Способ лечения синдрома грушевидной мышцы
METHOD FOR TREATING PIRIFORMIS MUSCLE SYNDROME

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, рефлексотерапии, и предназначено для лечения больных при наличии синдрома грушевидной мышцы.
Синдром грушевидной мышцы - болевой синдром, локализующийся в ягодичной области с возможной иррадиацией в бедро и голень по задней и наружной поверхности, в паховую область.
Синдром грушевидной мышцы является самой распространенной туннельной невропатией. Компрессия корешка L5 или S1, а также неудачные инъекции лекарственных веществ вызывают патологическое напряжение грушевидной мышцы, что ведет к сдавливанию седалищного нерва или, при высоком отхождении, его ветвей, а также сосудов, сопровождающих его в подгрушевидном пространстве.
Непосредственными причинами возникновения первичного поражения грушевидной мышцы могут быть:
- растяжение,
- травма пояснично-крестцовой и ягодичной областей,
- перетренированность мышц,
- длительное пребывание в анталгической позе,
- неудачная инъекция лекарственных средств в область грушевидной мышцы,
- переохлаждение,
- оссифицирующий миозит.
Возникновение вторичного синдрома грушевидной мышцы может быть при:
- заболевании крестцово-подвздошного сочленения,
- заболевании малого таза, к примеру при гинекологических болезнях.
Вертеброгенная патология может привести к рефлекторному спазму мышц. Развивающийся по этой схеме синдром грушевидной мышцы (не корешковый), имеющий мышечно-тонические проявления, является одним из наиболее часто встречающихся вариантов бедренных и поясничных болей. При дискогенных радикулопатиях с поражением спинномозговых корешков наблюдается патологическое напряжение грушевидной мышцы в виде спазма. В этом случае в наличии клиническое сочетание корешковых и рефлекторных механизмов с возникающими неврологическими проявлениями вертеброгенной патологии.
Таким образом, становится понятным, что могут быть вертеброгенные и невертеброгенные причины синдрома грушевидной мышцы.
Вертеброгенные причины:
- травмы позвоночника и спинномозговых корешков,
- опухоли позвоночника и спинномозговых корешков,
- радикулопатия L1 - S1 корешков,
- поясничный стеноз.
Невертеброгенные причины:
- миофасциальный болевой синдром,
- отраженные боли, возникающие при заболеваниях внутренних органов.
Грушевидная мышца (m. piriformis) - это плоский равнобедренный треугольник. Начало мышца берет от передней поверхности крестцовой кости, дальше от оси (латеральнее) второго-четвертого крестцовых отверстий (основание треугольника). Дополняется грушевидная мышца волокнами, которые начинаются в большой седалищной вырезке подвздошной кости, иногда от крестцово-остистой связки.
Грушевидная мышца начинается в области капсулы крестцово-подвздошного сочленения. Дальше через большое седалищное отверстие ее пучки выходят из малого таза, после переходят в короткое и узкое сухожилие, которое прикрепляется к медиальной поверхности большого вертела бедра. Здесь находится слизистая сумка.
Грушевидная мышца не занимает все седалищное отверстие, она образует верхнюю и нижнюю щель. Верхняя щель занята верхней ягодичной артерией и нервом. В нижней щели расположены нижняя ягодичная артерия и седалищный нерв. Иннервируется грушевидная мышца ветвями крестцового сплетения из спинномозговых корешков S1 и S2. Кровоснабжение поступает из верхней и нижней ягодичных артерий.
Функционально грушевидная мышца предназначена для отведения бедра и ротации его кнаружи. Она одновременно разгибает и отводит бедро, а также вращает его при резкой флексорно-абдукционной позе. Эта мышца необходима для «приякоривания» головки бедра по аналогии с функцией надостной мышцы по отношению к головке плечевой кости. Она удерживает бедро от быстрой внутренней ротации в первой стадии бега и ходьбы. Также с ее помощью создается косое усилие крестцу, и за счет нижней части мышцы обеспечивается «стригущее» усилие для крестцово-подвздошного сочленения - тянет вперед свою сторону основания крестца, а его вершину назад. Эта мышца способствует качанию (антинутации) крестца. Если нутирующие мышцы тянут крестец вперед, грушевидная мышца тянет назад его нижние отделы в сторону задних отделов безымянных костей.
