СПОСОБ КОЖНОЙ АУТОПЛАСТИКИ
METHOD OF CUTANEOUS AUTOPLASTY

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, комбустиологии и может быть использовано при выполнении кожной аутопластики.
Конечной целью лечения глубоких ожогов является хирургическое восстановление целостности кожного покрова в зонах глубокого поражения. Наличие глубокого ожога является показанием к хирургическому лечению независимо от сроков получения ожоговой травмы, площади поражения, других клинических и организационных факторов. Раннее хирургическое лечение ожоговой травмы является приоритетным, снижает летальность тяжелообожженных, существенно сокращает сроки лечения, позволяет достичь оптимальных функциональных и эстетических результатов лечения и улучшает качество жизни пострадавших от ожогов (Хирургическое лечение пострадавших от ожогов. - Клинические рекомендации. - М., 2015. - С. 4-7. www.combustiolog.ru). Известны способы раннего хирургического лечения, заключающиеся в раннем удалении струпа с одномоментной кожной аутопластикой (Вихреев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги: Руководство. - Медицина, 1986. - 231 с.), при которых используют как перфорированные трансплантаты, так и без перфорации. Известны также экономичные методы перфорации: метод МЕЕК-методики перфорации кожных трансплантатов, описанной С.Г. Шаповаловым, А.С.Плешковым, А.В. Пановым («Опыт использования МЕЕК-методики оперативного восстановления кожного покрова у пострадавших от ожоговой травмы впервые в России» в научном журнале «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». - 2013, 1 том 10, С. 535-536).
Аналогом данной заявки является способ лечения ран (патент №2553376 (2015), Козулин И.Д., Крылов П.Ю., Юркевич Ю.В., Смолянинов А.Б., Козулин Д.А.). Способ включает в себя применение аллофибробластов в составе композиции, включающей в качестве носителя натросол, а также нативный коллаген. Трансплантируют фибробласты дермы в виде 3-4-суточной суспензионной культуры на 5-8 пассаже с концентрацией 250000 клеток/мл в виде геля, содержащегося в шприце 20 мл. После аппликации геля производят фиксацию сетчатым инертным покрытием "Ломатюль-Н", поверх которого накладывается влажно-высыхающая повязка, пропитанная физиологическим раствором.
Основными недостатками данного способа являются:
1. Использование аллофибробластов.
2. Выполнение аутопластики расщепленным кожным аутотрансплантатом с сетчатой перфорацией.
3. Перенос аллофибробластов непосредственно в геле, с его последующим рассасыванием и, как следствие, не сразу контакт аллофибробластов с раной.
4. Нанесение геля поверх перфорированных расщепленных фибробластов и, как следствие, отсутствие фибробластов между раной и трансплантатом  способствует только ячеечной эпителизации, а не посредственно приживлению трансплантатов.
Ближайшим аналогом данной заявки взят способ лечения ран (патент RU 2023424 С1, 30.11.1994. Федоров В.Д.; Саркисов Д.С.; Алексеев А.А.; Туманов В.П.; Глущенко Е.В.; Морозов С.С.). Способ включает хирургическую обработку раны, нанесение на ее поверхность культуры клеток аллофибробластов человека, а после приживления клеток аллофибробластов к поверхности раны выполнение аутодермопластики, как правило, через 2-3 суток. При этом для аутодермопластики используют либо расщепленный сетчатый аутотрансплантат с перфорацией 1:6 и более, либо культуру аутоэпидермоцитов. Способ осуществляют следующим образом. После хирургической обработки раны на ее поверхность наносят готовый трансплантат культуры клеток аллофибробластов человека. После приживления клеток фибробластов - образования монослоя на ране, производят аутодермопластику, для чего используют расщепленный сетчатый аутотрансплантат с перфорацией 1:6 и более. При невозможности получить аутотрансплантат достаточных размеров используют культуру аутоэпидермоцитов. Для предупреждения механического повреждения рану закрывают парафинизированной марлевой повязкой.
Основными недостатками данного способа являются:
1. Использование аллофибробластов.
2. Использование в качестве носителя аллофибробластов пленки.
3. Выполнение аутопластики через 2-3 дня после трансплантации культуры аллофибробластов на рану.
4. Риск передачи гемотрансмиссивных инфекций вследствие использования аллофибробластов.
Задачи:
- усовершенствовать способ лечения глубоких кожных повреждений;
- совершенствовать методику МЕЕК-перфорации;
- улучшить и ускорить приживление и эпителизацию расщепленного перфорированного аутотрансплантата;
- уменьшить площадь донорских участков посредством применения МЕЕК-перфорации и аутофибробластов;
- решить вопросы дефицита донорских ресурсов у тяжело обожженных больных.
