СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ КАПСУЛОРЕКСИСА ПРИ РИГИДНОМ ЗРАЧКЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГЛАУКОМОЙ
METHOD FOR PERFORMING CAPSULORHEXIS IN RIGID PUPIL ACCOMPANYING PHAKOEMULSIFICATION IN PATIENTS WITH GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано в хирургическом лечении катаракты у пациентов с глаукомой при ригидном зрачке.
Одной из трудностей выполнения хирургического этапа капсулорексиса при факоэмульсификации катаракты является ригидный зрачок, наиболее часто встречающийся у больных с глаукомой - от 70 до 100%.
Оптимальный диаметр капсулорексиса, необходимый для выполнения факоэмульсификации с последующей имплантацией интраокулярной линзы - 5,5 мм (Тахчиди Х.П., Агафонова В.В., Верзин А.А., Сиденко Т.Н., Передний капсулорексис: история появления, способы выполнения и дозирования (обзор литературы) // Офтальмохирургия. - 2010. - №5. - С.47-51).
Нередко у пациентов с глаукомой ригидный зрачок после проведения медикаментозного мидриаза остается узким - 3-4 мм, что приводит к трудности манипуляций за радужкой при проведении капсулорексиса из-за невозможности визуального контроля передней капсулы.
Наиболее близким аналогом (прототипом) к заявляемому является способ проведения капсулорексиса при выполнении экстракции катаракты или ФЭК у пациентов с узким ригидным зрачком. Он заключается в предварительной имплантации в область зрачка механического устройства в виде разомкнутого кольца (Малюгин Б.Э., Демьяченко-Шульга С.К. Способ экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы при узком зрачке и устройство для его осуществления. Патент №2295941. Опубл. 27.03.2007 г.).
Способ реализуется путем выполнения роговичных парацентезов на 2 и 9 часах, через один из которых имплантируют данное устройство: сначала один его конец вводят через парацентез в переднюю камеру глаза, затем через второй парацентез микрокрючком захватывают петельку на конце разомкнутого кольца и располагают устройство в передней камере глаза, на радужке. Микрокрючком последовательно фиксируют зрачковый край радужки в шарнирах первого рода и расширяют зрачок. Выполняют непрерывный круговой передний капсулорексис. После фрагментации и удаления ядра хрусталика, аспирации хрусталиковых масс и имплантации интраокулярной линзы через парацентез микрокрючком поочередно захватывают шарниры первого рода устройства для расширения зрачка и освобождают из них зрачковый край радужки. Затем выводят устройство в переднюю камеру и через парацентез удаляют его из передней камеры глаза, захватывая микрокрючком петельку на одном из разомкнутых концов.
Недостатками прототипа являются:
1. Существенное повышение травматизма операции, т.к. перед основным этапом факоэмульсификации катаракты в переднюю камеру вводится механическое кольцо, крючки и осуществляется процесс фиксации устройства на радужке - риск повреждения сфинктера радужки, геморрагических осложнений, развития послеоперационных воспалительных реакций. Это увеличивает срок послеоперационной реабилитации пациентов и может снизить зрительные функции.
2. Высокий риск травматизации роговицы, повреждения ее эндотелия, обусловленный необходимостью выведения используемого механического устройства из передней камеры, что может способствовать полеоперационной кератопатии, вплоть до эпителиально-эндотелиальной дистрофии, снижая зрительные функции и увеличивать сроки послеоперационной реабилитации пациента.
3. Значительное увеличение продолжительности операции из-за необходимости манипуляций, связанных с имплантацией и последующим извлечением данного устройства из передней камеры глаза.
4. После механического расширения зрачка возможно неполное восстановление его формы с остаточной деформацией зрачка, что может увеличивать светорассеяние и снижать остроту зрения в послеоперационном периоде.
5. Использование данного способа требует наличия специального устройства и материальных затрат на его приобретение.
Задача - предложить способ проведения оптимального безопасного капсулорексиса при выполнении факоэмульсификации у больных с глаукомой при узком ригидном зрачке.
Технический результат - обеспечение визуального контроля передней капсулы хрусталика для осуществления капсулорексиса при проведении факоэмульсификации у пациентов с глаукомой при узком ригидном зрачке.
Технический результат достигается тем, что после проведения традиционной анестезии, проводят роговичный разрез на 9 часах, парацентезы на 7 и 1 часах, передняя камера заполняется вискоэластиком. Через парацентез на 1 ч в переднюю камеру вводят вилкообразный толкатель для имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ), через роговичный разрез на 9 ч - пинцет для проведения капсулорексиса. При этом вилкообразный толкатель хирург держит в левой руке, а в правой - пинцет для формирования капсулорексиса. Последовательно, в четырех квадрантах, с помощью вилкообразного толкателя для имплантации ИОЛ производят щадящее механическое смещение радужной оболочки от зрачка к периферии на 2-3 мм. Это обеспечивает в каждом квадранте достаточную визуализацию освобожденной части передней капсулы, и в месте смещения пинцетом производят капсулорексис. Затем таким же образом последовательно производят капсулорексис в оставшихся трех квадрантах. Затем проводят факоэмульсификацию по стандартной технологии.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
1. Минимизация риска механического повреждения сфинктера радужки, в связи с отсутствием грубого механического воздействия, снижение риска развития интра- и послеоперационных осложнений.
