СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ КЛИНИЧЕСКИ АКТУАЛЬНЫХ МЫШЕЧНО-СУХОЖИЛЬНЫХ МЕРИДИАНОВ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR CLINICALLY ACTUAL TENDOMUSCULAR MERIDIANS

Изобретение относится к медицине, в частности к рефлексотерапии, мануальной терапии и массажу, и может быть использовано для объективной диагностики состояния канально-меридиональной системы человека, в частности ее мышечно-сухожильных ответвлений при патологии внутренних органов и опорно-двигательного аппарата человека.
Современные последователи традиционной восточной медицины выделяют в человеческом организме 14 главных, 12 специальных и 15 Ло-продольных меридианов, а также 8 чудесных и 12 мышечно-сухожильных меридианов. Известны моря и океаны энергии, а также 12 специфических кожных зон - микропунктурные системы уха, кистей, стоп, лица, носа, волосистой части головы и т.п. (Лувсан Г. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии: 2-е изд., перераб. / Г.Лувсан - М.: Наука, 1990. - 576 с. Овечкин А. М. Основы чжень-цзю-терапии / А. М. Овечкин. - Саранск: Голос, 1991, 417 с.).
Считается, что при воздействии внешних вредоносных факторов первым реагирует расположенный наиболее поверхностно Ло-продольный меридиан, затем последовательно включается мышечно-сухожильный и наружный ход главного меридиана, позже в процесс вовлекается специальный меридиан и внутренний ход главного меридиана. Ло-поперечные меридианы выполняют подсобную функцию, обеспечивая связи между парными каналами тела (Сазонов В.А. Китайская биоэнергетика. / В.А.Сазонов. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://home.snafu.de/vladimir/super/qi.html. Табеева Д.М. Руководство по иглорефлексотерапии. / Д. М. Табеева. - М.: Медицина, 1980. - 560 с. Нгуен Ван Нги. Патогенез заболеваний. Диагностика и лечение методами традиционной китайской медицины. Иглоукалывание, массаж и прижигание / Ван Нги Нгуен. - М.: Эврика, 1992. - 584 с. Ван Вай Чен. Пульсовая диагностика в традиционной медицине / Вай Чен Ван, И.Р.Шмидт, Л.В.Ван. - Новосибирск: Издательство «Нонпарель», 2000. - 188 с.).
Анализ литературы (Вогралик В.Г. Пунктурная рефлексотерапия / В.Г.Вогралик, М.В.Вогралик. - Горький, 1988. - 307 с. Киричинский А.Р. Рефлекторная физиотерапия / А. Р. Киричинский. - Киев: Госмедиздат УССР, 1959. - 270 с. Ван Вай Чен. Эффективность применения при поясничном остеохондрозе дифференциальных комплексов У ШУ: автореф. дис.... канд. мед. наук / Вай Чен Ван. - Новосибирск, 1990. - 21 с. Самосюк И.З. Акупунктура: Энциклопедия. / И.З.Самосюк, В.П.Лысенюк. - Москва: ACT - Пресс, 1994. - 543 с. Сергеев Д.В. Эволюция представлений о морфологическом субстрате биологически активных точек и энергетических меридианов в системе китайской классической чжень-цзю-терапии. / Д.В.Сергеев. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.strannik.infomsk.ru/stat/st28.htm. Лувсан Г. Очерки методов восточной рефлексотерапии: 3-е изд., перераб. и доп. / Г.Лувсан - Новосибирск: Наука (Сиб. отделение), 1991. - 432 с.) дает основания предположить, что различные подразделения канально-меридиональной системы не однородны по своему гистоморфологическому составу. Наиболее поверхностно (в коже) залегают Ло-продольные меридианы, несколько глубже (вероятно, в подкожной клетчатке и фасциях) располагаются точки, соответствующие наружным ходам главных меридианов. Поперечные Ло также проходят в поверхностных фасциях или апоневротических растяжениях на уровне дистальных отделов конечностей (между кистью и локтевым суставом - на руке и между стопой и коленным суставом - на ноге). Мышечно-сухожильные меридианы топографически соотносятся с миофасциальной системой организма. Анатомическими субстратами специальных меридианов являются, по-видимому, сосудистая сеть и соответствующие ей периваскулярные нервные сплетения. Внутренние ходы главных меридианов аналогичны органоскелетным и межорганным связкам, а также брыжейкам.
В 1905 г. голландский биолог Я. Икскюль впервые продемонстрировал на простейших животных существование цепных миотатических рефлексов. Любое локальное напряжение мышцы, вызывая растяжение ее ближайших соседей, способствует активации миотатического рефлекса и повышению тонуса в них. Таким образом, развивается цепной рефлекс, приводящий к последовательной тонизации всех мышц данной цепи, даже если они весьма удалены от очага первичного поражения. Достаточно взглянуть в учебник анатомии, чтобы понять, что субстраты для их реализации существуют и у человека (Магнус Р. Установка тела: пер. с нем. / Р.Магнус. - М., 1962. - 624 с.).
К.Б.Петров (Петров К.Б. Миовисцерофасциальные связи в традиционном и современном представлении / К.Б.Петров, Т.В.Митичкина. - Новокузнецк: ООО «Полиграфист», 2010. - 221 с. Доступна электронная версия: http://www.medlinks.ru/sections.php?op=listarticles&secid=118) выдвинул предположение, что мышечно-сухожильные меридианы с нейрофизиологической точки зрения есть не что иное, как эмпирически найденные древними врачами продольно ориентированные мышечные цепи, функционирующие по принципу миотатических синкинезий. Основываясь на традиционных китайских источниках и данных анатомии, им было выделено 12 миотатических синкинезий, а также их наиболее типичные объединения. Эти мышечные цепи посредством фиброзных мембран соединены с определенными внутренними органами и представляют собой единую сеть миовисцерофасциальных связей, охватывающих практически весь организм и принимающих участие в регуляции его функций.
