Статины на экваторе десятилетий. 40 лет после исследования 4S

СТАТИНЫ НА ЭКВАТОРЕ ДЕСЯТИЛЕТИЙ

40 ЛЕТ ПОСЛЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 4S

Проблема атеросклероза является одной из наиболее значимых проблем современной кардиологии. Учитывая чрезвычайно высокую смертность в России от сердечно-сосудистых заболеваний, вопросы диагностики атеросклероза и адекватности липидснижающей терапии являются для нашей страны особенно актуальными. Основным подходом в медикаментозной терапии атеросклероза является применение липидснижающих препаратов с наибольшей доказательной базой - статинов. Современное состояние проблемы липидснижающей терапии мы обсуждали с доктором медицинских

наук, ведущим научным сотрудником Лаборатории клинической липидологии отдела проблем атеросклероза Российского кардиологического научно-производственного комплекса Министерства здравоохранения Российской Федерации, членом EAS/IAS/NLA/HEART-UK/ACC/AHA//CGAB/IAS Lipid Guidelines Committee/WCCL Advisory Board Андреем Владимировичем Сусековым.

- Андрей Владимирович, мы назвали это интервью «Статины на экваторе десятилетий. 40 лет после исследования 4S». Расскажите, пожалуйста, о значимости этого исследования для повседневной практики.

- Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины) являются ключевыми препаратами в первичной и вторичной профилактике атеросклероза и его осложнений (АСС/АНА 2013, ESC/EAS 2011, HYJF 2012). В период 1994-2011 гг. было запланировано и проведено несколько десятков рандомизированных клинических исследований со статинами, продемонстрировавших достоверное снижение сердечно-сосудистой и общей смертности (4S, CARE, LIPID, HPS, SHARP et al.). История лечения статинами уходит в начало 1970-х гг., когда в Японии профессор Акира Ямомото впервые использовал один из первых статинов - мевинолин для лечения девочки с семейной гипер-холестеринемией. Доказательная база статинов по «твердым» конечным точкам насчитывает более 20 лет.

Осенью 1994 г. на Научных сессиях Американской ассоциации сердца впервые в клинической практике были озвучены результаты эпохального исследования 4S. Уникальность этой работы заключается в том, что впервые в клинической практике в плацебо-контролируемом исследовании была показана возможность влияния терапии симвастатином 20-40 мг/сут на прогноз тяжелых больных с дислипидемией, которые уже перенесли инфаркт миокарда. В частности, по результатам 4S, у больных, принимавших симвастатин 5,4 года, было отмечено достоверное снижение количества инфарктов миокарда на 34%, смертности от ИБС на 42%, количества инсультов на 28% и снижение общей смертности на 30%. Но самое главное, в группе контроля за 5 лет наблюдения от повторных осложнений атеросклероза погибло 202 человека, а ведь они принимали плацебо. Сейчас даже представить такое невозможно.

С тех пор прошло много лет, рандомизированные исследования со статинами практически закончены. Результаты этих работ были опубликованы как в оригинальных публикациях и

вторичных анализах, так и в ключевых мета-анализах Cholesterol Treatment Trialists Collaborations (CTT) 2005, 2010, 2012 гг. В целом, по данным этих метаанализов, на 1% лечения ста-тинами может быть достигнуто снижение сердечно-сосудистой смертности на 0,8%.

- Можно ли подвести какие-либо промежуточные итоги большой работы, проведенной за прошедшие 20 лет в области

лечения атеросклероза и дислипидемий?

- Десять основных итогов прошедшего десятилетия следующие:

1) Наряду со снижением СС смертности во многих странах продолжается эпидемия метаболического синдрома, ожирения и сахарного диабета во всем мире. Эти проблемы наряду с курением табака определяют основу резидуаль-ных рисков СС заболеваний в большинстве стран мира, включая регион Юго-Восточной Азии, Китая, стран Ближнего Востока.

2) Закончена эра рандомизированных исследований со ста-тинами, где они использовались в монотерапии, определены основные популяции для лечения этими препаратами (1994-2011).

3) Результаты этих исследований подтвердили липидную гипотезу атеросклероза, снижение СС риска пропорционально снижению уровня ХС ЛНП.

