СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА
METHOD OF TENDON SUTURE APPLICATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии.
Известны многочисленные способы хирургического лечения повреждений сухожилий, заключающиеся в наложении первичного или вторичного сухожильного шва. Эти сухожильные швы можно разделить на простые и сложные. К простым сухожильным швам относят: обыкновенный узловой шов, швы Тилло, Роттер-Драйера, Ланге, Шуслера и др. К сложным швам относят швы Жюста, Кюнео, Казакова, Тейлора и др. Существует и третья группа швов, которая наносит минимальную травму концам сухожилия, а фиксация их, препятствующая расхождению концов сухожилия, осуществляется вдали от места повреждения. Это швы Клаппа, Монтани, Беннеля, Лангемана и др. (Соединение тканей в хирургии. Руководство для врачей. Под редакцией В.А. Овчинникова и А.И. Абелевича. - Н. Новгород: Изд-во НГМА. 2005. - 152 с., 252 ил.).
К сожалению, ни один из них не отвечает основным требованиям, которые предъявляют к сухожильным швам. Чем проще шов, тем меньше травмируются концы сухожилий, тем менее выражен пролиферативный процесс в зоне шва, тем менее нарушается питание сухожилий. Простые сухожильные швы из-за своей непрочности используются только в анатомически несложных областях (тыл кисти, нижняя треть предплечья). На ладони и на пальцах эти швы не применяют. Чем сложнее шов, тем больше травмируется сухожилие, тем больше нарушается его питание, тем обширнее и выраженное его сращение с окружающими тканями. Главным достоинством сложных швов является их механическая прочность.
Среди них наиболее близким к заявляемому способу является петлевой« шов сухожилия с применением специальных атравматических петлевых игл Tsuge и "Волоть" в модификации А.С. Золотова (Хирургическое лечение сухожилий сгибателей пальцев кисти. Золотов А.С., Зеленин В.Н., Сороковиков В.А. - Иркутск: РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2006. - 110 с.)
Важным достоинством однопетлевого шва является его атравматичность по сравнению с традиционными сухожильными швами. Так, например, для наложения шва Кюнео необходимо обнажить сухожилие на большом протяжении, а в каждом конце поврежденного сухожилия сделать по 14 вколов и выколов. При использовании техники Tsuge-Золотова количество вколов и выколов только четыре на обоих концах поврежденного сухожилия. Петлевой шов в меньшей степени деформирует восстанавливаемое сухожилие. При наложении шва Кюнео приходится многократно захватывать сухожилие пинцетом, что также небезразлично для ткани сухожилия. Швы перекрещивающимися нитями (Кюнео, Беннель) в большей степени, чем петлевые швы, нарушают кровоснабжение сухожилия.
Однако к недостаткам данного способа следует отнести его недостаточную механическую прочность в раннем послеоперационном периоде, поскольку сдвоенные концы нитей в проксимальном и дистальном концах сухожилия фиксируют сшиваемые отрезки сухожилия в одной точке. При завязывании хирургического узла внутриствольно образуется грубый узел, расположенный по центру. Это мешает проведению ранней активно-пассивной иммобилизации по Кляйнерту.
Целью изобретения является повышение прочности шва в раннем послеоперационном периоде, возможность наложения активно-пассивной иммобилизации по Кляйнерту, проведения активно-пассивных движений в более ранние сроки в полном объеме и устранение возможности образования рубцов и контрактур.
Указанная цель достигается тем, что оба конца поврежденного сухожилия во фронтальной плоскости в поперечном направлении прокалывают петлевой атравматической иглой "Волоть", накладывают петлю в относительно бессосудистой зоне сухожилия, а затем, используя петлю на поверхности сухожилия в качестве опоры, продольно раздельно проводят 2 конца нити до выхода в торце сухожилия во фронтальной плоскости и внутриствольно, сближая сшиваемые концы сухожилия, завязывают между сопоставленными концами сухожилия 2 хирургических узла нитями проксимального и дистального концов поврежденного сухожилия.
