СПОСОБ САНАЦИИ ГНОЙНЫХ ПОЛОСТЕЙ В ЗАБРЮШИННОМ ПРОСТРАНСТВЕ
METHOD OF SANATION OF PURULENT CAVITIES IN THE RETROPERITONEAL SPACE

Изобретение относится к медицине (хирургии) и может быть использовано при лечении панкреонекроза, в том числе гнойного панкреатита, флегмон забрюшинного пространства при осложненных формах панкреонекроза, при глубоких абсцессах и флегмон иной этиологии.
Известен способ лечения панкреонекроза (патент РФ №2127551 на изобретение) путем удаления секвестров поджелудочной железы и некротических тканей парапанкреатической клетчатки и установки дренажной системы. Согласно изобретению перед удалением секвестров поджелудочной железы и некротических тканей парапанкреатической клетчатки по верхней и нижней поверхности гнойно-некротической площади устанавливают соответственно два лоточных канала, выведенных из брюшной полости, по ним поочередно осуществляют лапароскопическую оценку воспалительного процесса с помощью лапароскопа, который затем извлекают, вводят в сальниковую сумку инструмент "ежик", вращают его вокруг своей оси и с помощью "усиков" инструмента удаляют секвестры поджелудочной железы и некротизированные ткани парапанкреатической клетчатки и одновременно вводят антисептические растворы через дренажную систему орошения, по тем же лоточным каналам производят лапароскопический контроль за степенью очистки полости.
Недостатком способа по патенту РФ №2127551 является его ограниченные функциональные возможности и травматичность.
Известен способ лечения деструктивного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинного пространства (патент РФ №2243725 на изобретение), включающий абдоминизацию поджелудочной железы, дренирование забрюшинного пространства через отдельные разрезы справа и слева. Согласно изобретению в области печеночного угла ободочной кишки на уровне переходной складки брюшины делают разрез фасции Тольдта, тупым путем в пространстве между фасцией Тольдта и ободочной кишкой медиально позади нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой делают раневой канал, в который вводят дренажную трубку, которую выводят наружу через раневой канал в левой поясничной области. Через дренажные трубки непрерывно проводят проточное промывание антисептическими растворами. При проведении проточного промывания гнойных очагов воспаления и клетчаточных пространств используют охлажденные антисептические растворы. При проведении проточного промывания к сквозным дренажным трубкам с одной стороны подключают системы с антисептическими растворами, а с другой стороны - отсос и проводят постоянную аспирацию. Сквозной канал в клетчаточном пространстве между фасцией Тольдта и ободочной кишкой делают с применением инструментов из лапароскопического набора под визуальным обзором с введением газа в забрюшинную клетчатку.
Недостатком способа по патенту №2243725 является сложность и ограниченные функциональные возможности.
В качестве ближайшего аналога (прототипа) выбран способ санации гнойных полостей (источник: Прудков М.И. «Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита. Пособие для врачей», Екатеринбург, 2001 г., стр. 28-30, стр. 40), согласно которому осуществляют дренирование забрюшинного пространства под контролем ретроперитонеоскопии, формирование единой забрюшинной полости при обширных поражениях верхних и нижних отделов клетчаточных пространств выполняют с помощью видеоэндохирургии в условиях напряженного ретропневмоперитонеума, для этого в рану устанавливают 10-миллиметровый троакар и накладывают ретропневмоперитонеум небольшим количеством газа; в образовавшуюся полость через троакар вводят лапароскоп; изображение полости выводят через эндовидеокамеру на монитор. Вмешательство заканчивают установкой двух дренажей в верхний и нижний отделы сформированной полости. Гнойное отделяемое тщательно эвакуируют электроотсосом; удаляют свободно лежащие секвестры; производят обработку полости ультразвуковой кавитацией; в промежутках между операциями производится перманентный лаваж, вакуум-аспирацию, по возможности с гистологическим исследованием пораженных тканей.
Недостатком наиболее близкого аналога (прототипа) является его сложность, ограниченные функциональные возможности и травматичность.
Задача, решаемая изобретением, - устранение недостатков известных способов.
Технический результат, достигаемый изобретением, - упрощение способа санации гнойных полостей в забрюшинном пространстве, расширение его функциональных возможностей, повышение эффективности, снижение травматичности. Кроме того, заявляемый способ позволяет снизить количество санаций, требуемых в послеоперационном периоде.
