СПОСОБ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ОЧАГА ЭКТОПИЧЕСКОЙ ТАХИКАРДИИ В ВЫВОДНОМ ОТДЕЛЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
METHOD OF RADIO-FREQUENCY ABLATION OF ECTOPIC TACHYCARDIA FOCUS IN OUTLET PART OF LEFT VENTRICLE

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано в интервенционной аритмологии для лечения эктопической тахикардии в выводном отделе левого желудочка.
nd
Известна операция радиочастотной аблации эктопической тахикардии в области выводного отдела правого желудочка, которая стала широко распространенной в связи с высокой эффективностью процедуры (Interventional electrophysiology / I.Singer, ed, 2. ed. - Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - C.357). При радиочастотной аблации эктопической тахикардии в области выводного отдела левого желудочка воздействие осуществляется из синуса аорты, как правило, левого коронарного или правого коронарного. При этом существует опасность радиочастотного повреждения устья левой или правой коронарной артерии с последующим развитием жизнеугрожающего осложнения - обширного инфаркта миокарда. Для того чтобы избежать данного осложнения, для позиционирования аблационного электрода используется рентгеноконтрастная коронарная ангиография (Srivathsan K.S., Bunch T.J., Asirvatham S.J. et al. Mechanisms and Utility of Discrete Great Arterial Potentials in the Ablation of Outflow Tract Ventricular Arrhythmias // Circ. Arrhythmia Electrophysiol. - 2008. - Vol.1. - C.34). Данный способ принят в качестве прототипа. Сущность известного технического решения заключается в том, что одновременно с аблационным электродом, введенным в левый коронарный или правый коронарный синус аорты, в устье близлежащей коронарной артерии вводится ангиографический катетер, через который осуществляется контрастирование данной артерии с визуальным определением расстояния от нее до дистального полюса аблационного электрода. После этого аблационный электрод позиционируют на безопасном расстоянии от устья близлежащей коронарной артерии и проводят аблацию.
Недостатком известного способа проведения радиочастотной аблации является то, что приходится катетеризировать две бедренных артерии, через одну из которых вводится аблационный электрод, через другую - ангиографический катетер для проведения рентгеноконтрастной коронарной ангиографии. Это в два раза повышает риск серьезных осложнений, связанных с катетеризацией бедренной артерии (кровотечения, аневризмы, артериовенозные свищи, местные инфекционные осложнения, повреждение интимы артерии и/или ее тромбоз с последующим развитием ишемии конечности и др.). Кроме того, при проведении данной процедуры в кровоток вводят рентгеноконтрастные вещества на основе водорастворимых соединений йода, которые часто являются причиной аллергических реакций, нарушений функции щитовидной железы, почек и других осложнений, нередко жизнеугрожающих.
Техническим результатом изобретения является повышение безопасности радиочастотной аблации очага эктопической тахикардии в выводном отделе левого желудочка за счет исключения дополнительной катетеризации бедренной артерии, введения рентгеноконтрастных средств и связанных с ними осложнений.
Предложен способ радиочастотной аблации очага эктопической тахикардии в выводном отделе левого желудочка, включающий позиционирование аблационного электрода путем определения расстояния от его дистального полюса до устья близлежащей коронарной артерии.
Отличием является то, что перед аблацией проводят построение электроанатомической карты восходящего отдела грудной аорты и близлежащей к аблационному электроду коронарной артерии с помощью нефлюороскопической навигационной системы, после чего аблационный электрод позиционируют на безопасном расстоянии от устья близлежащей коронарной артерии и проводят аблацию, непрерывно мониторируя это расстояние средствами программного обеспечения нефлюороскопической навигационной системы.
Предложенный способ позволяет избежать осложнений, связанных с введением рентгеноконтрастных средств и дополнительной катетеризацией бедренной артерии, путем использования методики электроанатомического картирования, более безопасной по сравнению с рентгеноконтрастной коронарной ангиографией и позволяющей, в отличие от последней, непрерывно мониторировать расстояние от устья близлежащей коронарной артерии до аблационного электрода во время осуществления способа.
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 показано построение электроанатомической карты восходящего отдела грудной аорты и проксимального сегмента левой коронарной артерии, включая ее устье, на фиг.2 - типичная реакция эктопического очага при выполнении радиочастотной аблации в виде индукции желудочковой тахикардии, идентичной по морфологии спонтанной, с последующей элиминацией эктопической активности и восстановлением синусового ритма.
