СПОСОБ МИНИ-ИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
METHOD FOR MINI-INVASIVE TREATMENT OF BILE DUCT DAMAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, интервенционной радиологии, эндоскопии, и может быть использовано при хирургическом лечении интраоперационных повреждений желчных протоков с восстановлением внутреннего желчеотведения.
Известны способы миниинвазивного лечения интраоперационных повреждений желчных протоков, сопровождающихся формированием скоплений желчи (билом) в поддиафрагмальном или подпеченочном пространствах, заключающиеся в эндоскопическом транспапиллярном дренировании желчного протока, с одномоментным или этапным выполнением чрескожной чреспеченочной холангиостомии, с последующей установкой в полость биломы эндоскопического проводника, который захватывают петлей, введенной в полость биломы чрескожно чреспеченочно с использованием сформированного холангиостомического доступа, эндоскопический проводник, захваченный петлей, выводят наружу, по проводнику устанавливают транспапиллярный стент, дренирующий поврежденный проток проксимальнее и дистальнее зоны повреждения, билому дренируют наружно [1]. Способ позволяет миниинвазивно, без осуществления широкого лапаротомного доступа выполнить восстановление непрерывности поврежденного желчного протока и осуществить внутреннее желчеотведение. Отрицательными свойствами данной методики являются необходимость использования петли, возможные затруднения при попытке захвата конца проводника петлей в полости биломы, установка стента через канал эндоскопа, что делает возможной замену стента при необходимости (например, в случае обтурации) только при выполнении повторной эндоскопической ретроградной холангиографии. Диаметр устанавливаемого стента ограничивается диаметром рабочего канала дуоденоскопа.
Прототипом заявленного изобретения является способ модифицированной методики «рандеву» с применением комбинированного эндоскопического и чрескожного доступов, использованный при полном интраоперационном пересечении общего желчного протока [2]. Положительными в данном способе являются: возможность восстановления пассажа желчи в кишку без выполнения традиционного вмешательства, миниинвазивность, безопасность для пациента. Недостатками указанного способа являются необходимость захвата проводника, вводимого чрескожным чреспеченочным доступом, внутри полости биломы с применением эндоскопической петли, что может представлять технические трудности и увеличивать время вмешательства, а в случае невозможности захвата проводника в полости биломы вмешательство становится невыполнимым, например при формировании желчного свища, приводящего к декомпрессии, и соответственно уменьшению размеров биломы, манипулирование в полости которой становится затруднительным.
Задача предлагаемого изобретения: расширение лечебных возможностей при миниинвазивном лечении интраоперационных повреждений желчных протоков, сопровождающихся формированием наружного желчного свища.
Указанная задача в предлагаемом способе миниинвазивного лечения повреждения желчного протока достигается тем, что первым этапом выполняют чрескожную чреспеченочную холангиостомию, вторым этапом выполняют эндоскопическую ретроградную холангиографию с канюляцией общего желчного протока эндоскопическим проводником, через зону повреждения протока проводят эндоскопический проводник в билому и через желчный свищ наружу, с одновременным чрескожным чреспеченочным проведением ангиографического проводника через зону повреждения протока в билому и через желчный свищ наружу, по ангиографическому проводнику вводят катетер длиной не менее 45 сантиметров так, чтобы его дистальный конец вышел через желчный свищ наружу, ангиографический проводник удаляют, вводят в дистальный конец катетера эндоскопический проводник до выхода последнего из проксимального конца катетера, подтягивают катетер и эндоскопический проводник до момента его выпрямления в зоне повреждения протока, при этом происходит реканализация зоны повреждения, осуществляют наружно-внутреннее билиарное дренирование, при этом боковые отверстия в холангиостомическом дренаже выполняют таким образом, чтобы они располагались не менее, чем на 2 сантиметра проксимальнее и дистальнее зоны повреждения протока.