Гипотеза о связи каналов тела с мышечной системой поддерживается рядом авторов (Fujita R. Meridian Phenomena. / R.Fujita. - Kanasawa, 1955. - 243 p. Bergsmann O. Funktionelle Pathologie und Klinik der Brastwilbersäule. / O.Bergsmann, M.Eder. - Stuttgart - N.Y.: Gustav Fischer Verlag, 1982. - 167 S. Жулев H.M. Мануальная и рефлекторная терапия в вертеброневрологии / Н.М.Жулев, B.C.Лобзин, Ю.Д.Бадзгарадзе. - СПб., 1992. - 586 с. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.formen.narod.ru/osteo.htm).
В традиционной восточной медицине для клинической диагностики состояния канально-меридиональной системы в целом используются древняя методика пульсовой диагностики, исследование Шу и Мо пунктов, а также осмотр и пальпация микропунктурных зон (Ван Вай Чен. Пульсовая диагностика в традиционной медицине / Вай Чен Ван, И.Р. Шмидт, Л.В.Ван. - Новосибирск: Издательство «Нонпарель», 2000. - 188 с. Пульсовая диагностика тибетской медицины / под ред. Ч.Ц.Цыдылова. - Новосибирск, Наука, 1988. - 136 с. Самосюк И.З. Методы восточной диагностики по языку и животу. / И.З.Самосюк, В.П.Лысенюк. - Киев: Здоров'я, 1993. 18 с. Пак Чже By. Лекции по Су Джок акупунктуре / Чже By Пак. - М.: АОЗТ «Су Джок Академия», 1991. - 335 с. Shmidt Н. Akupunkturtherapie: Nach der chineschen Typenlehre. - Stuttgart, Hippokrates-Vermag, 1982. - 312 s. Самосюк И.З. Методы восточной диагностики по языку и животу. / И.З. Самосюк, В.П. Лысенюк. - Киев: Здоров'я, 1993. 18 с. Ткаченко Ю.А. Аурикулодиагностика и аурикулотерапия: унифицированные методы для врачей западной и восточной медицины / Ю.А.Ткаченко. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.nnov.city.ru/medin/aur_bk/contents.htm).
Их сущность связывается с эффектами биологического поля человека и плохо объясняется без привлечения теории многомерной действительности, допускаемой лишь в микромире, изучаемом квантовой физикой. Точность данных методов зависит от индивидуального опыта специалиста и даже от его настроения. В любом случае она не превышает 70-80%.
Начиная с 50-х годов XX века, с диагностической целью начали исследовать различные электрические характеристики меридианов (Ролик И.С. Справочник репрезентативных точек электроакупунктуры по Р.Фоллю. / И.С.Ролик, А.В.Самохин, С.Е.Фурсов. - М., МУ «Система». - 1991. - 96 с. Портнов Ф.Г. Электропунктурная рефлексотерапия. / Ф.Г.Портнов - Рига: Зинатне, 1980. - 352 с. Подшибякин А.К. Об изменении электрических потенциалов во внутренних органах и в связанных с ними активных точках. / А.К.Подшибякин - Физиол. журн. СССР. - 1955. - Т.41. - №3. - С.351-362. Новинский Г.Д. О новых приборах и методах нахождения китайских точек / Г.Д.Новинский, И.А.Воробьева, Л.Н.Воробьев // Вопросы нейроэндокринной патологии и рефлекторной терапии: Сб. трудов. - Горький: Волго-Вятское книжное изд-во, 1960. - С.72-73).
В основном акцент делается на изменении электропроводности - величины, обратной сопротивлению (размерность: 1/Ом) в стандартных диагностических точках (Латышев В.А. Способ электропунктурной диагностики состояния организма человека. Патент Российской Федерации №2180516 от 14.05.1998. М. кл. А61В 5/05, А61В 5/053. Кузьменко О.П., Масленников И.С. Способ Ольги Кузьменко оценки физиологического и психологического состояния организма. Патент Российской Федерации №2126241. М. кл. А61Н 39/00, А61Н 39/02. Бубновский С.М., Бобков Г.А., Пермяков И.А. Способ диагностики функционального состояния мышц сегментов позвоночника. Патент Российской Федерации №2424766 от 02.10.2009. М. кл. А61В 5/053. Ван Вай-Чен, Козий И.В., Сидорова Л.Е. и др. Способ оценки состояния канально-меридиональной системы. Заявка на изобретение №98124008/14 от 31.12.1998. М. кл. А61В 5/06, А61В 5/053. Унакафов М.А., Ревенко А.Н. Способ акупунктурной диагностики и способ коррекции функционального состояния организма. Патент Российской Федерации №2289388 от 19.08.2004. М. кл. А61Н 39/00, А61В 5/053).
В настоящее время феномен изменения электропроводности покровных тканей объясняется кожным висцеральным симпатическим рефлексом. Известно, что кожная проводимость зависит в первую очередь от состояния симпатической части вегетативной нервной системы, стволовых структур мозга и ретикулярной формации (Рагульская М.В. Приборное изучение воздействий естественных магнитных полей на БАТ человека: методы, средства, результаты / М.В. Рагульская, В.В. Любимов // Журнал радиоэлектроники. - 2000. - №11. - С.115-120).
