Влияние нарушений сна на поведенческие характеристики населения работоспособного возраста и 16-летний риск развития инсульта в России/ Сибири: эпидемиологическое исследование «MONICA-психосоциальная»

Библиографический список

1. Alboni, P., Alboni, M. Psychosocial factors as predictors of atherosclerosis and cardiovascular events: contribution from animal models // G Ital Cardiol (Rome). - 2006. - № 7(11).

2. Buchholz ,K., Schorz, U. et al. Emotional irritability and anxiety in salt-sensitive persons at risk for essential hypertension // Psych. Med. -1999. - № 8(49).

3. Gafarov, V., Panov, D., Gromova, E., et al. Trait anxiety, awareness, health attitudes and 16-year hazard ratio of acute cardiovascular disease in open female population in Russia // International Journal of Medicine and Medical Sciences. - 2014. - № 4(1).

4. Гафаров, В.В. Личностная тревожность и 16-летний риск развития инфаркта миокарда и инсульта среди женщин 25-64 лет в открытой популяции / В.В. Гафаров, Д.О. Панов, Е.А. Громова [и др.] // Мир науки, культуры, образования. - 2009. - № 4(35).

5. Jonas, B., Lando, J. Negative Affect as a Prospective Risk Factor for Hypertension // Psychosomatic Medicine. - 2000. - № 62.

6. Markovitz, J., Matthews, K., Wing, R., et al. Psychological, biological and health behavior predictors of blood pressure changes in middle-aged women // J Hypertens. - 1991. - № 9(5).

7. Orth-Gomw, K., Wamala, SP., Horsten, M., et al. Marital stress worsens prognosis in women with coronary heart disease: The Stockholm Female Coronary Risk Study // JAMA. - 2001. - № 285(10).

8. Brook, JS., Brook, DW., Zhang, C. Psychosocial predictors of nicotine dependence in Black and Puerto Rican adults: a longitudinal study // Nicotine Tob Res. - 2008. - № 10(6).

9. Kozakiewicz, K., Wojakowski, W., Michalewska-Wludarczyk, A. et al. Inverse correlation between socioeconomic status and risk of cardiovascular death // European Heart Journal. - 2008. - № 29 (Abstract Supplement).

10. Honjo, K., Iso, H. Education, Social Roles, and the Risk of Cardiovascular Disease Among Middle-Aged Japanese Women // Stroke. - 2008.

- № 39.

11. Rosengren, A., Subramanian, SV., Islam, S. Education and risk for acute myocardial infarction in 52 high, middle and low-income countries: INTERHEART case-control study // Heart. - 2009. - № 95 (24).

12. Gafarov, V., Voevoda, M., Gromova, E. et al. Genetic markers for trait anxiety as the risk factors for cardiovascular diseases (WHO-MONICA Program and MONICA-Psychosocial Subprogram) // International Journal of Medicine and Medical Sciences. - 2012. - № 2.

13. Gafarov, V., Panov, D., Gromova, E., et al. The influence of depression on risk development of acute cardiovascular diseases in the female population aged 25-64 in Russia // Int J Circumpolar Health. - 2013. - V. 72.

14. ^^дй, M., Leino-Arjas, P., Luukkonen, R. Work stress and risk of cardiovascular mortality: prospective cohort study of industrial employees // BMJ. - 2002. - № 325(7377).

15. Gallo, WT., Teng, HM., Falba, TA., et al. The impact of late career job loss on myocardial infarction and stroke: a 10-year follow up using the health and retirement survey// Occup Environ Med. - 2006. - № 63(10).

Bibliography

1. Alboni, P., Alboni, M. Psychosocial factors as predictors of atherosclerosis and cardiovascular events: contribution from animal models // G Ital Cardiol (Rome). - 2006. - № 7(11).

2. Buchholz ,K., Schorz, U. et al. Emotional irritability and anxiety in salt-sensitive persons at risk for essential hypertension // Psych. Med. -1999. - № 8(49).

3. Gafarov, V., Panov, D., Gromova, E., et al. Trait anxiety, awareness, health attitudes and 16-year hazard ratio of acute cardiovascular disease in open female population in Russia // International Journal of Medicine and Medical Sciences. - 2014. - № 4(1).

