СПОСОБ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ ПРИ АТРОФИИ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ КОСТНОЙ ТКАНИ ЧЕЛЮСТЕЙ
METHOD FOR OSTEOPLASTY ACCOMPANYING ATROPHIED ALVEOLAR BONE TISSUE OF JAWS

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для реконструкции атрофированной альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти с последующей дентальной имплантацией.
Концепция остеоинтеграции и ее клиническое применение в стоматологии кардинально изменили взгляд на решение проблемы восстановления зубного ряда и привели к созданию наиболее прогрессивной системы протезирования. В настоящее время синонимом остеоинтеграции стали дентальные имплантаты, которые широко используются в качестве опор для ортопедических конструкций при проведении лечения как в рутинных, так и в сложных клинических ситуациях частичной и полной адентии. Современные технологии имплантации обеспечивают эффективность применения данного метода на 95% и выше, открывая новые возможности в совершенствовании лечебных мероприятий, направленных на реабилитацию стоматологических больных (Жусев А.И., 2004; Иванов С.Ю. с соавт., 2004; Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш., 2006; Олесова В.Н. с соавт., 2008; Параскевич В.Л., 2009).
Однако, по данным научной литературы, более чем в 30% случаев стандартные методики имплантации не могут применяться из-за атрофии костной ткани альвеолярных отростков по высоте и (или) толщине, низкого расположения дна верхнечелюстных пазух и грушевидного отверстия, неудовлетворительного качества кости и мягких тканей в области предполагаемой имплантации (Дробышев А.Ю., 2006, Иванов С.Ю., 2008, Кулаков А.А. 2011).
В то же время ведется активный научный поиск и в направлении расширения показаний к проведению операции дентальной имплантации. Разрабатываются различные методики коррекции выраженной атрофии альвеолярной кости, которая резко ограничивает возможность осуществления дентальной имплантации (Панин A.M., 2003, Иванов С.Ю. 2010, Жусев А.И., 2012).
В настоящее время применяется способ внутрикостной дентальной имплантации при дефиците костной ткани (RU 2350289 C1, 17.03.2009), заключающийся в том, что в области отсутствующих зубов производят разрез по гребню альвеолярного отростка и отслойку слизисто-надкостничного лоскута, подготавливают материнское ложе путем перфорирования кортикальной пластинки, вводят двухэтапные имплантаты, производят забор из донорской зоны костного аутотрансплантата, укладывают его в область дефекта, возвращают слизисто-надкостничный лоскут на место и наглухо ушивают рану, при этом производят распил костного аутотрансплантата на тонкие пластины, оставшуюся часть измельчают в костную стружку и распределяют ее по всей поверхности в зоне атрофии альвеолярного отростка, затем распиленные пластины накладывают по поверхности костной стружки в области дефекта, чем обеспечивают нужный объем и форму костной ткани для дальнейшего протезирования. Данный способ обеспечивает восстановление объема костной ткани с последующим протезированием, но недостатками его являются длительный период от начала имплантации до начала ортопедического лечения (6-8 месяцев), использование костных заменителей и изолирующих мембран.
Известен способ реконструкции атрофированной альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти (Khoury F, Happe A, Zur Diagnostik mid Methodik von intraoralen Knochenentnahmen, Z Zahnдrztl Implantol, 1999, Mar; 15 (3): 167-76), заключающийся в использовании костного блока - монокортикального аутотрансплантата. Способ предусматривает фиксацию костного блока с помощью внутрикостных шурупов к краю кости атрофированной альвеолярной части челюстей. Данный способ принят авторами за прототип.
Прототип имеет следующие недостатки:
1. Конструкция прототипа не способна обеспечить стабильность объема костного блока на время формирования регенерата.
2. Не обеспечиваются условия для создания максимальной площади соприкосновения костного блока с костью реципиентного ложа края атрофированной кости.
Технический результат, на достижение которого направлено создание данного изобретения, заключается в создании идеального прилегания костного блока к реципиентной области, обеспечении стабильности объема костного блока на время формирования регенерата, создании максимальной площади соприкосновения костного блока с площадью реципиентного ложа и создании благоприятных условий для миграции остеогенных клеток.
