СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
METHOD OF PREDICTING RISK OF LYMPHATIC CANCER SPREAD IN CASE OF STOMACH CANCER

Изобретение относиться к медицине, в частности к онкологии, и может быть использовано для прогнозирования течения заболевания у радикально оперированных больных раком желудка и выбора объема лимфоаденэктомии при раннем раке желудка.
Согласно современным представлением склонность опухоли к лимфогенному метастазированию во многом определяет прогноз отдаленных результатов лечения больных злокачественными новообразованиями и является определяющим фактором для выбора объема лимфоаденэктомии при раннем раке желудка [1].
В настоящее время прогноз риска лимфогенного метастазирования при раке желудка основывается на следующих способах:
определение ряда характеристик опухолевого процесса, таких как глубина инвазии, размеры опухоли, морфологическая структура, тип роста и локализация, позволяет оценить риск лимфогенного метастазирования при раке желудка [3, 5].
Так инвазия опухоли за пределы слизистой оболочки, размер опухоли более 2 см, эндофитная форма роста, локализация опухоли в верхней трети желудка, такие гистологические формы как, перстневидноклеточный рак и низкодифференцированный рак позволяют прогнозировать большую вероятность поражения регионарных лимфатических барьеров метастазами рака желудка. Недостатком указанных способов является отсутствие индивидуального подхода к прогнозированию, которое осуществляется без учета биологических свойств опухолевых клеток в каждом конкретном случае. Данный факт может иметь определенное значение, так как при одних и тех же характеристиках опухолевого процесса риск лимфогенного метастазирования, а, следовательно, и прогноз заболевания может значительно различаться.
Прогноз риска лимфогенного метастазирования может осуществляться по оценке молекулярно-биологических маркеров опухолевой агрессии [1, 4].
Выраженная реакция с тенасцином в опухолевых клетках и строме опухоли, положительная реакция с ММР 2, ММР 7 и ММР 9, выраженная пролиферативная активность, возрастание плотности микрососудистого русла в опухоли и прилежащей слизистой оболочке (иммуногистохимический метод определения CD 34), повышение уровня CD 44 позволяют прогнозировать высокий риск метастазирования рака желудка в регионарные лимфатические узлы. Недостатком указанного способа является его высокая стоимость, необходимость наличия лаборатории для выполнения иммуногистохимических исследований. Эти факторы делают проблематичным использование указанного способа в клинической практике.
В качестве прототипа выбран способ прогнозирования риска лимфогенного метастазирования по морфофункциональной активности ядрышкового аппарата опухолевых клеток при раке желудка [2].
3
2
2
При данном методе готовят мазки - отпечатки биоптатов опухоли с их окраской 25% раствором AgNO, содержащим желатин (1 мг/мл) и муравьиную кислоту (0,5 мг/мл), в течение 40 минут. Оценку параметров проводят в 100 клетках каждого препарата методом светооптической микроскопии при увеличении ×1450 с использованием иммерсии. Прогнозирование высокого риска лимфогенного метастазирования при данном способе основывается на повышении количества нуклеолонемных ядрышек до 44,43% в метастазирующих опухолях против 20,18% в неметастазирующих опухолях, и увеличении суммарной площади ядрышкообразующих зон в метастазирующих опухолях (41,14±0,88 мкм), по сравнению с неметастазирующими (23,45±0,64 мкм). Тест отличается дешевизной и высокой чувствительностью. Недостатком указанного теста является необходимость дополнительного гистологического исследования с использованием морфометрии.
Новизна исследования заключается в предполагаемой способности высокоагрессивных опухолевых клеток стимулировать процессы ангиогенеза с формированием сосудистых структур, имеющих полостное или трубчатое строение и образованных одним слоем эндотелиоподобных клеток. Мы считаем, что подобные структуры могут являться аналогами эмбриональных сосудов, стенка которых выстлана малодифференцированными клетками, возможно, ангиобластами. Указанные сосудистые структуры образуются на прилежащих к опухоли участках подслизистой оболочки, состоящей, как известно, из рыхлой неоформленной соединительной ткани и практически не встречаются в более плотной соединительно-тканной строме опухоли, что на наш взгляд является закономерным фактом. В научной литературе мы не нашли работ, описывающих подобные структуры.
