РЕКТАЛЬНОЕ ЗЕРКАЛО ОПЕРАЦИОННОЕ

Предлагаемая полезная модель относится к медицине, а именно к инструментарию в хирургии, и может быть использовано при проведении оперативных вмешательств на дистальном отделе прямой кишки.
Как известно, операционный доступ должен обеспечивать не только полноценное исследование зоны хирургического воздействия на те или иные структуры, но и достаточную освещенность. В то же время, является необходимостью максимально щадящее отношение к окружающим тканям в целях сохранения их функции [Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой.- 2-е издание - Москва: Медицина,- 1984, 176 с.; Никитин Л.М., Ривкин В.Л. Лечение геморроя // Хирургия, 1994. - №10. - С.57-60].
Обычный трансанальный доступ для хирургических воздействий на структуры дистального отдела прямой кишки часто оказывается неудобным вследствие недостаточной экспозиции зоны непосредственного воздействия при ограниченном освещении и не всегда адекватных хирургических инструментах.
Особенностью оперативного вмешательства при геморрое является воздействие на источники притока крови к геморроидальным тельцам, необходимость высокой перевязки питающих артерий в структуре так называемой «ножки узла», а также адекватное воздействие на всю зону расположения внутренних геморроидальных узлов по длиннику анального канала, что соответствует расположению Морганиевых колонн. Труднодоступность данного участка обычно обусловливается двумя причинами - плохой освещенностью операционного поля и нависанием стенок анального канала в случае запущенного геморроя. Самая удаленная точка зоны операционного воздействия может располагаться в 4-5 см от края заднего прохода. При III-IV стадиях геморроя гиперплазия кавернозных телец переходной зоны значительно выражена, узлы сливаются в один конгломерат, что затрудняет их дифференциацию и выделение основания узлов [Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. Москва: Государственное издательство медицинской литературы, 1956. - 392 с.; Аминев A.M. Руководство по колопроктологии. - Том 1. - Куйбышевское книжное издательство, 1965. - 518 с.]. Кроме того затруднена коррекция достаточно часто встречающихся сочетанных заболеваний анального канала. Все это создает проблему недостаточной освещенности поля при геморроидэктомии.
Использование обычных ректальных зеркал является неудобным: недостаточная освещенность операционного поля, узкое, нестабильное операционное пространство и частое перекрытие его нависанием противоположной ректальной стенки вынуждает хирурга прибегать к максимальному разведению створок, что является основной причиной травматизации структур анального канала. При этом воздействие на мышцы сфинктера заднего прохода неконтролируемо, что затем приводит к удлинению реабилитационного периода.
Наиболее распространенным и общепринятым способом в нашей стране при геморроидэктомии является широкая дивульсия ануса и растяжение анального канала по всей окружности [Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. Москва: Медицина,. 1984, 384 с.; Бондарев Ю.А., Коплатадзе A.M. Лечение больных с геморроидальными кровотечениями // Хирургия, 1990.- №7.- С.90-93]. По одной технологии это достигается наложением 4 зажимов Алиса на анодерму и тракцией за них (что требует дополнительного ассистента), по другой - использование колец-дилататоров, к которым фиксируют растягивающие лигатуры, наложенные у края заднего прохода.
Необходимость избыточной дивульсии ануса для визуализации операционного поля приводит к усилению болевого синдрома после операции, учащению дизурических расстройств и пролонгированному процессу восстановления функции сфинктера. Часто возникает длительный перианальный отек, особенно при невозможности полного удаления наружных геморроидальных узлов. Насильственное перерастяжение заднего прохода приводит к разрыву связок Паркса и нарушению поддерживающего каркаса слизистой оболочки анального канала [Кечеруков А.И., Зиганьшин Р.В. Оперативное лечение острого тромбоза геморроидальных узлов // Хирургия, 1984. - №8. - С.99-101; Василевский И.И., Маркелов Е.М. Опыт хирургического лечения геморроя // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 1993, - Т.150. - №5-6. - С.111-112]. Травмируются мышечные волокна сфинктеров заднего прохода, в тканях развиваются кровоизлияния, что в некоторых случаях отрицательно влияет на функцию анального жома. Имеются данные, что использование дивульсии ануса более его диаметра уже на 30% может привести к необратимым изменениям в его мышечных структурах [Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой.- 2-е издание - Москва: Медицина, 1984.-176 с.].
При выполнении операций на дистальном отделе прямой кишки используют современные операционные ректальные зеркала типа Pratt, Eisenhammer и Fansler. А использование специальных зеркал-ретракторов с дополнительными крючками (тина Parks) для предотвращения пролапса противоположной ректальной стенки более удобно при воздействии на зону выше анального канала, но требует специального навыка и достаточно дорогого оборудования.
Известны стандартные ректальные зеркала - двухстворчатые типа Pratt, трехстворчатые - типа Mathieu, проволочные - типа Shulze-Bergmann [В.И.Русаков. Основы частной хирургии. Изд. Ростовского уп.-та, 1976. Т.2. -С.354-370; Колопроктология и тазовое дно. Под. Ред.М.М. Генри и М. Своша. М., «Медицина», 1983. - С251-253]. Принципы их конструкции не отличаются. Конструкция основана на общем замысле: створки, которые находятся при введении в анальный канал в закрытом состоянии, раздвигаются при выполнении операции для обеспечения обзора операционного поля. Используемая. технология мини-ассистента предусматривает введение в анальный канал трех расширителей, фиксируемых на специальном кольце [Мансуров Ю.В. Опыт выполнения трансанальных операций с использованием проктологического набора инструментов «Мини-ассистент» // Колопроктология. - 2006. - №2(16). - С.17-20]. При этом освещение операционного поля осуществляется сконцентрированным лучом стационарной операционной лампы, подключенной к централизованной подаче электрического тока. Для его перемещения с целью необходимого направленного освещения требуется привлечение медицинского персонала.
