Современные подходы к оказанию стоматологической помощи беременным женщинам

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОКАЗАНИЮ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ

Манак Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-й кафедрой терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Шилова Светлана Дмитриевна, кандидат медицинских наук, доцент, проректор по лечебной работе Белорусского государственного медицинского университета, Минск Макарова Ольга Владимировна, ассистент 2-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Manak T.N., Shilova S.V., Makarova O.V. Belarusian State Medical University, Minsk Modern approaches to dental care for pregnant women

Резюме. Взаимосвязь стоматологических болезней и общего здоровья у беременных женщин имеет двунаправленный характер. Риск прогрессирования кариеса и заболеваний периодонта увеличивается, а наличие стоматологических болезней влияет на общее состояние организма беременной. В статье рассматриваются подходы к диагностическим, профилактическим и лечебным мероприятиям у беременных.

Ключевые слова: беременные женщины, кариес, гингивит, периодонтит, профилактика. Современная стоматология. — 2017. — №4. — С. 13—15.

Summary. Relationship between dental diseases and general health in pregnant women is bi-directional. The risk of caries and periodontal disease progression increases, and the presence of dental diseases affects the overall condition of pregnant women. The article considers approaches to diagnostic, preventive and therapeutic measures during pregnancy. Keywords: pregnant women, dental caries, gingivitis, periodontitis, prevention. Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N4. — P. 13—15.

Во время беременности значительно увеличивается риск прогрессирования основных стоматологических заболеваний - кариеса зубов и болезней периодонта. Такие физиологические особенности организма беременных, как изменение привычек питания, ксеростомия, гестоз, способствуют быстрому развитию новых кариозных поражений и прогрессирова-нию уже имеющихся. Гормональные и сосудистые изменения, связанные с беременностью, нарушают иммунный ответ десны на микробную бляшку, усугубляя воспаление в периодонте [14]. По данным наших исследований, в настоящее время распространенность кариеса и болезней

периодонта у беременных в Минске достигает 81-98% [1], что свидетельствует о недостаточности знаний женщин о профилактике стоматологических болезней. Наличие очагов хронической инфекции в полости рта наносит вред как здоровью беременной, так и плоду, нелеченый кариес у матери приводит в дальнейшем к развитию раннего кариеса молочных зубов у ребенка [3].

На современном этапе результаты научных исследований дают возможность утверждать, что заболевания периодонта во время беременности могут быть важным фактором риска неблагоприятного ее исхода - развития преждевременных родов [6, 12, 13].

В последние два десятилетия проблема микробных воспалительных заболеваний, включая патологию периодонта, приобрела новые масштабы, которые существенно меняют диагностические и терапевтические подходы ведения пациентов. Периодонтит рассматривают как длительный воспалительный процесс на системном уровне из-за большой площади изъязвления эпителиальной поверхности в периодонтальном кармане, который по сути является входными воротами для бактерий. Некоторые виды микроорганизмов {Porphyromona gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (прежнее название ActinobacШus actmmycetemcom¡tans) обладают пря-

мым цитопатическим действием, поражая ткани. Эта инвазия грамотрицательных микробов и их продуктов запускает цепь иммунных воспалительных реакций. Мета-стазирование микроорганизмов вызывает воспаление в отдаленных от полости рта органах. Доказано, что инфекция в пери-одонте активирует местный и системный иммунный ответ, продуцируемые бактерии и токсины попадают в системный кровоток. Считается, что этот процесс играет важную роль в патофизиологии развития нежелательных исходов беременности [4-6, 8]. Иммуно-микробиологические исследования выявили более высокий уровень 1дМ к периодонтальным патогенам матери и высокую концентрацию медиаторов воспаления в образцах пуповинной крови новорожденных, родившихся преждевременно, по сравнению с показателями у детей, родившихся в срок [10, 11].

По-видимому, существуют два механизма взаимосвязи хронической инфекции в полости рта и неблагоприятного исхода беременности [7].

1. Бактериальная инфекция в полости рта приводит к транзиторной бактериемии (в норме микроорганизмы уничтожаются ретикулоэндотелиальной системой), но при благоприятных условиях микробы могут диссеминировать в отдаленные от полости рта органы и оседать там. Инфицирование околоплодных оболочек приводит к преждевременному нарушению их целостности и развитию родов.

2. Во время беременности в периодонте увеличивается пропорция анаэробных микроорганизмов, начиная со второго триместра. Грамотрицательные бактерии продуцируют ряд биоактивных веществ (липополисахариды), которые приводят к активации макрофагов и других клеток, синтезирующих цитокины, интерлейкин-1 р, TNF-a, интерлейкин-6, простагландин Е2. Попадая в системный кровоток и преодолевая плацентарный барьер, они нарушают физиологический внутриамниотический уровень простагландина Е2 и Т^-а, что приводит к преждевременным родам.

