Изучены 79 трупов лиц (давность смерти в пределах суток) в возрасте от 17 до 66 лет с дефектами проведения инфузионно-трасфузионной терапии, кровопотерями, асфиксиями, явлениями острой коронарной недостаточности. Разработана методика для оценки и судебно-медицинского выявления ятрогенной гиповолемии в премортальном периоде. 

ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

© А.Р. Поздеев, 2009 УДК 340.6

А.Р. Поздеев

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К АНАЛИЗУ ДЕФЕКТОВ ЛЕЧЕНИЯ В ОРИТ ДЛЯ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ

Кафедра криминалистики

Ижевского филиала ГОУ ВПО «Нижегородская академия МВД России»

Изучены 79 трупов лиц (давность смерти в пределах суток) в возрасте от 17 до 66 лет с дефектами проведения инфузионно-трасфузионной терапии, кровопотерями, асфиксиями, явлениями острой коронарной недостаточности. Разработана методика для оценки и судебно-медицинского выявления ятрогенной гиповолемии в премортальном периоде.

Ключевые слова: инфузионно-трасфузионная терапия, дефекты, ятрогенная гиповолемия.

SYSTEMIC APPROACH ANALYSIS OF TREATMENT DEFECTS IN RESUSCITATION AND INTENSIVE CARE DEPARTMENTS FOR OBJECTIVITY OF FORENSIC-LEGAL CONCLUSIONS

A.R. Pozdeev

There were studied 79 corpses in age from 17 till 66 with death prescription about one day. In all cases defects of infusional therapy, hemorrhages, asphyxia or signs of acute heart disease were determined. Procedure of estimation and forensic-legal determination of iatrogenic hypovolemia in premorbidal period was suggested.

Key words: infusion therapy, defects, iatrogenic hypovolemia.

Заключение эксперта согласно 74 ст. УПК обладает статусом самостоятельного доказательства по уголовному делу. Заключение эксперта приобретает особый статус при доказывании по уголовным делам о нарушении профессиональных обязанностей медицинскими работниками.

Неблагоприятные исходы медицинской помощи чаще возникают у пациентов хирургического профиля в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1, 2, 3, 4]. Это обусловлено развитием критических состояний, основным методом лечения которых является проведение инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) [6, 7, 8, 9]. Возникающие летальные исходы нередко сопряжены с гиповолемией [11], оценка которой, при возникающих дефектах ИТТ, в судебно-медицинской практике не сформирована, что определили направленность наших исследований.

Исследование осуществлено на практическом судебно-медицинском материале, включавшем изучение 79 трупов лиц (давность смерти в пределах суток). Средний возраст у 20 пациентов второй группы составил 37,8±1,5 года. Было сформировано 4 группы с различными причинами смерти: 1 группа - 17 трупов лиц, погибших на месте происшествия в результате травмы, сопровождавшейся кровопотерей (гиповолемия); 2 группа - включала 20 трупов лиц, поступивших в ОРИТ с кровопотерей и геморрагическим шоком; 3 группа - 22 трупа с причиной смерти

- странгуляционной асфиксии; 4 группа - насчитывала 20 скоропостижно умерших в результате острой коронарной

недостаточности. Определение веса проведено по методу [14] и средний вес пациентов составил 74,7±0,65 кг, содержание алкоголя в крови у данных лиц при исследовании трупов не выявлено. При расчете должного объема ИТТ сред учитывались рекомендации современных авторов. Физиологический и клинико-фармакологический анализы проведены по медицинским картам стационарного больного. Исследование трупов проведено общепринятыми методами. Изучались картины высохших капель и удельная электропроводность биологических жидкостей трупов. Статистическая обработка материала проведена в приложении 8Р88 13 при уровне достоверности > 95%.

При проведении частотного анализа 11 патоморфологических признаков в группах выявлены статистически достоверные отличия восьми из них. Наибольшее диагностическое значение имели признаки для характеристики смерти в результате травмы на месте происшествия: «наличие свободной жидкости в полостях тела», «бледные кожные покровы» и «мозг липнет к ножу». Для оценки пациентов умерших в ОРИТ имеют значение признаки: «легкие плотные», «легкие увеличены в объеме», «на разрезе с легких стекает пенистая жидкость», «рисунок извилин мозга сглажен», «мозг липнет к ножу». Для описания механической асфиксии важны признаки: «легкие увеличены в объеме», «на разрезе с легких стекает пенистая жидкость», «мозг липнет к ножу», «странгуляционная борозда». Оценка острой коронарной недостаточности должна включать патоморфологический признак: «мозг липнет к ножу».

