Психотерапия и психологическая коррекция в нейрореабилитации. Теоретические и методологические основы

Сер. 6. 2007. Вьш.З

ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Н.Г. Ермакова

ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ В НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

В последние десятилетия отмечается увеличение числа заболеваний и травм головного мозга, что делает актуальной медико-социальной проблемой реабилитацию больных с последствиями заболеваний и травм головного мозга, направленную на восстановление нарушенных функций, социальных контактов, возвращение больного в общество и к посильному труду1. Психотерапия способствуют формированию активной направленности личности на преодоление дефекта, формированию оптимистической лечебной и жизненной перспективы; психологическая коррекция нарушенных когнитивных функций больных способствует повышению социальной адаптации.

Одним из стержневых направлений всех реабилитационных мероприятий является обращение к личности больного, апелляция к таким ее свойствам, которые способны отразить стремление человека к утверждению своей полезности и ценности в обществе посредством деятельности и труда. М.М. Кабановым (1978)2, сотрудником СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева, сформулированы основные принципы реабилитации, которые, наряду с их значением для теории реабилитации, являются практическим ориентиром для составления конкретных реабилитационных программ, в том числе и в неврологии.

1. Принцип партнерства предусматривает сотрудничество пациента и врача при руководящей и направляющей роли последнего. Соблюдение этого условия позволяет осуществить целенаправленную психологическую подготовку к восстановительному лечению, успех которого зависит от активности самого больного.

2. Принцип разносторонности усилий осуществляет учет всех сторон реабилитации для каждого больного: его основу составляет реализация медико-психологических, лечебно-восстановительных задач при условии перестройки и активизации личности больного.

3. Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия предполагает применение лечебно-восстановительных мероприятий. При этом обеспечивается патогенетическое воздействие не только на дефектную функцию, но и на лежащий в ее основе патологический процесс, а также на личность больного с целью мобилизации ее ресурсов для коррекции психологических реакций и вторичных нервно-психических нарушений. Понимание физиологической и патофизиологической сущности болезни позволяет оказывать регулирующее влияние на процессы восстановления, адаптации и компенсации.

4. Принцип ступенчатости (переходности) проводимых воздействий обосновывает поэтапное назначение восстановительных мероприятий с учетом динамики функционального состояния.

Перечисленные принципы и этапы, разработаны М.М. Кабановым, были использованы сотрудниками отделения восстановительного лечения неврологических больных

© Н.Г. Ермакова, 2007

СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева Т.Д. Демиденко и O.A. Балуновым (1989, 1993)3 при разработке основ реабилитации неврологических больных. Эти разработки и методы внедрены в работу ряда стационарных и поликлинических отделений реабилитации Санкт-Петербурга (реабилитационные отделения поликлиник ГУЗ № 51, № 38, № 104, городских больниц ГУЗ № 18, № 40).

Основными задачами первого этапа (восстановительная терапия) являются психологическая и физиологическая подготовка больного к началу активного лечения и проведение мероприятий, предупреждающих развитие дефекта функций, инвалидизации, а также устранение и уменьшение этих явлений. Задача второго этапа (реадаптация) - приспособление больного к условиям внешней среды - характеризуется наращиванием объема всех восстановительных мероприятий и увеличением удельного веса психосоциальных воздействий. Задачи третьего этапа (реабилитация в собственном смысле слова) - бытовое и социальное приспособление, исключающее зависимость от окружающих и, по возможности, восстановление доболезненного статуса.

В реабилитационных программах на всех этапах предусматривается обращение к личности больного; направленно сочетаются биологические и психосоциальные формы лечебного воздействия. Реабилитационный процесс и реализация комплексных реабилитационных программ осуществляются с помощью основных функциональных групп: функциональной диагностики, биологической терапии и психосоциальной группы.

