Топографо-анатомическое обоснование хирургического доступа при кардиоэзофагеальном раке в зависимости от типа телосложения

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОМ РАКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ

Ю А Дыхно, П.А. Самотесов, Ю.В. Батухтина

Красноярская государственная медицинская академия Кафедра клинической онкологии Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Проведен сравнительный анализ топографо-аштомических особенностей различных вариантов хирургического доступа к пищеводу. Критериями оценки являлись глубина раны, угол операционного действия, угол наклона оси операционного действия. Установлено, что независимо от типа телосложения наиболее адекватные условия для радикального оперативного вмешательства с расширенной интраторакальной лимфадиссекцией по поводу кардиоэзофагеального рака обеспечивает правосторонняя торакотомия в V межреберье.

TOPOGRAPHO-ANATOMICAL PECULIARITIES OF SURGICAL ACCESS DEPENDING ON THE TYPE OF BODY

BUILD IN CARDIOESOPHAGEAL CANCER

Yu.A. Dykhno, P.A. Samotesov, Yu.V Batukhtina

Clinical Oncology Department Operative Surgery and Topographic Anatomy Department State Medical Academy, Krasnoyarsk

The comparative analysis of topographo-anatomical peculiarities of various surgical accesses to esophagus was carried out. Assessment criteria were wound depth, surgical angle and axial surgical angle. Right-side thoracotomy in intercostal space V was found to be the most adequate assess to radical surgery with extensive intrathoracic lymphatic dissection for patients with cardioesophageal cancer.

В настоящее время основным и единственно радикальным способом лечения кардиоэзофагеального рака остается хирургический. Одним из основных этапов хирургического лечения является рациональный хирургический доступ. Рациональным оперативным доступом называется такой, который обеспечивает наибольший простор и возможность лучшего осмотра той области, где надлежит выполнить оперативное вмешательство.

Радикальное хирургическое, лечение кардиоэзофагеального рака сопряжено со значительными трудностями. Во-первых, расположение пораженных органов в труднодоступных анатомических областях, во-вторых, высокая степень злокачественности и, в-третьих, выявление опухолевого поражения на поздних стадиях [2], что обусловливает распространенность процесса по лимфатическим путям и на соседние органы. При расширенных резекциях и двух-трехзональ-ных лимфаденэктомиях при кардиоэзофагеаль-ном раке метастазы в интраторакальной группе

лимфатических узлов обнаруживаются с частотой до 40%, в шейной — до 20%, что подтверждает высокий процент лимфогенного метаста-зирования [1, 3—11].

Учитывая отсутствие исследований, связанных с выбором хирургического доступа при кардиоэзофагеальном раке с лимфаденэктоми-ей применительно к больным с различными типами телосложения, мы поставили перед собой цель провести сравнительную антропометрическую, топографо-анатомическую и клиническую характеристику основных транстора-кальньгх оперативных доступов и выбрать наиболее рациональный доступ при данном опухолевом процессе.

Материал и методы

Хирургический доступ при кардиоэзофагеальном раке изучен на 60 невскрытых трупах мужского пола второго периода зрелого возраста (36—60 лет). Для анализа топографо-анато-

мических особенностей хирургических доступов весь экспериментальный материал был разделен на три группы по типам телосложения и форме грудной клетки по В.Н. Шеввуненко и А.М. Геселевичу (1935).. В первую группу исследования вошли 20 объектов с долихоморфным типом телосложения, во вторую — 20 с брахиморфным типом и в третью — 20 с мезоморфным типом.

Оценка хирургического доступа проводилась по методике А.Ю. Созон-Ярошевича (1954). Определяли глубину раны (ГР), угол операционного действия (У ОД), угол наклона оси операционного действия (УНООД).

43

При всех доступах трупы укладывали на бок под углом наклона 110°. Кожный разрез длиной 9—10 см начинали строго от края грудины и вели по ходу соответствующего межреберья до средней подмышечной линии. Послойно рассекали кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, межреберные мышцы, а затем внутригруд-ную фасцию и париетальную плевру. Края раны разводили грудным ранорасширителем. После этого измеряли параметры доступности к пищеводному отверстию диафрагмы, верхней апертуре и всем лимфатическим узлам заднего средостения (верхне-, средне- и нижнегрудным па-

