СПОСОБ ПЛАСТИКИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ДЕТЕЙ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЕ ГУБЫ, НЕБА И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА
METHOD FOR ALVEOLAR PROCESS OF MAXILLA IN CHILDREN WITH CONGENITAL CLEFT LIP AND PALATE AND ALVEOLAR PROCESS

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области, хирургической стоматологии.
У пациентов с расщелиной верхней губы и неба, чаще всего, данный порок сочетается с дефектом костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти с одно или двусторонней. Для восстановления целостности и формы верхней челюсти, а также для протезирования верхнего зубного ряда данным пациентам необходимо проводить костную пластику альвеолярного отростка.
Известно много способов пластики дефектов альвеолярного отростка, среди которых способ лечения врожденных дефектов верхней челюсти путем пластики альвеолярного отростка на уровне апикального базиса костным аллотрансплантатом из губчатой кости (Ав. св СССР №831116, 1981), способ костной пластики альвеолярного отростка (Савицкая Г.М., Агаева Л.В. Первичная хейлоринопериостеопластика у детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба // Московский центр детской челюстно-лицевой хирургии: 10 лет - результаты, итоги, выводы / под ред. В.В. Рогинского. - М.: Детстомиздат, 2002. - С. 305-310).
Недостатком известных способов является то, что вмешательство в области вомеромаксилярного шва в раннем возрасте может привести к повреждению зоны роста и нарушению развития верхней челюсти.
Известен способ пластики альвеолярного отростка у детей при врожденной расщелине губы и неба (Пат. РФ 2289346, 2006). Способ заключается в том, что после освежения краев расщелины через разрез на 2 мм выше переходной складки на малом фрагменте широко мобилизуют ткани верхней губы и основания крыла носа от верхней челюсти, сохраняя надкостницу неповрежденной, по переднему краю альвеолярного отростка рассекают надкостницу в области дефекта от края грушевидного отверстия до вершины альвеолярного отростка с обеих сторон, отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты, опрокидывают в сторону дефекта и сшивают, формируя заднюю и верхнюю часть костного ложа, заполняют дефект альвеолярного отростка костеобразующим материалом, завернутым в гемостатик «Surgisel», сверху к оставшейся надкостнице альвеолярного отростка подшивают надкостничный аутотрансплантат, взятый с передней поверхности большеберцовой кости, сформированный надкостничный футляр закрывают лоскутом слизистой оболочки, выкраиваемым на малом фрагменте верхней губы, послойно сшивают ткани верхней губы и корригируют деформацию носа
Однако при использовании этого способа не всегда возможно достичь оптимального качества костного регенерата из костеобразующего материала и восстановить форму и функцию альвеолярного отростка, что может сказаться при дентальной имплантации у пациентов с расщелиной верхней губы и неба в виде невозможности ее проведения и получении осложнений имплантации, кроме того, способ связан с дополнительной травмой при взятии надкостничного аутотрансплантата.
Поставленная задача - повышение эффективности пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у детей при врожденной расщелине верхней губы, неба и альвеолярного отростка, восстановление формы и функции альвеолярного отростка, за счет снижения количества отторжений костного регенерата и улучшения его качества, подходящего для дентальной имплантации у пациентов с расщелиной верхней губы и неба. А также получение возможности перемещения корней зубов в сторону вновь образованного костного регенерата в области дефекта альвеолярного отростка.
Поставленная задача решается следующим образом.
В способе костной пластики альвеолярного отростка при врожденной расщелине губы, неба и альвеолярного отростка, включающем освежение краев расщелины альвеолярного отростка, мобилизацию слизисто-надкостничных лоскутов по его краям, формирование носовой выстилки с устранением оро-назального сообщения, формирование костного ложа для костного трансплантата, согласно техническому решению после проведения разрезов по краям дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти, отслаивания слизисто-надкостничных лоскутов по краям дефекта и обнажения костного дефекта лоскуты опрокидывают в сторону дефекта, сшивают их с устранением оро-назального сообщения, формируя заднюю и верхнюю стенки ложа, сшивают слизисто-надкостничные лоскуты с небной стороны, формируя нижнюю стенку ложа, затем на заднюю и верхнюю стенки ложа укладывают резорбируемую мембрану Bio-Gide гладкой поверхностью к мягким тканям, перекрывая костный край на 1-2 мм, освежают края костного дефекта и заполняют ложе костным аутотрансплантатом, забранного с гребня подвздошной кости, от апикального базиса до уровня шеек зубов, на костный трансплантат накладывают резорбируемую мембрану Bio-Gide шероховатой поверхностью к кости с подворачиванием на передний отдел неба с захождением на края костного дефекта на 1-2 мм, мембрану фиксируют умеренным давлением с формированием сгустка крови, после чего ее сверху укрывают мобилизованными и сшитыми вестибулярными слизисто-надкостничными лоскутами альвеолярного отростка и ушивают рану герметично.
