Способ лечения кератоконуса II-III стадии с асимметричной формой эктазии
METHOD FOR TREATMENT OF II-III STAGE KERATOCONUS  WITH AN ASYMMETRIC FORM OF ECTASIA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения кератоконуса II-III стадии (по хирургической классификации Измайловой С.Б., докторская диссертация 2014 год, страницы 239-244).
Как известно, кератоконус относится к болезням группы коллагенозов, при этом заболевании нарушается компактизация коллагена в строме роговицы, что ведет к ослаблению ее каркаса, истончению с последующим провисанием, конусовидному выпячиванию и, как следствие, еще большему истончению.
Известен способ лечения кератоконуса и остановки его прогрессии с помощью интраламеллярных сегментов (Ferrara de A, Cunha P. Tecnica cirurgica para correcao de miopia; Anel corneano intra-estromal. Rev. Bras. Oftalmol. 54, 577-588 (1995).
Известен способ лечения начального, развитого и далекозашедшего кератоконуса с асимметрично расположенной эктазией роговицы, включающий формирование роговичного тоннеля в форме полукольца на глубине, равной 80% толщины роговицы в кольцевой зоне с наружным диаметром 7 мм и внутренним диаметром 5 мм, и введение в него роговичного имплантата из полиметилметакрилата толщиной 150 мкм, длиной дуги 160°, при этом роговичный тоннель формируют концентрично лимбу в зоне наибольшей эктазии, симметрично относительно прямой, проведенной через центр роговицы и точку, соответствующую центру эктазии, и вводят в сформированный тоннель один роговичный имплантат, имеющий в сечении полукруглую форму таким образом, чтобы закругленная часть имплантата была обращена кнаружи (патент РФ на изобретение №2400194).
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения кератоконуса I-III стадии, при котором производят разрезы в кольцевой зоне роговицы с внешним диаметром 8-11 мм, внутренним диаметром 5-6,5 мм, длиной, равной ширине кольцевой зоны, глубиной, равной  от всей толщины роговицы в месте нанесения разрезов, с отстоянием от передней поверхности роговицы в 60 мкм с помощью фемтолазера «ФемтоВизум» при следующих параметрах: длина волны 1030-1040 нм, длительность импульса 300-400 фс, частота повторения импульсов 1 МГц, энергия в импульсе 500-1000 нДж, размер пятна фокусировки менее 2 мкм, максимальный диаметр обработки 10,5 мм, максимальная глубина обработки 1100 мкм, после чего производят УФ-кросслинкинг. При асимметричной форме эктазии в сочетании с миопией наносят 4-12 радиальных разреза на одинаковом угловом расстоянии друг от друга. При симметричной форме эктазии в сочетании с миопией наносят 4-12 радиальных разреза на одинаковом угловом расстоянии друг от друга и четыре разреза, по два разреза в каждой зоне эктазии, параллельных и симметричных сильному меридиану роговицы, на расстоянии 0,4-1,2 мм от нее. При симметричной форме эктазии наносят четыре разреза, по два разреза в каждой зоне эктазии, параллельных и симметричных сильному меридиану роговицы, на расстоянии 0,4-1,2 мм от нее. При асимметричной форме эктазии наносят четыре разреза в зоне эктазии, по два разреза с каждой стороны от сильного меридиана роговицы, параллельных и симметричных ему, на расстоянии 0,4-1,2 мм от нее и друг от друга. При асимметричной форме эктазии и смешанном астигматизме наносят четыре разреза в зоне, противоположной эктазии, по два разреза с каждой стороны от сильного меридиана роговицы, параллельных и симметричных ему, на расстоянии 0,4-1,2 мм от нее и друг от друга (патент РФ на изобретение №2676076)
Недостатком ближайшего аналога является то, что не выполнялось раскрытие разрезов и формирование укрепленных кератототомических рубцов посредством инстиллирования в разрезы рибофлавина, не выполнялась деэпителизация после выполнения разрезов в кольцевой зоне, не производилась имплантация сегмента в строму роговицы для формирования каркаса, выполняющего роль «второго лимба»,
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа лечения кератоконуса II-III стадий с асимметричной формой эктазии, напоминающей «стекающую каплю», ассоциированного с миопией, позволяющего остановить его прогрессию, улучшить и закрепить рефракционные свойства роговицы, а также повысить качество жизни пациентов путем реабилитации зрительных функций.
