Способ презервации лунки удаленного зуба с четырехслойным поэтапным заполнением костнопластическим материалом
METHOD FOR PRESERVATION OF HOLE OF REMOVED TOOTH WITH FOUR-LAYER STEP-BY-STEP FILLING WITH BONE-PLASTIC MATERIAL

Заявляемое изобретение относится к медицинской отрасли, а именно к стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии.
Известен способ профилактики атрофии альвеолярной кости и десны после удаления зуба (патент РФ 2604389, опубликован 10.12.2016), включающий предварительный забор крови из вены пациента в две пробирки, приготовление из нее фибринового сгустка, смешивание сгустка с наполнителем, заполнение этой смесью лунки зуба, закрытие мембраной и ушивание краев лунки. Забор крови проводят в две пробирки по 10 мл, фибриновый сгусток в пробирках получают путем центрифугирования крови со скоростью 1300 об/мин в течение не менее 8 минут, сгусток из одной пробирки смешивают с 0,5 г препарата «Остеоматрикс», полученной массой заполняют лунку, сгусток из второй пробирки отжимают для извлечения жидкой фазы и используют в качестве мембраны, закрывающей лунку, края лунки ушивают двумя z-образными швами, при этом за 3 дня до и 4 дня после удаления зуба используют ротовые ванночки 0,01% раствора «Мирамистин» по 20 мл 3 раза в день.
Недостатком известного способа является недостаточность восполнения объема кости в области удаляемого зуба, длительный срок реабилитации.
2
Наиболее близким из известных, способ подготовки тканей протезного ложа к протезированию после удаления зуба (патент РФ 2662551, опубликован 26.07.2018), включающий минимальное отслоение слизисто-надкостничного лоскута, атравматичное удаление оставшегося корня зуба, заполнение лунки удаленного корня костезамещающим материалом, сведение краев ран и ушивание. В качестве костезамещающего материала используют деминерализованную спонгиозу «Лиопласт», затем область аугментации перекрывают резорбируемой коллагеновой мембраной «Коллост», при этом коллагеновую мембрану обрезают по форме и размеру дефекта, располагая края мембраны под слизисто-надкостничным лоскутом для обеспечения его полного прилегания, после полной эпителизации раны в лунку удаленного зуба вводят аутоплазму, обогащенную тромбоцитами и факторами роста, из расчета на одну лунку 0,5-0,7 мл и вводят на 45 сутки под слизистую оболочку в области удаленного зуба препарат коллагенового материала «Коллост» в виде 7% геля из расчета 0,1-0,2 мл на 1 см слизистой оболочки протезного ложа.
Недостатком известного способа, также является недостаточность восполнения объема кости в области удаляемого зуба, сложность лечебного процесса, вследствие разрозненности манипуляций по времени, длительный срок реабилитации.
Целью заявляемого изобретения является устранение выявленного недостатка, для достижения следующего технического результата: максимальное сохранение и восполнение объема альвеолярной кости в области удаляемого зуба, сокращение срока реабилитации.
Поставленная цель достигается следующим образом: презервация лунки удаленного зуба с четырехслойным поэтапным заполнением костнопластическим материалом по Едранову, при которой проводят местную анестезию, далее атравматично отделяют круговую связку от зуба, после чего атравматично удаляют корни зуба, далее лунку удаленного зуба заполняют костнопластическим материалом, поверх которого укладывают коллагенсодержащий материал, в конце процедуры ушивают рану, характеризующаяся тем, что после удаления корня зуба с сохранением внутриальвеолярных межкорневых перегородок, проводят ревизию лунки и апикальной части корней, поверх коллагенсодержащего материала укладывают материал с антисептическим действием, далее дополнительно поверх материал с антисептическим действием укладывают отжатый кровяной сгусток, а в качестве костнопластического материала используют алломатериал.
Презервация лунки, в частности может характеризоваться тем, что кровяной сгусток получают из крови пациента путем центрифугирования.
Презервация лунки, в частности может характеризоваться тем, что в качестве кровяного сгустка, используется сгусток PRF.
Презервация лунки, в частности может характеризоваться тем, что ушивание проводится рассасывающимся шовным материалом.
Презервация лунки, в частности может характеризоваться тем, что материал с антисептическим действием закрывается гемостатической хирургической повязкой, при этом повязка может быть растянута на весь диаметр лунки.
