СПОСОБ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ФРАГМЕНТАЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ КОРРЕКЦИИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
METHOD OF MODIFIED FRAGMENTATION OF ATRIA IN CORRECTION OF ACQUIRED VALVULAR DEFECTS, COMPLICATED BY FIBRILLATION OF AURICLES

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при лечении пороков митрального и трикуспидального клапанов, осложненных фибрилляцией предсердий.
Фибрилляция предсердий, являясь одной из наиболее распространенных тахиаритмий, значительно влияет на качество жизни, заболеваемость и смертность [Kannel WB, Abbot RD, Savage DD, McNamarra PM. Epidemiological features of the atrial fibrillation in the Framingham study. N. Engl J Med 1982; Vol.306; Р.1018-22]. Наиболее часто ФП сочетается с ревматическими пороками сердца. Из всех приобретенных пороков течение именно митрального чаще всего осложняется фибрилляцией предсердий, которая диагностируется у 40-60% пациентов к моменту операции [Chua L.Y., Schaff Н.V., Orszulak Т.A., Morris J. J. Outcome of mitral valve repair in patients with preoperative atrial fibrillation // J Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; Vol.107; Р.408-415]. Появление данной аритмии существенно утяжеляет естественное течение основного заболевания. Медикаментозная терапия для восстановления и поддержания синусового ритма и предупреждения рецидивов успешна только у небольшого числа пациентов [Crijns Н., Van Gelder IС, Van Gilst WH, Hillege H, Gosselink AM, Lie KI. Serial antiarrhythmic drug treatment to maintain sinus rhythm after electrical cardioversion for chronic atrial fibrillation of atrial flutter. Am J Cardiol 1991; Vol.69; P.335-41]. С целью улучшения лечения фибрилляции предсердий разработаны различные нефармакологические методы, которые модифицируются и по сей день. Хирургическая процедура maze III для восстановления синусового ритма, предложенная J. Сох и соавт. в 1987 г., по сей день является «золотым стандартом» в лечении фибрилляции предсердий у больных с клапанными пороками, позволяя восстановить и удерживать правильный ритм, уменьшить риск тромбэмболических осложнений [Сох J.L., Boineau J.P., Schuessler R.B., Jaquiss R.D., Lappas D.G. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. I. Rationale and surgical results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; Vol.110; P.473-84].
Цель изобретения - высокоэффективно лечить фибрилляцию предсердий у пациентов с клапанной патологией, свести к минимуму травматизацию предсердий при процедуре аблации, сохраняя их транспортную и гормональную функции, а также уменьшить риск возникновения постинцизионных аритмий.
Для достижения цели нами предложен модифицированный способ фрагментации, который отличается формированием линии аблации на межпредсердной перегородке, отсутствием аблационных линий на правом предсердии, сохранением ушка.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняют оперативный доступ к сердцу, особенностью подключения искусственного кровообращения является канюляция верхней полой вены Г-образной канюлей (не травмируется ушко правого предсердия). Процедуру аблации проводят в два основных этапа.
Особенностью процедуры на первом этапе является выполнение ее на параллельном искусственном кровообращении без кардиоплегии. Сначала диссектором выделяют правые и левые легочные вены и берут на резиновые держалки. Подтягивая коллектор легочных вен за держалку, заводят биполярный электрод, после чего держалку удаляют и биполярным электродом аблируют сначала правые легочные вены единым коллектором, затем левые и ушко левого предсердия.
Вторым этапом выполняют кардиоплегию.
Доступ к пораженному митральному клапану осуществляют через правый контур левого предсердия. Выполняют реконструкцию митрального клапана, а при невозможности его сохранить иссекают створки клапана с возможным сохранением подклапанных структур или протезирования хорд для уменьшения послеоперационного ремоделирования ЛЖ.
Доступ к трикуспидальному клапану выполняют через правопредсердный доступ по латеральной стенке, идущей перпендикулярно борозде Ватерстоуна. Выполняют клапаносохраняющее вмешательство на трикуспидальном клапане или при невозможности сохранения - протезирование.