За ближайший аналог принято ректальное зеркало со съемной световолоконной оптикой 3-63 [электронный ресурс http://medprom.ru/medprom/mpcp_0000383/mp_company_prod_t]. Зеркало снабжено световолоконной оптикой и позволяет улучшить освещение рабочего поля, однако создает механические помехи для работы хирурга в связи с присутствием световода в рабочем пространстве, что создает риск дополнительной травматизации и послеоперационных осложнений. Кроме того, ему свойственны и недостатки, присущие аналогам: значительная стоимость аппаратуры, неэффективное освещение рабочего поля из-за того, что световой луч стабильно освещает только определенный участок. Кроме того, источник освещения также зависит от централизованной подачи электрического тока.
Задачи:
1. Повысить качество освещения рабочего поля.
2. Устранить зависимость освещения от централизованного источника питания.
3. Увеличить доступность к операционному полю при вмешательстве на анальном канале.
4. Уменьшить травматизацию анального канала при выполнении операций, послеоперационные осложнения и сроки лечения.
5. Ускорить медико-социальную реабилитацию пациентов, оперированных на дистальном отделе прямой кишки.
Техническим результатом использования предлагаемой полезной модели является обеспечение удобного операционного поля, интраоперационная ревизия патологических изменений анального канала, визуализация внутренних геморроидальных узлов и их истоков, адекватное и радикальное вмешательство на самих узлах, коррекция сопутствующих заболеваний анального канала.
Сущностью полезной модели является то, что на оси тыльной стороны ручки с помощью винта зафиксирована S-образная выгнутая наружу пластина с закрепленным на ней твердотельным светодиодом со вторичной линзой, обеспечивающий направленный между створками пучок света, а к светодиоду подведено автономное электропитание 3,0-4,0 В.
Для лучшего понимания на фиг.1, п.1, схематично в общем виде изображено предлагаемое ректальное зеркало, где 2 - створки зеркала, 3 -ось зеркала, 4 - пластина S-образная, 5 - светодиод с вторичной линзой, 6 - электропровода, 7 - электропитание (2 батарейки мощностью 1,5 В), 8 - фиксирующий пластину винт. Светодиод имеет мощность 1 Ватт. Пластина со светодиодом съемная, что позволяет выполнять стерилизацию ректального зеркала отдельно от источника света. Крепление источника света осуществляется на частях зеркала, которая не соприкасается с кожей или слизистой пациента, что вкупе с малым напряжением (3-4 В) гарантирует безопасность использования электрооборудования. Грани S-образной пластины гладкие, не вызывают травматизацию рук хирурга или порыв хирургических перчаток.
На фиг.2 изображено ректальное зеркало - вид со стороны оперирующего хирурга. Фиг.3 демонстрирует крепление S-образной пластины со светодиодом. Фиг.4 - светодиод подключен к источнику питания.
Ректальное зеркало используют следующим образом. Светодиод (5), расположенный на S-образной пластине (4), которая фиксирована к зеркалу на его оси (3) винтом (8), подключают к источнику питания (7) через провода (6), створки зеркала (2) вводят в анальный канал, разводят при помощи рукояток (1) и фиксируют в необходимом положении. При этом создается интенсивное освещение анального канала, достаточное для выполнения оперативных вмешательств, например, геморроидэктомии.
Благодаря дополнительному источнику освещения при вмешательстве на анальном канале обеспечивается необходимая визуализация операционного поля. Таким образом, формируется зона операционного действия в. виде хорошо освещенного сектора анального канала. Ректальное зеркало было апробировано в ходе 58 геморроидэктомий по Миллигану-Моргану в модификации НИИ колопроктологии на базе хирургических клиник г.Краснодара и г Нальчика.
Таким образом полезная модель: позволяет обеспечить достаточную и стабильную освещенность операционного поля, устранить помехи от создаваемых аналогами теней на рабочем поле, снизить трудозатраты медперсонала, повысить медико-социальную эффективность, выражающуюся в меньшей травматизации анального сфинктера, снижении послеоперационных осложнений и сроков реабилитации больных с патологией дистального отдела прямой кишки.
Клинический пример: Больной Н., 63 лет, ист. болезни №2657, поступил в клинику с жалобами на кровотечение и боли в заднем проходе. При осмотре у больного выявлен комбинированный геморрой 3 ст. с наклонностью к кровотечению. После подготовки больному под спинномозговой анестезией выполнена геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во 2-й модификации НИИ проктологии. При этом использовано ректальное зеркало нашей конструкции с автономным источником освещения. Время выполнения операции 55 минут. Во время вмешательства не возникало необходимости чрезмерного расширения анального канала при помощи зеркала. Визуализация была эффективной. Сроки стационарного лечения не превысили допустимые по стандарту. Осмотрен через 1 неделю после выписки из больницы: жалобы на редкие небольшие боли в анальном канале, снимающиеся использованием свечей с анестетиком, стул регулируемый, без боли. Анальный канал не отечен, ушитые линейные раны анального канала не воспалены. Осмотрен через 1 месяц - жалоб не предъявляет, заживление ран анального канала первичным натяжением, анальный канал свободно пропускает палец хирурга.