СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПАНКРЕАТИКОГАСТРОАНАСТОМОЗА ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
METHOD OF FORMATION OF PANCREATICOGASTROANASTOMOSIS IN CASE OF PANCREATODUODENAL RESECTION

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, в частности к способу формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции и может быть использовано в хирургии при панкреатодуоденальной резекции.
Уровень техники
Известен способ формирования инвагинационного анастомоза с пищеводом, включающий наложение узловых швов на разных уровнях, при этом каждый из анастомозируемых органов прошивают кисетными швами на двух уровнях, которые располагают у края пересечения и на необходимом для инвагинации расстоянии, причем пищевод на проксимальном уровне прошивают тремя кисетными швами, располагая их в шахматном порядке, а при наложении узловых швов в каждый из них захватывают кисетные швы соответствующего уровня.
В способе пищевод на проксимальном уровне прошивают кисетными швами с расстоянием между ними 0,2-0,3 см.
В способе второй уровень швов располагают на каждом органе на расстоянии 4,0-5,0 см от линии пересечения (см. пат. RU №1377051, МПК А61В 17/00, А61В 17/11, опубл. 28.02.1988 г.).
Недостатком данного способа является технические трудности наложения анастомоза кишечника и, как следствие, развитие панкреатического свища.
Известен способ наложения панкреатогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, включающий погружение культи поджелудочной железы в заднюю стенку резецированного желудка двумя рядами швов, при этом перед созданием анастомоза на срез культи поджелудочной железы накладывают обвивной каркасный шов, предохраняющий от прорезывания нити внутреннего ряда швов формируемого соустья, а культю поджелудочной железы анастомозируют с желудком без изолированного включения Вирсунгова протока во внутренний ряд швов (см. пат. RU №2192794, МПК А61В 17/11, опубл. 20.11.2002 г.).
Недостатком данного способа является то, что он не предусматривает изоляцию культи поджелудочной железы от пищевых масс, поступающих в желудок.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и принятый авторами за прототип является способ наложения панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, включающий погружение культи поджелудочной железы в заднюю стенку резецированного желудка двумя рядами швов (см. Р.Icard и F. Dubois Pancreaticogastrostomy follwing pancreatoduodenectomy // Ann Surg, 1988, Mar; 207 (3): 253-6). На эту же методику ссылаются в своей монографии Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит. - М., 1997. - с.163 и приводят схему наложения анастомоза.
Недостатками данного способа являются то, что наложение первого ряда швов (внутреннего) между стенкой желудка и Вирсунговым протоком (если он не расширен) технически затруднено и при отсутствии фиброзно-склеротических изменений панкреатической ткани возможно прорезывание нитей второго (наружного) ряда швов между поджелудочной железой и стенкой желудка.
Раскрытие изобретения
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, заключающегося в снижении частоты развития несостоятельности анастомоза желудка с мягкой панкреатической паренхимой, что обуславливает развитие панкреатического свища и профилактики прорезывания накладываемых нитей на ее паренхиме.
Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемого изобретения, сводится к снижению частоты развития несостоятельности наложения анастомоза желудка с мягкой панкреатической паренхимой, а следовательно, развития панкреатического свища, и к профилактике прорезывания накладываемых нитей на ее паренхиме.
Технический результат достигается с помощью способа формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, включающий погружение культи поджелудочной железы в заднюю стенку резецированного желудка двумя рядами швов, при этом в просвет главного панкреатического протока устанавливают каркасный трубчатый дренаж длиной 5-7 см и диаметром, соответствующим диаметру главного панкреатического протока, накладывают тампонирующий непрерывный шов между капсулой передней поверхности поджелудочной железы и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка, формируют одну из полуокружностей наружного ряда швов, после этого на задней стенке желудка формируют гастрономическое отверстие: сначала формируют окно в серозно-мышечном слое желудка диаметром, равным диаметру среза поджелудочной железы, затем вскрывают просвет желудка в слизисто-подслизистом слое диаметром, равным диаметру главного панкреатического протока, далее завершают наложение панкреатикогастроанастомоза.
Сущность способа формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции заключается в следующем.
