Диагностический алгоритм и лечебная тактика при остром билиарном панкреатите

гипертензии останавливались баллонной тампонадой, а в случае ее неэффективности или рецидиве профузного кровотечения выполнялись: гастротомия с прошиванием кровоточащих вен или операция Таннера с целью разобщения портальной и кавальной систем венозного оттока; спленэктомия - при тромбофлебитической селезенке.

При наличии клиники острого (резистентного) асцита и гипертермии прогнозировалась угроза развития труикулярного или радикулярного тромбозов воротной вены, что подтверждалось или исключалось методом УЗ-допплерографии. Установлено, что тромбоз воротной вены резко ухудшает прогноз заболевания (в наших исследованиях умерло три подобных больных с циррозом печени).

Пути улучшения результатов лечения нам видятся в следующем: о организация и сосредоточение больных с гастродуоденальными кровотечениями в специализированном стационаре с круглосуточным дежурством эндоскопистов; о применение дифференцированной лечебной тактики с учетом клинических и эндоскопических критериев гемостаза;

широкое применение антисекреторных препаратов при ишемических и стрессовых поражениях слизистой гастродуоденальной зоны;

профилактическое применение антиоксидантов (мексидола, димефосфона и т.д.) при гипоксических и стрессовых состояниях;

широкое внедрение эндоскопических методов остановки кровотечений и др.

Внедрение современных диагностических технологий, дифференцированной лечебной тактики с учетом предикторов рецидива кровотечений, применение малоинвазивных вмешательств позволят улучшить результаты лечения больных с неязвенными желудочными кровотечениями.

Литература

1. Гринберг A.A., Затевахин И.И., Щеголев A.A. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. - М., 1996, - 150.С.

2. Forrest J., Pique L,M., Teres J. et al. Predictive clinical factors of visible vessel in bleeding peptic ulcer // Endoscopy. - 1987, - Vol. 19, №1. - P, 11-13.

УДК 616.37-002.1-08

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ БИЛИАРНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Ю.В.Иванов, Н.А.Соловьев, Е.А.Рагулина

Клиническая больница №83, г. Москва

ЦМСЧ№21 (г. Электросталь, Московская обл.) Федерального управления «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ

На клиническом материале 82 больных изучена эффективность малоинвазивных методов лечения острого билиарного панкреатита. Предложен лечебно-диагностический алгоритм» который позволяет в большинстве случаев избежать выполнения оперативных вмешательств через лапаротомный доступ. Применение эндовидеохирургичееких методов позволило снизить общую летальность с 32% до 7,3%.

Проблема диагностики и лечения острого панкреатита (ОП) до настоящего времени остается одной из актуальных , и сложных в экстренной хирургии из-за

стабильно высокой летальности (8—35%) и неуклонного роста числа больных с этой патологией [3, 10]. Известно, что ОП в 60% случаев развивается на фоне патологии билиарной системы, причем - в половине из них причиной заболевания является холедохолитиаз [1, 9,11].

Тактика лечения ОП алиментарной (алкогольной) и других этиологий достаточно разработана с указанием принципов консервативной терапией, тогда как вопросы объема и характера лечебных мероприятий при остром билиарном панкреатите (ОБП) до настоящего времени являются предметом дискуссий и далеки от окончательного разрешения [2, 4, 7]. Ряд авторов при ОБП придерживается активной хирургической тактики с выполнением оперативных вмешательств в ранние сроки с целью разблокирования терминального отдела общего желчного протока [6, 8], другие же - рекомендуют проведение интенсивной консервативной терапии для достижения медикаментозной декомпрессии протоков [5].

Целью настоящей работы явилась оценка эффективности новых малоинвазивных методов в лечебной тактике у больных с острым билиарным панкреатитом.

Методы исследования

. Под нашим наблюдением на протяжении 1996-2001 гг. находилось 82 больных с ОБП в возрасте от 37 до 74 лет (54 женщины и 28 мужчин). Причиной развития ОБП у всех пациентов был холедохолитиаз, при этом: у 49 больных он сочетался с ущемлением конкремента в устье большого дуоденального сосочка (БДС), у 33 — с изолированным стенозом БДС.