Группа функциональной диагностики обеспечивает комплексное обследование клиническими, электрофизиологическими, биохимическими методами; в зависимости от клинических показаний в группу включаются окулист, отоларинголог, уролог, эндокринолог, диетолог, в ряде случаев - терапевт и кардиолог. Группа биологической терапии обеспечивает физические и рефлекторные методы лечения: использует лекарственную терапию, лечебную физкультуру, физиотерапию, методы биообратной связи. В группу входят врачи-невропатологи, врач и методисты лечебной физкультуры, врачи-физиотерапевты, медсестры отделения физиотерапии, массажисты, иглорефлексотерапевт. Психосоциальная группа осуществляет психосоциальные мероприятия: психодиагностику, психотерапию, трудотерапию, библиотерапию, логопедическую помощь, а также помощь по социальным вопросам, профориентации, профобучению, ортопедическому и правовому обеспечению. В психосоциальную группу входят сотрудники психотерапевтической службы: врач-психотерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе, средний медицинский персонал. Психосоциальная группа может дополняться сотрудниками отделения трудотерапии: врачом-трудотерапевтом, инструктором по трудотерапии, инструктором по бытовой реабилитации и по проведению терапии занятостью, а также юристом. В психосоциальную работу может включаться библиотерапевт - специально подготовленный библиотекарь, осуществляющий библиотерапию; культработник, осуществляющий культуротерапию (клубную работу, организацию концертов, организацию проведения санитарно-просветительной работы с больными).

Период восстановления больных с последствиями заболеваний и травм головного мозга длителен, инвалидизирующие последствия заболевания в значительной мере оказывают негативное влияние на самооценку и эмоциональное состояние больного, приводят к невротическим, депрессивным, ипохондрическим реакциям на заболевание4. Нередко у больных возникает пессимистический прогноз лечебной и жизненной перспективы, апатичность и неуверенность в будущем. В связи с этим появляется необходимость

включения психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий в реабилитацию больных с заболеваниями и травмами головного мозга5.

В условиях реабилитационного стационара городской больницы № 40 Курортного района Санкт-Петербурга нами наблюдались за период с 1995 по 2005 гг. 2172 больных с последствиями перенесенного инсульта, 887 больных с последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы и нейрохирургических операций на головном мозге (последствия удаления опухоли, клипирование аневризмы). В процессе комплексного лечения со всеми больными проводилась лекарственная терапия, лечебная физкультура, физиотерапия, трудотерапия, психотерапия, при необходимости - занятия с логопедом, помощь социального работника. В процессе восстановительного лечения реализуется один из главных принципов реабилитации - обращение к личности больного. В то же время, последствия перенесенных заболеваний и травм головного мозга приводят к изменению психических процессов, состояний и свойств самой личности больного, к искажению самовосприятия и самооценки, а также нередко сопровождаются психопатологической симптоматикой, что утяжеляет течение восстановительного процесса. Больные проходят сложный и длительный процесс психологической реабилитации. Нами выделяются этапы и уровни психологической реабилитации больных с заболеваниями и травмами головного мозга.

Нарушения суставно-мышечного чувства, тактильной, болевой, вестибулярной и про-приоцептивной чувствительности препятствуют в начальном восстановительном периоде формированию адекватного интегративного образа «я». Наряду с этим происходит децен-трация образа «я», своеобразное изменение схемы тела - с центрированностью на нарушенные функции тела. Учитывая это, на первом этапе восстановления необходимо решать задачи восстановления субъективного восприятия больным самого себя, т. е. интеграции образа «я». Таким образом, первый этап - это этап интраперсональной коррекции.

Задача следующего этапа - адаптации к изменившемуся образу «я» - принятие себя таким, какой есть, через принятие окружающими, через микросоциум. В процессе общения с другими людьми происходит интериоризация социальных норм и отношений психотерапевтической среды, укрепляющей в правах и утверждающей самооценку больного путем принятия его. Таким образом, второй этап является этапом интерперсональной коррекции.

Третий этап решает задачи стабилизации образа «я», формирования независимой самооценки, повышения собственной ответственности за исход болезни. Это этап стабилизации отношений личности.

На своеобразие психологической реабилитации оказывают влияние и средства реабилитации. Весь комплекс восстановительных мероприятий, в зависимости от сферы воздействия, а также задач и методов воздействия, делится нами на три уровня психологической реабилитации: психофизиологический, когнитивно-психологический и соци-ально-психологический.

1. Психофизиологический уровень. Восстановительные мероприятия на этом уровне осуществляются, прежде всего, средствами биологического и физического методов воздействия (лекарственная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура) и направлены на активизацию афферентной импульсации, восстановление двигательных и чувствительных функций. Сферой воздействия является индивид, организм.

