Операции азигопортального разобщения в профилактике и лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (обзор литературы)

УДК: 616.36-004-089

ОПЕРАЦИИ АЗИГОПОРТАЛЬНОГО РАЗОБЩЕНИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

П.В. Горелик, д.м.н., профессор; Э.В. Могилевец, к.м.н.;

Г.Г. Мармыш, д.м.н, профессор УО «Гродненский государственный медицинский университет»

В статье описаны наиболее широко применяемые модификации операций азигопортального разобщения в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Ключевые слова: цирроз печени, кровотечение, варикозно расширенные вены пищевода и желудка, азигопор-тальное разобщение.

The article shows widely employed modifications of azygoportal disconnecting procedures in treatment and prophylaxis of bleeding from esophageal and gastric varices.

Key words: liver cirrhosis, bleeding, esophageal and gastric varices, azygoportal disconnecting procedures.

Частота диффузных заболеваний печени с формированием при прогрессировании синдрома портальной гипертензии имеет тенденцию к росту. Так, цирроз печени встречается в 14-30 случаях на 100 000 населения и является одной из ведущих причин стойкого повышения давления в портальной системе [25, 31].

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка обоснованно считается наиболее частой причиной высокой смертности пациентов с внутрипече-ночной формой портальной гипертензии, являясь самостоятельным фактором либо способствуя прогрессиро-ванию печеночно-клеточной недостаточности. Угроза разрыва вен пищевода с кровотечением из них отмечается у 30% пациентов на протяжении первых двух лет после констатации диагноза цирроза печени, летальность при первом случае кровотечения составляет 50%, при повторном, которое развивается в 60% случаев, достигает 70-80% [1, 31, 57].

В нашей стране, как и в большинстве других государств, отмечается постоянная негативная тенденция к росту числа пациентов с циррозом печени, осложненным развитием кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и дна желудка. Неполная удовлетворенность эффективностью существующих методик лечения как консервативного, так и оперативного, несмотря на возможности современных технологических условий визуализации источников кровотечения в пищевод-но-кардиальной зоне, а также разработку и внедрение новых перспективных методов коррекции данной патологии, оставляют эту проблему в числе одной из актуальных и диктуют необходимость интенсивного поиска путей улучшения результатов лечения [18, 23].

В патогенезе кровотечений при различных уровнях блока портального кровотока важную роль играет длительное превышение давления в портальной системе свыше 10-12 мм рт.ст., способствующее формированию коллатеральных шунтирующих путей оттока крови. Наиболее частыми источниками кровотечений становятся пор-токавальные анастомозы кардиоэзофагеальной зоны [11, 31].

Отличительной чертой, играющей роль при разработке и осуществлении операций азигопортального разобщения, является расположение вен пищевода в четыре слоя: внутриэпителиальные вены, поверхностное, а затем глубокое подслизистое сплетение (здесь расположены наибольшие по диаметру вены, связанные с веноз-

ной сетью желудка), адвентициальное сплетение. Наиболее выражено развитие венозных сосудов в нижней трети пищевода [11, 31]. При портальной гипертензии происходит расширение вен преимущественно собственной пластинки слизистой и подслизистой основы пищевода. Имеет значение выделение палисадной зоны в пищеводе и на 3-4 см краниальнее кардиального отверстия в связи с тем, что именно в этой зоне в 90% происходит разрыв варикозно расширенных вен. Способствующими возникновению кровотечений в данной зоне являются также эрозивно-язвенные изменения слизистой. В кардиальной части желудка отмечается дилатация существующих вен, происходят кавернозные изменения [19, 28, 38].

Операции азигопортального разобщения могут быть выполнены у пациентов с исходно клинически значимой энцефалопатией, невысокими значениями портального кровотока, обширным тромбозом сосудов портальной системы. Целесообразно разделение данной группы операций по степени разобщения на частичные (эндоскопическая склеротерапия, рентгенэндоваскулярная эмбо-лизация левой желудочной вены, трансэзофагеальное и трансгастральное прошивание варикозно расширенных вен, диссекция пищевода и операции деваскуляризации) и тотальные (гастрэктомия, проксимальная резекция желудка и абдоминального отдела пищевода, операции Sugiura M., Futagava S.). Эффективность и долговремен-ность эффекта данной группы операций напрямую зависит от обширности разъединения и прекращения сброса крови из портальной системы в систему внутриэпите-лиального и подслизистого пищеводных сплетений [14, 15].

