АППАРАТ ПЕРВИЧНОЙ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ КОСТЕЙ ТАЗА

Полезная модель относится к области медицины, в частности к травматологии костей таза, а именно к первичной стабилизации.
Лечение больных с переломами костей таза является одной из важных и сложных задач травматологии. По статистическим данным за последние десятилетие отмечается снижение уровня травматизма в стране, однако, увеличивается процент случаев тяжелой, сочетанной травмы. Повреждения тазового кольца составляют от 8% до 20% всех повреждений опорно-двигательного аппарата [Riemer B.L., Butterfield S.L., Diamond D.L. Young J.C., Raves J.J., Cottington E., Kislan K. Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring: the role of early patient mobilization and external fixation. J. Trauma. 1993; 35 (5): 671-5.]. Серьезность задачи состоит в том, что на фоне увеличения количества больных с тяжелыми переломами костей таза, отмечается высокая летальность и большой процент выхода на инвалидность (67,6%) лиц молодого, трудоспособного возраста [Стельмах К.К. Лечение больных с тяжелыми повреждениями костей таза аппаратами внешней фиксации: Автореф. дис. канд. мед. наук. Екатеринбург; 1993]. Отчетливо прослеживается тенденция к увеличению удельного веса множественных (17,7%) и сочетанных (35,3%) травм таза [Kim W.Y., Hearn Т.С, Seleem О., Mahalingam Е., Stephen D., Tile М. Effect of pin location on stability of pelvic external fixation. Clin. Orthop. Relat. Res. 1999; (361): 237-44]. Для стабилизации костей таза в условиях экстренной помощи используют аппарат наружной фиксации. Несмотря на их разнообразие способы наложения аппаратов наружной фиксации таза травматичны, не обеспечивают стабильной фиксации, не функциональны, сопровождаются различными осложнениями, что в конечном итоге может привести к неблагоприятному результату [Buckle R., Browner В., Morandi М. Emergency reduction for pelvic ring disruptions and control of associated hemorrhage using the pelvic stabilizer. Tech. Orthop. 1994; 9 (4): 258-66]. Современные аппараты наружной фиксации должны соответствовать ряду критериев: быть легкими в монтаже и сборке, простыми при введении погруженых элементов, при их установке риск операционных осложнений должен быть минимальным. Однако ряд аппаратов не соответствуют этим критериям.
Известен "Аппарат для остеосинтеза переломов тазовых костей" (Патент №1811386, кл. А61В 17/60, 1993. 23.04.93. Бюл. №15, SU 1811386 A3) состоящий из двух дуг и связывающих их регулировочных резьбовых стержней, установленных на дугах, кронштейнов с горизонтальными фиксирующими резьбовыми стержнями. В аппарат введено репонирующее устройство, выполненное в виде двух вертикальных телескопических тяг, закрепленных на соседних браншах дуг, двух пластин с рамочным кронштейном, связанных со свободными концами телескопических тяг, а вертикальные фиксирующие резьбовые стержни установлены в рамочном кронштейне.
Однако, недостатками данного устройства являются: сложность монтажа узла репозиции и его недостаточная жесткость. Это может привести к ослаблению фиксации, вторичному смещению отломков.
Известно устройство для репозиции и фиксации переломов костей таза (патент № RU 2159091, 2000). Технический результат заключается в повышении эффективности лечения за счет обеспечения автоматической дозированной компрессии между отломками. Устройство содержит две полудуги, соединенные подвижно с помощью узла репозиции, стойки с выносными планками, на концах которых установлены резьбовые упорные стержни с врезным и натяжным концами, а также дополнительные стержни для установки по обеим сторонам перелома в кости, последовательно соединенные тензодатчик, блок управления и электрический двигатель, последний из которых установлен в узле репозиции с возможностью изменения нагрузки при осуществлении компрессирующего воздействия. При этом тензодатчик установлен между дополнительными стержнями, а блок управления выполнен с возможностью формирования сигналов для управления питающим напряжением электрического двигателя в зависимости от показаний тензодатчика.
Однако данное изобретение имеет ряд недостатков: дополнительно требует затрат электроэнергии, не исключается вероятность поломки электромеханизма, что может привести к ухудшению состояния пациента. Частота нагноений и нестабильности аппарата варьируется от 3 до 7%, что приводит к неудовлетворительным результатам лечения.
