СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РАЗРЫВОВ СВЯЗОК ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
METHOD OF DIAGNOSING RUPTURES OF LIGAMENTS OF SYMPHYSIS PUBIS DURING PREGNANCY AND IN POSTPARTUM PERIOD

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для выявления риска разрывов лонного сочленения у беременных, рожениц и родильниц.
Частота патологических изменений со стороны сочленений таза при беременности и после родов, в частности лонного сочленения по данным литературы колеблется от 0,12 до 56%. Такие большие колебания можно объяснить недостаточным вниманием к данной патологии со стороны пациентов и врачей (акушеров-гинекологов, хирургов, травматологов-ортопедов), а так же и тем, что часто разрывы лонного сочленения протекают со слабо выраженными симптомами, в связи с чем они остаются нераспознанными.
Степень выраженности клинической картины зависит от степени расхождения лонных костей. Согласно принятой в литературе классификации расширение лонного сочленения может быть трех степеней: I степень - 5-9 мм, II степень - 10-20 мм, III степень - более чем на 20 мм (практически разрывы лонного сочленения). Выраженность симптомов варьирует от легкого дискомфорта до выраженного болевого синдрома (1, 2).
В акушерской практике врачи ориентируются на жалобы беременных или родильниц и направляют на консультацию к хирургу или травматологу для постановки диагноза. Так при расхождении лонных костей первой степени беременные и родильницы жалоб обычно не предъявляют и врач ориентируется на клинические данные при осмотре беременных и родильниц. При второй степени жалуются на боли в области лонного и крестцово-подвздошных сочленений, нарушение походки, при третьей степени расхождения лонных костей - на сильные боли в области лонного сочленения и области крестцово-подвздошных сочленений, на невозможность совершать активные движения в нижних конечностях и поворачиваться на бок.
Диагноз беременным устанавливается обычно по клиническим данным: боли в лонном сочленении, в подвздошно-крестцовом сочленении, нарушение походки, а также используют рентгенологическое исследование (3) и в редких случаях ультразвуковое исследование (УЗИ), магниторезонансную (МРТ) или компьютерную (КТ) томографию. Беременным рекомендуется ограничить длительное пребывание на ногах, и показано ношение дородового бандажа.
Однако одни клинические данные не дают четкого представления о смещениях лонного сочленения и назначенное консервативное лечение не всегда эффективно, поэтому не всегда возможно дать рекомендации к выбору рационального метода родоразрешения (естественным путем или путем кесарева сечения). Рентгенологический же метод исследования, хотя и дает возможность наиболее достоверно поставить диагноз разрыва лонного сочленения, противопоказан в период беременности, а УЗИ, MPT, КТ назначают уже в крайних случаях.
В послеродовом периоде при жалобах родильниц, проводят обследование по клиническим признакам, а окончательный диагноз устанавливают по рентгенографии таза или используют магниторезонансную (МРТ), компьютерную (КТ) томографию.
Однако клиническое обследование и рентгенография таза (прямая проекция), проводится часто с опозданием на 3-5 суток и более, так как на появление боли в области лонного сочленения и крестца, нарушение походки (могут появиться не сразу) сами родильницы и врачи-акушеры обращают внимание практически перед или уже после выписки из стационара, поэтому упускаются ранние сроки, в которые возможно проведение эффективного консервативного лечения, и возникает необходимость хирургического лечения. Кроме того, при рентгенографии таза в прямой проекции не всегда выявляются смещения в вертикальной плоскости лонного сочленения, а также смещения в крестцово-подвздошном сочленении, а МРТ, КТ лишь уточняет диагноз для уже необходимого хирургического лечения.
Известен способ диагностики риска разрывов связок лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде, включающий определение факторов риска разрыва связок лонного сочленения, клиническое обследование, использование лучевых методов диагностики (7).
Однако известные факторы не всегда позволяют объективно выявить патологические изменения лонного сочленения при беременности и после родов и выбрать рациональный метод родоразрешения, использование рентгенографии в период беременности противопоказан, а УЗИ, МРТ, КТ назначают уже в крайних случаях. В послеродовом периоде обследование лонного сочленения (по клиническим признакам, по рентгенографии таза или магниторезонансной (МРТ), компьютерной (КТ) томографии) проводят только по жалобам родильниц и часто только на 5-е и более сутки.
Поставленная задача - объективная оценка состояния связок лонного сочленения, выявление риска разрывов связок лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде, повышение эффективности диагностики.