Заявленный технический результат достигается тем, что в способе санации гнойных полостей в забрюшинном пространстве, включающем обеспечение доступа видеоэндоскопа в санируемую полость посредством малоинвазивного доступа, ревизию полости посредством видеоэндоскопа, промывание полости антисептическим раствором, удаление под контролем видеоэндоскопа из полости раствора, содержащего тканевые секвестры и гной, согласно изобретению используют гибкий видеоэндоскоп, содержащий видеоканал и полый манипуляционный канал, через полый манипуляционный канал в полость постоянно подают антисептический раствор, образующуюся в полости смесь постоянно удаляют через аспирационный канал, при этом подачу и удаление раствора из полости осуществляют при обеспечении в полости давления, достаточного для расправления и освобождения тканей санируемой полости, а также при обеспечении прозрачности водной среды, достаточной для идентификации жизнеспособных и нежизнеспособных тканей, удаление тканевых секвестров осуществляют посредством инструмента, закрепленного на конце манипуляционного канала.
Целесообразно использовать гибкий видеоэндоскоп, в котором выполнены видеоканал, полый манипуляционный канал и полый аспирационный канал.
Дополнительно периодически осуществляют вакуумную аспирацию гноя и раствора из полости через аспирационный канал.
Удаление тканевых секвестров возможно осуществлять посредством щипцов или зажима.
Заявляемый способ осуществляют при малоинвазивном доступе к гнойной полости.
Малоинвазивными процедурами (англ. minimally invasive procedure) называются любые процедуры (хирургические и не только), которые обеспечивают меньшее вмешательство в организм, чем применяемые для той же цели открытые операции. Малоинвазивная процедура, как правило, подразумевает использование эндоскопических инструментов и дистанционное управление инструментами при непрямом наблюдении хирургического поля через эндоскоп или другой подобный прибор; доступ при таких операциях осуществляют через кожу, через полость тела, через анатомическое отверстие. Таким образом, можно сократить время пребывания пациента в больнице или проводить лечение амбулаторно. Однако безопасность и эффективность каждой процедуры необходимо подтвердить посредством контролируемых испытаний. При таких операциях используют специальную хирургическую технику - технику минимального разреза. Используется специальное медицинское оборудование, такое как оптоволоконные кабели, миниатюрные видеокамеры и специальные хирургические инструменты, манипуляции с которыми осуществляются через вставленные в тело пациента через небольшие отверстия. Изображения внутренних органов передаются на внешний видеомонитор, и хирург может поставить диагноз на основании полученного изображения и осуществить необходимую операцию https:ru/wikipedia/org/wiki/Малоинвазивные процедуры).
Малоинвазивные процедуры позволяют обеспечить минимальный доступ к очагу воспаления.
К числу малоинвазивных процедур относится, например, хирургическая техника, называемая минилапаротомия с использованием инструментов «мини-ассистент» или лапароскопия.
При осуществлении заявляемого способа обеспечивают с использованием малоинвазивной процедуры доступ к гнойному очагу. Далее осуществляют вскрытие гнойной полости (абсцесса или флегмоны). Гнойная полость может содержать гной, секвестры (свободные или удерживающиеся на стенках гнойной полости), некротизированные ткани. Как правило, визуально осуществляют ревизию гнойной полости (в том числе, устанавливают размеры гнойной полости, форму, топическое расположение по отношению к окружающим органам и тканям). Удаляют гной, некротизированные ткани, секвестры из полости абсцесса или флегмоны. С целью выбора дальнейшего оптимального лечения осуществляют взятие гноя на посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Далее осуществляют санацию (промывание антисептическими растворами) гнойной полости и удаление с промыванием растворами антисептиков свободно лежащих гнойно-некротических тканей и остатков гноя. После санации осуществляют наружное дренирование гнойной полости через доступ дренажными трубками (с промывной системой - в одну из дренажных трубок капельно вливается раствор антисептиков, через другие выводится наружу). Дренирование гнойной полости, кроме установки дренажей через доступ, дополнено установкой дренажных трубок из отдельных проколов или разрезов брюшной стенки рядом с доступом. Эти дополнительные проколы и разрезы также используются как доступы для введения гибкого видеоэндоскопа и инструмента.
