Способ определения срока выполнения второго этапа операции при двухэтапном оперативном лечении позвоночника
METHOD OF DETERMINING DURATION OF SECOND STAGE OF OPERATION IN TWO-STAGE OPERATIONAL TREATMENT OF SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно к вертебрологии, и может быть использовано для определения возможного срока выполнения переднего межтелового спондилодеза при проведении двухэтапного оперативного лечения повреждений позвоночника, используя прогнозирование риска несращения костной ткани.
Известно, что остеосинтез повреждений позвоночника устройствами разной конструкции в ряде случаев сопряжен с развитием осложнений, в частности несращением костной ткани, а применение двухэтапного оперативного лечения повышает вероятность развития осложнения. Более того, несмотря на все принятые стандартные профилактические мероприятия, консолидация костной ткани в некоторых случаях может быть так и не достигнута. Возможность использования результатов прогнозирования данного осложнения - важная задача, решение которой позволит не только улучшить исходы лечения широкой категории нуждающихся больных в целом, но и даст возможность существенно снизить затраты на повторные курсы лечения и длительную реабилитацию таких пациентов.
В настоящее время известен способ прогнозирования замедленной консолидации костной ткани в ходе двухэтапного оперативного лечения повреждений позвоночника, в котором используют иммунологические показатели (количество нейтрофилов, долю лимфоцитов, концентрацию С-реактивного белка, уровень гаптоглобина и др.), определяемые при лабораторном исследовании крови в ходе операции: до операции (первый этап - наложение аппарата внешней фиксации), на 3 и 10 сутки после операции и по отклонению величины значения показателя от установленного значения с вероятностью 73,2-92,7% прогнозируют риск возникновения осложнения после второго этапа операции (Бердюгина О.В. Иммунологические критерии прогноза костного ремоделирования при повреждении: автореферат дис. доктора биологических наук: 14.00.36 / Бердюгина Ольга Викторовна; Челябинск, 2008. - С. 26, 37).
Известный способ позволяет только прогнозировать риск незавершения сращения костной ткани в позвоночном двигательном сегменте после двухэтапного оперативного лечения повреждений позвоночника. Однако эти исследования не позволяют определить срок возможного выполнения второго этапа, чтобы был исключен риск развития такого осложнения, как несращение костной ткани.
Известен способ (RU 2445038 С1) определения показаний к выполнению переднего межтелового спондилодеза при хирургическом лечении больных с компрессионно-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника, включающий оценку рентгенометрических и КТ-показателей перед операцией и повторное КТ-исследование с 3D реконструкцией после первого этапа (коррекция деформации позвоночника и транспедикулярный спондилосинтез), по результатам исследований определяют объем посттравматического дефекта тела позвонка и объемы тел позвонков, смежных с поврежденным, и по величине посттравматического дефекта делают заключение о необходимости выполнения второго этапа операции - передний межтеловой спондилодез.
Однако известный способ позволяет решать вопрос о необходимости выполнения второго этапа операции, но не дает возможности устанавливать оптимальный срок его выполнения, поэтому не исключается возможность риска развития несращения костной ткани в позвоночном двигательном сегменте, что значительно снижает эффективность двухэтапного оперативного лечения.
Поставленная задача - повышение эффективности двухэтапного оперативного лечения повреждений позвоночника за счет определения оптимального срока проведения второго этапа оперативного лечения достигается тем, что через 2 недели после первого этапа операции - наложения аппарата внешней фиксации, вместе с клинико-рентгенологической оценкой состояния больного определяют в крови концентрацию С-реактивного белка любым доступным способом и при значении концентрации С-реактивного белка от 0 до 5 мг/литр включительно предполагают низкий риск развития незавершенной консолидации костной ткани в позвоночном двигательном сегменте и принимают решение о проведении второго этапа операции - переднего спондилодеза, а при уровне концентрации С-реактивного белка более 5 мг/литр прогнозируют высокий риск развития осложнения и проведение второго этапа откладывают до стабилизации показателя концентрации С-реактивного белка - менее 5 мг/литр.
В настоящее время объективного критерия, на который можно было бы опираться при назначении срока проведения второго этапа двухэтапного оперативного лечения повреждений позвоночника, не установлено. Исследования авторов показали, что для решения этой проблемы можно использовать в качестве индикатора иммунологический показатель периферической крови, в частности уровень С-реактивного белка (СРБ).
