СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАЦИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ АРИТМИЯМИ ВЫСОКИХ ГРАДАЦИЙ
METHOD OF PREDICTION OF SURGICAL EFFECTIVENESS IN MYOCARDIAL REVASCULISATION IN PATIENTS SUFFERING ISCHEMIC HEART DISEASE WITH HIGH GRADE VENTRICULAR ARRHYTHMIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования эффективности операции реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с желудочковыми аритмиями высоких градаций.
Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца (ИБС) - коронарное шунтирование и эндоваскулярные методы (транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием) - заняло достаточно прочные позиции. Вполне обосновано ожидать, что реваскуляризация миокарда (РМ) посредством улучшения коронарного кровотока, уменьшения или устранения миокардиальной ишемии и восстановления функции левого желудочка может иметь благоприятный антиаритмический (АА) эффект: снижение частоты и комплексности желудочковых аритмий, вплоть до их исчезновения. Однако результаты проведенных исследований не столь однозначны: РМ способна как полностью устранить эктопическую активность, так и усилить ее или вовсе не влиять на нее.
При изучении антиишемической (АИ) и АА эффективности РМ исследователи предпринимали попытки выявить влияющие на нее факторы и, соответственно, предикторы рецидива или сохранения желудочковых аритмий высоких градаций после операции.
Известен способ прогнозирования АА эффективности РМ по результатам нагрузочной пробы, в котором учитывалась непосредственная взаимосвязь пароксизмов желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, индуцированных при нагрузочной пробе, с признаками транзиторной ишемии миокарда (Berntsen R.F., Gunnes P., Lie M. et al. Surgical revascularization in the treatment of ventricular tachycardia and fibrillation exposed by exercise-induced ischemia // Eur. Heart. J. - 1993. - V.14. - P.1297). Авторы считают PM эффективной в отношении пароксизмов желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, возникающих на фоне транзиторной ишемии миокарда в ходе нагрузочной пробы.
Известен способ прогнозирования АА эффективности РМ по данным стресс-эхокардиографии и других визуализирующих методик (Weiner D.A., Levine S.R., Klein M.D., et al. Ventricular arrhythmias during exercise testing: mechanism, response to coronary bypass surgery, and prognostic significance // Am. J. Cardiol. - 1984. - V.53. - P.1553). У больных с выраженными сегментарными нарушениями сократимости левого желудочка прогнозировали отсутствие АА эффекта РМ.
Известен способ прогнозирования АА эффективности РМ, включающий эхокардиографическое исследование и определение фракции выброса левого желудочка (Brugada J., Aguinaga L., Mont L. et al. Coronary artery revascularization in patients with sustained ventricular arrhythmias in the chronic phase of a myocardial infarction: effects on the electrophysiologic substrate and outcome // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - V.37. - P.529-533). Фракция выброса левого желудочка менее 30% является предиктором отсутствия АА эффекта РМ (рецидива ЖА после операции).
Известен способ прогнозирования АИ эффективности РМ в лечении ИБС (стабильных ее форм), совпадающий с определением показаний к РМ. Он основан на оценке сочетания следующих критериев: 1) высокий функциональный класса стенокардии напряжения, 2) рефрактерность к антиангинальной терапии, 3) одно-, двух- или многососудистое поражение коронарного русла с или без вовлечения ствола левой коронарной артерии или проксимального отдела передней межжелудочковой артерии, 4) показатели, определяемые в ходе неинвазивных методов обследования, свидетельствующие о высоком и умеренном риске летальности в течение 1 года: тредмил-индекс Дюка до +5, фракция выброса левого желудочка в покое и при нагрузке до 49%, обширные и/или множественные стрессиндуцированные и/или фиксированные дефекты перфузии миокарда, стрессиндуцированные нарушения сократимости миокарда более двух сегментов миокарда при частоте сердечных сокращений (ЧСС) менее 120 уд./мин или применении низких доз добутамина (Patel M.R., Dehmer G.J. et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization // JACC. - 2009. - V.53, N.6. - P.541, 543, 544, 546). Данный способ принят авторами за прототип.
