СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ДИСТОНИЕЙ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR FUNCTIONAL CHANGES IN PATIENTS WITH CERVICAL DYSTONIA

Цервикальная дистония (ЦД) относится к экстрапирамидным заболеваниям и характеризуется изменениями мышечного тонуса, приводящими к появлению патологических поз и медленных тонических гиперкинезов в различных мышцах. В результате нарушений центральной регуляции мышечного тонуса изменяется механизм реципрокной иннервации. При этом возникает патологический «спазм антагонистов», что приводит к развитию своеобразных гиперкинезов и позных нарушений. Структурных изменений в головном мозге при ЦД не выявлено. Существует гипотеза о функциональном вовлечении базальных ганглиев в патогенез этой формы дистонии.
При исследовании функциональных изменений методами нейровизуализации (КТ, МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ), в частности, мозговой перфузии, большую роль играет состояние кровоснабжения мозга на уровне микроциркуляции. Известно, что различные области мозга имеют разную качественную и количественную ангиоархитектоническую характеристику в зависимости от особенностей их строения, функции и уровня метаболизма. При этом геометрия корковых сосудов правого и левого полушарий также отличается между собой большим развитием извитости артериол правого полушария, так называемая физиологическая гиперперфузия. Особенностью артерий, питающих подкорковые узлы (базальные ганглии), является отсутствие боковых ветвей. Достигнув питаемой ими области, они сразу распадаются на очень мелкие артерии, переходящие в капилляры. Таким образом, анастомозы между ними осуществляются лишь через капиллярную сеть (Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы. Москва, 1975 г.). В связи с этим любое изменение функционального состояния подкорковых узлов не может не отразиться на микроциркуляции данной области и надлежащих зон коры головного мозга.
Метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) относится к методам функциональной нейровизуализации, так как он позволяет оценивать состояние мозгового кровотока на уровне микроциркуляции как визуально, так и полуколичественно, что дало возможность использовать его в диагностике различных сосудистых заболеваний головного мозга. В норме отмечается гиперперфузия в лобных отделах полушарий мозга (Верещагин Н.В. и соавт. Мозговое кровообращение, 1993 г.). По данным Lassen NA, Holm S.(«Single photon emission computerized tomography». In: Mazziotta JC, Gilman S. Clinical Brain Imaging: Principles and Applications. Philadelphia: A. Davis Company, 1992: 108-34.), полученным при ОФЭКТ исследовании с НМРАО (аналог церетека, используемого нами), межполушарная асимметрия составляет в покое не более 1-2% с преобладанием МК в правом полушарии.
Известен способ выявления функционального состояния базальных ганглиев у больных идиопатической спастической кривошеей (тип цервикальной дистонии) методом протонной МРТ спектроскопии «Протонная МРТ спектроскопия при идиопатической спастической кривошее», Federico F. et.al. Neurology 54 April 2000 (Suppl.3). В данном способе не используется метод ОФЭКТ и нет оценки мозговой перфузии коры. Другие способы выявления функционального состояния подкорковых узлов касаются применения метода ОФЭКТ с использованием специфических лигандов - 123 J iodobenzovesamicol у больных ЦД для оценки перфузии в области базальных ганглиев. В некоторых из них приводятся сведения об одновременном применении методов ОФЭКТ, МРТ, КТ или ПЭТ обследования одного пациента или небольшого количества больных, в том числе и детей. Полученные результаты неоднозначны и противоречивы.
Наиболее близким является способ выявления функциональных изменений у больных цервикальной дистонией (Albin R.L. и др. «Уменьшенное связывание 1231 iodobenzovesamicol в стриатуме при идиопатической цервикальной дистонии». Ann Neurol 2003 Apr; 53(4): 528-32.) С помощью ОФЭКТ получали изображение подкорковых структур у больных с ЦД и выявили снижение плотности связи радиофармпрепарата в стриатуме, что, по мнению авторов, подтверждает роль дисфункции этих структур у данной категории больных. Однако данным способом не были получены в комплексе параметрические показатели состояния корковой перфузии, точно отражающие функциональные изменения. Кроме того, оценка состояния корковой перфузии методом ОФЭКТ для однородной группы больных ФД не проводилась.
