Способ интраоперационной минимизации степени посткератопластической аметропии
METHOD FOR INTRAOPERATIVE MINIMIZATION OF THE DEGREE OF POSTKERATOPLASTIC AMETROPIA

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для интраоперационной минимизации степени посткератопластической аметропии.
Выполнение сквозной (СКП) и глубокой передней послойной кератопластик (ГППК) неразрывно связаны с возникновением в 100% случаев индуцированного астигматизма различной степени. Высокие значения индуцированного астигматизма являются причиной низкой остроты зрения после кератопластики и неудовлетворенности пациента полученным послеоперационным результатом (Мороз З.И., Копаева В.Г., Малюгин Б.Э., 2004; Lim L., 2004; Каримова А.Н., 2012). По данным различных авторов, астигматизм 5,00 дптр и более диагностируется после СКП у 15-27% пациентов (Слонимский Ю.Б., Джафарли Т.Б., Вдовина Г.А., 2002). На сегодняшний день кроме очковой и контактной коррекции имеется большой выбор различных методов хирургической коррекции посткератопластических аметропий: клиновидная резекция, различные варианты кератотомии (Малюгин Б.Э., 1994; de la Paz M.F., 2010; Loriaut P., 2015; Böhringer D., 2016), имплантация торических интраокулярных линз (Nuijts R.M., 2004; Viestenz A., 2005; Tahzib N.G., 2006), факичных торических линз (Malecaze F.J., Hulin H., Bierer P., 2002; Pop M., Payette Y., 2004), рефракционные лазерные операции - фоторефракционная кератэктомия (ФРК) (De Rosa G., 2015; Lains I., 2016), лазерный in situ кератомилез (ЛАЗИК) (Каримова A.H., 2012; Park C.H., 2014; Imamoglu S., 2014), ReLEx SMILE (SMall Incision Lenticula Extraction) (Kim B.K., Mun S J., Lee D.G., Chung Y.T., 2016), а также имплантация интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) (Coskunseven Е., 2007; Arriola-Villalobos Р., 2009; Prazeres Т.М., 2011; Coscarelli S., 2012; Lisa С., 2013; Григорян А.Р., Калинников Ю.Ю., Иошин И.Э., 2015; Измайлова С.Б., Токмакова А.Н., Мороз З.И., Волкова О.С., 2015-2017; Костенев С.В., 2017). Однако, все вышеуказанные техники недостаточно эффективны при высокой степени посткератопластической аметропии, особенно в сочетании с иррегулярным роговичным астигматизмом.
Известен способ интраоперационной профилактики посткератопластического астигматизма высокой степени - интраоперационная имплантация замкнутого интрастромального кольца в интрастромальный тоннель, сформированный в роговичном трансплантате с помощью фемтосекундного лазера (Калинников Ю.Ю., Леонтьева Т.Д., Селифанов Ю.В. и др. Патент на изобретение №2589633 «Способ проведения кератопластики (варианты)» от 21.05.2015 г.). Согласно предложенному способу для формирования ложа трансплантата у реципиента с помощью фемтосекундного лазера выполняют несквозной круговой разрез роговицы концентрично лимбу на глубине  толщины, выбирая диаметр от 6 мм до 9 мм, с шагом 0,25 мм. Используя стерильный воздух отслаивают строму от десцеметовой оболочки, отрезают отслоенные слои. Донорскую роговицу фиксируют в держателе, с помощью фемтосекундного лазера роговицу расслаивают концентрично лимбу, от внешнего диаметра от 6 мм до 9 мм, с шагом 0,25 мм, до внутреннего диаметра от 3 мм до 6 мм, с шагом 0,25 мм на глубине  толщины, в форме кольца. Фемтосекундным лазером производят сквозной круговой разрез донорской роговицы концентрично лимбу, выбирая диаметр от 6 мм до 9 мм, с шагом 0,25 мм, формируя, таким образом, трансплантат. В сформированный трансплантат между разделенными слоями имплантируют замкнутое интрастромальное кольцо, выбирая его внутренний диаметр от 3 мм до 6 мм, с шагом 0,25 мм, и толщину от 100 мкм до 400 мкм, с шагом 0,25 мм. С трансплантата снимают эндотелий и десцеметовую оболочку, укладывают его в ложе реципиента и фиксируют швами.
