СПОСОБ УСКОРЕННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПРИ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
METHOD OF ENHANCED RECOVERY OF PATIENTS WITH SIMULTANEOUS OPERATIONS ON THE ABDOMINAL CAVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для ведения периоперационного (предоперационного и послеоперационного) периода при симультанных операциях на органах брюшной полости.
Согласно данным литературы, в последние годы отмечается увеличение числа больных, имеющих сочетанные хирургические заболевания. Частота патологий, требующих одновременной хирургической коррекции составляет от 4,8 до 30%, что привело к росту выполняемых симультанных оперативных вмешательств (Верткин А.Л. и др. Коморбидность. Клиническая медицина. 2012. No 10, С. 10). Одной из особенностей сочетанных заболеваний органов брюшной полости, как полифакторных заболеваний не только в этиологии и патогенезе, но и в характере клинических проявлений, является наличие психоэмоциональных расстройств. Так, частота аффективной патологии при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости достигает 68%, в то время как своевременно диагностируется и адекватно лечится лишь в 23%. Однако существующие на сегодняшний день стандарты периоперационного ведения больных не предусматривают рекомендаций относительно сопутствующих аффективных расстройств, что приводит к модификации клинического ответа на оперативное вмешательство и снижению эффективности реабилитации. Как следствие - усугубление протекания послеоперационного периода, ухудшение качества жизни, снижение комплайенса, увеличение финансовых затрат (Blumental J.A., Lett H.S. Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery. The Lancet. 2003. Vol. 352. 9383:604-609).
Для психодиагностики расстройств тревожно-депрессивного спектра в психиатрической и соматической практике широко используются следующие шкалы: скрининговыи опросник для выявления расстройств аффективного спектра (Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессией в условиях территориальной поликлиники. Методические рекомендации. Под ред. В.Н. Краснова. М., 2000); шкала выраженности тревоги Гамильтона (HARS) (M.Hamilton, 1960) (Подкорытов B.C. Депрессии. Современная терапия. X.: Торнадо, 2003. С.316-320); шкала выраженности депрессии Гамильтона (HAM-D) (М. Hamilton, 1960).
С целью медикаментозной коррекции расстройств тревожно-депрессивного регистра используется комбинированный гомеопатический препарат «Nervoheel» (производитель Biologische Heilmittel Heel GmbH, Германия, регистрационный номер, регистрационное удостоверение МЗ России No П No 012837/01), в состав которого входят органические (растительного происхождения - игнация горькая; животного - D4-содержимое чернильной сумки каракатицы) и минеральные (разбавленная фосфорная кислота, бромид калия, валерианово-цинковая соль) компоненты, обладающие выраженным антидепрессивным, противотревожным и антиконвульсивным эффектами; способствует снижению интенсивности цефалгии, выраженности симптомов астении; нормализации сна, обладает когнотропным, седативным действием. Агомелатин (производитель Орил Индастри, Франция, регистрационный номер, регистрационное удостоверение МЗ России ЛСР-002169/10) относится к мелатонинергическим антидепрессантам, стимулирует все типы мелатониновых рецепторов (МТ1 и МТ2) и блокирует 5-НТ2С-серотониновые. Препарат не оказывает влияния на процессы обратного захвата моноаминов, не вступает в связь с холинергическими и адренергическими, гистаминовыми и дофаминовыми
рецепторами, не влияет на метаболизм ГАМК и на ГАМК-А рецепторы. Благодаря этому агомелатин, в отличие от прочих антидепрессантов не влияет на работу сердца, сосудов, половой сферы, не вызывает привыкания и синдрома отмены. Под действием лекарства высвобождается норадреналин и дофамин, в префронтальной зоне коры головного мозга, что и обуславливает развитие антидепрессивного эффекта. Агомелатин нормализует циркадные ритмы, устраняет бессонницу, повышает качество сна (Тювина Н.А., Смирнова В.Н. Сравнительная оценка эффективности вальдоксана (агомелатин) при рекуррентной депрессии и биполярном аффективном расстройстве. Журнал неврологии и психиатрии. 2012, №11, с. 53-60).
