СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМАЛЬНЫХ КИСТ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF ANEURYSMAL BONE CYSTS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и предназначено для лечения аневризмальной кисты длинных трубчатых костей.
Известен способ хирургического лечения аневризмальной кисты длинных трубчатых костей, включающий трепанацию кости и краевую резекцию кисты, при этом осуществляют интрамедуллярный блокирующий остеосинтез, остеопластику дефекта аллоплантом в виде «вязанки дров», что предотвращает опасность патологического перелома, дает возможность полной нагрузки на конечность, способствует уменьшению сроков нетрудоспособности, медицинской и социальной реабилитации (патент РФ №2386408).
Способ предполагает повторное хирургическое вмешательство для удаления металлоконструкции и не подходит для лечения кист, расположенных в непосредственной близости к зоне роста.
Известен способ лечения костных кист, при котором воздействие на костную кисту осуществляют сверхвысокочастотным электромагнитным полем в режиме деструкции при частоте 10-1000 МГц, температуре 41-45°C, в течение 1-10 мин (патент РФ №2230510).
Недостаток способа заключается в длительной иммобилизации и сохранении опасности возникновения патологического перелома.
Известен способ хирургического эндоскопического лечения кист костей у детей, согласно которому выполняют острым троакаром три перфорационных отверстия в кортикальной пластинке кости на уровне проксимального и дистального отделов полости кисты. Вводят через любое из трех перфорационных отверстий эндоскоп, оснащенный системой промывания полости кости с кистой, и оптику визуального наблюдения. Проводят промывание полости кости с кистой. Вводят под оптическим контролем через второе перфорационное отверстие механический шейвер и выполняют удаление части оболочек кисты и мелких костных перегородок до здоровой кости. После удаления из второго перфорационного отверстия механического шейвера его вводят в третье перфорационное отверстие и выполняют удаление оболочек кисты и мелких костных перегородок до здоровой кости. После удаления механического шейвера из третьего перфорационного отверстия в него вводят аблатор и выполняют в непосредственной близости от зоны роста кости щадящую деструкцию оболочек кисты, а также коагулируют кровеносные сосуды кисты и зоны активной кровоточивости. Удаляют аблатор из перфорационного отверстия. Образовавшуюся после удаления кисты полость в кости промывают через все перфорационные отверстия с использованием эндоскопа. Заполняют полость с использованием эндоскопа пластическим материалом имплантата под контролем в режиме реального времени с использованием электронного оптического преобразователя (патент РФ №2402297).
Способ предусматривает заполнение полости кисты имплантатом в виде геля с очень быстрыми сроками резорбции, что не исключает рецидива заболевания в случаях близкого расположения патологического очага по отношению к ростковой зоне. В способе отсутствует возможность полной визуализации патологической полости,
Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения аневризмальных кист костей у детей.
Техническим результатом решения задачи является снижение вероятности рецидива аневризмальной кисты кости после хирургического лечения.
Технический результат достигается тем, что при хирургическом лечения аневризмальных кист костей у детей выполняют краевую резекцию пораженной кости, оболочки кисты и мелкие костные перегородки удаляют при помощи ложек Фолькмана, под ЭОП-контролем полость кисты тщательно обрабатывают фрезами до здоровой костной ткани, производят тщательный гемостаз. В полость, под ростковую пластинку укладывают имплантат на основе морского коралла BoneMedik-S, остальную полость заполняют губчатыми имплантатами в виде чипсов из биокомпозиционного материала на основе ксеноколлагена, сульфатированных гликозоаминогликанов и гидрокси-аппатита - «Остеоматрикс». В случаях, когда требуется придание прочности оперируемому сегменту дополнительно используют кортикальные имплантаты «Остеоматрикс».
Способ осуществляют следующим образом. Проводят рентгенографию в стандартных проекциях. В случае расположения очага поражения в непосредственной близости от ростковой пластинки, выполняют компьютерную томографию с внутривенным контрастированием для определения активности кисты кости. При высокой степени накопления контраста в полости кисты требуется снижение активности логического процесса в полости кисты путем серии лечебно-диагностических пункций или выполнения эмболизации питающего сосуда. По достижении снижения активности литического процесса выполняется оперативное лечение.
