Качество терапевтической стоматологической помощи пациентам с заболеваниями твёрдых тканей зубов

Вестник Смоленской государственной медицинской академии • № 4 • 2011

УДК 616.31:614

качество терапевтической стоматологической помощи пациентам с заболеваниями твёрдых тканей зубов

Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Т.Е. Щербакова

Кафедра терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии

Россия, 214018, Смоленск, ул. Крупской, 28

Изучены квалификация врачей городской стоматологической поликлиники и организация в ней терапевтической помощи взрослым пациентам с поражением твёрдых тканей зубов. Применялся метод анкетирования, в котором в качестве средства для сбора сведений от респондентов использовался специально составленный список вопросов. Получены сведения об уровне и качестве оказываемой стоматологической помощи больным с заболеваниями твёрдых тканей зубов, изучено отношение врачей к работе, проанализировано их мнение о деловых и личностных качествах членов коллектива и общем морально-психологическом климате.

Ключевые слова: качество, стоматологическая помощь, обязательное медицинское страхование

the quality of therapeutic dental care provided to the patients

with solid teeth tissues diseases

L.M. Tsepov, A.I. Nikolaev, T.E. Shcherbakova

Smolensk Sstate Medical Academy, 214018, Krupskaya St., 28, Smolensk, Russia

Qualification of staff in city dental out-patient's clinic and organization of dental care for adult patients suffered from solid teeth tissues diseases were evaluated. Specially designed questionnaire was used for dentists' survey. Dental care quality for patients with diseases of solid teeth tissues has been evaluated. Dentists' attitude toward the work has been studied. Their opinion on professional and personal abilities of stuff has been assessed as well as moral and psychological climate in the group.

Key words: quality, dental health care, compulsory health insurance.

Стоматологические заболевания, включающие в себя кариес и его осложнения, некариозные поражения зубов, болезни пародонта, являются самыми распространенными в мире. В последние годы отмечается тенденция к росту числа обращений к врачам-стоматологам не только для купирования острой зубной боли, восстановления функции зубочелюстной системы, но и по эстетическим соображениям [2].

Изменение структуры стоматологической заболеваемости в сторону утяжеления её форм, наличие профессиональных вредностей в работе врачей-стоматологов, отражающихся на их самочувствии и эффективности труда, снижение уровня, объёмов и качества оказания стоматологической помощи населению делают актуальным вопросы повышения качества и эффективности работы врачей-стоматологов-терапевтов на основе внедрения новых технологий и снижения влияния профессиональных вредностей [3].

С развитием медицинского страхования и платных услуг в медицинской и юридической практике всё активнее стало использоваться

понятие «качество медицинской помощи (КМП)». Повышение КМП задействовано практически во всех программах, посвященных современному развитию здравоохранения и совершенствованию охраны здоровья населения. Это понятие используется во многих нормативно-правовых актах, включая Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан [14]. Несмотря на кажущуюся очевидность смыслового значения «КМП», до настоящего времени нет общепринятого определения этого термина, а разнообразие существующих формулировок лишь затрудняет взаимодействие судебных органов и экспертных служб с учреждениями здравоохранения. Практика

показывает, что в этом, казалось бы, достаточно простом и понятном словосочетании скрыто большое количество важных нюансов, без учёта которых вряд ли можно рассчитывать на объективность оценок и экспертиз [1, 11, 12, 13]. Совершенно очевидно, что понятие «КМП» может трактоваться по-разному, в зависимости от того, с позиций чьих интересов (пациента, врача, консультанта, научного работника, эксперта и т.п.) оцениваются итоги медицинской деятельности.

Обеспечение российских граждан качественной медицинской помощью является основной стратегией здравоохранения РФ. По мнению некоторых авторов [10], КМП - определяющий фактор в оценке динамики развития ЛПУ. Не последнее место в этом аспекте занимают этико-правовые составляющие [17].

Нам представляется, что одним из наиболее точных определений понятия» КМП» можно считать следующее (см. МГ № 20 от 24.03.2010 - «Целительство и власть») [11]: «качество медицинской помощи - характеристика соответствия последствий внешнего целенаправленного воздействия на живой организм, нуждающийся в коррекции физиологического состояния, типовому стандарту, основанному на статистически достоверном прогнозе результата, ожидаемого в подобных случаях».

