Способ диагностики мультифокального варианта хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии
METHOD FOR DIAGNOSING MULTIFOCAL VARIANT OF CHRONIC INFLAMMATORY DEMYELINATING POLYRADICULONEUROPATHY

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для верификации мультифокального варианта хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии с использованием электрофизиологического и ультразвукового методов исследования срединного и локтевого нервов и стволов плечевых сплетений с двух сторон.
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (ХВДП) – группа гетерогенных по клинической картине приобретенных, дизиммунных нейропатий, характеризующихся прогрессирующим более 8 недель или рецидивирующим течением, имеющих электрофизиологические и патоморфологические признаки демиелинизации периферических нервов, и отвечающих на иммуносупрессивную или иммуномодулирующую терапию (Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM, et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force-Second revision. JPeripherNervSyst. 2021 Sep; 26(3):242-268). Распространенность ХВДП в мире составляет от 1 до 9 на 100.000 человек. ХВДП входит в Перечень редких (орфанных) болезней Министерства здравоохранения РФ. Средний возраст дебюта болезни около 50 лет, но заболевание может диагностироваться в любом возрасте. Соотношение мужчин и женщин - 2:1 (LehmannH.C., BurkeD., KuwabaraS. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: update on diagnosis, immunopathogenesis and treatment //JNeurolNeurosurgPsychiatry. – 2019. – С. jnnp-2019-320314). Крупных эпидемиологических исследований по распространенности ХВДП в РФ не проводилось.
В настоящее время выделяют следующие клинические варианты ХВДП, отличающиеся значительной вариативностью клинико-электрофизиологической картины, иммунопатогенеза, ответа на разные виды патогенетической терапии: типичный, мультифокальный, сенсорный, дистальный, моторный и фокальный (VandenBerghPYK, vanDoornPA, HaddenRDM, et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force-Second revision. JPeripherNervSyst. 2021 Sep; 26(3):242-268). Наиболее распространенным является типичный вариант ХВДП (тХВДП), клиническая картина которого характеризуется наличием симметричного вялого тетрапареза с равномерным вовлечением дистальных и проксимальных отделов конечностей;  нарушений поверхностной и глубокой чувствительности по полиневритическому типу (по типу "перчаток и гольф/носок"); сенситивной атаксии, тремора рук; снижением или выпадением сухожильных рефлексов (Rajabally YA, Nicolas G, Piéret F, Bouche P, Van den Bergh PY. Validity of diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a multicentre European study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009 Dec; 80(12):1364-8).
Двигательные нарушения обычно более выражены, чем чувствительные. Вегетативные нарушения и нейропатический болевой синдром не характерны. Признаков нарушения функции ЦНС и тазовых органов не наблюдается. Степень неврологического дефицита может варьировать от легкой, без существенного ограничения передвижения и самообслуживания, до тяжелой с полной зависимостью от посторонней помощи (Viala K., Maisonobe T. A current view of the diagnosis, clinical variants, response to treatment and prognosis of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Dec; 80(12):1364-8).
Вторым по распространенности во всем мире является мультифокальный вариант ХВДП (мХВДП) (синонимы: мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорная и моторная нейропатия (от англ. multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM) или синдром Льюиса-Самнера) (Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM, et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force-Second revision. JPeripherNervSyst. 2021 Sep; 26(3):242-268). Клиническая картина в отличие от типичной ХВДП характеризуется асимметрией нарушений и поражением по типу множественной мононейропатии. Характерно преимущественное вовлечение верхних конечностей. Учитывая отличительные от типичной формы болезни клинико-параклинические особенности, диагностика мультифокального варианта ХВДП значительно затруднена (Синдром Льюиса–Самнера: анализ случаев атипичного дебюта с первичного асимметричного поражения нервов ног / А.С. Ризванова, Е.А. Мельник, Д.А. Гришина, Н.А. Супонева // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2021. - № 3. - С. 79–88).
