Эффективность сочетанного применения основных и резервных противотуберкулезных препаратов у пациентов молодого возраста с туберкулезом легких

Е. В. Королева

Т. В. Мякишева, Т. Г. Михалькова, Е. А. Ингуватова

тов злоупотребляющих алкоголем (основная группа) и 20 человек, не страдающих алкогольной зависимостью (контрольная группа).

Результаты. У лиц злоупотребляющих алкоголем пневмония отличалась: тяжёлым течением в 55 % случаев, тогда как в контрольной группе только 5%, билатеральным поражением в 30% и 5% , частым развитием осложнений 95% и 20% соответственно. У пациентов основной группы наиболее значимыми являлись следующие осложнения: дыхательная недостаточность 85%, кровохарканье 20%, плевриты 30%, эмпиема плевры 5%. Отмечались 20% случаев делирия, и в 20% пневмония осложнялась инфекционно-токсическим шоком, что требовало проведения интенсивной тера-

пии в условиях отделения анестезиологии и реанимации. В контрольной группе только в 20% случаев имели место явления дыхательной недостаточности, и у 10% отмечался сухой плеврит. Несмотря на активную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию у 10% из группы лиц злоупотребляющих алкоголем отмечалась отрицательная динамика, сопровождающаяся быстрым увеличением площади поражения лёгких, что в итоге привело к деструкции лёгочной ткани.

Таким образом, пневмонии на фоне злоупотребления алкоголем отличаются более обширной площадью поражения лёгочной ткани, тяжёлым течением, выраженной токсемией, частым развитием осложнений и психозов.

УДК 616.24-002.5-053.82:615.33

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОСНОВНЫХ И РЕЗЕРВНЫХ

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Т. В. Мякишева, Т. Г. Михалькова, Е. А. Ингуватова

ГОУ ВПО СГМА Кафедра фтизиопульмонологии

В последние годы зарегистрирован высокий уровень показателя заболеваемости туберкулезом в молодом возрасте. Так, среди лиц возраста 18-24 лет в 2006 году заболеваемость составила 92,1 на 100 тыс. населения, а 25-34 лет - 142,1 на 100 тыс. населения, причем в возрастной группе 25-34 года этот показатель является максимальным среди всех возрастных категорий. Кроме того, лечение туберкулеза легких особенно актуально у лиц молодого возраста, так как они находятся в самом работоспособном и детородном периоде. В связи с ежегодным увеличением распространенности лекарственно-устойчивого туберкулеза в РФ возникает необходимость назначения у таких пациентов не только основных противотуберкулезных препаратов (ПТП), но и резервных.

Цель: сравнить эффективность лечения пациен-

тов при сочетанном применении основных и резервных противотуберкулезных препаратов и только основных препаратов по клиническому течению, рентгенологической и лабораторной динамике, абациллированию.

Материалы и методы. Нами были обследованы 66 пациентов в возрасте от 18 до 34 лет, проходивших стационарное лечение в СПКД в 2005-2007 гг., из них 26 пациентов получали лечение основными и резервными (фторхинолоны и протионамид) ПТП, которые составили I группу. Во II группу вошли 40 больных, которым были назначены только основные ПТП (изониазид, ри-фампицин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол). Исследуемые группы достоверно не различались по полу, возрасту, структуре клинических форм туберкулёза (табл. 1).

Таблица 1

Структура клинических форм туберкулёза лёгких в исследуемых группах по полу, возрасту и клиническим формам туберкулеза легких

Критерии Группы сравнения I группа, абс. (%) II группа, абс. (%) Достоверность, р

Пол Мужчины 15(57,7%) 24(60%) Р>0,05

Женщины 11(42,3%) 16(40%) Р>0,05

Возраст 18-24 года 5(19,2%) 9(22,5%) Р>0,05

25-34 года 21(80,8%) 31(77,5%) Р>0,05

Клинические формы туберкулез а Инфильтративный туберкулез 16(61,6%) 23(57,5%) Р>0,05

Казеозная пневмония 5(19,2%) 4(10%) Р>0,05

Диссеминированный туберкулез 4(15,4%) 11(27,5%) Р>0,05

Фиброзно-кавернозный туберкулез 1(3,8%) 2(5%) Р>0,05

Почти все пациенты I и II групп имели осложнения 17(65,4%) и 30(75%) соответственно. Преобладала дыхательная недостаточность - 14(82,4%) пациентов

1 группы и 18(60%) - II группы, реже зарегистрированы кахексия - 2(11,8%) и 5(16,7%) и кровохарканье -1(5,8%) и 5(16,7%) больных соответственно, в единичных случаях во II группе - 2(6,6%) встречалась сердечная недостаточность. Туберкулез легких сопровождался внелегочной локализацией у 6(23%) и 7(17,5%) обследуемых, причем в обеих группах чаще в виде плеврита - 4(66,6%) и 4(57,1%), в единичных случаях в виде туберкулеза бронхов и гортани.

