Способ протезирования нисходящего сегмента грудной аорты
METHOD FOR PROSTHESIS OF DESCENDING SEGMENT OF THORACIC AORTA

Клиническая и социальная значимость проблемы хирургического лечения аневризм грудного отдела аорты заключается в высоком риске развития тяжелых, некурабельных послеоперационных осложнений, среди которых на первое место выходит проблема формирования нижней параплегии в сочетании с дисфункцией тазовых органов. Это осложнение возникает по причине интраоперационной ишемии спинного мозга. Частота развития необратимой ишемии спинного мозга с последующим его некрозом по различным оценкам достигает 40% [1].
Риск развития ишемии спинного мозга существует вне зависимости от того, какой вид хирургического вмешательства выполняется пациенту для устранения аневризмы нисходящего сегмента грудного отдела аорты - резекция с протезированием аорты или эндоваскулярное протезирование аорты [2-4].
При этом выявление у пациента аневризмы нисходящего сегмента грудной аорты является абсолютным показанием к оперативному вмешательству, поскольку данное заболевание является потенциально фатальным вследствие разрыва аневризмы, расслоения аорты [5, 6].
Целью настоящего изобретения является разработка способа протезирования нисходящего сегмента грудной аорты отличающегося от всех существующих на сегодняшний день сниженным риском развития ишемии спинного мозга.
В качестве прототипа использован способ протезирования нисходящего сегмента грудной аорты известный под названием «ручка чемодана» [7].
При осуществлении способа прототипа после осуществления доступа к аневризме нисходящего сегмента грудной аорты до вскрытия просвета аорты производится клипирование, перевязка или коагуляция всех ветвей, отходящих от аорты в области ее аневризматического расширения до уровня нижнегрудного отдела. После этого выполняется резекция аневризмы (иссекаются все стенки аневризматически измененной аорты) и последующее протезирование нисходящего сегмента грудного отдела аорты [7].
Предлагаемый способ отличается от способа прототипа тем, что после осуществления доступа к аневризме нисходящего сегмента грудной аорты первоначально производится выделение аорты со всех сторон тотчас дистальнее левой подключичной артерии, затем производится выделение аорты со всех сторон, отступая как минимум 10 миллиметров дистальнее аневризмы. Двумя атравматическими зажимами с шагом, равным как минимум 10 миллиметрам, пережимается выделенный тотчас дистальнее левой подключичной артерии сегмент аорты. Одним атравматическим зажимом пережимается выделенный дистальнее аневризмы сегмент аорты. Затем между двумя зажимами производится пресечение сегмента аорты, выделенного тотчас дистальнее левой подключичной артерии, и производится продольное рассечение аневризмы аорты по ее передней стенке. После вскрытия просвета производится удаление содержимого аневризмы аорты и частичное иссечение передней и боковых стенок аневризмы. При этом отходящие от аневризмы ветви аорты не выделяются, не перевязываются, не отсекаются, не коагулируются. Затем с применением монофиламентной нити 1/0 или 2/0 или 3/0 на игле размером не менее 26 производится ушивание аневризматического мешка непрерывным обвивным швом без захвата задней стенки, содержащей в себе ветви нисходящего сегмента грудной аорты. Таким образом производится редукция аневризмы и достигается гемостаз, после чего производится протезирование нисходящего сегмента грудной аорты путем формирования дистального и проксимального анастомозов между линейным протезом и аортой.
Благодаря применению описанного способа протезирования нисходящего сегмента грудной аорты минимизируется риск развития ишемии спинного мозга, поскольку не происходит повреждения ни одной из ветвей аорты в зоне реконструкции, в том числе - ветвей, осуществляющих кровоснабжение спинного мозга.
Обоснованием столь существенного снижения риска развития вышеуказанных осложнений является полное отсутствие необходимости выделения, пересечения и перевязки артерий, отходящих от нисходящего сегмента грудной аорты в процессе выполнения операции по описываемому способу.
Благодаря описанному способу ушивания аневризматического мешка и благодаря сохраненным ветвям аорты, отходящим от аорты в области ее аневризматического расширения, в послеоперационном периоде сохраняется кровоток по вышеуказанным ветвям, таким образом не происходит нарушения регионального кровоснабжения, в том числе - кровоснабжения спинного мозга.
Данное утверждение подтверждено серией клинических наблюдений, включающих в себя контрольное обследование пациентов через 3 месяца после операции с выполнением компьютерной томографии в режиме ангиогарфии и подтверждением сохранения кровотока по всем ветвям аорты области ушитого аневризматического мешка, в том числе артериям кровоснабжающим спиной мозг.