Оценка кровопотери по шоковому индексу Альгове-ра-Барри у пациентов 2 группы составила 1,26±0,11 ед., что соответствует объему кровопотери 1,5 литра и дефициту ОЦК 30%. Состояние пациентов при поступлении в ОРИТ: 10,0% - средней тяжести, 60,0% - тяжелое, 30% - крайне тяжелое. Сознание у 31,6% характеризовалось как ясное, у 68,4% пациентов - спутанное. Дыхание везикулярное «чистое» было у 26,3%. 21,2% пациентов сразу были переведены на ИВЛ с параметрами МОД 13,0±0,9 л/мин, ДО = 0,6±0,03. Температура тела повышалась к третьим суткам пребывания в ОРИТ, затем средняя температура приближалась к нормальным показателям. Изменение температуры свыше 38 градусов обуславливало повышенную потребность в жидкости. Снижение среднего артериального давления приводило к компенсаторному повышению частоты сокращений сердца, что отмечалось в первые 3 суток, а также начиная с девятых суток пребывания в ОРИТ. У больных второй группы изучение ЦВД не проводилось. Изменения состояния пациентов в ОРИТ сопровождались динамикой показателей «красной крови». Наиболее низкие значения гемоглобина были во вторые-третьи сутки: 90,08±3,83 и 91,00±5,61 г/л, что обусловлено кровопотерей и проводимой ИТТ. Средние показатели эритроцитов соответствовали норме только к седьмым суткам. Гематокрит в первые сутки составил 0,27±0,01, вторые сутки - 0,26±0,02, третьи - 0,28±0,02, четвертые

- 0,29±0,03, пятые - 0,26±0,02, шестые - 0,28±0,02, седьмые

- 0,34±0,02, восьмые - 0,29±0,01, девятые - 0,30±0,01, десятые - 0,27±0,02, одиннадцатые -0,28±0,06, двенадцатые

- 0,28±0,07. Количество тромбоцитов было снижено в первые сутки, в дальнейшем при проведении ИТТ значительное уменьшение средних значений тромбоцитов отмечается к пятым суткам пребывания в ОРИТ. Количество фибриногена выходит за пределы нормы с третьих суток. Важную роль в оценке гиповолемии играют лабораторные тесты, указывающие на азотемию, низкое содержание натрия в моче и ее высокую осмолярность, метаболический ацидоз и алкалоз [6]. Мочевина крови в среднем до 29,67±10,55 ммоль/л, до 35,5±18,4 мкмоль/л, креатинин крови до 593±266 мкмоль/л. Следовательно, динамика клинико-лабораторных показателей указывает на развитие гиповолемии. Диагностика и лечение сочетанной травмы - достаточно сложный процесс, требующий высокой квалификации медицинских работников. Только обоснованный выбор и своевременное и правильное назначение лекарственных средств позволят избежать катастрофических последствий. В вопросе оценки темпа и объема инфузионной терапии при коррекции, как внутрисосудистого объема, так и тотальной гидратации организма специалисты сходятся во мнении о возможности использования стандартных рекомендаций, дающих ориентировочные представления о гиповолемии [15, 16]. Подлежащий замещению дефицит жидкости рассчитывается как сумма, состоящая из поддерживающего объема, суммированного с потерями во внешнее и третье пространство. Безусловно, что в реальных условиях нахождения больного в ОРИТ восполнение потерь жидкости должно носить динамический характер и опираться как на расчетах, так и на состояние пациента [13].

С учетом вышесказанного нами проведен анализ применения ИТТ пациентам второй группы. Учитывая принятые рекомендации, объем инфузии при массивной кровопотере в расчете на кристаллоидные растворы увеличивается трехкратно, т.е. равен 3,0 дефицита ОЦК. Ориентировочный дефицит объема инфузии нами оценивался как разница между расчетными и реальными объемами ИТТ. Так, в первые сутки дефицит объема ИТТ

составил 3713,2±1092,0 мл, вторые - 2318,1±608,2 мл, третьи - 2268,5±645,5 мл, четвертые - 2294,1±552,7 мл, пятые - 2382,0± 1080,0 мл, шестые 2198,0±662,1 мл, седьмые - 1940,5±972,9 мл, восьмые - 2595,2±493,2 мл, девятые

- 1526,1±518,9 мл, десятые - 1759,7±1232,5 мл, одиннадцатые - 2316,1±273,3 мл, двенадцатые - 2677,7±849,3 мл. Наибольший объем дефицита ИТТ отмечались в 1-5, 8, 12 сутки пребывания в ОРИТ. Следовательно, пациенты второй группы испытывали гиповолемию ятрогенного характера, обусловленную недостаточным поступлением объема ИТТ, где решающим фактором в переходе патогенеза в танатогенез травмы и развитие полиорганной недостаточности в виде РДСВ, ДВС послужили гипово-лемия в первые часы после травмы. Следует отметить, что ИТТ данным пациентам на догоспитальном этапе была проведена только в одном случае (Ацесоль - 200 мл и Полиглюкин - 200 мл).

