СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ БИОПСИИ ШЕЙКИ МАТКИ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ
METHOD OF CERVICAL BIOPSY IN PATIENTS SUFFERING FROM CERVICAL PATHOLOGY

Заболевания шейки матки - часто встречающиеся нозологии в работе практических гинекологов, особенно работающих в женских консультациях. В амбулаторной практике шейка матки, как визуально доступный орган, является основным объектом для обследования и лечения.
Одной из важнейших проблем практической гинекологии является выявление, адекватная терапия и диспансерное наблюдение пациенток с патологией шейки матки. Доказано, что процесс канцерогенеза является многостадийным, согласно концепции о прогрессии опухолей, сформированной J. Foulds в 1962-1964 гг., морфологическая прогрессия опухолей происходит поэтапно, начиная от легкой дисплазии до инвазивного рака, проходя при этом все стадии онкогенеза.
Диагностика патологии шейки матки представляет серьезную проблему для практикующих врачей. Выявление цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN) и дифференциальная диагностика их от хронических воспалительных изменений шейки матки представляет определенные сложности из-за отсутствия четких признаков предракового процесса при визуальной оценке эпителия шейки матки, а диагностика микроинвазивного рака шейки матки крайне затруднена из-за отсутствия макроскопических признаков опухолевого роста [5]. Расширенная кольпоскопия является неспецифическим методом для предварительной диагностики CIN, поэтому гинекологи часто сталкиваются с несовпадением результатов кольпоскопии с цитологическими и гистологическими данными, в ряде случаев выявляются тяжелые повреждения шейки матки по данным морфологических методов исследования при отсутствии аномальной кольпоскопической картины в цитологических мазках [2].
Кроме того, предраковые процессы и микроинвазивный рак шейки матки часто встречаются у женщин детородного возраста, большие трудности возникают при выявлении CIN, преинвазивного и микроинвазивного рака, во время беременности.
Молекулярно-генетические, морфологические, иммунногистохимические, вирусологические и клинические исследования ведутся в разных областях, но не составляют целостной картины и не взаимосвязаны. Полученные научные данные не обобщены для рутинного использования в диагностике шейки матки, что не позволяет полностью отказаться от инвазивных методов диагностики, таких как прицельная биопсия шейки матки [2].
Вместе с тем процедура взятия прицельной биопсии шейки матки должна быть более безопасной, атравматичной и информативной имеющихся в настоящее время методик, что позволит применять ее в том числе у беременных женщин.
В последние годы используют несколько методов взятия биопсийного материала, включающих ножевую или холодно-ножевую, электрохирургическую и радиоволновую биопсию. Однако клиническая практика свидетельствует об определенных отрицательных свойствах каждого из этих методов, что побуждает к поиску более совершенных технологических методов воздействия. Применение ножевой биопсии возможно только в гинекологических стационарах из-за болезненности процедуры и необходимости наркоза (общий наркоз, спинальная и эпидуральная анестезия). Для проведения ножевой биопсии требуется госпитализация на 1-3 дня из-за необходимости накладывания швов на шейку матки и возможного развития кровотечения. В последующем у пациенток, у которых была выполнена ножевая биопсия шейки матки, могут наступить рубцовые изменения вплоть до рубцовой деформации шейки матки и возможными трудностями для наступления беременности, особенно у нерожавших женщин. Вместе с тем применение ножевой биопсии шейки матки максимально достоверно среди всех методов биопсии, край резекции при которой максимально информативен для морфолога, так как не подвергался температурным и радиочастотным воздействиям.
Метод электрохирургии является устаревшим и сочетает в себе недостатки, которые заключаются в частом развитии рубцовых деформаций шейки матки и обугленный край резекции, в итоге затрудняющий трактовку гистологического материала морфологами.
Все вышесказанное объясняет интерес клиницистов к разработке и внедрению инновационных методов диагностики и лечения патологии шейки матки, направленных не только на ликвидацию патологического процесса, но и обеспечивающих сохранение анатомо-функциональной структуры органа после инвазивного вмешательства. Наряду с использованием традиционных (клинического, кольпоскопического и цитологического) методов обследования, профилактика, ранняя диагностика и лечение патологии шейки матки могут быть оптимизированы с помощью более широкого внедрения в клиническую практику метода радиоволновой хирургии. Благодаря этому методу возможно сочетание безопасности в плане развития осложнений и рубцевания шейки матки и в то же время отсутствия грубых коагуляционных изменений.