Далее выполняют второй этап радиочастотной аблации: формируют линию по крыше левого предсердия от верхнего края разреза левого предсердия к устью верхнедолевой легочной вены (фиг.1), далее параллельная линия по задней стенке левого предсердия от нижнего края его разреза к нижнедолевой легочной вене.
3
С целью избежания re-entry тахикардии вокруг ушка левого предсердия эндокардиально формируют аблационный перешеек между ушком и верхнедолевой легочной веной. Для этого одну браншу биполярного электрода заводят в ушко предсердия, вторую в верхнедолевую легочную вену. С целью гемодинамического выключения уже изолированного электрофизиологически (после аблации биполярным элетродом) ушка левого предсердия ушко сохраняют, выполняя его ушивание снаружи двухрядным матрацным швом. Далее выполняют формирование линии от нижнего края левопредсердного разреза к фиброзному кольцу митрального клапана, заступая на 3-4 мм на створку в проекции сегмента Р (фиг.2).
Заключительным этапом формируют модифицированную линию аблации от правопредсердного разреза по межпредсердной перегородке к коронарному синусу. Одну браншу биполярного электрода заводят со стороны левого предсердия в левое предсердие, вторую браншу - в правое предсердие, заходя носиком электрода в устье коронарного синуса на 4-5 мм (фиг.3). Стандартные аблационные линии на правом предсердии не проводят.
При отсутствии патологии трикуспидального клапана и изолированном вмешательстве на митральном клапане верхнюю браншу биполярного электрода заводят в коронарный синус через маленький разрез на правом предсердии, сформированный для удаления кардиоплегического раствора.
Ушивают доступы на сердце. Восстанавливают сердечную деятельность. Отключают искусственное кровообращение. Подшиваются 2 пары электродов (к предсердиям и желудочкам) для временной электрокардиостимуляции. Дренируют полости перикарда и переднего средостения. Ушивают операционный доступ.
Клинический пример выполнения способа.
Больной К., 40 лет, И/б №527, поступил в ННИИПК 13.07.2010 г. с диагнозом: ППС. Посттравматическая выраженная митральная недостаточность (отрыв подклапанных хорд). Хроническая форма фибрилляции предсердий. ХСН IIА ст. (III ФК по NYHA).
Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ст. ремиссии. Состояние после удаления туберкуломы верхней доли правого легкого.
Anamnes Morbi: Четкий ревмоанамнез отсутствует. Вел ативный образ жизни. В 2004 году автотравма с ушибом грудной клетки. Появились кашель, одышка, боли в грудной клетке. Был госпитализирован по месту жительства в травматологическое отделение. Чувствовал себя относительно стабильно. В марте 2010 г. отмечает ухудшение самочувствия: возникновение выраженной слабости, сильного сердцебиения. Обратился в поликлинику по месту жительства, где по ЭКГ зафиксирована мерцательная аритмия. Консультирован кардиологом по месту жительства - диагностирован выраженный митральный порок сердца. Рекомендовано оперативное лечение.
Status Praesens Communis: Рост: 188 см, Вес: 89,5 кг, ЧДД: 19 в мин, ЧСС: 92 в мин, Пульс: 78 уд./мин, Дефицит пульса - 14 уд./мин, АД - правая рука: 120/80 мм рт.ст., левая рука: 120/80 мм рт.ст. Состояние больного средней степени тяжести. Положение активное. Кожные покровы - чистые, бледные, акроцианоз, умеренный цианоз губ. Зев чистый. Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненные. Носовое дыхание свободное. Питание нормальное. Периферических отеков нет. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно над легкими легочный звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Относительные границы сердца перкуторно расширены влево от среднеключичной линии на 1,0-1,5 см. При аускультации тоны сердца аритмичные (мерцательная аритмия), незначительно приглушены. Выслушивается систолический шум на верхушке и в точке Боткина, усиливается в положении на левом боку, проводится в левую аксиллярную область над мечевидным отростком. Пульсация на магистральных артериях конечностей отчетливая. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Настроение ровное, сон спокойный.
