Симпатическая денервация в лечении острой спаечной кишечной непроходимости

УДК 61634-007.272

В. И. Мидленко, О. В. Мидленко, А. В. Смолькина, В. В. Кожевников

СИМПАТИЧЕСКАЯ ДЕНЕРВАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Аннотация. Спаечная болезнь брюшной полости является одним из наиболее тяжелых заболеваний в абдоминальной хирургии. Целью данного исследования была разработка патогенетически обоснованного метода профилактики спаечной болезни в послеоперационном периоде с использованием симпатической денервации. Применение симпатической денервации у 58 больных основной группы позволило улучшить течение послеоперационного периода, способствовало более раннему восстановлению перистальтики кишечника, позволило снизить вероятность возникновения спаечного процесса в послеоперационном периоде по сравнению с традиционной тактикой, использованной у 94 больных группы сравнения.

Ключевые слова: симпатическая денервация, спаечная болезнь.

Abstract. Peritoneal commissures are one of the most severe pathologies in abdominal surgery. The aim of the present investigation is to develope a patogenetic-based method of peritoneal commissures prophylactics in postoperative period using sympathetic denervation. The application of sympathetic denervation among 58 patients of the principal group allowed to improve the course of the postoperative period, enabled early recovery of intestinal peristalsis, allowed to reduce commissures probability in postoperative period in comparison with the usual treatment applied among 94 patients of the comparison group.

Key words: sympathetic denervation, peritoneal commissures.

Введение

Спаечная болезнь брюшной полости является одним из наиболее тяжелых заболеваний в абдоминальной хирургии как с точки зрения диагностики, лечения, профилактики, так и с точки зрения социально-экономического значения [1-3]. Страдания больных и многократные оперативные вмешательства, временные потери трудоспособности, инвалидизация и летальность являются прямыми следствиями спаечной болезни. Невзирая на огромное значение данного патологического процесса и интерес клиницистов и ученых, разные аспекты этиологии, патогенеза, разработка новых методов лечения и профилактики все еще представляют огромную проблему [3-5]. Усилия по предупреждению образования спаек должны быть направлены не только на использование деликатной хирургической техники, но и на разработку и совершенствование профилактических мероприятий при проведении оперативных вмешательств, сопровождающихся увеличенным образованием спаек [6-9]. По поводу спаечной болезни брюшной полости ежегодно лечится около 1 % прооперированных ранее пациентов. Кишечная непроходимость развивается у 50-75 % пациентов со спаечной болезнью, сопровождается высокой летальностью, консервативное лечение малоэффективно, а после оперативных вмешательств рецидивы составляют 32-71 % (Женчевкский Р. А., 1988; Кургузов О. П., Кузнецов Н. А., Артюхина Е. Г., 1990; Воробьев А. А., Писарева Е. Е., Бебуришвили А. Г., 1998; Филенко Б. П., 2000).

Цель настоящего исследования - определить влияние симпатической денервации на динамику восстановления работы кишечника в послеоперационном периоде у больных с острой кишечной непроходимостью.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ оперативных вмешательств 152 пациентов, оперированных за период с 2005 по 2009 г. по поводу острой спаечной кишечной непроходимости в хирургических отделениях МУЗ ЦГКБ г. Ульяновска. В первой группе (группа сравнения - 94 человека) в послеоперационном периоде пациенты получали стандартное лечение. Во второй группе (основная группа -58 человек) к стандартной терапии добавлена управляемая симпатическая денервация грудного симпатического ствола. Методика сегментарной новокаиновой блокады левого грудного симпатического ствола разработана на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета. Симпатическая денервация выполнялась путем катетеризации левого паравертебрального пространства на уровне УШ-1Х грудных позвонков слева. За 30 мин до операции и в послеоперационном периоде каждые 8 ч вводилось 20,0 мл 2 % раствора новокаина в течение 3-5 суток (рис. 1).

Рис. 1. Схема паравертебрального (ретроплеврального) пространства и распространение раствора новокаина в ретроплевральном пространстве и заднем средостении: 1 - симпатический ствол; 2 - легкое; 3 - большой чревный нерв; 4 - селезенка; 5 - малый чревный нерв; 6 - аорта; 7 - заднее пищеводное сплетение; 8 - пищевод; 9 - переднее пищеводное сплетение;

10 - нижняя полая вена; 11 - грудной лимфотический проток; Х - остистый отросток 8-го грудного позвонка, серединная линия; Т - место пункции

Полученные результаты

При проведении симпатической денервации в послеоперационном периоде отслеживалась динамика восстановления работы кишечника по следу-

ющим параметрам: аускультативное наличие перистальтики и шума плеска, отхождения газов, появление стула.

