СПОСОБ ЛОКАЛЬНОЙ ГИПОТЕРМИИ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF LOCAL HYPOTHERMIA OF SPINAL CORD IN CASE OF COMPLICATED TRAUMATIC INJURIES OF CERVICAL SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и травматологии, и может быть использовано при лечении осложненных травматических повреждений шейного отдела позвоночника в большинстве случаев на уровне кранио-вертебрального перехода, для уменьшения степени выраженности восходящего отека спинного мозга с помощью искусственной гибернации.
Искусственная гипотермия используется в современной медицине для защиты организма или отдельных органов и тканей от гипоксии. Противогипоксический эффект гипотермии обусловлен снижением метаболических процессов и уменьшением потребностей клеточных структур в кислороде. Она оказывает стимулирующее действие на естественные защитные системы организма, приводя в действие глубинные филогенетические процессы на тканевом и органном уровне. Функциональные изменения важнейших механизмов жизнедеятельности характеризуются однонаправленным снижением скорости обменных процессов [Ловкова Т. А. Обмен липидов при гипотермии / Т.А.Ловкова // автореф. дис. … канд. биол. наук. Ярославль, 2003. 22 с.].
Эффекты искусственной гипотермии были описаны многими исследователями, которые обосновывали полученные положительные результаты увеличением толерантности ткани мозга к ишемии и гипоксии, уменьшением отека, снижением метаболической активности в поврежденных сегментах спинного мозга. Кроме того, целесообразность применения гипотермии была выявлена при болевом синдроме, в лечении ригидности и спастичности мышц и как дополнение при удалении обильно васкуляризированных опухолей терминальных отделов спинного мозга и конского хвоста, интрамедуллярных опухолей спинного мозга, при оперативном лечении остеохондрозов [Ромаданов А.Л. Гипотермия спинного мозга в нейрохирургической практике / А.П.Ромаданов, B.C.Михайловский, Р.Л.Андрейко // Журнал вопросы нейрохирургии. 1979. №2. С. 9-13; Юмашев Г. С. Локальная гипотермия спинного мозга в послеоперационном периоде / Г.С.Юмашев, И.Н.Лавров, З.А.Черкашина // Журнал вопросы нейрохирургии. 1982. №4. С. 47-49].
Впервые локальная гипотермия спинного мозга во время оперативного лечения была описана в 1962 г. Д.Негрин, в 1965 г. он использовал ее при лечении спастического синдрома и отмечал положительный эффект [Negrin J: Selective local hypothermia in neurosurgery / J.Negrin // Neurology. 1965. Vol.15, №1. Р.272.].
Известен «Способ интраоперационной гипотермии при тяжелой спинальной травме» [патент RU на изобретение №2317782], включающий максимальную декомпрессию спинного мозга и наиболее полную стабилизацию области поврежденных сегментов. В декомпрессионном окне ламинэктомированного позвонка на твердой мозговой оболочке и билатерально от него, а также на двух выше- и нижележащих позвонках, по обеим сторонам от остистых отростков создают ледяное депо посредством наложения кусочков льда из замороженного фурациллина или физиологического раствора.
Однако наложение кусочков льда не создает пролонгированной локальной гипотермии за счет быстрого таяния кристаллов льда, не осуществляет равномерного снижения местной температуры подлежащих тканей, а также не позволяет контролировать степень охлаждения спинного мозга.
Известен «Способ гипотермии спинного мозга» [авторское свидетельство SU на изобретение №1799602], включающий введение жидкости через катетер, установленный в субарахноидальном пространстве. С целью уменьшения осложнений за счет локального охлаждения ликвор выводят, охлаждают и возвращают в субарахноидальное пространство со скоростью, равной выведению через отдельный канал того же катетера.
Однако установка катетеров в спинальное субарахноидальное пространство сопряжена с риском развития гнойно-воспалительных осложнений, в частности локального и распространенного менингомиелита; возникновением ликворных свищей, травматического повреждения вещества спинного мозга, его корешков и сосудов.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ гипотермии спинного мозга, включающий орошение поверхности спинного мозга охлажденным до +2÷5°С раствором Рингера в послеоперационном периоде через вживленные катетеры [Тумакаев Р.Ф. Гипотермия спинного мозга // Журнал вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко. - 2010. №2. С.51-54].
Однако раствор Рингера, применяемый в данном способе лечения, имеет более низкий плазмоэкспандерный эффект по сравнению с физиологическим раствором натрия хлорида, что увеличивает риск развития явлений гипергидратации тканей с прогрессированием восходящего отека спинного мозга.
Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения спинного мозга при уменьшении риска возникновения послеоперационных осложнений и обеспечении более раннего выполнения реабилитационно-восстановительных мероприятий.
Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе локальной гипотермии спинного мозга при осложненных травматических повреждениях шейного отдела позвоночника во время хирургического вмешательства, осуществляемого из переднего доступа, производят установку в эпидуральное пространство пункционно с помощью игл через отдельные проколы на твердую мозговую оболочку спинного мозга, как ниже, так и выше его повреждения, в каудальном и краниальном направлениях двух катетеров, затем операционную рану ушивают, в послеоперационном периоде с помощью установленных катетеров выполняют перфузию спинного мозга 0,9% раствором натрия хлорида, охлажденным до температуры +5÷8°С, со скоростью 40-60 кап/мин до достижения температуры вытекающего из эпидурального пространства раствора до +9÷11°С.
Заявляется также способ локальной гипотермии спинного мозга при осложненных травматических повреждениях шейного отдела позвоночника, в котором отдельные проколы выполняют с отступом на 2-3 см от латерального края операционной раны.
Технический результат заявляемого изобретения.
Совокупность разработанных авторами заявляемого изобретения признаков выполнения способа, а именно размещение катетеров для осуществления гипотермии в эпидуральном пространстве на твердой мозговой оболочке в каудальном и краниальном направлениях и параметры проведения данной манипуляции, в основном скорость введения и температурные характеристики, позволяет произвести умеренное, не вызывающее альтерацию спинного мозга охлаждение, которое, в свою очередь, способствует уменьшению интенсивности метаболических процессов в поврежденной нервной ткани и в большей степени предотвращению развития восходящего отека спинного мозга. Это позволяет не только понизить риск возникновения послеоперационных осложнений, но и обеспечить более раннее выполнение реабилитационно-восстановительных мероприятий, тем самым повысив эффективность проводимого лечения. За счет изучения морфофункциональных особенностей спинного мозга в условиях травмы, а также проведения экспериментальных исследований авторам удалось подобрать параметры и выявить диапазоны их количественных значений, которые, по мнению Заявителя, до настоящего времени не были известны. Критерием прерывания сеанса гипотермии является достижение температуры вытекающего из эпидурального пространства раствора до +9÷11°С, свидетельствующем об эффективности охлаждения спинного мозга за счет уменьшения теплопродукции и увеличения теплоотдачи спинного мозга с учетом поправки на нагревание раствора при прохождении через окружающие катетер ткани. Выполнение введения раствора со скоростью 40-60 кап/мин позволяет осуществить равномерное, дозированное и направленное снижение температуры в эпидуральном пространстве, не оказывающее негативного влияния на окружающие ткани, что сводит к минимуму риск возникновения осложнений. Такой технический прием как выполнение установки катетеров через отдельные проколы позволяет произвести их точное малотравматичное введение, не вызывая дополнительных осложнений в ходе осуществления основных этапов хирургического вмешательства. Размещение катетеров на твердой мозговой оболочке спинного мозга, а не в субдуральном пространстве, как в известных технических решениях, позволяет исключить вероятность непосредственного повреждения вещества спинного мозга, уменьшить риск формирования ликворных свищей, а также изолировать контакт катетеров с кранио-спинальной ликворной системой, снизив риск развития инфекционно-воспалительных осложнений.
Способ локальной гипотермии спинного мозга при осложненных травматических повреждениях шейного отдела позвоночника осуществляют следующим образом.
