Способ кохлеарной имплантации у пациентов с цитомегаловирусной инфекцией
METHOD OF COCHLEAR IMPLANTATION IN PATIENTS WITH CYTOMEGALOVIRUS INFECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении кохлеарной имплантации у больных, страдающих врожденной или приобретенной тугоухостью высоких степеней (в том числе двусторонней глухотой) вследствие персистенции цитомегаловирусной инфекции.
Цитомегаловирусная инфекция является одной из наиболее частных причин развития врожденной или приобретенной тугоухости высоких степеней. Механизм формирования связан с прямым цитопатическим действием персистирующего вирусного агента в рецепторных клетках внутреннего уха, а также нейронах спирального ганглия улитки. При этом отличительной чертой такой группы пациентов является сохранение остатков слухового восприятия на низких частотах, которые требуют сохранного отношения.
Особую важность данной проблеме придает тот факт, что единственным полноценным способом слуховой реабилитации пациентов с двусторонней тугоухостью высоких степеней является выполнение операции - кохлеарной имплантации.
Сложность выполнения оперативного лечения у пациентов с цитомегаловирусной инфекцией заключается в их тенденции к системному нарушению гемостаза и, как следствие, неминуемому развитию распространенного интраоперационного кровотечения.
Кровотечение недопустимо при выполнении оперативных вмешательств, сопровождающихся вскрытием структур внутреннего уха - удаление вторичной барабанной перепонки, вскрытие просвета спирального канала улитки, из-за высокого риска попадания крови и костной стружки в просвет тимпанальной лестницы улитки, что с большой вероятностью повлечет за собой потерю сенсорных остатков.
В связи с этим важным является формирование механической защиты просвета спирального канала улитки в ходе выполнения операции с целью профилактики попадания свободной крови внутрь сенсорных структур.
Сравнительно более низкие результаты слуховой реабилитации у пациентов с цитомегаловирусной инфекцией, и, как следствие, более ограниченные возможности для социальной, профессиональной и психологической реабилитации, обуславливают актуальность разработок в этой области медицины.
Известен способ кохлеарной имплантации, включающий промывание барабанной полости с последующей аспирацией промывных вод, вскрытие спирального канала и последующее введение электрода импланта в улитку (см. Bruce I.A., Todt I. «Hearing Preservation Cochlear Implant Surgery», Advances in Hearing Rehabilitation, 2018, Vol. 81, p. 66-73).
Недостатками данного способа являются:
- сохраняется вероятность наличия в барабанной полости мелких, незаметных при визуальном контроле, сгустков крови и кровяных элементов;
- невозможность проведения непрерывного очищения барабанной полости;
- применение только на этапе перед вскрытием спирального канала и невозможность применения способа на всех последующих этапах операции.
Известен также способ кохлеарной имплантации, включающий вскрытие спирального канала улитки, введение в первые 2,0-3,0 мм просвета канала густого геля, не пропускающего жидкие растворы, в том числе кровь, в структуры внутреннего уха, введение электрода импланта в улитку сквозь слой уложенного геля (см. Brown R.F., Hullar Т.Е., Cadieux J.Н., Chole R.А. «Residual Hearing Preservation After Pediatric Cochlear Implantation)), Otology & Neurotology, 2010, №31 (8), p. 1221-1226).
Недостатками данного способа являются:
- риск миграции структурных частиц геля по просвету спирального канала в сторону рецепторного аппарата улитки с последующим повреждением волосковых клеток, что приводит к утрате сенсорных остатков;
- использование геля исключает возможность применения имплантов с ультратонкими электродами.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ кохлеарной имплантации у пациентов с цитомегаловирусной инфекцией, включающий заушный доступ, выполнение антромастоидотомии, затем задней тимпанотомии с формированием сообщения между антромастоидальной и барабанной полостями до визуализации ниши окна улитки, после чего формируют ложе корпуса импланта и удаляют костный навес над окном улитки до появления мембраны, затем промывают антромастоидальную и барабанную полости, удаляют мембрану окна улитки с визуализацией спирального канала улитки, после чего корпус импланта укладывают в ложе, а электрод импланта проводят через антромастоидальную полость и просвет задней тимпанотомии в барабанную полость (см. Kiefer J., Gstoettner W., Baumgartner W., Pok S. M., Tillein J., Ye Q., von Ilberg C. «Conservation of low-frequency hearing in cochlear implantation)), Acta Otolaryngologica, 2004, №124, p. 272-280).
