СПОСОБ НЕФРЭКТОМИИ ПО МЕТОДИКЕ ЕДИНОГО РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА У ДЕТЕЙ
METHOD FOR NEPHRECTOMY ACCORDING TO SINGLE RETROPERITONEOSCOPIC APPROACH TECHNIQUE IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении детей при удалении почки.
В общемировой практике описаны различные эндовидеохирургические методики удаления почек у детей. Однако в настоящее время детские хирурги продолжают поиски по усовершенствованию методов единого эндовидеохирургического лечения детей с нефункционирующими почками.
Известен способ нефрэктомии, включающий ретроперитонеальный доступ к почке. Рассекают кожу длиной 2-3 см по средней подмышечной линии параллельно и ниже 12 ребра. Тупо, послойно межмышечно обнажают забрюшинное пространство. Вводят в забрюшинное пространство ретроперитонеоскоп. Устанавливают его зеркало у задней поверхности почки. Выделяют заднюю поверхность почки и заднюю поверхность сосудистой почечной ножки. Выделяют переднюю поверхность почки и сосудистой почечной ножки. Выполняют аспирационную пункцию почки. Подтягивают спавшуюся почку в операционную рану. Лигируют и пересекают сосудистую почечную ножку. Вытягивают почку в рану. Выделяют, лигируют и пересекают мочеточник. Удаляют почку (Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов А.В. Способ нефрэктомии // Патент на изобретение RU 2173963 С2. Опубликовано: 27.09.2001). Способ не получил широкого распространения при выполнении уретеронефрэктомии в связи с невозможностью выделения дистального отдела мочеточника и сложностью манипулирования в малом по объему «рабочем пространстве».
В способе лапароскопической нефрэктомии по методике одноинструментального порта по существу описана двухтроакарная ретроперитонеоскопическая нефрэктомия (Garg S., Gundeti Μ., Mushtaq I. The single instrument port laparoscopic (SIMPL) nephrectomy // Journal of Pediatric Urology. - 2006. - №2. P. 194-196). Оригинальный способ имеет массу недостатков. Для создания «рабочего пространства» в забрюшинной области, авторы устанавливают баллон Gaur′a, что может привести к осложнениям уже на начальном этапе операции в виде кровотечения из разорвавшихся сосудов и образования гематом, ухудшающих визуализацию в «рабочем пространстве». Кроме того, манипуляции на почке, сосудистой ножке почки и мочеточнике с использованием одного инструмента крайне сложны и в ряде случаев невыполнимы. Поэтому данный способ малоприменим в широкой практике.
Также известен способ однопортовой нефрэктомии у грудных детей (Barbancho D.C., Fraile A.G., Vazquez F.L. and Bramtot A.A. Single-port nephrectomy in infants: Initial experience // Journal of Pediatric Urology. - 2011. - No 7. - P. 396-398). В предлагаемом авторами способе описана общая методика для нефрэктомии и уретеронефрэктомии у грудных детей. При его выполнении через 2,5 см инфраумбиликальный разрез в брюшную полость устанавливают ASC TriPort (Advanced Surgical Concepts, Dublin, Ireland). ASC TriPort - является многоканальной системой доступа, которая позволяет одновременно устанавливать несколько (3-4) лапароскопических инструментов через один разрез. Для визуализации используют 5 мм 30° телескоп. В качестве рабочих инструментов используют зажим-ротикулятор 5 мм (EndoMiniDissect, Covidien, USA) и систему герметизации сосудов 5 мм (LigaSure, Covidien, USA). Последующие этапы операции подобны обычной лапароскопической нефрэктомии, по окончании которых почку удаляют через инфраумбиликальную рану. Однако данный способ маловоспроизводим в связи с высокой стоимостью расходных инструментов и возможностью возникновения интрабдоминальных осложнений во время или после выполнения операции на почке, находящейся в забрюшинном пространстве.
