Резистентные и полирезистентные возбудители гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы

С.Д. ШАПОВАЛ, И.Л. САВОН, А.Н. ЯКУНИЧ, О.О. МАКСИМОВА

РЕЗИСТЕНТНЫЕ И ПОЛИРЕЗИСТЕНТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»,

Украина

Цель. Изучить микробиологический профиль и резистентность к антибактериальным препаратам у пациентов с осложненным синдромом диабетической стопы (СДС).

Материал и методы. Обследовано 174 пациента с СДС, за период 2013-2014 гг. Все пациенты страдали сахарным диабетом (СД) II типа, средняя продолжительность которого составила 12,8±2,9 лет. Средний возраст составил 59,3±5,3 лет. У пациентов диагностированы гнойно-некротические поражения стопы — абсцесс, флегмона, гнойный тендовагинит, гнойный артрит, гангрена. Согласно классификации PEDIS, процесс имел характеристику P1-2E1-2D2-3I2-3S1-2. Определение качественного состава флоры и чувствительности выделенных культур к антибиотикам проведено с помощью автоматического бактериологического анализатора (Vitek 2 Compact - France).

Результаты. Причиной гнойно-некротических осложнений СДС являлись в 56,9% случаев грамполо-жительная флора, в 33,3% — грамотрицательная, в 2,9% — анаэробы, в 2,3% — грибы. Феномен резистентности к основным антибактериальным препаратам выявлен у 65 (37,4%) бактерий. Наибольшей устойчивостью обладали Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Esherihia coli, Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecalis. Среди группы с идентифицированной Pseudomonas aeruginosa, 66,0% бактерий характеризовались фенотипом резистентности к карбапенемам, из них 33,0% — панрези-стентные. У пациентов с Staphylococcus aureus в 60,5% случаев выявлен ген MRSA с тремя генетическими вариациями, которые отличались резистентностью к определенным группам антибиотиков. Наиболее значимый — панрезистентный (4,3%).

Заключение. Неэффективность антибактериальной терапии у пациентов с СДС обусловлена большим количеством резистентных и полирезистентных форм. Активными препаратами против MRSA, являются даптомицин, ванкомицин, тейкопланин, тайгециклин. При инфекциях вызванных ESBL-продуцирующими бактериями остается актуальным применение карбапенемов (имипенем/ циластатин и меропенем). В качестве альтернативного антибиотика возможно использование тайгециклина.

Ключевые слова: диабетическая стопа, резистентные бактерии, антибактериальная терапия MRSA, ESBL

Objectives. To study the microbiological profile and antimicrobial resistance in patients with complicated diabetic foot syndrome (DFS).

Methods. The study involved 174 patients with DFS within 2013-2014 yrs. All patients with diabetes mellitus (DM) II type (average duration 12,8±2,9 years). The average age of the patients was 59,3±5,3 years. The pyo-necrotic injuries of foot — abscess, phlegmon, pyogenic abscess, pyogenic tendovaginitis, pyogenic arthritis, gangrene have been diagnosed in the patients. According to the PEDIS classification the process had P1_2E1_2D2_3I2_3S1_2 characteristics. Determination of the qualitative composition of flora and sensitivity to antibiotics of isolated cultures was performed with the automatic bacteriological analyzer (Vitek 2 Compact — France).

Results. The cause of pyo-necrotic complications of DFS were gram-positive flora in 56,9% of cases, in 33,3% — gram-negative, in 2,9% — anaerobes, in 2,3% — fungi. The phenomenon of resistance to the major antimicrobial drugs was revealed in 65 (37,4%) bacteria. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Esherihia coli, Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecalis had the greatest resistance. Among the groups with the identified Pseudomonas aeruginosa, 66,0% of the bacteria were characterized by a phenotype of resistance to carbapenems, 33,0% of which were panresistant ones. In patients with Staphylococcus aureus in 60,5% of cases the gene of MRSA with three genetic variations differed by resistance to certain groups of antibiotics was revealed. The most important was panresistant one (4,3%).

Conclusion. The antibiotic therapy ineffectiveness in patients with DFS is caused by a large number of resistant and panresistant forms. Active drugs against MRSA are daptomycin, vancomycin, teicoplanin, tigecycline. In case of infections caused by ESBL-producing bacteria the use of carbapenems (imipenem / cilastatin and meropenem) remains topical. Reserve tigecycline for use in situations when alternative treatments not suitable.

