Способ оценки ближайшего прогноза заболевания и коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов при воспалительном синдроме бактериального генеза
METHOD FOR ASSESSING NEAREST DISEASE PROGNOSIS AND PROTEIN-ENERGY DEFICIENCY CORRECTION IN PATIENTS WITH INFLAMMATORY SYNDROME OF BACTERIAL GENESIS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к реаниматологии, инфекционным болезням, микробиологии, и может быть использовано для оценки ближайшего прогноза заболевания у пациентов при воспалительном синдроме бактериального генеза.
Уровень техники
Известны способы оценки ближайшего прогноза заболевания у пациентов при воспалительном синдроме бактериального генеза (SIRS) с использованием оценки уровня: С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (РСТ), эозинопении, концентрации циркулирующей бесклеточной ДНК (cf-ДНК), отношения количества нейтрофилов к лимфоцитам (NLCR), гиперлактатемии, уровня IL-6, оценки состояния пациента по интегральным шкалам тяжести (qSOFA, SOFA), показатели основного обмена.
Известен способ оценки ближайшего прогноза заболевания у пациентов при воспалительном синдроме бактериального генеза с использование оценки уровня СРБ [1, 2].
Недостатками данного способа является низкая специфичность этого теста в отношении бактериального воспаления, а в связи с этим ограниченная роль в отношении прогностической значимости данного показателя [3].
Известен способ оценки ближайшего прогноза заболевания у пациентов при воспалительном синдроме бактериального генеза с использованием оценки уровня прокальцитонина. Данный показатель оценен как более специфический в отношении инфекции, как причины SIRS в когорте критически больных пациентов и в подгруппе пациентов с сепсисом. Высокий уровень РСТ связывают с увеличением риска развития органной дисфункции и смертности у пациентов [4, 5].
Недостатками данного способа является необходимость использования дорогостоящих реактивов, влияния на уровень прокальцитонина эндогенных факторов, не связанных с инфекционным процессом, сравнительно большая диагностическая значимость в сравнении с прогностической, не является биомаркером, позволяющим отличить SIRS от сепсиса [6, 7].
Известен способ оценки ближайшего прогноза заболевания у пациентов при воспалительном синдроме бактериального генеза с использованием уровня эозинопении как предиктора исхода у критически больных пациентов. Постоянная эозинопения также была идентифицирована как независимый предиктор смертности у госпитализированных пациентов с бактериемией [8, 9].
Недостатками данного способа является низкая прогностическая значимость данного маркера [10].
Известен способ оценки ближайшего прогноза заболевания у пациентов при воспалительном синдроме бактериального генеза по уровню концентрации циркулирующей бесклеточной ДНК (cf-DNA) [11, 12].
Недостатками данного способа является низкая прогностическая значимость [10].
Известен способ оценки ближайшего прогноза заболевания у пациентов при воспалительном синдроме бактериального генеза по отношению количества нейтрофилов к лимфоцитам (NLCR) [13, 14]. Показатель имеет разные пороговые значения для общей, ранней и поздней смерти.
Недостатками данного способа является: невозможность его интерпретации при заболеваниях крови, характеризуется прогностической ценностью только при септическом шоке [15].
Известен способ оценки ближайшего прогноза заболевания у пациентов при воспалительном синдроме бактериального генеза по уровню лактатемии [16, 17].
Недостатком данного способа является низкая чувствительность к бактериальной причине воспалительного процесса, тест является характеристикой универсального процесса тканевой гипоксии и метаболической адаптации [18].
Известен способ оценки ближайшего прогноза заболевания у пациентов при воспалительном синдроме бактериального генеза по уровню IL-6 [19, 20].
Недостатками данного способа является: использования дорогостоящей малодоступной в общей клинической практике методики исследования, неопределенность прогнозирования исходов, широкий диапазон предельных значений [21, 22].