1
2
После удаления комплекса органов (например, головки поджелудочной железы (ПЖ), двенадцатиперсной кишки, терминального отдела холедоха, части желудка) культю ПЖ мобилизуют в дистальном направлении на 4 см и осуществляют гемостаз поверхности ее среза, в просвет главного панкреатического протока устанавливают каркасный трубчатый дренаж длиной 5-7 см и диаметром, соответствующим диаметру главного панкреатического протока, накладывают непрерывный шов между капсулой передней поверхности ПЖ, отступив 2-3 см от края среза, и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка, формируют одну из полуокружностей наружного ряда швов, после этого на задней стенке желудка, отступя проксимально от линии резекции желудка 5 см, формируют гастротомическое отверстие в соответствии с размерами культи ПЖ, при этом происходит диссекция задней стенки желудка: сначала формируют окно в серозно-мышечном слое желудка, а затем вскрытие просвета желудка в подслизисто-слизистом слое, окно формируют за счет растягивания и острого рассечения серозно-мышечного слоев и пролабирования слизистой, диаметр окна серозно-мышечного и подслизного слоев соответствует диаметру культи поджелудочной железы, а диаметр отверстия в слизистом слое по диаметру главного панкреатического протока, но не менее 7 мм, далее переходят непосредственно к панкреатикогастроанастомозу, для его наложения на всех этапах применяют нити «PDS 4-0» с иглой длиной 26 мм / окружности, накладывают передний внутренний ряд отдельных узловых швов между тканью ПЖ на уровне среза и стенкой желудка в области сформированного окна на уровне мышечно-подслизного слоя, при этом вкол нити производят через просвет отверстия в слизистом слое желудка и в переднюю поверхность ПЖ, причем иглу проводят таким образом, чтобы конец ее выкалывался в просвете главного панкреатического протока, захватывая его просвет, нити не завязывают и укладывают в порядке формирования окружности внутреннего ряда швов, при переходе на заднюю стенку главного панкреатического протока вкол иглы производят через просвет отверстия в слизистом слое желудка и через просвет панкреатического протока, после этого нити последовательно завязывают, начиная с нити передней поверхности среза железы, а проксимальный конец каркасного трубчатого дренажа вводят в гастротомическое отверстие и проводят последовательное завязывание узлов в той очередности, в которой они были наложены, после этого панкреатикогастроанастомоз завершают формированием другой полуокружности наружного ряда швов между капсулой задней поверхности ПЖ и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка.
Краткое описание чертежей
На фиг.1 дан способ формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, формирование первого непрерывного ряда швов между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы;
На фиг.2 - то же, формирование гастротомического отверстия путем диссекции серозно-мышечного слоя;
На фиг.3 - то же, наложение второго ряда отдельных швов между слизистой желудка и поверхностью культи железы с выколом иглы в просвете желудка;
На фиг.4 - то же, установка каркасного дренажа в просвет желудка;
На фиг.5 - то же, наложение второго ряда отдельных швов между слизистой желудка и поверхностью культи железы с выколом иглы в просвете протока поджелудочной железы;
На фиг.6 - то же, наложение ряда герметизирующего непрерывного шва, окончательный вид анастомоза.
Осуществление изобретения
Примеры конкретного выполнения способа формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции.
1
2
Операцию проводят следующим образом, после удаления комплекса органов (например, головка поджелудочной железы (ПЖ), двенадцатиперсной кишки, терминальный отдел холедоха, часть желудка) культю ПЖ мобилизуют в дистальном направлении на 4 см и осуществляют гемостаз поверхности ее среза, в просвет главного панкреатического протока устанавливают каркасный трубчатый дренаж длиной 5-7 см и диаметром, соответствующим диаметру главного панкреатического протока, накладывают непрерывный шов между капсулой передней поверхности ПЖ, отступив 2-3 см от края среза, и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка, формируют одну из полуокружностей наружного ряда швов, после этого на задней стенке желудка, отступя проксимально от линии резекции желудка 5 см, формируют гастротомическое отверстие в соответствии с размерами культи ПЖ, при этом происходит диссекция задней стенки желудка: сначала формируют окно в серозно-мышечном слое желудка, а затем вскрытие просвета желудка в подслизисто-слизистом слое, окно формируют за счет растягивания и острого рассечения серозно-мышечного слоев и пролабирования слизистой, диаметр окна серозно-мышечного и подслизного слоев соответствует диаметру культи поджелудочной железы, а диаметр отверстия в слизистом слое по диаметру главного панкреатического протока, но не менее 7 мм, далее переходят непосредственно к панкреатикогастроанастомозу, для его наложения на всех этапах применяют нити «PDS 4-0» с иглой длиной 26 мм / окружности, накладывают передний внутренний ряд отдельных узловых швов между тканью ПЖ на уровне среза и стенкой желудка в области сформированного окна на уровне мышечно-подслизного слоя, при этом вкол нити производят через просвет отверстия в слизистом слое желудка и в переднюю поверхность ПЖ, причем иглу проводят таким образом, чтобы конец ее выкалывался в просвете главного панкреатического протока, захватывая его просвет, нити не завязывают и укладывают в порядке формирования окружности внутреннего ряда швов, при переходе на заднюю стенку главного панкреатического протока вкол иглы производят через просвет отверстия в слизистом слое желудка и через просвет панкреатического протока, после этого нити последовательно завязывают, начиная с нити передней поверхности среза железы, а проксимальный конец каркасного трубчатого дренажа вводят в гастротомическое отверстие и проводят последовательное завязывание узлов в той очередности, в которой они были наложены, после этого панкреатикогастроанастомоз завершают формированием другой полуокружности наружного ряда швов между капсулой задней поверхности ПЖ и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка.
