СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР ПЕРЕДНЕЙ УРЕТРЫ У МУЖЧИН
METHOD OF TREATMENT OF EXPANDED STRICTURES OF FRONT URETHRA IN MEN

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано для оперативной коррекции протяженных стриктур передней уретры у мужчин.
Известен способ хирургического лечения протяженных стриктур передней уретры у мужчин путем вшивания в продольно рассеченное сужение «заплаты» из аутотрансплантата кожи мошонки (Smith, P.J. Surgical management of urethral stricture in the male / P.J. Smith, M. Dunn, J.B. Roberts / Urology. - 1981. - Vol. 18. - P. 582-587).
Недостатками данного способа является высокая вероятность прорастания волосяных фолликулов из кожи мошонки с образованием на них камней. В настоящее время этот способ уретропластики не рекомендован к применению из-за вышеуказанных осложнений.
Известен способ уретропластики, включающий выполнение вентральной и дорзальной аугментации передней уретры с формированием трансплантатов, основного и дополнительного, при выполнении дорзальной аугментации трансплантат формируют из слизистой щеки, в котором дорзальную аугментацию передней уретры осуществляют на всем протяжении ее сужения, отделяя уретру от кавернозных тел, а вентральную - в месте ее максимального сужения, увеличивая разрез уретры проксимально и дистально до появления подвижности предварительно введенного в просвет уретры катетера, дорзальный трансплантат используют в качестве основного, а вентральный - дополнительного, причем дополнительный трансплантат формируют из слизистой языка (патент РФ №2 301 024, А61В 17/00, опубл. 20.06.2007). Недостатком указанного способа является то, что необходимо дополнительно использовать слизистую языка, что увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений.
Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения стриктур передней уретры у мужчин, включающий последовательное рассечение собственной фасции, бульбо-кавернозных мышц полового члена и стриктуры уретры по поверхности, продольным разрезом, закрытие дефекта путем фиксации заплаты из аутотрансплантата слизистой щеки и сшивание послеоперационной раны с введением фибринового клея (Barbagli, G. Bulbar urethroplasty with dorsal onlay buccal mucosal graft and fibrin glue / G. Barbagli [et al.] // Eur. Urol. - 2006. - Vol. 50. - P. 467-474).
Однако при отдаленных сроках наблюдения по данным литературы в 15-25% случаев возникает рецидив, связанный с неполным приживлением аутотрансплантата (Kaggwa, S. Outcomes of dorsal and ventral buccal graft urethroplasty at a tertiary hospital in Uganda / S. Kaggwa [et al.] // ISRN Urol. - 2014: 316819. doi: 10.1155/2014/316819). А также фибриновый клей не способствует стимуляции ангиогенеза.
Технический результат изобретения - улучшение васкуляризации пересаженного аутотрансплантата.
Технический результат изобретения достигается тем, что в способе хирургического лечения протяженных стриктур передней уретры у мужчин, включающий продольное рассечение его стенозированной части с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону и замещение образовавшегося дефекта уретры заплатой, сформированной из аутотрансплантата слизистой щеки. В сформированную заплату и в реципиентное ложе с помощью инсулинового шприца осуществляют инъекции 2,0-5,0 мл обогащенной тромбоцитами аутоплазмы, полученной по общепринятой методике.
При этом возникает повышение компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла за счет увеличения общей площади капиллярной сети, что достигается путем стимуляции неоангиогенеза в пересаженном аутотрансплантате и в реципиентном ложе. Для улучшения кровообращения используется обогащенная тромбоцитами аутоплазма.
Проведенные ранее исследования показали, что ангиогенный эффект обогащенной тромбоцитами аутоплазмы проявляется при концентрации тромбоцитов около 1000000 в 1 микролитре, т.е. примерно 3-5 раз превышающий норму (Marx, R.E. Platelet-rich plasma: evidence to support its use / R.E. Marx // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2004. - Vol. 62. - P. 489-496). Механизм действия обогащенной тромбоцитами аутоплазмы обусловлен разрушением α-гранул тромбоцитов, содержащих более 30 факторов роста, основные из них: фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), три изомера тромбоцитарных факторов роста (platelet derived growth factor - PDGF-αα, PDGF-αβ, PDGF-ββ, два трансформирующих фактора роста (transforming growth factor - TGF-β1, TGF-β2) и эпителиальный фактор роста (epithelial growth factor EGF), которые являются триггерами тканевой репарации (Martinez-Zapata, M.J. Autologous platelet-rich plasma for treating chronic wounds / M.J. Martinez-Zapata [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. - 2016. -Vol. 5. - p. 68).