Посредством проприорецепции моторика способна оказывать влияние на психику, тесная взаимная связь между которыми отмечалась еще И.С.«Сеченовым и В.М. Бехтеревым. Общеизвестна связь проприорецепции и психики, широкие связи психомоторных характеристик с показателями памяти, внимания, интеллекта6. Целостная деятельность

всего мозга неразрывно связана с деятельностью двигательного анализатора. Как отмечал Б.Г. Ананьев (1961)7, акт видения есть зрительно-кинестетическая реакция, акт слушания - слухо-кинестетическая, акт ощупывания - тактильно-кинестетическая. Это свидетельствует об обязательном наличии в сенсорных процессах ощущения рефлекторного движения в ответ на раздражение анализаторов. Лечебная физкультура и трудотерапия, таким образом, важны для восстановления не только двигательных, но и психических функций. При этом включаются механизмы более точного управления и регуляции моторных, вегетативных и психических функций, налаживается нейрогуморальное взаимодействие различных органов, уменьшаются последствия длительной гипокинезии. Все это способствует увеличению афферентной импульсации, снятию разлитого торможения, выработке новых условно-рефлекторных связей, двигательных стереотипов и компенсации нарушенных функций. Для больных с нарушениями элементарных двигательных функций на первых этапах реабилитации едва ли не самым важным становится освобождение от зависимости и вынужденной помощи окружающих. Восстановление бытовых навыков приводит к повышению самооценки и уверенности в восстановлении и других навыков и нарушенных функций. С этой целью в систему лечебной физкультуры включается обучение самообслуживанию (поворачиваться в кровати, садиться, вставать и пересаживаться на коляску или на стул), а затем навыкам ходьбы. Медсестры лечебных отделений, кабинета бытовой реабилитации, а также родственники больного обучают другой группе навыков самообслуживания: приему пищи, проведению личной гигиены, одеванию и др. Для последовательного обучения больного различным по сложности действиям в сфере самообслуживания, а также регистрации качества их выполнения используются разнообразные тесты и шкалы8. Активизация моторики влияет на психические функции, способствует их восстановлению и созданию более адекватного образа «я». Психофизиологический уровень реабилитации в большей степени решает задачи интраперсональной коррекции - восстановление субъективного образа «я». Предпочтительным методом психотерапии, направленным на коррекцию образа «я», является индивидуальная психотерапия, в процессе которой через идентификацию с психологом и психотерапевтом происходит интеграция образа «я» больного.

2. Когинитвно-псюологическийуровень направлен, прежде всего, на восстановление когнитивных процессов. Средствами воздействия являются занятия трудотерапией, терапией занятостью, освоением бытовых навыков, способствующих тренировке устойчивости, переключения и распределения внимания; укреплению оперативной, кратковременной и долговременной памяти, улучшению конструктивного мышления, обобщения, абстрагирования, тренировке речевой коммуникации. Специальные занятия по восстановлению речи осуществляются логопедом; занятия по восстановлению высших психических функций (памяти, внимания, мышления, праксиса и гнозиса) осуществляются психологом.

Терапия занятостью с больными способствует проявлению свойств личности, развитию и укреплению коммуникативных способностей, особенно, при проведении занятий в группе. В структуре восстановительных мероприятий терапия занятостью является частью программы активизации больного. Она является начальной ступенью перехода к более сложным занятиям по трудотерапии9. Трудовая терапия оказывает активизирующее влияние на психику больного. Она способствует воссозданию и перестройке трудовых установок, осуществляет переобучение больных, утративших прежнюю специальность, доступным по здоровью профессиям. Помимо психотерапевтического значения, лечебный труд способствует мобилизации скрытых возможностей организма, активизирует

компенсаторные процессы. Трудотерапия стабилизирует эмоциональность, стимулирует инициативу, повышает сопротивление к усталости; создает возможности общения, развивает чувство сотрудничества и групповой ответственности.