4) В большинстве международных Рекомендаций по снижению липидов для больных очень высокого СС риска предлагается достижение и поддержание уровня ХС ЛНП не более 1,8 ммоль/л или 50%-ное снижение этого уровня от исходных значений. Вторая цель терапии - целевой уровень ХС неЛВП для больных очень высокого СС риска не более 2,6 моль/л.

5) С учетом негативных результатов исследований ILLUMINATE, HPS 2 THRIVE, ASSURE во многих международных Рекомендациях (ESC/EAS 2011, ACC/AHA 2013,

NLA 2014) терапия по повышению уровня ХС ЛВП в настоящее время не рекомендована.

6) Наряду с высокой эффективностью статинов, отмечены их off-target побочные эффекты (новые случаи сахарного диабета, когнитивные расстройства, миопатии). Частота этих побочных эффектов низка.

7) Большинство исследований по комбинированной гиполипи-демической терапии по резидуальному риску с ниацином, фибратами и ингибиторами белка, переносящего эфиры холестерина (ингибиторами CETP), потерпели поражение (метаанализ BMJ 2014;349:g4379doi:10.1136/bmj.g4379).

8) Эти негативные результаты не означают, что те или иные лекарства (фибраты и ниацин) не имеют клинических перспектив, поскольку дизайны этих исследований (FIELD, ACCORD, HPS 2 THRIVE, IMPROVE-IT) далеко не безупречны и не позволяют проверить основные гипотезы.

9) Появились новые классы препаратов для лечения дисли-пидемий - ингибиторы PSCK9 (алирокумаб, эволокумаб, бокоцизумаб), ингибиторы микросомального белка (лометапид), новые омега-3 ПНЖК (амарил, эпанова), которые прошли или проходят регистрацию FDA и скоро появятся в клинической практике.

10) Отмечается ренессанс в отношении диагностики и лечения моногенных дислипидемий (семейная гиперхолесте-ринемия, семейная гиперхиломиконемия), начато формирование национальных и международных регистров под эгидой Международных научных организаций (IAS, EAS, NLA, FH Foundation, International Federation for Familial Hypercholesterolemia).

К середине текущего десятилетия во многих странах (США, Финляндии, Чехии, Великобритании, Польше и ряде других, включая западный берег реки Иордан) было достигнуто снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. К осени 2014 г. было опубликовано полтора десятка Рекомендаций по липидам, а именно: Рекомендации Европейского общества атеросклероза (2011 г.), Консенсус EAS для больных с семейной гиперхолестеринемией (2013) Американские рекомендации ACC (Американской коллегии по кардиологии/Американской ассоциации сердца 2013 г.), новые Британские рекомендации Joint British Society Guidelines 2014 г. (26 марта 2014 г.). Во второй половине 2014 г. вышел Консенсус экспертов EAS для больных с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией и Консенсус для диагностики и лечения пациентов с полигенной гипертриглицери-демией (август 2014 г.), английские Рекомендации NICE Lipid Guidelines (конец июля 2014 г.), а также Рекомендации Национальной липидной ассоциации (NLA) США (15 сент. 2014 г). Весь этот материал, включающий сотни страниц доказательной липидологии, требует широкого обсуждения и внедрения в российскую клиническую практику.

К октябрю 2011 г. эра монотерапии статинами в контексте клинических исследований фактически была закончена. В исследовании SATURN был получен паритет в сравнительной эффективности двух наиболее сильных статинов - атор-вастатина и розувастатина - в высших суточных дозах (80 мг

и 40 мг соответственно). Как указано ранее, ряд исследований по изучению снижения резидуального риска потерпели поражение - AIM-HIGH, HPS2 THRIVE с никотиновой кислотой, а также ряд исследований с CETP-ингибиторами (ILLUMINATE, ILLUSTRATE). В ряде рекомендаций появилась двойная цель терапии - достижение целевого уровня холестерина неЛВП. Этот показатель, на мой взгляд, является весьма интересным в плане последующего внедрения в клиническую практику, поскольку он учитывает весь атероген-ный профиль пациентов и не требует 12-часового голодания для взятия анализа на липиды. Целевой уровень ХС неЛВП для первичной профилактики < 3,4 ммоль/л, для вторичной профилактики - < 2,6 ммоль/л.

Что касается медикаментозной терапии дислипидемий и атеросклероза, серия метаанализов 2010 и 2012 г. показала свою эффективность и безопасность высоких доз статинов, в т. ч. и у больных низкого СС риска, что отражено в вышеуказанных рекомендациях.

