СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВОДЯНКОЙ ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH SCROTAL HYDROCELE

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии.
Водянка оболочек яичка - патология, обусловленная дисфункцией эпителия собственной оболочки яичка. Происходит накопление серозной жидкости между листками влагалищной оболочки, которая формируется из брюшины в процессе опускания яичка, соответственно внутренняя поверхность оболочки выстлана мезотелием (однослойным плоским эпителием). Вследствие травмы, местных воспалительных процессов, обменно-дегенеративных нарушений и других причин секреция жидкости мезотелием начинает преобладать над обратным всасыванием. Именно это и приводит к накоплению транссудата между листками собственной оболочки яичка, а удаление эпителия с нарушенной функцией является патогенетически обоснованным методом лечения данной патологии. Показанием к операции является само наличие водянки оболочек яичка из-за его отрицательного влияния на кровообращение, метаболизм яичка и сперматогенез. Увеличиваясь, водяночный «мешок» обусловливает боли и дискомфорт при ходьбе, создает неудобства при мочеиспускании, затрудняет сексуальные отношения, натирается одеждой, вызывает чувство физического и психо-эмоционального дискомфорта.
Известен способ лечения водянки оболочек яичка - операция Винкельмана (Оперативная урология: (Руководство)./Под ред.  Н.А.Лопаткина. - Л.: Медицина, 1986. - 480 с.), заключающийся в полном выделении водяночного «мешка» до места перехода париетальной пластинки в висцеральную. Яичко во влагалищной оболочке выводится в рану. После вскрытия и эвакуации жидкости из водяночного «мешка» производится его широкое рассечение, края париетального листка соединяются кетгутовыми швами позади яичка и семенного канатика так, чтобы ушитая оболочка не могла развернуться и вновь образовать полость. Тем самым продуцируемый эпителием транссудат будет всасываться окружающими тканями. Производится тщательный гемостаз. Яичко погружают в мошонку. Рану зашивают, захватывая вместе кожу и отсепарованные от париетальной пластинки оболочки яичка. Накладывают давящую повязку на мошонку, придав ей приподнятое положение. Однако способ при значительной операционной травме имеет ограниченное применение, используется в основном у детей, подростков и молодых мужчин при водянке небольших размеров.
Известен также способ лечения водянки оболочек яичка - операция Бергмана (Оперативная урология: (Руководство)./Под ред. Н.А.Лопаткина. - Л.: Медицина, 1986. - 480 с.). Показанием к ней является наличие водянки больших размеров с утолщением оболочек. Суть операции состоит в том, что выделенный париетальный листок влагалищной оболочки яичка полностью иссекается до перехода его в висцеральный. Остальные этапы операции такие же, как и по Винкельману. Однако значительная операционная травма при выделении и иссечении париетального листка приводит к множественным кровоизлияниям и размозжению тканей мошонки, вызывая в последующем выраженный отек и гематомы, а полное выведение в рану яичка и его интраоперационные тракции приводят к послеоперационному орхиту и реактивному эпидидимиту, обуславливая длительный период реабилитации.
Описан способ лечения больных с водянкой оболочек яичка - операция Лорда (Ф.Хинман. Оперативная урология: (Атлас) / пер. с англ. - М.: Гэотар - Медиа, 2001), заключающийся в том, что водяночный мешок рассекается без вывихивания в рану, а влагалищная оболочка гофрируется вокруг яичка специальными швами с целью создания так называемых окон для всасывания серозной жидкости. При этом уменьшается травматизация мягких тканей мошонки и самого яичка, снижается риск развития послеоперационных осложнений.
Однако при значительном утолщении и склерозировании оболочек яичка данная операция неэффективна, что ограничивает применение данного метода. Кроме того, в зоне операции остается большое количество шовного материала, это поддерживает длительный отек, инфильтрацию и уплотнение тканей мошонки, приводя к увеличению сроков реабилитации. Гофрирование тканей приводит к образованию множественных микрокарманов, часть из которых может образовать полость, выстланную эпителием, дисфункция которого приведет к возобновлению процесса накопления жидкости. При этом может образоваться многокамерный водяночный мешок с утолщенными стенками, что потребует проведения уже более травматичного вмешательства - операции Бергмана. К недостаткам метода относится большой риск рецидива, что останавливает оперирующих урологов широко использовать данный метод.
