Роль эндоскопии в диагностике и лечении кровотечении из острых гастродуоденальных язв в клинической практике. 

Литература

1) Петров, В.П. Кишечная непроходимость / В.П. Петров, И.А. Ерюхин. - М.: Медицина, 1989. - 286 с.

2) Мамакеев, М.М. Результаты хирургического лечения острой кишечной непроходимости / М.М. Мамакеев, Д.С. Абдуллаев, Т.С. Абдымомунов // Здравоохранение Кыргызстана. - 1992. - № 1. - С. 9-12.

3) Шейшекеев, Б. Острая кишечная непроходимость у больных пожилого и старческого возраста / Б. Шейшекеев, Т.А. Аралбаев, Б.Д. Дюшеналиев // Здравоохранение

Киргизии.- 1990. - № 5. - С. 41-43.

4) Султанов, Г.А. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненном непроходимостью / Г.А. Султанов, С.А. Алиев // Хирургия.- 1998. - № 2. - С. 17-20.

5) Georgjev, G. Preoperative risk factors in patiens with complicated forms of colorectal carcinoma / G. Georgjev, S. Yordanov, D. Trifanova // 3-rd Nat. Conf. Coloproctol: Bulg. Surg. Soc. - Varna, 1991. - Р. 17.

РОЛЬ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ В КЛИНИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕ.

Садыков У.С., Кыжыров Ж.Н., Капанова Г.Ж. Кафедра общей хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова

Резюме Проведен ретроспективный анализ истории болезни 234 больных с гастродуоденальными кровотечениями из острых язв, находившихся на лечении в хирургическом отделении. ФГДЭС является основным и ведущим методом диагностики источника (100%), типа, характера кровотечения и определения размера (92%) из острых язв ЖКТ. С признаками состоявшейся кровотечения по Форресту F1a, F1b и F2a, F2b при острой язве осложненным кровотечением у больных с сопутствующей патологией и полиорганной недостаточностью эндогемостаз эффективно в 75% случаев. В 25% случаев были не эффективными им проведены повторный эндогемостаз или оперативное лечение. Ключевые слова эндоскопия, кровотечения, гастродуоденальная язва, эндогемостаз

THE ROLE OF ENDOSCOPY IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE BLEEDING GASTRODUODENAL ULCERS IN CLINICAL PRACTICE

U.S. Sadykov, Zh.N. Kyzhyrov, G. Zh. Kapanova Kazakh National medical university

Abstract Among the gastrointestinal emergencies, acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) remains a challenging clinical problem owing to significant patient morbidity and costs involved with management. Peptic ulcer bleeding (PUB) contributes to the majority of causes of UGIB with a growing concern of its impact on the elderly and the increasing use of NSAIDs as precipitating bleeding episodes. Apart from initial critical assessment and care, endoscopy remains as the preferred initial management of PUB. Early use of high-dose proton pump inhibitor therapy is cost-effective and reduces the need for endotherapy as well as rebleed rates. Current endoscopic modalities offer a wide range of choices in high-risk PUB (active arterial bleeding or non-bleeding visible vessel). A combination of injection (epinephrine) along with thermal or endoclips therapy offers the best strategy for overall successful clinical outcomes. The role of endotherapy

for adherent clots is controversial. A second-look endoscopy may be beneficial in high-risk patients. A multidisciplinary team approach should be part of all treatment protocols for the ideal management of UGIB. Peptic ulcer bleeding (PUB) continues to account for 28-59% of all episodes of upper gastrointestinal

bleeding (UGIB) [1]. Recent epidemiological estimates show incidence rates for UGIB of about 60 per 100,000 population. Peptic ulcer and duodenal ulcer is found in 5-10% of the population. PU and DU is complicated by bleeding in 15-20% of patients, ranging from 55 to 85% of all cases of acute gastro -intestinal bleeding (gastrointestinal bleeding). Despite the achievements of modern science and practice, to expand the arsenal of therapies and surgical interventions, the success of Anesthesiology and Critical Care Medicine, the overall mortality rate for this complication does not have a noticeable downward trend, reaching 5% to 14%, and postoperative from 5.7 to 35 7%.

