КОМБИНАЦИИ ИНГИБИТОРА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ HDM2-P53 И ИНГИБИТОРА BCL2 И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАКА
HDM2-P53 INHIBITOR AND BCL2 INHIBITOR INTERACTION COMBINATIONS AND THEIR USE FOR CANCER TREATMENT

ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Настоящее изобретение относится к лекарственному средству, представляющему собой комбинацию ингибитора взаимодействия HDM2-p53, представляющего собой (S)-5-(5-хлор-1-метил-2-оксо-1,2-дигидро-пиридин-3-ил)-6-(4-хлор-фенил)-2-(2,4-диметокси-пиримидин-5-ил)-1-изопропил-5,6-дигидро-1H-пирроло[3,4-d]имидазол-4-он [HDM201], и ингибитора BCL2, представляющего собой 4-(4-{[2-(4-хлорфенил)-4,4-диметилциклогекс-1-ен-1-ил]метил}пиперазин-1-ил)-N-[(3-нитро-4-{[(оксан-4-ил)метил]амино}фенил)сульфонил]-2-[(1H-пирроло[2,3-b]пиридин-5-ил)окси]бензамид [венетоклакс]. Настоящее изобретение дополнительно относится к применению указанной комбинации в лечении рака, в частности гемобластозов. Настоящее изобретение также относится к дозе и схеме введения доз, относящихся к данной комбинации для лечения рака.
ПРЕДПОСЫЛКИ СОЗДАНИЯ ИЗОБРЕТЕНИЯ
HDM201
et al. Curr Pharm Design
p53 индуцируется и активируется целым рядом потенциально онкогенных процессов, в том числе аберрантными сигналами роста, повреждением ДНК, ультрафиолетовым излучением и ингибиторами протеинкиназ (Millard M, 2011;17:536-559), и регулирует гены, контролирующие остановку клеточного роста, репарацию ДНК, апоптоз и ангиогенез (Bullock AN & Fersht AR. Nat Rev Cancer 2001;1:68-76; Vogelstein B, et al. Nature Education 2010;3(9):6).
et al. Nucleic Acids Res
Human Double Minute-2 (HDM2) является одним из наиболее важных регуляторов p53. Он связывается непосредственно с p53, ингибируя его трансактивацию и впоследствии приводя к его деградации в цитоплазме (Zhang Y, 2010;38:6544-6554).
TP53
et al. BioDiscovery
p53 является одним из наиболее часто инактивируемых белков при раке человека, либо вследствие непосредственной мутации гена  (обнаруживается примерно в 50% всех случаев рака человека) (Vogelstein, B et al. Nature 2000;408:307-310), либо вследствие супрессорных механизмов, таких как сверхэкспрессия HDM2 (Zhao Y,  2013;8:4).
et al
В доклинических клеточных моделях и моделях in vivo было показано, что эффективные и селективные ингибиторы взаимодействия HDM2-p53 (также называемые ингибиторами HDM2 или ингибиторами MDM2), например NVP-HDM201 (называемый в данном документе HDM201), восстанавливают функцию p53 (Holzer P, . Poster presented at AACR 2016, Abstract #4855, Holzer P, Chimia 2017, 71(10), 716-721). HDM201, являющийся ингибитором HDM2, т. е. (S)-5-(5-хлор-1-метил-2-оксо-1,2-дигидропиридин-3-ил)-6-(4-хлорфенил)-2-(2,4-диметоксипиримидин-5-ил)-1-изопропил-5,6-дигидро-1Н-пирроло[3,4-d]имидазол-4-он, и способы его получения были раскрыты, например, в WO2013/111105.
Различные схемы введения доз были описаны для ингибиторов HDM2 и протестированы в клинических исследованиях.
Например, в US2013/0245089 раскрыт способ лечения пациента, страдающего от рака, путем введения пациенту 4-{[(2R,3S,4R,5S)-4-(4-хлор-2-фторфенил)-3-(3-хлор-2-фторфенил)-4-циано-5-(2,2-диметилпропил)пирролидин-2-карбонил]амино}-3-метоксибензойной кислоты в количестве от приблизительно 800 до приблизительно 3000 мг/сутки в течение периода введения, составляющего не более приблизительно 7 дней, дни 1-7, из 28-дневного цикла лечения, за которым следует период отдыха, составляющий от приблизительно 21 до приблизительно 23 дней.
В статье B. Higgins et al. в Clinical Cancer Research в мае 2014 года (Higgins B. et al, Preclinical Optimisation of MDM2 Antagonist Scheduling for Cancer Treatment by Using a Model-Based Approach. В публикации Clin Cancer Research 2014; 20:3742-3752 раскрыт график 28-дневного цикла, при котором RG7388 вводится один раз в неделю три раза с последующими 13 днями отдыха (график 28-дневного цикла), или при котором лекарственное средство вводится в течение 5 последовательных дней 28-дневного графика.
Дополнительные схемы введения доз ингибиторов HDM2, например схемы с прерывистым введением высоких доз и схемы с длительным введением низких доз, описаны в WO 2015/198266, WO 2018/092020 и WO 2018/178925.
Однако длительное истощение тромбоцитов и/или ограничивающий устойчивость к болезням эффект лекарственных средств в отношении бластов костного мозга в более поздних циклах лечения является общей проблемой в видах терапии с участием ингибиторов HMD2. Следовательно, остается потребность в оптимизации доз и схем приема этих противораковых лекарственных средств для минимизации побочных эффектов.
Венетоклакс
Венетоклакс представляет собой высокоактивный селективный ингибитор антиапоптического белка B-клеточной лимфомы (BCL)-2. Венетоклакс непосредственно связывается с BH3-связывающей бороздкой BCL-2, замещая проапоптотические содержащие мотив BH3 белки, подобные BIM, для инициации пермеабилизации внешней митохондриальной мембраны (MOMP), активации каспазы и программируемой гибели клеток. Bcl-2 представляет собой антиапоптотический белок из семейства белков Bcl-2, который включает, в частности, Mcl-1 и Bcl-xL. Подобно Mcl-1 и Bcl-xL Bcl-2 может связывать проапоптотические эффектoрные молекулы, такие как Bax/Bak, и предупреждать их олигомеризацию и образование трансмембранных пор в митохондриальной мембране. За счет этого Bcl-2 препятствует высвобождению цитохрома C, блокируя тем самым активацию каспаз и вследствие этого ингибирует апоптоз. Уклонение от апоптоза является одним из ключевых фенотипических признаков рака, поэтому антиапоптотические белки, такие как Bcl-2, прямые посредники в данном процессе уклонения, представляют собой потенциальную терапевтическую мишень (Certo et al. 2006). Венетоклакс представляет собой высокоселективный перорально биодоступный низкомолекулярный ингибитор Bcl-2, который показал активность в клеточных линиях Bcl-2-зависимого лейкоза и лимфомы (Souers et al. 2013). Венетоклакс индуцирует апоптотическую гибель клеток в клеточных линиях AML/MDS, образцах первичного AML/MDS от субъекта как in vitro, так и в ксенотрансплантантных мышиных моделях (Pan et al. 2014).
Монотерапия на основе венетоклакса была одобрена FDA для лечения CLL/SLL (хронический лимфоцитарный лейкоз/малая лимфоцитарная лимфома) с или без делеции 17p, которую подвергали или не подвергали по меньшей мере одной предшествующей терапии [венетоклакс US PI]. В Европе венетоклакс был одобрен EMA для лечения CLL в присутствии делеции 17p или мутации TP53 у взрослых субъектов, которых не подвергали терапии на основе ингибитора пути B-клеточного рецептора или для которых она не подходит; для лечения CLL в отсутствии делеции 17p или мутации TP53 у взрослых субъектов, которых не подвергали как химиоиммунотерапии, так и терапии на основе ингибитора пути B-клеточного рецептора [венетоклакс EU SmPC].
Венетоклакс изучался при AML/MDS, в фазе I/II и в фазе III клинических исследований как для субъектов с
AML, не подходящих для стандартной индукционной химиотерапии, и пациентов с рецидивом/рефрактерностью, так и
для субъектов с MDS высокого риска, как в режиме монотерапии, так и в комбинации со стандартным лечением и/или средствами таргетной терапии ([NCT01994837], [NCT02670044], [NCT03214562], [NCT02287233],
[NCT03069352], [NCT02993523], [NCT02966782], [NCT02942290] и [NCT03404193]).
