СПОСОБ ПЕРСОНИФИКАЦИИ ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОГО ДЕФЕКТА ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
METHOD FOR PERSONALISING THERAPY OF AN ULCEROUS DEFECT IN DIABETIC FOOT SYNDROME

Изобретение относится к медицине, в том числе к эндокринологии и хирургии и может быть использовано при диагностике и лечении, в частности при выборе лечебной тактики с использованием морфологической картины раневых дефектов при синдроме диабетической стопы.
Синдром диабетической стопы (СДС) является поздним осложнением сахарного диабета (СД) и одной из основных причин выполнения нетравматических ампутаций нижних конечностей. Стойкая утрата трудоспособности, инвалидизация больных, высокая послеоперационная летальность, повышенный риск потери контралатеральной конечности относят осложнение к социально значимым. В последние годы интерес к данной проблеме существенно возрос. Следует отметить, что в изучении СДС достигнут значительный прогресс. Обозначены конкретные мероприятия, направленные на снижение количества высоких ампутаций. Доказано, что внедрение междисциплинарного подхода к ведению данной категории больных приводит к значимому снижению количества ампутаций нижних конечностей. Определены факторы, замедляющие репарацию хронических ран (Международное Соглашение по диабетической стопе, 2019). Однако, многие вопросы требуют своего дальнейшего изучения. На фоне стандартного лечения лишь 20-30% язвенных дефектов эпителизируются за 12 недель лечения (Jeffcoat W. (2006), Lev-Tov Н.(2013), Удовиченко О.В. (2014)). В 70-80% случаев сроки заживления составляют год и более. Риск рецидивов высок: от 40% в течение года, до 65% в течение 5 лет.(Armstrong D., 2016). В этой связи актуален поиск средств, способных ускорять заживление, с учетом индивидуальных характеристиках пациента. Следует отметить, что в настоящее время ни одно перевязочное средство для местной терапии СДС не доказало своих преимуществ в отношение сроков заживления ран, профилактики инфицирования и рецидивов (Международное соглашение по диабетической стопе, 2019 г.). Данные об эффективности применения инновационных средств противоречивы, а показания и противопоказания к их применению изучены недостаточно.
В настоящее время основой дифференцированного подхода к лечению больных с СДС является состояние магистрального кровотока в артериях нижних конечностей. При адекватном магистральном кровотоке лечение язвенного дефекта проводится согласно международным рекомендациям по лечению язвенных дефектов при СДС: назначается режим разгрузки, антибактериальная терапия (по показаниям), местное лечение в зависимости от стадии раневого процесса. Если же магистральный кровоток в артериях нижних конечностей нарушен, алгоритм лечебных мероприятий меняется: необходимо восстановить магистральный кровоток, в этой связи пациент ведется совместно с сосудистым хирургом. До восстановления магистрального кровотока из средств местной терапии могут назначаться только растворы жидких антисептиков.
Однако, раневые дефекты при СДС, сопоставимые по состоянию магистрального кровотока, различаются по целому ряду других характеристик (длительность существования, этиопатогенез, локализация и т.д.). Эти различия отражаясь на морфологическом состоянии раны, обусловливают разный ответ на проводимую терапию. Оценкой эффективности служит скорость сокращения размеров раны. Она оценивается по процентному соотношению размеров раны за 4 недели. Ответ на проводимое лечение считается удовлетворительным, если рана за 4 недели от начала лечебных мероприятий сокращается на 50% и более от первоначального размера. Ответ считается неудовлетворительным, если рана за 4 недели сокращается менее, чем на 50% от первоначального размера.
2
Известен способ морфологической оценки особенностей заживления раны включающий проведение инцизионной биопсии из краев и центра раны после ее промывания физиологическим раствором и очищение от некротических масс, срезание скальпелем верхнего слоя раны объемом до 0,5 см, фиксирование в 10% нейтральном растворе формалина и далее заливался парафин, серийные парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином, морфометрическим методом определялась относительная площадь некроза, грануляций и фиброза (%) (Комелягина Е.Ю., Коган Е.А., Анциферов М.Б. Оценка клинико-морфологических особенностей заживления язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы // Сахарный диабет. 2017.Т.20.2.С.135-141, стр. 136-137).
Основной задачей заявленного метода является возможность персонифицированного назначения лечебных мероприятий при наличии хронических язвенных дефектов при СДС на основании морфологических характеристик язвенного дефекта.