Применяя в своей практике операции азигопорталь-ного разъединения наряду с операциями селективного и парциального шунтирования, авторы отмечают среди преимуществ операций первой группы отсутствие нарушения кровоснабжения печени и, следовательно, предупреждение ухудшения ее функции. Кроме этого, достоинством данной группы операций являются большая простота технического исполнения и приемлемые отдаленные результаты, что в немалой степени способствует широте их применения [11, 25, 29].

Среди предложенных методик отметим операцию J. Boerema, которая заключается в перевязке варикозно измененных вен отдельными узловыми швами после продольного рассечения пищевода из торакотомного доступа, с дополнительным интравенозным введением с це-

лью их облитерации 66% раствора глюкозы. G. Crile изменил методику, применяя вместо отдельных швов на ва-рикозно расширенные вены непрерывный шов. С целью пересечения неизмененных вен для профилактики рецидивов кровотечений N. Tanner осуществлял поперечную транссекцию пищевода с дальнейшим послойным восстановлением его целостности [11]. Учитывая опасность развития медиастинита вследствие несостоятельности швов, а также стенозирование просвета пищевода, F. Burcharth и соавторы предложили выполнять прошивание варикозно-расширенных вен трансмурально без нарушения целостности пищевода [40]. V Rapant использовал с этой целью изолированное циркулярное рассечение мышечной оболочки с последующей диссекцией ее от подслизистой основы. После выполнения прошивания варикозно расширенных вен целостность мышечной оболочки восстанавливалась. R. Walker применял продольное рассечение мышечной оболочки пищевода, поперечно рассекал подслизистую основу и слизистую с последующей перевязкой кровоточащих варикозно расширенных вен. Общим недостатком данных операций является их неэффективность при варикозном расширении вен желудка [11].

Методика, предусматривавшая пересечение малого сальника, желудочно- селезеночной связки, левой желудочной артерии и вены с последующей транссекцией желудка в субкардиальном отделе внедрена N.Tanner, в начале использовавшего торакоабдоминальный, а затем лишь лапаротомный доступ. Ряд авторов применяли при выполнении операции Таннера перевязку вен кардиаль-ного отдела желудка и пищевода [21].

Выполнение азигопортального разобщения из торакального доступа предложил D.Skinner, который производил деваскуляризацию пищевода и дна желудка и обшивание обвивным швом кардиального отверстия через гастротомию. R.Linton проводил наложение непрерывных швов на варикозно-расширенные вены из отдельных продольных разрезов пищевода и дна желудка при проведении торакотомии [11].

Сочетание спленэктомии с выделением верхней трети желудка, перевязкой левой желудочной артерии и вены, коротких вен желудка, рассечением в субкарди-альном отделе желудка серозно-мышечного слоя, прошиванием варикозно-расширенных вен без вскрытия просвета желудка при кровотечениях из варикозно расширенных вен предложено М.А. Топчибашевым [26].

Внедрено использование сшивающих линейных аппаратов с целью разобщения варикозно расширенных вен задней стенки желудка в кардиальном отделе после выполнения гастротомии [17].

В дополнение к прошиванию варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка используется пломбировка просвета вен, а также выполнение их склерозирования с ультразвуковой навигацией [5, 6, 45].

Эффективным пособием при внепеченочной портальной гипертензии у пациентов с ранее выполненными оперативными вмешательствами с рецидивами пищеводных кровотечений может являться частичная эзо-фагогастрэктомия - резекция дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка. Авторы отмечают низкий процент рецидивов кровотечений не только в ближайшем, но и в отдаленном послеоперационном периоде [8, 16].