Имеются различия времени восстановления работы кишечника между основной группой и группой сравнения, р < 0,05 (табл. 1).

Таблица 1

Динамика восстановления работы кишечника в основной группе и группе сравнения

Параметр Группа р

основная, п = 58 сравнения, п = 94

1-е сутки

Перистальтика 5 (5,31 ± 2,32 %) 6 (10,34 ± 4,03 %) 0,246

2-е сутки

Перистальтика 10 (10,63 ± 3,19 %) 14 (24,13 ± 5,66 %) 0,027

Газы 6 (6,38 ± 2,53 %) 8 (13,79 ± 4,56 %) 0,126

3-е сутки

Перистальтика 21 (22,34 ± 4,31 %) 22 (37,93 ± 6,42 %) 0,038

Газы 15 (15,95 ± 3,79 %) 18 (31,03 ± 6,12 %) 0,029

Стул 1 (1,06 ± 0,8 %) 5 (8,62 ± 3,71 %) 0,02

4-е сутки

Перистальтика 30 (31,91 ± 4,83 %) 33 (56,89 ± 6,55 %) 0,002

Газы 25 (26,59 ± 4,58 %) 28 (48,27 ± 6,61 %) 0,006

Стул 5 (5,31 ± 2,32 %) 14 (24,13 ± 5,66 %) 0,006

Примечание. р - показатель достоверности различия данных в группах.

Вторые сутки: появление перистальтики, р = 0,027. Третьи сутки: перистальтика, р = 0,038; отхождение газов, р = 0,029; появление стула, р = 0,02. Достоверные различия на 4, 5, 6, 7-е сутки по параметрам перистальтики, от-хождения газов, появлению стула, р < 0,05 (рис. 2, 3).

Рис. 2. Динамика перистальтики в группах

пояление стула на фоне блокады появление стула без блокады

Рис. 3. Динамика появления стула в группах

Анализируя полученные данные, наблюдаем восстановление работы желудочно-кишечного тракта у половины пациентов основной группы на фоне симпатической денервации в среднем на 5-е сутки послеоперационного периода, полное восстановление работы желудочно-кишечного тракта - на 6-е сутки. В то же время в группе сравнения восстановление работы желудочно-кишечного тракта у половины пациентов наблюдается на 6-е сутки, полное восстановление - на 7-е сутки.

При анализе времени восстановления работы желудочно-кишечного тракта в основной группе выявлены особенности (табл. 2).

Таблица 2

Результаты восстановления работы кишечника в основной группе

Параметр Форма р

странгуляция, п = 19 обтурация, п = 39

1-е сутки

Перистальтика 6 (31,57 ± 10,95) 0 0,074

2-е сутки

Перистальтика 9 (47,36 ± 11,76) 5 (14,7 ± 5,42) 0,003

Газы 6 (31,57 ± 10,95) 2 (5,88 ± 4,09) 0,104

3-е сутки

Перистальтика 13 (68,42 ± 10,95 %) 9 (26,47 ± 7,67 %) 0,005

Газы 11 (57,89 ± 11,63 %) 7 (20,58 ± 7,03 %) 0,014

Стул 4 (21,05 ± 9,6 %) 1 (2,94 ± 2,94 %) 0,256

4-е сутки

Перистальтика 18 (94,73 ± 5,26 %) 15 (44,11 ± 8,64 %) 0,001

Газы 16 (84,21 ± 8,59 %) 12 (35,29 ± 8,31 %) 0,001

Стул 11 (57,89 ± 11,63 %) 3 (8,82 ± 4,93 %) 0,002

Примечание. р - показатель достоверности различия данных в группах.

Имеются достоверные различия по срокам появления перистальтики между пациентами со странгуляционной (п = 19) и обтурационной (п = 39) формами кишечной непроходимости. При странгуляционной форме кишечной непроходимости восстановление работы кишечника (появление перистальтики, отхождение газов, появление стула) наступает в более ранние сро-

ки, р < 0,05. С 1-х суток имеются достоверные различия по появлению перистальтики; отхождения газов - со 2-х суток, появление стула - с 4-х суток. Начиная с 6-х суток достоверных различий по параметрам восстановления работы кишечника (перистальтика, отхождения газов, появление стула) между пациентами со странгуляционной и обтурационной формами непроходимости не выявлено (рис. 4, 5).

