Информационная модель формирования сводного регистра застрахованных жителей территории Российской Федерации

О.Е.ЗЕКИЙ,

д.м.н., профессор кафедры семейной медицины ММА им. И.М.Сеченова, академик МАИ, начальник отдела автоматизации лечебного процесса Клинического центра ММА им. И.М.Сеченова Г.С.ЛЕБЕДЕВ,

к.т.н., заместитель генерального директора АО «фирма»РЕЛАКС» (г.Москва), ведущий математик отдела автоматизации лечебного процесса Клинического Центра ММА им. И.М.Сеченова

ИНФОРМАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ ФОРМИРОВАНИЯ СВОДНОГО РЕГИСТРА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЖИТЕЛЕЙ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В статье рассматривается один из основных информационных контуров Российского здравоохранения - контур формирования сводного регистра застрахованных территорий.

На основе анализа циркулирующих в этом контуре информационных потоков разработана информационная модель формирования сводного регистра застрахованных. Данная модель может быть принята в качестве базовой для всех территорий РФ.

Введение системы ОМС выдвинуло новые функции при регистрации населения в связи с оказанием медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Каждый пациент в соответствии с концепцией ОМС должен быть застрахован в страховой компании и иметь страховой полис ОМС.

В связи с этим появилась необходимость автоматизации процессов регистрации, хранения и верификации полисов застрахованных территорий (области, края). В территориальных фондах (ТФ) ОМС ведется сводный регистр застрахованных (СРЗ) территорий (области, края), который является важнейшей составной частью системы ОМС территории. Мы уже рассматривали возможные подходы к формированию СРЗ. Ниже рассмотрим выработанный опытным путем в течение нескольких лет процесс автоматизации процесса формирования СРЗ территории.

Информационный контур формирования сводного регистра застрахованных территорий можно представить в виде трехуровневой системы:

первый (нижний) уровень - пункты регистрации застрахованных (ПРЗ), к которым относятся представительства филиалов (ПФ) ТФ ОМС и филиалы медицинских страховых компаний;

второй (средний) уровень - страховые медицинские организации (СМО), в качестве которых выступают филиалы ТФОМС и медицинские страховые компании;

третий (верхний) уровень - непосредственно ТФОМС.

Пункты регистрации застрахованных заключают непосредственно договора с предприятиями-плательщиками (администрациями территорий) на страхование сотрудников, регистрируют эти договора, выдают полиса ОМС сотрудникам предприятий, регистрируют застрахованных. Основными информационными элементами ПРЗ являются регистр договоров (РД) и регистр застрахованных (РЗ) ПРЗ. В РД вводятся предприятия-плательщики территории (администрации территорий, индивидуальные предприниматели), зарегистрированные в отделениях ТФОМС (то

и информационные

технологии

есть имеющие регистрационный номер в ТФОМС). В исключительных случаях допускается регистрация договоров по ИНН. При этом обязательными реквизитами каждого договора в регистре договоров являются: код ПРЗ; номер договора; дата начала и окончания договора; признак работающего/неработающего населения; состояние договора; наименование, регистрационный номер, ИНН, адрес предприятия в фонде ОМС; Ф.И.О. и телефон руководителя предприятия; Ф.И.О. ответственного на предприятии за состоянием полисов ОМС.

В РЗ вводятся жители территории, работающие на предприятиях, внесенных в РД ПРЗ, или неработающие граждане, проживающие на территории, зарегистрированной в ПРЗ. Как правило, предприятие, встающее на учет в ПРЗ, предъявляет свой список работающих. Контроль за правильностью выдачи и гашения полисов осуществляет ответственный на предприятии за состояние полисов ОМС.

Обязательными реквизитами застрахованного являются: Ф.И.О., дата рождения, пол и социальное положение застрахованного (список кодов социального положения); серия и номер паспорта; код ПРЗ (список ПРЗ территории); персональный идентификационный номер; серия, номер и признак состояния текущего полиса ОМС; дата изменения состояния текущего полиса (выдачи, перерегистрации, гашения) и дата окончания действия полиса (для временных полисов); номер карточки медицинского страхования (КМС) - страхового полиса ОМС с единым страховым номером; номер договора ПРЗ с предприятием-плательщиком (соответствует номеру договора из регистра договоров); дополнительная информация о месте работы (номер школы, детского сада для неработающего, подразделения для сотрудника предприятия и т.п.); код территории выдачи полиса и проживания (классификатор территорий РФ); код улицы по внутреннему справочнику ПРЗ; дом, корпус, строение, квартира; код льготной категории (справочник льготных категорий); группа инвалидности; коды ЛПУ, стоматологической поликлиники, женской консультации (для женщин), к которым прикреплен застрахованный; дата смерти; серия и номер старого полиса ОМС; код старой страховой СМО; старая фамилия.

