Хирургическое лечение и методы экспресс-про/ортезирования детей-инвалидов с дефектами конечностей

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНЕРГООБМЕНА У ПОДРОСТКОВ

Корепанов А.Л.

Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского»,

г. Симферополь, республика Крым, РФ

Тенденция ухудшения здоровья детей проявляется в росте психических нарушений, заболеваний опорно-двигательного аппарата, увеличении сердечно-сосудистой патологии. Количество здоровых детей сокращается в связи с нарушениями в структуре питания, повышением эмоциональных нагрузок, гиподинамией. Нарушения наблюдаются как у детей с низким физическим развитием, так и у акселерированных детей. Вероятно, процессы акселерации вносят свой вклад в заболеваемость: наблюдается «омоложение» диабета, лейкозов, ревматизма. Учитывая ведущую роль энергетических процессов в росте и развитии организма, представляется целесообразным исследование динамики показателей энергообмена и физической работоспособности (ФР) подростков 13-14 лет с различным уровнем физического развития. Исследовали 144 подростка (28 акселерантов, 98 нормодантов, 18 ретардантов). ФР определялась по методике Карпмана. Энерготраты определялись сидя в состоянии покоя и на 1, 5, 10 и 15 минутах после прекращения физической нагрузки. ФР составила у акселерантов 860.5 кгм/мин, что на 12.3% выше, чем у нормодантов. У нормодантов ФР составила 766.2 кгм/мин, что на 29.41% выше, чем у ретардантов, у которых ФР оказалась равной 592.1 кгм/мин. Относительная ФР составила у акселерантов, нормодантов и ретардантов 14.19 кгм/мин/кг, 14.55 кгм/мин/кг и 14.95 гатм/мин/кг соответственно. Энерготраты покоя составили у акселерантов 1.24 ккал/мин, что на 20.5% выше, чем у нормодантов, и на 40.9% выше, чем у ретардантов. Однако относительные энерготраты у ретардантов составили 0.021 ккал/кг/мин и оказались больше на 5%, чем у акселерантов и нор-модантов. Энерготраты относительно 1м2 поверхности тела максимальны у акселерантов - 0.73 ккал/мин/м2, что на 7.3% выше чем у нормодантов и на 10,6% выше, чем у ретардантов. После физической нагрузки общие энерготраты увеличились: у акселерантов на 21.8%, у нормодантов на 26.4 %, у ретардантов на 28.4%. При восстановлении происходило сни-

жение общих энерготрат относительно покоя: у ретардантов - на 7.32%, у акселерантов - на 6.9%, у нормодантов - на 6%, а относительные энерготраты у нормодантов, акселерантов и ретардантов увеличились на 30%, 20%, 27.3% соответственно. Энерготраты относительно 1м2 поверхности тела у нормодантов, ретардантов и акселеранто возросли на 28%, 32%, 20% соответственно. Различия ФР и энергообмена у акселерантов, нормодантов, ретардантов отражают дифференциацию энергетических процессов и, как следствие, вегетативных реакций исследуемых. Превышение относительной ФР у нормодантов и ретардантов по сравнению с акселерантами - проявление более адекватных адаптивных реакций систем жизнеобеспечения на дозированную физическую нагрузку. Это проявляется и в большем увеличении энерготрат у нормодантов. Уровень относительных энерготрат акселерантов в состоянии покоя такой же, как у нормодантов, а энерготраты, рассчитанные на 1м2, существенно превышают данный показатель у остальных двух групп, что свидетельствует об избыточном анаболизме и высокой физиологической потребности к теплоотдаче. Высокий анаболизм, однако, не обеспечивает качество адаптивных реакций на физическую нагрузку

- диапазон энергетических сдвигов у акселерантов значительно ниже, и энергетические показатели после физической нагрузки у нормодантов существенно превышают таковые у акселеранов - в частности, энергообмен на 1м2 увеличивается у нормодантов на 28%, тогда как у акселе-рантов - лишь на 20%. В настоящее время наблюдается снижение темпов акселерации. Вероятно, это связано с исчерпанием функциональных ресурсов организма в плане перестройки систем энергообеспечения и относится к детской популяции в целом. Возможно, акселерация

- это проявление минимизации функций, что выражается в создании бесплатного механизма теплоотдачи в виде удлинения конечностей и увеличения площади тела.