Существенным отличием предложенного способа является то, что прогнозирование риска лимфогенного метастазирования при раке желудка осуществляется путем гистологического исследования участков подслизистой оболочки желудка, расположенных на расстоянии 3-5 см от видимого края опухоли, и при наличии в гистопрепаратах сосудистых структур, имеющих полостное или трубчатое строение и образованных одним слоем эндотелиоподобных клеток, прогнозируют метастазы рака желудка в регионарных лимфатических узлах.
Способ осуществляется следующим образом. После радикальной операции по поводу рака желудка стандартному гистологическому исследованию с окраской гистопрепаратов гематоксилином и эозином подвергаются участки подслизистой оболочки желудка, расположенные на расстоянии 3-5 см от видимого края опухоли. При обнаружении в указанных срезах подслизистой оболочки желудка сосудистых структур, имеющих полостное или трубчатое строение и образованных одним слоем эндотелиоподобных клеток, с вероятностью до 89% прогнозируют метастазы рака желудка в регионарных лимфатических узлах. Специфичность способа составляет 77,2%.
Основанием для предлагаемого способа являются результаты проведенного нами исследования, показавшие высокую чувствительность и специфичность способа прогнозирования высокого риска лимфогенного метастазирования при раке желудка (см. фиг.1).
Исследование участков подслизистой оболочки желудка, расположенных на расстоянии 3-5 см от видимого края опухоли, выполнено у 63 радикально оперированных больных раком желудка, находившихся на лечении в Оренбургском областном онкологическом диспансере с марта 2008 по январь 2009 года. Забор операционного материала осуществлялся в течение 30 мин после удаления препарата. Полученные препараты изучали гистологически с использованием световой микроскопии при увеличении ×150 и ×600. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином Майера и эозином.
Из 63 исследованных больных у 33 в ближайших к опухоли участках подслизистой оболочки желудка выявлены сосудистые структуры, имеющие полостное или трубчатое строение и образованные одним слоем эндотелиоподобных клеток (см. фиг.2, 3, 4, 5). При этом подобные структуры в подслизистой оболочке обнаружены у 25 больных с наличием метастазов в регионарных лимфоузлах (89,3%) и только у 8 больных без метастазов в лимфатических узлах (22,8%). Из этих 8 больных 6 имели стадию T3N0M0, у 4 больных была низкодифференцированная опухоль желудка и у 2 больных этой группы через год после операции выявлены метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, что также подтверждает агрессивный характер роста опухоли у этих больных.
Пример 1. Больная С., 81 год. Диагноз: Рак н/3 тела желудка T3N2M0
26.01.2008 выполнена операция субтотальная дистальная резекция желудка.
Макропрепарат - в антральном отделе желудка экзофитная опухоль 6×7 см.
На основании того, что в гистопрепаратах ближайших к опухоли участков подслизистой оболочки желудка выявлены сосудистые структуры, имеющие трубчатое строение и образованные одним слоем эндотелиоподобных клеток (см. фиг.2, 3), прогнозируют высокий риск лимфогенного метастазирования. Это подтверждается данными гистологического заключения №1580-98 - мультицентрическая малодифференцированная аденокарцинома с прорастанием всех слоев и метастазами во всех лимфатических узлах по малой кривизне.
Фиг.2 - ок. 15, об. 40; фиг 3 - ок. 15, об. 40, окраска гематоксилин - эозин.
Пример 2. Больной Д., 51 год. Диагноз: Рак тела желудка T1N0M0.
08.12.2008 субтотальная дистальная резекция желудка.
