Стимуляция репаративной регенерации несрастающихся переломов и ложных суставов костей конечностей путем чрескожной лазерной остеоперфорации

I.P. Koryukina, V.V. Shchekotov, S.G. Shulkina

EFFICIENCY OF INTERNET-TECHNOLOGIES IN DISPENSARY EXAMINATION OF ARTERIAL HYPERTENSION PATIENTS ON THE TERRITORY OF PERM REGION

Problems of arterial pressure control in patients with arterial hypertension by means of Internet have been discussed in the paper. Use

of Internet-technologies promotes high compliance between a physician and a patient that provides motivation for acquiring and application of hypotensive preparations which, in their turn, provide reaching necessary level of arterial pressure.

Keywords: arterial hypertension, Internet, level of arterial hypertension.

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Материал поступил в редакцию 5.09.06 © Корюкина И.П., Щёкотов В.В., Шулькина С.Г., 2006

УДК 616.71-001.58/.59-089.843

И.И. Шумилин, В.А. Привалов

СТИМУЛЯЦИЯ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ НЕСРАСТАЮЩИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ПУТЕМ ЧРЕСКОЖНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ОСТЕОПЕРФОРАЦИИ

Несрастающиеся переломы костей и ложные суставы представляют собой тяжелое поражение опорно-двигательного аппарата. Они возникают в результате нарушения процессов костной репаративной регенерации на определенных этапах консолидации переломов. Лечение больных с ложными суставами и переломами с замедленной консолидацией является одной из актуальных и в то же время нерешенных проблем современной травматологии.

Появление новых технологий и способов оперативного лечения переломов, увеличение оперативной активности привело не только к успехам в лечении сложных переломов костей, но и к росту частоты ложных суставов и замедленной консолидации. По данным литературы, она достигает до

27% всех осложнений переломов длинных костей. В общей инвалидности от травм ложные суставы составляют 25,2% случаев [2, 4, 5, 9].

Многообразие методов оперативного и консервативного лечения несросшихся переломов и способов стимуляции репара-тивного остеогенеза, каждый из которых имеет существенные недостатки, осложнения и большой процент неудовлетворительных результатов стимулирует поиск более эффективных путей решения этой проблемы [1, 3, 5]. Научно-технический прогресс вооружил практическую медицину современными средствами, способными воздействовать на патологические очаги в биологических тканях, к которым относится новое поколение квантовых генераторов.

Целью исследования явилась разработка и внедрение в клиническую практику ма-лоинвазивного способа стимуляции сращения переломов с замедленной консолидацией и ложных суставов для повышения эффективности и улучшения непосредственных и отдалённых результатов лечения данной категории больных.

Материал и методы

Для лечения переломов с замедленной консолидацией и ложных суставов нами применён способ лазерной остеоперфора-ции (ЛОП), разработанный на кафедре общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии [6,10].

Для остеоперфораций использовался инфракрасный диодный лазер ЛС-0,97-ИРЭ ПОЛЮС (Р-30 Вт, ^-970 нм). Доставка энергии к пораженной кости осуществлялась чрескожно контактным путем моноволоконным кварцевым световодом диаметром 0,4 мм со специальным термостойким защитным покрытием. Выходная мощность лазерного излучения на торце световода контролировалась до и после воздействия прибором «Laser power meter Gentec ТРМ -300». Параметры излучения предварительно отработаны при остеоперфорации изолированной кости и на костях животных в условиях сохраненного кровотока с изучением температурных полей [6, 10]. Основанием для клинического использования ЛОП в лечении несрастающихся переломов и ложных суставов костей послужило их стимулирующее действие на репаративный остеогенез при лечении переломов костей у собак при экспериментальном исследовании [8,11].

