Способ оперативного лечения анкилоглоссии методом миофренулопластики с иссечением фиброзного срединного тяжа
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF ANKYLOGLOSSIA BY MYOFRENULOPLASTY WITH EXCISION OF FIBROUS MEDIAN CORD

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии и может быть использовано при лечении анкилоглоссии.
Анкилоглосия – это врожденный порок, при котором ткани, соединяющие язык с дном полости рта ограничивают его подвижность, что приводит к деформации костей черепа, нарушению артикуляции, прикуса и других патологических состояний. Анкилоглоссия встречается у 5 % населения.
При анкилоглоссии укорочена уздечка языка, укорочены и деформированы мышцы полости рта. Структурной основой укорочения языка является фиброзный срединный тяж языка, который тянется от верхушки языка и переходит в ткань уздечки языка, имеет большое количество фиброзных волокон, не способных растягиваться. По своей природе этот тяж является швом после слияния двух половин закладок языка в ходе эмбриогенеза и является эмбриональной тканью.
Анкилоглоссия имеет различную степень выраженности и, как правило, требует коррекции, так как приводит к деформации костей черепа и патологическим расстройствам. В грудном возрасте при анкилоглоссии нарушается акт сосания, жевания, глотания, дыхания, что приводит к отказу от грудного вскармливания и замедлению набора массы тела. В дальнейшем у ребенка имеет место задержка речевого развития и дизартрия (шепелявость, затруднения с произношением звуков «р», «л» и др.), нарушение прикуса (дистальный, мезиальный, открытый, а также скелетные аномалии), деформация лица (недоразвитие нижней трети лица или наоборот чрезмерное развитие нижней челюсти в зависимости от вида короткой уздечки языка и положения языка в полости рта), заболевания верхних дыхательных путей (тонзиллит, аденоидит) вследствие преимущественно ротового типа дыхания, а также бронхиальная астма, храп и др.
Известен способ оперативного лечения анкилоглоссии с помощью френулотомии – хирургического рассечения уздечки языка острым инструментом или лазером (диодный, эрбиевый, CO2-  и др.) [1, 2]. Недостатки метода заключаются в том, что при увеличении подвижности языка полного восстановления функции не происходит, так как рассекается только слизистая часть уздечки, а укороченные пучки мышц языка (подбородочно-язычные, нижние продольные мышцы языка) остаются укороченными. Кроме того, остается ткань уздечки языка в области срединного шва, которая ограничивает подвижность языка [3]. Оставшаяся ткань уздечки имеет в составе большое количество фиброзных волокон, которые плохо растягиваются и ограничивают подвижность языка. Также к недостаткам относится сохранение укороченного фиброзного срединного тяжа языка.
Известен способ лечения анкилоглоссии с помощью френулэктомии, которая проводится лазером под местной анестезией или наркозом [4]. В ходе френулэктомии хирург испаряет ткань уздечки языка, освобождая язык от натяжения. В результате образуется ожоговая рана в виде ромба под языком, которая заживает вторичным натяжением. Образуется грубый рубец, который приводит к ограничению подвижности языка и его укорочению [3]. Другим недостатком метода является сохранение укороченных мышц, которые вместе с уздечкой являются причиной ограничения языка. При этом остается фиброзный тяж языка, который является продолжением уздечки языка и тоже вызывает ограничение подвижности языка.
Известен способ горизонтально-вертикальной френулопластики [5], заключающийся в горизонтальном рассечении уздечки языка. При полном освобождении языка рана приобретает вид ромба, что позволяет, используя эластичность тканей, наложить швы, сблизив края раны по вертикали [6].
К недостаткам данного способа следует отнести то, что рассекается только слизистая, а укороченные мышцы, ограничивающие язык, остаются нетронутыми. При этом рана сшивается в вертикальном направлении с натяжением тканей, что ведет к формированию грубого послеоперационного рубца и рецидиву [3].
