Методические подходы к разработке критериев качества стоматологической помощи

МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №5/2016 ISSN 2410-700X

Вып.2 (42). - С.3-5.

3. Деларю В.В. Диссертации по социологии медицины // Социологические исследования. - 2010. - № 5. -С.151-152.

4. Деларю В.В. Вопросы психиатрии, наркологии и неврологии в диссертационных исследованиях по социологии медицины // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2013. - № 3. - С.78-80.

5. Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России? // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. - 2011. - № 3. - С.52-55.

6. Деларю Н.В. Вопросы здоровья детей и подростков в диссертационных исследованиях по социологии медицины // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2010. - № 5. - С.112-113.

7. Кондратьев Г.В., Вершинин Е.Г., Деларю Н.В., Юдин С.А. Социальная активность врачей: ситуация не меняется // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2014. - № 9. - С.60-63.

8. Кондратьев Г.В., Юдин С.А., Вершинин Е.Г., Хвастунова Е.П. и др. Биопсихосоциальный подход в медицине: теория и практика реализации // Успехи современного естествознания. - 2014. - № 9. - С.14-16.

9. Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф. Клиническая психология: Учебник для студентов медицинских вузов. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 416с

10.Навроцкий Б.А., Деларю В.В. Проблемы биоэтики в социологических исследованиях городской тематики // Биоэтика. - 2014. - № 1 (13). - С.31-33.

11.Юдин С.А., Барканова О.Н., Борзенко А.С., Деларю В.В. Оценка информированности врачей о социальных проблемах пациентов // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2015. - № 12. - С.23-25.

© Баськова А.И., 2016

УДК 61

Гветадзе Рамаз Шалвович

Доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт

стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России Москва

Бутова Валентина Гавриловна

Доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт

стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России. Москва

Бычков Вячеслав Ильич

кандидат медицинских наук. АУ «Республиканская стоматологическая поликлиника» Минздрава

Чувашии. г Чебоксары Москва, butova49@rambler.ru

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РАЗРАБОТКЕ КРИТЕРИЕВ КАЧЕСТВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Актуальность

Проблеме разработки критериев качества медицинской помощи в настоящее время во всем мире придается большое значение. Однако, до сих пор ни в России, ни за рубежом нет однозначного их понимания и определения. Ясно лишь одно, что качественная медицинская помощь должна обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, экономическую и медико-социальную эффективность здравоохранения [1, 2, 3, 4]. Безусловно, разработка критериев качества медицинской помощи при стоматологических заболеваниях должна основываться на концепции доказательной медицины, требованиях порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) и стандартов.

_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №5/2016 ISSN 2410-700X_

Цель исследования

Научное обоснование методических подходов к разработке критериев качества медицинской стоматологической помощи Методика исследования

Проведен анализ нормативно-правовой базы, регламентирующей методические подходы к разработке критериев качества стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.

Результаты исследования

Основополагающими нормативными правовыми документами, регламентирующими методические подходы к разработке критериев качества медицинской помощи относятся: Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ; приказ Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» от 13 ноября 2012 года N 910н (с изменениями на 3 августа 2015 года); приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» от 7 декабря 2011 г. № 1496н; приказ Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи в Российской Федерации» от 7 июля 2015 г. № 422ан; Постановление Правительство Российской Федерации «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год» от 19 декабря 2015 г. № 1382; Приказ ФФОМС "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" от 01.12.2010 № 230 (ред. от 29.12.2015); клинические рекомендации и стандарты

В соответствие с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ, Гл.1. Ст.2. п. 21 «Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».

В соответствие с данными характеристиками разрабатываются критерии, отражающие каждую из них. Итак, своевременность — соотношение между временем оказания медицинской услуги со временем возникновения потребности в этой услуге, если бы система работала в идеальных условиях.

Данная характеристика весьма актуальна в стоматологической практике, до настоящего времени свыше 30% посещений к врачам-стоматологам обусловлены несвоевременным обращением пациентов.

Критерий (от греч . kriterion - средство для суждения), признак, на основании которого производится оценка, определение или классификация чего-либо; мерило оценки.3

Ключевыми критериями, характеризующими своевременность и качество стоматологической помощи, являются соотношение числа зубов, вылеченных по поводу кариеса зубов и его осложнений, соотношение числа вылеченных постоянных зубов к удаленным зубам. Важным показателем, имеющим социально-экономическую значимость и характеризующим плановость, своевременность и уровень организации профилактической работы, является нуждаемость в санации полости рта. Основной задачей плановой профилактической санации полости рта у прикрепленного контингента является выявление, путем регулярных осмотров, ранних, неосложненных стадий заболеваний зубов и органов рта и своевременное и полное их излечение, предотвращение функциональных и морфологических нарушений зубочелюстной системы и возможных осложнений.

