СПОСОБ ВЫБОРА АНТИТРОМБОЦИТАРНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
METHOD OF ANTI-PLATELET THERAPY IN CARRYING OUT CORONARY ANGIOPLASTY IN PATIENTS WITH ACCUTE MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для обоснования тактики лечения и прогнозирования и предупреждения послеоперационных осложнений.
Первичная коронарная ангиопластика со стентированием (ПКАС) позволяет обеспечить и поддержать проходимость коронарных артерий (КА) и, тем самым, благодаря нормализации коронарного кровотока стабилизировать состояние здоровья пациента и в настоящее время признается наиболее эффективным методом лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) у больных высокого риска кардиальных осложнений. Минимизация рисков кардиальных осложнений при выполнении ПКАС (смерть, повторный инфаркт миокарда) достигается использованием адекватной вспомогательной антитромбоцитарной терапии (АТТ).
В течение последних десятилетий сложилось мнение, что при выполнении ПКАС у больных ОИМ высокого риска в качестве вспомогательной терапии должна применяться 3-компонентная АТТ (аспирин + клопидогрел + блокатор гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов), при этом доза блокатора гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов зависит от массы тела пациента. Однако значительных исследований, изучавших возможность использовать 2-компонентную АТТ при выполнении ПКАС у больных ОИМ, не проводилось.
Актуальность в дифференциации объемов АТТ при ПКАС обусловлено тем, что фармакологическое сопровождение эндоваскулярных вмешательств с использованием 3-х антиагрегантов, включая блокатор гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, безусловно, минимизирует риск тромбоза коронарных артерий как причину кардиальных осложнений во время и после оперативного вмешательства, но значительно увеличивает риск геморрагических осложнений. Кроме того, финансовые затраты на вспомогательную 3-компонентную АТТ значительно удорожают выполнение эндоваскулярного вмешательства.
В интервенционной кардиологии для стратификации риска смерти в ранние и отдаленные сроки после выполнения коронарной ангиопластики у больных ОИМ получили распространение оценочные шкалы прогнозирования Zwolle Risk Score [1] и CADILLAC [2]. Обе шкалы прогнозируют риск смерти при выполнении ПКАС только у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ИМПSТ), исключая из расчетов лиц с ИМПSТ, у которых коронарная ангиопластика выполнена после неэффективного тромболизиса, и пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ (ИМБПSТ). В оценочных шкалах Zwolle Risk Score и CADILLAC не рассматривается возможность применения двухкомпонентной вспомогательной АТТ при выполнении коронарной ангиопластики, а при оценке риска эндоваскулярного вмешательства имеется ввиду, что оно будет проведено с трехкомпонентной АТТ.
В качестве прототипа использована оценочная шкала Zwolle Risk Score [3], посредством которой выбор антитромбоцитарной терапии проводится на основании выделения клинико-инструментальных и ангиографических предикторов, их балльной оценки по шкале риска кардиальных осложнений и определения объема терапии.
Задача предлагаемого изобретения состоит в повышении эффективности лечения больных острым инфарктом миокарда.
Достигаемый технический результат заключается в снижении риска развития геморрагических осложнений при стратификации больных на группы риска при выполнении коронарной ангиопластики со стентированием.