Реже акупунктурную диагностику проводят по изучению параметров магнитного поля в зоне стандартных биологически активных точек, характеризующих те или иные меридианы (Максимов Э.Б. Способ Э.Б.Максимова поиска БАТ, диагностики и терапевтического воздействия и устройство для его осуществления. Патент Российской Федерации №2113207. М. кл. А61Н 39/00, А61Н 39/02, а также с помощью тепловизора (Цисляк Е.С., Верхозина Т.К., Арсентьева Н.И. Способ определения патологии позвончника. Патент Российской Федерации №2405417 от 18.05.2009. М. кл. А61В 5/01).
В 1949 году изобретатель из Краснодара С. Кирлиан (Исаев И. Анатомия нематериального тела / И.Исаев. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.izdetp.orc.ru/isbook.htm) разработал метод фотографирования биологических объектов в высокочастотном электрическом поле. «Эффект Кирлиана» позволяет наблюдать свечение электростатических (квазипостоянных) зарядов (Улащик В.С. Введение в теоретические основы физической терапии. / В.С.Улащик. - Минск: Наука и техника, 1981. - 238 с.) на поверхности тела, а также в зоне акупунктурных точек. Характер свечения отчетливо зависит от соматического и психоэмоционального состояния испытуемого (Эффект Кирлиан. // Медицинская Академия Духовного Развития "МАДРА". [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.madra.dp.ua/arctur.html. Абрамян Г.А. Способ определения энергетических и функциональных состояний меридианов и биологически активных точек человека и устройство для его осуществления. Заявка на изобретение №2003104377 от 13.02.2003. М. кл. А61В 10/00, А61Н 39/00. Белов Л.П. Устройство для регистрации Кирлиан-изображения. Патент Российской Федерации №2100959. М. кл. А61В 5/05. Игнатьев Н.К. Способ экспресс-диагностики. Заявка на изобретение №97119888 от 09.12.1997. М. кл. А61В 5/05. Резников М.А. Способ диагностики состояния организма человека. Заявка на изобретение №94012892 от 07.04.1994. М. кл. А61В 5/05).
Все эти методы дают информацию о канально-меридиональной системе вообще без подразделения ее на второстепенные ответвления (специальные, Ло-продольные и т.п.). Они малопригодны для диагностики состояния мышечно-сухожильных меридианов.
Аналогом для настоящего изобретения может послужить методика исследования миовисцерофасциальных связей с помощью многоканальной электромиографии (Петров К.Б. Внутриполостные мио-висцеро-фасциальные связи в генезе несегментарных отраженных синдромов у больных с патологией желчного пузыря: электромиографическое исследование. / К.Б.Петров, Т.В.Митичкина. // Мануальная терапия.- №3(7). - 2002. - Обнинск.- С.32-39. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=2110).
В качестве средства для регистрации электромиографических (ЭМГ) потенциалов используется 16-канальный электроэнцефалограф. Электроды располагаются в области наиболее доступных для отведения ЭМГ-потенциалов элементов висцерофасциальной системы. В местах неглубокого залегания исследуемых мышц применяются стандартные накожные биполярные электроды. Там же, где поверхностной регистрации препятствует толстая жировая прослойка, используются концентрические игольчатые электроды.
Запись ЭМГ проводится в состоянии исходного покоя, а также при раздражении пальцевым надавливанием триггерных точек в проекции изучаемой мышечной цепи.
Данная методика оказалась чрезвычайно трудоемкой, что ограничивает ее широкое внедрение даже в научных исследованиях, не говоря о повседневной клинической практике. К тому же возникают трудности в сопоставлении уровня ЭМГ-активности различных участков миотатической цепи при одновременном использовании как накожных, так и игольчатых электродов.
В качестве прототипа избрана разработанная нами ранее методика пальпации мышечно-сухожильных меридианов (Петров К.Б. Миовисцерофасциальные связи в традиционном и современном представлении / К.Б.Петров, Т.В.Митичкина. Новокузнецк: ООО «Полиграфист», 2010. - 221 с. Доступна электронная версия: http://www.medlinks.ru/sections.php?op=listarticles&secid=118).
Диагностика проводится скользящей пальпацией поперечно направлению мышечных волокон. Кожу над исследуемым участком полезно смазать массажным маслом для снижения поверхностного трения. Процедура облегчается, если исследуемую мышцу несколько растянуть, поскольку в заинтересованных волокнах порог вызывания миотатического рефлекса выше, чем в интактной мышечной ткани.
При этом клинически актуальный мышечно-сухожильный меридиан определяется в виде цепочки уплотненных мышц или их отдельных пучков. Как правило, крупные мышцы (икроножная, большая грудная, передняя зубчатая и т.п.) никогда не напрягаются полностью. Обычно в их толще удается выявить уплотненный цилиндрический тяж, соответствующий мышечному пучку. В свою очередь в напряженном мышечном пучке всегда можно выявить цепочку резко болезненных триггерных пунктов, нередко совпадающих по локализации с акупунктурными точками.
Несмотря на очевидную простоту данная методика, как и большинство методов клинической диагностики, грешит субъективизмом оценок, что не соответствует принципам доказательной медицины.
Задача настоящего изобретения состоит в разработке объективного, простого, надежного и высокоинформативного способа верификации клинически актуальных мышечно-сухожильных меридианов с помощью ультразвуковой диагностики.