The retrospective analysis of the case record of 234 patients with gastroduodenal bleedings from the sharp ulcers which were on treatment in surgical branch is carried out. Keywords endoscopy, bleeding, gastroduodenal ulcer, endogemostaz, treatment

КЛИНИКАЛЫК ТЭЖ1РИБЕДЕ АСКАЗАН12-ЕЛ1 1ШЕКТ1Н ОЙЫК ЖАРАЛАРЫНАН ЖЕДЕЛ КАН КЕТУД1 АНЫКТАУ МЕН ЕМДЕУДЕ ЭНДОСКОПИЯНЫН МЭН1

Садьщов 0.С., К^ыжыров Ж.Н., Папанова Г.Ж. Ty^h Хирургия бeлiмшесiнде ас^азан12-ел1 ¡шектН жедел ойык жарасынан кан кетумен емдеуде жатып шыедан 234 наукастардык ауру тарихына кайта талдау журпзшген. Асказан 12-елi шект талшы^ты эндоскоппен карап тексеру (ФГДЭС) асказан - шек жолдарынык жедел ойык жараларынан кан кетудЩ кезш (100%), туро келемш айыру (92%) жэне сипатын аныщтаудык жете^ жэне непзп эдю болып табылады. 75 пайыз жагдайында Форрест бойынша F1a, F1b кан кету болган белгiлерi жэне F2a, F2b кан

кетумен ас^ынган жедел ойьщ жара кезiнде ^осымша бузылыстары мен кепагзалардыц жеткiлiксiздiгi бар ауруларда эндоскопия ар^ылы ^ан то^тату тиiмдi. 25 пайыз жагдайында тиiмдi болмаганды^тан ^айтадан эндоскопия ар^ылы ^ан то^тату немесе хирургиялыщ ем жасалды. ТYйiндi сездер асказан12-елi шектН ойыщ жарасы, ^ан кету, эндоскопия, эндоскопиялыщ, ^ан то^тату, емдеу

Введение

До настоящего времени отсутствует единая тактика при выборе метода лечения язвенных ЖКК, особенно при острой эрозивно-язвенных поражениях слизистой желудка и 12/п. кишки. Сторонники активной тактики оперируют в неотложном порядке тех, кому операция действительно необходимо, но они, одновременно с этим, оперируют срочно и тех, кому было бы достаточно проведения консервативной терапии. А наиболее распространенная стратегия активного наблюдения вместе с оценкой динамики развивающегося процесса до сих пор не обрела четких критериев, определяющих переход от наблюдения и консервативного лечения к активным хирургическим вмешательствам. Все это является причиной малоудовлетворительных результатов лечения.

Наиболее частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ являются острые эрозивно-язвенные поражения желудка и 12/п. кишки у пациентов в критических состояниях (ИБС, ОНМК, сепсис, шок), в том числе и в послеоперационном периоде. Это грозное осложнение - закономерное следствие развившихся мультисистемных нарушений, которое принципиально ухудшает прогноз жизни пациента. Нередко острые язвы, осложненные кровотечением, возникают у пациентов после травмы, ожогов и оперативных вмешательств. По секционным данным острые изъязвления обнаруживаются в 24% наблюдении, у 50-100% пациентов в отделениях интенсивной терапии. Летальность при ЖКК из острых язв у больных в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ) достигает 80%.

Колоссальную роль сыграла ФГДЭС в диагностике и лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями. Несмотря на это, остаются некоторые спорные вопросы в отношении эндоскопии: чувствительность и специфичность в определении источника кровотечения их количества, его локализации, прогноза рецидива, оптимальный метод эндоскопического гемостаза, общее состояние больного, сопутствующие заболевания, состояние гомеостаза, возраст и на наличие полиорганной дисфункции.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ истории болезни 234 больных с гастродуоденальными кровотечениями из острых язв, находившихся на лечении в хирургическом отделении АМКБ с 2000г. По 2011г. Мужчин

было 178 (76%), женщин- 56 (24%). Средний возраст пациентов составляет 56:16 лет. Из них старше 60 лет было 133 (57%). По локализации острых язвенных поражений у 159 (70%) пациентов они были в желудке, у 85 (30%) в ДПК. Острые язвы в желудке и ДПК носили множественные характер в 101 (57%) случаев. При анализе, что 122 (52%) пациенты поступили с кровотечением из острых язв в хирургическое отделение со скорой помощью, а остальные 112 (48%) пациенты лечились в различных отделениях стационара.

В нашей клинике созданы служба экстренной эндоскопии, которая позволяет проводить лечебно-диагностическую эндоскопию круглосуточно

При определении активности кровотечение и оценке степени гемостаза придерживались классификации Forrest.

Forrest I: Активное кровотечение было 36 больных

Forrest 1а: струйное пульсирующее, артериальное кровотечение у 12 больных

Forrest IB: венозное, вьялое, паренхиматозное кровотечение у 17 больных

Forrest II: признаки состоявшегося кровотечения у 73 больных

Forrest IIA: тромбированный сосуд у 31 больных

Forrest IIB: фиксированный тромб или сгусток 7 больных

Forrest III: нет эндоскопических признаков кровотечения у 125 больных (53,4 %) чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных перечисленных выше признаков при наличие мелены.