Широко распространенной операцией на территории СНГ является операция Таннера в модификации М.Д. Пациоры. Она заключается в гастротомии и прошива-

нии вен желудка вблизи кардиального отверстия, а также вен брюшной части пищевода на расстоянии около 4-5 см. Летальность при выполнении операции М.Д. Пацио-ры по экстренным, срочным и отсроченным показаниям составила 27-46,3%, рецидивы кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде составили 7,718,1%, а в отдаленном 8,7-20% и были обусловлены перенаправлением кровотока через оставленные не прошитыми варикозные вены с последующим их разрывом [10, 14, 20, 33]. Ранний рецидив кровотечения (3-5 сутки) чаще всего обусловлен прорезыванием лигатур, что обусловлено усилением перистальтики при начале кормления в послеоперационном периоде, а в более поздние сроки (6-12 сутки) - эрозивно-язвенными изменениями за счет нарушения трофики слизистой [9, 32].

Предложен оригинальный метод тотального разобщения, включающий мобилизацию пищевода и желудка, параэзофагеальную и парагастральную деваскуляри-зацию, перевязку левых желудочных сосудов, прошивание желудка аппаратом У0-60 или лигатурным методом с последующим формированием кардиофундального анастомоза [10, 14].

С целью усиления эффекта транссекции пищевода по Уолкеру, Сугиура с соавторами модифицировали данную операцию, включив в нее экстенсивную деваскуля-ризацию с использованием торакального и абдоминального доступов. Показаниями к операции считается наличие кровотечения либо его угрозы из варикозно расширенных вен пищевода у пациентов классов А и В по Чайлд-Пью, при неэффективности эндоскопических методов. В настоящее время используется три модификации данного вида операции.

Первая классическая методика предусматривает то-ракотомию в седьмом межреберье и верхнесрединную лапаротомию. Производится деваскуляризация пищевода с сохранением стволов блуждающих нервов. Особое значение придается сохранению расширенных коллатеральных вен средостения возле пищевода, которые продолжают функционировать как естественные портока-вальные шунты в послеоперационном периоде. Далее выполняется продольное пересечение мышечной оболочки пищевода по его передней поверхности и циркулярное - слизистой (с сохранением мышечной оболочки по задней поверхности), которые затем сшиваются отдельными швами. Последующими этапами операции являются диафрагмотомия, спленэктомия, деваскуляри-зация брюшной части пищевода, кардиальной части и 7 см малой кривизны желудка, пилоропластика.

Модифицированный способ данной операции, предусматривающий сохранение селезенки, имеет отличия в способе абдоминального этапа. Он включает рассечение печеночно-желудочной и желудочно-ободочной связок, лигирование правых и левых желудочных артерий и вен, разобщение правой желудочно-сальниковой вены ниже привратника с сохранением одноименной артерии. Далее выполняется деваскуляризация большой кривизны и дна желудка до пищевода с сохранением селезенки.

Существует также альтернативный метод данного оперативного вмешательства, выполняющийся из поперечного лапаротомного доступа. Первый этап - спле-нэктомия, в дальнейшем производится деваскуляризация желудка по ранее описанной методике при сохранении селезенки. Отличительным моментом является сохранение правой желудочной артерии и вены, а также основного ствола левой желудочной вены и ее анастомозов с ветвями непарной вены, располагающимися вне просвета пищевода и желудка. Для этого лигирование ветвей

левой желудочной вены, осуществляющих отток от пищевода и желудка, ведется вблизи стенок органов. Выполняется мобилизация 12 см пищевода вверх от пище-водно-желудочного перехода с пересечением всех поперечных сосудов (в то же же время нецелесообразно ли-гировать венозные коллатерали, располагающиеся вдоль пищевода). После гастротомии с помощью циркулярного сшивающего аппарата осуществляется пересечение с прошиванием пищевода на расстоянии в 5 см от пище-водно-желудочного перехода. Ушивается гастротомичес-кое отверстие и производится внеслизистая пилороплас-тика [3, 29, 55].

Ряд авторов также используют лапаротомный доступ для проведения деваскуляризации грудной части пищевода ниже легочных вен, абдоминальной части пищевода и проксимальной половины желудка, выполнения стволовой ваготомии, транссекции пищевода циркулярным аппаратом, пилоропластики и фундопликации по Нис-сену [30].

