Способ хирургического лечения первичной субкомпенсированной открытоугольной глаукомы с наличием токсико-аллергической реакции на гипотензивную терапию
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PRIMARY SUBCOMPENSATED OPEN-ANGLE GLAUCOMA WITH THE PRESENCE OF A TOXIC-ALLERGIC REACTION TO HYPOTENSIVE THERAPY

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения первичной открытоугольной глаукомы, при отсутствии компенсации внутриглазного давления (ВГД) и наличия токсико-аллергической реакции на гипотензивную терапию.
Первичная открытоугольная глаукома до настоящего времени является одним из наиболее тяжелых глазных заболеваний и, несмотря на современный уровень хирургического лечения, представляет собой актуальную проблему офтальмологии.
Глаукома является хроническим заболеванием, и основным подходом к терапии глаукомы остается применение лекарственных препаратов в форме глазных капель, что требует постоянного и длительного их использования, применения комбинированных препаратов, что, в свою очередь, увеличивает потенциальный риск развития осложнений, в том числе проявления токсико-аллергических реакций. В ряде случаев даже регулярное использование консервативного лечения может не привести к компенсации ВГД. В связи с этим все большую популярность приобретают лазерные транссклеральные воздействия на цилиарное тело, направленные на подавление продукции водянистой влаги и снижение ВГД, в то же время данные методики отличаются малой инвазивностью и меньшим процентом осложнений.
Суть метода микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции заключается в воздействии лазерного излучения на зону трабекулы в проекции шлеммова канала. Щадящее действие метода и его безопасность заключается в отсутствии деструктивного коагулирующего эффекта на структуру трабекулярной сети. Это позволяет минимизировать появление осложнений в послеоперационном периоде, таких, например, как нестабильность гипотензивного эффекта, или выраженной гипотонии в результате полного деструктивного воздействия на волокна цилиарного тела.
Ближайшим аналогом является способ комбинированного хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (патент РФ на изобретение №2688974), включающий формирование конъюнктивального разреза, поверхностного склерального лоскута (ПСЛ) основанием к лимбу, при этом перед формированием конъюнктивального разреза выполняют транссклеральную циклофотокоагуляцию (ЦФК) контактно-транссклерально с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 80 сек, по дуге окружности длиной 90° в нижней полусфере глазного яблока в 3-4 мм от лимба, с энергией 1200 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, после формирования ПСЛ формируют глубокий склеральный лоскут, который иссекают вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани, с обнажением десцеметовой оболочки шириной 0,5-0,8 мм, вводят дренаж Healoflow, укладывают ПСЛ на место и завершают операцию наложением конъюнктивального шва.
Недостатками ближайшего аналога является инвазивность способа в виде формирования конъюнктивального разреза, поверхностного и глубокого склерального лоскута, что создает дополнительную травматизацию и приводит к усилению воспалительной реакции. Также проведение ЦФК только в нижней полусфере может привести к недостаточной эффективности способа.
Задачей изобретения является разработка способа лечения первичной субкомпенсированной открытоугольной глаукомы у пациентов, у которых отсутствует компенсация ВГД и имеется токсико-аллергическая реакция на гипотензивную терапию.
Техническим результатом предложенного способа является сохранение зрительных функций, активизация путей оттока внутриглазной жидкости, достижение стойкого гипотензивного эффекта, что приведет к снижению гипотензивного режима, вплоть до его отмены и будет способствовать уменьшению симптомов токсико-аллергических реакций.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения первичной субкомпенсированной открытоугольной глаукомы, включающем ЦФК контактно-транссклерально с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме, согласно изобретению, в течение трех дней до ЦФК инсталлируют в оперируемый глаз неванак (непафенак 0,1%) 3 раза в день, непосредственно перед ЦФК наносят на роговицу вискоэластик, ЦФК выполняют в микроимпульсном режиме в нижней и верхней половине глазного яблока, за исключением меридианов 3 и 9 часов, циклично с длиной волны 812 нм с энергией 2000-2500 мДж,, рабочим циклом 30%, длительностью импульса 0,8 мс, периодом 1,1 мс, при этом экспозиция за один цикл воздействия составляет 10 с, первый цикл воздействия производят по дуге окружности в одну сторону, второй цикл по этой же дуге окружности в противоположную сторону, последующие циклы проводят аналогично первым двум, всего проводят 6 циклов в нижней половине и аналогичным образом 6 циклов в верхней половине глазного яблока, всего 12 циклов, с суммарной экспозицией 120 сек.
