СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
METHOD FOR PREDICTION OF UNFAVOURABLE OUTCOME OF HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии, касается молекулярно-генетической и лабораторной диагностики с определением полиморфизмов генов-модификаторов и маркеров нейрогуморальных систем, влияющих на работу сердечно-сосудистой системы, и может быть использовано для стратификации риска внезапной сердечной смерти (ВСС) и неблагоприятного прогноза у больных гипертртофической кардиомиопатией (ГКМП).
По современным представлениям ГКМП - наследственное заболевание миокарда, обусловленное мутациями в генах, кодирующих белки саркомера [Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies. Circulation. 2006; 113:1807-1816; Seidman, J.G., and Seidman, С. The genetic basis for cardiomyopathy: from mutation identification to mechanistic paradigms. Cell 2001. 104:557-567].
Классификации вариантов течения ГКМП представлены в таблице 1. При этом наиболее тяжелыми и прогностически неблагоприятными считаются варианты прогрессирующего течения, «конечной стадии» и ВСС.
Таблица 1
Классификации вариантов течения ГКМП
№№
Рекомендации 2003 г. Международный комитет американских и европейских экспертов по ГКМП (ACC/ESC). Варианты течения
Рекомендации 2011 г. рабочая группа Американская ассоциация сердца (ACCF/AHA). Варианты течения
1
Стабильный - до 25% когорты больных ГКМП имеют бессимптомное течение заболевания и достигают нормальной продолжительности жизни - 75 лет и более
Стабильный вариант течения
2
Вариант фибрилляции предсердий, протекающий с частым возникновением осложнений, свойственных этому нарушению ритма, а именно развитием ишемического инсульта, периферических тромбоэмболии
Клинический вариант фибрилляция предсердий (ФП), пароксизмальная или постоянная, также ассоциированная с сердечной недостаточностью различной степени тяжести и повышенным риском системной тромбоэмболии и инсульта с летальным исходом или без него
3
Прогрессирующее течение, которое характеризуется проградиентным течением ХСН, рецидивирующими синкопальными состояниями, ангинозными болями, желудочковыми нарушениями ритма при наличии сохраненной глобальной систолической функции левого желудочка
Вариант прогрессирующей сердечной недостаточности, характеризующейся одышкой при физической нагрузке (сопровождающейся болью в груди или без нее). Может прогрессировать несмотря на сохраненную систолическую функцию и синусовый ритм, или у небольшого количества пациентов прогрессирующая сердечная недостаточность в терминальной стадии с ремоделированием ЛЖ и систолической дисфункцией из-за обширного рубцевания миокарда
4
Вариант «конечная стадия» заболевания характеризуется развитием систолической дисфункции левого желудочка
5
Внезапная сердечная смерть (ВСС) - пациенты с высоким риском развития ВСС, перенесшие клиническую смерть с успешной сердечно-легочной реанимацией или имеющие пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии
ВСС из-за непредсказуемых желудочковых тахиаритмий, обычно у молодых пациентов в возрасте <35 лет, при отсутствии симптомов заболевания, в том числе у профессиональных спортсменов
Таким образом, представленные классификации отражают основные клинические проявления болезни при естественном ее течении и не вступают в противоречие друг с другом, возможен переход одного варианта течения болезни в другой. При этом к благоприятным вариантам течения относится лишь вариант стабильного течения заболевания, а все остальные являются прогностически крайне неблагоприятными. При этом основная часть работ посвящена проблеме ВСС, как наиболее грозному осложнению/проявлению ГКМП [ВОЗ Информационный бюллетень №317, 2011].
Отмечено, что у трети пациентов заболевание протекает, как правило, стабильно и имеет доброкачественный прогноз. Тем не менее у некоторых больных, преимущественно молодого возраста, без каких-либо клинических проявлений заболевания внезапная сердечная смерть (ВСС) может быть первым и единственным симптомом заболевания [Bum J, Camm J, Davies MJ et al. The phenotype/genotype relation and the current status of genetic screening in hypertrophic cardiomyopathy, Marfan syndrome, and the long QT syndrome. Heart 1997; 78:110-16]. Следовательно, одной из важнейших задач, которая стоит перед современным клиницистом после диагностики ГКМП, является проведение стратификации риска этого серьезного осложнения. Под стратификацией риска понимают выделение комплекса факторов, ассоциированных с повышенной вероятностью развития каких-либо осложнений [Elliott P. Investigation and treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Clin Med. 2007; 7(4):383-7]. Поскольку в настоящее время существуют эффективные методы профилактики ВСС, то разработка алгоритмов по выявлению больных ГКМП с высоким риском ее развития позволила бы продлить жизнь этих пациентов и принципиально изменить их прогноз. Частота развития ВСС была оценена в ряде крупных обсервационных исследований. Первоначально все эпидемиологические исследования проводились на так называемых «смещенных» выборках, то есть больных с крайне тяжелыми вариантами течения заболевания, наблюдающихся в высокоспециализированных клинических центрах. Было показано, что частота развития ВСС у этих больных могла достигать 2-4%, что послужило причиной формирования в то время представлений о крайне неблагоприятном прогнозе больных ГКМП [Cannan CR, Reeder GS, Bailey KR et al. Natural history of hypertrophic cardiomyopathy. A population-based study, 1976 through 1990. Circulation 1995; 92:2488-95; McKenna WJ, England D, Doi YL et al. Arrhythmia in hypertrophic cardiomyopathy. I. Influence on prognosis. Br Heart J1981; 46:168-72]. Следует отметить, что ВСС может наблюдаться в любом возрасте, однако более часто развивается у молодых больных (моложе 30 лет) [Boriani G, Rapezzi С, Biffi M, et al. Hypertrophic cardiomyopathy with massive hypertrophy, amiodarone treatment and high defibrillation threshold at cardioverter-defibrillator implant. Int J Cardiol. 2002; 83(2):171-3]. Несмотря на то что это осложнение является чаще фатальным и заканчивается летальным исходом, описаны случаи успешной сердечно-легочной реанимации после документированной остановки сердца или развития устойчивой желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков [Brembilla-Perrot В, Marcon О, Chometon F, et al. Supraventricular tachyarrhythmia as a cause of sudden cardiac arrest. J Interv Card Electrophysiol. 2006; 16(2):97-104].
