СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С БОЛЕЗНЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
REHABILITATION METHOD FOR CHILDREN SUFFERING FROM NEUROPATHIES

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для реабилитации детей с болезнями нервной системы, в частности детей с ДЦП.
Под медицинской реабилитацией понимают систему медико-биологических мероприятий, направленных на восстановление и компенсацию нарушенных в результате болезни или травмы функций, профилактику осложнений и рецидивов заболевания, развитие навыков самообслуживания и трудовой деятельности.
Известны способы реабилитации детей с ДЦП путем создания дозированной нагрузки на мышцы пациента за счет использования метода динамической проприоцептивной коррекции (костюм Адели, Гравистат). Однако данный способ обладает рядом недостатков, одним из которых является жесткий характер воздействия для придания ребенку вынужденного положения.
Известен способ реабилитации путем проведения комплекса упражнений с помощью мячей для укрепления мышц коленного сустава, разгибателя голени (разгибание голени пораженной нижней конечности с толканием мяча), целенаправленное движение [7].
Известны способы с использованием тренажеров, которые тренируют торможение СШТР (симметричный шейно-тонический рефлекс), АШТР (асимметричный шейно-тонический рефлекс) и ЛТР (лабиринтно-тонический рефлекс) на мышцы тела при его горизонтальном положении. Однако при тяжелых формах заболевания у больных старше 3-5 лет эти рефлексы полностью не устраняются даже в горизонтальном положении. Как только ребенок принимает полувертикальное положение, лабиринтно-тонический рефлекс возобновляется, что подтверждается сопоставлением клинических данных и ЭМГ исследований [4].
Известен способ реабилитации, заключающийся в использовании тренажера Гросса. Тренажер Гросса представляет собой специализированный костюм, который снабжен эластичными тягами. Ребенка помещают в специализированный костюм и проводят тренировку, инструктор регулирует нагрузку эмпирически. Недостатки данного способа:
1. Производится нагрузка на неподготовленный костно-мышечный аппарат ребенка без учета его индивидуального мышечного напряжения.
2. Фрагментарный характер нагрузки.
3. В связи с неадекватностью нагрузки (от ее передозировки) у ребенка возникают болезненные ощущения в местах соприкосновения с костюмом, который усиливает гипертонус мышц.
4. Трудоемкость использования костюма, обусловленная сложностью и длительностью по времени размещения на теле ребенка.
5. Потеря мотивации к движению, обусловленная усталостью ребенка.
Наиболее близким к предлагаемому является способ реабилитации, заключающийся в лечении положением, разработанный К.Бобат (1967) [3-6]. Способ является недостаточно эффективным за счет неудовлетворительного состояния мышц грудной клетки. Не достигаются оптимальные синергии между мышцами шеи, которые позволяют удерживать голову в максимально приближенном к физиологическому состоянию положении. Незначительно снижается тонус больших грудных мышц, в результате затруднено разведение плеч. Снижается тонус пояснично-подвздошных мышц и прямых мышц бедра. Недостаточно тренируются большие ягодичные мышцы, которые у больных с ДЦП гипотоничны, гипотрофичны (в то время как основная функция ягодичных мышц - вертикализация опорно-двигательного аппарата). Используемое положение недостаточно стимулирует взаимоотношение между ЦНС и ПНС. Возможность нахождения ребенка с ДЦП в данном положении в малой мере стимулирует незрелый вестибулярный аппарат.
Новая техническая задача: повышение эффективности за счет создания условий для устранения патологических рефлексов (СШТР, АШТР и ЛТР) у пациента, при снижении осложнений, сокращении времени, упрощении способа.
Для решения поставленной задачи в способе реабилитации детей с заболеваниями нервной системы, включающем выполнение упражнений с укладкой ребенка спиной на мяч, ребенка укладывают в нестабильное, полувертикальное или вертикальное положение, помещая его спиной на мяч, который ограничен надувной шиной; проводят разминку, поочередно сгибая и разгибая верхние и нижние конечности; затем, одной рукой фиксируя голеностопные суставы, а другой придерживая за плечо, медленно скатывают ребенка с мяча до касания его стопами опоры, удерживают в полувертикальном положении и, периодически освобождая плечи, изменяют статическое положение на динамическое; далее стопы ребенка фиксируют за край шины и, придерживая его за коленные суставы, помогают согнуть-разогнуть ноги, а в период, когда ребенок полностью выпрямит ноги, используя мяч как дополнительную опору, помогают ребенку подняться до вертикального положения и дают возможность осуществлять горизонтальную балансировку в течение 5-7 минут; после этого в вертикальном положении делают серию приводящих движений в бедре каждой ногой поочередно 5-10 раз; курс содержит не менее 15 занятий, лечение включает 3-4 курса.
Способ осуществляют следующим образом.
Возраст пациента от 1,5 лет до 12 лет. Перед началом курса реабилитации ребенка тестируют по критериям: ограничение жизнедеятельности и социальной недостаточности детей по международной номенклатуре нарушений. Оценивают такие параметры, как самообслуживание, передвижение, обучение, игровая деятельность, ориентация, общение, контроль за своим поведением.
