СПОСОБ ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И ДРУГИХ ОРГАНАХ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ШЕИ И РАНОРАСШИРИТЕЛЬ ДЛЯ ЕЕ ВЫПОЛНЕНИЯ
SURGICAL PROCEDURE FOR THYROID GLAND AND OTHER ANTERIOR NECK ORGANS AND RETRACTOR THEREFOR

ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии щитовидной железы и других органов переднего отдела шеи, таких как паращитовидные железы, гортань, шейный отдел трахеи, глотка, шейный отдел пищевода. Изобретение позволяет обеспечить оперативный доступ к щитовидной железе и другим органам шеи, не оставляет послеоперационного рубца на коже.
УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ
В настоящее время приоритетным направлением хирургии является достижение максимального сокращения объема хирургической травмы за счет активного внедрения видеоассистированных оперативных вмешательств. Это позволяет существенно сократить время пребывания больного в стационаре. Кроме того, большинство пациентов, особенно лица женского пола, подвергающихся оперативным вмешательствам на шее, предъявляют высокие требования к косметическому результату операции. Идеальным косметическим результатом оперативного вмешательства является исключение каких-либо разрезов, а следовательно, и рубцов не только на коже открытых частей тела, но и на коже вообще.
До настоящего времени для доступа к щитовидной железе и другим органам шеи использовали преимущественно классический воротниковый разрез по Кохеру, который хотя и обеспечивает достаточно широкий обзор в зоне проведения оперативного вмешательства, но не всегда дает требуемый косметический эффект. Это связано с тем, что нередко послеоперационные рубцы после доступа по Кохеру носят гипертрофический или даже келоидный характер. Это связано как с индивидуальными особенностями организма, так и с тем, что подкожную мышцу шеи при таком доступе рассекают поперечно. Кроме того, любые поперечные доступы, в том числе и доступ по Кохеру, не совпадают с направлением большинства шейных мышц, сосудов и нервов (см. в кн.: Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. акад. РАМН Ю.М. Лопухина. - М.: Гэотар-Мед, 2004, с.637-638).
В связи с новыми требованиями, предъявляемыми к косметическим результатам операций на щитовидной железе и других органах шеи, в последнее время предложены новые оперативные доступы, которые применяются в основном при оперативных вмешательствах на щитовидной железе. Это асимметричный минидоступ на передней поверхности шеи, подмышечный, параареолярный и поднижнечелюстной оперативные доступы (С.И.Емельянов., В.В.Феденко, И.Е.Хатьков. Эндоскопический подход к выполнению хирургических вмешательств на щитовидной железе. // Эндоскопическая хирургия. 2000. №3. С.26-28). Все они, за исключением ассиметричного минидоступа на передней поверхности шеи, требуют применения дорогостоящей, часто недоступной лечебным учреждениям эндовидеохирургической медицинской техники. Общим недостатком всех этих доступов является наличие разреза, а следовательно, в последующем и рубца на коже оперируемого больного. Кроме того, каждый из перечисленных эндоскопических доступов имеет свои недостатки. Так, при подмышечном доступе невозможно выполнять оперативное вмешательство на двух долях щитовидной железы одновременно. Параареолярный и поднижнечелюстной доступы ограничены в использовании размерами извлекаемого узла - не более 3 см. Таким образом, эти оперативные доступы не удовлетворяют идеальным косметическим результатам любого оперативного вмешательства - полному отсутствию каких-либо разрезов, а следовательно, и рубцов не только на коже открытых частей тела, но и на коже вообще.
2
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ трансоральной резекции щитовидной железы с использованием оригинального эндоскопического инструмента (WO 2009/000854, публ. 2008-12-31). Известный способ включает следующие операции: после небольшого разреза слизистой оболочки полости рта и прокола троакаром мышц устанавливается эндоскопический инструмент, состоящий из ручки-манипулятора, источника внешнего света, оптического устройства и устройства для инсуфляции CO. Данный инструмент позволяет выполнять оперативные эндовидеохирургические манипуляции на щитовидной железе и не оставлять рубцов не только на коже открытых частей тела, но и на коже вообще. В то же время известный способ обладает рядом особенностей, ограничивающих его применение.
