Способ прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений при проведении спинальной анестезии у гинекологических больных
METHOD OF PREDICTION OF CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS OF SPINAL ANAESTHESIA IN ONCOLOGICAL PATIENTS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано при проведении спинальной анестезии у гинекологических больных при операциях на органах малого таза.
Основное требование к спинальной анестезии - это обеспечение быстрого развития и хорошего качества блока, высокой степени мышечной релаксации, минимального риска системных токсических реакций. Спинальная анестезия, в отличие от общей, сопровождается меньшей стрессовой реакцией организма, надежной анальгезией и миорелаксацией с полноценной блокадой ноцицептивной импульсации, что позволяет говорить о предпочтительном использовании последней для анестезиологического обеспечения травматичных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза (Светлов В.А. Глава 30: Осложнения регионарной анестезии. В кн.: Анестезиология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, - 2011. - С. 569-574; Корячкин В.А. Эпидуральная и спинальная анестезия. - СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, - 2000. - 95 с.).
Введение в широкую практику спинальных игл малого диаметра и специальной заточки и современных местных анестетиков оттеснило на задний план проблемы постпункционной головной боли, высокого моторного блока и токсических эффектов. Однако до настоящего времени сохраняется проблема прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений при проведении спинальной анестезии.
Сердечно-сосудистыми осложнениями при проведении спинальной анестезии являются брадикардия, артериальная гипотония, остановка сердца, вазовагальное синкопальное состояние и аритмии (Светлов В.А. Глава 30: Осложнения регионарной анестезии. В кн.: Анестезиология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, - 2011. - С.569-574; Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. - 558 с.; Cook T. M., Counsell D., Wildsmith J. A. W. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. // British Journal of Anaesthesia. - 2009. - Vol. 102 (2). - P. 179-90; Brendan T. Finucane. Complications of regional anesthesia. - Springer Science + Business Media, LLC. - 2007. - P. 149-167).
Гемодинамические нарушения во время спинальной анестезии могут приводить к различным угрожающим жизни осложнениям, нередко заканчивающимся тяжелой инвалидизацией. Перестройка гемодинамики в условиях спинальной анестезии связана, в первую очередь, с блокадой преганглионарных симпатических волокон, результатом чего являются сегментарное расширение сосудов, снижение артериального давления и венозного возврата. В условиях десимпатизации гипоксия и гиперкарбия способствуют центральной и периферической депрессии кровообращения, что и создает предпосылки для остановки сердца. Даже успешные реанимационные мероприятия чаще всего не гарантируют предупреждение последующих тяжелых повреждений центральной нервной системы. Десимпатизация в этих случаях существенно затрудняет возможность обеспечения эффективной перфузии головного мозга во время массажа сердца (Светлов В.А. Глава 30: Осложнения регионарной анестезии. В кн.: Анестезиология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, - 2011. - С. 569-574).
Таким образом, очевидной становится необходимость прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений при проведении спинальной анестезии. Тем более, что в последние годы имеется тенденция к увеличению использования методов регионарной анестезии, особенно в таких областях, как акушерство, гинекология, урология, колопроктология, травматология, абдоминальная и торакальная хирургия, нейрохирургия и др. По многочисленным сводным статистическим данным регионарная анестезия составляет от 15 до 45% в общем объеме анестезиологических пособий в различных медицинских учреждениях (Корячкин В.А., Страшнов В.И. Эпидуральная и спинномозговая анестезия: пособие для врачей. - СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 1997. - С. 5-6), и этот процент за последние годы увеличивается.
Важными социальными и экономическими причинами популяризации использования методов регионарной анестезии являются возможность применения данных методов в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней (от сельских участковых больниц до крупных хирургических клиник), довольно небольшая стоимость проведения регионарной анестезии и, соответственно, явная экономическая выгода.
Но, несмотря на очевидную важность и актуальность, на сегодняшний момент проблема прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений при проведении спинальной анестезии далека от решения. При этом сердечно-сосудистые осложнения значительно утяжеляют течение анестезии и послеоперационного периода, увеличивая длительность восстановления после операции, общую продолжительность госпитализации, повышая показатели летальности и инвалидизации, ухудшая исход заболевания и увеличивая стоимость лечения.
