Способ выбора тактики ведения пациента с заболеваниями висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого при патологическом скоплении жидкости и/или воздуха в полости плевры
METHOD OF SELECTING A PATIENT MANAGEMENT APPROACH TO DISEASES OF VISCERAL PLEURA AND UNDERLYING LUNG TISSUE ACCOMPANYING PATHOLOGICAL ACCUMULATION OF FLUID AND/OR AIR IN PLEURAL CAVITY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, торакальной хирургии, онкологии и может быть использовано для выбора тактики ведения пациента на основе оценки состояния висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого в динамике.
Оценка состояния пациента, в том числе – динамика морфологии патологического очага, является неотъемлемым и одним из определяющих компонентов определения и коррекции тактики ведения больного, позволяя своевременно изменить терапию, исходя из полученных данных.
Плевральные выпоты служат проявлением многих заболеваний плевры и значительного числа патологических изменений периферических отделов легких, при этом, большинство из них являются экссудатами, связанными с воспалением или злокачественным поражением плевры, пневмонией, инфарктом или опухолью легкого. Ряд патологических состояний, таких, как застойный и воспалительные экссудаты, спонтанный или посттравматический пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс и эмпиема плевры требуют динамического наблюдения за состоянием плевры и легочной ткани, особенно периферических отделов, где, в отличие от прикорневой зоны, максимальное число альвеол и наиболее активный газообмен. (Yandiola P.P., Capelastegui A., Quintana J., Diez R., Gorordo I., Bilbao A., Zalacain R., Menendez R., Torres A. Prospective comparison of severity scores for predicting clinically relevant outcomes for patients hospitalized with community–acquired pneumonia // Chest. – 2009. – P. 135).
При этом в основе патогенеза плеврита может лежать патология легкого и, наоборот, заболевания плевры могут вызывать вторичное поражение легкого. В обоих случаях  для наиболее точной диагностики и выбора адекватного метода лечения необходима оценка морфофункционального состояния комплекса висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого (альвеолы и интерстициальная ткань легкого), а также мониторинг эффективности лечебных и профилактических мероприятий, что обуславливает необходимость прижизненных методов визуализации висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого (Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков. – 2-е изд. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 583 с.).
Выбор тактики ведения пациента производят на основе клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований.
Основным способом первичного инструментального обследования органов грудной клетки является традиционная полипозиционная рентгенография, основанная на дифференцированном ослаблении рентгеновского излучения при его прохождении через различные ткани с последующей регистрацией изменений. Данный способ позволяет визуально определить изменение прозрачности легочной ткани, обнаружить очаги уплотнения или полости в ней, выявить наличие жидкости и/или воздуха в плевральной полости, а также другие патологические изменения (Илясова Е.Б., Чехонацкая М.Л., Приезжева В.Н. «Лучевая диагностика: учебное пособие.» – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 280с.).
К недостаткам способа относят низкую разрешающую способность рентгенографии, ограниченно пригодную для выявления малых образований, не превышающих 1,6 см в диаметре, значительную лучевую нагрузку, зависящую от кратности исследований, а также невозможность достоверной оценки состояния ткани легкого при наличии жидкости в плевральной полости и выявления характера этой жидкости. (Дмитриева Л.И., Шмелев Е.И., Степанян И.Э, Сигаев. А.Т. Принципы лучевой диагностики интерстициальных заболеваний легких // Пульмонология. – 1999. – №4. – стр. 11-17.)
Также в ряду визуальных диагностических способов присутствует ультразвуковое исследование, основанное на регистрации неодинакового отражения эхосигналов от различных тканей, воздуха и жидкостей. Ультразвуковое исследование висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого имеет высокую чувствительность, разрешающую способность (3 мм) и не подразумевает лучевую нагрузку на пациента, однако в норме эхосигналы от листков плевры сливаются с пристеночной гиперэхогенной линией – поверхностью воздушного легкого – и не дифференцируются (Широхова Н.М., Карабиненко А.А., Сафонов Д.В. Возможности ультразвуковой диагностики заболеваний органов дыхания // Лечебное дело. 2008. – №1. – стр. 52-56.).