РОЛЬ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ В МЕДИЦИНСКОИ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДЦП

Корсакова Е.А.

Региональный благотворительный фонд «Реабилитация ребенка. Центр Г. Н.Романова»,

г. Санкт-Петербург, Россия

О неэффективности существующих способов лечения ДЦП свидетельствуют факты. По данным Качесова В. А. (2001г.) в среднем у 25% больных отмечается спонтанное улучшение, у 50% лечение дает ту или иную степень смягчения моторных дефектов, у 25% лечение неэффективно. Многие перечисленные в литературе методики малоэффективны при наличии в статусе больного фиксированных деформаций конечностей (Лильин Е.Т., Степанченко О.В., Бриль А.Г. 1999 г.). Для того чтобы медицинская реабилитация детей с диагнозом ДЦП была эффективной, в выборе тактики реабилитационного процесса необходимо отталкиваться не от диагноза, а от состояния каждого ребенка, возникшего при компенсации тех повреждений, которые возникли конкретно у него. Метод нашего реабилитационного центра, который более 25 лет занимается медицинской реабилитацией детей с повреждениями центральной и периферической нервной системы заключается в том, чтобы дать каждому ребенку, с учетом его индивидуальных особенностей, возможность самостоятельно сидеть, стоять, ходить. Состояния детей, с которыми мы работаем, сопровождаются различными нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата: дисплазиями, вывихами и подвывихами суставов, изменением их формы и конгруэнтности поверхностей, асимметрией длинны и объема костей правой и левой половины туловища. Изучая функциональную биохимию, электрофизиологию и функционально-адаптивные структуры костной ткани и возможности влияния на процессы остеорегенерации (В.В. Некачалова «Патология костей и суставов» (2000 г.), работы Г.А. Илизарова, А.М. Мархашова «Кровоснабжение позвоночника и влияние его на форму изменений трофики и нагрузки» (1981 г.), С.С. Ткаченко, В.В. Руцкий «Электростимуляция остеорепарации» (1989 г.) и др), была проведена параллель между пьезоэлектричеством кости и известной физиологической перестройкой и выдвинута гипотеза, что биоэлектрические потенциалы могут явиться связующим звеном, осуществляющим прямую и обратную связь между структурой и функцией. Дифференцировка

костной ткани и формирование опорно-двигательного аппарата невозможны без механических нагрузок. Общебиологический закон структурно-функциональной адаптации особенно ярко проявляется в жизнедеятельности костной ткани. Костеобразование как одна из форм реакции костной ткани на воздействие внешней среды неотделимо от выполняемой костным органом нагрузки. Под нагрузкой подразумевают воздействие механических сил на ту или иную ткань или орган. Нагрузка может быть статической и динамической. Каждый костный орган в опорно-двигательной системе занимает особое место и выполняет определенную статическую и динамическую нагрузку. В связи с этим любому костному органу или любому его отделу присуща та или иная архитектоника, связанная с выполняемой функцией, и отражена в особенностях его макро- и микроструктуры. Нужно подчеркнуть, что костная структура - понятие динамическое, так как изменение нагрузки неизбежно влечет за собой изменение ее структуры. Вместе с тем необходимо помнить, что костный орган нельзя рассматривать лишь как чисто механическое образование. Его жизнедеятельность взаимосвязана с жизнью и функцией других органов и систем, всего организма. Однако именно нагрузка - ее величина, направление действия сил -важнейший фактор, способный влиять на кость, вызывать в ней реактивные изменения. Рост костной ткани регулируется пьезоэлектрическим эффектом, зависящим от распределения механических напряжений. Ставить вертикально ребенка необходимо так, чтобы обеспечить осевую нагрузку, соблюдая правильное расположение в пространстве опорных осевых и индивидуальное строение тела каждого маленького пациента. Вертикализация ребенка, имеющего повреждения ЦНС с одновременной коррекцией имеющихся деформаций опорно-двигательного аппарата приводит не только к физиологическим и функциональным изменениям, но и является дополнительным стимулом и мотивирует ребенка к хождению, открывая ему новые возможности его тела.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И МЕТОДЫ ЭКСПРЕСС-ПРО/ОРТЕЗИРОВАНИЯ ДЕТЕИ-ИНВАЛИДОВ С ДЕФЕКТАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Корюков А.А., РезникА.В., Губин А.В., Пухов С.П. ФГБУ « РНЦ « ВТО им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия

Цель исследования: показать перспективы оптимизации восстановления функции и косметики у детей с дефектами верхних и нижних конечностей хирургическими методами и посредством использования быстро изготавливаемых протезных изделий. Хирургические технологии, используемые при врожденных и приобретенных дефектах верхних и нижних конечностей у детей, достаточно хорошо известны и активно реализуются в практике детской ортопедии, так же как технические средства реабилитации (ТСР)-протезы и ортезы, в большинстве своем изготавливаются на протезно-ортопедических предприятиях (ПОП). Решение организаци-

онных проблем, связанных с получением ТСР в рамках маршрута ребенок-инвалид, ЛПУ, Бюро МСЭ, ЛПУ, ПОП, ФСС, занимает большое количество времени, требует оптимизации путей медико-социальной помощи и одним из них является экспресс-про/ортезирование. Материал и методы. Сочетание современных хирургических технологий и экспресс-про/ортезирования с использованием термопластических материалов и протезных комплектующих, реализовано у 17 детей в возрасте от 8 мес. до 17 лет, которые находились в клинике ФГБУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г.А. Или-зарова» Минздрава России за последний год. Среди них было 14

мальчиков и 3 девочки. Пациенты имели разнообразную ортопедическую патологию в виде дефектов и деформаций конечностей. У 8 детей отмечали поражение верхней конечности, в том числе 7 дефектов кисти. У других 9 пациентов - имели место дефекты и деформации нижних конечностей, трое детей были с нейроортопеди-ческой патологией, 3 ребенка имели культи стоп (5), один - культю бедра и два - врожденные аномалии голени в виде культи и продольной эктромелии. Реконструктивные операции (кожно, костнопластические, сухожильно-мышечная пластика, использование аппарата Илизарова в различных модификациях), в количестве 20, были направлены на улучшение функции и косметики пораженных сегментов конечностей и служили подготовительным этапом к обеспечению ТСР (всего - 22). Из общего количества ТСР изготовлено: 11 ортезов и 11 протезов на верхние и нижние конечности. Все дети относились к категории ребенок-инвалид, имели индивидуальную программу реабилитации (ИПР), позволяющую получить финансовую компенсацию средств, затраченных на изготовление экспресс-ТСР. Результаты и обсуждение. Реконструктивные операции на деформированных конечностях и культях обеспечивали частичное или полное восстановление функции схвата и эстетики верхних конечностей, опоры и ходьбы деформированных нижних