1
2
Пример. Больная М., 58 лет, оперирована в плановом порядке с диагнозом рак большого дуоденального сосочка (высокодифференцированная аденокарцинома). После мобилизации панкреатодуоденального комплекса и пересечения головки поджелудочной железы удалена головка железы, двенадцатиперстная кишка, терминальный отдел холедоха и часть желудка. Культя поджелудочной железы мобилизована в дистальном направлении на протяжении 3-4 см, осуществлен гемостаз поверхности ее среза. Наложен первый ряд непрерывного шва между серозно-мышечной стенкой желудка и передней поверхностью культи поджелудочной железы. На задней стенке желудка в серозно-мышечном слое сформировано отверстие до 3 см в диаметре до пролабирования слизистого слоя. Затем в слизистом слое формируется отверстие в просвет желудка. В просвет главного панкреатического протока устанавливается каркасный трубчатый дренаж. Через это отверстие начато формирование второго рядя отдельных швов нитью «PDS 4-0» с иглой длиной 26 мм / окружности.
Вкол нити произведен через просвет отверстия в слизистом слое желудка и в переднюю поверхность ПЖ таким образом, чтобы конец ее выкалывался в просвете главного панкреатического протока. При переходе на заднюю стенку главного панкреатического протока вкол иглы производят через просвет отверстия в слизистом слое желудка и через просвет главного панкреатического протока, после этого нити последовательно завязаны, начиная с нити передней поверхности среза железы. Проксимальный конец каркасного трубчатого дренажа введен в гастротомическое отверстие и проведено последовательное завязывание узлов в той очередности, в которой они были наложены. Формирование панкреатикогастроанастомоза завершено наложением другой полуокружности наружного ряда швов между капсулой задней поверхности ПЖ и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка. В дальнейшем наложены билиодигестивный и гастроэнтероанастомоз, после чего закончен реконструктивный этап операции. Больная активизирована на 4-е сутки послеоперационного периода, начато питание через зонд, клинически подтверждена состоятельность панкреатигогастроанастомоза.
Таким образом, не вызывает сомнения тот факт, что одним из главных путей улучшения результатов панкреатодуоденальной резекции является профилактика и своевременная диагностика послеоперационных осложнений и выбор оптимальных методов их лечения.
Резекция поджелудочной железы, несмотря на снизившуюся за последние годы послеоперационную летальность (до 8-15% по данным института им. А.В.Вишневского), остается сложным оперативным вмешательством с точки зрения техники его выполнения, риска развития грозных осложнений в послеоперационном периоде, что создает для хирурга трудные, а порой и драматические, диагностические, тактические и технические ситуации.
Пятилетняя выживаемость после этой операции по разным данным колеблется от 7 до 20%. Несмотря на столь удручающее положение, все же у некоторых больных удается достигнуть значительных результатов хирургического лечения, дополнив его химио- и лучевой терапией, особенно при операциях на ранней стадии заболевания. Это отражает основной закон онкологии: чем раньше оперирован рак, тем выше 5-летняя выживаемость.
Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:
- снижение частоты развития несостоятельности наложения анастомоза кишечника с мягкой панкреатической паренхимой;
- снижение случаев развития панкреатического свища;
- наличие профилактики прорезывания накладываемых нитей на ее паренхиме.