Сопутствующая патология отмечена у большинства пациентов обеих групп - 18(69,2%) и 30(75%) (р>0,05). Заболевания дыхательной системы встречались у 100% пациентов с сопутствующей патологией в обеих группах, на 2-ом месте - заболевания желудочно-кишечного тракта у 22(73,3%) и 7(38,8%) больных соответственно, реже заболевания сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, глаз, ЛОР-органов.

Таким образом, пациенты обеих групп достоверно не различались по полу, возрасту, клиническим формам туберкулеза легких, сопутствующей патологии, соче-танным внелегочным процессам и осложнениям, что позволило сравнивать их эффективность лечения.

Все пациенты прошли клинико-рентгенологическое обследование, включающее определение микобакте-рий туберкулеза (МБТ) бактериоскопическим методом и методом посева. В качестве критериев эффективности стационарного этапа лечения рассматривались клиническая, лабораторная и рентгенологическая динамики, а также абациллирование мокроты.

Длительность стационарного лечения составила от

2 до 6 месяцев, причем в обеих группах лечилось в течение 2-х месяцев 9(34,6%) и 9(22,5%) (р>0,05) пациентов, в течение 4-х месяцев - 13 (50%) и 24 (60%) (р>0,05) и в течение 6 месяцев - 4(15,4%) и 7 (17,8%) (р>0,05) пациентов соответственно.

Результаты исследования. При анализе динамики клинической картины в процессе лечения удовлетворительное состояние было достигнуто уже через 2 месяца лечения сочетанной химиотерапией у 21(80,8%) пациента I группы, а во II группе у 17(42,5%) (р<0,001). К 4-ому месяцу лечения удовлетворительное состояние

имели все обследуемые из I группы и только 23(74,2%) человека из II группы (р<0,005), к 6-ому месяцу терапии у 2(5%) больных II группы состояние сохранялось средней тяжести.

Уже на 2-ом месяце лечения у большинства пациентов I группы -18(69,2%) - отсутствовали симптомы интоксикации, напротив, во II группе только у 12(30%) человек (р<0,001). На 4-ом месяце лечения интоксикация исчезла у всех наблюдаемых I группы, тогда как во II группе только у 22(71%) (р<0,001). Так, через 2 месяца лечения нормальная температура тела была достигнута у 21(80,8%) обследуемых, проходящих сочетанное лечение основными и резервными ПТП и у 23(57,5%) пациентов, получавших только основные ПТП (р<0,05). Через 4 месяца все пациенты I группы имели нормальную температуру тела, а во II группе таких оказалось 25(80,6%) человек (р<0,05). При оценке динамики веса обследуемых достоверно чаще регистрировалась нормализация массы тела на 2-ом месяце лечения - 11(42,3%) в I группе и лишь у 4(10%) во II группе, на 4-ом месяце лечения отмечался нормальный вес у 15(88,2%) и 8(25,8%) соответственно (р<0,001). Таким образом, общее состояние нормализовалось быстрее у пациентов I группы.

Туберкулезный процесс в легких сопровождался локальной грудной симптоматикой в виде одышки, которая встречалась у 8(30,8%) больных I группы и у 27(67,5%) II группы; кашля - у 23(88,5%) пациентов I группы и у 38(95%) II группы; хрипов - у 9(34,6%) человек I группы и у 12(30%) II группы. При оценке динамики уменьшения одышки на 2-ом месяце лечения данный симптом купировался у 21(80,8%) обследуемого I группы и у 23(57,7%) II группы (р<0,05).

Исчезновение кашля уже на 2-ом месяце лечения зарегистрировано у 20(77%) больных I группы, тогда как во II группе у 14(35%) (р<0,001). На 4-ом месяце лечения кашель не отмечался у 16(94,1%) и 19(61,3%) обследуемых соответственно (р<0,005). После начатого лечения через 2 месяца у у всех обследуемых I группы не было хрипов, и только у 33(82,5%) пациентов II группы данный симптом отсутствовал (р<0,005). Таким образом, грудная симптоматика быстрее купировалась у пациентов I группы.

