Способ прогнозирования преэклампсии у беременных с гестационным сахарным диабетом
METHOD FOR PREDICTION OF PREECLAMPSIA IN PREGNANT WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине, в частности, к акушерству и гинекологии и может найти применение при прогнозировании преэклампсии у беременных с гестационным сахарным диабетом во втором-третьем триместрах.
На долю гестационного сахарного диабета (ГСД) приходится 85,1% всех случаев гипергликемии во время беременности. На сегодняшний день ГСД является важной медико-социальной проблемой, так как значительно увеличивает риск возникновения акушерских осложнений, неблагоприятно влияет на внутриутробное состояние плода, а также на здоровье и развитие новорожденного в последующем [Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение». Сахарный диабет. 2012. 4.]. Несмотря на достижения акушерской диабетологии, общая частота осложнений беременности и заболеваемость новорожденных при ГСД остается высокой. Течение беременности осложняется развитием преэклампсии, плацентарной недостаточности с формированием тяжелых форм, ухудшением состояния беременной/плода, что требует досрочного родоразрешения; растет число преждевременных родов, перинатальная заболеваемость и смертность [Coustan, D. Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus in Pregnancy. Glob. libr. women'smed. 2016. DOI 10.3843/GLOWM. 10162].
Преэклампсия до настоящего времени остается одним из грозных осложнений беременности. Примерно 2-8% беременных страдают от преэклампсии, являющейся второй ведущей причиной материнской смертности во всем мире [Alves Е., 2013; Amin S.V., 2014]. По результатам последнего анализа данных системы надзора центра по контролю за беременностью и профилактике заболеваний около 9% материнской смертности связано с преэклампсией и эклампсией [Anderson U.D., 2015].
Основное лечение преэклампсии - родоразрешение. В связи с этим она является основной причиной индуцированных преждевременных родов и, как следствие, низкого веса плода при рождении. Исследования в данной области показывают, что при преэклампсии 6% из общего числа родов преждевременные, а 19% отмеченных случаев - преждевременные роды с патологией плода [Jillian Т. Henderson, 2017]. Большинство случаев преэклампсии наблюдаются после 34 недели беременности, но заболеваемость и смертность выше при раннем начале заболевания [Baschat А.А., 2014; Bateman В.Т., 2012]. Концепция раннего (≥20 - ≤34 нед беременности), или позднего (≥34 нед беременности) начала отображает различия в патофизиологии преэклампсии [Steegers Е.А., 2010].
Ранняя преэклампсия характеризуется высокой частотой плацентарной недостаточности [Metcalfe А., 2013; Nanda S., 2013], аномальным кровотоком пупочной и маточных артерий [Liang S., 2012; Poon L.C., 2010], аномальным ангиогенным/антиангиогенным профилем [Blankley R., 2009; Takeuchi F., 2012], ограничением роста плода [Jelin А.С., 2010; Lisonkova S., 2013].
Поздняя преэклампсия, как полагают, является результатом несоответствия между поступлением питательных веществ со стороны матери и метаболических потребностей плода в конце беременности [Valensise Н., 2008]. При поздней преэклампсии обычно как плацента [van der Merwe J.L., 2010], так и плод [Eskild А., 2009; Espinoza J., 2014] имеют нормальный вес, допплер маточных и пупочной артерий в большинстве случаев находится в пределах нормы [Valensise Н., 2008]. Поздняя преэклампсия чаще встречается у пациенток с ожирением [Durst J.K., 2016; Ornaghi S., 2013].
С целью снижения осложнений здоровья матери и плода, связанных с преждевременными родами, важно чтобы врач имел в своем распоряжении маркеры, способные помочь принять решения о пролонгировании беременности при раннем начале развития преэклампсии.
Поиск биохимических маркеров доклинической диагностики преэклампсии по-прежнему остается одной из важных научно-практических задач современного акушерства.
