Возможности оценки качества имплантлогического лечения с учетом существующей судебной практики

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-5-55-62_

УДК 6.61.616.314-76

ВОЗМОЖНОСТИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ИМПЛАНТЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С УЧЕТОМ СУЩЕСТВУЮЩЕЙ СУДЕБНОЙ ПРАКТИКИ

Гветадзе Р.Ш., Андреева С.Н., Бутова В.Г.

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»,

г. Москва, Российская Федерация

Аннотация. Целью данного исследования стало проведение экспертной оценки дефектов оказания имплантологической помощи, явившихся основанием возникновения гражданско-правовой ответственности врачей по профилю «стоматология». Кроме того, рассмотрены вопросы адекватности, корректности и достаточности существующих критериев оценок стоматологического лечения с применением дентальных имплантатов на основании анализа данных судебной практики. Материалами послужили официальные источники, содержащие отчетные сведения судов гражданской юрисдикции за 2013 -2016 гг. в объеме 1074 дел. Проведенный анализ показал, что уверенный рост количества подобных гражданских дел, сочетается с увеличением размеров требуемых пациентами компенсаций морального вреда и значительным ростом объемов выплат медицинскими организациями различных форм собственности. В результате исследования было в количественных выражениях определено распределение дел по видам оказываемой имплантологической помощи, по результатам судебных решений. Дана экспертная оценка дефектов по дентальной имплантации и сгруппированы основные тематические группы с учетом исковых требований и заключений судебно-медицинских экспертиз. Выявлены наиболее проблемные зоны, требующие дополнительной разработки критериев оценок, с целью выработки мер защиты врачей, оказывающих стоматологическую помощь пациентам с использованием дентальных имплантатов. Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о необходимости решения не только медико-социальных проблем критериев качества, но и правовых, организационных, этических и экономических вопросов, позволяющих сбалансировать удовлетворенность индивида медицинской помощью с императивами качества лечебно-диагностического процесса по профилю «стоматология». Ключевые слова: оценка некачественного оказания стоматологической помощи, судебная практика по стоматологии.

Новые технические средства, цифровые технологии, глобализация производства, формирование единого научного пространства в медицине, и в стоматологии в частности, за счет направленного действия все больше будут обеспечивать кумулятивный эффект в развитии дентальной имплантации. Но благополучное развитие любого направления в медицине не может быть обусловлено концентрацией ресурсов только на разработке и внедрении новейших методов и технологий. Стоматологическое лечение направлено не на демонстрацию технических возможностей, а на достижение главного результата - клинического здоровья человека и его социальной адаптации [1, 2]. Поэтому, обсуждая возможности и достижения новых методик лечения с использованием дентальных им-плантатов, непозволительно игнорировать вопросы оценки качества оказываемой помощи. Как известно невозможно найти абсолютный критерий, тогда как множество частных показателей отражают лишь отдельные грани процесса, затрудняя комплексную оценку достижения конечного результата. Ориента-

ция только на удовлетворенность пациентов проведенным лечением не всегда обоснована, а иногда и порочна, поскольку им трудно сформулировать понятие хорошего результата имплантологического лечения, правда, любой пациент понимает, когда он не достигнут. С другой стороны, ситуация, когда оценок достижения запланированных результатов лечения недостаточно, чревата юридическими последствиями для врачей-стоматологов [3, 4]. Поэтому стоматологи постоянно ведут работу по созданию новых оценочных методик удобных для практики. Разработана интегральная экспертная оценочная система качества зубных протезов и протезов с опорой на имплантаты [5, 6], компьютерные программы для оценки зубных и челюстных протезов (модифицированные оценочные шкалы качества различных типов имплантационных протезов) [7], критерии экспертных оценок профессиональных ошибок [8]. Апробирована многомерная модель параметров качества лечебно-диагностической помощи при ортопедическом лечении [9], проводятся оценки эффективности ортопеди-

ческого лечения с применением анкет определения качества жизни [10, 11]. Проблема заключается в том, что актуальные разработки не находят реализации в практической деятельности экспертов.

