Способ прогнозирования риска развития ишемического инсульта у пациентов с инфарктом миокарда.
METHOD FOR PREDICTING RISK OF ISCHEMIC STROKE IN PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии, неврологии и может быть использовано для прогнозирования сочетанного развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.
По данным эпидемиологических исследований с 2006 по 2017 гг. в России зарегистрировано умеренное снижение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) с темпом -2,9%. В тоже время, в 2017г отмечается увеличение доли инфаркта миокарда среди других причин смертности от ИБС до 12,6%. [Герасимов, А.А. Эпидемиологические аспекты инфаркта миокарда в Российской Федерации: автореф.дис. … канд. мед. наук. / А.А. Герасимов. - Москва, 2019 - 24 с]. В первые две недели заболевания инфаркт миокарда может осложниться развитием ишемического инсульта, по разным источникам от 1,3% до 12,8% случаях [Симоненко, В. Б. Превентивная кардионеврология / В. Б. Симоненко, Е. А. Широков. - СПб : ФОЛИАНТ, 2008. - 224 с.].
В клинической медицине в настоящее время не известны способы раннего прогнозирования развития ишемического инсульта у пациентов с инфарктом миокарда, с помощью дискриминатного анализа.
Однако существуют различные способы прогнозирования инсульта у пациентов с ишемической болезнью сердца и церебральным атеросклерозом. Автором разработано регрессионное уравнение, включающее 12 признаков: клинические проявления церебрального атеросклероза (парез конвергенции зрачков с аккомодацией, симптом Бабинского, анизорефлексия, когнитивные нарушения); признаки, характеризующие ИБС (положение сегмента ST в III стандартном отведении, гипертрофия левого желудочка); лабораторные данные: протромбиновое время и липидный профиль; показатели церебральной гемодинамики (линейная скорость кровотока в правой подключичной и правой глазничной артерии); шейный остеохондроз и частота дыхательных движений [Четкарев, Ю.Э. Прогнозирование ишемического инсульта у пациентов с цереброваскулярной патологией / Ю.Э. Четкарев // Военно-медицинский журн. - 2004. - № 11. - С. 51.]. Однако, несмотря на полученную высокую точность прогнозирования, данный способ имеет недостатки, так как выбранные критерии, по мнению авторов, относящиеся к ИБС, не являются специфическими и не отражают наличие ишемии миокарда. Развитие ишемического инсульта, особенно у молодых пациентов в 36% случаях обусловлено кардиогенной эмболией, которые возникают на фоне нарушений ритма сердца и проводимости. В представленном способе, автор не учитывает электрическую нестабильность миокарда и признаки сердечной недостаточности, играющие важную роль в развитии церебрального инсульта.
В литературе описан способ прогнозирования инсульта на ближайшие 3 года у пожилых пациентов гипертонической болезнью в сочетании с ИБС. В решающее правило вошло 11 критериев: наличие ИБС, ожирения, сахарного диабета, курения, фибрилляции предсердий, когнитивных нарушений, функциональный класс сердечной недостаточности, степень артериальной гипертензии, возраст, протромбиновое время, константа. Количественное сложение полученных параметров дает интегральный индекс вероятности развития инсульта [Каленова, И.Е., Прогнозирование возникновения ишемического инсульта / И.Е. Каленова, В.И. Шмырев, В.В. Бояринцев, Ю.Э Четкарев, В.Н. Ардашев // Клиническая медицина. - 2013. - № 9. С. 48-52.]. Однако предложенная методика прогнозирования развития ишемического инсульта рассчитана на ограниченную категорию пожилых пациентов, так как в более молодом возрасте имеются иные предикторы развития болезни. Также не у всех пациентов, включенных в исследование, диагностировалась ишемическая болезнь сердца.