Завершают операцию субконъюнктивальным введением 1 мл дексаметазона +1 мл гентамицина, наложением асептической повязки.
Предварительная инсталляция неванак предупреждает формирование воспалительной реакции в послеоперационном периоде, так как повреждение цилиарного тела ЦФК является частым осложнением.
Нанесение вискоэластика на роговицу защищает ее от нагревания и пересушивания во время проведения ЦФК.
Выполнение ЦФК по дуге окружности в верхней и нижней половине глазного яблока, исключая 3 и 9 ч. предупреждает повреждение коротких цилиарных артерий и формирование кровотечения во время проведения ЦФК.
Длительность воздействия 120 сек и регулирование мощности энергии в пределах 2000-2500 мДж позволяет избежать резкого снижения ВГД в раннем послеоперационном периоде, получить стойкий гипотензивный эффект, и дает возможность подбирать индивидуальные параметры в зависимости от исходного уровня ВГД.
Субконъюнктивальное введение 1 мл дексаметазона +1 мл гентамицина после ЦФК предупреждает развитие бактериальных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом: В течение трех дней до ЦФК инсталлируют в оперируемый глаз неванак (непафенак 0,1%) 3 раза в день, выполняют обработку операционного поля, двухкратную инстилляцию 1% раствора алкаина в положении лежа, веки пациента фиксируют блефаростатом. Субтеноново вводят 2 мл 2% раствора лидокаина. В 2 мм от лимба наносят круговую разметку. На роговицу наносят вискоэластик Viscoat. С помощью диодного офтальмокоагулятора отечественного производства «АЛОД-Алком» трансконъюнктивально в проекции цилиарного тела в верхней и нижней половинах глазного яблока в 2-3 мм от лимба, за исключением меридиана 3 и 9 часов, выполняют ЦФК с длиной волны 812 нм и суммарной экспозицией 120 сек, в непрерывном режиме, при этом первый цикл воздействия производят по дуге окружности в одну сторону, второй цикл по этой же дуге окружности в противоположную сторону, последующие циклы проводят аналогично первым двум, всего проводят 6 циклов в нижней половине и аналогичным образом 6 циклов в верхней половине глазного яблока с энергией 2000-2500 мДж, с рабочим циклом 30%, длительностью импульса 0,8 мс, периодом 1,1 мс. Субконъюнктивально вводят 1 мл дексаметазона +1 мл гентамицина. Асептическая повязка.
Применение диодного лазера в микроимпульсном режиме при проведении транссклеральной ЦФК уменьшает возможность чрезмерного лазерного воздействия на цилиарное тело, которое может привести к субатрофии глазного яблока и другим осложнениям. Нормализация ВГД после ЦФК способствует ослаблению гипотензивного режима и снижению проявлений токсико-аллергических реакций.
Способ подтверждается следующими примерами:
Пример 1. Пациент Д., 68. Болеет глаукомой в течение 8 лет. Обратился в глазную клинику доктора Беликовой в октябре 2019 года, с жалобами на высокое ВГД, покраснение, зуд и жжение после инсталляции гипотензивных препаратов.
При обращении VIS 0,05 sph -3,00D cyl -1.25D ax 120=0,2 н/к, ВГД=49 мм рт.ст. Пациент находился на максимальном гипотензивном режиме: трусопт 2 раза в день, бетоптик 2 раза в день, пролактан на ночь.
Пахиметрия роговицы составляла 532 нм, глубина передней камеры составляла 2,90 мм. По данным биомикроскопии обнаружены признаки токсико-аллергической реакции.
В ноябре 2019 проведена операция согласно изобретению:
OD - Транссклеральная диод-лазерная ЦФК в микроимпульсном режиме.
Для транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме применялся диодный офтальмокоагулятор отечественного производства «АЛОД-Алком», с длиной волны 812 нм и суммарной экспозицией 120 сек, в непрерывном режиме по 6 раз в нижней половине и по 6 раз в верхней половине глазного яблока с энергией 2500 мДж, с рабочим циклом 30%, длительностью импульса 0,8 мс, периодом 1,1 мс.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
На 1 сутки после операции: жалоб нет, VIS 0,05 sph -3,00D cyl -1.25D ax 120=0,1 н/к, ВГД=17 мм рт.ст.