- Андрей Владимирович, Вы сказали о том, что существует несколько новых липидных рекомендаций. Можно ли выделить наиболее значимые из них? В чем их особенности?

- Как я уже говорил, в 2013 г. вышли Американские рекомендации, вызвавшие большую волну дискуссий во всем мире, продолжающихся до настоящего времени. Основная тема для дискуссий - отмена целевых уровней холестерина ЛНП.

В серии метаанализов 2010 и 2012 г. была

показана эффективность и безопасность высоких доз статинов при медикаментозной терапии дислипидемий и атеросклероза, в т. ч. у больных низкого СС риска

Что касается эволюции липидных Рекомендаций, во всем мире с 1988 г. приоритет в формировании и по внедрению в практику целевых уровней ЛНП принадлежит именно американским ученым. Еще в 1988 г. эксперты NCEP ATP США зафиксировали целевые уровни холестерина ЛНП < 2,6 ммоль/л. Эволюция Американских рекомендаций с выходом новых версий NCEP ATP в 1993 г., 2001 г., 2004 г., когда впервые (2004 г.) были зафиксированы жесткие целевые уровни <1,8 ммоль/л, по сути стимулировала формирование национальных рекомендаций по липидам во всем мире, в Европе и РФ. Они отражают взвешенный и приближенный к повседневной клинической практике подход, представленный в Рекомендациях EAS/ESC 2011 г. При формировании Европейских рекомендаций всегда использовалась вся доказательная база, в т. ч. и неконтролируемые и нерандомизированные клинические исследования. Эволюция Европейских рекомендаций по липидам, начиная с выхода версии 1994 г. (ESC/EAS/ESH Task Force), также постепенно привела к снижению целевых уровней липидов в 2011 г. Общие положения (совпадение точек зрения) европейских (EAS/ESC 2011) и американских реко-

мендаций (ACC/AHA 2013) следующие (Ray K.K., Kastelein J. et al. European Heart Journal, 2014, 35: 960-968):

холестерин ЛНП является самым важным фактором риска атеросклероза;

систематическая оценка научных доказательств;

немедикаментозная профилактика атеросклероза, вовлечение пациента в партнерские отношения для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

- В чем состоят основные отличия Американских и Европейских рекомендаций? Какие из них наиболее близки российской действительности?

- Основные отличительные особенности Американских и Европейских рекомендаций следующие:

Американские рекомендации ACC/AHA 2013:

• Подход «fire and forget», не нужно мониторировать уровень липидов для оценки комплаентности и эффективности.

• Рекомендуют использовать только те дозы статинов, которые изучались в рандомизированных исследованиях, давление («push») на использование высоких доз статинов для 50%-ного снижения уровня ЛНП (аторвастатин 40/80 мг и розувастатин 20-40 мг).

• Двусмысленная (неясная) трактовка комбинированной липидснижающей терапии, несмотря на то, что пациенты уже достигли 50%-ного снижения уровня ЛНП.

Европейские рекомендации ESC/EAS 2011 (The European Atherosclerosis Society):

• Наличие 4 категорий риска и соответствующих им целевых уровней ЛНП.

• Оценка целевых уровней холестерина ЛНП и других липидных параметров для мониторинга эффективности/ комплаентности.

На мой взгляд, ближе всего к российской действительности Европейские рекомендации EAS/ESC 2011 г., именно они и легли в основу Российских рекомендаций НОА/РКО/РосОКР 2012 г.

- Возымело ли эффект внедрение этих рекомендаций в международную и российскую повседневную клиническую практику? Насколько липидснижающая терапия в настоящее время эффективна?

- Сложно сказать определенно; данные, полученные в фармакоэпидемиологических исследованиях типа EUROASPIRE-III, LTAP-II, серии исследований DYSIS I, II, быстро стареют. Однако одно могу сказать точно: достижение целевых уровней ХС ЛНП <1,8 ммоль/л для больных очень высокого СС риска во всем мире примерно 30%. Ситуация в разных странах сильно варьирует. Так, по данным исследования DYSIS, 2010-2014 гг., недостижение целевого уровня холестерина ЛНП для больных очень высокого СС риска < 1,8 ммоль/л в различных странах следующее: Канада - 37%, Ирландия - 30%, Австрия - 52%, Бельгия - 56%, Португалия - 63%, Латвия, Литва и Эстония - 81%, Россия - 87%, Арабские Эмираты, Саудовская Аравия, Ливан, Иордания (DYSIS Middle-East) - 83%,

Мексика - 66%, ЮАР - 50%, Китай - 39%, Южная Корея -51%, Филиппины - 64%.

