Способ лечения фибрилляции предсердий
METHOD OF TREATING ATRIAL FIBRILLATION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано при лечении больных с фибрилляцией предсердий.
Фибрилляция предсердий является одним из самых распространенных нарушений ритма сердца. Fe распространенность в общей популяции составляет 1-2%. У большинства больных отмечается существенное снижение качества жизни и увеличение количества госпитализаций, обусловленных как самой аритмией, так и осложнениями сопутствующих заболеваний сердечно - сосудистой системы. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, для фибрилляции предсердий характерно рецидивирующее течение - повторные приступы аритмии отмечаются более чем у 50% больных.
Выраженность клинических проявлений аритмии у ряда больных определяет необходимость восстановления синусового ритма. В качестве способа восстановления синусового ритма используется электрическая или медикаментозная кардиоверсии. Медикаментозная кардиоверсия обладает не только купирующим эффектом, но и позволяет снизить риски ранних немедленных рецидивов аритмии, благодаря циркуляции препарата в крови в течение определенного времени.
Известен способ лечения фибрилляции предсердий, включающий комплексную медикаментозную терапию антиаритмическим препаратом III класса нибентан в дозе 0,125 мг/кг внутривенно, с предварительным введением раствора сульфата магния в дозе 2,5 г за 10-15 мин до введения нибентана.
(Патент РФ №2268713, МПК А61К 31/166, опубл. 27.01.2006, Бюл. №3).
Применение нибентана ограничивает существенный риск развития полиморфной желудочковой тахикардии типа Torsade de pointes, что является существенным недостатком данного препарата в лечении фибрилляции предсердий.
Известен способ лечения фибрилляции предсердий путем введения препарата Рефралон по трехэтапной схеме, в соответствии с которой осуществляют три последовательных внутривенных введения рефралона в дозе 10 мкг/кг с интервалом в 15 минут, с максимальной дозой 30 мкг/кг (10 мкг/кг - 10 мкг/кг - 10 мкг/кг)
(Инструкция по применению препарата Рефралон (Refralon)).
Рефралон - антиаритмический препарат III класса, показавший в клинических исследованиях высокую эффективность при персистирующей форме фибрилляции предсердий. Механизм его действия основан на подавлении выходящего калиевого тока замедленного выпрямления, что приводит к увеличению продолжительности фазы реполяризации потенциала действия кардиомиоцитов, удлинению рефрактерных периодов предсердий и желудочков сердца.
По данным проведенных исследований рефралон восстанавливает синусовый ритм в 88% случаев. Купирующий эффект рефралона сопоставим с результатами электрической кардиоверсии. Кроме того, в клинических исследованиях описаны случаи успешного купирования рефралоном аритмии после неэффективной попытки электрической кардиоверсии.
Как и все антиаритмические препараты III класса рефралон способствует удлинению интервала QT и, следовательно, его применение сопряжено с риском развития полиморфной желудочковой тахикардии типа Torsade de pointes (TdP). Совокупная вероятность возникновения этой формы желудочковой аритмии невелика и находится в пределах 2%, при этом она выше у пациентов, получавших более высокие дозы лекарственного препарата (20 и 30 мкг/кг).
В ходе клинических испытаний более 60% больных восстановили синусовый ритм в начале введения препарата, т.е., до того, как введенная доза препарата 10 мкг/кг полностью реализует свою антиаритмическую активность. Быстрота наступления эффекта позволяет отмечать эффективность дозы препарата в 5 мкг/кг.
В связи с этим, целесообразным представляется применение четырехэтапной схемы введения рефралона (5 мкг/кг - 5 мкг/кг - 10 мкг/кг - 10 мкг/кг), поскольку такой способ применения препарата может позволить купировать фибрилляцию предсердий с использованием меньших доз у большего количества больных, и тем самым существенно снизит риск аритмогенного действия.
Еще одним фактором повышения эффективности и безопасности лечения фибрилляции предсердий, является применение рефралона в сочетании с препаратами калия и магния. Кроме того, предварительное введение раствора калия, в том числе при исходно нормальном уровне калия, непосредственно перед введением рефралона, будет предупреждать развитие транзиторной гипокалемии и, таким образом, способствовать повышению купирующей эффективности препарата и менее выраженному увеличению длительности интервала QT, что также снизит риск желудочкового аритмогенного действия препарата.
