Когнитивные расстройства у больных, перенесших инсульт

УДК 616.831-005.2

КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ

C.B. Вербицкая

Городская поликлиника № 151, Москва, УЗ СЗАО

Изучена частота и динамика когнитивных расстройств у 350 больных (171 мужчин и 179 женщин, средний возраст 65 ± 17 лет), перенесших инсульт в сроки от 3 мес и более. У 59 (17%) больных не отмечено когнитивных расстройств, у 218 (62%) больных обнаружены умеренные когнитивные расстройства, у 38 (11%) — легкая деменция, у 35 (10%) больных — умеренная деменция. За весь период наблюдения (в среднем 2 года и 9 мес) умерли 45 (13%) больных, из них 24 (7%) — от повторного инсульта, 14 (4%) — от инфаркта миокарда. Летальный исход, повторный инсульт и инфаркт миокарда чаще отмечены при наличии когнитивных расстройств, нарастание которых было наиболее выраженным у больных, перенесших повторный инсульт. У 20 больных с постинсультной деменцией включение в стандартную терапию мемантина (20 мг в сутки) замедляло прогрессирование когнитивных расстройств.

Ключевые слова: инсульт, когнитивные расстройства, деменция, мемантин

Key words: stroke, dementia, memantine, cognitive state

У больных, перенесших инсульт, часто обнаруживаются когнитивные расстройства, которые могут существенно усложнять процесс реабилитации [3,4,6,8,12,15,16]. Когнитивные расстройства могут быть легкими, умеренными и достигать степени деменции с нарушением адаптации в профессиональной, общественной и бытовой сфере [2,4-7,9-11,14-16,19,20]. В развитии когнитивных расстройств может иметь значение не только перенесенный инсульт, но и предшествующее сосудистое поражение головного мозга («немой» инфаркт, лейко-ареоз), сочетанное дегенеративное заболевание, например болезнь Альцгеймера [1,2,4-6].

Своевременная диагностика когнитивных расстройств и их лечение представляют важное направление реабилитации больного после пе-

ренесенного инсульта [3,4,6,8,12,15,16]. Большое значение имеет определение частоты когнитивных расстройств, их динамики и прогностического значения у перенесших инсульт больных, что и послужило целью нашего исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В отделении восстановительного лечения Северо-Западного административного округа Москвы (на базе городской поликлиники № 151) обследовано 350 больных (171 мужчин и 179 женщин) в возрасте 37—87 лет (средний возраст 65 ± 17), перенесших инсульт в срок от трех мес и более.

326 (93%) больных перенесли ишемический инсульт, 24 (7%) больных — геморрагический. У 66 (19%) больных отмечался повторный инсульт. Выраженность неврологического дефицита оценива-

лась по Американской шкале оценки тяжести инсульта [18]. Степень инвалидности больных определялась по шкале Бартел [24]. Когнитивные функции оценивали по Краткой шкале оценки психического статуса — КШОПС [17] и шкале деменции Маттиса [25]. Нарушение бытовой и социальной адаптации определяли по шкале общего впечатления о деменции [13].

Все больные наблюдались до трех с половиной лет (в среднем — 2 года и 9 мес). Все больные принимали лечение (антигипертензивные средства, при ишемическом инсульте — антитромбоцитарные средства и др.), направленное на профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. В дополнение к этому 20 больных с легкой и умеренной деменцией принимали мемантин по стандартной схеме (5 мг в 1-ю неделю, 10 мг — во 2-ю, 15 мг — в 3-ю неделю, начиная с 4-й недели 20 мг в сутки в два приема).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При первом обследовании у большинства (323 из 350) больных имелись легкие неврологические нарушения (1—3 балла) по Американской шкале тяжести инсульта. У большинства больных не было существенных нарушений бытовой и социальной адаптации по шкале Бар-тел: 10% больных имели 100 баллов, 25% — 90-95 баллов, 10% - 80-85 баллов, 35% -70-75 баллов, у 20% больных - менее 70 баллов.

В определенной степени инвалидность больных определялась имеющимися нарушениями когнитивных функций. По КШОПС у 59 (17%) больных когнитивные функции не были нарушены (28-30 баллов), у 218 (62%) больных обнаружены умеренные когнитивные расстройства (24-27 баллов), у 38 (11%) больных - де-менция легкой степени (20-23 балла), у 35 (10%) больных - деменция умеренной степени (11-19 баллов).

За весь период наблюдения из 350 больных, перенесших инсульт, умерли 45 (13%) человек, из них 24 (7%) - от повторного инсульта, 14 (4%) - от инфаркта миокарда, 7 (2%) - от других причин. Все умершие больные при первом обследовании имели когнитивные расстройства: 36 (75%) больных - умеренные, 7 (20%) больных - легкую деменцию, 2 (5%) больных - умеренную деменцию.