Известен способ оценки тяжести преэклампсии с помощью изучения содержания тромбоцитов в венозной крови, когда по уровню тромбоцитопении судят о степени тяжести преэклампсии (Доклад рабочей группы по артериальной гипертензии при беременности (Национальный Институт здоровья США, Национальный институт сердца, легких и крови, 2000). Intermedinfo. Сибирское Медицинское Агентство. Том Акушерство и гинекология, №1, 2001, с. 5-16).
Недостатком данного способа является низкая его специфичность из-за наличия многочисленных механизмов тромбоцитопении (аутоимунный, связанный с ДВС, анемией, изменением ОЦК и другими), в том числе и не характерных для беременности, а также отсутствие четкой зависимости между степенью тяжести преэклампсии и выраженностью тромбоцитопении (Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. - Петрозаводск: Изд-во "ИнтелТек", 2002, с. 142-158).
Известным иммунологическим методом определяют индекс цитотоксичности эндотелиальных антител и активность парных гликолитических ферментов в моноцитах периферической крови. Их нарастание во втором и третьем триместрах беременности в 2-3 раза по отношению к физиологическому происходит за 1-2 недели до клинических проявлений тяжелого гестоза (В.А. Мельников и др. Акт. вопросы акуш. и гинек. Т 1, 1, 2001-2002, с. 93).
В качестве другого метода прогнозируют тяжелые формы гестоза с помощью изучения состояния клеточных мембран, где у беременных, имеющих высокие скорости Na+- Li+риск развития гестоза увеличивается в 2,5 раза (И.Ф. Фаткуллин и др. Акуш. и гинек. 4, 2007, с. 19-23).
Известен способ оценки тяжести преэклампсии у беременных (патент РФ №2250468, 20.04.2005.) путем исследования сыворотки крови иммуноферментным методом, отличающийся тем, что у беременных женщин определяют в сыворотке крови содержание циркулирующего иммунного комплекса основного белка миелина с иммуноглобулином класса G в сроки беременности после 20 недели и при его значениях менее 0,1 мкг/мл судят о неосложненной беременности, при уровне от 0,1 до 0,2 мкг/мл - о преэклампсии легкой степени, при уровне от 0,2 до 0,5 мкг/мл - о преэклампсии тяжелой степени.
Недостаток данного метода в том, что прогнозирование не предусмотрено, а оценивается только степень тяжести состояния гестоза при беременности на доклинической стадии и в достаточно поздние сроки - после 20 недель.
Известен способ доклинической диагностики преэклампсии (патент РФ №2408259, 10.01.2011) путем измерения параметров кровотока в различные сроки беременности, отличающийся тем, что регистрируют сфигмограмму, рассчитывают скорость распространения пульсовой волны в м/с (а) по формуле: где lотр - длина аорты от подключичной или сонной артерий до бифуркации аорты или до бедренной артерии, м; П - частота пульса в минуту; расстояние между двумя максимумами анакротической и дикротической волн по оси времени, мм; Т' - расстояние между максимумами анакротических волн по оси времени, мм, и, если при увеличении срока беременности скорость распространения пульсовой волны снижается -диагностируют физиологическое развитие беременности, а при отсутствии снижения или при нарастании скорости - прогнозируют развитие преэклампсии.
Однако эти методы трудоемки, дорогостоящи, не всегда могут быть использованы в широкой практике и используется только во второй половине беременности.
Известен способ прогнозирования развития тяжелой преэклампсии (патент РФ №2481578, 10.05.2013) с помощью анализа крови, отличающийся тем, что у беременной во втором триместре рассчитывают лейкоцитарный индекс интоксикации и при его значении выше 1,6 прогнозируют развитие тяжелой преэклампсии.
Недостатком данного способа является позднее определение прогностического показателя только во втором триместре, повышение которого выше нормативных величин в этот период рассматривают как риск развития тяжелой преэклампсии. Окончательный диагноз: тяжелая преэклампсия выставляется только в третьем триместре. Кроме того, по данному способу прогнозируют развитие только тяжелой степени преэклампсии.
