СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИТЫМ ПЕРИТОНИТОМ
METHOD OF DIAGNOSING DISORDER OF MICROCIRCULATION OF SMALL INTESTINE IN PATIENTS WITH DIFFUSE PERITONITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может использоваться для оценки состояния микроциркуляции кишечника в послеоперационном периоде у больных с разлитым перитонитом, развившимся вследствие перфорации полого органа. Эти данные существенно помогут в прогнозировании течения заболевания, расчета вероятности развития послеоперационных осложнений.
Метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) позволяет косвенным путем определять степень перфузии, т.е. потока эритроцитов в единице объема ткани за единицу времени, и оценить временную изменчивость перфузии, а также выявить вклад различных механизмов регуляции на состояние микроциркуляции.
Несмотря на все достоинства метода лазерной доплеровской флоуметрии, эффективного способа измерения микроциркуляции кишечника в послеоперационном периоде у больных с разлитым перитонитом, развившимся вследствие перфорации полого органа, не существовало, так как это требует проведения инвазивных методик, что является нецелесообразным, потому что риск развития осложнений значительно превышает информативность исследования.
Известен способ оценки состояния микроциркуляции при остром деструктивном панкреатите (пат. РФ №2173951, МПК A61B 5/026. Способ оценки течения острого деструктивного панкреатита. Брискин Б.С, Букатко В.Н., Никитин А.Н. Опубл. 27.09.2001) методом лазерной доплеровской флоуметрии, при котором посредством снятия данных объемного кровотока, амплитудно-частотных показателей и показателей микроциркуляции аппаратом ЛАКК-01 в симметричных точках Чжан-Мэнь можно объективно оценить состояние микроциркуляции в поджелудочной железе.
Этот метод не отвечает нашим требованиям, так как тонкая кишка и поджелудочная железа кровоснабжаются из разных сосудов и иннервируются разными нервами, в большинстве случаев данные их микроциркуляции не коррелируют друг с другом.
Существует способ измерения микроциркуляции в тонкой кишке (пат. РФ №2200472, МПК A61B 8/06. Способ определения жизнеспособности кишки и оптимальных границ резекции при странгуляционной кишечной непроходимости. Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Первова О.В. / Красноярская государственная медицинская академия. Опубл. 20.03.2003). Для определения жизнеспособности кишки и оптимальных границ резекции при странгуляционной кишечной непроходимости исследуют микроциркуляцию тонкой кишки методом лазерной доплеровской флоуметрии. Путем прикладывания светового зонда лазерного анализатора кровотока непосредственно на стенку органа.
Однако у этого способа имеется ряд существенных недостатков. Метод является инвазивным и не предусматривает послеоперационную диагностику нарушений микроциркуляции в тонкой кишке, что может быть очень важным в контроле качества проводимого лечения и в ранней диагностике послеоперационных осложнений. А так же исследование проводилось на изначально пораженном участке кишечнике, вследствие механического воздействия (странгуляция), без учета нарушений микроциркуляции всего кишечника.
Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ измерения микроциркуляции тонкой кишки (патент РФ №2392849, МПК A61B 5/0265. Способ измерения микроциркуляции тонкой кишки в пред- и/или послеоперационном периоде. Дибиров М.Д., Родионов И.Е., Акопян B.C., Исаев А.И., Какубава М.Р. / ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ". Опубл. 27.06.2010). Способ включает проведение лазерной доплеровской флоуметрии. Для этого кожный датчик лазерного анализатора кровотока прикладывают к точке Гуань-Юань. Определяют показатель микроциркуляции. При значениях среднего арифметического показателя микроциркуляции (М) от 8,0 пф.ед. и выше микроциркуляцию тонкой кишки оценивают как нормальную. При значениях М от 6,0 до 7,99 пф.ед. определяют нарушения микроциркуляции средней тяжести. При значениях М от 3,0 до 5,99 пф.ед. определяют тяжелые нарушения микроциркуляции. При значениях М от 0 до 2,99 пф.ед. определяют микроциркуляторный стаз в тонкой кишке. Способ обеспечивает неинвазивное исследование микроциркуляции тонкой кишки у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Этот способ выбран за прототип.
