Гемотрансфузионная тактика при операциях ревизионного эндопротезирования тазобедренных суставов

ГЕМОТРАНСФУЗИОННАЯ ТАКТИКА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ РЕВИЗИОННОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ

HEMOTRANSFUSION TACTICS IN REVISION ENDOPROSTHESIS OF HIP JOINT

Власов С.В. Vlasov S.V.

Сафронов Н.Ф. Safronov N.F.

Еремеев В.Б. Eremeev V.B.

Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution

лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center

Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of miners' health protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Исследована эффективность нового способа резервирования аутокрови. Метод заключается в предоперационной заготовке аутоплазмы 3-4 сеанса по 500-600 мл не менее чем за три дня до операции и аппаратной реинфузии аутоэритроцитной массы при массивной интраоперационной кровопотере до 2,5 л во время ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава и до 1 л послеоперационных дренажных потерь. Предоперационное резервирование аутоплазмы хорошо переносилось всеми пациентами с сопутствующей патологией, не вызвало нарушения белкового состава крови и изменения показателей свертывающей системы. Использование предложенного метода позволило полностью исключить использование донорских компонентов крови. Инфузионно-транс-фузионная терапия, основанная на применении большого количества аутокомпонентов крови, позволила поддерживать стабильную гемодинамику у пациентов с массивной интраоперационной кровопотерей. Ключевые слова: аутогемотерапия; реинфузия аутоэритроцитной массы.

The efficacy of the new way of autoblood reservation was studied. The method concludes in preoperative banking of autoplasma, e.g. 3-4 sessions with 500-600 ml at least 3 days before surgery, apparatus reinfusion of autoerythrocyte mass in massive intraoperative blood loss up to 2,5 L in revision endoprosthesis of hip joint and up to 1 L of postoperative draining losses.

Preoperative reservation of autoplasma was well tolerated by all patients with coexistent pathology, did not cause disturbances of protein composition of blood and changes in coagulation system values. The administration of the offered method permitted full exclusion of donor components of blood. Infusion-transfusion therapy based on using of big amounts of blood autocomponents permitted to support stabile hemodynamics in the patients with massive blood loss intraoperatively.

Key words: autohemotherapy; reinfusion of autoerythrocyte mass.

Особенностью эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТБС) является то, что кровотечение сохраняется и в послеоперационный период, а общая кровопо-теря составляет до 3500 мл или от 15 до 60 % объема циркулирующей крови (ОЦК) [1, 2]. Совершенствование трансфузионной терапии обусловлено требованием отказа от трансфузии компонентов донорской крови во время плановых оперативных вмешательств из-за вероятности осложнений иммунного гене-за, драматической ситуации с распространенностью гепатита В и С, ВИЧ-инфекцией [1, 3, 4]. Анализ опыта гемотрансфузионной терапии показывает, что каждое пятое переливание крови, ее компонентов или препаратов таит опасность какой-либо реакции или осложнения [3, 4]. Однако при многих оперативных вмешательствах невозможно избежать большой кровопотери,

№ 4 [декабрь]

и тогда, несмотря на риск осложнений и дороговизну крови, ее приходится переливать. Гиперволе-мическая гемодилюция снижает содержание в крови факторов свертывания, кроме того, коллоидные растворы приводят к нарушению свертывания крови, что увеличивает кровопотерю при операциях на костях без возможности наложения жгута [3, 5].

Искусственная гипотония, реин-фузия излившейся во время операции крови, спинальные методы анестезии уменьшают операционную кровопотерю [2]. Оптимальным методом кровосбережения при ЭТБС является заготовка аутокро-ви непосредственно на операционном столе в условиях гиперволе-мической гемодилюции [2, 4, 6]. С ростом количества сложных реконструктивных и восстановительных операций в ортопедии проблема восполнения кровопотери приобре-

^ 23

ла особое значение, как наиболее доступная и экономически оправданная методика.

