СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СОСУДИСТОГО РУСЛА У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ С ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
METHOD FOR ASSESSING BLOOD FLOW STATE IN HEALTHY INDIVIDUALS WITH CARDIOVASCULAR RISK FACTORS AND IN CARDIOVASCULAR PATIENTS

Изобретение относится к области медицины, в частности к терапии и кардиологии, касается функциональной диагностики и может быть использовано для оценки состояния сосудистого русла у лиц с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во многих экономически развитых странах мира [ВОЗ Информационный бюллетень №317, 2011]. Успехи современной практической медицины, в частности кардиологии, определяются возможностью ранней диагностики ССЗ и их осложнений.
В настоящее время в развитии и прогрессировании ССЗ ведущую позицию занимает поражение сосудистого русла: функциональные (дисфункция эндотелия) и структурные нарушения сосудистой стенки, которые и являются ранними маркерами ССЗ [Dzau VJ, Antman ЕМ, Black HR. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease). Circulation 2006; 114: 2850-2870]. Учитывая особенности патогенеза развития поражения сосудистого русла, сегодня целесообразно говорить о комплексе структурно-функциональных изменений сосудистой стенки, которые не одинаково выражены в крупных сосудах и сосудах микроциркуляторного русла (МЦР). Последнее обстоятельство имеет важное значение в развитии и прогрессировании ССЗ, поэтому для оценки состояния сосудистого русла необходимо исследовать крупные сосуды и сосуды МЦР.
Данная оценка поможет выявлять ранние стадии ССЗ и степень поражения сосудистого русла у больных с ССЗ, что является важной медико-биологической задачей в рамках первичной и вторичной профилактики болезни сердца и сосудов.
В последние десятилетия изучению функциональных и структурных изменений крупных сосудов и сосудов МЦР было посвящено большое количество исследований. Так, было доказано, что структурные изменения крупных сосудов (повышение жесткости артерий) ассоциируются с повышенным риском развития ССЗ и их осложнений [Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L., et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J. 2006; 27: 2588-2605], а параметр оценки жесткости сосудистой стенки - скорость распространения пульсовой волны - был включен в официальный перечень рекомендуемых при обследовании больного с артериальной гипертонией для оценки степени риска [Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации 2008 г.(3-й пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 6]. Нарушение функции микрососудов и их структурные изменения ассоциируются с высоким риском сердечно-сосудистых событий у лиц с классическими факторами риска ССЗ и с установленным диагнозом болезни сердца. [Gates P.Е., Strain W.D. Shore А.С.Human endothelial function and microvascular ageing Exp.Physiol. 2009; 94:3:311-316].
В настоящее время существуют множество методов неинвазивной оценки состояния сосудистой стенки, которые позволяют изолированно оценивать тот или иной параметр структурных и функциональных изменений на одном уровне сосудистого русла (крупные сосуды, сосуды микроциркуляторного русла), среди которых ультразвуковой метод [Celermajer DS, Sorensen КЕ, Bull С, et al, Endothelium-dependent dilation in the systemic arteries of symptomatic subjects relates to coronary risk factors and their interaction. J Am Coll Cardiol 1994; 24(6): 1468-1474], венооклюзионная плетизмография, лазерная доплеровская флуометрия [А. Barac, U.Campia; JA. Panza et al, Methods for Evaluating Endothelial Function in Humans, 2006], апплантационная тонометрия [Wilkinson IB and McEniery CM. Arterial stiffness, endothelial function and novel pharmacological approaches. Clin Exp Pharmacol Physiol 2004; 31(11):795-799], фотоплетизмография, артериальная тонометрия [Kuvin JT, Patel AR, Sliney KA et al, Assessment of peripheral vascular endothelial function with finger arterial pulse wave amplitude. Am Heart J. 2003; 146: 168-174. CrossRefMedline].
Однако не определен единый подход комплексной оценки состояния сосудистого русла (структурные и функциональные изменения) на разных уровнях.
