Психика и кожа

Психика и кожа

Психиатрия

Дмитрий Романов

Психодерматолог, эпидемиолог. Профессор кафедры психиатрии и психосоматики Первого МГМУ им. Сеченова. Д.м.н.

Виктория Читлова:

Передача «Пси-лекторий» и я, ее ведущая, Виктория Читлова, врач-психиатр, психотерапевт. Сегодня мы продолжаем тему касательно кожи и внешности человека. У меня в гостях очень хороший специалист, психодерматолог, крайне редкая специальность и в нашей стране, и в мире. Дмитрий Владимирович Романов, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и психосоматики, завотделом в Сеченовском университете и в научном центре психического здоровья.

Дмитрий Романов:

Спасибо, прежде всего, за приглашение. Сразу должен высказаться насчет того, что не совсем психодерматолог, а прежде всего психиатр, поскольку такой специальности до сих пор, к сожалению, наверное, не существует. Завотделом я только в Сеченовском университете, в научном центре психического здоровья я ведущий научный сотрудник.

Виктория Читлова:

Сразу видно, насколько точен и обстоятелен наш гость. Мой дорогой коллега, Дмитрий Владимирович, молодой профессор. Расскажите, пожалуйста, немного о себе. Почему такая смежная дисциплина, чем вы занимаетесь и чем занимались в своей научной деятельности?

Дмитрий Романов:

Психодерматология – это раздел психосоматики, а психосоматика меня интересовала еще со студенческой скамьи. Поэтому, собственно говоря, я и выбирал кафедру, исходя из того, где проходить ординатуру, где дальше учиться в аспирантуре и где делать научную карьеру, педагогическую карьеру и, собственно, чему посвящать свои лечебно-диагностические приоритеты. Именно поэтому психодерматология и именно поэтому психосоматическая медицина.

Виктория Читлова:

Насколько мне известно, у вас докторская как раз по психодерматологии.

Дмитрий Романов:

Да, а еще у меня жена дерматолог, это всё объясняет.

Виктория Читлова:

Расскажите нам в целом, какие состояния и заболевания входят в круг ваших интересов и этой смежной дисциплины под названием психодерматология? Просто перечислите, чтобы наши зрители знали, о чем мы будем сегодня говорить.

Дмитрий Романов:

Круг расстройств достаточно широкий. В психодерматологии или в дерматологии встречаются психические расстройства, нарушения практически всех видов, от самых легких до достаточно тяжелых, от невротических до бредовых состояний. В каком-то смысле это отражение всей остальной психиатрии, поскольку, повторюсь, можно встретить расстройства практически любой тяжести, из любой сферы психической деятельности. Это и неврозы, прежде всего, реакции на реальное кожное заболевание, на атопический дерматит, на псориаз. Мы их называем часто нозогенными реакциями, то есть реакция на нозос, на конкретную диагностированную кожную болезнь. Это и тревожные реакции, депрессивные, ипохондрические. Мы подробнее можем дальше поговорить о смысле этих реакций и почему так называются, реакции, связанные с увлечением образа тела. Также целый ряд чисто психических расстройств, когда кожная патология не диагностируется, а речь идет о чисто психопатологических нарушениях, с которыми пациенты, учитывая их локализацию в кожной сфере, обращаются, прежде всего, к докторам-дерматологам. Это и синдром невротических экскориаций, когда речь идет о саморасчесах кожи, связанных с состояниями нервной системы; это и целый ряд бредовых синдромов, когда пациенты считают, что они заражены, их кожный покров заражен какими-то паразитами, объективно не существующими. Этот синдром называется дерматозойный бред. Это одно из наиболее тяжелых нарушений психодерматологии. Если вкратце резюмировать, об этом я и постараюсь немножко сегодня рассказать.

Виктория Читлова:

Есть чисто психосоматические кожные заболевания? Например, дерматиты, герпес можно ли туда отнести? Понятно, что там разная этиология. Псориаз?

Дмитрий Романов:

В принципе, вообще психосоматика начиналась с классических психосоматических заболеваний, психосоматозов, то есть случаев, когда речь идет о манифестирующей, то есть возникающей после психической травмы кожной болезни. Например, атопический дерматит, кожное заболевание, вполне реальная кожная патология, в целом ряде случаев может быть провоцирована различными стрессовыми воздействиями и тесно связана с патологией нервной системы. Раньше эта болезнь даже называлась нейродермит. Атопический дерматит можно рассматривать как такую одну из моделей классических психосоматических заболеваний, психосоматозов в дерматологии.