Таблица 1

Параметры торакальной операционной раны при брахиморфном типе телосложения

Объект досту па Параметр Доступ по межреберыо

операционной раны V справа V слева VII справа VII слева

Пищеводное отверстие диафрагмы ГР УОД УНООД 177,6± 13,04 48,8 ± 7,64 68,2 ± 3,7 178 ±5,1 49,2 ±4,87 64,8 ±6,26 175 ± 9,49 43,2 ± 6,3 58,8 ± 6,76 176,8±3,49 42,8 ±3,3 5 65,6±7,89

Верхи*« апертура плевральной полости ГР УОД УНООД 225,2± 12,03 33 ± 2,92 44,6 ± 3,58 225.4 ±7,96 32.4 ±2,97 40 ±6,4 259,6 ± 6,27 33 ± 6,28 40 ± 9,46 260,6±9,81 30,2±3,7 39,2±3,42

Лимфатические узлы:

верхние торакальные параэзофагеальные ГР уод УНООД 197.4 ± 8,32 42,2 ± 4,6 49.4 ± 3,39 197,8 ±9,71 41,8 ±4,6 49,2 ±2,95 238.8 ± 5,54 38,2± 5,26 50.8 ± 5,59 238,4±4,22 37,8±2,59 51 ±6,71

правые грудные паратрачеальные ГР УОД УНООД 186,616,07 40.4 ±3,21 50.4 ± 4,04 Недоступны 188,4 ± 5,86 39.8 ± 4,66 45.8 ± 7,29 Недостуины

левые грудные паратрахеальные ГР уод УНООД 192 ±7,09 40,2 ± 3,03 49,8 ± 3,7 Недоступны 193 ± 9,85 39.8 ± 6,98 44.8 ± 5,81 Недоступны

бпфуркац нон ны с ГР УОД УНООД 178,2± 18,3 45,4 ± 3,65 60,2 ± 3,96 Недоступны - 203 ± 4,69 37.4 ± 4,93 47.4 ± 3,97 Недоступны

среднегрудные параэзофагеальпые ГР уод УНООД 184 ±6,67 44.4 ± 4,83 63.4 ± 4,16 187.6 ±6,37 44,2 ±5,76 57.6 ±3,58 199,2 ± 9,88 40,6 ± 3,85 51,4 ± 5,94 200±7,78 39,2±4,21 52,4±5,86

ворот легких ГР УОД УНООД 163,6 ± 6,88 48,6 ± 4,1 56,4 ± 4,04 163,4 ±8,44 48,2 ±4,6 54,6 ±3,65 191,6±11,48 41,6 ± 6,11 53,8 ± 10,89 192± 12,59 41,4±5,77 54,6±5,9

ннжнегрудные параэзофагеальпые ГР УОД УНООД 169 ±7,18 49,6 ± 7,3 66,4 ± 3,36 169,2 ±10,09 51 ±3,39 64,6 ±4,98 185.8 ± 8,9 46.8 ± 6,3 64,6 ± 3,85 185,6±9,66 48±4,95 67±3,74

диафрагмальные ГР УОД УНООД 146,8 ± 7,19 51 ± 5,79 65,4± 3,21 152,8 ±13,1 51,2 ±7,53 62,6 ±2,97 170.8 ± 6,65 53,2 ±9,15 65.8 ± 12,68 171,2±7,69 53,2±5,97 63,6±7,5

Таблица

Параметры торакальной операционной раны при мезоморфном типе телосложения

Объект доступа Параметр Доступ по межреберью

операционной раны V справа V слева VII справа VII слева

Пищеводное отверстие диафрагмы ГР УОД УНООД 172,813,35 4112,65 68±2,55 173,6±3,13 40,6±2,97 67,2±2,17 170,4±2,07 35,4±2,3 58,212,28 171,812,86 35,812,39 65,612,88

Верхняя алертура плевральной полости ГР УОД УНООД 21 ОД ±9,12 35.811.3 4611.3 211,6+5,94 34,2±2,95 44,213,7 244,4± 1,95 35,212,17 40,8±3,03 24513,08 33,414,34 4115,52

Лимфатические узлы: верхние торакальные параэзофагеальные ГР УОД УНООД 175,2±4,15 45,6±3,36 52±1,87 174,8±3,96 43,813,03 51,6±3,13 216,4±1,95 42±1,87 53,412,07 216,211,64 41,212.39 53,411,95

правые грудные паратрахеальные ГР УОД УНООД 175,2±1,48 43,6±1,14 53,212,17 Недоступны 17712,12 41,6±1,82 48,8±2,39 Недоступны