В СМО проводятся агрегирование и проверка информации от ПРЗ, относящихся к данной СМО, с последующей передачей этой информации в ТФОМС.

Формируются единый регистр застрахованных (ЕРЗ) и единый регистр договоров (ЕРД). Непосредственно договора в СМО не регистрируются и полисы ОМС не выдаются.

В ЕРЗ СМО входят все застрахованные от всех ПРЗ и добавляется реквизит код СМО.

В ЕРД СМО входят все договора от всех ПРЗ, подчиненных этой СМО. Каждый номер идентифицируется кодом ПРЗ и уникальным номером договора. В ЕРД СМО по отношению к регистру договоров ПРЗ добавляется один реквизит - код СМО (список СМО региона).

В ТФОМС производится агрегирование информации от всех СМО и представление ее в виде СРЗ и сводного регистра договоров (СРД). Помимо СРЗ и СРД, к основным информационным элементам ТФОМС относятся сводный регистр предприятий-плательщиков (СРПП) территории, сводный регистр жителей территории (СРЖТ), регистр погашенных полисов (РПП), регистр удаленных застрахованных (РУЗ), регистр действующих полисов (РДП). Также по запросу СМО формируется единый регистр договоров (ЕРД) СМО и единый регистр застрахованных (ЕРЗ) СМО.

Сводный регистр предприятий-плательщиков ведется в программе сбора взносов на обязательное медицинское страхование и ежемесячно конвертируется в базу данных программного обеспечения ТФОМС. Он содержит все предприятия (даже ликвидированные), зарегистрированные в ТФОМС. Договора по регистрационному номеру или ИНН сравниваются с СРПП, который является более общим по отношению к СРД.

Обязательными реквизитами СРПП являются: регистрационный номер предприятия в ТФОМС; ИНН; наименование предприятия. По результатам проверки и агрегированию ЕРД и ЕРЗ от СМО ежемесячно формируется СРД ТФОМС, в который попадают только договора с предприятиями, имеющиеся в СРПП и прошедшие проверку. В СРД включаются следующие реквизиты: код СМО; код ПРЗ (список ПРЗ территории); номер договора; дата начала и окончания договора; признак работающего/неработающего населения; регистрационный номер предприятия в фонде ОМС; ИНН; наименование и адрес предприятия; Ф.И.О. и телефон руководителя предприятия; Ф.И.О. ответственного на предприятии за состояние полисов ОМС.

По результатам проверки и агрегирования ЕРЗ от СМО ежемесячно формируется СРЗ, в который включаются застрахованные, входящие в СРЖТ и прошедшие проверку. При совпадении реквизитов застрахованных в СРЗ включаются записи с наиболее поздней датой изменения состояния полиса.

Обязательными реквизитами СРЗ являются: Ф.И.О., дата рождения; пол; половозрастное число; частотное число - порядковое число повторений половозрастного числа застрахованного; номер района внутри территории; серия и номер карточки медицинского страхования; серия и номер текущего полиса ОМС; код СМО, отвечающей за текущий полис застрахованного; код ПРЗ, выдавшего полис ОМС застрахованному; персональный идентификационный номер застрахованного в ПРЗ; признак текущего состояния полиса; дата изменения текущего состояния полиса; дата окончания действия полиса (для временных полисов); номер договора ПРЗ с предприятием-плательщиком; регистрационный номер предприятия; дополнительная информация о месте работы; серия и номер паспорта; социальное положение; код территории выдачи полиса; код территории проживания; наименование улицы и ее код по расширенному справочнику ТФОМС и по единому справочнику улиц ТФОМС; дом, корпус, строение и квартира; код льготной категории; группа инвалидности; код ЛПУ, к которому прикреплен застрахованный; код стоматологической поликлиники, к которой прикреплен застрахованный; код женской консультации, к которой прикреплен застрахованный (для женщин); дата смерти; серия и номер погашенного полиса; старая фамилия; старое место работы (регистрационный номер); старый код СМО; дата ввода застрахованного в единый регистр жителей территории и дата и причина его удаления; дата изменения записи в сводном регистре жителей территории; признак ввода в сводный регистр застрахованных; код ошибки; признак особого случая.

