Способ лечения внутренних геморроидальных узлов
METHOD OF TREATING INTERNAL HEMORRHOIDS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, а именно к проктологии, и может найти широкое применение в качестве малоинвазивного метода лечения хронического геморроя 3 стадии.
В арсенале современного хирурга-проктолога имеется большое количество средств физического воздействия на ткани аноректальной области: электрохирургические приборы, плазменный скальпель, ультразвуковой диссектор, различные аппараты - излучатели квантовой и тепловой энергии. В различных публикациях, учебных и методических пособиях широко освещены все их преимущества и недостатки.
В доступной литературе количество сообщений об использовании малоинвазивных методов лечения, в т.ч. лазерной коагуляции при хроническом внутреннем геморрое, в последнее десятилетие увеличилось. О высокой эффективности трансмукозной лазерной деструкции геморроидальных узлов при минимальном количестве осложнений, при использовании водопоглощающей игемопоглощающей части спектра лазера в амбулаторных условиях указывает в различных обзорах специальной литературы. Клинический эффект лазерного излучения проявляется в нормализации и улучшении микроциркуляции, снижении тонуса мышечной системы, уменьшении интенсивности болевого синдрома, купировании воспалительных процессов, стимуляции репаративных процессов и иммунитета.
Так, в 2005 году группой китайских проктологов было опубликовано сообщение о применении лазерной коагуляции при хроническом геморрое III стадии у 46 пациентов [Effect of diode laser coagulation treatment on grade IIIinternalhemorrhoids / D. Wang [etal.] // ZhonghuaWeiChangWaiKeZaZhi. - 2005 Jul. - Vol. 8, №4. - P. 325-327], при этом высокоинтенсивное воздействие лазерного излучения диодного лазера длиной волны 810 нм, подводимое на область геморроидальных узлов снаружи, позволяет, по мнению авторов, коагулировать внутренние геморроидальные узлы, что достоверно уменьшает их пролапс. Среди основных преимуществ методики отмечены уменьшение болей после операции, быстрая реабилитация, возможность использования методики в амбулаторно-поликлинических условиях.
Фундаментальная экспериментальная работа была представлена группой бразильских ученых, в которой при лазерном воздействии на геморроидальные узлы человекообразных обезьян диодный лазером 810 нм малой мощностью 2 Вт изучены последствия лазерного воздействия, обнаружены деструктивные изменения стромальных и сосудистых элементов узла с вазоспазмом, сопровождающиеся нарушением патологического кровообращения в системе улитковых артерий и началом соединительнотканного перерождения ткани узла [A new method for hemorrhoid surgery: intrahemorrhoidal diodelaser, doesitwork? / H. Plapleretal. // PhotomedLaserSurg. - 2009 Oct. - Vol. 27, N5. - P. 819-823]. Paolo Giamundo и Raffaele Salfi совместно с коллегами предложили использование специального ультразвукового допплеровского датчика, встроенного в проктоскоп, для выполнения лазерной коагуляции терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии ("HeLP™ procedure") [The hemorrhoid laser procedure technique vs rubber bandligation: arandomizedtrialcomparing 2 miniinvasivetreatmentsforsecond- andthird-degreehemorrhoids / P. Giamundo [et al.] // DisColonRectum. - 2011 Jun. - Vol. 54, №6. - P. 693-98]. Для коагуляции авторами было использовано импульсное лазерное излучение диодного аппарата "Biolitec" длиной волны 980 нм и 1 мкм, мощностью 12 Вт, продолжительностью импульса 1,2 секунд, с межимпульсным интервалом 0,6 секунд. Пять импульсов такого излучения способны осуществить необходимое термическое воздействие на глубину 5 мм на расстоянии 3 см выше зубчатой линии, где в большинстве случаев расположены терминальные ветви верхней прямокишечной артерии.
