СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА НАДКОЛЕННИКА
METHOD OF TREATING SLIPPING PATELLA

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения больных с патологией коленного сустава, а именно привычного вывиха надколенника.
Известен способ лечения привычного вывиха надколенника (Erasmas P.J. (1998) Reconstruction of the medial patellofemoral ligament in recurrent traumatic patellar dislocation. Arthroscopy 14:S42, Aglietti P., Buzzi R., De Biaze P., Girtron F. (1994) Surgical treatment of recurrent dislocation of the patella. Clin. Orthop. 308.8-17), заключающийся в выполнении линейного разреза по внутренней поверхности верхней трети левой голени, взятии трансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы длиной не более 16 см, сложении трансплантата пополам и прошивании его в месте сложения пополам на протяжении 1 см нитью со свободными концами в местах начала и конца прошивания, выполнении из передне-наружного доступа артроскопии коленного сустава, обеспечении доступа к области верхней трети внутреннего края надколенника путем выполнения линейного разреза кожных структур, выполнение углубления в этой области для установки места прошивания вдвое сложенного трансплантата, установки трансплантата в углублении, поочередное проведение свободных концов нитей через надколенник с помощью спиц с ушком параллельно друг другу на расстоянии 1 см между ними, связывании вытянутых нитей между собой на наружной стороне надколенника, выполнение в области приводящего бугорка бедренной кости линейного разреза мягких тканей, формирование слепого костного канала длиной не менее 25 мм для размещения концов трансплантата с помощью канюлированного сверла по спице Киршнера, натяжении концов трансплантата и фиксировании их интерферентным рассасывающимся винтом, осуществлении артроскопического контроля расположения надколенника в блоковидной ямке.
Так как трансплантат бедренно-надколенниковой связки фиксируют к надколеннику чрескостными швами, то на наружной поверхности надколенника размещен узел от нити, который в послеоперационном периоде виден под кожей при движениях в коленном суставе, что косметически не удовлетворяет пациентов, особенно женщин. Узел хорошо пальпируется, пациент непроизвольно может многократно касаться этого узла, что увеличивает вероятность повреждения мягких тканей, вплоть до прорезания кожных структур. Кроме того, наличие такого дефекта способствует появлению риска развития послеоперационных осложнений, в том числе образованию пролежней, инфекционных осложнений, особенно при занятиях спортом.
Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа лечения привычного вывиха надколенника. Получаемый при этом технический результат состоит в повышении эффективности выполняемой операции за счет снижения риска возникновения возможных послеоперационных осложнений, соблюдении принципов косметического лечения, достижении удовлетворенности пациентом результатом выполненного оперативного вмешательства. Предлагаемый способ позволяет исключить риск повреждения мягких тканей после выполнения хирургического лечения хронического вывиха надколенника.
Указанный технический результат состоит в том, что в способе лечения привычного вывиха надколенника, заключающемся в выполнении линейного разреза по внутренней поверхности верхней трети левой голени, взятии трансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы длиной не более 16 см, сложении трансплантата пополам и прошивании его в месте сложения пополам на протяжении 1 см нитью со свободными концами в местах начала и конца прошивания, выполнении из передне-наружного доступа артроскопии коленного сустава, обеспечении доступа к области верхней трети внутреннего края надколенника путем выполнения линейного разреза кожных структур, выполнение углубления в этой области для установки места прошивания вдвое сложенного трансплантата, установки трансплантата в углублении, поочередное проведение свободных концов нитей через надколенник с помощью спиц с ушком параллельно друг другу на расстоянии 1 см между ними, связывании вытянутых нитей между собой на наружной стороне надколенника, выполнение в области приводящего бугорка бедренной кости линейного разреза мягких тканей, формирование слепого костного канала длиной не менее 25 мм для размещения концов трансплантата с помощью канюлированного сверла по спице Киршнера, натяжении концов трансплантата и фиксировании их интерферентным рассасывающимся винтом, осуществлении артроскопического контроля расположения надколенника в блоковидной ямке, во время фиксации трансплантата полусухожильной мышцы к надколеннику после проведения первой спицы с «ушком», по наружной поверхности надколенника делают углубление, в которое погружают узел связанных концов нитей, на равном от узла расстоянии не менее 1 см производят с одной стороны вкол, с другой выкол иглы с нитью в капсулу сустава, после чего концы нити стягивают, завязывают узел, формируя дупликатуру капсулы для образования «крыши» над узлом.