4. Gafarov, V.V. Lichnostnaya trevozhnostj i 16-letniyj risk razvitiya infarkta miokarda i insuljta sredi zhenthin 25-64 let v otkrihtoyj populyacii / V.V. Gafarov, D.O. Panov, E.A. Gromova [i dr.] // Mir nauki, kuljturih, obrazovaniya. - 2009. - № 4(35).

5. Jonas, B., Lando, J. Negative Affect as a Prospective Risk Factor for Hypertension // Psychosomatic Medicine. - 2000. - № 62.

6. Markovitz, J., Matthews, K., Wing, R., et al. Psychological, biological and health behavior predictors of blood pressure changes in middle-aged women // J Hypertens. - 1991. - № 9(5).

7. Orth-Gomer, K., Wamala, SP., Horsten, M., et al. Marital stress worsens prognosis in women with coronary heart disease: The Stockholm Female Coronary Risk Study // JAMA. - 2001. - № 285(10).

8. Brook, JS., Brook, DW., Zhang, C. Psychosocial predictors of nicotine dependence in Black and Puerto Rican adults: a longitudinal study // Nicotine Tob Res. - 2008. - № 10(6).

9. Kozakiewicz, K., Wojakowski, W., Michalewska-Wludarczyk, A. et al. Inverse correlation between socioeconomic status and risk of cardiovascular death // European Heart Journal. - 2008. - № 29 (Abstract Supplement).

10. Honjo, K., Iso, H. Education, Social Roles, and the Risk of Cardiovascular Disease Among Middle-Aged Japanese Women // Stroke. - 2008.

- № 39.

11. Rosengren, A., Subramanian, SV., Islam, S. Education and risk for acute myocardial infarction in 52 high, middle and low-income countries: INTERHEART case-control study // Heart. - 2009. - № 95 (24).

12. Gafarov, V., Voevoda, M., Gromova, E. et al. Genetic markers for trait anxiety as the risk factors for cardiovascular diseases (WHO-MONICA Program and MONICA-Psychosocial Subprogram) // International Journal of Medicine and Medical Sciences. - 2012. - № 2.

13. Gafarov, V., Panov, D., Gromova, E., et al. The influence of depression on risk development of acute cardiovascular diseases in the female population aged 25-64 in Russia // Int J Circumpolar Health. - 2013. - V. 72.

14. Kivimaki, M., Leino-Arjas, P., Luukkonen, R. Work stress and risk of cardiovascular mortality: prospective cohort study of industrial employees // BMJ. - 2002. - № 325(7377).

15. Gallo, WT., Teng, HM., Falba, TA., et al. The impact of late career job loss on myocardial infarction and stroke: a 10-year follow up using the health and retirement survey// Occup Environ Med. - 2006. - № 63(10).

Статья поступила в редакцию 20.07.14

УДК 616-055.2+616.1

Gafarov V.V., Panov D.O, Gromova E.A, Gagulin I.V., Gafarova A.V. THE EFFECT OF SLEEP DISTURBANCES ON BEHAVIORAL HABITS IN FEMALE POPULATION OF WORKING AGE AND 16 YEARS RISK OF STROKE IN RUSSIA/SIBERIA: MONICA-PSYCHOSOCIAL EPIDEMIOLOGICAL STUDY. This is a longitudinal study of random representative sample of women aged 25-64, aimed to determine the influence of sleep disturbances on relative risk of stroke incidence from 1994 to 2010. Relative risk of stroke was 1.95 times higher in women with sleep disturbances compared to good sleep over 16 years of follow up. Key words: sleep disturbances, relative risk, stroke.

