Клинический случай успешного лечения ребенка с политравмой

Статья поступила в редакцию 11.07.2016 г.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕБЕНКА С ПОЛИТРАВМОЙ

A CLINICAL CASE OF SUCCESSFUL TREATMENT OF A CHILD WITH POLYTRAUMA

Синица Н.С. Sinitsa N.S.

Довгаль Д.А. Dovgal D.A.

Обухов С.Ю. Obukhov S.Yu.

Богданов А.В. Bogdanov A.V.

Стафеева Н.В. Stafeeva N.V.

Государственное автономное учреждение Regional Clinical Center

здравоохранения Кемеровской области «Областной of Miners' Health Protection,

клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

В последнее время отмечается значительный рост числа пострадавших с политравмой. Большинство пострадавших поступают в стационар в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с явлениями травматического шока. Широкое внедрение в клиническую практику малотравматичных методов оперативного лечения раскрывает возможности для раннего остеосинтеза переломов у детей с политравмой.

Цель - показать на клиническом примере ближайшие результаты лечения пациента с политравмой при использовании малоинвазивных методов остеосинтеза открытых переломов длинных трубчатых костей. Материалы и методы. Показаны ближайшие результаты лечения ребенка с диагнозом «Политравма». Доминирующие повреждения составила скелетная травма: открытые переломы бедренной и большеберцовой костей, частичный разрыв крестцово-подвздошного сочленения, разрыв лонного сочленения. Ребенок поступал с явлениями травматического шока, обусловленного полученными травмами, перенесенной кровопоте-рей. В первые сутки выполнена вторичная хирургическая обработка ран, малоинвазивный остеосинтез переломов бедренной и большеберцовой костей напряженными стержнями. На вторые сутки выполнен остеосин-тез костей таза стержневым аппаратом. Реабилитационные мероприятия начались на вторые сутки нахождения ребенка в палате реанимации. Представлены результаты рентгенологических исследований, функциональные возможности пострадавшей конечности. Показано лечение данной патологии на этапе нахождения ребенка в отделении реанимации и отделении травматологии и ортопедии.

Результаты. Ребенок находился в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 4 дней, в отделении травматологии и ортопедии в течение 29 дней. На фоне проведенного оперативного лечения и комплексной инфузионной терапии отмечается положительная динамика. Полноценный объем движений в суставах пострадавшей конечности восстановлен на 21-е сутки после травмы. На 32-е сутки ребенок смог самостоятельно передвигаться с дополнительной опорой. Выписан на 33-и сутки с улучшением.

Выводы. Комплексное лечение множественной скелетной травмы, включающее своевременно проведенный малоинвазивный остеосинтез переломов, полноценную инфузионную терапию и раннее начало реабилитации значительно улучшает качество жизни пациента и способствует наиболее полному восстановлению утраченных функций. Ключевые слова: политравма; малоинвазивный остеосинтез; дети.

Currently, one can observe the significant increase in the amount of patients with polytrauma. At the moment of admission most patients are characterized by severe or extremely severe condition with events of traumatic shock. Wide implementation of low traumatic surgical techniques gives some possibilities for early osteosynthesis for fractures in children with polytrauma.

Objective - by the example of the clinical case to show the short term outcomes of treatment of the patient with polytrauma with use of the low invasive osteosynthesis techniques for opened fractures of the long bones. Materials and methods. The short term outcomes of treatment of the child with polytrauma are presented. Skeletal trauma was a dominating injury: opened fractures of the femur and the tibia, partial rupture of the sacroiliac joint, rupture of the pubic articulation. The child was admitted with the events of traumatic shock determined by the injuries and bleeding. The first day included secondary surgical preparation of the wounds, low invasive osteosynthesis of the fractures of the femur and the tibia with tense nails. Osteosynthesis of the pelvic bones was performed with the rod device on the second day. The rehabilitation measures were initiated on the second day of treatment in the intensive care unit. The results of X-ray examination and the functional capability of the injured extremity are presented. Treatment of the pathology is described at the stage of treatment in the intensive care unit and in the department of traumatology and orthopedics.

Results. The child was in the intensive care unit for 4 days, in the department of traumatology and orthopedics - for 29 days. The positive time course was noted at the background of conducted surgical treatment and complex infusion therapy. Full range of motions in the injured extremity restored on 21st day after trauma. On 32nd day the child could independently move with additional support. The child was discharged in good condition on 33rd day.

Conclusion. Complex treatment of multiple skeletal injuries including timely low invasive osteosynthesis, appropriate infusion therapy and early activation of rehabilitation significantly improves the quality of the patient's life and favors more complete restoration of lost functions.

Key words: polytrauma; low invasive osteosynthesis; children.

Проблема лечения политравм в ем числа таких травм, но и особой зием этих повреждений. Об особой

XX веке стала одной из клю- тяжестью состояния пострадавших, тяжести состоянии пострадавших

чевых в мировой медицине. Это трудностью диагностики и лечения, при политравме свидетельствует

объясняется не только увеличени- высокой летальностью и многообра- сравнительный анализ инвалидиза-

74

ПОЛИТРАВМА

ции. При изолированных травмах опорно-двигательного аппарата она составляет 1,9 %, при множественной травме — 10 %, при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (головы, груди и живота) — 32,7 % [1].

