Хирургическая коррекция комбинированной плосковальгусной установки стопы и вальгусного отклонения первого пальца стопы

УДК 617.587-007.56

А. А. Карданов, А. В. Королев, А. С. Карандин, А. П. Афанасьев

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ ПЛОСКОВАЛЬГУСНОЙ УСТАНОВКИ СТОПЫ И ВАЛЬГУСНОГО ОТКЛОНЕНИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ

Аннотация.

Актуальность и цели. Представлены результаты анализа лечения пациентов со сложными деформациями переднего и заднего отелов стопы.

Материалы и методы. Проведено хирургическое лечение 27 человек (49 стоп). Всем пациентам выполнен подтаранный артроэрез и коррекция деформаций первого луча стопы. Выделены две группы пациентов. Первой группе (12 пациентов, 22 стопы) коррекцию выполняли в два этапа. Второй группе (15 пациентов, 27 стоп) хирургическую коррекцию выполняли одномоментно. Перед операцией и через 6 недель после операции были измерены следующие анатомические углы: угол вертикального отклонения пяточной кости; рентгенографический угол между первой и второй плюсневыми костями; рентгенографический угол между проксимальной фалангой первого пальца и первой плюсневой костью.

Результаты. Успешные результаты получены в большинстве случаев лечения как при использовании двухэтапной схемы лечения (95,5 % случаев), так и при одноэтапной (96,2 % случаев). Наиболее вероятными осложнениями является длительно персистирующий отек мягких тканей области голеностопного сустава и стопы. Вторым по частоте осложнением являлся болевой синдром в области подтаранного синуса. Выраженность и продолжительность данных осложнений не связана с тактикой лечения. Не выявлено объективных причин для выполнения коррекции в два этапа. Сроки нетрудоспособности при использовании обеих схем различались - 62,7 дней при двухэтапной схеме и 46,3 дня для одноэтапной схемы лечения.

Выводы. Полученные результаты позволяют считать одноэтапную схему более предпочтительной при планировании оперативной тактики.

Ключевые слова: артроэрез подтаранного сустава, плосковальгусная деформация стопы, гиперэластичные стопы, вальгусное отклонение первого пальца, hallux valgus, хирургия стопы, гипермобильность суставов, гиперэластичность связок.

A. A. Kardanov, A. V. Korolev, A. S. Karandin, A. P. Afanas'ev

SURGICAL CORRECTION OF COMBINED PES PLANOVALGUS AND HALLUX VALGUS

Abstract.

Background. The article presents results of the analysis of treatment of patients with complex forefoot and rearfoot deformation.

Materials and methods. The authors surgical treated 27 people (49 feet). All patients underwent subtalar arthroereisis and correction of first ray deformities of the foot. Two groups of patients were singled out. Surgical correction for the first group (12 patients, 22 feet) was performed in two stages, while the second group (15 patients, 27 feet) was assigned to single-step correction. The following anatomical angles were measured before and 6 weeks after the surgery: the calcaneal (vertical) inclination angle; the radiographic angle between the first and second metatarsal

bones; the radiographic angle between the proximal phalanx of the great toe and the first metatarsal bone.

Results. Successful results were achieved in most cases of treatment using the two-step surgical technique (95,5 % of cases) as well as the one-step technique (96.2 % of cases). The most probable complications were persistent edemas of soft tissues of the ankle and foot. The second most frequent complication was sinus tarsi area pains. The severity and duration of these complications are not connected with the tactics of treatment. No objective reasons for two-step correction implementation were revealed. Disability terms when using both tactics differed - 62.7 days for the two-step scheme and 46.3 days for the one-step technique.

Conclusions. According to the research results the authors conclude that the one-step technique is more preferable for surgical treatment.

Key words: subtalar arthroereisis, pes planovalgus, elastic foot, hallux valgus, foot surgery, joint hypermobility, ligaments laxity.

Введение

Гипермобильность суставов - сравнительно часто встречающаяся патология опорно-двигательного аппарата. По разным оценкам, она встречается у 10-15 % пациентов, обратившихся к ортопеду [1-3]. Одним из проявлений гипермобильности суставов являются статические деформации стоп - плос-ковальгусная установка стоп, вальгусное отклонение первого пальца, варус-ное отклонение пятого пальца стопы и другие виды патологии. Такие деформации связаны, в первую очередь, с повышенной эластичностью связок и сухожилий [4]. Вальгусная установка стопы приводит к увеличению нагрузки на медиальный продольный свод, что, в свою очередь, способствует развитию варусного отклонения первой плюсневой кости, вслед за которой наступает вальгусное отклонение первого пальца [5, 6]. Кроме того, гиперэластичность соединительных тканей снижает сопротивляемость стабилизаторов стопы нагрузкам, что также усиливает вероятность развития hallux abducto-valgus.

