СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ УГРОЖАЮЩИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ
METHOD FOR PREDICTION OF PREGNANCY OUTCOME IN THREATENED PREMATURE DELIVERY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования преждевременных родов у беременных женщин с угрозой невынашивания в сроке гестации 22-33 недели.
Актуальность заявленного способа определяется тем, что проблема преждевременных родов - одна из ведущих в области охраны здоровья матери и ребенка и имеет первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни (Семенова М.В., Загребина О.В. Перинатальные исходы преждевременных родов // Вопросы практической педиатрии. - 2010. - Т. 5. - Приложение №1. - С. 73-74). Несмотря на успехи в совершенствовании способов диагностики, методов лечения и профилактических мероприятий у женщин во время и вне беременности, за последние десять лет отмечается тенденция к увеличению частоты преждевременных родов (Айламазян Э.К., Павлов О.В., Сельков С.А. Роль иммунной системы фетоплацентарного комплекса в механизмах преждевременного прерывания беременности // Акушерство и гинекология. - 2004. - №2. - С. 9-11.). Развитие этой патологии приводит к высокой частоте осложнений со стороны матери: аномалиям родовой деятельности, гипо- и атоническим кровотечениям, травматизму, инфекции; со стороны плода - инфекционным осложнениям, неврологическим нарушениям (Сидельникова В.М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. - С.207).
Таким образом, прогнозирование преждевременных родов позволит снизить частоту осложнений со стороны матери и плода.
Ранее было предложено прогнозировать исход беременности, определяя уровень фактора, угнетающего миграцию лейкоцитов - индекс миграции до и после проведения курса сохраняющей терапии, и при его повышении на 25% и более по сравнению с исходным прогнозируют досрочное прерывание беременности (Патент №2033607. Российская Федерация. Способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем / Барсегян О.К., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В. // Изобретения. Полезные модели. - 1995. - №11 - С. 201). Однако в данном способе необходимо обследовать пациентку дважды, что увеличивает стоимость способа и время его проведения.
Известен способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах путем иммунологического исследования периферической крови беременной с 34 недель гестации, отличающийся тем, что до начала сохраняющей терапии определяют содержание TGFP, и при его значении, равном или менее 2000 пг/мл, прогнозируют преждевременные роды (Патент №2437097. Российская Федерация. Способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах / Сотникова Н.Ю., Борзова Н.Ю., Крошкина Н.В., Читава И.Г. // Изобретения. Полезные модели. - 2011. - №35). Однако данный способ позволяет прогнозировать исход беременности лишь с третьего триместра.
Известен способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах, включающий исследование периферической крови беременной с 28 недель гестации, в котором до и после проведения курса сохраняющей терапии определяют количественный показатель нитрат-ионов, и при его увеличении на 10% и более, относительно первоначального значения, прогнозируют исход беременности в виде преждевременных родов (Патент №2272574. Российская Федерация. Способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах / Посисеева Л.В., Назаров С.Б., Назарова А.О., Кузьменко Г.Н., Воробьева Ю.С. // Изобретения. Полезные модели. - 2006. - №9).
Способ имеет недостатки:
- прогнозирование исхода беременности лишь с третьего триместра;
- необходимость обследования пациентки дважды.
Известен способ прогнозирования преждевременных родов при урогенитальной инфекции, который включает исследование цервикального канала, при этом исследуют эпителиальные клетки слизистой оболочки, в которых с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени определяют уровень экспрессии гена Toll-подобного рецептора 2 (TLR2), и при его увеличении более чем в пять раз по сравнению с его уровнем, установленным при нормально протекающей беременности, прогнозируют преждевременные роды (Патент №2334233. Российская Федерация. Способ прогнозирования преждевременных родов при урогенитальной инфекции / Ганковская Л.В., Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Бахарева И.В., Романовская В.В., Ганковская О.А. // Изобретения. Полезные модели. - 2008. - №26).
Способ имеет недостатки:
- проводимое исследование связано с проведением манипуляций в области влагалища и шейки матки, что может провоцировать несвоевременное излитие околоплодных вод и преждевременные роды;
- применение способа ограничивается обследованием женщин с урогенитальной инфекцией (УГИ);
- необходимость определения лабораторных норм уровня экспрессии TLR2 в цервикальном канале беременных женщин;
- неспецифичность метода, поскольку неосложненная беременность тоже может протекать на фоне УГИ, которая, в свою очередь, влияет на экспрессию TLR2 в цервикальном канале.
Известен способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах путем исследования в периферической крови беременных женщин с угрозой преждевременных родов содержания CD16+ и CD3+ клеток. Вычисляют показатель их соотношения по формуле CD16+/CD3+. При значении показателей меньше или равных 0,11 прогнозируют наступление преждевременных родов (Патент №2132069. Российская Федерация. Способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах / Крошкина Н.В., Сотникова Н.Ю., Букина Е.А., Анциферова Ю.С., Кудряшова А.В. // Изобретения. - 1999. - №17, Ч. 2. - С. 407). Однако данный способ трудоемок, т.к. требует исследования нескольких видов клеток и расчет показателя по формуле, точность способа составляет 78%.
