Особенности микрогемоциркуляции у детей младшего школьного возраста с головной болью напряжения

уровень невротизации достоверно выше у бывших спортсменов. Клинически это может проявляется склонностью к предъявлению большого количества жалоб, которые тщательно детализируются и акцентируются на второстепенных моментах, подробно соблюдая хронологию событий. Поведение характеризуется демонстративностью, театральностью, требования повышенного внимания к себе. Выполненный анализ шкалы Ридера позволил установить, что высокий уровень стресса достоверно чаще встречается у бывших спортсменов как мужчин, так и женщин по сравнению с действующими спортсменами (табл.3).

Таблица 3

Значения шкалы психосоциального стресса (напряженности) Ридера у бывших и действующих спортсменов

Уровень стресса, % Бывшие спортсмены

пол пол

мужской женский мужской женский

Высокий 29* 25* 17 0

Средний 50* 47 35 49

Низкий 21* 28* 48 51

Примечание: ^Достоверность различий между значениями шкал психосоциального стресса (напряженности) Ридера у бывших и действующих спортсменов при р < 0.05

Оценка показателей по шкале напряженности у бывших спортсменов- мужчин в сравнении с действующими спортсменами позволили установить преобладание среднего уровня стресса у спортсменов, завершивших спортивную деятельность. У бывших спортсменов-женщин, по градации среднего уровня стресса не выявлено достоверных различий в значениях в сравнении с действующими спортсменами. Хотя средний уровень стресса у женщин, которые в прошлом занимались спортом, находится на довольно высоком уровне(47%). Необходимо отметить, что низкий уровень стресса(напряженности) достоверно реже встречается в первой группе, чем во второй, как у мужчин, так и у женщин. Нарушение сложнейших механизмов адаптации организма к меняющимся условиям внешней и внутренней среды, обуславливает возникновение отрицательных психоэмоциональных сдвигов в состоянии бывших спортсменов. По результатам нашего исследования более высокий уровень стрессогенности и невротизации выявляется достоверно чаще у спортсменов, завершивших спортивную деятельность в сравнении с действующими спортсменами, что подтверждает наличие психоэмоциональной дезадаптации у бывших спортсменов. В связи с этим возникает необходимость проведения мероприятий по нормализации психоэмоционального состояния бывших спортсменов, смягчения отрицательных влияний резкой смены деятельности, активации процессов постспортивной адаптации. В подобной ситуации становится важной психологическая подготовка спортсменов к завершению спортивной деятельности еще во время интенсивной соревновательной и тренировочной деятельности.

Выводы. Установлены более высокие показатели невроти-зации и стрессогенности у бывших спортсменов в раннем пост-спортивном периоде по сравнению с действующими спортсменами. По подшкалам «астения», «депрессия», «ипохондрия» выражено превалирование субклинического уровня невротизации у бывших спортсменов в сравнении с действующими. По подшкале «тревога» субклинический и клинический уровень достоверно выше у спортсменов, завершивших спортивную деятельность. Высокий уровень стресса чаще встречается у бывших спортсменов (мужчин и женщин), средний же уровень напряженности более выражен у мужчин. Низкий уровень стрессогенности преобладает в первой группе, как у мужчин, так и у женщин. Нарушения в психоэмоциональной сфере и высокий уровень стрессогенности, выявленные в раннем постспортивном периоде, говорит о необходимости психологической помощи бывшим спортсменам сразу после прекращения спортивной деятельности.

Литература

1..Копина О. С., Суслова Е. А., Заикин Е. В. // Проблемы смягчения последствий Чернобыльской катастрофы: матер.

международ. семинара. Брянск,1993. Ч. II. С. 387-390.

