СПОСОБ РЕВИЗИОННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD FOR REVISION SURGICAL INTERVENTION ON THE LUMBAR SPINE

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при ревизионных оперативных вмешательствах в случае рецидива болевого синдрома при прогрессировании дегенеративного процесса на ранее оперированном уровне в поясничном отделе позвоночника.
Несмотря на постоянное усовершенствование технологий диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничных позвоночных сегментов, количество неудовлетворительных послеоперационных результатов составляет 10-30%. Одной из основных причин формирования таких неблагоприятных клинических исходов является рецидив грыжи межпозвонкового диска (МПД) на ранее оперированном уровне, зачастую требующий повторной операции [1]. Традиционным методом мобилизации невральных структур является их выделение из рубцово-измененных тканей. Выполнение такого ревизионного вмешательства сопровождается определенными техническими трудностями, возрастает риск интраоперационного повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО) дурального мешка и спинно-мозговых корешков с развитием ликвореи, высокой вероятности формирования инфекционных осложнений, а также увеличением продолжительности оперативного вмешательства.
Известно применение способа модифицированной ламинэктомии для лечения рецидива грыжи МПД [2], при котором выполняется доступ к заднему опорному комплексу с помощью ламинэктома или фрезы, вырезаются бороздки по обе стороны от остистого тростка, у самого его основания. Затем по этим бороздкам производится окончательное отсечение остистого отростка от дужек с помощью пистолетных кусачек Керисона. Отделенный от дужек остистый отросток отводится латерально, обнажая щель между половинками костной дуги. Дальнейшая резекция остистого отростка и желтой связки производится от центра к периферии, что сводит к минимуму возможность повреждения ТМО дурального мешка, корешков и венозных сплетений. После устранения причин сдавления с целью расширения позвоночного канала резецируется основание остистого отростка. Гемостаз, визуальный контроль и послойное ушивание раны. Паравертебральные мышцы фиксируются к остистым отросткам и занимают физиологическое положение. Связка и апоневроз ушиваются раздельно узловыми швами. После наложения швов на подкожную клетчатку кожа ушивается непрерывным швом.
Недостатками применения данной технологии при хирургическом лечении рецидива грыжи МПД являются следующие. Высокая травматичность доступа со значительным повреждением многораздельной мышцы, ее денервацией, протяженной атрофией и жировой дегенерацией в отдаленном периоде. Предрасположенность к развитию в послеоперационном периоде нестабильности позвоночника ввиду с отсутствием дополнительной стабилизации позвоночника.
Наиболее близким к предлагаемому является способ мобилизации невральных структур при перидуральном фиброзе позвоночного канала, патент RU № 2525203 С1 [3]. Способ заключается в том, что оперативное лечение проводится в положении пациента лежа на животе. Линейным разрезом рассекается кожа и подкожная клетчатка до грудопоясничной фасции. Проводится этапный гемостаз. Ранорасширителями отводятся в стороны кожа и подкожная клетчатка. Грудопоясничная фасция рассекается со стороны наличия патологического субстрата вдоль линии остистых отростков. В области доступа скелетируются задние костные структуры. Мышцы отводятся в сторону расширителями, открываются дужки и остистые отростки. Края смежных дужек позвонков на необходимом уровне резецируются. Производится резекция рубцовых тканей с задней и боковых поверхностей дурального мешка в области междужкового промежутка для его мобилизации. Далее выполняется свободное отведение невральных структур и последующая ревизия (декомпрессия) передней поверхности дурального мешка. После устранения компримирующего субстрата на завершающем этапе согласно общепринятой технологии выполняется межтеловой спондилодез. Гемостаз. Послойное ушивание раны, асептическая повязка.
