СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОПТИЧЕСКОГО НЕВРИТА
METHOD OF OPTICAL NEURITIS TREATMENT

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при лечении оптического неврита (ОН).
Среди заболеваний зрительного нерва на долю ОН приходится 30-40% случаев. Его отличает особая тяжесть клинического течения, высокий риск потери зрения, развитие атрофии зрительного нерва и наступление инвалидности (Томпсон А.Д., Полман К., Халфельд Р. Рассеянный склероз: клинические аспекты и спорные вопросы - СПб., 2001).
Клинически оптические невриты протекают в двух формах: интрабульбарный (папиллит) и ретробульбарный (воспаление зрительного нерва в орбитальной, интраканаликулярной и интракраниальной областях) и характеризуются ранним нарушением зрительной функции - резким снижением зрения до сотых, сужением границ поля зрения. Причины, способствующие развитию ОН, многочисленные - воспалительные заболевания мозга и его оболочек, общие инфекции: грипп, ангина, рожистое воспаление, ревматизм, герпес, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция, бруцеллез; фокальные очаги инфекции: тонзиллит, отит, риногенный синусит, стоматит, фурункулез; рассеянный склероз; заболевания внутренних органов (чаще нефрит); воспалительные заболевания глазного яблока и орбиты: увеит, хориоретинит, эндофтальмит, панофтальмит, флегмона и абсцесс орбиты, периоститы, тенонит, миозит, дакриоаденит и др. Соответственно, к особенностям лечения ОН относится комплексный подход, включающий незамедлительное оказание помощи до выяснения этиологии заболевания и патогенетическое лечение.
Традиционно комплекс лечения ОН включает антибиотики широкого спектра действия: бензилпенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды; противоотечные препараты: диакарб, этакриновая кислота, лазикс, диамокс, 40% р-р глюкозы; спазмолитики и сосудорасширяющие: галидор, но-шпа, дибазол; десенсибилизирующие: супрастин, тавегил, димедрол, диазолин; кортикостероиды: дексазон, преднизолон; улучшающие микроциркуляцию в зоне поражения: дицинон, танакан, предуктал; витамины группы В, С, А, Е, никотиновая кислота (Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней. - М.: Медицина, 2001. С.292-303; Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология. - М.: ГЭ ОТАР - МЕД., 2004. С. 409-411).
Известен способ лечения невритов зрительного нерва воспалительной, токсико-аллергической, сосудистой этиологии и атрофии зрительного нерва путем введения лекарственного препарата Семакса интраназально и методом эндоназального электрофореза (Патент РФ 2157258, 2000 г.).
Известен способ лечения ОН при оптохиазмальном арахноидите в стадии ремиссии, включающий использование комплекса лекарственных средств: тактивин, актовегин, галидор, дибазол, лидаза, коллализин, ноотрапил, винпоцетин, эмоксипин, глинетилин, милдронат, прозерин, дексазон, магнитотерапию (Патент РФ 2284814, 2006 г.).
Известен способ комплексной терапии ОН путем непосредственного подведения лекарственных веществ (кортикостероидов, антиоксидантов, микроциркулянтов) к зрительному нерву через инфузионную систему, расположенную в ретробульбарном пространстве (Патент РФ 2320300, 2008 г.).
Однако полученные данные не позволяют рассматривать названные методы достаточно эффективными для терапии идиопатических невритов зрительного нерва. В частности, применение кортикостероидов в больших дозах, особенно ретробульбарно и перорально, не находит рационального обоснования при лечении ОН (Нейроофтальмология под редакцией С.Лесселла, Дж. Т.У.Ван Далена, М.: Медицина, 1983. - С.29-32).
Прототипом изобретения является способ комплексного лечения оптического неврита, включающий применение 1% раствора никотиновой кислоты по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 10-15 дней (Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней. - М.: Медицина, 2001. - С.292-303). Однако данный способ не обеспечивает достаточную терапевтическую эффективность.
Задача изобретения - повышение клинической эффективности комплексной терапии оптического неврита с целью повышения зрительных функций у данной категории больных.