Так, эндовидеохирургическое оборудование, используемое для операций на щитовидной железе, по своим конструктивным особенностям не может быть использовано ни при каких других оперативных вмешательствах, в том числе и эндовидеохирургических. Из-за высокой стоимости это оборудование недоступно для большинства хирургических отделений не только в нашей стране, но и во многих других странах. Срок эксплуатации такого оборудования ограничен сроком эксплуатации электронных компонентов оборудования. Часть применяемых для эндовидеохирургических операций приборов содержит износонестойкие оптические и полимерные элементы, имеющие ограниченный срок эксплуатации и в ряде случаев не подлежащие замене. Обслуживание и эксплуатация такого оборудования требует значительных затрат. Использование такого оборудования требует длительного обучения и значительного опыта медицинского персонала, а также использования приемов оперирования, отличных от применяемых в общей хирургии.
При осуществлении известного способа рассекается слизистая оболочка полости рта и вслепую расслаиваются мышцы под размер эндоскопического инструмента, т.е. зона доступности ничтожно мала, и поэтому при аномалии анатомического строения дна полости рта и шеи возможно повреждение крупных сосудов и нервов.
2
Так, при эндоскопическом оперативном доступе для создания рабочего пространства, без которого вмешательство невозможно, используется инсуфляция газа, например CO, что может привести к ряду смертельных осложнений: таких как газовая эмболия при повреждение сосудов шеи, массивные подкожные эмфиземы шеи и средостения, что может привести к сдавлению крупных сосудов и дыхательных путей, приводя к нарушению кровообращения и гипоксии.
Кроме того, при осуществлении известного способа извлечение удаляемого препарата значительных размеров возможно либо путем проведения дополнительного разреза, либо за счет предварительного измельчения удаляемого препарата непосредственно в операционной ране, что значительно усложняет технику, время и стоимость проведения операции.
Также при эндовидеохирургическом трансоральном доступе резко затрудняется визуализация некоторых групп лимфатических узлов шеи, в частности параягулярных, что имеет принципиальное значение при некоторых видах оперативных вмешательств на щитовидной железе и других органах шеи, в частности при подозрении на онкологический характер патологического процесса на шее. Следовательно, адекватно оценить стадию развития онкологического процесса интраоперационно в этом случае практически невозможно.
При возникновении интраоперационных осложнений в виде повреждения крупных сосудов шеи при эндовидеохирургическом трансоральном доступе во всех случаях возникает необходимость конверсии доступа, т.е. проведения дополнительного стандартного хирургического разреза по Кохеру, что приводит к полной потере косметических преимуществ этого доступа.
Наконец, известный способ, описанный в WO 2009/000854, ограничивает возможности использования современного гемостатического хирургического оборудования (ультразвуковой гармонический скальпель, легашу, аргоноплазменный скальпель и т.д.), т.к. рабочая часть такого оборудования по габаритным размерам не может быть проведена через эндовидеохирургический порт.
РАСКРЫТИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является создание способа операции на щитовидной железе и других органах переднего отдела шеи, лишенного указанных недостатков.