В настоящее время в диагностике ХВДП используются критерии, разработанные EAN/PNS 2021, включающие клинико-анамнестические и параклинические данные обследования (Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM, et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force-Second revision. J Peripher Nerv Syst. 2021 Sep; 26(3):242-268). Электронеймиография (ЭНМГ) является основным методом диагностики ХВДП. Определены электрофизиологические критерии заболевания, не учитывающие при этом варианты болезни (Rajabally YA, Jacob S, Hbahbih M. Optimizing the use of electrophysiology in the diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a study of 20 cases. J Peripher Nerv Syst 2005; 10: 282–292). Электродиагностические критерии ХВДП EAN/PNS 2021: критерии проведения по моторным волокнам. Достоверные признаки демиелинизации наличие одного и более из перечисленных ниже признаков:(a) увеличение дистальной латентности М-ответа на ≥ 50 % от верхней границы нормы при исследовании 2 и более двигательных нервов (исключить карпальный туннельный синдром); или (b) снижение моторной скорости проведения на ≥ 30 % от нижней границы нормы по двум и более двигательным нервам; или(c) увеличение латентности F-волн на ≥ 20 % от верхней границы нормы в 2 и более нервах (или на ≥ 50 %, если амплитуда дистального М-ответа < 80 % от нижней границы нормы); или(d) отсутствие F-волн в 2 и более нервах (если при исследовании этих нервов амплитуда дистального М-ответа ≥ 20 % от нижней границы нормы) + > 1 признак демиелинизации в > 1 другом нерве; или (e) моторный блок проведения: > 30% снижение амплитуды проксимального М-ответа по сравнению с дистальным (исключая большеберцовый нерв) при амплитуде дистального М-ответа > 20 % от нижней границы нормы в 2 и более нервах или в 1 нерве при наличии > 1 признака демиелинизации (кроме отсутствия F-волн) в  > 1 другом нерве; или(f) патологическая темпоральная дисперсия: > 30 % увеличение длительности проксимального М-ответа по отношению к дистальному в > 2 нервах; или (g) длительность дистального М-ответа (интервал между началом первого негативного пика и возвращением его к изолинии) увеличена в > 1 нерве + > 1 признак демиелинизации в > 1 другом нерве:• (LFF 2 Hz) median > 8.4 мс, ulnar > 9.6 мс, peroneal > 8.8 мс, tibial > 9.2 мс ; • (LFF 5 Hz) median > 8.0 мс, ulnar > 8.6 мс, peroneal > 8.5 мс, tibial > 8.3 мс; • (LFF 10 Hz) median > 7.8 мс, ulnar > 8.5 мс, peroneal > 8.3 мс, tibial > 8.2 мс; • (LFF 20 Hz) median > 7.4 мс, ulnar > 7.8 мс, peroneal > 8.1 мс, tibial > 8.0 мс.
Учитывая множественное фокальное поражение моторных волокон периферических нервов при мХВДП, выполнение стандартного протокола ЭНМГ, рекомендованного критериями EAN/PNS (2021), является недостаточным для установки диагноза. В работе Lucke I. et al. показано, что исследование двигательных нервов на наиболее пораженной руке с дополнительной стимуляцией в точке Эрба приводило к диагнозу мХВДП дополнительно в 53% случаев, а расширение протокола с включением в исследование моторных волокон на противоположной руке со стимуляцией в точке Эрба, приводило к диагнозу в 78% случаев. Дополнительное исследование нервов нижних конечностей и лучевых нервов не было информативным (Lucke, I. M., Wieske, L., van der Kooi, A.J., Schaik, I.N., Eftimov, F., &Verhamme, C. (2019). Diagnosis and treatment response in the asymmetric variant of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy).УЗИ периферических нервов согласно критериям EAN/PNS (2021) также входит в перечень дополнительных методов диагностики ХВДП. Увеличение площади поперечного сечения, отдельных фасцикул, а также гипоэхогенность периферического нерва, выявляемая при сонографическом исследовании, обусловлена отеком и воспалительными изменениями, в то время как гиперэхогенность может отражать пери- и эндоневральные фибротические изменения, развивающиеся вследствие чередования процессов ре- и демиелинизации, а также вторичных аксональных изменений, что характерно для пациентов с длительным течением хронической нейропатии дизиммунного генеза (Goedee H.S., Brekelmansa G.J.F., van Asseldonkb J.T.H. et al. High resolution sonography in the evaluation of the peripheral nervous system in polyneuropathy – a review of the literature. European Journal of Neurology 2013, 20: 1342–1351). L. Padua и коллеги описали 3 типа интраневральных изменений при ХВДП: увеличение площади поперечного сечения (ППС) нерва с увеличенными отдельными гипоэхогенными фасцикулами (1 тип), увеличение ППС нерва с чередованием гипо- и гиперэхогенных увеличенных фасцикул (2 тип), нормальное значение ППС нерва с отсутствием дифференцировки на фасцикулы (3 тип) (Padua L., Granata G., Sabatelli M. et al. Heterogeneity of root and nerve ultrasound pattern in CIDP patients. Clin. Neurophysiol, 2014; 125:160–165).
К настоящему времени предложено несколько протоколов исследования периферических нервов при ХВДП. В частности протокол NUP (Neuritis-ultrasound protocol) представляет собой пошаговое УЗ-исследование периферических нервов, которое позволяет с чувствительностью и специфичностью > 80% дифференцировать тХВДП, мультифокальную моторную нейропатию (ММН) и мХВДП. Согласно протоколу, вначале проводится оценка ППС периферических нервов по протоколу BUS (Kerasnoudis A, Pitarokoili K., Haghikia A. et al. Nerve ultrasound protocol in differentiating chronic immune-mediated neuropathies. Muscle Nerve, 2016; 54:5; 864-871). Если суммарный балл составляет ≥ 2, в таком случае следует предполагать диагноз ХВДП, если суммарный балл менее 2, проводится исследование ППС срединного и локтевого нервов на предплечье и большеберцового нерва на лодыжке. Если, по крайней мере, в одной из точек отмечено увеличение ППС - следует предполагать диагноз ММН. В случае отсутствия изменений, проводится исследование срединного нерва на уровне карпального канала и локтевого нерва на уровне локтя. При наличии увеличения ППС в одной из указанных точек, следует заподозрить мХВДП. При отсутствии изменений - предполагать васкулит-ассоциированный или парапротеинемический генез полинейропатии. Несмотря на удобство в использовании данного алгоритма, в исследовании на большей выборке пациентов протокол NUP продемонстрировал низкую чувствительность в дифференциальном диагнозе хронических дизиммунных нейропатий.