Больные поступили в стационар в различные сроки от начала заболевания - от 4 часов до 5 суток. У 36 из них выявлена отечная форма ОБП, у 12 - жировой панкреонекроз, у 16 - геморрагический, у 10 - смешанный и у 8 - гнойно-некротический панкреатит. В 46 случаях панкреонекроза отмечался некроз жировой парапанкреагичсской клетчатки: 6 - без некроза паренхимы поджелудочной железы (ПЖ), 17 - с некрозом паренхимы головки ПЖ, 12 - с некрозами в головке и теле ПЖ, 7 - с некрозами в теле и хвосте ПЖ, 4 - с тотальным панкреонекрозом.

Результаты и их обсуждение

Многолетний опыт лечения больных с ОБП позволил нам выделить основные этапы оказания помощи больным, разработать и применить новую рациональную тактику лечения этой тяжелой патологии.

I этап - установление диагноза и причины ОБП: учет клинических симптомов заболевания, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование (УЗИ), эзофагогастродуодепоскопия (ЭГДС), компьютерная томография (КТ), эндоскопическая ретроградная холапгиопанкреатография (ЭРХПГ), лапароскопия.

Большое значение в диагностике ОБП придается дуоденоскопии, которая, по нашему мнению, позволяет исключить другие заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обнаружить характерные для ОП изменения со стороны слизистой стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), выявить причину нарушения эвакуации желчи и панкреатического сока из устья БДС и устранить ее. Так, при выполнении ЭГДС у 15 больных ущемленный конкремент был виден через растянутое устье БДС, а у 26 - выявлены косвенные признаки наличия его в ампуле сосочка (расширение складки кишки, резкое выбухание ампулы БДС в просвет кишки),

С помощью УЗИ диагностировались холецисто- или холедохолитиаз, а также деструкция стенки желчного пузыря. В отдельных случаях с целью уточнения диагноза выполнялись КТ или ЭРХПГ.

II этап - интенсивная базовая терапия (12-24 часа). Этот этап начинался сразу после поступления больного в стационар и проводился параллельно с его обследованием.

III этап - компьютерное прогнозирование течения и исхода заболевания (на протяжении 12-24 часов интенсивной терапии). При этом выделялись: хороший, неясный и плохой прогнозы.

При хорошем прогнозе интенсивная терапия проводилась по периферическому венозному пути до нормализации клинико-лабораторных показателей. Оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке без выписки больных из стационара. При этом соблюдался принцип двухэтапности: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) - на первом и лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) - на втором этапе.

При неясном прогнозе интенсивная терапия проводилась в отделении реанимации. При этом использовались центральный венозный катетер и назогастральный зонд (при нарушении моторики ЖКТ), выполнялись срочная (до 12 часов) или ранняя (12-24 часа) ЭРХПГ, ЭПСГ с экстракцией конкрементов и назобилиарное дренирование (в некоторых случаях использовалась лапароскопическая декомпрессия билиарной системы). Через 2-3 недели после нормализации клинико-лабораторных показателей выполнялась ЛХЭ. ЭПСТ сопровождалась удалением конкрементов из БДС и завершалась (по показаниям) назобилиарным дренированием, что определило наиболее благоприятные результаты и способствовало в большинстве случаев регрессии ОБП, ЭПСТ выполнена у 87% больных типичным канюляционным способом или атипично с помощью игольчатого электрода и оказала положительный лечебный эффект во всех случаях. Если выполнение ЭПСТ по каким либо причинам не представлялось возможным, то с целью декомпрессии желчных путей производилось наложение чрескожно-чреспеченочной микрохолецистостомы под контролем УЗИ. При отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения, нарастании интоксикации, появлении перитонеальной симптоматики выполнялось лапароскопическое исследование с целью уточнения характера патологии и решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике. Во время лапароскопии оценивались; состояние органов гепатопанкреатобилиарной зоны, характер и распространенность экссудата, стеатонекрозов, наложений фибрина. После вскрытия сальниковой сумки удалялся экссудат, вводились лекарственные препараты в окружающие ГТЖ ткани, корень брыжейки ободочной кишки, круглую связку печени. У 24 больных произведены различные эндовидеохирургические вмешательства. В 11 случаях наложена декомпрессивная холецистостома, в 6 - произведена ЛХЭ с дренированием общего желчного протока по Холстеду, в 2 - холедохотомия с последующим его дренированием. У 3 больных рассечена париетальная брюшина с удалением экссудата из клетчатки забрюшинного пространства. Во всех случаях вмешательства завершались санацией и дренированием сальниковой сумки, а также брюшной полости. При распространенном панкреатогенном перитоните после санации и дренирования брюшной полости оставлялась гильза для проведения динамической санационной лапароскопии в послеоперационном периоде. При наличии крупных очагов некроза в ПЖ, парапанкреатических и забрюцшнных флегмон отдавалось предпочтение открытому этапу операции - формированию бурсопанкреатостомы, абдоминизации ПЖ, вскрытию и дренированию забрюшинной флегмоны. Для этого производилась лапаротомия в левом подреберье длиной 5-6 см с подшиванием брюшины к коже. Окно в желудочно-ободочной связке подшивалось к брюшине по всему периметру раны. Через сформированную бурсопанкреатостому выполнялась абдоминизация ПЖ и вскрытие парапанкреатической флегмоны. В последующем

