Способ проточного перитонеального диализа у недоношенных новорожденных
METHOD FOR FLOW PERITONEAL DIALYSIS IN PREMATURE NEWBORNS

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии, неонатологии, реанимации новорожденных, и может быть использовано для проведения перитонеального диализа у новорожденных детей экстремально низкой массой тела (далее ЭНМТ) и очень низкой массой тела (далее ОНМТ) с острой почечной недостаточностью различной этиологии.
Уровень развития медицинских технологий в настоящее время позволяет оказывать помощь новорожденным с различной сочетанной патологией, в том числе и детям, рожденным с экстремально и очень низкой низкой массой тела (ЭНМТ и ОНМТ). Дети, находящиеся в критическом состоянии, имеют полиорганное поражение, в том числе острое повреждение почек (далее ОПП).
3
-
ОПП имеет разные стадии, требующие различной тактики: на начальной стадии - консервативная, при прогрессировании - проведение заместительной почечной терапии (далее ЗПТ). Показаниями к проведению диализа у новорожденных являются: анурия более 1 сут; олигурия на фоне течения синдрома полиорганной недостаточности с прибавкой в массе тела >10-15% или перегрузкой жидкостью с развитием отека мозга/легких/сердечной недостаточностью; олигурия, осложненная декомпенсированным метаболическим ацидозом, не поддающимся коррекции консервативными мероприятиями (рН 7,15 и ниже, HCO<12 ммоль/л); олигурия, осложненная гипонатриемией, концентрация сывороточного натрия в венозной крови <120 мЭкв/л; олигурия, осложненная гиперкалиемией в венозной крови >7 ммоль/л на фоне проводимой терапии; олигурия, осложненная азотемией; невозможность обеспечения адекватной терапией и питанием ребенка из-за риска развития гипергидратации продолжительностью более 2 сут.
Из методов ЗПТ, применяемых у новорожденных с массой тела при рождении <2000 г единственным методом, применяемым в нашей стране, является перитонеальный диализ (далее ПД), простой и эффективный метод ЗПТ. Существует несколько его модификаций: классическая, аппаратная, проточная методика. Классическая модификация подразумевает введение диализного раствора в брюшную полость, нахождение его там на протяжении определенного времени (время экспозиции), затем пассивную эвакуацию раствора из брюшной полости. Процедура проводится непрерывно и обеспечивает удаление жидкости, нормализацию показателей гомеостаза, стабилизацию азотемии. Проточная модификация (continuous flow peritoneal dialysis) основана на постоянном поступлении диализного раствора и одновременной эвакуацией диализата. Проточный диализ, по мнению ряда авторов, является более эффективным методом ПД по сравнению с классической модификацией и может быть успешно применен у новорожденных.
Проведение ПД у новорожденных с ЭНМТ имеет ряд особенностей, связанных с крайней незрелостью органов и тканей (быстрый транспорт веществ через брюшину) и техническими трудностями герметизации брюшной полости при постановке и проведении диализа (инфильтрированная брюшина, отсутствие подкожного жирового и слабое развитие мышечного слоев, фитильный эффект шовного материала). Другой проблемой является гемодинамическая нестабильность этой категории пациентов, а одномоментное удаление и введение относительно большого объема в брюшную полость сопровождается повышением внутрибрюшного давления, что влечет за собой гемодинамические нарушения. Применение проточной модификации у детей с ЭНМТ позволяет, с одной стороны, обеспечить эффективный диализ, а с другой - минимизировать воздействие на гемодинамику. Непрерывное введение диализного раствора в брюшную полость позволяет избежать резких перепадов внутрибрюшного давления, и, как следствие гемодинамических расстройств. Таким образом, наиболее оправдано у новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ в критическом состоянии применение проточного ПД.
Известен способ имплантации перитонеального катетера с двумя фиксирующими манжетами (П.В. Астахов, А.В. Ватазин, В.И. Шумский, Р.В. Кошелев (2000); Клинические аспекты имплантации катетеров для перитонеального диализа. Альманах клинической медицины №3: 65-71) включающий в себя следующие этапы: микролапаротомия, введение катерера в брюшную полость, герметизация брюшины, гидравлиечский тест, туннелирование, проведение катетера в подкожном туннеле, ушивание ран. Недостатком данного способа является то, что выполнение данной методики технически невыполнимо у детей с ЭНМТ и ОНМТ, в связи с отсутствием на современном этапе соразмерных катереров, отсутствия подкожно-жирового слоя у данной категории детей и соответственно невозможность проведения этапа туннелирования.
Так же, в отечественной литературе описан клинический случай проведения перитонеального диализа при острой почечной недостаточности у недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела, взятый авторами за прототип (Д.Н. Сурков, О.Г. Капустина, И.Г. Дука, С.А. Финити (2012); Клинический случай проведения перитонеального диализа при острой почечной недостаточности у недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела. Детская медицина Северо-Запада. Т. 3 №2: 66-70). Описан способ проведения перитонеального диализа классическим методом, который подразумевает имплантацию одного перитонеального дренажа с последующим одномоментным введением в брюшную полость определенного количества раствора с длительной экспозицией, что неминуемо влечет за собой повышение внутрибрюшного давления, что у детей с ЭНМТ и ОНМТ многократно повышает вероятность развития тяжелых ослождений, как со стороны органов брюшной полости, так и со стороны дыхательной системы и сердечно-сосудистой систем. Так же недостатком данного способа является то, что с учетом особенностей строения брюшины глубоконедоношеного ребенка, а именно ее высокой осмотической проницаемости, длительная экспозиция диализного раствора снижает эффективность заместительной почечной терапии.
