Камни в почках: консервативное лечение и профилактика рецидива

Камни в почках: консервативное лечение и профилактика рецидива

Урология

Наталья Демченко

зав. урологическим отделением клинического госпиталя на Яузе

Денис Мазуренко:

Сегодня передача, посвящённая урологии. Научно-популярным языком мы обсуждаем интересные и важные для наших слушателей и зрителей различные темы, посвящённые урологическим проблемам. Сегодня у нас в гостях член нашей медицинской урологической команды Наталья Александровна Демченко, большой специалист по метафилактике и профилактике мочекаменной болезни, её лечении консервативными способами. Это специалист, обладающий отличными хирургическими навыками, прекрасно оперирует, ассистирует, ведёт пациентов, то есть не только консервативно умеет лечить, но и очень много делает руками.

Наталья Демченко:

Спасибо за возможность участвовать в такой передаче. У нас, конечно, большая и достаточно объёмная тема.

Денис Мазуренко:

Сегодня не будем говорить о хирургии вообще. Конкретно я хочу поговорить о том, как избежать, о профилактике, и, например, какие группы риска по мочекаменной болезни? Может, климатические, генетические факторы, что-то ещё расскажите нам. Если когда-то была мочекаменная болезнь, то как избежать рецидива, это называется метафилактика, то есть профилактика рецидива.

Расскажите нам, какие существуют группы риска по мочекаменной болезни?

Наталья Демченко:

Профилактика — это более широко известное понятие. Это комплекс мероприятий, который мы должны провести, для того чтобы болезнь не развивалось. Пациент или человек подозревает, что у него есть факторы риска, например, наследственность в семье: у родителей, братьев, сестёр бабушек, дедушек была когда-то мочекаменная болезнь, он об этом знает. Соответственно, он понимает, что у него высокий риск. Как пациенты об этом узнают? Когда-то кто-то слышал, что в семье этим страдали. Поэтому, чтобы не получить мочекаменную, не столкнуться с какими-то сложностями, нужен комплекс профилактики.

Денис Мазуренко:

Бывает, приходят люди, говорят: я не хочу, чтобы у меня это началось. Я знаю, что у мамы, у папы. Я не хочу дожидаться. Что делать чтобы этого не было?

Наталья Демченко:

Конечно, мы очень тщательно беседуем, выясняем, насколько это близкие родственники. Возможно, кто-то когда-то рассказывал, какие камни это были – тёмненькие, жёлтенькие, рыхлые. Мы можем предположить приблизительно химический состав камня.

Денис Мазуренко:

Химический состав уже наводит нас на мысль, нарушение какого обмена происходит.

Наталья Демченко:

Да. Потом, конечно, общаемся вообще об образе жизни человека, который он ведёт. Если это спортсмен – это одна категория пациентов. Мы понимаем, что это высокие физические нагрузки, белковая нагрузка, сложности с водной нагрузкой, обезвоживание, они страдают этим.

Денис Мазуренко:

Особенно борцы и бегуны. У них связано с большими потерями. Другие готовятся к соревнованиям, они сбрасывают вес, не пьют воду.

Наталья Демченко:

Конечно, это высочайший фактор риска.

Денис Мазуренко:

У нас особенно много было, на первом месте, по-моему, гимнасток. Почему-то именно гимнастки. Тяжёлая атлетика меньше. Гимнастки в основном, хоккеисты тоже, видимо, они много теряют воды.

Наталья Демченко:

Высокий процент мышечной массы и очень плотные камни, которые очень сложно скорректировать. Идёт нарушение обмена веществ, потому что они живут в таком ритме, и, чтобы внедриться, они должны поменять образ жизни. Это сложно.

Денис Мазуренко:

Категория профессиональных спортсменов, соответственно, уже находится в группе риска. Какие болезни являются факторами риска развития мочекаменной болезни?

Наталья Демченко:

В принципе, мочекаменная болезнь – понятие достаточно широкое. Это болезнь обмена веществ в широком понятии. В какой-то момент почка становится способной сформировать камень. Причин для это много, начиная с анатомических и заканчивая генетическими.

Денис Мазуренко:

Генетику определили и наследственность, анатомия – понятно, могут быть нарушения оттока, тоже факторы. Какие болезни, нас слушают пациенты, именно какие группы?

Наталья Демченко:

Чаше всего мы сталкиваемся с пациентами, которые страдают сахарным диабетом. Это большая категория пациентов. К сожалению, сахарный диабет приводит к тому, что они сразу попадают в высокую группу риска рецидивов, повторных образований. Растут камни очень быстро и достаточно плотные.

Сахарный диабет является фактором высокого риска развития мочекаменной болезни.

Денис Мазуренко:

То есть пациентам с сахарным диабетом нужно быть внимательными и в плане камней, регулярно сдавать анализы мочи и делать хотя бы УЗИ почек.