Недостатки предложенного способа заключаются в следующем. Отсутствие нормальных анатомических ориентиров в ране за счет мышечных, паравертебральных и перидуральных рубцовых изменений увеличивает травматичность доступа, длительность операции, объем кровопотери. Кроме этого, выполнение при ревизионном хирургическом вмешательстве оперативного доступа к пораженному сегменту непосредственно через рубцово-измененные ткани с их иссечением, сопряжено с высоким риском травматизации ТМО невральных структур за счет того, что последние плотно спаяны с перидуральным рубцом. Также существенно затруднены манипуляции на контралатеральной стороне.
Исходя из анализа ближайшего аналога и известных источников информации, раскрывающих особенности техники повторных вмешательств при рецидивах грыж МПД поясничного отдела позвоночника, была поставлена задача уменьшения травматичности доступа, длительности операции, объема кровопотери при ревизионном хирургическом вмешательстве на поясничном отделе позвоночника за счет разработки оперативного доступа, который при минимальной операционной травме обеспечит радикальность доступа, который при минимальной операционной травме обеспечит радикальность хирургического лечения с максимальным сохранением целостности опорных структур и создаст возможность ревизии при двустороннем патологическом процессе при условии использования малоинвазивных технологий.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что в способе ревизионного хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника, включающем в себя дорзальный доступ к позвоночному каналу, иссечение перидуральных рубцов и костных структур с дальнейшей мобилизацией и декомпрессий невральных структур, предлагается первоначально производить установку направляющих спиц в выше и нижележащие тела позвонков через корни дуг, затем с контрлатеральной первичному хирургическому вмешательству стороны, отступив от средней линии 3,5-4 см, между спицами осуществлять разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и тораколюмбальной фасции, тупым путем разделять многораздельную мышцу до дугоотростчатого сустава, устанавливать тубулярный ретрактор, выделять интерламинарный промежуток, далее осуществлять резекцию основания остистого отростка, свободный фрагмент которого вместе с мягкими тканями мобилизовать контрлатерально доступу, затем осуществлять интерламинарный доступ к позвоночному каналу и резецировать полудугу, после визуализации неизмененной твердой мозговой оболочки производить обзор контрлатеральной части спинального канала и межпозвонкового отверстия операционной раны, далее проводить менингорадикулолиз в зоне рубца на контрлатеральной от доступа стороне и резекцию контрлатеральной доступу полудуги, рубцовой ткани, гипертрофированной желтой связки над выделенным участком твердой мозговой оболочки, по мере резекции костной ткани разводить лопасти ретрактора, мобилизовать мягкие ткани и рубец до манжеты корешка на контрлатеральной от доступа стороне и межпозвонкового отверстия, далее смещать дуральный мешок, проводить ревизию перидуральных пространств, удаление компримирующего субстрата, контрлатеральную доступу фораминотомию, также проводить юоретаж полости диска, установку межтелового кейджа, и, по завершении этапа декомпрессии на стороне доступа под рентгенологическим контролем через ранее установленные направляющие спицы проводить установку транспедикулярных винтов через корни дуг, затем на контрлатеральной от доступа стороне производить транскутанную транспедикулярную стабилизацию. Обзор контрлатеральной части спинального канала и межпозвонкового отверстия без дополнительного расширения операционной раны может быть обеспечен путем отклонения операционного стола на противоположную от вмешательства сторону до достижения адекватного обзора с соответствующим изменением угла наклона операционного микроскопа, а по завершении этапа декомпрессии стол приводят в горизонтальное положение.
Резекция основания остистого отростка может быть осуществлена высокоскоростным бором. При необходимости может быть проведена ипсилатеральная фасетэктомия.
Поясним существенные отличительные признаки предлагаемого способа ревизионного хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника.
Новым в предлагаемом способе является то, что при минимальной хирургической травме осуществляется безопасный подход со стороны неизмененных тканей, адекватная визуализация невральных структур, при этом сохраняется целостность многораздельной поясничной мышцы.
