Способ определения структурно-функциональных изменений сетчатки и зрительного нерва при друзах диска зрительного нерва
METHOD OF DETERMINING STRUCTURAL AND FUNCTIONAL CHANGES OF RETINA AND OPTIC NERVE IN DRUSES OF OPTIC DISC

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.
По данным литературы в совокупной популяции друзы диска зрительного нерва встречаются в 4% случаев. При этом у детей с кардио-метаболическим синдромом частота встречаемости может доходить до 80% (см. Савина Ю.Н., Юрьева Т.Н., Щуко А.Г., Короленко А.В. Роль метаболических нарушений в формировании друз диска зрительного нерва у детей с эссенциальной артериальной гипертензией. Современные технологии в офтальмологии. - М.: Офтальмология. - 2016. - 3. - С. 199-202).
Поскольку центральное зрение у пациентов с друзами диска зрительного нерва снижается редко, то их диагностика обычно сводится к констатации факта наличия друз без учета функциональных изменений сетчатки и зрительного нерва.
Вместе с тем известно развития таких серьезных осложнений как: перипапиллярные кровоизлияния (в том числе массивные), перипапиллярные субретинальные неоваскулярные мембраны, интраретинальная экстравазация плазмы крови, повреждение пигментного эпителия в макуле и в проекции папилломакулярного пучка, грозным осложнением течения патологического процесса является передняя ишемическая нейрооптикопатия.
Известен способ оценки функционального состояния зрительного нерва при друзах диска зрительного нерва путем трехмерного ультразвукового сканирования диска с оценкой объема друз (Патент РФ №2392863, 2010). Известен способ, включающий В-сканирование зрительного нерва. Проводят В-сканирование зрительного нерва транспальпебральным методом многочастотным линейным датчиком или датчиком электронного конвексного сканирования с частотой 7,5-12 МГц на многофункциональных ультразвуковых диагностических аппаратах (Rochels R., Neuhann Т. B-scan sonography in drusen of the disk // Ophthalmologica. 1979. - Vol. 170. - P. 330-335). Друзы определяются как гиперэхогенные аваскулярные округлые образования с акустическим затенением. Однако невозможно определить воздействие друз на состояние зрительного нерва и сетчатки, т.к. известные способы являются способами визуализации.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности определения степени выраженности структурно-функциональных изменений сетчатки и зрительного нерва при друзах диска зрительного нерва.
Новым является то, что проводят оптическую когерентную томографию в режимах сканирования макулы и сосудистом режиме, определяют положение друз диска зрительного нерва, оценивают комплекс ганглиозных клеток сетчатки, исследуют изменения кровотока в поверхностном ретинальном сплетении, анализируют результаты периметрии.
Новым является также то, что при периферическом расположении друз определяют расширение границ слепого пятна и изменение в плотности поверхностного ретинального сплетения в виде единичных зон гипоперфузии, а при центральном расположении друз определяют зависимость положения друз и секторальной неперфузии в макулярной зоне, снижение плотности капилляров поверхностного ретинального сплетения и объема комплекса ганглиозных клеток сетчатки, а также выраженную депрессию периметрических показателей.
Исследование авторов показали зависимость изменения структурно-функциональных изменений сетчатки и зрительного нерва от положения друз относительного ретинальных сосудов. При расположении друзы в стороне от сосудистого пучка (периферическом) выявленные изменения минимальны, и проявляются, как правило, лишь в виде расширения границ слепого пятна. В случае расположения у центрального сосудистого пучка либо под сосудом в месте его изгиба на выходе из зрительного нерва, определяются четкая зависимость положения друз и секторальной неперфузии в макулярной зоне и соответствующее этому снижение объема комплекса ганглиозных клеток сетчатки с выраженной депрессией периметрических показателей. Компрессионное воздействие друзы сопровождается не только изменением объема диска зрительного нерва, но и нарушением ретинальной гемодинамики, что приводит к повреждению нейроглии и ганглиозных клеток, аксоны которых формируют зрительный нерв, что позволяет рассматривать данную патологию как прогрессирующую нейрооптикопатию и требует динамического наблюдения пациентов, особенно с центральной локализацией друз, а включение в алгоритм обследования современных высокотехнологичных и высокоточных методов диагностики позволяет не только установить факт наличия друз, но и определить их точную локализацию, степень выраженности структурно-функциональных изменений и на ранней стадии оценить тяжесть и прогноз течения патологического процесса.
Способ поясняется иллюстрациями ОСТ, ангиографии и компьютерной периметрии, где на фиг. 1-4 данные по примеру 1, а на фиг. 5-8 - пример 2.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят всесторонний анализ зрительной системы, который включает в себя оценку зрительных функций с помощью визометрии, стандартной автоматизированной периметрии и периметрии с предъявлением мерцающего стимула (протоколы G Standard White/White ТОР и 32 P Pulsar / 200 TOP, Haag-Streit, Octopus 600, Switzerland). Выполняют ультразвуковое b-сканирование зрительного нерва, проводимое через плоскую часть цилиарного тела для исключения появления артефактов в проекции диска, а также оценку его объема с помощью оптической когерентной томографии в режиме картирования макулы (Retina Map, Optovue XR Avanti, USA).
