СПОСОБ РЕВИЗИОННОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF REVISION HIP REPLACEMENT

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения больных с тяжелыми заболеваниями тазобедренного сустава, такими как асептический некроз и тяжелые травмы сустава.
Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава путем послойного рассечения тканей, отсепарирования наружной широкой мышцы бедра, отсечения большого вертела с ножками из средней ягодичной мышцы, малой ягодичной мышцы, грушевидной мышцы и наружной широкой мышцы бедра, вскрытия сустава, удаления головки и шейки бедренной кости, установления искусственного тазобедренного сустава с последующей фиксацией большого вертела к эндопротезу с помощью штифта. С целью улучшения кровоснабжения проксимального отдела бедра и большого вертела, отсепаровку наружной широкой мышцы бедра осуществляют до верхней трети наружной губы шероховатой линии бедренной кости. Отсечение большого вертела выполняют с частью задней поверхности межвертельной области в направлении спереди назад и кверху вниз с сохранением прикрепления внутренней и наружной запирательных мышц, квадратной мышцы бедра и близнечных мышц (авторское свидетельство СССР №1153904, кл. А61В 17/56. Опубл. 23.11.86 г. Бюл. №43).
К недостаткам известного способа относится то, что в случаях тяжелых осложнений после эндопротезирования, таких как нагноение, перелом бедренной кости и конструкции эндопротеза, при которых реэндопротезирование невозможно, создать опорную конечность становится проблематичным.
Известен также способ эндопротезирования тазобедренного сустава путем послойного рассечения тканей, отсепарирования наружной широкой мышцы бедра до верхней трети наружной губы шероховатой линии бедренной кости, отсечения большого вертела с частью задней поверхности межвертельной области в направлении спереди назад и сверху вниз с сохранением прикрепления внутренней и наружной запирательных мышц, квадратной мышцы бедра и близнечных мышц, артротомии, удаления головки и шейки бедренной кости, установки искусственного тазобедренного сустава и последующей фиксации большого вертела к эндопротезу с помощью шпонки. После артротомии выполняют субкапитальную остеотомию шейки бедренной кости, отсекают большой вертел единым блоком с верхним отделом шейки бедренной кости. Осуществляют остеотомию оставшейся части шейки по границе с межвертельной областью, удаляют головку и отсеченную часть шейки (патент РФ №2131225, кл. А61В 17/56. Опубл. 10.06.1999 г.).
Однако анатомические особенности проксимального отдела бедренной кости (антеверзио 12-15 градусов) и пространственное положение вертлужной впадины (фронтальная инклинация на 40-60 градусов) выявили существенный недостаток способа: дестабилизацию протеза вертлужной впадины. Оставляемый во время операции задний отдел шейки бедренной кости (в образованном блоке) ограничивает наружную ротацию конечности после имплантации эндопротеза. 'Кроме того, создаются условия для расшатывания конструкции за счет травматизации края протеза вертлужной впадины при наружной ротации конечности в шарнире эндопротеза.
Наиболее близким к предлагаемому по своей технической сущности является способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава путем послойного рассечения тканей, отсепарирования наружной широкой мышцы бедра до верхней трети наружной губы шероховатой линии бедренной кости с частью задней поверхности межвертельной области в направлении спереди назад и сверху вниз с сохранением прикрепления внутренней и наружной запирательных мышц, квадратной мышцы бедра и близнечных мышц, артротомии, субкапитальной остеотомии шейки бедренной кости, отсечения большого вертела единым блоком вместе с верхним отделом шейки бедренной кости, остеотомии оставшейся части шейки по границе с межвертельной областью, удаления головки и отсеченной части шейки. После удаления головки и отсеченной части шейки в сформированном блоке резецируют задние отделы оставшегося фрагмента части шейки (патент РФ №2223704, кл. А61В 17/56, A61F 2/34, A61F 2/36. Опубл. 20.02.2004 г.).
Основным недостатком этого способа является возможная ротационная дестабилизация эндопротеза из-за остающегося дефицита костной ткани задней поверхности шейки и стенки межвертельной области бедренной кости.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является профилактика дестабилизации эндопротеза после его ревизионной имплантации.
