Способ лечения макулярного отека лазером с длиной волны 532 нм
METHOD OF TREATING MACULAR EDEMA WITH A LASER AT WAVE LENGTH 532 nm

Изобретение относится к медицине, а, именно, к офтальмологии и может быть использовано для лечения макулярного отека, возникающего на фоне диабетической ретинопатии или ишемической форме окклюзии ветвей центральной вены сетчатки, лазером с длиной волны 532 нм.
Известен способ лечения макулярного отека лазером с длиной волны 532 нм (см. Вестник ОГУ. - 2004. - декабрь. - С. 169-170), заключающийся в выявлении локализации отека и его высоты с помощью оптической когерентной томографии и при получении значения высоты отека не превышающего 500 мкм по данным оптической когерентной томографии, осуществляют подбор лазерной энергии, после чего проводят обработку зон отека лазером с длиной волны 532 нм. В известном способе лазерные коагуляты диаметром от 100 до 200 мкм наносят от центра к периферии, начиная от границы бессосудистой зоны фовеа, на расстоянии одного диаметра коагулята друг от друга. Экспозиция составляет 0,1-0,2 секунды, энергия - от 100 до 300 мВт. Лазеркоагуляцию макулярного отека выполняют непосредственно в зоне отека в виде решетки до получения видимого коагулята I-II степени в импульсно-периодическом режиме CW-пульс.
Однако выполнение лазеркоагуляции макулярного отека в импульсно-периодическом режиме CW-пульс с мощностью излучения, необходимой для получения порогового коагулята, негативно влияет на нейроэпителий сетчатки и слой хориокапилляров, вызывает дистрофические изменения пигментного эпителия, нейроэпителия и слоя хориокапилляров. Области отека, расположенные в фовеолярной аваскулярной зоне, не подвергают лазерному лечению, хотя отек нейроэпителия именно в этой зоне вызывает наиболее выраженное снижение зрения. Кроме того, при наличии остаточного макулярного отека после лазерного лечения в классическом импульсно-периодическом режиме CW-пульс нецелесообразно проведение повторной лазеркоагуляции в этом режиме с получением порогового коагулята, так как это может привести к выраженной деструкции пигментного эпителия в макулярной области.
Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа лечения макулярного отека лазером с длиной волны 532 нм. Получаемый при использовании предлагаемого способа технический результат состоит в эффективном лечении макулярного отека лазером с длиной волны 532 нм. Лазерное лечение осуществляют в субпороговом микроимпульсном режиме, что позволяет работать в зоне отека, расположенного в фовеолярной аваскулярной зоне. Кроме того, при выявлении остаточного отека лазерное лечение возможно осуществлять в несколько этапов. При этом лазер с длиной волны 532 нм, работающий в микроимпульсном режиме при скважности 5%, не вызывает отрицательных гистологических и иммуногистохимических изменений в нейроэпителии и хориокапиллярах.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения макулярного отека лазером с длиной волны 532 нм, включающем выявление локализации отека и его высоты с помощью оптической когерентной томографии и при получении значения высоты отека не превышающего 500 мкм по данным оптической когерентной томографии, осуществляют подбор мощности лазера, после чего проводят обработку зон отека лазером с длиной волны 532 нм, отличающийся тем, что мощность подбирают на участке отека нейроэпителия, максимально удаленном от фовеолярной аваскулярной зоны в районе сосудистой аркады, для нанесения лазерных аппликатов используют лазеркоагулятор Quantel Medical Supra с длиной волны 532 им, лазерные аппликаты наносят в микроимпульсном режиме с параметрами: диаметр пятна 100 мкм, скважность 5%, экспозиция 0,1 сек до получения слабо выраженной реакции сетчатки в виде легкого ее побеления в точке нанесения лазерного аппликата, затем мощность уменьшают до исчезновения коагуляционной реакции сетчатки, полученную мощность используют при проведении лазерного лечения в субпороговом микроимпульсном режиме работы, на первом этапе воздействуют в зонах отека нейроэпителия без захвата фовеолярной аваскулярной зоны подобранной мощностью лазера, а в фовеолярной аваскулярной зоне мощность для лазерного воздействия уменьшают на 40-50% от подобранной, через месяц после лазерного лечения, при выявлении с помощью оптической когерентной томографии макулярного отека осуществляют второй этап лазерного лечения, причем при снижении высоты отека нейроэпителия более чем на 50 мкм от высоты отека на момент начала лечения, используемую на втором этапе мощность лазерного лечения, по сравнению с подобранной на первом этапе, уменьшают на 50%, при снижении высоты отека менее, чем на 50 мкм, мощность уменьшают на 30% и приступают к обработке зон выявленного остаточного отека нейроэпителия, в случае если остаточный отек нейроэпителия захватывает фовеолярную аваскулярную зону, эту область подвергают лазерному воздействию с мощностью, сниженной на 30% относительно мощности лазерного воздействия, используемой для обработки фовеолярной аваскулярной зоны на первом этапе лечения.
