СПОСОБ ПРЕДБРЮШИННОЙ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ЧЕРЕЗ МИНИ-ДОСТУП
METHOD OF PREPERITONEAL INGUINAL HERNIOPLASTY THROUGH MINI-ACCESS

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при проведении грыжесечения и пластики паховой грыжи у взрослых.
Известен полностью внебрюшинный лапароскопический способ выполнения герниопластики при паховой грыже путем создания предбрюшинного рабочего пространства, введения трех троакаров, устранения грыжи путем выделения грыжевого мешка и пластики сетчатым имплантатом с его расположением в предбрюшинном пространстве с перекрытием грыжевых ворот (McKernan J.B., Laws H.L., Laparoscopic repairof inguinal hernias using a totally extraperitoneal (ТЕР) prosthetic approach. // Surg Endosc. - 1993. - Vol. 7, №1. - P. 26-28).
Недостатками этого способа является повышенная травматизация передней брюшной стенки за счет обширного расслоения тканей, необходимость общей анестезии и ограниченность к применению у пациентов с высоким анестезиологическим риском, необходимость использования лапароскопического оборудования, специфические осложнения, связанные с лапароскопическим доступом (эмфизема, троакарные грыжи, троакарные повреждения внутренних органов и т.д.).
Наиболее близким к заявленному является способ ONSTEP - частично предбрюшинной, частично интрамускулярной герниопластики при паховой грыже. Способ ONSTEP выполняется следующим образом. В гипогастрии выполняется поперечный разрез длиной 4 см. Между апоневрозом наружной и внутренней косой мышцы формируется ложе под имплантат.Через разрез поперечной фасции в предбрюшинное пространство и пространство Ретциуса вводится марлевая салфетка 20x20 см для создания пространства под нижний край импланта. После обработки грыжевого мешка сетчатый имплантат вводится с расположением его нижнего края в предпузырном пространстве, а верхнего края имплантата под апоневрозом наружной косой мышцы живота (The ONSTEP inguinal hernia repair technique: initial clinical experience of 693 patients, in two institutions / A. Lourenco, R. Soares da Costa // Hernia. - 2013 -Vol. 17-P. 357-364/).
Данный способ принят за прототип.
Основными недостатками прототипа являются необходимость использования марлевой салфетки для создания полости в предпузырном пространстве путем расслоения тканей, отсутствие визуального контроля на этапе диссекции тканей при формировании ложа сетчатого импланта, что существенно повышает травматичность вмешательства и создает угрозу массивного кровотечения из тазовых и позадилонных венозных сплетений за счет возможной травматизации сосудов.
Назначение изобретения состоит в совершенствовании техники выполнения предбрюшинной паховой герниопластики путем упрощения и повышения безопасности диссекции предбрюшинного и околопузырного пространства.
Поставленное назначение достигается способом предбрюшинной паховой герниопластики через мини-доступ, включающим выполнение поперечного мини-доступа длиной 4 см, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, формирование пространства под имплантат, иссечение грыжевого мешка с лигированием его шейки косой паховой грыжи или погружение грыжевого мешка прямой паховой грыжи в предбрюшинное пространство, установку полипропиленового сетчатого имплантата с кольцом памяти формы, ушивание апоневроза наружной косой мышцы живота, наложение швов на подкожную жировую клетчатку и кожу.
Поперечный мини-доступ выполняют на 4 см выше лонного бугорка от наружного края прямой мышцы живота по направлению к крылу подвздошной кости, выполняют поперечный разрез поперечной фасции живота на протяжении 4-5 см, осуществляют доступ в предбрюшинное пространство, затем с помощью лепесткового лапароскопического ретрактора сдвигают предбрюшинную клетчатку и брюшину по направлению к задней брюшной стенке, под прямым визуальным контролем марлевым тупфером проводят отделение предбрюшинной клетчатки от верхней ветви лонной кости с визуализацией позадилонных венозных сплетений и сосудов по задней поверхности лонных костей, продолжают отслоение предбрюшинной клетчатки по направлению к срединной линии позади лонного сочленения проникают в предпузырное клетчаточное пространство на 2-3 см ниже верхнего края верхней ветви лонной кости, выполняют гемостаз из мелких предбрюшинных и предпузырных сосудов монополярной или биполярной электрокоагуляцией; через медиальный угол раны в предпузырное клетчаточное пространство между дном мочевого пузыря и лонным сочленением вводят катетер Фолея диаметром 30 Ch, раздувают баллон катетера путем введения в него 50-100 мл 0,9% раствора хлорида натрия, извлекают из раны лепестковый ретрактор, проводят обработку грыжевого мешка, далее удаляют раствор хлорида натрия из баллона катетера, извлекают из раны катетер Фолея, проводят осмотр предпузырного и предбрюшинного клетчаточного пространств на предмет гемостаза, затем производят установку имплантата.
