СПОСОБ ПУНКЦИИ И КАНЮЛЯЦИИ ПОДМЫШЕЧНОЙ ВЕНЫ
METHOD FOR AXILLARY VEIN PUNCTION AND CANNULATION

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии, может быть использовано для коррекции нарушений центральной гемодинамики посредством электростимуляции и дефибрилляции сердца.
Электростимуляция и дефибрилляция сердца являются эффективными способами устранения жизнеугрожающих нарушений центральной гемодинамики у больных бради- и тахикардиями. Постоянная электростимуляция сердца широко применяется при лечении брадикардий, после операций на сердце, коррекции гемодинамики при кардиомиопатиях, осложнениях инфаркта миокарда. Электрическая дефибрилляция сердца используется для устранения жизнеугрожающих желудочковых тахикардии и фибрилляции, предупреждения и лечения внезапной сердечной смерти. Наиболее часто имплантацию электродов электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов (далее по тексту антиаритмического устройства) проводят трансвенозным эндокардиальным способом (Клиническая аритмология. / Под ред. проф. А.В. Ардашева. - М.: ИД «Медпрактика - М», 2009, 1220 с.). Известны различные используемые в клинической практике венозные доступы: через головную, подключичную, яремные и подмышечную вену.
Головная и яремная вены исторически были первыми трансвенозными доступами для имплантации эндокардиальных электродов антиаритмических устройств. В настоящее время головная вена широко используется хирургами ввиду безопасности и простоты доступа посредством венесекции. Существенным недостатком доступа через головную вену является ее небольшой диаметр, извилистый ход, частая выявляемость стенозов и непроходимости, что ограничивает ее применение для введения двух электродов.
Достоинством подключичной вены является ее достаточный калибр, подходящий для проведения 1-3 электродов, достижимость посредством венепункции, непосредственная близость к ложу имплантированного устройства. Существенным недостатком пункционного доступа к подключичной вене является близкое расположение к верхушке легкого, что обуславливает риск развития гемо- и пневмоторакса при повреждении паренхимы легкого, а также возможность компрессии электрода в реберно-ключичном пространстве с риском «раздавливания» структурных компонентов электрода с развитием неэффективной стимуляции, немотивированных разрядов кардиовертера-дефибриллятора, что может приводить у оперированного к рецидиву брадикардий, усугубления клиники застойной сердечной недостаточности и даже внезапной смерти вследствие асистолии.
Важным достоинством использования хирургами подмышечной вены для проведения эндокардиального электрода антиаритмического устройства является ее экстраторакальный (т.е вне плевральной полости) интрамышечной ход, что практически исключает риск развития таких серьезных осложнений как повреждение легкого с развитием гемо- и пневмоторакса, перелом эндокардиального электрода вследствие сдавления последнего в ключично-реберном промежутке. Подмышечная вена представляет крупную полую структуру, начинающуюся от плечевой вены на уровне нижнего края сухожилия большой грудной мышцы и переходящую в подключичную на уровне верхнего края первого ребра. Протяженность подмышечной вены составляет 34-36 мм, диаметр в среднем 8,7 мм (Celepci Н., Brenner Е. Position of valves within the subclavian and axillary veins. J Vase Surgery. 2011. Vol. 54. Supplement. P. 70-76S).
Известны различные методики канюляции подмышечной вены. Один из них заключается в хирургическом обнажении сосудисто-нервного пучка (подмышечных вены, артерии и плечевого сплетения) в подключичной области, вскрытии просвета подмышечной вены и введении канюли (Stephens B.L. et al. Silastic catheterization of the axillary vein in neonates: an alternative to the internal jugular vein. J. Ped. Surg. 1993. Vol. 28. №1. P. 31-35). Данный метод имеет следующие очевидные недостатки: повышенный травматизм вмешательства, не может быть применен в экстренных ситуациях, требует высокого хирургического навыка, не может быть надежно выполнен кардиологом, реаниматологом, приводит к массивному кровотечению из просвета вены при удалении эндокардиального электрода по окончании периода временной электростимуляции сердца (при устранении жизнеугрожающей брадикардий при остром инфаркте миокарда, передозировке медикаментозных средств), несет высокий риск нагноения.