Одним из важных факторов в ресоциализации больного, направленных на восстановление способности к полноценному общению, является восстановление речи у больных с афазией. Нарушение речи приводит к дезинтеграции всей психической деятельности, к изменениям личности больного, его эмоционально-волевой сферы10. В то же время восстановление речи зависит от состояния других высших психических функций памяти, внимания, мышления11. Специальные занятия по восстановлению речи осуществляются логопедом12. При тяжелых речевых расстройствах и их тотальном характере вначале, для установления контакта, больной вовлекается в неречевые формы деятельности (рисунок, лепка), используются приемы имитации. Помимо основной индивидуальной формы занятий применяются различные формы групповой логопедической работы с больными, страдающими нарушениями речи. Групповая терапия рассматривается как важный психотерапевтический фактор и как ценный способ развития речевой коммуникации.

Специальные занятия по восстановлению высших психических функций (внимания, памяти, мышления, праксиса, гнозиса) осуществляются, преимущественно, психологом13. Наряду с индивидуальными занятиями по коррекции высших психических функций, проводятся занятия в группе (оптическая гимнастика, вокалотерапия, пальцевая, мимическая гимнастика, ритмотерапия и др.).

3. Социально-психологический уровень. Реабилитация направлена на проявление и укрепление социальных контактов. Сферой воздействия является личность больного. Задача этого уровня - формирование норм реабилитации в сознании больного и создание психотерапевтической среды. Психотерапевтические нормы лечебной среды предполагают создание лечебной перспективы, повышение собственной ответственности больного за исход лечения, повышение его интернальности, расширение зоны эмпатии. Реализация задач этого уровня осуществляется в процессе общения, путем интериоризации отношения окружающих. Весь обслуживающий персонал реабилитационной клиники: врачи всех специальностей, психологи, психотерапевты, логопеды, трудотерапевты, библиотерапевты, методисты ЛФК, массажисты, медсестры отделений, санитарки, буфетчицы, гардеробщики и др. являются проводниками норм психотерапевтической среды в процессе лечебного воздействия на больного. Среда больных и их родственников, ориентированная в духе задач реабилитации, тоже становится психотерапевтической средой14. Таким образом на соци-ально-психологической уровне решаются задачи интерперсональной коррекции-адаптации к изменившемуся образу «я» через общение. Правильно сформированная лечебная психотерапевтическая среда, в целом, решает задачи коррекции социально-психологического уровня. В тех же случаях, где нужна более целенаправленная коррекция, предпочтительнее использование групповой психотерапии, проводимой специалистами. Применяются методы психотерапии, способствующие стабилизации образа «я», концентрации внимания на себе самом (образе своего тела, своих движений, своих мыслей и отношений). Они направлены на переход от восприятия самого себя к представлению самого себя, своего телесного «я», к формированию устойчивого и независимого образа «я» и самоконтроля. Используется аутогенная тренировка, приемы эриксоновского самогипноза, релаксация по Джекобсону и другие медитативные техники, а также поведенческие методы, которые используют приемы стабилизации внимания и самопомощи.

Следует отметить, что уровни реабилитации существуют одновременно друг с другом, в то время как в процессе индивидуальной реабилитации личность больного проходит эти уровни последовательно. Активное включение средств воздействия того или иного уровня на больного зависит от верной оценки состояния сохранности его личности и нуждаемости ее в конкретной коррекции. Неспособность к адекватной оценке себя и своего состояния сопровождается, как правило, значительными нарушениями характеристик внимания, памяти, мышления, что приводит к неадекватному отношению к заболеванию, к неверной оценке перспектив восстановления и снижению мотивации к лечению. Это дало нам возможность в процессе исследования отнести такие нарушения личности к начальному, первому этапу ее восстановления.

К следующему, второму этапу были отнесены неадекватные реакции больных на свой физический облик, изменившиеся физические и психические функции, искажение самовосприятия и самооценки. Подобные реакции обусловлены переоценкой или недооценкой социального восприятия и сопровождаются невротическими, депрессивными, ипохондрическими реакциями на болезнь, нарушением функций общения, межличностных отношений.

К третьему этапу восстановления личности относились менее выраженные неадаптивные реакции личности на заболевание, связанные с психогенно обусловленными ухудшениями состояния. Личность, находящаяся на начальном этапе восстановления, индифферентна к восприятию задач других этапов и уровней. В начале происходит интеграция личности - интраперсональный уровень коррекции; затем адаптация к собственному образу «я» через принятие другими - интерперсональный уровень коррекции. И лишь затем стабилизация отношений личности к самому себе.

