Лейкозы и другие гемобластозы в Брянской области России после чернобыльской катастрофы

Лейкозы и другие гемобластозы в Брянской области России после чернобыльской катастрофы

Осечинский И.В., Мартиросов А.Р., Зингерман Б.В., Попов В.Ю.,

Шорин Д.Ю., Севастьянова М.Г., Мещерякова Л.М.,

Сидорович Г.И., Прошин А.Д., Милютина Г.И.

Гематологический научный центр РАМН;

Брянское областное управление здравоохранения

Сопоставлена заболеваемость лейкозами и другими гемобластозами 6 юго-западных районов Брянской области (территория наблюдения), 21 остальных районов (территория сравнения) и г.Брянска. В послеаварийном периоде определен положительный тренд заболеваемости в области в отношении острых лейкозов (ОЛ) и неходжкинских лимфом (НХЛ). Относительный риск заболевания на территории наблюдения не отклоняется от

I,0 и превосходит 1,0 в г.Брянске. Показатели заболеваемости ОЛ и НХЛ среди детей наиболее высоки для г.Брянска - 3,79 и 1,90 соответственно. Для территории сравнения 3,31 и 1,42; для территорий наблюдения - 3,41 и 1,28. В 1986 г. на территории наблюдения фиксирован эксцесс заболеваемости ОЛЛ - 7 случаев, показатель заболеваемости -

II,95 (95% доверительный интервал в пределах 5-25). Относительный риск составил 6,13, р=0,07. У 2 детей диагноз был установлен до чернобыльской катастрофы, двое детей заболели в июне, двое в июле и один в августе. В последующие 7 лет относительный риск для всех анализируемых форм не превысил 1,0. Пуассоновская вероятность случайной агрегации в течение одного года 7 случаев ОЛЛ составляет 0,001. Особенностью данного события явилось необычное распределение заболевших по полу - 6 из 7 мальчики. Дескриптивный эпидемиологический анализ не дает основания для суждения о природе события, но нет оснований связывать его с радиационным воздействием. Анализ заболеваемости сам по себе недостаточен для установления причинной связи риска возникновения ОЛ с радиационным воздействием в результате аварии на ЧАЭС.

Leukoses and other hemoblastoses in Bryansk oblast of Russia after the Chernobyl accident

Osechinsky I.V., Martirosov A.R., Zingerman B.V., Popov V.Yu.,

Shorin D.Yu., Sevastyanova M.G., Mescheryakova L.M.,

Sidorovich G.I., Proshin A.D., Milyutina G.I.

Gematologic Scientific Center of RAMS;

Health Department, Administration of Kaluga oblast

The morbidity with leukoses and other hemoblastoses in 6 south-west districts of Bryansk oblast (territory of observation), the remaining 21 districts (territory of comparison) and Bryansk was compared. In the post-accidental period a positive trend of morbidity in the oblast as to acute leukoses and non-Hodgkin’ diseases was determined. The relative risk of morbidity on the territory of observation does not deviate from 1,0 and exceeds 1,0 in Bryansk. The morbidity indices of acute leukoses and non-Hodgkin’ diseases among children are the most high for Bryansk - 3,79 and 1,90, respectively; for the territory of comparison - 3,31 and 1,42; for the territory of observation - 3,41 and 1,28. In 1986 on the territory of observation the excess of morbidity with acute leukoses (7 cases), with morbidity index of 11,95 (95% confidence interval within the limits of 5-25) was registered. The relative risk amounted to 6,13, p=0,07. In two children a diagnosis was determined before the Chernobyl accident, two children were taken ill in June, two - in July and one - in August. During the following 7 years the relative risk for all analyzing forms did not exceed 1,0. The Puasson probability of stochastic aggregation over 1 year (7 cases of acute leukoses) comprises 0,001. A special feature of this event was an unusual distribution of sick children on age - 6 from 7 are boys. A descriptive epidemiological analysis gives no way of judging the nature of event, at the same time it is beyond reason to associate it with radiation effect. Analysis of morbidity is insufficient for determination of causal relationship between risk of arising acute leukoses and radiation effect due to the ChNPP accident.

Катастрофа на ЧАЭС привела к выпадению радионуклидов на обширных пространствах Европейской части РФ, причем наибольший уровень загрязнения пришелся на юго-западные районы Брянской области. Они непосредственно примыкают к Гомельской и Могилевской областям Белоруссии, и северо-восточный след чернобыльских

выбросов образовал на этом стыке территорий наиболее концентрированное пятно загрязнения радиоактивным цезием. Помимо цезия, здесь выявлены отдельные пятна с относительно высокой концентрацией стронция, и в течение лета 1986 г. здесь регистрировался высокий уровень загрязнения радиоактивным йодом.

Поскольку индивидуальные дозиметрические исследования не были развернуты своевременно, в настоящее время можно располагать лишь оценками средних доз. Вместе с тем распределение индивидуальных доз в популяции имеет асимметричный вид типа логнормального, что позволяет ожидать у 5-10% населения дозы, на порядок и более превышающие средний показатель. Существующей информации о дозах облучения недостаточно для построения хорошо аргументированных прогнозов отдаленных последствий по-ставарийного облучения населения.

В данных обстоятельствах особо важное значение приобретает эпидемиологическое исследование радиацинно зависимых заболеваний - в первую очередь гемобластозов. Опыт наблюдения за когортой лиц, пострадавших в результате атомной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки, свидетельствует в пользу того, что лейкозы являются самыми ранними радиационно-индуцируемыми новообразованиями. Причем лейкозогенный эффект в наибольшей степени проявляется среди лиц, подвергшихся облучению в детском и молодом возрасте [8].

Эпидемиологические закономерности пострадиационных лейкозов установлены в отношении острого лучевого воздействия при изучении главным образом стохастических последствий атомных взрывов в Хиросиме и Нагасаки [8], а также радиационных терапевтических процедур [9]. На территориях поставарийного загрязнения жители подвергались комбинированному внешнему и внутреннему облучению в течение длительного времени, и эпидемиологическая оценка риска острых лейкозов и других радиационно-индуцируемых гемобластозов актуальна как с практической, так и с теоретической точки зрения.

