличии аллелей однонуклеотидных вариантов rs12586948-G и/или rs2018736-A прогнозируют пониженную степень риска [Патент RU 2542441, 2015].
Недостатком данного способа является отсутствие данных о прогнозировании риска осложнений в послеоперационном периоде при лечении тазового пролапса.
Следует отметить, что в последних работах мировых ученых все больше упоминается роль избыточного влияния эстрогенов на развитие эрозии стенки влагалища после операций с применением полипропиленового сетчатого протеза. Доказано увеличение риска эрозии стенки влагалища после реконструктивных операций на тазовом дне с применением сетчатого импланта в 4,5 раза у женщин в пременопаузе по сравнению с пациентками в постклимактерии. В пользу влияния эстрогенного фона на частоту эрозии стенки влагалища также говорят результаты, свидетельствующие о повышении риска данного осложнения в 2,5 раза у женщин, принимаюнщх заместительную гормональную терапию эстрогенами [Kim TY, Jeon MJ. Risk factors for vaginal mesh erosion after sacrocolpopexy in Korean women. PLoS One. 2020 Feb 10;15(2):e0228566. doi: 10.1371/journal.pone.0228566. PMID: 32040517; PMCID: PMC7010236.].
Известен способ прогноза эрозии слизистой влагалища после хирургической коррекции пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантатов у женщин в постменопаузе, заключающийся в том, что определяют значения концентрации ИЛ-1β и ИЛ-1RA в вагинальном смыве и концентрацию эстрадиола в крови, а также длительность постменопаузы с последующим вычислением прогностического индекса D по формуле D = 0,190* x1 - 0,091* х2 - 0,018* х3 + 0,056* х4 - 1,249. При D > 0 прогнозируют высокий риск эрозии слизистой влагалища при хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин в постменопаузе. При D<0 прогнозируют низкий риск эрозии слизистой влагалища при хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин в постменопаузе [Патент RU 2737651, 2020].
Недостатком данного способа является то, что данная методика расчета применима только для женщин в постменопаузе, что значительно уменьшает область применения, так как полипропиленовые сетчатые импланты устанавливаются не только пациенткам при достижении постклимактерия, немало пациенток в перименопаузальном периоде с симптомным тазовым пролапсом. Также недостатком можно назвать то, что не учитываются другие доказанные причины эрозии вагинальной стенки, такие как сахарный диабет и курение [Huang Н, Song Y, Zheng X, Wang F, Zheng L. [Study on risk factors with the occurrence of the mesh exposure after pelvic floor reconstruction]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2014 Jan;49(1):26-9. Chinese. PMID: 24694914.]. К тому же, концентрация интерлейкинов и других провоспалительных агентов будет зависеть и от текущего состояния микробиоценоза влагалища. На эти данные могут повлиять различные воспалительные заболевания, которые могут иметь место у конкретной женщины, универсифицировать этот способ весьма сложно.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ оценки риска возникновения эрозии стенки влагалища после применения полипропиленового сетчатого протеза, включающий определение таких факторов, как состояние пременопаузы на момент выполнения оперативного лечения тазового пролапса, наличия в анамнезе сахарного диабета, курения, сопутствующей гистерэктомии, высокий паритет родов [Deng Т, Liao В, Luo D, Shen Н, Wang К. Risk factors for mesh erosion after female pelvic floor reconstructive surgery: a systematic review and metaanalysis. BJUInt. 2016 Feb;117(2):323-43. doi: 10.1111/bju.13158. Epub 2015 Tun 11. PMID: 25906691.].
Недостатком прототипа является отсутствие оценки таких показателей акушерско-гинекологического анамнеза, как травматичность вагинальных родов, возраст, в котором произошли роды, наличие оперативных пособий во втором периоде родов. Также нет никаких данных о влиянии на это осложнение данных лабораторных методов исследования.
Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования степени риска эрозии стенки влагалища после проведения операции при пролапсе тазовых органов с использованием полипропиленового сетчатого протеза по оценочной шкале с использованием балльного эквивалента.
Технический результат при использовании изобретения - повышение точности прогноза.