Известен способ диагностики тяжелой преэклампсии у беременных (патент РФ №25 87781, 20.06.2016), включающий иммунологическое исследование периферической венозной крови в 22-37 недель беременности, отличающийся тем, что определяют относительное содержание CD62L+ клеток в популяции нейтрофилов и при его значении, равном или менее 57%, диагностируют тяжелую преэклампсию.
Известен способ прогнозирования преэклампсии во втором триместре беременности (патент РФ №2552931, 10.06.2015), путем исследования крови, отличающийся тем, что в сыворотке крови женщин в 7-8 недель беременности определяют активность кислых и нейтральных протеиназ и при значении активности кислых протеиназ выше 5,6 мкмоль/л и активности нейтральных протеиназ выше 3,9 мкмоль/л прогнозируют развитие преэклампсии во втором триместре беременности.
Недостаток данного метода в том, что он дорогостоящий и прогнозирует только раннюю преэклампсию. Несмотря на то, что частота осложнений при развитии преэклампсии в этом периоде в 1,5-3,4 раза выше, поздняя преэклампсия встречается чаще в 75-80% случаев всех преэклампсий.
Прототипом заявляемого изобретения нами выбран способ прогнозирования развития преэклампсии в поздние сроки беременности (патент РФ №2691114, 11.06.2019), включающий исследование крови беременной, отличающийся тем, что в сыворотке крови женщин в 12-13 недель беременности методом ИФА определяют уровни концентрации биохимических маркеров ADAM12 и RBP4 и при уровнях RBP4 более 87,90 мкг/мл и ADAM12 более 2,33 нг/мл прогнозируют развитие преэклампсии средней тяжести в третьем триместре беременности.
Недостаток данного метода в том, что он не позволяет с высокой точностью прогнозировать развитие преэклампсии в зависимости от пола вынашиваемого плода
Таким образом, главным минусом всех вышеперечисленных методов является невозможность осуществить прогнозирование развития преэклампсии во II-III триместрах беременности.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом техническом решении.
Задача заявляемого изобретения: разработка более простого и достоверного способа прогноза развития преэклампсии у беременных с гестационным сахарным диабетом во втором- третьем триместре беременности, что будет способствовать выбору адекватной акушерской тактики и снижению осложнений беременности и родов.
Поставленная задача прогнозирования преэклампсии у беременных с гестационным сахарным диабетом, заключается в том, что во II-III триместрах гестации при помощи метода ультразвукового исследования определяют пол вынашиваемого плода и плацентарную латерализацию, и, в случае мужского пола плода и левостороннего расположения плаценты, дополнительно при помощи иммуноферментного анализа определяют уровень гликированного фибронектина в венозной крови женщин, если показатель гликированного фибронектина 315 пмоль/мл и более прогнозируют развитие преэклампсии.
Технический результат, получаемый при использовании способа прогнозирования преэклампсии во II-III триместре беременности у беременных с гестационным сахарным диабетом: высокая точность и достоверность получаемых результатов, простота, доступность. Возможность формирования группы риска с целью проведения своевременных профилактических мероприятий.
Плацента выполняет роль специфического исполнительного органа для матери и плода, который является их рефлекторной зоной иосновным посредником. Функционируя в бассейне одной (правосторонняя или левосторонняя латерализация) или обеих (амбилатеральное расположение) маточных артерий плацента определяет формирование гестационной доминанты в контрлатеральном полушарии мозга (Порошенко А.Б., 1985; Черноситов А.В., 2000; Боташева Т.Л., 1999-2016), опосредуя латеральную специфику функционального поведения системы «мать-плацента-плод» на всех этапах беременности. Фактор латерализации плаценты существенно влияет на процессы латерализации маточной активности и маточно-плацентарной гемодинамики, модулирует резистентность женского организма и во многом определяет вероятность развития акушерской патологии (Порошенко А.Б., 1985; Орлов В.И., 1987; Боташева Т.Л., 1992; Орлов А.В., 1998; Черноситов А.В., 2000). Левостороннее расположение плаценты определяет восходящий (афферентный) поток импульсации в правое обмен-ассоциированное полушарие, которое также ответственно за активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, определяющего повышение сосудистого тонуса, лежащего в основе патогенеза преэклампсии.
