СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО БУЖИРОВАНИЯ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ХОЛЕДОХА С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕРОРАЛЬНОГО ХОЛЕДОХОСКОПА
METHOD OF ENDOSCOPIC BOUGIENAGE OF CICATRICAL STRICTURES OF CHOLEDOCH USING ORAL CHOLEDOCHOSCOPE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при эндоскопическом бужировании рубцовых стриктур холедоха с помощью перорального холедохоскопа.
Рубцовые стриктуры холедоха возникают, в основном, в результате ятрогенного его повреждения. В настоящее время, количество таких больных не только не уменьшается, но и имеет небольшую тенденцию к увеличению. Так, если частота ятрогенных повреждений желчных протоков к концу прошлого столетия была стабильной и составляла 0,05-0,2%, то с разработкой и внедрением в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии она выросла до 0,3-3% (Гальперин и соавт. 1998; Борисов А.Е. 2003). Необходимо отметить, что в 80-90% случаев ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии заканчиваются развитием стриктур, рубцевание сформированных желчно-кишечных анастомозов наступает в 8,4-28,3% случаев (Шалимов А.А. и соавт., 1975; Петровский Б.В. и соавт., 1980). Данный контингент больных представляет собой сложную группу не только с медицинской точки зрения (неоднократные повторные хирургические вмешательства, наличие осложнений заболевания, спаечного процесса, сопутствующих заболеваний и др.), но и затратную с экономической (применение дорогостоящих препаратов, длительное пребывание в стационаре и др.). Результаты оперативного лечения поврежденных желчных протоков свидетельствуют о высокой частоте осложнений (10-48%), летальности (3,2%-28,2%) и неудовлетворительных отдаленных результатах (10-38%) (Боровой и соавт. 1987; Бражникова Н.А. и соавт. 1996; Милонов и соавт. 1988; Гальперин Э.И. и соавт., 2001).
Трудности хирургической коррекции, значительное число неудовлетворительных результатов, снижение качества жизни пациентов после реконструктивных операций заставляют искать новые пути решения проблемы (Бебуришвили А.Г. и соавт., 1996; Боровой Е.И. и соавт., 1987; Панченков Д.Н. и соавт., 2004).
С развитием малоинвазивных технологий многие корректирующие вмешательства на холедохе стали выполняться эндоскопически. Такие чреспапиллярные вмешательства, как бужирование, дилятация, стентирование холедоха широко используются в специализированных лечебных учреждениях. Сущность данных малоинвазивных операций заключается в проведении под рентгенологическим контролем проводника выше места стриктуры с последующим проведением по проводнику соответствующего инструмента (буж, дилятатор, стент и др.). Однако в ряде случаев, в связи с узким просветом, протяженным и извитым ходом стриктуры завести проводник за стриктуру не представляется возможным. Плоское изображение монитора рентгенаппарата, невозможность управления дистальным концом проводника не позволяют завести проводник выше области стриктуры и выполнить весь объем корректирующих эндоскопических вмешательств.
Аналогом предлагаемого изобретения является традиционный метод эндоскопического бужирования рубцовых стриктур холедоха под рентгенологическим контролем. Сущность его заключается в следующем. Через инструментальный канал дуоденоскопа, в просвет холедоха, заводится проводник. Под рентгенологическим контролем этот проводник проводится выше рубцовой стриктуры. Далее, по установленному проводнику заводится буж и выполняется бужирование стриктуры холедоха. Однако часто попасть под рентгенологическим контролем проводником в узкий просвет стриктуры не представляется возможным. Это заставляет выполнять более травматичные и дорогостоящие полостные операции.
Целью данного изобретения является разработка способа эндоскопического бужирования рубцовых стриктур холедоха в тех случаях, когда при традиционной методике выполнения (под рентгенологическим контролем) не удается провести проводник за зону стриктуры, что позволит избежать выполнения более травматичных оперативных вмешательств у этой категории больных.
Сущность предлагаемого способа заключается в следующем. В случае, когда не удается под рентгенологическим контролем завести проводник за область стриктуры, через инструментальный канал дуоденоскопа в просвет холедоха вводится ультратонкий пероральный холедохоскоп (внешний диаметр 3,2 мм). Данный аппарат имеет свой инструментальный канал диаметром 1,0 мм. Через этот инструментальный канал, благодаря визуальному контролю и управляемому дистальному концу холедохоскопа, проводится проводник за область стриктуры холедоха. После извлечения холедохоскопа, по установленному проводнику, выполняется бужирование зоны стриктуры.
Способ осуществляют следующим образом: в случае, когда стриктура (3) имеет узкий просвет и сложный ход, проводник (2) сворачивается перед стриктурой и его не удается завести под рентгенологическим контролем за область стриктуры (схема №1).
Схема №1. Трудности с проведением проводника через область стриктуры.
В этом случае через инструментальный канал дуоденоскопа (9) проводится пероральный холедохоскоп (8). Через большой дуоденальный сосочек (БДС) (10) холедохоскоп (8) заводится в холедох (5). Визуализируется просвет стриктуры (3) и под визуальным контролем, с помощью управляемого дистального конца холедохоскопа (8), заводится проводник (2) через инструментальный канал холедохоскопа (11) в просвет стриктуры (3). После извлечения холедохоскопа, по установленному проводнику, выполняется бужирование (схема №2).
Схема №2. Проведение проводника через стриктуру при помощи перорального холедохоскопа.
Преимущества данного способа: при узком просвете и сложном ходе рубцовой стриктуры холедоха плоская рентгенологическая картина и неуправляемый дистальный конец проводника иногда не позволяют провести проводник за область стриктуры. После заведения перорального холедохоскопа у нас есть возможность визуализации просвета стриктуры. Помимо этого, у холедохоскопа дистальный конец управляемый, что значительно облегчает проведение проводника.
