Тест на прокальцитонин как способ прогнозирования бактериовыделения у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания

Тест на прокальцитонин как способ прогнозирования бактериовыделения у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания

Е.С. Овсянкина, М.М. Авербах, Л.В. Панова, М.Ф. Губкина

ФГБНУ «Центральный НИИ туберкулеза», Москва

Изучена значимость теста на ПКТ при прогнозировании бактериовыделения у детей и подростков с деструктивным туберкулезом легких. Показано, что положительный тест на ПКТ у больных туберкулезом легких служит тестом, прогнозирующим бактериовыделение.

Ключевые слова: тест, туберкулез, дети, бактериовыделители, прокальцитонин.

Test for procalcitonin as a method of predicting discharge in children and adolescents with tuberculosis of respiratory organs

E. S. Ovsyankina, M. M. Averbakh, L. V. Panova, M. F. Gubkina

FEDERAL state budgetary scientific institution "Central research Institute of tuberculosis", Moscow

We studied the significance of the test for PBC in predicting discharge in children and adolescents with destructive pulmonary tuberculosis. It is shown that a positive test for PBC in patients with pulmonary tuberculosis serves as a test for predicting bacterial excretion.

Keywords: test, tuberculosis, children, MBT, procalcitonin.

В «Докладе о глобальной борьбе с туберкулезом, 2012 г.», подготовленным ВОЗ, впервые отражена проблема заболеваемости туберкулезом детей. В документах ВОЗ говорится о сложности диагностики туберкулеза у детей и подростков при помощи микробиологических методов [1]. Отсутствие мокроты у большей части пациентов этой возрастной группы, даже при наличии деструктивных изменений в легких, не позволяет выявить возбудителя заболевания и провести тесты на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза (МБТ) [2, 3]. По данным официальной статистики, деструктивный туберкулез легких диагностирован у 13,4 % впервые выявленных детей и у 37,3 % подростков. Доля бактериовыделителей составила 4,6 % среди детей и 26,9 % среди подростков (данные по РФ за 2011 г.) [4].

Обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте больных туберкулезом органов дыхания проводится микро-

биологическими методами и занимает определенное время: люминесцентная микроскопия — ответ через 24 часа, обнаружение ДНК МБТ методом ПЦР — 24 часа, посев с использованием жидких сред BACTECMGIT 960 — от 2 до 4 недель [4]. Поиск биологических маркеров инфекции, служащих ориентиром активности бактериальной популяции и тяжести заболевания, остается актуальной проблемой. Воспаление, возникающее после какой-либо формы тканевого повреждения, сопровождается продукцией цитокинов и белков острой фазы, определение которых может говорить о наличии воспаления и степени его тяжести. Воспалительные процессы в целом очень схожи независимо от их причины. Одним из наиболее значимых лабораторных методов диагностики инфекции, появившихся в последние годы, является определение уровня прокаль-цитонина (ПКТ) плазмы крови. Роль прокальцитонина как маркера сепсиса и септического шока давно и хорошо

известна [5, 6]. Выявление значимости прокальцитонина при легочном туберкулезе в настоящее время находится в стадии изучения [7, 8].

В научной литературе мы не встретили работ по изучению уровня прокальцитонина при туберкулезной инфекции у детей и подростков.

Цель исследования — изучение значимости теста на ПКТ при прогнозировании бактериовыделения у детей и подростков с деструктивным туберкулезом легких.

Материалы и методы

С целью изучения значимости определения уровня прокальцитонина для прогнозирования бактериовыделе-ния у больных деструктивным туберкулезом легких проведено когортное проспективное исследование за период 2013—2014 гг. в группе из 48 детей и подростков. Детей в возрасте 12—14 лет было 14 человек, подростков в возрасте 15—17 лет — 34, из них 18 мальчиков и 30 девочек. В исследование были включены как впервые выявленные больные (21 человек), так и больные, поступившие на повторное лечение из других противотуберкулезных учреждений России в связи с неэффективностью проводимой химиотерапии (сохранялось бактериовыделение, полости распада в легких) — 21 человек.

При поступлении в отделение всем больным проводили тест на прокальцитонин. Для определения концентрации прокальцитонина в плазме крови использован полуколичественный иммунохроматографический метод экспресс-диагностики (BRAHMS PCT-Q). В диагностический набор входит одна тестовая стрип-полоска и одна пипетка. С помощью пипетки в лунку стрипа наносили 200 мкл (6 капель) плазмы. Время инкубации — 30 минут при комнатной температуре. Через 30 минут определяли концентрацию ПКТ в образце путем сравнения интенсивности окрашивания тестовой линии с окрашенными блоками на карточке сравнения. При концентрации ПКТ < 0,5 нг/мл (отсутствие опытной полосы на плашке) результат считали отрицательным. При концентрации 0,5 нг/мл и более опытная полоска

принимала красный цвет, при этом интенсивность окраски прямо пропорциональна концентрации ПКТ (референсный ряд значений: до 0,5 нг/мл, 0,5—2 нг/мл, 2—10 нг/мл, 10 нг/мл и более). Уровень прокальцитонина в сыворотке крови исследуемых групп больных определяли методом ИФА с помощью тест-системы «Прокальцитонин-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест, Россия).

