СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕОБХОДИМОСТИ СИМУЛЬТАННОЙ СЛИНГОВОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН, УДЕРЖИВАЮЩИХ МОЧУ
METHOD FOR PREDICTION OF NECESSITY OF SIMULTANEOUS SLING OPERATION IN PLANNING OF SURGICAL MANAGEMENT OF URINE-HOLDING PELVIC PROLAPSE IN FEMALES

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования необходимости симультанной слинговой операции (по поводу «скрытого» недержания мочи) при планировании хирургического лечения пролапса тазовых органов (ПТО) у женщин, удерживающих мочу.
В последние годы наблюдается значительный рост числа пациенток, страдающих ПТО. Ежегодно в мире делается более 400000 операций по реконструкции тазового дна, почти половина из них в США. В России до 15% гинекологических операций выполняются по поводу ПТО, 30% пациенток - это женщины репродуктивного возраста. Проблема нарушения мочеиспускания и недержания мочи (НМ) у больных с ПТО очень важна. Известно, что у части больных с ПТО, удерживающих мочу, перегиб уретры может маскировать недостаточность ее замыкательного аппарата и после оперативного лечения пролапса клинически выявляется так называемое «скрытое» НМ. По данным современных исследователей «скрытое» (стрессовое) НМ проявляется после операции у 19-30% оперированных пациенток с ПТО.
Существуют различные подходы к решению данной проблемы. Некоторые специалисты даже при клинически проявляющемся НМ первым этапом выполняют операцию по ликвидации пролапса, а в отсроченном периоде (3-6 месяцев) решают вопрос о необходимости оперативного или консервативного лечения расстройств мочеиспускания, руководствуясь тем, что у части пациенток жалобы исчезают самостоятельно. Другие рекомендуют проведение профилактических антистрессовых (слинговых) операций всем больным при лечении ПТО, несмотря на возможность осложнений.
Оптимальным решением является выявление «скрытого» НМ до реконструктивной операции на тазовом дне и проведение оперативного лечения по показаниям.
Известен способ прогнозирования необходимости симультанной слинговой операции при планировании хирургического лечения ПТО у женщин, удерживающих мочу, включающий клиническое и ультразвуковое обследование [Чечнева М.А. Рациональная концепция комплексного обследования женщин с синдромом тазовой дисфункции и мочевой инконтиненции. Автореф. дис… д-ра мед. наук. М.; 2011]. Способ выбран в качестве прототипа.
Недостатком способа является низкая чувствительность исследований для возможности прогнозирования симультанных операций, отсутствие оценки функциональных причин недержания мочи.
Техническим результатом изобретения является создание способа, позволяющего прогнозировать с высокой степенью точности необходимость проведения симультанной слинговой операции по поводу «скрытого» недержания мочи у женщин с ПТО, удерживающих мочу.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования необходимости симультанной слинговой операции при планировании хирургического лечения пролапса тазовых органов у женщин, удерживающих мочу, согласно изобретению проводят комплексное уродинамическое исследование с предварительной редукцией пролапса тазовых органов с помощью ложкообразного влагалищного зеркала Симса, при этом проводят профилометрию для определения коэффициента трансмиссионного давления (КТД), проводят цистометрию наполнения и опорожнения и уретроцистометрию для выявления нейро-мышечных дисфункций, после чего прогнозируют необходимость симультанной слинговой операции при значениях КТД менее 100% и отсутствии нейро-мышечных дисфункций к моменту хирургического лечения. В случае выявления нейромышечных дисфункций осуществляют их коррекцию.
Основой предлагаемого способа является комплексное уродинамическое обследование (КУДИ), которое проводится согласно рекомендациям ICS - профилометрия, уретроцистометрия, цистометрия наполнения и опорожнения [Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The Standartisation of of Terminology of lower urinary tract function: Report from the Standartization subcommite of ICS // Neurourology and Urodynamics. - 2002. - Vol.21. - P.167-178]. Обязательным условием является редукция ПТО перед проведением исследования.
