Способ селективной проксимальной ваготомии
METHOD OF SELECTIVE PROXIMAL VAGOTOMY

Предполагаемое изобретение относится к области медицины, в частности, к абдоминальной хирургии и может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Известно, что селективная проксимальная ваготомия (СПВ) является способом оперативного вмешательства на вегетативной нервной системе желудка для полной вагусной денервации кислотопродуцирующей зоны желудка и восстановления арефлюксной функции кардиального отдела.
Известен способ выполнения СПВ, заключающийся в том, что желудок натягивают вниз по оси пищевода, денервацию тела желудка выполняют снизу вверх, а именно от места разветвления нерва Латарже в антральном отделе, а дистальные ветви нерва Латарже, в области «вороньей лапки», оставляют интактными. Мобилизацию малой кривизны начинают по направлению к пищеводу. В бессосудистых участках между ветвями желудочных артерий и вен пинцетом приподнимают серозную оболочку и надсекают ее ножницами по самому краю малой кривизны. Затем под каждую сосудистую ветвь подводят диссектор и с его помощью проводят под ней по очереди две тонкие лигатуры, завязывают их на две стороны и образовавшийся мостик тканей рассекают ножницами, затем лигатуры срезают. Так поступают с каждой сосудистой ветвью вплоть до пищевода, затем перевязывают и пересекают сосуды среднего слоя малого сальника, захватывая ткани небольшими порциями. Затем диссектором прокалывают заднюю стенку малого сальника и таким же образом обрабатывают сосудистые и нервные ветви. В результате - малая кривизна желудка в области его тела и субкардиальной части получается оголенной. Разрез брюшины проводят на передней стенке малого сальника и продолжают на пищевод кверху и влево, по направлению к кардиальной вырезке. Имеющиеся сосуды пересекают между зажимами и перевязывают. Таким образом, оголяют переднюю и боковые стенки пищевода. Пальцем обходят пищевод слева направо по задней стенке и берут его на держалку, потом приподнимают пищевод и кардиальную часть желудка. Обнаруженные соединительнотканные сращения забрюшинной области кардиальной части и пищевода также порционно перевязывают и пересекают. Затем проводят дополнительную диссекцию пищевода по всем его стенкам на высоту 6-7 см. Далее мобилизуют дно желудка и верхнюю часть его большой кривизны, при этом пересекают как минимум две коротких и обязательно заднюю желудочную артерию. После этого полностью мобилизуют заднюю стенку тела и дна желудка, для этого рассекают тонкие, но плотные пленки желудочно-поджелудочной связки и держалку с пищевода удаляют. Затем приступают к заключительному этапу операции - формированию фундопликационной манжетки (Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.Ф. Черноусое, Т.В. Хоробрых, П.М. Богопольский. М.: Практическая медицина, 2016. - С. 112-115).
К недостатками этого способа следует отнести высокую вероятность повреждения поджелудочной железы, селезеночных сосудов, нервов и селезенки, поскольку тело поджелудочной железы, селезеночные сосуды и нервы плотно прилегают к задней стенке желудка, желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связкам и спаяны с ними брюшинными сращениями, а хвост поджелудочной железы расположен непосредственно между листками желудочно-селезеночной связки. Известное выполнение пересечения связок желудка без предварительного отделения от них поджелудочной железы, селезеночных сосудов и нервов всегда сопровождается опасностью их повреждения и делает невозможным пересечение желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связок одномоментным и безопасным.
В то же время известно, что рассечение спаек по задней стенке желудка только в области его тела и дна, без их устранения в области антрального отдела, является одной из причин развития послеоперационных дискоординированных нарушений моторики желудка на границе свободного от спаечного процесса тела и фиксированного спайками антрального отдела желудка.
Кроме этого к недостаткам известного способа следует отнести и значительную продолжительность операции, составляющую около 3,5 часов.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ выполнения СПВ, который включает выделение верхнего края пищеводного отверстия диафрагмы, мобилизацию дна желудка, скелетирование левой ножки диафрагмы, пересечение восходящей желудочной артерии, диссекцию малой кривизны желудка и кардии по направлению от угла желудка к кардии с пересечением поперечных сосудисто-нервных желудочных веточек, денервацию абдоминальной части пищевода, выделение правой ножки диафрагмы и заднего ствола вагуса, закрытие обнаженных мышц малой кривизны желудка серозно-мышечными швами до кардии, сшивание пищевода, кардии и дна желудка методом боковой инвагинации (В.И. Оноприев. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар, Издательско-полиграфичнское производственное арендное предприятие, 1995. - С. 214-271).