Таблица 2
Факторы риска ВСС у больных ГКМП
фактор риска
чувствительность
специфичность
положительная прогностическая ценность
отрицательная прогностическая ценность
НРАД: возраст менее 40 лет
75
66
15
97
НУЖТ: возраст менее 45 лет
69
80
22
97
НУЖТ: возраст менее 21 года
<10
89
<10
85
* синкопальные
35
82
25
86
состояния неясного генеза: возраст менее 45 лет
* семейный анамнез: наличие, по крайней мере, одной ВСС
42
79
28
88
гипертрофия ЛЖ>30 мм
26
88
13
95
2 и более факторов риска
45
90
23
96
* риск обусловлен смертью от всех причин, нежели от развития только ВСС
Таблица 2 составлена по результатам обсервационных исследований оценки риска ВСС у больных различными вариантами гипертрофической кардиомиопатией [Elliott РЕ, Gimeno Blanes JR, Mahon NG et al. Relation between the severity of left ventricular hypertrophy and prognosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 2001; 357:420-4; Elliott РЕ, Poloniecki J, Dickie S et al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: Identification of high risk patients. J Am Coll Cardiol 2000; 36:2212-18; Fananapazir L, Chang AC, Epstein SE et al Prognostic determinants in hypertrophic cardiomyopathy: Prospective evaluation of a therapeutic strategy based on clinical, Holter, hemodynamic, and electrophysiological findings. Circulation 1992; 86:730-40; McKenna WJ, Deanfield J, Faruqui A et al. Prognosis in hypertrophic cardiomyopathy: Role of age, clinical, electrocardiographic and haemodynamic features. Am J Cardiol 1981; 47:532-8; Sadoul N, Prasad K, Elliott PM et al. Prospective prognostic assessment of blood pressure response during exercise in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1997; 96:2987-91].
1
1166
A1
298
Однако не определен единый комплексный подход к стратификации риска ВСС и комплекса неблагоприятных вариантов течения с использованием оценки генов-модификаторов и нейрогуморальных маркеров сердечно-сосудистой системы. Исследования по изучению прогностического значения отдельных мутаций в основном были направлены на выявление семей с благоприятными и неблагоприятными мутациями. Критерии прогностической значимости мутаций включали в себя оценку продолжительности жизни, наличия устойчивой желудочковой тахикардии, ВСС, хронической сердечной недостаточности, необходимости трансплантации сердца или имплантации КД. Так, например, мутации, при которых происходит замена аминокислоты на аминокислоту с противоположным зарядом, как правило, ассоциируются со снижением выживаемости больных ГКМП. Вторым значимым прогностическим критерием для индивидуальных мутаций является «доза гена» (количество белковых продуктов мутантных аллелей в клетке относительно нормальных). Это было подтверждено при исследовании гомозигот - пациентов, имеющих одновременно 2 различные мутации одного гена, а также пациентов, имеющих по одной мутации в двух разных генах сократительного аппарата. Самая тяжелая клиническая картина была описана при наличии у пациента мутаций двух, по-видимому, ключевых для патогенеза ГКМП генов β-МуНС и МуВРС3. Несмотря на сложность интерпретации результатов, полученных при изучении значимости генотипа ГКМП, существуют доказательства того, что семейный анамнез представляет собой очень важный фактор риска развития ВСС [Cannan CR, Reeder GS, Bailey KR et al. Natural history of hypertrophic cardiomyopathy. A population-based study, 1976 through 1990. Circulation 1995; 92: 2488-95; Maron BJ, Roberts WC, Epstein SE. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: A profile of 78 patients. Circulation 1982; 65:1388-94]. Своевременный, основанный на генотипировании диагноз ГКМП позволяет выявить пациентов, находящихся в группе риска развития наиболее тяжелых осложнений этого заболевания. Далее приведены генные полиморфизмы, анализ которых представляется на данный момент наиболее актуальным для оценки функционального резерва сердечнососудистой системы пациента, страдающего ГКМП. Ангиотензин превращающий фермент (АПФ, АСЕ) превращает Ангиотензин I в Ангиотензин II, кроме того АПФ осуществляет инактивацию брадикинина до неактивных метаболитов. Клиническое значение имеет I/D [rs4340, rs1799752, rs4646994, rs13447447] полиморфизм инсерция или делеция 287 пар нуклеотидов в 16-м интроне [Lechin M., Quinones M.A., Marian A.J. et al., Angiotensin-I Converting Enzyme Genotypes and Left Ventricular Hypertrophy in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy; Circulation, 1995; 92:1808-1812]. Ангиотензиноген (AGT) - предшественник Ангиотензина I, ренин превращает его в Ангиотензин I [Ishanov A.; Okamoto H.; Yoneya К. et al., Angiotensinogen gene polymorphism in Japanese patients with hypertrophic cardiomyopathy; American Heart Journal, 1997; 133(2):184-189]. Бета адренорецептор 1 типа (ADRB1) через G-белок связан с аденилатциклазой, опосредует торможение клеточных функций. Коагуляционный фактор V (F5) активируется тромбином. Активный фактор V является кофактором