Анализ выявленных источников информации показал, что эффект РМ в лечении ишемии миокарда и нарушений ритма изучался по отдельности, при этом долгосрочная сочетанная АА и АИ эффективность РМ и ее предикторы не изучались, что представляется крайне важным, в том числе с позиций выбора тактики лечения больных в послеоперационном периоде.
Также следует отметить, что выявленные исследователями факторы, влияющие на эффективность РМ, были разрознены и противоречивы и не структурировались с помощью современных математических методов для прогнозирования эффективности РМ.
Использование преимущественно качественных показателей при попытках прогнозирования эффективности РМ обуславливает практически отсутствие данных по чувствительности, специфичности и прогностической точности методов.
Таким образом, выявление возможных предикторов долгосрочной сочетанной АА и АИ эффективности РМ еще на дооперационном этапе, в совокупности влияющих на рекомендации ведения больных ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций, представляется весьма актуальным.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в прогнозировании на дооперационном этапе долгосрочной (в течение 12 месяцев после операции) сочетанной АА и АИ эффективности операции РМ.
Заявленный технический результат достигается в способе прогнозирования эффективности операции реваскуляризации миокарда у больных ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций, включающем проведение на дооперационном этапе эхокардиографического исследования и нагрузочной пробы тредмил-тест, в котором определяют длительность анамнеза ишемической болезни сердца, дополнительно проводят холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМ ЭКГ), определяют количество одиночных желудочковых эктопических комплексов (ЖЭК) за сутки, циркадный индекс, фракцию выброса левого желудочка, количество ступеней выполненной нагрузки, двойное произведение, максимальную ЧСС при нагрузке по отношению к максимальной расчетной ЧСС и рассчитывают d1 и d2 по формулам:
d1=A×2,1614+B×4,6961+C×0,9266-D×0,2052+E×0,8418+F×0,8319+G×0,0001-93,2546,
d2=A×2,935+B×3,468+C×1,1078-D×0,284+E×0,985+F×1,013+G×0,00001-116,832,
где A - длительность анамнеза ИБС, годы;
B - количество ступеней выполненной нагрузки в ходе нагрузочной пробы;
C - циркадный индекс, %;
D - двойное произведение;
E - фракция выброса левого желудочка, %;
F - максимальная ЧСС при нагрузке по отношению к максимальной расчетной ЧСС, %;
G - количество одиночных ЖЭК за сутки,
и при d1>d2 прогнозируют долгосрочную сочетанную АИ и АА эффективность операции РМ, а при d1<d2 - отсутствие долгосрочной АИ и/или АА эффективности операции РМ.
Способ разработан по результатам проведенного исследования, в которое был включен 61 пациент с ИБС (со стенокардией напряжения I-III функционального класса и/или безболевой ишемией и/или постинфарктным кардиосклерозом) и желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций (частыми, более 30/час одиночными ЖЭК, полиморфными, парными ЖЭК, эпизодами ускоренного идиовентрикулярного ритма, пароксизмами неустойчивой желудочковой тахикардии (по классификации В.Lown, в модификации Ryan, 1975, Myerburg, 1984). По классификации J.T.Bigger (1984) эти аритмии относились к потенциально опасным формам.
Средний возраст больных составил 57,3±8,8 лет, 79% пациентов составили мужчины. С учетом данных анамнеза, результатов объективных методов обследования, особенностей коронарного кровоснабжения и атеросклеротического поражения коронарных артерий (по коронароангиографии) всем больным было выполнено оперативное вмешательство: 34 - коронарная ангиопластика со стентированием и 27 - коронарное шунтирование.
В соответствии с протоколом исследования плановые обследования пациентов осуществлялись до операции, в раннем послеоперационном периоде, спустя 6 и 12 месяцев после операции. 12 месяцев соответствовало временной точке отдаленного послеоперационного периода, когда пациент прошел все этапы реабилитации и максимально расширил двигательный режим, и поэтому в это время наиболее оптимально оценивать эффект РМ и определенные показатели, ранее претерпевающие изменения и приходящие к этому времени к постоянным значениям.
