Способ хирургического лечения дефектов роговицы различного генеза
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF CORNEAL DEFECTS OF VARIOUS GENESES

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения дефектов роговицы различного генеза.
Лечение больных с воспалительной патологией глаза - одна из наиболее сложных проблем в офтальмологии. Данные литературы показывают, что среди этой группы заболеваний значительную долю составляет патология роговицы - около 55% всех заболеваний органа зрения. В 70% случаев поражения роговицы протекают с изъязвлением и нередко приобретают торпидный характер. Заболевания роговицы занимают также большой удельный вес (до 10... 30%) в этиологии слепоты: ежегодно в мире до 1,5 млн. человек получают монокулярную слепоту в связи с язвами и травмами роговицы (Нероев В.В., Майчук Ю.Ф., Давыдов А.Б., Хромов Г.Л. Применение нанодисперсных субстанций лекарственных веществ в биосовместимой полимерной матрице для лечения воспалительных заболеваний глаз // Сборник трудов науч.-практ. конф. Нанотехнологии в диагностике и лечении патологии органа зрения. - М. - 2008. С. 91-93). Замедление эпителизации сквозного трансплантата приводит к непрозрачному и полупрозрачному приживлению, отторжению, изъязвлению и перфорации. При персистирующей эрозии роговичного трансплантата (ПЭР), развившейся вследствие замедленной эпителизации, и при кератопластике высокого риска (КВР) в случае выявления язвы, перфорации роговицы или трансплантата на фоне системных заболеваний, синдрома сухого глаза, лимбально-клеточной недостаточности, рецидивирующего герпетического кератита применялась трансплантация амниотической мембраны, которая в итоге привела к полной эпителизации на 10 день (Макаров П.В., Кугушева А.Э., Слепова О.С., Ченцова Е.В., Хазамова А.И. // Российский офтальмологический журнал -N2, 2015. С. 41-44).
Известным аналогом предлагаемого изобретения является способ лечения воспалительных и трофических поражений роговицы, включающий использование лечебного покрытия роговицы линзой с амнионом (RU 2321379, 11.09.2006). Способ заключается в том, что на внутреннюю поверхность мягкой контактной линзы наносят вискоэластик объемом 0,2 мл для создания эффекта «приклеивания» и на него накладывают диск из силиковысушенного амниона диаметром, равным диаметру линзы. Линзу помещают на поврежденную роговицу. Недостатком этого способа является непрочная фиксация амниона к мягкой контактной линзе. Вискоэластик не обеспечивает достаточной прочности соединения, и амнион выполняет свою функцию не в полном объеме, так как вискоэластик достаточно мягкий материал и некоторое его количество стекает с линзы, что способствует соскальзыванию амниона с поверхности роговицы (Rodriguez-Ares МТ, Tourino R, Lopez-Valladares MJ, Gude F. Cornea. Multilayer amniotic membrane transplantation in the treatment of corneal perforations. 2004 Aug; 23 (6) p. 577-83).
Известен также способ лечения воспалительных и трофических поражений роговицы с помощью амниона, когда на роговице размещают силикон-гидрогелевую мягкую контактную линзу, покрытую с внутренней поверхности силиковысушенным амнионом, фиксированным на линзе с помощью полиакриламидной пленки, насыщенной лекарственным средством (Майчук Ю.Ф., Токарев Д.Е., Кузнецова И.В. Патент RU 2481087, 10.05.2013). Недостатком этого способа также является непрочная фиксация амниона к МКЛ вследствие рассасывания полиакриламидной пленки в течение 2-х часов после использования. Глазные пленки закладывают в конъюнктивальный мешок, за 10-15 секунд они смачиваются слезной жидкостью и становятся эластичными. Через 20-30 минут пленка превращается в вязкий сгусток полимера, который через приблизительно 90 минут полностью растворяется, создавая тонкую равномерную пленку. Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ лечения воспалительных заболеваний роговицы, при котором выполняют покрытие деэпителизированной поверхности роговой оболочки силиковысушенной пластифицированной амниотической мембраной. К краям дефекта эпителия амнион фиксируют узловыми швами с последующим покрытием мягкой контактной линзой (Е.С. Милюдин. Эффективность покрытия силиковысушенной пластифицированной амниотической мембраной при патологии переднего роговичного эпителия.). К недостаткам данного способа относится несостоятельность отдельных узловатых швов, их провисание через 2-3 дня, дислокация МКЛ вследствие моргания, что приводит к смещению амниона вплоть до его потери.