Указанный технический результат достигается тем, что костный блок забирают с помощью трепана из донорской зоны, специальной фрезой создают конгруэнтную поверхность реципиентной зоны, фиксируют костный блок мини-винтами и в шахматном порядке проводят сквозную остеоперфорацию костного блока с остеоперфорацией реципиентной зоны и несквозную остеоперфорацию костного блока. Диаметр отверстий 1,0 мм, расстояние между отверстиями 3-3,5 мм. По окончании операции укладывают слизисто-надкостничный лоскут, который фиксируют узловыми швами.
Забор костного блока в виде цилиндра, формирование конгруэнтной поверхности реципиентной зоны под диаметр полученного костного блока и фиксация аутотрансплантата непосредственно к поверхности реципиентного ложа атрофированной альвеолярной части челюсти с помощью мини-винтов обеспечивает максимальную площадь соприкосновения костного блока с площадью реципиентного ложа атрофированного альвеолярного отростка. Проведение, в шахматном порядке, сквозных остеоперфораций костного блока с остеперфорацией реципиентной зоны и несквозных остеоперфораций костного блока с диаметром отверстий 1,0 мм и на расстоянии 3-3,5 мм между отверстиями обеспечивает в дальнейшем повышение качества регенерата. Указанные перфорационные отверстия данного диаметра, расположенные на расстоянии 3-3,5 мм, оптимальны для создания благоприятных условий, способствующих миграции остеогенных клеток.
Сущность изобретения поясняется рис.1-4.
На рис.1 представлена схема забора костного цилиндра.
На рис.2 представлена схема подготовки реципиентной зоны.
На рис.3 представлены зафиксированные костные блоки к атрофированной альвеолярной части верхней челюсти в области 21,22 зубов.
На рис.4 представлены зафиксированные костные блоки после проведения остеоперфораций.
На рис.5 - место реконструкции верхней челюсти в области отсутствующих 21, 22 зубов через 4 месяца.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводится проводниковая и инфильтрационная анестезия на оперируемой стороне, внутримышечная или внутривенная седация. Проводится линейный разрез по вершине альвеолярного гребня. В случае наличия включенного дефекта зубного ряда с апроксимальных сторон в области соседних зубов проводятся два угловых разреза, тем самым формируется трапециевидный лоскут. В случае наличия концевого дефекта нижней челюсти у медиального края проводится угловой разрез, а у дистального - разрез, направленный латерально и кверху, в сторону венечного гребня. Таким образом, в случае наличия концевого дефекта также формируется трапециевидный лоскут, но со значительно большим основанием по сравнению с вершиной. При наличии концевого дефекта на нижней челюсти, как правило, формируется один доступ как для забора трансплантата из области наружной косой линии нижней челюсти, так и к зоне основного хирургического вмешательства. При проведении операции в дистальном отделе верхней челюсти оптимально создание Г-образного лоскута путем проведения линейного разреза по центру гребня с затрагиванием слизистой в области бугра верхней челюсти и добавлением вертикального разреза по медиальному краю зоны вмешательства. Откидывается слизисто-надкостничный лоскут. Скелетирование поверхности костной ткани путем отслаивания слизисто-надкостничного лоскута проводиться с особой осторожностью и тщательностью, так как даже минимальные разрывы слизистой оболочки в области разреза над зоной непосредственной аугментации могут привести к более тяжелому периоду послеоперационной реабилитации или к экспозиции зоны аугментации, что значительно снизит эффективность проведенного вмешательства. Определяют площадь реципиентного ложа края кости атрофированной альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти. Из донорских участков наружной косой линии нижней челюсти или ветви нижней челюсти выделяют с помощью хирургических трепанов (1), долот, костный блок (аутотрансплантат) (2), размером, ориентированным на площадь реципиентного ложа края кости атрофированной альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти. С помощью фрезы (3) формируют конгруэнтную поверхность реципиентной зоны (4) под диаметр костного цилиндра. Наличие пустот между внутренней поверхностью цилиндрического костного блока и реципиентным ложем может стать причиной формирования гематомы, что нежелательно для полноценной послеоперационной реабилитации и приживления трансплантата. Костный цилиндр фиксируют непосредственно к поверхности реципиентного ложа атрофированной альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти мини-винтами (5). Проводят, в шахматном порядке, сквозную остеоперфорацию (6) костного блока с остеоперфорацией реципиентной зоны и несквозную остеоперфорацию (7) костного блока с диаметром отверстий 1,0 мм и на расстоянии 3-3,5 мм между отверстиями. Мобилизация слизисто-надкостничного лоскута производится во всех случаях, так как после аугментации увеличивается объем подлежащих тканей и первичной площади мягких тканей уже недостаточно для закрытия всего дефекта. Мобилизация проводится за счет линейного надсечения периоста у апикального края лоскута. Необходимым условием наложения швов является создание герметичности раны. Ушивание слизисто-надкостничного лоскута проводится путем фиксации углов и вершины на держалках с использованием шовного материала диаметром 4.0, а затем наложения горизонтальных матрасных и простых узловых швов.