Известен способ коррекции анкилоглоссии с помощью Z-пластики уздечки языка [7], заключающийся в рассечении уздечки языка вдоль, отслаивании слизистой в стороны, формировании треугольных лоскутов и их взаимном перемещении с наложением швов. В результате язык удлиняется и уменьшается натяжение в центральной части. Недостатками метода являются отсутствие рассечения укороченных мышц языка, а также сохранению укороченного фиброзного срединного тяжа языка, что приводит к неполному устранению ограничения объема движений языка и сохранению морфофункциональных нарушений, характерных для анкилоглоссии.
Наиболее близким аналогом является Z-френулопластика, комбинированная с рассечением подбородочно-язычной мышцы [8]. Способ включает отсечение слизистой уздечки языка близко к основанию языка с обнажением напряженных пучков подбородочно-язычных мышц, которые рассекаются с помощью электрокоагуляции. Далее проводится пластика встречными лоскутами в нижней части вентральной поверхности языка. Остальная часть раны ушивается одинарными узловыми швами.
Недостатки способа заключаются в том, что остается укороченный фиброзный срединный тяж языка. Второй недостаток заключается в расположении и размерах треугольников при пластике встречными лоскутами, что сохраняет натяжение в самом широком месте раны на границе вентральной поверхности языка и дна полости рта. Оба недостатка приводят к неполному восстановлению подвижности языка и сохранению патологического состояния анкилоглоссии.
Технический результат, на достижение которого направлено изобретение, заключается в восстановлении структуры и функции языка, ликвидации порока, обеспечении формирования нормальной структуры черепа.
Поставленная техническая задача решается тем, что в способе оперативного лечения анкилоглоссии методом миофренулопластики с иссечением фиброзного срединного тяжа, включающим рассечение уздечки языка в поперечном направлении на всю глубину, мобилизацию слизистой оболочки в разные стороны, рассечение пучков подбородочно-язычной мышцы, формирование встречных треугольных лоскутов с углами, составляющими по меньшей мере 60 градусов в центральной части раны, иссечение уздечки языка вверх с переходом на иссечение фиброзного срединного тяжа языка.
Техническими результатами изобретения являются:
- иссечение фиброзного срединного тяжа языка.
Таким образом, применение способа позволяет достичь функционального удлинения языка, исключает развитие рецидива, снижает риск развития рубцовых деформаций под языком, а значит, снижает риск повторного хирургического лечения анкилоглоссии.
В результате оперативного лечения анкилоглоссии методом миофренулопластики с иссечением фиброзного срединного тяжа, язык становится свободным, длинным, ничем не ограниченным в объеме движений, занимает правильное положение в полости рта в спокойном положении при закрытом рте -- прижатый к небу всей поверхностью, при этом не натягивающий нижнюю челюсть назад, через уздечку языка, ввиду ее отсутствия и отсутствия натяжения тканей.
Пример конкретной реализации способа лечения анкилоглоссии представлен на чертежах, где изображены на:
Фиг. 1 – Рассечение уздечки языка на всю глубину ножницами выше устьев вартоновых протоков.
Фиг. 2 – Мобилизация слизистой в стороны ножницами.
Фиг. 3 – Рассечение коротких пучков подбородочно-язычной мышцы.
Фиг. 4 – Выкраивание треугольных лоскутов в центральной части раны.
Фиг. 5 – Наложение швов на рану. Сначала на верхушки треугольников,  взаимно перемещенных, потом между ними, а потом в нижней части.
Фиг. 6 – Иссечение уздечки языка и фиброзного тяжа на всем протяжении.
Фиг. 7 –  Наложение швов на оставшуюся часть раны.
Осуществление способа.
Под местной инфильтрационной анестезией выполняют следующие этапы:
Верхушку языка подшивают нитью и тянут вверх к твердому нёбу и верхним резцам. Рассекают уздечку языка в поперечном направлении на всю глубину, выше устьев вартоновых протоков (протоков подчелюстных слюнных желез) (фиг. 1).