Для осуществления медицинских манипуляций используют гибкий видеоэндоскоп, функционирующий, например, на волоконной оптике. Гибкий видеоэндоскоп, помимо оптического канала, снабжен сквозным полым манипуляционным (инструментарным) каналом, обеспечивающим возможность установки на конце видеоэндоскопа необходимого инструмента и внешнего управления им. При этом манипуляционный (инструментарный) канал выполнен сквозным и полым для обеспечения прохождения по нему жидкости. Оптический канал может быть выполнен на основе широко известного и применяемого в медицине оптического волокна.
Помимо указанных выше двух каналов гибкий видеоэндоскоп может быть одновременно снабжен аспирационным каналом (каналом для откачки содержимого гнойной полости).
Использование двухканального гибкого видеоэндоскопа позволяет при осуществлении заявляемого способа обеспечить не только осмотр зоны санирования и внутренних органов, но и обеспечить требуемое хирургическое вмешательство, связанное с удалением некротических тканей.
Для реализации заявляемого способа обеспечивают хирургический доступ к гнойному очагу в забрюшинном пространстве посредством малоинвазивной хирургической техники (например, посредством минилапаротомного разреза) по общепринятым показаниям (фиг. 1).
Для выполнения поэтапных санаций через лапаротомный доступ в полость абсцесса (гнойного очага, гнойной полости) вводят двухканальный гибкий видеоэндоскоп (например, фибробронхоскоп). Через полый манипуляционный канал в гнойную полость постоянно подают физиологический или водный раствор антисептика (например, хлоргексидин или диоксидин). Одновременно осуществляют аспирацию раствора, смешанного с содержимым гнойной полости. Аспирация образующегося в гнойной полости раствора может осуществляться через аспирационный канал, выполненный в гибком видеоэндоскопе. Но при отсутствии возможности выполнить аспирационный канал в гибком видеоэндоскопе, аспирация раствора, образующегося в гнойной полости, может осуществляться через отдельную аспирационную трубку, установленную в том же доступе или отдельном разрезе/проколе брюшной стенки.
Постоянная подача в гнойную полость жидкого антисептика необходима для того, чтобы осмотр гнойной полости постоянно происходил в прозрачной водной среде даже при значительной глубине гнойной полости, сложности строения, множественности «карманов» и «затеков» (фиг. 2). Обеспечение прозрачности водной среды в гнойной полости необходимо для того, чтобы четче дифференцировать жизнеспособные ткани от нежизнеспособных, поскольку жизнеспособные и нежизнеспособные ткани имеют различное оптическое преломление, поэтому водная среда позволяет не только просто лучше разглядеть эти ткани, но и дифференцировать их по цвету.
Также постоянная подача жидкости в санируемую полость необходимо для того, чтобы создать в санируемой полости некоторое избыточное давление, поскольку за счет создаваемого в полости гидростатического давления происходит расправление тканей, их освобождение и отделение друг от друга, что значительно облегчает процесс дифференциации жизнеспособных и нежизнеспособных тканей, а также облегчает процесс удаления нежизнеспособных тканей, секвестров и гнойно-некротических тканей, не повреждая при этом жизнеспособные ткани при прохождении инструмента.
Для того чтобы обеспечить некоторое избыточное давление в санируемой полости необходимо, чтобы количество жидкости, подаваемой в полость, несколько (ненамного) превышало количество жидкости, удаляемой из полости. Главное - путем регулирования подаваемой и удаляемой жидкости из полости, обеспечить избыточное давление в полости, для обеспечения прозрачной водной среды и возможности визуализации тканей в полости.
Удаление гноя и мелких секвестров осуществляют посредством манипуляций, производимых посредством необходимого для этого инструмента (фрезы, скребки и т.п.), установленного на конце манипуляционного канала. Аспирация секвестров (особенно крупных) возможна также посредством осуществления дополнительно вакуумной аспирации (например, с канюлей диаметром до 10 мм), осуществляемой через тот же доступ. В этом случае дополнительная аспирация и излечение «присосавшихся» к канюле секвестров происходит под контролем видеоэндоскопа.
В целом этапная санация осуществляется до «чистых вод». Удаление плотно лежащих секвестров можно отложить на последующие санации или удалить с помощью инсуфляции под давлением с одновременной аспирацией.
Манипуляции производятся поэтапно до полного очищения гнойной полости от гнойного содержимого и некротизированных тканей.
Заявляемый способ является малотравматичным, поскольку используется гибкий видеоэндоскоп. При использовании такого эндоскопа существенно снижается риск дополнительного повреждения тканей и внутренних органов при осмотре и санации гнойной полости. Кроме того, для осуществления заявляемого способа (при использовании трехканального видеоэндоскопа) достаточно выполнение только одного разреза для обеспечения малоинвазивного доступа.