В.В. Гафаров, д-р мед. наук, проф., рук. Межведомственной лаборатории эпидемиологии ССЗ СО РАМН, зав. лаборатории психологических и социологических проблем терапевтических заболеваний ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАМН, г. Новосибирск, E-mail: valery.gafarov@gmail.com; Д.О. Панов, канд. мед. наук, н.с. Межведомственной лаборатории эпидемиологии ССЗ СО РАМН, ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАМН, г. Новосибирск; Е.А. Громова, д-р мед. наук, с.н.с. Межведомственной лаборатории эпидемиологии ССЗ СО РАМН, ФГБУ «НИИ терапии и

профилактической медицины» СО РАМН, г. Новосибирск; И.В. Гагулин, с.н.с. Межведомственной лаборатории эпидемиологии ССЗ СО РАМН, ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАМН, г. Новосибирск; А.В. Гафарова, канд. мед. наук, с.н.с. Межведомственной лаборатории эпидемиологии ССЗ СО РАМН, ФГБу «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАМН, г. Новосибирск, E-mail: valery.gafarov@gmail.com

ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ СНА НА ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НАСЕЛЕНИЯ РАБОТОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА И 16-ЛЕТНИЙ РИСК РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА В РОССИИ/ СИБИРИ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ «MONICA-ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ»*

В рамках когортного исследования репрезентативной выборки женщин в возрасте 25-64 лет, было изучено влияние нарушений сна на риск развития инсульта в период с 1994 по 2010 гг. Относительный риск развития инсульта был в 1,95 раз выше у женщин с нарушениями сна, в сравнении с хорошим сном, в течение 16 лет наблюдения.

Ключевые слова: нарушения сна, относительный риск, инсульт.

Высокая распространенность нарушений сна (НС) среди женского населения в развитых странах связана не только с состоянием здоровья, но имеет и огромный негативный экономический и профессиональный эффект [1; 2]. Недавние ко-гортные исследования по изучению нарушений сна на риск инсульта [3] и, тот факт, что женщины подвержены НС чаще, чем мужчины [4], послужило основой для изучения распространенности и влияния НС на относительный риск развития инсульта в течение 16 лет в открытой популяции среди женщин 25-64 лет в г. Новосибирске.

Материал и методы. В рамках третьего (1994 г.) скрининга программы ВОЗ «Изучение тенденций контроля сердечнососудистых заболеваний» (МОНИКА) и подпрограммы «МОНИКА психосоциальная (MOPSY)» [5] нами была обследована случайная репрезентативная выборка женщин (870 лиц) в возрасте 25-64 лет одного из районов Новосибирска. Выборка формировалась на основе избирательных списков граждан с использованием таблицы случайных чисел. Отклик на исследование составил 72,5%. Обследование проводилось согласно протоколу программы «MONICA». Программа психосоциального скринирующего обследования включала регистрацию социально-демографических данных, включая семейное положение, уровень образования и профессию, и тестирование по психосоциальным методикам.

Самооценка сна изучалась анкетой «Знание и отношение к своему здоровью», адаптированной к изучаемой популяции [6]. В рамках анкеты, представленной на самозаполнение, выделялись следующие градации сна: очень хороший, хороший, удовлетворительный, плохой, очень плохой сон. В течение периода наблюдения (1994 - 2010 гг.) в когорте было выявлено 35 случаев (6,3%) впервые возникшего инсульта (обследование, анализа медицинской документации и свидетельств о смерти).

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS версия 11,5. Кокс-пропорциональная регрессионная модель использовалась для оценки относительного риска (HR) инсульта. Лица, имеющие в анамнезе ИБС и/или перенесшие цереброваскулярные события к началу исследования, не включались в анализ. Для проверки статистической значимости различий между группами использовался критерий хи-квадрат (x2). Значения pd"0,05 считались статистически значимыми.

Результаты и обсуждение: По нашим данным уровень НС в женской популяции 25-64 лет составил 65,3% (оценка сна: «очень хорошо», «хорошо» - 34,7%, «удовлетворительно» -48,1%, «плохо, очень плохо» - 17,2%). При анализе распространенности НС в возрастных группах, установлено увеличение частоты НС с возрастом. В младшей возрастной группе женщин 25-34 лет распространенность НС составила 52%, в самой старшей 55-64 лет - 86,3% (x2=18,66 df=3 p<0,001).

Было определено взаимоотношение НС и отношение к курению, изменению питания, физическим нагрузкам. По отношению к курению среди лиц с высокими градациями НС отмечено наличие более низкой частоты «никогда не куривших» и тех, кто не хочет изменять своей привычке, и более высокой частоты «делавших безуспешные попытки изменить курение», чем при отсутствии НС (плохой сон - 63,4%, 2,8% и 5,6%; хороший сон -67,1%, 6,6%% и 0,7% соответственно; x2=41.38 df=20 p<0,001).