Обследование включало общеклинический осмотр и сбор анамнеза, оценку биохимических показателей крови и липидного спектра, оценку тиреоидного статуса, ЭКГ, ХМ ЭКГ, нагрузочную пробу (тредмил-тест), стресс-эхокардиографию, эхокардиографию. Всем пациентам была выполнена коронароангиография.
Принимались во внимание следующие особенности операции: вид оперативного вмешательства (эндоваскулярное вмешательство или коронарное шунтирование), длительность операции, длительность экстракорпорального кровообращения, количество пораженных и реваскуляризированных артерий, степень полноты РМ (полная/неполная), виды имплантированных стентов (с покрытием/без покрытия), осложнения операции.
Учитывались особенности принимаемой медикаментозной терапии на до- и послеоперационном этапах (группы препаратов, дозы).
По данным перечисленных обследований учитывалось возможно большее число качественных и количественных параметров с целью максимально комплексного подхода в характеристике больных ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций и, таким образом, в оценке сочетанной АА и АИ эффективности хирургического лечения ИБС.
По результатам проведенных обследований была составлена база данных пациентов, включающая 180 параметров (качественных и количественных).
Под АИ эффективностью РМ подразумевали повышение толерантности к физической нагрузке, отсутствие ангинозного синдрома и ишемических изменений сегмента ST при ХМ ЭКГ и в ходе нагрузочной пробы или снижение функционального класса стенокардии напряжения до 1-го функционального класса после хирургического вмешательства (Акчурин Р.С., Васюк Ю.А., Карпов Ю.А. и др. Рекомендации комитета экспертов ВНОК Диагностика и лечение стабильной стенокардии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - №6, Приложение 4. - с.64).
При оценке АА эффективности РМ принималось в учет уменьшение количества одиночных ЖЭК более чем на 75% от исходного, парных ЖЭК - на 90%, эпизодов ускоренного идиовентрикулярного ритма/пароксизмов желудочковой тахикардии при ХМ ЭКГ - на 100%, а также снижение количества одиночных ЖЭК и предотвращение индуцирования желудочковых аритмий высокой комплексности (парных ЖЭК, эпизодов ускоренного идиовентрикулярного ритма/пароксизмов желудочковой тахикардии) в ходе нагрузочной пробы.
Обследование пациентов с учетом приведенных критериев АИ и АА эффективности РМ в течение 12 месяцев после операции РМ показало, что у 34 пациентов (55,7%) операция РМ была эффективной, а у 27 - неэффективной. При этом среди пациентов с эффективной РМ у 16 человек (47,1%) выполнялась коронарная ангиопластика со стентированием, у 18 (52,9%) - коронарное шунтирование. Среди больных с неэффективной РМ у 18 человек (66,7%) выполнялась коронарная ангиопластика со стентированием, у 9 (33,3%) - коронарное шунтирование.
Анализ полученных данных показал, что изучаемые качественные показатели не достигли статистически значимого влияния на эффективность РМ.
Для оценки влияния множества количественных переменных на качественный параметр с прогностической точки зрения использовался пошаговый дискриминантный анализ. Значимыми оказались показатели, оцененные на дооперационном этапе.
По результатам проведенного исследования, долгосрочный эффект РМ в лечении ишемии миокарда и желудочковых аритмий зависит от важных факторов, свидетельствующих о длительности основного заболевания, о коронарном резерве, о систолической функции левого желудочка, о состоянии автономной регуляции и о степени клинических проявлений электрической нестабильности миокарда в виде желудочковых аритмий. При этом показатели, связанные с особенностями оперативного вмешательства - вид операции, длительность операции, длительность экстракорпорального кровообращения, количество пораженных и реваскуляризированных артерий, степень полноты РМ (полная/неполная), виды имплантированных стентов (с покрытием/без покрытия), осложнения операции и оценка непосредственной взаимосвязи желудочковых аритмий с признаками транзиторной ишемии миокарда не достигли статистической значимости в прогнозировании эффективности РМ. Кроме того, статистически значимого влияния на сочетанную АА и АИ эффективность РМ факта назначения антиаритмических препаратов, нитратов, блокаторов медленных кальциевых каналов, а также градаций доз препаратов (низкие, средние, высокие дозы бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов к ангиотензину-2, нитратов, блокаторов медленных кальциевых каналов, статинов) выявлено не было.
