Способ чрескожной криодеструкции гинекомастии
PERCUTANEOUS CRYOTHERAPY METHOD OF GYNECOMASTIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к криохирургии, и может быть использовано для криогенной ликвидации мягких тканей, тканных доброкачественных новообразований, таких как гинекомастия, а также в профилактической криологической онкологии.
Под гинекомастией понимают доброкачественное увеличение грудных желез у мужчин, когда мужская грудь выглядит как небольшая грудь у женщин («гинекомастия» в переводе с латинского означает «женственная грудь». У мужчин грудные железы увеличиваются на фоне интенсивных тренировок, особенно на фоне локальных жировых отложений. Довольно часто гинекомастия возникает на фоне гормональных всплесков у подростков либо же на фоне значительного увеличения массы тела. Такую гинекомастию еще называют подростковой или стероидной. Последнее название более характерно для любителей силовых тренировок, употребляющих неограниченное количество стероидов. У мужчин рост молочных желез приводит не только к психологическим травмам, но и ближе к пожилому возрасту резко повышается риск рака молочной железы. Вылечить это заболевание лекарственными препаратами невозможно, необходима помощь пластических хирургов. В зависимости от различных типов заболевания удаление гинекомастии может проводиться по определенным методикам.
Оперативное лечение гинекомастии представлено несколькими приемами операции: липосакция, мастэктомия, лазерное удаление. Выделяют три основных типа гинекомастии. Истинная, в этом случае грудь увеличивается из-за роста железистой ткани. Она характеризуется появлением уплотнения за соском, которое необходимо удалить. Если выявлена истинная гинекомастия у мужчин, операция проводится методом мастэктомии. Хирург выполняет разрез по границе ареолы. Этот малозаметный субареолярный доступ позволяет удалить через образовавшийся разрез грудную железу мужчины любого размера. Ложная, в этом случае рост груди вызывается разрастанием жировой ткани. В этом случае речь идет об обычном удалении жира и лечение гинекомастии осуществляется путем липосакции жира через малозаметные проколы-разрезы. Смешанная, фиброзно-жировая. Если диагностирована такая гинекомастия у мужчин, лечение должно быть комплексным. Так как грудь увеличивается за счет железистой ткани, жировых отложений и компонентов фиброзной соединительной ткани, хирургам приходится применять смешанную методику, объединяя мастэктомию с липосакцией. (https://laser-surgery.biz/lechenie-ginekomastii-lazerom/?yclid=575514797004560002).
Известен способ лечения гинекомастии, согласно которому осуществляют кожный разрез под ареолой лазерным воздействием мощностью 5-10 Вт диаметром светового пятна 0,2-0,5 мм, длительностью импульса 0,1-0,3 с, длительностью паузы между импульсами 0,05-0,07 с, длительностью воздействия 15-25 с, отсепаровывают кожу вместе с соском и ареолой, отделяют железу от грудной фасции, осуществляют лазерное удаление ее параметрами мощностью 5-10 Вт диаметром светового пятна 0,8-0,9 мм, длительностью импульса 0,3-0,5 с, длительностью паузы между импульсами 0,05-0,07 с, длительностью воздействия 15-25 с, вместе с прилежащей жировой клетчаткой и фасцией большой грудной мышцы, местно вводят склерозирующий раствор, дренируют раневую полость, ушивают края послеоперационной раны и удаляют активный дренаж на 3-4 сутки, внутрикожный шов - на 7-8 сутки после операции. (Патент РФ №2395246).
Криогенная деструкция или криоабляция, как метод криотерапевтического лечения новообразований по сравнению с известными электрокоагуляцией, лазерным иссечением и их сочетаниями наиболее актуальна: нечувствительных к криодеструкции новообразований не существует, процедура бескровна, безболезненна, производится без разреза и нарушения целостности покрова. Криоабляция - малоинвазивная процедура, имеющая достаточно высокую эффективность и низкий риск осложнений. Ее можно проводить повторно, она является методом выбора для больных с тяжелой сопутствующей патологией. Криоабляция может проводиться различными доступами: лапароскопически, перкутанно под контролем УЗИ или КТ и открытым способом.