A. Grimm и коллеги предложили протокол UPSS (Ultrasound pattern sum score), который также позволяет дифференцировать генез полинейропатии. Согласно протоколу, исследуется ППС следующих нервов: срединного и локтевого - на уровне предплечья и плеча, срединного - на уровне локтевой ямки; малоберцового и большеберцового - на уровне подколенной ямки, большеберцового - на уровне медиальной лодыжки, икроножного и блуждающего нервов, а также диаметр спинальных нервов С5 и С6. В случае увеличения ППС нерва < 50% присваивается 1 балл, при увеличении ППС > 50% присваивается 2 балла. Таким образом, максимальный балл по протоколу составляет 20 баллов (Grimm A, Vittore D, Schubert V, Lipski C, Heiling B, Décard BF, et al. Ultrasound pattern sum score, homogeneity score and regional nerve enlargement index for differentiation of demyelinating inflammatory and hereditary neuropathies. Clin Neurophysiol 2016b;127:2618–24). В 2016 году протокол UPSS валидирован на большей выборке пациентов с хроническим течением полинейропатии различного генеза. Показано, что суммарный балл UPSS ≥ 16 c чувствительностью 100% и специфичностью 98,4% свидетельствует в пользу наследственной мото-сенсорной полинейропатии 1 типа (НМСН 1), в то время как  суммарный балл UPSS  ≥ 9 - с чувствительностью до 87,1% в пользу ХВДП. Однако чувствительность протокола для пациентов с мХВДП оказалась низкой – 11,1%.
На основании изменений межсегментарной гомогенности нерва С. Zaidman и коллегами предложен УЗ-протокол для дифференцирования приобретенных дизиммунных и гередитарных нейропатий. Согласно данному протоколу, исследуются срединный и локтевой нервы на уровне средней трети предплечья и плеча с одной стороны. В случае увеличения ППС в одной или более точках, но не более чем в 2 раза тип изменений характеризуется как мягкий; при увеличении ППС в одной точке более чем в 2 раза и нормальной ППС, по крайней мере, в одной точке в пределах нормы - региональный; при увеличении ППС во всех точках и в одной и более точках ППС увеличено более чем в 2 раза - диффузный. Диффузный тип наиболее характерен для НМСН 1 типа, однако может наблюдаться у 37% пациентов с ХВДП, особенно с длительным катамнезом заболевания (Zaidman C.M., Harms M.B., Pestronk A. Ultrasound of inherited vs. acquired demyelinating polyneuropathies. J Neurol. 2013; 260(12):3115-21). Позднее на большем числе пациентов данный протокол продемонстрировал наличие у всех пациентов с ХВДП мягкого или регионарного типа изменений; из 12 пациентов с синдромом Льюиса-Самнера (СЛС) у 8 отмечался мягкий тип изменений, у 3 - регионарный, у 1 – диффузный.
2
2
2
В диагностические критерии ХВДП EAN/PNS (2021) вошло УЗИ периферических нервов по протоколу Goedee H.S. et al. S. Goedee и коллеги показали, что увеличение ППС срединного нерва на уровне предплечья > 13мм и на уровне плеча > 10 мм наряду с увеличением ППС любого из пучков плечевого сплетения > 8 мм обладает 99% специфичностью в диагностике ХВДП (Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM, et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force-Second revision. JPeripherNervSyst. 2021 Sep; 26(3):242-268).
Разработанные диагностические критерии ХВДП в большинстве случаев позволяют установить типичный вариант болезни, тогда как диагностика мультифокального варианта ХВДП до сих пор представляет трудную задачу. Установление диагноза у данной категории пациентов затягивается на годы, что чревато задержкой начала патогенетической терапии и развитием необратимого инвалидизирующего неврологического дефицита (CIDP mimics in a practice of theperipheral nerve disorders center, russian experience / А.С. Ризванова, Н.А. Супонева, Д.А. Гришина et al. // Journal of the Peripheral Nervous System. - 2020. - Vol. 25, no. 4. - P. 468–468).
Технический результат способа диагностики мультифокального варианта ХВДП заключается в высокой достоверности результатов анализа при доступности, простоте его исполнения, неинвазивности и удобстве интерпретации полученных результатов в процессе установления диагноза.
