Раннее оперативное восстановление каркасности грудной клетки у пациентов с политравмой

Статья поступила в редакцию 09.02.2015 г.

РАННЕЕ ОПЕРАТИВНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КАРКАСНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ

EARLY SURGICAL RESTORATION OF CHEST STRUCTURE IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA

Пронских Ал.А. Шаталин А.В. Агаларян А.Х.

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

Pronskikh Al.A. Shatalin A.V. Agalaryan A.Kh.

Federal Scientific

Clinical Center

of Miners' Health Protection,

г. Ленинск-кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Цель исследования - оценить эффективность раннего оперативного восстановления каркасности грудной клетки с использованием оригинального фиксатора под контролем торакоскопии у пациентов с политравмой с доминирующей торакальной травмой.

Материалы и методы. В исследование были включены 50 пациентов с политравмой с доминирующей торакальной травмой, находившиеся на лечении в ФБГЛПУ «НКЦОЗШ» за период 2012-2014 гг. Пациенты были разделены на 2 равные группы. В основной группе была использована тактика раннего оперативного восстановления каркасности грудной клетки путем открытой репозиции и остеосинтеза множественных и флотирующих переломов ребер оригинальными пластинами-фиксаторами под контролем эндовидеоторако-скопии. В группе сравнения проводилась пневмофиксация с использованием искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в сочетании с режимом положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) 10-12 тЬг.

Результаты. Показатели длительности проведения ИВЛ в основной группе были статистически значительно ниже по сравнению с группой сравнения и составили 5,2 ± 1,48 и 12,4 ± 1,5 койко-дней (к/д) соответственно (р < 0,05). Также статистически значимые различия между группами были получены по показателю продолжительности нахождения пациентов на стационарном лечении: основная группа - 21,7 ± 2,5 к/д, группа сравнения - 31,4 ± 3,6 к/д (р < 0,05). Длительность лечения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в основной группе составила 11,3 ± 2,3 к/д, в группе сравнения - 14,3 ± 1,6 к/д, статистически значимых различий между группами получено не было (р > 0,05). Количество легочных осложнений, таких как эндобронхиты и пневмонии, в основной группе было 44 %, в группе сравнения - 84 %. Летальность в основной группе составила 12 %, в группе сравнения - 20 %.

Заключение. Предложенная тактика раннего оперативного восстановления каркасности грудной клетки у пациентов с политравмой с доминирующей торакальной травмой позволила на 40 % снизить развитие легочных осложнений, сократить длительность ИВЛ в 2,4 раза, длительность лечения в ОРИТ на 21 %, длительность лечения в стационаре на 32 % и летальность - на 8 %. Ключевые слова: политравма; закрытая травма груди; флотирующий перелом ребер; восстановление каркасности грудной клетки.

Objective - to evaluate efficiency of early surgical restoration of chest structure using an original fixator under thoracoscopy control in patients with dominating thoracic injury.

Materials and methods. The study included 50 patients with polytrauma and a dominating thoracic injury who were treated in Clinical Center of Miners' Health Protection during 2012-2014. The patients were distributed into 2 equal groups. The main group received tactics of early surgical treatment for chest structure by means of open reposition and osteosynthesis for multiple and floating rib fractures with original fixing plates under endovid-eothoracoscopy control. The comparison group received pneumatic fixation using artificial lung ventilation (ALV) combined with positive end-expiratory pressure (PEEP) (10-12 mbr).

Results. The duration of ALV was significantly lower in the main group compared to the comparison group (5.2 ± 1.48 and 12.4 ± 1.5 bed days [b/d] correspondingly, p < 0.05). Also the statistically significant differences were related to hospital treatment duration: 21.7 ± 22.5 b/d in the main group, 31.4 ± 3.6 b/d in the comparison group (p < 0.05). ICU stay was 11.3 ± 2.3 b/d in the main group, and 14.3 ± 1.6 b/d in the comparison group; there were no statistically significant differences between the groups (p > 0.05). The amount of such complications as endobronchitis and pneumonia was 44 % in the main group and 84 % in the comparison group. The mortality was 12 % in the main group and 20 % in the comparison group.

Conclusion. The offered tactics of early surgical restoration of chest structure in patients with polytrauma and a dominating thoracic injury allowed 40 % reduction of pulmonary complications, 2.4 times reducing ALV duration, reduction of ICU stay by 21 %, hospital treatment period - by 32 %, and mortality - by 8 %.