2. Отсутствие риска повреждения роговицы из-за отсутствия необходимости введения в переднюю камеру и извлечения из нее достаточно объемного механического устройства.
3. Предлагаемый способ прост и удобен в исполнении.
4. Сокращается время проведения операции.
5. Не вызывает деформаций зрачка.
6. Не требует наличия специального устройства и материальных затрат на его приобретение.
Проведена сравнительная оценка клинической эффективности и безопасности проведения капсулорексиса различными способами у 40 пациентов с возрастной катарактой на фоне первичной открытоугольной глаукомы с нормализованным внутриглазным давлением при наличии ригидного зрачка (табл.1).
Сформировано 2 группы по 20 пациентов, сопоставимые по возрасту, полу, степени зрелости катаракты, стадиям глаукомы.
В первой группе, согласно прототипу, имплантировалось устройство для расширения зрачка, и затем выполнялся капсулорексис. В ходе операции травмы сфинктера радужки отмечались в 3 глазах, повреждение эндотелия роговицы - в 2 глазах, что в послеоперационном периоде вызвало отек роговицы, потребовало дополнительного лечения и увеличило сроки нахождения в стационаре. Послеоперационные воспалительные реакции в виде единичных нитей фибрина отмечены в 3 глазах, которые были купированы на 3-й сутки инъекциями Дексаметазона субъконъюнктивально. Это увеличило сроки нахождения в стационаре до 5-6 суток.
Во второй группе пациентов проводился капсулорексис по предлагаемому способу с помощью вилкообразного толкателя. Технически все операции были выполнены за более короткое время, осложнений в данной группе пациентов не отмечено, с высокими функциональными результатами.
Пример 1.
Пациент К., 72 г., а.к. №197125. Диагноз: незрелая осложненная катаракта, оперирования ПОУГ II A OD.
При поступлении жалобы на низкое OD.
.
ВГД: OD - 18 мм рт.ст., без гипотензивного режима.
Эхобиометрия: OD-AC - 3,0 мм, L - 4,83 мм, AL - 23,43 мм.
Объективно: OD - спокоен, фильтрационная подушечка разлитая, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага чистая, деструкция пигментной зрачковой каймы радужки, псевдоэксфолиации по краю зрачка и на поверхности радужки, субатрофия радужки, базальная колобома радужки на 12 часах, зрачок круглый, 2,5 мм в диаметре, максимальный медикаментозный мидриаз - 3,5 мм (Тропикамид 1%, Ирифрин 10%), помутнение в ядре хрусталика 3 степени (по Буратто Л.) и в кортикальных слоях хрусталика, ДЗН деколорирован, ЭД 1,0 ДД, макула и периферия сетчатки в деталях не офтальмоскопируются.
Пациенту выполнена операция на OD по предложенному способу, имплантирована ИОЛ «Аква-сенс», в ходе операции осложнений не было. Послеоперационное течение без осложнений.
При выписке:
Visus OD - 0,9 н /к
ВГД OD - 17 мм рт.ст.
OD - Спокоен, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага чистая, зрачок круглый, ИОЛ центрирована, задняя капсула прозрачная. ДЗН деколорирован, ЭД 1,0 ДД, макула и периферия сетчатки без видимой очаговой патологии, ход и калибр сосудов не изменен.
Пример 2.
Пациент М., 62 г., а.к. №130880. Диагноз: незрелая осложненная катаракта, ПОУГ П A OS.
При поступлении жалобы на низкое OS.
.
ВГД: OS-19 мм рт.ст., гипотензивный режим - Дорзопт-плюс 2 раза в день.
Эхобиометрия: OS-АС - 3,1 мм, L - 4,75 мм, AL - 23,48 мм.
Объективно: OS - спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага чистая, субатрофия зрачкового пояса радужки, псевдоэксфолиации по краю зрачка и на поверхности радужки, зрачок круглый, 3,0 мм в диаметре, максимальный медикаментозный мидриаз - 3,5 мм (Тропикамид 1%, Ирифрин10%), передняя капсула хрусталика истончена, помутнение хрусталика в ядре 3 степени (по Буратто Л.) и в кортикальных слоях, ДЗН деколорирован, ЭД 0,9 ДД, макула и периферия сетчатки в деталях не офтальмоскопируются.
Пациенту выполнена операция на OS по предложенному способу, имплантирована ИОЛ «Аква-сенс», в ходе операции осложнений не было. Послеоперационное течение без осложнений.
При выписке:
Visus OS - 0,9
ВГД OS-18 мм рт.ст.
OS - Спокоен, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага чистая, зрачок круглый, ИОЛ центрирована, задняя капсула прозрачная. ДЗН деколорирован, ЭД 1,0 ДД, макула и периферия сетчатки без видимой очаговой патологии, ход и калибр сосудов не изменен.
Таблица №1.
Сравнение эффективности и безопасности выполнения капсулорексиса по прототипу и по предлагаемому способу.
Способ
Количество глаз
Диаметр капсулорексиса
Осложнения
Применение устройства для расширения зрачка в виде разомкнутого кольца по прототипу
20
5 мм
- травма сфинктера радужки (3 глаза),
- повреждение эндотелия роговицы (2 глаза),
- воспалительные реакции (3 глаза).
Выполнение капсулорексиса с использованием вилкообразного толкателя для имплантации ИОЛ
20
5 мм
отсутствуют