По отношению к питанию при высоких уровнях фактора НС видно увеличение числа лиц с ответами «я должен соблюдать диету, но этого не делаю», «я пытался соблюдать диету, но безуспешно», «я соблюдаю диету, но не регулярно» и снижение числа лиц, которые отвечают «что им не нужно соблюдать диету» (плохой сон - 34,1%, 15,1%, 16,4% и 27,4%; хороший сон - 22,6%, 13%, 12,3% и 47,3%, соответственно; х2=33.88 df=16 р<0,01). Лица с высокими градациями НС существенно чаще отвечают на вопрос «делаете ли Вы физзарядку, кроме производственной», что «они пытались ее делать, но безуспешно» и «физзарядка мне противопоказана», чем с хорошим сном (плохой сон - 27,9% и 4,4%; хороший сон - 18,7% и 0% соответственно; х2=26.86 df=16 р<0,05). В течение последнего года число лиц с НС, которые стали менее активными, более чем в 2 раз превышает таковое при хорошем сне и они сами осознают это (плохой сон - 33,8%, хороший сон - 15,4%; х2=20.76 df=8 р<0,01).

У женщин с нарушениями сна риск развития инсульта был почти в 2 раза выше, чем у лиц с хорошим сном (HR=1,95; 95% ДИ=1,01-3,79; р<0,05); особенно в возрастной категории 45-54 лет, где риск развития инсульта в течение 16 лет был максимальным ^ = 4,32; 95% ДИ=1,57-11,91; р<0,01).

Структура семейного положения в когорте женщин с НС и развившимся инсультом имела следующий вид: никогда не была замужем и вдова по 11,1%; замужем - 77,8%. Отмечена тенденция в увеличении частоты развития инсульта среди замужних женщин с НС в сравнении с хорошим сном.

Структура уровня образования лиц с инсультом и НС была следующей: незаконченное высшее/средне-специальное -55,6%; среднее образование - 33,3%; незаконченное среднее/ начальное образование - 11,1%. Отмечены тенденции в увеличении частоты инсульта среди лиц со средним образованием с НС в сравнении с хорошим сном.

Профессиональный статус в группе женщин с НС и инсультом составил: 11,1% - руководители; 22,2% - работницы тяжелого физического труда; 11,1% - работницы труда средней интенсивности; 33,3% - рабочие легкого физического труда; по 11,1% - пенсионеры и военнослужащие. Среди профессиональных групп тенденция увеличения частоты развития инсульта отмечена в категории работниц тяжелого физического труда с НС в сравнении с работниками среднего труда и пенсионерами, как с НС, так и без (х2=2,903 df=1 р=0,088).

Полученные результаты показывают высокую распространенность нарушений сна (65.3%) в открытой женской популяции г. Новосибирска. Наиболее высокая частота жалоб на сон отмечена в старшей возрастной группе, где НС составили более 80%. Подобная закономерность отмечают и зарубежные исследователи [7]. Согласно современным представлениям, на качество сна важно влияние оказывают фертильный возраст и гормональный статус. Репродуктивные гормоны имеют протективный эффект на ночное апноэ у женщин до наступления менопаузы [8].

Установлено, что Нс ассоциированы с более высокой частой курения в анамнезе и неуспешными попутками отказа от курения; низкой приверженностью к диете и недостаточной физической активностью. Расстройства сна вызывают различные нарушения качества жизни, которые могут даже переходить в хронические расстройства. Экономический вклад и использование сервиса по охране здоровья связанного с хронической бессонницей представляют клинический интерес и озвучивают об-

щественно значимую проблему. Седативные препараты (гипно-тики) часто прописываются при бессоннице, но алкоголь и другие средства для сна используются лицами, страдающих от этого недуга, более часто, чем медикаменты [9].

В настоящем исследовании установлено значимое влияние НС на риск развития инсульта в женской популяции работоспособного возраста в России в течение длительного периода времени - 16 лет. Зарубежные проспективные исследования показывают, что лица с НС, обусловленные различными причинами (храп или недосыпание), имеют высокий риск развития инсульта [10].