Наталья Демченко:

Пациенты, которые столкнулись с онкологическими заболеваниями, особенно это стадии не начальной формы онкологии, когда пациентам приходится очень много принимать лекарств.

Денис Мазуренко:

Препараты химиотерапии нарушают обмен кальция, вымывают кальций. Нарушения, метастазы, которые разрушают кости.

Наталья Демченко:

Здесь тоже сталкиваемся с очень сложной и тяжело протекающей мочекаменной болезнью. Ко всему прочему, у пациента присоединяется мочекаменная болезнь.

Денис Мазуренко:

Там ещё вторая проблема. У пациента может и не быть мочекаменной болезни как таковой, но у них очень часто есть обструкция мочеточников, обструкция почек. Приходится ставить стенты, нефростомы, дренажи. Уже наличие этих инородных тел молниеносно меняет у них свойства мочи и на дренажах начинают выпадать соли кальция, фосфора, и моментально обрастают. К сожалению, дренажи проходится часто менять.

Наталья Демченко:

Очень сложный баланс между дать возможность пациенту продолжить лечение своего основного заболевания и максимально постараться повлиять на процессы, которые происходят в данный момент в мочевыводящих путях.

Денис Мазуренко:

Если с ходу пробежаться по основным заболеваниям, давайте, разберем подагру. Что такое подагра?

Наталья Демченко:

Это, опять же, нарушение обмена веществ. Но здесь уже белковые пуриновые основания. Это все белковое, мясо. В какой-то момент пуриновые основания на одном из этапов своих биохимических превращений попадают в мочу.

Денис Мазуренко:

Пуриновые основания — это продукт распада белков, КДНК. Она распадается до мочевой кислоты, её очень много в крови, и начинает сбрасываться через почки.

Наталья Демченко:

Для чего нам почки вообще нужны, основная функция? Не только выделение мочи, а для поддержания гомеостаза в организме, чтобы организм у нас постоянно был приблизительно в одном состоянии. Поэтому всё сразу начинает выбрасывать в мочу, буферная система. Так как сама по себе мочевая кислота обладает повышенной способностью к кристаллизации, концентрированная моча мгновенно схватывается в кристаллы, которые вырастают до невероятных размеров.

Денис Мазуренко:

Какой процент мочевых камней по отношению к кальциевым камням?

Наталья Демченко:

Этот достаточно сложно сравниваемые группы. Мы должны рассматривать всё по возрастным категориям.

Денис Мазуренко:

В целом вообще в структуре, сколько занимает?

Наталья Демченко:

Около 20 – 30 %. Большой процент. Они не видны на рентгене, на обычном обзорном рентгеновском снимке мы их можем не увидеть. С одной стороны, комфортно, потому что мы можем попробовать консервативные методы лечения.

Денис Мазуренко:

Зато их можно растворить. Наиболее частая категория пациентов, у которых камни можно растворить. Все остальные камни практически растворить невозможно. Когда идёт реклама по телевизору «Пейте, купите нашу биологически активную добавку, она растворяет камни», априори это уже враньё, потому что не может. Есть камни, которые никакие добавки не могут растворить.

Наталья Демченко:

Буквально недавно столкнулись с лекарственными биологически активными добавками, которые утверждали, что они растворяют камни. На самом деле, провели дополнительные исследования и выяснили, что они не растворяют. Они разрыхляют оболочку, камни становятся чуть меньше, но это разговор не о растворении. Поэтому не стоит входить в заблуждение и надеяться на чудо.

Денис Мазуренко:

Растворение – исключительно химический процесс. Мы все учились в школе. Те же камни мочевой кислот, или солей мочевой кислоты, что предполагает их кислотность. Соответственно, меняя кислотность, pH мочи, переводя её в щелочное состояние, щелочная моча, омывая кислые камни, входит в реакцию.

Наталья Демченко:

Тогда они становятся растворимыми. Работая именно с мочевой кислотой, мы имеем главной целью поменять кислотность непосредственно в моче и в почке.

Денис Мазуренко:

При этом иногда, когда камень смешанный, ведь бывают и смешанные камни, даже в сочетании с плотной кальциевой структурой моча может смывать, чуть-чуть разрыхлять оболочку. Иногда мы пользуемся этим методом, например, перед дроблением уменьшить, снизить плотность камня, чуть разрыхлить. Действительно, можно использовать. Но в данном случае приходится использовать комбинированные методы лечения.

Наталья Демченко:

Конечно. Это категория очень сложных пациентов. В основном, это уже чаще бывают возрастные пациенты, которые имеют сопутствующие заболевания. Приходится балансировать между возможностью консервативной терапии пациента, попробовать общие рекомендации, и моментом, когда нужно переходить к активному хирургическому лечению.

