Вакцинопрофилактика гриппа: успехи и перспективы

Вакцинопрофилактика гриппа: успехи и перспективы

Брико Н. И., д.м.н., член-корр. РАМН, 1-й заместитель председателя Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва

Инфекционные заболевания — многовековой бич, унесший жизни сотен миллионов людей. После ликвидации оспы и других не менее опасных инфекций доминирующее значение в структуре инфекционных болезней принадлежит гриппу и ОРВИ — около 90% [1]. Однако опасность этих, казалось бы, простых заболеваний существенно недооценивается. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно во время сезонных эпидемий в мире заболевают гриппом до 20% населения земли, тяжелые формы отмечаются в 3—5 млн случаев, летальные исходы — от 250 тысяч до 500 тысяч случаев.

Высокую заболеваемость гриппом обуславливают следующие факторы:

• воздушно-капельный путь передачи инфекции;

• способность вируса быстро меняться, уходя от естественной иммунной защиты человека, приобретая резистентность

к противовирусным препаратам;

• высокая плотность населения в странах Европы, Азии, США;

• глобализация, интенсивная миграция населения из страны в страну.

Попадая в кровь из респираторных путей, вирус гриппа в первую очередь поражает сосудистую

систему и клетки крови. Помимо собственного токсического действия на организм, вирус резко ослабляет защитные механизмы и открывает ворота для бактериальной инфекции. Известно, что тяжелые клинические состояния (вторичная пневмония, бронхит), осложнения со стороны нервной и сердечнососудистой системы, обострение хронических заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические обструктивные бронхопневмонии и т. п.) часто являются причиной отсроченной смерти, особенно у детей до 2 лет, пожилых людей и лиц с ослабленным здоровьем [2].

Как и в случае со многими другими инфекционными заболеваниями, наиболее эффективной, социально и экономически оправданной мерой борьбы с гриппом является вакцинация. По данным ВОЗ, именно благодаря ежегодной вакцинопрофилактике среди групп риска в последние годы удалось существенно снизить интенсивность эпидемий гриппа во многих европейских странах и США [3]. Иммунопрофилактика в настоящее время является ключевым фактором международной программы по борьбе с инфекционными заболеваниями. Органами здравоохранения в ряде европейских стран и в США подчеркивается целесообразность и обоснованность иммунизации против гриппа и прилагаются усилия,

нацеленные на увеличение охвата прививками целевых контингентов до 75% [4].

Нормативно-правовая база для иммунизации

В России с 1999 года иммунизация против гриппа проводилась исключительно по эпидемическим показаниям, на региональном уровне [5]. Начиная с 2002 года закупка вакцин против гриппа стала расходным обязательством субъектов Российской Федерации, что привело к снижению охвата населения прививками. Так, в период осенней прививочной кампании 2005 года было вакцинировано только 17,58 млн человек — 12% от численности населения. Охват прививками лиц из групп риска оставался низким [6, 7, 8].

В 2006 году в целях усиления мероприятий по предупреждению заболеваний гриппом и ОРВИ вакцинация против гриппа была включена в национальный календарь профилактических прививок в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 30.06.2006 №91-ФЗ «О внесении изменений в статью 9 Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и стала расходным обязательством федерального бюджета, что

Таблица 1

Охват прививками против гриппа в РФ [1, 6, 7, 8]

Сезон Численность привитых, млн чел. Доля привитого населения, %

В рамках национального проекта «Здоровье» Дополнительные источники

2006-2007 22,00 6,69 20

2007-2008 25,08 6,13 21,91

2008-2009 18,00 8,90 18,93

2009-2010 27,4 7,00 24

2010-2011 27,95 6,25 24,1

Гриппол плюс производится в Московской области по современным требованиям GMR

повысило охват прививками в стране (табл. 1).

Из таблицы 1 видно, что охват прививками в среднем по стране остается неудовлетворительным и, соответственно, не может существенно повлиять на эпидемический процесс при гриппе. Анализ отечественного и зарубежного опыта вакцинации показывает, что для эффективного контроля эпидситуации необходимо создать прослойку от 50% населения.