При выписке на 3 сутки: жалоб нет, VIS 0,05 sph -3,00D cyl -1.25D ax 120=0,1 н/к. ВГД=19 мм рт.ст.,
По данным ультразвукового В-сканирования - отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.
Данные обследования через 1 месяц: жалоб нет, VIS 0,05 sph -3,00D cyl -1.25D ax 120=0,1 н/к. ВГД=14 мм рт.ст. Гипотензивный режим: трусопт 2 раза в день. При биомикроскопии: глаз спокоен, явлений токсико-аллергических реакций не выявлено.
В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 3 месяцев не отмечено.
В результате операции у пациента наблюдается сохранение зрительных функций, восстановление путей оттока внутриглазной жидкости, достигнут гипотензивный эффект, снижен гипотензивный капельный режим и уменьшены явления токсико-аллергической реакции.
Пример 2. Пациентка К., 67 лет. Глаукома более 10 лет. В 2010 г. Выполнена лазерная трабекулопластика правого глаза, в 2011 г. оперирована (OD) по месту жительства по поводу глаукомы (непроникающая глубокая склерэктомия). Обратилась в глазную клинику доктора Беликовой в сентябре 2019 года с жалобами на боли, покраснение, постоянное раздражение правого глаза. Гипотензивный режим на момент осмотра: комбиган 2 раза в день, дорзопт 2 раза в день, траватан на ночь (максимальный гипотензивный режим). Режим соблюдала не регулярно, что связывала с усилением токсико-аллергических симптомов после инсталляции гипотензивных препаратов. При обращении VIS 0,08 sph -1.25D cyl -1.00D ax 170=0.1 н/к, ВГД=35 мм рт.ст. Пахиметрия роговицы составляла 478 нм, глубина передней камеры составляла 3,14 мм.
В сентябре 2019 проведена операция согласно изобретению:
OD - Транссклеральная диод-лазерная ЦФК в микроимпульсном режиме, при этом энергия составляла 2200 мДж.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
На 1 сутки после операции: жалоб нет, VIS 0,08 sph -1.25D cyl -1.00D ax 170=0,1 н/к, ВГД=10 мм рт.ст.
При выписке на 3 сутки: жалоб нет, VIS 0,1 н/к, ВГД=14 мм рт.ст.,
По данным ультразвукового В-сканирования - отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.
Данные обследования через 1 месяц: жалоб нет, VIS 0,1 н/к, ВГД=12 мм рт.ст., без применения гипотензивных капель. При биомикроскопии: глаз спокоен, явлений токсико-аллергических реакций не выявлено. В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 4 месяцев не отмечено.
В результате операции у пациента наблюдается сохранение зрительных функций, восстановление путей оттока внутриглазной жидкости, достигнут гипотензивный эффект, исключен гипотензивный режим и уменьшены явления токсико-аллергической реакции.
Пример 3. Пациент Г., 68 лет. Глаукома в течение 5 лет. Гипотензивный режим на момент осмотра: тимолол 2 раза в день, ксалатан на ночь. Отмечает выраженные явления токсико-аллергической реакции на применение капель. Пахиметрия роговицы 470 нм, глубина передней камеры составляла 3,10 мм.
При обращении в глазную клинику доктора Беликовой VIS 0,75 н/к. ВГД=22 мм рт.ст.
В ноябре 2019 проведена операция согласно изобретению:
OD - Транссклеральная диод-лазерная ЦФК в микроимпульсном режиме, с энергией 2000 мДж.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
На 1 сутки после операции: жалоб нет, VIS 0,75 н/к, ВГД=10 мм рт.ст.
При выписке на 3 сутки: жалоб нет, ВГД=12 мм рт.ст., VIS 0,75 н/к.
По данным ультразвукового В-сканирования - отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.
Данные обследования через 1 месяц: жалоб нет, VIS 0,75 н/к. ВГД=12 мм рт.ст., без применения гипотензивных капель. При биомикроскопии: глаз спокоен, явлений токсико-аллергических реакций не выявлено. В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 4 месяцев не отмечено.
В результате операции у пациента наблюдается сохранение зрительных функций, восстановление путей оттока внутриглазной жидкости, достигнут гипотензивный эффект, отменен гипотензивный режим и уменьшены явления токсико-аллергической реакции.