Прогностическая значимость вариабельности ритма сердца у больных острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета

Спектр поглощения 0,002% раствора бендатола

методом с использованием внешних образцов сравнения. Точную навеску субстанции бендазола (0,2 г) количественно переносят в мерную колбу вместимостью 100мл с помощью 20 мл спирта 95%, растворяют и доводят спиртом 95% до метки, перемешивают. Аликвотную часть раствора 1 мл переносят в мерную колбу вместимостью 100 мл и доводят до метки 0,1М раствором кислоты хлористоводородной, перемешивают. Измеряют оптическую плотность приготовленного раствора на спектрофотометре при длине волны 270 нм в кювете с длиной рабочего слоя 1 см. В качестве раствора сравнения используют 0,1М раствор кислоты хлористоводородной. Параллельно измеряют оптическую плотность раствора внешнего образца сравнения — кислоты бензойной или фенолфталеина.

Методика приготовления раствора внешнего образца сравнения. Точную навеску кислоты бензойной (0,1 г) или фенолфталеина (0,07 г) соответственно количественно переносят в мерную колбу вместимостью 50 мл с помощью 20 мл спирта 95%, растворяют и доводят спиртом 95% до метки, перемешивают. Аликвотную часть раствора 2 мл переносят в мерную колбу вместимостью 50 мл, доводят до метки 0,1М раствором кислоты хлористоводородной, перемешивают.

Содержание бендазола в субстанции находят по формуле:

1. Вышковский Г.Л. Энциклопедия лекарств. — 2004. — Издание № 11. — 1456 с.

2. Илларионова Е.А., Сыроватский И.П., Плетенёва Т.В. Модифицированный метод сравнения в спектрофотометрическом анализе лекарственных средств // Вестник РУДН. Сер. Медицина. — 2003. — № 5 (24). — С. 66-70.

3. Илларионова Е.А., Сыроватский И.П., Артасюк Е.М.

Стабильность растворов бендазола при различных значениях pH

Ах *100*100*от *2*К

__ А вОС Пер

’ Авос * 50 * 50 * ах * 1

где Ах и Авос — оптические плотности определяемого вещества и внешнего образца сравнения соответственно; ах и авос — точные навески определяемого вещества и внешнего образца сравнения соответственно; Кпер — коэффициент пересчета, для бензойной кислоты (0,181), для фенолфталеина (0,293).

Результаты количественного определения бендазола в субстанции приведены в таблице 2.

Относительная ошибка количественного определения не превышает 0,27% для бензойной кислоты и 0,21% для фенолфталеина. Сопоставляя полученные по разработанной методики относительные ошибки с относительной ошибкой химического титриметри-ческого метода (ацидиметрии в неводной среде), которая широко известна [4], можно сделать вывод, что предложенная методика количественного определения с использованием внешних образцов сравнения отличается достаточной точностью. К достоинствам разработанной методики можно отнести ее экологичность, простоту в выполнении и достаточную воспроизводимость.

Оптические характеристики внешних образцов сравнения для спектрофотометрии // Люминесценция и лазерная физика: Труды VII межд. школы-семинара. — Иркутск, 2003. — С. 87-93.

4. Основы аналитической химии / Под ред. Ю. А. Золотова — М.: Высшая школа, 1999. — 351с.

5. Фармакопейная статья 42-0008069101. Дибазол. — ОАО «Фармакон», 2001. — 4 с.

Адрес для переписки:

664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1,

Иркутский государственный медицинский университет,

Сыроватский Игорь Петрович — доцент кафедры фармацевтической и токсикологической химии. Тел. раб. (3952) 24-34-47. E-mail: ips1961@rambler.ru Илларионова Елена Анатольевна — зав. кафедрой, профессор

© КОНДРАТЬЕВ А.И. — 2009

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

А.И. Кондратьев

Резюме. С целью прогностической оценки заболевания рассматриваются особенности вариабельности ритма сердца у 90 больных при различном течении острого коронарного синдрома (ОКС) на фоне сахарного диабета 2

типа (СД2). Установлено статистически достоверное снижение RMSSD в группе больных ОКС с СД2 на 34% сравнении с группой больных ОКС без СД2. Сделан вывод о предикторах неблагоприятного течения ОКС при диабетической кардиомиопатии.

Ключевые слова: вариабельность ритма сердца, острый коронарный синдром, сахарный диабет, прогноз.

