СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF ATRIAL FIBRILLATION DURING MITRAL VALVE REPLACEMENT IN CONDITIONS OF ARTIFICIAL BLOOD CIRCULATION

Изобретение относится к медицине, к области сердечно-сосудистой хирургии, и может применяться для восстановления нормального (синусового) ритма сердца у пациентов при наличии ритма фибрилляции предсердий (ФП) во время операции по замене митрального клапана на открытом сердце в условии искусственного кровообращения.
Известен способ хирургической коррекции ФП и патологии АВ-клапанов «Лабирин IIIB» (Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, А.В. Сергеев, А.Х. Меликулов, И.Я. Климчук, И.А. Темирбулатов, З.Ф. Фатулаев. Электрофизиологические характеристики и результаты катетерной аблации симптомных предсердных тахиаритмий после хирургического лечения фибрилляции предсердий. «Анналы аритмологии». 2016. Т. 13, №1. С. 47-54).
Выполняют срединную стернотомию, канюлирование аорты (Ао), и раздельно верхней (ВПВ) и нижней (НПВ) полых вен и проводится искусственное кровообращение с охлаждением пациента до 28°С. Выполняют кардиоплегию внутриклеточным раствором «Кустодиол» или «АСН-2» в объеме 1500 мл в течение 7 минут. Вскрывают правое предсердие (ПП) параллельно предсердно-желудочковой борозде. Во время кардиоплегии выполняют радиочастотную аблацию (РЧА). Последовательно изолируют основание ушка ПП, спускаясь к фиброзному кольцу трикуспидального клапана (ТК). Линию РЧА продлевают до устья ВПВ и пограничного гребня. В зону РЧА включают поверхность, прилегающую к устью НПВ, и создают линию РЧА к латеральной стороне ТК. Выполняют разрез межпредсердной перегородки (МПП) в промежутке между АО и ВПВ и продлевают его к коронарному синусу (КС), не доходя до него (дистально), и проксимально - под ВПВ. В левом предсердии (ЛП) сначала выполняют РЧА параллельно КС со стороны эндокарда - параллельно задней створке митрального клапана (МК). Выполняют изоляцию правых легочных вен единым блоком, соединяя изолирующую линию с разрезом МПП. Проводят ревизию ушка ЛП с переходом к фиброзному кольцу МК. Выполняют пластику ТК и пластику или протезирование МК. Перевязывают ушко ЛП в его основании. Последовательно ушивают МПП, начинают согревание пациента. Ушивают рану ПП. Восстанавливают параллельную перфузию, тщательно деаэрируют сердце пункцией правого (ПЖ) и левого (ЛЖ) желудочков. Подшивают электроды к ПП, ЛП и ПЖ.
Хирургический способ лечения фибрилляции предсердий с коррекцией АВ-порока описанный выше имеет высокую травматичность и обладает высоким риском развития патологии проводящих путей сердца, что приводит к имплантации постоянного электрокардиостимулятора в послеоперационном периоде.
Ритм ФП помимо риска 2 кратного увеличения развития острого нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда, так же приводит к формированию аритмогенной кардиомиопатии. Последняя характеризуется дилатацией фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов, увеличение размеров левого и правого предсердий, возрастает давление в малом круге кровообращения.
Задачей (технической проблемой) является улучшение техники хирургического лечения фибрилляции предсердий методом радиочастотной аблации миокарда левого предсердия и устьев легочных вен, уменьшая травматичность и осложнения от хирургического вмешательства не снижая при этом эффективности от хирургического лечения фибрилляции предсердий при протезировании митрального клапана в условии искусственного кровообращения.
Задача достигается (проблема решается) способом хирургического лечения фибрилляции предсердий методом радиочастотной аблации левого предсердия и устьев легочных вен у пациентов при протезировании митрального клапана в условиях искусственного кровообращения, включающим подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения, проведение кардиоплегии, вскрытие левого предсердия, обескровливание полости левого предсердия и устьев легочных вен, выполнение изоляции миокарда левого предсердия (задней стенки левого предсердия и ушка левого предсердия) и устьев легочных вен, выполнение радиочастотной аблации, осуществление изоляции линии, ведущей к митральному перешейку, изоляции триггерных зон, изоляции устьев левых и правых легочных вен, обведение лавсановой лентой устья легочных вен снаружи миокарда, накладывание биполярного зажима, протезирование митрального клапана, выполнение аннулопластики трикуспидального клапана, ушивание правого предсердия, деэмболизация левых и правых отделов сердца, подшивание электродов к эндокарду правого предсердия и правого желудочка, отключение искусственного кровообращения, послойного ушивания ран, отличающимся тем, что проводят 3-кратное нанесение энергии на одну область, смещают бранши биполярного зажима на 3 мм от исходной линии изоляции устьев легочных вен, выполняют 3-кратную радиочастотную аблацию биполярным зажимом.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняют изоляцию миокарда левого предсердия (задней стенки левого предсердия и ушка левого предсердия) и устьев легочных вен с помощью биполярного зажима подключенного к генератору радиочастотной энергии и протезирование митрального клапана.
