СПОСОБ АМПУТАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ
METHOD OF LOWER LIMB AMPUTATION AT SHIN LEVEL

Изобретение относится к медицине, а именно к общей хирургии, и может быть использовано для лечения больных с синдромом диабетической стопы (СДС), хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), отморожениями и травматическими отчленениями нижних конечностей. Наиболее близким к заявленному решению является "Способ ампутации голени по Е.Burgess", применяющийся для удаления нижней конечности по любому показанию, включая пациентов с заболеваниями сосудов (Р.Баумгартнер, П.Ботта "Ампутация и протезирование нижних конечностей", М.: Медицина, 2002, стр.170-174).
Недостатком этого способа является перемещение операционного рубца полностью на переднюю поверхность голени, как это предлагает Е.Burgess (1967), что не всегда целесообразно, потому что послеоперационный рубец при этом располагается на рабочей поверхности культи, что крайне неблагоприятно для последующего протезирования, а в раннем послеоперационном периоде имеется совпадение кожной и костной ран, и при возникновении инфекционных осложнений возрастает риск развития остеомиелита большеберцовой кости.
Задачей изобретения является предупреждение остеомиелита большеберцовой кости и создание наиболее пригодной к протезированию культи.
Поставленная задача достигается тем, что способ ампутации голени включает формирование двух лоскутов, из которых передний больше заднего, позволяет укрыть опилы большеберцовой и малоберцовой костей лоскутом икроножной мышцы определенным образом: на уровне верхней трети голени рассекают икроножную мышцу между головками до опила большеберцовой кости и располагают их крестообразно над последним; на уровне средней трети - укрывают костный опил общим сухожилием икроножной мышцы, фиксирующимся к мышцам передней группы голени и надкостнице, что способствует разграничению послеоперационной раны от опилов костей и является профилактикой остеомиелита в случае инфекционных осложнений со стороны раны, а также благоприятно для протезирования и успешной реабилитации данной группы больных.
Изобретение поясняется чертежами, где
фиг.1 - схема выкраивания переднего лоскута на уровнях верхней и средней трети голени;
1 - бугристость большеберцовой кости;
2 - верхняя треть голени;
3 - средняя треть голени;
фиг.2 - схема выкраивания заднего лоскута на уровнях верхней и средней трети голени;
фиг.3 - схема выкраивания переднего и заднего лоскутов по медиальной поверхности голени (верхняя и средняя треть);
а) внутренний край большеберцовой кости;
фиг.4 - схема выкраивания переднего и заднего лоскутов по латеральной поверхности голени (верхняя и средняя треть);
4 - длинная малоберцовая мышца;
5 - камбаловидная мышца;
6 - икроножная мышца;
7 - борозда между малоберцовыми и камбаловидной мышцами (задняя борозда голени);
фиг.5 - схема Т-образного разреза кожи на задней поверхности голени (верхняя и средняя треть);
8 - пяточное сухожилие;
9 - верхняя треть голени;
10 - средняя треть голени;
фиг.6 - схема отделения икроножной мышцы от камбаловидной (верхняя и средняя треть голени);
11 - латеральный надмыщелок бедра;
12 - головка малоберцовой кости;
13 - икроножная мышца;
14 - камбаловидная мышца;
15 - передний кожно-фасциальный лоскут;
16 - задний кожно-фасциальный лоскут;
1
l - длина икроножной мышцы;
2
l - диаметр конечности на уровне распила кости;
фиг.7 - схема рассечения икроножной мышцы между головками до уровня опила большеберцовой кости (верхняя треть голени);
фиг.8 - схема крестообразного уложения головок икроножной мышцы над костными опилами (верхняя треть голени);
17 - латеральная головка икроножной мышцы;
18 - медиальная головка икроножной мышцы;
фиг.9 - схема формирования заднего лоскута на уровне средней трети голени;
фиг.10 - схема уложения сухожильной части икроножной мышцы над костными опилами (средняя треть голени);
фиг.11 - окончательный вид культи с расположением рубца на ее задненижней поверхности.
Способ осуществляется следующим образом.