Известен способ оценки ближайшего прогноза заболевания у пациентов при воспалительном синдроме бактериального генеза по оценке состояния пациента по интегральным шкалам тяжести (qSOFA, SOFA) [23].
Недостатками данного способа является: низкая чувствительность и умеренная специфичность шкалы qSOFA, шкала SOFA имеет достоверную прогностическую ценность при сепсисе [24].
Известен способ, определяющий снижение суточной летальности с повышением полученного белка и суммарного калоража у пациентов с сепсисом и септическим шоком [25, 26].
Недостатками данного способа является тот факт, что для исследуемой категории больных достоверных данных по характеру нутриционной терапии нет, имеющиеся данные касаются исключительно септических больных без сравнительной оценки с другими биомаркерами [27, 28, 29, 30].
Известен способ оценки ближайшего прогноза заболевания у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии основанный на оценке доли калорий, получаемых за счет метаболизма белка в основном обмене [31]. Данный способ принимается за прототип.
Недостатками данного способа является отсутствие критериев оценки ближайшего прогноза и описания методики коррекции нарушений основного обмена.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является разработка способа оценки ближайшего прогноза заболевания у пациентов при воспалительном синдроме бактериального генеза с последующей коррекцией белково-энергетической недостаточности для повышения эффективности лечения пациентов с инфекционным воспалительным синдромом.
Это достигается тем, что в отличие от известных способов оценка ближайшего прогноза заболевания у пациентов при воспалительном синдроме бактериального генеза проводится по процентному соотношению белковых калорий в основном обмене полученных методом непрямой калориметрии с помощью лицевой маски или через дыхательный контур с последующим расчетом основного обмена (REE, ккал/сутки), дыхательного коэффициента (RQ), абсолютного и относительного количества макронутриентов (Prot, Fat, СНО); расчет требуемого для коррекции белка при этом производится, исходя из уровня азота суточной мочевины мочи, а коррекция белково-энергетической недостаточности проводится с использованием питательных смесей в зависимости от исходного уровня суммарного калоража и до достижения доли белковых калорий в нем не менее 23%.
Осуществление изобретения
Сущность предложенного метода заключается в следующем: пациенту с воспалительным синдромом бактериального генеза с помощью лицевой маски или через дыхательный контур методом непрямой калориметрии проводят определение показателей основного обмена, дыхательного коэффициента, абсолютного и относительного количества макронутриентов, с определением процента необходимых белковых калорий, исходя из уровня азота суточной мочи.
Предлагаемый способ позволяет оценить ближайший прогноз заболевания у пациента с воспалительным синдромом бактериального генеза по доле белковых калорий в общем калораже, который коррелирует с возможным исходом заболевания у пациентов и последующей коррекцией белково-энергетической недостаточности в лечении пациентов с инфекционным воспалительным синдромом. Если количество белковых калорий, соответствующее расчетному значению потребности в белковых калориях в нутриционной терапии, менее 23%, у пациента высокая степень риска развития неблагоприятного исхода, коррекцию белково-энергетической недостаточности проводят путем выбора питательных смесей для достижения требуемой доли белковых калорий не менее 23% от общего калоража; если количество белковых калорий, соответствующее расчетному значению потребности в белковых калориях от общего калоража, в нутриционной терапии более или равно 23%, но не более 1,5 грамм белка/кг массы тела, у пациента низкая степень риска развития неблагоприятного исхода, коррекцию белково-энергитической недостаточности проводят путем подбора питательных смесей, содержащих белковые калории в количестве, соответствующем расчетному значению потребности в белковых калориях.
Предлагаемый способ позволяет проводить оценку ближайшего прогноза заболевания у пациентов при воспалительном синдроме бактериального генеза с последующей коррекцией белково-энергетической недостаточности для повышения эффективности лечения пациентов с инфекционным воспалительным синдромом.