Возможности реабилитации у больных при заболеваниях органов брюшной полости, в частности, желчевыделительной системы расширяет применение природных и преформированных лечебных физических факторов. Из природных лечебных факторов широко используют питьевые минеральные воды, которые улучшают секреторную и моторно-эвакуаторную санкцию органов желудочно-кишечного тракта, втомчислежелчевыводящих путей (Новожилова Л.И., Бучко А.А., Ефименко Н.В. и др. Питьевые минеральные воды различного состава в реабилитации больных после операций на органах пищеварения (пособие для врачей). Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2004; №2: 48-53). Включение современных аппаратных физических факторов (магнитотерапия, лазеротерапия, КВЧ - терапия и др.) в комплекс реабилитационных мероприятий способствуют улучшению реологических свойств желчи, снижая ее литогенные свойства, а также обладают психо- и вегетокорригирующим действием (Ордынская Т.А., Поручиков П.В., Ордынский В.Ф. Волновая терапия. М.: Изд-во «Эксмо»; 2008, 496 с).
Наиболее близким аналогом является способ мультимодальной программы Fast track, заключающийся в проведении: 1. в предоперационном периоде следующего комплекса: психологическая подготовка информирование и обучение пациента и его родственников, коррекция
сопутствующей патологии, нутритивная поддержка (по показаниям), интегральная оценка физического статуса, отказ от рутинной механической подготовки кишечника, прием высококалорийных углеводных напитков в раннем предоперационном периоде; 2. в послеоперационном периоде: минимизация применения опиатов, мультимодальная аналгезия, раннее энтеральное питание, программы лечебной физкультуры и физиотерапии, раннее удаление катеторов (Kehlet, Н. The surgical stress response: should it be prevented / H. Kehlet // Can J. Surg. - 1991. - No 34. - P. 565-567).
Недостатками данного способа являются: не учитываются особенности актуального психоэмоционального состояния больных, не содержится рекомендаций относительно психологического сопровождения пациентов с сопутствующими аффективными расстройствами, что приводит к модификации клинического ответа на оперативное вмешательство и снижению эффективности реабилитации. Как следствие - усугубление протекания послеоперационного периода, ухудшение качества жизни, снижение комплайенса. Кроме того, метод не детализирует структуру и методологию проведения физиотерапии и лечебной физкультуры, направленной на профилактику послеоперационных осложнений в зависимости от особенностей вегетативного статуса.
Решаемой технической проблемой является оптимизация программы ускоренной реабилитации при симультанных операциях на органах брюшной полости.
Техническим результатом изобретения является снижение выраженности до- и послеоперационного стресса, редукция психоэмоциональных расстройств за счет верификации и персонифицированного подхода к психофармакотерапии и психокоррекции тревожно-депрессивных расстройств, повышение комплаентности больных в связи с улучшением психического состояния и уровня качества жизни (КЖ); снижение
послеоперационных осложнений за счет дифференцированного подхода к физиотерапии и лечебной физкультуре с учетом вегетативного статуса пациента, и, как следствие, повышается эффективность результатов хирургического лечения.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что способ ускоренной реабилитации больных при симультанных операциях на органах брюшной полости, основанный на принципах программы Fast track, включает систему интегрального медико-психологического сопровождения (СИМПС) и физиотерапевтические мероприятия. СИМПС состоит из двух блоков:
психодиагностического, в рамках которого в предоперационном периоде осуществляют диагностику расстройств тревожно-депрессивного спектра с помощью психометрических шкал:
скринингового опросника для выявления расстройств аффективного спектра (Краснов В.Н., 2000);
шкалы выраженности депрессии Гамильтона;
шкалы выраженности тревоги Гамильтона; психокоррекционного, в рамках которого в зависимости от выраженности тревожно-депрессивных расстройств осуществляется персонифицированная психофармакотерапия с использованием антидепрессивных препаратов:
при легком тревожно-депрессивном расстройстве назначают комбинированный гомеопатический препарат «Nervoheel», который применяется в предоперационном периоде и на протяжении 3 месяцев после операции;
при умеренном тревожно-депрессивном расстройстве - мелатонинергический антидепрессант «Agomelatinum», который назначается в предоперационном периоде и на протяжении 2-3 месяцев после операции;
психотерапевтическая интервенция:
при отсутствии тревожно-депрессивных расстройств проводят в предоперационном периоде образовательные программы и занятия по аутогенной тренировке (по J. Schultz);
при легком тревожно-депрессивном расстройстве - в предоперационном периоде:
образовательные программы, занятия по аутогенной тренировке (по J. Schultz);
при умеренном тревожно-депрессивном расстройстве - в предоперационном периоде: образовательные программы, арт-терапия и техники кратковременной когнитивно-бихевиоральной терапии, в послеоперационном: техники кратковременной когнитивно-бихевиоральной терапии.