Радиоволновая хирургия - это атравматичный метод разреза и коагуляции мягких тканей без их разрушения. Эффект разреза достигается при помощи энергии, выделяемой при сопротивлении тканей проникновению высокочастотных радиоволн. Радиосигнал, передаваемый активным электродом, вызывает дегидратацию клеток и, как следствие, рассечение тканей либо их коагуляцию в зависимости от формы волны. Крайне важной особенностью радиоволнового воздействия является то, что активный электрод, оказывающий непосредственное воздействие на подлежащие ткани, при этом сам не нагревается, соответственно нет термического воздействия на окружающие ткани.
В клинической практике применяются различные электрохирургические аппараты, генерирующие электромагнитные волны в данном диапазоне, однако многочисленные исследования показали, что оптимальной для применения в хирургии является частота 3,8-4,0 МГц [1, 3].
Радиохирургический метод значительно отличается как по механизму, так и по результатам от механического, электрохирургического или лазерного воздействий. Радиоволновой разрез осуществляется при помощи тепла, которое образуется в клетках при прохождении через них направленных высокочастотных волн, исходящих из активного (называемого также «хирургическим») электрода. Радиоволна, проходя через тело пациента от активного электрода, имеющего малую площадь поверхности, к пассивному электроду относительно большой площади, вызывает локальный разогрев тканей в месте воздействия. В физике этот процесс называется законом Джоуля-Ленца. Благодаря этому теплу внутриклеточная жидкость мгновенно «вскипает» и разрывает клеточную оболочку. S. Bosniak, M.C. Zilkha (1995), J.S. Brown (1997) установили, что радиоволна, исходящая из активного электрода по направлению к пассивному электроду (антенной пластине), проходит через ткани и мгновенно разогревает клетки и их внутриклеточную жидкость до относительно невысокой температуры. Жидкость вскипает уже при температуре около 800°С, разрывает клеточную мембрану, и ткань как бы «расступается» перед высокочастотной волной.
В радиоволновой хирургии отсутствует непосредственный контакт электрода с клетками, воздействие на ткани происходит дистанционно, разрушение касается только тех слоев, которые воспринимают радиоволну. Характерной особенностью радиоволновой хирургии является узконаправленность воздействия и отсутствие разогревания параллельных слоев клеток, поскольку сам электрод остается холодным. Это чрезвычайно важно в клинической практике, так как в зоне воздействия не происходит ожога окружающих тканей, что способствует хорошему и безрубцовому заживлению раны. Применение радиоволновой методики полностью исключает возможность возникновения ожогов у пациентки и в месте расположения пассивного электрода, что иногда наблюдается при применении электрохирургических методов лечения.
A. Hofman, M. Wustner, B. Ciric (1996) провели сравнительный анализ заживления послеоперационных ран после применения обычного скальпеля, электрохирургического воздействия и радиоволнового воздействия, которое они выполняли на аппарате «Сургитрон ЕМС». Авторы установили преимущество радиоволновой хирургии, поскольку гладкий послеоперационный период, удобство для хирурга и малая кровопотеря позволяют широко использовать лучшие свойства радиоволны в клинической практике. Экспериментальные работы, выполненные в нескольких московских клиниках, показали, что разрезы, выполненные радиоволновым аппаратом «Сургитрон™», вызывают меньшие травматические повреждения окружающих клеточных структур, чем лазерные и ультразвуковые (Лейзерман М.Г., 1998). При этом было отмечено, что степень и легкость рассечения тканей радиоволной была наивысшей среди используемых методов. М.Г. Лейзерман (1998) в результате экспериментальных исследований установил, что наименьшей кровоточивостью отличались лазерные и радиоволновые раны. Заживление же раны клинически и гистологически было наиболее благоприятным после радиоволнового воздействия. Было отмечено, что радиоволновое воздействие вызывает меньшие патологические изменения по краям раны, чем другие высокотехнологичные методы (ультразвук и высокоэнергетический лазер), что не может не сказаться на процессах заживления ран [3]. Регенеративные процессы в зоне радиоволнового воздействия характеризуются незначительной лейкоцитарной инфильтрацией с преобладанием пролиферативной фазы [3]. J.E. Sebben (1988) и M.G. Stampar (1994), производившие бактериологические исследования при радиоволновых хирургических вмешательствах, отметили стерилизующее воздействие активного электрода на края оперированной раны. Результаты экспериментальных исследований показали, что при правильном применении техника радиохирургии атравматична, риск образования рубцовой ткани минимален по сравнению с электрохирургическими и лазерными методами.
