Кашель: проблемы и решения

Новости клинической фармакологии и фармацевтики

Кашель: проблемы и решения

А.А. Зайцев

Публикация посвящена актуальным вопросам фармакотерапии кашля при различных заболеваниях: острой респираторной вирусной инфекции, остром и хроническом бронхите, новой коронавирусной инфекции, хронической обструктивной болезни легких, кашлевом варианте бронхиальной астмы, эозинофильном бронхите, синдроме постназального затека, бронхоэктазах.

Ключевые слова: кашель, фармакотерапия кашля, карбоцистеин, леводропропизин.

Кашель является глобальной проблемой для практического здравоохранения, что связано с крайне широкой распространенностью как острых, так и хронических заболеваний человека, сопровождающихся этим симптомом [1-4]. По данным эпидемиологических исследований, кашель служит самой частой причиной обращения пациентов за амбулаторной медицинской помощью [1, 4, 5]. Считается, что каждый 5-й пациент на амбулаторном приеме предъявляет жалобы на кашель. Хронический кашель составляет отдельную проблему в связи с тем, что порядка 11-18% жителей в разных странах мира предъявляют подобного рода жалобы [1-3, 6, 7]. Кроме того, важен тот факт, что хронический кашель обусловливает от 10 до 38% обращений за медицинской помощью к специалисту-пульмонологу [8].

Существует несколько определений кашля. В наиболее известном из них кашель определяется как форсированный экспираторный маневр, происходящий обычно при закрытых голосовых связках, который сопровождается характерными звуками. Однако с клинической точки зрения кашель - это рефлекторная защитная реакция человеческого организма, направленная на выведение из дыхательных путей секрета и вредных элементов [1-3].

Классификация кашля предполагает оценку его длительности (таблица) и факта выделения мокроты. Выделяют:

Андрей Алексеевич Зайцев - докт. мед. наук, профессор, главный пульмонолог МО РФ, главный пульмонолог ФГБУ "Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко" МО РФ, зав. кафедрой пульмонологии (с курсом аллергологии) МИНО ФГБОУ ВО "Московский государственный университет пищевых производств".

Контактная информация: a-zaicev@yandex.ru

- острый кашель (продолжительностью до 3 нед);

- подострый (продолжительностью 3-8 нед);

- хронический (продолжительностью более 8 нед).

Также выделяют кашель продуктивный и непродуктивный (сухой).

Продуктивный кашель наблюдается при заболеваниях, связанных с воспалительными/инфекционными поражениями дыхательных путей, сопровождающимися гиперпродукцией бронхиальной слизи [2, 3].

Кроме того, с практической точки зрения следует классифицировать кашель по интенсивности, так как это оказывает влияние на необходимость назначения противокашлевой терапии. По интенсивности выделяют покашливание, легкий и сильный кашель, по продолжительности кашлевого акта - эпизодический кратковременный или приступообразный и постоянный кашель [2, 3].

Фармакологический метод лечения кашля предполагает назначение противокашлевых средств. Выделяют 2 основные группы лекарственных средств [2-6, 10, 11]:

1) подавляющие кашель в центральном или периферическом звене;

2) мукоактивные.

Классификация кашля [2, 9]

Тип кашля Определение

Острый Продолжающийся до 3 нед

Подострый Продолжающийся от 3 до 8 нед

Хронический персистирующий (у взрослых) Продолжающийся более 8 нед

Рефрактерный Продолжающийся и после лечения

Классификация мукоактивных препаратов по влиянию на мукоцилиарный клиренс и состав бронхиального секрета [11].

Надо заметить, что назначение препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс (супрессанты кашля), может быть оправданным только в случае сухого кашля, значительно снижающего качество жизни пациента (нарушает сон, снижает дневную активность, сопровождается болевым синдромом) [2, 3].

В свою очередь, термин "мукоактивные препараты" объединяет целую группу различных лекарственных средств, позволяющих управлять кашлем через изменение количества и свойств бронхиального секрета - протуссивная терапия (рисунок) [1-3, 6, 10, 11].

Отхаркивающие препараты способствуют прохождению и выведению мокроты из дыхательных путей посредством стимуляции кашле-вого рефлекса. Механизмы действия отхаркивающих средств включают удаление мокроты из дыхательных путей, разжижение вязкого секрета и усиление мукоцилиарного клиренса.