F10. Доказано клиническое значение полиморфизма R506Q (G1691A) [rs6025] вариант Лейден [Doix S, Mahrousseh M, Jolak M. et al.; Factor V Leiden and myocardial infarction: a case, review of the literature with a meta-analysis; Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2003; 52(3):143-149]. Коагуляционный фактор VII (F7) активируется факторами IXa, Xa, XIIa или тромбином и взаимодействует с фактором III, что приводит к активации факторов IX и Х системы свертывания крови [Girelli D., Russo С., Corrocher R., et al., Polymorphisms in the Factor VII Gene and the Risk of Myocardial Infarction in Patients with Coronary Artery Disease; New England Journal of medicine; 2000, 343(11):774-780]. Матриксная металлопротеиназа 3 (стромолизин, ММР3), деградируя фибронектин, ламинин и коллаген-IV, модифицирует межклеточный матрикс. Протромбин (коагуляционный фактор II; F2) на первом этапе коагуляционного каскада превращается в тромбин. Полиморфизм G20210A [rs1799963] - замена в регуляторной области, не затрагивающая структуру белка, но повышающая уровень протромбина даже у гетерозигот, которых в популяции до 3%. Вероятной причиной этого является более стабильное состояние мутантной мРНК. Полиморфизм ассоциирован с риском инфаркта миокарда и венозных тромбозов. Рецептор ангиотензина II типа I (AGTR1) опосредует вазоконстрикцию, влияет на экспрессию PDGF, BFGF, TGF-бета1, IGF и эндотелина [Osterop A., Kofflard M., Sandkuij1 L. et al.; AT receptor А/Сpolymorphism contributes to cardiac hypertrophic cardiomyopathy; Hypertension, 1998; 32, 825-830]. Тромбоцитарный гликопротеин IIIА (интегрин бета 3, GPIIIa, ITGB3) - субъединица рецептора мембраны тромбоцитов (GPIIb-IIIa) для фибриногена и фактора Виллебрандта [Macchi L., Christiaens L., Brabant S., at al., Resistance in vitro to low-dose aspirin is associated with platelet Рl (GP IIIa) polymorphism but not with C807T (GP Ia/IIa) and C-5T kozak (GP Iba) polymorphisms J Am Coil Cardiol 2003; 42:1115-1119; Weiss E.J., Bray P.F., Schulman S.P. et al. A polymorphism of a platelet glycoprotein receptor as an inherited risk factor for coronary thrombosis; N Engl J Med, 1996; 334:1090-1094]. Фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α) индуцирует некроз опухолевых клеток. Источником ФНО-α являются активированные макрофаги. Кроме того, ФНО-α - это пироген [Patel R., Lim D.S., Reddy Det al. Variants of trophic factors and expression of cardiac hypertrophy in patients with hypertrophic cardiomyopathy; Journal of Molecular and Cellular Cardiology; 2000; 32(12):2369-2377]. Химаза (СМА1) - альтернативный АПФ фермент, превращающий ангиотензин I в ангиотензин II [Pfeufer A, Osterziel К J, Urata Н, et al. Angiotensin-converting enzyme and heart chymase gene polymorphisms in hypertrophic cardiomyopathy; The American journal of cardiology, 1996; 78(3):362-41]. Цитохром11b2 (кортикостерон метил оксидаза; альдостеронсинтетеза, CYP11B2) - член семейства цитохрома Р450 [Kupari M.; Hautanen A.; Lankinen L.; et al. Associations Between Human Aldosterone Synthase (CYP11B2) Gene Polymorphisms and Left Ventricular Size, Mass, and Function; Circulation 1998; 97; 569-575]. Эндотелиальная NO-синтаза (NOS3) - фермент, синтезирующий главный вазорелаксант NO [McNamara D.M.; Holubkov R.; Postava L., et al.; Effect of the Asp Variant of Endothelial Nitric Oxide Synthase on Survival for Patients With Congestive Heart Failure; Circulation. 2003; 107:1598-1602]. Оценка состояния работы сердечно-сосудистой системы проводится по уровню нейро-гуморальных маркеров: матриксной металлопротеиназы (ММР3), оксида азота (NO), тканевых ингибиторов металлопротеиназы (TIMP-1, TIMP-2), ангиотензин-превращающего фермента (АСЕ), интерлейкина 1b, интерлейкина 10, трансформирующего фактора роста (ТФР), фактора некроза опухоли (ФНО), инсулин-подобного фактора роста (IGF-1), терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NTproBNP - N), коллагена IV, фактора Виллебранда, эндотелина 1-2, ангиотензина II.
Известен способ диагностики сердечно-сосудистых заболеваний и диагностический набор для его осуществления. Диагностика проводится методом анализа полиморфизма генов АСЕ, AGTR1, ENOS, MTHFR, MTRR, АРОЕ методом мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПНР), осуществляемой путем смешивания компонент и добавления в набор широкой группы олигопраймеров, с последующим анализом полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) и визуализацией в полиакриламидном геле (Глотов О.С.и др. // Исследование функционально-значимых полиморфизмов АСЕ, AGTR1, ENOS, MTHFR, MTRR и АРОЕ генов в популяции Северо-Западного региона России. // Экологическая генетика, 2004 г. // TII, выпуск 3, стр.32-35). Недостатками данного способа являются определение ограниченного спектра генов-модификаторов и их полиморфизмов, а также отсутствие в прогностических критериях спектра нейрогуморальных маркеров ССС, что не позволяет судить о прогнозе ГКМП.