Заявляемый способ операции на щитовидной железе и других органах переднего отдела шеи характеризуется тем, что доступ к упомянутым органам осуществляют через ротовую полость. При этом рассекают поперечным разрезом слизистую оболочку дна полости рта, латерально сдвигают большой и малый подъязычные протоки, рассекают вдоль подбородочно-язычную и подбородочно-подъязычную мышцы. В образовавшееся за счет упомянутых действий пространство устанавливают ранорасширитель, состоящий из двух разновеликих по длине браншей, таким образом, что длинная бранша обращена к передней поверхности шеи, а короткая бранша обращена к трахее. Затем рассекают челюстно-подъязычную мышцу по ее шву до места прикрепления к подъязычной кости и продвигают ранорасширитель далее между передне-верхними головками двубрюшной мышцы, устанавливая короткую браншу на подъязычную кость. Затем рассекают вдоль грудино-подъязычную и лопаточно-подъязычную мышцы шеи, рассекают вдоль вторую и третью фасции шеи, обнажая щитовидный хрящ и передние кольца трахеи, продвигают далее ранорасширитель, устанавливая короткую браншу на щитовидный хрящ, и раздвигают бранши до образования требуемой зоны операционного действия.
В результате послойного поперечного рассечения слизистой оболочки дна полости рта, сдвигания латерально большого и малого подъязычных протоков, продольного рассечения подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц в дне полости рта образуется пространство, в которое может быть введен ранорасширитель. Ранорасширитель состоит из двух разновеликих по длине браншей и вводится таким образом, чтобы длинная бранша была обращена к передней поверхности шеи, а короткая бранша - к трахее. Благодаря последующему рассечению челюстно-подъязычной мышцы, которую рассекают по ее шву до места прикрепления к подъязычной кости, появляется возможность дальнейшего продвижения ранорасширителя между передне-верхними головками двубрюшной мышцы и установки короткой бранши на подъязычную кость. Благодаря последующему продольному рассечению грудино-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц шеи и продольного рассечения второй и третьей фасций шеи обнажается щитовидный хрящ и передние кольца трахеи и появляется возможность дальнейшего продвижения ранорасширителя и установки его короткой бранши на щитовидный хрящ. После раздвижения браншей образуется требуемая зона операционного действия. Образование указанной зоны возможно благодаря указанной конструкции и ориентации ранорасширителя при его вводе в ротовую полость: короткая бранша ранорасширителя в конечном его положении упирается в щитовидный хрящ, а длинная бранша ранорасширителя, располагаясь примерно на уровне нижнего полюса щитовидной железы, при раздвижении браншей приподнимает передние мышцы шеи, фасции шеи, подкожную клетчатку и кожу.
2
Благодаря тому, что в заявляемом способе оперативный доступ к щитовидной железе и другим органам переднего отдела шеи обеспечивается через ротовую полость, для проведения операции не требуется как специальных приемов оперирования, так и специального видеохирургического инструментария. При осуществлении операции используются обычные хирургические инструменты, радикального изменения квалификации медицинского персонала не требуется. Благодаря тому, что слизистая оболочка и мышцы полости рта и шеи рассекаются послойно под контролем зрения, при наличии аномалий анатомического строения указанных областей риск повреждения крупных нервных стволов и сосудов практически исключен. Способ не требует использования инсуфляции СО, соответственно,  полностью исключены смертельные осложнения, такие как: газовая эмболия при повреждениях крупных сосудов шеи и нарушение кровообращения, приводящее к гипоксии, при массивных подкожных эмфиземах шеи и средостения. Благодаря тому, что создается удобная и достаточно объемная по размерам зона операционного действия, возможно с минимальными трудностями извлечение из раны препарата практически любых размеров. Также возможно не только визуально, но и пальпаторно оценить все группы лимфатических узлов на передне-боковой поверхности шеи и справиться практически со всем комплексом интраоперационных осложнениях без конверсии доступа. За счет того, что заявляемый способ не требует применения эндовидеохирургического оборудования, при его осуществлении могут быть использованы обычные аппараты для интраоперационного гемостаза.
Для удобства проведения операции перед поперечным рассечением слизистой оболочки полости рта язык максимально выводят из полости рта, подтягивая его за кончик вверх.
Для дополнительного освобождения доступа к щитовидной железе после установки короткой бранши ранорасширителя на подъязычную кость и щитовидный хрящ бранши раздвигают до смещения упомянутых анатомических образований назад - в сторону позвоночного столба, что возможно за счет их анатомической подвижности.
