СПОСОБ ПЛАСТИКИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR MAMMOPLASTY

Изобретение относится к эстетической медицине, а точнее к пластической хирургии, и предназначено для коррекции формы молочной железы.
Известен способ увеличения молочной железы, при котором эндоскопическим путем формируют полость в ретромаммарном пространстве и поэтапно заполняют ее биологически неактивным наполнителем [1].
Указанный способ, во-первых, не обеспечивает придание МЖ определенной формы, а во-вторых, использование наполнителя, являющегося безоболочечным имплантатом, привносит высокий риск травматической деформации МЖ и, кроме того, использование такого наполнителя носит временный характер.
В пластико-реконструктивной хирургии известен также способ аугментационной мастопластики, при котором определяют границы ложа эндопротеза МЖ путем разметки анатомических образований, отмечают точки пексии МЖ, мастопексию выполняют последовательной фиксацией собственной фасции МЖ с фасцией грудной мышцы в заданных точках и далее в сформированное ложе ретромаммарного пространства устанавливают эндопротез [2].
Недостатком указанного способа также является наличие постоперационных рубцов, снижающее косметический эффект, и, кроме того, высокий риск смещения эндопротеза и, соответственно, деформации МЖ.
Наиболее близким к заявляемому изобретению по своей технической сущности и достигаемому техническому результату является способ пластики МЖ, включающий надрез кожи по ареоле, проникновение через разрез в ретромаммарное пространство, формирование полости под имплантат раздвиганием слоев тканей, осушение полости, введение в нее фибринового клея с последующим помещением в полость имплантата, приданием МЖ заданной формы, фиксацией ее, и ушиванием, и заклеиванием надреза [3].
Указанный прототип представляет собой принципиальное решение вопроса в пределах задачи, поставленной и осуществленной в данном изобретении, а именно - «конструирование» и сохранение формы сконструированной МЖ. В то же время известно, что тело человека, в частности такое деликатное образование как молочная железа, в нашем случае рассматриваемое не с биофункциональной, а эстетической точки зрения, в реальности достаточно разнообразно по топографическим и геометрическим параметрам. Поэтому при микромастии пластика МЖ по указанному прототипу весьма затруднительна и практически невозможно добиться формирования и сохранения желаемой формы МЖ, поскольку кожи оперируемой МЖ явно недостаточно для полного и свободного перекрытия увеличившегося объема МЖ.
Кроме того, еще одним недостатком указанного прототипа (впрочем, как и других способов пластики МЖ, вовлекающих хирургическое вмешательство) является продолжительная по времени постоперационная реабилитация (госпитализация или амбулаторный мониторинг), продолжительный во времени дискомфорт, вызванный болевыми ощущениями, локальными воспалительными процессами и т.п. явлениями.
Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения, является достижение высокого и продолжительного во времени косметического эффекта за счет придания молочной железе стабильной эстетически выдержанной формы, исключения появления шрама на месте надреза, а также уменьшения сроков постоперационной реабилитации (госпитализации или амбулаторного мониторинга) и минимизации или исключения постоперационных болевых ощущений и локальных воспалительных процессов.
Поставленный технический результат достигается тем, что при микромастии осуществляют надрез кожи по ареоле, проникновение через разрез в ретромаммарное пространство, формирование полости под имплантат, осушивание полости, помещение в полость имплантата, введение в полость фибринового клея, придание МЖ заданной формы, фиксацию ее, и ушивание, и заклеивание надреза, при этом за 12-14 суток до проведения операции поверхность МЖ размечают на квадраты с длиной стороны ~ 2,0 см и наносят сетку, в центре каждого квадрата осуществляют инъекцию ботокса в кожу из расчета 2,0-2,5 ед. на квадрат, также инъекцию ботокса осуществляют в большую грудную мышцу из расчета 20-30 ед. на мышцу, кроме того, в процессе операции, перед помещением имплантата в сформированную полость, повторно осуществляют инъекцию ботокса из расчета 20-30 ед. на мышцу в основание и по ходу волокон большой грудной мышцы, фибриновый клей используют в смеси с раствором недополяризующего миорелаксанта, а полость перед осушиванием промывают раствором антибиотика, при этом в качестве недополяризующего миорелаксанта используют периферийные миорелаксанты длительного действия и в качестве антибиотика используют аминогликозидные антибиотики.
Сложность придания новой формы МЖ заключается в том, что исполнитель имеет дело с живой плотью, а последняя обладает крайней и непостоянной формоизменчивостью. Больше того, изменение формы во времени является необратимым. Задача исполнителя, следовательно, заключается в том, чтобы при действиях по новоформообразованию МЖ обеспечить не только корректное выполнение пожеланий пациента (по форме и размерам МЖ), но также и сообщить стабильность, неизменность формы на длительную перспективу. Кроме того, необходимо достичь максимального косметического эффекта - если не исключить полностью, то минимизировать появление шрама на месте надреза ареолы.