Атопический дерматит, кожное заболевание, может быть провоцирован стрессовыми воздействиями и тесно связан с патологией нервной системы.

Виктория Читлова:

Вы занимаетесь еще и эпидемиологией. Если взять все кожные заболевания, то какова среди них доля именно психодерматологических проблем?

Дмитрий Романов:

Достаточно распространена. Вы имеете в виду ситуацию, когда нет реального кожного заболевания или вообще психические нарушения, насколько они ассоциированы с кожной патологией?

Виктория Читлова:

В принципе, кожные, да.

Дмитрий Романов:

Это достаточно высокий показатель. Проводились специальные исследования, в том числе сотрудниками нашей кафедры в клинике кожных болезней Сеченовского университета. По тем данным около 50 % пациентов с кожными нарушениями на приеме у дерматолога обнаруживают те или иные нарушения. Другое дело, что они могут быть разной степени выраженности, от относительно легких до достаточно тяжелых. Наиболее тяжелые расстройства, о которых я говорил, дерматозойный бред, дерматические экскориации, когда нет настоящей кожной патологии – это около 5 % состояний, по разным оценкам от 1 до 5 %, но тоже достаточно много. Каждый сотый пациент на приеме у дерматолога, по сути дела, болен психическим расстройством и нуждается в лечении с непосредственным участием психиатра.

Каждый сотый пациент на приеме у дерматолога болен психическим расстройством и нуждается в лечении у психиатра.

Виктория Читлова:

Когда вы смотрите кожного больного, и вы с ним еще не разговаривали и не собирали анамнез, вы можете уже диагностировать или как-то ориентироваться в личности пациента, в том, с чем, с какой психопатологией вы сейчас будете иметь дело?

Дмитрий Романов:

Конечно, как психиатр, я начинаю диагностику уже от двери, что называется, то есть, ориентируясь уже на внешний вид, на мимику, на жесты, на то, как пациент заходит – всё, что делает любой психиатр. Но, естественно, в этом плане мне еще и кожный покров помогает, поскольку я могу уже на лице или на видимых участках кожи видеть те или иные кожные проявления заболевания. Зачастую, уже по ним можно сказать, с чем имеешь дело, те самые саморасчесы. Например, невротические экскориации, когда пациент невротически расчесывает свою кожу в отсутствие реальной кожной болезни. Нередко их видно, что называется, от двери; могут быть линейные саморасчесы на лице, на кистях, в области шеи и декольте, которые зачастую дают ключ к диагнозу, когда только первый раз смотришь на пациента.

Виктория Читлова:

Что вы, прежде всего, предполагаете у таких пациентов?

Дмитрий Романов:

Спектр нарушений, которые могут сопровождаться, собственно, аутодеструкцией, то есть самоповреждением. Например, это навязчивости, навязчивые действия, компульсивные, как они сейчас называются. Целый ряд таких нарушений в дерматологии приводит к тому, что называется невротическими экскориациями. Экскориация – это саморасчёсывание, термин, используемый дерматологами, когда это вызвано психическим нарушением, психопатологическим расстройством. Это либо навязчивость, либо импульсивные саморасчесы, которые, соответственно, и надо искать у пациента, выяснять, в связи с какими симптомами происходят те или иные манипуляции с кожным покровом.

Виктория Читлова:

Мы плавно перешли уже непосредственно к патологии. Что же скрывается под невротическими экскориациями, либо импульсивными экскориациями?

Дмитрий Романов:

Нередко в основе этих симптомокомплексов лежат ощущения. Кожа богата рецепторами, это один из важнейших сенсорных органов нашего организма. Поэтому, в общем-то, не удивительно, что в психопатологический процесс вовлекается именно сенсорная функция кожи и возникает достаточно большое разнообразие разных патологических ощущений. Нередко их обозначают одним общим словом «зуд», но на самом деле за этой жалобой пациентов, с которой они могут обращаться, нередко кроется целый спектр различных телесных сенсаций, как их называем, телесных ощущений. С их особенностями может быть связана особенность самоповреждений, которые наносят себе наши больные.

