Способ стимуляции перистальтики кишечника при комплексном лечении абдоминальной инфекции
METHOD FOR INTESTINE PERISTALSIS STIMULATION IN COMPLEX TREATMENT OF ABDOMINAL INFECTION

Предлагаемое изобретение относится к медицине брюшной хирургии и может быть использовано для лечения больных с острой патологией органов брюшной полости, осложнившейся развитием распространенного перитонита (абдоминального сепсиса).
В настоящее время большинством исследователей синдром острой энтеральной недостаточности (СОЭН) рассматривается в качестве ведущего патологического симптомо-комплекса, возникающего при распространенном перитоните (РП) и сопровождающегося нарушением всех функций желудочно-кишечного тракта, когда кишечник становится основным источником эндотоксикоза и тригером в развитии абдоминального сепсиса и тяжелых органных дисфункций [1, 2, 3, 4].
В условиях формирования и клинической реализации СОЭН у больных РП прежде всего нарушается моторная функция кишечника с развитием пареза желудочно-кишечного тракта, что приводит к дилятации кишечных петель, переполнению их содержимым, резкому снижению регионарного кровотока, гипоксическому повреждению кишечной стенки и ее интрамурального метасимпатического нервного аппарата [1, 2, 3].
Из патентной литературы известен "Способ электростимуляции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде", предусматривающий осуществление наружной декомпрессии желудка с энтеральным зондовым питанием в послеоперационном периоде и проведение электростимуляции кишечника полусинусоидальным током при возникновении состояния электрофизиологической готовности тонкой кишки воспринимать эти электроимпульсы (патент России №2001401, кл. A61N 1/36, опубл. 15.10.1993 г.)
Известен также «Способ стимуляции перистальтики кишечника в послеоперационном периоде». Согласно этому способу из периферической вены отбирают кровь из расчета 2 мл/кг массы тела. Облучают ультрафиолетовыми лучами длиной 254 нм в аппарате "Изольда МД-73М". В течение 1 ч реинфузии подвергают оксигенации. Скорость потока кислорода в оксигенаторе 10 л/мин. Процесс реинфузии осуществляют в воротную вену по катетеру, установленному в реканализированной пупочной вене во время операции. Сеансы ультрафиолетового облучения и оксигенации аутокрови в экстракорпоральных условиях с реинфузией в воротную вену проводят 1 раз в сутки в течение 2 дней. Сеансы начинают проводить с 2-3 суток после операции. Способ позволяет восстановить перистальтику кишечника и резко уменьшить эндогенную интоксикацию (патент России №2147899, кл. A61N 5/067; опубл. 27.04.1999).
Основным недостатком этого способа является то, что согласно предложенной методике воздействуют лишь на одно патогенетическое звено - распад миоглобина посредством реинфузии оксигенированной крови.
Вместе с тем нарушения всех функций желудочно-кишечного тракта сопряжены со снижением биологической активности клеток APUD-системы, что проявляется уменьшением выработки энтерохромаффинными клетками тонкой кишки нейромедиатора серотонина, играющего ключевую роль в работе гладкой мускулатуры и обеспечении нормальной моторики кишечника [2, 5, 6]. При дефиците содержания серотонина и нарушении его комплементарности к рецепторам развивается синдром серотониновой недостаточности, при котором интрамуральный метасимпатический нервный аппарат кишечной стенки утрачивает способность передавать импульсы, а затем и сами гладкомышечные волокна утрачивают способность воспринимать их, в связи с глубокими нарушениями клеточного метаболизма [2, 6, 7, 8].
До настоящего времени детально не изучена динамика содержания серотонина в крови больных РП в зависимости от фазы клинического течения заболевания. При этом не установлен характер корреляционной взаимосвязи дефицита содержания данного нейромедиатора в крови с выраженностью проявлений СОЭН у больных РП. Кроме того, не до конца изученным остается вопрос о возможности экзогенной медикаментозной коррекции серотониновой недостаточности у больных РП в условиях СОЭН.
Задача изобретения: обосновать патогенетическую целесообразность внутрипортального введения препарата серотонина адипината (динатона) в комплексе с внутрипортальной озонотерапией как способа стимуляции перистальтики кишечника в лечении больных с распространенным перитонитом (абдоминальным сепсисом).
Технический результат заключается в повышении клинической эффективности стимуляции перистальтики кишечника за счет более быстрого восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника.
