Способ хирургического лечения рубцевания теноновой капсулы вокруг антиглаукомного клапана Ahmed
SURGICAL TREATMENT OF TENON'S CAPSULE SCARRING AROUND AHMED ANTIGLAUCOMA VALVE

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения рубцевания теноновой капсулы вокруг антиглаукомного клапана Ahmed.
На сегодняшний день актуальной остается проблема лечения рефрактерной глаукомы, которая резистентна к традиционному хирургическому лечению. Для лечения данного вида глаукомы широкое распространение получили дренажные устройства (клапаны и шунты), позволяющие контролировать внутриглазное давление (ВГД) и улучшить отток внутриглазной жидкости. В последние тридцать лет наиболее широкое применение при рефрактерной глаукоме получил антиглаукомный клапан Ahmed, что обусловлено его клапанным строением, с помощью которого происходит дозированный отток внутриглазной жидкости из глаза. Клапан открывается только при давлении выше 10-12 мм рт.ст.
Одним из наиболее частых осложнений после имплантации антиглаукомного клапана Ahmed является рубцевание теноновой капсулы вокруг него, частота которой может достигать от 2,5 до 29% случаев на разных сроках после операции.
Почти каждая четвертая имплантация антиглаукомного клапана Ahmed может закончиться рубцеванием теноновой капсулы, что ставит вопрос ремоделирования зоны операции особенно актуальным. Следует подчеркнуть, что рубцевание теноновой капсулы формируется при срастании участков теноновой капсулы с эписклерой. Образовавшаяся киста плохо проницаема для фильтрующейся влаги, поэтому главной проблемой становится отсутствие контроля уровня ВГД, при этом антиглаукомный клапан Ahmed полностью функционирует до тех пор, пока это позволяет объем сформированной кисты. Основной проблемой при рубцевании теноновой капсулы вокруг антиглаукомного клапана является повышение ВГД вследствие ограниченного пространства кисты и нарушения оттока жидкости из нее, а также при больших размерах кисты может возникать болевой синдром и дискомфорт, в связи с большими размерами кисты.
Для устранения данного осложнения проводится хирургическое иссечение участка теноновой капсулы над антиглаукомным клапаном Ahmed. Однако в литературе нет единого общепринятого способа лечения данного осложнения.
Ближайшим аналогом изобретения является способ хирургического лечения рубцевания теноновой капсулы вокруг антиглаукомного клапана Ahmed (Эффективность глаукомного клапанного дренажа «Ахмед» при разных формах глаукомы / Жабоедов Д.Г., Красножан О.В. // Офтальмология. Восточная Европа.- 2014.- №3.- С. 27-33). Способ заключается в том, что иссекали фиброзную капсулу над телом клапана. Анестезию осуществляли путем введения ретробульбарно 2%-го раствора лидокаина. В зоне верхне-наружного квадранта циркулем отмеряли 12 мм от лимба (ориентиром квадранта поиска являлся участок дренажной трубки, находящийся в передней камере). На расстоянии 12-15 мм от лимба (так как длина имплантационной трубки от лимба до тела клапана в среднем равна 12 мм) в проекции тела клапана производили отсепаровывание конъюнктивы от фиброзно-измененной капсулы. Затем иссекали участки фиброзно-измененной капсулы с двух сторон от тела клапана в виде полосок размером 3×6 мм, заходя за пределы клапана на 1 мм. Между полосками оставляли перемычку 9 мм шириной. Показателем правильности рассечения являлось массивное истечение скопившейся жидкости. Иссеченные полоски фиброзно-измененной капсулы удаляли. Пальпаторно определялась легкая гипотония глаза. По краю клапана производили коагуляцию кровоточащих сосудов. Клапан не приподнимали и не сдвигали. Конъюнктиву ушивали узловыми швами 9-00.
Недостатком данного способа является большой объем операционной раны, который может вызвать выраженную воспалительную реакцию, вследствие которого возможно усиление рубцевания. Ушивание раны конъюнктивы над иссеченными участками теноновой капсулы также может провоцировать фиброзные процессы над телом клапана.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа хирургического лечения рубцевания теноновой капсулы вокруг антиглаукомного клапана Ahmed.
