СПОСОБ ВЫБОРА МЕТОДИКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
METHOD OF CHOOSING LAPAROSCOPIC CLOSURE TECHNIQUE IN PERFORATED GASTRIC AND DUODENAL ULCER

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии лапароскопического доступа.
Уровень заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки у взрослого населения составляет 3-15% [3, 5]. У 5-15% пациентов течение болезни осложняется перфорацией [3, 5]. Обращает на себя внимание молодой возраст пациентов, составляющий от 34 до 39 лет, что обуславливает значимость их скорейшей социально-трудовой реабилитации [2, 3, 4].
В настоящее время существует несколько способов хирургического лечения перфоративных язв желудка и 12-перстной кишки: ушивание перфоративного отверстия; иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией; различные виды резекций желудка [3, 5]. Сочетание современных противоязвенных, антацидных и обволакивающих препаратов, эффективно снижающих кислотность желудочного сока и оказывающих протективное действие на слизистую желудка и 12-перстной кишки, позволяет считать операцией выбора ушивание перфоративного отверстия с последующей противоязвенной терапией [5]. Однако даже после такого минимального по объему вмешательства отмечаются такие послеоперационные осложнения как стеноз выходного отдела желудка в 1,9% случаев, несостоятельность швов - в 2,8% наблюдений, внутрибрюшные осложнения у 3,7-4,6% пациентов, нагноение послеоперационной лапаротомной раны - в 6,5% случаев, эвентрация - у 2,8% больных [3, 5, 7, 9]. В последние годы, по данным различных авторов, от 60 до 80% перфоративных язв ушивают лапароскопическим способом, что позволяет значительно снизить, а в ряде случае исключить развитие послеоперационных осложнений [2, 3, 4]. Однако до сих пор не существует единой позиции по поводу показаний и техники выполнения лапароскопического ушивания [1, 2, 7]. Одни авторы считают определяющим при выборе оперативной тактики диаметр перфоративного отверстия, другие - выраженность воспалительной инфильтрации стенки вокруг перфоративного отверстия [4, 7, 8, 9]. По поводу способа ушивания язвы также не существует единого мнения. Ряд хирургов считает, что достаточно наложения однорядного шва, другие заявляют о необходимости формирования двухрядного шва, третьи предпочитают использовать пружинистую клипсу, четвертые считают достаточным прикрыть перфоративное отверстие сальником или воспользоваться одним из видов клеев и фибриновых пленок Tissel, Tissucol, Тахокомб [1, 3, 4, 5, 6].
Не существует также единства взглядов при установлении показаний к лапароскопическому или «открытому» ушиванию перфоративной язвы. Одни авторы считают определяющим диаметр перфоративного отверстия: для выполнения эндохирургического пособия размер перфорации, независимо от локализации, не должен превышать 1 см [5, 6, 10]. Другие хирурги заявляют, что выполнение лапароскопического ушивания перфоративное отверстие 12-перстной кишки не должно быть более 0,5 см, а диаметр перфоративного отверстия желудка может быть и более 1 см [9 - прототип]. Существует мнение, что при выборе метода операции необходимо основываться на выраженности воспалительной инфильтрации стенки вокруг перфоративного отверстия, а также на сроках с момента перфорации. При этом выраженный инфильтративный вал и давность с момента развития перфорации язвы более 12 часов является показанием к ее «открытому» ушиванию [8].
Таким образом, отсутствие единства взглядов хирургов на выбор операционного доступа и метода ушивания прободных язв желудка и 12-перстной кишки диктует необходимость стандартизировать тактику при этом заболевании. Для этого целесообразно определить показания и противопоказания к лапароскопическому ушиванию перфоративной язвы в зависимости от ее диаметра и выраженности воспалительного инфильтрата.
Задачей, решаемой настоящим изобретением, является определение оптимального метода ушивания перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки лапароскопическим доступом в зависимости от диаметра перфорации и выраженности воспалительного инфильтрата на основании разработанной классификации.
Достигаемым техническим результатом является следующее.
- Снижение количества интра- и послеоперационных осложнений, связанных с неадекватным выбором метода ушивания перфоративных язв желудка и 12-перстной кишки. Данное заключение сделано на основании экспериментальной работы по определению оптимального способа ушивания перфоративной язвы желудка и 12 перстной кишки и путем ретроспективного анализа неудовлетворительных результатов лечения пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами после их лапароскопического ушивания.