Обсуждается эффективность дополнения транссекции пищевода со спленэктомией аутотрансплантацией ткани селезенки в забрюшинное пространство, отмечен иммуномодулирующий эффект данного пособия [36, 52].

Общей опасностью для операций азигопортального разобщения, сопровождающейся вскрытием просвета желудка или пищевода, следует считать риск несостоятельности швов. В ряде случаев после транссекции развиваются дисфагия, свищи пищевода, эрозии и язвы пищевода [11, 50, 51, 54].

Представляет интерес разобщающая операция, предусматривающая формирование арефлюксного клапана с целью профилактики гастро-эзофагеального реф-люкса. После выполнения верхнесрединной лапаротомии производится селективная проксимальная ваготомия и ушивание десерозированного участка малой кривизны желудка. После этого производится мобилизация карди-альной части и дна желудка с лигированием коротких вен желудка и ветвей левой желудочной артерии и вены на расстоянии 10-12 см от кардиальной части. Лигируются все сосудистые структуры, относящиеся к 5-6 см брюшной части пищевода. Далее выполняется циркулярное рассечение стенки желудка до подслизистой основы ниже кардиального отверстия на 1,5 см в области малой кривизны и на 2,5 см в области большой кривизны. Рассечение мышечной оболочки пищевода производится поперечно к его оси на 1,5 см выше кардиального отверстия по малой, и на 2,5 см по большой кривизне. С помощью атравматичного шовного материала 2-образно производится прошивание вен подслизистого слоя вне просвета пищевода и желудка. Верхний край рассеченного мышечного слоя пищевода сшивается с нижним краем рассеченного серозно-мышечного слоя желудка после прошивания гофрирующими швами подслизистой основы желудка для сопоставления диаметров сшиваемых структур. В результате формируется клапан за счет инвагинации участка, выкроенного ранее. С помощью наложения отдельных швов между дном желудка и пищеводом угол между ними равняется 300. Операция завершается оментогепатопексией [11, 25].

Весьма обнадеживающие результаты получены рядом авторов при сочетании методик азигопортального разобщения с различными вариантами селективного и парциального портокавального шунтирования. Так, В.М. Лебезев с соавторами доказали более высокую эффективность в плане профилактики ранних и отдаленных рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода операций, сочетающих парциальное портока-

вальное шунтирование с операцией М.Д. Пациоры. В качестве показаний к дополнению операций деваскуля-ризации желудка и пищевода проксимальным спленоре-нальным шунтом ряд авторов указывают уровень портального давления, превышающий 22 мм рт. ст. после выполнения спленэктомии и деваскуляризации [12, 44].

Долговременность эффекта профилактики рецидивов кровотечения у операций азигопортального разобщения напрямую зависит от обширности выполненного вмешательства. В то же время расширение объема вмешательства с использованием травматичного торакоабдо-минального доступа зачастую повышает вероятность осложнений в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим обоснованным является поиск и разработка модификаций операций данной группы, в том числе и с использованием современных малоинвазивных технологий [11, 22].

Представляет интерес применение некоторыми авторами лапароскопической рукавной резекции желудка для лечения ожирения и профилактики кровотечений при изолированном желудочном варикозе у пациентов с избыточным весом. Сущность методики состоит в девас-куляризации большой кривизны и дна желудка с последующей их резекцией с помощью сшивающего аппарата [56].

Эндоскопическое склерозирование и лигирование варикозно расширенных вен пищевода являются наиболее часто применяемыми методами первичной и вторичной профилактики и лечения кровотечений при портальной гипертензии. Авторы рекомендуют применять склерозирование для профилактики кровотечений при расширении вен II степени и лигирование при ГГГ-ГУ степени.

