СПОСОБ ВЫБОРА СИЛЫ ИМПЛАНТИРУЕМОЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ
METHOD FOR SELECTING THE STRENGTH OF THE IMPLANTABLE INTRAOCULAR LENS

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть применено для расчета оптической силы любого типа интраокулярной линзы (ИОЛ) при помутнениях хрусталика, не позволяющих выполнить оптическую биометрию и использовать современные формулы, что увеличивает точность измерения аксиальной длины глаза, являющейся основной составляющей при вычислении и основной причиной отклонений рефракционного результата от запланированного в послеоперационном периоде.
Для выполнения расчета силы интраокулярной линзы любого типа в офтальмологии используются биометрические параметры глаза, описывающие его как оптическую систему - это сила преломляющих поверхностей и расстояния между ними [Olsen, Т., 2007. Calculation of intraocular lens power: a review. Acta Ophthalmol Scand, 85, 472-485]. Аксиальный размер глазного яблока является основной составляющей всех формул расчета.
В настоящее время «золотым» стандартом биометрии является использование оптических приборов, построенных на принципах интерферометрии, что позволяет измерять аксиальные размеры с очень высокой точностью (до 0,01 мм) [Fercher, A.F., Mengedoht, К., Werner, W., 1988. Eye length measurement by interferometry with partially coherent light. Optics Letters, 13, 186-188, 130, Rajan, M.S., Keilhorn, I., Bell, J.A., 2002. Partial coherence laser interfer-ometry vs conventional ultrasound biometry in intraocular lens power calculations. Eye, 16, 552-556].Современные приборы для оптической биометрии оснащены системой контроля фиксации взора, гарантирующих точность замеров вдоль зрительной оси, а также возможностью ручной корректировки результатов. Возможность определения как осевых расстояний, так и преломляющей силы роговицы делает возможным включение современных формул расчета в интерфейс. Таким образом, непосредственно после процедуры измерения становится известна сила ИОЛ для имплантации.
Однако при снижении прозрачности оптических сред этот метод не позволяет произвести измерение аксиальной длины глаза, а, соответственно, произвести вычисления силы линзы с наибольшей вероятностью достижения рефракции цели в послеоперационном периоде. Частота невозможности использования данного метода достигает 16-20% случаев [Tehrani, М., Krummenauer, F., Blom, Е., Dick, Н.В., 2003. Evaluation of the practicality of optical biometry and applanation ultrasound in 253 eyes. J Cataract Refract Surg, 29, 741-746]. При нарушении прозрачности сред длину глаза измеряют с помощью ультразвуковой биометрии, имеющей точность 0,1 мм. Данный метод сопряжен с возможной некорректностью определения длины глаза вследствие аппланационного вдавливания датчиком роговицы, отсутствием контролируемого замера вдоль зрительной оси, что дает значимую погрешность особенно при больших аксиальных размерах глазного яблока и при наличии стафилом склеры. Также измерение является контактной процедурой с вероятностью развития инфекционных осложнений и формирования эрозий роговицы. Использование данных ультразвуковой биометрии недопустимо в современных формулах расчета ввиду их несоответствия оптическим данным, что приведет к некорректности проводимых вычислений.
1
1
2
1
Технический результат при использовании способа - измерение аксиальной длины глаза с точностью оптической биометрии, вдоль зрительной оси и под контролем фиксации взора с целью расчета силы интраокулярной линзы при непрозрачной катаракте для избежания погрешностей ультразвуковой биометрии (Фиг. 1). При оптической биометрии ход измерительного луча OR идет вдоль зрительной оси и достигает макулярной области (измерение заканчивается на уровне пигментного эпителия сетчатки), а при ультразвуковой идет по анатомической оси OR до передней пограничной мембраны без учета положения макулярной области и толщины сетчатки (RR), зависит от постановки датчика исследователем [Haigis, W., 2001. Pseudophakic correction factors for optical biometry. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol, 239, 589-598].
