СПОСОБ КОРРЕКЦИИ СТРЕССОВОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
METHOD OF CORRECTING STRESS HYPERGLYCEMIA IN PATIENTS WITH ACUTE SURGICAL PATHOLOGY OF ABDOMINAL ORGANS

Изобретение относится к медицине, а именно к реаниматологии и интенсивной терапии, и может быть использовано для коррекции стрессовой гипергликемии (критическое состояние сопровождается развитием инсулинорезистентности, толерантности к глюкозе и гипергликемией, что терминологически формулируется как "хирургический (травматический) диабет") у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, таких как: перфоративная язва желудка и ДПК, острый отечный панкреатит, жировой панкреанекроз, инфицированный панкреанекроз с формированием забрюшинных флегмон, разлитой серозно-фибринозный перитонит, гнойный перитонит, деструктивный аппендицит, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Известен способ коррекции стрессовой гипергликемии инсулинами короткого действия данных нозологий (В.А.Руднов, УГМА, «Клиническая значимость и возможные пути коррекции гипергликемии при критических состояниях», CONSILIUM MEDICUM /том 8, № 7, 2006 год), (F.Bloos., К.Reihart., перевод с англ. В.М.Смирнов, «Сепсис: Диагностика и лечение», www.remzal.org, 2008 год).
Недостатки известного способа:
- высокий риск развития гипогликемии,
- пересмотрен уровень гликемии, при котором нужно начинать проводить коррекцию данного состояния.
Технический результат: повышение эффективности коррекции стрессовой гипергликемии и профилактика гипогликемических состояний.
Это достигается за счет использования инсулина ультракороткого действия по разработанной методике. Пациентам с острой хирургической патологией органов брюшной полости, с проявлениями стрессовой гипергликемии назначают для коррекции инсулин ультракороткого действия «НовоРапид Пенфилл» по разработанной схеме. Данный способ позволяет достоверно снижать выраженность стрессовой гипергликемии и снижает риск развития гипогликемических состояний.
Способ осуществляют следующим образом.
Больному с острой хирургической патологией органов брюшной полости вводят инсулин ультракороткого действия «НовоРапид Пенфилл» фирмы Novo Nordisk, Дания, генно-инженерный аналог человеческого инсулина ультракороткого действия. Модификация молекулы инсулина нарушает образование гексамеров и обеспечивает быстрое поступление препарата в кровь. Инсулин аспарт снижает содержание глюкозы в крови и усиливает усвоение ее тканями, связываясь с инсулиновыми рецепторами, расположенными на мышечных и жировых клетках, и одновременно подавляет продукцию глюкозы печенью.
Начало действия препарата наблюдается через 10-20 мин после п/к введения. Максимальный эффект развивается в промежутке между 1 и 3 ч. Продолжительность действия - 3-5 ч. Инсулин аспарт по молекулярной основе эквивалентен растворимому человеческому инсулину. Коротко действующие модифицированные инсулины имеют клинические преимущества перед стандартными препаратами, в частности позволяют снизить риск гипогликемических реакций и обеспечить гибкость терапии. «НовоРапид Пенфилл» предназначен для подкожного и внутривенного введения, для коррекции гликемии при сахарном диабете. Для снижения уровня стрессовой гипергликемии данный препарат использован впервые. Российских аналогов инсулина ультракороткого действия не существует. Двадцать пять единиц инсулина «НовоРапид Пенфилл» разводят в 50 мл физиологического раствора, который сохраняет свою стабильность при температуре 25° в течение 24 часов.
Введение инсулина осуществляют с помощью шприц-дозатора, внутривенно объемно-дозировано, режим дозирования определяется исходным уровнем гликемии:
8,3-12,2 ммоль/л - 2 ед/ч;
>12,2 ммоль/л - 4 ед/ч.
Дальнейшую коррекцию дозирования проводят ежечасно, в зависимости от результатов динамической оценки содержания глюкозы - если оно превышало 10,0 ммоль/л - скорость увеличивают на 1-2 ед/ч; а если оставалось в диапазоне 8,9-10,0 ммоль/л - на 0,5-1 ед/ч, при значениях 8,3-8,9 ммоль/л - на 0,1-0,5 ед/ч до достижения значений 6,2-8,3 ммоль/л.
В случае выхода на заданный уровень глюкозы после установления стартовой скорости введение инсулина он сохранялся на прежних цифрах. При снижении уровня глюкозы <6,2 ммоль/л дозирование инсулина снижают на 0,5 ед/ч и останавливают при значениях менее 6,0 ммоль/л.