Известный способ осуществляют следующим образом. СПВ начинают скелетированием пищеводного отверстия диафрагмы и ее левой ножки путем пересечения пищеводно-диафрагмальной, диафрагмально-кардиальной и диафрагмально-фундальной связок. Низводят кардию и абдоминальный отдел пищевода вместе с клетчаткой, связочным аппаратом, стволами вагусов и их основными ветвями. Далее пересекают желудочно-диафрагмальную связку и проксимальную часть желудочно-селезеночной связки с 1-3 короткими желудочными сосудами. Дно желудка отворачивают кпереди и вниз, открывают заднюю стенку дна желудка. Поэтапно, вместе с сосудами и нервами отделяют поджелудочную железу от стенок и дна желудка в направлении от ворот селезенки к кардии. Сзади, под визуальным контролем, денервируют стенку пищевода, кардии и проксимальный участок тела желудка пересечением первой задней поперечной сосудисто-нервной желудочной ветви. Мобилизованное дно желудка опускают на его прежнее место. Осуществляют диссекцию передней стенки кардии и малой кривизны в направлении сверху-вниз и пищевода - от кардии вверх. Диссекцию угла желудка выполняют через бессосудистое окно в желудочно-ободочной связке. Обнаженные мышцы скелетированной малой кривизны желудка закрывают серозно-мышечными швами до кардии. Замыкательную функцию кардии восстанавливают путем сшивания пищевода, кардии и желудка методом боковой инвагинации с восстановлением связочного аппарата кардии.
Необходимо отметить, что в специальной медицинской литературе кардиально-диафрагмальная и диафрагмально-фундальная связки образуют желудочно-диафрагмальную связку и, как самостоятельные, не выделяются (Оперативная хирургия и топографическая анатомия/Под ред. В.В. Кованова.- 4-е изд., дополнен. - М: Медицина, 2001.- С. 161).
Восходящая желудочная артерия желудка является непостоянной и представляет собой ветвь селезеночной артерии, кровоснабжающей заднюю стенку желудка ближе к кардиальной части; находится отдельно и правее коротких желудочных артерий. Пересечение ее является обязательным этапом СПВ (Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, П.М. Богопольский._М.: Практическая медицина, 2016. - СЛ12-115. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А.Я. Атлас анатомии человека. М., Медицина, 1996, Т.3.- С. 104). Эти анатомические особенности, а так же описанный по прототипу способ пересечения коротких желудочных артерий, отходящих так же от селезеночной артерии, обусловили отсутствие ее описания в прототипе.
К недостаткам известного способа, как и аналогичного, следует отнести пересечение желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связок без их предварительного отделения от подлежащей поджелудочной железы с селезеночными сосудами и нервами, что сохраняет высокую вероятность интраоперационного повреждения поджелудочной железы, селезеночных сосудов, нервов и селезенки.
Кроме этого, вышеназванные приемы известного способа исключают возможность одномоментного и безопасного продольного рассечения желудочно-селезеночной связки и последующего поперечного одномоментного пересечения желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связок, что значительно повышает сложность и продолжительность операции, которая составляет около 3,5 часов. Высокая вероятность повреждения поджелудочной железы, селезеночных сосудов и нервов по известным способам связана с особенностями техники выполнения пересечения этих связок без их предварительного отделения от нижележащих анатомических образований и с анатомическими особенностями расположения поджелудочной железы и сосудов селезенки относительно желудка, а так же с наличием в этой области патологических рубцово-воспалительных изменений.
Известно, что тело поджелудочной железы расположено непосредственно за желудком и прилегает к его задней стенке. Между задней поверхностью желудка и поджелудочной железой имеются брюшинные сращения, которые в литературе обозначают как желудочно-поджелудочную связку (Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. 4-е изд., дополнен. - М: Медицина, 2001. - С. 167). Эти сращения переходят на желудочно-селезеночную и желудочно-диафрагмальную связки, плотно фиксируя поджелудочную железу к задней стенке желудка в зоне непосредственного выполнения мобилизации стенок желудка. Хвост поджелудочной железы расположен между листками желудочно-селезеночной связки и доходит до висцеральной поверхности селезенки, при этом сосуды селезенки идут непосредственно по верхнему краю поджелудочной железы впереди нее (Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А.Я. Атлас анатомии человека. М., Новая Волна, 2009, Т. 2. - С. 89).
