Особенности течения герпесвирусных инфекций у детей

М. Н. Корниенко и др. Роль оппортунистических инфекций в этиологии острых респираторных заболеваний с осложненным течением у ЧБД

дится на возрастную группу 3—7 лет. Наиболее частым ас-социантом пневмоцисты является ВЭБ.

На конкретном примере нами подтверждена возможность возникновения семейного очага, где источником инфекции может быть любой член семьи. Дано описание очага, выявлен источник и путь заражения.

Литература:

1. Быковский А.Ф. Актуальные вопросы проблемы смешанных инфекций: Сб. научн.тр. НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи. Смешанные инфекции. — 1986, Москва. — С. 3—7.

2. Каражас Н.В. Эпидемиологическая характеристика цитомегаловирус-ной инфекции и пневмоцистоза как оппортунистических инфекций: Ав-тореф. дисс. ... д.б.н. — М., 2002.

3. Обнаружение коронавируса при экспериментальной пневмоцистной инфекции / Л.В. Диденко и др. // Медицинская паразитология и паразитарные болезни — 2008. — №2. — С. 8-11.

4. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний / В.И. Покровский, С.В. Прозоровский, В.В. Малеев, И.С. Тартаковский. — М.: Медицина, 1995. — 272 с.

5. Pneumocystosis versus pulmonary Pneumocystis carinii colonization in HIVnegative and HIV-positive patients / G. Nevez et al. // AIDS. — 1999 Mar 11, 13(4) — P. 535—536.

Особенности течения герпесвирусных инфекций у детей

Т. И. Долгих, Е. Ю. Минакова

ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Центральная научно-исследовательская лаборатория

Проведенные исследования показали важную патогенетическую значимость вирусов семейства Herpesviridae в Омской области в развитии патологии у детей с частотой микст-инфекции в 29,8% случаев. Наличие ассоциаций герпесвирусов (вируса Эпштейна-Барр, вируса герпеса человека 6 типа и цитомегаловируса) повышает частоту реактивации и усугубляет иммунодефицит. В качестве диагностических критериев активации при герпесвирусных инфекциях могут выступать: наличие антигенов («ранних белков») или ДНК герпесвирусов, специфических IgM и IgA, что позволяет оптимизировать лечение детей с данной патологией.

Ключевые слова: вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус герпеса человека 6 типа, микст-инфекция, диагностика, дети

Peculiarities of the Course of Herpes Virus Infections in Children

T. I. Dolgikh, E. Yu. Minakova

Omsk State Medical Academy

Studies have shown pathogenetic significance of the Herpesviridae family of viruses in the development of pathology in children with a frequency of mixed infection in 29,8% of cases in Omsk region. The presence of associations of herpesviruses (Epstein-Barr virus, human herpes virus type 6 and cytomegalovirus) increases the frequency of reactivation and aggrivates immunedeficiency. The diagnostic criteria for activation of herpes infections are the presence of antigens («early proteins») or DNA herpesvirus, specific IgM and IgA. These criteria allow to optimize the treatment of children with this pathology. Key words: herpes simplex virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, human herpes virus type 6, mixed infection, diagnosis, children

Контактная информация: Долгих Татьяна Ивановна — д.м.н., проф., г. Омск, ул. 20 лет РККА, 15; 8 (3812) 37-03-43; dolgih-ti@mail.ru

УДК 616.9:578.825.11

На фоне роста вторичных иммунодефицитов увеличилось количество пациентов, страдающих воспалительно-инфекционными заболеваниями вирусной, бактериальной, грибковой и паразитарной природы [1—4], способными формировать тяжелую патологию различных органов и систем, приводить к инвалидности и быть причиной летального исхода [5—8]. Высокая частота инфицирования детей герпесвирусами (вирусом простого герпеса — ВПГ 1 и 2 типов, цитомегаловирусом — ЦМВ, вирусом Эпштей-на-Барр — ВЭБ, вирусом герпеса человека 6 типа — ВГЧ 6 типа) диктует необходимость усовершенствования диагностики этих инфекций с уточнением фазы инфекционного процесса [11].

Вместе с тем, все чаще отмечается наличие микст-инфекции. Создание ассоциаций изменяет клиническую картину и течение инфекции, что приводит к определенным трудностям в диагностике, определяющей тактику лечения и исход заболевания [9—11].

Цель исследования: изучить особенности течения гер-песвирусных инфекций у детей и оптимизировать диагнос-

зав. Центральной научно-исследовательской лабораторией ОГМА; 644001,

тику и лечение на основе установления активности инфекционного процесса.