Таким образом, недостатком данного способа является индуцированный сдвиг сферического компонента рефракции в сторону гиперметропии, т.к. каждое интрастромальное кольцо уменьшает кривизну роговичного трансплантата, который и без того становится более уплощенным при наложении роговичных швов. Другим недостатком данного способа является незамкнутый интрастромальный тоннель, что ограничивает применение данной технологии при сквозной кератопластики из-за риска попадания в расслоенную строму роговичного трансплантата влаги передней камеры между роговичными швами и развития болезни трансплантата.
Однако, даже при выполнении глубокой передней послойной кератопластики сохраняется риск попадания в строму роговичного трансплантата влаги передней камеры при перфорации десцеметовой мембраны во время операции, особенно при лечении пациентов с кератэктазией, когда толщина истонченной роговицы реципиента значительно меньше (иногда и в несколько раз) по сравнению с превышающей норму по толщине отечной стромой роговичного трансплантата. Наличие непрорезанной центральной оптической зоны от 3,0 до 6,0 мм в роговичном трансплантате может не позволить отцентрировать интрастромальное кольцо по зрительной оси пациента в послеоперационном периоде, особенно при имплантации интрастромальных колец с внутренним диаметром 4,0 и 5,0 мм и недостаточно центрированном пришивании роговичного трансплантата относительно зрительной оси, что приведет к увеличению аберраций высших порядков и несимметричному уплощению роговицы относительно зрительной оси. В итоге у пациента увеличится количество бликов, гало эффектов и будет получена более низкая острота зрения, а в некоторых случаях может потребоваться и удаление интрастромального кольца или замена роговичного трансплантата. Фомирование интрастромального тоннеля в роговичном трансплантате не позволяет также заменить одно интрастромальное кольцо на другое при ошибке в расчете параметров кольца или при невозможности точного расчета кольца на дооперационном этапе.
Имплантация интрастромального кольца на глубину  толщины роговичного трансплантата оставляет под кольцом практически еще  толщины стромы, что при более глубокой имплантации кольца может быть использована для докоррекции остаточной посткератопластической аметропии.
Задачей изобретения является разработка безопасного и эффективного способа интраоперационной минимизации степени посткератопластической аметропии после выполнения сквозной и глубокой передней послойной кератопластик.
Техническим результатом изобретения является безопасная и эффективная минимизация степени посткератопластической аметропии после выполнения сквозной и глубокой передней послойной кератопластик.
Технический результат достигается тем, что в способе интраоперационной минимизации степени посткератопластической аметропии, включающем имплантацию кольца MyoRing с применением фемтосекундного лазера в донорскую роговицу, закрепленную в искусственной передней камере, с последующим формированием с помощью фемтосекундного лазера роговичного трансплантата, использующегося для выполнения глубокой передней послойной и сквозной кератопластик, кольцо MyoRing имплантируют в интрастромальный карман роговицы донора, сформированный на глубине 80-90% от его минимальной толщины, диаметром на 0,5-2,0 мм с шагом 0,5 мм меньше рассчитанного диаметра роговичного трансплантата, который в свою очередь формируют диаметром на 1,0-2,0 мм с шагом 0,25 мм больше диаметра ложа роговицы реципиента при длине глаза реципиента до 24,0 мм и аналогичного диаметра при длине глаза реципиента 24,0 мм и более.