Описано экспериментальное обоснование выбора длины волны высокоинтенсивного лазерного излучения для малоинвазивного хирургического лечения хронического геморроя (С.В. Шахрай, Ю.М. Гаин, М.Ю. Гаин и соавт. // Казанский медицинский журнал, 2013 г., том 94, №2, с. 271-277). В эксперименте оценивались морфологические изменения со стороны стенки прямой кишки при воздействии лазерного излучения с длиной волны 970 и 1560 нм с целью выбрать оптимальную длину волны для лазерной деструкции геморроидальных узлов. Суть вмешательств сводилась к использованию высокоинтенсивного лазерного излучения в качестве источника девитализации тканей геморроидального узла с развитием эффекта «белой денатурации» и последующим склерозированием очага. При этом световод лазерного аппарата погружали в ткани геморроидального узла либо воздействовали на него контактно (в любом случае лазерное излучение не использовали как скальпель для отсечения геморроидальных узлов). При разработке методики наиболее важным технологическим вопросом стал выбор длины волны лазерного излучения.
Описан опыт применения комбинированного хирургического лечения геморроя III-IV стадии: субмукозная лазерная деструкция кавернозных телец в сочетании с трансанальной дезартеризацией геморроидальных артерий под ультразвуковым контролем (Неменов Е.Г., Кочурков Н.В., Толстых B.C. и соавт. // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова, 2013, т. 8, №1, с. 32-35). Для выполнения оперативного вмешательства авторы использовали аппарат для проксимального шовного лигирования Ангиодин-Прокто (ЗАО «НПФ «БИОСС», Россия) и полупроводниковый лазер ЛСП «ИРЭ Полюс» с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 6 Вт. (ЗАО «ПОЛЮС», Россия). Техника выполнения оперативного вмешательства была следующей: под внутривенной анестезией в анальный канал вводился аноскоп «Биосс» диаметром 35 мм, с помощью датчика для допплерометрии, установленного на последнем, определялось месторасположение веток верхней прямокишечной артерии, подлежащих лигированию. После проведения лигирования артерий субмукозно, пункционным путем проводили лазерный световод в двух-трех радиальных направлениях вдоль всей толщи кавернозной ткани геморроидального узла. При тракции световода изнутри кнаружи выполняли лазерную деструкцию тканей, при этом объем внутреннего узла уменьшался в 3-4 раза, после чего выполняли лифтинг и мукопексию слизистой непрерывным швом с использованием нити Dexon 2/0 с иглой 5/8 круга и длиной иглы 27 мм (Covidien, США) от проксимального участка до дистальной части, не доходя до зубчатой линии. Подобным путем проводили лифтинг по всему периметру кишки, в основном на 3, 7 и 11 часах.
Интронодальная лазерная коагуляция (ИНЛК) внутренних геморроидальных узлов в лечении хронического геморроя является одним из самых молодых методов, используемых в малоинвазивной проктологии, и перспективы ее внедрения связаны напрямую с развитием лазерного оборудования и широкого использования в других отраслях медицины.
Методика предусматривает интронодальную (подслизистую) установку лазерного световода в ткань внутреннего геморроидального узла, с последующей его деструкцией без термических повреждений слизистой и сфинктерного аппарата прямой кишки. В этой технически простой процедуре успех лечения и отсутствие осложнений зависит от режимов лазерного воздействия и технических характеристик используемых лазерных световодов.
Углубленный анализ литературных данных не выявил противопоказаний для выполнения малоинвазивных лазерных методик лечения геморроя (М.Ю. Гаин. Лазерные технологии в лечении геморроя // Новости хирургии. - Том 21. - №1. - 2013. С. 103), что делает эти методики наиболее востребованными в лечении хронического геморроя.
Описан способ лечения хронического геморроя (Гейниц А.В., Елисова Т.Г. // Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении геморроя. - Лазерная медицина. - 2008. - Т. 12 - Вып. 2. - С. 22-25)
Для сеансов лазеротерапии использовался лазерный терапевтический аппарат «Мустанг», который генерирует инфракрасное лазерное излучение длиной волны 0,97 мкм, мощностью в импульсе до 10 Вт, с частотой от 80 до 3000 Гц. Лазерное воздействие на аноректальную зону осуществлялось контактным способом: излучающая головка прижималась непосредственно к геморроидальному узлу. Во время сеанса лазерного воздействия использовалась специальная проктологическая насадка, которая входит в комплект аппарата. С помощью этой насадки осуществлялось облучение анального канала в проекции локализации геморроидальных узлов в сканирующем режиме. Время воздействия лазерным излучением на одну точку составляло 2 минуты, общее время воздействия на пациента в среднем составило 12 минут. Выдерживались идентичные параметры мощности лазерного излучения 8-10 Вт в импульсе, частоты - 1500 Гц. Доза получаемой пациентом энергии составляла в среднем 10 мДж.