В режиме монотерапии венетоклакс характеризуется умеренной активностью с значениями соотношения CR/CRi, составляющими 19% (6/32 субъектов), у субъектов с
R/R или неподходящих для химиотерапии субъектов с AML (Konopleva et al. 2016). Для комбинации с гипометилирующим средством или арацитином в низкой дозе (LDAC) для субъектов с AML, неподходящих для химиотерапии, приводятся значения соотношения CR/CRi, составляющие 59-62%.
Комбинация
На виды монотерапии рака часто влияет отсутствие устойчивой эффективности и/или безопасности. Комбинированные виды терапии рака на основе комбинации партнеров, которые демонстрируют синергетический эффект, обеспечивают преимущество в виде значительного увеличения долгосрочной эффективности и улучшенного профиля безопасности. По этой причине остается потребность в исследовании комбинации противораковых лекарственных средств.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Была создана новая комбинация для лечения рака: лекарственное средство HDM201, представляющее собой ингибитор взаимодействия HDM2-p53, и венетоклакс, представляющий собой ингибитор BCL2.
Было обнаружено, что один тип схемы введения доз является особенно применимым для лечения гемобластозов с помощью HDM201, представляющего собой ингибитор HDM2, в комбинации с венетоклаксом.
В частности, в настоящем изобретении предусмотрены следующие аспекты, преимущественные признаки и конкретные варианты осуществления, соответственно отдельно или в комбинации, как перечислено в нижеследующих вариантах осуществления.
1. Комбинация лекарственного средства, представляющего собой ингибитор взаимодействия HDM2-p53, представляющий собой (S)-5-(5-хлор-1-метил-2-оксо-1,2-дигидро-пиридин-3-ил)-6-(4-хлор-фенил)-2-(2,4-диметокси-пиримидин-5-ил)-1-изопропил-5,6-дигидро-1H-пирроло[3,4-d]имидазол-4-он [HDM201] или его фармацевтически приемлемое нековалентное производное (включая соль, сольват, гидрат, комплекс, сокристалл), и ингибитора BCL2, представляющего собой 4-(4-{[2-(4-хлорфенил)-4,4-диметилциклогекс-1-ен-1-ил]метил}пиперазин-1-ил)-N-[(3-нитро-4-{[(оксан-4-ил)метил]амино}фенил)сульфонил]-2-[(1H-пирроло[2,3-b]пиридин-5-ил)окси]бензамид [венетоклакс] или его фармацевтически приемлемое нековалентное производное (включая соль, сольват, гидрат, комплекс, сокристалл).
2. Комбинация в соответствии с вариантом осуществления 1 для применения в лечении рака.
3. Комбинация для применения в лечении рака в соответствии с вариантом осуществления 2, где рак представляет собой гематобластоз.
de novo
4. Комбинация для применения в лечении рака в соответствии с вариантом осуществления 3, где гемобластоз представляет собой острый миелоидный лейкоз (AML), предпочтительно рецидивирующий/рефрактерный AML или AML первой линии (1L) (включающий как , так и вторичный AML).
5. Комбинация для применения в лечении рака в соответствии с вариантом осуществления 3, где гемобластоз представляет собой миелодиспластический синдром (MDS), предпочтительно MDS высокого риска (включая MDS высокого риска и очень высокого риска в соответствии с rIPSS (пересмотренная международная прогностическая балльная система)).
TP53
6. Комбинация для применения в лечении рака в соответствии с любым из вариантов осуществления 2-5, где рак представляет собой опухоль с экспрессией  дикого типа.
7. Комбинация для применения в лечении рака в соответствии с любым из вариантов осуществления 3-6,
где HDM201 вводится в каждый из первых 3-7 дней, предпочтительно в каждый из первых 4-6 дней, более предпочтительно в каждый из первых 5 дней 28-дневного цикла лечения;
где лечение с помощью HDM201 состоит из по меньшей мере трех 28-дневных циклов лечения,
где суточная доза лекарственного средства HDM201 для первого и второго циклов лечения (т. е. индукционных циклов) составляет от 50 мг до 100 мг, предпочтительно от 50 мг до 80 мг, более предпочтительно от 60 мг до 80 мг, еще более предпочтительно 60 мг, и суточная доза HDM201 для третьего и любого из последующих циклов лечения (т. е. консолидационных циклов) составляет от 10 мг до 45 мг, предпочтительно от 20 мг до 40 мг, более предпочтительно от 30 мг до 40 мг, еще более предпочтительно 40 мг.
8. Комбинация для применения в лечении рака в соответствии с любым из вариантов осуществления 3-6,
где HDM201 вводится в каждый из первых 5 дней 28-дневного цикла лечения,
где лечение с помощью HDM201 состоит из по меньшей мере трех 28-дневных циклов лечения, и
где суточная доза HDM201 в индукционных циклах (циклах 1 и 2) составляет от 60 мг до 80 мг, и где суточная доза HDM201 в консолидационных циклах (циклах 3 и последующих) составляет 40 мг.
9. Комбинация для применения в лечении рака в соответствии с любым из вариантов осуществления 3-8,
где венетоклакс вводится в суточной дозе, составляющей от 20 мг до 1000 мг, предпочтительно от 50 мг до 600 мг, более предпочтительно от 300 мг до 600 мг, еще более предпочтительно от 400 мг до 600 мг, еще более предпочтительно 400 мг или 600 мг.
10. Комбинация для применения в лечении рака в соответствии с любым из вариантов осуществления 3-6,
где HDM201 вводится в каждый из первых 5 дней 28-дневного цикла лечения, где лечение с помощью HDM201 состоит из по меньшей мере трех 28-дневных циклов лечения, где суточная доза HDM201 в индукционных циклах (циклах 1 и 2) составляет от 60 мг до 80 мг, и где суточная доза HDM201 в консолидационных циклах (циклах 3 и последующих) составляет 40 мг, и
где венетоклакс вводится в суточной дозе, составляющей 400 мг или 600 мг.
11. Комбинация или комбинация для применения в лечении рака в соответствии с любым из предыдущих вариантов осуществления, где HDM201 присутствует в виде нековалентного производного, при этом предпочтительно указанное нековалентное производное выбрано из группы, состоящей из соли, сольвата, гидрата, комплекса и сокристалла, более предпочтительно нековалентное производное представляет собой сокристалл, еще более предпочтительно присутствует в виде сокристалла с янтарной кислотой, еще более предпочтительно присутствует в виде сокристалла с соотношением янтарная кислота: HDM201, составляющим 1:1 (молярным соотношением).
12. Комбинация или комбинация для применения в лечении рака в соответствии с любым из предыдущих вариантов осуществления, где комбинация дополнительно предусматривает одно или несколько других противораковых средств, при этом предпочтительно указанное противораковое (противораковые) средство (средства) выбрано (выбраны) из иммуноонкологических лекарственных средств (например, PD-1 [например, PDR001(Novartis, МНН спартализумаб)], PD-L1, LAG-3, TIM-3 [например, MBG453(Novartis)], ингибиторов GTIR, TGF-бета, IL15), ингибиторов FLT3 (например, гилтериниба, квизартиниба, мидостаурина), ингибиторов BCL2 (например, навитоклакса, венетоклакса), других ингибиторов HDM2 (например, идасанутлина, AMG232, DS-3032B, ALRN6924/ATSP7041), гипометилирующих средств (HMA) (например, Vidaza [азацитидин, 5-азацитидин], Dacogen [децитабин], гвадецитабина), антрациклинов (например, идарубицина, даунорубицина, доксорубицина, эпирубицина, рубидомицина); антител к CD33 (например, Mylotarg [гемтузумаб], вадастуксимаба) и других средств (например, AraC [цитарабин, арацитин]).
13. Комбинация или комбинация для применения в лечении рака в соответствии с любым из предыдущих вариантов осуществления, где комбинация дополнительно содержит одно или несколько других противораковых средств, при этом предпочтительно указанное противораковое (противораковые) средство (средства), выбрано (выбраны) из цитарабина (Ara-C), антрациклина, даунорубицина, идарубицина, рубидомицина, идамицина, мидостаурина и азацитидина.
Комбинированная терапия по настоящему изобретению обеспечивает преимущество в виде существенно увеличенной долгосрочной эффективности и улучшенного профиля безопасности.
