СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ СПАЕК ЖЕНСКОГО ТАЗА
METHOD FOR PREVENTING PERITONEAL ADHESIONS OF A FEMALE PELVIS

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, хирургии, и может быть использовано для профилактики и лечения перитонеальных спаек женского таза при воспалительном процессе в малом тазу, в том числе при аппендикулярно-генитальном синдроме.
Перитонеальные спайки в малом тазу продолжают изучать на протяжении уже более 100 лет, но единого мнения о их патогенезе и профилактике до настоящего времени, к сожалению, не существует. Спайки сами по себе являются защитной реакцией организма, отграничивающей воспаление. При этом клинические осложнения, связанные с наличием этого патологического процесса, такие как кишечная непроходимость, нарушение репродуктивной функции, хроническая тазовая боль, объединенные в понятие CAPPS (complex abdominopelvic and pain syndrome), являются серьезной междисциплинарной проблемой. При этом, частота перитонеальных спаек в малом тазу женщин составляет 72%. Этот факт можно объяснить следующим: во-первых, уникальностью брюшной полости женщины, которая сообщается с внешней средой; во-вторых, у женщин больше внутренних органов (за счет органов малого таза), требующих оперативных вмешательств на брюшной полости; в-третьих, эстрогены - это триггеры ангиогенеза, более активно «запускающие» процессы спайкообразования. Поиск патогенетических механизмов формирования спаек, как и разработка противоспаечных средств, активно продолжается. (Гаспаров А.С., Дубинская Е.Д. Тазовые перитонеальные спайки: этиология, патогенез, диагностика, профилактика. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. - С. 3-7).
Одной из важных проблем является одновременное воспалительное поражение аппендикса и придатков матки, носящее название аппендику-лярно-генитальный синдром. При этом отмечается, что у каждой 3-4-й женщины возникает нарушение репродуктивной функции. (Серегина В.В. Оптимизация лечения больных острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань, 2008. - С. 2-3).
Многими исследователями доказано, что развитие перитонеальных спаек в малом тазу является следствием, как перенесенных оперативных вмешательств, так и воспалительных заболеваний (Луцевич О.Э., Акимов В.П., Ширинский В.Г., Бичев А.А. Спаечная болезнь брюшины: современный взгляд на патогенез и лечение. Хирургия. 2017; 10: 100-108). Исследования последних лет показали, что при воспалительном процессе органов малого таза запускается множество механизмов формирования спаек (Алексеев А.А., Сулима А.Н. Современные представления об этиологии и патогенезе спаечного процесса в малом тазу у женщин репродуктивного возраста. Медицинский вестник Юга России. 2016; 1: 4-14).
Проблема перитонеальных спаек женского таза до настоящего времени остается особенно актуальной в гинекологии. Остаются неясными аспекты как патогенеза, так и профилактики. Актуальность неоспорима еще и потому, что частота трубно-перитонеального бесплодия остается достоверно высокой, достигая 40-50% (Хадбаатар Р. Современные принципы лечения трубно-перитонеального бесплодия у женщин / Р. Хадбаатар, В.В. Флоренсов, О.Е. Баряева // Сибирский медицинский журнал. - №3 - С. 33-35).
Зная отдельные звенья патогенеза формирования спаек, мы сможем влиять на течение этих процессов и предупреждать их развитие.
Таким образом, разработка новых эффективных способов профилактики перитонеальных спаек женского таза, является актуальной задачей современной гинекологии.
Проведенным поиском по научно-медицинской и патентной литературе найдены способы профилактики перитонеальных спаек женского таза.
Так, Л.Е. Смирнова и соавт. (Смирнова Л.Е., Умаханова М.М., Торчинов A.M. Современные взгляды на спаечный процесс в брюшной полости при трубно-перитонеальном бесплодии // Акушерство и гинекология. - 2016. - №11. - С. 148-152) описали способ профилактики перинатальных спаек в женском тазу. В послеоперационном периоде антибактериальную терапию сочетают с приемом лонгидазы в виде суппозиториев по 3000 ME интравагинально по 1 суппозиторию 1 раз в 3 дня, курсом 10 введений.
Недостатком этого способа является вагинальная форма введения препарата для профилактики перитонеальных спаек женского таза, так как сила эффекта суппозиториев будет зависеть от объема влагалищных выделений, величины рН вагинального содержимого, бактериального спектра и количества микроорганизмов микробиоты влагалища. Перечисленные факторы напрямую влияют на высвобождение и всасывание лекарственного вещества, усложняют назначение препарата, снижают системную биодоступность, а, следовательно, скорость достижения тканей и органов малого таза (Духанин А.С., Семиошина О.Е. Рациональный выбор вагинального препарата: роль лекарственной формы // РМЖ. Мать и дитя. - Т. - 2. - №4. - С. 314-320).
