Способ одномоментного лечения цистоцеле и стрессового недержания мочи
METHOD FOR SINGLE-STEP TREATMENT OF CYSTOCELE AND STRESS URINARY INCONTINENCE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано при лечении пролапса гениталий и стрессового недержания мочи у женщин.
По данным разных авторов жалобы на недержание мочи при напряжении (СНМ) предъявляют около у 24% женщин от 30 до 60 лет и половины женщин после 60 лет (Балан В.Е., 2009; Гаджиева З.К., 2001). Выпадение женских половых органов встречается у 15-30% (Кулаков В.И. и соавт., 2000; De Lancey J., 2006; Friedman M., 2012; Neuman M., et al., 2015). Целью современных научных изысканий в этой области является снижение частоты рецидивов недержания мочи и пролапса гениталий после оперативного лечения данной патологии классическими методиками. По данным многоцентровых исследований частота рецидивов пролапса гениталий после оперативного лечения без применения сетчатых имплантов варьирует от 19 до 46%; для СНМ данная цифра составляет около 7-8%.
Для стрессовой инконтиненции характерно смещение проксимальной уретры и уретровезикального сегмента, в связи с чем необходимо создание условий для удержания мочи у таких пациенток путем придания дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и дополнительной компрессии уретры.
Внедрение в практику современной хирургии тазового дна петлевых операций привело к их широкому распространению в качестве «золотого стандарта» терапии СНМ [5]. Свободная синтетическая петля Unitape Т Plus производства компании Promedon (Аргентина) была зарегистрирована на территории России в качестве средства хирургической коррекции СНМ в 2015 г.
Однако одним из параметров, снижающих эффективность петлевых операций, выступает сопутствующий пролапс гениталий, для коррекции которого существует множество хирургических методик. СНМ сочетается с пролапсом гениталий в 75-82% случаев (Пушкарь Д.Ю.). В свою очередь, у порядка 50% пациенток с пролапсом гениталий в ходе обследования выявляется СНМ (С. Maher et al., 2010). Следствием данных фактов является необходимость обсуждения одномоментной коррекции сопутствующего пролапса гениталий (в частности, цистоцеле), предполагающей восстановление нормальных анатомических взаимоотношений тазовых органов, как необходимое условие нормализации функции мочеиспускания.
Аналогом предложенного способа является хирургическое лечение цистоцеле по классической методике Келли, при котором лоскут овальной формы выкраивают из передней стенки влагалища, затем отсепаровывают и края разреза сшивают между собой [1].
Недостатком способа является то, что в результате операции уменьшается длина влагалища, что приводит к развитию в послеоперационном периоде диспареунии. В 16-46% случаев различные авторы отмечают рецидивы пролапса гениталий [3]. Кроме того, если проводят одномоментную коррекцию сопутствующего СНМ, нецелесообразно выполнять уретропексию свободной синтетической петлей из разреза для кольпоррафии во избежание смещения петли в область перешейка мочевого пузыря.
За ближайший аналог принят способ забрюшинной влагалищной кольпопексии с применением сетчатых имплантов [4].
Недостатками способа является техническая сложность, увеличение длительности операции и более высокая частота развития в послеоперационном периоде диспареунии de novo (10-17% по сравнению с 7-10% после передней кольпоррафии) [3]. В связи с этим нецелесообразно применение сетчатых имплантов при I-II степенях пролапса гениталий и у молодых, сексуально активных пациенток [2]. Мнение большинства авторов сходится на предпочтительном применении сетчатых имплантов с целью коррекции цистоцеле у пациенток пожилого возраста, при наличии системной дисплазии соединительной ткани, а также при рецидивных формах пролапса гениталий [4]. Кроме того, одномоментное применение двух сетчатых имплантов для коррекции пролапса гениталий и стрессового недержания мочи значительно увеличивает стоимость операции и экономически невыгодно.
В связи с перечисленными причинами были поставлены следующие задачи:
- снизить частоту рецидивов СНМ при сопутствующем пролапсе гениталий;
- исключить необходимость повторных оперативных вмешательств у пациентки с СНМ в сочетании с пролапсом гениталий и, как следствие, уменьшить длительность периода реабилитации после операции, снизить частоту осложнений анестезиологического пособия, снизить уровень затрат на хирургическое лечение данных заболеваний;
- разработать методику, исключающую смещение свободной синтетической петли при одномоментной коррекции пролапса гениталий;
- повысить качество жизни у пациенток с сочетанием СНМ и пролапса гениталий.
