Использование методов фармакоэкономического анализа в оценке типичной практики ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Использование методов фармакоэкономического анализа в оценке типичной практики ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Е. Э. Видякина1, С. В. Мальчикова2

1 Кировская городская клиническая больница № 1, г. Киров, Россия

2 Кировская государственная медицинская академия, г. Киров, Россия

В работе приведены материалы исследования типичной практики ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) на амбулаторном и стационарном этапах в медицинских организациях Кировской области. Было изучено 67 медицинских карт амбулаторного и 143 карты стационарного пациента и проведен анализ: АВС/VEN, ATC/DDD и DU90%. При АВС-анализе фармакотерапии стационарного этапа установлено, что соотношение процентного содержания препаратов в группах А, В и С соответствует рекомендуемому. Результаты VEN-анализа свидетельствуют о недостаточном использовании жизненно важных препаратов и расширенном применении второстепенных лекарственных препаратов (ЛП). На амбулаторном этапе при лечении пациентов с ХОБЛ предпочтение отдается рекомендуемым препаратам базисной терапии, на них же расходуется большая часть средств. Однако в структуре назначений ЛП на амбулаторном и стационарном этапах выявлено 3-кратное преобладание второстепенных ЛП без доказанной эффективности. Рациональная базисная терапия, своевременная эффективная терапия обострений позволят повысить эффективность лечения, увеличить продолжительность и качество жизни пациентов, уменьшить экономическое бремя ХОБЛ на бюджет.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая обструктивная болезнь легких; фармакоэкономика; АВС-анализ; VEN-анализ; стационар, поликлиника.

The Use of Pharmacoeconomic Analysis in the Evaluation of the Typical Practice of the Managing Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Ye. E. Vidyakina1, S. V. Malchikova2

1 Kirov city clinical hospital № 1, Kirov, Russia

2 Kirov State Medical Academy, Kirov, Russia

67

The paper presents the study of the typical practice of the managing patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) on the outpatient and in-patient treatment stages in health care organizations of Kirov region. 67 ambulatory medical records and 143 clinical records were studied. Analysis of ABC/VEN, ATC/DDD and DU90% wese performed. While ABC-analysis of the pharmacotherapy on in-patient treatment stage there was found that the share of the medications in groups A, B and C conforms to the recommended. VEN-analysis results show the insufficient using of life-saving drugs, and expanded using of secondary drugs. Recommended drugs of baseline therapy are preferred in the therapy of patients with COPD on the outpatient treatment stage, most expenses are spent for them. However, the 3-fold prevalence of secondary drugs without proven effectiveness was detected in the structure of drug prescriptions on the outpatient and in-patient treatment stages. Rational baseline therapy, timely effective treatment of exacerbations allow to improve the therapy effectiveness, to increase the longevity and quality of patients' life, to reduce the economic burden of COPD on healthcare budget.

KEYWORDS: chronic obstructive pulmonary disease; pharmacoeconomics; ABS; VEN; stationary phase, outpatient treatment.

АКТУАЛЬНОСТЬ

По данным, приведенным на Российском пульмонологическом конгрессе 2015 г., распространенность хронической обструктивной болезни легких

в России составляет 15,3% населения страны. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считают, что к 2020 г. ХОБЛ выйдет на третье место среди причин смертности в мире [1]. Распространен-

<

со о ч

ш ^

о о

ш 2 х

л

<

о. о

68

о. О ш _0 ш

X

ш

о ^

О X

X

ш

о

X

ность ХОБЛ, снижение качества жизни пациентов и их инвалидизация делают особенно актуальными вопросы рационального лечения данного заболевания [1, 2, 3]. Механизмом регулирования и эффективного использования бюджетных средств, выделяемых на лекарственное обеспечение, остается фармакоэконо-мический анализ, дающий возможность обосновать использование лекарственных препаратов (ЛП) в лечебном учреждении. Для ретроспективной оценки рациональности расходования ресурсов, выделяемых на лекарственное обеспечение, и для расчета потребности в финансовых средствах могут быть использованы АВС^^анализ и ATC/DDD и DШ0%-анализы (расшифровка этих аббревиатур приводится в следующем разделе) [3, 4].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучено 143 медицинские карты стационарного и 67 медицинских карт амбулаторного пациента, имевших установленный диагноз ХОБЛ и обратившихся за медицинской помощью в лечебные учреждения города Кирова в период с 1 января по 31 декабря 2012 г. Первичная медицинская документация отбиралась случайным методом. В специально разработанной карте фиксировались анкетные данные, социальный статус, факторы риска, наличие инвалидности, длительность ХОБЛ, стаж курения, степень тяжести ХОБЛ и дыхательной недостаточности, наличие осложнений, проведенные лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, наличие обострений и госпитализаций в течение года, торговые названия назначенных ЛП, их дозы, кратность и длительность приема. Также учитывалось наличие у пациентов сопутствующих заболеваний и их фармакотерапия. Исследование проводилось в 2 стационарах (КОГБУЗ «Кировская городская больница № 4» и КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница») и 6 поликлиниках г. Кирова и Кировской области.

