Способ лечения макулярной ретинальной складчатости
METHOD FOR TREATMENT OF MACULAR RETINAL FOLDING

Область техники
Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения макулярной ретинальной складчатости в послеоперационном периоде ведения отслойки сетчатки.
Уровень техники
Макулярная ретинальная складчатость - редкое, но серьезное осложнение, встречающееся после оперативного лечения отслойки сетчатки. К основным факторам риска образования ретинальной складчатости в послеоперационном периоде относят использование интравитреальной газовой тампонады, «свежая» регматогенная отслойка сетчатки, применение больших и широких лент при эписклеральном пломбировании, наличие «буллезной» регматогенной отслойки сетчатки с разрывами в верхних квадрантах, транссклеральное дренирование субретинальной жидкости, регматогенная отслойка сетчатки с захватом макулярной зоны. Тяжесть проявления клинических симптомов, вызванных ретинальной складчатостью зависят от ее расположения и степени выраженности. В случае складчатости в макулярной зоне наиболее частыми симптомами являются: дефекты поля зрения, диплопия, метаморфопсии, снижение остроты зрения.
В настоящее время наиболее эффективным методом лечения ретинальных складок является повторное хирургическое вмешательство [Barale Р, Mora Р, Errera М-Н, Ores R, Paques М, Sahel J-A. Treatment of macular folds complicating retinal detachment surgery using air for retinal unfolding. Retin Cases Br Reports. 2014; 0 (0): 1-3].
Недостатком повторного оперативного лечения является наличие рисков развития осложнений в раннем послеоперационном периоде: гемофтальм, воспалительные процессы, вторичная глаукома, катаракта, рецидивы регматогенной отслойки сетчатки, макулярные разрывы, окклюзия сосудов сетчатки и др. Кроме того, проведение повторного хирургического вмешательства возможно только после полной реабсорбции газо-воздушной смеси в витреальной полости, при этом апоптоз фоторецепторного слоя и истончение внешнего ядерного слоя начинается через 1 неделю после выполнения макулярной транслокации [Hayashi A, Usui S, Kawaguchi K, et al. Retinal changes after retinal translocation surgery with scleral imbrication in dog eyes. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2000; 41 (13): 4288-4292].
Известен способ лечения складок сетчатки на фоне имеющейся тракционной отслойки сетчатки, включающий выполнение субтотальной витрэктомии, удаление эпиретинальной мембраны, введение перфторогранического соединения (ПФОС), покрывая только центральную зону сетчатки до уровня складки, установку дополнительного микроинвазивного порта под сетчатую оболочку в плоской части цилиарного тела в области дупликатуры сетчатки, не прокалывая ее, с введением под давлением небольшого количества физиологического раствора. Затем при полном расправлении дупликатуры проводят эвакуацию жидкости из-под сетчатки через имеющийся разрыв или формируют витреотомом точечную ретинотомию на крайней периферии. Далее дополнительно вводят ПФОС, выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки, заменяют ПФОС на силикон или воздушно-газовую смесь (RU 2452442, 10.06.2012).
Однако данный способ лечения применим только в лечении периферических ретинальных складок.
Известен способ лечения субретинальной пролиферации в виде складок сетчатки (Kertes P.J., Peyman G.A. Management of dry retinal folds // Int Ophthalmol. 1997. - Vol. 21. - №2. - P. 53-55), включающий проведение витрэктомии и удаление эпиретинальных мембран, введение в витреальную полость ПФОС. Затем канюлей с силиконовым кончиком проводят разглаживание ткани сетчатки в области складки под толщей ПФОС.
Однако способ не применим при макулярных складках сетчатки, возникших после хирургического лечения отслойки сетчатки. Использование канюли для удаления складки сетчатки в центральной зоне может привести к образованию множественных ятрогенных разрывов сетчатки и высокому риску потери зрения, к развитию регматогенной отслойки сетчатки.
Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ лечения макулярной ретинальной складчатости, включающий эндовитреальную пункцию сетчатки вокруг зоны складки кнаружи от макулы и введение субретинально сбалансированного солевого раствора до отслоения сетчатки в этой зоне, введение в витреальную полость ПФОС до расправления складки, удаление внутренней пограничной мембраны и замену ПФОС на газовоздушную смесь (патент RU 2638292, 20.03.2017)
Недостатком данного способа является риск образования вторичного эпиретинального фиброза, развитие ятрогенных разрывов сетчатки, регматогенной отслойки сетчатки и вторичного макулярного разрыва.
В связи с этим, задачей данного изобретения является необходимость разработать новую тактику лечения, направленную нараннее восстановление морфо-функциональных результатов и снижения рисков послеоперационных осложнений у пациента при наличии макулярной ретинальной складчатости.
Для решения этой задачи мы предлагаем способ лечения макулярной ретинальной складчатости, заключающийся в том, что на первом этапе проводят нанесение лазерных коагулятов в «шахматном порядке» по ходу каждой ретинальной складки лазерным излучением с длиной волны 577 нм, мощностью 50-70 мВт, длительностью импульса 0,05-0,07 с, диаметром пятна 100 мкм, расстоянием между лазерными коагулятами 150 мкм, на втором этапе через 1 неделю на область коагуляции проводят микроимпульсное лазерное воздействие с длиной волны 577 нм, длительностью пакета импульсов 30 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, диаметром пятна 100 мкм, мощностью 50 мВт, микроимпульсное воздействие проводят 3 раза с интервалом в 1 месяц.
Технический результат зщаключается в следующем. Использование низких энергетических режимов - с длиной волны 577 нм обеспечивает максимальную селективность воздействия по отношению к клеткам РПЭ, поскольку на них приходится пик абсорбции лазерной энергии. В то же время, излучение данной волны не поглощается ксантофильными пигментами макулы, что значительно снижает риск повреждения нейросенсорной сетчатки.
Использование пороговой лазерной коагуляции с длиной волны 577 нм позволяет получить хориоретинальную спайку, что обеспечивает поддержание каркасной функции клеток Мюллера. Лазерное излучение с такой длиной волны обеспечивает максимальную селективность воздействия по отношению к клеткам пигментного эпителия, поскольку на них приходится пик абсорбции лазерной энергии. В то же время, излучение данной волны не поглощается ксантофильными пигментами макулы, что значительно снижает риск повреждения нейросенсорной сетчатки.
Использование микроимпульсного лазерного воздействия позволяет осуществлять термическое воздействие на клетки хориоретинального комплекса без повышения в них температуры до летального уровня, что сопровождается выработкой этими клетками противовоспалительных и антиангиогенных факторов. Выбор длительности микроимпульса 50 мкс и скважности 4,7% обеспечивает локальный нагрев клеток пигментного эпителия без коллатерального распространения на соседние клетки и смежные слои хориоретинального комплекса, а использование длительности пакета микроимпульсов 30 мс обеспечивает субпороговый характер лазерного воздействия, при котором отсутствуют суммация теплового эффекта и, как следствие, термическое повреждение нейросенсорной сетчатки и клеток пигментного эпителия.
Таким образом, в основе предлагаемого изобретения лежит сочетание двух различных по механизму действия методик: пороговой лазеркоагуляции сетчатки, стабилизирующей структуру сетчатки и микроимпульсного лазерного воздействия с его выраженными стимулирующим противовоспалительным и антиангиогенным эффектами. Благодаря такому воздействию обеспечивается ликвидация метаморфопсий, улучшение и стабилизация зрительных функций, светочувствительности сетчатки, восстановления макулярной области и архитектоники сетчатки.