Аналогом предлагаемого способа является биоимпедансный способ оценки параметров гемодинамики, позволяющий оценить резервные возможности сердечно-сосудистой системы.
Современные реографические анализаторы - это компьютеризированные комплексы, одновременно регистрирующие, размечающие и обрабатывающие сигналы электрокардиографии, измерения артериального давления и одного или нескольких реографических каналов, соответственно мониторирующих параметры центральной гемодинамики, а также показатели кровенаполнения одного или нескольких периферических бассейнов. Перечень параметров, одновременно обрабатываемых реографическими анализаторами, весьма широк: частота сердечных сокращений и до 50 производных по методикам вариабельности сердечного ритма, ударный объем и его производные (минутный объем сердца, сердечный и ударный индекс, минутная работа сердца), параметры кровенаполнения региональных бассейнов (базовый импеданс, центральный объем кровообращения, удельный центральный объем кровообращения, общее удельное периферическое сопротивление и др.), показатели состояния сократительной функции сердца («постнагрузочные характеристики левого желудочка сердца», показатели фазовой структуры систолы и др.), различные варианты параметров периферического кровотока (общее число до 80-100). Канал периферических исследований иногда может быть использован для регистрации кожно-гальванической реакции (Д.В. Николаев, А.В. Смирнов, И.Г. Бобринская, С.Г. Руднев. Биоимпедансный анализ состава тела человека. - М.: Наука, 2009. - С. 126-154).
Необходимое оснащение для исследования центральной гемодинамики методом модифицированной тетраполярной реографии (Интенсивная терапия: руководство для врачей / под ред. проф. В.Д. Малышева. - М: Медицина, - 2002. - 584 с.):
1. Измерительный реографический преобразователь;
2. IBM - совместимая персональная ЭВМ;
3. Программное обеспечение;
4. Комплект электродов и кабелей.
Недостатки способа:
1. Необходимость наличия дорогостоящего оборудования;
2. Длительная калибровка перед исследованием;
3. Сложность методики и интерпретации результатов исследования;
4. Погрешность в абсолютных значениях искомых величин;
5. Хотя методика тетраполярной реоплетизмографии в некоторой степени по исходному типу регуляции кровообращения (нормокинетический, гиперкинетический, гипокинетический) позволяет прогнозировать изменение гемодинамики, в клинической практике этот метод чаще используется для динамического контроля показателей центральной гемодинамики.
Ближайшим аналогом способа прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений является способ прогнозирования потребности коррекции гемодинамики при проведении регионарной анестезии (Патент 2383298 Российская Федерация, МПК А61В 5/02, А61М 19/00, А61К 31/4168, А61Р 9/02. Способ прогнозирования потребности коррекции гемодинамики при проведении регионарной анестезии с клофелином [Текст] / Бегунов А.А., Шигаев М.Ю., Шигаев Ю.Г.; заявитель и патентообладатель Бегунов А.А., Шигаев М.Ю., Шигаев Ю.Г., ГОУ ВПО "Саратовский государственный университет им. Н.Г. Чернышевского" (RU). - №2008142334/14, заявл. 24.10.2008, опубл. 10.03.2010).
Способ осуществляют следующим образом: для прогнозирования потребности коррекции гемодинамики при проведении регионарной анестезии в предоперационном периоде рассчитывают вегетативный индекс Кердо, определяющий тип регуляции вегетативной нервной системы. Для этого определяют величины систолического артериального давления (АДсист), диастолического артериального давления (АДдиаст), среднего артериального давления (АДср) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Вегетативный индекс Кердо (ВИК), рассчитывают по формуле:
ВИК=100 (1-АДдиаст/ЧСС),
где АДдиаст - диастолическое артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений.
При ВИК>0 преобладает симпатическая нервная система, при ВИК<0 - парасимпатическая.
Данный способ был апробирован в клинических условиях при проведении регионарной анестезии с клофелином у 90 пациентов и без клофелина у 27 пациентов. У 11 пациентов развилась требующая медикаментозной коррекции гипотония вследствие резорбции клофелина из многокомпонентного раствора, что связано с преобладанием парасимпатической регуляции гемодинамики. У 5 пациентов гемодинамику корректировали введением 0,05-0,1 мг мезатона, у 6 пациентов - введением 0,5-1,0 мг атропина.
