СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ КАТАРАКТЫ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF CONGENITAL CATARACT IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения детей с мягкой врожденной катарактой.
Общеизвестны особенности врожденных катаракт у детей - тонкость и неравномерность толщины передней капсулы, отсутствие ядра, наличие молокообразных масс, кальцификатов (Хватова А.В. Врожденные катаракты // Заболевания хрусталика глаза у детей. - Ленинград. - 1982. - С.47-90).
На сегодняшний день хирургическая техника удаления мягкой катаракты у детей состоит в следующем. Через роговичный тоннельный разрез заводят в переднюю камеру канюлю и заполняют камеру «тяжелым» вискоэластиком (Вискот, Провиск). Далее выполняют передний круговой капсулорексис, удаляют иссеченную центральную зону передней капсулы, затем удаляют хрусталиковые массы путем аспирации-ирригации (Боброва Н.Ф. Современное состояние проблемы хирургического лечения врожденных катаракт у детей // Вестник офтальмологии. - 2005. - №2. - С.45-47. - ПРОТОТИП).
Недостаток технологии. Удаление содержимого хрусталика путем аспирации-ирригации представляет собой гидродиссекцию, т.е. хрусталиковые массы смешиваются с физраствором и затем аспирируются. Подачу физраствора и последующую аспирацию осуществляют за 2-3 и более подходов. При такой технике в аспирационную канюлю нередко попадает вискоэластик, что требует дополнительного его введения в переднюю камеру для поддержания глубины камеры. В результате неоднократного введения и выведения канюли через роговичный доступ возрастает риск повреждения эндотелия роговицы, увеличивается время операции, увеличивается риск получить вторичную катаракту.
Задача изобретения - создать более эффективную технологию удаления содержимого хрусталика путем только аспирации (не используя ирригацию).
Технический результат - снижается травматичность операции, сокращается время операции, происходит скорейшая реабилитация пациента.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения врожденной катаракты у детей, состоящем в формировании тоннельного роговичного доступа, введении вискоэластика в переднюю камеру, выполнении переднего непрерывного кругового капсулорексиса и удалении содержимого хрусталика, согласно изобретению удаление содержимого хрусталика выполняют путем аспирации хрусталиковых масс под прикрытием вискоэластика, для этого аспирационную канюлю, выполненную из прозрачного материала, деликатно заводят внутрь хрусталика через тоннельный доступ и устанавливают в зону экватора хрусталика, максимально приближенную к месту вхождения канюли в переднюю камеру, затем, развернув аспирационное отверстие канюли в сторону передней капсулы, начинают аспирацию хрусталиковых масс, последовательно продвигаясь дистальным концом канюли по экватору хрусталика, при этом скользя по задней капсуле, к зоне, расположенной с противоположной стороны от места вхождения канюли в переднюю камеру, после завершения аспирации по кругу с помощью канюли, заведенной через парацентез, аспирируют оставшиеся экваториальные массы в месте вхождения канюли в переднюю камеру и далее аспирируют массы в центральной зоне хрусталика, при этом устанавливают канюлю к задней капсуле аспирационным отверстием вверх, причем на всех этапах аспирации не допускают попадания вискоэластика в аспирационное отверстие канюли.
В дополнительном пункте формулы идет конкретизация того, что в качестве вискоэластика используют одновременно Вискот и Провиск.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- удаление содержимого хрусталика выполняют путем аспирации хрусталиковых масс под прикрытием вискоэластика,
- для этого аспирационную канюлю, выполненную из прозрачного материала, деликатно заводят внутрь хрусталика через тоннельный доступ и устанавливают в зону экватора хрусталика, максимально приближенную к месту вхождения канюли в переднюю камеру,
- затем, развернув аспирационное отверстие канюли в сторону передней капсулы, начинают аспирацию хрусталиковых масс,
- аспирируют массы, последовательно продвигаясь дистальным концом канюли по экватору хрусталика, при этом скользя по задней капсуле,
- дистальным концом канюли продвигаются к зоне, расположенной с противоположной стороны от места вхождения канюли в переднюю камеру,
- после завершения аспирации по кругу, с помощью канюли, заведенной через парацентез, аспирируют оставшиеся экваториальные массы в месте вхождения канюли в переднюю камеру,
- далее аспирируют массы в центральной зоне хрусталика, при этом устанавливают канюлю к задней капсуле аспирационным отверстием вверх,
- причем на всех этапах аспирации не допускают попадания вискоэластика в аспирационное отверстие канюли.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
В данном изобретении предложена четкая последовательность минимального количества действий (против техники аспирация-ирригация) для освобождения хрусталика от хрусталиковых масс. Главное для осуществления этой технологии - вся аспирация проходит под прикрытием «тяжелого» вискоэластика. То есть, прежде на практике начинали аспирацию с центральной зоны. И тогда помимо хрусталиковых масс в канюлю попадал вискоэластик, которым была заполнена передняя камера и который «стоял» в зоне капсулорексиса. После частичной аспирации викоэластика, чтобы камера не опорожнялась, требовалось немедленное ее пополнение. И такие действия осуществлялись не раз. Также 2-3 и более раз производились подача в хрусталик ирригационной жидкости. В результате уходило время на восполнение передней камеры вископрепаратом, на аспирацию смеси: хрусталиковые массы-физраствор, т.к. возрастал объем. В изобретении предложена новая последовательность действий по удалению содержимого хрусталика. Также новыми являются и условия аспирации: во время аспирации вискоэластик не должен попадать в канюлю, т.