Достоинство личности как биоэтическая проблема

УДК 10

ББК Ю6

В.Н. Засухина

г. Чита

Достоинство личности как биоэтическая проблема

В статье говорится об актуальности биоэтиче-ского анализа такой сложнейшей философской категории, как достоинство личности. Автор уверена, что культивирование в современной медицине таких ценностей, как свобода и права человека, информированное согласие, благополучие пациента, в немалой степени может повлиять на закрепление в нашем общественном сознании установки на необходимость социально-правовой и нравственной защиты достоинства личности.

Ключевые слова: достоинство личности, права человека, биоэтика, свобода.

V.N. Zasukhina

Chita

Personal dignity as a bioethical problem

The author focuses on the topicality of bioethical analysis of such a complex philosophical category as personal dignity. The author states with certainty, that cultivation of such values as personal freedom, human rights, informed consent and patients' well-being in present day medicine may to a great extent influence on making it clear to the public that social, legal and moral defense of personal dignity is an absolute necessity.

Key words: personal dignity, human rights, bioethics, freedom.

Достоинство личности — эта проблема всегда была актуальна, а споры вокруг нее болезненны. В условиях современной цивилизации эти споры не только не утихли, но и приобрели еще большую остроту. Кроме того, в них высветились новые, чрезвычайно интересные нюансы и аспекты. По-новому, с учетом новейших реалий науки и медицины, на эту проблему заставляет нас взглянуть биоэтика — совсем еще молодая, но уже завоевавшая серьезный эпистемологический статус наука.

Биоэтический анализ проблемы достоинства выводит, прежде всего, на медицинскую этику. На первый взгляд, это может показаться сужением осмысления такой серьезной темы рам-

ками узко профессионального понимания. На самом же деле биоэтический ракурс дает нам возможность обнажить те аспекты вышеозначенной проблемы, которые делают ее глубокий философский смысл понятным и близким любому человеку, поскольку любой из нас рано или поздно становится пациентом или родственником пациента.

Больничная палата, кабинет врача — это пространство, где в мельчайших подробностях, иногда даже в гипертрофированном виде. проявляется картина нравственного и культурного состояния современного общества. Этим и объясняется злободневность обсуждения проблем медицинской этики в любой аудитории.

В свое время Л.Н. Толстой отмечал: «В медицине то же, что и во всех науках: ушла далеко без проверки, немногие знают ненужные тонкости, а в народе нет здравых гигиенических понятий» [Цит. по: 2; с. 87].

То, что до ХХ в. считалось нравственным извращением души отдельного врача и встречало бурное негодование общественности, этот век превратил в идеологически обоснованную политику целых государств. В научном мире возобладали утилитаристско-натуралистические установки, которые изменили ценностные ориентиры медиков отнюдь не в сторону их гуманизации: объектом медицины стала не личность, а физическая единица; целью не здоровье и благополучие пациента, а приращение научного знания или соответствие государственной идеологии. Обратимся за примерами к истории.

В фашистской Германии господствовал ницшеанский тип врачебной этики, допускавший насильственные эксперименты над людьми, «освобождение» общества от «неполноценных» путем их физического устранения.

Отечественная история ХХ в. также сообщает нам много неутешительного в отношении советского здравоохранения. Так, например, в 1925 г. нарком здравоохранения Н.А. Семашко объявил врачебную тайну пережитком старой кастовой медицинской практики, порожденным, с одной стороны, боязнью доктора потерять пациента, с другой стороны — стыдом пациента за свою болезнь. По его мнению, врачебная тайна является не более чем доставшимся нам в наследство от «гнилого» царского режима старым предрассудком, который необходимо искоренить. Запрет на «разглашение сведений, составляющих врачебную тайну», вернулся в российское законодательство только в 1995 г.

Современная медицина должна стать «лич-ностно центрированной». «Личностно центрированное» — это термин, который употребля-

ется специалистами в философии образования в связи с темой гуманизации современного образования. Он указывает на то, что личность является центром педагогического процесса и его главной ценностью. Мы считаем уместным его употребление в связи с обсуждением проблемы гуманизации медицинской сферы. Гуманизм в здравоохранении не в последнюю очередь проявляется в умении и желании поддерживать чувство личного достоинства пациента в сложных жизненных ситуациях, порожденных болезнью.