Денис Мазуренко:

Следующая категория очень важная и, наверное, затрагивает, как минимум, половину наших слушательниц, это воспалительные заболевания, особенно у женщин, но это касается и мужчин. Это циститы, пиелонефриты, воспаления. Очень большая проблема с внутрибольничными инфекциями. Расскажите о них, их связь с камнями.

Наталья Демченко:

Большая группа. В основном, страдают женщины, причём, любой возрастной категории, особенно те, кто очень несерьёзно относится к наличию у них мочевой инфекции. Ну, вроде как цистит, есть и есть. Попили травки, ещё что-то, и опять забыли до следующего обострения.

Денис Мазуренко:

Подруга сказала выпить какую-нибудь таблетку, она выпила, вроде полегче, и побежала. Или в интернете почитали, кто-то что-то посоветовал, в Фейсбуке советы, как всегда, от «тёти Маши».

Наталья Демченко:

Да, не хочется идти к врачу. Вроде симптомы пропали, но мы понимаем, что инфекция осталась. Эта инфекция каждый раз, получая какую-то дозу лекарственного препарата, становится более агрессивной, более устойчивой, с ней становится всё сложнее и сложнее справляться.

Денис Мазуренко:

Особенно опасно, когда речь идёт об уреазообразующей флоре. Скажите, что это за флора такая страшная, гадкая?

Наталья Демченко:

Инфекция вырабатывает пресловутый фермент, который меняет свойства мочи, который провоцирует нарастание очень быстрых…

Денис Мазуренко:

Так называемые камни-струвиты. Инфекционная матрица, которая быстро выпадает в фосфатную матрицу, фосфат аммония. Дальше иногда все происходит молниеносно. Мы наблюдали случаи, когда несколько месяцев камень из отсутствия, маленького камня превращается в коралловидный камень, выходящий во все протоки.

Наталья Демченко:

Тут возникает порочный круг, потому что наличие такого камня в почке не может не сказаться на самой почке. Сейчас выделяют пятую болезнь-убийцу. Немного страшновато звучит, но пятая болезнь-убийца – это именно хроническая болезнь почек. После сердечно-сосудистых заболеваний, онкологии она стоит на 5-м месте среди болезней, которые чаще всего приводят к смерти. Наличие крупного камня в почке и длительно текущего изменённого метаболизма в почках в свою очередь провоцирует развитие хронической болезни.

Хроническая болезнь почек находится на 5-м месте среди болезней, наиболее часто приводящих к смерти.

Денис Мазуренко:

Наличие камня приводит постоянно к инфекции, инфекция разрушает почки. Требуется назначение антибиотика. Антибиотик вызывают изменение со стороны паренхимы почек, ухудшает их функцию. Как только прекращаем приём антибиотиков, эта инфекция выходит обратно. Естественно, здесь необходим комплексный подход: полное удаление камня, полная эрадикация инфекции, выявление инфекции. Мало того, выявление инфекции на дооперационном этапе из мочи и мочевого пузыря, потом выявление инфекции из мочевой лоханки.

Наталья Демченко:

Мы же не можем сразу класть пациента на операционный стол, имея такую массивную инфекцию. Это очень опасно.

Денис Мазуренко:

Вылечить до, избавлять от всех камней, иногда за раз. Это всё очень большая серьезная проблема.

Мы подошли к ещё одной группе, пациентов без инфекций, не можем не обсудить. Это неврологические спинальные пациенты. Их много. Это переломы спины, после инсультов, различные травмы, шейные травмы, когда люди не могут двигаться, лежат.

Наталья Демченко:

Наслаиваются именно нейромышечные нарушения, гиподинамия, атония. У них постоянно нарушен отток, им ставят катетеры. Мгновенно формируются конкременты как в полости самой почки, так и в полости мочевого пузыря. От этих камней очень сложно избавиться.

Денис Мазуренко:

Инфекционные, их сложно выгонять, действительно, большие проблемы. В одной из следующих передач у нас будет нейроуролог, пойдёт речь и о неврологических пациентах. У них, как и у онкологических пациентов, проходящих большее количество лечения, подкрадываются проблемы с почками. Большинство неврологических пациентов в течение 10 лет умирают от почечной недостаточности на фоне прогрессирующей инфекции и камней. Возможно, мочекаменная болезнь не выглядит настолько, как тяжёлое состояние, как колики бывают, но действительно, это очень серьёзная социальная проблема.