Keywords: diabetic foot, resistant bacteria, antibiotic therapy, MRSA, ESBL

Novosti Khirurgii. 2015 Jan-Feb; Vol 23 (1): 70-76

Resistant and Multiresistant Agents of Pyonecrotic Complications of Diabetic Foot Syndrome S.D. Shapoval, I.L. Savon, A.N. Yakunich, O.O. Maksimova

Введение

Среди проблем, связанных с антибактериальной терапией, наиболее значимой является развитие резистентности к р-лактамам у Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и др. [1, 2]. Частая клиническая неэффективность антибактериальной терапии обусловлена наличием Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) и бактерий, обладающих Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL), что приводит к ухудшению течения заболевания и росту летальности, в том числе и больных с синдромом диабетической стопы (СДС) [3].

К сожалению, ни один из фенотипических методов не позволяет в 100% случаев выявлять ESBL, так как у микроорганизма могут встречаться дополнительные механизмы маскирующие резистентность [4]. Развитие резистентности к ингибиторозащищенным пенициллинам и цефалоспоринам обусловлена продукцией бактериями различных типов ESBL, которая не всегда выявляется при лабораторном тестировании. У антибиотиков, которые не подвержены действию ESBL — аминогликозиды, фтор-хинолоны, триметоприм / сульфаметоксазол и др. — отмечено развитие ассоциированной резистентности, вследствие переноса плазмида-ми детерминант лекарственной устойчивости к антибиотикам других групп [5].

Результаты, полученные в клинических условиях, свидетельствуют, а том, что при наличии любого фермента из группы ESBL це-фалоспорины применять нельзя [6].

Резистентность in vivo к антибиотикам, при чувствительности in vitro, может быть обусловлена тем, что в очаге инфекции микроорганизмы находятся в гораздо более высокой концентрации, чем in vitro — эффект иноку-люма. Данный механизм описан у цефалоспо-ринов I-IV поколения и пенициллинов [7]. Распространение ESBL продолжается, так как нет реальной альтернативы цефалоспоринам, а количество новых антибиотиков слишком мало в связи с высокими затратами на их разработку [8]. Использование цефалоспоринов расширенного спектра действия амбулаторной практике, при отсутствии показаний либо в виде коротких курсов так же приводит к росту резистентности [9].

Проблема осложняется применением многочисленных генериков цефалоспоринов, качество которых из-за несовершенства лабораторных методов практически невозможно проконтролировать. Низкий уровень инфекционного контроля и отсутствие реального прогресса в

этой области способствуют распространению антибиотикорезистентности [10].

Постоянный мониторинг чувствительности и резистентности является основным методом, определяющим выбор антибиотика по его клинической эффективности, что позволяет проводить коррекцию программ и алгоритмов по лечению инфекционных осложнений.

Цель. Изучить микробиологический профиль и резистентность к антибактериальным препаратам у пациентов с осложненным синдромом диабетической стопы (СДС).

Материал и методы

Обследовано 174 пациента с СДС, находившихся на лечении в гнойно-септическом центре с койками диабетической стопы КУ «Городская клиническая больница № 3» г. Запорожье, за период 2013-2014 гг. Все пациенты страдали сахарным диабетом (СД) II типа, средняя продолжительность которого составила 12,8±2,9 лет (M±m). Средний возраст пациентов составил 59,3±5,3 лет (M±m).

Подбор пациентов для исследования осуществляли с учетом периода и клинической формы заболевания. Исключали пациентов с резко отличными характеристиками (тяжелые хронические сопутствующие заболевания, СД 1-го типа, СДС с неповрежденным кожным покровом, больные, находящиеся на гемодиализе).

Согласно классификации Международной рабочей группы по проблемам диабетической стопы (Нидерланды, 1991г.), пациенты были распределены по клиническим формам — 68 пациентов с нейропатической формой СДС, 32 с ишемической и 74 со смешанной.