Методика заключалась в выполнении 4-12 лазерных остеоперфораций контактно в импульсно-периодическом режиме в зоне рентгенологически и клинически определяемого несращения кости. Перфорации располагались на расстоянии не ближе 0,5-1,0 см друг от друга. Пиковая мощность излучения составляла от 8 до 30 Вт а длительность остеоперфорации - от трех до десяти секунд. Эти параметры зависели от характера патологического очага и анатомических особенностей кости: от степени остеосклероза (остеопороза) в зоне несращения кости, от локализации патологического очага (диафиз, метафиз), от вида и диаметра кости. При наличии мощных мышечных масс, например, при ложном суставе бедренной или проксимального ме-тафиза плечевой костей, или при выраженной подкожно-жировой клетчатке иглой диаметром 1мм производилась пункция мягких тканей до кости, по игле вводился световод, после чего игла смещалась по световоду проксимально от кости на 0,3-0,5 см, затем производилась лазерная перфорация в заданных режимах. Такая технология обусловлена тем, что световод при проведении через мягкие ткани может отклониться от кости. Во всех остальных случаях световод проводится непосредственно через кожу до костной ткани без предварительной пункции мягких тканей иглой.

Остеоперфорации производились в двух перпендикулярных плоскостях (сагиттальной и фронтальной) с учетом топографии магистральных сосудов и крупных нервных стволов. Направление лазерного излучения выбиралось с таким учетом, чтобы остеоперфорационные каналы проходи-

ли через оба отломка и зону несращения (рис. 1).

С 2003 по 2005 г. нами пролечен 51 пациент в возрасте от 15 до 70 лет с ложными суставами и переломами с замедленной консолидацией костей различной локализации, из них мужчин было 29, женщин -22. Диагноз обосновывался клиническими и рентгенологическими данными.

Больных с различной локализацией переломов с замедленной консолидацией было 32, а с ложными суставами - 19. На предшествующем этапе безуспешного лечения консервативный метод (гипсовая иммобилизация) применялся 17 (33%) пациентам, 34 (67%) проведены различные виды остеосинтеза. В наших наблюдениях закрытые переломы костей предшествовали замедленной консолидации и формированию ложных суставов у 39 пациентов (76,5%), открытые - у 12 (23,5%).

Установлено, что несращения костей и ложные суставы чаще всего локализовались в костях голени у 21 чел. (41,8%) и костях предплечья - у 16 (31,3%). Наиболее часто они встречались в области диафиза длинных костей (48,5%) и дистального метафиза (43,3%). Для локтевой кости нарушение ре-паративной регенерации встречалось только в области диафиза. Эта локализация согласуется как с анатомо-физиологическими особенностями сегментов конечностей, так и с частотой переломов в этих костях.

По нашему мнению, основными причинами несращения переломов у данной категории больных были: недостаточная стабильность костных отломков вследствие неадекватной иммобилизации в процессе лечения перелома (31%); травматичность оперативного вмешательства (29%), ошибки

и нарушение технологии остеосинтеза (20%), развитие инфекции в зоне перелома с формированием посттравматического остеомиелита (8%) и ошибки послеоперационного периода (12%).

Рис. 1. Схема лазерных остеоперфораций

При переломах с замедленной консолидацией фиксация их в 20 случаях оставалась прежней (металлостеосинтез или гипсовая иммобилизация), у 12 пациентов произведен остеосинтез аппаратом наружной фиксации.

При ложных суставах обязательно достигалась стабильная фиксация путем внутреннего накостного металлостеосинтеза пластинами (НМОС) - у 6 пациентов, или чрескостного остеосинтеза (ЧО) - у 8. 5 чел. с формирующимися нормо- и гипертрофическими псевдоартрозами метод фиксации не меняли. Лазерные остеоперфорации производились после завершения остеосин-теза. При накостном остеосинтезе - соче-танно (через открытую операционную рану и чрескожно), а при остеосинтезе аппаратом наружной фиксации - чрескожно.

Результаты исследований

При оценке результатов лечения отмечено, что у больных без проведения остео-синтеза (только ЛОП) болевой синдром в послеоперационном периоде практически отсутствовал, введения анальгетиков не требовалось. После проведении лазерных ос-теоперфораций и остеосинтеза интенсивность боли у этих пациентов требовала введения анальгетиков в течение 2-3 суток.

Отек мягких тканей в зоне остеопер-фораций (послеоперационных ран при внутреннем остеосинтезе), который развивался в первые сутки отмечен у всех оперированных пациентов. Для более объективной оценки этого критерия производилось измерение окружности сегмента конечности сантиметровой лентой на уровне несросше-гося перелома до операции и в послеоперационном периоде каждые 12 часов в течение всего периода госпитализации больного. Быстрее всего отек в области оперированного сегмента конечности купировался у больных, которым проводилась только лазерная остеоперфорация, и длительность его составила 4,0±0,5 сут., у больных с ЧО + ЛОП - 5,5±0,5 сут., у пациентов НМОС + ЛОП - 9,5±0,5 сут. (рис. 2).