Виктория Читлова:

Давайте, уточним, чтобы наши зрители понимали. Пациент чувствует это в коже, либо это образ, как бы импульс, идущий от мозга. Есть ли патология в самой коже, вот в чем вопрос?

Дмитрий Романов:

В классическом виде невротические экскориации – это патология нервной системы, то есть психическое расстройство, когда ощущения в коже возникают без реальной на то кожной причины. Нет атопического дерматита, который мог бы давать зуд, нет псориаза или другой кожной болезни, а первично возникают ощущения, связанные как раз с кожными нервами, вернее, с психическим расстройством, которое вовлекает кожную чувствительность. Зуд, по сути, является первичным психопатологическим феноменом, на который возникает уже некое вторичное действие, моторный акт, расчесы, поскольку рефлекс расчесывания кожи, по сути дела, это защитная реакция организма. Как на боль мы рефлекторно реагируем одергиванием руки, так же эволюционно сложилось, что на зуд мы реагируем расчесами. Биологический смысл этого действия – удалить таким образом с кожи уже проникший или попавший на нее раздражающий агент. Естественно, в норме это защитная реакция. При патологии зуд может выходить из-под контроля и сам становиться серьезным симптомом и обрастать при первичных психических расстройствах в отсутствие дерматозов разными другими характеристиками. Например, при невротических экскориациях, навязчивых расчесываниях, пациенты нередко описывают ощущения таких неровностей кожи, бугорков, словно что-то выпирает из кожи, словно кожа не совсем гладкая. Именно это сопровождается ощущением дискомфорта и зуда. Совсем недавно на приеме была молодая барышня, которая говорила: «Я не могу сдержать зуд. Мне кажется, что кожа неровная, мне хочется ее выровнять, сделать гладкой, как стол». Ну, или как асфальт.

Невротические экскориации – это психическое расстройство, когда ощущения в коже возникают без реальной кожной причины.

Виктория Читлова:

Это как ритуальное действие, чтобы успокоиться?

Дмитрий Романов:

Да, это вариант навязчивости, только обычно обсессивно-компульсивное расстройство, навязчивое расстройство по-старому, сопровождается медиаторными навязчивостями, то есть, навязчивым страхом, навязчивой мыслью, например, страх загрязнения, как идея, сопровождается навязчивым мытьем, компульсивным действием, или страх уйти из дома и не выключить свет или газ сопровождается перепроверками, чекингом, когда человек ходит и перепроверяет всё это. При невротических экскориациях эквивалентом этих навязчивых мыслей, по сути дела, являются ощущения на коже в отсутствие идеаторной мыслительной навязчивости. Эти навязчивые действия являются компульсивной реакцией на неприятные ощущения в коже.

Виктория Читлова:

Мы можем еще коснуться навязчивых состояний в дерматологической практике, например, трихотилломании, онихотилломании? Расскажите, что это такое.

Дмитрий Романов:

Это достаточно серьезная отдельная проблема. Настолько серьезная, что в последнее время наряду с термином психодерматология появилось понятие психотрихология – наука, которая занимается психосоматикой и психосоматическими расстройствами, вовлекающими не столько кожу, сколько придатки кожи, прежде всего, волосы. Одним из наиболее изученных синдромов в этом плане является трихотилломания, то есть синдром, сопровождающийся выдергиванием собственных волос, аутоагрессией в отношении собственного волосяного покрова, когда пациенты по тем же навязчивым или импульсивным механизмам начинают уже не чесать кожу, как при невротических экскориациях, а выдергивать волосы с волосистой части головы, из собственной прически.

Виктория Читлова:

Мы говорим о тревожных и обсессивно-компульсивных состояниях, верно? Что еще будет у таких пациентов в клинике?

Дмитрий Романов:

Чаще всего это действительно навязчивости и у них тоже есть довольно своеобразный сенсорный компонент. Опять же, вспоминая недавний прием и пациентов, которых пришлось видеть, там нередко идет очень избирательный подход к тому, какой волос выдирают, не всё подряд. В этом плане есть некоторая аналогия с неровностью кожи. Пациенты наощупь могут выбирать именно конкретный волосок, который не такой, как все, что называется, выпирающий, выделяющийся из всех основных, неправильный, irregularity, нерегулярный. В западной литературе это свойство описывается «более плотный, чем другие, более шероховатый, чем другие», именно он подвергается выдергиванию. Это, опять же, некоторый аналог навязчивых состояний и компульсий, направленных уже не на кожу, а на волосы. Хотя бывают и импульсивные варианты трихотилломании, когда волосы могут и клоками выдергиваться.