Способ апробирован в ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодара. В период с мая 2012 г. по май 2014 г. данным способом проведено лечение 6 больных. Использование данного способа у этих больных позволило выполнить эндоскопическое бужирование холедоха и избежать выполнения сложных оперативных вмешательств.
Клинический пример: больная Ш. 68 лет, поступила в клинику 23.08.2012 г. с диагнозом: Состояние после холецистэктомии (2011 г.). Рубцовая стриктура в/3 холедоха. Супрастенотическая дилятация внутрипеченочных протоков. Механическая желтуха. Жалобы при поступлении на боли в правом подреберье, иктеричность кожных покровов и склер, потемнение мочи, осветленный кал, периодическое повышение температуры до 38°C по вечерам, слабость. При дообследовании: трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) - признаки дилятации внутрипеченочных протоков, диффузных изменений печени и поджелудочной железы, состояние после холецистэктомии. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 148 мкмоль/л, билирубин прямой - 92 мкмоль/л, АЛТ - 136, ACT - 216.
После подготовки больной была запланирована ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). 24.05.2014 г. выполнена ретроградная холангиопанкреатография с попыткой бужирования. При этом выявлено: двенадцатиперстная кишка (ДПК) свободно проходима, стенки эластичны, перистальтика активная, в просвете - небольшое количество пенистой желчи. БДС в типичном месте, округлой формы. Селективно канюлирован холедох. При контрастировании - дистальные отделы холедоха до 0,5 см. На уровне в/3 просвет холедоха сужен до 0,2 см за счет рубцовой стриктуры. Проксимальнее стриктуры холедох расширен до 1,3 см. Определяется дилятация внутрипеченочных протоков. Принято решение о проведении эндоскопического бужирования стриктуры холедоха. Через инструментальный канал дуоденоскопа (10) заведен проводник (2). В связи с узостью просвета стриктуры (3), многочисленные попытки заведения проводника (2) под рентгенологическим контролем через просвет стриктуры (3) были не эффективны, проводник (2) сворачивался перед стриктурой (фото №1).
Фото №1. Попытка проведения проводника за область стриктуры.
Было принято решение о проведении проводника под визуальным контролем при помощи перорального холедохоскопа (фото №2).
Фото №2. Схема расположения аппаратов и инструментария при проведении пероральной холедохоскопии.
Через инструментальный канал дуоденоскопа (10) в просвет холедоха (5) проведен холедохоскоп (8). Визуализирован просвет стриктуры (3) (фото №3).
Фото №3. Просвет стриктуры холедоха, визуализированный при помощи холедохоскопа.
Через инструментальный канал холедохоскопа (12) заведен проводник (2). Благодаря визуализации просвета стриктуры и управляемому дистальному концу холедохоскопа удалось завести проводник выше стриктуры (3) (фото №4).
Фото №4. Заведение проводника за область стриктуры холедоха при помощи перорального холедохоскопа.
Холедохоскоп (8) извлечен. По установленному проводнику (2) произведено бужирование рубцовой стриктуры холедоха.
Фото №5. Бужирование стриктуры холедоха.
При контрольном контрастировании - просвет стриктуры до 0,8 см (фото №6).
Фото №6. Контрольная рентгенография после бужирования.
После инфузионной терапии и нормализации биохимических показателей крови пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Медико-социальная эффективность: данный способ позволит избежать выполнения полостных операций и осуществить эндоскопическое бужирование у больных со стриктурой холедоха в сложных клинических случаях, когда под рентгенологическим контролем не удается провести проводник выше зоны стриктуры. Это позволит сократить сроки пребывания больного в стационаре, снизит затраты на его лечение, повысит психоэмоциональный статус больных.
Краткое описание чертежей:
Схема 1
1 - Дуоденоскоп
2 - Проводник, свернутый перед стриктурой
3 - Стриктура
4 - Двенадцатиперстная кишка
5 - Холедох
6 - Поджелудочная железа
7 - Печень
10 - Инструментальный канал дуоденоскопа
11 - Большой дуоденальный сосочек (БДС)
Схема 2
1 - Дуоденоскоп
2 – Проводник, проведенный за стриктуру холедоха
3 - Рубцовая стриктура
4 - Двенадцатиперстная кишка
5 - Холедох
6 - Поджелудочная железа
7 - Печень
8 - Пероральный холедохоскоп
10 - Инструментальный канал дуоденоскопа
11 - Большой дуоденальный сосочек (БДС)
12 - Инструментальный канал перорального холедохоскопа
Фото 1
1 - Дуоденоскоп
2 - Свернутый проводник перед стриктурой
3 - Рубцовая стриктура в/3 холедоха
Фото 2
1 - Дуоденоскоп
2 - Проводник, проведенный через инструментальный канал холедохоскопа
8 - Пероральный холедохоскоп, проведенный через инструментальный канал дуоденоскопа
Фото 3
1 - Rg-фото. Дуоденоскоп.
3 - Эндофото. Рубцовая стриктура холедоха, визуализированная при помощи перорального холедохоскопа
8 - Rg-фото. Пероральный холедохоскоп, проведенный к стриктуре.
Фото 4
1 - Rg-фото. Дуоденоскоп.
2 - Проводник, заведенный за область стриктуры холедоха
3 - Эндофото. Рубцовая стриктура холедоха, визуализированная при помощи перорального холедохоскопа
8 - Rg-фото. Пероральный холедохоскоп
Фото 5
1 - Rg-фото. Дуоденоскоп
2 - Проводник, заведенный за область стриктуры холедоха
9 - Эндоскопический буж
Фото 6
1 - Rg-фото. Дуоденоскоп
3 - Просвет области стриктуры холедоха после бужирования