В соответствии с требованиями ст.64, п.2 и ст.76, п.2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 07.03.2018) критерии оценки качества имплантологической помощи должны формироваться на основе клинических рекомендаций (протоколов лечения), т.е. «Клинических рекомендаций при диагнозе частичное/полное отсутствие зубов», утвержденных Советом Ассоциации общественных объединений (СТАР) 30.09.2014 (далее Протоколы). Протоколы, утвержденные в 2014 году, очень серьезно расширили арсенал оценок именно в разделе дентальной имплантации, однако анализ судебной практики показывает, что этих оценок недостаточно. У стоматологического пациента очень часто происходит подмена понятий «качественной медицинской помощи» и «достижения запланированного или, что ещё хуже, ожидаемого самим пациентом результата», что в области хирургической стоматологии даже более опасно и недопустимо в силу отсутствия у врача-стоматолога-хирурга возможности гарантировать результат исходя из самой специфики оказываемой помощи.

Цель исследования - проведение экспертной оценки дефектов оказания имплантологической помощи, явившихся основанием для судебных разбирательств на основании исковых заявлений и заключений досудебных и судебно-медицинских экспертиз. А также

Распределение дел по ви

определение адекватности, корректности и достаточности существующих критериев оценок стоматологического лечения с применением дентальных имплан-татов на основании анализа данных судебной практики по делам стоматологической направленности.

Материалы и методы. В рамках настоящего исследования было изучено 1074 гражданских дела за 2013-2016 гг., что составляет 95% от общего объема дел, касающихся некачественной стоматологической помощи, опубликованного на официальных сайтах судов Российской Федерации. Из исследования были исключены дела по административным вопросам, проблемам защиты чести и достоинства врачей, уголовные дела, травмы челюстно-лицевой области и т.д.

Результаты исследования. Судебные дела, в которых предъявлялись претензии к качеству имплантологической помощи (хирургической и ортопедической), составили примерно 12% от общего количества дел (133 из 1074 дел). Анализ исковых требований и заключений комплексных экспертиз позволил выявить распределение дел по виду оказываемой помощи. Наибольший процент составляют дела, связанные с одновременным оказанием и хирургической и ортопедической помощи (47% от общего количества), а также дела, где оказывалась только хирургическая помощь (синус-лифтинг, установка имплантатов) (37% дел). Меньшее количество дел было связано с оказанием хирургической имплантологической помощи в сочетании с традиционным протезированием, т.е. без протезирования на имплантатах (13%) и дел, связанных только с ортопедическим лечением с использованием дентальных имплантатов (3%) (табл. 1).

Таблица 1

м оказываемой помощи

Вид (сочетание видов) оказываемой истцам помощи Количество дел в абсолютных значениях % от общего количества

Проводилось только ортопедическое лечение с опорой на имплантаты 4 3%

Проводилось только хирургическое лечение (установка имплантатов, синус-лифтинг, костная пластика) 49 37%

Хирургическое лечение проводилось в сочетании с терапевтическим лечением или протезированием традиционными несъемными или съемными протезами (без протезирования на имплантатах) 18 13%

Проводилась установка имплантатов и ортопедическое лечение с опорой на имплантаты съемными или несъемными протезами (в сочетании с ортодонтической или терапевтической подготовкой) 62 47%

Общее количество анализируемых дел, связанных с имплантологическим лечением 133 100%

Среди общего количества были дела, где пациенты предъявляли претензии ко всему (и хирургическому, и ортопедическому) комплексу лечения, а также дела, где исковые требования по качеству оказания медицинской помощи относились только к одному из этапов имплантологического лечения, например, не устраивал только внешний вид ортопедических кон-

струкций. В целом количество дел, где пациенты предъявляют претензии к результатам и качеству оказания хирургической имплантологической помощи, почти ровно в два раза больше чем процессов, где затрагиваются вопросы некачественного ортопедического лечения с опорой на имплантаты: 106 против 57 (Сумма дел превышает 133, поскольку в некоторых