Материалы и методы Территория исследования и ее население

Площадь Брянской области составляет 34,9 тыс. км2. Число жителей на 1.1.1989 г., по данным переписи, 1470129 человек, (городское население

- 984996, сельское население - 485133: мужчины -671367, женщины - 798762, дети до 15 лет -316151). Брянская область подразделяется на 27 районов, областной центр г.Брянск (численность населения 448 тыс.), города областного подчинения: г. Новозыбков - 44,7 тыс., г.Клинцы - 71 тыс., Дятьково - 34,4 тыс., 15 городов и 32 поселка городского типа. Сельских советов - 400, сельских населенных пунктов 2964.

В сельском хозяйстве работало 138,1 тыс. человек, на транспорте - 47,8 тыс., в строительстве -

49,6 тыс., в непроизводственных отраслях

- 156,6 тыс.

В результате аварии на ЧАЭС загрязнению 137Сб свыше 15 Ки/км2 подверглись территории 6 юго-западных районов Брянской области (Гордеевский, Злынковский, Климовский, Клинцовский, Красногорский, Новозыбковский). Именно эти 6 районов составляли территорию наблюдения по Протоколу Международной Программы ВОЗ 1РНЕСА. Распределение населения в соответствии с уровнем загрязнения 137Сэ представлено на рисунке 1.

На территории наблюдения ведут хозяйственную деятельность 143 колхоза и совхоза и 151 фермерское хозяйство. По состоянию на 1.04.92 г. из общей площади сельхозугодий 1637,4 тыс. га 41,5% загрязнено 137Сэ свыше 1 Ки/км2.

Методика эпидемиологического наблюдения

Лейкозы и другие гемобластозы встречаются относительно редко: совокупная частота заболеваний не превышает, как правило, 16-18 случаев на 100000 населения в год. Эпидемиологические данные о гемобластозах в полном объеме могут быть собраны только в результате специального изучения первичных документов по определенной схеме. Это обусловлено отсутствием статистического учета частных форм гемобластозов, для которых зависимость от радиации в значительной степени различна, и существенной неполнотой онкологической регистрации заболеваний гемо-бластозами [2].

Для накопления, хранения и анализа эпидемиологической, радиометрической и демогра-

фической информации создан специализированный Регистр болезней крови, работа которого включает:

- поиск и регистрацию эпидемиологических и клинических данных в учреждениях территории обследования;

- исследование архивных документов и материалов в центральных специализированных учреждениях (Гематологический научный центр, Медицинский радиологический научный центр, больница им. Боткина, детская больница им. Морозова, Институт детской гематологии, Онкологический научный центр, НИИ онкологии им.Герцена, Рос-НИИ гематологии и трансфузиологии);

- уточнение информации о заболевших путем запросов в лечебные учреждения, изучения историй болезни и диагностических материалов;

- первичную обработку и сортировку эпидкарт;

- изучение архивных лабораторных материалов для верификации диагнозов;

- экстренное и плановое консультирование заболевших специалистами ГНЦ;

- сбор демографических данных о численности и динамике населения обследованной территории

А

5—15 Кн/кв.км

Б

Рис. 1. Общая численность населения (А) и численность детского населения (Б), проживающего в 6 районах наибольшего радиоактивного загрязнения.

на областном, районном уровнях и по отдельным населенным пунктам;

- поиск и регистрацию информации об индивидуальных дозах облучения больных гемобла-стозами, включенных в регистр;

- взятие и направление образцов для биодо-зиметрического исследования;

- ввод в базу данных списка населенных пунктов с указанием географических координат, демографических характеристик, показателей радиационных и нерадиационных загрязнений, информации о случаях заболевания среди жителей. Источники эпидемиологической информации представлены в таблице 1.

Таблица 1

Схема получения эпидемиологических данных о заболеваниях гемобластозами

Источники информации Носители информации

- Областные, городские, районные, детские, ведомственные больницы и поликлиники, медсанчасти. - Центральные учреждения (Гематологический научный центр, Медицинский радиологический научный центр, НИИ гематологии, НИИ онкологии). Журналы учета приема больных и отказов в госпитализации (001/у), медицинская карта (003/у), статистическая карта выбывшего из стационара (066/у), выписка из медицинской карты стационарного больного (027/у), медицинская карта амбулаторного больного (025/у), журнал регистрации амбулаторных больных (074/у), протоколы патолого-анатомического отделения (013/у), выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественными новообразованиями (027/-1/у).

- Областной онкодиспансер, онкокабинеты. Контрольная карта диспансерного онконаблюдения (030-6/у), извещение о выявлении злокачественного новообразования (090/у), контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (030-5/у).

- Областные учреждения ЗАГС. Акты о смерти.

- Областные учреждения ВТЭК. Акты об инвалидности.

- Областные учреждения СОБЕС. Пенсионные дела.

Интервьюирование относительно анамнеза жизни. Заболевшие родственники, соседи и другие лица.

Сбор эпидемиологических данных в Брянской области осуществлялся бригадами гематологов-эпидемиологов экспедиционным методом. При анализе первичных медицинских материалов проводилась врачебная экспертиза обоснования диагноза по данным лабораторного и клинического обследования. Оценивали морфологическое обоснование постановки диагноза (миелограммы, биопсии, трепанобиопсии, аутопсии).

Полученные результаты и их обсуждение

В Госкомстате Российской Федерации и Брянском областном управлении статистики собраны следующие демографические данные: число городских и сельских жителей (мужчины, женщины по пятилетним возрастным группам) в целом по области, а также по 27 административным районам в период 1985-1993 гг. В регистре болезней крови ГНЦ создана информационная база данных по демографии области.

В послеаварийный период в Брянской области наблюдается сбалансированность численности населения наряду с выраженной структурной динамикой: умеренное снижение численности детского населения, почти 6% убыли в старшей возрастной группе, почти 14% снижение численности группы 15-29 лет и, наконец, более чем 30% прирост зрелого работоспособного населения в группе 30-44 года. Для сельского населения баланс численности нарушен: зарегистрирована заметная убыль населения для всех возрастных групп, за

исключением 30-44 года, где выражен заметный прирост для мужчин (25%), и менее существенный для женщин (17%). В городской популяции прирост в данной возрастной группе среди мужчин и женщин одинаков (35%).