Техническим результатом предлагаемого способа является нивелирование послеоперационных осложнений, таких как разрыв кератотомических рубцов, прогрессия кератоконуса, снижение рефракционного эффекта. Также достигается большее уплощение роговицы, что ведет к стабилизации кератэктатического процесса и улучшению рефракционных свойств роговицы после операции с закреплением эффекта на длительном промежутке наблюдений.
Технический результат достигается тем, что способ лечения кератоконуса с ассиметричной формой эктазии в виде стекающей капли в сочетании с миопией включает нанесение 2-6 радиальных разрезов в верхнем сегменте стромы роговицы в кольцевой зоне с внешним диаметром 8-11 мм, внутренним диаметром 5-6,5 мм, длиной, равной ширине кольцевой зоны, глубиной, равной  от всей толщины роговицы в месте нанесения разрезов, с отстоянием от передней поверхности роговицы в 60 мкм, а также формирование роговичного тоннеля длинной 160 градусов, размер которого соответствует размеру имплантируемого роговичного сегмента в нижнем сегменте роговицы с помощью фемтолазера «ФемтоВизум» при следующих параметрах: длина волны 1030-1040 нм, длительность импульса 300-400 фс, частота повторения импульсов 1 МГц, энергия в импульсе 500-1000 нДж, размер пятна фокусировки 1,5-2 мкм, диаметр обработки 10 мм, согласно изобретению, после нанесения радиальных разрезов и формирования роговичного тоннеля их раскрывают механическим путем, в разрезы инсталлируют рибофлавин, в роговичный тоннель имплантируют роговичный сегмент, выполняют полную деэпителизацию роговицы и проводят УФ-кросслинкинг.
Преимуществом данного способа хирургического лечения кератоконуса II-III стадии с ассиметричной формой эктазии в комбинации с миопией является большее уплощение роговицы, и, как следствие, более значительный рефракционный эффект, так же благодаря деэпителизации после выполнения разрезов в кольцевой зоне увеличивается проникновение рибофлавина в строму роговицы, что способствует закреплению рефракционного эффекта после операции и уменьшению вероятности прогрессии кератоконуса. Имплантация сегмента в строму роговицы для формирования каркаса, выполняющего роль «второго лимба», который оказывает выталкивающее давление, направленное кнаружи от кривизны роговицы, вследствие чего происходит уплощение верхушки конуса и возвращение роговице более естественной формы, что клинически проявляется в снижении величины сферического компонента рефракции.
Отличительные признаки предлагаемого способа, а именно, формирование роговичного тоннеля и имплантация роговичного сегмента, раскрытие радиальных разрезов, интстиллирование в них рибофловина, выполнение полной деэпителизации роговицы, завершается операция УФ-кросслинкингом.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют обработку операционного поля и капельную анестезию. Производят аппланацию интерфейса фемтолазера «ФемтоВизум» (Троицк, Москва, Россия), тип лазера волоконный, длина волны 1030-1040 нм, длительность импульса 300-400 фс, частота повторения импульсов 1 МГц, энергия в импульсе 500-1000 нДж, размер пятна фокусировки 1,5-2 мкм, диаметр обработки 10 мм. Далее выполняют уточняющую корректировку параметров реза в зависимости от степени аметропии, от стадии кератоконуса и величины роговичного астигматизма, производят разрезы и формирование роговичного тоннеля для сегмента. Раскрывают тоннель механическим способом, используя шпатель, формируют карман для имплантации сегмента, проводят механическое раскрытие разрезов, используя пинцет для завязывания, имплантируют роговичный сегмент из полиметилметакрилата длиной дуги 160 градусов, внутренним диаметром - 5,0 мм, толщиной 150-300 мкм в сформированный тоннель, выполняется полная деэпителизация роговицы, используя шпатель-клюшку, заполнение разрезов рибофлавином и УФ-кросслинкинг. После завершения УФ-кросслинкинга и наложения контактной линзы операция считается законченной.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пример 1 Пациент Д., 25 лет.