Всем больным в послеоперационном периоде проводится физиотерапия: в 1-2 день назначают дифференцированную (в соответствии с вегетативным статусом) дыхательную гимнастику на протяжении 20 дней;
в 1-2 день выполняется инфракрасная лазеротерапия в области постоперационной раны, проекции печени и крупных сосудов, сегментарных паравертебральных зон на уровне ThIX-XII на протяжении 11-17 дней,
в 1-2 день назначают минеральные воды, применяемые при заболеваниях гепатобилиарной системы на протяжении 24-30 дней;
через 10-14 дней проводится дифференцированная физиотерапия в соответствии с вегетативным статусом, параллельно:
при симпатикотонии - низкочастотная магнитотерапия на шейно-воротниковую, эпигастральную область, зону спины на протяжении 10-12 дней по 10-20 мин, СМТ-терапия на область правого подреберья на протяжении 8-10 дней, через день, по 8-12 мин;
при наличии у пациентов ваготонии: СВЧ - терапия над областью проекции печени на протяжении 8-12 дней по 8-12 мин, ультрафонофорез с
10% анальгиновой мазью на область правого подреберья и паравертебрально справа (Thv-XII) на протяжении 10-15 дней; при наличии у пациентов эйтонии: электрофорез магния сульфата 10% на область печени и желчного пузыря на протяжении 20 дней по 15-20 мин ежедневно, ультрафонофорез с 10% анальгиновой мазью на область правого подреберья и паравертебрально справа (Thv-XII) на протяжении 10-15 дней.
Через 10-14 дней проводится лечебная физкультура малогрупповым методом по 20-30 мин на протяжении 20 дней с использованием упражнений для мышц пояснично-подвздошной области и передней брюшной стенки, укрепления брюшного пресса, стимуляции печеночного кровотока, желчевыделительной функции печени, предупреждение образования спаек.
Таким образом, осуществление интегрального медико-психологического сопровождения с использованием психофармакотерапии и психотерапевтических интервенций позволяет стабилизировать не только психологическое состояние и уменьшить дистресс, но и улучшить соматическое здоровье. Потенцирование терапевтического эффекта лечебно-реабилитационных мероприятий позитивно влияет на качество жизни и улучшает общий прогноз на выздоровление. Применение дифференцированной физиотерапии позволяет в большем объеме оказывать целенаправленное и всестороннее воздействие на течение воспалительного процесса и функциональное состояние органов брюшной полости, что способствует снижению риска возникновения осложнений и более быстрой реабилитации.
Достижение указанных аспектов технического результата обусловлено проведением нижеуказанного алгоритма:
1. В предоперационном периоде при первичной консультации осуществляется диагностика психоэмоциональных расстройств:
1 этап (доврачебная диагностика) - медицинской сестрой или врачом проводится скрининг-диагностика с целью первичной верификации психоэмоциональных нарушений с использованием скринингового опросника
для выявления расстройств аффективного спектра В.Н. Краснова. Оценка результатов проводится врачами на основании соответствующих критериев;
2 этап - при отрицательных результатах скрининга осуществляется индивидуальное стандартное информирование пациентов согласно концепции Fast track (образовательные программы), которое проводится по принципу тематического семинара с использованием мини-лекций, дидактических презентаций, дискуссий и применяются занятия по аутогенной тренировке (по J. Schultz), состоящие из 6 стандартных и 7 медитативных упражнений. Тренировки проводятся ежедневно, спустя 1,5-2 часа после приема пищи (два раза в течение дня). Занятия проводятся в группе по 6-8 человек. Продолжительность занятия 10-20 минут.
При положительных результатах скрининга проводится диагностика степени выраженности психоэмоциональных расстройств, выделение ведущих синдромов тревожно-депрессивных расстройств с использованием психометрических шкал тревоги (HARS) и депрессии (HDRS) Гамильтона;
3 этап- на основании выделенных диапазонов тревожно-депрессивных расстройств определяется персонифицированный дифференцированный подход к психофармакотерапии и направленность психокоррекционной тактики: в случае выявления легкого тревожно-депрессивного расстройства назначают комбинированный гомеопатический препарат «Nervoheel» сублингвально, по 1 таблетке каждые 30 минут на протяжении 4 часов, затем 3 раза в день, за полчаса перед едой или через час после приема пищи на протяжении 7 дней. Осуществляется индивидуальное стандартное информирование пациентов согласно концепции Fast track (образовательные программы), которое проводится по принципу тематического семинара с использованием мини-лекций, дидактических презентаций, дискуссий. Проводятся занятия по аутогенной тренировке (по J. Schultz), состоящие из 6 стандартных и 7 медитативных упражнений. Тренировки проводятся ежедневно, спустя 1,5-2 часа после приема пищи (два раза в течение дня).