Выделенные нами этапы и уровни психологической реабилитации направлены на наиболее раннюю активизацию личности больных, на вовлеченность больного в процесс реабилитации. Своевременное прохождение этапов и уровней психологической реабилитации способствует оптимизации восстановительного лечения. Одни больные способны пройти этот путь в течение первого полугодия или года после болезни. У других больных он затягивается на годы.

Всем терапевтическим сообществом реабилитационного стационара проводятся психотерапевтические установки на активное включение больного в лечебный процесс. Важную работу по коррекции отношения к лечению и болезни проводят врачи различных специальностей (лечащие врачи, врачи ЛФК, физиотерапевты и др.). Специалисты психотерапевтической службы осуществляют наиболее целенаправленное воздействие. В процессе психотерапии использовались различные методики рациональной психотерапии, которая ставит своей задачей создание у больного адекватного отношения к его болезни путем освещения ее характера, причин возникновения, прогноза, характера применяемого лечения, правил поведения больного, способствующих преодолению болезни. Сферой приложения рациональной психотерапии, как отмечал С.Н. Консторум, является надстройка над болезнью или то предубеждение, на которое опирается искаженная внутренняя картина болезни, паралогизм, дезадаптирующий больного в среде15. Информирование и разъяснение, убеждение, внушение и переориентация применялись в рациональной психотерапии и использовались как психологами и психотерапевтами, так и врачами-невропатологами в процессе восстановительного лечения, коррекции отношения больного к лечению, к болезни или к самому себе.

В реабилитационном стационаре лечащие врачи проводили рациональную психотерапию с больными в палате, на отделении; проводилось разъяснение и информирование

больных о причинах заболевания и изменения состояния, о причинах различных дискомфортных нарушений, имевших у них место, использовались внушение и убеждение. Больные информировались о режиме двигательной нагрузки, прогнозе восстановления нарушенных функций, необходимости активного участия их самих в этом процессе. Чем больше уделяется внимания лечащим врачом в реабилитации информированию и разъяснению задач лечения, особенно, в начале пребывания в стационаре, тем успешнее идет в последствие реабилитационный процесс16. Наряду с лечащим врачом рациональная психотерапия проводилась врачами-реабилитологами и других специальностей: врачом лечебной физкультуры, физиотерапевтом, врачом функциональной диагностики. Они разъясняли больному, почему назначается то или иное лечение,, вид лечебной нагрузки или процедуры; что она делает, почему нельзя назначить большую нагрузку (например, при аритмии и т. д.). Важна роль лечащего врача и при разъяснении больному результатов исследования (ЭКГ, ЭЭГ, допплерографии, анализов крови, мочи и т. д.), которые также влияют на выбор лечебных процедур и нагрузки. Эта работа проводилась для формирования правильного понимания больным своего заболевания, режима допущений, возможной нагрузки и своих перспектив, а также подготовки больного к длительному восстановительному процессу и необходимости собственного включения в него.

Наряду с этим специальная психотерапевтическая работа проводилась с больными в кабинете психотерапии - психотерапевтом и медицинским психологом. Проведению психотерапии предшествовала предварительная индивидуальная беседа, направленная на изучение отношения больного к болезни и лечению, его эмоционального состояния, масштабе переживания, его лечебной и жизненной перспективе, ресурсах, готовности к сотрудничеству, копинг-стратегиях. При сохранности когнитивных функций проводилось исследование личности с помощью экспериментально-психологических методик теста Леонгарда, Спилбергера-Ханина, Гиссеновского опросника, проводилась оценка качества жизни (опросник ВОЗ); использовались методы проективного рисования («Дом-дерево-человек», «Дерево»); отношение к болезни изучалось с помощью методики ТОБОЛ17. Использование методик нередко ограничивалось наличием у больного нарушений речи (афазии) или других когнитивных функций (например, зрительного гнозиса), а также снижением памяти и понятийного мышления. Психотерапия была направлена на укрепление самооценки, на формирование положительной лечебной и жизненной перспективы и проводилась индивидуально и в группе.