Проведено комплексное ретроспективное исследование тактики ведения пациентов с ХОБЛ на догоспитальном и госпитальном этапах в условиях реальной клинической практики. Оно состояло из двух частей. В первой его части с целью изучения структуры врачебных назначений проводилось описательное фар-макоэпидемиологическое исследование. Оценивались анамнестические данные пациентов с ХОБЛ, а также соответствие назначаемой терапии современным международным и отечественным рекомендациям. Вторая часть была посвящена фармакоэкономическому анализу лекарственной терапии (оценка стоимости болезни, АВС/УЕЫ-анализ, частотный анализ, DU 90%- и ATC/DDD-анализы) [5,6,7].

Метод анализа стоимости болезни включал изучение всех затрат, связанных с ведением больных с данным заболеванием, на амбулаторном и стацио-

нарном этапах. При расчете суммировались только прямые затраты, а именно: на амбулаторном этапе -расходы на ЛП, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов (визиты к врачам); на стационарном этапе - расходы на содержание пациента в лечебном учреждении (включая питание), стоимость лекарственной терапии с учетом использованных шприцев и систем для внутривенных вливаний в среднем на одного больного и стоимость лабораторного и инструментального обследования. Стоимость стационарного лечения оценивалась по существующим прейскурантам на обследование, питание, гостиничные услуги (действующий прейскурант КОГБУЗ «Кировская городская больница № 4», договор на услуги по приготовлению горячего питания с ООО «ВяткаДиетСервис» №7/27 от 01.08.2013 г). Стоимость ЛП определялась по данным оптового прайс-листа компании «Протек» на 02.07.13. При расчете расходов на амбулаторном этапе, использовались средние розничные цены на ЛП в аптечной сети (6 произвольно выбранных аптек), а также стоимость врачебных консультаций и проводимых исследований (действующий прейскурант КОГБУЗ «Кировская городская больница № 4»).

АВС-анализ предполагает процентное распределение расходов на ЛП в исследуемой группе больных. Группа А состоит из препаратов, на которые приходится 80% от всех расходов на ЛП, группа В - 15% всех расходов, группа С - 5% расходов. ЛП ранжируются в порядке убывания затрат на их применение. По каждой позиции рассчитывался процент от общих финансовых затрат, затем эти показатели группировали по достижении пороговых значений (80%, 15%, 5%). АВС-анализ был проведен по торговым наименованиям ЛП и международным непатентованным наименованиям (МНН) и позволил быстро изучить распределение затрат, выявить приоритетные затраты, провести анализ их целесообразности.

Выполнялся также частотный анализ, который показывает, насколько часто те или иные средства использовались для терапии, а в сочетании с АВС-анализом позволяет ответить на вопрос, на какие ЛП затрачиваются основные деньги - на используемые у большинства больных или на эксклюзивные, но дорогостоящие препараты [7].

Частотный анализ представляет собой вид количественного анализа данных, который отражает только факт назначения или неназначения того или иного препарата [5]. Результаты частотного анализа могут быть выражены как в виде доли больных, которым назначался препарат (частота назначения), так и в виде доли интересующего препарата в общем числе назначений ЛП (структура назначений). Частота назначения препарата, рассчитывается как выраженное в процентах отношение числа больных, которым препарат назна-

чался в течение года, к общему числу наблюдаемых больных. Доля отдельного препарата в общей структуре назначений рассчитывается как отношение (в процентах) числа его назначений к общему числу назначений ЛП всем наблюдаемым больным в течение года.

VEN-анализ -методика, применяемая для качественного изучения фармакотерапии, по результатам которого даются рекомендации по ее оптимизации. VEN-анализ предполагает распределение ЛП по категориям жизненной важности: V (vital) - жизненно необходимые, E (essential) - важные, N (non-essential) - несущественные. Выполненный в настоящей работе анализ основывался на данных экспертной оценки и рекомендациях по ведению пациентов с ХОБЛ [6, 8]. К категории V отнесены препараты, воздействующие на патогенетические механизмы развития заболевания; к категории Е - симптоматические средства и препараты для лечения сопутствующих заболеваний; к группе N - второстепенные ЛП, применение которых при данной патологии не оправдано. Подобное распределение препаратов позволяет избегать необоснованных назначений [7].

ATC/DDD-анализ. В настоящее время общепринятой классификационной системой фармакологических исследований в международной практике является ATC/DDD-система. В анатомо-терапевтической химической классификации (Anatomical Therapeutic Chemical, АТС - АТХ) используют международные непатентованные названия ЛС. В системе АТХ каждый препарат имеет код в соответствии с пятиуровневой его характеристикой, в зависимости от его действия на определенный анатомический орган или систему, а также от химических, фармакологических и терапевтических свойств. Для каждого препарата, имеющего ATX-код, центр ВОЗ по методологии лекарственной статистики устанавливает DDD (Defined Daily Dose) -расчетную среднюю суточную дозу препарата, применяемого по основному показанию у взрослых массой 70 кг. Установленная суточная доза - это техническая единица измерения, которая не является рекомендуемой суточной дозой, поскольку не зависит от степени тяжести, характера течения заболевания, массы тела пациента и т. д. Оценка количества дозировок применяемых ЛП в масштабах популяции проводится с использованием DDD-методологии, представляющей собой универсальную систему измерения потребления ЛП. На основе DDD-методологии вычисляется ряд наглядных показателей - число DDD на 100 койко-дней, число DDD на 1000 населения. Мы использовали методологию DDD в рамках проведения ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования для расчёта лекарственной нагрузки на пациента (интенсивность применения ЛП), поскольку она отражает не только количество назначаемых ЛП и их дозировку, но и длительность применения. Полученный показатель