Изоляцию триггерных зон выполняют с помощью модуля радиочастотной аблации синтезирующего радиочастотную энергию в биполярном режиме с частотой 460 кГц с максимальной выходной мощностью от 22,8 Вт до 28,5 Вт, для монополярной ручки 12,0 Вт до 30,0 Вт в зависимости от режима работы. Нанесение радиочастотной энергии выполняют трехкратно на каждую линию, со смещением аппликации на 3 мм, с достижением интрамурального повреждения.
Время проведения одной аппликации составило от 20 до 30 сек, на выполнение данного способа хирургического лечения уходило 7,8±3,6 мин.
Данный способ лечения осуществляется на остановленном сердце после подключения пациента к аппарату искусственного кровообращения и проведения кардиоплегии для релаксации миокарда. Затем вскрывается левое предсердие, обескровливается полость левого предсердия и устья легочных вен с целью исключения попадания крови между браншами биполярного зажима и монополярной ручки во время нанесения радиочастотной энергии. Первым этапом проводится изоляция устьев левых и правых легочных вен, с целью полноценного обжатия браншами биполярного зажима проводится обведение лавсановой лентой устья легочных вен снаружи миокарда, после чего накладывается биполярный зажим, перед проведением изоляции устьев легочных вен лавсановая лента убирается, в целях исключения попадания между браншами биполярного зажима. В целях наилучшего результата проводится 3-кратное нанесение энергии на одну область. Бранши биполярного зажима смещаются на 3 мм от исходной линии изоляции устьев легочных вен и процедура аблации повторяется вышеописанным способом. Ушко левого предсердия ушивается изнутри нитью пролен, снаружи выполняется 3-кратная радиочастотная аблация биполярным зажимом.
После осушения левого предсердия выполнятся радиочастотная аблация биполярным зажимом линии задней стенки левого предсердия вдоль задней створки митрального клапана отступив от нее на 0.6-0.9 мм, от левого фиброзного треугольника до нижнего края разреза левого предсердия. При выполнении радиочастотной аблации линии задней стенки левого предсердия используется аналогичная технология, как при радиочастотной аблации устьев легочных вен. Далее монополярной ручкой осуществляется изоляция линии ведущей к митральному перешейку, используется стандартная общепринятая технология. Вторым этапом проводится протезирование митрального клапана, иссекается передняя створка митрального клапана, с целью сохранения аннуло-папилярной состоятельности задняя створка митрального клапана по возможности не иссекается. Герметично накладываются П-образные швы с прокладками на кольцо митрального клапана и свободный край задней створки митрального клапана куда в последующем пришивается протез. В случаях выраженной дегенерации митрального клапана и как следствие резекция обеих створок, производят наложение нитей из политетрафторэтилена соединяющих папиллярные мышцы левого желудочка и фиброзное кольцо митрального клапана. Двурядное сшивание левого предсердия нитью пролен.
Выполняют аннулопластику трикуспидального клапана, для чего первый шов накладывают в основание септальной створки клапана над уровнем медиального края коронарного синуса, при этом на нити имеются прокладка в начале шва, а так же каждый стежек заканчивается 3 узлами с последующим прошиванием кольца трикуспиадального клапана против часовой стрелки часов до уровня комиссуры между передней и задней створками трикуспидального клапана, шов так же заканчивается прокладкой во избежание прорезывания тканей. Ушивают правое предсердие. Выполняют деэмболизацию (деаэрацию) левых и правых отделов сердца, с восстановлением сердечной деятельности. Подшивают электроды к эндокарду правого предсердия и правого желудочка для осуществления стимуляции миокарда в режиме предсердной стимуляции. Отключают искусственное кровообращение. Послойно ушивают раны.
Разработанная техника выполнения операции проиллюстрирована на фигурах 1-2.