2
2
2
2
2
2
Технический результат достигается тем, что диагностику мультифокального варианта хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии, осуществляют путем электрофизиологического и ультразвукового исследования периферических нервных волокон, при этом проводят исследование длинных периферических нервов верхних конечностей в два этапа, причем на первом этапе электронейромиографически исследуют срединный и локтевой нерв с двух сторон справа и слева, причем моторные волокна срединного нерва исследуют при отведении моторного ответа с m.APB, стимуляции на уровне запястья, локтевого сгиба, средней трети плеча и в надключичной ямке, а моторные волокна локтевого нерва при отведении моторного ответа с m.ADM, стимуляции на уровне запястья, на 4 см дистальнее медиального надмыщелка локтевого сустава, на 4 см проксимальнее медиального надмыщелка локтевого сустава, верхней трети плеча и в надключичной ямке, а также исследуют сенсорные волокна срединного и локтевого нервов справа и слева при отведении сенсорного потенциала с II и IV пальцев соответственно и стимуляции на уровне запястья, при этом оценивают наличие моторного блока проведения (БП), который определяют как падение амплитуды и площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды и площади дистального моторного ответа ≥ 30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа ≥ 20% от нижней границы нормы, для амплитуды дистального моторного ответа с m.APB равной > 1 мВ, для амплитуды дистального моторного ответа с m.ADM равной > 1,2 мВ и при наличие такового БП по срединному нерву справа и/или слева на уровне локтевого сгиба и/или средней трети плеча оценивают БП в 1 балл, при отсутствии такового БП оценивают в 0 баллов, при наличие такового БП по срединному нерву справа и/или слева на уровне надключичной ямки оценивают БП в 1 балл, при отсутствии такового БП оценивают в 0 баллов, при наличие такового БП по локтевому нерву справа и/или слева на 4 см дистальнее медиального надмыщелка локтевого сустава и/или на уровне верхней трети плеча оценивают БП в 1 балл, при отсутствии такового БП оценивают в 0 баллов, при наличие такового БП по локтевому нерву справа и/или слева на уровне надключичной ямки оценивают БП в 1 балл, при отсутствии такового БП оценивают в 0 баллов, при наличие асимметричного снижения амплитуд сенсорных потенциалов регистрируемых при исследовании чувствительных волокон срединного и локтевого нервов справа и слева, оценивают данное снижение в 1 балл, при отсутствии такового снижения в 0 баллов, на втором этапе проводят ультразвуковое исследование срединного и локтевого нервов с двух сторон в поперечной плоскости на уровне средней трети предплечья и средней трети плеча в реальном масштабе времени, а также стволов плечевого сплетения с двух сторон в межлестничном пространстве в поперечной плоскости, при этом оценивают величины площади поперечного сечения (ППС) в мм стволов нервов и плечевых сплетений в каждой из выше указанных точках исследования и при наличие увеличенной ППС> 10 мм срединного нерва справа и/или слева на уровне средней трети предплечья оценивают данное увеличение в 1 балл, при отсутствии такого увеличения в 0 баллов, при наличие увеличенной ППС > 13 мм срединного нерва справа и/или слева на уровне средней трети плеча оценивают данное увеличение в 1 балл, при отсутствии такого увеличения в 0 баллов, при наличие увеличенной ППС > 8 мм локтевого нерва справа и/или слева на уровне средней трети предплечья оценивают данное увеличение в 1 балл, при отсутствии такого увеличения в 0 баллов, при наличие увеличенной ППС > 9 мм локтевого нерва справа и/или слева на уровне средней трети плеча оценивают данное увеличение в 1 балл, при отсутствии такового увеличения в 0 баллов, при наличие увеличенной ППС > 9 мм стволов плечевого сплетения справа и/или слева в межлестничном пространстве оценивают данное увеличение в 1 балл, при отсутствии такого увеличения в 0 баллов, и по совокупности результатов двух этапов исследования при сумме баллов ≥ 5 диагностируют мультифокальный вариант хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному с асимметричным вялым дистальным верхним или нижним парапарезом или асимметричным вялым дистальным тетрапарезом последовательно проводят электрофизиологическое и ультразвуковое исследование длинных нервов верхних конечностей с двух сторон справа и слева. Пациент с обнаженным торсом, во время всего исследования находится в положении сидя, руки должны быть расслаблены и уложены на подушку. Подготовки к исследованию не требуется. Противопоказаний к исследованию нет. Температуры поверхности тела на уровне лучезапястного сустава должна быть не ниже 33 градусов.
ЭНМГ исследование нервов осуществляют с помощью миографа любого класса в полной комплектации. ЭНМГ исследование нервов рук включает в себя следующие этапы, на первом этапе проводят:
1. исследование моторных волокон срединного нерва справа и слева, отведение моторного ответа с m.APB, стимуляция на уровне запястья, локтевого сгиба, средней трети плеча и в надключичной ямке;
2. исследование сенсорных волокон срединного нерва справа и слева, отведение сенсорного потенциала с II пальца, стимуляция на уровне запястья;
3. исследование моторных волокон локтевого нерва справа и слева, отведение моторного ответа с m.ADM, стимуляция на уровне запястья, на 4 см дистальнее медиального надмыщелка локтевого сустава, на 4 см проксимальнее медиального надмыщелка локтевого сустава, верхней трети плеча и в надключичной ямке;
4. исследование сенсорных волокон локтевого нерва справа и слева, отведение сенсорного потенциала с IV пальца, стимуляция на уровне запястья;
5. оценивают наличие моторного блока проведения (БП), который определяют как падение амплитуды и площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды и площади дистального моторного ответа ≥ 30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа ≥ 20% от нижней границы нормы (НГН), для амплитуды дистального моторного ответа с m.APB равной > 1 мВ, для амплитуды дистального моторного ответа с m.ADM равной > 1,2 мВ; оценивают параметры исследования сенсорных волокон: латентность и амплитуду сенсорного потенциала, скорость распространения возбуждении по сенсорным волокнам.