Операционное поле обрабатывают стандартным способом. Затем приступают к выкраиванию двух лоскутов: переднего кожно-фасциального (фиг.1) и заднего кожно-фасциально-мышечного при ампутации на уровне верхней трети или кожно-фасциально-сухожильного - на уровне средней трети голени (фиг.2), при котором передний лоскут должен быть больше заднего, а длина их в сумме составлять диаметр конечности, который равен 1/3 длины окружности конечности на уровне распила кости (Островерхов Г.Е., 1995 г.). Для этого определяют направление разреза на поверхности кожи фломастером, который начинают с медиальной стороны голени от внутреннего края большеберцовой кости на уровне ее бугристости или на 5-7 см ниже (верхняя или средняя треть голени), в зависимости от клинической ситуации и состояния кожи (фиг.3), продолжают дугообразно по передней поверхности голени до линии с латеральной стороны, соответствующей борозде между малоберцовыми и камбаловидной мышцами (фиг.4), далее следуют по задней поверхности голени, заканчивая у внутреннего края большеберцовой кости на том же уровне, на котором начинали.
После этого по намеченным линиям выполняют кожный разрез переднего и заднего лоскутов.
1
2
Разрез кожи переднего лоскута достигает мышц и надкостницы и включает собственную фасцию голени, которую отделяют от последних. Разрез кожи заднего лоскута достигает фасции и продолжается вниз по середине задней поверхности голени до ахиллова сухожилия, формируя Т-образный разрез кожи (фиг.5), позволяющий выделить и пересечь икроножную мышцу, входящую в состав заднего лоскута на уровне верхней трети, или ее общее сухожилие - на уровне средней трети голени таким образом, чтобы длина мышцы (l) превышала таковую заднего кожно-фасциального лоскута на диаметр конечности на уровне распила кости (l). Затем по наружной поверхности от верхней трети голени до ахиллова сухожилия находят промежуток между икроножной и камбаловидной мышцами и в нем тупо и остро отделяют их между собой под визуальным контролем, последнюю иссекают (фиг.6). На задней поверхности голени производят пересечение на зажимах и перевязку большой подкожной вены с одновременным укорочением на 4-5 см проксимальнее острым скальпелем подкожного нерва.
Лоскуты отворачивают вверх и заканчивают первый этап операции.
На втором этапе пересекают переднюю (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus) и латеральную (mm. peronei longus et brevis) группы мышц голени в одной плоскости на 1-2 см дистальнее основания кожных лоскутов с предварительным их прошиванием для одновременной перевязки мышечных артерий и вен. После пересечения мышц окончательно прошивают и дополнительно перевязывают передние большеберцовые артерии и вены по отдельности. Поверхностный и глубокий малоберцовые нервы после периневральной анестезии 3-5 мл 1% р-ра новокаина или лидокаина пересекают острым скальпелем на 4-5 см проксимальнее плоскости перерезанных мышц. Тупыми крючками мышцы отодвигают вверх.
На третьем этапе обнажают малоберцовую кость, циркулярно рассекают ее надкостницу на уровне предполагаемого сечения кости и сдвигают в дистальном направлении на 0,5 см и на участке, лишенном надкостницы, отступив от ее края на 2-3 мм, производят распил малоберцовой кости пилой Джильи.
Большеберцовую кость перепиливают пилой Джильи дистальнее малоберцовой на 1,5-2 см. Наружные края костей вокруг всего опила тщательно сглаживают рашпилем. А переднюю поверхность гребня большеберцовой кости на 2-2,5 см спиливают лобзиком или сбивают долотом, закругляют и зачищают рашпилем. После этого пересекают межкостную мембрану и часть мышц задней группы голени (m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior) и обрабатывают задний сосудисто-нервный пучок (a. et vv. tibiales posteriores, n. tibialis) и малоберцовые артерии и вены (аа. et vv. peroneae) таким образом, что артерии и вены прошивают и дополнительно перевязывают по отдельности, а нерв после периневральной анестезии отсекают одним ударом лезвия на 4-5 см выше уровня мягких тканей. После этого пересекают длинный сгибатель 1 пальца и камбаловидную мышцу (m. flexor hallucis longus, m. soleus) за исключением икроножной мышцы, входящей в состав заднего лоскута, как на уровне верхней, так и средней трети голени, соответственно своей мышечной или сухожильной частью. Окончательный гемостаз артерий и вен голени.
