СПОСОБ СТАБИЛИЗАЦИИ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА ТИПА В И С ПО КЛАССИФИКАЦИИ AO/ASIF
METHOD FOR STABILIZATION OF STABILIZATION OF PUBIC ARTICULATION ACCOMPANYING B AND C TYPE PELVIC RING INJURIES ACCORDING TO AO/ASIF CLASSIFICATION

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении полифокальных повреждений и переломов костей таза.
Известен способ лечения пострадавших с диастазом лобковых костей, предполагающий использование металлической проволоки [1]. После осуществления горизонтального разреза кожи над областью лобковых костей, последние выделяют вместе с надкостницей. Формируют замкнутые кольца из проволоки вокруг лобковых костей, образующих симфиз. Проволоку скручивают до сведения лобковых костей.
Способ обеспечивает одномоментное создание компрессии в симфизе. Однако значительное напряжение петель проволоки в местах перегиба приводит к разрушению конструкции, или прорезыванию кости проволокой. Кроме того, удаление проволоки довольно сложно и травматично.
Известна более эффективная операция, заключающаяся в проведении через каналы, сформированные в лонных костях, лавсановой ленты по типу шнуровки, и сшивании ее концов по передней поверхности лонных костей [2]. Приведенный способ не достаточно надежен, не всегда позволяет устранить смещения в вертикальном и переднезаднем направлении, а также ротационную подвижность.
Наиболее близким по своему техническому решению заявляемому изобретению, является способ лечения повреждений лонного сочленения [3], включающий внеочаговый остеосинтез костей таза аппаратом внешней фиксации и фиксацию лонного сочленения внутренним фиксатором - металлической пластиной специальной конструкции с горизонтальными и вертикальными элементами, которую моделируют по месту повреждения.
Приведенный способ подразумевает репозицию и комбинированный остеосинтез лонного сочленения с жесткой стабилизацией его. Однако при этом не учитываются анатомо-функциональные особенности лонного сочленения в норме, на которые воздействуют сжимающие усилия - составляющие реакции опоры на вес тела, передающиеся через горизонтальные ветви лобковых костей и нивелирующиеся на уровне лобкового симфиза такой же силой противоположной стороны [4]. Кроме того, удаление пластины через 6 месяцев после операции является достаточно травматичной манипуляцией.
Цель изобретения состоит в снижении травматичности оперативного вмешательства и обеспечении физиологических усилий сжатия в лонном сочленении с начальных этапов лечения.
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, и заключается в создании функциональных условий остеосинтеза, что позволяет сократить сроки лечения и реабилитации и исключает нанесение дополнительной травмы при установке и удалении погружных фиксирующих устройств.
Сущность изобретения состоит в том, что способ стабилизации лонного сочленения при повреждениях тазового кольца типа В и С по классификации AO/ASIF, включающий внеочаговый остеосинтез тазового кольца аппаратом внешней фиксации (АВФ) и дополнительную фиксацию лонного сочленения через надлобковый доступ, отличающийся тем, что пациента укладывают в положение на спине с валиком под поясницей, надлобковый доступ производят протяженностью 5-6 см, проводят одну спицу под основанием лонного бугорка при изолированном повреждении лонного сочленения, в пределах переднего полукольца таза и отсутствии явных признаков остеопороза, две спицы под основанием лонных бугорков при наличии остеопороза и перелома той или иной кости переднего полукольца, свободный конец спицы или свободные концы спиц фиксируют к АВФ, задают восполняемые в динамике усилия сжатия АВФ в лонном сочленении.
Укладка пациента в положение на спине с валиком под поясницей обеспечивает поддержание физиологического лордоза, с целью придания крестцу положения контрнутации. По Лушка сочленяющиеся поверхност лонных костей состоят из двух отделов: задние, выпуклые - эллиптической формы, и передние, более длинные и узкие. Между ними находится межлобковая пластина, более широкая в передних и нижних отделах сочленения, чем в верхних и задних [6]. Детальное описание прозектором Лушка лонного сочленения свидетельствует о значительном вкладе симфиза в стабильность тазового кольца. Межлобковая пластина, повторяющая формы сочленения, в том числе, эллиптически выпуклых сочленяющихся поверхностей лонных костей, наряду со связками, постоянно поддерживает центрацию сжимающих усилий симфиза, предотвращая его разрушение как при статических, так и динамических нагрузках. Большие размеры сочленения спереди и внизу (в описании Лушка) соответствуют степени потери максимальной контрнутации крестца у трупа на прозекторском столе в отличие от взаимоотношений лонных костей в лонном сочленении в положении крестца - контрнутация (Фиг. 1). Т.е. происходящие низкоамплитудные перемещения в лонном сочленении при конвергирующих поверхностях крестцово-подвздошного сочленения (КПС) и параллельности длинных осей лонного сочленения и КПС в сагиттальной плоскости (Фиг. 2) представляют собой зеркальное отражение перемещений в КПС.