Адаптивно-приспособительные реакции материнского организма во время беременности в случае женского пола плода характеризуются более выраженной продукцией половых стероидов (эстриола, прогестерона в и плацентарного лактогена), некоторых сосудисто-эндотелиальных факторов и интерлейкинов (СЭФР-А, эндотелина-1 (в 2,5 раза), ЭФР, а также большей экспрессией интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-10, ИЛ-6), что свидетельствует о большей функциональной активности иммунной системы матери. В случае мужского пола плода более характерно повышение активности коагуляционного звена гемостаза (увеличение числа тромбоцитов, протромбинового времени, Д-димера) у беременных, что потенцирует в материнском организме более частое (в 1,8 раза) развитие коагулопатий, более выраженную стрессированность в ответ на гестационные изменения (имеют место более высокие показатели адрено-кортико-тропного гормона и кортизола, повышение ситуативной и личностной тревожности и более низкие значения адаптационного потенциала беременных. (Агаджанян Н.А., Смирнов В.М., 2009; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010; Агаджанян Н.А., 2014; Савельева Г.М. с соавт., 2016; Айламазян Э.К. с соавт. 2009, 2017).
В рамках функциональной системы «мать-плацента-плод» (ФСМПП) принято различать две подсистемы, взаимодействующие друг с другом на разных уровнях: функциональную систему материнского организма, обеспечивающую условия для нормального развития плода, и функциональную систему организма плода, деятельность которой направлена на поддержание его нормального гомеостаза (Савенков Ю.И., Лобынцев К.С., 1980). Главным связующим звеном между матерью и плодом является плацента, которая вместе с маткой образует дополнительное коммуникативное звено ФСМПП.
Между тем, существующая концепция не учитывает важного аспекта: подсистема «плод» в ФСМПП является носителем генетически детерминированного признака - пола плода. Установлено, что мужской пол плода является независимым фактором риска для неблагоприятного исхода беременности, а у плодов женского пола чаще регистрируется благоприятное течение перинатального периода и реже наступают преждевременные роды (Di Renzo et al., 2007). На сегодняшний день повышенный интерес представляют собой исследования, посвященные течению перинатального периода в зависимости от половой принадлежности плода. Общеизвестным остается тот факт, что мужской пол плода является независимым фактором риска для неблагоприятного исхода беременности, а у плодов женского пола значительно чаще отмечается благоприятное течение перинатального периода и реже наступают преждевременные роды (Di Renzo G.C. и др., 2007).
Беременные плодами мужского пола имеют большую предрасположенность к преждевременному излитию околоплодных вод, вызванных наличием инфекционного агента, в то время как для женщин, вынашивающих девочек, характерны преждевременные роды, сопровождающиеся гипертензией (Zeitlin J., Ancel P.Y., baroque В., Kaminski M., 2004). Хроническая фетоплацентарная недостаточность значительно чаще сопровождает течение беременностей с плодами мужского пола, чем женского, что может быть объяснено нарушением инвазии трофобласта в результате иммунного ответа со стороны материнского организма (Chidini А, Salafia С.М., 2005).
Известно, что оптимальный уровень трансплацентарного обмена, рост и развитие плода в значительной степени зависит от функционирования системы крови при беременности (Персианинов Л.С., Демидов В.Н., 1977; Аршавский И.А., Железнякова Е.В., 2003), однако существующие данные литературы не учитывают характер изменений в этой системе, происходящих на фоне гестации, с позиции полового диморфизма. Значительный интерес для практического акушерства представляет исследование функции тромбоцитарного звена гемостаза в связи с его клиническим значением для гестационных осложнений (плацентарная недостаточность, ЗРП, гестоз второй половины беременности), а также увеличившимся в последние годы титром тромбоцитопатий (Каширина Т.Н., Макацария А.Д., Мищенко А.Д., Нестерова С.Г., 1982; Зазерская И.Е., 1991; Алуятдинова О.С., Смирнова Л.М., Брагинская С.Г., 1999; Ascarelli М.Н., Emerson E.S., Bigelow C.L., Martin J.N. 1998).