Известен способ склерозирующего лечения геморроя (патент РФ №2463090, 10.10.2012), отличающийся тем, что проводят сеанс виброакустического воздействия над склерозируемыми геморроидальными узлами в частотном диапазоне 0,26 кГц и 0,55 кГц попеременно по 30 с в течение 3 мин сразу после введения детергента в геморроидальный узел.
Известен способ малоинвазивного лечения внутреннего геморроя (патент РФ №2532013, 27.10.2014), основанный на уменьшении кровоснабжения и фиксации внутренних геморроидальных узлов восьмиобразными швами с последующим введением в подслизистый слой внутренних геморроидальных узлов склерозирующего препарата из группы детергентов, отличающийся тем, что терминальные ветви верхней прямокишечной артерии, кровоснабжающие внутренние геморроидальные узлы, прошиваются и перевязываются на 2,5-3,0 см выше зубчатой линии восьмиобразными швами рассасывающейся нитью на основе гликолида, которые одновременно фиксируют внутренние геморроидальные узлы, с последующим введением в кавернозную ткань внутренних геморроидальных узлов ниже наложенных швов склерозирующего препарата из группы детергентов.
Известен способ лечения хронического геморроя (патент РФ №2565654, 20.10.2015) путем латексного лигирования участка слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки на 5 см выше зубчатой линии в проекции основных сосудистых магистралей на 3, 7 и 11 часах по циферблату, с обеспечением эффекта локальной мукопексии и лифтинга слизистой в зоне манипуляции, отличающийся тем, что одновременно с участком слизистой проводят лигирование подслизистой диаметром около 3 см.
Недостатки данных методов
Проведение таких дополнительных манипуляций, как прошивание и перевязка питающих геморроидальные узлы артерий, а также лигирование слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки в проекции основных сосудистых магистралей, значительно повышает травматичность вмешательства, увеличивает потребность в анестезии вплоть до общего обезболивания. Кроме того, при указанных типах вмешательства имеется риск некроза обширных поверхностей слизистой прямой кишки, приводя к образованию длительно незаживающих инфицированных ран и поздних кровотечений, удлиняя сроки реабилитации пациентов. Применение склерозирующих препаратов не исключает развития местных или системных аллергических реакций.
Описан метод субдермально-субмукозной деструкции: вначале излучением 970 нм и мощностью 12 Вт выполняется трансдермальный прокол кожи световодом с проведением его в параректальную клетчатку. Далее световод проводится под контролем пилотного лазерного излучения с красной или зеленой индикацией в подслизистом слое внутрь геморроидального узла, и уже излучением 1560 нм выполняется его деструкция. При использовании торцевого световода субмукозная проводка осуществляется по 3-4 секторальным линиям, при применении дистанционно-радиального - по 1 центральной линии. В обоих случаях используется мощность 8 Вт, длина одного импульса 1-2 с и межимпульсный интервал - 0,5-1 с, поглощаемая величина энергии на один узел составляет при использовании торцевого световода - 90-110 Дж, при использовании дистанционно-радиального световода - 70-90 Дж. При выполнении деструкции световод удаляется по сектору воздействия в активном режиме. В виде тумесцентного раствора применяется разработанная комбинация препаратов, состоящая из 0,25%-ного раствора лидокаина, буферизированного гидрокарбонатом натрия в сочетании с 0,5%-ным раствором бупивокаина и адреналином, вводимым в раствор непосредственно перед процедурой. Методика дополняется прошиванием тканей над выполненной зоной деструкции непрерывным слизисто-подслизистым обвивным швом с последующим связыванием проксимального и дистального концов нити (М.Ю. Гаин // Лазерные технологии в комплексном лечении геморроя. - Новости хирургии. – 2013. - Том 21. - №1. - С. 94-104).