При осуществлении данного способа выкраивают трапециевидный лоскут из участка поверхностного листка височной фасции, в его середине выполняют перфорацию, соответствующую диаметру электрода импланта.
Электрод импланта проводят через перфорацию фасции до пограничного проксимального кольца таким образом, чтобы фациальный лоскут плотно облегал проксимальный участок электрода по типу «юбочки».
Затем выполняют вскрытие просвета спирального канала улитки, введение электрода в улитку вместе с закрепленным на его проксимальном конце фасциальным лоскутом. После полного введения электрода в улитку фасциальный лоскут укладывают на края ниши вскрытого окна улитки на границе разделения барабанной полости и спирального канала. Фасциальный лоскут фиксируют фибриновым клеем для профилактики его дислокации.
Таким образом, формируется механический барьер, препятствующий проникновению жидкостей и мелких твердых структур из барабанной полости в просвет спирального канала.
Недостатком данного способа является наличие промежутка времени между вскрытием просвета спирального канала улитки и полным введением электрода импланта с фиксацией протекторного лоскута, в течение которого возможно неконтролируемое проникновение форменных элементов крови и участков костной стружки в просвет спирального канала.
Технический результат заявляемого решения заключается в повышении эффективности сохранения остаточной слуховой функции у пациентов с цитомегаловирусной инфекцией при выполнении у них кохлеарной имплантации путем снижения риска развития распространенного интраоперационного кровотечения за счет формирования защиты просвета спирального канала улитки от проникновения форменных элементов крови.
Для достижения указанного технического результата в способе кохлеарной имплантации у пациентов с цитомегаловирусной инфекцией, включающем заушный доступ, выполнение антромастоидотомии, затем задней тимпанотомии с формированием сообщения между антромастоидальной и барабанной полостями до визуализации ниши окна улитки, после чего формируют ложе корпуса импланта и удаляют костный навес над окном улитки до появления мембраны, затем промывают антромастоидальную и барабанную полости, удаляют мембрану окна улитки с визуализацией спирального канала улитки, после чего корпус импланта укладывают в ложе, а электрод импланта проводят через антромастоидальную полость и просвет задней тимпанотомии в барабанную полость, согласно предложению, после обнаружения мембраны окна улитки, замеряют ее диаметр и диаметр проксимального кольца электрода импланта, затем изготавливают протектор, причем диаметр его просвета равен диаметру проксимального кольца электрода импланта, а наружный диаметр его основания на 1,0-2,0 мм превышает диаметр мембраны окна улитки, а после промывания антромастоидальной и барабанной полостей на их стенки, в том числе, вокруг краев задней тимпанотомии, укладывают гемостатическую губку, и после удаления мембраны окна улитки на края сформированного отверстия устанавливают протектор, таким образом, чтобы края его были сопоставлены друг с другом, просвет протектора совпадал с продолжением спирального канала улитки, а основание протектора полностью перекрывало его края, и после введения электрода импланта в барабанную полость его проводят через просвет протектора в просвет спирального канала улитки, а после введения последнего проксимального кольца электрода импланта протектор удаляют из операционной полости, как и гемостатическую губку.
Также согласно предложению протектор изготавливают из силиконового переходника на медицинский аспиратор, а на его боковой поверхности выполняют вертикальный надрез для его удаления.
Промывание физиологическим раствором антромастоидальной и барабанной полости перед выполнением манипуляций в области окна улитки является известным, но необходимым действием, так как способствует удалению уже сформированных и накопленных за время операции кровяных сгустков и элементов костной стружки, что снижает вероятность контакта электрода импланта с ними и риск проникновения вышеуказанных структур в просвет спирального канала в последующем.
Введение электрода в просвет улитки с помощью индивидуального силиконового протектора позволяет надежно защитить уже вскрытый просвет спирального канала от проникновения крови, в том числе ее форменных элементов, недоступных для визуального контроля (механическая защита первого уровня).
Создание индивидуального протектора осуществляется во время оперативного вмешательства из заранее заготовленного силиконового переходника на медицинский аспиратор. На этапе обнаружения мембраны окна улитки выполняется замер диаметра окна. По этим данным, а также, зная диаметр электрода импланта, выполняется изготовление индивидуального протектора из заготовки.
При этом диаметр просвета силиконового протектора соответствует диаметру последнего проксимального кольца электрода импланта, а наружный диаметр самого протектора превышает на 1,0-2,0 мм диаметр окна улитки пациента.
Это способствует максимально герметичному примыканию используемых элементов конструкции друг к другу, а именно краев наружного отверстия спирального канала улитки, индивидуального силиконового протектора и электрода кохлеарного импланта, что улучшает надежность защитной конструкции.