Способ осуществляется следующим образом:
Перед хирургической операцией у пациента в асептических условиях из локтевой вены забирают 20,0 мл крови в стерильные вакуумные пробирки, содержащие по 0,5 мл 3,8% цитрата натрия. Затем кровь центрифугируют при скорости 900 g в течение 5 минут, в результате чего происходит разделение крови на три фракции: плазмы, лейкоцитов и эритроцитарной массы. Полученный верхний слой плазмы подвергали повторному центрифугированию при скорости 1000 g в течение 10 минут. После этого с помощью калиброванного дозатора из пробирок удалялся слой плазмы до отметки 1 мл. В результате получалось около 2,0 мл обогащенной тромбоцитами аутоплазмы. Активация тромбоцитов проводится 0,2 мл 10% раствора кальция хлорида. Полученную аутоплазму набирают в одноразовые инсулиновые шприцы емкостью 1,0 мл, с иглой диаметром 29 G, длинной 12,7 мм.
Больного укладывают на операционный стол в литотомическое положение. Хирургический доступ осуществляют в зависимости от пораженного переднего отдела уретры - к бульбозному, пенильному или головчатому. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом, осуществляемым трансназально (для исключения помех при заборе аутрансплантата слизистой щеки). После выделения протяженной стриктуры уретры ее продольно рассекают по вентральной (в случае вентральной уретропластике) или дорсальной (в случае дорсальной уретропластике) поверхности. При этом разрез должен быть с некоторым запасом и заходить на здоровые ткани на 0,5 см. Это делается с целью лучшей реваскуляризации подшиваемого в эту зону трансплантата. После этого в уретру устанавливают уретеральный катетер №16 по Шарьеру. Измеряют общую протяженность дефекта стенки уретры. По общепринятой методике осуществляют забор аутотрансплантата слизистой щеки овальной формы.
Учитывая, что трансплантат сокращается после забора, длина его должна на 1 см превышать длину дефекта. Трансплантат тщательно препарируют от подкожной клетчатки. После этого трансплантат по типу заплаты вшивают атравматическим шовным материалом (викрил, монокрил 4/0) отдельными швами эпителием внутрь на вентральную или дорсальную поверхность спонгиозного тела. Далее, с помощью инсулинового шприца и иглы инъецируют обогащенную тромбоцитами аутоплазму из расчета 0,5 мл на 1,0 см протяженности реципиентного ложа в аутотрансплантат, из которого выполнена заплата, а также в реципиентное ложе. Затем соединяют края рассеченной уретры и фиксированной заплаты. Далее послойно ушивают послеоперационную рану. Уретральный катетер удаляют через 21-28 дней.
Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
• В заплату, сформированную из аутотрансплантата слизистой щеки, а также в реципиентное ложе вводят обогащенную тромбоцитами аутоплазму, которая обладает ангиогенным эффектом. Способ позволяет стимулировать развитие и рост сосудов в аутотрансплантате, обеспечивая его реваскуляризацию и приживление.
Таким образом, совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет улучшить васкуляризацию пересаженного аутотрансплантата.
Приводим клинический пример выполнения способа:
Пример 1. Больной И. 55 лет, находился на лечении с 18.01.2017 г. по 30.01.2017 г. с диагнозом протяженная стриктура бульбозного отдела уретры. При поступлении предъявлял жалобы на ухудшение мочеиспускания. Из анамнеза известно, что болеет в течение последних 10 лет. Пациенту неоднократно выполняли бужирование уретры с временным положительным эффектом. В августе 2016 г. впервые диагностирована протяженная стриктура бульбозного отдела. Госпитализирован в клинику урологии ВМедА в плановом порядке для оперативного лечения. По данным урофлоуметрии - объем мочеиспускания 324 мл, максимальная скорость потока 7,0 мл/сек, средняя скорость потока 4,6 мл/сек. Восходящая уретрография - стриктура бульбозного отдела уретры протяженностью 3,0 см. Лечение - 19.01.2017 г. выполнено оперативное вмешательство уретропластика бульбозного отдела лоскутом из слизистой рта с использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы.
