СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫВИХОВ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
METHOD OF OPERATIVE TREATMENT OF CLAVICLE ACROMIAL END DISLOCATION

Изобретение относится к области медицины, в частности травматологии и ортопедии, и может быть использовано при оперативном лечении вывихов акромиального конца ключицы, в т.ч. для предотвращения возникновения переднего подвывиха ключицы, снижения травматичности операции.
Известен способ Sterling-Bunnell, предусматривающий восстановление ключично-клювовидной и ключично-акромиальной связок путем проведения ленты трансплантата под крючковидным отростком и далее через отверстия в ключице и акромиальном отростке лопатки. При этом в ключице просверливают два вертикальных отверстия: одно над клювовидным отростком, другое несколько снаружи. Еще одно отверстие просверливают в акромиальном отростке. Через эти отверстия в виде восьмерки проводят фасциальную или лавсановую ленту таким образом, чтобы она прошла под клювовидным отростком, и при вправленной ключице ее связывают на верхней поверхности последней (Б.Бойчев, Б.Конфорти, К.Чоканов. Оперативная ортопедия и травматология. София. Медицина и физкультура, 1962, с.146-148).
Недостатками такого способа пластики связок акромиального конца ключицы являются:
- значительное ослабление костной структуры из-за просверливания трех отверстий: двух - в ключице и одного - в акромионе;
- значительная травматизация костей и мягких тканей надплечья, что может послужить причиной развития местных воспалительных осложнений и оссификации мягких тканей.
Также известен способ протезирования капсульно-связочного аппарата при вывихе акромиального конца ключицы I-II степени, при котором лавсановую ленту или плоский протез сначала располагают вокруг ключицы, сформировав узел, затем внутрикостно проводят и выводят, не доходя до капсулы сочленения, из ключицы, укладывают на капсулу и затем проводят внутрикостно в акромионе, выводят у основания, концы натягивают и связывают между собой, при этом лавсановой сеткой окутывают акромиально-ключичное сочленение, края сетки пришивают лавсановыми нитями к ленточному протезу и мягким тканям, из свободных концов ленточного протеза формируют вторую внекостно расположенную ветвь, прикрывающую сетчатый протез сверху, затем формируют узел по наружной поверхности акромиона (патент РФ №2312613, опубл. 20.12.2007 г.).
Недостатками такого способа протезирования капсульно-связочного аппарата при вывихе акромиального конца ключицы являются:
- сложность методики из-за необходимости проведения ленты в нескольких направлениях, сверления двух внутрикостных каналов в акромионе, использования специального сетчатого протеза;
- менее надежное удержание ключицы во вправленном положении, обусловленное тем, что при осуществлении данного способа не производится восстановление клювовидно-ключичной связки, играющей ведущую роль в биомеханической стабилизации акромиально-ключичного сочленения;
- значительное количество аллопластического материала в зоне повреждения (ленточный протез, лавсановая сетка) может служить причиной развития местных инфекционных осложнений, а также приводить к формированию грубых фиброзных рубцов и гетеротопической оссификации мягких тканей, что может способствовать, в конечном итоге, стенозированию ключицы и лопатки с упорным болевым синдромом и нарушением функции конечности.
Наиболее близким к изобретению является способ лечения вывихов акромиального конца ключицы, включающий пластическое восстановление клювовидно-ключичной и акромиально-ключичной связок с помощью фиксирующего материала. При этом фиксирующий материал обвивают вокруг акромиального отростка у места перехода в лопаточную ость, концы материала завязывают узлом и погружают в сформированный в дистальном конце ключицы вертикальный канал. Конец, выходящий из канала ключицы вниз, обвивают вокруг клювовидного отростка и связывают на нем с другим концом (авторское свидетельство СССР №1281259, опубл. 07.01.1987 г.).
Этот способ обеспечивает достаточно надежную фиксацию ключицы, но формирование в дистальном конце ключицы вертикального канала связано со значительной травматизацией мягких тканей надплечья. При этом сформированная ключично-акромиальная связка не позволяет предотвратить возникновение переднего подвывиха ключицы из-за возможного смещения фиксирующего материала по передней поверхности акромиального конца ключицы в связи с отсутствием препятствия к смещению указанного материала, что в итоге приведет к смещению ключицы кпереди.
Задачей изобретения является разработка способа оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы, позволяющего обеспечить надежную фиксацию ключицы во вправленном положении и предотвратить возникновение переднего подвывиха ключицы, снизив травматичность операции.
Эта задача решается тем, что в способе оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы, включающем пластическое восстановление клювовидно-ключичной и акромиально-ключичной связок с помощью лавсановой ленты, при формировании ключично-акромиальной связки на передней поверхности акромиального конца ключицы выполняют желобок, в который помещают один конец лавсановой ленты, отходящий от узла, связанного надключицей. Затем этот конец ленты проводят через канал, просверленный в акромиальном отростке лопатки в сагиттальной плоскости в направлении спереди кзади, и прочно связывают с другим концом ленты позади акромиального отростка. Желобок на передней поверхности акромиального конца ключицы не позволяет соскользнуть лавсановой ленте с указанной поверхности. В результате смещение ключицы кпереди становиться не возможным и таким образом исключается возникновение переднего подвывиха ключицы. Формирование канала, просверленного в акромиальном отростке лопатки в сагиттальной плоскости, малотравматично, т.к. доступ к акромиальному отростку лопатки легко осуществляется без значительной травматизации мягких тканей.
