Способ дифференциальной диагностики тремора головы и верхних конечностей
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF HEAD AND UPPER LIMBS TREMOR

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, а именно к лабораторным методам диагностики экстрапирамидных заболеваний, и может быть использовано для дифференциальной диагностики тремора головы и верхних конечностей при болезни Паркинсона (БП) и дистонического тремора при цервикальной дистонии.
Сложность дифференциальной диагностики тремора головы и верхних конечностей связана с отсутствием нейровизуализационных изменений в структуре головного мозга при дегенеративных заболеваниях центральной нервной системы, таких как БП и цервикальная дистония с дистоническим тремором головы и верхних конечностей.
2
По изученным литературным и патентным источникам определено большое количество исследований, имеющих своей целью дифференцировать эссенциальный тремор (ЭТ) и тремор при болезни Паркинсона (БП). Большинство работ связаны с клиническими и треморографическими характеристиками: частотой, амплитудой, нейрофизиологическими параметрами (Timmer J., Gantert С., Deuschl G., Honerkamp J. Characteristics of hand tremor series. BiolCybern., 1993, 70: 75-80, Deuschl G., Lauk M. Tremor classification and tremor time series analysis. Chaos. 1995; 5 (1): 48-51, Gironell A., Kulisevsky J., Pascual-Sedano В., Barbanoj M. Routine neurophysiologic tremor analysis as a diagnostic tool for essential tremor: a prospective study. J ClinNeurophysiol 2004; 21 (6): 446-450, Young RR. Tremors are additive. Ann Neurol 1993; 33: 439-440). Известен способ дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора, включающий исследование количества гармонических частотных пиков в спектре акселерометра, отношение спектральной мощности электромиограммы (ЭМГ) сгибателя в диапазоне 1-30 Гц в пробе с когнитивной нагрузкой к этому же показателю без нагрузки, частоту тремора в Гц, отношение межмышечной ЭМГ-ЭМГ когерентности на удвоенной частоте тремора к ЭМГ-ЭМГ когерентности на частоте тремора, спектральную мощность ЭМГ сгибателей в диапазоне 1-30 Гц, мкВ (Патент №2558176 от 14.07.2014, авторы: Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А., Федин Б.А., Брутян А.Г., Иванова Е.О.). По полученным данным рассчитывают диагностический коэффициент в баллах (Z) с учетом бинарных значений электрофизиологических параметров 0 или 1, которые получены в зависимости от их отношения к «пороговой» величине. При значении Z равном или более 3 диагностируют болезнь Паркинсона, а менее 3 - эссенциальный тремор. Недостатками способа являются дороговизна, сложность расчетов и выполнения в связи с необходимостью дорогостоящего инструментального оборудования.
Дифференциальный диагноз тремора головы и верхних конечностей при БП и дистонического тремора при цервикальной дистонии основывается на клинических критериях. Общеизвестно, что у больных с БП может наблюдаться различный характер тремора (классический тремор покоя с частотой 4-6 Гц, тремор покоя в комбинации с кинетическим тремором той же частоты, постуральный тремор с частотой до 9 Гц). У 15% больных с БП постуральный тремор появляется в дебюте заболевания, преобладает над тремором покоя и вызывает затруднения при проведении дифференциальной диагностики с эссенциальным и дистоническим тремором (О.С. Левин, В.К. Датиева Тремор при болезни Паркинсона: особенности феноменологии и лечения. Современная терапия в психиатрии и неврологии, 2014, 3: 14-19). Дистонический тремор также имеет частоту 4-10 Гц, является преимущественно постуральным и/или кинетическим и обычно локализуется в части тела, пораженной дистоническим гиперкинезом (конечности, голова). Иногда данный тип тремора имеет место и без проявлений дистонии, что существенно затрудняет диагностику. В связи с этим нередко в дебюте заболеваний имеются трудности дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и дистонического тремора головы при цервикальной дистонии, что способствует неверному выбору тактики лечения. Кроме того, при болезни Паркинсона зачастую дрожание может быть первым проявлением заболевания, к которому спустя несколько лет присоединяются классические проявления гипокинезии и ригидности. При наличии сложного для клинической трактовки тремора существуют следующие критерии, позволяющие диагностировать дистонию и отличить ее от болезни Паркинсона (P.G. Bain. Neurology, 2009, 72: 1443; С.Н. Иллариошкин, Е.Ю. Федотова, А.В. Червяков, Э.В. Павлов, С.Л. Тимербаева, И.А. Иванова-Смоленская. Проблемы диагностики дистонического тремора. Атмосфера. Нервные болезни, 2011, 2: 40-43): толчкообразный характер тремора; быстрое (без латентного периода) появление постурального тремора в придаваемой позе; наличие симптомов дистонии; сохранность обоняния (аносмия - ранний немоторный симптом болезни Паркинсона); отсутствие ответа на дофаминергическую терапию; относительно стабильное течение болезни; характер брадикинезии - стабильный при дистонии и, напротив, усиливающийся по мере повторения движений при паркинсонизме; сохранность нигростриарной системы по данным радиоизотопных исследований (позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография) с дофаминовыми лигандами.