Наиболее близким по техническому решению к заявляемому способу является способ прогнозирования исхода беременности при угрозе невынашивания поздних сроков путем определения в 22-33 недели беременности относительного содержания CD62L+ нейтрофилов в периферической крови и при его значении равном или более 65%, прогнозируют преждевременные роды. (Патент №2475752. Россия. Способ прогнозирования исхода беременности при угрозе невынашивания поздних сроков / Панова И.А., Сотникова Н.Ю., Крошкина Н.В., Павлов А.В. // Изобретения. Полезные модели. - 2013. - №5).
Данный способ был выбран нами в качестве прототипа
- способ имеет точность - 90%, специфичность - 90%, чувствительность - 90%.
Техническим результатом является повышение точности и специфичности способа, а также расширение арсенала технических средств прогнозирования исхода беременности при угрозе невынашивания поздних сроков. Технический результат достигается тем, что у беременных женщин с угрозой невынашивания в сроке 22-33 недели гестации определяют относительное содержание CD46+ моноцитов в периферической венозной крови и при его значении, равном или менее 51,7%, прогнозируют преждевременные роды с точностью 93%, чувствительностью 84% и специфичностью 100%.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать исход беременности при угрозе невынашивания в сроке гестации 22-33 недели по определению относительного содержания CD46+моноцитов в периферической крови. Ранее этот показатель использовали для оценки активности ревматоидного артрита (Piccoli АК., Alegretti АР. et al., 2011). Известно, что снижение экспрессии CD46 молекул может привести к возрастной макулярной дегенерации (Fett AL., Hermann ММ. et al., 2012). Было также показано, что повышение экспрессии CD46 в легких экс-курильщика защищает их от эмфиземы и хронической обструктивной болезни легких (Grumelli S., Lu В. et al., 2011). Также известно, что CD46 играет важную роль в канцерогенезе гепатоцеллюлярной карциномы путем регулирования Let-7b и микроРНК-17 (Lu Ζ., Zhang С, Cui J. et al., 2013). Сообщалось также, что CD46 участвует в патогенезе отосклероза (Liktor В., Csomor P., Karosi Т., 2013). По данным Maciejczyk A. et al. (2011) усиленная экспрессия молекулы CD46 является неблагоприятным прогностическим фактором при раке молочной железы. В работе А. Mellembakken et al. (2006) отмечалось значительное усиление экспрессии CD46 молекул на моноцитах у пациенток с преэклампсией. В литературе отсутствуют данные об изменении содержания CD46+ моноцитов при угрозе невынашивания беременности в зависимости от ее исхода. Известно, что в норме клетки плаценты экспрессируют на своей поверхности три комплемент ингибирующие молекулы, в том числе МСР, или CD46 (Wirstlein Ρ, Mikolajczyk M, Skrzypczak J., 2010). Установлено, что для процессов репродукции большое значение имеют механизмы регуляции системы комплемента, поскольку неконтролируемая активация комплемента вызывает некроз клеток плаценты и потерю плода (Caucheteux S.M., Kanellopoulos-Langevin С, Ojcius D.M. At the innate frontiers between mother and fetus: linking abortion with complement activation // Immunity, 2003. V. 18. P. 169-172). По-видимому, снижение в 22-33 недели беременности уровня моноцитов, экспрессирующих комплемент ингибирующие рецепторы CD46, отражает нарушение регуляции активации системы комплемента у женщин с угрожающими преждевременными родами во II-III триместрах, что может служить предпосылкой их развития.
Способ осуществляется следующим образом.
1. К 3 мл гепаринизированной крови из кубитальной вены добавляют 3 мл Среды 199 и выделяют обогащенную популяцию мононуклеарных клеток стандартным методом скоростного центрифугирования в градиенте плотности фиколл-урографина (Boum A. Isolation of mononuclear cells and granulocytes from human blood and bone marrow // Scand. J. Clin. Invest. - 1968. - Vol. 21, №97. - P. 77.).
6
2. Суспензию мононуклеарных клеток дважды отмывают физраствором, доводят концентрацию клеток до 1×10 кл/мл. К 0,1 мл полученной суспензии добавляют 20 мкл моноклональных антител анти-CD46, конъюгированных с фикоэритрином. Клетки инкубируют в течение 30 мин при комнатной температуре в темноте, отмывают и фиксируют в 0,5 мл фиксирующего раствора CellFix™ (BD Biosciences, Belgium).
3. Определяют относительное (процентное) содержание CD46+ моноцитов в моноцитарном гейте на проточном цитометре. При его значении, равном или менее 51,7% ,прогнозируют преждевременные роды.
Отличительные признаки способа:
- установлен новый прогностический параметр относительного содержания CD46+ моноцитов, при значении которого 51,7% или менее прогнозируют развитие преждевременных родов.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациентка К., 27 лет, поступила в родовый блок в сроке 22 недели беременности с жалобами на тянущие боли внизу живота. Данная беременность первая, желанная, в зарегистрированном браке. Течение беременности осложнилось угрозой прерывания в I триместре, по поводу чего находилась на стационарном лечении. В 12 недель перенесла ОРВИ без повышения температуры тела. Из экстрагенитальной патологии - хронический пиелонефрит.
