Особенности формирования резистентности микроорганизмов в отделении челюстно-лицевой хирургии

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2005

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВ В ОТДЕЛЕНИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

КАБАНОВА С.А., ОКУЛИЧ В.К., КОСИНЕЦ А.Н.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»

Резюме. С целью изучения влияния проводимой в отделении челюстно-лицевой хирургии политики антибиотикотерапии на формирование резистентности к антимикробным препаратам определен спектр микрофлоры, выделенной при гнойно-воспалительных заболеваниях, из помещений и объектов внешней среды, а также штаммов, полученных из носоглотки сотрудников и больных с длительными сроками госпитализации.

Определена достоверная связь между количеством применяемых антибиотиков и резистентностью к этим препаратам микрофлоры, выделенной у сотрудников и длительно госпитализированных больных. Установлена корреляция резистентности штаммов микроорганизмов, выделенных из отделяемого у больных с гнойно -воспалительными заболеваниями, и полученными из зева и носа сотрудников, а также микрофлоры, выделенной от сотрудников, длительно госпитализированных пациентов и объектов внешней среды.

Ключевые слова: антибиотикорезистентность, госпитальная инфекция, челюстно-лицевая хирургия, микрофлора, стафилококки, стрептококки.

Abstract. To studу the impact of antibiotic therapу conducted at the department of oral surgery on the formation of microorganisms resistance to antimicrobial preparations sensitive spectrum of microflora, released in pуoinflammatorу diseases from premises and external environment objects as well as strains received from nasopharynx of medical stuff and long-term hospitalized patients has been determined.

Obvious connection between the amount of used antibiotics and released from medical personnel and long-term hospitalized patients microflora resistance to these preparations has been determined. Positive correlation between the resistance of microorganisms strains released from the discharge of patients with pyoinflammatory diseases and from pharynx and nose of medical personnel and also sensitivity of microflora released from medical personnel, external environment objects and long-term hospitalized patients has been established.

Одной из наиболее важных проблем, осложняющих течение заболевания у госпитализированных больных, продолжает оставаться гнойно-септическая инфекция. В ряде развитых стран она является четвертой по частоте причиной летальности после болезней сердечнососудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов [1,5,8,9,12]. Актуальность этой проблемы для челюстно-лицевой хирургии связа-

Адрес для корреспонденции:210023, г.Витебск, пр.Фрунзе,27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра клинической стоматологии. Кабановой С.А.

на с тем, что, по данным Ю.И.Бернадского (1999), больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют от 30% до 70% от общего количества госпитализированных в специализированные стационары данного профиля. При проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий необходимо исходить из особенностей эпидемического процесса в каждом типе хирургического стационара, учитывать все факторы риска развития нозокомиальных инфекций [2,3,6, 11,13].

В связи с этим целью нашего исследования явилась оценка влияния на формирование

резистентности к антимикробным препаратам проводимой в отделении челюстно-лицевой хирургии политики при назначении антибиотиков.

Методы

Проведено бактериологическое исследование микрофлоры зева и носа сотрудников отделения челюстно-лицевой хирургии и больных, длительно (более 10 дней) госпитализированных по поводу гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации. Посев проводился с помощью ватно-марлевых тампонов без предварительного уведомления сотрудников, а при отрицательном результате осуществлялся повторный забор материала.

Изучена микрофлора объектов внешней среды в чистой, гнойной палатах и перевязочных. Бактериологический анализ ран, язв, свищей проводился у всех больных, госпитализированных по поводу гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Микробная обсемененность воздуха исследовалась с помощью аппарата Кротова согласно инструкции № 720 [4].

Для обнаружения различных видов стафилококков использовали желточно-солевой агар с азидом натрия, стрептококков - 5% кровяной Колумбия-агар [10]. Идентификация аэробных, факультативно-анаэробных и микро-аэрофильных микроорганизмов и определение их чувствительности к антимикробным препа-

ратам проводилась с помощью тест-систем на биохимическом анализаторе АТВ Expression фирмы «bioMerieux», а также тест-систем АБ «СТАФ» и методом стандартных бумажных дисков. В случае необходимости оценку чувствительности штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили методом серийных разведений на плотной питательной среде согласно рекомендациям С.М. Навашина и И.П. Фоминой [7].

