Способ формирования лентикулы в процессе операции ReLEX SMILE при миопии и астигматизме слабой степени
METHOD FOR LENTICULAR FORMATION DURING THE ReLEX SMILE OPERATION FOR MYOPIA AND MILD ASTIGMATISM

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для формирования лентикулы в процессе операции ReLEX SMILE при миопии и астигматизме слабой степени.
Одно из принципиально новых направлений рефракционной хирургии - выполнение операций с помощью лазера VisuMax («CarlZeiss», Германия), с помощью которого W. Sekundo и М. Blum в 2006 г. выполнили первую операцию - FLEx (фемтосекундная экстракция оптической линзы - лентикулы). С помощью фемтосекундного лазера формируют лентикулу в толще роговицы, приподнимают сформированный над лентикулой клапан, удаляют лентикулу и клапан возвращают на место. Удаление лентикулы через незначительный роговичный надрез назвали ReLEX SMILE (Small-Incision Lenticule Extraction). При этом вместо поверхностного клапана роговицы формируется крышечка над сформированным роговичным лоскутом, которую принято называть кэпом.
С помощью фемтосекундной лазерной системы VisuMax™ 500 кгц (Carl Zeiss Meditec AG, Йена, Германия) под местной капельной анестезией выполняют фемтодиссекцию роговичного диска ("лентикулы") диаметром от 6 до 7 мм, отделяют поверхностный слой роговицы («кэп») толщиной 100-140 мкм через малый роговичный разрез 2-4 мм. Компьютерный расчет операции проводят с учетом следующих условий: диаметр удаляемой лентикулы больше диаметра зрачка пациента в условиях сниженной освещенности, толщина остаточной стромы роговицы - не менее 250 мкм. Интрастромальную лентикулу выделяют с помощью шпателя с последующим ее удалением пинцетом через малый разрез, роговичный карман промывают и адаптируют поверхностный слой роговицы к строме с помощью микротупфера (Sekundo W., Kunert K.S., Blum M. Small incision corneal refractive surgery using the small incision lenticule extraction (SMILE) procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism: results of a 6 month prospective study. British Journal of Ophthalmology. 2011; 95(3): 335-339. DOL10.1136/bjo.2009.174284). Способ принят за ближайший аналог.
Однако неправильный подбор параметров может привести к нежелательным интраоперационным осложнениям, одним из которых является прорыв газа между плоскостями фемтодиссекции во время работы лазера. Для снижения риска развития данного осложнения необходимо избегать формирования тонких и ультратонких лентикул [Sekundo W. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) Principles, Techniques, Complication Management, and Future Concepts. 2015. Springer Cham Heidelberg, New York Dordrecht, London. 99-101]. Формирование тонких лентикул в свою очередь может привести к фрагментации лентикулы и сложностям мануальной диссекции.
Задачей предлагаемого способа является адаптация способа коррекции рефракции ReLEX SMILE для формирования тонкой лентикулы.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение интраоперационных осложнений при формировании тонкой лентикулы в процессе операции ReLEX SMILE.
Технический результат достигается за счет отсепаровывания нижней поверхности лентикулы поочередно в виде 3-4 отдельных секторов, с перемычками между секторами по краевой зоне лентикулы и их рассечения после растягивания лентикулы.
Этот позволяет зафиксировать лентикулу по периметру, позволяя избежать ее сворачивания за счет малой толщины стромы в центральной части и избежать опасной непреднамеренной фрагментации лентикулы. Последовательная сепаровка края от сектора к сектору по- или против часовой стрелки (в зависимости от предпочтений хирурга) позволяет создать равномерное легко контролируемое выделение лентикулы хирургом в виде единого блока. Схематически выкраивание лентикулы представлено на чертеже, на котором позиции 1-4 обозначают отдельные сектора, между которыми оставляют интактные перемычки по краевой зоне лентикулы.
По предложенному способу было проведено 658 рефракционных операций при миопии слабой степени и астигматизме. У всех пациентов во время оперативного вмешательства не отмечалось подворачивания лентикулы, надрыва ее краев или фрагментации, лентикулы выведены единым блоком без каких-либо осложнений. Динамические послеоперационные данные отражали максимальные зрительные функции без коррекции во всех случаях и регулярные кератотопографические карты роговиц пациентов. Результаты свидетельствовали о возможности безопасного формирования тонкой лентикулы у пациентов со слабой степенью миопии (от -0,5 диоптрий).
Способ осуществляют следующим образом.
У пациента со слабой степенью миопии и астигматизмом в процессе выполнения рефракционного вмешательства ReLEX SMILE через разрез 2.0-2.5 мм отсепаровывают нижнюю поверхность лентикулы поочередно в виде 3-4 отдельных секторов. Между секторами оставляют 4-5 интактных перемычек длиной по 2 мм по краевой зоне лентикулы. Растягивают лентикулу, перемычки рассекают и проводят экстракцию лентикулы минимальной толщиной 35-50 мкм.