Полученные в результате пошагового дискриминантного анализа показатели указаны в порядке увеличения их статистической значимости:
A - длительность анамнеза ИБС, годы;
B - количество ступеней выполненной нагрузки;
C - циркадный индекс, %;
D - двойное произведение;
E - фракция выброса левого желудочка, %;
F - максимальная ЧСС при нагрузке по отношению к максимальной расчетной ЧСС, %;
G - количество одиночных ЖЭК за сутки.
Были получены следующие формулы:
- для вычисления эффективности РМ
d1=A×2,1614+B×4,6961+C×0,9266-D×0,2052+E×0,8418+F×0,8319+G×0,0001-93,2546,
- для вычисления неэффективности РМ
d2=A×2,935+B×3,468+C×1,1078-D×0,284+E×0,985+F×1,013+G×0,00001-116,832, если d1>d2, то у пациента будет достигнут долгосрочный сочетанный антиишемический и антиаритмический эффект РМ, если d1<d2 - операцией РМ не будет достигнут долгосрочный антиаритмический и/или антиишемический эффект РМ.
Чувствительность способа прогнозирования долгосрочной сочетанной АИ и АА эффективности РМ после операции составила 80,0%, специфичность - 95,2%, прогностическая точность положительного результата - 94,1%, а прогностическая точность отрицательного результата - 83,3%.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
На дооперационном этапе проводят клинический осмотр больного с определением длительности ИБС (А), выполняют ХМ ЭКГ, эхокардиографию, нагрузочную пробу тредмил-тест. По результатам ХМ ЭКГ определяют среднесуточное количество одиночных ЖЭК (G) и рассчитывают циркадный индекс (С) как отношение средней ЧСС днем к средней ЧСС ночью, умноженное на 100% (Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование, 2-издание // М.: Медпрактика-М. - 2003. - С.88). Нагрузочную пробу (протокол Bruce) выполняют дважды с учетом общепризнанных противопоказаний: в 1-й день и на следующий день для определения воспроизводимости результатов в одни и те же утренние часы до приема антиангинальных средств (бета-блокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов, нитратов). При этом учитывают следующие показатели второй пробы: количество ступеней выполненной нагрузки (В) (если продолжительность очередной ступени составила более 2 минут, то она считается выполненной), двойное произведение (D) (рассчитывают как произведение величины систолического артериального давления и достигнутой ЧСС на высоте нагрузки, деленное на 100), максимальную ЧСС при нагрузке по отношению к максимальной расчетной ЧСС (F), выраженную в процентах (Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии // М.: Медэкспресс. - 2003. - С.115; Дорофеев В.И., Сеидова Г.Б., Применение нагрузочных и фармакологических проб в диагностике ишемической болезни сердца // СПб: СПбМАПО. - 2004. - С.7). По данным эхокардиографии определяют фракцию выброса левого желудочка (Е) по Simpson (в %).
Рассчитывают d1 и d2 по формулам:
d1=A×2,1614+B×4,6961+C×0,9266-D×0,2052+E×0,8418+F×0,8319+G×0,0001-93,2546,
d2=A×2,935+B×3,468+C×1,1078-D×0,284+E×0,985+F×1,013+G×0,00001-116,832,
и при d1>d2 прогнозируют долгосрочный положительный эффект РМ, а при d1<d2 - отсутствие долгосрочного положительного эффекта РМ.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
1. Пациент Ю., 37 лет. На момент обследования длительность анамнеза ИБС составляла 3,5 месяцев (0,29 лет). При обследовании по данным ХМ ЭКГ желудочковых аритмий и ишемических эпизодов не было зарегистрировано. Фракция выброса левого желудочка - 69%. Циркадный индекс - 113%. При выполнении нагрузочной пробы (в том числе и на воспроизводимость) со 2-й ее ступени стали появляться и прогрессировать желудочковые аритмии до коротких эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии на высоте нагрузки (на 3-й ступени), сопровождающиеся болевым синдромом без ишемических изменений сегмента ST (пройдено 3 ступени нагрузки, двойное произведение - 230,4; максимальная ЧСС при нагрузке составила 79,12088% по отношению к максимальной расчетной ЧСС). Проба с нитроглицерином, доказывающая связь возникновения желудочковых аритмий с ишемией миокарда, была положительна.
