СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КОМПРЕССИОННОГО АНТИРЕФЛЮКСНОГО МОЧЕТОЧНИКОВО-ТОНКОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА НА ДРЕНАЖЕ
METHOD FOR CREATING COMPRESSION ANTIREFLUX URETEROENTERIC DRAINED ANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии для формирования уретеро-энтероанастомоза при наружном отведении мочи через сегмент тонкой кишки у больных с нерезектабельными опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями органов малого таза, сопровождающимися блоком одного из мочеточников.
Тонкокишечный кондуит являлся стандартной частью урологической хирургии в течение 50 лет. В последние годы появились условия для изменения в технике и, следовательно, в качестве жизни для пациентов после радикальной цистэктомии. По мере накопления опыта в этой нелегкой отрасли увеличивается и число сообщений об осложнениях методов. Пристальное внимание к технике, особенно при выполнении нервосберегающей цистэктомии и ортотопической цистопластики, может уменьшить число случаев недержания мочи. Понимание важности улучшения качества жизни также может способствовать предоперационному отбору пациентов (Е.И.Велиев, О.Б.Лоран. «Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и современные подходы к ее решению» // Практическая онкология. Т.4, №4 - 2003, с.231-234).
Использование антирефлюксных процедур позволяет предупредить рефлюкс у 85% пациентов, однако, увеличивает риск обструкции мочеточников по сравнению с прямым уретероилеальным анастомозом. Выворачивание (везикализация) мукозы кишечника позволяет сопоставить ее со слизистой оболочкой уретры, что также способствует удержанию мочи и уменьшает вероятность образования стеноза (Dioen B.J. Continent orthotopic urinary reconstruction after cystectomy // Contemporary Urol. - 1999. - №5. - P. 55-60; John B.D. Choosing a continent urinary diversion // Contemporary Urol. - 1999. - №2. - P.19-32).
Известен способ замещения мочевого пузыря тонкокишечным трансплантантом (патент РФ№2049430, 1995.12.10), включающий наложение анастомоза между уретрой и трансплантатом, отличающийся тем, что накладывают двухрядный шов, при этом первый ряд швов инвагинирует кишку в уретру, а второй ряд швов кишку на уретру.
Известен способ энтероцистопластики (патент РФ№2163093, 2001.02.20), включающий в себя цистэктомию, пересечение тонкой кишки, восстановление кишечной непрерывности, катетеризацию мочеточников, отличающийся тем, что при формировании искусственного мочевого пузыря используют Т-образную петлю, выполненную из части подвздошной кишки путем сшивания ее брыжеечного края узловыми серо-серозными швами, затем между сшитыми участками части подвздошной кишки формируют отверстия в бессосудистой зоне брыжейки, проводят в эти отверстия мочеточники вместе с помещенными в них катетерами, фиксируя каждый из них к кишке, после чего рассекают подвздошную кишку на протяжении всей Т-образной петли, мочеточники помещают в просвет и формируют тонкокишечный резервуар, затем на промежность низводят дистальный конец кишки, причем последний при низведении помещают в канале между сфинктером прямой кишки и отсепарированной слизистой анального канала.
Известен способ формирования уретеросигмоанастомоза (патент РФ №2183425, 2002.06.20), включающий рассечение кишки в ректосигмоидном отделе по противобрыжечному краю, создание тоннеля для имплантации мочеточника с формированием ректосигмоидного резервуара, отличающийся тем, что тоннель создают экстрамурально, для чего сначала формируют заднюю стенку резервуара наложением серо-серозных швов, отступя от края кишки на 1,0-1,5 см, на созданную стенку помещают мочеточники навстречу друг другу, фиксируют их к стенке кишки и сшивают расположенные над мочеточниками края кишки между собой.
К недостаткам перечисленных способов можно отнести возможность в послеоперационном периоде развития несостоятельности анастомоза, отторжение мочеточника от кишки с развитием мочевой флегмоны, перитонита, мочевых свищей, а затем развитие стриктуры анастомоза.
На основании вышеизложенного можно констатировать, что создание подслизистых тоннелей с перфорацией стенки кишки делает данный способ достаточно травматичным, а созданные подслизистые тоннели нередко являются причиной стриктуры мочеточников и далеко не всегда обеспечивают их эффективную антирефлюксную защиту.
