СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЯСНИЧНЫМ СПИНАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH LUMBAR SPINAL STENOS

Изобретение относится к области медицины и более конкретно к лечению больных с поясничным спинальным стенозом.
Микрохирургическая техника была введена в нейрохирургическую практику в середине 1950-х годов. Первыми, кто использовал и доказал полезность микрохирургической техники на практике в хирургии позвоночника, были Caspar W. (1977), Yasargil M.G. (1977) и Williams R.W. (1978). Ими были разработаны и внедрены микрохирургические подходы для лечения межпозвонковых грыж поясничного отдела позвоночника.
Начиная с середины 1980-х годов, микрохирургические методики стали играть доминирующую роль в хирургии позвоночника. Показания к их использованию были расширены и систематизированы McCulloch J.A. и Young S.
При этом абсолютно приоритетными задачами хирургии остаются адекватная декомпрессия и восстановление стабильности и баланса позвоночника, при необходимости. Минимально инвазивные технологии, применение микрохирургической техники позволяют на современном этапе достигать этих задач с меньшей травматизацией интактных тканей по ходу доступа.
Одним из решений малоинвазивной хирургии позвоночника у пациентов с дегенеративным поясничным спинальным стенозом является гемиламинэктомия с контралатеральной декомпрессией («оver-the-top»), которая обеспечивает возможность адекватной двухсторонней декомпрессии дурального мешка и корешков из одностороннего доступа.
Чаще всего доступ при данной методике осуществляется со стороны с наиболее выраженной клинической симптоматикой. В случаях, когда дегенеративный поясничный спинальный стеноз связан с дегенеративным сколиозом, доступ осуществляется с выпуклой стороны сколиотической дуги. После выполнения декомпрессии на стороне доступа выполняется этап контралатеральной декомпрессии («оver-the-top»). При этом операционный стол наклоняется в сторону противоположную стороне доступа, что обеспечивает лучше визуализацию структур над дуральным мешком. Поэтапно осуществляется резекция вентральной части межостистой связки и ее переходная зона в волокна желтой связки. Затем костные кусачки (либо высокоскоростной бор) вводятся под желтую связку противоположной стороны, резецируется желтая связка, чем достигается расширение заднего и заднебокового пространства контралатеральной стороны позвоночного канала. При данном доступе бывает необходимым резецировать вентральную поверхность основания остистого отростка, а резекцию желтой связки выполняют до прилегающей замыкательной пластинки контралатеральной дужки, это необходимо для сохранения костных ориентиров. Для проведения адекватной декомпрессии на данном этапе ее необходимо проводить до контралатерального межпозвонкового отверстия, что достигается дозированной тракцией дурального корешка и корешка.
По результатам рандомизированного исследования результатов минимально инвазивной декомпрессии дегенеративного поясничного спинального стеноза [1], в группе пациентов, которым производилась гемиламинэктомия с контралатеральной декомпрессией («оver-the-top»), осложнения отмечены в 17,5% наблюдений (высчитывалась сумма осложнений на одного пациента вне зависимости от их количества). Повреждение дурального мешка наблюдалось в 12,5% и образование эпидуральной гематомы в 5% случаев. Данные осложнения требовали повторного оперативного вмешательства, приводили к усугублению неврологического дефицита (5%). Также осложненный ход оперативного вмешательства сопровождался увеличением продолжительности операции и увеличением объема кровопотери.
В работе Mayer Н.М. с соавторами [2] представлены результаты лечения 275 пациентов с контралатеральной декомпрессией из одностороннего доступа - осложнения в виде повреждения дурального мешка наблюдались в 5% наблюдений, образование эпидуральной гематомы в 3,8% наблюдений.
M. Komp с соавторами выполняли over the top декомпрессию с использованием эндоскопа [3]. Осложнения встречались в 5% наблюдений. В 2,5% наблюдений повреждение дурального мешка, в 1,25% прогрессирование корешкового дефицита, 1,25% медленное заживление раны.
Недостатком этапа контралатеральной декомпрессии вне зависимости от применяемой микрохирургической техники является проведение манипуляций в условиях ограниченного пространства позвоночного канала. При этом возникает необходимость проводить тракцию дурального мешка в условиях изначально суженного позвоночного канала, в условиях хронической компрессии невральных структур, что может приводить к повреждению и усугубляет ишемию последних.
Учитывая приведенные данные литературы, для снижения риска повреждения невральных структур и улучшения результатов лечения больных со спинальных стенозом в поясничном отделе позвоночника, нами разработан и внедрен новый способ лечения больных с поясничным спинальным стенозом, включающий двустороннюю декомпрессию из одностороннего доступа, отличающийся тем, что после выполнения декомпрессии на ипсилатеральной стороне выделяют область основания остистого отростка, через него при помощи высокооборотистой дрели выполняют доступ в губчатую кость в контралатеральной дужке позвонка и по ходу дужки выполняют засверливание по всей ее длине без повреждения желтой связки и задней кортикальной пластинки дужки на этом этапе, после прохождении дужки бор выводят в полость дугоотростчатого сустава на контралатеральной стороне, далее осуществляют мобилизацию подлежащей удалению части дужки и нижнего дугоотростчатого сустава за счет перфорации верхней и нижней кортикальной пластинок дужки, затем мобилизованный фрагмент кортикальной пластинки дужки и желтой связки вдавливают в высверленный канал, его удаление осуществляют по частям или одним блоком, медиальную резекцию верхнего дугоотростчатого сустава выполняют традиционно при помощи бора или костных кусачек.
Такая методика доступа позволяет выполнить ремоделирование позвоночного канала с адекватной двухсторонней декомпрессией и обеспечивает четкий костный ориентир, позволяет снизить риск возможных осложнений, в том числе повреждение дурального мешка, которое при этом крайне маловероятно, т.к. его естественной защитой является желтая связка, а за счет создания дополнительного пространства выполнение финальной декомпрессии происходит с минимальной тракцией дурального мешка.
Клинический пример
На фиг. 1 представлена Rg-миелография пояснично-крестцового отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях пациента с поясничным спинальным стенозом.
На фиг. 2 представлен интраоперационный снимок после двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа.
На фиг. 3 представлен интраоперационный снимок резекции верхнего дугоотростчатого сустава.
На фиг. 4 представлен интраоперационный снимок - пальпация элементов компрессии в межпозвонковом отверстии на противоположной стороне.
На фиг. 5 представлены данные КТ аксиальных срезов на уровне LIII-LIV до (слева) и после (справа) операции двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа.
На фиг. 6 представлены Rg пояснично-крестцового отдела позвоночника в сагиттальной (слева) и фронтальной (справа) плоскостях после операции.
Источники информации1.  С, Zevgaridis D., Leheta O.,  H.,  С.,  J., Schmiedek P.: Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine. 2005 Aug; 3(2): 129-41.
2. Mayer H.M., List J., Korge A., Wiechert K. «Microsurgery of acquired degenerative lumbar spinal stenosis: bilateral over-the-top decompression through unilateral approach. Orthopade 2003; 32:889-95.
3. Komp M., Hahn P., Oezdemir S., Giannakopoulos A., Heikenfeld R., Kasch R., Merk H., Godolias G., Ruetten S.: Bilateral spinal decompression of lumbar central stenosis with the full-endoscopic interlaminar versus microsurgical laminotomy technique: a prospective, randomized, controlled study. Pain Physician. 2015 Jan-Feb; 18(1):61-70.