В отличие от доступа через рубцово-измененные паравертебральные ткани, выполнение параспинального доступа со стороны интактных анатомически неизмененных тканей является безопасным и менее травматичным. Выполнение такого межмышечного доступа позволяет сохранить иннервацию мышц, предотвращая их дегенерацию. Применение тубулярного ретрактора обеспечивает расширение многораздельной мышцы без ее повреждения, в связи с чем отсутствует необходимость длительного гемостаза, обеспечивается адекватная визуализация в операционной ране и снижается интенсивность послеоперационного болевого синдрома. Подход со стороны неизмененного участка ТМО позволяет эффективно визуализировать невральные структуры, безопасно провести менингорадикулолиз, значительно упрощая проведение декомпрессии в зоне рубцово-спаечных изменений. Изменение угла наклона операционного стола и микроскопа способствуют улучшению обзора, позволяя уменьшить тракцию мышечных тканей, а также обеспечить отсутствие необходимости в расширении доступа. Описанная технология оперативного доступа также позволяет выполнять декомпрессионные мероприятия на стороне доступа - фасетэктомия, фораминотомия, проведение микродискэктомии. Выполнение тракции невральных структур со стороны неизмененных тканей безопаснее и легче, что значимо упростит процедуру выполнения юоретажа диска и минимально-инвазивного трансфораминального межтелового спонидодеза. Резекция основания остистого отростка высокоскоростным бором способствует снижению травматичности способа. Последовательность и взаимосвязь приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение заявленного технического результата при решении поставленной задачи, который заключается в следующем.
Повышается безопасность менингорадикулолиза и тракции невральной ткани при подходе с интактной стороны, то есть со стороны неизмененных тканей.
Улучшается полноценная визуализация невральных структур (дурального мешка и спинномозговых корешков) и МПД.
Повышается безопасность тракции дурального мешка на интактной стороне, в отличии от тракции со стороны рубцово-измененных тканей.
Обеспечивается возможность двусторонней визуализации невральных структур.
Обеспечивается возможность сохранить иннервацию многораздельной мышцы за счет выполнения параспинального трансмускульного доступа, что позволяет обеспечить функциональность позвоночно-двигательного сегмента в отдаленном периоде.
Сущность предлагаемого способа поясняется фигурами 1-4.
Фиг. 1 - интрамульскулярный доступ, установка направляющих спиц, тубулярного ретрактора, интерламинэктомия на интактной стороне, продольный разрез.
Фиг. 2 - резекция основания остистого отростка, менингорадикулолиз рубцовой невральной ткани в области ранее выполненной операции продольный разрез.
Фиг. 3 - мобилизация дурального мешка, удаление рецидива грыжи МПД, ревизия перидурального пространства продольный разрез.
Фиг. 4 - трансфораминальная установка межтелового кейджа, транспедикулярных винтов, ушивание раны продольный разрез.
На фиг. 1-4 представлены:
1 - высокоскоростной бор;
2 - лопасти тубулярного ранорасширителя;
3 - пучки многораздельной мышцы;
4 - остистый отросток;
5 - пучки многораздельной мышцы;
6 - послеоперационный рубец;
7 - зона резецированной полудуги позвонка;
8 - дуральный мешок;
9 - рецидив грыжи диска;
10 - корень дуги позвонка;
11 - направляющая спица;
12 - тело позвонка;
13 - спинномозговой корешок;
14 - межпозвонковое отверстие;
15 - транспедикулярный винт.