Как видно, в большинстве стран мира, несмотря на жесткие рекомендации, целевые уровни липидов не достигаются. Наиболее благоприятная ситуация в Канаде, где еще в 2009 г. вышли радикальные национальные Рекомендации, и в Ирландии. Менее оптимистичная ситуация в большинстве европейских стран, Мексике, ЮАР, Азиатско-Тихоокеанском регионе. А наиболее сложная ситуация по этому вопросу в прибалтийских странах, России и государствах Ближнего Востока, где, помимо высокого распространения дислипиде-мии, большая доля пациентов имеет ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа.

Разрабатываются новые препараты для гиполипидемической терапии. Например, новый CETP-ингибитор

Действительно, существуют значительные барьеры между существующими рекомендациями и достижением целевых уровней липидов в повседневной практике. По данным некоторых российских исследований (данные представлены профессором М.Г. Бубновой), средние уровни холестерина ЛНП остаются высокими с тенденцией к небольшому понижению. В ряде последних исследований («ПОРА» и «ПЕРСПЕКТИВА») значения этого уровня колеблются в диапазоне 3,6-4,2 ммоль/л. Основная проблема в России - по прежнему врачи в основном назначают низкие дозы статинов, а высокодозо-вой терапии статинами в нашей стране (по крайней мере, по данным IMS 2013 г.) просто нет (1,6%).

- Есть ли какие-либо новые направления в совершенствовании липидснижающей терапии?

- Большинство пленарных и стендовых докладов на симпозиумах ESC, EAS, проходивших в последнее время, были посвящены новым классам липидснижающих препаратов. Это ингибиторы PCSK9-продуктазы, новые CETP-ингибиторы, новые омега-3 ПНЖК и др.

В частности, на сессиях Европейского конгресса кардиологов 2014 г. в рамках семинара PACE SNAPSHOT SESSIONS большой интерес у экспертов вызвала информация о новом CETP-ингибиторе (ингибиторе белка, переносящего эфиры холестерина) с лабораторной кодировкой TA 895. Предварительные данные клинических исследований продемонстрировали, что этот препарат в дозе от 1 до 10 мг способен существенно повышать уровень «хорошего» холестерина (на 76, 122, 161 и 180% при применении в дозировках 1, 2,5, 5

и 10 мг соответственно). Средний уровень повышения холестерина ЛВП у пациентов, принимавших розувастатин 10 мг/ сут + новый CETP-ингибитор, составил 160%. Эти данные пока предварительные, и исследования этого нового перспективного препарата продолжаются. В прошлом году на сессиях Американской ассоциации сердца 2013 г. были интересные доклады по первому опыту применения новых препаратов -нового фибрата K-877 и ингибитора апо С-III. В частности, у 750 пациентов с гипертриглицеридемией лечение новым фибратом в суточных дозах 0,1-0,4 мг/день приводило к безопасному снижению этого показателя на 45-52%, лечение переносилось хорошо. Скоро этот новый фибрат появится в клинических исследованиях II—III фазы в России. Большие надежды специалисты связывают с появлением нового класса препаратов для лечения выраженной гипертриглице-ридемии - ингибиторов апо С-III. Апо С-III - гликопротеин, состоит из 79 аминокислот, синтезируется в печени. Этот гликопротеин связан с апо В-содержащими ЛП и холестерином ЛВП, играет ключевую роль в регуляции уровня ТГ. Апо С-III - мощный ингибитор липолиза Тг-богатых липопротеи-нов, апосредованного липопротеиновой липазой (ЛПЛ), ингибирует активность гепатической липазы (важная роль ЛОНП - ЛПП), ингибирует рецептор-опосредованный захват ремнантов в печени. На сессиях Американского колледжа кардиологов - 2014 были представлены первые результаты по эффективности ингибитора апо С-III (ISIS Pharmaceuticals, Veronica Alexander et al., ACC Scientific Sessions), применяемого в инъекциях 200 и 300 мг/сут у больных с выраженной гипертриглицеридемией, исследование продолжалось 176 дней. В комбинации с фибратами среднее снижение уровня ТГ составило около 70% (с 450 мг/дл до 150 мг/дл). Профиль безопасности был хорошим. В 2015 г. планируется провести клинические исследования III фазы ингибиторов апо С-III в России. Кроме того, в РФ накоплен достаточный опыт лечения больных ингибиторами PSCK9. В таблице 1 представлены результаты исследований 2-й фазы с ингибитором PSCK9 эволоку-маба в исследованиях 2-й фазы MENDEL-I, LAPLAS-1, GAUSS-1 и RUTHERFORD-1. Как видно из таблицы 1, снижение уровня атерогенных липопротеинов может достигать (ХС неЛВП) от

