Диагностическое значение исследования среднемолекулярных пептидов в перитонеальном экссудате, сыворотке крови и моче у больных с распространенным перитонитом

Гаджиев Н.Дж.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ ПЕПТИДОВ В ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ЭКССУДАТЕ, СЫВОРОТКЕ КРОВИ И МОЧЕ У БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ ПЕПТИДОВ В ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ЭКССУДАТЕ, СЫВОРОТКЕ КРОВИ И МОЧЕ У БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

Гаджиев Н.Дж. УДК: 616.381-002-074:543

Азербайджанский Медицинский Университет, г. Баку, Азербайджан

Резюме

При хирургическом лечении 60 больных распространенным перитонитом, в перитонеальном экссудате (диализате), в сыворотке крови и моче в динамике в сравнительной оценке изучали показатель эндогенной интоксикации - среднемо-лекулярные пептиды (СМП). Все больные в послеоперационном периоде получали общепринятую базисную интенсивную терапию. Тяжесть течения РП определяли Мангеймовским перитонеальным индексом (МПИ): у 17 был МПИ I, у 23 - МИП II и у 20 - МПИ III. Наши исследования показали, что глубина изменений показателя эндогенной интоксикации в перитонеальном экссудате, сыворотке крови и моче зависит от тяжести больных по МПИ.

У всех больных уровень СМП в экссудате брюшной полости был больше, чем в сыворотке и моче. Также проведен сравнительный анализ в динамике у больных в зависимости от исхода заболевания, т.к. на фоне снижения уровня СМП в экссудате и сыворотке, токсичность мочи становится выше показателя сыворотки. У больных с летальным исходом послеоперационный период сопровождался слабо выраженной тенденцией к снижению уровня СМП в экссудате и сыворотке крови с низким содержанием его в моче.

Одновременное параллельное изучение содержания СМП в экссудате брюшной полости, крови и мочи, а также их взаимоотношений является наиболее информативным методом лабораторного мониторинга для оценки степени эндогенной интоксикации и объективным критерием почечной функции.

Ключевые слова: перитонит, эндогенная интоксикация, среднемоле-кулярные пептиды.

DIAGNOSTIC VALUE OF STUDIES OF MEAN MOLECULAR PEPTIDES IN PERITONEAL FLUID, SERUM AND URINE IN PATIENTS WITH GENERALIZED PERITONITIS

Hajiyev N.J.

On surgical treatment of 60 patients with generalized peritonitis the indicator of endogenous intoxication - mean molecular peptides (MMP) in peritoneal exudates (dialysate), serum and urine were studied in dynamics. All patients postoperatively received conventional basic intensive care. The severity of GP was determined by Manheim peritoneal index (MPI): MPI in 17 were I, in 23 - MPI II and in 20 - MPI III. Our research has shown that the depth of changes in parameters of endogenous intoxication in peritoneal exudates, serum and urine depends on the severity of patients by MPI.

In all patients the level of MMP in the abdominal exudates was higher than in serum and urine. In patients with lethal results, the postoperative period is accompanied by decreasing the level of MMP in exudates and blood serum with a low content in urine.

Simultaneously, the parallel study of the content of MMP in abdominal exudates, blood and urine, as well as their relationship is the most informative method of laboratory monitoring to assess the degree of endogenous intoxication and valid measure of kidney function.

Keywords: peritonitis, endogenous intoxication, mean molecular peptides.

Одной из основных причин высокой летальности при распространенном перитоните (РП) является синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) [1, 3, 9]. Являясь универсальным патогенетическим звеном многофакторного патологического процесса эндогенная интоксикация, нарушая функции жизненно важных органов у данной категории больных, приводит к массивному распаду тканевых белков, аминокислот и поступлению в кровоток токсических веществ белковой природы с молекулярной массой 500-5000 дальтон. Эти токсические вещества объединяются под общим термином «средне-молекулярные пептиды» (СМП).

В настоящее время своевременная лабораторная диагностика в динамике позволяет прогнозировать течение патологического процесса, а также оценить эффективность проводимого лечения [4, 7].

Следует отметить, что в повседневной практике исследуется сыворотка крови для оценки изменений, происходящих в различных органах и системах [5]. А их комплексная оценка требует исследования при различных патологиях ряда других биологических жидкостей - пе-ритонеального экссудата, желчи, мочи и т.д. [2, 8].

