СПОСОБ ТРАНСАНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ
METHOD OF TRANSANAL RESECTION OF RECTUM IN CONGENITAL MEGACOLON IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, более конкретно к детской хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении ректальных и ректосигмоидных форм болезни Гиршпрунга у детей.
Болезнь Гиршпрунга - это аномалия развития толстой кишки, в основе которой лежит нарушение иннервации определенных отделов толстой кишки, что приводит к снижению (вплоть до отсутствия) перистальтики пораженного сегмента. В результате в вышележащих отделах скапливается кишечное содержимое, и наиболее ярким проявлением болезни Гиршпрунга у детей старшего возраста являются упорные запоры.
Радикальное лечение заболевания только оперативное, заключающееся в резекции аганглионарной зоны толстой кишки
Известны способы оперативного лечения, заключающиеся в брюшно-промежностной резекции ректосигмоидного отдела по Свенсону-Хиатту-Исакову, по Дюамелю-Баирову, по Соаве-Лёнюшкину (Лёнюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста: Руководство для врачей. - Медицина, 1999. - С.128-161).
Данные способы имеют ряд недостатков:
- все они травматичны, требуют проведения лапаротомии, что значительно удлиняет как саму операцию, так и течение послеоперационного периода, период нахождения ребенка в стационаре;
- при невысоких ректальных формах, при проведении этих операций неминуемо резецируется вся прямая кишка с ректосигмоидным отделом, верхние отделы которых являются здоровыми с нормальным интрамуральным нейромышечным аппаратом;
- после вышеперечисленных операций остаются видимые послеоперационные рубцы на животе.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ одноэтапной трансанальной эндоректальной резекции ректосигмоидного отдела с низведением вышележащих отделов (Р.Puri, М.Е.Hollwarth. Pediatric Surgery. // Springer Surgery Atlas Series. - 2004. - P.275-288). Операция выполняется промежностным литотомическим доступом. Ноги пациента разводят и укладывают на специальные выдвижные подставки. В мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер Фолея. С целью растяжения ануса и перианальной кожи устанавливается анальный ретрактор или ретрактор Дениса-Брауна (Denis-Browne), представляющий собой металлическое или пластиковое кольцо, которое фиксируют к промежности, к которому в положении натяжения фиксируют крючки, растягивающие перианальную кожу. После растяжения кожи на 5 мм выше зубчатой линии с помощью нитей держалок циркулярно рассекают слизистую с помощью монополярного электрокоагулятора. За нити держалки проводят тракцию проксимального участка слизистой, таким образом проводят демукозацию до ампулярного отдела прямой кишки, далее выделение проходит кнаружи, за мышечную оболочку, с выделением прямокишечных сосудов и сосудов сигмовидной кишки, что позволяет достаточно мобилизовать и низвести через анус пораженный ректосигмоидный отдел, который в дальнейшем резецируют с наложением колоанального анастомоза между дистальным отделом слизистой и стенкой низведенной сигмовидной кишки.
Это вмешательство имеет хорошие клинические результаты и позволяет рано в послеоперационном периоде перейти на энтеральное кормление, сократить сроки стационарного лечения, также имеет хорошие косметические результаты, характеризующиеся отсутствием видимых рубцов на теле пациента.
Недостатком способа является то, что использование специального кольцевидного анального ретрактора Дениса-Брауна приводит к травматизации гладкомышечных волокон и элементов ауэрбаховского нервного сплетения внутреннего сфинктера, что в отдаленном послеоперационном периоде приводит к таким негативным последствиям, как недержание кала и газов, а в раннем послеоперационном периоде - к значительному гипертонусу внутреннего сфинктера.
Задачей изобретения является разработка малотравматичного способа резекции прямой кишки с минимальным повреждающим воздействием на внутренней сфинктер прямой кишки у детей.
Поставленная задача решается тем, что на аноректальную область накладываются провизорные швы, циркулярно, по всей окружности кишки, при завязывании которых создается эффективная ретракция, что позволяет не использовать дополнительное оборудование. Кроме того, создается дополнительная кожно-слизистая дубликатура анального канала, защищающая как верхние, так и нижние границы внутреннего сфинктера от различных физических воздействий.