Известен способ прогнозирования осложнений и летального исхода у больных сердечной недостаточностью, в котором больному по стандартной методике проводят эхокардиографическое исследование, измеряют на вдохе и выдохе в фазу диастолы размер левого предсердия (РЛП) и конечно-диастолический размер левого желудочка, затем делят первое на второе, получая предсердно-желудочковое отношение (ПЖО), после чего по оригинальному математическому выражению рассчитывают прогностический индекс (патент РФ №2191544, опубл. 27.10.2002). Однако по данной методике не используют молекулярно-генетические параметры и показатели нейрогуморальных маркеров ССС для оценки тяжести течения диастолической формы сердечной недостаточности, прогноза, развития осложнений и летального исхода, а также для контроля за проводимой терапией. Методика применима к оценке состояния больных с ГКМП, однако в данном случае для выработки критериев прогноза не использованы молекулярно-генетические показатели и нейрогуморальные маркеры ССС, что не позволяет комплексно оценить прогноз ГКМП.
Известен способ прогнозирования исхода заболевания у больных пожилого и старческого возраста с сердечной недостаточностью (патент РФ №2353933, опубл. 27.04.2009 г.). Сущность способа состоит в определении в сыворотке крови больных содержания тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ 1 типа. При этом при величине содержания ТИМП 1 менее 710 нг/мл прогнозируют благоприятный исход заболевания, а при значении более 710 нг/мл прогнозируют летальный исход заболевания в течение трех месяцев. Недостатком способа является то, что он предназначен для лиц пожилого и старческого возраста, не учитывает пациентов с ГКМП.
Задача изобретения - способ прогнозирования неблагоприятного исхода гипертрофической кардиомиопатии.
Поставленная задача решается способом прогнозирования неблагоприятного исхода гипертрофической кардиомиопатии, заключающимся в том, что в крови пациента определяют величины тканевого ингибитора металлопротеиназы 1 (TIMP 1), терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT pro BNP) и при величинах TIMP 1=<635,7 нг/мл и NT pro BNP=>42,56 пмоль/мл соответственно в сочетании с наличием генотипа g/t полиморфизма оксида азота (NOS3) и генотипа a/g полиморфизма химазы делают вывод о неблагоприятном исходе заболевания.
Сущность способа состоит в следующем. У больных ГКМП из образцов крови, взятой из локтевой вены, выделяют ДНК, производят амплификацию фрагментов ДНК, затем генотипирование по полиморфизмам генов-модификаторов: ген рецептора эндотелина типа A (EDNRA), ген химазы (СМА1), ген ангиотензиногена (AGT), ген ангиотензина II рецептора типа 1 (AGTR1), ген матриксной металлопротеиназы 3 (ММР-3), ген тромбоцитарного гликопротеина IIIA (ITGB3), гены коагуляционных факторов F2, F5, F7 ген эндотелиальной NO-синтазы (NOS3), ген эндотелина 1 (EDN1), ген рецептора эндотелина типа А (EDNRA), ген химазы (СМА1), ген ангиотензиногена (AGT), ген ангиотензина II рецептора типа 1 (AGTR1), ген матриксной металлопротеиназы 3 (ММР-3), ген тромбоцитарного гликопротеина IIIA (ITGB3), гены коагуляционных факторов F2, F5, F7, и определяют уровни значений нейрогуморальных маркеров сердечно-сосудистой системы (ССС) с использованием стандартной ИФА методики и соответствующими диагностическими маркерами: ММР3 - матриксной металлопротеиназы, NO - оксида азота, TIMP-1, TIMP-2 - тканевых ингибиторов металлопротеиназы, АСЕ - ангиотензин-превращающего фермента, интерлейкина 1b, интерлейкина 10, ТФР - трансформирующего фактора роста, ФНО - фактора некроза опухоли, IGF-1 - инсулин-подобного фактора роста, NT pro BNP - N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида, коллагена IV, фактора Виллебранда, эндотелина 1-2, ангиотензина II. При этом уровнь показателей TIMP-1=<635,7; NT pro BNP - N=>42,56, варианты генотипа g/t полиморфизма NOS3 (Glu298Asp (G894T), rs1799983) и a/g полиморфизма СМА 1 (СМА/В, A(-1903)G rs1800875) у больных ГКМП еще на доклиническом этапе до появления первых клинических симптомов свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания с высоким риском развития фибрилляции предсердий, ВСС и прогрессирующего варианта течения.
Способ осуществляют следующим образом.
1. Выделение ДНК из венозной крови. Выделение ДНК проводили методом фенольно-хлороформной экстракции.
2. Полимеразная цепная реакция синтеза ДНК и рестрикционный анализ амплифицированных фрагментов ДНК. Амплификацию проводили с помощью полимеразной цепной реакции (ПНР) на термоциклере «Терцик» производства компании «ДНК технология».
3. Методы электрофоретического разделения амплифицированных фрагментов ДНК. Разделение амплифицированных фрагментов ДНК проводили при помощи электрофореза в 7% полиакриламидном или 2% агарозном гелях.
4. Определение исследуемых маркеров нейрогуморальных систем в плазме крови происходит с использованием стандартного твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с соответствующими диагностическими маркерами.