Поскольку обе описанные патологии предполагают хирургическое вмешательство, вопрос о выборе тактики лечения представляет определенную сложность. Объективных критериев для выбора между одномоментной коррекцией угла установки стопы и исправлением деформации первого луча либо поэтапным проведением операции не описано.

Цель исследования: определить оптимальную тактику лечения комбинированной плосковальгусной установки и вальгусного отклонения первого пальца стопы.

Задачи исследования: сравнить ранние и отдаленные результаты лечения комбинированной статической деформации заднего и переднего отделов стоп, рассмотреть возможные осложнения, выделить преимущества и недостатки одномоментной и поэтапной хирургической коррекции.

Материалы и методы исследования

На базе Европейской клиники спортивной травматологии и ортопедии ECSTO за 2013-2014 гг. было проведено хирургическое лечение 27 человек с вальгусной установкой стоп и вальгусным отклонением первого пальца (всего на 49 стопах). В группе исследуемых пациентов было 22 женщины и 5 мужчин в возрасте от 18 до 61 года. Все операции были выполнены одним

хирургом. Лечение деформаций проводили при помощи двух различных тактик. Пациенты были распределены на две группы исходя из примененной тактики лечения.

Предоперационно было выполнено рентгенологическое исследование голеностопных и подтаранных суставов в прямой проекции под нагрузкой по методике Meary, а также рентгенография стоп в дорсоплантарной и латеральной проекциях под нагрузкой. Клиническое обследование включало оценку эластичности стоп, амплитуды движения в голеностопном суставе, функционального состояния сухожилия задней большеберцовой мышцы. В обязательном порядке перед оперативным лечением и через 6 недель после лечения выполняли ультразвуковую допплерографию вен нижних конечностей.

В обеих группах для артроэреза подтаранного синуса использовали эн-дортез «Kalix II» (производство «Newdeal», Франция). Данный имплантат представляет собой титановый цилиндр, покрытый сверхвысокомолекулярным полиэтиленом высокой плотности (Ultra-high molecular weight polyethylene, UHMW PE). При выявленном дефиците тыльного сгибания стопы выполняли чрескожное удлинение ахиллова сухожилия. В случае дисфункции сухожилия M. tibialis posterior операцию дополняли пластикой данного сухожилия.

После операции у пациентов обеих групп применяли гипсовую иммобилизацию стопы задней гипсовой лонгетой на 3 недели при вмешательстве на костях и мягких тканях, и на 2 недели при вмешательстве только на костях. По снятии гипса выполняли индивидуальное ортезирование стоп и разрешали ходьбу в обуви Барука в течение 4 недель.

На весь срок иммобилизации пациентам были назначены антикоагулянты (Ривароксабан 10 мг по одной таблетке вечером - 14-21 сут). Через 6 недель после артроэреза проводили контрольное рентгенологическое обследование голеностопных суставов для уточнения положения эндортеза.

В первой группе (12 пациентов, 22 стопы) было проведено двухэтапное хирургическое лечение. На первом этапе выполняли только вмешательство на заднем отделе стопы. Критерием готовности ко второму этапу хирургического лечения являлась стабильность положения имплантата, заживление послеоперационных ран, а также отсутствие боли и отека в области голеностопного сустава. Спустя 3-6 месяцев после установки имплантата подтаранного синуса был выполнен второй этап лечения - корригирующие остеотомии костей передних отделов стоп.

Вторым этапом были выполнены следующие вмешательства на первом луче: остеотомия SCARF - 15, операция Lapidus - 5, остеотомия Austin - 1, остеотомия Mitchell - 1. Все операции сопровождались остеотомией Akin. В пяти случаях дополнительно произведена остеотомия SCARF пятой плюсневой кости. На шести стопах с первым типом эластичности была выполнена транспозиция сухожилия мышцы, отводящей первый палец стопы, по McBride.

Второй группе пациентов (одноэтапная группа), включающей 15 пациентов (27 стоп), хирургическую коррекцию выполняли аналогично, но одномоментно. Протокол операции был следующим: подтаранный артроэрез, вмешательство на мягких тканях (при необходимости), коррекция первого луча, пластика по McBride (при необходимости). В 16 случаях выполнена

остеотомия SCARF, в 7- артродез по Lapidus, в 4 - остеотомия Austin. Остеотомия SCARF пятой плюсневой кости была произведена в трех случаях. Во всех случаях была проведена остеотомия по Akin. Комбинация с операцией McBride осуществлена в 8 случаях (табл. 1).