Занятия проводятся врачом-психотерапевтом в группе по 6-8 человек. Продолжительность занятия 5-15 минут. Проводят занятия по арт-терапии, включающие изобразительное творчество и музыкотерапию. Сессии проводятся врачом-психотерапевтом в группе из 8-10 человек, два раза в неделю, продолжительность сессии 45-50 минут; при умеренном тревожном и депрессивном расстройстве - мелатонинергический антидепрессант «Agomelatinum» в дозировке 25 мг, один раз в день перед сном, на протяжении 7 дней. Осуществляется индивидуальное стандартное информирование пациентов согласно концепции Fast track (образовательные программы), которое проводится по принципу тематического семинара с использованием мини-лекций, дидактических презентаций, дискуссий. Проводятся занятия по аутогенной тренировке (по J. Schultz), состоящие из 6 стандартных и 7 медитативных упражнений. Тренировки проводят ежедневно, спустя 1,5-2 часа после приема пищи (два раза в течение дня). Занятия проводятся врачом-психотерапевтом в группе по 6-8 человек. Продолжительность занятия 5-15 минут. Проводят занятия по арт-терапии, включающие изобразительное творчество и музыкотерапию. Сессии проводятся врачом-психотерапевтом в группе из 8-10 человек, 2 сессии продолжительностью 45-50 минут. Используют техники кратковременной когнитивно-бихевиоральной терапии. Занятия проводят в группе из 4-6 человек, 2 сессии продолжительностью 50 минут.
При диагностике тяжелого тревожно-депрессивного расстройства принимается решение об отсрочке выполнения операции и больного направляют на стационарное лечение в психиатрическую клинику.
2. в послеоперационном периоде:
при легком тревожно-депрессивном расстройстве через 5 часов после операции назначается комбинированный гомеопатический препарат «Nervoheel» сублингвально, по 1 таблетке каждые 15 минут в течение 2-х часов, на 2-ой день
после операции - по 1 таблетке 3 раза в день, за полчаса перед едой или через час после приема пищи на протяжении 3 дней и далее до 3-х мес.,
при умеренном тревожно-депрессивном расстройстве на протяжении 3 дней назначают мелатонинергический антидепрессант «Agomelatinum» в дозировке 25 мг, один раз в день перед сном, по 50 мг продолжают до 3-х мес.
Всем больным с 1-2 дня выполняется инфракрасная лазеротерапия ежедневно, на протяжении 11-17 дней: проводят облучение 3-6 полей в области постоперационной раны, проекции печени и крупных сосудов, сегментарных паравертебральных зон на уровне ThIX-XII. Мощность излучения 4-7 Вт (для импульсных генераторов), частота 80 Гц по 20-30 с на поле.
Кроме того, на 1-2 день назначают минеральные воды (слабо- и среднеминерализованные воды простого или сложного анионного и катионного состава - углекислые гидрокарбонатные (натриевые, кальциево-натриевые, магниево-кальциевые, магниево-натриевые), сульфатно-гидрокарбонатные (натриевые, кальциево-натриевые, магниево-кальциевые), сульфатные (кальциевые, магниево-кальциевые и натриевые), хлоридные («Ессентуки №4», «Ессентуки №17», «Боржоми», «Арзни», «Джермук», «Смирновская», «Славяновская») по 150-200 мл в теплом виде (температура 42-44°С) за 60 мин до приема пищи, 3 раза в день, на протяжении 3 дней и далее до 21-27 дня;
на 1-2 день назначают дифференцированную дыхательную гимнастику 1 раз в день, на протяжении 3 дней и далее до 20-го дня, в соответствии с вегетативным статусом: при наличии у пациентов ваготонии - тонизирующие дыхание; симпатикотонии - седативное дыхание; при наличии у пациентов эйтонии - гармонизирующее дыхание. Дыхательные упражнения выполняют из следующих исходных положений: лежа на спине, на животе, сидя, стоя.
Таким образом, в послеоперационном периоде:
при легком тревожно-депрессивном эпизоде на протяжении 3 месяцев назначают комбинированный гомеопатический
препарат «Nervoheel» по той же схеме (сублингвально, по 1 таблетке, 3 раза в день, за полчаса перед едой или через час после приема пищи,
при умеренном тревожно-депрессивном расстройстве на протяжении 3 дней по 25 мг, а далее в течение 3 месяцев назначают мелатонинергический антидепрессант «Agomelatinum» в дозировке 50 мг, один раз в день перед сном, с 4-го мес на протяжении 3 мес – в дозировке 25 мг, один раз в день перед сном.
