СПОСОБ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ КРЮЧКОВИДНОГО ОТРОСТКА
METHOD OF SMALL PANCREAS REMODELING

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при врожденной или приобретенной анатомо-функциональной несостоятельности крючковидного отростка, а также в качестве этапа эндоназального хирургического вмешательства, предполагающего полную или частичную резекцию крючковидного отростка.
На сегодняшний день, бесспорно, что одним из ведущих факторов в возникновении и течении рецидивирующих воспалительных заболеваний околоносовых пазух являются нарушения архитектоники полости носа, обусловленные врожденными и приобретенными аномалиями строения внутриносовых структур (в том числе крючковидного отростка), оказывающими пагубное действие на вентиляционную и дренажную функцию пазух [Крюков А.И., Шубин М.Н. / Показания и эффективность традиционных экстраназальных и эндоназальных эндоскопических хирургических вмешательств у больных с хроническими гаймороэтмоидитами. // Юбилейный сборник научных трудов симпозиума, посвященного 10-летию Ассоциации фониатров и фонопедов /Владимир - 2001; с.210-212; Пискунов С.З., Пискунов Г.З. /Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии. // М. - 1991; 48 c.]. Дело в том, что структурные элементы остеомеатального комплекса, закономерно расположенные относительно друг друга, выполняют функцию так называемого синусового клапана [Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М., 2002 - 390 с.]. Описано большое количество таких аномалий, вот некоторые из них: перфорированный крючковидный отросток, прижатый крючковидный отросток, пневматизированный крючковидный отросток, гипоплазия крючковидного отростка. Следует отметить, что аномалии строения крючковидного отростка сами по себе не являются патологией, они должны оцениваться применительно к каждому конкретному случаю.
При анатомо-функциональной несостоятельности крючковидного отростка струя холодного, неувлажненного воздуха, в большом количестве содержащего пылевые частицы и микроорганизмы, попадает непосредственно в околоносовые пазухи. Еще в 1941 г. в экспериментальных исследованиях было показано, что в каждом случае вскрытия верхнечелюстной пазухи у кролика посредством расширения естественного отверстия в пазухе развивается хронический воспалительный процесс [Hilding A.C., Banovetz J. / Occluding scars in the sinuses: relation to bone growth. // Laryngoscope - 1963, Vol.73, p.1201-1218]. Позднее A.W.Proetz, основываясь уже на собственных экспериментальных исследованиях, сделал следующее заключение: если пазуха вскрыта таким образом, что хотя бы часть вдыхаемого воздуха попадает в ее полость, то деятельность мерцательного эпителия прекращается уже через несколько минут [Proetz A.W. Applied physiology of the nose. - St.Louis: Zimmerman-Petty Соmр., 1953. - P.439]. Нужно помнить, что и само хирургическое вмешательство способно привести к нарушению аэродинамики околоносовых пазух. Ведь ключевым этапом эндоскопического эндоназального вмешательства является полная или частичная резекция крючковидного отростка, которая производится для визуализации естественного соустья, что закономерно нарушает естественный воздухообмен в передних околоносовых пазухах. Следовательно, на сегодняшний день в ринохирургии назрела необходимость в разработке методики ремоделирования крючковидного отростка при его ятрогенном повреждении, врожденной или приобретенной анатомо-функциональной несостоятельности.
В этой связи нами проведено обследование и лечение 10 человек, страдающих рецидивирующим бактериальным синуситом на фоне анатомо-функциональной несостоятельности крючковидного отростка. Под анатомо-функциональной несостоятельностью крючковидного отростка мы подразумеваем такое строение (в том числе размеры) крючковидного отростка, когда создается ситуация в области остеомеатального комплекса, в результате которой формируются условия для попадания струи вдыхаемого воздуха в околоносовые пазухи. Объективно подобная ситуация обычно определяется возможностью визуализации естественного соустья верхнечелюстной пазухи при эндоскопическом исследовании 0 эндоскопом и/или визуализацией перфорации в крючковидном отростке с регистрацией прохождения через нее воздушной струи на выдохе.