е. объем вискоэластика, заведенного в переднюю камеру, на протяжении всей операции должен оставаться постоянным. Вискоэластик, заполнив собой переднюю камеру и располагаясь в зоне капсулорексиса, как бы является, в данной технологии, «крышкой», закрывающей вещество хрусталика. А под «крышкой» становится возможным быстро и атравматично провести аспирацию хрусталиковых масс, не прибегая к ирригации, а только соблюдая предложенную последовательность аспирационных действий. Начинают аспирацию с экваториальной зоны хрусталика с помощью канюли, заведенной через основной тоннельный доступ. Причем за один подход аспирируют хрусталиковые массы почти вдоль всего экватора хрусталика, примерно на 90% его протяженности, последовательно перемещая канюлю по кругу. И лишь десятую часть экватора, в месте вхождения канюли в переднюю камеру, приходится освобождать от хрусталиковых масс с помощью канюли, заведенной через парацентез, т.к. для канюли, заведенной через основной тоннельный доступ, эта зона недоступна. И только на заключительном этапе удаляют аспирационные массы из центральной зоны хрусталика, при этом устанавливают канюлю к задней капсуле хрусталика аспирационным отверстием вверх. Важно, что, аспирируя массы из указанных зон хрусталика, аспирационное отверстие канюли всегда должно быть повернуто вверх, и на всех этапах аспирации не допускают попадания вискоэластика в аспирационное отверстие канюли. Это требование осуществимо благодаря использованию прозрачной аспирационной канюли и визуальному контролю со стороны хирурга. Практика показала, что хирург, устанавливая дистальный конец канюли на экваторе хрусталика, должен аспирировать массы, расположенные в зоне от экватора до края переднего капсулорексиса. Если пытаться аспирировать хрусталиковые массы, расположенные ближе к центру, то массы увлекут за собой вискоэластик и он мгновенно окажется в канюле. Поэтому хрусталиковые массы, расположенные в центре хрусталика, необходимо удалять на заключительном этапе аспирации. Выполняя такую последовательность действий по аспирации содержимого хрусталика, не требуется несколько раз пополнять переднюю камеру вискоэластиком, не требуется вводить в хрусталиковый мешок ирригационный раствор, а становится возможным быстро, атравматично и качественно полностью освободить хрусталик от хрусталиковых масс только путем аспирации.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом.
Начало операции традиционное - общий эндотрахеальный наркоз. Выполняют роговичный тоннельный доступ (1,8-2,2 мм), например, на 11 ч 00 мин, заполняют переднюю камеру глаза вискоэластиком: сначала вводят Вискот (он покрывает эндотелий), затем вводят Провиск (он располагается под Вискотом). Это известный прием в современной офтальмохирургии использования вискоэластика в передней камере. Затем выполняют передний непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5,0-5,5 мм с помощью цангового пинцета. Заводят аспирационную канюлю в переднюю камеру, далее через вещество хрусталика подводят ее дистальный конец к экватору на 11 ч. 30 мин. Это зона экватора хрусталика (11 ч 30 мин), максимально приближенная к месту вхождения канюли в переднюю камеру, разворачивают канюлю аспирационным отверстием вверх (в сторону передней капсулы), начинают аспирировать массы, продвигаясь канюлей по экватору. При этом скользят канюлей по задней капсуле. Движение совершают по кругу, к зоне, расположенной с противоположной стороны от места вхождения канюли в переднюю камеру, примерно до 10 ч 30 мин. Выполняя аспирацию, хирург следит, чтобы вискоэластик не подходил к аспирационному отверстию канюли. На практике получается такая картина: находясь дистальным концом канюли на экваторе, аспирируют массы в зоне от экватора до края переднего капсулорексиса, в этом случае вискоэластик не попадет в канюлю. После удаления хрусталиковых масс по кругу от 11 ч 30 мин до 10 ч 30 мин канюлю заводят в хрусталик через парацентез, выполненный на 1 ч 30 мин, и освобождают от хрусталиковых масс оставшуюся экваториальную зону. В данном случае ее протяженность составляет 1-1,5 часа. После этого дистальный конец канюли перемещают в центральную зону хрусталика, при этом устанавливают канюлю снова к задней капсуле, под вещество хрусталика, аспирационным отверстием вверх и аспирируют оставшиеся массы в центре хрусталика. В результате этих действий, хрусталик оказывается полностью освобожден от хрусталиковых масс, причем только путем аспирации.
ПРИМЕР. Больная М. 4 года. Диагноз при поступлении: врожденная полная мягкая катаракта, обскурационная амблиопия обоих глаз.
Острота зрения при поступлении OU - 0,05, не корригируется, ВГД OU=17 мм рт.ст.
УЗИ: ПЗО OD=22,4 OS=22,2 стекловидное тело акустически прозрачно, оболочки прилежат.
Ребенку под общим эндотрахеальным наркозом на левом глазу (OS) была выполнена операция по удалению катаракты согласно изобретению. Через тоннельный доступ 2,0 мм с помощью аспирационной канюли под прикрытием вискоэластика марки Вискот и Провиск были полностью аспирированы хрусталиковые массы. В капсульный мешок была имплантирована интраокулярная линза марки Acrysof IO +25,5 диоптрий. Осложнений во время операции не наблюдалось. Послеоперационное течение без осложнений. Область зрачка чистая, остатков хрусталиковых масс нет, задняя капсула прозрачная, имеется живая реакция зрачка на свет.
Острота зрения на 2-й день: Vis OS=0,55
При осмотре через 3 месяца: Vis OS=0,8
Заявляемым способом в нашем центре выполнено 12 операций детям от 6 месяцев до 16 лет. Все операции прошли успешно. Время каждой операции было значительно сокращено за счет более короткого по времени этапа аспирации. Вторичных катаракт не наблюдалось, реабилитационный период был короче.
Дополнительным положительным эффектом является то, что данная технология может быть успешно применена при врожденных эктопиях хрусталика у детей, например при синдроме Марфана, при микросферофакиях.