Способ осуществляют следующим образом. Под интубационным наркозом ноги пациента разводят и укладывают на специальные выдвижные подставки, в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер Фолея. Проводят пальцевую девульсию ануса, после чего накладывают провизорные швы лавсановой нитью с помощью 2/0 круглой атравматичной иглы, захватывая в шов стенку прямой кишки на 1,5 см выше гребешковой линии и кожу перианальной области на 2 см от края ануса. При завязывании такого шва образуется дополнительная складка, состоящая сверху из стенки мобильного нижнеампулярного отдела толстой кишки, а снизу - перианальной кожи (рис.1). Такие швы накладывают циркулярно по всей окружности кишки в количестве до 7-10 швов. После завязывания вышеуказанных швов создается хорошая как продольная, так и поперечная ретракция, позволяющая свободное проведение дальнейших этапов операции. Сразу же над этой линией швов на 2 см выше гребешковой линии на слизистую накладывают швы держалки, циркулярно по всей окружности просвета кишки. Между провизорными швами и швами держалками циркулярно при помощи монополярного коагулятора рассекает слизистую до подслизистого слоя. После чего начинают демукозацию вверх. На уровне середины ампулярной части прямой кишки, дальнейшее выделение прямой кишки происходит более латерально, по наружной границе продольного мышечного слоя до переходной складки брюшины, последнюю можно пересекать или нет в зависимости от высоты аганглионарной зоны (рис.2). Уровень резекции определяют границей перехода расширенной части в нормальную. Отсечение кишки осуществляют ультразвуковым скальпелем, что позволяет выполнить эту процедуру почти бескровно. После проведения резекции проводят формирование ректоанального анастомоза, накладывают колоанальный анастомоз путем подшивания слизистой в области гребешковой линии к стенке низведенной сигмовидной кишки. После чего провизорные швы срезают, что сразу же приводит к погружению зоны анастомоза в просвет кишки. После чего в просвет кишки устанавливают тампон с мазью «Винилин», который удаляют на следующие сутки.
Клинический пример осуществления способа.
Ребенок К., 2,5 года, и/б №987/09, поступил в хирургическое отделение НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН с жалобами на постоянную задержку стула. Опорожнение возможно только при помощи сифонных клизм, которые ежедневно проводила мама. Несмотря на это у ребенка отмечался увеличенный живот, видимая на глаз перистальтика, отставание в физическом развитии. Ребенку проведена ирригография, на которой отмечается сужение ректосигмоидного отдела с вышележащим расширением сигмовидной кишки. Ребенку установлен диагноз: болезнь Гиршпрунга, ректосигмоидная форма. Ребенок оперирован в плановом порядке. Была проведена трансанальная эндоректальная резекция ректосигмоидного отдела с защитой внутреннего сфинктера. Тампон с мазью «Винилин» удален на следующий день. Проводилось парентеральное питание в течение 48 часов, после чего перевод на энтеральное питание смесью Нутрилон Пепти СТЦ. Перистальтика появилась на следующий день после операции, самостоятельный стул на 3 день. Ребенок был активизирован через 48 часов. Антибактериальная терапия в течение 7 дней со дня операции. Контрольное пальцевое исследование на 10 сутки, зона анастомоза свободно проходима, дефектов слизистой нет. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки. Стул самостоятельный регулярный, кашицеобразный до 3-х раз в сутки. Гипертонуса сфинктера, явлений каломазания нет, позыв на дефекацию сохранен.
Применение данного способа проводилось на 5 детях в возрасте от 1 года до 5 лет, имевших ректальную и ректосигмоидную форму болезни Гиршпрунга. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах не наблюдалось.
Предлагаемый способ позволяет выполнить резекцию патологически измененной части прямой и сигмовидной кишки с минимальным повреждением внутреннего сфинктера, без дополнительных растягивающих устройств, например анального ретрактора.