Способ устранения дефекта и деформации околоушно-жевательной области поверхностным мышечно-апоневротическим лоскутом (SMAS)
METHOD FOR ELIMINATING DEFECT AND DEFORMATION OF THE PAROTIDEOMASSETERIC REGION WITH A SUPERFICIAL MUSCULO-APONEUROTIC SYSTEM (SMAS)

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно - лицевой, реконструктивной, пластической хирургии и может быть использовано для устранения дефекта и деформации околоушно - жевательной области после субтотальной резекции околоушной слюнной железы или паротидэктомии по поводу доброкачественного образования с выделением и сохранением ветвей лицевого нерва, восполнения мягкотканого дефицита и одномоментной изоляции ветвей лицевого нерва с целью предотвращения их патологического рубцевания с кожей, предотвращения появления синдрома Фрей.
Известен способ хирургического лечения опухолей околоушной слюнной железы при котором выполняется субтотальная резекция околоушной слюнной железы. После обеспечения доступа к околоушной слюнной железе и мобилизации ее заднего и нижнего края, под визуальным контролем от центра выделяют ствол и периферические ветви лицевого нерва, ткань железы в блоке с опухолью иссекается в плоскости ветвей. (А.И. Пачес, Т.Д. Таболиновская. Опухоли слюнных желез - М: практическая медицина, 2009 г. С. 386-388).
Данный способ направлен исключительно на удаление опухоли, в нем отсутствует этап устранения мягкотканого дефицита, изоляции ветвей лицевого нерва с целью предотвращения слюнных свищей, синдрома Фрей. Также недостатком данного способа является отсутствие визуального контроля прорастания опухолевых узлов в кожно-жировой лоскут и лоскут поверхностной мышечно - апоневротической системы лица, что может привести к обсеменению операционного поля опухолевыми клетками, рецидиву опухоли, высокому риску возникновения пареза и/или паралича мимической мускулатуры при повторных вмешательствах.
Известен способ фиксации поверхностной мышечно-апоневротической системы №2634642 С1, МПК А61В 17/00, опубликованный 02.11.2017 г осуществляют тракцию SMAS-лоскута скуловой и щечной областей в задне-верхнем направлении, ритидэктомию. Удаляют избытки кожи, послойно ушивают раны. При этом после отслойки кожно-подкожного лоскута и частичной препаровки SMAS-лоскута до 3,0 см, накладывают кисетный шов монокрилом 3/0 за край SMAS-лоскута с фиксацией к глубокой височной фасции над скуловым отростком височной кости.
Известен способ устранения мягкотканой деформации околоушно - жевательной области патент №2 240 057 С1, МПК А61 В17/00, А61 L 27/00, опубликованный 20.11.2004 г., который после резекции участка околоушной железы с опухолью, между ушно-височным нервом и кожей помещают объемный аллотрансплантат серии «Аллоплант».
Недостатком данного способа является то, что материал является аллогенным, что вызывает трудности при производстве материала, длительный срок получения, остается риск биологической несовместимости.
Предлагаемый нами способ устранения дефектов околоушно - жевательной области следует принципам пластической хирургии, не исключает радикальность хирургического лечения и направлен на повышение функциональных и эстетических результатов, с целью предотвращения ряда осложнений после операции на околоушной слюнной железе.
Технический результат достигается тем, что при обеспечении доступа к околоушной слюнной железе путем рассечения кожи на пораженной стороне и выделения кожно - жирового лоскута, мы отдельным шагом частично выделяем лоскут поверхностной мышечно - апоневротической системы лица с пораженной стороны над поверхностной долей оклоушной слюнной железы до вертикальной границы, проведенной от латерального угла глаза, угла рта, переднего края жевательной мышцы пораженной стороны.
Технический результат достигается следующим образом.