0
ф
Известен способ определения состояния стенки кровеносных сосудов путем забора периферической венозной крови у больного в объеме 10 мл (патент РФ №2453845). Кровь подвергают центрифугированию, выделяют фракции мононуклеаров и эндотелиальных клеток и помещают их во флакон для культивирования. Затем адгезированные к поверхности флаконов клетки диссоциируют и подсчитывают в камере Горяева. Количество клеток делят на количество подсчитанных квадратов, умножают на 1000, что соответствует содержанию первичных эндотелиальных прогениторных клеток или специализированных эндотелиальных прогениторных клеток из расчета на 5 мл крови. В дальнейшем на основании значения количества первичных эндотелиальных прогениторных клеток судят о степени дисфункции эндотелия. Так, если количество данных клеток превышает 20 и более раз количество специализированных эндотелиальных прогениторных клеток, говорят об отсутствии эндотелиальной дисфункции - ЭД. При значении количества первичных эндотелиальных прогениторных клеток, превышающем от 5 до 20 раз количество специализированных эндотелиальных прогениторных клеток, говорят о высокой репаративной способности эндотелия сосудов и сохранной функции эндотелиоцитов - физиологическая дисфункция эндотелия, ЭД. При значении количества первичных эндотелиальных прогениторных клеток, превышающем от 2 до 5 раз количество специализированных эндотелиальных прогениторных клеток, говорят о достаточной репаративной способности эндотелия сосудов и относительно сохранной функции эндотелиоцитов - умеренная эндотелиальная дисфункция, ЭД I.
При соотношении количества первичных эндотелиальных прогениторных клеток к количеству специализированных эндотелиальных прогениторных клеток, равном 1:1,0-1,4 или 1,5:1, говорят об эндотелиальной дисфункции средней степени тяжести и сохранной способности к репарации эндотелиального слоя - ЭД II. При соотношении количества первичных эндотелиальных прогениторных клеток к количеству специализированных эндотелиальных прогениторных клеток, равном 1:1,5, говорят о выраженной эндотелиальной дисфункции с сильным нарушением репаративной способности эндотелия - ЭД III.
С помощью данного способа авторы предлагают диагностировать степень тяжести дисфункции эндотелия и определить репаративную способность сосудистой стенки. Однако данный способ направлен на оценку функционального состояния сосудистой стенки и не дает возможность оценить наличие структурных изменений последней.
Известен также способ оценки функционального состояния сосудистой стенки, основанный на диагностике эндотелиальной функции по типам реагирования микрососудистого эндотелия у больных бронхиальной астмой (патент РФ №2449282).
Способ осуществляется путем проведения ионофореза 5% раствора ацетилхолина в ходе лазерной допплеровской флоуметрии, отличающийся тем, что измеряя время подъема и восстановления допплерограммы на коже левого предплечья в точке, расположенной по срединной линии на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей, определяют тип реагирования микрососудистого эндотелия и при времени подъема допплерограммы в диапазоне от 92 до 164 с и времени восстановления допплерограммы в диапазоне от 134 до 197 с диагностируют нормореактивно-стабильный тип реагирования микрососудистого эндотелия; при времени подъема допплерограммы в диапазоне от 92 до 164 с и времени восстановления допплерограммы более 197 с диагностируют нормореактивно-инкрементный тип реагирования микрососудистого эндотелия; при времени подъема допплерограммы в диапазоне от 92 до 164 с и времени восстановления допплерограммы менее 134 с диагностируют нормореактивно-декрементный тип реагирования микрососудистого эндотелия; при времени подъема до 92 с и времени восстановления допплерограммы в диапазоне от 134 до 197 с диагностируют гиперреактивно-стабильный тип реагирования микрососудистого эндотелия; при времени подъема до 92 с и времени восстановления допплерограммы более 197 с диагностируют гиперреактивно-инкрементный тип реагирования микрососудистого эндотелия; при времени подъема до 92 с и времени восстановления допплерограммы менее 134 с диагностируют гиперреактивно-декрементный тип реагирования микрососудистого эндотелия; при времени подъема допплерограммы более 164 с и времени восстановления допплерограммы в диапазоне от 134 до 197 с диагностируют гипореактивно-стабильный тип реагирования микрососудистого эндотелия; при времени подъема допплерограммы более 164 с и времени восстановления допплерограммы более 197 с диагностируют гипореактивно-декрементный тип реагирования микрососудистого эндотелия; при времени подъема допплерограммы более 164 с и времени восстановления допплерограммы менее 134 с диагностируют гипореактивно-декрементный тип реагирования микрососудистого эндотелия.
Данный способ позволяет определять тип эндотелиальной дисфункции и позволяет судить о функции эндотелия на уровне микроциркуляторного русла.
Недостатками указанного способа являются:
- способ не позволяет судить о функции эндотелия на уровне крупных сосудов.
- не позволяет оценивать структурные изменения крупных сосудов и сосудов МЦР.