У пациентов диагностированы гнойно-некротическияе поражения стопы — абсцесс, флегмона, гнойный тендовагинит, гнойный артрит, гангрена. Согласно классификации PEDIS процесс имел характеристику P1_2E1_2D2_ 3I2_3S1-2 [11]. В патологический процесс были вовлечены фасции, мышцы, сухожилия и кости стопы. Местная реакция характеризовалась признаками воспаления: гнойным отделяемым, покраснением кожи, болью, отеком, локальной гипертермией, лимфангоитом.

У 141 пациента выявлена диабетическая нейропатия разной степени выраженности.

Все пациенты были оперированы, а комплекс лечебных мероприятий включал обязательное использование антибактериальных препаратов, которому предшествовало микробиологическое исследование клинического материала, взятого из гнойно-некротического очага.

Определение качественного состава флоры и чувствительности выделенных культур к антибиотикам проведено с помощью автоматического бактериологического анализатора (Vitek 2 Compact - France). Технические возможности методики позволили выполнить идентификацию аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов, кроме неспо-рообразующих анаэробных микроорганизмов, а так же выявить наличие гена MRSA. Исследование проводилось при госпитализации и в динамике.

Статистический анализ осуществляли методами описательной статистики. Проверка данных на нормальность распределения проводилась визуально по гистограмме и с использованием теста Колмогорова-Смирнова. Учитывая нормальное распределение в анализируемых выборках, вычислялись показатели параметрической описательной статистики в формате M±m (среднее значение ± стандартная ошибка средней величины). Достоверность различий оценивалась в зависимости от анализируемых данных с использованием параметрического критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.

Статистический анализ проводился с использованием программного пакета "Statgraphics Plus for Windows 7,0".

Результаты

При исследовании гнойно-некротического очага у 166 (95,4%) пациентов, получены положительные результаты раневого отделяемого, а также антибиотикограммы, характеризующие чувствительность к антибактериальным препаратам. Всего идентифицировано 23 вида бактерий. У 8 (4,6%) обследованных роста микроорганизмов не выявлено, а у 36 (20,7%) — выделена смешанная флора.

Грамположительная флора составила 56,9%, грамотрицательная — 33,3%, анаэробы — 2,9%, грибы — 2,3%. Среди грамполо-жительной флоры преобладали представители рода стафилококков: Staphylococcus aureus

— 21,8% и Staphylococcus epidermidis — 7,5%. В меньшем количестве выделены представители рода энтерококков: Enterococcus faecalis

— 14,5%, Enterococcus faecium — 5,2% и рода стрептококков Streptococcus agalactiae — 3,4%. Грамположительные кокки семейства микрококков представлены Ko^ria kristinae — 3,4% и грамположительные палочки Corynebacterium striatum — 0,6%. Грамотрицательная флора имела достаточно широкий спектр: Pseudomonas aeruginosa — 10,3%; Esherihia coli —

7,5%; Acinetobacter baumannii — 5,7 %; Klebsiella pneumoniae — 3,4%; Morganella morganii — 1,7%; Citrobacter freundii — 1,1%; Proteus mirabilis — 1,1%; Enterobacter cloacae — 0,6%; Klebsiella oxytoca — 0,6%; Pseudomonas putida — 0,6%; Stenotrophomonas maltophilia — 0,6%. Облигат-ные анаэробы представлены Clostridium spp. — 2,9%. Грибы выделены в небольшом количестве: Candida nonalbicans — 1,1%; Candida famata — 0,6%; Cryptococcus laurentii — 0,6%.

Изучен фенотип резистентности идентифицированных бактерий к ß-лактамам, ами-ногликозидам, фторхинолонам, макролидам, линкозамидам, оксазолидинонам, нитрофу-ранам, гликопептидам, тетрациклинам, ингибиторам транспорта фолатов, рифампицину. Феномен резистентности выявлен у 65 (37,4 %) бактерий. Среди своих групп наибольшей резистентностью обладали: Pseudomonas aeruginosa — 66,7%; Staphylococcus aureus — 60,5%; Staphylococcus epidermidis — 53,8%; Esherihia coli — 46,1%; Acinetobacter baumannii — 40,0%; Enterococcus faecalis — 31,6% (рис.).

