Страховка от цен

Правительство заподозрило Минздравсоцразвития в сговоре с фармкомпаниями и закупках лекарств без торгов, по высоким ценам. Министерство в ответ предлагает изменить сам принцип финансирования медицины

Махинации с ценами на лекарства выявили аналитики аппарата вице-премьера Игоря Сечина, который курирует в правительстве фармацевтическую отрасль. Чиновники изучили данные по закупкам лекарств за 2009 год и выяснили, что заявки на участие в торгах подавали несколько компаний, но до момента самих торгов доходил лишь один участник. С ним ведомство Татьяны Голиковой и заключало контракт по максимально возможной цене. На таких странных торгах министерство закупило лекарств на 31,1 млрд рублей.

В самом ведомстве утверждают: они действовали по закону. Федеральная антимонопольная служба провела по итогам скандала проверку и подтвердила: формально все было сделано правильно, а то, что многие заявители сходили с дистанции и особой борьбы за контракты не было, так то дело житейское.

"Нарушения, выявленные правительством, типичны,— уверен независимый эксперт Давид Мелик-Гусейнов.— Очень часто закупщики, которые действуют от лица Минздравсоцразвития, прописывают аукционную документацию под конкретного производителя и его препарат. Например, указывают в описании лекарства не только основное действующее вещество, но и сопутствующие компоненты, пишут, что обязательно должен быть крахмал именно такого сорта, а не другого. В итоге другие производители отсекаются от закупок".

"Повысить прозрачность закупок должны были электронные торги,— говорит исполнительный директор Союза профессиональных фармацевтических организаций Геннадий Ширшов.— Но участники аукционов нередко жалуются на то, что попасть на портал, через который проводится аукцион накануне проведения аукциона невозможно — идет сообщение вроде "Извините, сайт временно не работает". При этом на дату проведения аукциона портал чудесным образом начинает работать".

При этом эксперты отмечают: о коррупции речь идет далеко не всегда, иногда министерство допускает нарушения от безысходности.

"Нынешняя проверка касалась закупок дорогостоящих препаратов, предназначенных для лечения редких заболеваний. Сегодня по подавляющему большинству этих заболеваний есть только один производитель и, соответственно, всего одно лекарство",— говорит Давид Мелик-Гусейнов.

"Раньше оптовыми закупками лекарств занималось Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию (Росздрав), но в мае 2008 года его упразднили, его функции передали министерству. Решение объяснялось необходимостью повышения координации действий и создания прозрачности в системе министерства. Однако когда одно и то же ведомство само устанавливает цены на лекарства и само же потом закупает препараты по установленным ценам, то всегда существует возможность недобросовестного поведения и создаются предпосылки для коррупции. Безусловно, лучше было бы избегать таких ситуаций",— резюмирует директор Института экономики здравоохранения ГУ-ВШЭ Лариса Попович.

Нынешняя система закупок лекарств несовершенна, создает условия для масштабных нарушений и ведет к подорожанию лекарств, ее необходимо перестраивать, уверены эксперты.

Лечение Европой

Образцы для подражания предложено искать в Европе, в первую очередь в Германии и Нидерландах: там система закупок лекарств позволяет, с одной стороны, обеспечить большинство пациентов необходимыми препаратами, с другой — добиться снижения расходов и избежать махинаций.

"В большинстве европейских стран и в США в процесс оплаты лекарств вовлечены страховые компании,— говорит Давид Мелик-Гусейнов.— У всех граждан есть страховой полис. Чаще всего плата за полис делится между работодателем, государством и гражданином в той или иной пропорции. Если человек заболел, он приходит к врачу, получает у него официальный рецепт, затем по этому рецепту получает в аптеке базовый медикамент бесплатно. Если человек хочет более дорогой препарат, он может доплатить. Аптека передает рецепт поставщику, поставщик — страховой компании, та проверяет, все ли с рецептом правильно, и затем выплачивает поставщику стоимость препарата.

Перечень базовых препаратов закреплен в стандартах лечения. Если страховая компания не согласна с рецептом, то следующую дозу лекарства пациенту не выпишут до устранения разногласий".

"Больше половины лечебных учреждений европейских стран и США косвенно или напрямую принадлежат страховым компаниям, они очень жестко контролируют ценовую политику",— говорит Александр Варенцов, советник гендиректора страховой компании "Согласие".

В России страховые компании формально также включены в систему здравоохранения, но мотивация у них противоположная — они заинтересованы в раздувании расходов.

"В настоящее время страховые компании, участвующие в системе Обязательного медицинского страхования (ОМС), кровно заинтересованы, чтобы доходы медицинских учреждений росли, потому что они получают фиксированные проценты на ведение дела,— говорит Александр Варенцов.— Чем больше расходов у медицинских учреждений, тем, соответственно, больше процентов у страховых компаний".

