Влияние курения на сердечно-сосудистую систему детей и подростков

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

© Павлова М.К., Хайретдинова Т.Б., 2011

М.К. Павлова, Т.Б. Хайретдинова

ВЛИЯНИЕ КУРЕНИЯ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Уфа, РФ

В обзорной статье представлены особенности влияния курения на возникновение сердечно-сосудистых нарушений у плода, детей, подростков. Кардиоваскулярные изменения у курящих подростков характеризуются повышенным или пониженным артериальным давлением, нарушением ритма сердца. Выявлена причастность дисфункции эндотелия, оксидативного стресса в возникновении сердечно-сосудистых изменений, в том числе у курящих подростков. Определение биохимических маркеров (эндотелина, гомоцистеина, липопротеидов) позволит выявить доклинические нарушения и провести адекватные профилактические воздействия.

Ключевые слова: сердечно-сосудистая система, эндотелии, гомоцистеин, курящие дети и подростки, дисфункция эндотелия.

This review presents peculiarities of smoking influence upon development of cardiovascular system disorders in fetuses, in children, in adolescents. Cardiovascular changes in smoking adolescents were characterized by increased or decreased blood pressure and by cardiac rhythm disorders. The study showed participation of endothelial dysfunction and oxidative stress in development of cardiovascular disorders, including smoking adolescents. Determination of such biochemical markers as endothelin, homocysteine and lipoproteides permits to detect pre-clinical changes and to perform adequate prophylaxis.

Key words: cardiovascular system, endothelin, homocysteine, smoking children and adolescents, endothelial dysfunction.

Многочисленными исследованиями доказано, что курение является фактором риска сердечнососудистой патологии и одной из основных причин высокой смертности в России [1, 2]. В настоящее время сложилась крайне серьезная ситуация, связанная с высоким уровнем распространенности табакокурения (ТК) среди детей и подростков, что в значительной степени определяет неблагоприятный прогноз состояния здоровья населения в ближайшем будущем [3-5]. Установлена причинная взаимосвязь ТК детей с развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у взрослых [5-7]. По подростковому курению Россия находится на одном из первых мест в мире, 66% российских подростков имеют опыт курения и 35,4% курят регулярно [5, 8-12]. Выявлены две

важные тенденции в распространенности ТК: прирост числа курящих среди девушек и снижение возраста начала курения [11, 13-16]. За последние 15 лет распространенность функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы (ССС) у подростков увеличилась в 3 раза [8, 17-22]. По данным популяционных исследований, среди подростков артериальная гипертензия (АГ) наблюдается у 2,4-18%, артериальная гипотензия - от 7,8 до 15,9% [19, 20, 23], у 86% подростков определены те или иные отклонения при электрографических (ЭКГ) исследованиях, при этом частота нарушений сердечного ритма колеблется от 30 до 70% [23, 24]. Известно, что функциональные расстройства ССС у подростков при длительном течении способствуют развитию дисфункции мио-

Контактная информация:

Хайретдинова Татьяна Борисовна - д.м.н., проф., зав. каф. факультетской педиатрии

с пропедевтикой Башкирского государственного медицинского университета

Адрес: 450000 г. Уфа, ул. Ленина, 3

Тел.: (347) 255-64-57, E-mail: doctor-76@mail.ru

Статья поступила 29.04.11, принята к печати 12.05.11.