С другой стороны, определение содержания СМП паралелльно в нескольких биосредах - крови, перито-неальном экссудате и моче позволит выявить динамику их кинетики. Выявление содержания СМП в первичном очаге, накопление, распределения в жидкостных секторах

и элиминация из организма даст возможность разработать более рациональный способ детоксикации.

Целью данной работы явилось сравнительное определение содержания СМП в перитонеальном экссудате, сыворотке крови и моче при РП.

Материал и методы

Исследованы образцы сыворотки крови, экссудатов брюшной полости и мочи у 60 больных РП. Состояние тяжести больных оценивали по Мангеймскому перито-неальному индексу (МПИ): МПИ I - 17, МПИ II - 23 и МПИ III - 20 больных. Все оперативные вмешательства завершались дренированием брюшной полости и в послеоперационном периоде больные получали комплексную общепринятую стандартную терапию.

В послеоперационном периоде из 60 больных умерли 12 (20%): при МПИ II - 5 (21,7%) и при МПИ III - 7 (35%).

Экссудат забирали во время операции и в последующем до удаления дренажей. Одновременно исследовали сыворотку крови и мочу.

СМП в вышеуказанных образцах изучали до операции (во время операции), на 1, 3, 5 и 7-е сутки после операции с помощью метода В.В. Николайчик с соавт. [6]. В качестве контроля содержание СМП в сыворотке крови и моче изучены у 15 практически здоровых лиц.

Математическая обработка результатов проведена

Гаджиев Н.Дж.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ ПЕПТИДОВ В ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ЭКССУДАТЕ, СЫВОРОТКЕ КРОВИ И МОЧЕ У БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

с использованием методов вариационной статистики и непараметрического критерия Уилкоксона-Манна-Уитни.

Результаты и их обсуждения

Результаты определения уровня СМП в динамике в изученных биосредах у больных в целом представлены в таблице 1.

Обнаружено, что у больных с РП содержание СМП в экссудате полученном во время операции, а также до операции в сыворотке крови и моче зависит от тяжести заболевания по МПИ.

Содержание СМП в сыворотке крови у больных с МПИ I до операции превышало норму на 48,0% (р < 0,001), в моче - в 2,6 раза (р < 0,001), а в экссудате полученном во время операции, уровень его составил 0,81 ± 0,05 г/л, т.е. было больше, чем в других биосредах.

При исследовании параллельных образцов сыворотки крови, мочи и экссудата (диализата) в послеоперационном периоде в динамике обнаружено различие в содержании СМП в данных биосредах в течение всего срока наблюдения. У всех больных уровень СМП в экссудате брюшной полости был больше, чем в сыворотке и моче, а в моче - больше, чем в сыворотке (табл. 1).

Учитывая, что уровень содержания СМП в сыворотке крови является основным маркером СЭИ при РП,

проведен сравнительный анализ в динамике у больных в зависимости от исхода заболевания (табл. 2).

Как видно из таблицы 2, при летальном исходе заболевания средние значения СМП в экссудате, взятом во время операции, составляло 1,72±0,13 г/л, а у выздо-ровщих - 0,99 ± 0,05 г/л. Уровень СМП в сыворотке до операции у умерших больных был в 2,1 раз (р < 0,001), а у выздоровших - на 62,7% (р < 0,001) выше нормального показателя. Средние значения СМП при летальном исходе в моче в этот срок достоверно на 87,2%, а у выздоровев-щих - в 2,7 раза было больше по сравнению с нормой. К 3-м суткам после операции наблюдалось нарастание уровня СМП в экссудате и сыворотке вне зависимости от исхода заболевания. В дальнейшем отмечалась выраженная тенденция к снижению содержания СМП в экссудате и сыворотке у выздоровевщих. Обращает на себя внимание тот факт, что в данной группе больных, начиная с первых суток после операции, показатель токсичности мочи становится выше аналогичного показателя сыворотки крови.

У больных с летальным исходом послеоперационный период сопровождается слабо выраженной тенденцией к снижению уровня СМП в экссудате и сыворотке крови. А также значения элиминации токсинов с мочой у данной категории больных в послеоперационном периоде прогрессивно падает.