Нашими исследованиями установлено, что у беременных плодом мужского пола, чаще определяется левосторонняя плацентация. Сахарный диабет 2 типа также чаще развивается у матерей мальчиков (у 71,3% женщин в случае одного ребенка и у 85,7% пациенток с двумя детьми, первый из которых мальчик). Межполовой антагонизм, проявляющийся и в отдельных функциональных системах «мать-плацента-плод женского пола» и «мать-плацента-плод мужского пола», поддерживающий единство, иерархическую структурированность каждой из них, в конечном итоге, оборачивается фактором, увеличивающим риск развития осложнений беременности, таких как преэклампсия.
Гликированный фибронектин - белок, определяемый в сыворотке материнской крови при помощи ИФА анализа, повышение уровня которого регистрируется при микроангиопатиях, развивающихся при любых формах диабета и также характерных для преэклампсии.
Подробное описание метода и примеры его клинического выполнения.
Способ осуществляется следующим образом. У беременных с гестационным сахарным диабетом во II-III триместрах гестации при УЗИ определяют пол плода и плацентарную латерализацию. Ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществляют в горизонтальном положении беременной на спине. На поверхность кожи живота наносят специальный гель и определяют сторону фиксации плаценты и пол плода. Исследование проводят методом двумерного ультразвукового сканирования - определяют по общепринятой методике область преимущественной локализации плаценты относительно срединной линии. Все исследования выполняют на ультразвуковом приборе «Toshiba (Ессосее) SSA-340» (Япония), 3,5 МГц, с цветным допплеровским картированием (регистрационное удостоверение ФС №2005/1686).
При выявлении левосторонней латерализации и определении плода мужского пола, дополнительно методом иммунтноферментного анализа определяют уровень гликированного фибронектина. Для исследования у беременной утром натощак производят забор крови из локтевой вены. Определяют уровень гликированного фибронектина с использованием сорбционных колонок Amprer («Amersham Lifesilence») и тест-систем Amersham Pharmacia Biotech (Великобритания). Исследования проводят на ELISA-анализаторе Stat Fax-303 Plus (США). При величине показателя гликированного фибронектина 315 пмоль/мл и более прогнозируют у обследуемой беременной развитие преэклампсии (ПЭ).
Работоспособность метода подтверждается следующими книническими примерами.
Пример 1.
Беременная С-ева И.Г, 21 год, 28 недель беременности с гестационным сахарным диабетом, выявленным в 21 неделю. При ультразвуковом исследовании установлено левостороннее расположение плаценты, определен мужской пол плода. Показатели фетометрии соответствуют сроку беременности. Дополнительно проведен ИФА-анализ - определение уровня гликированного фибронектина: 320 пмоль/мл. Согласно заявляемому способу, можно прогнозировать развитие ПЭ в течение беременности.
В 31 неделю беременности у женщины появились жалобы на шум в ушах, головную боль, тошноту и ощущение тяжести в затылке. При объективном обследовании: стойкие отеки на нижних конечностях, повышение артериального давления до 147/95, сохраняющееся в течение 6 часов, повышение содержании белка до 0,38 граммов в суточном количестве мочи. Поставлен диагноз «преэклампсия, среднетяжелое течение». Проведено стационарное лечение преэклампсии. По окончании курса терапии выписана в удовлетворительном состоянии. Беременность завершилась родами в срок. Таким образом, прогноз, поставленный по заявляемому способу, подтвердился, а адекватная акушерская тактика позволила снизить риск для матери и плода.