Обследовано 186 пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (88 мужчин и 78 женщин), средний возраст составил 47,1±10,0 лет средняя продолжительность наблюдения 7,66±0,36 лет (от 3 до 28). Преобладали пациенты с обструктивными вариантами ГКМП (67,7%) и асимметричным вариантом гипертрофии (79%). В 55,4% случаев больные имели прогрессирующий вариант течения (ПВТ), 35,5% стабильный вариант (СВТ), 5,9% вариант фибрилляции предсердий (ВФП), 2,7% вариант внезапной сердечной смерти (ВВСС) и 0,5% вариант конечная стадия (ВКС). 44,6% пробандов имели семейную форму заболевания. Все пациенты были обследованы с использованием в рамках кардиологического обследования по алгоритму ГКМП. Генотипирование полиморфизма 12 генов модификаторов: ген эндотелиальной NO-синтазы (NOS3), ген эндотелина 1 (EDN1), ген рецептора эндотелина типа A (EDNRA), ген химазы (СМА1), ген ангиотензиногена (AGT), ген ангиотензина II рецептора типа 1 (AGTR1), ген матриксной металлопротеиназы 3 (ММР-3), ген тромбоцитарного гликопротеина IIIA (ITGB3), гены коагуляционных факторов F2, F5, F7, проведено 61 больному (26 мужчин и 35 женщин) и в контрольной группе из 61 человека. Обследовано 40 пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (22 мужчины, 18 женщин). Контрольная группа (КГ) - 40 человек, сопоставимые по полу и возрасту пациентам с ГКМП. Средний возраст больных в исследуемой группе составил 51,91±1,0 г., при этом средний возраст мужчин 48±1,0 г., женщин 55,83±1,0 г. Преобладали пациенты с обструктивными вариантами ГКМП (64,2%) и асимметричным вариантом гипертрофии (69%). Все пациенты были обследованы с использованием стандартного кардиологического алгоритма диагностики ГКМП и имели клинико-инструментальные проявления заболевания. Больным ГКМП и КГ проведено генотипирование полиморфизма 12 генов-модификаторов (ген эндотелиальной NO-синтазы (NOS3), ген эндотелина 1 (EDN1), ген рецептора эндотелина типа А (EDNRA), ген химазы (СМА1), ген ангиотензиногена (AGT), ген ангиотензина II рецептора типа 1 (AGTR1), ген матриксной металлопротеиназы 3 (ММР-3), ген тромбоцитарного гликопротеина IIIA (ITGB3), гены коагуляционных факторов F2, F5, F7), а также исследование маркеров нейрогуморальных систем (ММР3-металлопротеиназы, NO - оксида азота, TIMP-1, TIMP-2 - тканевых ингибиторов металлопротеиназы, АСЕ - ангиотензин-превращающего фермента, интерлейкина 1b, интерлейкина 10, ТФР - трансформирующего фактора роста, ФНО - фактора некроза опухоли, IGF-1 - инсулин-подобного фактора роста, NTproBNP - N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида, коллагена IV, фактора Виллебранда, эндотелина 1-2, ангиотензина II).
Результаты математической/статистической обработки выявленных значимых изменений представлены ниже.
Оценка связи значений нейрогуморальных маркеров сердечно-сосудистой системы с вариантами течения ГКМП
Маркер тканевой ингибитор металлопротеиназы - ТИМП-1
Отмечено значимое систематическое снижение средних значений ТIМР-1=<635,7+33,1 по мере роста тяжести течения ГКМП - максимально при прогрессирующем варианте и варианте внезапной сердечной смерти (коэффициент корреляции Спирмана=-0,529, средние значения р<0,001). Этот же вывод справедлив и для сумм рангов (р<0,001) и медиан распределения значений TIMP-1 (р=0,001). Имеется один ген модификатор ММР53 - матриксная металлопротеиназа, значимо связанный с изменением величины ТИМП-1.
Маркер NT-proBNP - N-терминальный фрагмент мозговой натрийуретический пептид
2
Выявлено, что при значениях NT-proBNP=>42,56+5,21 - р<005 речь идет о предрасположенности к прогностически неблагоприятным вариантам течения заболевания. Вероятность случайности различия % наблюдений значений маркера выше предела измерений по максимально правдоподобному критерию ML χ(4)=26,22 равна р<0001, что свидетельствует о диагностической значимости данного маркера и раннем присоединении диастолического варианта сердечной недостаточности у пациентов с подтвержденным диагнозом ГКМП.
Оценка связи генотипов полиморфизма генов-модификатотров с вариантами течения ГКМП
CMA1-химаза
Различие в частоте встречаемости генотипов полиморфизма при разных вариантах течения ГКМП статистически незначимо, однако % встречаемости вариантов ФП и прогрессирующего при комбинированном генотипе полиморфизма a/g достоверно выше (р<005).
NOS3-NO синтаза
Можно говорить о более частой встречаемости генотипа полиморфизма g/g при варианте стабильного течения, a g/t - при прогрессирующем варианте течения. Это подтверждается точным критерием Фишера р=0,048.