Все участники системы закупок лекарств сегодня мотивированы на процесс, а не на результат, соглашается Лариса Попович. Отсюда — рост цен на лекарства, неэффективность расходов и постоянные скандалы. "Сегодня ситуация простая: вот процесс, ты в нем сидишь, и тебе за это платят. При этом конечный результат твоей работы для населения никак не влияет на твое вознаграждение, значит, тебе этот результат безразличен",— сетует эксперт.

При этом часть препаратов, в первую очередь орфанные лекарства, государство даже на Западе закупает за счет бюджетных средств. Но торги проводятся по максимально прозрачной схеме, особое внимание аукционисты уделяют связям участников торгов и чиновников.

"На Западе любые закупки лекарств за счет бюджета, будь то страны ЕС или США, проходят через тендеры. При подаче документов участники тендера заполняют специальный опросник, где львиная доля вопросов — о связи с чиновниками и госорганами,— говорит менеджер фармацевтической компании.— Любые подозрения в таких связях означают снятие с торгов, за предоставление неверной информации грозит уголовная ответственность. А вот в Китае, все как в России,— вначале договариваешься, а потом проходит тендер".

Однако, цены отнюдь не самое главное, уверены эксперты. Основное достоинство западных систем медицинского обеспечения состоит том, что они способствуют профилактике заболеваний и позволяют снабдить тех, кто все же заболел, нужными препаратами без проблем.

"В той же Германии платежи за страховку делятся 50 на 50: половину платит работодатель, остальное — сам застрахованный,— поясняет Лариса Попович.— При этом страховой тариф зависит от того, как себя ведут обладатели полисов, например курят ли они. Это очень здорово дисциплинирует людей".

Сами страховщики также кровно заинтересованы в том, чтобы их клиенты меньше болели, и закупают лекарства, ориентируясь не только на цены, но и на качество препаратов.

"В Японии закупка лекарств проходит в шесть этапов, при этом на первых четырех этапах основное внимание обращается на качественные параметры лекарств и производителей,— говорит Геннадий Ширшов.— Цена становится основным мерилом только на последних двух этапах".

Проблема-2013

Минздравсоцразвития прекрасно знает, как устроено лекарственное обеспечение в Европе, говорят эксперты. Мало того, оно планирует перестроить российскую систему по западным лекалам. Перестройку планируют закончить к 2013 году. Во всяком случае, именно эту дату называл на последнем региональном совещании министерства Владимир Зеленский, директор Департамента развития медицинского страхования. В докладе чиновника указывалось: с 2013 года 70 процентов расходов на медицинскую помощь должно проходить через систему ОМС. Из бюджетов напрямую будут финансироваться специализированная помощь в федеральных учреждениях, помощь специальным категориям граждан, санаторно-курортное лечение, лечение туберкулеза, ВИЧ/СПИДа, инфекций, передаваемых половым путем, наркологические и психические средства, а также капитальное строительство и закупки оборудования стоимостью свыше 100 тысяч рублей.

Страховка будет обязательной для всех, управлять средствами будет Федеральный фонд медицинского страхования. При этом компенсироваться будут только лекарства и процедуры, входящие в стандарты оказания медицинской помощи.

"2013 год — это точка невозврата, после которой нынешняя система финансирования здравоохранения перестанет работать окончательно, даже при высоких ценах на нефть,— говорит Давид Мелик-Гусейнов.— Денег на все льготные категории граждан и их обеспечение лекарствами хватать не будет, и единственный выход сегодня — это провести масштабную реформу, запустить страховую медицину. И страховые компании, и фармацевтические компании, и врачи — все знают, что это неизбежность. Все стоят на низком старте".

Как будет выглядеть новая модель, в деталях неясно даже экспертам. Правда, роль собственно страховых компаний по-прежнему будет ограничена.

"Из опубликованного недавно законопроекта об ОМС следует, что в роли плательщика будет выступать Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, при этом страховые медицинские организации будут играть роль биллинговых центров и контролировать качество предоставления услуг. В целом это означает, что государство по-прежнему будет финансировать львиную долю затрат на здравоохранение и при этом следить за использованием средств,— говорит Геннадий Ширшов.— Будет ли такая конструкция эффективной? Во всем мире существуют четыре источника финансирования: государство, предприятие (когда работодатель страхует своих работников), индивидуальная страховая система, когда мы сами приходим в страховую компанию и покупаем полис, и личные расходы граждан. В принципе, сочетание всех этих источников и рациональное использование денежных потоков — один из ключевых факторов формирования современной и эффективной системы здравоохранения".

"В профильном ведомстве идет серьезная работа по выстраиванию новой модели здравоохранения,— заключает Лариса Попович.— Но при этом министерство не идет на диалог с обществом: принимаются решения, разъяснять которые никто не считает нужным. Нынешний скандал с закупками лекарств во многом вызван как раз этим".