Общим недостатком всех аналогов является замедление эпителизации из-за смещения амниона.
Задачей изобретения является дальнейшая разработка хирургического метода лечения дефекта роговицы с помощью силиковысушенной пластифицированной амниотической мембраны.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является устранение дислокации амниона под линзой с уменьшением времени эпителизации дефекта роговицы.
Технический результат достигается за счет прочной фиксации амниона к роговице с помощью непрерывных П-образных швов по всей окружности амниона в сочетании с временной латеральной блефарорафией. П-образные швы обеспечивают более плотную и надежную фиксацию амниона, а латеральная блефарорафия обеспечивает дополнительную фиксацию амниона и выполняет роль «биологической повязки». Это в комплексе предупреждает дислокацию амниона под линзой и уменьшает время эпителизации дефекта роговицы при устранении механического воздействия веками на роговичный амнион из-за наличия «биологической повязки», что в итоге повышает эффективность хирургического лечения со снижением количества дней пребывания больного в стационаре. Способ осуществляют следующим образом: проводят обработку операционного поля, анестезию инстилляцией алкаином, накладывают блефаростат. Фрагмент силиковысушенной пластифицированной амниотической мембраны берут пинцетом, изогнутыми ножницами типа Ванасса, выкраивают из него лоскут по диаметру меньше диаметра мягкой контактной линз (например «Риге Vision»). Выкроенный лоскут амниона расправляют шпателем и укладывают на поврежденную роговицу, непрерывными П-образными швами 10.0 по всей окружности амниона подшивают к лимбальной зоне. Затем на латеральный край века накладывают шов (тарзорафия). Через 5-7 дней снимают шов с века, линзу удаляют. Если дефект роговицы не эпителизировался, то манипуляцию повторяют.
Клинический пример 1.
Пациентка К., 55 лет. Диагноз: Левый глаз: язва роговицы, начальная катаракта.
Больна в течение 2-х месяцев, лечилась амбулаторно. Жалобы на боли в глазу, светобоязнь, слезотечение - выраженный роговичный синдром, блефароспазм. При поступлении: острота зрения - движение руки у лица. На роговице в оптической зоне - язва, доходящая до глубоких слоев стромы 5×3 мм, дно язвы светлое. Дефект в роговице на фоне проведенного стандартного консервативного лечения сохранился размерами 2×4 мм. На 10-й день лечения осуществлен способ с использованием фрагмента силиковысушенной пластифицированной амниотической мембраны, фиксированного к лимбальной зоне непрерывным П-образным кисетным швом 10.0, надета мягкая контактная линза и проведена временная латеральная тарзорафия. Через 7 дней после снятия швов с века и удаления МКЛ дефект в роговице точечный, роговичный синдром купировался, острота зрения - счет пальцев на расстоянии 30 см. Больная выписана под наблюдение офтальмолога по месту жительства. За время наблюдения амнион не менял своего положения, полностью покрывал дефект, выполняя резорбирующую функцию. Таким образом, удалось избежать осложнений и повысить остроту зрения, а также добиться быстрого заживления язвенного дефекта.
Клинический пример 2.
Пациент Р., 49 лет. Диагноз: Левый глаз: трофическая язва роговицы, эпителиально-эндотелиальная дистрофия, начальная катаракта. Со слов больного, болен в течение 3 месяцев. Лечился амбулаторно. В анамнезе неспецифический полиартрит. Жалобы на боли в глазу, светобоязнь, слезотечение - выраженный роговичный синдром, блефароспазм. При поступлении: острота зрения - движение руки у лица. В роговице диффузное помутнение, в поверхностных и глубоких слоях в оптической зоне - язва 3.0×3.0 мм. Дефект в роговице на фоне проведенного стандартного консервативного лечения сохранился размерами 2.0×2.0 мм. На 3-й день лечения проведена операция с использованием силиковысушенной пластифицированной амниотической мембраны. В условиях операционной ножницами выкроен округлой формы амнион 11.0 мм в диаметре, выкроенный лоскут расправлен шпателем и уложен на поврежденную роговицу, непрерывными П-образными швами 10.0 по всей окружности подшит к лимбальной зоне, и надета мягкая контактная линза Pure Vision» диаметром 14,2 мм. Затем на латеральный край верхнего и нижнего века наложен шов. Через 7 дней после снятия линзы дефект в роговице точечный, роговичный синдром купировался, острота зрения - счет пальцев на расстоянии 20 см. Больной выписан под наблюдение офтальмолога по месту жительства. За время наблюдения амнион не менял своего положения, полностью покрывал дефект, выполняя репаративную функцию. Таким образом, удалось избежать дислокации амниотической мембраны и добиться быстрой эпителизации дефекта роговицы.