При пластике МЖ оболочечным имплантатом представляется наиболее целесообразным осуществлять доступ к ретромаммарной или ретромышечной области чрезареолярно (или трансаксиллярно). Это продиктовано теми обстоятельствами, что таким путем достигается минимальное нарушение целостности кожного покрова МЖ, включая субмаммарную складку.
При операции увеличения МЖ в случае микромастии объем (в зависимости от желаемого размера МЖ) может увеличиться в 2-3 раза, а площадь поверхности МЖ ~ в 2 раза. Эпидермис, дерма и гиподерма обладают эластичностью наряду, естественно, с высокой релаксационной способностью при механическом растяжении, однако эти свойства кожи имеют свои пределы в количественном выражении и существенно зависят от множества факторов - возраста пациента, общего состояния организма и др. Поэтому для успешного проведения операции по увеличению МЖ при микромастии, представляется необходимым привлечь технику повышения эластичности кожи. Это достигается инъекцией ботокса в кожу МЖ, причем указанную инъекцию производят за 12-14 дней до операции.
Самым важным фактором при «формировании» МЖ желаемой эстетически выдержанной формы при микромастии является растяжимость кожи в области нижнего склона груди, поэтому инъекцию ботокса осуществляют в большей степени именно в упомянутую область.
В качестве имплантата используют силиконовые оболочечные имплантаты, например Ментор, Natrelle и др.
В качестве шовного материала используют рассасывающиеся нити, например Викрил, Полисорб и др. подобные по функциональным признакам хирургические нити.
В качестве фибринового клея используют например Тиссукол Кит и др., однако предпочтительнее всего использовать фибриновый клей из собственной (аутологичной) крови пациента, поскольку в таком случае биохимические процессы, протекающие в полости при «вживлении» имплантата будут сопровождаться с минимумом осложнений.
В качестве стрипов используют пластырь хирургический, например Steri-Strip и др.
В качестве ботокса используют, например, Релатокс (токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином), Xeomine, Lantox и др. аналоги ботокса.
В качестве недополяризующего миорелаксанта используют периферийные миорелаксанты длительного действия, например ардуан, мелликтин, диплацин.
В качестве антибиотика для промывки полости под имплантат используют аминогликозидные антибиотики, например гентамицин, мономицин, неомицин и др. тому подобные антибиотики.
Контроль температуры тела осуществляют ртутным максимальным или цифровым (с памятью) термометрами. Контроль температуры тела околооперационной области осуществляют, например, ИК-термометром Medisana FTN или пирометром FLUKE серии 570.
Контроль биомеханических характеристик кожи (эластичность и релаксация) осуществляют прибором Cutometer 580 МРА (активный элемент - датчик Reviscometer RV600).
Контроль СОЭ осуществляют прибором СОЭ-метр ПР-3.
Остальные материалы, необходимые и используемые при осуществлении заявляемого технического решения, технические приемы и количественные характеристики веществ, применяемых при осуществлении указанного способа, будут подробно упомянуты и описаны в примерах конкретного осуществления изобретения.
Изобретение может быть осуществлено следующим образом.
Первоначально за 12-14 суток до проведения операции поверхность МЖ размечают на квадраты с длиной стороны ~ 2,0 см и наносят сетку, в центре каждого квадрата осуществляют инъекцию ботокса в кожу из расчета 2,0-2,5 ед. на квадрат, также инъекцию ботокса осуществляют в большую грудную мышцу из расчета 20-30 ед. на мышцу, кроме того, в процессе операции, перед помещением имплантата в сформированную полость в основание большой грудной мышцы осуществляют инъекцию ботокса. Далее выполняют надрез кожи по нижней половине окружности ареолы, не выходя за ее границы, проникают через разрез в ретромаммарное пространство и тупым хирургическим инструментом (например ножницами) формируют полость под имплантат например «раздвигая» пространство между грудными мышцами. Затем полость промывают раствором антибиотика, осушают, помещают в нее имплантат и вводят фибриновый клей (возможно аутологичный) в смеси с раствором недополяризующего миорелаксанта, руками придают МЖ заданную форму и удерживают в этом состоянии по меньшей мере в течение 2÷3 минут до полного схватывания клея (при этом клей распределяют клей равномерно по стенкам полости). Далее на надрезе выполняют глубокий дермальный шов рассасывающейся нитью, при длине стежка в пределах 5÷8 мм, а верхний слой эпидермиса в надрезе раздвигают и образовавшуюся щель заполняют фибриновым клеем (без миорелаксанта), соединяют края щели встык и фиксируют их стрипом с последующим наложением сухой повязки.