Представляет интерес способ прогнозирования развития повторного ишемического инсульта, в котором риск сосудистого события вычисляют по оригинальной математической формуле, включающей: возраст, пол, уровень образования, аритмию, шейный остеохондроз, избыточную массу тела, суммарное количество бассейнов кровоснабжения головного мозга с множественными стенозами [Шпрах, В.В. Пат. 2332170 Рос. Федерация, МПК A61B 8/06 Способ прогнозирования развития повторного ишемического инсульта/ В.В. Шпрах, В.В. Тушемилов, И.М. Михалевич; заявитель и патентообладатель ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - № 2007109592/14; заявл. 15.03.2007; опубл. 27.08.2008. Бюл. № 24]. Однако в предложенных критериях авторы не учитывают наличие артериальной гипертензии, как одного из главных факторов развития инсульта. Недостатками способа также является прогнозирование только повторного инсульта, без учета наличие ишемической болезни сердца.
Наиболее близким, принятым за прототип, является работа Ю.А. Герасимовой, в которой описан способ по разработке прогностических критериев сочетания ишемического инсульта и острого инфаркта миокарда [Герасимова, Ю. А. Клинико-функциональная характеристика ишемического инсульта в сочетании с инфарктом миокарда : автореф. дис. … канд. мед. наук. / Ю.А. Герасимова. - Иваново, 2015. - 16 с.]. Автором созданы прогностические таблицы оценки суммарного риска развития сосудистых катастроф в зависимости от пола. Основными клиническими критериями являлись: длительность артериальной гипертензии, наличие постинфарктного кардиосклероза, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, желудочковой экстрасистолии, извитости каротидных и позвоночных артерий, гипоплазии и малого диаметра позвоночных артерий.
Недостатком данного способа является отсутствие оценки структурного состояния сердца, у пациентов с инфарктом миокарда и ишемическим инсультом как важного фактора развития нарушений церебральной гемодинамики и исходно низкими гемодинамическими резервами. Автор учитывает наличие только фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасистолии, однако, по данным литературы к угрожаемым нарушениям ритма относятся предсердная очаговая (фокусная пароксизмальная и хроническая) тахикардия, в том числе - с антеградной блокадой II степени, предсердная многоочаговая («хаотическая») тахикардия, атриовентрикулярные реципрокные пароксизмальные и хронические тахикардии. Доказано, что частая суправентрикулярная экстрасистолия, вызывает редукцию мозгового кровотока на 7%, желудочковая пароксизмальная тахикардия - 40-75 % [Стародубцева, О.С. Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий / О. С. Стародубцева, С. В. Бегичева // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 8-2. - С. 424-427]. Предложенные таблицы громоздки и тяжелы для восприятия. Для прогнозирования развития заболевания более предпочтительным, с точки зрения эффективности, является использование дискриминантного анализа.
Представленное изобретение направлено на раннее выявление у пациентов с инфарктом миокарда риска развития ишемического инсульта, для разработки активных мер профилактики и коррекции тактики лечения данной категории пациентов.