Выполняется разметка раствором бриллиантовой зелени в предушно - заушной области (рис. 1). Гидропрепаровка мягких тканей на уровне подкожно - жировой клетчатки физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 50-80-100 мл. Выполняется горизонтальный линейный разрез в височной области в волосистой зоне длиной до 35 мм до проекции козелка ушной раковины. Далее, перпендикулярно разрез продолжается предушно, по вершине козелка ушной раковины, до мочки ушной раковины, окаймляя последнюю, разрез продолжается до сосцевидной области, где далее спускается по линии роста волос в проекции грудинно - ключично - сосцевидной мышцы. Методом острой и тупой диссекции, мобилизуется кожно - жировой лоскут до вертикальной границы, проведенной от латерального угла глаза, угла рта, переднего края жевательной мышцы общей длиной 15 см (рис. 2). Далее выполняется гидропрепаровка лоскута поверхностной мышечно - апоневротической системы физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 30 мл 9. Далее методом монополярной электрокоагуляции в режиме резанье выполняется горизонтальный разрез мышечно - апоневротического слоя (SMAS) над проекцией верхнего края скуловой дуги длиной до 30-35 мм, далее вертикально до проекции переднего края грудинно - ключично - сосцвидной мышцы длиной 60-70 мм. Методом тупой диссекции выделяется и мобилизуется мышечно - апоневротический лоскут - SMAS до вертикальной границы, проведенной от латерального угла глаза, угла рта, переднего края жевательной мышцы (рис. 3). Выделяют и мобилизуют задний край околоушной железы от хрящевой части наружного уха - козелка и межкозелковой вырезки. Выделяют ствол лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия (рис. 4). Проводят иссечение паренхимы околоушной железы над стволом и ветвями лицевого нерва: височной, скуловой, щечной, краевой, шейной, с последующей резекцией околоушной железы и удалением опухоли в зависимости от ее локализации в поверхностной доле околоушной слюнной железы (рис. 5). Мышечно - апоневротический лоскут (SMAS) ротируется на место, распределяется по периметру раны над стволом и ветвями лицевого нерва и фиксируется узловыми и непрерывными швами 9 (рис. 6). Кожно - жировой лоскут возвращается на место и фиксируется по периметру раны узловыми швами, непрерывными швами. В рану поводятся дренажи в количестве 2-3 штук из силиконовых трубок, которые удаляются на 3-4 сутки.
Пример 1
Пациент М. (52 лет) находится на лечении в клинике с диагнозом «Пеоморфная аденома околоушной слюнной железы справа». Из анамнеза: отмечает появление образования 3 года назад. Хирургического лечения не проводилось. Осмотрена челюстно - лицевым хирургом, выполнено УЗИ околоушной слюнной железы, МРТ головы и шеи, а также цитологическое исследование образования. По результату доосбледований, установлен диагноз: плеоморфная аденома околоушной слюнной железы справа.
На момент осмотра у пациента отмечается нарушение конфигурации лица за счет образования околоушно - жевательной области справа, где при пальпации отмечается округлое, тугоподвижное, плотно - эластической консистенции образование размерами 20*25 мм, кожа над образованием в цвете не изменена, чувствительность сохранена. Мимические пробы выполняет в полном объеме. Открывание полости рта не ограничено.
В клинике после предоперационной подготовки, выполнено хирургическое лечение опухоли околоушной слюнной железы с последующим устранением дефекта предлагаемым способом.
После разметки раствором бриллиантовой зелени в предушно - заушной области справа выполнена гидропрепаровка мягких тканей предушно - заушной области справа на уровне подкожно - жировой клетчатки физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 80,0 мл. Выполнен горизонтальный линейный разрез в височной области в волосистой зоне длиной до 30 мм до проекции козелка ушной раковины справа. Далее, перпендикулярно разрез продолжается предушно, по вершине козелка ушной раковины, до мочки ушной раковины, окаймляя последнюю, разрез продолжается до сосцевидной области, где далее спускается по линии роста волос в проекции грудинно - ключично сосцевидной мышцы. Методом острой и тупой диссекции, мобилизован кожно - жировой лоскут до вертикальной границы, проведенной от латерального угла глаза, угла рта, переднего края жевательной мышцы справа. Визуализирован слой поверхностной мышечно -апоневротической системы (smas). Далее выполнена гидропрепаровка поверхностной мышечно - апоневротической системы (smas) физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 40,0 мл. Далее методом монополярной электрокоагуляции в режиме резанье выполнен горизонтальный разрез мышечно - апоневротического слоя (SMAS) над проекцией верхнего края скуловой дуги длиной до 30 мм, далее вертикально до проекции переднего края грудинно - ключично - сосцвидной мышцы длиной 60 мм. Методом тупой диссекции мобилизован поверхностный мышечно - апоневротический лоскут (SMAS) над образованием до вертикальной границы, проведенной от латерального угла глаза, угла рта, переднего края жевательной мышцы. Пенетрации опухоли в лоскут smas не обнаружено. Визуализирована околоушно - жевательная фасция, опухолевое образование расположенное в поверхностной доле околоушной слюнной железы, ориентировочные размеры 20*25 мм. Далее выделен и мобилизован задний край околоушной железы от хрящевой части наружного уха - козелка и межкозелковой вырезки. Выделен ствол лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия, прослежены периферические ветви лицевого нерва (I, II, III, IV, V ветви). Выполнено иссечение паренхимы околоушной железы над стволом и ветвями лицевого нерва: височной, скуловой, щечной, краевой, шейной, с последующей резекцией околоушной железы и удалением опухоли. Целостность ветвей лицевого нерва сохранена. Обеспечен гемостаз. Поверхностный мышечно - апоневротический лоскут (SMAS) ротирован на место, распределяется по периметру раны над стволом и ветвями лицевого нерва, фиксирован узловыми и непрерывными швами. Кожно - жировой лоскут возвращен на место и фиксирван по периметру раны узловыми швами, непрерывными швами. В рану подведены дренажи в количестве 3 штук из силиконовых трубок, которые были удалены на 3 сутки. Швы сняты на 11-14 сутки после операции. Ранних и послеоперационных осложнений не выявлено. Мимические пробы выполняет в полном объеме. В отдаленном периоде наблюдений сроком до 3 лет рецидива нет.