Диспропорциональное изменение численности различных половозрастных групп населения свидетельствует о миграционных процессах. В последние годы по ряду причин усилился миграционный приток из Средней Азии, Северного Кавказа в центральные регионы России. Этот процесс затронул и Брянскую область. Переселяются на постоянное или временное жительство в основном в крупные и средние города (Брянск, Клинцы, Труб-чевск) и главным образом люди трудоспособного возраста с семьями.

По данным за 1992 год в 6 районах наибольшего радиоактивного загрязнения (Гордеевском, Злынковском, Климовском, Клинцовском, Красногорском, Новозыбковском) проживает 252 тыс. человек (в том числе 58,6 тыс. детей), что составляет около 17% населения области. Эти районы составили территорию наблюдения, тогда как территорией сравнения были остальные 21 район области.

Численность населения территорий наблюдения на начало 1993 г. по сравнению с 1985 г. уменьшилась на 29300 человек или на 10,51%. При этом, городское население увеличилось на 1900 человек (1,26%), сельское население уменьшилось на 31200 человек (24,41%) (рис. 2).

80 -г _______________________________________________________

70 -60 -50 -40-- ~

30 -20 -10 -- —_________________________________________________________________________________________________________

0 -I....................... ........................................ ......... ==!---------------

0 79 85 86 87 88 89 90 91 92 93 гг.

---------Кл, нцовск, мй-----------Новоз/ б-й - - - - - Кл, мовск, й

— - —  Зл/ нковск, й — - - — Красногор-й ~...................Гордеевск, й

А

-------Кл, нцовск, мй-------Новоз/ б-й - - - - - Кл, мовск, й

------ Зл/ нковск, й--- — Красногор-й —— Гордеевск, й

Б

Рис. 2. Динамика городского (А) и сельского (Б) населения (тыс. чел.) по наблюдаемым районам Брянской области за период 1979-93 гг.

К настоящему времени в регистре болезней крови ГНЦ за период 1979-1993 гг. накоплены эпидемиологические данные о 3036 больных гемо-бластозами жителей Брянской области (1184 случая заболевания до аварии на ЧАЭС и 1852 случая - после аварии).

Приняты следующие аббревиатуры: ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз, ОНЛЛ - острые нелимфобластные лейкозы, ДОЛ - другие острые лейкозы, ВОЛ - все острые лейкозы, ХЛЛ - хронический лимфолейкоз, ХМЛ - хронический миело-лейкоз, ДХЛ - другие хронические лейкозы Э -эритремия, ВХЛ - все хронические лейкозы, ЛНУ -

лейкозы неуточненные, ППГБ - парапротеинеми-ческие гемобластозы, ЛГМ - лимфогранулематоз, НЛГБ - нелейкемические гемобластозы (лимфо-мы), ВГБ - все гемобластозы.

Среднегодовой показатель заболеваемости составил для всей группы гемобластозов за 15летний период 13,71 на 100000 населения. Анализ динамических тенденций заболеваемости (табл. 2) показал, что в доаварийном периоде значимые тренды для частных форм и для общей заболеваемости гемобластозами отсутствовали, тогда как в послеаварийном периоде регистрируется статистически значимый прирост ВОЛ и НЛГБ.

Таблица 2

Параметры линейной регрессии заболеваемости гемобластозами для Брянской области для двух периодов 1979-1985, 1986-1993 гг.

N n/n Диагнозы 1979-1985 1986-1993

b CL 95% F-test b CL 95% F-test

1 ВГБ 0,069 -0,287-0,426 0,145 0,826 0,210-1,422 6,904

2 ВОЛ 0,01 -0,147-0,167 0,0167 0,344 0,104-0,373 8,253

3 ХЛЛ -0,038 -0,132-0,553 0,641 -0,127 -0,318-0,065 1,684

4 ХМЛ -0,052 -0,194-0,089 0,5214 -0,004 -0,05-0,042 0,035

5 НЛГБ 0,111 -0,041-0,263 2,053 0,405 0,049-0,761 4,967

Ь - коэффициент линейной регрессии;

О. - доверительный интервал для Ь.

В таблице 3 приведены абсолютные числа впервые заболевших в послеаварийном периоде и стандартизованные по возрасту прямым методом среднегодовые показатели заболеваемости по 12 нозологическим формам гемобластозов на 100

тыс. населения территорий наблюдения и сравнения, а также г.Брянска. В качестве стандарта принята возрастная структура 21 района области по переписи населения 1989 года.

Таблица 3

Заболеваемость гемобластозами в Брянской области (1986-1993 гг.).

Число заболевших и среднегодовые стандартизованные показатели

Формы заболе- Мужчины Женщины

Территория Территория Территория Территория

вания наблюдения (6 районов) сравнения (21 район) г. Брянск наблюдения (6 районов) сравнения (21 район) г. Брянск

ОЛЛ 20/2,03 46/1,74 32/2,05 10/0,86 51/1,58 27/1,47

ОнЛЛ 14/1,45 36/1,36 23/1,56 9/ 0,77 43/1,33 30/1,79

ДОЛ 4/0,43 18/0,68 15/0,99 7/0,60 23/0,71 20/1,17

ВОЛ 38/3,91 100/3,79 70/4,59 26/2,23 117/3,63 77/3,86

ХЛЛ 32/3,40 75/2,84 49/3,60 19/1,69 59/1,83 50/3,30

ХМЛ 5/0,53 19/0,72 17/1,20 7/0,62 26/ 0,81 27/1,61

ВХЛ 43/4,56 114/4,32 95/6,82 35/3,11 116/3,60 108/6,98

Э 3/0,32 7/0,27 18/1,29 3/0,27 14/ 0,43 17/1,12

ППГБ 10/1,06 21/0,80 34/2,43 16/1,43 49/1,52 25/1,67

ЛГМ 25/2,57 72/2,73 46/2,65 13/1,09 65/2,02 41/1,90

НЛГБ 36/3,75 99/3,75 82/5,52 29/2,56 110/3,41 79/4,68

ВГБ 152/15,85 409/15,50 329/22,15 121/10,59 462/14,32 332/19,97

(*) В числителе - число случаев; в знаменателе - стандартизованный показатель заболеваемости.