Метод радиоволновой хирургии имеет определенные преимущества перед традиционными хирургическими методами не только по медицинским, но и по экономическим показателям. Экономическая целесообразность применения радиоволновой хирургической техники связана с сокращением числа койко-дней при нахождении в стационаре в 2-3 раза, сокращением дней временной потери трудоспособности в 2 раза. При правильном применении радиохирургический метод лечения заболеваний шейки матки не вызывает образования струпа и рубцов, в 1,5 раза сокращает сроки эпителизации раны.
Радиохирургия - эффективная и простая хирургическая техника. Основными достоинствами ее применения являются быстрота лечения, практически бескровное поле, минимальная послеоперационная боль и ускоренное заживление послеоперационной раны. Поскольку используемая частота очень высока, ток, производимый радиохирургическим прибором, проходит через тело, не вызывая болезненных сокращений мышц или стимуляции нервных окончаний. Снижение всасывающей способности раневой поверхности и уменьшение поступления в рану тканевой жидкости ускоряют заживление ран. Замена лигирования мелких кровеносных сосудов их коагуляцией обеспечивает менее выраженную локальную реакцию тканей и ускорение процессов регенерации, в результате чего уменьшается продолжительность операции. Применение радиоволновой методики не вызывает ожогов ткани в процессе рассечения при соприкосновении электрода с металлическими инструментами. При использовании данной методики для остановки кровотечения при правильном применении режимов воздействия не возникает глубокой коагуляции и некроза подлежащих тканей. Следует отметить еще одно важное преимущество радиохирургии - это практически безрубцовое заживление раны. Косметические результаты намного превышают результаты, получаемые после применения традиционных электрохирургических и лазерных методов. Послеоперационные осложнения немногочисленны и возникают редко.
Возможность широкого применения радиоволновой хирургии была установлена в результате многочисленных экспериментальных исследований по изучению возникающих эффектов в подлежащих тканях после применения данного метода. Так, в результате 580 экспериментальных исследований была выявлена минимальная зона бокового коагуляционного некроза (менее 50 мкм), возникающая после радиоволновой эксцизии тканей [4]. Причем рана, нанесенная радионожом, практически не отличается от разреза, выполненного острым скальпелем. Поэтому в отличие от электрохирургических методов воздействия и лазерного излучения, работающих при прямом воздействии на ткань, радиохирургический разрез осуществляется без мануального воздействия на нее, сводя к минимуму механическое и термическое повреждение окружающих тканей.
Для диагностики патологических процессов на шейке матки применяют общеклинические, кольпоскопические, цитологические, гистологические, лабораторные и другие методы исследований.
Электроды, которые предлагаются изготовителями («Сургитрон», «Фотек»), имеют толщину рабочей поверхности 200 мкм. В Научно-поликлиническом отделении ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» для проведения прицельной биопсии, эксцизии и конизации шейки матки при использовании данных электродов подтверждались все вышеописанные преимущества радиоволнового метода. Однако при плановом гистологическом исследовании биопсийного материала нередко возникали сложности у врачей-патологоанатомов для оценки краев резекции тканей из-за коагуляционного некроза последних. Несмотря на клинически доказанное меньшее число коагуляционных изменений по сравнению с другими методами, применяемыми для биопсии (лазер, электрохирургический метод), тем не менее данные изменения мешают достоверной трактовке биопсийного материала и в итоге постановке правильного диагноза. В диагностике цервикальных интраэпителиальных неоплазий и начального рака шейки матки это особенно важно, потому что каждая из нозологий предполагает применение различной лечебной тактики. Для исключения или минимизации гистологических ошибок и достижения правильной оценки края резекции удаленного биопсийного материала использовали технику эксцизии с помощью петлевого электрода с диметром рабочей поверхности 100 мкм, который тоньше предлагаемых изготовителем петель в 2 раза.
