СПОСОБ ФИКСАЦИИ КУЛЬТИ ШЕЙКИ МАТКИ И ПЕРИТОНИЗАЦИИ ПОСЛЕ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ
METHOD OF UTERINE CERVIX STUMP FIXATION AND PERITONISATION AFTER SUPRAVAGINAL HYSTERECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано при оперативном лечении различной гинекологической патологии в объеме надвлагалищной ампутации матки.
Способы оперативного лечения в гинекологии в течении последних десятилетий неизменно совершенствуются. Практически каждый оперирующий гинеколог, обладающий творческими способностями, в той или иной мере модифицирует оперативные приемы или способы в целом. При проведении операции надвлагалищной ампутации матки (amputacio uteri supraviginalis) одним из непременных этапов, способствующим лучшему заживлению раны и профилактирующий образование спаек - является перитонизация культи шейки матки и культей связок листками брюшины. Известен способ перитонизации после надвлагалищной ампутации матки, описание которого приведено в работе [1].
Способ осуществляют следующим образом: после ампутации матки и ушивания культи шейки матки накладывают кисетный шов на листки широкой связки справа, постепенно его затягивают, при этом погружая культи отсеченных придатков и круглой связки справа. Непрерывным швом соединяют передний и задний листки широкой связки, одновременно закрывая культю шейки матки; культи левых придатков и круглой связки также погружают в кисетный шов аналогично правым.
Недостаток способа заключается в длительности исполнения данного этапа операции, в большом количестве шовного материала, что приводит к развитию ареактивного воспаления в месте перитонизации и более частому развитию в последующем спаечного процесса.
Наиболее близким по сущности к предлагаемому является способ перитонизации, описание которого приведено в работе [2].
Способ осуществляют следующим образом: перитонизация производится непрерывным кетгутовым швом. Сначала прокалывается иглой задняя стенка оставшейся культи шейки матки, а затем соответствующий край брюшины пузырно-маточной складки и завязывается шов. Еще 2-3 раза прокалывается последовательно задняя стенка культи шейки матки и соответствующий ей край пузырно-маточной складки (предварительно отрезают концы лигатур, наложенных на культю шейки), после этого культя оказывается покрытой брюшиной, как чепцом. Затем той же лигатурой продолжают перитонизацию культей круглой связки и придатков. Для этого, начиная от правого угла культи шейки матки, подхватывают 1-2 раза иглой край заднего листка брюшины широкой связки, затем культи перевязанной яичниковой связки, трубы и круглой связки и, наконец, край брюшины пузырно-маточной складки в том месте, где она не была пришита к задней стенке культи шейки матки. Получается кисетный шов при помощи которого (после затягивания лигатуры), все вышеупомянутые культи оказываются погруженными в клетчатку. То же проделывают на другой стороне, и таким образом культи круглой связки, трубы и яичниковой связки другой стороны оказываются также погруженными в клетчатку. Перитонизация (двойная, как при экстирпации) закончена [2].
Недостаток способа: при многократном прокалывании заднего листка брюшины и культи шейки матки возможна травматизация крестцово маточных связок. При фиксации яичниковой, круглой, воронко-тазовой связок и маточного конца трубы наиболее частым осложнением является повреждение сосудов с развитием забрюшинных гематом, что может послужить показанием для расширения объема операции, вплоть до перевязки внутренней подвздошной артерии.
Необходимо отметить, что культя шейки матки, лишенная связочного аппарата, особенно при наличии и других благоприятствующих моментов, может опускаться и даже выпадать. Ни в одном из описанных способов ничего не предусматривается для укрепления культи шейки матки на нормальном уровне и профилактике ее опущения.
В монографии И.Н.Рембеза [1] описан способ перитонизации, включающий в себя элементы фиксации культей. Перитонизацию начинают с прошивания задней стенки культи шейки матки справа. Подхватив задний листок, затем воронко-тазовую и круглую связки, а также ткань культи, завязывают короткий конец нити так, чтобы связки были фиксированы к культе шейки. После этого последнюю накрывают пузырно-маточной складкой и подшивают непрерывным швом к задней поверхности шейки. Этой же нитью кетгута прошивают брюшину, покрывающую круглую и воронко-тазовую связки слева; фиксируют их к культе шейки матки. Однако из-за риска травматизации сосудов, проходящих в культях воронкотазовой и круглой связок, этот способ не нашел широкого применения.