Изучаемые признаки нами были подвергнуты пошаговому дискриминантному анализу в приложении 8Р88 13. На 18 шаге дискриминантный анализ позволил исключить из статистически значимых факторов (р<0,05) шесть признаков, не влияющих на увеличение расстояния Маха-ланобиса между группами с разными причинами смерти. Уровень прогнозирования корректности дискриминантной функции составил 95,4%. Опираясь на значения дискриминантной функции, составляем уравнения для каждой причины смерти с использованием статистически значимых признаков и при наибольшей сумме баллов получаем наиболее вероятную причину смерти.

Данный алгоритм с определением диагностических признаков и расчетом дискриминантных уравнений с наибольшей суммой во втором уравнении (причина смерти 2) наиболее полезен для выявления ятрогенной гиповолемией.

'Возраст х 0,3 + Алкоголь в кроеи(%о) х 2,5 + ЛС е преморталь -нъгй период х 0,2 + Срок в ОРИТ х (-0,2) + Отек легких х 2,4 +

Причина смерти

+Бледные кожные покровы х 5,5 + Кластер КВК х 2,3 + Наличие чстрангуляционной бороздых 7,5 + Отек мозгах 3,1 -17,2

'Возраст х 0,4 + Алкоголь в крови

ные кожные покровы х (-0,2) + Кластер КВК х 1,2 + Наличие чстрангуляционной борозды х 22,6 + Отек мозга х 6,4-41,6

'Возраст х 0,5 + Алкоголь в кроеи(%%)х 2,1 + ЛС в преморталь - л нъгй период х 1,1 + Срок в ОРИТ х 0,3 + Отек легких х 2,5 +

+Наличие крови и жидкости в полостях

+Бледные кожные покровы х (-0,4) + Кластер КВК х 1,3 + На -ч личие странгуляционной борозды х 94,1 + Отек мозга х 5,6- 64,1у

Возраст х 0,4 + Алкоголь в крови(%>) х (-0,2) + ЛС в преморталь -нъгй период х 0,5 + Срок в ОРИТ х 0,1 + Отек легких х 2,7 +

+Наличие крови и жидкости в полостях

+Бледные кожные покровы х 0,7 + Кластер КВК х 1,4 + Наличие странгуляционной борозды х 9,5 + Отек мозга х 4,9 -15,9

Продемонстрируем примерами из практики работы БСМЭ УР. Проведено исследование трупа К., 32 лет 6 октября 200... года, умершего в ЛПУ во время проведения МСЭК. Диагноз амбулаторный: «Закрытый перелом костей голени.» (Карта № 2220). Оказана помощь путем введения ЛС: трамал 2,0 мл, реланиум 0,5, хлористый натрий 0,9% 250 мл. При исследовании трупа выявлены: умеренный отек легких, мозга, бледные кожные покровы, КВК ликвора: зональность 2, форма 1, число 1, размер 2, кластер = 2.

Предположительная причина смерти (+9,5): Острая коронарная недостаточность, что было подтверждено последующими исследованиями (результат получен за 40 мин).

Проведено исследование трупа Н., 49 лет 6 октября 200. года, умершего в ОРИТ. При исследовании трупа выявлены: выраженный отек легких, мозга, бледные кож-

Причина смерти

Причина смерти

Причина смерти (4) :

Признак Причина смерти

1 2 3 4

Возраст 32 32 32 32

алкоголь 0 0 0 0

ЛС 3 3 3 3

ОРИТ 0 0 0 0

Отек легких 1 1 1 1

ЖидкПол 0 0 0 0

БледнКож 1 1 1 1

КВК 2 2 2 2

Странг 0 0 0 0

ОтекМозг 1 1 1 1

Коэф. -17,2 -41,6 -64,1 -15,9

Сумма: 8,6 -9,3 -34,5 9,5

Признак Причина смерти

1 2 3 4

Возраст 49 49 49 49

алкоголь 0 0 0 0

ЛС 9 9 9 9

ОРИТ 5 5 5 5

Отек легких 2 2 2 2

ЖидкПол 0 0 0 0

БледнКож 1 1 1 1

КВК 1 1 1 1

Странг 0 0 0 0

ОтекМозг 2 2 2 2

Коэф. -17,2 -41,6 -64,1 -15,9

Сумма: 17,1 28,5 -11,1 26

ные покровы, КВК ликвора: зональность 2, форма 2, число 2, размер 1, кластер = 1 (результат получен за 40 мин).

