СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КРАУРОЗА И ЛЕЙКОПЛАКИИ ВУЛЬВЫ У ЖЕНЩИН
METHOD FOR TREATING VULVA KRAUROSIS AND LEUKOPLAKIA IN WOMEN

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и предназначено для лечения дистрофии вульвы (гиперпластическая и смешанная форма дистрофии, склерозирующий лихен). По действующей в настоящее время МКБ-10, данные состояния определяются как атрофия, гипертрофия и лейкоплакия вульвы у женщин.
Атрофия, гипертрофия и лейкоплакия вульвы у женщин являются не только медицинской, но и серьезной социальной, гигиенической и экономической проблемой. По прогнозам большинства исследователей количество пациенток со склероатрофическим лихеном (СЛ) будет расти. Данный прогноз основан на увеличении средней продолжительности жизни за счет повышения жизненного уровня, что приводит к увеличению количества женщин старшей возрастной группы.
Дистрофию вульвы Международное общество исследователей заболеваний вульвы трактуют как нарушение роста и созревания эпителия, которые приводят к появлению белых пятен.
Атрофические изменения вульвы нередко имеют тяжелые клинические проявления в виде непрекращающегося зуда и сопровождаются нервно-психическими расстройствами, что снижает качество жизни женщины. В настоящее время дистрофия вульвы встречается не только у женщин в климактерическом и постменопаузальном периоде, но и диагностируется у женщин репродуктивного возраста и детей.
Крауроз - это состояние сухости зоны кожно-слизистого перехода вульвы, сопровождается сморщиванием кожи, которая становится хрупкой и тонкой.
Лейкоплакия - это белая утолщенная бляшка на слизистой оболочке, которая в некоторых случаях трескается.
По «Терминологии и Классификации дерматологических заболеваний вульвы» (ISSVD, 2011) крауроз и лейкоплакия обозначаются как белые поражения вульвы.
В связи с тем, что этиология заболевания остается неизвестной, этиопатогенитеческого лечения данной патологии не существует.
Основными симптомами заболевания являются:
- нестерпимый зуд наружных половых органов,
- истончение слизистой, нарушение ее складчатости и эластичности,
- сухость слизистой,
- появление трещин слизистой,
- высокая ранимость и неустойчивость к механическим нагрузкам,
- появление язв слизистой,
- атрофия клитора,
- срастание малых половых губ, приводящее к нарушению естественного процесса мочеиспускания,
- закрытие входа во влагалище, приводящее к затруднению при половой жизни.
Заключительный диагноз выставляется после биопсии вульвы по результатам морфологического исследования.
Плоскоклеточная гиперплазия встречается в основном у женщин в климактерическом периоде. Характеризуется наличием утолщенной кожи в области вульвы белого или желтого цвета. Складки вульвы могут увеличиваться, но встречается и их сморщивание, при этом сужения входа во влагалище практически не наблюдается. При исследовании биоптата вульвы микроскопически выявляется утолщенный эпидермис за счет акантоза и гиперкератоза, сосочковый слой растянут, отек не выражен, в глубоких слоях кожи наблюдается картина хронического воспаления.
Склерозирующий лихен может встречаться в любой возрастной группе, хотя чаще всего бывает у женщин после наступления климакса. В отличие от гиперпластической дистрофии кожа в области вульвы становится тонкой, пергаментообразной, гладкой, блестящей и хрупкой, легко трескается. Складки уплотняются, клитор закрывается плотными рубцами, вход во влагалище резко сужается. При исследовании биоптата - эпидермис нормальный, сосочковый слой сглажен, поверхностные слои кожи отечны, наблюдается гиалинизация, в глубоких слоях кожи, как и при гиперпластической дистрофии, наблюдается хроническое воспаление. Отмечается отсутствие подкожной жировой клетчатки.
Общепринятые методы лечения ограничиваются различными вариантами консервативной терапии: рекомендовано применения лазеротерапии с применением НИЛИ (низкоинтенсивного лазерного излучения), широко используют фотодинамическую терапию (ФДТ). Хирургическое лечение тяжелых форм заболевания это удаление патологически измененных тканей с целью уменьшения клинических проявлений. В последние годы появились возможности лечения данного вида патологии с использованием абляционных методик высокоинтенсивных лазеров.
Консервативная терапия крауроза в подавляющем большинстве случаев не приносит ожидаемого эффекта, зачастую отмечается слабая положительная динамика, полученный эффект сохраняется непродолжительное время.