Т. В. Мякишева, Т. Г. Михалькова, Е. А. Ингуватова

При рентгенологическом обследовании установлено, что двусторонний характер процесса имели 18(69,2%) больных I группы и 24(60%) II группы. Наличие распада в легочной ткани, от участка деструкции до сформированной каверны, имело место у 25(96,2%) обследуемых I группы и 36(90%) II группы. И в I и во II группах почти у 1/2 пациентов деструктивный процесс носил двусторонний характер - 11(44%) и 18(50%) соответственно. Преобладающий размер деструкции составил от 2 до 4 см у 13(52%) пациентов I группы и у 22(61,1%) - II группы, реже, по 16% в каждой группе, встречался размер каверн от 4 до 6 см. Анализ рентгенологической картины процесса показал (табл. 2), что положительная динамика, в виде рассасывания инфильтрации и очагов, уменьшения в размере каверн, отмечалась на 2-ом месяце лечения в I группе у 65,5%, а во II группе у 50% обследуемых. На 4-ом месяце терапии более выраженная положительная рентгенологическая динамика зарегистрирована у пациентов, получавших сочетание ПТП -88,5%, против 62,5% пациентов, получавших только основные ПТП (р<0,05). На 6-ом месяце лечения у всех пациентов I группы отмечена положительная динамика, а во II группе только у 65% обследуемых. Рентгеноло-

гическая картина без динамики была зафиксирована на 2-ом месяце лечения у 30,8% больных I группы и у 32,5% - II группы, а через 4 месяца лечения только у 11,5% I группы и у 25% II группы. Отрицательная рентгенологическая динамика на 2-ом месяце лечения была зарегистрирована лишь у 3,8% пациентов I группы, а во II группе их оказалось 17,5%; на 4-ом месяце лечения в I группе таких больных не было, тогда как во II группе их оказалось 12,5% (р<0,05). Таким образом, к концу 4-го месяца положительная рентгенологическая динамика, в виде рассасывания инфильтрации и очагов, уменьшения в размере каверны, была достигнута более чем у 3/4 пациентов I группы, отрицательной динамики в этой группе вообще не зарегистрировано.

Мы предположили, что имевшаяся отрицательная динамика связана, вероятно, с наличием лекарственной устойчивости (ЛУ). Подтверждена ЛУ МБТ была бактериологическим методом у 4(16%) больных I группы и у 2(5,6%) II группы. В I группе ЛУ по препаратам составила: к изониазиду 33,3%, к рифампицину - 11,2%, к этамбутолу - 11,1%, к стрептомицину - 33,3%, к проти-онамиду - 11,1%, во II группе к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину - по 25%.

Таблица 2

Рентгенологическая динамика процесса у пациентов наблюдаемых групп на фоне химиотерапии

Рентгенологическая динамика I группа сравнения II группа сравнения

Через 2 месяца Через 4 месяца Через 6 месяцев Через 2 месяца Через 4 месяца Через 6 месяцев

Положительная динамика 17

Без динамики 8

Отрицательная динамика 1

* - различия показателей достоверны

Особенно важным критерием оценки эффективности терапии, имеющим существенное эпидемиологическое значение, является достижение абациллирования по результатам бактериоскопического и бактериологического исследования мокроты. Бактериовыделите-лями являлись 2/3 пациентов, причем 19(73%) I группы и 34(85%) II группы. Через 2 месяца лечения отрицательный анализ мокроты при бактериоскопии имели 14(73,7%) и 24(70,5%) обследуемых I и II групп. Абацил-лирование методом посева достигнуто у 2(10,5%) и у 2(6%) пациентов обеих групп. На конец стационарного этапа лечения все пациенты I группы не являлись бак-териовыделителями, из них абациллировано бактери-оскопическим методом 14(73,7%), а методом посева -5(26,3%). Во II группе всего было абациллировано 32(94,1%) пациента, из них бактериоскопическим методом 27(67,5%), а методом посева - 5(14,7%). Остались бактериовыделителями 2 (5,8%) обследуемых во II группе. Итак, абациллирование, которое является одной из основных задач стационарного этапа лечения, было достигнуто у всех пациентов, получавших сочетанную терапию.