Установлены тенденции, что инсульт чаще развивается среди замужних женщин с НС. Это обусловлено более высокими уровнями стресса в семье в этой группе в сравнении с незамужними, разведенными и вдовами. Высокая коморбидность психосоциальных факторов у замужних женщин с нарушениями сна и, как следствие развитием ССЗ, описаны нами в других публикациях [11; 12].

Библиографический список

Среди лиц с нарушениями сна и развившимся инсультом отсутствуют лица с высшим образованием. Также отмечены показатели в увеличении частоты развития инсульта в группе работник тяжелого физического труда. Известно, что распространенность НС чаще встречается среди женщин неблагополучного социального класса [13]. Повторные задания и перегрузка на работе, характерные для не квалифицированного труда, прямо связаны с трудностями инициации и сохранения сна, а наличие хронической усталости приводит к неудовлетворенностью отдыхом во время сна и отсутствием восстанавливающих свойств сна [14, 15].

Заключение. Распространенность НС в открытой популяции среди женщин 25-64 лет высока. В течение 16-летнего периода наблюдения женщины с НС имеют более высокий риск инсульта. НС связаны с более высокой частотой инсульта среди замужних женщин в классе работниц физического труда со средним уровнем образования.

* Исследование поддержано грантом РГНФ № 14-06-00227.

1. Durmer, JS., Dinges, DF. Neurocognitive consequences of sleep deprivation // Seminars in Neurology. - 2005. - № 25(1).

2. Ozminkowski, R., Wang, S., Trautman, H., et al. Estimating the cost burden of insomnia for health plans // Journal of Managed Care Pharmacy.

- 2004. - № 10(5).

3. Redline, S., Yenokyan, G., Gottlieb, DJ. et al. Obstructive sleep apnea-hypopnea and incident stroke: the sleep heart health study // Am J Respir Crit Care Med. - 2010. - V. 182(2).

4. Ohayon, M. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn // Sleep Med Rev. - 2002. - № 6(2).

5. MONICA Psychosocial Optional Study. Suggested measurement instruments. — WHO Facsimile Urgent 3037 MRC. - 1988.

6. Гафаров, В.В. Нарушения сна, социальный градиент и риск артериальной гипертензии в открытой популяции среди женщин 25-64 лет г. Новосибирска / В.В. Гафаров, Д.О. Панов, Е.А. Громова, И.В. Гагулин, А.В. Гафарова // Мир науки, культуры, образования. -2013. - № 1(38).

7. Bixler, E.O., Vgontzas, A.N., Lin, H.M., et al., Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender // Am J Respir Crit Care Med. - 2001. - № 163 (3 Pt 1).

8. Tamanna, S, Geraci, SA. Major sleep disorders among women: (women's health series) // South Med J. - 2013. - № 106(8).

9. Fetveit, A., Straand, J., Bjorvatn, B. Sleep disturbances in an arctic population: The Тгогт^ш Study // BMC Health Serv Res. - 2008. - № 8.

10. Chen, J., Brunner, R., Ren, H. Sleep Duration and Risk of Ischemic Stroke in Postmenopausal Women // Stroke. - 2008. - № 39(12).

11. Gafarov, V., Gagulin, I., Gromova, E., et al. Sleep disorders in 45-69-year old population in Russia/Siberia (Epidemiology study) // International Journal of Medicine and Medical Sciences. - 2013. - Vol. 3(6).

12. Гафаров, В.В. Связь депрессии с отношением к своему здоровью и другими психосоциальными факторами среди женщин 25-64 лет в открытой популяции / В.В. Гафаров, Д.О. Панов, Е.А. Громова, И.В. Гагулин, А.В. Гафарова // Мир науки, культуры, образования. -2012. - № 4(35).

13. Beck, F., Lйon, C., Pin-Le Corre, S., et al. Sleep disorders: Sociodemographics and psychiatric comorbidities in a sample of 14,734 adults in France (Barom^re santa INPES) // Rev Neurol (Paris). - 2009. - Vol. 165(11).

14. Knudsen, H., Ducharme, L., Roman. P. Job Stress and Poor Sleep Quality: Data from an American Sample of Full-Time Workers // Soc Sci Med. - 2007. - V. 64(10).

