СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИОПИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF HIGH MYOPIA

Изобретение относится к области офтальмохирургии.
Известен способ хирургической коррекции миопии высокой степени при наличии тонкой роговицы по патенту РФ 2134451, A61F 9/008/. Согласно изобретению предварительно проводят первый этап в виде кератотомии с максимальным объемом коррекции. Затем проводят второй этап - по прошествии не менее 6 месяцев сначала удаляют эпителиальный слой в центральной части роговой оболочки плоским лазерным лучом. При этом параметр среднеквадратичного отклонения распределения плотности энергии луча лазера (см. Худсон Д. Статистика для физиков. 2-е дополненное издание. Пер. с англ. - М.: Мир, 1970, стр.30-32) стремится к бесконечности, т.е. профиль плотности энергии лазерного луча однороден по его сечению и представляет собой плоскость. Используется излучение УФ-лазера с энергией в импульсе 80-250 мДж/кв.см, частотой 5-10 Гц, длительностью импульса 15 наносекунд, диаметром 3.5-5.0 мм. Затем проводят третий этап операции - производят испарение стромы роговицы излучением УФ-лазера с энергией в импульсе 230-250 мДж/кв.см, частотой 5-10 Гц, длительностью импульса 15 наносекунд, параметром среднеквадратичного отклонения распределения плотности энергии луча лазера 1.8-2.2 мм и диаметром 3.5-5 мм. Оставшаяся толщина роговицы должна быть не менее 250 мкм.
Однако данное изобретение обладает существенными недостатками:
- наличием первого этапа в виде операции по методике «кератотомия», которая является достаточно травматичным этапом операции, что повышает травматичность способа коррекции в целом. Кроме того, удаление с помощью кератотомии максимального объема исходной миопии (как это заявлено в изобретении) не является полностью позитивным фактором, так как значительно сокращает возможности физиологических резервов роговицы для проведения второго этапа.
- наличием второго этапа деэпителизации в центральной части роговицы лучом УФ-лазера с плоским распределением плотности энергии;
- сложностью технической реализации способа, которая обусловлена трехэтапностью операции, а также необходимостью наличия двух лазерных систем или необходимостью перестройки энергетического профиля лазерного излучения в ходе операции, что увеличивает длительность проведения операции.
Техническая задача предлагаемого изобретения: повышение эффективности способа, снижение травматичности способа, упрощение технической реализации способа при одновременном повышении его надежности, сокращение длительности проведения этапов операции.
Техническая задача решается тем, что в способе хирургической коррекции миопии высокой степени, заключающемся в воздействии на роговицу излучения эксимерного лазера с длиной волны 193 нм, длительностью импульсов 15 нс, частота следования импульсов от 5 до 10 Гц путем последовательной послойной абляции участков роговицы, первоначально проводят первый этап операции с коррекцией не более 80% исходной миопии путем воздействия импульсным излучением несканирующего эксимерного лазера с гауссовым радиальным распределением плотности энергии в поперечном сечении луча, с параметрами: среднеквадратичным отклонением распределения плотности энергии в интервале от 2.3 мм до 1.8 мм, значением амплитуды плотности энергии в центре симметрии импульса в интервале от 180 мДж/кв.см до 220 мДж/кв.см, диаметром зоны лазерного воздействия от 5 до 7 мм, затем по прошествии 8-12 месяцев проводят второй этап с коррекцией оставшейся миопии путем аналогичного лазерного воздействия с параметрами: среднеквадратичным отклонением распределения плотности энергии в интервале от 2.5 мм до 1.9 мм, значением амплитуды плотности энергии в центре симметрии импульса в интервале от 190 мДж/кв.см до 230 мДж/кв.см, диаметром зоны лазерного воздействия от 5.1 до 8 мм.
Предложенная авторами совокупность существенных отличительных признаков является необходимой и достаточной для однозначного достижения поставленной задачи.