34 до 61%, Лп(а) от 16 до 32%, лечение этим препаратом переносилось хорошо.

Из препаратов, снижающих уровень триглицеридов, я бы отметил новые перспективные омега-3 ПНЖК амарин и эпа-нова, которые обладают более высокой биодоступностью (и эффективностью), чем Омакор. В частности, в России успешно закончены клинические исследования препарата Эпанова EVOLVE-I, в декабре 2014 г. заканчивается исследование EVOLVE-II у больных с выраженной гипертриглицери-демией, получающих базовую терапию статинами. Окончательные выводы об эффективности и безопасности применения новых омега-3 ПНЖК будут сделаны после завершения многоцентровых исследований с «твердыми» конечными точками REDUCE-IT (амарин) и STRENGTH (эпанова) у больных высокого СС риска, которые будут принимать новые омега-3 ПНЖК в комбинации со статинами. Предполагается, что новые омега-3 ПНЖК будут зарегистрированы в РФ в 2016 г., а результаты исследований REDUCE-IT и STRENGTH будут опубликованы не ранее 2017-2018 гг.

В стадии клинических исследований находится еще один перспективный ингибитор PCSK9, бокозикумаб (RN316). На 63-х научных сессиях Американского колледжа кардиологов, проходивших в Вашингтоне в 2014 г. были анонсированы результаты клинического исследования 2в фазы этого препарата. Это было 24-недельное, рандомизированное плаце-бо-контролируемое, с повышением дозы исследование по изучению эффективности и безопасности нового ингибитора PCSK9 RN316 (бокозикумаба). Триста пятьдесят четыре пациента на терапии статинами с высоким уровнем холестерина были рандомизированы по группам, получающим подкожные инъекции разных доз бокозикумаба 50 мг, 100 мг или 150 мг два раза в месяц , или ежемесячно по 200 мг или 300 мг. Максимальное снижение уровня ХС-ЛНП на дозе бокозикумаба к 8-й неделе лечения 150 мг/дважды в месяц составило 66,9 мг/дл, у больных, получавших 300 мг/1 раз в месяц -54,9 мг/дл. Лечение бокозикумабом переносилось хорошо, ни в одной из исследуемых групп не было отмечено серьезных побочных эффектов, активность АСТ/АЛТ/КФК в исследуемых группах и в группе плацебо также не различалась.

Таблица 1. Программа исследований АМС 145 (эволокумаба) на липидные параметры. Q2W-инъекции препарата 2 раза в неделю, Q4W-инъекции 1 раз в месяц

Липидный профиль Исследования

MENDEL-11 Монотерапия LAPLACE-123 Комбинации GAUSS-14t Непереносимость статинов RUTHERFORD-15 Гетерозиготная ГЛП

140 mg Q2W n = 45 420 mg Q4W n = 45 140 mg Q2W n = 78 420 mg Q4W n = 80 420 mg Q4W n = 32 420 mg Q4W n = 56

Общий ХС -31% -35% -43% -33% -27% -40%

ХСЛОНП -36% -24% -44% -32% -2% -36%

ХС неЛВП -45% -47% -61% -48% -34% -54%

ХС ЛВП 10% 6% 8% 5% 9% 7%

Тг -12% -3% -34% -19% -9% -20%

ApoAl 11% 5% <1% 4% 9% 2%

ApoB -44% -43% -56% -42% -30% -46%

Лп(а) -29% -29% -31%* -23% -16% -32%

Третья фаза клинических исследований бокозикумаба будет посвящена изучению влияния этого препарата на «твердые» конечные точки у больных с высоким сердечно-сосудистым риском, результаты этой программы будут известны через несколько лет.