120,00% і 100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%

1 сутки 2 3 4 5 6

странгуляция  обтурация Рис. 4. Динамика восстановления перистальтики в основной группе

120,00% -| 100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%

3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7 сутки Рис. 5. Динамика восстановления стула в основной группе

Для оценки эффективности применения симпатической денервации выполнено сравнение восстановления работы кишечника в основной группе и группе сравнения при странгуляционной форме кишечной непроходимости (табл. 3, рис 6, 7). Достоверные различия появления перистальтики между пациентами основной группы и группой сравнения наблюдаются начиная со 2-х суток, р = 0,022; отхождения газов - с 3-х суток, р = 0,013; появление стула - с 4-х суток, р = 0,001. На 5-е сутки у всех пациентов основной группы восстановилась нормальная работа кишечника; у пациентов группы сравнения - на 6-е сутки.

Получены достоверные различия (р < 0,05) между восстановлением работы кишечника у пациентов основной группы и пациентов группы сравнения. Симпатическая денервация способствует более раннему восстановлению работы кишечника (появлению перистальтики, отхождению газов, появлению стула). Более раннее восстановление работы желудочно-кишечного тракта является основой профилактики спаечного процесса брюшной полости.

Таблица 3

Восстановление работы кишечника при странгуляции в основной группе и группе сравнения

Параметр Группа р

основная, п = 19 сравнения, п = 34

1-е сутки

Перистальтика 6 (31,5 ± 10,95 %) 5 (14,7 ± 6,16 %) 0,15

2-е сутки

Перистальтика 9 (47,36 ± 11,76 %) 6 (17,64 ± 6,63 %) 0,022

Газы 6 (31,57 ± 10,95 %) 3(8,28 ± 4,93 %) 0,036

3-е сутки

Перистальтика 13 (68,42 ± 10,95 %) 11 (32,35 ± 8,14 %) 0,012

Газы 11 (57,8 ± 11,63 %) 9 (26,47 ± 7,67 %) 0,013

Стул 4 (21 ± 9,6 %) 1 (2,94 ± 2,94) 0,005

4-е сутки

Перистальтика 18 (94,73 ± 5,26 %) 18 (52,94 ± 8,68 %) 0,005

Газы 16 (84,21 ± 8,59 %) 16 (47,05 ± 8,68 %) 0,008

Стул 11 (57,89 ± 11,63 %) 5 (14,7 ± 6,16 %) 0,001

Примечание. р - показатель достоверности различия данных.

1 сутки 2 3 4 5 6

группа сравнения  основная группа Рис. 6. Перистальтика в группе сравнения и основной группе при странгуляции

Рис. 7. Восстановление стула при странгуляции в группе сравнения и основной группе

Применение симпатической денервации в послеоперационном периоде позволяет в более ранние сроки восстановить перистальтику кишечника, тем самым уменьшая вероятность развития спаечного процесса. Учитывая вышеизложенное, симпатическая денервация наиболее эффективна при странгуля-ционных формах кишечной непроходимости. Полученный результат объясняется патогенетической направленностью симпатической денервации, блокадой симпатических ганглиев. В результате блокады симпатических ганглиев снимается тормозящий эффект симпатической нервной системы на работу желудочно-кишечного тракта. При странгуляционном механизме кишечной непроходимости вовлечение сосудисто-нервного аппарата брыжейки кишечника наступает в самые ранние сроки. Поэтому уровень нарушений кровотока по брыжеечным сосудам (контролируемая в исследовании верхняя брыжеечная артерия) выражен в большей степени. Выраженная активация симпатической нервной системы (ангиоспазм, более высокий уровень болевого синдрома) наиболее характерна для странгуляционной формы кишечной непроходимости, чем для обтурационной формы.

Выводы

1. Степень выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ и индекс резистентности верхней брыжеечной артерии могут быть использованы в качестве диагностических критериев в установлении формы кишечной непроходимости.

2. Симпатическая денервации позволяет улучшить параметры кровотока по верхней брыжеечной артерии.

3. Комплексное действие симпатической денервации путем обезболивающего эффекта улучшает течение послеоперационного периода, обеспечивает более раннюю активизацию пациентов.