В структуре смертности детского населения смертность от травм составляет 28,7 %. В основном причинами ее являются дорожно-транспортные происшествия. Каждый год в Европейском регионе ДТТ (дорожно-транспортный травматизм) уносит жизни 16400 детей и молодых людей в возрасте до 20 лет; это составляет 38 % всей смертности от непреднамеренных травм в данной возрастной группе и почти 6 % всей детской смертности в мире [2]. Одним из самых важных этапов лечения пострадавших с политравмой является организация лечения на госпитальном этапе. Улучшение качества медицинской помощи пострадавшим с политравмой связывается с развертыванием специализированной медицинской помощи в отделениях в структуре многопрофильных больниц, где имеется возможность осуществить полное комплексное обследование и лечение пострадавших [3]. Концентрация пациентов с тяжелой травмой в специализированном учреждении, где под единым началом работают различные специалисты позволяет существенно улучшить качество диагностики и результаты их лечения [4, 5].

Один из наиболее острых и спорных вопросов при лечении политравмы — оперативное лечение. Оно включает в себя несколько проблем: показания к операциям, их объем, сроки проведения и условия для их проведения. В последнее время почти все исследователи пришли к мнению, что оперативное лечение повреждений при политравме должно проводиться как можно раньше. Сами операции в данном случае рассматриваются как противошоковые мероприятия, несмотря на дополнительную травму [5]. Ранняя стабилизация переломов уменьшает системные проявления воспаления, в том числе синдром системного воспалительного ответа, сепсис, полиорганную

недостаточность. Ранняя стабилизация также уменьшает боль, риск вторичного нейрососудистого повреждения и стимулирует мобилизацию [1].

Примером лечения пациента с политравмой при использовании малоинвазивных методов остеосин-теза открытых переломов длинных трубчатых костей служит представленный клинический случай.

Критерием включения данного пациента в исследование явилось наличие информированного согласия родителей, рассмотренного и одобренного на заседании этического комитета ГАУЗ КО ОКЦОЗШ.

Пациентка Т. 12 лет находилась в качестве пассажира на мотоцикле, водитель которого не справился с управлением и наехал на дерево. После ДТП ребенок доставлен в 8 ГБ Белово, где были проведены: первичная хирургическая обработка раны бедра и голени, монтаж системы скелетного вытяжения. Остеосинтез переломов не проведен. Транспортирована в ГАУЗ КО ОКЦОЗШ 30.05.2016 г. через 30 часов после травмы специализированной бригадой нашего центра в сопровождении реаниматолога, травматолога. Время транспортировки 40 минут. Транспортировка осуществлялась в противошоковом костюме «Каштан», в дороге проводилась инфузионная терапия (солевые растворы, ГЭК в общем объеме 700 мл), обезболивание наркотическими анальгетиками. Общее состояние при поступлении тяжелое — за счет полученной травмы, течения травматического шока, перенесенной острой кровопотери, постгеморрагической анемии, болевого синдрома.

При поступлении пациентка осмотрена бригадой врачей — детским травматологом, детским хирургом, нейрохирургом. Проведено обследование: СКТ головного мозга, органов грудной клетки, костей таза. Диагноз при поступлении: «Политравма. Открытый перелом дистальной трети правого бедра со смещением отломков. Открытый перелом проксимальной трети большеберцовой кости правой голени со смещением отломков. Частичный разрыв кре-стцово-подвздошного сочленения

справа. Разрыв лонного сочленения. Хирургически обработанные раны правого бедра и правой голени. Ушибленные ссадины мягких тканей лобной области. Травматический шок 2 степени» (рис. 1-3).

Ребенок госпитализирован в палату отделения реанимации для проведения интенсивной предоперационной подготовки, включавшей в себя гемо- и плазмотрансфу-зию, инфузионную терапию солевыми растворами, обезболивание, введение ингибиторов протеаз; начата антибактериальная терапия.

Через 3 часа 15 минут после поступления пациентка взята в операционную. Наркоз эндотрахеаль-ный. Проведена диагностическая лапароскопия — повреждений органов живота не выявлено. Проведено снятие швов с ран конечности, имелся краевой некроз в области швов, раны проникали к местам переломов бедра и большеберцовой кости. Выполнена вторичная хирургическая обработка раны правого бедра и голени, открытая репозиция, остеосинтез напряженными стержнями правого бедра, дренирование. Открытая репозиция, осте-осинтез напряженными стержнями

Рисунок 1

Rg-грамма правой нижней конечности при поступлении Figure 1

X-ray image of the right lower extremity upon admission

№ 3 [сентябрь] 2016

75

Рисунок 2

Rg-грамма костей таза при поступлении Figure 2

X-ray image of pelvic bones upon admission

Рисунок 3

МСКТ подвздошно-крестцового сочленения при поступлении Figure 3

MSCT of the sacroiliac joint upon admission

0.7/ k. IM

им

Pat Iot

lO.ftw к.ЦЛШ.ВДр Tilt: fl.fl

I -L> J

Q/

большеберцовой кости правой голени, дренирование (рис. 4, 5).