Амброксол - метаболит бромгексина. Оба препарата являются муколитиками, действие которых заключается в разрушении кислых мукополисахаридов мокроты, что снижает вязкость муцинсодержащего секрета в дыхательных путях. Кроме того, они способствуют усилению активности мерцательного эпителия и увеличивают концентрацию антибиотиков в дыхательных путях.

^ацетилцистеин снижает вязкость мокроты за счет разрушения дисульфидных связей муко-гликопротеинов, обладает антиоксидантными свойствами.

Карбоцистеин обладает одновременно муко-регулирующим и муколитическим эффектами. Механизм действия препарата связан с активацией сиаловой трансферазы бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов и нормализацией соотношения кислых и нейтральных сиалому-

цинов бронхиального секрета (восстановление вязкости и эластичности слизи), что роднит его с муколитиками [1-3, 11]. Мукорегуляторное действие заключается в снижении количества вырабатываемого секрета бокаловидными клетками и уменьшении их количества в слизистой бронхов. Также для карбоцистеина зарегистрировано антиоксидантное действие.

Эрдостеин, являющийся пролекарством, содержит в структуре 2 блокированные сульфгид-рильные группы, которые высвобождаются вследствие пресистемного метаболизма, и в дальнейшем образуется 3 активных муколитических метаболита. В ряде исследований, проведенных в последние годы, было продемонстрировано, что длительная терапия эрдостеином в дозе 600 мг/сут у пациентов с хронической обструк-тивной болезнью легких (ХОБЛ) приводит к улучшению качества жизни и уменьшению частоты обострений заболевания [12, 13].

Гипертонический раствор (7%) и маннитол увеличивают гидратацию жидкости, выстилающей эпителий дыхательных путей, которая участвует в мукоцилиарном клиренсе, и таким образом облегчают удаление секрета из дыхательных путей. У больных с бронхоэктазами их применение приводит к очищению дыхательных путей.

Острый кашель

Острые респираторные вирусные инфекции

Наиболее частой клинической ситуацией является обращение за медицинской помощью больного с острым кашлем, связанным, как правило, с течением острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) (простуда, острый фарингит) [2, 3, 5, 6]. В этом случае целесообразно назначение смягчающих, увлажняющих средств, обильное питье теплых растворов, щелочные ингаляции [5, 14]. Назначения мукоактивных пре-

паратов обычно не требуется. Применение муко-литиков может быть зарезервировано у больного ОРВИ с жалобами на продуктивный кашель (нередко такая ситуация наблюдается у курильщиков). Назначение супрессантов кашля центрального или периферического действия может быть оправданным только при сильном надсадном кашле, нарушающем сон и дневную активность пациента [2, 3]. У пациента с предполагаемой гриппозной инфекцией назначение противокаш-левых препаратов не рекомендуется. Одновременный прием противокашлевых и мукоактив-ных препаратов нецелесообразен.

Самой главной проблемой при ведении пациентов с остро возникшим кашлем является назначение антимикробных препаратов. Например, острый бронхит (ОБ) - это заболевание в основном вирусной этиологии, и применение антибиотиков в режимах стартовой терапии ОБ является ошибочным [15, 16]. Однако, по данным разных авторов, частота назначения антимикробных препаратов в амбулаторной практике лечения ОБ у взрослых достигает 70-90%. Конечно, такая ситуация приводит к увеличению стоимости лечения ОБ, большому числу нежелательных явлений и возрастанию антибио-тикорезистентности. В качестве хорошего инструмента для разграничения вирусной и бактериальной инфекции целесообразно более широкое внедрение в амбулаторную практику определения в крови уровня С-реактивного белка и прокальцитонина, что позволяет врачу принимать правильное решение о необходимости антимикробной или противовирусной терапии [16]. Учитывая вирусную этиологию ОБ, по показаниям применяются ингибиторы нейрамини-дазы, интерфероны и их индукторы [14, 16]. Так как основным клиническим симптомом ОБ служит продуктивный кашель, то, очевидно, что основными препаратами, показанными для лечения этого заболевания, являются мукоактивные средства - фитотерапевтические препараты, содержащие плющ и тимьян, амброксол, комбинированные лекарственные средства [2, 3, 17]. Применение бронхолитиков (сальбутамол, фено-терол) оправданно у больных ОБ с клинически выраженной бронхообструкцией, неотвязным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности.

Новая коронавирусная инфекция СОУШ-19

Отдельную проблему, связанную с кашлем, представляют пациенты с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Во-первых, равно как и при других вирусных инфекциях, в случае COVID-19 практически в абсолютном большин-

стве случаев назначается антимикробная терапия. И проблема стоит крайне остро, так как в 2020 г. в России на 50% возросло потребление данных препаратов, что неизбежно приведет к значительному повышению антибиотикорези-стентности. В связи с этим в настоящее время предпринимаются глобальные усилия по снижению частоты неоправданного назначения анти-биотикотерапии при указанном заболевании. Так, целый ряд профессиональных организаций РФ обратились к врачебному сообществу с открытым письмом о недопустимости неоправданного назначения антибиотиков при новой коро-навирусной инфекции: "1. Антибактериальные препараты не активны в отношении вирусов, в том числе в отношении нового коронавируса (SARS-Cov-2). Поэтому COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибиотиков. 2. Поражение легких при COVID-19 может быть связано с иммунными механизмами - синдромом активации макрофагов с развитием "цитокинового шторма", на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия. <...> Учитывая вышесказанное, призываем практических врачей и руководителей медицинских организаций, оказывающих помощь пациентам с новой коро-навирусной инфекцией COVID-19, отказаться от необоснованного назначения антибиотиков, особенно в условиях стационара, где есть возможности лабораторного подтверждения бактериальной инфекции, и соблюдать положения, изложенные в актуальной версии Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" Минздрава России (версия 8.1 от 01.10.2020 г.), относительно применения антибактериальной терапии" [18].

Во-вторых, известно, что порядка 70% больных с новой коронавирусной инфекцией предъявляют жалобы на кашель [19]. В различных рекомендациях, посвященных данному вопросу, упоминается этот факт, но в числе средств для симптоматической терапии называются только мукоактивные препараты [20]. При этом российские авторы утверждают, что жалобы на кашель действительно предъявляют большинство пациентов с COVID-19 (68,9%), однако кашель - непродуктивный (сухой) [21]. В связи с этим нет точки приложения для мукоактивных средств, напротив, с симптоматической целью должны применяться именно противокашлевые препараты. В данном контексте следует отметить, что в ряде случаев при коронавирусной инфекции кашель может быть причиной развития жизне-угрожающих осложнений (пневмоторакс). По-

этому у больных COVID-19 показано назначение противокашлевых препаратов, таких как лево-дропропизин или бутамират [21, 22]. Этот вопрос требует дальнейшего изучения, так как, на наш взгляд, патогенез кашля при COVID-19 сходен с таковым при интерстициальных заболеваниях легких, например при идиопатическом легочном фиброзе. То есть кашель обусловлен "механическим" раздражением С-волокон, и при данном процессе отсутствует прямое повреждающее вирусное действие и нет гиперсекреции слизи.

Необходимо отметить, что назначение коде-инсодержащих препаратов при COVID-19 не рекомендовано, так как противокашлевое действие опиоидных препаратов не является избирательным, одновременно они могут угнетать дыхательный центр, что у пациентов с нарушениями газообмена может быть критическим. Поэтому одним из самых перспективных вариантов симптоматической терапии кашля при новой корона-вирусной инфекции является применение препарата периферического действия - леводропро-пизина (Левопронт). Леводропропизин - это ле-вовращающийся изомер дропропизина, препарат обладает высокой противокашлевой активностью, которая зависит главным образом от его периферического действия за счет замедления передачи нервных импульсов внутри С-волокон без побочного влияния на центральную нервную систему. Леводропропизин быстро всасывается в гастроинтестинальном тракте, с пиком концентрации в плазме крови через 40-60 мин.

Преимуществами такой стратегии являются отсутствие значимого влияния на мукоцилиар-ный клиренс и дыхательную функцию легких, а также минимальное количество нежелательных явлений и доказанная в рамках клинических исследований симптоматическая эффективность в купировании кашля. В исследованиях было продемонстрировано важное свойство леводропро-пизина: он не влияет на функцию легких в ответ на гиперкапнию у пациентов с хроническим кашлем, что подтверждает отсутствие какого-либо значимого центрального воздействия препарата в отличие от кодеинсодержащих лекарственных средств [23, 24].

В метаанализе, включавшем 7 рандомизированных клинических исследований (1178 пациентов), в котором изучалась эффективность лево-дропропизина по сравнению с кодеином, клопе-растином и декстрометорфаном, была выявлена большая статистически значимая разница в отношении противокашлевой эффективности в пользу леводропропизина (р = 0,0015) [25]. Отмечено статистически значимое снижение интенсивности и частоты кашля, а также частоты ночных

пробуждений в сравнении с противокашлевыми препаратами центрального действия. Кроме того, леводропропизин изучался при купировании кашля у больных с интерстициальными процессами. Согласно полученным данным, достоверное снижение частоты кашля отмечалось уже с первых суток начала терапии. Переносимость препарата была превосходной, поскольку значения рН, PaO2 (парциальное давление кислорода в артериальной крови), PaCO2 (парциальное давление углекислого газа в артериальной крови) до и после лечения оставались неизменными [26].

В собственном исследовании (Зайцев А.А. и соавт., 2020) были продемонстрированы хорошие эффективность и переносимость леводропропизина в купировании кашля у 53 пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в условиях стационара, что позволяет рекомендовать использование этого противокашлевого препарата у данной категории больных. Средний возраст пациентов составил 48,1 ± 2,4 года, подавляющее большинство мужчин (80%). Жалобы на сухой изнуряющий кашель предъявляли все пациенты. На фоне приема препарата кашель купировался в среднем через 4,2 ± 2,1 сут.

Следует отметить, что применение именно противокашлевых препаратов при COVID-19 регламентировано ведомственными рекомендациями МО РФ по ведению больных с новой корона-вирусной инфекцией [21, 22].

Подострый кашель

Подострый кашель развивается после перенесенной острой респираторной инфекции, сопровождающейся синдромом воспаления верхних дыхательных путей. Причиной подострого ("постинфекционного") кашля длительностью от 3 до 8 нед является гиперреактивность бронхов [2, 3]. Помимо наиболее распространенных респираторных вирусов, вызывающих ОРВИ, следует учитывать и другие патогенные микроорганизмы, такие как Mycoplasma spp., Chlamydia spp. и Bordetella pertussis, поскольку они также способны провоцировать развитие постинфекционного кашля. В случае наличия указаний на активную инфекцию B. pertussis или B. parapertussis, а также Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae назначается антибактериальная терапия макролидами (ази-тромицин, кларитромицин) [27].

Рекомендуемые способы лечения включают ингаляции ипратропия бромида, противокашле-вые препараты (леводропропизин, ренгалин, декстрометорфан), таблетки для рассасывания с противокашлевым эффектом и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).

Хронический кашель

Хронический (более 8 нед) продуктивный кашель может наблюдаться при синдроме постназального затека, бронхиальной астме (БА), хроническом бронхите (ХБ)/ХОБЛ, бронхоэктазах, новообразованиях дыхательных путей и легких и пр. [1-3, 8]. Непродуктивный хронический кашель нередко наблюдается у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), сердечно-сосудистой системы (застойная сердечная недостаточность). В целом ряде случаев кашель связан с приемом лекарственных препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, амиодарон, ингаляционные препараты). Хронический кашель является показанием к углубленному обследованию больного с использованием лучевых, лабораторных, инструментальных методов диагностики. Терапия назначается только после установления диагноза. Лечение кашля всегда должно быть этиотропным -направленным на устранение его причины (терапия обострений ХОБЛ/ХБ, компенсация сердечной недостаточности, отмена препаратов, провоцирующих кашель, устранение контакта с аллергеном).

Синдром воспаления верхних дыхательных

путей/синдром постназального затекания

Синдром постназального затекания - воспалительный процесс, сопровождающийся кашлем, который связан с движением отделяемого по задней стенке носоглотки на фоне какого-либо заболевания полости носа, что прямо или опосредованно провоцирует стимуляцию ирри-тантных кашлевых рецепторов. Заболевания, сопровождающиеся синдромом постназального затекания, у взрослых - аллергический ринит, по-липозный риносинусит, атрофический ринит, анатомические аномалии полости носа [1-3].

На основании клинических данных предположить, что кашель обусловлен синдромом постназального затекания, несложно, так как больной при активном расспросе рассказывает о характерном ощущении стекания секрета по задней части глотки (симптомы усиливаются по утрам, больной просыпается с дискомфортом в глотке). Кашель при синдроме постназального затекания характеризуется пациентами как малопродуктивный, однако это утверждение базируется на выделении у больного нескольких слизистых сгустков, как правило по утрам, на фоне длительного, мучительного (иногда до рвоты) кашля. После выделения комочков слизи кашель стихает. При осмотре глотки можно увидеть сли-

зистые тяжи, тянущиеся из носоглотки за мягким небом.

Ключевым аспектом в купировании кашля вследствие синдрома постназального затекания является лечение основного заболевания. В случае ринита неаллергической природы в терапии постназального затекания применяют антигиста-минные препараты I поколения и антиконгестан-ты. У больных аллергическим ринитом применяются антигистаминные препараты и интрана-зальные глюкокортикостероиды (ГКС). Частой ошибкой, допускаемой при лечении синдрома постназального затекания, является длительное применение сосудосуживающих капель для облегчения носового дыхания, что нередко приводит к развитию медикаментозного ринита.

Кашлевой вариант БА

Кашлевой вариант БА - такой фенотип БА, при котором единственным или основным клиническим симптомом является кашель. При кашлевом варианте БА обычно отсутствуют такие проявления БА, как свистящее дыхание или одышка, однако наблюдается гиперреактивность дыхательных путей. Кашлевой вариант БА преимущественно выражается в сильных приступах сухого кашля, возникающих в основном ночью. Триггерами кашля служат вдыхание холодного воздуха, пыли и пр. Основой диагностики этого заболевания является определение бронхиальной гиперреактивности в бронхопро-вокационных тестах. Кашель при таком варианте БА может быть ее единственным проявлением, а уменьшение кашля на фоне противоастма-тической терапии подтверждает диагноз. Диагностические критерии кашлевого варианта БА следующие:

1) хронический, как правило ночной, кашель;

2) положительный бронхопровокационный тест, или вариабельность дневных значений пиковой скорости выдоха >20%, или положительный бронходилатационный ответ;

3) эффективность противоастматической терапии.

При кашлевом варианте БА применяются ИГКС (или комбинации ИГКС/длительнодейст-вующий Р2-агонист). Длительность лечения должна составлять не менее 8 нед. Хороший эффект в лечении кашлевого варианта БА демонстрируют также антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Эозинофильный бронхит

Эозинофильный бронхит (ЭБ) - такой тип неастматического бронхита, при котором наблюдается эозинофильная инфильтрация

дыхательных путей, при этом в отличие от каш-левого варианта БА определяется отрицательный ответ при бронхопровокации, но хороший ответ на лечение ГКС [1].

Основным клиническим симптомом ЭБ является хронический раздражающий кашель, непродуктивный или малопродуктивный (с отделением белой слизистой мокроты), возникающий в дневное или ночное время. Триггерами, провоцирующими кашель, служат пары пищи, пыль, резкие запахи, холодный воздух. Показатели функции легких и вариабельность пиковой скорости выдоха у больных ЭБ находятся в пределах нормы, гиперреактивность дыхательных путей не наблюдается.

Эозинофильный бронхит не имеет каких-либо специфических клинических признаков, а диагностика основывается на дифференциальном подсчете клеток в индуцированной мокроте. Диагностические критерии следующие:

1) хронический кашель: сухой раздражающий или с небольшим количеством слизистой мокроты;

2) нормальные данные рентгенографии;

3) нормальные показатели функции легких и вариабельности пиковой скорости выдоха, отсутствие гиперреактивности дыхательных путей;

4) содержание эозинофилов в индуцированной мокроте >2,5%;

5) отсутствие других эозинофильных заболеваний;

6) наличие ответа на лечение пероральными ГКС и ИГКС.

В терапии ЭБ хороший эффект наблюдается при использовании ИГКС.

Хронический бронхит/ХОБЛ

Хронический продуктивный кашель является одним из главных симптомов заболевания и важнейшим фактором риска его обострений [28, 29]. В случае ХБ преимущественное значение имеют мукоактивные препараты, рациональная антибактериальная терапия при обострении заболевания. При ХОБЛ стандартом лечения является назначение длительнодействующих бронхо-литиков и их комбинаций [30]. Ингаляционные ГКС назначаются при наличии показаний (частые обострения, наблюдающиеся на фоне двойной бронхолитической терапии, количество эозинофилов более 300 клеток/мкл). Длительный прием мукоактивных препаратов (карбо-цистеин, ^ацетилцистеин и эрдостеин) у больных ХОБЛ, не получающих ИГКС, может приводить к уменьшению частоты обострений и улучшению качества жизни [13, 31].

Так, например, в многоцентровом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании (22 центра, Китай), включавшем 709 больных ХОБЛ, применение карбоцистеина 1,5 г/сут per os в течение 12 мес сопровождалось существенным снижением количества обострений заболевания. Авторами был сделан вывод, что применение карбоцистеина в течение 12 мес привело к снижению общего количества обострений почти на 25% и позволило улучшить качество жизни больных [32]. Еще в одном плацебоконтролируемом исследовании (662 больных ХОБЛ) применение карбоцистеина лизиновой соли (Флуифорт) в дозе 2,7 г в течение 6 мес сопровождалось достоверно меньшим количеством обострений у пациентов (р = 0,001), чем в группе плацебо. Таким образом, ежедневный прием карбо-цистеина лизиновой соли (Флуифорт) 1 саше в день (2,7 г) в течение осенне-зимнего периода эффективен и безопасен для предотвращения обострений у больных ХОБЛ [33]. Эти работы послужили основанием для включения карбоцистеина в режимы фенотипспецифической терапии больных ХОБЛ с частыми обострениями [30].

Также следует отметить, что карбоцистеин обладает противовоспалительной активностью и антиоксидантным действием. Известно, что препарат способен приводить к снижению концентрации провоспалительных цитокинов (ин-терлейкин-8, интерлейкин-6, 8-изопростан) в выдыхаемом воздухе у больных ХОБЛ [34]. В основе антиоксидантного действия препарата лежит активация трансмембранного транспорта глутатиона, что препятствует развитию оксида-тивного стресса [35].

Бронхоэктазы

Бронхоэктазы представляют собой необратимые локальные расширения участков бронхиального дерева с деформацией просвета дыхательных путей и нарушением структуры их стенок под действием хронического воспаления [36, 37]. Среди клинических проявлений выделяют кашель с гнойной мокротой и кровохарканье. У пациентов с подозрением на бронхоэктазы предпочтительным диагностическим методом остается компьютерная томография [38]. Лечение бронхоэктазов является непростой задачей, так как эффективность многих лекарственных средств, в том числе муколитиков, в рандомизированных контролируемых исследованиях убедительно не доказана [39]. Важное значение имеют применение различных методов лечения, позволяющих улучшить отхождение мокроты (7% гипертонический раствор), антибактериальная терапия, направленная на эрадикацию Pseudo-

monas aeruginosa, и рациональная антибиотико-терапия во время обострений заболевания [36, 37, 40].

Список литературы

1. Asthma Workgroup of Chinese Society of Respiratory Diseases (CSRD); Chinese Medical Association. The Chinese national guidelines on diagnosis and management of cough (December 2010). Chinese Medical Journal 2011 0ct;124(20):3207-19.

2. Зайцев А.А., Оковитый С.В., Крюков Е.В. Кашель. Практическое пособие для врачей. М.: Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко; 2015. 59 c.

3. Зайцев А.А., Оковитый С.В. Кашель: дифференциальный диагноз и рациональная фармакотерапия. Терапевтический архив 2014;86(12):85-91.

4. Finley CR, Chan DS, Garrison S, Korownyk C, Kolber MR, Campbell S, Eurich DT, Lindblad AJ, Vandermeer B, Allan GM. What are the most common conditions in primary care? Systematic review. Canadian Family Physician 2018 Nov;64(11):832-40.

5. Зайцев А.А., Синопальников А.И. Рациональная фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций. Consilium Medicum 2008;10(10):80-6.

6. Чучалин А.Г., Амбросимов В.Н. Кашель. М.: Эхо; 2012. 128 с.

7. Koskela HO, Lätti AM, Pekkanen J. The impacts of cough: a cross-sectional study in a Finnish adult employee population. ERJ Open Research 2018 Nov;4(4):00113-2018.

8. Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi ARA, Pistolesi M, Chung KF, Widdicombe J, O'Connell F, Geppetti P, Gronke L, De Jongste J, Belvisi M, Dicpinigaitis P, Fischer A, McGar-vey L, Fokkens WJ, Kastelik J; ERS Task Force. The diagnosis and management of chronic cough. The European Respiratory Journal 2004 Sep;24(3):481-92.

9. Gibson P, Chang A, Glasgow N. CICADA: Cough In Children and Adults: Diagnosis and Assessment. Australian cough guidelines summary statement. The Medical Journal of Australia 2010 Mar;192(5):265-71.

10. Morice A, Kardos P. Comprehensive evidence-based review on European antitussives. BMJ Open Respiratory Research 2016 Aug;3(1):e000137.

11. Оковитый С.В., Зайцев А.А., Анисимова Н.А. Фармакоди-намические подходы к применению мукоактивных препаратов. Лечащий врач 2020;10:6-10.

12. Moretti M. Pharmacology and clinical efficacy of erdosteine in chronic obstructive pulmonary disease. Expert Review of Respiratory Medicine 2007 Dec;1(3):307-16.

13. Dal Negro RW, Wedzicha JA, Iversen M, Fontana G, Page C, Cicero AF, Pozzi E, Calverley PMA; RESTORE group; RESTORE study. Effect of erdosteine on the rate and duration of COPD exacerbations: the RESTORE study. The European Respiratory Journal 2017 Oct;50(4):1700711.

14. Зайцев А.А. Направления фармакотерапии и профилактики острых респираторных вирусных инфекций. Русский медицинский журнал 2009;17(23):1525-9.

15. Albert RH. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. American Family Physician 2010 Dec;82(11):1345-50.

16. Зайцев А.А., Клочков О.И., Миронов М.Б., Синопальников А.И. Острые респираторные вирусные инфекции: этиология, диагностика, лечение и профилактика. Учебное пособие для врачей. М., 2008. 37 c.

17. Клячкина И.Л., Синопальников А.И. Амброксол в программе лечения хронических бронхолегочных заболеваний. Практическая пульмонология 2018;2:83-92.

18. Малеев В.В., Зайцев А.А., Яковлев С.В., Козлов Р.С., Сидоренко С.В., Белевский А.С., Малахов А.Б., Одинае-ва Н.Д., Захарова И.Н., Свистушкин В.М., Дронов И.А. О применении антибактериальной терапии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Доступно по:

https://omnidoctor.ru/press-center/partner-1/obrashchenie-k-vrachebnomu-soobshchestvu-rossii-o-primenenii-antibakterialnoy-terapii-u-patsientov-s/ Ссылка активна на 21.12.2020.

19. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, Liu L, Shan H, Lei CL, Hui DSC, Du B, Li LJ, Zeng G, Yuen KY, Chen RC, Tang CL, Wang T, Chen PY, Xiang J, Li SY, Wang JL, Liang ZJ, Peng YX, Wei L, Liu Y, Hu YH, Peng P, Wang JM, Liu JY, Chen Z, Li G, Zheng ZJ, Qiu SQ, Luo J, Ye CJ, Zhu SY, Zhong NS. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China. The New England Journal of Medicine 2020 Apr;382:1708-20.

20. Министерство здравоохранения. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 9 (26.10.2020). М., 2020. 236 c.

21. Зайцев А.А., Чернов С.А., Крюков Е.В., Голухова Е.З., Рыбка М.М. Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации). Лечащий врач 2020;6:74-9.

22. Зайцев А.А., Чернов С.А., Чернецов В.А., Стец В.В., Пацен-ко М.Б., Кудряшов О.И., Крюков Е.В. Алгоритмы ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре. Методические рекомендации. М.: ГВКГ имени Н.Н. Бурденко; 2020. 17 c. Доступно по: http://cough-conf.ru/uploads/20200512/vremennye_r-i_C0VID.pdf Ссылка активна на 21.12.2020.

23. Birring S, de Blasio F, Dicpinigaitis PV, Fontana G, Lanata L, Page C, Saibene F, Zanasi A. Antitussive therapy: a role for levodropropizine. Pulmonary Pharmacology and Therapeutics

2019 Jun;56:79-85.

24. Mannini C, Lavorini F, Zanasi A, Saibene F, Lanata L, Fontana G. A randomized clinical trial comparing the effects of antitussive agents on respiratory center output in patients with chronic cough. Chest 2017 Jun;151(6):1288-94.

25. Zanasi A, Lanata L, Fontana G, Saibene F, Dicpinigaitis P, De Blasio F. Levodropropizine for treating cough in adult and children: a meta-analysis of published studies. Multidiscipli-nary Respiratory Medicine 2015 May;10(1):19.

26. Gunella G, Zanasi A, Vanasia CBM. Efficacy and safety of the use of levodropropizine in patients with chronic interstitial lung diseases. La Clinica Terapeutica 1991 Feb;136(4):261-6.

27. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Клиническая эффективность и безопасность ступенчатой монотерапии азитроми-цином у пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара. Фарматека 2006;16(131):66-72.

28. Koo HK, Park SW, Park JW, Choi HS, Kim TH, Yoon HK, Yoo KH, Jung KS, Kim DK. Chronic cough as a novel pheno-type of chronic obstructive pulmonary disease. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2018 May;13:1793-801.

29. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Современный взгляд на фармакотерапию обострений хронической обструктивной болезни легких. Лечащий врач 2009;10:45-9.

30. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 report. Available from: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/ GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf Accessed

2020 Dec 21.

31. Jaeschke R, Guyatt G, Dellinger P, Schünemann H, Levy MM, Kunz R, Norris S, Bion J; GRADE Working Group. Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ 2008 Jul;337:a744.

32. Zheng JP, Kang J, Huang SG, Chen P, Yao WZ, Yang L, Bai CX, Wang CZ, Wang C, Chen BY, Shi Y, Liu CT, Chen P, Li Q, Wang ZS, Huang YJ, Luo ZY, Chen FP, Yuan JZ, Yuan BT, Qian HP, Zhi RC, Zhong NS. Effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary dis-

ease (PEACE study): a randomised placebo-controlled study. The Lancet 2008 Jun;371(9629):2013-8.

33. Allegra L, Cordaro CI, Grassi C. Prevention of acute exacerbations of chronic obstructive bronchitis with carbocysteine lysine salt monohydrate: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Respiration 1996;63(3):174-80.

34. Carpagnano GE, Resta O, Foschino-Barbaro MP, Spanevello A, Stefano A, Di Gioia G, Serviddio G, Gramiccioni E. Exhaled interleukine-6 and 8-isoprostane in chronic obstructive pulmonary disease: effect of carbocysteine lysine salt monohydrate (SCMC-Lys). European Journal of Pharmacology 2004 Nov;505(1-3):169-75.

35. Garavaglia ML, Bononi E, Dossena S, Mondini A, Bazzini C, Lanata L, Balsamo R, Bagnasco M, Conese M, Bottà G, Paul-michl M, Meyer G. S-CMC-Lys protective effect on human respiratory cells during oxidative stress. Cellular Physiology and Biochemistry 2008;22(5-6):455-64.

36. Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, Aliberti S, Marshall SE, Loebinger MR, Murris M, Canton R, Torres A, Di-

makou K, De Soyza A, Hill AT, Haworth CS, Vendrell M, Ringshausen FC, Subotic D, Wilson R, Vilaró J, Stallberg B, Welte T, Rohde G, Blasi F, Elborn S, Almagro M, Timothy A, Ruddy T, Tonia T, Rigau D, Chalmers JD. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. European Respiratory Journal 2017;50:1700629.

37. Pasteur M, Bilton D, Hill A; British Thoracic Society Bron-chiectasis non-CF Guideline Group. British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010 Jul;65(Suppl 1):i1-58.

38. Синопальников А.И., Зайцев А.А Медленно разрешающая-ся/неразрешающаяся внебольничная пневмония. Русский медицинский журнал 2009;17(5):361-7.

39. Wilkinson M, Sugumar K, Milan SJ, Hart A, Crockett A, Crossingham I. Mucolytics for bronchiectasis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 May;(5):CD001289.

40. Contarini M, Finch S, Chalmers JD. Bronchiectasis: a case-based approach to investigation and management. European Respiratory Review 2018 Jul;27(149):180016.

Cough: Problems and Solutions

A.A. Zaitsev

The publication is devoted to topical issues of pharmacotherapy of cough in patients with acute respiratory viral infection, acute and chronic bronchitis, new coronavirus infection, chronic obstructive pulmonary disease, asthma, eosinophilic bronchitis, postnasal drip syndrome, bronchiectasis. Key words: cough, pharmacotherapy of cough, carbocisteine, levodropropizine.