На причину смерти (+28,5) оказала влияние ятрогенная гиповолемия, допущенная на начальных этапах лечения в ЛПУ

Таким образом, судебно-медицинская оценка премортального периода должна быть направлена на

установление непосредственной причины смерти, танато-генеза, а также на выявление дефектов лечебной помощи. Традиционное судебно-медицинское исследование трупа из лечебного учреждения следует дополнить выявлением ряда значимых признаков и расчетом дискриминантных уравнений.

Литература:

1. Пермяков Н.К. Патологияреанимации и интенсивной терапии. М. Медицина - 1985. - 288 с.

2. Тимофеев И.В. Патология лечения Руководство для врачей. СПб, - 1999. - 656 с.

3. Томилин В.В. Руководство по судебной медицине. М. Медицина - 2001. - С. 559-560.

4. Воропаев А.В.,Диллис А.С. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материаламуголовных и гражданских дел в отношении медицинских работников Иркутской области // Материалы 6 Всероссийского съезда судебных медиков. М. Тюмень. 2005. - С.59.

5. Зилъбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. Петрозаводск - 1999. - 120 с.

6. Шифман Е. М.Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. Петрозаводск ИнтелТек, - 2003. - 429 с.

7. Епинетов М. А. Результаты кардиомониторного наблюдения влияния перфторана на электрокардиографические потенциалы в условияхэкспериментального повреждениямиокарда//Химико-фармацевтическийжурнал. - 2005. - №4. - С.10-12.

8. Finfer S. A comparison ofalbumin and salineforfluid resuscitation in the intensive care unit //N Engl JMed - 2004. - 350: 2247-2256.

9. FengX., Liu J., Yu M. Hydroxyethyl starch, but not modified fluid gelatin, affects inflammatory response in a rat model ofpolymicrobial sepsis with capillary leakage //Anesth Analg - 2007. - 104: 624-630.

Ю.ХаркевичД. А. Фармакология: Учебник для студентовмедицинских институтов; 4 изд. М. Медицина, - 1993. - 544 с.

11. Imm A., Carlson R.W. Fluid resuscitation in circulatory shock // Crit Care Clin - 1993. 9: 313-333.

12. Левитэ E. М., Бобринская И. Г., Чернова Е. А. Операционная кровопотеря: измерение, лечение //Российский медицинский журнал.

- 2006. - №3. - С.16-20.

13. Инглиш В.А., Инглиш Р.Е., Уилсон И.Г. Инфузионная терапия в периоперационном периоде // Update in Anesthesia. - 2006. - № 12.

- С. 3-12.

14. Витер В.И., Швед Е.Ф., Вавилов А.Ю. Способ оценки массы тела по размерным антропометрическим показателям в диагностике давности смерти //Проблемы экспертизы вмедицине. - 2005. - №4. - С. 9-12.

15. Малышев В.Д. Интенсивная терапия; подред. В.Д. Малышева. М. Медицина. - 2002. - 584 с.

16. Марино П.Л. Интенсивная терапия; подред. А.И.Мартынова; пер. с англ. доп. М. ГЭОТАР. - 1998. - 639 с.

© О.А. Дмитриева, Т.М. Федченко, 2009 УДК 340.6

О.А. Дмитриева, Т.М. Федченко ВНУТРИСЕМЕЙНОЕ НАСИЛИЕ: СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ АНАЛИЗ

Кафедра судебной медицины с основами права

ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Росздрава Судебно-медицинская практика в полной мере позволяет изучить все стороны гендерного насилия. Исследовали судебно-медицинские заключения (788) и 400 анонимных карт-опросников. От общего количества обратившихся в судебно-медицинскую амбулаторию более 12,7% составили лица, пострадавшие от домашнего насилия. Такое насилие может быть разовым, повторяющимся и хроническим, нередко влечет за собой физический вред, психологические срывы и хроническое чувство страха вплоть до тяжелых депрессий. Показано, что проблема домашнего насилия требует объединения усилий судебно-следственных, судебно-медицинских, медицинских и общественных организаций.

Ключевые слова: судебно-медицинская практика, домашнее насилие.