конечностей и культей, с адаптацией к ношению стандартной обуви (например, с помощью частичного протеза стопы). Изготовление протезов и ортезов осуществлялось после снятия швов (фиксация и коррекция сегментов), проведения соответствующей консервативной подготовки к обеспечению ТСР, индивидуальным изготовлением приемных гильз и подбором полуфабрикатов протезов, соответствующих антропометрическим данным и возрасту ребенка-инвалида. Основным материалом для приемных гильз ортезов и протезов служил низкотемпературный термопластик. ТСР изготавливались врачами ортопедами, самостоятельно и/или с помощью техника - протезиста. В двух случаях выполнена технология оссео-интеграции в целях фиксации протезов пальцев кисти у ребенка 15 лет. Далее методистами ЛФК осуществлялось индивидуальное обучение пользованию протезами, давались рекомендации по уходу за ТСР с соблюдением правил санитарно-гигиенической обработки. Выводы. 1. Экспресс-про/ортезирование необходимый компонент, дополняющий реконструктивную хирургию, в виде фиксации, коррекции, лучшения функции и косметики деформированной конечности или культи. 2. Экспресс про/ортезирование, как важный этап медико-социальной помощи, может быть выполнено в условиях ЛПУ непосредственно врачами-ортопедами.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЛЕКСА LOKOMAT У ДЕТЕЙ С ДЦП Кочубей Г.Н., Устинова A.B., Меньшикова Т.Н. КЕБУЗ Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства, г. Красноярск, Россия

Комплекс Ьокоша1 позволяет осуществлять локомоторную терапию с помощью роботизированных ортезов на беговой дорожке у детей с нарушениями походки начиная с 4-х летнего возраста. Роботизированные ортезы ведут ноги пациента по беговой дорожке, позволяя во время ходьбы широко варьировать терапевтическими возможностями (менять углы сгибания и разгибания в суставах, скорость движения, степень приземления на дорожку и др.), тем самым полностью имитируя физиологический паттерн ходьбы. В центре реабилитации роботизированная механотерапия применяется с июня 2013 г. За это время пролечено 107 пациентов с ДЦП в возрасте от 4 до 14 лет. Из них 68 детей (63,6%) со спастическим гетрапарезом, 38 (35,5%) с нижним спастическим парапарезом и 1 ребенок (0,9%) с гемипарезом. В 21 случае (19,6%) реабилитация производилась после хирургического лечения: у 4 после открытого вправления вывиха бедра, у 17 по поводу контрактур суставов нижних конечностей. До начала тренировок самостоятельно ходили 28 пациентов (26,1%), ходили с поддержкой - 57 детей (53,3%), не ходили 22 ребенка (20,6%). 57 больных (53,3%) получили 1 курс двигательной реабилитации, 29 (27,1%) • 2 курса, 15 (14%) - 3 курса, 3 (2,8%) - 4 курса, 2 (1,9%) - 5 курсов, 1 (0,9%) - 6 курсов. Распределение пациентов согласно классификации по шкале глобальных моторных функций было следующим: ОМБС8 I - 6 человек (5,6%), ОМБСЗ II - 33 человека (30,8%), ОМБСЗ III 68 человек (63,6%). Длительность курсов варьировала от 10 до 15 процедур продолжительностью от 20 до 45 мин в зависимости от возраста и степени тяжести двигательных нарушений. Скорость движения и продолжительность занятий подбирались индивидуально. Разгрузка пациента составляла не менее 50% от массы тела. При оценке эффективности роботизированной механотерапии на комплексе

