СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ У МАЛЬЧИКОВ
METHOD OF DIAGNOSING DISORDERS OF SEXUAL DEVELOPMENT IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно к андрологии детского возраста, и может быть использовано для диагностики нарушений полового развития у мальчиков, а также развития органов репродуктивной системы.
Проблема диагностики нарушений полового развития остается весьма актуальной.
Разработка точных методов раннего выявления нарушений полового развития с целью назначения своевременного лечения и социальной адаптации больного является важной социально значимой задачей, стоящей перед андрологами, которая рассматривается в двух диаметрально противоположных направлениях, соответствующих основным стандартам патологии: задержанное и преждевременное половое развитие.
Известен способ диагностики полового созревания по Таннеру (Балаболкин М.И. Эндокринология. - М.: Универсум паблишинг, 1998. - С.59-80, 578), в основу которого положен тот факт, что половое созревание продолжается в среднем около 5-6 лет и проходит ряд стадий. Определение стадий полового развития по Таннеру у мальчиков предусматривает оценку степени выраженности развития наружных половых органов, гонад, степени лобкового и подмышечного оволосения, оволосения на лице. Для оценки объема яичек и контроля за их увеличением в процессе созревания используют стандартный набор орхидометров типа Прадера. Кроме того, учитывают время появления первой поллюции, выраженность третичных половых признаков (мутация голоса, achne, изменение щитовидного хряща), пубертатного ускорения роста, маскулинизации телосложения.
Осмотр и пальпацию наружных половых органов проводят при хорошем контакте с ребенком, когда он адаптируется к процедуре общего осмотра, в присутствии родителей или медицинской сестры.
Недостатком способа является его сложность и продолжительность. Пальпаторный метод не позволяет точно определить объем яичек. Развитие предстательной железы, оказывающей непосредственное влияние на функциональное состояние гонад, вообще не учитывается.
Известен также способ рентгенологической диагностики полового развития по костному возрасту (Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. - М.: 2002. 232 с., ил).
Процесс окостенения проходит ряд последовательных стадий, закономерности которых точно установлены.
Костный возраст в норме соответствует определенному этапу полового развития и росту ребенка.
Полученную рентгенограмму кисти и запястья руки (обычно левой) специалист сравнивает со стандартами и оценивает степень развития костей. По результатам анализа определяют костный возраст ребенка, на основании которого оценивают его соответствие половому развитию. У подростков с конституциональной задержкой роста и пубертата дифференцировка костей скелета задержана и обычно не превышает 10-12 лет.
Однако метод имеет ряд существенных недостатков: трудоемкость, а также наличие дозовой нагрузки рентгенологического излучения, особенно нежелательной для растущего организма ребенка. Вместе с тем он предусматривает повторные исследования.
В качестве ближайшего аналога принят способ диагностики нарушений полового развития путем ультразвукового исследования (Кондаков В.Т., Пыков М.И. Варикоцеле. - М.: издательский дом Видар-М, 2000. - 104 с., ил.), включающий проведение эхографии с использованием режимов серой шкалы, тканевой гармоники, цветового допплеровского картирования, с последующим анализом изображения, стандартизированной оценкой объема яичек в различных возрастных группах (Лаврова Т.Р. Ультразвуковая диагностика варикоцеле у детей и подростков: Автореф. дис. кан. мед. наук. - Москва, 2002 г.). Выявляют признаки, характерные при нарушении морфофункционального состояния гонад. Так, гемодинамические изменения, установленные с помощью допплерографических исследований, свидетельствуют об уменьшении объема гонад.
Однако используемые в известном способе показатели не являются точными и не отражают взаимосвязь между предстательной железой и гонадами.
Установлено, что существует эмбриональная, гормональная и анатомическая зависимость между предстательной железой и гонадами (Вильям М. Кэттайл, Рональд А. Арки. Патофизиология эндокринной системы. - Издательство «Невский диалект», 2001. - 335 с., ил.).
Кроме того, известно, что в норме в одной возрастной группе находятся дети фенотипически разные, на различных стадиях развития пубертата, и ориентироваться только на объем предстательной железы или на объем гонад для постановки точного диагноза недостаточно.