Способ лечения макулярного отека лазером с длиной волны 532 им осуществляют следующим образом.
Всем пациентам с выявленным макулярным отеком перед проведением лечения осуществляют стандартное комплексное офтальмологическое обследование и оптическую когерентную томографию для выявления локализации отека и его высоты. При получении значения высоты отека, не превышающего 500 мкм по данным оптической когерентной томографии, осуществляют подбор мощности лазера. Для этого мощность подбирают на участке отека нейроэпителия, максимально удаленном от фовеолярной аваскулярной зоны в районе сосудистой аркады. Для нанесения лазерных аппликатов используют лазеркоагулятор Quantel Medical Supra (Франция) с длиной волны 532 нм. Лазерные аппликаты наносят в микроимпульсном режиме с параметрами: диаметр пятна 100 мкм, скважность 5%, экспозиция 0,1 сек до получения слабо выраженной реакции сетчатки в виде легкого ее побеления в точке нанесения лазерного аппликата, затем мощность уменьшают до исчезновения коагуляционной реакции сетчатки. Полученную мощность используют при проведении лазерного лечения в субпороговом микроимпульсном режиме работы. На первом этапе воздействуют в зонах отека нейроэпителия без захвата фовеолярной аваскулярной зоны подобранной мощностью лазера. Под местной анестезией на медикаментозном мидриазе с помощью лазеркоагулятора Quantel Medical Supra (Франция) с длиной волны 532 нм осуществляют лазерное лечение в субпороговом микроимпульсном режиме работы с параметрами: диаметр пятна 100 мкм, скважность 5%, экспозиция 0,1 сек. Если отек захватывает фовеолярную аваскуляриую зону, то для воздействия в этой зоне мощность лазерного лечения уменьшают на 40-50% от подобранной. Проводят обработку зон отека нейроэпителия. При этом лазерные аппликаты наносят в шахматном порядке на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга.
Через месяц после лазерного лечения, при выявлении с помощью оптической когерентной томографии макулярного отека осуществляют второй этап лазерного лечения в субпороговом микроимпульсном режиме лазерного воздействия. Причем при снижении высоты отека нейроэпителия более чем на 50 мкм от высоты отека на момент начала лечения, используемую на втором этапе мощность лазерного лечения, по сравнению с подобранной на первом этапе, уменьшают на 50%, а при снижении высоты отека менее, чем на 50 мкм, мощность уменьшают на 30% и приступают к обработке зон выявленного остаточного отека нейроэпителия. В случае если остаточный отек нейроэпителия захватывает фовеолярную аваскуляриую зону, эту область подвергают лазерному воздействию с мощностью, сниженной на 30% относительно мощности лазерного воздействия, используемой для обработки фовеолярной аваскулярной зоны на первом этапе лечения. Лазерные аппликаты также как и на первом этапе лечения наносят в шахматном порядке на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга. Результат оценивают через месяц по данным оптической когерентной томографии. В зависимости от динамики резорбции отека нейроэпителия возможно проведение нескольких этапов субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия, осуществляемых с применением подобранной мощности для проведения второго этапа лазерного лечения.
Лазерное лечение по предлагаемому нами способу было выполнено 90 пациентам (94 глаза), из них: 40 пациентам (44 глаза) с макулярным отеком при ишемической форме окклюзии ветви центральной вены сетчатки, 50 пациентам (50 глаз) с макулярным отеком при диабетической ретинопатии. При этом при ишемической форме окклюзии ветви центральной вены сетчатки в один этап было пролечено 19 глаз, в два и более этапов - 25 глаз. При диабетическом макулярном отеке в один этап было пролечено 14 глаз, в два и более этапов - 36 глаз. При статистической обработке результатов выполненного лечения у всех пролеченных пациентов было выявлено снижение высоты отека нейроэпителия вне зависимости от этиологии макулярного отека.
Клинический пример 1.
Пациент М. 66 лет. Обратился с жалобами на снижение, затуманивание зрения правого глаза. Впервые заметил снижение зрения 4 года назад, не лечился.
Острота зрения правого глаза до лечения 0,3 sph+1,5D=0,5.
Острота зрения левого глаза до лечения 0,4 sph+1,5D=0,8
Тонометрия OD 17 мм рт. ст.
OS 18 мм.рт.ст.
При проведении биомикроскопии на обоих глазах роговица прозрачная, в хрусталике начальные помутнения.