Согласно постановлению Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», контроль качества оказываемых медицинских услуг должен быть организован во всех медицинских учреждениях, независимо от формы собственности и организационно-правовой формы. Ведомственный контроль осуществляют: страховые медицинские организации (при работе в системе ОМС); органы сертификации; арбитражная клинико-экспертная комиссия; профессиональные ассоциации; ассоциации страховых медицинских организаций. Ведомственный контроль качества и эффективности лечебно-диагностической стоматологической помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям стоматологических услуг [15].

Утверждённые МЗ РФ уже несколько лет тому назад отраслевые стандарты объёмов медицинской помощи до сих пор не распространены среди врачей и практически не используются учреждениями здравоохранения. По

мнению руководства СтАР, для клинической стоматологии необходимо около 200 стандартов, но подготовлен лишь проект стандарта «Средний кариес зуба постоянного прикуса». На сегодняшний день Минздравсоцразвития России утверждено три протокола (не стандарта!) ведения больных в области стоматологии, которые предлагается [9] принять за основу нормативного документа системы стандартизации в здравоохранении и управления качеством медицинской помощи. Кроме упомянутого протокола по среднему кариесу, это - «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)» и «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)» [8, 9]. Начата работа над протоколом ведения больных с заболеваниями пульпы. Планируется создание протокола ведения больных с заболеваниями пародонта [7].

Проблема качества стоматологической помощи и её структурных элементов в современных условиях остаётся во многом неизученной и противоречивой. Практически отсутствуют комплексные территориальные и ведомственные системы управления качеством стоматологической помощи [7]. Таким образом, отсутствие комплекса методологических подходов к совершенствованию организации стоматологической помощи взрослым пациентам с поражением твердых тканей кариозного и некариозного характера требует разработки новых подходов совершенствования управления и финансирования отрасли.

Целью исследования явилась оценка квалификации врачей-стоматологов и организации стоматологической терапевтической помощи взрослым пациентам с поражением твёрдых тканей зубов в условиях городской поликлиники.

Методика

Для сбора первичного материала нами применён метод анкетирования - психологический вербально-коммуникативный метод, в котором в качестве средства для сбора сведений от респондентов использовался специально оформленный список вопросов - анкета, на вопросы в которой предусматривалось по несколько вариантов ответов (поэтому сумма процентов превышала 100%). Все анкетированные работают в государственном лечебно-профилактическом учреждении

(ЛПУ).

Результаты исследования и их обсуждение

Можно отметить, что коллектив врачей-стоматологов-терапевтов ОГБУЗ «ГСП» активно участвовал в опросе, объективно и квалифицированно оценивал все аспекты деятельности стоматологической службы, высказывал предложения и пожелания. В результате проведенного исследования были получены своевременные и важные сведения о качестве и уровне оказываемой стоматологической помощи больным с заболеваниями твёрдых тканей зубов, выявлено отношение врачей к работе, изучено их мнение о деловых и личностных качествах членов коллектива и общем морально-психологическом климате.

Оценка кадрового потенциала врачей-стоматологов, ведущих амбулаторный приём, показала, что из 45 врачей мужчин было 4 (8,9%), женщин - 41 (91,1%), возраст которых распределился следующим образом: 21-30 лет - 6 (13,3%); 31-40 - 9 (20%); 41-50 - 18 (40%); 51-60 - 10 (22,2%) и свыше 61 года - 2 (4,4%). Распределение квалификационных категорий: высшую имеют 17 (37,7%) врачей; первую - 20 (44,4%); вторую - 4 (8,9%); не имеют квалификационной категории - 4 (8,9%). Таким образом, наличие у 37 (82,2%) врачей высшей и первой квалификационных категорий и значительного стажа работы (более 10 лет - 86,7%) свидетельствуют об их высоком профессиональном уровне.

Интересным представляется разброс мнений опрошенных по соотношению вопросов этиологии и патогенеза кариеса и некариозных поражений зубов и совершенствованием реставрационных материалов и методов эстетической реставрации зубов. Свое несогласие высказал лишь один (2,2%) опрошенный. Не определились с ответом - 4,4% врачей. Подавляющее (93,4%) же большинство из них с этим согласились частично, с оговоркой, что «важен и медицинский подход, и качественные материалы».

Выявлено, что наиболее частыми проблемами в профессиональной деятельности врачей-стоматологов являются устаревшая

материально-техническая база лечебного учреждения, состояние медицинского оборудования и сроки его эксплуатации, что в определённой мере сдерживает внедрение новых диагностических и лечебно-профилактических технологий.