В случае возникновения гипогликемии (при снижении уровня глюкозы <3,0 ммоль/л) - коррекция должна осуществляться введением глюкозы в виде 10-граммовых болюсов, до достижения нормогликемии. Контроль содержания глюкозы в венозной крови осуществляют каждый час.
При проведении или прекращении зондового или полного парентерального питания необходимо продолжать инфузию инсулина и мониторировать уровень глюкозы каждый час.
Примеры конкретного применения:
Пример 1.
Больной Ш, 50 лет, находился на лечении в ОРИТ ПККБ с диагнозом: Острый панкреатит. Крупноочаговый инфицированный пакреанекроз. Инфицированная киста поджелудочной железы. Механическая желтуха. Сепсис. Холангит. Состояние после лапаротомии, вскрытия и наружного дренирования инфицированной псевдокисты поджелудочной железы. Секвестрэктомии. Холецистостомии. Санации и дренирования брюшной полости. После проведенного оперативного лечения через 12 часов пребывания в ОРИТ, повышение уровня гликемии до 11,1 ммоль/л. Коррекция стрессовой гипергликемии по схеме.
1 сутки
2 сутки
3 сутки
часы
глюкоза
инсулин
часы
глюкоза
инсулин
часы
глюкоза
инсулин
24.00
5,7
24.00
5,2
-
24.00
8,8
3
1.00
4,8
1.00
4,8
-
1.00
7,2
3
2.00
4,2
2.00
4,6
-
2.00
7,5
3
3.00
3,8
3.00
5,1
-
3.00
5,6
ост
4.00
4,4
4.00
5,4
-
4.00
11,8
2
5.00
4,9
5.00
4,7
-
5.00
8,4
2,5
6.00
5,6
-
6.00
4,1
-
6.00
8,6
3
7.00
5,1
-
7.00
4,0
7.00
5,2
ост
8.00
4,4
-
8.00
4,4
-
8.00
4,6
-
9.00
4,9
-
9.00
5,1
-
9.00
10,1
2
10.00
6,2
-
10.00
5,6
-
10.00
6,1
1,5
11.00
7,9
-
11.00
6,0
-
11.00
6,1
1
12.00
11,1
2
12.00
9,4
2
12.00
7,3
1
13.00
10,2
3
13.00
10,8
3
13.00
5,9
ост
14.00
7,4
3
14.00
10,6
4
14.00
5,9
-
15.00
7,1
3
15.00
5,9
ост
15.00
4,6
-
16.00
6,9
3
16.00
6,4
-
16.00
5,1
-
17.00
6,1
2,5
17.00
11,0
2
17.00
5,4
-
18.00
8,9
3
18.00
10,6
3
18.00
6,0
-
19.00
7,6
3
19.00
9,1
3
19.00
3,6
-
20.00
7,0
3
20.00
5,9
ост
20.00
3,8
-
21.00
6,4
3
21.00
6,S
-
21.00
4,4
-
22.00
5,9
ост
22.00
9,1
2
22.00
5,0
-
23.00
5,4
-
23.00
8,9
2,5
23.00
5,2
-
К концу третьих суток нормализация уровня гликемии. Эпизодов гипогликемии не зарегистрировано.
Пример 2.
Больной К., 36 лет, находился на лечении в ОРИТ ПККБ с диагнозом: Острый панкреатит, тяжелое течение. Крупноочаговый панкреанекроз. Забрюшинная флегмона справа. Состояние после лапаротомии, абдоминизации поджелудочной железы, санации, дренирования сальниковой сумки и брюшной полости. После перевода в ОРИТ из операционной уровень гликемии 11,6 ммоль/л. Коррекция стрессовой гипергликемии по схеме.
