СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТКОНТУЗИОННОЙ ОТСЛОЙКИ ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА
WAY OF TREATMENT OF POSTCONTUSIONAL AMOTIO OF CILIARY APPARATUS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения постконтузионной отслойки цилиарного тела.
Общеизвестно, что длительное существование постконтузионного гипотонического синдрома с отслойкой цилиарного тела приводит к функциональной гибели глаза (субатрофия с вторичной атрофией цилиарного тела, сетчатки и зрительного нерва).
Медикаментозное лечение этого состояния дает кратковременный эффект и не устраняет причины стойкой гипотонии. Известны способы хирургического воздействия при данной патологии, включающие склероувеорафию с эвакуацией супрацилиарной жидкости (В.В.Волков и др. О патогенезе и лечении стойкой посттравматической гипотонии глаза // Вестник офтальмологии. - 1980. - №2. - С.24-26).
Однако данные способы при длительно существующей глубокой гипотонии не позволяют достичь желаемого функционального результата из-за невозможности точной диагностики места локализации и протяжности циклодиализа. Основные существующие методы диагностики при циклодиализе - это ультразвуковое сканирование и гониоскопия, которые не лишены недостатков. Известен способ бесконтактно-капельной эхографии для точной эхолокации отслойки цилиарного тела, при котором у больного в зоне цилиарного тела при отслойке хориоидеи появляется дополнительный эхосигнал, указывающий на отслойку цилиарного тела (Алексеев Б.Н. Эхографическая диагностика отслойки цилиарного тела // Вестник офтальмологии №4. - 1973. - С.20-27). Но ультразвуковые методы диагностики не дают возможность выявить циклодиализ, что значительно затрудняет и удлиняет дальнейшее оперативное лечение. Более точной методикой определения места циклодиализа является гониоскопия, однако она затруднительна на гипотоничном глазу и не всегда технически возможна, будучи контактным методом исследования (Г.Е. Венгер. Посттравматическая гипотония глаза (клинические особенности и лечение) // Офтальмол. журнал. - 1987. - №7. - С.410-414).
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий способ циклопексии (подшивания цилиарного тела к склеральной шпоре) с эвакуацией жидкости из супрацилиарного пространства. При этом эхографически определяется наибольшая высота отслойки цилиарного тела, где можно предположить наличие циклодиализа. Далее проводится разрез склеры, выпускается супрацилиарная жидкость и при выявлении в зоне разреза циклодиализа проводится циклопексия. При отсутствии циклодиализа проводится дополнительный разрез склеры с целью его выявления (Алексеева И.Б., Вериго Е.Н., Малюта Г.Д. Хирургическое лечение отслойки цилиарного тела при некоторых посттравматических состояниях // Вестник офтальмологии - №2. - 1984. - С.22-26).
Недостатком данного способа является то, что место разреза во время операции проводится по эхографическому определению отслойки цилиарного тела, что не гарантирует наличия на этом месте циклодиализа, а при его отсутствии приходится проводить дополнительные разрезы, а иногда даже прибегать к повторным хирургическим вмешательствам, если циклодиализ не удается устранить. Соответственно увеличивается объем и протяжность хирургического вмешательства, вероятность послеоперационных осложнений, удлиняется срок реабилитации.
Задачей изобретения является разработка нового подхода в лечении постконтузионной отслойки цилиарного тела.
Существующие методы диагностики не всегда позволяют точно локализовать место циклодиализа, что существенно для выбора хирургического метода лечения, сокращения продолжительности самой операции и излишних манипуляций.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является выбор более точной зоны хирургического вмешательства при условиях снижения травматичности, уменьшения объема и протяженности вмешательства, снижения числа осложнений и уменьшения срока реабилитации.
Технический результат достигается за счет четкого определения зоны локализации циклодиализа.