Известен способ оценки состояния сосудистого русла [Ю.И.Гурфинкель, О.В.Макеева, В.А.Острожинский. Особенности микроциркуляции, эндотелиальной функции и скорости распространения пульсовой волны у пациентов с начальными стадиями артериальной гипертензии. Функциональная диагностика, 2010, 2]. В данном исследовании в первую очередь всем пациентам с артериальной гипертонией и здоровым участникам проводилась оценка структурных изменений микроциркуляторного русла на уровне капилляров методом компьютерной капилляроскопии эпонихия четвертого пальца левой руки в покое с определением параметров: диаметры отделов капилляра, скорость капиллярного кровотока, величина периваскулярной зоны, коэффициент ремоделирования, плотность капиллярной сети околоногтевого ложа, извитость капилляров. Затем оценивалось структурное и функциональное состояние стенки крупных сосудов на уровне плечевой и лучевой артерии при помощи аппарата «Тонокард» в покое с определением скорости распространения пульсовой волны, после проведения пробы с реактивной гиперемией оценивалась функция эндотелия.
На основании полученных изменений авторами для оценки степени выраженности изменений в капиллярах и магистральных артериях плеча и предплечья был предложен индекс риска, формула которого включает значения измерений диаметров капилляров в артериальных, переходных, венозных отделах, а также значения СРПВ, параметр функции эндотелия и среднего артериального давления:
Индекс риска=DПО×Крем×СРПВ×АДср/ЭФ,
где: DПO - диаметр переходных отделов капилляров (среднее значение), Крем - коэффициент ремоделирования - отношения диаметра венозного отдела капилляра к артериальному, СРПВ - скорость распространения пульсовой волны, АД ср.- артериальное давление среднее, ЭФ - значение функции эндотелия.
Недостатками указанного способа являются:
- способ не распространяется на больных с диагностированной сердечно-сосудистой патологией (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность),
- способ не учитывает оценку функции эндотелия на уровне МЦР,
- оценка микроциркуляторного звена сердечно-сосудистой системы проводилась в покое, без функциональных проб, в то время как оценка ответа МЦР на различные стимулы является более информативной, ввиду высокой нестабильности системы,
- предложенный индекс риска не позволяет рассматривать уровень крупных сосудов и микрососудов в отдельности, хотя изолированное поражение одного из звеньев имеет важное диагностическое значение и влияние на прогноз ССЗ.
Задачей изобретения является повышение точности оценки состояния сосудистого русла у здоровых лиц с факторами риска ССЗ и больных с ССЗ за счет определения изолированного поражения крупных сосудов, сосудов микроциркуляторного и сочетаний выявленных структурно-функциональных нарушений на разных уровнях сосудистого русла.
Техническим результатом является выявление ранних стадий ССЗ и степени поражения сосудистого русла у больных с ССЗ для более эффективного проведения первичной профилактики ССЗ у пациентов с факторами риска ССЗ и индивидуального подбора терапии у лиц, страдающих ССЗ, и оценки ее эффективности.
2
2
Поставленная задача достигается способом оценки состояния сосудистого русла у здоровых лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, заключающимся в проведении контурного анализа пульсовой волны, зарегистрированной методом фотоплетизмографии, с оценкой структурных изменений стенки крупных сосудов на основании параметра индекса жесткости, при значении которого более 8 м/с регистрируют структурные изменения стенки крупных сосудов (Ск+), менее 8 м/с говорят об отсутствии структурных изменений крупных сосудов (Ск-) и одновременном проведении компьютерной капилляроскопии околоногтевого ложа и кожи дорсальной поверхности пальца для определения структурных изменений микрососудов на уровне капилляров, в ходе которой на основании параметра ремоделирования капилляров более 1,33, плотности капиллярной сети в покое более 45 кап/мм, а также плотности капиллярной сети после пробы с венозной окклюзией более 56 кап /мм говорят об отсутствии структурных изменений микрососудов (См-), а при наличии отклонения от нормальных значений хотя бы одного параметра говорят о наличии структурных изменений микрососудов (См+), после чего выполняют фотоплетизмографию с окклюзионной пробой для оценки функциональных изменений крупных сосудов и сосудов микроциркуляторного русла на основании параметров сдвига фаз и индекса окклюзии: при значении параметра сдвиг фаз менее 10 м/с говорят о наличии функциональных нарушений крупных сосудов (Фк+), при его значении более 10 м/с - об отсутствии (Фк-), при значении индекса окклюзии более 1,8 говорят о наличии функциональных изменений стенки микрососудов (Фм+), при значении данного индекса менее 1,8 - об отсутствии (Фм-), затем определяют структурно- функциональные изменения крупных сосудов, сосудов микроциркуляторного русла и их сочетания, на основании чего судят о состоянии сосудистого русла: при сочетании (Фк-Ск-; Фм-См-) оценивают отсутствие поражения сосудистого русла (0 степень), при (Фк-Ск-; Фм+См-), (Фк+Ск-; Фм+См-), (Фк+Ск-; Фм-См-), когда наблюдаются лишь функциональные изменения крупных сосудов, оценивают как 1 степень поражения сосудистого русла, сочетания (Фк-Ск+; Фм-См-) и (Фк+Ск+; Фм-См-) оценивают как 2 степень поражения, которая характеризует структурные и функциональные изменения стенки крупных сосудов, (Фк-Ск+; Фм+См-) оценивают как 3 степень поражения - структурные изменения крупных сосудов и функциональные изменения микрососудов; сочетания с преимущественным структурно-функциональными изменениями стенки сосудов МЦР (Фк- Ск-; Фм-См+) и (Фк- Ск-; Фм+См+) оценивают как 4 степень поражения; сочетания (Фк+Ск-; Фм-См+), (Фк-Ск+; Фм-См+), (Фк+Ск+; Фм-См+), (Фк+Ск-; Фм+См+), (Фк-Ск+; Фм+См+), (Фк+Ск+; Фм+См+), (Фк+Ск+; Фм+См-) оценивают как 5 степень поражения сосудистого русла или структурно-функциональные изменения стенки крупных сосудов и сосудов МЦР.