Раскрытие сущности изобретения
Проведение комбинированного лазерного воздействия осуществляется следующим образом: после достижения максимального медикаментозного мидриаза (например, однократной инсталляцией 1% раствора Мидриацила и 2,5% раствора Ирифрина) и инсталляции раствора анестетика (например, оксибупрокаина) на глаз пациента устанавливается контактная линза Гольдмана. Лазерное воздействие осуществляется на установке IRIDEXIQ 577 (IRIDEX Corporation, Mointain, США). Первым этапом проводится лазерная коагуляция вдоль ретинальной складчатости, исключая аваскулярную зону, лазерные коагуляты наносятся в «шахматном порядке» в несколько рядов по ходу ретинальных складок, причем один ряд лазерных коагулятов соответствует одной ретинальной складке, при этом расстояние между рядами может составлять от 150 до 400 мкм. Параметры воздействия: лазерная коагуляция проводится на минимально возможных параметрах для получения лазерного коагулята 1 степени - мощностью 50-70 мВт, длительностью импульса 0,05-0,07 с, диаметром пятна 100 мкм, длиной волны 577 нм, расстоянием между лазерными коагулятами 150 мкм.
Вторым этапом через 1 неделю проводится микроимпульсное лазерное воздействие с длиной волны 577 нм, длительностью пакета 30 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, диаметром пятна 100 мкм, мощность 50 мВт. Микроимпульсное лазерное воздействие проводится в количестве 3 сеансов, с интервалом в 1 месяц.
Осуществление изобретения
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами:
Клинический пример №1.
Пациент 3, 56 лет. Диагноз OD Макулярная ретинальная складчатость. Оперированная регматогенная отслойка сетчатки. Артифакия. Жалобы на снижение остроты зрения, искривления предметов перед правым глазом.
По данным комплексного офтальмологического осмотра: НКОЗ 0,1, МКОЗ 0,7. Внутриглазное давление 15 мм рт ст.Центральная светочувствительность сетчатки 23,2 дБ.
При офтальмобиомикроскопии OD: передний отрезок без патологических изменений, интраокулярная линза центрирована. Диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый с четкими границами; перипапиллярно с назальной стороны определяется пузырь перфторорганического соединения (ПФОС) диаметром 756 мкм. От височного края ДЗН в направлении 8 часов визуализируется грубая компактная ретинальная складчатость (3 ретинальные складки), шириной 633 мкм, заканчивающаяся расположенным субретинально пузырем ПФОС диаметром 977 мкм. Складчатость захватывает  макулярной зоны, преимущественно снизу. Калибр ретинальных сосудов не изменен. Паравазально по ходу верхне- и нижне-височной аркадах визуализируется «целлофановый блеск» (эпиретинальный фиброз). На периферии сетчатки разрывы в верхнем квадранте блокированы пигментированными лазерными коагулятами.
По данным оптической когерентной томографии: макулярный профиль деформирован, фовеа контурируется; парафовеолярно с назальной стороны визуализируется конвекс-деформация - «полная» доминирующая ретинальная складка высотой до 637 мкм.
Было проведено комбинированное лазерное лечение согласно изобретению.
Первым этапом проводилась лазерная коагуляция вдоль ретинальной складчатости, при этом лазерные аппликаты наносились в «шахматном порядке» в 3 ряда по ходу каждой ретинальной складки, в ее наиболее выступающей части, исходя от количества ретинальных складок, исключая аваскулярную зону. Параметры воздействия: лазерная коагуляция проводилась на минимально возможных параметрах для получения лазерного коагулята 1 степени - мощность 50 мВт, длительность импульса 0,05 с, диаметр пятна 100 мкм, длина волны 577 нм, расстояние между лазерными коагулятами 150 мкм. Вторым этапом через 1 неделю после лазерной коагуляции проводилось микроимпульсное лазерное воздействие - лазерные аппликаты наносятся в 3 ряда по ходу каждой ретинальной складки, в ее наиболее выступающей части, исключая аваскулярную зону с длиной волны 577 нм, длительностью пакета 30 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, диаметром пятна 100 мкм, мощность 50 мВт. Проводили 3 сеанса микроимпульсного лазерного воздействия с интервалом в 1 месяц.
На осмотре через 6 месяцев после комбинированного лазерного лечения пациент отмечает отсутствие метаморфопсий на правом глазу. По данным осмотра: OD НКОЗ - 0,2; МКОЗ - 0,7. По данным офтальмобиомикроскопии OD: передний отрезок без патологических изменений, интраокулярная линза центрирована. ДЗН бледно-розовый с четкими границами. Ретинальная складчатость «разгладилась», доминирующая ретинальная складка практически не определяется. На поверхности сетчатки, в зоне бывшей грубой выраженной ретинальной складчатости определяется «волнообразное» едва заметное изменение рельефа поверхности сетчатки шириной до 1371 мкм. В макулярной зоне, исключая аваскулярную зону, визуализируются слабопигментированные лазерные коагуляты.
