СПОСОБ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD FOR PERIOPERATIVE ANALGESIA WITH VIDEO-ASSISTED ABDO-PERINEAL RECTAL EXTIRPATION

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии  в онкологии, и может быть использовано в периоперационном периоде для повышения качества анальгезии при видеоассистированной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (далее - ВАБПЭПК).
В настоящее время основным методом хирургического этапа лечения пациентов с раком прямой кишки нижнеампулярной локализации при невозможности сохранения сфинктерного аппарата является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (Данилов М.А., Леонтьев А.В., Байчоров А.Б. и др. Лапароскопическая экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки: отдаленные результаты // Тазовая хирургия и онкология. – 2020. – № 10(3-4). – С.34-42).
Однако, данный вид операции является весьма травматичным и, если брюшной этап может быть выполнен из малоинвазивного   видеоассистированного (лапароскопического) доступа, то промежностный этап связан с пересечением больших массивов тканей в зоне с обширной иннервацией, что сопровождается выраженным болевым синдромом. Адекватная анальгезия важна с точки зрения обеспечения комфорта пациента и возможности начала реабилитационного процесса в раннем послеоперационном периоде.
В настоящее время предложен ряд способов периоперационного обезболивания при операциях на органах брюшной полости, в т.ч. на прямой кишке, основанных на системном применении наркотических анальгетиков (фентанил) и блокаде поперечного пространства живота (RU 2705626), блокаде круглой связки печени (RU 2367424), сочетании наркотических анальгетиков и кетамина с болюсным эпидуральным введением 2% раствора лидокаина или других местных анестетиков (RU 2153361, RU 2197232), а также торакальной эпидуральной анальгезии с постоянной эпидуральной инфузией раствора ропивакаина (Авдеев С.В., Афанасьев С.Г., Савосина С.И. и др. Оценка эффективности эпидуральной анестезии при комбинированном и хирургическом лечении рака прямой кишки // Сибирский онкологический журнал. – 2015. – №2. – С.39-45).
Основными недостатками перечисленных способов являются угнетение сознания, повышение частоты тошноты, рвоты и пареза кишечника при системном применении наркотических анальгетиков, отсутствие влияния на висцеральный компонент боли при блокаде поперечного пространства живота, отсутствие влияния на зону промежности при блокаде круглой связки печени. Торакальная эпидуральная анальгезия может быть причиной развития моторного блока в нижних конечностях, что может замедлять реабилитационный процесс, и по этой причине при видеоассистированных операциях на толстой кишке ее применение в настоящее время не рекомендуется (Carmichael J. C., Keller D. S., Baldini G. et al. Clinical Practice Guidelines for enhanced recovery after colon and rectal surgery from the American Society of Colon and Rectal Surgeons and Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons // Dis. Colon. Rectum. – 2017. – Vol. 60, № 8. – Р. 761-84).
IX-XI
В качестве прототипа нами выбран способ эпидуральной анестезии при комбинированном и хирургическом лечении рака прямой кишки (Авдеев С.В., Афанасьев С.Г., Савосина С.И. и др. Оценка эффективности эпидуральной анестезии при комбинированном и хирургическом лечении рака прямой кишки // Сибирский онкологический журнал. – 2015. – №2. – С.39-45). Способ  включает  катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th, с последующей постоянной инфузией наропина, фентанила и адреналина со скоростью 3-5 мл/час и общую анестезию с индукцией диприваном 2-2,5 мг/кг, ингаляцией севофлюрана 0,3-1,5 об % и введением фентанила внутривенно.
Однако в известном способе пункция эпидурального пространства осуществляется на уровне нижнегрудного отдела позвоночника, в результате чего обезболиваются ткани передней брюшной стенки, но не захватывается зона промежности. В тоже время при ВАБПЭПК травма передней брюшной стенки минимальна, а наиболее травмирующий этап выполняется из промежностного доступа. Способ-прототип предусматривает введение катетера в эпидуральное пространство, что усиливает инвазивность процедуры и создает дополнительный риск осложнений, таких как непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки, эпидуральная гематома, абсцесс. Наконец, постоянная эпидуральная инфузия наропина создает риск снижения артериального давления (далее - АД) и слабости в нижних конечностях, что затрудняет реабилитационный процесс в раннем послеоперационном периоде.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение качества и безопасности периоперационной анальгезии при ВАБПЭПК, создание благоприятных условий для ранней активизации пациента в послеоперационном периоде, отсутствие риска неблагоприятных эффектов торакальной эпидуральной анальгезии (снижение АД, слабость в нижних конечностях), экономии финансовых средств из-за отказа от использования дополнительных расходных материалов, связанных с ее проведением (набор для катетеризации эпидурального пространства).
Технический результат достигается тем, что также как и в известном способе проводят общую  анестезию с индукцией диприваном 2-2,5 мг/кг, ингаляцией севофлюрана 0,3-1,5 об.% и введением фентанила внутривенно.