Максимально удобный обзор зоны операционного действия дополнительно достигается с помощью укладывания под спину пациента валика на уровне примерно VII шейного - I грудного позвонков. Оптимальный диаметр валика 10-15 см.
Другим объектом заявляемой группы изобретений является ранорасширитель, предназначенный для осуществления заявленного способа. Заявляемый ранорасширитель включает длинную и короткую бранши Г-образной формы и механизм их сведения-разведения, выполненный с возможностью по существу параллельного сведения-разведения браншей относительно друг друга, при этом механизм сведения-разведения расположен вне оси операционного действия.
Выполнение ранорасширителя с разновеликими (длинной и короткой) по длине браншами обеспечивает при осуществлении способа возможность установки короткой бранши на щитовидный хрящ, при этом длинная бранша располагается примерно на уровне нижнего полюса щитовидной железы, что, в свою очередь, обеспечивает возможность раздвижения тканей и создания требуемой зоны операционного действия при раздвижении браншей. Раздвижение браншей обеспечивается механизмом сведения-разведения. При этом выполнение браншей Г-образной формы позволяет разместить механизм сведения-разведения вне оси операционного действия. Таким образом заявляемый ранорасширитель обеспечивает создание требуемой зоны операционного действия, открытой для визуального наблюдения и хирургических манипуляций.
Бранши и механизм сведения-разведения ранорасширителя предпочтительно выполнять из нержавеющей стали, что позволяет осуществлять его стерилизацию вместе с другими хирургическими инструментами.
Чтобы осветить зону операционного действия, ранорасширитель может дополнительно содержать по меньшей мере один источник света, размещенный на рабочем конце длинной бранши на поверхности, обращенной к короткой бранше.
В качестве упомянутого источника света предпочтительно использовать светодиод, что снижает риск теплового воздействия источника света на живую ткань.
Таким образом, заявляемый способ, основанный на миниинвазивном трансоральном доступе к органам передней поверхности шеи, имеет принципиальные отличия от известных хирургических способов и ряд связанных с этим преимуществ, которые делают способ уникальным для миниинвазивных оперативных вмешательств на щитовидной железе и других органах переднего отдела шеи.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ
Заявляемое изобретение поясняется следующими чертежами.
На Фиг.1 изображена подъязычная область и линия разреза слизистой оболочки дна полости рта (1 - язык, 2 - подъязычная слюнная железа с протоками, 3 - линия разреза).
На Фиг.2 изображен ранорасширитель для оперативного доступа к щитовидной железе и другим органам шеи через ротовую полость (4 - длинная бранша, 5 - короткая бранша, 6 - механизм сведения-разведения, 7 - светодиоды).
На Фиг.3 изображен сагиттальный срез полости рта, гортани и глотки и положение ранорасширителя непосредственно перед началом хирургических манипуляций на щитовидной железе, после установки и раздвижения ранорасширителя (1 - язык, 8 - подбородочно-язычная мышца, 9 - подбородочно-подъязычная мышца, 10 - подъязычная кость, 11 - щитовидный хрящ, 12 - щитовидная железа, 4 - длинная бранша, 5 - короткая бранша).
На Фиг.4 изображены глубокие слои переднего отдела шеи и положение ранорасширителя в ходе выполнения хирургических манипуляций на щитовидной железе (13 - челюстно-подъязычная мышца, 14 - передне-верхние головки двубрюшной мышцы, 10 - подъязычная кость, 11 - щитовидный хрящ, 12 -щитовидная железа, 4 - длинная бранша, 5 - короткая бранша).
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Заявленный способ может быть осуществлен следующим образом. Ниже дано описание оперативного доступа к щитовидной железе и другим органам шеи через ротовую полость с использованием ранорасширителя. Последующие хирургические манипуляции не требуют специальных пояснений.
