СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ ИОЛ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ КАТАРАКТЫ, ОСЛОЖНЕННОЙ ХРОНИЧЕСКИМ УВЕИТОМ
METHOD FOR IOL IMPLANTATION IN SURGICAL TREATMENT OF CATARACT COMPLICATED WITH CHRONIC UVEITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в случаях, когда при хирургическом лечении катаракты, осложненной хроническим увеитом, имплантируют интраокулярную линзу (ИОЛ).
Хирургия осложнённых катаракт, и в особенности при увеитах, представляет серьёзную проблему для офтальмологов. Катаракта при увеитах может развиваться как результат непосредственно самого воспаления, так и длительного применения кортикостероидов. Процент катаракты при увеитах варьирует от 57% при парспланитах до 78% при гетерохромном иридоциклите Фукса. У подростков и взрослых помутнение чаще развивается в задних отделах хрусталика с постепенным прогрессированием.
Прототипом заявленного изобретения является способ хирургического лечения осложненной катаракты при рецидивирующих увеитах (патент RU 2336853 C1 от 27.10.2008), включающий механическое расширение зрачка, вскрытие передней капсулы хрусталика путем непрерывного кругового капсулорексиса, экстракцию катаракты путем факоэмульсификации, непрерывный круговой задний капсулорексис, удаление передних отделов стекловидного тела в проекции цилиарного тела доступом через плоскую часть, имплантацию в капсульный мешок трехчастной гибкой линзы Acrysof с углом гаптики 10°, после чего оптическую часть заводят за края заднего капсулорексиса.
При проведении хирургического лечения увеальной катаракты возникают сложности, связанные с ригидностью зрачка, наличием зрачковой экссудативной мембраны, иридокапсулярными сращениями, решаемые применением четырёхугольного ретрактора зрачка, тем не менее, таким образом может быть обеспечен максимальный мидриаз 5 мм, что на 1 мм меньше диаметра оптической части ИОЛ. В том случае, если ИОЛ сразу имплантируется в капсульный мешок, минуя этап имплантации в переднюю камеру, дальнейшие действия по размещению оптической части и гаптических элементов, согласно прототипу, будут затруднены. Наличие отверстия в задней капсуле после непрерывного кругового заднего капсулорексиса, а также частичная авитрия создает условия для интраоперационного относительного гипотонического состояния глаза, что также затрудняет имплантацию ИОЛ.
Задачей, на решение которой направлено заявленной изобретение, является создание способа поэтапной контролируемой имплантации ИОЛ при проведении хирургического лечения катаракты, осложненной хроническим увеитом.
Техническим результатом заявляемого способа является упрощение процесса имплантации ИОЛ при хирургии увеальной катаракты за счет выполнения необходимых последовательных действий, снижающих риск возможных осложнений и способствующих оптимальному расположению ИОЛ.
Технический результат достигается за счет того, что в заявленном способе имплантации ИОЛ при оперативном лечении катаракты, осложненной хроническим увеитом, проводится: разделение иридокапсулярных сращений шпателем, имплантация зрачкового кольца, непрерывный круговой передний капсулорексис, факоэмульсификация, непрерывный круговой задний капсулорексис, частичная витрэктомия в проекции цилиарного тела передним доступом, имплантация ИОЛ, причем ИОЛ имплантируется в переднюю камеру на переднюю поверхность радужки, затем цанговым пинцетом захватывается первый опорный элемент ИОЛ, прижимается к оптической части, крючком приподнимается передняя капсула, открывая капсульный мешок, после направления опорного элемента к экватору мешка, хирург разжимает бранши пинцета, и опорный элемент расправляется в капсульном мешке, затем тем же способом имплантируется второй опорный элемент ИОЛ, далее при помощи манипулятора «топорик» оптическая часть заправляется в капсульный мешок вращательными движениями, через парацентезы последовательно заводится крючок, цепляет край оптической части ИОЛ и движением к центру зрачка сначала с одной стороны, затем с другой погружает и ущемляет её в заднем капсулорексисе.
Способ осуществляется следующим образом.
В ходе операции удаления катаракты после выполнения основного доступа 2,2 мм в проекции 135 град и парацентезов на 45 и 230 град проводится разделение иридокапсулярных сращений шпателем (фиг.1) и удаление зрачковой экссудативной мембраны цанговым пинцетом 25G (фиг.2). Для расширения зрачка с помощью центратора и топорика устанавливается ретрактор зрачка (кольцо Малюгина) (фиг.3). Выполняется непрерывный круговой передний капсулорексис диаметром 5мм (фиг.4). Проводится факоэмульсификация, затем для расправления и обеспечения стабильности капсульного мешка имплантируется капсульное кольцо, после чего выполняется непрерывный круговой задний капсулорексис диаметром 4 мм (фиг.5), через отверстие которого проводится частичная витрэктомия в проекции цилиарного тела (фиг.6). Вышеуказанные действия сопровождаются относительной интраоперационной гипотонией глаза, поэтому следующим этапом хирург гидратирует ткань роговицы в области парацентезов для их герметизации, восстанавливает тонус глаза путем введения в переднюю камеру раствора BSS до уровня нормотонуса, определяемого пальпаторно (фиг.7). Трехчастная ИОЛ Acrysof МА60АС заправляется в картридж Monarch D, имплантируется через основной разрез в переднюю камеру одним опорным элементом и оптической частью ИОЛ, затем второй опорный элемент при помощи манипулятора заправляется в переднюю камеру. Таким образом, ИОЛ располагается на передней поверхности радужки. Тонус глаза восстанавливается введением раствора BSS. В переднюю камеру вводится вискоэластик Провиск. Цанговым пинцетом 25G через парацентез захватывается первый опорный элемент ИОЛ, прижимается к оптической части, крючком приподнимается передняя капсула, открывая капсульный мешок (фиг.8). Убедившись в том, что захваченный цанговым пинцетом опорный элемент направлен к экватору мешка, хирург разжимает бранши пинцета, и опорный элемент расправляется уже в капсульном мешке. С помощью манипулятора ИОЛ ротируется таким образом, чтобы второй опорный элемент располагался в нижних отделах. Второй опорный элемент захватывается цанговым пинцетом, прижимается к оптической части ИОЛ и вышеуказанным способом имплантируется в экватор капсульного мешка. Далее при помощи манипулятора «топорик» оптическая часть ИОЛ вращательными движениями заправляется в капсульный мешок.