Недостатками данного способа является использование торцевых световодов для интронодулярной лазерной коагуляции, в связи с чем для осуществления коагуляции всего объема узла требуется многократное проведение световода по секторам или использование специально изготовляемого оптического инструмента со специальной формой заточки и шлифовки его торца, увеличивающий ширину пучка излучения. Отсутствие индивидуального подбора энергии лазерного воздействия на ткань геморроидального узла и, как следствие, повышение рисков развития некрозов слизистой анального канала и прямой кишки, поражение ее сфинктерного аппарата, повышение риска развития воспалительных осложнений и послеоперационных кровотечений. Дополнительное прошивание тканей над выполненной зоной деструкции усложняет методику, увеличивая ее травматичность.
Известен способ лечения геморроя (патент РФ №2436537, 20.12.2011), включающий деструкцию геморроидальных узлов, отличающийся тем, что ревизию анального канала проводят при помощи аноскопа, а деструкцию геморроидального узла проводят под контролем аноскопа полой заостренной иглой с размещенным в просвете подвижным световодом, причем иглу соединяют гибким волоконно-оптическим кабелем с источником лазерного излучения и вместе со световодом вводят в геморроидальный узел на 0,5-1,5 см, затем полую заостренную иглу отводят на 2-6 мм от дистального конца световода или световод вводят в ткань геморроидального узла на 2-6 мм дистальнее заостренного конца иглы, а затем выбирают экспозицию в зависимости от объема коагулируемой ткани и проводят термическую деструкцию путем лазерного воздействия на ткани геморроидального узла в импульсном режиме 500/500 мс с мощностью 3-4 Вт.
Недостатки данного метода
Использование специального, выполненного индивидуально инструмента в виде полой иглы с держателем для проведения лазерного световода, ограничивает внедрение данного метода в практику. Кроме того, применение торцевого лазерного световода и отсутствие четких критериев выбора количества передаваемой лазерной энергии не позволяет контролировать полноту коагуляции узла и отсутствие нежелательных термических эффектов со стороны подлежащих тканей.
Данный способ лечения геморроя наиболее близок к заявляемому, поэтому выбран в качестве прототипа.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом техническом решении.
Задача изобретения - разработка способа интронодальной лазерной коагуляции (ИНЛК) внутренних геморроидальных узлов в амбулаторных условиях без шовного материала, с минимальным повреждающим эффектом на слизистую внутренних геморроидальных узлов и внутренний сфинктер.
Поставленная задача решается тем, что заявляемый способ предусматривает интронодальную лазерную коагуляцию геморроидального узла радиальным световодом, оснащенным в рабочей части световода микролинзой, обеспечивающей равномерную эмиссию лазерного излучения. Предварительно определяют объем геморроидального узла по формуле
, где
3
V - объем эллипсоида в см,
R1 - это  ширины а основания узла в см,
R2 - показатель высоты b узла в см,
R3 -  длины с узла в апикально-каудальном направлении в см,
π=3,14,
при этом геморроидальный узел, расположенный на 3 часах условного циферблата, измеряют в положении на правом боку, геморроидальный узел, расположенный на 11-ти часах, измеряют в положении для камнесечения, геморроидальный узел, расположенный на 7-ми часах, измеряют в коленно-локтевом положении, после этого осуществляют расчет необходимой энергии лазерного воздействия на ткани по формуле
узла
W=K*V,
3
где K=50 Дж/см - постоянный коэффициент,
узла
3
V - предварительно вычисленный объем геморроидального узла в см,
и осуществляют трансмукозную установку лазерного световода, с последующим лазерным воздействием лазером длиной волны 980 нм, мощностью 8 Вт и энергией W, вычисленной для каждого конкретного узла.
Т.о. осуществляется индивидуальный, дифференцированный выбор величины излучаемой во время деструкции геморроидального узла лазерной энергии, необходимой для его полной деструкции при минимизации нежелательных последствий.
Способ позволяет сократить время операции и объем повреждаемой ткани, не требует длительного наблюдения в раннем послеоперационном периоде, обеспечивает профилактику инфицирования стенки прямой кишки, а его асептичность (высокая температура в зоне воздействия) снижает вероятность развития гнойных осложнений за счет отсутствия послеоперационных ран и открытых зон коагуляционного некроза.