d1=0,29×2,1614+3×4,6961+113×0,9266-230,4×0,2052+69×0,8418+79,12088×0,8319+0×0,0001-93,2546=102,7931.
d2=0,29×2,935+3×3,468+113×1,1078-230,4×0,284+69×0,985+79,12088×1,013+0×0,00001-116,832=102,2854.
Соотношение d1>d2 позволяет прогнозировать сочетанную АА и АИ эффективность РМ в течение 12 месяцев наблюдения.
При коронарографии был выявлен 90-95% стеноз передней межжелудочковой артерии, а остальные коронарные артерии были интактны. Была выполнена ангиопластика со стентированием пораженной артерии.
При обследовании (ХМ ЭКГ и нагрузочная проба) в течение 12 месяцев (и даже при дальнейшем наблюдении спустя 4 года и 8 лет) после операции нарушений ритма, болевого синдрома в грудной клетке и ишемических изменений ST при высокой толерантности к физической нагрузке не было зарегистрировано, что подтвердило правильность прогноза.
Таким образом, прогнозирование уже на дооперационнном этапе положительного длительного АА и АИ эффекта РМ у этого пациента позволяет выбрать хирургическое лечение ИБС как первостепенный способ лечения ишемии миокарда и желудочковых аритмий и не назначать специфическую антиаритмическую терапию.
2. Пациент А., 57 лет, страдающий ИБС в течение 1 года, постинфарктным кардиосклерозом. При ХМ ЭКГ до операции циркадный индекс - 111%, регистрировались мономорфные одиночные ЖЭК - 177/сутки, днем - 1 пароксизм неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии при ЧСС 65 в 1 минуту; ишемических изменений ST не было. Фракция выброса левого желудочка - 57%. Нагрузочная проба (пройдено 3 ступени нагрузки, двойное произведение - 233,7; максимальная ЧСС при нагрузке составила 75,46012% по отношению к максимальной расчетной ЧСС) была прекращена в связи с появлением одышки, усталости, при этом ишемических изменений сегмента ST и болевого синдрома в грудной клетке не было, а редкие одиночные ЖЭК, зарегистрированные до нагрузки, исчезли в ходе нагрузки с возобновлением в прежнем количестве в восстановительном периоде.
d1=1×2,1614+3×4,6961+111×0,9266-233,7×0,2052+57×0,8418+75,46012×0,8319+177×0,0001-93,2546=88,66803.
d2=1×2,935+3×3,468+111×1,1078-233,7×0,284+57×0,985+75,46012×1,013+177×0,00001-116,832=85,68987.
Соотношение d1>d2 позволяет прогнозировать сочетанную АА и АИ эффективность РМ в течение 12 месяцев наблюдения.
При коронарографии были выявлены диффузные поражения передней межжелудочковой и огибающей артерии, 80-85% стеноз правой коронарной артерии. Была выполнена ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии. По данным ХМ ЭКГ в раннем послеоперационном периоде: количество одиночных ЖЭК снизилось до 43/сут (на 76%), парных ЖЭК и пароксизмов ускоренного ритма/желудочковой тахикардии не было зарегистрировано. При обследовании через 6 месяцев после операции в ходе тредмил-теста при достижении субмаксимальной ЧСС ишемические изменения сегмента ST и болевой синдром в грудной клетке отсутствовали, на пике нагрузки зарегистрированы 2 одиночных ЖЭК. При обследовании через 12 месяцев после операции в ходе тредмил-теста при достижении субмаксимальной ЧСС не появились ишемические изменений сегмента ST и желудочковые аритмии, при ХМ ЭКГ число одиночных ЖЭК снизилось до 8/сутки, ишемических изменений ST не было.