Контрактура грушевидной мышцы приводит к легкому растяжению ее антагонистов - аддукторов бедра. Однако они одновременно вращают бедро кнаружи и являются в этом отношении синергистом грушевидной мышцы. Частично средняя ягодичная мышца вращает бедро внутрь, также она отводит бедро, не являясь полным антагонистом грушевидной мышцы.
Таким образом, в отношении функции отведения бедра все ягодичные мышцы являются агонистами грушевидной мышцы, а все аддукторы - антагонистами. Более сложными комплексами мышц осуществляются вращательные движения.
Ствол седалищного нерва в 90% случаев выходит в ягодичную область из полости таза под грушевидной мышцей. В 10% случаев он при переходе в ягодичную область прободает грушевидную мышцу. Предпосылка к компрессии седалищного нерва - индурация грушевидной мышцы, возникающая при ее асептическом воспалении. Измененная грушевидная мышца способна сдавливать седалищный нерв, а также другие ветви второго-четвертого крестцовых нервов - нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, половой нерв.
Таким образом, при возникновении синдрома грушевидной мышцы может быть:
- сдавление седалищного нерва между крестцово-остистой связкой и измененной грушевидной мышцей,
- сдавление седалищного нерва измененной грушевидной мышцей при его прохождении через мышцу (вариант развития седалищного нерва),
- сдавление ветвей второго, третьего, четвертого крестцовых нервов, нижнего ягодичного нерва, заднего кожного нерва бедра, полового нерва.
Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы проявляется локальными симптомами, симптомами сдавления седалищного нерва, симптомами сдавления нижней ягодичной артерии, сосудов седалищного нерва.
К локальным симптомам относятся:
- тянущая, ноющая, «мозжащая» боль в ягодице, в тазобедренном и крестцово-подвздошном суставах, усиливающаяся в положении стоя, при ходьбе, при приведении бедра и в полуприседе на корточках,
- в положении лежа, в положении сидя с разведенными ногами боль немного стихает,
- если хорошо расслабить большую ягодичную мышцу, под ней можно прощупать плотную, болезненную при натяжении грушевидную мышцу (симптом Бонне-Бобровниковой),
- в точке грушевидной мышцы на задней поверхности ноги появляется боль при перкуссии (симптом Виленкина),
- проявляется болезненность седалищной ости, на которую натыкается ощупывающий палец при интенсивном скольжении от седалищного бугра медиально вверх,
- нередко тоническое напряжение грушевидной мышцы может сочетаться с подобным состоянием прочих мышц тазового дна - внутренней запирательной, копчиковой, леватора ануса и других, в таких случаях говорится о синдроме тазового дна.
Синдром грушевидной мышцы почти всегда сопровождают легкие сфинктерные нарушения: перед началом мочеиспускания возникает небольшая пауза.
Симптомами сдавления седалищного нерва и сосудов в подгрушевидном пространстве являются:
- боли при компрессии седалищного нерва имеют тупой, «мозжащий» характер с присутствующей вегетативной окраской (ощущения одеревенения, зябкости, жжения),
- происходит иррадиация боли по всей ноге или же преимущественно по зоне иннервации малоберцового и большеберцового нервов,
- провоцирующими факторами сдавления являются стрессовые ситуации, перемена погоды, тепло,
- иногда происходит снижение ахиллова рефлекса, поверхностной чувствительности,
- если вовлечены преимущественно волокна, формирующие большеберцовый нерв, боль начинает локализоваться в задней группе мышц голени: при ходьбе, при пробе Ласега; также болезненность отмечается в икроножной и камбаловидной мышцах.
Симптомами сдавления сосудов седалищного нерва и нижней ягодичной артерии являются резкий спазм сосудов ноги, который приводит к перемежающейся хромоте: пациенту при ходьбе приходится останавливаться, садиться, ложиться; кожа на ноге бледнеет; после отдыха больной способен продолжить ходьбу, но вскоре тот же приступ повторяется.
Важный диагностический тест, который подтверждает ведущую роль грушевидной мышцы в формировании клинической картины - инфильтрация новокаином грушевидной мышцы с оценкой положительных сдвигов, которые при этом возникают.
Известен способ лечения больных с синдромом грушевидной мышцы, заключающийся в проведении иглорефлексотерапии путем воздействия на стандартные рефлексогенные точки (RU 2279869 С2, 20.07.2006). Однако этот способ не обеспечивает воздействие на различные звенья патогенеза данного синдрома.