Указанный технический результат достигается тем, что у пациентов с инфарктом миокарда выявляют прогностические критерии, а именно: тип поражения митрального клапана, форма фибрилляции предсердий, наличие других аритмий, наличие нарушений синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости, сердечной недостаточности по классификации Нью-Йорской ассоциации сердца, наличие инсульта в анамнезе, тип инсульта в анамнезе, длительность гипертонии, максимальное диастолическое артериальное давление, тип поражения аортального клапана и вычисляют прогностический коэффициент по формуле:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Z= -0,4*X+ 0,093*X+ 0,897*X-2,04*X+0,404*X-3,128*X+8,102*X- 0,013*X+0,012*X+2,264*X-6,252, где:
Z - прогностический коэффициент;
1
Х- тип поражения митрального клапана: 0 - без патологии, 1 - недостаточность митрального клапана, 2 - стеноз митрального клапана, 3- сочетание стеноза и недостаточности митрального клапана;
2
Х- форма фибрилляции предсердий: 0 - нет аритмии, 1- пароксизмальная форма, 2 - постоянная форма, 3 - персистирующая форма;
3
Х - наличие других аритмий: 0 - нет, 1 - есть;
4
Х- наличие нарушений СА и АВ проводимости: 0 - нет; 1 - есть;
5
Х- сердечной недостаточности по классификации Нью-Йорской ассоциации сердца: 0 - нет признаков сердечной недостаточности; 1 - I класс NYHA, 2 - II класс NYHA, 3 - III класс NYHA, 4- IV класс NYHA;
6
Х- наличие инсульта в анамнезе: 0 - нет, 1 - есть;
7
Х- тип инсульта в анамнезе: 0 - нет, 1 - ишемический тип; 2 -геморрагический тип, 3 - транзиторная ишемическая атака;
8
Х- длительность гипертонии в абсолютных числах, годы;
9
Х- максимальное диастолическое артериальное давление, в абсолютных числах, мм рт.ст.;
10
Х- тип поражения аортального клапана: 0 - без патологии, 1 - недостаточность аортального клапана, 2 - стеноз аортального клапана, 3 - сочетание стеноза и недостаточности аортального клапана;
и при Z > 0,5545, прогнозируют высокий риск развития ишемического инсульта у пациента с инфарктом миокарда; при Z < 0,5545 прогнозируют невозможность риска развития ишемического инсульта у пациента с инфарктом миокарда; при Z = 0,5545 прогнозируют средний риск развития ишемического инсульта у пациента с инфарктом миокарда.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:
Пациенту, поступившему с острым инфарктом миокарда, проводят первичный осмотр со сбором анамнеза и выявления длительности гипертонии, наличия и тип инсульта в анамнезе, оценивают максимальный уровень диастолического артериального давления, класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йорской ассоциации сердца, наличие фибрилляции предсердий с оценкой ее формы, нарушений синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости и других аритмий, с помощью эхокардиографии оценивают тип поражения аортального и митрального клапана. Установленным прогностическим факторам присваивают числовые градации, где
1
Х- тип поражения митрального клапана: 0 - без патологии, 1 - недостаточность митрального клапана, 2 - стеноз митрального клапана, 3- сочетание стеноза и недостаточности митрального клапана;
2
Х- форма фибрилляции предсердий: 0 - нет аритмии, 1- пароксизмальная форма, 2 - постоянная форма, 3 - персистирующая форма;
3
Х - наличие других аритмий: 0 - нет, 1 - есть;
4
Х- наличие нарушений СА и АВ проводимости: 0 - нет; 1 - есть;
5
Х- сердечной недостаточности по классификации Нью-Йорской ассоциации сердца: 0 - нет признаков сердечной недостаточности; 1 - I класс NYHA, 2 - II класс NYHA, 3 - III класс NYHA, 4- IV класс NYHA;
6
Х- наличие инсульта в анамнезе: 0 - нет, 1 - есть;
7
Х- тип инсульта в анамнезе: 0 - нет, 1 - ишемический тип; 2 -геморрагический тип, 3 - транзиторная ишемическая атака;
8
Х- длительность гипертонии в абсолютных числах, годы
9
Х- максимальное диастолическое артериальное давление, в абсолютных числах, мм рт.ст.
10
Х- тип поражения аортального клапана: 0 - без патологии, 1 - недостаточность аортального клапана, 2 - стеноз аортального клапана, 3- сочетание стеноза и недостаточности аортального клапана;
Решающее правило работает по формуле:
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Z= -0,739*X -2,418*X+1,524*X-2,348*X-1,242*X+1,516*X-2,206*X-0,608*X+1,469*X-1.844*X-70,45
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Z= -1,139*X -2,325*X+2,421*X-4,388*X-0,838*X-1,612*X+5,896*X-0,621*X+1,481*X+0,42*X-76,702
1
2
2
1
Если Z>Z, то пациент имеет только инфаркт миокарда, если Z>Z, то пациента следует отнести в группу высокого риска возникновения сочетанием ишемического инсульта на фоне инфаркта миокарда.
