Организационно-методические основы развития медико-социальной экспертизы в современном обществе

Сабанов Заурбек Михайлович

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ..

УДК 316.3

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАЗВИТИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ

© 2016

Сабанов Заурбек Михайлович, кандидат социологических наук, доцент кафедры социального обеспечения и управления Северо-Осетинского государственного университета им. К.Л. Хетагурова, Владикавказ

Аннотация. Статья посвящена организационным основам медико-социальной экспертизы инвалидов в Российской Федерации. В ней рассматриваются основные направления совершенствования деятельности федеральных и региональных служб медико-социальной экспертизы с учетом положений Международной классификации функционирования. Важным пунктом статьи является раздел, описывающий теоретико-методологические аспекты Международной классификации функционирования (МКФ) - границы ее применения, основные терминологические понятия, которые определяют классификацию как инструмент наиболее эффективной клинико-экс-пертной диагностики. В настоящей статье представлены основные термины и понятия, раскрывающие современные теоретико-методологические и содержательные основы МКФ и реабилитации инвалидов, использование которых способствует их социальной интеграции в общество. Одной из задач развития сферы социальной защиты населения является улучшение качества предоставления гражданам государственных услуг, в том числе услуги по проведению медико-социальной экспертизы, что невозможно без внедрения в деятельность учреждений, осуществляющих экспертизу Международной классификации функционирования. Индивидуальный и социальный уровни функционирования в статье представлены понятиями «активность» и «участие». Под активностью в рамках МКФ мы понимаем выполнение задачи или действия индивидом, отражающих индивидуальную сторону функционирования. Соответственно, под участием будем понимать вовлечение индивида в жизненную ситуацию, отражающую социальную сторону функционирования. Статья ориентирована на специалистов служб социальной защиты и реабилитации инвалидов.

Ключевые слова: медико-социальная экспертиза, ограничение жизнедеятельности, социальная недостаточность, социальная реабилитация, социальные барьеры, социальная активность, социально-средовая реабилитация, самообслуживание в быту.

ORGANIZATIONAL-METHODICAL BASES OF DEVELOPMENT OF MEDICAL AND SOCIAL

EXAMINATION IN MODERN SOCIETY

© 2016

Sabanov Zaurbek Mikhailovich, candidate of sociological sciences, associate professor of the department

of social welfare and management North-Ossetian state university after K.L. Khetagurov, Vladikavkaz

Abstract. The article is devoted to organizational bases of medical and social examination of persons with disabilities in the Russian Federation. It discusses the main trends of the activities of the federal and regional medical and social expertise with regard to the provisions of the International Classification of Functioning services. An important point of the article is the section that describes the theoretical and methodological aspects of the International Classification of Functioning - the limits of its application, the basic terminology concepts that define the classification as a tool of the most effective clinical expert diagnosis. This article presents the basic terms and concepts that reveal the modern theoretical and methodological and conceptual foundations of the ICF and rehabilitation of disabled persons, the use of which contributes to their social integration into society. One of the objectives of social protection of the population is scope to improve the quality of citizens to public services, including services for the medical and social expertise, which is impossible without the implementation of the activities of institutions engaged in the examination of the International Classification of Functioning. The individual and social levels of functioning in the article are presented the concepts of "activity" and "participation". Under the activity within the framework of the ICF, we understand the task or action by an individual, reflecting the individual side of the operation. Accordingly, under the participation we mean involvement in a life situation, reflects the social side of the operation. The article focuses on the services of specialists of social protection and rehabilitation of the disabled.

Keywords: medico-social assessment, limiting activity, social failure, social rehabilitation, social barriers, social activity, socio-sredovaa rehabilitation, self-care at home.

Постановка проблемы в общем виде и ее связь с важными научными и практическими задачами. Основополагающим звеном института социальной защиты населения является медико-социальная экспертиза. Данный факт подразумевает совершенствование деятельности государственных экспертных учреждений, направленной на разрешение комплекса социальных противоречий, проблем и конфликтов, существующих в данной области. Теоретические основы медико-социальной экспертизы наиболее полно излагаются в «Международной классификации функционирования (МКФ), ограничений жизнедеятельности и здоровья» [6].