Схемы введения доз по настоящему изобретению, описанные выше, обеспечивают очень благоприятный терапевтический индекс, низкую частоту возникновения тромбоцитопении 3/4 степени с одновременным достижением терапевтически значимых значений содержания в плазме крови, активацию пути p53 (повышение экспрессии GDF-15) и клиническую активность.
В частности, описанные выше схемы введения доз по настоящему изобретению обеспечивают приемлемый ответ бластов костного мозга (BM) в течение первых двух циклов лечения, обеспечивая при этом эффективную безопасность в последующих циклах лечения (цикл 3 и последующие), см. фигуру 3, вариант 2 и фигуры 6-7.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ГРАФИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
Далее настоящее изобретение подробно описано со ссылкой на прилагаемые фигуры, на которых изображено следующее.
фигуре 1
На  показан пример отдельных тромбоцитарных (PLT) кривых (схема 2C, т. е. d1-7q28d, 45 мг) из клинического исследования CHDM201X2101.
фигуре 2
На  показано, что влияние схемы введения доз 2C (d1-d7q28d, суточная доза 45 мг HDM201) на кривую PLT, ограничено без восстановления. Длительное истощение тромбоцитов, PLT (G/L), в зависимости от времени (d), медиана и межквартильный размах. На фигуре 2 также показано влияние схемы введения доз на кинетику бластов: схема 2C с суточной дозой 45 мг HDM201 обеспечивает хорошее истощение BM бластов. Раннее и максимальное снижение уровня нейтрофилов, обусловленное проведением химиотерапии. (%) бластов BM в зависимости от времени (d).
фигуре 3
На  показана смоделированная кривая для схемы 2С вариантов 1, 2 и 3. Вариант 1: 60 мг (4 цикла); вариант 2: 60 мг (2 цикла) → 30 мг (2 цикла); вариант 3: 60 мг (2 цикла) → 0. Варианты 2-3 предусматривают дозу(-ы) для максимизации ответа бластов BM в течение первых 2 циклов с контролем безопасности в последующих циклах (циклах 3 и 4).
фигурах 4-7
На  показано моделирование показателей бластов тромбоцитов (PLT) и костного мозга (BM) из дозы(доз) HDM201X2101 для максимизации ответа бластов BM в течение первых 2 циклов с контролем безопасности в последующих циклах (циклах 3-5).
Фигура 8
: краткое описание противолейкозного эффекта комбинации HDM201 и венетоклакса.
HDM201 усиливает противоопухолевую активность селективного ингибитора Bcl-2, представляющего собой венетоклакс, в ортотопической модели пациента с AML. NVP-HDM201 вводили п/о в дозе 20 мг/кг 3 раза в день введения дозы, один раз в неделю либо в качестве отдельного средства, либо в комбинации с венетоклаксом (ABT-199) п/о при 100 мг/кг один раз в день, 5 раз в неделю, в течение 14 дней. Исходный размер группы: 5 животных.
(A) Среднее значение лейкозной нагрузки представлено в виде графика зависимости количества клеток CD45+ в периферической крови от времени в течение 14-дневного периода лечения для каждой группы лечения.
(B) Вес селезенки и IHC-окраска плотности лейкозной ткани в селезенке. IHC-анализ с применением моноклонального первичного мышиного антитела к IDH1 человека к мутантному белку IDH1R132H.
На графиках (A) и (B) порядок линий и точек соответствует порядку в условных обозначениях (от верха к низу, слева направо).
Фигура 9
: подбор дозы HDM201 в комбинации с венетоклаксом.
Эффекты комбинации в отношении тромбоцитов можно смягчать с помощью введения более низких доз HDM201, сохраняя при этом противоопухолевую активность. NVP-HDM201 вводили п/о в дозе 5 мг/кг, 10 мг/кг и 20 мг/кг 3 раза в день введения дозы, один раз в неделю либо в качестве отдельного средства, либо в комбинации с венетоклаксом (ABT-199) п/о в дозе 100 мг/кг один раз в день, 5 раз в неделю, в течение 3-6 недель. Исходный размер группы: 4 животных.
(A) Среднее значение лейкозной нагрузки представлено в виде графика зависимости количества клеток CD45+ в периферической крови от времени.
(B) Количество тромбоцитов измерено в периферической крови после 3 недель лечения и изображено на панели B.
ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
В данном документе далее настоящее изобретение описано более подробно и проиллюстрировано в примерах.
Определения
Дополнительные термины определены ниже и по всему тексту данной заявки.
Используемые в данном документе формы единственного числа относятся к одному или нескольким (например,к по меньшей мере одному) грамматическим объектам формы.
Термин "или" используется в данном документе для обозначения термина "и/или" и используется взаимозаменяемо с ним, если контекст явно не указывает на иное.
Выражения "приблизительно" и "примерно" обычно будут означать приемлемую степень погрешности для измеряемого количества с учетом природы или точности измерений. Иллюстративные значения степени погрешности находятся в пределах 20 процентов (%), как правило, в пределах 10%, а в большинстве случаев в пределах 5% от заданного значения или диапазона значений.
Термины "комбинация" или "в комбинации с" не предназначены для обозначения того, что терапия или терапевтические средства должны быть введены в одно и то же время и/или составлены для доставки вместе, хотя эти способы доставки находятся в пределах объема, описанного в данном документе. Терапевтические средства в комбинации можно вводить одновременно с одним или несколькими дополнительными видами терапии или терапевтическими средствами, до или после них. Терапевтические средства или терапевтический протокол можно применять в любом порядке. Как правило, каждое средство будет вводиться в дозе и/или по временному графику, которые определены для данного средства. Также следует понимать, что дополнительное терапевтическое средство, применяемое в данной комбинации, можно вводить совместно в одной композиции или вводить по отдельности в разных композициях. В целом, ожидается, что дополнительные терапевтические средства, используемые в комбинации, будут использоваться при уровнях, которые не превышают уровни, при которых они применяются по отдельности. В некоторых вариантах осуществления уровни, используемые в комбинации, будут ниже уровней при использовании по отдельности.
HDM201 определен следующими химическими названиями и структурой.
HDM201:
Венетоклакс определен следующими химическими названиями и структурой.
Венетоклакс доступен под торговым название Venclyxto в таблетках 10 мг, 50 мг и 100 мг, покрытых пленочной оболочкой.
50
Термин "ингибитор взаимодействия HDM2-p53" или в сокращенном виде "ингибитор HDM2", также называемый "HDM2i", "Hdm2i", "ингибитор MDM2", "MDM2i", "Mdm2i", обозначает в данном документе любое соединение, ингибирующее взаимодействие HDM-2/p53 или HDM-4/p53 с показателем IC, составляющим менее 10 мкМ, предпочтительно менее 1 мкМ, предпочтительно в диапазоне нМ, измеренном посредством анализа переноса энергии флуоресценции c временным разрешением (TR-FRET). Ингибирование взаимодействий p53-Hdm2 и p53-Hdm4 измеряют с помощью переноса энергии флуоресценции с временным разрешением (TR-FRET). Перенос энергии флуоресценции (или ферстеровский резонансный перенос энергии) описывает перенос энергии между донорной и акцепторной 5 флуоресцентными молекулами. Для этого анализа используют белок MDM2 (аминокислоты 2-188) и белок MDM4 (аминокислоты 2-185), меченные C-концевым биотиновым фрагментом, в комбинации со стрептавидином, меченым европием (Perkin Elmer, Inc., Уолтем, Массачусетс, США), который служит в качестве донорного флуорофора. Меченный Cy5 пептид, полученный из p53, Cy5-TFSDLWKLL (aa 18-26 из p53), является акцептором энергии. При возбуждении молекулы донора 10 при 340 нм связывающее взаимодействие между MDM2 или MDM4 и пептидом р53 вызывает передачу энергии и усиленный ответ на длине волны излучения акцептора при 665 нм. Нарушение образования комплекса p53-MDM2 или p53-MDM4 вследствие связывания молекулы ингибитора с сайтом связывания p53 в MDM2 или MDM4 приводит к усилению донорного излучения при 615 нм. Логометрические показания FRET-анализа рассчитываются на основании 15 необработанных данных двух отдельных сигналов флуоресценции, измеренных в режиме временного разрешения (интенсивность излучения при 665 нм/интенсивность излучения при 615 нм x 1000). Анализ может быть выполнен в соответствии со следующей процедурой. Испытание проводят в белых титровальных микропланшетах 1536w (Greiner Bio-One GmbH, Фриккенхаузен, Германия) в общем объеме 3,1 мкл путем объединения 100 нл соединений, разбавленных в 90% DMSO/10% Н2О (конечная концентрация DMSO 3,2%), с 2 мкл стрептавидина, меченого европием 20 (конечная концентрация 2,5 нМ), в реакционном буфере (PBS, 125 мМ NaCl, 0,001% Novexin (состоит из углеводных полимеров (полимеры Novexin), разработанных для повышения растворимости и стабильности белков; Novexin Ltd., Кембриджшир, Великобритания), 0,01% желатина, 0,2% плюроника (блок-сополимер этиленоксида и пропиленоксида, BASF, Людвигсхафен, Германия), 1 мМ DTT) с последующим добавлением 0,5 мкл MDM2-Bio или MDM4-Bio, разбавленных в буфере для анализа (конечная концентрация 10 нМ). Раствор оставляют для предварительной инкубации в течение 15 минут при комнатной температуре с последующим добавлением 0,5 мкл Cy5-пептида p53 в буфере для анализа (конечная концентрация 20 нМ). Перед считыванием планшет инкубируют при комнатной температуре в течение 10 минут. Для измерения образцов используют многорежимный ридер для микропланшетов Analyst GT (Molecular Devices) со следующими настройками 30: дихроичное зеркало 380 нм, возбуждение при 330 нм, излучение донора при 615 нм и излучение акцептора при 665 нм. Значения IC50 рассчитываются путем аппроксимации кривой с применением XLfit. Если не указано иное, реагенты приобретают в Sigma Chemical Co, Сент-Луис, Миссури, США.