На заключительном четвертом этапе приступают к пластике культи. Для этого при ампутации на уровне верхней трети голени икроножную мышцу рассекают между головками до уровня опила большеберцовой кости (фиг.7). Последний укрывают крестообразно расположенными головками, причем латеральную головку икроножной мышцы смещают медиально и фиксируют к надкостнице большеберцовой кости, а более мощную медиальную - смещают латерально и подшивают к мышцам передней группы голени над ранее уложенной латеральной головкой (фиг.8). При ампутации на уровне средней трети костный опил укрывают общим сухожилием икроножной мышцы (фиг.9), фиксирующимся к мышцам передней группы голени и надкостнице (фиг.10).
Накладывают швы на поверхностную фасцию с последующей адаптацией краев раны путем наложения швов на кожу по Донати (фиг.11). Линию швов обрабатывают йодопироном с асептической повязкой.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больной С., 51 г., и.б. №10261, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении ГКБ №4 г.Курска с 20.09.05 г. по 14.10.05 г. с диагнозом: Сахарный диабет 2 тип, тяжелое течение, стадия субкомпенсации. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма, 4 ст. по Wagner. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 4 ст.
При поступлении предъявлял жалобы на постоянные боли в правой стопе в покое, почернение 2-3 пальцев стопы справа, повышение температуры тела до 37,2°С, общую слабость. Сахарным диабетом страдает около двадцати лет. В феврале 2005 г. - ампутация левой нижней конечности на уровне верхней трети голени по поводу влажной гангрены стопы слева. При осмотре общее состояние относительно удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 92 в минуту. АД - 140 и 90 мм рт.ст. Со стороны локального статуса: 2 и 3 пальцы правой стопы черного цвета, кожа тыльной поверхности стопы справа до уровня голеностопного сустава гиперемирована, стопа отечна, здесь же отмечается болезненность при пальпации. Пульсация бедренных артерий сохранена, правой подколенной и артерий правой стопы не определяется. Слева ампутационная культя на уровне верхней трети голени без особенностей.
Больному выполнены стандартные лабораторные методы исследования: 1) общий анализ крови: эритроциты - 4,35; Hb - 133 г/л; ЦП - 0,9; лейкоциты - 17,2; эозинофилы - 2%; палочкоядерные - 5%; сегментоядерные - 64%; моноциты - 1%; лимфоциты - 28%; 2) общий анализ мочи: цвет - св-желт.; прозр. - част.; уд. вес - 1028; реакция - кислая; белок - нет; эпителий - 2-3 в п/зр.; лейкоциты - 1-3 в п/зр.; 3) глюкоза в моче - 1,5 ммоль/л, ацетон в моче - не обнаружен; 4) биохимический анализ крови: общий билирубин - 8,4 мкмоль/л; мочевина - 5,3 ммоль/л; креатинин - 70 мкмоль/л; глюкоза - 8,6 ммоль/л.
Из инструментальных методов исследования выполнены: 1) осциллография, при этом рассчитан ишемический индекс Wagner, который в данном клиническом примере составил 0,5, что особенно важно для хорошего заживления раны культи в послеоперационном периоде; 2) ультразвуковое исследование артерий правой нижней конечности, при котором визуализируются эхопризнаки стеноокклюзирующего поражения артерий нижней конечности сочетанного характера: вторичное поражение сосудов на фоне сахарного диабета в сочетании с атеросклеротическим, характеризующиеся изменением спектральных характеристик кровотока в ПА, ЗББА, снижением скоростных параметров в ПА, ЗББА, отсутствием кровотока в ПББА, артериях тыла стопы.
Учитывая клинические и инструментальные данные, пациенту 23.09.05 г. проведена операция: ампутация правой нижней конечности на уровне верхней трети голени по предлагаемому способу.
