СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ НЕЙРОДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВУЛЬВЫ
METHOD FOR DETECTION OF NEURODISTROPHIC CHANGES IN PATIENTS WITH DYSTROPHIC DISEASES OF VULVA

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и предназначено для выявления нейродистрофических изменений у больных с дистрофическими заболеваниями вульвы.
Известен способ лечения больных краурозом вульвы, включающий применение радоновых вод. Используются радоновые воды в комплексе с КВЧ-терапией на вульву. При этом радоновые ванны назначают температурой 36-37°С длительностью 10-15 мин через день. Гинекологические орошения и микроклизмы назначают в дни приема ванн, той же температуры и экспозиции. В дни, свободные от бальнеопроцедур или с интервалом в 2 ч от получения бальнеопроцедур, локально проводят КВЧ-терапию на область вульвы (крауротический треугольник) экспозицией 20 мин, на курс по 8-10 процедур (патент РФ №2163822, кл. A61N 5/02. Опубл. 10.03.2001 г.).
Известен также способ лечения больных краурозом вульвы, включающий применение локальной лазеротерапии на вульву. Лазеротерапия проводится в ауторезонансном режиме аппарата с меняющейся от 10 до 1500 Гц частотой при длине волны излучения 0,89 мкм, импульсном режиме мощностью 10 Вт, длительностью процедуры 4-5 мин, по 30 с на каждое поле воздействия, с последовательным озвучиванием каждой зоны воздействия, на курс 8-10 процедур (патент РФ №2146957, кл. A61N 5/067. Опубл. 27.03.2000 г.).
К недостаткам известных способов относится то, что они предназначены для лечения вульвы, но не могут выявлять нейродистрофические изменения у больных с дистрофическими заболеваниями вульвы.
Наиболее близким к предлагаемому по своей технической сущности является способ выявления нейродистрофических изменений у больных с дистрофическими заболеваниями вульвы, включающий исследование изменений нервных волокон и нервных окончаний тканей вульвы (Декстер Л.И., Нейштадт Э.Л. Изменения нервных волокон в тканях вульвы при краурозе и лейкоплакии. // Вопросы онкологии, 1965, №9, с.12-19).
Однако данный способ инвазивен, продолжителен по времени, требует специализированных методик и оборудования для патоморфологических подразделений.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является исключение инвазивности и сокращение времени исследования.
Технический результат заключается в предупреждении развития нейродистрофических изменений у больных с дистрофическими заболеваниями вульвы.
Поставленная задача решается тем, что в способе выявления нейродистрофических изменений у больных с дистрофическими заболеваниями вульвы, включающем исследование нервно-рецепторного аппарата тканей вульвы, стимулируют большеберцовый и малоберцовый нервы на обеих нижних конечностях. Определяют время проводимости терминалей, регистрируют амплитуды М-ответов большеберцового и малоберцового нервов, определяют скорость проведения импульса на уровне голени, скорость проведения импульса на уровне S1 корешков спинного мозга и частоту выявляемости F-волн. И в случае одновременного снижения проводимости большеберцового нерва на уровне голени, амплитуды М-ответов большеберцового и малоберцового нервов, времени и скорости проведения импульса на уровне S1 корешков спинного мозга, отсутствия или снижения частоты выявляемости F-волн диагностируют аксонально-демиелинизирующее поражение нервных стволов, корешков спинного мозга, на основании которого судят о нейродистрофических изменениях у больных.
В составе большеберцового нерва идут волокна II-III сакральных сегментов спинного мозга, ответственные за иннервацию наружных половых органов женщин. Поэтому, учитывая доступность этого нерва, авторами изобретения предложено электронейромиографическое исследование (ЭНМГ-исследование) периферических нервов и корешков L5-S1 спинного мозга, благодаря которому выявлена взаимосвязь между поражением периферических нервов и корешков и возникновением дистрофических заболеваний вульвы.
Преимущества ЭМНГ-исследования: высокая точность - практически 100%; простота, общедоступность проведения методики; неинвазивность метода.