карда, повышению артериального давления (АД) и составляют в будущем группу риска по ишеми-ческой болезни сердца (ИБС), инфаркту миокарда (ИМ) [8, 25, 26]. Среди факторов, способствующих высокой распространенности кардиоваску-лярных изменений у подростков, не исключается роль ТК, что определяет необходимость изучения механизмов влияния курения на формирование нарушений ССС и выявление этих нарушений на доклиническом уровне. Физиологические и патологические эффекты сигаретного дыма многообразны. В настоящее время в качестве агентов, оказывающих сложные токсикологические воздействия наряду с никотином и окисью углерода, рассматриваются и такие составляющие табака, как цианистый водород, окись азота, сернистый углерод, образующиеся свободные радикалы табачного дыма [27]. Важное значение в формировании нарушений ССС имеет пагубное воздействие на плод курение женщины в период беременности, пассивное курение, курение самих детей и подростков. Курение матери во время беременности воздействует практически на все системы и органы будущего ребенка, что приводит к задержке внутриутробного развития и рождению ребенка с малой массой тела, с нарушением баланса липопротеидов крови, изменением резистентности к инсулину, повышению АД, что приводит впоследствии к развитию ССЗ. ТК беременной вызывает снижение массы плаценты. У курящих женщин риск развития внезапной смерти новорожденного повышается на 52%, недоношенные дети у них рождаются чаще (до 33,5% случаев), чем у некурящих [8, 28, 29]. По данным ВОЗ, воздействие курения матери во время беременности сказывается на детях в течение первых 6 лет, в основном, изменениями со стороны ЦНС, дыхательной, а также ССС. Сосудосуживающий эффект никотина ограничивает поступление питательных веществ через плаценту и систем транспорта аминокислот, находящихся в плаценте. Возникновение врожденных дефектов новорожденных, в том числе со стороны ССС, синдрома дезадаптации ССС происходит в основном от влияния гипоксии и карбоксигемоглобинемии на развитие плода [15, 27, 29, 30]. Высокая чувствительность детей раннего возраста к пассивному курению проявляется чаще всего изменениями со стороны дыхательной системы, психической деятельности ребенка, реализацией генетической предрасположенности к бронхиальной астме, повреждением эндотелиальных клеток, выстилающих сосуды. Клинические проявления нарушений ССС могут проявиться в течение 10 лет [8, 12, 28, 31]. Неблагоприятное влияние курения на организм ребенка и особенно на ССС реализуется ускоренными темпами в связи с гормональными изменениями пубертатного периода, увеличением школьной нагрузки, сочетанием курения с

другими широко распространенными факторами риска, такими как низкая физическая активность, стрессово-эмоциональные перегрузки, избыточная масса тела. Влияние никотина на ССС многосторонне: никотин действует на холинеричес-кие рецепторы нервной ткани, эндотелиальных клеток и гладкомышечной мускулатуры сосудов, которые в физиологических условиях активируются ацетилхолином. Под влиянием компонентов курения происходит активация симпатической нервной системы (высвобождение катехолами-нов, вазопрессина), что приводит к повышению АД, учащению частоты сердечных сокращений (ЧСС), увеличению потребности миокарда в кислороде, развитию ишемии миокарда. Ослабляя барорефлексы, курение снижает противодействия на чрезмерную симпатическую активацию [7, 26]. Точка приложения никотина у взрослого и подростка, а также последствия для организма отличаются. У взрослых вегетативная нервная система (ВНС) за счет сформировавшейся рецепторной системы более инертна, и патологическое воздействие сводится к атерогенным и тромбогенным механизмам и уже вторично - к вегетативным изменениям. У детей незрелость ВНС приводит к глубокой никотиновой интоксикации. О преимущественном изменении развивающейся, морфологически незрелой ВНС у курящих подростков свидетельствуют проведенные исследования показателей вегетативного статуса, результаты проведения клиноортостатической пробы, вариабельности сердечного ритма, велоэргометрии и выявление снижения функционального потенциала ССС, толерантности к физической нагрузке по сравнению с некурящими подростками [3, 32]. О наличии расстройств ВНС у курящих подростков свидетельствуют и популяционные исследования по изучению показателей АД, данных ЭКГ, морфологических изменениях сердца (данные эхокар-диографии - ЭХОКГ) [8, 14, 19, 26]. Оказалось, что у курящих подростков чаще диагностируется высокое нормальное АД, артериальная гипотензия по сравнению с их сверстниками, которые не курят [20, 24, 25]. Выявлены различия частоты встречаемости отдельных изменений ЭКГ у курящих и некурящих подростков. Для курящих подростков более характерна выраженная и резко выраженная аритмия, экстрасистолия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, симптом ранней реполяризации желудочков, ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда [6, 8, 14]. Полученные результаты свидетельствуют о глубине воздействия курения на ССС подростков, отличающейся морфологическими особенностями развития, несовершенством нейровегетативного контроля, неустойчивостью нейроэндокринных механизмов регуляции. При несформировавшей-ся ВНС при особом распределении никотиновых рецепторов (с большим количеством их располо-