Дополнительные методы исследования, применяемые стоматологами при обследовании пациентов по поводу кариеса зубов: «термодиагностика» - 88,8% опрошенных; элек-троодонтометрия - 73,3%; рентгенография (и радиовизиография) - 68,8%. Индексы, применяемые при первичном обследовании взрослого пациента, которому планируется санация полости рта, представлены по минимуму: КПУ

- 88,8%; гигиенический индекс - 84,4%; РМА

- 64,4% опрошенных. При составлении плана лечения кариеса для определения индивидуальной кариесрезистентности обычно (64,4%) дополнительные методы, как правило, не применяются; проводятся лишь 35,6% опрошенными. А топография кариесрезистентных («иммунных») зон подавляющим (97,7%) большинством учитывается и лишь одним (2,3%) врачом не применяется во внимание.

Приоритетными при выборе тактики препарирования при лечении кариеса жевательных зубов у 91,1% опрошенных врачей-терапевтов являются: размеры и глубина полости; у 82,2% - локализация полости (класс по Блеку); у 51,1% - прочностные характеристики используемого реставрационного материала. При препарировании полости в лечении кариеса фронтальных зубов учитываются: эстетические характеристики используемого реставрационного материала - 75,5%; эстетические требования и локализация полости -по 71,1% соответственно; размеры и глубина полости - 66,6% опрошенных.

Свое согласие с отказом от «жёстких» стандартов препарирования кариозных полостей и формирования полостей «свободного дизайна» выражают 77,7% врачей, несогласие - 22,3%. Зависимость тактики препарирования кариозной полости у взрослого пациента от значения индекса КПУ усматривают 77,7% респондентов, а 22,3% - не находят таковой.

При пломбировании композитами жевательных зубов врачи-терапевты придерживаются: тактики минимального иссечения тканей «до видимо здоровых участков» - 48,8; широкого иссечения тканей зуба, в том числе и не поражённых кариозным процессом -40%; сочетания минимального иссечения тканей зуба с герметизацией фиссур - 17,7%.

При выборе инструментов и режимов препарирования, используемых для обработки дентина на дне и стенках кариозной полости, предпочтение отдаётся: твердосплавным борам+угловому наконечнику - 80%; твердо-

сплавным борам твердосплавным борам +тур-бинному наконечнику; «алмазным» борам нормальной зернистости+турбинному наконечнику - 40%. Наиболее часто для препарирования кариозных полостей в жевательных зубах при пломбировании их композитами, применяемыми в работе, отдаётся предпочтение: шаровидным твердосплавным борам - 86,6%; грушевидным алмазным - 37,7%, а также шаровидным алмазным и обратно-конусовидным твердосплавным - по 33,3%.

При оценке значимости свойств материала, предназначенного для эстетической реставрации жевательных зубов, ответы распределяются следующим образом: высокая прочность - 51,1%; наличие большого количества оттенков - 31,1%; низкая усадка - 26,6%. То же - для эстетической реставрации фронтальных зубов: наличие большого количества оттенков - 71,1%; наличие большого количества степеней прозрачности/опа-ковости - 53,3%; высокая прочность - 28,8%. Запечатывание фиссур жевательных зубов, прилежащих к пломбе из композитного материала, осуществляется всегда лишь 17,7% опрошенных; иногда - 51,1% и никогда - 33,3%.

В повседневной практической работе опрошенными используются следующие пломбировочные материалы: «классические» стекло-иономерные цементы - 80%; универсальные микрогибридные композиты - 66,6%; текучие (жидкие) композиты и гибридные /светоот-верждаемые/ стеклоиономерные цементы - по 53,3%. Жидкие композиты для создания подкладки под пломбу из композитного материала применяются: иногда - 82,2%, а всегда и никогда - лишь по 8,8%. Стеклоиономерные цементы применяются в следующих ситуациях: для наложения изолирующей прокладки - 93,3%; при использовании техники открытого сандвича при полостях 2 класса - 60% и для наложения постоянных пломб - 53,3%.