Способ осуществляют следующим образом. Операцию производят под проводниковой анестезией. Обнажают поврежденные концы сухожилия и освобождают их поверхность от эпитендинеума на 2/3 по окружности. Атравматической петлевой иглой "Волоть" во фронтальной плоскости, отступив от места поврежденного сухожилия на 7-10 мм, поперечно проводят оба конца нити через сухожилие (рис.1), проводят иглу с фиксированными концами через петлю (рис.2), создают опорную часть шва для внутриствольно проводимых концов и концы нити отсекают от иглы. С помощью прямой кишечной иглы отсеченные нити проколом поверх упорной части шва внутриствольно, раздельно проводят до выхода в торце сухожилия на расстоянии друг от друга во фронтальной плоскости. Также прошивают второй отрезок сухожилия и нити завязывают между концами поврежденного сухожилия внутриствольно (рис.3). Поверх наложенного сухожильного шва накладывают шов повышенной адаптации на эпитендинеум (рис.4). Рану послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку и активно-пассивную иммобилизацию.
Заявляемый способ поясняется рисунками.
Рис.1. Прошивание поврежденного конца сухожилия атравматической петлевой иглой "Волоть" поперечно во фронтальной плоскости.
Рис.2. Создание опорной части петли на поверхности сухожилия и отсечение конца нити от иглы.
Рис.3. Раздельное продольное внутриствольное проведение концов нити поверх ее опорной части, выведение на торце сшиваемых сухожилий, сближение и внутриствольное завязывание нитей хирургическими узлами.
Рис.4. Общий вид сухожильного шва в ране оперированной больной (вертикальная стрелка - петлевой шов, горизонтальная стрелка - адаптационный шов на эпитендинеуме).
Пример: Больная Шалимова С.В., 31 год, история болезни №514 по травматологическому отделения ГБ №10 г.Самара, поступила 08.07.2010 г. с диагнозом резаная рана тыла правой стопы с повреждением сухожилия разгибателя V пальца. Больная порезала тыл правой стопы склянкой от бутылки. По экстренным показаниям произведен шов сухожилия разгибателя V пальца правой стопы. После проведения шовной нити иглой "Волоть" через сухожилие в поперечном направлении на обоих концах поврежденного сухожилия создают на передней поверхности сухожильных концов опорную площадку путем проведения с помощью иглы обоих концов нити через петлю. Концы нити отсекают от иглы, и прямой кишечной иглой вколом поверх петлевой опорной части нити проводят раздельно внутриствольно в направлении поврежденных концов сухожилия, выводя их на поверхность среза сухожилия во фронтальной плоскости на границах наружной и средней трети диаметра сухожилия. Нити проксимального и дистального концов сухожилия завязывают хирургическими узлами, сближая поврежденные концы сухожилия. Накладывают активно-пассивную иммобилизацию по Кляйнерту. Разрешают активное разгибание с пассивным сгибанием сразу после операции. Швы сняты на 10-й день. Заживление первичное. К 10-му дню в условиях иммобилизации активно-пассивные движения проводят в полном объеме. К 28 дню функциональное ведение по Кляйнерту заканчивают, и разрешают активные движения в пальце. Объем движений в суставах пальца восстановлен полностью. Через 30 дней больная приступила к работе.
Положительный эффект сухожильного шва заключается в следующем. Предложенный способ наложения сухожильного шва обладает повышенной прочностью, т.к. позволяет равномерно распределить нагрузку между двумя парами внутриствольно расположенных узлов на одинаковом расстоянии друг от друга и фиксирующих поврежденные концы сухожилия не в одной точке по центру сшиваемых концов сухожилия, а в двух точках во фронтальной плоскости. Это позволяет сразу после операции начинать активно-пассивное восстановление функции, препятствует образованию рубцов и контрактур. Шов не разволокняет сухожилия, не прорезывается, т.к. поперечно расположенные нити петлевого шва служат в качестве опоры для продольных внутриствольных частей шва. Техника наложения шва очень проста. Шов при завязывании узлов не гофрирует сухожилие, не деформирует его, что достигается фиксацией концов сухожилия в плоскости. Регенерация сухожилия и восстановление функции конечности происходит одновременно. К моменту прекращения активно-пассивной иммобилизации функция конечности полностью восстанавливается (к 30 дню после операции), что позволяет сократить сроки лечения пациентов на 30-35% по сравнению со среднестатистическими результатами.
Заявленный способ может быть рекомендован в медицинскую практику.