СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРОВ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ ПУПОЧНЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
METHOD OF INTRAOPERATIVE DETERMINATION OF MESH IMPLANT DIMENSIONS IN LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY OF UMBILICAL AND POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине и может применяться в эндоскопической хирургии.
Применение лапароскопических методик при хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки поставило перед хирургами несколько трудноразрешимых задач, одной из которых является определение размеров сетчатого имплантата, которым будет закрыт грыжевой дефект непосредственно в момент операции. Это связано с несколькими факторами:
1. Оперативное вмешательство производится дистанционно, т.е. нет непосредственного контакта рук хирурга с тканями.
2. Грыжевые ворота далеко не всегда имеют округлую форму.
3. Зачастую в ходе операции выясняется, что грыжевых ворот несколько и требуется закрыть их одним имплантатом.
В эндоскопической хирургии грыж существует способ измерения грыжевых ворот путем применения специального инструмента. Выполнив этап мобилизации грыжевых ворот, в брюшную полость вводится инструмент, который представляет собой металлический стержень с нанесенной на дистальной части измерительной шкалой, и согласно измерениям проводится раскрой сетчатого имплантата (Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. «Атлас оперативной хирургии грыж» изд. Медпрактика. - М., Москва 2003 г., стр.194, рис.6.37).
Недостатками метода являются:
1. Используется специальный инструмент импортного производства, приобрести который не всегда есть возможность.
2. Возможности измерения ограничены нанесенной измерительной шкалой.
3. Жесткость инструмента также ограничивает возможности для манипуляций в брюшной полости.
Существует способ определения размеров грыжевых ворот путем ультразвукового сканирования, контуры грыжевых ворот наносятся на переднюю брюшную стенку фломастером, измеряется их длина и ширина и производится выкраивание сетчатого эксплантата с расчетом захода его за края грыжевых ворот на 2-4 см (Жебровский В.В. «Хирургия грыж живота» изд. МИА медицинское информационное агентство 2005 г., стр.273).
Недостатки способа:
1. Неточность измерения у тучных больных.
2. Невозможность определения небольших по размеру грыжевых ворот, особенно когда их несколько.
Задача данного изобретения сделать процесс определения размеров имплантата простым, точным, быстрым и экономичным.
Поставленная задача решается способом интраоперационного определения размеров сетчатого имплантата при лапароскопической герниопластике пупочных и послеоперационных вентральных грыж, включающим измерение длины и ширины грыжевых ворот или зоны, в которой расположено несколько грыжевых ворот. Способ включает выкраивание сетчатого имплантата с учетом захода его за края грыжевых ворот или зоны на 2-4 см.
В ходе эндоскопической операции для измерения размера грыжевых ворот или зоны с несколькими грыжевыми воротами берут стерильную лавсановую нить, отступив от одного конца на 1 см, завязывают узел. Через рабочий троакар вводят нить в брюшную полость. Вводят в брюшную полость два мягких эндоскопических зажима, один из которых снабжен кремальерой. Зажимом без кремальеры берут за конец нити длиной 1 см до узла. Подводят нить к грыжевому отверстию таким образом, чтобы узел располагался у его границы, если отверстие одно, или у границы крайнего отверстия зоны, если их несколько. Затем зажимом с кремальерой растягивают нить в грыжевых воротах или через несколько грыжевых ворот по наибольшему размеру по длине отверстия или зоны. Фиксируют нить в зажиме с кремальерой. Раскрывают зажим без кремальеры, освобождая конец нити с узлом, и зажимом с кремальерой извлекают нить из брюшной полости. Измеряют стерильной линейкой расстояние между завязанным узлом и браншами зажима, фиксирующими нить. Получают размеры грыжевого отверстия или зоны с несколькими отверстиями по длине. Повторно вводят нить в брюшную полость и проводят аналогичные манипуляции для измерения наибольшего размера по ширине. Прибавляют к полученным измерениям 2-4 см и получают размеры сетчатого имплантата.
Новизна изобретения заключается в том, что в ходе выполнения эндоскопической операции за счет манипулирования эндоскопическими зажимами и нитью производится замер размеров грыжевых ворот или зоны, в которой расположено несколько грыжевых ворот в двух направлениях, что позволяет определить размер сетчатого имплантата.