делах были претензии к нескольким этапам лечения). Эти абсолютные цифровые значения вполне объяснимы с точки зрения алгоритма проведения лечения, начинающегося с хирургического этапа. В процентном же соотношении ко всем видам стоматологической помощи отмечается примерно равное количество претензий (табл. 2). В рамках процессов рассматривались результаты следующих объемов хирургической

Процентное соотношение дел, в которых

имплантологической помощи: 125 операций по установке имплантатов (из них 15 - по одномоментной установке, в 2 операциях использовали пластинчатые имплантаты, в 2-х - базальные имплантаты); 21 операция синус-лифтинга, 11 операций по увеличению объема костной ткани. Ортопедическая имплантологическая помощь оказывалась в объеме изготовления несъемных протезов в 59 случаях и съемных - в 7.

Таблица 2

имеются претензии по качеству лечения

Наименование показателя Количество дел, шт. Количество дел, в которых есть претензии к данному виду лечения % соотношение

Количество дел, связанных с хирургической стоматологической помощью по установке имплантатов 129 106 82%

Количество дел, связанных с ортопедическим лечением (съемными, несъемными и условно-съемными протезами) с опорой на имплантаты 66 57 86%

Чаще всего за судебной защитой своих интересов обращались представительницы женского пола 117 человек из 133 обратившихся или 88%. Возрастной состав определить не представлялось возможным в виду отсутствия подробных персональных данных истцов. Средний срок между проведением имплантологического лечения и принятием решения (определения) суда составляет 2 года 3 месяца, при этом минимальный срок составляет 8-10 месяцев, а максимальный 5,5 лет. Эти данные важно учитывать с точки зрения возможных рисков для медицинских учреждений (миграции специалистов и допустимых обеспечительных мер в виде наложения ареста на имущество клиники до вынесения решения суда), а также страховыми компаниями, осуществляющих страхова-

Экспертная оценка дефектов имплантологической

СМЭ (% от общего к

ние профессиональной ответственности медицинских работников.

С целью выявления проблемных зон, была проведена экспертная оценка причин обращения пациентов в судебные инстанции с учетом исковых заявлений, вопросов и заключений СМЭ. Материалы экспертизы заносились в специально разработанный протокол исследования, а данные после обработки представлялись в числовом выражении (табл.3).

Анализируя результаты можно отметить, что не все перечисленные дефекты МП напрямую связаны проведением клинических манипуляций. В целом наиболее значимой группой являются дефекты, непосредственно связанные с лечением и возможными осложнениями.

Таблица 3

помощи, по исковым заявлениям и заключениям оличества случаев)

Проблема Дефект МП количество дел доля в %

Организационные вопросы отсутствие договора, информированного согласия не озвучены возможные осложнения, рекомендации, альтернативные планы лечения отсутствие согласованного плана всех этапов лечения не разъяснен внешний вид будущих конструкций оплата без чеков полностью или частично не рассказали общую стоимость лечения 16 17 20 7 5 3 12% 13% 15% 5% 4% 2%

некачественное ведение медицинской карты отсутствие медицинской карты (не заводилась, утеряна) 17 3 13% 2%

отсутствие необходимой квалификации (по мнению пациентки) 3 2%

отсутствие у врача необходимого сертификата 2 1,5%

Некачественная подготовка к лечению (ошибки планирова- отсутствие или проведение неполного объема клинико-лабораторных исследований 15 11%

не проведена санация полости рта (пародонтологическое лечение, не удалены хронические очаги инфекции) 11 8%

проведение имплантологического лечения при наличии противопоказаний 8 6%

не проводилось изготовление шаблонов 7 5%

ния) объединили в единую конструкцию свои зубы и имплантаты 4 3%

неправильно выбрано количество или размеры имплантатов 10 7,5%

нет соответствующего рентгенологического обследования (КТ, КЛКТ и т.д.) 4 3%

выбрана нерациональная ортопедическая конструкция 3 2%

Нарушение методик выполнения нарушение протокола хирургического лечения (технологии создания ложа им-плантата и т.д.) 13 10%