Количество процедур в курсе не менее 15.
В зале ЛФК ребенка помещают в пространство между шиной и мячом, укладывают спиной на мяч, который ограничен надувной шиной размером 13,6-38 ТУ 38.05.01.014-94 (диаметр около 1,6 метра), размер мяча зависит от возраста ребенка (от 55 см до 85 см в диаметре) (фиг.1, 2а, б).
Положение тела ребенка при данном методе реабилитации нестабильное, полувертикальное, вертикальное.
На мяче проводят общепринятую разминку для детей с ДЦП:
- сгибают и разгибают нижние конечности в коленных суставах поочередно, 5-6 раз;
- отводят и приводят бедро каждой ноги поочередно в сторону, в момент отведения коленный сустав сгибают, 5-6 раз;
- отводят и приводят верхние конечности поочередно;
- дают ребенку захватить руки методиста или гимнастическую палку для активных сгибательных движений (для тренировки опорных реакций рук и ног) (фиг.3), 5-10 раз
- инструктор фиксирует одну руку на голеностопных суставах, а другой придерживает ребенка за плечо, стимулируя к активным сгибательно-разгибательным движениям, 5-6 раз;
- инструктор медленно «скатывает» с мяча и «накатывает» ребенка на мяч (фиг. 2а, б), 5-6 раз;
- стопы ребенка фиксируют за край шины, инструктор располагается лицом к ребенку, сидя на камере, и придерживает ребенка за коленные суставы, помогая согнуть - разогнуть ноги. В момент, когда ребенок полностью выпрямляет ноги, инструктор предлагает удерживать вертикальное положение, используя мяч как дополнительную опору в продолжение 10-15 сек после каждой серии сгибаний-разгибаний, желательное количество серий 4-6 (исходя из возможностей ребенка);
- инструктор медленно помогает подняться ребенку до вертикального положения и дает ему возможность осуществить горизонтальную балансировку в течение 5-7 минут (до касания опоры его стопами), удерживает его в полувертикальном положении в течение 5-7 минут, периодически инструктор освобождает плечевой пояс ребенка от страховки рукой, тем самым изменяя статическое положение на динамическое (фиг. 4);
- после каждой балансировки в вертикальном положении делают серию приводящих движений в бедре каждой ногой поочередно 5-10 раз, тем самым вырабатывая стереотип ходьбы.
При этом шина обеспечивает опору и предохраняет в случае потери равновесия от травматизации.
Курс содержит не менее 15 занятий, лечение включает 3-4 курса.
Пример 1
Больная К. поступила в центр реабилитации в 2,5 года с диагнозом внутриутробная инфекция (ВУИ), поражение ЦНС (кистозное образование в задней черепной ямке), судорожный синдром, синдром двигательных нарушений, стигмы дизэмбриогенеза, врожденный порок сердца. Масса при рождении ребенка 780 г, рост 29 см, недоношенность 4 степени.
Перед началом курса реабилитации ребенок был протестирован по критериям: ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности детей по международной номенклатуре нарушений. Оценивались следующие параметры: самообслуживание, передвижение, обучение, игровая деятельность, ориентация, общение, контроль за своим поведением [1].
У ребенка определялась неспособность к самообслуживанию (3 степень ограничения). У него определялась неспособность к самостоятельному передвижению и полная зависимость от других лиц (3 степень ограничения). У девочки отмечалась неспособность к обучению (3 степень ограничения). Игровая деятельность осуществлялась с помощью вспомогательных средств (2 степень ограничения). Она не ориентировалась в пространстве (3 степень ограничения). Общалась с помощью вспомогательных средств и с помощью других лиц (2 степень ограничения). Девочка не контролировала свое поведение.
Учитывая ограничения жизнедеятельности, нами был установлен диагноз по МКБ-10:
G 80,1-ДЦП спастическая диплегия нижних конечностей; G 91 - смешанная, внутренняя и наружная гидроцефалия; F 80,2 - расстройство экспрессивной речи (ОНР-2); Н 35 - ретинопатия недоношенного 3 степени OD; Н 55 - горизонтальный нистагм; Н 52,2 - миопический астигматизм; Q 67,4 - деформация носовой перегородки; J 35,1 - гипертрофия небных миндалин.
Ребенку были проведены 4 курса восстановительного лечения (реабилитации) согласно предлагаемому способу. Количество процедур в курсе 15.
1. В зале ЛФК ребенка укладывали спиной на мяч, который ограничен надувной шиной размером 13,6-38 ТУ 38.05.01.014-94 (диаметр около 1,6 метра).
2. Положение тела ребенка нестабильное, полувертикальное, вертикальное.
3. На мяче проводили общепринятую разминку для детей с ДЦП - сгибательно-разгабательные упражнения на разогрев конечностей.
4. Далее инструктор фиксировал одну руку на голеностопных суставах, а другой придерживал ребенка за плечо.
