Перспективы использования международного опыта для совершенствования лекарственного обеспечения населения в Республике Беларусь

© ИГНАТЬЕВА Е.В., НАРКЕВИЧ И.А., 2004

ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕЖДУНАРОДНОГО ОПЫТА ДЛЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

ИГНАТЬЕВА Е.В.*, НАРКЕВИЧ И.А.**

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» *, Российская военно-медицинская академия им. С.М. Кирова , г. Санкт-Петербург **

Резюме. В обзоре рассмотрен международный опыт рационального управления лекарственным обеспечением населения. Проанализирована законодательная база по регулированию лекарственного обеспечения в Республике Беларусь.

Ключевые слова: рациональное лекарственное обеспечение, формулярная система, стандартизация

Abstract. The international experience of rational management of people medicinal provision is considered in this review. The legislative basis on regulation of the medicinal provision in the Republic of Belarus is analyzed.

Проблема постоянно растущих расходов на здравоохранение является международной, не зависящей от экономического пути развития государства [6]. Это обусловлено наличием целого ряда факторов, способствующих увеличению расходов на здравоохранение. Инфляция, являясь одним из них, ведет к особенно высокому росту расходов пациентов, страховых компаний, больниц на лекарственные средства (ЛС).

Появление и внедрение в медицинскую практику новых, как правило, более дорогих технологий способствует значительным успехам медицины и в то же время ведет к росту затрат системы здравоохранения. Новые лекарственные средства повышают качество помощи и безопасность пациента, но отдача от них в глобальном масштабе зачастую слишком мала по сравнению с их высокой ценой.

Трудовые затраты медицинских работников в развитых странах являются еще одним

Адрес для корреспонденции: г. Витебск, пр. Фрунзе, 27, ВГМУ, кафедра организации и экономики фармации с курсом ФПКС и ПК, ассистент Игнатьева Е.В., тел. 24-94-38

фактором, обуславливающим повышение расходов на здравоохранение. Это связано с ростом заработной платы персонала медицинских учреждений, потребностью в большей его численности в расчете на одного пациента. Этот фактор пока не так существенно влияет на затраты системы здравоохранения в странах СНГ, но его также не стоит упускать из виду.

Наконец, повсеместное старение населения приводит к увеличению потребности в медицинской помощи, а, следовательно, и к росту затрат.

Во всех странах в той или иной степени существует система возмещения расходов граждан на медицинское обслуживание и лечение за счет средств бюджета или страховых фондов [5,15]. Поэтому существует и государственный контроль в сфере здравоохранения, направленный на обеспечение высокого качества оказания медицинской помощи при одновременном сдерживании постоянно растущих расходов на здравоохранение. Достижение этих разнонаправленных целей возможно путем компромис-

са, то есть поиска оптимального соотношения между стоимостью и эффективностью лечения, иными словами, рационального расходования ограниченных ресурсов.

Среди огромного числа ЛС, обращающихся на фармацевтическом рынке, около 70% не являются жизненно необходимыми, большая часть из них - дублирующие ЛС, а терапевтический эффект отдельных ЛС не оправдывает риска их применения [11,14]. В то же время наличие на фармацевтическом рынке огромного количества ЛС дает возможность выбора альтернативных подходов к лечению каждого кон -кретного больного.

Поэтому важным шагом для увеличения терапевтической отдачи от затрат на закупку лекарственных средств является рационализация процесса их отбора. В связи с этим во всем мире давно уделяется большое внимание вопросам рационального выбора и правильного назначения ЛС в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения [5,15].

В 1985 году ВОЗ была определена Кон -цепция рационального использования лекарств, которая предназначалась, прежде всего, для стран, имеющих несоответствие между современными задачами в области обеспечения населения современными технологиями оказания медицинской и фармацевтической помощи и собственными финансово-экономическими ресурсами. Однако концепция рационального использования ЛС актуальна не только для развивающихся стран. Необходимость ее применения признается в США, Великобритании и ряде других государств с развитой экономикой, так как тенденция к неоправданному повышению стоимости фармакотерапии наблюдается повсеместно [21].