Key words: polytrauma; closed chest injury; floating rib fracture; restoration of chest structure.

Доля торакальной травмы в структуре общего травматизма составляет 12-15 % [1, 2], а смертность в результате закрытой травмы груди (ЗТГ) — от 55 до 70,8 % [11, 12, 20]. В общей структуре политравмы торакальная травма является доминирующим поврежде-

нием у 23-56,9 % пострадавших, а среди погибших в 25-50 % случаев именно ЗТГ является непосредственной причиной смерти [5, 12].

Закрытая травма груди требует длительного стационарного и амбулаторного лечения, но, несмотря на это, в 46-69 % случаев у пациентов

сохраняются различные деформации грудной клетки, а в 39 % случаев тяжелая закрытая травма груди приводит к инвалидизации пациентов [16]. В подавляющем большинстве случаев закрытая травма груди с нарушением целости реберного каркаса сопровожда-

ется внутриплевральными осложнениями, такими как гемоторакс и пневмоторакс, ушибами и ранениями легких [3, 5, 10, 11, 16]. Наиболее частыми ранними осложнениями торакальных повреждений при политравме являются пневмонии

— 59,7 %, экссудативные плевриты

— 50,0 %, свернувшийся гемоторакс

— 9,6 % и эмпиема плевры — 16,0 % [3]. До начала 60-х годов прошлого столетия основными способами стабилизации реберного каркаса являлись наружное шинирование грудной клетки с чрескожным вытяжением флотирующего сегмента, фиксирующими повязками и барометрическими устройствами. Также было предложено множество способов погружной и внео-чаговой фиксации поврежденных ребер. Основными преимуществами оперативного метода являются хорошая репозиция и надежность фиксации костных отломков [15]. Однако оперативный метод имеет ряд весомых недостатков — высокая травматичность, риск послеоперационных нагноений и громоздкость конструкции [13, 14, 17, 18]. Усовершенствование аппаратуры для проведения ИВЛ открыло возможность использования пневматической стабилизации флотирующего перелома ребер путем проведения ИВЛ в сочетании с различными режимами ПДКВ. Преимуществом данного метода является улучшение оксигенации за счет увеличения функциональной остаточной емкости легких [7]. Недостатком же является риск перерастяжения альвеол с последующим развитием баротравмы. В настоящее время доказано, что в ближайшие 3 недели от момента перелома его консолидация не наступает, следовательно, требуется проведение длительной ИВЛ [6, 9, 12, 14, 19], что, в свою очередь, характеризуется увеличением вероятности развития пневмонии, утяжелением течения травмы, удлинением сроков лечения пострадавших, увеличением летальности [21]. Исходя из вышесказанного, можно сказать, что проблема оптимального выбора метода восстановления каркасности грудной клетки до настоящего времени остается нерешенной.

Цель исследования — оценить эффективность раннего оперативного восстановления каркасности грудной клетки с использованием оригинального фиксатора под контролем торакоскопии у пациентов с политравмой с доминирующей торакальной травмой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 50 пациентов с политравмой с доминирующей торакальной травмой, находившиеся на лечении в ФБГЛПУ «НКЦОЗШ» за период 2012-2014 гг. Бригадами скорой медицинской помощи (СМП) непосредственно с места происшествия были доставлены 34 пациента, 16 пациентов были доставлены из других неспециализированных стационаров бригадами постоянной готовности ФГБЛПУ «НКЦОЗШ». Все пациенты были доставлены в течение 48 часов после травмы. Из них 32 пациента — это мужчины и 18 — женщины. Пациенты были разделены на две группы: основную (n = 25) и группу сравнения (n = 25). Случайный порядок формирования групп одного размера достигался блочной рандомизацией. Пациенты были разделены на группы в зависимости выбранной тактики лечения торакальной травмы. Пациентам основной группы (средний возраст 38 ± 2,8 года) в первые 2 суток после травмы проводилось оперативное восстановление каркасности грудной клетки с помощью предложенного оригинального фиксатора (Патент РФ на полезную модель № 126260 от 02/08/2012) [8]. Пациентам группы сравнения (средний возраст 41 ± 3,6 года) проводилась пневмо-фиксация с использованием ИВЛ в сочетании с режимом ПДКВ 10-12 mbr. Оперативного лечения по поводу флотирующих переломов ребер в данной группе не проводилось.