Презервация лунки, в частности может характеризоваться тем, что ревизия лунки и апикальной части корней производится с использованием стоматологического увеличивающего зеркала, окклюзионного фотозеркала и микроотсоса.
Презервация лунки, в частности может характеризоваться тем, что перед заполнением лунки костнопластическим материалом, производится ее антисептическая обработка.
Презервация лунки, в частности может характеризоваться тем, что костнопластический материал смачивается в физиологическом растворе.
Презервация лунки, в частности может характеризоваться тем, что костнопластический материал смачивается в крови пациента.
Презервация лунки, в частности может характеризоваться тем, что костнопластический материал смачивается в аутокрови.
Презервация лунки, в частности может характеризоваться тем, что костнопластический материал смачивается в плазме, полученной из крови пациента.
Презервация лунки, в частности может характеризоваться тем, что при укладывании костнопластического материала осуществляют прессование.
Презервация лунки, в частности может характеризоваться тем, что верхняя граница костнопластического материала располагается чуть ниже костной границы лунки.
Презервация лунки, в частности может характеризоваться тем, что при укладывании коллагенсодержащего материал осуществляют прессование.
Презервация лунки, в частности может характеризоваться тем, что верхняя граница коллагенсодержащего материала располагается по краю уровня десны.
Презервация лунки, в частности может характеризоваться тем, что коллагенсодержащий материал подбирают в соответствии с диаметром образовавшейся лунки.
Презервация лунки удаленного зуба, осуществляется следующим образом
Применение методики презервация лунки удаленного зуба обосновано в любом клиническом случае удаления зубов. Особенно важно применение данной методики, если в ближайшей перспективе планируется восстановление утраченной зубной единицы посредством имплантации. Методика презервация лунки удаленного зуба необходима при проведении операции удаления зубов, в любом сегменте и любого вида сложности, с учетом современных требований к высококачественной амбулаторной стоматологии. Применяя данную методику, в результате получается достаточный объем сформированной кости в более короткие сроки, чем без использования костного материала. В тех случаях, когда установка дентального имплантата не планируется и данная зубная единица будет приходиться на промежуточную часть мостовидной ортопедической конструкции, то предлагаемая методика защитит от убыли костной ткани со стороны опорных зубов, прилежащих и контактирующих с местом удаленного зуба, а также, если область удаленного зуба относится к фронтальной группе зубного ряда, имеющих эстетическую ценность и значимость, то применение методики позволяет сформировать имитацию полноты десны в месте отсутствующего зуба. Более того, необходимо учитывать и то, что одним из наиболее вероятных осложнений после операции по удалению зубов является альвеолит, который доставляет существенный дискомфорт пациенту (воспаление мягких тканей, повышенная температура, боль в данной области, появление гнойного отделяемого и другие симптомы), а также влечет за собой множество негативных моментов в практике врача и клиники (утрата репутации и прочее). Альвеолит, так называемый «сухая лунка», происходит из-за вымывания кровяного сгустка, причем чем шире и короче по глубине лунка, тем соответственно вероятность возникновения вымывания сгустка больше, а значит и вероятность возникновения альвеолита выше. При альвеолите образовавшаяся оголенная костная ткань с большей долей вероятности подвергается повышенному риску инфицирования, с вовлечением лунки в воспалительный процесс. В тоже самое время, альвеолит может перейти в другое, более серьезное заболевание - ограниченный остеомиелит, и, как следствие, к необходимости проведения объемных реконструктивных вмешательств в данной области. Помимо этого, на фоне возникшего альвеолита вследствие вымывания кровяного сгустка из лунки удаленного зуба могут возникнуть и ряд других серьезных патологий зубочелюстной системы, например, флегмона, абсцесс, периостит, сепсис, некроз тканей. Именно поэтому, одной из значимых профилактических мер возникновения таких осложнений после экстракции зуба является презервация лунки.