В качестве ближайшего аналога принят способ однопортовой лапароскопической нефроуретерэктомии у детей всех возрастных групп (Luithle Т., Szavay P., Fuchs J. Single-incision laparoscopic nephroureterectomy in children of all age groups // Journal of Pediatric Surgery. - 2013. - Vol. 48. P. 1142-1146). Сущность изобретения состоит в том, что в способе однопортовой лапароскопической нефроуретерэктомии у детей всех возрастных групп пациенты были дифференцированы на две группы согласно их весу. У детей с массой менее 10 кг выполнялась так называемая Манхэттенская техника. Т.е. нефроуретерэктомию проводили, используя один 5 мм и два 3 мм троакара, устанавливаемых через трансумбиликальный разрез. У пациентов с массой тела больше 10 кг, операцию проводили, используя металлический многоразовый порт X-Cone (Karl Storz Endoskope, Tuttlingen, Germany) с возможностью использования лапароскопических инструментов различного диаметра 3-12,5 мм. Способ осуществлялся следующим образом. Пациента укладывали в положении лежа на спине с приподнятой на 30-40° оперируемой стороны. У пациентов с массой тела меньше 10 кг выполняли трансумбиликальный разрез вдоль нижней полуокружности пупочного кольца, который расширяли на контралатеральную сторону оперируемой почки. В брюшную полость помещали 5 мм троакар под прямым углом и создавали пневмоперитонеум. Затем устанавливали лапароскоп 5 мм 30° и через отдельные фасциальные проколы помещали два 3 мм стандартных рабочих порта. Использовали обычные 3 мм прямые инструменты. После мобилизации брюшины и вскрытия фасции Gerota обнажали почку. Мочеточник мобилизовали до уровня мочевого пузыря. После выделения почечной ножки производили замену лапароскопа с 5 мм на 3 мм, чтобы клипировать сосуды почки, используя металлические скрепки из 5 мм клипаппликатора. Выделение почки и мочеточника осуществляли с использованием электрокаутеризационного крючка. После полного выделения почки и пересечения мочеточника, периферический конец мочеточника лигировали, используя PDS-endoloops (Ethicon, Cincinnati, Ohio, USA). Почку удаляли после расширения операционной раны путем объединения фасциальных проколов. Операционную рану ушивали послойно наглухо. У пациентов, с массой тела больше 10 кг, разрез кожи выполняли по нижней полуокружности пупочного кольца от 3 часов к 9-часовому положению. Затем под прямым углом в брюшную полость помещали порт Χ-Cone и создавали пневмоперитонеум. Для исключения сталкивания инструментов между собой, использовали длинный 5-мм 30° телескоп, изгибаемый инструмент 5 мм и зажим 5 мм. Мобилизацию выполняли используя либо гармонический скальпель, либо электрокаутеризадионный крючок. Почечную ножку пересекали после обработки гармоническим скальпелем или клипирования. Периферический конец мочеточника также лигировали, используя PDS-endoloops. Почку извлекали через X-Cone.
Элегантный в своем дизайне способ однопортовой лапароскопической нефроуретерэктомии у детей всех возрастных групп является дифференцированным выбором хирургического доступа при удалении почки у детей, но имеет некоторые недостатки. Во-первых, у детей с массой тела до 10 кг перед удалением почки операционную рану расширяли, что можно было бы избежать, установив изначально порт Χ-Cone, тем самым обеспечив хирургу комфортные условия для манипуляций, исключив работу прямыми инструментами. Во-вторых, авторы не обсуждают ретроперитонеоскопический доступ, как наиболее адекватный при манипулировании в забрюшинном пространстве, особенно при удалении мультикистозно дисплазированной почки, при которой удаление мочеточника до уровня мочевого пузыря не является обязательным. В-третьих, данная методика дифференциации хирургического доступа при нефрэктомии у детей основана не на нозологии, а представленные оба эндовидеохирургических способа удаления почки с успехом можно использовать у пациентов разных возрастных групп.
Задачей предлагаемого изобретения является выполнение хирургической операции через адекватный эндовидеохирургический доступ, что уменьшит травматичность хирургической процедуры, длительность пребывания пациентов в стационаре с наименьшим количеством осложнений заболевания с укорочением реабилитационного периода и улучшением косметических результатов.
Поставленная задача решается предлагаемым способом нефрэктомии по методике единого ретроперитонеоскопического доступа у детей, основанный на эндовидеохирургическом удалении почки у детей, отличительными особенностями которого является то, что после установления диагноза, детям с мультикистозной дисплазией почки, гидронефрозом в терминальной стадии, гипо-, аплазией почки и/или нефросклерозом выполняют нефрэктомию видеоэндоскопически через единый забрюшинный доступ, путем установки эластичного SILS порта с тремя рабочими каналами в забрюшинное пространство со стороны удаляемого органа через разрез кожи длиной 2,5-3 см по средней подмышечной линии между XI и XII ребром отступя 1-1,5 см в каудальном направлении от условной линии, соединяющей ребра, косые мышцы живота разводят вдоль по волокнам, вскрывают фасцию Gerota, затем с помощью ранорасширителей Фарабефа в забрюшинное пространство устанавливают порт, после чего, используя эндоскопические инструменты, осуществляют выделение почки, пересечение сосудистой ножки, мочеточника и удаление органа вместе с портом.
