СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЧАСТЫХ ОРВИ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ В ПЕРВЫЕ ДВА МЕСЯЦА ЖИЗНИ
METHOD FOR PREDICTION OF RECURRENT ACUTE RESPIRATORY VIRAL INFECTIONS IN INFANTS SUFFERED CYTOMEGALOVIRUS INFECTION IN FIRST TWO MONTHS OF LIFE

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии.
В последние годы возросло число женщин фертильного возраста, инфицированных цитомегаловирусом, что приводит к росту числа хронических воспалительных гинекологических заболеваний и в дальнейшем проявляется в ряде случаев рождением детей с цитомегаловирусной инфекцией [Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. Руководство для врачей М; 2001. - 494 с.].
Несмотря на длительный период комплексного изучения проблемы часто болеющих детей, актуальность не теряет своего значения до настоящего времени. Наличие контингента часто и длительно болеющих острыми респираторно-вирусными инфекциями детей обусловливает высокий уровень заболеваемости среди детского населения. Данные ряда исследований свидетельствуют об этиологической значимости внутриклеточных персистирующих возбудителей в формировании сдвигов в системе адаптации часто болеющих детей. У неинфицированных цитомегаловирусом детей частота и продолжительность респираторных заболеваний тесно связаны обратными зависимостями с показателями фагоцитоза. Среди инфицированных цитомегаловирусом детей эти связи практически утрачивались [Юлиш Е.И., Иванова Л.А., Чернышева О.Е., Ярошенко С.Я. Состояние иммунитета при различном течении цитомегаловирусной инфекции у детей, часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями // Клиническая медицина. - 2008. - Т.5, №14. - С.14-18.; Numazaki K. Immunological evaluation and clinical aspects of children with congenital cytomegalovirus infection / K.Numazaki, T.Fujikawa, H.Asanuma // Congenit. Anom. (Kyoto). - 2002. - Vol.42, N 3. - P.181-186.; Pallier C. Herpesvirus, cytomegalovirus, human sperm and assisted fertilization / C.Pallier, L.Tebourbi, S.Chopineau-Proust et al. // Hum. Reprod. - 2002. - Vol.17, N 5. - P.281-287].
В связи с этим обращает на себя внимание цитомегаловирус, характеризующийся высокой вирулентностью, распространенностью и иммуносупрессивностью. Поэтому рассмотрение персистирующей цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) как фона, определяющего заболеваемость детей раннего возраста частыми и длительно протекающими инфекциями органов дыхания, является актуальной задачей здравоохранения. Известные данные об изменениях иммунного статуса у часто болеющих детей позволяют трактовать эти изменения как состояние транзиторной вторичной функциональной несостоятельности иммунной системы [Дроздова М.В., Полевщиков А.В., Рязанцев С.В. и соавт. Пути развития гуморальных иммунных реакций слизистых оболочек у детей с различной патологией ЛОР-органов // Материалы XVI съезда отоларингология на рубеже тысячелетий. Сочи. - 2001. - С.407-410].
В настоящее время в современной литературе широко обсуждаются методы диагностики и прогнозирования состояния часто болеющих детей, которые выявляют иммунологические маркеры нарушения иммунитета при частых острых респираторно-вирусных инфекциях (ОРВИ) у данного контингента детей, в частности, на фоне перенесенной ЦМВИ.
Известен способ оценки показателей гуморального иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов путем исследования уровня IgG, IgM и В-лимфоцитов (CD20+) в сыворотке крови. У часто болеющих детей определяется повышение концентрации CD20+ в диапазоне концентраций 81-100% в сравнении с контрольной группой (8-14%) и снижение уровня IgM до 150 МЕ/мл по сравнению с контрольной группой (305 МЕ/мл) [Саидов М.З., Джамалутдинов Ю.А., Асмалова A.M., Нажмудинов И.И., Элькун Г.Б. Оценка клинической информативности взаимосвязей показателей системного и местного гуморального иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов // Иммунология. - 2007. - №3. - С.170-176].
Недостатком данного способа является определение уже сформировавшейся органической патологии.