При этом эндоскопическое лигирование отличается высокой результативностью как для остановки кровотечения, так и для профилактики его рецидивов, имеет сравнительно невысокий процент осложнений и позволяет в большом проценте случаев добиться полной облитерации варикозно расширенных вен пищевода и желудка при относительно небольшом количестве повторных сеансов лигирования. Эффективность эндоскопического лигиро-вания достигает 92,9% при остановке кровотечения, однако авторами отмечается наличие рецидивов в ближайшем периоде после операции порядка 12,2%, и в отдаленном - 20,4%.Данные методы рекомендуется применять при варикозном расширении вен гастроэзофагеаль-ной зоны 1 и 2 типов по А.Г. Шерцингеру [4, 7, 13, 27, 41, 43].

В то же время, по данным эндосонографии, ряд авторов отмечают формирование глубоко расположенных варикозно расширенных вен пищевода, а также распространение варикоза на желудок, после применения эндоскопического лигирования, развития инфаркта селезенки после склерозирования варикозно расширенных вен дна желудка цианакрилатом. В случаях эпизодов кровотечений из язв пищевода, образующихся в местах отторжения лигатур перспективным представляется установка саморасширяющегося металлического стента с покрытием с последующим удалением его на 8 сутки. Некоторые авторы предлагают использовать установку саморасширяющегося стента в качестве самостоятельного метода остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода [37, 46, 48, 53]. Кроме того, рядом исследователей в ходе изучения причин рецидивов кровотечений после эндоскопического склерозирования важная роль придается наличию крупных периэзофагеаль-ных коллатеральных вен и перфорантных вен, что доказа-

но в исследовании с использованием эндоскопического ультразвукового метода [42]. Это является анатомической предпосылкой выполнения операций, в том числе и малоинвазивных, направленных на прекращение кровотока по перфорантам, наряду с одномоментным либо отсроченным воздействием на вены подслизистого сплетения. Отмечены хорошие клинические результаты применения операций открытой эзофагогастральной девас-куляризации со спленэктомией в сочетании с послеоперационной эндоскопической эрадикацией варикозно расширенных вен пищевода и желудка [49].

Применение таких рентгенэндоваскулярных методов, как чрескожная чреспеченочная эмболизация левой желудочной вены и ее ветвей спиралями Гиантурко, конусными эмболами «Торнадо», оказалось эффективным при безуспешности использования консервативных гемоста-тических методов, зонда Блекмора-Сенгстакена и эндоскопического гемостаза. Это является особенно актуальным у пациентов с высоким риском выполнения открытой операции, так как вмешательство является малоин-вазивным, выполняется под местным обезболиванием, при необходимости может быть повторено неоднократно [35, 39].

Широкое внедрение лапароскопических технологий в хирургию и совершенствование навыков хирургов привело к внедрению лапароскопической спленэктомии и эзофагогастральной деваскуляризации с привнесением всех преимуществ малоинвазивной хирургии перед традиционным способом выполнения данной операции. Весьма перспективными примерами высокотехнологичных малоинвазивных методик комплексного действия служат сочетание лапароскопического азигопортально-го разобщения и спленэктомии с эндоскопическим ли-гированием и склерозированием варикозно расширенных вен пищевода и рентгенэндоваскулярной эмболиза-цией артерий и вен данного бассейна, а также с трансъю-гулярным портосистемным шунтированием [2, 24, 34, 47, 58].

Литература

1. Абдураханов, Б.А. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени / Б.А. Абдураханов // Анналы хирургической гепатологии. - 2006 - Т 11, №3. - С. 157.

2. Алейникова Е.С. Эндоскопические и рентгенэндоваску-лярные методы в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии / С.В. Михин [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / редкол.: А.Н. Косинец (отв. ред.) [и др.]. -Витебск: ВГМУ, 2010 - С. 289.

3 . Атлас хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей / под ред. П.А. Клавьена, М.Г. Сарра, Ю. Фонга; пер. с англ. - М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. - 980 с.

4. Бебуришвили, А.Г. Эндоскопическая склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии / А.Г. Бебуришвили, С.В. Михин, А.Н. Овчаров // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2006. - С. 44-48.

5 . Вариант операции на расширенных венах пищевода и кар-дии у больных с синдромом портальной гипертензии / Ю.А. Ершов [и др.] // Хирургия. - 1991. - № 9. - С. 46-49.