Индивидуальная психотерапия проводилась в кабинете и в палате; применялась рациональная психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия по А. Эллису и А. Беку, направленная на исследование и коррекцию иррациональных установок, перестройку оценочных когниций, формирование позитивных поведенческих стратегий, интеграцию образа «я» больного18. Занятия проходили 2-3 раза в неделю, в течение 50 мин.

Наиболее трудоемким являлось проведение психотерапевтического воздействия при наличии у больных когнитивных нарушений разной степени тяжести: остаточных проявлений акустико-мнестической, сенсорной, моторной афазии; нарушений зрительного гнозиса (оптико-пространственных функций, проявлений гемианопсии, диплопии); снижении слуха; нарушении динамического и конструктивного праксиса и др. Когнитивные нарушения затрудняли освоение навыков самообслуживания, ходьбы, бытовых навыков нередко затрудняли понимание задач, которые перед ними ставили методисты лечебной физкультуры, бытовой реабилитации, логопеды. В этом случае в индивидуальную работу с больным включался психолог, задача которого заключалась в исследовании и коррекции

неадаптивных установок больного. Конечная психотерапевтическая задача формулировалась, как задача осознания больным возможности восстановления нарушенных функций, выработки эффективной поведенческой стратегии. Нами разработаны приемы когнитивно-поведенческой психотерапии при работе с больными со значительными двигательными и когнитивными нарушениями, сопровождающимися неадекватными установками к болезни и лечению. Эта психотерапия имела бифокальную направленность в зависимости от особенностей отношения к заболеванию и лечению.

1. «Сужение цели деятельности»: при низкой самостоятельной ответственности больного за исход лечения, психологическое воздействие направлялось на осознание больным собственных возможностей, способных повысить результат лечения. Это достигалось за счет формирования реально достижимой цели восстановления нарушенных функций, конкретизации и сужения ее масштаба. Так, вместо далекой и кажущейся нереальной цели «вновь научиться ходить» перед больным ставилась достижимая задача: «научиться ходить с поддержкой и опорой на трость», решение которой могло быть обеспечено реальным состоянием двигательных функций. Следующим этапом формулировалась цель: «ходить без поддержки другого человека, но с опорой на трость», и лишь затем: «ходить без опоры на трость», т. е. самостоятельно и независимо. Это некие ступеньки реального приближения к цели «научиться ходить», которые помогали вселить надежду и укреплять мотивацию к выздоровлению. Например, при афазии вначале ставилась цель «научиться выражать свою мысль короткими фразами и медленно», затем - «фразами с большим использованием слов и медленно» и лишь потом «научиться говорить», т. е. быстро подбирая и проговаривая нужные слова. Сужение масштаба и конкретизация цели способствовали формированию адекватной возможностям мотивации. Неконкретизированная цель при сопоставлении ее с реальными возможностями расценивалась едва ли достижимой, что делало желание ее добиться слабо выраженным. С другой стороны, попытки воплощения нереальных в настоящий момент целей (из-за высокого мышечного тонуса, головокружения, шаткости при ходьбе), не подкрепленных возможностями (поддержкой медсестры или методиста лечебной физкультуры) приводили, при попытке пройтись самостоятельно, к потере равновесия, травмам, усилению мышечного тонуса и, как следствие, снижению мотивации к лечению, усилению депрессивных реакций.

При психотерапевтическом воздействии, направленном на коррекцию цели деятельности (или вида лечения: лечебной физкультуры, трудотерапии, самообслуживания, логопедических занятий) использовались элементы этих видов деятельности. Они служили мостиком к созданию у больного адекватной мотивации к данному виду лечения или ее коррекции.

2. «Формирование партнерства». В случае завышенной собственной ответственности больного за исход лечения, психотерапевтической задачей являлось снижение чувства ответственности больного. Важным аспектом было повышение терпимости к помощи других людей, которая интерпретировалась не как зависимость от них, а как партнерство и сотрудничество. Сотрудничество могло быть с методистом ЛФК или бытовой реабилитации, с логопедом или другим специалистом, для более успешного выполнения какого-то упражнения или навыка. Объектом воздействия этого партнерства являлась нарушенная функция или навык (ходьбы, самообслуживания, речи), в процессе восстановления которого происходила эмансипация, дистанцирование пациента от образа «я - тяжело больной» (т. е. «это моя тяжелая ноша и только я смогу себе помочь»). Формировалось терпеливое отношение к своим неудачным действиям через приятие их другими людьми;

это способствовало самоприятию, формированию образа «я болен и принимаю помощь других» и интеграции образа «я».