СРЖТ формируется в ТФОМС по информации от СМО и из отделов ЗАГС по согласованному протоколу. В данный регистр вносятся все граждане, проживающие на территории, независимо от их принадлежности к тому или иному предприятию и СМО, имеющие или не имеющие полис ОМС. Кроме того, в него попадают граждане, проживающие на других территориях, но работающие на предприятиях территории, но только при наличии полиса ОМС.

Все записи, удаляемые из СРЖТ, попадают в РУЗ. Формат его такой же, как и СРЖТ. В поле дата текущего изменения записывается дата удаления.

Все погашенные полисы ОМС (КМС, временные полисы) помещаются в РПП. Кроме того, в РПП помещаются записи при изменении СМО и места работы (даже если реквизиты полиса остаются прежними). Основными реквизитами РПП являются: серия и номер погашенного полиса; код старой СМО; код старого ПРЗ; регистрационный номер старого предприятия; дата и причина гашения полиса; новая серия и код полиса; дата выдачи полиса; признак состояния полиса; новый регистрационный номер предприятия. По запросу медицинской страховой компании формируются ЕРД и ЕРЗ СМО, состав обязательных реквизитов которых совпадает с ЕРД и ЕРЗ, представляемыми СМО, но с заполненными реквизитами КМС.

Для автоматизации процесса формирования СРЗ ТФОМС необходимо разработать программное обеспечение, которое должно позволять:

♦ на уровне ПЗР:

♦ вводить в базы данных реквизиты договоров с предприятиями-плательщиками и реквизиты застрахованных, присваивать уникальный номер каждому договору и каждому застрахованному в рамках территории, передавать в электронном виде в соответствии с определенным форматом изменения в регистре договоров и регистре застрахованных;

♦ принимать в соответствии с протоколом результаты приема регистров от субъектов верхних уровней;

♦ на уровне СМО:

♦ принимать информацию от всех подчиненных ПРЗ в установленном формате и ее проверку;

♦ проводить агрегирование всех регистров в единый регистр договоров и единый регистр застрахованных СМО, а также передачу этих регистров в установленном формате в ТФОМС;

♦ принимать отчетные файлы от ТФОМС, распределять их и передавать в ПРЗ;

♦ на уровне ТФОМС:

♦ вести и формировать сводный регистр жителей территории и сводный регистр предприятий-плательщиков;

♦ ежемесячно формировать сводные регистры договоров и застрахованных по итогам приема и обработки единых регистров договоров и застрахованных от всех СМО;

♦ формировать файлы ошибок в каждую СМО;

>

и информационные

технологии

>

♦ формировать регистр погашенных полисов, регистр удаленных застрахованных, текущие единые регистры договоров и застрахованных для каждой СМО (по запросу), текущие регистры действующих полисов, отчетных документов.

В состав нормативно-справочной базы данных, необходимых для формирования СРЗ ТФОМС, должны быть включены: список СМО территории; список ПРЗ территории; список районов территории; классификатор территорий и населенных пунктов РФ; список кодов социального положения застрахованных; список кодов признаков состояния полисов; список кодов льготных категорий застрахованных; список ЛПУ территории; сводный список улиц территории.

Информационная модель формирования СРЗ, которая является основой при разработке программного обеспечения, включает четыре основных потока информации:

1. ПРЗ-СМО;

2. СМО-ТФОМС;

3. ТФОМС-СМО;

4. СМО-ПРЗ.

В первом информационном потоке ежемесячно передается информационная посылка (ИП), содержащая три файла формата файл-паспорт посылки, файл РД, файл РЗ. В состав файлов РД и РЗ включаются записи с измененными реквизитами за отчетный период или введенные за отчетный период. Период характеризует дата изменения состояния полиса. Для каждой (даже одной) записи в файле РЗ должна обязательно быть соответствующая запись в файле РД.

Во втором информационном потоке ежемесячно передается ИП, содержащая агрегированную ин-

формацию, полученную от всех своих ПРЗ. В состав ИП включаются файл-паспорт ИП, файл ЕРД и файл ЕРЗ. Период характеризует дата изменения состояния полиса. Для каждой (даже одной) записи в файле ЕРЗ должна обязательно быть соответствующая запись в файле ЕРД.