Из 38 (100%) штаммов Staphylococcus aureus у 23 (60,5%) выявлен ген Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). У 15 (39,5%) ген отсутствовал — Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA). Количество MRSA достоверно (р<0,05) превышало MSSA на 34,8%. Среди MRSA были выделены три генетически различных линии. Эти генетические вариации внутри штаммов MRSA, отличались своей резистентностью к определенным группам антибиотиков. У ItâRSA тип 1 — (12 пациентов — 52,2% из числа обследованных с МRSA) сохранена чувствительность к аминогликозидам (амикацин, гентамицин, нетилмицин), фторхинолонам (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксиф-локсацин), макролидам (азитромицин, кла-ритромицин, рокситромицин), линкозамидам (клиндамицин, линкомицин), липопептидам (даптомицин), оксазолидинонам (линезолид), гликопептидам (ванкомицин, тейкопланин), глицилциклинам (тайгециклин), ингибиторам транспорта фолатов (триметоприм / сульфа-метоксазол). МRSA тип 2 — (10 пациентов — 43,5%) характеризовался чувствительностью к липопептидам (даптомицин), гликопептидам (ванкомицин, тейкопланин), глицилциклинам (тайгециклин), ингибиторам транспорта фолатов (триметоприм /сульфаметоксазол). ItâRSA тип 3 — (1 больной — 4,3 %) панрезистентный. Наиболее эффективными препаратами при наличии МRSA определены: тайгециклин (группа глицилциклинов); даптомицин (группа липо-пептидов); тейкопланин, ванкомицин (группа гликопептидов); гентамицин (группа амино-

Чувствительный штамп

Clostridium spp. Cryptococcus laurentii Candida famara Candida nonalbicans Clostridium spp. Stenotrophomonas spp. Acinetobacter baumannii Pseudomonas putida Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis Klebsiella oxytoca Morganella morganii Enterobacter cloacae Klebiiella pneomoniae Citrobacter freundii Esherihia coli Kaauria krtstinae Corynebacterium striatum Enterococcus faecium Enteaococcus faecalis itreptoccaccus agalactiae Staphylococcus haemoliticus Stnpnylococcushom Stapliyiococcus aureus

Чувствительный штамп I Резистентный штамп

0

10

15

20

25

Рис. Уровень чувствительных и резистентных штаммов бактерий идентифицированных у пациентов с синдромом диабетической стопы

гликозидов); триметоприм / сулфаметоксазол (группа ингибиторов транспорта фолатов).

Изучение фенотипа резистентности МSSA к р-лактамам показало прогнозируемую 100% (15 пациентов) устойчивость данной группы к цефтазидиму. К цефалоспоринам 1-го и 2-го поколения устойчивость выявлена у 6 (40,0%) пациентов, к природным и полусинтетическим пенициллинам — у 12 (80,0%) пациентов. К защищенным пенициллинам, цефалоспоринам 3-го и 4-го поколения, карбапенемам — резистентности не выявлено. Фенотип резистентности к нитрофурантоину, рифампицину и то-брамицину отмечен 100% пациентов. Уровень резистентности более 50% выявлен к препаратам из группы макролидов, линкозамидов, ципрофлоксацина из группы фторхинолонов и триметоприма из группы ингибиторов транспорта фолатов. Уровень чувствительности более 80% выявлен: у амикацина, гентамицина (группа аминогликозидов); левофлоксацина, моксифлоксацина (группа фторхинолонов); даптомицина (группа липопептидов); ванко-мицина, тейкопланина (группа гликопепти-дов). Не выявлено фенотипа резистентности

к линезолиду (группа оксизолидинонов), три-метоприму / сулфаметоксазолу (группа ингибиторов транспорта фолатов) и тайгецеклину (группа глицинциклинов). Полученные данные свидетельствуют, что на МSSA эффективно воздействуют: защищенные аминопеницил-лины; цефалоспорины 3-го поколения (цеф-триаксон); защищенные цефалоспорины 3-го поколения; цефалоспорины 4-го поколения (цефепим); препараты из группы аминогликозидов (кроме тобрамицина); фторхинолоны; линкозамиды; гликопептиды; тетрациклины; глицинциклины; ингибиторы транспорта фо-латов (триметоприм / сулфаметоксазол).

