Опыт оказания помощи пациентам с тяжелой сочетанной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах

ЕЯ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Опыт оказания помощи пациентам с тяжелой сочетанной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах

Грачев С.Ю.1, Новикова Н.П.1, Суковатых А.Л.1, Куриленко Е.Х.1, Дылевский С.Н.2

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 21ородская клиническая больница скорой медицинской помощи, Минск, Беларусь

Gratchev S.J.1, Novikova N.P.1, Soukovatykh A.L.1, Kurilenko E.H.1, Dylevsky S.N.2

1Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Minsk City Emergency Hospital, Minsk, Belarus

Experience of prehospital and hospital emergency aid for severe combined trauma patients

Резюме. Темой данной статьи являются основные принципы организации оказания помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой на догоспитальном (бригады скорой медицинской помощи) и госпитальном (приемные отделения стационаров) этапах. Приведен анализ результатов деятельности соответствующих подразделений Станции скорой медицинской помощи и Городской клинической больницы скорой медицинской помощи Минска за 2014-2015 гг. Проведено сравнение с аналогичными данными за 2008-2010 гг. Выявлены типичные недостатки в оказании помощи, даны рекомендации по совершенствованию лечебно-диагностического процесса в первые часы после получения пациентом травмы.

Ключевые слова: скорая медицинская помощь, приемное отделение стационара, реанимационный пост приемного отделения, сочетанная травма, диагностика, лечение, организация помощи.

Медицинские новости. — 2016. — №11. — С. 59-63.

Summary. The paper determines the basic principles of severe combined trauma patients intensive care for the emergency service (ambulance and hospital emergency department). Analysis of Minsk city ambulance station and Minsk city emergency hospital medical practice for the period2014-2015 is presented. Comparison with the similar data for2008-2010 is performed. Medical aid typical defects of are revealed. Recommendations for diagnostic and treatment improvement immediate after trauma are formulated.

Keywords: ambulance service, emergency service, combined trauma, admission department, intensive care, typical defects, recommendations for diagnostic and treatment.

Meditsinskie novosti. - 2016. - N11. - P. 59-63.

Сочетанная травма (СТ) в Республике Беларусь является основной причиной инвалидизации взрослого населения и причиной смерти №1 у детей и лиц до 35 лет [1]. По данным Республиканского научно-практического центра травматологии и ортопедии [3], в 2014 г. травмы и иные несчастные случаи занимали в структуре общей смертности в Беларуси 4-е место - 86% - после болезней системы кровообращения (55,5%), новообразований (14,3%), симптомов и прочих неточно обозначенных состояний (12%). За 2010-2014 гг. в нашей стране удалось снизить смертность от внешних причин на 32,1%, однако проблема оказания медицинской помощи пострадавшим с СТ остается весьма актуальной.

В США травма является причиной каждой третьей госпитализации [7], в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи Минска больные с травматическими повреждениями составляли до 25% от всех госпитализируемых [2]. Причиной травм в основном является падение с высоты, а также автомобильная (ДТП) и спортивная травма. По данным ВОЗ, число умерших в ДТП в расчете на 100 000 населения в Беларуси составляет

14 человек [3]. Разбежка летальности - от 2,8 в Исландии до 21,9 в Казахстане. Наша страна входит в десятку стран Европы с высокой летальностью от ДТП. Российская Федерация входит в первую пятерку -18 погибших на 100 000 населения.

Проблема экстренной помощи данным пациентам остается нерешенной, так как требует комплексного подхода и изменения тактики и объемов оказания помощи как на догоспитальном (бригады скорой помощи), так и госпитальном (реформированные приемные отделения стационаров, реанимационные отделения, профильные хирургические и травматологические отделения) этапах [4]. В настоящее время считается общепризнанным, что приемные отделения требуют реформирования и превращения в отделения скорой помощи стационара (emergency department). Подобное отделение должно располагать реанимационным залом и соответствующим оборудованием, где и оказывается помощь поступившему пациенту. Оказание адекватной помощи пациентам с тяжелой СТ предусматривает работу бригады медицинских работников [5]. В большинстве больниц Республики Беларусь в настоящее время госпиталь-