Способ осуществляют следующим образом.
Для клинической оценки состояния сосудистого русла одновременно использовались два метода: фотопелизмография и компьютерная капилляроскопия.
За 7 дней до исследования пациенту было рекомендовано не делать маникюр, не красить ногти. На исследование явиться в рубашке с длинным рукавом, в холодное время года добираться, сохраняя руки в тепле. За 24 часа перед исследованием пациенту были отменены все вазоактивные препараты, рекомендовано воздержаться от курения и приема кофе и алкогольных напитков. Исследование выполнялось в утренние часы, в период с 8.00 до 10.00, натощак, до приема каких-либо лекарственных средств, после отдыха в течение 30 минут в спокойной обстановке, при комнатной температуре (24°-28° по Цельсию) в положении сидя. Перед исследованием пациенту выполнялось троекратное измерение артериального давления на левой руке при помощи тонометра.
Фотоплетизмография проводится путем наложения фотоплетизмографических датчиков на указательные пальцы левой и правой руки.
На концевую фалангу указательного пальца правой руки пациента устанавливается оптический ФПГ датчик канала №1, на фалангу левой руки - оптический ФПГ датчик канала №2. Датчик первого канала является «активным» (считывает сигнал с пальца на руке, на которой будет проводиться окклюзионный тест). Датчик канала №2 - «неактивный» (считывает сигнал с руки, которая находится в состоянии покоя и служит контрольным каналом для активного датчика).
После установления датчиков в течение 1 мин регистрируется плетизмографический сигнал, на основе которого в последующем производится контурный анализ пульсовой волны с определением параметров, характеризующих структурное состояние крупных сосудов.
Для оценки функции эндотелия проводится ФТГ проба с артериальной окклюзией. После регистрации амплитуды пульсовой волны в течение 1 мин в состоянии покоя выполнялась оклюзионная проба (наложение манжеты тонометра на правое предплечье, нагнетание в манжету воздуха до 240 мм рт.ст. и задержка накаченной манжеты на 5 мин). После распускания манжеты вновь автоматически производилась регистрация амплитуды пульсовой волны.
Окклюзионная проба проводится с регистрацией сигнала по 1-му каналу, где непосредственно проводится окклюзия, и 2-му каналу, который выполняет функцию референсного (контрольного). Двухканальная система позволяет учитывать влияние реакции как на саму процедуру измерения, так и на другие возможные воздействия, например изменения артериального давления во время проведения пробы, что повышает надежность и точность оценки эндотелий зависимой вазореактивности.
В ходе контурного анализа пульсовой волны, полученной при помощи фотоплетизмографии, оценивают параметры, характеризующие структурное состояние крупных сосудов: индекс жесткости. Параметры, характеризующие функциональное состояние крупных сосудов - сдвиг фаз (в норме более 10 м/с), сосудов МЦР - индекс окклюзии (в норме более 1,8).
Одновременно с проведением фотоплетизмографии проводится капилляроскопическое исследование кожи среднего пальца правой руки в покое после измерения местной температуры при помощи термометра (YSI Precision 4000А digital thermometer (Dayton, OH, USA) в зоне, близкой к эпонихию, при температуре кожи пальца ниже 30°C, пациенту было рекомендовано провести согревание рук при помощи растирания. Исследования проводилось после достижения кожной температуры пальца 30°C.