После предоперационной подготовки укладывают больного на спину. Выполняют обработку операционного поля. Осуществляют хирургический передний доступ к шейному отделу позвоночника путем разреза по внутренней поверхности правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и препаровки мягких тканей в межфасциальном промежутке. Проводят резекцию тела поврежденного позвонка. Удаляют костные фрагменты из просвета позвоночного канала. Выполняют декомпрессию дурального мешка. Под визуальным контролем осуществляют ревизию эпидурального пространства. Далее мобилизуют твердую мозговую оболочку спинного мозга от прилежащих костных структур тел смежных с поврежденным позвонков. Производят установку в эпидуральное пространство пункционно с помощью игл через отдельные проколы на твердую мозговую оболочку спинного мозга, как ниже, так и выше его повреждения, в каудальном и краниальном направлениях. Отдельные проколы выполняют с отступом на 2-3 см от латерального края операционной раны. Установленный в краниальном направлении катетер имеет больший диаметр, чем катетер, установленный в каудальном направлении. Выводят наружу проксимальные концы катетеров. Затем в образованный за счет резекции тела поврежденного позвонка межтеловой промежуток устанавливают аллоимплант, например межтеловой сетчатый эндофиксатор «Mesh» (фирмы «Medtronic», США), наполненный пластическим материалом-аутокостью. Производят фиксацию позвоночно-двигательных сегментов. Осуществляют контроль положения катетеров в эпидуральном пространстве путем определения их мобильности. При мобильном положении катетеров их дистальные концы фиксируют к коже узловым швом, например атравматичной монофиламентной нитью Premilen 3,0. Производят послойное ушивание операционной раны. При этом установленный в краниальном направлении катетер используют в качестве системы притока, а катетер, установленный в каудальном направлении, - в качестве системы оттока. В послеоперационном периоде осуществляют перфузию спинного мозга. Для этого к системе притока подключают инфузомат, например PERFUSOR Compact S со шприцем, а к системе оттока присоединяют систему для инфузии растворов, дистальный конец которой располагают в емкость с градуированной шкалой, герметичной крышкой и воздушным портом типа иглы Дюфо. Перед началом манипуляции по поводу локальной гипотермии спинного мозга осуществляют пробный сеанс путем однократной перфузии 10-15 мл охлажденного до +5÷8°С 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 40-60 кап/мин при непрерывном мониторинге частоты сердечных сокращений, артериального давления и сатурации кислорода. При стабильности данных показателей в течение 3 мин данную манипуляцию повторяют еще дважды. При адекватной переносимости пациентом пробного сеанса локальной гипотермии начинают основной этап ее проведения - перфузию спинного мозга стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, охлажденным до температуры +5÷8°С, со скоростью 40-60 кап/мин до достижения температуры вытекающего из эпидурального пространства раствора до +9÷11°С. Выполняют мероприятия, направленные на адаптационно-приспособительные механизмы регенераторных процессов в поврежденной нервной ткани, включающие, например, применение медикаментозных препаратов - глюкокортикоидов, диуретиков, антигипоксантов и т.п. При необходимости сеансы гипотермии повторяют. После купирования явлений восходящего отека спинного мозга, подтвержденных клинико-интраскопическими и лабораторными данными, катетеры удаляют.
Пример
Больной М., 32 лет, поступил в клинику нейрохирургии на 2-е сутки с момента получения травмы с жалобами на отсутствие движений в верхних и нижних конечностях, онемение в них, нарушение функций тазовых органов. Обстоятельства травмы: во время ныряния на мелководье ударился головой о дно, при этом отметил резкую боль в шейном отделе позвоночника и невозможность осуществления активных движений в конечностях. В неврологическом статусе отмечали: элементы бульбарного синдрома в виде дисфонии, дизартрии, брадикардии; вялую тетраплегию с анестезией всех видов чувствительности с уровня повреждения; нарушение функций тазовых органов по типу задержки. После клинико-интраскопического исследования больному был установлен диагноз: «Закрытая осложненная травма шейного отдела позвоночника. Компрессионно-оскольчатый нестабильный перелом тела С3 позвонка с дислокацией костных фрагментов в просвет позвоночного канала, грубой компрессией переднего субарахноидального пространства. Травматический спондилолистез тела С2 позвонка с отрывом корней дуг. Ушиб спинного мозга тяжелой степени. Нарушение функции тазовых органов по центральному типу».
После предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии больному выполнено хирургическое вмешательство: корпорэктомия С3 позвонка, передняя декомпрессия дурального мешка. Установили катетеры для последующих проведений сеансов локальной гипотермии. Осуществили вентральный бисегментарный корригирующий спондилодез С2-С4 позвонков эндопротезом «Mesh» с накостной бисегментарной эндофиксацией шейной пластиной фирмы «Atlantis». Катетеры зафиксировали на коже после проверки их на мобильность и сохранность приточно-отточных свойств системы. Операционную рану послойно ушили. Больного перевели в палату интенсивной терапии, где произвели монтаж приточно-отточной системы и пробные сеансы локальной гипотермии спинного мозга, которые больной перенес удовлетворительно. Осуществили перфузию спинного мозга стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, охлажденным до температуры +5°С, со скоростью 40 кап/мин до достижения температуры вытекающего из эпидурального пространства раствора до +9°С. Сеанс гипотермии спинного мозга осуществляли 1 раз в сутки в течение 5 дней с момента проведения хирургического вмешательства. Катетеры были удалены. У больного отмечали регресс явлений восходящего отека спинного мозга. Это дало возможность начать раннее реабилитационно-восстановительное лечение уже на 5 сутки с момента проведения хирургического вмешательства.