Известен способ определения в слюне и крови присутствия молекулярных маркеров микроорганизмов из числа их клеточных липидов с помощью газовой хроматографии - масс-спектрометрии у детей с частыми ОРВИ, микст-инфекцией. Однако способ позволяет выявить только вторичные бактериальные осложнения, вызванные условно-патогенной флорой (Streptococcus spp., Nacardia spp., Streptomyces и др.), у детей в возрасте 5-9 лет и не может быть использован у детей первого года жизни, перенесших ЦМВИ, для прогноза частых ОРВИ [Кладова О.В., Стернин Ю.И., Безруков К.Ю. и соавт. Современные методы диагностики и лечения острых респираторных инфекций вирусно-бактериальной этиологии у часто болеющих детей // Детские инфекции. - 2009. - №4. - С.41-44].
Известен способ определения функционального состояния Т- и В-клеточного звеньев иммунитета у часто болеющих ОРВИ детей путем определения субклассов IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 в крови. По повышению одного или нескольких субклассов судят о возможности персиструющей вирусной инфекции. Однако определение только IgG не может считаться адекватным подходом к оценке активации гуморального иммунитета [Кладова О.В., Замахина Е.В., Бутакова Е.П., Базанова А.С. и соавт. Функциональное состояние Т- и В-клеточного звеньев иммунитета у часто болеющих ОРЗ детей // Детские инфекции. - 2009. - №2. - С.15-19].
Известен способ оценки иммунного статуса у часто болеющих детей путем исследования относительного содержания лимфоцитов крови CD3, CD4, CD8 и В-лимфоцитов - CD72, по уровню которых судят об особенностях иммунного статуса у часто болеющих детей различного возраста, позволяющие прогнозировать возобновление ОРВИ. Недостатком данного способа является то, что исследование проведено у детей в возрасте от 1 до 11 лет и не может быть использовано у детей до 1 года [Лященко В.А., Краснопрошина Л.И., Сходова С.А., Шабалина С.В. Особенности иммунного статуса часто болеющих детей различного возраста // Инфекционные болезни. - 2009. - Т.7, №4. - С.40-43].
Известен способ прогнозирования частоты развития у детей острых инфекционных заболеваний на первом году жизни путем исследования абсолютного числа лимфоцитов, носителей маркеров дифференцировки CD3+, CD4+, CD8,+ CD19+, CD56+, CD95+, показателя спонтанного теста с нитросиним тетразолием, уровня фагоцитарного показателя, концентрации в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А, М, G, по уровню которых определяют индекс прогнозирования, позволяющий судить о вероятности перенесения на первом году жизни острого инфекционного заболевания [Патент №2431147 от 10.10.2011]. Недостатками данного способа является то, что исследование вышеуказанных параметров проводится на первые и пятые сутки после рождения и не может быть использовано для прогноза частых ОРВИ на первом году жизни после перенесенной ЦМВИ в первые 2 месяца жизни. Исследование включает обязательное одномоментное определение 11 статистически значимых параметров, что является трудоемким, дорогостоящим и не всегда доступным.
Прототипом изобретения избран «Способ прогнозирования частой заболеваемости у детей дошкольного возраста с лимфоаденопатией» (Патент №2317549 от 20.02.2008].
Сущность способа, избранного в качестве прототипа состоит в том, что в периферической венозной крови определяют соотношения содержания CД45RA+/СД45RO+ лимфоцитов. При значении, равном или большем 2,5, прогнозируют частые ОРВИ с точность 82,6% у детей дошкольного возраста с лимфоаденопатией.
Способ, избранный в качестве прототипа, обладает рядом несовершенств.
1. Предполагает использование только у детей дошкольного возраста с лимфоаденопатией.
2. Не может быть использован для прогноза частых острых респираторно-вирусных инфекций у детей на первом году жизни, перенесших ЦМВИ в первые два месяца жизни.
3. Изменение содержания CD45RA и клеток иммунологической памяти CD45RO, которые служат основой вторичного иммунного ответа при повторном контакте с антигеном, более характерно для детей старшего возраста, в то время как для детей первых месяцев жизни, перенесших ЦМВИ, более информативным является исследования маркера апоптоза CD95, т.к. имеет место развитие вторичного иммунодефицита, приводящего к серьезным дефектам в иммунной системе, отражением которого являются нарушения процессов апоптоза.
Указанные недостатки устраняются в данном заявляемом способе.
Задача изобретения: прогнозирование частых ОРВИ на первом году жизни у детей, перенесших ЦМВИ в первые два месяца жизни.
Поставленная задача решается тем, что у данного контингента детей в возрасте 3-х месяцев в сыворотке периферической крови определяют уровень Т-лимфоцитов с рецепторами CD95 и при выявлении повышения уровня Т-лимфоцитов с рецепторами CD95 выше 2,4% прогнозируют развитие частых ОРВИ у детей на первом году жизни.