Из 350 больных большинство (305 больных -87%) регулярно лечились с целью профилакти-

ки повторного инсульта и инфаркта миокарда. Среди 45 (13%) больных, которые не принимали регулярного лечения, отмечена высокая летальность: 18 (40%) больных умерли от повторного инсульта и 7 (16%) больных - от инфаркта миокарда.

У 50 больных развился нефатальный повторный ишемический инсульт. У всех больных, перенесших нефатальный инсульт, исходно были когнитивные расстройства: у 46 (92%) больных - умеренные когнитивные расстройства, у 3 (6%) больных - легкая деменция, у одной (2%) больной - умеренная деменция. Среди

45 больных, которые регулярно не лечились, у 13 (29%) развился повторный нефатальный инсульт.

При повторном исследовании когнитивных функций из 305 оставшихся в живых больных у 39 (13%) не было нарушений когнитивных функций, у 195 (64%) больных установлены умеренные когнитивные расстройства, у 31 (10%) больного - деменция легкой степени, у 36 (12%) больных - деменция умеренной степени, у 4 (1%) больных - выраженная деменция.

В нашем исследовании в группе 59 больных, у которых изначально не было когнитивных расстройств, не наблюдалось ни основных сердечно-сосудистых заболеваний (инсульта, инфаркта миокарда), ни летального исхода. Через 3 года только у 39 (66%) больных не было когнитивных расстройств, у остальных 20 (34%) больных наблюдалось ухудшение когнитивных функций с умеренным когнитивным расстройством.

В группе 218 больных, у которых изначально были умеренные когнитивные расстройства, нефатальный повторный инсульт отмечался у

46 (21%) больных, летальный исход - у 36 (17%). Среди оставшихся в живых 182 больных у 175 больных оставались умеренные когнитивные расстройства, у 4 больных они нарастали до степени легкой деменции, у 3 больных -до степени умеренной деменции. Все больные регулярно принимали антиагрегантные и анти-гипертензивные препараты, однако лишь несколько больных (6) принимали регулярно ста-тины. Прогрессирование когнитивных нарушений было наиболее значительным у 7 больных, перенесших повторный инсульт (прогрессиро-

вание в легкую степень деменции у 4 больных, в умеренную - у 3 больных).

В группе 38 больных, у которых изначально отмечалась деменция легкой степени, нефатальный повторный инсульт отмечался у 3 (8%) больных, летальный исход наблюдался у 7 (18%). Прогрессирование когнитивных расстройств до умеренной степени деменции установлено у всех 3 больных, перенесших повторный инсульт, а также у одного больного, у которого его не было. У остальных 27 больных наблюдалось незначительное нарастание когнитивных расстройств или стабильное состояние когнитивных функций. Последнее отмечалось у всех 13 больных, которые в дополнение к стандартной терапии принимали мемантин по 20 мг в сутки.

В группе 35 больных, у которых изначально наблюдалась деменция умеренной степени, нефатальный повторный инсульт развился у одного (3%) больного, летальный исход наблюдался у 2 (6%). Прогрессирование когнитивных нарушений до выраженной степени деменции установлено у одного больного, перенесшего повторный инсульт, и еще у 3 больных, которые не переносили инсульта, но не получали лечение мемантином. У остальных 29 больных наблюдалось незначительное нарастание когнитивных расстройств или стабильное состояние когнитивных функций, последнее у всех 7 больных, которые в дополнение к стандартной терапии принимали мемантин по 20 мг в сутки.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали высокую частоту когнитивных расстройств у больных, перенесших инсульт и находящихся на диспансерном наблюдении. Деменция отмечена у 21% больных, что согласуется с данными других авторов [2,4, 6-8,10,12,19,22,23,26]. Важно отметить, что у большинства больных не наблюдалось выраженных неврологических симптомов и нарушения адаптации в социальной и бытовой сфере, их инвалидизация в определенной степени была вызвана когнитивными расстройствами. Лечение (антигипертензивные средства, при ишеми-ческом инсульте - антитромбоцитарные средства и др.), направленное на профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний, приводило к существенному сни-

жению повторных инсультов, инфаркта миокарда и смертности.

Когнитивные расстройства имели прогностическое значение в отношении повторного инсульта и инфаркта миокарда, которые достоверно чаще развивались при их наличии, и летального исхода. Отсутствие когнитивных расстройств у больного, перенесшего инсульт, — благоприятный прогностический фактор в отношении выживаемости и снижения риска повторного инсульта и инфаркта миокарда.

В течение 3 лет у больных, перенесших инсульт, наблюдалось постепенное ухудшение когнитивных функций, что согласуется с данными других автором [2,4,6-8,10,12,19,22,23,26]. Ухудшение когнитивных функций было наиболее выраженным у больных, перенесших повторный инсульт, оно имело место у больных как с когнитивными расстройствами, так и их отсутствием (при первом обследовании). Лечение, направленное на профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний, замедляло прогрессирование когнитивных расстройств.