Всем больным выполняется инфракрасная лазеротерапия ежедневно, на протяжении 11-17 дней (по той же схеме):
проводят облучение 3-6 полей в области постоперационной раны, проекции печени и крупных сосудов, сегментарных паравертебральных зон на уровне ThIX-XII. Мощность 4-7 Вт (для импульсных генераторов), частота 80 Гц по 20-30 с на поле;
назначаются минеральные воды (по той же схеме): по 150-200 мл в теплом виде (температура 42-44°С) за 60 мин до приема пищи, 3 раза в день, на протяжении 21-27 дней;
назначают дифференцированную дыхательную гимнастику (по той же схеме): при наличии у пациентов ваготонии - тонизирующие дыхание; симпатикотонии - седативное дыхание; при наличии у пациентов эйтонии -гармонизирующее дыхание, 1 раз в день, на протяжении 20 дней.
Через 10-14 дней проводится дифференцированная физиотерапия в соответствии с вегетативным статусом:
при симпатикотонии у больных: низкочастотная магнитотерапия переменным магнитным полем: индуктор располагают контактно. Процедуры проводят на шейно-воротниковую, эпигастральную область, зону спины с использованием одноиндукторной или двухиндукторной методик при следующих параметрах магнитных полей; режим непрерывный, частота 10-50 Гц, индукция 20-25 мТл, продолжительность 10-20 мин, каждый день на протяжении 10-12 дней; СМТ-терапия на область правого подреберья. Электроды площадью 8×10 см располагают на область правого подреберья и сзади на уровне ThV-XI, применяют II РР, частоту модуляций 50 Гц, глубину 50%, продолжительность процедуры 8-12 мин, через день, курс лечения 8-10 процедур;
при наличии у пациентов ваготонии: СВЧ - терапия: прямоугольный или цилиндрический излучатель располагают над областью проекции печени с воздушным зазором 1 см или контактно. Интенсивность воздействия - от 10 до 30 Вт (в зависимости от аппарата). Продолжительность процедур составляет 8-12 мин, ежедневно, на протяжении 8-12 дней; ультрафонофорез с 10% анальгиновой мазью на область правого подреберья и паравертебрально справа (ThV-XII). Положение больного: сидя. Воздействие начинают через 5 мин после приема 100-150 мл минеральной воды, датчик при этом располагают контактно, с незначительной прессацией над проекцией печени. Методика - лабильная, излучатель перемещается круговыми движениями, параллельно правой реберной дуге со скоростью 1 см/с. Режим непрерывный. Плотность потока мощности 0,4 - 0,7 Вт/см2 в секунду,
продолжительность процедуры 5-8 мин, ежедневно, на протяжении 10-15 дней;
при наличии у пациентов эйтонии: электрофорез магния сульфата 10% на область печени и желчного пузыря. Положение больного - лежа. Один электрод размером 10 х 15 см помещают спереди в проекции печени и желчного пузыря и соединяют его с одной из клемм аппарата, второй электрод такого же размера, соединяемый со второй клеммой аппарата, помещают на спине против первого. Сила тока до 15 мА. Продолжительность процедур 15-20 мин, ежедневно, на протяжении 20 дней; ультрафонофорез с 10% анальгиновой мазью на область правого подреберья и паравертебрально справа (ThV-XII). Положение больного: сидя. Воздействие начинают через 5 мин после приема 100-150 мл минеральной воды, датчик при этом располагают контактно, с незначительной прессацией над проекцией печени. Методика - лабильная, излучатель перемещается круговыми движениям, параллельно правой реберной дуге со скоростью 1 см/с, круговыми движениями. Режим непрерывный. Плотность потока мощности 0,4 - 0,7 Вт/см2 в секунду, продолжительность процедуры 5-8 мин, ежедневно, на протяжении 10-15 дней.
Через 10-14 дней проводится лечебная физкультура малогрупповым методом по 20-30 мин на протяжении 20 дней.
Результаты применения реабилитационных мероприятий по предлагаемому способу изучены у 49 больных, которым выполнены симультанные операции на органах брюшной полости (основная группа).
Контрольную группу составили 38 пациентов, реабилитация которых проводилась по традиционному протоколу Fast track.
