Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий с точки зрения безопасности

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий с точки зрения безопасности

Павлова Т.В., Кривова С.П.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия

В статье представлен анализ современных данных о возможности использования антикоагулянтов у пожилых больных. Возраст является доказанным фактором риска развития целого ряда заболеваний, которые зачастую сочетаются у одного пациента. Известно, что коморбидность неизбежно сопровождается повышением вероятности формирования как тромботических, так и геморрагических осложнений. Результаты целого ряда исследований установили эффективность ривароксабана в профилактике и лечении артериальных и венозных тромбозов у ко-морбидных больных различных возрастных групп. Кроме того, полученные данные о безопасности этого антикоагулянта у пожилых пациентов позволяют расширить область его применения в реальной клинической медицине.

Для цитирования: Павлова Т.В., Кривова С.П. Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий с точки зрения безопасности // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 2. С. 58-63. 10.24411/2309-1908-2019-12006. Статья поступила в редакцию 06.05.2019. Принята в печать 11.06.2019.

Ключевые слова:

коморбидность, пожилые пациенты, безопасность, ривароксабан

Anticoagulant therapy in elderly patients with atrial fibrillation from a security perspective

Pavlova T.V., Krivova S.P.

Samara State Medical University, Samara, Russia

In the article analysis of current data on the possibility of anticoagulants administration in elderly patients is represented. Age is a proven risk factor for a wide range of diseases that are often combined with one another in one patient. It is known that comorbidity is inevitably accompanied by an increased likelihood of both thrombotic and hemorrhagic complications formation. The results of a wide range of studies have established the effectiveness of rivaroxaban in prophylaxis and treatment of arterial and venous thrombosis in comorbid patients of different age groups. In addition, the obtained data on this anticoagulant safety in elderly patients allows us to enlarge the domain of its usage in real clinical science.

For citation: Pavlova T.V., Krivova S.P. Anticoagulant therapy in elderly patients with atrial fibrillation from a security perspective. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2019; 7

Received 06.05.2019. Accepted for publication 11.06.2019.

Keywords:

comorbidity, elderly patients, safety, rivaroxaban

Последние десятилетия характеризуются устойчивой тенденцией к росту доли лиц пожилого и старческого возраста в общей популяции населения большинства стран мира. Процессы старения активно изучаются, и к настоящему моменту установлено, что целый ряд заболеваний ассоциирован с возрастом (сердечнососудистые, ортопедические, онкологические, нейро-дегенеративные). Более того, от увеличения возраста напрямую зависит количество различных нозологий, одновременно диагностирующихся у одного пациента. К. ¿Иг^а1 и соавт. (2016), оценив данные о количестве заболеваний, встречаемых у одного человека, в группе лиц старше 65 лет установили, что коморбидность характерна для 67% из них, при этом в возрасте 65-74 года этот показатель составил 64%, а в возрасте 75 лет и старше -71% [1]. В частности, именно возраст является одним из основных факторов риска развития фибрилляции предсердий (ФП) - в популяции лиц моложе 40 лет данное нарушение ритма диагностируется с частотой 0,4%, в то время как среди лиц старше 80 лет встречается у 5% [2]. При этом реальное число пациентов с ФП значительно

больше, что связано, во-первых, с достаточно широкой распространенностью бессимптомного течения, а во-вторых, с нежеланием части больных обращаться к специалистам при маловыраженной симптоматике.

Пожилой возраст и коморбидность способствуют не только возникновению таких осложнений ФП, как инсульт и системные тромбоэмболические осложнения (ТЭО), но и развитию других сердечно-сосудистых заболеваний и, глобально, приводят к ухудшению прогноза жизни пациентов с ФП. Европейский регистр по ФП EORP-AF pilot registry представил анализ факторов, влияющих на летальность у пациентов с ФП, при этом оказалось, что возраст 75 лет и старше увеличивал вероятность смертельного исхода в 2,14 раза (р<0,0001), а любая тяжелая сопутствующая патология повышает летальность в 2,84 раза (р<0,0001) [3]. Согласно данным V. Ruddox (2017), ФП ассоциируется с развитием инфаркта миокарда (ИМ) у лиц с ранее не диагностированной ишемической болезнью сердца (ИБС), повышает риск возникновения сердечной недостаточности и увеличивает показатели общей смертности независимо от наличия ИБС у пациента [4].