Способ осуществляется следующим образом. Под внутривенным наркозом с использованием ИВЛ больной укладывается на операционном столе в положении «лежа на животе» с разгрузочными валиками под грудную клетку и таз. Операционное поле обрабатывается раствором антисептика. Под рентген контролем в выше и нижележащие тела позвонков, через корни дуг, при помощи иглы «Jamshidi», под рентген-контролем осуществляется установка направляющих спиц (11), фиг.1. Затем со стороны интактных тканей, отступив от средней линии 3,5-4 см, между спицами производится разрез кожи, подкожной клетчатки и тораколюмбальной фасции. Далее тупым способом разделяется мышца, до уровня дугоотростчатого сустава, устанавливается тубулярный ретрактор (2), выделяется интерламинарный промежуток. При помощи высокоскоростного бора (1) безопасно осуществляется спил основания остистого отростка (4), фиг. 2, свободный фрагмент которого вместе с мягкими тканями мобилизуется контрлатерально доступу, фиг. 3. Затем осуществляется интерламинарный доступ к позвоночному каналу, резецируется полудуга (7). Визуализируется неизмененная ТМО, операционный стол максимально отклоняется на контрлатеральную доступу сторону, с соответствующим изменением угла операционного микроскопа, что способствует улучшению обзора контрлатеральной части спинального канала и межпозвонкового отверстия, без необходимости в дополнительном расширении операционной раны. Затем проводится менингорадикулолиз в зоне рубцово-измененных тканей на противоположенной стороне. Далее над выделенным участком ТМО проводится резекция контрлатеральной доступу полудуги, рубцовой ткани, гипертрофированной желтой связки. По мере проведения костной резекции осуществляют разведение лопастей ретрактора (2) для расширения операционной раны. В последующем проводится мобилизация оболочечного рубца вплоть до манжеты корешка (13) на противоположной стороне и межпозвонкового отверстия (15). Далее мобилизированная ТМО безопасно смещается для ревизии перидуральных пространств, удаления компримирующего субстрата, контрлатеральной доступу фораминотомии, дополнительного кюретажа полости МПД, трансфораминальной установки межтелового кейджа. По завершению этапа декомпрессии, операционный стол приводится в горизонтальное положение, на стороне доступа, под рентгенологическим контролем, через ранее установленные направляющие спицы проводится установка транспедикулярных винтов (15), фиг. 4.
Затем спицы удаляются, а винты соединяются ригидной балкой. Далее удаляется тубулярный ретрактор. Края мышцы смыкаются, осуществляют послойное ушивание раны. Затем на контрлатеральной от доступа стороне, отступив от средней линии 3,5-4 см, транскутанно через 2 разреза кожи длиной 1-1,5 см устанавливаются направляющие спицы (И). По которым при помощи дилататора производится установка транспедикулярных винтов. Спицы удаляются, а винты соединяются ригидной балкой. После окончательного рентген-контроля положения фиксирующих элементов, раны ушиваются послойно.
Эффективность предлагаемого способа лечения подтверждается следующим клиническим примером.
Пациент А., 1968 г.р., госпитализирован в центр Нейрохирургии ЧУЗ «КБ «РЖД- Медицина» г. Иркутск с жалобами на выраженные боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при динамических нагрузках, иррадиирующие в левую ногу по передне-боковой поверхности бедра, голени, с иррадиацией в I палец. Онемение в зоне болевого синдрома. Слабость в левой стопе.
Из анамнеза: болевой синдром в поясничной области беспокоит в течение 15 лет. 5 лет назад госпитализирован в профильную нейрохирургическую клинику с диагнозом «Поясничный остеохондроз. Грыжа МПД Liv-Lv, болевой корешковый синдром по L5 корешку слева», прооперирован - выполнена микродискэктомия Liv-Lv слева. В послеоперационном периоде в течение 4 лет жалоб не предъявлял. 6 месяцев назад после физической нагрузки стал отмечать появление онемения в левой нижней конечности и слабость в стопе. Консервативное лечение в течение 3х месяцев малоэффективно.
При неврологическом обследовании выявлено: черепно-мозговые нервы и верхние конечности интактны. Больной занимает анталгическое положение, ходит хромая на левую ногу. Поясничный лордоз сглажен. Движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника резко болезненны, заблокированы. Симптом Лассега S=55°. Коленные рефлексы D>S, ахилловы: D=>S. Дефанс паравертебральных мышц III ст.Патологических рефлексов нет.Мышечный тонус в руках - нормальный; в ногах - парез тыльного сгибания левой стопы, со снижением силы до 3 б. Нарушения чувствительности в виде гипестезии по ходу L5 корешка слева. Тазовых нарушений нет. Уровень болевого синдрома по ВАШ в поясничном отделе - 85 мм, в левой ноге - 92 мм. Функциональный статус по шкале Освестри - 76 баллов.