В способе интраоперационной минимизации степени посткератопластической аметропии в роговице донора, зафиксированной в искусственной передней камере, формируют с помощью фемтосекундного лазера интрастромальный карман диаметром на 0,5-2,0 мм с шагом 0,5 мм меньше рассчитанного диаметра роговичного трансплантата на глубине 80-90% от минимальной толщины роговицы и входной тоннельный разрез длиной от 0,5 до 2,0 мм, шириной от 4,0 до 6,0 мм, углом вреза от 30 до 90 градусов. Затем в интрастромальный карман имплантируют определенных параметров кольцо MyoRing и располагают его относительно центра интрастромального кармана. После этого при помощи фемтосекундного лазера формируют роговичный трансплантат диаметром на 1,0-2,0 мм с шагом 0,25 мм больше диаметра ложа роговицы реципиента при длине глаза реципиента до 24,0 мм и аналогичного диаметра при длине глаза реципиента 24,0 мм и более. Далее, если выполняется глубокая передняя послойная кератопластика, то в роговице реципиента с помощью фемтосекундного лазера формируют роговичный диск со стороны эпителия и симметрично относительно зрительной оси реципиента, размеченной до операции, до минимальной толщины роговицы 100 мкм, выбирая диаметр от 6,0 мм до 9,0 мм, который затем удаляют при помощи пинцета. Затем оставшиеся слои стромы при помощи стерильного воздуха отслаивают от десцеметовой оболочки и затем удаляют их ножницами. У роговичного трансплантата при помощи пинцета снимают эндотелий и десцеметовую оболочку, укладывают его в ложе реципиента и фиксируют швами. Если выполняется сквозная кератопластика, то при помощи фемтосекундного лазера в роговице реципиента выполняют сквозной круговой разрез роговицы симметрично относительно зрительной оси реципиента, размеченной до операции, выбирая диаметр от 6 мм до 9 мм. Затем роговичный трансплантат укладывают в ложе реципиента и фиксируют швами.
Применение данного способа позволяет персонализировано подходить в зависимости от длины глаза к снижению не только послеоперационного цилиндрического, но и сферического компонентов рефракции за счет большего диаметра роговичного трансплантата по сравнению с диаметром ложа роговицы реципиента для компенсации индуцированного гиперметропического сдвига рефракции за счет имплантированного кольца у реципиента с длиной глаза до 24,0 мм и коррекцию за счет параметров кольца, имплантированного в роговичный трансплантат аналогичного диаметра с реципиентом, миопической рефракции различной степени при длине глаза реципиента 24,0 мм и более. Формирование при помощи фемтосекундного лазера, замкнутого по периферии интрастромального кармана за счет меньшего его диаметра по сравнению с диаметром роговичного трансплантата позволяет применять данный способ не только при глубокой передней послойной, но и при сквозной кератопластике в связи с отсутствием попадания в слои роговичного трансплантата влаги передней камеры и развития болезни трансплантата. Формирование интрастромального кармана в отличие от тоннеля позволяет значительно больше смещать в послеоперационном этапе кольцо MyoRing, особенно с внутренним диаметром 4,0 и 5,0 мм, а также менять одно кольцо на другое для получения более высокого рефракционного результата. Центрированное расположение интрастромального кольца и роговичного трансплантата относительно зрительной оси пациента позволит получить максимальный рефракционный результат за счет симметричного уплощения роговичного трансплантата относительно зрительной оси. Формирование с помощью фемтосекундного лазера интрастромального кармана в роговичном трансплантате на глубине от 80 до 90% от минимальной толщины позволит в большей степени скорригировать остаточную посткератопластическую аметропию в отличие от имплантации кольца на глубину 75%.