Известно, что при двухэтапном оперативном лечении повреждений позвоночника второй этап операции (передний спондилодез) обычно проводят после стабилизации состояния пациентов в плановом режиме через 2-3 недели (Лавруков A.M., Томилов А.Б. Остеосинтез аппаратом внешней фиксации у больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника - Екатеринбург: Изд-во УрО РАН, 2002. - 206 с.; Лавруков A.M., Томилов А.Б., Плахин Е.В. Остеосинтез аппаратом внешней фиксации в лечении больных с переломами позвоночника // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов, республики Беларусь, 34 декабря 1998 года. - Минск, 1998. - С. 187-189), что, однако, не исключает в дальнейшем развитие несращения костных тканей в позвоночном блоке, поэтому до проведения второго этапа операции определение иммулогического показателя - концентрации С-реактивного белка в крови пациента, позволяет уточнить срок проведения второго этапа оперативного лечения для предотвращения риска возникновения осложнения (через 2, 3 недели или более).
Иммунологический показатель - концентрация С-реактивного белка выбран авторами как наиболее информативный при мониторинге костеобразования, используя факторный анализ результатов лабораторных исследований. При изучении данных иммунологического обследования 111 больных с повреждениями позвоночника при двухэтапном оперативном лечении (остеосинтезе переломов грудного и поясничного отделов аппаратом внешней фиксации и переднем спондилодезе) было установлено, что уровень С-реактивного белка накануне выполнения второго этапа оперативного лечения (в среднем через 2,3±0,2 недели) при благоприятном исходе (завершенное сращение) у больных варьировал в пределах от 0 до 5 мг/литр, у пациентов с незавершенным сращением концентрация С-реактивного белка была выше 5 мг/литр (верхняя граница нормы 6 мг/литр), второй этап проводился в среднем через 2,1±0,2 недели. Исследования подтвердили, что иммунологический критерий - концентрация С-реактивного белка, может быть использован в качестве индикаторного для выбора срока выполнения второго этапа оперативного лечения.
Таким образом предлагаемый способ позволяет уточнить оптимальный срок выполнения второго этапа оперативного лечения, чтобы предотвратить риск возникновения несращений костной ткани в позвоночном блоке, что повышает эффективность двухэтапного оперативного лечения позвоночника.
Предлагаемый способ установления срока выполнения переднего спондилодеза на основании лабораторного исследования крови для снижения риска незавершенной консолидации позвоночника является новым и соответствует критерию «изобретательский уровень».
Способ осуществляют следующим образом. При поступлении больного в стационар при планировании двухэтапного оперативного лечения: остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации и межтеловой спондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, проводят стандартные клинико-рентгенологические исследования. Выполняют первый этап операции - наложение аппарата внешней фиксации. Для определения срока выполнения второго этапа операции через 2 недели после наложения аппарата внешней фиксации, в образце периферической крови пациента любым удобным способом определяют концентрацию С-реактивного белка. При значении концентрации С-реактивного белка от 0 до 5 мг/литр включительно определяют низкий риск развития незавершенной консолидации костной ткани в позвоночном двигательном сегменте и принимают решение о проведении второго этапа операции - выполнение переднего спондилодеза. Если значение концентрации С-реактивного белка превышает величину 5 мг/литр, что свидетельствует о высоком риске развития осложнения, принимают решение отложить второй этап операции и назначают дополнительные меры по стабилизации этого показателя в крови пациента, после профилактических мероприятий повторно тестируют концентрацию С-реактивного белка и уточняют срок выполнения второго этапа операции.
Способ прост в исполнении и позволяет определить оптимальный срок выполнения второго этапа операции за счет более точного прогноза риска возникновения незавершенной консолидации позвоночника. Способ может быть использован в любом лечебном учреждении, применяющем технологию двухэтапного оперативного лечения позвоночника.
11,12
1
Клинический пример 1. Больной Н., 38 лет, поступил в клинику с диагнозом компрессионный перелом тел Th, L позвоночника, вертебро-медуллярный конфликт, вследствие полученной за 6 месяцев до этого травмы. Другие операции не выполнялись, сопутствующая патология на момент поступления в стационар была в стадии ремиссии, аллергоанамнез спокойный. Назначено плановое двухэтапное оперативное лечение: остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации и межтеловой спондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости.
При выполнении первого этапа кровопотеря - 0 мл. Через 2 недели после первого этапа было проведено клинико-биохимическое исследование крови пациента. Концентрация С-реактивного белка составила 3 мг/литр, что позволило установить низкий риск несращения костной ткани в позвоночном двигательном сегменте и возможность проведения операции межтелового спондилодеза аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости в планируемые сроки через 2 недели после наложения аппарата. Кровопотеря второго этапа составила 700 мл. В ходе динамического наблюдения было установлено, что костный блок сформировался через 5 месяцев после переднего спондилодеза, осложнений оперативного лечения выявлено не было.