Среди 12 (100%) бактерий Staphylococcus epidermidis, у 8 (66,0%) — выявлен ген mec A, характеризующий наличие фенотипа резистентности к ß-лактамным антибиотикам. У 2 (16,0%) пациентов имелись панрезистентные штаммы. Препаратами с наибольшей эффективностью являлись: группа амингликозидов (кроме тобрамицина); фторхинолоны; лин-козамиды; гликопептиды. Среди Streptococcus agalactiae резистентных форм не выявлено, чувствительность сохранена к ß-лактамным

антибиотикам, фторхинолонам, макролидам, линкозамидам.

Enterococcus faecalis — имеет 100% (25 пациентов) фенотип резистентности к ß-лактамам и фторхинолонам. У 21 (84,0%) пациента выявлена чувствительность к окса-золидинонам, у 20 (80,0%) к гликопептидам. «Универсальным» антибиотиком с отмеченной 100% чувствительностью являлся тайгециклин. Enterococcus faecium — фенотип резистентности к ß-лактамам, аминогликозидам, фторхинолонам, макролидам. Эффективными препаратами с 100% (9 пациентов) чувствительностью являлись: линезолид (оксазолидиноны); тайгециклин (группа глицилциклинов); дап-томицин (группа липопептидов); тейкопла-нин, ванкомицин (группа гликопептидов). Corynebacterium striatum имели чувствительность к линезолиду (оксазолидиноны); тайге-циклину (группа глицилциклинов); даптоми-цину (группа липопептидов); тейкопланину и ванкомицину (группа гликопептидов).

Esherihia coli в 6 (46,0%) случаях имела фенотип резистентности к ß-лактамам, из них 2 (15,0%) случая — панрезистентные. Выделить группы антибиотиков с наибольшей активностью не представляется возможным из-за высокой вариабельности результатов. Сохранена чувствительность к аминогликозидам, фторхи-нолонам, макролидам, линкозамидам, глицил-циклинам. Citrobacter freundii чувствительна к защищенным пенициллинам, цефалоспоринам 2 и 3 поколения, карбапенемам, аминогликозидам, фторхинолонам. Klebsiella pneumoniae характеризовалась чувствительностью к защищенным пенициллинам, цефалоспоринам 2 и 3 поколения, карбапенемам, аминогликозидам, фторхинолонам, макролидам, линкозамидам, тетрациклинам. Лишь в одном случае (16,0%) выявлена панрезистеная форма. Enterobacter cloacae, Morganella morganii, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, чувствительны к защищенным пенициллинам, цефалоспоринам 3 поколения, карбапенемам, аминогликозидам, фторхино-лонам, глицилциклинам. Из 18 выявленных Pseudomonas aeruginosa — 12 (66,0%) характеризовались фенотипом резистентности к карба-пенемам, из них 6 (33%) — панрезистентные. Чувствительные формы, кроме карбапене-мов, были восприимчивы к аминогликози-дам и фторхинолонам. Acinetobacter baumannii в 4 (40,0%) случаях был резистентен ко всем антибиотикам и в 6 (60,0%) — чувствителен к аминогликазидам. Stenotrophomonas maltophilia чувствительна к защищенным пенициллинам, защищенным цефалоспоринам 3 поколения, карбапенемам, фторхинолонам.

Бактерии рода Clostridium spp. восприимчивы к защищенным пенициллинам, защищенным цефалоспоринам 3 поколения, кар-бапенемам, фторхинолонам, липопептидам, линкозамидам, гликопептидам, тетрацикли-нам, глицилциклинам.

Грибы рода Candida spp. в большинстве случаев чувствительны к полиеновым анти-микотикам (нистатин), производным триазо-ла (флуканазол, итраканазол), производным имидазола (кетоконазол, клотримазол).

Обсуждение

Среди достаточно большого видового состава бактерий идентифицированных из гнойно-некротического очага пациентов с СДС основными возбудителями являлись Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Esherihia coli, Acinetobacter baumannii, при этом превалировала грамположительная флора, что составляло 56,9%. Анаэробы выделены в 2,9%, грибы — 2,3%

Фенотип резистентности идентифицированных бактерий к перечисленным выше антибиотикам составлял 37,4%. Если ранее бактерии, устойчивые к метициллину и продуценты ESBL, колонизировали чаще пациентов, находящихся в ОРИТ, то в настоящее время резистентные формы все чаще регистрируются в отделениях хирургического профиля.