Инструментальные исследования при поступлении
ЭКГ 13.07.10: Эл. ось сердца не отклонена. Ритм фибрилляция предсердий с ЧСС 90 в мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гипертрофия левого предсердия, умеренная.
Рентгенография ОГК 14.07.2010: Легкие без инфильтративных изменений. Легочный рисунок изменен по типу умеренно выраженной легочной гипертензии и интерстициального застоя. Справа в проекции верхушки танталовый шов. Диафрагма симметрично подвижна. Сердце: конфигурация изменена увеличением дуг легочного конуса, левого предсердия. СЛК - 47%, КМ 38%, расширено левое предсердие (формирует средний радиус). Аорта без особенностей. Дегенеративно-дистрофические изменения в грудном отделе позвоночника.
1
2
Эхо КГ (ТТЕ) 14.07.10: ФВ - 49-52%, ФУ - 27%, кдрЛЖ - 6,6 см, ксрЛЖ - 4,8 см, кдоЛЖ - 220 мл, ксоЛЖ- 105 мл, УО - 115 мл, ЗСЛЖ-1,3 см, МЖП -1,4 см, ЛП - 5,2×6,2 см, ПП - 5,2×5,9 см, кдрПЖ - 1,5 см, Аорта: ФК - 2,7 см, восх. отдел - 3,3 см. Нарушений сегементарной сократительной способности не выявлено. Умеренно уплотнены стенки аорты, краевые участки уплотнений створок аортального клапана. АоК: сформирован как трехстворчатый, систолический градиент ЛЖ/Ао - 5-6 мм рт.ст., регургитация 1 ст., по объему малозначимая. МК: створки неравномерно утолщены, неоднородны по эхогенности, сегменты P и Р "проваливаются" в полость левого предсердия - отрыв подклапанных хорд от задней створки! Митральная регургитация - эксцентрическая струя III cm, по объему выраженная. Трикуспидальная регургитация I ст., по объему незначительная. Расчетное давление в легочной артерии 49-52 мм рт.ст.
Исследование предсердного Na-уретического пептида 14.07.2010: 69.3 пг/мл.
Операция: 15.07.2010 г. - Протезирование митрального клапана с частичным сохранением задней створки механическим протезом " Оп-Х" №27/29. Радиочастотная аблация левого предсердия по модифицированной схеме Maze (AtriCure, bipolar) с выключением ушка.
2
2
Срединная стернотомия. Бикавальная канюляция (с использованием Г-образной канюли в ВПВ). Выполнена радиочастотная аблация правых и левых легочных вен, а также ушка левого предсердия с использованием биполярного зажима AtriCure на параллельном ИК. Кустадиоловая фармакохолодовая кардиоплегия в корень аорты. Левым атриотомным доступом ревизован митральный клапан. Створки избыточны по площади, отмечается выраженный пролапс P сегмента задней створки в полость левого предсердия. Отмечается выраженный многофазный пролапс передней створки. Замыкательная функция клапана полностью нарушена. Выполнен второй этап радиочастотной абляции левого предсердия: линии по крыше, по нижней стенке, к митральному клапану и перешеек между ушком и верхнедолевой левой легочной. Ушко ЛП выключено снаружи двухрядным швом. На заключительном этапе аблации выполнена модифицированная линия по межпредсердной перегородке от нижнего края правопредсердного разреза к устью коронарного синуса. Следующим этапом предпринята попытка клапаносохраняющего вмешательства на митральном клапане: выполнена квадриангулярная резекция P сегмента задней створки, целостность задней створки восстановлена узловыми швами; выполнена пластика хорд передней створки с использованием 5 PTFE нитей "Gore-Tex". Гидравлическая проба на клапане признана неудовлетворительной. Клапан иссечен с частичным сохранением задней створки. В митральную позицию имплантирован механический протез "Оп-X" №27/29 на 14 отдельных П-образных швах, все из которых на синтетических прокладках. Левое и правое предсердие герметизировано двурядным швом. Снята окклюзия полых вен, по заполнении полостей сердца выполнена аэропрофилактика. Снят зажим с аорты.