Макропрепарат - в с/3 тела желудка, по малой кривизне плоская эрозия около 2 см в диаметре.
На основании того, что в гистопрепаратах ближайших к опухоли участков подслизистой оболочки желудка не выявлено сосудистых структур, образованных одним слоем эндотелиоподобных клеток (см. фиг.4, 5), прогнозируют низкий риск лимфогенного метастазирования. Это подтверждается данными гистологического заключения №29722-739 - перстневидно-клеточный рак желудка с прорастанием подслизистого слоя. По линии резекции и в лимфоузлах опухолевых клеток не найдено. Фиг.4 - ок. 15, об. 10; фиг 5 - ок. 15, об. 40, окраска гематоксилин - эозин.
Пример 3. Больная С, 70 лет. Диагноз: Рак антрального отдела желудка T3N0M0.
20.08.08 операция субтотальная дистальная резекция желудка.
Макропрепарат - в антральном отделе блюдцеобразная опухоль около 3 см в диаметре.
На основании того, что в гистопрепаратах ближайших к опухоли участков подслизистой оболочки желудка выявлены сосудистые структуры, имеющие полостное строение и образованные одним слоем эндотелиоподобных клеток (см. фиг.6, 7), прогнозируют высокий риск лимфогенного метастазирования. Это подтверждается тем, что через год после операции у больной выявлены метастазы в забрюшинные лимфоузлы, хотя гистологическое заключение №20539-43 - хорошо дифференцированная аденокарцинома желудка с прорастанием до серозы. По линии резекции и в лимфоузлах опухолевых клеток не найдено.
Фиг.4 - ок. 15, об. 10; фиг 5 - ок. 15, об. 40, окраска гематоксилин - эозин.
Таким образом, проведенное исследование выявило достаточно высокую информативность предлагаемого способа. Способ прост в исполнении, не требует дополнительных средств и оборудования, быстрый и экономически выгодный. Это позволяет использовать его для выбора объема лимфоаденэктомии при раннем раке желудка, прогнозирования отдаленных результатов лечения рака желудка, коррекции планов лечения больных раком желудка, в частности для решения вопроса о целесообразности применения блокаторов ангиогенеза.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. А.В.Бутенко, Л.А.Вашакмадзе, В.М.Хомяков, И.В.Колобаев Исследование сторожевых лимфатических узлов и выбор объема лимфаденэктомии при раннем раке желудка // Онкохирургия. - 2009. - №1. - с.4-8.
2. Лазарев А.Ф., Бобров И. П., Климачев В. В., Авдалян А. М. Морфометрические особенности ядрышкового аппарата клеток рака желудка при метастазировании в регионарные лимфатические узлы // Проблемы клинической медицины / Алтайский государственный медицинский университет (Барнаул), Российский онкологический научный центр им. Н. Н.Блохина РАМН (М.). - 2005. - N1. - С.18-21.
3. Порошенко А.Б., Орловская Л.А., Дмитренко А.П. Способ прогнозирования выживаемости больных раком желудка. - Патент РФ на изобретение № RU 2241991 от 03.04.2003 г.
4. Cimerman, М., Repse, S., Jelenc, F., Omejc, M., Bitenc, M., Lamovec, J. Comparison of Lauren's, Ming's and WHO histological classifications of gastric cancer as a prognostic factor for operated patients. - Int. Surg. 2002 - Vol.79. - №1.P 27-32
5. Koong H.N., Chan H.S., Nambiar R., Soo, K.C. et al. Gastric cancers in Singapore: poor prognosis arising from late presentation. - The Australian and New Zealand Journal of Surgery. - 1996. - Vol.66. (12). - P.813-5.
6. Okayama H., Kumamoto K., Saitou K., Hayase S. et al. CD44v6, MMP-7 and nuclear Cd×2 are significant biomarkers for prediction of lymph node metastasis in primary gastric cancer. // Oncol Rep. - 2009. - Vol.22(4). - P. 745-55.