Результаты

С целью изучения особенностей микробного спектра и резистентности к антибиотикам исследовано гнойное отделяемое от 400 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Выделено 343 штамма микроорганизмов. При этом у 127 больных (31,75%) не выявлено микроорганизмов в гнойном отделяемом. В виде моноинфекции микроорганизмы выделены у 204 больных (51%), микробные ассоциации в виде сочетаний двух микроорганизмов определены у 68 больных (17%), три вида микроорганизмов выделены у одного больного (0,75%). Наиболее часто (рис. 1) в гнойном отделяемом выделяли стафилококки (у 190 больных, что составило 47,5%). Коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) определены у 137 больных (39,94%), S.aureus - у 53 (15,45%). Стрептококки определялись у 114 человек (33,24%), энтеробактерии,

неферментирующие грамотрицательные палочки и бациллы - у 39 (11,37%).

Для стрептококков, выделенных из гнойных ран, показатели антибиотикорезистентно-сти распределились следующим образом: тетрациклин (48,93%), линкомицин (40,86%), эритромицин (33,68%), пенициллин (23,15%), ген-тамицин (2,08%), рифампицин (1,05%), кана-мицин (1,07%). При изучении S. aureus высокие показатели антибиотикорезистентности определены для пенициллина (96,66%), тетрациклина (77,05%), хлорамфеникола (72,22%), средние показатели выявлены для доксицикли-на (41,17%), цефепима (55,55%), эритромицина (42,85%), амикацина (35,13%), низкие - для цефазолина (8,33%), рифампицина (6,89%), ципрофлоксацина (8,1%), фосфомицина (4%), норфлоксацина, цефалотина (0%). Высокие показатели антибиотикорезистентности КОС выявлены для азитромицина (96,96%), пенициллина (82,11%), средние показатели определены для линкомицина (43,37%), эритромицина (45,23%), тетрациклина (54,76%), тейкоплани-на (42,1%), хлорамфеникола (52,94%), фосфомицина (35,29%), меропенема (36,11%), доксицик-лина (31,25%).

Исследование микробной обсемененнос-ти воздуха в отделении челюстно-лицевой хирургии с помощью аппарата Кротова подтвердило данные бактериологической лаборатории областной больницы, полученные седимента-ционным методом, о том, что помещения по этому показателю соответствуют принятым санитарно-гигиеническим нормам (табл. 1). Наибольшее количество микроорганизмов выделе-

но в гнойной палате (микробное число - 550/ 400, соответственно до и после работы), наименьшее - в чистой перевязочной (микробное число - 183/266). Микрофлора в палатах и перевязочных отличалась по микробному спектру. В палатах выделен S. aureus, а в перевязочных патогенные штаммы стафилококков не определялись. Необходимо отметить, что наибольшее количество КОЕ (колониеобразующих единиц) золотистого стафилококка выявлено в чистой палате. Обработка помещений всегда приводила к снижению показателей микробиологической загрязненности воздуха, однако в чистой палате и после обработки определялся S. aureus, что свидетельствует о недостатках современных схем санитарно-гигиенической обработки. В то же время, как и следовало ожидать, после работы в перевязочных показатели микробной обсемененности возрастали. При этом достоверных различий между гнойной и чистой перевязочной в составе флоры и количестве КОЕ не получено.