Наталья Демченко:

Конечно мочекаменная болезнь — не тот эпизод, когда сталкиваешься с коликами. Ну да, не очень приятные, конечно, болевые ощущения, которые сравниваются с одними из самых сильных болевых ощущений. Но это общая проблема организма. Нельзя просто избавиться от камней и сказать: всё у меня камней нет, я могу продолжать прежний образ жизни и не задумываться о том, как себя дальше вести. Обязательно нужно очень пристальное внимание, хотя бы год – полтора после эпизода отхождения конкремента или перенесённого вмешательства. Обязательно очень тщательно отнестись к себе, понять, насколько где нужно чего-то добавить, где нужно чего-то убавить, в какой момент нужно обязательно обратить внимание на своё здоровье. Потому что ведь у множества непочечных болезней одним из проявлений является формирование камней. Это тревожный симптом. Например, камни, которые формируются при гиперпаратиреозе.

Денис Мазуренко:

Ещё одно заболевание: гиперпаратиреоз. Что такое гиперпаратиреоз? Нас слушают люди образованные, но не врачи большей частью, не медики.

Наталья Демченко:

Гиперпаратиреоз – это повышенная функция паращитовидных желез, которые расположены рядышком со щитовидной железой.

Денис Мазуренко:

То есть щитовидная железа, рядом с ней находится околощитовидная железа, или паращитовидные железы.

Наталья Демченко:

Они участвуют в обмене минералов в организме. В первую очередь кальция, во вторую очередь – фосфора. Паратгормон, который они выделяют, имеет очень важное действие. Он регулирует эти минералы и в крови, и в моче.

Денис Мазуренко:

Одной из причин камней бывает, я знаю, различные опухоли паращитовидной железы, в том числе гиперпродукция паратгормона. Поэтому надо исключать опухоли, аденому или рак паращитовидной железы.

Наталья Демченко:

Я как раз хотела привести, мне кажется, очень классический пример, когда к нам обратился пациент, который понимал, что у него есть камни. Для него было достаточно сложно, потому что у него интенсивная работа, он не хотел оказаться вдруг в другой стране с почечной коликой. Он обратился к нам, сказал, что «мне бы от этих камней избавиться», достаточно крупных и множественных с обеих сторон. Но при этом он чувствовал себя всё равно каким-то уставшим, в подавленном настроении, сложности были с коррекцией артериальной гипертензии. Всё списывал на то, что «У меня такой образ жизни, мне тяжело, сложно, я всё время устаю». Сделали благополучно операцию, конкремент отправили на анализ, и по результатам приходит карбонатапатит, практически 90 %. Тут уже привлекаем на помощь наши специалистов эндокринологов.

Денис Мазуренко:

То есть не одни мы работаем, урологи. Привлекаем эндокринологов, нефрологов, эндокринных хирургов, всё в комплексе.

Наталья Демченко:

Пациент молодец, что он послушался и сходил к эндокринологу. Эндокринолог выявил у него аденому паращитовидной железы. Была гиперпродукция паратгормона, и все внепочечные симптомы тоже были обусловлены повышением этого гормона: депрессия, сложности. Он к нам должен появиться месяца через 2 – 3, я думаю, он придёт в совершенно другом состоянии. Поэтому, мочекаменная болезнь – это не просто образовался камень в почке, значит, проблема только почек. Это не только почек проблема, это проблема всего организма.

Денис Мазуренко:

Не так давно у нас делали операцию совместно с эндокринологами-хирургами. У пациента была выявлена гиперпродукция паратгормонов, кальций, параллельно у него был выявлен коралловидный камень. Было выполнено одномоментно и удаление этого коралловидного камня, и удаление аденомы паращитовидной железы. Мы всё одним махом убрали. Если бы мы убрали только один камень, он бы вырос у него через несколько месяцев точно такой же. Пожалуйста, действительно, комплексный подход.

Хорошо. Один камень, карбонатапатит надо делать, лечить так и надо обследовать щитовидку и паращитовидку. Мочевой камень не видно на рентгене, но его можно растворить. Мы подошли к тому, что камни очень неоднородные, они абсолютно разные. Какие существуют вообще камни, хотя бы группы? Понятно, что их очень много разных видов.

Наталья Демченко:

Для простоты понимания мы выделяем условно камни мочевой кислоты, их уйма подтипов, камни кальциевые со своими подтипами, камни, содержащие фосфаты.

Денис Мазуренко:

К не содержащим кальций камням какие относятся камни?

Наталья Демченко:

Те же самые чистые ураты.

Денис Мазуренко:

Чистые ураты, чистые мочевой кислоты и соли мочевой кислоты.

Наталья Демченко:

Они очень редко чистые. Они же, в основном, смешанные.

Денис Мазуренко:

И другие белковые камни. Цистин, например, ксантин более редкий, но тем не менее, тоже имеют право быть.

Наталья Демченко:

Встречались в нашей практике. Но они все, практически, генетически обусловлены, они как раз тоже в группе высокого риска рецидива.

Денис Мазуренко:

Ураты тоже наследственность имеют, уратные камни, подагрические? «Уратурики» мы называем. Подагрический тип внешности, лица человека.

