Способ устранения типичного трепетания предсердий при выполнении торакоскопических операций, направленных на лечение фибрилляции предсердий
METHOD FOR ELIMINATING TYPICAL ATRIAL FLUTTER WHEN PERFORMING THORACOSCOPIC OPERATIONS AIMED AT TREATING ATRIAL FIBRILLATION

Клиническую и социальную значимость проблемы фибрилляции предсердий переоценить невозможно, поскольку данный наиболее распространенный среди людей вид наджелудочковой аритмии является этиологическим фактором развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности; является начальным звеном в патогенетической цепочке более чем 30% всех острых нарушений мозгового кровообращения тромбоэмболической этиологии.
Единственной группой методов относительно радикального лечения фибрилляции предсердий является хирургическая.
Общепризнанным «золотым стандартом» лечения фибрилляции предсердий является операция Лабиринт, в результате выполнения которой происходит восстановление и длительное сохранение синусового ритма сердца [1, 2].
Причина высокой эффективности операции Лабиринт (эффективность существенно превышает терапевтические и интервенционные методы лечения) заключается в том, что результатом ее выполнения становится полная электрической изоляция тех анатомических зон, которые содержат основную массу триггеров фибрилляции предсердий (устья легочных вен и задняя стенка левого предсердия). Кроме того, происходит разрушение анатомической зоны, ответственной за возникновение типичного трепетания предсердий (кава-трикуспидальный перешеек), а также создание блокады проведения электрических импульсов на путях распространения трепетания предсердий (петли macro re-entry) в левом и правом предсердиях [3, 4].
Однако широкого распространения в качестве способа лечения изолированно существующей фибрилляции предсердий операция Лабиринт не получила, что связано с высокой ее травматичностью, обусловленной необходимостью выполнения стернотомии, проведения искусственного кровообращения и осуществления кардиоплегической остановки сердца.
Наиболее современным и наименее травматичным способом хирургического лечения фибрилляции предсердий является операция биполярная эпикардиальная радиочастотная изоляция задней стенки левого предсердия и устьев легочных вен, выполняемая из торакоскопического доступа на работающем сердце без искусственного кровообращения. Схема выполнения операции предполагает хирургическую агрессию в отношении только лишь левого предсердия, а именно той его части, которая доступна экстракардиально, то есть без вскрытия полостей сердца. Эффективность операции приближается к эффективности «золотого стандарта» - операции Лабиринт, однако не достигает ее, поскольку, в протоколе операции отсутствует этап радиочастотного воздействия на правое предсердие [5-9].

Торакоскопическая биполярная эпикардиальная радиочастотная изоляция задней стенки левого предсердия и устьев легочных вен с применением абляционного устройства Cardioblate Gemini-s Surgical Ablation System (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, USA) использована в качестве операции-прототипа.
Операция-прототип начинается с установки в правую плевральную полость трех торакопортов - по одному в 3 и 5 межреберья по передней подмышечной линии и одного в 4 межреберье по средней подмышечной линии. Кпереди от диафрагмального нерва продольно вскрывается перикард. С целью обеспечения беспрепятственного доступа в поперечный и косой синусы перикарда выполняется фенестрация дупликатуры перикарда кзади от верхней полой вены и кзади от нижней полой вены соответственнно. В косой и поперечные синусы перикарда заводится по одному проводнику-направителю. В левую плевральную полость устанавливается три торакопорта - по одному в 4 и 5 межреберья по средней подмышечной линии и одного в 3 межреберье по передней подмышечной линии. Кзади от диафрагмального нерва продольно вскрывается перикард. В левую плевральную полость выводятся проводники-направители находящиеся в косом и поперечном синусах перикарда. К проводникам-направителям подсоединяется абляционное устройство. С помощью проводников-направителей браншами абляционного устройства обхватываются левые долевые легочные вены с захватом верхней и нижней стенок левого предсердия. Осуществляется радиочастотное воздействие на стенку левого предсердия с достижением трансмуральности повреждения миокарда. После чего бранши абляционного устройства размыкаются, оно извлекается из левой плевральной полости и отсоединяется от проводников-направителей. Затем абляционное устройство подсоединяется к противоположным концам проводников-направителей - со стороны правой плевральной полости. С помощью проводников-направителей браншами абляционного устройства обхватываются правые долевые легочные вены с захватом верхней и нижней стенок левого предсердия. Осуществляется радиочастотное воздействие на стенку левого предсердия с достижением трансмуральности повреждения миокарда. На этом основной этап операции заканчивается. Абялционное устройство извлекается из левой плевральной полости, отсоединяется от проводников-направителей. Осуществляется дренирование плевральных полостей и ушивание операционных ран.