THE IMPORTANCE OF PREDICT OF VARIABILITY OF THE RHYTHM OF HEART IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME ON A BACKGROUND OF THE DIABETES

A.I. Kondratiev

Summary. With the purpose of estimations of disease the features of variability of rhythm of heart in 90 patients at various course of acute coronary syndrome on a background of diabetes 2 type have been examined. In group of acute coronary syndrome with diabetes 2 type statistically authentic 34% decrease of RMSSD is established in comparison with group of acute coronary syndrome without diabetes 2 type. The conclusion about predictors of adverse course of acute coronary syndrome in diabetic defeat of heart has been made.

Key words: variability of a rhythm of heart, acute coronary syndrome, diabetes, the prediction.

Сочетание ишемии, артериальной гипертонии (АГ) и диабетической кардиомиопатии (кардиотоксическая триада) приводит к биохимическим и морфофункциональным повреждениям клеток сердца, что подтверждено многочисленными экспериментальными и клиническими данными. При диабетической кар-диомиопатии развиваются электрофизиологические нарушения, дефекты органелл, снижается плотность Я-адренорецепторов вследствие постоянного повышения уровня катехоламинов, нарушается клеточный транспорт кальция, изменяются сократительные белки кардиомиоцитов. Дисфункция миокарда приводит к активации нейрогуморальных компенсаторных механизмов, последствиями чего становится ремоделирование сердца и дефекты передачи сигналов Я-адренорецепторам [10]. Получено также достаточно доказательств неблагоприятного влияния повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС) на прогноз пациентов, страдающих ИБС. Увеличение ЧСС сопряжено с более высоким риском смерти, в том числе при остром коронарном синдроме (ОКС) [11,12]. Известно, что развитие неблагоприятного прогноза при остром коронарном синдроме (ОКС) во многом определяется нарушениями ВСР, что недостаточно изучено при наличии фонового диабетического поражения сердца [5,9].

Цель работы: определение прогностической роли ВСР при остром коронарном синдроме на фоне сахарного диабета 2 типа (СД2).

Материалы и методы

Обследовано 90 пациентов с ОКС на фоне СД2 в возрасте от 44 до 66 лет (48 мужчин, 42 женщины, средний возраст 56,6±7,1 лет), а также 48 лиц (группа сравнения) с острым инфарктом миокарда (ОИМ) без СД, сопоставимых по полу и возрасту и течению болезни, составивших контрольную группу. Течение СД2 у всех расценено как тяжелое, большинство больных (96,7%) находились в стадии декомпенсации. Группу 1 (n=46) составили больные ОКС без реализации в Q-инфаркт миокарда (нестабильная стенокардия), группу 2 (n=44)- с формированием Q-инфаркта миокарда.

Для оценки вариабельности сердечного ритма использовались статистические и геометрические методы на аппаратно-компьютерном комплексе «Кармон» [2]: SDNN (мс) — стандартное отклонение R-R-интервалов; SDANN (мс) — стандартное отклонение средних R-R-интервалов; SDNN index (мс) — средняя величина 5-минутных стандартных отклонений R-R-интервалов; RMSSD (мс) — квадратный корень из среднего значения квадратов разностей величин последовательных интервалов R-R; NN50 — количество случаев, в которых разница между длительностью последовательных R-R-интервалов превышает 50 мс; pNN50 (%) —

процент последовательных интервалов R-R, различие между которыми превышает 50 мс [6]; триангулярный индекс — интеграл плотности распределения (общее количество R-R-интервалов), отнесенный к максимуму плотности распределения; циркадный индекс — геометрический метод (отношение ЧСС в дневные часы к ЧСС ночью), интерпретация которого находится еще в состоянии исследования и объяснения. Лечение соответствовало действующим рекомендациям ВНОК [2004, 2007], однако в группе II с формированием ОИМ на фоне СД2 реваскуляризация тромболизисом или интервенционной методикой не проводилась в силу противопоказаний либо позднего обращения за медицинской помощью. Статистическую обработку полученных результатов проводили методом ^критерия Стьюдента при нормальном распределении признака и Манна-Уитни — при неправильном распределении.