Ингибитором HDM2 в соответствии с настоящим изобретением является HDM201, т. е. (S)-5-(5-хлор-1-метил-2-оксо-1,2-дигидропиридин-3-ил)-6-(4-хлорфенил)-2-(2,4-диметокси-пиримидин-5-ил)-1-изопропил-5,6-дигидро-1Н-пирроло[3,4-d]имидазол-4-он.
HDM201 может присутствовать в виде свободной молекулы или в виде любого другого нековалентного производного, включая соль, сольват, гидрат, комплекс, сокристалл или их смеси. HDM201 может присутствовать в виде кислотного производного. Кислотное производное может представлять собой соль, образованную HDM201 и кислотой, или кислотный комплекс HDM201, или в виде сокристалла кислоты и HDM201. Предпочтительно, HDM201 присутствует в виде сокристалла. Предпочтительно, кислота представляет собой янтарную кислоту. Наиболее предпочтительно HDM201 присутствует в виде сокристалла с янтарной кислотой. Нековалентные производные HDM201 описаны в WO2013/111105.
В предпочтительных вариантах осуществления HDM201 называется
янтарной кислотой - (6S)-5-(5-хлор-1-метил-2-оксо-1,2-дигидропиридин-3-ил)-6-(4-хлорфенил)-2-(2,4-диметоксипиримидин-5-ил)-1-изопропил-5,6-дигидропирроло[3,4-d]имидазол-4(1H)-оном (1:1).
При ссылке на величину дозы HDM201 в данном документе, например, в мг (миллиграммах), подразумевается количество HDM201 в виде свободного основания, а не соли, сольвата, комплекса или сокристалла.
Термин "гематологическая опухоль" относится в данном документе к раку, который начинается в кроветворной ткани, такой как костный мозг, или в клетках иммунной системы. Примерами гематологических опухолей являются лейкоз, лимфома и множественная миелома. Их также часто называют раком крови.
Предпочтительными гематологическими опухолями по настоящему изобретению являются виды лейкоза. Более предпочтительно, гематологические опухоли выбраны из острого миелоидного лейкоза (AML), миелодиспластического синдрома (MDS) и острого лимфобластного лейкоза (ALL). Еще более предпочтительно гематологическая опухоль представляет собой AML и/или MDS.
TP53
TP53
TP53
TP53
TP53
TP53
TP53
TP53
Особенно предпочтительные гематологические опухоли по настоящему изобретению представляют собой гематологическую опухоль с  дикого типа. Более предпочтительно, гематологические опухоли с  дикого типа по настоящему изобретению представляют собой виды лейкоза с  дикого типа. Еще более предпочтительно гематологические опухоли с дикого типа выбраны из острого миелоидного лейкоза с  дикого типа (AML), миелодиспластического синдрома с TP53 дикого типа (MDS) и острого лимфобластного лейкоза с  дикого типа (ALL). Еще более предпочтительно гематологическая опухоль с  дикого типа представляет собой AML с  дикого типа и/или MDS.
В соответствии с настоящим изобретением лекарственное средство HDM201 вводится в каждый из первых 3-7 дней 28-дневного (4-недельного) цикла лечения, предпочтительно лекарство вводится в каждый из первых 4-6 дней 28-дневного цикла лечения, более предпочтительно в первые 5 дней 28-дневного цикла лечения.
"В каждый из первых 5 дней 28-дневного цикла лечения" означает, что HDM201 вводится пациенту в день 1 (d1), d2, d3, d4 и d5 с последующим периодом без введения лекарственного средства (также называемым лекарственными каникулами или периодом отдыха) от дня 6 до дня 28. Следующий цикл лечения начинается в день 29, который будет представлять собой d1 такого следующего цикла лечения.
Предпочтительно, лекарственное средство вводится приблизительно в одно и то же время в каждый день введения (т. е. d1-d5 28-дневного цикла). Предпочтительно, лекарственное средство вводится один раз в день (qd) в каждый день введения. Более предпочтительно, лекарственное средство вводится утром.
Предпочтительно, лекарственное средство вводится натощак, т. е. по меньшей мере за 1 час до или через 2 часа после приема пищи.
Предпочтительно лекарственное средство принимают со стаканом воды и без разжевывания капсул или таблетки.
Если пациенту назначен уровень дозы, при которой необходимо принимать несколько капсул/таблеток, капсулы/таблетки следует принимать последовательно, в пределах как можно более короткого интервала, например, в пределах 5 мин.
Предпочтительно, введение лекарственного средства осуществляется путем пероральной доставки, т. е. перорального введения, перорально (p. o.).
Предпочтительно лекарственное средство представлено в виде лекарственной формы для перорального применения, более предпочтительно в виде твердой лекарственной формы для перорального применения, например, капсулы или таблетки.
В случае когда в данном документе приведены диапазоны доз, например, "суточная доза лекарственного средства составляет от 50 мг до 100 мг", - должно подразумеваться, что при этом раскрывается любое целое число мг конечных точек и между этими конечными точками, например, 50 мг, 51 мг, 52 мг, 53 мг, 54 мг, 55 мг, 56 мг, 57 мг, … 98 мг, 99 мг, 100 мг.
В качестве дополнительного аспекта настоящего изобретения предусмотрено следующее.
Комбинация HDM201 и венетоклакса в соответствии с любым из вариантов осуществления, описанных в данном документе, где указанная комбинация объединена с одним или несколькими другими/дополнительными противораковыми средствами, при этом предпочтительно указанное противораковое (противораковые) средство (средства) выбрано (выбраны) из иммуноонкологических лекарственных средств (например, PD-1 [например, PDR001(Novartis, МНН спартализумаб)], PD-L1, LAG-3, TIM-3 [например, MBG453(Novartis)], ингибиторов GTIR, TGF-бета, IL15), ингибиторов FLT3 (например, гилтериниба, квизартиниба, мидостаурина), ингибиторов BCL2 (например, навитоклакса, венетоклакса), других ингибиторов HDM2 (например, идасанутлина, AMG232, DS-3032B, ALRN6924/ATSP7041), гипометилирующих средств (HMA) (например, Vidaza [азацитидин, 5-азацитидин], Dacogen [децитабин], гвадецитабина), антрациклинов (например, идарубицина, даунорубицина, доксорубицина, эпирубицина, рубидомицина); антител к CD33 (например, Mylotarg [гемтузумаб], вадастуксимаба) и других средств (например, AraC [цитарабин, арацитин]).
Предпочтительно комбинация HDM201 и венетоклакса объединена с одним или несколькими терапевтически активными средствами, выбранными из цитарабина (Ara-C), антрациклина, даунорубицина, идарубицина, рубидомицина, идамицина, мидостаурина и арацитина.
В частности, в другом предпочтительном варианте осуществления, комбинация HDM201 и венетоклакса объединена с ингибитором TIM-3, предпочтительно ингибитор TIM-3, представляющим собой MBG453 (Novartis). Ингибиторы TIM-3, например MBG453, описаны в WO 2015/117002, полное содержание которой включено в данный документ посредством ссылки.