нарушение протокола ортопедического лечения 3 2%

некачественное анестезиологическое пособие 1 0,8%

Нарушение сроков лечения ортопедического лечения 7 5%

хирургического лечения (установки имплантатов, формирователей) 6 4,5%

нарушение сроков с учетом общей симптоматики (наличия невропатий, невралгий, гайморита и т.д.) 4 3%

Осложнения хирургического или ортопедического лечения имплантаты в в/ч пазухе или в н/ч канале нарушение геометрии расположения имплантатов перелом винтов, абатментов или имплантата 25 23 6 19% 17% 4,5%

осложнения во время операции: переломы н/ч, вывих н/ч, возникновения соустья с в/ч пазухой и т.д. 4 3%

эстетические недостатки (наличие искусственной десны, не совпадение цвета, формы, визуализируются абатменты) 12 9%

послеоперационные осложнения: периимплантит, боль гайморит невропатии, невралгии, невриты остеомиелиты, флегмоны 46 8 7 7 35% 6% 5% 5%

появления парестезий, онемений различных участков 16 12%

удаление имплантатов 18 13,5%

возникновение новых деформаций альвеолярного отростка 7 5%

некачественное восстановление окклюзионных контактов дисфункции ВНЧС некачественное моделирование пространства между десной и протезом снижение жевательной функции выпадение коронок, расфиксация винтов сколы облицовок 27 13 4 3 3 2 20% 10% 3% 2% 2% 1,5%

Коммуникационные проблемы и юридические аспекты оказания помошц отказались от гарантийного обслуживания или устранения недостатков 15 11%

установили имплантаты другой системы или имплантаты, не сертифицированные в РФ 9 7%

поставили «лишние» имлантаты с целью получения выгоды 5 4%

удалили имплантат без предупреждения 5 4%

не обсудили проведение синус-лифтинга, костной пластики 3 2%

выставили к оплате не оказанные услуги (синус-лифтинг, остеопластические материалы и т.д.) 3 2%

коронки сделаны из иного материала, чем было согласовано 2 1,5%

удалили зубы без предупреждения 2 1,5%

установили меньше, чем согласовано до операции 1 0,8%

Общие осложнения лечения эмоциональный стресс 13 10%

расстройство системы пищеварения или нервной системы и т.д. 7 5%

аллергические реакции, развитие гальванизма 1 0,8%

Наличие сопутствующих расходов причинение морального вреда стоимость дополнительных консультаций и обследований увеличение количества дорожных расходов покупка лекарственных препаратов утраченный заработок 133 13 7 4 3 100% 10% 5% 3% 2%

Однако выделяются и группы дефектов, обусловленных не клиническими проблемами, а организацией лечения. Детализируя данные дефекты, было выявле-

но, что важную роль в формировании конфликтной ситуации играют такие причины как отсутствие согласования плана лечения или его изменений, недо-

статочная информированность и отсутствие грамотного ведения пациента после возникновений осложнений.

Таким образом, анализ судебной практики по делам, связанным с установкой дентальных импланта-тов, показал, что весомость организационных и коммуникационных проблем не менее велика, чем чисто

клинических ошибок и осложнений. Практически в 100% случаев пациенты настаивали на компенсации морального вреда, и его размер определялся суммами от 50 тысяч до 3-х миллионов рублей, следует заметить, что информация по объему выплат имеется только в 52 делах (рис. 1).

15 -10 -5  У 1

1  п

/Ш Ш LJ tr3 /

и  50 тыс. до 100 руб. тыс. руб. до 200 тис. руб до 300 до 500 до 1 000 до 3 000 тыс. руб. тыс. руб. тыс. руб. тыс. руб.

Рис. 1. Суммы компенсаций морального вреда, определяемого пациентами.