Известен способ формирования мочевого резервуара (патент РФ №2195881, 2003.01.10), заключающийся в мобилизации петли тонкой кишки с последующим вшиванием в нее интубированных катетерами мочеточников и формированием подвесной энтеростомы, отличающийся тем, что проводят левый мочеточник через брыжейку сигмовидной кишки, сшивают медиальные стенки дистальных концов мочеточников между собой на протяжении 3-4 см отдельными швами, проводят катетеры через тонкую кишку, отдельными швами, циркулярно сшивают мочеточники с проксимальным краем тонкой кишки, подтягивая за катетеры, погружают линию швов в тонкую кишку на 3-4 см, накладывают второй ряд швов между стенкой мочеточников и стенкой тонкой кишки, сшивают отдельными серозно-мышечными швами стенки тонкой кишки между мочеточниками, фиксируют тонкую кишку к тканям забрюшинного пространства и к брыжейке сигмовидной кишки отдельными швами.
Известен способ мочеточниково-кишечного анастомоза (патент РФ №2229853, 2004.06.10), включающий формирование отверстия в стенке кишки, сопоставимого с наружным диаметром мочеточника, и наложения анастомоза, отличающийся тем, что предварительно рассекают дистальную часть мочеточника по малососудистой поверхности, сформированный конец мочеточника прошивают лигатурами, одна из которых расположена в центре, две другие - по углам края мочеточника, лигатуры проводят в отверстие кишки и прошивают изнутри наружу на расстоянии 2,0-2,5 см от края отверстия кишки, натягивая за лигатуры, в просвет кишки погружают дистальную часть мочеточника, концы лигатуры попарно завязывают, образуя первый ряд швов анастомоза, узлы швов укрывают серозно-серозными швами, второй ряд швов анастомоза формируют между адвентициальным слоем мочеточника и серозным слоем кишки.
Известен способ деривации мочи в кишечный резервуар после цистэктомии (патент РФ №2322948, 2008.04.27), включающий выполнение анастомоза между мочеточником и сигмовидной кишкой, отличающийся тем, что при формировании кишечного резервуара сигмовидную кишку складывают S-образно, стенки кишки сшивают между собой отдельными швами, при формировании анастомоза мочеточники вшивают в углы формируемого S-образного резервуара путем двухрядной фиксации мочеточника отдельными швами в изгибах кишки, для чего мочеточники проводят и фиксируют швами в углах сшитой кишки в 2-3 см от конца мочеточника, сигмовидную кишку рассекают вдоль taenia libera и накладывают второй ряд швов с формированием циркулярной манжеты вокруг мочеточника за счет стенки кишки, переднюю стенку резервуара ушивают двумя рядами швов, завершая формирование S-образного резервуара.
Описанные методики нередко приводят к развитию сужений (стриктур) имплантированного мочеточника, не обеспечивают надежный антирефлюксный механизм, защищающий верхние мочевые пути от инфекции. Перечисленные обстоятельства являются причиной таких серьезных осложнений как обструктивная уро- и нефропатия.
Известен способ мочеточниково-кишечного анастомоза (патент РФ №2323690, 2008.05.10), включающий введение катетера в мочеточник, выполнение отверстия в стенке кишки, формирование тоннеля из полнослойной стенки толстой кишки путем ее вворачивания в просвет кишки, проведение мочеточника в просвет кишки и его фиксацию к стенкам кишки, отличающийся тем, что для формирования мочеточниково-кишечного анастомоза используют дефект в стенке кишки, образованный на месте удаленного червеобразного отростка, для чего на купол слепой кишки вокруг основания червеобразного отростка накладывают шесть узловых серозно-мышечных швов, рассекают циркулярно серозно-мышечный слой червеобразного отростка у его основания, а его слизистую оболочку пересекают на расстоянии 2,5-3 см от купола слепой кишки, после чего мочеточниковый катетер с фиксированным на нем мочеточником вводят в кишку через отверстие в цилиндре, образованном сохраненной слизистой оболочкой червеобразного отростка, при этом катетер вводят до уровня соприкосновения мочеточника с сохраненной слизистой оболочкой червеобразного отростка, фиксируют сохраненную слизистую оболочку червеобразного отростка к мочеточниковому катетеру при помощи лигатуры из рассасывающегося материала, тракцией за мочеточниковый катетер инвагинируют вначале слизистую оболочку, а затем и все слои стенки слепой кишки в ее просвет до уровня ранее наложенных серозно-мышечных швов, после чего прошивают лигатурами ранее наложенных серозно-мышечных швов мышечный слой мочеточника на уровне стенки слепой кишки и завязывают лигатуры.
Данный способ принят за прототип.
Заявляемое изобретение решает задачу предотвращения послеоперационного пиелонефрита и обеспечения равномерного и плотного сопоставления срастаемых однородных поверхностей при формировании мочеточниково-тонкокишечного анастомоза, уменьшения травматизации мочеточника за счет упрощения техники его инвагинации в просвет кишки.