Способ иллюстрируется клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Л., 38 лет, обратился с жалобами по поводу эстетического дефекта при отсутствии зуба 1.1.
При осмотре полости рта выявлено: дефект зубного ряда обусловлен отсутствием 1.1 зуба.
По словам пациента, утрата зуба произошла 3 года назад в результате травмы. В области отсутствующего 1.1 определяется дефект костной ткани с вестибулярной поверхности. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. В области отсутствующего 1.1 зуба наблюдаются рубцовые изменения слизистой.
Диагноз: частичная вторичная адентия верхней челюсти, атрофия костной ткани в области отсутствующего 1.1 зуба.
До момента обращения в клинику пациент пользовался съемным протезом. Проведено диагностическое рентгенологическое обследование. По данным КЛКТ исходная ширина альвеолярной части верхней челюсти составила 3,3 мм, высота - 12 мм.
Пациенту предложено восстановление зубного ряда на верхней челюсти с помощью дентальных имплантатов после предварительной реконструкции по увеличению объема альвеолярной костной ткани в области отсутствующего зуба 1.1 с использованием цилиндрического костного блока. После клинико-лабораторного обследования, согласования плана лечения и санации полости рта проведено хирургическое лечение - операция аутокостной трансплантации цилиндрического костного блока, включающая следующие этапы.
Под инфильтрационной анестезией проведен трапециевидный разрез слизистой в области зуба 1.1. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут.
Под инфильтрационной и проводниковой анестезией проведен разрез слизистой в области наружной косой линии нижней челюсти, отслоен слизисто-надкостничный лоскут. С помощью цилиндрического трепана набора в области наружной косой линии нижней челюсти проведен забор одного цилиндрического костного блока, фрезой проведена реконтурировка и декортикация реципиентного ложа. Трансплантат зафиксирован мини-винтами. После фиксации с помощью тонкого фиссурного бора проведена в шахматном порядке одновременно и сквозная остеоперфорация костного блока с остеоперфорацией реципиентной зоны и несквозная остеоперфорация костного блока с диаметром отверстий 1,0 мм и расстоянием 3-3,5 мм между отверстиями. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизован, рана ушита наглухо.
Пример 2. Пациент Т., 41 год. Диагноз: частичная вторичная адентия верхней челюсти, горизонтальная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти в области 2.1, 2.2 зубов. Под местной анестезией проведена реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти в области отсутствующих 2.1, 2.2 зубов с помощью аутотрансплантатов в виде костных цилиндров. Костные цилиндры фиксировали мини-винтами к предварительно подготовленной реципиентной зоне (Рис.3). После фиксации, в шахматном порядке, провели сквозную остеоперфорацию костного блока с остеоперфорацией реципиентной зоны и несквозную остеоперфорацию костного блока с диаметром отверстий 1,0 мм и расстоянием 3-3,5 мм между отверстиями (Рис.4). После мобилизации слизисто-надкостничного лоскута произвели послойное наложение швов.
Реконструкция атрофированной альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти предлагаемым способом была произведена у 47 больных. Образование регенерата для установки дентальных имплантатов наступало через 4-6 месяцев после реконструкции.