Под общим наркозом производят разрез кожи в проекции очага поражения костной ткани, осуществляют доступ к пораженной кости, надкостницу рассекают и отсепаровывают распатором на всем протяжении очага поражения. При помощи осцилляторной пилы выполняют краевую резекцию пораженной кости над очагом поражения, полученный участок кортикальной пластинки при его достаточной толщине обрабатывают фрезой от оболочек кисты и используют в дальнейшем для пластики дефекта. Оболочки кисты и мелкие костные перегородки удаляют при помощи ложек Фолькмана, производят тщательный гемостаз коагулятором. Далее под контролем электронно-оптического преобразователя полость кисты тщательно обрабатывают фрезами до здоровой костной ткани без повреждения зоны роста. Производится тщательный гемостаз. Образованная полость промывается 50-100 мл 3% раствора перекиси водорода, 150-200 мл физиологического раствора, осушается. В полость под ростковую пластинку под контролем электронно-оптического преобразователя укладывают имплантат на основе морского коралла в виде чипсов Bone Medik-S, плотно утрамбовывают компактором. Остальную полость заполняют губчатыми имплантатами «Остеоматрикс» в виде чипсов, предварительно смоченных стерильным физиологическим раствором, чипсы плотно утрамбовывают компактором. В случаях, когда требуется придание прочности оперируемому сегменту дополнительно используют кортикальные имплантаты «Остеоматрикс». Заполненную полость укрывают оставленным участком кортикальной пластинки, плотно ушивают надкостницу. Рану ушивают послойно.
Существенными признаками, характеризующими предложенный способ хирургического лечения кист костей у детей, являются:
выполнение краевой резекции пораженной кости над очагом поражения, обработка участка кортикальной пластинки фрезой от оболочек кисты, удаление оболочек кисты и мелких костных перегородок при помощи ложек Фолькмана, обработка полости кисты фрезами до здоровой костной ткани без повреждения зоны роста, укладка имплантатов на основе морского коралла в виде чипсов Bone Medik-S в полость под ростковую пластинку под контролем электронно-оптического преобразователя, заполнение губчатыми имплантатами «Остеоматрикс» остальной полости.
Кремнийсодержащий костный заменитель на основе кораллового гидроксиапатита производства BoneMedik (Корея) используется в качестве губчатого костного заменителя или вживляющего костного материала для восстановления костных повреждений (Патент номер US 7,008,450). (http://medika.nsk.ru/index.php/katalog/item/bonemedik).
Биопластический материал нового поколения «Остеоматрикс» разработан в ЦИТО им. Н.Н. Приорова совместно с фирмой ООО «Конектбиофарм» на основе костного алло-коллагена, костных алло-сГАГ и гидроксиапатита. Используется для заполнения объема костного дефекта или полости. Имеет высокую биосовместимость и биоинтеграцию в костную ткань пациента, за счет сохраненных - природной архитектоники костного матрикса и его коллагенового и минерального компонентов, а также за счет крайне низкой антигенности самого материала (http://bone-surgery.ru/osteomatriks/).
Благодаря тому, что коралл является пористой структурой, в него с легкостью врастают кровеносные сосуды и ткани. Структура коралла по содержанию минералов схожа с человеческой губчатой костью; макро- и микропоры также схожи с трехмерной структурой человеческой губчатой кости.
Известно, что литические процессы в полости аневризмальной кисты кости снижаются по мере отхождения очага от зоны роста кости. При расположении кисты в непосредственной близости к зоне роста риск рецидива заболевания после хирургического лечения очень высок в связи с высокими логическими свойствами ее содержимого. Имплантат на основе морского коралла имеет самые длительные сроки своей полной перестройки в организме. За счет этого достигается его устойчивость к воздействию литических ферментов содержимого кисты кости, и использование его для пластики у зоны роста предотвращает рецидив заболевания.
Клинический пример 1.