2.КоргановаИ.Н. Социально-психологические особенности профессиональной деятельности медицинского персонала отделений с высоким уровнем летальности в современных условиях: Автореф. дис... канд мед. наук. Волгоград, 2004. С.27

Ъ.Кузнецова Т.Ю. Особенности функциональной экономизации у спортсменов разного уровня адаптированности к специфической мышечной деятельности: Автореферат дис...канд. Мед. наук. Волгоград, 2008. С.25

4. Речкалова А.В., Смелышева Л.Н. // Теория и практика физической культуры. 2006.№6.С.25-29

5. Ласко Н.Б. Психологические методы исследования личности в клинике. Л.: 1978. С.25-33

бМатвеев Л.П. Основы общей теории спорта и системы подготовки спортсменов. Киев: Олимпийская литература. 1999. С.35-36.

7. Методика определения уровня невротизации и психопа-тизации (УНП): Метод. реком. / Личко А.Е.-Л.: ЛНИПНИ им. Бехтерева,1980.-с.41

8. Ситников В. Л. Психодиагностические методы в практике клинических психологов. Уч. пос. СПб, 2005. С.128

9. Kendler K.S., Karkowski LM., Prescott CA. // J of Nervous and Mental Disease 1998.Vol.89, №1.P.661-669.

УДК 616.831-831-005-053.5

ОСОБЕННОСТИ МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ГОЛОВНОЙ БОЛЬЮ НАПРЯЖЕНИЯ

О.В. ДМИТРИЕВА*

Ключевые слова: головная боль напряжения, микроциркуляция

Головная боль (ГБ) является одним из распространенных симптомов, встречающихся в клинической практике. Так, D. Lewis и соавт. [7] установили, что в возрасте 7 лет ГБ выявляется у 37-51% детей, к 15 годам их частота возрастает до 57-82%. В большинстве случаев это первичные ГБ - головные боли напряжения (ГБН) и мигрень [6,8]. Широкая распространенность в популяции ГБН обусловлена многочисленными причинами. Большинство исследователей считают, что в основе возникновения ГБН важную роль играет хронический эмоциональный стресс, формирующийся под влиянием индивидуально значимых психогенных факторов у детей с определенными личностными особенностями, а также недостаточность в реагировании антино-цицептивных систем [6]. В литературе сообщения о микрогемоциркуляции у детей с первичными головными болями единичны [1-3], что указывает на необходимость изучения церебральной гемодинамики и микроциркуляции при данной патологии.

Цель исследования - изучение особенностей микроциркуляции у детей в возрасте от 7 до 10 лет с различными вариантами течения головной боли напряжения и определение факторов, способствующих прогрессированию цефалгического синдрома.

Материалы и методы. Обследованы 105 детей (63 мальчика и 42 девочки) в возрасте от 7 до 10 лет с головными болями напряжения на базе отделения медико-социальной помощи детям консультативно-диагностического поликлинического отделения №1 клиники ИГМА г. Кохмы и МУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации» для детей г. Иванова.

Диагноз ГБН устанавливался согласно критериям Международной классификации головных болей (2003)[5].

Критериями исключения больных из исследования служили острые инфекционные заболевания на момент обследования, тяжелая соматическая патология, а также органическое поражение ЦНС и черепно-мозговая травма. Родители (опекуны) всех детей давали письменное информированное согласие на участие в функциональных обследованиях, включая диагностические пробы. Исследование прошло экспертную оценку и одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Росздрава (протокол №2 от 06.02.2008г.). Контрольную группу составили 30 практически здоровых сверстников сопоставимых по полу и возрасту, не страдающих головными болями. Для исследования функционального состояния и особенностей микроциркуляции в детском организме осуществляли лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) с применением лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПО «Лазма», Россия), на передней поверхности в области нижней третей правого предплечья[2,4]. С помощью компьютерной программы обработки ЛДФ-граммы определяли следующие характеристики микроциркуляции: ПМ (параметр микроцирку-

* Кафедра неврологии, нейрохирургии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО им. Е.М. Бурцева, Ивановской ГМА

ляции), регистрируемый в относительных перфузионных единицах (перф.ед.), отражает степень перфузии, преимущественно эритроцитарной фракцией, единицы объема ткани за единицу времени и позволяет проследить ее динамику при проведении функциональных проб, СКО (среднее квадратичное отклонение регистрируемых допплеровских сигналов от среднего значения) характеризует колеблемость величины потока эритроцитов во времени (или уровень флакса).