На втором этапе проводят ультразвуковое сканирование нервов ультразвуковыми сканерами любого класса, оснащенных высокочастотными линейными датчиками с частотой 12-17 МГц, в программе исследования мягких тканей или скелетно-мышечной системы в серошкальном режиме (В-режиме). УЗД нервов верхних конечностей включает в себя следующие этапы:
1. исследование в поперечной плоскости срединного нерва с двух сторон справа и слева на уровне средней трети предплечья и средней трети плеча в реальном масштабе времени;
2. исследование в поперечной плоскости локтевого нерва с двух сторон справа и слева на уровне средней трети предплечья и средней трети плеча в реальном масштабе времени;
3. исследование в поперечной плоскости стволов плечевого сплетения с двух сторон справа и слева в межлестничном пространстве;
4. оценка величины ППС стволов нервов и плечевых сплетений в каждой из выше указанных точек исследования.
Совокупный анализ данных нейрофизиологического и сонографического исследований, верификация мультифокального варианта ХВДП указан в таблице 1.
Таблица 1. Верификация мультифокального варианта ХВДП.
Асимметричный вялый дистальный верхний или нижний парапарез илиасимметричный вялый дистальный тетрапарез
Нейрофизиологические изменения
Сонографические изменения
1. наличие блока проведения (падение амплитуды/площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды/площади дистального моторного ответа <u>></u> 30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа <u>></u>20% от НГН) по срединному нерву справа и/или слева на уровне локтевого сгиба и/или средней трети плечада – 1 балл; нет – 0 баллов
1. наличие увеличенной ППС > 10 мм<sup>2</sup> срединного нерва справа и/или слева на уровне средней трети предплечьяда – 1 балл; нет – 0 баллов
2. наличие блока проведения (падение амплитуды/площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды/площади дистального моторного ответа <u>></u>30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа≥ 20% от НГН) по срединному нерву справа и/или слева на уровне  надключичной ямкида – 1 балл; нет – 0 баллов
2. наличие увеличенной ППС > 13 мм<sup>2</sup> срединного нерва справа и/или слева на уровне средней трети плечада – 1 балл; нет – 0 баллов
3. наличие блока проведения (падение амплитуды/площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды/площади дистального моторного ответа <u>></u> 30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа ≥ 20% от НГН)) по локтевому нерву справа и/или слева на 4 см дистальнее медиального надмыщелка локтевого сустава и/или на уровне верхней трети плечада – 1 балл; нет – 0 баллов
3. наличие увеличенной ППС > 8 мм<sup>2</sup> локтевого нерва справа и/или слева на уровне средней трети предплечьяда – 1 балл; нет – 0 баллов
4. наличие блока проведения (падение амплитуды/площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды/площади дистального моторного ответа <u>></u> 30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа ≥ 20% от НГН) по локтевому нерву справа и/или слева на уровне надключичной ямкида – 1 балл; нет – 0 баллов
4. наличие увеличенной ППС > 9 мм<sup>2</sup> локтевого нерва справа и/или слева на уровне средней трети плечада – 1 балл; нет – 0 баллов
5. асимметрично сниженные амплитуды сенсорных потенциалов, регистрируемые при исследовании сенсорных волокон срединного и локтевого нервов справа и слевада – 1 балл; нет – 0 баллов
5. наличие увеличенной ППС > 9 мм<sup>2</sup>стволов плечевого сплетения справа и/или слева в межлестничном пространстведа – 1 балл; нет – 0 баллов
Сумма баллов ≥ 5 характерно для мультифокального варианта ХВДП
Обследовано 35 пациентов с мультифокальным вариантом ХВДП (мХВДП; n=35) – 1 группа, группу сравнения составили 35 пациентов с типичным вариантом болезни (тХВДП) – 2 группа. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в таблице 2.
Таблица 2. Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов 1 и 2 групп.
1 группамХВДП(n=35)
2 группатХВДП(n=35)
p-value
Возраст дебюта болезни, лет
50±12,2
45,5±12,4
0,138
М : Ж, чел
26 : 9
17 : 18
0,082
Катамнез болезни на момент включения в исследование, лет
6 [3; 9,5]
3 [1,25; 8]
0,09
Срок от дебюта до постановки диагноза, лет
3 [2;7]
0,83 [1;2]
<b><0,001</b>
Стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ-исследование) проводилась всем пациентам, включенным в исследование, на четырехканальном электромиографе экспертного класса «Keypoint» (Medtronic, Дания). Исследование проводилось при температуре кожных покровов кисти не менее 33°С, которая контролировалась с помощью электронного бесконтактного температурного датчика. Исследование проводилось по стандартной методике с использованием нормативных параметров, рекомендованных D. Preston и B. Shapiro (Preston D.C., Shapiro B.E. Electromyography and neuromuscular disorders (Third Edition). Elsevier Health Sciences; 2013; pp. 644). Во всех случаях соблюдалось фиксированное расстояние от активного отводящего электрода до катода стимулирующего электрода: при исследовании моторных волокон срединного и локтевого нервов равное 8 см, при исследовании сенсорных волокон срединного нерва - 13 см, локтевого нерва - 11 см. Выполнялся следующий объем ЭНМГ-исследования длинных периферических нервов верхних конечностей. Причем на первом этапе электронейромиографически исследовали срединный и локтевой нерв с двух сторон справа и слева, причем моторные волокна срединного нерва исследовали при отведении моторного ответа с m.APB, при стимуляции на уровне запястья, локтевого сгиба и средней трети плеча, а также в надключичной ямке, а моторные волокна локтевого нерва при отведении моторного ответа с m.ADM, при стимуляции на уровне запястья, на 4 см дистальнее медиального надмыщелка локтевого сустава, на 4 см проксимальнее медиального надмыщелка локтевого сустава, верхней трети плеча и в надключичной ямке. Кроме того исследовали сенсорные волокна срединного и локтевого нервов справа и слева при отведении сенсорного потенциала с II и IV пальцев соответственно и при стимуляции на уровне запястья. При этом оценивали наличие моторного блока проведения (БП), который определяли как падение амплитуды и площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды и площади дистального моторного ответа ≥ 30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа ≥ 20% от нижней границы нормы для амплитуды дистального моторного ответа с m.APB равной > 1 мВ, для амплитуды дистального моторного ответа с m.ADM равной > 1,2 мВ.