Количество требуемых санаций уменьшается за счет повышения качества санирования на каждом этапе за счет четкого выделения некротизированных тканей и за счет обеспечения возможности их удаления без повреждения соседних здоровых органов и тканей.
Расширение функциональных возможностей заявляемого способа по сравнению с известными обеспечивается за счет выполнения видеоэндоскопа гибким, что позволяет произвести осмотр и необходимые санирующие манипуляции в трудно доступных для жесткого инструмента полостях.
Для осуществления заявляемого способа достаточно местной анестезии при осуществлении этапа малоинвазивного доступа, все манипуляции являются безболезненными для пациентов.
Настоящим способом автором успешно выполнено 15 этапных санаций гнойных очагов забрюшинного пространства у трех крайне тяжелых пациентов с секвестрирующими формами панкреонекроза, у которых изначально уже были выполнены мини-лапаротомные доступы. Лечение пациентов закончилось выздоровлением.
На фиг. 1 представлена схема мини-доступа к вскрытой полости абсцесса (гнойной полости).
На фиг. 2 представлена схема мини-доступа (внутрибрюшинный доступ) и вскрытие гнойной полости.
На фиг. 3 показана фиксация стенок гнойной полости к передней брюшной стенке (изоляция гнойной полости от брюшной полости).
На фиг. 4 показан дополнительный прокол брюшной стенки и установка дренажной трубки.
На фиг. 5 представлена схема осуществления заявляемого способа с двумя мини-доступами при протяженных гнойных полостях.
На фиг. 6 показана схема введения установки видеоэндоскопа (фиброэндоскопа; бронхоскопа).
На фиг. 7 показана схема установки в гнойную полость канюли отсоса для аспирации антисептических растворов.
На фиг. 8 показана схема установки в гнойную полость канюли отсоса для аспирации антисептических растворов из другого доступа.
На фиг. 9 показан вид взаимного расположения передней брюшной стенки, гнойной полости и дренажной трубки без инструментов.
На фиг. 10 показан вид доступа, сформированного через свищевой канал, с двумя дренажными трубками, обеспечивающими введение и выведение антисептических растворов (по типу промывной системы).
Позиции на фиг. 1-10:
1 - место вскрытия абсцесса;
2 - стенка гнойной полости (абсцесса, флегмоны, инфильтрата);
3 - передняя брюшная стенка;
4 - инструменты «мини-ассистент»;
5 - гнойная полость с секвестрами;
6 - дренажная трубка;
7 - видеоэндоскоп (фиброэндоскоп; бронхоскоп);
8 - канюля отсоса;
9 - вторая дренажная трубка.
Пример осуществления заявляемого способа
Пример 1
Пациентка Ш., 39 лет, поступила в хирургическое отделение в феврале 2014 года с жалобами на постоянные боли в подвздошной и поясничной областях слева с иррадиацией в левое бедро по передневнутренней поверхности, усиливающиеся при ходьбе, периодическое повышение температуры до 37,4-39,0°C. В течение последнего года появились настоящие ощущения волнообразного, нарастающего характера. В последнее время безуспешно проходила лечение в неврологическом и гинекологическом отделениях. Пациентка страдает хронической болезнью почек V ст. ХПН III ст. с заместительной терапией программным гемодиализом с 6 августа 2009 года. В 2013 году из нижнесрединного доступа выполнена операция цистовариоэктомии по поводу кисты левого яичника. В 2013 году проходила лечение по поводу сепсиса, септикопиемии, септической пневмонии слева. Сложность и трудность диагностики настоящей патологии имели объективный характер. При поступлении состояние удовлетворительное, ближе к средней тяжести, прихрамывает на левую нижнюю конечность при ходьбе. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, в дыхании участвует равномерно, мягкий, болезненный в области инфильтрата, расположенного в левой подвздошной области у крыла подвздошной кости без признаков его размягчения. Инфильтрат плотный, бугристый размерами 10×7 см, «уходящий» в малый таз. 14.02.14 выполнена компьютерная томография брюшной полости. Заключение: Объемное образование левой подвздошной области с инфильтрацией мягких тканей. Костно-деструктивные изменения в костях таза с обеих сторон по типу хронического остеомиелита крестцово-подвздошных сочленений с обеих сторон. Консолидированный патологический перелом правой лонной кости. Вторично-сморщенные почки. Клинический диагноз основной: Хронический остеомиелит тазовых костей в стадии обострения, патологический перелом лонной кости справа в стадии консолидации. Осложнение: поднадкостничная флегмона левой подвздошной области с образованием абсцесса забрюшинного пространства слева. 