Результаты и обсуждение

Синусовая тахикардия регистрировалась достоверно чаще в группе СД2, у всех больных имелась АГ, летальность была существенно выше в группе с СД2

Определено также, что в группе СД2 в отличие от пациентов группы сравнения выявлена более выраженная тахикардия 102±9, средненочная ЧСС также превышала значения группы сравнения (р<0,05) и составила 96±7.

По результатам временного анализа ВРС (табл.2) у всех больных выявлено снижение функции разброса и усиление функции концентрации ритма, видимо, в силу ослабления влияний парасимпатической системы. На это указывает снижение большинства показателей ВРС по отношению к группе сравнения (данные в которой в свою очередь ниже референтных значений) [6]. Триангулярный индекс у больных ОКС на фоне СД2 I и II групп был на 10% и 17% больше, чем в группе сравнения (р<0,05). Данное изменение свидетельствует о

Таблица 1

Гемодинамические и отдельные клинические показатели при ОКС в обследованных группах

Показатель Группа сравнения

Нормокардия

Тахикардия

Брадикардия

Систолическое АД (мм рт.ст.) (М±о) 123,9±5,3 105,2±4,7 101,2±8,2 109,8±6,38

Диастолическое АД (мм рт.ст) (М±о) 94,8±7,2 71,7±5,4 96,3±4,8 87,2±5,4

Умерло в госпитальный период наблюдения 3

Таблица

Показатели вариабельности ритма сердца у больных острым коронарным синдромом на фоне СД2

—Группа Показатель^^^ Группа сравнения Группа I Группа II

SDNN, мс 49,2±4,4 42,2±6,61* 33,8±3,9Л

SDANN, мс 77,4±9,1 62,1±9,5* 63,6±9,8*

SDNN index, мс 19,8±2,6 13,3±5,9* 11,2±6,2*л

RMSSD, мс 30,9±2,9 25,8±3,8* 23,9±3,4*л

NN50 3233,5±129,6 2655,7±94,6* 1333,4±96,2*л

pNN50, % 7,6±1,3 6,5±1,9 4,3±1,3*л

Циркадный индекс 0,9±0,1 1,0±0,09 1,2±0,1

Триангулярный индекс 43,0±5,5 44,7±5,6* 46,6±9,2*л

Примечание: * — значимость различий по отношению к группе сравнения (р<0,05); л — значимость различий по отношению к группе I (р<0,05).

более значительном изменении низкочастотных составляющих спектрального анализа [8,12]. Циркадный индекс не имел статистически значимых изменений при сравнении с остальными группами. Во многих исследованиях показано, что органические изменения миокарда вносят значительные изменения в регуляторные процессы вегетативной нервной системы [7,13]. По результатам данного исследования, снижение ВРС на фоне СД2 выражалось в ухудшении показателей временного анализа (уменьшение SDNN, SDANN), характеристик геометрического анализа ВРС, исчезновением различий между дневной и ночной вариабельностью интервалов R-R [2].

Данные ряда работ свидетельствуют, что сниженная ВРС является не простым отражением повышенного симпатического или сниженного вагусного тонуса, обусловленного снижением сократимости желудочков сердца, но и характеризует пониженную вагусную активность, которая находится в тесной связи с патогенезом желудочковых аритмий, вероятным развитием рецидива инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти, особенно при СД2. Исходя из установленных постулатов о том, что сниженная ВРС является самостоятельным прогностическим фактором повышенного риска возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, а величина стандартного отклонения среднего значения всех синусовых интервалов R-R за 24 ч (SDNN) менее 50 мс или “индекс вариабельности” менее 15 свидетельствуют о высоком риске возникновения устойчивой желудочковой тахикардии и внезапной смерти, полученные нами данные свидетельствуют о существенном неблагоприятном прогностическом вкладе диабетической кардиомиопатии в течение ОКС [3,6]. Подобные изменения свидетельствуют о депрессии парасимпатической активности и нарушении защитного вагусного влияния на величину «порога фи-

брилляции» в первые дни заболевания, что совпадает с периодом, когда риск возникновения злокачественных нарушений сердечного ритма наивысший [1]. К настоящему времени четко не установлено, является ли снижение ВРС при ОКС на фоне СД2 частью механизма, ответственного за повышение постинфарктной смертности, или же это просто маркер повышенного неблагоприятного прогноза [4].