Важным этапом ЛДФ-метрии является амплитудночастотный анализ (АЧС) гемодинамических ритмов колебаний тканевого кровотока. Программное обеспечение АЧС-анализа основывается на спектральном разложении ЛДФ-граммы с использованием математического аппарата Фурье. При этом амплитуда (А) каждой гармонической составляющей определяется в диапазоне частот от 0,01 до 1,2 Гц. Среди колебаний кровотока, отраженных в ЛДФ-грамме и её амплитудно-частотном спектре, наиболее физиологически значимыми являются очень низкочастотные колебания VLF (0,01-0,03 Гц), характеризующие влияние гуморально-метаболических факторов на состояние микроциркуляции. Они, возможно, связаны с периодическими сокращениями эндотелиоцитов, которые обусловлены сокращениями их цитоскелета. Низкочастотные LF-колебания (0,05-0,15 Гц) обусловлены спонтанной периодической активностью гладких миоцитов в стенке артериол, вызывающей периодические изменения их диаметра. Их называют вазомоциями. На активные модуляции тканевого кровотока посредством вазомоторного механизма накладываются высокоамплитудные апериодические флаксмоции большой амплитуды, отражающие влияния симпатического звена регуляции. Снижение амплитуды низкочастотных флаксмоций может говорить об угнетении нейрогенного и вазомоторного механизмов. Высокочастотные HF-колебания (0,2-0,3 Гц) обусловлены изменениями давления в венозном отделе сосудистого русла, вызываемыми дыхательными экскурсиями.

Пульсовые колебания СF (1,0-1,2 Гц) отличаются малой амплитудой колебания флаксмоций и обусловлены перепадами внутрисосудистого давления, синхронизированные с кардиоритмом. При амплитудно-частотном анализе ЛДФ-граммы рассматривался вклад (P) различных ритмических составляющих, который оценивался по их мощности в процентном отношении к общей мощности спектра флаксмоций: Р =ALF2 /(AVLF2 + ALF2 + AHF2 + ACF2 ) x 100%. При диагностике нарушений микроциркуляции проводился анализ функционирования активного и пассивного механизмов регуляции кровотока. К активному механизму регуляции относятся вазоконстрикторные модуляции флуктуаций кровотока, а именно миогенная активность (ALF/М) и нейрогенная активность (5/ALF). К пассивному механизму регуляции относятся респираторно-пульсовые флуктуации кровотока: сердечный ритм (АСF/5) и респираторный ритм (AHF/5). В интерпретации данных амплитудно-частотного анализа также использовали соотношение ACF/М, определяемое как внутрисо-судистое сопротивление. Соотношение активных модуляций кожного кровотока, обусловленных миогенными и нейрогенным механизмами и дополнительных парасимпатических влияний на него рассчитывали как индекс флаксмоций: ИФМ= ALF/ (AHF+ AСF). С целью выявления уровня реактивности микрососудов проводили функциональные пробы (дыхательную и окклюзионную), провоцирующие изменения микроциркуляции и её регуляторных механизмов. Дыхательная проба (ДП) осуществлялась посредством задержки дыхания на высоте вдоха в течение 15 секунд, данная проба вызывает активацию симпатического звена автономной нервной системы, что приводит к спазму приносящих микрососудов и временному снижению кровотока. Для оценки реактивности микрососудов определяли время полувос-становления кровотока (Т У2).

Для оценки механизмов метаболической регуляции кровотока использовали окклюзионную пробу (ОП). Для этого осуществляли 3-минутное пережатие манжеткой тонометра участка на плече (выше места обследования). После прекращения компрессии сосудов верхней конечности в микрососудах развивается реактивная (метаболическая) постокклюзионная гиперемия, выраженная в % к исходному уровню, характеризующая резерв капиллярного кровотока (РКК). Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью ППП «Statistica 6,0» (StatSoft Inc, 2002, США) с применением параметрического и непараметрического методов (критерии Стьюдента, Манна - Уитни). В качестве порогового уровня статистической значимости принято р=0,05.