Способ осуществляется следующим образом: больному проводят ультразвуковую диагностику состояния цилиарного тела и внутренних оболочек. Далее проводят хирургическое вмешательство с анестезией по состоянию больного (местное или общее обезболивание). После обработки операционного поля для фиксации цилиарного тела к склере производят разрез склеры в 1.5 мм от лимба в месте наибольшей высоты отслойки цилиарного тела, выявленной эхографически, и выпускают супрацилиарную жидкость. У больного из вены берут 2 мл крови и смешивают с 0.1 мл гепарина для того, чтобы кровь не свернулась. Далее через имеющийся разрез склеры тупоконечной канюлей и офтальмоскопическим контролем в супрацилиарное пространство вводят 0.3-0.5 мл взятой аутокрови.
При наличии циклодиализной щели окрашенная жидкость поступает в переднюю камеру. Место ее поступления фиксируют и подачу крови прекращают. Если это место не соответствует месту начала операции, то склеральный разрез зашивают и операцию продолжают в зоне выявления циклодиализной щели. После аналогичного вскрытия супрацилиарного пространства в 1.5 мм от лимба производят циклопексию по мере расширения разреза склеры наложением узловых швов 10.0. Далее проводят герметизацию разреза склеры и конъюнктивы.
Клинически отмечено, что при адекватно выполненной операции частичное восстановление глубины передней камеры и повышение внутриглазного давления отмечаются уже на операционном столе и остаются стабильными в течение всего послеоперационного периода.
В послеоперационном периоде проводится соответствующая противовоспалительная и стимулирующая терапия, включающая субконъюнктивальные инъекции дексазона по 0.5 мл кофеина 5% по 0.5 мл. Продолжительность лечения составляет 6-8 дней.
Пример 1. Больная К., 42 года. Получила удар по левому глазу тяжелым предметом. Лечилась по месту жительства с диагнозом контузия глазного яблока, гифема, частичный гемофтальм. Через 3 месяца после травмы заметила снижение остроты зрения на левом глазу, при обследовании выявлено снижение ВГД. При обращении: острота зрения 0.2 н/к, ВГД 10 мм рт.ст. Границы поля зрения в пределах нормы. Глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера мелкая, зрачок овальной формы, реакция на свет снижена, в хрусталике начальные помутнения в передних кортикальных слоях, в стекловидном теле распыление пигмента в передних слоях и незначительная деструкция. Глазное дно: диск зрительного нерва гиперемирован, проминирует в стекловидное тело, границы нечеткие. В центральной зоне макулярный рефлекс отсутствует, вены полнокровны, извиты. Гониоскопия была затруднена из-за низкого давления, так как роговица собиралась в складки, мешающие визуализации угла передней камеры. Эхографически выявлена отслойка цилиарного тела в нижней половине с 17 до 19 часов, максимальная высота 2.0 мм. Длина оси OD - 22.7 мм, OS - 21.1 мм. Глубина передней камеры (Р+ПК) OD - 3.2 мм, OS - 2.1 мм. Толщина хрусталика OD - 3.5 мм, OS - 4.1 мм.
Оперативное вмешательство проведено в нижнем квадранте глазного яблока. Сделан разрез конъюнктивы в 1.5 мм от лимба с 17 до 19 часов, разрез склеры проводили соответственно разрезу конъюнктивы, выделилось большое количество супрахориоидальной жидкости. В зоне разреза циклодиализная щель не обнаружена. На рану склеры и конъюнктивы наложены швы 8.0. В послеоперационном периоде мелкая камера сохранилась, ВГД слегка повысилось. Однако через три дня ВГД снизилось снова, эхографически выявлена отслойка цилиарного тела в наружной половине глазного дна, в связи с чем больная была прооперирована повторно той же методикой. Циклодиализная щель обнаружена от 14 до 16 часов, проведена циклопексия узловыми швами 10.0, на разрез склеры наложены швы 8.0, шов на конъюнктиву.
