СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ВЫЗВАННЫХ Helicobacter pylori, СОВМЕСТНО С ПРОВЕДЕНИЕМ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ПОЛОСТИ РТА
METHOD OF TREATING STOMACH AND DUODENUM DISEASES CAUSED BY Helicobacter pylori IN COMBINATION WITH CARRYING OUT THERAPEUTIC PROCEDURES IN ORAL CAVITY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения заболеваний желудка и двенадцаперстной кишки, вызванных Helicobacter pylori.
Традиционно для лечения этой инфекций применяется эрадикационная терапия, состоящая из антисекреторного препарата, двух антибактериальных препаратов, куда может дополнительно добавляться препарат висмута. Дозировки и режим приема лекарств эрадикационной терапии показаны ниже:
а) омепразол в дозе 20 мг (или лансопразол 30 мг или пантопразол 20 мг) 2 раза в день в течение 7-14 дней;
б) кларитромицин 250-500 мг 2 раза в день в течение 7-14 дней;
в) амоксициллин 1000 мг (или метронидазол 500 мг или фуразолидон по 100 мг) 2 раза в день в течение 7-14 дней;
г) препараты солей висмута, например Де-нол по 1 таблетке (120 мг) 4 раза в день или по 2 таблетки 2 раза в день в течение 7 или 10 или 14 или 28 дней [Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. Под ред. акад. РАМН В.Т.Ивашкина, проф. Ф.Мегро, Т.Л.Лапиной. - М., Триада-Х, 1999, 255 с.; Лапина Т.Л. Современные схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori. / Материалы сателлитного симпозиума в рамках VIII Российского национального конгресса «Человек и Лекарство». - 2001. - С.84.]. Подобная схема, к сожалению, имеет ряд недостатков.
К основным из них можно отнести следующие:
1) практически все препараты, применяемые для эрадикации (за исключением солей висмута), проявляют свой лечебный эффект не непосредственно в месте обитания возбудителя, а, минуя его, начинают действовать лишь после всасывания в тонком кишечнике в системный кровоток и диффундировав из капиллярной сети слизистой оболочки через базальную мембрану эпителия;
2) введение в организм больших доз антибиотиков для лечения ограниченного процесса, локализованного на небольшой площади слизистой желудка, поскольку через системный кровоток к непосредственному месту нахождения возбудителя доставляется минимальное количество лекарств, тогда как основная доза введенного препарата распределяется в биологических средах организма, где не оказывает своего лечебного действия;
3) неблагоприятное воздействие антибактериальных препаратов на нормальную микрофлору организма, что нередко приводит к развитию в кишечнике синдрома избыточного бактериального роста различной степени тяжести;
4) значительные индивидуальные различия в скорости и полноте всасывания лекарственных препаратов, которые зависят от большого количества факторов, таких как: состояние слизистой оболочки и подслизистого слоя тонкого кишечника, интенсивности кровотока в нем, приема препарата в различные периоды пищеварения (до еды, после еды, в межпищеварительный период), индивидуальных различий в дезинтоксикационной и биотрансформационной способности печени;
5) высокая стоимость курса эрадикационной терапии.
В практике врача-гастроэнтеролога встречаются случаи, когда после эрадикации Helicobacter pylori, успех которой подтвержден через 4 недели или более, после окончания лечения морфологическими или неинвазивными методами, при повторном обращении данного пациента через 6-12 месяцев у него вновь выявляется Helicobacter pylori. Подобные повторные инфицирования могут быть обусловлены двумя факторами:
1) повторное заражение при постоянных контактах с носителями инфекции;
2) проникновение Helicobacter pylori в желудок из других мест персистирования, где возбудитель не был доступен для воздействия антибактериальных препаратов, применяемых при ранее проводимой эрадикации.
Анализ повторных обращений пациентов показал, что более чем в половине случаев обнаружение HP в желудке не могло быть объяснено первым фактором. Таким образом, повышение числа случаев окончательной эрадикации необходимо искать в ликвидации второго фактора.
Известно, что возбудитель хронического гастрита и язвенной болезни - Helicobacter pylori - обитает не только в желудке, но и в других местах организма: в кишечнике [П.Я.Григорьев, Э.П.Яковенко Helicobacter pylori: гастрит, дуоденит (гастродуоденит), язвенная болезнь и другие геликобактерассоциированные заболевания // Российский Гастроэнтерологический журнал. - 1999. - №4; В.А.Шкитин, А.И.Шпирна, Г.Н.Старовойтов Роль helicobacter pylori в патологии человека // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2002. - Том 4, №2. - С.128-145], в полости рта [Каспина А.И., Дрожжина В.А., Керзиков А.Ф., Керзиков О.А. Влияние инфицирования Helicobacter pylori на состояние слизистой оболочки рта // Институт стоматологии №4(21), декабрь, 2003 (Электронный документ) http://dentalsite.solvay-pharma.ru/articles/article.aspx?id=2100 Проверен 30.08.2008.] и во влагалище [Eslick Guy D. Helicobacter pylori infection transmitted sexually via oral-genital contact: A hypothetical model // Sex. Transmitt. Infec. - 2000. - Vol.76. - N 6. - P.489-492]. Очевидно, что вероятность повторного инфицирования желудка из полости рта многократно выше, нежели из других мест локализации. Таким образом, для успешного лечения инфекции Helicobacter pylori и предотвращения повторного инфицирования необходима эрадикация возбудителя не только в желудке, но и в полости рта.