Особенностью заявляемого способа является то, что перед промежностным этапом операции выполняют каудальную блокаду:  пациента поворачивают на живот, путем пальпации определяют задние верхние ости крестца, которые образуют одну из сторон равностороннего треугольника с нижней вершиной, находящейся в проекции крестцовой щели, далее при помощи линейного ультразвукового датчика выполняют сонограмму крестца и идентифицируют крестцовые рога, крестцово-копчиковую связку, копчик, каудально-эпидуральное пространство и проводят пункцию крестцово-копчиковой связки спинномозговой иглой диаметром 22G, далее после пробной аспирации и введения тест-дозы ропивакаина 2 мг/мл – 3 мл, вводят раствор ропивакаина 7,5 мг/мл – 15 мл, по окончании манипуляции место пункции закрывают асептической повязкой и начинают промежностный этап операции.
В настоящее время КБ применяется при хронической боли в нижней части спины (Гончаров Д.И., Загорулько О.И. Каудальные блокады при корешковом болевом синдроме поясничной локализации // Лечение заболеваний нервной системы. – 2010. – №1(3). – С.43-4), детской онкологии (Матинян Н.В., Белоусова Е.И., Иванова Т.Е. и др. Каудально-эпидуральная блокада как компонент ранней реабилитации в детской онкохирургии // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. – 2020. – №2. – С.129-36), имеются сообщения о ее успешном применении при влагалищной экстирпации матки и кольпоперинеорафии с левотропластикой (Чаплинский Р.П., Панов В.М., Сафонов Р.А., Омельченко-Селюкова А.В. Комбинированная регионарная анестезия при операции влагалищной экстирпации матки, кольпоперинеорафии с леваторопластикой // Медицина неотложных состояний. – 2018. – №5(92). – С.93-9), а также при операциях по поводу геморроя и других вмешательствах на промежности. Проведение каудальной блокады обеспечивает эффективную анальгезию длительностью до 10-12 часов, что является достаточным для проведения промежностного этапа ВАБПЭПК и безболезненной активизации пациента в раннем послеоперационном периоде.
Изобретение поясняется подробным описанием, таблицей,  клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - УЗ-картина крестцовых рогов (отмечены стрелками) в поперечной проекции.
Фиг. 2 - УЗ-картина каудально-эпидурального пространства в допплеровском М-режиме. Наличие осцилляций (отмечены стрелкой) подтверждает правильное распространение жидкости (местного анестетика).
Способ осуществляют следующим образом.
Пациента доставляют в операционную, устанавливают периферический венозный катетер. Индукцию в общую анестезию проводят фентанилом 2 мкг/кг, пропофолом 2 мг/кг массы тела, атракурия безилатом 0,5 мг/кг, после чего пациента интубируют и переводят  на  искусственную вентиляцию легких с поддержанием анестезии ингаляцией десфюрана в дозе в зависимости от возраста пациента (2-4 объемных %). Системную анальгезию во время операции осуществляют постоянной инфузией фентанила в дозе 2 мкг/кг/час.
Перед выполнением промежностного этапа операции после поворота пациента на живот путем пальпации определяют задние верхние ости крестца, которые образуют одну из сторон равностороннего треугольника с нижней вершиной, находящейся в проекции крестцовой щели. При помощи линейного ультразвукового (УЗ) датчика выполняют сонограмму крестца и идентифицируют крестцовые рога, крестцово-копчиковую связку (мембрана), копчик, каудально-эпидуральное пространство (Фиг. 1,2).
После идентификации упомянутых структур в асептических условиях спинномозговой иглой диаметром 22G проводят пункцию крестцово-копчиковой связки, что сопровождается ощущением «провала». После пробной аспирации и введения тест-дозы (ропивакаин 2 мг/мл – 3 мл) вводят раствор ропивакаина 7,5 мг/мл – 15 мл. Распространение местного анестетика в каудально-эпидуральном пространстве подтверждается УЗИ в допплеровском М-режиме (Фиг. 2). По окончании манипуляции место пункции закрывают асептической повязкой и начинают промежностный этап операции.
2
В течение анестезии и операции проводят неинвазивный мониторинг гемодинамики (АД, ЧСС) и газообмена (SaO). В послеоперационном периоде оценивают интенсивность болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) в покое и при активизации, учитывают потребность пациента в дополнительном обезболивании – системном применении нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и наркотических анальгетиков (НА).
По заявляемому способу периоперационной анальгезии  выполнено 15 операций ВАБПЭПК у пациентов в возрасте 58-78  лет. Максимальная интенсивность болевого синдрома и потребность в дополнительном обезболивании в течение 1 суток после операции представлены в таблице 1.
Таблица 1
Интенсивность болевого синдрома и потребность в дополнительном обезболивании
Показатель
Значение
ЦРШ в покое, баллы, M±m
2,1±0,3
ЦРШ при активизации, M±m
3,1±0,2
Потребность в НПВС, n(%)
7(46,7)
Потребность в НА, n(%)
2(13,3%)
Как видно из приведенной таблицы пациенты не испытывали сильной боли в 1 сутки после операции как в покое, так и при активизации. У 46,7% пациентов для достижения адекватной анальгезии возникла необходимость в назначении НПВС и только у 13,3% пациентов была потребность в назначении НА.
