СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ТРОМБОЗОМ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS COMPLICATED WITH THROMBOSIS OF PORTAL VEIN

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и, в частности, к способам хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены.
Хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита остается одной из актуальных проблем хирургии. Хронический панкреатит, имеющий сосудистые осложнения, представляет определенные трудности в лечении ввиду опасных для жизни больного состояний, одним из которых является внепеченочная портальная гипертензия.
Внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ) при хроническом панкреатите (ХП) возникает из-за вовлечения воротной вены в парапанкреатический инфильтрат на участке, прилежащем к поджелудочной железе. Частота встречаемости ВПГ у больных ХП по данным различных авторов колеблется в пределах 7-18% (Криворучко И.А., Бойко В.В., 2007; Sakorafas G.H. et al., 2000; Adam U. et al., 2004).
Внепеченочная форма ПГ обусловлена тромбозом или посттробмотической окклюзией ствола воротной вены (врожденные атрезии и стенозы, сдавление объемным образованием) или ее основных ветвей, чаще - селезеночной вены (хронический панкреатит, объемные образования). В результате перехода воспалительного процесса на сосудистую стенку происходит повреждение интимы с последующим развитием венозного тромбоза, что снижает объемную скорость кровотока и ведет к повышению давления в венах портальной системы (Beger H.G., 1998).
Нарушение оттока крови по венам портальной системы при хроническом панкреатите сопровождается развитием таких осложнений, как расширение подслизистых вен пищевода и желудка, выявляемых у 35-55% больных хроническим панкреатитом, асцита, кавернозной трансформации воротной вены, спленомегалии и гиперспленизма (Heider T.R., 2004; Koklu S., 2005).
Наиболее опасным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных подслизистых вен пищевода и желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок, развивающееся у 17,5% больных (Sakorafas G.H., 2000, Beger H.G., 1998), поэтому ВПГ является абсолютным показанием к хирургическому лечению.
В целом, для лечения портальной гипертензии предложено множество оперативных вмешательств, направленных на профилактику кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, но наиболее оптимальной является операция порто-портального шунтирования, которую удается выполнить только в 30-35% случаев. В остальных случаях, когда выявляют тромбоз ветвей воротной вены, выполняют мезентерико-кавальное шунтирование или формирование анастомоза между венами селезенки и левой почки (Сухов М.Н. и соавт. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2009; 8(4): 41-44). Выбор оперативных вмешательств определяется преимущественной локализацией патологического процесса и выраженностью изменений паренхимы поджелудочной железы, ее протоковой системы и окружающих анатомических структур, а также эффективностью устранения основных осложнений данного заболевания (Buchler М., 1995; Beger H.G., 1997; Izbicki J.R, 1998; Frey C.F, 2003; Muhl S., 2009; Keck Т., 2010).
Несмотря на это, в ряде случаев тробмоза и посттробмотической окклюзии ствола воротной вены при хроническом панкреатите устранение ВПГ посредством как резекционных, так и дренирующих вмешательств либо не достижимо ввиду высокого риска травмирования этих сосудов и развития кровотечения в ходе операции, либо нецелесообразно из-за их неэффективности.
Однозначного описания тактики оперативного лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены, в доступной литературе обнаружить не удалось.
Известен способ хирургического лечения рака периампулярной зоны (патент РФ №2233625, 20.01.2003), включающий клипирование и резекцию венозного сегмента верхней брыжеечной вены - воротной вены (ВБВ-ВВ) с последующим аутовенозным мезентерико-портальным протезированием, отличающийся тем, что предварительно накладывают временный мезентерико-кавальный анастомоз, резецируют венозный сегмент ВБВ-ВВ, мобилизуют и удаляют органокомплекс, после чего выполняют аутовенозное мезентерико-портальное протезирование. Данный способ применим при удалении части поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой в случаях злокачественного поражения периампулярной зоны, затрагивающего магистральные ретропанкреатические сосуды.
Однако в ситуации хронического панкреатита технические приемы способа с многоэтапной реконструкцией венозного сегмента верхней брыжеечной вены - воротной вены, представляются нецелесообразными ввиду их высокого травматизма, что является существенным недостатком способа.
Известен способ восстановления кровотока в системе воротной вены после панкреатодуоденальной резекции (патент РФ №2290877, 08.02.2006), включающий создание брыжеечного венозного оттока и формирование спленопортального анастомоза, отличающийся тем, что сначала формируют спленопортальный анастомоз прямым сшиванием концов селезеночной и воротной вен, а брыжеечный венозный отток осуществляют вшиванием ствола верхней брыжеечной вены в боковую стенку нижней полой вены.