На территории наблюдения (6 районов) за период 1986-1993 гг. заболело гемобластозами 152 человека. Среднегодовой показатель заболеваемости 15,85 для мужчин и 10,59 для женщин.

Стандартизованные показатели заболеваемости для частных форм гемобластозов на территории наблюдения в послеаварийном периоде либо ниже, либо незначительно отличались от заболеваемости на территории сравнения. Частота гемобластозов в г.Брянске заметно выше, чем на двух сопоставляемых территориях.

Выполнен статистический анализ риска заболевания в послеаварийном периоде (табл. 4). Ожидаемое число заболевших вычисляли, ис-

пользуя в качестве стандарта заболеваемость городской (и) и сельской (r) популяций мужчин (m) и женщин (f) за соответствующий период времени на территории сравнения:

n = ENZ (um; uf; rm; rf),

где n - численность соответствующей группы населения территории наблюдения;

Z - частота заболеваний в соответствующей группе районов сравнения.

Относительный риск вычисляли методом альтернативного квадрата "2х2" с оценкой доверительного интервала (программа ВОЗ Epi Info).

Таблица 4

Статистический анализ числа заболеваний гемобластозами и относительный риск среди населения 6 районов радиоактивного загрязнения Брянской области

Заболевае- мость Показатели

емр. st.exp. RR ^ 95% X P

ОЛЛ 30 35,26 0,85 0,56-1,27 0,64 0,42

ОнЛЛ 23 28,60 0,80 0,50-1,27 0,92 0,33

ВОЛ 64 78,32 0,81 0,61-1,07 2,28 0,13

ХЛЛ 51 47,33 1,03 0,75-1,43 0,04 0,84

ХМЛ 12 16,12 0,73 0,39-1,38 0,95 0,33

Э 6 7,41 0,78 0,32-1,94 0,28 0,59

ППГБ 26 24,89 1,00 0,64-1,67 0,01 0,92

ЛГМ 38 50,35 0,76 0,53-1,09 2,28 0,13

НЛГБ 65 74,41 0,85 0,64-1,12 1,29 0,26

ВГБ 273 312,34 0,86 0,75-0,98 5,05 0,027

emp. - эмпирическое число заболеваний;

st.exp. - стандартизованнное по полу, возрасту и месту жительства (город, село) ожидаемое число, полученное на основе заболеваемости в районах сравнения;

RR - относительный риск;

^ - доверительный интервал RR.

Можно видеть, что ни для одной из форм ге-мобластозов относительный риск заболевания не отличался значимо от 1,0, а суммарный риск для гемобластозов оказался на территории наблюдения ниже 1,0.

Аналогичные расчеты относительного риска заболевания в 1986-1992 гг. в г.Брянске (табл. 5) показали, что для большинства форм гемобласто-зов относительный риск выше 1,0, причем для Э статистически значимо.

Таблица 5

Статистический анализ числа заболеваний гемобластозами и относительный риск среди населения города Брянска

Заболевае- мость Показатели

емр. st.exp. RR ^ 95% X P

ОЛЛ 59 59,18 0,95 0,69-1,31 0,10 0,75

ОнЛЛ 53 48,62 1,05 0,74-1,48 0,07 0,79

ВОЛ 148 128,49 1,60 0,86-1,31 1,35 0,55

ХЛЛ 99 65,47 1,14 0,88-1,48 1,05 0,31

ХМЛ 44 26,32 1,53 1,01-2,31 4,04 0,04

Э 35 10,72 2,60 1,51-4,47 12,95 0,003

ППГБ 59 34,40 1,30 0,95-1,83 2,20 0,138

ЛГМ 87 90,87 0,99 0,76-1,30 0,00 0,95

НЛГБ 161 113,70 1,20 0,98-1,48 3,11 0,078

ВГБ 662 491,08 1,18 1,07-1,31 10,75 0,001

emp. - эмпирическое число заболеваний;

st.exp. - стандартизованное по полу, возрасту и месту жительства (город, село) ожидаемое число, полученное на основе заболеваемости в районах сравнения;

RR - относительный риск;

CL - доверительный интервал RR.

В качестве первого подхода выполнен анализ материалов регистра с учетом введенных во вспомогательные файлы официальных данных по населенным пунктам наблюдаемых районов об

уровнях почвенного загрязнения 137Сэ и "оценочных" доз за 1991 год, опубликованных СПб НИИ радиационной гигиены. Результаты представлены в таблицах 6 и 7 и на рисунке 3.

Таблица 6

Брянская область, 6 районов наблюдения.

Распределение заболеваемости гемобластозами в 1986-1993 гг. в соответствии с уровнем загрязнения почвы 1370э

Уровень 137Сз в 1992 г.

неизвестно 0-5 5-15 15 и выше всего

ОЛЛ

ОнЛЛ

ДОЛ

ХЛЛ

ХМЛ

Э

ДХЛ

ЛНУ

ММ

ЛГМ

НХЛ

НеопГБ

ВОЛ

ВХЛ

ВГБ

Таблица 7

Брянская область, 6 районов наблюдения.

Распределение заболеваемости гемобластозами в 1986-1993 гг. в соответствии с уровнем оценочных доз 1991 г.

Оценка дозы за 1991 г.

неизвестно 0-1 1-3 3 и выше всего

ОЛЛ

ОнЛЛ

ДОЛ

ХЛЛ

ХМЛ

Э

ДХЛ

ЛНУ

Продолжение таблицы 7

Оценка дозы за 1991 г.