Сущностью данного способа прогнозирования является то, что если вегетативный индекс Кердо больше нуля, то коррекция гемодинамики не требуется (по данным регрессионного логистического анализа вероятность менее 10% (низкая вероятность наступления события)), а при индексе менее -30 такая коррекция необходима (по данным регрессионного логистического анализа вероятность более 90% (высокая вероятность наступления события)). В интервале значений ВИК от -30 до 0 вероятность потребности коррекции гемодинамики весьма вариабельна (в пределах от 10% до 90%).
Недостатки способа:
1. Низкая чувствительность и специфичность метода в интервале значений ВИК от -30 до 0 (то есть для большинства пациентов);
2. Большой процент ошибок, так как не учитывается индивидуальный уровень стрессорной устойчивости, то есть сохранность адаптационных механизмов компенсации тех изменений, которые вызывают операция и анестезия.
ЗАДАЧА: разработать достоверный способ прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений (с высокой чувствительностью и специфичностью) путем определения индивидуального функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем с целью предупреждения развития жизнеугрожающих осложнений.
Технический результат - предлагаемый способ позволяет неинвазивно оценить функциональное состояние кардиореспираторной системы, он прост в применении, не требует дорогостоящего оборудования, обладает высокой чувствительностью и специфичностью, может быть использован в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней (от сельских участковых больниц до крупных хирургических клиник) и способствует повышению экономической эффективности лечения вследствие снижения количества сердечно-сосудистых осложнений.
Сущностью предлагаемого способа прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений при проведении спинальной анестезии у гинекологических больных является определение индивидуальной толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии: вечером накануне оперативного вмешательства, за 2 часа до премедикации, у больного определяют длительность произвольного порогового апноэ (ППА) по длительности максимальной задержки дыхания после глубокого вдоха, и при значении ППА, равном или менее 32 секунд, выявляют низкую толерантность к транзиторной гипоксии и гиперкапнии и высокий риск сердечно-сосудистых осложнений при проведении спинальной анестезии, а при значении ППА более 32 секунд определяют среднюю и высокую толерантность к транзиторной гипоксии и гиперкапнии и низкий риск сердечно-сосудистых осложнений.
Способ апробирован в клинических условиях на 74 гинекологических пациентках, в плановом порядке оперированных лапаротомическим доступом на органах малого таза по поводу доброкачественных новообразований матки и придатков и генитального эндометриоза в условиях спинальной анестезии.
Прогностическую ценность данного способа прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений оценивали с помощью показателей чувствительности и специфичности, путем построения ROC-кривой при помощи программы MedCalc (MedCalc Software, Бельгия).
Для этого в предоперационном периоде осуществлялось определение толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии. В зависимости от толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии (ТТГГ) больные были разделены на подгруппы: подгруппа H (n=33) характеризовалась низким уровнем ТТГГ (ППА менее 30 секунд), подгруппа С (n=41) - средним уровнем ТТГГ (ППА 30-60 секунд); больных с высоким уровнем ТТГГ (ППА более 60 секунд) при апробации данного способа прогнозирования выявлено не было.
Из возможных сердечно-сосудистых осложнений при проведении спинальной анестезии (брадикардия, угрожающая артериальная гипотония, остановка сердца, вазовагальное синкопальное состояние и аритмии) в данном исследовании возникло только одно осложнение анестезии - угрожающая артериальная гипотония: быстрое снижение систолического артериального давления ниже 80 мм рт.ст. у нормотоников или более чем на 40% у гипертоников (Анестезиология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, - 2011. - С. 560-574).
Других сердечно-сосудистых осложнений спинальной анестезии (остановка сердца, вазовагальное синкопальное состояние, брадикардия и аритмии) при апробации данного способа прогнозирования не было, что согласуется с данными международных исследований, показывающих низкую частоту развития данных осложнений. Например, частота развития остановки сердца во время спинальной анестезии по данным различных авторов составляет 0,01-0,07% (Auroy Y., Narchi P., Messiah A. Serious complications related to regional anesthesia. // Anesthesiology. - 1997. - V. 87. - P. 479-486; Aromaa U., Lahdensuu M., Cozanitis D. Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993: a study based on patients insurance claims. // Acta Anaesthesiol Scand. - 1997. - V. 41. - P. 445-452; Kopp S., Horlocker T., Warner M. Cardiac arrest during neuraxial anesthesia: frequency and predisposing factors associated with survival. // Anesthesia & Analgesia. - 2005. - V. 100. - P. 855-865).