5. Инструктор медленно скатывал ребенка с мяча до касания его стоп опоры и удерживал его в полувертикальном положении в течение 5-7 минут. Периодически инструктор освобождал плечевой пояс ребенка от страховки рукой, тем самым изменяя статическое положение на динамическое.
6. Инструктор медленно помогал подняться ребенку до вертикального положения и давал ему возможность осуществить горизонтальную балансировку в течение 5-7 минут. После каждой балансировки в вертикальном положении делали серию приводящих движений в бедре каждой ногой поочередно 5-10 раз, тем самым вырабатывая стереотип ходьбы.
Оценка состояния ребенка производилась через год. Ребенок был протестирован по критериям: ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности детей по международной номенклатуре нарушений. Оценивались следующие параметры: самообслуживание, передвижение, обучение, игровая деятельность, ориентация, общение, контроль за своим поведением. У ребенка появилась способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств и других лиц (2 степень ограничения).
Передвижение. Она стала самостоятельно передвигаться с использованием вспомогательных средств и других лиц (2 степень ограничения). Ребенок стал обучаться в условиях реабилитационного центра по специальной программе (1 степень ограничения). Игровая деятельность стала улучшаться (1 степень ограничения). У ребенка исчезла дезориентация (2 степень ограничения). Способность к общению улучшилась (1 степень ограничения). Девочка стала контролировать свое поведение (2 степень ограничения).
Для обоснования предлагаемого способа было обследовано 60 детей с разными формами ДЦП. Оценка их состояния проводилась до и после лечения согласно предлагаемому способу.
Ограничение жизнедеятельности и социальной недостаточности детей оценивалось по международной номенклатуре нарушений. В результате реабилитации согласно предлагаемому способу отмечена положительная динамика у всех детей по всем критериям ограничения жизнедеятельности. Особую ценность составляет снижение самой выраженной степени ограничения в результате реабилитации. Так, третью степень ограничения по самообслуживанию имели 22 ребенка, после использования данной методики ограничение по самообслуживанию 3-й степени осталось у 12 детей. Ограничение передвижения 3-й степени отмечалось у 18 детей, а после реабилитации у 8, неспособность к обучению отмечалось у 29 детей, 3-я степень ограничения, после применения данной методики третью степень сохранили 18 детей. Игровая деятельность третьей степени ограничения была у 19 детей, после реабилитации третью степень сохранили 7 детей. Ориентация была сильно нарушена у 19 детей, после применения данной методики третью степень ограничения сохранили 8 детей. Трудности в общении до реабилитации были у 12 детей, после реабилитации только у 2 детей отмечалась третья степень ограничения по данному параметру. Не контролировали свое поведение 14 детей с третьей степенью ограничения, а после реабилитации сохранили третью степень ограничения 5 детей (см. таблицу, диаграмму).
Основополагающим в подборе элементов, последовательности их выполнения, объема нагрузки в предлагаемом способе явилось следующее: учет и постепенность в увеличении физической нагрузки, разносторонний ее характер для повышения координационных возможностей, развития функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, общей работоспособности, адекватный объем отдельно взятых упражнений для формирования двигательного стереотипа, использование игрового метода для создания условий для реализации достигнутого успеха, учет возрастных и двигательных особенностей при воспитании физических качеств. Повышение эффективности реабилитации связано, с одной стороны, с созданием условий для расширения двигательной активности, а с другой - с пребыванием ребенка в вертикальном положении, вертикализацией тела, тренировкой вестибулярного аппарата, нормализацией пространственных восприятий и повышением функциональных возможностей пациента.
При этом в результате использования предлагаемого способа было отмечено улучшение состояния мышц грудной клетки за счет достижения оптимальных синергий между мышцами шеи, которые позволяют удерживать голову в максимально приближенном к физиологическому состоянию. Снижение тонуса больших грудных мышц. Было также отмечено сокращение времени выполнения способа для получения устойчивого лечебного эффекта при значительном упрощении способа - отсутствии необходимости применения сложных тренажеров, специальных костюмов, лучшая психологическая переносимость со стороны пациентов, воспринимающих проведение реабилитационных мероприятий как игру.
Источники информации
1. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (II раздел «Номенклатура нарушений», Минздравмедпром России, Москва, 1995).
2. Приказ №535, Минздравсоцразвития России, 22 августа 2005.
3. Семенова К.А. К вопросам о возможности коррекции нарушенных движений верхних конечностей у больных детским церебральным параличом. Юбилейный альманах «Исцеление». - Москва, 2000.
4. Семенова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича. - Москва, 1999.
5. Семенова К.А. Восстановительное лечение больных детским церебральным параличом. // Неврологический журнал. - 1997, №1.
6. Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Я. Клиника и реабилитационная терапия детей с церебральным параличом. - Москва: Медицина, 1972.
7. Шенк Н.А. Лечебная гимнастика и массаж при детском параличе. - Медгиз, 1956 г.