ный этап оказания скорой медицинской помощи (СМП) представлен приемными или приемно-диагностическими отделениями, которые концептуально, организационно и качественно не соответствуют современным потребностям организации медицинской помощи [4]. Приемное отделение стало своего рода «узким местом» как для больных, так и для больничного учреждения. Для достижения поставленных задач необходимо реформирование ныне существующих приемных отделений (admission department) и превращение их в отделения скорой помощи стационаров (ОСМПС) [2, 8]. Первым шагом в решении этой проблемы является создание в ряде стационаров реанимационного поста приемного отделения (РППО), что позволяет раньше начать мероприятия интенсивной терапии (ИТ) и эффективно бороться с неоправданной летальностью от предотвратимых причин.

Огромная ответственность ложится на плечи врачей первого контакта, то есть сотрудников скорой помощи, ибо исходы зависят от времени и объема оказания помощи. По многолетним наблюдениям, немедленная непредотвратимая смерть на месте происшествия наступает почти

Рисунок 1

Время доставки пациента от момента получения вызова

до 30 мин до 1 часа до 2 час более 2 ч

Все пациенты

Умершие

у 50% пострадавших, в течение первых часов после травмы - до 30% пострадавших (предотвратимые причины!), через несколько дней или недель после травмы

- 20% (осложнения: сепсис, полиорганная недостаточность и т.д.).

Существенное улучшение результатов лечения пациентов с тяжелой СТ возможно, в первую очередь, в острой фазе травматической болезни (правило «золотого часа»), что и должно быть объектом постоянного изучения и совершенствования. Оказание экстренной помощи имеет свои особенности: лечить главную угрозу в первую очередь, окончательный диагноз изначально не важен, а важно время и объем оказанной помощи. Патофизиологические закономерности определяют очевидные с клинической, но трудно реализуемые с организационной точки зрения требования: с одной стороны -минимизация времени от момента травмы до начала противошоковых мероприятий в полном объеме в условиях стационара, с другой - максимальный объем противошоковой помощи на самых ранних этапах ее оказания (догоспитальном).

Основные задачи врача первого контакта - лечение острой дыхательной недостаточности, инфузионная терапия

- профилактика и лечение гиповолеми-ческого шока, введение по показаниям симпатомиметиков, транспортная иммобилизация, обезболивание при устойчивой гемодинамике. Восполнение объема является важнейшей задачей. Общепринятым первичным болюсом считается инфузия кристаллоида в объеме не менее 20 мл/кг массы тела за 20-30 минут, допустим объем до 60 мл/кг массы тела в течение первого часа терапии. Таким образом, при тяжелой СТ исходя из контакта врача СМП с пострадавшим около 30 минут, объем инфузии у взрослого пациента должен составить не менее 1,5 литра.

Целью данного исследования является анализ объема и качества оказания меди-

цинской помощи пациентам с СТ на догоспитальном (бригады СМП) и госпитальном (РППО) этапах. Задачей исследования является формулирование рекомендаций по улучшению качества помощи. Материалы и методы Было проанализировано 244 истории болезни пациентов с сочетанными травматическими повреждениями, поступивших в (ородскую клиническую больницу скорой медицинской помощи Минска за период 2014 г. - 9 месяцев 2015 г. Критерий включения: пациенты, доставленные бригадами СМП, с повреждением двух или более анатомических областей одним травмирующим агентом, причем хотя бы одно из них представляет реальную опасность для жизни пострадавшего, то есть пациенты в тяжелом и крайне тяжелом состоянии -физический статус IV-VE по ASA.

Из 244 пациентов умерло 75

- 5 (7%). Распределение по полу: мужчин было 182 (75%), женщин - 62 (25%); по возрасту: до 25 лет - 43 (18%), 26-40 лет

- 86 (35%), 41-60 лет - 72 (30%), 61-75 лет

- 26 (10%), более 75 лет - 17 (7%). Таким образом, преобладали мужчины (75%) и лица трудоспособного возраста - 83% пострадавших были в возрасте до 60 лет.