2
1
2
1
2
1
Группа пациентов с инфарктом миокарда и ишемического инсульта является более тяжелой, поэтому можно неравенство Z> Z заменить неравенством Z- Z>0. Была введена новая переменная Z= Z-Z. Если Z>0, то прогнозируем развитие сочетания двух сосудистых катастроф.
Обобщенная линейная дискриминантная функция Z:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Z= -0,4*X +0,093*X+0,897*X-2,04*X+0,404*X-3,128*X+8,102*X-0,013*X+0,012*X+2,264*X-6,252
Качество дискриминантной функции было проверено на обучающей выборке и методом скользящего экзамена. Точность предсказания принадлежности к группе пациентов с сочетанием инфаркта миокарда и ишемического инсульта составила 100%.
1
2
В программе MS Office Excel 2007 были созданы новые переменные Z, Z и Z. Их значения были рассчитаны для каждого пациента. Значение переменной Z было использовано для построения ROC-кривой и выбора порога отсечения (cut-off value). ROC-кривая дает оценку качества модели по разделению 2-х групп. График показывает зависимость верно классифицированных положительно примеров от количества неверно классифицированных отрицательных примеров. Чувствительность (Se) откладывается по оси ординат, а 1-специфичность (Sp) по оси абсцисс.
Для выбора точки отсечения было использовано требование максимальной суммарной чувствительности и специфичности модели.
Cut off = max(Se + Sp).
Была получена точка отсечения, равная 0,5545, при чувствительности, равной 1, и специфичности, равной 0,958. Качество модели оценивалось с помощью площади под ROC-кривой - показатель AUC. AUC= 0,98. Это соответствует очень хорошему качеству полученной модели (0,8-0,9).
Как пользоваться решающим правилом:
1
10
В функцию Z подставляются значения показателей пациента с Х по Х. Если Z > 0,5545, то у пациента следует ожидать сочетанного развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Если Z < 0,5545, то у пациента нет риска развития ишемического инсульта. Если Z = 0,5545, то пациент относится к группе высокого риска развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта, как к более тяжелой категории пациентов.
Предлагаемый способ изобретения апробирован на 286 пациентах, поступивших с острым инфарктом миокарда, в Городскую клиническую больницу № 3 (г. Астрахань). Средний возраст обследованных пациентов составил 63,15±0,73 года. Всем пациентам, включенным в исследование, лечение инфаркта миокарда проводилось согласно рекомендованным стандартам оказания медицинской помощи.
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример № 1. Пациент М, 49 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на давящие боли за грудиной, в покое, одышку, онемение и слабость в левой руке, головокружение.
Из анамнеза заболевания: больным себя считает около 10 лет, когда стало повышаться артериальное давление максимально до 220/120 мм рт.ст. Адаптирован к 150/80 мм рт.ст. Регулярно принимает: периндоприл 8мг/сутки, бисопролол 5мг/сутки, аторвастатин 10мг/сутки, аспирин 100мг/сутки. С 2011 г выставлен диагноз ишемической болезни сердца, стенокардия напряжения с тенденцией к прогрессированию заболевания. В мае 2012г выполнена коронароангиография, диагностировано многососудистое поражение коронарного русла. Выполнено маммаро-коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, аорто-коронарное шунтирование ветви тупого края, диагональной артерии на работающем сердце. Около 1 недели отмечает возврат стенокардии напряжения. В связи с появлением интенсивного болевого синдрома обратился за медицинской помощью.
Общее состояние тяжелое, сознание ясное. Больной правильного телосложения, развитие подкожно жировой клетчатки чрезмерное. Рост - 176 см, вес - 99 кг, ИМТ = 32 кг/м². Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений равна частоте пульса - 87 ударов в 1 минуту. АД - 180/100 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Ригидности затылочных мышц не выявлено. Нистагма нет. Язык по средней линии, сглаженности носогубной складки нет. Мышечный тонус умеренно снижен в левой руке с нарушением чувствительности.