Продуктивный кашель на момент поступления в клинику отмечен только у 35,0 % больных. В этой связи сбор мокроты для исследования на МБТ у остальных 65,0 % пациентов представлял определенные трудности. При отсутствии мокроты проводили забор смыва с ротоглотки (СРГ).

Исследование диагностического материала на МБТ проводилось трехкратно методом люминесцентной бактериоскопии и при помощи автоматизированной системы

БАКТЕК-960MGIT.

Золотым стандартом этиологического подтверждения диагноза туберкулеза служит обнаружение МБТ в диагностическом материале. С целью изучения значимости ПКТ-теста для прогнозирования бактериовыделения у больных туберкулезом легких детей и подростков проведен расчет показателей положительной прогностической ценности (РРУ) и отрицательной прогностической ценности ^РУ).

Результаты

Изучение уровня ПКТ у больных деструктивным туберкулезом легких показало, что из 48 больных у 19 (39,6 %) тест на прокальцитонин дал положительный результат (0,5—2,0 нг/мл), у 29 (60,4 %) — отрицательный (< 0,5 нг/мл).

В табл. 1 представлено соотношение результатов теста на прокальцитонин с результатами исследования диагностического материала на МБТ методом люминесцентной бактериоскопии и посева на ВАСТЕС 960MGIT.

Как видно из табл. 1, у больных с положительным тестом на ПКТ бактериовыделение достоверно чаще выявлялось как методом люминесцентной микроскопии, так и методом

Таблица 1. Соотношение результатов теста на прокальцитонин с результатами исследования диагностического материала на МБТ

Значение теста на ПКТ Число больных МБТ«+» Метод обнаружения МБТ

Люминесцентная микросопия: КУМ обнаружены BACTEC 960: рост МБТ получен

ПКТ «+» 19 100 % 17 89,5 % 15 79,0 % 17 89,5 %

ПКТ «-» 29 100 % 15 51,7 % Р1-2= 0,016 5 17,2 % Р1-2 < 0,001 15 51,7 % Р1-2 = 0,016

—-s^eoç

журнал "Земский Врач" №^ 3-4 (31—32)-2016

посева на ВАСТЕС 960: 79,0 и 17,2 % соответственно (р < 0,001), в 89,5 и 51,7 % соответственно (р = 0,016).

В табл. 2 представлено соотношение результатов ПКТ-теста и результатов обнаружения МБТ в диагностическом материале методом люминесцентной микроскопии.

На основании представленных в табл. 2 данных рамчитаны показатели PPV и NPV ПКТ-теста для прогнозирования бактериовыделения, подтвержденного методом люминесцентной микроскопии. Положительная прогностическая ценность ПКТ-теста составила 79,0 %, что свидетельствует о возможности использования этого теста для прогнозирования массивного бактериовыделения у больных деструктивным туберкулезом легких детей и подростков. Показатель NPVсоставил 82,8 %, что позволяет с высокой долей вероятности исключить массивное бактериовыделение у больных.

В табл. 3 представлено соотношение результатов ПКТ-теста и результатов выявления роста МБТ в диагностическом материале методом посева на BACTEC 960 MGIT.

На основании представленных в табл. 3 данных рамчитаны показатели PPV и NPV ПКТ-теста для прогнозирования бактериовыделения, подтвержденного методом посева на BACTEC 960. PPV ПКТ-теста составила 89,5 %, что также свидетельствует о возможности

использования этого теста для прогнозирования массивного бактериовыделения у больных деструктивным туберкулезом легких. Показатель NPVсоставил 48,3 %.

Уровень прокальцитонина, определенный методом ИФА в сыворотке крови больных, имеющих положительный результат по полуколичественному иммунохро-матографическому методу экспресс-диагностики, составил 177,02 ± 96,12 пг/мл, а у имеющих отрицательный им-мунохроматографический тест —77,75 ± 9,74 пг/мл. Различия оказались статистически недостоверными

(t = 0,324025). Обсуждение

Проведенное исследование показало, что положительный тест на ПКТ у больных туберкулезом легких служит тестом, прогнозирующим бактериовыделение. Он выявлен у 89,5 % больных МБТ+ и при этом совпадал в 79,0 % с обнаружением микобактерий методом люминесцентной микроскопии и в 89,5 % с микробиологическим подтверждением методом посева на BACTEC 960. По нашему мнению, положительный тест на ПКТ свидетельствует о высокой эпидемической опасности больного, что требует его изоляции и проведения комплекса противоэпидемических мероприятий.

