Способ лазерного лечения при далекозашедшей стадии открытоугольной глаукомы
METHOD FOR LASER TREATMENT FOR ADVANCED STAGE OF OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лазерного лечения при далекозашедшей открытоугольной глаукоме.
До сих пор глаукома является одной из ведущих причин необратимой слепоты и инвалидности по зрению [Quigley НА, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006; 90:262-267]. Снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) при глаукоме является основным действенным инструментом, влияющим на остановку прогрессирования глаукомной нейрооптикопатии. Известно, что с увеличением стадии глаукомы, снижается «давление цели». Иначе говоря, уровень ВГД, при котором приостанавливается гибель нервных волокон зрительного нерва, должен быть тем ниже, чем выше стадия глаукомы. Ввиду этого для достижения целевого ВГД при I-II стадии глаукомы степень снижения ВГД ориентировочно должна составлять 20-30% от исходного, при III стадии - 40%, что соответствует уровню 15-18 мм рт.ст. [Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей / Под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко. - М., 2008]. Этот факт усложняет ведение пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы и объясняет актуальность дальнейшего поиска новых методик для достижения компенсации ВГД при III стадии глаукомы.
В основе любого из возможных на сегодняшний день способов воздействия на ВГД лежат механизмы, способствующие уменьшению продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ) и улучшению ее оттока из глаза. В настоящее время из имеющихся в арсенале клиницистов лазерных вмешательств, используемых при лечении глаукомы, существует 3 основных группы вмешательств: операции, направленные на устранение функционального блока угла передней камеры, воздействующие на трабекулярный аппарат и оказывающие благоприятное влияние на отток ВГЖ), а также циклодеструктивные лазерные вмешательства, уменьшающие продукцию ВГЖ за счет воздействия на цилиарные отростки и предназначенные в основном для терминальных и резистентных форм глаукомы [Еричев В.П., Петров С.Ю., Асламазова А.Э., Фокина Н.Д., Козлова И.В., Панюшкина Л.А., Гамидов А.А., Аветисов С.Э. Первичная открытоугольная глаукома. Учебное пособие для ординаторов, врачей курса повышения квалификации. М.: Издательство Сеченовского университета; 2019]. Стоит отметить, что из перечисленных вмешательств, именно транссклеральные технологии привлекательны простотой выполнения и неинвазивным характером воздействия, поэтому классическая транссклеральная лазерная циклокоагуляция (ТЦЛК) при контактном или бесконтактном выполнении и правильно подобранной мощности используется некоторыми лазерными хирургами не только при терминальной глаукоме, но и на более ранних стадиях [Agarwal Р, Dulku S, Nolan W, Song V. The UK National Cyclodiode Laser Survey. Eye. 2011; 25(2): 166-173]. Однако, несмотря на неплохой гипотензивный эффект, проведение ТЦЛК может увеличивать риск развития увеита, сопровождаться интенсивным болевым синдромом, а также провоцировать такие осложнения, как гипотония и субатрофия глазного яблока [Hennis HL, Stewart WC. Semiconductor diode laser transscleral cyclophotocoagulation in patients with glaucoma. Am J Ophthalmol. 1992; 113:81 - 85].
Вследствие этого практический интерес клиницистов в последнее время обращен к щадящим транссклеральным лазерным технологиям, механизм действия которых связан с потенцированием увеосклерального путь оттока за счет воздействия на плоскую часть цилиарного тела. К одной из таких технологий относится транссклеральная циклофотокоагуляция в микроимпульсном режиме (мЦФК) [Toyos М.М., Toyos R. Clinical outcomes of micropulsed trans-scleral cyclophotocoagulation in moderate to severe glaucoma. J. Clin. Exp.Ophtalmol. 2016; 7: 620]. При мЦФК воздействие диодного лазера на λ = 810 нм, излучающего серию коротких микросекундных повторяющихся импульсов, осуществляется в проекции плоской части цилиарного тела. Благодаря тому, что происходит чередование активной фазы, то есть времени самого импульса, и фазы охлаждения, длящейся большую часть «рабочего» цикла, отсутствует эффект перегревания тканей, чем и объясняется менее травматичный характер воздействия при мЦФК [Aquino МС, Barton K, Tan AMW, Sng С, Li X, Loon SC, Chew PT. Micropulse versus continuous wave transscleral diode cyclophotocoagulation in refractory glaucoma. Clinical and Experimental Ophthalmology. 2015; 43(1): 40-46]. Минимальное распространение тепла на соседние структуры позволяет сохранить их интактными. Из имеющихся на сегодняшний день работ, посвященных данной методике, следует, что основной механизм, объясняющий снижение внутриглазного давления у пациентов связан с усилением оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. Транссклеральная циклофотокоагуляция в микроимпульсном режиме активно используется у пациентов с далекозашедшей и развитой стадией глаукомы.
