СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ РОГОВИЧНОГО ДИСКА ПРИ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКЕ
METHOD OF CORNEAL DISC FORMATION IN CASE OF THROUGH KERATOPLASTY

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для формирования роговичного диска при сквозной кератопластике.
Поражения роговицы занимают одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения. Согласно данным бюро медико-социальной экспертизы Росздрава, на сегодня в Российской Федерации насчитывается около 47 тысяч инвалидов по зрению с патологией роговицы, нуждающихся в кератопластике. Следствием поражений роговицы являются бельма различной категории. Тяжесть процесса, сложность лечения, многообразие клинических исходов, трудности реабилитации пациентов этой группы придают особую актуальность этой проблеме. Одним из основных методов хирургического лечения является сквозная кератопластика.
Известен способ формирования роговичного диска при сквозной кератопластике при помощи металлических трепанов (Копаева В.Г. Современные аспекты сквозной субтотальной кератопластики: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1982. - 31 с.) различных конструкций - с центральным обтуратором-поршнем (типа Franceschetti или Castroviejо), трепанов в виде полой трубки (М.М.Дронов с соавт.), вакуумных трепанов "Barron" (Копаев С.Ю., Копаева В.Г. Вакуумные трепаны "Barron" для сквозной кератопластики. - М., 2004; Пучковская Н.А., Бархаш С.А., Бушмич Д.Г. Основы пересадки роговой оболочки. - Киев, 1971; Дронов М.М. Руководство по кератопластике. - Санкт-Петербург, 1997; Legealis J.M., Parel J.M., Simon G.et al. Endotelial damage by the comeal BARRON vacuum trephine // Refract. Corneal. Surg. - 1993. Vol.9. - No.4. - P.255-258). Способ позволяет при помощи металлических трепанов выкраивать роговичные диски при сквозной кератопластике.
Недостатками данного способа являются трудность получения ровного, отвесного среза роговицы по всему кругу, без дорезания ножницами или алмазным лезвием, травмирование эндотелия, невозможность программирования различных профилей разрезов, недостаточная герметизация и биомеханическая нестабильность послеоперационной раны, риск инфицирования роговицы, высокая вероятность послеоперационного астигматизма, продолжительная зрительная реабилитация.
Задачей изобретения является разработка безопасного, прогнозируемого и эффективного способа формирования роговичного диска с помощью фемтосекундного лазера с целью улучшения клинико-функциональных результатов сквозной кератопластики.
Техническим результатом изобретения является возможность прецизионного формирования различных профилей роговичных разрезов при помощи фемтосекундного лазера, обеспечивающего их точную форму и размер, четкое соотношение диаметра трепанации у донора и реципиента, повышение биомеханической стабильности раны, исключение дополнительной травмы эндотелия благодаря деликатности манипуляций с трансплантатом, улучшение заживления, снижение величины послеоперационного астигматизма, ускорение зрительной реабилитации, уменьшение риска возможного инфицирования роговицы, сокращение длительности и техническое упрощение выполнения фемтосекундной кератопластики по сравнению с традиционной.
Технический результат достигается тем, что в способе формирования роговичного диска, согласно изобретению, фемтосекундным лазером формируют запрограммированные интрастромальные разрезы посредством трехэтапной резекции, первым этапом выполняют задний боковой разрез роговицы от передней камеры в строму роговицы с углом бокового разреза относительно поверхности роговицы 95-115°, начальной глубиной 800-1000 мкм, конечной 330-380 мкм, диаметром 6,8-7,5 мм, энергией импульса 2,3-2,5 мкДж, расстоянием между импульсами лазера 2 мкм, расстоянием между каждым уровнем бокового разреза 2 мкм; вторым этапом выполняют ламеллярный (несквозной) разрез в форме кольца, параллельно передней поверхности роговицы с глубиной в роговице 360-410 мкм, наружным диаметром 7,8-9,1 мм, внутренним диаметром 6,7-7,4 мм, энергией 2,3-2,5 мкДж, расстоянием между точками по касательной 4 мкм, между точками по радиусу 4 мкм; третьим этапом выполняют передний боковой разрез роговицы (от стромы кпереди до эпителиальной поверхности) с углом переднего бокового разреза относительно поверхности роговицы 90°, начальной глубиной 390-440 мкм, диаметром 7,7-9,0 мм, энергией 2,3-2,5 мкДж, расстоянием между импульсами лазера 3 мкм, между уровнями 3 мкм.