Наталья Демченко:

Все наследственные сразу переводят пациента в группу высокого риска рецидива. Ему нужно обязательно помнить, что ему нужно очень тщательно следить за собой, не пропадать из поля зрения врача.

Денис Мазуренко:

Мы обсудили различные факторы риска, связанные с развитием мочекаменной болезни, начали говорить о типах, о химическом составе камней. Мы поговорили об уратах и других белковых камнях. Сейчас переходим к кальций содержащим камням. Какие существуют, можно камни разделить на инфекционные, неинфекционные, или нет? Или больше фосфаты делятся на инфекционные и неинфекционные?

Наталья Демченко:

Комфортнее с фосфатами. Но тут ещё добавить бы состояние, которое называется почечным канальцевым ацидозом. Тут тоже большое деление существует: он развивается, или можно без включения этого симптомокомплекса рассуждать о конкрементах? Сейчас значительно расширяется его исследование и его вклад в формирование камней.

Денис Мазуренко:

Что это такое? Действительно, уже можно говорить и рассказывать людям? Потому что это большая серьёзная проблема.

Наталья Демченко:

В рамках развития хронической болезни почек именно почечный канальцевый ацидоз играет важную роль. Вроде такие слова непонятные, но что может привести к этому почечно-канальцевому ацидозу, с которым потом очень сложно справиться?

Денис Мазуренко:

«Ацидоз» значит закисление, правильно?

Наталья Демченко:

Это закисление внутри паренхимы.

Денис Мазуренко:

Внутри паренхимы почки есть канальцы, в которых происходит обмен между мочой и кровью.

Наталья Демченко:

Накапливается положительный заряд. А уже непосредственно в межканальцах накапливается отрицательный. Из-за разности зарядов происходит неконтролируемый механизм выделения кальция из крови и сложность с его обратным забросом.

Денис Мазуренко:

Всё забивается кальцием, зона перестаёт функционировать, она отмирает. Фактически, всё исходит в камни и нарушается функция почек.

Наталья Демченко:

Это грубое нарушение функции почек, грубое нарушение костной ткани.

Денис Мазуренко:

Первично нарушается функция почек в самой паренхиме, а вторичные проблемы – когда камни сами вываливаются, нарушают отток, вызывают боли и обструкцию.

Наталья Демченко:

Это уже всё последствия. Но какова причина? К чему приводят чаще всего, какие проявления? Это те же самые пресловутые длительно текущие нелеченые пиелонефриты, то есть инфекция. Инфекционная причина на одном из первых мест. Вредности, курение. Мы не можем игнорировать факторы, что курение является механизмом развития хронической болезни почек. Вредности в питании, недостаточное количество воды. Авитаминозы – мы ещё поговорим об этом. Есть ещё нюанс, я хотела бы обратить внимание – неконтролируемый приём анальгетиков. Анальгетическая нефропатия является одним из главных факторов развития почечно-канальцевого ацидоза. Сейчас уже нефрологи очень жёстко подходят к тому, какой минимум таблеток можно использовать анальгетиков: не больше 4-х в месяц.

Увлечение анальгетиками может привести к нарушению функции почки вплоть до нефропатии.

Денис Мазуренко:

Мочегонное?

Наталья Демченко:

Мочегонное – отдельный очень случай. Опять же, спортсмены. Неконтролируемое потребление теми, кто хочет похудеть. Со спортсменами и балеринами как-то более-менее объяснимо. Но люди, которые хотят уменьшить вес и неконтролируемо принимают мочегонное – это очень и очень коварно. Тогда мы не можем справиться с ацидозом, не можем правильно скорректировать кислотность, вернуть её к норме. Мы не можем повлиять массивный выброс кальция в мочу.

Денис Мазуренко:

С другой стороны, есть кардиология, и практически все люди после определённого возраста переводятся на аспирин. Аспирин сегодня показал, что он продлевает жизнь, одно из немногих лекарств. Люди каждый день принимают аспирин, минимум, 100 мг в сутки. Как он влияет на почки?

Наталья Демченко:

Аспирин у нас относится к группе ацетилсалицилатов. Это несколько другая группа.

Денис Мазуренко:

Назовите, какие лекарства? Это что, это ибупрофен, парацетамол?

Наталья Демченко:

Метамизол натрия то же самое, который очень широко используется.

Денис Мазуренко:

Анальгин в переводе на русский. С этими препаратами нужно осторожнее. Голова болит, что-то ещё.

Наталья Демченко:

Анальгин, да. Здесь трудно, но, опять же, почему голова болит? Давление, усталость. Постараться скорректировать артериальное давление, потому что высокое артериальное давление приведёт к нефроангиосклерозу.