Задачей изобретения является создание способа точной и ранней диагностики нарушений полового развития у мальчиков, позволяющего провести своевременное адекватное лечение и обеспечить медико-социальную адаптацию.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе диагностики нарушений полового развития у мальчиков, включающем ультразвуковое исследование предстательной железы и гонад с последующим анализом их объема, проводят одновременное исследование предстательной железы и гонад, определяют суммарный объем гонад и объем предстательной железы, затем вычисляют коэффициент соотношения суммарного объема гонад к объему предстательной железы по формуле
К=Vп.ж./Vг.сумм., где
К - коэффициент соотношения
Vп.ж. - объем предстательной железы
Vг.сумм. - суммарный объем гонад,
сравнивают его со стандартным коэффициентом, равным 1,6-2,0, оценивают характер выявленных отклонений от нормы полученных значений, состояние органов репродуктивной системы, и при значении К≤1,6 судят об уменьшении объема гонад по отношению к предстательной железе - гипогонадизме или увеличении объема предстательной железы при воспалительных или объемных процессах и диагностируют нарушение полового развития, а при значении К≥2,0 судят о недоразвитии предстательной железы или об увеличении гонад при опухолевом или воспалительном процессе и диагностируют нарушение полового развития.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ является высокоэффективным, информативным. Обладает высокой точностью и объективностью. Он позволяет на основе точных количественных критериев оценить состояние органов репродуктивной системы и провести раннюю диагностику наличия или отсутствия нарушений полового развития у мальчиков. Раннее выявление группы мальчиков с патологией органов репродуктивной системы и нарушением полового развития является особенно важным, так как позволяет назначить своевременную адекватную терапию и предупредить развитие патоспермии, эректильной дисфункции, что обеспечит психосоциальную и медико-социальную адаптацию больных.
Способ раннего выявления нарушений органов репродуктивной системы безвреден, безопасен, неинвазивен.
Способ может быть использован для диагностики полового развития, а также для дифференциальной диагностики патологических состояний органов репродуктивной системы.
Технический результат достигается за счет того, что авторами разработана новая технология, основанная на точных количественных критериях, характеризующих соотношение суммарного объема гонад к объему предстательной железы, которое отражает состояние процесса полового развития - нормальное или нарушенное.
В основу научных исследований авторами положен тот факт, что существует эмбриональная, гормональная и анатомическая зависимость между предстательной железой и гонадами.
Авторами установлено, что соотношение суммарного объема гонад к объему предстательной железы существенно изменяется при ряде патологических состояний репродуктивной системы.
Так, при синдроме неправильного пубертата, объем предстательной железы, как правило, уменьшен. При сниженном андрогенном фоне (например, на фоне экзогенно-конституционального ожирения) и гиперэстрогении, напротив, объем железы увеличен.
На основании проведенных исследований и статистической обработки данных соотношение указанных величин было принято за количественный критерий оценки правильности полового развития у мальчиков.
Авторами установлено, что при нормальном половом развитии коэффициент соотношения суммарного объема гонад к объему предстательной железы равен 1,8±0,2.
Для нахождения какой-либо зависимости между суммарным объемом гонад и объемом предстательной железы найдена ковариация в каждой возрастной группе: 12 лет - 18,75; 13-14 лет - 7,79; 15 лет - 10,92. Исходя из того, что ковариация ≠0, авторы смогли сказать о статистической зависимости величин.
Для определения характера зависимости найден коэффициент корреляции величин (12 лет - 0,92, 13-14 лет - 0,99, 15 лет - 0,87). В каждой возрастной группе коэффициент корреляции близок к единице, следовательно, зависимость можно считать линейной.
Следующим этапом явилось определение коэффициента соотношения суммарного объема гонад к объему предстательной железы у каждого пациента в конкретной возрастной группе. После этого подсчитано математическое ожидание в пределах каждой возрастной группы (12 лет- 1,92, 13-14 лет - 1,77, 15 лет - 1,92).
За искомый коэффициент приняли среднеарифметическое между вышеперечисленными величинами. Статистически достоверным можно считать коэффициент 1,8±0,2.
Следовательно, при правильном половом развитии коэффициент соотношения объема предстательной железы к суммарному объему гонад ребенка равен 1,8(±0,2) или 1,6-2,0.
Анализ и статистическая обработка полученных данных позволили получить следующие диагностические критерии:
при значении К≤1,6 имеет место суммарное уменьшение объема гонад по отношению к предстательной железе при гипогонадизме или увеличение объема предстательной железы при воспалительных или объемных процессах;
при значении К≥2,0 имеет место недоразвитие предстательной железы либо увеличение гонад при опухолевом или воспалительном процессе.
И то, и другое свидетельствует о нарушении полового развития и его причинах.
Для диагностики нарушений полового развития впервые проводят последовательно одновременное исследование гонад и предстательной железы. С последующим определением суммарного объема гонад и объема предстательной железы и вычислением коэффициента их соотношения.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят одновременное ультразвуковое исследование гонад и предстательной железы на аппаратах Akuson-128XP/10 и Voluson-730 с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 МГц для трансабдоминального сканирования, микроконвексного датчика с частотой 7 МГц для трансректального исследования предстательной железы и линейного датчика с частотой 7,5-10 МГц для скротальной эхографии.