По определению экспертов ВОЗ, «Рациональное использование лекарств требует, чтобы больные получали ЛС, соответствующие их клиническим нуждам, в дозах, отвечающих их индивидуальным потребностям, на протяжении адекватного промежутка времени и по наименьшей стоимости для них и для общества» [16].

Основной целью рационального использования ЛС является достижение максимального клинического эффекта при лечении определенных заболеваний у конкретных больных путем решения проблемы как клинического, так и

экономического характера [20].

Наиболее распространенным в мировой практике средством рационального управления лекарственным обеспечением является формулярная система.

Формулярная система - это процесс, включающий отбор специалистами Формулярно Терапевтического комитета лечебного учреждения из всех имеющихся на рынке страны ЛС наиболее терапевтически- и затратно-эффективных и безопасных лекарственных средств, разработку и распространение объективной лекарственной информации, обучение персонала больницы, мониторинг правильности использования ЛС и принятие мер предотвращения и исправления ошибок фармакотерапии [11,19].

Внедрение формулярной системы позволяет без снижения качества лечения не только высвобождать значительные финансовые ресурсы, крайне необходимые для закупки основных жизненно важных ЛС, но и обеспечивать проведение наиболее рациональной фармакотерапии [14].

В основе формулярной системы лежат формулярные списки ЛС (формуляры), составленные экспертным советом (Формулярным комитетом) на основе клинического и фарма-коэкономического анализов с целью обеспечения наиболее эффективного и доступного лечения. Под «формуляром» понимают особый список лекарственных средств, который носит ограничительный характер и позволяет использовать только те лекарственные средства, которые входят в этот список. Формуляры разрабатываются отдельно для каждого типа лечебного учреждения, а на их базе разрабатывается формуляр региона (штата, области). Этим достигается значительное сокращение номенклатуры используемых ЛС, оптимизация фармакотерапии, повышается терапевтическая отдача и облегчаются закупки [11,19].

Формуляр составляется после тщательного анализа структуры заболеваемости по каждой нозологической форме, объемов потребления и стоимости курса лечения каждого заболевания. Формуляр может быть издан в виде справочника, несущего базовую информацию о применении, показаниях и противопоказаниях, побочных эффектах, взаимодействии с другими ЛС и т. д. Основой для принятия реше-

ний и разработки критериев выбора лекарственных средств являются принципы доказательной медицины (Еу1ёепсе-ВаБеё Меёюте) [11].

В мире существует несколько моделей формулярных систем, которые ориентированы, прежде всего, на организацию системы здравоохранения [5,15].

Формулярной системой Великобритании управляет Объединенный формулярный комитет, состоящий из Королевского фармацевтического общества (представительный орган провизоров), Британской медицинской ассоциации (представительный орган врачей) и Британского Управления государственной администрации здравоохранения. При Комитете работает консультативный совет ведущих экспертов по всем медицинским специальностям и по клинической фармакологии [22].

Объединенный формулярный комитет разрабатывает национальный формуляр лекарственных средств. По структуре и составу информации его можно сравнить с клинико-фармакологическим справочником. Врачам, работающим в Национальной системе здравоохранения, формуляр предоставляется бесплатно. Все врачи и провизоры Великобритании используют его в качестве справочного пособия.

Важной помощью врачам являются подготовленные списки лекарственных средств по каждой терапевтической группе с указанием предпочтительных ЛС, второстепенных ЛС, новых ЛС. Для основных групп заболеваний, например для диабета, приводятся стандартные методики лечения. Также составляются списки на не рекомендуемые ЛС. Например, Национальная служба здравоохранения Великобритании не рекомендует выписку многокомпонентных лекарственных средств.

Меры по информационному обеспечению формуляра дополняются финансовыми рычагами, которые рассматриваются как стимул для сдерживания расходов по выписанным ЛС и увеличения доли отпускаемых дженерических ЛС.

