СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛОКАЛЬНЫХ РЕЦИДИВОВ РАКА ЯИЧНИКОВ
ULTRASONIC DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR LOCAL RECURRENT OVARIAN CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковым исследованиям в онкологии, и может быть использовано при ультразвуковой диагностике локальных рецидивов рака яичников для определения индивидуальной чувствительности к проводимой терапии, выбора необходимой тактики лечения.
Известно, что у 20-30% больных, имеющих локализованную форму злокачественной опухоли яичников, несмотря на радикальное хирургическое лечение возникают рецидивы. Кроме того, преобладание 3-4 стадии на момент обращения заболевания предполагает возможность возникновения локальных рецидивов рака яичников в полости таза, требующих проведение последующей химиотерапии, лучевой терапии или повторных операций. Оценка эффективности проводимого лечения требует объективизации результатов ультразвуковым способом диагностики (журнал «Ультразвуковая и функциональная диагностика», 2007 г., № - 2, с. - 40-41).
Известно, что ультразвуковое исследование (УЗИ) является важным и безопасным методом в диагностике объемных новообразований в онкологии (Буланов М.Н., Зыкин Б.Н., Новикова Т.Н. Допплерографическая диагностика рака яичников. Качественные и количественные критерии (журнал "Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии", 2000 г., №1, с.67-71)).
В настоящее время наиболее целесообразным является комплексный подход ультразвукового исследования в первичной диагностике рака яичников, а также в процессе мониторинга на различных этапах неадьювантной и адъювантной терапии этого заболевания. Трансабдоминальное УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства проводится для выявления степени распространенности опухолевого процесса (наличие асцита, забрюшинных и мезентериальных лимфоузлов, очаговых изменений паренхимы печени, метастатического поражения большого сальника или имплантационных метастазов по брюшине). Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза при тугом наполнении мочевого пузыря, трансвагинальная сонография, допплерография, допплерометрия выполняются с целью выявления локализации опухолей яичников, их размеров, особенностей васкуляризации, взаиморасположения к смежным органам и магистральным сосудистым коллекторам (патент №2239362, опублик. от 10.11.04). Выбранный нами в качестве прототипа «Способ ультразвуковой диагностики определения индивидуальной чувствительности резидуальных опухолей яичников к химиотерапии», который заключается в том, что производится интраоперационная идентификация резидуальных опухолей яичников с регистрацией данных в протокол операции. Затем на разных этапах противоопухолевого лечения проводят ультразвуковой мониторинг полного объема (ТА и ТВ УЗИ) с прицельной топической динамикой оценкой параметров неоангиоархитиктоники в резидуальных опухолях яичников, при стандартизации допплеровских режимов, сопоставляя с данными предыдущих протоколов УЗИ. В результате устанавливают резистентность либо чувствительность опухолевого процесса к проводимой терапии, что способствует своевременной коррекции проводимого лечения. Однако данный способ диагностики применим для резидуальных опухолей яичников, а не при возникновении локальных рецидивов рака яичников в полости таза. Кроме того, в этом способе диагностики применяются лишь качественные параметры допплеровских режимов ультразвуковой диагностики (цветового допплеровского картирования ЦЦК и энергетического картирования - ЭДК), не оцениваются количественные показатели опухолевой гемодинамики на этапах лечения, что в свою очередь может привести к некоторому субъективизму при оценке результатов.
Широко представленных литературных данных, посвященных динамической ультразвуковой объективизации результатов лечения на этапах терапии локальных рецидивов рака яичников в совокупности по качественным и количественным показателям неоангиоваскуляризации, к сожалению, нам не встретилось.
Целью изобретения является ультразвуковая мониторинговая качественная и количественная идентификация параметров опухолевой гемодинамики рецидивных опухолей яичников после противоопухолевой терапии.
Поставленная цель достигается тем, что если в результате проведенной стандартной противоопухолевой химиотерапии выявляют: увеличение размеров рецидивных опухолей яичников, изменение сосудистой ангиоархитектоники по гиперинтенсивному, гиперваскулярному типу с увеличением количества опухолевых сосудов в контрольном допплеровском объеме при ЦЦК и ЭДК, при этом состояние органов брюшной полости остается стабильным, либо выявляют признаки распространенности вторичных метастатических изменений: очаговое поражение паренхимы печени, асцит, метастатические изменения большого сальника, узлы в заднем своде или по брюшине, то идентифицируют отрицательную динамику или резистентность опухоли к проводимой терапии. Если в результате проведенной стандартной противоопухолевой химиотерапии состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства не изменяются, размеры ангио-архитектоника резидуальной опухоли при ЦЦК и ЭДК существенно не изменяются, то устанавливают стабилизацию процесса. Положительную динамику и чувствительность локальных опухолей рака яичников к проводимой терапии индентифицируют при совокупности таких характеристик в динамике, как уменьшение размеров, либо полную регрессию локальных опухолей, изменение эхогенности опухолей от солидно-кистозных до кистозных или изоэхогенных, гиповаскуляризацию либо деваскуляризацию опухолей при ЦЦК и ЭДК, стабильный сонографический статус органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Изобретение «Способ ультразвуковой диагностики локальных рецидивов рака яичников» является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области ультразвукового исследования в онкологии при оценке чувствительности или резистентности опухолевого процесса к проводимой химиотерапии.