Если очень глобально, в чём вообще цель профилактики и метафилактики? Чтобы пациент думал о себе прежде всего. Болит голова – почему она болит? Неконтролируемая артериальная гипертензия, хроническая усталость, ещё какие-то проявления. Не пытаться махнуть рукой на симптомы, организм о чём-то просит. Это последовательная цепочка, которая в какой-то момент ни таблетками, ни лекарствами, ни растворами мы не сможем вернуть к первоначальному своему балансу. Будьте к себе внимательны.

Денис Мазуренко:

Да, я сам задумался. Мы возвращаемся к типам камней. Окасалаты, фосфаты у нас остались, основные. Самое большое количество – оксалаты. Что за камни и какие причины их возникновения?

Наталья Демченко:

Оксалаты – достаточно большая группа. Оксалат кальция, чаще всего с ними сталкиваемся. Знаем, что они очень плотные, самые плотные, которые формируются в организме. Вообще, оскалат – это продукт, который образуется в процессе обмена щавелевой кислоты. Раньше относились очень осторожно, боялись щавелевой кислоты.

Денис Мазуренко:

Считалось в народе: ты съел щавелевую кислоту и у тебя будет щавелевые камни, оксалатные камни. Шпинат ограничивали, петрушку.

Наталья Демченко:

Сейчас мы смотрим немного спокойнее. Даже спокойнее смотрим на приём витамина С, той же аскорбиновой кислоты, поскольку участвует. Сейчас всё расширяется, достаточно лояльно смотрим. Но есть нюанс. Есть несколько типов нарушения обмена оксалатов. Один из них – так называемый кишечный тип. В этой ситуации нам обязательно нужна очень тесная связь с гастроэнтерологами. Большая группа пациентов, которые страдают нарушением всасывания. Разрастание условно патогенной флоры, которая нарушает, дивертикулы, болезни, состояние после резекций; очень часто состояние после холецистэктомии, потому что постхолецистэктомический синдром часто вызывает нарушение как всасываемости оксалатов, так и всасываемости магния, он ингибитор. Кишечный оксалатный тип нам, с одной стороны, более понятен, почему развивается, с другой стороны, нам нужна очень тесная связь с гастроэнтерологами, чтобы мы могли выработать диеты, мероприятия, чтобы пациент понимал, что сейчас ему это можно, это нельзя, если развивается осложнение.

Денис Мазуренко:

Получается, что нам необходимо провести комплексное обследование. Что включает в себя комплексное обследование, особенно, если человек имеет фактор риска: наследственность, или анатомическое, или был когда-то камень. Всё говорит о том, что инфекция, что его нужно обследовать. Что входит в комплекс обследования такого пациента?

Наталья Демченко:

В комплексе классически мы должны проанализировать состав крови и состав суточной мочи. Суточной мочи – это важно. Но не просто так на всё, что только возможно, что лаборатория может выдать нам, весь список. Мы составляем индивидуально для каждого и с индивидуальным режимом: когда сдавать, через какое время, после какого лечения, нужно ли повторить и пересдавать ещё раз. Здесь суточная моча очень важна. Мы её просим собирать тогда, когда никаких камней уже в почках нет. При наличии камней эти анализы могут иметь свои погрешности, на них сложно ориентироваться. Не раньше, чем через 20 – 30 дней после удаления.

Денис Мазуренко:

Элементарное наличие солей на камнях может вносить изменения и давать ложные результаты. Мы смотрим кровь, мочу. Это две жидкости, которые находятся в определённом балансе друг относительно друга. Повышение чего-то в одном показывает, может быть, параллельное изменение в другом, и наоборот.

Наталья Демченко:

Иногда получаемые результаты крови и мочи показывают необходимость дополнительного обследования. То есть у нас появляется картина, которая вызывает подозрения. Например, в моче у нас, кальция много, а в крови кальций в норме, значит надо нам дальше подумать. Мы должны посмотреть кальций в крови, в моче его выделяемое количество.

Денис Мазуренко:

Ионизированный кальций в крови и выделяемый его в моче. Соответственно, неорганический фосфор в крови и в моче. Магний смотрим и там, и там?

Наталья Демченко:

В первый раз желательно посмотреть и там, и там, дальше можем ориентироваться по моче.

Денис Мазуренко:

Цитраты смотрим в крови, по возможности – в моче. Сейчас это не везде возможно, по-моему, в Москве? В Санкт-Петербурге я знаю, есть лаборатория, где смотрят в моче.

Наталья Демченко:

В Москве не делают.

Денис Мазуренко:

Цитраты, то есть лимонная кислота, которая участвует, тоже является ингибитором камнеобразования.

Наталья Демченко:

Один из главных и самых мощных ингибиторов камнеобразования. Обычная лимонная кислота, цитрат, является одним из самых мощных ингибиторов и, если так можно выразиться, она оздоравливает почку. Дефицит кислоты очень пагубно влияет даже без наличия камней. Обязательно должен быть её комфортный уровень в самой почке.

