Судебно-медицинские аспекты ожоговой травмы органа зрения

Таблица 2.

Клиническая рефракция после удаления силиконовой катаракты у больных с миопией

Степень миопии SE1

Высокая 12,0 6,5 8,25 1,75

Средняя 3,75 2,0 3,0 1,0

SE1 - сферэквивалент объективной клинической рефракции до операции; SE2 - сферэквивалент объективной клинической рефракции после операции; SE3 - сферэквивалент объективной клинической рефракции парного глаза; ÄS2-S3 - среднее значение переносимой анизометропии

Как видно из табл. 1, расчетная сила ИОЛ колебалась от (+)1,5 ДПТР при миопии высокой степени и до (+)24,5 ДПТР при эмметропии. При этом максимальный размер глазного яблока составил 32,2 мм, минимальный - 22,3 мм.

Клиническая рефракция в раннем послеоперационном периоде во всех случаях была меньше, по сравнению с дооперационной. Разница между оперированным и парным глазом во всех случаях была переносимой и колебалась в пределеах 1,0 - 1,75 ДПТР (табл. 2).

Анализ клинической рефракции и остроты зрения в исследуемой группе больных показал, что у больных с миопией высокой степени по завершении тампонады и после удаления СМ из витреальной полости во всех случаях была переносимая анизометропия с парным глазом. Острота зрения повысилась во всех случаях до 0,06 до 0,6 с полной очковой коррекцией. На глазах с исходной эмметропией также отмечалась клиническая рефракция, обеспечивающая необходимые условия для изометропии с парным глазом, что создавало комфортные условия для больного после эвакуации СМ.

Таким образом, проведенные исследования показали, что возникновение катаракты на фоне тампонады витреальной полости См связа-

но с воспалительной реакцией, возникающей в глазу после витреоретинального вмешательства, и как следствие этого процесса - эмульгирование силиконового масла. Изучение особенностей изменений в хрусталике при СК позволяют предотвратить интра- и послеоперационные осложнения в таких глазах, где особенно важная роль отводится сохранению задней капсулы как основной опоры для создания барьерной диафрагмы после хирургии отслойки сетчатки. Предложенный способ обратного анализа в расчете ИОЛ при силиконовой катаракте достаточно эффективен и прост в практическом применении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Берадзе И. Н. Частота и сроки развития возникновения рецидива отслойки сетчатки после удаления силиконового масла из витреальной полости /И. Н. Берадзе, Г. Т. Тевзадзе, М. Г. Габ-ричидзе //Тез. - М., 2000. - С. 418 - 419.

2. Oliver Zeitz Subluxeted lenses removing after Silicone oil vitreal surgery //Ocular Surgery News Europe. - Pacific Edotion. - 2008. - V. 19. - №12. -Р. 20 - 21.

3. Yaman A. Phacoemulsification after vitreoretinal surgery /A. Yaman, E. Karahan, G. Arican //Ann. Ophthalmol. - 2008. - V. 40. - Р. 15 - 18.

Поступила 03.03.10

G. Y. Begimbayeva

INTRAOCULAR CORRECTION IN SURGERY OF SILICONE CATARACT

The article is dedicated to one of actual problems in ophthalmology - surgical treatment of silicone cataract with implantation. The clinical peculiarities and peculiarities of surgical approach at silicone cataract are defined.

Г. Е. Бепмбаева

СИЛИКОНДЫ КАТАРАКТА ХИРУРГИЯСЫНДАГЫ ИНТРАОКУЛЯРЛЫ КОРРЕКЦИЯ

Макала силиконмен катарактара хирургиялык ем жасаура арналран, бул офтальмологиядары ма-чызды проблемалардыч 6ipi болып саналады. Силикондык катаракта барысындары хирургиялык тактика-ньщ клиникалык ерекшелiктерi белпленген.

Э. Г. Канафьянова

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней

Ожоги глаз являются тяжелым повреждением органа зрения, при котором зачастую поражаются оба глаза. По данным литературы, часто-

та ожоговых травм органа зрения остается достаточно высокой и составляет 6,1-38,4% среди всех повреждений глаз. Социальная значимость проблемы обусловлена высоким процентом инвалидности вследствие ожогов глаз, составляющих, по данным разных авторов, 40% и выше [1]. Учитывая, что любая травма, в том числе ожоговая, может явиться предметом судебного разбирательства, необходимо наличие четких, объективных критериев оценки тяжести вреда здоровью при этих травмах.