При проведении маршевой пробы с нагрузкой (выполнение 10 приседаний) - выявлено прогрессирование неврологического дефицита с расширением зоны гипестезии радикулярного характера, повышением симптомов натяжения - слева с угла 40°.
Выполнено обследование: МРТ поясничного отдела позвоночника: остеохондроз 2-3 период, спондилез, спондилоартроз, рецидив грыжи диска Liv-Lv до 8 мм, в парамедианной зоне слева, левосторонний перидуральный фиброз, со стенозированием межпозвонкового отверстия на уровне Liv-Lv слева. Электронейромиография нижних конечностей: снижение амплитуды максимального М-ответа при стимуляции малоберцового нерва слева.
Выполнена поясничная спондилография с функциональными пробами: остеохондроз поясничного отдела, нестабильность на уровне ПДС Liv-Lv, с сагиттальной трансляцией Liv позвонка до 5 мм.
Выставлен диагноз. Выявлены: дорсопатия, остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Состояние после микродискэктомия Liv-Lv слева от 2015 года. Рецидив грыжи диска Liv-Lv. Нестабильность в сегменте Liv-Lv. Рубцово-спаечный эпидурит. Радикулопатия L5 слева. Синдром люмбоишиалгии слева. Выраженный рецидивирующий болевой и мышечно-тонический синдромы.
Учитывая данные клинико-неврологического обследования, результаты дополнительных методов исследования, выраженный болевой синдром, устойчивый к консервативной терапии, пациенту показано оперативное лечение в объеме - ревизионное оперативное вмешательство с использованием предлагаемого доступа на уровне Liv-Lv, декомпрессия невральных структур, удаление рецидива грыжи диска Liv- Lv. Учитывая повторное оперативное вмешательство, наличие клинико-рентгенологических признаков нестабильности сегмента Liv-Lv, показано выполнение декомпрессии невральных структур, межтелового спондилодеза на данном уровне с ригидной двусторонней транспедикулярной фиксацией.
Под внутривенным наркозом с использованием ИВЛ больной укладывается на операционном столе в положении «лежа на животе» с разгрузочными валиками под грудную клетку и таз. Операционное поле обрабатывается раствором антисептика. Под рентген контролем в тела Liv, Lv позвонков, через корни дуг, при помощи иглы «Jamshidi», проведена установка направляющих спиц. Отступив от средней линии на 3,5 см. вправо, между спицами со стороны здоровых тканей произведен разрез кожи,
подкожно-жировой клетчатки и тораколюмбальной фасции. Далее тупым способом разделена многораздельная мышца до уровня дугоотростчатого сустава, установлен тубулярный ретрактор, выделен интерламинарный промежуток.
При помощи высокоскоростного бора спилено основание остистого отростка, свободный фрагмент которого вместе с мягкими тканями мобилизован влево. Осуществлен интерламинарный доступ к позвоночному каналу, резецирована полудуга.
Визуализирована неизмененная ТМО, операционный стол максимально отклонен влево, т.е. на противоположную сторону с соответствующим изменением угла операционного микроскопа, проведен менингорадикулолиз в зоне рубца слева, произведена гемиламинэктомия слева, удаление рубцовой ткани, гипертрофированной желтой связки, над выделенным участком ТМО. В ходе проводимых мероприятий удалось мобилизовать мышечные ткани, и перидуральный рубец вплоть до манжеты корешка и межпозвонкового отверстия для L5 корешка слева. Следующим этапом дуральный мешок отведен слева направо, несколькими фрагментами удален плотный фиброзированный секвестр. Проведен кюретаж полости МПД с двух сторон, стол приведен в горизонтальное положение по заверщении декомпрессии, установлен межтеловой кейдж. По завершении этапа декомпрессии на стороне доступа, под рентгенологическим контролем, через ранее установленные направляющие спицы поочередно в тела Liv, Lv позвонков под рентген- контролем, установлены полиаксиальные винты 4,5×50 мм через корни дуг, удалены спицы, винты соединены ригидной балкой. Произведено послойное ушивание раны. С левой стороны в проекции ранее установленных направляющих спиц, проведены разрезы кожи по 1,5 см и при использовании дилататора в тела Liv, Lv позвонков справа установлены транспедикулярные винты 4,5×50, удалены спицы, винты соединены ригидной балкой. Произведено послойное ушивание раны. Время операции - 105 мин. Кровопотеря - 50 мл.