В любом обществе минимальным требованием к нравственности являются правовые нормы. Их изменение есть показатель трансформации общественной морали, поэтому нам не безынтересно проследить на некоторых примерах то, как менялся уголовный кодекс в нашей стране.

Кодекс РСФСР 1960 г. к медицинским преступлениям относит: «неоказание помощи больному», «незаконное производство абортов», «выдача подложных документов», «незаконное врачевание», «нарушение правил, установленных с целью борьбы с эпидемией», «стерилизация мужчин и женщин без медицинских показаний», «недопустимые эксперименты над людьми», «халатность», «убийство по неосторожности».

В уголовном кодексе Российской Федерации 1995 г. к вышеназванным добавляются статьи о незаконном помещении в психиатрическую больницу и разглашении сведений, составляющих врачебную тайну. В то же самое время изымается статья о стерилизации.

В 1997 г. в УК РФ появляются еще две статьи: «принуждение к изъятию органов или тканей для трансплантации»», «заражение ВИЧ-инфекцией».

Изменения в уголовном кодексе в основном имеют две тенденции: во-первых, появляются новые статьи, отражающие те реалии, которых раньше либо вообще не было, либо они не представляли серьезной угрозы человеку и обществу (массовое заражение неизлечимыми болезнями, криминальная трансплантация и т.п.); во-вторых, прослеживается либерализация правовых норм (допустимость стерилизации, расширение списка показаний к аборту и т.п.).

Современная медицина получила возможность серьезного вмешательства в естественный ход вещей: уничтожает детей, когда они должны родиться (аборты и контрацепция) и, наоборот, дает жизнь, когда природа этому сопротивляется (искусственное оплодотворение); отодвигает время смерти (реанимация, трансплантация) или, наоборот, дает возможность легко умереть вопреки всем природным процессам и законам

(эвтаназия); изменяет качественные параметры жизни (генная инженерия); изменяет пол. Современная наука уже грезит образом «нового человека» — «пост-человека», «нео-человека», чьи возможности будут расширены благодаря комбинированию тела, возможности иметь «запасные части» организма, вживлять искусственные приспособления с целью активизации физиологических и интеллектуальных способностей, искусственной репродукции и т.п. Врач-ученый начинает претендовать на функции управителя механизмами бытия, то есть, по сути своей, Бога.

Современная медицина оказывается не обремененной необходимостью обосновать понятие «достоинство пациента» как полноценной личности. Это доказывается уже тем, что господство либеральных установок в медицинской этике четко определяет выбор между физиологическим комфортом пациента и соблюдением нравственных норм не в пользу последних, а здоровье и жизнь воспринимаются как ценность только тогда, когда они принадлежат «полезному» пациенту (платежеспособному, социально значимому и т.п.). Биологический индивид, являющийся обузой обществу, автоматически исключается из списка имеющих право на достоинство, а иногда и на жизнь.

С древности врачи руководствовались этическим правилом, которое можно было бы назвать категорическим императивом медицины: "Salus aegroti suprema lex” — что значит: благо больного — высший закон. Подчеркнем, что понятие «благо» не следует сводить только к физиологическому здоровью и комфорту — оно означает благополучие пациента в целом. Личное достоинство не должно быть ценой здоровья, а продление жизни не должно достигаться в ущерб нравственному и духовному состоянию. Этот постулат касается не только сферы здравоохранения, но и всей социальной жизни. Достойное существование личности в обществе — это не только уровень комфортности и сытости, особенно если за комфорт и сытость приходится платить душой.