Известно, что оценка КТД для выявления «скрытого» недержания мочи при уродинамическом исследовании проводилась Bergman А. и соавт. в 1988 году с предварительной редукцией ПТО пессарием. Однако авторы этого исследования рекомендуют лишь не выполнять симультанные операции по Pereyra у таких пациенток при КТД>100%, не делая выводов о возможности прогнозирования необходимости таких операций [Bergman. A Predicting postoperative urinary incontinence development in women undergoing operation for genitourinary prolapse / A. Bergman, P.P. Koonings, C.A. Ballard // Am J Obstet Gynecol. - 1988. - Vol.158, №5. - P.1171-1175].
Кроме того, использование пессария при редукции ПТО может приводить к маскировке недержания мочи за счет давления на переднюю стенку влагалища при исследовании. По данным Ballert K.N. редукция ПТО пессарием маскировала СНМ при КУДИ у 8,3% больных, в результате им проведены антистрессовые операции в отсроченном периоде после коррекции ПТО [Ballert K.N. [et al.] Managing the urethra at transvaginal pelvic organ prolapse repair: a urodynamic approach // J Urol. - 2009. - Vol.181. - P.679].
Исследования по предлагаемому способу показали, что при выполнении профилометрии наиболее эффективной является комбинация следующих существенных признаков: редукция ПТО с помощью ложкообразного влагалищного зеркала Симса и оценка КТД.
В современной урогинекологии нет количественных границ параметров статической профилометрии уретры, которые можно с уверенностью отнести к норме или патологии. Большее клиническое значение имеет стресс-профилометрия. Стресс-тест, проводимый при профилометрии, так же как и любой нагрузочный клинический тест (кашлевой тест, проба Вальсальвы), зависит от силы нагрузки и не стандартизован. С другой стороны, КТД, определяемый в точке максимального уретрального давления при кашлевой (стрессовой) пробе, не зависит от силы нагрузки, в норме всегда больше 100% и снижается при нарушении механизма трансмиссии.
Исследования по предлагаемому способу показали, что снижение значений КТД ниже 100% при проведении профилометрии позволяет выявить «скрытое» недержание мочи достоверно чаще (38±3,9% пациенток) по сравнению с положительным кашлевым тестом при клиническом обследовании (19,4±3,2% пациенток), P<0,001.
Однако, основываясь только на результатах изучения КТД при профилометрии, не представляется возможным выяснить органическую или функциональную природу трансмиссионных нарушений. Для обнаружения возможных функциональных причин трансмиссионных нарушений необходимо проведение цистометрии наполнения и опорожнения, уретроцистометрии динамической профилометрии.
Исследования показали, что только при отсутствии нейро-мышечных дисфункций, в том числе и после возможной их коррекции по результатам КУДИ, и значениях КТД менее 100% можно прогнозировать необходимость выполнения симультанной слинговой операции с высокой степенью точности (100%).
Способ основан на результатах клинических исследований. Проведено обследование 257 пациенток 30-86 лет, удерживающих мочу, обратившихся с целью хирургической коррекции ПТО 11-1 V степени. Пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от объема и результатов предоперационного обследования, изучены ближайшие и отдаленные результаты их лечения.
1 и 2 группа - больные, которым было проведено клиническое обследование и решение о выполнении симультанной слинговой операции принималось на основании результата функциональных проб и УЗИ уретро-везикального сегмента (1 группа - ИМ не выявлено, 89 пациенток; 2 группа - НМ выявлено, 13 пациенток.
3 и 4 группа - пациентки, которым наряду с клиническим обследованием проведено КУДИ и решение об объеме оперативного и консервативного лечения принималось с учетом этих данных (3 группа - НМ не выявлено (КТД более 100%) у 96 пациенток, 4 группа - НМ выявлено (КТД менее 100%) у 59 пациенток.
Исходные анамнестические данные были сопоставимы у больных указанных групп. Всем больным проведено клиническое обследование: общий и гинекологический осмотр с применением функциональных проб (кашлевая проба, проба Вальсальвы) с редукцией ПТО при использовании «барьера» - ложкообразного влагалищного зеркала. При УЗИ уретро-везикального сегмента мочевого пузыря и тазового дна (аппарат Voluson-730 expert, GE) оценивали дислокацию уретровезикального сегмента и сфинктерную недостаточность уретры.
Помимо общеклинического и УЗ обследования, 155 больным было проведено КУДИ на установках «Uroscreen» (tic Medizintechnik, Германия), «Delphis» (Labory, Канада) до и после лечения (1-3 мес, 12-36 мес), а также всем больным после лечения согласно рекомендациям ICS, 2002 г.