Виктория Читлова:

При каких состояниях? Как реакция на какое-то субъективно значимое событие?

Дмитрий Романов:

Например, да. Это психопатические состояния. Хотя, через какое-то время это уже превращается в некий автоматизированный акт, не являющийся непосредственной реакцией. Это уже не тревожное расстройство, а расстройство импульса контроля, расстройство влечений, когда волосы выдергиваются не из-за того, что один волос не такой, как все, а на высоте раздражения, мы это называем дисфорией, раздраженный аффект. Для снятия этого раздражения, для успокоения, а нередко и для получения удовольствия формируется такой успокоительный акт выдергивается волос, что приносит некоторую психологическую разрядку, блокирует раздражение. В основе этого выдергивания тоже находятся ощущения, как правило, отличающиеся от того, что бывает при компульсивном варианте, при навязчивости, при невротических экскориациях. Этим ощущениям дали обозначение интрадермальная дизестезия, то есть ощущение прокалывания кожи очень неприятным зудом, который, например, при импульсивной трихотилломании соответствует корню волоса. Такое ощущение нередко пациенты сравнивают волос, который они выдергивают, или волосы, с иголкой, прокалывающей кожу. «Пока я не выну эту иголку из кожи, это ощущение не пройдет, раздражение не снимется». Но раздражение таким способом снимается лишь на время. Всё повторяется снова и снова и приводит к тому, что пациенты становятся привычными дергальщиками или ковыряльщиками. У них появляются выраженные проявления алопеции, как называется у дерматологов, вариант травматический алопеции. Облысение, вызванное выдергиванием волос, повторным, многократным. Нередко эти пациенты приходят на прием к трихологам, жалуются на облысение. Они смотрят в свои приборы, дерматоскопы, которые предоставляют увеличенное изображение волос, и видят целый ряд объективных признаков, которые позволяют достаточно быстро исключить настоящую алопецию и поставить диагноз травматическая алопеция. Соответственно, дальше уже выяснять причину этой травматической алопеции, например, вариант трихотилломании.

Виктория Читлова:

При таких обсессивно-компульсивных состояниях, связанных с кожей и волосами, какая еще дополнительная симптоматика может быть, чтобы, допустим, близкие или родственники могли заподозрить неладное, или сам пациент? Только ли кожи или волос это может касаться, либо проявляются какие-то черты в поведении, в мышлении, в характере у таких людей?

Дмитрий Романов:

В целом ряде случаев имеется определенное предрасположение, некоторые личностные характеристики пациентов, способствующие тому, что у них формируются такие навязчивые состояния. Например, обсессивно-компульсивные черты личности, некоторый педантизм и перфекционизм, о котором вы уже говорили. Как правило, ощущение, желание выровнять кожу ассоциируется у них с желанием сделать всё правильно, аккуратно последовательно и в других сферах жизни. Когда мы разговариваем с таким пациентом, нередко выявляются и навязчивости в других сферах. Я уже сегодня говорил о повторных перепроверках, о чекинге, у них возможно и это. Могут быть другие навязчивости в отношении кожных покровов, та же самая онихотилломания, то есть навязчивая травматизация ногтей, например, в результате их обгрызания.

Виктория Читлова:

Скажите, пожалуйста, сама по себе алопеция может быть психосоматическим состоянием, когда мы говорим о некоем системном облысении, например, не обязательно локальном, когда залысины в странном месте у человека?