Операционное поле обработано стандартным способом. Затем выкроены два лоскута: передний кожно-фасциальный (фиг.1) и задний кожно-фасциально-мышечный (фиг.2), при котором передний лоскут больше заднего, а длина их в сумме составила диаметр конечности, который равен 1/3 длины окружности конечности на уровне распила кости. Для этого предварительно определены направления разреза на поверхности кожи фломастером, который начат с медиальной стороны голени от внутреннего края большеберцовой кости на уровне ее бугристости (фиг.3), продолжен дугообразно по передней поверхности голени до линии с латеральной стороны, соответствующей борозде между малоберцовыми и камбаловидной мышцами (фиг.4), далее продлен по задней поверхности голени и закончен у внутреннего края большеберцовой кости на том же уровне, на котором начат.
После этого по намеченным линиям выполнен кожный разрез переднего и заднего лоскутов.
Разрез кожи переднего лоскута достиг мышц и надкостницы и включил собственную фасцию голени, которая отделена от последних. Разрез кожи заднего лоскута достиг фасции и продолжен вниз по середине задней поверхности голени до ахиллова сухожилия, формируя Т-образный разрез кожи (фиг.5), который позволил выделить и пересечь икроножную мышцу, входящую в состав заднего лоскута, таким образом, что длина мышцы превысила таковую кожно-фасциальной части заднего лоскута на диаметр конечности на уровне верхней трети голени. Затем по наружной поверхности от верхней трети голени до ахиллова сухожилия найден промежуток между икроножной и камбаловидной мышцами, и в нем они тупо и остро отделены между собой под визуальным контролем, последняя иссечена (фиг.6). На задней поверхности голени произведены пересечение на зажимах и перевязка большой подкожной вены с одновременным укорочением на 4-5 см проксимальнее острым скальпелем подкожного нерва.
Лоскуты отвернуты вверх и закончен первый этап операции.
На втором этапе пересечены передняя (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus) и латеральная (mm. peronei longus et brevis) группы мышц голени в одной плоскости на 1-2 см дистальнее основания кожных лоскутов с предварительным их прошиванием для одновременной перевязки мышечных артерий и вен. После пересечения мышц окончательно прошиты и дополнительно перевязаны передние большеберцовые артерии и вены по отдельности. Поверхностный и глубокий малоберцовые нервы после периневральной анестезии 3-5 мл 1% р-ра новокаина пересечены острым скальпелем на 4-5 см проксимальнее плоскости перерезанных мышц. Тупыми крючками мышцы отодвинуты вверх.
На третьем этапе обнажена малоберцовая кость, циркулярно рассечена ее надкостница на уровне предполагаемого сечения кости и сдвинута в дистальном направлении на 0,5 см и на участке, лишенном надкостницы, отступив от ее края на 2-3 мм, произведен распил малоберцовой кости пилой Джильи.
Большеберцовая кость перепилена пилой Джильи дистальнее малоберцовой на 1,5-2 см. Наружные края костей вокруг всего опила тщательно сглажены рашпилем. А передняя поверхность гребня большеберцовой кости на 2-2,5 см сбита долотом, закруглена и зачищена рашпилем. После этого пересечена межкостная мембрана и часть мышц задней группы голени (m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior) и обработан задний сосудисто-нервный пучок (a. et vv.tibiales posteriores, n. tibialis) и малоберцовые артерии и вены (аа. et vv. peroneae) таким образом, что артерии и вены прошиты и дополнительно перевязаны по отдельности, а нерв после периневральной анестезии отсечен одним ударом лезвия на 4-5 см выше уровня мягких тканей. После этого пересечен длинный сгибатель 1 пальца и камбаловидная мышца (m. flexor hallucis longus, m. soleus) за исключением икроножной мышцы, входящей в состав заднего лоскута. Окончательный гемостаз артерий и вен голени.