Тяжесть травматических повреждений в исследуемых группах оценивалась по шкале ISS. В основной группе тяжесть травмы у пациентов составляла 36 ± 2,5 балла, в группе сравнения — 37 ± 2,1 балла. Тяжесть состояния пациентов оценивали с помощью модификации классификационных систем

Border JR, 1995 и Pappe H-C, 2005 (табл. 1). Все пациенты дали свое согласие на участие в исследовании. Проведенные исследования соответствовали этическим стандартам локальной биоэтической комиссии, разработанными в соотве-ствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г.

При выполнении предложенной оперативной методики раннего восстановления каркасности грудной клетки мы придерживались следующей оперативной техники. В первую очередь всем пациентам была выполнена лечебно-диагностическая эндовидеоторакоскопия, целью которой являлось определение тяжести повреждения органов грудной клетки и санация плевральной полости. В плане диагностики наиболее важными были следующие моменты: наличие повреждения ткани легкого и органов средостения, что является основанием для проведения торакотомии и определения зоны «наибольшего повреждения» ребер. Понятие «зоны наибольшего повреждения» включало в себя: участок флотации ребра либо перелом ребра с наибольшим захождением отломков и перелом ребра, приводящий к повреждению легкого. При проведении торакоскопии для лучшей визуализации троакар вводился в 2-3 межреберьях от зоны предполагаемого наибольшего повреждения. Тактика хирургической фиксации зависела от уровня переломов ребер, степени смещения отломков и количества переломов. Особое внимание уделялось реберной поверхности, определялась зона «наибольшего повреждения», приводящая к нарушению каркасности грудной клетки. В месте «наибольшего повреждения» проводился линейный доступ на протяжении 4-5 см и выполнялась репозиция, при необходимости осуществлялось моделирование пластины. Пластина прочно фиксировалась путем введения 4-х блокируемых винтов 3,5 мм через предварительно рассверленные 3,2 мм сверлом отверстия (рис. 1, 2). При достижении хорошей репозиции и фиксации от-

№ 1[март]2015

^ 49

Таблица 1

Модификация классификационных систем Border JR 1995 и Pappe H-C 2005

Table 1

The modification of the classification systems by Border JR 1995 and Pappe H-C 2005

Параметры Parameters Компенсированное Compensated Субкомпенсированное Subcompensated Декомпенсированное Decompensated Агональное Agonal

АД (мм рт. ст.) AP (mm Hg) > 100 90-100 60-90 < 60

Уровень молочной кислоты Lactate level норма normal value 2.5 > 2.5 тяжелый ацидоз severe acidosis

Уровень тромбоцитов Platelet count > 100000 90000-100000 70000-90000 < 70000

Фактор II и V Factor II and V 90-100 70-80 50-70 < 50

Фибриноген (г/дл) Fibrinogen (g/dL) > 1 около 1 about 1 меньше 1 less than 1

Температура оС Temperature оС > 35 33-35 32-33 < 32

Травма грудной клетки Chest injury (AIS) I I-II III > III

Абдоминальная травма Abdominal injury (ATI) < II < III III > III

Основная группа Main group (n = 25) 13 8 4

Группа сравнения Comparison group (n=25) 15 7 3

ломки смежных ребер находились в положении удовлетворительной репозиции, и тяга межреберных мышц позволяла удерживать их в правильном анатомическом положении. Количество фиксируемых ребер зависело от количества переломов. При переломах 4-5 ребер по одной поверхности фиксировались два ребра, при переломах 6-9 ребер фиксировались 3 ребра. При наличии флотирующих переломов с образованием нестабильных сегментов ребра фиксировались по линиям переломов в «шахматном порядке» через 1-2 ребра по каждой линии. При использовании данной техники достигалась достаточная визуализация повреждения, а малоинвазивность методики позволяла снизить травматичность и сократить время оперативного вмешательства.

Эффективность предложенной методики раннего оперативного восстановления каркасности грудной клетки у пациентов с политравмой с доминирующей торакальной травмой оценивали по ее влиянию на продолжительность ИВЛ, про-

должительность лечения в ОРИТ, продолжительность стационарного лечения, на уровень летальности. Также в исследуемых группах проводилась оценка количества легочных осложнений.

Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с помощью программного обеспечения «Microsoft Excel 2007» и «STATISTICA Trial» (версия 12.0). Переменные описывались среднеарифметическим значением (М), стандартной ошибкой среднего (m). Для оценки полученных результатов использовался t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке гипотез «р» принимался < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели длительности проведения ИВЛ в основной группе были статистически значимо ниже по сравнению с группой сравнения (р < 0,05) и составили 5,2 ± 1,48 и 12,4 ± 1,5 к/д соответственно. Также статистически значимые

различия между группами были получены по показателю продолжительности нахождения пациентов на стационарном лечении: основная группа — 21,7 ± 2,5 к/д, группа сравнения — 31,4 ± 3,6 к/д (р < 0,05). Длительность лечения пациентов в ОРИТ в основной группе составила 11,3 ± 2,3 к/д, в группе сравнения — 14,3 ± 1,6 к/д, статистически значимых различий между группами получено не было (р > 0,05).

Количество легочных осложнений, таких как трахеобронхиты и пневмонии, в основной группе было на 40 % ниже, чем в группе сравнения (табл. 2).

Анализ летальности показал, что в основной группе погибли 3 пациента (12 %), в группе сравнения — 5 пациентов (20 %). Причиной смерти всех пациентов стало развитие полиорганной недостаточности.

Снижение легочных осложнений, по нашему мнению, связано с ранним оперативным восстановлением каркасности грудной клетки, что, в свою очередь, значительно уменьшало длительность проведе-

ния ИВЛ пациентов с политравмой и, следовательно, снижало вероятность возникновения легочных осложнений (ИВЛ ассоциированные пневмонии, гнойные эндо-бронхиты). Именно поэтому было выявлено значительно меньшее количество легочных осложнений в основной группе, что сопровождалось сокращением сроков лечения и снижением летальности в данной группе.

Все пациенты наблюдались на амбулаторном этапе лечения и в дальнейшем в течение 6 месяцев. В основной группе послеоперационных инфекционных осложнений области хирургического вмешательства на грудной клетке, миграций металлоконструкций не было.

Клинический пример лечения пациента с политравмой, доминирующей торакальной травмой.

Пациент Ю. 1961 г.р. поступил в клинику через 7 часов после травмы. Травма производственная — на пациента упал тяжелый металлический предмет. Первая помощь оказана в травмоцентре 1 уровня — проведена ПХО ран. Пациент на реанимобиле в сопровождении специализированной бригады клиники был доставлен ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинска-Кузнец-кого. Длительность транспортировки составила 3 часа, расстояние -220 км. Во время транспортировки проводился комплекс интенсивной терапии по протоколам, разработанным в нашей клинике [4]. При поступлении состояние пациента по шкале Pappe оценивалось как

Рисунок 1

Вид операционной раны Figure 1

The surgical wound appearance

Рисунок 2

Послеоперационные компьютерные томограммы Figure 2

Postsurgical CT images

Таблица 2

Легочные осложнения у пациентов с политравмой с доминирующей торакальной травмой в исследуемых группах

Table 2

Pulmonary complications in patients with dominating thoracic injury in the examined groups

Легочные осложнения Pulmonary complications Основная группа Main group

Пневмонии Pneumonia 6 1

Эндобронхиты Endobronchitis 1 2

Сочетание пневмонии и эндобронхита Combination of pneumonia and endobronchitis 5 18

ВСЕГО TOTAL 12 21

№ 1 [март] 2015

субкомпенсированное, тяжесть травмы по шкале ISS — 36 баллов. На основе данных клинического осмотра, лабораторных, инструментальных и лучевых методов диагностики (рис. 3, 4) был выставлен диагноз: «Политравма. Закрытый осложненный перелом 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 ребер слева с флотацией 3, 4, 5, 6, 7 ребер. Закрытый осложненный перелом 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 ребер справа с флотацией 4, 5, 6, 7 ребер. Двусторонний пневмоторакс, двусторонний гемоторакс. Ушиб сердца. Ушиб обоих легких. ОРДС 2 ст. Закрытая травма живота — разрыв правого купола диафрагмы, правой доли печени, селезенки. Закрытый перелом боковых масс крестца слева на уровне S1-S3 без

Рисунок 3

Рентгенограмма органов грудной клетки пациента Ю. при поступлении Figure 3

The chest X-ray image of the patient Yu. after admission

Рисунок 4

Компьютерная томограмма грудной клетки пациента Ю. при поступлении Figure 4

The chest CT image of the patient Yu. after admission

смещения отломков. Травматический шок 1 ст.»