Примечание 1: Биомеханические характеристики кожи МЖ (эластичность и релаксация) определяют перед инъекцией ботокса, т.е. за 12-14 дней до операции; при разметке операционного поля перед операцией и после снятия сухой повязки после операции.
Примечание 2: По этическим и техническим соображениям осуществление изобретения проводят на добровольцах после согласования с комиссией по этике.
Для лучшего понимания изобретение может быть проиллюстрировано, но не исчерпано, следующими примерами его конкретного осуществления.
Пример 1
Пациентка А***, 31 год, доброволец. Согласилась на предложение увеличить объем МЖ (см. Фото 1). Предоперационная разметка представлена на Фото 2.
Характеристики кожи груди: тонкая, эластичность снижена, стрии практически отсутствуют, размер груди <А, диаметр ареолы 5,0 см, птоз отсутствует, наличествует небольшая асимметрия сосково-ареолярного комплекса (САК).
Первоначально за 14 суток до проведения операции в большую грудную мышцу пациентке проводят инъекцию ботокса (Релатокс из расчета 25 ед. на каждую мышцу). Операционное поле - поверхность МЖ размечают на квадраты с длиной стороны - 2,0 см нанесением сетки и в центр каждого квадрата осуществляют инъекцию ботокса в кожу (из расчета 2,0-2,5 ед. на квадрат). На Фиг. 1 представлена топография инъекции ботокса в кожу МЖ, где звездочками как пример обозначены точки инъекции. Операцию проводят под общим наркозом. При проведении операции первоначально в основания большой грудной мышцы и по ходу ее волокон проводят инъекцию ботокса (Релатокс из расчета 25 ед. мышца). Далее по внешней нижней границе ареолы осуществляют разрез кожи. Длина разреза 5,5 см; тупыми ножницами формируют полость под имплантат «раздвигая» пространство между грудной и малой гр мыщцами - формируют карман шириной 11,5 и высотой 12,0 см. Затем полость промывают раствором антибиотика (мономицин, из расчета 1 мг на 50 мл физиологического раствора 0,9% хлорида натрия), осушают полость кармана стерильными салфетками, помещают в нее имплантат (Natrelle FM, 270 мл, профильность 5,5 см, ширина 11,5 см, высота 12,0 см), вводят (впрыскивают) фибриновый клей Тиссукол Кит в смеси с недополяризующим миорелаксантом - мелликтином (10 г клея + 0,2 г миорелаксанта), руками придают МЖ заданную форму и удерживают в этом состоянии 2,5 минуты до полного схватывания клея (при этом распределяют клей равномерно по стенкам полости разглаживанием кармана). Далее надрез на ареоле зашивают глубоким дермальным швом рассасывающейся нитью (Vicril 4-0), длина стежка составляет 5,5 мм. Затем верхний слой эпидермиса в надрезе раздвигают и образовавшуюся щель заполняют клеем без миорелаксанта, соединяют края щели встык и фиксируют их стрипом Steri-Strip. Заканчивают операцию наложением сухой повязки.
Постоперационное состояние пациента контролируют по следующим параметрам: контроль температуры тела и околооперационной области (термометр ртутный максимальный 1/10°С и пирометр FLUKE серии 570 соответственно); контроль СОЭ - СОЭ-метр ПР-3; На Фиг. 2 и 3 представлена динамика изменения биомеханических характеристик кожи МЖ (эластичность - деформация или относительное удлинение по оси ординат на Фиг. 2 и релаксация в сек. по оси абсцисс на Фиг. 3) за 14 сут до операции, во время операции и после снятия сухой повязки после операции - позиции I, II и III соответственно на каждой фигуре.
Послеоперационное состояние пациентки (контроль температуры тела и области операции и СОЭ) представлено в Таблице 1.
По показаниям состояния пациентки сухую повязку снимают на 10-й день после операции.
На Фото 3 и 4 представлено постоперационное состояние МЖ пациентки спустя 2 и 4 месяца - полное заживление в областях разрезов, шрамы и рубцы отсутствуют, степень коррекции - полная с явно выраженным косметическим эффектом. Длину нижнего склона МЖ определяют измерением медицинской рулеткой от нижнего основания соска до субмаммарной складки. Изменение формы нижнего склона МЖ после операции отчетливо просматривается на Фото 3 и 4.
Период реабилитации после проведения операции занял 5 дней - 1 день в стационаре и 4 дня амбулаторный мониторинг (пациентка находилась в стационаре без ограничения видов деятельности). Компрессионное белье использовалось в течение 10 дней после операции. Реабилитационный период практически не сопровождался болевыми ощущениями и отеками.