неизвестно 0-1 1-3 3 и выше всего

ММ

ЛГМ

НХЛ

НеопГБ

ВОЛ

ВХЛ

ВГБ

16

14

1т

10

8

6

4

1

1 II 1

п! гги г-г-П н-1 11 Н

олл онлл дол хлл хмл э дэл лну ппгб лгм нлгб вол вал вгб  0-5 Ки/квэсм 05-15 Ки/квэсм В15 и выше Киьквэсм

А

1т

10

га 6 со

0

^ III

II   Г    1> .11

г

олл онлл дол элл эмл э дэл лну ппгб лгм нлгб вол вэл вгб  0-1 МЗв Ш1-у МЗв Шу и выше МЗв

Б

Рис. 3. Распределение заболевших в 1986-1993 гг. в 6-ти контролируемых районах по уровню 137Сэ в почве в 1992 г. (А) и по уровню оценочных доз 1991 г. (Б).

Брянская область.

т

0

8

4

т

Можно видеть, что на территориях с наибольшими показателями радиационного загрязнения и воздействия частота гемобластозов несколько выше, главным образом за счет хронических форм лейкозов, однако эти различия статистически несущественны.

Проанализированы материалы о случаях заболевания детей в послеаварийный период (19861993 гг.). В течение восьми лет среди детей Брянской области зарегистрировано острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ) - 75 случаев, острых нелимфобластных лейкозов (ОнЛЛ) - 10, острых лейкозов неуточненного клеточного типа (ОЛНКТ) - 3, неходжкинских лимфом (НХЛ) - 39, ХМЛ - 1. Ввиду того, что ретроспективные материалы уточняются в ходе эпидемиологической работы, в настоящей публикации содержатся некоторые малосущественные количественные отличия от ранее опубликованных материалов [3].

Как сельская, так и городская популяции области характеризуются возрастной структурой регрессивного типа, поскольку численность детского населения относительно невелика (около 20%). На территории наблюдения численность детского населения 58,6 тыс., на территории сравнения - 158,6 тыс. и в г. Брянске - 98,9 тыс.

По данным 1992 г. 34% детей территории наблюдения проживает в населенных пунктах с вы-

уо

т5

т0

15

10

5

0

Рис. 4. Возрастной состав заболевших детей (1986-93 гг.) в исполнившихся годах.

ОЛЛ

0-т года Пу-5 лет

онлл нэл

]6-8 лет П9-11 лет П1т-14 лет

соким уровнем загрязнения (15 и более Ки/км2), около 26% - 5 -15 Ки/км2 и около 39% - 1-5 Ки/км2. По числу детей, живущих на территориях с наиболее высоким уровнем загрязнения, ведущее место занимает г.Новозыбков и Новозыбковский район.

На рисунке 4 представлено распределение случаев заболеваний детей в Брянской области по возрасту. Средний уровень заболеваемости детей ОЛ составляет около 3,48 на 100 тыс. в год, что близко к уровню, регистрируемому в России, Белоруссии и других развитых странах. Средняя частота НХЛ составляет 1,54 на 100000 детского населения, что также близко к показателям заболеваемости в экономически развитых странах.

На рисунке 5 показано возрастное распределение заболеваемости детей в области. Выражены основные тенденции частных форм гемобластозов: для ОЛЛ характерно асиммет-

ричное, близкое к логнормальному, распределение возрастной заболеваемости с максимумом в возрасте 3-5 лет, тогда как для ОнЛЛ частота заболеваний существенных возрастных различий не имеет [4, 8].

Распределение заболеваний в детской популяции различных территорий Брянской области по годам обследуемого периода, а также годовые показатели заболеваемости на 100 тыс. детского населения приведены в таблице 8.

> /  \ \

/ / \ \

/ / ' - - ^ \ \ *

9 >' / X X V V ^ -г ж м N > N *

* ** N > N X г ^ я» * N 1 ч

0 0-1 т--у 4--5 6--7 8--9 10--11 1т--1у 14 лет

-------олл - - - нхл — - онлл

Рис. 5. Возрастная заболеваемость детей гемобластозами. Брянская область 1986-93 гг.

4

3

2

0

Среднегодовой показатель заболеваемости ОЛ наиболее высок для города Брянска (3,79), вероятность заболевания в течение первых 15 лет жизни - 0,057%. Среднегодовой показатель для 6 районов наблюдения немногим ниже показателя для г. Брянска и составляет 3,41 (вероятность заболевания в детском возрасте 0,051%). Эти показатели стоят в ряду средних значений, по данным канцер-регистров, собранных в публикациях "Рак на пяти континентах".

Среднегодовая заболеваемость ОЛ на территориях сравнения на 13% ниже, чем в г. Брянске и

6 районах, и составляет 3,31 (вероятность заболевания 0,049%). Эти показатели тоже могут быть отнесены к среднему уровню частоты заболеваний [10].

Обращает на себя внимание выраженная вариабельность среднегодовых показателей: для территорий сравнения 1,89 - 5,04 (детское население 158,6 тыс.), в популяции г. Брянска 2,02 -7,08 (детское население 98,9 тыс.), для территорий наблюдения 0 - 11,95 (детское население

58,6 тыс.). Повышение размаха варьирования годовой заболеваемости в обратной зависимости к численности популяции представляется естественным для таких редких событий, как ОЛ в детском возрасте. И тем не менее показатель 11,95 в наблюдаемых районах в 1986 году (95% доверительные границы 4,90 - 24,62) статистически маловероятен.

Ни на одной из 3 сопоставляемых территорий области не выявлено признаков нарастания частоты ОЛ у детей в период 1987 - 1993 гг.

И для НХЛ показатель заболеваемости оказался выше в г.Брянске 1,90 (вероятность заболевания - 0,03%) и соответствует высокому

уровню международных данных. В то же время для территорий сравнения и наблюдения этот показатель составил соответственно 1,42 и 1,28 (вероятность заболевания 0,021% и 0,018%) и может быть причислен к средним значениям [10].

В течение периода наблюдения показатели заболеваемости НХЛ варьировали в пределах: г.Брянск 0 - 5,06, 6 районов 0 - 1,71, территории сравнения 0 - 5,04. Эксцессов заболеваемости НХЛ выявлено не было, однако, в 1992-93 гг. в г.Брянске и на территории сравнения было зарегистрировано сравнительно большое число больных НХЛ, что и явилось причиной появления относительно высоких показателей заболеваемости этой формой гемобластозов.