Укладка гемостатической губки на стенки барабанной полости - действие, которое выполняют перед вскрытием мембраны окна улитки, позволяет снизить степень распространения новых очагов кровотечения по направлению к области окна улитки. При этом гемостатическая губка выполняет функцию, как биохимического протектора, так и дополнительного механического (механическая защита второго уровня).
Подобная укладка гемостатической губки на стенки антромастоидальной полости и вокруг структур задней тимпанотомии также перед вскрытием мембраны окна улитки способствует профилактике контакта электрода импланта с кровоточащей слизистой оболочкой этих структур во время проведения электрода по направлению к области окна улитки.
Таким образом, использование поэтапного применения методов механической защиты первого и второго уровня исключает наличие «опасного» временного диапазона, при котором просвет спирального канала улитки остается открытым для проникновения крови и костной стружки из барабанной полости, что в значительно степени уменьшает риск утраты остаточной слуховой функции у пациентов с цитомегавирусной инфекцией.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где: где на фиг. 1 показана сформированная антромастоидальная полость, имеющая сообщение с барабанной полостью посредством выполненной задней тимпанотомии; на фиг. 2 представлен изготовленный силиконовый протектор; фиг. 3 изображен протектор, вид сверху; на фиг. 4 представлен этап укладки гемостатической губкой стенок сформированных полостей; на фиг. 5 изображен этап введения электрода импланта.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 - короткий отросток наковальни; 2 - выступ горизонтального полукружного канала; 3 - сигмовидный синус; 4 - задняя тимпанотомия; 5 - антромастоидальная полость; 6 - барабанная полость; 7 - окно улитки; 8 - электрод импланта; 9 - протектор; 10 - надрез протектора 9; 11 - гемостатическая губка; 12 - спиральный канал улитки.
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом. Ориентацию производят по данным компьютерной томографии височной кости.
Производят заушный доступ, проводя разрез позади ушной раковины отступя 1,0 см от заушной складки с продолжением на 3,0 см в сторону теменной области. Отсепаровывают мягкие ткани кпереди и кзади от костного массива с выходом на костную часть канала наружного слухового прохода и кортикальную поверхность сосцевидного отростка.
С помощью бора выполняют антромастоидотомию до обнаружения ключевых анатомических ориентиров: короткого отростка наковальни 1, выступа горизонтального полукружного канала 2, сигмовидного синуса 3. Далее с помощью алмазного бора диаметром 3,5 мм выполняют истончение задней стенки наружного слухового прохода до визуализации мастоидального сегмента лицевого нерва и его бифуркации с барабанной струной.
Между последними двумя ориентирами при помощи алмазного бора диаметром 2,3 мм выполняют заднюю тимпанотомию 4, в результате которой формируют сообщение между антромастоидальной 5 и барабанной полостью 6. Размер задней тимпанотомии 4 расширяют до полной визуализации ниши окна улитки 7. В области верхнего угла раны из кортикальной пластики теменной кости формируют ложе корпуса импланта.
Алмазным бором диаметром 1,8 мм выполняют удаление костного навеса над окном улитки 7 вплоть до появления мембраны круглого окна улитки 7.
После обнаружения мембраны окна улитки 7 замеряют ее диаметр, а также диаметр проксимального кольца электрода 8 кохлеарного импланта. На основе этих параметров во время этого этапа операции изготавливают силиконовый протектор 9 из переходника на медицинский аспиратор.
Индивидуальный силиконовый протектор 9 изготавливают таким образом, чтобы диаметр просвета протектора 9 был равен диаметру проксимального кольца электрода 8 кохлеарного импланта. При этом наружный диаметр основания протектора 9 на 1,0-2,0 мм превышает диаметр мембраны окна улитки 7.
Сразу после изготовления силиконового протектора 9 на его боковой стенке выполняют линейный вертикальный надрез 10, необходимый для его легкого удаления из операционной полости по окончании операции.
Изготовленный силиконовый протектор 9 укладывают на предметный столик до момента использования.
Перед выполнением дальнейших хирургических манипуляций производят тщательное промывание антромастоидальной 5 и барабанной 6 полостей физиологическим раствором (хлорид натрия 0,9%) с целью полного удаления накопленных на этот момент кровяных сгустков и фрагментов костной стружки.