Пример 2
Пациентка Б***, 21 год. Согласилась на увеличение МЖ. Состояние МЖ до операции (см. Фото 5): Характеристики кожи груди: толстая, стрии отсутствуют, эластичность невысокая, релаксация продолжительная, размер груди - А, диаметр ареолы 4,8 см, асимметрия незначительная. Разметка операционного поля представлена на Фото 6.
Операцию проводят, как в Примере 1, за исключением того, что в полость кармана вводят аутологичный фибриновый клей в смеси с диплацином (12 г клея + 0,3 г миорелаксанта) - за день до операции у пациентки забирают 200 мл крови и готовят из нее фибриновый клей «мини-лаборатория CRYOSIL FS»). Инъекцию ботокса проводят за 12 дней до операции, имплантатом служит Natrelle FM, 275 мл, профильность 6,5 см, ширина 11,5 см, высота 12,0 см.
Послеоперационное состояние пациентки (контроль температуры тела и области операции и СОЭ) представлено в Таблице 2.
На Фиг. 4 и 5 представлена динамика биомеханических характеристик кожи МЖ (эластичность и релаксация) - до (I), перед (II) и после операции (III), т.е. за 12 сут до операции перед инъекцией ботокса, в день операции и через 5 сут после операции).
По показаниям состояния пациентки сухую повязку снимают на 6-й день после операции.
Период реабилитации после проведения операции занял 4 дня - 1 день в стационаре и 3 дня амбулаторный мониторинг (пациентка находилась в стационаре без ограничения видов деятельности). Компрессионное белье использовалось в течение 10 дней после операции. Реабилитационный период практически не сопровождался болевыми ощущениями и отеками.
Послеоперационное состояние МЖ пациентки спустя 2 и 4 месяца представлено на Фото 7 (на данной фотографии показаны топографические параметры прооперированной МЖ) и 8 соответственно: полное заживление в областях разрезов, шрамы и рубцы отсутствуют, степень коррекции - полная с явно выраженным косметическим и эстетическим эффектом.
Пример 3.
Пациентка В***, 34 года. Доброволец, согласилась на операцию увеличения груди. Характеристика кожи груди: тонкая, стрии отсутствуют, эластичность снижена, размер груди - <А, диаметр ареолы 4,5 см, асимметрия наличествует (см. Фото 9). Разметка операционного поля и топографические параметры МЖ представлены на Фото 10
Операцию проводят как в Примере 1, за исключением того, что изменяются физические параметры разреза (3,5 см), формируемого кармана (ширина полости 10 см и высота 11,0 см), устанавливают имплантат Natrelle FM, 235 мл (профильность 4,0 см, ширина 10,5 см, высота 10,5 см). Надрез зашивают нитью Vicril 4-0, при длине стежка 5,0 мм. По желанию пациентки используют фибриновый клей Тиссукол Кит.
Послеоперационное состояние пациентки (контроль температуры тела и области операции, СОЭ) представлено в Таблице 3.
На Фиг. 6 и 7 представлена динамика биомеханических характеристик кожи МЖ (эластичность и релаксация) - до (I), перед (II) и после операции (III), т.е. за 12 сут до операции перед инъекцией ботокса, в день операции и через 5 сут после операции).
Послеоперационное состояние
На 2-й и 3-й день по самочувствию - незначительный дискомфорт в области МЖ; осмотр на 5-й день: отечность практически отсутствует, наличие синяков (гематом) несущественное, заживление в зоне склеивания кожи ареолы первичное, полное.
Период реабилитации после проведения операции занял 4 дня - 1 день в стационаре и 3 дня амбулаторный мониторинг (пациентка находилась в стационаре без ограничения видов деятельности). Компрессионное белье использовалось в течение 10 дней после операции. Реабилитационный период практически не сопровождался болевыми ощущениями и отеками.
Послеоперационное состояние пациентки спустя 2 и 4 месяца представлено на Фото 11 и 12 соответственно: полное заживление в областях разрезов, шрамы и рубцы отсутствуют, степень коррекции - полная с явно выраженным косметическим эффектом.
Как видно из приведенных примеров осуществления способа, подтвержденных иллюстративным материалом и сравнением с прототипом, заявляемое изобретение обеспечивает: высокий эстетический и продолжительный во времени косметический эффект, исключает появление шрама на месте надреза, а также уменьшение сроков постоперационной реабилитации (госпитализации или амбулаторного мониторинга) и минимизирует или исключает постоперационные болевые ощущения, проявление локальных воспалительных процессов и постоперационный дискомфорт.
Источники информации
1. RU 2134071 С1, М. кл. А61В 17/00,10.08.1995.
2. RU 2180803 С1, М. кл. А61В 17/00, 27.03.2002.
3. RU 2521346 С1, М. кл. А61В 17/00, 27.12.2014 - прототип.