- Андрей Владимирович, какое достижение или новость в липидологии, на Ваш взгляд, является главной к концу 2014 г.?

- Безусловно большой интерес у специалистов кардиологов и липидологов вызвал выход объединенных английских рекомендаций 26 марта 2014 г. - JBS-III (от Joint British Societies' Consensus Recommendations for the prevention of cardiovascular desease - III). Обновленные английские рекомендации представляют собой значительный по объему документ на 302 страницах. Это законченный документ, посвященный полному обзору причинно-следственной роли липидов в возникновении атеросклероза и основным подходам в коррекции их уровня. В рамках этого издания была существенно доработана предыдущая версия рекомендаций.

Основные положения этих рекомендаций следующие:

Оценка уровня холестерина неЛПВП (ХС неЛВП = Общий ХС минус ХС ЛВП) может определяться ненатощак.

Рекомендации по проведению липидснижающей терапии:

• Пациентам с документированными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

• Пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском, с сахарным диабетом 2-го типа, старше 40 лет, с ХПН III-V степени и семейной гиперхолестеринемией.

• Лицам с высоким 10-летним сердечно-сосудистым риском (NICE GUIDELINES 2014).

• Целевой уровень холестерина неЛВП <2,6 ммоль/л.

Лечение для повышения уровня холестерина ЛВП не рекомендовано.

Особое внимание я бы обратил на очень практичный калькулятор JBS-III (http://www.jbs3risk.com/pages/4.htm). Особенность этого калькулятора заключается в том, что он практичный, удобный и интерактивный. На этом калькуляторе вводят данные пациента по АД, уровню общего холестерина и хорошего холестерина и статус по курению, а также возраст, с которого начинается врачебное вмешательство. Например, у пациента 35-летнего возраста путем изменения тех или иных параметров (АД, холестерин и др.) можно посмотреть результаты вмешательств, снизив АД со 160 до 130 мм рт. ст., а уровень холестерина - с 7 до 4 ммоль/дл. Если такой пациент бросает курить, в среднем можно будет получить дополнительные 14 лет без инфаркта и инсульта. Английские рекомендации подробно будут обсуждаться в серии международных и российских симпозиумов в конце 2014 г. - начале 2015 г.

- Отражены ли в рекомендациях JBS-III нововведения в области диагностики и лечения атеросклероза и дислипи-демий?

- Да, в этих рекомендациях есть новые положения. В отношении идентификации и оценки СС риска можно выделить следующее.

Для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене необходимо использовать систематические стратегии для обнаружения людей, которые относятся к категории высоких градаций сердечно-сосудистого риска. При выявлении этих пациентов приоритет должен быть отдан лицам с 10%-ным и более риском развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет. В английских рекомендациях отдается приоритет алгоритму QRISK 2, который применяется при первичной профилактике ССЗ для пациентов до 84 лет.

Нет необходимости оценивать СС риск у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин или альбуминурией, поскольку эти люди и так находятся в категории высокого СС риска.

В первичной профилактике показано назначение аторвастатина по 20 мг/сут лицам, имеющим минимум 10%-ный риск развития Ю в течение ближайших 10 лет. При вторичной профилактике у пациентов

с ССЗ терапию необходимо начинать с аторвастатина в дозировке 80 мг/сут

В отношении липидснижающей терапии в первичной и вторичной профилактике ССЗ в рекомендациях JBS-III также появились нововведения. Так, до того как начать липидснижа-ющую терапию в первичной практике, рекомендуется сделать по крайней мере один лабораторный анализ для оценки полного липидного профиля. Он включает ОХ, ХС ЛВП, ХС неЛВП и концентрацию триглицеридов. При этом впервые регламентируется, что нет необходимости делать этот анализ натощак.

В английских рекомендациях в первичной профилактике показано назначение аторвастатина по 20 мг/сут лицам, имеющим как минимум 10%-ный риск развития ССЗ в течение ближайших 10 лет. В рекомендациях 2014 г. для этого показано применять алгоритм QRISK 2, о котором мы упоминали выше.