Мальчик С., 9 лет, поступил в отделение с диагнозом: Аневризмальная киста в верхней трети правой плечевой кости, рецидив после оперативного лечения (краевая резекция пораженной кости, аллопластика). По данным рентгенологических методов исследования имеется дефект костной ткани размером 80×50×30 мм в верхней трети правой плечевой кости, примыкающий непосредственно к зоне роста (фиг. 1). Отмечается укорочение правой плечевой кости на 2 см, ограничение объема движений в правом плечевом суставе. Пациенту проведена диагностическая пункция - выявлена высокая активность патологического процесса. Проведена эмболизация питающих сосудов, после снижения активности кисты пациенту выполнена операция: краевая резекция правой плечевой кости в верхней трети, удаление патологической ткани, послойная пластика дефекта. Под общим наркозом выполнен разрез кожи 6 см в проекции очага поражения костной ткани, осуществлен доступ к правой плечевой кости в верхней трети, надкостница рассечена и отсепарована распатором на всем протяжении очага поражения. При помощи осцилляторной пилы выполнена краевая резекция пораженной кости над очагом поражения. Оболочки кисты и мелкие костные перегородки удалены при помощи ложек Фолькмана, производен тщательный гемостаз коагулятором. Далее под контролем электронно-оптического преобразователя полость кисты тщательно обработана фрезами до здоровой костной ткани без повреждения зоны роста. Тщательный гемостаз. Образованная полость промыта 100 мл 3% раствора перекиси водорода, 200 мл физиологического раствора, осушена. В полость под ростковую пластинку под контролем электронно-оптического преобразователя уложен имплантат на основе морского коралла в виде чипсов Bone Medik-S, плотно утрамбован компактором (фиг. 2). Остальная полость заполнена губчатыми имплантатами «Остеоматрикс» в виде чипсов, предварительно смоченными стерильным физиологическим раствором, чипсы плотно утрамбованы компактором. Для придания прочности оперируемому сегменту дополнительно уложены кортикальные имплантаты «Остеоматрикс» (фиг.3). Надкостница плотно ушита. Рана ушита послойно. На контрольных рентгенографических снимках пластика костного дефекта удовлетворительная (фиг. 4). Контрольные осмотры проводились через 3-9-12 месяцев после операции. Через 3 месяца на рентгенограммах отмечаются признаки органотипической перестройки трансплантата «Остеоматрикс». Через год после оперативного вмешательства на контрольных рентгенограммах рецидива нет (фиг. 5). Функция оперированной конечности восстановлена.
Клинический пример 2.
Девочка М., 6 лет, поступила в отделение с диагнозом: аневризмальная киста в верхней трети левой бедренной кости. Отмечается укорочение левой нижней конечности и ограничение движений в левом тазобедренном суставе. Выполнены рентгенограммы пораженной кости в 2-х проекциях, компьютерная томография с внутривенных контрастированием, определены размеры кисты и высокая степень активности процесса. Для снижения активности кисты выполнена ангиография питающих сосудов кисты и их эмболизация. Через неделю после эмболизации пациентке выполнена операция: краевая резекция левой бедренной кости в верхней трети, удаление патологической ткани, послойная пластика дефекта. Под общим наркозом выполнен разрез кожи 7 см в проекции очага поражения костной ткани по наружной поверхности левого бедра, осуществлен доступ к левой бедренной кости в верхней трети, надкостница рассечена и отсепарована распатором на всем протяжении очага поражения. При помощи осцилляторной пилы выполнена краевая резекция пораженной кости над очагом поражения. Оболочки кисты и мелкие костные перегородки удалены при помощи ложек Фолькмана, произволен тщательный гемостаз коагулятором. Далее под контролем электронно-оптического преобразователя полость кисты тщательно обработана фрезами до здоровой костной ткани без повреждения зоны роста. Тщательный гемостаз. Образованная полость промыта 100 мл 3% раствора перекиси водорода, 200 мл физиологического раствора, осушена. В полость под ростковую пластинку под контролем электронно-оптического преобразователя уложен имплантат на основе морского коралла в виде чипсов Bone Medik-S, плотно утрамбован компактором. Остальная полость заполнена губчатыми имплантатами «Остеоматрикс» в виде чипсов, предварительно смоченными стерильным физиологическим раствором, чипсы плотно утрамбованы компактором. Для придания прочности оперируемому сегменту дополнительно уложены кортикальные имплантаты «Остеоматрикс». Надкостница плотно ушита. На контрольных рентгенографических снимках пластика костного дефекта удовлетворительная. Контрольные осмотры проводились через 3-6-9 месяцев после операции. Через 3 месяца на рентгенограммах отмечаются признаки органотипической перестройки трансплантата «Остеоматрикс». Через 9 месяцев после оперативного вмешательства на контрольных рентгенограммах рецидива нет.
Способ позволяет снизить вероятность рецидива заболевания и избежать повторных оперативных вмешательств. Особенно при близком ее расположении относительно зоны роста кости.