Указанные эффекты можно объяснить следующим образом.
Проведение КБ позволяет создать высокую концентрацию местного анестетика в каудально-эпидуральном пространстве. Именно здесь проходят нервы, отходящие от крестцовых сегментов спинного мозга, ответственные за иннервацию кожи и мышц промежности. Их блокада длительно действующим препаратом местного анестетика (ропивакаин) позволяет достичь выраженной анальгезии во время операции и в послеоперационном периоде. В результате снижается потребность в дополнительном обезболивании и применении НПВС и НА.
Предлагаемый способ позволяет достичь адекватной анальгезии в 1 сутки после операции ВАБПЭПК, снизить потребность в дополнительном обезболивании, технически прост, безопасен для пациентов, экономически доступен для любых учреждений онкологического профиля.
Клинический пример 1.
Пациентка С., 65 лет,  диагноз: Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки cT4bN1aM0 IIIC стадия, ХЛТ до СОД 50 Гр + капецитабин, 4 курса консолидирующей  ХТ FOLFOX 6, ycT4bN1aM0, стадия IIIC, II кл. группа.
06.10.21 выполнена ВАБПЭПК. В операционной установили периферический венозный катетер. Индукцию в общую анестезию провели  фентанилом 2 мкг/кг, пропофолом 2 мг/кг массы тела, после чего пациентку интубировали  и переводят  на  искусственную вентиляцию легких с поддержанием анестезии ингаляцией севофлюрана 1 об.%. Системную анальгезию во время операции осуществляли постоянной инфузией фентанила в дозе 2 мкг/кг/час.
Перед выполнением промежностного этапа операции после поворота пациентки на живот путем пальпации определили  задние верхние ости крестца. При помощи линейного ультразвукового (УЗ) датчика выполнили сонограмму крестца и идентифицировали  крестцовые рога, крестцово-копчиковую связку (мембрана), копчик, каудально-эпидуральное пространство.
В  асептических условиях спинномозговой иглой диаметром 22G провели  пункцию крестцово-копчиковой связки, что сопровождалось  ощущением «провала». После пробной аспирации и введения тест-дозы (ропивакаин 2 мг/мл – 3 мл) ввели  раствор ропивакаина 7,5 мг/мл – 15 мл. Распространение местного анестетика в каудально-эпидуральном пространстве подтверждается УЗИ в допплеровском М-режиме. По окончании манипуляции место пункции закрыли  асептической повязкой и начали  промежностный этап операции.
Максимальная интенсивность боли в 1 сутки после операции 2 балла по ЦРШ. Дополнительное обезболивание: кетопрофен 50 мг/мл – 2 мл 1 раз в день, НА не применялись. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 4 сутки после операции.
Клинический пример 2.
Пациентка А., 65 лет,  диагноз: Злокачественное  новообразование прямой кишки. ХЛТ СОД 50 Гр., cT4bN1bM0, стадия IIIC, II кл. группа.
01.11.21 выполнена ВАБПЭПК. Перед выполнением промежностного этапа операции после поворота пациентки на живот путем пальпации определили  задние верхние ости крестца. При помощи линейного ультразвукового (УЗ) датчика выполнили сонограмму крестца и идентифицировали  крестцовые рога, крестцово-копчиковую связку (мембрана), копчик, каудально-эпидуральное пространство.
В  асептических условиях спинномозговой иглой диаметром 22G провели  пункцию крестцово-копчиковой связки, что сопровождалось  ощущением «провала». После пробной аспирации и введения тест-дозы (ропивакаин 2 мг/мл – 3 мл) ввели  раствор ропивакаина 7,5 мг/мл – 15 мл. Распространение местного анестетика в каудально-эпидуральном пространстве подтверждается УЗИ в допплеровском М-режиме. По окончании манипуляции место пункции закрыли  асептической повязкой и начали  промежностный этап операции.
Максимальная интенсивность боли в 1 сутки после операции 3 балла по ЦРШ. Дополнительное обезболивание: кетопрофен 50 мг/мл – 2 мл 2 раза в день, промедол 20 мг/мл – 1 мл 1 раз в день. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 7 сутки после операции.
Предлагаемое изобретение отвечает критериям «новизна», «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников научно-технической и патентной информации, порочащих новизну предлагаемого изобретения, равно как технических решений, содержащих существенные признаки предлагаемого способа.
Использование изобретения в клинике позволит существенно повысить качество периоперационной анальгезии при ВАБПЭПК, снизить потребность в дополнительном обезболивании, повысить безопасность и комфорт пациентов, создать оптимальные условия для начала реабилитационного процесса в раннем послеоперационном периоде, добиться экономии материальных ресурсов.