Способ восстановления дефектов альвеолярного отростка с помощью аллогенных костных блоков при непосредственной дентальной имплантации
METHOD FOR ALVEOLAR BONE DEFECTS RECOVERY BY ALLOGENEIC BONE BLOCKS DURING DIRECT DENTAL IMPLANTATION

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть применено при непосредственной имплантации для восстановления дефектов альвеолярного гребня челюстных костей.
Уровень техники
Дефицит кости в челюстно-лицевой области является той ситуацией, с которой хирург-стоматолог ежедневно сталкивается на своем приеме. Такие состояния, как: атрофия кости в области верхнечелюстной пазухи, альвеолярного гребня, внутрикостные дефекты челюстей, дефекты кортикальной пластинки в виде дигисценции и фенестрации, фуркационные дефекты требуют того или иного вида костной аугментации.
В соответствии с классификацией Cawood J.I. & Howell R.A. 1998 4-6 класс атрофии альвеолярного гребня требует костной аугментации не только по горизонтали, но и по вертикали.
На сегодняшний день для реконструкции костных дефектов предложены разнообразные формы и виды костнозамещающих материалов. Для замещения твердых тканей, в дополнении к аутотканям применяются материалы иного происхождения. Аллокость, ксенографт (денатурированная бычья или свиная кость), биоактивное стекло (коралловые структуры), синтетические заменители кости, такие как гидроксиапатит, трикальцийфосфат, являются возможными альтернативными материалами для использования при аугментации твердых тканей.
Известны различные способы дентальной имплантации с использованием аутотканей (патенты РФ на изобретения №2563367, опубл. 20.09.2015, №2204355, опубл. 20.05.2003, №2546104, опубл. 10.04.2015, №2469675, опубл. 20.12.2012, №2435547, опубл. 10.12.2011, №2524780, опубл. 10.08.2014, №2508070, опубл. 27.02.2014, №2452429, опубл. 10.06.2012). Для забора аутокости используются либо внеротовые, либо внутриротовые донорские зоны. Типичные внеротовые донорские зоны это: гребень подвздошный кости, теменная кость, большеберцовая кость, ребро. С одной стороны, внеротовые донорские зоны позволяют сделать забор кости больших объемов, но с другой стороны, такие операции требуют проведения общей анестезии, пребывания пациента в стационаре, что делает невозможным применение таких технологий в амбулаторной стоматологической практике.
Забор кости из внутриротовых донорских зон, как правило, не требует проведения наркоза и осуществляется на амбулаторном приеме. Наиболее известными внутриротовыми донорскими зонами являются: подбородочный симфиз, зона наружной косой линии нижней челюсти, зона скуло-альвеолярного контрфорса, бугры верхней челюсти. Но забор из этих зон сопряжен с рядом сложностей. Осложнением при заборе кости из области подбородочного симфиза может быть нарушение тактильной чувствительности в области подбородка и косметические дефекты. Забор кости из области наружной косой линии связан с риском повреждения нижнечелюстного нерва, кроме того, сам блок, как правило, является гомогенным, содержащим только кортикальную кость, что существенно ограничивает применение такого блока. При заборе кости в зоне скуло-альвеолярного контрфорса операционный риск минимален, но объем мал для реконструкции дефектов протяженностью более чем в два зуба. Объем кости, взятой в области бугра, очень ограничен и может применяться лишь при малых костных дефектах. Кроме того, забор кости в области бугра приводит к деформации альвеолярного гребня в этой зоне.
При любой методике главным недостатком забора аутокости является нанесение дополнительной травмы пациенту. Снижение инвазивности хирургических этапов особенно актуально у пожилых пациентов, имеющих сопутствующую патологию.
Кроме того, достаточно серьезной проблемой является потеря кости в области передней альвеолярной стенки после удаления зуба. Данная ситуация является противопоказанием для непосредственной имплантации.
Ближайшим техническим решением к предложенному является способ, предложенный Ф. Кюри (Khory F. Bone angmention in oral implantology, 2007. - P.115-124), заключающийся в заборе костного блока из соседних участков нижней челюсти (подбородок, ветвь челюсти), включающий проведение трапециевидного разреза в области дефекта альвеолярного отростка челюсти, линейного разреза в области наружной косой линии или подбородка, заборе аутотрансплантата, распиле его продольно на две пластины, фиксации винтами одной пластины с наружной поверхности альвеолярного отростка. Получение с помощью мельницы костной стружки из части аутоблока и помещение ее в области дефекта. Далее при вертикальной и сочетанной атрофии вторая пластина фиксируется винтом сверху и рана ушивается. Через 3-4 месяца устанавливаются имплантаты, а в последующем осуществляется протезирование.