Табл. 1. Содержание СМП в перитонеальном экссудате, сыворотке и моче у больных с РП

Тяжесть Биол. Сроки исследования (сутки) Норма

по МПИ жидкость До опер. (интраопер) 1 3 5 7

МПИ I Экссудат 0,81 ± 0,05 0,51-1,21 0,88 ± 0,05 0,6-1,5 0,79 ± 0,04 0,5-1,1 0,75 ± 0,04 0,5-1,0 - -

Сыворотка 0,76 ± 0,03 0,59-1,0 0,8 ± 0,04 0,63-1,1 0,75 ± 0,03 0,6-0,98 0,65 ± 0,03 0,48-0,88 **; л 0,63 ± 0,04 0,45-0,89 *; л 0,52 ± 0,02 0,42-0,61

Моча 0,78 ± 0,02 0,66-0,88 0,83 ± 0,02 0,74-0,97 ***; л 0,76 ± 0,02 0,66-1,07 0,71 ± 0,02 0,6-1,02 ***; л 0,65 ± 0,02 0,58-0,93 ***; л л л 0,3 ± 0,01 0,23-0,35

МПИ II Экссудат 1,15 ± 0,08 0,6-2,1 1,53 ± 0,12 0,7-2,9 л 1,09 ± 0,09 0,6-2,3 1,11 ± 0,1 0,6-2,4 1,02 ± 0,08 0,6-2,1

Сыворотка 0,89 ± 0,03 0,64-1,13 0,95 ± 0,03 0,67-1,23 0,86 ± 0,03 0,62-1,09 0,82 ± 0,03 0,57-1,09 0,78 ± 0,03 0,59-1,0 ***; л 0,52 ± 0,02 0,42-0,61

Моча 0,76 ± 0,03 0,4-0,95 1,01 ± 0,04 0,5-1,25 ***; л л л 0,84 ± 0,03 0,48-1,07 0,78 ± 0,04 0,4-1,02 0,79 ± 0,03 0,45-0,95 0,3 ± 0,01 0,23-0,35

МПИ III Экссудат 1,53 ± 0,11 0,7-2,8 1,98 ± 0,14 0,8-3,4 л 1,43 ± 0,12 0,7-2,7 1,41 ± 0,12 0,7-2,6 1,13 ± 0,06 0,6-1,4 л л

Сыворотка 1,04 ± 0,04 0,63-1,28 1,26 ± 0,04 0,89-1,5 ***; л л л 1,09 ± 0,04 0,79-1,31 1,04 ± 0,04 0,75-1,26 0,95 ± 0,04 0,8-1,18 0,52 ± 0,02 0,42-0,61

Моча 0,83 ± 0,02 0,65-1,03 1,26 ± 0,05 0,78-1,57 ***; л л л 1,11 ± 0,05 0,6-1,37 ***; л л л 1,0 ± 0,05 0,5-1,27 ***; л л л 0,94 ± 0,03 0,7-1,4 ***; л л 0,3 ± 0,01 0,23-0,35

Примечание: статистически значимая разница: 1. по сравнению с нормой: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001. 2. по сравнению с исходным: л - р0 < 0,05; л л - р0 < 0,01; л л л - р0 < 0,001.

Гаджиев Н.Дж.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ ПЕПТИДОВ В ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ЭКССУДАТЕ, СЫВОРОТКЕ КРОВИ И МОЧЕ У БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

Табл. 2. Значения СМП в различных биосредах у больных с РП при МПИ II

Исход заболевания Биосреда Сроки исследования

До опер. (интраопер) 1 3 5 7

Выздоровщие (n = 18) Экссудат 0,99 ± 0,05 0,6-1,1 1,26 ± 0,06 0,7-1,7 А А 0,96 ± 0,05 0,6-1,2 0,94 ± 0,04 0,6-1,2 0,91 ± 0,04 0,6-1,1

Сыворотка 0,84 ± 0,03 0,64-1,0 0,9 ± 0,03 0,67-1,06 0,83 ± 0,03 0,62-1,0 0,78 ± 0,03 0,57-0,97 0,76 ± 0,03 0,59-0,94

Летальный исход Моча 0,81 ± 0,02 0,72-0,95 1,11 ± 0,02 1,01-1,25 *** А А А 0,89 ± 0,02 0,77-1,07 *** А А 0,84 ± 0,02 0,72-1,02 0,82 ± 0,02 0,7-0,95

