СПОСОБ ПАРЕНХИМОСОХРАНЯЮЩЕЙ ПРАВОСТОРОННЕЙ РАСШИРЕННОЙ ГЕМИГЕПАТЭКТОМИИ
METHOD OF PARENCHYMA-PRESERVING RIGHT-SIDED EXPANDED HEMIHEPATECTOMY

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к гепатобилиарной хирургии, и предназначено для снижения травматичности хирургического вмешательства и увеличения объема остающегося части паренхимы печени за счет более анатомического удаления пораженных сегментов печени при выполнении расширенной правосторонней гемигепатэктомии.
Уровень техники
Опухоли печени, локализующиеся в центральных сегментах (S4, S5 и S8), традиционно требуют проведения обширных резекций (право- или левосторонней гемигепатэктомии с дополнительной резекцией сегментов контралатеральной доли печени). Расширенная резекция печени представляет собой агрессивный хирургический подход, сопровождающийся удалением большого объема печеночной паренхимы, в т.ч. выполнение и правосторонней трисекционэктомии (сегменты I, IV-VIII по Couinaud), что в большинстве случаев определяет высокий риск пострезекционной печеночной недостаточности. Этот подход широко пропагандируется в качестве золотого стандарта хирургического лечения больных с воротной холангиокарциномой, особенно у пациентов с местно распространенной опухолью, с целью достижения R0-резекции [Lee S.Y., Sadot Е., Chou J.F.,  М., Kingham Т.Р., Allen P.J., DeMatteo R.P., Jarnagin W.R., D'Angelica M.I. Central hepatectomy versus extended hepatectomy for liver malignancy: a matched cohort comparison. HPB (Oxford). 2015; 17(11):1025-32. doi: 10.1111/hpb.12507].
В настоящее время при воротной холангиокарциноме IV типа по Bismuth-Corlette, как правило, выполняют стандартную или расширенную гемигепатэктомию. Последний вариант выполняется при распространении опухолевого процесса на 5, 8 и 4b сегменты печени. В тех случаях, когда речь идет о низких функциональных резервах печени, связанных с малым объемом остающейся печеночной паренхимы, выполняется портовенозная эмболизация, лигирование долевой воротной вены или же так называемая операция ALPPS. Тем не менее, перечисленные вмешательства сопряжены с высокой частотой осложнений (до 65%) и летальностью (12-25%) [Мелехина О.В., Ефанов М.Г., Алиханов Р.Б., Цвиркун В.В., Кулезнёва Ю.В., Старостина Н.С., Ким П.П., Казаков И.В., Ванькович А.Н. Хирургические методы профилактики печеночной недостаточности после обширной резекции печени. Анналы хирургической гепатологии. 2016. Т. 21. №3. С. 47-55]. Анализ литературы показал, что в настоящее время проводится активный поиск методов уменьшения травматичности и безопасности резекционных операций на печени.
В то же время сохранение паренхимы печени за счет 4а сегмента при правосторонней расширенной гемигепатэктомии у ряда пациентов позволяет отказаться от указанных инвазивных методов.
Известен способ анатомической резекции IV сегмента печени, описанный в нашей стране Вишневским В.А. в 2009 г. [Вишневский В.А., Ефанов М.Г. Способ анатомической резекции IV сегмента печени. Патент на изобретение RU 2442541 01.04.2009]. Основной идеей способа является управляемая атравматическая сосудистая изоляция, что обеспечивает безопасное и доступное выделение глиссоновых ножек и печеночных вен в глиссоновых и кавальных воротах печени, обеспечивая полную сосудистую изоляцию левой доли печени без необходимости пережатия гепатодуоденальной связки. К преимуществам, определяемым авторами, относятся сокращение времени операции, уменьшение кровопотери и риска тепловой ишемии всего органа. При этом не рассматривается возможность изолированной анатомической резекции 4b печени и сохранения паренхимы 4а сегмента печени.