В то же время при ультразвуковом исследовании оценка состояния висцеральной плевры возможна только при отсутствии скопления воздуха в полости плевры – пневмоторакса, а визуализация собственно подлежащей ткани легкого – при ее выраженной инфильтрации и отсутствии воздуха в альвеолах, когда их полости практически не определяются (Успенский Л.В., Лотов А.Н., Павлов Ю.В., Аблицов Ю.А., Кулезнева Ю.В., Озеров С.К. Комплексное применение ультразвука для диагностики и лечения хирургических заболеваний легких и плевры // Хирургия. – 2000. – №8. – стр. 8-13.).
Известен способ компьютерной томографии грудной клетки, основанной на измерении и компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями (Брайтензеер М., Покиезер П., Лехнер Г. Учебник по клинической и радиологической диагностике. Научный редактор: проф. А.Ю. Васильев. Вена: University Publisher. – 2014. – C. 239–262. – 624 стр.).
Преимуществом компьютерной томографии является высокое разрешение: визуализируются образования в висцеральной плевре и подлежащей ткани легкого диаметром от 2 мм (Власов П.В., Нуднов Н.В., Шейх Ж.В. Компьютерно-томографическая семиотика в пульмонологии // Медицинская визуализация. 2010. – №6. – стр. 75-83.). Еще одним достоинством способа является возможность оценить внутреннюю структуру различных образований и их взаимоотношения с окружающими тканями, сосудами и бронхиальным деревом (Труфанов Г.Е., Митусова Г.М. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов грудной полости. (Атлас рентгено-компьютерно-томографических изображений) // Санкт- Петербург, «ЭЛБИ СПб». – 2008. – 366 с.).
К недостаткам данного способа относится невозможность визуализировать структуры, размер которых менее 2 мм, а для более детального изучения изменений структурных элементов легочной ткани, характерных для различных нозологических форм интерстициальных заболеваний легких, требуется увеличение изображения участка легкого, приводящее к его искажению. Также компьютерная томография связана с дополнительными трудностями при обследовании реанимационного и нетранспортабельного больного и ассоциирована с лучевой нагрузкой на пациента, значительно возрастающей при повторных исследованиях. Еще одним недостатком является высокая цена оборудования, необходимого для проведения компьютерной томографии.
Известен способ открытой биопсии легких, представляющий собой диагностическое хирургическое вмешательство, в ходе которого возможен прицельный забор тканей висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого из торакотомного доступа с последующим морфологическим исследованием биоптата.
Преимущество данного способа заключается в том, что полученный материал может быть исследован на тканевом и клеточном уровнях, а также – при выполнении электронной микроскопии – на уровне органелл.
К недостаткам открытой биопсии легких относится то, что в ряде случаев она проводится под наркозом, является травматичной, связана с нарушением целостности висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого, ассоциирована с риском развития геморрагических осложнений и пневмоторакса, длительным болевым синдромом, пролонгированным периодом послеоперационного восстановления и заживления раны, образованием плевральных спаек, что также затрудняет применение способа при необходимости повторных исследований (Чучалин А. Г. «Респираторная медицина. Руководство» (в 2х томах) 2007. – 757 с. Fishbein M.C. Diagnosis: to biopsy or not to biopsy: assessing the role of surgical lung biopsy in the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis // Chest. – 2005. – V. 128. – Suppl. 1. – P. 520-525.). Вместе с тем, при биопсии забор фрагментов тканей приводит к искажению структуры самого биоптата, фиксация, окраска и анализ биопсийного материала требуют времени от нескольких часов до нескольких суток. Так как фрагмент тканей при этом исследовании удаляется, а забор материала каждый раз производится с нового места, биопсия обуславливает невозможность наблюдения за определенным участком в динамике.
За прототип предлагаемого изобретения выбран способ, включающий дренирование полости плевры при скоплении патологического содержимого в плевральной полости (Хирургические болезни и травмы в общей врачебной практике: учеб. пособие. – 2008. – 624 с.: ил.).
Дренирование проводят следующим образом: перед операцией делают диагностический прокол плевры. В намеченном для дренажа месте вдоль межреберья производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят полиэтиленовый дренаж соответствующего диаметра на глубину 2-3 см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают второй зажим Кохера на полиэтиленовый дренаж у поверхности кожи. Снимают первый зажим Кохера и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже.
Преимуществом данного способа является то, что он дает возможность дозированной контролируемой эвакуации патологического содержимого, позволяет оценить характер патологической жидкости, находящейся в полости плевры, что является важным диагностическим критерием.