Клинический пример 1
Больная Л. 55 лет наблюдается в клинике госпитальной терапии имени А.А. Остроумова в течение 8 лет. Диагноз: Гипертрофическая семейная асимметричная кардиомиопатия, обструктивная форма, прогрессирующее течение. Высокий риск ВСС. Нарушение ритма и проводимости. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Синкопальные состояния. Миэктомия доступом из правого желудочка. ХСН II-III ФК по NYHA. Семейный анамнез отягощен по ГКМП и ВСС. Отец - в 32 года перенес инфаркт миокарда, умер внезапно в возрасте 64 лет. Мать умерла в 78 лет, страдала ИБС (повторные инфаркты миокарда) и АГ. Сестра 41 год (сведений нет). У деда по линии отца на протяжении жизни отмечались частые синкопальные состояния, умер в возрасте 66 лет (причина смерти неизвестна). Сестра деда по линии отца - внезапная смерть в возрасте 47 лет. Ее дочь 67 лет, не обследована (известно, что с юношеских лет страдает каким-то заболеванием сердца). Троюродная сестра больной по линии отца 40 лет (от обследования отказалась) имеет 3 детей, двое из которых (сын 8 лет и дочь 5 лет) умерли внезапно. У третьего ребенка (сын 12 лет) выявлен пролапс митрального клапана. Брат деда по линии отца умер в возрасте 55 лет от ВСС. Его дети (2 дочери и сын) не обследованы. Из истории заболевания известно, что в возрасте 5 лет на фоне физической нагрузки было впервые зарегистрировано синкопальное состояние. В течение последующих лет самочувствие оставалось удовлетворительным, ограничений в физических нагрузках не было (больная занималась фигурным катанием). В возрасте 16 лет со слов больной впервые при диспансерном обследовании при аускультации сердца был обнаружен шум. Было заподозрено наличие ревматического порока сердца, что послужило поводом для прекращения занятий профессиональным спортом. В течение последующих 14 лет отмечала постепенное ухудшение самочувствия в виде появления ноющих болей в прекардиальной области, повышенной слабости, головокружений при физической нагрузке. В 30 летнем возрасте впервые появились сердцебиения и перебои в работе сердца, иногда сопровождающиеся чувством нехватки воздуха. В этом же возрасте было зарегистрировано два эпизода потери сознания на фоне умеренной физической нагрузки (ходьба на 200 м). При обращении к кардиологу впервые были выявлены изменения на ЭКГ, которые трактовались как функциональные. Синкопальные состояния рассматривались в программе нейроциркуляторной дистонии, был рекомендован прием β-блокаторов и седативных препаратов, которые пациентка принимала нерегулярно. Ухудшение состояния с 43 лет, когда больная стала отмечать прогрессирование одышки, значительно ограничивающие ее физическую активность. В это же время впервые появляются и жгучие боли за грудиной, четко связанные с физической нагрузкой. В возрасте 44 года впервые во время санаторно-курортного лечения было проведено ЭхоКГ исследование, по результатам которого была выявлена ассиметричная гипертрофия миокарда (ТМЖП 25 мм, ТЗС 10 мм). Впервые у больной в 44 года была диагностирована ГКМП. В течение последующих трех лет состояние больной прогрессивно ухудшалось - из-за выраженной одышки больная с трудом могла себя обслуживать. Это послужило поводом обращения в НЦССХ имени А.Н. Бакулева, где при ЭхоКГ был подтвержден диагноз ГКМП с выраженной гипертрофией миокарда (ТМЖП 40 мм) и градиентом обструкции ВТЛЖ 70 мм рт.ст. в покое. В 47 лет была проведена миэктомия доступом из правого желудочка. Послеоперационный период протекал без осложнений. После хирургического вмешательства была отмечена положительная динамика: больную перестали беспокоить приступы удушья и стенокардии при физической нагрузке. При контрольном обследовании отмечено снижение градиента обструкции ВТЛЖ до 10 мм рт.ст. в покое, толщина МЖП не превышала 25 мм; на ЭКГ развитие полной блокады правой ножки пучка Гиса. Был назначен метопролол гемисукцинат в дозе 50 мг в сутки. Через полгода относительного благополучия больная вновь отметила ухудшение состояния в виде появления эпизодов неритмичного сердцебиения, сопровождавшихся выраженной одышкой вплоть до развития удушья. При повторном обследовании в НЦССХ имени А.Н. Бакулева не было выявлено нарастание градиента обструкции ВТЛЖ (10 мм рт.ст. в покое), рентгенологически определялись признаки венозного застоя. При суточном ЭКГ мониторировании впервые были выявлены пароксизмы фибрилляции предсердий, которые, вероятно, и послужили причиной декомпенсации сердечной недостаточности. Проводилась терапия диуретиками, препаратами калия, β-блокаторами, однако значительного улучшения состояния достигнуто не было. В связи с этим больная была направлена в нашу клинику для подбора адекватной терапии. При динамическом наблюдении на протяжении 7 лет не было обнаружено нарастания градиента обструкции ВТЛЖ и степени гипертрофии миокарда, однако была выявлена выраженная диастолическая дисфункция с увеличением размеров левого предсердия (47 мм) Это, вероятно, и являлось основной причиной развития у больной пароксизмов фибрилляции предсердий с прогрессированием сердечной недостаточности. В связи с этим пациентке проводился тщательный подбор антиаритмической терапии. В виду наличия у больной первичного гипотиреоза от терапии амиодароном решено было воздержаться. Пациентке был назначен соталол в дозе 160 мг в сутки. К терапии были также добавлены непрямые антикоагулянты. Подбор антиаритмической терапии был затруднен в связи с выраженной брадикардией, периодическим удлинением интервала QT. В возрасте 54 лет при проведении очередного суточного мониторирования ЭКГ впервые были выявлены частые пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии (6-18 в сутки, длительностью до 10 сек). Впервые больной проведено молекулярно-генетическое обследование и определение значений маркеров нейрогуморальных систем. Результаты молекулярно-генетического исследования и лабораторного исследования маркеров нейрогуморальных систем больной Л. 54 лет: ФНО 3,72 (>3,0), NT pro BNP 53,4 (>42,56), TIMP-1 625 (TIMP-1<635,7), Ангиотензин 2 - 0,436 (снижение), NOS3 (Glu298Asp (G894T) g/t, CMA 1 (CMA/B, A(-1903)G rs1800875) - a/g, AGTR1 (A1166C, rs5186) вариант генотипа а/с. Полученные данные подтвердили наличие неблагоприятного прогноза заболевания у больной и высокого риска развития ВСС. Таким образом, больная имела абсолютные показания для имплантации кардиовертора-дефибриллятора (КД) с целью первичной профилактики ВСС. В дальнейшем больной имплантирован КД, что позволило стабилизировать ее состояние и в настоящее время медикаментозно удается сохранять субкомпенсацию.
Заключение. При анализе данного клинического наблюдения прежде всего обращает на себя внимание семейный анамнез, отягощенный по ВСС. Необходимо подчеркнуть, что при изучении генеалогического дерева больной можно отметить уменьшение возраста развития ВСС в каждом последующем поколении (феномен, известный в генетике как антиципация). Стратификация риска ВСС, проведенная у больной, выявила следующие факторы: семейный анамнез, отягощенный по ВСС; выраженная гипертрофия миокарда (ТМЖП 40 мм), синкопальные состояния в молодом возрасте; пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии по данным ЭКГ мониторирования. Неблагоприятный прогноз и высокий риск ВСС у больной подтверждены результатами молекулярно-генетических исследований и уровнем значений маркеров нейрогуморальных систем.