Поставленная задача достигается способом диагностики клинически актуальных мышечно-сухожильных меридианов, включающим выявление уплотненных мышц или их отдельных пучков и триггерных пунктов, при обследовании мышц поперечно направлению мышечных волокон.
Проводят ультразвуковое обследование верхних и нижних конечностей с выявлением гиперэхогенных зон в мышцах. Перед обследованием для нахождения местоположения выявленных зон конечности условно разбивают по длиннику на части, имеющие длину, глубину мышечного слоя и окружность, при этом длину предплечья от локтя до запястья и голени от колена до лодыжек подразделяют на равные по длине верхнюю, среднюю и нижнюю треть, а длину плеча от ключицы до надмыщелков и бедра от паха до колена на равные по длине верхнюю и нижнюю половины. При этом глубину мышечного слоя на предплечье и бедре делят на три слоя мышц, а на плече и голени на два слоя мышц, считая, что каждый слой мышц по толщине равен соответственно трети или половине расстояния от центрально расположенных костных структур до границы с подкожной клетчаткой. По окружности каждый участок конечности условно разбивают на 12 равных зон в соответствии с часовым циферблатом. При этом за 12 часов принимают середину по дорзальной поверхности, а за 6 часов принимают середину по вентральной поверхности, на правых конечностях, середина их латеральной поверхностей соответствует 9 часам, а середина медиальной поверхности 3 часам, на левых конечностях наоборот. При проведении ультразвукового обследования датчик накладывают строго перпендикулярно на середину исследуемой части конечности и перемещают датчик по окружности конечности, получив ЭХО-сигнал от кости, плавно увеличивают частоту и сканируют каждый слой мышц. При выявлении гиперэхогенных включений, соответствующих патологическому изменению мышечной ткани, в компьютер заносят данные о местоположении выявленных патологических зон мышц соответственно в верхней, средней или нижней трети соответствующего сегмента конечности, в том или другом слое ее мышц и в соответствии с часовым циферблатом по окружности конечности. Определяют названия мышечно-сухожильных меридианов, в которые входят мышцы с выявленными патологическими изменениями, и степень клинической заинтересованности мышечно-сухожильных меридианов в %, представляющую собой отношение суммарного количества мышц или их фрагментов с выявленными патологическими изменениями в каждой трети или, соответственно, половине сегмента конечности к общему числу мышц в данной миотической цепи. При этом степень клинической актуальности считают высокой, если процент заинтересованности равен или превышает 50%, и данный меридиан используют при лечении сопряженных с ним внутренних органов и/или структур опорно-двигательного аппарата в первую очередь. Заинтересованность в пределах от 30% до 49% считают средней и меридиан используют в лечебных мероприятиях во вторую очередь. При заинтересованности менее 30% меридиан признают клинически неактуальным и не используют в лечении.
Новизна изобретения
Впервые для объективной верификации состояния канально-меридиональной системы человека, в частности мышечно-сухожильных меридианов, предложен метод УЗИ.
Проводят ультразвуковое исследование верхних и нижних конечностей с выявлением гиперэхогенных зон в мышцах. Перед обследованием конечности условно подразделяют по длиннику на части, характеризующиеся длиной, глубиной мышечного слоя и окружностью. При этом длину предплечья от локтя до запястья и голени от колена до лодыжек подразделяют на равные по длине верхнюю, среднюю и нижнюю треть, а длину плеча от ключицы до надмыщелков и бедра от паха до колена на равные по длине верхнюю и нижнюю половины. При этом глубину мышечного слоя на предплечье и бедре делят на три слоя мышц, а на плече и голени на два слоя мышц, считая, что каждый слой мышц по толщине равен соответственно трети или половине расстояния от центрально расположенных костных структур до границы с подкожной клетчаткой.
По окружности каждый участок конечности условно разбивают на 12 равных зон в соответствии с часовым циферблатом. При этом за 12 часов принимают середину по дорзальной поверхности, а за 6 часов принимают середину по вентральной поверхности, на правых конечностях, середина их латеральной поверхностей соответствует 9 часам, а середина медиальной поверхности 3 часам, на левых конечностях наоборот.
При проведении ультразвукового обследования датчик накладывают строго перпендикулярно на середину исследуемой части конечности и перемещают датчик по окружности конечности, получив ЭХО-сигнал от кости, плавно увеличивают частоту и сканируют каждый слой мышц этой части. Затем исследуют другие части конечностей.
При выявлении гиперэхогенных включений, соответствующих патологическому изменению мышечной ткани, в компьютер заносят данные о местоположении выявленных патологических зон мышц соответственно в верхней, средней или нижней трети соответствующего сегмента конечности, в том или другом слое ее мышц и в соответствии с часовым циферблатом по окружности конечности. Определяют названия мышечно-сухожильных меридианов, в которые входят мышцы с выявленными патологическими изменениями, и степень клинической заинтересованности мышечно-сухожильных меридианов в %, представляющую собой отношение суммарного количества мышц или их фрагментов с выявленными патологическими изменениями в каждой трети или, соответственно, половине сегмента конечности к общему числу мышц в данной миотической цепи.
Степень клинической актуальности считают высокой, если процент заинтересованности равен или превышает 50% и данный меридиан используют при лечении сопряженных с ним внутренних органов и/или структур опорно-двигательного аппарата в первую очередь. Заинтересованность в пределах от 30% до 49% считают средней и меридиан используют в лечебных мероприятиях во вторую очередь. При заинтересованности менее 30% меридиан признают клинически неактуальным и не используют в лечении.