Авторами проведена большая работа, позволяющая определить интервалы основных параметров. Для первого этапа величина среднеквадратичного отклонения распределения плотности энергии луча лазера лежит в интервале от 2.3 мм до 1.8 мм, и она не может быть меньше чем 1.8 мм, т.к. при этом диаметр образуемой оптической зоны становится сравним с диаметром центральной оптической зоны, что может вызвать зрительные искажения, и не может быть больше чем 2.3 мм, т.к. больший диаметр оптической зоны физически нецелесообразен для достижения коррекции до 80% от исходной величины миопии высокой степени по причине возможного чрезмерного истончения роговицы.
Значение амплитуды плотности энергии в центре симметрии импульса лежит в интервале от 180 до 220 мДж/кв.см, и оно не может быть менее чем 180, поскольку это значение является областью начала нелинейности абляции стромы роговицы, играющего положительную роль в формировании рефракционного профиля, и не должно превышать значение 220 мДж/кв.см, так как при этом пропорционально возрастает толщина аблированного слоя, что не является позитивным фактором при коррекции миопии высокой степени и может привести к чрезмерному истончению центральной части роговицы.
Зону операции на первом этапе выбирают в интервале не менее 5 мм, так как меньшее значение приведет к попаданию в поле зрения края зоны операции, и не более 7 мм, поскольку травматичность операции резко возрастает с увеличением радиуса зоны воздействия.
При одномоментной коррекции миопии высокой степени вероятность послеоперационных осложнений резко возрастает с увеличением объема аблированной ткани, поэтому целесообразно проводить коррекцию в два этапа. За время между первым и вторым этапом на роговице формируется фиброцеллюлярная мембрана, покрытая роговичным эпителием. Толщина и прочность мембраны значительно превышают исходные характеристики испаренной в ходе первого этапа боуменовой оболочки (см. Каспарова Е.А. Диагностика и лечение раннего кератоконуса. Глаз, 2001, №2). При этом кривизна роговицы, а значит, и рефракционный эффект первого этапа существенно не изменяются. Таким образом, второй этап операции по своим основным параметрам становится схожим с коррекцией миопии слабой (или - средней) степени, что является значительно более простой и щадящей процедурой с хорошей предсказуемостью результата.
Для второго этапа величину среднеквадратичного отклонения распределения плотности энергии луча лазера выбирают в интервале от 2.5 мм до 1.9 мм, т.к. при этом достигают гарантированного превышения размера предыдущей оптической зоны с удалением ткани на увеличенной площади.
Значение амплитуды плотности энергии в центре симметрии импульса выбирают в интервале от 190 до 230 мДж/кв.см, что обеспечивает образование результирующего рефракционного профиля с большей эффективностью и на большую глубину.
Зону операции выбирают в интервале от 5.1 мм до 8.0 мм для гарантированного удаления возможных краевых эффектов предыдущего этапа. Под краевыми эффектами авторы понимают возникновение оптических неоднородностей на краях операционного поля.
Способ осуществляется следующим образом.
На роговицу воздействуют излучением эксимерного лазера с длиной волны 193 нм, длительностью импульсов 15 нс, частотой следования импульсов от 5 до 10 Гц путем последовательной послойной абляции участков роговицы. Первоначально проводят первый этап операции с коррекцией не более 80% исходной миопии путем лазерного воздействия на роговицу излучения эксимерного лазера с гауссовым радиальным распределением энергии. Параметры воздействия: среднеквадратичное отклонение распределения плотности энергии луча лазера лежит в интервале от 2.3 мм до 1.8 мм, значение амплитуды плотности энергии в центре симметрии импульса выбирают в интервале от 180 мДж/кв.см до 220 мДж/кв.см, диаметр зоны лазерного воздействия от 5 до 7 мм. После этого пациенту проводят стандартную послеоперационную терапию. Затем по прошествии 8-12 месяцев проводят второй этап операции с коррекцией оставшейся миопии путем аналогичного лазерного воздействия. Параметры воздействия на втором этапе: среднеквадратичное отклонение распределения плотности энергии луча лазера лежит в интервале от 2.5 мм до 1.9 мм, значение амплитуды плотности энергии в центре симметрии импульса лежит в интервале от 190 мДж/кв.см до 230 мДж/кв.см, диаметр зоны лазерного воздействия от 5.1 до 8 мм.