Кроме того, при помощи ОКТ в режиме Radial Line с построением 18 растровых линий длиной 12 мм получают изображение диска высокой четкости для определения положения друз относительно ретинальных сосудов. Опции Follow-up и Tracking обеспечивают воспроизводимость скана в динамике. Для оценки слоя нервных волокон и комплекса ганглиоцитов сетчатки выполняют сканы в стандартных режимах ONH и GCC, а в режиме ОКТА (AngioRetina) исследуют изменения кровотока в поверхностном ретинальном сплетении в центральных отделах сетчатки. Для верификации друз, оценки их положения и расчета объема применяют метод когерентной томографии в режиме AngioDisc размером 4,5×4,5 мм. Для определения влияния друз на структуры нейроретинального комплекса проводят исследование ганглиоцитов сетчатки, аксоны которых, собственно, и формируют зрительный нерв. Анализ полученных результатов показывает достоверное увеличение как локальных (FLV - Focal Volume Loss), так и глобальных (GLV Global Volume Loss) потерь ганглиозного комплекса сетчатки у пациентов, значительно более выраженное (в 4-6 раз FLV и GLV соответственно) при «центральных» друзах. Применение периметрии с мерцающим стимулом, позволяющей изолированно оценить состояние m-ганглиоцитов сетчатки, чувствительных к ишемии и эксайтотоксичности, показывает снижение таких показателей как среднее отклонение чувствительности сетчатки (MD) в 0,6 раза и локального снижения световой чувствительности сетчатки (sLV) в 1,6 раза у пациентов с «периферическими» друзами, и выраженную депрессию практически всех показателей периметрии у пациентов с «центральными» друзами по сравнению с контрольными значениями, что согласуется с выявленным изменением объема ганглиозного комплекса сетчатки. При этом структурные дефекты четко топографически соответствуют периметрическим скотомам и положению друз в диске зрительного нерва, что видно при наложении периметрической картины на изображения глазного дна. При периферических друзах определяется только расширение границ слепого пятна, в то время как у пациентов с центральной локализацией, кроме этого, выявляют относительные скотомы парацентрально, и расположенные веерообразно от диска зрительного нерва по ходу нервных волокон соответственно локализации друз. Исследование кровотока в поверхностном ретинальном сплетении в перипапиллярной и в макулярной области с помощью оптической когерентной томографии в сосудистом режиме (ОКТА) выявляет изменения в плотности поверхностного ретинального сплетения в виде зон гипоперфузии у пациентов с периферической локализацией друз, и фокальные зоны неперфузии, соответствующие локализации друз у пациентов с центральной локализацией друз. У пациентов с друзами диска зрительного нерва выявлено достоверное уменьшение плотности капилляров поверхностного ретинального сплетения.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1
Пациент К. 11 лет. Периферические друзы. Друза располагается по краю диска зрительного нерва, не оказывая влияния на ход и калибр сосуда (фиг. 1). По ОСТ видно, что друза (выделена белым квадратом) находится в стороне от ближайшего ретинального сосуда, не меняет его ход и калибр (красные квадраты. Верхний - участок сосуда перед друзой, нижний - в месте наибольшего приближения к друзе). Это сопровождается минимальными изменениями кровотока в ретинальных капиллярах макулярной области, что проявляется в виде зон гипоперфузии (фиг. 2). Зоны сниженной перфузии единичны. При этом выраженных изменений в комплексе ганглиоцитов нет (Фиг. 3). На данном рисунке у пациента с периферическими друзами практически отсутствуют изменения ганглиозных клеток. Это сопровождается минимальными изменениями в поле зрения, выражающимися в виде расширения границ слепого пятна, что видно на представленной фотографии глазного дна с выполненным наложением на него данных компьютерной периметрии (Фиг. 4).
Клинический пример 2
Пациент Е. 13 лет. Центральные друзы. Друзы располагаются под ретинальными сосудами, что приводит к изменению их хода и калибра (фиг. 5). Видно, что друза (выделена белым квадратом) располагаясь под ретинальным сосуда, изменяет его ход и калибр (белые прямоугольники. Левый - участок сосуда перед друзой, правый - над друзой). Это сопровождается выраженными изменениями кровотока в ретинальных капиллярах макулярной области, что проявляется в виде сектора неперфузии при центральном положении друзы (фиг. 6). При этом отмечается более выраженные потери комплекса ганглиоцитов (фиг. 7). Это неизбежно сопровождается выраженными изменениями периметрической картины в виде появления скотом в поле зрения, расположенных по ходу нервных волокон, соответствующих положению друзы в проекции диска зрительного нерва (фиг. 8). Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что именно центральное расположение друз может привести к более высокому риску появления с возрастом различных осложнений сосудистого характера (венозные окклюзии, переднюю ишемическую нейропатию и т.д.), и такие пациенты должны находиться на особом контроле у наблюдающего офтальмолога.