Нижний край имплантата укладывают и расправляют в предпузырном пространстве позади верхней ветви лонной кости на 2-3 см ниже ее верхнего края. Верхний край имплантата укладывают и расправляют под апоневрозом наружной косой мышцы живота, формируя внутреннее паховое кольцо браншами сетчатого имплантата вокруг семенного канатика или круглой связки матки.
Новизна изобретения:
1. Поперечный мини-доступ длиной 4 см выполняют на 4 см выше лонного бугорка от наружного края прямой мышцы живота по направлению к крылу подвздошной кости, рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота по длине раны, выполняют поперечный разрез поперечной фасции живота на протяжении 4-5 см, осуществляют доступ в предбрюшинное пространство. Выполнение поперечного разреза относительно оси тела поперечной фасции длиной 4-5 см предотвращает деформацию сетчатого импланта в месте его перехода из предбрюшинного пространства под апоневроз наружной косой мышцы живота.
2. С помощью лепесткового лапароскопического ретрактора сдвигают предбрюшинную клетчатку и брюшину по направлению к задней брюшной стенке. Под прямым визуальным контролем марлевым тупфером проводят отделение предбрюшинной клетчатки от верхней ветви лонной кости с визуализацией позадилонных венозных сплетений и сосудов по задней поверхности лонных костей. Продолжают отслоение предбрюшинной клетчатки по направлению к срединной линии позади лонного сочленения проникают в предпузырное клетчаточное пространство на 2-3 см ниже верхнего края верхней ветви лонной кости. Обеспечивается возможность формирования пространства под сетчатый имплантат под прямым визуальным контролем, что снижает риск повреждения крупных предбрюшинных сосудов и позадилонного венозного сплетения, риск повреждения стенки мочевого пузыря.
3. Выполняют гемостаз из мелких предбрюшинных и предпузырных сосудов монополярной или биполярной электрокоагуляцией. Обеспечивается возможность прецизионной остановки кровотечения под контролем зрения.
4. Через медиальный угол раны в предпузырное клетчаточное пространство между дном мочевого пузыря и лонным сочленением вводят катетер Фолея диаметром 30 Ch. Раздувают баллон катетера путем введения в него 50-100 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Достигается дополнительная остановка кровотечения методом тампонады в течение 5-10 минут в сочетании с формированием пространства под сетчатый имплантат.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь новый технический результат:
1. Предупредить развитие массивного и трудно-контролируемого интраоперационного кровотечения, за счет упрощенного способа расслоения клетчатки предпузырного и предбрюшинного пространства.
2. Обеспечить профилактику послеоперационных осложнений - гематома в околопузырном пространстве, атония мочевого пузыря, за счет остановки кровотечения путем использования баллона катетера Фолея и отказа от использования марлевой салфетки.
3. Снизить травматичность операции за счет уменьшения размеров полости в предпузырном пространстве объемом до 100 мл и отказа от использования марлевой салфетки 20×20 см.
4. Облегчить расправление сетчатого имплантата за счет поперечного рассечения поперечной фасции живота.
Изобретение поясняется чертежами, представленными на Фиг. 1 -Фиг. 3.
На Фиг. 1 представлен этап осуществления доступа в предбрюшинное пространство через поперечный разрез поперечной фасции.
На Фиг. 2 представлен этап диссекции в предбрюшинном пространстве с применением лепесткового лапароскопического ретрактора.
На Фиг. 3 представлен этап установки катетера Фолея в предбрюшинном пространстве.
На Фиг. 1 - Фиг. 3 показано: брюшина - 1, предбрюшинная клетчатка - 2, поперечная фасция - 3, поперечный разрез - 4, прямая мышца живота - 5, внутренняя косая мышца живота - 6, семенной канатик - 7, лепестковый лапароскопический ретрактор - 8, лонная кость - 9, нижние эпигастральные сосуды - 10, наружные подвздошные сосуды - 11, симфиз - 12, катетер Фолея - 13.
Изобретение осуществляют следующим образом.