потребления ЛП представлен как число установленных суточных доз - NDDD (number of DDD): NDDD = Q/DDD, где: Q (quantity) - количество каждого из препаратов (величина, учитывающая дозу препарата, число таблеток (ампул), число пациентов, принимающих определенный препарат и длительность потребления в днях); DDD - установленная суточная доза [8].

Данные об интенсивности применения ЛП позволяют сравнивать потребление интересующего препарата в разных регионах или лечебных учреждениях [5, 8].

DШ0%-анализ (drug utilization) - анализ потребления ЛП на основе их доли в общем числе установленных суточных доз. Сегмент DU90% отражает число препаратов, которые составляют 90% назначений ЛП, а также уровень соблюдения врачами национальных руководств по назначению препаратов этого сегмента. При проведении DU90%-анализа показатели NDDD, рассчитанные на 1000 населения в день в поликлиниках или на 100 койко-дней в стационарах для каждого препарата, применявшегося при исследуемом заболевании, ранжируются от большего к меньшему, после чего вычисляется доля каждого препарата в суммарном количестве установленных суточных доз (NDDD), которое принимается за 100%, т. к. включает все примененные ЛП. Формируются две группы ЛП. В первую группу, DU90%, входят ЛП, составляющие 90% потребляемых NDDD при данном заболевании. Вторую группу составляют ЛП с небольшими показателями NDDD, и на нее приходятся оставшиеся 10% всех NDDD. Далее группа DU90% сравнивается с существующими на момент исследования рекомендациями и протоколами лечения рассматриваемой патологии либо оценивается c помощью VEN-анализа, и делаются выводы о соответствии или несоответствии терапии принятым стандартам. Второй этап DU90%-анализа - это расчет стоимости одной DDD в обоих сегментах: DU90% и DU10%, позволяющий сравнить затраты на редко используемые и часто используемые ЛП. Стоимость 1 DDD = общие затраты в сегменте DU90% (или DU10%) / число NDDD в сегменте DU90% (или DU10%) [8].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно действующим клиническим рекомендациям, регулярное лечение в период ремиссии показано больным ХОБЛ, входящим по классификации в группы В, С, Д (согласно Global initiative for Chronic obstructive lung disease, 2014 г. и федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ХОБЛ 2014 г., группирование пациентов с ХОБЛ производится на основе интегральной оценки симптомов, спирометрической классификации и риска развития обострений). По данным доказательной медицины, основными средствами в лечении ХОБЛ являются бронхолитики. К ЛП, применяемым для базисной терапии больных ХОБЛ, относятся:

69

<

со о ч

ш ^

о о

ш 2 х

л

<

о. о

70

Р2-адреномиметики, антихолинергические препараты, метилксантины, глюкокортикостероиды и ингибиторы фосфодиэстеразы-4 [9, 10, 11].

На амбулаторном этапе за счет средств, выделяемых на ЛП группы «Дыхательная система», 68,7% пациентов получали антихолинергические препараты ингаляционные (36,2% в структуре назначений, 43,8% NDDD); 65,7% - селективные Р2-адреномиметики (34,6% в структуре назначений, 72,2% NDDD); 12,0% пациентов - производные ксантина пролонгированного действия (6,3% в структуре назначений, 9,9% NDDD); 56,7% - ингаляционные глюкокортикостеро-иды (29,9% в структуре назначений, 41,7% NDDD). Кроме того, 31,5% пациентов получали муколитики (16,5% в структуре назначений, 4,5% NDDD), преимущественно ацетилцистеин (рис. 1).

Результаты изучения использования ЛП в период ремиссии показывают, что данные частотного анализа отличаются от данных анализа интенсивности применения. В частности, интенсивность применения ингаляционных антихолинергических препаратов (М-холиноблокаторов) (43,8% NDDD), метилксанти-на пролонгированного действия (9,9% NDDD); ингаляционных ГКС (41,7% NDDD), муколитиков (4,5% NDDD) была ниже по сравнению с частотой их назначений (соответственно 68,7%; 12,0%; 56,7% и 31,5%), что еще раз демонстрирует использование низких доз этих ЛС. С другой стороны, Р2-адреномиметики имеют более высокую интенсивность применения (72,2% NDDD), чем частоту их назначения (65,7%).

Основу лечения обострений ХОБЛ в амбулаторных условиях составляют ЛП четырех групп (рис. 2).

Рис. 1. Частота назначений, структура назначений и интенсивность применения (% NDDD) ЛП группы «Дыхательная система» при амбулаторном лечении ХОБЛ стабильного течения.