Операция произведена следующим образом:
В асептических условиях из локтевой вены забрано 18,0 мл венозной крови в 2-е стерильные вакуумные пробирки объемом по 9,0 мл, содержащие по 0,5 мл 3,8% цитрата натрия. Затем кровь центрифугирована при скорости 900 g в течение 5 минут. С помощью калиброванного дозатора полученную плазму в объеме 8,0 мл перенесли в 2-е стерильные вакуумные пробирки объемом по 5,0 мл и подвергли повторному центрифугированию при скорости 1000 g в течение 10 минут. После этого с помощью калиброванного дозатора из каждой пробирки удалялось по 3,0 мл верхнего слоя плазмы. В результате получалось в 2-х пробирках около 2,0 мл обогащенной тромбоцитами аутоплазмы с последующим добавлением 0,2 мл 10% раствора кальция хлорида. Полученную обогащенную тромбоцитами аутоплазму, набирали в одноразовые инсулиновые шприцы емкостью 1,0 мл, с иглой диаметром 29 G, длинной 12,7 мм.
Этап операции на уретре: под общей анестезией (см. запись анестезиолога) после обработки операционного поля в наружное отверстие уретры введен буж Гюйона №19 по Шарьеру, проведен до дистального отдела бульбозного отдела уретры (до уровня начала стриктуры). Выполнен разрез кожи, мягких тканей длиной 10,0 см по срединной линии в области промежности. Выделены вентральная, боковые и дорзальная поверхности бульбозного отдела уретры, уретра взята на держалку. Рубцово измененный участок уретры рассечен по дорзальной поверхности (протяженностью 3,0 см).
Этап операции в ротовой полости: одновременно второй хирургической бригадой, после обработки ротовой полости раствором антисептика и гидропрепаровки слизистой левой щеки разрезом прямоугольной формы в пределах подслизистого слоя выкроен трансплантат 1,5×4,0 см. Лоскут обработан от жировых фрагментов ножницами со стороны материнской поверхности до обнажения подслизистой площадки, помещен в физиологический раствор. Гемостаз раны ротовой полости, ушивание дефекта слизистой оболочки непрерывным швом (кетгут 3/0).
Этап уретропластики: к спонгиозному телу в проекции рассеченного участка уретры фиксирована заплата, сформированная из аутотрансплантата слизистой щеки (1,5×3,0 см). В заплату, сформированную из аутотрансплантата слизистой щеки и в реципиентное ложе с помощью инсулинового шприца выполнена инъекция обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в объеме около 2,0 мл. В мочевой пузырь проведен уретральный катетер Фоли №16 по Шарьеру (силикон 100% с продольными бороздками). К краям заплаты подшиты края рассеченной уретры.
Спонгиопластика. Гемостаз. Послойные швы на рану с установкой ПВХ дренажа диаметром 0,5 см. в парауретральное пространство. Асептическая повязка. Кровопотеря около 150,0 мл.
Пациент обследован через 21 день. Выполнена перикатетерная уретрография - затеков контрастного препарата не выявлено. Уретральный катетер удален. По данным урофлоуметрии - объем мочеиспускания 250 мл, максимальная скорость потока 23,3 мл/сек, средняя скорость потока 14,6 мл/сек.
Указанным способом при информированном согласии пролечено 7 пациентов с протяженными стриктурами уретры. Таким образом, результаты клинического исследования свидетельствуют о том, что предложенный метод достаточно эффективен при лечении протяженных стриктур передней уретры у мужчин. Преимуществом данного способа является низкая стоимость, простота применения, высокая результативность, отсутствие осложнений и побочных эффектов, что позволяет успешно применять его в урологии.
Заявляемый способ улучшает васкуляризацию пересаженного аутотрансплантата. Способ разработан в клинике урологии Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации г. Санкт-Петербурга и прошел клиническую апробацию у 7 больных с положительным результатом.