Денис Мазуренко:

Паратгормон, гормон околощитовидной железы, всем надо брать?

Наталья Демченко:

Если мы подозреваем по составу камня и, если мы вдруг выявили высокое содержание кальция в крови.

Денис Мазуренко:

Заподозрим что-то непонятное – лучше сдать. Тут же следующий момент: глюкоза, гликированный гемоглобин нужно ли брать? Иногда же могут быть скрытые формы диабета.

Наталья Демченко:

Конечно. Особенно, если пациент об этом не знает и рассказывает симптомы немотивированной усталости, жажда, слабость. Конечно, это всё очень настораживает.

Денис Мазуренко:

Всё-таки лучше взять глюкозу и гиликированный гемоглобин, посмотреть, исключить сахарный диабет. Хорошо. Проверяем мочевую кислоту. Она особенно характерна для людей и с избыточной массой тела, любителей мяса.

Наталья Демченко:

Мясо, шоколад, бобовые, алкоголь.

Денис Мазуренко:

Алкоголь влияет?

Наталья Демченко:

Влияет, конечно. Однозначно. Должны обязательно оценить ещё содержание поваренной соли. Как много человек потребляет, NaCl, и креатинин. Обычно в крови. Креатинин показывает, насколько меняется функция почки. Мы не можем без этого.

Денис Мазуренко:

Это моменты, которые нужно брать во внимание. Поэтому, в принципе, если пациенты нас услышали, можете смело пойти, всё сдать, и дальше обратиться к нам, мы дадим дальнейшие рекомендации на основании сданных анализов. Также ещё и гормональные сферы, и витаминные, которые тоже участвуют в гормонах.

Какие гормоны участвуют в нарушении кальциевого обмена, и вообще, в нарушениях, в мочекаменной болезни?

Наталья Демченко:

Самым главным биологически активным веществом является, всё-таки, даже уже не просто витамин, а уже гормон, это витамин D. Это вещество, которое влияет, практически, на все наши ткани. Мы не можем сказать, что только на костную ткань, только регулирует обмен кальция. Нет. Он регулирует обмен кальция, регулирует жировой обмен, половых гормонов. Мы не можем переоценить его совершенно колоссальные свойства. С учетом нашей действительности, в каком климатической зоне мы живём.

Денис Мазуренко:

Средняя полоса и севернее, как правило, можно ожидать, в зимний период уж точно, в осенне-зимний период ожидать гиповитаминоза D.

Наталья Демченко:

Если вы не сразу из отпуска, где вы провели достаточное количество на солнышке. Эндокринологи вообще считают, что при первичном обследовании у нас нормального уровня витамина D ни у кого не может быть. Они условно считают, что у всех будет дефицит.

Денис Мазуренко:

Значит, контроль витамина D. Половые гормоны насколько влияют у женщин, мужчин? Естественно, что в группе риска женщины в постменопаузе, идёт уменьшение кальция.

Наталья Демченко:

Постменопауза, нарушение кальциевого обмена, остеопороз. Здесь мы сталкиваемся со сложной ситуацией. С одной стороны, гинекологи рекомендуют принимать кальций, чтобы попытаться остановить остеопороз, а пациентки боятся, потому что «вот, кальций противопоказан при мочекаменной болезни, как нам действовать?»

Денис Мазуренко:

Но он всё-таки не противопоказан в полной мере? Здесь есть обратная ситуация. Если, наоборот, мало потребляется кальция и организм начинает вымывать его из костей, и этот кальций начинает снова попадать в почки. Получается курьёз: женщина боится камней, она уменьшает приём кальция, а получается, что у неё и камни растут, и кости рассыпаются. Поэтому надо слушать внимательно и смотреть. Заместительная гормональная терапия показана.

Наталья Демченко:

Приём кальция, не пропадать из нашего поля зрения, чтобы в какой-то момент мы могли посоветовать.

Денис Мазуренко:

И витамин D надо корректировать. Также и у мужчин тестостерон, в меньшей степени, чем у женщин, но тоже участвует в обмене кальция. Об этом тоже мы помним, знаем. Соответственно, всё это пациент сдаёт и показывает урологу, опять-таки, не каждому, а урологу специализированного направления. Наша клиника активно представляет все эти лечения. В Москве я знаю несколько клиник, которые активно, очень здорово занимаются этой проблемой. Как Наталья уже правильно сказала, это комплексная проблема, которую невозможно решить только урологу, или эндокринологу, или нефрологу. Когда-то мы направляем к нефрологу, когда-то к эндокринологу, когда-то к гастроэнтерологу, когда-то к кардиологу или терапевту. Действительно, очень серьёзно, и совместными усилиями удается помочь, скорректировать и назначить. Опять-таки, не рекомендую назначать препараты, тот же витамин D без контроля, без сдачи анализов, потому что мы можем получить огромное количество побочных эффектов.