жения в спинном мозге) происходит деполяризация нервных клеток, что определяет многообразие проявлений со стороны ССС: повышение АД, учащение ЧСС, системная вазоконстрикция [17]. У подростков преобладающее вовлечение ВНС приводит к нарушениям в регуляторной деятельности сердца, сосудов, нарушениям механизмов их взаимодействия. Более злокачественное течение никотиновой зависимости у подростков и трудности излечения объясняются более значительным дисбалансирующим эффектом никотина и его метаболитов на дофаминергическую систему и увеличенным периодом полувыведения никотина (в течение 4 ч) по сравнению со взрослыми, особенностями связывания никотина с рецепторами не только ЦНС, вегетативных ганглий, вещества надпочечников, но и с рецепторами гипоталамуса, среднего мозга [7, 8]. Известно, что функциональные нарушения со стороны ССС у детей и подростков в последующем при сохранении факторов риска их возникновения приводят к ССЗ [18].

В последние годы изыскиваются биохимические маркеры доклинических проявлений ССЗ у подростков с факторами риска [33, 34]. Особенно эти исследования важны у курящих детей и подростков, поскольку имеющиеся сведения об отличительных особенностях в механизме воздействия курения на детский организм позволяют предположить, что начало курения в детском возрасте и продолжение этой привычки во взрослом состоянии формируют клинико-био-химические нарушения и создают предпосылки раннего злокачественного течения атеросклероза у молодых мужчин. Известно, что эндотелий сосудов, выполняющий барьерную функцию, участвующий в регуляции гомеостаза, осуществляет синтез огромного количества важнейших биологически активных веществ и по праву считается самой большой эндокринной железой организма [35, 36]. Доказано, что дисфункция эндотелия (ЭД) является обязательным компонентом практически всех ССЗ, включая атеросклероз, АГ, ИБС, хроническую сердечную недостаточность, воспалительных и аутоиммунных процессов. ЭД является системным состоянием, и неважно, проявляется она со стороны коронарных или периферических сосудов, такая дисфункция является прогностическим фактором сердечно-сосудистых проблем [37-43]. Биологически активные вещества, вырабатываемые эндотелием, - это в основном вазодилататоры (оксид азота - N0, простацик-лин), вазоконстрикторы (серотонин, тромбоксан, ангиотензин II, эндотелин), а также гепарин, бра-дикинин, факторы роста, активаторы плазминоге-на, определяющие тонус гладкомышечных клеток сосудов, процессы гомеостаза, пролиферацию и миграцию клеток крови [36, 37, 44]. Среди изобилия медиаторов, вырабатываемых эндотелием, важнейшим является N0, образуемый из аргини-