Снижение вариабельности сердечного ритма коррелирует с риском желудочковых аритмий, в том числе фатальных у больных с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда [6]. Считалось, что снижение этих показателей неспецифично для острого повреждения миокарда и наблюдается при хронической застойной сердечной недостаточности, кардиомиопатии, пороках сердца. Однако по выраженности снижения ВРС у больных СД2 можно судить о повышенной ценности данного метода в диагностике и прогнозировании острого коронарного синдрома при фоновой диабетической кардиомиопатии [2].

Согласно заключению рабочей группы по изучению ВРС [6], снижение значений стандартного отклонения R-R-интервалов (SDNN) менее 50 мс и средней величины 5-минутных стандартных отклонений R-R-интервалов (SDNN index) менее 15, имевшее место в нашем исследовании, свидетельствовало о повышенном риске возникновения внезапной смерти в группах СД2. Статистически достоверное снижение RMSSD в группе II на 34% и 30% в сравнении с группой I и группой сравнения соответственно свидетельствует о более выраженном угнетении вагусной активности при остром коронарном синдроме с исходом в ОИМ. Подавление активности парасимпатической нервной системы подтверждалось и значительным снижением количества случаев, в которых разница между длительностью последовательных R-R-интервалов превышало 50 мс (NN50), а также уменьшением удельдного веса последовательных интервалов R-R, различие между которыми превышало 50 мс (pNN50).

Таким образом, при остром коронарном синдроме на фоне диабетического поражения сердца выявлено, с одной стороны, значительное подавление активности парасимпатической нервной системы в дневное время суток, с другой, ее недостаточное преобладание ночью. Отмечалось и сниженное влияние симпатической нервной системы на работу сердца, что в большей мере проявилось при нестабильной стенокардии. Столь разнонаправленные изменения свидетельствуют о значительном снижении суммарного влияния на синоатриальный узел как симпатического, так парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Отмеченное нами при ОКС на фоне СД2 уменьшение ВСР, более выраженное при развитии ОИМ, но в целом, менее значимое при ОИМ без СД2, следует рассматривать как предиктор неблагоприятного течения ОКС на фоне СД2.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ахмеджанов Н.М. Доказанный путь улучшения прогноза больных после инфаркта миокарда//Клиническая геронтология. — 2006. — № 10. — С. 93-97.

2. Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования/Рабочая группа Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. — СПб: ИНКАРТ, 2001. — 64 с.

3. Горбаченков А.А. Коронарная реабилитация — от покоя до физических тренировок и многофакторной профилак-тики//Российский кардиологический журнал. — 2006. — №2 (58). — С. 6-10.

4. Дедов И.И., Александров А.А. Диабетическое сердце: Causa Magna. Сердце 2004; 3:1: 5-8.

5. Люсов В.А. и др. Динамика показателей вариабельности ритма сердца в клинике острого периода инфаркта миокарда// Российский кардиологический журнал. — 2007. — № 3 (65). — С. 31-35.

6. Иванов Г.Г. и др.Внезапная сердечная смерть: основные механизмы, принципы прогноза и профилактики// Кардиология. — 1998. — Т. 38, № 12. — С. 1-10.

7. Татарченко И.П. и др. Желудочковые аритмии и поздние потенциалы сердца у больных острым коронарным синдромом после реперфузионной терапии//Клиническая медицина. — 2005. — № 5. — С. 19-22.

8. Лагута П.С. Антитромбическая терапия при ИБС// Лечащий врач. — 2005. — № 4. — С. 8-12.

9. Панченко Е.П. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет — коварный тандем. Сердце 2004; 3:1: 9-12.

10. Сторожаков Г.И. Дилатационная кардиомиопатия — связь с воспалением//Сердечная недостаточность. — Т.9. — №2(46), 2008. — С. 91-97.

11. Терещенко С.Н., Косицына И.В., Голубев А.В. Возможность применения ивабрадина в комплексной терапии острого коронарного синдрома//Кардиология. — 2008. — №7. — С. 10-13.

12. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г., Константинов

В.В., Капустина А.В., Вихирева О.В., Давыдова С.С., Гаврилова Н.Е. Частота пульса и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у российских мужчин и женщин. Результаты эпи-

демиологического исследования. Кардиология 2005;10:45-50.

13. Bauer A., Kantekhardt J.W., Barhel P. Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infraction: cohort study//Lancet. — 2006. — Vol. 367, № 9523. — Р. 1674-1681.