Технический результат при использовании изобретения - восстановление зрительных функций (остроты зрения и границ поля зрения) за счет высокого сосудорасширяющего, ангиопротекторного, антиагрегантного эффектов, улучшения микроциркуляции крови в пораженном участке зрительного нерва, нормализации окислительно-восстановительных процессов и тканевого дыхания.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе комплексной терапии оптического неврита, включающем введение 1% раствора никотиновой кислоты на фоне базисной терапии, согласно изобретению его вводят внутривенно в дозе 2 мл в первый день, в последующие дни ежедневно увеличивают дозу на 0,5-1 мл до 4-8 мл в сутки, затем последовательно ежедневно уменьшают ее на 0,5-1 мл до исходной дозы и дополнительно после каждой инъекции никотиновой кислоты проводят внутривенное капельное вливание 2% пентоксифиллина 5 мл на физиологическом растворе в дозе 100-200 мл.
В офтальмологии и неврологии хорошо известны свойства никотиновой кислоты (сосудорасширяющее, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое, восполняющее дефицит витамина РР, улучшающее микроциркуляцию крови в зоне поражения, слабое антикоагулянтное действие и др.), широко используемые в лечении невритов (Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М.: АстраФармСервис, 2007. - С. 1522).
Известен лекарственный препарат пентоксифиллин (трентал 400), обладающий антиагрегантным, ангиопротекторным, сосудорасширяющим, улучшающим микроциркуляцию крови свойствами (Энциклопедия лекарств. М.: РЛС-2007. - С.682-683, 887). Возможность применения этого препарата в комплексном лечении ОН не описана.
Исследованиями авторов доказано, что одновременное введение препаратов пентоксифиллина и никотиновой кислоты парентерально взаимно усиливает их сосудорасширяющий, ангиопротекторный, антиагрегантный эффект, улучшает микроциркуляцию крови в пораженном участке зрительного нерва, нормализует окислительно-восстановительные процессы, тканевое дыхание, что способствует восстановлению зрительных функций.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Заполняют систему для внутривенного вливания 0,9% физиологическим раствором 100-200 мл с 2% пентоксифиллином 5 мл и через инъекционную иглу подключают в вену локтевого изгиба, затем закрывают винтовой зажим. В отдельный шприц набирают 1% раствор никотиновой кислоты в начальном объеме 2 мл, в последующие дни ежедневно увеличивают дозу на 0,5-1 мл до 4-8 мл (до достижения терапевтического эффекта: повышение остроты зрения, расширение границ поля зрения), затем последовательно ежедневно уменьшают ее на 0,5-1 мл до исходной дозы и через систему медленно вводят внутривенно. После каждой инъекции никотиновой кислоты продолжают внутривенное капельное вливание пентоксифиллина (трентала). Обязательными условиями являются уточнение перед процедурой у пациента информированности о лекарственных средствах, его согласие на инъекцию, определение индивидуальной переносимости лекарств путем внутрикожной пробы. Процедура проводится под наблюдением врача, больной находится в положении лежа.
Предлагаемый способ назначается на ранних стадиях развития ОН, кроме геморрагической формы, и проводится наряду с базисной терапией в зависимости от причин, вызвавших воспаление зрительного нерва.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка Г., 28 лет, поступила в клинику с диагнозом: ретробульбарный неврит левого глаза, миопия средней степени обоих глаз. Заболевание началось остро, за день до поступления, после перенесенной ОРВИ с температурой 37,7° и массажа шейной области позвоночника и характеризовалось типичными симптомами: резкое ухудшение зрения до 0,08 с коррекцией (с/к) - 3,0Д=0,1 (эксцентрично), появление темного пятна перед глазом, выраженные боли при движении глазного яблока и в левой половине головы. Острота зрения правого глаза - 0,2 с/к-3,5Д=1,0. Из анамнеза: боли за левым глазным яблоком, экзофтальм впервые появились в декабре 2003 года, которые прошли самостоятельно. Наблюдается у невролога по поводу мигренеподобных головных болей, не исключается дебют неврологического заболевания. Объективно при офтальмоскопии - диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие, вены умеренно расширены, сетчатка, макулярная область, артерии без особенностей. В поле зрения левого глаза определяется центральная абсолютная скотома.
При исследовании ЗВП слева выявлены резкое уменьшение амплитуды и удлинение пика латентности до 139 (при норме 100 м/сек), что указывает на значительное замедление проведения возбуждения по зрительному тракту. В OD органической патологии не выявлено.