Выраженность до- и послеоперационного стресса у больных основной группы была достоверно ниже в сравнении с контрольной, что подтверждалось более низкими значениями катехоламинов (р<0,001) и более высокими показателями эндорфина (р<0,01). Спустя 14 дней после операции, по результатам шкалы выраженности тревоги и депрессии Гамильтона, количество пациентов с проявлениями основных симптомов психоэмоциональных расстройств значительно снизилось в основной группе: редукция тревожно-депрессивной симптоматики наблюдалась у 44% (р<0,01), снижение выраженности тревожно-депрессивных расстройств у 46% больных (р<0,01) в основной группе, В контрольной группе статистически значимые различия между исходными показателями распределения больных по уровню выраженности тревожной и депрессивной симптоматики не регистрировались (р>0,05). Показатель комплаентности пациентов в основной группе составил 89,2%, в контрольной-66,9% (р<0,01).
Анализ отдаленных результатов (спустя 6-12 месяцев после операции) показал, что симптомы постхолецистэктомического синдрома наблюдались у 12,3% больных основной группы и 25,8% - контрольной (р<0,01). Спаечная болезнь различной степени компенсации (по данным рентгенологического исследования пассажа бариевой взвеси) регистрировалась у 34% больных основной группы и у 54% -контрольной (р<0,01). Психоэмоциональное состояние больных основной группы также характеризовалось стабильностью, в контрольной- сохранялся статистически высокий удельный вес больных с клинически выраженной депрессией и тревогой, как и непосредственно перед оперативным вмешательством. Анализ данных по опроснику SF-36 показал, что пациенты основной группы имели достоверно лучшие результаты по всем показателям КЖ, которые не имели статистически значимых отличий от показателей практически здоровых лиц, но достоверно превышали значения контрольной группы (р<0,05- р<0,001).
Преимущества предлагаемого способа:
Интегральное медико-психологическое сопровождение с использованием психофармакотерапии и психотерапевтических интервенций позволяет стабилизировать психологическое состояние и повысить уровень комплаентности пациента, что способствует более высокой эффективности лечения, повышению удовлетворенности пациента оказываемой хирургической помощью, уменьшает необоснованное назначение дополнительных лекарственных препаратов, снижает частоту осложнений, количество госпитализаций, финансовых затрат на лечение пациентов.
Применение дифференцированной физиотерапии позволяет в большем объеме оказывать целенаправленное и всестороннее воздействие на течение воспалительного процесса и функциональное состояние органов брюшной полости, что способствует снижению риска возникновения осложнений, более быстрой реабилитации и повышению уровня качества жизни.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка К., 41 год, поступила с жалобами на боль в правом подреберье, тошноту, изжогу, отрыжку. Из анамнеза известно, что болеет в течение 7 лет, регулярно лечилась у гастроэнтеролога, получала медикаментозное лечение. На основании данных анамнеза, жалоб, лабораторных и клинических исследований, УЗИ органов брюшной полости был поставлен диагноз: основной - ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит; сопутствующий - фиксированная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Проведена лапароскопическая фундопликация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и лапароскопическая холецистэктомия. Проведена реабилитация согласно заявленному способу. В предоперационном периоде при первичной консультации осуществлена скрининг- диагностика психоэмоциональных