Однако известный способ не является альтернативой выполнению закрытой биопсии с последующим гистологическим исследованием, являющейся золотым стандартом диагностики патологии висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого (American Thoracis Society. European Respiratory Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement // Am. J. Respir. Cut. Care. Med. – 2000. – Vol. 161. – P. 664), и имеет следующие недостатки:
1. Не позволяет визуализировать плевру.
2. Не дает возможности оценить субплевральные отделы легочной ткани.
3. Динамическое наблюдение возможно только при оценке объема и характера отделяемого по дренажу, которое требует биохимического, морфологического и микробиологического анализа.
4. При необходимости выявить морфологические изменения плевры и дистальных отделов легкого требуется биопсия с нарушением целостности висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого с последующей обработкой биопсийного материала, в ходе которой происходит искажение структуры биоптата.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа.
Технический результат – выбор тактики ведения пациента на основе данных динамического наблюдения за определенными участками висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого, получаемых в режиме реального времени с использованием неинвазивного метода исследования.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем дренирование в зоне наиболее выраженного скопления патологического содержимого под местной анестезией с помещением с помощью троакара в полость плевры дренажной трубки, эвакуацию содержимого, проведение исследований, проводят ОКТ-исследование, через дренажную трубку в полость плевры вводят ОКТ-зонд, фиксируют его перпендикулярно к поверхности висцеральной плевры в зоне интереса и на высоте вдоха пациента получают 2-3 повторяющихся ОКТ-изображения, при необходимости изменяют точку сканирования и получают следующую серию изображений, при записи ОКТ-изображений фиксируют комментарии, включающие информацию о времени, участке сканирования, особенностях клинической картины, оценивают состояние висцеральной плевры путем измерения высоты первого слоя ОКТ-изображения – светлой «яркой» горизонтальной линии высокой интенсивности сигнала, размеров ОКТ-структур во втором слое, отражающем подлежащую ткань легкого, в котором в норме должны визуализироваться «темные» зоны низкой интенсивности сигнала округлой или полигональной формы, площадь которых преобладает в общей площади ОК-томограммы – полости альвеол, разграниченные «светлыми» зонами с более высокой интенсивностью сигнала, но меньшими по яркости первого слоя – межальвеолярными перегородками, через 12 часов или по мере необходимости ОКТ-исследование повторяют, сравнивают полученные результаты с предыдущими, при тенденции к восстановлению «ячеистости», которую определяют как вариант структурности, при котором на томограммах визуализируется сеть четко дифференцируемых полиморфных структур, интерпретируемых как полости альвеол, разделенных ровными, контрастными, непрерывными межальвеолярными перегородками, назначенную терапию продолжают, а при увеличении толщины первого слоя – висцеральной плевры, которое сопровождается регрессом «ячеистости», назначают дополнительные исследования и корректируют проводимое лечение, ОКТ-исследование раз в сутки или по мере необходимости повторяют до удаления дренажа.
Способ поясняется графическими материалами:
Фиг. 1. Висцеральная плевра и подлежащая ткань легкого: а – электронная микрофотография,  б – оптическая когерентная томограмма: 1 – висцеральная плевра, 2 – межальвеолярные перегородки, 3 – полости альвеол
Фиг. 2. Оптическая когерентная томограмма при отчетливо дифференцируемой ячеистости легочной ткани
Фиг. 3. Оптическая когерентная томограмма при отсутствии ячеистости легочной ткани.