Причины травмы: ДТП - 83 (34%); падение с высоты - 118 (48%); прочее - 43 (18%). В отличие от традиционно приводимых в литературе данных в данной выборке преобладали пациенты с кататравмой. Результаты и обсуждение Догоспитальный этап (бригады СМП) Время доставки. Время доставки пациентов от момента получения вызова представлено на рис. 1.

Из диаграммы видно, что большая часть пациентов (в том числе и в дальнейшем умершие) была доставлена

в стационар очень быстро: до 30 минут

- 28 (11,5%); до 1 часа - 59%. Время доставки более 2 часов составило лишь 7,4% (18 пациентов, доставленных скорой помощью Минского района). Дальнейшие наши рассуждения призваны ответить на вопрос: был ли наполнен так называемый «золотой час» адекватными лечебными мероприятиями?

Для этого необходимо проанализировать количественные и качественные показатели оказания помощи бригадами СМП. Как было указано выше, врач скорой помощи обязан провести пациенту с СТ следующие мероприятия: респираторная поддержка, инфузионная терапия, иммобилизация, обезболивание. Количественный анализ объема помощи на догоспитальном этапе показал следующее: респираторная поддержка - 81 случай (33%!); иммобилизация - 164 (67%); инфузионная терапия - 181 (74%); обезболивание - 161 (66%). Таким образом, респираторная поддержка проводилась только у 1/3 пациентов (заведомо находившихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии - см. критерий включения); иммобилизация, инфузионная терапия и обезболивание - приблизительно у 2/3 пострадавших. Графически полученные данные отражены на рис. 2.

Респираторная поддержка. Качественный анализ (рис. 3, 4). Из проведенного нами ранее анализа за 2008-2010 гг. следует, что применение современных методов поддержания проходимости дыхательных путей (использование ларин-геальной маски, интубации трахеи, искусственная вентиляция легких - ИВЛ) стало внедряться на догоспитальном этапе только в 2010 г. Количество случаев применения данных методов незначительное: ларингеальная маска

- 5; интубация трахеи - 2; ИВЛ - 6. Основной метод респираторной поддержки (если он применялся вообще) - ингаляция кислорода.

При анализе данных, полученных в выборке за 2014 г. - 9 месяцев 2015 г., можно

Рисунок 3

Респираторная поддержка на догоспитальном этапе

Рисунок 4

Респираторная поддержка на догоспитальном этапе

сделать вывод, что ситуация существенно не изменилась. По-прежнему преобладает ингаляция кислорода, увеличилось количество случаев применения ларингеальной маски, интубации трахеи и ИВЛ, однако оно остается недостаточным, исходя из тяжести состояния пациентов. Значительное количество пострадавших (67%) вообще не получили респираторную поддержку.

Инфузионная терапия. Качественный анализ. Из рис. 5 следует, что инфузионная терапия по-прежнему проводится в недостаточных объемах. Инфузия до 500 мл была проведена у 113 пациентов (46%); до 1 литра - у 51 (21%), то есть в 67% случаев инфузионная терапия была недостаточной, в 26% - отсутствовала. Лишь 7% пострадавших получили достаточный объем - до и более 1,5 литра. Однако необходимо отметить, что количество случаев адекватно проведенной инфузионной терапии по сравнению с периодом 2008-2010 гг. возросло.

Иммобилизация. Качественный анализ. Ситуация с проведением иммобилизации на догоспитальном этапе вполне благополучная. Прогрессивно сокращается количество случаев отсутствия (не проведения) иммобилизации. Широко используется так называемый шейный воротник для иммобилизации шейного отдела позвоночника. Несколько снизился, но остается приемлемым процент использования щита или жестких носилок (табл. 1).

Обезболивание. Качественный анализ. Ранее проведенный анализ качества обезболивания на догоспитальном этапе за

Рисунок 5

2008-2010 гг. показал, что недостаточно широко применялись морфин, фентанил и нестероидные противовоспалительные средства (НВПС). Имеются единичные случаи использования анальгина. Преимущественными препаратами для обезболивания в этот период были промедол и трамал, что нельзя признать правильным, исходя из тяжести состояния изучаемой группы пациентов (табл. 2).

