СПОСОБ МОДИФИЦИРОВАННОГО ВИДЕОАССИСТИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD FOR MODIFIED VIDEO-ASSISTED TREATMENT OF PERIANAL FISTULAS

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и предназначено для малоинвазивного видеоассистированного лечения свищей прямой кишки в модификации клиники.
Несмотря на многолетний опыт лечения свищей прямой кишки, частота осложнений, в частности анальная инконтиненция (недержание) анального сфинктера, после различных методик хирургического лечения по данным различных авторов и наблюдений, в среднем составляет 40%. В среднем срок заживления ран после традиционного хирургического лечения свищей составляет от 1 до 2-3 месяцев.
При сложных и рецидивных видах свищей, с выраженными воспалительными изменениями в тканях, прилежащих к свищу, и рубцовом процессе в перианальной области операцию приходится разделять на 2 этапа (Марченко В.К., Саламов К.Н. Лечение рецидивных экстрасфинктерных свищей прямой кишки, осложненных недостаточностью анального сфинктера // Проблемы проктологии, 1989. - Вып.10. - С.24-29). На первом этапе проводят ликвидацию свища, а затем, после полной ликвидации воспалительного процесса в перианальной области (что занимает от нескольких недель до нескольких месяцев), восстанавливают сфинктерный аппарат (RU 2322196 С1 20.04.2008. RU 2061412 С1 10.06.1996).
Основным недостатком многих способов лечения свищей прямой кишки является двухэтапность операции с длительными сроками выздоровления.
За прототип принят способ видеоассистированного лечения свищей прямой кишки (Р. Meinero, L. Mori Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas; Первый опыт использования видеоассистированного лечения свищей прямой кишки // Косаченко А.Г., Габибов С.Г., Горин С.Г., Шодиев НА., Керопян O.K., Фролов И.О., Родников М.В.// Журнал «Колопроктология» ГНЦ колопроктологии, №3 (41) 2012 г. - Стр.37-43). Операция состоит из двух этапов: диагностического и оперативного.
Применяется лапароскопическая стойка и набор инструментария, включающий в себя фистулоскоп по Meinero, монополярный электрод, подключаемый к ВЧ-генератору, щипцы для цитологии и щетка для очищения свищевого хода.
Операция проводится под перидуральной анестезией, что является главным условием, так как создается полная релаксация мышц анального сфинктера, что облегчает введение фистулоскопа с последующим точным определением свищевого хода с внутренним отверстием.
С применением фистулоскопа, введенного через наружное свищевое отверстие, создается водное пространство и поэтапно определяется свищевой ход, с возможными затеками и внутреннее свищевое отверстие (Фиг.1).
Со стороны анального канала, внутреннее отверстие ушивается 2-я швами на атравматичной игле и приподнимается в виде «бугорка», под основание которого подводят линейный степлер GIA (Ethicon Endo Surgery) и прошивают (Фиг.2).
Формируется степлерный шов на фиг.3.
Далее производится разрушение изнутри свищевого хода с применением электрода и специальной щетки (Фиг.4).
При классическом варианте выполнения операции, автор рекомендует дополнительно, очищать свищевой ход металлической ложкой Фолькмана, одновременно разрушая рубцовый процесс свищевого хода изнутри.
Этот этап операции является очень важным, однако разрушение с последующим очищением рубцового процесса свищевого хода при помощи металлической ложки, практически не представляется возможным. В результате неполного очищения рубцовой ткани в свищевом ходе, процесс заживления нарушается, что удлиняет процесс репарации и возможен рецидив болезни.
Учитывая вышеперечисленное, мы модифицировали данную методику оперативного лечения, предложенного автором Piercarlo Meinero M.D.
Задача изобретения - улучшение функциональных результатов хирургического лечения свищей прямой кишки; сокращение сроков лечения и раннее восстановление сроков трудоспособности пациента; экономическая выгода пребывания пациента в стационаре.
Технический результат - полное удаление рубцово-измененных тканей по ходу свищевого хода, что способствует скорейшему заживлению и закрытию наружного свищевого отверстия.
В нашем арсенале мы имеем аппарат Trivex (Smith&Nephew, США), который традиционно применяется для выполнения эндоскопической трансиллюминационной флебэктомии.