Достаточно перспективным в развитии лазерной интронодальной методики в лечении внутреннего геморроя стало появление радиальных лазерных световодов и технологии Radial Elves Painless (Biolitek AG, Германия). Это световоды нового поколения, оснащенные микролинзой на кончике световода, обеспечивающей равномерную, сферическую эмиссию лазерного (вокруг рабочей части световода) излучения.
Это обеспечивает гармоничное распределение лазерной энергии и позволяет использовать методику при внутренних геморроидальных узлах больших размеров. Радиальная часть световода для проктологии, кроме оптической системы с микролинзой, обеспечивающей равномерную эмиссию лазерного излучения, имеет специальную конусовидную форму для облегченной установки ее трансмукозно в ткань геморроидального узла.
В лазерной хирургии лазерное излучение используется для деструктивного действия на биоткань с помощью тепловой энергии, поэтому ее эффективность определяется эффективностью преобразования энергии лазерного излучения в тепловую энергию в поглощенном объеме биоткани. Вместе с тем эффективность этого преобразования определяется как физическими параметрами излучения (мощность, длина волны излучения, длительность воздействия, размер лазерного пятна), так и физическими и морфологическими параметрами биоткани (коэффициент поглощения ma излучения в мягких тканях на природных эндохромофорах, коэффициент морфологических особенностях их структур).
Лазерное излучение, попадая на биологическую ткань, может рассеиваться и поглощаться ею, отражаться от ткани или проходить сквозь нее. На отражение приходится от 30 до 70% энергии, поэтому наиболее эффективным способом доставки излучения в ткани становится не дистанционное, а инвазивное (интерстициальное) воздействие (путем погружения источника излучения в объект воздействия). В заявляемом способе в ткань узла трансмукозно устанавливают лазерный световод, что облегчает его заостренная, конусообразная форма.
Такой доступ позволяет избежать повреждения хорошо иннервируемой анодермы, расположенной ниже зубчатой линии, что существенно снижает интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также позволяет предотвратить некоторые другие нежелательные последствия иссечения внутренних геморроидальных узлов.
Стандартными в проктологии считаются геморроидальные узлы в позиции 3, 7, 11 часов по условному циферблату в положении больного для камнесечения. Форма внутреннего геморроидального узла, который выведен для измерений в верхнюю позицию (то есть геморроидальный узел на 3 часах условного циферблата измеряется в положении на правом боку, 11-ти часового - в положении для камнесечения, 7-ми часового - в коленно-локтевом положении) выглядит как  эллипсоида. Как известно, эллипсоид - это тело, полученное в результате деформации шара в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. В нашем случае эллипсоид располагается вертикально и геморроидальный узел выглядит как его нижняя половина (фиг. 1). Тогда R1 - это  ширины а его основания (1/2*а), R2 - показатель высоты b узла и R3 -  длины с узла в апикально-каудальном направлении (1/2*с). Это позволяет вычислить объем конкретно каждого геморроидального узла по формуле для определения объема эллипсоида (http://fislub.ru/prim24/22.htm). Она стандартная и имеет вид:
,
3
где V - объем эллипсоида в см,
R1 - это  ширины а основания узла (R1=1/2*a) в см,
R2 - показатель высоты b узла (R2=b) в см,
R3 -  длины с узла - в апикально-каудальном направлении (R3=1/2*c) в см,
π=3,14.
Нас интересует  этого объема, т.е.
.
На фигурах 1 и 2 видно, что в формуле у нас полуоси эллипсоида (это значения R). Измеряем мы полностью ось, кроме b - показатель высоты узла в см - он реально равен R2. Полуось R1 мы получаем математически как  ширины его основания (измеряемая нами величина а), также и R3 - эта величина, получаемая математически в виде  длины узла в апикально-каудальном направлении (измеряемая нами величина с).
R1 - получаем математически как  ширины его основания в см, R1=1/2*а,
R2 - показатель высоты b узла в см (получается при прямом измерении), R2=b,
R3 -  длины с узла в апикально-каудальном направлении в см, R3=1/2*с,
При этом:
а - это измеряемая нами ширина основания геморроидального узла,
b - это показатель высоты узла в см,
с - это измеряемая нами величина длины узла в апикально-каудальном направлении.
