СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИСХОДОВ ТРОМБОЗОВ ВЕН СЕТЧАТКИ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF CLINICAL OUTCOME OF RETINAL VENOUS THROMBOSIS

Предлагаемый способ относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использован в офтальмохирургической практике лечения исходов тромбозов вен сетчатки (ТВС).
ТВС занимают второе место в структуре сосудистой патологии органа зрения после диабетической ретинопатии по частоте возникновения, степени тяжести и функциональному прогнозу. Особенностью ТВС является длительность заболевания, зависящая от эволюции тромбоза, а также его локализации и степени закупорки сосуда.
Постоянная утрата зрительных функций при ТВС может быть связана со следующими исходами заболеваниями: хронический макулярный отек, вторичная эпиретинальная мембрана, ишемическая макулопатия, оптиконейропатия, вторичная неоваскулярная глаукома, рецидивирующие преретинальные и интравитреальные кровоизлияния, тракционная отслойка сетчатки.
Недостаточная гемоциркуляция при исходах ТВС вызывает повышение давления в венах и капиллярах, гипоксию сетчатой оболочки, повреждение эндотелия капилляров и выход компонентов крови за пределы сосудистой стенки. Тканевое давление повышается и способствует дальнейшему замедлению гемоциркуляции и гипоксии, замыкая, таким образом, патологический порочный круг, что способствует образованию ишемических зон в пораженной области сетчатой оболочки, являющихся стимулятором неоваскуляризации. Для того чтобы разорвать патологический порочный круг, необходимо создать дополнительный путь оттока крови.
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения, включающий проведение витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) стекловидного тела (СТ), интраоперационное индуцирование эндолазером хориоретинального венозного анастомоза (ХРВА) путем воздействия на ветви центральной вены сетчатки третьего порядка лазерным излучением с длиной волны 532 нм, мощностью излучения 500 мВт, длительностью импульса 1 с, диаметром пятна 50 мкм и паравазальную эндолазерную коагуляцию (ЭЛК) сетчатки с длиной волны 532 нм, мощностью излучения 120-200 мВт, длительностью импульса 0,1-0,2 с, диаметром пятна до 200 мкм (Тахчиди Х.П., Каштан О.В., Тимохов В.Л., Тилляходжаев С.С. Способ лечения тромбоза центральной вены сетчатой оболочки глаза. / Патент РФ на изобретение 2346678, приоритет от 01.08.2007., выдан 20.02.2009).
Основным недостатком данного способа является высокий процент геморрагических осложнений, связанных с непосредственным повреждением сосудистой стенки и подлежащей хориоидеи лазерным излучением высокой интенсивности, нередко требующих промывания витреальной полости для удаления послеоперационного гемофтальма.
Задачей изобретения является оптимизация существующего способа хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки.
Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является повышение эффективности хирургического лечения исходов ТВС за счет значительного снижения числа послеоперационных гемофтальмов на основе сочетания витрэктомии с удалением ЗГМ СТ, интраоперационного индуцирования эндолазером ХРВА и паравазальной ЭЛК сетчатки с системой профилактики геморрагических осложнений.
Технический результат изобретения достигается тем, что в способе лечения исходов тромбозов вен сетчатки, включающем проведение витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела и эндолазерную коагуляцию сетчатки с длиной волны 532 нм, мощностью излучения 120-200 мВт, длительностью импульса 0,1-0,2 с, диаметром пятна до 200 мкм, индуцирование хориоретинального венозного анастомоза (ХРВА) путем воздействия на ветви центральной вены сетчатки третьего порядка лазерным излучением с длиной волны 532 нм в количестве 4-х коагулятов, мощностью излучения 500 мВт, длительностью импульса 1 сек и диаметром пятна 50 мкм, согласно изобретению, предварительно за 25-30 минут до проведения витрэктомии внутримышечно вводят 4 мл 12,5% раствора этамзилата и внутривенно - 1 г 0,5% транексамовой кислоты, затем внутривенно капельно с начальной скоростью 5 мкг/мин вводят инфузионный раствор, включающий 10 мл 0,1% раствора перлинганита на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, место для лазерного воздействия выбирают минимум в 3-х диаметрах диска от диска зрительного нерва, на ветви центральной вены сетчатки третьего порядка наносят лазерные аппликации в количестве от 2-х до 4-х с длиной волны 532 нм, мощностью излучения 300-400 мВт, экспозицией 0,5 с, диаметром пятна 500 мкм в двух местах проксимальнее и дистальнее места индуцирования ХРВА, а непосредственно перед индуцированием ХРВА увеличивают инфузионный поток водно-солевого раствора до начала пульсации центральной артерии сетчатки, хирургическое лечение заканчивают тампонадой витреальной полости 20% воздушно-газовой смесью SF6.