Следует отметить, что основным фактором, определяющим значительное количество случаев отказов от вакцинации, является недостаточная информированность как населения, так и медработников на местах вакцинации и, как следствие, — недоверие к проводимому мероприятию. Так, отечественный опыт показывает, что при вакцинации школьников значительную часть отказов от прививок составляют часто болеющие дети и дети с хроническими заболеваниями, в то время как именно такие лица рекомендованы к вакцинации в первую очередь [9, 10, 11, 12].

Залогом успешной реализации региональной программы вакцинопро-филактики служат:

• повышение уровня информированности

о пользе иммунизации среди лиц, формирующих политику и принимающих решения на всех уровнях, для обеспечения постоянной поддержки и внимания к вопросам иммунизации;

• постоянно функционирующая система образовательных программ населения на всех уровнях;

• поддержка губернатора и правительства региона, активная позиция руководства учреждений здравоохранения;

• грамотность медицинских работников в вопросах вакцинопрофилактики;

• наличие сети вакцинальных кабинетов, оказывающих услуги населению

по вакцинопрофилактике на бюджетной и хозрасчетной основе.

Региональным властям также необходимо принять меры по увеличению объемов закупок вакцин из всех возможных источников финансирования для иммунизации населения, не включенного в Национальный приоритетный проект «Здоровье». Из таблицы 1 видно, что использова-

www.akvarel2002.ru

№4(27) • 2011

Таблица 2

Классификация вакцин против гриппа

I поколение — цельновирионные

II поколение

расщепленные (сплит) вакцины

III поколение - субъединичные вакцины

IV поколение - субъединичные адъювантные вакцины

Живая гриппозная вакцина

Инактивированная гриппозная вакцина

Частицы разрушенного вируса, поверхностные (гемагглютинин и нейраминидаза) и внутренние белки

Содержат высокоочищенные поверхностные белки

Содержат высокоочищенные поверхностные белки и иммуноадъювант Полиоксидоний

Живая гриппозная вакцина Ультравак

Вакцина гриппозная элюатно-центрифужная жидкая Грипповак

Флюарикс

Инфлювак

Гриппол

Не менее 10-4--9 частиц живого вируса. Применение ограничено

Хорошие показатели иммуногенности,

высокая реактогенность

Содержат по 15 мкг гемагглютинина каждого штамма вируса гриппа, реактогенные липопротеиды и внутренние белки

Содержат по 15 мкг антигенов вируса; хорошие показатели иммуногенности и безопасности

Сниженное содержание антигенов: по 5 мкг на каждый штамм. Высокие показатели иммуногенности, безопасности для всех контингентов

Высокий охват прививками от гриппа обеспечивает снижение заболеваемости ОРВИ более чем на 40% [14].

Рис. 1. Пострегистрационные наблюдения эпидэффективности вакцины Гриппол плюс при вакцинации школьников в сезон 2008-2009 гг.

ние препаратов, закупаемых за счет дополнительных источников, позволило повысить охват прививками до 24,1%.

Отечественный опыт вакцино-профилактики гриппа

Отечественный опыт вакцино-профилактики, накопленный за последние годы, наглядно свидетельствует о том, что в тех регионах, где в полном объеме реализуется программа вакцинации, снижается уровень заболеваемости населения в целом и подчеркивается значительный экономический эффект. В специальных исследованиях, посвященных оценке профилактической эффективности иммунизации против гриппа, было показано, что вакцинация приводит к снижению заболеваемости не только гриппом, но и другими ОРВИ (рис. 1). В случае болезни привитых заболевание протекает в легкой форме, без осложнений; проиллюстрирована важная роль создания иммунной прослойки для обеспечения противоэпидемической эффективности [13, 14].