Единственным на сегодняшний день способом точного расчета силы ИОЛ при непрозрачных катарактах является интраоперационная аберрометрия [Hemmati, H.D., Gologorsky, D., Pineda, R., 2012. Intraoperative wavefront aberrometry in cataract surgery. Semin Ophthalmol, 27(5-6), 100-106], при которой все замеры производятся непосредственно в ходе операции и расчетная сила линзы должна компенсировать имеющуюся на этапе афакии рефракцию. Этот способ является наиболее близким к заявленному изобретению. Он показал высокую эффективность и весьма выгоден с точки зрения упрощения и методики биометрии, и расчета силы ИОЛ [Kane, J.X., Chang, D.F., 2020. Intraocular Lens Power Formulas, Biometry, and Intraoperative Aberrometry: A Review. Ophthalmology, Aug13, 1-21]. Однако и этот способ имеет ряд недостатков:
1. не применяется на территории РФ;
2. сопряжен с многими организационными сложностями, включающими, прежде всего, необходимость хранения в операционном блоке большого запаса линз широкого диоптрийного ряда;
3. отсутствие замеров глубины передней камеры факичного глаза и толщины нативного хрусталика, что делает невозможным корректировки расчета силы ИОЛ относительно ее эффективной позиции;
4. показатели преломляющей силы роговицы могут быть искажены за счет сформировавшегося интраоперационно отека в зоне доступов или вследствие реакции биологических тканей на вводимые препараты.
В основу изобретения положена задача создания более точного и простого способа выбора силы имплантируемой интраокулярной линзы при помутнениях хрусталика, исключающих измерение аксиальной длины глазного яблока с помощью оптической биометрии.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе выбора силы имплантируемой интраокулярной линзы (ИОЛ) при помутнениях хрусталика первым этапом с помощью биометрии при помутнении хрусталика определяют толщину и оптическую силу роговицы, величину астигматизма и его меридиан, глубину передней камеры факичного глаза, толщину хрусталика на дооперационном этапе; вторым этапом после проведения фа-коэмульсификации без имплантации ИОЛ пациенту выполняют оптическую биометрию с измерением аксиальной длины глазного яблока; затем производят расчет ИОЛ по формулам, заложенным в биометр IOLMaster 500.
Использование оптической биометрии значительно повышает точность измерения аксиальной длины глаза, являющейся основной составляющей расчета силы ИОЛ. Достижение рефракционного результата крайне важно в современной хирургии хрусталика, поскольку часто проводится не только с оптической, но и рефракционной целью, от него зависит качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, частота и необходимость использования дополнительных средств коррекции [Melles, R.B., Holladay, J.T., Chang, W.J., 2018. Accuracy of Intraocular Lens Calculation Formulas. Ophthalmology, 125(2), 169-178]. Кроме того очень высокие требования предъявляются к точности расчета линз с особым оптическим дизайном - торическим, би- и трифокальным, а также линзам с увеличенной глубиной фокуса. Нежелательной является аметропия, превышающая 0,5 дптр, когда формирование нескольких четких фокусов изображения на сетчатке нарушено, в связи с чем пациент теряет возможность видеть на заданных техническим описанием дистанциях. Учитывая высокую стоимость ИОЛ такого типа и высокие ожидания, предъявляемые пациентами при их имплантации, использование линз сложного оптического дизайна существенно ограничено качеством расчета при непрозрачных средах, что часто сокращает выбор типа интраокулярной коррекции и приводит к неудовлетворенности пациента результатами проведенной операции.