На допплерографическом исследовании выявлены признаки отека зрительного нерва (толщина зрительного нерва справа - 0,37 см, слева - 0,67 см) с инфильтрацией ретробульбарной клетчатки в левой орбите со снижением кровотока по ЦАС и затруднение оттока по левой глазничной вене.
ТКДГ-мониторинг: у пациентки выявлена дисфункция в метаболическом контуре регуляции мозгового кровотока (больше слева) с риском развития цереброваскулярной декомпенсации на фоне избыточных нагрузок.
МРТ-заключение: признаки микроангиоэнцефалопатии, периневрального отека слева (мононеврит зрительного нерва) патологических изменений в паренхиме вещества головного мозга не выявлено.
Порог электрочувствительности OD - 80, OS - 100 мкА; электролабильность OD - 30, OS - 28 Гц.
Сразу при наступлении была назначена традиционная терапия: внутримышечно: 1% раствор никотиновой кислоты 1 мл, дицинон 2 мл, вит. В12, внутривенно: эуфиллин 2,4% - 10 мл, 40% р-р глюкозы 20 мл с аскорбиновой кислотой 5% - 4 мл, дексазон 4 мл на физ. растворе, ретробульбарно дексазон 0,5 мл с гентамицином, гепарин 5000 п/к живота, таблетки: диакарб, супрастин, преднизолон по схеме, пиявки на висок. Но на фоне проводимой терапии продолжало ухудшаться зрение, на третий день глаз ослеп, но сохранялась реакция зрачка на свет.
Наряду с базисной терапией была назначена 1% никотиновая кислота внутривенно, в первый день в количестве 2 мл, в последующие дни по схеме: 3-4-5-6-7-8-7-6-5-4-3-2 мл в день с последующим введением внутривенно капельно 2% пентоксифиллина 5 мл на физ. растворе 100 мл. На 5-й день после инъекции никотиновой кислоты в количестве 6 мл появилось светоощущение в левом глазу, еще через 2 дня - предметное зрение 0,02-0,03 эксцентрично (в нижневнутреннем квадранте). На 10-й день лечения острота зрения OS восстановилась до 0,09 с/к - 2,75Д=0,6-0,7.
При контрольной явке через месяц зрение OS составило 0,8 с/к - 3,0Д. Поле зрения - наружные границы восстановились, центральная скотома стала относительной, площадь ее значительно уменьшилась. При офтальмоскопии - побледнение диска зрительного нерва с височной стороны вследствие частичной атрофии зрительного нерва.
Пример 2. Юноша Р., 16 лет, учащийся, диагноз - левосторонний ретробульбарный неврит. Жалобы на ухудшение зрения, появление пятна, боли за левым глазным яблоком около 2-х месяцев после перенесенной ОРВИ с высокой температурой. Снижение зрения сопровождалось сильными головными болями. Из анамнеза: состоит на диспансерном учете 4 года у невролога с диагнозом: внутричерепная гипертензия. Вегетативная дисфункция подсегментарного уровня с хронической церебралгией напряжения.
По месту жительства получил традиционный курс лечения без эффекта, направлен в Уфимский НИИ глазных болезней.
При поступлении: острота зрения OS - 0,1 эксцентрично (не видит с височной стороны). Поле зрения сохранилось с носовой стороны от 50° до 10° от точки фиксации. Глазное дно - умеренная гиперемия ДЗН, границы несколько стушеваны, вены умеренно расширены, область макулы без видимой патологии.
На основе базисной терапии была назначена 1% никотиновая кислота внутривенно ежедневно в объеме 2-2,5-3-3,5-4-3,5-3-2,5-2 мл (полное восстановление зрения достигнуто при объеме 4 мл) с последующим внутривенным вливанием пентоксифиллина 5 мл на физиологическом растворе.
На третий день лечения по предлагаемому способу восстановилась острота зрения до 0,2-0,3, на пятый день - 1,0. Также постепенно восстановилось периферическое поле зрения, центральная скотома сначала стала относительной, а затем исчезла.
Пример 3. Пациентка П., 59 лет, была госпитализирована в клинику по экстренным показаниям с диагнозом: флегмона слезного мешка, осложненная флегмоной орбиты, невритом зрительного нерва. Заболела остро, за день до поступления заметила появление болезненной опухоли, покраснение, отек кожи у внутреннего угла век. Отек век быстро нарастал, и к утру веки закрылись.