Пример 2.
Пациент 3. (56 лет) находится на лечении в клинике с диагнозом «Пеоморфная аденома околоушной слюнной железы слева». Из анамнеза: отмечает появление образования 10 лет назад. Хирургического лечения не проводилось. Осмотрен челюстно -лицевым хирургом, выполнено УЗИ околоушной слюнной железы, МРТ головы и шеи, а также цитологическое исследование образования. По результату доосбледований, установлен диагноз: плеоморфная аденома околоушной слюнной железы слева.
На момент осмотра у пациента отмечается нарушение конфигурации лица за счет образования околоушно - жевательной и занижнечелюстной области справа, где при пальпации отмечается округлое, тугоподвижное, плотно - эластической консистенции образование размерами 25*30 мм, кожа над образованием в цвете не изменена, чувствительность сохранена. Мимические робы выполняет в полном объеме. Открывание полости рта не ограничено.
В клинике после предоперационной подготовки, выполнено хирургическое лечение опухоли околоушной слюнной железы с последующим устранением дефекта предлагаемым способом.
После разметки раствором бриллиантовой зелени в предушно - заушной области слева выполнена гидропрепаровка мягких тканей предушно - заушной области слева на уровне подкожно - жировой клетчатки физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 100,0 мл. Выполнен горизонтальный линейный разрез в височной области в волосистой зоне длиной до 30 мм до проекции козелка ушной раковины слева. Далее, перпендикулярно разрез продолжается предушно, по вершине козелка ушной раковины, до мочки ушной раковины, окаймляя последнюю, разрез продолжается до сосцевидной области, где далее спускается по линии роста волос в проекции грудинно - ключично сосцевидной мышцы. Методом острой и тупой диссекции, мобилизован кожно - жировой лоскут до вертикальной границы, проведенной от латерального угла глаза, угла рта, переднего края жевательной мышцы слева. Визуализирован слой поверхностной мышечно -апоневротической системы (smas). Далее выполнена гидропрепаровка поверхностной мышечно - апоневротической системы (smas) физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 30,0 мл.
Далее методом монополярной электрокоагуляции в режиме резанье выполнен горизонтальный разрез мышечно - апоневротического слоя (SMAS) над проекцией верхнего края скуловой дуги длиной до 30 мм, далее вертикально до проекции переднего края грудинно - ключично - сосцвидной мышцы длиной 55 мм. Методом тупой диссекции мобилизован поверхностный мышечно - апоневротический лоскут (SMAS) над образованием до вертикальной границы, проведенной от латерального угла глаза, угла рта, переднего края жевательной мышцы. Пенетрации опухоли в лоскут smas не обнаружено. Визуализирована околоушно - жевательная фасция, опухолевое образование расположенное в поверхностной доле околоушной слюнной железы, ориентировочные размеры 25*30 мм. Далее выделен и мобилизован задний край околоушной железы от хрящевой части наружного уха - козелка и межкозелковой вырезки. Выделен ствол лицевого нерва, который был дистопирован книзу на 10 мм от своего обычного анатомического расположения, прослежены периферические ветви лицевого нерва (I, II, III, IV, V ветви). Отмечается рассыпной тип ветвления лицевого нерва. Выполнено иссечение паренхимы околоушной железы над стволом и ветвями лицевого нерва: височной, скуловой, щечной, краевой, шейной, с последующей резекцией околоушной железы и удалением опухоли. Целостность ветвей лицевого нерва сохранена. Обеспечен гемостаз. Поверхностный мышечно - апоневротический лоскут (SMAS) ротирован на место, распределяется по периметру раны над стволом и ветвями лицевого нерва, фиксирован узловыми и непрерывными швами. Кожно - жировой лоскут возвращен на место и фиксирван по периметру раны узловыми швами, непрерывными швами. В рану подведены дренажи в количестве 3 штук из силиконовых трубок, которые были удалены на 4 сутки. Швы сняты на 12-17 сутки после операции. Ранних и послеоперационных осложнений не выявлено. Мимические пробы выполняет в полном объеме. В отдаленном периоде наблюдений сроком до 2 лет рецидива нет.
Преимуществом данного способа является возможность устранить мягкотканый дефект околоушно - жевательной области и изолировать ствол и ветви лицевого и тройничного нервов. При этом лоскут поверхностной мышечно - апоневротической системы лица технически прост, не требует свободного переноса тканей и использования микрохирургической техники, не требует затрата длительного времени на его выделение. Позволяет точно визуализировать объем прорастания опухоли, позволяет предупредить развитие ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, достичь высокого эстетического результата, избежать корригирующих операций в будущем.