Поставленная задача решается тем, что способ стимуляции перистальтики кишечника при комплексном лечении абдоминальной инфекции, включающем интрапортальное введение озонированных физиологического раствора и перфторана, характеризуется тем, что после устранения источника перитонита, проведения назоинтестинальной интубации, лаважа и дренирования брюшной полости перед ушиванием срединной раны выполняют реканализацию и катетеризацию пупочной вены. Затем в 1-3 сутки после операции проводят внутрипортальную инфузию серотонина адипината (динатона) капельным способом по 40 капель в 1 мин. После этого на 1-5 сутки после оперативного вмешательства проводят мониторинг содержания серотонина в сыворотке крови, восстановления моторики желудочно-кишечного тракта, показателей интраабдоминальной гипертензии, скорости кровотока в сосудах спланхнического русла, показателей тяжести состояния и выраженности системной воспалительной реакции.
Режим дозирования серотонина адипината, определяемый фазой развития патологического процесса и тяжестью состояния пациента, составляет, в среднем, от 20-30 до 40-60 мг/сутки.
Таким образом, в предлагаемом изобретении вводимый путем интрапортальной инфузии препарат серотонина адипинат (динатон), дополненный озонированными растворами, обладает более широким спектром действия, воздействуя на большое количество патогенетических звеньев, за счет чего повышается эффективность стимуляции перистальтики кишечника.
Подробное описание способа и пример его клинического применения.
Оперативное пособие проводят под эндотрахеальным наркозом. После выполнения широкой срединной или поперечной лапаротомии производят тщательную ревизию брюшинной полости и забрюшинного пространства со стороны живота.
После устранения источника перитонита, проведения назоинтестинальной интубации, лаважа и дренирования брюшной полости перед ушиванием срединной раны из круглой связки печени выделяют пупочную вену, идущую к воротам печени, после чего выполняют ее реканализацию и катетеризацию.
Далее, в раннем послеоперационном периоде на фоне стандартной интенсивной терапии, которая включает инфузию озонированных физраствора и перфторана (в 1-3 сутки), дополнительно осуществляли медикаментозную стимуляцию кишечной перистальтики путем интрапортального введения препарата серотонина адипината (динатона).
Препарат разводили в 200-400 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводили в пупочную вену (интрапортально) капельным способом по 40 капель в минуту. Режим дозирования вводимого препарата определяется фазой развития патологического процесса и тяжестью состояния пациента, составляя, в среднем, от 20-30 до 40-60 мг/сутки. После введения препарата у больных определяли уровень содержания серотонина в сыворотке крови через 1 час, 8 часов и 24 часа.
При определении фазы течения РП у больных использовалась клинико-патогенетическая классификация В.Н. Чернова и соавт. [8], согласно которой выделяют: I - реактивную фазу; II - фазу острой энтеральной недостаточности; III - фазу инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.
Тяжесть состояния пациентов оценивали по шкале APACHE II, а выраженность системной воспалительной реакции (СВР) - с помощью соответствующих биомаркеров: количество лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), концентрация в сыворотке крови прокальцитонина и С-реактивного белка. Концентрацию серотонина в сыворотке крови исследовали методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.
Измерение внутрибрюшного давления (ВБД) осуществляли по методу I. Kron и соавт. [9] с перерасчетом показаний в мм рт.ст. Брюшное перфузионное давление (БПД) определяли как разницу между средним артериальным давлением и ВБД [9-12].
Объемный кровоток в сосудах спланхнического русла (воротной вене печеночной и верхней брыжеечной артериях) исследовали методом ультразвуковой допплерографии на аппарате Philips HD11XE по общепринятой методике. Величину общего печеночного кровотока рассчитывали путем суммирования его портальной и печеночной артериальной фракций.
По принципу подхода к коррекции СОЭН в послеоперационном периоде все больные были разделены на две группы. Обе группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, причинам, срокам развития и тяжести РП. Первую группу сравнения (группу I) составили 92 больных, которые получали стандартную послеоперационную интенсивную терапию, направленную на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), с использованием общепринятых методов стимуляции перистальтики кишечника, включая традиционную медикаментозную терапию (прозерин, метоклопрамид) и продленную эпидуральную блокаду. Во вторую основную группу (группу II) включены 90 пациентов, у которых в раннем послеоперационном периоде на фоне стандартной интенсивной терапии дополнительно осуществляли медикаментозную стимуляцию кишечной перистальтики путем внутрипортального введения препарата серотонина адипината (динатона) в комплексе с внутрипортальной озонотерапией.
Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, у которых указанные показатели исследовались аналогично.
Проведен сравнительный анализ результатов лечения в I и II группах больных.