Технический результат изобретения - повышение точности выявления функциональных изменений у больных ЦД. Это достигается тем, что больным проводят исследование мозговой перфузии методом ОФЭКТ после внутривенного введения Тс-99 м церетека, полуколичественным методом определяют относительную корковую перфузию (ОКП) в различных корковых регионах по отношению к мозжечку как референтной зоне, сравнивают перфузию в правом и левом полушариях, визуально оценивают перфузию в подкорковых узлах и в белом веществе и при сочетании снижения показателей ОКП в лобных регионах и теменной области правого полушария по сравнению с другими регионами коры мозга и снижения мозговой перфузии в соответствующих им подкорковых узлах и в белом веществе мозга в правом полушарии по сравнению с левым можно констатировать наличие функциональных изменений.
Всего обследовано 41 больной с цервикальной дистонией (ЦД - тип ФД), из них 25 женщин (61%) и 16 мужчин (39%) в возрасте от 20 до 67 лет (ср. 39,63±11,74).
Исследования проводили на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе «Starcam». Для оценки состояния мозгового кровотока использовали церетек, меченый Тс-99 м. Через 10-20 мин после внутривенного введения РФП проводили исследование на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе. После стандартной обработки получали визуальное распределение церетека в коре, подкорке и белом веществе головного мозга послойно в трех проекциях (аксиальной, сагиттальной и фронтальной). По программе «CORTIQAL» определяли относительную корковую перфузию ОКП в восьми регионах: 1 - передний, 2 - средний и 3 - задний лобные, 4 - теменной, 5 - теменно-височный, 6 - височно-затылочный, 7 - перисильвиарный и 8 - височный по отношению к мозжечку как к референтной зоне. Для диагностики функциональных изменений мы использовали показатели ОКП 4 регионов: трех регионов лобной и один теменной областей.
На фиг.1 показано картирование полушарий головного мозга для определения региональной корковой перфузии, на фиг.2 - усредненные показатели ОКП в лобных, теменных и теменно-височных регионах двух групп, на фиг.3 и 4 - визуальные изображения, полученные методом ОФЭКТ срезов головного мозга больной У. и больного В.
При визуальной оценке изображений срезов головного мозга у ряда больных, помимо снижения перфузии в отдельных зонах коры, было выявлено также снижение перфузии в подкорковых структурах и в белом веществе в правом полушарии по сравнению с левым. Больные были разделены на 2 группы: 1 - без снижения перфузии в указанных структурах (17 больных - 41,5%) и 2 - со снижением перфузии (24 больных - 58,5%), в которых сопоставили визуальную оценку со среднеполушарными показателями ОКП. Результаты представлены на фиг 2. Как видно из фиг.2, было получено более выраженное снижение показателей ОКП в группе 1 (со снижением перфузии в коре, подкорковых структурах, белом веществе правого полушария головного мозга) по сравнению с группой 2 (без снижения перфузии). При этом показатели ОКП в средне- и заднелобном и теменном регионах были ниже показателей ОКП в остальных регионах. На основании этого мы пришли к выводу о наличии возможных функциональных изменений у больных ЦД группы 1. Мы сопоставили полученные данные с клинической оценкой состояния больных по тяжести заболевания. Тяжесть ЦД по шкале TWSTRS у этих больных варьировала от 2 до 25 баллов (ср. 14,49±5,7). По степени тяжести заболевания больные были разбиты на 2 группы: 1 группа - больные с тяжестью заболевания ≥14,5 баллов (20 - 48,8%), 2 группа - <14,5 баллов (21 - 51,2%). При сопоставлении показателей ОКП у больных обеих групп было получено, что в 1 группе они были ниже 90%, во 2-ой группе они были равны или выше 90%. Корреляционный анализ выявил соответствие большей тяжести ЦД по шкале TWSTRS более низким показателям ОКП по сравнению с другими регионами в передне-, средне- и заднелобных отделах и теменной области обоих полушарий головного мозга. Как видно из табл.1, статистически более высокая корреляционная связь была получена в вышеперечисленных регионах правого полушария - максимальный коэффициент корреляции - 0,49, степень достоверности р=0,001. То есть в левом полушарии в вышеназванных регионах по сравнению с симметричными регионами правого полушария были достоверно более низкие показатели ОКП. Статистический анализ данных проводили с использованием ППП «Statistica 6.1» (Statsoft, Inc., США).