Ьокоша1 положительная динамика отмечалась у всех пациентов. В 100% случаев отмечается снижение спастичности в ногах (в соответствии с модифицированной шкалой Ashwart). У 64 больных (59,8%) имело место улучшение опороспособности нижних конечностей, у 53 детей (49,5%) улучшился стереотип походки с поддержкой, либо с использованием вспомогательных приспособлений, у 20 пациентов (18,7%) улучшился стереотип самостоятельной ходьбы, четверо детей (3,7%) начали ходить самостоятельно, двое детей (1,9%) начали делать несколько самостоятельных шагов, 1 ребенок (0,9%) начал самостоятельно ходить в помещении. Выводы: 1. Зачастую эффективность реабилитации у пациентов с ДЦП снижается из-за низкого уровня мотивации вследствие возраста и когнитивного дефицита. У детей тренинг на роботизированной системе Lokomat вызывает мощный положительный психо-эмоциональный всплеск, что существенно повышает мотивацию к самостоятельной ходьбе. 2. При использовании комплекса Lokomat прогресс реабилитации достигается благодаря более длительным интенсивным тренировкам по сравнению с ручными тренировками (ЛФК) и возможностью воспроизведения и закрепления паттерна физиологической ходьбы у ребенка с патологией двигательной сферы. 3. Улучшается динамическая и по-стуральная стабильность пациента в вертикальном положении, формируется правильный стереотип походки. 4. Эффективность тренировок повышается благодаря наличию обратной связи, отображенной визуально, что позволяет проводить обучающую, мотивирующую, интерактивную тренировку с расширенной обратной связью в среде виртуальной реальности, где пациент является участником виртуальной игры. 5. Применение комплекса Lokomat позволяет ускорить процесс реабилитации детей после ортопедо-хирургических вмешательств.

ПРИМЕНЕНИЕ ИННОВАЦИОНЫХ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕИ

НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЭТАПЕ

Креслов А.И., Озеров И.А., Голубова Т.Ф.

Государственное бюджетное учреждение Республики Крым «Санаторий им. Н. К. Крупской для детей и детей с родителями», г. Евпатория, Российская Федерация

Цель: Улучшить результаты лечения детей с ортопедической патологией на санаторно-курортном этапе, путём внедрения современных инновационных технологий лечения, и разработки дифференцированных методик их применения. Материал и методы исследования: Под нашим наблюдением находилось 76 пациентов (38 -основная группа, 38 — группа сравнения) — девочек в возрасте 11—12 лет, проходивших лечение в санатории с верифицированным диагнозом - сколиотическая болезнь I-II степени, болевой синдром. Средний срок пребывания в санатории — 55 дней. Группа из 19 пациентов с остеохондропатией головки бедренной кости (10-основная группа, 9 — группа сравнения), все в III стадии заболевания (по С.А. Рейнбергу), 1-111 группы по классификации Catterall. Средний срок пребывания на санаторно-курортном лечении - 45 дней. Так же наблюдалось 11 пациентов с переломами костей нижних конечностей в разных стадиях консолидации, с наличием признаков нейротрофических нарушений (выраженный отек, боль) в сегментах конечностей. Всем пациентам в комплекс лечебных мероприятий, наряду с традиционными процедурами была включена методика гидродинамической планшетной терапии. Назначение гидродинамической планшетной терапии проводилось в соответствии с программой исследования каждой группы пациентов. Полученные данные были обработаны с применением методов традици-

онной статистики, что позволило нам сделать определенные выводы по каждой обследованной группе больных. Полученные результаты и их обсуждение: У пациентов со сколиотической болезнью и наличием болевого синдрома, применение гидрдинамической планшетной терапии в комплексе с физиотерапевтическими процедурами, ЛФК, массажем, достоверно (р<0.05) снижало интенсивность боли (по данным ВАШ) к концу первого месяца лечения. Достоверное ускорение положительной динамики восстановления объема движений в тазобедренном суставе у пациентов с остеохондропатией, при введении в комплекс лечебных мероприятий методики гидропланшетной терапии, показало высокую клиническую эффективность предложенного метода лечения. Выраженный саногенетический эффект гидропланшетной терапии, проявившийся сравнительно быстрым уменьшением болевого синдрома и отека мягких тканей, отмечен при лечении пациентов с осложненной скелетной травмой. Выводы: Включение в программу лечения пациентов с ортопедической патологией, осложненной выраженным болевым синдромом, многоплоскостными контрактурами, нейротрофическими нарушениями, гидродинамической планшетной терапии, позволяет оптимизировать схему лечения, быстро уменьшить выраженность клинических проявлений осложнений и за более короткий период добиться улучшения качества жизни пациентов.