Известен способ блокады при синдроме грушевидной мышцы, включающий введение иглы через кожу в брюшко грушевидной мышцы, послойную инфильтрацию анестетиком и введение 10 мл медикаментозного обезболивающего средства в мышцу (Коган О.Г., Петров Б.Г., Шмидт И.Р. Лечебные медикаментозные блокады при остеохондрозе позвоночника. Кемеровское книжное издательство. 1988. С. 112-114). Однако и этот способ обеспечивает только временное обезболивание.
Кроме того, при лечении данным способом не достигается стойкого излечения синдрома, и очень часто вновь наступают рецидивы. Анестетик действует кратковременно, является аллергенным препаратом и при неоднократном введении может вызвать воспалительную реакцию.
Наиболее близким является известный способ лечения при синдроме грушевидной мышцы, при котором осуществляют точечный массаж зоны триггера с последующим введением в него раствора анестетика (RU 2387440 С2, 27.04.2010). Однако данный способ позволяет обеспечить лишь временное обезболивание зоны высокой болезненности, но не воздействует на другие звенья патогенеза данной патологии.
Технический результат заявленного изобретения заключается в уменьшении клинических симптомов, сокращении сроков и методов лечения, а также увеличении сроков ремиссии за счет сочетанного синергитического воздействия иглорефлексотерапии в наиболее оптимальную для воздействия точку, которое усиливает функциональную активность клетки, обусловленную влиянием в том числе на проводимость импульса по нервным клеткам, нейромышечную передачу, а также воздействуя на микроциркуляторное русло, и вакуумно-градиентной терапии (ВГТ), которая значительно усиливает уже начавшееся воздействие на микроциркуляторное русло.
Воздействие ВГТ приводит к своеобразному метаболическому «микровзрыву» имбибированных тканевых элементов, обусловленному высвобождением воспалительных и противовоспалительных медиаторов и гормонов, выделением биологически активных субстратов (гепарин, гистамии, простагландины, цитокины). В результате этого снижается сосудистый тонус, расширяется просвет артериол, прекапилляров и венул за счет стимуляции синтеза оксида азота эндотелием микрососудов, увеличивается число функционирующих капилляров, что, в свою очередь, способствует повышению локальной температуры тканей (на 3-5°С). При этом происходит разрыхление слипшихся слоев тканей, пучков миофибрилл, элементов соединительной ткани - коллагеновых и эластиновых волокон, снижается вязкость и одновременно с этим увеличивается текучесть геля основного вещества, что обусловливает активное дренирование интерстициального пространства.
Возникающий в тканях двойной, горизонтально-вертикальный, градиент давлений изменяет жидкокристаллическую структуру цитозоля клеток (тиксотропное действие), активирует регуляторы локального кровотока (гистамин, плазмакинины, простагландины и др.), которые увеличивают количество артериоло-венулярных анастомозов и функционально активных капилляров до 45 раз, а объемную скорость кровотока в них - в 4-5 раз. Это, в свою очередь, способствует увеличению разности градиентов гидростатического и онкотического давлений в поверхностных и глубжележащих микрососудах, что приводит к нарастанию конвекционного потока жидкостей и обменных процессов в зоне микроциркуляции.
Таким образом, нами было установлено, что эти два метода (иглорефлексотерапия и ВГТ) не просто демонстрируют сумму эффектов, а находятся в синергетическом взаимодействии друг с другом, усиливая эффект каждого в отдельности.
Предложенный нами алгоритм лечения синдрома грушевидной мышцы направлен не только на снятие болевого синдрома, но и на исключение самой причины, по которой возникло заболевание. Данное заболевание не следует рассматривать как местное проявление боли, а следует рассматривать как многокомпонентный и взаимосвязанный симптомокомплекс.
Способ осуществляется следующим образом.
Больным проводили клинико-неврологическое и рентгенологическое обследование и общий осмотр,
Сначала определяют точку путем построения треугольника, вершинами которого являются большой вертел бедра, верхняя задняя ость подвздошной кости и седалищный бугор. От верхней задней ости на основание этого треугольника проводят биссектрису, на границе нижней и средней части которой располагается искомая точка. В полученную точку вертикально вводят иглу для рефлексотерапии до появления простреливающих болей. Затем над этой точкой с введенной в нее иглой устанавливают аппарат вакуумно-градиентной терапии с диаметром банки не менее 10 см. Воздействие осуществляют в переменном режиме в течение от 20 до 30 минут. Курс лечения составляет от 5 до 10 процедур. Процедуры проводят через день.