Диагноз левого глаза: Кератоконус II стадии, смешанный астигматизм, миопия слабой степени.
До операции: Vis OS=0,4 sph +1,5 D cyl - 2,0 D ax 50°=0,6 н/к. Офтальмометрия: 160° - 44,0 D, 73° - 47,5 D
Перед операцией пациенту проведена оптическая когерентная томография (ОКТ) для определения толщины роговицы, которая в центре составила 471 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 8,5 мм и внутренним диаметром 5,5 мм толщина роговицы по периферии составила 582 мкм. При исследовании кератотопографической карты пациента выявлена асимметрично расположенная эктазия по типу «стекающей капли». Вследствие наличия у пациента смешанного астигматизма и миопии, было выполнено два радиальных разреза в верхнем сегменте роговицы на расстоянии 90 угловых градусов друг от друга и 45 градусов от тоннеля для сегмента, напротив зоны эктазии с 0 до 180 градусов (с 9 до 3 часов) в кольцевой зоне с внешним диаметром 8 мм и внутренним диаметром 5 мм на глубину 380 мкм. Операция осуществлялась при следующих параметрах фемтолазера: длина волны 1030 нм, длительность импульса 300 фс, частота повторения импульсов 1 МГц, энергия в импульсе 700 нДж, размер пятна фокусировки 1,5 мкм, диаметр обработки 10 мм. УФ-кросслинкинг был проведен после фемтолазерной операции. Данное воздействие позволило стабилизировать каркас роговицы и улучшить остроту зрения пациента.
После операции: Vis OS=0,7 sph-0,5 D cyl 0 D=0,9 не коррегируется.
Офтальмометрия: 140° - 42,0 D, 50° - 42,50 D
Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 500 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 8,5 мм и внутренним диаметром 5,5 мм толщина роговицы составила 578 мкм.
Через год после операции: острота зрения без коррекции составила 1,0 н/к. Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 495 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 8,5 мм и внутренним диаметром 5,5 мм толщина роговицы составила 586 мкм. При исследовании кератотопографической карты роговицы выявлено отсутствие эктазии и уплощение центральной части роговицы.
Полученные данные свидетельствуют о стабилизации кератоконуса. Не было отмечено интраоперационных и послеоперационных осложнений. Пациенты не предъявляли жалобы на засветы и блики после проведения операции.
Пример 2: Пациент Г., 26 лет.
Диагноз левого глаза: Кератоконус II стадии, смешанный астигматизм, миопия средней степени.
До операции: Vis OS=0,3 sph +2,75 D cyl - 4,0 D ax 50°=0,5 н/к. Офтальмометрия: 163° - 44,5 D, 73° - 48,5 D
Перед операцией пациенту проведена ОКТ для определения толщины роговицы, которая в центре составила 480 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 9 мм и внутренним диаметром 6 мм толщина роговицы по периферии составила 569 мкм. При исследовании кератотопографической карты пациента выявлена асимметрично расположенная эктазия по типу «стекающей капли». Вследствие наличия у пациента смешанного астигматизма и миопии, были выполнены четыре радиальных разреза в верхнем сегменте роговицы с угловым расстоянием в 36 градусов от тоннеля для сегмента и между разрезами, напротив зоны эктазии с 0 до 180 градусов (с 9 до 3 часов) в кольцевой зоне с внешним диаметром 9 мм и внутренним диаметром 6 мм на глубину 390 мкм. Операция осуществлялась при следующих параметрах фемтолазера: длина волны 1035 нм, длительность импульса 350 фс, частота повторения импульсов 1 МГц, энергия в импульсе 500 нДж, размер пятна фокусировки 2 мкм, диаметр обработки 10 мм. УФ-кросслинкинг был проведен после фемтолазерной операции. Данное воздействие позволило стабилизировать каркас роговицы и улучшить остроту зрения пациента.