На стенки антромастоидальной полости 5, вокруг краев выполненной задней тимпанотомии 4, а также на стенки барабанной полости 6 в области мыса укладывают гемостатическую губку 11 с целью профилактики распространения новых очагов кровотечения, а также исключения контакта электрода 8 импланта с поверхностью слизистых оболочек.
После этого с помощью хирургической микроиглы выполняют удаление мембраны окна улитки 7 и, таким образом, визуализируется открытый спиральный канал улитки 12.
На края сформированного отверстия устанавливают заранее изготовленный силиконовый протектор 9, таким образом, чтобы края его были плотно сопоставлены друг с другом, просвет протектора 9 совпадал с продолжением спирального канала улитки 12, а основание протектора 9 полностью перекрывало его края.
Корпус импланта укладывают в сформированное ложе и фиксируют. Электрод 8 импланта проводят через антромастоидальную полость 5, просвет задней тимпанотомии 4, в барабанную полость 6 по направлению к установленному протектору 9.
Дальнейшее введение электрода 8 в улитку осуществляют через просвет протектора 9 в просвет спирального канала улитки 12. После полного герметичного введения последнего проксимального кольца электрода 8 импланта, силиконовый протектор 9 с помощью выполненного бокового вертикального надреза протектора 10 удаляют из операционной полости. Гемостатическую губку 11 также удаляют.
Заушный разрез послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку. Для профилактики бактериальных инфекций назначают антибактериальную терапию на 7 суток.
Способ поясняется следующим примером.
Больной П., 2018 г.р. поступил на детское хирургическое отделение ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава РФ с диагнозом двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени.
При поступлении родители пациента предъявляли жалобы на отсутствие признаков слуха у ребенка, отсутствие реакции на звуковые раздражители, отставание в развитии речи.
Из анамнеза известно, что пациент родился в 2018 году, и в течение первых дней жизни в родильном доме при прохождении универсального скрининга слуха новорожденных был получен отрицательный результат с обеих сторон при регистрации отоакустической эмиссии.
Из документации родильного учреждения известно, что у пациента по результатам выполнения серологического анализа крови, были выявлены высокий титр антител к цитомегаловирусной инфекции. Был установлен диагноз «Врожденная цитомегаловирусная инфекция». После выписки пациенту было рекомендовано прохождение дополнительной аудиологическоой диагностики.
В течение первого полугода жизни родители стали отмечать отсутствие реакции ребенка на звуковые раздражители. Обратились к ЛОР-врачу городской поликлиники. Было рекомендовано проведение объективного исследования слуха посредством регистрации коротколатентных звуковых вызванных потенциалов.
По результатам исследования была констатирована двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени с сохранением порогов звуковосприятия с обеих сторон на уровне 65 дБ на частоте 500 Гц и 75 дБ на уровне 1000 Гц.
По результатам исследования пациент был направлен в ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава РФ для прохождения обследования по программе «Кохлеарная имплантация».
По результатам которого у пациента подтвердился диагноз двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени, определена перспективность реабилитации как высокая. Пациенту было рекомендовано выполнение операции кохлеарной имплантации на правом ухе. Пациент оказался госпитализированным на детское хирургическое отделение ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» МЗ РФ.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа без признаков искривлений. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки частично прикрыт аденоидными вегетациями, соответствующими I степени гипертрофии аденоидов. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, II степени, лакуны без особенностей, налетов на миндалинах нет. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.
AD - ушная раковина без особенностей, наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие.
AS - ушная раковина без особенностей, наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие.
Результаты регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов: AS=AD: пороги звуковосприятия: 500 Гц - 65 дБ, 1000 Гц - 75 дБ, 2000 Гц - >100 дБ, 4000 Гц - >100 дБ.
На компьютерной томограмме височных костей: с обеих сторон наружный слуховой проход свободен, клетки сосцевидного отростка пневматизированы, барабанная полость свободна, слуховые косточки хорошо визуализируются, без патологии, признаков воспалительных изменений нет, пневматизация полостей удовлетворительная, ниша окна улитки четко визуализируется, просвет улитки свободен. Диаметр спирального канала с обеих сторон 1,2 мм.
Больному была выполнена операция кохлеарная имплантация на правом ухе.
В условиях эндотрахеального наркоза и местной инфильтрационной анестезии раствором ропивакаина 0,5% был выполнен заушный разрез кожи с продолжением на 3,0 см в сторону теменной области. Отсепаровываны мягкие ткани до кости с выходом на костную часть канала наружного слухового прохода и кортикальную поверхность сосцевидного отростка.