Известен также способ лечения водянки оболочек яичка (RU 2231378 C1, Гринев А.В. и др., 27.06.2004), который включает мошоночный доступ скальпелем, рассечение оболочек яичка и эвакуацию водяночной жидкости, ушивание раны. После эвакуации водяночной жидкости влагалищную оболочку подвергают воздействию плазменного потока газа аргона с расстояния 1-2 мм при силе тока 30 А и избыточном давлении газа 0,1 атм до появления эффекта "шагреневой кожи". Рану перед ушиванием дренируют. Благодаря воздействию плазмы мелкие сосуды сжимаются и тромбируются - осуществляется гемостаз, жидкая часть ткани испаряется. Дренирование обеспечивает отток раневого содержимого. При воздействии плазмы на оболочки яичка происходят морфологические изменения, обеспечивающие не только тромбирование сосудов, но и торможение процессов плазморрагии, служащих, с точки зрения авторов, основным источником накопления жидкости между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка.
Однако способ имеет принципиальные недостатки. При использовании для доступа скальпеля и интраоперационном акценте на коагуляцию, в том числе и аргоновую, сохраняется принцип классических операций, поэтому травматичность остается еще достаточно высокой. Воздействие до эффекта "шагреневой кожи" не что иное, как тепловая контракция соединительнотканных волокон, что свидетельствует о серьезном термическом повреждении подлежащих тканей. Ответной реакцией на такое коагуляционное воздействие является выраженный и длительный отек мошонки.
2
Известно использование CO-лазеров для десерозирования яичка выпариванием висцерального листка влагалищной оболочки (RU 2231306 C1, Аврасин и др., 27.06.2004). В зону лазерного воздействия одновременно подают струи газа, не поддерживающего горение. Выполняют фенестрацию париетального листка влагалищной оболочки на участках размером 0,5×0,5 см в месте фиксации яичка лазерным скальпелем в непрерывном режиме излучения, мощностью 10 Вт, с диаметром пятна лазерного луча 0,3 мм. Фиксирующие швы накладывают между десерозированной белочной и мясистой оболочками яичка через участок фенестрации париетального листка влагалищной оболочки яичка рассасывающимся шовным материалом. Однако данный способ направлен на решение иной задачи и не предполагает полную деэпителизацию париетального листка влагалищной оболочки яичка.
2
2
Известен также способ лечения водянки оболочек яичка, предложенный А.Д.Никольским и Б.В.Дмитриевым (Лазеры в хирургии: (Руководство)./Под ред. проф. O.K.Скобелкина. - М.: Медицина, 1989), когда при типичной операции Бергмана резекцию оболочек яичка производят сфокусированным лучом СO-лазера. Под местной анестезией доступом из пахового разреза, произведенного хирургическим скальпелем, мобилизуют семенной канатик. При значительных размерах водянки предварительно проводят пункцию, затем семенной канатик вместе с яичком извлекают в рану. Сфокусированным лучом лазера мощностью 15 Вт наносят точечное отверстие в оболочках, через которое вводят инструмент для рассечения стенок полых органов, и в условиях компрессии производят продольное рассечение оболочек на стороне, противоположной семенному канатику. Резекцию оболочек производят сфокусированным лучом лазера мощностью 10-20 Вт с помощью инструмента, отступая от яичка и семенного канатика на 0,5-1 см. Яичко и семенной канатик погружают в мошонку, а кожную рану послойно ушивают наглухо. Однако, имея все недостатки метода Бергмана, такие как высокий травматизм при выведении яичка и семенного канатика в рану, а также при интраоперационных тракциях при мобилизации и иссечении париетального листка, данный способ значительно продолжительнее классической методики, так как производительность CO-лазерной резекции ниже, чем обычным режущим инструментом. Мощность 10-20 Вт в сфокусированном режиме приводит к значительному подлежащему коагуляционному повреждению тканей, что повышает опасность травмирования легко ранимых элементов семенного канатика и увеличивает риск орхита, эпидидимита, обтурационной аспермии.