У больных с постинсультной деменцией включение в стандартную терапию меманитна замедляло прогрессирование когнитивных расстройств, что согласуется с данными ранее проведенных исследований [15,16,20,21,26]. Важно отметить хорошую переносимость меманитна в комбинации с антигипертензивными и антит-ромбоцитарными средствами, которые получали все больные с целью профилактики повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. Полученные данные совпадают с мнением других авторов о хорошей переносимости ме-мантина и низкой частоте побочного действия у больных с различным типом деменции [15,16, 20,21,26].

ЛИТЕРАТУРА

1. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгейме-ра. М.: Пульс; 2003.

2. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. H.H. Яхно. М; 2002.

3. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно H.H. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. H.H. Яхно. М.: Медицина; 2005. Т. 1. 232-303.

4. Дамулин И.В., Преображенская И.С., Мхитарян Э.А. Влияние мемантина на когнитивные функции у пациентов с болезнью Альцгеймера, смешанной альц-геймеровско-сосудистой деменцией и деменцией с тельцами Леви. Неврол. журн. 2005; 11 (Прил. 1): 37-41.

5. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М: ГЕОТАР-Медиа, 2003.

6. Захаров В.В. Всероссийская программа исследований эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте («Прометей»). Неврол. журн. 2006; 11: 27-32.

7. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. М.; 2005. 71.

8. Фейгин В., Виберс Д., Браун Р. Инсульт: Клиническое руководство. М.: Бином; СПб.: Диалект; 2005.

9. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической практике. Неврол. журн. 2006; Прил. 1: 4-12.

10. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте. Неврол. журн. 2004; 1: 4-8.

11. Bkcrman L., Ginovart N., Dixon R. et al. Age-related cognitive deficits meliated by changes in tbe striatal dopamine system. Amer. J. Psycbiat. 2000; 157: 635637.

12. Bartoli G., Wicbrowsra E. Controlled clinical trial of piribedil in treatment of cerebrovascular insufficiency. La Clin. Ter. 1976; 78 (2): 141-151.

13. Berg L. Clinical Dementia Rating (CDR). Psychophar-macol Bull. 1988; 24: 637-639.

14. Burns A., O'Brien J. BAP Dementia Consensus group et al. Clinical practice with anti-dementia drugs: a consensus statement from British Association for Psychophar-macology. J Psychopharmacol. 2006; 20: 732-755.

15. Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia. Second edition of Cerebrovascular disease and

dementia. Edited by O'Brien J., Ames D., Gustafson L. Et al.-Martin Dunitz. 2004.

16. Demaerschalk B.M., Wingerchuk D.M. Treatment of vascular dementia and vascular cognitive impairment. Neurologist. 2007; 13: 37-41.

17. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. «Mini-mental state» — a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12: 189-198.

18. Goldstein L.B., Bertels C., Davis J.N. Interrater reliability of the NIH stroke scale. Archives of Neurology. 1989; 46: 660-662.

19. Henon H., Pasquier F., Leys D. Poststroke dementia. Cerebrovasc Dis. 2006; 22: 61-70.

20. Kavirajan H., Schneider L.S. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007; 6: 782-792.

21. Koch H.J., Uyanik G., Fischer-Barnicol D. Memantine: a therapeutic approach in treating Alzheimer's and vascular dementia. Curr Drug Targets CNS Neurol Disord. 2005; 4: 499-506.

22. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. London: Martin Dunitz, 2001.

23. Mackowiak-Cordoliani M.A., Bombois S., Memin A. et al. Poststroke dementia in the elderly. Drugs Aging. 2005; 22: 483-493.

24. Mahoney F.J., Barthel D.W. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med. J. 1965; 14: 61-65.

25. Mattis S. Dementia Rating Scale (DRS). Odessa, Fla: Psychological Assessment Resources; 1988.

26. Orgogozo J.M., Rigaud A.S., Stoffler A., Forette F. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia. Stroke 2002; 33 (7): 1834-1839.

Поступила 23.07.2008

ВЫШЛА В СВЕТ НОВАЯ КНИГА!

Вероятностное прогнозирование в деятельности человека и поведении животных

Н.М. ФВ'ГП ЕИРГ

ВЕРОЯТНОСТНОЕ прогнозирование:

я деятельности человека н поведении игнвдтнш

HLUIWb-ZrUTi

МКДОШЕЗ НИ6

И.М. Фейгенберг Издательство НЬЮДИАМЕД 2008 г.

Всегда интересна, всегда актуальна — тема вероятностного прогнозирования. Это эволюционно сформировавшаяся способность человека и животных предвидеть, как и с какой вероятностью изменится ситуация вслед за той, которая имеется в данный момент. Основание для такого прогноза — хранимая памятью информация о прошлом опыте. В соответствии с вероятностным прогнозированием организм осуществляет преднастроику — подготовку к действиям, адекватным той предстоящей ситуации, которая прогнозируется с наибольшей вероятностью. Такая предна-стройка, опережающая ситуацию, позволяет при возникновении этой новой ситуации реагировать быстро и точно. Книга — итог многолетней работы автора над данной проблемой.