Использование предлагаемого способа не требует проведения дорогостоящих тестов по определению дополнительных лабораторных маркеров для оценки ближайшего прогноза у пациентов с воспалительным синдромом бактериального генеза и позволяет проводить адекватную коррекцию белково-энергетической недостаточности, способ является доступным для лечебно-профилактических учреждений, в которых проводится определение параметров основного обмена, полученных методом непрямой калориметрии.
Сущность заявленного способа поясняется следующими примерами:
Пример 1. Пациент П., 38 лет, вес 52 кг переведен в ОРИТ 27.12.2018 года из городского ЛПУ с диагнозом: Подчелюстная флегмона, передний медиастинит, нижний парапарез (в связи с травмой).
2
2
Лечение производилось в течение 2 недель: вскрытие флегмоны, чрезстернальное дренирование переднего средостения, ИВЛ через трахеостому, антибактериальная терапия (1 курс: цефтриаксон 4000 мг + метрогил + 1500 мг + ципрофлоксацин 800 мг; 2 курс: ванкомицин 2000 мг/сутки), парэнтеральное питание (Оликлиномель №7 1800 ккал, белковые калории - 13%). При поступлении: состояние тяжелое, ИМТ 17,8 кг/м, гемодинамика стабильная, на ИВЛ SpO 94-97%, по Глазго 13 баллов, лихорадит гектически до 38,6°С без явного источника.
Лабораторные показатели: RI 236 мм. рт.ст., Нв 58 г/л, общий белок 54 г/л, альбумин 25 г/л, Креатинин 165 мкмоль/л, лактат 1,3 ммоль/л, Na+ 132 ммоль/л, K+ 4,2 ммоль/л. Оценка по SOFA 5 баллов.
Произведено: Смена и посев центрального катетера (Staph, aureus, MRSA), КТ-легких (признаки застойной двусторонней пневмонии), ИВЛ (SIMV:Vi 420 мл, PEEP 6 см.в.ст., FiO2 0,35). Суточный диурез 2050 мл. Оценка нутриционного статуса: белково-энергетическая недостаточность средней степени, суточная мочевина мочи - 313 ммоль/л, суточный азот мочевины - 25 г. Потери белка (по азоту мочевины) составила - 156 г. По данным непрямой калориметрии: основной обмен - 1860 ккал/сутки, требуемых белковых калорий 34%.
Коррекция лечения: Фиброгастродуоденоскопия (признаки эрозивного гастродуоденита), под контролем эндоскопа установлен назогастральный зонд, назначено энтеральное питание гиперкалорическими смесями с пищевыми волокнами с уровнем белковых калорий, близкой к расчетному (Фрезубин интенсив, 33%) по нарастающей от расчетного калоража: 60→70→80→100% от потребности.
Исход: На 8 сутки больной переведен на самостоятельное дыхание. На 10 сутки после удаления назогастрального зонда больной переведен на естественное (сипинговое питание) с коррекцией суммарного и белкового калоража 1-раз в неделю. Пациент переведен в отделение на 18 сутки. Выписан на 22 сутки.
2
Пример 2. Пациент Н., 58 лет, ИМТ 28 кг/м, поступил экстренно 26.11.2018 года после 6 суток болезни. После обследования установлен основной клинический диагноз: Геморрагический панкреонекроз, тяжелое течение. Находился на лечении в хирургическом отделении. Производилась инфузионная терапия (30 мл/кг), с 3-их суток парэнтеральное питание (Кабивен периферический: 2220 ккал, 13% белковых калорий)
2
5
Переведен в ОРИТ на 5 сутки. Состояние тяжелое, в сознании (Глазго 13 баллов), кожные покровы сухие, бледные, дыхание самостоятельное, SpO 89%, аускультативно влажные хрипы над легочными полями. Гемодинамика 86/60 мм. рт.ст, ЧСС 118 в минуту, умеренный метеоризм, шумы перистальтики не выслушиваются. Лабораторные данные: RI 236 мм. рт.ст., рН 7,22, BE -8,6 ммоль/л, лактат 4,8 ммоль/л, Нв 134 г/л, общий белок 44 г/л, альбумин 24 г/л, мочевина 7 ммоль/л, креатинин 164 мкмоль/л, CRP 149 мг/л, Pct 1,6 нг/л. Оценка по SOFA 5 баллов. По назогастральному зонду, получено около 2000 застойного содержимого. Обеспечен сбор суточной мочи. Результаты посева из дренажей: Escherichia coli КОЕ 10.