расстройств с использованием скринингового опросника для выявления расстройств аффективного спектра В.Н. Краснова. Итоговый балл составил 11 баллов, что указывало на наличие тревожно- депрессивного расстройства. Для определения степени выраженности тревожно- депрессивного расстройства применяли психометрические шкалы тревоги и депрессии Гамильтона. Средний балл по шкале тревоги Гмильтона составил 18 баллов, депрессии-12, что свидетельствовало о легком тревожно - депрессивном эпизоде. Назначен комбинированный гомеопатический препарат «Nervoheel» сублингвально, по 1 таблетке каждые 30 минут на протяжении 4 часов, затем 3 раза в день, за полчаса перед едой или через час после приема пищи на протяжении 7 дней. Осуществлено индивидуальное стандартное информирование пациента согласно концепции Fast track (образовательные программы), которое проводилось по принципу тематического семинара с использованием мини-лекций, дидактических презентаций, дискуссий. Проводились занятия по аутогенной тренировке (по J. Schultz), состоящие из 6 стандартных и 7 медитативных упражнений, ежедневно, спустя 1,5-2 часа после приема пищи (два раза в течение дня). Занятия проводились врачом-психотерапевтом в группе по 6-8 человек. Продолжительность занятия 5-15 минут. Проводили занятия по арт-терапии, включающие изобразительное творчество и музыкотерапию. Сессии проводились врачом-психотерапевтом в группе из 8-10 человек, два раза в неделю, продолжительность сессии 45-50 минут. В послеоперационном периоде через 5 часов после операции назначался комбинированный гомеопатический препарат «Nervoheel» сублингвально, по 1 таблетке каждые 15 минут в течение 2-х часов, на 2-ой день после операции - по 1 таблетке 3 раза в день, за полчаса перед едой или через час после приема пищи на протяжении 3 месяцев. С 1 дня выполнялась инфракрасная лазеротерапия ежедневно, на протяжении 12 дней: проводилось облучение 5 полей в области постоперационной раны, проекции печени и крупных сосудов, сегментарных паравертебральных зон на уровне ThIX-XII. Мощность излучения 5 Вт (для импульсных генераторов), частота 80 Гц по 20-
30 с на поле и прием минеральных вод (слабо- и среднеминерализованные воды простого или сложного анионного и катионного состава - углекислые гидрокарбонатные (натриевые, калыгаево-натриевые, магниево-кальциевые, магниево-натриевые), сульфатно-гидрокарбонатные (натриевые, кальциево-натриевые, магниево-кальциевые), сульфатные (кальциевые, магниево-кальциевые и натриевые), хлоридные («Ессентуки №4», «Ессентуки №17», «Боржоми», «Арзни», «Джермук», «Смирновская», «Славяновская») по 150-200 мл в теплом виде (температура 42-44°С) за 60 мин до приема пищи, 3 раза в день, на протяжении 22 дней; на 2 день назначена дыхательная гимнастика 1 раз в день, на протяжении 20 дней, в соответствии с вегетативным статусом ваготонии - тонизирующие дыхание. На 10 день проводили дифференцированную физиотерапию в соответствии с ваготоническим вегетативным статусом: СВЧ - терапия: прямоугольный или цилиндрический излучатель располагают над областью проекции печени с воздушным зазором 1 см или контактно. Интенсивность воздействия - от 10 до 25 Вт.Продолжительность процедур составлила 8-12 мин, ежедневно, на протяжении 10 дней; ультрафонофорез с 10% анальгиновой мазью на область правого подреберья и паравертебрально справа (ThV-XII). Положение больного: сидя. Воздействие начинали через 5 мин после приема 100-150 мл минеральной воды, датчик при этом располагают контактно, с незначительной прессацией над проекцией печени. Методика - лабильная, излучатель перемещается круговыми движениями, параллельно правой реберной дуге со скоростью 1 см/с.Режим непрерывный. Плотность потока мощности 0,4 - 0,7 Вт/см2 в секунду, продолжительность процедуры 5-8 мин, ежедневно, на протяжении 12 дней; параллельно проводили лечебную физкультуру малогрупповым методом по 20-30 мин на протяжении 20 дней.
Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 3 сутки после операции. Спустя 14 дней после операции наблюдалась редукция тревожно-депрессивного расстройства. Значения по шкалам тревоги и
депрессии составили 14 и 5 баллов, что соответствовало отсутствию аффективных расстройств. В отдаленном послеоперационном периоде (через 6 месяцев) симптомов постхолецистэктомического синдрома не регистрировалось. По данным контрольного рентгеноконтрастного исследования спайкообразования не выявлено. Нарушения психоэмоционального состояния не регистрировались. Показатели качества жизни соответствовали средним популяционным значениям.