Через парацентез заводится крючок, захватывает край оптической части ИОЛ, и движением к центру зрачка оптическая часть сначала с одной стороны, затем с другой стороны, погружается за задний капсулорексис (фиг.9). Убедившись в том, что ИОЛ занимает правильное положение, хирург удаляет ретрактор зрачка. Удаляются остатки вискоэластика из передней камеры, тонус глаза нормализуется путём введения раствора BSS, парацентезы гидратируются. В переднюю камеру вводится 0,1 мл цефуроксима, проводится гидратация основного доступа. Субконъюнктивально вводится дексазон 0,1% 0,5 мл.
Заявленный способ поясняется следующими клиническими случаями.
Пример 1. Пациент К., 31 г., обратился с жалобами на постепенное снижение зрения правого глаза. Из анамнеза: хронический рецидивирующий увеит на фоне анкилозирующего спондилита, ремиссия в течение 3 месяцев. При поступлении: острота зрения правого глаза 0,3 sph-1,0 = 0,4 н/к, ВГД (пневмо) 12 мм рт.ст., биомикроскопия: веки без особенностей, правильное положение глазного яблока, подвижность в полном объёме, роговица прозрачная в центре, по периферии циркулярно иридокорнеальные сращения, отложение пигмента на эндотелии, передняя камера неравномерная, влага передней камеры прозрачная, в области зрачка круговая синехия, плотная экссудативная мембрана, на радужке новообразованные сосуды, помутнения в коре хрусталика (фиг.10). На снимке оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза визуализируется неравномерная передняя камера, иридокапсулярные сращения, плотная зрачковая экссудативная мембрана, расстояние от эндотелия до поверхности хрусталика в оптической зоне 2,30 мм. (фиг.11). По данным ультразвукового В-сканирования оболочки глаза прилежат, гиперэхогенные подвижные помутнения в передних отделах витреальной полости. Пациенту была выполнена операция по вышеуказанной технологии с разделением передних синехий первым этапом. На первые сутки острота зрения составила 0,45 sph +0,5= 0,9; ВГД 15 мм рт.ст. На фиг.12 представлен внешний вид глаза на первые сутки после операции. Через 5 лет после операции острота зрения левого глаза составила 0,95 н/к; ВГД 14 мм рт.ст., на фиг.13 - снимок переднего сегмента с помощью оптической когерентной томографии, расстояние от эндотелия до передней поверхности ИОЛ составляет 4,29 мм., угол передней камеры с носовой стороны 35,66 град., с височной 38,67 град., в течение 5 лет дважды отмечались рецидивы воспалительного процесса, купируемые местной противовоспалительной терапией.
Пример 2. Пациентка И., 21 г., обратилась с жалобами на постепенное ухудшение зрения правого глаза. Из анамнеза: хронический рецидивирующий HLA B-27 - ассоциированный увеит, ремиссия в течение 4 месяцев. При поступлении: острота зрения левого глаза 0,05 н/к, ВГД (Icare) 19 мм рт.ст., биомикроскопия: веки без особенностей, правильное положение глазного яблока, подвижность в полном объёме, роговица прозрачная в оптической зоне, у лимба на 3-4 и 8-9 часах лентовидная дегенерация, передняя камера мельче средней глубины, неравномерная, влага передней камеры прозрачная, в области зрачка круговая синехия и экссудативная мембрана, тенденция к бомбажу радужки, помутнения в коре и задних отделах хрусталика (фиг.14). На снимке оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза визуализируется мелкая передняя камера, расстояние от эндотелия до поверхности хрусталика 2,05 мм, угол передней камеры с носовой стороны составляет 18,82 град, с височной 17,85 град (фиг.15). По данным ультразвукового В-сканирования оболочки глаза прилежат, умеренно выраженные гиперэхогенные подвижные помутнения в передних отделах витреальной полости, в макулярной области признаки кистозного отёка. Пациентке была выполнена операция по вышеуказанной технологии, дополнительно в конце операции было проведено интравитреальное введение импланта микронизированного дексаметазона. На первые сутки острота зрения составила 0,15 sph +3,0 cyl +2,0 ах 95= 0,6; ВГД (Icare) 4 мм рт.ст. На фиг.16 представлен внешний вид глаза. В течение двух недель произошла постепенная нормализация офтальмотонуса и изменения рефракции глаза. По данным оптической когерентной томографии к 2,5 месяцам после операции произошёл полный регресс кистозного макулярного отёка. Через год после операции острота зрения левого глаза составила 0,7 н/к; ВГД (Icare) 15 мм рт.ст., на фиг.17 - снимок переднего сегмента с помощью оптической когерентной томографии, расстояние от эндотелия до передней поверхности ИОЛ составляет 4,36 мм, угол передней камеры с носовой стороны 53,69 град, с височной 47,15 град. В течение года рецидивов воспалительного процесса не наблюдалось.
Таким образом, предложенный способ позволяет имплантировать ИОЛ при операциях по удалению катаракты, осложненных хроническими увеитами, способствует созданию оптимальных анатомических взаимоотношений структур переднего сегмента глаза в послеоперационном периоде.