Существенными недостатками данной методики являются: высокая травматичность способа (так как применяется при панкреатодуоденальной резекции), а также отсутствие профилактики печеночной недостаточности и энцефалопатии в послеоперационном периоде из-за того, что брыжеечный венозный отток осуществляют вшиванием ствола верхней брыжеечной вены в боковую стенку нижней полой вены, что является не физиологичным.
Известен способ проксимальной резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки по Beger (H.G.Beger, M.Buchler, R.Bittner Duodenum - preserving Resection of the Head of the Pancreas - an Alternative to Whipples Procedure in Chronic Pancreatins. Hepato-Gastroenterol. 1990, 37, p.283), применяемой для хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки.
Сущность метода заключается в пересечении перешейка поджелудочной железы над воротной или верхней брыжеечной веной, иссечением рубцово-воспалительных тканей головки, при этом сохраняют ткань головки шириной не более 0,5-0,8 см на внутренней поверхности 12-перстной кишки. На реконструктивном этапе формируют панкреатоеюноанастомоз с дистальной культей поджелудочной железы, а культю головки железы ушивают наглухо.
В данном способе резекция поджелудочной железы, сопровождающаяся ее поперечным пересечением, высвобождает подлежащие магистральные притоки воротной вены, обеспечивает адекватную декомпрессию с устранением внепеченочной портальной гипертензии.
Однако в ситуациях, когда подлежащая воротная вена и ее магистральные притоки интимно спаяны с воспалительно-измененными тканями поджелудочной железы, мобилизовать сосуды не представляется возможным из-за высокого риска их повреждения и развития кровотечения, что является существенным недостатком данной методики.
При варианте «бернской модификации» операции Beger (Koeninger J., Seller С., Wente M. et al. // Trials. 2006. Vol.7. P.12-18) оставляют сегмент поджелудочной железы над воротной/верхней брыжеечной веной. При диффузном панкреатите и расширенном панкреатическом протоке формируют дополнительный продольный панкреатикоеюноанастомоз, при желчной гипертензии - дополнительный холедохоеюноанастомоз.
Данный способ не улучшает гемодинамику в венах портальной системы и не устраняет гипертензию, так как после субтотальной резекции головки поджелудочной железы оставляется часть воспаленной и фиброзно-измененной паренхимы железы, способствующей дальнейшему прогрессированию портальной гипертензии, что является существенным недостатком данного варианта операции.
В случаях тромбоза воротной вены, обусловленного хроническим панкреатитом, оптимальным представляется способ хирургического лечения хронического головчатого панкреатита по Frey (Frey С., Smith G. Description and rationale of new operation for chronic pancreatic. Pancreas, 1987, vol.2, p.701).
Данная методика взята нами в качестве прототипа.
Способ-прототип включает срединную лапаротомию, мобилизацию головки поджелудочной железы по Кохеру, вскрытие панкреатического протока в области тела поджелудочной железы, резекцию передней части головки поджелудочной железы, вскрытие панкреатического протока в области головки поджелудочной железы, анастомозирование выделенной петли тонкой кишки с панкреатическим протоком в области тела и головки.
По сравнению с операцией Beger операция Frey менее травматична, так как отсутствует полное пересечение поджелудочной железы и связанная с этим мобилизация подлежащих магистральных вен, что исключает риск повреждения сосудов и развитие кровотечения.
Но данная методика не устраняет экстравазальную компрессию магистральных притоков воротной вены, что способствует прогрессированию внепеченочной портальной гипертензии в отдаленные сроки после операции и является существенным недостатком способа.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены, позволяющего надежно предотвращать портальную гипертензию за счет осуществления секторальной резекции головки поджелудочной железы и мезентерико-портального аутовенозного шунтирования.
Поставленная задача решается тем, что производят секторальную резекцию головки поджелудочной железы, продольную панкреатотомию и панкреатикоэнтеростомию, после вмешательства на поджелудочной железе заготавливают венозный трансплантант из большой подкожной вены, располагают его над панкреатикоэнтероанастомозом, после чего производят мезентерико-портальное аутовенозное шунтирование.
Технический результат от применения заявляемого способа - снижение интра- и послеоперационных осложнений. Предлагаемый способ позволяет устранить болевой синдром, компрессию общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки за счет выполнения секторальной резекции головки поджелудочной железы. Эффективно устраняет экстравазальную компрессию магистральных притоков воротной вены, что предотвращает прогрессирование внепеченочной портальной гипертензии в отдаленные сроки после операции за счет обходного мезентерико-портального венозного шунтирования. Кроме этого, исключается возможность ишемии печени, снижается вероятность тромбоза брыжеечных вен и, как следствие, некроза кишки.
Заявляемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами 1-3.
Фиг.1. Выполнена секторальная резекция головки поджелудочной железы и продольная панкреатикотомия (в области перешейка - компрессия воротной вены и ее притоков).