Интересно обратиться к происхождению понятия «медицина». Индоевропейский корень med означает «середину, меру». В этом смысле медицину можно рассматривать как поиск меры между пользой и вредом. Один из известных медицинских принципов: «принося пользу, не нанеси вреда» — можно истолковать следующим образом: врачуя тело человека, не навреди его бессмертной душе. Это можно понять и так, что медицина занимает срединное место между естественным и гуманитарным знанием. Медицина работает не с веществом, не со скелетом и

физиологическими функциями, а с человеком-личностью, который представляет собой нерасторжимое единство тела, души и духа.

В процессе исцеления важно учитывать, что у всякой болезни имеются не только физиологические или психофизиологические причины, но также духовные и нравственные. Недаром все религии ставят появление какого-либо недуга в прямую зависимость от греха, а одним из действенных способов лечения признают покаяние. Разумеется, что духовные методы лечения не заменяют, а дополняют врачебные. Как пишет один из специалистов в области биоэтики Д.А. Авдеев: «Духовный подход ... не подменяет медико-биологического взгляда, но обогащает, дополняет и завершает представление о личности» [1; с.14].

К сожалению, личность как единство тела, души и духа в понятиях современной медицинской этики отсутствует. Медицине интересен человек не как личность, а как набор органов и тканей, как объект различного рода манипуляций с его телом и психикой. Похоже, что проблема достоинства человека как самодостаточной личности, имеющей право на свободу и справедливое отношение, для медицинской этики является чужеродной. Актуальность же этой проблемы очевидна. Привлечение к ней внимания общества — одна из главных задач биоэтики. Возможно, в итоге эта задача будет решена, надеяться на это позволяют следующие факты.

В 1975 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) принимает постановление «Защита человеческой личности и ее физической и интеллектуальной целостности с учетом достижений биологии, медицины и биохимии», в 1996 г. выходит Конвенция Совета Европы «О защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: конвенция о правах человека и биомедицине». С одной стороны, радует, что перечисление подобных документов, как международных, так и национальных, может составить не один том. С другой стороны, понятно, что теоретическое решение проблемы мало способствует изменению ситуации на уровне практической деятельности и реальных взаимоотношений конкретных людей. Это подводит нас к выводу о необходимости преподавания биоэтики в курсе социальной философии, этики. Так, например, немаловажным является привитие будущим дипломированным специалистам любого профиля понимания того, что есть личность и в чем заключается ее достоинство. Одним из важных аспектов данного вопроса является определение такого понятия, как свобода личности.

С одной стороны, мы знаем, что человек никогда не должен быть средством, но только целью. С другой — гуманно ли позволять человеку делать свой выбор в пользу того, что на пользу ему не пойдет: самоубийство, противоправный поступок, прием наркотиков, курение. Имеет ли пациент право на свободу выбора: лечиться или не лечиться? Может ли он отказаться от каких-то конкретных методов лечения или препаратов? Ведь в конечном итоге выбор в медицине — это выбор между здоровьем и болезнью, жизнью и смертью.

Так, например, медицине есть термин «ано-зогнозия» — это состояние, когда человек вообще отрицает свою болезнь. Способен ли такой человек адекватно оценить свое духовное и нравственное состояние и сделать правильный выбор? Имеют ли врачи в данном случае право «из уважения к свободе и достоинству пациента» позволить ему сделать выбор самому?

В биоэтике проблема свободы выражена, прежде всего, в понятии «информированное согласие». История этого термина началась на Нюрнбергском процессе, когда в ходе Первого Военного Трибунала США в Германии возникло юридическое понятие «добровольное согласие лица, вовлеченного в медицинские эксперименты». Поскольку в американской правовой системе определяющим является принцип прецедента, то оно стало использоваться в практике американского судопроизводства в делах, связанных с врачебными ошибками и вредом, причиненным небрежным лечением. Впоследствии это понятие трансформировалось, и в 50 — 60-е гг. появился непосредственно термин «информированное согласие» — informed consent. В настоящее время он обозначает один из важнейших принципов медицинской этики и медицинского права, согласно которому человек — единственный хозяин своего тела, своей БИО-графии. Без его осознанного добровольного разрешения никакие манипуляции — ни лечебные, ни диагностические, ни профилактические ни, тем более, экспериментальные — проводиться не должны.