Однако данный способ имеет ряд недостатков, так как проводится оценка лишь среднего значения показателя перфузии стенки кишечника, без учета вариабельности колебаний потока эритроцитов, а также степени вклада активных компонентов изменения микроциркуляции. Также диагностика нарушения микроциркуляции проводилась у большой группы пациентов с различными хроническими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и отсутствием разлитого перитонита, при которых кровоснабжение кишечника не нарушалось, следовательно, не было и нарушения микрогемодинамики.
Задачей изобретения является повышение точности определения показателей микроциркуляции тонкой кишки за счет выявления вклада активных компонентов изменения микроциркуляции в послеоперационном периоде путем неинвазивного исследования.
Поставленная задача достигается способом диагностики нарушения микроциркуляции тонкой кишки у пациентов с разлитым перитонитом путем проведения лазерной доплеровской флоуметрии с определением M(кожи), Kv(кожи). Кожный датчик лазерного анализатора кровотока устанавливают на наружной поверхности на уровне верхней трети предплечья, рассчитывают показатель микроциркуляции кишки по формуле:
M(кишки)=25,68+0,82M(кожи)-0,18Kv(кожи),
где
M(кишки) - параметр микроциркуляции кишки, пф.ед.,
M(кожи) - параметр микроциркуляции кожи, пф.ед.,
Kv(кожи) - коэффициент вариации, %.
При значении M(кишки) 18 пф.ед. и более микроциркуляцию кишки считают удовлетворительной, при показателе М(кишки) 17-15 пф.ед. определяют нарушения микроциркуляции кишки средней степени тяжести, при значении M(кишки) менее 15 пф.ед. определяют тяжелые нарушения микроциркуляции кишки.
Новизна способа:
- Кожный датчик лазерного анализатора кровотока устанавливают на наружной поверхности на уровне верхней трети предплечья. Выбор этой области обусловлен тем, что она бедна артериоло-венулярными анастомозами, поэтому в большей степени отражает кровоток в нутритивном русле (Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Москва, ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 254 с.).
- Определяют показатели микроциркуляции: параметр микроциркуляции кожи - M(кожи); коэффициент вариации - Kv(кожи). Kv(кожи) отражает вклад активных компонентов в микроциркуляторном кровотоке, тем самым показывая вклад нейрогенного и миогенного тонусов, отражая вклад симпатической нервной системы. Активация симпатической нервной системы приводит к спазму прекапиллярных сфинктеров, ухудшая микроциркуляцию. Рассчитывают показатель микроциркуляции кишки по формуле.
- При значении M(кишки) 18 п.е. и более микроциркуляцию кишки считают удовлетворительной, при показателе M(кишки) 17-15 п.е. определяют нарушения микроциркуляции кишки средней степени тяжести, при значении M(кишки) менее 15 п.е. определяют тяжелые нарушения микроциркуляции кишки.
Технический результат заключается в ранней диагностике и получении показателей перфузии тонкой кишки, проведении комплексной оценки состояния микроциркуляции без инвазивных вмешательств и выборе оптимальной терапии.
Благодаря выявленным изменениям M(кишки) с помощью ЛДФ-метрии кожи возможна оценка в динамике микроциркуляторных нарушений тонкой кишки.
В ходе исследований было обследовано 12 больных, которым выполнялось оперативное вмешательства по поводу разлитого перитонита, обусловленного перфорацией полого органа. В их числе: 4 - перфорация дивертикула сигмовидной кишки, 1 - гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка, 1 - сегментарный мезентериальный тромбоз с перфорацией стенки тонкой кишки, 1 - ущемленная паховая грыжа с некрозом и перфорацией тонкой кишки, 3 - перфорация язвы двенадцатиперстной кишки и 2 - перфорация язвы желудка. Данные заболевания влияли на функцию кишечника путем развития пареза, следовательно, могли ухудшать кровоснабжение и изменять микроциркуляцию. Больные были различны по возрастному составу (от 44 до 80 лет, средний возраст составлял 58,7±3,6 лет). Регистрация микроциркуляции проводилась интраоперационно, при температуре окружающей среды не менее 20°C. Длительность одной записи составляла не менее 3 мин. Исследование микроциркуляции кожи проводилось на уровне верхней трети предплечья на наружной его поверхности.