Этот результат достигается тем, что в способе выбора антитромбоцитарной терапии при выполнении коронарной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда, включающем выделение клинико-инструментальных и ангиографических предикторов, их балльную оценку по шкале риска кардиальных осложнений и определение объема терапии, в группу клинико-инструментальных предикторов включают: возраст, 65-74 лет - 1 балл, более 75 лет - 2 балла; перенесенный инфаркт миокарда - 2 балла; острую сердечную недостаточность по Killip при поступлении выше 1 класса - 2 балла; сахарный диабет - 1 балл; реваскуляризацию миокарда в прошлом - 1 балл; фракцию выброса левого желудочка, менее 50% - 2 балла; в группу ангиографических предикторов включают гемодинамически значимое поражение одной коронарной артерии - 1 балл; гемодинамически значимый стеноз ствола левой коронарной артерии в сочетании с гемодинамически значимым стенозом правой коронарной артерии при правом типе кровоснабжения - 5 баллов; гемодинамически значимый изолированный стеноз ствола левой коронарной артерии при левом типе кровоснабжения - 5 баллов; гемодинамически значимое трехсосудистое поражение коронарной артерии при любом типе кровоснабжения - 5 баллов; гемодинамически значимое поражение передней межжелудочковой артерии в сочетании с гемодинамически значимым стенозом огибающей артерии при левом типе кровоснабжения - 5 баллов; гемодинамически значимое поражение передней межжелудочковой артерии в сочетании с гемодинамически значимым стенозом правой коронарной артерии при правом типе коронарного кровоснабжения - 5 баллов; гемодинамически значимое поражение двух коронарных артерий при сбалансированном типе коронарного кровоснабжения - 5 баллов; гемодинамически значимый изолированный стеноз ствола левой коронарной артерии при правом типе кровоснабжения - 3 балла; гемодинамически значимое поражение передней межжелудочковой артерии в сочетании с гемодинамически значимым стенозом огибающей артерии при правом типе кровоснабжения - 3 балла; гемодинамически значимое поражение передней межжелудочковой артерии в сочетании с гемодинамически значимым стенозом правой коронарной артерии при левом типе кровоснабжения - 3 балла; гемодинамически значимое поражение правой коронарной артерии в сочетании с гемодинамически значимым стенозом огибающей артерии при при правом и левом типах кровоснабжения - 3 балла, суммируют баллы выявленных предикторов при выполнении первичной коронарной ангиопластики со стентированием, риск кардиальных осложнений разделяют на степени, где для риска первой степени сумма баллов составляет 1-5 баллов, для риска второй степени - 6 и более баллов, при риске первой степени коронарную ангиопластику проводят на фоне двухкомпонентной вспомогательной антитромбоцитарной терапии, включающей 500 мг аспирина и 600 мг клопидогрела, а при риске второй степени коронарную ангиопластику проводят на фоне трехкомпонентной вспомогательной антитромбоцитарной терапии, включающей 500 мг аспирина, 600 мг клопидогрела и блокатор гликопротеиновых IIа/IIIа рецепторов тромбоцитов, рассчитываемый на массу тела пациента в соответствии с рекомендацией производителя.
Предлагаемый способ проводился следующим образом:
Коронарная ангиопластика со стентированием выполнена 261 больным острым инфарктом миокарда (ОИМ), (средний возраст = 58,1±0,8 лет). В соответствии с риск-стратификацией по предлагаемой оценочной шкале 102 пациента имели риск кардиальных осложнений (смерть, повторный инфаркт миокарда) 1-й степени (сумма баллов 1-5), 159 - риск 2-й степени. 67-и пациентам ОИМ 1-й степени риска при выполнении коронарной ангиопластики со стентированием проведена двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия (аспирин + клопидогрел), а 35-и пациентам 1-й степени риска - трехкомпонентная (аспирин + клопидогрел + БГП IIb/IIIа).
При использовании обоих вариантов антитромбоцитарной терапии эффективность реваскуляризации миокарда составила 100%. Геморрагические осложнения в виде кровотечений отмечены в 2,9% случаев у больных при выполнении коронарной ангиопластики со стентированием на фоне 2-компонентной антитромбоцитарной терапии и 11,4% у пациентов при 3-компонентной антитромбоцитарной терапии. Из 159 больных OИM у 129-и пациентов при выполнении коронарной ангиопластики со стентированием проведена двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия, у 30 - трехкомпонентная. Кардиальных осложнений при использовании 3-компонентной антитромбоцитарной терапии не было, при использовании 2-компонентной антитромбоцитарной терапии эффективность реваскуляризации миокарда составила 91,5% (смерть - 3,1%, повторный инфаркт миокарда - 5,4%).