Стандартом ведения пациентов с ФП является назначение антикоагулянтной терапии, которая показана подавляющему большинству пациентов данного профиля. Именно антикоагулянты являются основным методом первичной и вторичной профилактики ТЭО на фоне ФП. Однако у лиц, принимающих антикоагулянты, и возраст, и целый ряд сопутствующих заболеваний ассоциированы также и с повышенным риском геморрагических осложнений. Регистр EORP-AF pilot registry показал, что пациенты с ФП старше 75 лет статистически значимо чаще имели сопутствующую сердечно-сосудистую и почечную патологию, более низкий уровень гемоглобина вследствие различных причин, а также более высокий риск развития как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений [3]. Именно поэтому выбор тактики антитромботической терапии у лиц старших возрастных групп - это реальный вызов врачу-клиницисту.

Первым пероральным антикоагулянтом, рекомендованным к применению у пациентов с ФП, был антагонист витамина К (АВК) варфарин. Еще в 2007 г. было доказано, что АВК обеспечивают снижение риска тромботических событий у больных данного профиля на 64% по сравнению с плацебо [5]. Однако применение этого лекарственного препарата сопряжено с существенными ограничениями, снижающими качество жизни больного, - это и узкое терапевтическое окно, обусловливающее необходимость регулярного мониторинга гипокоагуляционного эффекта по уровню международного нормализованного отношения (МНО), а также выраженное влияние на эффективность и безопасность данной терапии целого ряда лекарственных препаратов и пищевых продуктов. Все эти факторы закономерно приводят к снижению приверженности к лечению и ухудшению его качества.

Согласно действующим рекомендациям Европейского кардиологического общества (ESC) по ведению пациентов с ФП, терапия АВК считается адекватной, если МНО находится в терапевтическом диапазоне (2,0-3,0) не менее 70% времени лечения [6]. Результаты нескольких исследований неоспоримо доказали, что при отсутствии целевых значений МНО терапия варфарином теряет доказанное благоприятное влияния на риск развития кардиоэмболического инсульта и других ТЭО [7-9]. И действительно, всемирный проспективный регистр ан-тикоагулянтной терапии GARFIELD-AF, включающий более 385 000 пациентов с ФП, показал, что реальная клиническая практика значительно отличается от научно обоснованных принципов, а ненадлежащее применение антикоагулянтной терапии связано с худшими терапевтическими исходами для пациентов [10]. Данные, полученные в этом регистре, свидетельствуют, что больные, неадекватно контролирующие МНО, имели более чем 2-кратное увеличение риска развития инсультов, системных эмболий, больших кровотечений и смерти от всех причин по сравнению с пациентами, МНО которых находилось в терапевтическом диапазоне более 70% времени. Если же МНО соответствовало рекомендованным значениям менее 60% времени терапии, пациент имел даже более высокий риск развития инсульта, чем больной с ФП, который не лечился варфарином вообще [11]. Данные российских регистров РЕКВАЗА и РЕКВАЗА-ФП подтверждают эти результаты - целевые значения МНО были достигнуты лишь

у 26,3-39,5% пациентов, принимающих варфарин [12]. Согласно данным Дрезденского регистра оральных антикоагулянтов (ОАК), до 50% пациентов, которым с целью профилактики инсульта при ФП был назначен варфарин, даже не начинают его прием в связи с опасениями по поводу развития осложнений [13].

Вероятность достижения и поддержания МНО в рекомендованном диапазоне значений можно оценить с помощью шкалы SAMe-TT2R2 как перед началом терапии варфарином, так и уже в процессе лечения. Предикторами недостаточного контроля МНО являются женский пол, курение, возраст младше 60 лет, совместный прием некоторых лекарственных средств (амиодарон, верапамил, Р-адреноблокаторы), наличие как минимум 2 сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ИБС, перенесенный ИМ, атеросклероз периферических артерий, заболевания легких, перенесенный инсульт, хроническая сердечная недостаточность, болезни почек или печени), а также принадлежность к неевропеоидной расе. Данная шкала позволяет распределить пациентов на 2 группы - с хорошим контролем (0-1 балл) или c трудностями достижения оптимальной антикоагуляции при лечении варфарином (>2 баллов) [14]. Целесообразным следует считать перевод пациента на альтернативные препараты, если достижение оптимальной антикоагуляции на фоне приема варфарина маловероятно.

После появления прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК), точечно блокирующих активный центр целевого фактора свертывания крови, возможности антикоагулянтной терапии значительно расширились. По результатам крупных клинических исследований препараты данного класса признаны предпочтительной альтернативой вар-фарину вследствие более благоприятного профиля как эффективности, так и безопасности. Согласно действующей версии рекомендаций ESC, у большинства пациентов при выборе антикоагулянта предпочтение следует отдавать ПОАК, а не АВК, что обусловлено достоверными клиническими преимуществами этих препаратов [6].