Анализ обезболивания на догоспитальном этапе за

2014 г. - 9 месяцев

2015 г. представлен в табл. 3.

Из приведенных в табл. 3 данных следует, что по-прежнему превалирует использование промедола и трамала -67% случаев. Увеличилось применение фентанила (с 5,7 до 11%) и НПВС (с 11,4 до 17%). Недостаточно используется, как и в период 2008-2010 гг., морфин. Имеются единичные случаи использования анальгина.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе

1 Иммобилизация на догоспитальном этапе

Год Нет Шина Крамера Щит Шейный воротник Другое

20142015 20 (7,3%) 82 (30,2%) 46 (20,2%) 116 (42,8%) 7 2,5%

2009 21 (44,6%) 15 (31,9%) 5 (10,6%) 15 (31,9%) 1 2,2%

2010 5 (14,3%) 6 (17,1%) 10 (28,6%) 22 (62,8%) 2 5,7%

Госпитальный этап. РППО

РППО создан в марте 2012 г. Помощь осуществляется силами врачей анестезиологов-реаниматологов НХР. Основными задачами РППО являются: проведение мероприятий ИТ по стабилизации состояния пациента; сопровождение пациента во время диагностических процедур; решение вопроса о дальнейшем пред-

В1И Обезболивание на догоспитальном этапе 2008-2010 гг.

Год Без обез-болива-ния Морфин Фен-та-нил Промедол Трамал Анальгин

2008 34

2009 21

2010 15

Таблица 3

Обезболивание на догоспитальном этапе 2014-2015 гг. Качественный анализ

Пациенты

Всего

Умрше

Без обезболивания

83

35

Морфин

5

2

Фента-нил

18

5

Про-медол

61

16

Тра-мал

47

10

НПВС

27

5

Анальгин

3

2

Рисунок 6

Деятельность РППО по распределению потока пациентов с СТ

Пациенты 244

Бригады скорой

Операционная 168 69%

Приемное отделение

назначении пациента (операционная, отделение реанимации, профильное отделение). Количество консультаций врачей анестезиологов-реаниматологов в приемном отделении составило: 2012 г. - 1340; 2013 г. - 2160; 2014 г. - 1811. За период 2014-2015 гг. выполнено мероприятий ИТ реанимационные мероприятия - 3; интубация трахеи - 25; ИВЛ - 25; инфузионная терапия - 17; катетеризация центральных вен - 16.

В основном проводится сопровождение тяжелых пациентов и решение вопроса о дальнейшем предназначении. В приемном отделении нет реанимационного зала, при необходимости используется реанимационный зал отделения реанимации.

Деятельность РППО по распределению потока пациентов с СТ показана на рис. 6.

Подавляющее количество пациентов поступало непосредственно в операционную - 69%, в реанимационное отделение госпитализировано 18%, в ТОСП - 13%. В операционную пациенты доставлялись в сопровождении врача РППО. Большое количество лиц, непосредственно поступивших в операционную, можно объяснить отсутствием реанимационного зала в приемном отделении, и поэтому выполняли в операционной не столько анестезию, сколько мероприятия ИТ.

Анестезиологическая помощь

Всего в выборке было проведено 168 анестезий, из них: ША - 59 (35%); ингаляционная многокомпонентная анестезия - 97 (58%); другие виды - 12 (7%). Длительность анестезий составила: до 1 часа - 22 (13%); до 2 часов - 49 (29%); до 3 часов - 58 (35%); более 3 часов - 39

(23%). Инфузионная терапия: до 3 литров -85 (51%); от 3 до 5 литров - 47 (28%); более 5 литров - 36 (21%). Объем гемотрансфу-зий: до 1 литра - 41 (62%); до 1,5 литра

- 17 (25%); более 1,5 литра - 40 (13%). Таким образом, методом выбора являлась многокомпонентная анестезия с использованием ингаляционных анестетиков. В 58% случаев анестезия продолжалась 3 и более часов, в 49% случаев требовалась массивная инфузионная терапия, а в 38%

- гемотрансфузионная.

Анализ сроков наступления летального исхода

Сроки наступления летального исхода от момента поступления пациента в стационар представлены на рис. 7.