Наталья Демченко:

Гипервитаминоз не менее страшен чем гиповитаминоз. Может влиять на почки, ухудшится, и получим обратную ситуацию, с которой, может, даже сложнее будет справиться.

Денис Мазуренко:

Есть препараты, которые уменьшают вероятность развития камней. Какие рекомендации можно дать любому человеку с камнями, либо с риском развития камней? Что гарантированно снизит шанс развития?

Наталья Демченко:

Самое главное, конечно водный режим.

Денис Мазуренко:

Сколько он должен потреблять?

Наталья Демченко:

«Сколько должен потреблять?» – коварный вопрос. Сколько должен выделять за сутки? Здесь, конечно, все единодушны, и американская школа, и европейская школа, все единогласны совершенно, что это должно быть 2,0 – 2,5 литра. От 2-х литров выделения в сутки. При том, не просто выпили утром литр и вечером литр. Вы должны в течение дня равномерно распределить количество жидкости, примерно понимая, сколько вам не хватает воды до нужного диуреза. Иногда даже нужно вставать и ночью пить воду, потому что пока мы не поймём где нарушается, режим не наладится. Иногда даже заставляют вставать ночью.

Денис Мазуренко:

Надо понимать, что летом надо пить больше, потому что потеем, когда спортом занимаемся больше.

Наталья Демченко:

Посетители бань, саун почему-то совершенно игнорируют воду. «Мы же в бассейне, в воде». А сколько жидкости теряется? Поэтому обязательно контролировать выделяемую мочу. И не бояться. Очень многие пациенты боятся, что у них хроническая почечная недостаточность, сказали ограничивать воду. Ни в коем случае! Потому что вы заставляете свои почки работать с нагрузкой, им не хватает воды, им нужно выводить продукты переработки.

Денис Мазуренко:

Вода нужна для выведения, это первый вариант. Второе, естественно, универсальная рекомендация, это активный образ жизни, чтобы немножко выделилось жидкости, чтобы не давать солям где-то отложиться.

Наталья Демченко:

Да, с одной стороны, чисто механически попытаться улучшить отток мочи, с другой стороны, насытить организм кислородом. Это условие хронической гипоксии. Хоть мы её игнорируем, но активный образ жизни тоже важен для нормального насыщения.

Денис Мазуренко:

Очень интересно, действительно. На одном дыхании прошла передача. Как обычно, в конце у нас изюминка, мы говорим в двух словах о хобби, увлечениях. Я знаю, Наталья выросла на Северном Кавказе, сначала в Дагестане жила с родителями, потом в Северной Осетии. Я знаю с этим связано и увлечение, да?

Наталья Демченко:

Конечно, горы — это страсть, давняя любовь. Горный туризм, трекинг. Это запоминающиеся моменты. С 3-х, с 2-х лет я прекрасно помню, как мы с отцом ходили по всем ущельям, горам. Воздух, природа, наши потрясающие горные реки. При первой возможности хочется, конечно, вырваться в горы. Другой воздух, другое ощущение, поэтому это основное.

Денис Мазуренко:

Наши Кавказские горы действительно очень красивые, одни из самых красивых.

Наталья Демченко:

Они красивые, они высокие, чистые. Они молодые и совершенно разные. В соседней Кабардино-Балкарии они другие.

Денис Мазуренко:

С той стороны Грузия, Армения, Азербайджан, они совсем другие.

Наталья Демченко:

Да, там уже совсем другая климатическая зона, поэтому выглядят совершенно иначе. У нас в Осетии есть эндемичные районы, где растут растения, которые больше нигде не встречаются.

Денис Мазуренко:

Есть вода уникальная.

Наталья Демченко:

Да, у нас есть уникальная вода, называется «Тиб». Никто её не знает.

Денис Мазуренко:

Все знают итальянские воды, немного «Нафтусю» знают, это Украина, Трускавец. Практически, нет вод почечных. Есть только «Тиб».

Наталья Демченко:

В Северной Осетии источник именно «Тиб». Проводились исследования как в нашем северокавказском институте, так и в российском. Это одна из лучших вод по мочекаменной болезни.

Денис Мазуренко:

Может, найдутся бизнесмены, наладят что-то и для наших пациентов, потому что нам приходится рекомендовать западные воды, очень дорогие. Итальянские воды и курорты. Действительно, в Осетию бы мы с радостью направляли, если бы была инфраструктура. Там же можно ходить, движение, пить воду и ходить по горам.

Спасибо большое за интереснейший эфир! Спасибо, Наталья!

Наталья Демченко:

Спасибо!