В Великобритании введены индивидуальные бюджеты врачей общей практики. Руководство местных органов здравоохранения выявляет случаи чрезмерного назначения лекарственных средств и имеет право заставить врачей обосновать свою практику назначений на экс-

пертном совете и перед менеджером.

В противоположность английской формулярной системе в США формуляры разрабатываются отдельно для каждого типа лечебного учреждения, а на их базе разрабатывается формуляр региона (округа, штата). В отличие от госпитальных формуляров формуляр штата носит рекомендательно-информационный характер. В состав формулярной комиссии или формулярно-терапевтического комитета госпиталя входят представители администрации, клиницисты, фармацевты, а также представители страховых компаний. Численность такого комитета может достигать 20 человек, из которых 60% -врачи и 15-20%- фармацевты [11].

В данном случае цели формуляра достигаются путем регулирования закупок, методами административного и информационного воздействия на врачей. Одним из способов повышения эффективности назначения лекарственных средств выступает включение в состав терапевтических и хирургических бригад клинического фармацевта.

Во Франции выпущено несколько инструкций по назначению лекарственных средств, включая антибиотики, противовоспалительные средства, средства для пациентов пожилого и старческого возраста и контрацептивы. Если врачи следуют этим указаниям, то получают 5%-ую прибавку к жалованью; если они назначают ЛС в чрезмерных количествах, то к ним применяются штрафные санкции.

В ряде стран врачам предоставляется информация о сравнительной практической ценности лекарственных средств. Определены меры, ограничивающие число лекарственных средств, которые могут быть назначены в рамках схемы возмещения: если врач выписывает больше положенного, стоимость избытка ЛС не будет возмещена больному [15].

Меры управления лекарственным обеспечением с помощью ограничительных списков дополняются бюджетными ограничениями, не подкрепленными или подкрепленными поощрительными мерами.

В западных странах используются два типа бюджетных ограничений, подкрепленных поощрительными мерами, которые предусматривают:

1. Установление верхнего предела разме-

ра финансовых средств, которые могут быть потрачены на фармакотерапию, в сочетании со штрафными санкциями за перерасход бюджетных средств. В Германии эта система функционирует с 1993 года. С ее помощью удалось существенно сократить общее число выписанных рецептов, расширить практику генерической замены [5].

2. Установление бюджетных ограничений в сочетании с мерами поощрения за расходование средств в рамках бюджета. В Ирландии, согласно целевой лекарственной схеме, сэкономленные средства инвестируются в учреждения здравоохранения, таким образом, врачи заинтересованы в том, чтобы более рационально назначать ЛС пациентам.

В США некоторые организации (сходные с медицинскими страховыми компаниями с дополнительной ответственностью за управление и оплату услуг по здравоохранению) выплачивают врачам надбавки к зарплате за эффективное и рациональное назначение лекарственных средств.

Несмотря на предпринимаемые меры, в программе ВОЗ «Здоровье для всех», разработанной на 2000г., сообщалось, что ни одна страна в мире не создала эффективных механизмов, обеспечивающих качество медицинской помощи. Отечественное здравоохранение также еще далеко от надлежащего решения этой проблемы.

С проблемой совершенствования лекарственной помощи Россия и Беларусь столкнулись в начале 90-х годов, когда социальные обязательства государства в сфере здравоохранения вошли в острое противоречие с возможностями по их выполнению [17].

Высокоэффективными и доступными по цене в странах СНГ являются только 12% имеющихся на рынке дженериков и субстанций [7]. Число врачебных ошибок при назначении ЛС достигает по отдельным заболеваниям 30%, что связано или с неправильным диагнозом, или при правильном диагнозе с неправильным лечением. Использование малоэффективных или устаревших ЛС достигает 21%, а 27% применяемых ЛС можно связать с высоким риском побочных эффектов, полипрагмазия имеет место у 30% больных [7]. Наблюдается неоправданно частое назначение антибиотиков, психотропных

ЛС, инъекционных ЛФ, назначение плохо взаимодействующих ЛС, недостаточная информация врачей о более эффективных средствах, что значительно снижает эффективность фармакотерапии.