Согласно данным литературы и полученному собственному материалу, исходя из причин развития острых язв, были выделены 3 группы пациентов (таблица №1):

1 - группа 122 (52%) больных.

Связанные с приемом лекарственных средств обладающих ульцерогенным действием (стеройды, НПВП, антикоагулянты, дезагреганты, алкоголь и другие токсические вещества).

2 - группа 40 (17%) больных появляющиеся при некоторых острых и хронических заболеваниях соматической патологии, у больных пожилого и старческого возраста преимущественно сосудистыми заболеваниями, ИБС, системным атеросклерозом, сахарным диабетом.

3 - группа 73 (31%) больных развивающиеся в состоянии стресса, в послеоперационном периоде в условиях органной дисфункции у пациентов ОРИТ и у больных ожоговой болезнью.

Таблица №1 Причины ЖКК при острой язвы желудка и 12/п. кишки.

З А Б О Л Е В А Н И Я 1- ГРУППА 2- 3-ГРУППА ГРУППА

1 Ишемическая болезнь сердца 31

2.Цереброваскулярные заболевания 11

З.Системные заболевания

4.Сосудистые патология 10

5.Цирроз печени и печеночная недостаточность 6

б.Сахарный диабет 5

7.ХНЗЛ 8

8.Простудные заболевания 14

9.Хроническая почечная недостаточность 5

10. Отравление и прием алкоголя 24

11.Операция черепа и позвоночника 20 (27,8%

12.Операция органов брюшной полости 18

13.Операция грудной клетке 9

14.Операция костно-суставной системе 15

15.Ожоги 11

Всего 122 40 73

Результаты и обсуждения

Наиболее часто в стационаре наблюдались острые язвы, появляющиеся на фоне декомпенсации некоторых острых и хронических заболевании, часто сопутствующих синдрому полиорганной недостаточности (ПОН). У 134 (57%) наблюдаемых нами пациентов острые язвы возникали при декомпенсации терапевтической или неврологической патологии и ПОН 2-3 степени, которым соответствовали показатели АРАСНЕ более 15 баллов или MODS более 8 баллов. У 211 (90%) больных с сопутствующей патологией наблюдались сочетание двух и более заболевании. Наиболее частым 1-2 группы больных были появление ИБС у 40 (24,5%), хронические неспецифические заболевание легких у 12 (7,4%), простудные заболевания у 18 (11,1%), цирроз печени и печеночная недостаточность у 12 (7,4%), хроническая почечная недостаточ-ность у 15 (9,3%), цереброваскулярные заболевания у 15 (9,3%), сосудистые заболевания у12 (7,4%) . Кроме того, в этой группе у 24 (15%) больных были острые язвы осложненные кровотечением связанные с приемом алкоголя. 2 группа 40 (17%) больных появляющися при некоторых острых и хронических заболеваниях, соматических патологии, у больных пожилого и старческого возраста

премущественно сосудистыми заболеваниями, сахарнЫм диабетом, СИСТЕМНЫМ атеросклерозОМ, ИБС.

Результаты обсуждия у большинства пациентов 1-2 группы с кровотечением, из острых язв нередко имеются

все три фактора , неблогоприятных по формированию осложненнИИ.

Наиболее часто в стационаре наблюдались острые язвы, появляющиеся на фоне декомпенсации некоторых острых и хронических заболевании , часто сопутствующих на фоне декомпенсации , некоторых острых и хронических заболевании, часто сопутствующих синдрому полиорганных недостаточностей.(пон). У 134 (57%) наблюдаемых нами пациентов острые язвы возникали при декомпенсации терапевтической или неврологической патологии и ПОН 2-3 степени, которым соответствовали показатели АРАСНЕ :БОЛЕЕ 15 БАЛОВ ИЛИ МОДС БОЛЕЕ 8 БАЛОВ.

При анализе характера сопутствующей

патологии было обнаружена существеннАя зависимость появления. ЖКК из острых язв с числом системных поражении органов.

У 211 (90%) больных с сопутствующей патологией наблюдалось сочетание двух и более заболевании, наиболее частыми 1-2 ГРУППЫ БОЛЬНЫХ БЫЛИ ПОЯВЛЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У 40 (24,5%), ХРОНИЧЕСКИЕ неспецефические

заболевание легких У 12 (7,4%), простудные заболнвание у 18 (11,1%) больных , хроническая почечная недостаточность у 15 (9,3%)больных , цереброваскулярные заболевания у 15 (9,3%) больных сосудистые заболевания у 12 (7,4%) больных ; церроз печени и печеночная недостаточных у 12 (7,4%) больных; Кроме того, в этой группе 24 (15%) больные связанные с приёмом АЛКОГОЛЯ.