Дмитрий Романов:

В целом ряде случаев описывают алопеции, которые провоцируются психогенно. Люди седеют даже на фоне стресса, выпадают волосы, такие случаи описаны, выпадения волос могут провоцироваться различными стрессовыми ситуациями. Но нередко возникает ситуация, что на самом деле между психотравмирующим воздействием, не только при алопеции, но и при других кожных заболеваниях с эндогенно провоцированными обострениями, протекающими между стрессом и выпадением волос, например, или появлением высыпаний, есть определенное реактивное состояние, например, реактивная депрессия. На самом деле смерть близкого человека вызывает реактивную депрессию или провоцирует настоящую эндогенную депрессию, а уже на ее фоне, в ее структуре возникает такой синдром, например, как облысение. В целом ряде случаев бывает так, мне приходилось видеть таких пациентов, у которых эпизоды выпадения волос четко связаны с депрессивными фазами. Возникает депрессия - возникает выпадение, проходит депрессия – волосы отрастают вновь.

Виктория Читлова:

Волосы, волосяной покров восстанавливается? Удивительно.

Дмитрий Владимирович, давайте, обсудим такую тему: когда у пациента нет психосоматических проявлений, а есть, собственно, кожная патология. Допустим, перед нами подросток с акне, либо женщина молодая, которой значима ее внешность. Есть, так сказать, прыщи. Как это может отражаться на психике человека?

Дмитрий Романов:

Да, вопрос очень актуальный, поскольку с такого рода проявлениями приходится сталкиваться, практически, постоянно, консультировать пациентов с кожными высыпаниями. Даже банальные прыщи в ряде случаев могут вызывать достаточно выраженную реакцию, так называемые реакции личности, нозогенные реакции. Существует несколько типов таких реакций. Собственно говоря, наиболее ожидаемая – депрессивная: человек расстраивается, у него снижается настроение, он думает об этих высыпаниях разным неприятным образом, с ощущением подавленности и так далее. Тревога, тревожные нозогенные реакции, когда, например, возник псориаз – достаточно серьезное кожное заболевание. Прогноз не всегда может быть благоприятный, может присоединяться псориатический артрит. Люди открывают интернет, читают об этом заболевании, возникает страх в том числе того, что заболевание потечет неблагоприятно, возникнет проблема с суставами, присоединится артрит и это будет серьезная болезнь. Соответственно, появляется так называемая ипохондрическая тревога, то есть страх за свое здоровье и за будущее, связанное с ним. Также то, о чем вы сказали, реакция на внешний дефект, реакция, связанная с косметическим дефектом, обусловленным кожной патологией. Как правило, это дерматозы – кожные болезни, которые поражают прежде всего открытые участки тела, лицо, руки, либо имеют интимную локализацию; соответственно, связаны с процессом взаимодействия человека с обществом или с сексуальным партнером. Это к слову о герпесе. В случае открытых участков тела в ряде случаев многие реагируют, это неприятно, когда прыщ возник на самом неподходящем месте, в неподходящее время, у девушки перед свиданием, например. Используются многие косметические средства для того, чтобы скрыть. Тем не менее, как правило, люди преодолевают дискомфорт, отправляются на свидание, благополучно знакомятся и женятся. Однако, в ряде случаев реакция может быть, так скажем, чрезмерной и в таком случае мы говорим о социофобических или дисморфофобических даже иногда реакциях.

Виктория Читлова:

Расскажите проще, как это выглядит?

Дмитрий Романов:

Скажу проще: страх общения, страх оказаться на людях в ситуации, когда эти высыпания будут заметны окружающим. Страх негативной оценки окружающих, связанный именно с этим физическим дефектом, как сами пациенты его себе представляют. При социофобическом варианте, при страхе оказаться в обществе, которое будет видеть дефект, нередко возникает избегание. Появляется избегающее поведение, вообще свойственное фобическим расстройствам, когда люди стараются не показывать свой дефект, не оказываться в ситуации, когда они заметны: на свидании, в обществе противоположного пола и так далее; камуфлируют дефект, стараются замазать иногда достаточно мощным слоем косметики. Девушкам это доступно, молодым людям в меньшей степени, хотя тоже бывает. Наверное, одним из самых тяжелых вариантов такого рода расстройств является дисморфофобическое расстройство, даже, наверное, иногда дисморфоманическое расстройство, протекающее на грани с бредовыми синдромами. В структуре такой реакции может возникать, например, сенситивная идея отношения, когда пациент выходит на улицу и ему кажется, что все окружающие, все вокруг, совершенно незнакомые люди замечают его эти 2 прыща, оборачиваются, смотрят, шушукаются за спиной, обсуждают. В таких случаях люди могут засесть дома, не выходить из дома, отказываться от посещения учебного заведения, поскольку это нередко молодые люди, уходить с работы и, по сути дела, превращаются в дезадаптированных домоседов в связи, казалось бы, с легкой кожной патологией, 2 прыща.