Оценка нутриционного статуса: потери белка (по азоту мочевины) составили 175 г., измеренный основной обмен методом непрямой калориметрии - 1910 ккал/сутки (требуемых белковых калорий - 37%).
Коррекция лечения: назначено парентеральное питание в соответствие с полученными данными (Нутрифлекс липид 70/180+ Аминостерил КЕ 10%). Ко 2-ым суткам появилась активная перистальтика, уменьшилось отделяемое по НГЗ. Начато частичное, а к 4-ым суткам полное энтеральное питание. Контроль основного обмена на момент перевода (6 сутки): основной обмен - 1800 ккал/сутки, белковые потери составили - 87,5 г.
Исход: перевод в отделение на 7 сутки, выписан из стационара на 14 сутки.
2
6
Пример 3. Пациентка Г., 57 лет, ИМТ 20,3 кг/м поступила срочно 18.02.2019 года на оперативное лечение. В анамнезе плановая холецистэктомия, через месяц возникла лихорадка, перемежающаяся желтуха, отсутствие аппетита, потеря веса, диспептические расстройства. После комплексного обследования поставлен клинический диагноз: Стриктура холедоха, холангиогенный сепсис. Общее состояние средней тяжести. В сознании. Находится в хирургическом отделении. Самостоятельно передвигается. Витальные функции сохранены. Беспокоит резкая слабость, отсутствие аппетита, позывы на рвоту. Лабораторные данные: RI 310 мм. рт.ст., Нв 85 г/л, общий белок 52 г/л, альбумин 22 г/л, Лейкоциты 11×10/л, мочевина 10 ммоль/л, креатинин 86 мкмоль/л, билирубин 28 ммоль/л, CRP 228 мг/л, Pct 52 нг/л. Оценка по SOFA 4 балла. Результаты посевов: Посев на гемокультуру: Escherichia coli. Готовится к операции. Неясен способ и состав нутриционной терапии.
Оценка нутриционного статуса: Белково-энергетическая недостаточность средней степени. После исследования основного обмена методом непрямой калориметрии получены следующие данные: требуемый калораж 1595 ккал/сутки, белковые потери - 112,5 г. (требуемых белковых калорий - 28%).
2
Коррекция лечения: в связи с истощением пациентки и невозможности естественного питания больной назначено парентеральное питание в соответствии с потребностями (Оликлиномель №8 в сочетании с Аминостерилом КЕ 10%, белковых калорий - 33%). С 4-ых суток, на фоне улучшения состояния начала использовать естественное (сипинговое питание). С 6-ых суток находилась на полном энтеральном питании. Операция проведена на 12 сутки при следующих показателях основного обмена: суточный калораж - 1386 ккал., белковые калории составили 25%. Послеоперационный период без осложнений, в течении 12 дней самостоятельное питание, повышение ИМТ до 24,3 кг/м. Основной обмен на момент выписки: 1520 ккал/сутки.
Предлагаемым способом было проведено исследование оценки ближайшего прогноза заболевания у 344 пациентов при воспалительном синдроме бактериального генеза с последующей коррекцией белково-энергетической недостаточности для повышения эффективности лечения пациентов с инфекционным воспалительным синдромом.
Проведен сравнительный ретроспективный анализ коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов с синдромом системного воспалительного ответа. В качестве контрольной группы (группа 1) исследованы 116 пациентов, нутриционная терапия которых, проводилась в период с ноября 2016 года по март 2017 года только по измеренному основному обмену. Исследуемая группа (группа 2) составила 228 пациентов с аналогичны синдромом, нутриционная терапия у которых проводилась предлагаемым способом. Период исследования: март 2017 года - апрель 2018 года. Исходными данными нутриционной терапии для данной группы были: показатели основного обмена и потери азота (по уровню суточной мочевины мочи).