Таким образом, цель стоматологического вмешательства у беременных заключается в устранении имеющихся очагов хронической инфекции и достижении здоровья полости рта в целом. Необходимо также индивидуально учиты-

вать физиологические и эмоциональные особенности пациентки и использовать безопасные и эффективные алгоритмы профилактики и лечения.

В настоящее время определяется проблема необходимости оптимизации индивидуального подхода к профилактике и лечению стоматологических заболеваний в период беременности в новых социально-экономических условиях. Отсутствие единых подходов в вопросах сохранения здоровья полости рта у беременных указывает на потребность выработки практических рекомендаций для стоматологов и акушеров-гинекологов.

Различают физиологические

и психоэмоциональные особенности

беременных [9].

1. Сердечно-сосудистая система: объем циркулирующей крови увеличивается на 30-50%, определяется тахикардия, шумы в сердце, увеличение венозного давления и вазомоторная лабильность, вследствие чего развивается постураль-ная гипотензия и обмороки (особенно в первом триместре), периферические отеки, варикозное расширение вен.

2. Дыхательная система: увеличение объема внесосудистой жидкости в легких, ограничение движений диафрагмы из-за растущего плода, в результате чего уменьшается остаточный функциональный резерв легких, развивается диспноэ - при физических нагрузках и в положении на спине. Отек слизистой оболочки носоглотки из-за повышенного уровня эстрогена способствует ротовому дыханию и носовым кровотечениям. Если в результате развивается ксеростомия, то пациентка подвержена высокому риску возникновения кариеса.

3. Пищеварительная система: развиваются диспептические явления (тошнота, рвота, изжога, повышенная саливация). Прогестерон снижает тонус нижнего сфинктера пищевода, а растущий плод увеличивает внутрибрюшное давление, этот факт исключает горизонтальное расположение пациентки в кресле.

4. Психоэмоциональное состояние: у беременных с акушерской и сопутствующей соматической патологией выявлено статистически достоверное преобладание активно отрицательных эмоций над активно положительными, что

отражает склонность данных пациенток к эмоционально-негативному восприятию любых событий и повышенной конфликтности. Болевой порог у беременных ниже по сравнению с таковым у женщин в контрольной группе, что обусловливает обострение болевой чувствительности во время стоматологического лечения [2].

Сроки для стоматологического лечения

Лучше всего подготовиться к беременности заранее, своевременно устранив все болезни в полости рта.

• I триместр беременности. Гинеколог обязательно при моменте постановки на учет рекомендует посетить врача стоматолога. В период до 12 недель беременности необходимо провести мероприятия, направленные на профилактику развития гингивита и кариеса: мотивацию, окрашивание зубного налета, инструктаж и контролируемую индивидуальную гигиену полости рта. Стоматолог обучает правильной технике чистки зубов и подбирает средства индивидуальной гигиены: щетку, профилактическую пасту в соответствии с потребностями, межзубные средства гигиены - зубные нити и ершики, ополаскиватели. В первом триместре беременности лечение зубов нежелательно, поскольку лечебные манипуляции могут неблагоприятно сказаться на здоровье будущего ребенка (в это время происходит закладка и развитие основных систем и органов плода). При необходимости ограничиваются только неотложными вмешательствами при острой зубной боли.

• II триместр беременности. Санация полости рта - важная часть пренатального ухода. Лечение должно быть направлено на устранение хронического воспаления в периодонте, кариеса и его осложнений. Необходимое стоматологическое лечение во время беременности лучше проводить на сроке 13-27 недель. Исключение составляет критический период - 18-22 недели, когда плод особенно восприимчив к неблагоприятным факторам. Обязательно проведение контроля индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта, применение фторпрепаратов для эмали. У пациенток с поздним гестозом индивидуально подбирают время визита, в период хорошего самочувствия. После 20 недель нельзя находиться в стоматологическом

кресле в горизонтальном положении на спине, наиболее благоприятное положение - полусидя либо на левом боку.

• III триместр беременности начинается очередным этапом интенсивного роста плода и матки в 28-32 недели (это последний критический период беременности). Поэтому следующее посещение врача-стоматолога нужно запланировать на 33-36 неделю. Во время этого визита снова контролируют гигиену полости рта, при необходимости проводят лечение и профилактические мероприятия. Особенности проведения стоматологических мероприятий беременным

Нужно принимать во внимание, что беременные женщины отличаются повышенной чувствительностью ко вкусу и запаху применяемых средств, влажности и температуре окружающего воздуха. Во избежание развития гипогликемии необходимо убедиться в том, что пациентка не пропустила прием пищи. Нахождение в стоматологическом кресле должно быть по возможности максимально коротким [9].

Местная анестезия при лечении не противопоказана. Используются препараты на основе артикаина гидрохлорида с минимальным содержанием эпинеф-рина 1:200 000 (ультракаин, убистезин, артикаин), которые не проникают через плаценту и не оказывают неблагоприятного влияния на плод.

Рентгенография. Следует придерживаться принципа «минимально, насколько это возможно», то есть использовать рентгенографию только тогда, когда другие диагностические методы неинформативны.