Фиг. 4. Оптическая когерентная томограмма пациента с пневмонией и плевральным выпотом при поступлении: 1 – минимально утолщенная плевра, 2 – утолщенные межальвеолярные перегородки, 3 – единичные полости альвеолы уплощенной и щелевидной формы
Фиг. 5. Оптическая когерентная томограмма пациента с пневмонией и плевральным выпотом после начала лечения: 1 – утолщенная висцеральная плевра и отек подлежащей ткани легкого, 2 – сохранение утолщения межальвеолярных перегородок, 3 – полости альвеол различной формы
Фиг. 6. Оптическая когерентная томограмма пациента с пневмонией и плевральным выпотом через 3 суток на фоне комплексной терапии: 1 – висцеральная плевра, 2 – межальвеолярные перегородки нормальной толщины, 3 – полости альвеол полигональной формы
Фиг. 7. ОК-томограммы до начала терапии: отрицательная динамика при реактивном воспалении на фоне геморрагического пропитывания легочной ткани при тромбоэмболии легочных артерий (а – при поступлении, б – через 12 часов, в – через 36 часов): 1 – утолщенная висцеральная плевра, 2 – единичные уплощенные и мелкие полости альвеол, 3 – утолщенные межальвеолярные перегородки
Фиг.8. ОК-томограммы через 72 часа после начала коррекционной терапии, положительная динамика (а – зона формирования постинфарктного рубца, б – прилежащие ткани легкого): 1 –утолщенная висцеральная плевра и область формирование рубца, 2 – межальвеолярные перегородки, 3 – полости альвеол
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом:
При наличии патологического скопления жидкости и/или воздуха в полости плевры под местной анестезией осуществляют дренирование плевральной полости в зоне наиболее выраженного скопления патологического содержимого. Помещают с помощью троакара в полость плевры дренажную трубку, осуществляют эвакуацию и, при необходимости, забор содержимого плевральной полости для лабораторного исследования.
Затем проводят ОКТ-исследование состояния висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого, используя топограф оптико-когерентный компьютеризированный для неинвазивного исследования внутренней структуры поверхностных тканей человека «ВОК» (регистрационное удостоверение №ФС022а2005/2035-05 от 05.08.2005), который позволяет визуализировать структуры биологических тканей за счет регистрации рассеянной назад части зондирующего излучения от внутритканевых элементов, отличающихся друг от друга по показателю преломления и различиям свойств обратного рассеяния, получая двумерное изображение оптически неоднородных тканей, визуализировать структуры размером порядка 10 мкм.
Через дренажную трубку в полость плевры вводят концевой отдел ОКТ-зонда, под контролем ультразвукового исследования приводят его в непосредственный контакт с участком висцеральной плевры в зоне интереса, фиксируя его на поверхности висцеральной плевры в стабильном положении перпендикулярно к поверхности плевры.
С каждого участка на высоте вдоха пациента получают 2-3 повторяющихся изображения, представляющие собой двумерные образы поперечного среза висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого на глубину до 1,5 мм, отображенные в псевдоцветной коричневой палитре и имеющие ту же ориентацию, что и поперечный гистологический срез.
При необходимости изменяют точку сканирования и получают следующую серию изображений.
Каждое изображение кодируют и заносят в память компьютера. Изображения, имеющие технические артефакты, при дальнейшем анализе не учитывают. При записи изображений фиксируют комментарии, включающие информацию о времени, способе и участке сканирования, особенностях клинической картины.
Полученные изображения интерпретируют, опираясь на следующие данные:
Яркость томографической палитры на изображении определяется уровнем интенсивности обратного рассеяния сигнала, может быть высокой, умеренной и низкой. Связь прямая – чем выше уровень томографического сигнала, тем выше яркость данной точки на изображении. Висцеральная плевра в норме видна на томограмме в виде участка с высокой яркостью (фиг. 1б.1.), межальвеолярные перегородки имеют промежуточную (умеренную яркость) (фиг. 1б.2.), а полости альвеол визуализируются в виде темных участков низкой яркости (фиг. 1б.3.).
Перепад яркости (контраст) в норме наблюдают на границе висцеральной плевры, визуально неразделимой с дистальными межальвеолярными перегородками (фиг. 1б.1.) и полостей альвеол (фиг. 1б.3.), а также между межальвеолярными перегородками (фиг. 1б.2.) и полостями альвеол (фиг. 1б.3.).
Оценивают также границы раздела сред (фиг. 1б) (в норме граница пространства полости альвеол и межальвеолярных перегородок ровная, резкая, непрерывная (фиг. 1б), а при патологических процессах неровная, извитая, зазубренная, волнообразная, прерывистая (фиг. 4.)), неоднородность (область с яркостью сигнала, отличающегося от фонового, которую создают на ОКТ-изображении любые структуры (ткани) (фиг. 1б)), структурность (наличие областей любой формы с контрастными границами, соответствующие реальным анатомическим структурам висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого, в которой в свою очередь верифицируются полости альвеол с межальвеолярными перегородками (фиг. 1б.)). Об утрате структурности стоит говорить, когда визуализируются дополнительные образования, отсутствующие в норме, присущие норме структуры не визуализируются и/или нарушается их взаиморасположение. Одним из вариантов структурности (наличие на томограмме контрастных горизонтально ориентированных зон, которые по результатам клинико-морфологического сопоставления интерпретированы как различные тканевые слои) может быть слоистость, при которой визуализируется первый яркий слой, соответствующий висцеральной плевре и прилежащим к ней стенкам дистальных альвеол, и второго слоя, соответствующего прилежащей легочной ткани (фиг. 1б). При отсутствии плевры или тотальном фиброзе всех структур слоистость не определяется (фиг. 3.).