У пациентов с ССЗ терапию необходимо начинать с аторвастатина в дозировке 80 мг/сут. Меньшие дозы аторвастатина могут применяться у лиц с потенциальными лекарственными взаимодействиями, у лиц с высоким риском побочных эффектов и если это будет выбором пациента (новое 2014 г.).

Период повторных лабораторных анализов для измерения ОХ, ХС ЛВП и ХС неЛВП составляет 3 мес. Цель лечения - по крайней мере 40%-ное снижение уровня ХС неЛВП. Если достичь этого не удается, необходимо рассмотреть следующие моменты:

обсудить с пациентом его приверженность к терапии, применяемую дозировку и время приема препарата;

его приверженность к диете, немедикаментозной профилактике (снижение массы тела, отказ от курения и др.);

повышение дозы аторвастатина вплоть до 80 мг должно обсуждаться с осторожностью у пациентов с коморбидными

состояниями или другими опасными клиническими ситуациями, по мнению лечащего врача.

Полный список рекомендаций содержит 96 позиций (!) и его невозможно полностью охватить в рамках одного интервью. Новые английские рекомендации JBS-III и NICE LIPID GUIDELINES будут дополнительно обсуждаться на российских и зарубежных конференциях в 2015 г.

- Андрей Владимирович, подводя итог нашей беседе, скажите, пожалуйста, каковы, по Вашему мнению, перспективы совершенствования липидснижающей терапии в России и мире?

- Перспективы адекватного применения статинов в России зависят от многих причин, включая социальные и экономические факторы, будут ли введены программы компенсации лечения статинами от страховых компаний и т. д. Необходимо внесение ключевых статинов (аторва-статин и розувастатин) в стандарты ведения больных с ИБС и семейной гиперхолестеринемией, а также пациентам, перенесшим ишемический инсульт. По результатам исследования DYSIS-I, только 1 пациент из 10 достигает целевого уровня ХС ЛНП. Для оптимизации терапии стати-нами необходимо по крайней мере удвоить дозы статинов у российских пациентов. В РФ мало применяется комбинированная терапия с эзетемибом и фибратами. На сессиях Американской ассоциации сердца в 2014 г. были озвучены результаты исследования IMPROVE-IT, в котором проверялась гипотеза о влиянии комбинированной терапии симвастатин 40 мг/эзетемиб 10 мг в сутки у больных с ОКС на «твердые» конечные точки. Согласно результатам этого долгожданного исследования, разница по первичной конечной точке (все сердечно-сосудистые события) была достоверной и составила 6,4%. В группе активной терапии (симвастатин 40/эзетемиб 10) снижение риска

всех сердечных событий составило 14%, снижение риска ишемических инсультов - 21%. Лечение комбинированной терапией переносилось хорошо, не было отмечено возрастания риска неблагоприятных явлений (повышение АСТ/АЛТ), а также возрастания риска миопатий и онкологии. Результаты исследования IMPROVE-IT будут активно обсуждаться в 2015 г., не менее интересными будут и вторичные анализы этого важного трайла.

Промежуточные и окончательные (после 2018 г.) результаты исследования БОиШШК с эволокумабом позволят определить перспективы лечения ингибиторами Р8СК9 у больных очень высокого СС риска. В США накапливается опыт применения новых препаратов лометапида у больных с редкой тяжелой формой наследственной ГГЛП-гомозиготной ГЛА, однако стоимость такого лечения превышает 300 тыс. долл. США в год. После регистрации стоимость лечения ингибиторами РС8К9 тоже будет высокой - более 1000 долл. в месяц, вероятно, такое лечение в первую очередь будет показано больным с семейной гиперхолестеринемией. Для лечения больных с редкой формой гипертриглицеридемии и семейной гиперхиломикронемии зарегистрирован препарат Alipogene йрагтосес (ААУ1-ЬРЬ, Glybera ™), он одобрен ЕМЕА, однако стоимость курса лечения около 1,6 млн долл. Это радикальная терапия для пациентов с генетическим дефектом липопротеиновой липазы, посредством ретровируса им вводится ген, который отвечает за экспрессию этого фермента, и очень высокие уровни триглицеридов начинают снижаться. Однако для России основой основ остается адекватная терапия статинами в соответствии с международными и российскими рекомендациями. Концептуально нам очень нужна государственная программа по первичной профилактике атеросклероза и его осложнений. Другого пути у нас нет. ^ ^^

Беседовал Илья ДЬЯКОВ