Консервативные методы лечения сводятся к проведению местной противовоспалительной терапии мазевым аппликациям гормональными препаратами, преимущественно, глюкокортикоидами.
Существующие консервативные методы требуют длительного лечения, которое приводит к частичному временному уменьшению клинических проявлений заболевания. Основной же целью лечения должно быть отсутствие клинических проявлений, но и восстановление нормальной архитектоники патологически измененных тканей. Критерием излеченности является полное исчезновение симптомов крауроза вульвы.
Основным методом консервативного лечения является гормонотерапия. Показания к применению гормональных препаратов могут быть ограничены в силу соматической экстрагенитальной патологии, нередки возникновения местных аллергических реакций. Применение кортикостероидов ограничено по времени, не рекомендуется длительное применение. Использование андрогенов приводит к побочным эффектам (увеличение клитора, рост волос на лице и теле), применение эстрогенов требует дифференцированного подхода в связи с тем, что лишь у 1/3 пациенток сохраняется высокий уровень рецепторов эстрогенов в ткани вульвы (А.Г. Солопова. А.Д. Макацария., А.Е. Иванов, А.Г. Маландин «Предрак и рак женских НПО» Москва 2007 г.).
При небольших площадях и сильно выраженных изменениях тканей некоторые исследователи предлагают применение метода криодеструкции. Ограничением к применению этого метода является невозможность контроля глубины деструкции.
ФДТ (фотодинамическая терапия) - метод основан на использовании местной аппликации на вульву, а также внутривенного введения различных фотосенсибилизаторов. Следующим этапом лазерное облучение вызывает выборочное повреждение в зоне поражения слизистой с минимальными Рубцовыми изменениями в окружающих тканях. Эффект - улучшение слизистых оболочек и состояния кожи, ослабление зуда, длительная ремиссия. При применении ФДТ в зоне лазерного воздействия происходит повреждение эндотелия сосудов с последующим тромбозом и нарушением кровоснабжения тканей, отторжение некротизированных тканей, эпителизация или рубцевание тканевого дефекта. Целью ФДТ является деструкция очагов клеточной атипии, снижение вероятности злокачественного роста.
Желание пациенток и специалистов достигнуть положительных результатов наиболее безопасным и экономически выгодным способом, стимулирует развитие высоких медицинских технологий с применением лазерных энергий.
Известен способ лечения крауроза с применением фракционного СO2 лазера. Метод основан на абляционном режиме, разрушающем целостность слизистой вульвы. При поглощении лазерного излучения тканями происходит их нагревание до высоких температур, испарение межтканевой и внутриклеточной жидкости, коагуляция клеточных структур, формирование зоны коагуляционного некроза.
Однако сохраняется вероятность развития рецидивов, возможны осложнения во время проведения процедуры, выраженный термический эффект, а также длительный период реабилитации, что делает не всегда приемлемым использование этой методики во всех случаях крауроза.
Известен способ лечения крауроза вульвы с использованием оборудования компании «ASCLEPION» модель DERMOBLATE MCL 31, который в соответствии с техническими особенностями лазера также работает только в абляционном фракционном режиме. Отсутствие плоскостной работы не позволяет говорить о полном удалении очагов изменений, что является обязательным условием излечения. К недостаткам способа можно отнести недостаточную его эффективность.
Задачей, на которую направлено изобретение, является разработка эффективного способа лечения крауроза (склероатрофического лихена), лейкоплакии вульвы (плоскоклеточной гиперплазии) посредством применения комбинированного воздействия ER:YAG лазера с прямоугольным импульсом изменяемой геометрии, с расширением возможностей способа, позволяющего сочетать абляционный и неабляционный режимы лечения, требуемые в зависимости от клинической картины.
Технический результат заключается в активации регенеративных процессов и восстановлении архитектоники поверхностных и глубоких слоев вульвы.
Эффективность способа достигается за счет удаления патологически измененных участков вульвы, воздействия энергии лазера на глубже лежащие ткани, для усиления регенеративных процессов в них.
2
Способ лечения характеризуется тем, что ER:YAG лазер с длиной волны 2940 нм используют в амбулаторных условиях. Лечение проводят в абляционном режиме. На первом этапе лечение проводят путем последовательной обработки очагов поражения на поверхности малых и больших половых губ, области клитора с помощью полноформатной манипулы R 11 с прямым адаптором (в режиме абляции) лучом с размером пятна 3-4 мм с перекрытием на 45-55%, с частотой 6-8 Гц и плотностью потока 3,6-4,8 Дж/см.