При патологии висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого определяются только более поверхностные структуры (фиг. 7в), чем при здоровых висцеральной плевре и подлежащей ткани легкого (фиг. 1б), то есть при патологии скорость угасания сигнала (скорость уменьшения яркости с глубиной в данной области) больше, что проявляется уменьшением глубины полезного сигнала.
Между всеми тремя компонентами изображения (висцеральная плевра, альвеолы и межальвеолярные перегородки)  есть четкие ровные границы, на которых происходит резкий контрастный переход. В норме на изображении визуализируются 2 слоя: первый соответствует висцеральной плевре, второй – подлежащей ткани легкого.
В норме висцеральная плевра тонкая, на ОК-томограмме хорошо определяется ячеистость подлежащей ткани легкого - отчетливая округлая или полигональная форма ячеек, которые преобладают в общей площади ОК-томограммы, межальвеолярные перегородки тонкие, по толщине меньше висцеральной плевры. (Фиг. 2)
При патологических изменениях наблюдается утолщение висцеральной плевры, нарушается или отсутствует ячеистость, выявляется скругленность или уплощение формы полостей альвеол, вплоть до полного отсутствия видимых полостей альвеол, неоднородность их содержимого, определяется утолщение межальвеолярных перегородок, суммарная площадь которых может преобладать над общим размером альвеол.
На основе вышеприведенных данных оценивают состояние висцеральной плевры путем измерения высоты первого слоя ОКТ-изображения – светлой «яркой» горизонтальной линии высокой интенсивности сигнала, диаметров ОКТ-структур во втором слое, отражающем подлежащую ткань легкого, в котором в норме должны визуализироваться «темные» зоны низкой интенсивности сигнала округлой или полигональной формы, площадь которых преобладает в общей площади ОК-томограммы, – полости альвеол, разграниченные «светлыми» зонами с более высокой интенсивностью сигнала, но меньшей по яркости, чем первый слой, – межальвеолярными перегородками.
Через 12 часов или по мере необходимости ОКТ-исследование повторяют, сравнивают полученные результаты с предыдущими.
При тенденции к восстановлению «ячеистости», которую определяют как вариант структурности, при котором на томограммах визуализируется сеть четко дифференцируемых полиморфных (округлых или полигональных) структур, интерпретируемых как полости альвеол, разделенных ровными, резкими, непрерывными межальвеолярными перегородками, назначенную терапию продолжают, а при увеличении толщины первого слоя – висцеральной плевры, которое сопровождается регрессом «ячеистости», назначают дополнительные исследования и корректируют назначенное лечение.
Затем ОКТ-исследование повторяют раз в сутки или по мере необходимости до удаления дренажа.
Клинический пример 1.
Пациент Ф., 47 лет, поступил в терапевтическое отделение ГБУЗ НО «Городская клиническая больница 5» г. Н. Новгорода с жалобами на боли в грудной клетке, усиливающихся при глубоком вдохе, кашель с отхождением вязкой мокроты, повышение температуры тела до 37,4ºС, чувство слабости. Из анамнеза известно, что указанные симптомы появились через неделю после переохлаждения, постепенно прогрессировали. Амбулаторное лечение, включавшее изолированную антибактериальную терапию (амоксиклав), эффекта не принесло. На рентгенограмме в проекции S8 и S10 правого легкого определялся инфильтрат неправильной формы и признаки правостороннего плеврита. Заподозрено онкологическое заболевание, пациент был направлен в отделение торакальной хирургии.