Методика презервация лунки удаленного зуба основана на применении атравматичного удаления зубов с максимальным сохранением всех анатомических структур лунки и внутриальвеолярных межкорневых перегородок во время экстракции зуба и последующего четырехслойного поэтапного заполнения альвеолярной лунки остеопластическими, коллагенсодержащими, антисептическими материалами и отжатым кровяным сгустком PRF. Вся процедура операции по предлагаемой методике выполняется следующим образом:
После проведенной местной анестезии проводится бережное отделение круговой связки от зуба, так чтобы десна после извлечения зуба не потянулась и не разорвалась. После отделения десны, зуб с нормальной физиологической подвижностью удаляется при помощи щипцов, индивидуально подобранных в каждом конкретном клиническом случае. В иных случаях, зуб разделяется/распиливается на части при помощи стоматологических боров, например, с использованием набора стоматологических боров производства Komet. Данное разделение зуба на части может быть произведено как по корням на дистальный и медиальный для нижних моляров, либо на щечный и небный на три части по принципу трисекции для верхних моляров, либо на щечный и небный для премоляров по принципу гемисекции. В исключительных случаях, один из корней зуба или даже все корни, также могут быть разделены на части для максимальной сохранности целостности костных стенок лунки и внутриальвеолярных межкорневых перегородок, что обеспечивает максимально возможное атравматичное и бережное проведение операции. Несомненно, сохранение целостности внутриальвеолярных межкорневых перегородок, в дальнейшем обеспечит сокращение срока реабилитации, за счет максимально возможного сохранения естественно-анатомической структуры альвеолярного отростка. После атравматичного удаления зуба обязательно проводится ревизия лунки и апикальной части корней с использованием стоматологического увеличивающего зеркала, окклюзионного фотозеркала и микроотсоса, так как необходимо убедиться в отсутствии перфораций в области апекса в гайморову пазуху и подъязычную область, хронических одонтогенных очагов, гранулем и грануляционных тканей, кистозных образований, оставшихся после удаления зуба. Крайне важно убрать все свободно лежащие острые отломки корней, которые могли бы затруднить заживление десны. После проведенного контроля и фотодокументации, проводится антисептическая обработка лунки, для исключения присоединения бактериальной инфекции и утяжеления процесса выздоровления. Далее, подготовленный костнопластический материл, предварительно смоченный в физиологическом растворе (водный раствор хлорида натрия (NaCl) с массовой долей NaCl ≈ 0,9%), поскольку осмотическое давление физиологического раствора равно осмотическому давлению крови, и восполняется потеря жидкости, что благотворно сказывается на результате операции. Либо, что более желательно, костнопластический материал смачивается в крови пациента или аутокрови, или плазме, полученной из крови пациента, поскольку применение естественной кровяной жидкости пациента обеспечивают лучшую заживляемость раны. Далее, костнопластический материал укладывается в лунку с заполнением всех полостей и пустот. Автором методики для проведения данной манипуляции настоятельно рекомендуется применение алломатериала. Костнопластический алломатериал, внесенный в лунку, аккуратно и равномерно распределенный по глубине и площади всей лунки, с предельной осторожностью спрессовывается плаггерами или костными пакерами, чтобы максимально равномерно и равнозначно по плотности заполнить все пустоты в лунке зуба по уровню чуть ниже костной границы лунки, для обеспечения возможности наложения дополнительных слоев, обеспечивающих объем восстанавливаемой кости. Плотно уложенный материал, без пустот, обеспечивает максимальное сохранение объема кости. На этом первый этап проведения методики презервации лунки удаленного зуба завершается.
Далее, по предлагаемой автором методике, в лунку вторым слоем для защиты костного материала укладывается коллагенсодержащий материал, например, коллагеновые конусы Parasorb Cone (Resorba, Германия), или коллагеновые конусы Collacone от Botiss biomaterials, или микротупферы стоматологические коллагеновые российского производства, которые подбираются в соответствии с диаметром образовавшейся лунки. После этого, коллагенсодержащий материал, находящийся в лунке аккуратно, плаггерами или костными пакерами, спрессовывается, и, по высоте, должен доходить практически до края уровня десны, чтобы всецело выполнять функцию защиты костнопластического алломатериала от агрессивного воздействия со стороны ротового содержимого - амилазы слюны, бактериального компонента дентального налета, травматичного воздействия пищей, языком и прочее. Далее, для антисептической защиты, на поверхность коллагена - третьим слоем по предлагаемой методике - укладывается материал с антисептическим действием. Для этого автором методики рекомендовано использование гемостатической хирургической повязки «Альвеожиль», которая благодаря волокнистой структуре, легко растягивается на весь диаметр лунки и тонким слоем как паутина закрывает коллагеновый материал. Завершающим, четвертым слоем, укладывается отжатый кровяной сгусток PRF, полученный из крови пациента путем центрифугирования, для обеспечения наилучшей пропитки кровью всех ниже расположенных материалов. Отжатый кровяной сгусток PRF в течение 1-2 суток с момента проведения операции всецело консервирует все еще кровоточащую лунку, собирая все слои в единый пропитанный комплекс, что оказывает благоприятное воздействие на репаративный процесс в целом. Итоговым мероприятием операции презервация лунки удаленного зуба проводится ушивание раны рассасывающимся шовным материалом, например, российского производства «Кетгут», 4/0 или 5/0. Рассасывающийся шовный материал исключает необходимость травматичного удаления швов, что обеспечивает скорейшее заживление. Таким образом, выполняя операцию по методике, предлагаемой автором, получается четырехступенчатая защита стенок лунки.