Выкраивание и мобилизация слизисто-надкостничных лоскутов после освежения краев расщелины позволяет использовать их вместе с мобилизованными мягкими тканями для формирования стенок ложа для помещения аутотрансплантата, при этом не повреждается зона роста (т.к. мобилизация происходит до края грушевидного отверстия, не затрагивая переднюю носовую ость и сошник), и не нарушается развитие верхней челюсти ребенка.
Использование двухслойной мембраны Bio-Gide создает условия для направленной регенерации тканей: гладкий слой предотвращает врастание фиброзной ткани в кость.
Шероховатая поверхность мембраны, обращенная к костному трансплантату, создает матрикс для образования новой кости. Кроме того, использование мембраны предотвращает контакт кости с окружающими средами: слюной и полостью носа.
Для получения направленной костной регенерации освежают края костного дефекта альвеолярного отростка, а ложе выстилают биодеградируемой мембраной Bio-Gide, гладкой поверхностью к мягким тканям, что предотвращает прорастание фиброзной ткани в зону дефекта, шероховатой к донорскому костному трансплантату, что способствует костеобразованию. Дефект альвеолярного отростка заполняется костным трансплантатом, состоящим из губчатого вещества, забранного с гребня подвздошной кости от апикального базиса до шеек зубов, сверху трансплантат укрывают мембраной, шероховатой поверхностью к кости, перекрывая край дефекта на 1-2 мм, для обеспечения плотного контакта с костью с целью предотвращения инвазии десневой ткани под материал. Мембрану укладывают таким образом, чтобы под ней оставалось небольшое пространство для осуществления направленной регенерации. Кровяной сгусток и сохранение небольшого пространства определяют предполагаемый объем новообразованной костной ткани (регенерата).
Освежение краев костного дефекта улучшает кровоснабжение трансплантата.
Мембрана распадается ферментативным путем 24 недели, при этом сцепленные коллагеновые волокна разбухают и формируют универсальную базисную тканевую структуру. Через 8-12 мес. восстанавливается форма и функция альвеолярного отростка, что в дальнейшем создает оптимальные условия для протезирования верхнего зубного ряда.
Таким образом, способ позволяет улучшить условия приживления и качества костного трансплантата, что повышает эффективность пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у детей при врожденной расщелине верхней губы, неба и альвеолярного отростка.
Пластика альвеолярного отростка верхней челюсти обычно проводится в возрасте старше 8-ми лет, после формирования зачатка корней клыков на ¾ его длины под эндотрахеальным наркозом следующим образом:
1. Под общим обезболиванием и местной анестезией производят освежение краев расщелины альвеолярного отростка с вестибулярной и небной стороны, мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты в пределах, прилежащих к расщелине зубов.
2. Мобилизуют мягкие ткани до основания грушевидного отверстия. Выкроенные и мобилизованные слизисто-надкостничные лоскуты опрокидывают в сторону дефекта, сшивают их в области дна носового хода и дефекта с устранением оро-назального сообщения, со стороны неба с устранением дефекта переднего отдела неба, таким образом формируются верхняя, задняя и нижняя стенки ложа для помещения костного аутотрансплантата.
3. Ложе выстилают биодеградируемой мембраной Bio-Gide, гладкой поверхностью к мягким тканям, заходя на 1-2 мм за костный край, шероховатой к донорскому костному трансплантату.
4. Края костного дефекта освежают долотом или бором.
5. Костный аутотрансплантат берется обычным способом с гребня подвздошной кости.
6. Затем в подготовленное ложе укладывают костный аутотрансплант (губчатое вещество, либо костный блок с кортикальной пластиной в зависимости от размера дефекта альвеолярного отростка, сложный трансплантат).
7. Аутотрансплантат укрывают резорбируемой мембраной Bio-Gide, шероховатой поверхностью к кости, с захождением на края костного дефекта на 1-2 мм, и продолжением на нижнюю стенку. Мембрану фиксируют умеренным давлением с формированием сгустка крови и сохранением небольшого пространства для формирования нужного объема косного регенерата.
8. На резорбируемую мембрану укладывают слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной поверхности, рану ушивают герметично П-образными или узловыми швами.