Так как продолжительность оперативного вмешательства составила 3 часа, остеосинтез костей таза был отложен. Через 1 сутки проведен второй этап оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом — остеосинтез костей таза стержневым аппаратом внешней фиксации (рис. 6).

Из операционной ребенок переведен в палату отделения реанима-

ции, где получал лечение в течение следующих 3 суток. Искусственная вентиляция легких в раннем послеоперационном периоде в течение 4 часов. Выполнена катетеризация эпидурального пространства, обезболивание введением морфина и постоянной инфузией наропина. Проводилась трансфузионная терапия (общий объем перелитой эри-троцитарной массы 250 мл, свежезамороженной плазмы — 300 мл), инфузионная терапия глюкозо-со-

левыми растворами в объеме до 2500 мл/сут, частичное парентеральное питание, антибактериальная терапия, ингибиторы протеаз, Н2-блокаторы, антикоагулянты, де-заггреганты, стимуляция диуреза. Ежедневные перевязки, промывание дренажей.

В динамике за период лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии состояние тяжелое с положительной динамикой, в первые двое суток отмечалась фебрильная

Рисунок 4

Rg-граммы правой бедренной кости после остеосинтеза: a) прямая проекция; b) боковая проекция Figure 4

X-ray images of the right leg after osteosynthesis: a) frontal view; b) lateral view

Рисунок 5

Rg-граммы костей правой голени после остеосинтеза: a) прямая проекция; b) боковая проекция Figure 5

X-ray images of the right leg after osteosynthesis: a) frontal view; b) lateral view

Рисунок 6

Rg-грамма костей таза после

остеосинтеза

Figure 6

X-ray image of pelvic bones after osteosynthesis

лихорадка, в дальнейшем нормализация температуры. Гемодинамика стабильная, АД 110-120/60 мм рт. ст., ЧСС до 120 в минуту в первые сутки, далее 90-100, диурез 1400-2050 мл/сут. 03.05.2016 г. переведена для дальнейшего лечения в детское отделение травматологии и ортопедии, состояние при переводе средней степени тяжести.

Через 4 дня самочувствие и состояние значительно улучшились: восстановился сон, улучшился аппетит, нормализовалась температура. Заживление ран первичным натяжением. На вторые сутки нахождения в палате травматологии и ортопедии начат курс ЛФК для разработки суставов нижних конечностей. Восстановился удовлетворительный объем движений в суставах пострадавшей конечности через 21 день. Ребенок обучен самостоятельно передвигаться с дополнительной опорой на костыли через 32 дня после травмы (рис.7).

ВЫВОДЫ:

Комплексное лечение множественной скелетной травмы, включающее своевременно проведенный малоинвазивный остеосинтез переломов, полноценную инфузионную терапию и раннее начало реабилитации значительно улучшает качество жизни пациента и способствует наиболее полному восстановлению утраченных функций.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian

2. Agadzhanyan VV, Agalaryan AKh, Ustyantseva IM, Galyatina EA, Dovgal DA, Kravtsov SA, et al. Polytrauma. Treatment of children. Novosibirsk : Nauka Publ., 2014. 244 p. Russian

3. Ankin LN, Ankin NL. Practical traumatology. The European standards of diagnostics and treatment. Moscow : Kniga-plus Publ., 2002. 480 p. Russian

4. Baindurashvili AG, Norkin IA, Solovyev KS. Injury rate and orthopedic morbidity in the children of the Russian Federation. Arrangement of specialized assistance and the perspectives of improve-

№ 3 [сентябрь] 2016

ment. Herald of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov. 2010;

5. Kuznechikhin EP, Nemsadze VP. Multiple and associated injuries to the locomotor system in children. Moscow : Medicine Publ., 1999. 336 p. Russian

Сведения об авторах

Синица Н.С., к.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии № 4, государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Довгаль Д.А., врач травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии № 4 государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Обухов С.Ю., врач травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии № 4, государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Богданов А.В., врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии, государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Стафеева Н.В. врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии, государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Information about authors:

Sinitsa N.S., candidate of medical science, head of department of traumatology and orthopedics No.4, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Dovgal D.A., traumatologist-orthopedist, department of traumatolo-gy and orthopedics No.4, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Obukhov S.Yu., traumatologist-orthopedist, department of traumatology and orthopedics No.4, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Bogdanov A.V., anesthesiologist-intensivist, intensive care unit, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Stafeeva N.V., anesthesiologist-intensivist, department of anesthesiology, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Адрес для переписки:

Довгаль Д.А., ул. 7-ой Микрорайон, 2-74, г. Ленинск-Кузнецкий, 652509, Россия

Тел: +7 (384-56) 9-55-53 E-mail: denis_dovgal@mail.ru

Address for correspondence:

Dovgal D.A., 7th district, 2-74, Leninsk-Kuznetsky, 652509, Russia

Tel: +7 (384-56) 9-55-53 E-mail: denis_dovgal@mail.ru

m

ПОЛИТРАВМА