СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ МУЛЬТИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR EARLY POSTOPERATIVE MULTIORGAN DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH ABDOMINAL SURGICAL PATHOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к способу диагностики развития мультиорганной дисфункции (МОД) в раннем послеоперационном периоде у больных острой абдоминальной хирургической патологией (острым осложненным холециститом, острым деструктивным панкреатитом, острым осложненным аппендицитом, острой обтурационной тонкокишечной непроходимостью).
Для определения мультиорганной дисфункции (на примере печеночно-почечной недостаточности) широко используют определение показателей функционального состояния печени и почек у больных острой абдоминальной хирургической патологией (см. Шиманко И.И., Мусселиус С.Г. - Острая печеночно-почечная недостаточность. - М.: Медицина. - 1993. - 288 с.).
К таким показателям относятся общий билирубин, аспартат-аминотрансфераза и аланин-аминотрансфераза, щелочная фосфатаза, уроканиназа, используемые для диагностики печеночной недостаточности, и показатели концентрации мочевины и креатинина в крови, уровня клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды, используемые для диагностики почечной недостаточности.
12
Широко определяемый при диагностике дисфункций печени показатель общего билирубина не может служить для ранней диагностики печеночной недостаточности, так как повышение его уровня в плазме крови (гипербилирубинемия) может являться свидетельством желчнокаменной болезни, в частности холедохолитиаза, приводящего к механической желтухе. Гипербилирубинемия может быть результатом повышенной продукции билирубина вследствие гемолиза эритроцитов - гемолитические желтухи. К высокому уровню билирубина в плазме крови могут привести хронические гепатиты, циррозы печени. B - дефицитные анемии, жильбероподобные синдромы.
Показатели аспартат-аминотрансферазы и аланин-аминотрансферазы также не могут служить для ранней диагностики печеночной недостаточности, так как повышение значений аминотрансфераз, являющееся индикатором повреждения клеток печени, проявляется при практически манифестной форме поражения печени. Более того, активность аминотрансфераз возможна у больных острыми заболеваниями сердечной и скелетной мускулатуры, «ложное» повышение возможно при приеме некоторых лекарственных препаратов (эритромицина, ПАСК и др.), а также в диабетическом кетоацидозе. Известно развитие фульминантного некроза печени, когда ферменты сыворотки повышаются незначительно, а быстрое выздоровление возможно при резко повышенной активности.
Определение показателя щелочной фосфатазы также часто используется при диагностике печеночной недостаточности. Однако повышение значений щелочной фосфатазы в связи с тем, что фермент попадает в сыворотку крови из желчевыводящей системы, костной ткани и кишечника, возможно при изолированном заболевании кишечника или костей скелета. Кроме того, повышение значения показателя щелочной фосфатазы присуще некоторым опухолям различной локализации. Это значительно снижает диагностическую ценность фермента, тем более что при поражении печени его концентрация повышается лишь вслед за нарушением других функциональных проб.
Определение показателя уроканиназы также нельзя использовать для ранней диагностики печеночной недостаточности. Повышение этого показателя нередко происходит в процессе регенерации паренхимы печени, а снижение - при гепатитах, язвенном колите, циррозе и раке печени. Активность фермента отсутствует в печени при наследственном заболевании - уроканинемии. Это делает затруднительным использование показателя активности уроканиназы для ранней диагностики печеночной недостаточности.
Определение концентрации мочевины в крови не может служить для ранней диагностики почечной недостаточности. Значение этого показателя и быстрота его повышения могут носить не только ретенционный характер, т.е. могут быть связаны непосредственно с почками, но и продуктивный характер, т.е. могут зависеть от активации катаболического процесса, например перитонита, пневмонии и др. Кроме того, отклонению этого показателя от нормативного значения практически всегда предшествует клиническая картина (снижение диуреза и пр.).
Другой показатель определения почечной недостаточности - уровень креатинина в крови несколько меньше зависит от белкового катаболизма и режима питания. Однако для ранней диагностики почечной недостаточности абсолютно непригоден, так как проявляется гораздо позже клинической картины поражения почек.
Имеющее широкое практическое применение определение показателей клубочковой фильтрации воды по эндогенному креатинину методом Реберга-Тареева информативно только для определения степени почечной недостаточности при уже имеющемся клинически подтвержденном поражении почек.