В способе диагностики разрывов связок лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде, включающем определение в начале беременности факторов риска, клиническое обследование и использование в послеродовом периоде лучевых методов диагностики, согласно изобретению в начале беременности определяют следующие факторы риска: узкий таз, посттравматические деформации таза, экзостозы, наличие выраженных контрактур тазобедренных суставов, наличие эндопротеза тазобедренного сустава, предыдущая тазовая травма, кифосколиоз, переломы грудопоясничного отдела позвоночника, тазовая боль при предыдущих беременностях, разрыв связок лонного сочленения и нарушение походки при предыдущих беременностях и родах, предполагаемый крупный плод, наличие рубца на матке от предыдущей операции кесарева сечения, неправильное положение и предлежание плода, пороки развития плода и при наличии хотя бы одного фактора беременных относят к группе риска разрыва лонного сочленения. Назначают обследования клиническое и ультразвуковое в динамике: в ранние сроки беременности, в середине беременности и за 7-10 дней до родов. Если в середине беременности или за 7-10 дней до родов происходит нарастание тазового болевого синдрома и/или ультразвуковое исследование показывает увеличение диастаза лонного сочленения до 9 мм и более определяют перерастяжение лонного сочленения и рекомендуют проводить роды путем кесарева сечения. На 1-3 сутки после родов как естественных, так и путем кесарева сечения проводят контрольное клиническое и рентгенологическое обследование лонных костей в 2-х проекциях и/или магниторезонансную или компьютерную томографию.
Разрывы связок лонного сочленения в большинстве случаев происходят в горизонтальной плоскости (по ширине таза), т.к. задний комплекс крестцово-подвздошного сустава представлен тремя мощными связками (передние, средние, задние). Роды обычно проводятся при горизонтальном положении туловища. При этом направление действующих сил на кости таза изнутри кнаружи справа и слева от центра таза, то есть направлены на разрыв лонного сочленения. Возможны смещения лонных костей в вертикальном и передне-заднем направлениях. В норме ширина лонного сочленения составляет 6-8 мм (возраст 18-20 лет), затем с возрастом уменьшается. Иногда допустимым является ширина до 9 мм при отсутствии болей и нарушении походки, при стоянии, ходьбе, наклонах туловища, при поворачивании туловища в положении лежа (1, 4, 5). Возможны разрывы и крестцово-подвздошных сочленений (6).
Авторами определены наиболее значимые факторы, влияющие на расхождение лонного сочленения в период беременности: узкий таз, посттравматические деформации таза, экзостозы, наличие выраженных контрактур тазобедренных суставов, наличие эндопротеза тазобедренного сустава, предыдущая тазовая травма, кифосколиоз, переломы грудопоясничного отдела позвоночника, тазовая боль при предыдущих беременностях, разрыв связок лонного сочленения и нарушение походки при предыдущих беременностях и родах, предполагаемый крупный плод, наличие рубца на матке от предыдущей операции кесарева сечения, неправильное положение и предлежание плода, пороки развития плода. Клинические исследования подтвердили, что при наличии хотя бы одного фактора беременных необходимо включать в группу риска возможного разрыва лонного сочленения и проводить клиническое и ультразвуковое обследование в динамике беременности до 3-х раз и осуществлять контроль за состоянием лонного сочленения для выявления разрывов лонного сочленения, в том числе «скрытых повреждений» сразу после родов на 1-3 сутки, используя клиническое и рентгенологическое, в 2-х проекциях, обследование и при неочевидных данных (например, клинически выявляется разрыв связок, а на рентгенограмме смещения по ширине не выявляются) проводить магниторезонансную или компьютерную томографию для выявления четкой зоны и характера повреждений связок.
Было исследовано 113 беременных и родильниц с разрывами лонных костей. Возраст от 19 до 43 лет. У каждой женщины в анамнезе присутствовал хотя бы один фактор риска. Расхождение лонных костей у всех женщин началось еще во время беременности, а у 57 из них во время родов произошел разрыв не только связок лонного сочленения, но и крестцово-подвздошного сочленения.
Новым в заявляемом техническом решении является включение в группу риска беременных при наличии в анамнезе хотя бы одного из факторов риска, на основании чего в период беременности необходимо проводить клинические и ультразвуковые исследования в динамике: в ранние сроки беременности (лучше при постановке на учет), в середине беременности и за 7-10 дней до родов для выработки рекомендаций по методу родоразрешения, а также после родов на 1-3 сутки проводить клиническое и рентгенологическое обследование в 2-х проекциях и/или магниторезонансную или компьютерную томографию, что позволяет контролировать состояния связок лонного сочленения, выявить, перерастяжение и разрывы связок лонного сочленения, в том числе и «скрытые», уточнить зону повреждений связочного аппарата в передних и при необходимости - в задних отделах таза и своевременно выбрать и провести лечение: консервативное или в крайнем случае - хирургическое, что повышает эффективность лечения.