Материалы и методы исследования

Проведено рандомизированное когортное проспективное исследование, в котором приняли участие 241 ребенок в возрасте от 3 лет до 14 лет с клиническими проявлениями герпетической инфекции или подозрением на герпесви-русные инфекции, в том числе 34 ребенка с врожденной ЦМВ-инфекции, наблюдавшиеся в катамнезе (от 1 года до 5 лет). Критериями включения в исследование служили: наличие типичных герпетических или атипичных высыпаний на коже и слизистых оболочках полости рта и зева, лимфаденопатия, длительный субфебрилитет неясного генеза, внезапная экзантема, рецидивирующие инфекционно-воспалительные заболевания полости рта и верхних дыхательных путей, гепатит неясной этиологии, гепатоспленомегалия. Критериями исключения служили: туберкулез, ВИЧ-инфекция, системные заболевания.

Для верификации диагноза, наряду со сбором анамнестических данных и клиническим обследованием, проведен комплекс лабораторных исследований для выявления (иск-

лючения) цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекция), герпетической инфекции (ВПГ-инфекция), инфекций, вызываемых вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ-инфекция) и ВГЧ 6 типа.

Материалом для исследования служили: кровь (сыворотка и лейкоцитарная взвесь), слюна и соскобы из очага поражения (везикулы, эрозии на коже и слизистой оболочке полости рта). Для этиологической расшифровки были использованы следующие методы:

иммуноферментный анализ (ИФА), направленный на выявление специфических антител классов IgM, IgG, Ig A (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская обл.; ЗАО «Диагностические системы» (Нижний Новгород); компании «Euroimmun» (Германия);

реакция иммунофлюоресценции (РИФ) — для выявления антигенов — «ранних белков» ЦМВ и ВПГ (наборы компании «Vircell», Испания);

полимеразная цепная реакция (ПЦР) — детекция ДНК возбудителей на наборах производства ЦНИИ эпидемиологии (г. Москва).

Статистический анализ проведен с использованием следующих программ: «Microsoft Excel», «Statistica 6.0» и «Статистический анализ клинико-лабораторных данных для прогнозирования риска развития патологии (R_MED)» [12]. Для выявления статистических различий между двумя выборками использовали U-критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводили с помощью определения коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты и их обсуждение

При углубленном обследовании 241 ребенка установлено наличие следующих синдромов и симптомов: мононуклеозоподобного синдрома (в том числе «внезапная экзантема») — у 48 детей (19,9% от общего числа пациентов в группе), патологии глаз — у 21 ребенка (8,7%), гепатоспленомегалии — у 66 детей (27,3%), гепатита — в 15 случаях (6,2%). Рецидивирующие инфекционно-воспали-тельные заболевания полости рта и зева встречались у каждого пятого ребенка, а длительный субфебрилитет отмечался у каждого второго ребенка. 86 детей (35,7%) были отнесены к группе часто болеющих детей ввиду высокой частоты (6—8 раз в год) респираторных инфекций. Аллергия в виде дерматита, экземы или бронхиальной астмы имела место у 44 детей (18,3%).

Инфекция, вызванная ВЭБ, занимала первое ранговое место (36,9%) и верифицирована у 89 детей на основании следующих лабораторных критериев: наличия ДНК возбудителя (у 22 детей — в 24,7%), IgA к «ядерному» или к «раннему» антигену» (у 16 и 29 человек соответственно — в 18,0 и 32,6%) и(или) IgG к этим же антигенам (у 10 и 19 детей — в 11,2 и в 21,3% соответственно). Следует отметить, что 16 детей перенесли инфекционный мононукле-оз, имели склонность к рецидивирующим острым респираторным инфекциям и инфекционно-воспалительным заболеваниям полости рта и зева. «Внезапная экзантема» была установлена у 12 детей. Гепато- и (или) спленомегалия встречались у каждого четвертого ребенка.

Инфекция, вызываемая ВГЧ 6 типа, имевшая место в 24% случаев, была подтверждена выделением ДНК возбудителя в лейкоцитарной взвеси, при этом в каждом пятом случае параллельно детектирован генетический материал ЦМВ, что подтверждает способность к сосуществованию этих двух вирусов, реже (в 4 случаях) выделена ДНК ВЭБ (у детей с рецидивирующими ангинами) и в 2 случаях — ВПГ-1.

40

35

30

25

20

15

10

5

0

36,9%

29,8%

24% 24%

15,1%

ВЭБ ВПГ б типа ЦМВИ ВПГ микст-инфекция

Рисунок 1. Этиологическая структура лимфаденопатий инфекционного генеза у детей

Клинически на фоне лимфаденопатии инфекция проявлялась наличием «внезапной экзантемы» — у 8 детей, лихорадкой, в том числе длительным субфебрилитетом, — у 16 детей, гепа-то- и спленомегалией — у 22 пациентов (рис. 1).