Мобилизуют слизистую оболочку в стороны до бахромчатых и подъязычных складок, избегая повреждения сосудисто-нервных пучков и протоков поднижнечелюстных слюнных желез (фиг. 2).
Удаляют малые слюнные железы в подслизистом слоевв поле зрения, для профилактики развития ретенционных кист в послеоперационном периоде.
Обнаруживают в ране пучки мышц: подбородочно-язычной мышцы, нижних продольных мышц, которые ограничивают движение языка вверх, и рассекают их прямыми остроконечными ножницами до появления признаков удлинения языка и отсутствия ограничивающих язык факторов (фиг. 3).
Формируют встречные лоскуты с углами 60 градусов строго в центральной части раны, где наибольшая ширина раневой поверхности. Основания треугольников обращены к ране (фиг. 4, фиг. 5).
Иссекают уздечки языка полностью с переходом на иссечение фиброзного тяжа на всем протяжении, часто до верхушки языка (фиг. 6).
Накладывают одиночные швы на рану (фиг. 7).
Клинические примеры.
1 клинический случай:
Пациент К, 3 года, с жалобами на задержку речевого развития, невнятность речи, ротовое дыхание, нарушение прикуса (нижняя челюсть выдвинута вперед, нижние зубы перекрывают верхние).
Из анамнеза: родился доношенным естественным путём, диагностирована педиатром анкилоглоссия, не оперирован, наблюдается у педиатра, оториноларинголога, детского стоматолога. После рождения был на искусственном вскармливании, так как были проблемы с естественным, долго сосал грудь, вес набирал медленно. Родители отмечали, что дышит постоянно ртом. Прошел обследование у стоматолога-ортодонта по поводу нарушения прикуса и направлен к челюстно-лицевому хирургу.
При осмотре определяется асимметрия лица за счёт чрезмерного развития нижней челюсти, медиальный прикус, верхняя челюсть недоразвита, 20 зубов молочных, тремя между зубами отсутствуют, язык резко ограничен в движениях уздечкой языка. Точка прикрепления уздечки к языку на 5 мм от верхушки языка, вторая точка прикрепления на уровне дна полости рта. При натяжении уздечка анемизируется (белеет), язык раздваивается и приобретает форму сердца. В покое язык лежит внизу, упираясь в нижние зубы, при глотании прижимается к низу. Выполнена миофренулопластика с иссечением фиброзного серединного тяжа языка под местной инфильтрационной анестезией. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась симптоматическая терапия.
2 клинический случай:
Пациентка 15 лет, жалобы на открытый прикус, чрезмерное развитие нижней челюсти, шепелявость.
Из анамнеза: с детского возраста занималась с логопедом без видимого эффекта, наблюдается у ортодонта, 5 лет носит брекеты, но сохраняется открытый прикус и прямой прикус.
При осмотре определяется открытый прикус, чрезмерное развитие нижней челюсти, брекеты на зубных рядах, язык в покое лежит внизу, при глотании прокладывается между зубами. Язык органичен в объёме движений на 30 процентов, при поднятии языка вверх уздечка языка анемизируется, ограничивает движения языка, прикрепление уздечки к языку в средней трети языка, вторая точка на уровне дна полости рта.
Проведена миофренулопластика с иссечением фиброзного срединного тяжа под местной инфильтрационной анестезией. В послеоперационном периоде проводилась симптоматическая терапия.
При осмотре через 10 дней рана полностью зажила, язык длинный, свободный, положения языка на твёрдом небе за зубами, при глотании там же. Речь четкая, без дефектов. Через 6 месяцев прикус стал ортогнатическом, речь без дефектов.
3 клинический случай:
Пациентка 35 лет, с жалобами на недоразвитие нижней челюсти, деформацию лица, маленький подбородок, дистальный прикус.