Наиболее близким к заявляемому решению по совокупности существенных признаков является способ канюляции подмышечной вены закрытым (пункционным) способом, включающий разрез кожи и подкожной клетчатки, прокол иглой стенки вены, последовательное интравенозное проведение по методике Сельдингера в первую очередь внутрисосудистого направляющего проводника, затем полой полимерной канюли с венозным расширителем и эндокардиального электрода, с последующей установкой последнего в необходимой камере сердца (правом предсердии, правом желудочке, целевой вене коронарного синуса) для электростимуляции и дефибрилляции сердца [Ramza В.М. et al. Safety and effectiveness of placement of pacemaker and defibrillator leads in the axillary vein guided by contrast venography. Am. J Cardiology. 1997. Vol.80. №10. P. 892-896]. Согласно способу, принятому за прототип, производят хирургический разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см в подключичной области. Необходимую для проведения пункции и канюляции подмышечную вену визуализируют с помощью интраоперационной флебографии посредством введения рентген-контрастного фармпрепарата через иглу, установленную пациенту в ипсилатеральную кубитальную вену.
Предусмотренные способом-прототипом особенности оценки хода вены определяют последовательность действий указанного способа (обязательное проведение интраоперационной флебографии, пункция стенки вены, канюляция вены, проведение эндокардиального электрода). В свою очередь, порядок выполнения действий данного способа-прототипа способствует формированию факторов, которые жестко определяют условия выполнения процедуры, базирующихся на катетеризации, и обусловливают возникновение в результате применения методики ряда негативных эффектов. Так, выполнение интраоперационной флебографии требует дополнительного медицинского персонала, который вводит рентген-контрастный препарат через кубитальный катетер. С другой стороны, проведение повторных введений контраста при неэффективной попытке пункции подмышечной вены значительно увеличивает лучевую нагрузку на хирургическую бригаду и пациентов. Наконец, разрез кожи проводится в подключичной области перпендикулярно кожным линиям Ланганса, что ухудшает заживление раны и приводит к формированию келлоидных кожных рубцов. Согласно методике способа-прототипа пункция подмышечной вены проводится на уровне первого ребра, т.е. на границе перехода вышеуказанной вены в подключичную, что не исключает интраплеврального проникновения иглы и риска повреждения данной иглой легкого с развитием гемоторакса и пневмоторакса. Также следует отметить, что проведение электрода антиаритмического устройства в точке пункции способа-прототипа не исключает риск повреждения изоляции и токопроводящих элементов электрода в реберно-ключичном промежутке с развитием неэффективной электростимуляции сердца и немотивированных шоковых срабатываний кардиовертера-дефибриллятора. По данным литературы частота повреждений электродов антиаритмических устройств в реберно-ключичном промежутке при пункции подключичной вены составляет 0,5-1% и растет при увеличении срока после имплантации.
Также описаны случаи развития у оперированных аллергических медикаментозных реакций на применение рентген-контрастного фармпрепарата вплоть до анафилактического шока (частота побочных реакций на введение медицинских препаратов, содержащих йод, составляет 0,02%, анафилактический шок имел место у 0,005% обследуемых).
Проведенное нами ультразвуковое исследование местоположения сосудисто-нервного пучка в подключичной области показало, что подмышечная артерия располагается интрамышечно непосредственно под проекцией дельтопекторальной борозды, в которой лежит головная вена. Подмышечная вена находится каудальнее одноименной артерии, латеральная стенка данной вены определяется на расстоянии в 5 мм от медиального края артерии, лежит под большой грудной мышцей в зависимости от конституциональных особенностей обследуемых на глубине 30-45 мм от уровня кожи. Таким образом, используя головную вену как анатомический ориентир и выполняя вкол пункционной иглой под углом 45 градусов с подсоединенным шприцем, создавая в последнем разрежение посредством тракции поршня, через большую грудную мышцу в точке, расположенной на 2 см медиальнее края дельтопекторальной области достигают стенку подмышечной вены на глубине 25-40 мм.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа пункции и канюляции подмышечной вены, обеспечивающего возможность использования указанной вены для проведения электростимуляции и дефибрилляции сердца независимо от аллергического фона пациентов при отсутствии осложнений, обусловленных катетеризацией, за счет исключения повреждения легкого пациента, снижения травматичности вмешательства при снижении вероятности развития жизнеугрожающего внутриплеврального кровотечения, массивного пневмоторакса и исключении возможности повреждения эндокардиальных электродов антиаритмических устройств в реберно-ключичном пространстве в послеоперационном периоде, создания оптимальных условий для заживления раны.