Поставленная задача решается тем, что для формирования мочеточниково-тонкокишечного анастомоза заготавливают сегмент тонкой кишки длиной 20 см на брыжеечной ножке с питающими сосудами. Пересекают мочеточник выше уровня поражения. Дистальный отрезок мочеточника лигируют, а проксимальную часть мобилизуют на расстоянии 2 см от края резекции. Дистальный край тонкокишечного сегмента в изоперистальтическом направлении подшивают к передней брюшной стенке. От резецированного края тонкокишечного сегмента, обращенного к мочеточнику, отступают 0,4 см и на равном расстоянии друг от друга через всю толщу стенки накладывают 4 шва-держалки. На слизистую тонкой кишки со стороны ее просвета на расстоянии 2 см от резецированного края по окружности накладывают кисетный шов, концы нити выводят через прокол стенки наружу. Через энтеростому в просвет тонкой кишки вводят дренаж диаметром, соответствующим внутреннему диаметру мочеточника, вводят в мочеточник максимально ближе к почке. Нити швов-держалок на равных расстояниях друг от друга по окружности прошиванием фиксируют к стенке дренажа и краю резецированного мочеточника через всю толщу стенки. Все нити-держалки завязывают, сближают друг к другу края мочеточника и тонкой кишки и фиксируют их к дренажу, который вытягивают из энтеростомы до инвагинации фиксированных к нему стенок в просвет тонкой кишки ниже уровня кисетного шва. Концы нити кисетного шва завязывают до плотного прижатия к интубационному дренажу инвагинированных стенок, обращенных друг к другу наружными поверхностями. Ниже линии компрессионного шва на серо-мускулярный слой тонкой кишки накладывают два полукисетных шва. Нити полукисетов фиксируют к адвентициальному слою мочеточника, подтягивают и завязывают.
Технический результат, получаемый при использовании существенных признаков заявляемого способа формирования компрессионного антирефлюксного мочеточниково-тонкокишечного анастомоза на дренаже, состоит в том, что простота технических приемов способа позволяет формировать инвагинационный анастомоз, обладающий надежным антирефлюксным механизмом, исключающим развитие восходящего пиелонефрита.
Это достигается за счет того, что компрессионный шов обеспечивает надежное герметичное соединение между мочеточником и тонкокишечным трансплантатом без травмирования их стенок (отсутствуют сквозные проколы), что обеспечивает минимальное воспаление в сшиваемых тканях и гладкое заживление раны соустья первичным натяжением.
Дренаж обеспечивает отведение мочи, декомпрессию зоны анастомоза и верхних мочевых путей, тем самым уменьшается воспалительная реакция тканей на период заживления соустья.
В зоне мочеточнико-тонкокишечного анастомоза, после отторжения инвагинированных стенок и их удаления вместе с дренажом на 10-12 сутки, отсутствуют инородные тела (лигатуры, скобки), поддерживающие воспаление в тканях.
Изолированный сегмент тонкой кишки с компрессионным антирефлюксным мочеточниково-тонкокишечным анастомозом может быть использован в последующей восстановительно-реконструктивной операции.
Сущность способа поясняется чертежами, где на фиг.1-7 показано:
фиг.1. Этап наложения швов - держалок и кисетного шва на слизистую сегмента тонкой кишки;
фиг.2. Этап введения дренажа - силиконовой трубки через энтеростому в мочеточник;
фиг.3. Этап прошивания дренажа и мочеточника;
фиг.4. Этап сведения краев резецированного мочеточника и сегмента тонкой кишки и их фиксация на дренаже;
фиг.5. Этап инвагинации резецированного мочеточника и края сегмента тонкой кишки в просвет последней;
фиг.6. Этап формирования «серозного канала»;
фиг.7. Окончательный вид компрессионного антирефлюксного мочеточниково-тонкокишечного анастомоза на дренаже.
Обозначения на фигурах: 1 - сегмент тонкой кишки, 2 - проксимальная часть мочеточника, 3 - энтеростома, 4 - четыре шва-держалки, 5 - кисетный шов, 6 - дренаж, 7 - два полукисетных шва, 8 - «серозный канал» вокруг мочеточника.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют срединную лапаротомию по стандартной методике. Отступают на 20-25 см проксимально от места соединения слепой и тонкой кишки и, не нарушая кровоснабжения, заготавливают сегмент тонкой кишки длиной 20 см на брыжеечной ножке с питающими сосудами (1). Кишечную непрерывность восстанавливают тонко-тонкокишечным анастомозом конец в конец. Изолированный сегмент кишки освобождают от содержимого, промывают антисептической жидкостью и физиологическим раствором. Далее пересекают мочеточник выше уровня поражения. Дистальный отрезок мочеточника лигируют, а проксимальную часть (2) мобилизуют на расстоянии 2 см от края резекции, не нарушая при этом кровоснабжения. Дистальный край тонкокишечного сегмента (1), расположенного в изоперистальтическом направлении, подшивают к передней брюшной стенке, тем самым формируют энтеростому (3).