Показатели уровня канальцевой реабсорбции воды используются для определения функционального состояния почек, однако данный клиренс-тест применим только для определения степени нарушений, потому что бывает положительным также лишь при уже имеющейся четкой клинической картине почечной недостаточности у больных.
Предлагаемое изобретение решает задачу диагностики развития мультиорганной дисфункции в раннем послеоперационном периоде у больных острой абдоминальной хирургической патологией.
Получаемый при этом технический результат состоит в эффективной и высокодостоверной диагностике развития мультиорганной дисфункции в раннем послеоперационном периоде у больных острой абдоминальной хирургической патологией.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе диагностики развития мультиорганной дисфункции в раннем послеоперационном периоде у больных острой абдоминальной хирургической патологией, заключающемся в определении показателей функционального состояния печени и почек, до операции и в раннем послеоперационном периоде дополнительно определяют значение оксидантно-антиоксидантного отношения, для вычисления которого следует значения диеновых коньюгатов разделить на значения супероксиддисмутазы и при величине выше нормативного судят о развитии в послеоперационном периоде мультиорганной дисфункции.
Определение значений диеновых конъюгатов и включение их в предлагаемое оксидантно-антиоксидантное отношение обусловлено тем, что диеновые конъюгаты в отличие от других продуктов перекисного окисления липидов отражают самую раннюю стадию окисления полиненасыщенных жирных кислот, составляющих основу клеточных мембран организма, что приводит к гибели клеток.
Включение определения антиоксидантной активности по значениям фермента супероксиддисмутазы обусловило широкое использование этого показателя в медицинской практике для оценки процессов свободнорадикального окисления липидов.
Методики определения диеновых коньюгатов и супероксиддисмутазы просты и могут легко тиражироваться в любой клинической лаборатории.
В результате проведения клинических исследований установлено, что описанные выше показатели, характеризующие функциональное состояние печени и почек до и после операции, невозможно использовать для ранней диагностики развития мультиорганной дисфункции, так как нет достоверных отличий и системного изменения этих показателей в группах больных без мультиорганной дисфункции и больных, у которых послеоперационный период осложнился мультиорганной дисфункцией.
Способ диагностики развития мультиорганной дисфункции в раннем послеоперационном периоде у больных острой абдоминальной хирургической патологией осуществляют следующим образом.
За 3 часа до операции у больных забирают венозную кровь из кубитальной вены. В сыворотке крови определяют значения супероксиддисмутазы, основанной на реакции окисления кверцетина (см. Костюк В.А., Потапович А.И., Ковалев Ж.В. Простой и чуствительный метод определения активности супероксиддисмутазы, основанный на реакции окисления квертецина. // Вопр. мед. химии. - 1990. - Т36. - №2. - С.88-91) и диеновых коньюгатов (см. Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И. и др. Свободные радикалы в живых клетках. - М.: Биофизика, 1991. - 244 с.). Затем рассчитывается их отношение (частное), где значения диеновых конъюгатов делится на значения супероксиддисмутазы. Полученный показатель оксидантно-антиоксидантного отношения обозначается условными единицами (усл. ед). Среднее значение нормального оксидантно-антиоксидантного отношения, рассчитанное у 30 практически здоровых людей, составляет 2,89±0,2 усл. ед.
Повторное исследование значения оксидантно-антиоксидантного отношения проводят через 24 часа после операции.
Полученное значение оксидантно-антиоксидантного отношения сравнивают с нормативным значением. При величине значений оксидантно-антиоксидантного отношения выше нормативного более чем в 2 раза судят о возможности развития мультиорганной дисфункции.
Установлено, что мультиорганная дисфункция в раннем послеоперационном периоде развилась у больных, у которых до операции и через 24 часа после операции в сыворотке крови отмечалось повышение значения оксидантно-антиоксидантного отношения более чем в 2 раза выше нормативного значения, при этом общепринятые лабораторные показатели нарушения функционального состояния печени и почек были изменены недостоверно (табл.1). Таким образом, показатели значений оксидантно-антиоксидантного отношения на 20-24 часа опережали клинико-лабораторную картину мультиорганной дисфункции. Поэтому данной категории больных уже до операции в комплекс стандартной терапии обязательно включался специально разработанный алгоритм лечебно-профилактических мероприятий мультиорганной дисфункции и коррекции антиоксидантной защиты.