Во I-II группе 161(69%) больных были старше 65 лет с различной соматической патологии и принимали более 2 лекарственных препаратов в сутки, как правило, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота,

антикоагулянты, НПВП)

III группе острых язвы в раннем послеоперационном периоде у 62 (85%) больных осложнился желудочно-кишечным кровотечением и у 11 (15%) ожоговых больных. Все острые язвы в этой группе ЖКК появился на 3-8 сутки после операции или после получения ожогов. Наблюдались при осложненном течении послеоперационного периоде и прогрессировании органной дисфункции факторами риска развития являлись:

1. Длительная искусственная вентиляции легких (более 48 часов)-11

2. ДВС-синдром, коагулопатии-12

3. Развитие органной дисфункции (ПОН 2-3 степени)-21

4. Артериальная гипотензия и шок более 2 часов -18 .

5. Лечение глюкокортикоидами - 6

6. Алкоголизм- 5

Трудности диагностики острых язв осложненными кровотечением заключается в том , что у 169 (72,5%) отсутствовали клинические значимые симптомы ЖКК, кровотечение носили скрытый характер, и диагносцировался лишь при появлении

гемодинамических нарушении или при снижении лабораторных показатели эритроцитов , гемоглобина, гематокрита.

Диагностика острых язв основывался на данных анализе, клинических проявлениях и основном результатов фиброгастродуоденоскопии, а также морфологического изучение слизистой. Кроме длительного осмотра гастродуоденалвной зоны во время ФГДЭС, определились характер острых язв, количества размеры,

Таблица №2 Характер методов эндоскопического гем

локализации. При отсутствии признаков активного кровотечения, если позволяют условия, делали биопсию слизистой из зон язв для исключения опухолевого поражения желудка.

К группам высокого эндоскопического риска рецидива ЖКК из острых язв мы относили больных с активным кровотечением из одной или несколько острых язв на момент первичной эндоскопии F, 1А: F, 1В: любой степенью тяжести кровотечении или анемии, их в нашем наблюдении было 36 (15,4%) больных.

Из 234 больных только у 19 (8,1%) эндоскопическии установить размеры язв не удалось. У 14 больных из них было полностью прикрыть сгустом крови. В 12 наблюдениях визуализировался только край язвеничного дефекта. Таким образом , чувствительность эндоскопии в определнии размера язвы составил 91,9%.

Им потребовалось эндоскопическии метод гемостаза при первичном обследовании. Использововали иньекционные способы в виде периульцерозного введения спирт-новокайновой смеси соотношение 1:10 количестве от 10 до 40 мл., а у 11 больным использовали комбинированные способы гемостаза, сочетая инъекционные способы и термические. Первичный эндоскопическии гемостаз был успешно у всех 36 больных с активным кровотечениям. В 8 наблюдениях эндоскопическии гемостаз дал верменный эффект , т.е в течение 12-72 часов после лечебной эндоскопии отмечалось рецидив кровотечения. Эти больные были оперированы в экстернном порядке. Учитывая тяжость состояния пациентов и острые язвы, были выполнены минимальные хирургичесские вмешательства- у 4 больных гастростомия с прошианием язвы. А у 4 больных дуаденотомия прошиванием язвы. При анализе результатов лечения острых язв осложненным активным кровотечением (таблица №2).

с учетом активности кровотечения.

Активность Способ эндоскопического гемостаза Всего

кровотечения Спирт-нов.блок. ДТК Спирт-нов+ДТК больных

F-1A 4 2 7 13

F-1B 9 4 4 17

F-2A 14 6 20

F-2B 9 4 13

Всего 36 16 11 63

FIa, Fib - эндогемостаз диатермокоагуляции эффективным было у 28 (77,8%) больных.

Из 73 больных с признаками состоявшиеся кровотечением (FIIa, FIIb, FIIc) - м средней или тяжелый кровопотерей или анемии. В этих группах пациентов требовался эндоскопический гемостаз спирт-новокаиновая блокада у 23 (29,5%) больных, диатермокоагуляция у - 10 (3,7%). Остальным 40 (70,5%) больным проводилось эндоскопическое промывание желудка холодной водой и Ё - амино - капроновой кислотой .