Известно устройство внешней фиксации для лечения переломов костей таза (патент №2255693, 2005), содержащий две полудуги, соединенные регулировочными резьбовыми стержнями на кронштейнах, расположенных в разных отверстиях по обе стороны полудуг, и фиксирующие стержни-шурупы на кронштейнах и втулках, установленные на полудугах. В устройстве используют четыре фиксирующих стержня-шурупа: два из них - для введения спереди в горизонтальной плоскости ниже передних верхних остей подвздошных костей, а два других - для ведения по одному с боковых сторон через надацетабулярные области перпендикулярно к введенным спереди стержням-шурупам. Регулировочные стержни расположены спереди.
Недостатками данного устройства является сложность и длительность монтажа, громоздкость конструкции, травматичность, в связи с большим количеством вводимых стержней, неудобство перевязок, необходимость специальной укладки.
За портативную модель взят аппарат внешней фиксации костей таза АО. Аппарат содержит две полые штанги, состоящие из двух телескопически вложенных друг в друга с помощью ходового винта частей, на каждой из которой расположены узлы фиксации резьбовых стержней, взаимодействующих с костями таза, а один из указанных узлов выполнен подпружиненным в осевом направлении. Для монтажа аппарата требуется введение винтов в надвертлужную область. В положении больного на спине, ниже передневерхней ости на 2 см выполняют 1,5-сантиметровый вертикальный кожный разрез с последующим тупым разведением мягких тканей до кости. Точку введения винта обязательно контролируют с помощью ЭОПа в двух проекциях. В проекции obturator-outlet view добиваются направления винта Шанца в пределах костного коридора в надвертлужной области. Во второй латеральной проекции контролируют прохождение винта над седалищной вырезкой. Кожную рану ушивают отдельными узловыми швами. Аналогичную процедуру выполняют с другой стороны. Винты Шанца соединяют штангами над кожей ниже или на уровне симфиза. Костная структура в надвертлужной области довольно плотная, что способствует прочному внедрению винтов. Фиксаторы, введенные таким способом, создают большую стабильность в области крестцовоподвздошных сочленений по сравнению с передневерхним способом, что подтверждено результатами биомеханических исследований. Некоторые авторы указывают на то, что метод может иметь серьезные осложнения в неопытных руках, особенно в условиях ограничения во времени и при попытках установить фиксатор через минимальные кожные разрезы (пенетрация в тазобедренный сустав, повреждение сосудистонервных образований в области седалищной вырезки), а также возможно ятрогенное повреждение n. cutaneus femoris lateralis, которое проявляется отсутствием чувствительности на верхнелатеральной стороне бедра [Pohlemann Т., Regel G., Bosch U. et al. Notfallbehandlung und komplextrauma. In: Tscherne H., Pohleman Т., eds. Becken and acetabulum. Berlin: Springer; 1998: 89-116; McRae R. Practical fracture treatment. 3rd ed. Churchill Livingstone; 1994: 239-42]. Наличие довольно массивного слоя мягких тканей в проекции установки винта затрудняет нахождение точки его ввода, особенно у тучных пациентов с нависанием жирового «фартука» передней брюшной стенки, что ограничивает применение АВФ. В виду чего данную методику можно применять только под контролем ЭОП и опираться только на собственные субъективные осущения, так как точная точка ввода стержня не описана. Данное устройство практично, однако довольно затратное в его приобретении, ввиду чего редко используется в клиниках нашей страны.
Задачей настоящей полезной модели является разработка упрощенной конструкции, которая позволяет добиться стабильности фиксации, удобства в эксплуатации, простоте установки, уменьшения травматичности (засчет одностержневой фиксации тазового полукольца) и малозатратности в ее приобретении.
Полезная модель представляет собой  аппарат первичной наружной фиксации костей таза, включающий две скобы, стержни для кости, отличающийся тем, что имеет замыкательный механизм в виде болта с гайкой М8, каждая скоба выполнена на одном конце с отверстиями для болта замыкательного механизма, а свободные концы имеют шаровые узлы с регулировкой на 360°, у которых шаровой элемент неподвижно закреплен к скобе, а корпус соединен со стержнями для кости.