При офтальмоскопии правого глаза был выявлен кистозный отек нейроэпителия в макуле, точечные микрогеморрагии, мелкоочаговые зоны ишемии, запустевшая венула второго порядка по ходу нижне-височной сосудистой аркады. По данным оптической когерентной томографии определялось утолщение нейроэпителия до 470 мкм, отслойка нейроэпителия в фовеа протяженностью 330 мкм и высотой 50 мкм.
DS: На правом глазу ишемическая форма окклюзии нижне-височной ветви центральной вены сетчатки. Макулярный отек.
Пациенту было проведено лазерное лечение по предлагаемому способу. Использовался лазер Quantel Medical (Франция) с длиной волны 532 нм, длительность импульса 0,1 сек., скважность 5%, диаметр пятна 100 мкм. Под местной анестезией па медикаментозном мидриазе был осуществлен подбор лазерной энергии в зоне отека нейроэпителия, расположенного по ходу нижне-височной сосудистой аркады. При мощности 650 мВт была получена слабо выраженная коагуляционная реакция сетчатки, после чего мощность снизили до 600 мВт. При этой мощности не наблюдалась коагуляционная реакция. С использованием этой мощности были нанесены лазерные аппликаты на зону отека нейроэпителия в макуле за исключением фовеолярной аваскулярной зоны. Для работы в фовеолярной аваскулярной зоне мощность была снижена на 41% до 350 мВт и произведена обработка отека в этой области.
Через 1 месяц максимально корригированная острота зрения повысилась до 0,6, при этом сохранялись жалобы на затуманивание зрения. По данным оптической когерентной томографии отслойка нейроэпителия в фовеа прилегла, при этом толщина нейроэпителия снизилась до 410 мкм. Пациенту был проведен второй этап лечения. Длина волны 532 нм, длительность импульса 0,1 сек., скважность 5%, диаметр пятна 100 мкм, мощность лазерного лечения для работы в зонах отека без захвата фовеолярной аваскулярной зоны, используемая на втором этапе по сравнению с подобранной на первом этапе, была снижена на 50% до 300 мВт, так как высота отека нейроэпителия была снижена более чем на 50 мкм от высоты отека на момент начала лечения. В фовеолярной аваскулярной зоне мощность была снижена на 30% до 250 мВт относительно мощности лазерного воздействия, используемой для обработки фовеолярной аваскулярной зоны на первом этапе лечения. При использовании данных параметров лазерной установки были обработаны зоны остаточного отека нейроэпителия.
Через 1 месяц после второго этапа лечения острота зрения правого глаза после лечения составила 0,3 sph+1,5D=0,7; острота зрения левого глаза - 0,4 sph+1,5D=0,8. Отек нейроэпителия резорбировался, максимальная толщина нейроэпителия составила 345 мкм.
Пример 2.
Пациентка Б. 70 лет. Обратилась с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза, затуманивание зрения в течение 6 мес.
Острота зрения правого глаза до лечения 1,0
Острота зрения левого глаза до лечения 0,9.
Тонометрия OD 16 мм рт. ст.
OS 18 мм рт. ст.
При проведении биомикроскопии на обоих глазах роговица прозрачная, в хрусталике начальные помутнения.
При офтальмоскопии в макуле левого глаза выявлен мелкокистозный отек нейроэпителия в макуле, точечные микрогеморрагии. По данным оптической когерентной томографии определялось утолщение нейроэпителия в макуле до 390 мкм, сливные кисты нейроэпителия диаметром до 1003 мкм.
DS: На левом глазу препролиферативная диабетическая ретинопатия, макулярный отек.
Пациентке было проведено лазерное лечение предлагаемым способом. Длина волны 532 нм, длительность импульса 0,1 сек., скважность 5%, диаметр пятна 100 мкм. Под местной анестезией на медикаментозном мидриазе был осуществлен подбор лазерной энергии в области отека нейроэпителия в зоне, максимально удаленной от фовеа. При мощности 675 мВт была получена слабо выраженная коагуляционная реакция сетчатки, после чего мощность снизили до 625 мВт, когда не наблюдалась коагуляционная реакция. На этой мощности были нанесены лазерные аппликаты на зону отека нейроэпителия в макуле за исключением фовеолярной аваскулярной зоны. Для работы в фовеолярной аваскулярной зоне мощность была снижена на 40% до 375 мВт и была произведена обработка отека в этой области.
Через 1 месяц острота зрения левого глаза увеличилась до 1,0, повысилась четкость зрения. По данным оптической когерентной томографии кисты нейроэпителия резорбировались, максимальная толщина нейроэпителия составила 350 мкм.