Группой ученых из Германии под руководством Neuhaus Р. была предложена методика операции «резекции ворот печени единым блоком» ("hilar en bloc resection") при воротной холангиокарциноме IIIА, IV типах по Bismuth-Corlette, которая включает в себя резекцию внепеченочных желчных протоков, резекцию воротной вены, правой печеночной артерии, с резекцией IV-VIII и I сегментов печени [Neuhaus P., Thelen А., Jonas S., Puhl G., Denecke Т., et al. Oncological superiority of hilar en bloc resection for the treatment of hilar cholangiocarcinoma. Annals of Surgical Oncology, 2012; 19(5): 1602-1608]. Авторы начали применять методику с 1990 г. и в своем исследовании, опубликованном в 2012 г., провели сравнение результатов лечения с традиционными расширенными гепатэктомиями при воротной холангиокарциноме. 1-, 3- и 5-летняя выживаемость после «резекции единым блоком» составила 87%, 70% и 58% соответственно (р=0,021). При традиционном вмешательстве выживаемость составила 79%, 40% и 29% соответственно. Однако отмечена тенденция к увеличению частоты пострезекционной печеночной недостаточности печени в группе больных, которым выполнена операция "hilar en bloc resection" (30%) по сравнению с группой пациентов, перенесших резекцию печени в стандартном объеме (16%, Р=0,07).
Нами разработана новая методика паренхимосохраняющей расширенной правосторонней гемигепатэктомии. Главными составляющими данной методики являются сохранение венозного оттока от 4а по средней печеночной вене и в случае отсутствия общего ствола ветвей левой воротной вены сохранение ветвей, идущих к 4а сегменту. Обычно от пупочной части левой воротной вены отходит от 3 до 6 вен [Maurer R., Rivoire М., Basso V., Meeus P., Peyrat P.,  A. Portal supply of segment IV of the liver based on CT-scan. Surg Radiol Anat. 2017; 39(5):471-476. doi: 10.1007/s00276-016-1761-3], лигирование которых не требуется, поскольку они перевязываются в процессе разделения паренхимы на границе 4а и 4b сегментов.
Следует отметить, что при опухоли Клацкина редко наблюдается распространение опухолевого процесса на 4а сегмент печени, что позволяет успешно осуществлять данный способ.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является разработка нового способа выполнения паренхимосохраняющей правосторонней расширенной гемигепатэктомии у больных воротной холангиокарциномой.
Достигаемым техническим результатом является сохранение большего объема функционирующей паренхимы печени за счет сохранения 4а сегмента печени.
Поставленная задача решается тем, что способ хирургического лечения воротной холангиокарциномы включает расширенную правостороннюю гемигепатэктомию с сохранением 4а сегмента печени, для чего лигируют правую печеночную артерию и правую воротную вену, выделяют, пересекают и прошивают правую печеночную вену, а границу разделения печени формируют на 5 мм правее правого края сохраняемого отдела средней печеночной вены, которую интрапаренхиматозно перевязывают и пересекают с отступом 4-5 см от места ее вхождения в общий с левой печеночной веной ствол.
Практическое применение способа позволяет усовершенствовать подход к хирургическому лечению пациентов с воротной холангиокарциномой, а именно позволяет уменьшить травматичность резекционных операций на печени и снизить риск развития пострезекционной печеночной недостаточности по сравнению с операциями, в которых традиционно при выполнении расширенной правосторонней гемигепатэктомии проводится полное удаление 4 сегмента печени.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстративным материалом, где на фиг. 1 стрелкой указана граница лигирования средней печеночной вены, на фиг. 2 - граница разделения паренхимы печени с сохранением средней печеночной вены.
Осуществление изобретения
В результате проведенного авторами анализа литературы, посвященной хирургической анатомии печени и хирургическому лечению больных с воротной холангиокарциномой, была разработана методика паренхимосохраняющей расширенной правосторонней гемигепатэктомии. Главными составляющими данной методики являются сохранение венозного оттока от 4а сегмента печени по средней печеночной вене и в случае отсутствия общего ствола ветвей левой воротной вены сохранение ветвей, идущих к 4а сегменту. Обычно от пупочной части левой воротной вены отходит от 3 до 6 вен [Maurer R., Rivoire М., Basso V., Meeus P., Peyrat P.,  A. Portal supply of segment IV of the liver based on CT-scan. Surg Radiol Anat. 2017; 39(5):471-476. doi: 10.1007/s00276-016-1761-3], лигирование которых не требуется, поскольку они перевязываются в процессе разделения паренхимы на границе 4а и 4b сегментов.