Область эпонихия подвергалась обезжириванию при помощи этилового спирта 70%. После чего на эпонихий наносится 2-3 капли густой иммерсионной жидкости (для уменьшения светорассеяния и светопреломления кожи). Также на кожу пальца по срединной линии при помощи шариковой ручки наносилась метка, которая служила ориентиром для выполнений капилляроскопии одного и того же участка кожи как в покое, так и после проведения проб.
Рука пациента помещалась на штатив в удобном для пациента положении, исключающем вынужденное напряжение мышц рук и аппарата, и укутывалась мягким полотенцем для минимизации погрешностей исследования, которые могут возникнуть в результате мелких непроизвольных движений конечности в ходе исследования.
После того как рука уложена, производилось видеонаблюдение за состоянием капилляров ногтевого ложа в течение 2 минут в покое. Для записи выбиралась зона центральной части ногтевого ложа, где капилляры располагаются в один ряд - «первая линия капилляров», после чего производилась запись пяти последовательных видеофрагментов на увеличении х200 длительностью 1 сек каждый для построения панорамного изображения околоногтевого ложа.
Затем на увеличении х400 записывались 5 капилляров для последующей оценки динамических показателей, диаметров различных отделов капиллярной петли, подсчета индекса ремоделирования капиллярной петли.
После изучения околоногтевого ложа проводилось изучение капилляров кожи дорсальной поверхности среднего пальца в покое, после пробы с артериальной окклюзией и венозной окклюзией.
Для оценки плотности капиллярной сети (ПКС) в покое производится запись трех последовательных видеофрагментов кожи пальца в покое при увеличении х200.
После регистрации изучаемых параметров в покое проводится проба с реактивной гиперемией, для чего накладывают манжету тонометра на предплечье правой руки, накачивают воздух до 240 мм рт.ст. и задерживают на 5 минут. После распускания манжеты производится запись трех последовательных видеофрагментов кожи пальца (тех же, что были зарегистрированы в покое) [По методике Antonios Т. F.T., Donald R.J.,Singer; et al. Structural Skin Capillary Rarefaction in Essential Hypertension Hypertension. 1999; 33:998-1001].
Через 10 минут после проведения пробы с артериальной гиперемией выполняют пробу с венозной окклюзией (по методике Noon JP, Walker BR, Webb DJ et al, Impaired microvascular dilatation and capillary rarefaction in young adults with a predisposition to high blood pressure. J Clin Invest. 1997; 99:1873-1879), для этого на запястье правой руки накладывают манжету от тонометра, нагнетают воздух до превышения диастолического артериального давления на 30 мм рт.ст. и задерживают на 3 минуты. После распускания манжеты производится запись трех последовательных видеофрагментов кожи пальца (тех же, что были зарегистрированы в покое и в ходе пробы с артериальной окклюзией).
На основании оцененных параметров судят об изменениях сосудистой стенки. Функциональные нарушения крупных сосудов регистрируются при значении параметра Сдвиг фаз менее 10 м/с, структурные - при индексе жесткости (SI) более 8 м/с.
2
2
О функциональных нарушениях микрососудов говорят, когда индекс окклюзии менее 1,8, о структурных изменениях сосудов МЦР - при отклонении от нормы хотя бы одного из следующих параметров: плотность капиллярной сети (ПКС) в покое ниже 45 кап /мм, ПКС максимальная (после пробы с венозной окклюзией) ниже 56 кап/мм, коэффициент ремоделирования капилляров (Кво/ао) более 1,33).
Таким образом, наличие функциональных изменений крупных сосудов обозначается как (Фк+), микрососудов - (Фм+), а их отсутствие - (Фк-) и (Фм-) соответственно; наличие структурных изменений крупных обозначаются (Ск+), микрососудов - (См+), а их отсутствие - (Ск-), (См-) соответственно. В результате обследования записывается сочетание выявленных изменений следующим образом (Фк-/+Ск-/+; Фм -/+См-/+).
В результате проведенного исследовании 160 пациентов впервые было выделено 16 вариантов сочетания структурных и функциональных изменений стенки крупных сосудов и сосудов микроциркуляторного русла.
Выявленные варианты были сгруппированы в 6 степеней поражения сосудистого русла.
Нулевая степень поражения сосудистого русла определяется при варианте (Фк-Ск-; Фм-См-), т.е при отсутствии структурно-функциональных изменений крупных сосудов и сосудов МЦР, и свидетельствует об отсутствии поражения сосудистого русла (0 степень).