14.02.14 под эндотрахеальным наркозом выполнена операция вскрытия и дренирование забрюшинного гнойника. Мини-доступом в левой подвздошной области ближе к крылу подвздошной кости осуществлен внебрюшинный доступ к очень плотному инфильтрату. При его вскрытии обнаружена гнойная полость в забрюшинном пространстве. Эвакуировано до 400 мл сливкообразного гноя. Взяты посевы. Гнойная полость занимает забрюшинное пространство большого таза слева и уходит забрюшинно в малый таз. Гнойная полость промыта растворами антисептиков, осушена. Сделаны два дополнительных прокола брюшной стенки с проведением в полость гнойника двух встречных дренажных трубок из каждого прокола. Мини-лапаротомная рана ушита послойно. В послеоперационном периоде налажена промывная система гнойной полости через указанные дренажные трубки растворами антисептиков. В послеоперационном периоде получала инфузионную, антибактериальную терапию, программный гемодиализ. На пятые сутки после операции 19.02.14 дренажные трубки удалены и проведена первая эндовидеохирургическая санация по заявленной методике без анестезии, без болевых ощущений пациентки с введением фибробронхоскопа через прокол брюшной стенки в месте установки дренажных трубок, другой прокол использован для аспирации избытков антисептического раствора. Гнойная полость промыта до чистых вод с удалением гноя и фибрина. 22.02.14 и 25.02.14 произведены повторные эндовидеохирургические санации гнойной полости. На последней санации гнойная полость уменьшилась в размерах значительно, гнойное содержимое отсутствует. Швы с микролапаротомной раны сняты на 7 сутки, заживление первичное. Серозное отделяемое из проколов передней брюшной стенки перестало поступать наружу через 7 суток после последней санации. Отмечает значительное улучшение самочувствия, нормализацию температуры тела, свободу и самостоятельность передвижения на ногах при незначительных болезненных ощущениях в левой половине таза. 2.03.14 выполнена рентгенография костей таза. Имеется остеопороз костей таза, консолидированный патологический перелом лонной кости справа, хронический остеомиелит крестцово-подвздошных сочленений с обеих сторон, деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов I степени. Выписана домой в удовлетворительном состоянии. Пациентка Ш. осмотрена через 4 месяца. Состояние удовлетворительное. Жалуется на умеренные боли при ходьбе в области тазобедренных суставов. Болевых ощущений в области тазовых костей не отмечает. Температура тела нормальная. Послеоперационные рубцы без патологических особенностей.
Пример 2
Пациент М., 51 год, поступил в хирургическое отделение в мае 2014 года с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области постоянного характера без иррадиации, многократную рвоту застойным содержимым в течение последних суток. Алкогольные напитки не употребляет. В 1994 году выполнена операция резекции 2/3 желудка по поводу язвенной болезни, хронической язвы желудка. Состояние средней тяжести, ближе к тяжелому. Живот умеренно вздут, симметричный, в дыхании участвует равномерно, умеренная болезненность и напряжение мышц в эпигастральной области больше справа, слабо положительные симптомы Воскресенского, Щёткина-Блюмберга. Печень, селезенка, желчный пузырь не пальпируются, перистальтика кишок вялая. В эпигастральной области в проекции головки и тела поджелудочной железы определяется болезненный плотный инфильтрат без четких границ. Мочеиспускание не нарушено, газы отходят плохо. Температура тела 38,0°C. Лейкоцитоз 25000, амилаза крови 12,5 ммл/л. При поступлении 18.05.14 выполнена компьютерная томография брюшной полости. Заключение: панкреонекроз, панкреатогенные инфильтраты и псевдокисты брюшной полости, асцит. Установлен диагноз при поступлении: острый панкреатит, тяжелое течение, панкреонекроз, панкреатогенный инфильтрат брюшной полости, ферментативный перитонит. Пациент получал интенсивную инфузионную терапию, антибактериальную терапию, сандостатин, ингибиторы протеаз. Ожидаемый терапевтический эффект от проводимой терапии оказался недостаточным: нарастала тяжесть состояния, сохранялись боли в животе, болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, стали более выраженными симптомы