Известен способ криоабляции опухоли почки (А.А. Жернов, А.В. Корякин, «Экспериментальная и клиническая урология» №2-3, 2011 г., стр. 109-111.) согласно которому пациентке 59 лет с диагнозом «Ангиомилипома нижнего сегмента левой почки» была выявлена ангиомилипома размерами 2 см и проведена лапароскопическая криоабляция данной опухоли. На 6-е сутки пациентка выписана. Перед выпиской сделано контрольное КТ-исследование: в области ранее расположенной ангиомиолипомы определяется участок с наличием «вакуум»-дефекта размером 3,1×1,8 см, с наличием тонкостенных перегородок. Наружные стенки образования утолщены на отдельных участках до 0,7 см. Экскреторная функция почки сохранена. Спустя год после операции в области ранее расположенной ангиомиолипомы визуализируется рубцевая ткань.
Известен способ чрескожной криоабляции опухолей печени (П.В. Балахнин, А.С. Шмелев, Е.Г. Шачинов, к.м.н. А.А. Мелдо, Д.Е. Мацко, В.М. Моисеенко, РМЖ, 2017 №16 Избранные тезисы. Онкология) при ангиографически-ассистированной чрескожной криоабляции (ААЧК) метастазов в печень. Под контролем УЗИ и/или плоско-детекторной компьютерной томографии (ПДКТ) в опухолевые узлы устанавливали криозонды IceEDGE (Galil Medical, США) диаметром 13 G (2,4 мм) таким образом, чтобы расчетный край абляции был не менее 10 мм. При этом число устанавливаемых криозондов соответствовало диаметру таргетируемого узла, т.е. в метастаз диаметром 3 см устанавливали 3 криозонда, при этом расчетный размер ледяного шара составлял 68×66×55 мм, расчетная зона абляции - 58×56×48 мм. За одну процедуру выполняли абляцию не более чем 3-х опухолевых узлов.
Известен способ криотерапевтического воздействия на ткани опухоли молочной железы (Ашраф Авад Эль-Карим, Р.К. Тащиев, В.А. Шляховенко «Изучение криовоздействия на ткани опухоли молочной железы и формирование противоопухолевого иммунитета». Криохирургия молочной железы. Киев, 2006 г. согласно которому криовоздействие на опухоль осуществляли в операционной под интубационным наркозом с помощью плоских криоаппликаторов от 3 до 10 см в диаметре. Криовоздействие проводили либо с одного полюса либо с двух противоположных полюсов одновременно. Экспозиция по 15-20 мин., дважды со спонтанным оттаиванием в течение 30-40 мин. Температура замороженной ткани от -120°С до -185°С. Общая площадь замороженной ткани от 6 до 14 см в диаметре в зависимости от размеров опухоли. При криовоздействии одновременно с двух полюсов происходило полное замораживание молочной железы с опухолью. После двукратного замораживания и естественного оттаивания в 23 случаях выполнялась операция Пейти, в одном - квадрантэктомия и в одном - операция Мадена. До и после криовоздействия на опухоль проводились патоморфологические исследования. Осложнений, связанных с криовоздействием, не отмечалось. Способ взят нами в качестве прототипа.
Недостатком способа является то, что криовоздействие на ткани опухоли молочной железы является не способом лечения опухоли, а служит предварительной стадией квадрантэктомии.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка неинвазивного способа чрезкожной криодеструкции гинекомастии.
Техническим результатом решения поставленной задачи является минимальная травматичность здоровых тканей при полном разрушении заданного объема железистой ткани опухоли.