Для российского и белорусского здравоохранения характерны низкий уровень подушевого финансирования и высокий удельный вес государственного финансирования потребления ЛС.

Имеющийся опыт рационализации движения лекарственных средств в условиях денежного дефицита выражается в создании различного рода ограничительных «Перечней», «Списков» и «Инструкций».

Все вышеперечисленное привело к тому, что с середины 90-х годов создались активные предпосылки для внедрения формулярной системы в практику отечественного здравоохранения [17].

На ее формирование в России оказывает влияние сохранение главенствующей роли бюджетных учреждений здравоохранения в области оказания амбулаторной и стационарной помощи. В последние годы в Российской Федерации происходит формирование системы рационального лекарственного обеспечения, важнейшими элементами которой являются Формулярная система и Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств [2].

На федеральном уровне было разработано Руководство по использованию лекарственных средств, составленное по аналогии с Британским национальным формуляром. Однако Руководство составлено без учета экономических возможностей региональных и муниципальных бюджетов и носит рекомендательный характер не только для учреждений региональной и муниципальной системы здравоохранения, но и для учреждений, которые финансируются из федерального бюджета.

Неравномерное социально-экономическое развитие субъектов Российской Федерации и сосредоточение основных финансовых ресурсов, направляемых государством на лекарственное обеспечение, на муниципальном и региональном уровнях управления здравоохранением обусловили разработку территориальных формуляров (г. Москва, г. Санкт-Петербург, Ле-

нинградская, Белгородская, Ростовская, Свердловская, Тамбовская, Тульская области и др.). В отличие от Руководства территориальные формуляры формировались под конкретные программы лекарственного обеспечения и объемы финансирования, направляемые на централизованную закупку лекарственных средств. В зависимости от социально-экономических особенностей развития региона, способов и структуры управления системой лекарственного обеспечения эти программы охватывали только систему бесплатного и льготного отпуска ЛС амбулаторным больным (Санкт-Петербург) или распространялись на всю систему государственной лекарственной помощи населению.

Наиболее значительный успех внедрение формулярных систем принесло в практику конкретных учреждений. Так, в России разработка и внедрение формулярной системы проводились в рамках международного Проекта «Рациональный фармацевтический менеджмент», разработанного Агентством США по международному развитию. Введение формулярной системы осуществлялось в ряде областей РФ по принципу «снизу вверх», т.е. разработка формулярных списков начиналась на уровне отдельных лечебных учреждений [1,12,16,20].

При этом разработка формулярного списка может осуществляться несколькими способами [13,18]. Наиболее часто в качестве основы формуляра берется перечень всех используемых в данном учреждении ЛС. Он подвергается анализу, часть ЛС исключается, при необходимости добавляются новые ЛС. Недостатком такого подхода является изначальная ориентация не на реальную потребность в ЛС данного учреждения здравоохранения, а на исторически сложившуюся номенклатуру используемых ЛС и их количество. Однако постоянный рост числа ЛС на рынке зачастую приводит к их хаотичной закупке учреждениями здравоохранения, причем на их выбор большое влияние оказывает маркетинговая активность фирм-про-изводителей. Нередко отсутствующие, но необходимые лекарственные средства приобретаются самими больными, а, следовательно, эта часть перечня с трудом может быть проанализирована при разработке формуляра. Это приводит к тому, что в формулярный список не попадают дорогостоящие, но и наиболее эффек-

тивные ЛС.

По второму варианту список ЛС строится с нуля в соответствии со структурой заболеваемости и схемами лечения наиболее распространенных заболеваний. Такой нозологический принцип был взят за основу при составлении формуляра Вооруженных Сил Российской Федерации, утвержденного в 2000г [18].