Однако, несмотря на принадлежность к одному лекарственному классу, каждый представитель ПОАК имеет свои особенности. Так, фармакокинетические и фармако-динамические характеристики ривароксабана не зависят от возраста, что исключает необходимость коррекции дозы у пациентов старших возрастных групп и является одним из преимуществ данного лекарственного средства. В рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) ROCKET-AF [15], изучавшем эффективность и безопасность ривароксабана, участие принимали 14 264 пациента, средний возраст которых составил 73 года, а 6229 (44%) из них были старше 75 лет. У всех больных, которые получили хотя бы одну дозу препарата и не допускали значительных отклонений от протокола исследования, ривароксабан по сравнению с варфарином снижал риск инсульта/системных ТЭО на 21% [относительный риск (ОР) 0,79; 95% доверительный интервал (95% ДИ) 0,66-0,96; р<0,001] при сопоставимом риске большого или клинически значимого малого кровотечения (ОР 1,03; 95% ДИ 0,96-1,11; р=0,44). Фатальные кровотечения отмечали на 50% реже в группе ривароксабана по сравне-

нию с варфарином (ОР 0,50; 95% ДИ 0,31-0,79; р=0,003). Частота внутричерепных кровотечений также была статистически значимо ниже в группе ривароксабана, а не в в группе варфарина (ОР 0,67; 95% ДИ 0,47-0,93; р=0,02). При этом профили эффективности и безопасности ривароксабана не зависели от возраста пациентов.

В исследовании ROCKET-AF изначально был запланирован вторичный анализ эффективности и безопасности в подгруппе больных в возрасте 75 лет и старше. Риварок-сабан продемонстрировал тенденцию к снижению риска инсульта/системных ТЭО на 20% (ОР 0,80; 95% ДИ 0,631,02) по сравнению с варфарином. У больных <75 лет ОР инсульта/системных ТЭО составил 0,95 (95% ДИ 0,76-1,19; р=0,31), а риск большого кровотечения оказался схожим у пациентов в возрасте <75 лет и >75 лет (ОР 0,96; 95% ДИ 0,78-1,19 и ОР 1,11; 95% ДИ 0,92-1,34 соответственно; р=0,34) и был сопоставим с таковым в группе варфарина [15, 16]. Следовательно, по мере увеличения возраста преимущества по эффективности ривароксабана нарастали.

В рамках РКИ ROCKET-AF также был спланирован субанализ эффективности и безопасности ривароксаба-на в популяции больных с нарушением функции почек и клиренсом креатинина (КлКр) 30-49 мл/мин. Средний возраст пациентов в этой подгруппе составлял 79 лет, а вероятности развития тромбоэмболических и геморрагических событий соответствовали группам высокого риска. Результаты данного субанализа показали, что профиль эффективности и безопасности ривароксабана оставался благоприятным, независимо от функции почек [27].

В сравнении с популяциями других РКИ, изучавших эффективность и безопасность дабигатрана этексилата и апик-сабана, риск развития ТЭО у пациентов, включенных в РКИ ROCKET-AF, был значительно выше, что, согласно данным российского исследования РЕКВАЗА, максимально соответствует ежедневной российской клинической практике. Так, средний балл по шкале CHADS2 в исследовании ROCKET-AF составил 3,5 балла, в то время как в РКИ других ПОАК - 2,1 балла. Аналогично и подгруппа больных старше 75 лет в РКИ ROCKET-AF с клинической точки зрения была более тяжелой, чем группа пациентов того же возраста в РКИ ARISTOTLE. Данные по пожилым пациентам в РКИ RE-LY не представлены. Средний балл по шкале CHADS2 у пожилых больных составил 3,7 в РКИ ROCKET-AF и 2,7 в РКИ ARISTOTLE. При этом в ROCKET-AF только 8,8% пожилых людей имели

2 балла по шкале CHADS2, тогда как 91,2% - 3 балла и более. В исследовании ARISTOTLE 10,1% пациентов старше 75 лет набрали 1 балл по шкале CHADS2, 41,4% - 2 балла и 45,8% -

3 балла и более. Именно этим, вероятно, объясняется более высокая ежегодная частота инсульта/системных ТЭО в исследовании ROCKET-AF, чем в РКИ ARISTOTLE (2,3 против 1,6% соответственно). Таким образом, проведенный анализ подтвердил, что ривароксабан является безопасной и эффективной альтернативой варфарину при профилактике инсульта и системных ТЭО у пожилых пациентов с ФП.

Широкое применение нового лекарственного препарата в реальной клинической практике позволяет понять, насколько воспроизводимы полученные в РКИ результаты в общей популяции пациентов, которая более неоднородна по сравнению с выборкой любого клинического исследо-

вания. Например, в случае ПОАК неадекватность дозирования может приводить к снижению как эффективности, так и безопасности антикоагулянта. Более того, участие пациентов преклонного возраста в клинических исследованиях зачастую ограничено вследствие таких причин, как двигательные и когнитивные нарушения, зависимость от посторонней помощи. Именно поэтому исследования реальной клинической практики с включением пациентов старших возрастных групп представляют большой интерес и расширяют доказательную базу препаратов, полученную в РКИ.