В представленном способе показана возможность сочетания положительных сторон комбинации, включающей проведение витрэктомии с удалением ЗГМ СТ, интраоперационное индуцирование эндолазером ХРВА и паравазальной ЭЛК сетчатки с системой профилактики геморрагических осложнений. Активаторы тромбопластина укорачивают время кровотечения, а антифибринолитические средства укорачивают протромбиновое время, что в свою очередь снижает кровоточивость тканей и, как следствие, число и интенсивность гемофтальмов в послеоперационном периоде. При управляемой артериальной гипотонии (УАГ) периферическое артериальное давление под постоянным контролем искусственно понижается до заданного значения и поддерживается на оптимальном уровне в течение необходимого времени, что способствует уменьшению кровоточивости тканей в области головы в процессе оперативного вмешательства под местной анестезией, а по истечении временного интервала, восстанавливается до исходного уровня. Спазм ветви центральной вены сетчатки третьего порядка, вызванный лазерным излучением, так же способствует уменьшению кровоточивости тканей в месте индуцирования ХРВА. Стандартная среда проведения операции - водно-солевой раствор - хорошо смешивается с кровью и способствует быстрой эвакуации клеточных элементов и факторов свертывания из места формирования сгустка, что препятствует остановке кровотечения. Завершение эндовитреального вмешательства путем замены среды проведения операции с водно-солевого раствора на воздушно-газовую смесь способствует снижению интенсивности кровотечения и ускорению механизмов гемостаза. Воздух в витреальной полости в раннем послеоперационном периоде является источником кислорода для образования свободных радикалов, которые усиливают тромбоцитарный гемостаз. Газ при расширении в послеоперационном периоде прижимает сетчатку к пигментному эпителию, тем самым способствует профилактике ранних послеоперационных гемофтальмов.
Способ осуществляется следующим образом. За 25-30 минут до операции проводят предоперационную фармакологическую профилактику геморрагических осложнений с использованием активатора тромбопластина этамзилат 12,5% 4 мл внутримышечно для укорочения времени кровотечения и антифибринолитического средства транексамовая кислота 0,5% 1 г внутривенно капельно для укорочения протромбинового времени. Проведение УАГ начинают после инъекции местного анестетика. Необходимый уровень среднего артериального давления (САД) определяют перед операцией, ориентируясь на уровень привычного АД, так как пациенты, длительно страдающие артериальной гипертензией, имеют нарушение ауторегуляции мозгового кровотока и для профилактики развития осложнений уровень САД может быть снижен не более чем на 25-30% ниже привычного. Для создания УАГ используют инфузионный раствор, включающий 10 мл 0,1% раствора перлинганита (действующее вещество -нитроглицерин) на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, который вводят внутривенно капельно с начальной скоростью 5 мкг/мин. При недостаточности эффекта каждые 3-5 минут скорость увеличивают на 20 мкг/мин, но не более 400 мкг/мин.
Проводят стандартную трехпортовую витрэктомию с удалением ЗГМ СТ и, при необходимости, эпиретинальных мембран. Выполняют паравазальную ЭЛК в зоне поражения с длиной волны 532 нм, мощностью излучения 120-200 мВт, длительностью импульса 0,1-0,2 с, диаметром пятна до 200 мкм. Затем приступают к индуцированию ХРВА последовательно в 4-х квадрантах на одной из ветвей центральной вены сетчатки после второго ее разделения. Место для лазерного воздействия выбирают минимум в 3-х диаметрах диска от диска зрительного нерва, чтобы минимизировать риск разрушения ветвей задних ресничных артерий с развитием тяжелого кровотечения или анастомоза к хориоидальной артерии. Кроме того, избегают зону горизонтального меридиана из-за длинных задних ресничных артерий по той же причине. Непосредственно перед индуцированием ХРВА на выбранном месте наносят лазерные аппликации в количестве от 2-х до 4-х с длиной волны 532 нм, мощностью излучения 300-400 мВт, экспозицией 0,5 с, диаметром пятна 500 мкм в 2-х местах проксимальнее и дистальнее планируемого места индуцирования ХРВА до достижения локального спазма сосуда в области воздействия с видимым прекращением кровотока в вене. На короткий промежуток времени, непосредственно перед индуцированием ХРВА, увеличивают инфузионный поток водно-солевого раствора до начала пульсации центральной артерии сетчатки для искусственного повышения внутриглазного давления с целью снижения интенсивности кровотечения.