Полученные результаты свидетельствовали, что после однократного внутрипортального введения серотонина адипината в дозе от 10 до 20 мг в зависимости от фазы перитонита имело место отчетливое повышение уровня серотонина в сыворотке крови у всех исследованных больных уже через 1 час после введения препарата. При этом концентрация серотонина в крови у всех пациентов достигала нормальных значений. Через 8 часов после однократной инфузии препарата содержание серотонина в сыворотке крови у всех больных, независимо от режима дозирования, имело тенденцию к снижению по сравнению с предыдущим сроком наблюдения. При этом уровень серотонина в крови у больных отличался в зависимости от фазы клинического течения перитонита, но во всех случаях был снижен по сравнению с контрольной величиной. Через 24 часа после однократного внутривенного введения серотонина адипината концентрация серотонина в сыворотке крови у всех больных в зависимости от фазы течения перитонита была снижена соответственно в 1,4, 2,3 и 3,4 раза по сравнению с контрольным показателем.
Из представленных в таблице данных следует, что на момент поступления у пациентов обеих групп отмечалось уменьшение концентрации серотонина в сыворотке крови более чем в 2 раза по сравнению с контрольным показателем. В условиях внутрипортальных инфузий серотонина адипината у больных II группы уже на 2-3-и послеоперационные сутки уровень серотонина в сыворотке крови достоверно не отличался от контрольных величин, тогда как у пациентов I группы в эти же сроки он был снижен в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой. На 4-5-е послеоперационные сутки у пациентов II группы на фоне уже разрешенного пареза кишечника содержание серотонина сыворотки крови достигало нормальных значений и даже несколько превышало контрольные показатели, в среднем составляя 196,5±6,9 нг/мл, что свидетельствует о восстановлении секреторной активности энтерохромаффинных клеток тонкой кишки. У больных I группы в эти же сроки концентрация серотонина сыворотки крови оставалась сниженной в среднем в 1,4 раза по сравнению с контрольными значениями, составляя 92,1±4,0 нг/мл.
Сравнительный анализ клинических наблюдений показал, что у пациентов II группы в послеоперационном периоде в значительно более ранние сроки отмечалось восстановление двигательной активности кишечника и разрешение СОЭН по сравнению с больными I группы (таблица 3). В абсолютном большинстве наблюдений (95,5±1,2%) клинические признаки СОЭН у пациентов II группы ликвидировались уже к исходу 3-х - началу 4-х послеоперационных суток, тогда как в эти же сроки в I группе больных СОЭН имел тенденцию к разрешению лишь в 59,8±1,7% наблюдений, а у 40,2±1,3% пациентов кишечная перистальтика не определялась и сохранялись признаки стойкого пареза кишечника. Восстановление моторно-эвакуаторной функции тонкого кишечника - разрешение пареза ЖКТ пациентов I группы отмечали, как правило, лишь к исходу 5-х - началу 6-х послеоперационных суток.
Сравнительная оценка динамики показателей интраабдоминальной гипертензии у больных РП в I и II группах (таблица 4) свидетельствует, что на момент поступления у пациентов обеих групп уровень внутрибрюшного давления (ВБД) достоверно не отличался и соответствовал внутрибрюшной гипертензии 2-й степени. Кроме того, у больных обеих групп при поступлении отсутствовали достоверные различия величин ВБД, которое было снижено по сравнению с контрольной величиной и составляло соответственно 72,9±2,4 мм рт.ст. и 72,6±2,3 мм рт.ст.
Из данных, представленных в таблице 5, следует, что на момент поступления больных обеих групп имели место значительные нарушения со стороны висцерального кровотока. Так, у больных РП при поступлении общий печеночный кровоток был снижен в 1,5 раза, а портальный кровоток - в 1,8 раза по сравнению с контрольными величинами, что сопровождалось развитием гипоксии печени. Объем перфузии крови через верхнюю брыжеечную артерию был снижен на 34,9±1,7-33,9±1,6% по сравнению с контрольными значениями и составлял 432,30±11,49 мл/мин и 439,10±12,71 мл/мин соответственно.
Из представленных в таблице данных следует, что на момент поступления исходная тяжесть состояния пациентов по шкале APACHE II обеих групп достоверно не отличалась и составляла соответственно 14,7±1,6 и 14,9±1,5 баллов. При этом в обеих группах больных РП имелись отчетливые признаки выраженной системной воспалительной реакции (СВР) - высокие значения лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), увеличение содержания в сыворотке крови С-реактивного белка более чем в 50 раз и прокальцитонина - соответственно в 12,8-13,2 раза по сравнению с контрольными показателями, что свидетельствовало о развитии у пациентов абдоминального сепсиса и тяжелого эндотоксикоза.