Анализ последних исследований и публикаций, в которых рассматривались аспекты этой проблемы и на которых обосновывается автор; выделение неразрешенных раньше частей общей проблемы. В «Международной классификации функционирования» исследователями (А.В. Ипатов [1], М.В. Коробов [2], Д.И. Лаврова [3], С.А Рыков [1], З.М. Сабанов [4], И.Л. Ферфильфайн [1] и др.) обозначены границы ее применения, то есть где она используется наиболее успешно и целенаправленно. Перечисленными учеными четко определено данное

понятие, выявлены классификационные его характеристики, а также ими предложено то, каким образом это следует делать, как ее следует использовать и т.д. МКФ вводит в рамках единой концепции здоровья новые терминологические понятия, предлагая универсальный язык общения для работников государственных медицинских, социальных служб и других организаций, занимающихся вопросами защиты лиц с ограничениями жизнедеятельности (ОЖД) [5].

Формирование целей статьи (постановка задания). Основной целью данной статьи автор считает решение вопроса о том, связано ли появление неблагополучия со здоровьем, вводится понятие изменение здоровья, которое кодируются при помощи международной классификации болезней (МКБ-10). Классификация МКБ-10 признана всем цивилизованным миром. В России, как обязательный инструмент стандартизации медицинских услуг для всего населения страны, МКБ-10 официально используется с 2000 года.

Изложение основного материала исследования с полным обоснованием полученных научных результатов. Предназначение классификации - обслуживание понятия «здоровье», которое трактуется как физическое,

Сабанов Заурбек Михайлович ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ...

душевное и социальное благополучие. В свою очередь, термин «благополучие» относится к оптимальному состоянию всех аспектов человеческой жизни, составляющих физическую, психическую и социальную ее стороны, который используют, когда хотят сказать «хорошая жизнь». Эти стороны жизни человека (т.е. относящиеся к понятиям здоровье и благополучие) классифицированы в МКФ и носят название доменов (ареалов, сфер, областей). Следовательно, как отмечают некоторые ученые (А.В. Ипатов, С.А Рыков и И.Л. Ферфильфайн), домены благополучия (благополучного здоровья) представляют собой вполне определенный набор признаков, характеризующих функционирование индивида на организмен-ном, индивидуальном и социальном уровнях [1, с. 25]. К доменам здоровья относят те, которые непосредственно или первично определяются фактором здоровья, в то время как домены, несвязанные со здоровьем - это те, которые имеют значимые отношения к изменениям здоровья, но непосредственно или первично определяются не столько факторами здоровья, сколько другими факторами, способствующими благополучию.

Говоря о доменах, не связанных со здоровьем, с одной стороны следует отметить, что нет таких аспектов человеческого существования, которые тем или иным образом не имели бы отношение к здоровью человека. С другой стороны, у конкретного индивида эти домены можно выделить только на определенный момент и в конкретной ситуации (З.М. Сабанов), причем в другой ситуации их можно отнести к доменам, связанным со здоровьем. Четкие разграничения между доменами здоровья и доменами, несвязанными со здоровьем, также провести не всегда возможно ввиду отсутствия на сегодняшний день устоявшегося понятийного представления об элементах здоровья и элементах, связанных со здоровьем [4].

Таким образом, рассматривая конкретную ситуацию, сложившуюся у данного индивида, врач, реабилитолог и социальный работник среди универсального перечня доменов здоровья всегда должны выделять именно те домены, в которых выявляются элементы неблагополучия, подлежащие устранению. Домены здоровья и домены, связанные со здоровьем, классифицированы в МКФ. Их перечень представляет совокупность всех сторон жизни человека на уровне организма, индивида и общества. Это отражено в понятиях функции и структуры организма (В - Body), активность (А - Activity) на индивидуальном уровне и участие (Р - Participation) в сложившейся социальной системе общества.

Домены функций и структур организма структурированы по системам организма. Каждую функцию организма обеспечивают определенные структуры, представленные в классификации, и наоборот. Поскольку головной мозг является структурой организма, его функции (мыслительные, психические, душевные) представлены в функциях организма [5, с. 9].

Индивидуальный и социальный уровни функционирования представлены понятиями «активность» и «участие». Активность - это выполнение задачи или действия индивидом. Оно отражает индивидуальную сторону функционирования. Участие - это вовлечение индивида в жизненную ситуацию. Оно отражает социальную сторону функционирования. Ввиду сложностей, связанных с практическим разграничением индивидуальной и социальной сторон функционирования индивида в рамках понятий активность и участие, для них предложен общий набор доменов. Эти домены выстроены в классификации по принципу от простых (базисных) задач к более сложным (комплексным) задачам, как на уровне личности, так и на уровне окружающей общественной среды (семья, друзья, работа, отдых).

В конечном итоге, МКФ оперирует и работает в рамках таких понятий как здоровье и благополучие, домены здоровья и домены, несвязанные со здоровьем. Эти домены в классификации представлены с позиций орга-

низма, индивида и общества в виде двух частей; первой - функции и структуры организма, второй - активность и участие [6, с. 7].