Таким образом, у пациента с перенесенным инфарктом миокарда за 1 год до РМ, без стенокардии напряжения, с желудочковыми аритмиями высоких градаций, исчезающих в ходе нагрузочной пробы, сочетанная АА и АИ эффективность полной РМ наблюдалась в течение всего периода наблюдения и особенно была выражена к 12 месяцам после операции. Таким образом, даже у пациентов, у которых отсутствует стенокардия напряжения, а желудочковые аритмии возникли после перенесенного инфаркта миокарда, РМ также может быть рассмотрена как первостепенный способ лечения ишемии миокарда и желудочковых аритмий.
3. Пациент Л. 60 лет, страдающий ИБС в течение 8 лет. При ХМ ЭКГ до операции циркадный индекс составил 122%, зарегистрировано одиночных ЖЭК - 124/сутки, парных ЖЭК - 7/сутки, 2 пароксизма неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии. Фракция выброса левого желудочка - 50%. По данным тредмил-теста (пройдено 2 ступени нагрузки, двойное произведение - 244,8; максимальная ЧСС составила 85% от максимальной расчетной ЧСС) - проба положительная по клиническим и ЭКГ признакам, прекращена в связи с появлением ишемических изменений ST и нарастающим болевым синдромом; при появлении ишемических изменений были зарегистрированы частые одиночные ЖЭК и 1 парный ЖЭК, а на высоте физической нагрузки - 1 короткий пароксизм желудочковой тахикардии, при этом желудочковые аритмии исчезали после 3-й минуты восстановительного периода, что совпало с самостоятельным купированием болевого синдрома и исчезновением депрессии ST.
d1=8×2,1614+2×4,6961+122×0,9266-244,8×0,2052+50×0,8418+85×0,8319+124×0,0001-93,2546=109,0549.
d2=8×2,935+2×3,468+122×1,1078-244,8×0,284+50×0,985+85×1,013+124×0,00001-116,832=114,5686.
Соотношение d1<d2 позволяет прогнозировать отсутствие эффективности РМ в течение 12 месяцев наблюдения.
При коронарографии была выявлена субокклюзия (90% стеноз) передней межжелудочковой артерии. Была выполнена ангиопластика со стентированием пораженной артерии. По данным ХМ ЭКГ в раннем послеоперационном периоде: снизилось число одиночных ЖЭК до 13/сутки (на 90%), а парных ЖЭК и пароксизмов ускоренного ритма и желудочковой тахикардии не регистрировалось; ишемических изменений сегмента ST не было. При обследовании через 6 месяцев после операции в ходе тредмил-теста отмечалось повышение толерантности к физической нагрузке, отсутствие ишемических изменений сегмента ST и болевого синдрома в грудной клетке, но с 3-й минуты пробы регистрировались одиночные ЖЭК с тенденцией к нарастанию, на пике нагрузки появились парные ЖЭК и короткий пароксизм желудочковой тахикардии, являющиеся критерием прекращения пробы. При ХМ ЭКГ число одиночных ЖЭК выросло до 105/сутки, других желудочковых аритмий не было, ишемических изменений ST не было зарегистрировано. При обследовании через 12 месяцев после операции в ходе тредмил-теста при достижении субмаксимальной ЧСС на пике нагрузки были индуцированы 2 одиночных ЖЭК и 1 парный ЖЭК, которые исчезали на первой минуте восстановительного периода, ишемических изменений сегмента ST не было. При ХМ ЭКГ появилось 6 парных ЖЭК, ишемических изменений ST не было.