Таблица 1

Количество хирургических процедур, выполненных в обеих группах

SCARF M1 SCARF M5 Lapidus Austin Mitchell McBride

Первая группа (двухэтапная тактика) 15 5 5 1 1 6

Вторая группа (одноэтапная тактика) 16 3 7 4 0 8

На рентгенограммах стоп пациентов из обеих групп, выполненных в дорсоплантарной проекции перед операцией и через 6 недель после операции, были измерены анатомические углы:

- угол между первой и второй плюсневыми костями (M1M2);

- угол между диафизарной осью проксимальной фаланги первого пальца и первой плюсневой костью (M1P1).

До операции и через 6 недель после операции на каждой оперированной конечности при помощи ортопедического гониометра был измерен угол вертикального отклонения пяточной кости.

Результаты опроса пациентов из обеих групп до операции и через 6 недель после лечения фиксировали по шкале Kitaoka (AOFAS) [5], также указывали количество дней нетрудоспособности (сроки выдачи листов временной нетрудоспособности).

Данные, полученные в ходе исследования, а именно углы М1М2, М1Р1, угол вертикального отклонения пяточной кости, балл по шкале AOFAS, были проанализированы с помощью приложения SPSS для Windows, версия 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Поскольку распределение признаков соответствовало нормальному распределению не в каждой выборке, сравнение характеристик проводили путем вычисления непараметрического ^-критерия Манна - Уит-ни для независимых выборок.

Результаты и их обсуждение

Болевой синдром в области таранного синуса был отмечен в 25 случаях -в 14 стопах первой группы и 11 во второй группы. Длительность болевого синдрома превышала 3 недели в 5 случаях. Для двух стоп (один пациент), оперированных по двухэтапной схеме, болевой синдром длился более 3 месяцев, после обследования было принято решение о замене имплантата на аналогичный меньшего размера. В этом случае болевой синдром длился после повторной операции менее двух недель. В одном наблюдении у пациента, оперированного на двух стопах по одноэтапной схеме, был отмечен рецидив вальгусного отклонения первого пальца, рентгенографические характеристики стопы составили M1P1 = 16,5° и M1M2 = 9,2°, что связано с погрешностями хирургической техники.

Персистирование отека более 3 месяцев, оценивавшегося по пастозно-сти кожи в проекции третьей плюсневой кости, наблюдалось у 3 пациентов группы с двухэтапной тактикой лечения (5 стоп) и у 4 пациентов группы од-ноэтапной тактикой (7 стоп).

При объективной оценке средних углов отклонения первой плюсневой кости, первого пальца и пяточной кости, по данным шкалы Американской ортопедической хирургии стопы и голеностопного сустава (ЛОРЛ8), обнаружено, что объективные результаты лечения в группах статистически сходны (р > 0,05), но имеется значительное различие в сроках нетрудоспособности (62,7 дня у группы, пролеченной по двухэтапной схеме, против 46,3 дня в одноэтапной группе) (р < 0,01).

Полученные данные приведены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты лечения пациентов до и после коррекции

Двухэтапная Одноэтапная

группа группа

До операции

Средний угол М1М2 15,1° 15,7°

Средний угол М1Р1 35,9° 37,1°

Угол вертикального отклонения пяточной кости 17,1° 16,5°

Через 6 недель после операции

Средний угол М1М2 3,0° 3,4°

Средний угол М1Р1 2,2° 2,3°

Средний угол вертикального отклонения пяточной кости 4,3° 5,0°

Средний балл по шкале ЛОБЛ8 87,9 89,4

Дней нетрудоспособности 62,7 46,3

Клинический пример

Пациентка, 42 года. Обратилась к ортопеду с жалобами на боль в переднем отделе стопы, возникающую при ходьбе.

Угол M1M2 - 12°, угол M1P1 - 22°, угол вертикального отклонения пяточной кости - 11°.

Была выполнена операция - подтаранный артроэрез, остеотомия SCARF I плюсневой кости, транспозиция сухожилия m. adductor hallucis по McBride, остеотомия Akin проксимальной фаланги I пальца.

Угол M1M2 - 5°, угол M1P1 - 15°, угол вертикального отклонения пяточной кости - 0°. Балл по шкале AOFAS - 93, 60 дней пациентка была временно нетрудоспособна.

Фотографии стоп до операции и через 6 недель после операции представлены на рис. 1.

Выводы

1. Оперативное лечение пациентов с комбинированной плосковальгус-ной установкой стопы и вальгусным отклонением первого пальца стопы позволяет получить успешные результаты в большинстве случаев лечения как при использовании двухэтапной схемы лечения (95,5 % случаев), так и при одноэтапной (96,2 % случаев).