Задача изобретения - повышение лечебного эффекта. Это достигается тем, что в способе фиксации культи шейки матки и перитонизации после надвлагалищной ампутации матки, согласно изобретению, после ампутации матки на культю шейки матки по центру накладывают одну кетгутовую лигатуру, затем нитями, которыми ушивали культи круглых связок, проводят ушивание культи шейки матки латеральное от первой лигатуры, с одномоментным фиксированием культи шейки матки к культям круглых связок, перитонизацию начинают с фиксирования заднего листка брюшины к культе шейки матки по центру, между крестцово-маточными связками, после чего передний листок брюшины собирают в кисет и фиксируют к месту фиксации заднего листка.
Сущность изобретения заключается в том, что после надвлагалищной ампутации матки производится фиксирование культи шейки матки к культям круглых связок, нитями которыми проводилось лигирование круглых связок без дополнительного наложения лигатур, что исключает травматизацию сосудов. Так как используют нити со сроком рассасывания не менее 3 месяцев, это способствует более надежному гемостазу и фиксации. Перитонизация указанным способом технически более физиологична, гарантирует отсутствие серьезных осложнений в момент выполнения и сокращает время выполнения оперативного вмешательства.
Предлагаемый способ фиксации культи шейки матки и перитонизации после надвлагалищной ампутации матки осуществляется следующим образом. После проведения ампутации матки на культю шейки матки по центру накладывается одна кетгутовая лигатура. Нитями, которыми ушивались культи круглых связок (полисорб, ПГА, софил), производится ушивание культи шейки матки латеральнее от первой лигатуры, с одномоментным фиксированием культи шейки матки к культям круглых связок (см. фиг.1).
Перитонизацию начинают с фиксирования заднего листка брюшины к культе шейки матки по центру между сокральными связками, после чего передний листок брюшины собирается в «кисет» и фиксируется к месту фиксации заднего листка (см. фиг.2).
Преимущества предлагаемого способа перед известными способами в том, что культи придатков и круглых связок фиксируются в углах культи шейки матки без дополнительного прошивания и предотвращения развития забрюшинных гематом, что обеспечивает более прочное положение в тазу культи. Кроме того, кисетный шов накладывается быстрее, чем производится продольное сшивание краев брюшины широкой связки. В отношении тщательности, с которой культи погружаются под брюшину, кисетный шов также имеет несомненное преимущество. И немаловажным моментом является отсутствие риска повреждения крестцово-маточных связок и мочеточников.
Предложенный способ прошел апробацию в отделении гинекологии ГУЗОО «Клинический медико-хирургический центр министерства здравоохранения Омской области» г.Омска.
За последние 3 года (2006-2008) было выполнено 518 ампутаций матки, с применением выше указанного способа. В течении от 1,5 до 3 лет под наблюдением находилось 68% прооперированных пациенток. У 89% из них при клиническом обследовании (УЗИ двух и трехмерное, бимануальное исследование, КТ) признаков спаечного процесса не выявлено.
Ни у одной пациентки не было явлений несостоятельности мышц тазового дна с опущением культи шейки матки. У 49 пациенток, имевших опущение шейки матки I и II степени, в ходе оперативного лечения данная ситуация была устранена с восстановлением архитекторики влагалища, соответствующей нормальному расположению шейки матки. В послеоперационном периоде рецидива опущения не выявлено.
Таким образом, предлагаемый способ фиксирования культи шейки матки к культям круглых связок с последующей перитонизацией показал высокую эффективность в отношении профилактики спаечного процесса в малом тазу и опущении культи шейки матки в послеоперационном периоде. Способ отличается быстротой, атравматичностью и несложной техникой выполнения. Способствует экономии шовного материала. Техническим результатом является повышение лечебного эффекта.
Источники информации
1. Рембез И.Н. Оперативная гинекология. - Киев: Здоровье, 1966 г., с.95-95, рис.66.
2. Брауде И.Л. Неотложная хирургия в акушерстве и гинекологии.- М.: Медгиз, 1947 г., с.80-81, рис 37, 38.
Пояснения к чертежам.
На фигуре 1 показано наложение по центру кетгутовой лигатуры на культю матки и латеральное от нее фиксация культей круглых связок к культе матки с одномоментным ушиванием культи матки (на верхнем рисунке). На нижнем рисунке фиксация завершена, лигатуры завязаны и срезаны.
На фигуре 2 показана перитонизация культи шейки матки пузырно-маточной складкой