Операцию выполняют под спинномозговой анестезией. Положение больного - лежа на спине. После обработки операционного поля выполняют поперечный мини-доступ длиной 4 см на 4 см выше лонного бугорка от наружного края прямой мышцы живота по направлению к крылу подвздошной кости, рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота по длине раны, выполняют поперечный разрез 4 поперечной фасции 3 живота (Фиг. 1) на протяжении 4-5 см, осуществляют доступ в предбрюшинное пространство. С помощью лепесткового лапароскопического ретрактора 8 сдвигают предбрюшинную клетчатку 2 и брюшину 1 по направлению к задней брюшной стенке (Фиг. 2). Под прямым визуальным контролем марлевым тупфером проводят отделение предбрюшинной клетчатки 2 от верхней ветви лонной кости 9 с визуализацией позадилонных венозных сплетений и сосудов по задней поверхности лонных костей. Продолжают отслоение предбрюшинной клетчатки 2 по направлению к срединной линии позади лонного сочленения проникают в предпузырное клетчаточное пространство на 2-3 см ниже верхнего края верхней ветви лонной кости. Выполняют гемостаз из мелких предбрюшинных и предпузырных сосудов монополярной или биполярной электрокоагуляцией. Через медиальный угол раны в предпузырное клетчаточное пространство между дном мочевого пузыря и лонным сочленением вводят катетер Фолея 13 диаметром 30Ch (Фиг. 3). Раздувают баллон катетера путем введения в него 50-100 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Извлекают из раны лепестковый ретрактор 8. При наличии косой паховой грыжи выполняют иссечение грыжевого мешка с лигированием его шейки, грыжевой мешок прямой паховой грыжи погружают в предбрюшинное пространство. Далее удаляют раствор хлорида натрия из баллона катетера. Извлекают из раны катетер Фолея 13, проводят осмотр предпузырного и предбрюшинного клетчаточного пространств на предмет гемостаза. В рану вводят полипропиленовый сетчатый имплантат с кольцом памяти формы размером 14 на 7 см. Нижний край имплантата укладывают и расправляют в предпузырном пространстве позади верхней ветви лонной кости 9 на 2-3 см ниже ее верхнего края. Верхний край имплантата укладывают и расправляют под апоневрозом наружной косой мышцы живота, формируя внутреннее паховое кольцо браншами сетчатого имплантата вокруг семенного канатика или круглой связки матки. Ушивают апоневроз наружной косой мышцы живота. Накладывают швы на подкожную жировую клетчатку и кожу.
Клинические примеры.
Клинический пример №1.
2
Пациент Б., 28 лет, госпитализирован в плановом порядке в отделение общей хирургии ГБУЗ КО «НГКБ №29» 11.03.2018 г. с диагнозом: косая паховая грыжа слева. Индекс массы тела 27 кг/м. Произведен поперечный доступ в левой подвздошной области длиной 4 см на 4 см выше лонного бугорка от наружного края прямой мышцы живота по направлению к крылу подвздошной кости. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота по длине раны, выполнен разрез поперечной фасции живота на протяжении 5 см в поперечном направлении. В предбрюшинное пространство введен лепестковый ретрактор, которым сдвинута предбрюшинная клетчатка и брюшина кзади. Под визуальным контролем, марлевым тупфером выполнено отделение предбрюшинной клетчатки от верхней ветви лонной кости с визуализацией позадилонных венозных сплетений и сосудов по задней поверхности лонных костей. В предпузырном клетчаточном пространстве позади верхней ветви лонной кости сформирована щелевидная полость до 7 см в поперечнике. Выполнен гемостаз из мелких предбрюшинных и предпузырных сосудов при помощи электрокоагуляции. Через медиальный угол раны в предпузырное клетчаточное пространство между дном мочевого пузыря и лонным сочленением введен и заполнен физиологическим раствором катетер Фолея диаметром 30 Ch. Лепестковый ретрактор извлечен из раны. В толще семенного канатика выделен и иссечен грыжевой мешок. Из баллона катетера удален раствор хлорида натрия. Из раны извлечен катетер Фолея, выполнен визуальный осмотр предпузырного и предбрюшинного клетчаточного пространств на предмет гемостаза. В рану введен и расправлен полипропиленовый сетчатый имплантат с кольцом памяти формы размером 14 на 7 см. Нижний край имплантата уложен и расправлен в предпузырном пространстве позади верхней ветви лонной кости на 2-3 см ниже ее верхнего края. Верхний край имплантата помещен и расправлен под апоневрозом наружной косой мышцы живота с формированием внутреннего пахового кольца браншами сетчатого импланта вокруг семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушит. Наложены швы на подкожную жировую клетчатку и кожу.
Длительность операции составила 37 минут. Адекватная визуализация позадилонного и околопузырного пространства. Полное расправление сетчатого имплантата. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Отмечен отличный косметический результат. Длительность пребывания в стационаре 2 суток. Наступило выздоровление.
Клинический пример №2.
