Способ операции кесарева сечения у пациенток с коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2.
METHOD FOR CAESAREAN SECTION OPERATION IN PATIENTS WITH SARS-CoV-2 CORONAVIRUS INFECTION.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии и может быть использовано для профилактики субфасциальных гематом при операции кесарева сечения (КС) в условиях новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 в лечебных учреждениях.
Родоразрешение пациенток с подтвержденным COVID-19 (FIGO, 2020) сопряжено с увеличением показателя материнской летальности и большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, увеличением акушерских кровотечений, интранатальной гибели плода, увеличением частоты послеродовых гнойно-септических осложнений [Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г. Грипп и беременность. - ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 144 с.
Diriba K, Awulachew E, Getu E. The effect of coronavirus infection (SARS- CoV-2, MERS-CoV, and SARS-CoV) during pregnancy and the possibility of vertical maternal-fetal transmission: a systematic review and meta-analysis // Eur J Med Res.2020 Sep 4;25(1):39. doi: 10.1186/s40001-020- 00439-w. PMID: 32887660; PMCID: PMC7471638.
Байбарина Е.Н., Филиппов О.С., Гусева Е.В., Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г., Шифман Е.М., Куликов А.В., Хаитов Р.М., Лусс М.П., Сухих Г.Т., Адамян Л.В., Пырегов А.В., Малеев В.В. Грипп и вызванная им пневмония у беременных: этиотропная и респираторная терапия, акушерская тактика, профилактика. Информационно-методическое письмо Министерства здравоохранения РФ от 28.12.2016.].
В методических рекомендациях «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19», версия 15 (22.02.2022) указано: «По жизненным показаниям в интересах матери и плода у данных пациенток показано экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение)».
С учетом высокого риска увеличения акушерских кровотечений здесь же сказано о необходимости «проведения всех мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения, а также всех необходимых как медикаментозных, так и хирургических мероприятий, включая методы деваскуляризации матки».
Однако, не указано, какой техники выполнения кесарева сечения следует придерживаться.
Особое место среди послеоперационных осложнений занимают субфасциальные гематомы, частота которых у пациенток с короновирусной инфекцией достигает 15-30%.
Гематомы являются важной причиной материнской заболеваемости, а в отсутствии клиники и своевременной диагностики могут привести к летальному исходу. Все это требует клинической настороженности и мультидисциплинарного подхода в ведении каждого случая.
Субфасциальная гематома или гематома влагалища прямой мышцы живота (Subfascial Hematoma, подапоневротическая) - это внебрюшинная гематома, расширяющаяся во влагалище прямой мышцы живота, прилегающая к прямой мышце и поперечной фасции Cooper’а, расположенная кпереди от брюшины [Astley Paston Cooper, «Lectures on Surgery», Hernia, 1827].
Большинство внебрюшинных кровоизлияний передней брюшной стенки являются следствием повреждения нижних поверхностных надчревных сосудов-superficial inferior epigastric artery (SIEA) или прямого разрыва прямой мышцы живота во время КС [Rodgers SK, Kirby CL, Smith RJ, Horrow MM. Imaging after cesarean delivery: acute and chronic complications // Radiographics. - 2012; 32:1693-1712. https://doi.org/10.1148/rg.326125516.
Sierra A, Burrel M, Sebastia C, et al. Utility of multidetector CT in severe postpartum hemorrhage. Radiographics. - 2012; 32:1463-1481. https://doi.org/10.1148/rg.325115113.].
Кровь может накапливаться позади прямых и поперечных мышц перед брюшиной или проникать в предпузырное пространство, называемое пространством Ретциуса (Retzius Space). Гематома пространства Ретциуса возникает в пространстве между мочевым пузырем и нижним сегментом матки, тогда как субфасциальная гематома представляет собой внебрюшинное скопление, расположенное в толще передней брюшной стенки от прямых мышц и кпереди от брюшины. Общая частота такого осложнения как гематома после операции кесарева сечения составляет около 3,5% [Van Ham MA, Van Dongen PV, Mulder J: Maternal consequences of cesarean section. A retrospective study of intraoperative and postoperative maternal complications of cesarean section during a 10-year period. Eur Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;74:1-6].
Известен способ проведения операции кесарева сечения с разрезом передней брюшной стенки по Пфанненштилю. Недостатком данного способа является осложнение в виде кровотечения из сосудов передней брюшной стенки, которое в послеоперационном периоде может привести к образованию подапоневротической гематомы. Частота послеоперационных осложнений, таких как субфасциальные гематомы при этом виде разреза у пациенток с нормальным течением беременности и сохранным гемостазом достигает 2-10%. При коагулопатических нарушениях гемостаза у пациенток (например, при высоких дозах назначения низкомолекулярных гепаринов у беременных с SARS-CoV-2) риск образования вышеуказанных гематом значительно увеличивается и достигает 35-40%, что усугубляет тяжесть состояния родильницы и определяет прогноз заболеваемости.