Следующим этапом наконечник эндолазера подводят к ретинальной вене на расстояние около 1 мм, подается одиночный импульс лазерной энергии с длиной волны 532 нм, мощностью излучения 500 мВт, длительностью импульса до 1 секунды и диаметром пятна 50 мкм. Критерием успешного выполнения ХРВА является образование «паро-газовых» пузырьков в момент аппликации лазерного излучения на вену с образованием коагулята диаметром 100-150 мкм. Индикатором достаточного лазерного воздействия являлось хориоидальное кровотечение. Если мощности лазерного излучения недостаточно, то его постепенно увеличивают с «шагом» в 50 мВт и так далее вплоть до 650 мВт. Для осуществления обмена жидкость/газ хирургическую систему переключают на режим работы воздушной помпы. В витреальную полость вводят аспирационную канюлю и производят одномоментную активную аспирацию водно-солевого раствора и введение воздуха через ирригационную канюлю. Аспирацию водно-солевого раствора осуществляют до его полной эвакуации из витреальной полости, «осушения» поверхности сетчатой оболочки и достижения тотального интраоперационного пневмофтальма. Затем в шприце 20 мл разводят газ гексафторид серы (SF6) в 20% концентрации, пинцетом удаляют один склеральный порт, выполняют его шовную герметизацию нитью 8-0 и контроль герметичности тупфером. Шприц присоединяют к ирригационной канюле, второй порт остается открытым, и воздушно-газовую смесь пропускают через витреальную полость для достижения необходимой концентрации газа и профилактики офтальмогипертензии. После этого оставшиеся порты также удаляют и герметизируют.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациент О. 76 лет обратился в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федорова» с жалобами на резкое снижение зрения правого глаза 4 месяца назад. Получал консервативное лечение по месту жительства. Данные объективных методов исследования: острота зрения правого глаза - pr. certae, внутриглазное давление 19 мм рт. ст. По данным периметрии с объектом исследования «свеча» границы поля зрения не изменены. Глазной статус правого глаза: передний отрезок не изменен, в полости стекловидного тела организовавшийся гемофтальм, детали глазного дна не офтальмоскопируются. По данным В-сканирования: рецидивирующий субтотальный гемофтальм, полная задняя отслойка стекловидного тела, оболочки прилежат. В анамнезе пациента отсутствовали данные о травмах, осложненной миопии и сахарном диабете, что позволило предположить, что причиной кровоизлияния в витреальную полость является исход тромбоза вен сетчатки. Пациент прооперирован предложенным способом: проведена витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела и эндолазерная коагуляция сетчатки с длиной волны 532 нм, мощностью излучения 120 мВт, длительностью импульса 0,2 с, диаметром пятна 150 мкм. После витрэктомии выявлен исход тромбоза верхне-височной ветви центральной вены сетчатки. Перед индуцированием ХРВА на ветви центральной вены сетчатки третьего порядка наноссли лазерные аппликации в количестве 2-х с длиной волны 532 нм, мощностью излучения 400 мВт, экспозицией 0,5 с. Индуцирование ХРВА проводили путем воздействия на ветви центральной вены сетчатки третьего порядка лазерным излучением с длиной волны 532 нм в количестве 4-х коагулятов, мощностью излучения 500 мВт, длительностью импульса 1 сек и диаметром пятна 50 мкм. Ранний послеоперационный период без особенностей. Через 1 месяц после операции острота зрения правого глаза соответствовала 0,3. Витреальная полость прозрачная, по данным оптической когерентной томографии выявлено прилежание сетчатой оболочки в зоне фовеа. Через 3 месяца после операции по данным флюоресцентной ангиографии верифицирован функционирующий хориоретинальный венозный анастомоз.
Пример 2. Пациентка Р. 64 лет обратился в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федорова» с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза в течение 12 месяцев. В анамнезе тромбоз верхне-височной ветви центральной вены сетчатки 12 месяцев назад, консервативное лечение по месту жительства, лазерокоагуляция сетчатки по типу «решетки» в лазерном отделении ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федорова». Данные объективных методов исследования: острота зрения правого глаза 0,01, внутриглазное давление 16 мм рт. ст. По данным периметрии с объектом исследования «5/0» выявлена центральная скотома. Глазной статус правого глаза: передний отрезок не изменен, незначительное помутнение стекловидного тела, диск зрительного нерва бледный, границы четкие, в макуле эпиретинальная мембрана, выраженная проминенция сетчатки в витреальную полость, множественные остаточные паравальные кровоизлияние штрихообразной конфигурации. По данным оптической когерентной томографии выявлен эпиретинальный фиброз, кистозный макулярный отек высотой 600 мкм. Пациентка прооперирована предложенным способом: проведена витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела и эндолазерная коагуляция сетчатки с длиной волны 532 нм, мощностью излучения 200 мВт, длительностью импульса 0,1 с, диаметром пятна 200 мкм. Перед индуцированием ХРВА на ветви центральной вены сетчатки третьего порядка наносили лазерные аппликации в количестве 4-х с длиной волны 532 нм, мощностью излучения 300 мВт, экспозицией 0,5 с. Индуцирование ХРВА проводили путем воздействия на ветви центральной вены сетчатки третьего порядка лазерным излучением с длиной волны 532 нм в количестве 4-х коагулятов, мощностью излучения 500 мВт, длительностью импульса 1 сек и диаметром пятна 50 мкм. Ранний послеоперационный период без особенностей. Через 1 месяц после операции острота зрения правого глаза соответствовала 0,1. По данным оптической когерентной томографии выявлено прилежание сетчатой оболочки в зоне фовеа. Через 3 месяца после операции по данным флюоресцентной ангиографии верифицирован функционирующий хориоретинальный венозный анастомоз.