СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF TREATING MAMMARY GLAND TUMOURS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии в онкологической практике.
В последние 5-6 лет количество больных с опухолями молочной железы, в том числе четвертой стадией рака молочной железы, пролеченных комплексно, то есть получивших не только полихимиотерапию (ПХТ), но и хирургическое лечение, значительно увеличилось. До 2000 года подавляющее большинство пациенток с данной патологией получали либо паллиативную ПХТ, либо симптоматическое лечение, так как основной компонент лечения (радикальное хирургическое удаление первичного очага) чаще всего был не выполним из-за местной распространенности опухолевого процесса и невозможности закрытия обширных раневых ятрогенных дефектов передней грудной стенки.
Известен способ радикального лечения опухоли молочной железы с использованием перемещенного лоскута на 2-х прямых мышцах живота (Золтан Я. «Реконструкция молочной железы», Будапешт, 1989 г.). Недостатком данного способа является невозможность применения при обширном раневом дефекте. Известен способ реконструкции целостности костных структур при помощи металлоконструкций (Остеосинтез, БМЭ; http://www.orthopedicsurgery.ru/). Недостатком данного способа является узкое использование его в травматологии и ортопедии.
Известен способ восстановления мышечно-фасциальной пластинки с применением медицинской полиэфирной сетки, который используется как один из вариантов герниопластики ("ФАРМиндекс-Практик", выпуск 8, год 2005, стр.32-35). К недостаткам указанного способа можно отнести ограниченность применения - в основном используется при герниопластике.
Нами предлагается способ лечения опухолей молочной железы.
2
Сущность заявляемого решения заключается в том, что при хирургическом лечении опухолей молочной железы для закрытия раневого дефекта используется сочетание перемещенного сложного кожно-мышечно-жирового лоскута на питающей ножке, металлического остеосинтеза и/или синтетической полиэфирной сетки. Максимальная площадь раневого дефекта составляет 1270 см (в среднем - 870 кв.см).
Технический результат предлагаемого решения выражается в увеличении продолжительности жизни больных с опухолевыми образованиями передней грудной стенки, в частности с местнораспространенным раком молочной железы 4 стадии. Достижение технического результата осуществляется за счет того, что для закрытия послеоперационного раневого дефекта применяется комбинация (сочетание) перемещенного сложного кожно-мышечно-жирового лоскута на питающей ножке с металлическим остеосинтезом или/и синтетической полиэфирной сеткой. Эта комбинация позволяет удалять большие объемы пораженных опухолью тканей в пределах здоровых тканей. При этом в качестве лоскута для закрытия дефекта, в зависимости от размеров дефекта, может быть использован поперечно-ректо-абдоминальный лоскут (ПРАЛ), или лоскут широчайшей мышцы спины (ШМС), или лоскут на основе большой грудной мышцы (пекторальный), а реконструкция целостности костно-мышечного футляра передней грудной клетки выполняется с применением титановых конструкций и/или медицинской полиэфирной сетки.
Провести сравнительный анализ срока продолжительности жизни пациенток с раком молочной железы (РМЖ) 4-й стадии после применения предложенного способа и без выполнения радикального хирургического вмешательства не представляется возможным из-за крайне неудовлетворительных результатов во втором случае. В то время как у больных, которым проведены подобные операции, результаты сопоставимы с результатами хирургического лечения рака молочной железы других стадий - более 3-х лет жива 21 пациентка из 44.
Новизна предлагаемого технического решения заключается в том, что впервые при радикальном лечении опухолей молочной железы для закрытия обширного раневого дефекта используется сочетание перемещенного сложного кожно-мышечно-жирового лоскута на питающей ножке с металлическим остеосинтезом и/или синтетической полиэфирной сеткой.
Новизна заявляемого нами способа свидетельствует о творческом характере решения, т.е. говорит о соответствии решения критерию «неочевидности».
Предлагаемый нами способ лечения операбельных опухолей молочной железы осуществляется следующим образом.
Сначала мы выполняем разметку, по которой будет выполнен разрез кожи и подлежащих тканей. Адекватными границами являются линии, располагающиеся в 7-8 см от видимых опухолевых изменений в плоскости операции. Далее согласно разметке рассекается кожа и подкожная клетчатка. Единым блоком удаляются пораженные ткани с кожей и мягкими тканями передней грудной стенки, с включением при необходимости в объем удаляемых тканей большой и малой грудных мышц, лежащих в проекции опухолевого роста, межреберных мышц, ребер и костальной плевры. Контралатеральная молочная железа в обязательном порядке включается в блок резецируемых тканей, в объеме, обеспечивающем радикализм операции.
После удаления пораженных тканей, хирургическая бригада перемывается, меняется операционное белье и инструменты. Если в блок удаленных тканей вошли костные структуры передней грудной стенки, то выполняется реконструкция целостности костно-мышечного футляра передней грудной стенки с помощью титановых конструкций и полиэфирной сетки. Для восстановления целостности костальной плевры в дефект вшивается отдельными узловыми швами полиэфирная сетка адекватного размера, целостность ребер восстанавливается титановыми конструкциями, устанавливаемыми в дефект ребра с помощью костных винтов, фиксирующих металлоконструкции с обеих сторон к обломкам ребер. Потом титановые конструкции закрываются полиэфирной сеткой, вшиваемой в дефект мышечной части передней грудной стенки.