удалялись свободно лежащие секвестры, некрогизированньте ткани, детрит. Случаи внутрибрюшных кровотечений и образования дигестивных свищей не отмечены Переход на традиционные вмешательства в остром периоде заболевания осуществлялся только в условиях массивной инфильтрации тканей, затрудняющей идентификацию анатомических структур органов гепатопанкреатобилиарпой зоны, и невозможности лапароскопической деривации желчи.

При плохом прогнозе, прогрессировании деструктивных изменений в ПЖ и парапанкреатической клетчатке, развитии забрюшинной флегмоны и инфицированного некроза выполнялись полостные операции. Оперативное вмешательство производилось в следующей последовательности: вначале устранялись патологические изменения внепеченочных желчных путей с восстановлением проходимости БДС или их наружнее дренирование (реже в сочетании с внутренним дренированием билиарпой системы), затем выполнялось вмешательство на ПЖ, объем которого зависел от морфологической картины ОБП и степени вовлечения в процесс парапанкреатической и забрюшинной клетчатки. При формировании забрюшинных флегмон осуществлялась люмботомия, что обеспечивало эффективное их дренирование.

Таким образом, основу лечения ОБП, причиной которого является холедохолитиаз, составляют: установление диагноза, базовая интенсивная терапия, прогнозирование течения заболевания и малой нвазивные эндоскопические вмешательства. Используя разработанный лечебно-диагностический алгоритм, нам удалось у большинства больных избежать выполнения оперативных вмешательств через лапаротомный доступ. Применение эндовидеохирургических методов в лечении больных с ОБП позволило снизить среднюю продолжительность пребывания пациентов в стационаре с 27 до 18 суток, а общую летальность - с 32 до 7,3%. Безусловно, требуется дальнейшее совершенствование технических приемов, уточнение показаний и противопоказаний доя выполнения лечебных вмешательств с использованием новых эндовидеохирургических методик.

Литература

1. Андрюшенко В.П., Люсак Ю.С. Холедохолитиаз и острый билиарныи панкреатит: лечебно-тактические аспекты // Анналы хир. гепатологии. - 1998. - Т.З, № 3. - С.31-32.

2. Данилов М.В., Федоров В,Д. Хирургия поджелудочной железы. - М: Медицина, ] 995. — 512с.

3. Иванов П.А., Гришин A.B., Щербюк А.Н. и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита// Хирургия. - 1998. 9. - С.50-53.

4. Мишин В.Ю. Современные взгляды на роль и мосто малойнвазивных лечебных и диагностических вмешательств при заболеваниях поджелудочной железы // Анналы хирургии. -1998.1. - С.23-30.

5. Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., Васильев И.Т., Тувина Е.П. Антиоксидантная терапия острого панкреатита // Анналы хирургии. - 1997. - № 1. - С.67-70.

6. Назаренко П.М., Никулин В.В., Пономаренко A.A. Хирургическое лечение острого билиарного панкреатита //Хирургия.- 1997,- № 9. - С.23-25.

7. Прудников М.И., Галимзянов Ф.В., Белова А.Д. Применение лапароскопии в лечении острого панкреатита // Анналы хир. гепатологии. - 1998. - Т.З, № 3. - С.282.

8. Ратнер Г.Л., Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В. Острый панкреатит: когда показана операция // Анналы хир. гепатологии. - 1998. - Т.З, № 3. - С.280-281.

9. Решетников Е.А., Башилов В.П., Малиновский H.H., Агафонов А.П. Клиника и лечение деструктивного панкреатита //Хирургия. - 1998. -№6.- С. 81-84.

10. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. -Киев:Наукова думка. - 1990. - 268с.

И. Opie E.L. The etiology of acute hemorrhagic pancreatitis // Johns. Hopkins Hosp. Bull.- 1901. - №12. -P. 582-188.