Таким образом, результатом выполнения операции-прототипа является изоляция задней стенки левого предсердия и устьев легочных вен от всего остального сердца.
Недостатком операции-прототипа является отсутствие в протоколе ее выполнения этапа хирургической агрессии в отношении правого предсердия и располагающихся в нем анатомических субстратов развития и поддержания типичного трепетания предсердий. В связи с этим у некоторых пациентов в послеоперационном периоде существует риск развития типичного трепетания предсердий. Само по себе типичное трепетание предсердий является тем видом наджелудочкового нарушения ритма сердца, которое провоцирует появление и поддерживает существование фибрилляции предсердий.

Все это снижает эффективность торакоскопической биполярной эпикардиальной радиочастотной изоляции задней стенки левого предсердия и устьев легочных вен с применением абляционного устройства Cardioblate Gemini-s Surgical Ablation System (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, USA).
Целью настоящего изобретения является снижение риска развития типичного трепетания предсердий в послеоперационном периоде после выполнения операции-прототипа путем устранения ее недостатка, заключающегося в отсутствии хирургической агрессии в отношении правого предсердия, а именно тех его анатомических зон, которые, согласно современным представлениями, ответственны за возникновение и поддержание типичного трепетания предсердий.
Электрофизиологически типичное трепетание предсердий характеризуется наличием триггера в зоне кава-трикуспидального перешейка, расположенного в правом предсердии, и петлей macro re-entry, включающей в себя устье нижней полой вены и ганглионарные сплетения борозды Ватерстоуна (Waterstone's groove).
Предлагаемый способ отличается от операции-прототипа тем, что вдоль диафрагмальной поверхности сердца кпереди от нижней полой вены в полость перикарда вводится проводник-направитель. Абляционное устройство позиционируется таким образом, что его концы в области их соединения с проводниками-направителями оказываются на уровне устьев правых легочных вен, при этом бранши абляционного устройства выгнутой стороной направляются на область борозды Ватерстоуна и прилегающую к ней стенку правого предсердия. Затем браншами абляционного устройства захватывается стенка правого предсердия вместе с эпикардиальной клетчаткой борозды Ватерстоуна. С целью облегчения позиционирвания абляционного устройства используется окончатый зажим, которым захватывается и подтягивается в пространство между разомкнутыми браншами абляционого устройства стенка правого предсердия. Наносится радиочастотное воздействие. Достигается трансмуральность повреждения. Затем абляционное устройство извлекается из правой плевральной полости и концы абляционного устройства отсоединяются от проводников-направителей, расположенных в поперечном и косом синусах перикарда. Затем концы абляционного устройства соединяются с проводником-направителем, расположенным в косом синусе перикарда кзади от нижней полой вены, и с проводником-направителем, расположенным вдоль диафрагмальной поверхности сердца кпереди от нижней полой вены, при этом соединить их необходимо таким образом, что вогнутая часть бранш абляционного устройства оказывается направленной в сторону диафрагмы. С помощью проводников-направителей браншами абляционного устройства захватывается миокард правого предсердия таким образом, что линия захвата располагается на 1-2 см дистальнее устья нижней полой вены. Наносится радиочастотное воздействие. Достигается трансмуральность повреждения.
Благодаря применению описанного способа достигается деструкция каво-трикуспидального перешейка, деструкция ганглионарных сплетений области борозды Ватерстоуна. Как следствие разрушается основной анатомический субстрат типичного трепетания предсердий.
Данное утверждение подтверждено серией клинических наблюдений, включающих в себя контрольное обследование пациентов через 3, 6, 12 месяцев после операции со сбором анамнеза и выполнением трехсуточного Холтеровскогс мониторирования ЭКГ на фоне полной отмены антиаритмических препаратов.