В соответствие с приказом Министерство здравоохранения «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Российской Федерации от 7 июля 2015 г. N 422ан критериями, применяемыми при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях являются:

а) ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую

^Ефремова Т. Ф. Новый словарь русского языка. Толково-словообразовательный. - М.: Русский язык, 2000.- 1168 с.

_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №5/2016 ISSN 2410-700X_

помощь в амбулаторных условиях, заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:

• оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;

• проведение осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме не позднее 2 часов с момента обращения в регистратуру медицинской организации;

в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;

г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента;

е) включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);

ж) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

з) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения):

• оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;

• установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;

• проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;

и) внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях,

к) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения);

л) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке м) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке н) лечение (результаты):

• отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;

• отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения;

о) осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности осмотров и длительности диспансерного наблюдения

п) проведение диспансеризации в установленном порядке, назначение по результатам диспансеризации, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.

Все формы оказания лечебно-профилактической стоматологической помощи предусматривают необходимость соблюдения абсолютных требований к организации работы медицинских организаций и к профессиональным действиям персонала, направленных на обеспечение безопасности и качества.

_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №5/2016 ISSN 2410-700X_

Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 утверждены следующие клинические рекомендации (протоколы лечения) ,используемые в практической деятельности:

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе пародонтит.

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе болезни периапикальных тканей.

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе болезни пульпы зуба.

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе гингивит.

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе кариес зубов.

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе острый некротический язвенный гингивит Венсана.

• _Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита.

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита.

Контролируемыми критериями качества стоматологической помощи являются:

1. Число случаев необоснованного неоказания медицинских услуг с кратностью применения 1, указанных в клинических рекомендациях (от всех законченных случаев лечения).

2. Число законченных случаев лечения по МКБ-10, при которых на 100% выполняются лечебно-диагностические услуги, предусмотренные в клинических рекомендациях (стандарте) с кратностью, равной 1.

3. Коэффициент выполнения функции врачебной должности в посещениях, условных единицах трудоемкости..

4. Критерий выполнения государственного задания (объем выполненного государственного задания).

5 .Удовлетворенность населения медицинской помощью, в том числе городского и сельского

населения (процентов числа опрошенных);

Критериями доступности медицинской помощи являются:

1. Обеспеченность населения врачами (на 10 тыс. человек населения, включая городское и сельское население),

2. Обеспеченность населения средним медицинским персоналом (на 10 тыс. человек населения, включая городское и сельское население),

3. Средние нормативы объема стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по программе ОМС :

3.1. Среднее число посещений на 1 жителя:

- с профилактической целью,

- в неотложной форме,

- по законченному случаю лечения.

3.2. Число УЕТ,

3.3. Затраты на 1 случай оказания медицинской стоматологической помощи.

Одним из наиболее актуальных и значимых характеристик качества медицинской стоматологической помощи является степень достижения запланированного результата. Результат оказания медицинской услуги представляет собой степень достижения цели, намеченной лечащим врачом еще до начала предоставления медицинских услуг. Безусловно, степень достижения результата стоматологических услуг определяется индивидуально, применительно к каждому пациенту и обязательно с учетом исходного состояния здоровья и всех возможных исходов лечения заболевания, проведения профилактических рекомендаций и реабилитации. При этом учитываются не только положительные исходы заболевания (выздоровление или улучшение в состоянии пациента), а также рассматриваются нейтральные (отсутствие изменений в состоянии здоровья пациента) и отрицательные исходы заболевания (ухудшение). Буквально исходы заболевания можно определить как возможные последствия, которые могут наступить в результате оказания

_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №5/2016 ISSN 2410-700X_

больному медицинской помощи при том либо ином заболевании. Медицинская наука придерживается аналогичного определения исходов заболевания и под исходами заболевания в целом понимает (а) медицинские, (б) социальные и (в) экономические результаты применения медицинских технологий, ожидаемые при оказании медицинской помощи как государственными медицинскими учреждениями, так и медицинскими учреждениями частной системы здравоохранения. Именно такая дефиниция исходов заболевания сегодня воспроизведена дословно в п. 6.12. Методических рекомендаций «Порядок разработки и применения Протоколов ведения больных», утв. 3 марта 2006 года Минздравсоцразвития РФ [4]. В настоящее время наиболее используемый классификатор исходов заболеваний представлен в Приказе ФФ ОМС «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 (ред. от 26.12.2013)». В соответствии с правилами настоящего приказа исходы заболевания могут быть сгруппированы и маркированы следующим образом (табл.1).

Таблица 1

Группировка исходов заболевания

Код Наименование исхода Общая характеристика исхода

01 Восстановление здоровья При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, отсутствие остаточных явлений, астении и т.д.