Сравнительное отношение шансов выживания в группах
Список литературы:
1. Schmit X, Vincent JL: The time course of blood C-reactive protein concentrations in relation to the response to initial antimicrobial therapy in patients with sepsis. Infection 2008, 36:213-219.
2. Lobo SM, Lobo FR, Bota DP, Lopes-Ferreira F, Soliman HM, Melot C, Vincent JL: C-reactive protein levels correlate with mortality and organ failure in critically ill patients. Chest 2003, 123:2043-2049
3. Holzheimer RG, Capel P, Cavaillon JM, Cainzos M, Frileux P, Haupt W, et al. Immunological surrogate parameters in a prognostic model for multi-organ failure and death. Eur J Med Res. 2000; 5:283-94.
4. Mokart D, Merlin M, Sannini A, Brun JP, Delpero JR, Houvenaeghel G, et al. Procalcitonin, interleukin 6 and systemic inflammatory response syndrome (SIRS): early markers of postoperative sepsis after major surgery. Br J Anaesth. 2005; 94:767-73.
5. Sarbinowski R, Arvidsson S, Tylman M, Oresland T, Bengtsson A. Plasma concentration of procalcitonin and systemic inflammatory response syndrome after colorectal surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:191-6.
6. Reith HB, Mittelkotter U, Wagner R, Thiede A. Procalcitonin (PCT) in patients with abdominal sepsis. Intensive Care Med. 2000; 26:S 165-169.
7. Giamarellos-Bourboulis EJ, Mega A, Grecka P, Scarpa N, Koratzanis G, Thomopoulos G, Giamarellou H: Procalcitonin: a marker to clearly differentiate systemic inflammatory response syndrome and sepsis in the critically ill patient? Intensive Care Med 2002, 28:1351-1356.
8. Abidi K, Belayachi J, Derras Y, Khayari ME, Dendane T, Madani N, Khoudri I, Zeggwagh AA, Abouqal R: Eosinopenia, an early marker of increased mortality in critically ill medical patients. Intensive Care Med 2011,
9. Terradas R, Grau S, Blanch J, Riu M, Saballs P, Castells X, Horcajada JP, Knobel H: Eosinophil count and neutrophil-lymphocyte count ratio as prognostic markers in patients with bacteremia: a retrospective cohort study. PLoS One 2012, 7:e42860.
10. Garnacho-Montero et al. Prognostic and diagnostic value of eosinopenia, C-reactive protein, procalcitonin, and circulating cell-free DNA in critically ill patients admitted with suspicion of sepsis Critical Care 2014, 18:R116 http://ccforum.com/content/18/3/R116
https://doi.org/10.1186/cc13908
11. Rhodes A, Wort SJ, Thomas H, Collinson P, Bennett ED: Plasma DNA concentration as a predictor of mortality and sepsis in critically ill patients. Crit Care 2006, 10:R60.
12. Saukkonen K, Lakkisto P, Varpula M, Varpula T, Voipio-Pulkki L-M,  V, Pulkki K: Association of cell-free plasma DNA with hospital mortality and organ dysfunction in intensive care unit patients. Intensive Care Med 2007, 33:1624-1627.
13. Zahorec R. Ratio of neutrophil to lymphocyte counts - rapid and simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill. Bratisl Lek Listy. 2001; 102(1):5-14.
14. de Jager CP, van Wijk PT, Mathoera RB, de Jongh-Leuvenink J, van der Poll T, Wever PC. Lymphocytopenia and neutrophil-lymphocyte count ratio predict bacteremia better than conventional infection makers in an emergency care unit. Crit Care. 2010; 14(5):R192.