1
Клинический пример 2. Больная М., 17 лет, поступила в клинику на лечение с компрессионным переломом L сегмента позвоночника. Оперативное лечение ранее не проводилось, сопутствующая патология со стороны других органов и систем не выявлена, аллергических реакций в анамнезе не отмечалось. Назначено двухэтапное оперативное лечение: наложение аппарата внешней фиксации для стабилизации поврежденного сегмента позвоночника и межтеловой спондилодез аллтрансплантатом из крыла подвздошной кости.
Первый этап выполнен без кровопотери. Через 2 недели состояние пациента стабилизировалось, исследованы основные клинико-биохимические показатели крови и определен иммунологический показатель - значение концентрации С-реактивного белка. Величина концентрации С-реактивного белка составила 6 мг/литр (что соответствует верхней границе нормы). Было сделано предположение о возможном неблагоприятном исходе: риске несращения костной ткани в позвоночном двигательном сегменте после второго этапа операции. Второй этап был выполнен планово через 2 недели после наложения аппарата. Кровопотеря второго этапа составила 400 мл. Через 7 суток после переднего спондилодеза было диагностировано нагноение мягких тканей в области стержней металлоконструкции, не купировавшееся ежедневными перевязками и повлекшее, в конечном итоге, удаление двух стержней металлоконструкции. Консолидация костной ткани в установленные сроки не зафиксирована, аппарат был демонтирован через 6 месяцев после переднего спондилодеза, костная ткань признаков сращения не имела, что было задокументировано, как осложнение оперативного лечения.
2
Клинический пример 3. Больной З., 26 лет, обратился в учреждение с диагнозом оскольчатый перелом тела L позвонка, вертебромедуллярный конфликт 2 степени, который был получен в результате травмы произошедшей за 3 года 1 месяц до этого. При обследовании установлено, что сопутствующая патологии находится в стадии ремиссии, аллергических реакций на пыльцевые, бытовые и иные аллергены не отмечается, оперативное лечение ранее не выполнялось. Назначено двухэтапное оперативное лечение: наложение аппарата внешней фиксации для стабилизации поврежденного сегмента позвоночника и межтеловой спондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости.
Первый этап выполнен с кровопотерей 50 мл. Через 2 недели после первого этапа выполнены стандартные клинико-биохимические исследования крови и определена концентрация С-реактивного белка, значение которой составило 0 мг/литр, это подтвердило обоснованность назначенного срока проведения второго этапа - межтелового спондилодеза аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости (через 2 недели после наложения аппарата). Кровопотеря второго этапа оперативного вмешательства составила 250 мл. Осложнений в послеоперационном периоде выявлено не было. Сращение костной ткани в позвоночном двигательном сегменте зафиксировано в установленные сроки (верхняя граница). Через 4 месяца аппарат внешней фиксации был демонтирован.
2
Клинический пример 4. Больной М., 36 лет, обратился в учреждение с диагнозом оскольчатый перелом тела L позвонка, вертебромедуллярный конфликт 2 степени, Оперативное лечение ранее не проводилось, сопутствующая патология со стороны других органов и систем не выявлена. Назначено двухэтапное оперативное лечение: наложение аппарата внешней фиксации для стабилизации поврежденного сегмента позвоночника и межтеловой спондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости.
Первый этап выполнен с кровопотерей - 40 мл. Через 2 недели после первого этапа при стабилизации состояния пациента выполнены стандартные клинико-биохимические исследования крови, определена концентрация С-реактивного белка - 5,6 мг/литр (что близко к верхней границе нормы). Было сделано предположение о риске несращения костной ткани в позвоночном двигательном сегменте после второго этапа операции. Принято решение отложить второй этап операции до стабилизации показателя концентрации С-реактивного белка. Через неделю повторно определена концентрация С-реактивного белка - 3,5 мг/литр. На основании чего выполнен второй этап операции - межтеловой спондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Кровопотеря второго этапа оперативного вмешательства составила 250 мл. Осложнений в послеоперационном периоде выявлено не было. Сращение костной ткани в позвоночном двигательном сегменте зафиксировано в установленные сроки.
Преимущество заявляемого способа перед известным заключается в возможности уточнения срока проведения второго этапа оперативного лечения для предотвращения возникновения осложнения - в отдаленном послеоперационном периоде, что повышает эффективность лечения. Данный способ может найти широкое клиническое применение в диагностических лабораториях травматологических учреждений, использующих метод двухэтапного оперативного лечения повреждений позвоночника.