С мнением о том, что стеклоиономерные цементы при лечении заболеваний твердых тканей зубов у взрослых не нужны и областью их клинического применения должна быть «детская» стоматология, согласны лишь 4,4% опрошенных, а 95,6% - не согласны. Респонденты в большинстве (84,5%) своём не согласны с мнением о том, что при эстетической реставрации и других видах эстетических работ врачи-стоматологи должны руководствоваться пожеланиями пациента по принципу «Пациент всегда прав». Согласны с этим мнением лишь 15,5% врачей.

По мнению опрошенных терапевтов-стоматологов, источниками новой информации о лечении кариеса и некариозных поражений зубов являются: лекции и доклады на конференциях, семинары - 86,6%; статьи в стоматологических журналах - 82,2%; обучение на циклах ФУВ - 80%; учебники и учебные пособия, монографии - 48,8%. Достаточность информации в стоматологических изданиях о новых методах, тактике и технологиях препарирования при лечении кариеса и некариозных поражениях оценивается по-разному: как достаточная - 44,5%; недостаточная - 55,5%. Как свидетельствуют данные анкетирования терапевтов-стоматологов, большинство из них не удовлетворены доступной информацией как по лечению поражений твёрдых тканей зубов, так и, особенно, - по профилактике этих заболеваний. Учитывая то, что гигиена рта относится к поведенческим аспектам индивидуума, при которым врачебные «рецепты» не всегда результативны [5], а приверженность населения профилактике слишком мала, чтобы оказать реальное воздействие на сокращение стоматологической заболеваемости, и то, что с диагнозом «кариес эмали» обращаются к стоматологу лишь 0,040,05% женщин и мужчин [16], необходимо стремиться к выполнению рекомендаций стоматолога (повышению уровня комплаентности пациентов).

В такой же пропорции распределилось мнение респондентов о современных реставрационных материалах и методах эстетической реставрации. Характер таких публикаций в современных изданиях, по мнению подавляющего большинства (91,2%) опрошенных, носит частично рекламный, частично - научный характер; меньшинство (8,8%) же считает, что - в основном, рекламный. Лекции, тематика которых является для врачей наиболее интересной, отмечены: эстетическая реставрация зубов современными композитными материалами - 64,5%; новейшие реставрационные материалы (состав, прочностные и оптические характеристики, сравнение с другими материалами) - 22,2%; способы оценки индивидуальной кариесрезистентности и планирование стоматологического лечения - 8,8%; медицинские аспекты диагностики и лечения кариеса зубов - 4,5%.

Разделились мнения врачей-стоматологов по вопросу о необходимости создания единого алгоритма диагностики и лечения кариеса и

некариозных поражений твердых тканей зубов, адаптированного к современным условиям работы врачей-стоматологов, реставрационным материалам, стоматологическим инструментам, аксессуарам и технологиям. Создание такого алгоритма считают допустимым, но не обязательным, - 66,6% опрошенных; необходимым - 28,8%; не нужным -4,6%. Необходимо отметить, что уровень деятельности стоматологических организаций и качество предоставляемой медицинской помощи во многом определяются правильной, научно-обоснованной и рациональной организацией работы. Видимо, можно согласиться с высказываниями некоторых авторов [4], что повышение качества стоматологической помощи предполагает существование стандартов, так как именно они являются измерителями такого качества.

Заключение

Подводя итоги выполненного нами исследования, можно придти к заключению, что хорошая материально-техническая база конкретного ЛПУ, использование новых методов, методик и современных технологий, инструментов, пломбировочных материалов и аксессуаров имеют большое значение в лечении поражений твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения у конкретного пациента, однако существенного влияния на распространённость этих форм патологии эти факторы не оказывают. Только при помощи общегосударственных программ по защите и восстановлению стоматологического здоровья можно достичь должного успеха в профилактике и диспансеризации.

На уровне конкретного ЛПУ при организации и оборудовании стоматологического терапевтического кабинета могут быть целесообразны: «Табель оснащения рабочего места врача-стоматолога для оказания амбулаторно-поликлинической помощи при виде деятельности по специальности «стоматология терапевтическая», организация лечебного приёма «в 4 руки». Разработка и внедрение клиниче-

ских протоколов профилактики, диагностики и лечения кариеса и некариозных поражений позволит стандартизировать объёмы и виды стоматологической помощи этому контингенту больных, обеспечит повышение качества стоматологической помощи и преемственность в лечении конкретного больного.