Теоретическое обоснование: 1. перфоративная гастродуоденальная язва диаметром до 5 мм и инфильтративным валом до 5 мм может быть ушита одним «Z»-образным швом без технических трудностей и развития интра- и послеоперационных осложнений. При наличии аналогичной по диаметру перфорации и инфильтрации окружающих тканей от 5 мм до 10 мм существует высокий риск прорезывания одного шва с развитием несостоятельности, так как выраженный инфильтративный вал препятствует полноценному сопоставлению краев перфоративного отверстия. В данной ситуации требуется формирование нескольких отдельных швов, которые снижают натяжение тканей при их сопоставлении, тем самым снижая риск несостоятельности. 2. При наличии перфоративной язвы 12-перстной кишки диаметром от 5 мм до 10 мм включительно и при наличии инфильтративного вала до 10 мм, учитывая большую протяженность дефекта ткани и выраженность воспалительных изменений, с целью профилактики несостоятельности необходимо формирование отдельных двухрядных швов, что обеспечивает укрытие линии ушивания серозной оболочкой 12-перстной кишки и ее изоляцию от свободной брюшной полости. При этом лапароскопическое ушивание перфоративных язв 12-перстной кишки большего размера или при наличии инфильтративного вала более 10 мм не выполняется, так как в данной ситуации это может привести к стенозу 12-перстной кишки. При данном варианте необходимо выполнить иной объем оперативного вмешательства «открытым» способом (резекция желудка, пилоропластика с ваготомией). 3. При большом диаметре перфоративного отверстия в стенке желудка (до 10 мм и более) и выраженном инфильтративном вале (10 мм и более) ввиду большей площади свободной стенки желудка риск развития несостоятельности и стеноза значительно ниже. Таким образом при исключении онкологического характера перфоративной язвы желудка большого диаметра с выраженным инфильтративным валом возможно ее ушивание (в отличие от язвы 12 перстной кишки) отдельными двухрядными швами.
- Сокращение сроков и улучшение качества лечения пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки за счет выбора оптимального метода оперативного вмешательства, меньшей операционной травмы и сокращения потребности в лекарственных препаратах.
- Более ранняя социально-трудовая реабилитация пациентов за счет выбора оптимального способа оперативного вмешательства, сокращения количества послеоперационных осложнений и сроков лечения больных.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
При установленном диагнозе перфоративной гастродуоденальной язвы (диагноз установлен на основании клинического и инструментального обследования) или при подозрении на наличие перфорации полого органа при неясной клинической картине принимается решение о выполнении диагностической лапароскопии при отсутствии общих противопоказаний для данной манипуляции. После создания пневмоперитонеума, введения троакаров и верификации диагноза выполняется визуальная и инструментальная оценка перфоративного отверстия. Для оценки размеров перфорации используются: стандартный эндоскопический зажим с диаметром рабочей части 2 мм, тубуса - 5 мм; эндоскопический зажим диаметром 10 мм или эндохирургическая линейка. Границы и выраженность воспалительного вала определяется при пальпации зоны перфорации эндоскопическим зажимом.
В зависимости от полученных данных на основании разработанной классификации определяется оптимальный метод ушивания.
Классификация перфоративных язв желудка и 12-перстной кишки.
Диаметр перфоративного отверстия
Класс
Протяженность воспалительного инфильтрата от краев перфоративного отверстия
Класс
≤2 мм
I
≤5 мм
A
>2 мм и ≤5 мм
II
>5 мм и ≤10 мм
B
>5 мм и ≤10 мм
III
>10 мм
C
>10 мм
IV
1. При перфоративной язве желудка и 12 перстной кишки класса IA, IB или IIA показано ушивание одним «Z»-образным швом рассасывающейся нитью (пример «Polysorb» фирмы Auto Suture или «Vicril» фирмы Ethicon) условным диаметром 2/0 или 3/0 на атравматичной игле 20-25 мм.
2. При перфоративной язве желудка и 12 перстной кишки класса IC или IIB ушивание следует выполнять отдельными однорядными швами рассасывающейся нитью (пример «Polysorb» фирмы Auto Suture или «Vicril» фирмы Ethicon) условным диаметром 2/0 или 3/0 на атравматичной игле 20-25 мм.
3. При перфоративной язве желудка и 12 перстной кишки класса IIC, IIIA или IIIB ушивание следует выполнять отдельными двухрядными швами: первый ряд - рассасывающейся нитью (пример «Polysorb» фирмы Auto Suture или «Vicril» фирмы Ethicon) условным диаметром 2/0 или 3/0 на атравматичной игле 20-25 мм; второй ряд - нерассасывающейся нитью (например «Ehibond» фирмы Ethicon) условным диаметром 2/0 или 3/0 на атравматичной игле 20-25 мм.