1 сутки
2 сутки
3 сутки
часы
глюкоза
инсулин
часы
глюкоза
инсулин
часы
глюкоза
инсулин
24.00
24.00
8,9
3
24.00
6,3
0,5
1.00
1.00
7,1
3
1.00
5,9
ост
2.00
2.00
5,7
ост
2.00
8,6
2
3.00
3.00
8,8
2
3.00
6,1
1,5
4.00
4.00
6,1
2
4.00
6,1
1
5.00
5.00
6,1
1,5
5.00
6,0
0,5
6.00
6.00
8,2
1,5
6.00
7,0
0,5
7.00
7.00
5,4
ост
7.00
5,7
-
8.00
8.00
8,4
2
8.00
4,9
-
9.00
9.00
7,3
2
9.00
3,8
-
10.00
10.00
6,1
1,5
10.00
4,4
-
11.00
11.00
6,1
1
11.00
5,2
-
12.00
11,6
2
12.00
7,5
1
12.00
5,7
-
13.00
8,9
2
13.00
5,8
ост
13.00
4,3
-
14.00
7,7
2
14.00
4,5
-
14.00
3,8
-
15.00
6,9
2
15.00
8,5
2
15.00
5,7
-
16.00
8,0
2
16.00
6,1
1,5
16.00
5,5
-
17.00
8,8
2,5
17.00
6,0
1
17.00
6,0
-
18.00
9,7
3,5
18.00
6,2
0,5
18.00
5,9
-
19.00
8,1
3,5
19.00
5,4
ост
19.00
6,1
-
20.00
5,8
ост
20.00
4,6
-
20.00
6,0
-
21.00
6,6
-
21.00
8,4
2
21.00
5.2
22.00
8,7
2
22.00
6,1
1,5
22.00
4,5
-
23.00
8,8
2,5
23.00
6,0
1
23.00
4,2
-
К началу третьих суток нормализация уровня гликемии. Эпизодов гипогликемии не зарегистрировано.
Пример 3.
Больной Г., 40 лет находился на лечении в ОРИТ ПККБ с диагнозом: Геморрагический панкреанекроз. Оментобурсит. Забрюшинная флегмона. Состояние после лапаротомии, некрсеквестрэктомии, санации и дренирования сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинного пространства. На вторые сутки после оперативного лечения уровень гликемии 16,8 ммоль/л. Коррекция стрессовой гипергликемии по схеме.
1 сутки
2 сутки
3 сутки
4 сутки
часы
глюкоза
инсулин
часы
глюкоза
инсулин
часы
глюкоза
инсулин
часы
глюкоза
инсулин
24.00
24.00
7,8
-
24.00
8,2
1,5
24.00
8,2
0,5
1.00
1.00
6,9
-
1.00
5,24
ост
1.00
5,7
ост
2.00
2.00
7,1
-
2.00
4,6
-
2.00
4,3
-
3.00
3.00
7,4
-
3.00
9,7
2
3.00
4,4
-
4.00
4.00
7,4
-
4.00
6,1
1,5
4.00
3,7
-
5.00
5.00
6,8
-
5.00
6,0
1
5.00
5,4
-
6.00
6.00
16,8
4
6.00
9,1
1,5
6.00
7,1
-
7.00
7.00
12,1
5
7.00
5,9
ост
7.00
6,2
-
8.00
8.00
5,9
-
8.00
9,6
2
8.00
5,8
-
9.00
9.00
7,9
-
9.00
6,0
1,5
9.00
5,4
-
10.00
10.00
12,3
4
10.00
6,1
1
10.00
4,9
-
11.00
11.00
8,1
4
11.00
6,0
0,5
11.00
5,0
-
12.00
6,1
-
12.00
10,9
5
12.00
8,9
1
12.00
6,4
-
13.00
5,6
-
13.00
11,4
6
13.00
5,8
ост
13.00
5,1
-
14.00
5,8
-
14.00
8,7
6,5
14.00
8,6
2
14.00
4,7
-
15.00
4,9
-
15.00
5,2
ост
15.00
6,0
1,5
15.00
4,3
-
16.00
6,0
-
16.00
5,8
-
16.00
6,1
1
16.00
5,6
-
17.00
5,7
-
17.00
6,4
-
17.00
6,1
0,5
17.00
5,S
-
18.00
5,8
18.00
9,7
2
18.00
8,6
1
18.00
6,2
-
19.00
5,5
-
19.00
8,8
2,5
19.00
4,8
ост
19.00
6,4
-
20.00
5,7
-
20.00
7,4
2,5
20.00
9,2
2
20.00
7,0
-
21.00
6,2
-
21.00
6,1
2
21.00
6,1
1,5
21.00
7,2
-
22.00
6,7
-
22.00
6,0
1,5
22.00
6,0
1
22.00
5,9
-
23.00
6,9
-
23.00
7,5
1,5
23.00
6,1
0,5
23.00
6,4
-
К началу четвертых суток нормализация уровня гликемии. Эпизодов гипогликемии не зарегистрировано.
Пример 4
Больной, Б., 47 лет, находился на лечении в ОРИТ ПККБ с диагнозом: Проникающее ножевое ранение живота. Спаечная болезнь. Некроз подвздошной кишки. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Состояние после лапаротомии, резекции тонкой кишки. Ушивания дефекта подвздошной кишки, санации, дренирования брюшной полости. После перевода в ОРИТ из операционной уровень гликемии 8,9 ммоль/л. Коррекция стрессовой гипергликемии по схеме.