Результаты. В соответствии с критериями классификации Международной ассоциации по изучению головной боли [5] основная группа детей была разделена на 2 подгруппы: с эпизодической головной болью напряжения (ЭГБН) - 82 ребенка (78,1%) и хронической головной болью напряжения (ХГБН) - 23 ребенка (21,9%). На момент осмотра средний возраст детей с ГБН был в пределах 9,3±0,11 лет. Частота болевых дней при ЭГБН составила 8,8 ± 0,3 дней в месяц и 105,6± 3,4 дней в году, при ХГБН - 17,1 ± 0,3 дней в месяц и 205,2 ± 3,4 - в году.

Из анамнестических данных выявлено, что дебют головных болей при ЭГБН приходился в среднем на возраст 7,2±0,1 года, тогда как при ХГБН начало цефалгий было более ранним 6,7±0,23 года. Давность цефалгий при хронической ГБН превышала таковую при эпизодическом варианте (2,8±0,24 лет и 2,1±0,13 лет, соответственно). Клиническая картина ГБН у детей характеризовалась двусторонней, преимущественно лобновисочной и лобно-теменной локализацией, давящего, сжимающего характера, умеренной интенсивностью, продолжительностью от 30 минут до нескольких часов, чаще возникающая во второй половине дня, редко сопровождающаяся тошнотой, фото- или фонофобией. Головная боль провоцировалась переутомлением в школе, эмоциональным напряжением, сменой погоды. При ЭГБН у большинства детей цефалгия проходила после отдыха, непродолжительного сна, а при ХГБН - после приема анальгетиков. Также присутствовали жалобы на нарушения сна, плохую переносимость изменений погодных условий, транспорта, головокружения, дискомфорт в шейном отделе позвоночника, астенические и неврозоподобные состояния.

Исследование состояния микрогемоциркуляции у детей с ГБН выявило достоверное снижение уровня базального кровотока (ПМ) и уровня флакса (СКО), более выраженное при хроническом варианте цефалгии (р<0,01, р<0,001, соответственно), что свидетельствует об угнетении активных вазомоторных механизмов модуляции тканевого кровотока и преобладании симпатических влияний (табл.1).

Таблица 1

Показатели амплитудно-частотного спектра у детей 7-10 лет с различными вариантами течения головной боли напряжения

Параметры Основная группа Контрольная группа

Эпизодическая ГБН

Параметры микроциркуляции

ПМ перф.ед 3,7±0,2 *** 5,4±0,09

СКО перф.ед 0,6±0,01*** 2,4±0,07

ИФМ 1,5±0,05 *** 1,4±0,07 *** 2,6±0,05

Амплитудно-частотный спектр

VLF А 1,55±0,05 *** 1,52±0,06*** 3,47±0,06

Р (%) 59,7±1,4 ** 59,1±1,3 ** 64,8±0,4

LF A 1,14±0,04*** 0,99±0,02***^ 2,47±0,05

Р (%) 32,7±1,3 31,8±1,4 32,7±0,4

HF A 0,41±0,01 0,41±0,02 0,42±0,01

Р (%) 4,5±0,3 *** 5,5±0,5*** 0,99±0,06

CF A 0,34±0,02*** 0,33±0,03*** 0,52±0,01

Р (%) 3,2±0,3*** 3,6±0,5** 1,5±0,09

Миогенная активность (ALF/M) 0,4±0,02 *** 0,4±0,03 ** 0,5±0,01

Нейрогенная активность (5/ALF) 0,6±0,02 *** 0,98±0,03

Сердечный ритм флуктуаций (ACF/5) 0,6±0,03 *** 0,2±0,02

Респираторный ритм флуктуаций (AHF/5) 0,7±0,03 *** 0,2±0,01

Внутрисосудистое сопротивление (ACF/M) 0,1±0,01 0,098±0,002

* - уровень статистической значимости различий между основной группой и группой контроля, где:* - р <0,05; ** - р <0,01; *** - р <0,001.