Предложенное изобретение характеризуется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка Ю., 25 лет.
Состояние до операции:
Острота зрения вдаль: Vis OS=0.01 Sph - 16.0 D=0.3
Кривизна роговицы: 41.62 D - 0°, 40.5 D - 90°, средняя - 40.56 D
Толщина роговицы: 530 мкм
Диагноз: стационарная миопия высокой степени
Проведена операция в соответствии с предложенной формулой изобретения.
Параметры воздействия на первом этапе: коррекция рефракции - 13.75 D, среднеквадратичное отклонение распределения плотности энергии луча лазера - 2.08 мм, значение амплитуды плотности энергии составляет 200 мДж/кв.см; диаметр зоны лазерного воздействия 6.7 мм, длительность импульсов 15 нс, частота следования импульсов 7 Гц.
Состояние после первого этапа операции:
Острота зрения вдаль: Vis OS=0.2 Sph - 2.5 D=0.4
Кривизна роговицы: 33.62 D - 0°, 33.12 D - 90°, средняя - 33.37 D
Толщина роговицы: 460 мкм
Параметры воздействия на втором этапе: коррекция рефракции - 3.2 D, среднеквадратичное отклонение распределения плотности энергии луча лазера - 2.1 мм, значение амплитуды плотности энергии составляет 220 мДж/кв.см, диаметр зоны лазерного воздействия 6.7 мм, длительность импульсов 15 нс, частота следования импульсов 7 Гц.
Состояние после второго этапа операции:
Острота зрения вдаль: Vis OS=0.4
Пример 2. Пациентка К., 25 лет.
Состояние до операции:
Острота зрения вдаль: Vis OD=0.01 Sph - 15.0 D=0.5
Кривизна роговицы: 43.37 D - 0°, 42.5 D - 90°, средняя - 42.93 D
Толщина роговицы: 520 мкм
Диагноз: стационарная миопия высокой степени
Проведена операция в соответствии с предложенным изобретением.
Параметры воздействия на первом этапе: коррекция рефракции - 11.00 D, среднеквадратичное отклонение распределения плотности энергии луча лазера - 2.08 мм, значение амплитуды плотности энергии составляет 220 мДж/кв.см, диаметр зоны лазерного воздействия 6.7 мм, длительность импульсов 15 нс, частота следования импульсов 7 Гц.
Состояние после первого этапа операции:
Острота зрения вдаль: Vis OS=0.1 Sph - 5.0 D=0.4
Кривизна роговицы: 38.0 D - 0°, 37.5 D - 90°, средняя - 37.75 D
Толщина роговицы: 448 мкм
Параметры воздействия на втором этапе: коррекция рефракции - 6.0 D, среднеквадратичное отклонение распределения плотности энергии луча лазера - 2.1 мм, значение амплитуды плотности энергии составляет 220 мДж/кв.см, диаметр зоны лазерного воздействия 6.9 мм, длительность импульсов 15 нс, частота следования импульсов 7 Гц.
Состояние после второго этапа операции:
Острота зрения вдаль: Vis OS=0.4
Изменение параметров среднеквадратичного отклонения распределения плотности энергии луча лазера, амплитуды плотности энергии и диаметра зоны операции производится путем настройки лазерной установки несканирующего типа, например, «Профиль-500», не требующей изменения его конструкции.
Использование предлагаемого изобретения на установке «Профиль-500» позволило подтвердить однозначное положительное решение заявленной технической задачи: разработку способа хирургической коррекции миопии высокой степени - повышение эффективности способа, снижение травматичности способа, упрощение технической реализации способа при одновременном повышении надежности и сокращении длительности проведения каждого этапа операции.