12
9
9
Обследование: - общий анализ крови - гемоглобин 169 г/л, эритроциты 5,5х10/л, лейкоциты 6,7х10/л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты 305х10/л. СОЭ 20 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза 5,5 ммоль/л, мочевая кислота 10,5 ммоль/л, креатинин - 64 мкмоль/л, калий - 4,5 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, АСТ - 36 ЕД/л, АЛТ - 35 ЕД/л, общий холестерин - 6,25 ммоль/л, триглицериды 1,55 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,09 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,72 ммоль/л, креатинфосфокиназа МВ-фракция - 37 Ед/л, максимальный уровень тропонина - 127 пг/мл.
- общий анализ мочи: без патологии.
- ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 76 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Отрицательные зубцы Т в отведениях III, AVF. Признаки гипертрофии левого желудочка.
- ЭХО-КС - Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Дилатация левого предсердия, левого желудочка. Глобальная сократимость миокарда в норме. ФВ - 54%. Недостаточность митрального клапана незначительной степени. Недостаточность трикуспидального клапана незначительной степени.
Выставлен диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST нижней стенки ЛЖ. Фон: Гипертоническая болезнь III стадии, III степени. Риск ССО - 4. Осложнения: Острая сердечная недостаточность I класс по Killip. ХСН I (Стражеско-Василенко), ФК II NYHA.
Для прогнозирования развития ишемического инсульта рассчитываем по обобщенной линейной дискриминантной функции Z:
Z= -0,4*0 +0,093*0+0,897*0-2,04*0+0,404*2-3,128*1+8,102*1-0,013*10+0,012*120+2,264*0-6,252 = 0,84
Таким образом, Z>0,5545, пациент имеет высокий риск развития ишемического инсульта в сочетании с инфарктом миокарда.
Пациент осмотрен неврологом, при первичном исследовании КТ головного мозга: данных за острое нарушение мозгового кровообращения не получено. По результатам КТ головного мозга на вторые сутки наблюдения выявлено: признаки ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии. Атрофические кистозно-глиозные изменения в левом полушарии головного мозга, вследствие ранее перенесенного нарушения мозгового кровоообращения в бассейне левой задней мозговой артерии. Выставлен диагноз: Повторного ишемического инсульта в бассейне ПСМА. Левосторонний монопарез.
Таким образом, в приведенном клиническом примере показано, что предлагаемый способ прогнозирования ишемического инсульта у пациентов с инфарктом миокарда обладает высокой диагностической чувствительностью в ранние сроки наблюдения пациента, когда имеется скрытая клиническая картина заболевания и КТ головного мозга не информативно в первые сутки острого нарушения мозгового кровообращения.
Пример № 2. Пациент П, 62 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на давящие боли за грудиной, с иррадиацией в плечи, чувство нехватки воздуха.
Из анамнеза заболевания: больным себя считает около 16 лет, когда стало повышаться артериальное давление максимально до 200/110 мм рт.ст. Адаптирован к 130/80 мм рт.ст. Регулярно принимает эналаприл 20 мг/сутки, аспирин 100 мг/сутки. Сахарный диабет 2 типа, на сахароснижающих препаратах. С 2013 г. фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма с редкими срывами ритма. Антикоагулянты не принимает. В связи с появлением интенсивного болевого синдрома, хрипов в груди вызвал «скорую медицинскую помощь».
Общее состояние тяжелое, сознание ясное. Пациент правильного телосложения, развитие подкожно жировой клетчатки чрезмерное. Рост - 165 см, вес - 90 кг, ИМТ = 33,1 кг/м². Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, ослаблено в нижне-боковых отделах, большое количество влажных хрипов. Частота дыхательных движений 22 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений равна частоте пульса - 80 ударов в 1 минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Ригидности затылочных мышц не выявлено. Нистагма нет. Язык по средней линии, сглаженности носогубной складки нет. Мышечный тонус в норме. Нарушений чувствительности нет.