Также группой исследователей (Сулима А.Н., Давыдова А.А., Рыбалка А.Н., Беглицэ Д.А., Баскаков П.Н. Особенности профилактики и лечения спаечного процесса у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза / Гинекология. - 2018. - Т. 20. - №1. - С. 62-67) предложен способ профилактики перитонеальных спаек в малом тазу в раннем послеоперационном периоде. С первых суток назначают препарат бовгиалуронидаза азоксимер (Лонгидаза) в суппозиториях по схеме: по 1 свече (3000 ME) 1 раз в сутки ректально после очищения кишечника, через день, на ночь курсом 10 введений.
К недостаткам ректального пути введения лекарств относятся выраженные индивидуальные колебания скорости и полноты всасывания, затруднения психологического характера и неудобство применения (Конорев М.Р. Курс лекций по фармакологии в 2-х томах: Том 1; Пособие / М.Р. Конорев, И.И. Крапивко, Д.А. Рождественский. - Витебск: ВГМУ, 2013. - С. 15-16). Неудобство прежде всего заключается в необходимости очищения кишечника перед каждым введением суппозиториев, в преодолении сопротивления тканей сфинктера прямой кишки на месте введения, необходимостью длительно находиться в лежачем положении и ждать пока лекарство впитается в стенки слизистой прямой кишки, возможностью вытекания свечи из прямой кишки при несоблюдении правил применения.
Известен защищенный патентом РФ №2179444 (опубл. 20.02.2002) «Способ профилактики спайкообразования в послеоперационном периоде у больных с тубоперитонеальным бесплодием», сущность которого состоит в том, что после операции в течение 2 ч проводят эксфузию 400 мл крови пациентки, подвергая ультрафиолетовому облучению, осуществляют в два флакона по 200 мл крови в каждый, проводят центрифужный плазмо-форез каждого флакона, после этого в один из флаконов в клеточную массу крови вносят 1 мл АТФ и 30 мг преднизолона, инкубируют полученные смеси и после этого осуществляют последовательное возвращение смесей в кровоток больной внутривенно капельно. Курс лечения составляет 4-5 сеансов с интервалом 24 часа между процедурами.
К недостаткам способа следует отнести, прежде всего, его трудоемкость, манипуляции с кровью требуют абсолютных условий стерильности и наличие специальной аппаратуры (Постановление Правительства РФ от 26 января 2010 г. №29 «Об утверждении технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии»). Исследования в изучении фармацевтической несовместимости лекарств показали, что не следует добавлять лекарства к крови, плазме, растворам аминокислот, так как они легко образуют взвеси при смешивании с лекарственными веществами (Сидуллин А.Ю., Ослопов В.Н., Сидуллина С.А. Фармацевтическая несовместимость при комбинации различных лекарств в инфузионной терапии / Практическая медицина. - 2013. - №.5 (74). - С. 43-46).
Известен патент РФ №2238687 (опубл. 27.10.2004 г.) «Способ профилактики развития спаечного процесса в малом тазе и нарушений овариально-менструального цикла у женщин, перенесших эндоскопические операции на яичниках с использованием электрокоагуляции», предложенный И.Ю. Бухариной и соавт. С целью профилактики спаек в малом тазу, на фоне базисной антибактериальной и противовоспалительной терапии дополнительно назначают средство, содержащее диквертин и аскорбиновую кислоту при соотношении компонентов 1:2,5 в течение 4-5 дней до операции и в течение 10-12 дней после операции по 2 таблетки 3 раза в день, в суточной дозе 120 мг диквертина и 300 мг аскорбиновой кислоты.
Недостатком предложенного способа является высокая доза аскорбиновой кислоты (Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации:-М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009. - С. 17), превышение которых может вызвать гемолиз, нарушение работы поджелудочной железы, почек, повышение артериального давления.
Известен также инновационный патент Казахстана №2015/0395.1 «Способ профилактики спаечной болезни», предложенный Ы.А. Алмабаевым и соавт. (опубл. 15.06.2016 г.), заключающийся в том, что с помощью двух пластинчатых электродов размером 4×4 см, наложенных на кожу передней брюшной стенки в области проекции средней третей прямых мышц живота, в ранний послеоперационный период проводят стимуляцию электрическим током до визуально определяемого сокращения мышц передней брюшной стенки, электрические колебания передаются окружающим тканям и имитируют различные виды функциональных движений, общая стимуляция электрическим током продолжается на протяжении 3-х дней или 72 часов, с перерывом в 3 часа после 3-х часового воздействия.
Недостатком данного способа является использование электрического тока в раннем послеоперационном периоде, что усиливает перистальтику кишечника, и может спровоцировать болевой синдром, кроме того, пролонгированная экспозиция в течение 3-х часов, при которой пациентка находится в вынужденном положении, повышает риск тромбообразования.