В литературе имеются указания на возможность миграции возбудителя из полости рта в желудок [Цимбалистов А.В., Робакидзе Н.С. Пародонтологический статус "Helicobacter pylori-инфицированных больных язвенной болезнью". Труды 6-го съезда Стоматологической Ассоциации России. - Москва, 2000. - С.255-257].
Было выявлено, что Helicobacter pylori может активно персистировать в зубодесневых карманах, в мягком налете, слюне больных. Для успешного лечения заболеваний пародонта необходимо избавиться от целого «букета» сопутствующих бактерий, в том числе и от Helicobacter pylori. С этой целью проводилось комплексное лечение, включавшее и эрадикационную терапию по традиционной методике. [Каспина А.И., Дрожжина В.А., Керзиков А.Ф., Керзиков О.А. Влияние инфицирования Helicobacter pylori на состояние слизистой оболочки рта // Институт стоматологии №4(21), декабрь, 2003 (Электронный документ) http://dentalsite.solvay-pharma.ru/articles/article.aspx?id=2100 Проверен 30.08.2008].
Описания местного лечения Helicobacter pylori в полости рта в доступной литературе авторы не встретили нигде.
Из уровня техники известны способы лечения заболеваний слизистых оболочек полости рта методом нанесения лекарственного препарата в виде: марлевых, ватных и пленочных аппликаций, повязок, инъекций [Заболевания пародонта: Атлас / Н.Ф.Данилевский, Е.А.Магид, Н.А.Мухин, В.Ю.Миликевич; под ред. Н.Ф.Данилевского. - М.: Медицина, 1993. - 320 с.].
К недостаткам инъекций можно отнести следующие:
- болезненность;
- инвазивность;
- необходимость предварительного обезболивания;
- вероятность возникновения гематом в месте инъекции.
К недостаткам марлевых и ватных аппликаций можно отнести следующие:
- недостаточное время экспозиции препарата в полости рта;
- увеличение числа посещений врача;
- применение аппликаций сопровождается появлением неприятного привкуса во рту, что создает дополнительные неудобства для пациента;
- большая часть препарата смывается слюной, что требует дополнительного увеличения дозы препарата.
Одним из оптимальных методов лечения в стоматологии является применение лечебных твердеющих пародонтальных повязок [Заболевания пародонта: Атлас / Н.Ф.Данилевский, Е.А.Магид, Н.А.Мухин, В.Ю.Миликевич; под ред. Н.Ф.Данилевского. - М.: Медицина, 1993. - 320 с.] или аппликаций с помощью полимерных пленок [Знакомьтесь: пленки "Диплен-Дента" Электронная версия профессиональной российской ежемесячной газеты "Стоматология сегодня", 2002. - №5(18) (Электронный документ) http://www.dentoday.ru/ru/content/archive/2002/5/l 9/ (Проверен 22.10.2008)].
Преимущества данных методик заключаются в следующем:
- длительное время экспозиции лекарственного средства;
- возможность однократного применения в течение 1-2 дней;
- удобство для пациента (снижение числа посещений врача, сокращение времени врачебного приема);
- минимальный дискомфорт во рту с сохранением дикции пациента;
- отсутствие неприятного привкуса во рту.
Однако при ознакомлении со способами изготовления и применения вышеуказанных лечебных твердеющих пародонтальных повязок или полимерных пленок мы нигде не встретили совместного применения кларитромицина и амоксициллина - основных антибиотиков, использующихся при эрадикации Helicobacter pylori.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка комплексного лечения, позволяющего ликвидировать Helicobacter pylori как в желудке, так и в полости рта.
Технический результат, заключающийся в исключении указанных недостатков при лечении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных Helicobacter pylori, достигают за счет местного использования антибактериальных средств в желудке по патенту РФ №2265437 с одновременным применением лечебных твердеющих пародонтальных повязок или полимерных пленок, содержащих эти же антибактериальные химиотерапевтические препараты.
Применение способа лечения Helicobacter pylori в желудке по патенту РФ №2265437 не сопровождается побочными эффектами, характерными для традиционной эрадикационной терапии, а применение лечебных твердеющих пародонтальных повязок или полимерных пленок в полости рта позволяет предотвратить последующее инфицирование желудка.