6 . Выбор метода хирургического лечения пищеводно-желу-дочного кровотечения при синдроме портальной гипертензии / А.А. Шалимов [и др.] // Клин. хир. - 1987. - №4. - С. 10-13.

7. Гидирим, Г.П. Эндоскопическое лигирование в лечении из варикозно расширенных вен пищевода / Г.П. Гидирим, И.В.Мишин, А.Н. Долгий // 14-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 21-23 апреля 2010 г.: Сборник тезисов / редкол.: Ю.И. Галлингера (отв. ред.) [и др.]. -Москва, 2010. - С. 99-100.

8. Ерамишанцев, А.К. Прошлое и настоящее хирургии портальной гипертензии: взгляд на проблему / А.К. Ерамишанцев // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. -2001. - № 5. - С. 20-26.

9. Ерамишанцев, А.К. Хирургическое лечение портальной гипертензии / А.К. Ерамишанцев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 1 997. - № 3. - С. 7275.

10. Завьялов, Д.В. Сравнительная оценка методов лечения кровотечений при портальной гипертензии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Д.В. Завьялов; Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. - Ярославль, 2006. - 26 с.

11. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией / М. Д. Ханевич [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 198 с.

1 2. Лебезев, В.М. Сочетанные операции в профилактике гас-троэзофагеальных кровотечений у больных с портальной гипер-тензией / В.М. Лебезев, А.К, Ерамишанцев, Р.С. Григорян // Хирургия. Журнал имени Пирогова. - 2007. - №10. - С.15-18.

1 3 . Лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / Б.Н. Котиев [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / редкол.: А.Н. Косинец (отв. ред.) [и др.]. - Витебск: ВГМУ, 2010 - С. 285.

1 4. Мансуров, А. А. Тактические аспекты и новые технологии разобщающих и реконструктивных шунтирующих операций у больных с портальной гипертензией: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27 / А.А. Мансуров; Республиканский специализированный центр хирургии имени академика В. Вахидова. - Ташкент, 2004. - 32с.

1 5 . Назыров, Ф.Г. Тактика лечения кровотечения из варикозных вен гастроэзофагеального коллектора у больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией / Ф.Г. Назыров, Х.А. Акилов, А.А. Мансуров // Вестн. хир. - 2002. - Т. 161, №3.

- С. 81-83.

1 6 . Нешунтирующие операции в лечении кровоточащего пи-щеводно-желудочного варикоза при синдроме портальной гипер-тензии / А.В. Воробей [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: Материалы XXV Пленума Правления Ассоциации белорусских хирургов и республиканской научно-практической конференции.

- Борисов, 2008. - С. 235-237.

1 7 . Операция Таннера при в непеченочной форме портальной гипертензии у детей / А.Г. Пугачев [и др.] // Хирургия. -1971. - №4. - С. 53-59.

1 8 . Острые пищеводно-кардиальные кровотечения портального генеза: лечение и профилактика / П.В. Гарелик [и др.] // Новости хирургии. - 2008. - № 3. - С. 16-21.

1 9 . Патоморфологические и морфометрические особенности венозного строения кардиоэзофагеальной зоны при портальной гипертензии / А.В. Жура [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / редкол.: А.Н. Косинец (отв. ред.) [и др.]. - Витебск: ВГМУ, 2010 -С. 274-275.

20. Пациора, М.Д. Хирургия портальной гипертензии / М.Д. Пациора.- 2-е изд., доп. - Ташкент: Медицина, 1984. - 319 с.

21 . Петров, Б.А. Диагностика и лечение неязвенных желудочно-кишечных кровотечений / Б.А. Петров, Э.И. Гальперин // Вести хир. - 1961. - №10. - С. 87-91.

22. Причины, диагностика и лечение поддиафрагмальных скоплений жидкости, развивающихся после спленэктомии /А.В. Боль-шов [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / редкол.: А.Н. Косинец (отв. ред.) [и др.]. - Витебск: ВГМУ, 2010 - С. 154-155.