Адрес для переписки: Омск, 644012, улица Первый Башенный переулок, дом 4, кв. 243 Кондратьев Аркадий Иванович — к.м.н., заведующий отделением кардиореанимации МУЗ Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1 г. Омска, доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия. 8-3812-77-50-56 8-913-141-22-34 rekio@bsmp1.omsk.ru arca_2004@mail.ru

© СМОЛЯКОВ Ю.Н., ХЫШИКТУЕВ Б.С. — 2009

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ АКТИВНОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ТЕРМИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ТОЧЕК

Ю.Н. Смоляков1, Б.С. Хышиктуев2

Резюме. Изучена ритмическая биоэлектрическая активность головного мозга у соматически здоровых испытуемых. Показано значимое отличие динамики показателей ритмической активности при термической стимуляции биологически активных точек и плацебо.

Ключевые слова: ЭЭГ, БАТ, термопунктура, рефлексотерапия.

VARIABILITY OF BIOELECTRIC PARAMETERS OF BRAIN ACTIVITY IN THERMAL STIMULATION OF BIOLOGICALLY ACTIVE POINTS

Y.N. Smolyakov, B.S. Khyshiktuev

Summary. Rhythmic bioelectric activity of brain is studied in somatically healthy examinee. The reliable difference of dynamics of rhythmic activity indices is shown in thermal stimulation of bioactive points and placebo.

Key words: EEG, acupuncture points, brain activity.

Термическая стимуляция биологически активных точек (БАТ), наряду с акупунктурным воздействием, широко используется в рефлексотерапии. Несмотря на высокую терапевтическую эффективность, физиологические механизмы реализации воздействия недостаточно изучены [3, 4].

Цель исследования — изучить количественные показатели ритмической активности коры головного мозга при термическом воздействии на БАТ у соматически здоровых добровольцев.

Материалы и методы

Исследование, проведенное в соответствии с «Руководством по клиническим исследованиям в акупунктуре» [5], включало эксперимент по стимуляции БАТ у соматически здоровых лиц бесконтактным высокотемпературным источником (полынная сигарета). Все испытуемые отобраны согласно требованиям Хельсинкской Декларации. Во всех экспериментах использовалась БАТ ОІ4 (Не§и) расположенная между основными фалангами I и II пальцев кисти [7]. В качестве плацебо применялась стимуляция кожной поверхности НуроШепаг. Для регистрации ЭЭГ использовался MindMaster ЕЕО (Міп^еМ Biosystems Ltd., Германия).

Оценка ритмической активности проведена методом спектрального анализа с расчетом мощности (магнитуды) следующих ритмических диапазонов (ритмов): Тета (4-8Гц), Альфа (8-13Гц), Бета (13-22Гц), Альфа1 (8-10Гц) и Альфа3 (11-13Гц) [6], и частоты пиковой мощности альфа ритма PAF [2] в отведении Cz (согласно схеме 10-20).

Также рассчитывались соотношения Альфа3/Альфа1 (А3/А1), Альфа/Тета (А/Т), Бета/Альфа (В/А), Бета/Тета (В/Т), которые сглаживают значительные межличностные различия в уровнях мощности у отдельных индивидуумов [1]. Для спектрального анализа использован пакет EEGLAв программы МАТЪАВ г2008а.

В эксперименте приняли участие 32 соматически здоровых добровольца в возрасте 18-25 лет, разделенных на две группы стимуляции БАТ или плацебо. Схема эксперимента предусматривала регистрацию показателей ЭЭГ последовательно: 1) до воздействия (5 мин), 2) при нанесении теплового раздражения полынной сигаретой (5 мин) через отверстие в термоизолирующем экране диаметром 10 мм, с расстояния 15-30 мм, до тепловых ощущений средней интенсивности 2) после воздействия (5 мин).

Различия средних величин показателей ритмической активности в указанных режимах оценивалась по парному ^критерию Стьюдента, с предварительной оценкой нормальности распределений [8]. Множественное сравнение выполнено по парному критерию Ньюмена-Кейлса. Сравнение показателей между группами стимуляции БАТ и плацебо произведено по двухпарному ^критерию Стьюдента.

Результаты и обсуждение

При анализе результатов из всех оцененных показателей отобраны А3/А1 и PAF, поскольку различия остальных носили недостоверный характер.

При межгрупповом (двухпарном) сравнении пока-