Второй этап обработки заключается в применении манипулы FS01 по изначально обработанной поверхности с глубиной воздействия 200-250 мкм, одним проходом.
Третий этап - применение аутоплазмы. Для осуществления первого этапа способа применяют ER:YAG лазер с прямоугольным импульсом изменяемой геометрии. В случае, когда мы имеем проявления склерозирующего лихена (Lichen sclerosus или Lichen sclerosus, et atrophicus), у большинства пациентов состояние слизистой не позволяет применить абляционные методы. Для подготовки к абляции применяется методика фототермической реконструкции ткани - методика SMOOTH (на преддверие влагалища) - INTIMALASE.
Технология состоит из этапов обработки наружных половых органов, включая преддверие, зону перехода слизистой больших половых губ в кожу, с последующей обработкой самой кожи в технологии SMOOTH манипулой PSO3. Технология SMOOTH - это сверхдлинный пакетный импульс. Общая длительность пакета 0,25 с, пакет состоит из 6 импульсов длительностью 300 мкс и пауз. Этапная передача тепла по технологии SMOOTH обеспечивает повышение температуры в поверхностном слое слизистой до 60-63 градусов, обеспечивает термодиффузию на глубину до 5-6 мм. Непосредственное проникновение лазерной энергии не превышает глубину 10-15 мкм, тепловой эффект распространяется в рамках одного пакета SMOOSH на глубину до 400 мкм. Применение 4 пакетов SMOOTH в каждую точку, что предусмотрено технологией, обеспечивает плавную теплопередачу на глубину до 4-5 мл. Эффект фототермической реконструкции тканей в результате такого способа передачи энергии наблюдается на глубине до 10 мм (А.А. Безменко и пр.).
2
В случае плоскоклеточной гиперплазии (лейкоплакии) в первую очередь мы используем абляционную технику с удалением всех патологически измененных тканей, применяя полноформатную манипулу R11 в абляционном режиме лучом с размером пятна 3-4 мм с перекрытием на 45-55%, с частотой 6-8 Гц и плотностью потока 3,6-4,8 Дж/см. Это режим плоскостной абляции или управляемого разреза.
Использование фракционной манипулы FS01 (основа - дифракционная решетка, дающая фиксированное количество микролучей, с диаметром 250 мкм (микрон), управляемая глубина воздействия от 5 до 500 микрон) - это режим абляционного фракционного воздействия. Глубина его выбирается в зависимости от клинической картины.
В результате работы манипулой FS01 производятся микротравмы, стимулирующие неоколлагеногенез, неоангиогенез, вследствие активации местного иммунитета через асептическое воспаление. Таким образом, фракционное сверление, он же фракционный дриллинг как методика, позволяет усилить реструктуризационные процессы в подслизистом слое.
Для ускорения репаративных процессов применяется плазмотерапия (аутологичное клеточное омоложение PRP, RegenLab). Аутогенная плазма крови, богатая тромбоцитами, ускоряет естественные механизмы регенерации благодаря содержащимся в тромбоцитах факторов роста, который стимулирует фибробласты к производству коллагена, гиалуроновой кислоты и эластина. Этот процесс приводит к выстраиванию нового межклеточного матрикса, росту мелких кровеносных сосудов, а это значит, что восстанавливаются обменные процессы, активизируется местный иммунитет, улучшается микроциркуляция и метаболизм в клетках кожи, нормализуется тканевое дыхание.
Таким образом, используется комбинированный метод воздействия ER:YAG лазера, сочетание абляционного и неабляционного воздействий в режиме полного и фракционного луча с применением специальных ручных манипул.
Оснащение метода: лазерная система FOTONA, манипула R11, полный луч от 3 до 4 мм, универсальная фракционная манипула с калимированным лучом PS03, универсальная фракционная манипула на основе дифракционной решетки FS01, G-Set - адаптеры.
Наш метод лечения фоновых заболеваний вульвы основан на использовании энергии марки Fotona XS Dynamis.
Комплекс воздействия на вульву назван VULVALASE. Способ лечения крауроза и лейкоплакии вульвы характеризуется тем, что используют ER-YAG-лазер.
Метод построен на индивидуальном подборе абляционного и неабляционного воздействий в режиме полного и фракционного луча с применением специальных ручных манипул.