Недостатками способа являются: травматичность операции, обусловленная использованием аутоблоков, невозможность достижения заданных параметров трансплантата и жесткой его фиксации, а также невозможность использования способа при значительных дефектах челюстей.
Раскрытие изобретения
В основу заявленного способа поставлена задача разработать способ для реконструкции челюстных костей при реабилитации пациентов с частичной и полной потерей зубов в условиях дефицита кости.
Техническим результатом, достигаемым в процессе реализации данного способа, является снижение инвазивности хирургических этапов имплантации, а именно снижение болезненности и продолжительности хирургического вмешательства.
Указанный технический результат достигается тем, что способ восстановления дефектов альвеолярного отростка с помощью аллогенных костных блоков при непосредственной дентальной имплантации включает проведение разреза в области дефекта альвеолярного отростка челюсти, отслаивание слизисто-надкостничных лоскутов, установку костной пластины в области дефекта и фиксацию, заполнение образованного пространства костной стружкой с последующим ушиванием раны, причем согласно изобретению дигисценцию закрывают партикулированным графтом, полученным путем смешивания аутокрошки, взятой с помощью костного скребка, и аллокрошки, взятой с кортикально-губчатого аллоблока, кортикальной пластиной этого же блока проводят закрытие дигисценций в зоне удаленных зубов и увеличение объема верхней челюсти по ширине, костные пластины фиксируют мини-винтами, а пространство между ними заполняют партикулированным графтом в виде смеси костной стружки аутогенного и аллогенного происхождения, зону аугментации закрывают коллагеновой мембраной, затем слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на место, ушивание проводят с помощью мононити.
Краткое описание чертежей
На фиг. 1 представлено фото состояния протезов пациента в области верхней челюсти до лечения.
На фиг. 2 представлено ортопантомограмма  пациентки Х. на момент обращения.
На фиг. 3 представлено фото установки постоянного имплантата в зоне зуба 1.1, провизорного имплантата в зоне зуба 1.3.
На фиг. 4 представлено фото аллогенного костного блока, пропитанного аутокровью.
На фиг. 5 представлено фото - дигисценция в области лунки зуба 2.1 закрыта аллоблоком.
На фиг. 6 представлено фото состояния десны через 10 дней после операции.
На фиг. 7 представлено ортопантомограмма пациентки Х., рентгенологический контроль через 3 месяца после операции.
На фиг. 8 представлено фото установки имплантата размером 3,5 х 9 мм в зону зуба 1.4.
На фиг. 9 представлено фото установки имплантата размером 3,5 х 9 мм в зону зуба 2.4.
На фиг. 10 представлено фото ортопантомограмма  пациентки Х., рентгенологический контроль через 3 месяца после второй операции.
Осуществление изобретения
В основу настоящего изобретения положен клинический анализ результатов применения аллогенных костных блоков у 8 (4 мужчин и 4 женщин) в период 2010-2014 г.г.
Возраст больных был от 52 до 68 лет. Пациенты страдали той или иной соматической патологией. Во всех случаях применялись аллоблоки в условиях атрофии альвеолярного гребня 4 степени (по классификации Cawood J.I. & Howell R.A). При этом с полной потерей зубов было 4 пациента, с частичной потерей зубов 2 пациента, с потерей одного зуба 2 пациента.
В предоперационном периоде проводили клиническое и лабораторное обследование пациентов. Проводили рентгенологическое обследование зубов и челюстей (прицельные внутриротовые снимки, ортопантомограммы, компьютерные томограммы с трехмерной реконструкцией изображения).
Вопрос о размере используемого блока решался на основании моделирования ситуации, диктуемой условиями в полости рта и состоянием костной ткани воспринимающего ложа. Для этого на моделях определяли величину и топографию дефекта альвеолярного гребня, степень атрофии альвеолярного отростка, вид прикуса, форму окклюзионной поверхности и т.д. А при обследовании с помощью компьютерной томографии оценивали следующие показатели:
- высоту и толщину альвеолярных отростков челюстей;
- состояние альвеолярного отростка верхней челюсти по отношению ко дну альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи;
- состояние альвеолярного отростка нижней челюсти по отношению к верхней стенки нижнечелюстного канала дну;
- состояние краевых отделов альвеолярного отростка вокруг сохранившихся зубов;
- форму элементов височно-нижнечелюстного сустава.
В предоперационном периоде проводили тщательную санацию полости рта и необходимую ортопедическую подготовку. При этом учитывали будущую локализацию имплантата и его супраструктуры и проводилась она той же бригадой (ортопед - зубной техник), которая осуществляла протезирование после операции дентальной имплантации.