на в присутствии N0-синтазы. Нарушение механизмов образования N0, зависящих в основном от активации эндотелиальной или индуцибельной N0-синтазы под действием эндо- и экзотоксинов, свободных кислородных радикалов, приводит к дефициту N0 и уменьшению эндотелин-зависи-мой дилатации (ЭЗД) сосудов или избытку N0, оказывающим кардиотоксическое действие и влияющим на проницаемость сосудов. Доказано, что курение способствует развитию окислительного оксидативного стресса, который проявляется активацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) с увеличением содержания в крови окисленных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), снижением фермента параоксоназы, защищающей липопротеиды от окислительной модификации [28, 44, 45]. Негативными последствиями нарушения синтеза N0 являются вазоконс-трикция, агрегация тромбоцитов, адгезия лейкоцитов и пролиферация гладкомышечных клеток [34]. Метаболизм синтезируемых эндотелием биологически активных веществ кодируется генами. Остается множество вопросов о роли N0 и механизмах его влияния на формирование и течение АГ [46]. Клинические наблюдения показывают, что у детей, чьи родители страдают гипертонической болезнью, синтез N0 снижен задолго до повышения АД. Недостаток синтеза N0 у детей может стать причиной развития АГ. Существуют различные точки зрения на вопрос первичности ЭД при АГ. ЭД при АГ может быть следствием заболевания, а не его причиной, представляя преждевременное старение кровеносных сосудов из-за длительного воздействия высокого АД [36, 40, 46-48]. Предполагается, что одним из механизмов ЭД у курильщиков может быть избыточная продукция кислородных радикалов, разрушающих N0, влияние оксидантного стресса и продуктов неконтролируемого ПОЛ, снижающих продукцию N0, которое инициируется курением [49]. Патогенез ССЗ связан с нарушением баланса эндо-телиальных субстанций. Изучение у курильщиков механизмов образования свободных кислородных радикалов и активности антиоксидантных ферментов в нейтрофилах (НФ), по данным определения мембранной НАДФ-оксидазы и образования в НФ супероксидного аниона-радикала методом спонтанного и стимулированного теста восстановления нитросинего тетразолия, показало снижение антиоксидантной защиты в НФ [49]. Курение реализует генетические факторы, кодирующие синтез ферментов, метаболизирующих биологические субстанции, выделяемые эндотелием [49]. Установлено, что никотин, модулируя синтез гена ядерного фактора транскрипции капна в эндоте-лиальных клетках, способен активировать выработку кислородных радикалов в НФ, снижающих антиоксидантную защиту и вызывающих депрессию образования ферментов супероксиддисмутаз

(СОД) и катал азы. Имеются данные о выраженности оксидативного стресса у курильщиков, проявляющейся активацией процессов ПОЛ [28, 43, 45]. ПОЛ - это защитный механизм, нейтрализующий агрессивные свободные радикалы. Антиоксидантные ферменты СОД катализируют переход супероксида в перекись водорода, катала-за участвует в превращении пероксид водорода в воду. При курении увеличивается концентрация продуктов ПОЛ (малонового диальдегида), процесс становится неуправляемым, накапливаются недоокисленные продукты метаболизма, снижается функциональная активность биологического окисления, способность к окислению ЛПНП, нарушается синтез специфических рецепторов гепатоцитов, что препятствует элиминации холестерина печеночными клетками. Существует мнение, что повреждение сосудов, опосредованное оксидативным стрессом, может служить связующим звеном между АГ и атеросклерозом [38]. У детей из группы высокого риска с отягощенной наследственностью, среди которых 24% детей курили, выявлялись повышенные уровни ЛПНП

[50]. Среди регулярно курящих студентов отмечены более высокие средние значения показателей атерогенности и более низкие уровни липопротеи-дов высокой плотности (ЛПВП), чем среди некурящих [32, 39]. Под действием различных факторов риска, таких как гиперлипидемия, повышенное АД, сахарный диабет или курение, происходят приблизительно одни и те же процессы, именуемые оксидативным стрессом и проявляющиеся уменьшением биодоступности N0 и повреждением эндотелиальных клеток [49]. Имеются данные, что с увеличением стажа курения ЭД нарастала. ЭД выявлена у подростков с АГ, с избыточной массой тела [34], имеются данные, что у взрослых с нарастанием стажа курения ЭД нарастает по данным оценки толщины комплекса интима-медиа при проведении компрессионной пробы. При проведении данной пробы ЭД выявлена у детей и подростков с АГ, избыточной массой тела, с наличием гиперхолестеринемии [34]. Одним из биохимических методов оценки выраженности ЭД является оценка содержания в крови эндотели-на 1. Синтез эндотелина стимулируют тромбин, адреналин, ангиотензин II, интерлейкин 1, клеточные ростовые факторы и др. Эндотелин, вызывая вазокон-стрикцию, действует на эндотелиновые рецепторы типа А. Меньшая часть эндотелина, взаимодействуя с эндотелиновыми рецепторами типа В, стимулирует синтез N0 и вызывает вазо-дилатацию. Таким образом, один и тот же медиатор регулирует две противоположные сосудистые реакции (сокращение и расслабление) в результате взаимодействия с разными типами рецепторов.