При поступлении выполнено ультразвуковое исследование органов грудной клетки, выявлена осумкованная жидкость в плевральной полости и признаки пневмонии S8 и S10 правого легкого. Выполнено дренирование правой плевральной полости. Проведена оптическая когерентная томография висцеральной плевры и подлежащих тканей легкого отдела S8 правого легкого. На ОК-томограмме (фиг. 4) выявлено минимальное увеличение толщины висцеральной плевры (фиг. 4.1.), в подлежащей ткани легкого исследуемой зоны отмечено увеличение толщины видимых межальвеолярных перегородок (фиг. 4.2.) и выявлены полости альвеол как округлой, так и уплощенной формы (фиг. 4.3.). Диагностировано дистальное снижение ячеистости легочной ткани за счет резкого расширения межальвеолярных перегородок, что характерно для пневмонии, полная и частичная компрессия видимых альвеол, вызванная экссудатом, локализованным в плевральной полости.
Из плевральной полости по дренажу эвакуацию 430 мл прозрачного желтоватого отделяемого. При повторной оптической когерентной томографии висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого S8 правого легкого (фиг. 5), проведенной непосредственно после эвакуации жидкости, отчетливо проявляются признаки ячеистости легочной ткани, визуализируются полости альвеол разной формы (фиг. 5.3.): определяются полости альвеолы полигональной и округлой формы – симптомы снижение компрессии дистальных отделов легкого осумкованным экссудатом, сохраняется утолщение межальвеолярных перегородок (фиг. 5.2.), утолщение висцеральной плевры (фиг. 5.1.) – признаки воспаления.
Начато комплексное лечение, включающее двойную антибактериальную терапию (по результатам предшествующего анализа чувствительности микрообганизмов – цефтриаксон и кларитромицин), дезинтоксикационную терапию, противовоспалительные (новаликс) и отхаркивающие средства (лазолван) с пролонгированным дренированием плевральной полости.
На третьи сутки после поступления пациента на фоне отчетливого клинического улучшения в виде уменьшения болевого синдрома, нормализации температуры тела, отхождения мокроты при кашле, повторно проведено ультразвуковое исследование, однако последнее оказалось малоинформативно из-за наличия в полости плевры небольшого количества воздуха. Выполнена оптическая когерентная томография висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого S8 правого легкого (фиг. 6). Отмечена дальнейшая положительная динамика восстановления ячеистости легочной ткани, визуализируются 5 полостей полигональной и округлой формы (фиг. 6.3.), а также уменьшилась толщина межальвеолярных перегородок (фиг. 6.2.) и висцеральной плевры (фиг. 6.1). Дренаж решено удалить.
При ликвидации пневмоторакса, обусловленного нахождением дренажа в плевральной полости, контроль эффективности терапии выполнялся при ультразвуковом исследовании, отмечена положительная динамика в виде купирования симптомов пневмонии и гидроторакса.
Клинический пример 2.
Пациент П., 65 лет, поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ НО «Городская клиническая больница 5» г. Н. Новгорода с жалобами на выраженную слабость, одышку при подъеме на второй этаж, сухой кашель, повышение температуры тела до 37,3ºС появившиеся после переохлаждения около 4 суток назад. Ранее, 9 суток назад, пациент отметил внезапное появления резких болей в области грудной клетки и головокружение, которые затем исчезли. За 2 суток до госпитализации пациент обратился в поликлинику, где была выполнена рентгенография органов грудной клетки с обнаружением инфильтрата S8 правого легкого и правостороннего гидроторакса объемом порядка 300 мл.
Был выставлен диагноз «Правосторонняя внебольничная пневмония. Экссудативный плеврит» и назначено амбулаторное лечение: антибиотик (амоксиклав) и муколитик (АЦЦ). Через 2 дня в связи с усугублением имевшихся симптомов пациент обратился в стационар. При осмотре повышение температуры тела до 38,1ºС, перкуторно определяется тупой звук в нижних отделах правого легкого, дыхание в нижних отделах легких справа ослабленно, на рентгенограмме выявлен инфильтрат в S8 правого легкого, правосторонний гидроторакс объемом порядка 500 мл. Больной госпитализирован с диагнозом «Правосторонняя внебольничная пневмония. Экссудативный плеврит».