Следующим важным моментом операции является разметка трансплантата. В зависимости от размера послеоперационного дефекта выбирается лоскут или комбинация лоскутов для его закрытия. Виды лоскутов: 1. ПРАЛ (поперечно-ректо-абдоминальный лоскут). Разметка лоскута: Ориентирами для разметки являются боковые границы - гребни подвздошных костей, нижняя граница - лобковые кости, верхняя граница - пупок. Размер выкраиваемого лоскута зависит от размера дефекта. Согласно разметке по нижней границе рассекается кожа и подкожная клетчатка до влагалища прямых мышц живота. Рассекается передняя стенка фасциального футляра правой и левой прямых мышц живота, тупым способом отделяется жировая клетчатка от задней стенки правой и левой прямых мышц живота, мышцы пересекаются электрокоагуляцией. Выделяется правая и левая нижние эпигастральные артерии и вены, пересекаются на зажимах и лигируются. Рассекается кожа и подкожная клетчатка по остальным линиям разметки до мышечной фасции. Кожно-жировой лоскут фиксируется 4-мя лигатурами к прямой мышце живота. Выделяются из фасциального футляра правая и левая прямые мышцы живота до уровня прикрепления к грудине и реберным дугам. 2. Лоскут ШМС (широчайшей мышцы спины). Разметка лоскута: Ориентирами для разметки являются позвоночная линия, поясничная фасция, задняя лопаточная линия, гребень лопатки. Размер выкраиваемого лоскута зависит от размера дефекта. Согласно разметке рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка, мобилизуется на торакодорзальных сосудах широчайшая мышца спины, путем выделения ее из фасциального футляра.
Потом создается подкожный туннель, через который проводится донорский лоскут в реципиентную зону.
После проведения трансплантата в реципиентную зону дефект передней брюшной стенки, образовавшийся после забора ПРАЛ, устраняется с помощью полиэфирной сетки, которая фиксируется швами к апоневротическим волокнам косых мышц живота (по бокам) и к апоневрозу над лонным сочленением (внизу). Дефект после забора лоскута ШМС не устраняется.
Далее устанавливаются трубчатые вакуум-дренажи в реципиентную и донорскую области, после чего рана в донорской области ушивается кожными швами. В реципиентной зоне трансплантат располагается над дефектом передней грудной стенки таким образом, чтобы полностью закрыть своей мышечно-жировой частью дефект, после чего фиксируется кожными швами в реципиентной области.
Приводим конкретные примеры осуществления заявляемого способа.
1. Больная «Т», 43 года. Диагноз - рак правой молочной железы, Т4Н1М1 (метастазы в плевру). В 2001 году выявлен местнораспространенный рак правой молочной железы T4N1M1 (метастатический плеврит справа). По плану комплексного лечения проведено: 6 курсов предоперационной полихимиотерапии, широкое иссечение опухоли передней грудной стенки с резекцией 5 ребра справа, реконструкция грудной стенки титановыми металлоконструкциями, полиэфирной сеткой и лоскутом ШМС. 20 курсов послеоперационной полихимиотерапии. По состоянию на февраль 2008 года пациентка жива, без признаков повторного рецидива и метастазирования.
2. Больная «Б», 59 лет. Диагноз - билатеральный рак молочных желез, Т4Н1М1 (метастатический плеврит). В 2003 году произведено широкое удаление опухоли грудной стенки с обеими молочными железами, с обеими широчайшими мышцами спины, плоскостная резекция 3-8 ребер слева, 2-4 ребер справа. Реконструкция целостности грудной стенки титановыми металлоконструкциями, полиэфирной сеткой и лоскутом ПРАЛ. В послеоперационном периоде 18 курсов ПХТ, в 2006 году экзартикуляция левой верхней конечности по поводу лимфостаза. На февраль 2008 года пациентка жива без признаков прогрессирования заболевания.
3. Больная «В», 44 года. Диагноз - рак правой молочной железы Т1Н0М0. В 2003 году выполнена радикальная мастэктомия по Маддену. В 2005 году выявлены метастазы в 4, 5, 7 ребра и грудину. В 2005 году выполнено широкое иссечение метастазов с закрытием дефекта с помощью титановых пластин, полиэфирной сетки и лоскута ПРАЛ. По состоянию на февраль 2008 года пациентка жива, без признаков рецидива и метастазирования.
Предлагаемый способ был применен в онкологической хирургической клинике у 44 пациенток с местнораспространенными формами рака молочной железы (РМЖ), из них с первичным РМЖ - 31 пациентка, с рецидивом опухоли - 13.
Заявляемый способ может быть применен при лечении опухолей передней грудной стенки другого генеза.