Предлагаемый способ диагностики мышечно-сухожильных меридианов позволяет получить новый технический результат, заключающийся в следующем:
- он является абсолютно безопасным для пациентов;
- отличается простотой выполнения и интерпретации результатов;
- позволяет проводить диагностику специалистам, не подготовленным в области рефлексотерапии;
- обладает высокой чувствительностью к динамически меняющемуся в процессе лечения состоянию миотатических цепей у больных с патологией опорно-двигательного аппарата и внутренних органов;
- может существенно повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий в различных направлениях восстановительной медицины.
Изобретение иллюстрируется фиг.1-5.
На фиг.1 показана система координат для описания топографии мышечно-сухожильных меридианов в виде деления конечностей по длине на части и по окружности на зоны в соответствии с часовым циферблатом.
На фиг.2 показана эхограмма мышц бедра в норме при продольном сканировании (F - подкожно-жировой слой, R - m. rectus femoris, I - m. vastus lateralis).
На фиг.3 линиями показан участок выявленных пальпаторных изменений в мышцах правой руки у больного А.
На фиг.4 показаны гиперэхогенные включения в структуре поверхностно расположенных мышц в верхней половине плеча соответственно 10 -11 часам циферблата при поперечном сканировании.
На фиг.5 показано ультразвуковое изображение миофасциальной триггерной точки в глубоком слое верхней половины левой голени на 7 часах. С 80-х годов XX века ультразвуковое исследование (УЗИ) стало широко применяться для оценки состояния опорно-двигательного аппарата. Оно является неинвазивным, безопасным и значительно менее дорогим методом исследования по сравнению с компьютерной и магнитно-резонансной томогрфией. При миопатии Дюшена, например, результаты УЗИ коррелировали с данными гистологии в 100% случаев. К настоящему времени показана высокая информативность применения метода эхографии в ортопедии, травматологии и спортивной медицине (Дворяковский И.В. Ультразвуковое исследование мышечной системы у детей (обзор литературы) / И.В.Дворяковский, О.И.Лябис. // Ультразвуковая диагностика. - 1999. - №4. - С.86-91. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=36593. Ходжаева С.Б. Роль ультразвукового исследования в диагностике кривошеи. / С.Б.Ходжаева, Поздеев А.П. // Роль ультразвукового исследования в диагностике кривошеи. Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (20-23.10.2009), СПб., 2009. - С.109. Мак-Нелли. УЗИ костно-мышечной системы / Мак-Нелли, М.: Видар-М, 2007. - 400 с. Зубов А.Д. Ультразвуковая диагностика спортивной мышечной травмы. / А.Д.Зубов, Д.В.Кузьменко [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.ultrasound.net.ua/page/text/name=149/print=1. Коряк Ю.А. Ультразвуковое исследование архитектуры трехглавой мышцы голени у больных с моторными нарушениями и здоровых лиц. / Ю.А.Коряк, Кузьмина М.М. // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). - 2006. - №3 - С.98. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/pdf/2006/3/67.pdf).
При ультразвуковой верификации нормальные мышцы имеют характерную эхоструктуру. На гипоэхогенном фоне выделялются тонкие эхогенные полоски, обычно параллельные ее длинной оси. Происхождение этих сигналов связано с соединительнотканными перимизиальными септами. Произвольно сокращенная мышца имеет более однородную эхогенность, чем мышца, находящихся в состоянии покоя (Фиг.2). Внешний край мышц граничит с более эхогенным подкожно-жировым слоем, но в ряде случаев подкожный жир сходен по плотности с мышцей, особенно у тучных пациентов (Дворяковский И.В. // Ультразвуковая характеристика скелетных мышц при хроническом гломерулонефрите у детей. / И.В.Дворяковский, О.И.Лябис. // Медицинский журнал «SonoАсе-Ultrasound» - 2000. - №71. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.medison.ru/si/art96.htm).
Структура скелетных мышц, вовлеченных в патологические мышечно-тонические реакции и дистрофические процессы, существенно отличается от нормы. Пораженные мышцы имеют повышенную эхогенность и неоднородную структуру (Фиг.4) за счет разнокалиберных точечных и линейных эхогенных включений в мышечной ткани и межмышечных фасциях (Осинцева Л.В., Маликов А.С. Способ диагностики структурных изменений в пара-вертебральных мягких тканях спины при компрессионных переломах позвонков на уровне грудного отдела позвоночника. Патент Российской Федерации №2330613 от 22.05.2006. М. кл. А61В 8/06). Гиперэхогенность разрывает нормальные фасцикулярные линии. Чем сильнее напряжены (или фибротизированы) мышечные пучки, тем выше их эхогенность (Ходжаева С.Б. Роль ультразвукового исследования в диагностике кривошеи. / С.Б.Ходжаева, Поздеев А.П. // Роль ультразвукового исследования в диагностике кривошеи. Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (20-23.10.2009), СПб., 2009. - С.109).
Эхогенная плотность триггерных точек (Фиг.5) выше окружающей их мышечно-фасциальной ткани (Лиев А.А., Наминов В.Л., Тузанов К.Ф. и др. Способ диагностики миофасциальных триггерных пунктов. Заявка на изобретение №96100793 от 11.01.1996. М. кл. А61В 10/00). Для выполнения поставленной задачи специалисту по ультразвуковой диагностике необходимо не только выявить соответствующие изменения в отдельно взятой мышце, но и проследить их в пределах всего меридиана, имеющего сложную трехмерно-пространственную топографию.