Пациент в экстренном порядке был взят в операционную, проведены следующие оперативные вмешательства: диагностическая лапароскопия, лапаротомия, ушивание правого купола диафрагмы, спленэктомия. Проведено дренирование плевральных полостей с обеих сторон. Дренажи подключены к системе пассивной аспирации по Бюлау-Петрову. Дальнейшее лечение пациента проводилось в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. После предварительной предоперационной подготовки, через 12 часов с момента поступления, пациенту были проведены следующие оперативные вмешательства: эндовидеото-ракоскопическая ревизия, санация плевральной полости слева. Были диагностированы зоны наибольшего повреждения грудной клетки, приводящие к нарушению ее кар-касности. Затем в 5-м межреберье справа сделан кожный разрез размером до 5 см, проведена открытая репозиция, остеосинтез 5, 6 ребер справа пластинами, винтами. Слева в 3-м межреберье сделан кожный разрез размером 3 см в пара-вертебральной области, проведена открытая репозиция, фиксация 2, 3 ребер слева проволокой, эндо-костальными швами. По 5 ребру слева сделан разрез размером 5 см, проведена открытая репозиция, остеосинтез 4, 5, 6 ребер слева пластинами, винтами (рис. 5, 6).

Рисунок 5 Послеоперационная ренгтенограмма органов грудной клетки пациента Ю. Figure 5

The postsurgical chest X-ray image of the patient Yu.

Пациенту в ОРИТ проводилась ИВЛ в течение 2-х суток, но с использованием более щадящих режимов ПДКВ (5-6 тЬг). Пациент экстубирован на 3-и сутки на фоне полного восстановления самостоятельного дыхания и ясного сознания.

После проведения оперативного восстановления каркасности грудной клетки, по данным ЭКГ и ЭХОКГ, сократительная способность миокарда была восстановлена. Пациенту проводилась ежедневная фибробронхоскопическая санация, респираторных осложнений в виде пневмонии, эндобронхита не развилось. На 6-е сутки пациенту были удалены плевральные дренажи, пациент был активизирован, переведен в профильное отделение. На 12-е сутки после операции пациент выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии и наблюдался в течение 4-х месяцев. Пациенту была проведена спирография с исследованием функции внешнего дыхания. Заключение: Умеренное снижение жизненной емкости легких. Умеренное снижение бронхиальной проходимости.

Пациент был опрошен по шкале SF 36, показатель физического здоровья составил 56 баллов, показатель психического здоровья — 52 балла. Уровень болевого синдрома был оценен по шкале Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и составил 1 балл. На контрольном осмотре через 4 месяца после операции: Жизненная емкость легких в пределах нормы, нарушения бронхиальной проходимости не выявлено. Через 4 месяца пациент вернулся к труду по специальности.

Таким образом, раннее оперативное восстановление каркасности грудной клетки с использованием предложенного метода позволило профилактировать развитие тяжелых легочных осложнений, значительно сократить сроки лечения и в данном случае полностью восстановить качество жизни до исходного уровня.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенная тактика раннего оперативного восстановления каркасности грудной клетки у па-

Рисунок 6

Послеоперационная компьютерная томография грудной клетки пациента Ю. Figure 6

The postsurgical chest CT image of the patient Yu.