Заболевания периодонта. Используется традиционный механический метод удаления зубных отложений. Применение ультразвуковых скейлеров - дис-кутабельно, следует придерживаться инструкции производителя (учитывать, есть ли противопоказания для беременных), минимизировать использование ультразвуковых приборов. Перспективным методом удаления микробной биопленки является воздушно-абразивный способ. Для этого используют низкоабразивные порошки глицина и эритритола, которые не травмируют эпителий десны. Физио-

терапевтические методы лечения заболеваний периодонта противопоказаны.

Для антисептических полосканий в период лечения заболеваний периодонта беременным рекомендуются нижеприведенные аптечные препараты.

• Фурацилин - водный 0,02% раствор (1:5000), 3-5 раз в день в течение 3 минут.

• Сангвиритрин - использовать только водный раствор (1 ч.л. 0,2% спиртового раствора на 200 мл воды) для полоскания 2-3 раза в день.

• Хлорофиллипт - водный раствор (1% спиртовой раствор разводят в соотношении 1:10) применяют для полоскания 3 раза в день.

• Мирамистин - для полоскания ротовой полости (10-15 мл) 3-4 раза в сутки. При местном применении мирамистин не обладает способностью всасываться через кожу и слизистые оболочки.

• Гексетидин - в первом триместре противопоказан, используют только раствор, дважды в день после еды.

В 2015 году внедрена Программа профилактики кариеса зубов и болезней периодонта среди населения Минска, в соответствии с положениями которой в женских консультациях и стоматологических поликлиниках реализуются следующие мероприятия.

Стоматологическая поликлиника (стоматологическое отделение, стоматологический кабинет):

- планирование и обеспечение необходимыми средствами профилактики;

- взаимодействие с женскими консультациями по вопросу 100% охвата беременных стоматологическим обслуживанием;

- санитарное просвещение по вопросам профилактики стоматологических заболеваний и санация полости рта беременных.

Женские консультации:

- санитарное просвещение беременных, обеспечение женщин памятками по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста;

- содействие стоматологическим учреждениям в организации и проведении лекций, бесед для беременных;

- взаимодействие со стоматологической службой по вопросам 100% охвата

стоматологическим обслуживанием беременных;

- направление беременных к врачу-стоматологу для санации полости рта.

В ноябре 2017 года Министерством здравоохранения Республики Беларусь утверждена Программа профилактики основных стоматологических заболеваний среди всех категорий населения Республики Беларусь на период с 2017 по 2020 годы.

Таким образом, тактика врача-стоматолога предусматривает постоянное наблюдение женщины во время беременности с целью оценки состояния полости рта, проведения профилактических мероприятий, лечения имеющихся заболеваний и предотвращения развития осложнений. Также важно взаимодействие с врачами-гинекологами для достижения наилучших результатов в сохранении здоровья будущей мамы и ее ребенка.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Можейко Л.Ф., Третьякович А.Г., Макарова О.В. // Современная стоматология. -2006. - №4. - С.45-48.

2. Носова В.Ф., Рабинович С.А. // Клиническая стоматология. - 2001. - №3. - С.46-49.

3. Якубова И.И., Кузьмина В.А. // Пародонто-логия. - 2016. - №2. - С.76-79.

4. von Dadelszen P., Magee L.A. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2002. - Vol.81. - P.642-648.

5. Dasanayake A.P. // Ann. Periodontol. -1998. - Vol.3. - P.206-212.

6. Dasanayake A.P, Boyd D, Madianos P.N, Offenbacher S, Hills E. // J. Periodontol. -2001. - Vol.72, N11. - P.1491-1497.

7. Garcia R.I, Henshaw MM., Krall E.A. // Periodontol. - 2001. - Vol.25. - P.21-36.

8. Gibbs R.S. // Ann. Periodontol. - 2001. -Vol.6. - P.153-163.

9. Giglio J.A, Lanni S.M., Laskin D.M., Giglio NM // J. Can. Dent. Assoc. - 2009. - Vol.75, N1. - P.43-48.

10. Lieff S, Boggess K.A., Murtha A.P, et al. // J. Periodontol. - 2004. - Vol.75, N1. - P.116-126.

11. Madianos P.N, Bobetsis G.A., Kinane D.F// J. Clin. Periodontol. - 2002. - Vol.29. -Suppl.3. - P.22-36.

12. Offenbacher S, Jared H.L, O'Reilly P.G., et al. // Ann. Periodontol. - 1998. - Vol.3, N1. -P.233-250.

13. Offenbacher S, Lieff S, Boggess K.A., et al. // Ann. Periodontol. - 2001. - Vol.6, N1. -P.164-174.

14. Raber-DurlacherJ.E, van Steeibergen T.J, van der Velden U, de Graaff J, Abraham-Inpijn L. // J. Clin. Periodontol. - 1994. - Vol.21. - P.549-581.

Поступила 17.07.2017