Другие/дополнительные активные средства можно вводить дозой в один и тот же день(дни), что и HDM201, или в дни, в которые доза HDM201 не вводится.
Вторичные медицинские применения, описанные в вариантах осуществления настоящего изобретения, могут быть сформулированы в следующих различных альтернативных форматах.
Комбинация HDM201 и венетоклакс для применения в лечении рака.
Способ лечения рака у пациентов-людей, нуждающихся в таком лечении, который включает введение эффективного количества комбинации HDM201 и венетоклакса.
Применение комбинации HDM201 и венетоклакса для изготовления/получения лекарственного препарата, предназначенного для лечения рака.
Лекарственный препарат, предназначенный для лечения рака, содержащий комбинацию HDM201 и венетоклакса.
ПРИМЕРЫ
Пример 1
. Моделирование схемы введения доз HDM201
Модель тромбоцитов
На основании данных популяционного моделирования PK/PD клинического исследования CHDM201X2101 была разработана модель тромбоцитов у пациентов с AML, которая подтверждает, что заболевание влияет на регуляцию продуцирования тромбоцитов. Модель разъясняет следующий график.
Модель бластов костного мозга
Была разработана модель PKPD бластов костного мозга, которая распознает отсроченный эффект, утрату эффекта со временем, воспроизводимую компонентом сопротивления, и то, что концентрированное введение снижает влияние сопротивления. Модель разъясняет следующий график.
Получение ключевых показателей из смоделированных кривых тромбоцитов и бластов
Популяционные модели PK/PD из примеров 1 и 2 применяли для моделирования кривых PK, тромбоцитов и бластов в зависимости от времени с межиндивидуальной вариабельностью.
Было изучено влияние изменения схем введения доз на эти кривые.
При моделировании учитывались: продолжительность цикла, уровень дозы, количество введений, продолжительность лечения, период индукции/консолидации.
Ключевыми показателями были: доля пациентов с количеством тромбоцитов ниже/выше заданного порога в зависимости от времени, доля пациентов выше порога PK, количество дней с количеством бластов ниже исходного уровня.
Моделирование проводилось с использованием R (статистическое программное обеспечение) с пакетом программ Shiny.
mlxR
Для построения модели использовали набор данных PK/PD из CHDM201X2101 и осуществляли оценку NLME (Monolix 4.3.2). Структура модели и оценки параметров представлены ниже. Это обеспечило загружаемую информацию для R/shiny. Пакет программ  использовали для моделирования данных продольного исследования из модели MLXTRAN.
Структура модели
Оценки параметров
В качестве основных результатов моделирования PKPD было обнаружено следующее.
• Длительное истощение тромбоцитов и
• длительное лечение (> 6 месяцев) невозможно без снижения дозы или прерывания:
- прогрессивного снижения количества тромбоцитов с увеличением циклов лечения,
- эффекта лекарственного средства, ограничивающего устойчивость к болезням, в отношении бластов после циклов 3 или 4.
Моделирование свидетельствовало в пользу выбора дозы и схемы для фазы 2 исследований при AML.
Как показало клиническое исследование CHDM201X2101, проблемами с дозированием HDM210 при AML являются:
• кумулятивная токсичность тромбоцитов,
• задержка восстановления кроветворения, препятствующая консолидации дозировки, которая могла бы представлять риск для этого показания.
Настоящее моделирование обеспечивает надлежащий контроль этих проблем в отношении
снижения дозы после 1 или 2, предпочтительно 2 циклов индукции.
Моделирование использовали для поддержки стратегии повышения дозы в клиническом исследовании HDM201A2101: была определена новая схема введения D1-D5 (4-недельный цикл) вместо схемы введения D1-D7 (4-недельный цикл). В следующей таблице представлены подробные сведения о новом повышении дозы и новых схемах введения.
Таблица 1
. Моделирование показателей тромбоцитов (PLT) и бластов костного мозга (BM) из HDM201X2101
<b>Когорта</b>
Схема введения доз для индукции HDM201Циклы 1+2
Схема введения доз для консолидации HDM201Циклы3-5
Средний % субъектов выше целевого [C] из цикла 1<sup>1</sup>
Средний % субъектов, у которых на по меньшей мере 1 значение PLT выше порогового значения 50 г/л<sup>2</sup>
Количество дней со значением бластов BM ниже исходного уровня<sup>2,3</sup>
Средний % субъектов со снижением PLT по сравнению с исходным уровнем ≥ 50%<sup>2</sup>
Средний % субъектов со снижением PLT по сравнению с исходным уровнем ≥ 75%<sup>2</sup>
<b>-1A</b>
60 мг, D1
60 мг, D1
3 [2,8-3,4]
3,2 [2,4-3,4]
7,8 [7,1-8,3]
29 [27,8-29,8]
12,6 [12,4-13,2]
<b>-1B</b>
45 мг, D1-D2
45 мг, D1-D2
15,2 [14-16,2]
7,8 [7,4-8,2]
12,1 [11,4-13]
39,8 [38,8-40,7]
20,8 [20,4-21,4]
<b>Начиная с 1</b>
40 мг, D1-D3
40 мг, D1-D3
35 [34-35,6]
12,2 [11,8-12,6]
16,8 [15,6-17,3]
48,6 [48-49,3]
29,2 [27,9-29,6]
<b>2</b>
40 мг, D1-D5
40 мг, D1-D5
69,4 [69-69,9]
19,4 [19-19,8]
38,2 [33,9-41,8]
63,2 [62,8-63,6]
41 [40,2-41,6]
<b>3</b>
60 мг, D1-D5
40 мг, D1-D5
89,6 [88,9-90]
25,2 [24,6-25,8]
63,1 [58,8-65,9]
69,9 [69,2-70,4]
48,4 [47,4-49,1]
<b>4</b>
80 мг, D1-D5
40 мг, D1-D5
96,8 [96,4-97,2]
29,4 [28,2-30]
82 [77,8-86,2]
76,4 [74,9-78,8]
57,4 [56,1-59,7]
Примечание: значения показателей представляют собой медианное значение (от 2,5 до 97,5% перцентилей) 100 повторных имитаций, выполненных на 500 субъектах.
<sup>1 </sup>средняя концентрация для стаза опухоли, полученная в результате моделирования ингибирования роста опухоли (PK/PD) на модели ксенотрансплантата крысы.
<sup>2 </sup>значение показателя, рассчитанное от дня 1 до дня 140.
<sup>3 </sup>субъекты, у которых не наблюдалось снижения количества бластов по сравнению с исходным уровнем, были исключены из метрического вывода.
Пример 2.
Доклиническое исследование
Пример 2. Фармакологические свойства in vivo комбинации HDM201 и венетоклакса
in vivo
IDH1/FLT3-ITD
Было показано, что HDM201 усиливает противоопухолевую активность селективного ингибитора Bcl-2 венетоклакса  во многих ортотопических моделях пациентов с AML. У мышей, несущих мутантный , обработка отдельно HDM201 продемонстрировала минимальную противораковую активность (92%T/C, p>0,05). И наоборот, HDM201 в комбинации с венетоклаксом индуцировал полную регрессию опухоли (-100% регр.), при этом только частичная регрессия опухоли наблюдалась при обработке венетоклаксом отдельно (-9 до -52% регр.). См. фигуры 8 и 9.
R132H
В соответствии с наблюдаемым в периферической крови также наблюдалось уменьшение количества лейкозных клеток в селезенке на основе веса селезенки и IHС-окраски IDH1-положительных лейкозных клеток. HDM201 в качестве отдельного средства приводил к небольшому уменьшению размера селезенки и плотности лейкозных клеток. И наоборот, HDM201 в комбинации с венетоклаксом приводил к практически полному удалению лейкозных клеток из селезенки и значительному уменьшению размера селезенки по сравнению с необработанными животными, при этом венетоклакс отдельно обеспечил частичное снижение веса селезенки и плотности лейкозных клеток по сравнению с контролем, который обрабатывали средой-носителем (См. фигуру 8).