1 сутки
2 сутки
3 сутки
часы
глюкоза
инсулин
часы
глюкоза
инсулин
часы
глюкоза
инсулин
24.00
24.00
6,7
-
24.00
4,8
-
1.00
1.00
6,4
-
1.00
5,3
-
2.00
2.00
7,0
-
2.00
5,9
-
3.00
3.00
7,2
3.00
5,5
-
4.00
4.00
7,9
4.00
4,9
-
5.00
5.00
9,0
2
5.00
4,4
-
6.00
8,9
2
6.00
8,7
2,5
6.00
4,S
-
7.00
8,4
2,1
7.00
10,0
3,5
7.00
5.9
-
8.00
8,0
2,1
8.00
9,4
4,5
8.00
5
-
9.00
7,6
2,1
9.00
8,4
4,6
9.00
5,7
-
10.00
10,1
3,1
10.00
7,6
4,6
10.00
5,8
-
11.00
9,1
3,6
11.00
7,9
4,6
11.00
6,0
-
12.00
9,2
4,1
12.00
7,8
4,6
12.00
5,7
-
13.00
9,1
4,6
13.00
5,7
ост
13.00
6,6
-
14.00
8,4
4,7
14.00
5,2
-
14.00
6,2
-
15.00
8,6
4,8
15.00
4,3
-
15.00
6,7
-
16.00
6,1
4,3
16.00
4,8
-
16.00
5,9
-
17.00
6,0
ост
17.00
4,5
-
17.00
6,1
-
18.00
6,7
-
18.00
4,0
-
18.00
7,0
-
19.00
4,6
-
19.00
8,4
2
19.00
4,6
-
20.00
5,0
-
20.00
7,7
2
20.00
5,3
-
21.00
5,7
-
21.00
6,4
2
21.00
5,8
-
22.00
5,5
-
22.00
6,0
ост
22.00
6,3
-
23.00
4,8
-
23.00
5,6
-
23.00
4,2
-
К 22.00 вторых суток нормализация уровня гликемии. Эпизодов гипогликемии не зарегистрировано.
Пример 5
Больная, К., 60 лет, находилась на лечении в ОРИТ ПККБ с диагнозом: ЖКБ. Калькулезно-гангренозный холецистит. Холедохолитиаз. Разлитой желчный перитонит. Состояние после ланаротомии, холецистэктомии. Санации, дренирования брюшной полости. После перевода в ОРИТ из операционной уровень гликемии 10,0 ммоль/л. Коррекция стрессовой гипергликемии по схеме.
1 сутки
2 сутки
3 сутки
4 сутки
часы
глюкоза
инсулин
часы
глюкоза
инсулин
часы
глюкоза
инсулин
часы
глюкоза
инсулин
24.00
24.00
7.3
24.00
7,4
-
24.00
5,5
-
1.00
1.00
13,0
4
1.00
6,6
-
1.00
5,2
-
2.00
10,0
2
2.00
9,6
5
2.00
5,7
-
2.00
6
-
3.00
9,4
3
3.00
9,2
5,5
3.00
5,9
-
3.00
5,9
-
4.00
8,6
3,1
4.00
6,1
5
4.00
6,7
-
4.00
6,4
-
5.011
7,0
3,1
5.00
4,6
-
5.00
7,0
-
5.00
7,0
-
6.00
5,5
ост
6.00
9,6
2
6.00
8,1
-
6.00
7,2
-
7.00
5,2
-
7.00
9,0
2,5
7.00
8,4
2
7.00
7,7
-
8.00
4,6
-
8.00
8,4
2,6
8.0
7,2
2
8.00
7
-
9.00
11,4
2
9.00
8,0
2,6
9.00
5,7
ост
9.00
6,4
-
10.00
10,6
3
10.00
7,4
2,6
10.00
5,9
-
10.00
6,5
-
11.00
8,4
3,1
11.00
9,6
3,1
11.00
4,2
-
11.00
6
-
12.00
5,5
-
12.00
10,4
4,1
12.00
10,3
2
12.00
6,6
-
13.00
5,7
-
13.00
9,9
5,1
13.00
9,0
2,5
13.00
7
-
14.00
4,8
14.00
8,2
5,1
14.00
8,4
2,6
14.00
7,3
-
15.00
4,6
-
15.00
6,1
4,6
15.00
7,6
2,6
15.00
7,5
-
16.00
5,0
-
16.00
5,8
ост
16.00
7,0
2,6
16.00
8
-
17.00
9,2
2
17.00
5,4
-
17.00
6,4
2,6
17.00
6,9
-
18.00
7,6
2
18.00
8,7
2
18.00
5,4
ост
18.00
6.2
-
19.00
6,1
1,5
19.00
7,0
2
19.00
5,2
-
19.00
6,4
-
20.00
6,0
-
20.00
5,7
ост
20.00
6,1
-
20.00
5,9
-
21.00
5,7
-
21.00
5,2
-
21.00
5,3
-
21.00
6,3
-
22.00
5,5
-
22.00
4,8
-
22.00
5,0
-
22.00
6,8
-
23.00
5,9
-
23.00
7,8
-
23.00
4,8
23.00
6
-
К 18.00 третьих суток нормализация уровня гликемии. Эпизодов гипогликемии не зарегистрировано
Пример 6
Больной, С., 42 лет, находился на лечении в ОРИТ ПККБ с диагнозом: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Разлитой гнойный перитонит. Состояние после лапаротомии, аппендэктомии, дренирования брюшной полости. После перевода в ОРИТ из операционной уровень гликемии 12,2 ммоль/л. Коррекция стрессовой гипергликемии по схеме.