Исследовательская программа XANTUS стала первым международным проспективным исследованием, дающим информацию о применении ривароксабана у широкой популяции пациентов с неклапанной ФП и различным риском ТЭО (CHADS2 варьировал от 0 до 6 баллов). В объединенный анализ XANTUS POOLED был включен 11 121 пациент из 47 стран, в том числе и из России. Средний возраст пациентов составлял 70,5 года, длительность наблюдения в среднем достигала 366 дней. Преимуществами исследовательской программы XANTUS были проспективный дизайн и оценка основных исходов независимым Центральным комитетом оценки. Результаты объединенного анализа исследовательской программы XANTUS POOLED подтвердили эффективность и безопасность применения ривароксабана у пациентов в реальной клинической практике: частота инсульта/ системной эмболии составила 1,0 события/100 пациенто-лет; частота развития массивных кровотечений - 1,7 события/100 пациенто-лет, включая низкую частоту желудочно-кишечных кровотечений (0,7 события/100 пациенто-лет) и кровотечений со смертельным исходом (0,2 события/100 пациенто-лет). В исследовании XANTUS POOLED у 96% пациентов за весь период терапии не наблюдалось ни одного нежелательного явления (инсульт или системная эмболия, массивное кровотечение, смерть). При этом приверженность к лечению данным антикоагулянтом была высокой -77,4% пациентов принимали ривароксабан более года, благодаря простой и удобной схеме приема (1 раз в сутки). По данным опросника, заполнявшегося в ходе исследования, около 73% пациентов были удовлетворены лечением с использованием ривароксабана [17].

Дрезденский регистр ОАК представлял собой проспективный регистр, в котором аккумулировали данные обо всех больных, получавших один из ПОАК для профилактики инсульта при ФП не менее 3 мес [12]. Число больных, принимавших ривароксабан с 01.10.2011 по 28.02.2013, составило 1204. Среднее время наблюдения достигло 796 дней. Полученные результаты установили, что частота инсультов, транзиторных ишемических атак и системных ТЭО при назначении ривароксабана составила 1,7 случая на 100 пациенто-лет, а частота больших кровотечений -3 случая на 100 пациенто-лет. Таким образом, данные по эффективности и безопасности ривароксабана, полученные из Дрезденского регистра, сопоставимы с данными исследования ROCKET AF. Частота отмены или незапланированного прекращения приема ривароксабана без намерения возобновить лечение за весь период наблюдения отмечена в 12 случаях на 100 человеко-лет. К концу первого года лечения ривароксабан продолжали принимать 85% больных, через 2 года наблюдения - 78,8%.

C.I. Coleman и соавт. (2017) выполнили ретроспективный анализ электронных баз данных US MarketScan data с ноября 2011 г. по март 2016 г. с целью оценки эффективности и безопасности ривароксабана в условиях реальной клинической практики у пациентов старше 80 лет. Частота инсультов и системных ТЭО была ниже в группе ривароксабана (ОР 0,61; 95% ДИ 0,39-0,93), а частота больших кровотечений была сопоставима с группой вар-фарина (ОР 0,96; 95% ДИ 0,74-1,23) [18].

На конгрессе Американской ассоциации кардиологов (AHA) в 2018 г. были представлены данные ретроспективного анализа Французской национальной базы страховых заявок с 2013 по 2015 г. [19]. Целью исследования была оценка риска развития инсульта, системных ТЭО, больших кровотечений, смерти и совокупной конечной точки, включавшей все вышеперечисленное, у пациентов с неклапанной ФП, впервые получающих терапию ривароксабаном в дозировке 20 или 15 мг, в зависимости от сохранности функции почек по сравнению с АВК в реальной клинической практике. Средний возраст пациентов составил 71,3 года в группе пациентов, принимавших 20 мг ривароксабана, и 80,4 года -в группе больных, принимавших 15 мг данного препарата. Полученные результаты показали, что обе дозировки ривароксабана статистически значимо снижали частоту больших кровотечений и смерти в сравнении с АВК, при сопоставимой частоте инсульта/системных ТЭО. При этом комбинированная частота инсульта/системных ТЭО, больших кровотечений и смерти была статистически значимо ниже на терапии ривароксабаном 20 или 15 мг в сравнении с АВК (ОР 0,73 95% ДИ 0,68-0,79 и ОР 0,83 95% ДИ 0,77-0,88 соответственно).

Таким образом, результаты целого ряда исследований реальной клинической практики подтвердили выводы по эффективности и безопасности ривароксабана, сделанные по итогам РКИ ROCKET-AF, в том числе и у пациентов старших возрастных групп.