Недостатками представленных в литературе критериев дифференциальной диагностики тремора головы и верхних конечностей при БП и дистонического тремора при цервикальной дистонии является субъективность при оценке клинической картины заболевания и анамнеза, высокая стоимость и труднодоступность радиоизотопных методов диагностики.
Объективных дифференциальных критериев тремора головы и верхних конечностей при БП и дистонического тремора при цервикальной дистонии в изученных литературных источниках не представлено.
Техническим результатом предлагаемого способа является объективизация и стандартизация способа дифференциальной диагностики.
Технический результат достигается тем, что пациенту натощак определяют количественное содержание серотонина сыворотки крови и при его значении 200 нг/мл и выше определяют дистонический тремор при цервикальной дистонии, ниже 200 нг/мл - тремор при болезни Паркинсона.
Способ осуществляют следующим образом.
У обследуемого больного из вены в стеклянную центрифужную пробирку забирают 5,0 мл крови утром натощак. Сыворотку получают центрифугированием при 1000 оборотах в течение 10 минут. Отделенную сыворотку можно хранить 3 часа при комнатной температуре, до 12 часов при 4-8 градусах, и в течение длительного периода при -20 градусах и ниже.
Необходимые реактивы: иммуноферментный набор для количественного определения серотонина в сыворотке, плазме, тромбоцитах, моче, тканевых гомогенатах и в супернатантах клеточных культур ELISA.
Ход определения: подготовку образцов к анализу, а именно дериватизацию серотонина в N-ацилсеротонин, совмещают с разведением образца и производят путем инкубации образца с «Ацилирующим реагентом». Процедура собственно определения основана на принципах конкурентного твердофазного иммуноферментного анализа (конкурентной ELISA). Биотинилированный и небиотинилированный антиген конкурируют за ограниченное число связывающих мест специфических антител, иммобилизированных на твердой фазе. Количество биотинилированного антигена обратно пропорционально концентрации анализируемого вещества в образце. После установления равновесия и отмывания несвязанного антигена, оставшийся связанный антиген метят антителами к биотину, конъюгированными с щелочной фосфатазой. Затем его количество регистрируют фотометрически на длине волны 405 после проведения ферментативной реакции с субстратом. Концентрацию антигена рассчитывают путем экстраполяции полученных данных на калибровочный график, построенный по результатам анализа с серией Стандартов, и выражают в нг\мл (Инструкция к набору Serotonin ELISA для определения количественного содержания серотонина в сыворотке, плазме, тромбоцитах и моче, а также тканевых гомогенатах и клеточных культурах. - Germany: IBL International GMBH, 2010. - 11 c.).
Способ обеспечивает точность дифференциальной диагностики тремора головы и верхних конечностей при болезни Паркинсона и дистоническим тремором при цервикальной дистонии. Исследуют кровь больного, при этом проводят определение количественного содержания серотонина в сыворотке крови, при его значении 200 нг/мл и выше определяют дистонический тремор при цервикальной дистонии, ниже 200 нг/мл - тремор при болезни Паркинсона. Способ повышает достоверность дифференциальной диагностики тремора головы и сокращает сроки постановки диагноза и назначения терапии.
Данный способ апробирован при обследовании 28 пациентов с цервикальной дистонией с дистоническим тремором и 14 пациентов с болезнью Паркинсона.
Клинический пример №1. Больной Л., 64 года. Пенсионер. Предъявляет жалобы на дрожание головы, боли в шейном отделе позвоночника. Данные жалобы беспокоят в течение 9 лет, когда после психотравмирующей ситуации (умер старший брат) обратил внимание на боли в шейном отделе позвоночника. Также окружающие обратили внимание на дрожание головы. С 2009 года нетрудоспособен, 3 группа инвалидности по заболеванию. В неврологическом статусе: По ЧМН без очаговой симптоматики. Постуральный тремор головы, больше при повороте головы вправо. Тортиколлис вправо незначительный. Общий балл по шкале TWRST(1) 30, по шкале Tsui 8 баллов, шкала инвалидизации 21 балл, шкала интенсивности боли 12,5 баллов. Сухожильные рефлексы с конечностей симметричные, физиологические. Парезов нет. Чувствительных расстройств нет. В позе Ромберга устойчив, ПНП выполняет уверенно. Проведена оценка уровня депрессии по шкале Бека - 27 баллов. Оценка реактивной тревожности по опроснику Спилбергера-Ханина 38 баллов, личностной тревожности - 47 баллов. Отмечается снижение всех видов функционирования по шкале SF-36. Количественное содержание серотонина в сыворотке крови = 200 нг/мл.