о. О ш _0 т

х

ш

О ^

О X

X

ш

о

X

Рис. 2. Частота назначений, структура назначений и интенсивность применения (% NDDD) ЛП при лечении обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях.

Антибактериальные средства для системного применения назначались в 32,8% случаев обращения за медицинской помощью (доля этих средств -22,9% в структуре назначений ЛП и 15,7% N000 в структуре применения); муколитические средства назначались в 65,8% случаев обращений (29,9% в структуре назначений и 43,6% N000); бронхолитики назначались в 31,3% случаев обращений (11,1% в структуре назначений и 5,4% N000). При обострении системные глюкокортикостероиды (СГКС) получали 7 пациентов (18,4%), из них только 5 (71,4%) -преднизолон («золотой стандарт»); 57,1% пациентов получали недостаточные дозы СГКС (в 2-3 раза меньше рекомендованных) [6, 7, 8].

В структуре назначений ЛП гормональные средства использовались в 23,8% случаев обращений и составляли 4,8% в структуре назначений и 8,0% N000 (1,1% и 5,3%, соответственно, для дексаметазона и 2,7% и 2,0% для преднизолона). Относительно часто (29,9%) назначались лекарства для устранения симптомов острых респираторных заболеваний, такие как антигриппин, противовирусные средства, а также фенспирид (10,1% в структуре назначений и 15,0% N000).

В структуре назначений и интенсивности применения бронхолитиков преобладали ингаляционные комбинированные препараты, содержащие антихо-линергический препарат и Р2-адреномиметик (42,1% в структуре назначений и 54,2% N000), и антихоли-нергические ЛП (31,6% назначений и 25,8% N000) (рис. 3). С меньшей частотой использовались пролонгированный теофиллин (10,5% в структуре назначений и 12,5% N000) и аминофиллин короткого действия (15,8% в структуре назначений и 5,0% N000).

В период ремиссии повышена интенсивность применения ЛП с доказанной эффективностью и безопасностью, а именно: антихолинергических препаратов -в основном ипратропия бромида (36,2% в структуре назначений, 43,8% N000) - и селективных Р2-адреномиметиков (34,6% в структуре назначений, 72,2% N000).

Для выполнения АВС-анализа требовалось провести группировку ЛП по классам потребления. Полный список ЛП, применявшихся на амбулаторном этапе, включал 186 торговых наименований и 125 МНН, при этом под одним МНН встречалось до 3 препаратов. Ввиду отсутствия большого разнообразия в назначениях и частой замены торговых наименований, распределение ЛП по классам потребления было проведено по МНН.

Группу А составили 11 МНН препаратов. На них было затрачено 80,2% всех средств, хотя в эту группу вошло лишь 8,8% от всех применявшихся ЛП (т. е. от 125 МНН). В группу В принято включать препараты, на которые приходится не более 15% всех затрат на ЛП.

В данную группу вошло 26 препаратов, что составляет 20,8% от всех использованных в терапии ЛП; в стоимостном выражении это соответствует 14,7% от общей суммы затрат. Остальные 88 наименований препаратов (70,4% от общего количества ЛП) составили малозатратную группу С. Расходы на ЛП группы С в процентном выражении от общей суммы равнялись 5,1%.

Максимальная доля расходов (28,5%) приходилась на тиотропия бромид (Спирива). Второе место заняла фиксированная комбинация сальметерола и флутика-зона пропионата (22,1%), ее получали 45 пациентов. Третьей по объему расходов шла фиксированная комбинация формотерола и будесонида (9,5%).

Ощутимые затраты были связаны с такими препаратами для лечения сопутствующей кардиологической патологии, как ивабрадин, лозартан, периндо-прил, верапамил, дилтиазем, аторвастатин. В целом, для лечения больных ХОБЛ чаще всего использовались следующие средства: фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (82,1% пациентов), фиксированная комбинация сальметерола и флутиказона пропионата (67,2%), ацетилсалициловая кислота (53,7%), тиотропия бромид (38,8%), верапамил (38,8%), амброксола гидрохлорид (35,8%), аце-тилцистеин (32,8%), беклометазон (29,9%), лозартан (25,4%), фиксированная комбинация формотерола и будесонида (23,9%). Остальные препараты применялись менее чем у 20% больных.

Обращает на себя внимание, что только 54,5% назначений в группе А - это средства, относящиеся к базисной терапии ХОБЛ (6 из 11). Следовательно, уже на этом этапе исследования можно говорить об особенностях применяемой терапии.

Затем было проведено сопоставление полученного процентного соотношения между группами А, В и С и рекомендуемыми величинами их процентных значений. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1. Соотношение процентного содержания препаратов в группах А, В и С - рекомендуемое и полученное при анализе поликлинической практики

Группы Полученные значения Рекомендуемые значения

А 8,8% 10-20 %

В 20,8% 20-30 %

С 70,4% 50-70%

Результаты сопоставления указывают на примерное соответствие между реальным и рекомендуемым распределением ЛП по группам.