Таблица 1.Коэффициенты корреляции показателей ОКП (медиана) со степенью тяжести заболевания в обоих полушариях.
Регион
Коэффициенты корреляции в левом полушарии (p)
Коэффициенты корреляции в правом полушарии (р)
Переднелобный
-0,33 (р=0,032)
-0,32 (р=0,043)
Среднелобный
-0,36 (р=0,02)
-0,4 (р=0,009)
Заднелобный
-0,4(р=0,01)
-0,45 (р=0,003)
Теменной
-0,32 (р=0,04)
-0,49 (р=0,001)
Было получено, что степень тяжести ЦД по шкале TWSTRS, оцененная в баллах от 1 до 25, соответствует показателям ОКП и перфузии в подкорковых структурах и белом веществе головного мозга. У больных со степенью тяжести ≥14,5 баллов было выявлено сочетание снижения показателей ОКП в средне- и заднелобных регионах и теменной области в правом полушарии по сравнению с другими регионами и левым полушарием и гипоперфузией в подкорковых узлах и в белом веществе в правом полушарии головного мозга по сравнению с левым. Визуальная и параметрическая оценка мозговой перфузии дает нам возможность судить о микроциркуляции в вышеперечисленных структурах, а ее снижение отражает патофизиологические сдвиги, которые в свою очередь вызывают функциональные изменения у больных ЦД. Это также достоверно подтверждается состоянием параметров мозговой перфузии у больных, получавших и не получавших лечение БТ-А.
Таким образом, комплексная оценка корковой, подкорковой перфузии и перфузии в белом веществе в обоих полушариях головного мозга дает возможность более точно оценить функциональное состояние больных ЦД и своевременно назначить соответствующее лечение.
Пример 1. Больная У., 37 лет. Диагноз: цервикальная дистония, левосторонний тортиколлис. Тяжесть заболевания по шкале TWSTRS 17 баллов. Проведенные КТ и МРТ исследования патологии не выявили. По данным ОФЭКТ исследования на серии срезов в аксиальной проекции отмечается диффузное распределение церетека со снижением корковой, подкорковой перфузии и снижением перфузии в белом веществе правого полушария головного мозга по сравнению с левым (Фиг.3).
Табл.2.Показатели ОКП больной У.
Регион
Левое полушарие (в % по отношению к мозжечку)
Правое полушарие (в % по отношению к мозжечку)
Переднелобный
92
88,7
Среднелобный
86,9
86,7
Заднелобный
87,6
83,2
Теменной
92,1
89,7
У этой больной показатели ОКП в правом полушарии ниже 90% и также ниже, чем в левом полушарии. Имеет место снижение перфузии в подкорковых структурах и в белом веществе головного мозга в правом полушарии по сравнению с левым. На основании полученных данных можно сделать вывод о снижении мозговой перфузии в коре, подкорке и белом веществе головного мозга правого полушария по сравнению с левым и, следовательно, наличии функциональных изменений.
Пример 2. Больной В., 24 г. Диагноз - цервикальная дистония (тип ФД). Тяжесть заболевания 9 баллов. На МРТ и КТ исследованиях патологии не выявлено. По данным ОФЭКТ на серии срезов в аксиальной проекции отмечается диффузно-равномерное распределение церетека. Показатели ОКП практически одинаковы во всех регионах и близки к 90% (нижний предел «нормы») (Фиг.4).
По полученным данным можно сделать вывод об отсутствии функциональных изменений.
Табл.3.Показатели ОКП больной Б.Е.Н.
Регион
Левое полушарие (в % по отношению к мозжечку)
Правое полушарие (в % по отношению к мозжечку)
Переднелобный
90,3
92
Среднелобный
88,4
89,4
Заднелобный
88,2
88,6
Теменной
91,8
94,4
При применении предлагаемого способа выявляются функциональные изменения у больных ЦД, которые не могут быть выявлены существующими методами нейровизуализации КТ, СКТ и МРТ.
Таким образом, выбранные критерии оценки дают возможность выявить функциональные изменения у больных с ЦД.