Наиболее близким по технической сущности является способ лечения водянки оболочек яичка с использованием лазерного излучения (Но GT, Ball RA, Schuessler W, Kavoussi LR. Efficacy of endoscopic hydrocele ablation // J. Endourology, 1993, Feb; 7 (1): p.p.71-74 - прототип). Под местной анестезией, дополненной внутривенной седацией, через поперечный разрез до 1 см в полость водяночного мешка вводится лапароскопический троакар, фиксируется и герметизируется швом. Далее через троакар в полость гидроцеле проводится резектоскоп. После осушения водянки полость периодически промывается для улучшения видимости. Под контролем видеонаблюдения производится коагуляция париетальной поверхности KTP-YAG 532 нм лазером (Lazerscope, СА) от 8 до 18 Вт/сек с целью склерозирования. Полость обрабатывается раствором антибиотика. Дренаж устанавливается до следующего дня. Разрез ушивается.
Однако этому способу свойственны недостатки, а именно:
- эндоскопический троакарный доступ значительно увеличивает риск повреждения яичка и придатка (17% по данным самих же авторов), что приводит к необходимости общего наркоза и делает операцию значительно более травматичной даже по сравнению с методикой «по Бергману»;
- на длине волны 532 нм зеленое излучение KTP-Nd:YAG лазера поглощается гемоглобином, соответственно пиковое выделение тепла происходит на уровне кровенаполненных участков ткани, что значительно глубже эпителиального слоя. Поэтому его воздействие на ткани носит коагуляционный характер, сопровождаясь глубоким сопутствующим нагревом окружающих тканей и обуславливая значительный слой подлежащего некроза;
- существенное увеличение пограничной зоны повреждения обуславливает длительный отек мошонки, увеличивая сроки выздоровления;
2
- контактное воздействие мощностью (8-18 Вт) на выходе из волокна (D выходной апертуры 1 мм) обуславливает высокую плотность мощности лазерного излучения (до 1020-2290 Вт/см), воздействие которым производится в замкнутом объеме, что еще больше усугубляет операционную травму и увеличивает риск реактивного орхита и эпидидимита.
Задачей изобретения является создание более эффективного способа лечения водянки оболочек яичка, позволяющего, значительно уменьшив травму, получать более выраженный и стойкий результат.
Способ лечения больных водянкой оболочек яичка включает вскрытие водяночной полости и термическое воздействие излучением лазера на влагалищную оболочку яичка.
2
2
2
Сущность изобретения состоит в том, что воздействие проводят в открытой ране излучением CO-лазера с плотностью мощности 28-197 Вт/см в режиме сканирования пятном площадью 0,07-0,49 см под местным обезболиванием до удаления слоя мезотелиальных клеток, при этом факт деэпителизации контролируют по появлению в зоне воздействия микрослоя дегидратированной ткани белесовато-бежевой окраски.
Способ может характеризоваться тем, что воздействие начинают от краев рассеченного париетального листка влагалищной оболочки с перекрытием зон обработки на 1/5-1/3 их площади.
Способ может характеризоваться и тем, что сканируют пятном округлой или квадратной формы размерами 3-7 мм при мощности лазера 13-15 Вт, длительности экспозиции 0,04-0,25 с и паузы 0,4-0,52 с.
Технический результат состоит в минимизации операционной травмы - зона подлежащего коагуляционного некроза не превышает 50 мкм, возможности выполнения операции под местным обезболиванием и амбулаторно, бескровности операции и исключении образования гематом.