Совокупность существенных признаков позволяет получить новый технический результат:
1. Позволяет производить измерения при любой конфигурации грыжевых ворот и любом их количестве в любых отделах брюшной полости.
2. Не оказывает влияния на длительность операции и анестезиологического пособия.
3. Экономичность, так как исключает ошибки при измерении, имеет высокую точность, что предотвращает неправильный раскрой сетки для имплантата и сокращает расход материалов для его изготовления.
4. Не требует привлечения дорогостоящей аппаратуры и инструментов, что удешевляет лечение, способ прост в исполнении.
Способ осуществляется следующим образом.
В ходе эндоскопической операции, при выделении грыжевого мешка, всегда обнажаются грыжевые ворота. Со стороны брюшной полости они имеют вид одного или нескольких отверстий в апоневрозе округлой или овальной формы. Для проведения измерений берем стерильную нить 2/0, длиной 20 см, при необходимости длину нити можно увеличить. Отступив 1 см от одного конца нити, завязываем узел. Вводим нить в брюшную полость через рабочий троакар диаметром 0,5 см. Вводим в брюшную полость два мягких эндоскопических зажима, один из которых с кремальерой. Взяв зажим без кремальеры за конец нити длиной 1 см возле завязанного узла, подводим нить к грыжевому отверстию так, чтобы завязанный на нити узел располагался у границы, если отверстие одно, или у границы крайнего отверстия зоны, если отверстий несколько. Затем зажимом с кремальерой растягиваем нить в грыжевых воротах или через несколько грыжевых ворот по наибольшему размеру по длине отверстия или зоны. Фиксируем нить в зажиме с кремальерой, раскрываем зажим без кремальеры и зажимом с кремальерой извлекаем ее из брюшной полости. Измеряем с помощью стерильной линейки расстояние между завязанным узлом и браншами зажима, фиксирующими нить. Получаем размеры грыжевого отверстия или зоны с несколькими отверстиями по длине. Повторно вводим нить в брюшную полость и растягиваем ее аналогичным образом, но уже по наибольшему размеру по ширине. Выводим нить из брюшной полости, измеряем и получаем размеры грыжевого отверстия по ширине. Двух измерений, длины и ширины, вполне достаточно, чтобы выкроить сетчатый имплантат. Поскольку сетчатый имплантат должен выходить за края грыжевого отверстия не менее чем на 2 см, мы добавляем к полученным данным по 4 см и получаем истинные размеры имплантата.
2
Например, измеренная длина 6 см, ширина 4 см. Добавляем по 4 см к каждому показателю и получаем истинные размеры имплантата - длина 10 см, ширина 8 см, площадь 80 см.
Данный способ успешно применен у 69 пациентов.
Клинический пример 1.
2.
Больной Г., 47 лет, госпитализирован в клинику с диагнозом - пупочная грыжа. Выполнена операция - лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика. В ходе операции выявлено, что грыжевые ворота одиночные, овальной формы. Проведено измерение по предлагаемому способу. Длина  4,7 см, ширина 2,4 см; с учетом добавления 4 см размер сетчатого имплантата: длина 8,7 см, ширина 6,4 см, площадь 55,7 см.
Клинический пример 2.
2
Больная Ш., 63 года. Госпитализирована в клинику с диагнозом - послеоперационная вентральная грыжа. В анамнезе кесарево сечение, выполненное из нижнесрединной лапаротомии. Проведено УЗИ исследование грыжевых ворот, определены размеры 6x6 см и количество дефектов - 1. В ходе операции определено, что грыжевых ворот 3, они имеют разную форму и размеры. Проведено измерение по предлагаемой методике. При измерении размеров по длине и ширине узел нити располагали на границе самого крайнего отверстия и растягивали ее по наибольшему размеру с прохождением всех грыжевых ворот сначала по длине, а затем по ширине. Получены размеры: длина  9 см, ширина 6 см. Добавили 4 см. Истинные размеры сетчатого имплантата: длина 13 см, ширина 10 см. Площадь имплантата 130 см. Выполнена лапароскопическая протезирующая герниопластика.
Таким образом, предлагаемый способ прост, точен, не требует привлечения сложной аппаратуры. Может быть использован при любой конфигурации грыжевых ворот и любом их количестве в любых отделах брюшной полости. Способ сокращает время на проведение измерений и позволяет экономить материал для приготовления сетчатых имплантатов.