Сущностью изобретения является то, что на передней стенке влагалища выполняют разрезы: срединный продольный от точки на 1 см книзу от наружного отверстия уретры до переднего свода и два перпендикулярных ему - Т-образно в области свода влагалища и на уровне уретро-везикального сегмента, формируя из слизистой влагалища два треугольных листка в области средней трети уретры для установки синтетической петли и два прямоугольных листка для коррекции цистоцеле; мочевой пузырь погружают с помощью кисетного шва; свободный край одного из прямоугольных листков заводят под основание другого и фиксируют отдельными узловыми швами с внутренней стороны, после чего свободный край верхнего листка фиксируют на противоположной стороне, укладывая его в виде дупликатуры поверх нижнего; затем восстанавливают нормальное анатомическое положение уретры путем установки синтетической петли под треугольными листками.
Техническим результатом описанной методики является восстановление взаимоотношения «уретра-мочевой пузырь» за счет формируемой дупликатуры слизистой влагалища. Повышение качества жизни пациенток достигается за счет одновременного лечения выпадения женских половых органов и стрессового недержания мочи. Формируемая дупликатура слизистой влагалища исключает возможность смещения устанавливаемой свободной синтетической петли в область перешейка мочевого пузыря. Положительные экономические аспекты заключаются в одновременной коррекции двух серьезных проблем, каждая из которых требует госпитализации пациентки и последующего периода реабилитации. Также снижается вероятность осложнений анестезиологического пособия за счет одномоментного лечения сочетанной патологии, что особенно актуально в группе пациенток пожилого возраста с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.
Способ апробирован на 39 пациентках со стрессовым недержанием мочи в сочетании с пролапсом гениталий в течение 1 года, отдаленные результаты наблюдения в течение 0,5 года подтвердили решенность поставленных задач.
Для лучшего понимания описываемого способа в приложениях представлены изображения этапов операции, где п. 1 - вид операционного поля после гидродиссекции; п. 2 - срединный разрез от точки на 1 см книзу от наружного отверстия уретры до переднего свода; п. 3. - Т-образный разрез в области переднего свода влагалища; п. 4 - поперечный разрез в области уретровезикального сегмента; п. 5 - треугольные листки, сформированные путем диссекции слизистой влагалища в области средней трети уретры; п. 6 - прямоугольные листки, сформированные путем диссекции слизистой передней стенки влагалища; п. 7 - вид слизистой влагалища после обработки аргон-плазменной коагуляции (листок-неофасция); п. 8 - пространство под треугольными листками; п. 9 - сформированная дупликатура влагалища (окончательный вид); п. 10 - вид средней трети уретры перед установкой свободной синтетической петли; п. 11 - элонгированная шейка матки.
Способ осуществляют следующим образом. В условиях регионарной - спинальной или эпидуральной анестезии производят обработку операционного поля и рук хирурга растворами антисептиков, катетеризацию мочевого пузыря. Выполняют гидродиссекцию тканей (вид 1) 0,1%-ным раствором адреналина, что позволяет снизить риск ранения мочевого пузыря, уретры и крупных сосудов, а также степень кровоточивости тканей.
Выполняют на передней стенке влагалища срединный продольный разрез 2 от точки на 1 см книзу от наружного отверстия уретры до переднего свода и два перпендикулярных разреза - Т-образный в области свода влагалища 3 и на уровне уретро-везикального сегмента 4. Затем осуществляют диссекцию тканей острым и тупым путями, формируя из слизистой влагалища два треугольных листка 5 в области средней трети уретры для установки синтетической петли, а также два прямоугольных листка 6, имеющих по три свободные стороны и основание, которое представлено боковыми сводами влагалища - для коррекции цистоцеле.
При помощи кисетного шва погружают мочевой пузырь, уменьшая объем цистоцеле.
Один из прямоугольных листков слизистой влагалища подвергают аргон-плазменной коагуляции 7, что позволяет удалить поверхностные слои эпителия с железами. Свободный край получившегося листка фиксируют к основанию противоположного листка с внутренней стороны, после чего формируют дупликатуру из слизистой оболочки влагалища путем наложения верхнего, не коагулированного листка поверх нижнего.