В известном способе для предупреждения повреждений поджелудочной железы и селезеночных сосудов при мобилизации дна желудка проводят послойное парциальное выделение и поперечное пересечение слоев связок строго по краю дна желудка, ориентируясь на визуализацию анатомических структур и используемого при диссекции хирургического инструментария через выделяемые слои. Пересечение медиальной части желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связок до пищевода осуществляют в поперечном к ним направлении, со стороны его передней стенки. Для этого диссектор вводят в ткани связок на незначительную глубину, так, чтобы было отчетливо видно его кончики. Расслоение связок осуществляют тонкими горизонтальными слоями, которые небольшими порциями пересекают между зажимами строго по краю дна желудка. В этих слоях отдельно выделяют и пересекают короткие желудочные артерии.
Однако, при таком способе выполнения пересечения указанных связок, хирург не видит в полном объеме нижерасположенные анатомические образования. При первоначальном введении хирургического инструментария в ткань связок в указанных анатомических областях хирург не может визуализировать в необходимом объеме расположенные в их толще и под ними анатомические структуры, а так же может повредить их при недостаточной их визуализации в уже выделенных слоях. Оценку правильности выполнения манипуляции хирург может осуществить только после ее завершения и осмотра выделенных анатомических образований.
Известно, что патологические рубцово-воспалительные изменения в этой области изменяют взаимоотношения между анатомическими структурами. Воспалительный отек и фиброз тканей этих связок снижают прозрачность выделяемых слоев связок. Формирование рубцов между задней стенкой желудка и поджелудочной железой приводит к их плотной фиксации друг к другу. Исчезновение визуально различимых границ между желудочно-поджелудочной и задними листками желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связок снижает дифференциацию между структурами связок и ниже расположенными селезеночными сосудами и нервами с поджелудочной железой. Все это исключает возможность безопасного послойного пересечения связок.
Толщина самих желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связок у края дна желудка до 2-х раз превышает их толщину в средней трети. Необходимость выполнения отсечения связок от дна желудка в местах перехода их брюшинных листков на переднюю и заднюю стенки желудка, строго придерживаясь стенки желудка, вследствие наличия анатомического закругления края дна желудка, увеличивает это расстояние по окружности еще в 2-3 раза. В результате, выполнение поперечного послойного и порциального пересечения этих связок с расположенными в них сосудами значительно увеличивает трудоемкость и время выполнения операции, которое по известному способу в среднем составляет 3,5 часа.
В то же время, опасность повреждения селезенки обусловлена анатомическим близким расположением ее к зоне мобилизации дна желудка.
Рубцово-воспалительные процессы в области связок дна желудка приводят к их уплотнению и укорочению. Увеличение в размерах селезенки так же значительно затрудняет манипуляции в этой области и повышает риск ее повреждения. Повреждение поджелудочной железы, селезеночных сосудов и селезенки является типичным осложнением при выполнении СПВ (А.Ф. Черноусое, А.Л. Шестаков. Селективная проксимальная ваготомия. М.: ИздАТ, 2001.- С. 94).
Кроме этого, отсутствие приема полного рассечения спаек по задней стенке желудка на всем ее протяжении является одной из причин развития послеоперационных дискоординированных нарушений моторики желудка.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа селективной проксимальной ваготомии, позволяющего избежать указанных недостатков известных технических решений.
Техническим результатом предлагаемого способа выполнения СПВ является снижение травматичн ости, за счет исключения возможности интраопера-ционного повреждения поджелудочной железы, селезенки и ее сосудов, предупреждение послеоперационных осложнений - дискоординированных нарушений моторики желудка, за счет рассечения спаек на всем протяжении задней стенки желудка от привратника до кардии и дна желудка, упрощение техники выполнения вмешательства и сокращение времени операции.