После проведенных исследований и определения диагноза составляли план лечения, включающий операцию костной аугментации, имплантации с последующим ортопедическим лечением.
Полная и субтотальная потеря зубов часто сопровождается выраженной атрофией альвеолярного гребня. Потеря кости при пародонтите или при перегрузке опорных зубов протезами происходит особенно интенсивно.
В качестве примера приводим следующий клинический случай.
К нам обратилась пациентка Х. в возрасте 63 лет с жалобами на потерю жевательных зубов в боковых отделах как верхней, так и нижней челюсти, подвижность оставшихся зубов во фронтальных отделах обеих челюстей, несостоятельность съемных и несъемных протезов. Потеря зубов происходила на протяжении 30-35 лет жизни пациентки по причине осложненных форм кариеса и пародонтита. Из анамнеза жизни – пациентка страдает гипертонической болезнью II-III ст.
При осмотре: на верхней челюсти имеется мостовидная конструкция от зуба 1.3 до зуба 2.2 с опорами на зубах 1.2 и 2.1. Частичный съемный пластиночный протез. Подвижность зубов 1.2 и 2.1 III степени.
На нижней челюсти мостовидная конструкция от зуба 3.3 до зуба 4.4  с опорой на всех зубах от 3.3 до 4.4. Частичный съемный пластиночный протез. Подвижность зубов II- III степени, разрушенность коронковой части зубов 3.3, 3.2 под коронками (фиг. 1).
При исследовании альвеолярных гребней выявлено полное отсутствие альвеолярного гребня в области моляров верхней и нижней челюсти, что соответствует 5 степени атрофии, гребень шириной 2-3 мм в зоне премоляров верхней челюсти – 4 степень атрофии, в зоне оставшихся зубов дефицит кости в области стенок лунок.
Диагноз: Частичная потеря зубов, концевые неограниченные дефекты всех зубных рядов, пародонтит II-III степени, хронический периодонтит зубов 3.3, 3.2. Атрофия альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти 4-5 степени (фиг. 2). Гипертоническая болезнь II-III ст.
Общий уровень риска по системе SAC (рекомендации ITI, 2009) был расценен нами как высокий (Табл. 1).
Таблица 1. Оценка общего уровня риска у пациентки Х.
В связи с наличием сопутствующей общесоматической патологии план лечения разрабатывался по принципам снижения инвазивности хирургических этапов.
Был сформулирован следующий план лечения:
1 этап
В области верхней челюсти:
Удаление зубов 1.2, 2.1.
Установка постоянных имплантатов в зоны зубов 1.1 и 2.1.
Установка провизорных имплантатов в зоны зубов 1.3 и 2.3.
Костная пластика альвеолярного гребня от зоны зуба 1.4  до зоны зуба 2.4.
В области нижней челюсти:
Удаление всех зубов.
Установка постоянных имплантатов в зоне зубов 3.1, 3.4, 4.1 и 4.4.
Установка провизорных имплантатов в зоне зубов 3.3 и 4.3.
2 этап
Протезирование провизорными конструкциями.
3 этап
В области верхней челюсти:
Установка постоянных имплантатов в зоне зубов 1.4 и 2.4.
4 этап
Открытие имплантатов, протезирование постоянными конструкциями.
Все операции проводились под местной анестезией. На первом этапе на верхней челюсти был проведен разрез от зоны зуба 1.5 до зоны зуба 2.5. Отслоены слизисто-надкостничные лоскуты. Установлены постоянные разборные имплантаты размером 3,5 х 11 мм в зоны зубов 1.1, 2.1 по протоколу с немедленной нагрузкой и провизорные неразборные имплантаты размером 3,0 х 13 мм в зоны зубов 1.3, 2.3. При установке имплантата в зоне зуба 1.1 образовалась дигисценция (фиг. 3). Дигисценция была закрыта партикулированным графтом полученного путем смешивания аутокрошки, взятой с помощью костного скребка, и аллокрошки, взятой с кортикально-губчатого аллоблока (фиг. 4).
Кортикальной пластиной этого же блока проведено закрытие дигисценций в зоне удаленных зубов 1.2, 2.1, увеличение объема верхней челюсти по ширине в зоне зубов 1.3, 1.4, 2.3, 2.4. Блоки фиксированы мини-винтами. Пространство между блоками заполнено партикулированным графтом в виде смеси костной стружки аутогенного и аллогенного происхождения (фиг. 5). Зона аугментации была закрыта коллагеновой мембраной, слизисто-надкостничные лоскуты были уложены на место, швы мононитью.