Наибольшую резистентность, по результатам исследования, имели Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Esherihia coli, Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecalis.

Staphylococcus aureus являлся лидирующим возбудителем СДС, его доля среди выделенных бактерий составляла 21,8%. При этом отмечен рост метициллинорезистент-ных штамов Staphylococcus aureus, ген MRSA выявлен у 60,5% пациентов данной группы. Планирование антибактериальной терапии при наличии банального Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus не вызывало трудностей, на МSSA эффективно действовали защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 3 и 4-го поколения, препараты из группы амингликозидов (кроме тобрамицина), фтор-хинолоны, линкозамиды, гликопептиды, те-трациклины, глицинциклины, ингибиторы транспорта фолатов. Особенности лечения при наличии гена MRSA были обусловлены продолжающейся мутацией бактерии, нами выделены три генетически различных линии, которые отличались своей резистент-

ностью к определенным группам антибиотиков. В 95,7% активными препаратами против MRSA, являлись даптомицин, ванкомицин, тейкопланин, тайгециклин, в 4,3% имел место панрезистентный Staphylococcus aureus. У родственной Staphylococcus aureus бактерии Staphylococcus epidermidis, ген mec A, характеризующий наличие фенотипа резистентности к р-лактамным антибиотикам выявлен в 66,0% случаев. У 16,0% пациентов выделены панрезистентные штаммы. Enterococcus faecalis характеризовался наличием 100% фенотипа резистентности к р-лактамам и фтор-хинолонам, в то же время максимальная чувствительность определена к гликопептидам и тайгецеклину. У Enterococcus faecium выявлен фенотип резистентности к р-лактамам, ами-ногликозидам, фторхинолонам, макролидам, определена хорошая чувствительность к ли-незолиду, тайгециклину, даптомицину, тей-копланину, ванкомицину. Выявленные грам-положительные бактерии характеризующиеся резистентностью к р-лактамам и другим группам препаратов имели чувствительность к даптомицину, линезолиду, тейкопланину, ванкомицину и тайгециклину.

Esherihia coli в 46,0% случаях имела фенотип резистентности к р-лактамам, из них 15,0% случаев — панрезистентные. Чувствительные формы восприимчивы к аминогликозидам, фторхинолонам, макролидам, линкозамидам, глицилциклинам. Pseudomonas aeruginosa характеризовалась фенотипом резистентности к карбапенемам (66,0%), из них 33% — пан-резистентные. Чувствительные формы, кроме карбапенемов, были восприимчивы к амино-гликозидам и фторхинолонам. Acinetobacter baumannii имел 40,0% панрезистентных бактерий, 60% были чувствительны к аминогли-казидам. Кроме развития ESBL у Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Esherihia coli, Acinetobacter baumannii прослеживается тенденция к развитию полной резистентности к антибиотикам.

Таким образом, неэффективность антибактериальной терапии обусловлена увеличением количества резистентных форм микроорганизмов. Рутинное определение качественного состава флоры и чувствительности выделенных культур к антибиотикам с помощью автоматического бактериального анализатора позволило выявить резистентные виды бактерий, создать «бактериальный паспорт» отделения и локальные протоколы терапии.

При наличии ESBL — антибиотикотера-пия цефалоспоринами 1-го и 2-го поколения либо пенициллинами в комбинации с ин-

гибитором р-лактамаз, себя не оправдывает, возможно причина в продуцировании бактериями различных генотипов или формировании биопленок. Рекомендации о применении карбапенемов (имипенем / циластатин и ме-ропенем) при инфекциях вызванных ESBL-продуцирующими грамотрицательными бактериями, остаются актуальными, хотя регистрируются и панрезистентные формы. В качестве альтернативного антибиотика возможно использование тайгециклина.

Выводы

1. Причиной гнойно-некротических осложнений СДС (абсцесс, флегмона, гнойный тендовагинит, гнойный артрит, гангрена) являлись в 56,9% случаев грамположительная флора, в 33,3% — грамотрицательная, в 2,9% — анаэробы, в 2,3% — грибы.

2. Феномен резистентности к основным антибактериальным препаратам выявлен у 65 (37,4%) бактерий. Наибольшей устойчивостью обладали Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Esherihia coli, Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecalis. 66,0% штаммов Pseudomonas aeruginosa характеризовались резистентностью к карбапенемам, из них 33,0% штаммов — панрезистентные.