Поставленная задача решается тем, что при способе пункции и канюляции подмышечной вены, включающем прокол иглой стенки вены, последовательное интравенозное проведение внутрисосудистого проводника, полой полимерной канюли с венозным расширителем и эндокардиального электрода, согласно изобретению разрезают кожу и подкожную клетчатку в проекции дельтопекторальной борозды, выполняют вкол пункционной иглы через большую грудную мышцу под углом в 45° к фронтальной оси тела в точке на 20 мм медиальнее внутреннего края дельтопекторальной борозды, продвигают кончик пункционной иглы с прикрепленным к ней шприцем, создавая в последнем отрицательное давление тракцией поршня, в направлении рентген-анатомического ориентира (нижнего края ипсилатерального первого ребра по среднеключичной линии тела), стенку подмышечной вены в зависимости от конституциональных особенностей оперируемых достигают иглой на глубине 25-40 мм.
Таким образом, совокупность признаков заявленного способа позволяет исключить возможность проникновения пункционной иглой в подмышечную артерию, стволы плечевого сплетения, плевральную полость, снизить риск повреждения подмышечной артерии и плечевого сплетения, развития травматического послеоперационного скопления воздуха и крови в плевральной полости (гемо- и пневмоторакса) вследствие повреждения верхушки легкого при проникновении иглы в плевральную полость, обеспечивает возможность оптимального интравенозного расположения эндокардиальных электродов без риска их повреждения в реберно-ключичном промежутке с соответствующим исключением случаев неэффективной электрической стимуляции сердца и немотивированных шоковых срабатываний кардиовертеров-дефибрилляторов, с удлинением срока функционирования имплантированных устройств и снижением количества повторных операций, направленных на замену поврежденных эндокардиальных электродов, обеспечивает возможность протекания нормальных процессов репарации и регенерации тканей в зоне дефекта в подмышечной вене при любом уровне функциональной состоятельности системы гемостаза, а также возможность протекания процессов естественного фибринолиза в зоне пункции подмышечной вены при одновременном включении фибринолитических механизмов со стороны магистрального и коллатерального кровотока. Это, в свою очередь, обусловливает сохранение функции подмышечной вены в динамике послеоперационного периода и снижение травматичности вмешательства при уменьшении вероятности повторных вмешательств из-за повреждения электродов и преждевременного истощения источника питания имплантированного антиаритмического устройства, при нивелировании риска инфицирования послеоперационной раны и ее нагноения.
Примеры конкретного выполнения:
1. Больной К., 45 лет. Диагноз: Гипертоническая болезнь. Синдром слабости синусового узла, тахи-брадиформа. Синоатриальная блокада. Пароксизмальная тахисистолическая форма фибрилляции-трепетания предсердий. Пресинкопальные состояния. Под местной анестезией выполнен разрез длиной 4 см в дельтопекторальной области. В проекции дельтопекторальной борозды выделена головная вена, имеющая малый диаметр. Произведен вкол пункционной иглы через большую грудную мышцу под углом в 45° к фронтальной оси тела больного в точке на 20 мм медиальнее внутреннего края дельтопекторальной борозды. Продвинули кончик пункционной иглы с прикрепленным к ней шприцем, создавая в последнем отрицательное давление тракцией поршня, в направлении рентген-анатомического ориентира (нижнего края первого ребра по среднеключичной линии тела). Стенку подмышечной вены достигли иглой на глубине 25 мм. После поступления в шприц венозной крови шприц отсоединен. Через иглу в просвет подмышечной вены последовательно проведены направляющий внутрисосудистый проводник, полая пластиковая канюля с венозным расширителем, два эндокардиальных электрода (предсердный и желудочковый). Последние под контролем рентген-телевизионного устройства установили соответственно в ушко правого предсердия и в области верхушки правого желудочка сердца. Подключен имплантируемый двухкамерный ЭКС, получена эффективная предсердно-желудочковая стимуляция сердца. Рана ушита наглухо.