При оценке общего анализа крови было отмечено, что почти треть пациентов I группы и половина II группы имели анемию при поступлении: 7(26,9%) и 20(50%) соответственно. Умеренный лейкоцитоз в I группе отмечался у 3(11,5%) больных, во II группе - у 7(17,5%), выраженный лейкоцитоз у 2(7,7%) исследуемых I группы и у 7(17,5%) II группы. Ускорение СОЭ от 15 до 40мм/ч в I группе зарегистрировано у 9(34,6%) и у 12(30%) во II группе, более 40мм/ч - у 12(46,2%) и у 22(55%) пациентов соответственно. На 2-ом месяце лечения нормальный красный росток крови зафиксирован у 25(96,2%) пациентов I группы и у 27(67,5%) - II группы (р<0,001). Через 4 месяца лечения умеренный лейкоцитоз отсутствовал у всех пациентов I группы, тогда как сохранился во II группе - у 4(12,9%) (р<0,05). Нормальная СОЭ через 2 месяца лечения достоверно чаще встречалась у пациентов I группы - 19(50%), а во II группе у 8(20%) больных. В целом зарегистрировано улучшение общего анализа крови на конец стационарного этапа, причем нормальный анализ крови чаще отмечался у наблюдаемых I группы - 24(92,3%), а во II группе - у 18(45%)(р<0,001). Таким образом, положи-

тельная динамика в общем анализе крови на стационарном этапе чаще отмечалась у пациентов I группы.

Несмотря на то, что пациенты обеих групп, а особенно I группы, получали одновременно несколько препаратов, одним из побочных действий которых является гепатотоксичность, регулярный контроль функции печени в обеих группах в процессе химиотерапии показал повышение ферментов АЛТ и АСТ в 1,5-2 раза только у 2(7,7%) обследуемых I группы и у 7(17,5%) II группы. Данные побочных реакций являлись устранимыми в обеих группах, что позволило продолжить терапию.

Выводы

1. В ходе стационарного этапа уже к концу 2-ого месяца терапии положительная клиническая динамика в виде нормализации температуры, исчезновения симптомов интоксикации, грудной симптоматики имела

место у пациентов, получавших сочетание основных и резервных препаратов.

2. К концу 4-ого месяца лечения положительная рентгенологическая динамика в виде рассасывания инфильтрации и очагов, уменьшения в размере каверн была достигнута более чем у 3/4 пациентов I группы, а отрицательной динамики вообще не зарегистрировано.

3. Достоверно чаще положительная динамика в общем анализе крови в виде исчезновения анемии, лейкоцитоза, уменьшения СОЭ на конец стационарного этапа отмечалась у пациентов, получавших сочетанную химиотерапию.

4. При сочетании основных и резервных ПТП у всех пациентов на стационарном этапе лечения достигалось абациллирование мокроты.

Литература

1. Волошина В. В., Фомичева Эффективность лечения больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких на фоне сопутствующей железодефицитной анемии. //Пробл. туб. - 2002. - №2. - С. 10-12.

2. Гавриленко В. С. Критерии и сроки излечения больных туберкулезом легких // Пробл. туб. - 2001.- №8.-С.10-14.

3. Гельберг И. С., Вольф С. Б., Врублевская Н.И.и др. Негативные воздействия полихимиотерапии у больных туберкулезом и пути их коррекции // Пробл. туб. - 2002.- №4.-С.12-16.

4. Кочеткова Е. Я., Литвинов В. И., Мейснер А. Ф. Критерии клинического излечения и оценка эффективности лечения больных туберкулезом органов дыхания в Москве // Пробл. туб. - 2007.- №10.-С.43-47.

5. Мишин В. Ю., Чуканов В. И., Вылегжанин С. В. Эффективность стандартного режима химиотерапии при лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением // Пробл. туб. - 2001.- №7.- С.13-18.

6. Фирсова В. А., Полуэктова Ф. Г., Рыжова А. П. и др. Лекарственно-устойчивый туберкулез у подростков (особенности клинического течения, эффективность лечения, отдаленные результаты) // Пробл. туб. - 2007.- №1.-С.61-64.

7. Черкасов В. А., Степанов С. А., Мирошникова И. П. Клинические аспекты патоморфоза инфильтративного туберкулеза легких // Пробл. туб. - 2002.- №4.- С.16-18

8. Шилова М. В. Туберкулез в России в 2006 г. - Воронеж: ВГПУ, 2007. - С. 150.