К другой щадящей транссклеральной лазерной технологии можно отнести относительно новую методику - лазерную активацию гидропроницаемости склеры (ЛАГС). Данный способ, используемый только при терминальных стадиях глаукомы, является ближайшим аналогом предлагаемого изобретения. Данный способ зарекомендовал себя в качестве самостоятельного метода лечения рефрактерной глаукомы (РГ) [Аветисов С.Э., Большунов А.В., Хомчик О.В., Федоров А.А., Сипливый В.И., Баум О.И., Омельченко А.И., Щербаков Е.М., Панченко В.Я., Соболь Э.Н. Лазериндуцированное повышение гидропроницаемости склеры в лечении резистентных форм открытоугольной глаукомы. Национальный журнал глаукома. 2015; 14(2):5-13]. Способ основан на контактном транссклеральном лазерном воздействии на склеру в проекции плоской части цилиарного тела (около 3 мм от лимба), при котором наносят около 40 лазерных аппликаций в один ряд на одинаковом расстоянии друг от друга. В качестве источника ИК-излучения используется Er-glass волоконный лазер с излучением λ = 1,56 мкм, мощностью 0,75 Вт и длительностью воздействия 4 с в импульсно-периодическом режиме. Механизм действия ЛАГС связан с повышением гидропроницаемости склеры и усилением увеосклерального оттока. В отличие от циклодеструктивных вмешательств, проведение ЛАГС не вызывает тяжелых послеоперационных осложнений, поскольку не сопровождается значимым повреждением тканей цилиарного тела и его отростков.
Задачей изобретения является разработка нового подхода при лечении пациентов с более ранней - далекозашедшей стадией глаукомы на основе технологии ЛАГС.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является эффективное снижение ВГД в щадящем режиме у пациентов с III В-С стадией глаукомы.
Технический результат достигается за счет повышения гидропроницаемости склеры с формированием новых пористых структур склеры на месте лазерных аппликаций и соответствующего усиления увеосклерального оттока ВГЖ с помощью определенного алгоритма воздействия.
Проведение предварительного модельного эксперимента позволило отработать режимы лазерного воздействия на кадаверных глазах. Использовались гистологические методы исследования и методы электронной микроскопии, в том числе с использованием контрастирования редкоземельными элементами с последующим спектральным анализом обработанной склеры. Благодаря эксперименту удалось более точно подобрать оптимальные и безопасные параметры лазерного излучения для проведения операции конкретно при далекозашедшей стадии глаукомы, которая требуют более щадящих режимов воздействия по сравнению с режимами, использующимися при терминальной стадии.
2
Исследование с помощью электронной микроскопии облученных в разных режимах образцов тканей склеры кадаверных человеческих глаз продемонстрировало, что оптимальным дапазоном плотности мощности излучения, не вызывающей выраженных деструктивных изменений, но при этом способствующей расслоению коллагеновых волокон и образованию пористых структур, является диапазон плотности мощности от 2,8 до 3,0 Вт/мм и экспозиция в 6 сек (при этом на одно место аппликации воздействуют дважды в течение 3 сек с перерывом 5 сек во избежание эффекта перегревания тканей). Волоконный эрбиевый лазер λ = 1,56 мкм, используемый при операции ЛАГС, работает в импульсно-периодическом режиме: рабочий цикл состоит из чередования в течение 0,2 сек активной фазы излучения и в течение 0,2 сек фазы охлаждения. Таким образом, при первом воздействии на место аппликации, при выставленной экспозиции в 3 сек, лазер находится в рабочей фазе в течение 1,6 сек (8 циклов по 0,02 сек) и 1,4 сек в нерабочей (7 нерабочих циклов по 0,02 сек). Поскольку на одну точку воздействуют дважды (с перерывом в 5 сек), общее время активного излучения составляет 3,2 сек.