Технический результат достигается тем, что способ селективной проксимальной ваготомии включает выделение верхнего края пищеводного отверстия диафрагмы, мобилизацию дна желудка и скелетирование левой ножки диафрагмы, пересечение восходящей желудочной артерии, диссекцию малой кривизны желудка и кардии по направлению от угла желудка к кардии с пересечением поперечных сосудисто-нервных желудочных веточек, денервацию абдоминальной части пишевода, выделение правой ножки диафрагмы и заднего ствола вагуса, закрытие обнаженных мышц малой кривизны желудка серозно-мышечными швами до кардии, сшивание пищевода, кардии и дна желудка методом боковой инвагинации.
Отличие предлагаемого способа заключается в том, что после выделения верхнего края пищеводного отверстия диафрагмы в бессосудистой зоне рассекают желудочно-ободочную связку и спайки между задней стенкой антрального отдела желудка и поджелудочной железой до привратника. Затем рассекают брюшинные сращения между задней стенкой желудка и поджелудочной железой до верхнего края дна желудка и желудочно-поджелудочную связку, полностью отделяют поджелудочную железу с селезеночными сосудами и нервами от задней стенки желудка, желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связок.
Отличием от известного способа также является и то, что хвост поджелудочной железы выделяют из желудочно-селезеночной связки по направлению от кардии до ворот селезенки с визуализацией коротких желудочных артерий, после этого желудок натягивают вниз и вправо.
Отличия предлагаемого способа так же заключаются и в том, что между задней стенкой желудка и поджелудочной железой хирург вводит кисть руки ладонью к задней стенке желудка, которую проводит до ворот селезенки и отделяет ею желудок, желудочно-селезеночную и желудочно-диафрагмальную связки от поджелудочной железы с селезеночными сосудами и нервами. Кончиками пальцев этой же руки хирург захватывает край дна желудка и движением вниз натягивает желудочно-селезеночную связку до визуализации кончиков пальцев руки через нее и через желудочно-диафрагмальную связку. Затем желудочно-селезеночную связку, в бессосудистой зоне средней ее части, рассекают одномоментно продольно от края дна желудка до ворот селезенки. Далее по направлению к пищеводу пересекают медиальную часть желудочно-селезеночной связки и желудочно-диафрагмальную связку на всю толщину. После этого выполняют скелетирование левой ножки диафрагмы, для этого рассекают пищеводно-диафрагмальную связку по направлению к пищеводному отверстию диафрагмы и пересекают восходящую желудочную артерию.
На заключительном этапе операции проводят денервацию малой кривизны желудка, кардии и абдоминального отдела пищевода, выделяют задний ствол вагуса, закрывают обнаженные мышцы малой кривизны желудка и осуществляют кардиофундопликацию.
Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежных областях медицины. В доступной литературе нами не выявлено способа СПВ предлагаемыми приемами.
Отличительные приемы заявляемого способа, по сравнению с известным, позволяют снизить травматичность хирургического вмешательства за счет исключения возможности интраоперационного повреждения поджелудочной железы, селезенки и ее сосудов. Это достигается тем, что предварительное механическое отделение желудка с желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связками от поджелудочной железы с селезеночными сосудами и нервами, а так же предварительное выделение из желудочно-селезеночной связки и ворот селезенки хвоста поджелудочной железы полностью исключают возможность их повреждения хирургическим инструментарием при пересечении этих связок.
Введение кисти руки хирурга между желудочно-селезеночной, желудочно-диафрагмальными связками и поджелудочной железой с селезеночными сосудами и нервами обеспечивает их механическое разделение от этих связок, что позволяет осуществить безопасное одномоментное рассечение и последующее пересечение связок на всю глубину и, следовательно, устранить вероятность их повреждения хирургическим инструментарием.
Натяжение желудка пальцами руки хирурга за край его дна позволяет растянуть желудочно-селезеночную связку и, тем самым, освободить больше места, как для ее рассечения, так и для более надежного наложения зажимов для ее пересечения, что так же снижает риск повреждения селезенки и кровотечения из коротких артерий желудка.
В то же время осуществление рассечения желудочно-селезеночной, желудочно-диафрагмальной и пищеводно-диафрагмальной связок открывает широкий доступ к восходящей желудочной артерии и левой ножке диафрагмы, что обеспечивает хорошую визуализацию этих анатомических образований и значительно упрощает и ускоряет дальнейшую диссекцию желудка и кардии по малой кривизне с пересечением поперечных сосудисто-нервных желудочных веточек.
Полное рассечение спаек и отсечение поджелудочной железы от задней стенки желудка от привратника до кардии и дна желудка позволяют исключить развитие послеоперационных дискоординированных нарушений моторики желудка.