Описание метода
3
Предлагаемый метод основан на определении в ране количественного содержания некротических тканей, грануляционной ткани и фиброза и вычисления коэффициента репарациии. Биопсийный материал забирается из краев и из центра раны после промывания ее физиологическим раствором и очищения от некротических масс. Скальпелем срезается верхний слой раны в объеме до 0,5 см, фиксируется в 10% нейтральном растворе формалина и заливается в парафин. Серийные парафиновые срезы окрашиваются гематоксилином и эозином. Морфометрическая оценка состоит из определения относительной площади некроза, грануляций и фиброза (в %). Отличием от известного способа является определение репарационного потенциала ран на основании полученных значений морфометрии образцов предложено вычисление коэффициента репарации (КР):
Показано, что преобладание в ране грануляций над некрозом и фиброзом сопровождается адекватным репарационным потенциалом и наличием необходимых для заживления факторов роста и рецепторов к ним. В такой ситуации коэффициент репарации будет выше 1. При преобладании в ране некротической ткани и фиброза сопряжено отсутствием (иногда полным) факторов роста и рецепторов к ним и клеток. В этом случае, коэффициент репарации будет меньше 1. В этой связи назначение средств адъювантной терапии, содержащих факторы роста в раны с коэффициентом репарации менее 1 нецелесообразно. Напротив, назначение дополнительных средств местной терапии в раны с преобладанием грануляций имеет смысл, так как в этих ранах есть рецепторы к факторам роста. Дополнительным маркером морфологического фенотипа раны может служить скорость ее сокращения за 4 недели от начала лечебных мероприятий. Так, раны с коэффициентом репарации более 1 за 4 недели сокращаются на 30% и более от первоначального размера, а раны с коэффициентом репарации менее 1 не сокращаются вовсе или сокращаются менее, чем на 10% от своего первоначального размера.
Возможность применения метода показана следующими примерами.
Клинический пример №1.
Пациентка Г., 1960 г. р. страдает Сахарным диабетом 1 типа в течение 25 лет. Обратилась в отделение диабетической стопы с жалобами на наличие незаживающего язвенного дефекта 1 пальца левой стопы в течение 3-х лет. После дообследования диагностирован синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Язвенный дефект II степени по Вагнеру 1 пальца левой стопы. Было назначено лечение в соответствии с международными стандартами оказания помощи данной категории больных: разгрузка пораженной конечности; местное лечение с регулярным удалением окружающего гиперкератоза и некротических масс, применением современных атравматичных перевязочных средств. Эффекта от проводимой терапии не было (рана не сокращалась в размерах), в связи с чем в качестве адъюваной терапии были назначены внутрираневые инъекции фактора роста. Терапии от проведенного курса лечения также не было. В рамках дообследования взята биопсия раны с проведением морфометрии, содержания факторов роста и рецепторов к ним. Было выявлено, что содержание грануляций соответствует 25%, некроза 5%, фиброза 70%. При расчете коэффициент репарации составил = 0,3. В биоптате выявлено полное отсутствие факторов роста и рецепторов к ним. Таким образом, назначение инъекций факторов роста в рану было нецелесообразно.
Клинический пример №2.
Пациент И., 1960 г. р. страдает Сахарным диабетом 2 типа с 2007 года. Обратился в отделение диабетической стопы с жалобами на наличие незаживающего язвенного дефекта правой пяточной области в течение 2-х лет. До обращения в отделение диабетической стопы пациент неоднократно проходил лечение в отделениях гнойной хирургии ГБ. За 8 месяцев до обращение в отделение диабетической стопы в рану вводились инъекции эпидермального фактора роста. Эффекта от терапии не было. После дообследования диагностирован синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Язвенный дефект II степени по Вагнеру правой пяточной области. Было назначено лечение в соответствии с международными стандартами оказания помощи данной категории больных: разгрузка пораженной конечности (костыли, полупостельный режим); местное лечение с регулярным удалением окружающего гиперкератоза и некротических масс, применением современных атравматичных перевязочных средств. Процент сокращения размеров раны не превышал 8%, что было расценено как отсутствие эффекта от проводимой терапии. В рамках дообследования взята биопсия раны с проведением морфометрии, содержания факторов роста и рецепторов к ним. Было выявлено, что содержание грануляций соответствует 5%, некроза 5%, фиброза 90%. Полное отсутствие факторов роста и рецепторов к ним, коэффициент репарации = 0,05. Было принято решение иссечь фиброзно измененные края раны и выполнить пластику пересаженным лоскутом. Раневой дефект эпителизировался через 8 недель. Таким образом, наличие в ране фиброзной ткани делает сомнительным назначение терапевтических мероприятий, включая адъювантную терапию факторами роста.