В 59% случаев (79 дел) суд принял решение о полном или частичном удовлетворении требования пациентов о компенсации морального вреда. Выплаты назначались в среднем в объеме 17% от запрашиваемых истцом сумм, что составляло около 37 000 рублей на одного пациента (максимальная сумма компенсации морального вреда, выплаченная пациенту, равнялась 200 000 руб.). Статистика по общим выплатам, проводимыми медицинскими учреждениями государственной и муниципальной формы собственности и ООО неутешительна (номинальные значения исковых требований и выплат имелись в 52 делах. В соответствии с правилами размещения информации судебных актов (п.3 ст.15 Федерального закона от 22.12.2008 N 262-ФЗ (ред. от 28.12.2017) "Об обеспечении доступа к информации о деятельности судов в Российской Федерации") при опубликовании актов из текста могут исключаться некоторые персональные данные.).

Клиники выплачивают в 2,0-2,5 раза большие суммы по сравнению со стоимостью оказанных ими

медицинских услуг. Эти выплаты включают в себя компенсацию морального вреда, стоимость СМЭ, судебные расходы истца, оплату официального представителя в суде, возврат стоимости оказанных услуг, признанных некачественными, штрафы за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в связи с причинением вреда здоровью при нарушении прав потребителя в сфере медицинских услуг и т.д. По нашим данным требования пациентов были удовлетворены полностью или частично в 61% случаев (в 5% - полностью, в 56% частично) и лишь в 34% исковые требования были полностью отклонены (табл. 4).

Анализ судебной практики по оказанию имплантологической стоматологической помощи с учетом имеющихся критериев оценки данного вида помощи выявил ряд пробелов, которые иногда не позволяют объективно оценить влияние сложности патологии, ментальности пациента, наличия или отсутствия вины врача в возникновении осложнений или ошибок в лечении.

Таблица 4

Распределение дел по результатам решений суда

Решения суда Количество дел в абсолютных-значениях % от общего количества

Исковые требования полностью удовлетворены 6 5%

Исковые требования удовлетворены частично 75 56%

Отказ в удовлетворении 46 34%

Заключено мировое соглашение 5 4%

Иное (приостановлено) 1 1%

ИТОГО 133 100%

Эти вопросы выходят на первый план при вынесении решения об отказе или удовлетворении исковых

требований в случае наличия вреда здоровью, противоправности действий врача, наличия вины врача и

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

~ 59 ~

причинно-следственной связи между наступлением вреда здоровью и действиями врача (в соответствии со ст. 1064, ч.2 ГК РФ).

С нашей точки зрения можно выделить следующие потенциально проблемные моменты:

1. Многоплановость и многоэтапность имплантологической помощи. Сложности возникают на различных этапах лечения. В настоящий момент разработано недостаточно критериев оценок влияния тех или иных ошибок на общий результат лечения. Например, в деле 33-3643/2015 по иску гр. В. (Якутия) клинику, которая не проводила хирургического этапа лечения, а лишь оказывала помощь в объеме изготовления ортопедических конструкций с опорой на им-плантаты, признали виновной в некачественном оказании помощи из-за «ошибочной выжидательной тактики» и попытках консервативного лечения при ведении пациента, у которого имплантат был расположен близко к н/ч каналу.

2. Разорванность этапов лечения по времени, месту и субъекту оказания. Реализуемая на практике возможность проведения хирургических и ортопедических этапов лечения не только в разных клиниках, но и в разных городах, часто нарушает принципы преемственности медицинской помощи, и затрудняет проведение достоверной оценки результатов. По нашим данным в 9% случаев лечение одного пациента проводилось в 2-х различных клиниках, а в одном случае - в трех.

В деле 2-2084/2016 по иску гр. К. (г. Иваново) рассматривались требования о возврате стоимости некачественно оказанной услуги по протезированию ме-таллокерамической коронкой с опорой на имплантат, причем имплантат и коронка на имплантат были установлены в разных клиниках. Врачи-стоматологи-ортопеды заявили о необходимости удалять имплан-тат из-за его подвижности. Врачи-стоматологи-хирурги доказали, что имплантат остеоинтегрирован, а подвижен только абатмент и коронка. В результате клиника, признанная виновной, выплатила сумму в четыре раза превышающую стоимость самого лечения.

3. Длительность комплексной реабилитации пациентов при лечении с использованием импланта-тов и негативное влияние на этот процесс миграции специалистов, которые успевают сменить иногда не одно место работы.