Продолжительность ИК: 145 мин. Продолжительность окклюзии аорты: 119 мин.
Течение послеоперационного периода: без осложнений. Заживление послеоперационных швов первичным натяжением.
Инструментальные исследования при выписке
ЭКГ27.08.2010: ритм синусовый ЧЖС 80 в мин; PQ 0,18; QT 0,40; ST-Т без динамики. Рентгенография ОГК 26.07.2010: Легкие расправлены. На доступных обзору участках легочных полей пневматизация не нарушена. Справа в проекции верхушки танталовый шов (после удаления туберкуломы). Застойные изменения в малом круге кровообращения не выражены. Положение диафрагмы слева не изменено, справа купол уплощен, деформирован спайками, базальт и в синусах небольшое количество жидкости в спайках. Свободный воздух в плевральных полостях не выявляется. СЛК - 49%. В проекции МК тень каркаса протеза.
Эхо КГ (ТТЕ) 27.07.10: ФВ -58%, ФУ - 30%, кдрЛЖ - 5,2 см, ксрЛЖ - 3,6 см, кдоЛЖ - 127 мл, ксоЛЖ- 53 мл, УО - 74 мл, ЛП- 4,7×6,2 см, ПП - 4,2×5,2 см, кдрПЖ - 2,5 см. Сегментарных нарушений сократимости нет.В проекции митрального клапана тень механического протеза: средний диастолический градиент 4.6 мм рт.ст., Smo - 3.1 кв.см., патологической регургитации нет. Трикуспидальная регургитация I ст. Зарегистрированы пики Е и А трансмитрального и транстрикуспидального потоков. Фракция изгнания левого предсердия - 18,7%, фракция изгнания правого предсердия - 28,1%. В полости перикарда незначительное количество жидкости - 4-5 мм за всеми отделами. В плевральных синусах минимальное количество жидкости.
Исследование предсердного Na-уретического пептида 28.07.2010: 63.4 пг/мл.
Больной выписывается под наблюдение месту жительства.
Предложенный модифицированный метод радиочастотной фрагментации левого предсердия с целью лечения мерцательной аритмии у пациентов с клапанными пороками позволяет предотвратить развитие постинцизионого трепетания предсердий за счет соединения правопредсердного разреза с коронарным синусом при формировании аблационный линии на межпредсердной перегородке.
Способ позволяет уменьшить нарушения гормональной и транспортной функций предсердий за счет исключения аблационных линий на правом предсердии и сохранения ушка, не уменьшая эффективности устранения мерцательной аритмии.
Литература
1. Cohn. H. Lawrence Cardiac surgery in the Adult [third edition] Surgical Treatment of Atrial Fibrillation P.1375-1394.
2. Chua L.Y., Schaff H.V., Orszulak T.A., Morris J.J. Outcome of mitral valve repair in patients with preoperative atrial fibrillation // J Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; Vol.107; P.408-415.
3. Cox J.L., Boineau J.P., Schuessler R.B., Jaquiss R.D., Lappas D.G. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. I. Rationale and surgical results. J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; Vol.110; P.473-484.
4. Crijns H, Van Gelder IС, Van Gilst WH, Hillege H, Gosselink AM, Lie KI. Serial antiarrhythmic drug treatment to maintain sinus rhythm after electrical cardioversion for chronic atrial fibrillation of atrial flutter. Am J Cardiol 1991; Vol.69; P.335-341.
5. Kannel WB, Abbot RD, Savage DD, McNamarra PM. Epidemiological features of the atrial fibrillation in the Framingham study. N. Engl J Med 1982; Vol.306; P.1018-22.
6. Sie H.T., Beukema W.P., Misier A.R., Elvan A., Ennema J.J., Haalebos M.M., and H. Wellens J.J. Radiofrequency modified maze in patients with atrial fibrillation undergoing concomitant cardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2001; Vol.122(2); P.249-256.