Сущностью изобретения является следующее: в первые 1-3 дня после травмы производится забор дермальной ткани толщиной 0,25-0,35 мм площадью 5 кв.см для получения культуры дермальных аутофибробластов четвертого пассажа, которые в физиологическом растворе NaCl 0,9% в конечной концентрации 2,0 млн клеток в 1 мл из расчета расхода не менее 40 тыс.клеток на 1 кв.см. поверхности раны и перфорированного аутотрансплантата в ходе операции перед аутопластикой орошают рану, дермальную поверхность перфорационных кусочков аутокожи и ткань, входящую в комплектацию МЕЕК-перфорации со стороны прикрепленной к ней аутокожи.
Технический результат: способ позволяет создать условия быстрого приживления и эпителизацию перфорированного аутотрансплантата в связи с применением аутофибробластов. Использование аутоклеток исключает риск передачи гемотрансмиссивных инфекций. Выполнение аутопластики с перфорацией по МЕЕК-технологии в комплексе с аутофибробластами позволяет уменьшить площадь донорских участков и тем самым решить вопрос дефицита донорских участков у тяжело обожженных больных, тем самым улучшить качество лечения.
По данному способу в клинических условиях ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края оперировано 2 больных с ожогами за период 2017 года.
Пример 1. Больной Б., 65 лет поступил в ожоговое отд. ГБУЗ-НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского 11.03.2017 г. с диагнозом: Термический ожог (пламенем) туловища, нижних конечностей 31% IIIБ-IV ст. Основные этапы лечения и пластики расщепленным кожным трансплантатом с перфорацией по MEEK-технологии с применением аутофибробластов представлены в приложении 1 на рис. 1-5. При поступлении на 2 день после травмы из района имелся глубокий ожог с формированием струпа. На 2 день после травмы в условиях операционной электродерматомом ДЭ-60 с передней поверхности правого плеча был взят свободный участок дермальной ткани толщиной 0,25-0,35 мм и площадью 5 кв.см и отправлен в лабораторию для получения культуры дермальных фибробластов. Для выделения фибробластов биоптат кожи измельчали при помощи скальпеля и инкубировали с ферментами (раствором коллагеназы 0,2% и раствором трипсина 0,25%) на 24 часа при 4°C. После обработки ферментами отделили эпидермис от дермы, дерму поместили в культуральный флакон площадью 25 кв.см, добавили культуральную среду, состоящую из раствора ДМЕМ с 10% аутосывороткой, и культивировали до образования монослоя фибробластами. Дальнейшее культивирование проводили в растворе ДМЕМ с 10% аутосывороткой до четвертого пассажа для получения необходимого количества. В день операции клетки снимали с флаконов, отмывали от культуральной среды и ресуспендировали в конечной концентрации 2,0 млн клеток в 1 мл из расчета расхода не менее 40 тыс.клеток на 1 кв.см поверхности раны и перфорированного аутотрансплантата по MEEK-технологии. Общая длительность получения культуры фибробластов составила 25 дней.
Больному проводилось интенсивное общее и местное лечение, включающее некрэктомию и подготовку ран к аутопластике. Через 27 дней после травмы, при формировании грануляционной ткани на бедрах, больной взят в операционную под общим наркозом (ИВЛ). После стандартной обработки операционного поля электродерматомом с задней поверхности левого бедра взят расщепленный аутотрансплантат толщиной 0,25-0,35 мм и площадью 300 кв.см. Трансплантат проперфорирован по MEEK-технологии с коэффициентом 1:3 (рис. 1) (нанесение и распределение аутодермотрансплантата на пробковый носитель в виде квадрата 5×5 см; рассечение аутодермотрансплантата на перфораторе кожи с пневматическим приводом; нанесение фиброклея в виде спрея на аутодермотрансплантаты; перемещение аутодермотрансплантата с пробковых носителей на ткань, входящую в комплект, удаление пробкового носителя и растягивание ткани). Затем ткань со стороны перфорационных кусочков, сами кусочки с дермальной стороны и рану орошали суспензией аутофибробластов (рис. 2-3) и производили аутопластику (рис. 4). Время операции 1 час. Наложены асептические повязки. Через 3 дня после операции наблюдалось начало эпителизации, полная эпителизация и снятие ткани  на 7 день от операции (рис. 5).
Пример 2. Больной И., 40 лет поступил в ожоговое отд. ГБУЗ-НИИ ККБ №1 им. проф. СВ. Очаповского 14.04.2017 г. с диагнозом: Термический ожог (пламенем) туловища 14% IIIБ-IV ст. На второй день после травмы произведен забор дермального участка 5 кв.см толщиной 0,25-0,35 мм и отправлен в лабораторию для получения культуры аутофибробластов. Через 3,5 недели после травмы, при формировании грануляционной ткани больному выполнена аутопластика 14% поверхности тела с перфорацией по МЕЕК-технологии с коэффициентом 1:3 с орошением суспензией аутофибробластов раны и ткани с нанесенными на нее перфорационными кусочками аутокожи. Повязки асептические. Полная эпителизация ран наблюдалась на 8 день после операции.