Пример 1
Больная Л., 39 лет, поступила с жалобами на боль в правой ягодичной области, иррадиирующую в правую ногу по боковой поверхности бедра до коленного сустава. Боль усиливается при перемене положения тела.
Из анамнеза: Вертеброневрологический анамнез - 5 лет. По поводу данного обострения в течение 15 дней лечилась в поликлинике: физиопроцедуры, медикаментозная терапия. В результате проведенного лечения отмечает слабоположительный эффект.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Щадящая походка (прихрамывает на правую ногу). Пальпаторно определяется болезненность в точке проекции грушевидной мышцы справа с иррадиацией в ногу по боковой поверхности бедра. По ходу канала VB отмечается выраженная болезненность. Сухожильные рефлексы живые d=s. Чувствительных нарушений нет.
R-rp. ПОП: остеохондроз, L4-L5, L5-S1,1 период.
Диагноз: Поясничный остеохондроз L4-L5, L5-S1, 1 период, хронически рецидивирующее непрогредиентное течение, обострение, стационарная фаза, ирритативная стадия, синдром грушевидной мышцы справа, 3-4 степень клинических проявлений.
Лечение проводили посредством иглорефлексотерапии в сочетании с ВГТ. Сначала определяли точку для установки иглы путем построения треугольника, вершинами которого являются большой вертел бедра, верхняя задняя ость подвздошной кости и седалищный бугор. От верхней задней ости на основание этого треугольника проводят биссектрису, на границе нижней и средней части которой располагается искомая точка. В полученную точку вертикально вводят иглу для рефлексотерапии до появления простреливающих болей. Затем над этой точкой с введенной в нее иглой устанавливают аппарат вакуумно-градиентной терапии с диаметром банки не менее 10 см. Воздействие осуществляли в переменном режиме в течение 20 минут. Курс лечения составил 8 процедур. Процедуры проводили через день.
После проведенного курса лечения болевой синдром практически полностью купировался. Пальпаторно легкая болезненность, по ходу канала VB болевых ощущений нет.
При катамнестическом наблюдении в течение 3 лет проявление остеохондроза отмечалось однократно после тяжелой физической нагрузки, кратковременно (1-2 дня).
Пример 2
Больная С., 44 года, поступила с жалобами на боль в левой ягодичной области, иррадиирующую в левую ногу по боковой поверхности ноги до пяточной кости. Периодически признаки гипостезии в области голени и стопы.
Из анамнеза: Вертеброневрологический анамнез - 12 лет. Данное обострение в течение трех месяцев. Лечилась: медикаментозная терапия, физиопроцедуры, иглотерапия. В результате проведенного лечения отмечает незначительное улучшение.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Сглажен поясничный лордоз. Пальпаторно определяется тупая боль в точке грушевидной мышцы слева с иррадиацией в ногу до подколенной области, по ходу канала VB. Сухожильные рефлексы живые d=s. Признаки гипостезии по ходу L5 корешка.
R-rp. ПОП: остеохондроз, L3-L4, L5-S1, 2 период.
Диагноз: Поясничный остеохондроз L3-L4, L5-S1, 2 период, хронически рецидивирующее непрогредиентное течение, дефицитарная стадия, синдром грушевидной мышцы слева, 3 степень клинических проявлений.
Лечение проводили посредством иглорефлексотерапии в сочетании с ВГТ. Сначала определяли точку для установки иглы путем построения треугольника, вершинами которого являются большой вертел бедра, верхняя задняя ость подвздошной кости и седалищный бугор. От верхней задней ости на основание этого треугольника проводят биссектрису, на границе нижней и средней части которой располагается искомая точка. В полученную точку вертикально вводят иглу для рефлексотерапии до появления простреливающих болей. Затем над этой точкой с введенной в нее иглой устанавливают аппарат вакуумно-градиентной терапии с диаметром банки не менее 10 см. Воздействие осуществляли в переменном режиме в течение 30 минут. Курс лечения составил 10 процедур. Процедуры проводили через день.
После проведенного курса лечения болевой синдром практически полностью купировался. Пальпаторно легкая болезненность в точке грушевидной мышцы, по ходу канала VB болевые ощущения купировались. Восстановилась чувствительность по ходу L5 корешка.
При катамнестическом наблюдении в течение трех лет проявление остеохондроза отмечалось однократно после тяжелой физической нагрузки. Кратковременно 2-3 дня.
Пример 3.