Техническим результатом предложенного способа является стабилизация ВГД и пролонгирование гипотензивного эффекта антиглаукоматозной операции.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения рубцевания теноновой капсулы вокруг антиглаукомного клапана Ahmed, включающим выполнение разреза конъюнктивы в 10 мм от лимба в проекции тела клапана Ahmed, проведение Г-образного разреза конъюнктивы длиной 5 мм параллельно лимбу и длиной 7 мм перпендикулярно лимбу, в проекции латерального края тела клапана. Далее отсепаровывают конъюнктиву от теноновой капсулы и иссекают участок теноновой капсулы размером 6 на 6 мм над телом клапана, начиная с латерального края по направлению к центру с обнажением части тела клапана и одного из двух швов, фиксирующих тело клапана. Оставшуюся часть теноновой капсулы фиксируют одним узловым швом шелковой нитью 8,0 к фиксационному отверстию в теле клапана. Над обнаженной частью тела клапана и около него вдоль разреза вводят дренажный имплант HealaFlow объемом 0,2-0,3 мл. После чего сопоставляют края раны и фиксируют их непрерывным швом шелковой нитью 8,0.
В предложенном способе иссекается часть теноновой оболочки над телом клапана с одной стороны, что обеспечивает восстановление работы клапана и снижение внутриглазного давления. Иссечение теноновой оболочки снижает вероятность формирования кисты.
Введение дренажного импланта HealaFlow, обеспечивает формирование пространства между клапаном и конъюнктивой и снижает риск возникновения рубцовой ткани. HealaFlow состоит из сцепленного ретикулярного гиалуроната натрия неживотного происхождения, который находясь в субконъюнктивальном пространстве, рассасывается в течение 3-6 месяцев, что является дополнительной профилактикой позднего рубцевания.
Способ подтверждается следующими примерами:
Пример 1. Пациентка В., 59 лет. В анамнезе: Гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, риск 1 около 3 лет. В 2015 году был поставлен диагноз - первичная открытоугольная глаукома на обоих глазах, назначен гипотензивный режим (монотерапия). В 2017 году по месту жительства проведена операция: OD Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). В 2018 году была выполнена хирургическая антиглаукомная проникающая операция. В феврале 2019 года с жалобами на снижение остроты зрения, боли в левом глазу была направлена в МНТК «Микрохирургия глаза» для решения вопроса о хирургическом лечении. Из выписки: пациентка находилась на максимальном гипотензивном режиме (3 препарата).
При обследовании: Vis OD 0,01 sph -2,5=0,05. Пневмотонометрия ВГД OD=36 мм рт.ст. При биомикроскопии OD: Глаз спокоен, роговица умеренно отечна, срез утолщен, передняя камера глубокая, влага прозрачная, радужка субатрофична. Зрачок 3,0 мм в диаметре, правильной формы. ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении. При офтальмоскопии: ДЗН серый, границы четкие, Э/Д=0,9. Поставлен диагноз: OD Первичная открытоугольная глаукома 3С оперированная. Артифакия. OS Первичная открытоугольная глаукома 1А. Осложненная катаракта.
Было проведено хирургическое лечение: OD Антиглаукоматозная операция с имплантацией клапана Ahmed.
В раннем послеоперационном периоде без особенностей. При выписке: Жалоб нет.Vis OD 0,03 sph - 2.0=0,08. Пневмотонометрия ВГД OD 17 мм рт. ст.
В августе 2020 года направлена в МНТК МГ с послеоперационным осложнением на OD. При осмотре: Vis OD 0,01 shp -2,5=0,08. При пневмотонометрии ВГД 30 мм рт.ст. При биомикроскопии OD: в верхненаружном сегменте под верхним веком визуализировалось кистозное образование, что свидетельствовало о рубцевании теноновой капсулы вокруг антиглаукомного клапана Ahmed. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера глубокая. Дистальный конец трубчатой части дренажа в передней камере в правильном положении. Влага передней камеры прозрачная. Радужка субатрофична. Зрачок 3,0 мм в диаметре, правильной формы. ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении. При офтальмоскопии: ДЗН серый, границы четкие. Э/Д 0,9. Mz без особенностей.
Была проведена хирургическая операция по предложенному способу с иссечением участка теноновой капсулы над клапаном Ahmed и введением 0,2 мл дренажного импланта HealaFlow в субконъюнктивальное пространство.
В раннем послеоперационном периоде Vis OD 0,01 shp -2,5=0,08. При пневмотонометрии ВГД 18 мм рт.ст. При биомикроскопии: швы состоятельны, патологического отделяемого нет. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины. Влага передней камеры прозрачная. Радужка субатрофична. Зрачок 3,0 мм в диаметре, правильной формы. ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении. При офтальмоскопии: ДЗН серый, границы четкие. Э/Д 0,9. Макулярная зона без особенностей.