Наложение АВФ, произведенное в рамках требований его общей концепции [5], позволяет восстановить тазовое кольцо, чем создаются условия для восстановления внутренних взаимосвязей таза.
Надлобковый доступ протяженностью 5-6 см достаточен для обнажения лонного сочленения при интактных прямых и пирамидальных мышцах, позволяет произвести окончательную репозицию симфиза АВФ под визуальным контролем, что обеспечивает репозицию и задних структур тазового кольца, позволяет малотравматично синтезировать симфиз спицей или спицами, проведенными под основанием лонных бугорков через сочленение.
Осуществление остеосинтеза одной спицей, проведенной под основанием лонного бугорка через сочленение, при изолированном повреждении лонного сочленения в пределах переднего полукольца таза и отсутствии явных признаков остеопороза является достаточным после осуществления анатомически правильной репозиции симфиза. Этот прием позволяет произвести манипуляцию с минимальной травматизацией окружающих мягких тканей.
Осуществление остеосинтеза двумя спицами при наличии остеопороза и перелома той или иной кости переднего полукольца, проведенными под основанием лонных бугорков через сочленение, исключает создание разрушающих напряжений на границе металл-кость при остеопорозе и вторичное смещение отломков при полифокальных переломах переднего полукольца.
Фиксация свободных концов спицы к АВФ и задание восполняемых в динамике усилий сжатия АВФ в лонном сочленении обеспечивает создание условий функционального остеосинтеза.
Способ поясняют приведенные иллюстрации,
где на фиг. 1 - приведена обзорная рентгенограмма таза,
на фиг. 2 - подвздошная кость; суставная поверхность и бугристость [7],
на фиг. 3 - обзорная рентгенограмма б-го X., 45 лет,
на фиг. 4 - обзорная рентгенограмма б-го X., 45 лет: а - после репозиции и стабилизации тазового кольца, б-го X., 45 лет, через год после демонтажа АВФ,
на фиг. 5. - обзорная рентгенограмма таза б-й В., 5 лет,
на фиг. 6-а, фиг. 6-б - рентгенограммы таза б-й В., 5 лет после репозиции и стабилизации АВФ,
на фиг. 7-а, фиг. 7-б - рентгенограммы таза б-й В., 5 лет, через 6 месяцев после демонтажа АВФ.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациента укладывают в положение на спине. Валик под поясницей - для поддержания физиологического лордоза с целью придания крестцу положения контрнутации. Внеочаговый остеосинтез осуществляют в АВФ (к примеру, по патенту №2160065), смонтированном на крыльях подвздошных костей, в рамках его общей концепции. Осуществляют репозицию смещения костей и (или) сочленений. Рентгеновский контроль, стабилизация АВФ. Производят надлобковый доступ протяженностью 5-6 см для обнажения лонного сочленения.
Под визуальным контролем производят окончательную анатомически правильную, репозицию симфиза АВФ, что обеспечивает репозицию и задних структур тазового кольца; и окончательно стабилизируют АВФ. Далее малотравматично синтезируют лонное сочленение спицей или спицами. При изолированном повреждении лонного сочленения в пределах переднего полукольца таза и отсутствии явных признаков остеопороза, остеосинтез производят одной спицей путем проведения ее под основанием лонного бугорка через сочленение. При наличии остеопороза и перелома той или иной кости переднего полукольца, остеосинтез - двумя спицами, который проводят также под основанием лонных бугорков через сочленение. Свободные концы спиц фиксируют к АВФ. Задают восполняемые в динамике усилия сжатия АВФ в лонном сочленении. Послойно швы на рану.
В случае изолированного повреждения тазового кольца пациент ставится на костыли через сутки после операции, с равной нагрузкой на обе нижние конечности.
Спицы удаляются на сроках 4-6 недель, демонтаж АВФ через 6-8 недель.
Таким образом, предлагаемый способ стабилизации лонного сочленения после восстановления целостности тазового кольца, при повреждениях типа В и С по классификации AO/ASIF, обеспечивает снижение травматичности оперативного вмешательства, создает функциональные (физиологические) условия для восстановления как лонного сочленения, так и всех внутренних взаимосвязей таза с начальных этапов лечения, что позволяет сократить и сроки реабилитации.
Источники информации
1. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия // М: Медицина, 1983. - 414 с.
2. Ревенко Т.А. Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (атлас), М., 1987. с. 164.
3. RU 2205608 С2.
4. Капанджи А.И. Позвоночник. Физиология суставов / А.И. Капанджи. - М.: ЭКСМО, 2009. - 344 с.
5. Хабибьянов Р.Я. Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца. Общая концепция // Практическая медицина. Актуальные проблемы медицины. - 2012 - №8. Том 1. - С. 62-63.
6. Петровский Б.В. (ред.). Большая медицинская энциклопедия // М.: Советская энциклопедия, 1974-1988.
7. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека в трех томах // М: Медицина, 1967 - Том 1. - С. 140.