ЦМВ-инфекция верифицирована у 58 детей на основании положительных результатов тестирования образцов биоматериала на наличие антигенов («ранних белков») и (или) ДНК (в 22,4%), низкоавидных ^ (в 27,5%), 1дА (в 36,2%). Не исключая диагностической значимости 1дМ, следует отметить низкую частоту выявления антител данного класса (в 6,9% случаев). Между наличием антигенов или ДНК и специфических 1дМ и 1дА выявлена прямая корреляционная связь (г = 0,38 и г = 0,49 соответственно). Полагаем, что использование теста на выявление 1дА к ЦМВ весьма целесообразно. Уровень серопозитивности по IgG составил 93,1%, и поскольку их наличие свидетельствовало о наличии иммунного ответа, но не отражало активность инфекционного процесса, то в качестве диагностического критерия данный тест не рассматривался. Мононуклеозо-подобный синдром имел место у 18 детей, а патология глаз — у 11 детей. Следует отметить наличие гепатоспленомегалии — у 32 детей, гепатита — в 5 случаях. Частым проявлением инфекции был субфебрилитет, который встречался у 53,4% детей.

В отдельную подгруппу были выделены 34 ребенка (в возрасте от 3 до 7 лет) с врожденной ЦМВ-инфекцией, из них 1 8 детей имели статус ребенка-инвалида. Оказалось, что наряду с лимфаденопатиями у каждого второго ребенка имели место гепато- или спленомегалия, у каждого третьего ребенка отмечена патология глаз. Поражение ЦНС различной степени выраженности (кисты, субэпендимальные каль-цификаты, выявленные при нейросонографии; гидроцефаль-ный синдром; задержка психомоторного развития; головная боль, снижение памяти) было установлено в 76,5% случаев.

При лабораторном мониторинге у пациентов данной категории отмечалось наиболее частое выявление в лейкоцитарной взвеси ДНК или антигенов («ранних белков») вируса и 1дА к ЦМВ (в 67,6% случаев), при этом наличие низкоавидных IgG отмечено в 23,5% случаев, пограничные значения — в 29,4% и указывали на реактивацию вируса, а высокоавидные IgG встречались в 47,1% случаев. Наличие генетического материала или антигенов ЦМВ на фоне высокоавидных антител свидетельствовало о персистирую-щем характере инфекции. Была выявлена прямая корреляционная связь между наличием изменений со стороны ЦНС и наличием ДНК и(или) антигенов ЦМВ (г = 0,55), между поражением ЦНС и 1дА (г = 0,48) и низкоавидных IgG (г = 0,68).

Активное течение ВПГ-инфекции (преимущественно 1 типа) было сопряжено с синдромом лимфаденопатии у 36 детей. Она встречалась в 15,1% — реже в 2,5 раза по отноше-

нию к ВЭБ-инфекции и в 1,6 раза по отношению к ВГЧ-6 и ЦМВ-инфекции (%2, р < 0,05). При этом в качестве диагностических критериев рассматривались: наличие антигенов («ранних белков») или ДНК (детектированы у 18 детей), ВПГ-1дА (были выявлены у 23 пациентов) и ВПГ-1дМ (обнаружены лишь у 4 детей). Мононуклеозоподобный синдром был установлен у 8 детей, патология глаз встречалась в виде уве-ита у 7 детей, гепатоспленомегалия отмечалась у 4 детей.

Изучение структуры лимфаденопатий у детей в Омской области показало, что значительную долю (58,6%) составляют лимфаденопатии герпесвирусной этиологии. Обращала на себя внимание доля микст-инфекции, которая встречалась у каждого третьего ребенка.

Таким образом, проведенные исследования показали высокую патогенетическую значимость вирусов семейства Иег-реву1пс1ае в развитии патологии различных органов и систем у детей в Омской области. Наиболее частым синдромом является лимфаденопатия. Лидирующее место в настоящее время занимает ВЭБ-инфекция (36,9%). Наряду с этим, установлена важная роль ЦМВ и ВГЧ-6 типа в развитии данного синдрома (24%), особенно при микст-инфекции (в 29,8% случаев).

В качестве диагностических критериев активно текущей инфекции целесообразно оценивать наличие антигенов («ранних белков») или ДНК герпесвирусов, а также специфических 1дМ и 1дА.

Литература:

1. Внутриутробная инфекция: современное состояние проблемы / Н.М. Под-колзова, М.Ю. Скворцова, Н.И. Мельникова, И.Ф. Острейков // Акушерство и гинекология. — 2009. — № 3. — С. 27—32.