При выписке на 3 сутки: Жалоб нет. Пациент выписан с положительной динамикой. Vis OD 0,01 shp -2,5=0,08. При пневмотонометрии ВГД 15 мм рт.ст. По данным ультразвукового В-сканирования - оболочки прилежат.
На контрольном осмотре через 2 месяца отрицательной динамики при обследовании не отмечено. ВГД по пневмотонометрии 16 мм рт.ст. В результате лечения у пациентки наблюдается достижение стойкого гипотензивного эффекта и сохранение зрительных функций.
Пример 2
Пациент А., 64 года. В анамнезе: Гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, риск 1 около 8 лет. В середине 2015 года у пациента диагностировали отслоение сетчатки. Была проведена операция по данному поводу: эндовитреальное вмешательство с введением силикона. В июне 2016 года выполнена операция: OS Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) + удаление силикона. В августе 2018 года повышение ВГД, была проведена синустрабекулэктомия по м/ж. В 2019 году с жалобами на снижение остроты зрения, боль в левом глазу и повышение ВГД был направлен в МНТК «Микрохирургия глаза» для решения вопроса о хирургическом лечение. Из выписки: пациент находится на максимальном гипотензивном режиме (3 препарата).
Диагностика: OS Vis 0,03 shp -2,00=0,5. Пневмотонометрия ВГД OS 38 мм рт.ст. При биомикроскопии: OS Глаз спокоен. Фильтрационная подушка на 12 часах склерозирована. Роговица умеренно отечна, срез утолщен. Влага передней камеры прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка субатрофична. Зрачок 3,0 мм в диаметре, правильной формы. ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении. При офтальмоскопии: ДЗН серый, границы четкие, Э/Д=0,9. В Макулярной зоне без особенностей. Поставлен диагноз: OS Вторичная некомпенсированная оперированная глаукома. Артифакия. OD Авитрия. Оперированная отслойка сетчатки. Начальная возрастная катаракта.
Было проведено хирургическое лечение: OS Антиглayкоматозная операция с имплантацией клапана Ahmed.
В раннем послеоперационном периоде без особенностей.
При выписке: Жалоб нет.OS Vis 0,08 shp -1,75=0,1. Пневмотонометрия ВГД OS 18 мм рт.ст.
В апреле 2020 года направлен в МНТК «Микрохирургия глаза» с послеоперационным осложнением на OS. При осмотре: OS Vis 0,05 shp -2,0=0,08. При пневмотонометрии ВГД OS 30 мм рт.ст. При биомикроскопии: OS в верхненаружном сегменте под верхним веком визуализировалось кистозное образование, что свидетельствовало о рубцевании теноновой капсулы вокруг антиглаукомного клапана Ahmed. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Дистальный конец трубчатой части дренажа в передней камере в правильном положении. Радужка субатрофична. Зрачок 3,0 мм, правильной формы. ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении. При офтальмоскопии: ДЗН серый, границы четкие, Э/Д=0,9. В макулярной зоне без особенностей.
Была проведена хирургическая операция по предложенному способу с иссечением участка теноновой капсулы над клапаном Ahmed и введением 0,3 мл дренажного импланта HealaFlow в субконъюнктивальное пространство.
В раннем послеоперационном периоде Vis OS 0,05 shp -2,0=0,8. При пневмотонометрии ВГД 17 мм рт.ст. При биомикроскопии швы состоятельны, патологического отделяемого нет. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины. Влага передней камеры прозрачная. Радужка субатрофична. Зрачок 3,0 мм в диаметре, правильной формы. ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении. При офтальмоскопии: ДЗН серый, границы четкие. Э/Д 0,9. Макулярная зона без особенностей.
При выписке на 3 сутки: Жалоб нет. Пациент выписан с положительной динамикой. Vis OS 0,05 shp -2,0=0,08. При пневмотонометрии ВГД 14 мм рт.ст. По данным ультразвукового В-сканирования - оболочки прилежат.
На контрольном осмотре через 3 месяца положительная динамика сохраняется. Зона ВГД по пневмотонометрии OD 17 мм рт.ст. В результате лечения у пациента наблюдается достижение стойкого гипотензивного эффекта и сохранение зрительных функций.