Клинический диагноз на момент обследования: Беременность 22 недели. Тазовое предлежание плода. Угрожающие преждевременные роды. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Первородящая в 27 лет.
В данном сроке было проведено обследование по заявленному способу. Относительное содержание CD46+ моноцитов составило 51%, что позволило прогнозировать развитие преждевременных родов. Была проведена сохраняющая терапия с положительным эффектом, беременность удалось пролонгировать до 28 недель. В сроке 28 недель произошли I преждевременные роды в ножном предлежании плода. По поводу ножного предлежания плода проводилось кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. На операции извлечен живой недоношенный мальчик массой 1377 г., ростом 37 см, с оценкой по шкале Апгар 4-5 баллов, новорожденный переведен в отделение детской реанимации. На 10 сутки женщина с ребенком переведены на II этап выхаживания новорожденных.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2. Пациентка М., 35 лет, беременность четвертая, желанная, в зарегистрированном браке. В анамнезе 1 преждевременные роды, 2 медицинских аборта без осложнений, из экстрагенитальной патологии - узловой зоб, эутиреоз. Течение беременности осложнилось угрозой прерывания в сроке 24 недели, по поводу чего находилась на стационарном лечении.
В данном сроке было проведено обследование по заявленному способу. Относительное содержание CD46+ моноцитов составило 51,7%, что позволило прогнозировать развитие преждевременных родов.
Была проведена сохраняющая терапия, профилактика РДС плода. В сроке 26 недель 3 дня произошли II преждевременные роды в головном предлежании плода. Родилась живая недоношенная девочка массой 800 г., ростом 34 см, с оценкой по шкале Апгар 3-4 балла, новорожденная переведена в отделение детской реанимации.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3. Пациентка К., 23 лет. Беременность вторая, желанная, в зарегистрированном браке. В анамнезе 1 медицинский аборт, без осложнений, из экстрагенитальной патологии - хронический тонзиллит. Течение беременности осложнилось угрозой прерывания в I триместре, проводилось стационарное лечение с эффектом, во II триместре перенесла ОРВИ. В сроке 29 недель беременности по поводу угрозы преждевременных родов госпитализирована в отделение патологии беременности.
Было проведено обследование по заявленному способу. Относительное содержание CD46+ моноцитов составило 64,2%, что выше заявляемого параметра (>51,7%).
Заключение: Прогнозируются роды в срок. Проводилась сохраняющая терапия с эффектом. Беременность завершилась своевременными родами в 38 недель гестации. Родился живой доношенный мальчик массой 3400 г, ростом 53 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 4. Пациентка К., 27 лет. Беременность четвертая, желанная, в 1 зарегистрированном браке. В анамнезе 2 медицинских аборта, без осложнений, 1 своевременные роды. Из экстрагенитальной патологии - вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу, анемия 1 ст. В сроке 33 недели беременности поступила в отделение патологии беременности с жалобами на тянущие боли внизу живота.
Было проведено обследование по заявленному способу. Относительное содержание CD46+ моноцитов составило 61,1%, что выше заявляемого параметра (>51,7%).
Заключение: Прогнозируются роды в срок. Проводилась сохраняющая терапия с эффектом, профилактика РДС плода. На момент выписки признаки угрозы прерывания беременности отсутствовали.
В 40 недель поступила в акушерскую клинику с диагнозом: Беременность 40 недель. Головное предлежание плода. I период родов. Раннее излитие околоплодных вод. Вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу. Анемия 1 ст.
Произошли II своевременные роды в головном предлежании плода. Родилась живая доношенная девочка массой 3200 г, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. На 5 сутки женщина с ребенком выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 5. Пациентка Я., 18 лет, поступила в родовый блок в сроке 33 недели беременности с жалобами на тянущие боли внизу живота. Данная беременность первая, желанная, в зарегистрированном браке. Течение беременности осложнилось ОРВИ без повышения температуры тела в 16 недель. Из экстрагенитальной патологии - хронический ринит.
При поступлении было проведено обследование по заявленному
способу. Относительное содержание СБ46+ моноцитов составило 45,6%, что ниже заявляемого параметра (<51,7%).
Заключение: Прогнозируются преждевременные роды.
Была начата сохраняющая терапия, проведена профилактика РДС плода.
В сроке 33 недели 2 дня произошли I преждевременные роды в головном предлежании плода. Родилась живая недоношенная девочка массой 2100 г, ростом 46 см, с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Указанным способом обследовано 43 женщины.
Данные исследований приведены в таблице 1.
Таким образом, данный способ с высокой точностью 93% и специфичностью 100% позволяет в сроке беременности 22-33 недели прогнозировать преждевременные роды, что дает возможность профилактировать данное осложнение беременности и предотвратить возникновение как осложнений родовой деятельности, так и перинатальной патологии. Представленный способ прост в интерпретации результатов обследования и имеет хорошую воспроизводимость метода.