Виктория Читлова:

Для кого это характерно? Кого вы чаще видите с дисморфофобией, какие пациенты?

Дмитрий Романов:

Если речь идет о гендерном признаке, то, конечно, дамы чаще всего обращаются, хотя и среди мужчин такое тоже бывает состояние.

Виктория Читлова:

Возраст, может быть?

Дмитрий Романов:

Молодые, естественно. Нередко приходится видеть такого рода реакции у людей с так называемой ипохондрией красоты. Речь идет о состояниях, мы уже сегодня говорили об особенностях характера, которые предрасполагают к расчесам, при невротических экскориациях, например. Там люди хотят правильности и ровности кожи. Здесь речь идет о том, что и до появления кожного заболевания речь шла о некой фиксации на красоте кожи, на чрезмерном внимании к ней, которое было латентно и скрыто, не проявлялось.

Виктория Читлова:

То есть, на коже ничего нет, а человек об этом думает постоянно?

Дмитрий Романов:

Нет, человек, скажем так, очень фиксирован на качестве кожи, для него она важна, могут быть некоторые избыточные косметические процедуры. Сейчас, в эру косметологической индустрии трудно бывает понять, где это избыточно. Тем не менее, когда мы расспрашиваем таких пациентов, бывают достаточно странные занятия, когда в подростковом возрасте они обращаются к косметологам за процедурами, которые женщины делают уже лет за 30, за 40 для омоложения и поддержания кожи. Это бывает уже в довольно раннем возрасте, казалось бы, не по показаниям, если уж говорить медицинской терминологией.

Виктория Читлова:

То есть, очевидно, это противоречит возрасту и слишком прицельное внимание?

Дмитрий Романов:

Пока кожа не предоставляла достаточного повода, это всё в рамках разумного находится. Как только возникает минимальный кожный дефект, тут начинается целая история с попытками избавиться от него всеми возможными способами, вплоть до желания убрать этот дефект физически. Иногда, надо сказать, те же самые невротические экскориации, условно невротические, могут формироваться и на такой почве, на почве ипохондрии красоты. Пациенты экскориируют угри, хотя никакого зуда у них нет и речь идет об отдельном синдроме, который называется экскориированные акне или расчесанные угри.

Виктория Читлова:

Человек неправильно себя ведет, чтобы избавиться от акне, потому что отводит этому сверхценное внимание.

Дмитрий Романов:

Особое, да, особое. Это можно рассматривать, действительно, как сверхценность и сверхценное отношение к своей коже. Ипохондрия красоты приводит нередко к попытке механически удалить акне, что приводит парадоксальным образом к еще более тяжелому дефекту – саморасчесы, рубцы.

Виктория Читлова:

Для дерматологов здесь важно знать, что это поведенческий аспект, не патология кожи.

Дмитрий Романов:

Скажем, она есть, но она минимальна в данной ситуации.

Виктория Читлова:

Давайте, мы с вами рассмотрим очень, крайне странное состояние, которое встречается в дерматологической практике. Насколько я знаю, большая доля вашего диссертационного труда была посвящена этой неимоверно интересной и странной теме под названием дерматозойный бред. Расскажите, пожалуйста, с клиническим примером.

Дмитрий Романов:

Я уже говорил, это достаточно тяжелое состояние, к счастью, не так часто встречающееся в дерматологической практике. Речь идет о бредовой убежденности, то есть об ошибочном, не поддающемся корректировке, разубеждениям состоянии, когда пациенты считают, что их кожный покров заражен теми или иными паразитами. При этом объективное обследование, соскобы и прочее, и прочее дают отрицательные результаты. Объективно заражения нет, ни клещей, ни чесотки, ничего, что вызывается паразитами. При этом пациенты чувствуют ползания паразитов на коже, укусы паразитов, они могут видеть их, описывать, рисовать.

Виктория Читлова:

Это уже к галлюцинаторно-бредовой симптоматике относится.