Аппарат «TriVex» был разработан американским флебологом G. Spitz совместно с компанией Smith&Nephew, США. Представляет собой два блока, один из которых силовой, обеспечивающий вращение резектора (до 2000 об/мин), а другой источник холодного света (250 Вт); моторизированную рукоятку с кнопками для управления резектора; иллюминатор с каналом для подачи раствора, на базе 3-мм троакара, Фиг.5, 6).
Мы впервые для удаления рубцово-измененных тканей свищевого канала использовали резектор аппарата TriVex, представляющего собой ротационный нож, помещенный на конце 3-мм троакара и оснащенного каналом для аспирации разрушенных тканей.
Через наружное свищевое отверстие вводится рукоятка с резектором. Под контролем пальца, введенного в анальный канал, производится разрушение с одновременной аспирацией рубцово-измененных тканей свищевого канала на всем протяжении.
Далее проводится видеоконтроль с помощью фистулоскопа. Если имеются кровоточащие участки, производится гемостаз при помощи электрокоагулятора. В результате ригидность свищевого хода исчезает, что дает возможность для скорейшего заживления раневого канала.
Завершающим этапом операции является введение 0,5 мл синтетического клея на основе цианоакрилата «Сульфакрилат» (Марченко В.Т., Прутовых Н.Н., Толстиков Г.А., Толстиков А.Г. Медицинский клей «Сульфакрилат» - антибактериальная противовоспалительная клеевая композиция. Руководство для применения в хирургических отраслях. Новосибирск, 2005 г.: с.12-14.) под основание степлерного шва в анальном канале для герметизации шва.
Новизна изобретения заключается в том, что операция является малотравматичной; точно определяется внутреннее свищевое отверстие, является сфинктеросохраняющей операцией, что является основным преимуществом при всех существующих способах лечения свищей. Использование аппарата «TriVex» с целью разрушения с одновременной аспирацией рубцово-измененных тканей свищевого хода, позволило скорейшему заживлению и закрытию наружного свищевого канала в послеоперационном периоде.
Изобретательский уровень подтверждается тем, что решение оказалось для специалистов неочевидным и не применялось до настоящего времени.
Примеры конкретного применения.
Больной К.В., 56 лет, поступил во 2-ое хирургическое отделение ГКБ №79 с диагнозом: Задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки II-III степени сложности. Ранее больной дважды был оперирован по поводу острого гнойного парапроктита.
Локально: при осмотре перианальной области в 5 см от края ануса, на 9 часах по условному циферблату, определяется п/о рубец, в проекции которого определяется наружное свищевое отверстие 0,7 см в Д, с сукровичным гнойным отделяемым. При зондировании через наружное свищевое отверстие выявлено, что свищевой ход проходит выше волокон порций наружного сфинктера и открывается внутренним свищевым отверстием на 6 часах в проекции задней крипты.
Пациент обследован. По результатам фистулографии и УЗИ ректальным датчиком, имело место: задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки III степени сложности.
В плановом порядке выполнено оперативное вмешательство - видеоассистированная ликвидация экстрасфинктерного свища прямой кишки с предложенной модификацией. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан на 3-е сутки после операции. Находился под наблюдением в течение 1 года. Жалоб не предъявляет, рецидива параректального свища не отмечено.
Стоит отметить, что пациентам в послеоперационном периоде не потребовалось назначения наркотических анальгетиков. Профилактически пациентам назначались минимальные дозы пероральных антибактериальных препаратов в течение 5 дней. Отсутствие необходимости в проведении инфузионной терапии, осложнений со стороны послеоперационной раны перианальной области, раннее восстановление функций кишечника позволило выписывать больных на 2-4-й день после операции.
Немаловажным преимуществом данной методики является сокращение сроков госпитализации. Средние сроки пребывания пациента в стационаре составляли в среднем 3 дня.
При классическом способе хирургического лечения свищей прямой кишки, сроки лечения и пребывания в стационаре по МЭС составляют 15 дней. При этом, общая стоимость курса лечения свищей прямой кишки одного больного по ОМС составляет - 22813 рублей, 1 койко-день - 1521 рублей.
Преимущества предлагаемого способа заключаются в том, что он является сфинктеросохраняющей операцией. Характеризуется малой травматичностью вмешательства; точным определением внутреннего свищевого отверстия; более комфортным послеоперационным течением, не требующим ежедневных перевязок; хорошим косметическим эффектом; ранним восстановлением сроков трудоспособности пациентов. Является экономически выгодным для стационара.