Изобретение поясняется чертежами (фиг.1, 2). На фиг.1, 2 изображена схема формирования роговичного диска с помощью фемтосекундного лазера: фиг.1 - вид сверху, фиг.2 - вид сбоку в разрезе. Позицией 1 обозначен наружный диаметр роговичного диска, 2 - внутренний диаметр роговичного диска, 3 - задний боковой разрез, 4 - ламеллярный, 5 - передний боковой разрез, α - угол заднего бокового разреза относительно поверхности роговицы, β - угол переднего бокового разреза относительно поверхности роговицы.
Способ операции, согласно изобретению, осуществляется следующим образом. Фемтосекундную сквозную кератопластику выполняют при помощи фемтосекундного лазера "IntraLase", использующего излучение инфракрасного лазера на неодимовом стекле с длиной волны 1053 нм, частотой следования импульсов 60 кГц, продолжительностью импульса 600-800 ф/с, максимальной мощностью лазерного импульса 12 мВт. Лазер "IntraLase" создает плоскости резекции посредством прецизионных лазерных микроразрезов тканей за счет воздействия узконаправленных импульсов фемтосекундной длительности. Формирование роговичного диска фемтосекундным лазером выполняется посредством осуществления множества последовательных микроразрезов, сканируемых с высокой частотой повторения, с помощью системы наведения с компьютерным управлением и стерильного одноразового интерфейса "IntraLase", содержащего сборное аспирационное кольцо, аппланационную линзу, вакуумную трубку и одноразовый шприц. На донорский глаз накладывают вакуумную систему, состоящую из предварительно стерилизованных аспирационных колец, соединенных при помощи вакуумной трубки с одноразовым шприцем, опускают аппланационную линзу, соединенную с лазерной системой; под контролем компьютерной программы производят сквозной разрез роговицы заданного профиля.
При этом сначала выполняют задний боковой разрез 3 роговицы от передней камеры в строму роговицы с углом бокового разреза относительно поверхности роговицы α=95-115°, начальной глубиной 800-1000 мкм, конечной 330-380 мкм, диаметром 2, равным 6,8-7,5 мм, энергией импульса 2,3-2,5 мкДж, расстоянием между импульсами лазера 2 мкм, расстоянием между каждым уровнем бокового разреза 2 мкм; вторым этапом выполняют ламеллярный - несквозной разрез 4 в форме кольца, параллельно передней поверхности роговицы с глубиной в роговице 360-410 мкм, наружным диаметром 7,8-9,1 мм, внутренним диаметром 6,7-7,4 мм, энергией 2,3-2,5 мкДж, расстоянием между точками по касательной 4 мкм, между точками по радиусу 4 мкм; третьим этапом выполняют передний боковой разрез 5 роговицы (от стромы кпереди до эпителиальной поверхности) с углом переднего бокового разреза относительно поверхности роговицы β=90°, начальной глубиной 390-440 мкм, диаметром 1, равным 7,7-9,0 мм, энергией 2,3-2,5 мкДж, расстоянием между импульсами лазера 3 мкм, между уровнями 3 мкм.
Подобную процедуру производят на глазу реципиента, формируя фемтосекундным лазером роговичный диск по тем же параметрам. Операцию производят под местной анестезией и внутривенным управляемым наркозом. После формирования роговичных дисков на глазу донора и реципиента производят выделение донорского трансплантата тонким шпателем, перенос его в ложе реципиента и фиксирование узловыми погружными швами 10.0.
Таким образом, формируя фемтосекундным лазером при сквозной кератопластике роговичные диски заданной формы, глубины с учетом пахиметрических данных, мы значительно снижаем риск операционных осложнений, повышаем клиническую безопасность и эффективность данного метода. В послеоперационном периоде закапывают антибиотики, кортикостероиды, корнеопротекторы.