По наличию сердечно-сосудистых осложнений (угрожающая артериальная гипотония) был проведен ROC анализ: осложнения - 54%, без осложнений - 46%, Sensitivity - 95,0, Specificity - 88,2, AUROC - 0,962, точка отсечения - 32, что свидетельствует о прогностической ценности данного способа прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений.
Способ осуществляют следующим образом. При поступлении пациента в стационар вечером накануне оперативного вмешательства, за 2 часа до премедикации, у больного определяют толерантность к транзиторной гипоксии и гиперкапнии (ТТГГ) по длительности максимальной задержки дыхания после глубокого вдоха (длительность произвольного порогового апноэ (ППА)). После глубокого вдоха производится задержка дыхания, длительность ППА измеряют от начала пробы до появления рефлекторных сокращений диафрагмы, определяемых пальпаторно. Значение произвольного порогового апноэ отражает функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При значении ППА равном или менее 32 секунд выявляют низкую толерантность к транзиторной гипоксии и гиперкапнии и высокий риск сердечно-сосудистых осложнений при проведении спинальной анестезии, а при значении ППА более 32 секунд определяют среднюю и высокую толерантность к транзиторной гипоксии и гиперкапнии и низкий риск сердечно-сосудистых осложнений.
ПРИМЕР №1. БОЛЬНАЯ М, 43 г. диагноз: Интрамуральная лейомиома матки. Вид оперативного вмешательства: надвлагалищная ампутация матки без придатков. Вид анестезии - спинальная анестезия.
Вечером накануне оперативного вмешательства, за 2 часа до премедикации, у пациентки была определена толерантность к транзиторной гипоксии и гиперкапнии по длительности произвольного порогового апноэ (ППА).
Длительность ППА 38 секунд, следовательно, риск развития сердечно-сосудистых осложнений - низкий.
2
Для выявления наличия сердечно-сосудистых осложнений во время проведения анестезии и в ближайший послеоперационный период осуществляли мониторинг следующих показателей: систолического артериального давления (АДсист), диастолического артериального давления (АДдиаст), среднего артериального давления (АДср), частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиографии (ЭКГ), процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови методом пульсоксиметрии (SpO), частоты дыхания в минуту (ЧДД), диуреза, объема интраоперационной кровопотери, объема и состава инфузионной терапии, частоты использования вазопрессоров.
Для подтверждения прогностической значимости данного способа и объяснения патофизиологических механизмов развития сердечного-сосудистых осложнений осуществляли мониторинг центральной гемодинамики: общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), ударного индекса (УИ) и сердечного индекса (СИ).
Этапы мониторинга: все вышеперечисленные параметры оценивали за день до операции, до индукции анестезии, во время индукции анестезии - с интервалом каждые 2 мин, во время поддержания анестезии - каждые 5 мин, в послеоперационный период - каждый час.
3-4
Премедикацию осуществляли феназепамом по 1 мг на ночь и утром и внутримышечным введением за 30-40 мин до начала анестезии 0,5% раствора диазепама (сибазона) 0,15-0,2 мг/кг. Индукцию спинальной анестезии проводили введением 0,5% изобарического раствора бупивакаина в субарахноидальное пространство с помощью иглы диаметром 27G (типа pencil-point) с интрадьюсером. Дозу бупивакаина рассчитывали в зависимости от возраста и конституциональных особенностей пациентов. Уровень пункции - L. Продолжительность операции - 38 мин. Объем преинфузии - 200 мл кристаллоидного раствора. Интраоперационная кровопотеря - 30 мл. Объем интраоперационной инфузии составил 22 мл/кг (кристаллоидные растворы), скорость диуреза во время анестезии - 2,97 мл/кг/час. В периоды индукции и поддержания анестезии проводили инсуффляцию увлажненного кислорода через лицевую маску со скоростью 3-4 л в мин.
2
Во время проведения анестезии сердечно-сосудистых осложнений (брадикардия, артериальная гипотония, остановка сердца, вазовагальное синкопальное состояние и аритмии) выявлено не было. Гемодинамические колебания систолического, диастолического и среднего артериального давления не превышали 15% от исходного уровня артериального давления. Частота сердечных сокращений, электрокардиография, процентное содержание оксигемоглобина в артериальной крови (SpO) и частота дыхания в минуту оставались в пределах физиологической нормы. Необходимости в применении вазопрессоров не возникло.