Из приведенных данных следует, что большая часть умерших пациентов с СТ гибнет в течение первых часов после госпитализации. Так, из 75 умерших за изучаемый период 41 пациент (55%) умер в течение первых суток; 11 (15%) - от 1 суток до 1 недели; от 1 недели до 1 месяца - 15 (20%); более 1 месяца - 8 (10%). Преобладание ранней гибели пациентов еще раз подчеркивает значимость оказания адекватной помощи на догоспитальном этапе и в первые часы нахождения пострадавшего в стационаре. Тем более что причины смерти

в этот период предотвратимы: острая дыхательная недостаточность, кровопотеря, гиповолемический шок, внутричерепные гематомы. Поздняя летальность (в течение месяца и более после получения травмы) обусловлена в основном осложнениями: сепсисом, тромбоэмболическими осложнениями, ARDS, полиорганной недостаточностью.

Поводя итог обсуждению, основные выявленные проблемы можно сформулировать следующим образом:

1. Лечение острой дыхательной недостаточности: отсутствие респираторной поддержки или малая ее эффективность. Увеличилось, но остается недостаточным применение ларингеальной маски, интубации трахеи, ИВЛ.

2. Инфузионная терапия: вводимые объемы слишком малы.

3. Транспортная иммобилизация: имеется устойчивый рост использования шейного воротника. Иммобилизация на щите применяется недостаточно.

4. Обезболивание: недостаточно применяются морфин и фентанил. Увеличилось применение НПВС.

5. Деятельность РППО требует совершенствования - расширения мероприятий ИТ непосредственно в приемном отделении.

Выводы и рекомендации:

1. Необходимо обязательно использовать респираторную поддержку на догоспитальном этапе. Идеальное устройство для этой цели - ларингеальная маска. При наличии навыков и оборудования - интубация трахеи.

2. Объем инфузионной терапии на догоспитальном этапе должен рассчитываться как 20 мл/кг массы тела за 20-30 минут. Таким образом, инфузия у взрослого пациента с СТ не должна быть менее 1,5 литра.

Рисунок 7

Анализ летальности от СТ. Длительность пребывания в стационаре до наступления смерти

3. Транспортная иммобилизация у пациентов, пострадавших в ДТП или при падении с высоты, должна в обязательном порядке включать наложение шейного воротника и транспортировку на жестком основании (щит).

4. Борьба с болевым синдромом должна проводиться мощными анал-гетиками - морфин, фентанил, современные НПВС.

5. Необходимо реформирование приемных отделений стационаров: превращение их в полноценные отделения скорой помощи стационара. Необходимо увеличить объем мероприятий ИТ проводимых в приемном отделении.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Грачев С.Ю., Суковатых А.Л., Куриленко Е.Х., Новикова Н.П. // Алгоритм действий врача (фельд-шера) СМП при оказании экстренной медицинской помощи больному с политравмой / Актуальные вопросы организации скорой медицинской помощи на современном этапе: Материалы республиканской науч.-практ. конфер. - Минск, 2007. - С.229-233.

2. Куриленко Е.Х., Грачев С.Ю., Суковатых А.Л., Новикова Н.П. Организация лечебно-эвакуационного обеспечения при чрезвычайных ситуациях: Учеб.-метод. пособие. - Минск, 2010.

3. « Медицинский вестник» №51 (1250) от 17.12. 2015 г.

4. Организация оказания экстренной медицинской помощи при тяжелых сочетанных повреждениях на догоспитальном этапе: Метод. рекомендации / Под ред. С.Ф. Багненко. - СПб., 2004.

5. Организация работы стационарного отделения скорой медицинской помощи стационара: Метод. рекомендации / Под ред. В.Е. Парфенова. - СПб., 2013. - 66 с.

6. СуковатыхА.Л., Грачев С.Ю., Куриленко Е.Х. и др. // Инструкция по оказанию медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия / Столетие службы скорой медицинской помощи г. Минска: проблемы, достижения, перспективы: Материалы междунар. науч.-практ. конф. - Минск, 2010. - С.235-245.