На следующем этапе был проведен \ЕЫ-анализ, оценивающий распределение препаратов по степени их необходимости. Группа V включала жизненно важные препараты, критерием отбора которых являлась

71

<

со о

4

ш

ц

Ü Ü

5 ш 2 х

л ц

<

о. о

10 39

30

60 42

18

Рекомендовано Реально

V  Е  N

Рис. 3. Соотношение объемов групп V, E, N - рекомендуемое и полученное при анализе поликлинических данных.

Таблица 2. Результаты совокупного АВС/ VEN - анализа поликлинической практики

Группы ЛП Объем финансовых затрат по группам ЛП Распределение ЛП по группам Распределение ЛП по степени их необходимости внутри групп

V E N

А 80,2 8,8

В 14,7 20,8

С 5,1 70,4

Итого 100 100 18,4

72

Примечание: данные выражены в процентах; в скобках указаны рекомендуемые величины.

CL

О

L0 -О Ш

X

Ш

О ^

О X

X

ш

о

X

принадлежность препаратов к основным классам ЛП, необходимых, согласно клиническим рекомендациям [9, 10, 11], для лечения ХОБЛ в стадии ремиссии и при обострении. В данную группу вошли 23 препарата, т. е. 18,4% от общего количества ЛП. Группу Е (важные лекарственные средства) составили необходимые для лечения сопутствующих заболеваний препараты в количестве 53 наименований, что соответствует 42,4% от общего числа использованных ЛП. Выделена была также группа N (второстепенные ЛП симптоматического применения с недоказанной эффективностью); группа содержала 49 препаратов, т. е. 39,2% общего количества назначенных ЛП.

Результаты сравнения полученного процентного соотношения между объемами групп V, Е и N с рекомендуемыми величинами указывают на несоответствие между реальными и рекомендуемыми показателями (рис. 3). Имеется значительное перераспределение процентного объема препаратов между группами: группа V содержит меньшее количество препаратов, чем должна, а группы Е и N оказываются слишком большими как по количественному составу, так и, соответственно, в процентном выражении.

Далее была проведена структуризация групп А, В и С по подгруппам V, Е, N на основе которой составлена сводная таблица АВС/УЕМ-анализа поликлинических данных (табл. 2).

В группе самых затратных ЛП (группа А) доля жизненно важных препаратов (подгруппа V) составила почти половину объема (5 препаратов из 11), 4,0% от общего количества ЛС. В двух других группах (В и С) данная тенденция не сохранялась: численное превосходство отмечалось у препаратов подгруппы Е (важные ЛП) в среднезатратной группе и препаратов N - в малозатратной.

В группе В доля жизненно важных препаратов составила только 11,5% от числа входящих в группу (2,4% от общего количества ЛП). В группе С жизненно важных ЛП было лишь 17,0% (12,0% от общего количества ЛП). В группе В содержались второстепенные препараты (К), хотя они не должны присутствовать в группах А и В. В группе С подгруппа N была представлена 45 препаратами и оказалась в 3 раза больше рекомендуемых значений.

Анализ потребления ЛП на основе их доли в общем числе установленных суточных доз проводился

Рис. 4. Частота назначений, структура назначений и интенсивность применения ЛП при лечении ХОБЛ в стационарных условиях.

с использованием DU90%-анализа. DU90%-сегмент составляют 29 ЛП (фенотерол/ипратропия бромид - 10,5% NDDD, ацетилсалициловая кислота - 9,2% NDDD, беклометазон - 8,0% NDDD, тиотропия бромид - 7,2% NDDD и т. д.). На них приходится 90% всех реально использованных больными препаратов. Эти ЛП назначались 82% больных и составляли 53% в структуре назначений.

Сегмент DU10% включал 96 МНН, которые составили 48% в структуре назначений. Среди ЛП DU90%-сегмента только 17% от всех примененных средств приходится на препараты группы V, что свидетельствует о недостаточной рациональности лечения и еще раз подтверждает большую потребность в лечении сопутствующей кардиоваскулярной патологии (преобладает группа Е). Стоимость одной DDD в сегменте DU10% (685 953,10/303,6 = 2259,40 руб.) более чем в 7 раз превышает таковую в сегменте DU90% (935 611,7/2988,6 = 313,06 руб.), что позволяет говорить о преимущественном использовании недорогих ЛП.

При фармакоэкономическом анализе терапии ХОБЛ на стационарном этапе были получены следующие данные. DDD-анализ структуры фармакотерапии показал (рис. 4),что за счет средств, выделяемых на группу ЛП «Дыхательная система», всем пациентам (100%) назначались муколитические, бронхолити-ческие и гормональные ЛП, а 58,0% больных - антибактериальные. Вместе с тем, выявлено несовпадение данных частотного анализа и анализа интенсивности применения ЛП. В частности, на муколитики приходится 15,3% NDDD и 25,8% в структуре назначений; на антибактериальные препараты - 13,0% NDDD и 20,7%; соответственно; на бронхолитики - 31,8% NDDD и 41,3%; на гормональные препараты - 39,8%

NDDD и 44,6% (рис. 4). Таким образом, интенсивность применения ЛП всех перечисленных групп оказывается ниже, чем частота их назначений, что еще раз свидетельствует об использовании низких доз ЛП.