В таблице 9 приведен список заболевших детей из наблюдаемых районов. Распределение заболевших ОЛЛ по возрасту на момент установления диагноза согласуется со стандартным асимметричным распределением, характерным для этой формы лейкоза: в возрасте от 0 до 2 лет

- 1 заболевший (7%), 3-5 лет - 7 (50%), 6-8 лет - 2 (14%), 9-11 лет - 1(7%), 12-14 лет - 3 (22%). Двое заболевших ОнЛЛ детей имели возраст 3 мес. и 6 лет, шестеро детей заболели НХЛ: 0-2 года - 2 (33%), 3-5 лет - 0, 6-8 лет - 0, 9-11 лет - 3 (50%), 12-14 лет - 1 (17%).

На территории 6 районов наблюдения в 1987 г. выявлен единственный в детской популяции области за период 1986-93 гг., случай ХМЛ у девочки 14 лет.

За исключением 1988 г., в течение каждого года наблюдения регистрировали заболевания детей: четыре случая в 1991 и в 1987 гг., три в 1989 г., два в 1993 г., один в 1992 г. и семь в 1986 г.

195

Таблица 8

Число заболевших и заболеваемость гемобластозами на 100000 населения среди детей на различных территориях Брянской области

"Радиация и риск", 1995, вып.6 Научные статьи

Таблица 9

Случаи заболевания детей гемобластозами

N п/п, Ф.И.О. П О Л Дата рождения Диагноз Дата установления диагноза Дата смерти Район Населенный пункт

1. Ш-о Е. м 24.12.78 ОЛЛ 30.03.86 Новозыб. г. Новозыбков

2. К-в В. м 09.02.81 ОЛЛ 03.04.86 10.06.86 Новозыб. п. Святск

3. Ю-в А. м 09.10.80 ОЛЛ 04.05.86 20.05.86 Новозыб. с. Деменка

4. В-о В. м 01.05.83 ОЛЛ 18.05.86 12.08.87 Клин. г. Клинцы

5. С-ч А. м 13.12.78 ОЛЛ 01.07.86 24.05.87 Клин. г. Клинцы

6. К-о Т. ж 16.11.71 ОЛЛ 31.07.86 07.07.88 Клин. с. Киваи

7. Е-в А. м 17.11.71 ОЛЛ 11.08.86 26.02.90 Злынк. г. Злынка

8. Е-в С. м 11.06.74 ОЛЛ .. .. 87 04.09.90 Клин. г. Клинцы

9. К-в М. м 18.03.83 ОЛЛ 04.01.87 17.07.89 Клин. г. Клинцы

10. Х-ч В. м 09.12.82 ОЛЛ 21.03.87 Климов. с. Чуровичи

11. Б-а А. ж .. .. 73 ХМЛ .. .. 87 15.05.87 Климов. г. Климово

12. В-о С. ж 20.04.78 НХЛ 13.04.89 01.10.89 Клин. г. Клинцы

13. В-в С. м .. .. 88 НХЛ 12.07.89 13.08.89 Клин. г. Клинцы

14. Д-к М. м 12.05.88 ОЛЛ 30.10.89 07.05.91 Климов. г. Климово

15. К-в В. м 07.09.80 НХЛ 13.02.90 29.09.91 Новозыб. г. Новозыбков

16. С-о И. ж 18.02.87 ОЛЛ 25.06.90 25.07.93 Красногор. с. Батуровка

17. К-н А. м 12.07.86 ОЛЛ 21.01.91 04.07.91 Злынк. п. Вышков

18.К-ь И. ж 06.09.83 ОнЛЛ 09.09.91 Клин. с. Медведово

19. Я-о А. м 12.09.89 НХЛ .. 11.91 Климов. с. Куршановичи

20. Г-о Ю. м 11.08.80 НХЛ 05.12.91 28.04.92 Клин. г. Клинцы

21. Л-в А. м 09.07.92 ОнЛЛ 12.10.92 26.11.92 Климов. г. Климово

22. Б-в Д. м 28.08.84 ОЛЛ 11.05.93 05.06.93 Клин. г. Клинцы

23. П-б В. м .. .. 80 НХЛ .. 10.93 Клин. г. Клинцы

Ожидаемые числа для всего 8-летнего периода наблюдения не отличалось статистически значимо от эмпирических чисел (табл. 10) и относительный риск составил для ОЛЛ - 1,08, ОнЛЛ - 0,90, НХЛ -

0,90. Сопоставление для отдельно взятого 1986 года показывает, что различие между эмпирическим и ожидаемым числом в высокой степени существенно для ОЛЛ (относительный риск 6,13, р=

0,007). В последующие 7 лет (в период с 1987 по 1993 гг.) относительный риск заболевания для каждой из 3 форм гемобластозов не превышает 1,0.

Таким образом, установлен эксцесс риска ОЛЛ для детей 6 наблюдаемых районов, относящийся к 1986 году. В этом году из 7 детей, заболевших ОЛЛ, у 2 - диагноз был установлен до чернобыльской катастрофы: 30.03.86 г. и 03.04.86 г., двое детей заболели в июне, двое - в июле и один - в августе. Трое из указанных детей проживали в Новозыбковском районе, трое в Клинцовском и один в Злынковском. Среди заболевших ОЛЛ преобладали мальчики в соотношении 6:1 (см. табл. 9). Такое соотношение заметно отличается от ста-

ндартного, которое в разных странах лишь немного варьирует около 1,2 [10].

Нет серьезных оснований причинно связывать выявленный эксцесс с радиационным воздействием ввиду слишком короткого латентного интервала для 4 детей, заболевших после аварии, исчисляемого несколькими днями или несколькими десятками дней. Данные изучения кинетики популяции лейкозных клеток показывают, что такие сроки явно недостаточны для накопления пула, способного обеспечить клиническую манифестацию заболевания [1].

Возраст заболевших ОЛЛ в 1986 году детей (3 года, 5 лет 2 месяца, 5 лет 7 месяцев, 7 лет 4 месяца, 7 лет 7 месяцев, 14 лет 3 месяца, 14 лет 4 месяца) широко распределен по возрастной шкале. Около половины больных имели возраст от 3 до 5 лет, что характерно для стандартного распределения заболеваний ОЛЛ с максимумом именно в этом возрастном интервале.

