СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ НА ГЛАЗАХ С КАТАРАКТОЙ - ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ ТРАБЕКУЛОКЛИНИНГ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF PRIMARY GLAUCOMA OF EYES WITH CATARACT - ENZYMATIC TRABECULOCLEANING

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения первичной глаукомы на глазах с катарактой.
Уровень техники
Известен способ того же назначения, включающий факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ и трабекулоаспирацию (Малюгин Б.Э., Тимошкина Н.Т., Джндоян Г.Т., Верзин А.А. Результаты использования факотрабекуласпирации для профилактики послеоперационной гипертензии после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом // Глаукома 3/2004, с.21-24.) Трабекулоаспирация проводилась по всей окружности УПК с помощью раздельных канюль для аспирации-ирригации с попеременной сменой положения наконечников в парацентезах. При этом осуществлялся непосредственный контакт аспирационного наконечника с трабекулой.
Недостатком данного способа является его травматичность, так как работа аспирационного наконечника в непосредственной близости к корню радужки и в контакте с трабекулой способна вызывать засасывание корня радужки, возникновение интраоперационных гифем вследствие повреждения сосудов УПК, послеоперационный реактивный синдром со стороны радужки.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа лечения является способ, предназначенный для одномоментного хирургического лечения глаукомы и катаракты и выполняемый следующим образом. Через клапанный разрез склеры выполняют передний круговой капсулорексис. Разрезают конъюнктиву по лимбу длиной 3 мм, смещают ее вверх. Выполняют 3-мм разрез склеры на 1/3 ее толщины у лимба с образованием склерального козырька полуовальной формы длиной 2,5 мм и высотой 2,0 мм, затем расслаивают разрез по всей его длине в прозрачные слои роговицы. Соответственно размерам наружного козырька удаляют глубокие слои склеры до внутренней стенки шлеммова канала с прилегающей юкстаканаликулярной частью трабекулы и обнажением десцеметовой оболочки. Проникают в переднюю камеру и производят факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ. Затем на факоиглу надевают силиконовый патрубок диаметром 2,5 мм, выступающий на 1 мм относительно конца иглы, и в течение 10-30 секунд воздействуют на обнаженную десцеметовую оболочку и трабекулу струей физиологического раствора под давлением 0,05-0,1 атм, активированной ультразвуком с частотой 28,5 кГц и мощностью до 30 мВт. Далее промывают трабекулу путем подачи через парацентез в переднюю камеру физиологического раствора под давлением 0,05 атм. С помощью ирригационно-аспирационной системы факоэмульсификатора с использованием стандартной стальной канюли в качестве аспирационного наконечника с отверстием снизу производят аспирацию внутриглазной жидкости с наружной поверхности трабекулы с эвакуацией пигмента и мелкодисперсного материала из межтрабекулярных щелей зоны фильтрации вакуумом до 10 мм рт.ст. В конце операции зону хирургического вмешательства прикрывают смещенной интактной конъюнктивой и накладывают на нее шов (Патент RU 2327438 С1. Заявка 2007101207/14, 16.01.2007. Авторы: Тахчиди Х.П., Яновская Н.П., Франковска-Герлак М. Способ комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и катаракты с имплантацией ИОЛ с использованием гидроакустической активации трабекулы).
Недостатками данного способа лечения являются: 1) травматичность, так как требуются дополнительные разрезы склеры, конъюнктивы и наложение швов; 2) локальное воздействие на трабекулу только в 2,5 мм зоне тоннельного разреза.
Раскрытие изобретения
Задачей предлагаемого изобретения является разработка усовершенствованного способа комбинированного лечения первичной глаукомы и катаракты с помощью ферментативного трабекулоклининга.
В основе идеи предлагаемого способа лечения первичной компенсированной или субкомпенсированной на максимальном медикаментозном режиме глаукомы на глазах с катарактой лежит очищение (клининг) всей трабекулярной зоны.
Техническим результатом изобретения является стабильное и адекватное улучшение внутриглазного давления и показателей оттока внутриглазной жидкости по дренажной системе с одновременным снижением травматичности комбинированной операции.
Технический результат достигается за счет направленного воздействия на трабекулярную зону по всей окружности струей физиологического раствора под давлением на фоне миоза с одновременной неконтактной аспирацией содержимого передней камеры и введением протеолитического фермента в переднюю камеру.
Интраоперационный миоз выполняется после имплантации ИОЛ и необходим для получения максимально полного открытия угла передней камеры, так как складки радужки, прикрывающие структуры УПК при мидриазе, могут помешать свободной и безопасной манипуляции аспирационно-ирригационными наконечниками в этой зоне, а также затруднить тщательную очистку (клининг) трабекулы. Для ирригации используется стальной наконечник диаметром 0,8 мм с единственным отверстием на торце и легким конусообразным сужением торцевой части, что позволяет получить мощную и направленную струю физиологического раствора, смывающую с трабекулы различные отложения в виде пигментных гранул, псевдоэксфолиатов и фибронектина. Аспирационный наконечник работает одновременно с ирригационным и выполняет функцию удаления различных отложений, смытых с поверхности трабекулы. При этом не осуществляется непосредственный контакт аспирационного наконечника с трабекулой, так как эффективное удаление с ее поверхности пигментных отложений, псевдоэксфолиатов и фибронектина производится с помощью направленной струи ирригационной жидкости. При завершении операции после гидратации парацентезов и тоннельного разреза в переднюю камеру вводится протеолитический фермент в дозе, достаточной для разрушения фибронектина и адгезивных белков, например, 500 ME гемазы, которая с током жидкости проникает затем в дренажный аппарат глаза и разрушающим образом воздействует там на отложения фибронектина и адгезивные белки, тем самым выполняя дополнительную очистку путей оттока внутриглазной жидкости.