Частота назначения таких ЛП, как М-холиноблока-торы, Р2-адреномиметики и метилксантины, была выше по сравнению с интенсивностью их применения (соответственно, 33,3%; 34,4%; 0,5% против 28,2% NDDD; 18,7% NDDD и 0,007% NDDD). В использовании гормональных ЛП, а именно ингаляционных ГКС, соблюдается та же тенденция - 28,4% NDDD и 21,2% в структуре назначений. Структура назначения и применения системных ГКС была примерно одинаковой - 16,2% и 18,6% NDDD, соответственно.

Антибактериальные средства для системного применения назначались в 58% случаев обращения за медицинской помощью и составили 20,7% в структуре назначений и 13,0% NDDD в структуре применения ЛП.

Особенностью ведения больных с ХОБЛ в терапевтическом отделении было 100% использование парентерального введения лекарственных препаратов. В пульмонологическом отделении парентеральное введение ЛС применялось у 72,2% больных, что позволило сократить затраты в 4 раза (61,57 ± 71,40 против 253,24 ± 205,96 рублей на 1 пациента).

АБС/УЕМ и частотный анализ. Полный список ЛП, применявшихся на стационарном этапе, включал 208 торговых наименований. Распределение ЛП по группам потребления проводилось по МНН, в списке 153 МНН.

В группу А вошли 15 ЛП (9,8% от числа МНН), из которых 13 являются препаратами для базисной терапии ХОБЛ и терапии обострений ХОБЛ. Суммарная стоимость ЛП этой группы составила 79,7% всех

73

74

затраченных средств. Максимальная доля расходов (12,5%) приходилась на тиотропия бромид. Второе место заняла фиксированная комбинация амокси-циллина с клавулановой кислотой (11,7%). Третьей по объему расходов шла фиксированная комбинация формотерола с ипратропия бромидом (11,0%).

К группе С были отнесены препараты, на которые приходится не более 5% всех затрат на ЛП; в нее вошло 106 препаратов (69,3% от числа МНН использованных лекарств), из них 9 можно отнести к категории базисных препаратов для лечения ХОБЛ или к препаратам для купирования обострений заболевания.

Остальные 32 наименования препаратов (20,9% от общего количества ЛП) составили среднезатрат-ную группу В. Стоимость группы В в процентном выражении от общей суммы -15,3%.

В целом, больным ХОБЛ чаще всего назначали следующие 8 препаратов: фиксированная комбинация формотерола с ипратропия бромидом (76,9% случаев), омепразол (53,1%), амброксол (50,3%), преднизо-лон, тиотропия бромид, фиксированная комбинация салметерола и флутиказона пропионата, натрия хлорид, аскорбиновая кислота. Остальные ЛП применялись менее чем у 30% больных.

Важно отметить, что большинство препаратов группы А -это ЛП, относящиеся к базисным средствам лечения ХОБЛ или к препаратам для купирования обострений заболевания. Следовательно, можно говорить о клинической адекватности проводимой терапии. Сопоставление полученного процентного соотношения между объемами групп А, В и С с рекомендуемыми величинами выявило их практически полное совпадение (табл. 3).

На следующем этапе был проведен \ЕЫ-анализ. В группу V (жизненно необходимые ЛП) вошли 34 пре-

Таблица 3. Соотношение процентного содержания препаратов в группах А, В и С - рекомендуемое и полученное при анализе практики стационаров

Группы Полученные значения Рекомендуемые значения

А 9,8% 10-20 %

В 20,9% 20-30 %

С 69,3% 50-70%

парата, что составляет 22,2% от общего количества ЛП. Группу Е (важные лекарственные средства) составили необходимые для лечения сопутствующих заболеваний препараты в количестве 55 наименований, что соответствует 35,9% от общего числа использованных ЛП. В группу N (второстепенные ЛП симптоматического применения с недоказанной эффективностью) было включено 64 препарата, составляющих 41,8% от общего количества ЛП.

Соотношение между группами V, Е, N рекомендуемое и полученное в результате анализа, представлено на рисунке 5. На нем хорошо видно несоответствие между реальными и рекомендуемыми объемами (в процентных величинах) групп V, Е и N. Группа V содержит почти в 3 раза меньше препаратов, чем должна, а группа N увеличена - как в процентном выражении, так и, соответственно, по количественному составу - более чем в 4 раза.

Далее был проведен совокупный анализ, на основе которого составлена сводная таблица данных АВС/ \ЕЫ-анализа (табл. 4).

В группе самых затратных ЛП (группа А) уменьшена доля жизненно необходимых ЛП, отсутствуют препараты подгруппы Е. В группах А и В оказались второстепенные препараты, что нежелательно. В группе С доли препаратов групп N и Е практически в

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

10 42

30

60 36

22

Рекомендовано

Реально

Рис. 5. Соотношение объемов групп V, Е, N - рекомендуемое и полученное при анализе практики стационаров.

Группы ЛП Объем финансовых затрат по группам ЛП Распределение ЛП по группам Распределение ЛП по степени их необходимости внутри групп

V Б N

А 79,7 9,8

В 15,3 20,9

С 5,0 69,3

Итого 100 100 22,2

Примечание: данные выражены в процентах; в скобках указаны рекомендуемые величины.