3. «Сужение зоны болезни». В случае переоценки болезни и тяжести состояния возникала психотерапевтическая задача - доведение до сознания больного уже имеющихся достижений в восстановлении нарушенных функций. Для этого использовалось убеждение, внушение, демонстрация упражняемости функций больного, способности его организма к выработке новых условных рефлексов, способности подняться на более высокий уровень организации двигательных и психических функций, возможности сознательно управлять ими. На занятиях предлагались задания на выполнение различных действий, запоминание слов, на ориентацию в пространстве, и подчеркивалось улучшение выполнения их от занятия к занятию. Используемый принцип наглядности помогал больному более объективно оценивать свою обучаемость в процессе лечения.

4. «Расширение зоны болезни». В случае крайней ее недооценки ставилась цель доведения до сознания больного наличия дефекта, коррекция которого была реальной и могла стать ближайшей задачей восстановления. Больному предлагались задания на психомоторную координацию (удержать трость, карандаш), на долговременную память (назвать имена соседей по палате, представителей медперсонала) и т. д. И если возникали затруднения в выполнении задания, то предлагались упражнения для улучшения навыка.

Таким образом, исследование отношения больного к заболеванию и лечению в процессе беседы позволяют выявлять неадекватные, иррациональные установки больных, дифференцировать индивидуально-психологические задачи в процессе работы с ними. Разработанные нами приемы когнитивно-поведенческой психотерапии позволяют направлять психотерапевтическое воздействие на перестройку системы отношений больных с последствиями заболеваний и травм головного мозга при затруднениях их адаптации к проводимому лечению.

Если в клинической картине больных доминировали преимущественно невротические, астено-депрессивные и астено-ипохондрические реакции на болезнь, то наряду с лекарственной терапией (использовались при необходимости антидепрессанты - коак-сил, атаракс) проводилась психотерапия в группе. Занятиям в группе предшествовали установочные индивидуальные беседы, исследование отношений личности. Психотерапия была направлена на укрепление самооценки, на формирование положительной лечебной и жизненной перспективы.

В группе проводились тематически ориентированная групповая психотерапия, аутогенная тренировка, студийная арттерапия, музыкотерапия, психоритмика, направленные на формирование позитивной лечебной и жизненной перспективы больного, на восстановление связей микросоциума. Занятия длительностью 1-1,5 ч проводились 4-5 раз в неделю.

Семейная психотерапия была направлена на коррекцию отношений в семье, расширение репертуарных ролей, повышение статуса больного. Нередко инициаторами обращения к психологу были родственники больных, у которых возникали проблемы взаимодействия с ними.

Психотерапевтические установки проводились также с помощью косвенной (поддерживающей психотерапии): библиотерапии, видеотерапии (видеофильмы с сюжетами природы на фоне музыки), музыкотерапии, ландшафтотерапии, терапии занятостью (вязание, вышивание), терапии лечебной средой.

Проведению восстановительного лечения больных с последствиями заболеваний и травм головного мозга препятствуют нарушения высших психических функций (памяти, внимания, мышления, праксиса, гнозиса и речи). Когнитивные нарушения при инсульте чаще возникают при обширных поражениях белого вещества мозга (лейкоа-реоза) или височных долей, нарушении лобно-стриарных связей. Важной задачей является ранняя диагностика и лечение когнитивных нарушений, а также их профилактика на этапе ранней реабилитации19.

Когнитивные расстройства осознаются больными, снижают ощущения качества жизни, нередко являются причиной для угнетения настроения.

Одной из главных задач в этом случае становилось восстановление высших психических функций (памяти, внимания, счетных навыков, мышления, праксиса, гнозиса). Вначале проводилось патопсихологическое и нейропсихологическое исследование; изучались объем и локализация нарушений и сохранные функции. Психологическая коррекция высших психических функций проводилась по специально разработанной нами программе индивидуально и в группе, 3 раза в неделю в течение 40-50 минут20.