При вариантах поражения (Фк-Ск-; Фм+См-), (Фк+Ск-; Фм+См-), (Фк+Ск-; Фм-См-) можно говорить о 1 степени поражения сосудистого русла. 2 степень поражения устанавливается при (Фк-Ск+-; Фм-См-) и (Фк+Ск+; Фм-См-) вариантах. Варианты сочетаний (Фк-Ск+-; Фм+См-) свидетельствует о 3 степени поражения. 4 степень характеризуют варианты (Фк- Ск-; Фм-См+) и (Фк- Ск-; Фм+См+).
5 степень поражения сосудистого русла устанавливается при следующих вариантах: (Фк+Ск-; Фм-См+), (Фк-Ск+; Фм-См+), (Фк+Ск+; Фм-См+), (Фк+Ск-;Фм+См+), (Фк-Ск+; Фм+См+), (Фк+Ск+; Фм+См+), (Фк+Ск+; Фм+См-).
Способ был успешно апробирован на клинической базе кафедры Госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ в клинике госпитальной терапии им А.А Остроумова.
Обследовано 160 человек, из них 125 больных ССЗ и 35 здоровых участников.
Больные ССЗ были разделены на 4 группы: в первую группу вошли пациенты со стабильным течением ИБС (ИБС) (50 человек); во вторую с ИБС и сопутствующим сахарным диабетом (СД) II типа (ИБС,СД II) (35 человек), в третью группу со стабильным течением хронической сердечной недостаточности (ХСН) I-III ФК по NYHA ишемического генеза (ХСН) включено 30 участников, в четвертую группу со стабильным течением ХСН I-III ФК по NYHA и сопутствующим СД II типа вошли 20 человек (ХСН, СД II), госпитализированных в отделение кардиологии Клиники Госпитальной Терапии им. А.А. Остроумова в период с 2011 по 2012 гг. Группу контроля составили 35 участников, это лица, не предъявляющие жалоб в отношении ССЗ, считающие себя практически здоровыми, не имеющие доказанных ССЗ, клинических признаков поражения сердечно-сосудистой системы и факторов риска ССЗ с уровнем офисного АД ниже 140/90 мм рт.ст. Участники исследуемых групп были сопоставимы по полу и возрасту.
Всем пациентам проводилось общеклиничсекое лабораторно-инструментальное обследование в соответствии с медико-экономическими стандартами и диагнозом, а также дополнительно выполнялась фотоплетизмография и компьютерная капилляроскопия.
Пример 1
Больная Н., 62 года, наблюдалась в кардиологическом отделении №1 УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4. Ожирение I степени.
На момент поступления предъявляла жалобы на нестабильность цифр артериального давления, эпизоды повышения артериального давления (АД) до 220/110 мм рт.ст., сопровождающиеся головными болями, шум в ушах, головокружение.
Анамнез заболевания: Впервые эпизод подъема АД с головной болью и предобморочными состояниями развился в студенческие годы (тогда уровень АД не помнит). В дальнейшем в течение многих лет состояние оставалось вполне удовлетворительным: работала педагогом в школе, дважды рожала. Последние 5-6 лет развиваются гипертонические кризы с максимальными подъемами АД до 150/100 мм рт.ст. с дрожью, сердцебиением, головной болью, тошнотой, иногда рвотой. Систематической гипотензивной терапии не было. В 2006 году обследована в клинике госпитальной терапии, проведена терапия: эгилок 12,5 мг 2 раза в сутки, энап 2,5 мг 2 раза в сутки. В дальнейшем на фоне постоянного приема Р-блокаторов, L- тироксина, эпизоды подъема АД не возникали. Последние 3-4 месяца на фоне терапии стала отмечать редкие эпизоды подъемов АД макс. до 150/100 мм рт.ст., которые купировала дополнительным приемом беталока ЗОК 25 мг. 07.04.2012 развился гипертонический криз с подъемом АД до 150/100 мм рт.ст., тошнотой, рвотой, дрожью во всем теле, учащенным сердцебиением, который не купировался приемом дополнительной таб. беталока. По СМП госпитализирована в стационар, где проводилась терапия: магнезия в/в, лазикс, β-блокаторы. Выписана с рекомендациями. Госпитализирована в ГТК для обследования и лечения.
При обследовании:
ЭКГ: Ритм синусовый правильный с ЧСС 59-60. Замедление A-V проводимости. Отклонение ЭОС влево.
УЗ ЭХО-КГ сердца: Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФИ=64% (норма от 55%). Нарушение локальной сократимости - нет. Диастолическая функция: не нарушена, Е/А=1,4. Заключение: Митральная регургитация 1 степени.
АД мониторирование: при СМАД выявлена нормотония на фоне терапии. Суточный профиль АД сохранен (dipper).