Одним из заболеваний, ассоциированных с пожилым возрастом, является ИБС. Примерно у 15% пациентов с ФП развивается острый коронарный синдром (ОКС); у 5-8% пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство, диагностируется ФП. A. Gomez-Outes и соавт. (2016) провели метаанализ причин летальности у пациентов с ФП, входивших в 4 РКИ [20]. В итоге структура смерти у пациентов данного профиля была изучена у 71 683 лиц. Авторы показали, что в 46% случаев основной причиной смерти у пациентов с ФП было заболевание сердца, в то время как инсульты/системные ТЭО и кровотечения приводили к смерти в 5,7 и 5,6% случаев соответственно. Кроме того, данный метаанализ установил, что умершие больные не только имели такие сопутствующие заболевания, как сердечная недостаточность, сахарный диабет и хроническая болезнь почек, но и были старше. Следовательно, антикоагулянтная терапия при сочетанном течении различных форм ИБС и ФП, особенно у пожилых пациентов,

требует использования антикоагулянта с доказанным благоприятным кардиоваскулярным профилем.

К настоящему моменту ривароксабан детально изучен в отношении влияния на кардиоваскулярные события у пациентов различного профиля. Так, метаанализ 28 РКИ, выполненный K.-H. Mak (2012), оценивал, в частности, влияние нескольких антикоагулянтов (ксимелагатрана*, дабигатра-на, ривароксабана и апиксабана) на риск развития ИМ или ОКС [21]. Общее число пациентов, включенных в метаанализ, составило 138 948. Результаты показали, что в сравнении со стандартной терапией риск развития ИМ/ОКС был выше у больных, принимавших дабигатран (ОР 1,30; 95% ДИ 1,04-1,63; p=0,02), в то время как назначение ривароксабана сопровождалось статистически значимым снижением данного показателя (0Р 0,78; 95% ДИ 0,69-0,89; p<0,001). Американская ассоциация торакальных врачей, учитывая целый ряд данных о кардиоваскулярных эффектах ПОАК, в Рекомендациях по антитромботической терапии венозных ТЭО отмечает, что у пациентов с сопутствующей ИБС в качестве антикоагулянта следует использовать ингибиторы Ха-фактора, но не дабигатран этексилат [22].

Влияние ривароксабана на коронарные риски в различных клинических ситуациях (ФП, ОКС, венозные ТЭО) в сравнении с варфарином, эноксапарином натрия и плацебо было изучено в метаанализе 9 исследований [23]. Общее число больных составило 53 827. Назначение ривароксабана ассоциировалось с достоверным снижением риска ИМ у больных с различными нозологиями [отношение шансов (ОШ) 0,82; 95% ДИ 0,72-0,94; р=0,004]. Кроме того, среди всех ПОАК только ривароксабан в специальной «сосудистой» дозе (2,5 мг) зарегистрирован к использованию у пациентов с синусовым ритмом, перенесших ОКС, с целью профилактики смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, ИМ и тромбоза стента**. По результатам РКИ COMPASS именно «сосудистая» доза ривароксабана зарегистрирована и для пациентов с синусовым ритмом и хронической ИБС или заболеваниями периферических артерий для профилактики инсульта, ИМ и смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, а также для профилактики острой ишемии нижних конечностей и общей смертности.

Таким образом ривароксабан обладает доказанным благоприятным влиянием на риски развития сердечнососудистых событий, независимо от клинической ситуации, в которой он используется. Скорее всего, это может свидетельствовать о существовании единого плейотроп-ного механизма действия данного антикоагулянта на сердечно-сосудистую систему, не зависящего от основного заболевания.

Важнейший аспект антикоагулянтной терапии, напрямую связанный с эффективностью и безопасностью лечения, - приверженность к регулярному приему препарата, назначенного врачом. Однако пожилой возраст зачастую ассоциируется с нарушением когнитивных функций, что сопровождается забывчивостью и закономерным наруше-

* Препарат ксимелагатран не зарегистрирован на территории РФ.

** Профилактика смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, инфаркта миокарда и тромбоза стента у пациентов после острого коронарного синдрома, протекавшего с повышением кардиоспецифических биомаркеров, в комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой или с ацетилсалициловой кислотой и тиенопиридинами - клопидогрелом или тиклопидином.

нием рекомендованного режима лечения. Кроме того, сопутствующая ФП является дополнительным независимым фактором усугубления выраженности когнитивных нарушений вследствие развития «немых» ишемических инфарктов мозга в сравнении с пожилыми лицами с синусовым ритмом, что было доказано целым рядом исследований. Одним из первых исследований, оценивавших корреляцию между «немыми» инфарктами мозга и риском развития когнитивных нарушений и деменции, было Rotterdam Scan Study, включавшее 1015 пациентов с ФП. Длительность наблюдения составила 3,6 года. Полученные результаты свидетельствовали о повышении риска развития деменции у данной категории больных в 2,3 раза [24].