Находясь в рамках здоровья, МКФ призвана классифицировать его составляющие, т.е. функции и структуры организма, активность и участие, объединенные термином функционирование. Важно подчеркнуть, что понятие функционирование в конкретных доменах всегда носит нейтральный или позитивный характер. Следовательно, функционирование является обобщающим понятием. С его помощью обобщается степень благополучного состояния при совокупном рассмотрении всех доменов здоровья и доменов, связанных со здоровьем, по отношению к данному индивиду.

В практическом плане более важно классифицировать нарушения функций и структур организма, ограничения активности и ограничения возможности участия, которые возникают у лиц с изменением здоровья и несут негативный, отрицательный смысл. Объединяющим термином для нарушений функций и структур организма, ограничений активности и возможности участия выступает понятие ограничения жизнедеятельности (disability). Этот термин, согласно МКФ, приобретает более широкую смысловую трактовку, чем прежде.

Изменения здоровья могут обусловить появление ОЖД или снизить функционирование индивида в определенных доменах. ОЖД в доменах здоровья могут отсутствовать или проявляться с различной степенью выраженности. Они могут быть постоянными, прерывистыми (периодичными) во времени и пространстве. Если рассматривать и измерять ОЖД многократно, можно составить представление о предстоящих качественных и количественных изменениях нарушений функционирования. ОЖД во всех доменах здоровья должны объективно выявляться окружающими лицами или самим индивидом с помощью простых и доступных тестов и всегда трактоваться однозначно (не допускается двусмысленная или многозначная трактовка понятия). Таким образом, МКФ дает возможность классифицировать функционирование и ограничения жизнедеятельности индивида в доменах на уровне организма, индивида или общества, т.е. функции и структуры организма и их нарушения, активность и участие, ограничения активности и возможности участия.

Так как регистрация функционирования и ОЖД без их количественного определения теряет всякое смысловое значение, в МКФ представлены параметры и определители, с помощью которых их можно измерять. Для функций и структур организма определяются параметры функций и структур, для активности и участия - параметры потенциальная способность и реализация. Смысл параметров «потенциальная способность» и «реализация» заключается в том, что первый отражает способности индивида выполнять конкретные задачи (действия) при наличии определенных стандартизированных условий среды (например, проведение стандартизированных тестов и проб), второй говорит о том, что индивид делает в условиях реально окружающей его среды (реализация возможностей) [7].

Для всех указанных выше параметров предложен однотипный (первого типа) определитель, отражающий величину проблемы в едином масштабе. Как представлено ниже, знак «XXX» обозначает конкретный домен здоровья или домен, связанный со здоровьем, а после точки обозначена степень выраженности проблемы (нарушения, затруднения) в этом домене. Определение количественных значений первого определителя должно быть универсальным, а методики оценки должны отрабатываться в ходе исследований. Кроме первого однотипного определителя, который должен использоваться во всех случаях, допускается использование и других определителей (до 4-х).

На организменном уровне ОЖД представлены нарушениями функций и структур организма. Эти наруше-

Сабанов Заурбек Михайлович социологические

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ... науки

ния, как и в МКБ-10, рассматриваются в рамках систем организма, но в МКФ они трактуются более подробно. Нарушения функций и структур организма обусловлены заболеваниями, травмами, повреждениями и дефектами, т.е. изменением здоровья, однако, они должны рассматриваться вне связи с причинами, вызывающими их, этиологией и механизмами развития (патогенезом). Нарушения функций органа могут оцениваться в виде процента утраты нормальной функции с помощью однотипного количественного определителя.

Дополнительно применимы и другие определители (например, общепринятые классификации синдромов, сопровождающиеся нарушениями функций и структур организма). При определении нарушений функций сердца, дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата, белково-энергетического баланса и т.д. имеются определители, широко апробированные в клинической практике и реабилитологии. Выбор подходящих определителей для определения нарушений функций и структур организма находится в компетенции соответствующих специалистов, и они несут за это ответственность. Не рекомендуется рассматривать нарушения с позиций характера течения заболевания. Для этих целей должен быть разработан дополнительный параметр, учитывающий временные рамки нарушения (например, число дней госпитализации или нетрудоспособности). Синдромальный подход к диагнозу в рамках МКБ-10 вполне достаточный для точной регистрации медицинской причины нарушения. В ряде ситуаций нарушение приходится рассматривать на фоне существующего облегчающего фактора (например, искусственный водитель ритма сердца) или барьера (нарушение работы искусственного водителя ритма сердца). В практике МСЭ нарушения, возникающие у индивида, сперва следует рассматривать без учета облегчающего фактора, что дает более точное представление о необходимом объеме реабилитационных мероприятий и мер социальной защиты.