Так в деле 33-3077/2016 по иску гр. Ш. (Тульская область) пациентка при возникновении осложнений после одномоментной имплантации с установкой временных протезов приходила к оперирующему ее хирургу уже на новое место работы, в другую клинику, которая не несла за оказание помощи этой пациентке никакой ответственности, даже медицинская

документация не оформлялась. В результате пациентка не смогла представить в суде необходимые доказательства утраты ортопедической конструкции, им-плантатов и повреждение н/ч нерва.

4. Отсутствие единой судебной практики по этому направлению, что приводит к существованию противоположных решений судов по сходным делам. Например, нет единого мнения о достаточности информированного согласия. В деле 33-8401/2016 по иску гр. Г. (г. Санкт-Петербург) отказывая в удовлетворении исковых требований по возврату стоимости удаленных из-за периимплантита конструкций, суд принял во внимание наличие информирования пациентки о подобном осложнении.

А вот в деле 2-153/2016 по иску гр. А. (Красноярский край) врачи были признаны виновными в некачественном оказании стоматологической помощи, в том числе потому, что в информированном согласии не было подробно указано такое осложнение как «развитие неврита левого нижнелуночкового нерва».

5. Отсутствие единого инструмента оценивания. В качестве критериев оценки в настоящее время, как мы уже говорили в начале статьи, используются утвержденные Протоколы. Однако, например, в деле 2-489/2016 по иску гр. Х (г. Хабаровск) было проведено две комиссионные экспертизы, которые ссылаясь на один и тот же Протокол, в качестве утвержденного стандарта лечения, сделали противоположные выводы по поводу обоснованности сроков повторной из-за периимплантита установки имплантатов. Независимый центр заключил, что «срок устранения недостатков качества оказанной стоматологической услуги ... (в 20 мес.) ... не является разумным и не соответствует качеству оказания медицинской стоматологической услуги. Стандартный срок переустановки имплантатов составляет от 1 до 6 месяцев». Согласно заключению специалистов государственного учреждения «протезирование проведено в сроки, соответствующие периоду костеобразования . и нарушений в требованиях к лечебному процессу не выявлено».

6. Отсутствие единого мнения о неделимости медицинской услуги. Наиболее популярной является точка зрения о невозможности разделения услуги на этапы, когда часть выполненных услуг признается качественными и по ним возвраты не осуществляются. Аргументом служит понимание того, что пациент приходит за восстановлением дефекта зубного ряда функциональными протезами с опорой на импланта-ты и невозможно говорить отдельно о хорошей интеграции имплантатов, если пациент не реабилитирован полностью. Обычно в судебных решениях превалирует следующая точка зрения: если имплантаты можно использовать, то хирургическая помощь оказана качественно, если имплантаты нельзя использовать, то и

хирургическая и ортопедическая помощь оказана с нарушениями.

7. Существования порочной практики оплаты стоматологических услуг без заключения договора, оформления кассовых чеков и первичной документации.

Например, в деле № 2-105/2015 по иску гр. А (Красноярский край) суд отказал в удовлетворении требований о взыскании стоимости услуг по протезированию на имплантатах, поскольку пациенткой «не представлено безусловных доказательств, свидетельствующих о том, что истица передавала денежные средства непосредственно врачу».

8. Инфантильность общества и нежелание пациентов разделять с врачом ответственность за свое здоровье, когда все неблагоприятные последствия лечения автоматически воспринимаются как последствия ошибок или дефектов в лечении, но не как результат нарушения со стороны пациента режима или рекомендаций врача. В основном суды придерживаются мнения, что врач, как специалист обязан брать на себя всю ответственность за результат. Так, в деле 33-1149/2016 по иску гр. П. (Мурманская область) врач-стоматолог-ортопед обсудил с пациентом наличие проблемы некорректно (разнонаправленно) установленных дентальных имплантатов. Они совместно приняли решение об отказе от удаления и повторной установки имплантатов и о продолжении лечения. Однако суд признал врача виновным в неграмотном планировании ортопедического лечения, поскольку пациент «не являясь специалистом и рассчитывая на правильность выбора врачом методов лечения в целях достижения запланированного результата, не мог определить, что предложенное врачом устранение недостатков в виде установки коронок на имплантаты нецелесообразно».