Из анамнеза: с детства отмечалось недоразвитие нижней трети лица, наблюдалась у ортодонта, 2 раза носила брекеты без стойкого результата, проходила лечение у косметолога, вводила филлеры в область подбородка для достижения гармонии лица. Обратилась повторно к ортодонту в другую клинику и направлена к челюстно-лицевому хирургу.
При осмотре лицо асимметричное за счёт недоразвития нижней трети лица, подбородка. Выражена подбородочная складка, прикус дистальный, сагитальная щель 8 мм. Язык ограничен в объёме движений языка на 40 процентов, при поднятии языка вверх, уздечка натягивается в форме Эйфелевой башни, натягивая нижнюю челюсть назад. Точки прикрепления уздечки: к языку средняя треть вентральной поверхности, вторая точка - к альвеолярному отростку нижней челюсти в области центральных резцов. Положение языка во рту в покое внизу, при глотании язык прижимается к твёрдому небу.
Проведена миофренулопластика с иссечением фиброзного срединного тяжа под местной инфильтрационной анестезией.  На 10 сутки после операции прикус дистальный, отмечается уменьшение сагиттальной щели на 2 мм, язык в покое и при глотании на твёрдом небе.
Сочетание таких манипуляций, как френулоэктомия, миотомия не только пучков подбородочно-язычной мышцы, но и нижних продольных мышц, формирование треугольных лоскутов с углами по меньшей мере 60 градусов строго центральной части раны, для уменьшения натяжения и снижения риска развития послеоперационного рубца, иссечение фиброзного тяжа языка, который является продолжением уздечки языка и тянется вплоть до верхушки языка, проведение функциональных упражнений  в ходе операции для выявления и коррекции ограничивающих движения языка факторов, помогает достичь максимального удлинения языка, исключает развитие рецидива, снижает риск развития рубцовых деформаций под языком, а значит снижает риск повторного хирургического лечения анкилоглоссии.
В результате данной методики язык становится длинным, свободным, ничем не ограниченным в объеме движений и занимает правильное положение в полости рта в спокойном положении при закрытом рте – прижатый к нёбу всей поверхностью, при этом не натягивающий нижнюю челюсть назад через уздечку языка ввиду её отсутствия и отсутствия натяжения тканей.
Пациенты могут быть направлены к челюстно-лицевому хирургу следующими специалистами: неонатолог, педиатр, стоматолог, отоларинголог, логопед, невролог, сомнолог, пластический хирург.
Список литературы:
1. Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С. Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Учебник - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 208 с
2. Walsh J., Tunkel D. Diagnosis and Treatment of Ankyloglossia in Newborns and Infants: A Review // JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Oct 1;143(10):1032-1039.
3. Varadan M, Chopra A, Sanghavi AD, Sivaraman K, Gupta K. Etiology and clinical recommendations to manage the complications following lingual frenectomy: A critical review // J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2019 Dec;120(6):549-553
4. Kotlow L. Diagnosis and treatment of ankyloglossia and tied maxillary fraenum in infantsusing Er:YAG and 1064 diode lasers. Eur Arch Paediatr Dent. 2011;12(2):106-112.
5. Junqueira MA, Cunha N.N.O., Silva L.L., et al. Surgical techniques for the treatment of ankyloglossia in children: a case series. J Appl Oral Sci. 2014. PMID: 25025566. http://dx.doi.org/10.1590/1678-775720130629.
6. Kara C. Evaluation of patient perceptions of frenectomy: a comparison of Nd:YAG laser and conventional techniques // Photomed Laser Surg. 2008;26(2):147-52.
7. Heller J., Gabbay J., O’Hara C., Heller M., Bradley J.P. Improved ankyloglossia correction with four-flap Z-frenuloplasty // Ann Plast Surg. 2005;54 (6):623-628.
8. Choi Y.S., Lim J.S., Han K.T., LeeW.S., Kim M.C. Ankyloglossia correction: Z-plasty combined with genioglossusmyotom //  J Craniofac Surg. 2011;22 (6):2238-2240.