23. Современные аспекты хирургического лечения цирроза печени с синдромом портальной гипертензии / П.В. Гарелик [и др.] // I гастроэнтерологические чтения: современные аспекты хирургического и терапевтического лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки: материалы конференции / ред-

кол.: В.И. Шишко (отв. ред.) [и др.]. - Гродно: ГрГМУ, 2010. - С. 31-35.

24. Сочетанное применение эндоваскулярной эмболизации и эндоскопического склерозирования вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией / А.В. Боур [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - Том 4, №1. - С. 17-21.

25. Суханов, А.И. Обоснование выбора операции азигопор-тального разобщения при варикозном расширении вен пищевода: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / А.И. Суханов; ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П. В. Манд-рыка». - Москва, 2009. - 22 с.

26. Топчибашев, М.А. Портальная гипертензия и ее хирургическое лечение / М.А. Топчибашев. - Баку: Изд-во АН АзССР, 1961. - 329 с.

27. Третьяк, С.И. Эндоскопическое склерозирование варикоз-но измененных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии / С.И. Третьяк, А.В. Савченко, Е.Л. Авдей // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / редкол.: А.Н. Косинец (отв. ред.) [и др.]. - Витебск: ВГМУ, 2010 - С. 104-105.

28. Турмаханов, С.Т. Морфоструктурные изменения непарной вены и вен гастроэзофагеальной зоны при портальной гипер-тензии / С.Т. Турмаханов, Ш.М. Асадулаев, М.Н. Ахметкалиев // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - №2. - С. 58-64.

29. Хирургическая профилактика и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / З.А. Дундаров [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / редкол.: А.Н. Косинец (отв. ред.) [и др.]. - Витебск: ВГМУ, 2010 - С. 81.

30. Хирургическое лечение кровотечений из флебэктазий пищевода и желудка / А.А. Шалимов [и др.] // Клин. хир. - 1980. -№2. - С. 13-15.

3 1 . Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: Прак-тич. рук.: / Ш. Шерлок, Дж. Дули / Под ред З.Г. Апресиной. - М., 1999. - 864 с.

32. Шерцингер, А.Г. Ранние рецидивы кровотечений после прошивания варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией / А.Г. Шерцингер, Б.А. Ки-ценко, А.К. Ерамишанцев // Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии: Матер. Междунар. конф., посвящ. 80-летию проф. М.И. Лыткина. - СПб.: ВМедА, 1999. - С. 72-73.

33. Шерцингер, А.Г. Тактика при острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А.Г. Шерцин-гер // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. -№3. - С. 40-42.

34. Эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии в комплексном хирургическом лечении портальной гипертензии / С.В. Михин [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / редкол.: А.Н. Косинец (отв. ред.) [и др.]. - Витебск: ВГМУ, 2010 - С. 289-290.

35. Эндоваскулярные вмешательства при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией / В.Ф. Зубрицкий [и др.] // Военно-медицинский журнал. - 2006. - №11. - С. 60-61.

36. A 26-year clinical observation of splenic auto-transplantation and oesophageal transection anastomosis: a new treatment strategy in patients with portal hypertension / L. Zhang [et al.] // Chin Med J (Engl). - 2007. - Vol. 20, N 120(6). - P. 452-457.

37. A self-expanding metal stent for complicated variceal hemorrhage: experience at a single center / G. Wright [et al.] // Gastrointest Endosc. - 2010. - Vol. 71, N 1. - P. 71-78.

38. Arakawa, M. Pathomorphology of Esophageal and Gastric Varices / M. Arakawa, T. Masuzaki, K. Okuda // Semin Liver Dis. -2002. - Vol. 22. - P. 73-82.

39. Arulraj, R. Embolization of bleeding stomal varices by direct percutaneous approach / R. Arulraj, K.S. Mangat, D. Tripathi // Cardiovasc Intervent Radiol. - 2011. - Vol. 34, Suppl 2. - P. 21021 3.

40. Burcharth, F. Transthoracic suturing of bleeding esophageal varices without esophagotomy. Preliminary report / F. Burcharth, Т. Sorensen, H. Baden // Acta Chir. Scand. - 1978. - Vol. 144, N 6. - P. 371-373.

