Когда идти к ЛОРу?

Когда идти к ЛОРу?

Педиатрия

Георгий Степанов

Отоларинголог; Детская городская поликлиника 125 ДЗМ; заместитель главного врача; врач-ЛОР

Медиадоктор: Какие проблемы решает врач-отоларинголог, с какими проблемами он работает?

Оториноларинголог (или сокращенно ЛОР - от слова «ларингооторинолог») - это человек, который занимается болезнями уха, горла и носа, как острыми, так и хроническими. В педиатрической практике чаще всего приходится сталкиваться с острыми состояниями: отитами, синуситами, а также тонзиллитами, то есть «ангинами».

Вы работаете с любой возрастной категорией?

Врач-специалист, получивший сертификат по оториноларингологии, имеет полное право лечить как взрослых, так и детей. Естественно, что после стажировки и обучения на базе детских стационаров любому врачу ближе и роднее детская аудитория. Специфика лечения ЛОР-заболеваний у детей и взрослых имеет существенные различия. Дети – это чаще всего острые состояния. У взрослых в большинстве случаев диагностируются хронические заболевания.

Отличается ли эмоциональная составляющая в специфике лечения детей и взрослых?

С детьми приятнее, но сложнее. Взрослые не слишком склонны на благодарность, проявление эмоций. В отличие от детей, которые искренне улыбаются «дяде Айболиту», который их вылечил.

Необходимой частью вашей работы является общение с родителями. Здесь не помешает быть психологом. Насколько сложно это даётся?

Любой врач обязан быть психологом. Это даже не обсуждается. С родителями приходится работать. Сложившаяся в 90-х годах врачебная политика назначила педиатра «регулировщиком», «стрелочником», то есть врачом, направляющим к определённому специалисту в зависимости от патологии. Заболело горло – идите к ЛОРу, заболел живот – идите к хирургу или гастроэнтерологу. Сейчас тенденция меняется. Раньше многие заболевания, лечение которых должен осуществлять педиатр, лечил отоларинголог. Сейчас с этими болезнями всё чаще обращаются к педиатру. Тем не менее, часто приходится объяснять родителям, что насморк, боль в горле, заложенность носа не всегда требуют консультации ЛОР-врача. Часто это не находит понимания. Конфликтные ситуации возникают редко, но объяснять иногда приходится подолгу. В частности, спорной темой является лечение отита - наиболее распространенного заболевания у детей. У детей чаще всего диагностируется остро-катаральный отит. Катар – это начальная стадия воспаления, которую должен лечить педиатр.

Многие главные врачи прикладывают массу усилий, чтобы эта практика стала применяться. В моей поликлинике главный врач сделал очень большой шаг, закупив отоскопы – современные приборы для контроля состояния слухового прохода и барабанной перепонки. Мною был прочитан курс лекций по острой ЛОР-патологии. Теперь педиатры могут помочь ребенку, придя на консультацию на дом. Ведь поставить диагноз «отит» без отоскопа было достаточно тяжело. Потому, что ушная боль сильная, и лечение должно начаться на ранней стадии. Сейчас врачи-педиатры у нас обучены. Консультация ЛОР-врача может потребоваться только в очень сложных случаях.

Расскажите подробнее о случаях, когда педиатр может направить на консультацию к отоларингологу?

Врач-педиатр – это «первоначальный» специалист, который определяет уровень поражения и систему, которая поражена. При необходимости он дает направление к врачу-специалисту для того, чтобы тот со своими более глубокими познаниями в конкретной области определял тактику дальнейшего ведения и лечения ребенка.

Или потому, что бывают тяжелые случаи, за которые врач-педиатр не всегда берется. Он может заподозрить патологию и направить в нужное русло, чтобы скорректировать лечение.

При этом врач-педиатр, проведя начальные исследования, может поставить диагноз и назначить первичное лечение, которое уже будет помогать ребенку. И дальше уже решить – нужна ли вообще консультация ЛОР-врача. Если у педиатра есть подозрение, что это – синусит, или гайморит, то назначается исследование: рентген, анализ крови. И только после этого можно говорить об амбулаторном лечении у ЛОР-врача, или о госпитализации.