Методом серийных разведений определена чувствительность стафилококков, выделенных из объектов внешней среды, к следующим антибиотикам: пенициллину, оксациллину, це-фепиму, меропенему, ванкомицину, рифампици-ну, ципрофлоксацину, клиндамицину, доксицик-лину, левомицетину. Показатели антибиотико-резистентности к «пороговым» концентрациям распределились следующим образом: левоми-цетин (95,54% резистентных штаммов), пенициллин (67,74%), доксициклин (19,35%), цефе-пим (16,12%), оксациллин и ципрофлоксацин (12,90%), клиндамицин и ванкомицин (3,22%),

Таблица 1

Микробиологическая обсемененность воздуха (м3) в отделении челюстно-лицевой хирургии

Место забора Микробное число S.aureus КОС Стрептококки

Чистая перевязочная до/после работы 183/266 0/0 47/67 33/67

Г нойная перевязочная до/после работы 213/333 0/0 50/100 40/87

Чистая палата до/после обработки 250/200 100/10 50/50 125/50

Г нойная палата до/после обработки 550/400 25/0 130/100 250/100

рифампицин и меропенем (резистентных штаммов не выявлено). При изучении различных вариантов комбинаций показателей чувствительности и резистентности к антибиотикам определено 9 различных антибиотирезис-теноваров. Чаще всего выделен антибиотико-резистеновар R8SR (резистентность к пенициллину, чувствительность к оксациллину, рифам-пицину, чувствительность к ципрофлоксацину, клиндамицину, цефепиму, меропенему, ванко-мицину, доксициклину, резистентность к лево-мицетину). Штамм с данной антибиотикограм-мой выделен в чистой перевязочной (полотенце, стол медсестры, фартук, стол врача), в чистой палате (подоконник, тумбочка, стол, полотенце), в гнойной палате (подоконник, полотенце, кровать). В гнойной перевязочной штаммы с данным спектром антибиотикорезистент-ности не встречались.

Обследовано 19 сотрудников отделения челюстно-лицевой хирургии. Носительство штаммов S. aureus определено в 15,78% (3 из 19). Стафилококки, выделеные из носа, обнаружены у 89,47% сотрудников и были представлены S. epidermidis (57,89), S. xylosus (10,54%), S. aureus (10,53%), S.haemoliticus (5,27%) и S.warnery (5,27%). При обследовании зева выделено 23 штамма микроорганизмов. При этом у 15 обследуемых определена только монофлора (78,95%) и у 4 (21,05%) - ассоциации двух микроорганизмов. Из зева выделены преимущественно стрептококки (78,26%). Наибольшие показатели антибиотикорезистентности стрептококков определены для тетрациклина (82,35%), ко-тримаксозола (65%), пенициллина (61,57%), эритромицина (52,94%). Средние значения выявлены для клиндамицина (37,5%), ампициллина (18,75%), цефалотина (21,05%), низкие - для тейкопланина (12,5%), рифампи-цина и ванкомицина (11,1%), цефуроксима (11,76%), канамицина (5,88%), гентамицина (5%). Для S. aureus показатели антибиотикоре-зистентности распределились следующим образом: пенициллин (100%), цефотаксим (66,66%), котримаксозол, нетилмицин, ципроф-локсацин (50%), гентамицин, эритромицин, ванкомицин, пефлоксацин (25%).

Высокие показатели антибиотикорезис-тентности КОС связаны с пенициллином

(100%), тетрациклином (80%), линкомицином (71,42%), цефепимом (62,5%). Средние значения выявлены для доксициклина (57,14%), ко -тримаксозола (56,25%), эритромицина (55,55%), гентамицина (47,05%), клиндамицина (33,33%). К цефазолину, цефалотину, тейкоп-ланину, пефлоксацину, офлоксацину чувствительны все штаммы КОС.

У 30 обследованных больных, которые были длительно (более 10 дней) госпитализированы в отделении челюстно-лицевой хирургии по поводу различных заболеваний, из зева были выделены стрептококки в виде моноинфекции (26 из 30 обследованных, что составило 86,66%) или их ассоциации с другими микроорганизмами (4 из 30, 13,87%). В то же время из носа выделялись преимущественно стафилококки (25 из 30, что составило 83,33%), при этом, S. aureus определен у 5 больных (16,66%). В целом, для длительно госпитализированных больных носительство S. aureus определялось в 20% (6 из 30).