В способе проведения биопсии шейки матки у больных с патологией шейки матки, согласно изобретению для проведения данной манипуляции используют радиохирургический петлевой электрод с диаметром рабочей поверхности 100 мкм, получают биопсийный материал при минимальной травматизации ткани и таким образом, снижают процент необоснованных результатов, связанных с его взятием. Техника биопсии выполняется под прямым кольпоскопическим контролем, которая заключается в удалении патологической зоны петлей при постоянном зрительном контроле в кольпоскоп под малым увеличением. Такой диаметр рабочей поверхности уменьшает радиоволновой контакт с тканью шейки матки и тем самым уменьшает вероятность возникновения коагуляционных изменений. При проведении исследования в Научно-поликлиническом отделении НЦАГиП им. В.И. Кулакова были получены меньшие коагуляционные изменения биопсийных материалов шейки матки, взятых при помощи петлевых электродов с диаметром рабочей поверхности 100 мкм, чем 200 мкм, и имевшаяся минимальная зона коагуляционного некроза не препятствовала достоверной оценке края резекции и постановке правильного диагноза. При этом использование более тонкого электрода никак не влияло на качество проведения биопсии и на частоту послеоперационных осложнений.
В связи с этим Научно-поликлиническое отделение НЦАГиП им. В.И. Кулакова предлагает к использованию электрод для радиоволновой биопсии шейки матки с диаметром рабочей поверхности 100 мкм. Благодаря использованию этой модификации в биопсии шейки матки можно будет реализовать все преимущества радиоволнового метода и при этом максимально исключить единственный недостаток этого метода взятия материала - коагуляционный некроз краев резекции тканей.
Методика проведения биопсии
Для выполнения радиохирургической биопсии шейки матки женщина укладывается на гинекологическое кресло, шейка матки обнажается в зеркалах, производится обработка влагалища и шейки матки водными растворами антисептиков. Далее выполняется обзорная (простая) кольпоскопия без использования медикаментозных средств. При ней определяют форму и величину шейки матки, состояние ее поверхности, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки эктоцервикса, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений. После этого выполняется расширенная кольпоскопия - осмотр эктоцервикса с использованием эпителиальных и сосудистых тестов, в основе которых лежит визуальная оценка различной реакции тканей в ответ на обработку 3% раствором уксусной кислоты и 3% раствором Люголя. Расширенная кольпоскопия позволяет выявить и конкретизировать изменения эпителиального покрова шейки матки, трактовка которых при обычном визуальном наблюдении крайне затруднена.
Далее проводится биопсия выявленных патологических зон с захватом здоровой ткани по границе патологического участка. Включают радиохирургический аппарат «Сургитрон», который до начала работы должен нагреться в течение 15-20 с. Располагают пассивный электрод под ягодицей пациентки. Для биопсии шейки матки выбирают петлевой электрод с диаметром 5-10 мм. Подбирается оптимальный режим работы и устанавливается та мощность, на которой предполагается работать. Затем плавным, легким движением руки петлевым активным электродом производится эксцизия патологически измененных тканей, вольфрамовая нить активного электрода за 2-3 с удаляет патологически измененную ткань. Активизация прибора производится нажатием ножной педали. Глубина воздействия выбирается индивидуально в зависимости от диагностируемой площади поражения и характера цитологических изменений. Желательно удалить весь патологический участок в один тур петли, но возможно выполнение нескольких туров. При выполнении биопсии чаще всего применяется рабочий режим «разрез и коагуляция»» мощность выбирается в пределах от 2 до 4 единиц, которая зависит от размеров предполагаемой зоны биопсии и индивидуальной электропроводимости тканей пациентки. После забора материала проводится гемостаз с помощью шарикового электрода путем коагуляции зоны воздействия дуговыми движениями от центра патологического очага к периферии.
Раневая поверхность шейки матки обрабатывается крепким раствором перманганата калия или бриллиантового зеленого. Пациентке рекомендуется лечебно-охранительный режим в течение 14 дней с соблюдением полового покоя, исключением физических нагрузок и тепловых процедур.