Данный способ позволяет на субклинической стадии провести прогноз частых ОРВИ на первом году жизни и в случае положительного прогноза назначать терапию до манифестации заболевания.
В работах А.А.Ярилина, P.M.Хаитова [Ярилин А.А. Апоптоз: природа феномена и его роль в норме и при патологии // Актуальные проблемы патофизиологии. Под ред. Б.Б.Мороза. - М.: Медицина. - 2001. - С.13-56; Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. - М.: Медицина. - 2000. - 432 с.] указано, что исследование Т-лимфоцитов с рецепторами CD95 основано на том, что Т-лимфоциты с рецепторами CD95 содержат домен смерти и играют центральную роль в физиологической регуляции апоптоза клеток. Экспрессия Fas-рецептора (CD95+) на мембране лимфоцитов отражает готовность к реализации апоптозной программы, т.е. запрограммированных внутриклеточных процессов, приводящих к гибели клеток. Нарушение процесса апоптоза приводит к серьезным дефектам в иммунной системе, что может проявиться в развитии аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний, вторичных иммунодефицитов. Апоптоз, являясь ключевым механизмом иммунорегуляции запрограммированной гибели клетки, обеспечивает баланс между клетками и сохранением функции. Усиление апоптоза клеток становится предиктором иммунной недостаточности. Активационно-индуцированный апоптоз лимфоцитов, при котором наблюдается повышение экспрессии CD95 на активированных клетках, обусловливает дальнейшее развитие программированной клеточной гибели, что может быть одной из причин развития иммунодефицитного состояния у детей. Индукторами апоптоза и анергии служат суперантигены возбудителей.
К моменту рождения у здоровых детей в крови содержатся материнские IgG и небольшое количество собственных IgG, IgM, IgA. Иммуноглобулины, полученные от матери, содержат антитела против всех видов микробов, с которыми контактировала мать, благодаря чему ребенок оказывается защищенным от них на протяжении первых месяцев жизни. Уровень материнских иммуноглобулинов постепенно снижается и максимальный дефицит их наблюдается через 3 месяца после рождения. Иммунный ответ ребенка в этот период характеризуется тем, что не оставляет иммунологической памяти [М.Г.Романов, Ф.И.Ершов. - Часто болеющие дети. Москва. - «ГЭОТАР-Медиа», 2006, 190 с.].
Все вышеуказанное явилось основанием использования определения повышения субпопуляций Т-лимфоцитов с рецепторами CD95 в сыворотке крови в возрасте 3-х месяцев у детей, перенесших ЦМВИ в первые 2 месяца жизни для прогнозирования частых ОРВИ на первом году жизни. Способ позволяет своевременно назначать адекватные лечебные мероприятия, направленные на предупреждение развития частых ОРВИ на первом году жизни, обладает высокой точностью, достаточно прост.
Таким образом, технический результат, получаемый в результате реализации предлагаемого способа, состоит в повышении точности прогноза частых ОРВИ на первом году жизни у детей, перенесших ЦМВИ в первые 2 месяца жизни, что позволяет дифференцированно подходить к терапии до манифестации заболевания.
Подробное выполнение способа
Способ осуществляют следующим образом.
В возрасте трех месяцев ребенку, перенесшему ЦМВИ, проводят исследование субпопуляций Т-лимфоцитов с рецепторами CD95 сыворотке крови. Для этого производят забор 3,0 мл крови. После выделения лейкоцитарного пула крови в фикол-верографиновом градиенте оценивают фенотипическую характеристику Т-лимфоцитов методом проточной цитофлуориметрии с использованием моноклональных антител (фирмы CATAG) (проточный цитофлуориметр, аппарат COULTEN Epics XL). При выявлении повышения уровня Т-лимфоцитов с рецепторами CD95 выше 2,4% прогнозируют развитие частых ОРВИ у детей на первом году жизни.
Работоспособность заявляемого способа описана в следующих клинических примерах.
Пример 1
Ребенок Л-ев (история болезни №1459), родился 5.02.07. Беременность протекала с угрозой прерывания, анемией, поздним гестозом, фетоплацентарной недостаточностью, нарушением маточно-плацентарного кровообращения. Во время беременности, в сроке 12 недель, у женщины отмечалась ОРВИ.