Далее для установки свободной синтетической петли под образованными ранее треугольными листками слизистой влагалища формируют каналы, исходящие из области средней трети уретры 8 по направлению к запирательным отверстиям путем диссекции парауретральных тканей. Проводники для установки свободной синтетической петли вводят в точках, расположенных в области паховой складки на уровне клитора по направлению снаружи - внутрь под контролем пальца. Проводник проводят через запирательное отверстие и выводят в разрез слизистой влагалища в области средней трети уретры 10, затем фиксируют к нему синтетическую петлю и проводят ее в обратном направлении, в кожный разрез. Потягивая за концы петли, придают ей правильное положение с необходимым натяжением.
При наличии показаний (элонгация, рубцовая деформация, гипертрофия шейки матки и др.) производят ампутацию шейки матки.
Во время апробации описанного способа применяют преимущественно свободную синтетическую петлю Unitape Т Plus производства компании Promedon (Аргентина).
В завершение операции во влагалище вводят тампон с мазью, содержащей левомицетин, который оставляется на 24 часа. Катетеризацию мочевого пузыря также осуществляют в течение первых 24 часов после операции.
Целесообразно проведение антибиотикопрофилактики с применением антибиотиков широкого спектра действия в течение 3 дней (цефазолин 2 г, амоксициллин 1,2 г).
Пример 1. Пациентка К., 49 лет, обратилась с жалобами на непроизвольное выделением мочи во время физической нагрузки (смеха, кашля, чихания, бега, поднятия тяжести), ощущение инородного тела в области промежности, дискомфорт при половом контакте в течение 2 лет.
УЗИ гениталий: УЗ-признаков очаговой патологии не выявлено.
Определяется воронкообразное расширение внутреннего сфинктера уретры.
Status genitalis: При проведении пробы Вальсальвы ведущие точки передней и задней стенок влагалища опускаются до уровня гименального кольца.
В зеркалах: Шейка матки цилиндрической формы, элонгирована, деформирована рубцами.
Бимануально: Тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Придатки не увеличены, безболезненны при пальпации. Своды свободные, глубокие.
Кашлевая проба положительная. Клинический диагноз: Стрессовое недержание мочи. Цистоцеле II ст. Ректоцеле II ст. Элонгация, рубцовая деформация шейки матки.
Пациентке было проведена одномоментная коррекция пролапса гениталий СНМ: уретропексия свободной синтетической петлей Unitape Т Plus, передняя кольпоррафия с формированием дупликатуры слизистой оболочки влагалища, ампутация шейки матки, кольпоперинеоррафия, леваторопластика.
В условиях эпидуральной анестезии была произведена обработка операционного поля и рук хирурга растворами антисептиков, катетеризацию мочевого пузыря. Первым этапом выполнили гидродиссекцию тканей 0,1%-ным раствором адреналина.
Выполнили разрез на передней стенке влагалища от точки на 1 см книзу от наружного отверстия уретры до переднего свода и перпендикулярно ему - два поперечных разреза: в области уретро-везикального сегмента и Т-образно в области переднего свода влагалища. Затем осуществили диссекцию тканей острым и тупым путями, сформировав из слизистой влагалища два треугольных листка в области средней трети уретры для установки синтетической петли, а также два прямоугольных листка, имеющих по три свободных стороны и основание, которое представлено боковыми сводами влагалища - для коррекции цистоцеле. При помощи кисетного шва погрузили мочевой пузырь, что уменьшило объем цистоцеле.
Один из прямоугольных листков слизистой влагалища подвергли аргон-плазменной коагуляции, что позволило удалить поверхностные слои эпителия с железами. Свободный край получившегося листка был фиксирован к основанию противоположного листка с внутренней стороны, после чего была сформирована дупликатура из слизистой влагалища путем наложения верхнего, не коагулированного листка поверх нижнего.
Далее для установки свободной синтетической петли под образованными ранее треугольными листками слизистой влагалища путем диссекции парауретральных тканей по направлению к запирательным отверстиям сформировали каналы, исходящие из области средней трети уретры. Проводники для установки свободной синтетической петли ввели в точках, расположенных в области паховой складки на уровне клитора по направлению снаружи - внутрь под контролем пальца. Проводники провели через запирательное отверстие и вывели из-под треугольных листков слизистой влагалища в области средней трети уретры, затем фиксировали к нему синтетическую петлю и провели ее в обратном направлении, в кожный разрез. Потягивая за концы петли, придали ей правильное положение с необходимым натяжением.