При ЭНМГ-исследовании определяли:
- время проведения имульса по терминалям нерва (латентный период-ЛП). Латентный период М-ответа используется для расчета скорости проведения импульса по нерву;
- максимальную амплитуду вызванного мышечного ответа (М-ответ) в мВ. Амплитуда М-ответа отражает количество и синхронность активизированных мышечных волокон в ответ на стимуляцию нерва. Она снижается при поражении мотонейронов спинного мозга и/или периферических нервов. В норме амплитуда М-ответа малоберцового и большеберцового нервов должна быть не менее 4 мВ;
- скорость проведения импульса (СПИ) по моторным волокнам нервов на уровне голени и корешков спинного мозга. Снижение СПИ вызывается патологией нервных стволов на уровне периферического нерва, соответствующего корешка спинного мозга. В норме СПИ по малоберцовому нерву составляет 48,3±3,9 м/с, по большеберцовому - 48,6±3,6 м/с;
- показатель выявляемости F-волн (блок выявляемости в %). F-волна - поздний ответ, регистрируемый с мышцы при антидромной стимуляции мотонейронов, при супрамаксимальной стимуляции периферического нерва (J.Kimura, 1974). В норме на каждый стимул регистрируется один поздний ответ;
- латентный период (F-M) F-волны (мс) - время проведения потенциала действия по нервным стволам на уровне корешка спинного мозга. Увеличивается при поражении корешка;
- скорость проведения импульса по корешку спинного мозга (СПК). Определяется с помощью латентного периода F-волны. В норме СПК по корешку S1 равна 52,6±4,3 м/с, по L5 - 49,8±3,6 м/с.
Авторами заявленного изобретения выявлено, что одновременное снижение проводимости большеберцового нерва на уровне голени, амплитуды М-ответов большеберцового и малоберцового нервов, времени и скорости проведения импульса на уровне S1 корешков спинного мозга, отсутствие или снижение частоты выявляемости F-волн свидетельствуют об аксонально-демиелинизирующем поражении нервных стволов, корешков спинного мозга, на основании которого можно судить о нейродистрофических изменениях у больных.
Способ реализуется следующим образом.
Исследуют малоберцовый и большеберцовый нервы с помощью ЭНМГ. При этом используют стандартный метод определения проводимости моторных аксонов. Исследование проводят, например, на электромиографе «Keypoint» фирмы «Медтроник» США с пакетом стандартных программ, набором стандартных электродов (№ госрегистрации 632632 от 13.07.05 г., регистрационное удостоверение МЗ РФ №2003/86 г.). Точки стимуляции нервов и расположение регистрирующих электродов представлены в таблице 1.
Стимулируют большеберцовый и малоберцовый нервы в дистальной и проксимальной точках. Регистрируют максимальную амплитуду М-ответа, время проведения импульса по терминалям нерва (латентный период), скорость проведения импульса по моторным волокнам (СПИ) нервов на уровне голени и корешков спинного мозга. Полученные ЭНМГ-данные сравнивают с показателями возрастной нормы. И по результатам сравнения определяют степень аксонально-демиелинизирующего поражения периферических нервов и корешков спинного мозга при дистрофических заболеваниях вульвы.
Таблица 1Точки стимуляции нервов и расположение регистрирующих электродов у больных с дистрофическими заболеваниями вульвы
Точки стимуляции
Точки регистрации
Большеберцовый нерв
1. В середине подколенной ямки.
Над мышцами короткого сгибателя пальцев, приводящими большой и пятый палец.
2. В области голеностопного сустава кзади от медиальной лодыжки.
3. Пальцы, подошвенная поверхность стопы.
Малоберцовый нерв
1. В латеральной части подколенной ямки кнутри от головки малоберцовой кости.
На тыле стопы над мышцей короткого сгибателя пальца.
2. На задней латеральной поверхности голени вдоль малоберцовой кости на 2-3 см дистальнее ее головки.
3. На передней поверхности нижней трети голени у сгиба стопы между сухожилиями длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца.
4. Пальцы и тыльная поверхность стопы.
Статистический анализ данных проводят на ПЭВМ с помощью статистического пакета анализа данных Statistica 6. Уровень значимости критериев не более 0,05.
Заявленным способом обследовано 30 пациенток (таблица 2).