Клинический пример 2
Больная Е. наблюдалась в клинике госпитальной терапии имени А.А. Остроумова с 28 лет с диагнозом: Гипертрофическая, семейная, асимметричная кардиомиопатия, необструктивная форма, вариант течения ВСС. Нарушения ритма: желудочковая экстрасистолия, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии. Семейный анамнез: отец умер в 33 года в результате ВСС (в анамнезе отсутствовали указания на наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы), мать 55 лет страдает ревматоидным артритом, артериальной гипертонией. Брат отца умер в 30 лет в результате ВСС (без указаний в анамнезе на наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы).
История заболевания. В возрасте 12 лет при диспансерном обследовании впервые были обнаружены изменения на ЭКГ в левых грудных отведениях в виде нарушения процессов реполяризации. Была направлена для обследования в НЦССХ имени А.Н. Бакулева, где при проведении эхокардиографии была выявлена асимметричная гипертрофия миокарда без обструкции ВТЛЖ (ТМЖП 15 мм, ТЗС 9 мм, градиент обструкции 9 мм рт.ст.). Впервые была диагностирована гипертрофическая кардиомиопатия. При проведении ОЭКТ миокарда с таллием 201 в условиях нагрузки были обнаружены преходящие дефекты перфузии. Для исключения врожденных аномалий коронарных артерий была проведена коронарография, патологии выявлено не было. Состояние оставалось удовлетворительным, вела активный образ жизни без ограничения физических нагрузок. С 26 лет отметила появление типичных ангинозных болей при умеренных физических нагрузках. На ЭКГ регистрировалось углубление депрессии сегмента ST. При эхокардиографии в этот период отмечено нарастание степени гипертрофии миокарда (ТМЖП в/3 до 20-22 мм, ТЗС до 12 мм, градиент обструкции ВТЛЖ - 12 мм рт.ст.). От постоянной терапии больная отказывалась, периодически принимала β-блокаторы. В дальнейшем стала отмечать появление эпизодов головокружения, иногда потери сознания при физической нагрузке, сердцебиение. В 28 лет во время посещения поликлиники больная внезапно потеряла сознание, была зафиксирована клиническая смерть. После проведения реанимационных мероприятий состояние больной было стабилизировано. С этого периода больная наблюдается в клинике госпитальной терапии. В результате проведенного обследования было выявлено нарастание гипертрофии миокарда (ТМЖП до 28 мм, градиент обструкции ВТЛЖ 9 мм рт.ст.), умеренно выраженная диастолическая дисфункция (Е/А 1,8, IVRT120 мс). При ЭКГ мониторировании на фоне синусового ритма были выявлены частая желудочковая экстрасистолия высоких градаций, три пароксизма неустойчивой желудочковой тахикардии. Помимо этого было зарегистрировано два нагрузочных эпизода депрессии сегмента ST до 2,5 и 3 мм, которые совпали с появлением у больной ангинозных болей. При проведении ОЭКТ на фоне физической нагрузки были выявлены преходящие дефекты перфузии таллия 201 в области верхушки и нижней стенки ЛЖ, с нормальной реакцией АД. Таким образом, у больной был подтвержден диагноз ГКМП с преходящей ишемией миокарда и жизнеугрожающими нарушениями ритма. В клинике больной было проведено молекулярно-генетическое исследование и определение значений маркеров нейрогуморальных систем.
Результаты молекулярно-генетического исследования и лабораторного исследования маркеров нейрогуморальных систем больной Е. 28 лет:
ФИО 3,5 (>3,0), NT pro BNP 55,2 (>42,56), TIMP-1 463 (TIMP-1<635,7), Ангиотензин 2-0,156, NOS3 (Glu298Asp (G894T) g/t, CMA 1 (CMA/B, A(-1903)G rs1800875) - a/g, AGTR1 (A1166C, rs5186) вариант генотипа а/с. Полученные результаты подтверждали концепцию о прогностически неблагоприятном варианте течения заболевания у больной и высоком риске ВСС. В дальнейшем с пациенткой неоднократно обсуждался вопрос о целесообразности имплантации КД или хотя бы постоянного приема антиаритмических препаратов III класса, от которых больная категорически отказывалась. Больная продолжала периодически принимать селективные β-блокаторы. В возрасте 34 лет на фоне физической нагрузки больная внезапно скончалась (ВСС).
Заключение. Особенностью данного клинического наблюдения является наличие у больной семейного анамнеза, отягощенного высоким риском развития ВСС - отец больной и его брат умерли внезапно в молодом возрасте (30-35 лет). Кроме того, следует отметить раннюю манифестацию заболевания с развитием асимметричной гипертрофии ЛЖ без обструкции ВТЛЖ в сочетании с бессимптомной ишемией миокарда. Появление в дальнейшем клинических признаков ишемии миокарда связано с нарастанием степени гипертрофии ЛЖ. При проведении стратификации риска развития ВСС у больной были выявлены следующие факторы: отягощенный по ВСС семейный анамнез, повторные синкопальные состояния при физической нагрузке, клиническая смерть в анамнезе. Следовательно, она имела абсолютные показания для проведения профилактики ВСС - имплантации КД. Психологическая установка больной против проведения каких-либо превентивных мер имела фатальные последствия - больная умерла в результате ВСС приблизительно в том же возрасте, что и ее родственники.