Описан «Способ профилактики спаечной болезни», декларационный патент на полезную модель Украины №8435 (опубл. 15.08.2005 г.), который заключается в том, что после операции висцеролиза каждые сутки вводят внутримышечно по 1 мл 0,05% раствора прозерина трижды в сутки. Через 4 часа после каждого введения прозерина также 3 раза в сутки внутримышечно вводят по 2 мл 0,05% раствора метоклопромида. Затем, в течение последующих 14 дней каждые 8 часов принимают по 1 таблетке мето-клопрамида.
Недостатком этого способа является высокий риск гиперперистальтики кишечника вследствие того, что, и прозерин, и метоклопромид, являются стимуляторами перистальтики кишечника, что может повлечь развитие кишечной непроходимости. Прием метоклопрамида в предлагаемых дозах может стимулировать повышенную секрецию пролактина и вызвать транзиторное повышение уровня циркулирующего альдостерона, что повлечет задержку жидкости (Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. - М.: Видаль Рус, 2020 - С. 609-610).
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является защищенный патентом РФ №2523263 (опубл. 20.07.2014 г.), «Способ профилактики спаечной болезни». Способ включает назначение медикаментозной терапии с первого дня послеоперационного периода, вне зависимости от объема оперативного вмешательства. Больной 1 раз в сутки в течение 6 дней вводят иммуностимулятор Ликопид в дозе 0,01 г.
Недостатком прототипа является его недостаточная эффективность, обусловленная возможностью обострения воспалительного процесса в малом тазу, возобновлением болевого синдрома, так как применение препарата Ликопид может вызывать субфебрильную, а иногда и фебрильную температуру, а также артралгию и миалгию. Также установлена низкая биодоступность препарата Ликопид при пероральном приеме (7-13%), что снижает скорость достижения тканей и органов малого таза женщины (Абдулгусенова К.А. и совт. Клиническая фармакология ликопида // Успехи современного естествознания. - 2014. - №11 (часть 3). - С. 126-127).
Задачей изобретения является разработка высокоэффективного способа профилактики перитонеальных спаек женского таза при воспалительном процессе в малом тазу, в том числе при аппендикулярно-генитальном синдроме.
Техническим результатом, проявляющимся при реализации данного способа, является снижение количества случаев обострения воспалительного процесса в малом тазу и устранение болевого синдрома.
Технический результат достигается назначением больной с первого дня послеоперационного периода, вне зависимости от объема оперативного вмешательства препарата купренил, который вводят перорально в течение 30 дней по схеме: первые 10 дней по 250 мг три раза в сутки, следующие 10 дней по 250 мг два раза в сутки и последние 10 дней по 250 мг один раз в сутки.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: пациентка А., 28 лет обратилась в хирургическое отделение 4-й городской больницы г. Луганска с жалобами на боли в животе, гипертермию до 37,8°, тошноту, периодическую рвоту, обильные слизисто-гнойные выделения из половых путей. 14 дней назад перенесла ОРВИ, лечение не проходила. Родов -1, аборт - 1. Менструальный цикл не нарушался. После совместного осмотра акушера-гинеколога и хирурга, проведения клинико-лабораторного и инструментального исследований, был выставлен диагноз: острый двусторонний аднексит, аппендикулярно-генитальный синдром, аппендикулярная форма. В ургентном порядке выполнена лечебная лапароскопия, произведена аппендэктомия, санация малого таза. Течение операции типичное, без осложнений, кровопотеря 110 мл. Для профилактики перитонеальных спаек малого таза с первого дня послеоперационного периода, больной А. назначали препарат купренил, который вводили перорально в течение 30 дней по схеме: первые 10 дней по 250 мг три раза в сутки, следующие 10 дней по 250 мг два раза в сутки, и последние 10 дней по 250 мг один раз в сутки.
Течение послеоперационного периода удовлетворительное, выписана пациентка А. на 3-е сутки в удовлетворительном состоянии. В отдаленном послеоперационном периоде пациентка А. была осмотрена, обострения воспалительного процесса в малом тазу не зафиксировано. Перитонеальные спайки в малом тазу и болевой синдром отсутствуют. Пациентка А. удовлетворена результатами лечения, трудоспособна и занимает активную жизненную позицию.
Пример 2: пациентка Н., 18 лет обратилась в гинекологическое отделение 4-й городской больницы г. Луганска с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры до 37,6°, озноб, головокружение, тошноту, обильные слизисто-гнойные выделения. Менструальный цикл не нарушен, 7 дней назад половой дебют. После совместного осмотра акушера-гинеколога и хирурга, проведения клинико-лабораторного и инструментального исследований, был выставлен диагноз: аппендикулярно-генитальный синдром, пельвиоперитонит. В ургентном порядке выполнена лечебная лапароскопия, осмотрены органы малого таза и аппендикс, установлена генитальная форма аппендикулярно-генитального синдрома, выполнена санация малого таза без аппендэктомии. Течение операции типичное, без осложнений, кровопотеря 80 мл. Для профилактики перитонеальных спаек малого таза с первого дня послеоперационного периода, больной Н. назначали препарат купренил, который вводили перорально в течение 30 дней по схеме: первые 10 дней по 250 мг три раза в сутки, следующие 10 дней по 250 мг два раза в сутки, и последние 10 дней по 250 мг один раз в сутки.