У женщин со склеротическим лишаем (СЛ) и плоскоклеточной гиперплазией (ПГ) вульвы при исследовании было выявлено достоверное отличие (более 95%) показателей ЭНМГ-исследования от показателей контрольной группы: снижение проводимости терминалей большеберцового нерва на обеих нижних конечностях, амплитуды М-ответов большеберцового и малоберцового нервов на обеих нижних конечностях, показателей времени проведения импульса и СПИ на уровне S1 корешков спинного мозга, частоты выявляемости антидромных ответов мотонейронов спинного мозга на стимуляцию малоберцового нерва.
Таблица 2ЭНМГ-показатели большеберцового и малоберцового нервов при дистрофических заболеваниях вульвы
Показатели
Большеберцовый нерв
Правая конечность
Левая конечность
ЛП (мс)
4,01
3,19
0,0001*
4,02
3,19
0
АМП(мВ)
6,92
10,47
0,0155*
6,25
10,47
0,0017*
СПИ (м/с)
47,73
56,07
0,0016*
49,26
56,07
0,0386*
Блок (%)
-20,69
-1,5
0,019*
-18,08
-1,5
0,2126
F-M (мс)
41,49
41,03
0,8791
41,29
41,03
0,8918
СПК (м/с)
45,41
53,51
0,0002*
46,59
53,51
0,0079*
Показатели
Малоберцовый нерв
Правая конечность
Левая конечность
ЛП (мс)
3,17
3,19
0,3204
3,053
3,19
0,3204
АМП (мВ)
4,7
10,47
0*
4,2
10,47
0*
СП (м/с)
54,74
56,07
0,6542
50,52
56,07
0,6542
Блок (%)
-12,15
-1,5
0,0515
-15,46
-1,5
0,0515
F-M (мс)
41,2
41,03
0,6592
40,65
41,03
0,6592
СПК (м/с)
46,79
53,51
0*
48,76
53,51
0*
где: ЛП-латентный период, АМП-амплитуда М-ответа, СПИ-скорость проведения импульса на уровне голени, блок (%) - частота выявляемости нейрональных ответов, F-M - время проведения импульса на уровне корешка, СПК-скорость проведения импульса на уровне корешка.
Пример. Больная П., 62 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на зуд в области промежности, раздражительность, плаксивость. При визуальном осмотре отмечалась атрофичность области клитора, больших и малых половых губ, белесоватость и отечность пораженных участков, многочисленные расчесы и ссадины, сухость тканей вульвы. При вагинальном исследовании шейка, тело матки и придатки без особенностей. Гиперемия слизистой влагалища, выделения молочного цвета очень скудные. При вульвоскопии: белесоватость и атрофия малых половых губ, клитора, отечность подслизистых и подкожных тканей, трещины, кровоподтеки. При расширенной вульвоскопии (с помощью 3% уксусной кислоты, проба Шиллера и проба с толуидиновым синим) признаков злокачественного превращения тканей не выявлено. Диагноз лейкоплакии подтвержден гистологическим исследованием биоптата вульвы. При исследовании ЭНМГ получены данные, свидетельствующие о грубом аксональном поражении большеберцовых и малоберцовых нервов на обеих конечностях, поражении большеберцовой порции седалищного нерва на обеих конечностях (S D), аксональном поражении корешков S1 и демиелинизирующем поражении корешков L5. Полученные данные (таблица 3) свидетельствуют о радикулоневропатии S1, радикулопатии L5 на обеих конечностях.
Таблица 3
ЛП (мс)
АМП (мВ)
Блок (%)
СПИ (м/с)
F-M (мс)
СПК (м/с)
n.Tibialis на левой конечности
4,7
3,1
-26
42,4
56
40
n.Tibialis на правой конечности
4,9
3,5
-32
49,4
58,3
42,2
n.Peroneus на левой конечности
2,6
5
-24
46,8
49
44
n.Peroneus на правой конечности
3,9
5,7
-18
52,1
53,7,
42,2
Заявленный способ проясняет этиологические моменты заболевания и создает возможность для своевременного и эффективного лечения хронических дистрофических заболеваний вульвы.