Увеличение значений мощности и/или экспозиции достоверно вызывало заметную деструкцию коллагеновых волокон и нарушение архитектоники склеральной ткани. В свою очередь, уменьшение указанных выше значений способствовало снижению образования пор, что коррелировало с отсутствием повышения гидропроницаемости склеры (не происходило просачивание контраста с редкоземельными элементами через обработанную лазером склеру), а следовательно, с отсутствием в дальнейшем клинически значимого снижения ВГД.
Способ осуществляют следующим образом.
2
Проводят лазерную активацию гидропроницаемости склеры с помощью нанесения аппликаций в проекции цилиарного тела эрбиевым волоконным лазером с длиной волны 1,56 мкм в импульсно-периодическом режиме. Воздействие осуществляют при выходной плотности мощности от 2,8 до 3,0 Вт/мм. При этом наносят 40-50 аппликатов в два ряда в шахматном порядке на расстоянии от лимба, соответственно, 2,5 и 3,5 мм по 3 секунды на каждый аппликат дважды с перерывом 5 сек, с расстоянием между аппликатами - 1,5 мм.
2
Предоперационная подготовка состоит в назначении препаратов ингибиторов корбоангидразы (Диакарб 0,25 г) внутрь под контролем калий- и магний-сберегающих препаратов (Панангин, Аспаркам) в течение 3 дней (за день, в день операции и на следующий день после). Операция ЛАГС проходит под местной анестезией: для этого двукратно инсталлируется в конъюнктивальную полость 0,5% раствор Алкаина. В редких случаях, при наличии болевой реакции проводится ретробульбарная анестезия 2% раствором Лидокаина. ЛАГС проводится в положении лежа на спине. Пациента укладывают на кушетку, фиксируют голову в горизонтальном положении, накладывают векорасширитель и с помощью зонда наносят 40-50 лазерных аппликаций в проекции плоской части цилиарного тела в шахматном порядке, на расстоянии 2,5 и 3,5 мм от лимба, на одинаковом расстоянии друг от друга по всей окружности склеры, минуя, как это принято, горизонтальные меридианы 3 и 9 ч при плотности мощности 2.8-3.0 Вт/мм. В послеоперационном периоде сохраняется прежний гипотензивный режим.
Клинический пример 1
В клинику обратился пациент В. 68 лет, с диагнозом первичная открытоугольная глукома IIIB левого глаза с некомпенсированным давлением. Из анамнеза глаукома на OS в течение 7 лет. Медикаментозный режим - Косопт × 2раз в день, Ксалатан 0,005% × 1 раз вдень, на ночь. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст, II ст. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.
При обследовании Vis OS = 0.1 н/к. ВГД (iCare) = 24.6 мм рт.ст.
3
3
2
Результаты дополнительных методов исследования. По данным электронной тонографии: коэффициент легкости оттока С = 0,12 мм/мин•мм рт.ст., минутный объем водянистой влаги F = 0.88 мм/мин, коэффициент Беккера = 73. С целью последующего сравнительного анализа проводилась контрольная конфокальная микроскопия и оптическая когерентная томография склеры в местах предполагаемых лазерных аппликаций. Для операции ЛАГС применялось излучение волоконного эрбиевого лазера λ = 1,56 мкм в импульсно-периодическом режиме при плотности мощности 2,8 Вт/мм (при этом использовался диаметр выходящего оптоволокна 600 мкм с эффективным радиусом гауссовского распределении интенсивности лазерного излучения на выходе из оптоволокна 0,27 мкм, мощность 0.66 Вт). Время воздействия составляло 6 сек - на одно место аппликации воздействовали дважды по 3 сек с перерывом 5 сек во избежание эффекта перегревания тканей. Аппликаты в количестве 40 располагали в шахматном порядке на расстоянии, соответственно, 2,5 и 3,5 мм от лимба. В послеоперационном периоде применяли нестероидные противовоспалительные капли на 7 дней и Диакарб 0.25 г перрорально однократно. Глазные капли Ксалатан в день операционного вмешательства и последующие два дня не применялись.