Роды первые, в срок, путем кесарева сечения. Масса при рождении 4000,0, длина 54 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Ребенок поступил на стационарное лечение в возрасте 1 месяца 5 дней. Кожа иктеричная, периоральный цианоз, тургор кожи снижен. Аппетит снижен. Дефицит массы 15%. У ребенка отмечалась неврологическая симптоматика в виде сходящегося косоглазия, повышенного мышечного тонуса, повышения сухожильных рефлексов, опоры на пальцы стоп.
Ребенку при поступлении в отделение проведено обследование крови и мочи методом ПЦР. Обнаружен цитомегаловирус в моче. Уровень антиЦМВ IgG 23 у.е., IgM - 0 у.е. (норма до 40 у.е.).
На нейросонограмме обнаружены псевдокисты субэпендимально в области нижнего рога, неоднородность сосудистых сплетений.
При УЗИ печени обнаружены мелкие диффузные включения (заключение -умеренные изменения паренхимы печени). При проведении ТКДГ выявлено снижение кровотока в парных среднемозговых и переднемозговых артериях.
В общем анализе крови выявлен моноцитоз (12%).
Ребенку был поставлен диагноз: цитомегаловирусная инфекция, среднетяжелая форма, конъюгационная желтуха, гипотрофия I степени; перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС II степени, синдром пирамидной недостаточности, гипертензионный синдром, синдром пирамидной недостаточности, синдром вегето-висцеральных нарушений. Ребенку была проведена терапия: иммуновенин, виферон, кортексин, актовегин, диакарб, паглюферал, витамины группы В, элькар.
Ребенок в удовлетворительном состоянии через две недели был выписан домой под наблюдение участкового врача.
В возрасте трех месяцев ребенку было проведено исследование субпопуляций Т-лимфоцитов с рецепторами CD95 в сыворотке крови. Уровень субпопуляции Т-лимфоцитов с рецепторами CD95+: 2,5%, т.е., по нашим данным, ребенок угрожаем по развитию частых ОРВИ на первом году жизни.
При наблюдении за ребенком в течение первого года жизни выявлено, что ребенок 6 раз перенес ОРВИ.
Пример 2.
Ребенок Д-ов (история болезни №6718), родился 23.09.06 у женщины с отягощенным акушерским анамнезом (самоаборт в 7-8 недель, эндометрит, аднексит, кольпит). Беременность протекала с токсикозом первой и второй половины, гестозом, 2-3 степени, угрозой прерывания.
Роды первые, в срок, через естественные родовые пути. Масса при рождении 3600,0, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов.
Ребенок поступил на стационарное лечение в возрасте 1 месяца 15 дней с жалобами на длительный субфебрилитет. Кожа бледная, чистая. Из правого глаза гнойное отделяемое. Температура тела 37,2°. Увеличены паховые лимфоузлы. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул желтый, с примесью слизи, зелени. У ребенка отмечалась неврологическая симптоматика в виде положительного симптома Грефе, слабой фиксации взора, снижения мышечного тонуса в дистальных отделах конечностей, спонтанного рефлекса Моро.
Ребенку при поступлении в отделение проведено обследование крови и отделяемого из зева методом ПЦР. Обнаружено ДНК цитомегаловируса в отделяемом из зева. Уровень антиЦМВ IgG 46 у.е., IgM - 0 у.е. (норма - до 40 у.е.).
На нейросонограмме обнаружены расширение межполушарной щели, неоднородность сосудистых сплетений, асимметрия боковых желудочков.
При УЗИ печени обнаружены мелкие диффузные включения (заключение - умеренные изменения паренхимы печени).
12,
В общем анализе крови выявлены лимфоцитоз (72%), повышенная СОЭ (26 мм/час), анемия - эритроциты - 3,05×10 Hb - 97 г/л.
Ребенку был поставлен диагноз: цитомегаловирусная инфекция, среднетяжелая форма, дакриоцистит правого глаза, лимфаденит, нормохромная анемия I степени, дисбактериоз кишечника в стадии декомпенсации; перинатальное гипоксически-ишемическое поражения ЦНС, синдром пирамидной недостаточности, гипертензионный синдром. Ребенку была проведена терапия: иммуновенин, лейкинферон, виферон, кортексин, актовегин, диакарб, анаферон, витамины группы В, элькар.
Ребенок через 16 дней в удовлетворительном состоянии был выписан домой под наблюдение участкового врача.
В возрасте трех месяцев ребенку было проведено исследование субпопуляций Т-лимфоцитов с рецепторами CD95 в сыворотке крови.