Дмитрий Романов:

Ее по-разному трактуют. Некоторые говорят, что это визуализация бредовых представлений и в этой связи относят к паранойяльным синдромам. Это уже тонкости психопатологии, по сути дела. Пациенты могут даже на листе бумаги рисовать, как выглядят их паразиты, как они их себе представляют. Но главное, конечно, ощущения в коже, которые они описывают, тактильные галлюцинации, когда они испытывают, чувствуют как живых, как настоящих присутствие паразитов на коже. В связи с их присутствием возникает целый ряд действий, мероприятий, направленных, прежде всего, на избавление от них. Они приходят к врачам-дерматологам, паразитологам, инфекционистам на прием, жалуются на паразитов, те им говорят, что у них ничего нет и это повторяется неоднократно. Они пытаются доказать им это.

Виктория Читлова:

Каким образом, что они делают?

Дмитрий Романов:

Появляется, так называемый, патогномоничный симптом, симптом спичечного коробка или диагностической пробы. Пациенты пытаются представить доказательства своего заражения, приходят на прием с условным спичечным коробком. Сейчас, как правило, это уже не спичечный коробок, а различные емкости, баночки. Наверное, самый вычурный вариант такого симптома был у меня несколько лет назад, когда барышня принесла картонку от лекарственного препарата, на которой были клеем наклеены различного рода доказательства: кусочки кожи, фрагменты мусора, собранные с кожи, собственной квартиры. В общем, различный мусор, который ими, опять же, по-бредовому трактуется как доказательство их инвазии: «Доктор, у меня вот это, это я нашел на своей коже, это мертвые паразиты, которых я принес». Дальше – борьба с этими паразитами.

Виктория Читлова:

Целая болезненная психотическая история, проработанный комплекс о жизнедеятельности мнимых паразитов, верно?

Дмитрий Романов:

Да, это единая концепция, как правило, достаточно хорошо разработанная. За идеей заражения кроется целая бредовая система с бредовым поведением. О доказательстве я сказал, дальше – борьба с паразитами. Если стандартные средства из аптеки не помогают, Спрегаль и так далее, другие антипаразитарные средства, они нередко изобретают самостоятельные способы борьбы с паразитами, кому на что фантазии хватит.

Виктория Читлова:

У нас сегодня тема еще и аутоагрессия, связанная с кожей. Здесь бывают совсем вычурные варианты.

Дмитрий Романов:

Возможны достаточно тяжелые варианты аутоагрессии. Химическое воздействие на этих паразитов, начиная от народного средства – керосина, которым они могут пытаться их вытравить, поскольку в военное время таким образом избавлялись от вшей. Дальше уже у кого на что хватит фантазии. Скажем, различные кислоты, которыми пытаются вытравливать их из кожи, физическое воздействие, термическое – попытки прижигать те же самые паразитарные ходы. У меня был пациент, который пытался это делать с помощью паяльника, причем у себя на спине, посредством зеркала, достаточно тяжелый был больной. Кроме сбора доказательств и борьбы с паразитами тут же присоединяются и попытки защитить окружающих от заражения. Поскольку пациенты считают, что болезнь заразна, и это одна из жалоб, они стараются не передать ее своим близким, тем, кто живет с ними в одной квартире, детям, старшим родственникам, родителям и так далее. Стирают белье, гладят, кипятят, пытаются любыми способами убить паразитов и в своей одежде, чтобы не заразить своих любимых внуков или детей.

Виктория Читлова:

Понятно, разработанная паранойя. Что за диагноз лежит, как правило, под такой клинической картиной?

Дмитрий Романов:

Тут нет, скажем так, одного диагноза. Как правило, за этим возможен целый ряд нозологий и органических поражений головного мозга в целом ряде случаев. Как правило, это либо атеросклеротическое поражение, начало процесса, связанного с атрофией головного мозга, например, слабоумие альцгеймеровского типа и так далее. В части случаев это поздние проявления шизофренического процесса. Иногда, когда удается исключить и то, и другое, это рассматривается как отдельная нозологическая форма отдельной болезни, паранойи. Такое тоже существует суждение, хотя надо сказать, в плане нозологии, в плане нозологической принадлежности к конкретной болезни этот синдром до сих пор вызывает массу споров. Считается, что, возможно, его формирование при различных достаточно серьезных нозологиях, как правило, поскольку это бред, бредовой синдром, лечение должно быть достаточно серьезное.