Клинический пример 3.
Пациент Г., 37 лет.
Диагноз: Левый глаз: язва роговицы.
Со слов больного в июне 2015 в ОС попал химический раствор неизвестного состава. По месту жительства получил первую неотложную помощь: промывание конъюнктивальной полости, местно инстилляции антибиотиков, мазевые повязки.
В середине лета перенес конъюнктивит на ОС.
Спустя 2 месяца внезапно снизилось зрение, появились боли, слезотечение и помутнение роговицы ОС.
Лечился по месту жительства с диагнозом ОС-язва роговицы и в связи с отсутствием эффекта от лечения обратился в НИИ Гельмгольца. При обращении предъявлял жалобы на боли в глазу, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Острота зрения - движение руки у лица.
В парацентральной зоне роговицы язва 4.0×3.0 мм с подрытыми краями, доходящая до стромы, интенсивно окрашивающаяся флюоресцином. При биомикроскопии: строма отечна, истончена до глубоких слоев. В условиях операционной ножницами выкроен фрагмент округлой формы силиковысушенной пластифицированной амниотической мембраны 12.0 мм в диаметре. Выкроенный лоскут амниона расправлен шпателем и уложен на поврежденную роговицу, непрерывными П-образными швами 10.0 подшит к лимбальной зоне по всей окружности. Наложена МКЛ. Затем на латеральный край верхнего и нижнего века наложен шов. Через 3 дня после снятия швов с века и удаления МКЛ дефект в роговице сохранился, но заметно уменьшился по площади и глубине до 2×2 мм. В связи с сохранившимся дефектом и замедлением эпителизации решено было провести повторную трансплантацию амниотической мембраны. Через день после операции отмечена активизация эпителизации, уменьшение размера язвы. Роговичный синдром купировался через 5 дней.
Больной выписан под наблюдение офтальмолога по месту жительства. За время наблюдения амнион не менял своего положения, полностью покрывал дефект. Таким образом, удалось избежать осложнений и заживления язвенного дефекта.
Клинический пример 4.
Пациент К., 21 г.
Диагноз: ОС - бактериальная язва роговицы.
Жалобы при поступлении: на боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, резкое снижение зрения. В центральной зоне роговицы имеется дефект ткани размером 5.0×3.0 мм с подрытым краем. Флюоресциновая проба положительная. Острота зрения: движение руки у лица.
В условиях операционной ножницами выкроен фрагмент округлой формы силиковысушенной пластифицированной амниотической мембраны 13.0 мм в диаметре. Выкроенный лоскут амниона расправлен шпателем и уложен на поврежденную роговицу и закреплен узловыми швами 10.0. Наложена МКЛ. Через 2 дня у больного появились жалобы на чувство инородного тела в глазу. При осмотре обнаружена несостоятельность и провисание отдельных узловых швов и дислокация МКЛ. Амнион смещен. Эпителизация отсутствовала.
Провисшие швы удалены, проведена центрация МКЛ. В последующем в связи с отсутствием эпителизации дефекта роговицы проведено хирургическое вмешательство - глубокая послойная кератопластика. Таким образом, в связи с несостоятельностью швов, отсутствием фиксации амниона, смещением МКЛ процесс эпителизации был резко замедлен, что привело к необходимости проведения кератопластики.
Таким образом, с помощью фиксации силиковысушенной пластифицированной амниотической мембраны к роговице непрерывными П-образными швами по всей окружности амниона в сочетании с временной латеральной блефарорафией обеспечивается более плотная фиксация амниона, при этом латеральная блефарорафия обеспечивает дополнительную фиксацию амниона. Способ предупреждает дислокацию амниона под линзой и уменьшает время эпителизации дефекта роговицы при устранении механического воздействия веками на роговичный амнион из-за наличия «биологической повязки», что в итоге повышает эффективность хирургического лечения и предотвращает необходимость проведения кератопластики, а также снижает риск возникновения осложнений.