Таким образом, при выполнении коронарной ангиопластики со стентированием у больных острым инфарктом миокарда 1-й степени риска по расчетам собственной оценочной шкалы использование 2-компонентной антитромбоцитарной терапии является достаточной для достижения эффективной реваскуляризации миокарда, но при том, позволяет снизить в 3,9 раза риск геморрагических осложнений, чем при использовании 3-компонентной антитромбоцитарной терапии. В то же время, в группе больных ОИМ 2-й степени риска использование 2-компонентной антитромбоцитарной терапии при выполнении коронарной ангиопластики со стентированием является недостаточным, хотя риск геморрагических осложнений и был ниже, чем в группе больных, у которых использована 3-компонентная антитромбоцитарная терапия (6,2% и 6,6%, соответственно).
Пример 1.
Пациент Ал., 58 лет поступил в госпиталь через 16 часов после впервые появившегося приступа боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо длительностью более 10 минут, сопровождающегося общей слабостью. На основании клинических данных, характерных изменений на ЭКГ, положительных кардиоспецифических ферментов крови диагностирован инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на КГ. После перорального приема 500 мг аспирина и 600 мг клопидогрела (плавикса) через 90 минут пациент транспортирован в рентгеноперационную. При коронароангиографии обнаружено сужение в средней трети передней межжелудочковой артерии около 90% с распространением на устье диагональной ветви и отсутствие гемодинамически значимых поражений в других коронарных артериях. Расчетный риск кардиальных осложнений при проведении коронарной ангиопластики по собственной оценочной шкале составил 1 балл. Принято решение выполнить первичную коронарную ангиопластику без использования блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов. Выполнены катетерная тромбэкстракция и поэтапная ангиопластика и бифуркационное стентирование стенозов диагональной ветви и передней межжелудочковой артерии. При контрольной коронароангиографии после вмешательства локализация стентов адекватная, ширина просветов артерий восстановлена полностью, ангиографические признаки диссекции интимы отсутствуют, гемодинамика по расширенным сегментам и заполнение дистальных отделов артерий удовлетворительное. В последующие дни приступы стенокардии не возникали. На 10-е сутки в удовлетворительном состоянии больной выписан домой.
Пример 2.
Больная А., 80 лет, доставлена в госпиталь бригадой «скорой медицинской помощи» через три часа после возникновения ангинозного статуса. При поступлении в анализе крови уровень креатинфосфокиназы и ее MB фракции - свыше 5 норм, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, лейкоцитоз; на ЭКГ - картина острейшей стадии трансмурального заднего инфаркта миокарда, ЭхоКГ - гипокинезия задневерхушечного сегмента гипертрофированного левого желудочка. Внутрь даны 500 мг аспирина и 600 мг клопидогрела (плавике). Через 75 минут после поступления в стационар транспортирована в рентгеноперационную. При коронароангиографии обнаружены окклюзия правой коронарной артерии в проксимальной трети и стеноз передней межжелудочковой артерии 50% в средней трети при левом типе коронарного кровоснабжения. Расчетный риск кардиальных осложнений коронарной ангиопластики по оценочной шкале рисков составил 5 баллов. Выполнена механическая реканализация зоны окклюзии правой коронарной артерии проводником с имплантацией стента; антеградный кровоток по правой коронарной артерии восстановлен. По окончании вмешательства на контрольной коронароангиографии: локализация стента адекватная, ширина просвета артерии восстановлена, ангиографические признаки диссекции интимы отсутствуют, гемодинамика по расширенному сегменту и заполнение дистальных отделов артерии удовлетворительное. Наблюдалась ускоренная динамика ЭКГ, политопная желудочковая экстрасистолия (как проявление реперфузионного синдрома). Возникший по окончании операции пароксизм мерцания предсердий купирован введением 300 мг кордарона. Дальнейшее течение заболевания - без осложнений, на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.
Пример 3.