Следующим этапом произвели ампутацию шейки матки с наложением циркулярного шва. Коррекция ректоцеле была произведена путем кольпоперинеоррафии и леваторопластики по известной методике.
Завершающим этапом во влагалище был введен тампон с мазью, содержащей левомицетин, который был удален через 24 часа. Катетеризация мочевого пузыря продолжалась в течение первых 24 часов после операции.
Пациентке производили антибиотикопрофилактику с применением антибиотиков широкого спектра действия в течение 3 дней (цефазолин 2 г). В течение периода госпитализации ежедневно производили обработку влагалища и промежности растворами антисептиков.
Пациентка была выписана на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При выписке кашлевая проба и проба Вальсальвы были отрицательными.
Контрольный осмотр пациентки осуществляли через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Кашлевая проба и проба Вальсальвы сохранялись отрицательными на протяжении всего периода наблюдения. По данным контрольных УЗИ положение синтетическая петля была расположена правильно, интегрирована в собственные ткани влагалища.
Пример 2. Пациентка С., 39 лет, обратилась с жалобами на непроизвольное выделение мочи во время физической нагрузки (смеха, кашля, чихания, бега, поднятия тяжести), дискомфорт во время полового акта, тяжесть внизу живота, обильные менструации в течение 5 лет.
УЗИ гениталий: Тело матки увеличено за счет множественных миоматозных узлов диаметром от 15 до 45 мм. Шейка матки - с анэхогенными включениями диаметром до 10 мм. Выявлена патологическая подвижность уретровезикального сегмента, уменьшение анатомической длины уретры.
Status genitalis. При пробе Вальсальвы: ведущая точка передней стенки влагалища - +2 от гименального кольца, задней стенки - +1 см.
В зеркалах: Шейка матки цилиндрической формы, элонгирована, с множественными наботовыми кистами.
Бимануально: Тело матки увеличено до 10 недель беременности, плотное, ограниченно подвижное, умеренно болезненное при пальпации и смещении. Придатки не увеличены, безболезненны при пальпации. Своды свободные, глубокие.
Кашлевая проба положительная. Клинический диагноз: Стрессовое недержание мочи. Цистоцеле III ст. Ректоцеле II ст. Миома матки, множественная. Элонгация, наботовы кисты шейки матки.
В условиях спинальной анестезии было проведено оперативное лечение в объеме: лапароскопически-ассистированная влагалищная гистерэктомия, уретропексия свободной синтетической петлей и передняя кольпоррафия с формированием дупликатуры из слизистой влагалища по описанной выше методике, кольпоперинеоррафия, леваторопластика.
В течение 1 суток после операции осуществляли катетеризацию мочевого пузыря и тугую тампонаду влагалища. Пациентке производили антибиотикопрофилактику с применением антибиотиков широкого спектра действия в течение 3 дней (цефазолин 2 г). В течение периода госпитализации ежедневно производили обработку влагалища и промежности растворами антисептиков.
Пациентка была выписана на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Кашлевая проба и проба Вальсальвы были отрицательными.
Контрольный осмотр пациентки осуществляли через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Кашлевая проба и проба Вальсальвы сохранялись отрицательными на протяжении всего периода наблюдения. По данным контрольных УЗИ синтетическая петля была расположена правильно, интегрирована в собственные ткани влагалища.
Статистическая обработка результатов проведенных аналогичных операций свидетельствует о высокой эффективности предложенного способа.
Источники информации
1. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. Гинекология. Национальное руководство. М.: Гэотар-медиа, 2009. - 1088 с. - ISBN: 978-5-9704-1046-2.
2. М.Ю. Гвоздев, А.А. Попов, В.Ф. Беженарь и соавт. Свободная синтетическая петля: предварительный анализ Российского опыта 2002-2012 гг. Экспериментальная и клиническая урология, 2012 г., №4.
3. Cochrane Database of Systematic Reviews, Surgical management of pelvic organ prolapse in women, 2013.
4. Deffeieux X., Sentilhes L. et al. Indications of mesh in surgical treatment of pelvic organ prolapsed by vaginal route: expert consensus from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF), J Gyn Obstet Biol Reprod (Paris) 2013 Nov, 42 (7) p. 628-38.
5. Gtoutz A., Rosen G., Cohen A., Gold R., Lessing J. В., Gordon D. Ten-years subjective outcome results of the retropubic tension-free vaginal tape for treatment of stress urinary incontinence. J. Minim Invasive Gynec 2011; 18:6:726-729.