Задачей предлагаемого технического решения является разработка способа имплантации перитонеального катетера при проведении перитонеального диализа с минимальной хирургической травмой для ребенка с ЭНМТ и ОНМТ, разработка способа проведения перитонеального диализа, исключающего одномоментные объемные введения раствора в брюшную полость, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, и длительные экспозиции между сменой растворов.
Полученный технический результат: исключение повышения внутрибрюшного давления и как следствие снижение гемодинамических и дыхательных расстройств у недоношенного новорожденного с ЭНМТ И ОНМТ.
Поставленная задача решается за счет использования способа проточного перитонеального диализа у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела, включающего разрез брюшной стенки, формирование кисетного шва на париетальной брюшине, установку в образовавшиеся отверстия в париетальной брюшине силиконового дренажа, герметизацию брюшной полости, проведение гидравлического теста и поэтапное введение диализного раствора. Выполняют разрезы брюшной стенки протяженностью не более 0,5 см по среднеключичной линии в правой и левой боковых областях мезогастрии, в образовавшиеся отверстия в каудальном направлении в полость малого таза вводят один катетер для подачи диализного раствора с постоянной скоростью и объемом, и другой катетер для пассивного оттока ультрафильтрата, затем кисетные швы затягивают на катетерах и производят послойное ушивание тканей на них, диализный раствор в брюшную полость вводят со скоростью 8-10 мл/кг/час, при этом объем оттекаемого ультрафильтрата больше или равен объему вводимого диализного раствора.
Сущность предлагаемого способа проточного перитонеального диализа у недоношенных новорожденных заключается в имплантации катетера путем постановки двух силиконовых катетеров в полость малого таза. По одному из катетеров в брюшную полость поступает диализный раствор с постоянной скоростью, по второму катетеру происходит пассивный отток ультрафильтрата, который получается в процессе диализа в объеме равном или превышающем объем вводимого раствора за равный промежуток времени. При проведении гидравлического теста по катетеру в брюшную полость струйно вводится S.NaCl 0,9% из расчета 10 мл/кг массы тела ребенка, с последующей оценкой герметичности наложенных швов, и адекватности дренирования брюшной полости, путем учета количества введенной и оттекаемой жидкости, и интенсивности ее выведения. Клинический пример.
3
Ребенок от 5-й беременности и 3-х преждевременных самостоятельных родов на сроке 24-25 недель у женщины с отягощенным акушерским анамнезом: эрозия шейки матки (проводили диатермокоагуляцию, ДЭК), 2 медицинских аборта. Масса тела при рождении - 660 г, длина тела - 29 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Проведен комплекс реанимационных мероприятий: инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) со 2-й минуты. Ребенок переведен в отделение реанимации, где получал инфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию. На 4-е сутки жизни при сохраненном адекватном диурезе (от 5,4 до 6,4 мл/кг в час) в биохимическом анализе крови отмечено появление азотемии: мочевина - 15,7 ммоль/л, креатинин - 298 мкмоль/л. При этом уровень калия не повышался, ацидоз умеренный, без выраженного дефицита HCO, что позволило проводить консервативную терапию ОНИ, без применения ЗПТ.
С 29-х суток жизни ухудшение состояния за счет генерализации инфекционного процесса [пневмония, миокардит, некротизирующий энтероколит (НЭК), энцефалит] с развитием полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистой, дыхательной, ОПП). На 31-е сутки жизни у ребенка отмечены нарастание ОПП, развитие олигурии - диурез снизился до 0,76 мл/кг в час, гиперкалиемия (калий в венозной крови 11,6 ммоль/л), азотемия: мочевина 28,1 ммоль/л, креатинин 217 мкмоль/л. По данным УЗИ: кровоток в почках значительно обеднен.
Учитывая олигурию, прибавку в массе 57%, выраженную гиперволемию, гиперкалиемию, не поддающуюся консервативной терапии, принято решение о проведении ребенку по жизненным показаниям перитонеального диализа. Учитывая малую массу ребенка, ранний срок гестации, выбрана проточная модификация.
В положении ребенка лежа на спине под общей анестезией выполнен разрез брюшной стенки, в правой и левой боковых областях, по среднеключичной линии. Далее в брюшную полость по правому и левому боковым каналам в каудальном направлении в полость малого таза были установлены силиконовые дренажи для лапароцентеза 8 Ch. Один из дренажей служит для притока диализного раствора с постоянной скоростью и объемом в брюшную полость, а второй для пассивного оттока ультрафильтрата.
На 31 -е сутки жизни начат ПД, скорость введения раствора в брюшную полость 8-10 мл/кг/час. Ежечасно проводился учет объемов введенного и выведенного раствора.
За 1-е сутки ПД ультрафильтрация составила 62 мл (51,6 мл/кг), значительно снизился уровень калия в венозной крови (до -3,2 ммоль/л), диурез увеличился до 1,4 мл/кг в час. На 2-е сутки проведения ЗПТ состояние ребенка с выраженной положительной динамикой: нормализация кислотно-основного состояния, увеличение почасового диуреза до 4,3 мл/кг в час, в биохимическом анализе крови Калий 3,2 ммоль/л, в связи с чем ПД остановлен (33-е сутки жизни) Продолжительность процедуры - 43 ч. В последующем дренажи были удалены.
Использование предлагаемого способа проведения ПД у недоношенного новорожденного позволяет: избежать повышения внутрибрюшного давления и как следствие снизить риск развития гемодинамических нарушений; позволяет эффективнее скорректировать электролитные, метаболические нарушения и водный статус; сократить время проведения заместительной почечной терапии. Проточная модификация ПД является методом выбора при проведении ЗПТ, учитывая технические трудности обеспечения герметизации брюшной полости и нестабильность гемодинамики у недоношенных новорожденных с ЭНМТ, ОНМТ и синдромом полиорганной недостаточности.