В третьем информационном потоке ежемесячно передаются две ИП. Первая ИП содержит информацию о приеме ИП от СМО - файл ошибок в ЕРД, файл ошибок в ЕРЗ СМО и файл РПП. На основании анализа полученных файлов СМО определяет текущее состояние ЕРД и ЕРЗ. Вторая информационная посылка содержит текущее состояние ЕРЗ и ЕРД каждой СМО и РДП.

В четвертом информационном потоке содержатся две ИП. Первая содержит распределенный файл ошибок в ЕРД от ТФОМС по ПРЗ - файл ошибок в РД и распределенный файл ошибок по ЕРЗ от ТФОМС для ПРЗ - файл ошибок РЗ. Вторая информационная посылка содержит распределенные файлы текущего состояния ЕРД и ЕРЗ по ПРЗ - файлы текущего состояния РД и РЗ и РДП ТФОМС.

Для внутренних нужд и по запросам субъектов ОМС в ТФОМС формируется файлы СРД и СРЗ в ^-формате ежемесячно. При обработке ЕРД и ЕРЗ СМО в ТФОМС проводится синтаксическая проверка правильности заполнения полей и законности представления информации и семантическая проверка принадлежности предприятия или застрахованного СМО, представившей информацию. При обнаружении ошибки в регистре договоров обработка соответствующих записей ЕРЗ не производится. При пересечении договоров с одним и тем же предприятием (по регистрационному номеру или ИНН) у разных СМО в СРД остается дого-

Страховая организация: Период:_____

Паспорт регистра застрахованных

Таблица 1

Дата снятия регистра:

Представлено:

/

/

Количес тво записей Файл договор. Файл регистра застрахованных Работающие Неработающие

Всего Жен. Всего Жен. Пенс. Пенс. жен. Всего Жен. взр. Пенс. Пенс. жен. Дети Подр.

Руководитель СМО:_____

Главный бухгалтер СМО:___

Руководитель АСУ СМО:___

За

СМО:

АКТ

приема информации

____месяц_

Таблица 2

Общее количество записей в файле «Регистр договоров СМО» Общее количество записей в файле «Регистр застрахованных СМО»

Представлено документов (копий): паспорт регистра застрахованных:

дата:____/__/__г.

Руководитель АСУ ТФОМС:___

ПРОТОКОЛ приема единого регистра договоров и единого регистро застрахованных СМО

За 200 г.

МП

Таблица 3

СМО:

№ Состояло в регистре Представлено Не прошло обработку Прошло обработку Стало в СРД и СРЗ Помещено в регистр погашенных полисов Осталось в СРД и СРЗ

Всего В том числе погашено или заменено В том числе отказано в обработке

Файл ЕРД СМО

Файл ЕРЗ СМО

Директор ТФОМС:____

Главный бухгалтер ТФОМС: Руководитель АСУ ТФОМС: Дата:____/__/___

Дата

СМО: __/_

Состав регисра застрахованных

_/_

Таблица 4

Социальная группа Всего Мужчин Женщин

Работающее население, В т.ч. работающие пенсионеры работающие

Неработающее население, В т.ч. неработающие безработные в/с пенсионеры подростки дети

Итого

Директор ТФОМС: _________

Главный бухгалтер ТФОМС: Руководитель АСУ ТФОМС: ,

МП

вор с более поздней датой его заключения. Полиса застрахованных переводятся в РПП. При пересечении застрахованных (по Ф.И.О. и дате рождения) в ЕРЗ у разных СМО в СРЗ помещается запись с более поздней датой регистрации.

Сопроводительными документами СРЗ являются: паспорт регистра застрахованных (табл. 1), акт приема информации (табл. 2), протокол приема единого регистра договоров и единого регистра застрахованных СМО (табл. 3), состав регистра застрахованных (табл. 4).

Важным элементом информационной модели СРЗ является нормативно-справочная база данных, в состав которой входят:

1. Список СМО территории;

2. Список ПРЗ территории;

3. Список районов территории;

4. Классификатор территорий и населенных пунктов РФ (СОАТО);

5. Список кодов социального положения застрахованных;

6. Список кодов признаков состояния полисов;

7. Список кодов льготных категорий застрахованных;

8. Список ЛПУ территории;

9. Сводный список улиц территории.

Информационная модель формирования СРЗ реализована нами при создании программного комплекса «Формирование сводного регистра застрахованных ТФОМС», который позволяет автоматизировать процесс регистрации, хранения и верификации полисов застрахованных территорий (области, края).

Данная модель внедрена в 15 регионах РФ и успешно поддерживается прикладным программным обеспечением и может быть принята в качестве базовой для всех территорий РФ.

г.