2. Гервазиева В.Б. Взаимодействие вирусов семейства Herpesviridae с иммунной системой человека / В.Б. Гервазиева, П.В. Самойликов // Аллергология и иммунология. — 2010. — Т.11, № 1. — С. 31 —41.

3. Герпесвирусная инфекция: новейший справ / А.К. Полукчи [и др.]; ред.

B.П. Малой. — М.: ЭКСМО, 2009. — 303 с.

4. Цитомегаловирусная инфекция в Омской области / Т.И. Долгих, В.В. Дал-матов, Н.С. Запарий, Т.В. Кадцына // Ж. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2008. — № 3. — С. 85—87.

5. Буданов П.В. Этиология, патогенез, диагностика и лечение внутриутробной инфекции / П.В. Буданов, А.Н. Стрижаков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2010. — Т. 9. № 3. —

C. 61—71.

6. Орджоникидзе Н.В. Диагностика внутриутробной инфекции / Н.В. Орджоникидзе, Е.К. Ушницкая // Акушерство и гинекология. — 2008. — №5. — С. 12—14.

7. Перинатальные инфекции: практическое пособие / Под ред. А.Я. Сен-чука, З.М. Дубоссарской. — М.: МИА, 2005. — 318 с.

8. Disturbance of cerebral neuronal migration following congenital parvovirus B19 infection / L.R. Pistorius [et al.] // Fetal. Diagn. Ther. — 2008. — V. 24(4). — Р. 491—494.

9. Железникова Г.Ф. Цитокины как предикторы течения и исхода инфекций // Цитокины и воспаление. — 2009. — № 1. — С. 10—17.

10. Савичева А.М. Перинатальные инфекции: проблемы и пути их решения / А.М. Савичева, Е.В. Шипицына // Акушерство и гинекология. — 2009. — № 3. — С. 33—38.

11. Долгих Т.И. Лабораторная диагностика — основа информационного обеспечения диагностического процесса при оппортунистических инфекциях // Клиническая лабораторная диагностика. — 2008. — № 1. — С. 49—51.

12. A language and environment for statistical computing. Foundation for Statistical Computing // Development Core Team. — Vienna, Austria, 2010. — ISBN 3—900051—07—0. — URL http://www.R-project.org.

Клинико-эпидемиологические особенности, течение и исходы гастроинтестинальной формы сальмонеллеза тифимуриум у детей республики Дагестан

Л. У. Улуханова

Дагестанская государственная медицинская академия, Махачкала

Изучены клинико-эпидемиологические особенности, течение и исходы сальмонеллеза тифимуриум у 286 детей в возрасте от 1 мес. до 14 лет в зависимости от динамики развития начальных проявлений заболевания. Установлена коррелятивная связь между вариантом начала заболевания (острое, подострое, постепенное) с возрастом ребенка, преморбидным фоном, тяжестью и течением сальмонеллеза. У детей раннего возраста (до 3х лет) сальмонеллез тифимуриум чаще всего имеет подострое или постепенное начало, протекает в среднетяжелой (у 57,2%) и тяжелой (у 32,6%) формах по типу энтероколита и гастроэн-тероколита, имеет волнообразное (у 53,1%) или затяжное (у 21,3%) течение. У детей старше 3х лет чаще всего начало заболевания острое (у 47,6%), преобладают среднетяжелые формы (у 82,3%), протекающие также по типу энтероколита или гаст-роэнтероколита, но течение заболевания у большинства больных (61,7%) острое циклическое. Выделенные штаммы S.typhimurium обладали высокой чувствительностью к ципрофлоксацину (98%), амикацину (94,2%) и полимиксину (88,5%) и были резистентными к ампициллину (100%), эритромицину (90,5%) и цефалексину (90%). Ключевые слова: сальмонеллез, дети, течение, начало заболевания

Clinical and Epidemiological Features, Course and Outcomes of Gastrointestinal Form of Salmonellosis Typhimurium in Children of Dagestan Republic

L. U. Ulukhanova

Dagestan State Medical Academy, Makhachkala

Clinical and epidemiological features, course and outcomes of salmonellosis typhimurium and their correlation with dynamics of the initial manifestations of the disease were studied in 286 children aged between 1 month and 14 years. Correlation between severity of the onset (acute, subacute, gradual) and age of children, premorbid background, severity and course of salmonellosis is established. In young children (up to 3 years) salmonellosis typhimurium often displays subacute or gradual onset, proceeds in moderate (at 57,2%) and severe (at 32,6%) forms of enterocolitis and gastroenterocolitis has an undulating ( at 53,1%) or prolonged