Предлагаемый способ прогнозирования риска эрозии стенки влагалища после проведения операции при пролапсе тазовых органов с использованием полипропиленового сетчатого протеза у женщин в пери- и постменопаузе осуществляется следующим образом. Проводят анализ анамнестических факторов риска, данных акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, лабораторных данных пациентки. Каждый признак оценивают в баллах. Оценивают следующие анамнестические факторы риска: гипертоническая болезнь, при этом наличие оценивают как 3 балла, отсутствие - как 0 баллов; сахарный диабет 2 типа, при этом наличие оценивают как 2 балла, отсутствие - как 0 баллов; наличие пременопаузы на момент выполнения оперативного лечения, при этом наличие оценивают как 4 балла, отсутствие - как 0 баллов; разрыв промежности третьей степени в процессе родоразрешения, при этом наличие оценивают как 2 балла, отсутствие - как 0 баллов; выполнение эпизиотомии в родах, при этом наличие оценивают как 2 балла, отсутствие как 0 баллов; вагинальные роды в возрасте 35 лет и более, при этом наличие оценивают как 3 балла, отсутствие - как 0 баллов; пролапс тазовых органов у родственников 1 линии родства, при этом наличие оценивают как 2 балла, отсутствие - как 0 баллов. В периферической венозной крови определяют следующие лабораторные показатели: концентрацию общего холестерина, при этом ее значение 5,1 ммоль/л и более оценивают как 2 балла, 5,0 ммоль/л и менее - как 0 баллов; концентрацию липопротеидов низкой плотности, при этом ее значение 3,1 ммоль/л и более оценивают как 2 балла, 3,0 ммоль/л и менее - как 0 баллов; концентрацию триглицеридов, при этом ее значение 2,1 ммоль/л и более оценивают как 2 балла, 2,0 ммоль/л и менее - как 0 баллов. При сумме баллов от 0 до 9 прогнозируют низкий риск развития эрозии стенки влагалища, от 10 до 24 баллов - высокий риск.
Отличие предлагаемого способа от технических решений других авторов:
1) В предлагаемом способе учитывается роль семейного анамнеза пролапса тазовых органов. Его можно использовать не только для пациенток в менопаузе, но и для пациенток в периоде перименопаузального перехода.
2) В предлагаемом способе учитывается также роль показателей биохимического исследования венозной крови, данных акушерского анамнеза.
Предлагаемый способ основан на результатах исследования, выполненного на базе Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, включающего в себя 152 пациенток после выполнения реконструктивной операции по поводу переднего и апикального пролапса тазовых органов с применением сетчатого импланта. В основную группу вошли 32 женщины с эрозией стенки влагалища, а группу контроля составили 120 пациенток, у которых в течение 24 месяцев не было выявлено послеоперационных осложнений, таких как mesh-ассоциированные осложнения и рецидив тазового пролапса.
В качестве потенциальных факторов риска эрозии стенки влагалища после коррекции апикального пролапса гениталий с использованием сетчатого протеза были внесены наиболее часто встречающиеся у пациенток основной группы данные антропометрии, акушерско-гинекологического, соматического анамнеза, клинико-анамнестические показатели и данные лабораторных исследований (таблица 1). В предоперационном периоде за 3 дня до операции производился забор периферической венозной крови из локтевой вены в количестве 10 мл для выполнения биохимического и общего анализа крови. Среди показателей общего анализа крови были проанализированы: количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Среди показателей биохимического анализа крови были проанализированы: общий белок, общий холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности, триглицериды, глюкоза. С помощью бинарной логистической регрессии был произведен отбор наиболее статистически значимых факторов в развитии эрозии стенки влагалища (таблица 2). Независимым фактором было выбрано наличие эрозии стенки влагалища. Все факторы (Таблица 1) были внесены в логистическую модель, далее пошагово исключены при достижении уровня значимости <0,05.
Все полученные результаты были обработаны с помощью пакета статистических программ EViews 9.0, STATISTICA 12.0.
На основании результатов бинарной логистической регрессии было выполнено построение шкалы прогнозирования эрозии вагинальной стенки после проведения операции при пролапсе тазовых органов с использованием полипропиленового сетчатого протеза (таблица 3) по оценочной шкале с использованием балльного эквивалента, который соответствовал отношению шансов по риску данного осложнения.
Максимальное количество баллов - 24 балла, низкая степень риска эрозии стенки влагалища после установки сетчатого полипропиленового импланта констатируется при количестве набранных баллов до 9, высокая степень - от 10 баллов до 24 баллов.
Таким образом, при планировании оперативного лечения перед неапикального пролапса с применением полипропиленового сетчатого протеза возможно оценить точный индивидуальный риск эрозии стенки влагалища в соответствии с предлагаемым способом. Повышение риска данного осложнения в послеоперационном периоде наблюдается у пациентов с гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, в состоянии пременопаузы, с травмой промежности третьей степени и более в родах, наличии в анамнезе эпизиотомии, вагинальных родов в возрасте более 35 лет, при наличии семейного анамнеза тазового пролапса, а также при увеличении общего холестерина в периферической венозной крови более 5,1 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности - более 3,1 ммоль/л, а триглицеридов - более 2,1 ммоль/л.
Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. На плановое оперативное лечение пролапса тазовых органов направлена пациентка Н. 52 лет.
Гинекологический анамнез: менструации по 3 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные, в данный момент находится в состоянии пременопаузы (4 балла). Первые симптомы пролапса гениталий стала ощущать 2 года назад, появилось чувство инородного тела на промежности, диспареуния.
Данные акушерского анамнеза: в возрасте 36 лет произошли срочные роды через естественные родовые пути (3 балла) в сроке беременности 39 недель живым доношенным плодом мужского пола весом 3580 г, роды осложнились разрывом промежности 3 степени (2 балла), разрывом шейки матки, во 2 периоде родов выполнена эпизиотомия (2 балла).
Соматический анамнез: 5 лет назад диагностирована гипертоническая болезнь 2 степени (3 балла), риск 2, стадия II. Два года назад диагностирован сахарный диабет 2 типа (2 балла). Имеет аутоиммунный тиреоидит, состояние компенсации.
Семейный анамнез: пролапсом тазовых органов болела мать, также родная сестра 5 лет назад прошла оперативное лечение по поводу этого же заболевания (2 балла).
Данные гинекологического осмотра: диагностирован апикальный пролапс III стадии по международной классификации POP-Q.
Данные биохимического анализа крови: общий холестерин 5,6 ммоль/л (2 балла), триглицериды 2,1 ммоль/л (2 балла), ЛПНП - 3,2 ммоль/л (2 балла).
Диагноз: Осн.: Неполное выпадение матки и влагалища.
Соп.: Гипертоническая болезнь 2 степени, риск 2, стадия II. Сахарный диабет 2 типа. Хронический аутоиммунный тиреодит, компенсация.
В качестве метода оперативного лечения пролапса гениталий пациентки И. была выбрана сакрокольпопексия с применением сетчатого полипропиленового протеза, выполнена гистерэктомия.
Индивидуальный риск эрозии стенки влагалища после проведения операции при пролапсе тазовых органов с использованием полипропиленового сетчатого протеза для пациентки Н. по шкале составил 24 балла, что соответствует высокому риску эрозии стенки влагалища.
Пациентка Н. через 24 дня после оперативного лечения поступила в отделение гинекологии с жалобами на боль в малом тазу и гноевидные выделения во влагалище. При гинекологическом осмотре в стенке слизистой влагалища визуализируется изъязвление, в глубине которого находится полипропиленовый сетчатый протез. Диагностирована эрозия слизистой влагалища после применения полипиропиленового сетчатого протеза, проведено оперативное лечение с иссечением сетчатого протеза.
Пример 2. На плановое оперативное лечение пролапса тазовых органов направлена пациентка Ю. 59 лет.
Гинекологический анамнез: находится в состоянии менопаузы 10 лет (0 баллов). Первые симптомы пролапса гениталий стала ощущать 2 года назад, появилось чувство инородного тела на промежности, диспареуния.
Данные акушерского анамнеза: в возрасте 36 лет произошли срочные роды через естественные родовые пути (3 балла) в сроке беременности 39 недель живым доношенным плодом мужского пола весом 3580 г, роды осложнились разрывом промежности 3 степени (2 балла), разрывом шейки матки.
Соматический анамнез: 5 лет назад диагностирована гипертоническая болезнь 3 степени (3 балла), риск 3, стадия П. Имеет аутоиммунный тиреоидит, состояние компенсации.
Семейный анамнез: пролапсом тазовых органов болела мать, также родная сестра 5 лет назад прошла оперативное лечение по поводу этого же заболевания (2 балла).
Данные гинекологического осмотра: диагностирован апикальный пролапс III стадии по международной классификации POP-Q.
Данные биохимического анализа крови: общий холестерин 5,0 ммоль/л (0 баллов), триглицериды 2,0 ммоль/л (0 баллов), ЛИНИ - 2,5 ммоль/л (0 баллов).
Диагноз: Осн.: Неполное выпадение матки и влагалища.
Соп.: Гипертоническая болезнь 3 степени, риск 3, стадия II. Хронический аутоиммунный тиреодит, компенсация.
В качестве метода хирургического лечения пролапса гениталий пациентки Ю. была выбрана сакрокольпопексия с применением сетчатого полипропиленового протеза, выполнена гистерэктомия.