Предлагаемые приемы пересечения желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связок и восходящей желудочной артерии позволили упростить технику выполнения вмешательства и сократить время операции в среднем на 50 минут.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ СПВ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Возможность осуществление предлагаемого способа поясняется примером конкретного выполнения.
Больной Л. 48 лет находился на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ ККБ №2 Министерства здравоохранения Хабаровского края по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной рубцово-язвенным стенозом.
Первым этапом операции выполнено иссечение зоны рубцово-язвенного стеноза луковицы двенадцатиперстной кишки.
Вторым этапом операции для снижения кислотообразующей функции желудка и профилактики рецидива образования язвы двенадцатиперстной кишки выполнена СПВ по предлагаемому способу.
Выделен верхний край пищеводного отверстия диафрагмы. В бессосудистой зоне рассечена желудочно-ободочная связка и спайки между задней стенкой антрального отдела желудка и поджелудочной железой до привратника.
Затем рассечены брюшинные сращения между задней стенкой желудка и поджелудочной железой до верхнего края дна желудка, желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связок; рассечена желудочно-поджелудочная связка. Полностью отделена поджелудочная железа с селезеночными сосудами и нервами от задней стенки желудка. Хвост поджелудочной железы выделен из желудочно-селезеночной связки по направлению от кардии до ворот селезенки с визуализацией коротких желудочных артерий.
Желудок натянут вниз и вправо. Между задней стенкой желудка, его связками и поджелудочной железой введена кисть руки хирурга, ладонью к задней стенке желудка, и проведена до ворот селезенки. Ладонью желудок и связки отделены от поджелудочной железы с селезеночными сосудами и нервами.
Кончиками пальцев этой же руки захвачен край дна желудка и движением вниз натянута желудочно-селезеночная связка до визуализации кончиков пальцев руки через нее и через желудочно-диафрагмальную связку.
Затем желудочно-селезеночная связка в бессосудистой зоне средней ее части рассечена одномоментно продольно от края дна желудка до ворот селезенки. Далее, по направлению к пищеводу, пересечены медиальная часть желудочно-селезеночной связки и желудочно-диафрагмальная связка на всю их толщину. После чего выполнено скелетирование левой ножки диафрагмы путем рассечения пищеводно-диафрагмальной связки по направлению к пищеводному отверстию диафрагмы и пересечения восходящей желудочной артерии.
На заключительном этапе операции проведена диссекция малой кривизны желудка и кардии с пересечением поперечных сосудисто-нервных желудочных веточек и денервация абдоминального отдела пищевода, выделен задний ствол вагуса, закрыты обнаженные мышцы малой кривизны желудка серозно-мышечными швами до кардии. Сшивание пищевода, кардии и дна желудка проведено методом боковой инвагинации.
Продолжительность выполнения СПВ по предлагаемому способу составила 2,5 часа.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Послеоперационная рентгеноскопия желудка показала отсутствие диско-ординированной моторики желудка.
Выписан из стационара через 12 дней после операции в удовлетворительном состоянии.
Клиническая апробация заявляемого способа проведена на базе хирургических отделений МУЗ «Городская больница №3» и КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края с 1997 по 2018 г. г. За это время выполнено 99 операций СПВ, из них 67 по предлагаемому способу.
При выполнении СПВ по известному способу было зарегистрировано 6,2% случаев повреждения поджелудочной железы, селезеночных сосудов и селезенки; дискоординированная функция желудка отмечалась в 25% случаев.
При проведении операций СПВ по предлагаемому способу случаев травм поджелудочной железы, селезеночных сосудов и селезенки не было. По данным послеоперационной рентгеноскопии желудка дискоординированная послеоперационная моторика желудка не регистрировалась.
Среднее время операции сократилось с 3,5 до 2,5 часа, при этом хирурги отмечали, что техника выполнения СПВ значительно упростилась.
Таким образом, предлагаемый способ СПВ позволяет полностью исключить интраоперационную травму поджелудочной железы, селезенки и ее сосудов, а также исключить послеоперационные осложнения дискоординированные нарушения моторики желудка.
К преимуществам предлагаемого способа также следует отнести и значительное уменьшение трудоемкости операции, упрощение техники выполнения СПВ и сокращение времени операции.
Способ может быть выполнен хирургами без опыта операций СПВ.