В настоящее время судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью осуществляется в соответствии с действующими "Правилами организации и производства судебно-медицинской экспертизы" (приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 20 декабря 2004 года №875/1, зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов Республики Казахстан 24 января 2005 года по №3375) о порядке и правилах судебно-медицинской экспертизы при установлении тяжести вреда здоровью в случаях, каким-либо образом касающихся проведения медицинской экспертизы при ранениях глазного яблока. Согласно этим правилам, в судебно-медицинской практике используются, в основном, 2 критерия: длительность расстройства здоровья и стойкая утрата общей трудоспособности, выраженных в процентах. Длительность расстройства здоровья не всегда может объективно отражать степень тяжести вреда здоровью, так как является субъективным критерием. Процент стойкой утраты общей трудоспособности определяется по степени снижения остроты зрения в соответствии с «Таблицей процентов утраты общей трудоспособности в результате травм».

Представленные критерии оценки тяжести вреда здоровью при травмах органа зрения не отражают в полной мере клинику ожоговой травмы глаз и оптимальные сроки проведения экспертизы. В интересах следствия оценка тяжести повреждений должна быть проведена в ранние сроки после травмы, тогда как, стабилизация и исход ожогового процесса зависят от тяжести поражения и могут затягиваться на длительный период.

Все вышеизложенное обуславливает актуальность изучения ожоговой травмы органа зрения в аспекте судебной медицины.

Цель исследования: провести анализ ожоговой травмы органа зрения для оценки степени тяжести вреда здоровью на основе данных Каз-НИИ глазных болезней с учетом основных судебно-медицинских критериев.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике Казахского НИИ глазных болезней с 2000 по 2005 гг. на стационарном лечении находились 42 больных (61 глаз) с ожогами органа зрения. Из них 19 больных (45,3%) поступили в стационар с ожогами обоих глаз. Сроки обращения составили от 1 до 7 сут с момента травмы. Средний возраст больных составил 32,6+7,8 лет. Среди пациентов мужчин было 37 (88,1%), женщин - 5 (11,9%). У 28 пациентов (66,67%) травма носила бытовой характер, у 14 (33,3%%) -производственный. Наибольшее число ожогов было вызвано химическими веществами и составило 23 случая (54,76%). В 15 (35,7%) случаях ожог был термическим и в 4 (9,5%) - термохимическим. По степени тяжести ожоги распределились следующим образом: I (легкая) степень тяжести была выявлена на 4 глазах (6,56%), II (средняя) степень тяжести - в 26 (42,6%) случа-

ях и Ш-^ степени (тяжелая и крайне тяжелая) в 31 (50,8%) случае. В стационаре всем больным проводилось офтальмологическое обследование, включающее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, электрофизиологическое и ультразвуковое исследование. В большинстве случаев больным проводилось медикаментозное лечение, в 14 случаях выполнялось хирургическое вмешательство: трансплантация лимба, послойная кератопластика, блефароафия, некрэктомия, удаление инородных тел роговицы. В одном случае при особо тяжелом ожоге была произведена эвисцерация в связи с развитием эндофтальмита на фоне присоединения вторичной инфекции. Длительность лечения в стационаре зависела от тяжести ожогового поражения и составила при средней степени - 8,38+3,2 дней, при тяжелой и крайне тяжелой - 17,6+4,6 дней. Пациенты с легкой степенью ожога не были госпитализированы в стационар и получали лечение амбулаторно.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Критериями оценки тяжести вреда здоровью при травмах органа зрения, согласно «Правилам оценки тяжести вреда здоровью», являются длительность расстройства здоровья и процент утраты общей трудоспособности, рассчитываемый по табл. 1 процент утраты трудоспособности в результате различных травм в зависимости от степени снижения остроты зрения. В среднем острота зрения при выписке из стационара составила при I степени ожога - 1,0; при II степени - 0,87+0,06, при Ш-ГО степени - 0,08+0,04. Зависимость процента утраты трудоспособности от степени тяжести ожога представлена в табл.1.

Из табл. 1 следует, что при I степени ожога острота зрения в исходе ожоговой травмы в 100% случаев составила 1,0, т.е. в функциональном отношении глаз не пострадал.