12
9
9
Обследование: - общий анализ крови - гемоглобин 111 г/л, эритроциты 3,88х10/л, лейкоциты 13х10/л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты 259х10/л. СОЭ 21 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза 8,9 ммоль/л, мочевая кислота 9,4 ммоль/л, креатинин - 94 мкмоль/л, калий - 3,5 ммоль/л, натрий - 132 ммоль/л, АСТ - 43 ЕД/л, АЛТ - 37 ЕД/л, общий холестерин - 5,84 ммоль/л, триглицериды 1,87 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,84 ммоль/л, креатинфосфокиназа МВ-фракция - 40 Ед/л, максимальный уровень тропонина - 2352 пг/мл.
- общий анализ мочи: без патологии.
- ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 60 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Отмечается подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF. Догоспитально на ЭКГ зарегистрирован эпизод АВ блокады 2 ст., 2 типа.
- ЭХО-КС - Дилатация левого предсердия, левого желудочка. Глобальная сократимость миокарда снижена. ФВ - 50%. Недостаточность митрального клапана незначительной степени. Недостаточность трикуспидального клапана незначительной степени.
Выставлен диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST нижней стенки ЛЖ. Фон: Гипертоническая болезнь III стадии, III степени. Риск ССО - 4.Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный.
Осложнения: Острая сердечная недостаточность III класс по Killip. ХСН I (Стражеско-Василенко), ФК II NYHA. АВ блокада 2 ст., 2 типа
Для прогнозирования развития ишемического инсульта рассчитываем по обобщенной линейной дискриминантной функции Z:
Z= -0,4*0 +0,093*1+0,897*0-2,04*1+0,404*3-3,128*0+8,102*0-0,013*16+0,012*110+2,264*0-6,252 = -5,88
Таким образом, Z<0,5545, у пациента нет риска развития ишемического инсульта в сочетании с инфарктом миокарда. Пациент была выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. При амбулаторном наблюдении в течение 1 года острого нарушения мозгового кровообращения зарегистрировано не было.
В приведенном клиническом примере № 2, доказана высокая эффективность прогнозирования предложенного способа у больных с острым инфарктом миокарда.
Пример № 3. Пациентка Л., 82 лет. Поступила в кардиологическое отделение с жалобами на интенсивные давящие боли за грудинной с иррадиацией, в межлопаточную область, чувство нехватки воздуха.
Больной себя считает в течение 25 лет, когда стало повышаться артериальное давление, максимально до 180/100 мм рт.ст. Адаптирована к 140/80 мм рт.ст. Принимает эналаприл 10 мг/сутки и метопролол 50 мг/сутки, аспирин 100мг/сутки. Около 10 лет беспокоят приступы стенокардии. Перенесла острое нарушение мозгового кровообращения 5 лет назад с хорошим восстановлением. Отмечает постепенное снижение толерантности к физической нагрузке, усиление одышки. Около 8 часов назад появились интенсивные давящие боли за грудиной, чувство нехватки воздуха, самостоятельно принимала нитроглицерин, без эффекта, в связи с нарастанием интенсивности болевого синдрома и одышки обратилась за медицинской помощью. Анамнез собран со слов пациентки и родственников.
2
При осмотре: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, влажные. Акроцианоз. Пациентка правильного телосложения, развитие подкожно жировой клетчатки нормальное. Рост - 162 см, вес - 70 кг, ИМТ (индекс массы тела) = 26,7 кг/м. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, небольшое количество влажных хрипов в нижне-боковых отделах. Частота дыхательных движений 20 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум в точках аускультации аортального клапана, проводится на сосуды шеи. Частота сердечных сокращений 96 ударов в 1 минуту, частота пульса - 96 в мин, АД - 80/60 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Пастозность голеней. Дизурических расстройств нет.