Больной Р., 35 лет, поступил с жалобами на боль в правой ягодичной области, иррадиирующую в правую ногу по боковой поверхности бедра до коленного сустава. Боль усиливается при перемене положения.
Из анамнеза: Вертеброневрологический анамнез 6 лет. По поводу данного обострения в течение 12 дней лечился в поликлинике: физиопроцедуры, медикаментозная терапия. В результате проведенного лечения отмечает слабоположительный эффект.
Объективно: состояние удовлетворительное. Щадящая походка (прихрамывает на правую ногу), пальпаторно определяется болезненность в точке проекции грушевидной мышцы с права с иррадиацией в ногу по боковой поверхности бедра. Также проводился тест на растяжение мышцы: больному, лежащему на спине, предлагается по возможности расслабить мышцы. С целью отвлечения внимания больного производится легкое тыльное сгибание-разгибание стопы исследуемой ноги. Затем врач сгибает ногу пациента в коленном и тазобедренном суставах одной рукой, оказывая давление на колено (по оси вертикально поставленного бедра), другой рукой ротирует и приводит бедро во внутрь.
Если при этом появляется боль в области большого вертела, т.е. в месте прикрепления грушевидной мышцы и в ягодице, симптом считается положительным. При проведении данного теста у пациента - положительный. Сухожильные рефлексы d-s, чувствительных нарушений нет.
R-rp. ПОП: остеохондроз, L4-L5, L5-S1, 1 период.
Диагноз: поясничный остеохондроз L4-L5, L5-S1, 1 период, хроническое рецидивирующее непрогредиентное течение, обострение, стационарная фаза, ирритативная стадия, синдром грушевидной мышцы справа, 3-4 степень клинических проявлений.
Лечение проводили посредством иглорефлексотерапии в сочетании с ВГТ. Сначала определяли точку для установки иглы путем построения треугольника, вершинами которого являются большой вертел бедра, верхняя задняя ость подвздошной кости и седалищный бугор. От верхней задней ости на основание этого треугольника проводят биссектрису, на границе нижней и средней части которой располагается искомая точка. В полученную точку вертикально вводят иглу для рефлексотерапии до появления простреливающих болей. Затем над этой точкой с введенной в нее иглой устанавливают аппарат вакуумно-градиентной терапии с диаметром банки не менее 10 см. Воздействие осуществляли в переменном режиме в течение 25 минут. Курс лечения составил 5 процедур. Процедуры проводили через день.
После проведенного курса лечения болевой синдром практически полностью купировался. Пальпаторно легкая болезненность по ходу канала VB, болевых ощущений нет. При проведении теста на растяжение грушевидной мышцы болевой синдром купировался.
По катамнестическим наблюдениям в течение 3 лет проявление остеохондроза отмечалось однократно после тяжелой физической нагрузки, кратковременно (1-2 дня).
Предлагаемый способ лечения был применен на 43-х пациентах, страдающих синдромом грушевидной мышцы. Среди обследованных выявлено 30% пациентов с легкой степенью тяжести заболевания с умеренным болевым синдромом, у 54% зарегистрирована средняя тяжесть заболевания с выраженным болевым синдромом, 16% с тяжелым течением заболевания с резко выраженным болевым синдромом.
У всех пациентов наблюдалась положительная динамика клинических синдромов в виде уменьшение болевого и мышечно-тонического синдромов, увеличение объема движения, восстановление чувствительных и двигательных нарушений, а также улучшение качества жизни пациента в целом.
В результате проведенного лечения патологические симптомы при исследовании неврологического статуса регрессировали на 50% к середине курса, с полным регрессом симптоматики у 85% пациентов к окончанию курса лечения.
Комплексная оценка результатов лечения позволила установить достоверно более высокое значительное улучшение в группе пациентов с синдромом грушевидной мышцы, получавших сочетанное воздействие акупунктуры и ВГТ (85%), чем в группе сравнения (53%), р<0,01.
Таким образом, на основании проведенных исследований научно обоснована целесообразность применения сочетанного воздействия иглорефлексотерапии и ВГТ при выборе наиболее оптимальной точки для воздействия, обусловленная синергетическим воздействием иглорефлексотерапии, которая усиливает функциональную активность клетки, обусловленную влиянием, в том числе на проводимость импульса по нервным клеткам, нейромышечную передачу, а также воздействуя на микроциркуляторное русло, и вакуумно-градиентной терапии (ВГТ), которая значительно усиливает уже начавшееся воздействие на микроциркуляторное русло.