Существуют доказательства участия эндоте-лина в процессах оксидантного стресса и апоптоза

[51]. В этой связи оценка содержания эндотели-

на в плазме крови может иметь важное практическое значение при выделении групп высокого риска развития сердечно-сосудистых нарушений у подростков [33, 34.]. Имеющиеся сведения о физиологической роли эндотелина как основного вазоконстриктора, данные о биохимических механизмах его влияния в регуляции оксидант-ного стресса, изменении его уровня при факторах риска ССС предполагают воздействие на механизм метаболизма эндотелина и необходимость изучения содержания как раннего маркера сердечнососудистых нарушений у курящих подростков. Курение является одним из значительных факторов, воздействующих на возникновение, поддержание ЭД через механизмы угнетения синтеза N0, активации механизмов, в том числе генетических, образования эндотелина.

Знания патогенетических механизмов влияния курения на ССС углубились ввиду появившихся сведений о повышении уровня гомоцистеи-на у курящих [52-58]. Известно, что гомоцистеин - серосодержащая аминокислота, продукт метаболизма метионина, участвующего в различных обменных процессах: синтезе нуклеотидов, белков клеточной мембраны, в том числе ферментов (ката-лаза, СОД), влияющих на ПОЛ [54]. Повышенный уровень гомоцистеина есть результат снижения активности реакции реметилирования из-за недостатка метила, фолиевой кислоты (тетрагидрофо-латредуктазы). А как известно, курение снижает уровни витаминов В6, В12, фолиевой кислоты в организме [5, 9]. Гомоцистеин обладает способностью оказывать прямое цитотоксическое действие на эндотелий артерии, повышая продукцию в нем тканевого фактора, способен активировать митотическую активность сосудистых миоцитов, агрегационную активность тромбоцитов, а также блокировать эндотелиальную N0-синтазу, что проявляется нарушением регуляции тонуса сосудов, утолщением интимы/медия артерий, гипоплазией гладкомышечных клеток и повышением тромбогенного риска [50, 54]. Имеются сведения о нарушении обмена гомоцистеина при мутации генов, кодирующих ферменты, участвующие в реакциях метаболизма метионина, не исключается и то, что курение реализует генетические факторы. Гомоцистеин является независимым фактором атеросклероза, повышение его в результате различных факторов, в том числе курения, приводит к преобладанию в мембранах клеток и межклеточном пространстве липопротеидов низкой и очень низкой плотности, что способствует прогрессированию атеросклероза. Единичные исследования гомоцистеина у курящих детей свидетельствуют о повышении уровня гомоцистеи-на у детей с отягощенной наследственностью по атеросклерозу [33]. Проведенный анализ показал тесную взаимосвязь гомоцистеина с повышенным уровнем ЛПНП. В наблюдаемой группе

детей высокого риска с отягощенной наследственностью 24% были курильщиками. Высокий уровень гомоцистеина вызывает не только изменения липидного обмена, снижение антиатерогенной фракции, но вызывает и ЭД, способствуя нарушению секреции тромбомодулина эндотелиальными клетками [33]. Не исключается также, что развитие оксидантного стресса, нарушение процессов ПОЛ при курении влияют на обмен гомоцистеина, что, несомненно, способствует возникновению, поддержанию морфологических и биохимических изменений, ведущих к ССЗ.