Эти группы больных рецидив кровотечения наблюдался у 14 (19,2%) из них повторно потребовалось эндоскопический гемостаз у 6 больных, а остальные 8 больные оперированы. У 5 больным сделаны резекция желудка, у 3 больным прошивание язвы. У больных с признаками состоявшимся кровотечения эндоскопический гемостаз явились эффективным у 15 случаев. В таблице №2 видны, что эндоскопический гемостаз проведенных из 63 больных оказались эффективным у 47 (74,6%) случаев.

У остальных 125 больных группе FIM (чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных признаков при

наличии мелены ) при клинической манифестации кровотечения независимо от степени выраженности анемии рецидива ЖКК было у 5 больных им повадилось эндоскопический гемостаз из за продолжающегося кровотечение оперировано 1 больной.(резекция желудка).

В группе высокого риска рецидива ^1; F2) проводился эндоскопическая контроль гемостаза, контрольную ФГДЭС выполняли от 1-7 суток после первичного обследовании и перед выпиской больных при каждый ФЭГДС оценивали качество гемостаза, риск рецидива кровотечение и проводилось профилактику всеми перечисленными способами.

В зависимости от степени и тяжести кровотечение всем больным наряду эндоскопические лечение и хирургическим лечением применялись консервативные лечения включающееся противоязвенную (ингибиторы протонного насоса, Н-блокаторы, антациды) инфузионную, гемостимулирую-щую и гемостатическую терапию.

При анализе результатов лечения острых язв осложненных кровотечением, учитывались не только рецидивы ЖКК, но и исход лечения основной патологии. В 1-2 группе с острыми язвами на фоне ПОН и лекарственной этиологии и алкоголя.

162 больных умерло 17 (10,5%) больных. Анализ летальности в 3 группе послеоперационных язв не рассматривался, поскольку основами причинами были операции или их осложнения. Из числа умерших пациентов у 12 причины смерти было прогрессирование органной недостаточности у 5 - рецидивы ЖКК

Из 17 оперированных больных с острыми язвами желудка и 12/кишки в послеоперационном периоде умерли 8 (47%) больных. Заключение

1.Проблема диагностики и лечения осложнений острых язв ЖКТ сохраняет свою актуальность, учитывая, что они являются осложнением различной патологии, проявлением синдрома энтеральной недостаточности как компонента ПОН.

2. ФГДЭС является основным и ведущим методом диагностики источника, типа и характера кровотечения из острых язв ЖКТ. В определении источника кровотечения по нашим данным составляет 100%, определения размера язвы-92%.

3. Эндоскопия также позволяет прогнозировать вероятность рецидива кровотечения. Наиболее важными прогностическими критериями при этом размеры, количество, ее локализация и принадлежность к классу Форреста.

4. При активном кровотечении по классу Fla, F1b и c признаками состоявшейся кровотечения, F2a, F2b при острой язве осложненным кровотечением у больных сопутствующей патологией и ПОН эндогемостаз эффективно в 75% случаев. В 25% случаев были не эффективными им проведены повторный эндогемостаз или оперативное лечение.

5. У больных гастродуоденальным кровотечением из острых язв экстренное оперативное лечение требует минимального объема операции по прошиванию кровоточащих сосудов.

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННОГО ЭХИНОКОККОЗА

Сембиев Г.Ж.

Кафедра общей хирургии КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова.

Резюме При сочетанном эхинококкозе правого легкого и правых сегментов печени более рациональным методом хирургического лечения является одномоментная симультанная эхинококкэктомия из правого торакофренолапаротомного доступа и при поражении левого легкого и селезенки эхинококкэктомия и спленэктомия из левого торакофренолапаротомного доступа.

Ключевые слова торакофренолапаротомия,

эхинококкэктомия, сочетанный эхинококкоз

DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF COMBINED ECHINOCOCCOSIS

Abstract One of the more rational method of surgical treatment of combined echinococcosis of the right lung and right segments is a one-stage simultaneous echinococcectomy echinococcectomy. Echinococcosis being a dangerous parasitic disease, currently remains a serious medical problem. This is a

disease characterized by severe and prolonged course of disease progression in the absence of proper treatment, occurs in many countries around the world. Preoperative recognition of these lesions combined echinococcosis of the lungs and other organs requires a comprehensive examination of patients, since conventional search does not always guarantee detection of latent and small cysts. Often combined echinococcosis detected too late because after the diagnosis of lesions per organ not fully examined other organs. The relevance of combined treatment of pulmonary echinococcosis is related to the difficulty of determining the sequence of operations, access and choice of surgical intervention, while lesions of the lung, liver and other organs, especially in complicated forms of the disease. From this perspective, the study of combined forms of echinococcosis of the lung, liver and other organs is of undoubted scientific and practical interest.