Диагноз: Цервикальная дистония с дистоническим тремором головы. Тонико-клоническая форма, средней степени тяжести.
Клинический пример №2
Больная А., 55 лет. Предъявляет жалобы на дрожание головы и левой руки, усиливающиеся при волнении, постоянные тянущие боли в шее, снижение настроения, плаксивость, головокружение несистемного характера. Данные жалобы появились приблизительно в марте 2013 года, когда родственники обратили внимание на появление дрожания головы при волнении. По месту жительства установлен диагноз Болезнь Паркинсона, дрожательная форма, направлена для консультации в центр экстрапирамидных расстройств ПККБ. В неврологическом статусе: Дистонический грубый тремор головы по типу «нет-нет». Легкий тортиколлис влево. Общий балл по шкале TWRST(1) 25, по шкале Tsui 16 баллов, шкала инвалидизации 14 баллов, шкала интенсивности боли 9 баллов. По шкале ВАШ на момент осмотра боль оценена на 5 баллов. Равномерно оживлены все сухожильные рефлексы, патологических знаков нет. Парезов нет. Чувствительных расстройств нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Пошатывается в позе Ромберга. Проведена оценка уровня депрессии по шкале Бека - 21 балл (средний уровень депрессии). Оценка реактивной тревожности по шкале Спилбергера 43 балла, личностной 67 баллов. Отмечается снижение всех видов функционирования по шкале SF-36. Количественное содержание в сыворотке крови = 210,8 нг/мл.
Диагноз: Цервикальная дистония с дистоническим тремором головы. Тонико-клоническая форма, тяжелая степень тяжести.
Клинический пример №3. Пациентка Э., 76 лет. Предъявляет жалобы на дрожание головы, нижней челюсти и пальцев левой руки, усиливающееся при волнении; незначительная скованность в левых конечностях.
Из анамнеза известно, что осенью 2014 г. на приеме у терапевта впервые заметили дрожание головы, нижней челюсти и левой руки; с марта 2015 г. отмечает усиление дрожания кистей рук, больше слева. В неврологическом статусе: тремор покоя головы, нижней челюсти и левой кисти умеренный; тремор рук постуральный, больше слева; тонус незначительно повышен по пластическому типу с феноменом «зубчатого колеса» в левой руке, пробы на гипокинезию положительные, больше слева; адиадохокинез.
Нейропсихологическое тестирование: оценка уровня депрессии по шкале Бека - 17 баллов, оценка реактивной тревожности по опроснику Спилбергера-Ханина - 44 баллов, личностной тревожности - 47 баллов. Количественное содержания серотонина сыворотки крови составило 149,80 нг/мл.
Диагноз: Болезнь Паркинсона, дрожательная форма, 2,0 ст по Хен-Яру.
Клинический пример №4. Пациент В., 53 года. Предъявляет жалобы на тремор головы, нижней челюсти, правой руки в покое, усиливающийся при движении.
Из анамнеза известно, что с 2012 года стал отмечать тремор нижней челюсти, правой руки в покое, за последний год отметил усиление тремора. В неврологическом статусе: гипомимия; адиадохокинез; сила в мышцах правой руки, ноги сохранена; тремор покоя нижней челюсти, головы, правой руки, тонус незначительно повышен по типу зубчатого колеса в правых конечностях, больше в руке;
Нейропсихологическое тестирование: оценка уровня депрессии по шкале Бека - 7 баллов, оценка реактивной тревожности по опроснику Спилбергера-Ханина - 42 балла, личностной тревожности - 32б.
Количественное содержания серотонина сыворотки крови составило 139,10 нг/мл.
Диагноз: Болезнь Паркинсона, дрожательная форма, 1,5 ст по Хен-Яру.
Заявленный способ дифференциальной диагностики тремора головы и верхних конечностей при болезни Паркинсона и дистонического тремора при цервикальной дистонии обладает объективностью и высокой точностью, прост в применении, что позволяет его использовать в клинической практике врача-невролога.