СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТИМПАНАЛЬНОГО ГЛОМУСА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF TYMPANAL GLOMUS

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам лазерной хирургии, и может быть использовано для лечения тимпанального гломуса.
Известен способ хирургического лечения тимпанального гломуса с использованием КТР-лазера с длиной волны 532 нм, мощностью 2-5 Вт в непрерывном режиме (N.С. Molony, М. Salto-Tellez, W.Е. Grant Clinical Records KTP laser assisted excision of glomus tympanicum. The Journal of Laryngology and Otology, October 1998, Vol. 112, pp. 956-958).
Недостатком способа является возможность развития лазерного лучевого лабиринтита, повреждения структур внутреннего уха и нарушения слуховой функции.
Известен способ хирургического лечения тимпанального гломуса с использованием Nd:YAG лазера с длиной волны 1064 нм, мощностью 2-5 Вт в непрерывном режиме (Philip J. Robinson, Henry R. Grant and Stephen G. Bown The Journal of Laryngology & Otology Nd:YAG laser treatment of a glomus tympanicum tumour. The Journal of Laryngology & Otology / Volume 107 / Issue 03 / March 1993, pp. 236-237).
Недостатком способа является возможность возникновения нейросенсорной тугоухости с высокочастотным ушным шумом после применения Nd:YAG лазера в области круглого окна. Кроме того, использование лазера приходится комбинировать с выделением тканей при помощи «холодного» инструмента, который разрушает рыхлую ткань опухоли и осложняет ее удаление единым блоком.
Известен способ лечения сосудистых опухолей среднего уха, включающий воздействие на опухоль излучением КТР-лазера с длиной волны 0,53 мкм, частотой 1-2 Гц в импульсном режиме, энергией в импульсе 0,1-3 Дж, последовательными сериями импульсов по 1-5 в каждой, в течение 1-2 с, начиная с расстояния 10 мм от конца световода до опухоли, постепенно сокращая его до 1 мм до полной коагуляции опухоли (Кокорева С.А., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Самбулов В.И., Герасименко Н.В. Способ лечения сосудистых опухолей среднего уха. Патент РФ на изобретение №2353327). Способ является ближайшим аналогом изобретения.
Этот способ не обеспечивает достаточную коагуляцию сосудистой структуры опухоли и соответственно повышает риск развития осложнений.
Техническим результатом изобретения является создание малотравматичного способа, позволяющего в условиях ограниченного доступа бескровно удалить опухоль тимпанального гломуса и предотвратить развитие осложнений.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения тимпанального гломуса, включающем воздействие КТР-лазером, согласно изобретению предварительно проводят селективную эмболизацию сосудов, питающих опухоль, на вторые сутки после эмболизации на опухоль воздействуют Nd:YAG-лазером с длиной волны 1470 нм и мощностью 1-2 Вт бесконтактно до получения открытого операционного поля, необходимого для возможности отсепаровки опухоли, затем в открытом операционном поле КТР-лазером с длиной волны 980 нм и мощностью 1-2 Вт контактно отсепаровывают опухоль от окружающих тканей, воздействие лазерами повторяют поочередно до полного удаления опухоли из барабанной полости, при этом воздействия обоих лазеров осуществляют в непрерывном режиме кратковременными импульсами продолжительностью 1-2 с.
Проведенные исследования позволили опытным путем подобрать указанные режимы сочетанного воздействия гемоглобинпоглощаемого и водопоглощаемого лазеров при удалении опухоли тимпанального гломуса.
Известно, что излучение КТР-лазера длиной волны 980 нм активно поглощается гемоглобином и слабо - водой, а излучение Nd:YAG-лазера длиной волны 1470 нм активно поглощается водой и почти не поглощается гемоглобином.
Исследования показали, что излучение водопоглощаемого лазера Nd:YAG при использовании низкой мощности излучения 1-2 Вт в непрерывном режиме импульсами продолжительностью 1-2 с в бесконтактном режиме способствует быстрому сокращению - «сморщиванию» - опухоли, что позволяет получить открытое операционное поле, то есть улучшить обзор и возможность отсепаровки опухоли в условиях ограниченного доступа.
Излучение гемоглобинпоглощаемого КТР-лазера при низкой мощности 1-2 Вт импульсами продолжительностью 1-2 с в непрерывном режиме контактно позволяет осуществлять отсепаровку опухоли без глубокого проникновения в ткани, что способствует устранению риска повреждения структур внутреннего уха и позволяет производить постепенную нетравматичную и бескровную отсепаровку опухоли.
Поочередное воздействие Nd:YAG-лазером и КТР-лазером в указанных режимах обеспечивает постепенное сокращение опухоли и ее отсепаровку до полного удаления бескровно и без повреждения структур внутреннего уха и нарушения слуховой функции, не вызывая развития лазерного лучевого лабиринтита.
Воздействия лазером проводят на вторые сутки после эмболизации сосудов, чтобы максимально обеспечить бескровное проведение операции.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Выполняют ангиографию с селективной эмболизацией сосудов, питающих опухоль, путем введения полистироловых материалов и веществ (Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. и др. Опухоли головы, шеи, головного мозга и позвоночника. В кн. Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии): Научно-практическое издание. / Гл. ред.: А.М. Гранов, М.И. Давыдов; ред.: П.Г. Таразов, Д.А. Гранов, Б.И. Долгушин, В.Н. Полысалов, А.А. Поликарпов. – СПб.: ООО "Издательство ФОЛИАНТ", 2007. - С. 10-72).