7. Sugrue M, Seger M, Kerrídge R, Sloane D, Deane S. // J. Trauma. - 1995. - Vol.38, N1. - P.79-82.

8. Lu W.H., Kolkman K., Seger M., Sugrue M. // Aust. NZ J. Surg. - 2000. - Vol.70, N5. - P.329-332.

Поступила 20.01.2016 г.

Антропометрические и биохимические признаки развития метаболического синдрома у спортсменов

Чиркин А.А., Степанова Н.А., Дауб М.Н., Тетерев А.Г., Горшкова Н.Н.

Витебский государственный университет имени П.М. Машерова, Беларусь Витебский областной диагностический центр, Беларусь Витебский областной диспансер спортивной медицины, Беларусь

Chirkin A.A., Stepanova N.A., Daub M.N., Teterev A.G., Gorshkova N.N.

Vitebsk State University named after P.M. Masherov, Belarus Vitebsk Regional Diagnostic Center, Belarus Vitebsk Regional Clinic of Sports Medicine, Belarus

Аnthropometric and biochemical signs of metabolic syndrome sportsmen

Резюме. Под наблюдением было 293 человека контрольной группы (162 женщины и 131 мужчина) и 439 спортсменов (126 женщин и 313 мужчин) в возрасте 15-24 года. В результате проведенных исследований установлено, что при занятиях спортом у женщин чаще встречались повышенный индекс атерогенности и гипергликемия, а у мужчин - избыточная масса тела и повышенный индекс атерогенности. В составе тела у мужчин преобладала безжировая масса тела и внеклеточная вода, а у женщин были выше масса жира и содержание внутриклеточной воды. По сравнению с общей популяцией у спортсменов независимо от пола оказались повышенными содержание креатинина, общего билирубина, активности креатинфосфокиназы и сниженными уровни общего белка, активности АлАТ и альфа-амилазы. Уженщины-спорт-сменок по сравнению с мужчинами-спортсменами обнаружена большая вероятность выявления гипергликемии, гипо-альфа-холестеролемии и гипертриглицеридемии, являющихся признаками развития метаболического синдрома. Ключевые слова: спортсмены, метаболический синдром, состав тела, биохимические показатели.

Медицинские новости. — 2016. — №11. — С. 63-66. Summary. Under the supervision were 293 people in the control group (162 women and 131 men) and 439 athletes (126 women and 313 men) aged 15-24 years. The studies found that in sports for women were more frequent elevated atherogenic index, and hyperglycemia, and men - overweight and increased atherogenic index. The body composttion in men prevailed lean body mass and extracellular water, and women had higher fat mass and the content of intracellular water. Compared with the general population in athletes regardless of gender were elevated creatinine, total bilirubin, creatine phosphokinase activity and reduced levels of total protein, ALT and alpha-amylase. In female athletes as compared with male athletes found a high probability of detection of hyperglycemia, hypo-alpha-holesterolemiа and hypertriglyceridemia, is a sign of metabolic syndrome. Keywords: athletes, metabolic syndrome, body composition, biochemical parameters. Meditsinskie novosti. - 2016. - N11. - Р. 63-66.

В понятие метаболический синдром (МС) включают ожирение, артериальную гипертензию и резистентность к инсулину. МС является основным фактором риска для развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы в патогенезе МС рассматривается инициирующая роль стресса, в частности окислительного. До настоящего времени недостаточно изучена

возможность развития МС у спортсменов, подвергающихся интенсивным аэробным нагрузкам. Известно, что при развивающемся МС находят повышенный уровень циркулирующих окисленных липопротеи-нов низкой плотности (ЛПНП), которые ведут к гиперинсулинемии и нарушению толерантности к нагрузке глюкозой. Высокий уровень окисленных ЛПНП сопряжен с повышенным риском инфаркта мио-

карда в будущем даже после коррекции содержания окисленных ЛПНП и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Накопление окисленных ЛПНП ведет к активации/индукции размножения гладких мышечных клеток и макрофагов как начального этапа образования вну-триартериальных бляшек, суживающих просвет сосудов. Этот процесс поддерживается уменьшением концентрации