СПОСОБ ДОСТУПА К ШЕЙНОМУ ОТДЕЛУ ПИЩЕВОДА
METHOD OF ACCESS TO CERVICAL OESOPHAGUS

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при хирургическом доступе к шейному отделу пищевода. Может использоваться при резекции глоточно-пищеводного дивертикула, для вскрытия глубоких флегмон шеи, удалении инородных тел пищевода, при резекции и экстирпациях пищевода и формировании пищеводно-кишечного или пищеводно-желудочного анастомоза.
Известен способ доступа к шейному отделу пищевода (Патент РФ №2093088, МПК А61В 17/24, публ. 1997), включающий проведение разреза на левой боковой поверхности шеи, рассечение мягких тканей по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня щитовидного хряща до ключицы на глубину до передней лестничной мышцы и по ее поверхности - до шейных позвонков и заднебоковой стенки пищевода.
Недостатком этого доступа является большой разрез на шее, пересечение подкожной мышцы шеи, лопаточно-подъязычной мышцы и ключичную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в связи с чем большой травматизм хирургического лечения и длительное заживление раны, плохой косметический эффект, длительное нахождение пациента в стационаре и в дальнейшем на листе нетрудоспособности. Недостатком этого метода является то, что невозможно сформировать эзофаго-гастро- и эзофаго-колоанастомоз при проведении трансплантата за грудиной в переднем средостении.
Наиболее близким является способ доступа к шейному отделу пищевода, включающий рассечение поверхностной мышцы и ее фасции по переднему краю кивательной мышцы, рассечение фасции сосудисто-нервного пучка параллельно и кнутри от наружной сонной артерии и внутренней яремной вены (А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. Хирургия пищевода. Руководство для врачей, М., «Медицина», 2000, с. 280-282). При осуществлении способа проводят косой разрез кпереди и параллельно левой грудино-ключично-сосцевидной мышце от уровня перстневидного хряща трахеи до яремной вырезки грудины. Пересекают короткие мышцы шеи, обнажают щитовидную железу и сосудисто-нервный пучок шеи, обнажают трахею и пищевод.
Недостатком этого доступа также является высокая степень травматизма, поскольку производится большой разрез кожи и подкожной мышцы на шее с пересечением пересечение коротких мышц шеи, поэтому длительное заживление раны, плохой косметический эффект на открытом участке тела человека, длительное нахождение на листе нетрудоспособности пациента в стационаре и амбулаторно.
Задачей данного изобретения - устранение указанных недостатков, снижение травматичности, улучшение косметического эффекта, сокращение экономических затрат на стационарное и амбулаторное лечение.
Для решения поставленной задачи при осуществлении доступа к шейному отделу пищеводапредложен способ, включающий рассечение кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассечение фасции сосудисто-нервного пучка параллельно и кнутри от наружной сонной артерии и внутренней яремной вены, согласно изобретению рассечение кожи в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы производят длиной 2-3 см в ее верхней трети, затем разводят волокна поверхностной мышцы, медиально первому разрезу кожи. После этого рекомендовано осуществлять второй разрез на расстоянии 2-3 см от него длиной 0,5-1,0 см, формировать туннель между сосудисто-нервным пучком и гортанью. Затем выделяют глотку и глоточно-пищеводный переход, и шейный отдел пищевода, интраоперационно выполняют эзофагоскопию, визуализируют патологический участок.
Предлагаемый способ доступа позволяет осуществить малотравматичное хирургическое вмешательство, которое возможно осуществить при лучшей визуализации мелких анатомических структур, обеспечивает снижение риска возможных ятрогенных повреждений.
Способ осуществляется следующим образом.
При проведении операции по поводу глоточно-пищеводного дивертикула, перфоративного отверстия в шейном отделе пищевода, ятрогенного механического повреждения либо повреждения инородным телом, глубокой нисходящей флегмоны шеи, резекции и пластике пищевода, необходимо осуществить доступ к шейному отделу пищевода.