9
Объективно при поступлении в области левого слезного мешка бурно развивающееся рожеподобное воспаление мягких тканей, распространяющееся на веки, прилежащие участки носа, лба, щеки. Экзофтальм, глазное яблоко отклонено кнаружи, движение ограничено, резкая болезненность при попытке двигать глаз. Ущемление конъюнктивы между веками у внутреннего угла. Острота зрения OS - 0,2 н/к (ухудшение), OD - 0,9. При офтальмоскопии - ДЗН гиперемирован, края стушеваны, веки расширены, полнокровные. Общее состояние средней тяжести, температура тела 37,9°. В периферической крови лейкоцитоз (10×10), повышение СОЭ (36 мм/ч). Проведено обследование смежными специалистами, патологии со стороны ЛОР-органов, полости рта, соматических заболеваний не выявлено. Было назначено комплексное лечение, включающее интенсивную антибиотикотерапию, противоотечную, десенсибилизирующую, витаминотерапию, произведено вскрытие флегмоны слезного мешка, орбитотомия, и была назначена никотиновая кислота по предлагаемому способу (ежедневно в объеме 2-3-4-5-6-7-8-7-6-5-4-3-2 мл) с последующим введением внутривенно капельно 2% пентоксифиллина 5 мл на физ. растворе 200 мл. На 7-й день проводимой терапии воспалительный процесс в слезном мешке и орбите, явление неврита были купированы, восстановилось зрение до 1,0. Выписана из стационара через 10 дней с клиническим выздоровлением.
Пример 4. Пациентка К., 57 лет, наблюдалась у офтальмолога по месту жительства 3 месяца по поводу увеита правого глаза. После амбулаторного лечения боли, покраснение глаза прошли, но постепенно снизилось зрение с сужением поля зрения. Поступила в клинику с диагнозом: вялотекущий увеит, неполная осложненная катаракта, оптический неврит правого глаза. При поступлении острота зрения правого глаза - 0,09 (эксцентрично) не коррегирует, поле зрения концентрически сужено, при биомикроскопии - умеренная перикорнеальная инъекция, запотелость эндотелия роговицы, пылевидные преципитаты, реакция зрачка на свет вялая, пигментные отложения, помутнения капсул хрусталика, в стекловидном теле плавающие помутнения. Глазное дно - ДЗН гиперемирован, границы стушеваны, вены расширены, полнокровные, артерии сужены, извитые. Левый глаз спокойный, острота зрения 0,2 с/к - 1,75Д=0,9.
Проводилось комплексное лечение увеита (антибиотики, кортикостероиды, мидриатики), базисная терапия неврита зрительного нерва с включением предлагаемого способа: парентерально 1% никотиновая кислота по схеме (ежедневно в объеме 2-3-4-5-6-7-8-7-6-5-4-3-2 мл) с последующим введением пентоксифиллина 5 мл на физиологическом растворе 200 мл. Острота зрения на 4-й день лечения достигла 0,1 с/к - 1,75Д=0,2-0,3, на 7-й день (при объеме никотиновой кислоты 8 мл в сутки) - 0,2 с/к - 1,75Д=0,6-0,7. При выписке стихли явления увеита, неврита, восстановились наружные границы поля зрения правого глаза. Улучшились электрофизиологические показатели: снизился порог электрической чувствительности с 110 до 90 мкА, электролабильность зрительного нерва повысилась с 28 до 32 Гц.
Лечебная эффективность предлагаемого способа в комплексной терапии ОН проанализирована у 19 пациентов в возрасте от 16 до 61 года, из них у 11 пациентов - интрабульбарный, у 8 - ретробульбарный неврит. Все пациенты лечение по предлагаемому способу перенесли удовлетворительно. После курса лечения острота зрения восстановилась в 31,6% случаях до 0,6-1,0, в 47,4% - 0,2-0,5 (до исходного уровня) и в 21,0% случае вследствие атрофии зрительного нерва - 0,01-0,1 н/к. При сроках наблюдения от 3-х месяцев до года рецидивов заболевания не было, зрительные функции остались стабильными.