3. У штаммов Staphylococcus aureus в 60,5% случаев выявлен ген MRSA с тремя генетическими вариациями, которые отличались резистентностью к определенным группам антибиотиков. Наиболее значимый — панрезистентный (4,3%).

4. Активными препаратами против штаммов MRSA, являются даптомицин, ванкомицин, тейкопланин, тайгециклин. При инфекциях вызванных ESBL-продуцирующими бактериями, остается актуальным применение карбапенемов (имипенем /циластатин и меро-пенем). В качестве альтернативного антибиотика возможно использование тайгециклина.

Конфликт интересов отсутствует ЛИТЕРАТУРА

1. Справочник Сэнфорда по противомикробной терапии : пер. с англ. / Д. Н. Гилберт [и др.] ; под ред. А. Л. Спасокукотского. — К. : Укр. мед. вестн., 2012. - 272 с.

2. Diabetic foot infection: a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapy / J. Crouzet [et al.] // Int J Infect Dis. - 2011 Sep. - Vol. 15, N 9. - Р. e601-10.

3. Lipsky B. A. Topical antimicrobial therapy for treating chronic wounds / B. A. Lipsky, C. Hoey // Clin Infect

Dis. - 2009 Nov 15. - Vol. 49, N 10. - Р. 1541-49.

4. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America for the treatment of methicillin-re-sistant Staphylococcus aureus infections in adults and children / C. Liu [et al.] // Clin Infect Dis. - 2011 Feb 1. - Vol. 52, N 3. - Р. e18-55.

5. Яковлев С. В. Современная антимикробная терапия в таблицах / С. В. Яковлев, В. П. Яковлев // Consilium Medicum. - 2009. - № 4. - С. 4-84.

6. Салманов А. Г. Антибиотикорезистентность но-зокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в Украине: результаты многоцентрового исследования / А. Г. Салманов, В. Ф. Мариевский // Новости хирургии. - 2013. - Т. 21, № 4. - С. 78-83.

7. Gardner S. E. Clinical signs of infection in diabetic foot ulcers with high microbial load / S. E. Gardner, S. L. Hillis, R. A. Frantz // Biol Res Nurs. - 2009 Oct. -Vol. 11, N 2. - Р. 119-28.

8. Management of patients hospitalized for diabetic foot infection: results of the French OPIDIA study / J. L. Richard [et al.] // Diabetes Metab. - 2010 Jun. - Vol. 37, N 3. - Р. 208-15.

9. Aragon-Sanchez J. Seminar review: a review of the

basis of surgical treatment of diabetic foot infections / J. Aragon-Sanchez // Int J Low Extrem Wounds. - 2011 Mar. - Vol. 10, N 1. - Р. 33-65.

10. Variation in antibiotic treatment for diabetic patients with serious foot infections: a retrospective observational study / B. G. Fincke [et al.] // BMC Health Serv Res. - 2010 Jul 6. - Vol. 10. - Р. 193.

11. International consensus on the diabetic foot [Elec-rtonic Resource] / International Working Group on the Diabetic Foot. - Brussels : International Diabetes Foundation, May, 2003.

Адрес для корреспонденции

69096, Украина,

г. Запорожье, бул. Винтера, д. 20, ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», кафедра амбулаторной, гнойно-септической хирургии и ультразвуковой диагностики, тел.раб.: +38 (061) 213-15-42, т.моб.: +38 050 577-16-47, e-mail: konsilium@ukr.net, Шаповал Сергей Дмитриевич

Сведения об авторах

Шаповал С.Д., д.м.н., профессор, первый проректор, заведующий кафедрой амбулаторной, гнойно-септической хирургии и ультразвуковой диагностики ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины». Савон И.Л., д.м.н., доцент кафедры амбулаторной, гнойно-септической хирургии и ультразвуковой диагностики ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины».

Якунич А.Н., к.м.н., ассистент кафедры амбулаторной, гнойно-септической хирургии и ультразвуковой диагностики ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины». Максимова О.О., к.м.н., ассистент кафедры амбулаторной, гнойно-септической хирургии и ультразвуковой диагностики ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины».

Поступила 29.10.2014 г.