СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ОСТРОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ
METHOD FOR PREDICTION OF RECURRENT HEMORRHAGE FROM ACUTE GASTRODUODENAL ULCER

Изобретение относится к области экспериментальной медицины, в частности к экстренной хирургии, и касается прогнозирования развития рецидива кровотечения из острых гастродуоденальных язв желудка или двенадцатиперстной кишки, основанного на биохимическом определении оксида азота (NO) в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Известен способ диагностики неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы (патент РФ на изобретение №2157086, МПК А61В 5/00). Способ заключается в выявлении при эндоскопическом исследовании крупного рыхлого тромба, заполняющего все пространство луковицы двенадцатиперстной кишки. По этому признаку судят о наличии аррозированного сосуда в дне язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, являющегося источником кровотечения.
Однако подобная ситуация встречается далеко не всегда, что не позволяет принимать своевременные тактические решения.
В настоящее время общее признание получил прогноз рецидива кровотечения по совокупности характера эндоскопической картины, клинических и лабораторных показателей, тяжести кровопотери (Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю. Активная дифференцированная лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях: основа взаимопонимания и взаимодействия между хирургами, гастроэнтерологами и эндоскопистами // Всероссийская конференция хирургов «Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». - Материалы конференции. - 25-26 сентября 2003 г. - Саратов. 2003. - С. 136.).
Однако прогноз повторной геморрагии по клинико-эндоскопическим критериям носит лишь вероятностный характер и имеет низкую эффективность вследствие отсутствия анализа непосредственных производящих ее причин (Капралов С.В. Предрецидивный синдром в хирургии кровоточащей язвы. Дисс… канд. мед. наук - Саратов, 2001. - С.138).
В 2004 г. В.К. Гостищев и М.А. Евсеев предложили использовать объективный «Способ определения угрозы рецидива гастродуоденального язвенного кровотечения» (патент РФ на изобретение №2241998, МПК G01N 33/50). Указанный способ характеризуется тем, что регистрируют редокс-потенциал ткани язвы, при этом через фиброгастродуоденоскоп в просвет исследуемого органа вводят активный игольчатый платиновый электрод перпендикулярно к плоскости слизистой оболочки на глубину 2 мм, и при величине редокс-потенциала, равной или больше 70 мВ, состояние тканей язвы оценивают как прогрессирующий ишемический некроз и угрозу рецидива кровотечения, а при величине редокс-потенциала менее 70 мВ состояние тканей оценивают как ишемическое повреждение и отсутствие угрозы рецидива кровотечения.
Однако измерение редокс-потенциала требует использования дорогостоящей аппаратуры и не отличается высокой надежностью. Кроме того, в определенные периоды течения язвы в ней непременно должен определяться некроз, что далеко не всегда сопровождается кровотечением (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М., «Триада-Х», 1998, - 496 с.). Следует также отметить, что при определении редокс-потенциала невозможно отличить ишемический некроз от метаболического повреждения.
Известен также способ прогнозирования рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения на основе определения показателей микроциркуляции в крае язвы (патент РФ на изобретение №2302235, МПК A61K 31/045, A61P 1/04, A61B 10/04). Для определения показателей микроциркуляции в крае язвы выполняют эндоскопическую лазерную допплеровскую флоуметрию. Для этого световод контактного интегрированного датчика лазерного допплеровского флоуметра во время эндоскопии проводят через биопсийный канал эндоскопа и под визуальным контролем прислоняют к краю язвы. После установки световода регистрируют лазерную доплеровскую флоурограмму (ЛДФ-грамму) и анализируют ее показатели. При этом определяют перфузию в крае язвы. Проводят медикаментозный адреналиновый тест: поверхность язвы орошают 1 мл 0,1% раствором адреналина гидрохлорида. После этого повторно измеряют перфузию в крае язвы. Если перфузия в крае язвы снижается после выполнения адреналинового теста, то рецидив геморрагии следует считать маловероятным. При отсутствии динамики перфузии или ее повышении (извращенный адреналиновый тест) прогнозируют рецидив кровотечения. Указанный способ прогнозирования рецидива гастродуоденального кровотечения позволяет объективизировать прогноз рецидива язвенного кровотечения.
Однако применение адреналина при данном способе диагностики является опасным для той категории лиц, у которых выявляют извращенную реакцию сосудов - повышение перфузии (вазодилатация) в ответ на введение указанного катехоламина. Известно, что различные вазодилататоры - препараты, вызывающие расширение сосудов - провоцируют развитие гастродуоденального кровотечения (Bloomfeld R.S., Smith T.P., Schneider A.M., Rockey D.C. Provocative angiohraghy in patients with gastrointestinal hemorrhage of obscure origin // Am J Gastroenterol. 2000. Vol.95(10): 2907-2012.; Ryan J.M., Key S.M., Dumbleton S.A., Smith T.P. Nonlocalized lower gastrointestinal bleeding: provocative bleeding studies with intraarterial tPA, heparin and tolazoline // Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2001. Vol. 12(11): 1273-1277; Kaplan R.C., Heckbert S.R., Koepsell T.D., Rosendaal F.R., Psaty B.M. Use of calcium channel blockers and risk of hospitalized gastrointestinal tract bleeding // Archive of Internal Medicine. 2000. Vol.160(12): 1849-1855; Kizer and Kimmer. Epidemiologic review of the calcium channel blocker drugs: An up-to-date perspective on the proposed hazards // Arch Intern Med. 2001. Vol.161: 1145-1158). Таким образом, несмотря на точность указанного теста и простоту исполнения, а также материальную доступность, его применение для больных с нестабильным гемостазом ограничено в силу потенциального риска провоцирования рецидива кровотечения за счет вазодилатирующих эффектов адреналина.