Однако безопасность пациентов, их способность перенести эксфу-зию крови требует совершенствования методики аутогемотрансфу-зионной терапии, особенно у пациентов в старческом возрасте и с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, что не редкость при тотальной замене крупных суставов. Количество заготавливаемой аутокрови лимитируется как возможным безопасным объемом, так и сроками хранения форменных элементов крови, и часто недостаточно при массивной кровопотере более 30 % ОЦК. Повторные экс-фузии крови могут приводить к стойкой депрессии кроветворения и нарушениям иммунной системы. При сроках хранения крови более 24-48 часов тромбоциты и грануло-циты теряют жизнеспособность, а в

крови накапливаются содержавшиеся в них биологически активные вещества. При этом провоспали-тельные цитокины (например, ин-терлейкин-8) могут способствовать развитию в послеоперационном периоде воспалительных и инфекционных осложнений [7].

Резервирование аутоплазмы легче переносится пациентами даже с пограничными показателями гемоглобина, при этом срок хранения свежезамороженной аутоплазмы (аСЗП) может составлять более 1 года в соответствующих условиях [4]. Известно, что эритроциты крови являются условно возврати-мым компонентом при кровопотере, в настоящее время это облегчается применением автоматизированных аппаратов для отмывания и реин-фузии эритроцитной массы (cell saver). Плазмозамещающие же растворы не могут адекватно заместить функции утерянной плазы крови, в частности, свертывающей-противо-свертывающей системы. Основой инфузионно-трансфузионной терапии является метод управляемой гемодилюции [1, 3], поэтому предоперационная заготовка аСЗП не только более безопасна и удобна, но и необходима при планируемой кровопотере более 30 % ОЦК.

Цель настоящей работы — исследование эффективности стратегии восполнения массивной операционной кровопотери компонентами аутокрови при операциях ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено исследование 24 пациентов в возрасте от 52 до 71 года (62 ± 4,2 года), которым было выполнено ревизионное эндопроте-зирование тазобедренного сустава. Планируемая кровопотеря до 3040 % ОЦК (2-2,5 л крови). У исследуемых пациентов применялось предоперационное резервирование аутокрови (патент РФ № 2337718). Предварительно, в срок от 12 месяцев до 3 дней, проводили 3-4 сеанса двойного дискретного плазмафереза (500-600 мл за сеанс) с минимальным интервалом между сеансами 3 дня. Аутоплазма замораживалась и хранилась при температуре -20°С. Последний сеанс выполняли не ме-

нее чем за 3 дня до операции, этого времени достаточно для восстановления белковых компонентов крови в обычных условиях [4]. Всего было заготовлено от 1600 до 2200 мл (1754 ± 104 мл) аутоплазмы.

Общий уровень гемоглобина у пациентов в настоящем исследовании перед проведением резервирования аутоплазмы был принят не ниже 110 г/л, гематокрита — 30 %, это ниже безопасного уровня для эксфузии крови — 120 г/л и 35 %, соответственно [4]. Операция назначалась на следующий день после госпитализации. Всем пациентам проводилась спинально-эпиду-ральная анестезия (СЭА), которая с точки зрения защиты больного от операционного стресса во время операции и в послеоперационном периоде считается на сегодняшний день наиболее адекватной. А также способствует снижению операционной кровопотери путем достижения контролируемой гипотонии [2].

С начала операции теряемая кровь собиралась целсейвером «Di-deco Compact А». После начала операции возмещение кровопотери производили растворами кристаллоидов и аутоплазмой в соотношении 1 : 1, а после отмывания секвестрируемой в аппарате крови проводилась реинфузия эритроцитной массы с физиологическим раствором в концентрации 30-35 %. Применение препаратов гидроксиэтил-крахмала (ГЭК) было минимальным, в пределах 500 мл. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии составлял двойной объем операционной кровопотери. В послеоперационном периоде больные в течение суток находились в отделении интенсивной терапии, где объем инфузионной терапии зависел от дренажных потерь [8].

Исследовали следующие показатели коагуляционного звена гемостаза: тромбиновое время (ТВ, с); активированное частичное тромбо-пластиновое время (АЧТВ, с); концентрация фибриногена (Фг, г/л); антитромбина III (АТ III, %) на коагулометре «ACL-100» с использованием реактивов; количество тромбоцитов (Тц, тыс/мкл). Исследования проводили в венозной крови до резервирования крови,

перед операцией, через сутки и через 10 дней после операции.