Сущность изобретения заключается в том, что при лечении гинекомастий у мужчин проводят криодеструкцию железистой ткани опухоли под контролем УЗИ на аппарате для криоабляции SeedNet™. В опухолевые узлы устанавливают криозонды IceEDGE (GalilMedical, США) диаметром 13 G (2,4 мм) таким образом, чтобы расчетный край абляции был не менее 10 мм. При этом число устанавливаемых криозондов соответствует диаметру таргетируемого узла. Затем для разрушения выбранного опухолевого участка ткани проводят замораживание узла при температуре -100°С, время выдержки 10 минут, после этого следует этап спонтанного оттаивания в течение 15-20 минут или активного размораживания, когда в криозонд подают гелий и нагревают зонд до температуры 40°С и выдерживают в течение 6-10 минут до полного размораживания, после полного размораживания повторяют цикл замораживания при -100°С, время выдержки 10 минут, после чего криозонд подсушивают в режиме активного размораживания и выводят из опухолевого участка. Изменение температурного режима необходимо для снижения скорости замораживания и ограничения объема ледяного шара, то есть при данном режиме происходит контролируемое, замедленное наращивание замороженного объема, что не позволяет ему выйти за пределы опухоли более чем на 0,5-1,0 см. Захват окружающих тканей в указанных пределах с помощью заморозки позволяет профилактировать возможные патологические очаги, не видимые глазу. Во время процедуры жидкий аргон поступает в игольчатой аппликатор - криозонд, создавая условия низких температур. Пораженные клетки тканей замораживаются и разрушаются. Кроме того, за счет замерзания локальных кровеносных сосудов, исключается трофика патологических участков. Ввод криозонда осуществляют под контролем УЗИ, что визуально помогает специалисту ориентироваться во внутренних тканях. Дозировки хладагентов, временные экспозиции и другие расчеты проводятся электронными цифровыми устройствами, что сводит к минимуму ошибки, допускаемые из-за человеческого фактора. Криозонд представляет тонкую замкнутую трубку, которая соединена с источником азота или аргона с помощью трубопровода. Большинство консолей используют газ аргон, как более лояльный к живым тканям хладагент, одобренный Министерством здравоохранения. Клетки жировой ткани - адипоциты весьма чувствительны к низким температурам и их селективное охлаждение ведет к расщеплению адипоцитов естественным путем. После самоуничтожения жировых клеток происходит их утилизация и выведение из организма с током лимфы. Для кровеносных сосудов и здоровых тканей подобный температурный режим не страшен, а вот митохондрии, которые обеспечивают жировую клетку энергией, разрушаются. Адипоциты погибают, и организм самостоятельно избавляется от продуктов распада.
Клинический пример 1. Подросток Т., 15 лет. Наблюдался с диагнозом «Ювенильная гинекомастия справа». Из анамнеза: уплотнение под соском в течение двух лет, болезненное, визуально молочная железа увеличена. При пальпации под соском плотное образование размером до 3,0 см. На УЗИ - зачаток стромы под соском 2,2×1,3 см. Назначено лечение тамоксифеном. Во время приема препарата болезненность уменьшилась. УЗИ через 6 месяцев: зачаток стромы под соском и по периферии зачатка железистая ткань, размер 3,2×1,7 см. С учетом формирования железистой ткани рекомендуется удаление данных тканей. Пациенту предложена методика криодеструкции тканей. С учетом нахождения зачатка стромы молочной железы непосредственно под соском проведено местное обезболивание наропином, далее под кожу в области соска вводят физиологический раствор для поднятия кожи над тканью, что помогает не вовлекать кожу в процесс заморозки. Под контролем УЗИ криозонд вводят срединно, через всю ткань молочной железы. При температуре -100°С образуется ледяной шар, который заполняет и покрывает всю железистую ткань: узел и зачаток стромы под соском, в течение десяти минут, затем следует этап спонтанного оттаивания в течение 15-20 минут до полной разморозки и цикл замораживания повторяют при -100°С, время выдержки 10 минут, после чего криозонд подсушивают в режиме активного размораживания и выводят из опухолевого участка. На кожу накладывают бактерицидный пластырь. Динамический контроль через 3 и 6 месяцев показал, что через 3 месяца болезненность и плотность под соском ушла, по УЗИ ткань более напоминает фиброзную, размером 2,4×0,9 см, а через 6 месяцев - визуально молочная железа не возвышается над грудной клеткой, на УЗИ виден участок фиброзно-жировой ткани 1,9×0,4 см.