На томограммах ОКТ правого глаза: макулярный профиль восстановлен, архитектоника слоев сетчатки восстановлена, парамакулярно опеределяется микроскладчатость внутренних слоев сетчатки. Отмечено повышение средней величины центральной светочувствительности сетчатки до 26,7 дБ.
Клинический пример №2.
Пациент Ч, 63 лет. Диагноз: OS Макулярная ретинальная складчатость. Оперированная регматогенная отслойка сетчатки. Артифакия.
По данным комплексного офтальмологического осмотра: НКОЗ 0,05, МКОЗ 0,4 н/к. Внутриглазное давление 13 мм рт ст. Центральная светочувствительность сетчатки 21,4 дБ.
При офтальмобиомикроскопии OS: передний отрезок без патологических изменений, интраокулярная линза центрирована. ДЗН бледно-розовый с четкими границами. От височного края ДЗН в направлении 9 часов визуализируется ретинальная складчатость (2 ретинальные складки) шириной 358 мкм. Складчатость захватывает 1/3 макулярной зоны, преимущественно сверху. Калибр ретинальных сосудов не изменен. На периферии сетчатки в верхнем секторе разрыв блокирован пигментированными лазерными коагулятами.
По данным оптической когерентной томографии: макулярный профиль деформирован, фовеа сглажено, парафовеолярно с назальной стороны визуализируется конвекс-деформация - «полная» доминирующая ретинальная складка высотой до 546 мкм
Было проведено комбинированное лазерное лечение согласно изобретению.
Первым этапом проводилась лазерная коагуляция вдоль ретинальной складчатости, при этом лазерные аппликаты наносились в «шахматном порядке» в 2 ряда по ходу каждой ретинальной складки, в ее наиболее выступающей части, исходя от количества ретинальных складок, исключая аваскулярную зону. Параметры воздействия: лазерная коагуляция проводилась на минимально возможных параметрах для получения лазерного коагулята 1 степени - мощность 70 мВт, длительность импульса 0,07 с, диаметр пятна 100 мкм, длина волны 577 нм, расстояние между лазерными коагулятами 150 мкм Вторым этапом через 1 неделю после лазерной коагуляции проводилось микроимпульсное лазерное воздействие - лазерные аппликаты наносятся в 2 ряда по ходу каждой ретинальной складки, в ее наиболее выступающей части, исключая аваскулярную зону с длиной волны 577 нм, длительностью пакета 30 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, диаметром пятна 100 мкм, мощность 50 мВт. Проводили 3 сеанса микроимпульсного лазерного воздействия с кратностью в 1 месяц.
На осмотре через 8 месяцев после комбинированного лазерного лечения пациент отмечает отсутствие метаморфопсий на левом глазу, увеличение остроты зрения. По данным осмотра: OS НКОЗ - 0,1; МКОЗ - 0,8 и/к. По данным офтальмобиомикроскопии OS: передний отрезок без патологических изменений, интраокулярная линза центрирована. ДЗН бледно-розовый с четкими границами. Ретинальная складчатость «разгладилась», в макулярной зоне, исключая аваскулярную зону, визуализируются слабопигментированные лазерные коагуляты.
На томограммах ОКТ левого глаза: макулярный профиль восстановлен, архитектоника слоев сетчатки восстановлена. Отмечено повышение средней величины центральной светочувствительности сетчатки до 27,2 дБ.
С помощью заявленного способа было пролечено 21 пациент с ретинальной макулярной складчатостью после оперированной отслойки сетчатки. После проведенного лечения наблюдалось ликвидация метаморфопсий, улучшение и стабилизация зрительных функций, светочувствительности сетчатки, восстановления макулярной области и архитектоники сетчатки, за счет «пластического» эффекта, полученного при использовании комбинированного лазерного лечения.