Решение данной проблемы потребовало разработать специальную систему координат, позволяющую описать залегание того или иного мышечно-сухожильного меридиана по отношению к продольно-поперечным осям исследуемых верхних и нижних конечностей.
В соответствии с этим длинники предплечья 1 Фиг.1 от локтя до запястья и голени 2 Фиг.1 от колена до лодыжек были подразделены на части: верхнюю, среднюю и нижнюю треть, а длинники плеча 3 Фиг.1 от ключицы до надмыщелков и бедра 4 Фиг.1 от паха до колена подразделены на части: верхнюю и нижнюю половины.
Исходя из особенностей глубины залегания, на предплечье и бедре было выделено 3 слоя мышц, а на плече и голени - два. Считается, что каждый слой по толщине равен соответственно трети или половине расстояния от центрально расположенных костных структур до границы с подкожной клетчаткой.
По окружности каждая часть конечности была условно разделена в соответствии с часовым циферблатом 5, 6, 7 Фиг.1 на 12 равных зон. При этом за 12 часов принята середина дорзальной поверхности, а за 6 часов - вентральной Фиг.1.
На правых конечностях середина их латеральных поверхностей соответствует 9 часам, а середина медиальных - 3 часам Фиг.1, позиция 5. На левых - наоборот: середина латеральных поверхностей соответствует 3 часам, а середина медиальных - 9 часам Фиг.1, позиции 6, 7.
Поскольку известно, из каких мышц состоит каждый мышечно-сухожильный меридиан (Петров К.Б. Миовисцерофасциальные связи в традиционном и современном представлении / К.Б.Петров, Т.В.Митичкина - Новокузнецк: ООО «Полиграфист», 2010. - 221 с. Доступна электронная версия: http://www.medlinks.ru/sections.php?op=listarticles&secid=118) и топография каждой мышцы (Привес М.Г. Анатомия человека: Издание шестое. / М.Г.Привес, Н.К.Лысенков, В.И.Бушкевич - М.: Медицина, 1968. - 815 с. Корнинг Г.К. Топографическая анатомия: пер. с нем. / Г.К.Корнинг - М.-Л., Государственное издательство биологической и медицинской литературы, 1936. - 790 с. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека: Часть 2 / Ю.Л.Золотко. - М.: Медицина. - 1967. - 272 с.), то нетрудно было определить местоположение конкретного меридиана в соответствующей половине или трети конечности, а также слое и часе.
В дальнейшем с помощью электронных таблиц «Microsoft Office Excel 2007» была разработана специальная программа. Благодаря ей специалисту по УЗИ достаточно отметить в полях ввода выявленные участки патологических изменений в мышечной ткани (таблицы 1, 2, 3, 4).
Вычисляют вероятность заинтересованности того или иного мышечно-сухожильного меридиана (Таблицы 5, 6,). При проведении обследования до и после лечения возможна оценка динамики состояния в процессе лечения (Таблица 7).
«Процент заинтересованности меридиана» отражает отношение суммарного количества мышц (или их фрагментов) с выявленными патологическими изменениями в каждой трети или половине сегмента конечности к общему числу мышц в данной миотатической цепи. Этот показатель динамично меняется в процессе лечения.
Следуют заметить, что отдельные компоненты канально-меридианальной системы имеют сходную топографию и часто перекрываются своими элементами. Если какой-либо малозначительный элемент меридиана соответствует указанной в полях ввода локализации, в итоговой таблице будет выведено название данного мышечно-сухожильного меридиана с присвоением ему определенного процента заинтересованности.
Способ осуществляется следующим образом.
С целью инструментальной верификации клинически актуального мышечно-сухожильного меридиана проводят УЗИ мышц обеих верхних и обеих нижних конечностей.
УЗИ клинически актуальных мышечно-сухожильных меридианов можно осуществлять при помощи любого ультразвукового диагностического сканера, оснащенного мультичастотным линейным датчиком, способным к изменению частоты в диапазоне от 5 до 14 МГц (в нашем случае использовался аппарат ACCUVIX V20-RUS «MADISON» в режиме 2D). Чем глубже залегает исследуемый слой мышц, тем меньше частота излучаемого ультразвука.
Диагностику начинают при минимальной частоте 5 МГц. В положении больного сидя датчик накладывают строго перпендикулярно на середину верхней половины дорзальной поверхности плеча. Получив ЭХО-сигнал от плечевой кости, плавно увеличивают частоту до 6-7 МГц и сканируют глубинный слой мышц, перемещая датчик по окружности конечности. Затем частоту повышают еще до 10-12 МГц и сканируют верхний слой мышц.
Аналогичным образом осуществляется сканирование глубинного и поверхностного слоев нижней половины плеча.
Потом проводят обследование предплечья в верхней, средней и нижней трети. Диагностику начинают при минимальной частоте 5 МГц. Получив ЭХО-сигнал от кости, плавно увеличивают частоту до 6 МГц и сканируют глубинный слой мышц, перемещая датчик по окружности конечности. После чего частоту повышают до 7 МГц и сканируют средний слой мышц, перемещая датчик по окружности конечности. Затем частоту повышают еще до 10-12 МГц и сканируют верхний слой мышц.
При проведении диагностики нижних конечностей положение больного лежа на животе, спине или на боку в зависимости от изучаемой стороны. Во всех случаях мышцы по возможности максимально расслаблены.