Таким образом, имеющиеся экспериментальные и клинические данные свидетельствуют, что курение является мощным, независимым фактором риска возникновения и развития ССЗ. Процессы, ведущие к нарушениям состояния ССС под воздействием курения, чаще всего носят кумулятивный характер. К данным процессам можно отнести АГ, повышенный гомоцистеин, изменение соотношения ЛПНП и ЛПВП, ЭД. Между факторами риска ССЗ, в том числе курением, и непосредственной манифестацией ССЗ нет прямой взаимосвязи. Накопление эффектов курения при определенных предрасполагающих воздействиях приводит к кли-

ническим проявлениям. Процессы, происходящие в эндотелии на границе между кровью и сосудистой стенкой, фактически и должны рассматриваться в качестве промежуточного звена между факторами риска и проявлением болезни [59]. Невозможно четко определить, какой из процессов является инициирующим - ЭД или атеросклероз. Становится понятным тот факт, что ремоделиро-вание сосудов и ЭД - две стороны одного процесса, тесно связанные между собой. Определение маркера ЭД позволит прогнозировать степень нарушения ССС до клинических проявлений заболевания. Особенно важен поиск биохимических, генетических, морфологических маркеров нарушений со стороны ССС при воздействии факторов риска ССС и, особенно, курения и доклинических проявлений у подростков для разработки адекватных мер, особенно профилактических. При начале курения в детском возрасте изменения ССС, обусловленные морфофункциональной незрелостью, возрастными особенностями, способствующими более глубоким нарушениям и формированию трудно поддающихся лечению форм табачной зависимости, ведут к прогрессированию сердечно-сосудистой патологии у взрослых.

ЛИТЕРАТУРА

1. Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Влияние курения на здоровье населения: место России в Европе. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002; 6: 17-20.

2. Масленникова Г.Я., Мартынчик СА, Шальнова СА. и др. Медицинские и социально-экономические потери, обусловленные курением мужского населения России. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2004; 3: 5-9.

3. Давыдов М.И. Здоровье народа важнее интересов табачных компаний. Российская Федерация сегодня. 2008; 6: 2-3, 5-6.

4. Герасименко Н.Ф., Заридзе Д.Г., Сахарова Г.М. Здоровье или табак: цифры и факты. Материалы Форума «Здоровье или табак»? М., 2007: 1-80.

5. Скворцова Е.С., Зубкова Н.З. Распространенность курения среди подростков Московской области. Соц. гиг., здраво-охр. и история мед. 2005; 1: 27-29.

6. Шалаева ДА. Курящие подростки: большинство или меньшинство? Социальная профилактика и здоровье. 2003; 3: 20-26.

7. Бхандари М, Сильвестер Ш.Л., Риготти НА. Никотин и курение сигарет. В кн.: Наркология: Пер. с англ. Под ред. Л.С. Фридман, Н.Ф. Флеминг, Д.Г. Робертс, С.Е. Хайман. С-Пб.: БИНОМ-Невский Диалект, 1998: 143-159.

8. Баранов АА., Кучма В.Р., Звездина И.В. и др. Табакокурение детей и подростков: гигиенические и медико-социальные проблемы и пути решения. М.: Литтерра, 2007.

9. Звездина И.В., Шубочкина Е.И., Молчанова С.С. и др. Распространенность поведенческих факторов риска среди подростков: медико-биологические и психосоциальные проблемы подросткового возраста. Под ред. В.Р. Кучмы, Л.М. Сухаревой. М.: ГУ НЦЗД РАМН, 2004: 96-104.

10. Скворцова Е.С., Романова Е.В. Сравнительная характеристика распространенности употребления психоактивных веществ среди подростков, городских и сельских жителей Московской области. Наркология. 2002; 11: 8-11.

11. Давыденко Л А Образ жизни школьников крупного промышленного города: оценка риска. Материалы научно-практической конференции с международным участием « Профессиональное гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи». М., 2006: 45-46.

12. Шереги Ф.Э., Арефьев А.Л. Оценка наркоситуации в среде детей, подростков и молодежи. М.: ОПТИМ, 2003.