Интраоперационный мониторинг ЭКГ и артериального давления (АД) осуществлялся с помощью мониторов SpaceLabs, Inc. (США), измерение сатурации кислорода (SpO2) проводилось с помощью аппарата Oxisat 2, Drager (Германия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До операции у пациентов не было выраженных изменений показателей крови, системы гемостаза и нарушения системной гемодинамики. Во время операции отмечалось массивное кровотечение при операционном доступе с разделением рубцов и спаек, а также извлечении частей эндопротеза. Операционная кровопотеря составила от 1,5 до 2,5 л (30-35 % ОЦК). Величина дренажных потерь в послеоперационном периоде составила менее 1 л, тогда как в литературе она оценивается равной операционной крово-потере [9]. Это относительное снижение послеоперационной кровопо-тери может быть связано с восполнением факторов свертывания при реинфузии аСЗП и наложением компрессирующей повязки после тотальной замены тазобедренного сустава [10].

Стабильность интраоперацион-ной гемодинамики на фоне спи-нальной анестезии в сочетании с массивной кровопотерей может указывать на адекватность инфу-зионно-трансфузионной терапии. Длительность операции составила от 69 до 147 мин (102 ± 14,2 мин). Ни у одного пациента не отмечено развития коллапса или изменений, характерных для развития геморрагического шока (табл. 1).

Трансфузия донорских компонентов крови не проводилась ни у одного пациента. Общепризнано, что трансфузии эритроцитной массы, в зависимости от клинической картины заболевания, считаются обоснованными при уровне гемоглобина 70 г/л и гематокрита — 20 %. СЗП показана с гемостатической целью при подозрении на коагулопатию или при дефиците коагуляционных факторов, что подтверждается ла-

ПОЛИТРАВМА

бораторно: протромбиновое время и активированное частичное тром-бопластиновое время более 1,5 раз превышают максимальную норму. При этом фибриноген должен быть функционально нормальным с уровнем более 1,0 г/л [11].

Состояние клеточного состава крови и плазменного звена гемостаза представлено в таблице 2. Определялось достоверное снижение эритроцитов и тромбоцитов в послеоперационном периоде, которое, однако, не потребовало экстренной их коррекции донорскими компонентами. При этом не страдало и

клиническое состояние пациентов — ни у одного пациента не было отмечено угнетения сознания, кардиалгии и нарушения гемодинамики. Состояние же плазменного звена гемостаза не претерпело существенных изменений, ни после предоперационного резервирования, ни в интраоперационном периоде.

ВЫВОДЫ:

Предоперационное резервирование аутоплазмы не приводит к нарушению белкового состава крови и изменению показателей свертывающей системы.

Использование предложенного метода позволяет, за счет заблаговременной заготовки аутоплазмы в больших количествах и интраопе-рационной аппаратной реинфузии эритроцитной массы, полностью исключить использование компонентов донорской крови.

Инфузионно-трансфузионная терапия, основанная на применении большого количества аутокомпонен-тов крови, позволяет поддерживать стабильную гемодинамику у пациентов с массивной интраоперацион-ной кровопотерей и применять при этом спинальные методы анестезии.

Таблица 1

Показатели гемодинамики у пациентов с ревизионным протезированием тазобедренного сустава

Показатели До операции После СЭА На высоте кровопотери После операции

ЧСС в мин. 78 ± 9,1 59 ± 7,4 67 ± 11,4 61 ± 8,7

АД сист., мм рт. ст. 152 ± 14,3 97 ± 5,7 89 ± 4,8 102 ± 9,7

АД диаст., мм рт. ст. 89 ± 8,2 52 ± 4,3 54 ± 6,2 57 ± 4,9

SpO2, % 96 ± 2,1 98 ± 1,2 99 ± 0,5 95 ± 2,4

Диурез, мл 84 ± 15,2

Таблица 2 Изменение показателей крови в периоперационном периоде

Показатели До начала резервирования плазмы Перед операцией Через сутки после операции Через 10 суток после операции