На вторые сутки после эмболизации проводят оперативное вмешательство на среднем ухе. После тимпанотомии и обнажения тела опухоли бесконтактно воздействуют на нее водопоглощаемым Nd:YAG-лазером длиной волны 1470 нм, мощностью 1-2 Вт импульсными воздействиями 1-2 с в непрерывном режиме на расстоянии 3-8 мм от конца световода. Это способствует первичному гемостазу в результате запустения сосудов опухоли. Затем при помощи гемоглобинпоглощаемого лазера в контактном режиме опухоль импульсными воздействиями продолжительностью 1-2 с в непрерывном режиме постепенно отделяют от медиальной стенки барабанной полости. При затруднении ее отделения (в отсутствие открытого операционного поля) снова используют водопоглощаемый лазер, уменьшающий опухоль в размере, и продолжают дальнейшую отсепаровку опухоли гемоглобинпоглощаемым лазером.
В тех случаях, когда ткани опухоли окружают слуховые косточки, проводят их выделение при помощи гемоглобинпоглощаемого лазера, а остатки ткани опухоли на косточках осторожно максимально выжигают водопоглощаемым лазером аналогично вышеописанному и удаляют микроинструментом до полного восстановления трансмиссионного механизма передачи звука. Остатки оболочки опухоли в барабанной полости радикально выжигают водопоглощаемым лазером. Барабанную перепонку укладывают на первоначальное место, при необходимости проводят тимпанопластику.
Технический результат изобретения подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная А., 54 лет, госпитализирована с диагнозом сосудистая опухоль: тимпанальный гломус правого уха. Тип B (по Fisch-Mattox), Тип II (по Glassock-Jackson). Жалобы: снижение слуха на правое ухо, постоянный ушной шум пульсирующего характера, неустойчивость походки, периодическая головная боль. Больна в течение трех лет. При отоскопии правого уха: наружный слуховой проход свободный, барабанная перепонка синюшно-красного цвета, выбухает, опознавательные ориентиры отсутствуют. На аудиограмме костно-воздушный интервал до 40 Дб на правое ухо.
Было проведено лечение предлагаемым способом. На 2-й день после селективной эмболизации сосудов опухоли в условиях общей анестезии из разреза по Геерману эндоаурально вскрыта барабанная полость правого уха. Опухоль заполняла барабанную полость в области мезо- и гипотимпанума, частично эпитимпанума с вовлечением слуховых косточек, имела багрово-синюшный цвет, рыхлая, при дотрагивании кровоточила. С помощью двух диодных лазеров: Nd:YAG длиной волны 1470 нм и КТР длиной волны 980 нм мощностью 1 Вт проводилось поочередное воздействие на опухоль в непрерывном режиме импульсными воздействиями продолжительностью 2 с. Опухоль поэтапно уменьшалась («сморщивалась») водопоглощаемым лазером с расстояния 0,3-0,8 см и контактно сепарировалась гемоглобинпоглощаемым лазером до полного удаления из барабанной полости. Кровоточивость ткани минимальная. Слуховые косточки освобождены от опухоли таким же способом. В послеоперационном периоде пульсация в ухе прекратилась, слух восстановился до нормы (ШР - 6 м, РР>6 м). Наблюдение 5 месяцев - рецидива нет.
Пример 2. Больная Г., 42 лет, госпитализирована с диагнозом сосудистая опухоль - тимпанальный гломус левого уха. Жалобы на понижение слуха на левое ухо. Постепенное снижение слуха отмечает в течение последних двух лет. При отоскопии: наружный слуховой проход свободный, барабанная перепонка серо-желтого цвета, через перепонку просвечивает округлое образование желто-розового цвета, инъецированное сосудами, барабанная перепонка сохранена, опознавательные ориентиры присутствуют. При 3D-КТ лучевом исследовании определяется мягкотканное образование, занимающее всю барабанную полость и вход в пещеру сосцевидного отростка и барабанное устье слуховой трубы. Тип B (по Fisch-Mattox), Тип II (по Glassock-Jackson). На аудиограмме - костно-воздушный интервал 30 Дб, смешанная форма тугоухости. Под общей анестезией с помощью поочередного применения КТР и Nd:YAG-лазеров длиной волны соответственно 980 нм и 1470 нм мощностью 2 Вт в непрерывном режиме кратковременными импульсами продолжительностью 1 с выполнено удаление опухоли. Кровоточивость минимальная. Осложнений нет. Слух улучшился. Послеоперационный период протекал благоприятно.
Поочередное использование водопоглощаемого и гемоглобинпоглощаемого лазеров ускоряет проведение операции, позволяет выполнить ее малоинвазивно, органосохраняюще, с минимальной кровопотерей в условиях ограниченного доступа. Комплексное применение Nd:YAG и КТР-лазеров с разными взаимодополняющими свойствами позволяет работать на низких мощностях 1-2 Вт в непрерывном режиме импульсными воздействиями продолжительностью 1-2 с, что существенно снижает риск повреждения структур внутреннего уха и позволяет сохранить слуховую функцию. Способ позволяет избежать радиотерапии.