Известен «Способ кесарева сечения» (Патент RU №2274423 С1, МПК A61B17/00 - 20.04.2006, Бюл. № 11). Производят лапаротомию поперечным разрезом по Пфаннештилю или Джоэл-Кохену. Разрез нижнего сегмента матки проводят на 1,0-1,5 см выше пузырно-маточной складки длиной 2,0-3,0 см на глубину 0,5-1,0 см. Затем тупо перфорируют матку указательным пальцем одной руки до плодного пузыря. Вводят в перфорационное отверстие указательный палец другой руки и расширяют отверстие в стенке матки разведением мышечных волокон нижнего сегмента и слизистой в продольном направлении до 10,0-12,0 см. Извлекают плод и плаценту с последующим послойным ушиванием раны.
Недостаток данного способа заключается в том, что не учитывается состояние гемостаза у беременной при проведении операции. При коагулопатическом состоянии (например, в условиях новой коронавирусной инфекции SARS-CoV, тромбовенозных осложнений, преэклампсии и т.д.) любое повреждение сосудов в области операционной раны может привести к неконтролируемому кровотечению и образованию послеродовых гематом.
Необоснованно большая длина разреза кожи при вышеуказанных методах может привести к повреждению подкожно проходящих поверхностных надчревных артерий (а.superficial inferior epigastric) с обеих сторон и образованию гематом в подкожножировой клетчатке.
Отсепаровка апоневроза от прямых мышц живота, которая всегда проводится при лапаратомии и вышеназванных методиках, может привести к травме перфорирующей ветви мышечного отдела той же артерии (а.superficial inferior epigastric) с образованием массивной субфасциальной гематомы, которая может опорожниться в брюшную полость или пространство Ретциуса с тяжелыми постгеморрагическими осложнениями.
Задачей заявляемого изобретения является создание способа операции кесарева сечения в условиях новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 и снижение частоты субфасциальных гематом передней брюшной стенки.
Техническим результатом заявленного изобретения является снижение частоты субфасциальных гематом, снижение объема послеоперационной кровопотери, снижение финансовых затрат на лечение беременных, рожениц и родильниц, и их новорожденных за счет более ранней выписки, снижение материнской заболеваемости и смертности.
Технический результат заявленного изобретения достигается за счет того, что при операции кесарева сечения в условиях новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 с целью профилактики субфасциальных гематом, включающий использование разреза передней брюшной стенки при операции кесарева сечения по методике Джоэл-Кохена, особенность заключается в том, что разрез кожи производят на 2-4 см ниже биспинальной линии длиной в бессосудистой зоне по 7 см справа и слева от срединной линии живота, далее производится пальцевое разведение апоневроза в кранио-каудальном направлении - вниз до верхнего края пирамидальных мышц и вверх максимально до пупка без отделения апоневроза от прямых мышц, после чего извлекается ребенок, при восстановлении передней брюшной стенки после кесарева сечения проводится ушивание париетальной брюшины, чтобы уменьшить вероятность опорожнения субфасциальной гематомы в брюшную полость с образованием гемоперитонеума.
Преимуществом обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является меньшая частота образования субфасциальных гематом передней брюшной стенки за счет меньшей травматичности способа проведения лапаротомии, быстрота исполнения, с меньшими послеоперационными осложнениями, ранняя выписка матери и новорожденного ребенка. Снижение вышеперечисленных послеоперационных осложнений у пациенток с коагулопатическим состоянием гемостаза будет способствовать снижению материнской заболеваемости и смертности.
Детали, признаки, а также преимущества настоящего изобретения следуют из нижеследующего описания реализации заявленного технического решения с использованием чертежей, на которых показано:
Фиг. 1 - Пальцевое расширение апоневроза, мышц и сосудов передней брюшной стенки при разрезе по Джоэл-Кохену.
Фиг. 2 - Анатомо-топографические особенности передней брюшной стенки. Бессосудистая зона - в овале.
Фиг. 3 - Субфасциальная гематома (белая стрелка) в толще передней брюшной стенки у пациентки И. на 5-й день после кесарева сечения. Гематома пространства Ретциуса (в овале).