• - уровень статистической значимости различий между ЭГБН и ХГБН, где:» - р <0,05; •• - р <0,01; ••• - р <0,001

Амплитудно-частотный анализ ритмических составляющих колебаний тканевого кровотока у детей с ГБН показал резкое снижение амплитуды миогенных метаболических (УЬГ) и вазомоторных (ЬГ) колебаний по сравнению с детьми контрольной группы (р<0,001), а в группе детей с ХГБН было выявлено достоверное снижение амплитуды вазомоторных волн по сравнению с группой детей с ЭГБН (р<0,05). В структуре ритмических составляющих общей мощности спектра в основной группе, как и в контрольной, преобладали волны очень низкочастотного диапазона (миогенные метаболические колебания), но вклад их был ниже, чем у здоровых сверстников. (р<0,01). В то же время в основной группе выявлено усиление влияния на микроциркуляцию высокочастотных колебаний (дыхательных и пульсовых волн) (р<0,001) (рис.).

ЭГБН ХГБН контроль

Рис. Структура амплитудно-частотного спектра (вклад ритмических составляющих) у детей 7-10 лет с различными вариантами ГБН, где:* - р <0,05; ** - р <0,01; *** - р <0,001 - достоверность различий между основной группой и группой контроля

Анализ компонентов активного и пассивного механизмов модуляции кровотока в системе микроциркуляции, выявил достоверное снижение миогенной и нейрогенной активности в группе детей с ГБН по сравнению с контрольной группой (р<0,001) и усиление интенсивности флуктуаций, синхронизированных с дыхательным и кардиоритмом (р<0,001), что свидетельствует о недостаточности функционирования активного (вазоконстрик-торного) механизма регуляции кровотока и преобладании пассивного механизма модуляции кровотока. Причем, в группе детей с хроническим течением ГБН отмечалось достоверное снижение только нейрогенной активности по сравнению с группой детей с эпизодическими цефалгиями (р<0,001) и усиление активности всех компонентов пассивного механизма регуляции кровотока (р<0,001), а также статистически значимое повышение внутрисо-судистого сопротивления по сравнению с контролем и детьми с ЭГБН.

Интегральная характеристика гемодинамики кровотока -индекс флаксмоций (ИФМ) также подтверждает снижение активных модуляций и усиление пассивных в основной группе детей (р<0,001). При оценке регуляторных механизмов микрососудов с помощью окклюзионной пробы у детей в основной группе выявлено достоверное снижение резерва капиллярного кровотока (РКК) и времени полувосстановления кровотока (Т У2) по сравнению с группой контроля (р<0,001). В результате анализа дыхательной пробы (ДП) у детей с ГБН отмечался более низкий процент снижения параметра М в ответ на активацию симпатического звена автономной нервной системы по сравнению со здоровыми сверстниками (р <0,001). Такая низкая реакция кровотока в ответ на дыхательную пробу отмечается при исходном спазме приносящих микрососудов или венозном застое с включением венуло-артериолярных механизмов (табл.2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика реактивности микрососудов по данным функциональных тестов у детей с головной болью напряжения в возрасте 7-10 лет

Основная группа Контроль

Эпизодическая ГБН

ДП, % 30,9±1,6* 27,7±3,5* 42,9±1,6

РКК, % 296,6±9,2 * 283±26,4* 455,43±8,62

Т ‘/2 ,сек 8,2±0,32* 6,98±0,5* • 11,4±0,24

* - уровень статистической значимости различий между основной группой и группой контроля, где: * - р <0,001;

• - уровень статистической значимости различий между подгруппами основной группы, где: • - р <0,05.

Подводя итог полученным результатам, можно утверждать, что существенную роль в патогенезе цефалгического синдрома у младших школьников играют нарушения в регуляции микрогемоциркуляции, приводящие к снижению уровня тканевого кровотока (более выраженное при хроническом варианте течения ГБН), обусловленное усилением симпатических влияний в регуляции тканевого кровотока, приводящие к спазму приносящих артериол и ограничению притока крови в микроциркуляторное русло, а также функциональное напряжение активных вазомоторных механизмов с усилением роли пассивных (респираторнопульсовых) механизмов регуляции кровотока и снижение функционального резерва микрососудов вследствие развития венозного застоя крови, приводящее к уменьшению капиллярного кровотока. Выявленные факторы, возможно, играют определяющую роль в развитии и прогрессировании цефалгического синдрома у младших школьников и требуют их коррекции.