Крайне необходима коренная реорганизация системы оказания профилактической помощи. К сожалению, информация по этим вопросам ограничивается лишь общими рекомендациями по уходу за зубами и полостью рта. В этой ситуации целесообразно создание специальной структуры - городского центра профилактики стоматологических заболеваний, который мог бы осуществлять мониторинг стоматологической заболеваемости у лиц ключевых возрастных групп (6, 12, 15, 34-44, 65 лет и старше) населения.

Подходы к профессиональному образованию на последипломном уровне нуждаются в пересмотре с акцентом на обучение на краткосрочных тематических занятиях (курсах) с доступом к дополнительным информационным ресурсам, так как теоретические знания врачей-стоматологов в области современных технологий лечения кариеса и некариозных поражений зубов опережают возможность применения их на практике.

Таким образом, множество сложившихся к настоящему времени критериев, характеристик и компонентов, определяющих качество стоматологической помощи (КСП) при кариесе и некариозных поражениях зубов, делают проблему обеспечения КСП многофакторной. Это - один из основных элементов совершенствования стоматологического обслуживания населения и повышения эффективности деятельности ЛПУ. Анкетный опрос при социологическом исследовании должен сопровождаться интервьюированием пациентов и опросом врачей, что позволит сделать более правильные выводы, способствующие совершенствованию организации стоматологической помощи. Всё это, несомненно, может быть принято во внимание и учитываться в процессе реформирования стоматологической службы региона.

список литературы

1. Бондаренко Н.Н. Механизм объективной оценки в системе управления качеством оказания стоматологических услуг: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2007. - 32 с.

2. Веденева Е.В. Роль стоматологического лечения в улучшении качества жизни пациентов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. -22 с.

3. Гусейнова Г.Г. Медико-организационные подходы к повышению качества терапевтической стоматологической помощи и эффективности труда врачей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. -19 с.

4. Курбетьев С.Г. Научное обоснование системы управления качеством и эффективностью стоматологической помощи в медицинских учреждениях с различной формой собственности в условиях рынка (на примере Хабаровского края): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Хабаровск, 2005. - 21 с.

5. Леус П.А. Гигиена рта как главный метод профилактики и контроля инфекции в периодонтологии и имплантологии // Стоматологический журнал. - 2009. - № 2. - С. 92-96.

6. Лошкарев В.П. Управление качеством стоматологической помощи на территориальном уровне в современных условиях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 26 с.

7. Любова О.Ю., Тучик Е.С., Попова Т.Г., Коврик С.А. Организация системы стандартизации для оценки и повышения качества оказания стоматологической помощи // Медицинское право. - 2008. -№ 2 (22). - С. 4447.

8. Малый А.Ю. Значение стандартизации для современной стоматологии // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2009. - № 1. - С. 29-32.

9. Малый А.Ю., Бычкова Н.В., Титкина Н.А., Эктова А.И. Доказательная медицина как основа разработки протоколов ведения стоматологических больных // Стоматология. - 2009. - № 3. - С. 13-16.

10. Мартыненко В.Ф. Качество медицинской помощи - определяющий фактор в оценке динамики развития медицинской организации // ГлавВрач. - 2010. - № 10. - С. 38-40.

11. Меланченко Н. Целительство и власть // МГ № 20 от 24.03.2010. - С. 6-7, 12.

12. Мелянченко Н. Давайте уточним смысл. Качество медицинской помощи и стандартизация услуг требуют типизации базовых формулировок // МГ № 92 от 3.12.2010. - С. 6-7.

13. Синицина Г.Н. Повышение качества оказания стоматологической помощи населению особой экономической зоны Калининградской области: Дис. ... канд. мед. наук. - Калининград, 2004. - 168 с.

14. Ситдикова Л.Б. Правовые критерии оценки качества медицинских услуг // Медицинское право. - 2010. - № 4 (32). - С. 22-26.

15. Тё Е.А., Лахмотко Г.И., Темерханов Ф.Т., Тё И.А. Организация системы управления обеспечением качества стоматологической помощи населению Кемеровской области // Экономика и менеджмент в стоматологии. -2004. - № 2 (13). - С. 51-56.

16. Ходненко О.В. Резервы предотвратимости стоматологических заболеваний: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. - 24 с.

17. Чернышев А.В., Коржавина А.И., Чернышева М.Л. Приоритетные характеристики качества медицинской помощи и значение ее этической состоятельности в практике врача, пациента и руководителя здравоохранения // ГлавВрач. - 2010. - № 10. - С. 42-47.