Новизна изобретения заключается в том, что производится ультразвуковая мониторинговая качественная и количественная идентификация параметров опухолевой гемодинамики локальных рецидивных опухолей рака яичников, что позволяет определить дальнейшую тактику лечения заболевания, а также прогноз. В результате динамических ультразвуковых исследований устанавливают резистентность либо чувствительность опухолевого процесса проводимой терапии, что способствует своевременной коррекции проводимого лечения. И если в процессе проведения оптимальных стандартных схем терапии выявляются увеличение размеров резидуальных опухолей, сохранение либо изменение ангиоархитиктоники рецидивных опухолей по гиперинтенсивному, гиперваскулярному типу при ЦЦК и ЭДК, соотношение пиковых систолических скоростей внутриопухолевого кровотока более 1,0 в динамике, то устанавливают неблагоприятное течение заболевания, отсутствие индивидуальной чувствительности опухоли к проводимому лечению, что диктует необходимость изменения схемы терапии.
Положительные результаты и чувствительность опухолей к проводимой терапии включают совокупность сонографических признаков локальных опухолевых характеристик: уменьшение размеров либо полная регрессия резидуальных опухолей, изменение эхогенности опухолей от солидно-кистозных до кистозных или изоэхогенных, стабильный сонографический статус органов брюшной полости и забрюшинного пространства, гиповаскуляризация либо деваскуляризация опухолей при ЦЦК и ЭДК после стандартного курса химиотерапии при этом соотношение пиковых артериальных систолических скоростей внутриопухолевого кровотока в динамике менее 1,0.
Изобретение имеет изобретательский уровень, так как для врача онкогинеколога, специалиста УЗИ явным образом не следует из уровня развития медицины в области УЗИ в онкологии - ультразвуковой диагностики в определении индивидуальной чувствительности рецидивных локальных опухолей рака яичников к проводимой терапии. «Способ ультразвуковой диагностики локальных рецидивов рака яичников» выполняют следующим образом. Проводят комплексное трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства и малого таза по традиционной методике с тугим наполнением мочевого пузыря. Выявляют локализацию, размеры, структуру опухоли(ей) яичника(ов), взаиморасположение к смежным органам малого таза. Далее осуществляют допплеграфию, допплерометрию при трансабдоминальном доступе сканирования для уточнения особенностей магистральной гемодинамики и опухолевой ангиоархитектоники. После опорожнения мочевого пузыря выполняется транвагинальная эхография в B-режиме, допплерография, допплерометрия с применением стандартизированных параметров настройки аппарата (HRF 600-1000 КГц, filtr media-hight). Результаты исследований архивируются в протокол УЗИ. После чего на разных этапах адъювантной противоопухолеврй терапии (химиотерапия) производится УЗИ с топической объективизацией состояния рецидивных локальных опухолей проводят по максимально удаленным точкам в двух проекциях. Оценивают эхогенность, эхо-структуру, интенсивность васкуляризации по количеству цветовых локусов при ЦЦК и ЭДК (высокой, средней, низкой степени васкуляризации) и тип кровоснабжения (периферический, центральный, смешанный). Результаты вносятся в протокол эхографии. На различных этапах противоопухолевой терапии обязательным является сопоставление УЗИ с результатами предыдущих ультразвуковых протоколов. Данные динамических ультразвуковых исследований оценивают по критериям ВОЗ: 1)положительная динамика, 2) стабилизация или без динамики, 3)отрицательная динамика.
Для контрольного и дополнительного допплерографического количественного параметра в динамической оценке внутриопухолевого кровотока локальных рецидивов рака яичников, в режимах допплерографии (ЦДК, ЭДК) нами предлагается применение соотношение пиковых систолических скоростей (MAC - максимальных артериальтных скоростей) внутриопухолевой гемодинамики - можно этот показатель можно назвать индексом максимальных артериальных систолических скоростей ИМАС. Определение значения этого индекса производится путем соотношения максимальных артериальных систолических скоростей (MAC) внутриопухолевой гемодинамики на момент осмотра больной к MAC внутриопухолевой гемодинамики по предыдущему протоколу УЗИ.