2
2
2
При воздействии CO-лазерного излучения на биоткань сначала происходит ее нагрев, а затем уже испарение. Для эффективного удаления биоткани необходимо быстрое испарение в месте воздействия с одной стороны и минимальный сопутствующий нагрев окружающих тканей с другой стороны. Именно эти свойства реализуются CO-лазером в режиме сканирования: взрывной характер испарения внутри- и внеклеточной воды в области фокусировки при развертке лазерного луча по поверхности в пределах заданной площади приводит к щадящему разрушению структуры материала, в данном случае к удалению однослойного эпителия. Непосредственно в краевых зонах образуется тонкий слой коагуляционного некроза до 30 мкм, далее зона некробиотической деструкции до 20 мкм. На расстоянии свыше 50 мкм ткани остаются интактными. Зона повреждения не выходит за пределы подслизистой основы и, соответственно, не доходит даже до подлежащих микрососудов. Выраженный клинический эффект достигается вследствие целенаправленного, малотравматичного устранения этио-патогенетического фактора, которым является эпителиальная выстилка влагалищной оболочки яичка с нарушенным балансом секреции и резорбции. Режимы воздействия подобраны с помощью гистоморфологического изучения микропрепаратов, выполненных из срезов ткани в участках по границе зон обработки лазерным излучением разных параметров и в различных режимах. Выявлен режим CO-лазерного воздействия, параметры которого позволяют выполнить исключительно деэпителизацию, т.е. прецизионно удалить лишь один слой мезотелиальных клеток. При этом факт процесса деэпителизации контролируют по появлению в зоне воздействия микрослоя дегидратированной ткани белесовато-бежевой окраски.
Данная технология позволяет проводить операцию амбулаторно.
2
Способ осуществляют следующим образом. Под местной анестезией продольным разрезом по передне-боковой поверхности соответствующей половины мошонки обнажают и, после эвакуации жидкости, вскрывают париетальный листок влагалищной оболочки яичка. Яичко в рану не выводится. Края раны берутся на держалки и широко разводятся. CO-лазером, например Sharplan 40С, в режиме сканирования: насадка «125 НР»; мощность - 14 Вт; диаметр пятна сканирования 3-7 мм; режим «Repeat» - "on" - 0,04-0,25 с; "off" - 0,4-0,52 с, последовательно обрабатывается париетальный листок влагалищной оболочки яичка с перекрытием зон воздействия на 1/5-1/3, что надежно обеспечивает ее полную деэпителизацию. Энергия воздействия 0,56-3,5 Дж распределяется по всей площади обработки равномерно. После орошения и промокания обработанной поверхности рана послойно ушивается викрилом с оставлением латексного выпускника. Накладывается давящая повязка - суспензорий.
Пример. Больной С., 61 года, диагноз: Водянка оболочек левого яичка. Обратился в клинику с жалобами на увеличение левой половины мошонки, тяжесть, дискомфорт, неудобства при ходьбе и мочеиспускании. Считает себя больным в течение года. При обращении: АД - 130/85 мм рт.ст.; пульс - 76 уд. в 1 мин. Объективно: левая половина мошонки увеличена в размерах, при пальпации определяется образование плотноэластической консистенции, складки кожи сглажены, пальпация безболезненная, диафаноскопия положительная. Анализы крови и мочи - в пределах нормы.
2
Больному проведено оперативное лечение по предлагаемому способу. Разрезом до 6 см по передненаружной поверхности обнажена внутренняя семенная фасция. Пункционно эвакуировано 150 мл светлой жидкости. Рассечена париетальная пластинка влагалищной оболочки, взята на держалки, края широко разведены. С помощью аппарата Sharplan 40С произведена деэпителизация париетальной пластинки влагалищной оболочки яичка методом CO лазерного сканирования: насадка 125 HP; мощность 14 Вт; диаметр пятна обработки 6 мм; режим «Repeat» - "on" - 0,17 с; "off" - 0,51 с, с перекрытием зон сканирования на 1/3. Латексный выпускник. Послойное ушивание раны викрилом 4-0. Давящая повязка в приподнятом положении мошонки. Длительность операции до 30 мин. Послеоперационное течение гладкое. Латексный выпускник удален на следующие сутки после операции. Швы сняты на 7 сутки. Рана зажила первичным натяжением. При динамическом наблюдении в течение 10 лет жалоб не предъявляет, мошонка обычных размеров.
Таким образом, патентуемый способ обеспечивает достижение технического результата - минимизацию операционной травмы, проведение операции под местным обезболиванием без дополнительной медикаментозной седации и амбулаторно.