Ограничения активности и возможности участия, как второй раздел ОЖД, изначально рекомендуется определять без учета данных о нарушениях функций и структур организма. Суммарные выводы об ОЖД индивида следует производить после независимой оценки нарушений функций и структур организма, а также ограничений активности и возможности участия. Степень ограничения активности и возможности участия также оценивается с помощью однотипного количественного определителя первого типа [8].

Поскольку домены активности и участия в классификации выстроены по принципу от простых (базисных) задач к более сложным, комплексным задачам, практически крайне важно научиться определять базисную и комплексную физическую активность индивидов. Их ментальную (психическую) активность определяют психиатры и психологи. Базисная физическая активность включает такие понятия, как стоять, ходить, манипулировать предметами (схватывать, удерживать, скручивать), перемещать предметы (переносить, толкать), одеваться, умываться, чистить зубы, производить естественные отправления, пользоваться предметами первой необходимости (ложка, кружка, веник, щетка). Базисная физическая активность определяется с помощью специальных опросников (например, функциональный измеритель независимости), а также довольно простых тестов, которые широко используются в реабилитологии. По своему смыслу первые определяют то, что в классификации называется реализацией, в то время как вторые (тесты) определяют потенциальную способность. Комплексная (сложная) физическая активность подразделяется на повседневную и дискретную активность. Повседневная активность включает в себя такие понятия, как составление распорядка и выполнение предписанного ритма распорядка дня [9]. Сюда входит обслуживание себя, ближних родственников и животных, поддержание надлежа-342

щего порядка и чистоты в жилых помещениях, закупка продуктов питания и предметов обихода, приготовление и потребление пищи, личная гигиена и забота о своем здоровье, поддержание надлежащих взаимодействий и общение с членами семьи, родственниками, знакомыми и незнакомыми лицами и т.д. Повседневную физическую активность индивида можно оценить с помощью частных методик опроса, относящихся к исследованиям качества жизни.

Комплексная дискретная активность включает в себя такие понятия как обучение, трудовая деятельность, путешествия, спортивные игры. Эти разделы активности наиболее трудно проверяемы, так как уровень физической и умственной нагрузки в этих случаях может колебаться от минимальной, до чрезвычайно высокой [10]. Кроме того, в ходе выполнения дискретной активности индивид чаще всего сталкивается со стрессовыми, побочными природными, физическими и химическими воздействиями. Вопросами оценки дискретной активности занимаются специалисты в области профпатологии, спортивной медицины и т.д. В практике МСЭ оценка тяжести физического и умственного труда и его специфики производится на основании изучения профессио-граммы, классификационных таблиц тяжести трудового процесса, заключений и актов специальных исследований (например, эргономических, санитарных и т.д.).

Главным и, возможно единственным, недостатком методик определения ОЖД является отсутствие единых общепризнанных стандартов при их использовании, так как этого требует новая классификация. Это мешает пользователям получать сравниваемые между собой результаты изучения ОЖД при разных изменениях здоровья, в различных регионах и временных промежутках. Требуется дальнейшая работа по апробации и стандартизации определителей различных параметров здоровья. Все исследования показателей ОЖД следует проводить с учетом факторов окружающей среды, среди которых выделяются такие параметры как облегчающие факторы и барьеры.

Облегчающие факторы включают такие аспекты, как: доступность естественной окружающей среды, пригодность необходимых вспомогательных технологий, позитивное отношение людей к факту ОЖД, возможность рационального трудоустройства. Облегчающие факторы предотвращают появление ограничений возможности участия из-за нарушений функций организма или снижения активности.

Барьеры - включают такие аспекты, как недоступность естественной окружающей среды, отсутствие необходимых вспомогательных технологий, негативное отношение людей к факту ОЖД, отсутствие возможности рационального трудоустройства [11-17].

Факторы окружающей среды должны рассматриваться с позиций человека, о котором идет речь. Например, тротуар без бордюра является облегчающим фактором для индивида, использующего коляску, и в то же время барьером для слепого. Для количественного описания параметров окружающей среды предложен тот же однотипный определитель первого типа, который применим и для других параметров классификации. С его помощью следует определять величину, которую представляет исследуемый фактор в виде облегчающего или барьера. Решение о том, является ли определенный фактор окружающей среды облегчающим или барьером, принимают на основании анализа определенных аспектов. Ситуация рассматривается в терминах частоты, продолжительности, вариабельности, постоянства, доступности, универсальности, приспособляемости и качества окружающих факторов. Окружающие факторы могут быть облегчающими, потому что они имеются в наличии (доступность услуг), или потому что они отсутствуют, окружающие факторы могут быть барьерами.