-2
-5
Вазодилятация (снижение общего периферического сосудистого сопротивления (с 1527 до 947 дин⋅с см; на 38% от исходного значения к 30-й минуте анестезии)) в достаточной степени компенсировалась увеличением ударного и сердечного индекса (на 49% и 25% от исходного значения к 30-й минуте анестезии соответственно). Сердечно-сосудистых осложнений и нестабильности гемодинамики во время проведения анестезии не наблюдали.
ПРИМЕР №2. БОЛЬНАЯ Р, 53 г. Диагноз: Железистая гиперплазия миометрия. Доброкачественное новообразование яичника. Вид оперативного вмешательства: Экстирпация матки с придатками. Вид анестезии - спинальная анестезия.
Вечером накануне оперативного вмешательства, за 2 часа до премедикации, у пациентки была определена толерантность к транзиторной гипоксии и гиперкапнии по длительности произвольного порогового апноэ (ППА).
Длительность ППА 48 секунд, следовательно, риск развития сердечно-сосудистых осложнений - низкий.
2
Для выявления наличия сердечно-сосудистых осложнений во время проведения анестезии и в ближайший послеоперационный период осуществляли мониторинг следующих показателей: систолического артериального давления (АДсист), диастолического артериального давления (АДдиаст), среднего артериального давления (АДср), частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиографии (ЭКГ), процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови методом пульсоксиметрии (SpCO), частоты дыхания в минуту (ЧДД), диуреза, объема интраоперационной кровопотери, объема и состава инфузионной терапии, частоты использования вазопрессоров.
Для подтверждения прогностической значимости данного способа и объяснения патофизиологических механизмов развития сердечного-сосудистых осложнений осуществляли мониторинг центральной гемодинамики: общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), ударного индекса (УИ) и сердечного индекса (СИ).
Этапы мониторинга: все вышеперечисленные параметры оценивали за день до операции, до индукции анестезии, во время индукции анестезии - с интервалом каждые 2 мин, во время поддержания анестезии - каждые 5 мин, в послеоперационный период - каждый час.
3-4
Премедикацию осуществляли феназепамом по 1 мг на ночь и утром и внутримышечным введением за 30-40 мин до начала анестезии 0,5% раствора диазепама (сибазона) 0,15-0,2 мг/кг. Индукцию спинальной анестезии проводили введением 0,5% изобарического раствора бупивакаина в субарахноидальное пространство с помощью иглы диаметром 27G (типа pencil-point) с интрадьюсером. Дозу бупивакаина рассчитывали в зависимости от возраста и конституциональных особенностей пациентов. Уровень пункции - L. Продолжительность операции - 42 мин. Объем преинфузии - 200 мл кристаллоидного раствора. Интраоперационная кровопотеря - 50 мл. Объем интраоперационной инфузии составил 23 мл/кг (кристаллоидные растворы), скорость диуреза во время анестезии - 2,77 мл/кг/час. В периоды индукции и поддержания анестезии проводили инсуффляцию увлажненного кислорода через лицевую маску со скоростью 3-4 л в мин.
2
Во время проведения анестезии сердечно-сосудистых осложнений (брадикардия, артериальная гипотония, остановка сердца, вазовагальное синкопальное состояние и аритмии) выявлено не было. Гемо динамические колебания систолического, диастолического и среднего артериального давления не превышали 17% от исходного уровня артериального давления. Частота сердечных сокращений, электрокардиография, процентное содержание оксигемоглобина в артериальной крови (SpO) и частота дыхания в минуту оставались в пределах физиологической нормы. Необходимости в применении вазопрессоров не возникло.
-2
-5
Вазодилятация (снижение общего периферического сосудистого сопротивления (с 1518 до 911 дин⋅с⋅см; на 40% от исходного значения к 30-й минуте анестезии)) в достаточной степени компенсировалась увеличением ударного и сердечного индекса (на 48% и 24% от исходного значения к 30-й минуте анестезии соответственно). Сердечно-сосудистых осложнений и нестабильности гемодинамики во время проведения анестезии не наблюдали.