Клинический пример. Пациент Р., 1974 года рождения, поступил в стационар с направительным диагнозом: «аневризма нисходящего сегмента грудного отдела аорты». При дообследовании, включавшем в себя компьютерную томографию в режиме ангиографии, диагноз был подтвержден. Аневризматическое расширение аорты начиналось дистальнее левой подключичной артерии с формированием шейки аневризмы длиной 20 мм. В дистальном направлении аневризматическое расширение заканчивалось на 4 см выше диафрагмы. Максимальный диаметр аорты - 58 мм, проксимальная шейка аневризмы имел диаметр 22 мм, дистальная шейка аневризмы - 20 мм. Пациенту в плановом порядке выполнена операция протезирования нисходящего сегмента грудной аорты. Доступ к аорте - левосторонняя передне-боковая торакотомия в 4 межреберье. После выделения аорты тотчас дистальнее левой подключичной артерии (проксимальная шейка аневризмы) и над диафрагмой (дистальная шейка аневризмы) произведено пережатие выделенного проксимального сегмента аорты двумя атравматическими зажимами. Между зажимами оставлено расстояние, равное приблизительно 15 мм. Затем выполнено пережатие аорты на уровне предварительно выделенной дистальной шейки. Проксимальная шейка аневризмы пересечена между зажимами. Содержимое аневризматического мешка через разрез длиной 0,5 см эвакуировано в CellSaver, затем произведено продольное вскрытие аневризмы по передней стенке, свободной от ветвей. Произведено иссечение передней и, частично, боковых стенок аневризматически измененной аорты. Производилось иссечение только лишь тех участков стенки аорты, которые не содержали в себе устьев ветвей аорты. Затем произведено ушивание оставшихся тканей аневризматического мешка с применением монофиламентной нити 2/0 на игле №26. Достигнут гемостаз. С применением нити 4/0 на игле 22 последовательно сформированы проксимальный и дистальный анастомозы между линейным синтетическим протезом №22 и свободными концами нисходящего сегмента грудной аорты. Интраоперационная кровопотеря составила 400 мл. Время пережатия аорты 43 минуты.
Длительность искусственной вентиляции легких после операции составила 4,5 часа. Длительность пребывания пациент в палате реанимации и интенсивной терапии - 16 часов. Пациент выписан из стационара на 8 сутки после операции.
За время пребывания в стационаре, а также на протяжении 3 месяцев наблюдения в послеоперационном периоде осложнений со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем, раневых осложнений не произошло.
Через 3 месяца после операции выполнена компьютерная томография в режиме ангиографии. Подтверждено сохранение кровотока по всем ветвям аорты, отходящим от редуцированного аневризматического мешка. Верифицирована работающая артерия Адамкевича.
Список литературы
1. Lima В. Spinal cord protective strategies during descending and thoracoabdominal aortic aneurysm repair in the modern era: The role of intrathecal papaverine / Lima В., Nowicki E.R., Blackstone E.H., Williams S.J., Roselli E.E., Sabik J.F., Lytle B.W., Svensson L.G. //Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery - 2012. - T. 143 - №4.
2. Buth J. Neurologic complications associated with endovascular repair of thoracic aortic pathology: Incidence and risk factors. A study from the European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair (EUROSTAR) Registry / Buth J., Harris P.L., Hobo R., Eps R. van, Cuypers P., Duijm L, Tielbeek X. // Journal of Vascular Surgery - 2007. - T. 46 - №6 - C. 1103-1111.e2.
3. Bavaria J.E. Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in low-risk patients: A multicenter comparative trial / Bavaria J.E., Appoo J.J., Makaroun M.S., Verter J., Yu Z.-F., Mitchell R.S. // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery - 2007. - T. 133 -№2 - C.369-377.e4.
4. Wan I. Prevention of spinal cord ischaemia during descending thoracic and thoracoabdominal aortic surgery / Wan I. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery - 2001. - T. 19 - №2 - C.203-213.
5. Elefteriades J. a Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks. / Elefteriades J. a // The Annals of thoracic surgery - 2002. - T. 74 - №5 -CS1877- S1880; discussion S1892-S1898.
6. Kuzmik G.A. Natural history of thoracic aortic aneurysms / Kuzmik G.A., Sang A.X., Elefteriades J.A. // Journal of Vascular Surgery - 2012. - T. 56 - №2 - C.565-571.
7. БЕЛОВ Ю.В., КОМАРОВ P.H., СТЕПАНЕНКО А.Б. Г.А.П. КАК МИНИМИЗИРОВАТЬ ХИРУРГИЧЕСКУЮ КРОВОПОТЕРЮ ПРИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ АОРТЕ (ТЕХНИКА "РУЧКА ЧЕМОДАНА") / БЕЛОВ Ю.В., КОМАРОВ Р.Н., СТЕПАНЕНКО А.Б. Г.А.П. // КАРДИОЛОГИЯ И СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ - 2008. - Т. 1 - №4 - С. 56-59.