Способ лечения, согласно изобретению, осуществляется следующим образом. В роговице донора, зафиксированной в искусственной передней камере, формируют с помощью фемтосекундного лазера интрастромальный карман диаметром на 0,5-2,0 мм с шагом 0,5 мм меньше рассчитанного диаметра роговичного трансплантата на глубине 80-90% от минимальной толщины роговицы и входной тоннельный разрез длиной от 0,5 до 2,0 мм, шириной от 4,0 до 6,0 мм, углом вреза от 30 до 90 градусов. Затем в интрастромальный карман имплантируют определенных параметров кольцо MyoRing и располагают его относительно центра интрастромального кармана. После этого при помощи фемтосекундного лазера формируют роговичный трансплантат диаметром на 1,0-2,0 мм с шагом 0,25 мм больше диаметра ложа роговицы реципиента при длине глаза реципиента до 24,0 мм и аналогичного диаметра при длине глаза реципиента 24,0 мм и более. Далее, если выполняется глубокая передняя послойная кератопластика, то в роговице реципиента с помощью фемтосекундного лазера формируют роговичный диск со стороны эпителия и симметрично относительно зрительной оси реципиента, размеченной до операции, до минимальной толщины роговицы 100 мкм, выбирая диаметр от 6,0 мм до 9,0 мм, который затем удаляют при помощи пинцета. Затем оставшиеся слои стромы при помощи стерильного воздуха отслаивают от десцеметовой оболочки и затем удаляют их ножницами. У роговичного трансплантата при помощи пинцета снимают эндотелий и десцеметовую оболочку, укладывают его в ложе реципиента и фиксируют швами. Если выполняется сквозная кератопластика, то при помощи фемтосекундного лазера в роговице реципиента выполняют сквозной круговой разрез роговицы симметрично относительно зрительной оси реципиента, размеченной до операции, выбирая диаметр от 6 мм до 9 мм. Затем роговичный трансплантат укладывают в ложе реципиента и фиксируют швами.
Результаты данного метода лечения подтверждены как стандартными (визометрия, рефрактокератометрия, офтальмометрия, биомикроскопия и др.), так и специальными клиническими методами исследования (кератотопография на аппарате Tomey-4 (Tomey, Япония), оптическая когерентная томография роговицы на OCT RTVue 100-САМ (Optovue, Inc., США), анализ вязко-эластических свойств роговицы на аппарате ORA (Reichert, США)).
Предлагаемый способ поясняется следующими примерами.
2
Пример 1. Пациент К., 25 лет. Диагноз: OD - кератоконус III стадии по классификации Amsler, OS - кератоконус I стадии, OU - миопия высокой степени. Острота зрения правого глаза 0,08 н/к, кератометрия ах 163° 68,45D × 58,35D, ПЭК 2950 клеток/мм, длина глаза составила 25,8 мм. Минимальное значение пахиметрии пациента по данным OCT RTVue 100-САМ - 310 мкм. По данным компьютерной топографии роговицы определяется типичная фигура «капли» с эктазией роговицы в нижненаружном квадранте. По данным кератотопографии максимальное значение кератометрии 77,88 D расположено в 7,0 мм оптической зоне зоне. По данным, регистрируемым аппаратом ORA, фактор резистенстности роговицы (ФРР) составил 4,9 мм рт. ст., корнеальный гестерезис (КГ) - 5,8 мм рт. ст. Минимальная толщина роговицы донора по данным пахиметрии, выполненной перед операцией, составила 610 мкм.
Пациенту под общим наркозом была выполнена глубокая передняя послойная кератопластика с применением фемтосекундного лазера по разработанному способу интраоперационной минимизации степени посткератопластической аметропии. Вначале в роговице донора, зафиксированной в искусственной передней камере, сформировали с помощью фемтосекундного лазера интрастромальный карман диаметром 8,0 мм на глубине 488 мкм (80% от минимальной толщины роговицы донора) и входной тоннельный разрез длиной от 0,5 мм, шириной 4,0 мм, угол вреза составил 30 градусов. Затем в интрастромальный карман имплантировали кольцо MyoRing с внутренним диаметром 4,0 мм, высотой 300 мкм и расположили его по центру интрастромального кармана. После этого при помощи фемтосекундного лазера сформировали роговичный трансплантат диаметром 9,0 мм. В роговице реципиента с помощью фемтосекундного лазера сформировали роговичный диск со стороны эпителия симметрично относительно зрительной оси реципиента, размеченной до операции, до минимальной толщины роговицы 100 мкм, диаметром 9,0 мм, который затем удалили при помощи пинцета. Затем оставшиеся слои стромы при помощи стерильного воздуха отслоили от десцеметовой оболочки и удалили ножницами. У роговичного трансплантата при помощи пинцета сняли эндотелий и десцеметовую оболочку, уложили его в ложе реципиента и зафиксировали швами. Интра - и послеоперационных осложнений не было.