Индивидуальный риск эрозии стенки влагалища после проведения операции при пролапсе тазовых органов с использованием полипропиленового сетчатого протеза для пациентки Ю. по шкале составил 10 баллов, что соответствует высокому риску эрозии стенки влагалища.
Пациентка Ю. через 1 год после оперативного лечения поступила в приемное отделение гинекологии с жалобами на боль при половом акте и чувство инородного тела во влагалище. При гинекологическом осмотре в стенке слизистой влагалища визуализируется полипропиленовый сетчатый протез с зоной воспалительного инфильтрата. Диагностирована эрозия слизистой влагалища после применения полипиропиленового сетчатого протеза, проведено оперативное лечение с иссечением сетчатого протеза.
Пример 3. На плановое оперативное лечение пролапса тазовых органов направлена пациентка Т. 47 лет.
Гинекологический анамнез: находится в состоянии пременопаузы, менструации регулярные, безболезненные по 6 дней, через 30 дней (4 балла). Первые симптомы пролапса гениталий стала ощущать 3 года назад, появились тянущие боли в нижних отделах живота, боль при половом акте.
Данные акушерского анамнеза: в возрасте 25 лет произошли срочные роды через естественные родовые пути (0 баллов) в сроке беременности 39 недель живым доношенным плодом женского пола весом 3230 г, роды прошли без осложнений.
Соматический анамнез: 5 лет назад диагностирован хронический обструктивный бронхит, в настоящий момент находится в состоянии компенсации; год назад диагностирована гипертоническая болезнь 2 степени, риск 1, стадия II (3 балла).
Семейный анамнез: не отягощен (0 баллов).
Данные гинекологического осмотра: диагностирован апикальный пролапс II стадии по международной классификации POP-Q.
Данные биохимического анализа крови: общий холестерин 5,0 ммоль/л (0 баллов), триглицериды 2,1 ммоль/л (2 балла), ЛПНП - 2,5 ммоль/л (0 баллов).
Диагноз: Осн.: Неполное выпадение матки и влагалища.
Соп.: Хронический обструктивный бронхит, компенсация. Гипертоническая болезнь 2 степени, риск 1, стадия П.
По шкале прогнозирования риска эрозии стенки влагалища после проведения операции при пролапсе тазовых органов с использованием полипропиленового сетчатого протеза рассчитан индивидуальный риск для пациентки Т. Суммарное количество баллов составило 9 баллов, что соответствует низкому риску эрозии стенки влагалища. Выполнена сакрокольпопексия с применением сетчатого полипропиленового протеза, выполнена гистерэктомия. Пациентка Т. была приглашена на гинекологический осмотр через 3, 6, 12, 18 месяцев после оперативного лечения, не было диагностировано послеоперационных осложнений.
Пример 4. На плановое оперативное лечение пролапса тазовых органов направлена пациентка К. 60 лет.
Гинекологический анамнез: находится в состоянии постменопаузы 9 лет (0 баллов). Первые симптомы пролапса гениталий стала ощущать 7 лет назад, когда появилось ощущение инородного тела в промежности.
Данные акушерского анамнеза: в возрасте 23 лет произошли срочные роды через естественные родовые пути в сроке беременности 40 недель живым доношенным плодом мужского пола весом 3540 г, роды прошли без осложнений; в возрасте 27 лет в сроке беременности 40 недель живым доношенным плодом мужского пола весом 3820 г, без осложнений (0 баллов).
Соматический анамнез: в возрасте 45 лет диагностирован хронический аутоиммунный тиреоидит, сейчас находится в состоянии компенсации.
Семейный анамнез: не отягощен (0 баллов).
Данные гинекологического осмотра: диагностирован апикальный пролапс III стадии по международной классификации POP-Q.
Данные биохимического анализа крови: общий холестерин 4,3 ммоль/л (0 баллов), триглицериды 2,0 ммоль/л (0 баллов), ЛПНП - 3,0 ммоль/л (0 баллов).
Диагноз: Осн.: Неполное выпадение матки и влагалища.
Соп.: Хронический аутоиммунный тиреоидит, компенсация.
По шкале прогнозирования риска эрозии стенки влагалища после проведения операции при пролапсе тазовых органов с использованием полипропиленового сетчатого протеза рассчитан индивидуальный риск для пациентки К. Суммарное количество баллов составило 0 баллов, что соответствует низкому риску эрозии стенки влагалища. Выполнена сакрокольпопексия с применением сетчатого полипропиленового протеза, выполнена гистерэктомия. Пациентка К. была приглашена на гинекологический осмотр через 3, 6, 12, 18 месяцев после оперативного лечения, не было диагностировано послеоперационных осложнений.