Таким образом, у данного пациента после полной РМ, несмотря на долгосрочную эффективность РМ в лечении ишемии миокарда, АА эффективность РМ наблюдалась только в раннем послеоперационном периоде, в то время как в отдаленном послеоперационном периоде вновь регистрировались желудочковые аритмии высоких градаций прежней морфологии. Прогнозирование еще на дооперационном этапе отсутствия долгосрочной эффективности РМ способствует активному динамическому наблюдению за пациентом, включающему, помимо ХМ ЭКГ, обязательные нагрузочные пробы (повышающие вероятность выявления желудочковых аритмий), и своевременной коррекции терапии, вплоть до определения показаний к назначению антиаритмических препаратов.
4. Пациентка А. 66 лет, страдающая ИБС в течение 3 лет. При ХМ ЭКГ до операции циркадный индекс - 148%, одиночных ЖЭК - 14151/сутки, парных ЖЭК - 376/сутки, 1 эпизод ускоренного идиовентрикулярного ритма. Фракция выброса левого желудочка - 62%. По данным тредмил-теста (пройдена 1 ступень нагрузки, двойное произведение - 188,8; максимальная ЧСС составила 77% от максимальной расчетной ЧСС) - проба положительная, прекращена в связи с появлением ишемической депрессии ST 2,2 мм, сопровождающейся болевым синдромом и появлением и нарастанием количества одиночных ЖЭК (вплоть до бигеминии).
d1=3×2,1614+1×4,6961+148×0,9266-188,8×0,2052+62×0,8418+77×0,8319+14151×0,0001-93,2546=133,9837.
d2=3×2,935+1×3,468+148×1,1078-188,8×0,284+62×0,985+77×1,013+14151×0,00001-116,832=144,9887.
Соотношение d1<d2 позволяет прогнозировать отсутствие эффективности РМ в течение 12 месяцев наблюдения.
При коронарографии был выявлен 75% стеноз передней межжелудочковой артерии, окклюзия правой коронарной артерии, 30% стеноз огибающей артерии. Была выполнена ангиопластика со стентированием передней межжелудочковой артерии. По данным ХМ ЭКГ в раннем послеоперационном периоде: снизилось число одиночных ЖЭК до 10538/сутки (на 25%), а парных ЖЭК до 438/сутки (на 14%), сохранялся 1 эпизод ускоренного ритма. При обследовании через 6 месяцев после операции в ходе тредмил-теста отсутствовали ишемические изменения сегмента ST, но сохранялись, как на дооперационном этапе, индуцированные частые одиночные ЖЭК. При ХМ ЭКГ число одиночных ЖЭК снизилось на 85%, парных ЖЭК - на 27% по сравнению с исходным уровнем. При обследовании через 12 месяцев после операции в ходе тредмил-теста, при достижении 75% от максимальной расчетной ЧСС, индуцировалась депрессия ST 1,5 мм, сопровождающаяся болевым синдромом и частыми одиночными ЖЭК. При ХМ ЭКГ регистрировались частые одиночные ЖЭК (1469/сут) и 1 пароксизм желудочковой тахикардии. При этом клинических и стресс-эхокардиографических признаков тромбоза и рестеноза стента не было.
Таким образом, у пациентки еще на дооперационном этапе можно было прогнозировать отсутствие АА и АИ эффекта РМ в течение 12 месяцев после операции. Прогнозирование на дооперационном этапе отсутствия значимого сочетанного эффекта как в лечении ишемии миокарда, так и желудочковых аритмий, способствует ранней диспансеризации больных, своевременному выявлению рецидива желудочковых аритмий и ишемии миокарда и, соответственно, коррекции терапии или направлению на интервенционные вмешательства в лечении аритмий.
Использование заявленного способа позволяет прогнозировать на дооперационном этапе долгосрочную (в течение 12 месяцев после операции) сочетанную антиаритмическую и антиишемическую эффективность операции РМ. Это может способствовать раннему динамическому наблюдению за больными ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций, выбору тактики ведения больных, в том числе в плане необходимости терапии антиаритмическими препаратами, интервенционных вмешательств в лечении аритмий, а также своевременной диагностике сохранения и/или возобновления ишемии миокарда и желудочковых аритмий в послеоперационном периоде.