2
Пациент Б., 58 лет, госпитализирован в плановом порядке в отделение общей хирургии ГБУЗ КО «НГКБ №29» 12.05.2018 г с диагнозом: прямая паховая грыжа справа. Индекс массы тела 25 кг/м. Произведен поперечный доступ в правой подвздошной области длиной 4 см на 4 см выше лонного бугорка от наружного края прямой мышцы живота по направлению к крылу подвздошной кости. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота по длине раны, выполнен разрез поперечной фасции в поперечном направлении. В предбрюшинное пространство установлен лепестковый ретрактор. Под визуальным контролем, марлевым тупфером выполнено отделение предбрюшинной клетчатки от верхней ветви лонной кости с визуализацией позадилонных венозных сплетений и сосудов по задней поверхности лонных костей. В предпузырном клетчаточном пространстве позади верхней ветви лонной кости справа сформирована щелевидная полость до 7 см в поперечнике. В предпузырное клетчаточное пространство между дном мочевого пузыря и лонным сочленением введен и заполнен физиологическим раствором катетер Фолея диаметром 30 Ch. Лепестковый ретрактор извлечен из раны. Медиально семенного канатика выделен и погружен в предбрюшинное пространство грыжевой мешок 5 на 5 см. Из баллона катетера удален раствор хлорида натрия. Из раны извлечен катетер Фолея, выполнен визуальный осмотр предпузырного и предбрюшинного клетчаточного пространств на предмет гемостаза. В рану введен и расправлен полипропиленовый сетчатый имплантат с кольцом памяти формы размером 14 на 7 см. Нижний край имплантата уложен и расправлен в предпузырном пространстве позади верхней ветви лонной кости справа на 3 см ниже ее верхнего края с укрытием грыжевых ворот. Верхний край имплантата помещен и расправлен под апоневрозом наружной косой мышцы живота с формированием внутреннего пахового кольца браншами сетчатого имплантата вокруг семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушит.Наложены швы на подкожную жировую клетчатку и кожу.
Длительность операции составила 39 минут. Достигнута необходимая визуализация позадилонного и околопузырного пространства. Сетчатый имплантат полностью расправлен. Трудностей при выделении грыжевого мешка не было. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было, рана зажила первичным натяжением. Отмечен отличный косметический результат. Длительность пребывания в стационаре 2 суток. Наступило выздоровление.
Способ повышает безопасность предбрюшинной паховой герниопластики через мини-доступ, сочетает простую и надежную методику формирования ложа под сетчатый имплантат под прямым визуальным контролем, применим при всех видах паховой грыжи.
Клинический пример №3.
2
Пациентка К., 48 лет, госпитализирована в плановом порядке в отделение общей хирургии ГБУЗ КО «НГКБ №29» 22.06.2018 г с диагнозом: паховая грыжа справа. Индекс массы тела 26 кг/м. Произведен поперечный доступ в правой подвздошной области длиной 4 см на 4 см выше лонного бугорка от наружного края прямой мышцы живота по направлению к крылу подвздошной кости. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота по длине раны, выполнен разрез поперечной фасции в поперечном направлении. В предбрюшинное пространство установлен лепестковый ретрактор. Под визуальным контролем марлевым тупфером выполнено отделение предбрюшинной клетчатки от верхней ветви лонной кости с визуализацией позадилонных венозных сплетений и сосудов по задней поверхности лонных костей. В предпузырном клетчаточном пространстве позади верхней ветви лонной кости справа сформирована щелевидная полость до 7 см в поперечнике. В предпузырное клетчаточное пространство между дном мочевого пузыря и лонным сочленением введен и заполнен физиологическим раствором катетер Фолея диаметром 30 Ch. Лепестковый ретрактор извлечен из раны. Медиально от круглой связки матки выделен и погружен в предбрюшинное пространство грыжевой мешок 5 на 5 см. Из баллона катетера удален раствор хлорида натрия. Из раны извлечен катетер Фолея, выполнен визуальный осмотр предпузырного и предбрюшинного клетчаточного пространств на предмет гемостаза. В рану введен и расправлен полипропиленовый сетчатый имплантат с кольцом памяти формы размером 14 на 7 см. Нижний край имплантата уложен и расправлен в предпузырном пространстве позади верхней ветви лонной кости справа на 3 см ниже ее верхнего края с укрытием грыжевых ворот. Верхний край имплантата помещен и расправлен под апоневрозом наружной косой мышцы живота с формированием внутреннего пахового кольца браншами сетчатого импланта вокруг круглой связки матки. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушит. Наложены швы на подкожную жировую клетчатку и кожу.
Длительность операции составила 36 минут. Достигнута необходимая визуализация позадилонного и околопузырного пространства. Сетчатый имплантат полностью расправлен. Трудностей при выделении грыжевого мешка не было. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было, рана зажила первичным натяжением. Отмечен отличный косметический результат. Длительность пребывания в стационаре 2 суток. Наступило выздоровление.
Способ повышает безопасность предбрюшинной паховой герниопластики через мини-доступ, сочетает простую и надежную методику формирования ложа под сетчатый имплантат под прямым визуальным контролем, применим при всех видах паховой грыжи.