Задача изобретения заключается в разработке методики, позволяющей прогнозировать повторное кровотечение из острой гастродуоденальной язвы.
Технический результат заключается в упрощении процедуры диагностики при повышении точности.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования рецидива кровотечения из острой гастродуоденальной язвы, согласно решению, больному с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения выполняют гастродуоденоскопию с биопсией слизистой в периульцерозной зоне, проводят биохимический анализ биоптата на содержание NO; при концентрации NO, превышающей 0,3 мкг/мл, делают вывод о риске развития рецидива гастродуоденального кровотечения.
-5
Сущность изобретения состоит в том, что при проведении эндоскопического исследования выполняют биопсию с забором материала из слизистой желудка и/или двенадцатиперстной кишки массой 15-20 мг. Далее биохимическим методом определяют содержание NO в извлеченном материале. Для этого биоптат помещают в 2 мл физиологического раствора и гомогенезируют. Гомогенат ткани центрифугируют в течение 20 минут при 3000 оборотах. Из полученной надосадочной жидкости забирают 1 мл. Далее методику выполняют в соответствии с описанием В.В. Карпюка (Карпюк В.В., Черняк Ю.С., Шубин М.Г. Лабораторный мониторинг состояния нитроксидергической вазорелаксации при субарахноидальном состоянии // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. №5. С.16-21). Осаждение белка производится добавлением к отобранному центрифугату растворов 0,54% сульфата цинка (4 мл) и 0,48% едкого натра (1 мл). Для ускорения осаждения белка центрифугат с добавленными растворами нагревают на кипящей водяной бане в течении 6 минут. После охлаждения до комнатной температуры фильтруют через бумажный фильтр. При наличии в фильтрате светорассеивающей коллоидной взвеси повторно центрифугируют в течении 10 минут при 8000 оборотах. Из осветленного фильтрата отбирают 900 мкл и последовательно добавляют 100 мкл аммиачного буфера (5,1% водного аммиака), 200 мкл 0,37% раствора соляной кислоты, 600 мкл 10% нитрита натрия для усиления окраски конечного раствора, 1,8 мл реактива Грисса-Илосвая. Приготовление реактива Грисса-Илосвая производится заранее путем смешивания в равных частях (150 мл) растворов сульфаниловой кислоты и 1-нафтиламина в 12% уксусной кислоте. Экспозиция исследуемых растворов до установления равномерного и наибольшего окрашивания - 15 минут при условии температуры растворов, близкой к 20°С. Определение концентрации оксида азота производится на спектрофотометре «СФ-2000 Био» по интенсивности окраски при длине волны 538 нм. Массовая концентрация оксида азота (в мкг/мл) вычисляется, исходя из линейной пропорциональной зависимости по формуле
,
х
где С - искомая концентрация оксида азота (мкг/мл);
x
d - значение интенсивности окраски исследуемого раствора по спектрофотометру;
o
d - значение интенсивности окраски холостого раствора по спектрофотометру;
f
d - значение интенсивности окраски раствора фиксанала нитрита натрия по спектрофотометру;
0,084 - разница между известными концентрациями холостого раствора (0,333 мкг/мл) и раствора фиксанала нитрита натрия (0,417 мкг/мл) 0,417-0,333=0,084 мкг/мл;
12 - коэффициент разбавления исследуемого раствора с учетом приливаемых реактивов.
При концентрации NO выше 0,30 мкг/мл делают вывод о существовании возможности развития рецидива гастродуоденального кровотечения.
Способ прогнозирования рецидива кровотечения из острой гастродуоденальной язвы, основанный на биохимическом определении NO в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, прошел клиническую апробацию в экстренном хирургическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница №2» г.Саратова. Способ применялся у 50 пациентов, госпитализированных с острыми кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки и степенью активности кровотечения Forrest II. Из них у 37 человек были диагностированы язвы двенадцатиперстной кишки, у 13 - желудка. Мужчин было 28, женщин 22. Наблюдались пациенты от 34 до 86 лет.
При отсутствии клинико-эндоскопических признаков предрецидивного синдрома у 27 пациентов концентрация оксида азота в желудочной слизистой составила 0,27±0,03 мкг/мл. В дальнейшем рецидив кровотечения не развился ни у одного из них.
Еще у 19 человек без клинико-эндоскопической картины предрецидивного синдрома был зафиксирован повышенный уровень концентрации NO в биоптатах (0,37±0,04 мкг/мл). При этом, несмотря на проведение полноценной антисекреторной терапии, в 4 наблюдениях был зафиксирован рецидив кровотечения, потребовавший выполнения экстренной операции.
У 4 больных наряду с клинико-эндоскопической картиной предрецидивного синдрома была зафиксирована высокая концентрация NO в биоптатах слизистой желудка (0,44±0,06 мкг/мл). У всех четырех развилось повторное кровотечение. Двое из этой группы погибли.
Таким образом, содержание NO в слизистой желудка у больных с острыми кровоточащими язвами желудка или двенадцатиперстной кишки отражает степень патофизиологических изменений, связанных с развитием рецидива кровотечения, что дает основание судить о его эффективной прогностической значимости при обследовании больных из группы риска.
Достоинством предлагаемого диагностического способа является возможность осуществлять прогностическую оценку риска развития гастродуоденального кровотечения из острых гастродуоденальных язв на ранних стадиях патофизиологических изменений в стенках желудка и двенадцатиперстной кишки и основывается на изучении непосредственных причин развития геморрагии. Предлагаемый способ прост в исполнении, выполняется в короткие сроки (60 мин), обладает высокой точностью и низкой стоимостью, безопасен для жизни больного.