15. Unger, E., Nisenbaum, R., Moldofsky, H. Sleep assessment in a population-based study of chronic fatigue syndrome // BMC Neurol. - 2004.

- № 4.

Bibliography

1. Durmer, JS., Dinges, DF. Neurocognitive consequences of sleep deprivation // Seminars in Neurology. - 2005. - № 25(1).

2. Ozminkowski, R., Wang, S., Trautman, H., et al. Estimating the cost burden of insomnia for health plans // Journal of Managed Care Pharmacy.

- 2004. - № 10(5).

3. Redline, S., Yenokyan, G., Gottlieb, DJ. et al. Obstructive sleep apnea-hypopnea and incident stroke: the sleep heart health study // Am J Respir Crit Care Med. - 2010. - V. 182(2).

4. Ohayon, M. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn // Sleep Med Rev. - 2002. - № 6(2).

5. MONICA Psychosocial Optional Study. Suggested measurement instruments. — WHO Facsimile Urgent 3037 MRC. - 1988.

6. Gafarov, V.V. Narusheniya sna, socialjnihyj gradient i risk arterialjnoyj gipertenzii v otkrihtoyj populyacii sredi zhenthin 25-64 let g. Novosibirska / V.V. Gafarov, D.O. Panov, E.A. Gromova, I.V. Gagulin, A.V. Gafarova // Mir nauki, kuljturih, obrazovaniya. - 2013. - № 1(38).

7. Bixler, E.O., Vgontzas, A.N., Lin, H.M., et al., Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender // Am J Respir Crit Care Med. - 2001. - № 163 (3 Pt 1).

8. Tamanna, S, Geraci, SA. Major sleep disorders among women: (women's health series) // South Med J. - 2013. - № 106(8).

9. Fetveit, A., Straand, J., Bjorvatn, B. Sleep disturbances in an arctic population: The Tromso Study // BMC Health Serv Res. - 2008. - № 8.

10. Chen, J., Brunner, R., Ren, H. Sleep Duration and Risk of Ischemic Stroke in Postmenopausal Women // Stroke. - 2008. - № 39(12).

11. Gafarov, V., Gagulin, I., Gromova, E., et al. Sleep disorders in 45-69-year old population in Russia/Siberia (Epidemiology study) // International Journal of Medicine and Medical Sciences. - 2013. - Vol. 3(6).

12. Gafarov, V.V. Svyazj depressii s otnosheniem k svoemu zdorovjyu i drugimi psikhosocialjnihmi faktorami sredi zhenthin 25-64 let v otkrihtoyj populyacii / V.V. Gafarov, D.O. Panov, E.A. Gromova, I.V. Gagulin, A.V. Gafarova // Mir nauki, kuljturih, obrazovaniya. - 2012. - № 4(35).

13. Beck, F., Leon, C., Pin-Le Corre, S., et al. Sleep disorders: Sociodemographics and psychiatric comorbidities in a sample of 14,734 adults in France (Barometre sante INPES) // Rev Neurol (Paris). - 2009. - Vol. 165(11).

14. Knudsen, H., Ducharme, L., Roman. P. Job Stress and Poor Sleep Quality: Data from an American Sample of Full-Time Workers // Soc Sci Med. - 2007. - V. 64(10).

15. Unger, E., Nisenbaum, R., Moldofsky, H. Sleep assessment in a population-based study of chronic fatigue syndrome // BMC Neurol. - 2004.

- № 4.

Статья поступила в редакцию 20.07.14

УДК 616-055.2+616.1

Gafarov У V., Panov D.O, Gromova E.A, Gagulin I. V., Gafarova A. V. THE RELATIONSHIP OF SOCIAL SUPPORT WITH AWARENESS AND ATTITUDE TOWARDS THE HEALTH AND PREVENTIVE MAINTENANCE IN FEMALE POPULATION OF THE AGE OF 25-64 IN RUSSIA/SIBERIA: MONICA-PSYCHOSOCIAL EPIDEMIOLOGICAL STUDY.

This is a longitudinal study of random representative sample of women aged 25-64, aimed to determine the relationship