Выбор параметров лазерного воздействия подтвержден экспериментальными и гистологическими исследованиями на донорских глазах, результатами конфокальной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток роговицы.
Предлагаемый способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациент Л., 23 года, с диагнозом: кератоконус 4 степени правого глаза. Острота зрения 0.01 н/к. Кератометрия 68.25 ax 126 на 69.5 ax 36. Пахиметрия в зоне эктазии 380 мкм. Пациенту под местной анестезией и внутривенным наркозом произведена сквозная кератопластика с использованием фемтосекундного лазера с заданным профилем, с внутренним диаметром роговичного диска 7,0 мм, наружным 8,5 мм, уголом заднего бокового разреза 105°, с начальной глубиной заднего бокового разреза 850 мкм, конечной 360 мкм. Ламеллярный разрез выполнен на глубине 390 мкм. Глубина переднего бокового разреза 420 мкм, угол 90°. Энергия - 2,3 мкДж. Из донорской роговицы по аналогичным параметрам выкроен трансплантат, выделен шпателем и перенесен в ложе реципиента, фиксирован погружными, узловыми швами нитью 10.0. В первый день после операции жалоб нет, отсутствует роговичный синдром, трансплантат прозрачный. Зрение правого глаза - 0.4. Кератометрия - 41.75 ax 180 на 43.25 ax 90. Пахиметрия в центре роговицы 575 мкм. На ОСТ четко просматривается профиль роговичного трансплантата. На пятый день при выписке зрение оперированного глаза 0.6. Через 6 месяцев зрение 0,7-0,8, трансплантат прозрачный, сняты швы, кератометрия 41.75 ax 180 на 43.00 ax 90. Через год трансплантат прозрачный, зрение 0,8-0,9, офтальмометрия 41.25 ax 180 на 42.75 ax 90.
Пример 2. Пациент Б., 31 г., с диагнозом - рецидивирующая язва роговицы, частичная атрофия зрительного нерва левого глаза. Зрение - счет пальцев у лица. Офтальмометрия 56.75 ax 175 на 34.75. Пахиметрия в зоне изъязвления 300 мкм. Пациенту произведена фемтосекундная сквозная кератопластика с наружным диаметром диска 8,0 мм, внутренним 6,5 мм. Энергия 2,4 мкДж, начальная глубина заднего бокового разреза 900 мкм, конечная 370 мкм, угол 110°, глубина ламеллярного разреза 400 мкм, переднего бокового 430 мкм, угол 90°. В первый день после операции - глаз спокоен, зрение 0.1 н/к. При выписке на 7 день зрение левого глаза 0.2 н/к. Офтальмометрия 45.25 ax 115 на 42.75. Пахиметрия в центре роговицы 550 мкм. Трансплантат прозрачный. Через 6 мес трансплантат прозрачный, сняты швы, офтальмометрия 44.5 ax 115 на 42.75. Зрение 0.2-0.3 н/к. Через год трансплантат прозрачный, зрение 0,4 н/к, офтальмометрия 44.0 ax 110 на 43.25. Низкое зрение объясняется частичной атрофией зрительного нерва.
Во всех случаях достигнуты прозрачное приживление трансплантата, точное моделирование роговичных профилей по заданным параметрам, биомеханическая стабильность послеоперационной раны, возможность раннего снятия швов, незначительный послеоперационный астигматизм, высокая острота зрения, отсутствие инфицирования раны, уменьшение реабилитационного периода. Получены высокие функциональные результаты.
Фемтосекундная технология формирования роговичного лоскута, в отличие от традиционной, обеспечивает:
- быструю зрительную реабилитацию (высокую остроту зрения, уменьшение астигматизма),
- ускоренное заживление операционной раны,
- повышает безопасность хирургического вмешательства.
Данный метод имеет огромный потенциал для развития и способствует дальнейшему совершенствованию трансплантации роговицы.