Начиная со 2-3-х послеоперационных суток, у больных II группы тяжесть состояния по шкале APACHE II составила 13,2±1,2 баллов и была достоверно ниже по сравнению с пациентами I группы (16,7±1,4 баллов). К 5-м послеоперационным суткам тяжесть состояния пациентов II группы по шкале APACHE II снижалась до 11,1±1,3 баллов, тогда как у больных I группы этот показатель достигал лишь 14,6±1,2 баллов.
Указанные различия между группами в раннем послеоперационном периоде имели такую же направленность и по отношению к показателям выраженности СВР. Начиная со 2-3-х послеоперационных суток, у больных II группы на фоне постепенного регресса клинических признаков СВР и эндотоксикоза наблюдались достоверно более низкие значения лейкоцитоза, ЛИИ и содержания С-реактивного белка в сыворотке крови по сравнению с аналогичными показателями в I группе больных. При этом у пациентов II группы к 5-м послеоперационным суткам лейкоцитоз был в среднем ниже на 44,6%±7,5%, ЛИИ был снижен в 2,1 раза, а содержание С-реактивного белка в сыворотке крови было меньше на 33,5±7,0% по сравнению с аналогичными значениями в I группе больных. Кроме того, в отличие от больных I группы у пациентов основной группы, начиная уже со 2-3-х послеоперационных суток, уровень прокальцитонина в сыворотке крови был ниже 2-х нг/мл, что свидетельствовало о купировании генерализованной абдоминальной инфекции и ликвидации проявлений сепсиса.
Клинический пример
Больной В., 43 лет.
9
Поступил в клинику на 4-е сутки от начала заболевания с диагнозом: острый деструктивный аппендицит? перитонит? эндотоксикоз II степени. При поступлении состояние больного тяжелое (по шкале SAPS 7-9 баллов, прогностическая летальность 10,9%, оценка тяжести по шкале Глазго - 16), больной вял, кожные покровы бледно-розовой окраски, покрыты холодным потом. В легких с обеих сторон жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Артериальное давление 130/90 мм рт.ст., ЧСС 110 в минуту. Язык сухой обложен белым налетом, живот равномерно вздут.При пальпации живот резко болезненный во всех отделах, преимущественно в нижних отделах (левая и права подвздошные области), напряжен. Определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно над всей поверхностью живота тимпанит, аускультативно перистальтика отсутствует. В общем анализе крови лейкоцитоз 18,2×10/л, ЛИИ = 9,2 расч. ед., мочевина 11,5 ммоль/л, креатинин 203 мкмоль/л, билирубин 25,1 мкмоль/л. Уровень внтурибрюшного давления составил 18 мм рт.ст. Уровень содержания серотонина в сыворотке крови 56,3 нг/мл. При лапаротомии в брюшинной полости до 1000 мл гнойно-фибринозного выпота, обращает на себя внимание спаянные между собой рыхлыми спайками, расширенные до 6 см, петли тонкой кишки - в просвете отмечается наличие секвестрированной жидкости, перистальтика отсутствует. В правой подвздошной ямке визуализирован червеобразный отросток, увеличен в размерах, напряжен, у основания перфорация до 0,2 см. Выполнена аппендэктомия. После блокады корня брыжейки тонкой кишки 0,25% раствором новокаина в количестве 100 мл выполнена тотальная назоинтестинальная интубация с интраоперационной энтеросорбцией. Произведено канюлирование пупочной вены. Брюшинная полость промыта 8 литрами раствора хлоргексидина и хлорамина до чистых промывных вод. Брюшинная полость дренирована полихлорвиниловыми трубками. Больной переведен в отделение реанимации, где проводили стандартную послеоперационную интенсивную терапию, направленную на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с использованием общепринятых методов стимуляции перистальтики кишечника, включая традиционную медикаментозную терапию (прозерин, метоклопрамид) и продленную эпидуральную блокаду. Дополнительно осуществляли медикаментозную стимуляцию кишечной перистальтики путем внутрипортального введения препарата серотонина адипината (динатона) в комплексе с внутрипортальной озонотерапией. К 3-м послеоперационным суткам состояние больного стабилизировалось, значительно уменьшились признаки эндогенной интоксикации (АД 131/89 мм рт.ст., ЧСС 91 в минуту, ЧДД 20 в минуту, ЛИИ 6,25 расч. ед., мочевина 10,1 ммоль/л, креатинин 121 мкмоль/л, билирубин 7,5 мкмоль), появилась отчетливая перистальтика. При этом отмечается повышение уровня серотонина до 123,3 нг/мл. К 6-м суткам состояние больного значительно улучшилось (АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 80 в минуту, ЧДД 16 в минуту, ЛИИ 5,0 расч. ед., мочевина 7,6 ммоль/л, креатинин 85 мкмоль/л), перистальтика активная, газы отходят (уровень серотонина 197,2 г/мл). Количество отделяемого по назоинтестинальному зонду значительно уменьшилось. Зонд удален. Дренажные трубки удалены на 5-6 послеоперационные сутки. Больной выписан на 14 сутки после операции. Исход - выздоровление.