Исследования ONTARGET и TRANSCEND включали 31 506 участников, длительность наблюдения за которыми достигала в среднем 56 мес [25]. Средний возраст составил 66,5 года. Изначально ФП была диагностирована у 1016 (3,2%) участников, а у 2052 (6,5%) человек она развилась в процессе наблюдения. Было установлено, что наличие ФП связано с повышенным риском возникновения когнитивных нарушений, деменции, потерей независимости в выполнении повседневной деятельности.

P. Santangeli и соавт. (2012) проанализировали результаты 8 клинических исследований, включавших 77 668 пациентов пожилого возраста (61-84 года) с исходно нормальными когнитивными функциями и установили, что ФП повышали риск возникновения деменции и когнитивных нарушений у пациентов без перенесенного ранее инсульта [26].

Важным преимуществом ривароксабана перед другими ПОАК при использовании у пациентов с ФП являет-

ся однократный режим приема, который ассоциирован с лучшей приверженностью к лечению. Календарная упаковка помогает не пропустить прием данного лекарственного средства или ошибочно не принять его дважды даже у пациентов с нарушением когнитивных функций.

Заключение. Пациенты с ФП имеют повышенный риск развития инсульта и системных ТЭО. Распространенность ФП наиболее высока среди лиц пожилого возраста. Учитывая комбинацию нескольких факторов риска развития тромботических осложнений и коморбидность, характерные для пациентов старшего возраста, потребность в назначении антикоагулянтов у них существенно выше, чем у более молодых лиц. Таким образом, именно пожилые пациенты с большей вероятностью, чем молодые, получат пользу от антикоагулянтной терапии.

Ривароксабан продемонстрировал высокую эффективность и безопасность в профилактике инсультов и системных ТЭО у больных старших возрастных групп как в РКИ ROCKET-AF, так и в исследованиях реальной клинической практики. Благоприятный кардиоваскулярный профиль позволяет с высокой долей вероятности снизить риск сердечно-сосудистых осложнений у пожилых пациентов. Однократный режим дозирования ривароксабана и удобная календарная упаковка могут способствовать высокой приверженности к лечению у пациентов старших возрастных групп даже при наличии когнитивных нарушений.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Публикация подготовлена при поддержке компании АО «БАЙЕР». PP-XAR-RU-0135-1.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Павлова Татьяна Валентиновна (Pavlova Tatyana V.) - доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Института профессионального развития ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия E-mail: ptvsam63@mail.ru

Кривова Светлана Петровна (Krivova Svetlana P.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия E-mail: spkrsamara@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-1100-3798

ЛИТЕРАТУРА

1. Jindai K., Nielson C.M., Vorderstrasse B.A., Quiñones A.R. Multimorbidity and Functional Limitations Among Adults 65 or Older, NHANES 2005-2012 // Prev. Chronic. Dis. 2016. Vol. 13. P. E151.

2. Colilla S., Crow A., Petkun W. et al. Estimates of current and future incidence and prevalence of atrial fibrillation in the U.S. adult population // Am. J. Cardiol. 2013. Vol. 112 (8). P. 1142-1147.

3. Lip G.Y.H., Laroche C., Popescu M.I. et al. Prognosis and treatment of atrial fibrillation patients by European cardiologists: One Year Follow-up of the EUROobservational Research Programme-Atrial Fibrillation General Registry Pilot Phase (EORP-AF Pilot Registry) // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 3365-3376.

4. Ruddox V., Sandven I., Munkhaugen J. et al. Atrial fibrillation and the risk for myocardial infarction, all-cause mortality and heart failure: A systematic review and meta-analysis // Eur. J. Prev. Cardiol. 2017. Vol. 24 (14). P. 1555-1566.

5. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation // Ann. Intern. Med. 2007. Vol. 146 (12). P. 857-867.

6. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37 (38). P. 2893-2962.

7. White H.D., Gruber M., Feyzi J. et al. Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according to anticoagulant control: results from SPORTIF III and V // Arch. Intern. Med. 2007. Vol. 167 (3). P. 239-45.

8. Heneghan C., Ward A., Perera R. et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data // Lancet. 2012. Vol. 379 (9813). P. 322-34.

9. Heneghan C.J., Garcia-Alamino J.M., Spencer E.A. Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation // Cochrane Database Syst. Rev. 2016. Vol. 7. P. CD003839.

