Способ лечения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита, осложненного наличием ороантрального сообщения
METHOD OF TREATMENT OF THE CHRONIC ODONTOGENIC MAXILLITIS COMPLICATED BY THE OROANTRAL FENESTRATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух, сопровождающихся ороантральным сообщением.
Во время удаления премоляров и моляров верхней челюсти может возникнуть осложнение в виде перфорации верхнечелюстного синуса. Попытки закрыть перфорацию на амбулаторном приеме не всегда успешны. В результате происходит инфицирование верхнечелюстного синуса с развитием верхнечелюстного синусита с последующим комплексным стационарным лечением.
Известен способ лечения одонтогенного перфоративного синусита (РФ патенту №2035894, МПК 6 A61B 17/00, публикация 1995.05.27). Сущность изобретения состоит в том, что проводят расширение дефекта костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в области ороантрального свища, проводят антисептическую обработку в сочетании с низкочастотным ультразвуком, верхнечелюстную поверхность в области удаленных полипов покрывают слоем пасты, а пластику осуществляют расщепленным трапециевидным слизисто-мышечным лоскутом. Преимущество предложения в улучшении функциональных результатов.
Известное изобретение позволяет уменьшить послеоперационные осложнения.
Однако известный способ имеет следующие недостатки:
1. Послеоперационное сокращение глубины преддверия полости рта, рубцовые деформации в области переходной складки.
2. Необходимость в дополнительном увеличении размеров ороантрального сообщения, что увеличивает риск его рецидива.
3. Восстановление дренажной и вентиляционных функций пазухи осуществляется за счет проведения анемизирующих воздействий на слизистую оболочку полости носа. Это, как правило, неэффективно в связи с нарушением мукоциллиарного транспорта в пазухе, так как имеется дефект ее слизистой оболочки после операции, в результате хронического воспаления имеются участки слизистой оболочки, лишенные реснитчатого эпителия. Кроме того, при хроническом одонтогенном гайморите формируется патология остеомеатального комплекса (полипозные, рубцовые изменения слизистой оболочки), препятствующая дренированию и вентиляции пазухи независимо от воздействия деконгестантов.
В качестве прототипа выбран известный способ лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита, осложненного наличием ороантрального сообщения, включающий проведение функциональной эндоскопической хирургии верхнечелюстной пазухи, в частности эндоназальное резецирование крючковидного отростка, вскрытие и удаление решетчатой буллы, идентифицирование естественного отверстия верхнечелюстной пазухи и его расширение прямыми щипцами Блэксли по направлению кзади и книзу, закрытие ороантрального сообщения перемещенным небным лоскутом (см. А.С. Лопатиным "Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух". (Москва 1998. с. 21).
Известный способ осуществляют следующим образом. Проводят функциональную эндоскопическую хирургию верхнечелюстной пазухи, в частности эндоназальную резекцию крючковидныго отростка. Далее щипцами Блэксли вскрывают и удаляют решетчатую буллу, после чего идентифицируют естественное отверстие верхнечелюстной пазухи, при необходимости расширяют его обратным выкусывателем по направлению кпереди или прямыми щипцами по направлению кзади.
Однако известный способ имеет следующие недостатки: не проводится сохранения большого количества костного аутотрансплантата, получаемого во время резекции крючковидного отростка и решетчатой буллы и вместе с этим не решается вопрос закрытия ороантрального сообщения.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа оперативного вмешательства при одонтогенных верхнечелюстных синуситах, осложненных наличием ороантральных сообщений, которое лишено недостатков прототипа.
Технический результат предлагаемого способа заключается в сокращении количества рецидивов за счет восстановления адекватного дренажа и функционирования верхнечелюстного синуса в целом, сохранении рельефа альвеолярного отростка и анатомо-топографических соотношений окружающих мягких тканей, создании комфортного послеоперационного периода для пациента и в максимальном уменьшении процента рецидивов ороантральных сообщений.
Технический результат достигается тем, что в известном способе хирургического лечения хронического одонтогенного синусита, осложненного наличием ороантрального сообщения, включающем проведение функциональной эндоскопической хирургии верхнечелюстной пазухи, в частности эндоназальное резецирование крючковидного отростка, вскрытие и удаление решетчатой буллы, идентифицирование естественного отверстия верхнечелюстной пазухи и его расширение прямыми щипцами Блэксли по направлению кзади и книзу, закрытие ороантрального сообщения перемещенным небным лоскутом, ранее удаленный крючковидный отросток очищают от слизистого компонента и замачивают в 0,9%-ном физиологическом растворе, получая тем самым костный аутотрансплантат для последующего восстановления костного дефекта в области ороантрального сообщения, далее при помощи скальпеля небный лоскут расщепляют на субэпителиальный васкуляризированный и эпителиальный лоскуты, после чего укладывают аутокостные ламины в проекции ороантрального сообщения, следующим слоем укладывают PRF-мембрану над перфорацией, далее субэпителиальный васкуляризированный лоскут накладывают надороантральным сообщением, предварительно проведя через мягко-тканные слизистые тоннели, выполненные скальпелем в вестибуло-оральном направлении, и подшивают под вестибулярный край десны со щечной стороны П-образным швом, дефект на небе укрывают также PRF-мембранами и эпителиальным лоскутом.
Предлагаемый способ отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили технических решений, порочащих новизну изобретения, равно как и решений с существенными признаками предлагаемого изобретения.