В России понятие «информированное согласие» получило правовое гражданство с момента принятия «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» в 1993 г. В ст. 30 — 33, 43, 45, 48, 49, 61 указанного документа, а также в Конституции РФ четко прописаны права пациента на информацию и право на отказ от медицинского вмешательства (ст. 21, 41, 42).

Информированное согласие является смысловым центром таких документов, как Билль о правах пациента (Американская ассоциация больниц, 1972), Лиссабонская декларация

о правах пациента (Всемирная медицинская ассоциация, 1981), Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (Европейское бюро ВОЗ, 1994). Указанные документы являются основой этического кодекса прав пациента.

Информированное согласие — это форма правовой защиты больного, которая восстанавливает изначальное неравенство в отношениях между врачом и пациентом, неравенство, которое является результатом того, что пациент, в отличие от доктора, не обладает специальными медицинскими знаниями, а поэтому зависим от него.

Принцип информированного согласия легко проецируется на общую картину современного общества, поскольку он является частным проявлением того, что принято называть суверенностью личности в принятии решения и что следует рассматривать как важнейшую характеристику благоприятной для человека социальной среды.

Чаще всего термин «информированное согласие» звучит при обсуждении проблем, связанных с клиническими и медикобиологическими экспериментами на людях.

История знает несколько форм экспериментирования на человеке:

— Экспериментирование на себе самих. Часто ученые или врачи испытывали на себе какие-то методы лечения или препараты, прежде чем использовать их на людях. Уже Моисей Маймонид в XII в. убеждал своих учеников проверять эффективность препаратов в первую очередь на себе. Можно вспомнить и некоторые эпизоды, относящиеся к XIX в. Евсевий Валли сделал себе инъекцию из смеси оспенного гноя. Деженетт привил себе оспенную чуму. Петенкоффер проглотил холерные бациллы. Линдерманн вколол себе бледную спирохету, вызывающую сифилис. Вернер Форсман испытывал на себе сердечный катетер. И таких примеров история медицины знает достаточно много.

— Экспериментирование на добровольцах.

На Западе первым экспериментированием на людях, сознательно пошедших на него, считается попытка проведения противооспен-ной прививки, которая была предпринята врачом Эдуардом Дженнером в конце XVIII в. Джордж Оливер, проведя ряд экспериментов на собственном сыне, давшем на это согласие, открыл адреналин. Ученик профессора Дэниса согласился на переливание себе крови ягненка. Много клинических экспериментов на добровольцах проводится и в настоящее время.

— Эксперименты на приговоренных к смерти. В V в до н. э. врач Герофил с целью изучения анатомии и физиологии занимался ви-висекцией1 над людьми, которых собирались казнить. Известно, что в эпоху Возрождения были случаи, когда с согласия властей для изучения некоторых болезней использовались приговоренные к смерти. Так, например, на таких несчастных, предварительно усыпив их, Леонардо Фьораванти изучал распространение и симптомы чумы. В настоящее время в некоторых государствах на смертниках, которым обещают возможную отмену казни, производятся опасные для их жизни опыты.

Особое место в истории занимают эксперименты на заключенных, проводившиеся в нацистских концентрационных лагерях. Как свидетельствуют акты Нюрнбергского процесса, заключенные поляки, русские, евреи, итальянцы подвергались жестоким опытам с целью проверки на них действия ядов, химикатов, лекарств и газов. Многие подопытные умирали в долгих страшных мучениях. Смертельные эксперименты проводились над заключенными при искусственно созданных низких температурах для изучения процессов замерзания, или в барокамере для исследования пребывания человека на большой высоте. Ряд страшных примеров можно продолжать очень долго. Именно эта трагическая страница мировой истории заставила задуматься об ответственности ученых и необходимости контроля со стороны государства и общества над их деятельностью.

В результате возник целый ряд нормативных источников международного и внутригосударственного уровней, защищающих жизнь, права и достоинство человека в области биологии и медицины. К ним относятся: Нюрнбергский кодекс (1947), Хельсинкская декларация (1964), Директивы Европейского Экономического Сообщества (1965, 1975), Международные этические директивы, относящиеся к биомедицинским исследованиям, проводимым на людях (1993), Конвенция по защите прав человека и достоинства человеческого существа в применении к биологии и медицине (1997).