При сканировании в области бедра устанавливается минимальная частота - 5 МГц. Датчик последовательно располагают в его верхней, средней и нижней трети строго перпендикулярно поверхности кожи. За точку отсчета принимают гиперэхогенную костную ткань, расположенную срединно. Увеличивают несущую частоту до 6 -7 МГц и сканируют глубинный слой мышц, перемещая датчик по окружности конечности. После чего частоту повышают до 9-10 МГц и сканируют средний слой мышц, перемещая датчик по окружности конечности. Затем частоту повышают еще до 11-13 МГц и сканируют верхний слой мышц.
При сканировании в области голени диагностику начинают при минимальной частоте в 5 МГц. Датчик последовательно располагают в ее верхней и нижней половине строго перпендикулярно поверхности кожи. Получив ЭХО-сигнал от кости, плавно увеличивают частоту до 6-7 МГц и сканируют глубинный слой мышц, перемещая датчик по окружности конечности. Затем частоту повышают еще до 10-12 МГц и сканируют верхний слой мышц.
При выявлении патологических изменений в мышечной ткани (чаще всего это гиперэхогенные включения) локализацию находки отмечают в соответствующих ячейках полей ввода (таблицы 1, 2, 3, 4).
По мере заполнения полей ввода появляются названия соответствующих мышечно-сухожильных меридианов и степень их заинтересованности, выраженная в процентах (Таблицы 5, 6, 7).
«Процент заинтересованности меридиана» отражает отношение суммарного количества мышц (или их фрагментов) с выявленными патологическими изменениями в каждой трети или половине сегмента конечности - к общему числу мышц в данной миотатической цепи. Этот показатель динамично меняется в процессе лечения.
Следует заметить, что отдельные компоненты канально-меридиональной системы имеют сходную топографию и часто перекрываются своими элементами. Если какой-либо малозначительный элемент меридиана соответствует указанной в полях ввода локализации, в итоговой таблице будет выведено название данного мышечно-сухожильного меридиана с присвоением ему определенного процента заинтересованности.
Степень клинической актуальнорсти считается высокой, если процент заинтересованности равен или превышает 50%, что является основанием для использования данного меридиана при лечении сопряженных с ним через висцерофасциальные связи внутренних органов или структур опорно-двигательного аппарата в первую очередь. Заинтересованность в пределах от 30% до 49%, считается средней, и меридиан используется в лечебных мероприятиях во вторую очередь. При заинтересованности менее 30% данную миовисцерофасциальную связь признают клинически неактуальной и не используют в лечении.
Клинический пример
Больной А., 47 лет. Рабочий. Предъявил жалобы на опоясывающе-сковывающие боли в нижне-грудном отделе позвоночника, которые усиливаются при физических нагрузках; ощущение вздутия в правом подреберье после употребления жирной пищи и некипяченой воды.
В возрасте 24 лет перенес вирусный гепатит. По данным ультразвукового исследования - признаки хронического гепатита, врожденный гидронефроз обеих почек.
При объективном осмотре обнаружено: субэктеричность склер, болезненное напряжение мягких тканей в правом подреберье. Положителен симптом Ортнера, Мисси (справа), Боаса. Между мечевидным отростком и пупком пальпируется умеренно болезненное уплотнение, соответствующее круглой связке печени (элемент внутреннего хорда канально-меридиональной системы).
При пальпаторном исследовании верхних конечностей особое внимание привлекает наличие пальпируемой цепочки триггерных точек и напряжения мышечных пучков в области 1-го межпястного промежутка, тыльно-радиальной поверхности предплечья, наружного надмыщелка, задне-наружной поверхности плеча и в области надплечья - всё справа. Заинтересованные структуры ассоциируются с топографией мышечно-сухожильного меридиана толстого кишечника (Фиг.3)
В области правой ноги выявлена болезненность в области паха и внутренней поверхности бедра. Напряжена подвздошно-поясничная мышца справа.
YIII
IX
Дополнительно на дорзальной поверхности тела справа паравертебрально от Th-Th соответственно зоне Захарьина-Геда для печени и желчного пузыря найдено уплотнение выпрямителя позвоночника округлой формы, содержащее триггерную точку.
Предварительный диагноз. Хронический гепатит, холецистит. Заинтересованность пупочно-диафрагмально-медиастенально-бронхолегочных и печеночно-почечно-паховых связей миовисцерофасциальных связей внутренних органов с распространением на мышечно-сухожильные меридианы толстого кишечника и печени справа. Сегментарный висцеровертебральный отраженный синдром. Торокальгия. II-III степени выраженности клинических проявлений.
С целью инструментальной верификации клинически актуального мышечно-сухожильного меридиана было проведено УЗИ мышц обеих верхних и нижних конечностей.
Исследование верхних конечностей проводилось в положении больного сидя на краю кушетки. После установки частоты ультразвукового диагностического датчика на отметке 5 МГц он был наложен строго перпендикулярно на середину верхней половины дорзальной поверхности правого плеча. Получив ЭХО-сигнал от плечевой кости, плавно увеличили частоту до 7 МГц и стали медленно перемещать излучатель по часовой стрелке, описав полную окружность. Никаких патологических изменений в глубоком слое мышц верхней половины плеча выявлено не было.
Частоту излучения довели до 11 МГц, и вышеописанное перемещение датчика было повторено вновь. Примерно на отметке 10-11 часов в верхнем слое были выявлены линейные гиперэхогенные включения в структуру мышечной ткани, соответствующие напряженным мышечным пучкам (Фиг. 4).
Аналогичным образом проведено исследование нижней половины правого плеча, где в поверхностном слое на 9-11 часах также были обнаружены патологические изменения в поверхностно расположенных мышцах.