Отверстия скоб предназначены для их фиксации между собой при помощи замыкательного механизма в виде болта с гайкой М8. Данное соединение имеет преимущество виде регулирующего типо-размерного ряда, что позволяет применять его у пациентов с разной комплекцией. Шаровые узлы на концах скоб фиксируют стержни в костях таза пациента за счет резьбового соединения М6 длиной 35 мм и установки контргаек, по одному с каждой стороны, а также позволяют выбрать любой угол положения скобы и жестко его зафиксировать рукой без каких-либо дополнительных приспособлений.
В устройстве используют 2 фиксирующих стержня, которые вводятся в проецируемый межмышечно-фасциальный треугольник (фиг. 2), основание которого формирует прямая мышца бедра (9), латеральная боковая сторона представлена напрягателем широкой фасции бедра (8), а медиальная портняжной мышцей (10), что соответствует углублению между верхней и нижней передними остями подвздошной кости (7). Стержень вводится в переде-заднем направлении параллельно линии, соединяющей верхние переднюю и заднюю ости подвздошной кости (нижнее переднюю и заднюю ости подвздошной кости) и перпендикулярно передней ветви лонной кости.
Техническим результатом полезной модели является упрощение конструкции, стабильность фиксации, удобство в эксплуатации, уменьшение количества затрачиваемого времени и сил на монтаж и фиксацию аппарата.
Технический результат достигается тем, что устройство снабжено 2 фиксирующими стержнями диаметром 3-5 мм, проведенными горизонтально оси тела. Соединение скоб (фиг. 1) осуществляется с помощью шаровых узлов (2) закрепленных жестко к скобе (1), позволяющих выполнять ее регулировку на 360°; контргаек (3) позволяющих жестко фиксировать устройство на стержне (4). Отверстия (5) скоб (1) предназначены для их фиксации между собой при помощи замыкательного механизма в виде болта с гайкой М8. Шаровые узлы (2) на концах скоб (1) фиксируют стержни в костях таза пациента за счет резьбового соединения М6 длиной 35 мм и установки контргаек, по одному с каждой стороны, а также позволяют выбрать любой угол положения скобы (1) и жестко его зафиксировать рукой без каких-либо дополнительных приспособлений.
Шаровой узел имеет следующие преимущества:
1. легко фиксируемый стержень создает прочное стабильное соединение костей таза;
2. позволяет выбрать угол оптимальной фиксации тазового кольца (от 75 до 150 градусов), что не мало важно для пациентов с выраженным абдоминальным ожирением;
3. может использоваться в качестве рычагового механизма при вертикальной нестабильности тазового кольца за счет глубокого погружения фиксационных стержней в таз (5-10 см), что позволяет выполнить первичную репозицию тазового кольца.
Данная полезная модель отличается от других за счет следующих особенностей:
1. Рентген и КТ - негативные материалы позволяют производить исследования в разных плоскостях без нарушения целостности общего представления;
2. Введения двух стержней в кости таза снижают количество затраченного времени и энергии на монтаж и фиксацию аппарата.
3. Уменьшение травматического компонента за счет небольшого доступа
4. Четкие ориентиры для введения стержней, что позволяет выполнить их введения без контроля ЭОПа в условиях экстренной операционной.
Устройство работает следующим образом: фиксирующие стержни вводятся в проецируемый межмышечно-фасциальный треугольник (фиг. 2), основание которого формирует прямая мышца бедра (9), латеральная боковая сторона представлена напрягателем широкой фасции бедра (8), а медиальная портняжной мышцей (10), что соответствует углублению между верхней и нижней передними остями подвздошной кости (7). Стержень вводится в переде-заднем направлении параллельно линии, соединяющей верхние переднюю и заднюю ости подвздошной кости (нижнее переднюю и заднюю ости подвздошной кости) и перпендикулярно передней ветви лонной кости, что соответствует 2 поперечным пальцам ниже передней' верхней ости подвздошной кости. Для облегчения определения угла наклона подвздошной кости при формировании канала используется 2 спицы, вводимые по наружной и внутренней поверхностям подвздошной кости в передне-заднем направлении на уровне введения стержня.
Используемые обозначенные ориентиры, введение стержней, не требуют дополнительного контроля ЭОПа, поэтому легко применимы в условиях экстренной службы.