циентов с политравмой с домини- длительность ИВЛ в 2,4 раза, дли- Представленная методика лечения

рующей торакальной травмой по- тельность лечения в ОРИТ на 21 %, требует дальнейшей разработки

зволила на 40 % снизить развитие длительность лечения в стационаре для широкого внедрения в клини-

легочных осложнений, сократить на 32 % и летальность — на 8 %. ческую практику.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian

2. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh. Polytrauma. Septic complications. Novosibirsk : Nauka Publ., 2005. 391 p. Russian

3. Agalaryan AKh, Krylov YuM, Zakharov AV. A way of prevention of pleural pulmonary complications in chest injuries in patients with polytrauma. In: Multi-profile hospital: problems and solutions : the materials from All-Russian scientific practical conference, Leninsk-Kuznetsky, 4-5th of September, 2003. Novosibirsk: Publ., 2003. p. 79. Russian

4. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh, et al. Polytrauma. Emergency Aid and Transportation. Novosibirsk : Nauka Publ., 2008. 320 p. Russian

5. Vagner EA. Surgery of chest injuries. Moscow : Medicine Publ., 1981. 288 p. Russian

6. Zhestkov KG, Barsky BV, Voskresensky OV. Mini-invasive surgery in treatment of floating fractures of ribs. Pacific Medical Journal. 2006;

7. Kligunenko EN, Novikov PP, Maystrovsky AI. Et al. The algorithm for intensive care of severe chest injury. Anesthesiology. 2003; (1): 34-43. Russian (Клигуненко Е.Н., Новиков П.П., Майстров-

ский А.И. и др. Алгоритм интенсивной терапии тяжелой травмы груди // Анестезиология. 2003. № 1. С. 34-43.)

8. Pronskikh AlA, Kravtsov SA, Pronskikh AA. Surgical restoration of chest structure in a patient with polytrauma. A case report. Polytrauma. 2014;

9. Sapozhnikova MA. The morphology of closed chest and abdominal injury. Moscow : Medicine Publ., 1988. 160 p. Russian

10. Sigal EI, Zhestkov KG, Burmistrov MV, Pikin OV. Thoracoscopic surgery. Moscow, 2012. 352 p. Russian

11. Surgical diseases : the manual. Fedorov VD, Emelyanov SI, editors. Moscow : MIA Publ., 2005. 480 p. Russian

12. Sharipov IA. Chest injury: problems and solutions. Moscow : Grail Publ., 2003. 328 p. Russian

13. Ahmed Z, Mohyuddin Z. Management of flail chest injury: internal fixation versus endotracheal intubation and ventilation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 110 (6): 1676-1680.

14. Bemelman M, Poeze M, Blokhuis TJ, Leenen LPH. Historic overview of treatment techniques for rib fractures and flail chest. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2010; 36 (5): 407-415.

15. Engel C1, Krieg JC, Madey SM, Long WB, Bottlang M. Operative chest wall fixation with osteosynthesis plates. J. Trauma. 2005; 58 (1): 181-186.

16. Kerr-Valentic MA, Arthur M, Mullins RJ, Pearson TE, Mayberry JC. Rib fracture pain and disability: can we do better? J. Trauma. 2003; 54 (6): 1058-1063.

17. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Chest injury due to blunt trauma. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003; 23 (3): 374-378.

18. Nirula R, Diaz JJ Jr, Trunkey DD, Mayberry JC. Rib fracture repair: indications, technical issues, and future directions. World J. Surg. 2009; 33 (1):14-22.

№ 1[март]2015

53

19. Reber P, Ris HB, Inderbitzi R, Stark B, Nachbur B. Osteosynthesis of the injured chest wall. Use of the AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthese) technique. Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993; 27: 137-142.

20. Tanaka H, Yukioka T, Yamaguti Y, Shimizu S, Goto H, Matsu-da H, et al. A prospective randomized study of management

of severe flail chest patients. J. Trauma. 2002; 52 (4): 727732.

21. Warren DK, Shukla SJ, Olsen MA, Kollef MH, Hollenbeak CS, Cox MJ, et al. Outcome and attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive care unit patients in a suburban medical center. Crit. Care Med. 2003; 31 (5): 1312-1317.

Сведения об авторах:

Пронских Ал.А., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии и ортопедии № 1, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Шаталин А.В., д.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий отделением хирургии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Пронских Ал.А, 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел: +7 (384-56) 9-52-87; +7 (904) 576-99-70

E-mail: Proal_88@mail.ru

Information about authors:

Pronskikh Al.A., traumatologist-orthopedist, department of traumatology and orthopedics N 1, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Shatalin A.V., MD, PhD, head of department of resuscitation and intensive care, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Agalaryan A.Kh., candidate of medical science, head of surgery department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Pronskikh Al.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Tel: +7 (384-56) 9-52-87; +7 (904) 576-99-70 E-mail: Proal_88@mail.ru

m