Способ определения длины косой лапаротомии при спленэктомии
METHOD FOR DETERMINING LENGTH OF OBLIQUE LAPAROTOMY IN THE PRESENCE OF SPLENECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для дооперационного определения оптимальной длины косой лапаротомии в левом подреберье при выполнении спленэктомии у больных с показаниями к удалению селезенки.
Известен способ определения длины косой лапаротомии в левом подреберье при спленэктомии, заключающийся в том, что разрез передней брюшной стенки выполняют параллельно левой реберной дуге, на 1,5 см ниже ее, от срединной линии до передней подмышечной линии. При необходимости разрез продлевается вправо до правой реберной дуги и влево до средней и задней подмышечных линий («Многотомное руководство по хирургии» под редакцией академика Б.В. Петровского; том VIII «Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и селезенки» под редакцией проф. А.В. Гуляева. - Москва: «Медгиз», 1962 г. - стр. 639).
Недостатком указанного способа является отсутствие возможности обеспечить сочетание минимальной операционной травмы с оптимальными условиями для удобства оперирования в месте основного хирургического действия при выполнении спленэктомии - в области ворот селезенки в зависимости от индивидуальных особенностей топографии ворот селезенки и параметров живота больного.
При этом способе выполнения лапаротомии выбор размера лапаротомии зависит от субъективной оценки хирурга, его опыта и квалификации. Это приводит как к ошибочно широким разрезам, которые причиняют излишнюю операционную травму, так и к неоправданно маленьким доступам, которые не позволяют свободно и быстро выполнить операцию и могут привести к кровопотере и травме прилежащих органов.
Отсутствие дооперационной информации о глубине операционной раны (расстояния от кожи до ворот селезенки) не дает возможности хирургу выбрать такой размер операционной раны, который обеспечил бы достижение достаточного угла операционного действия в области ворот селезенки (угол операционного действия образуется линиями, проведенными через кожные края операционной раны к объекту оперирования; идеальным для эффективного оперирования является угол операционного действия в 90°, а при угле операционного действия менее 15° оперировать становится невозможно (Созон-Ярошевич, А.Ю. Анатомо-хирургическое обоснование хирургических доступов к внутренним органам // Ленинград: Медгиз, 1954. - 180 с.).
Отсутствие дооперационной информации о месте проекции ворот селезенки на линию лапаротомии, не дают возможность расположить лапаротомный разрез так, что бы получить идеальные условия оперирования, при которых биссектриса угла операционного действия совпадает с осью операционного действия и с глубиной операционной раны (Созон-Ярошевич, А.Ю. Анатомо-хирургическое обоснование хирургических доступов к внутренним органам // Ленинград: Медгиз, 1954. - 180 с.).
Технический результат: получение возможности определения оптимальной длины левосторонней косой подреберной лапаротомии в зависимости от индивидуальных особенностей топографии ворот селезенки у больных, нуждающихся в выполнении спленэктомии.
Указанный результат достигается тем, что в способе дооперационного определения длины косой лапаротомии при спленэктомии, при которой разрез передней брюшной стенки выполняют параллельно левой реберной дуге, на 1,5 см ниже ее, до операции на компьютерной томограмме определяют точку центра ворот селезенки и центр лапаротомии на точке пересечения парасагиттальной плоскости, проведенной через центр ворот селезенки с линией лапаротомии, строят равнобедренный треугольник с основанием на линии лапаротомии, с вершиной в центре ворот селезенки и с вершинным углом равным 52,5°, определяют длину основания треугольника, которая является длиной косой лапаротомии.
Способ поясняется чертежом, где на фиг. 1 представлена схема выполнения способа определения длины косой лапаротомии при спленэктомии в виде геометрической фигуры - равнобедренного треугольника ABC, где АС - левосторонняя косая лапаротомия, А и С - крайние точки косой лапаротомии, В - вершина равнобедренного треугольника ABC и анатомический центр ворот селезенки, BD - высота вершинного угла , проходящая в парасагиттальной плоскости, построенной через центр ворот селезенки, являющаяся одновременно биссектрисой вершинного угла , глубиной операционной раны и расстоянием от центра косой лапаротомии (D) до анатомического центра ворот селезенки (В). Вершинный угол этого треугольника  является одновременно углом операционного действия, величину которого мы определили в 52,5°, определив эту величину как среднее значение между идеальным для эффективного оперирования углом операционного действия в 90° и углом в 15°, при котором оперирование невозможно.
При таком размере лапаротомии (АС) удается ликвидировать недостатки, присущие прототипу.
Во первых, такой размер лапаротомии обеспечивает достижение достаточной величины угла операционного действия в области ворот селезенки - 52,5°. Величину в 52,5° мы считаем достаточной исходя из ряда предпосылок. Известно, что идеальным для оперирования является угол операционного действия равный 90° и более. Так же признано, при угле операционного действия менее 15° оперировать невозможно (Созон-Ярошевич, А.Ю. Анатомо-хирургическое обоснование хирургических доступов к внутренним органам // Ленинград: Медгиз, 1954. - 180 с.). Мы считаем, что для эффективного оперирования с одной стороны и для предотвращения излишней операционной травмы с другой стороны угол операционного действия должен занимать промежуточное положение между минимальным углом, обеспечивающим идеальные условия оперирования (90°) и углом, минимально достаточным для оперирования (15°). Среднее положение между этими величинами занимает угол в 52,5°. В своем исследовании мы посчитали такую величину угла операционного действия оптимальной.
Во-вторых, при таком размере и расположении лапаротомии удается получить идеальные условия оперирования, при которых биссектриса угла операционного действия (BD) совпадает с осью операционного действия (BD) и с глубиной операционной раны (BD).