По спектру антибиотикорезистентности стафилококки распределились следующим образом: пенициллин (40%), левомицетин (33,33%), клиндамицин, цефепим (23% резистентных штаммов), доксициллин (16,7% резистентных штаммов), оксациллин (13%), меро-пенем (10%), ванкомицин и рифампицин (3,3% резистентных штаммов). Для КОС по степени резистентности определен следующий порядок: левомицетин (45,83%), пенициллин (33,3%), доксициклин (12,5%), клиндамицин (13%), ципрофлоксацин и цефепим (8,3%), оксацил-лин, ванкомицин, рифампицин (4,2%). При исследовании S. aureus выявлены следующие показатели антибиотикорезистентности: цефепим, клиндамицин (67%), пенициллин (66,6%), ок-сациллин, меропенем, ципрофлоксацин, докси-циклин (50%), ванкомицин, рифампицин, ле-вомицетин (0%).

В отделении челюстно-лицевой хирургии в 1999 - 2001 годах для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями широко использовались следующие антибиотики: пенициллин (2340 суточных доз), оксамп (оксациллин + ампициллин, 450 доз), цефазолин (1142 дозы), цефотаксим (62,5 доз), линкомицин (1240 доз), гентамицин (1420 доз), ампициллин (663 дозы).

Представляет интерес изучение зависимости спектра антибиотикорезистентности микрофлоры, циркулирующей в отделении челюстно-лицевой хирургии, и количества используемых антибиотиков, а также корреляции штаммов, выделенных из разных источников, по антибиотикорезистентности.

Так, выявлена статистически близкая к достоверной корреляция количества применяемых антибактериальных препаратов и спектра чувствительности КОС, выделенных у сотрудников отделения (г = 0,4; р = 0,058), а также всей совокупности микроорганизмов объектов внешней среды (г= 0,943; р = 0,016). При анализе спектра КОС гнойных ран и длительно госпитализированных больных зависимость данных показателей от количества используемых в отделении антибиотиков определяется в виде тенденции (г » 0,99; р = 0,051 для отделяемого гнойных ран, г » 0,99; р = 0,065 для длительно госпитализированных больных). Для стрептококков и золотистого стафилококка не обнаружено связи антибиотикорезистентности с количеством применяемых в отделении антибиотиков.

Спектр чувствительности золотистого стафилококка из отделяемого гнойных ран и спектр чувствительности этих же микроорганизмов, полученных при обследовании сотрудников отделения, находятся в прямой корреляционной зависимости (г = 0,998; р = 0,043). Для других микроорганизмов не получено коррел-ляционной зависимости спектра чувствительности микрофлоры гнойного отделяемого и других исследуемых объектов. При изучении чувствительности микрофлоры, выделенной от сотрудников отделения, статистически достоверная корреляционная зависимость определена для КОС внешней среды (г » 0,99; р = 0,037) и для длительно госпитализированных больных (г » 0,99; р = 0,038). Для других видов микроорганизмов не выявлено значимой корреляционной зависимости. Изучение спектра чувствительности микроорганизмов объектов внешней среды позволило установить статистически достоверную связь аналогичных показателей для совокупного состава микрофлоры, выделенной от длительно госпитализированных боль-

ных (r » 0,99; р = 0,038), а также для КОС (r » 1; р = 0,005). Таким образом, длительное применение антибиотиков приводит к возрастанию резистентности к ним микрофлоры. В отделении наблюдается циркуляция штаммов микроорганизмов, в основном КОС, что подтверждается выявленной достоверной корреляцией именно для этих микроорганизмов по показателям количества используемых антибактериальных препаратов и спектра антибиотикоре-зистентности у сотрудников отделения, спектра чувствительности КОС сотрудников отделения, внешней среды и длительно госпитализированных больных.

Выводы

1. Современные схемы дезинфекции чистых и гнойных перевязочных обеспечивают элиминацию S. aureus из воздушной среды и показатели микробной обсемененности в пределах санитарно-гигиенических норм. В то же время, обработка чистых и гнойных палат не приводит к полному удалению золотистого стафилококка из воздуха, что, возможно, требует пересмотра схем их санитарной обработки.