Пример 2. Пациентка В., 54 года, поступила в КММЦ имени Святителя Луки с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту, изжогу после приема жирной и жареной пищи, выпячивание в области пупка, болезненность в этой области. На основании данных анамнеза, жалоб, лабораторных и клинических исследований, УЗИ органов брюшной полости был поставлен диагноз: основной - ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит; сопутствующие - послеоперационная вентральная грыжа, киста верхнего полюса почки. Проведено хирургическое лечение лапароскопическая холецистэктомия. Удаление кисты верхнего полюса правой почки. Герниопластика пупочной грыжи. Реабилитацию пациента осуществляли по предложенному способу. В предоперационном периоде при первичной консультации осуществлена скрининг- диагностика психоэмоциональных расстройств с использованием скринингового опросника для выявления расстройств аффективного спектра В.Н. Краснова. Итоговый балл составил 14 баллов, что указывало на наличие тревожно-депрессивного расстройства. Для определения степени выраженности тревожно- депрессивного расстройства применяли психометрические шкалы тревоги и депрессии Гамильтона. Средний балл по шкале тревоги Гамильтона составил 23 баллов, депрессии- 16, что свидетельствовало об умеренном тревожно-депрессивном эпизоде. Назначен мелатонинергический антидепрессант «Agomelatinum» в дозировке 25 мг, один раз в день перед сном, на протяжении 7 дней. Осуществляли индивидуальное стандартное
информирование пациентов согласно концепции Fast track (образовательные программы), которое проводили по принципу тематического семинара с использованием мини-лекций, дидактических презентаций, дискуссий. Проводятся занятия по аутогенной тренировке (по J. Schultz), состоящие из 6 стандартных и 7 медитативных упражнений, ежедневно, спустя 1,5-2 часа после приема пищи (два раза в течение дня). Занятия проводились врачом-психотерапевтом в группе по 6-8 человек. Продолжительность занятия 5-15 минут. Проводили занятия по арт-терапии, включающие изобразительное творчество и музыкотерапию. Сессии проводились врачом-психотерапевтом в группе из 8-10 человек, 2 сессии продолжительностью 45-50 минут. Использовали техники кратковременной когнитивно-бихевиоральной терапии. Занятия проводили в группе из 4-6 человек, 2 сессии продолжительностью 50 минут. В послеоперационном периоде: назначен мелатонинергический антидепрессант «Agomelatinum» в дозировке 25 мг на протяжении 3 дней, один раз в день перед сном, с 4 дня в дозировке 50 мг до 3-х месяцев, один раз в день перед сном, начиная с 4-ого месяца терапии на протяжении 3 месяцев - в дозировке 25 мг, один раз в день перед сном. На 2 день выполнялась инфракрасная лазеротерапия ежедневно, на протяжении 15 дней: проводят облучение 3-6 полей в области постоперационной раны, проекции печени и крупных сосудов, сегментарных паравертебральных зон на уровне Thix-xii. Мощность излучения 6 Вт, частота 80 Гц по 20-30 с на поле и минеральные воды (слабо- и среднеминерализованные воды простого или сложного анионного и катионного состава - углекислые гидрокарбонатные (натриевые, кальциево-натриевые, магниево-кальциевые, магниево-натриевые), сульфатно-гидрокарбонатные (натриевые, кальциево-натриевые, магниево-кальциевые), сульфатные (кальциевые, магниево-кальциевые и натриевые), хлоридные («Ессентуки №4», «Ессентуки №17», «Боржоми», «Арзни», «Джермук», «Смирновская», «Славяновская») по 150-200 мл в
теплом виде (температура 42-44°С) за 60 мин до приема пищи, 3 раза в день, на протяжении 27 дней; на 2 день назначена дыхательная гимнастика 1 раз в день, на протяжении 20 дней, в соответствии с эйтоническим вегетативным статусом - гармонизирующее дыхание. На 10 день проводили дифференцированную физиотерапию в соответствии с эйтонией: электрофорез магния сульфата 10% на область печени и желчного пузыря. Положение больного - лежа. Один электрод размером 10×15 см помещали спереди в проекции печени и желчного пузыря и соединяют его с одной из клемм аппарата, второй электрод такого же размера, соединяемый со второй клеммой аппарата, помещали на спине против первого. Сила тока до 15 мА. Продолжительность процедур 15-20 мин, ежедневно, на протяжении 20 дней; ультрафонофорез с 10% анальгиновой мазью на область правого подреберья и паравертебрально справа (ThV-XII). Положение больного: сидя. Воздействие начинают через 5 мин после приема 100-150 мл минеральной воды, датчик при этом располагают контактно, с незначительной прессацией над проекцией печени. Методика - лабильная, излучатель перемещается круговыми движениям, параллельно правой реберной дуге со скоростью 1 см/с, круговыми движениями. Режим непрерывный. Плотность потока мощности 0,4 - 0,7 Вт/см2 в секунду, продолжительность процедуры 5-8 мин, ежедневно, на протяжении 15 дней, параллельно проводили лечебную физкультуру малогрупповым методом по 20-30 мин на протяжении 20 дней.
Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 3 сутки после операции. Спустя 14 дней после операции наблюдалась редукция тревожно-депрессивного расстройства. Значения по шкалам тревоги и депрессии составили 20 и 10 баллов, что соответствовало легкой степени аффективных расстройств и указывало на положительную динамику. В отдаленном послеоперационном периоде (через 6 месяцев) симптомов постхолецистэктомического синдрома не регистрировалось. По данным контрольного рентгеноконтрастного исследования спайкообразования не
выявлено. Нарушения психоэмоционального состояния не регистрировались. Показатели качества жизни соответствовали средним популяционным значениям.