В то же время никто никогда не откажет педиатру, если нужна консультация «здесь и сейчас». Но ЛОР-врач в любом случае выступает консультантом. Ведь поставить верный на 100% диагноз без рентгена нельзя. Мы можем поставить диагноз синусит. Есть определенные физикальные методы обследования, которые позволяют нам без сложной аппаратуры заподозрить синусит. А гайморит - поражение гайморовых или верхне-челюстных пазух - может определить только рентген. Без рентгена точную локализацию процесса и тактику дальнейшего ведения лечения (стационарное или амбулаторное) можно определить в единичных случаях. В укор педиатрам скажу, что поставить диагноз «синусит» на первый день болезни при заложенности носа нельзя. Для развития синусита или гайморита должно пройти определенное количество времени.

То есть к ЛОР-врачу всегда попадают не сразу, а через педиатра?

Нет. Есть возможность записаться именно к ЛОРу. Но, как я уже сказал, очень хочется заниматься именно патологией ЛОР-органов, а не лечением насморка. Или, например, родители говорят об острой боли, часто имея в виду то, что ухо у ребенка болело 5 дней назад.

А чем грозит самостоятельное определение диагноза своему ребёнку и выбор специалиста родителями?

Срочно попасть к ЛОРу через живую очередь - достаточно распространённая практика родителей.

Первой проблемой в этом случае является большая загруженность отоларингологов. Иногда отоларинголог принимает по 50 человек в день.

Вторая проблема – когда родители записываются к любому смежному специалисту, и дети, нуждающиеся в консультации ЛОР-врача, к нему не попадают.

Какие самые частые диагнозы ставит ЛОР у детей?

Первая проблема - у детей очень часто развивается отит. Это происходит в результате заброса содержимого носоглотки в ухо, ведь слуховая труба - короткая и широкая.

Вторая проблема – это аденоиды. Аденоиды относятся к лимфоидной системе нашего организма. Это система, которая первой становится на защиту организма против вирусов и бактерий. В силу физиологоанатомических особенностей детей она развита очень хорошо. В возрасте от 3 до 7 лет при частом контакте с инфекцией, и маленьком размере носоглотки, развивается гиперплазия, аденоидные разращения, гипертрофия (увеличение). Для маленького ребёнка это чревато частыми отитами, простудными заболеваниями, затруднением дыхания, головной болью, храпом, апноэ. Апноэ – это кратковременная остановка дыхания во время сна, чаще ночного. В школе у детей может наблюдаться снижение успеваемости.

Третья проблема – это горло. Чаще всего диагностируются фарингиты и хронические тонзиллиты, т.е. хроническая ангина.

Особенность нашей работы требует при большом количестве пациентов (например, во время диспансеризации) своевременно выявить определённую специфику. В моей практике был случай, когда пришел ребенок с незначительными проявлениями. Ему поставили диагноз – ангиофиброма, доброкачественная опухоль в своде носоглотки, т.е. в носу. Поздняя диагностика этой опухоли чаще всего приводит к инвалидизации ребёнка.

Существует еще ряд врожденных пороков, связанных с носоглоткой - заячья губа, волчья пасть. Подобными проблемами знимаются челюстно-лицевые хирурги, но ЛОР-врачи тоже наблюдают таких пациентов.

Расскажите, пожалуйста об известной всем ангине.

Ангина – это острое инфекционное аллергическое заболевание. То есть, при ангине всегда присутствует аллергический компонент.

Классическое проявление ангины – это острый тонзиллит, или ангина фолликулярного плана. Наблюдаются высокая температура, боль в горле, усиливающаяся при глотании, различные проявления интоксикации, региональный лимфаденит (увеличение лимфатических узлов).

Ангина – это очень обобщенное понятие. Есть ангины первичные, вторичные и атипичные. Возбудителями первичной ангины являются бактерии. Это лакунарная, фолликулярная и катаральная, а также некротическая ангины.