Фиг. 4 - Опорожнение массивной субфасциальной гематомы в послеоперационном периоде на 5-й день у пациентки с НКИ (SARS-CoV-2) и назначением низкомолекулярных гепаринов.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациентки определяется наличие коагулопатических нарушений гемостаза (например, при высоких дозах назначения низкомолекулярных гепаринов при лечении новой коронавирусной инфекции SARS-CoV, тромбовенозных осложнений, преэклампсии и другие) так как риск образования субфасциальных гематом передней брюшной стенки значительно увеличивается, что усугубляет тяжесть состояния родильницы. При операции кесарева сечения лапаротомия проводится разрезом по Джоэл-Кохену с учетом бессосудистой зоны (Фиг. 1) надлобковой области на 2-4 см ниже биспинальной линии длиной по 7 см справа и слева от срединной линии живота, что исключает случайное ранение а.superficial inferior epigastric. Разрезается только кожа пациентки, а затем хирург пальцами, введенными в «окошко» апоневроза, вскрывает его, разводит мышцы и кровеносные сосуды в области операционного поля, не разрезая ничего, что может привести к кровотечению из передней брюшной стенки (Фиг. 2). Вскрытие апоневроза проводится в кранио-каудальном направлении - вниз до верхнего края пирамидальных мышц и вверх максимально до пупка, не проводится отделение апоневроза от прямых мышц, что не приводит к повреждению перфорирующих ветвей поверхностных надчревных артерий. Затем на матке делается еще один небольшой разрез, и ребенок извлекается. Вся процедура длится около 20-30 минут. Обязательно проводится ушивание париетальной (пристеночной) брюшины, чтобы предотвратить опорожнение субфасциальной гематомы в брюшную полость. При таком способе проведения лапаротомии при кесаревом сечении частота вышуказанных гематом встречается значительно реже, а клиническое проявление подапоневротической гематомы возникает значительно раньше (на 2-3-й день после операции), что позволяет своевременно провести лечение гематомы без хирургического доступа.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1
Беременная И., 32 года. Диагноз: роды II, преждевременные, оперативные, в сроке 32 недели. COVID-19, подтвержденная, крайне тяжелое течение. Внегоспитальная двухсторонняя полисегментарная пневмония. Дыхательная недостаточность 3 степени. Острый респираторный дистресс синдром взрослых. Отек легких. Лапаротомия по Пфаненштилю. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Трахеостомия.
Без учета коагулопатии, обусловленной введением низкомолекулярных гепаринов (клексан по 1,2 мл подкожно 2 раза в день) проведен разрез передней брюшной стенки при операции кесарева сечения по методике Пфаненштиля.
На 5-й день послеоперационного периода у родильницы И. обнаружена правая субфасциальная гематома передней брюшной стенки размерами 8×10 см с опорожнением крови в пространство Ретциуса (Фиг. 3)
В связи с имеющимися показаниями произведено вскрытие гематомы-при вскрытии апоневроза из операционной раны «фонтаном» излилась темная кровь из субфасциальной гематомы общим объемом 570 мл (Фиг. 4).
Родильница И. выписана на 28-й день после родов (выписка была задержана вследствие присоединившейся к основному заболеванию постгеморрагической анемии).
Пример 2
Пациентка Г., 29 лет.
Диагноз: Беременность 33-34 недели. Коронавирусная инфекция, подтвержденная осложнившая беременность и послеродовый период. Левосторонняя нижнедолевая пневмония. Гипоксия плода.
Было проведено срочное оперативное родоразрешение по способу операции кесарева сечения в условиях новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 с целью профилактики субфасциальных гематом. Лапаротомный разрез с проведен скальпелем на 2 см ниже биспинальной линии 7 см вправо и влево от белой линии живота (общей длиной 14 см). Вскрытие апоневроза проводилось в кранио-каудальном направлении - вниз до верхнего края пирамидальных мышц и вверх максимально до пупка. Отделение апоневроза от прямых мышц не проводилось.
Пальцем вскрыта париетальная брюшина, дальнейшее производство кесарева сечения, ушивание матки и передней брюшной стенки проводилось по общепринятой методике. При ультразвуковом исследовании родильницы Г. на 3-й день после операции кесарева сечения признаков субфасциальной гематомы передней брюшной стенки на обнаружено. Родильница Г. выписана на 7-й день после операции с ребенком.
В дальнейшем по способу операции кесарева сечения в условиях новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 с целью профилактики субфасциальных гематом было проведено 35 операций кесарева сечения с благоприятным результатом - ни в одном случае при ультразвуковом исследовании не было обнаружено признаков субфасциальной гематомы передней брюшной стенки.
Таким образом, можно сделать вывод, что при проведении операции кесарева сечения данным способом уменьшается кровопотеря, меньшая частота образования подапоневротических гематом, снижается вероятность случайного разрыва поверхностных эпигастральных сосудов и перфорирующих сосудов прямой мышцы живота.