Выводы исследования и перспективы дальнейших изысканий данного направления.

Сабанов Заурбек Михайлович ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ...

1. За последнее десятилетие изменилось понимание проблем лиц с ОЖД, что нашло свое отражение и на правовом уровне.

2. Основы охраны здоровья и защиты лиц с ОЖД наиболее полно излагаются в «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

3. МКФ оперирует и работает в рамках таких понятий как здоровье и благополучие, домены здоровья и домены, несвязанные со здоровьем. Эти домены в классификации представлены с позиций организма, индивида и общества в виде двух частей: первой - функции и структуры организма, второй - активность и участие.

4. МКФ классифицирует функционирование и ОЖД индивида в доменах на уровне организма, личности и общества, т.е. функции и структуры организма и их нарушения, активность и участие и ограничения активности и возможности участия.

5. Все исследования параметров ОЖД следует проводить независимо друг от друга и с учетом факторов окружающей среды, среди которых необходимо выделять облегчающие факторы и барьеры. Окончательные выводы исследований должны быть суммированы и представлены в виде закодированной информации, аналогично принципу, использующемуся при работе с МКБ-10. Кодированная информация МКФ существенно расширит наше понимание проблемы здоровья.

27.

12. Криводонова Ю.Е. К вопросу о личностных особенностях и адаптации слепых и слабовидящих граждан // Самарский научный вестник. 2013. № 1 (2). С. 28-31.

13. Винтаева Т.Н., Мелькина В.В. Психолого-педагогическое сопровождение детей-инвалидов и их семей в пространстве лекотеки // Самарский научный вестник. 2014. № 1 (6). С. 39-42.

14. Балашова А.В., Боликова Л.Ю. Подготовка педагогов к обучению детей-инвалидов. постановка проблемы // XXI век: итоги прошлого и проблемы настоящего плюс. 2015. Т. 1. № 6 (28). С. 50-54.

15. Криводонова Ю.Е. Влияние ценностных ориен-таций на развитие личности слепых и слабовидящих // Карельский научный журнал. 2013. № 1. С. 34-40.

16. Яковлева Е.Л. Другие как предпосылка формирования инклюзивного пространства и образования // Балтийский гуманитарный журнал. 2014. № 3. С. 15-18.

17. Яковлева Е.Л. Опыт философского осмысления инклюзивного человека // Карельский научный журнал. 2015. № 4 (13). С. 12-15.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Ипатов А.В., Ферфильфайн И.Л., Рыков С.А. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья и проблемы инвалидности. — Д.: Творчий центр «Гамалия», 2004. — 304 с.

2. Коробов М.В. МКФ. Классификация категорий активности и участия. Учебно-методическое пособие / М. В. Коробов. СПб.: СПбИУВЭК, 2011.— 31 с.

3. Лаврова Д.И. Применение классификаций и временных критериев при проведении медико-социальной экспертизы // Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. -1998. -№ 1.-С. 8-12.

4. Сабанов З.М. Социально-профессиональная реабилитация инвалидов: проблемы и пути решения: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук/Институт социально-политических исследований Российской академии наук. Москва, 2004

5. Коробов М.В. МКФ. Классификация факторов окружающей среды. Учебно-методическое пособие / М. В. Коробов. СПб.: СПбИУВЭК, 2011. -31 с.

6. Коробов М.В. МКФ. Классификация функций и структур организма. Учебно-методическое пособие. СПб.: СПбИУВЭК, 2011. 34 с.

7. Сабанов З.М. Деятельность специалиста по социальной работе в отделении социальной реабилитации комплексных центров социального обслуживания населения //Азимут научных исследований. 2016. №2. С. 290-292.

8. Любавина Н.В. Профессиональное образование лиц с ограниченными возможностями здоровья: особенности организации образовательной деятельности // Азимут научных исследований: педагогика и психология. 2015. № 1 (10). С. 84-86.

9. Никашина Н.А. Особенности самореализации личности людей с ограниченным зрением //Балтийский гуманитарный журнал. 2013. № 3. С. 19-21.

10. Гугкаева И.Т. Развитие инклюзивного образования в РСО-Алания //Вектор науки Тольяттинского государственного университета. Серия: Педагогика, психология. 2014.№ 2. С. 68-70.

11. Криводонова Ю.Е., Денисова О.П. Влияние де-задаптивных механизмов социализации на профессиональное становление личности слепых и слабовидящих // Балтийский гуманитарный журнал. 2014. № 3. С. 22-