2. Больной А. 66 лет. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Полная атриовентрикулярная блокада. Имплантированный однокамерный желудочковый электрокардиостимулятор. Пейсмекерный синдром.
Под местной анестезией выполнен разрез длиной 4 см, выделено и вскрыто ложе имплантированного ЭКС. Последний выведен в рану, отсоединен от желудочкового электрода. Произведен вкол пункционной иглы через большую грудную мышцу под углом в 45° к фронтальной оси тела больного в точке на 20 мм медиальнее внутреннего края дельтопекторальной борозды. Продвинули кончик пункционной иглы с прикрепленным к ней шприцем, создавая в последнем отрицательное давление тракцией поршня, в направлении рентген-анатомического ориентира (нижнего края первого ребра по среднеключичной линии тела). Стенку подмышечной вены достигли иглой на глубине 30 мм. После поступления в шприц венозной крови шприц отсоединен. Через иглу в просвет подмышечной вены последовательно проведены направляющий внутрисосудистый проводник, полая пластиковая канюля с венозным расширителем, эндокардиальный электрод. Последний под контролем рентген-телевизионного устройства установили в ушко правого предсердия. Подключен имплантируемый двухкамерный ЭКС, получена эффективная предсердно-зависимая желудочковая стимуляция сердца. Рана ушита наглухо.
3. Больной Б., 42 г. Диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Межжелудочковая десинхрония. Хроническая недостаточность кровообращения III ст.
Под местной анестезией выполнен разрез длиной 4 см в дельтопекторальной области. В проекции дельтопекторальной борозды выделена головная вена, через которую проведен эндокардиальный шоковый электрод трехкамерного кардиовертера-дефибриллятора и установлен в правом желудочке сердца. Введение дополнительных двух электродов устройства ввиду малого диаметра головной вены не представлялось возможным. Произведен вкол пункционной иглы через большую грудную мышцу под углом в 45° к фронтальной оси тела больного в точке на 20 мм медиальнее внутреннего края дельтопекторальной борозды. Продвинули кончик пункционной иглы с прикрепленным к ней шприцем, создавая в последнем отрицательное давление тракцией поршня, в направлении рентген-анатомического ориентира (нижнего края первого ребра по среднеключичной линии тела). Стенку подмышечной вены достигли иглой на глубине 40 мм. После поступления в шприц венозной крови шприц отсоединен. Через иглу в просвет подмышечной вены последовательно проведены направляющий внутрисосудистый проводник, полая пластиковая канюля с венозным расширителем, три эндокардиальных электрода (предсердный, правожелудочковый и левожелудочковый). Последние под контролем рентген-телевизионного устройства установили соответственно в ушко правого предсердия, в области верхушки правого желудочка сердца, в задне-латеральную вену коронарного синуса. Подключен кардиовертер-дефибриллятор. Получена эффективная трехкамерная (предсердно-бивентрикулярная) стимуляция сердца. Рана ушита наглухо.
Таким образом, заявляемый способ пункции и канюляции подмышечной вены повышает безопасность имплантации антиаритмических устройств за счет исключения риска интраоперационного повреждения легкого, развития гемоторакса и пневмоторакса, «раздавливания» электрода в реберно-ключичном промежутке, обуславливающего неэффективную электрическую стимуляцию сердца и «немотивированные» срабатывания кардиовертера-дефибриллятора, не требует проведения интраоперационной флебографии, способствует улучшению результатов хирургического лечения нарушений ритма сердца в клинической практике и снижению расходов на операцию имплантации антиаритмического устройства за счет уменьшения стоимости расходных материалов и лечения возможных осложнений
Возможность получения при осуществлении заявленного изобретения указанных технических результатов, в свою очередь, позволяет решить поставленную заявителем задачу - использование подмышечной вены в качестве сосудистого бассейна для проведения имплантаций эндокардиальных электродов для постоянной электростимуляции и дефибрилляции сердца, при отсутствии осложнений, обусловленных катетеризацией. При этом из известного уровня техники выявлено, по мнению заявителя, влияние предписываемых изобретением преобразований, характеризуемых отличительными от прототипа существенными признаками, на достижение указанных технических результатов.