В дополнительном исследовании HDM201 тестировали при трех уровнях дозы (5, 10 и 20 мг/кг HDM201) в комбинации с венетоклаксом. HDM201, вводимый в дозе, в 4 раза меньше (5 мг/кг по сравнению с 20 мг/кг), в комбинации с венетоклаксом, повышал количество тромбоцитов до уровней, сопоставимых с уровнями у необработанных животных, сохраняя при этом высокую степень регрессии опухоли (-75% регр.) (см. фигуру 9). Эти данные указывают на то, что возможное перекрывание гематологических токсических явлений комбинации может быть улучшено путем введения меньшей дозы HDM201, сохраняя при этом противоопухолевую активность.
Пример 3
. Клиническое исследование
Обоснование и дизайн для доза/режим и продолжительности обработки HDM201 в комбинации с венетоклаксом
Это открытое исследование фазы 1b с несколькими группами лечения HDM201 в комбинации с венетоклаксом у субъектов с AML или MDS высокого риска.
Для всех субъектов статус TP53wt должен характеризоваться как минимум отсутствием мутаций, отмеченных в экзонах 5, 6, 7 и 8.
Субъекты будут получать HDM201 в комбинации с венетоклаксом.
Доза венетоклакса будет постепенно повышена (увеличена) в течение периода 4-5 дней до достижения целевой суточной дозы, подлежащей испытанию (либо 400, либо 600 мг), как показано на следующем графике:
увеличение дозы (RU) венетоклакса в ходе цикла 1 (группа лечения 2: HDM201+ венетоклакс)
Как только субъекты получили запланированную целевую суточную дозу, они будут продолжать принимать эту дозу венетоклакса.
Дозы HDM201 могут быть повышены (см. таблицу 3-1 в отношении предварительных уровней доз, подлежащих испытанию). С учетом возможных кумулятивных эффектов безопасности, связанных с HDM201, при повторном дозировании субъекты не получали дозу HDM201, превышающую запланированную максимальную дозу 40 мг в день (> 200 мг/цикл), начиная с цикла 3 и далее.
После завершения части, предусматривающей эскалацию дозы, MTD и/или RD HDM201 в комбинации с венетоклаксом будут назначены для введения субъектам с AML и MDS с высоким риском.
Исследуемое лечение осуществляли в виде 28-дневных курсов лечения.
Каждая группа, подвергающаяся лечению, будет включать когорты с 3-6 субъектами, подвергаемых лечению с помощью HDM201+венетоклакс до MTD и/или RD, и для использования в будущем будет определен режим введения доз.
Дополнительные когорты из 1-10 субъектов могут быть включены в ранее протестированный и объявленный уровень безопасной дозы по одному или обоим показаниям, чтобы лучше понять безопасность, переносимость, PK и предварительную активность исследуемых средств для лечения.
Это первое испытание, в котором будут оценивать комбинацию HDM201 с венетоклаксом. Возможно фармакокинетическое взаимодействие лекарственное средство-лекарственное средство и комбинация HDM201 с венетоклаксом может характеризоваться перекрывающимися токсическими явлениями.
В данном исследовании подбор дозы и режима для HDM201 основан на доступной в настоящее время информации о доклинической и клинической безопасности, эффективности, PK- и PKPD-моделировании из клинического испытания CHDM201X2101 отдельного средства, впервые проведенного на человеке, при этом доза и режим введения доз венетоклакса выбран из клинических данных, доступных для испытаний венетоклакса при AML (Konopleva et al. 2016 и DiNardo et al. 2018).
Подход, предусматривающий эскалацию дозы, будет осуществляться с целью определения подходящей дозы HDM201 в комбинации с венетоклаксом. Исходная тестируемая доза HDM201 в комбинации с венетоклаксом будет составлять 20 мг. HDM201 будет вводиться перорально один раз в день с дня 1 до дня 5 28-дневного цикла. На основе моделирования PBPK SimCyp при исходной дозе HDM201, составляющей 20 мг (ежедневно с дня 1 до 5 28-дневного цикла), в комбинации с венетоклаксом (непрерывно каждый день) минимальный эффект DDI прогнозировался с прогнозируемым повышением воздействия венетоклакса в ~1,20 раза (AUC) в ходе фазы исходного увеличения дозы и в стабильном состоянии. При планируемом введении доз комбинации для HDM201 (40 или 60 мг ежедневно с дня 1 до 5, 28-дневный цикл) и венетоклакса (непрерывно каждый день) предполагалось повышение воздействия (AUC и Cмакс.) венетоклакса в 2 раза. Однако предполагалось, что PK венетоклакса постепенно возвращается до ожидаемых уровней в пределах 3-5 дней после пятого и последнего введения HDM201. Данное ожидаемое и ограниченное повышение воздействия венетоклакса маловероятно потребует корректировки дозы венетоклакса в периоде совместного ведения с HDM201. Кроме того, венетоклакс вводили не более 1200 мг каждый день без достижения максимально переносимой дозы. Таким образом, даже если ожидается повышение воздействия венетоклакса в период совместного ведения с HDM201, предполагаемое влияние является низким.
Для уменьшения риска влияния TLS и DDI венетоклакс будет вводиться перорально один раз каждый день непрерывно и доза будет постепенно увеличиваться в ходе первого цикла лечения с 4-5-дневным периодом увеличения дозы (RU) до достижения целевой суточной дозы венетоклакса на когорту. Далее субъекты будут продолжать принимать данную целевую суточную дозу венетоклакса.
В отношении целевой дозы венетоклакса фазы 1b исследования ([NCT02203773]) подвергали лечению более 10 субъектов с AML с помощью венетоклакса в дозе 400 мг ежедневно в комбинации с гипометилирующими средствами с переносимым профилем безопасности, и субъекты в когортах уже принимают 400 мг (ежедневно) и большую дозу (800 мг с прерывистой схемой введения доз) комбинации (DiNardo et al. 2018). Кроме того, в нескольких продолжающихся исследованиях фазы 2 и фазы 3, проводящихся в R/R на субъектах , неподходящих для химиотерапии AML и MDS высокого риска, проводили испытание венетоклакса в комбинации со стандартным лечением (низкодозовая химиотерапия или гипометилирующие средства) с применением венетоклакса в целевой дозе, составляющей либо 400 мг, либо 600 мг ([NCT03404193], [NCT02993523], [NCT03069352]). На основе вышесказанного в исследовании была выбрана ежедневная целевая доза венетоклакса, составляющая либо 400 мг, либо 600 мг ежедневно.
В нескольких исследованиях, в которых проводят испытание венетоклакса либо как отдельного средства, либо в комбинации с R/R на субъектах, неподходящих для химиотерапии AML и MDS, и с применением аналогичного увеличения дозы (т. е. 3-5 дней) сообщалось об очень низкой (<5%) частоте возникновения TLS ([NCT01994837], [NCT02670044], [NCT03214562], [NCT02287233], [NCT02993523]). Целью увеличения дозы является постепенное уменьшение опухолевой массы для уменьшения риска TLS, особенно в свете ожиданий того, что комбинации исследуемых лекарственных средств обладают синергетическим эффектом.
В нескольких исследованиях, в которых испытывался венетоклакс либо как отдельное средство, либо в комбинации при AML и MDS, сообщали о разных исходных дозах, составляющих либо 20 мг, 50 мг, либо 100 мг ежедневно. В исследовании фазы 2, в которой испытывают венетоклакс как отдельное средство, исходная доза составляла 20 мг ежедневно с увеличением дозы через 5 дней и не наблюдалось TLS ([NCT01994837]). В исследовании фазы 1b ([NCT02203773]), в котором испытывают венетоклакс с гипометилирующими средствами, из 57 включенных субъектов только 10 начинали с дозы венетоклакса 20 мг, при этом другие начинали с большей дозы (50 мг или 100 мг ежедневно) с увеличением через 5 дней, при этом не сообщалось о TLS (DiNardo CD, Pratz KW, Letai A, et al (2018) Safety and preliminary efficacy of venetoclax with decitabine or azacitidine in elderly patients with previously untreated acute myeloid
leukaemia: a non-randomised, open-label, phase 1b study. Lancet Oncol; 19(2):216-228). Другое исследование фазы 1b/2, в котором испытывается венетоклакс в комбинации с LDAC ([NCT02287233]), в качестве исходной дозы использовали 50 мг с увеличением через 5 дней, при этом не сообщалось о случаях клинически значимых TLS (Lin TL, Strickland SA, Fiedler W, et al (2016) Phase Ib/2 study of venetoclax with low-dose cytarabine in treatment-naive patients age ≥ 65 with acute myelogenous leukemia. J Clin Oncol; 34(15):suppl 7007-7007). Исходя из вышесказанного, исходная доза венетоклакса будет составлять 50 мг ежедневно, а увеличение дозы, в основном подлежащее изучению, будет осуществляться через 4 дня с ежедневной целевой дозой венетоклакса, составляющей 400 мг. В качестве альтернативы увеличение дозы через 5 дней с ежедневной целевой дозой венетоклакса, составляющей 600 мг, может быть изучено на основе наблюдаемых данных о клинической безопасности и PK в соответствии с BHLRM. В данной группе доза как HDM201, так и венетоклакса может быть повышена; однако доза только одного из двух исследуемых лекарственных средств (т. е. HDM201 или венетоклакс) будет повышена в данный момент времени. Повышение каждого из двух исследуемых лекарственных средств может тестироваться параллельно в двух разных когортах со сокращенным размером когорты, в обоих случаях повышения разрешены BHLRM (т. е. соответствующие комбинации дозы являются допустимыми).
