Способ определения тактики ведения пациентов с рецидивирующими герпетическими кератитами затяжного течения
METHOD OF DETERMINING MANAGEMENT APPROACH TO PATIENTS WITH RECURRENT HERPETIC KERATITIS OF PROLONGED COURSE

Изобретение относится к медицине, в частности, к офтальмологии и может быть использовано для определения тактики ведения пациентов с рецидивирующими герпетическими кератитами затяжного течения (с длительностью наличия симптомов от месяца и более).
Герпетические кератиты - рецидивирующие воспалительные заболевания глазного яблока, возникающие при местной и системной реактивации одного или нескольких патологических для человека герпетических вирусов (вируса простого герпеса 1 или 2 типов, вируса ветрянки-зостер, вируса цитомегалии, вируса Эпштейн-Барр, герпес-вируса человека 6-го и 7-го типов). Эта группа заболеваний проявляется тремя клиническими признаками воспаления тканей переднего отдела глаза (отдельно или в сочетаниях): деэпителизацией, инфильтрацией стромы и эндотелиальной преципитацией. В случае своевременного диагноза и адекватного противовирусного лечения процесс может купироваться в течение месяца, но в большинстве случаев наблюдается затяжное течение заболевания, при котором четко дифференцировать активную стадию воспаления и стадию реконвалесценции становится невозможно, прежде всего, в силу отсутствия критериев этих состояний.
Авторам не известны способы определения тактики ведения пациентов с рецидивирующими герпетическими кератитами затяжного течения, учитывающие одновременно и клинические признаки активности процесса (деэпителизацию, инфильтрацию и преципитацию), и результаты лабораторных исследований - продукцию герпетических вирусов в биологических секретах (слеза, слюна, сыворотка крови, моча) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Задачей изобретения является разработка способа определения тактики ведения пациентов с рецидивирующими герпетическими кератитами затяжного течения, основанной на совокупности клинических и лабораторных признаков.
Техническим результатом является купирование симптомов рецидивирующего герпетического кератита и достижение ремиссии в течении данного заболевания.
В Таблице представлены признаки клинической и лабораторной активности рецидивирующего герпетического кератита затяжного течения.
Технический результат достигается тем, что в способе определения тактики ведения пациентов с рецидивирующими герпетическими кератитами затяжного течения определяют соответствие биомикроскопической картины данного клинического случая и результатов лабораторного обследования признакам, изложенным в Таблице.
Далее определяется наличие или отсутствие признаков, затем баллы суммируются. При сумме баллов более или равной 3, определяют активную стадию заболевания и назначают пероральную терапию аналогами нуклеозидов в повышенных дозах (валацикловир - 3 г в сутки или фамцикловир - 1,5 г в сутки) до достижения устойчивой ремиссии. При сумме баллов менее 3, определяют стадию реконвалесценции, при которой, назначают пероральную терапию аналогами нуклеозидов валацикловиром 1,5 г в сутки или фамцикловиром 750 мг в сутки до достижения устойчивой ремиссии.
Определение тактики ведения пациентов с рецидивирующими герпетическими кератитами затяжного течения является актуальной задачей практической офтальмологии, поскольку позволяет врачу-офтальмологу правильно сориентироваться в отношении активности воспалительного процесса и необходимости назначения, наряду со стандартной местной терапией, того или иного режима пероральных аналогов нуклеозидов, что позволит достичь купирования симптомов затяжного воспаления в переднем отделе глаза и добиться стабильной ремиссии в течении данных заболеваний.
Теоретической предпосылкой к разработке оценки степени тяжести явилось наблюдение и обследование пациентов с рецидивирующими герпетическими кератитами в течение 20-ти лет.
Способ осуществляется следующим образом: структуры переднего отдела пораженного глаза исследуют методом биомикроскопии с применением витального красителя (флюоресцеин-натрий). При этом врач-офтальмолог отмечает наличие или отсутствие признаков клинической активности: деэпителизации, инфильтрации стромы и преципитации. При наличии одного и более эпителиальных дефектов с приподнятыми, валикообразными краями (или очагов сливного прокрашивания при использовании флюоресциеина натрия) линейной, волнообразной формы и/или глубокого язвенного дефекта, доходящего до передних слоев стромы, определяют наличие признака деэпителизации и присваивают 2 балла. При отсутствии поверхностного прокрашивания, определяют отсутствие признака и присваивается 0 баллов. При визуализации одного и более инфильтратов с нечеткими краями, или отека стромы роговицы определяют наличие признака инфильтрации и присваивают 2 балла. При отсутствии инфильтративных изменений или же визуализации инфильтратов с четкими границами -определяют отсутствие признака инфильтрации и присваивают 0 баллов. При наличии преципитатов на задней поверхности роговицы в количестве от трех и более, белого или серого оттенка, рыхлой консистенции, с гранулематозной поверхностью определяют наличие признака преципитации и присваивают 2 балла. В случае визуализации менее трех преципитатов на эндотелии, определяют отсутствие признака преципитации и присваивают 0 баллов. При выявлении одного и более герпетических вирусов в одном и более биологическом секрете определяют наличие продукции герпетических вирусов и присваивают 1 балл. При отрицательных результатах лабораторного исследования определяют отсутствие продукции вирусов и присваивают О баллов. Далее баллы по 4-м критериям суммируются. При сумме баллов более или равной 3, определяют активную стадию заболевания и одновременно с местной терапией назначают пероральную терапию аналогами нуклеозидов валацикловиром (3 г в сутки) или фамцикловиром (1,5 г в сутки) до достижения устойчивой ремиссии. При сумме баллов менее 3, определяют стадию реконвалесценции, при которой, наряду с местной терапией, назначают пероральную терапию аналогами нуклеозидов валацикловиром (1,5 г в сутки) или фамцикловиром (750 мг в сутки) до достижения устойчивой ремиссии.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1.