Были назначены: антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, ротовые ванночки с растворами антисептиков. В послеоперационном периоде отмечался умеренный отек мягких тканей, боли средней интенсивности на протяжении 3 дней. Пациентка чувствовала себя удовлетворительно. На фиг. 6 представлено фото состояния десны через 10 дней после операции. Через 3 дня после операции произведено снятие оттисков и изготовлены провизорные металлоакриловые протезы.
Через 3 месяца после первой операции (см. фиг. 7 – ортопантомограмма  пациентки Х., рентгенологический контроль) произведена установка постоянных имплантатов в зону зуба 1.4 размером 3,5 х 9  мм и в зону зуба 2.4 размером 3,5 х 9 мм, мини-винты удалены. Во время установки имплантатов отмечена хорошее приживление костных блоков и хорошая стабильность имплантатов, установленных в лунки удаленных зубов. (фиг. 9, 10).
Спустя еще 3 месяца при контрольном осмотре резорбции и признаков периимплантита не выявлено (фиг. 10 - ОПТГ пациентки Х., рентгенологический контроль), что позволило установить формирователи и приступить к постоянному протезированию.
Выводы:
Использование аллогенных костных блоков показано при выраженной атрофии как верхней, так и нижней челюсти.
Применение аллоблоков позволяет установить имплантаты непосредственно в лунки удаленных зубов даже при наличии протяженных дигисценций и, по сути, при отсутствии передней стенки лунки.
Применение аллогенных костных блоков значительно снижает болезненность и продолжительность хирургического вмешательства в связи с отсутствием необходимости забора донорской кости.
Использование аллогенной кости предоставляет возможность формирования костных блоков любой формы, для любого отдела челюстей.
Применение аллогенного костного материала и коллагеновой мембраны предотвращает раннюю резорбцию аллоблоков.
Рекомендации:
Применение аллогенных костных блоков требует от хирурга соответствующих мануальных навыков и глубокого понимания принципов регенерации костной ткани.
Использование аллогенных костных блоков требует тщательного предоперационного планирования.
Фиксация аллогенных костных блоков должна обеспечивать их максимально высокую стабильность и неподвижность в зоне аугментации.
В связи с вероятной резорбцией аугментата необходимо вводить избыточный объем партикулированного графта в виде смеси алло- (ксено-) и аутостружки.
Слизисто-надкостничные лоскуты должны закрывать зону аугментации без натяжения.
Категорически не рекомендуется подвергать зону аугментации каким-либо нагрузкам в послеоперационном периоде.
Установку имплантатов при аугментации альвеолярной кости аллоблоками предпочтитетльно проводить по отсроченному протоколу.
Заключение:
Применение аллоблоков является методом выбора при реабилитации пациентов пожилого возраста и имеющих соматические заболевания при аугментации альвеолярного гребня челюстей в условиях дефицита кости.
Сопоставительный анализ заявляемого изобретения показал, что совокупность существенных признаков заявленного способа восстановления дефектов альвеолярного отростка с помощью аллогенных костных блоков при непосредственной дентальной имплантации не известна из уровня техники и, значит, соответствует условию патентоспособности «Новизна».
В уровне техники не было выявлено признаков, совпадающих с отличительными признаками заявленного изобретения и влияющих на достижение заявленного технического результата, поэтому заявленное изобретение соответствует условию патентоспособности «Изобретательский уровень».
Приведенные сведения подтверждают возможность применения заявленного способа в медицине, а именно в стоматологии, который может быть применен при непосредственной имплантации для восстановления дефектов альвеолярного гребня челюстных костей, и поэтому соответствует условию патентоспособности «Промышленная применимость».
Литература:
Долгалев А.А. Возможности 3D-технологий при планировании имплантологического лечения /в соавт. А.Ю. Ремов, Е.М. Бойко// Российский вестник дентальной имплантологии, - 2013, №1, С. 23-27.
Долгалев А.А. Восстановление сложных по форме дефектов альвеолярного отростка верней челюсти /в соавт. Бойко Е.М.// Российский вестник дентальной имплантологии, - 2014, №2, С. 52-56.
Buser D. 20 years of guided bone regenerationin implant dentistry. Hannover, Quintessence 2009.
Cordaro L., Terheyden H. Ridge augmentation procedures in implant patients. A staged approach. Berlin, Quintessence, 2014.
Esposito M., Grusovin M.G., Felice P., Karatzopoulos G., Worthington H.V., Coulthard P. The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants - a Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol. 2009; 2:167–184. [PubMed].