левые грудные паратрахеа V ьные ГР УОД УНООД 187±2,12 42,2± 1,92 51,612,07 Недоступны 187,8±2,39 41,6±1,82 4612,55 Недоступны

бифуркационные гр УОД УНООД 164,612,7 48,2± 1,34 62,2±1,48 Недоступны 189,4±3,51 48,6±3,58 61,8±3,27 Недоступны

среднегрудлые параэзофа!еа.\ьные ГР уод УНООД 178,412,07 40,6±1,34 65,211,48 178,8±2,17 39,6±4,77 63,212,05 193,412,41 36,4+1,95 53,612,88 194,413,36 3613,08 54,613,13

ворот легких ГР уод УНООД 159±1,58 51,6±1,82 59,2±0,84 159,6±3,65 50±3,81 56,2±2,59 186,8±4,44 4513,67 5613,81 187.413.44 45.413.44 57+2,92

ншкнегрулные параэзофагеальные ГР УОД УНООД 164,212,17 52,611,82 68±1,87 164,613,85 51,8±4,32 65,8+3,77 180,613,36 49,412,79 6312,55 180,413,91 50,813,19 68,213,83

диафрагмальные ГР УОД УНООД 141,1 ±2,07 53,412,07 66,8± 1,64 142,6±2,88 52,412,79 65,8±3,77 165,212,28 54,213,27 67,412,7 16612,65 55,611,52 65,612,7

раэзофагеальным, правым и левым грудным па- ней апертуре составила 176,8-260,6 мм, УОД

ратрахеальным, бифуркационным, диафраг- был равен 42,8-30,2°, УНООД- 66,6-39,2°. При

мальным, лимфоузлам ворот легких). левостороннем трансторакальном доступе по

V межреберью слева ГР - 178-225,4 мм, УОД -

Результаты и обсуждение 49,2-з2,4°, УН°ОД - 64,8-40°. При выполне-

нии правостороннего трансторакального дос-

При измерении параметров операционной тут по 'V межреберью справа Гр по отноше-

раны при различных трансторакальных досту- нию к пищеводному отверстию диафрагмы и

пах у больных с брахиморфным типом телос- верхней апертуре составила 177,6 225,2 мм,

ложения были получены следующие результа- УОД был равен 48,8-33 , УНООД - 68,2-44,6

ты (табл. 1). При левостороннем трансторакаль- и доступны все группы лимфоузлов.

ном доступе по VII межреберью справа ГР по Параметры операционной раны у больных

отношению к пищеводному отверстию диафраг- с мезоморфным типом телосложения

мы и верхней апертуре составила 175—259,6 мм, при левостороннем трансторакальном достуш

УОД был равен 43,2-33°, УНООД - 58,8-40°. по VII межреберью справа следующие: Гр по

При левостороннем трансторакальном досту- отношению к пищеводному отверстию дааф-

пе по VII межреберью слева ГР по отношению рагмы и верхней ^агартгуре 170,4 244,4 мм,

к пищеводному отверстию диафрагмы и верх- УОД - 35,4-35,2 , УНООД - 58,2-40,8 . При

Таблица 3

О&ьект доступа Параметр Доступ по межреберью

операционной раны V справа V слева VII справа VII слева

Пищеводное отверстие диафрагмы ГР УОД УНООД 160,619,18 62,618,71 7313,08 161,212,86 52,211,92 69,614,66 15812,5 47,413,05 63,612,61 159,413,36 46,612,7 6614,69

Верхняя апертура плевральной полости ГР УОД УНООД 19618,15 37,413.05 4912,45 198,412,7 3612,83 44,412,61 229,614,16 37,612,88 44,812,17 23112,55 3512,35 44,211,48

Лимфатические узлы:

верхів іс торакалы пае параззофаіеалі.ньїе

правые трудные паратрахеальные

левые грудные парапрахеалы гьк-

бифуркшл гонные

среднегрудные і ыразаофагеалы іьіс

ворот легких

нижна рудные гараэзофягеалы 1ые

диафрагмальные

ГР

УОД

УНООД

ГР

УОД

УНООД

ГР

УОД

УНООД

ГР

УОД

УНООД

ГР

УОД

УНООД

ГР

УОД

УНООД

ГР

УОД

УНООД

ГР

УОД

УНООД

164,414,83

50±4,12

55,6±3,51

168.815.4

45.413.65

58.815.4 18314,12

45.413.65 55,613,85

15914,0

51,213,42

65.812.95 174,414,93 38,413,21 68,612,61

155.813.19

56.213.96 62.613,91

160.813.19 57,812,77 72,414,62 138,413,71 57,612,07

70.413.65

левостороннем трансторакальном доступе по VII межреберью слева ГР по отношению к пищеводному отверстию диафрагмы и верхней апертуре составила 171,8-245 мм, УОД - 35,833,4°, УНООД - 65,6-41°. При левостороннем трансторакальном доступе по V межреберью слева ГР - 173,6-211,6 мм, УОД - 40,6-34,2°, УНООД- 67,2-44,2°. При выполнении правостороннего трансторакального доступа по V межреберью справа ГР по отношению к пищеводному отверстию диафрагмы и верхней апертуре составила 172,8-210,2 мм, УОД - 41-35,8°, УНООД -68А-6° и доступны все группы лимфоузлов.

Параметры операционной раны у больных с долихоморфным типом телосложения (табл. 3) при левостороннем трансторакальном доступе по VII межреберью справа следующие: ГР

163,413,21

48,813,27

54,612,61

Недоступны

Недоступны

Недоступны

177,213,83

37,612,51

62,411,95

156,612,3

55,213,19

61,211,92

160,614,39

59,812,86

7112,35

144,613,21

5812,55

67,212,49

205,613,05

45.813.03

56.212.77 170,413,13 44,413,29

5412,74

184.612.3

45.413.36 50,213,49 183,413,65 50,813,19

65.212.77 189,214,92

35.413.36 5712,92

183,412,88

49,212,39

59,413,85

176,814,44

55.212.17

70.612.3

162.213.83

60.212.17

70.813.83

205,411,67

45,813,35

56,412,41

Недоступны

Недоступны

Недоступны

19012,55

3311,58

5713,32

183.613.05 48,811,92 60,413,44 176,211,79 56,812,39 73,211.48

162,212,59

59,611,67

68.413.05

по отношению к пищеводному отверстию диафрагмы и верхней апертуре — 158—229,6 мм, УОД - 47,4-37,6°, УНООД - 63,6-44,8°. При левостороннем трансторакальном доступе по VII межреберью слева ГР по отношению к пищеводному отверстию диафрагмы и верхней апертуре составила 159,6—231 мм, УОД — 46,6— 35°, УНООД - 66-44,2°. При левостороннем трансторакальном доступе по V межреберью слева ГР 161,2-198,4 мм, УОД- 52,2-36°, УНО-ОД — 69,9—44,4°. При выполнении правостороннего трансторакального доступа по V межреберью справа ГР по отношению к пищеводному отверстию диафрагмы и верхней апертуре составила 160,6-196 мм, УОД- 52,6-37,4°, УНООД -73-49° и доступны все группы лимфоузлов.

При сравнительной характеристике топог-рафо-анатомических параметров левосторон-

46

них и правосторонних трансторакальных доступов при кардиоэзофагеальном раке у больных с брахиморфным, мезоморфным и долихоморфным типами телосложения было выявлено, что худшими параметрами доступности обладают доступы по VII межреберью справа и слева. Они позволяют выполнить адекватную экспозицию к пищеводному отверстию диафрагмы, нижнегрудным

параэзофагеальным и диаф-рагмальным

лимфоузлам. Однако при этом проведенные исследования показали проблематичность

подхода к верхней апертуре, верхнегрудным параэзофагеальным лимфоузлам, правым и левым грудным паратрахеальным,

бифуркационным, лимфоузлам ворот легких. При использовании трансторакальных

доступов по VII межреберью справа и слева работа хирурга в полости раны может осуществляться лишь с большим трудом, с помощью специальных инструментов и

особого освещения.

При выполнении левосторонней переднебоковой торакотомии недоступны лимфоузлы средостения — внутригрудные

паратрахеальные, так как расположенная в левом гемитораксе аорта создает

определенные ограничения в доступе к бифуркации трахеи и внутригрудному отделу трахеи. Торакотомия по V межреберью справа позволяет визуализировать все лимфоузлы заднего средостения от пищеводного отверстия диафрагмы до купола плевры. Из левого средостения доступны паратрахеальные лимфоузлы, так как при этом доступны внутригрудной отдел трахеи и бифуркация.