Нефрэктомию по предлагаемой методике единого ретроперитонеоскопического доступа осуществляют следующим образом. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Пациент находится на операционном столе в положении лежа на боку, противоположном зоне хирургического интереса. Разрез кожи для установки SILS-port (Covidien, USA) длиной 2,5-3 см проводят по средней подмышечной линии между XI и XII ребром отступя 1-1,5 см в каудальном направлении от условной линии, соединяющей ребра. Косые мышцы живота разводят вдоль по волокнам, вскрывают фасцию Gerota. Затем с помощью ранорасширителей Фарабефа в забрюшинное пространство устанавливают SILS-port, имеющий три рабочих троакара 5 мм и канюлю для подачи углекислого газа. Создают давление в забрюшинном пространстве 12-16 мм рт.ст. В один из рабочих троакаров устанавливают лапароскоп диаметром 5 мм 30°, два других троакара используют для рабочих изгибаемых и прямых инструментов: диссектора-ротикулятора диаметром (5 мм), зажима-ротикулятора (5 мм), ножниц-ротикуляторов (5 мм), эндоклипатора (5 мм), ультразвуковых ножниц (5 мм). Выделяют переднюю и заднюю поверхность почки и сосудистую ножку почки. Сосудистую ножку почки либо клипируют, либо пересекают ультразвуковыми ножницами, либо перевязывают экстракорпоральным узловым швом нерассасывающейся нитью в зависимости от диаметра сосудов, мочеточник пересекают ультразвуковыми ножницами, почку удаляют вместе с портом.
Клинический пример осуществления способа
Пациент Г., 12 лет, госпитализирован в урологическое отделение ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ с направительным диагнозом: Мультикистозная дисплазия левой почки. Проведено обследование в виде ультразвукового исследования почек: левая почка представлена кистозными образованиями диаметром 10-40 мм, общим размером 65×37 мм, паренхима отсутствует, кровоснабжение почки скудное, представлено почечной артерией диаметром 2 мм и почечной веной диаметром 2,5 мм, периферические сосуды почки не визуализированы. По данным рентгеновской компьютерной томографии подтверждена мультикистозная дисплазия левой почки, размеры которой составили 68×40×32 мм, почка контрастное вещество не набирает. Ребенку была выполнена операция: уретеронефрэктомия по методике единого ретроперитонеоскопического доступа описанного выше. Операцию выполняли под общим обезболиванием. Пациент находился на операционном столе в положении лежа на боку, противоположном зоне хирургического интереса. Разрез кожи выполнили по средней подмышечной линии между XI и XII ребром отступя 1,5 см в каудальном направлении от условной линии, соединяющей ребра длиной 3 см. Косые мышцы живота развели вдоль по волокнам, вскрыли фасцию Gerota. Затем с помощью ранорасширителей Фарабефа в забрюшинное пространство установили SILS-port. Создали давление в забрюшинном пространстве 14 мм рт.ст. Поэтапно выделили почку, сосудистую ножку, мочеточник с использованием 5 мм инструментов-ротикуляторов (диссектора-ротикулятора, зажима-ротикулятора, ножниц-ротикуляторов). Сосудистую ножку почки лигировали металлическими клипсами с помощью эндоклипаппликатора. Мочеточник выделен на протяжении 10 см, где он пересечен ультразвуковыми ножницами Harmonic. Почку удалили вместе с портом. Послеоперационную рану послойно ушили внутренними узловыми швами. Продолжительность операции составила 55 минут. На следующий день после операции ребенок начал самостоятельно ходить. На пятые сутки после операции пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии. Осложнений и рецидивов заболевания в раннем послеоперационном периоде и в сроках до 1 года у ребенка не отмечено. Родители ребенка результатами хирургического лечения остались довольны (фиг. 1).
На фиг. 1 - послеоперационная фотография Пациента Г. с выполненной нефрэктомией по методике единого ретроперитонеоскопического доступа через 1 год после операции.
Таким образом, в отличие от предложенных ранее способов, нефрэктомия по методике единого ретроперитонеоскопического доступа через один хирургический разрез позволяет уменьшить инвазивность хирургического доступа, исключить внутрибрюшные интраоперационные и послеоперационные осложнения при нефрэктомии, обладает превосходным косметическим результатом, за счет адекватного доступа к удаляемому органу с минимальным повреждением тканей, что ускоряет реабилитационный период. Воспроизводимость способа возможна при наличии знания анатомии детского организма и владения навыками эндоскопической хирургии.