15. Reversal of neutrophil-to-lymphocyte count ratio in early versus late death from septic shock  et al. Critical Care (2015) 19:439 DOI 10.1186/s13054-015-1144-x
16. Hernandez G, Boerma EC, Dubin A, et al. Severe abnormalities in microvascular perfused vessel density are associated to organ dysfunctions and mortality and can be predicted by hyperlactatemia and norepinephrine requirements in septic shock patients. J Crit Care. 2013;28:538. e9-14.
17. Hernandez G, Bruhn A, Castro R, et al. Persistent sepsis-induced hypotension without hyperlactatemia: a distinct clinical and physiological profile within the spectrum of septic shock. Crit Care Res Pract. 2012; 2012:536852.
18. Garcia-Alvarez M, Marik P, Bellomo R Sepsis-associated hyperlactatemia Critical Care2014;18: 503 https://doi.org/10.1186/s13054-014-0503-3
19. Erkasap S, Ates E, Ustuner Z, Sahin A, Yilmaz S, Yasar B, et al. Diagnostic value of interleukin-6 and C-reactive protein in acute appendicitis. Swiss Surg. 2000; 6:169-72.
20. Holzheimer RG, Capel P, Cavaillon JM, Cainzos M, Frileux P, Haupt W, et al. Immunological surrogate parameters in a prognostic model for multi-organ failure and death. Eur J Med Res. 2000; 5:283-94.
21. Hamilton G, Hofbauer S, Hamilton B. Endotoxin, TNF-alpha, interleukin-6 and parameters of the cellular immune system in patients with intraabdominal sepsis. Scand J Infect Dis. 1992; 24:361-8.
22. Hranjec T, Swenson BR, Dossett LA, Metzger R, Flohr TR, Popovsky KA, et al. Diagnosis-dependent relationships between cytokine levels and survival in patients admitted for surgical critical care. J Am Coll Surg. 2010; 210:833-44.
23. Singer M, Clifford S. Seymour С W; Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R. Bernard G R; The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
24. The predictive accuracy of a rapid, consistent assessment of organ failure in patients with suspected infection: a systematic review and meta-analysis; Ann Intern Med.
25. Elke G, Wang M, Weiler N, Day AG, Heyland DK Close to recommended caloric and protein intake by enteral nutrition is associated with better clinical outcome of critically ill septic patients: secondary analysis of a large international nutrition database Critical Care 2014, 18:R29
26. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically 111 Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN. 2016; 40(2): 159-211.
27. Needham DM, Dinglas VD, Bienvenu OJ, Colantuoni E, Wozniak AW, Rice TW, Hopkins RO: One year outcomes in patients with acute lung injury randomised to initial trophic or full enteral feeding: prospective follow-up of EDEN randomised trial. BMJ 2013, 346:f1532.
28. Needham DM, Dinglas VD, Morris PE, Jackson JC, Hough CL, Mendez-Tellez PA, Wozniak AW, Colantuoni E, Ely EW, Rice TW, Hopkins RO: Physical and cognitive performance of acute lung injury patients one year after initial trophic vs full enteral feeding: EDEN trial follow-up. Am J Respir Crit Care Med 2013, 188:567-576.
29. Alberda C, Gramlich L, Jones N, Jeejeebhoy K, Day AG, Dhaliwal R, Heyland DK: The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study. Intensive Care Med 2009, 35:1728-1737.
30. Heyland DK, Cahill N, Day AG: Optimal amount of calories for critically ill patients: depends on how you slice the cake! Crit Care Med 2011, 39:2619-2626.
31. Кецко Ю.Л., Лунина А.В., Гусякова О.А., Петровская Е.В., Лямин А.В., Козлов А.В., Новокщенов С.Г. Показатели основного обмена при воспалительном синдроме бактериального генеза: предикторы прогноза или необходимость своевременной коррекции? Клиническая лабораторная диагностика. 2019; 64 (2): 122-127.