Суть изобретения заключается в совместном применении методики по патенту РФ №2265437 и использовании лечебных твердеющих пародонтальных повязок или полимерных пленок, содержащих амоксициллин и кларитромицин, оказывающих в полости рта местное бактерицидное и бактериостатическое действие на Helicobacter pylori.
Суспензированную смесь для приема внутрь готовят согласно методике, описанной в патенте РФ №2265437, методом смешения в течение 10-15 мин предварительно измельченных в стерильной фарфоровой или агатовой ступке требуемых количеств лекарственных средств с суспензией, обладающей способностью задерживаться на слизистой оболочке.
Лечебную твердеющую пародонтальную повязку готовят ex tempore путем смешивания на стеклянной пластинке оксида цинка 5 г, порошка дентина 5 г, 100 мг кларитромицина, 200 мг амоксициллина с добавлением необходимого количества гвоздичного масла до густой, но пластической консистенции. Подготовленную пасту шпателем или гладилкой накладывают с язычной и небной, а затем с вестибулярной стороны на высушенный десневой край, в межзубные промежутки, в зубодесневые карманы. Поверхность повязки плотно прижимают лоскутом перчаточной резины или пальцами со всех сторон и моделируют так, чтобы режущие края и жевательные поверхности зубов были свободны, а края повязки не доходили до подвижной части десны. Повязка твердеет в течение 6-8 мин, способна сохраняться при соблюдении щадящего режима до 1,5-2 суток.
2
Полимерная пленка, содержащая амоксициллин и кларитромицин по 0,1 мг/см, пленки, изготовлена по методике АС СССР за №722214 от 15.05.78. «Клеящая пленка для медицинских целей» и позволяет осуществить пролонгированное поступление лекарств к месту локализации возбудителя в полости рта.
Сопоставительный анализ прототипа и предлагаемого изобретения показывает, что общими признаками являются: использование химиотерапевтических препаратов (амоксициллина и кларитромицина), активных в отношении Helicobacter pylori.
Отличительные признаки заключаются в одновременном местном использовании указанных препаратов в просвете желудка и в ротовой полости.
Реализация предлагаемого способа иллюстрирована следующими примерами.
Клинический пример 1.
Пациент Д., 23 лет, диагноз: хронический распространенный поверхностный гастрит в фазе обострения, в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка картина активного поверхностного гастрита с обилием Helicobacter pylori. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе стойкой ремиссии, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. При исследовании мазков из зубодесневых карманов и соскобов со слизистой щеки обнаружена смешанная флора, в том числе Helicobacter pylori.
Было проведено лечение: омепразол 20 мг 2 раза в день в течение 10 дней, кларитромицин и амоксициллин в дозе, уменьшенной в 5 раз от предусмотренной схемой лечения в суспензии гидроокисей алюминия и магния (алмагель), по 5 мл 4 раза в день в межпищеварительный период и на ночь в течение 10 дней, с одновременным наложением каждые два дня лечебных твердеющих пародонтальных повязок.
Через 28 дней после окончания лечения при повторной гастроскопии обнаружен хронический поверхностный гастрит в фазе ремиссии, в желудке и в полости рта Helicobacter pylori не найден.
Клинический пример 2.
Пациент В., 27 лет, диагноз: хронический распространенный поверхностный гастрит в фазе затухающего обострения, в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка картина умеренно активного поверхностного гастрита, Helicobacter pylori в умеренном количестве. При осмотре врачом-стоматологом у данного пациента обнаружены эксфолиативный глоссит и рецидивирующие трещины в углах рта, чаще слева. Из анамнеза установлено, что налет на языке беспокоит уже более 10 лет, а рецидивирующие трещины в углах рта появляются в весенне-осенний период в течение последних 6-8 лет. Назначаемое ранее стоматологами и дерматологами местное лечение (полоскания с фитосредствами, мази) давали кратковременный эффект. В мазках из зубодесневых карманов и в мягком зубном налете обнаружена многочисленная смешанная флора, в том числе, Helicobacter pylori.
Было проведено лечение: омепразол 20 мг 2 раза в день в течение 10 дней, кларитромицин и амоксициллин в дозе, уменьшенной в 5 раз от предусмотренной схемой лечения в суспензии гидроокисей алюминия и магния (алмагель), по 5 мл 4 раза в день в межпищеварительный период и на ночь в течение 10 дней, с одновременным ежедневным наложением лечебных полимерных пленок, в состав которых были включены амоксициллин и кларитромицин.
Через 67 дней после окончания лечения при повторной гастроскопии обнаружен хронический поверхностный гастрит в фазе ремиссии. В желудке и в мазках из полости рта Helicobacter pylori не выявлен. Пациент отметил практически полное исчезновение дискомфорта во рту, а при повторном осмотре врачом-стоматологом обнаружено значительное улучшение в виде очищения слизистой оболочки языка и эпителизации трещин.