Наибольшее количество дел, касалось стоматологических услуг, оказанных коммерческими организациями - 89%, только 9% пациентов получали помощь в учреждениях государственной и муниципальной собственности и 2% - у индивидуальных предпринимателей. Для дорогостоящего вида стоматологической помощи, каким, несомненно, является имплантация, такие показатели волне ожидаемы. Однако нельзя исключить опосредованного влияния на ситуацию более слабого контроля надзорных органов за работой этих клиник.

Таким образом, в результате исследования проведена экспертная оценка дефектов имплантологической помощи и определены основные направления, по которым необходимо проводить дополнительные исследования, с целью создания новых объективных доказательных критериев оценок, а также определенную работу юридического характера с целью выра-

ботки мер защиты врачей, оказывающих стоматологическую помощь пациентам с использованием дентальных имплантатов.

С нашей точки зрения, для совершенствования механизмов защиты врачей по специальности «стоматология» методологически правильным решением будет разработка, формирование и законодательное закрепление в клинических рекомендациях (протоколах лечения) комплексной системы оценок на всех этапах реабилитации пациента: от момента планирования операции по установке дентальных имплантатов до оценки достижения запланированного результата с учетом принципов научности, объективности, единства логического и системного подходов в исследованиях.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Косухина О.И. Использование судом результатов судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с оказанием медицинской помощи // Медицинское право: теория и практика. 2015. Т.1. №2(2). С. 44-48.

[2] Гусаров А.А., Попова Т.Г., Фетисов В.А., Кураева Е.Ю., Шония Е.А. Клинико-экспертная оценка неблагоприятных последствий оказания стоматологической имплантологической помощи // Судебно-медицинская экспертиза. 2017. №60(3). С. 34-38.

[3] Кулаков А.А., Шестаков В.Т. Экспертиза качества оказания стоматологической помощи (Клинические аспекты). М. 2012. 398с.

[4] Лебеденко М.А. К вопросу о дополнительной правовой защите медицинских работников // Медицинское право: теория и практика. 2016. Том 2, №2(4). С. 174-183.

[5] Арутюнов С.Д., Ромодановский П.О., Геворкян Э.М., Беляева Е.В., Баринов Е.Х. К вопросу экспертной оценки качества стоматологического ортопедического лечения // Медицинская экспертиза и право. 2009. №1. С. 31-35.

[6] Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Кицул И.С., Терентьев А.В., Грачев Д.И. Опыт разработки критериев качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов // Российский вестник дентальной имплантологии. 2010. №1. С. 107-112.

[7] Колесов О.Ю., Наумова В.Н., Колесова Т.В., Дятленко К.А. Оптимизация оценки качества ортопедического лечения с использованием имплантатов // Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI Веке». 2010. Т.12, №7. С. 348-349.

[8] Попова Т.Г. Критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах стоматологического лечения // М: дис. ...докт.мед.наук, 2008. 249с.

[9] Экспертные критерии оценки качества стоматологического ортопедического лечения // Стоматология. 2008. №3. С. 61-63.

[10] Галиев Р.Г. Многоуровневая оценка качества стоматологического ортопедического лечения // Проблемы стоматологии. 2006. №3. С. 29-35.

[11] Кирсанова С.В., Базикян Э.А., Гуревич К.Г, Фабрикант Е.Г. Оценка эффективности ортопедического лечения па-

циентов с применением критериев качества жизни // Медицина критических состояний. 2008. №1. С. 35-37. [12] Лапина Н.В., Скориков Ю.В. Показатели качества жизни как субъективная оценка функционального состояния па-

циентов до и после ортопедического лечения // Научные ведомости Белгородского государственного университета. 2011. №10(105). С. 223-227.

POSSIBILITIES OF QUALITY ESTIMATING IN IMPLANTOLOGICAL TREATMENT TAKING INTO ACCOUNT ANALYSIS OF EXISTING JUDICIAL PRACTICE

Gvetadze R.Sh., Andreeva S.N., Butova V.G.