Прокальцитонин был впервые описан в 1984 г. как белок, состоящий из 116 аминокислот и имеющий молекулярную массу 14 кDa [4]. Человеческий геном содержит 4 гена для кальцитонина с различными генными продуктами: три расположены на коротком плече 11 хромосомы и один — на коротком плече 12 хромосомы [9]. Прокальцитонин принадлежит к группе родственных белков, включающей связанные с геном кальцитонина пептиды I и II, амилин, кальцитонин и его предшественников прокальцитонин и катакальцин. На определении двух последних белков основан полуколичественный иммунох-роматографический тест Brachms PCT-Q (BRAHMS, Hennigsdorf, Germany).

В ряде исследований использовали прокальцитонин в качестве возможного диагностического маркера туберкулеза и других воспалительных заболеваний легких. Ugajin M. с соавт. (2011) оценивали уровень прокальцитонина у взрослых больных легочным туберкулезом (РТВ) и пневмонией (community-acquiredpneumonia — CAP). Сывороточный уровень прокальцитонина у больных САР был достоверно выше, чем у больных РТВ. Пациенты с РТВ, имеющие уровень прокальцитонина от 0,5 нг/мл и выше, имели прогноз хуже (significantly shorter survival), чем больные с уровнем прокальцитонина до 0,5 нг/мл [7]. Huang S.L. с соавт. (2014) провели анализ MEDLINE, EMBASE and the Cochrane database и выявили, что чувствительность и

Таблица 2. Соотношение результатов ПКТ-теста и обнаружения МБТ методом люминесцентной микроскопии

МБТ методом люминесцентной микроскопии

обнаружены не обнаружены

ПКТ-тест Позитивный Истинно позитивный Ложно позитивный

15 4

Негативный 5 24

Ложно негативный Истинно негативный

Таблица 3. Соотношение результатов ПКТ-теста и выявления роста МБТ методом посева на BACTEC 960MGIT

МБТ методом посева на BACTEC 960

рост выявлен рост не выявлен

ПКТ-ТЕСТ Позитивный Истинно позитивный Ложно позитивный

17 2

Негативный 15 14

Ложно негативный Истинно негативный

специфичность теста на прокальцитонин составляет 78 и 85 % соответственно при дифференциальной диагностике PTB и CAP [8]. Поскольку исследования о клинической значимости прокальцитонина для оценки течения туберкулеза легких у детей и подростков до настоящего времени не проводились, проблема требует дополнительных исследований. Кроме того, по нашему мнению, Brachms PCT-Q тест будет полезен в клинической практике туберкулеза.

Литература

1. Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом, 2012 г. Основные положения [Электрон. ресурс]. — Режим доступа: www.who.int/ru.

2. Дети и туберкулез. От отсутствия достаточного внимания до действий [Электрон. ресурс]. — Режим доступа: www.action.org/imagas/general/Childre-nandTBUpdate.

3. Овсянкина Е.С., Панова Л.В., Фирсова В.А., Губкина М.Ф., Кобулашвили М.Г. Структура клинических форм и особенности течения туберкулеза с деструкцией легочной ткани у детей старшего

возраста и подростков // Туберкулез и болезни

легких. - 2012. - № 1. - С. 10-13.

4. Narvaizde Kantor I, Kim SJ, Frieden T, е! al. Лабораторная служба в программах борьбы с туберкулезом. Бактериоскопия. Часть II. WHO/TB/98.25.

5. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, е! al. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and

infection // Lancet 1993; 341: 515-518.

6. Karzai W, Oberhoffer M, Meier-Hellmann A, and Reinhart K. Procalcitonine a new indicator of the systemic response to severe infections // Infection 1997; 25: 329-334.

7. Ugajin M., Miwa S., Shirai M., еt al. Usefulness of serum procalcitonin levels in pulmonary tuberculosis // Eur Respir J 2011; 37: 371-375 DOI: 10.1183/09031936.00011910.

8. Huang SL, Lee HC, Yu CW, еt al. Value of procalcitonin in differentiating pulmonary tuberculosis from other pulmonary infections: a meta-analysis // Int J Tuberc

Lung Dis, 2014 18 (4): 470-477.

9. Hoovers JMN, Redeker E, Speleman F. HighResolution Chromosomal Localization of the Human Calcitonin/CGRP/IAPP Gene Family Members // Genomics 15: 525-529, 1993.

—-s^eoç

журнал "Земский Врач" №^ 3—4 (31—32)-2016