СПОСОБ УШИВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПОСЛЕ ВЛАГАЛИЩНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ
METHOD OF SUTURING ABDOMINAL CAVITY AFTER VAGINAL HYSTERECTOMY

Изобретение относится к области медицины, точнее к гинекологии, а именно к технике проведения гистерэктомии.
Гистерэктомия (удаление матки) - является одной из самых распространенных гинекологических хирургических операций, при которой удаляют матку, а также нередко яичники (овариэктомия) и маточные трубы. В зависимости от состояния и индивидуальных особенностей организма женщины гистерэктомию выполняют либо через разрез в брюшной стенке (абдоминальная гистерэктомия), либо лапароскопическим доступом, либо через влагалище (влагалищная гистерэктомия). Как правило, причинами, вызывающими необходимость гистерэктомии, являются доброкачественные новообразования (миома матки, аденомиоз), выпадение матки, серьезные нарушения менструального цикла и дисменорея.
Абдоминальная гистерэктомия показана при наличии крупных фиброзных опухолей, обширных спаек и эндометриоза. При этом выполняется вертикальный разрез или разрез по линии бикини длиной не более 10-15 сантиметров. Матку и шейку матки удаляют, отрезая от верхней части влагалища, на которую накладывают швы. Абдоминальная гистерэктомия уменьшает вероятность повреждения мочевых путей, однако она влечет за собой длительный восстановительный период.
Нередко операцию проводят путем осуществления влагалищной гистерэктомии. Эта операция показана в случае выпадения матки и при миоме матка. Размеры матки не имеют решающего значения при выборе влагалищного доступа. Большее значение имеют достаточная емкость влагалища и мобильность матки. После влагалищной гистерэктомии на теле пациентки не остается рубцов. Кроме того, влагалищная гистерэктомия может быть выполнена под спинальной анестезией, что особенно актуально для больных с выраженной сопутствующей соматической патологией и ожирением 2-3 ст. Восстановление после операции проходит довольно быстро по сравнению с абдоминальной и лапароскопической гистерэктомией, т.е. влагалищная гистерэктомия является минимально инвазивной гистерэктомией.
Возможные осложнения после гистерэктомии: образование тромбов, обильное кровотечение и инфекция. Восстановительный период после гистерэктомии длится в среднем от 4 до 8 недель (Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. - М., 1999; ХИРШ X. и др. Оперативная гинекология).
При влагалищной гистерэктомии в верхней или нижней части влагалища выполняется разрез, через который и удаляют матку. В частности, при трансвагинальной коррекции энтероцеле осуществляют разрез слизистой задней стенки влагалища по средней линии до вершины заднего свода, отпрепаровку и выведение в рану грыжевого мешка, вскрытие его вершины, вправление в брюшную полость его содержимого, перевязку у основания, отсечение и вправление культи в брюшную полость с последующим ушиванием крестцово-маточных связок и влагалищной раны узловыми кетгутовыми швами (Ward G.G. JAMA, 1922, V.79, Р.709).
Недостатком данного способа гистерэктомии является возможность рецидивов, которая составляет от 5 до 12%. При ушивании маточно-крестцовых связок из влагалищного доступа также имеется высокий риск захватывания в шов мочеточников (Уилисс К.П. Атлас тазовой хирургии. М.: Медицинская литература, 1999, с.56-61; Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. Под ред. В.И.Кулакова, И.В.Федорова. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999, с.263-265; Breen J.L, Florio P.L. Critique to: Repair ofenterocele - posterior vaginal wall hernia. In: Tovell H.M.M., Dank L.D. et al. Gynecological Operations. New York: Har-per & Row; 1978: P.239; Phaneuf L.E. Am. J. Obstet. Gynec., 1943, V.45, P.490-496; Webb M.J. Gynäkologe, 1981, V.14, P.187; Zacharin R.F. Obstet. Gynecol, 1980, V.55, Р.135-140 и др.).
Известен способ влагалищной гистерэктомии (RU 2281705, 2006), в котором выполняют разрез слизистой задней стенки влагалища по средней линии до границы средней и верхней трети, отсепаровывают и выводят в рану грыжевой мешок, затем вскрывают его вершину, вправляют в брюшную полость его содержимое и перевязывают у основания. Задний свод влагалища укрепляют путем имплантации синтетической сетки размерами не более 5×10 см, которую фиксируют под слизистой в виде купола отдельными узловыми швами. После операции ушивают влагалищную рану узловыми кетгутовыми швами. Недостатком способа является вероятность возникновения осложнений в 5-7% случаев.