3 раза превышали рекомендуемые значения. Недостаток ЛП подгруппы V прослеживается во всех группах

- и дорогостоящих и дешевых.

Анализ потребления ЛП с использованием методологии DDD показал, что в DU90%-сегмент входит 33 ЛП (преднизолон - 12,0% NDDD, омепразол -7,5% NDDD, дексаметазон - 6,8% NDDD, фенотерол/ ипратропиума бромид - 6,2% NDDD и т. д.). На них приходится 90% всех реально использованных больными препаратов.

Сегмент DU10% включает 120 МНН, которые составили 34,2% в структуре назначений. Среди ЛП DU90%-сегмента только 10,5% препаратов относятся к группе V, что свидетельствует о недостаточной рациональности лечения. Стоимость одной DDD в сегменте DU10% (183 447,06/9,7 = 18 912,07 руб.) в 3,5 раза превышает таковую в сегменте DU90% (462 888,38/85,9 = 5391,20 руб.), что позволяет говорить о преимущественном использовании недорогих ЛП.

Согласно опубликованным данным, 90% пациентов получают бронходилататоры, 27% - метилксанти-ны, 41% - ингаляционные глюкокортикостероиды, 8%

- системные глюкокортикостероиды [12]. По нашим данным, пациенты чаще получали ингаляционные глюкокортикостероиды (57%) и системные глюкокортикостероиды (24%), но реже - метиксантины (12%); по бронходилататорам результаты оказались сходными с приведенными в [12].

ВЫВОДЫ

1. При проведении терапии ХОБЛ в амбулаторных условиях предпочтение отдается препаратам, регламентированным национальными рекомендациями по ХОБЛ. Интенсивность применения выше для ЛП, эффективность и безопасность которых доказана (антихолинергические препараты, селективные Р2-адреномиметики).

2. При терапии обострений ХОБЛ на амбулаторном этапе частота назначений и интенсивность применения бронхолитических препаратов, которые являются основным звеном терапии обострения ХОБЛ, занимает лишь третье место в структуре назначений, уступая муколитическим и противоми-кробным средствам.

3. При проведении базисной терапии предпочтение не всегда отдается препаратам, регламентируемым действующими рекомендациями по ХОБЛ. Полученные данные свидетельствуют о недостаточном использовании на стадии ремиссии пролонгированных бронхолитиков, которые в амбулаторной практике заменяются препаратами короткого действия, а также о необоснованно завышенном назначении ингаляционных ГКС. На стационарном этапе отсутствует перевод пациентов на коротко действующие бронхолитики. Кроме того, имеют место неэффективная низкодозовая терапия системными ГКС и чрезмерное использование антибактериальных препаратов.

4. Оценка оптимальности использования ЛП в лечении ХОБЛ, проведенная с помощью АВС-анализа, показала, что распределение препаратов между группами А, В и С соответствует рекомендуемому. Напротив, результаты УЕЫ-анализа свидетельствуют о перераспределении рекомендуемой структуры назначений. Несмотря на то, что большая часть затрат идет на базисную терапию ХОБЛ, одновременное назначение многим больным большого количества второстепенных ЛП, не имеющих доказательств эффективности, приводит к тому, что доля лекарств данной группы в структуре назначений увеличена более чем в 3 раза по сравнению с рекомендуемой.

5. Сокращение использования ЛП с недоказанной эффективностью и рациональная базисная терапия позволят грамотно перераспределить денежные ресурсы в пользу жизненно необходимых препаратов, повысить эффективность лечения и сократить расходы на вызовы скорой помощи и госпитализацию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Игнатьев В. А., Титова О. Н., Гультяева О. И. ХОБЛ: эпидемиология и экономический ущерб. Вестник Санкт-Петербургского университета. 2007; № 4: 37-46.

2. Авксентьева М. В., Сура М. В. Клинико-экономический анализ деятельности медицинской организации. Главврач. 2011; 2; 28-32.

3. Челенкова И. Н., Утешев Д. Б., Бунатян Н. Д. Проблема выбора адекватной схемы лечения у больных ХОБЛ в контексте фарма-коэкономического анализа (обзор литературы). Справочник поликлинического врача. 2013; № 9: 84-87.

4. Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения», ОСТ 91500.14.0001-2002. Приложение приказу Минздрава РФ от 27 мая 2002 г. № 163.

75

<

m о d

ш ц,

о о s ш 2 X

л ц

<

CL О

76

CL

О

L0 -0 m

X

ш

О ^

О X

X

ш

5. Кожанова И. Н., Романова И. С., Хапалюк А. В., Степанова M. Д. Основы фармакоэкономического анализа использования лекарственных средств нри хронических заболеваниях: учеб.-метод. пособие. Mинск: БелMAПO. 2006; 38 с.

6. Видякина E. Э., Mальчикова С. В. Фармакоэкономический анализ терании пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в стационарных условиях. Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2016; 9(2): 45-48.