На основе этих предварительных данных о безопасности и предположений о DDI исходная доза для комбинации удовлетворяет критерии EWOC в пределах BHLRM.
Обоснование выбора комбинированных лекарственных средств
Обоснование для объединения HDM201 и венетоклакса составлено на основе следующего доказательства.
• Полученные в доклинических исследованиях доказательства демонстрируют, что параллельное блокирование MDM2 и Bcl-2 обладает синергетической активностью в образцах, полученных от субъектов с p53wt AML, и проявляет синергетическую противоопухолевую активность в разных ксенотрансплантатных мышиных моделях AML (пример 2).
• Ранние клинические данные, полученны для ингибитора MDM2, идасанутлина, в комбинации с венетоклаксом демонстрируют предварительную активность у субъектов с AML (Daver N, Pollyea DA, Yee K, et al (2017) Preliminary Results from a Phase Ib Study Evaluating BCL-2 Inhibitor Venetoclax in Combination with MEK Inhibitor Cobimetinib or MDM2 Inhibitor Idasanutlin in Patients with Relapsed or Refractory (R/R) AML. The American Society of Hematology -59th Annual Meeting and Exposition, Atlanta, Georgia).
Популяция
Исследование проведено на взрослых пациентах TP53wt с:
• R/R AML, у которых не было ≥ 1 предыдущей схемы введения, или
• AML первой линии непригодного для стандартной индукционной химиотерапии, или
• MDS высокого риска, не получивших эффекта от лечения гипометилирующим средством.
Лечению в исследовании подвегрались только пациенты, которые соответствовали всем нижеследующим критериям включения и ни одному из критериев исключения. Для всех оценок использовали CTCAE версии 5.0 национального института рака.
Критерии включения
Пациенты, подходящие для включения в данное исследование, должны соответствовать всем из следующих критериев.
1. Пациенты мужского или женского пола в возрасте ≥ 18 лет на дату подписания формы информированного согласия, у которых имелось одно из следующего:
a. Пациенты с рецидивирующий/рефракторный AML после ≥1 ранее используемых средств терапии (но ≤3 ранее используемых средств терапии), у которых возник рецидив или проявились симптомы рефрактерного заболевания (первичная неэффективность) и которые не считаются исследователем кандидатами для стандартной терапии, включающей повторную индукцию цитарабином или другими назначенными схемами химиотерапии для пациентов с AML (исключаются пациенты, которые подходят для стандартной химиотерапии с повторной индукцией или трансплантации гематопоэтических стволовых клеток и согласны их получать). В одном варианте осуществления AML представляет собой рецидивирующий/рефракторный AML после одного или нескольких ранее применяемых средств терапии у пациентов, у которых возник рецидив или проявились симптомы рефрактерного заболевания (первичная неэффективность).
b. Пациент с AML первой линии, не подходящий для стандартной индукционной химиотерапии (включая как возникший de novo, так и вторичный AML). Исключаются пациенты, которые подходят для трансплантации гематопоэтических стволовых клеток и согласны ее получить. В другом варианте осуществления AML представляет собой AML первой линии, в частности у пациента (пациентов), не подходящих для стандартной индукционной химиотерапии (где AML включает как возникший de novo, так и вторичный AML).
c. MDS высокого риска у пациента (группа высокого и очень высокого риска в соответствии с rIPSS), который не подвергался терапии с помощью гипометилирующего средства. В другом варианте осуществления MDS представляет собой MDS высокого риска у пациента (группа высокого и очень высокого риска в соответствии с rIPSS), в частности, пациенты, которые не подвергались терапии на основе гипометилирующего средства 2. Показатель общего состояния по шкале Восточной объединенной онкологической группы (ECOG) ≤ 1
3. Опухоль у пациента представляла собой TP53wt. Как минимум, экзоны 5, 6, 7 и 8 в гене TP53 должны быть секвенированы и определены как не содержащие мутаций. Статус TP53 должен быть получен из образца костного мозга, взятого не более чем за 3 месяца до подписания основной ICF.
4. Пациенты являлись кандидатами на серийную аспирацию и/или биопсию костного мозга в соответствии с ведомственными инструкциями и проходили аспирацию и/или биопсию костного мозга при скрининге, во время и в конце терапии в данном исследовании.
Основные критерии исключения
Пациенты, подходящие для включения в данное исследование, не должны были соответствовать ни одному из следующих критериев.
• Предварительное комбинированное лечение соединениями, имеющими тот же механизм действия:
- ингибиторы mdm2 или mdm4 объединены с ингибитором Bcl-2
• Наличие в анамнезе тяжелых реакций гиперчувствительности на любой ингредиент исследуемого лекарственного средства(-ств) и другие моноклональные антитела (mAb) и/или их вспомогательные вещества.
• Пациенты с острым промиелоцитарным лейкозом с PML-RARA.
• Трансплантация аллогенных стволовых клеток (HSCT) в течение последних 6 месяцев и/или активная GvHD, требующая системной иммуносупрессивной терапии.
• нарушения GI, которые влияют на абсорбцию перорально принимаемых HDM201 или венетоклакса.
• Признаки активного кровотечения, или геморрагического диатеза, или первичной коагулопатии (в том числе семейной).
Лечение и исследуемые лекарственные средства
Для данного исследования термин "исследуемое лекарственное средство" или "исследуемое средство лечения" относится к HDM201 или венетоклаксу. "Группа лечения" или "исследуемое лечение" относятся к конкретной комбинации видов лечения т. е. к комбинации HDM201+венетоклакс. В данном исследовании использовались следующие исследуемые лекарственные средства.
HDM201 в капсулах 10 мг, 20 мг, 40 мг для перорального применения, 20 мг (исходная доза), с дня 1 до дня 5 (28-дневный цикл), открытое исследование с индивидуальными для пациента флаконами.
Венетоклакс, таблетки для перорального применения в дозе 400 мг или 600 мг, повышение с 4 до 5 дня+ежедневно (28-дневный цикл), открытое исследование с индивидуальными для пациента флаконами; по мере метсной доступности.
В данном исследовании не осуществлялась рандомизация.
Капсулы HDM201 вводили перорально (p.o.) натощак за по меньшей мере 1 час до приема пищи или через 2 часа после него. Субъекту следовало принимать капсулы утром, примерно в одно и то же время в каждый день приема, запивая стаканом воды и не разжевывая капсулы. Если субъекту был назначен уровень дозы, при котором необходимо принимать несколько капсул, то капсулы следовало принимать последовательно, в пределах как можно более короткого интервала. В дни визитов субъект будет принимать HDM201 в клинике под наблюдением исследователя или назначенного им лица и в другие дни дома. Если субъект забывал принять свою суточную дозу, то он/она должны возобновить прием дозы в следующий запланированный день приема без компенсации пропущенных доз. Любой пропущенный прием исследуемого лекарственного средства должен сообщаться исследователю при следующем визите исследования. Первым долджен приниматься HDM201.
Таблетки венетоклакса, покрытые пленочной оболочкой, будут вводиться перорально один раз в день в соответствии с местными вариантами инструкций на этикетке. Субъекты должны быть проинструктированы в отношении проглатывания таблеток целиком с водой в примерно одно и то же время каждый день. Таблетки должны приниматься с приемом пищи (в наилучшем случае во время завтрака) с целью избежания риска недостаточной эффективности.
Во время периода увеличения дозы венетоклакс должен приниматься утром для облегчения проведения лабораторного контроля.