Выполнено дренирование правой плевральной полости, получен экссудат с пузырьками воздуха. Проведена оптическая когерентная томография висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого S8 правого легкого (фиг. 7а): толщина висцеральной плевры увеличена (фиг.7а.1.), в подлежащей ткани легкого исследуемой зоны выявлены единичная полость альвеолы уплощенной формы (фиг.7а.3.), не формирующая рисунок ячеистости, остальная площадь томограммы выполнена резко увеличенными (отек) межальвеолярными перегородками (фиг.7а.2.). Диагностировано утолщение висцеральной плевры, отсутствие ячеистости легочной ткани за счет резкого расширения межальвеолярных перегородок и спадания альвеол, что характерно для пневмонии, и компрессии дистальных альвеол, вызванная экссудатом, локализованным в плевральной полости.
Начата терапия: антибиотик (ципрофлоксацим), муколитик (АЦЦ), бронхолитик (амбрксол, эуфилин).
Через 12 часов проведено повторное ОКТ-сканирование (фиг. 7б): сохраняется утолщение висцеральной плевры (фиг. 7б.1.), уплощение полости альвеолы подлежащей ткани легкого (фиг. 7б.3.), увеличение межальвеолярных перегородок (фиг. 7б.2.). Продолжена терапия.
Еще через сутки на фоне улучшения общего состояния пациента и снижения температуры тела до 37,4ºС проведено третье ОКТ-сканирование (фиг. 7в), выявлено увеличение толщины висцеральной плевры (фиг. 7в.1.), уменьшение размеров полости альвеолы (фиг. 7в.3).
В анализах крови было обнаружено появление Д-димера и повышение уровня фибриногена. Был предположен диагноз «Тромбоэмболия легочных артерий. Инфаркт-пневмония S8 правого легкого. Экссудативный плеврит». Выполнено ультразвуковое исследование: при эхо-кардиографии расчетное давление в легочной артерии составило 27 мм рт. ст.; при дуплексном сканировании вен нижних конечностей был обнаружен неокклюзивный тромб правой бедренной вены, УЗИ легких и плевры было неинформативно из-за наличия небольшого количества воздуха в полости плевры.
Проведена компьютерная томография органов грудной полости, на которой обнаружены КТ-признаки тромбоэмболии ветвей правой легочной артерии, правостороннего экссудативного плеврита, правосторонней нижнедолевой инфаркт-пневмонии. В комплекс терапии включен антикоагулянт (ксарелто), ангиопротектор (флебодиа-600).
Через 2 суток было проведено повторное ОКТ-сканирование (фиг. 8а). На полученной томограмме наблюдалось сохранение утолщения первого слоя томограммы (висцеральная плевра и прилежащие к ней дистальные отделы интерстиция – зона фиброза подлежащей ткани легкого) (фиг. 8а.1.), уменьшение толщины межальвеолярных перегородок (фиг. 8а.2.) и положительная динамика в виде восстановления ячеистости легочной ткани: возросло до 3 количество полостей альвеол (фиг. 8а.3.), их форма стала полигональной.
На 3 сутки комплексной терапии проведено ОКТ-сканирование (фиг. 8б). На полученной томограмме количество полостей альвеол увеличилось до 6 (фиг. 8б.3.), уменьшилась толщина межальвеолярных перегородок (фиг. 8б.2), стало более выраженным утолщение первого слоя изображения (висцеральная плевра и прилежащие к ней дистальные отделы интерстиция – зона фиброза подлежащей ткани легкого) (фиг. 8б.1). Дренаж удален.
В дальнейшем, при ликвидации пневмоторакса, обусловленного дренированием плевральной полости, контроль эффективности терапии выполнялся при ультразвуковом исследовании, отмечена положительная динамика в виде купирования симптомов пневмонии и гидроторакса с сохранением формированием субплеврального рубца в зоне инфаркт-пневмонии.
Предлагаемый способ позволяет визуализировать состояние висцеральной плевры и подлежащей ткани легкого без повреждения самих исследуемых структур, что позволяет решить проблему с динамическим наблюдением за состоянием тканей с оценкой эффективности лечения и выбора дальнейшей тактики ведения пациента. Предлагаемый способ не требует транспортировки пациента, не дает дополнительной лучевой нагрузки и позволяет получить информацию о структуре тканей в режиме реального времени, так как результат исследования выводится сразу на экран, не препятствует лабораторному исследованию плеврального экссудата и способен повысить эффективность динамического наблюдения, выполняемого при оценке адекватности проводимого лечения.