2. Исследование резистентности стафилококков к антимикробным препаратам, использующимся для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, показало, что в процессе селекции и контаминации объектов внешней среды формируются анти-биотикорезистеновары, которые выделены из объектов чистой и гнойной зоны. Полученные данные подтверждают тезис о том, что современные противоэпидемические мероприятия не обеспечивают в одном помещении выделения чистой и гнойной зоны.

3. Исследование микрофлоры зева и носа у сотрудников отделения челюстно-лицевой хирургии подтвердили высокий уровень но-сительства стафилококков. Около 15% сотрудников являются носителями S. aureus, высокорезистентного к пенициллину (100%), что требует их санации антибактериальными препаратами.

4. Установлена достоверная связь между количеством применяемых антибиотиков и резистентности к этим препаратам сотрудников

и длительно госпитализированных больных. Установлена также корреляция микробного спектра отделяемого у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и сотрудников, а также между микрофлорой сотрудников, объектов внешней среды и длительно госпитализированных пациентов.

Литература

1. Адарченко А. А. Внутрибольничные инфекции. // Здра-

воохранение.- 1997, № 6.- с. 45-48.

2. Варипова Р.Ф., Хитров Ю.В., Поздеев О.К., Григорьев

В.Е.. Внутрибольничные инфекции и их профилактика в стоматологических поликлиниках. // Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии.-1998, № 8.- с. 47 - 50.

3. Внутрибольничные инфекции. / Под ред. В. П. Венцин-

ля. - М., 1990.

4. Инструкция по бактериологическому контролю комп-

лекса санитарно-гигиенических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии). Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения СССР 31 июля 1978 года, № 720.

5. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиоло-

гия, патогенез, профилактика, контроль. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.

- 2000, № 1.- с. 16-30.

6. Меньшиков Д. Д., Астафьева Р.Ф., Курилин Б.Л., Евдо-

кимова Н.В., Лазарева Е.Б., Меньшикова Е. Д., Тру-ненкова И.В., Лашенкова Н.Н. Использование данных о составе и лекарственной устойчивости возбудителей нагноений при ретроспективном анализе эпидемиологической ситуации в стационаре. // Жур -нал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии.

- 1999, №1. - с. 54 - 57.

7. Навашин П.С., Фомина И.П. Рациональная антибиоти-

котерапия. - М. 1982. - 496с.

8. Профилактика внутрибольничных инфекций. / Под ред.

Е. П. Кювалевой, Н. А. Семиной. - М., 1993.

9. Семина Н. А., Ковалева Е. П. Состояние эпидемиологи-

ческого надзора за нозокомиальными инфекциями в России. /Материалы международной конференции «Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии». - М.; 1998.

10. Приказ Министерства здравоохранения СССР №535.

Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебнопрофилактических учреждений. - М., 1985

11. Шкарин В.В., Давыдова Н.А., Ковалишена О.В., Сар-

гина Е.С. Эпидемиологические особенности госпитальной гнойно-септической инфекции в кардиологическом стационаре. // Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. - 1998.,№ 5. - с. 43-47.

12. Jaris W.R. Selected aspects of the socioeconomic impact

of nosocomial infections: mobility, mortality, cost and prevention. // Infect Control Hosp. Epidemiol. - 1996, №17. - с. 552-557.

13. Nicholls T.M., Morris A.J. Nosocomial infection an Auckland Healthcare hospitals. // N., Z., Med. J. - 1997, № 11.- с. 314-316.

Поступила 29.03.2005 г. Принята в печать 29.03.2005 г.

Издательство Витебского государственного медицинского университета

Кабанова С.А. Обезболивание в стоматологии: курс лекций. - Витебск: изд-во ВГМУ, 2004. - 77 с.

Логвиненко С.М. Избранные вопросы токсикологии экстремальных состояний: курс лекций. - Витебск: изд-во ВГМУ, 2004. - 412 с.