Первым этапом при формировании компрессионного антирефлюксного мочеточниково-тонкокишечного анастомоза от резецированного края тонкокишечного сегмента (1), обращенного к мочеточнику (2), отступают 0,4 см и на равном расстоянии друг от друга через всю толщу стенки накладывают 4 шва-держалки (4). Далее на слизистую тонкой кишки (1) со стороны ее просвета на расстоянии 2 см от резецированного края по окружности накладывают кисетный шов (5), концы нити выводят через прокол стенки наружу. Затем через энтеростому (3) в просвет тонкой кишки (1) вводят дренаж (6) - силиконовую трубку диаметром, соответствующим внутреннему диаметру мочеточника, который проводят через кишку и вводят в мочеточник (2) максимально ближе к почке.
Вторым этапом нити швов-держалок (4), наложенных ранее на стенку тонкой кишки, на равных расстояниях друг от друга по окружности прошиванием фиксируют к стенке дренажа (6) и краю резецированного мочеточника (2). При этом избегают перекручивания нитей относительно друг друга. К мочеточнику нити подшивают на расстоянии 0,4 см от резецированного края через всю толщу стенки.
Третьим этапом все нити-держалки (4) завязывают, таким образом, сближают друг к другу края мочеточника (2) и тонкой кишки (1) и фиксируют их к дренажу (6).
Следующим этапом дренаж (6) вытягивают из энтеростомы (3), тем самым инвагинируют резецированные края, фиксированные к нему, в просвет тонкой кишки ниже уровня кисетного шва (5). Концы нити (5) завязывают до плотного прижатия инвагинированных стенок, обращенных друг к другу наружными поверхностями к дренажу (6), этим заканчивают формирование компрессионного шва.
Заключительным этапом вокруг мочеточника формируют «серозный канал» (8) протяженностью 2 см, который обеспечивает функционирование антирефлюксного механизма мочеточниково-тонкокишечного анастомоза. Для этого ниже линии компрессионного шва на серо-мускулярный слой тонкой кишки (1) накладывают два полукисетных шва (7). Не нарушая питания стенки мочеточника нити полукисетов (7) фиксируют к адвентициальному слою мочеточника (2). Далее нити подтягивают и завязывают с умеренной степенью компрессии, тем самым предотвращают развитие ишемических изменений стенки мочеточника. На этом заканчивают формирование компрессионного антирефлюксного мочеточниково-тонкокишечного анастомоза.
К 10-12 суткам в зоне анастомоза формируется рубец. Ниже линии компрессии со стороны просвета трансплантата наступает некроз инвагинированных краев и их полное отторжение вместе с дренажом, после чего его удаляют через энтеростому.
Пример конкретного выполнения способа.
Пациентка С-ва, 65 лет, история болезни №1036, поступила в отделение реконструктивно-пластической хирургии ОКБ 16.04.07 г. с диагнозом рак ректосигмоидного отдела толстой кишки T4N1M0 с прорастанием опухоли в стенку мочевого пузыря, формированием пузырно-толстокишечного свища и блоком левого мочеточника. Учитывая тяжесть состояния пациентки, инфицирования мочевого пузыря, наличие тяжелой сопутствующей патологии, 18.04.07 г. выполнили операцию: обструктивную резекцию прямой кишки, гемирезекцию мочевого пузыря и резекцию мочеточника с формированием мочеточниково-тонкокишечного анастомоза по заявляемой методике с целью наружного отведения мочи через сегмент тонкой кишки как первый этап восстановительно-реконструктивной операции. Послеоперационный период протекал гладко, осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Через 10 суток дренаж зоны анастомоза удалили. Швы сняли на 10-е сутки, заживление послеоперационной раны - первичным натяжением. 30.04.07 г. в удовлетворительном состоянии пациентка выписана из отделения. Через 1,5 месяца больной выполнили восстановительный этап операции: устранение энтеростомы, формирование анастомоза между дистальным отрезком тонкокишечного трансплантата и мочевым пузырем.
Предлагаемым способом оперировано 5 больных с различной этиологией блока дистального отдела мочеточника. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Собственный опыт показал восстановление уродинамики, отсутствие восходящего пиелонефрита.
Технико-экономическая эффективность заявляемого способа заключается в том, что предотвращение рефлюкса мочи в мочеточники позволяет избежать развития послеоперационного пиелонефрита. Таким образом, повышается качество жизни больных, сокращаются сроки пребывания больного на койке, сокращается койко-день, улучшаются результаты лечения больных с распространенными опухолями малого таза.
Способ формирования компрессионного антирефлюксного мочеточниково-тонкокишечного анастомоза на дренаже апробирован в клинике и может быть рекомендован к использованию в специализированных стационарах.