Литература

1.Зуева Г.А. Особенности микроциркуляции у подростков при головной боли напряжения. / Г.А. Зуева, Т.А. Слюсарь //XI конгресс педиатров России: Тез. докл. М., 2006. С. 234.

2.Козлов В.И. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2006.Т.5, №1.С. 84-101

ЪКрупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Рук-во для врачей. М «Медицина», 2005.125 с

4Мач Э.С. Лазер-Допплер флоуметрия в оценке микроциркуляции в условиях клиники. /Мат-алы 1-го Всерос.

симп.«Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике»// М., 1996. С.56-64

5.Headache // Cephalalgia 2004. Vol.24. Suppl. 1. Р. 1-151.

6.Karwautz A. et al. // Cephalalgia. 1999. Vol.19. Р.32-43.

1.Lewis D.W., Ashwal S., Dahl G. et al. // Neurology. 2002. Vol.59. Р. 490-498.

8.WaldieK.E. // Headache. 2001. Vol.41. Р. 1-10.

УДК 615.849.19:577.11-616.1

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ УРОВНЕЙ ГОМОЦИСТЕИНА, ЛИПИДНОГО СПЕКТРА КРОВИ, ПРОЦЕССОВ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Н.М.БУРДУЛИ, Е.А.ГИРЕЕВА*

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает оставаться основной проблемой в клинике внутренних болезней и занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности населения. Смертность от нее в 1,5 раза превышает смертность от всех онкологических заболеваний.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца

Наряду с уже известными факторами риска ИБС, такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, ожирение, сахарный диабет в настоящее время все большее внимание уделяется роли гомоцистеина (ГЦ) в увеличении риска развития сердечно-сосудистых заболевания. К настоящему времени установлен целый ряд неблагоприятных эффектов гипергомоцистеи-немии (ГГЦ), которые могут иметь значение в развитии системных сосудистых изменений. Среди них повреждение эндотелия и развитие эндотелиальной дисфункции; увеличение пролиферации гладкомышечных клеток сосудов; стресс эндоплазматического ретикулума, приводящий к нарушению биосинтеза холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ), окислительный стресс, способствующий перекисному окислению белков и липидов; усиление тромбогенеза и коагуляции [1,3,11-13].

Известно, что перекисное окисление липидов (ПОЛ), являясь важным звеном нормального метаболизма, принимает участие в синтезе простагландинов и стероидов, активируя мембраносвязанные ферменты, изменяя проницаемость клеточных мембран. Активация ПОЛ при различных патологических состояниях может привести к повреждению мембран и других клеточных структур. Такую активацию могут вызвать длительные воздействия прооксидантов. Прооксидантной активностью обладают гиперхолестеринемия (ГГХ), гиперлипопротеинемия, ГГЦ, первичные и вторичные продукты ПОЛ.

Интенсификация процессов свободно-радикального окисления - один из важных факторов ишемического повреждения кардиомиоцитов. При ишемии создается парадоксальная ситуация - снижение содержания кислорода приводит к увеличению генерированных цитотоксичных супероксидных анион-радикалов и других активных форм кислорода (АФК). Ишемизированный миокард инфильтрируется нейтрофилами, активация которых продуктами фосфолиполиза и протеолиза инспирирует «респираторный взрыв», приводящий к гиперпродукии АФК и последующему усилению ишемического повреждения [8].

Основным направлением в лечении и реабилитации больных ИБС является комбинированная фармакотерапия. В последние десятилетия в клинике внутренних болезней все большее применение находит лазерная терапия (ЛТ). Высокую эффективность применения ЛТ в кардиологии связывают с комплексным воздействием на все звенья патогенеза ИБС [4,5]. Однако влияние

* Северо-Осетинская ГМА, каф. терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов