Способ местного лечения трофических язв венозной этиологии
METHOD FOR LOCAL TREATMENT OF TROPHIC ULCERS OF VENOUS ETIOLOGY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии.
Тромбоциты играют основную роль в механизме действия данного метода. Тромбоциты - мелкие плоские бесцветные тельца неправильной формы, являющиеся постклеточными структурами, представляющими собой окруженные мембраной лишенные ядра фрагменты цитоплазмы гигантских клеток костного мозга - мегакариоцитов. Тромбоциты играют важнейшую роль в заживлении и регенерации поврежденных тканей, выделяя в поврежденные ткани факторы роста, которые стимулируют деление и рост поврежденных клеток. Факторы роста представляют собой полипептидные молекулы различного строения и назначения. К важнейшим факторам роста относятся тромбоцитарный фактор роста (PDGF), трансформирующий фактор роста (TGF-β), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста эпителия (EGF), фактор роста фибробластов (FGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF).
Известны способы применения обогащенной тромбоцитарными факторами роста аутоплазмы в травматологической практике (Кириллова И.А., Фомичев Н.Г, Подорожная В.Т., 2008), в косметологии для активации резервов кожи, омоложения, лифтинга тканей, в трихологии, в хирургической стоматологии при имплантации зубов (Суковатых Б.С., Орлова А.Ю., Артюшова А.Б., 2012).
В терапевтической стоматологии указанную аутоплазму используют при воспалительных заболеваниях полости рта и челюсти (Юрченко М.Ю, Шумский А.В., 2003).
В норме количество тромбоцитов в крови находится в пределах 150000-300000 на микролитр цельной крови. Обогащенная тромбоцитами плазма - это плазма, содержащая около 1000000 тромбоцитов на 1 микролитр плазмы. В обогащенной тромбоцитами плазме содержится в 3-5 раз больше факторов роста, чем в цельной крови.
Известен способ лечения трофических язв венозной этиологии путем использования богатой тромбоцитами плазмы (Зинин В.Ю., Кожевников A.M., Зотов В.А. 2008; Толстов Д.А., 2012; Богдан В.Г, Зафранская М.М., 2014).
Богатую тромбоцитами плазму используют путем наложения аппликаций на поверхность трофической язвы. Недостатком способа является низкая эффективность лечения, так как при наложении аппликаций на раневую поверхность происходит смешивание богатой тромбоцитами плазмы с раневым экссудатом, что приводит к снижению концентрации тромбоцитов в плазме и сокращению времени активного воздействия тромбоцитарных факторов на процессы репарации. При аппликации время активного воздействия составляет 3-4 часа.
Известен способ лечения длительно незаживающих ран и язв кожи методом аппликационного и инъекционного введения аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (Просянникова Н.В, Липова Е.В., Покровский К.А., 2012).
Способ заключается в использовании богатой тромбоцитами аутоплазмы путем наложения аппликаций на поверхность трофической язвы и инъекций обогащенной тромбоцитами аутоплазмы по периферии трофической язвы.
Недостатком способа является то, что при применении инъекций затрудненно проникновения обогащенных тромбоцитов аутоплазмы к раневой поверхности из-за сформировавшегося вокруг язвы плотных фиброзных тканей и нарушения лимфодренажной функции в данной области. Эффективность аппликации резко снижается от смешивания богатой тромбоцитами плазмы с раневым экссудатом и ограничивается 3-4 часами. Следовательно, влияние факторов репарации тромбоцитов плазмы на трофическую язву будет минимальным и, как показывает практика (что подтверждено проведенными исследованиями), время заживления язвы не уменьшается или уменьшается ненамного.
Известен способ лечения трофических язв венозной этиологии, описанный в работе «Возможности лимфотропной терапии и аутоплазмы при трофических язвах венозной этиологии» авторов Ю.М. Шутова, О.А. Шумкова, Н.И. Севрюковой (электронный журнал «Медицина и образование в Сибири». 2014. №2. С. 69). У больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии из вены забирают кровь в количестве 20,0 мл с добавлением 2 тыс.ед. гепарина. Кровь центрифугируют при ускорении 250g в течение 10 минут. При таком центрифугировании оседают только эритроциты, как наиболее тяжелые, а тромбоциты и лейкоциты остаются в плазме. Плазму отсасывают шприцем - около 15 мл. Пациенту проводят регионарную лимфотропную терапию путем подкожного введения лидокаина 2% - 4 мл и гиалуронидазы - 60 ед. и затем подкожно вводят аутоплазму в количестве 10-15 мл. На язву накладывают повязку с хитозан-гелем. Данные процедуры повторяют с интервалом 4 дня (прототип).
Недостатком способа является то, что при подкожном введении аутоплазмы в месте введения (первом межпальцевом промежутке стопы) часто возникают осложнения в форме инфильтрата и даже локального некроза кожи, связанные, по-видимому, с избыточным объемом вводимых лечебных средств. Следует также сказать, что ввиду значительного расстояния между трофической язвой и местом введения лечебных средств, затруднено их поступление к трофической язве.
Раскрытие изобретения
Предлагаемый способ местного лечения трофических язв венозной этиологии включает введение пациенту обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и регионарное введение лимфостимулирующих препаратов в оптимальных дозах эффективным курсом лечения, причем аутоплазму вводят субульцерозно.
2
2
Аутоплазму готовят ex tempore. У больного из вены забирают кровь в количестве 20,0 мл при площади трофической язвы более 16 см с добавлением 2 тыс. ед. гепарина, при площади язвы 16 см и менее берут 15 мл крови и 1,5 тыс. ед. гепарина. Кровь центрифугируют при ускорении 250 g в течение 10 минут. Оседают только эритроциты, тромбоциты и лейкоциты остаются в аутоплазме. Надосадочную фазу (аутоплазму с клетками) отсасывают шприцем. Присутствие лейкоцитов обеспечивает усиление антимикробного воздействия аутоплазмы. Данный способ получения аутоплазмы описан в статье Шутова Ю.М., Шумкова О.А., Севрюковой Н.И. «Возможности лимфотропной терапии и аутоплазмы при трофических язвах венозной этиологии» (электронный журнал «Медицина и образование в Сибири». 2014. №2. С. 69).
Аутоплазму вводят субульцерозно (под дно язвы), в мезотерапевтической инъекционной технике, отступя примерно 5 мм от края язвы наружу, за пределы фиброзного вала. Иглу шприца держат наклонно, проводят под дном язвы по направлению к центральной части язвы, куда и вводят аутоплазму.
2
2
Обогащенную тромбоцитами аутоплазму вводят пациенту в объеме 4-6 мл при площади трофической язвы 16 см и менее, в объеме 8-10 мл при площади трофической язвы более 16 см.
Аутоплазму вводят из одного места, чтобы избежать травматизации окружающих тканей дополнительными инъекциями, что особенно важно при наличии у пациента сахарного диабета или тяжелой хронической венозной недостаточности.
С целью восстановления дренажной функции лимфатической системы, и, следовательно, уменьшения локального отека и улучшения тканевой проницаемости в пораженной конечности, пациенту вводят лимфостимулирующие препараты. Лимфостимуляция может осуществляться следующим образом: в первый межпальцевой промежуток стопы той конечности, где находится трофическая язва, сразу после субульцерозного введения обогащенной тромбоцитами плазмы подкожно вводят, например, 4 мл 2% раствора лидокаина и 60 ед. гиалуронидазы (Бородин Ю.И., Труфакин В.А., Любарский М.С., 2001 г; Еворская А.А., 2002).
При использовании лимфостимулирующего эффекта, улучшении микроциркуляции, нормализации артериального и лимфовенозного кровообращения появляется достаточное количество фибриногена для активации обогащенных тромбоцитов плазмы. Это позволяет отказаться от использования для активации богатой тромбоцитами плазмы бычьего тромбина или искусственно синтезированных активаторов, как это делают в ряде аналогов при получении богатой тромбоцитами плазмы. Кроме того, обогащенную тромбоцитами аутоплазму, используемую в предлагаемом способе, получают путем одноразового центрифугирования при 250g в стерильной пробирке. По сравнению с аналогами, где используется двойное центрифугирование для получения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы, причем второе - при 1000g. Однократное центрифугирование в описанном выше режиме повышает физиологичность способа, его безопасность, доступность.
Применяемая регионарная лимфостимулирующая терапия с ее лимфодренажным эффектом обеспечивает поступление обогащенной тромбоцитами аутоплазмы во все отделы язвы и нижележащие анатомические структуры. Это позволяет использовать данный метод при распространении процесса на мышцы, связки.
Аутоплазму и лимфостимулирующие препараты вводят пациенту один раз в 4 дня; на курс лечения указанные лечебные средства вводят 4-5 раз.
После субульцерозного введения аутоплазмы на язву накладывают повязку с 0,05% раствором хлоргексидина, которую меняют ежедневно в течение первых 4 дней. После второго и последующих введений аутоплазмы на трофическую язву накладывают мазевые повязки (например, с левомиколем или повиарголом), которые меняют ежедневно до окончания лечения.
Способ может быть использован при язвах любой локализации на верхних и нижних конечностях, связанных с патологией лимфовенозной системы.
Технические результаты:
- создание высокой концентрация тромбоцитов аутоплазмы в непосредственной близости от трофической язвы, под всей ее площадью, не сопровождающееся разбавлением ее раневым экссудатом;
- обеспечение длительного до 4-х суток воздействия обогащенной аутоплазмы на рану (как показали цитологические исследования, эффект эпителизации и репарации язвы после введения аутоплазмы и лимфостимулирующих препаратов продолжается 4 дня);
- забор меньшего количества крови у пациента для приготовления обогащенной тромбоцитами аутоплазмы, т.к. субульцерозно вводят меньший объем аутоплазмы, чем при ее введении в межпальцевый промежуток стопы, как в прототипе;
- снижение количества осложнений в месте введения аутоплазмы ввиду уменьшения ее вводимого объема;
- более выраженное, чем в контрольной группе (см. ниже), уменьшение количества межтканевой жидкости и восстановление микроциркуляции в регионе нижних конечностей;
- более быстрое исчезновение перифокального отека, наступление некролиза, появление грануляционной ткани в язвах при использовании предлагаемого способа, чем в контроле;
- ускорение репарации и эпителизации трофической язвы:
-- признаки краевой и очаговой эпителизации появлялись при использовании предлагаемого способа быстрее, чем в контроле;
-- скорость уменьшения трофической язвы была больше, чем в контроле,
-- полное заживление язв наступало быстрее при использовании предлагаемого способа, чем в контрольной группе.
Перечень фигур иллюстративного материала
Фиг. 1. Сравнительные результаты течения раневого процесса у больных с венозными язвами на фоне различных видов местного лечения. Примечание: 1 - различия статистически достоверны между контрольной и основной группой (р<0,05).
С целью оценки эффективности заявляемого способа был проведен сравнительный анализ историй болезни 60 пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии.
2
Пациенты были распределены на 2 группы исследования: 1 - контрольная группа (30 пациентов), 2 - основная группа (30 пациентов). Контрольную группу составили пациенты с трофическими язвами нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности с локализацией язв в области нижней трети голени или стопы, которые получали местное лечение путем аппликаций обогащенной тромбоцитарными факторами роста аутоплазмы на поверхность трофической язвы и инъекций вокруг язвы. Средние размеры язвы были следующими: площадь - 16±2 см, глубина язвы до 0,8±0,3 см. Давность заболевания у пациентов колебалась от 1-го года до 8-ми лет. Средний возраст пациентов равнялся 68±3 годам.
2
Основную группу составили пациенты с трофическими язвами нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности с локализацией язв в области нижней трети голени или стопы. Этих пациентов лечили путем применения заявляемого способа. Средние размеры язвы были следующими: площадь - 20±4 см, глубина язвы до 0,8±0,3 см. Давность заболевания у пациентов колебалась от 2-х до 8-ми лет. Средний возраст составил 71±4 год.
Таким образом, группы пациентов были сопоставимы по учетным признакам.
О динамике регенераторного процесса судили по изменению площади раны. Измерение площади раны производили путем переноса наружных контуров язвы на прозрачную пленку с последующим подсчетом площади.
Скорость уменьшения площади трофической язвы вычислялась по формуле V=(S1-S2)/(S1⋅T)⋅100% (Мизуров Н.А., 1998), где V - скорость уменьшения площади раны, S1 - площадь трофической язвы до лечения, S2 - площадь трофической язвы после лечения, Т - время лечения в сутках.
Осуществлялось цитологическое исследование мазков-отпечатков ран. Отпечатки с раневой поверхности при поступлении пациента в стационар, на 7-е, 14-е и 21-е сутки лечения снимались по методу М.П. Покровской и М.С. Макарова («Цитология раневого отделяемого как показатель процесса заживления раны», 1942). Мазки-отпечатки раневой поверхности окрашивали гематоксилин-эозином и азур П-эозином, изучали на световом микроскопе «Leitz» при увеличении до 1200 раз.
Импедансометрия является способом оценки количества внеклеточной жидкости в биологических тканях. Исследование проводилось по методике, разработанной в НИИ клинической и экспериментальной лимфологии, с использованием устройства для измерения активной составляющей электропроводности биологических тканей и жидкостей при помощи четырехэлектродной контактной площадки (патент РФ №2181256, от 20.04.2002 «Способ низкочастотной импедансометрии в диагностике нарушений лимфатической системы конечностей»).
Для оценки эффективности лечения в группах проводили сравнительный анализ динамики заживления язв, скорости эпителизации, показателей цитологического исследования ран, данных импедансометрии нижних конечностей.
Были получены следующие результаты.
В основной группе пациентов с венозными трофическими язвами по данным импедансометрии суммарное тканевое сопротивление на уровне верхней трети голени составило в среднем 53,1±1,9 Ом (аналогичный показатель в контрольной группе был на 7,3% меньше), на уровне средней трети голени - 56,2±2,4 Ом (аналогичный показатель в контрольной группе был на 9,2% меньше), нижней трети голени - 46,5±2,8 Ом (аналогичный показатель в контрольной группе был на 17,8% меньше).
На уровне нижней трети голени величина импеданса у пациентов основной группы статистически достоверно отличалась от таковой в контрольной группе (р<0,05).
Импедансометрия дает возможность проследить улучшение лимфовенозного тока, уменьшение отека по всей конечности у пациентов основной группы, что показывает эффективность лимфостимулирующего эффекта.
Таким образом, проведенное исследование суммарного тканевого сопротивления мягких тканей нижних конечностей у пациентов с трофическими язвами установило, что при использовании предлагаемого способа лечения (основная группа) уменьшение количества межтканевой жидкости и восстановление микроциркуляции в регионе нижних конечностей более выражено, чем в контрольной группе.
У всех пациентов оценивали сроки исчезновения перифокального отека, сроки некролиза, появления в ране грануляционной ткани, появления признаков краевой и очаговой эпителизации, сроки полного заживления язв.
Ликвидация перифокального отека в основной группе на фоне субульцерозного введения аутоплазмы происходила на 1,2±0,2 сутки, в контрольной группе на 2,4±0,5 сутки. В основной группе некролиз наступал на 3,4±0,4 сутки, в контрольной группе - на 5,7±0,8 сутки. Появление грануляционной ткани в язвах приходилось на 5,6±0,9 сутки в основной группе, на 8,2±1,1 в контрольной группе пациентов.
Признаки краевой и очаговой эпителизации появлялись на 7,3±1,2 сутки в основной группе и на 11,5±1,3 сутки в контрольной группе. Полное заживление язв наступало на 26,2±3,4 сутки в основной группе и на 32,4±4,1 сутки в контрольной группе. Сводные результаты представлены на фиг. 1.
При исследовании мазков-отпечатков ран производилась оценка следующих цитологических параметров: клеточного состава, состояния межклеточного вещества, наличия либо отсутствия микрофлоры. При поступлении показатели мазков-отпечатков у пациентов сравниваемых групп были практически одинаковыми и значимо не различались.
На 7-е сутки от начала лечения появлялись различия в показателях мазков-отпечатков язв. Цитограмм некротического типа в основной группе не было зафиксировано, в контрольной группе они были у 12 пациентов (40%). Дегенеративно-воспалительные и воспалительные цитограммы в основной группе отмечались у 8 пациентов (26,6%), в контрольной группе они были у 18 пациентов (60%). Разница составила 53,4%. Цитограммы воспалительно-регенеративного типа в основной группе наблюдались у 22 пациентов (73,4%), в контрольной группе данных цитограмм не было.
В обеих группах пациентов не было зафиксировано цитограмм регенераторного типа на 7-е сутки.
На 14-е сутки дегенеративно-воспалительных цитограмм в основной группе не было, в контрольной группе они были у 7 пациентов (23,4%). Цитограмма воспалительного типа в основной группе была у 1 пациента (3,4%),в контрольной группе они были у 15 пациентов (50%). Цитограммы воспалительно-регенеративного типа в основной группе были у 18 пациентов (60%), цитограммы регенераторного типа - у 11 пациентов (36,6%). В контрольной группе цитограммы воспалительно-регенеративного типа на 14-е сутки наблюдалась у 8 пациентов (26,6%), цитограмм регенераторного типа не наблюдалось.
На 21 день лечения в основной группе были получены цитограммы регенеративного типа у 27 пациентов (90%), цитограммы воспалительно-регенеративного типа - у 3 пациентов (10%). Других типов цитограмм в данной группе зарегистрировано не было. В контрольной группе были зарегистрированы цитограммы воспалительно-регенеративного типа у 23 пациентов (76,6%), регенеративного типа у 7 пациентов (23,4%). Отличие в относительной доле цитограмм воспалительно-регенеративного типа в исследуемых группах составило 66,6%, за счет большого количества цитограмм данного типа у пациентов в контрольной группе. Различие в относительной доле цитограмм регенеративного типа в исследуемых группах составило 66,6% - за счет большого количества цитограмм данного типа у пациентов основной группы.
Скорость уменьшения площади венозной трофической язвы в основной группе в среднем составила 6,64±0,12% в сутки, в контрольной группе - 4,7±0,5%. Так, скорость уменьшения площади язвы в первые 7 дней была минимальной в обеих группах и составила в среднем 3,1±0,11% в основной группе и 2,9±0,2% в контрольной группе. С 7-х по 14-е сутки лечения скорость уменьшения размеров язвы составила 8,2±1,8% в сутки в основной группе и 5,8±1,2% в контрольной группе. Скорость уменьшения язвы с 14-х по 21-е сутки составила 5,6±0,9% в сутки в основной группе и 4,1±1,1% в контрольной группе. Скорость уменьшения трофической язвы с 21-х по 30-е сутки лечения была максимальной - 9,66±1,0% в сутки в основной группе и 6,3±2,5% в сутки в контрольной группе.
Вышеперечисленные результаты подтверждают эффективность разработанного способа местного лечения трофических язв венозной этиологии.
2
При хронической трофической язве, превышающей 16 см, использование данной методики также возможно, так как улучшение микроциркуляции, лимфовенозного тока будет способствовать доставке тромбоцитов соответственно площади язвы.
СПИСОК ЦИТИРУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Богдан, В.Г., Зафранская М.М. Оценка стимулирующего влияния обогащенной тромбоцитами плазмы в экспериментальной модели культур фибробластов пациентов с трофическими язвами венозной этиологии больших размеров // Медицинские новости. - 2014. - №9. - С.87-89.
2. Бородин Ю.И., Труфакин В.А., Любарский М.С. Очерки по поликлинической лимфологии. Под редакцией Ю.И. Бородина - Новосибирск. Изд-во СО РАМН, 2001. С. 192.
3. Еворская А.А. Нарушение регионарного крово- и лимфотока у больных с лимфодемой нижних конечностей и их коррекция: автореферат диссертации к.м.н./ Еворская А.А. - Новосибирск, 2002 - 18 с.
4. Зинин В.Ю., Кожевников A.M., Зотов В.А. Использование богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) в лечении больных с венозными трофическими язвами. Новосибирский государственный медицинский университет. Материалы III хирургического конгресса "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России". - М, 21-24 февраля 2008. - С. 265-266.
5. Кириллова И.А., Фомичев Н.Г., Подорожная В.Т. Сочетанное использование остаопластики и обогощенной тромбоцитами плазмы в травматологии и ортопедии // Травматология и ортопедия России. - 2008, 3(49). - С. 63-67.
6. Мизуров Н.А. Применение внутриартериальной и внутривенной озонотерапии в комплексном лечении больных с диабетическими поражениями нижних конечностей, осложненных гнойно-некротическими поражениями. Дисс. к.м.н.. Саранск, 1998.
7. Просянникова Н.В., Липова Е.В., Покровский К.А., Тарасенко Г.Н. Современные методы лечения длительно незаживающих ран кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2012. - №6. - С. 47-50.
8. Суковатых Б.С, Орлова А.Ю., Артюшкова А.Б. Влияние плазмы, обогащенной тромбоцитами и препарата «Миелонид» на течение острой и хронической ишемии нижних конечностей // Новости хирургии. - 2012. - Т. 20. - №2. - С. 41-48.
9. Толстов Д.А. Стимуляция репаративных процессов в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей // Военная медицина. - 2012. - №2. - С. 34-38.
10. Шутов Ю.М., Шумков О.А., Севрюкова Н.И. Возможности лимфотропной терапии и аутоплазмы при трофических язвах венозной этиологии //электронный журнал «Медицина и образование в Сибири». - 2014. - №2. - С. 69).
11. Юрченко М.Ю, Шумский А.В. Хирургическое лечение пародонтита с применением обогащенной тромбоцитами плазмы // Клиническая стоматология. - 2003. - №2. - С. 46-48.