Контрольный осмотр осуществляли через один месяц. При обследовании пациент жалоб не предъявлял. Vis OS = 0,1 н/к. ВГД (iCare) = 12.9 мм рт.ст. При биомикроскопии передний отдел глаза спокойный.
3
3
Результаты дополнительных методов исследования: по данным электронной тонографии: коэффициент легкости оттока увеличился до С = 0,2 мм/мин•мм рт.ст., минутный объем водянистой влаги F = 0.91 мм/мин, коэффициент Беккера = 73.
При контрольном осмотре спустя полгода после лазерного вмешательства ВГД сохранялось на уровне 13.9 мм рт.ст.
По данным конфокальной микроскопии и ОСТ склеры в динамике на контрольных исследованиях выявлялись следующие изменения: отмечалось появление интрастромальных гипорефлективных участков в строме склеры, микрокист в конъюнктиве по данным ОСТ и образование в строме склеры интрастромальных пор. Данные изменения также фиксировались спустя полгода на контрольном осмотре.
Клинический пример 2
В клинику обратилась пациентка З. 70 лет, с диагнозом первичная открытоугольная глукома IIIВ левого глаза с некомпенсированным давлением. Из анамнеза глаукома на OS в течение 9 лет. Полгода назад перенесла лазерную иридэктомию. Медикаментозный режим - Дорзопт плюс × 2раза в день, Ганфорт ×1раз в день, на ночь. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., II ст. Аллергия на пенициллиновый ряд антибиотиков. При обследовании Vis OS = 0.3 sph - 1.0 cyl - 1.0 ax 85 = 0.5. ВГД (iCare) = 27.3 мм рт.ст.
3
3
Результаты дополнительных методов исследования. По данным электронной тонографии: коэффициент легкости оттока С = 0,04 мм/мин•мм рт.ст., минутный объем водянистой влаги F = 0.42 мм/мин, коэффициент Беккера = 559.
С целью последующего сравнительного анализа проводилась контрольная конфокальная микроскопия и оптическая когерентная томография склеры в местах предполагаемых лазерных аппликаций.
2
Для операции ЛАГС применялось излучение волоконного эрбиевого лазера λ = 1,56 мкм в импульсно-периодическом режиме при выходной плотности мощности 2,9 Вт/мм (при этом использовался диаметр выходящего оптоволокна 600 мкм с эффективным радиусом гауссовского распределении интенсивности лазерного излучения на выходе из оптоволокна 0,27 мкм, мощность 0.66 Вт). Время воздействия составляло 6 сек - на одно место аппликации воздействовали дважды по 3 сек с перерывом 5 сек во избежание эффекта перегревания тканей. Операция проводилась под местной анестезией трехкратной инстилляцией каплями Алкаина в конъюнктивальную полость с последующим наложением векорасширителя. Аппликаты наносили в проекции плоской части цилиарного тела с экспозицией по 3 с дважды в количестве 47 в шахматном порядке на расстоянии, соответственно, 2,5 и 3,5 мм от лимба. В послеоперационном периоде применяли нестероидные противовоспалительные капли на 7 дней и Диакарб 0.25 г перрорально однократно. Глазные капли Ганфорт в день операционного вмешательства и последующие два дня не применялись.
Контрольный осмотр осуществляли через месяц. При обследовании пациентка жалоб не предъявляла.
При обследовании Vis OS = 0,3 sph -1.0 cyl -1.0 ax 85 = 0.5. ВГД (iCare) = 16.5 мм рт.ст. При биомикроскопии передний отдел глаза спокоен.
3
3
Результаты дополнительных методов исследования: по данным электронной тонографии: коэффициент легкости оттока увеличился С = 0,07 мм/мин•мм рт.ст., минутный объем водянистой влаги F = 0.41 мм/мин, коэффициент Беккера = 227.