При профилометрии исследование внутриуретрального давления проводилось во время покоя, во время кашля или натуживания (стресс-профилометрия), в положении пациентки сидя с применением «барьера» - ложкообразного влагалищного зеркала Симса, при опорожненном и при заполненном мочевом пузыре (300-400 мл). Основными измеряемыми параметрами помимо внутрипузырного давления являлись: максимальное давление закрытия уретры (Pcl.max), функциональная длина (ФДУ), коэффициент трансмиссии давления (КТД = Pura/Pves × 100%, где Pura - уретральное давление, Pves - внутрипузырное давление) (Фиг.1).
Статистическая обработка данных проводилась методами описательной статистики и сравнения выборок, с использованием t-критерия Стюдента, коэффициента корреляции Пирсона (г). Уровень статистической значимости (р) принят ≤0,05. Обработка данных проводилась с использованием программ Statistica for Windows, версия 6.
При предоперационном анкетировании все пациентки ответили «никогда» на вопрос о стрессовых или ургентных потерях мочи, также эпизоды недержания мочи не были зарегистрированы при заполнении дневников мочеиспускания.
При клинической оценке положительный кашлевой тест обнаружен у 13 из 102 пациенток (12,7±3,3%) в 1 и 2 группах, так же как в 3 и 4 группах (у 30 из 155 (19,4±3,2%), Р>0,05. При этом проведение стресс-профилометрии у больных 3 и 4 групп выявило снижение КТД менее 100% у большего числа пациенток - 59 из 155 женщин (38±3,9%), Р<0,001. Значения КТД у пациенток 4 группы варьировали от 3 до 82% (24±19,9%).
Частота выявления нейро-мышечных дисфункций детрузора и уретры при КУДИ была сопоставима у пациенток 3 и 4 групп. В соответствии с выявленными нарушениями в периоперационном периоде (3 месяца и более) проводилась медикаментозная терапия селективными м-холинолитиками (оксибутинин, троспия хлорид, солифенацин), ά-адреномиметиками (тамсулозин, доксазосин), электростимуляция мышц тазового дна (Bio Bravo, Германия), при гипотонии детрузора применяли н-холиномиметики (пиридостигмина бромид). Всем пациенткам проведена оперативная коррекция ПТО (табл.1).
Помимо этого, пациенткам 2 и 4 групп проведены симультанные слинговые операции по коррекции недержания мочи (табл.2).
У 8 пациенток 4 группы слинговые операции не выполнялись из-за выявления относительных противопоказаний по результатам КУДИ - гипотония детрузора, выраженная гиперактивность детрузора, ДСД, а также в 2 случаях в связи с отказом пациентки. Консервативное лечение (коррекция) нейро-мышечных дисфункций привело к компенсации состояния у большинства пациенток, у 2 больных с первично выявленным нарушением функции уретры, отказавшихся от симультанной операции, в послеоперационном периоде появилось стрессовое недержание мочи. В одном случае проведен курс консервативного лечения с положительной динамикой, у одной больной отсроченно выполнена слинговая операция по коррекции недержания мочи.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты и осложнения лечения всех пациенток. Установлено, что у 4 женщин из 89 (4,49±2,1%) с отрицательным кашлевым тестом (1 группа) через 1-3 месяца наблюдалась смешанная форма недержания мочи, у 2 из них выполнены слинговые операции в отдаленном послеоперационном периоде (12-36 месяцев). Среди пациенток с КТД более 100% (3 группа) у 1 через 1-3 месяца обнаружено стрессовое недержание мочи легкой степени, которое купировалось при консервативном лечении, и оперативное лечение не проводилось.
Также среди 13 пациенток, которым на основании только клинического обследования были выполнены симультанные слинговые операции у 3 (23±11,6%), впоследствии возникли жалобы на затруднения мочеиспускания, при уродинамическом обследовании выявлена гипотония детрузора. Таким образом, общее количество пациенток с неудачными отдаленными результатами (12-36 мес) предоперационной диагностики в 1 и 2 группах клинически обследованных больных -7 из 102 (7,14±2,5%). В комплексно обследованных 3 и 4 группах таких больных не было.