Фиг.2. Сформирован панкреатикоэнтероанастомоз на выключенной из пищеварения по Ру петле тонкой кишки.
Фиг.3. Окончательный вид операции. Мезентерико-портальное венозное шунтирование.
Обозначения, принятые на фигурах:
1 - главный панкреатический проток,
2 - петля тонкой кишки,
3 - продольный панкреатикоэнтероанастомоз,
4 - межкишечный анастомоз,
5 - воротная вена,
6 - верхняя брыжеечная вена,
7 - мезентерико-портальный венозный шунт.
Подробное описание метода и пример его клинического выполнения.
По общепринятой методике выполняют срединную лапаротомию. С целью оценки технической выполнимости операции проводят ревизию гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, магистральных сосудов кишечника. Осуществляют доступ к передней поверхности поджелудочной железы. По стандартной методике производят секторальную резекцию головки поджелудочной железы и продольную панкреатотомию со вскрытием просвета главного панкреатического протока (Фиг.1, поз.1). Производят гемостаз паренхимы в зоне резекции головки и зоны панкреатотомии прошиванием кровоточащих сосудов.
В верхний этаж брюшной полости, через окно в мезоколон проводят выключенную из пищеварения по Ру петлю тонкой кишки (Фиг.2, поз.2). Формируют однорядный панкреатикоэнтероанастомоз одиночными узловыми швами (Фиг.2, поз.3). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем формирования межкишечного соустья по типу «конец в бок» (Фиг.2, поз.4).
Параллельно второй ассистент по общепринятой методике заготавливает венозный трансплантат из большой подкожной вены длиной, достаточной для того, чтобы в последующем выполнить мезентерико-портальное шунтирование без натяжения трансплантанта.
Далее приступают к сосудистому этапу. В зоне предполагаемых анастомозов стенки воротной вены (Фиг.3, поз.5) и верхней брыжеечной вены (Фиг.3, поз.6) мобилизуют. После отжатия вышеназванных вен заготовленный аутовенозный трансплантат располагают над панкреатикоэнтероанастомозом и формируют прецизионный дистальный анастомоз с верхней брыжеечной веной и проксимальный анастомоз с воротной веной, тем самым осуществляют мезентерико-портальное шунтирование (Фиг.3, поз.7). Зажимы с воротной и верхней брыжеечной вены снимают, пускают кровоток по шунту.
Операцию заканчивают дренированием брюшной полости и послойным ушиванием послеоперационной раны.
Клинический пример.
Больной С-ев, 43 лет, и/б №1330, поступил в клинику 02.02.2010 г. с диагнозом: хронический панкреатит с поражением головки поджелудочной железы. В ходе дополнительного инструментального обследования была выявлена вторичная портальная гипертензия, обусловленная тромбозом воротной вены. 04.02.2010 г. больному выполнили секторальную резекцию головки поджелудочной железы с формированием продольного панкреатикоэнтероанастомоза и мезентерико-портальное аутовенозное шунтирование по заявляемому способу. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольных обследованиях показатели лабораторных и инструментальных данных без грубых нарушений. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 17 сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован, состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено. При УЗ-допплерографии: проходимость мезентерико-портального венозного шунта удовлетворительная.
Заявляемый способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены, апробирован у 5 больных. Комплексное обследование больных перед операцией и в отдаленные сроки после оперативного лечения включало в себя, помимо физикального обследования, стандартный набор лабораторных и инструментальных методов исследования, использующийся в специализированном хирургическом стационаре при обследовании больных заболеваниями панкреатодуоденальной зоны.
Всем больным в ходе оперативного лечения выполняли секторальную резекцию головки поджелудочной и осуществляли мезентерико-портальное аутовенозное шунтирование. Оценка эффекта декомпрессии магистральных портальных вен производилась по данным дуплексного сканирования интраоперапионно и в послеоперационном периоде. Оценка кровотока по мезентерико-портальному шунту производилась по данным УЗИ с допплерографией.
Течение раннего послеоперационного периода у всех больных было гладким, отсутствовали метаболические нарушения, тромботические и гнойно-воспалительные осложнения. Все больные достигли полного выздоровления, реабилитация в послеоперационном периоде прошла в короткие сроки. Госпитальной летальности не было.
Собственный опыт показал высокую эффективность заявляемого способа хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены.
Преимущества заявляемого способа хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены:
1. Эффективно устраняет осложнения хронического панкреатита: болевой синдром, внутрипротоковую гипертензию, стенозы двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока.
2. Эффективно устраняет и предотвращает прогрессирующую внепеченочную портальную гипертензию, обусловленную тромбозом воротной вены у больных хроническим панкреатитом, резекционное вмешательство у которых сопряжено с высоким риском повреждения воротной вены и развития кровотечения в ходе операции.
Способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в хирургической практике в специализированных стационарах.