Обращение в страховую медицинскую организацию как способ защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования

ОБРАЩЕНИЕ В СТРАХОВУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ КАК СПОСОБ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Аннотация. Рассмотрены способы защиты прав и законных интересов застрахованных страховой медицинской организацией. Выделены основные этапы работы страховой медицинской организации с обращениями пациентов. Исследована правовая основа проведения экспертизы качества медицинской помощи. Представлены статистические данные, свидетельствующие о работе страховой медицинской организации с обращениями пациентов в Республике Коми.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, обращения граждан, защита прав пациентов, экспертиза качества медицинской помощи.

CONTACTING MEDICAL INSURANCE ORGANIZATIONS AS A WAY TO PROTECT THE RIGHTS OF THE INSURED IN THE SYSTEM OF COMPULSORY HEALTH INSURANCE

Annotation. The methods of protection of the rights and legitimate interests of the insured by medical insurance organizations are characterized. The basic stages of relations between the medical insurance organizations and the patients are presented. The legal basis for the evaluation of the quality of medical care is outlined. The statistical data of the medical insurance organizations with references of patients in the Komi Republic are presented. Keywords: compulsory health insurance, references of patients, protection of the rights and legitimate interests of patients, examination of the quality of care.

Современная российская практика свидетельствует о наличии определенных средств и способов, которые могут относиться к системе защиты прав пациентов. Представляется возможным предложить следующую классификацию способов защиты прав пациентов:

1) досудебные способы:

а) обращение в органы и к должностным лицам сферы здравоохранения;

б) обращение в правоохранительные органы;

в) обращение в общественные организации и иные негосударственные институты;

г) обращение в органы, связанные с системой обязательного медицинского страхования;

д) обращение в третейские суды;

2) судебный способ: исковое заявление в суд.

Досудебный порядок рассмотрения претензий пациента может осуществляться в двух формах: внутриведомственной и вневедомственной. Ведомственная форма рассмотрения претензии осуществляется администрацией учреждения здравоохранения, а вневедомственная - на уровне страховой медицинской организации, фонда обязательственного медицинского страхования и др. [6]. Наибольший интерес представляет собой обращение в страховую медицинскую организацию как способ защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Обращение в органы, связанные с системой обязательного медицинского страхования, является самым действенным направлением в деле защиты прав пациентов. Следует особо подчеркнуть, что медицинское страхование есть форма социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья [7]. Как показывает практика, зачастую застрахованные граждане, которые получают медицинскую помощь ненадлежащего качества, не знают о своем праве обращения за защитой прав в страховую медицинскую организацию (СМО).

УДК 347 М.А. Сычева

Maria Sycheva

© Сычева М.А., 2015

Защита интересов застрахованных СМО включает в себя: работу с обращениями граждан, для чего определяются часы приема застрахованных руководителями и ответственными лицами страховых компаний, организовываются мероприятия по типу «горячей линии», «открытого телефона» с последующим анализом обращений; размещение информации о правах пациентов в филиалах страховых компаний и медицинских учреждениях; выпуск наглядных материалов (календарей, брошюр и т.д.) [4]. Важнейшим элементом механизма защиты является работа с обращениями граждан. Согласно ст. 4 Федерального закона «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» [2] обращениями граждан считаются направленные в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу (фонд ОМС или СМО) письменные предложение, заявление или жалоба, а также устное обращение гражданина в государственный орган, орган местного самоуправления.

Согласно проведенному анализу работы с обращениями граждан в Сыктывкарском филиале ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (с апреля 2014 г. - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»), работа с обращениями в СМО реализуется в несколько этапов. Первый этап - прием письменного обращения. Поступившее письменное обращение должно соответствовать определенным требованиям: гражданин в своем письменном обращении в обязательном порядке указывает либо наименование учреждения, в которое направляет письменное обращение, либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица, а также свои фамилию, имя, отчество, почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ или уведомление о переадресации обращения, излагает суть предложения, заявления или жалобы, ставит личную подпись и дату. В случае необходимости в подтверждении своих доводов гражданин прилагает к письменному обращению документы и материалы либо их копии. Обращение регистрируется в журнале входящей корреспонденции и передается под роспись в отдел контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных.

Второй этап - работа с письменным обращением в отделе. При поступлении письменного обращения в отдел необходимо:

- зарегистрировать его в журнале учета письменных обращений;

- завести учетную карточку регистрации обращения (указываются дата обращения, ФИО, дата рождения заявителя, адрес, характер обращения, тематика обращения).

После изучения обращения может быть подготовлен ответ по сути проблемы в срок до 10 дней с момента регистрации обращения. Если поступает жалоба и требуется проведение экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), то срок ответа составляет 30 дней с момента поступления. При необходимости проведения ЭКМП в лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) направляется письменный запрос на предоставление медицинской документации (амбулаторных карт и историй болезни). В письме отражается причина запроса - «в связи с поступлением письменного обращения». По прошествии 10 дней со дня регистрации обращения, требующего проведения ЭКМП, готовится промежуточный ответ заявителю с разъяснением причины задержки ответа - «в связи с проведением экспертизы».

Третий этап - проведение ЭКМП. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей появления выявленных дефектов оказания медицинской помощи. ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Таким экспертом может стать врач, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования [5]. Для прове-

дения экспертизы внештатному эксперту формулируются конкретные вопросы, позволяющие провести экспертизу качества и подготовить ответ заявителю и руководителю ЛПУ. В процессе экспертизы изучается медицинская документация, представленная ЛПУ, по окончании оформляется акт экспертизы качества медицинской помощи, который заверяется подписью руководителя, печатью ЛПУ и подписью эксперта (при несогласии ЛПУ оформляется протокол разногласий).