10. Ten Cate V., Ten Cate H., Verheugt F.W. The Global Anticoagulant Registry in the FIELD-Atrial Fibrillation (GARFIELD-AF): Exploring the changes in anticoagulant practice in patients with non-valvular atrial fibrillation in the Netherlands // Neth. Heart J. 2016. Vol. 24 (10). P. 574-580.

11. Gallagher A.M., Setakis E., Plumb J.M., Clemens A., van Staa T.-P. Risks of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients // Thrombosis and Haemostasis. 2011. Vol. 106 (5). P. 968-977. doi:10.1160/TH11-05-0353.

12. Лукьянов М.М., Марцевич С.Ю., Якушин С.С. и соавт. Контроль показателя международного нормализованного отношения на фоне терапии варфарином у больных с фибрилляцией предсердий в амбула-

торной и госпитальной практике (данные регистров РЕКВАЗА) // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018. Том 14, № 1. С. 40-46.

13. Hecker J., Marten S., Keller L. et al. Effectiveness and safety of rlvaroxaban therapy in daily-care patients with atrial fibrillation. Results from the Dresden NOAC Registry // Thromb. Haemost. 2016. Vol. 115 (5). P. 939-949. http://dx.doi.org/10.1160/TH15-10-0840.

14. Apostolakis S., Sullivan R.M., Olshansky B., Lip G.Y.H. Factors affecting quality of anticoagulation control among patients with atrial fibrillation on warfarin: the SAMeTT2 R2 score // Chest. 2013. Vol. 144. P. 1555-63.

15. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 365 (10). P. 883-891.

16. Halperin J.L., Hankey G.J., Wojdyla D.M. et al. Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF) // Circulation. 2014. Vol. 130 (2). P. 138-146.

17. Kirchhof P., Radaideh G., Kim Y.-H. et al. Global Prospective Safety Analysis of Rivaroxaban // JACC. 2018. Vol. 72 (2). P. 141-153.

18. Coleman C.I., Weeda E.R., Nguyen E. et al. Effectiveness and safety of rivaroxaban vs. warfarin in patients 80+ years of age with nonvalvular atrial fibrillation // Eur. Heart J. Qual. Care Clin. Outcomes. 2018. Vol. 4 (4). P. 328-329.

19. Moore N., Fauchier L., Dureau-Pournin C. et al. Two-year benefit-risk of standard and reduced doses of rivaroxaban versus vitamin-K antagonists in non-valvular atrial fibrillation: a cohort study in the French Nationwide

REFERENCES

1. Jindai K., Nlelson C.M., Vorderstrasse B.A., Quiñones A.R. Multimorbidity and Functional Limitations Among Adults 65 or Older, NHANES 2005-2012. Prev Chronic Dis. 2016; 13: E151.

2. Colilla S., Crow A., Petkun W., et al. Estimates of current and future incidence and prevalence of atrial fibrillation in the U.S. adult population. Am J Cardiol. 2013; 112 (8): 1142-7.

3. Lip G.Y.H., Laroche C., Popescu M.I., et al. Prognosis and treatment of atrial fibrillation patients by European cardiologists: One Year Follow-up of the EUROobservational Research Programme-Atrial Fibrillation General Registry Pilot Phase (EORP-AF Pilot Registry). Eur Heart J. 2014; 35: 3365-3376.

4. Ruddox V., Sandven I., Munkhaugen J., et al. Atrial fibrillation and the risk for myocardial infarction, all-cause mortality and heart failure: A systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2017; 24 (14): 1555-1566.

5. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007; 146 (12): 857-67.

6. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016; 37 (38): 2893-2962.

7. White H.D., Gruber M., Feyzi J., et al. Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according to anticoagulant control: results from SPORTIF III and V. Arch Intern Med. 2007; 167 (3): 239-45.

8. Heneghan C., Ward A., Perera R., et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2012; 379 (9813): 322-34.

9. Heneghan C.J., Garcia-Alamino J.M., Spencer E.A. Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 7: CD003839.

10. Ten Cate V., Ten Cate H., Verheugt F.W. The Global Anticoagulant Registry in the FIELD-Atrial Fibrillation (GARFIELD-AF): Exploring the changes in anticoagulant practice in patients with non-valvular atrial fibrillation in the Netherlands. Neth Heart J. 2016; 24 (10): 574-80.

11. Gallagher A.M., Setakis E., Plumb J.M., Clemens A., van Staa T.-P. Risks of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients. Thrombosis and Haemostasis. 2011; 106 (5): 968-77. doi:10.1160/TH11-05-0353.

12. Loukianov M.M., Martsevich S.Y., Yakushin S.S., et al. The control of international normalised ratio in patients with atrial fibrillation treated with warfarin in outpatient and hospital settings: data from RECVASA registries. Ratsionalnaya farmacoterapiya v kardiologii. [Rational Pharmacotherapy in Cardiology]. 2018; 14

13. Hecker J., Marten S., Keller L. et al. Effectiveness and safety of rivaroxaban therapy in daily-care patients with atrial fibrillation. Results from the Dresden NOAC Registry. Thromb Haemost. 2016; 115 (5): 939-949. http://dx.doi.org/10.1160/TH15-10-0840.