Central research institute of stomatology and maxillofacial surgery, Moscow, Russian Federation

Annotation. Objective of this research - carrying out expert assessment of the defects of dental implant care which have been the case of civil responsibility of dentists. Also the existing criterions of estimating dental treatment with using dental implants were researched in such parameters as adequacy, correctness and fullness. The official sources containing reporting data of vessels of civil jurisdiction in 2013 -2016 in volume of 1074 cases have served as materials. The carried-out analysis has shown that steady growth of quantity of similar civil cases, is combined with increase in the amount of compensations of moral harm demanded by patients and significant increase in volumes of payments by the medical organizations. As a result of a research distribution of affairs on types of the rendered help with dental implants and has been determined by the judgments. Defects on dental implantation are expertized. The problem zones demanding additional development of criteria of estimates for protection of dentists are defined. The data obtained as a result of the study indicate the need to solve medical and social, legal, organizational, ethical and economic problems of quality criteria. Key words: estimating of defects in dental care, judicial practice in dentistry.

REFERENCES

[1] Barinov E.H., Romodanovskij P.O., Kosuhina O.I. Ispol'zovanie sudom rezul'tatov sudebno-medicinskoj jek-spertizy po delam, svjazannym s okazaniem medicinskoj pomoshhi // Medicinskoe pravo: teorija i praktika. 2015. Vol.1. №2(2). P. 44-48. (In Russ.).

[2] Gusarov A.A., Popova T.G., Fetisov V.A., Kuraeva E.Yu., Shoniya E.A. The clinical and expert evaluation of the unfavourable consequences of the provision of the dental implantation treatment // Sudebno-medicinskaja jekspertiza. 2017. №60

[3] Kulakov A.A., Shestakov V.T. Jekspertiza kachestva okazani-ja stomatologicheskoj pomoshhi (Klinicheskie aspekty). M. 2012. 398 p (In Russ.).

[4] Lebedenko M.A. On the issue of additional legal protection of medical workers // Medical law: theory and practice. 2016. Vol. 2, №2(4): P. 174-183. (In Russ.).

[5] Arutyunov S.D., Romodanovskij P.O., Gevorkyan E.M., Belyaeva E.V., Barinov E. H. To the question of expert evaluation of the quality of dental orthopedic treatment // Medical examination and law. 2009. №1. P. 31-35.

[6] Arutyunov S.D., Lebedenko I.Yu., Kitsul I.S., Terentyev A.V., Grachev D.I. Experience in developing criteria for the quality of orthopedic treatment of patients with dental im-

plants in the absence of teeth // Russian Bulletin of dental im-plantology. 2010. №1. P. 107-112.

[7] Kolesov O.Yu., Naumov V.N., Kolesova T.V., Danilenko K.A. Optimization of evaluation of the quality of orthopedic treatment with the use of implants // Electronic collection of scientific works "Health and education in the XXI Century". 2010; Vol. 12. № 7. P. 348-349.

[8] Popova T.G. Criteria for expert evaluation of professional errors and defects in the provision of health care at all stages of dental treatment // M. dis. doct.med.sciences. 2008. - 249 p.

[9] Ehkspertnye kriterii otsenki kachestva stomatologicheskogo ortopedicheskogo lecheniya // Stomatologiya. 2008. №3. p. 61-63.

[10] Galiev R.G. Multi-level assessment of the quality of dental orthopedic treatment // Problems of dentistry. 2006. №3. P. 29-35.

[11] Kirsanova S.V., Bazikyan E.A., Gurevich K.G., Fabrikant E.G. Efficiency evaluation of orthopedic treatment of patients with application of quality of life criteria // Medicine of critical States. 2008. Vol.1. №1. P. 35-37.

[12] Lapina N.V., Skorikov Yu.V. Indicators of quality of life as a subjective assessment of the functional state of patients before and after orthopedic treatment // Bulletin of Belgorod state University. 2011. Vol.14. №10(105). P. 223-227.