Рот пациента максимально открыт, а голова максимально запрокинута назад, что обеспечивается специальной укладкой на операционном столе, например, путем подкладывания мягкоэластического валика диаметром около 10-15 см под спину больного примерно на уровне VII шейного - I грудного позвонков. Язык 1 (см. Фиг.1) максимально выводят из полости рта, подтягивая его за кончик вверх окончатым зажимом Люэра. На пересечении уздечки языка с подъязычной складкой, чуть отступя от подъязычного сосочка, линейным разрезом 3 длиной около 4 см, проведенным в поперечном направлении, рассекают слизистую оболочку дна полости рта. Клетчатку, окружающую подъязычную слюнную железу 2, вместе с большим и малым подъязычными протоками тупо сдвигают латерально.
Затем рассекают подбородочно-язычную мышцу 8 и подбородочно-подъязычную мышцу 9. Устанавливают ранорасширитель и максимально разводят его бранши 4 и 5 (см. Фиг.3).
Далее рассекают челюстно-подъязычную мышцу 13 по ее шву до места прикрепления к подъязычной кости 10 и путем тупой препаровки проходят между передне-верхними головками двубрюшной мышцы 14. Введенный ранее ранорасширитель продвигают дальше, короткой браншей 5 садясь на подъязычную кость 10, которая легко отодвигается назад в сторону позвоночного столба (см. Фиг.4). После этого пересекают передние мышцы шеи - грудино-подъязычную и лопаточно-подъязычную (на Фиг.4 не показаны), отступая вниз от места прикрепления их к подъязычной кости 10 на 1,5 см. Далее рассекают вторую и третью фасции шеи и, ориентируясь на кольца трахеи, обнажают щитовидный хрящ 11 и передние кольца трахеи. Ранорасширитель опять продвигают вперед так, чтобы его короткая бранша 5 своим дистальным концом села на щитовидный хрящ 11. При необходимости проведения оперативного вмешательства на щитовидной железе 12 щитовидный хрящ 11 с помощью ранорасширителя смещают назад и, ориентируясь на передние отделы колец трахеи, достигают верхних полюсов щитовидной железы 12 и ее перешейка.
Ранорасширитель, используемый для оперативного доступа к щитовидной железе и другим органам переднего отдела шеи (паращитовидные железы, гортань, шейный отдел трахеи, глотки, пищевода) через ротовую полость, состоит из двух параллельных браншей - длинной 4 (длина примерно 195 мм) и короткой 5 (длина примерно 125 мм), изогнутых под прямым углом на проксимальном конце в виде буквы «Г». Механизм сведения-разведения 6 расположен на проксимальном конце ранорасширителя и позволяет раздвигать длинную браншу 4 относительно короткой бранши 5 по существу параллельно на расстояние примерно 50 мм с образованием пространства для зоны операционного действия. Конструктивные элементы ранорасширителя изготовлены из нержавеющей стали.
На длинной бранще 4 со стороны, обращенной к короткой бранше 5, располагаются светодиоды 7 (на Фиг.2 не видны), которые питаются от батареи, расположенной вне ранорасширителя, и предназначены для освещения зоны операционного действия. Выполнение браншей 4 и 5 ранорасширителя разной длины обусловлено особенностью анатомического строения оперируемой области: короткая бранша 5 своим дистальным концом располагается на щитовидном хряще 11, чуть сдвигая его назад, при этом длинная бранша 4, приподнимая при раздвижении браншей кожу, фасции и передние мышцы шеи, создает зону оперативного действия, необходимую для хирургических манипуляций. По существу параллельное сведение-разведение браншей 4 и 5 обеспечивает специальный винтовой механизм 6 с ручкой и двумя металлическими направляющими (Фиг.2).
После того, как обеспечен доступ к оперируемым органам, осуществляют последующие хирургические манипуляции, например, резекция щитовидной железы, которые понятны специалисту в данной области техники и не требуют специальных пояснений.