02 Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функций При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, могут иметь место остаточные явления, астения и т.д.

03 Выздоровление с частичным восстановлением физиологического процесса, функции или потерей части органа При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место остаточные явления в виде частичных нарушений отдельных функций или потеря части органа

04 Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место полная потеря отдельных функций или утрата органа

05 Ремиссия Полное исчезновение клинических, лабораторных и инструментальных признаков хронического заболевания

06 Улучшение состояния Уменьшение выраженности симптоматики без излечения

07 Стабилизация Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики в течении хронического заболевания

08 Компенсация функций Частичное или полное замещение утраченной в результате болезни функции органа или ткани после трансплантации

09 Хронизация Переход острого процесса в хронический

10 Прогрессирование Нарастание симптоматики, появление новых осложнений, ухудшение течения процесса при остром или хроническом заболевании

11 Отсутствие эффекта Отсутствие видимого положительного ответа проведения терапии

12 Развитие ятрогенных осложнений Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией: отторжение органа или трансплантанта, аллергическая реакция и т.д.

13 Развитие нового заболевания, связанного с основным Присоединение нового заболевания, появление которого патогенетически связано с основным

14 Летальный исход Наступление смерти в результате заболевания

Для оценки запланированного результата необходима система, позволяющая выходить за рамки клинических показателей развития заболевания и патологии тканей. Критерии качества медицинской помощи в стоматологической практике должны отражать не только степень восстановления функций жевания, глотания, речи, дыхания, но и должны учитывать психоэмоциональное состояние пациента; удовлетворенность его внешним видом, качество косметического восполнения конфигурации лица, дефектов зубов, улыбки; адаптацию к имплантатам и протезам; их качество, условия и возможности их использования.

_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №5/2016 ISSN 2410-700X_

А главное критерии результатов оказанной стоматологической помощи должны отражать «масштаб» его влияния на состояние пациента, то есть отражать степень устранения нарушений в сфере здоровья, степень восстановления функциональных способностей, степень решения проблемы социальной реинтеграции пациента. Следует особо подчеркнуть, что недостижение желаемого пациентом результата однозначно не свидетельствует о некачественности оказанной ему медицинской услуги. Медицинская услуга считается оказанной медицинской организацией качественно тогда, когда медицинскими работниками выполнено все, что предписано и запланировано, а улучшения может не наступить.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости решения не только медико-социальных проблем критериев качества, но и правовых, организационных, этических и экономических вопросов, позволяющих сбалансировать удовлетворенность индивида медицинской помощью с императивами качества лечебно-диагностического процесса по профилю «стоматология» Список использованной литературы

1. Александров М.А. Доказательная медицина и качество медицинской помощи // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2012. - № 4. - С 3-10.

2. Дьяченко В.Г., Солохина Л.В., Дьяченко С.В. Управление качеством медицинской помощи: Учебник. -Изд-во ГБОУ ВПО «Дальневосточный гос. мед.ун-т. 2012. - С. 6-19.

3. Сараев А.Е. Стандартизация как стратегическое направление повышения качества и доступности медицинской помощи // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2012. - № 7. - С 4-6.

4. Юридический отдел факультета «Медицинского права» http://www.kormed.ru/pravila-okazaniya-meduslug/garantii-pacientu-so-storony-medicinskoj-organizacii/rezultat-okazaniya-meditsinskikh-uslug/ Интернет ресурс. Дата обращения 26.04.2016 г.

© Гветадзе Р.Ш., Бутова В.Г., Бычков В.И., 2016

УДК 616-002.77

Мартемьянов Владислав Федорович

д-р мед. наук, профессор, заведующий клинико-биохимической лабораторией ФГБНУ НИИ КиЭР, г. Волгоград, РФ E-mail: clinicalbiochemistry@yandex.ru Бедина Светлана Александровна канд. мед. наук, старший научный сотрудник ФГБНУ НИИ КиЭР,

г. Волгоград, РФ E-mail: clinicalbiochemistry@yandex.ru Мозговая Елена Эдуардовна канд. мед. наук, ученый секретарь ФГБНУ НИИ КиЭР,

г. Волгоград, РФ E-mail: nauka@pebma.ru

АКТИВНОСТЬ ЭНЗИМОВ ПУРИНОВОГО И ПИРИМИДИНОВОГО ЦИКЛОВ В ЛИЗАТАХ ЛИМФОЦИТОВ БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

Аннотация

В статье проводятся данные о результатах исследования энзимной активности пуринового и пиримидинового метаболизмов у больных системной склеродермией в процессе лечения.

Ключевые слова

Системная склеродермия, энзимы пуринового метаболизма, энзимы пиримидинового

метаболизма, лизаты лимфоцитов.