Послеоперационное ведение пациентов не имеет специфических особенностей. Рекомендовано: антибактериальная терапия, локальное использование антисептических средств, например, раствор хлоргексидина 0,05% или фурацилина; физиопроцедуры с применением озона. Кетгутовые швы не требуют снятия. Однако, снятие швов может быть произведено, в случаях причинения дискомфорта, через 7 дней после проведения операции. Специфическими противопоказаниями к проведению операции по предлагаемой методике являются аллергические реакции на один из компонентов/медицинских препаратов, которые используются для заполнения лунки удаленного зуба.
Данная методика презервация лунки удаленного зуба по сравнению с существующими, ранее известными и аналогичными методиками по виду и способу отличается новаторским подходом в поэтапном заполнении медицинскими материалами и препаратами лунки удаленного зуба, с четко определенной очередностью, с учетом заданных критериев по уровням заполнения лунки. В дополнение также стоит отметить, что применение гемостатической хирургической повязки с итоговым запечатыванием лунки отжатым кровяным сгустком PRF отличается от аналогичных методик лучшими репаративными результатами, приживлением донорского материала, стабильными клиническими результатами в отдаленной перспективе. Ранее известные и аналогичные методики, применяемые и предлагаемые к использованию, не включают в себя четко регламентированного подхода в послойном применении материалов и их очередности. Ряд авторов предлагают двухслойное закрытие лунки, другие - трехслойное; также ряд других авторов применяют при проведении презервации ксеноматериалы. В свою очередь автор предлагаемой методики указывает на необходимость использования именно алломатериалов, которые позволяют получать более качественные клинические результаты, и обязательное применение отжатого кровяного сгустка PRF.
В силу того, что альвеолярная часть челюсти изначально и на протяжении всей жизни человека остается так называемой «незрелой» костью, которая не может существовать без зуба и соответствующей на нее нагрузки, то, естественно, вследствие утраты зуба, происходит ее атрофия и убывание костной ткани. Поскольку естественный процесс восстановления костной ткани в лунке удаленного зуба будет проходить более длительно, а также на этот процесс значимое влияние оказывают общесоматическое состояние пациента и иные факторы, то и итоговый результат заживления и восстановления в данной области достоверно невозможно спрогнозировать. При проведении операции по методике, предлагаемой автором, формирование новой кости, без тканей периодонта и без зубной единицы, ведет к формированию зрелой кости в новых условиях и стенки лунки, которые все равно подвергнутся резорбции, выполняют роль регидных мембран. Предлагаемая методика в проведении презервации лунки удаленного зуба, позволяет работать на опережение и стимулировать адекватное костеообразование в новых условиях. Таким образом, применение предлагаемой автором методики презервация лунки удаленного зуба позволяет максимально сохранить и в кратчайшие сроки получить достаточный объем сформированной кости в области удаляемого зуба.
Внедрение предлагаемой методики в ежедневную практику врача стоматолога-хирурга, имплантолога после операции удаления зубов обеспечит в кратчайшие сроки получать достаточный объем сформированной кости в области удаляемого зуба, максимально предсказуемые, стабильные, надежные клинические результаты, определяющие сокращение срока всей стоматологической реабилитации.
Таким образом, презервация лунки зуба по описываемой методике, с четырехслойным поэтапным заполнением и применением в качестве костнопластического материала - алломатериала, позволяет достигать заявляемый технический результат, а именно: максимальное сохранение и восполнение объема альвеолярной кости в области удаляемого зуба, при сокращении срока реабилитации.