В послеоперационном периоде на пятый день ВГД повысилось до 18 мм рт.ст., передняя камера углубилась. Через 3 недели по окончании лечения больная выписана с остротой зрения 0.3-0.4 с +1.0 Д и ВГД 20 мм рт.ст. При выписке на глазном дне картина псевдозастойного диска оставалась. Через 3 месяца больной был произведен весь комплекс функциональных исследований. Острота зрения повысилась до 0.7-0.8, поле зрения в норме, ВГД 21 мм рт.ст. Эхографически отслойка цилиарного тела не выявлена. Длина оси увеличилась до 22.5 мм, передняя камера восстановилась до 3.3 мм, хрусталик уплостился до 3.7 мм.
Пример 2. Больной М., 34 года. В автоаварии получил тяжелую черепно-мозговую травму и тупую травму правого глаза, в результате которой возник гемофтальм. По месту жительства проводилась рассасывающая терапия. Через 2 месяца после травмы на правом глазу снизилось ВГД. Кофеин-терапия эффекта не дала.
При обращении: острота зрения 0.09 с +2.0 Д=0.1, ВГД 8 мм рт.ст. Границы поля зрения в пределах нормы. Глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера мелкая, зрачок круглый, хорошо реагирует на свет, в хрусталике начальные помутнения под задней капсулой, в стекловидном теле распыление пигмента в передних слоях и незначительная деструкция. Глазное дно: диск зрительного нерва гиперемирован, проминирует в стекловидное тело, границы нечеткие. В центральной зоне макулярный рефлекс отсутствует, отмечается отек сетчатки и радиальная складчатость, вены полнокровны, извиты. Из-за низкого давления полноценную гониоскопию провести не удалось, так как роговица собиралась в складки, мешающие визуализации угла передней камеры. Эхографически выявлена отслойка цилиарного тела в верхней половине с 9 до 16 часов с высотой 1.7 мм. Длина оси OD - 22.1 мм, OS - 24.9 мм. Глубина передней камеры (Р+ПК) OD - 2.36 мм, OS - 3.4 мм. Толщина хрусталика OD - 4.3 мм, OS - 3.8 мм.
Оперативное вмешательство предпринято в верхней половине глазного яблока. Сделан разрез конъюнктивы в 1.5 мм от лимба с 9 до 16 часов. При вскрытии супрацилиарного пространства выделилось большое количество супрахориоидальной жидкости. Затем у больного из вены брали 2 мл крови и смешивали с 0.1 мл гепарина для того, чтобы кровь не свернулась. На тупоконечной канюле в супрацилиарное пространство введено 0.5 мл взятой аутокрови, струйка жидкости офтальмоскопически выявилась в передней камере глаза на 10 часах. Подача крови прекращена. На разрез склеры на 13 часах наложен узловой шов 8.0. Дополнительно произведено вскрытие супрацилиарного пространства на 10 часах, и разрез продолжен в обе стороны до 9 часов и до 11 часов. Обнажилось отслоенное цилиарное тело, которое было фиксировано к склеральной шпоре узловыми швами 10.0, на разрез склеры наложены швы 8.0, шов на конъюнктиву.
Послеоперационный период протекал спокойно. На третий день ВГД повысилось до 18 мм рт.ст., передняя камера углубилась. Через 2 недели по окончании лечения больной выписан с остротой зрения 0.4-0.5 с+1.5 Д и ВГД 20 мм рт.ст. При выписке на глазном дне картина псевдозастойного диска оставалась. Через 4 месяца больному был произведен весь комплекс функциональных исследований. Острота зрения повысилась до 0.7-0.8 с +0.5Д, поле зрения в норме, ВГД 21 мм рт.ст. Эхографически отслойка цилиарного тела не выявлена. Длина оси увеличилась до 23.6 мм, передняя камера восстановилась до 3.4 мм, хрусталик уплостился до 3.9 мм. При флюоресцентной ангиографии патологии со стороны глазного дна не выявлено. Такое состояние сохраняется в течение года.
Таким образом, предложенный нами способ обеспечивает точную локализацию циклодиализа, что исключает повторные хирургические вмешательства, дает возможность сократить длительность операции, уменьшает травматичность, протяженность вмешательства и сроки реабилитации.