С одной стороны, мы знаем, что опыты на человеке способствуют развитию науки. Кроме того, иногда такие опыты бывают необходимы, например, ни один препарат не может быть допущен к использованию как лечебный, не пройдя ряда испытаний, в том числе и с привлечением людей. Иногда эксперимент со-

1 Вивисекция (от лат. vivus — живой и section —

разрезаю) — операция на живом человеке или животном с целью изучения функций организма, действия на него различных веществ, разработки методов лечения и т.п.

впадает с лечением и является последней возможностью спасти жизнь (это так называемое «терапевтическое экспериментирование»). Например: Луи Пастер ввел экспериментальную вакцину против бешенства мальчику, которого иначе спасти было нельзя.

С другой стороны, всегда возникает вопрос: а гуманно ли рисковать здоровьем или даже жизнью человека, допустимо ли оправдывать целью средства, если средством становится живой человек? Каков уровень нравственности в обществе, готовом принять такие жертвы, пусть даже и ради торжества науки и медицинского прогресса? Так, например, в нацистской Германии эксперименты на людях мотивировались высшими научными целями, за которыми скрывались соображения государственной пользы.

Человек, который добровольно готов способствовать научному прогрессу, жертвуя собой, заслуживает уважения в обществе, а со стороны государства должны действовать механизмы материальной и моральной компенсация причиненного в результате эксперимента вреда. Разумеется, испытания на человеке оправданы только тогда, когда, во-первых, степень риска для жизни и социального благополучия испытуемого не превышает научной значимости планируемых результатов; во-вторых, если планируемое приращение знаний не может быть получено другими путями (с использованием животных, искусственных моделей, компьютерного моделирования, изучения научной литературы).

В современной науке в последнее время стал бытовать принцип "watch no touch”1, который направлен на сужение негативного воздействия экспериментатора на исследуемый объект. В связи с развитием компьютерных методов эксперимента стало возможным избегать во многих случаях прямого воздействия на живой организм.

Принцип информированного согласия действует на протяжении всего эксперимента, то есть на любом этапе пациенту должна быть доступна вся информация, касающаяся его состояния и результатов проводимого исследования. На любом этапе пациент может отказаться быть подопытными объектом, сохраняя при этом все права на качественное медицинское обслуживание. Таким образом, информированное согласие пусть и не устраняет саму возможность использования человека как средства научных достижений, но, по крайней мере, является гарантом того, что в процессе эксперимента окончательное решение не будет навязано, а

1 Watch — англ. следить, наблюдать; touch — англ.

прикосновение, общение, осязание, прикасаться.

останется результатом свободного личностного выбора.

Эксперименты не допустимы (кроме терапевтического экспериментирования) над умственно отсталыми, умирающими, зародышами, так как они не могут дать своего согласия, а если и могут, то это согласие нельзя юридически квалифицировать как информированное.

Информированное согласие — это также и проблема «святой лжи». Что гуманнее по отношению к человеку: открыть ему правду о тяжести его заболевания или утаить эту информацию? Можно рассмотреть два варианта ответа.

Первый. Еще со времен Гиппократа в медицине сформировалась традиция «спасительной лжи». В целом она была характерна для советской медицины, которая предпочитала скрывать от тяжело больного истинный диагноз, так как он якобы подобен смертному приговору и порождает страх, ослабляющий организм и делающий его неспособным сопротивляться болезни. Скорее всего, «святая ложь» оправдана только тогда, когда сам пациент не желает знать правду — тем самым не нарушается принцип свободы личности. Допустимость «святой лжи» часто выводят из этического принципа непри-чинения вреда ближнему. Логически обосновано это в тех случаях, когда сообщаемая человеку информация может представлять серьезную угрозу его жизни и здоровью.