Задачей изобретения является создание эффективного способа лечения фибрилляции предсердий, позволяющего не только купировать, но и снизить частоту немедленных рецидивов аритмии, а также предупредить развитие транзиторной гипокалемии и, таким образом, способствовать менее выраженному увеличению длительности интервала QT, что повысит эффективность и снизит риск желудочкового аритмогенного действия препарата.
Технический результат заключается в достижении более высоких показателей успешного восстановления нормального синусового ритма и большей степени безопасности лечения за счет снижения риска возникновения желудочковых аритмий и остановки сердца.
Технический результат достигается тем, что в заявляемом способе лечения фибрилляции предсердий путем введения пациенту препарата рефралон, согласно изобретению, предварительно вводят раствор калия и магния аспаргината 250 мл внутривенно капельно со скоростью введения 15-45 капель в минуту в зависимости от индивидуальной переносимости, а рефралон вводят в четыре этапа: 5 мкг/кг - 5 мкг/кг - 10 мкг/кг - 10 мкг/кг.
Осуществление способа.
Лечение по заявляемому способу осуществляют в условиях блока интенсивной терапии с последующим наблюдением в течение 24 часов под непрерывным контролем ЭКГ.
1. Пациенту предварительно, до введения рефралона, вводят раствор калия и магния аспаргинат 250 мл в/в (внутривенно) капельно со скоростью введения 15-45 капель в минуту в зависимости от индивидуальной переносимости;
2. Вводят 0,1% раствора рефралона в дозе 5 мкг на 1 кг массы тела, разведенного в 20 мл физиологического раствора внутривенно в течение 2-3 мин;
3. При отсутствии эффекта (восстановление синусового ритма не произошло) через 15 мин повторно внутривенно вводят 0,1% раствора рефралона в дозе 5 мкг на 1 кг массы тела (суммарная доза препарата 10 мкг/кг массы тела);
4. При отсутствии эффекта (восстановление синусового ритма не произошло) через 15 мин осуществляют следующее внутривенное введение 0,1% раствора рефралона в дозе 10 мкг на 1 кг массы тела (суммарная доза препарата 20 мкг/кг массы тела);
5. При отсутствии эффекта (восстановление синусового ритма не произошло) через 15 мин осуществляют повторное внутривенное введение 0,1% раствора рефралона в дозе 10 мкг на 1 кг массы тела. Таким образом, максимальная суммарная доза препарата составляет 30 мкг/кг массы тела. На любом из этапов дальнейшее введение препарата прекращается в случае:
1. Восстановления синусового ритма.
2. Снижение частоты сердечных сокращений менее 50 уд/мин.
3. Увеличение длительности интервала QT>500 мс и/или регистрации желудочкового аритмогенного действия препарата (полиморфной желудочковой тахикардии типа пируэт).
Клинический пример №1.
2
Женщина 73 лет. Вес 90 кг. Рост 164 см, ИМТ (индекс массы тела)- 33 кг/м. Поступила с персистирующей формой фибрилляции предсердий длительностью 14 дней. При осмотре признаков недостаточности кровообращения нет. На ЭКГ (электрокардиограмма) регистрируется фибрилляция предсердий с частотой сокращения желудочков 80-144 уд/мин.
Лабораторные анализы:
ACT - 33,0 Ед/л; щелочная фосфотаза - 180,0 Ед/л; Билирубин общий - 24,4 мкмоль/л; Калий, натрий, хлор крови: Калий - 4,1 ммоль/л; Хлор - 105,7 ммоль/л; Натрий - 142,1 ммоль/л. В общем анализе крови без особенностей.
Трансторакальная эхокардиография (ЭХО-КГ): Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 60%; левое предсердие (ЛП)=4,4 см; апикально ЛП=5,3×4,2 см; объем ЛП=65 мл. Зон нарушенной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено. Общая сократимость ЛЖ удовлетворительная. Гемодинамически незначимые клапанные регургитации. Чреспищеводная эхокардиография: Дополнительных эхогенных образований в полостях сердца и ушках предсердий не выявлено. Межпредсердная перегородка (МПП) целостна на всем протяжении, данных за наличие сброса крови на уровне МПП не получено.