Поставленная задача решается тем, что в способе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава путем послойного рассечения тканей, отсепарирования наружной широкой мышцы бедра до верхней трети наружной губы шероховатой линии бедренной кости с частью задней поверхности межвертельной области в направлении спереди назад и сверху вниз с сохранением прикрепления внутренней и наружной запирательных мышц, квадратной мышцы бедра и близнечных мышц, артротомии, субкапитальной остеотомии шейки бедренной кости, отсечения большого вертела единым блоком вместе с верхним отделом шейки бедренной кости, остеотомии оставшейся части шейки по границе с межвертельной областью, удаления головки и отсеченной части шейки, образовавшейся после удаления заднего отдела шейки и межвертельной области, дефект заполняют пластинчатым костнозамещающим препаратом в объеме, меньшем объема дефекта.
После имплантирования ревизионного эндопротеза образовавшийся дефект замещают препаратом ЛитАр, представляющим собой коллагенгидроксоапатитовый композит.
Заполнение образовавшегося после удаления заднего отдела шейки и межвертельной области дефекта пластинчатым костнозамещающим препаратом в объеме, меньшем объема дефекта, способствует созданию участка костной ткани, которая исключает соприкосновение заполненного дефекта с чашкой эндопротеза вертлужной впадины и ликвидирует развитие нестабильности эндопротеза.
Технический результат заключается в уменьшении случаев расшатывания эндопротеза.
Способ осуществляется следующим образом.
В положении больного на боку делают наружно-боковой разрез длиной до 20 см и послойно обнажают большой вертел. Отсепаровывают наружную широкую мышцу бедра до верхней трети наружной губы шероховатой линии бедренной кости. Отсепаровывают среднюю ягодичную мышцу от передней поверхности межвертельной области. Производят артротомию. Отсекают большой вертел единым блоком вместе с верхним отделом шейки бедренной кости (примерно 1/3 диаметра шейки бедра) и задней поверхностью межвертельной области, сохраняя тем самым все мышцы, прикрепляющиеся к проксимальному отделу бедренной кости. Образованный блок (верхний участок шейки и задняя поверхность межвертельной области) смещают кзади. Осуществляют остеотомию оставшейся задней поверхности шейки с частью межвертельной области и удаляют ее так же, как и головку бедра. Удаляют ранее установленную конструкцию эндопротеза. Имплантируют ревизионный эндопротез тазобедренного сустава, имеющего длинную, прямую ножку. После приведения и наружной ротации производят сборку шарнирного соединения эндопротеза. Образованный ранее блок устанавливают на прежнее место и фиксируют к эндопротезу. А образовавшийся дефект задней поверхности шейки и межвертельной области устраняют введением в него препарата, например, ЛитАр объемом, меньшим объема ранее удаленной костной ткани шейки и межвертельной области. Ушивают рану наглухо с оставлением дренажной трубки на 24 часа. Через 4-5 месяцев после операции больному разрешают нагрузку на оперированную конечность.
Пример
Больной П., 63 года. Поступил в Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (СарНИИТО) в марте 2007 года с жалобами на резкие боли в правом тазобедренном суставе, умеренное ограничение движений. Болен с 1996 года. Заболевание началось без видимой причины. В 1999 году выполнена операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по Сивашу. Клинико-рентгенологический диагноз: идиопатический асептический некроз головки правой бедренной кости 4-й степени тяжести. Состояние после тотального эндопротезирования по Сивашу: расшатывание эндопротеза. В СарНИИТО произведена операция ревизионного тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава по заявленному способу. Через 2 недели, после снятия швов, больной выписан на амбулаторное лечение. А через 4 месяца начата дозированная нагрузка на оперированную конечность. При амбулаторном осмотре через 6 месяцев после операции: подвижность в суставе в полном объеме, ходит с палочкой, самообслуживание не затруднено.
Медико-клиническая эффективность заявленного способа заключается в создании условий для профилактики расшатывания протеза вертлужной впадины путем устранения дефекта задней поверхности шейки и межвертельной области бедренной кости, создании опороспособной конечности после удаления эндопротеза при невозможности ревизионного эндопротезирования.