4. При перфоративной язве желудка класса IIIC, IVA, IVB или IVC ушивание перфоративного отверстия следует выполнять отдельными двухрядными швами: первый ряд - рассасывающейся нитью (пример «Polysorb» фирмы Auto Suture или «Vicril» фирмы Ethicon) условным диаметром 2/0 или 3/0 на атравматичной игле 20-25 мм; второй ряд - нерассасывающейся нить (например «Ethibond» фирмы Ethicon) условным диаметром 2/0 или 3/0 на атравматичной игле 20-25 мм.
5. При перфоративной язве 12-перстной кишки класса IIIC, IVA, IVC лапароскопическое ушивания перфоративного отверстия не показано. В данном случае оперативное пособие выполняется «открытым» способом в объеме, решаемом в индивидуальном порядке (резекция желудка, пилоропластика с ваготомией).
Клинический пример №1.
Больной И., 22 года, поступил в институт с направительным диагнозом перфорации полого органа. Жалобы при осмотре на выраженные боли в эпигастральной области и правой половине живота. Из анамнеза: заболел за 3 суток до поступления, когда появились боли в области желудка. В день поступления появились резкие, выраженные боли в животе, после чего бригадой скорой медицинской помощи доставлен в институт. При осмотре: состояние средней тяжести. Сознание ясное, контактен, адекватен. Дыхание жесткое, проводится во все отделы грудной клетки, хрипов нет ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Пульс - 98 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт.ст. ЧСС - 98. Живот не вздут, при пальпации напряжен и резко болезненный в правой половине. Перитонеальные симптомы положительные. Стул был накануне, без особенностей. Мочеиспускание безболезненное, моча светлая. При рентгенологическом исследовании грудной клетки: гидропневмоторакс не определяется. Легочные поля прозрачные с признаками пневмосклероза. При рентгенологическом исследовании брюшной полости: свободный газ и жидкость не обнаружены. Газ и содержимое по ходу толстой кишки. Тонкая кишка пневматизирована. На латерограмме правым боком кверху - свободный газ. При УЗИ брюшной полости: эхо-признаки минимального количества жидкости в брюшной полости, пареза кишечника, воспалительных изменений стенок кишечника. Экстренно оперирован: выполнено лапароскопическое ушивание перфоративной язвы 12-перстной кишки. Санация, дренирование брюшной полости.
На операции: при ревизии выявлено, что ниже пилорического жома на 1 см имеется перфоративная язва 12-перстной кишки по ее передней стенке диаметром 3 мм, с инфильтративным валом до 0,5 см (класс IIA). Выполнено ушивание перфорации Z-образным швом викриловой нитью на атравматической игле 2\0.
Брюшная полость промыта 2000 мл раствора диоксидина, физиологическим раствором, осушена. Гемостаз. ТММК №24 в правое подпеченочное пространство, полость малого таза и левое подпеченочное пространство. Десуфляция. Швы на кожу. В послеоперационном периоде больному проводилась инфузионная, противоязвенная (Нексиум 40 мг × 3 раза в/в - 4 дня; Альмагель 1 л × 6 раз, Вентер 1 т × 4 раза, Омез 1 т × 2 раза - per os), антибактериальная (Цефтриаксон 1,0 × 2 раза в/м, Метрогил 100,0 × 2 раза - 7 дней), спазмолитическая (Папаверин 2,0 × 3 раза, Платифилин 1,0 × 2 раза - 10 дней), симптоматическая терапия (Церукал 2,0 × 3 раза в/м 7 дней, Анальгин 2,0 × 2 раза).
При УЗИ брюшной полости (на 5-е сутки после операции): свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. При рентгенологическом исследовании желудка (на 8-е сутки после операции): рубцовая деформация луковицы 12 п.к. Эвакуация из желудка не нарушена. Послеоперационный период протекал гладко. Раны зажили первичным натяжением без признаков воспаления и инфильтрации. Дренажи из брюшной полости удалены на 8 сутки. Швы сняты на 8 сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии из стационара.
Клинический пример №2.