12
9
9
Обследование: - общий анализ крови - гемоглобин 127 г/л, эритроциты 4,39х10/л, лейкоциты 8,8х10/л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты 237х10/л. СОЭ 17 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза 5,6 ммоль/л, мочевая кислота 8,2 ммоль/л, креатинин - 72 мкмоль/л, калий - 4,2 ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л, АСТ - 28 ЕД/л, АЛТ - 30 ЕД/л, общий холестерин - 5,42 ммоль/л, триглицериды 1,45 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,61 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,73 ммоль/л, креатинфосфокиназа МВ-фракция - 56 Ед/л, максимальный уровень тропонина - 1741 пг/мл.
- общий анализ мочи: без патологии.
- ЭКГ: ритм синусовый, неправильный. Единичная желудочковая экстрасистолия. ЧСС 98 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Снижение сегмента ST до 2мм ниже изоэлектрической линии в отведениях V1-V5, отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V5.
- ЭХО-КС - Дегенеративная кальцификация аорты, створок аортального клапана, аортальный стеноз значительной степени, недостаточность митрального клапана умеренной степени, асимметрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, снижение глобальной сократимости миокарда: ФВ - 33%. Дилатация левого предсердия, левого желудочка.
Выставлен диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST передне-перегородочной, боковой стенки левого желудочка. Фон: Гипертоническая болезнь III стадии, III степени. Риск ССО - 4. Осложнения: Острая сердечная недостаточность IV класс по Killip. ХСН II Б (Стражеско-Василенко), ФК IV NYHA.
Находим Z по обобщенной линейной дискриминантной функции:
3
Z= -0,4*0 +0,093*0+0,897*X-2,04*1+0,404*4-3,128*1+8,102*1-0,013*25+0,012*100+2,264*2-6,252 = 6,64
Таким образом, Z>0,5545, следовательно, у пациентки высока вероятность развития ишемического инсульта в раннем периоде инфаркта миокарда.
На вторые сутки наблюдения у пациентки резкое ухудшение состояния: Жалоб активно не предъявляет, отмечаются речевые нарушения. Уровень сознание оглушение. Ригидности затылочных мышц не выявлено. Нистагма нет. Движения глазных яблок ограничены кнаружи. Язык по средней линии, сглаженность носогубной складки слева. Девиация языка влево. Гемиплегия слева, сила 0 баллов. Гемигипестезия слева. Функцию тазовых органов контролирует.
В экстренном порядке выполнена компьютерная томография головного мозга, согласно заключению: КТ-картина дисциркуляторной энцефалопатии, внутренняя неокклюзионная и наружная гидроцефалия. С учетом клинической картины заболевания был выставлен конкурирующий диагноз: Повторный ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосторонняя гемиплегия. Дизартрия.
Несмотря на проводимые лечебные мероприятия по сочетанному лечению острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта, на третьи сутки наблюдения констатирована смерть пациентки. Проведено патологоанатомическое исследование, на котором диагностировано сочетание острого инфаркта миокарда и повторного ишемического инсульта.
Анализируя, полученные данные, мы видим, что включенные в дискриминантный анализ показатели позволяют с высокой степенью надежности классифицировать больных в группу сочетания инфаркта миокарда и ишемического инсульта.
Пример № 4. Пациентка А., 77 лет, Поступила в неврологическое отделение в крайне тяжелом состоянии. Со слов родственников артериальная гипертензия в течение 18 лет, с максимальным повышением АД до 200/100 мм рт.ст. Адаптирована к 140/80 мм рт.ст. Принимает лозартан 100 мг/сутки, метопролол 100 мг/сутки, аспирин 100мг/сутки. Сахарный диабет 2 типа. Около 8 лет беспокоят приступы стенокардии. Перенесла 2 инфаркта миокарда, проводилось стентирование коронарных артерий. В анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Около 2 часов назад внезапно потеряла сознание; судорог, прикусывания языка не было.