ЭКГ-мониторирование: за время мониторирования (23:0 регистрировался синусовый ритм с ЧСС днем 41-128 в/мин. ЧСС ср.дн. 63 в/мин, ЧСС ночью 39-73/в мин, ЧСС ср.ночн. 46 в/мин, ЧСС среднесуточное 58 в мин. НЖЭС 51, макс/ч 8, тип распределения смешанный, куплетов 1. ЖЭС-0. Достоверных изменений сегмента ST по 1 и 2 мониторным отведениям не зарегистрировано.
Больной выполнена фотоплетизмография. В ходе контурного анализа пульсовой волны индекс жесткости составил 7,8 м/с, при норме менее 8 м/с, что свидетельствует об отсутствии структурных изменений крупных сосудов (Ск+), сдвиг фаз составил 12 мс, при норме более 10 мс, что говорит об отсутствии функциональных изменений крупных сосудов (Фк+).
После выполнения пробы с реактивной гиперемией индекс окклюзии (ИО) составил 2,0 при норме более 1,8, что свидетельствовало об отсутствии функциональных изменений сосудов МЦР (Фм+).
2
В ходе компьютерной капилляроскопии кожи пальца выявлено снижение ПКС максимально 59 кап/мм, Кво/АО - 1,8, что свидетельствовало об отсутствии структурных изменений на уровне микроциркуляторного русла (См+).
Таким образом, у пациентки определяется следующий вариант сочетания структурно-функциональных изменений сосудистого русла Фк-Ск-; Фм-См-, что соответствует 0 степени поражения сосудистого русла.
Вывод: несмотря на наличие факторов риска ССЗ и поражения сосудистой стенки, в частности, таких как артериальная гипертония и ожирение у пациентки отсутствует поражение сосудистого руса.
Пример 2
Больная Б., 55 лет, наблюдалась в кардиологическом отделении №1 УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, фиброзных колец, створок аортального, митрального клапанов. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Дициркуляторная энцефалопатия II ст. Дислипидемия 2 А типа.
На момент поступления предъявляла жалобы на нестабильность АД с частыми подъемами до 170/100 мм рт.ст., головные боли, головокружения, шум в ушах, «перебои» в работе сердца. Из анамнеза заболевания известно, что считает себя больной около 5-7 лет, когда стала замечать подъемы АД до 170/100 мм рт.ст, сопровождающиеся головными болями. В 2008 году обратилась за медицинской помощью по месту жительства, где при обследовании был поставлен диагноз гипертонической болезни, назначена терапия арифоном и конкором с положительным эффектом. Ухудшение состояния около месяца назад, когда АД стало повышаться до 200/100 мм рт.ст., ситуационно принимала коринфар с эффектом. Около 2 лет беспокоит одышка при быстрой ходьбе, подъеме на 3 этаж, «перебои» в работе сердца. Поступила в УКБ №1 для обследования и лечения.
Больной выполнена фотоплетизмография. В ходе контурного анализа пульсовой волны индекс жесткости составил 9,2 м/с, при норме менее 8 м/с, что свидетельствует о наличии структурных изменений крупных сосудов (Ск+), сдвиг фаз составил - 3 мс, при норме более 10 мс, что говорит о функциональных изменениях крупных сосудов (Фк+).
2
После выполнения пробы с реактивной гиперемией индекс окклюзии (ИО) составил 2,0, при норме более 1,8, что свидетельствовало об отсутствии функциональных изменений сосудов МЦР (Фм-). В ходе компьютерной капилляроскопии кожи пальца выявлено снижение ПКС максимально 60 кап/мм, Кво/ао- 1,2, что свидетельствовало о сохранной структуре сосудов микроциркуляторного русла (См-).
Таким образом, у пациентки определяется следующий вариант поражения сосудистого русла Фк+Ск+; Фм-См-, что соответствует 2 степени поражения сосудистого русла.
Вывод: у больной с артериальной гипертонией и признаками периферического атеросклероза имеется поражение преимущественно крупных сосудов (что, вероятно, обуславливает развитие периферического атеросклероза), в то время как сосуды МЦР не поражены (вероятно, другие органы мишени сердечно-сосудистых заболеваний (глаза, почки, сердце, головной мозг) на данном этапе развития ССЗ не вовлечены в патологический процесс).
Пример 3
Больной А., 70 лет, наблюдался в кардиологическом отделении №1 УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз (ИМ без з.Q задней стенки ЛЖ в 2001 г.), нарушения ритма: желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, фиброзных колец, створок аортального, митрального клапанов. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
На момент поступления предъявлял жалобы на боли за грудиной жгучего характера, возникающие преимущественно на фоне значительного повышения артериального давления (АД) до 200/110 мм рт.ст., одышку при физической нагрузке, перебои в работе сердца.