Клинический пример.
Пациентка З., 10 лет 5 мес. (20.08.02 г.р.) Диагноз: Врожденная полная левосторонняя расщелина губы, альвеолярного отростка. При обследовании на компьютерных томограммах: полный дефект альвеолярного отростка верхней челюсти между 21 и 22 зубами, корень 23 зуба сформирован полностью, только верхушка корня 22 зуба в кости и дистальная стенка 21 зуба (закрыт на 1/4 высоты). Корень 21 зуба дистально отклонен на 10 градусов, 22 наклонен дистально на 60 градусов. Высота дефекта по плоскости верхней челюсти 1,2 см.
На Фиг. 1 представлены рентгенограммы пациентки З. до операции.
Операция: пластика альвеолярного отростка верхней челюсти слева с использованием аутотрансплантата с подвздошной кости и биодеградируемой мембраны.
Протокол операции: Под общим обезболиванием с интубацией трахеи через рот с тампонадой полости рта и местной анестезией произведено освежение краев расщелины альвеолярного отростка с вестибулярной и небной стороны, мобилизованы вестибулярные слизисто-надкостничные лоскуты через разрезы типа «кочерги». Мобилизованы мягкие ткани до основания грушевидного отверстия. Затем с краев костного дефекта мобилизованы слизисто-надкостничные лоскуты и опрокинуты в сторону дефекта, сшиты между собой в области дна носового хода и дефекта с устранением оро-назального сообщения, со стороны неба с устранением дефекта переднего отдела неба, таким образом сформированы верхняя, задняя и нижняя стенки ложа. Произвели забор костного ауторансплантата с гребня подвздошной кости справа обычным способом. Рана ушита послойно с оставлением активного дренажа. Затем верхняя и задняя стенки образованного ложа выстланы биодеградируемой мембраной Bio-Gide, гладкой поверхностью к мягким тканям, заходя на 1-2 мм за костный край, шероховатой к донорскому костному трансплантату. Края костного дефекта освежены долотом. Забранный костный аутотрансплантат в виде губчатого вещества плотно уложен в подготовленное ложе от апикального базиса до уровня шеек зубов, на костный трансплантат наложен второй слой резорбируемой мембраны Bio-Gide с подворачиванием на передний отдел неба с захождением на края костного дефекта на 1-2 мм. Мембрана фиксирована умеренным давлением с формированием сгустка крови, затем сверху укрыта мобилизованными и сшитыми между собой вестибулярными слизисто-надкостничным лоскутами альвеолярного отростка большого и малого фрагментов, рана ушита герметично по гребню альвеолоярнгого отростка.
Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 10-е сутки после операции. На контрольных компьютерных томограммах, выполненных через 12 месяцев после операции: костный регенерат от апикального базиса до шеек зубов, 21 и 22 зубы окружены вновь образованной костью. Углы наклона корней зубов составляют 22-30 градусов. Корни 21 и 23 зубов параллельны друг другу. Произошло самостоятельное перемещение 22 зуба в костный регенерат. Высота костного регенерата 1,1 см.
На Фиг. 2 представлены рентгенограммы пациентки З. после операции.
Предлагаемый способ пластики альвеолярного отростка при врожденной расщелине обладает следующими преимуществами:
1. Дополнительно укрывается трансплантат, что снижает риск его обнажения при операции на рубцово-измененных слизисто-надкостничных лоскутах преддверия верхней губы и альвеолярного отростка от предыдущих операциях у пациентов с расщелиной.
2. Использование мембраны также исключает дополнительный забор тканей (фасции) для укрывания костного трансплантата, что снижает дополнительную травматичность операции.
3. Использование собственных костных клеток пациента вместо костеобразующих материалов повышает степень образования полноценного костного регенерата.
4. Позволяет укрыть трансплантат во всех отделах на уровне апикального базиса и в области шеек зубов, что важно для образования полноценной костной ткани для прилежащих к расщелине зубов и достичь оптимальных размеров альвеолярного отростка для последующей дентальной имплантации.
5. Укрывание мембраной и освежение краев костного дефекта улучшает кровоснабжение костного регенерата в условиях операции на Рубцовых тканях.
Кроме того, ранняя альвеолопластика, восстанавливая нарушенные в результате патологии функции и эстетику внешнего вида, позволяет в будущем облегчить дальнейшее лечение детей даже с тяжелейшей расщелиной верхней губы и неба (ортодонтическое, ортопедическое, логопедическое), а также позволит им полноценно развиваться в психоэмоциональном отношении.