Фиг. 1. Линии изоляции устьев легочных вен и левого предсердия, 1 - устье ушка правого предсердия, 2 - огибающая артерия, 3 - митральный клапан, 4 - нижняя полая вена, 5 - коронарный синус, 6 - устье правых легочных вен, 7 - устье левых легочных вен, 8 - верхняя полая вена, 9 - аорта; а - линия радиочастотной аблации ушка левого предсердия, б - линия радиочастотной аблации митрального перешейка, в - линии радиочастотной аблации устьев правых и левых легочных вен, г - радиочастотная аблации линии к митральному клапану.
Фиг. 2. Линии изоляции устьев легочных вен и левого предсердия и протез митрального клапана, 1 - устье ушка правого предсердия, 2 - огибающая артерия, 3 - имплантированный протез митрального клапана, 4 - нижняя полая вена, 5 - коронарный синус, 6 - устье правых легочных вен, 7 - устье левых легочных вен, 8 - верхняя полая вена, 9 - аорта; а - линия радиочастотной аблации ушка левого предсердия, б - линия радиочастотной аблации митрального перешейка, в - линии радиочастотной аблации устьев правых и левых легочных вен, г - радиочастотная аблации линии к митральному клапану.
Фиг. 3. Пластика трикуспидального клапана, 1 - шовная аннулопластика трикуспидального клапана, 2 - трикуспидальный клапан, 3 - нижняя полая вена, 4 - устье коронарного синуса, 5 - верхняя полая вена.
Клинический пример:
Пациентка Р., 52 года, обратилась с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке (подъем на 1 этаж); перебои в работе сердца, эпизоды учащенного сердцебиения, выраженная слабость, быстрая утомляемость. В анамнезе ревматизм с детства, перенесенный ревмокардит, проводилась бициллинпрофилактика, аритмию стала отмечать последние 8 лет, проводилось лечение амиодароном в дозировке от 400-600 мг в сутки без особого эффекта.
По данным инструментальных исследований Холтеровский мониторинг ЭКГ - на всем протяжении мониторирования ритм фибрилляции предсердий, с частотой сокращения желудочков 103 уд/в мин. По данным трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ): увеличены объемы ЛП и конечный диастолический объем. Фракция выброса ЛЖ 55%. Выраженный митральный стеноз с максимальным градиентом давления на клапане (МГД) 24 мм рт.ст., средний градиент давления 14 мм рт.ст., недостаточность на митральном клапане 2-3 степени, трикуспидальная недостаточность 3 ст.
Пациентке выполнено хирургическое лечение по разработанному способу.
Было произведено РЧА устьев легочных вен и левого предсердия, с 3-кратным нанесением радиочастотной энергии на одну аппликацию и произведено 2 отступа от линии на 3 мм, протезирование митрального клапана механическим протезом и шовная пластика трикуспидального клапана описанным ранее способом.
Положительный результат хирургического лечения нарушения ритма и патологии митрального и трикуспидального клапанов был подтвержден показателями ЭхоКГ и Холтеровского мониторинга ЭКГ как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя 25 месяцев с момента хирургического лечения.
Данный клинический случай отмечает пример эффективности предложенного способа хирургического лечения фибрилляции предсердий методом РЧА у пациентов при протезировании митрального клапана с минимизацией осложнений у данной категории пациентов.
Предлагаемый способ лечения был применен у 136 пациентов. Госпитальная летальность составила 0,7%. В течение всего периода наблюдения острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов в послеоперационном периоде не отмечено. В течение наблюдения за пациентами в раннем послеоперационном периоде отмечено восстановление синусового ритма у 111 (81,6%) пациентов, на сроках наблюдения через 22±5 мес. сохранение синусового ритма составило 99 пациентов (72,7%). Случаи ТП - 1 (0,7%). Полученные результаты определяют целесообразность использования предлагаемого метода для лечения ФП.
Способ позволяет осуществить одновременную изоляцию очагов триггерных зон и источников генерации макрореентри в левом предсердии, а также предотвратить последующую дилатацию фиброзного кольца трикуспидального клапана, дилатацию камер сердца, что минимизирует риск возврата дисфункции клапанов, возврата ритма фибрилляции предсердий, а также уменьшить риск имплантации постоянных антиаритмических устройств.
Список литературы
1. Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, А.В. Сергеев, А.Х. Меликулов, И.Я. Климчук, И.А. Темирбулатов, З.Ф. Фатулаев. Электрофизиологические характеристики и результаты катетерной аблации симптомных предсердных тахиаритмий после хирургического лечения фибрилляции предсердий. «Анналы аритмологии». 2016. Т. 13, №1. С. 47-54. RU