Claims Database. Abstract presentation at: 2018 AHA Scientific Sessions. November 10-12, 2018. Chicago, IL. Abstract Sa1080/1080.

20. Gomez-Outes A., Lagunar-Ruiz J., Terleira-Fernändez A.I. et al. Causes of Death in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation // Am. Coll. Cardiol. 2016. Vol. 68 (23). P. 2508-2521.

21. Mak K.H. Coronary and mortality risk of novel oral antithrombotic agents: a meta-analysis of large randomised trials // BMJ Open. 2012. Vol. 2 (5). Pii: e001592.

22. Kearon C., Akl E.A., Ornelas J. et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report // Chest. 2016. Vol. 149 (2). P. 315-352.

23. Chatterjee S., Sharma A., Uchino K. et al. Rivaroxaban and risk of myocardial infarction: insights from a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized clinical trials // Coron. Artery. Dis. 2013. Vol. 24 (8). P. 628-635.

24. Breteler M.M. Vascular involvement in cognitive decline and dementia. Epidemiologic evidence from the Rotterdam Study and the Rotterdam Scan Study // Ann N. Y. Acad. Sci. 2000. Vol. 903. P. 457-465.

25. Marzona I., O'Donnell M., Teo K. et al. Increased risk of cognitive and functional decline in patients with atrial fibrillation: results of the ONTARGET and TRANSCEND studies // CMAJ. 2012. Vol. 184 (6). P. 329-36.

26. Santangeli P., Di Biase L., Bai R. et al. Atrial fibrillation and the risk of incident dementia: a meta-analysis // Heart Rhythm. 2012. Vol. 9 (11). P. 1761-8.

27. Fox K.A., Piccini J., Wojdyla D. et al. Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32 (19). P. 2387-2394.

14. Apostolakis S., Sullivan R.M., Olshansky B., Lip G.Y.H. Factors affecting quality of anticoagulation control among patients with atrial fibrillation on warfarin: the SAMeTT2 R2 score. Chest. 2013; 144: 1555-63.

15. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91.

16. Halperin J.L., Hankey G.J., Wojdyla D.M., et al. Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF) Circulation. 2014; 130 (2): 138-46.

17. Kirchhof P., Radaideh G., Kim Y.-H., et al. Global Prospective Safety Analysis of Rivaroxaban. JACC. 2018; 72 (2):141-53.

18. Coleman C.I., Weeda E.R., Nguyen E., et al. Effectiveness and safety of rivaroxaban vs. warfarin in patients 80+ years of age with non-valvular atrial fibrillation. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2018; 4 (4): 328-9.

19. Moore N., Fauchier L., Dureau-Pournin C., et al. Two-year benefit-risk of standard and reduced doses of rivaroxaban versus vitamin-K antagonists in non-valvular atrial fibrillation: a cohort study in the French Nationwide Claims Database. Abstract presentation at: 2018 AHA Scientific Sessions; November 10-12, 2018. Chicago, IL. Abstract Sa1080/1080.

20. Gomez-Outes A., Lagunar-Ruiz J., Terleira-Fernändez A.I., et al. Causes of Death in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. Am Coll Cardiol. 2016; 68 (23): 2508-21.

21. Mak K.H. Coronary and mortality risk of novel oral antithrombotic agents: a meta-analysis of large randomised trials. BMJ Open. 2012; 2 (5). Pii: e001592.

22. Kearon C., Akl E.A., Ornelas J., et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016; 149 (2): 315-52.

23. Chatterjee S., Sharma A., Uchino K., et al. Rivaroxaban and risk of myocardial infarction: insights from a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized clinical trials. Coron Artery Dis. 2013; 24 (8): 628-35.

24. Breteler M.M. Vascular involvement in cognitive decline and dementia. Epidemiologic evidence from the Rotterdam Study and the Rotterdam Scan Study. Ann N Y Acad Sci. 2000; 903: 457-65.

25. Marzona I., O'Donnell M., Teo K., et al. Increased risk of cognitive and functional decline in patients with atrial fibrillation: results of the ONTARGET and TRANSCEND studies. CMAJ. 2012; 184 (6): 329-36.

26. Santangeli P., Di Biase L., Bai R., et al. Atrial fibrillation and the risk of incident dementia: a meta-analysis. Heart Rhythm. 2012; 9 (11): 1761-8.

27. Fox K.A., Piccini J., Wojdyla D., et al Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J. 2011; 32 (19): 2387-94.