Течение послеоперационного периода удовлетворительное, выписана пациентка Н. на 3-е сутки в удовлетворительном состоянии. В отдаленном послеоперационном периоде пациентка Н. была осмотрена, обострения воспалительного процесса в малом тазу не зафиксировано. Перитонеальные спайки в малом тазу и болевой синдром отсутствуют. Пациентка Н. удовлетворена результатами лечения, трудоспособна и занимает активную жизненную позицию.
Пример 3: пациентка Ц., 23 лет, поступила в хирургическое отделение 4-й городской больницы г. Луганска с жалобами на боли в животе, больше в надлобковой зоне, гипертермию до 38,8° дошноту, рвоту, расстройство стула, обильные слизисто-гнойные выделения из половых путей, задержку месячных на 14 дней, в анамнезе 2 родов, абортов не было. После совместного осмотра акушера-гинеколога и хирурга, проведения клинико-лабораторного и инструментального исследований, был выставлен диагноз: аппендикулярно-генитальный синдром, аппендикулярная форма, правосторонний аднекстумор. В ургентном порядке выполнена лечебная лапароскопия, произведена аппендэктомия, правосторонняя аднексэктомия, санация малого таза. Течение операции типичное, без осложнений, кровопотеря 170 мл. Для профилактики перитонеальных спаек малого таза с первого дня послеоперационного периода, больной Ц. назначали препарат купренил, который вводили перорально в течение 30 дней по схеме: первые 10 дней по 250 мг три раза в сутки, следующие 10 дней по 250 мг два раза в сутки, и последние 10 дней по 250 мг один раз в сутки.
Течение послеоперационного периода удовлетворительное, выписана пациентка Ц. на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии. В отдаленном послеоперационном периоде пациентка Ц. была осмотрена, обострения воспалительного процесса в малом тазу не зафиксировано. Перитонеальные спайки в малом тазу и болевой синдром отсутствуют. Пациентка Ц. удовлетворена результатами лечения, трудоспособна и занимает активную жизненную позицию.
Пример 4: пациентка С, 19 лет, обратилась в гинекологическое отделение 4-й городской больницы г. Луганска с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры до 37,9°, озноб, головокружение, тошноту, рвоту, диарею, обильные слизисто-гнойные выделения. Менструальный цикл не нарушен, в течение последнего месяца имела несколько полигамных контактов. После совместного осмотра акушера-гинеколога и хирурга, проведения клинико-лабораторного и инструментального исследований, был выставлен диагноз: аппендикулярно-генитальный синдром, пельвио-перитонит. В ургентном порядке выполнена лечебная лапароскопия, осмотрены органы малого таза и аппендикс, установлена генитальная форма аппендикулярно-генитального синдрома, выполнена санация малого таза без аппендэктомии, двустороннее дренирование брюшной полости. Течение операции типичное, без осложнений, кровопотеря 75 мл. Для профилактики перитонеальных спаек малого таза с первого дня послеоперационного периода, больной С.назначали препарат купренил, который вводили перорально в течение 30 дней по схеме: первые 10 дней по 250 мг три раза в сутки, следующие 10 дней по 250 мг два раза в сутки, и последние 10 дней по 250 мг один раз в сутки.
Течение послеоперационного периода удовлетворительное, выписана пациентка С. на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. В отдаленном послеоперационном периоде пациентка С. была осмотрена, обострения воспалительного процесса в малом тазу не зафиксировано. Перитонеальные спайки в малом тазу и болевой синдром отсутствуют. Пациентка С. удовлетворена результатами лечения, трудоспособна и занимает активную жизненную позицию.
Согласно заявленному способу в гинекологическом и хирургическом отделениях 4-й городской больницы г. Луганска нами было выполнено лечение 77 женщинам в возрасте от 18 до 45 лет с воспалительным процессом в малом тазу, в том числе и при аппендикулярно-генитальном синдроме. В раннем и отдаленном послеоперационном периодах ни у одной из этих 77 пациенток не было зафиксировано обострения воспалительного процесса, болевого синдрома и образования перитонеальных спаек в малом тазу.
Таким образом, предложенный способ профилактики перитонеальных спаек женского таза высокоэффективен и позволяет практически исключить возможность обострения воспалительного процесса, образования перитонеальных спаек в малом тазу и болевой синдром.