Клинические примеры
1) Больная К., 30 лет, обратилась для обследования и лечения патологии шейки матки. Из анамнеза: в сентябре 2013 года в ГКБ №17 по поводу атипической зоны трансформации при кольпоскопии и выявления атипичных клеток в мазках с шейки матки при цитологическом исследовании выполнена биопсия шейки матки с помощью аппарата «Сургитрон» с толщиной рабочей поверхности 200 мкм и диагностическое выскабливание цервикального канала. Данные гистологического исследования биоптата шейки матки и соскобов из цервикального канала - хронический цервицит, CIN I, признаки коагуляционного некроза. При динамическом наблюдении у гинеколога по месту жительства выявлялись при ДНК-типировании высокие титры ВПЧ 16 типа, несмотря на проводимую противовирусную и иммуномодулирующую терапию.
Пациентка обратилась в Центр для дообследования и возможного лечения. Произведено: прицельная биопсия шейки матки петлевым электродом с толщиной рабочей поверхности 100 мкм в зоне трансформации эпителия.
Гистологический диагноз: множественные пласты эпителия с признаками CIN II-III без подлежащей основы, хронический цервицит. При гистологическом исследовании не было выявлено коагуляционного некроза как в самом материале, так и в крае резекции.
2) Больная К., 42 года, обратилась для исследования и лечения патологии шейки матки. Из анамнеза: в марте 2013 года обратилась к гинекологу по месту жительства, где заподозрен рак шейки матки. Взята прицельная биопсия шейки матки с помощью аппарата «Сургитрон» с толщиной рабочей поверхности 200 мкм. При гистологическом исследовании - ткань шейки матки с признаками CIN II, однако достоверно судить не представляется возможным из-за выраженных артифициальных изменений.
Больная обратилась в отделение для дообследования и лечения. Выполнена повторная биопсия шейки матки в апреле 2013 года петлевым электродом с толщиной рабочей поверхности 100 мкм, при гистологическом исследовании выявлена CIN III, хронический цервицит, в крае резекции и в самом материале признаков коагуляционного некроза не выявлено.
3) Больная П., 38 лет, обратилась для обследования и лечения патологии шейки матки.
Из анамнеза: наблюдается в НЦАГиП по бесплодию, при кольпоскопии выявлены участки ацетобелого эпителия, на пробе Шиллера - йод-негатив. Взята прицельная биопсия шейки матки с помощью аппарата «Сургитрон» с использованием петли толщиной рабочей поверхности 100 и 200 мкм.
При гистологическом исследовании материала, взятого петлей с диаметром 100 мкм
- ткань шейки матки, покрытой многослойным плоским эпителием, с очаговым гиперкератозом, акантозом, в подэпителиальной соединительной ткани очаговая лимфоидная инфильтрация и тромбоз крупных и средних сосудов.
При гистологическом исследовании материала, взятого петлей с диаметром 200 мкм
- ткань шейки матки, покрытой многослойным плоским эпителием с гиперкератозом, зернистым слоем, в подэпителиальной соединительной ткани тромбоз мелких и средних сосудов, на некоторых участках линии резекции визуализируются артифициальные коагуляционные изменения.
Таким образом, предложенный способ проведения биопсии шейки матки обеспечивает не только достоверность гистологического исследования полученного материала, но и атравматичность процедуры, минимизируя частоту осложнений, возникающих после проведения биопсии шейки матки.
Список литературы
1. Дамиров М.М. Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинекологии. - М.: «БИНОМ», 2004 - 172 с.
2. Короленкова Л.И. Клинические и молекулярно-генетические основы предрака и ранних форм рака шейки матки. - Автореф. дисс. д-ра мед. наук. - М., 2013. - 27 с.
3. Лейзерман М.Г., Старосветский А.Б. Радиоволновая хирургия в оториноларингологии. - М., 2003.
4. Майстренко Н.Л., Юшкин А.С., Кольц А.В., Калашников С.А. Преимущества радиоволновой диссекции тканей. // матер. Меж дун. конгресса «Радиоволновая хирургия на современном этапе». - М., 2004 - с. 16.
5. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки. - М.: ГЭОТАР - Медиа; 2008.