В послеоперационном периоде проводилось: антибактериальная, симптоматическая, вазоактивная, витаминотерапия, ЛФК, массаж, перевязки.
При выписке состояние пациента удовлетворительное. В неврологическом статусе сохранялись незначительный мышечно-тонический синдром и легкая гипестезия по ходу L5 корешка слева, слабости разгибателей левой стопы нет. При выписке уровень болевого синдрома по ВАШ в поясничном отделе - 22 мм, в левой ноге - 3 мм. Функциональный статус по шкале Освестри - 18 баллов.
Через 3 месяца после операции при контрольном объективном и клиническом обследованиях неврологического дефицита не выявлено, болевой синдром отсутствует, работоспособность восстановлена. Пациент приступил к прежней трудовой деятельности, с допуском к управлению электровозом.
С использованием предлагаемого способа, прооперировано 16 пациентов с рецидивами болевого синдрома после одноуровневых микродискэктомий в поясничном отделе позвоночника.
Болевой синдром, оцененный по визуально-аналоговой шкале боли, значительно снизился после операции у всех пациентов. При контрольном обследовании через 3 и 6 месяцев после оперативного вмешательства во всех случаях не было выявлено прогрессирования дегенеративного процесса с поражением смежного уровня. При анализе рентгенологических данных признаков гипермобильности или нестабильности в оперированных и смежных с операцией ПДС не выявлено.
Качество жизни, оцененное по шкале Освестри с дооперационного уровня - 70 (40;80) баллов, достоверно улучшилось после операции и к 6 месяцам наблюдения составляло 15 (10; 18) баллов (Pw<0,001). Кровопотеря составила 100 (60; 115) мл. Время операции при выполнении предлагаемого способа составило 90,7 (78; 110) минут, что значительно меньше по сравнению с выполнением таких операций известными способами. После выполнения операции заявляемым способом пациенты активизируются на второй день и могут быть выписаны из стационара на 5-6 сутки, что также значительно меньше, чем при известных методиках. Оперированные по предложенной методике пациенты вернулись к прежней трудовой деятельности в среднем в течение 80 (65;85) суток после операции. В то время как после традиционной декомпрессивной ламинэктомии и со стабилизацией трудовая реабилитация выглядела следующим образом: 45% вернулись к своей работе через 90 дней, 20% - через 180 дней, 35% - через 240 дней после операции. В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов не возникало признаков поражения смежного сегмента, и признаков жировой дегенерации многораздельной мышцы. То есть предлагаемый способ позволяет восстановить качество жизни, способствует трудовой и социальной реабилитации пациентов.
Таким образом, предлагаемый способ ревизионного хирургического вмешательстве на поясничном отделе позвоночника позволяет при минимальной операционной травме создать безопасные условия для выполнения необходимых манипуляций на измененных рубцовых невральных структурах путем безопасного подхода со стороны интактных тканей.
Источники информации, принятые во внимание:
1) Симонович А.Е., Байкалов А. А. Хирургическое лечение рецидивов болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков. // Хирургия позвоночника. - 2005. - №3. - с. 87-92.
2) Гиоев П.М., Давыдов Е.А. Повторные хирургические вмешательства при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника // Травматология и ортопедия России 1(51) - 2009 С. 91-95.
3) Патент RU № 2525203 Cl, А61В 17/56, Заявка: 2013104598/14, 04.02.201.