При проведении исследования при оценке микроциркуляции кишечника световой зонд выставлялся на середину поперечной ободочной кишки; на подвздошную кишку на расстоянии 60 см от илиоцекального угла, на тонкую кишку на расстоянии 50 см от связки Трейца. Оценивали: параметр микроциркуляции (M), отражающий степень перфузии в единице объема ткани за единицу времени и позволяющий проследить ее динамику при реакции кровотока на различные воздействия. Среднее квадратичное отклонение колебаний кровотока (СКО) - средние колебания перфузии относительно среднего значения потока крови М, характеризующие временную изменчивость перфузии, а также отражающие среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах. Коэффициент вариации (Kv) характеризует соотношение между изменчивостью перфузии (флаксом) и средней перфузией (М) в зондируемом участке тканей и вычисляется по формуле.
Получены следующие показатели микроциркуляции на кишечнике: М=20,65±1,6 пф.ед., СКО=3,13±0,46 пф.ед., Kv=18,57±2,99%. Показатели микроциркуляции на коже составили: ПМ=6,69±0,52 пф.ед., СКО=2,15±0,25 пф.ед., Kv=33,67±3,5%. При сопоставлении показателей выбранных нами точек определения показателей микроциркуляции кишечника и кожи прослеживается прямая корреляция данных M(0,62), СКО(0,5). Для выявления связи между показателями проводился анализ с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Для вычисления параметра микроциркуляции кишки был проведен множественный регрессионный анализ показателей, полученных при ЛДФ-метрии кожи. Было рассчитано, что показатель микроциркуляции кишки можно определить по формуле:
M(кишки)=25,68+0,82М(кожи)-0,18Kv(кожи),
где M(кишки) - параметр микроциркуляции кишки, пф.ед.,
M(кожи) - параметр микроциркуляции кожи, пф.ед.,
Kv(кожи) - коэффициент вариации, %.
Результаты определения M(кишки) по данным ЛДФ-метрии кожи при использовании предложенной формулы статистически достоверны (R=0,740; R2=0,548; F=13,36; p<0,00016).
Произведено разделение исследуемых на 2 группы. 1-ю группу - 7 человек, составили пациенты, у которых в послеоперационном периоде развились осложнения в виде прогрессирования перитонита - 3 человека, развития тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью - 3 человека, формирования наружного кишечного свища - 1 человек. Во 2-ю группу - 5 человек, вошли лица, послеоперационный период которых протекал без осложнений. Параметр микроциркуляции кишки, исследуемый в динамике, составил в 1-й группе M(кишки)=11,2±3,98 пф.ед., во 2-й группе M(кишки)=21,5±2,99 пф.ед. ПМкишки в группах был статистически достоверно различен (p<0,01). Оценка достоверности межгрупповых различий проводилась с использованием критерия парных сравнений U-теста Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test).
Способ осуществляется следующим образом.
Кожный датчик лазерного анализатора кровотока, например ЛАКК-02 (НПО «Лазма» Россия) выставляют на уровне верхней трети предплечья к наружной его поверхности. Проводят лазерную доплеровскую флоуметрию, определяют показатели микроциркуляции: параметр микроциркуляции М(кожи), коэффициент вариации Ку(кожи). Вычисляют показатель микроциркуляции кишки с применением уравнения множественной линейной регрессии по формуле
M(кишки)=25,68+0,82М(кожи)-0,18Kv(кожи),
где
M(кишки) - параметр микроциркуляции кишки, пф.ед.,
M(кожи) - параметр микроциркуляции кожи, пф.ед.,
Kv(кожи) - коэффициент вариации, %.
При значении M(кишки) 18 пф.ед. и более микроциркуляцию кишки считают удовлетворительной, при показателе M(кишки) 17-15 пф.ед. определяют нарушения микроциркуляции кишки средней степени тяжести, при значении M(кишки) менее 15 пф.ед. определяют тяжелые нарушения микроциркуляции кишки.
Клинический пример №1.