Указанный способ осуществляется следующим образом. После подтверждения диагноза интраоперационного повреждения желчного протока с помощью лучевых методов исследования (компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиография, фистулохолангиография) первым этапом производят чрескожную чреспеченочную холангиостомию, при которой выполняют контрастирование желчевыводящих путей, уточняя уровень повреждения. Далее вторым этапом осуществляют методику «рандеву»: производят эндоскопическую ретроградную холангиографию, при которой катетеризируют общий желчный проток эндоскопическим проводником или канюлей, через которую в проток ретроградно вводят эндоскопический проводник. Эндоскопический проводник вводят через зону повреждения протока в билому и далее в желчный свищ таким образом, чтобы конец проводника вышел из желчного свища наружу. Одновременно с этим в холангиостомический дренаж вводят ангиографический проводник, дренаж на проводнике удаляют, по проводнику желчный проток канюлируют катетером длиной не менее 45 сантиметров, можно длиннее, толщиной не более установленного ранее холангиостомического дренажа, можно меньше, ангиографический проводник вводят дистальнее через зону повреждения протока в билому и далее в желчный свищ таким образом, чтобы конец проводника вышел наружу из желчного свища. Установленный чрескожно чреспеченочно катетер вводят по проводнику, проводя его через зону повреждения протока, билому и желчный свищ до момента выхода дистального конца катетера наружу из желчного свища. Дистальный конец катетера фиксируют, предотвращая его смещение, удаляют ангиографический проводник, подтягивают наружу через свищ эндоскопический проводник, одномоментно содружественно подталкивая его через канал эндоскопа, выводят таким образом наружу конец эндоскопического проводника такой длины, чтобы она превышала длину катетера, введенного чрескожно чреспеченочно, на 30 сантиметров, можно больше. Конец эндоскопического проводника вводят в фиксированный дистальный конец катетера до момента выхода конца проводника из проксимального конца катетера, после чего подтягивают наружу выведенный чрескожно чреспеченочно конец эндоскопического проводника вместе с катетером до тех пор, пока не наступит выпрямление проводника, проходящего через зону повреждения из дистального отдела желчного протока в проксимальный, таким образом производят реканализацию зоны повреждения эндоскопическим проводником. После этого катетер вводят чрескожно чреспеченочно через зону повреждения протока дистальнее и далее в двенадцатиперстную кишку, эндоскопический проводник удаляют, втягивая его в рабочий канал эндоскопа, по катетеру вводят в кишку ангиографический проводник, по которому выполняют наружно-внутреннее билиарное дренирование (холангиостомию), при этом для предотвращения наружного желчеистечения помимо холангиостомического дренажа диаметр данного дренажа должен быть не менее диаметра дренажа, использовавшегося для первого этапа лечения, а боковые отверстия в холангиостомическом дренаже выполняют таким образом, чтобы они располагались не менее, чем на 2 сантиметра проксимальнее и дистальнее зоны повреждения протока, то есть не допускают наличия боковых отверстий в области зоны повреждения протока, что создает условия для уменьшения и прекращения наружного желчеистечения. В конце вмешательства удаляют эндоскоп, выполняют наружное дренирование желчного свища и биломы. Все этапы вмешательства контролируют рентгенологически.
Способ позволяет с высокой эффективностью и минимальными временными затратами выполнять миниинвазивное восстановление пассажа желчи в кишечник, способствуя закрытию желчного свища, не требует использования эндоскопических петель.
Пример осуществления предлагаемого способа:
Больной Ш. В. И., 75 лет. Госпитализирован 11.05.2019 в хирургическое отделение №1 ГБУЗ Архангельской области "Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич" с диагнозом: «Острый бескаменный холецистит». Проводилась консервативная терапия, 12.05.2019 выполнена чрескожная чреспеченочная холецистостомия. На фоне последующего лечения прогрессировали явления деструкции желчного пузыря, в связи с развитием гангренозного холецистита 23.05.2019 выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде отмечено обильное промокание повязки в правом подреберье желчью, 28.05.2019 выполнена эндоскопическая ретроградная холангиография, при которой подтверждено повреждение общего печеночного протока. После стабилизации состояния 10.06.2019 первым этапом выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия, 14.06.2019 по предлагаемому способу с помощью методики «рандеву» произведена реканализация зоны повреждения общего печеночного протока, наружно-внутреннее дренирование желчевыводящих путей, редренирование желчного свища. За время госпитализации наружное желчеистечение прекратилось, выписан через 61 день с момента госпитализации в стабильном состоянии. Осложнений, связанных с применением предлагаемого способа, не отмечено.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Okamoto A., Minaga K., Takenaka М., Yoshikawa Т., Iwasaki Т., Tsurusaki М., Kudo М. Rendezvous within biloma technique combining percutaneous and endoscopic approaches: a novel biliary recanalization method // Endoscopy, 2018. DOI:https://doi.org/10.1055/a-0800-8216.
2. Saleem A., LeRoy A. J., Baron Т. H. Modified rendezvous technique with successful reconnection of completely transected common bile duct using combined endoscopic and radiologic approach// Endoscopy 2010; 42: E178-E179. DOI: https://doi.org/10.1055/S-0029-1244061.