узла
3
3
Для вычисления энергии лазерного воздействия W мы используем формулу W=K*V, где K=50 Дж/см - постоянный коэффициент прямой зависимости между объемом V геморроидального узла в см и необходимой энергией W лазерного воздействия на каждый конкретный узел, выраженной в джоулях.
3
3
В ходе наших исследований заявляемой методики лечения внутренних геммороидальных узлов их объем предварительно измерялся и фиксировался в медицинской документации. Затем осуществляли лазерную коагуляцию с помощью лазерного прибора «Полюс» в режиме: длина волны 980 нм, мощность 6 Вт, в импульсном режиме с продолжительностью импульса 1 с и межимпульсным интервалом 0,1 с. Критерием достаточности воздействия считали появление клинических признаков карбонизации: повышение задымленности в месте стояния световода, нарастание звука выпаривания тканей, появление первых неприятных тепловых ощущений у пациента. В результате по данным индикатора лазера, в зависимости от объема и консистенции геморроидального узла, на каждый узел затрачивалась энергия от 80 до 170 Дж. В течение 8 месяцев мы пролечили 32 человека, 30 из них повторно осмотрены через 3 месяца. У 5 человек при использовании энергий более 140 Дж возникли осложнения, связанные с повреждением окружающих тканей в виде некрозов (4 чел.), у 1 - переходящая слабость сфинктера. У 3 человек ввиду низкой энергии лазерного воздействия через 3 месяца узлы имели практически те же размеры, что и до воздействия. Т.о. у 8 человек энергия переданного лазерного излучения признана не адекватной (низкой или избыточной). У остальных 22 пациентов достигнуты положительные результаты лечения, поэтому их показатели взяли для расчета среднего количества лазерной энергии, передаваемой на 1 см ткани геморроидального узла для его адекватной (полной) и безопасной коагуляции. Так, количество узлов у 22 пациентов составило 52 (у большинства одновременно коагулировались 2-3 узла), путем статистической обработки полученных данных и анализа соответствия объема узла и затраченной энергии лазерного излучения - получили эмпирический коэффициент K, равный 50 Дж на 1 см ткани узла.
Таким образом, наши исследования показали, что использование избыточной энергии лазерного излучения при воздействии на ткани может приводить к формированию обширной зоны некроза. Использование низкой энергии лазера не приводит к получению стойкого положительного результата лечения, что служит причиной возникновения рецидива заболевания.
В связи с этим особенно актуальным является патогенетически обоснованный персонализированный подход к выбору количества необходимой лазерной энергии для лазерной коагуляции внутренних геморроидальных узлов, предлагаемый заявляемым способом лечения.
Изобретение иллюстрируется фигурами 1 и 2. На фиг. 1 показано расположение измеряемых параметров геморроидального узла, условно представленного в виде эллипсоида. На фиг. 2 показан вид внутренних геморроидальных узлов и расположение измеряемых параметров, где
а - это измеряемая нами ширина основания геморроидального узла в см,
b - это показатель высоты узла в см,
с - это измеряемая нами величина длины узла в апикально-каудальном направлении в см.
Подробное описание способа и примеры его клинического применения
С использованием описываемого метода проводилось лечение не осложненного хронического геморроя 3 стадии по классификации ГНЦК. Вмешательство выполняли в амбулаторных условиях без общего обезболивания. Всем пациентам перед операцией производят стандартные клинические лабораторные и инструментальные обследования. Предоперационная подготовка желудочно-кишечного тракта осуществляется накануне по стандартной схеме.
Способ осуществляют следующим образом. Предоперационное определение объема каждого из стандартных геморроидальных узлов при аноскопии производится в его верхней позиции (для облегчения измерения его высоты), то есть геморроидальный узел на 3 часах условного циферблата измеряется в положении на правом боку, 11 часового - в положении для камнесечения, 7 часового - в коленно-локтевом положении. С помощью измерительного циркуля измеряют высоту узла и ширину его основания геморроидального в сантиметрах (с точностью до 0,1), затем рассчитывают приблизительный объем геморроидального узла, принимая условно, что форма внутреннего геморроидального узла представляет собой  эллипсоида.