1 сутки
2 сутки
3 сутки
часы
глюкоза
инсулин
часы
глюкоза
инсулин
часы
глюкоза
инсулин
24.00
24.00
5,4
-
24.00
6
-
1.00
1.00
6,2
-
1.00
6,4
-
2.00
2.00
5,9
-
2.00
7,3
-
3.00
3.00
7
-
3.00
7,7
-
4.00
12,2
2
4.00
7,7
-
4.00
7,9
-
5.00
11,1
3
5.00
8
-
5.00
8
-
6.00
7,9
3
6.00
10,1
2
6.00
6,9
-
7.00
5,4
-
7.00
8,2
2
7.00
6,4
-
8.00
6,2
-
8.OO
6,8
2
8.00
7,2
-
9.00
8,1
-
9.00
5,1
-
9.00
7,7
-
10.00
11,6
2
10.00
7,2
-
10.00
7,5
-
11.00
10,2
3
11.00
6,8
-
11.00
7
-
12.00
6,8
3
12.00
7,7
-
12.00
6,9
-
13.00
5,7
-
13.00
7,9
-
13.00
6,9
-
14.00
6,4
-
14.00
8,7
2
14.00
7,4
-
15.00
7,8
-
15.00
6,9
2
15.00
8
-
16.00
8
-
16.00
5,4
-
16.00
7,2
-
17.00
12,4
4
17.00
7,9
-
17.00
6,9
-
18.00
6,1
3,5
18.00
7,7
-
18.00
7,4
-
19.00
5
-
19.00
8,4
2
19.00
7,7
-
20.00
7,9
-
20.00
6,1
1,5
20.00
7
-
21.00
8,6
2
21.00
5
-
21.00
7
-
22.00
6,5
2
22.00
4,9
-
22.00
6,5
-
23.00
5,1
-
23.00
5,7
-
23.00
6,2
-
К 20.00 вторых суток нормализация уровня гликемии. Эпизодов гипогликемии не зарегистрировано
Источники информации
1. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and seplic shock: 2008.
R. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD; Julian Bion, MD; Margaret M. Parker, MD; Roman Jaeschke, MD; Konrad Reinhart. MD; Derek C. Angus, MD, MPH; Christian Brun-Buisson, MD; Richard Beale, MD; Thierry Calandra, MD, PhD;
Jean-Francois Dhainaut, MD; Herwig Gerlach, MD; Maurene Harvey, RN; John.J. Marini, MD; John Marshall, MD; Marco Ranieri, MD; Graham Ramsay. MD; Jonathan Sevransky, MD; B. Taylor Thompson, MD; Sean Townsend, MD; Jeffrey S. Vender, MD; Janice L. Zimmerman, MD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee, Crit Care Med 2008, Vol.36, No.1.
2. Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically III Adults: A Meta-analysis. JAMA. 2008; 300 (8): 933-944 (doi: 10.1001/jama.300.8.933).
3. Vlasselaers D, Milants I, Desmet L, et al. Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive care: a prospective, randomised controlled study. Lancet 2009; 373: 547-56.
4. The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically III Patients. N Engl J Med. Mar. 26, 2009; 360: 1283-97.
5. Vlasselaers D. Milants I., Desmet L, et al. Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive care: a prospective, randomised controlled study. Lancet 2009; 373: 547-56.