Сначала проводят скротальную эхографию, с определением объема гонад. Затем трансабдоминальное или трансректальное (в зависимости от возраста пациента) исследование предстательной железы. При этом определяют объем предстательной железы.
Объем предстательной железы и гонад определяют следующим образом: три размера каждого органа (длина, ширина и высота) умножается на поправочный коэффициент 0,523. Затем определяется суммарный объем гонад и объем предстательной железы.
После этого рассчитывают коэффициент соотношения суммарного объема гонад к объему предстательной железы по формуле:
К=Vп.ж/Vг.сумм., где
К - коэффициент соотношения
Vп.ж. - объем предстательной железы
Vг.сумм. - суммарный объем гонад.
Полученные значения сравнивают со стандартом, равным 1,6-2,0, устанавливают отсутствие или наличие отклонений от нормы полученных значений, оценивают характер выявленных отклонений и состояние органов репродуктивной системы.
При значении К≤1,6 судят об уменьшении объема гонад по отношению к предстательной железе при гипогонадизме или увеличении объема предстательной железы при воспалительных или объемных процессах и диагностируют нарушение полового развития, а при значении К≥2,0 судят о недоразвитии предстательной железы или об увеличении гонад при опухолевом или воспалительном процессе и диагностируют нарушение полового развития.
Пример 1. Пациент К., 12 лет, находился на обследовании в клинике РМАПО, в отделении гастроэнтерологии. Проведено комплексное ультразвуковое исследование репродуктивной системы. УЗИ органов мошонки в В-режиме выполнялось без специальной подготовки пациента в клиностазе с помощью линейного датчика 7,5-10 МГц. При осмотре оба яичка в мошонке. Контуры четкие, ровные. Паренхима однородная, обычной эхогенности. Кровоток при ЦДК не изменен. Размеры правого яичка: 36×15×21 мм, V=5,9 см куб. Левое яичко: 34×14×20 мм, V=5 см куб. Суммарный объем гонад равен 10,9 см куб. УЗИ предстательной железы проводилось с использованием датчика 3,5 МГц, с предварительно наполненным (умеренно) мочевым пузырем. Предстательная железа расположена типично, контуры четкие, ровные. Паренхима обычной эхогенности, однородная. Размеры 23×18×27 мм, 5,8 см куб.
Вычислен коэффициент соотношения суммарного объема гонад к объему предстательной железы. Коэффициент соотношения =10,9/5,8=1,87. Сравнение его со стандартом, равным 1,6 - 2,0, показало, что половое развитие правильное, не изменено.
Пример 2. Пациент Д., 14 лет находился на обследовании в отделении эндокринологии на базе Тушинской детской клинической больницы по поводу избыточного веса. Проведено плановое комплексное ультразвуковое исследование репродуктивной системы. При скротальной эхографии: оба яичка в мошонке. Размеры правого яичка: 28×17×21 мм, V=5,2 см куб. Левое яичко: 26×18×22 мм, V=5,3 см куб. Суммарный объем 10,5 см куб. Предстательная железа расположена типично, контуры четкие, ровные. Паренхима обычной эхогенности, однородная. Размеры 28×24×35 мм, V=12,2 см куб.
Вычислен коэффициент соотношения суммарного объема гонад к объему предстательной железы.
Коэффициент соотношения =10,5/12,2=0,9. Сравнение полученного значения показателя со стандартом, равным 1,6-2,0, свидетельствует о его снижении ниже нормы. Диагноз: нарушение полового развития. В данном случае размеры предстательной железы не изменены, а размеры гонад уменьшены за счет гиперэстрогении, выявленной в процессе обследования пациента.
Рекомендовано обследование, включающее физикальный осмотр, исследование концентрации эстрогенов и пролактина в плазме крови, исследование надпочечников (рентгеноконтрастным методом, сканированием и др.), МРТ головного мозга, исследование кариотипа.
Через 6 месяцев после проведенной корригирующей терапии хорионическим гонадотропином проведено повторное исследование с использованием предложенного способа. Объем гонад существенно увеличился по сравнению с предыдущим исследованием, а следовательно, коэффициент соотношения вырос до 1,3, что говорит о положительном эффекте от проведенного лечения.
Таким образом, способ позволяет провести раннюю диагностику нарушений полового развития и назначить своевременную терапию, которая позволяет избежать развития широкого спектра патологии репродуктивной системы у детей и обеспечивает социальную адаптацию.