Объем эллипсоида рассчитывается по формуле
,
3
где V - объем эллипсоида в см,
R1 - это  ширины а основания узла (1/2*а) в см,
R2 - показатель высоты узла b в см,
R3 -  длины узла с в апикально-каудальном направлении (1/2*с) в см,
π=3,14.
Т.о. производим преобразование формулы
узла
3
и рассчитываем V - объем геморроидального узла в см.
узла
3
3
Далее вычисляем необходимую энергию лазерного воздействия в Дж для каждого конкретного узла по формуле W=K*V, где K=50 Дж/см - постоянный, эмпирически выведенный нами коэффициент прямой зависимости между объемом геморроидального узла в см и необходимой энергией лазерного воздействия выраженный в джоулях.
Больного укладывают в проктологическое кресло, в положение для камнесечения, в анальный канал устанавливают аноскоп Self light Sapimed с диаметром рабочей части 23 мм, выводят в аноскоп внутренний геморроидальный узел. Перед проведением ИНЛК геморроидальных узлов сразу выше зубчатой линии под узел вводили раствор анестетика (применялся 1% р-р лидокаина 2,5 мл на 1 узел или Артикаин 4% Инибса с эпинефрином 1:100.000 - 1,8 мл на 1 узел), после чего трансмукозно, над зубчатой линией во внутренний геморроидальный узел вводили лазерный световод Radial Elves Painless (Biolitek AG, Германия) таким образом, чтобы установить всю радиальную рабочую часть световода в просвет геморроидального узла, что облегчает заостренная, конусообразная форма световода. Затем осуществляют лазерную коагуляцию отечественным лазером «Полюс» с длиной волны 980 нм, мощностью 6 Вт в импульсном режиме с продолжительностью импульса 1 с и межимпульсным интервалом 0,1 с. Энергия, затраченная на коагуляцию каждого узла, предварительно рассчитывалась по приведенной выше формуле в зависимости от объема узла и учитывалась по данным индикатора лазера, в среднем составляла от 80 до 140 Дж. После передачи расчетного количества энергии воздействие прекращалось.
После завершения воздействия лазерный световод и аноскоп извлекают. В послеоперационном периоде пациенты в течение 1-3 суток получают ненаркотические альгетики, в схему лечения был включен детралекс 2 таблетки 3 раза в день в течение 7 дней, далее 2 табл. 2 раза в день 10 дней, местно - свечи Релиф_Адванс, Ультра-прокт или натальсид - 2 раза в день 7 дней. Системная антибактериальная терапия не проводится.
Приводим клинический пример, подтверждающий работоспособность заявляемого способа.
Пример 1
Пациент К-ко, 48 лет, обратился с жалобами на значительно увеличенные узлы в области заднего прохода, периодически (во время дефекации) выпадающие, самостоятельно вправляющиеся, небольшие тупые боли в их области, периодические выделения свежей крови после дефекации на кале.
Из анамнеза известно, что считает себя больным геморроем в течение многих лет, когда появились описанные выше жалобы, заболевание протекает с периодами обострений и ремиссий, в последнее время описанные выше жалобы носят упорный характер, лечился консервативно с небольшой положительной динамикой, поступил для малоинвазивного лечения.
Status localis. При осмотре с помощью аноскопа и при пальцевом ректальном исследовании определяются на 3, 7, 11 часах значительно увеличенные внутренние геморроидальные узлы, тонус сфинктера сохранен, исследование безболезненно, на перчатке - слизь. Стул - норма.
Клинический диагноз - хронический геморрой 3 ст.
По заявляемой методике поочередно произведено измерение каждого из стандартных геморроидальных узлов, результаты измерений внесены в таблицу 1.
Произведен расчет количества лазерной энергии, необходимой для коагуляции каждого из геморроидальных узлов с последовательным внесением результатов в таблицу 2.
В положении пациента для камнесечения в проктологическом кресле последовательно выполнена ИНЛК геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах.