Затем проводилось УЗИ периферических нервов пациентов с использованием УЗ-аппарата SonoSite EDGE (США), высокочастотным линейным датчиком с частотой 6-13 МГц, Phillips iU22 (Нидерланды) в программе исследования скелетно-мышечной системы, в серо-шкальном В-режиме. Площадь поперечного сечения (ППС) оценивалась с помощью функции эллипса или вручную в случае неправильной формы поперечного сечения нерва по внутреннему краю гиперэхогенной границы нерва. Срединный и локтевой нервы исследовали с двух сторон в поперечной плоскости на уровне средней трети предплечья и средней трети плеча в реальном масштабе времени, а также стволы плечевых сплетений с двух сторон в межлестничном пространстве в поперечной плоскости.
Обработка данных производилась в пакетах Excel, SPSSStatistics 22 (IBMCorp., Chicago, USA). Нормальность распределения количественных признаков проверялась с помощью критерия Шапиро – Уилка. Для сравнения двух несвязанных групп по количественному признаку в случае нормального распределения использовался Т-критерий Стьюдента, в ином случае – критерий Манна-Уитни. Сравнение групп по качественному бинарному признаку проводилось с помощью двустороннего точного критерия Фишера. Корреляционный анализ проводился с помощью метода ранговой корреляции Спирмена. При исследовании психометрических параметров шкал применяли следующие методы статистического анализа данных: ретестовую надежность оценивали с помощью коэффициента корреляции Спирмена; внутреннюю и межэкспертную согласованность - посредством коэффициентов альфы Кронбаха и каппы Коэна соответственно; чувствительность – критерия Уилкоксона. Во всех случаях проверки статистических гипотез значимым уровнем различий считался p<0,05.
Детальный анализ локализации блоков проведения по моторным волокнам (БП) у пациентов 1 и 2 групп показал, что у пациентов 1 группы в сравнении с пациентам 2 группы достоверно чаще блоки проведения регистрировались по моторным волокнам срединного нерва на уровне локтевого сгиба, средней трети плеча и надключичной ямки, по моторным волокнам локтевого нерва на 4 см дистальнее медиального надмыщелка локтевого сустава, на уровне верхней трети плеча и надключичной ямки, а также чаще регистрировалось наличие асимметричного снижения амплитуд сенсорных потенциалов регистрируемых при исследовании чувствительных волокон срединного и локтевого нервов справа и слева при отведении сенсорного потенциала с II и IV пальцев соответственно и стимуляции на уровне запястья (p<0,05). Детальный анализ второго этапа - ультразвуковое исследование срединного и локтевого нервов с двух сторон в поперечной плоскости на уровне средней трети предплечья и средней трети плеча в реальном масштабе времени, а также стволов плечевого сплетения с двух сторон в межлестничном пространстве в поперечной плоскости показал увеличение ППС отмечалось у 29 (83%) из 35 пациентов 1 группы, что значительно увеличивало информативность исследования (p<0,001).
Анализ совокупного нейрофизиологического и сонографического исследования срединного и локтевого нервов с двух сторон по способу диагностики мХВДП показал, что медиана суммы баллов в 1 группе пациентов составила 5 [5; 10].
Клинические примеры реализации предложенного способа диагностики мультифокального варианта ХВДП у пациентов с разными нервно-мышечными заболеваниями:
1. Клинический пример «Асимметричного дистального тетрапареза»
Пациент С., 56 лет, в течение 4 месяцев отмечает медленное прогрессирование слабости в руках и в ногах. Соматический анамнез не отягощен. При лабораторном обследовании изменений отмечено не было. При проведении ЭНМГ- и УЗ-исследований по разработанному способу диагностики мультифокального варианта ХВДП получена итоговая сумма баллов 8 (см. таблица 3), что подтверждает наличие у данного больного мультифокальный вариант ХВДП.
Таблица 3. Результат обследования пациента С. по разработанному способу диагностики мультифокального варианта ХВДП.