При динамической оценке рентгенологической картины после проведённой ла-

зерной остеоперфорации нами отмечен следующий положительный момент. В 25 случаях мы не изменяли метод фиксации несросшегося перелома, у 26 больных произвели остеосинтез (ЧО - 20, НМОС - 6). Независимо от этого, рентгенологически в обеих группах уже на 3-5-й неделе прослеживалась явная положительная динамика: межфрагментарная щель перелома заполнялась гомогенной тенью костного регенерата, определялась умеренная периостальная реакция, а затем формирование непрерывности контуров регенерата на проксимальном и дистальном отломках и образование костной мозоли (рис. 3, 4).

Сроки сращения переломов с замедленной консолидацией и ложных суставов после ЛОП зависели от анатомической характеристики кости, локализации в сегменте, длительности его существования, от ин-фицированности, наличия и степени рубцовых изменений в мягких тканях, состояния кровообращения и инервации в конечности. Сроки консолидации после ЛОП были в среднем в 1,71 ±0,23 раза меньше (несра-стающиеся переломы) и в 1,85±0,25 раза меньше (псевдоартрозы), чем сроки сращения их до проведения ЛОП, и более короткими по сравнению со средними сроками консолидации по данным литературы [1-4,7].

Динамика отека

3

2 2,5

й 2 м

1-е 2-е 3-и 4-е 5-е 6-е 7-е 8-е сутки -•—ЛОП ЧО+ЛОП -я— НМОС+ЛОП

Рис. 2. Динамика отека мягких тканей в послеоперационном периоде

б

Рис. 3. Изменения рентгенологической картины при несрастающемся переломе диафиза локтевой кости у больного С., 24 года: а) гипсовая иммобилизация в течение 3 месяцев. Область перелома несколько утолщена, концы отломков полностью соприкасаются, не имеют замыкающей пластинки, но уплотнены и склерозированы; б) 1 месяц после ЛОП. Межфрагментарная щель почти не определяется, четкий периостальный костный регенерат; в) 2 месяца после ЛОП. Полное восстановление анатомической целостности кости за счет периостального и эндостального

костного регенерата

При оценке отдаленных результатов лечения несросшихся переломов и ложных суставов за основу была принята система оценок исходов лечения переломов костей Любошица-Маттиса-Шварцберга (1980). Основными критериями оценки были: консолидация несросшегося перелома, анатомическое и функциональное восстановление конечности на основе клинических и рентгенологических данных более одного года наблюдений после ЛОП (таблица).

В целом, хорошие и удовлетворительные результаты получены почти у 90 % больных с ложными суставами и у 100% с несрастающимися переломами.

Результаты лазерной остеоперфорации у 2 больных (10,5%) с формирующимися атрофическими ложными суставами (диа-физ плечевой и большеберцовой кости) расценены как неудовлетворительные. При проведении только стабилизирующего накостного металлостеосинтеза без устранения межотломкового диастаза (0,8 и 1,3см) консолидации не было достигнуто. В дальнейшем монолокальным компрессионно-дистракционным способом и повторным проведением ЛОП удалось достигнуть роста костного регенерата в зоне несращения и благоприятного исхода.

Отдалённые результаты лечения несросшихся переломов

а

в

Результаты Ложные суставы

абс. % абс. %

Хорошие 11 57,9% 27 84,4%

Удовлетворительные 6 31,6% 5 15,6%

Неудовлетворительные 2 10,5% - -

Рис. 4.Изменение рентгенологической картины при лечении ложного сустава диафиза локтевой кости больного Г., 17лет, методом ЧО+ЛОП: а) 1 год и 4 месяца после травмы: отсутствие сращения перелома и формирующийся ложный сустав локтевой кости через 1 год после накостного и спустя 4 месяца после внутрикостного остеосинтеза; б) 1 месяц после ЧО+ЛОП: выраженная периостальная реакция в зоне несращения локтевой кости, срок фиксации в аппарате 56 суток; в) 2 месяца после ЛОП: межфрагментарная щель

заполнена костным регенератом, определяется непрерывность котикального слоя периостальной костной мозоли; г) 4 месяца после ЛОП: линия перелома не визуализируется, признаки остеосклероза, востановление костной структуры

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о малой инвазивности и выраженном стимулирующем влиянии лазерных остеоперфораций на репаратив-ную регенерацию костей, что позволяет существенно улучшить результаты лечении больных с ложными суставами и переломами с замедленной консолидацией.