Особенностью данной методики является сохранность 4а сегмента, что позволяет увеличить остающуюся часть паренхимы печени и тем самым снизить риск развития пострезекционной печеночной недостаточности.
Способ паренхимосохраняющей правосторонней расширенной гемигепатэктомии осуществляют следующим образом: J-разрезом выполняют лапаротомию. Далее производят мобилизацию правой доли печени, холецистэктомию. Короткие печеночные вены лигируют и разделяют их снизу вверх. Превентивно подводят турникет на гепатодуоденальную связку. Следующим этапом выделяют собственную печеночную артерию, а также ее ветви. Выполняют пробное пережатие сосудов, после чего лигируют правую печеночную артерию. Выделяют и лигируют правую воротную вену. При наличии нижней и верхней ветвей левой воротной вены по данным интраоперационного УЗИ без формирования общего ствола производят перевязку только нижней ветви, идущей к 4b сегменту. Затем выделяют, пересекают и прошивают правую печеночную вену. При стандартной методике, когда производится перевязка ствола средней печеночной вены, граница разделения печени соответствует борозде пупочной вены на висцеральной поверхности печени и основанию серповидной связки на ее диафрагмальной поверхности. При предлагаемой методике линия разделения проходит на 5 мм правее от правого края средней печеночной вены, которая обязательно должна быть сохранена (фиг. 1). Среднюю печеночную вену интрапаренхиматозно перевязывают и пересекают в 4-5 см от места ее вхождения в общий ствол с левой печеночной веной (фиг. 2).
С помощью УЗИ намечают проекцию средней печеночной вены и размечают границы разделения печени. Рассекают паренхиму печени вдоль намеченной границы и выполняют правостороннюю гемигепатэктомию, расширенную за счет 4b сегмента (фиг. 2). В процессе разделения паренхимы печени перевязывают ветви от средней печеночной вены, а также ветви от левой воротной вены, идущие к данному сегменту.
Пример 1. Пациентка С, 61 год, поступила в Институт хирургии имени А.В. Вишневского 11.09.2013 г. с диагнозом: воротная холангиокарцинома. T3N1M0. Пациентка оперирована в плановом порядке 23.10.2013 г.: выполнена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия по предлагаемой нами методике (S 1, 4b, 5, 6, 7, 8 печени), резекция внепеченочных желчных протоков, лимфодиссекция лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, формирование гепатикоеюноанастомоза. Течение послеоперационного периода гладкое, признаков пострезекционной недостаточности не наблюдали. Больная прожила 27 мес; умерла от прогрессирования заболевания.
Пример 2. Пациент Ф., 42 лет, поступил в Институт хирургии им. А.В. Вишневского с диагнозом: воротная холангиокарцинома. T2N0M0. Пациент оперирован в плановом порядке 20.11.2013 г.: выполнена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия по предлагаемой нами методике (S 1, 4b, 5, 6, 7, 8 печени), резекция внепеченочных желчных протоков, лимфодиссекция лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, формирование гепатикоеюноанастомоза. Течение послеоперационного периода гладкое, признаков пострезекционной недостаточности не наблюдали. Больной в течение 12 мес находился под наблюдением; в дальнейшем связь с пациентом была утеряна.
Таким образом, предлагаемый нами способ паренхимосохраняющей расширенной правосторонней гемигепатэктомии обеспечивает безопасное проведение операции у больных воротной холангиокарциномой, обеспечивая сохранение паренхимы левой доли печени за счет 4а сегмента. Данные преимущества позволили снизить риск пострезекционной печеночной недостаточности и улучшить ближайшие результаты операции.