Способ лечения привычного вывиха надколенника осуществляют следующим образом.
После обработки операционного поля, под спинномозговой анестезией на среднюю треть левого бедра накладывают гемостатический жгут. Выполняют линейный разрез длиной 2,5 см по внутренней поверхности верхней трети левой голени. Осуществляют взятие трансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы длиной не более 16 см с помощью сухожильного стриппера. Складывают трансплантат пополам и прошивают его в месте сложения пополам на протяжении 1 см нитью со свободными концами в местах начала и конца прошивания. Из передне-наружного доступа выполняют артроскопию коленного сустава, которая позволяет установить повреждения хряща в области внутренней фасетки и медиального края надколенника различной степени: от участков размягчения (хондромаляция I степени) до разволокнения, отслойки хряща (хондромаляция II-III степени), а также клиновидное расширение суставной щели между медиальной суставной поверхностью надколенника и надколенниковой поверхностью бедра. Во время артроскопии уточняют диагноз, выполняют дебридмент хрящевых повреждений, исключают сочетанную внутрисуставную патологию и контролируют бедренно-надколенниковые взаимоотношения на завершающем этапе оперативного вмешательства.
Из линейного разреза в области верхней трети внутреннего края надколенника длиной 2,0 см осуществляют доступ к области верхней трети внутреннего края надколенника. Выполняют углубление в этой области для установки места прошивания вдвое сложенного трансплантата. Устанавливают вдвое сложенный трансплантат из сухожилия полусухожильной мышцы и фиксируют его к надколеннику с помощью чрескостных швов. Для этого через надколенник поочередно проводят свободные концы нити с помощью спиц с ушком, проведенных через надколенник параллельно друг другу на расстоянии 1 см. Причем после проведения первой спицы с «ушком» с одним концом нити, по наружной поверхности надколенника делают углубление. Проводят вторую спицу с другим концом нити. После выведения концов нитей на наружную поверхность надколенника их натягивают и связывают между собой, образуя узел, который погружают в сформированное углубление. На равном от узла расстоянии не менее 1,0 см производят с одной стороны вкол, с другой выкол иглы с нитью в капсулу сустава, после чего концы нити стягивают, завязывают узел, формируя дупликатуру капсулы для образования «крыши» над узлом.
В области приводящего бугорка бедренной кости выполняют линейный разрез мягких тканей длиной 2,0 см. С помощью канюлированного сверла по спице Киршнера формируют слепой костный канал длиной 25 мм, куда помещают концы трансплантата. После их натяжения, осуществляют артроскопический контроль расположения надколенника в блоковидной ямке и исключения наличия латеропозиции. Концы трансплантата фиксируют интерферентным рассасывающимся винтом диаметром 9 мм длиной 2 см. Снимают жгут. Гемостаз. Накладывают послойные швы на послеоперационную рану. Йод. Асептическая повязка. Гипсовая иммобилизация.
Клинический пример использования предлагаемого способа. Больная Д., 24 лет, поступила в плановом порядке в травматолого-ортопедическое отделение МУЗ КБ №12 с диагнозом: привычный вывих правого надколенника.