На заключительном четвертом этапе выполнена пластика культи. Для этого икроножная мышца рассечена между головками до уровня опила большеберцовой кости (фиг.7). Последний укрыт крестообразно расположенными головками, причем латеральная головка икроножной мышцы смещена медиально и фиксирована к надкостнице большеберцовой кости, а более мощная медиальная - смещена латерально и подшита к мышцам передней группы голени над ранее уложенной латеральной головкой (фиг.8).
Наложены швы на поверхностную фасцию с последующей адаптацией краев раны путем наложения швов на кожу по Донати (фиг.11). Линия швов обработана йодопироном. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 14-й день, рана зажила первичным натяжением.
07.10.05 г. выполнена рентгенография культей обеих голеней в двух проекциях, при которой установлено: культи обеих костей обеих голеней на уровне верхней трети с ровными четкими контурами, в мягких тканях - тени обызвествленных сосудов.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии и осмотрен через шесть месяцев: пользуется протезами, активен.
Пример 2. Больной Н., 46 л., и.б. №1499, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении ГКБ №4 г.Курска с 12.02.07 г. по 16.03.07 г. с диагнозом: Отморожение обеих стоп 3-4 степени.
При поступлении предъявлял жалобы на интенсивные боли в стопах, их похолодание, онемение. Из анамнеза холодовую травму получил, находясь в алкогольном опьянении. При осмотре общее состояние относительно удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 88 в минуту. АД - 130 и 80 мм рт.ст. Со стороны локального статуса: пальцы обеих стоп темно-коричневого цвета, кожа тыльной поверхности стоп с обеих сторон багрово-цианотичной окраски с отеком мягких тканей до уровня нижней трети голени; тактильная и болевая чувствительность отсутствуют. Пульсация на артериях стоп не определяется, на подколенных артериях сохранена. Активные движения невозможны.
Больному выполнены стандартные лабораторные методы исследования: 1) общий анализ крови: эритроциты - 4,8; Hb - 159 г/л; ЦП - 0,9; лейкоциты - 18,7; эозинофилы - 1%; палочкоядерные - 2%; сегментоядерные - 80%; моноциты - 2%; лимфоциты - 15%; 2) общий анализ мочи: цвет - св-желт.; прозр. - част.; уд. вес - 1017; реакция - кислая; белок - 0,33 г/л; эпителий - 1-3 в п/зр.; лейкоциты - 10-15 в п/зр.; эритроциты - 0-1-2 в п/зр.; цилиндры - 0-1 в п/зр; 3) биохимический анализ крови: общий белок - 80 г/л; общий билирубин - 19,0 мкмоль/л; мочевина - 12,0 ммоль/л; креатинин - 135 мкмоль/л; амилаза - 28 г/ч·л; глюкоза - 3,0 ммоль/л; 4) ПТИ - 92%.
Из инструментальных методов выполнялась реовазография. Заключение: пульсовое кровенаполнение на уровне обеих стоп снижено до стадии декомпенсации, на уровне обеих голеней - до стадии субкомпенсации.
Учитывая клинические и инструментальные данные, пациенту проведены операции: ампутация левой (26.02.07 г.) и правой (27.02.07 г.) нижних конечностей на уровне средней трети голени по предлагаемому способу.
Операционное поле обработано стандартным способом. Затем выкроены два лоскута: передний кожно-фасциальный (фиг.1) и задний кожно-фасциально-сухожильный (фиг.2), при котором передний лоскут больше заднего, а длина их в сумме составила диаметр конечности, который равен 1/3 длины окружности конечности на уровне распила кости. Для этого предварительно определены направления разреза на поверхности кожи фломастером, который начат с медиальной стороны голени от внутреннего края большеберцовой кости на 5-7 см ниже ее бугристости (фиг.3), продолжен дугообразно по передней поверхности голени до линии с латеральной стороны, соответствующей борозде между малоберцовыми и камбаловидной мышцами (фиг.4), далее продлен по задней поверхности голени и закончен у внутреннего края большеберцовой кости на том же уровне, на котором начат.
После этого по намеченным линиям выполнен кожный разрез переднего и заднего лоскутов.