Отличительные особенности, обеспечивающие преимущество предлагаемого способа перед аналогами следующие:
1. способ предусматривает измерение аксиальной длины глаза с помощью оптической биометрии с высокой точностью;
2. способ не использует данные кератометрии, полученные в ходе хирургического вмешательства по поводу катаракты, которые могут быть отличны от дооперационных и приводить к погрешности расчета;
3. способ позволяет использовать в расчете глубину передней камеры факичного глаза, использующуюся для прогнозирования эффективной позиции линзы в большинстве современных формул;
4. способ позволяет достигнуть стандартной для оптической биометрии точности расчета, позволяющей надежно имплантировать интраокулярные линзы со сложной оптикой, для которых отклонение в запланированной рефракции 0,25 дптр является значимым;
5. способ позволяет до имплантации линз со сложной оптикой выявлять противопоказания к их имплантации в соответствии с рекомендациями фирм производителей, тем самым уменьшать вероятность неэффективного использования сложных средств интраокулярной коррекции;
6. Способ позволяет интраоперационно убедиться в отсутствии противопоказаний к имплантации линз со сложным оптическим дизайном (слабость связочного аппарата, наличие интраоперационных неконтролируемых разрывов передней или задней капсул хрусталика);
7. способ не предполагает наличия в операционном блоке большого банка интраокулярных линз и мест для их хранения.
Изобретение поясняется фиг.1, на которой представлено измерение аксиальной длины глаза с точностью оптической биометрии, вдоль зрительной оси и под контролем фиксации взора с целью расчета силы интраокулярной линзы при непрозрачной катаракте для избежания погрешностей ультразвуковой биометрии. На фиг.2 показана невозможность измерения оптической оси глаза при помутнении нативного хрусталика на биометре LENSTAR LS 900Haag-Streit (Швейцария). На фиг.3 показано измерение оптической оси глаза после факоэмульсификации без имплантации ИОЛ на биометре LENSTAR LS 900Haag-Streit (Швейцария). На фиг.4 представлены формулы для расчета силы имплантируемой интраокулярной линзы, заложенные в биометр IOLMaster 500.Технический результат предлагаемого способа достигается благодаря тому, что производится двухэтапная биометрия. Первый этап замеров осуществляется при недостаточно прозрачном хрусталике для определения аксиальной длины глаза, но измерение преломляющей силы роговицы в основных меридианах, глубины передней камеры, а в некоторых случаях (заднекапсулярные катаракты) и толщины хрусталика, оси астигматизма и определение его регулярности осуществляется в ходе биометрии с использованием приборов:IOL-Master 500, IOL Master 700 (Carl Zeiss, Германия), LENSTAR LS 900Haag-Streit (Швейцария) (Фиг. 2). Возможно измерение аксиальных расстояний: глубины передней камеры (расстояние между пиками «а» и «б»), толщины хрусталика (расстояние между пиками «б» и «в»), показателей кератометрии, однако, аксиальная длина глаза измерению не доступна (пик «г» достоверно не определяется). Данный параметр может быть измерен после удаления мутного хрусталика до имплантации интраокулярной линзы и использован совместно с другими известными параметрами в расчете ее силы. На этом этапе определяется также тип имплантируемой ИОЛ в зависимости от полученных данных и пожеланий пациента, составляется прогноз на характер зрительных функций в послеоперационном периоде.
Далее выполняется стандартная факоэмульсификация без имплантации ИОЛ. Таким образом, восстанавливается прозрачность оптических сред, появляется возможность для точного измерения аксиальной длины глаза с помощью оптической биометрии. Существующие настройки в современных приборах позволяют учитывать отсутствие нативного хрусталика при измерении аксиальной длины глаза (Фиг. 3) - отсутствуют пики «б» и «в», но четко определяется пик «г» от сетчатки. Также создаются условия для тщательного осмотра глазного дна пациента и выявления состояний, являющихся противопоказаниями к сложным видам интраокулярной коррекции по рекомендации фирм производителей.
После внесения величины аксиальной длины глаза в программное обеспечение прибора становится возможным расчет силы интраокулярной линзы по формулам последнего поколения Haigis, Hoffer Q, Holladay I, SRK/T, SRK II, Barrett, Olsen, HillRBF (Фиг. 4). Также лучше прогнозируется сила торического компонента и необходимая величина аддидации у мульти-фокальных линз и линз с увеличенной глубиной фокуса.