Выполнена антромастоидотомия. С помощью алмазного бора произведено истончение задней стенки наружного слухового прохода до обнаружения мастоидального сегмента лицевого нерва и его бифуркации с барабанной струной. Выполнена задняя тимпанотомия. Размер задней тимпанотомии расширен до полной визуализации ниши окна улитки. В области верхнего угла раны из кортикальной пластики теменной кости сформировано ложе корпуса импланта.
Алмазным бором диаметром 1,8 мм удален костный навес над окном улитки, визуализирована мембрана круглого окна.
Выполнен замер ее диаметра, который составил 2,2 мм. Выполнен замер диаметра проксимального кольца электрода кохлеарного импланта, который составил 1,3 мм.
На основе этих параметров изготовлен протектор из силиконового переходника на медицинский аспиратор, диаметр просвета протектора составил 1,4 мм, а наружный диаметр основания протектора 3,2 мм.
На боковой стенке протектора выполнен линейный вертикальный надрез.
В антромастоидальной и барабанной полости обнаружены три источника кровотечения в слизистой оболочке, два крупных сгустка крови, а также элементов костной стружки. Произведено тщательное промывание антромастоидальной и барабанной полостей физиологическим раствором до полного удаления кровяных сгустков и костной стружки.
На стенки антромастоидальной полости, вокруг краев выполненной задней тимпанотомии, а также на стенки барабанной полости в области мыса уложены фрагменты гемостатической губки.
С помощью хирургической микроиглы вскрыта мембрана круглого окна. Визуализирован спиральный канал улитки.
На края сформированного отверстия установлен заранее заготовленный силиконовый протектор. Края протектора плотно сопоставлены друг с другом, просвет протектора совпадает с продолжением спирального канала улитки; основание протектора полностью перекрыло диаметр сформированной перфорации.
Корпус импланта уложен в сформированное ложе и фиксирован за пины. Электрод импланта проведен через антромастоидальную полость, просвет задней тимпанотомии, в барабанную полость по направлению к установленному протектору. Введение электрода импланта в улитку выполнено через просвет протектора. После полного введения последнего проксимального кольца электрода, силиконовый протектор с помощью выполненного надреза удален из операционной полости. Гемостатическая губка удалена.
Заушный разрез послойно ушит. Наложена асептическая повязка. Для профилактики бактериальных инфекций назначена антибактериальная терапия на 7 суток.
При контрольном осмотре на 8-е сутки после операции: AD - ушная раковина не изменена, наружный слуховой проход широкий свободный, выделений нет. Барабанная перепонка серая, признаков воспаления нет. Рана в правой заушной области без признаков воспаления, края раны ровные, патологического отделяемого из раны нет, рана заживат первичным натяжением, без осложнений. Пальпация в правой заушной области безболезненная. Признаков гематомы области импланта нет.
Рентгенография височных костей - состояние после операции кохлеарной имплантации на правом ухе. Электрод импланта фиксирован в просвете спирального канала улитки.
При контрольном осмотре через один месяц после операции и через одну неделю после подключения импланта: AD - ушная раковина не изменена, наружный слуховой проход широкий свободный. Барабанная перепонка серая, признаков воспаления нет. Рубец в правой заушной области без признаков воспаления, края раны ровные, патологического отделяемого нет. Пальпация в правой заушной области безболезненная. Результаты анкетирования ребенка по опроснику Littlears: 13 баллов.
При повторном опросе через шесть месяцев после первого подключения речевого процессора импланта согласно протоколу Littlears - 27 баллов, что соответствует норме «слухового возраста». Выполнена регистрация порогов КСВП. Получены результаты: AS=AD: пороги звуковосприятия: 500 Гц - 65 дБ, 1000 Гц - 75 дБ, 2000 Гц - >100 дБ, 4000 Гц - >100 дБ. Естественные пороги звуковосприятия на низких частотах сохранены.
В результате применения заявляемого способа получены хорошие результаты слухоречевой реабилитации пациента. Уровень слухо-речевого развития по окончании реабилитационных мероприятий составил 27 баллов по шкале Littlears, что соответствует уровню слухового развития здорового ребенка. Естественные пороги звуковосприятия сохранены. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не наблюдалось.
Таким образом, выполнение кохлеарной имплантации с применением двухуровневой методики защиты спирального канала улитки при помощи индивидуального силиконового протектора, гемостатической губки, а также тщательного удаления кровяных сгустков и костной стружки из операционной полости позволяет добиться хороших функциональных результатов слухоречевой реабилитации пациентов с цитомегаловирусной инфекцией.