Пациент О., 56 лет. Поступил в клинику через 2 суток от начала заболевания. С жалобами на боль схваткообразного характера по всему животу, тошноту, многократную рвоту. Состояние расценено как тяжелое. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. После предоперационной подготовки пациент взят в операционную, где у него была выявлена ущемленная паховая грыжа слева с некрозом и перфорацией тонкой кишки с развитием разлитого гнойно-фибринозного перитонита. Проводилось определение показателей микроциркуляции как на коже, так и на кишечнике. Эти показатели составили: M(кишки)=21,58 пф.ед., СКО(кишки)=2,89 пф.ед., Kv(кишки)=7,46%; M(кожи)=5,53 пф.ед., СКО(кожи)=2,6 пф.ед., Kv(кожи)=48,01%. На 3 сутки в динамике показатели микроциркуляции кожи снизились до M(кожи)=1,74 пф.ед., СКО(кожи)=1,35 пф.ед., Kv(кожи)=77,58%. M(кишки), рассчитанный по формуле, составил 13,15 пф.ед., что расценено как нарушение микроциркуляции кишки тяжелой степени. Пациент вновь был взят на ревизию, где был выявлен прогрессирующий перитонит. Таким образом, наш метод исследования позволил выявить неинвазивным способом прогрессирующие расстройства микроциркуляции кишечника и своевременно изменить тактику лечения пациента с проведением повторного оперативного вмешательства.
Клинический пример №2.
Пациентка Т., 62 лет. Поступила в первые сутки от начала заболевания с клиникой распространенного перитонита. В экстренном порядке взята в операционную, где был выявлен сегментарный мезентериальный тромбоз с некрозом и перфорацией тонкой кишки с развитием разлитого гнойно-фибринозного перитонита. Проводилась лазерная доплеровская флуометрия с определением показателей микроциркуляции как на коже, так и на кишке. Эти показатели составили: M(кишки)=25,74 пф.ед., СКО(кишки)=3,02 пф.ед., Kv(кишки)=11,74%; M(кожи)=7,51 пф.ед., СКО(кожи)=2,82 пф.ед., Kv(кожи)=34,47%. Пациентке произведена резекция с наложением межкишечного анастомоза, оставлена лапаростома. Через двое суток в динамике показатели микроциркуляции кожи составили до M(кожи)=11,43 пф.ед., СКО(кожи)=1,4 пф.ед., Kv(кожи)=12,23%. M(кишки), рассчитанный по формуле, составил 32,78 пф.ед., т.е. состояние пациентки удовлетворительное. Пациентка вновь была взята в операционную. Выявлено, что явления перитонита регрессировали. Лапаростома закрыта. Таким образом, наш метод исследования позволил выявить неинвазивным методом отсутствие расстройств микроциркуляции кишки и своевременно провести закрытие лапаростомы.
Клинический пример №3.
Пациент М. 65 лет. Поступил в первые суки от начала заболевания. С клиникой острого живота. Взят в операционную, где выявлен острый ганренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. Разлитой перитонит. Интраопреционно проводилась лазерная доплеровская флуометрия с подвздошой и тонкой кишки и наружной поверхности верхней трети предплечья. Показатели микроциркуляции составили: M(кишки)=21,99 пф.ед., СКО(кишки)=1,73 пф.ед., Kv(кишки)=7,85%; M(кожи)=7,52 пф.ед., СКО(кожи)=2,67 пф.ед., Kv(кожи)=35,55%. Произведены аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости. В конце первых суток послеоперационного периода проводилась лазерная доплеровская флуометрия кожи наружной поверхности верхней трети предплечья. Показатели микроциркуляции составили: M(кожи)=2,82 пф.ед., СКО(кожи)-1,63 пф.ед., Kv(кожи)=57,80%. M(кишки), рассчитанный по формуле, составил 17,59 пф.ед., что расценено как нарушение микроциркуляции кишечника средней степени тяжести. С целью улучшения микроциркуляции кишечника пациенту начато проведение продленной эпидуральной аналгезии. На следующие сутки вновь проведена лазерная доплеровская флуометрия кожи наружной поверхности верхней трети предплечья. Показатели микроциркуляции составили: M(кожи)=2,61 пф.ед., СКО(кожи)=0,97 пф.ед., Kv(кожи)=37,16%. M(кишки), рассчитанный по формуле, составил 21,13 пф.ед. Состояние микроциркуляции кишки расценено как удовлетворительное. В дальнейшем послеопреационный период протекал без осложнений. На 9 сутки пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Применение нашего метода позволило своевременно применить метод консервативной терапии, тем самым предотвратить развитие осложнений в послеоперационном периоде.
Таким образом, предлагаемый нами способ позволяет провести раннюю диагностику и получить показатели перфузии тонкой кишки. Способ позволяет проводить комплексную оценку состояния микроциркуляции без инвазивных вмешательств и выбрать оптимальную терапию.