раздражения брюшины, поэтому 20.05.14 выполнена диагностическая лапароскопия и дренирование брюшной полости. При исследовании брюшной полости по париетальной и висцеральной брюшине обнаружена масса стеатонекротических бляшек, умеренное количество бурого выпота и инфильтрат в верхнем отделе брюшной полости, образованный большим сальником и поперечно-ободочной кишкой. Дальнейшее лечение пациент получал в отделении анестезиологии и реанимации в течение 16 суток. К этому времени состояние пациента улучшилось незначительно и появились признаки гнойно-некротических осложнений некротизирующего панкреатита: сформировался плотный болезненный не смещаемый инфильтрат, занимающий всю эпигастральную область, нарастающую температуру тела до 37,8-39,6°C. 9.06.14 г. под спинномозговой анестезией выполнена операция вскрытие и дренирование полости инфильтрата, несеквестрэктомия из мини-доступа. Срединный мини-доступ выполнен в эпигастральной области в проекции максимальной болезненности и плотности инфильтрата с использованием инструментов мини-ассистент. Тупым и острым путем вскрыта полость инфильтрата в области головки и тела поджелудочной железы. Удалено до 300 мл жидкого гноя с секвестрами. Взяты посевы гноя на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. На дне полости гнойника имеются очаговые некрозы поджелудочной железы, парапанкреатической жировой ткани и жировой ткани корня брыжейки поперечной ободочной кишки, плотно фиксированные к стенкам гнойника. Фрагмент некрозов направлен на гистологическое исследование. Гнойная полость промыта растворами антисептиков, фиксирована к брюшине передней брюшной стенки вокруг мини-лапаротомной раны капроновыми узловыми швами и дренирована двумя дренажными трубками, выведенными через мини-лапаротомный доступ. В послеоперационном периоде продолжена инфузионная терапия, повторный курс антибиотиков, налажено промывание гнойной полости растворами диоксидина через дренажные трубки, по которым ежедневно отмывались гной и секвестры. 17.06.14. - результаты посева гноя: патогенные микроорганизмы не выявлены. 16.06.14 - гистологическое заключение: в материале жировые некрозы с участками кровоизлияний. 23.06.14 г. под спинномозговой анестезией выполнена операция ревизии гнойной полости и некрэктомия жировой ткани корня брыжейки поперечно-ободочной кишки из ранее выполненного доступа, поскольку одномоментно выполнить некрэктомию некрозов жировой ткани не представлялось возможным. После удаления гноя, большого количества некрозов и секвестров гнойная полость промыта растворами антисептиков и аналогично дренирована. Продолжено промывание гнойной полости растворами диоксидина через дренажные трубки. Большое количество мелких секвестров и гноя по дренажным трубкам потребовало произвести эндовидеохирургические санации гнойной полости. 01.07.14 - дренажные трубки удалены и проведена первая эндовидеохирургическая санация по заявленной методике без анестезии, без болевых ощущений пациента с введением фибробронхоскопа через мини-лапаротомный доступ брюшной стенки в месте установки дренажных трубок и канюля электроотсоса для аспирации избытков антисептического раствора. Гнойная полость промыта до чистых вод с удалением гноя, фибрина, мелких и крупных секвестров с помощью канюли электроотсоса и гибких щипцов, проведенных через манипуляционный канал фибробронхоскопа. 4.07.14, 11.07.14 - произведены повторные эндовидеохирургические санации гнойной полости. На последней санации гнойная полость уменьшилась в размерах значительно, гнойное содержимое отсутствует. После операций и эндовидеохирургических санаций у пациента сформировался наружный панкреатический свищ с незначительным количеством выделения сока поджелудочной железы и мацерацией кожи вокруг свища. Пациент провел в стационаре хирургического отделения 68 койко-дней и был выписан в удовлетворительном состоянии с наружным панкреатическим свищом. Пациент М. осмотрен через два месяца после выписки из стационара. Беспокоят периодические умеренные болевые ощущения в области функционирующего панкреатического свища. Аппетит хороший, прибавил в весе. Стул и мочеиспускание в норме. Состояние удовлетворительное. Живот не вздут, симметричный, мягкий, безболезненный. В центре послеоперационного рубца имеется наружное отверстие панкреатического свища диаметром до 2 мм с незначительной мацерацией кожи.