Вторичные ангины – это те ангины, которые встречаются на фоне какого-либо инфекционного заболевания (кори, инфекционного мононуклеоза и других).

К атипичным относится герпетическая, грибковая ангина. Есть ангина Симановского-Венсана - специфическое заболевание, возникающее на фоне каких-то иммунных заболеваний.

Поэтому, ангина ангине тоже рознь, и больное горло – это не обязательно ангина. Может быть обычная пробка, клинические проявления которой отличаются от ангины.

А как лечить ангину?

Почти всегда используется антибактериальная терапия. Помимо антибактериальной терапии очень важно соблюдать строгий постельный режим. Потому, что частый возбудитель ангины, стрептококк, поражает не только миндалины, но и суставы, сердце, почки. Но самое главное – обратиться к врачу.

Надо учитывать, что при ангине у ребенка - интоксикация. Необходимо избавлять организм от токсинов, давая ребенку полезные, витаминосодержащие напитки – морсы, чаи. При этом некоторые мамы для поддержки ребенка во время болезни предлагают однозначно вредные продукты: сухарики, чипсы, газировку, а при больном горле эти продукты употреблять нельзя. Рекомендована щадящая, протёртая пища.

Ангина – это сезонное заболевание или нет?

Да, это сезонное заболевание. Всплески чаще всего – весной и осенью, хотя и летом она встречается довольно часто. Это связано с большим количеством потребляемого мороженого, являющегося провоцирующим агентом.

Расскажите родителям о профилактике ангины у детей.

Главное - защитить организм от факторов, которые могут вызвать ослабление иммунитета.

Лучший способ профилактики - защитить ребенка при помощи вакцинации. Я, например, прививаюсь ежегодно и от гриппа, и от пневмококковой инфекции.

Второй профилактической мерой является соблюдение гигиены, в частности мытьё рук. Потому что это - бактериальное заболевание, которым мы заражаемся не только воздушно-капельным, но и пищевым путем.

Третья мера - это санация хронических очагов инфекции. Пролечить нужно все органы, где возможна провокация бактериальным агентам (аденоиды, кариес).

А откуда у детей берется отит?

Основная причина – в анатомо-физиологических особенностях. У детей короткая и широкая слуховая труба, поэтому заброс жидкости в полость среднего уха происходит очень быстро.

Одной из самых частых причин как отитов, так и синуситов является шмыгание носом. Это делать ни в коем случае нельзя.

Вторая причина – неправильный туалет полости носа родителями. Правильное промывание полости носа готовыми растворами предполагает определенные положения во время процесса. Предварительно проводят анемизацию слизистой оболочки сосудосуживающими каплями, чтобы не было резкого рефлекса.

Как родители должны делать детям правильный туалет полости носа при насморке?

Если ребенок умеет сморкаться – то заставить отсморкаться. Если не умеет – то аспирировать, то есть очистить носовые ходы.

Потом закапать сосудосуживающие капли. После закапывания необходимо подождать секунд 30, пока капли всосутся.

После этого можно промывать нос.

И только потом закапывать назначенные лечебные капли или спрей.

В зависимости от вида соплей (слизистые, гнойные или серозные) врач примет решение о назначении капель с антибиотиками, или препаратов, прижигающих слизистую.

Сколько дней можно безопасно капать сосудосуживающие капли?

Например, препарат Ксилометазолин по инструкции рекомендуют капать не больше 5-7 дней. Есть капли Фенилэфрин, их можно капать чуть подольше, но по показаниям. Больше 10 дней любые препараты капать нельзя.

Раз мы говорим о насморке, скажите, как правильно высмаркиваться, как взрослому, так и ребенку?

Задача при высмаркивании - сделать так, чтобы патологическое содержимое носоглотки было удалено. Для этого нужно перекрыть одну ноздрю, чтобы не возникало конфликта, и, по очереди, не применяя каких-то титанических усилий, спокойно выдуть. Чрезмерные усилия здесь не нужны, потому что есть вероятность травмировать достаточно нежную слизистую носоглотки.

Наклоняться нужно при так называемой «кукушечке». Говоря медицинским языком, при промывании пазух носа.