Пациентка, 45-ти лет, левый глаз беспокоит в течение 1,5 месяцев, со слов, данный рецидив кератита - третий за последние 4 года. Предъявляет жалобы на постоянное чувство инородного тела (при инстилляции глазных капель временно проходящее) и красноту левого глаза, снижение зрения OS. При биомикроскопии с применением витального красителя выявлен обширный язвенный дефект с приподнятыми краями, а также мелкие преципитаты на эндотелии в количестве 10 штук. Лабораторные анализы выявили продукцию герпес- вирус человека 6 типа в слюне и моче.
Сумма баллов по признакам деэпителизации (2 балла), инфильтрации (0 баллов), преципитации (2 балла) и продукции (1 балл) составила 5 баллов, что соответствует активной стадии, при этом наряду с местной терапией, назначают пероральную терапию валацикловиром в суточной дозе 3 г до достижения ремиссии.
Пример 2
Пациентка 21 года, страдает рецидивирующим герпетическим кератитом на OS в течение 10-ти лет, последняя ремиссия длилась три года. Со слов, ощущает постоянный в течение суток дискомфорт в левом глазу уже в течение 1,5 месяцев, когда при обращении к офтальмологу был диагностирован рецидив кератита и назначено местное лечение, пероральная противовирусная терапия не назначалась. В настоящее время жалобы сохраняются, несмотря на то, что их интенсивность существенно снизилась. При осмотре в центральной оптической зоне левого глаза определяется линейный эпителиальный дефект, окрашивающийся флюоресциином, окруженный зоной поверхностного точечного прокрашивания - 2 балла. При лабораторном обследовании продукция герпетических вирусов не выявлена.
Сумма баллов по признакам деэпителизации (2 балла), инфильтрации (0 баллов), преципитации (0 баллов) и продукции (0 баллов) составила 2 балла, что меньше трех - определяется стадия реконвалесценции, при этом наряду с местной терапией, назначают пероральную терапию валацикловиром в суточной дозе 1,5 г до достижения устойчивой ремиссии.
Пример 3
Пациент 38 лет, страдал рецидивирующим кератитом на OD в детском и подростковом возрасте, но последние 10 лет наблюдается устойчивая ремиссия. В настоящее время правый глаз беспокоит в течение 2-х месяцев, начало связывает с посещением солярия. Основная жалоба на светобоязнь, блефароспазм, слезотечение и красноту OD, снижение зрения. Со слов, по назначению лечащего врача, наряду с местной терапией, получал валацикловир в дозе 3 г в сутки с положительным эффектом, но из-за побочных явлений (тошнота, диарея) был вынужден прервать его прием, после чего жалобы со стороны глаза возобновились. При осмотре с помощью щелевой лампы визуализируются два инфильтрата в строме роговицы, с нечеткими краями, в параоптической зоне. При лабораторном обследовании определяется продукция вируса Эпштейн-Барр в слюне.
Сумма баллов по признакам деэпителизации (0 баллов), инфильтрации (2 балла), преципитации (0 баллов) и продукции (1 балл) составила 3, что соответствует активной стадии, при этом наряду с местной терапией, назначают пероральную терапию фамцикловиром (с учетом индивидуальной непереносимости валацикловира) в суточной дозе 1,5 г в сутки до достижения ремиссии.
Пример 4
Пациент, 76 лет, страдает рецидивирующим кератитом на OD на протяжении последних 5 лет - данный эпизод - пятый. Жалобы в OD (боль, слезотечение, покраснение, снижение зрения) появились 3 месяца назад, после ОРВИ, наряду с местной терапией 3% мазью ацикловира и инсталляциями антибиотиков, принимал ацикловир в дозе 2,4 г в сутки (800 мг три раза в день) в течение 10-ти дней, на фоне приема которого состояние OD существенно улучшилось. При попытке отмены местной терапии жалобы возобновились с прежней интенсивностью. Из соматических заболеваний отмечает язвенную болезнь 12-ти перстной кишки и хронический панкреатит. При осмотре с помощью щелевой лампы и использованием витального красителя определяется дефект эпителия округлой формы в параоптической зоне на 12 часах, а также один стромальный инфильтрат в паралимбальной зоне этой же локализации. Лабораторные анализы не выявили продукцию герпетических вирусов.
Сумма баллов по признакам деэпителизации (2 балла), инфильтрации (2 балла), преципитации (0 баллов) и продукции (0 баллов) составила 4 балла, что соответствует активной стадии, при этом наряду с местной терапией, назначают пероральную терапию фамцикловиром в суточной дозе 750 мг (с учетом соматической патологии) до достижения устойчивой ремиссии.