Из анамнеза заболевания: длительное время страдает гипертонической болезнью. Лечится нерегулярно, в последнее время принимает ситуационно фозикард, тромбоАСС. Со слов больного, в 2001 г. перенес инфаркт миокарда, после чего принимал кардикет в течение 2-3 месяцев, в последующем только тромбоАСС. К врачам длительное время не обращался. В течение последнего года стал отмечать нестабильность цифр АД с повышением до 200/110 мм рт.ст., которое сопровождалось загрудинными болями. Боли купировал нитроглицерином. С вышеуказанными жалобами обратился в кардиологическое отделение №1. В течение 2-х недель до госпитализации принимал биол 5 мг, престариум 10 мг.
При обследовании: ЭКГ (при поступлении): ритм синусовый с ЧСС 70-71 /мин, частая желудочковая экстрасистолия. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви ЛНПГ. Замедление А-В проводимости (PQ-0.2) Умеренные изменения процессов реполяризации по боковой стенке ЛЖ.
ЭХО-КГ: нарушение общей и локальной сократимости миокарда ЛЖ, гипертрофия его стенок с нарушением диастолической функции, атеросклеротические изменения стенок аорты, сухожильных нитей ЛЖ, фиброзных колец и створок аортального и митрального клапанов, дополнительная хорда в ЛЖ.
Суточное ЭКГ мониторирование. Регистрируется синусовый ритм с ЧСС 71-121/мин днем, ЧСС ср.днев. - 82/мин., ЧСС ночью - 63-94/мин, ЧСС ср.ночн. - 73/мин, ЧСС ср.сут - 79/мин. НЭ - 181, макс. в час - 20, тип распределения смешанный. ЖЭ - 5047, макс. в час - 457, из них 76 куплетов, полиморфные 3 морфологии, преимущественно из правого желудочка. Достоверной «ишемической» динамики конечной части желудочкового комплекса не зарегистрировано.
АД-мониторирование: При СМАД на фоне терапии (биол 5 мг, престариум 10 мг) выявлена систоло-диастолическая гипертония в течение суток: среднее САД-145 мм рт.ст, среднее ДАД 90 мм рт.ст. с недостаточным ночным снижением САД - non dipper: среднее САД - 122 мм рт.ст, среднее ДАД - 71 мм рт.ст. По ДАД - суточный профиль АД сохранен - dipper. Ригидный суточный профиль ЧСС, ЦИ - 1,06).
Перфузионная томосцинтиграфия миокарда. На томосцинтиграммах в ортогональных сечениях отчетливо визуализируется включение индикатора в миокард ЛЖ с умеренно выраженным дефектом аккумуляции в области задней стенки. Заключение: признаки очагового (интрамурального) поражения миокарда.
Больному выполнена фотоплетизмография. В ходе контурного анализа пульсовой волны индекс жесткости составил 9,8 м/с, при норме менее 8 м/с, что свидетельствует о структурных изменениях крупных сосудов (Ск+), сдвиг фаз составил 2 мс, при норме более 10 мс, что говорит о функциональных изменениях крупных сосудов (Фк+).
После выполнения пробы с реактивной гиперемией индекс окклюзии (ИО) составил 1,2, при норме более 1,8, что свидетельствовало о наличии функциональных изменений сосудов МЦР (Фм+).
2
В ходе компьютерной капилляроскопии кожи пальца выявлено снижение ПКС максимально 48 кап/мм, Кво/АО - 1,4, что свидетельствовало о структурных изменениях на уровне микроциркуляторного русла (См+).
Таким образом, у пациента определяется следующий вариант поражения сосудистого русла Фк+Ск+; Фм+См+, что соответствует 5 степени поражения сосудистого русла.
Вывод: у пациента с ИБС и ИМ в анамнезе имеется поражение как крупных сосудов, так и сосудов МЦР, что, вероятно, может обуславливать прогрессирование ССЗ и развитие сердечно-сосудистых осложнений.
Предлагаемым способом достигается комплексная оценка состояния сосудистого русла на разных уровнях с определением варианта изменений сосудистой стенки и степени поражения сосудистого русла. Методы, используемые для данной оценки, являются высокоспецифичными, высоко воспроизводимыми, неинвазивными и не имеют противопоказаний, просты в исполнении.
Данный способ оценки состояния сосудистого русла можно использовать для определения ранних стадий поражения сердечно-сосудистой системы у лиц с классическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что создаст возможности для более эффективного проведения первичной профилактики ССЗ. Способ может быть использован для индивидуального подбора терапии у лиц, страдающих ССЗ, и оценки ее эффективности.