Таким образом, наиболее оптимальными параметрами операционной раны для выполнения лимфаденэктомии при кардиоэзофагеаль-ном раке обладает доступ по V межреберью справа, который является универсальным для всех типов телосложения.

С помощью вариационно-статистических

способов установлена положительная корреляция между глубиной раны и ростом, длиной туловища, сагиттальным и фронтальными размерами грудной клетки. Так, наибольшей глубиной раны обладал трансторакальный доступ по V межреберью у брахиморфного типа телосложения (ГР к пищеводному отверстию диаф-

рагмы составляет 177,6 мм, к верхней апертуре — 225,2 мм). Наименьшей глубиной раны обладал доступ при долихоморфном типе телосложения (ГР к пищеводному отверстию диафрагмы — 160,6 мм и к верхней апертуре -196 мм). У мезоморфного типа телосложения ГР к пищеводному отверстию диафрагмы и к верхней апертуре была 165,6 и 210 мм соответственно.

Лучшие условия и пространственные отношения в ране отмечались у долихоморфного типа телосложения, чем у брахиморфного. Ухудшение показателей доступа у лиц с широкой грудной клеткой объясняется увеличением глубины раны. Для адекватного обеспечения хирургического вмешательства у лиц брахиморфного, мезоморфного типов телосложения требуются следующие дополнительные условия: коррекция с

помощью валика, удлиненные инструменты (длиной более 20 см), наклон стола.

Выводы:

Оптимальными критериями доступности для выполнения адекватной лимфаденэктомии обладает правосторонняя торакотомия в V меж-реберье.

Глубина раны имеет прямую зависимость от типа телосложения.

Выбор хирургического доступа не зави сит от типа телосложения. Трансторакальный доступ по V межреберью наиболее адекватен для

долихоморфного типа телосложения. Для бра химорфного и мезоморфного типов телосложения требуется дополнительная коррекция -использование валика.

Полноценность объема лимфаденэктомии тесно связана с выбором хирургического доступа.

Литература

1. Давыдов М.И., Стилиди КС, Арзыкулов Д.А. и др., Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода// Соврем, онкол. 2001. №1. С. 1522.

2. Симонов Н.Н., Канаев СВ., Корытова Л.И. и др. Лечение больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны на современном этапе // Вопр. онкол. 1999. № 2.

С. 124-128.

3. Altorki N.K., Girardi L, Skinner D.B. En bloc esophagectomy improves survival for stage III esophageal cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997. Vol. 114. P. 948956.

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №4

4. Chung-Ping Hsu, Chih-Yi Chen, Jiun-Yi Hsia, Sen-Ei Shai. Prediction of prognosis by the extent of lymph node involvement in squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. Vol. 19.P. 10-13.

5. Hulscher J.B.F., Sandick J.W. van, Boer A. de et al. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus //N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347, №21. P. 1662-1669.

6. IgakiH., KatoH., Tachimori Y. et al. Clinicopathologic characteristics and survival of patients with clinical Stage I squamous cell carcinomas of the thoracic esophagus treated with three-field lymph node dissection // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. Vol. 20. P. 1089-1094.

7. Matsubam Т., Ueda M., Nagao N. et al. Cervicothoracic approach for total mesoesophageal dissection in cancer of the thoracic esophagus // J. Am. Coll. Surg. 1998. Vol. 187, № 3. P. 238-245.

8. Nishimaki Т., Suzuki Т., Suzuki S. et al. Outcomes of extended radical esophagectomy for thoracic esophageal cancer //I Am. Coll. Surg. 1998. Vol. 186, № 3. P. 306-312.

9. Steup W.H., Leyn P. de, Deneffe G. et al. Tumors of the esophagogastric junction. Long-term survival in relation to the pattern of lymph node metastasis and a critical analysis of the accuracy or inaccuracy of pTNM classification // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. Vol. 111. P. 85-95.

10. Swanson S.J., Batirel H.F. Transthoracic esophagectomy with radical mediastinal and abdominal lymph node dissection and cervical esophagogastrostomy for esophageal carcinoma //Ann. Thorac. Surg. 2001. Vol. 72. P. 1918-1925.

11. Ven C.van de, Leyn P. de, Coosemans W. et al. Three-field lymphadenectomy and pattern of lymph node spread in T3 adenocarcinoma of the distal esophagus and the gastro-esophageal junction //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. Vol. 15. P. 769-773.

Поступила 29.03.04