При средней степени тяжести в 15,4% отмечалось снижение остроты зрения до 0,4-0,5, что соответствовало 10% утраты трудоспособности и оценивалось как вред здоровью средней тяжести. В остальных 84,6% случаев снижение остроты зрения составило от 1,0 до 0,6, что соответствовало 5% утраты трудоспособности и оценивалось как вред здоровью легкой степени тяжести.

При ожогах Ш-М степени в 38,6% случаев вследствие формирования грубых помутнений роговицы наблюдалось стойкое снижение остроты зрения до 0,1, что соответствовало проценту утраты трудоспособности от 10% до 25% и оценивалось как вред здоровью средней степени тяжести. У 61,4% пациентов острота зрения была снижена ниже 0,1, что соответствовало проценту утраты трудоспособности от 30% до 35% и оценивалось как вред здоровью тяжелой степени тяжести.

Из 19 пациентов с ожогами на обоих глазах у 8 наблюдалось снижение остроты зрения на обоих глазах. Учитывая, что орган зрения это

Таблица 1.

Зависимость процента утраты общей трудоспособности от степени тяжести ожога

Острота зрения % утраты трудоспособности Количество пораженных ожогами глаз разной степени

До травмы При выписке I степень II степень Ш-М степень

1,0 1,0 - 4 100% 15 57,7% - -

0,9 4% - - 3 11,5% - -

0,8 5% - - 3 11,5% - -

0,7 5% - - - - - -

0,6 5% - - 1 3,9% - -

0,5 10% - - 3 11,5% 1 3,2%

0,4 10% - - 1 3,9% - -

1,0 0,3 15% - - - - 2 6,4%

0,2 20% - - - - 4 12,9%

0,1 25% - - - - 5 16,1%

ниже 0,1 30% - - - - 18 58,1%

0,0 35% - - - - 14 45,2%

анофтальм - - - - 1 3,9%

Всего: 4 26 31

парный орган, считаем правильным при оценке степени тяжести вреда здоровью пациентов с ожоговым повреждением обоих глаз, суммировать процент потери трудоспособности, рассчитываемый по каждому глазу в отдельности.

Нами проведен анализ частоты повреждения анатомических структур глаза в зависимости от степени тяжести ожога. Глубина и тяжесть поражения находятся в прямой зависимости от степени тяжести ожога. Так, при ожогах легкой степени тяжести во всех случаях отмечалось повреждение поверхностных тканей глаза: век, конъюнктивы и роговицы. При средней степени тяжести в 14,7% отмечалось сочетанное поражение с вовлечением фиброзной капсулы глаза. В 11,7% случаев тяжелой степени ожога наблюдалось сочетанное поражение конъюнктивы, век, роговицы, склеры, сосудистой оболочки.

Проведен анализ клинических симптомов,

Зависимость клинических си

выявляемых в ранних стадиях ожоговых повреждений органа зрения в зависимости от степени тяжести ожога, он представлен в табл. 2.

Как видно из табл. 2, поражения век наблюдались в 56 случаях (91,5%) ожоговых повреждений. После проведенного курса лечения у 65 больных (91,5%) изменений со стороны век выявлено не было. У остальных 6 пациентов (8,5%) сформировались рубцовые изменения век. В 60 случаях (98,4%) ожоги сопровождались изменениями со стороны конъюнктивы. В исходе ожога у 9 пациентов (14,7%) сформировался симблефарон.

Ожог роговицы различной степени выраженности наблюдался у всех больных (100%): у 3 пациентов (4,9%) в виде отека роговицы, у остальных 58 (95,1%) - в виде эрозии различной по площади и глубине. Из них в 2 случаях производилось удаление инородных

Таблица 2.

в от степени тяжести ожога

Симптом повреждения Степень ожога Веки Конъва Роговица Склера Сосуд. оболочка Катаракта Отслойка сетчатки Втор. глаук. Гипотония

Количество наблюдений

I степень 11% 18,03 7% 11,4 6% 9,83 - - - - - -

II степень 18% 29,5 25% 40,98 25% 40,98 - - - - - -

Ш-М степень 27% 44,26 28% 45,9 30% 49,18 4% 6,56 7% 11,5 3% 9,68 3% 9,68 3% 9,68 2% 6,5

Всего: 56% 91,79 60% 98,35 61% 100 4% 6,56 7 11,5% 3% 4,92 3 4,92% 3 4,92% 2 3,3%

тел роговицы, в 2 - удаление некротизированных тканей роговицы. У 9 пациентов (14,75%) в связи с изъязвлением роговицы производилась аллотрансплантация лимба, в 2 случаях - в сочетании с кровавой блефарорафией.