41. Cardenas, A. Management of acute variceal bleeding: emphasis on endoscopic therapy / A. Cardenas A. // Clin Liver Dis. - 2010. -Vol. 14, N 2. - P. 251-262.

42. Endoscopic recurrence of esophageal varices is associated with the specific EUS abnormalities: severe periesophageal collateral veins and large perforating veins /A. Irisawa [et al.] // Gastrointest Endosc. - 2001. - Vol. 53, N 1. - P. 77-84.

43. Endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal hemorrhage in pre-liver transplant patients / E.J. Lim [et al.] // Liver Transpl. - 2009. - Vol. 15, N 11. - P. 15081513.

44. Evaluation of surgical procedure selection based on intraoperative free portal pressure measurement in patients with portal hypertension / Y.W. Sun [et al.] // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. -2010. - Vol. 9, N 3. - P. 269-274.

45. Hassab operation with intraoperative endoscopic injection sclerotherapy («Hassab-EIS») for esophagogastric varices: with an autopsied case after excessive gastric vascular damage / H. Nakamura [ et al.] // Hepatogastroenterol. - 1996. - Vol. 43, N 10. - P. 980986.

46. Implantation of self-expanding metal stent in the treatment of severe bleeding from esophageal ulcer after endoscopic band ligation / I. Mishin [et al.] // Dis Esophagus. - 2010. - Vol. 23, N 7. - P. 3538.

47. Laparoscopic and open splenectomy and azygoportal disconnection for portal hypertension / X.Z. Jiang [et al.] // World J Gastroenterol. - 2009. - V. 15(27). - P. 3421-3425.

48 . Ligation of oesophageal varices may increase formation of «deep» gastric collaterals / A. Wiechowska-Kozlowska [et al.] // Hepatogastroenterology. - 2010. - Vol. 57, N98. - P 262-267.

49. Long-term results of esophagogastric devascularization and splenectomy associated with endoscopic treatment in schistosomal portal hypertension / F.F. Makdissi [et al.] // World J Surg. - 2010. -Vol. 34, N 11. - P. 2682-2688.

50. Modified Sugiura operation: long-term results / G. Battaglia [et al.] // World. J. Surg. - 1996. - Vol. 20, N 3. - P. 319-324.

51. Spence, R.A. Results in 100 consecutive patients with stapled esophageal transection for varices / R.A. Spence, G.W. Johnston // Surg. Gynecol. Obstet. - 1985. - Vol. 160, N 4. - P. 323-329.

5 2 . Splenic autotransplantation combined with lower esophagus transaction in the treatment of hepatic cirrhosis induced portal hypertension / C.Z. Shang [et al.] // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. -2009. - Vol. 15, N 47 (2). - P. 83-85.

5 3 . Splenic infarction after cyanoacrylate injection for fundal varices / J. Kim [et al.] // Endoscopy. - 2010. - Vol. 42, Suppl 2. - P. 118.

5 4. Staple-line erosion: a common source of recurrent bleeding following stapled oesophageal transection / G.L. Kaye [et al.] // Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78, N 11. - P. 1355-1357.

5 5. Sugiura, M. Esophageal transection with paraesophagogastric devascularizations (the Sugiura procedure) in the treatment of esophageal varices / M. Sugiura, S. Futagawa // World. J. Surg. - 1984.

- Vol. 8, N 5. - P. 673-679.

5 6 . Surgical management of gastric varices and morbid obesity: a novel approach / D.J. Christian [et al.] // Surg Obes Relat Dis. - 2010.

- Vol. 6, N 4. - P. 448-450.

5 7. The model for the end-stage liver disease and Child-Pugh score in predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and esophageal variceal bleeding / D. Benedeto-Stojanov [et al.] // Vojnosanit Pregl. - 2009. - V. 66, N 9. - P. 724-728.

58. Xin, Z. Total Laparoscopic versus Open Splenectomy and Esophagogastric Devascularization in the Management of Portal Hypertension: A Comparative Study // Z. Xin, L. Qingguang, Y. Yingmin // Dig Surg. - 2009. - Vol. 26, N 6. - P. 499-505.

Поступила 22.06.2011