Среди обследованных нами лиц анатомо-функциональная несостоятельность крючковидного отростка наблюдалась на фоне его гипоплазии у 7 человек, после перенесенного эндоназального хирургического вмешательства - у 3 больных. Среди пациентов с ятрогенным генезом заболевания наблюдалось полное или почти полное отсутствие крючковидного отростка с обеих сторон. Больные предъявляли жалобы на периодически возникающее гнойное воспаление в верхнечелюстной пазухе, сопровождающееся головной болью, чувством тяжести в области переносицы, подъемом температуры тела до субфебрильных цифр, гнойными выделениями из носа, ухудшением общего самочувствия. Частота обострений составила от 3 до 6 раз в год (в среднем 3,9 раза в год).
Наблюдение за пациентами начиналось с последнего рецидива бактериального воспаления в околоносовых пазухах. Эпизоды бактериального гаймороэтмоидита у ряда обследованных пациентов (6 человек) подтверждены рентгенологически (наличие уровня жидкости в верхнечелюстной пазухе, снижение пневматизации клеток решетчатого лабиринта) или по данным компьютерной томографии околоносовых пазух (4 человек). Всем пациентам в период обострения проводились пункции заинтересованной пазухи с обязательным бактериологическим исследованием отделяемого.
Всем 10 пациентам произведено хирургическое лечение - ремоделирование крючковидного отростка по авторской методике: под наркозом или местной анестезией формируется канал в слизистой оболочке боковой стенки носа перед зоной остеомеатального комплекса. После этого в сформированный канал вживляется хрящевой имплантат, взятый из передних отделов перегородки носа (см. чертеж). Взятие хряща осуществляется после отсепаровки слизистой оболочки перегородки носа через разрез слизистой оболочки, произведенный отступя 0,5 см от края четырехугольного хряща. Методика позволяет сформировать надежное препятствие вдыхаемому воздушному потоку.
Предлагаемая методика ремоделирования крючковидного отростка не претендует на полное восстановление всех функций крючковидного отростка, однако она позволяет предупредить попадание струи вдыхаемого воздуха непосредственно в зону соустий околоносовых пазух и соответственно направить выдыхаемый воздушный поток в зону остеомеатального комплекса.
Послеоперационный период у всех больных проходил без осложнений. В течение 7 дней после операции проводился ежедневный туалет полости носа, включавший адренализацию слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин, удаление геморрагических и фибринозных сгустков. Начиная с 3 суток послеоперационного периода назначался препарат Аква Марис по 3-4 дозы в каждую половину носа 5 раз в день в течение двух недель. Регулярное наблюдение за течением послеоперационного воспаления с посещениями оториноларинголога 2-3 раза в неделю продолжалось еще в течение двух недель. За период наблюдения возникновения бактериального воспаления в околоносовых пазухах не отмечено ни у одного больного.
Период отдаленного наблюдения за больными составил 1,5 года. За время наблюдения через 7 месяцев после проведения двустороннего ремоделирования крючковидного отростка у пациента с гипоплазией крючковидного отростка развился односторонний гаймороэтмоидит (возбудитель S.Pneumoniae). Воспалительный процесс излечен посредством ежедневных пункций пазухи с промыванием раствором антисептика (мирамистин), системной антибактериальной терапии (амоксиклав 1000 мг × 2 р.д. - 7 дней). В течение последующих 4 месяцев наблюдения рецидивов бактериального воспаления не отмечено. Результат пластики крючковидного отростка также признан неудовлетворительным. У остальных пациентов рецидива бактериального воспаления отмечено не было.
Таким образом, результат проведенного лечения у пациентов с рецидивирующим бактериальным гаймороэтмоидитом был удовлетворительным у 9 человек и неудовлетворительным у 1 пациента. Следовательно, предложенный способ хирургического лечения больных с анатомо-функциональной несостоятельностью крючковидного отростка продемонстрировал достаточную эффективность, в связи с чем может быть рекомендован к практическому применению. Ремоделирование крючковидного отростка нами предлагается использовать при врожденных и приобретенных аномалиях остеомеатального комплекса, а также в качестве этапа эндоназального вмешательства, предполагающего полную или частичную резекцию крючковидного отростка.