Технический результат заключается в сокращении количества рецидивов, так как способ обеспечивает восстановление нормальной вентиляции и дренирование верхнечелюстного синуса, позволяет создать основу для заживления перфорации в виде костных ламин (аутотрансплантатов), васкуляризированного субэпителиального небного лоскута, и PRF-мембран, позволяет избежать деформации мягких тканей, увеличить комфорт пациента в послеоперационном периоде, а также создать максимально оптимальные условия для заживления. Предлагаемый способ применим для всех клинических вариаций хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов, осложненных наличием ороантральных сообщений. Способ обладает низкой травматичностью (тем самым обеспечивает комфортный послеоперационный период и быстрые сроки заживления раны и реабилитации пациента в целом) и низким процентом рецидивов свищевых ходов, обеспечивающим восстановление адекватного функционирования верхнечелюстного синуса с одномоментным устранением морфологического дефекта - ороантрального сообщения,
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом
Хирургическое вмешательство осуществляют на контролируемой гипотонии под общим наркозом. Производят адренализцию носовых ходов с оперируемой стороны (с учетом общесоматических противопоказаний). Инфильтрируют основную пластинку средней носовой раковины, крючковидный отросток раствором ультракаина. Резецируют крючковидный отросток с помощью серповидного ножа, обратного выкусывателя и прямых щипцов Блэксли, затем вскрывают и удаляют решетчатую буллу, получая тем самым костные аутотрансплантаты, которые предварительно очищают от слизистого компонента и замачивают в 0,9%-ном физиологическом растворе для последующей аугментации. После идентифицирования естественного отверстия верхнечелюстной пазухи расширяют его прямыми щипцами Блэксли по направлению кзади и книзу, после чего проводят антисептическую обработку верхнечелюстного синуса, эндонозальный гемостаз, а также необходимые меры по профилактике синехий. Производят предварительную инфильтрацию твердого неба с оперируемой стороны раствором анестетика с адреналином. Производят Г-образный разрез отступя 2-3 мм от ороантральной фистулы (линейная часть разреза проходит параллельно сагиттальному шву, вертикальная проводится перпендикулярно в медиальном отделе планируемой раны), отслаивают и расщепляют небный лоскут на субэпителиальный васкуляризированный и эпителиальный лоскуты с обязательным сохранением надкостницы. Далее проводят отслойку мягких тканей (в орально-вестибулярном направлении) от альвеолярного отростка верхней челюсти в области ороантрального сообщения с целью получения тоннеля, достаточного по размерам для введения в него костных ламин, ранее замоченных в физиологическом растворе, PRF-мембраны, полученной методом центрифугирования из аутокрови пациента, а также субэпителиального лоскута для дальнейшей фиксации его П-образным швом по типу матрацного с вестибулярной стороны. Дефект на небе закрывают PRF-мембранами и эпителиальным небным лоскутом. Швы, фиксирующие оба лоскута, снимают через 6 дней.
Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни.
Пациентка П. обратилась в отделение челюстно-лицевой хирургии им. Н.А. Семашко с жалобами на нарушение носового дыхания слева, периодические головные боли, чувство тяжести в левой половине лица, ощущение прохождения воды и воздуха через лунку удаленного 2.5 зуба. Из анамнеза: экстракция 2.5 зуба около 2-х месяцев назад по поводу хронического периодонтита, альвеола 2.5 зуба не зажила, через 4 недели повторно обратилась к стоматологу по месту жительства, направлена в ОКБ им. Н.А. Семашко с целью консультации челюстно-лицевого хирурга, проведено КТ-обследование, установлен DS: Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит слева, ороантральное сообщение в области лунки 2.5 зуба. Назначена плановая госпитализация в ОКБ в отделение челюстно-лицевой хирургии с целью проведения оперативного вмешательства в объеме: эндоскопическая гайморотомия, устранение ороантрального сообщения (пластика раны местными тканями). Проведено оперативное вмешательство на контролируемой гипотонии под общим наркозом. Первым этапом выполнена адренализция носовых ходов с слева. Инфильтрированы основная пластинка средней носовой раковины, крючковидный отросток 4%-ным раствором ультракаина с адреналином в разведении 1:100000. Резецирован крючковидный отросток с помощью серповидного ножа и прямых щипцов Блэксли, затем вскрыта и удалена решетчатая булла, тем самым получены костные аутотрансплантаты, которые предварительно очищены от слизистого компонента и замочены в 0,9%-ном физиологическом растворе для последующей аугментации. После идентифицирования естественного отверстия верхнечелюстной пазухи оно расширено прямыми щипцами Блэксли по направлению кзади и книзу, после чего проведена антисептическая обработка верхнечелюстного синуса, эндонозальный гемостаз. Далее проведена инфильтрация слизистой оболочки раствором анестетика с адреналином в области твердого неба слева, после чего выполнен Г-образный разрез отступя 2-3 мм от ороантральной фистулы (линейная часть разреза проходит параллельно сагиттальному шву, вертикальная проводится перпендикулярно в медиальном отделе планируемой раны), отслоен и расщеплен небный лоскут на субэпителиальный васкуляризированный и эпителиальный лоскуты с обязательным сохранением надкостницы. Далее проведена отслойка мягких тканей (в орально-вестибулярном направлении) от альвеолярного отростка верхней челюсти в области ороантрального сообщения с целью получения тоннеля, достаточного по размерам для введения в него костных ламин, ранее замоченных в физиологическом растворе, PRF-мембраны полученной методом центрифугирования из аутокрови пациентки, а также субэпителиального лоскута для дальнейшей фиксации его П-образным швом по типу матрацного с вестибулярной стороны. Дефект на небе закрыт PRF-мембранами. Швы, фиксирующие оба лоскута, снимают через 6 дней. Послеоперационный период протекал спокойно - швы сняты на 7 сутки. Осмотр в отдаленном послеоперационном периоде через 3 недели подтвердил успех данной тактики, рецидива ороантрального сообщения нет, пациентка жалоб не предъявляет, готовится к протезированию.