На основании многочисленных наблюдений нами выделены этапы и уровни психологической реабилитации в процессе восстановительного лечения больных с последствиями заболеваний и травм головного мозга. Своевременное прохождение этих этапов и уровней способствует более успешному восстановлению нарушенных функций. Психотерапия и психологическая коррекция способствуют формированию позитивных установок к лечению и болезни, активному включению больного в реабилитационный процесс - иными словами, прохождению психологической реабилитации.

1 Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М., 2001; Кадыков A.C. Реабилитация после инсульта. М„ 2003.

2 Кабанов М.М. Реабилитация психических больных. Л., 1978.

3 Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. Л., 1989; Демиденко Т.Д., Валунов O.A. Восстановительное лечение постинсультных больных в системе реабилитационной специализированной службы: Методич. рекомендации. СПб., 1993.

4 Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. М., 2002; Савина М.А. Постинсультная депрессия // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. № 7. С. 67-77; Poalucci S., Antonucci G., PratesiL. et al. Poststroke depression and its role in rehabilitation of in patients // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1999. Vol. 80. P. 985-990; Shimoda K„ Robinson R..G. Effect of anxiety disorder on impairment and recovery from stroke // J. of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 1998. Vol. 10. P. 34-40.

5 Ермакова Н.Г., Докиш Ю.M. Особенности работы психолога в стационарном центре реабилитации // Деятельность психолога в службе медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. М., 2002; Шкловский В.М. Концепция нейрореабилитации больных после инсульта // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. Прил. «Инсульт». № 8. С. 10-23.

6 Ильин Е.П. Психомоторная организация человека. СПб., 2003.

7 Ананьев Б. Г. Теория ощущений Л., 1961.

8 Демиденко Т.Д. Указ. соч.; Белова А.Н. Нейрореабилитация. М., 2000.

9Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. СПб., 2004. С. 229. Parker C.J., Gladman J.R.F., Drummond A.E.R. The role leisure in stroke Rehabilitation//Disability and rehabilitation. 1997. Vol. 19. № 1. P. 1-5.

10 Лурия A.P. Высшие корковые функции и их нарушение при локальных поражениях мозга. М., 2000; А'омская Е.Д. Нейропсихология. СПб., 2003; Шкловский В.М. Указ. соч. С. 10-23.

" Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика. СПб., 2003; Боголепова А.Н. Роль нейроп-сихологических исследований у больных, перенесших ишемический инсульт (обзор) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Прил. «Инсульт». 2005. Вып. 13. С. 72-75.

12 Цветкова J1.C. Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление. М., 1997; Визелъ Т.Г. Как вернуть речь. Инсульт и нарушение речи. М., 2001.

13 Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Указ. соч.

14 Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. СПб., 1998; Clark M.S., Smith D.S. Changes in family functioning for stroke rehabilitation patients and their families // Int. J. of Rehabilitation Research. 1999. Vol. 22. P. 171-179.

15 Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. СПб., 1998.

16 Ермакова Н.Г., Володина С.Т., Петрова Н.М. Опыт применения психотерапии у больных с последствиями инсульта в раннем реабилитационном периоде //Депрессивные расстройства в общемедицинской практике. СПБ., 2005. С. 15-16.

17 Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Указ. соч.

18 Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. СПб., 1998; Александров A.A. Современная психотерапия. СПб., 1997, Демиденко Т.Д., Ермакова Н. Г. Психотерапия при реабилитации больных в резидуальном периоде инсульта. Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2007. Т. 14. № 1. С. 44—46.

19 Климов JI.B., Парфенов В А. Когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта // Неврологический журнал. 2006. Т. 11. Прил. 1. С. 53-57; Боголепова А.Н. Указ. соч.; Pohjasvaara Т., Erkinjuntti Т., Ylikoski Р. et al. Clinical determinants of poststroke dementia // Stroke. 1998. Vol. 29. P. 75-81.

20 Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. СПб., 2004.; Ермакова Н.Г. Психологическая коррекция когнитивных нарушений у больных с последствиями черепно-мозговой травмы // Веста. Балтийской Педагогич. ак-ии, СПб., 2006. Вып. 71. С. 49-53.

Статья принята к печати 14 ноября 2006 г.