Пример 2.
Беременная У-ич О.П., 20 лет, 30 недель беременности, с гестационным сахарным диабетом, выявленным в 18 недель. При ультразвуковом исследовании установлено левостороннее расположение плаценты, определен мужской пол плода. Показатели фетометрии соответствуют сроку беременности. В процессе проведения ИФА-анализа - уровень гликированного фибронектина 315 пмоль/мл. Согласно заявляемому способу, можно прогнозировать развитие ПЭ в течение беременности..
В 34 недели беременности у женщины появились жалобы на головную боль и головокружение. При объективном обследовании: повышение артериального давления до 156/100, сохраняющееся на протяжении 7 часов, повышение содержании белка до 0,35 граммов в суточном количестве мочи. Поставлен диагноз «преэклампсия, среднетяжелое течение».
Пример 3.
Беременная И-ко С.Н., 24 года, 27 недель беременности с гестационным сахарным диабетом, выявленным в 23 недели. При ультразвуковом исследовании установлено левостороннее расположение плаценты, определен мужской пол плода.
Показатели фетометрии соответствуют сроку беременности. В процессе проведения ИФА-анализа - уровень гликированного фибронектина 310 пмоль/мл. Согласно заявляемому способу, можно прогнозировать благоприятное течение беременности. На всех последующих этапах беременности, включая роды, жалоб нет. При объективном обследовании артериальное давление 116/78, белок в суточном количестве мочи не обнаружен. Последующее наблюдение за женщиной до конца беременности, завершившейся рождением доношенного ребенка, подтвердило отсутствие развития преэклампсии.
Пример 4.
Беременная С-ян С.Н., 29 лет, 30 недель беременности с гестационным сахарным диабетом, выявленным в 21 неделю. При ультразвуковом исследовании установлено левосторонее расположение плаценты, определен женский пол плода. Показатели фетометрии соответствуют сроку беременности. В процессе проведения ИФА-анализа - уровень гликированного фибронектина 315 пмоль/мл. Согласно заявляемому способу, можно прогнозировать благоприятное течение беременности. На всех последующих этапах беременности, включая роды, жалоб нет. При объективном обследовании артериальное давление 120/73, белок в суточном количестве мочи не обнаружен.
По заявляемому способу обследовано 70 женщин с гестационным сахарным диабетом, у которых во II-III триместрах в сыворотке крови определен уровень гликированного фибронектина. У 27 беременных данный показатель был 315 пмоль/мл и более. Из них 21 были беременны плодом мужского пола с левой латерализацией плаценты. У 19 женщин беременность протекала с осложением и диагнозом «преэклампсия, среднетяжелое течение». У остальных 6 беременных выявлена либо правосторонняя латералиция при беременности плодом мужского пола (1), либо беременность плодом женского пола с левой и правой латерализацией плаценты (5). В этой группе наблюдение до конца беременности, завершившееся рождением доношенных детей, подтвердило отсутствие развития преэклампсии.
Статистическую обработку данных проводили методами вариационной и описательной статистики с помощью стандартного пакета статистического расчета данных программы Microsoft Excel. Достоверность различий средних величин определяли по t-критерию Стьюдента. Отличие считалось достоверным при величине показателя р<0,05. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента Пирсона.
Заявляемый способ прогнозирования развития преэклампсии позволяет своевременно проводить превентивную терапию этой акушерской патологии, что в конечном итоге будет благоприятно влиять на перинатальные исходы и снижение заболеваемости новорожденных.
Для этого необходимо осуществлять тщательный мониторинг беременной в женской консультации, формировать группу риска с целью рационального ведения беременной, проведения профилактических и своевременных лечебных мероприятий, направленных на снижение частоты преэклампсии, а также своевременной госпитализации и родоразрешения при наличии неуправляемых факторов риска.
Способ апробирован на достаточном клиническом материале и может быть рекомендован к широкому применению в акушерской практике.