Больного укладывают в положении на спине с валиком под верхнюю часть грудной клетки с максимальным поворотом головы вправо. Под эндотрахеальным наркозом выполнен минидоступ - разрез кожи длиной 2-3 см по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы в ее верхней трети. Медиальнее и параллельно первому разрезу выполняют второй разрез кожи длинной 5-10 мм для лапароскопа. Волокна подкожной мышцы разводят и под ней оба доступа объединяются и выполняется препаровка тканей, формируется туннель между сосудисто-нервным пучком и гортанью. С помощью лапароскопа осуществляется визуальный контроль и ретракция кожи и подкожной мышцы вверх, что позволяет увеличить место для манипуляций. Выделяется левая боковая поверхность глотки, глоточно-пищеводный переход и шейный отдел пищевода. Интраоперационно выполняется эзофагоскопия с нагнетанием воздуха и диафаноскопия, что позволяет визуализировать патологический участок.
Пример
Больной К., 1934 г.р., поступил в клинику с жалобами на дисфагию, похудел за последние 10 лет на 18 кг. Болен около 12 лет. При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастными препаратами (барием) и при эзофагоскопии у больного выявлен гигантский глоточно-пищеводный дивертикул. Провести эзофагоскоп ниже дивертикула не представляется возможным. Принято решение о проведении оперативного вмешательства. Доступ к дивертикулу был осуществлен по вышеописанному предлагаемому способу. Кожный разрез шеи выполнен длиной 3 см, медиальнее на 2 см выполнен разрез кожи длинной 1 см. Через второй кожный разрез в сформированный туннель ввели 5 мм лапароскоп с целью визуализации сосудисто-нервного пучка и возвратного нерва для исключения их травматизации при формировании доступа.
Под контролем введенного в пищевод эзофагоскопа и постоянного нагнетания воздуха визуализируется дивертикул, который выделяли до устья. Произвели крикомиотомию. С помощью эндоскопического линейного сшивающего аппарата выполняется резекция дивертикула. Над резецированным дивертикулом на гастроскопе производится ушивание мышечной оболочки в поперечном направлении над механическим швом слизистой пищевода. Дренаж за пищевод. Ушивание кожной раны.
Больной начал пить через 12 часов после операции. Дренаж удален через 6 часов. На 3-е сутки был выписан для амбулаторного наблюдения.
При контрольном обследовании через год, больной жалоб не предъявлял. По данным рентгеноскопии пищевода с барием и эзофагоскопии данных за рецидив дивертикула не получено.
Пример 2
Больной Л., 1946 г.р., поступил в отделение с клиникой глубокой флегмоны шеи, в связи с перфорацией пищевода инородным телом (рыбья кость). После дообследования - КТ органов шеи принято решение об экстренном хирургическом лечении.
Под общей анестезией проведен доступ по предлагаемому способу.
После осуществления доступа выполнено вскрытие глубокой флегмоны шеи, визуализирован патологический участок - место перфорации пищевода костью. Произведена экстракция инородного тела. Место перфорации ушито узловым швом. К месту перфорации подведен дренаж, который выведен через медиальную рану. Ушивание кожи. При контрастировании пищевода на 3-и сутки швы пищевода состоятельны. Дренаж удален. Больной начал питаться через рот. После купирования воспалительного процесса больной выписан на 7-е сутки.
По предлагаемому способу осуществлен доступ у 19 больных с патологией в области шейного отдела пищевода и при выполнении пластики пищевода. Из них у 12 пациентов - дивертикулы пищевода, у 4 больных - перфорация инородным телом и глубокая флегмона шеи и у 3 больных после резекции пищевода осуществлен доступ для формирования эзофагогастро- (2) и эзофаго-колоанастомоза (1). У всех оперированных пациентов болевой синдром минимален, не требовалось применения наркотических анальгетиков и длительного дренирования зоны операции.
Предлагаемый способ позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов после проведенного оперативного вмешательства, уменьшить количество ятрогенных повреждений сосудисто-нервного пучка и возвратного нерва. Хороший косметический результат позволяет исключить необходимость проведения дополнительных пластических операций.