13. Звездина И.В., Кучма В.Р. Эпидемиологические аспекты поведенческих факторов риска. Информ. бюлл. здоровья населения и среда обитания. 2005; 1: 5-9.

14. Прохоров А.В., Александров АА. Некоторые аспекты табакокурения у детей и подростков. Здравоохр. Российской Федерации. 1990; 2: 21-25.

15. Скворцова Е.С. Подростки и психоактивные вещества. Мед. помощь. 2002; 1: 9-13.

16. Skvortcova EC. The tendencies of consumption of tobacco among the teenagers in Russia: 3rd European сonference on tobacco or health closing the gaps - Solidarity for Health. Warsaw: Poland, 2002: 43.

17. Баранов АА., Шеплягина ЛА., Ямпольская ЮА и др. Биологические особенности подросткового возраста. В кн.: Проблемы подросткового возраста. М.: РАМН, 2003: 5-53.

18. Евстифеева Г.Ю. Мониторинг хронических неспецифических заболеваний и их факторы риска в детской популяции 6-17 лет; профилактические программы: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Оренбург, 2004.

19. Звездина И.В. Возрастные особенности сердечно-сосудистой системы у подростков. Вопр. совр. пед. Материалы VIII конгресса педиатров России. М., 2003: 125.

20. Куприянова О.О. Характеристика функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей: физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы): руководство для врачей в 2 томах. Под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006; 2: 3.

21. Schouten J, Jansen D, Boezen H. Smoking cessation decreases the risk to develop CORD: A 25 yr follow - up study. Eur. J. Epidemiol. 2006; 21: 82.

22. Александров АА., Александрова В.Ю., Котова М.В. Профилактика курения среди детей и подростков. Современные проблемы. Материалы конференции «Ситуация, связанная с курением табака в России. Пассивное курение. Лечение табачной зависимости». М., 2001: 27-28.

23. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. М.: МедПресс-информ, 2004.

24. Щеплягина ЛА., Ильин А.Г., Звездина И.В. и др.

Морфофункциональные особенности подросткового возраста: физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы). Под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеп-лягиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006: 238-273.

25. Звездина И.В. Артериальное давление в старшем подростковом возрасте. Рос. пед. журнал. 1998; 6: 16-19.

26. Чочаева М.Ж. Табакокурение и хронические неинфекционные заболевании среди детей и подростков: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Нальчик, 2002.

27. Сахарова Г.М. Воздействие курения табака на организм: качество жизни. Медицина, 2004; 1: 14-16.

28. Геппе НА., Малахов АБ. и др. Профилактика табакокурения среди детей и подростков: Руководство для врачей. Под ред. Н.А. Геппе. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

29. Seagrave J, Barr EB, March TH, Nikula KJ. Effects of cigarette smoke exposure and cessation on inflammatory cells and matrix metalloproteinase activity in mice. Exp Lung Res. 2004; 30 (1): 1-15.

30. Hofhuis W, de Jondste JC, Merkus PJ. Adverse health effects of prenatal and postnatal tobacco smoke exposure on children. Arch. Dis. Child. 2003; 88: 108.

31. Shevalier R. Context dissonance in tobacco education literature. Journal of Drug Issues. 2000; 30 (Issue 2): 407-434.

32. Серебрякова В.Н. Поведенческие и психосоциальные факторы риска ИБС у юношей-студентов г. Томска: распространенность, взаимосвязи: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Томск, 2010.

33. Щербакова М.Ю., Старцева А.И., Самсыгина ГА Биохимические маркеры атеросклероза у детей группы высокого риска. Леч. врач. 2004; 2: 48-50.

34. Хасанова Г.В. Особенности эндотелиальной дисфункции у детей с метаболическим синдромом: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Уфа, 2010.

35. Карпов ЮА. Статики, эндотелий и сердечно-сосудистый риск. РМЖ. 2001; 9: 352-360.