Параллельно с составлением формулярных списков ЛС проводится разработка стандартов качества лечения. Стандартами качества лечения называют схемы лечения заболеваний и синдромов, разработанные и утвержденные главными и ведущими специалистами с целью достижения максимального терапевтического эффекта наименее затратным способом у большинства пролеченных больных. Стандарты качества лечения содержат рекомендации по фармакотерапии, включая выбор лекарственного средства, указания по их применению и возможные альтернативы, указания по нелекарственной терапии, диете, объему параклинических исследований и их кратности, показания к хирургическому вмешательству, критерии эффективности лечебно-диагностического процесса [1,19].

Лекарственные средства, не включенные в формулярный список, могут быть поименованы в «стандартах качества лечения», но с обязательным указанием нестандартной клинической ситуации, требующей их назначения.

Введение формулярной системы позволило без снижения качества лечебно-диагностического процесса значительно сократить номенклатуру закупаемых ЛС (в среднем на 34,5% [13]) и высвободить дополнительные финансовые ресурсы для закупки наиболее необходимых ЛС за счет исключения расходов на малозначимые и неэффективные препараты.

Здравоохранение Беларуси в настоящее время функционирует в условиях реформирования, осуществляемого в рамках бюджетной системы финансирования. Согласно новой редакции Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» финансирование государственных учреждений здравоохранения осуществляется из республиканского и местного бюджетов из расчета потребности расходов на оказание медицинской помощи на одного жителя [3].

Постановлением Совмина РБ №963 от

18.07.2002 г. определены государственные минимальные социальные стандарты в области здравоохранения:

- нормативы бюджетного финансирования расходов на здравоохранение на одного жителя;

- услуги по оказанию стационарной, амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи;

- нормы и нормативы материально-технического, медикаментозного, кадрового обеспечения в государственных учреждениях здравоохранения различных типов и видов;

- нормы и нормативы льготного обеспечения лекарственными средствами, перевязочными средствами и предметами медицинского назначения [3].

Постановлением Совета Министров Республики Беларусь №»1192 от 11.08.2001 г. утверждена Концепция лекарственного обеспечения Республики Беларусь [6], определяющая долгосрочную лекарственную политику на основе отечественного и международного опыта в этой области. Концепцией определены основные задачи государства в области лекарственного обеспечения. Среди них - наиболее полное насыщение внутреннего рынка эффективными ЛС, в первую очередь - относящимися к республиканскому перечню основных ЛС; повышение качества, безопасности и эффективности ЛС; рациональное использование лекарственных средств; упорядочение системы льготного и бесплатного их отпуска.

При амбулаторном лечении обеспечение ЛС и изделиями медицинского назначения осуществляется за счет средств граждан, юридических лиц, а также за счет средств республиканского и местных бюджетов в случаях, предусмотренных законодательством Республики Беларусь. При стационарном лечении в государственных учреждениях здравоохранения граждане обеспечиваются ЛС в пределах перечня основных ЛС за счет средств республиканского и местных бюджетов. Перечень основных ЛС определяется Министерством здравоохранения РБ [4].

Компенсация стоимости лекарственных средств при амбулаторном лечении за счет бюджетных средств гарантируется только некоторым группам населения и категориям больных.

Так, постановлением МЗ РБ №55 от 10.07.2002г. утвержден Перечень заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства населению по рецептам врачей отпускаются бесплатно. Кроме того, рядом документов установлены категории населения, которым предоставляются льготы по лекарственному обеспечению.

Таким образом, как и в Российской Федерации, в Республике Беларусь опыт рационального управления лекарственным обеспечением населения заключается в создании различных ограничительных Перечней и списков.

Постановлением МЗ РБ утвержден Перечень основных ЛС, который периодически пересматривается и утверждается, как и Республиканские перечни жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Однако в эти списки включаются, в первую очередь, широко используемые ЛС, производящиеся в России, Беларуси, Индии, Украине, странах Восточной Европы, и средства, применяемые для оказания первой и неотложной медицинской помощи. В большинстве случаев эти устаревшие, но традиционно используемые в Беларуси ЛС не имеют доказанной эффективности, и их включение в нормативные документы не оправдано [8].