Затем исследование последовательно продолжили в пределах верхней, средней и нижней трети предплечья. Локацию начали с исходной частоты датчика в 5 МГц. Получив ЭХО-сигнал от кости, плавно увеличили частоту до 6 МГц и просканировали глубинный слой мышц, перемещая датчик по окружности конечности. После чего частоту повысили до 7 МГц и выполнили сканирование среднего слоя мышц, перемещая датчик по окружности конечности. Затем частоту повысили еще до 10 МГц и провели локацию верхнего слоя мышц.
В области верхней, средней и нижней трети предплечья гиперэхогенные включения были обнаружены на отметке 9-11 часов в поверхностном слое мышц.
Аналогичным образом была обследована левая верхняя конечность. Там патологические ультразвуковые феномены выявились лишь в поверхностном слое мышц нижней половины плеча соответственно 9 часам.
Исследование нижних конечностей осуществлено в положении больного лежа на кушетке. При локации бедра вновь была установлена минимальная частота - 5 МГц. Датчик последовательно располагали в его верхней, средней и нижней трети строго перпендикулярно поверхности кожи. За точку отсчета принимали гиперэхогенную костную ткань, расположенную срединно. Увеличив несущую частоту до 7 МГц, просканировали глубинный слой мышц, перемещая датчик по окружности конечности. После чего частоту повысили до 10 МГц и изучили средний слой мышц, перемещая датчик по окружности конечности. Затем частоту повысили еще до 13 МГц и осуществили локацию верхнего слоя мышц.
При сканировании голени диагностику, как и в предыдущих случаях, начинали при минимальной частоте в 5 МГц. Датчик последовательно располагали в ее верхней и нижней половине строго перпендикулярно поверхности кожи. Получив ЭХО-сигнал от кости, плавно увеличивают частоту до 6 МГц и исследовали глубинный слой мышц, перемещая датчик по окружности конечности. Затем частоту повысили до 11 МГц и выполнили сканирование верхнего слоя мышц.
В области правого бедра все гиперэхогенные включения были обнаружены в поверхностном слое мышц: в верхней трети - на 4 и 6 часах, в средней - на 4, 7 и 8 часах, а в нижней - на 4, 5, 7 и 8 часах.
В поверхностном слое мышц верхней трети левого бедра обнаружен единичный ультразвуковой артефакт на 4 часах. Кроме того, УЗИ-признак триггерной точки был выявлен в глубоком слое верхней половины левой голени на 7 часах (Фиг.5).
Сведения о выявленных ультразвуковых артефактах заносили в соответствующие ячейки полей ввода программы (таблицы 1, 2, 3, 4). После обработки полученных данных компьютером был получен перечень заинтересованных миофасциальных связей (таблица 5, 6). Среди них мышечно-сухожильные меридианы толстого кишечника и печени справа имели наивысшую степень клинической актуальности (100%); клиническая актуальность правого мышечно-сухожильного меридиана тонкого кишечника соответствовала средней степени (30%); заинтересованность остальных мышечно-сухожильных меридианов тела оказалась клинически неактуальной (9-1%).
Проведение УЗИ исследования, по сравнению с пальпаторным исследованием, позволило дополнительно выявить заинтересованность меридиана печени, что не было определено предшествующим клиническим обследованием.
Окончательный клинический диагноз. Хронический гепатит, холецистит. Заинтересованность пупочно-диафрагмально-медиастенально-бронхолегочных и печеночно-почечно-паховых миовисцерофасциальньгх связей внутренних органов с распространением на мышечно-сухожильные меридианы толстого и тонкого кишечника, а также печени справа. Сегментарный висцеровертебральный отраженный синдром. Торокальгия. II-III степени выраженности клинических проявлений.
YIII
IX
Больному проведен курс системного точечного массажа по ходу мышечно-сухожильных меридианов толстого кишечника и печени справа, затем в проекции круглой связки печени и по ходу правой подвздошно-поясничной мышцы, а также в зоне Захарьина-Геда для печени и желчного пузыря (паравертебрально справа от Th-Th). Дополнительно обработан правый меридиан тонкого кишечника. Наиболее болезненные триггерные точки по ходу меридианов и в области миофасциальных изменений на животе, спине и в области паха были инактивированы инъекциями новокаина.
В результате лечения у больного прекратились опоясывающие боли, а также значительно уменьшилась болезненность при пальпации живота и в зоне Захарьина-Геда для печени и желчного пузыря. Напряженные мышечные пучки по ходу меридианов толстого кишечника и печени справа больше не определяются, единичные триггерные точки выявляются лишь в области дорзо-радиальной поверхности нижней трети правого предплечья.
Процедура ультразвуковой диагностики миофасциальных структур на верхних и нижних конечностях была повторена вновь. Патологические ультразвуковые феномены обнаружились лишь в поверхностном слое мышц верхней (1-2 часа) и средней (2 часа) трети предплечья справа.
После занесения данных в соответствующие поля ввода программы получен результат (Таблица 7), свидетельствующий о снижении вероятности заинтересованности мышечно-сухожильного меридиана толстого кишечника справа до 33% (средняя степень клинической актуальности). Правые мышечно-сухожильные меридианы печени и тонкого кишечника потеряли свою клиническую актуальность. Слева же патологические изменения вообще не были обнаружены. Все это убедительно свидетельствует о достижении положительного результата.
Таким образом, предложенный способ ультразвуковой диагностики мышечно-сухожильных меридианов и программа интерпретации его результатов позволяет выбирать более оптимальные схемы лечения и зоны воздействия, а также объективно оценивать состояние мышечной части канально-меридиональной системы в динамике.