Больной З., 26 года, поступил в институт с направительным диагнозом перфорации полого органа. Жалобы при осмотре на выраженные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Из анамнеза: заболел за 10 часов до поступления, когда появилась «кинжальная» боль в эпигастральной области. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в институт. При осмотре: состояние средней тяжести. Сознание ясное, контактен, адекватен. Дыхание жесткое, проводится во все отделы грудной клетки, хрипов нет ЧДД - 25 в мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Пульс - 92 удара в минуту. АД - 130/80 мм рт.ст. Живот не вздут, при пальпации напряжен и резко болезненный в верхних отделах живота. Перитонеальные симптомы положительные. Стул был накануне, без особенностей. Мочеиспускание безболезненное, моча светлая. При рентгенологическом исследовании грудной клетки: гидропневмоторакс не определяется. Легочные поля прозрачные с признаками пневмосклероза. При рентгенологическом исследовании брюшной полости: свободный газ и жидкость не обнаружены. На латерограмме правым боком кверху - свободный газ. При УЗИ брюшной полости: эхо-признаки свободной жидкости в брюшной полости в правом подпеченочном пространстве и по правому латеральному каналу.
Экстренно оперирован: выполнено лапароскопическое ушивание перфоративной язвы 12-перстной кишки. Санация, дренирование брюшной полости. На операции: при ревизии выявлено, что ниже пилорического жома на 3 см имеется перфоративная язва 12-перстной кишки по ее передней стенке диаметром 6 мм, с инфильтративным валом до 1 см (класс IIIB). Выполнено ушивание перфоративного отверстия отдельным двухрядным швом: первый ряд - викриловой нитью диаметром 3/0 на атравматичной игле; второй ряд - нитью «Ehibond» диаметром 3/0 на атравматичной игле. Брюшная полость промыта 2000 мл раствора диоксидина, физиологическим раствором, осушена. Гемостаз. ТММК №24 в правое подпеченочное пространство, полость малого таза и левое подпеченочное пространство. Десуфляция. Швы на кожу.
В послеоперационном периоде больному проводилась инфузионная, противоязвенная (Нексиум 40 мг × 3 раза в/в - 4 дня; Альмагель 1 л × 6 раз, Вентер 1 т × 4 раза, Омез 1 т × 2 раза - per os), антибактериальная (Цефтриаксон 1,0 × 2 раза в/м, Метрогил 100,0 × 2 раза - 7 дней), спазмолитическая (Папаверин 2,0 × 3 раза, Платифилин 1,0 × 2 раза - 10 дней), симптоматическая терапия (Церукал 2,0 × 3 раза в/м 7 дней, Анальгин 2,0 × 2 раза). При УЗИ брюшной полости (на 4-е сутки после операции): минимальное количество свободной жидкости в полости малого таза. При рентгенологическом исследовании желудка (на 7-е сутки после операции): эвакуация из желудка не нарушена. Послеоперационный период протекал гладко. Раны зажили первичным натяжением без признаков воспаления и инфильтрации. Дренажи из брюшной полости удалены на 7 сутки. Швы сняты на 8 сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии из стационара.
Литература
1. Бронштейн П.Г., Сажин В.П., Шляхова М.А., и др. / «Механический шов в хирургии перфоративной язвы» // Хирургия, 2007. - №9. - С.23-25.
2. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Головин Р.А. / «Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами» // Хирургия, 2009. - №3. - С.10-16.
3. Гуляев А.А, Пахомова Г.В., Ярцев П.А., Самсонов В.Т., Радыгина М.В. / «Опыт лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами // Эндоскопическая хирургия, 2005. - №2. - С.21-24.
4. Кошелев П.И., Федоров А.В., Глухов А.А. / Миниинвазивное хирургическое лечение больных при перфоративных гастродуоденальных язвах» // Хирургия, 2006. - №3. - С.11-14.
5. Сажин В.П., Бронштейн П.Г., Климов Д.Е., Наумов И.А. / Эволюция подходов к лечению перфоративных гастродуоденальных язв // Эндоскопическая хирургия, 2004. - №4. - С.36-40.
6. Совцов С.А., Подшивалов B.Ю., Потемкин А.В. / Лапароскопически-ассистированный способ хирургического лечения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия, 2007. - №3. - С.7-9.
7. Шаповальянц С.Г., Чернякевич С.А., Федоров Е.Д., Михалев А.И., Юдин О.И., Тубашов В.В. Непосредственные и отдаленные результаты лапароскопического ушивания перфоративных дуоденальных язв. // Материалы III международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии» 15-16 мая 2008. Санкт-Петербург. - С.22-23.
8. Ширинов З.Т., Курбанов Ф.С., Домрачеев С.А. / Хирургическое лечение заболеваний оперированного желудка // Хирургия, 2005. - №6. - С.37-41.
9. Гольденфарб П.Р. Сравнительная оценка малоинвазивных способов ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис…канд. мед. наук. Екатеринбург, 2009.