2
При выписке острота зрения OD 0,2 sph+6,0 cyl -4,0 ах 158°=0,5, кератометрия OD - ах 155° 32,25D × 27,75D, рефрактометрия sph+6,25 cyl -4,5 ах 158°, ПЭК 2942 клеток/мм. Минимальное значение пахиметрии - 610 мкм. По данным кератотопограммы роговичный астигматизм составил -4,5 дптр. По данным ORA ФРР составил 9,5 мм рт. ст., СН - 9,8 мм рт. ст.
2
Через 12 месяцев после операции (перед снятие роговичного шва) острота зрения OD - 0,3 sph+4,0 cyl -3,0 ах 158°=0,8, кератометрия OD - ах 158° 33,5D × 30,5D, рефрактометрия sph+4,5 cyl -3,25 ах 158°, ПЭК 2938 клеток/мм. Минимальное значение пахиметрии - 525 мкм. По данным кератотопограммы роговичный астигматизм составил -3,25 дптр. По данным ORA ФРР составил 10,1 мм рт. ст., СН - 10,5 мм рт. ст.
2
Через 12 месяцев после снятия роговичного шва острота зрения OD -0,8 н/к, кератометрия OD - ах 160° 36,75D × 35,25D, рефрактометрия sph -1,0 cyl - 1,5 ах 160°, ПЭК 2938 клеток/мм. Минимальное значение пахиметрии -525 мкм. По данным кератотопограммы роговичный астигматизм составил -1,5 дптр. По данным ORA ФРР составил 10,1 мм рт. ст., СН - 10,5 мм рт. ст. Достигнутые результаты оставались стабильными в течение 3-х лет наблюдения.
2
Пример 2. Пациент Н., 32 года. Диагноз: OD - кератоконус IV стадии по классификации Amsler, OS - кератоконус II стадии. Острота зрения правого глаза 0,01 н/к, кератометрия ах 174° 71,25D × 61,32D, рефракция не измерилась, ПЭК 1720 клеток/мм, длина глаза составила 23,3 мм. Минимальные данные пахиметрии по данным OCT RTVue 100-САМ - 210 мкм. По данным компьютерной топографии роговицы определяется выраженная иррегулярность роговичной поверхности. По данным, регистрируемым ORA, ФРР составил 4,1 мм рт. ст., КГ - 4,2 мм рт. ст. Минимальная толщина роговицы донора по данным пахиметрии, выполненной перед операцией, составила 620 мкм.
Пациенту под общим наркозом была выполнена сквозная кератопластика с применением фемтосекундного лазера по разработанному нами способу интраоперационной минимизации степени посткератопластической аметропии. Вначале в роговице донора, зафиксированной в искусственной передней камере, сформировали с помощью фемтосекундного лазера интрастромальный карман диаметром 9,0 мм на глубине 558 мкм (90% от минимальной толщины роговицы донора) и входной тоннельный разрез длиной от 0,5 мм, шириной 5,0 мм, угол вреза составил 90 градусов. Затем в интрастромальный карман имплантировали кольцо MyoRing с внутренним диаметром 5,0 мм, высотой 280 мкм и расположили его по центру интрастромального кармана. После этого при помощи фемтосекундного лазера сформировали роговичный трансплантат диаметром 10,0 мм. В роговице реципиента с помощью фемтосекундного лазера сформировали сквозной роговичный диск симметрично относительно зрительной оси реципиента, размеченной до операции, диаметром 9,0 мм, который затем удалили при помощи пинцета. Роговичный трансплантат уложили в ложе реципиента и зафиксировали швами. Интра - и послеоперационных осложнений не было.