Асимметричный вялый дистальный тетрапарез
Нейрофизиологические изменения
Балл
Сонографические изменения
Балл
1. наличие блока проведения (падение амплитуды/площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды/площади дистального моторного ответа ≥ 30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа ≥ 20% от НГН) по срединному нерву справа на уровне локтевого сгибада – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
1. наличие увеличенной ППС > 10 мм<sup>2</sup> срединного нерва справа на уровне средней трети предплечьяда – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
2. наличие блока проведения (падение амплитуды/площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды/площади дистального моторного ответа ≥30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа≥ 20% от НГН) по срединному нерву справа и слева на уровне надключичной ямкида – 1 балл; нет – 0 баллов
0 баллов
2. наличие увеличенной ППС > 13 мм<sup>2</sup> срединного нерва справа на уровне средней трети плечада – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
3. наличие блока проведения (падение амплитуды/площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды/площади дистального моторного ответа ≥ 30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа ≥ 20% от НГН)) по локтевому нерву слева на 4 см дистальнее медиального надмыщелка локтевого суставада – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
3. наличие увеличенной ППС > 8 мм<sup>2</sup> локтевого нерва слева на уровне средней трети предплечьяда – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
4. наличие блока проведения (падение амплитуды/площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды/площади дистального моторного ответа ≥ 30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа ≥ 20% от НГН) по локтевому нерву справа и слева на уровне надключичной ямкида – 1 балл; нет – 0 баллов
0 баллов
4. наличие увеличенной ППС > 9 мм<sup>2</sup> локтевого нерва слева на уровне средней трети плечада – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
5. асимметрично сниженные амплитуды сенсорных потенциалов, регистрируемые при исследовании сенсорных волокон срединного и локтевого нервов справа и слевада – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
5. наличие увеличенной ППС > 9 мм<sup>2</sup>стволов плечевого сплетения справа в межлестничном пространстведа – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
Сумма баллов = 8
Дальнейшая эффективная патогенетическая терапия своевременно назначенная способствовала снижению активности заболевания, дальнейшего ее ухудшения, а также уменьшения выраженности симптомов.
2. Клинический пример «Асимметричного вялого дистального нижнего парапареза»
Пациент Д., 61 года, в течение 8 месяцев отмечает медленное прогрессирование слабости в ногах. Соматический анамнез: пациент наблюдается у эндокринолога с диагнозом «Сахарный диабет 2 типа, компенсация». При лабораторном обследовании изменений отмечено не было. При проведении ЭНМГ- и УЗ-исследований по разработанному способу диагностики мультифокального варианта ХВДП получена итоговая сумма баллов 5 (таблица 4), что подтверждает наличие у данного больного мультифокальный вариант ХВДП.
Таблица 4. Результат обследования пациента Д. по разработанному способу диагностики мультифокального варианта ХВДП.
Асимметричный вялый дистальный нижний парапарез
Нейрофизиологические изменения
Балл
Сонографические изменения
Балл
1. наличие блока проведения (падение амплитуды/площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды/площади дистального моторного ответа ≥ 30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа ≥ 20% от НГН) по срединному нерву справа и слева на уровне локтевого сгиба и средней трети плечада – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
1. наличие увеличенной ППС > 10 мм<sup>2</sup> срединного нерва справа и слева на уровне средней трети предплечьяда – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
2. наличие блока проведения (падение амплитуды/площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды/площади дистального моторного ответа ≥ 30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа ≥ 20% от НГН) по срединному нерву слева на уровне надключичной ямкида – 1 балл; нет – 0 баллов
0 баллов
2. наличие увеличенной ППС > 13 мм<sup>2</sup> срединного нерва справа и слева на уровне средней трети плечада – 1 балл; нет – 0 баллов
0 баллов
3. наличие блока проведения (падение амплитуды/площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды/площади дистального моторного ответа ≥ 30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа ≥ 20% от НГН)) по локтевому нерву слева на 4 см дистальнее медиального надмыщелка локтевого сустава и на уровне верхней трети плечада – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
3. наличие увеличенной ППС > 8 мм<sup>2</sup> локтевого нерва справа и слева на уровне средней трети предплечьяда – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
4. наличие блока проведения (падение амплитуды/площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды/площади дистального моторного ответа ≥ 30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа ≥ 20% от НГН) по локтевому нерву справа и слева на уровне надключичной ямкида – 1 балл; нет – 0 баллов
0 баллов
4. наличие увеличенной ППС > 9 мм<sup>2</sup> локтевого нерва справа и слева на уровне средней трети плечада – 1 балл; нет – 0 баллов
0 балл
5. асимметрично сниженные амплитуды сенсорных потенциалов, регистрируемые при исследовании сенсорных волокон срединного и локтевого нервов справа и слевада – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
5. наличие увеличенной ППС > 9 мм<sup>2 </sup>стволов плечевого сплетения справа и слева в межлестничном пространстведа – 1 балл; нет – 0 баллов
0 баллов
Сумма баллов = 5
Дальнейшая эффективная патогенетическая терапия своевременно назначенная способствовала снижению активности заболевания, дальнейшего ее ухудшения, а также уменьшения выраженности симптомов.
3. Клинический пример «Асимметричного вялого дистального верхнего парапареза»
Пациент П., 34 лет, в течение 3 месяцев отмечает медленное прогрессирование слабости в руках. Соматический анамнез не отягощен. При лабораторном обследовании изменений отмечено не было. При проведении ЭНМГ- и УЗ-исследований по разработанному способу диагностики мультифокального варианта ХВДП получена итоговая сумма баллов 10 (таблица 5), что подтверждает наличие у данного больного мультифокальный вариант ХВДП.