В условиях блока интенсивной терапии в течение 30 минут выполнена инфузия калия и магния аспаргината 250 мл в/в капельно, после чего внутревенно введен рефралон из расчета 5 мкг/кг, предварительно.
Исходно до введения препарата на ЭКГ регистрируется фибрилляция предсердий с ЧСС - 125 уд/мин QRS 90 мсек; QT 360 мсек.
На 10-й мину те после введения на ЭКГ регистрируется синусовый ритм ЧСС - 60 уд/мин, PQ; 160 мсек; QRS 90 мсек; QT 420 мсек.
Наблюдение за пациенткой в условиях блока интенсивной терапии продолжалось в течение 24 часов, за это время сохранялся синусовый ритм. За время введения и после окончания введения брадиаритмий, значимого удлинения интервала QT (регистрировалось максимальное удлинение до 420 мс), аритмогенного желудочкового эффекта не наблюдается.
Клинический пример №2.
2
Женщина 57 лет. Вес 99 кг. Рост 178 см. ИМТ-31 кг/м. Нос тупила с персистирующей формой фибрилляции предсердий длительностью 4 недели, сопровождающейся слабость, головокружением. При осмотре данных за недостаточность кровообращения нет. Патологии щитовидной железы не выявлено.
По данным лабораторных анализов без значимых отклонений.
На ЭКГ регистрируется фибрилляция предсердий с ЧСЖ 68-111 уд/мин. Трансторакальная ЭХО-КГ: размер ЛП- 3,8 см; объем ЛП = 62 мл; ФВ - 60%. Нарушение локальной сократимости: нет.
Чреспищеводная ЭХО-КГ: В правом предсердии спонтанное эхоконтрастирование II степени. Дополнительных эхогенных образований в полостях сердца и ушках предсердий не выявлено. Целостность МПП сохранена на всем протяжении, сброса крови на ее уровне не выявлено.
В условиях блока интенсивной терапии в течение 50 минут выполнена инфузия калия и магния аспаргината 250 мл в/в капельно, после чего внутривенно введен рефралон из расчета 5 мкг/кг, предварительно.
Исходно до введения препарата: ритм фибрилляция предсердий с ЧСС - 110 уд/мин QRS 90 мсек; QT 370 мсек.
На 8-й минуте после введения рефралона из расчета 5 мкг/кг на ЭКГ регистрируется синусовый ритм с ЧСС - 60 уд/мин PQ; 184 мсек; QRS 100 мсек; QT 436 мсек.
Наблюдение за пациенткой в условиях блока интенсивной терапии продолжалось в течение 24 часов, за это время сохранялся синусовый ритм. За время введения и после окончания введения брадиаритмий, аритмогенного желудочкового эффекта не наблюдается. Максимальное значение интервала QT составило 436 мс.
Клинический пример №3.
2
Женщина 71 года. Рост 163 см. ИМТ 40 кг/м. Поступила с персистирующей формой фибрилляции предсердий длительностью более 3 месяцев.
По данным лабораторных анализов электролитных нарушений, патологии щитовидной железы и других отклонений не выявлено.
По данным трансторакальной ЭХО-КГ: ФВ 60%, размер ЛП 3,7 см, объем ЛП 45 мл. Уплотнение аорты. Камеры сердца в размерах не увеличены. Сократительная функция миокарда ЛЖ не нарушена. Начальные признаки повышения давления в легочной артерии. Гемодинамически незначимые клапанные регургитации
По результатам чреспищеводной ЭХО-КГ: В ушке ЛП определяется эффект спонтанного эхоконтрастирования II степени. Скорость потока в ушке левого предсердия около 32-35 см/сек (N>40 см/сек). В правом предсердии спонтанное эхоконтрастирование II степени. Дополнительных эхогенных образований в полостях сердца и ушках предсердий не выявлено. МПП целостна на всем протяжении, данных за наличие сброса крови на уровне МПП не получено.
В условиях блока интенсивной терапии пациентке последовательно вводился рефралон по схеме 10 мкг/кг-10 мкг/кг - 10 мкг/кг. Была введена максимальная доза 30 мкг/кг. На этом фоне отмечалось удлинение интервала QT на фоне фибрилляции предсердий до 510 мс. Через 6 часов после введения препарата зарегистрировано восстанолвение синусового ритма с ЧСС 45-50 уд/мин., удлинение интервала QT до 660 мс. На этом фоне желудочкового аритмогенного действия не отмечалось. Через 24 часов отмечалось укорочение интервала QT до 460 мс.