Клинические наблюдения. Предлагаемым способом было обследовано в динамике 50 больных с локальными рецидивами рака яичников на различных этапах химиотерапии. Всем больным проводились исследования с определением размеров новообразований и внутриопухолевых параметров артериального кровотока по максимальным артериальным скоростям (MAC). Мониторинговые УЗИ выполнялись на аппаратах среднего и экспертного уровней с ТА и ТВ доступами, режимами допплерографии (ЦДК, ЭДК). Результаты: на этапах лечения у 25 (50%) пациенток отмечалось уменьшение размеров, при допплерографии был выявлен гипо и аваскулярный тип кровотока, что отражало положительную динамику лечения, при соотношении параметров пиковых систолических скоростей внутриопухолевого кровотока менее 1,0. Стабилизация процесса (или без динамики) была у 10 больных (20%) при соотношении параметров пиковых систолических скоростей внутриопухолевого кровотока, равной 1,0. В 15 (30%) случаях отмечалось увеличение размеров опухолей, гиперваскуляризация, для которых характерно наличие «пульсирующих» сосудов извитой формы с множеством артерио-артериальных и артериовенозных шунтов с разнонаправленными скоростными потоками, соотношение пиковых систолических скоростей артериальных скоростей внутри-опухолевого кровотока было более 1,0, что отражало отрицательную динамику или резистентность к проводимой терапии. Чувствительность метода составила 90%.
Клинический пример:
Больная Щ. (1959 г.р.), №истории болезни: с-3657/ч. Клинический диагноз: c-r ovarii St IV, гр2, (р T3N0M1), mts в плевру. Лечение: комбинированное (операция, XT). Дата операции: 21.03.08 Операция: НАМ с придатками, оментэктомия. Гистологический анализ: №16429-438/08 серозная папиллярная цистаденокарцинома с диффузной инфильтративным ростом.
28.02.08 г. 1к неоадъювантной ВБПХТ на клеточном составе крови. С 21.03.08 г. прошла 5 курсов АПХТ 2-й линии. 6.04.09 г. 1-й курс АГХТ - 3-й линии. Ультразвуковой мониторинг осуществлялся после каждого курса XT в объеме ТАСГ органов малого таза и забрюшинного пространства, и ТВСГ, ДГ. Состояние органов брюшной полости оставалось стабильным, без очаговых изменений и признаков диссеминации по брюшине и наличия локальных рецидивов. УЗИ от 12.03.10 №1196. Органы брюшной полости и забрюшинного пространства стабильны. В переднем своде выявлено солидно-кистозное новообразование размерами 3,0×3,5 см - проявление локального рецидива рака яичников. При ЦЦК и ЭДК регистрируется гиперинтенсивный гиперваскулярный внутриопухолевый кровоток, MAC 17,0 см/с (фиг. 1).
17.03.10 - 1й курс АГХТ 1 линии.
УЗИ от 6.06.10 №1771. Органы брюшной полости и забрюшинного пространства - стабильны. Отмечается незначительное уменьшение размеров локальной рецидивной опухоли рака яичников - в полости малого таза - в переднем своде лоцируется преимущественно кистозное новообразование размерами 3,0×3,0 см. При ЦДК и ЭДК отмечаются признаки гиповаскуляризации локальной рецидивной опухоли рака яичников. При ЦЦК и ЭДК регистрируется гипоинтенсивный артериальный внтуриопухолевый кровоток с параметрами MAC 11,0 см/с (фиг. 2).
Таким образом, при стабильном состоянии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, уменьшении размеров локальной рецидивной опухоли рака яичников имело место соотношение пиковых систолических скоростей - ИМАС менее 1,0 (ИМАС - составил 0,6) - т.е. имеется положительный эффект лечения с гемодинамически значимым снижением параметров внутриопухолевого артериального кровотока.
В данном клиническом наблюдении прогноз благоприятный, но требуется динамический ультразвуковой скрининг. Технико-экономическая эффективность «Способа ультразвуковой динамики локальных рецидивов рака яичников» заключается в том, что при идентификации резистентности опухолей к проводимой химиотерапии при отрицательной динамике необходима коррекция стандартной схемы химиотерапии и последующий ультразвуковой мониторинг; при установлении стабилизации процесса необходимо проведение дальнейшей химиотерапии либо изменение схемы противоопухолевого воздействия и ультразвуковой мониторинг оценки эффективности лечения. При положительной динамике, чувствительности локальных опухолей рака яичников к проводимой химиотерапии - прогноз благоприятный и не требует динамического ультразвукового скрининга для своевременного выявления рецидивов и степени распространенности заболевания на этапах профилактических либо очередных курсах химиотерапии.
Представитель заявителя института-патентообладателя: директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития России».