Пациент Л., 56 лет в течение 3-х лет страдал артериальной гипертонией с подъемом АД до 170/100 мм рт.ст. За 2 года до последней госпитализации перенес субэндокардиальный инфаркт миокарда. В мае 2006 года появились давящего характера боли за грудиной при подъеме на 2 этаж, в июле 2006 года - сжимающие боли за грудиной в покое. Боли купировал приемом нитроглицерина, за медицинской помощью не обращался. 24.08.2006 г. около 21 часа 30 мин. возник приступ болей за грудиной давящего характера с иррадиацией в левую руку, сопровождавшийся выраженной общей слабостью, одышкой. Повторный прием нитроглицерина болевой синдром не купировал. Бригадой «скорой помощи» был доставлен в госпиталь. При поступлении диагностирован острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Через 2 часа 50 минут с момента развития ОИМ выполнен системный тромболизис стрептазой 1500000 ЕД, который по данным ЭКГ не привел к фармакологической реперфузии, сохранялся дискомфорт за грудиной. По данным ЭхоКГ определялась дискинезия верхушечных сегментов левого желудочка и межжелудочковой перегородки с выраженным замедлением кровотока в этой области, выраженное снижение систолической и нарушение диастолической функции левого желудочка; ФВ=34%. Пациенту были даны внутрь 600 мг клопидогрела (плавикс) и 500 мг аспирина, через 2 часа транспортирован в рентгенооперационную. На выполненной коронароангиографии: субтотальный стеноз проксимальной трети передней межжелудочковой артерии, стеноз средней трети правой коронарной артерии менее 50%; правый тип коронарного кровоснабжения. Принято решение выполнить коронарную ангиопластику со стентированием. По расчетам разработанной оценочной шкалы рисков кардиальных осложнений пациент имел риск 1-й степени (сумма баллов предикторов - 3), что позволяло выполнить коронарную ангиопластику со стентированием с вспомогательной 2-компонентной антитромбоцитарной терапией (аспирин, клопидогрел). Выполнена баллонная бифуркационная ангиопластика передней межжелудочковой артерии и септальной ветви с имплантацией стента в зону стеноза проксимальной трети передней межжелудочковой артерии. После выполненной коронарной ангиопластики со стентированием прекратились рецидивы приступов стенокардии, достигнута физическая активность в объеме ходьбы на расстояние 2 км. Убыл из госпиталя на 17 сутки.
Таким образом использование разработанного способа оценки риска кардиальных осложнений при выполнении коронарной ангиопластики со стентированием у больных острым инфарктом миокарда позволяет стратифицировать больных на 2 группы: риска 1-й степени и риска 2-й степени.
Достаточным фармакологическим сопровождением коронарной ангиопластики со стентированием у больных острым инфарктом миокарда при риске 1-й степени является 2-компонентная антитромбоцитарная терапия (500 мг аспирина плюс 600 мг клопидогрела). Ангиографический успех при этом достигает 100%.
У больных острым инфарктом миокарда 2-й степени риска кардиальных осложнений при выполнении коронарной ангиопластики со стентированием должна использоваться 3-компонентная антитромбоцитарная терапия (500 мг аспирина плюс 600 мг клопидогрела плюс блокатор гликопротеиновых IIa/IIIa рецепторов тромбоцитов). Ангиографический успех при 3-компонентной антитромбоцитарной терапии при риске 2-й степени достигает 100%, а эффективность 2-компонентной терапии у этих больных лишь 91,5%.
Использование 2-компонентной антитромбоцитарной терапии при выполнении коронарной ангиопластики со стентированием в группе больных острым инфарктом миокарда 1-й степени риска позволяет в 3,9 раза снизить риск развития геморрагических осложнений.
Источники информации
1. Zijlstra F., et al. Early Discharge Strategy After PCI for AMI. Zwolle Risk Score. - Zwolle, The Netherlands. - Internet. - 2004.
2. Halkin A. et al. Prediction of Mortality after Primary Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction: The CADILLAC Risk Score // J Am Coll Cardiol. - May 3, 2005. - V.45: P.1397-405.
3. De Luca G., Suryapranata H., van't Hof A.W.J., et al. Prognostic Assessment of Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Angioplasty. Implications for Early Discharge // Circulation. - 2004. - 109. - P.2737-2743.