Второй. Христианская медицина не приемлет лжесвидетельства врача и особенно в случаях с неизлечимо больными, поскольку ложь лишает человека возможности осознания решающего итогового момента прожитой жизни: ведь последние дни и часы — это «пограничное состояние», когда все маски и внешние атрибуты ролевого поведения отбрасываются и обнажается истинная сущность личности. Именно это время может дать человеку возможность выхода на качественно новый, духовно-нравственный уровень. Более того, считается, что осознание скорой смерти иногда способствует высвобождению скрытых возможностей организма в борьбе с недугом. Современная медицина все больше уделяет внимание всестороннему анализу «правила правдивости» («правдивое информирование»). Есть мнение, что правдивое сообщение (даже если очень плохое) является свидетельством уважения автономии пациента как полноценной личности.

Информированное согласие возникло в противовес так называемому патернализму. В биоэтике понятием «патернализм» обозначают тип отношений между врачом и пациентом, предполагающий, что первый является всемогущим и всезнающим покровителем, которому пациент

обязан беспрекословно подчиняться и доверять как родному отцу. Доктор принимает решение, не вступая в предварительный диалог с пациентом, не объясняясь с ним по поводу причин выбора данного метода лечения или препарата, возможных побочных эффектов и соотношения степени риска и ожидаемого улучшения здоровья. Даже в случаях врачебной ошибки патерналистическая медицина не предусматривает необходимости объяснений с пострадавшим или его родственниками. Патернализм морально обязывает медперсонал сочувствовать и сострадать больному, но не объясняться и советоваться с ним.

Пациент в патерналистской медицине — это пассивный объект врачебной деятельности, лишенный свободы выбора и возможности самостоятельного принятия решения, но избавленный от груза ответственности, которая целиком возлагается на медика.

С точки зрения социальной философии, под патернализмом понимается особый тип общественных взаимоотношений, основанных на покровительстве старших младшим, богатых бедным, тех, кто преуспевает, тем, кто социально ущемлен. Фундаментом патернализма являются принципы иерархии и субординации. На более высоких уровнях иерархии преобладают функции интегративной, координирующей и контролирующей направленности. Это, с одной стороны, дает власть и возможность покровительствовать, с другой — налагает огромную ответственность. Подчиненные уровни социальной иерархии выполняют свои функции в соответствии с указаниями сверху. Это ограничивает их личную свободу и притупляет чувство ответственности. Таким образом, принципы ие-

рархии и субординации предполагают наличие пропорциональной зависимости объема социальной и юридической ответственности от социальных и юридических свобод.

Мы видим, что анализ биоэтического понятия «информированное согласие» приводит нас к необходимости рассмотрения социальнофилософской и нравственной проблемы соотношения свободы и ответственности. Причем сфокусированность этой проблемы на ее био-этическом аспекте ограждает нас от соблазнов ее спекулятивного истолкования, поскольку там, где присутствуют личные интересы (а проблематика, касающаяся медицинской этики, составляет предмет личной заинтересованности каждого их нас), желание умозаключать без опоры на жизненный опыт пропадает.

Биоэтическая проблема перерастает в социальный выбор: что предпочтительнее — безоговорочно довериться авторитету того, кто тебе покровительствует, при этом не напрягаясь принятием решения и ни за что не отвечая, либо занять позицию полной независимости и любую сложную ситуацию принять как такую, в которой все зависит только от тебя самого. Скорее всего, в данном случае предпочтительнее говорить о так называемой «золотой середине». Умение слышать и не гнушаться мнением того, кто реально хочет и может тебе помочь, не должно перерастать в слепое и безвольное подчинение. Инициатива и здоровый скепсис, умение за себя постоять и знание своих прав в совокупности со здравым пониманием своего социального статуса и социальных обязанностей — необходимые качества для человека, претендующего на достойное место в обществе.

Библиографический список

1. Авдеев, Д.А. В помощь страждущей душе. 2. Смирнов, И.Н. Философские измерения

Опыт врачебного душепопечения. — М.: Рус- биоэтики // Вопросы философии, 1987. —

ский хронографъ, 2000. - 366 с. № 1. - С. 83-97.