При контрольном осмотре спустя полгода после лазерного вмешательства ВГД сохранялось на уровне 16.7 мм рт.ст.
На контрольных снимках конфокальной микроскопии склеры в местах лазерных аппликаций отмечалось появление интрастромальных пор и разрежение склеры с конъюнктивой по данным оптической когерентной томографии.
Клинический пример 3
Пациентка М. 64 года, с диагнозом первичная открытоугольная глукома IIIB правого глаза с некомпенсированным давлением. Медикаментозный режим - Азарга 2 раза в день, Биматан 0,03% 1 раз в день на ночь. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст., II ст., сахарный диабет II типа (инсулинзависимый).
При обследовании Vis OS = 0.2 н/к, ВГД (iCare) = 28.7 мм рт.ст.
3
3
Результаты дополнительных методов исследования. По данным электронной тонографии: коэффициент легкости оттока С = 0,08 мм/мин•мм рт.ст., минутный объем водянистой влаги F = 0.71 мм/мин, коэффициент Беккера = 236.
С целью последующего сравнительного анализа проводилась контрольная конфокальная микроскопия и оптическая когерентная томография склеры в местах предполагаемых лазерных аппликаций.
2
Для операции ЛАГС применялось излучение волоконного эрбиевого лазера λ = 1,56 мкм в импульсно-периодическом режиме при выходной плотности мощности 3.0 Вт/мм (использовался диаметр выходящего оптоволокна 600 мкм с эффективным радиусом гауссовского распределении интенсивности лазерного излучения на выходе из оптоволокна 0,27 мкм, мощность 0.66 Вт). Время воздействия составляло 6 сек - на одно место аппликации воздействовали дважды по 3 сек с перерывом 5 сек во избежание эффекта перегревания тканей. Операция проводилась под местной анестезией трехкратной инсталляцией каплями Алкаина в конъюнктиувальную полость с последующим наложением векорасширителя. Аппликаты наносили в проекции плоской части цилиарного тела с экспозицией по 3 с дважды в количестве 50 в шахматном порядке на расстоянии, соответственно, 2,5 и 3,5 мм от лимба. В послеоперационном периоде применяли нестероидные противовоспалительные капли на 7 дней и Диакарб 0.25 г перрорально однократно. Глазные капли Ганфорт в день операционного вмешательства и последующие два дня не применялись.
Контрольный осмотр осуществляли через месяц. При обследовании пациентка жалоб не предъявляла.
При обследовании Vis OS = 0,2 н/к, ВГД (iCare) = 19.7 мм рт.ст. При биомикроскопии передний отдел глаза спокоен.
3
3
Результаты дополнительных методов исследования: по данным электронной тонографии: коэффициент легкости оттока увеличился С = 0,16 мм/мин•мм рт.ст., минутный объем водянистой влаги F = 0.94 мм/мин, коэффициент Беккера = 99.
При контрольном осмотре спустя полгода после лазерного вмешательства ВГД сохранялось на уровне 18.8 мм рт.ст.
На контрольных снимках конфокальной микроскопии склеры в местах лазерных аппликаций отмечалось появление интрастромальных пор и разрежение склеры с конъюнктивой по данным оптической когерентной томографии.
Анализ полученных результатов показал, что благодаря конфокальной микроскопии и оптической когерентной томографии склеры на контрольных осмотрах удалось выявить изменения, связанные с лазериндуцированным расслоением склеральных коллагеновых волокон, увеличением порозности склеральной ткани в местах воздействия, сохраняющиеся спустя полгода после лазерного вмешательства. Увеличение количества и объема этих пространств приводит к повышению гидравлической проницаемости склеры. Это может служить доказательством улучшения транссклерального оттока внутриглазной жидкости, за счет чего у пациентов происходит снижение внутриглазного давления. Также в пользу того, что снижение внутриглазного давления происходит в большей степени за счет увеличения оттока, свидетельствует выявленное с помощью ЭТГ увеличение в динамике наблюдений коэффициента легкости оттока.