7. Шаповалова M. А., Корецкая Л. Р. АВС- и VEN-анализы затрат на лекарственные средства и медицинских затрат на лечение пациента. Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэнидемиология. 2014; 7(1): 19-21.

8. Рачина С. А., Козлов Р. С., Белькова Ю. А. Фармакоэнидемиология: от теоретических основ к практическому применению. Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фарма-коэнидемиология. 2014; 7(1): 33-39.

9. Чучалин А. Г., Айсанов З. Р., Авдеев С. Н., Белевский А. С., Ле-щенко И. В., Mещерякова Н. Н., Oвчаренко С. И., Шмелев E. И., Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Российское респираторное общество. 2014; 41 с.

10. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised, 2011). Пер. с англ. под ред. А. С. Белевского. M.: Российское респираторное общество. 2012; 80 с.

11. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised, 2014). Пер. с англ. под ред. А. С. Белевского. M.: Российское респираторное общество. 2014; 92 с.

12. Oвчаренко С. И. Хроническая обструктивная болезнь легких: реальная ситуация в России и нути ее преодоления. Пульмонология. 2011; № 6: 69-72. D0I:10.18093/0869-0189-2011-0-6-69-72.

REFERENCES

1. Ignatiev V. A., Titova O. N., Gultiaeva O. I. Chronic obstructive pulmonary disease: epidemiology and economic costs. Vestnik of Saint Petersburg University. 2007; № 4: 37-46.

2. Avxentyeva M. V., Sura M. V. Clinical and economic analysis of activity of medical organizations. The chief doctor. 2011; 2; 28-32.

3. Chelenkova I. N., Uteshev D. B., Bunyatyan N. D. Problem of choice adequate scheme of treatment in patients with copd in the context of pharmacoeconomic analysis (review). Directory of outpatient physician. 2013; № 9: 84-87.

4. The branch standard «Clinico-economic studies. General provisions», OST 91500.14.0001-2002. Annex to order of Ministry of health of the Russian Federation of 27 may 2002 № 163.

5. Kozhanova I. N., Romanova I. S., Kapaluk A. V., Stepanova M. D. Principles of pharmacoeconomic analysis of the use of medicines in chronic diseases: textbook.-method. allowance. Minsk: BelMAPO. 2006; 38 p.

6. Vidyakina Y. E., Malchikova S. V. Pharmacoeconomic analysis of the therapy of Chronic obstructive pulmonary disease patients in hospital conditions. Pharmacoeconomics. Modern pharmacoeco-nomics and pharmacoepidemiology. 2016; 9(2): 45-48.

7. Shapovalova M. A., Koretskaya L. R. ABC end VEN analysys of costs for medicine sand medical treatment costs patient. Pharmaco-economics. Modern pharmacoeconomics and pharmacoepidemiol-ogy. 2014; 7(1): 19-21.

8. Rachina S. A., Kozlov R. S., Belkova Yu. A. Pharmacoepidemiology: from theory to practice. Pharmacoeconomics. Modern pharma-coeconomics and pharmacoepidemiology. 2014; 7(1): 33-39.

9. Chuchalin A. G., Asanov Z. R., Avdeev S. N., Belevskiy A. S., Lesh-chenko I. V., Meshcheryakova N. N., Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. The Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Russian respiratory society. 2014; 41 p.

10. Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2011). The translation from English, under the editorship of A. S. Belevsky. Moscow: Russian respiratory society. 2012; 80 p.

11. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised, 2014). The translation from English, under the editorship of A. S. Belevsky. Moscow: Russian respiratory society. 2014; 92 p.

12. Ovcharenko S. I. Chronic obstructive pulmonary disease: actual situation in Russia and ways to solve the problem. Russian Pulmonol-ogy. 2011;(6): 69-72. D0I:10.18093/0869-0189-2011-0-6-69-72.

Сведения об авторах:

Видякина Екатерина Эдуардовна

главный врач КОГБУЗ «Кировская городская клиническая больница № 1», главный внештатный специалист терапевт министерства здравоохранения Кировской области

Адрес для переписки:

610035, г. Киров, ул. И. Попова, д. 41. Тел.: +7 (8332) 561-861 E-mail: kev17@mail.ru

Мальчикова Светлана Владимировна

профессор кафедры госпитальной терапии Кировской государственной медицинской академии, д-р мед. наук

Адрес для переписки:

610027, г. Киров, ул. Карла Маркса 112 Тел.: +7 (8332) 560-301 E-mail: malchikova@list.ru

Writing committee:

Vidyakina Yekaterina Eduardovna

Head Physician of Kirov Municipal Hospital no. 1, and the Chief Consulting Therapist of theMinistry of Health of Kirov Oblast

Mailing address:

ul. I. Popova, d. 41, Kirov, 610035, Russia Tel.: +7 (8332) 561-861 E-mail: kev17@mail.ru

Malchikova Svetlana Vladimirovna

Professor at the Department of Hospital Therapy, Kirov State Medical Academy, PhD

Mailing address:

ul. Karla Marksa d. 112, Kirov, 610027, Russia Tel.: +7 (8332) 560-301 E-mail: malchikova@list.ru

О X

m ш