36. Денисов Е.Н., Маслова Н.В. Вазорегулирующая функция эндотелия при гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности. Кардиология. 2005; 6: 28-31.

37. Камышова Т.В., Неберидзе Д.В., Константинов В.В. и др. Связь различных факторов риска с состоянием эндотели-альной функции. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003; 2 (2): 23-26.

38. Манухина Е.Б., Малышев И.Ю., Бувальцев В.И. Эндо-телиальная дисфункция и артериальная гипертензия: механизмы и пути коррекции. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003; 2 (4): 26-30.

39. Ошакбаев К.П., Абылайулы Ж., Аманов Т.И., Кожа-бекова Б.Н. Факторы, ассоциированные с табакокурением. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2007; 2: 22-25.

40. Агеев Ф.Т. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний. Сердечная недостаточность. 2003; 4: 22.

41. Бувальцев В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Междунар. мед. журнал. 2001; 3: 202-209.

42. Schuchinger V, Fichtlscherer S, Brutten M.B, Zeiher AM. Systemic nature of endothelial dysfunction between coronary and peripheral regulation of resistens vessels. Eur. Heart Journal, 1999; 20: 653.

43. Berk BC, Min W, Yan C, et al. Atheroprotective mechanisms activated by fluid shear stress in endothelial cells. Drug news perspect 2002; 15 (3): 133-139.

44. Патарая С.А., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Масенко В.П. Биохимия и физиология семейства эндотелинов. Кардиология. 2000; 6: 78-84.

45. Rahman I, Swarska E, Henry M, et al. Is there any relationship between plazma antioxidant capacity and lung function in smokers and in patients with chronic obstructive pulmonary disease? Thorax. 2000; 55 (3): 189-193.

46. Намаканов БА., Расулов М.М. Эндотелиальная дисфункция при артериальной гипертензии - фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005; 4 (6): 98-101.

47. Затейщиков ДА., Минушкина Л.О., Кудряшова О.Ю. Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Кардиология. 2000; 6: 14-17.

48. Alp NJ, Channon KM. Regulation of endothelial nitric oxide synthase by tetrahydrobiopterin in vascular diseases. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2004; 24 (3): 413-420.

49. Кратнов А.Е., Хабаров И.В. Влияние курения на кис-лородзависимый метаболизм и антиоксидантную защиту ней-трофилов у здоровых людей и больных ишемической болезнью сердца. Проф. мед. 2009; 3: 42.

50. Щербакова М.Ю., Старцева А.И. Профилактика сердечно-сосудистой патологии у детей группы высокого риска. Леч. врач. 2003; 2: 36-38.

51. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. РМЖ. 2001; 9 (2): 67-72.

52. Костюченко Г.И., Баркаган З.С. Диагностика и методы коррекции гипергомоцистеинемии в кардиологической практике: Пособие для врачей. М.: Наука, 2004: 20.

53. Nelson Ed. The miseries of passive smoking. Hum. md Exp. Toxicol. 2001; 2: 61-83.

54. Баркаган З.С., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф. Гипергомоцистеинемия как самостоятельный фактор риска поражения и тромбирования кровеносных сосудов. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2002; 1: 65-71.

55. McCully КS. Homocysteine, folate,vitamin B6 and cardiovascular disease. JAMA. 1998; 279 (5): 392-393.

56. Bell DM. Markers for progression of coronary disease. Pharmacotherapy. 2001; 21 (9) (Pt 2): 190-194.

57. Moat SJ. Plasma total homocysteine: instigator or indicator of cardiovascular disease? Ann. Clin. Biochem. 2008; 45: 345-348.

58. Stein JH, Bushara M, Bushara K, et al. Smoking cessation, but not smoking reduction, reduces plasma homocysteine levels. Clin. Cardiol. 2002; 25 (l): 23-26.

59. Петросян К.Р., Автандилов А.Г. Структурно-функциональные изменения артерий у курящих мужчин в возрастном аспекте. Рос. кардиологический журнал. 2008; 3 (71): 35-40.

4