Таким образом, предлагаемый способ диагностики разрывов лонного сочленения довольно объективен, не наносит вред здоровью беременной. Акушер-гинеколог совместно с травматологом может своевременно выявить перерастяжение и разрывы связок лонного сочленения, выдать рекомендации по наблюдению за беременными и по ведению родоразрешения, осуществлять контроль родильниц после родов, что предупреждает разрывы лонного сочленения во время беременности и при родах.
Способ осуществляют следующим образом.
При поступлении на учет акушер-гинеколог выявляет факторы риска беременной: узкий таз, посттравматические деформации таза, экзостозы, наличие выраженных контрактур тазобедренных суставов, наличие эндопротеза тазобедренного сустава, предыдущая тазовая травма, кифосколиоз, переломы грудопоясничного отдела позвоночника, тазовая боль при предыдущих беременностях, разрыв связок лонного сочленения и нарушение походки при предыдущих беременностях и родах, предполагаемый крупный плод, наличие рубца на матке от предыдущей операции кесарева сечения, неправильное положение и предлежание плода, пороки развития плода. При выявлении хотя бы одного фактора риска акушер гинеколог включает беременную в группу риска, направляет на консультацию к врачу травматологу для проведения клинического и ультразвукового обследования в динамике: в ранние сроки беременности, в середине беременности и за 7-10 дней до родов. Если в середине или за 7-10 дней до родов будет происходить нарастание тазового болевого синдрома и/или ультразвуковое исследование покажет увеличение диастаза лонного сочленения до 9 мм, это расценивают как перерастяжение лонного сочленения и травматолог выдает рекомендации и совместно с акушером гинекологом готовят беременную к проведению родов путем кесарева сечения. В период до родов для профилактики рекомендуют беременным ношение бандажа захватывающего вертелы бедер, постельный режим чередовать со специальными упражнениями (ЛФК), профилактически принимать препараты кальция и витамины группы В. После родов как при естественных так и путем кесарева сечения на 1-3 сутки у родильниц контролируют состояние лонного сочленения. Для уточнения диагноза проводят клиническое и рентгенологическое обследование и/или при необходимости МРТ или КТ. Рентгенологическое обследование проводят в 2-х проекциях (прямая и аксиальная) и при подозрении на вертикальную нестабильность смещений в лонном сочленении по высоте, дополнительно с функциональными пробами, т.е проводят рентгенографию стоя поочередно на одной и другой ноге. Для выявления смещений в передне-заднем направлении выполняют аксиальные (каудальные) проекции, при этом луч аппарата направляется во вход в малый таз со стороны головы. При неясности диагноза назначают магниторезонансную или компьютерную томографию. При выявлении перерастяжения или разрыва лонного сочленения врач травматолог назначает по показаниям консервативное или оперативное лечение.
Таким образом повышается эффективность диагностики, так как комплексно решаются задачи объективного обследования беременных, рожениц и родильниц, своевременного предупреждения разрывов лонного сочленения, а также проведения эффективного лечения.
Пример 1. Пациентка М., 25 лет, находилась под наблюдением в НИИ ОММ г.Екатеринбург. Диагноз: беременность 16 недель.
При клиническом обследовании в начале беременности выявлен фактор риска - узкий таз. Пациентка включена в группу риска. Проведенные клинические и ультразвуковые обследования в динамике в сроки беременности: 16 недель, 20 недель и за 7 дней до родов показали, что к середине беременности появились боли в лонном сочленении, которые постепенно увеличивались к концу беременности. Профилактически рекомендовано ношение дородового бандажа, прием препаратов кальция и витаминов. Проведенное ультразвуковое исследование за 7 дней до родов показало увеличение диастаза лонного сочленения до 10 мм (перерастяжение - риск разрыва связок лонного сочленения). Пациентке рекомендовано проводить роды путем кесарева сечения. После родоразрешения на 3-и сутки с целью контроля проведено рентгенологическое обследование в двух проекциях (прямая, переднее-задняя). Диастаз лонного сочленения остался в пределах 10 мм, боли в лонном сочленении отсутствовали. Рекомендовано в целях профилактики носить симфизный бандаж Dosi или тазовый пояс «Trochanter-gurter» фирмы Otto Booch в течение 8 недель и рентгенологический контроль один раз в месяц. Через 2 месяца диастаз в лонном сочленении составил 7 мм. Исход - выздоровление.
Пример 2. Пациентка П., 31 год. Диагноз 30 недель беременности. Направлена из женской консультации на прием в УНИИТО.