Таблица 5. Результат обследования пациента П. по разработанному способу диагностики мультифокального варианта ХВДП.
Асимметричный вялый дистальный нижний парапарез
Нейрофизиологические изменения
Балл
Сонографические изменения
Балл
1. наличие блока проведения (падение амплитуды/площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды/площади дистального моторного ответа <u>≥</u> 30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа ≥ 20% от НГН) по срединному нерву слева на уровне локтевого сгиба и средней трети плечада – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
1. наличие увеличенной ППС > 10 мм<sup>2</sup> срединного нерва слева на уровне средней трети предплечьяда – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
2. наличие блока проведения (падение амплитуды/площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды/площади дистального моторного ответа ≥ 30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа ≥ 20% от НГН) по срединному нерву справа на уровне надключичной ямкида – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
2. наличие увеличенной ППС > 13 мм<sup>2</sup> срединного нерва справа и слева на уровне средней трети плечада – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
3 наличие блока проведения (падение амплитуды/площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды/площади дистального моторного ответа ≥ 30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа ≥ 20% от НГН)) по локтевому нерву справа и слева на 4 см дистальнее медиального надмыщелка локтевого сустава и на уровне верхней трети плечада – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
3. наличие увеличенной ППС > 8 мм<sup>2</sup> локтевого нерва слева на уровне средней трети предплечьяда – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
4. наличие блока проведения (падение амплитуды/площади проксимального моторного ответа относительно амплитуды/площади дистального моторного ответа ≥ 30% при том, что длительность проксимального моторного ответа увеличивается относительно дистального не более чем на 15%, а амплитуда дистального моторного ответа ≥ 20% от НГН) по локтевому нерву справа и слева на уровне надключичной ямкида – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
4. наличие увеличенной ППС > 9 мм<sup>2</sup> локтевого нерва справа и слева на уровне средней трети плечада – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
5. асимметрично сниженные амплитуды сенсорных потенциалов, регистрируемые при исследовании сенсорных волокон срединного и локтевого нервов справа и слевада – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
5. наличие увеличенной ППС > 9 мм<sup>2</sup>стволов плечевого сплетения слева в межлестничном пространстведа – 1 балл; нет – 0 баллов
1 балл
Сумма баллов = 10
Дальнейшая эффективная патогенетическая терапия своевременно назначенная способствовала снижению активности заболевания, дальнейшего ее ухудшения, а также уменьшения выраженности симптомов.
4. Клинический пример «Верхний асимметричный парапарез»
Пациентка А., 46 лет, в течение полугода на фоне полного здоровья отмечает нарастающую асимметричную слабость в руках. Соматический анамнез не отягощен. При лабораторном обследовании изменений не выявлено. При проведении ЭНМГ- и УЗ-исследований по разработанному способу диагностики мультифокального варианта ХВДП получена итоговая сумма баллов 0, что позволило исключить данное заболевание. Дополнительное проведение игольчатой электромиографии верифицировало у пациентки прогрессирующее поражение периферических мотонейронов.
5. Клинический пример «Верхнего асимметричного парапареза»
Пациент И., 48 лет, в течение последнего года отмечает непрогрессирующую слабость в кистях. При лабораторном обследовании отмечено повышение уровня глюкозы крови натощак до 7 ммоль/л. При проведении ЭНМГ- и УЗ-исследований по разработанному способу диагностики мультифокального варианта ХВДП получена итоговая сумма баллов 1 (отмечены только асимметрично сниженные амплитуды сенсорных потенциалов, регистрируемые при исследовании сенсорных волокон срединного и локтевого нервов справа и слева при отведении сенсорного потенциала с II и IV пальцев соответственно и стимуляции на уровне запястья), что позволило исключить данное заболевание. При ЭНМГ-исследовании нервов рук выявлены множественные локальные нарушения проведения возбуждения по срединному и локтевому нервам на уровне туннелей: на уровне лучезапястных и локтевых суставах соответственно. Пациенту по совокупности данных верифицирована множественная компрессионная мононейропатия нервов рук на фоне впервые выявленного сахарного диабета 2 типа.
6. Клинический пример «Асимметричный тетрапарез»
Пациент Ж., 68 лет, в течение последнего месяца отмечает прогрессирующую слабость в руках и ногах. При лабораторном обследовании изменений отмечено не было. При проведении ЭНМГ- и УЗ-исследований по разработанному способу диагностики мультифокального варианта ХВДП получена итоговая сумма баллов 0, что позволило исключить данное заболевание. При МРТ шейного отдела позвоночника выявлен стеноз позвоночника на цервикальном уровне до 6 мм на уровне С5-С6, а также очаг миелопатии на этом уровне. Пациенту по совокупности данных верифицирована вертеброгенная цервикальная миелопатия.
Таким образом, заявленный способ обеспечивает высокую достоверность диагностики мультифокального варианта хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии при доступности, простоте его исполнения, неинвазивности и удобстве интерпретации полученных результатов в процессе установления диагноза.