Таблица 10

Статистический анализ числа заболевших в детском возрасте в 6 районах наибольшего радиоактивного загрязнения

Период, годы Показатели ОЛЛ ОнЛЛ НХЛ

emp. 14 2 6

st.exp. 13,02 2,3 6,8

1986-93 О.Р. 1,08 0,9 0,9

Д.И.95% 0,58-2,01 0,18-4,47 0,36-2,27

0,06 0,07 0,05

P 0,63 0,79 0,82

emp. 7 2 4

st.exp. 11,39 2,0 5,98

1987-93 О.Р. 0,59 1,08 0,68

Д.И.95% 0,26-1,34 0,21-5,58 0,23-2,02

х2 1,61 0,11 0,20

P 0,20 0,74 0,65

emp. 7 0 0

st.exp. 1,63 0,3 0,85

1986 О.Р. 6,31 0 0

Д.И.95% 1,6-24,42 0-46,83 0-10,97

х2 7,34 0,27 0

P 0,007 0,60 0,94

Рассматривая обстоятельства, связанные с возможностью неслучайного скопления заболеваний ОЛ, в первую очередь следует оценить частоту ОЛ на территориях, непосредственно прилегающих к 6 наблюдаемым районам. С этой целью мы воспользовались материалами регистра болезней крови ГНЦ, накопленными в ходе кооперированного эпидемиологического исследования [2]. Проанализированы данные 6 районов Белоруссии, прилегающих к районам наблюдения с запада и с севера и включающих ту же зону радиоактивного загрязнения 137Сэ (15 и более Ки/км2): До-

бружского, Ветковского, Кормянского, Чечерского районов Гомельской области, Костюковичского и Краснопольского районов Могилевской области, а также данные 3 районов Брянской области, расположенных непосредственно к востоку от районов наблюдения: Стародубского, Суражского, Унечско-го. Отобраны все случаи заболеваний детей в 1986 году (см. табл. 11). Лишь в 4 из 9 примыкающих районах выявлены случаи заболевания гемо-бластозами детей в 1986 году. Из 6 случаев заболевания ОЛ составляют 4, а НХЛ - 2.

Таблица 11

Случаи заболевания детей гемобластозами на территориях, окружающих 6 загрязненных районов Брянской области

Ф.И.О. Пол Дата рождения Диагноз Дата установки Дата смерти Область Район Населенный пункт

1. П-в Е. м 09.02.83 ОЛ 07.03.86 14.13.86 Гомель. Добр. г.Добруж

2. З-в П. м .. .. 81 НХЛ .. 08.86 Гомель. Добр. г.Добруж

3. З-я В. м 04.03.86 ОнЛЛ 20.10.86 10.11.86 Брянск. Стар. г.Стародуб

4. В-в С. м 18.05.79 НХЛ 22.11.86 09.12.86 Брянск. Сураж. г.Сураж

5. П-в А. м 13.04.79 ОЛЛ .. .. 86 Могил. Костюк. г.Костюковичи

6. Р-в С. м 24.06.72 ОЛЛ .. .. 86 Могил. Костюк. г.Костюковичи

Примечание: не зарегистрировано ни одного случая заболеваний в Краснопольском районе Могилевской области, в Ветковском, Кормянском, Чечерском районах Гомельской области, в Унечском районе Брянской области.

В таблице 12 представлено распределение случаев заболевания в примыкающих районах в первые 4 года после аварии (1986-1989гг.). Можно видеть, что 1986 год не занимает особое положе-

ние по числу заболеваний, поскольку в 1989 году выявлено тоже 6 случаев заболевания, причем 5 из них - ОЛ, в 1988 г. выявлено 4 случая (3 из них ОЛ) , а в 1987 году - лишь 1 случай ОЛ.

Таблица 12

Число детей до 15 лет, заболевших гемобластозами на территориях, окружающих

6 районов Брянской области

Область Район 1986 1987 1988 1989

ОЛ НХЛ ОЛ НХЛ ОЛ НХЛ ОЛ НХЛ

Стародубский 1 0 0 0 1 0 0 0

Брянская Суражский 0 1 0 0 0 0 1 0

Унечский 0 0 0 0 0 0 0 0

Ветковский 0 0 0 0 1 1 4 0

Гомельская Добружский 1 1 1 0 1 0 0 0

Кормянский 0 0 0 0 0 0 0 1

Чечерский 0 0 0 0 0 0 0 0

Могилевская Костюковичский 2 0 0 0 0 0 0 0

Краснопольский 0 0 0 0 0 0 0 0

Таким образом, мы не обнаружили признаков распространения эксцесса заболеваемости ОЛ в 1986 году на территорию, окружающую районы наблюдения Брянской области. Обращает все же на себя внимание некоторая особенность заболеваемости в 1986 г., заключающаяся в необычном соотношении заболевших мальчиков и девочек. Если в 6 наблюдаемых районах мальчики среди заболевших ОЛ составляют большинство (6:1), то в примыкающих районах все 4 заболевших ОЛ ребенка мальчики. В отличие от этого, среди детского населения Брянской области, исключая 6 наблюдаемых районов, в 1986-93 гг. соотношение между заболевшими ОЛ мальчиками и девочками составило 1,18, что хорошо согласуется с показателями мировой практики.

На карте-схеме (рис. 6) фиксированы места жительства заболевших в районах наблюдения детей. Заболевания 1986 года, помещенные на карту, демонстрируют отсутствие тяготения к близкому расположению мест жительства заболевших: 2 заболевания зарегистрировано в

г.Клинцы, где сосредоточено наибольшее число детей до 15 лет, один случай - в г.Новозыбков, один - в г.Злынка, трое детей проживали в сельской местности (с. Деменка, поселок Святск Ново-зыбковского района и с.Киваи Клинцовского района). Указанные населенные пункты разделены расстоянием от 8 до 60 км. Таким образом, географическое распределение детей, заболевших в 1986 году, не свидетельствует в пользу зависимости обнаруженной агрегации от некоего локального фактора, ввиду значительного расстояния между местами жительства заболевших.