Технический результат:
- обеспечение надежной фиксации ключицы во вправленном положении;
- предотвращение возникновения переднего подвывиха ключицы;
- снижение травматичности операции.
Заявителю неизвестно использование в науке и технике отличительных признаков с достижением указанного технического результата.
Способ поясняется описанием, примером практического использования и иллюстративным материалом (см. чертеж), где
1 - акромиальный отросток лопатки;
2 - клювовидный отросток лопатки;
3 - лавсановая лента;
4 - акромиальный конец ключицы;
5 - узел, закрепляющий лавсановую ленту над ключицей;
6 - желобок на передней поверхности акромиального конца ключицы;
7 - узел, закрепляющий лавсановую ленту позади акромиального отростка лопатки.
Способ осуществляется следующим образом.
Больного укладывают на операционный стол на спину, под плечевой сустав подкладывают валик так, чтобы зона акромиально-ключичного сочленения выступала вперед. Под внутривенным обезболиванием делают кожный разрез от акромиального отростка лопатки (1) длиной 3-4 см кнутри на 1 см ниже нижнего края ключицы. Расслаивают дельтовидную мышцу и обнажают клювовидный отросток (2). Под основание клювовидного отростка с помощью иглы Дешана проводят снутри и кнаружи лавсановую ленту (3). Затем устраняют смещение акромиального конца ключицы (4) кверху и закрепляют ленту узлом (5) над ключицей.
На передней поверхности акромиального конца ключицы с помощью костного долота формируют желобок (6) длиной 1-1,5 см и глубиной 0,2-0,3 см, куда помещают один конец лавсановой ленты, отходящий от узла, завязанного над ключицей.
В акромиальном отростке лопатки просверливают в сагиттальной плоскости канал, через который проводят в направлении спереди кзади конец лавсановой ленты, проходящий в желобке. Затем устраняют смещение акромиального конца ключицы в передне-заднем направлении и прочно связывают узлом (7) оба конца ленты позади акромиального отростка, на его нижней поверхности. Операцию заканчивают послойным ушиванием раны. Надплечье иммобилизируют сроком на 3-4 недели. Одновременно проводят функциональное лечение.
Примером практического использования способа служит следующее клиническое наблюдение.
Больной Ш., 57 лет, история болезни №2986, поступил в отделение травматологии ФГУ «СарНИИТО» на 10-м часу после травмы с диагнозом: «Закрытый полный вывих акромиального конца ключицы справа», подтвержденным рентгенологически.
Проведена предварительная иммобилизация пояса верхних конечностей кольцами Дельбе.
Больной уложен на операционный стол на спину, под правую лопатку подложен мешочек с песком. Произведена обработка операционного поля раствором иодоната. Под внутривенным обезболиванием сделан кожный разрез в проекции акромиально-ключичного сочленения от акромиального отростка лопатки длиной 3-4 см кнутри и на 1 см ниже нижнего края ключицы. Осуществлен доступ к акромиально-ключичному сочленению. Подтвержден полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок. Удален разволокненный внутрисуставной диск. Осуществлен трансдельтовидный доступ к клювовидному отростку, под основание которого с помощью иглы Дешана проведена снутри и кнаружи лавсановая лента. Произведено открытое вправление вывиха дистального конца ключицы, лавсановая лента закреплена узлом над ключицей.
Затем на передней поверхности акромиального конца ключицы долотом сформирован желобок длиной 1-1,5 см и глубиной 0,2-0,3 см, куда помещен один конец лавсановой ленты, отходящий от узла, завязанного над ключицей. В акромиальном отростке лопатки просверлен в сагиттальной плоскости канал, через который проведен в направлении спереди кзади конец лавсановой ленты, проходящий в желобке. Затем устранено смещение акромиального конца ключицы в передне-заднем направлении и прочно связаны оба конца ленты позади акромиального отростка, на его нижней поверхности. Выполнена контрольная рентгенограмма, документирующая вправление вывиха. Осуществлен гемостаз. Произведен послойный шов раны. Правая верхняя конечность иммобилизирована на косынке сроком на 4 недели. Одновременно проводилось физико-функциональное лечение. Швы были сняты через 12 дней, заживление первичное. Выписан на дальнейшее амбулаторное лечение.
Осмотрен через полгода. Жалоб нет. Анатомический и функциональный исход хорошие. Амплитуда движений в суставах восстановлена полностью. Работает по специальности.
Таким образом, использование предложенного способа в клинической практике при операциях при вывихах акромиального конца ключицы показало, что его применение обеспечивает надежную фиксацию ключицы во вправленном положении, предотвращает возникновение переднего подвывиха ключицы, позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства.
По предлагаемому способу оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы в ФГУ «СарНИИТО» прооперировано 18 больных, послеоперационный период протекал без осложнений, результаты лечения хорошие.