ТВ, сек 14,2 ± 0,9 12,4 ± 0,8 11,6 ±1,8 15,1 ± 2,7

АЧТВ, сек (35-45) 39,1 ± 2,1 38,7 ± 2,2 36,7 ± 3,1 38,3 ± 2,8

Фг, г/л 2,9 ± 1,1 3,6 ± 1,1 4,7 ± 1,1 3,7 ± 1,1

АТ III, % (80-120) 94,2 ± 2,5 98,7 ± 3,1 86,2 ± 2,5 96,2 ± 1,5

Тц, тыс/мкл 271 ± 21,5 276 ± 24,4 193 ± 32,5* 313 ± 38,4

Эр, млн/мкл 4,08 ± 0,59 4,1 ± 0,48 2,33 ± 0,71* 3,23 ± 0,82

Гемоглобин, г/л 124,7 ± 8,4 127,2 ± 6,1 83,1 ± 5,9* 102,1 ± 7,1

Примечание: * достоверность различия с исходными показателями, р < 0,05.

Литература:

1. Жирова, Т.А. Инфузионно-трансфузионное обеспечение при операциях эндопротезирования крупных суставов /Т.А. Жирова, В.А. Руднов, В.А. Байков //Вестник интенсивной терапии.

- 2000. - №4. - С. 15-21.

2. Гемотрансфузионная тактика у больных при операциях эндопротезирования тазобедренных суставов /О.Н. Черкавский, А.А. Азбаров, В.К. Зуев [и др.] //Вестник интенсивной терапии.

- 2001. - № 1. - С. 74-76.

3. Оноприенко, Г.А. Разработка и клиническое применение ауто-гемотрансфузии при плановом хирургическом лечении тяжелых заболеваний опорно-двигательного аппарата /Г.А. Оноприенко, И.Г. Дорожко //Вестник Российской академии медицинских наук. - 2005. - № 5. - С. 4-8.

№ 4 [декабрь] 2009

4. Румянцев, А.Г. Клиническая трансфузиология /А.Г. Румянцев, В.А. Аграненко. - М.: Медицина, 1998. - 538 с.

5. Вильянинов, В.Н. Предоперационное резервирование аутоло-гичных гемокомпонентов у больных при эндопротезировании крупных суставов /В.Н. Вильянинов, А.В. Чечеткин, Р.М. Тихи-лов //Хирургия. - 2005. - № 2. - С. 54-57.

6. Таричко, Ю.В. Результаты применения кровесберегающих технологий в кардиохирургии /Ю.В. Таричко //Вестник РУДН. Сер. Медицина. - 2004. - № 1. - С. 58-62.

7. К вопросу профилактики гемотрансфузионных осложнений негемолитического типа в условиях ОСПК /Л.В. Сотникова,

A.В. Хоронько, В.П. Горовой [и др.] //Трансфузиология. - 2004.

- № 1. - С. 58-62.

8. Тихилов, Р.М. Реинфузия дренажной крови после эндопро-тезирования крупных суставов /Р.М. Тихилов, В.М. Кустов,

B.С. Казарин //Травматология и ортопедия России. - 2007.

- № 2. - С. 5-11.

9. McMurray, M.R. Intraoperative autologos transfusion in primary and revision total hip artroplasty /M.R. McMurray, M.A. Birnbaum, N.E. Waher //J. Arthroplast. - 1990. - Vol. 5, N 1. - P. 61-65.

10. Hornberg, I. Compression dressing after hip joint replacement reduces the need of allogeneic blood transfusion /I. Hornberg, A. Be-ngtsson, B. Bergman //Lakartidningen. - 2002. - Vol. 99, N 5. - P. 397-399.

11. Ложкин, А.В. Обоснованность гемокомпонентной терапии в ближайший послеоперационный период у плановых хирургических больных /А.В. Ложкин, Е.В. Гузовский //Вестник интенсивной терапии. - 2001. - № 1. - С. 77.

Сведения об авторах:

Власов С.В., к.м.н., врач отделения анестезиологии и реанимации, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Сафронов Н.Ф., заведующий отделением анестезиологии и реанимации, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Еремеев В.Б., заведующий отделением переливания крови, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Власов С.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел. раб. 8 (38456) 9-54-68

E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

Information about authors:

Vlasov S.V., MD, physician of anesthesiology and reanimation department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Safronov N.F., head of anesthesiology and reanimation department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Eremeev V.B., head of blood transfusion department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection»", Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Vlasov S.V., 7th district, 9, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Office phone: 8 (38456) 9-54-68

E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

m

26

ПОЛИТРАВМА