Предлагаемый способ лечения был использован нами в лечении 28 больных с распространенным перитонитом, у 18 из которых в течение первых трех послеоперационных суток интрапортально вводился озонированный перфторан в комплексе с серотонином адипинатом (динатоном), при этом летальность в данной группе составила всего лишь 12,5%, что значительно ниже среднестатистических показателей при данной патологии.
Таким образом, предложенный способ позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных с распространенным перитонитом (абдоминальным сепсисом), а также позволяет достоверно снизить проявления эндогенной интоксикации у больных с распространенным перитонитом вследствие более быстрого восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника - разрешения пареза желудочно-кишечного тракта.
Заявляемый способ лечения больных распространенным перитонитом, апробированный на достаточном клиническом материале, показал эффективность применения и может быть рекомендован к использованию в специализированных хирургических стационарах.
Список литературы
1. Гельфанд Б.Р. Синдром абдоминальной гипертензии: состояние проблемы / Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, П.В. Подачин, С.В. Чубченко, И.Ю. Лапшина // Медицинский алфавит. Неотложная медицина. - 2010. - №3. - С. 34-42.
2. Ермолов А.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии: от теории к практике // А.С. Ермолов, Т.С. Попова, Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев. - М.: «Интелтек», 2005. - 460 с.
3. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Ефименко Н.А., Подачин П.В. Хирургические инфекции. Практическое руководство. Изд. 2-е. / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. М.: "Литтера", 2006. Гл 12: Абдоминальные хирургические инфекции. Перитонит. 470-529 с.
4. Савельев В.С., Подачин П.В., Кириенко А.И. Клиническая хирургия. Национальное руководство в трех томах / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - Том II. Раздел V. Неотложная хирургия живота. Глава 55. Перитонит. 434-477 с.
5. Симоненков А.П Профилактика и лечение серотониновой недостаточности у хирургических больных / А.П. Симоненков, В.Д. Федоров // Хирургия. - 2003. - №3. - С. 76-80.
6. Симоненков А.П. Применение серотонина адипината для восстановления нарушенной функции гладкой мускулатуры у хирургических и терапевтических больных / A.П. Симоненков, В.Д. Федоров, В.М. Клюжев, В.Н. Ардашев // Вестн. интенсивной терапии. - 2005. - №1. - С. 53-57.
7. Синенченко Г.И. Эндолимфатическая инфузия серотонина адипината в лечении послеоперационного пареза кишечника / Г.И. Синенченко, В.Г. Вербицкий, А.В. Колунов // Мед. Вестн. МВД. - 2006. - №2. - С. 21-23.
8. Чернов В.Н. Классификация и принципы лечения острого гнойного перитонита / B.Н. Чернов, Б.М. Белик // Хирургия. - 2002. - №4. С. 52-56.
9. Kron I.L. The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal reexploration / I.L. Kron, P.K. Harman, S.P. Nolan // Ann. Surg. - 1984. - Vol. 199, №1. - P. 28-30.
10. Cheatham M.L. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension / M.L. Cheatham, M.W. White, S.G. Sagraves, J.L. Johnson, E.F. Block // The Journal of Trauma: Injury, Infection and Critical Care. - 2000. - V. 49. - №4. - P. 621-626.
11. Espat N.J. Vasoactive intestinal peptide and substance P receptor antagonists improve postoperative ileus / N.J. Espat, G. Cheng, M.C. Kelley // J. Surg. Res. - 1995. - Vol. 58, №6. - P. 719-723.
12. Malbrain M.L. Abdominal Perfusion Pressure as a Prognostic Marker in Intra-abdominal Hypertension / M.L. Malbrain // J.L. Vincent, Editor. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine: New York, Berlin, Heidelberg: Springer, 2002 - P. 792-814.