2
При осмотре: общее состояние крайне тяжелое. Сознание - оглушение. Температура тела 36,4ºС. Кожные покровы бледные, отмечается «мраморность» передней поверхности грудной клетки, живота. Цианоз губ. Пациентка правильного телосложения, развитие подкожно жировой клетчатки нормальное. Рост - 160 см, вес - 65 кг, ИМТ = 25,4 кг/м. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов в нижне-боковых отделах легких с обеих сторон. Частота дыхательных движений 21 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологических шумов не выслушивается. Частота сердечных сокращений 100 ударов в 1 минуту, частота пульса - 100 в мин, АД - 90/60 мм рт.ст. (на вазопрессорах). Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Ригидности затылочных мышц не выявлено. Нистагма нет. Язык по средней линии, сглаженности носогубной складки нет. Мышечный тонус в норме. Нарушений чувствительности нет.
12
9
9
Обследование: - общий анализ крови - гемоглобин 134 г/л, эритроциты 4,8х10/л, лейкоциты 12,4х10/л, тромбоциты 291х10/л. СОЭ 10 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза 16,2 ммоль/л, мочевая кислота 7,8 ммоль/л, креатинин - 95 мкмоль/л, калий - 3,8 ммоль/л, натрий -140ммоль/л, АСТ - 43 ЕД/л, АЛТ - 40 ЕД/л, общий холестерин - 5,9 ммоль/л, триглицериды 2,45 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,6 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,93 ммоль/л, креатинфосфокиназа МВ-фракция - 47 Ед/л, максимальный уровень тропонина - 1496 пг/мл.
- общий анализ мочи: без патологии.
- ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 100 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Снижение сегмента ST до 1мм ниже изоэлектрической линии в отведениях V3-V6, отрицательные зубцы Т в отведениях V3-V6.
- ЭХО-КС - Дегенеративная кальцификация аорты, створок аортального клапана, недостаточность митрального клапана незначительной степени, гипертрофия миокарда леого желудочка, снижение глобальной сократимости миокарда: ФВ - 48%. Дилатация левого и правого предсердия, левого желудочка.
- КТ головного мозга - данных за ОНМК не получено.
Выставлен диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST передне-боковой стенки левого желудочка. Фон: Гипертоническая болезнь III стадии, III степени. Риск ССО - 4. Сахарный диабет 2 типа.
Осложнения: Острая сердечная недостаточность IV класс по Killip.
Находим Z по обобщенной линейной дискриминантной функции:
Z= -0,4*0 +0,093*0+0,897*0-2,04*0+0,404*2-3,128*1+8,102*1-0,013*18+0,012*100+2,264*0-6,252 = 0,49
Таким образом, Z<0,5545, следовательно, у пациентки низкая вероятность развития ишемического инсульта. Пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. При наблюдении в течение 1 года острого нарушения мозгового кровообращения зарегистрировано не было.
В представленном клиническом примере № 4 показано, что предлагаемый способ позволяет объективно оценить вероятность развития ишемического инсульта у пациента с острым инфарктом миокарда, протекающего с атипичной клинической картиной заболевания.
Алгоритм индивидуального доклинического прогнозирования позволяет общедоступными методами диагностировать сочетание двух сосудистых катастроф, что способствует своевременному принятию активных мер профилактики по снижению смертности пациентов при сочетании инфаркта миокарда и ишемического инсульта.
Таким образом, предлагаемым способом прогнозирования ишемического инсульта у пациентов с инфарктом миокарда обеспечивается:
1. Терапевтическая эффективность способа изобретения, связанна с ранним выявлением группы риска развития ишемического инсульта у пациентов с инфарктом миокарда с использованием прогностических критериев, которым необходима более активная тактика лечения и контроля.
2. Высокая информативность. Предложенный алгоритм прогнозирования сочетанного развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта обладает высокой чувствительностью и информативностью.
3. Доступность использования способа данного изобретения, определена простотой технического исполнения и быстрым получением результата.
4. Экономическая эффективность способа представленного изобретения, обусловлена индивидуальным расчетом риска развития ишемического инсульта у больных с острым инфарктом миокарда, что позволяет сократить количество осложнений, дней нетрудоспособности и пребывание пациента в стационаре.