Библиографический список

1. Белоусов, В Д. Консервативное лечение ложных суставов длинных трубчатых костей / ВД Белоусов, АА. Чобану, ФИ. Чоба-ну. - Кишинев: 1990. - 227 с.

2. Гайдуков, ВМ. Ложные суставы / ВМ. Гайдуков. - СПб.: Наука, 1995. - 125с.

3. Городилов, ВЗ. Остеосинтез фиксаторами из сплавов с термомеханической

в

г

памятью при несросшихся переломах и ложных суставах костей конечностей (экс-перим.-клин. исследование): дис... канд. мед. наук / В.З. Городилов. - Кемерово, 2000. - 135 с.

4. Гюльназарова, СВ. Современные методы лечения ложных суставов / С.В. Гюльназарова // Ортопед. травматол. -2001. - №2. - С. 134-139.

5. Комплексный подход в лечении больных с замедленной консолидацией переломов и ложными суставами костей нижних конечностей / АЮ. Каныкин, АИ. Ани-симов, ВЛ. Москалев и др. // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых: тез. 5-й обл. науч.- практ. конф. - СПб., 1999. - С. 24-25.

6. Светлаков, АЛ. Лечение острого гнойного остеомиелита с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения (экспериментальное исследование): авто-реф. дис. . канд. мед. наук / А.Л. Светлаков. -Челябинск, 1999. - 21с.

7. Стимуляция остеогенеза костномозговыми клетками / ИЛ. Чобану, ГИ. Лав-рищева, А.С. Козлюк. - Кишинев: Штиинца, 1989. - 181с.

8. Циулина, ЕЛ. Стимуляция репара-тивного остеогенеза методом лазерной ос-теоперфорации при лечении переломов трубчатых костей у собак: автореф. дис. канд. мед. наук / ЕЛ. Циулина. - Троицк, 2004. - 22с.

9. Cotta, H. Besondere Probleme bie der Pseudarthrosenbehandlung/ H. Cotta // Unfall-heilk. - 1988. - Bd. 94. - S. 63-67.

10. Hyperthermal effect of laser osteoper-foration in a treatment of experimental acute purulent osteomyelitis / V. A. Privalov, AL Svet-lakov, O.S. Kuchakovsky et al. / SPIE Proceedings of Thermal Therapy, Laser Welding, and Tissue

Interaction. - Sweden, Stockholm, September, 1998. - Vol. 3565. - P. 72-79.

11. Способ стимуляции репаративного остеогенеза у животных и человека Пат. №2255700 RU, МКИ А 61 В 18/22 / В.А. Молоканов, В.А. Привалов, И.К. Крочек, Е.П. Циулина, А.В. Лаппа, И.И. Шумилин (RU). - №2003120791/14; Заявл. 07.07.2003; Опубл. 10.07.2005; Бюл. №19. - 7с.

I.I. Shumilin, V.A. Privalov

STIMULATION OF REPARATIVE REGENERATION OF NON -UNION FRACTURES AND FALSE JOINTS OF EXTREMITY BONES WITH TRANSCUTANEOUS LASER OSTEOPERFORATION

Method of using transcutaneous laser os-teoperforations as well as nearest and remote results of treatment of 51 patients with nonunion fractures and false bone joints have been described in the paper. High-energetic infrared diode laser with the power 30 W and wave length 970 nm was used for osteoperforations. Energy supply to the damaged bone was performed by means of monofiber quartz light pipe with 400 mcm diameter. The results obtained demonstrate low invasiveness and stimulating effect of laser osteoperforations on re-parative osteogenesis and permit to improve results of treatment of patients with false joints and fractures of slowed consolidation

Keywords: laser osteoperforations, nonunion fractures, reparative osteogenesis.

ГОУВПО «Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Материал поступил в редакцию 20.09.06 © Шумилин И.И., Привалов В.А., 2006