ПРИМЕР №3. БОЛЬНАЯ П, 51 г. Диагноз: Железистая гиперплазия миометрия. Вид оперативного вмешательства: надвлагалищная ампутация матки с правыми придатками. Вид анестезии - спинальная анестезия.
Вечером накануне оперативного вмешательства, за 2 часа до премедикации, у пациентки была определена толерантность к транзиторной гипоксии и гиперкапнии по длительности произвольного порогового апноэ (ППА).
Длительность ППА 24 секунды, следовательно, риск развития сердечно-сосудистых осложнений - высокий.
2
Для выявления наличия сердечно-сосудистых осложнений во время проведения анестезии и в ближайший послеоперационный период осуществляли мониторинг следующих показателей: систолического артериального давления (АДсист), диастолического артериального давления (АДдиаст), среднего артериального давления (АДср), частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиографии (ЭКГ), процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови методом пульсоксиметрии (SpO), частоты дыхания в минуту (ЧДД), диуреза, объема интраоперационной кровопотери, объема и состава инфузионной терапии, частоты использования вазопрессоров.
Для подтверждения прогностической значимости данного способа и объяснения патофизиологических механизмов развития сердечного-сосудистых осложнений осуществляли мониторинг центральной гемодинамики: общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), ударного индекса (УИ) и сердечного индекса (СИ).
Этапы мониторинга: все вышеперечисленные параметры оценивали за день до операции, до индукции анестезии, во время индукции анестезии - с интервалом каждые 2 мин, во время поддержания анестезии - каждые 5 мин, в послеоперационный период - каждый час.
3-4
Премедикацию осуществляли феназепамом по 1 мг на ночь и утром и внутримышечным введением за 30-40 мин до начала анестезии 0,5% раствора диазепама (сибазона) 0,15-0,2 мг/кг. Индукцию спинальной анестезии проводили введением 0,5% изобарического раствора бупивакаина в субарахноидальное пространство с помощью иглы диаметром 27G (типа pencil-point) с интрадьюсером. Дозу бупивакаина рассчитывали в зависимости от возраста и конституциональных особенностей пациентов. Уровень пункции - L. Продолжительность операции - 40 мин. Объем преинфузии - 200 мл кристаллоидного раствора. Интраоперационная кровопотеря - 50 мл. В периоды индукции и поддержания анестезии проводили инсуффляцию увлажненного кислорода через лицевую маску со скоростью 3-4 л в мин.
2
Хотя частота сердечных сокращений, электрокардиография, процентное содержание оксигемоглобина в артериальной крови (SpO) и частота дыхания в минуту оставались в пределах физиологической нормы, во время проведения анестезии было выявлено сердечно-сосудистое осложнение: угрожающая артериальная гипотония, потребовавшая применения вазопрессоров (мезатона (фенилэфрина)). Суммарная доза мезатона (фенилэфрина) составила 400 мкг. Гемодинамические колебания систолического, диастолического и среднего артериального давления составили 42% от исходного уровня артериального давления. Из-за развития угрожающей артериальной гипотонии потребовалось увеличение объема, скорости и изменения компонентов инфузионной терапии (возникла необходимость в добавлении коллоидов). Суммарная интраоперационная инфузия составила 34 мл/кг (кристаллоидные и коллоидные растворы), скорость диуреза во время анестезии - 2,31 мл/кг/час.
-2
-5
Вазодилятация (снижение общего периферического сосудистого сопротивления (с 1268 до 660 дин⋅с⋅см; на 48% от исходного значения к 30-й минуте анестезии)) в достаточной степени не компенсировалась увеличением ударного и сердечного индекса (на 40% и 14% от исходного значения к 30-й минуте анестезии соответственно), что подтверждает тот факт, что функциональные резервы сердечно-сосудистой системы у данной пациентки резко ограничены и компенсаторные реакции не в состоянии справиться с негативным влиянием анестезии на гемодинамику.
Во время проведения анестезии наблюдалась нестабильность гемодинамики и возникновение угрожающей артериальной гипотонии, потребовавшей применения вазопрессоров и увеличения объема, скорости и изменения компонентов инфузионной терапии.
Вывод: таким образом, применение предложенного способа позволяет прогнозировать риск сердечно-сосудистых осложнений при проведении спинальной анестезии у гинекологических больных.