Одним из способов воздействия государства на качество лекарственной помощи населению выступает стандартизация потребления ЛС [9]. Цель стандартизации заключается в повышении эффективности использования ЛС и ИМН в соответствии с государственными гарантиями качества и безопасности оказания медицинских услуг населению, что должно способствовать приведению потребления ЛС к общественно необходимому уровню.

Потому разработка и внедрение социальных стандартов, регулирующих потребление ЛС - важнейший элемент в государственной системе рационального использования лекарств [10]. Основой стандартизации является внедрение в практическую медицину унифицированных подходов к медикаментозному лечению. Их создание и применение способствовало бы более рациональному расходованию материальных ресурсов здравоохранения. При выработке стандартов лечения в первую очередь должна определяться экономическая целесообразность

применения ЛС, связанная с:

- клиническим эффектом;

- наличием, частотой встречаемости и степенью выраженности побочных эффектов и осложнений;

- совместимостью с другими лекарствами;

- стоимостью лечения.

Таким образом, изучение международного опыта рационального управления лекарственным обеспечением населения позволило выявить следующие пути повышения эффективности использования ограниченных ресурсов здравоохранения:

- ограничение номенклатуры лекарственных средств, стоимость которых подлежит возмещению, с помощью местных или общенациональных лекарственных формуляров, различного рода положительных и отрицательных списков;

- ориентация на более дешёвые воспроизведенные ЛС (дженерики);

- введение системы совместных платежей (т. е. часть нагрузки по платежам за выписанные лекарственные средства должен нести пациент);

- ограничения на количество ЛС, по которым может осуществляться возмещение за определенный период времени;

- введение системы предельных или референтных цен на ЛС, превышение которых не подлежит возмещению;

- государственный контроль над ценообразованием на ЛС;

- определение отдельных категорий граждан, пользующихся льготами при медицинском обслуживании[5,15].

Наиболее распространенным средством управления ассортиментом является формуляр. Формулярная система позволяет решить проблемы, обусловленные:

- ограничением финансовых средств для закупки лекарственных средств;

- постоянно увеличивающимся числом лекарственных средств-аналогов;

- неправильным назначением и использованием лекарственных средств;

- наличием на рынке ЛС сомнительного качества;

- преобладанием рекламы и недостаточной распространенностью объективной информации о лекарственных средствах;

- необходимостью закупок, хранения и доставки большого количества позиций по лекарственным средствам.

Международный опыт показывает, что нет идеальной модели управления лекарственным обеспечением [5]. Каждая из применяющихся систем имеет свои преимущества и недостатки. Стремление государства ограничивать расходы на ЛС приводит к экономии бюджета, но в то же время влечет за собой ряд проблем. Например, ориентация на дженерики и введение системы референтных цен способствуют тому, что референтная цена фактически становится рыночной для данной группы ЛС, что может привести к вытеснению с рынка брэндов, а также негативно сказаться на стремлении компаний вкладывать средства в разработку инновационных препаратов. Кроме того, приоритет цены перед эффективностью ЛС приводит к ухудшению качества лекарственной помощи, особенно на стационарном этапе.

Таким образом, необходимо проведение продуманной государственной политики по рациональному использованию ЛС на всех уровнях системы здравоохранения, включающей комплекс мер, направленных на обеспечение доступности безопасных и эффективных ЛС, на совершенствование организации снабжения ЛС, обеспечение их качества, стимулирование развития отечественной фармацевтической промышленности.

Литература

1. Богатин А.М., Титова Н.Н. Роль формулярной системы в стандартизации системы здравоохранения Псковской области./Материалы международной научно-практической конференции «Внедрение формуляров лекарственных средств в России». - М., 1998.

2. Горохова С.Г., Сбоева С.Г., Гареева Е.Р., Саакова М.А.

Рациональное лекарственное обеспечение: от федерального перечня к региональным формулярам//Но-вая аптека. - 2004, №11. - С. 19-25.