Оценка качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде (12-36 месяцев) по данным опросников UB-VAS, ICIQ-LUTS была достоверно выше у больных 3 и 4 групп по сравнению с результатами в 1 и 2 группах (P<0,05).
Сущность способа иллюстрируется чертежом, где представлена зависимость значений КТД в различных точках уретры в норме (А) и при нарушении механизма трансмиссии импульса повышенного абдоминального давления на уретру (В).
Способ осуществляют следующим образом.
Женщинам с ПТО, удерживающим мочу, которым планируется оперативная коррекция пролапса, проводят КУДИ согласно рекомендациям ICS с предварительной редукцией ПТО. Для редукции пролапса используют влагалищное ложкообразное зеркало Симса, определяют коэффициент трансмиссионного давления при профилометрии по формуле: КТД = Pura/Pves × 100%, где Pura - уретральное давление; Pves - внутрипузырное давление. Дополнительно выявляют наличие нейро-мышечных дисфункций при цистометрии наполнения и опорожнения, уретроцистометрии - гиперактивность детрузора, гипотония детрузора, нестабильность уретры, детрузорно-сфинктерная диссинергия, дисфункциональное мочеиспускание, нарушение чувствительности мочевого пузыря (согласно рекомендациям ICS, 2002 г.).
При значениях КТД менее 100% и отсутствии нейро-мышечных дисфункций, в том числе и после коррекции, прогнозируют необходимость симультанной слинговой операции.
Сущность способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка А., возраст 63 года. Планируется хирургическое лечение пролапса тазовых органов IV ст. Жалоб на недержание мочи нет. Кашлевой тест при клиническом обследовании отрицательный. При УЗИ признаков несостоятельности сфинктера уретры нет. Скрытое недержание мочи не выявлено. Проведено исследование по предлагаемому способу: КУДИ с предварительной редукцией пролапса тазовых органов с помощью задней ложки зеркала Симса, определен КТД=53% (менее 100%) в точке максимального уретрального давления при профилометрии и установлено отсутствие нейро-мышечных дисфункций при уретероцистометрии и цистометрии опорожнения. По результатам исследования прогнозировали необходимость симультанной слинговой операции, от выполнения которой больная категорически отказалась, т.к. «опасалась осложнений». На 3 сутки после операции появились жалобы на недержание мочи при вставании с постели, кашле, ходьбе. По результатам КУДИ установлен диагноз стрессового недержания мочи, начата консервативная терапия-гимнастика тазового дна, электростимуляция мышц тазового дна с частичным клиническим эффектом. Через 12 месяцев пациентке была выполнена слинговая операция TVT-abbreva, так как жалобы прогрессировали при отмене консервативной терапии.
Пример 2. Пациентка К., возраст 72 года. Планируется хирургическое лечение пролапса тазовых органов IV ст. Жалоб на недержание мочи нет, беспокоит учащенное мочеиспускание. Кашлевой тест при клиническом обследовании отрицательный. При УЗИ признаков несостоятельности сфинктера уретры нет. Скрытое недержание мочи не выявлено. Проведено исследование по предлагаемому способу: КУДИ с предварительной редукцией пролапса тазовых органов с помощью задней ложки зеркала Симса, определен КТД=25% (менее 100%) в точке максимального уретрального давления при профилометрии, выявлена гиперактивность детрузора. Начата терапия м-холинолитиками в течение 3 месяцев. При повторном КУДИ через 3 месяца - отсутствие признаков гиперактивности детрузора, КТД=65%. По результатам исследования прогнозировали необходимость симультанной слинговой операции, которая была выполнена. Терапия м-холинолитиками продолжена после операции в течение 6 месяцев. По результатам клинического обследования и КУДИ через 3 и 15 мес после операции недержание мочи не выявлено.
Предлагаемый способ позволяет выявить скрытое недержание мочи у женщин с пролапсом тазовых органов и прогнозировать необходимость симультанной слинговой операции при оперативной коррекции пролапса. При этом нужно заметить, что своевременное выявление нейро-мышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры у больных ПТО имеет важное практическое значение, так как позволяет выявить относительные противопоказания к слинговым операциям, а также назначить консервативное лечение в периоперационном периоде при коррекции пролапса.