Способ осуществляют следующим образом. Перед началом операции производят обработку операционного поля раствором хлоргексидина. В конъюнктивальную полость закапывают раствор бетадина и местный анестетик алкаин. Устанавливают векорасширитель. Осуществляют факоэмульсификацию катаракты по общепринятой методике. С помощью ультразвуковой рукоятки и чоппера производят удаление ядра хрусталика. Системой раздельной аспирации-ирригации через два парацентеза удаляют кортикальные массы. В капсульный мешок вводят вискоэластик и через тоннельный разрез на 11 часах с помощью одноразового картриджа имплантируют гибкую ИОЛ. Удаляют вискоэластик из капсульного мешка и передней камеры. Анатомическим результатом факоэмульсификации в большинстве случаев является открытие УПК до 3-4 степени по классификации Нестерова А.П. Затем вводят в переднюю камеру препарат мистического действия (например, ацетилхолин, миохол).
Меняют аспирационно-ирригационные наконечники на другие, предназначенные для осуществления направленного трабекулоклининга, и проводят аспирационно-ирригационную очистку трабекулы во всех 4 сегментах УПК с попеременной сменой положения наконечников в парацентезах. По завершении аспирационно-ирригационного воздействия (трабекулоклининга) в переднюю камеру вводят фермент, например, 500 ME гемазы для ферментативной очистки трабекулы. Заканчивают операцию введением под конъюнктиву раствора дексаметазона и гентамицина и наложением на глаз стерильной повязки.
Клинический пример №1. Больной Ю., 73 года. В анамнезе: ИБС, Гипертоническая болезнь. Диагноз OD: Незрелая катаракта, 2 "b" открытоугольная глаукома. Медикаментозный гипотензивный режим правого глаза: Ксалатан - 1 кап/ на ночь, Арутимол 0,5% - 1 кап·2 р/день, пилокарпин - 1 кап·3 р/день. Данные обследований при поступлении: Vis OD = 0,2-0,3 н/к, ВГД OD = 25 мм рт.ст. (по Маклакову), КЧСМ OD = 35 Гц, Гониоскопия OD - степень открытия УПК - 2-3, пигментация - 3-4 во всех сегментах УПК, Тонография OD: Ро - 18 мм рт.ст., С - 0,10, КБ - 180. Произведена операция OD - Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ Acrysof Natural + 20,5 D, в переднюю камеру ввели препарат миотического действия миохол и направленной струей физиологического раствора воздействовали на трабекулярную зону по всей окружности с одномоментной неконтактной аспирацией содержимого передней камеры, после чего ввели 500 ME гемазы в переднюю камеру. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Больной выписан домой с Vis OD = 0,6 н/к, Ро = 9 мм рт.ст (на ксалатане). Роговица - прозрачная, п/к - средней глубины, влага чистая, ИОЛ - центрирована. 3 месяца спустя: Vis OD с sph -1,0 D = 0,8-0,9. Ро (по Гольдману) = 10,0 мм рт.ст. (на калатане и бетоптике 0,5%), КЧСМ OD=38 Гц, Гониоскопия OD - степень открытия УПК - 4, пигментация 1-2 в верхнем, наружном и внутреннем сегментах УПК и 3 - в нижнем сегменте. Тонография OD: Ро = 13 мм рт.ст., С = 0,22, КБ = 59. Таким образом достигнут технический результат в виде стабильного и эффективного улучшения ВГД и показателей оттока внутриглазной жидкости по дренажной системе с одновременным снижением травматичности комбинированной операции.
Клинический пример №2. Больная Г., 82 лет. В анамнезе: Гипертоническая болезнь. Диагноз OD: Незрелая катаракта, 1 "а" открытоугольная глаукома. Медикаментозный гипотензивный режим правого глаза: арутимол 0,5% 1 кап·2 раза в день. Данные обследования при поступлении: Vis OD = 0,1 н/к, Ро = 19 мм рт.ст., Тонография OD: Ро = 19 мм. рт.ст, С = 0,12, КБ - 158. КЧСМ OD - 33 ГЦ. Гониоскопия OD - степень открытия УПК - 2, степень пигментации - 3. Произведена операция OD - факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ Acrysof Natural + 23,0 D, в переднюю камеру введен препарат мистического действия ацетилхолин и направленной струей физиологического раствора воздействовали на трабекулярную зону по всей окружности с одномоментной неконтактной аспирацией содержимого передней камеры, после чего ввели 500 ME гемазы в переднюю камеру. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Больная выписана домой с Vis OD = 0,5 н/к. Ро = 15 мм рт.ст. (без гипотензивного режима). Роговица - прозрачная, п/к - средней глубины, влага чистая, ИОЛ - центрирована. 2,5 месяца спустя: Vis OD = 0,4 с sph - 1,0=0,8. Ро = 9,0 мм рт.ст. (по Гольдману). Гониоскопия OD: степень открытия УПК - 3-4, степень пигментации - 1-2 в верхнем, наружном и внутреннем сегменте и 2 - в нижнем сегменте. Тонография OD: Ро = 11,0 мм рт.ст., С = 0,18, КБ = 61. КЧСМ OD = 38 Гц. Наблюдения показали, что достигнут результат в виде адекватного улучшения ВГД и показателей оттока внутриглазной жидкости по дренажной системе с одновременным снижением травматичности комбинированной операции.
Таким образом, предлагаемый способ лечения первичной глаукомы на глазах с катарактой является эффективным и малотравматичным и позволяет у такой категории больных без осложнений добиться положительных результатов.