Клинический пример. Пациент Н, 1959 года рождения, поступил в стационар с направительным диагнозом: «Длительно персистирующая форма фибрилляции-трепетания предсердий». Диагноз подтвержден инструментально - при выполнении суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ у пациента в течение всего времени исследования регистрировался ритм «фибрилляция предсердий» периодически сменяющийся ритмом «трепетание предсердий». Анамнез эндоваскулярного рентген-хирургического антиаритмического лечения у пациента отсутствовал. В плановом порядке выполнена операция «Торакоскопическая биполярная эпикардиальная радиочастотная изоляция задней стенки левого предсердия и устьев легочных вен с применением абляционного устройства Cardioblate Gemini-s Surgical Ablation System (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, USA)» дополненная «Способом устранения типичного трепетания предсердий при выполнении торакоскопических операций, направленных на лечение фибрилляции предсердий».
Особенностью операции, ярко демонстрирующей клиническую эффективность предлагаемого способа, было то, что по окончании этапа изоляции устьев легочных вен и задней стенки левого предсердия (основной этап операции-прототипа) ритм сердца пациента из фибрилляции предсердий трансформировался в стойкое типичное трепетание предсердий. На фоне трепетания предсердий применен описанный «Способ устранения типичного трепетания предсердий при выполнении торакоскопических операций, направленных на лечение фибрилляции предсердий». В момент достижения трансмуральности повреждения миокарда правого предсердия области нижней полой вены произошло восстановление синусового ритма сердца. При выполнении обследования в контрольные сроки через 3 и 6 месяцев после операции у пациента стабильно сохранялся синусовый ритм на фоне полной отмены антиаритмических препаратов.
Преимуществом применения описанного способа устранения типичного трепетания предсердий при выполнении торакоскопических операций, направленных на лечение фибрилляции предсердий, является уменьшение количества повторных обращений пациентов в связи с развившимися в послеоперационном периоде наджелудочковыми аритмиями, отсутствие необходимости второго этапа хирургического лечения, заключающегося в эндоваскулярной деструкции каво-трикуспидального перешейка.
Список литературы
1. Gillinov М. Surgical Treatment of Atrial Fibrillation. // J. Atr. Fibrillation. 2008. Vol. 1, №1.
2. Ruaengsri C. et al. The Cox-maze IV procedure in its second decade: still the gold standard? // Eur. J. Cardio-Thoracic Surg. 2018. Vol. 53, №suppl_1. P. i19-i25.
3. Cox J.L. The first Maze procedure // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. Elsevier, 2011. Vol. 141, №5. P. 1093-1097.
4. Cox J.L., Schuessler R.B., Boineau J.P. The development of the Maze procedure for the treatment of atrial fibrillation. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. Vol. 12, №1. P. 2-14.
5. Doty J.R., Clayson S.E. Surgical Treatment of Isolated (Lone) Atrial Fibrillation With Gemini-S Ablation and Left Atrial Appendage Excision (GALAXY Procedure) // Innov. Technol. Tech. Cardiothorac. Vase. Surg. 2012. Vol. 7, №1. P. 33-38.
6. Антикеев А.М., Шамуратов И.К., Дюржанов А.А., Даиров Д.С., Абльтаев А.М., Ерболатов Б.Н., Курманов A.M. Торакоскопическая радиочастотная абляция для лечения фибрилляции предсердий: оперативная техника и непосредственные результаты трех клинических случаев // Анналы аритмологии. 2017. Vol. 14, №3. Р. 150-154.
7. Guo Q.Z. et al. A novel "box lesion" minimally invasive totally thoracoscopic surgical ablation for atrial fibrillation. // Ann. Acad. Med. Singapore. 2015. Vol. 44, №1. P. 6-12.
8. Janusauskas V. et al. Long-term results of minimally invasive stand-alone bi-atrial surgical ablation with a bipolar ablation device for persistent and longstanding persistent AF: a single-center case series of 91 patients // J. Cardiothorac. Surg. BioMed Central, 2016. Vol. 11, №1. P. 23.
9. Пиданов О.Ю. Торакоскопическая аблация - новые горизонты хирургического лечения фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии. 2016. Vol. 13, №4. Р. 204-210.