При опросе беременной выявлено, что она ранее перенесла травму таза. Проведенное обследование показало: наличие болей в области лонного сочленения и крестца, при ходьбе, при подъеме с кровати, при поворачивании туловища в постели, клинически выявлено расхождение лонных костей, отек тканей. Ультразвуковое исследование показало расхождение лонного сочленения до 12 мм (перерастяжение - риск разрыва связок лонного сочленения). Пациентке профилактически рекомендовано ограничить пребывание на ногах, ношение дородового бандажа, прием препаратов кальция и витаминов. Назначено повторное обследование. За 10 дней до родов клиническое и ультразвуковое обследование показало: в области лонного сочленения и крестца боли усилились, диастаз лонного сочленения увеличился до 18 мм. Назначен прием анальгетиков. Пациентке рекомендовано проводить роды путем кесарева сечения и после родов пройти дополнительное обследование лонного сочленения. После родов на 2-е сутки проведено клиническое и рентгенологическое исследование таза в 2-х проекциях. Размер диастаза составил 16 мм. Пациентке сразу назначен курс интенсивного консервативного лечения: ношение тазового пояса 2,5 месяца, постельный режим 1 месяц, физиолечение (электрофорез анальгина и скенер по стандартной методике), ЛФК, прием препаратов кальция и витаминов. Контрольный осмотр пациентки через 3 месяца после родов показал уменьшение диастаза лонного сочленения до 6 мм и хороший анатомический и функциональный результат. Исход - выздоровление.
Пример 3. Пациентка Г., 32 года. Поступила в травматологическое отделение УНИИТО на 10 сутки после срочных крупным плодом родов (роды стремительные) с диагнозом: разрыв связок лонного сочленения.
В анамнезе пациентки присутствовали факторы риска на разрыв лонного сочленения - крупный плод. Во второй половине беременности наблюдались боли на которые пациентка не обращала внимание; на консультации у врача травматолога не была.
Проведенное рентгенологическое обследование в 2-х проекциях прямая, переднее-задняя, аксиальная(каудальная) и для уточнения диагноза - магниторезонансная томография показали обширную зону повреждения: разрыв связок лонного сочленения с диастазом 31 мм и разрыв связок крестцово-подвздошного сочленения справа до 5 мм.
Из-за нестабильности тазового кольца проведено оперативное лечение: остеосинтез сочленений аппаратом внешней фиксации. На 7 сутки выписана из травматологического отделения. Аппарат с таза снят через 8 недель. Через 6 месяцев отмечен хороший и функциональный результат. Диастаз лонного сочленения - 4 мм. Исход - выздоровление.
Положительный эффект предлагаемого способа:
- возможность динамического контроля до и после родов,
- возможность оценки состояния и выявление повреждения связок лонного сочленения на ранних и поздних сроках беременности и после родов,
- возможность определить зону, характер и объем повреждений связок лонного и крестцово-подвздошного сочленений,
- абсолютно безвреден для беременных, достаточно точен,
- позволяет объективизировать полученные данные,
- дает возможность проводить профилактические и лечебные мероприятия (советы травматолога по консервативному и оперативному лечению),
- позволяет рекомендовать акушеру-гинекологу возможные методы проведения родов (естественные или путем кесарева сечения).
Предлагаемый способ может широко применятся для своевременного выявления и лечения такой патологии как несостоятельность связочного аппарата лонного сочленения в акушерско-гинекологической и травматологической практике, т.к. нацеливает внимание врачей на возможные повреждения в лонном сочленении, своевременное проведение профилактических мероприятий, позволяет значительно снизить удельный вес оперативных вмешательств по поводу повреждения лонного сочленения при беременности и родах.
Литература
1. Ванина Л.В. К вопросу о классификации изменений в сочленениях таза беременных и родильниц / Акушерство и гинекология - 1954. - №5. - С.45-48.
2. Персианинов Л.С.Растяжение и разрывы сочленений таза / в кн.: Руководство по акушерству и гинекологии. - 1964. - С.223-227.
3. Жорданиа И.Ф. Учебник акушерства. М., - 1955. - С.471.
4. Минеев К.П., Стэльмах К.К. лечение тяжелых повреждений таза и позвоночника. - Ульяновск, 1996. - С.83.
5. Королюк И.П. Рентгеноанотомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки интерпретации). М., - 1996. - С.97.
6. Стэльмах К.К., Минеев К.П., Минеев К.К. Лечение разрывов тазового кольца после родов / тезисы докладов всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения сочетанной травмы», 20-22 ноября 1996 г. - Прокопьевск, 1996. - С.47-48.
7. Чернуха Е.А., Ананьев Е.В. Дисфункция лонного сочленения // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов, 2006, 3 (электронный ресурс в Интернет на www.ag-info.ru/jroag/2006-3/1).