Рис. 1. Стопы пациентки (42 года), оперирована по одноэтапной методике: а, в, д, ж - вид стоп до операции, б, г, е, з - через 6 недель после операции

2. Наиболее вероятными осложнениями при данных техниках операций является длительно персистирующий отек мягких тканей области голеностопного сустава и стопы. Вторым по частоте осложнением является болевой синдром в области таранного синуса. Выраженность и продолжительность данных осложнений не связана с тактикой лечения.

3. Не выявлено объективных причин для выполнения коррекции в два

этапа.

4. Сроки нетрудоспособности при использовании обеих схем сильно различаются - 62,7 дня при двухэтапной схеме и 46,3 дня для одноэтапной схемы лечения, что позволяет считать одноэтапную схему более предпочтительной при планировании оперативной тактики.

Список литературы

1. Беленький, А. Г. Патология позвоночника при гипермобильности суставов /

A. Г. Беленький, Е. Л. Насонов // Русский медицинский журнал. - 2003. - № 11. -С. 23.

2. Исаев, М. Р. Клинико-эпидемиологические особенности гипермобильного синдрома у лиц молодого возраста : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Исаев М. Р. -Оренбург, 2004. - 216 с.

3. Поворознюк, В. В. К вопросу о синдроме гипермобильности суставов /

B. В. Поворознюк, Е. И. Подлианова // Боль. Суставы. Позвоночник. - 2012. -№ 1 (05). - С. 5.

4. Coughlin, M. J. Hallux valgus: demographics, etiology, and radiographic assessment / M. J. Coughlin, C. P. Jones // Foot & ankle international. - 2007. - Т. 28, № 7. -

C. 759-777.

5. Takakura, Y. Pathogenesis of hallux valgus / Y. Takakura, Y. Tanaka // Trends in Research and Treatment of Joint Diseases. - Springer Japan, 1992. - С. 149-155.

6. Коссинская, Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костносустав-ного аппарата / Н. С. Косинская. - Л. : Медгиз, 1961. - 245 с.

Список литературы

1. Belen'kiy A. G., Nasonov E. L. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2003, no. 11, p. 23.

2. Isaev M. R. Kliniko-epidemiologicheskie osobennosti gipermobil'nogo sindroma u lits molodogo vozrasta: avtoref. dis. kand. med. nauk [Clinical-epidemiological features of hypermobility in teenagers: author's abstract of dissertation to apply for the degree of the candidate of medical sciences]. Orenburg, 2004, 216 p.

3. Povoroznyuk V. V., Podlianova E. I. Bol'. Sustavy. Pozvonochnik [Large joints. Spine]. 2012, no. 1 (05), p. 5.

4. Coughlin M. J., Jones C. P. Foot & ankle international. 2007, vol. 28, no. 7, pp. 759777.

5. Takakura Y., Tanaka Y. Trends in Research and Treatment of Joint Diseases. Springer Japan, 1992, pp. 149-155.

6. Kossinskaya N. S. Degenerativno-distroficheskie porazheniya kostnosustavnogo appa-rata [Degenerative-dystrophic damage of the osteoarticular apparatus]. Leningrad: Medgiz, 1961, 245 p.

Карданов Андрей Асланович доктор медицинских наук, профессор, кафедра травматологии, ортопедии и артрологии, Российский университет дружбы народов

E-mail: akardanov@emcmos.ru

Kardanov Andrey Aslanovich Doctor of medical sciences, professor of, sub-department of traumatology, orthopedics and arthrology, Peoples' Friendship University of Russia

Королев Андрей Вадимович доктор медицинских наук, профессор, кафедра травматологии, ортопедии и артрологии, Российский университет дружбы народов

E-mail: akorolev@emcmos.ru

Карандин Александр Сергеевич аспирант, Российский университет дружбы народов

E-mail: dr.karandin@mail.ru

Афанасьев Алексей Павлович кандидат медицинских наук, хирург ортопед-травматолог, Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии

E-mail: aafanasiev@emcmos.ru

Korolev Andrey Vadimovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of traumatology, orthopedics and arthrology, Peoples' Friendship University of Russia

Karandin Aleksandr Sergeevich Postgraduate student, Peoples' Friendship University of Russia

Afanas'ev Aleksey Pavlovich Candidate of medical sciences, surgeon orthopedist-traumatologist, European Clinic of Sport Traumatology and Orthopedics

УДК 617.587-007.56 Карданов, А. А.

Хирургическая коррекция комбинированной плосковальгусной установки стопы и вальгусного отклонения первого пальца стопы /

А. А. Карданов, А. В. Королев, А. С. Карандин, А. П. Афанасьев // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2015. - № 4 (36). - С. 40-47.