Клиническое наблюдение 3
Больная Д. 29 лет наблюдается в клинике госпитальной терапии имени А.А. Остроумова в течение 9 лет с диагнозом: Гипертрофическая, семейная, асимметричная кардиомиопатия, необструктивная форма, прогрессирующий вариант течения. Высокий риск развития ВСС. Нарушения ритма: желудочковая экстрасистолия 4 класса по Lown, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии. ХСН III ФК по NYHA. Семейный анамнез: мать 66 лет страдает обструктивной формой ГКМП, отец 62 лет - здоров. Дядя по линии матери 54 лет страдает необструктивной формой ГКМП. Двоюродный брат по линии матери страдал ГКМП и умер в возрасте 15 лет в результате развития ВСС. История заболевания. В возрасте 8 лет после интеркурентных инфекций (ангины, ОРВИ) впервые были выявлены изменения на ЭКГ в виде нарушения реполяризации конечного части желудочкового комплекса в левых грудных отведениях. С подозрением на наличие острого миокардита была направлена в МНИИ педиатрии и детской хирургии. При обследовании на ЭхоКГ была выявлена асимметричная гипертрофия миокарда ЛЖ (МЖП 26 мм), что послужило поводом для диагностики ГКМП. В 15 лет больная стала впервые отмечать ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца. Были назначены β-блокаторы с хорошим эффектом. Для решения вопроса о проведении миэктомии больная в возрасте 20 лет была направлена на консультацию в НЦССХ имени. А.Н. Бакулева. В виду отсутствия обструкции ВТЛЖ в покое было решено воздержаться от проведения хирургического вмешательства. Для дальнейшего наблюдения и подбора адекватной терапии пациентка была направлена в клинику госпитальной терапии. Был рекомендован постоянный прием селективных β-блокаторов. С 23 лет впервые появляются признаки ХСН - больная стала отмечать появление одышки и сердцебиения при субмаксимальных физических нагрузках (подъем по лестнице на 4 этаж). На ЭхоКГ отмечалось нарастание степени выраженности гипертрофии миокарда (МЖП 28-30 мм, ТЗС 9 мм) без признаков обструкции ВТЛЖ, появление митральной регургитации I-II степени при нормальном размере ЛП, что могло косвенно свидетельствовать о развитии диастолической дисфункции. При обследовании в клинике была также выявлена частая желудочковая экстрасистолия. Была подобрана терапия соталолом, которая на этом этапе наблюдения была эффективной. Значительное ухудшение состояния с 29 лет, когда отметила значительное прогрессирование одышки, которая стала появляться при подъеме на 1-2 лестничных пролета, тест с 6 минутной ходьбой - 160 м (III ф.к. по NYHA), учащение сердцебиений, что и послужило поводом для госпитализации в клинику. В результате проведенного обследования: при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлялись признаки застоя в малом круге кровообращения. При ЭКГ мониторировании на фоне терапии соталолом были обнаружены желудочковая экстрасистолия 4 класса по Lown и 2 эпизода неустойчивой желудочковой тахикардии. На ЭхоКГ отсутствовала динамика выраженности асимметричной гипертрофии ЛЖ (ТМЖП 16-32 мм; ТЗС 9 мм) без обструкции ВТЛЖ (13-16 мм рт.ст.) и сохранением ФВ 76%. Выявлено нарастания признаков диастолической дисфункции; дилатации ЛП (43 мм), митральная регургитация II степени, и изменения параметров трансмитрального кровотока (Е/А 2,0, IVRT 120 мс, DT 240 мс). Для исключения наличия латентной обструкции больной было проведено стресс-ЭхоКГ - нарастание градиента обструкции не выявлено, однако отмечен неадекватный прирост АД (с 120/70 до 135/75 мм рт.ст. при максимальной нагрузке в 60 Вт). При проведении молекулярно-генетического анализа у пациентки и ее матери была выявлена миссенс мутация V606M (замена валина на метионин). А при молекулярно-генетическом исследовании полиморфизмов генов-модификаторов и маркеров нейрогуморальных систем получены результаты: ФНО 3,1 (>3,0), NT pro BNP 42,56, TIMP-1 565 (TIMP-1<635,7), Ангиотензин 2 - 0,036 (резкое снижение), NOS3 (Glu298Asp (G894T) g/t, CMA 1 (CMA/B, A(-1903)G rs1800875) - a/g, (a/g) AGTR1 (A1166C, rs5186) вариант генотипа а/с (а/с), свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе болезни, даже при кажущемся благополучии и стабильной гемодинамике у больной.
Заключение. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует прогрессирующий вариант течения необструктивной формы ГКМП, обусловленный преимущественно диастолической дисфункцией. Особенностью этого наблюдения является ранняя манифестация заболевания, изначально протекающего с высокой степенью гипертрофии ЛЖ. В условиях отсутствия обструкции ВТЛЖ наличие у больной прогрессирующей сердечной недостаточности по всей видимости обусловлено нарастанием диастолической дисфункции. При обследовании у больной выявлено большое количество факторов риска развития ВСС: отягощенный по ВСС семейный анамнез, высокая степень гипертрофии ЛЖ (более 30 мм), НРАД, неустойчивая желудочковая тахикардия по данным ЭКГ мониторирования. Таким образом, прогноз больной можно оценить как неблагоприятный по риску развития ВСС, что подтверждено данными молекулярно-генетического исследования, исследованием маркеров нейрогуморальных систем, что потребовало имплантации КД.
Техническим результатом является раннее выявление предрасположенности развития ГКМП к наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным вариантам течения (фибрилляция предсердий, прогрессирующее и внезапной сердечной смерти) еще до появления первых клинических симптомов для более эффективного проведения первичной профилактики ВСС и других жизненно опасных осложнений/проявлений заболевания.