Фиксирующие стержни крепятся на шарнирные узлы к скобам, позволяющих выполнять ее регулировку на 360°; контргаек (3) позволяющих жестко фиксировать устройство на стержне (4). Отверстия (5) скоб (1) предназначены для их фиксации между собой при помощизамыкательного механизма в виде болта с гайкой М8. Шаровые узлы (2) на концах скоб (1) фиксируют стержни в костях таза пациента за счет резьбового соединения М6 длиной 35 мм и установки контргаек, по одному с каждой стороны, а также позволяют выбрать любой угол положения скобы (1) и жестко его зафиксировать рукой без каких-либо дополнительных приспособлений.
Предлагаемое устройство отличается стабильностью фиксации, простотой, позволяет производить первичную репозицию во всех направлениях, малотравматично. Его можно использовать при тяжелых сочетанных травмах таза, даже после оперативных вмешательств на органах брюшной и тазовой полостей.
Пример клинического использования аппарата.
Пациент 52 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи 17.12.16 в 10:07 травма производственная за 1 час до обращения был придавлен электрокраном. В приемном отделении ГБУЗ ТО ОКБ №2 г. Тюмени осмотрен реаниматологом, состояние тяжелое, обусловленное травматическим шоком на фоне политравмы, адинамичен, выраженная бледность кожных покровов, пульс 120 в 1 минуту, АД 65/40 мм.рт.ст.. Симптомы Вернейля и Ларрея резко положительны. Выполнена комплексная противошумовая терапия. В дальнейшем осмотрен хирургом, травматологом, урологом, нейрохирургом. Выполнен комплекс обследований: OAK, ОАМ, ЭКГ, рентгенография, КТ - в режиме политравма, УЗИ ОБП, лапароцентез (жидкость в брюшной полости).
Выставлен диагноз: Сочетанная травма. Открытое вертикально нестабильное повреждение таза (оскольчатый перелом правой боковой массы крестца, разрыв правого крестцово-повздошного сочленения, разрыв лонного сочленения, перелом копчика). Внутрибрюшное кровотечение. Разрыв селезенки. Перелом остистых отростков VI-XI грудных позвонков. Закрытая травма грудной клетки. Перелом передних отрезков 5-12 ребер справа без смещения, 7-10 слева. Ушиб правого и левого легкого. Травматическая нейропатия малоберцового нерва справа. Органическое поражение головного мозга сложного генеза: травматического, дисметаболического, дисциркуляторного, гипоксического; с выраженными когнетивными нарушениями, эпизодами сумеречного расстройства сознания. Ангиопатия сетчатки справа. Травматический шок III степени.
В экстренном порядке взят в операционную. Выполнено: лапаротомия, спленэктомия, дренирование брюшной полости, ПХО открытого перелома таза, остеосинтез таза аппаратом внешней фиксации (фиг. 3).
Госпитализирован в АРО №3. Проводилась комплексная интенсивная терапия. Динамическое наблюдение реаниматолога, хирургом, травматолога. 25.12.16 осмотрен психиатром (органическое поражение головного мозга сложного генеза: травматического, дисметаболического, дисциркуляторного, гипоксического; с выраженными когнетивными нарушениями, эпизодами сумеречного расстройства сознания). 25.12.16 офтальмологом: ангиопатия сетчатки справа. Компьютерная томография от 26.12.16 с последующим осмотром хирурга: контузия правого и левого легкого. После стабилизации состояния 03.01.17 переведен в отделение травматологии №1. 15.01.17 перемножат аппарата наружной фиксации таза. В отделении проводилась этапная репозиция перелома костей таза.
В отделении получал: анальгетики, антибиотики, инфузионную терапию, профилактику тромбоэмболии, гемотрансфузию, ЛФК, физиотерапию, перевязки, удаление дренажей из брюшной полости.
Выписался в удовлетворительном состоянии, швы сняты в срок, воспаления вокруг стержней нет.
Предлагаемый способ обладает легкостью, мобильностью и доступностью фиксации. Восстановление трудоспособности пациентов проявилось в кратчайшие сроки.
Предлагаемая полезная модель используется в Областной клинической больнице №2 г. Тюмени.