У 1 больного в связи с присоединением вторичной инфекции и гнойным расплавлением роговицы была произведена эвисцерация. В исходе ожогов роговицы у 12 пациентов (19,67%) образовались грубые помутнения роговицы, способствовавшие значительному снижению остроты зрения вплоть до светоощущения.

У пациентов с тяжелыми ожогами глаз в 4 случаях (6,56%) отмечено повреждение склеры, у 7 (11,5%) - увеит с экссудацией в переднюю камеру и в стекловидное тело, у 3 (4,92%) - при ультразвуковом исследовании выявлена отслойка сетчатки. Нарушения офтальмотонуса были выявлены у 5 больных (8,2%): в 3 случаях наблюдалась стойкая офтальмогипертензия, в 2 - гипотония. Изменения со стороны хрусталика в виде развития катаракты наблюдались у 3 пациентов (4,92%). Электрофизиологические исследования выявили снижение показателей электроретино-граммы и ЗВП у 16 больных (26,2%). Выявленные изменения сопровождались значительным снижением остроты зрения, что соответствовало потере трудоспособности более чем на 30%.

Таким образом, при оценке степени тяже-

сти вреда здоровью при ожоговой травме органа зрения основным критерием является «процент стойкой утраты трудоспособности», рассчитываемый по степени снижения остроты зрения. Однако в раннем посттравматическом периоде, когда ожоговый процесс не завершен и определить остроту зрения не представляется возможным, при оценке степени тяжести вреда здоровью могут быть использованы дополнительные клинические симптомы, наличие которых свидетельствует о стойкой потере трудоспособности свыше 30%. При ожоговых повреждениях обоих глаз процент утраты общей трудоспособности должен быть равен сумме процентов, рассчитываемых на каждый глаз в отдельности. Судебно-медицинская экспертиза после ожоговой травмы должна основываться на результатах комплексного офтальмологического обследования, включающего как клинические, так и инструментальные методы исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Пучковская Н. Ожоги глаз /Н. Пучковская, С. А. Якименко, В. М. Непомящая. - М., Медицина. -2001. - 268 с.

2. Правила организации и производства судебно -медицинской экспертизы. - Астана, 2004. - 324 с.

Поступила 03.03.10

E. G. Kanafyanova

FORENSIC MEDICAL ASPECTS OF BURNING INJURY IN ORGAN OF VISION

The analysis of burning injury at 42 patients (61 eye), who treated in KazSRI of eye illnesses from 2000 to 2005 years taking into account clinical symptomps used for estimation of harm burden rate for health in forensic medicine is represented in the article.

Э. Г. Канафянова

К9РУ ОРГАНЫНЬЩ КУЮ ЖАРАКАТЫНЬЩ СОТ-МЕДИЦИНАЛЫК АСПЕКТ1ЛЕР1

Макалада сот медицинасында пайдаланылатын денсаулыкка кел^ршген зияндык ауырлырыньщ дэрежеан есептеп жэне клиникалык кврсеткiштермен ескере отырып, 2000 жылдан 2005 жылра дейiн 42 наукастыч кYЙiктi жаракатына талдау берiлген.

Г. Е. Бегимбаева

КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ ПРИ ОТСУТСТВИИ КАПСУЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ

Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней

Хирургическая техника в хирургии катаракты на сегодняшний день основывается на технологии малых разрезов, широким внедрением энергетических методов удаления помутневшего хрусталика, имплантации гибких эластичных моделей интраокулярных линз (ИОЛ), которые позволяют сократить сроки реабилитации пациентов и выводят хирургию катаракты на новый, более высокий уровень. Несмотря на бур-

ное развитие различных направлений в хирургии катаракты, остается актуальным вопрос удаления катаракты, сопровождающейся слабостью цинно-вых связок. Различными авторами предложены способы удаления люксированных и сублюксиро-ваных хрусталиков как с сохранением капсульно-го мешка, так и интракапсулярные. Однако, несмотря на большое разнообразие предложенных методик, на сегодняшний день продолжается поиск оптимальных, малотравматичных способов удаления таких катаракт.

Неудовлетворенность существующими способами имплантации интраокулярной линзы, недостаточная надежность существующих способов фиксации опорных элементов ИОЛ побуждает офтальмохирургов к дальнейшему поиску новых эффективных решений. В литературе имеется большое количество работ, посвященных про-