Таким образом, оптимальная длина лапаротомии является основанием (АС) равнобедренного треугольника (ABC), с вершиной (В) в центре ворот селезенки, с вершинным углом  равным 52,5°, а высота BD, опущенная из вершинного угла  делит основание АС на два равные отрезка AD и DB и делит равнобедренный треугольник (ABC) на два равных прямоугольных треугольника ABD и BDC с длиной катета BD соответствующей глубине операционной раны и расстоянию между центром ворот селезенки и центром лапаротомии. Так как высота вершинного угла равнобедренного треугольника является одновременно биссектрисой этого угла, то угол прилежащий к катету BD равняется 26,25°  Известно, что длина катета прямоугольного треугольника равняется длине другого катета, умноженного на тангенс (tg) прилежащего угла.
Поскольку длина катета AD или DC равна половине длины лапаротомии (АС), а тангенс угла 26,25° (tg 26,25°) равен 0,49, то оптимальную длину лапаротомии (АС) можно вычислить по формуле:
Где:
АС - длина лапаротомии;
BD - расстояние от центра ворот селезенки до центра лапаротомии,
52,5° - величина вершинного угла,
26,25° - величина половины вершинного угла,
0,49 тангенс половины вершинного угла.
Способ осуществляют следующим образом. В предоперационном периоде выполняют компьютерную томографию и в парасагиттальной плоскости, проведенной через центр ворот селезенки прогнозируют глубину операционной раны: измеряют расстояние от центра ворот селезенки до линии лапаротомии, проходящей на 1,5 см ниже края реберной дуги. Точку пересечения линии и плоскости маркируют на коже пациента в качестве центра лапаротомии, длину которой вычисляют по формуле:
Где:
АС - длина лапаротомии;
BD - расстояние от центра ворот селезенки до центра лапаротомии,
52,5° - величина вершинного угла,
26,25° - величина половины вершинного угла,
0,49 тангенс половины вершинного угла.
После этого маркируют на коже линию прогнозируемого разреза лапаротомии.
Предлагаемый способ позволяет выбрать оптимальный размер и место выполнения лапаротомии при выполнении спленэктомии. Указанный способ апробирован при хирургическом лечении 28 больных.
Примеры конкретного выполнения.
Пример 1.
Больной М., 44 лет, история болезни №1002, 2017 г. Диагноз: Иммунная тромбоцитопения, резистентная к ГКС-терапии.
Госпитализация в плановом порядке. Состояние относительно удовлетворительное. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Пульс 72 уд/мин, ритмичный. АД 120/70 мм. рт.ст. Клинический диагноз установлен при обследовании в терапевтическом отделении. Накануне операции больному выполнена компьютерная томография, по результатам которой определена глубина операционной раны - 126 мм и центр лапаротомии, расположенный на 1,5 см ниже края реберной дуги и на 2 см левее края прямой мышцы живота. Рассчитана длина лапаротомии по формуле:
Где:
АС - длина лапаротомии;
BD - расстояние от центра ворот селезенки до центра лапаротомии,
52,5° - величина вершинного угла,
26,25° - величина половины вершинного угла,
0,49 тангенс половины вершинного угла.
На кожу передней брюшной стенки несмываемым маркером нанесена сначала точка, маркирующая центр лапаротомии, через эту точку проведена линия, идущая параллельно краю реберной дуги и по этой линии отступя на 61,5 мм (1/2 123 мм) вправо и влево от центра лапаротомии маркированы края разреза, а затем прочерчена линия лапаротомии. На следующий день больному выполнена лапароскопическая спленэктомия. В ходе выполнения спленэктомии возникли трудности в выделении элементов ворот селезенки. В соответствии с размеченным разрезом выполнена лапаротомия, после которой операция прошла без технических трудностей и кровопотери. Больной выписан с клиническим выздоровлением на 8 сутки послеоперационного периода.
Пример 2. Больной Ж. 55 лет, история болезни №1233, 2016 год.
Диагноз: Апластическая анемия. Тяжелое течение.
Госпитализация в плановом порядке. Переведен из гематологичеого отделения, где проходил лечение, предоперационную подготовку, установлены показания к выполнению спленэктомии. Жалобы на слабость. Состояние средней тяжести. Температура 36,5 градусов. Кожные покровы бледно-розовые. Пульс 86 уд/мин, ритмичный. АД 110/70 мм рт ст. Тоны сердца ясные. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, не болезненный. Накануне операции пациенту сделана компьютерная томография и выявлена глубина операционной раны - 116 мм. Выявлен и маркирован на коже центр лапаротомии, расположенный на 1,5 см ниже края реберной дуги и на 4 см левее наружного края левой прямой мышцы живота.
Рассчитана длина лапаротомии:
Где:
АС - длина лапаротомии;
BD - расстояние от центра ворот селезенки до центра лапаротомии,
52,5° - величина вершинного угла,
26,25° - величина половины вершинного угла,
0,49 тангенс половины вершинного угла.
На кожу нанесена проекция центра лапаротомии и по линии, идущей на 57 мм (1/2 114 мм) вправо и влево от этой точки параллельно краю реберной дуги, маркирована линия лапаротомии. На следующий день больной оперирован. Лапаротомия выполнена в соответствии с выполненными до операции расчетами, спленэктомия прошла без каких-либо технических трудностей, несмотря на выраженные сращения селезенки с диафрагмой и подлежащими органами. Течение послеоперационного периода гладкое, больной выписан на амбулаторное лечение у хирурга по месту жительства на 9 сутки послеоперационного периода.
Данные наблюдений свидетельствуют о том, что предложенный способ определения оптимального размера косой лапаротомии при спленэктомии позволяет обеспечить удобный для выполнения хирургических манипуляций и наименее малотравматичный доступ к селезенке при выполнении спленэктомии.