Вспомогательным средством для усиления репарационных процессов использован метод PRP.
ПРИМЕРЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СПОСОБА
Курс лечения состоял из двух процедур с интервалом 30 дней. Повторное обследование и оценку результатов лечения проводили спустя 30 дней после второй процедуры.
С помощью лазера Fotona XS Dynamis нами проведено лечение 26 пациенток с краурозом и лейкоплакией вульвы. Кроме стандартного клинического обследования пациенткам проведены специальные исследования: биопсия вульвы, обследование на гормоны крови: ФСГ, ЛГ, ТТГ, исследование функции коры надпочечников, определение ПТГ, уровень глюкозы в крови. Проведены консультация дерматолога, эндокринолога.
С целью определения структурных изменений ткани вульвы до и после лечения пациенткам была выполнена punch-биопсия с последующим гистологическим исследованием полученных образцов.
Гистологическую обработку препаратов проводили по стандартизированной методике (фиксация в 10% растворе нейтрального формалина 2 суток, проводка в изопропиловом спирте, заливка в парафин и изготовление парафиновых блоков, изготовление гистологических срезов толщиной 4-5 мкм, гистологическая окраска гематоксилином и эозином). Изучение микропрепаратов проводились с использованием светооптического микроскопа «Leika DMLA», увеличение в 100 и 200 раз.
Непосредственно перед процедурой лечения в качестве соблюдения техники безопасности при работе с лазерными установками пациентка и весь персонал надевает защитные очки. Врач проверяет исправность лазерной установки (тест запускается автоматически при включении прибора), определяет параметры воздействия, осматривает пациентку в зеркалах с целью выявления воспалительных процессов, обрабатывает влагалище раствором антисептика (например, хлоргексидином), тщательно высушивает (в целях пожаробезопасности спиртосодержащие растворы использовать категорически запрещается).
Лечение требует обезболивания. Применяется инфильтрационная анестезия с введением 2% раствора лидокаина.
Лечение включало использование 2-х этапов способа:
- Первый этап - шлифовка поверхности вульвы
- Второй этап - обработка в фракционном режиме - режим «сверления»
2
Технология шлифовки заключалась в последовательной обработке всей измененной поверхности с использованием полноформатной манипулы R11 в режиме абляции с размером пятна 3-4 мм, с перекрытием 45-55%, частотой 6-8 Гц, плотностью потока энергии 3,8-4,6 Дж/см в количестве 2-3 проходов до достижения уровня базальной мембраны. После чего водным раствором хлоргексидина был удален тканевой детрит.
Технология дриллинга заключалась в последовательном воздействии на обработанную на первом этапе вульву фракционной манипулой FS01 одним проходом с глубиной проникновения 200-250 мкм.
На третьем этапе в гиподерму вводилась аутоплазма по линейно-ретроградной и папульной методикам в область больших и малых половых губ для усиления репаративных и регенеративных процессов с использованием PRP технологии Regenlab.
Курс лечения состоял из 1-3 процедур. Дополнительное применение PRP технологии Regenlab через 2 недели после последнего сеанса.
Повторное обследование и оценку результатов лечения проводили спустя 30 дней после лечения. Лечение считается успешным при исчезновении всех клинических проявлений, нормализации данных биопсии.
Морфологическая картина во всех случаях после лечения отличалась увеличением количества и активности фибробластов, повышением плотности соединительной ткани, высокой эозинофильностью основного вещества соединительной ткани как проявлением изменения химизма фибробластов. В препаратах отмечается появление сосудистых «почек» как этап неоангиогенеза в ответ на альтерацию тканей в месте воздействия Er:YAG лазером.
На кафедре онкологии МАПО, в ГКДЦ №1 и еще с помощью лазера Fotona Er.YAG XS Dynamis нами проведено лечение 26 пациенток с краурозом и лейкоплакией вульвы (склероатрофический лихен, плоскоклеточная гиперплазия). Все больные дали информированное согласие на участие в исследовании.
Результаты показали, что после применения разработанного способа после проведения лечения отсутствует проявление заболевания.
Эффективность способа достигается за счет восстановления архитектоники подслизстого слоя вульвы и реконструкции слизистой, удалении патологических процессов вульвы и в послеоперационном восстановлении подслизистого слоя, с появлением и ускорением процессов неоколлагеногенеза, неоангиогенеза, что приводит к появлению новой слизистой, восстановлению подслизистого слоя и повышению эластичности ткани вследствие ее «омоложения».