Клинический пример №4.
2
Мужчина 58 лет. Рост 168 см. Вес 78 см. ИМТ 28 кг/м.
Поступает в отделение с персистирующей формой фибрилляции предсердий длительностью до 6 месяцев. При осмотре явлений недостаточности кровообращения на фоне нарушений ритма сердца не определяется. В анамнезе три безуспешные попытки восстановления синусового ритма путем электроимпульсной терапии. По данным лабораторных анализов значимых отклонений не выявлено. Исходный уровень Калия 4,2 ммоль/л. Гормональный статус щитовидной железы в норме.
При трансторакальной ЭХО-КГ: ЛП = 4,2 см, объем ЛП = 90 мл. Сократительная функция миокарда левого желудочка удовлетворительная ФВ - 55% (по Симпсону).
При чреспищеводной ЭХО-КГ Скорость кровотока в ушке левого предсердия около 46 см/сек (N>40 см/сек). В правом предсердии спонтанное эхоконтрастирование I-II степени. Дополнительных эхогенных образований в полостях сердца и ушках предсердий не выявлено.
В условиях блока интенсивной терапии последовательно вводился рефралон по схеме 10 мкг/кг - 10 мкг/кг - 10 мкг/кг. Предварительно выполнена инфузия калия и магния аспаргината 250 мл в/в капельно.
Пациенту введена максимальная доза из расчета 30 мкг/кг. Через 12 часов отмечено восстановления синусового ритма с ЧСС 50 уд/мин., на фоне синусового ритма QT 480 мс. Наблюдение за пациентом в условиях блока интенсивной терапии продолжалось в течение 24 часов, за это время сохранялся синусовый ритм. За время введения и после окончания введения рефралона брадиаритмий, значимого удлинения интервала QT (регистрировалось максимальное удлинение до 480 мс), аритмогенного желудочкового эффекта не наблюдалось.
Клинический пример №5.
2
Мужчина 69 лет. Рост 176 см. Вес 93 кг. ИМТ 30 кг/м.
Поступил в отделение с персистирующей формой фибрилляции предсердий длительностью 10 месяцев.
По данным лабораторных анализов уровень электролитов в норме. Гормональный статус щитовидной железы не изменен.
Исходно при поступлении на ЭКГ регистрируется фибрилляция предсердий с ЧСЖ 60-98 уд/мин, QT 400 мс.
По данным ЭХО-КГ ФВ 55-60%, объем ЛП 95 мл, размер ЛП 4,7 см. Значимой клапанной патологии не отмечается. Нарушений локальной сократимости не выявлено.
По данным чреспищеводной ЭХО-КГ: Дополнительных эхогенных образований в полостях сердца и ушках предсердий не выявлено. МПП целостна на всем протяжении, данных за наличие сброса крови на уровне МПП не получено.
Пациент переведен в блок интенсивной терапии. Под кратковременным наркозом пропофолом произведена электроимпульсная терапия - восстановлен синусовый ритм с ЧСС 70 уд/мин, QT 410 мс. Через 10 минут после восстановления ритма отмечен рецидив устойчивой фибрилляции предсердий, сохранявшийся в течение 24 часов.
На вторые сутки после рецидива аритмии в условиях блока интенсивной терапии с целью медикаментозной кардиоверсии произведены два введения рефралона в дозе 5 мкг/кг (суммарная доза 10 мкг/кг). Через 2 минуты после введения второй дозы отмечено восстановление синусового ритма с ЧСС 54 уд/мин. Максимальное удлинение интервала QT после восстановления ритма 480 мс.
За время наблюдения брадиаритмий, значимого удлинения интервала QT (максимальное значение QT составило 480 мс), аритмогенного желудочкового эффекта не наблюдалось.
Таким образом, лечение ФП по заявляемому способу позволяет не только купировать, но и снизить частоту немедленных рецидивов аритмии, а также предупредить развитие транзиторной гипокалемии, что снижает риск желудочкового аритмогенного действия препарата.