Диагноз привычного вывиха надколенника устанавливался на основании положительных тестов наклона, медиального и латерального смещения надколенника, положительного J-теста, увеличенной наружной ротации надколенника. Угол Q на правой нижней конечности был равен 18°. Рентгенологическое исследование включало в себя передне-заднюю и боковую укладки для коленного сустава и рентгенографию надколенника в тангенциальной проекции Merchant при сгибании голени под углом 35°. На предоперационных рентгенограммах значение индекса Insall-Salvati было равно 1,6 («patella alta»), угол конгруэнтности был равен 28°, угол борозды блоковидной ямки - 150°. Отклонение центра бугристости от линии гребня большеберцовой кости - 12 мм. Амплитуда движений в правом коленном суставе, активно: сгибание до 70°, разгибание - 0°.
Для нормализации анатомических взаимоотношений и амплитуды движений в коленном суставе больной была выполнена операция: артроскопически вспомогательная пластика внутренней бедренно-надколенниковой связки аутотрасплантатом сухожилия полусухожильной мышцы.
2
Для проведения операции под спинномозговой анестезией после обработки операционного поля на среднюю треть левого бедра был наложен гемостатический жгут. Выполнен линейный разрез длиной 2,0 см по внутренней поверхности верхней трети левой голени, после чего произвели взятие трансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы длиной 15 см с помощью сухожильного стриппера. Трансплантат прошили в месте сложения его пополам на протяжении 1 см нитью со свободными концами в местах начала и конца прошивания. После этого из передне-наружного доступа была выполнена артроскопия правого коленного сустава, во время которой была обнаружена латерализация надколенника II степени, хондромаляция внутренней фасетки надколенника, внутреннего края внутреннего мыщелка бедренной кости размером до 1 см II степени.
Из линейного разреза в области верхней трети внутреннего края надколенника длиной 1,0 см осуществили доступ к области верхней трети внутреннего края надколенника. Выполнили углубление в этой области для установки места прошивания вдвое сложенного трансплантата. Установили вдвое сложенный трансплантат из сухожилия полусухожильной мышцы в углубление и поочередно провели свободные концы нити с помощью спиц с ушком через надколенник параллельно друг другу на расстоянии 1,0 см. Причем после проведения первой спицы с «ушком» с одним концом нити, по наружной поверхности надколенника сделали углубление. Провели вторую спицу с другим концом нити. После выведения концов нитей на наружную поверхность надколенника их натянули и связали между собой с образованием узла, который погрузили в сформированное углубление. На равном от узла расстоянии не менее 1 см произвели с одной стороны вкол, с другой выкол иглы с нитью в капсулу сустава, после чего концы нити стянули, завязали узел, формируя дупликатуру капсулы для образования «крыши» над узлом.
Для проксимальной фиксации трансплантата в области приводящего бугорка бедренной кости произвели линейный разрез мягких тканей длиной 2,0 см. С помощью канюлированного сверла по спице Киршнера сформировали слепой костный канал длиной 25 мм для размещения концов трансплантата. После их натяжения осуществили артроскопический контроль расположения надколенника в блоковидной ямке и исключения наличия латеропозиции. Концы трансплантата зафиксировали интерферентным рассасывающимся винтом диаметром 9 мм длиной 2 см. Сняли жгут. Гемостаз. Наложили послойные швы на послеоперационную рану. Йод. Асептическая повязка. Гипсовая иммобилизация оперированной конечности гипсовой лонгетой на 3 дня, после этого ее заменили на съемный ортез. Одновременно с этим, начиная с третьего дня, производили активно-пассивную разработку движений в диапазоне сгибание-разгибание при постепенно увеличивающейся амплитуде. После достижения возможности активного сгибания и разгибания коленного сустава в диапазоне 50 градусов, больная прошла курсы ЛФК и физиотерапии. На момент выписки: надколенник в анатомически правильном положении, движения в коленном суставе активно: сгибание - до 50, разгибание - до 15 градусов. На контрольном осмотре через 1 год достигнутый результат лечения сохранился: движения в коленном суставе в полном объеме.