Клинические примеры
1. Больной З., 52 года (№ ист. бол. 3871), поступил 17.02.05 в МУЗ КБ - 25 во II хир. отделение с диагнозом: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Состояние тяжелое. Проводилась стандартная предоперационная подготовка. За 3 часа до операции больному были выполнены исследования функционального состояния печени и почек, а также определено оксидантно-антиоксидантное отношение.
Интерпретируя полученные данные, установлено, что ни один из показателей функций печени и почек достоверно не указывал на их нарушение. В то же время отмечалось значительное увеличение значения оксидантно-антиоксидантного отношения (до 6,5 усл. ед. при норме 2,89±0,2 усл. ед.).
Больной был оперирован, выполнен энтеролизис с проведением энтерального зонда. При исследовании сыворотки крови через 24 часа после операции также не отмечалось достоверного нарушения функционального состояния печени и почек, в то же время значение оксидантно-антиоксидантного отношения увеличилось до 9,24 усл. ед. и последующие сутки продолжало держаться на высоких цифрах.
К концу вторых суток послеоперационного периода у больного развилась клинико-лабораторная картина печеночно-почечной недостаточности. Следует отметить, что достоверные лабораторные показатели нарушения функций печени и почек появились лишь через 36 часов после операции. Таким образом, интенсивная терапия мультиорганной дисфункции началось со значительной задержкой.
2. Больной С., 38 лет (№ ист. бол. 17447), поступил в МУЗ КБ - 25 16.09.04. во II хир.отделение с диагнозом: Острый стерильный панкреонекроз. Состояние тяжелое. На фоне предоперационной подготовки, за 3 часа до операции, больному были выполнены исследования функционального состояния печени и почек, а также значения оксидантно-антиоксидантного отношения. Интерпретируя полученные данные установлено, что ни один из показателей функций печени и почек достоверно не указывал на их нарушение, а также значение оксидантно-антиоксидантного отношения было близким к нормальному (3,12 усл. ед). Больной был оперирован, при помощи эндовидеохирургических технологий было выполнено дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, холецистостомия. При заборе крови через 24 часа после операции также не отмечалось достоверного нарушения функционального состояния печени и почек и значения оксидантно-антиоксидантного отношения.
При дальнейших исследованиях у больного не отмечалось развития мультиорганной дисфункции. Таким образом, несмотря на серьезность хирургической патологии, после операции у больного не развилась печеночно-почечная недостаточность.
3. Больная П., 67 лет (№ ист. бол. 21118), поступила в МУЗ КБ - 25 26.12.04. в I хир. отделение с диагнозом: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Распространенный гнойный перитонит. Состояние тяжелое, выраженная интоксикация. На фоне предоперационной подготовки, за 3 часа до операции, больной были выполнены исследования функционального состояния печени и почек, а также значения оксидантно-антиоксидантного отношения. До операции показатели функций печени и почек достоверно не указывали на их нарушение. В то же время отмечалось резкое повышение значения оксидантно-антиоксидантного отношения (до 8,2 усл. ед.). Учитывая полученное высокое значение оксидантно-антиоксидантного отношения, которое обуславливает высокий риск развития после операции мультиорганной дисфункции (кластерный анализ 0,86), больной в комплекс стандартной подготовки включили методы эфферентной терапии (инфузионная гемодилюция, форсированный диурез, сеанс УФО-крови), профилактические мероприятия печеночно-почечной недостаточности и кишечной недостаточности, также проводили коррекцию антиоксидантной защиты. Данные мероприятия проводили до операции, во время операции и в первые сутки после операции. Больная была оперирована, выполнена срединным доступом аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости, проведение энтерального зонда, дренирование пахового лимфатического узла. При заборе крови через 24 часа после операции не отмечалось нарушения функционального состояния печени и почек, в то же время значение оксидантно-антиоксидантного отношения, снизилось до 4,5 усл. ед. Таким образом, благодаря ранней диагностике развития мультиорганной дисфункции и своевременной профилактике нарушений функций печени, почек и кишечника, также коррекции антиоксидантной защиты у больной послеоперационный период протекал без серьезных осложнений.