Уровень субпопуляции Т-лимфоцитов с рецепторами CD95+: 3,9%, т.е. по нашим данным ребенок угрожаем по развитию частых ОРВИ на первом году жизни.
При наблюдении за ребенком в течение первого года жизни выявлено, что ребенок 5 раз перенес ОРВИ.
Пример 3.
Ребенок М-ова (история болезни 3802) родился 17.05.07. Беременность II, протекала с гестозом второй половины, анемией, кольпитом. Роды II, в срок, оперативные, ягодичное предлежание. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов, масса при рождении 2650,0, длина 49 см, признаки морфофункциональной незрелости. Ребенок поступил на стационарное лечение в возрасте 1 месяца 5 дней с жалобами на субфебрильную температуру в течение месяца, боли в животе, неустойчивый характер стула. Кожа бледно-розовая, чистая. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул желтый, с примесью слизи, зелени. У ребенка отмечалась неврологическая симптоматика. Ребенок слабо следит за предметом. Тонус мышц дистоничен, сухожильные рефлексы повышены S=D. Рефлексы опоры, шагового автоматизма снижены.
Ребенку при поступлении в отделение проведено обследование крови и мочи методом ПЦР. Обнаружен цитомегаловирус в моче. Уровень антиЦМВ IgG 182 у.е., IgM - 0 у.е. (норма до 40 у.е.).
На нейросонограмме обнаружена слева на уровне переднего рога псевдокиста 2,3 мм, нерезкая внутричерепная гипертензия.
При УЗИ печени обнаружены мелкие диффузные включения (заключение - умеренные изменения паренхимы печени).
12,
В анализе крови выявлена анемия - эритроциты - 3,05×10  Hb - 97 г/л.
Ребенку был выставлен диагноз: цитомегаловирусная инфекция, среднетяжелая форма, перинатальное поражение ЦНС, гипертензионный синдром, дисбактериоз кишечника в стадии субкомпенсации, задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу, анемия I степени.
Ребенку была проведена терапия: иммуновенин, зовиракс, актовегин, кортексин, элькар, виферон, фолиевая кислота.
Ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой через 15 суток под наблюдение участкового врача.
В возрасте трех месяцев ребенку было проведено исследование субпопуляций Т-лимфоцитов с рецепторами CD95 в сыворотке крови.
Уровень субпопуляций Т-лимфоцитов с рецепторами CD95+: 2,4%, т.е. по нашим данным ребенок не угрожаем по развитию частых ОРВИ на первом году жизни.
При наблюдении за ребенком в течение первого года жизни ОРВИ не выявлена.
Нами был обследован 41 ребенок, перенесший ЦМВИ в первые два месяца жизни. В анализах крови определялся лимфоцитоз, моноцитоз при манифестации заболевания, определялась персистенция ДНК цитомегаловируса в моче в течение первого года жизни, нарастание уровня антиЦМВ - IgG к концу первого года жизни. В возрасте 3-х месяцев в сыворотке периферической крови всем детям определяли уровень Т-лимфоцитов с рецепторами CD95. Выявлено развитие частых ОРВИ у детей на первом году жизни с повышением уровня Т-лимфоцитов с рецепторами CD95 выше 2,4%. У детей, болевших на первом году жизни, отмечались ОРВИ с частотой 5-6 раз в год. В группе детей, у которых в возрасте 3-х месяцев в сыворотке периферической крови уровень Т-лимфоцитов с рецепторами CD95 был 2,4% и ниже, не выявлена заболеваемость ОРВИ на первом году жизни.
Таким образом, нами установлена возможность прогнозировать частые ОРВИ на первом году жизни у детей по уровню субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD95 в сыворотке крови в возрасте 3 месяцев.
Используемый нами показатель дает возможность ранней диагностики возникновения частых ОРВИ у детей, перенесших ЦМВИ в первые два месяца жизни.
Предложенный нами способ достаточно прост, позволяет выявлять склонность к частым ОРВИ на субклинической стадии до манифестации заболевания и, таким образом, назначать противовирусную терапию на первом году жизни не всем детям, перенесшим ЦМВИ в первые два месяца жизни, а дифференцировано.
Т.о. заявляемый способ обладает следующими преимуществами перед известными:
- точностью;
- простотой;
- большей информативностью;
- применим у детей, перенесших ЦМВИ в первые два месяца жизни.
Способ апробирован в отделении патологии новорожденных и может быть рекомендован к использованию в клинической практике.