4. Применение симпатической денервации в послеоперационном периоде способствует более раннему сроку восстановления перистальтики кишечника и тем самым уменьшает вероятность возникновения спаечного процесса в послеоперационном периоде.

Список литературы

1. Калинина, А. В. Физиологические и клинические аспекты нарушений моторики тонкой кишки. Возможности фармакологической коррекции / А. В. Калинина, Л. И. Буторова // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. -2001. - № 4. - С. 25-32.

2. Высоцкий, Ю. А. К вопросу об изменениях в тонкой кишке при экспериментальных нарушениях кровотока в системе передних брыжеечных сосудов / Ю. А. Высоцкий // Кровоснабжение ишемизированных органов. - Барнаул, 1994. - С. 90-93.

3. Чекмазов, И. А. Спаечная болезнь брюшины / И. А. Чекмазов. - М. : Гэотар-Медиа, 2008. - С. 10-12.

4. Сычинский, Ю. О. Пути улучшения хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю. О. Сычинский. -М., 2009. - С. 59.

5. Шавалеев, Р. Р. Лапароскопическое лечение спаечной болезни брюшной полости / Р. Р. Шавалеев и др. // Хирургия им. Пирогова. - 2005. - № 4.

6. Луценко, С. М. Влияние периартериальной денервации верхней брыжеечной артерии на функциональное состояние кишечника при перитоните и динамиче-

ской кишечной непроходимости / С. М. Луценко, Ю. П. Дубинский // Клинич. хирургия. - 1987. - № 2. - С. 16-18.

7. Осипов В. И. Некоторые макроскопические показатели микроциркуляторных нарушений в органах живота при острой непроходимости кишки / В. И. Осипов, М. Д. Франкив, Е. В. Гончарова, Г. М. Ломнева // Сборник научных работ. - Чита, 1996. - С. 114-115.

8. Пашков, С. А. Денервация брыжеечных артерий в хирургическом лечении больных острой спаечной кишечной непроходимостью / С. А. Пашков, В. В. Плечев, А. Н. Изосимов // Вестник СамГУ. Естественнонаучная серия. - 2005. - № 6 (40).

9. Стойка, Т. Верхнебрыжеечная периартериальная симпатэктомия, новый способ лечения парезов кишечника / Т. Стойка // Хирургия. - 1961. - № 11. -С. 62-64.

Мидленко Владимир Ильич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, директор Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, заслуженный работник высшей школы РФ, академик РАЕН

E-mail: 9510952115@mail.ru

Мидленко Олег Владимирович

кандидат медицинских наук, доцент, кафедра госпитальной хирургии, Институт медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета; врач-хирург больницы скорой медицинской помощи г. Ульяновска

E-mail: 9510952115@mail.ru

Смолькина Антонина Васильевна

кандидат медицинских наук, доцент, кафедра госпитальной хирургии, Институт медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета; врач-хирург больницы скорой медицинской помощи г. Ульяновска

E-mail: smolant1@yandex.ru

Кожевников Виталий Вячеславович Врач-хирург, хирургическое отделение № 2, МУЗ ЦГКБ г. Ульяновска; аспирант, Ульяновский государственный университет

E-mail: kozhevnikoif.75@mail.ru

Midlenko Vladimir Ilyich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of hospital surgery, director of the Institute of medicine, ecology and physical training of Ulyanovsk State University, honoured worker of higher education of the Russian Federation, academician of the Russian Academy of Natural Sciences

Midlenko Oleg Vladimirovich Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of hospital surgery, Institute of medicine, ecology and physical training, Ulyanovsk State University, surgeon at Ulyanovsk Emergency Hospital

Smolkina Antonina Vasylyevna Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of hospital surgery, Institute of medicine, ecology and physical training, Ulyanovsk State University, surgeon at Ulyanovsk Emergency Hospital

Kozhevnikov Vitaly Vyacheslavovich Surgeon, department of surgery № 2, Ulyanovsk Central Municipal Clinical Hospital, postgraduate student, Ulyanovsk State University

УДК б1б34-007.272 Мидленко, В. И.

Симпатическая денервация в лечении острой спаечной кишечной непроходимости I В. И. Мидленко, О. В. Мидленко, А. В. Смолькина, В. В. Кожевников II Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. - № 1 (17). - С. 91-99.