Четвертый этап - подготовка ответа заявителю и закрытие обращения. После получения акта экспертизы качества медицинской помощи штатным врачом-экспертом составляется и направляется ответ заявителю обращения с выводами принятого решения, сообщается, признана ли жалоба обоснованной, разъясняются права заявителя, предлагается содействие в судебной защите его прав. в отношении ЛПУ принимаются соответствующие меры по устранению выявленных недостатков в работе и накладываются экономические санкции в целях возмещения материального и морального ущерба, нанесенного пациенту в результате нарушения его прав. Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он затратил или должен будет затратить для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской или лекарственной помощи, а также в возмещении потерпевшему упущенной выгоды и морального ущерба. Размер возмещения зависит от величины понесенных на лечение расходов, длительности нетрудоспособности застрахованного, результата (выздоровление, хронизация полученного заболевания либо травмы, инвалидность, смерть застрахованного), а для работающего потерпевшего - кроме этого от степени утраты трудоспособности и размера утраченного заработка (дохода) [8]. Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании» [1] (ст. 31) предусмотрена также возможность возмещения лицом, причинившим вред здоровью застрахованного, расходов, понесенных СМО на оплату медицинской помощи застрахованному лицу в полном объеме. Указанная норма, по сути, устанавливает повышенный размер гражданской ответственности за вред здоровью, поскольку лицо, его причинившее, обязывается к возмещению не только дополнительных расходов, но и всей стоимости лечения потерпевшего, заложенной в территориальной (базовой) программе ОМС.

Объяснить логику подобного нововведения с позиции действующего гражданского законодательства весьма непросто. Отношения между страховой медицинской организацией и пациентом регулируются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который заключается и действует вне зависимости от того, по какой причине у застрахованного возникает потребность в услугах лечебного учреждения. Исходя из этого, единственным возможным обоснованием правовой природы возникновения права требования СМО к причинителю вреда является распространение на сферу личного страхования норм о суброгации. Сущность последних как раз и заключается в переходе к страховщику, выплатившему страховое возмещение (в данном случае по аналогии - к страховщику, оплатившему застрахованному необходимую медицинскую помощь и тем предупредившему возможные убытки), права требования, которое его клиент имел в отношении делинквента [8]. В то же время ст. 1085 ГК РФ [3] отказывает потерпевшему в возмещении расходов на лечение, которое он имел право получить бесплатно. Поскольку несуществующее право не может быть передано СМО, приходится констатировать, что введение ст. 31 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» [1] не имело под собой достаточных оснований.

Следует отметить, что в последнее время данный механизм защиты на территории Республики Коми приобретает все большее значение. В период с января по декабрь 2013 г. Сыктывкарским филиалом ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (данные взяты из отчетной формы № ПГ, утвержденной Приказом Федерального фонда ОМС № 145от 16 августа 2011 г.) было принято 45 869 обращений граждан. Из них 1982 устных обращения за консультацией и 43 887 письменных. Устные обращения имели целью разъяснение следующих вопросов:

- обеспечение полисами ОМС - 1 645 обращений;

- выбор медицинской организации в сфере ОМС - 56 обращений;

- выбор врача - 6 обращений;

- выбор или замена СМО - 44 обращения;

- качество медицинской помощи - 1 обращение;

- лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи - 21 обращение;

- отказ оказать медицинскую помощь по программе ОМС - 11 обращений;

- взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС - 12 обращений;

- платные медицинские услуги, оказываемые в медицинских организациях, - 97 обращений.

В форме письменного обращения поступило пять предложений, 43 787 заявлений, 98 жалоб.

Причины письменных обращений разнообразны: в том числе зарегистрированы 40 467 заявлений о выборе и замене СМО и 3 368 заявлений о выдаче дубликата полиса ОМС.

Жаловались застрахованные граждане:

- на организацию работы медицинской организации - 10 чел.;

- качество медицинской помощи - 25 чел.;

- лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи - 3 чел.;

- отказ от оказания медицинской помощи по программе ОМС - 35 чел.;

- взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС - 24 чел.;

- неправомерное распространение медицинской организацией персональных данных - 4 чел.

Библиографический список

1. Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // С3 РФ. - 2010. - № 49. - Ст. 6422.

2. Федеральный закон от 02.05.2006 г. № 59-Ф3 «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» // Российская газета. - 2006. - № 95.

3. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ч. 1 Федеральный закон от 30.11.1994 г. № 51-Ф3 // Российская газета.-1994. - № 238-239.

4. Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 г. № 158н // Российская газета. - 2011. - № 51.

5. О методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования»: Письмо ФФОМС от 05.05.1998 г. № 1993/36.1-и // Здравоохранение. - 1998. - № 8.

6. Кирилловых A.A. Некоторые вопросы ответственности в сфере обязательного медицинского страхования // Социальное и пенсионное право. - 2011. - № 3.

7. Корнеева О.В. Федеральный закон от 19 ноября 2010 г. № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: проблемы соотношения с нормами ГК РФ о возмещении вреда здоровью // Социальное и пенсионное право. - 2011. - № 4.

8. Трепель В.Г., Шишов М.А., Шумилина Е.В. Актуальные вопросы контроля качества медицинской помощи // Медицинское право. - 2012. - № 1.