В ближайшее время после окончания расчетов возможно проведение вторичной имплантации линзы запланированного типа и силы - интраокулярная коррекция афакии. Таким образом, на этапе имплантации ИОЛ ход классической факоэмульсификации прерывается для измерения аксиальной длины глаза, проведения расчета ее силы. По суммарной длительности и используемому расходному материалу оба вмешательства соответствуют факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, для их проведения достаточно местной эпибульбарной капельной анестезии. Таким образом, суммарный риск двух вмешательств соответствует стандартной факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.
Таким образом, способ расчета силы интраокулярной линзы при двухэтапной биометрии с разделением этапов стандартной факоэмульсификации из-за невозможности определения аксиальной длины глаза в ходе первичных измерений оптическим методом при сниженной прозрачности хрусталика, позволяет получить наиболее точную величину аксиальной длины глаза для оптимального выбора вида интраокулярной коррекции, силы имплантируемой линзы, а также для выявления противопоказаний к ее имплантации, возникающих как в ходе операции, так и при осмотре пациента на фоне восстановления прозрачности сред.
Клинические примеры.
В 2017 году в клинику офтальмологии ВМедА поступила пациент У., 38 лет, для хирургического лечения катаракты. При обследовании выявлена незрелая катаракта обоих глаз. При расчете силы интраокулярной линзы метод оптической биометрии на 2 разных приборах данных о величине аксиальной длины глаза предоставить не смог в связи с непрозрачными средами (катаракта). При ультразвуковой биометрии длина глаза составила 30,21 мм. Однако при ультразвуковом В-сканировании выявлены задние стафиломы склеры, которые ставили под вопрос точность ультразвуковой биометрии. При проведении консилиума принято решение о двухэтапном лечении, когда на первом этапе восстанавливается прозрачность сред путем факоэмульсификации катаракты. Далее проводится оптическая биометрия для определения длины глаза и включение данного параметра в расчет искусственного хрусталика. Вторым этапом имплантируется линза нужной оптической силы. При измерении аксиальной длины после удаления мутного хрусталика она составила 35,12 мм, что дает теоретическую погрешность послеоперационной рефракции в 15 дптр. Таким образом, описанный двухэтапный метод позволил получить запланированную слабую миопическую рефракцию с точностью 0,5 дптр (послеоперационная рефракция составила -3,5 дптр) и не допустить огромной погрешности расчета, связанной с особенностями ультразвукового метода, у пациента молодого трудоспособного возраста.
Пациентка М., 21 год, поступила в клинику офтальмологии ВМедА в 2016 году для хирургического лечения осложненной катаракты обоих глаз. При обследовании выявленная осложненная заднекапсулярная катаракта и роговичный астигматизм, требующий коррекции с помощью торической ИОЛ. Пациентка настаивала на его интраокулярной коррекции в связи с нежеланием пользоваться очками. Однако при проведении оптической биометрии с помощью 2 приборов ни один из них не смог измерить длину глаза из-за помутнений в хрусталике. Наиболее современные и точные методы расчета торической силы интраокулярной линзы были заложены в программном обеспечении одного из биометров, из-за чего рассчитать требующийся для имплантации искусственный хрусталик на текущий момент не представлялось возможным. Учитывая молодой возраст пациентки и ее желание имплантировать торическую ИОЛ, также было запланировано двухэтапное лечение с проведением биометрии после восстановления прозрачности сред. На первые сутки после факоэмульсификации катаракты была измерена длина глаза на оптическом биометре и произведен расчет ИОЛ, которая имплантирована днем позже. Острота зрения в послеоперационном периоде составила 1,0. Таким образом, точный расчет сферического и торического компонента ИОЛ, возможные с помощью оптической биометрии и современных формул расчета, позволили получить наилучший функциональный результат в послеоперационном периоде.