Для этого сразу выше зубчатой линии вводили раствор анестетика (в данном случае применялся 1% р-р лидокаина 2,5 мл на 1 узел), после чего трансмукозно, над зубчатой линией во внутренний геморроидальный узел вводили лазерный световод в режиме лазерного воздействия таким образом, чтобы установить всю радиальную рабочую часть световода в просвет геморроидального узла. Затем осуществляли лазерную коагуляцию: узел на 3 часах энергией 120 Дж по данным индикатора лазера, узел на 7 часах энергией 150 Дж по данным индикатора лазера, узел на 11 часах энергией 90 Дж по данным индикатора лазера (согласно расчетным показателям). После передачи расчетного количества энергии воздействие прекращалось.
После завершения воздействия лазерный световод извлекался.
В послеоперационном периоде пациент в течение 1-х суток дважды принимал кеторол по 1 табл. (10 мг), в дальнейшем необходимости в системном приеме обезболивающих не было, в схему лечения был включен детралекс - 2 таблетки 2 раза в день - в течение 20 дней, местно - местно - свечи натальсид 2 раза в день - 5 дней. Системная антибактериальная терапия не проводилась. Трудоспособность восстановлена через 4 дня, осложнений не было.
Осмотрен через 3 месяца после операции. Отмечен полный регресс симптомов геморроя: отсутствии кровотечений, выпадения узлов, анального дискомфорта. По данным аноскопии - значительное уменьшение в размерах внутренних геморроидальных узлов. Результаты лечения признаны хорошими.
Т.о. под влиянием лазерного излучения отмечен быстрый регресс местной симптоматики заболевания: уменьшение местного отека тканей, уменьшение напряжения и выпадения геморроидальных узлов, их кровоточивости. Соответственно отмечено улучшение качества жизни пациентов: быстро восстанавливалась регулярность и эффективность акта дефекации, повышалась физическая активность и работоспособность пациентов.
Под наблюдением находилось 54 пациента, пролеченных по данной методике по поводу хронического геморроя 3 ст. в классификации ГНЦК. Клиническому анализу подвергнуты данные общего обследования пациентов (физикального, лабораторного), результаты аноскопии в до- и послеоперационном периодах. При оценке результатов лечения обращали внимание на наличие операционных и послеоперационных осложнений, выраженность болевого синдрома по аналоговой 5-балльной шкале, необходимость приема после операции ненаркотических анальгетиков. Отдаленные результаты лечения оценивали по данным аноскопии, клинически - на основании исчезновения симптомов геморроя и путем сравнительной оценки качества жизни по шкале SF-36 до и после операции. Результаты лечения оценивали ежедневно в течение первых 5 дней, далее 1 раз в 7-10 дней - 1 месяц. Сроки послеоперационного наблюдения составили от 6 месяцев до года.
Статистическая обработка данных проведена с использованием программы «Statistica 6.0». Выполняли расчет показателей среднего значения, стандартного отклонения, минимального и максимального значения (Me±SD, min-max). Лечение по заявляемой методике показало его высокую эффективность.
Практическим результатом способа является снижение количества рецидивов заболевания в отдаленном периоде, а также уменьшения количества осложнений. Данный результат достигается за счет полной коагуляции геморроидального узла путем использования интронодальной лазерной коагуляции геморроидальных узлов с помощью радиального световода, оснащенного в рабочей части световода микролинзой, обеспечивающей равномерную эмиссию лазерного излучения. А также за счет предварительного расчета необходимой энергии лазерного воздействия на каждый геммороидальный узел индивидуально для каждого пациента.
К положительным сторонам и преимуществам этого метода следует отнести также возможность выполнения его под местной инфильтрационной анестезией в амбулаторных условиях, отсутствие клинически значимого реабилитационного периода, быстрое восстановление и возвращение пациента к привычному образу жизни и труду.
Все перечисленное обуславливает повышение качества жизни пациентов, что предусматривает значительные социальный и экономический эффекты и позволяет говорить о перспективности использования новых методик в амбулаторной и малоинвазивной проктологии и хирургии.
Разработанный нами способ внутренних геморроидальных узлов может являться малоинвазивной альтернативой геморроидэктомии и рекомендоваться к применению в условиях амбулаторной операционной или отделения стационара с краткосрочным пребыванием пациентов.