На фиг.1 показаны: 1 - устье левой коронарной артерии; 2 - левый коронарный синус аорты; 3 - дистальный полюс аблационного электрода, установленный в левом коронарном синусе аорты; 4 - непрерывно мониторируемое расстояние от устья левой коронарной артерии (15 мм); 5 - наиболее ранняя эндокардиальная активация (-50 мс), свидетельствующая о расположении эктопического фокуса непосредственно в данной области.
1
3
6
O
P
M1
M2
D
На фиг.2 показаны: I, II, III, aVR, aVL, aVF, V, V и V - отведения поверхностной электрокардиограммы; CS, CS, CS, CS, CS - эндокардиальные биполярные электрограммы с электрода, установленного в коронарном синусе; ABL - эндокардиальная биполярная электрограмма с дистальной пары полюсов аблационного электрода, установленного в точке аблации.
Исходное положение пациента при выполнении предлагаемого способа радиочастотной аблации - лежа на спине. Через бедренную артерию в восходящий отдел грудной аорты вводят аблационный электрод и строят электроанатомическую карту восходящего отдела грудной аорты с нанесением на нее показателей локальной эндокардиальной активации. После этого аблационный электрод вводят в устье близлежащей коронарной артерии и строят электроанатомическую карту ее проксимального сегмента, включая устье. Затем программными средствами навигационной системы определяют расстояние между устьем близлежащей коронарной артерии и точкой наиболее ранней локальной эндокардиальной активации.
Методика может использоваться у всех пациентов, позволяя снизить риск осложнений, связанных с дополнительной катетеризацией бедренной артерии и использованием рентгеноконтрастных средств.
Пример. Пациентка Т., 47 лет, находилась в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения №1 с 16.11.2009 г. с диагнозом идиопатической желудочковой эктопической тахикардии.
Предъявляла жалобы на перебои в сердце, эпизоды учащенного сердцебиения, сопровождающиеся синкопальными и пресинкопальными состояниями. По объективным данным патологических отклонений не выявлено, за исключением нерегулярного пульса по типу аллоритмии. Лабораторные данные - без патологических отклонений.
На поверхностной электрокардиограмме в покое регистрировался синусовый ритм с частотой 66 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца, частая (по типу би- и тригеминии) желудочковая экстрасистолия. По данным мониторирования электрокардиограммы имелось 35420 мономорфных желудочковых экстрасистол за сутки, в том числе 2993 эпизодов бигеминии, 4341 эпизод тригеминии, 756 парных экстрасистол, 12 эпизодов желудочковой тахикардии с частотой от 168 до 197 уд./мин и продолжительностью от 4 секунд до 2,5 минут.
По данным эхокардиографии была повышена эхогенность корня аорты и створок аортального клапана, регистрировалась трикуспидальная регургитация I степени. Прочие клапаны и перикард - без особенностей. Систолическая и диастолическая функции не нарушены.
Пациентке 17.11.2009 г. проведено электрофизиологическое исследование, во время которого идентифицирован очаг эктопической тахикардии, располагавшийся в области выводного отдела левого желудочка с точкой наиболее ранней локальной эндокардиальной активации в области левого коронарного синуса аорты. Выполнено построение электроанатомических карт восходящего отдела грудной аорты и левой коронарной артерии. Констатирована локализация точки наиболее ранней локальной эндокардиальной активации на безопасном расстоянии в 15 мм от устья левой коронарной артерии. Этот же аблационный электрод немедленно установлен в вышеназванную точку, где выполнена одна аппликация радиочастотной энергии с мощностью 45 Вт и температурой 45°C в орошаемом режиме продолжительностью 60 секунд (фиг.2). Во время аблации отмечалась типичная реакция эктопического очага в виде индукции желудочковой тахикардии, идентичной спонтанной, с последующей полной элиминацией эктопической активности и восстановлением синусового ритма.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Признаков ишемии миокарда не зарегистрировано, при проведении контрольного мониторирования электрокардиограммы через 14 суток после операции желудочковая эктопия отсутствовала.
В данном клиническом случае выполнение предложенного способа позволило эффективно устранить эктопическую тахикардию в выводном отделе левого желудочка и при этом избежать применения рентгеноконтрастных средств и дополнительной катетеризации бедренной артерии.
Предложенный способ радиочастотной аблации очага эктопической тахикардии в выводном отделе левого желудочка использован на 9 пациентах, в результате чего получены данные о его высокой эффективности и безопасности.