Виктория Читлова:

Спасибо. Интересный факт стоит отметить. До того, как было проведено то диссертационное исследование, о котором говорит мой коллега, в практике дерматологов не было вообще понимания, куда девать таких больных. Сейчас уже худо-бедно именно с такими параноидными состояниями есть возможность справиться, поскольку наши коллеги становятся более информированными?

Дмитрий Романов:

Это верно. Проблема была достаточно актуальна уже многие годы. Сложность в том, что пациенты, будучи убежденными, что это паразитарное заболевание, как правило, отказываются от консультации психиатра и долгое время могут кругами ходить от одного дерматолога или паразитолога к другому. Соответственно, получают различную терапию, и местную, и системную, включая антибиотики и не получая патогенетического лечения, которое показано при таком состоянии. Это состояние лечится нейролептиками и антипсихотиками, но дерматологи такие лекарства не назначают, ими оперируют психиатры. Данные пациенты нуждаются в совместном консультировании, чем, собственно, мы и пытаемся заниматься. Консультируем пациентов, направляемых дерматологами из различных учреждений для получения ими квалифицированного психиатрического лечения. Это мы делаем в том числе и на базе психотерапевтического отделения Первого медицинского университета, где ваш покорный слуга имеет удовольствие консультировать.

Виктория Читлова:

Хочу немного подытожить, чтобы наши зрители разобрались более-менее конкретно. Мы с вами увидели, что бывают невротические состояния, связанные с кожными проявлениями, бывают и психотические. Кожа – это, буквально, арена разных психических состояний, с которыми важно работать. В качестве резюме: как психика связана с кожей, почему такие странные взаимодействия, и как это всё лечить, что мы применяем?

Дмитрий Романов:

Постараюсь ответить в двух словах. В плане разнообразия связей клиники психических расстройств с кожными проявлениями мы поговорили. Эти связи глубинны. Во-первых, кожа и нервная система связаны эмбриологически, они развиваются из общего листочка у зародыша, из эктодермы. Поэтому эта связь формируется на довольно раннем уровне. Во-вторых, функции кожи во многом связаны с психикой. Я уже говорил о сенсорной функции кожи. Кожа, по сути дела, это экран из рецепторов, как пиксели на компьютерном экране, таким же образом утыкана, если говорить просто, нервными окончаниями. Возникновение различных неприятных кожных ощущений и их вовлечение в формирование психических расстройств здесь закономерно. Опять же, кожа – это экстерьер, соответственно, внешний вид, это то, что человек видит сразу, обращая внимание на человека. Отсюда связь с социофобическими реакциями, реакциями на образ тела и видимые проявления на коже. Опять же, кожа легко доступна, это тот орган, который легко может травмироваться при аутодеструктивных расстройствах и легко восстанавливаться, в отличие от других органов. Возникает иллюзия, что, если я ее сегодня расчешу, она дальше быстро восстановится и это можно делать снова и снова. Что касается терапии, буквально пара слов. Я уже говорил о терапии дерматозойного бреда с использованием нейролептиков. На самом деле используется весь спектр психотропных средств, начиная от транквилизаторов и антидепрессантов, которые назначаются по всем тем же показаниям, что и в психиатрии. Депрессивные проявления лечим антидепрессантами, проявления тревоги и инсомнии – анксиолитиками, нейролептики для тяжелых психотических состояний и ряда ассоциированных расстройств, на которые они влияют.

Кожа и нервная система развиваются из общего листочка у зародыша, из эктодермы. Они связаны ещё на стадии эмбриона.

Виктория Читлова:

При наличии реального кожного заболевания мы будем еще и с точки зрения дерматологии работать?

Дмитрий Романов:

Естественно, даже не реального. Там тоже нужна заживляющая терапия, чтобы всё одновременно проходило. Аутоагрессивные проявления лечим комплексно.

Виктория Читлова:

Дмитрий Владимирович, я вас благодарю за то, что вы сегодня пришли. Мы слегка коснулись глубокой, интереснейшей темы – психодерматологии, которая стоит на стыке разных дисциплин. Дорогие друзья, у вас теперь есть представления о том, что это такое и что наша кожа – это отражение в том числе и нашей психики. Дмитрий Владимирович, спасибо вам большое!

Дмитрий Романов:

Спасибо за приглашение!