Разрез кожи переднего лоскута достиг мышц и надкостницы и включил собственную фасцию голени, которая отделена от последних. Разрез кожи заднего лоскута достиг фасции и продолжен вниз по середине задней поверхности голени до ахиллова сухожилия, формируя Т-образный разрез кожи (фиг.5), который позволил выделить и пересечь общее сухожилие икроножной мышцы, входящее в состав заднего лоскута, таким образом, что длина сухожилия превысила таковую кожно-фасциальной части заднего лоскута на диаметр конечности на уровне средней трети голени. Затем по наружной поверхности голени найден промежуток между икроножной и камбаловидной мышцами, и в нем они тупо и остро отделены между собой под визуальным контролем, последняя иссечена (фиг.6). На задней поверхности голени произведены пересечение на зажимах и перевязка большой подкожной вены с одновременным укорочением на 4-5 см проксимальнее острым скальпелем подкожного нерва.
Лоскуты отвернуты вверх и закончен первый этап операции.
На втором этапе пересечены передняя (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus) и латеральная (mm. peronei longus et brevis) группы мышц голени в одной плоскости на 1-2 см дистальнее основания кожных лоскутов с предварительным их прошиванием для одновременной перевязки мышечных артерий и вен. После пересечения мышц окончательно прошиты и дополнительно перевязаны передние большеберцовые артерии и вены по отдельности. Поверхностный и глубокий малоберцовые нервы после периневральной анестезии 3-5 мл 1% р-ра новокаина пересечены острым скальпелем на 4-5 см проксимальнее плоскости перерезанных мышц. Тупыми крючками мышцы отодвинуты вверх.
На третьем этапе обнажена малоберцовая кость, циркулярно рассечена ее надкостница на уровне предполагаемого сечения кости и сдвинута в дистальном направлении на 0,5 см и на участке, лишенном надкостницы, отступив от ее края на 2-3 мм, произведен распил малоберцовой кости пилой Джильи.
Большеберцовая кость перепилена пилой Джильи дистальнее малоберцовой на 1,5-2 см. Наружные края костей вокруг всего опила тщательно сглажены рашпилем. А передняя поверхность гребня большеберцовой кости на 2-2,5 см сбита долотом, закруглена и зачищена рашпилем. После этого пересечена межкостная мембрана и часть мышц задней группы голени (m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior) и обработан задний сосудисто-нервный пучок (a. et vv. tibiales posteriores, n. tibialis) и малоберцовые артерии и вены (аа. et vv. peroneae) таким образом, что артерии и вены прошиты и дополнительно перевязаны по отдельности, а нерв после периневральной анестезии отсечен одним ударом лезвия на 4-5 см выше уровня мягких тканей. После этого пересечен длинный сгибатель 1 пальца и камбаловидная мышца (m. flexor hallucis longus, m. soleus) за исключением икроножной мышцы, общее сухожилие которой входит в состав заднего лоскута. Окончательный гемостаз артерий и вен голени.
На заключительном четвертом этапе выполнена пластика культи путем укрытия опила большеберцовой кости общим сухожилием икроножной мышцы (фиг.9), фиксирующимся к мышцам передней группы голени и надкостнице (фиг.10).
Наложены швы на поверхностную фасцию с последующей адаптацией краев раны путем наложения швов на кожу по Донати (фиг.11). Линия швов обработана йодопироном. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 14-й день, рана зажила первичным натяжением.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Таким образом поставленная задача достигнута тем, что способ ампутации голени включает выкраивание двух лоскутов, из которых передний больше заднего, позволяет укрыть опилы большеберцовой и малоберцовой костей лоскутом икроножной мышцы определенным образом: на уровне верхней трети рассекают икроножную мышцу между головками до опила большеберцовой кости и располагают их крестообразно над последним; на уровне средней трети - укрывают костный опил общим сухожилием икроножной мышцы, фиксирующимся к мышцам передней группы голени и надкостнице, что способствует разграничению послеоперационной раны от опилов костей и является профилактикой остеомиелита в случае инфекционных осложнений со стороны раны, а также благоприятно для протезирования и успешной реабилитации данной группы больных.