Клинический пример 2. Пациент мужского пола С. 26 лет обратился с жалобами на болезненность в зоне молочной железы справа и плотностью под соском. При осмотре молочных желез: справа визуальное увеличение данной зоны, при пальпации плотность под соском достигающая размера 4-5 см, без четких контуров, чувствительная при пальпации. Слева сосок и ареола развита правильно, при осмотре не возвышаются над грудной клеткой, при пальпации данной области плотности не определяются, безболезненно. На УЗИ справа железистая ткань под соском на участке 4,8×2,5 см, слева под соском только жировая ткань. С учетом сформированной железистой ткани - консервативная терапия не эффективна. Рекомендовано хирургическое лечение. С учетом отказа пациента от оперативного лечения из-за рубцовых последствий, но наличие болевого симптома, пациенту была предложена криоабляция его железистой ткани. Перед криоабляцией проведено местное обезболивание наропином. Под контролем УЗИ проведена криодеструкция зоны железистой ткани с помощью аппарата для криоабляции SeedNet™. Для чего в опухолевый узел устанавливают два криозонда IceEDGE (GalilMedical, США) диаметром 13 G (2,4 мм) таким образом, чтобы расчетный край абляции был не менее 10 мм и осуществляют замораживание аргоном при температуре -100°С в течение десяти минут, затем проводят этап активного размораживания, когда в криозонды подают гелий и нагревают зонд до температуры 40°С и выдерживают в течение 6-10 минут до полного размораживания, после полного размораживания повторяют цикл замораживания при -100°С, время выдержки 10 минут, после чего криозонды подсушивают в режиме активного размораживания и выводят из опухолевого участка, на кожу наклеен бактерицидный пластырь. С учетом близкого расположения участков железистой ткани к коже в области соска во время заморозки под кожу введен буфер физиологического раствора в объеме 20 мл, что позволило приподнять кожу и избежать ее повреждения. Динамический контроль через 3 и 9 месяцев показал, что через 3 месяца жалобы пациента на болезненность пропали, но осталось визуальное увеличение данной области. На УЗИ структура железистой ткани замещена и представляет собой фиброзную и жировую ткань. Через 9 месяцев - визуально молочная железа уменьшилась, жалоб нет. При УЗИ данных за железистую ткань нет. Толстоигольная биопсия данной зоны показала участки фиброзной и жировой ткани, без признаков железистой ткани.
В лечении гинекомастий у мужчин применение криодеструкции применено впервые. Предлагаемый способ отвечает критерию изобретения "новизна", так как в результате проведенных патентно-информационных исследований не выявлены источники, порочащие новизну изобретения.
Предлагаемый способ отвечает критерию изобретения "изобретательский уровень", так как не выявлено использования существенных отличий предлагаемого способа в аналогичных решениях.
Лечение гинекомастии - это лечение здоровой доброкачественной ткани, при криодеструкции ткани не удаляют, а разрушают, устраняя болезненность и потенциальную угрозу перерождения опухоли. С учетом нашего опыта криодеструкцию тканей молочной железы у мужчин можно рассматривать как альтернативу хирургического лечения гинекомастии.
Способ безболезненный, отсутствуют кровотечения, как в процессе операций, так и в послеоперационный период. Очаги криодеструкции быстро заживают, практически не оставляя рубцов, обеспечивая прекрасный косметический эффект.
Характерным является четкая ограниченность зоны криодеструкции от окружающих тканей, возможность визуализации ледяного шара на всем протяжении процедуры, а также возможность создания больших зон некроза.