По данным представителей Управления Роспотребнадзора по республике Марий Эл, представленным на Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2008», увеличение охвата населения прививками против гриппа с 17,7% за эпидсезон 2005-2006 гг. до 22,4% за эпидсезон 2007—2008 гг. привело к последовательному снижению заболеваемости среди привитых:не регистрировались случаи заболевания гриппом у привитых работников сферы обслуживания, общественного транспорта; в группе медработников заболеваемость привитых была в 26,1 раза ниже по сравнению с непривитыми, в группе работников учебных заведений — в 54,5 раза, детей дошкольного возраста — 4,4 раза, школьников — в 2,8 раз, лиц старше 60 лет — в 8,1 раза. Проведение предсезонной вакцинации в течение трех последовательных эпидсезонов позволило предотвратить незапланированные расходы бюджета Республики Марий Эл на сумму до 722 млн рублей [15].

По данным Управления здравоохранения мэрии г. Череповца Вологодской области, последовательная вакцинация населения в течение 11 лет

с увеличением охвата прививками с 1% до 25% населения города привела к значительному снижению заболеваемости гриппом и ОРВИ в городе (с 4081,9 на 100 тыс. в 1997 году до 5,5 на 100 тыс. в 2007 году) [16].

Оценка противоэпидемической эффективности вакцинопрофи-лактики среди школьников 9 школ г. Подольска Московской области показала, что вакцинация снижает заболеваемость гриппом привитых в 4,7 раза по сравнению с непривитыми, другими ОРВИ — в 1,4 раза; также было показано, что в школах с высоким охватом прививками (более 60% учащихся) общий уровень заболеваемости ОРВИ (число случаев на 1000 человек) был на 40% ниже по сравнению со школами с охватом прививками менее 60% [14].

В исследовании, посвященном оценке профилактической эффективности вакцинации школьников г. Санкт-Петербурга, анализ тяжести течения заболевания среди привитых и непривитых выявил, что частота случаев средней тяжести болезни у привитых была в 2,5 раза ниже по сравнению с непривитыми. Особо отмечалось, что иммунизация против гриппа способствовала уменьшению в 2,5 раза числа вторичных осложнений ОРЗ по сравнению с непривитыми [13].

Таким образом, отечественный опыт вакцинопрофилактики

согласуется с данными зарубежных авторов — своевременные корректные мероприятия по иммунизации позволяют существенно ограничивать эпидемический процесс, способствуют улучшению качества жизни населения и обеспечивают существенный экономический эффект.

Виды вакцин против гриппа

Как отмечалось выше, высокий охват профилактическими прививками против гриппа возможен только при условии доверия населения к вакцинации. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано более 20 вакцин четырех поколений (табл. 2). Все они производятся из актуальных штаммов вирусов, ежегодно рекомендуемых ВОЗ. При сравнимой эффективности препараты существенно отличаются по показателям безопасности. Наиболее безопасны препараты последних поколений: субъединичные и субъединичные адъювантные.

Основной особенностью гриппозных вакцин является необходимость ежегодной вакцинации, что обусловлено высокой изменчивостью вируса гриппа. В связи с этим вопросу безопасности и переносимости гриппозных вакцин уделяется особое внимание. Именно поэтому для вакцинопрофилактики

www.akvarel2002.ru №4(27) • 2011

к

«¡mía j

инфекционные болезни

в рамках национального проекта и календаря профилактических прививок используют вакцины последних поколений. Более того, с 2009 года для проведения иммунизации против гриппа детей, посещающих дошкольные учреждения, и учащихся 1—11 классов в соответствии с современными международными тенденциями рекомендуется использовать вакцины, не содержащие консервант (тиомерсал) [17, 18, 19].

Следует подчеркнуть, что в настоящее время Россия располагает собственными современными субъединичными вакцинными препаратами, произведенными на уровне мировых стандартов GMP, соответствующими всем международным критериям для гриппозных вакцин [19, 20, 21, 22].

Заключение

Учитывая наличие законодательной базы, имеющееся производство современных безопасных и эффективных гриппозных вакцин, разрешенных для иммунизации взрослых и детей, в том числе — часто болеющих и лиц с хроническими соматическими заболеваниями, можно сделать вывод о необходимости более активной просветительской работы по информированию населения о сути вакцинопрофилактики гриппа и качестве используемых препаратов. Привлечение дополнительных источников финансирования позволит повысить охват населения прививками, снизить показатели заболеваемости гриппом на территориях, уменьшить нагрузку на практикующих врачей в осеннее-зимний период.