Приемлемость гипотезы случайной агрегации случаев заболеваний можно рассмотреть с помощью вероятностных оценок. Если принять случайным совпадение заболеваний 7 детей в течение одного года в популяции произвольно очерченной территории с детским населением около 60 000 человек, пуассоновская вероятность такого события оценивается весьма малым, но конечным значением порядка рр=0,001. Иными словами, правомерно ожидать подобный случайный эксцесс годовой заболеваемости ОЛ (7 или более случаев) в среднем один раз в два года среди приблизительно 550 территорий с численностью детского населения около 60000 человек, на которые можно

произвольно разделить все пространство России. Таким образом, такой феномен можно отнести к весьма редким случайным событиям.

Агрегация случаев заболеваний лейкозами в пространстве "территория-время" давно привлекает внимание, и использование различных аналитических приемов позволило зарегистрировать признаки существования так называемых кластеров. Особенно острый интерес к этому вопросу и возможной роли радиационного воздействия в формировании кластера возник после обнаружения эксцессов частоты новообразований, главным образом ОЛЛ, среди лиц молодого возраста, проживающих вблизи ядерных предприятий Великобритании: в БеПайеИ и Ооипгау. В частности, в когорте численностью 1068 человек, родившихся с 1950 по 1983 гг. в местечке Беаэса^ вблизи Бе11аАе1С и прослеженной до 1986 года, зарегистрировано 6 случаев смерти от всех форм острого лейкоза. Учет заболеваний проводили в возрасте 0-15 лет, и ожидаемое число заболеваний при более чем 15000 человеко-лет наблюдения составило 0,53.

Для такого же массива наблюдения в 6 районах Брянской области ожидание для всех форм острого лейкоза составило бы 0,50, то есть величину того же порядка.

Пуассоновская вероятность формирования агрегации в Беаэса^ как случайного события составляет 0,0002. Вероятность случайной агрегации в течение одного года 7 случаев ОЛЛ на наблюдаемой территории Брянской области на порядок выше [5, 6, 7].

Маловероятно и такое случайное событие, как попадание в группу из 7 заболевших детей шести мальчиков: биномиальный показа тель вероятности соотношения 6:1 при среднем соотношении числа заболевающих мальчиков и девочек 6:5 рв=0,087. Если бы подобный статистически значимый эксцесс заболеваемости был зарегистрирован не в 1986 г., а в любом из последующих лет, был бы велик соблазн однозначной трактовки его как последствия аварии на ЧАЭС. Это лишний раз подчеркивает недостаточность одних лишь дескриптивных методов для анализа поставарийной эпидемиологической ситуации.

Рис. 6. Карта-схема распределения места жительства заболевших лейкозами и неходжкинскими лимфомами в западных районах Брянской области (1986-1993 гг.).

Представляются перспективными следующие направления исследования:

1. Проспективное наблюдение когорт населения с интервально-дозовыми группами.

2. Территориально-временной анализ риска заболевания. Учитывая функциональную зависимость коллективной дозы облучения от уровня радиационного загрязнения, можно ожидать, что такой подход окажется эффективным. Целесообразно использовать сопряженные картографические данные по распределению случаев заболевания в предаварийном и послеаварийном периодах, об уровнях загрязнения и коэффициентах перехода.

3. Исследование типа "случай-контроль" или "случай-субкогорта". Этот подход представляется наиболее информативным, и предварительные работы по его осуществлению включены в Между-

народную Программу ВОЗ 1РНЕСА. Эпидемиологические карты пилотного проекта "Гематология" включают разделы, в которых фиксируется информация о роде занятий, профессиональных контактах, анамнезе жизни, курении и других обстоятельствах, что даст возможность проанализировать удельный вклад этих факторов наряду с ионизирующей радиацией в формирование риска появления гемобластозов.

Литература

1. Владимирская Е.Б., Румянцев А.Г. Особенности патогенеза острых лейкозов у детей//Гематология и трансфузиология. - 1991. - №1. - С.8-11.

2. Осечинский И.В., Иванов Е.П., Мартиросов А.Р. и

др. Эпидемиология гемобластозов в чернобыльском регионе. 1. Организация исследования в Гомельской

области//Гематология и трансфузиология. - 1991. -№5. - С.36-38.

3. Осечинский И.В., Сидорович Г.И., Зингерман Б.В.

и др. Дескриптивный анализ эксцесса заболеваемости детей острыми лейкозами в Брянской об-ласти//Гематология и трансфузиология. - 1994. - №5.

- С.7-11.

4. Осечинский И.В., Фомина Р.Ф. Анализ возрастной зависимости частоты заболеваний острыми лей-козами//Педиатрия. - 1979. - №8. - С.26-31.

5. Drapper G.J., Stiller C.A., Cartwright R.A. et al.

Cancer in Cumbria and in the vicinity of the Sellafield nuclear installation, 1963-1985//Br. Med. J. - 1993. -V.306, №6870. - P.89-95.

6. Gardner M.J., Hall A.J., Downess S., Terrell J.D.

Follow-up study of children born elsewhere but attending schools in Seascale, West Cumbria (school cohort)//Br. Med. J. - 1987. - V.295, №6602. - P.811-822.

7. Gardner M.J., Hall A.J., Downess S., Terrell J.D.

Follow-up study of children born to mothers resident in West Cumbria (birth cohort)//Br. Med. J. - 1987. - V.295, №6602. - P.822-827.

8. Ichimaru M., Ishimaru T. and Belsky J.L. Incidence of leukaemia in atomic bomb survivors belonging to a fixed cohort in Hiroshima and Nagasaki, 1950-71. Radiation dose, years after exposure and type of leukemia//J. Radiat. Res. - 1978. - V.19, №3. - P.262-282.

9. Sandler D.P. Epidemiology of acute myelogenous leukemia//Semin. Oncol. - 1987. - V.14, №14. - P.359-364.

10. Stuconis M.K. Cancer cumulative risk based on 3 volumes of cancer incidence in 5 Continents. JARC Intern. Tech. Rep. N79/004. - Lyon, 1979.