При использовании влагалищной гистерэктомии для оперативного лечения при полном выпадении матки (Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. Издание второе, исправленное и дополненное. М.: Медицина. - 1976, - 576 с.; Хирш X., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология. Атлас: Пер. с англ. / Под ред. В.И.Кулакова, И.В.Федорова. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 1999, - 656 с.) осуществляют циркулярный разрез стенок влагалища вокруг шейки матки, отступя от наружного зева на 3-4 см, отсечение кардинальных и крестцово-маточных связок, переднюю и заднюю кольпотомию, пересечение и лигирование маточных сосудов, наложение зажимов на маточные трубы и собственные связки яичников, рассечение и лигирование их или взятие на зажимы воронко-тазовых связок, пересечение и прошивание их (при влагалищной экстирпации матки с обоими придатками), рассечение круглых связок матки и их прошивание, удаление матки с шейкой, перитонизация культей с экстраперитониальным расположением их, соединение и прошивание между собой кардинальных связок, сшивание крестцово-маточных связок и прикрепление к заднебоковым краям разреза культи влагалища, подтягивание и фиксация культей круглых связок матки к переднебоковым поверхностям культи влагалища, ушивание краев культи влагалища с оставлением отверстия.
К недостаткам такого способа следует отнести то, что его осуществление не приводит к полной хирургической коррекции опущения стенок влагалища, кольпоцистоцеле, кольпоуретрального пролапса, в связи с дефектом латеральных поддерживающих структур. При этом не восстанавливается нормальная анатомия и расположение влагалища, уретры и мочевого пузыря; не устраняется опущение стенок влагалища, кольпоуретральный пролапс, кольпоцистоцеле; не создается надежная профилактика рецидива опущения стенок влагалища, кольпоуретрального пролапса, кольпоцистоцеле; не устраняет возникновение вторичного энтероцеле. Т.е. сохраняется высокая вероятность возникновения послеоперационных осложнений.
Общим недостатком известных методов является несовершенная технология ушивания раны брюшной полости, что создает возможность образования внутрибрюшинных полостей и возникновение осложнений.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту является обычно используемый при подобных операциях способ ушивания раны, заключающийся в том, что влагалищная рана брюшной полости ушивается послойно: первым этапом выполняется перитонизация, т.е. ушивается тазовая брюшина (чаще всего кисетным швом), затем между собой сшиваются или связываются одноименные культи связок справа и слева, после чего наглухо ушивается слизистая стенок влагалища (Х.А.Хирш, О.Кезер, Ф.А.Икле. «Оперативная гинекология» - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 1999, - с.233-234).
Недостатком данного способа является повышенный риск развития послеоперационных осложнений (гематом культи влагалища), так как при послойном ушивании возможно образование полостей.
Задачей, решаемой автором, являлась разработка способа ушивания влагалищной раны брюшной полости, исключающего возможность возникновения гематом культи влагалища.
Технический результат достигался тем, что ушивание осуществляют наложением справа и слева двух обвивных швов на слизистую влагалища, культи связок и тазовую брюшину от пузырно-маточной складки и передней стенки влагалища до брюшины позадиматочного пространства и задней стенки влагалища, которые затем завязывают одновременно.
Общий вид выполняемых швов продемонстрирован на фиг.1; вид ушитой раны (швы завязаны - сформирован "слепой" мешок) приведен на фиг.2.
При этом использованы следующие обозначения:
1 - пузырно-маточная складка,
2 - культи связок,
3 - брюшина позадиматочного пространства,
4 - передняя стенка влагалища,
5 - задняя стенка влагалища,
6 - обвивные швы.
Данная техника позволяет достичь надежного гемостаза и избежать возникновения забрюшинных гематом и гематом купола влагалища в послеоперационном периоде.
Сущность и преимущества метода иллюстрируются следующими примерами.
ПРИМЕР 1. Пациентка П., 49 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: «Миома матки. Быстрый рост фиброматозных узлов».
Из анамнеза известно, что миома матки в течение 5 лет составляла в размерах 6/7 нед. За последний год отмечен рост до 16/17 нед. Месячные по 5-7 дней, через 28-30, регулярно. Последние месячные 2 недели назад. В анамнезе - 2 родов. 10 лет назад больная перенесла лапаротомию, цистэктомию слева по поводу дермоидной кисты левого яичника.
Выполнена операция: Лапароскопический адгезиолизис. Влагалищная гистерэктомия. Влагалищная гистерэктомия произведена по предлагаемому способу. Кровопотеря в ходе операции - 50 мл. Длительность операции - 75 мин. Послеоперационное течение гладкое. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 3-й сутки после операции.
Проведены контрольные осмотры через 6 мес., 1,2 и 3 года после операции. Патологических изменений не выявлено.
За 2007-2009 годы заявляемый способ ушивания раны был испытан на 153 больных, которым была выполнена влагалищная гистерэктомия с использованием предложенного способа. Гематом купола влагалища не отмечено. Было зарегистрировано 1 осложнение (0,65%) - перикультит.
У 75 больных была выполнена влагалищная гистерэктомия с традиционной методикой ушивания купола влагалища (по способу, изложенному в ближайшем аналоге). Были зарегистрированы 3 гематомы купола влагалища (4,0%) в раннем послеоперационном периоде (на 3-5 сутки после операции), 2 осложнения (2,7%) - перикультит.
Полученные результаты свидетельствуют, что заявляемый способ существенно повышает безопасность операции, практически исключая возможность образования гематом купола влагалища.