3. Гракович А. А., Седых А.И., Савко О.Н., Малахова И.В.,

Трофимов Н.М. Социальные стандарты в области здравоохранения - государственные гарантии доступности и качества медицинского обслуживания населения Республики Беларусь//Медицина. - 2003, №4.

- С.4-6.

4. Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» (принят 18.06.1993 г. .№2435 - XII, в ред. Закона Республики Беларусь №91-3 от 11.01.2002 г.). - Сборник основных нормативных документов по фармацевтической деятельности. В 2 т. Т.1 - Мн.: ООО «Фармакоконсульт», 2003. - 542с.

5. Ишмухаметов А. Политика сдерживания затрат pro et соШга//Ремедиум. - 2004, №9. - С. 38-44.

6. Концепция лекарственного обеспечения Республики Беларусь (утверждена Постановлением Совмина РБ №1192 от 11.08.2001г.). - Сборник основных нормативных документов по фармацевтической деятельности. В 2 т. - Т. 1.-Мн.: ООО «Фармакокон-сульт», 2003.-542с.

7. Кузнецов С.М. Проблемы стандартизации в здравоохранении. //Московские аптеки. - 2001, №6. - С.2

8. Ларионова Л.Г., Савко О.Н. Состояние и перспективы развития фармакоэкономики в системе здраво-охранения.//Рецепт. - 2001г. - №1-2. - С.35-39.

9. О концепции программы развития системы лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения Российской Федерации: Решение Коллегии Минздрава Российской Федерации//Фар-мация. - 1999, №6. - С.3-15.

10. Подгорбунских Н.И. О Концепции обеспечения населения и учреждений здравоохранения России лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения//Экономический вестник фармации.

- 2001, №8. - С. 49 -54.

11. Практическое руководство по разработке и внедрению формулярной системы в лечебных учреждениях. Проект «Рациональный фармацевтический менеджмент» в России - Арлингтон, Вирджиния / Москва, Россия. - 1997.

12. Савелли Э. Внедрение формуляров лекарственных средств в России на областном уровне./ Материалы международной научно-практической конференции «Внедрение формуляров лекарственных средств в России». - М., 1998.

13. Савелли Э. Типы формулярных систем по лекарственным средствам./ Материалы международной научно-практической конференции «Внедрение формуляров лекарственных средств в России». - М., 1998.

14. Сафиуллин Р.С., Скулкова Р.С., Ягудина Р.И., Зиган-шина Л.Е. Формулярная система по лекарственным средствам. Опыт разработки в Республике Татарстан. - Казань: Медицина, 2000. - 102с.

15. Сафронова Т. А., Дорофеева Т. А. Системы здравоохранения и лекарственного обеспечения некоторых зарубежных государств//Рецепт. - 2001, №4(18). - С. 19-26.

16. Ушкалова Е.А. Основные принципы составления формулярных списков лекарственных средств./ Материалы международной научно-практической конференции «Внедрение формуляров лекарственных средств в России». - М.,1998.

17. Стародубов В.И., Гончаренко В.Л., Яицкий Н.А. и др. Концептуальные вопросы развития здравоохранения и фармацевтического сектора Российской Федерации. - СПб: Издательство СПбГМУ - 1999.

- 160с.

18. Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Формуляр лекарственных средств: методология разработки. - СПб.: ВМедА, 2002. - 183 с.

19. Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., Шухов В.С. Формуляр-

ная система: ключевые понятия // МРЖ.-1999.-Т.7, №15.- С.3.

20. Шашкова Г. В. Стратегия развития формулярной системы по лекарственным средствам в России. / Материалы международной научно-практической конференции «Внедрение формуляров лекарственных средств в России». - М., 1998г.

21. Юшков В.В. Рациональное использование лекарств: проблемы и решения.//Экономический вестник фар-мации.-2001, №8. - С.66-69.

22. Roberts J. // BMJ. - 1988; 317 (7127):246.

Поступила 28.12.2004 г. Принята в печать 30.12.2004 г.