2
При выписке острота зрения OD 0,2 sph+7,0 cyl -4,0 ах 91°=0,4, кератометрия OD - ах 91° 37,0D × 33,0D, рефрактометрия sph+7,5 cyl -4,25 ах 91°, ПЭК 2440 клеток/мм. Минимальное значение пахиметрии - 620 мкм. По данным кератотопограммы роговичный астигматизм составил -4,0 дптр. По данным ORA ФРР составил 9,4 мм рт. ст., КГ - 9,5 мм рт. ст.
2
Через 12 месяцев после операции (перед снятие роговичного шва) острота зрения OD - 0,6 sph+3,0 cyl -3,0 ах 158°=0,8, кератометрия OD - ах 90° 40,5D × 37,5D, рефрактометрия sph+3,25 cyl -3,25 ах 95°, ПЭК 2588 клеток/мм. Минимальное значение пахиметрии - 516 мкм. По данным кератотопограммы роговичный астигматизм составил -3,0 дптр. По данным ORA ФРР составил 10,2 мм рт. ст., СН - 10,3 мм рт. ст.
2
Через 12 месяцев после снятия роговичного шва острота зрения OD -0,8 н/к, кератометрия OD - ах 95° 42,75D × 41,75D, рефрактометрия sph+0,25 cyl - 1,0 ах 95°, ПЭК 2580 клеток/мм. Минимальное значение пахиметрии -516 мкм. По данным кератотопограммы роговичный астигматизм составил -1,0 дптр. По данным ORA ФРР составил 10,2 мм рт. ст., СН - 10,3 мм рт. ст. Достигнутые результаты оставались стабильными в течение 3-х лет наблюдения.
Таким образом, предлагаемый способ интраоперационной минимизации степени посткератопластической аметропии, применяемый при выполнении глубокой передней послойной и сквозной кератопластиках с применением фемтосекундного лазера, при котором в донорскую роговицу, зафиксированную в искусственной передней камере, имплантируют кольцо MyoRing в заранее сформированный при помощи фемтосекундного лазера интрастромальный карман диаметром на 0,5-2,0 мм с шагом 0,5 мм меньше рассчитанного диаметра роговичного трансплантата на глубине 80-90% от минимальной толщины роговицы. Роговичный трансплантат формируется при помощи фемтосекундного лазера диаметром на 1,0-2,0 мм с шагом 0,25 мм больше диаметра ложа роговицы реципиента при длине глаза реципиента до 24,0 мм и аналогичного диаметра при длине глаза реципиента 24,0 мм и более.
По сравнению с прототипом разработанный способ позволяет персонализировано подходить в зависимости от длины глаза к снижению не только послеоперационного цилиндрического, но и сферического компонентов рефракции за счет большего диаметра роговичного трансплантата по сравнению с диаметром ложа роговицы реципиента для компенсации индуцированного гиперметропического сдвига рефракции за счет имплантированного кольца у реципиента с длиной глаза до 24,0 мм и коррекцию за счет параметров кольца, имплантированного в роговичный трансплантат аналогичного диаметра с реципиентом, миопической рефракции различной степени при длине глаза реципиента 24,0 мм и более. Формирование при помощи фемтосекундного лазера, замкнутого по периферии интрастромального кармана за счет меньшего его диаметра по сравнению с диаметром роговичного трансплантата позволяет применять данный способ не только при глубокой передней послойной, но и при сквозной кератопластике в связи с отсутствием попадания в слои роговичного трансплантата влаги передней камеры и развития болезни трансплантата. Формирование интрастромального кармана в отличие от тоннеля позволяет значительно больше смещать в послеоперационном этапе кольцо MyoRing, особенно с внутренним диаметром 4,0 и 5,0 мм, а также менять одно кольцо на другое для получения более высокого рефракционного результата. Центрированное расположение интрастромального кольца и роговичного трансплантата относительно зрительной оси пациента позволит получить максимальный рефракционный результат за счет симметричного уплощения роговичного трансплантата относительно зрительной оси. Формирование с помощью фемтосекундного лазера интрастромального кармана в роговичном трансплантате на глубине от 80 до 90% от минимальной толщины позволит в большей степени скорригировать остаточную посткератопластическую аметропию в отличие от имплантации кольца на глубину 75%.