Экссудат n = 5 1,72 ± 0,13 1,3-2,1 n = 5 2,48 ± 0,16 2-2,9 А А n = 3 1,87 ± 0,23 1,5-2,3 n = 3 2,1 ± 0,17 1,8-2,4 А n = 2 1,8; 2,1

Сыворотка n = 5 1,07 ± 0,02 1-1,13 n = 5 1,14 ± 0,03 1,06-1,23 n = 3 1,05 ± 0,02 1,03-1,09 n = 3 1,06 ± 0,02 1,03-1,09 n = 2 0,94; 1,0

Моча n = 5 0,56 ± 0,06 0,4-0,71 n = 5 0,65 ± 0,06 0,5-0,81 n = 3 0,54 ± 0,04 0,48-0,6 n = 3 0,44 ± 0,03 0,4-0,5 n = 2 0,45; 0,51

Динамика СМП при МПИ III в изученных биосредах в зависимости от исхода заболевания представлена на рис. 1 и 2.

Таким образом, полученные результаты показывают, что сравнительное одновременное определение СМП в перитонеальном экссудате (диализате), сыворотке крови и моче в послеоперационном периоде у больных с РП является объективным критерием оценки степени эндогенной интоксикации. Сочетание значительной разницы уровня СМП в плазме и перитонеальном экссудате

с низким содержанием его в моче свидетельствует о высокой степени эндогенной интоксикации с напряжением детоксикационной функции почек и является неблагоприятным диагностическим критерием.

Одновременное параллельное изучение содержания СМП в экссудате брюшной полости, крови и мочи, а также их взаимоотношений является наиболее информативным методом лабораторного мониторинга для оценки степени эндогенной интоксикации и объективным критерием почечной функции.

г/л

до опер.

Экс.

1 с.

Зс.

5 с.

Сыв.

Моча

Рис. 1. Динамика изменений СМП экссудата, сыворотки крови и мочи при Рис. 2. Динамика изменений СМП в различных биосредах у умерщих МПИ III у выздоровщих больных больных при МПИ III.

Гаджиев Н.Дж.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ ПЕПТИДОВ В ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ЭКССУДАТЕ, СЫВОРОТКЕ КРОВИ И МОЧЕ У БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

Литература

1. Васильков В.Г. Роль нарушений антиоксидантного статуса организма в формировании синдрома эндогенной интоксикации у больных в токсической и терминальной стадиях перитонита. / В.Г. Васильков, Л.Г. Шикунова, Н.Ю. Келина, Н.В. Безручко // Анестезиология и реаниматология, 2001, № 6, С. 31-34.

2. Гаджиев Дж.Н. Показатели перекисного окисления липидов печени, желчи и эритроцитов у больных с острым калькулезным холециститом / Дж.Н. Гаджиев, А.С. Амиров, Н.Дж. Гаджиев // Харшська хiрургiчна школа, 2009 Т. 34, № 3,

- С. 29-32.

3. Гаин Ю.М. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю.Н. Гаин, С.И. Леоно-вич, С.А. Алексеев - Mинск: Mолодечно, 2000, 265 с.

4. Mедицинские лабораторные технологии и диагностика / А.И. Карпищенко [и др.]. - С. Петербург: Интермедика, 2002. - 600 с.

5. Курбонов К.М. Диагностика и тактика лечения послеоперационного желчного перитонита / K.M. Курбонов, KM. Даминова // Хирургия, 2007, № 8, - С. 38-42.

6. Николайчик В.В. Способ определения средних молекул / В.В. Николайчик, ВМ Mоин, В.В, Кирковский // Лабораторное дело, 1991, № 10, - С. 13-18.

7. Рыбаков Г.С. Алгоритм обследования и лечения больных острым панкреатитом / Г.С. Рыбаков [и др.]. Хирургия, 2008, № 4, - С. 20-26.

8. Ташев Х.Р. Эндогенная интоксикация у больных с острым распространенным перитонитом и проблемы её коррекции. / Х.Р. Ташев, В.Е. Аваков, Х.О. Сафаров // Хирургия, 2002, № 3, - С. 38-41.

9. Nobaek S. Alteration of intestinal microflora is associated with reduction in abdominal blosting and pain in patients with irritable bowel syndrome // Scand. J. Gastroenterol 2000; 95: 5: 1231-1238.