После операции: Vis OS=0,6 sph D cyl -0,5 D=0,8 не коррегируется
Офтальмометрия: 140° - 44,0 D, 50° - 41,50 D
Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 490 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 9 мм и внутренним диаметром 6 мм толщина роговицы составила 567 мкм.
Через год после операции: острота зрения без коррекции составила 1,0 н/к. Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 490 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 9 мм и внутренним диаметром 6 мм толщина роговицы составила 568 мкм. При исследовании кератотопографической карты роговицы выявлено отсутствие эктазии и уплощение центральной части роговицы.
Полученные данные свидетельствуют о стабилизации кератоконуса. Не было отмечено интраоперационных и послеоперационных осложнений. Пациенты не предъявляли жалобы на засветы и блики после проведения операции.
Пример 3 Пациент Е., 29 лет.
Диагноз левого глаза: Кератоконус II стадии, смешанный астигматизм, миопия высокой степени.
До операции: Vis OS=0,1 sph +2,75 D cyl - 5,0 D ax 50°=0,3 н/к. Офтальмометрия: 168° - 45,5 D, 73° - 49,5 D
Перед операцией пациенту проведена ОКТ для определения толщины роговицы, которая в центре составила 463 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 11 мм и внутренним диаметром 6,5 мм толщина роговицы по периферии составила 539 мкм. При исследовании кератотопографической карты пациента выявлена асимметрично расположенная эктазия по типу «стекающей капли». Вследствие наличия у пациента смешанного астигматизма и миопии, было выполнено шесть радиальных разрезов в верхнем сегменте роговицы с угловым расстоянием в 25,7 градусов от тоннеля для сегмента и между разрезами, напротив зоны эктазии с 0 до 180 градусов (с 9 до 3 часов) в кольцевой зоне с внешним диаметром 11 мм и внутренним диаметром 6,5 мм на глубину 380 мкм. Операция осуществлялась при следующих параметрах фемтолазера: длина волны 1040 нм, длительность импульса 400 фс, частота повторения импульсов 1 МГц, энергия в импульсе 1000 нДж, размер пятна фокусировки 1,75 мкм, диаметр обработки 10 мм. УФ-кросслинкинг был проведен после фемтолазерной операции. Данное воздействие позволило стабилизировать каркас роговицы и улучшить остроту зрения пациента.
После операции: Vis OS=0,4 sph -0,75 D cyl -0,75 D=0,7 не коррегируется
Офтальмометрия: 160° - 44,5 D, 73° - 45,5 D
Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 494 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 11 мм и внутренним диаметром 6,5 мм толщина роговицы составила 567 мкм.
Через год после операции: острота зрения без коррекции составила 1,0 н/к. Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 490 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 11 мм и внутренним диаметром 6,5 мм толщина роговицы составила 571 мкм. При исследовании кератотопографической карты роговицы выявлено отсутствие эктазии и уплощение центральной части роговицы.
Полученные данные свидетельствуют о стабилизации кератоконуса. Не было отмечено интраоперационных и послеоперационных осложнений. Пациенты не предъявляли жалобы на засветы и блики после проведения операции.
Разработанный способ был апробирован у 15 пациентов с диагнозом кератоконус II-III стадии с ассиметричной формой эктазии. У всех пациентов было отмечено повышение остроты зрения и стабилизация кератоконуса. Во всех случаях были получены положительные функциональные результаты. Таким образом, предлагаемый способ является надежным и позволяет резко снизить число интра- и послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни пациентов.