Если субъект пропускает дозу венетоклакса в пределах 8 часов от времени обычного приема, субъект должен принять пропущенную дозу настолько быстро, насколько это возможно в этот же день. Если субъект пропускает дозу венетоклакса в пределах более 8 часов, субъект не должен принимать пропущенную дозу и должен продолжать придерживаться обычного режима приема доз в обычное время в следующие дни. Однако в том случае, если пропуск дозы возникает в ходе периода увеличения дозы венетоклакса, субъект должен продолжить на следующий день прием дозы, которая была пропущена, с целью не пропускать любое повышение дозы венетоклакса в ходе периода увеличения дозы.
В дни отбор образцов для PK субъект будет проинструктирован о том, чтобы он/она взяли свое лекарственное средства в место проведения исследования и приняли дозу в клинике под присмотром персонала в месте проведения исследования.
Субъект мог продолжать исследуемое лечение до тех пор, пока субъект не испытывал неприемлемую токсичность, прогрессирование заболевания (Cheson BD, Bennett JM, Kopecky K, et al (2003) Revised recommendations of the International Working Group (IWG) for diagnosis, standardization of response criteria, treatment outcomes, and re orting standards for therapeutic trials in acute myeloid leukemia. J Clin Oncol; 21(24):4642-9 and Cheson BD, Greenberg P, Bennett J, et al (2006) Clinical application and proposal for modification of the International Working Group (OWG) response criteria in myelodysplasia. Blood; 108:419-425). Если необходимо пропустить более 2 последовательных циклов HDM201+венетоклакс из-за токсичности, связанной с исследуемым лекарственным средством, то прием данной комбинации лекарственных средств следует полностью прекратить.
Повышение дозы и модификация дозы
Начальная доза
Выбор начальной дозы и схемы введения для HDM201 при повышении дозы основан на предыдущем исследовании фазы I повышения и расширения дозы HDM201 в качестве единственного средства у субъектов с AML/MDS (CHDM201X2101), в которых доза 45 мг/день (дни 1-7/28-дневного цикла) была определена как RD. В данном исследовании была выбрана начальная доза и схема введения 20 мг/день HDM201 (дни 1-5/28-дневного цикла) для увеличения дозы. Выбор дозы и схемы введения был подтвержден данными трансляционного доклинического моделирования монотерапии на крысах с опухолями и популяционным PK/PD-моделированием тромбоцитопении и бластов костного мозга из исследования CHDM201X2101 у субъектов с AML/MDS. Начальная доза соответствовала примерно ~315% ниже кумулятивной дозы RD отдельно взятого средства HDM201 (по оценке в CHDM201X2101 при 45 мг/день (дни 1-7/28-дневного цикла) или 315 мг/цикл). При таком уровне дозы, по прогнозам, ~15% субъектов достигают доклинических значений средней целевой эффективной концентрации HDM201 за цикл, с некоторой вероятной клинической активностью (уменьшение бластов костного мозга) и ограниченной целевой миелосупрессией. Кроме того, моделирование PBPK SimCyp при исходной дозе HDM201, составляющей 20 мг, предполагало увеличение в ~1,20 раза воздействия венетоклакса в ходе фазы исходного увеличения дозы и стабильного состояния.
В группе 2, получавшей лечение HDM201+венетоклакс, исходная доза для HDM201 составляла 20 мг/день (дни 1-5/28-дневный цикл). Исходная доза венетоклакса, составляющая 50 мг, будет постепенно увеличиваться в течение периода 4 дней с целью достижения запланированной целевой дозы 400 мг/день венетоклакса. Как только достигается данная целевая доза, субъекты будут продолжать прием этой дозы венетоклакса (28-дневный цикл). Только доза одного из двух исследуемых лекарственных средств (т. е. HDM201 или венетоклакс) может быть повышена в данный момент времени. Однако повышение каждого из двух исследуемых лекарственных средств может тестироваться параллельно в двух разных когортах со сокращенным размером когорты, в обоих случаях повышения разрешены BHLRM (т. е. соответствующие комбинации дозы являются допустимыми).
Предварительные уровни доз
В следующей таблице 3-1 описаны исходная доза и схему введения доз HDM201, которые могут быть рассчитаны в ходе приема комбинации HDM201+венетоклакс. (1 цикл=28 дней).
Уровень дозы
Доза HDM201, циклы 1-2*
Доза HDM201, циклов ≥ 3*
-1**
10 мг, d1-5
10 мг, d1-5
1 (начало)
20 мг, d1-5
20 мг, d1-5
2
30 мг, d1-5
30 мг, d1-5
3
40 мг, d1-5
40 мг, d1-5
4
50 мг, d1-5
40 мг, d1-5
5
60 мг, d1-5
40 мг, d1-5
* В ходе исследования возможно добавление дополнительных и/или промежуточных уровней доз. Когорты могли пополняться при любом уровне дозы ниже MTD с целью, чтобы лучше охарактеризовать безопасность, PK или PD.
** Уровень дозы -1 представлял собой дозу для лечения, если необходима деэскалация дозы относительно исходного уровня дозы. Не допускалась деэскалация исходной дозы ниже уровня дозы -1 для данного исследования.
В следующей таблице описаны исходная доза и увеличение дозы венетоклакса, которые могут рассчитаны в ходе приема комбинации HDM201+венетоклакс (группа лечения 2). Обратитесь к вышеописанным разделам для подробностей в отношении введения доз в ходе периода увеличения дозы.
Уровень дозы
Суточная доза венетоклакса
Частота введения дозы венетоклакса
-1*
300 мг
1 (начало)
400 мг
Увеличение дозы в день 4, затем ежедневно
2
600 мг
Увеличение дозы в день 5, затем ежедневно
*Уровень дозы -1 представляет собой дозу для лечения когда необходима деэскалация дозы относительно исходного уровня дозы. Не допускалась деэскалация исходной дозы ниже уровня дозы -1 для данного исследования.
Цели и конечные точки
Цели
Конечные точки
Основная(-ые) цель(-и):Охарактеризовать безопасность и переносимостькаждой группы лечения и идентифицироватьрекомендуемые дозы и схемы введения для будущихисследований
Конечная(-ые) точка(-и) для основной(-ых) цели(-ей)Безопасность:- Частота новых случаев и тяжесть AE иSAE, включая изменения в лабораторныхпоказателях, показателях жизнедеятельности и ECG.- Частота новых случаев и значения DLT.Переносимость: Прерывание введения доз, уменьшенияи интенсивность дозы
Вторичная(-ые) цель(-и):Характеристика фармакокинетического профиля исследуемых лекарственных средств (HDM201 и венетоклакс), вводимых в виде комбинации.Оценить предварительную противоопухолевую активность.Оценить фармакодинамический (PD) эффект.
Конечная(-ые) точка(-и) для вторичной(-ых) цели(-ей)Параметры PK (например, AUC, Cmax, Tmax)и профили концентрации в зависимости от времени для каждогоисследуемого лекарственного средства в комбинациисхем лечения.ORR, BOR и:- EFS, RFS и DOR для AML(Cheson 2003)- PFS, TTR и DOR для MDS(Cheson 2006)Изменения относительно исходного уровня согласно GDF-15
Список сокращений
AE Нежелательное явление
SAE Серьезное нежелательное явление
AUC Площадь под кривой
AML Острый миелоидный лейкоз
R/R Рецидивирующий/рефрактерный
BHLRM Байесовская регрессионная логистическая модель
BM Костный мозг
CR Полная ремиссия
CTCAE Критерии оценки степени тяжести наиболее частых нежелательных явлений
MDS Миелодиспластический синдром
MTD Максимально переносимая доза
RD Рекомендованная доза
FIH Впервые с участием человека
EWOC Эскалация с контролем передозировки
Q4W Каждые 4 недели
Q2W Каждые 2 недели
TP53 Опухолевый белок 53
Wt Дикий тип
PML-RARA Промиелоцитарный лейкоз/рецептор альфа ретиноевой кислоты
GvHD Реакция "трансплантат против хозяина"
GI Желудочно-кишечный
ECG Электрокардиограмма
DLT Дозолимитирующая токсичность
ORR Суммарная эффективность терапии
BOR Наилучший общий ответ
PFS Выживаемость без прогрессирования заболевания
TTR Время до развития ответа
DOR Длительность ответа
rIPSS Пересмотренная международная прогностическая балльная система
DDI Взаимодействие лекарственное средство-лекарственное средство
ICF форма информированного согласия.