Клинические примеры
Пример 1
Пациент А. 29 лет.
ОД - миопия слабой степени.
Манифестная рефракция ОД sph - 1.35 cyl 0.
Пахиметрия: 560 микрон.
Радиус роговицы: 7,61 мм.
Среднее значение: К 44,38 дптр.
Диаметр зрачка в мезопических условиях: 6,4 мм.
Острота зрения без коррекции 0,2 с коррекцией 1,0.
Пациенту проведено рефракционное вмешательство на роговице: с помощью фемтолазерной установки VISUMAX Carl Zeiss Meditec методом ReLEX SMILE. Интрастромально сформирована лентикула толщиной 35 микрон с боковым микродоступом в 2,0 мм.
Выполнено разделение секторами с помощью шпателя через вход в 2,0 мм с оставлением перемычек 2 мм длиной в количестве 4, которые фиксировали и растягивали ее тонкий слой. Затем с помощью шпателя в конце одним движением против часовой стрелки были разъединены зоны перемычек, и лентикула выведена единым блоком толщиной 35 мкм.
В первые сутки после операции:
Правый глаз - манифестная рефракция sph 0 cyl + 0.25 ах 15°.
Острота зрения без коррекции 1,0 н/к.
Осмотр через месяц после операции:
Правый глаз - манифестная рефракция sph + 0 cyl 0.
Острота зрения без коррекции 1,2 н/к.
Таким образом на прооперированном правом глазу получена крайне высокая острота зрения без коррекции с минимальным восстановительным периодом.
Пример 2
Пациент К. 38 лет.
OS - миопия слабой степени.
Манифестная рефракция OS sph - 0.5 cyl - 0.75 ах 155°.
Пахиметрия: 572 микрон.
Радиус роговицы 7,74 мм.
Среднее значение К 43,63 дптр.
Диаметр зрачка в мезопических условиях 6,8 мм.
Острота зрения без коррекции 0,3 с коррекцией 1,0.
Пациенту проведено рефракционное вмешательство на роговице: с помощью фемтолазерной установки VISUMAX Carl Zeiss Meditec методом ReLEX SMILE интрастромально сформирована лентикула толщиной 40 микрон с боковым микродоступом в 2,2 мм.
Выполнено разделение секторами с помощью шпателя через вход в 2,2 мм, с оставлением перемычек 2 мм длиной в количестве 3, которые фиксировали и растягивали ее тонкий слой. Затем с помощью пинцета в конце одним движением по часовой стрелке были разъединены зоны перемычек, и лентикула выведена единым блоком.
В первые сутки после операции:
Правый глаз - манифестная рефракция sph + 0,25 cyl - 0.25 ах 45°.
Острота зрения без коррекции 1,2 н/к.
Осмотр через месяц после операции:
Правый глаз - манифестная рефракция sph + 0 cyl - 0.25 ах 160°.
Острота зрения без коррекции 1,2 н/к.
Таким образом, на прооперированном левом глазу получена крайне высокая острота зрения без коррекции с минимальным восстановительным периодом.
Пример 3
OS - миопия слабой степени.
Манифестная рефракция OS sph - 0.5 cyl - 1,5 ах 90°.
Пахиметрия: 510 микрон.
Радиус роговицы: 7,7 мм.
Среднее значение: К 43,50 дптр.
Диаметр зрачка в мезопических условиях: 6,8 мм.
Острота зрения без коррекции 0,3 с коррекцией 1,0.
Пациенту проведено рефракционное вмешательство на роговице: с помощью фемтолазерной установки VISUMAX Carl Zeiss Meditec методом ReLEX SMILE интрастромально сформирована лентикула толщиной 50 микрон с боковым микродоступом в 2,5 мм.
Выполнено разделение секторами с помощью шпателя через вход в 2,5 мм, с оставлением перемычек 2.0 мм длиной в количестве 4, которые фиксировали и растягивали ее тонкий слой. Затем с помощью шпателя в конце одним движением против часовой стрелки были разъединены зоны перемычек и лентикула выведена единым блоком.
В первые сутки после операции:
Правый глаз - манифестная рефракция sph 0 cyl 0.
Острота зрения без коррекции 1,2 н/к.
Осмотр через месяц после операции:
Правый глаз - манифестная рефракция sph + 0 cyl 0.
Острота зрения без коррекции 1,2 н/к.
На прооперированном левом глазу получена крайне высокая острота зрения без коррекции с минимальным восстановительным периодом.
Таким образом, предложенный способ позволяет безопасно сформировать тонкую лентикулу для коррекции миопии слабой степени и астигматизма и получить высокий рефракционный результат.