Литература

1. Государственный доклад о санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 г. / www.rospotrebnadzor.ru

2. Семенов Б. Ф. Концепция отложенной смерти при гриппе и тактика вакцинопрофилактики инфарктов, инсультов и летальных исходов при этой инфекции // РМЖ. — 2003. — Т. 11. — №22.

3. World Health Organization, www.who.int/wer. — 2005. — №33. — P. 277—288.

4. Global agenda on influenza // Weekly Epidemiological Report. — 2002. — №77.

5. ФЗ от 30.03.1999 №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», ст. 51.

6. Государственный доклад о санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2006 г. / www.rospotrebnadzor.ru

7. Государственный доклад о санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2007 г. / www.rospotrebnadzor.ru

8. Государственный доклад о санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 г. / www.rospotrebnadzor.ru

9. Сенцова Т. Б., Балаболкин И. И. и др. Острые респираторные вирусные инфекции и их профилактика у детей с атопическими болезнями // Вопросы современной педиатрии. — 2003. — Т. 2. — №3. — С. 8—15.

10. Костинов М. П., Ерофеева М. К., Харит С. М. Эффективность и безопасность вакцинопрофилак-тики гриппа у разных контингентов // Terra medica. — 2011. — №2. — С. 7—12.

11. Чебыкина А. В., Костинов М. П., Магаршак О. О. Оценка безопасности и эффективности вакцинации против гриппа // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2010. — №4.

12. Ильина Н. И. Вакцинопрофилактика — надежный щит от гриппа // Медицинский вестник. — 2010. — №23—24. — С. 11.

13. Ерофеева М. К., Никоно-ров И. Ю., Максакова В. Л., Ельши-на Г. А. и др. Оценка эффективности применения гриппозной вакцины Гриппол плюс у детей школьного возраста в период эпидемии гриппа 2008—2009 гг. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2010. — №3.

14. Ильина Т. Н. Оценка эпидемиологической эффективности по-лимер-субъединичной гриппозной вакцины при вакцинации детей из организованных коллективов // Вопросы современной педиатрии — 2009. — 8(5): 18—22.

15. Булатова С. И., Конина М. В., Ширяев С. А., Басова С. И. Об эффективности иммунизации против гриппа в Республике Марий Эл. Управление Роспотреб-надзора по Республике Марий Эл, Йошкар-Ола // Материалы Всероссийской научно-практической

конференции «Вакцинология 2008. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» — Москва, 2008, 11—12 ноября.

16. Густер О. В., Чебрен-ко О. Р. Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в г. Череповце за 2007 год. Доклад на итоговом заседании Управления здравоохранения мэрии г. Череповца. Информационная конференция.

17. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2011 №51 н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

18. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.04.2009 №166 «О внесении изменений в приложение №1 «Национальный календарь профилактических прививок».

19. Некрасов А. В., Пучко-ва Н. Г. Современная вакцина от гриппа в национальном календаре профилактических прививок // Педиатрическая фармакология. — 2009. — Т. 6. — №4. — С. 10—14.

20. Харит С. М., Лиознов Д. А., Ни-колаенко С. Л., Сабадаш Н. В., Горбунов М. А., Ельшина Г. А. Оценка реак-тогенности и безопасности вакцины гриппозной тривалентной инактиви-рованной полимер-субъединичной «Гриппол плюс» / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2008. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней». — Москва, 2008, 11—12 ноября.

21. Войцеховская Е. М., Ва-кин В. С., Васильева А. А. и др. Результаты анализа иммуногенности новой гриппозной вакцины Грип-пол плюс // Эпидемиология и вак-цинопрофилактика. — 2009. — №1 (44). — С. 40—45.

22. Харит С. М., Начарова Е. П., Черняева Т. В. Безопасность инакти-вированной полимер субъединичной тривалентной гриппозной вакцины. Пострегистрационное наблюдение // Вопросы современной педиатрии — 2009. — №4. — С. 16—20.