Терапевтические и реабилитационные аспекты принудительного лечения больных шизофренией с преобладанием в клинической картине негативных расстройств

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© Коллектив авторов, 2012 УДК 615.86

Для корреспонденции

Дмитриев Андрей Сергеевич - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: info@serbsky.ru

А.С. Дмитриев, И.Н. Винникова, Н.В. Лазько, А.В. Оспанова

Терапевтические и реабилитационные аспекты принудительного лечения больных шизофренией с преобладанием в клинической картине негативных расстройств

#

Therapeutic and rehabilitation aspects of compulsory treatment of patients with schizophrenia with prevalence of negative disorders in clinical presentation

A.S. Dmitriev, I.N. Vinnikova, N.V. Lazko, A.V. Ospanova

The paper describes a differentiated approach to implementation of therapeutic and rehabilitation measures in the setting of compulsory in-patient treatment of patients with schizophrenia who show prevalence of negative psychopathological disorders in their clinical presentation. Four stages of compulsory in-patient treatment are identified with each stage resolving its own specific range of problems. This allows for timely adjustments to be made to psycho-pharmacothera-peutic regimens while performing psychotherapeutic, psychocorrective interventions, resolving relevant social issues; it also enables one to more objectively assess the public danger of patients and to reasonably recommend cessation of compulsory medical measure proceeding from the standpoint of comprehensive psychological and psychiatric approach. Key words: schizophrenia, involuntary treatment, psychopharmacotherapy, rehabilitation programs, negative symptoms

ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной

психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России», Москва

The Serbsky State Research Centre of Social And Forensic Psychiatry, Moscow

В статье рассматривается дифференцированный подход к реализации лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях стационарного принудительного лечения больных шизофренией с преобладанием в клинической картине заболевания негативных психопатологических расстройств. Выделены 4 этапа принудительного стационарного лечения, на каждом из которых решается свой комплекс задач. Это позволяет своевременно корректировать психофармакотерапевтические схемы, осуществлять психотерапевтические, психокоррекционные мероприятия, решать актуальные социальные вопросы; более объективно оценивать общественную опасность пациентов; обоснованно (с позиций комплексного психолого-психиатрического подхода) рекомендовать отмену принудительной меры медицинского характера.

Ключевые слова: шизофрения, принудительное лечение,

психофармакотерапия, реабилитационные программы, негативная симптоматика

Негативные изменения личности больных шизофренией имеют существенное значение в формировании асоциального поведения таких пациентов [6-8, 10, 11, 15]. По мнению ряда авторов [1, 8, 10, 12, 16], влияние негативных расстройств на характер общественно опасного деяния (ООД) зависит от глубины и типа дефицитарных расстройств. Негативные расстройства в виде эмоциональной холодности, измененности взаимоотношений с внешним миром, волевого снижения приводят к формированию типов асоциального поведения, отличающихся особой жестокостью. Вместе с тем редукция энергетического потенциала, развитие псевдопсихопатических состояний по типу «фершробен» ведут к социальной дезадаптации, кражам, бродяжничеству. Данные психопатологические проявления становятся

76

благодатной почвой для воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды.

В реализации правонарушений больных, совершивших ООД в силу дефицитарных расстройств и болезненных изменений личности, большое значение имеют определенная жизненная ситуация, влияние экзогенных факторов, которые в значительной мере обусловлены негативными проявлениями заболевания [6-8, 13]. В качестве характерной особенности больных шизофренией, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, многие исследователи подчеркивают стойкость антисоциальных тенденций со склонностью к их повторению [3, 7, 8, 10, 12, 15, 16]. В связи с этим при осуществлении принудительных мер медицинского характера у таких больных необходимым является комплексное (психофармакотерапия, психотерапия, коррекционные и ограничительные мероприятия) воздействие [2, 5, 7-9, 12].

Цель исследования - разработка лечебно-реабилитационных программ для принудительного лечения больных шизофренией с преобладанием в клинической картине заболевания негативных расстройств.

Материал и методы

Для реализации поставленной цели нами было проведено динамическое психолого-психиатрическое обследование 97 больных шизофренией (мужчин) с преобладанием в клинической картине дефицитарных расстройств, находившихся на принудительном лечении в Московской клинической психиатрической больнице № 1 им. Н.А. Алексеева в период с 2006 по 2011 г. Средний возраст пациентов составил 32,6±4,7 года.

В большинстве случаев

и представляли собой достаточно разнообразную по клиническим формам, типам течения шизофрении когорту больных.

По ведущему психопатологическому синдрому больные распределялись следующим образом. У большинства пациентов (78 человек, 80,4%) ведущими в клинической картине выступали психопа-топодобные расстройства - гебефренные (10,8%), эксплозивные (31,9%), истероформные (13,8%) либо истеровозбудимые (23,9%). Реже в качестве определяющих были представлены дефицитарные синдромы (19 человек, 19,6%) в виде хронических резидуальных галлюцинаторно-бредовых состояний (3,4%), типа «фершробен» (6,5%), апатоабуличес-кой симптоматики (3,2%), регресса личности (4,7%). В единичных случаях (6 человек, 1,8%) отмечались неврозоподобные расстройства.

Результаты

На первом этапе принудительного лечения одной из основных задач в отношении пациентов с преобладанием негативных расстройств является нахождение контакта с больным (что нередко сохраняет свое значение и на последующих этапах), установление с ним отношений партнерства, а также недопущение грубых нарушений режима посредством строгого наблюдения и соответствующей симптоматической терапии. Важно, чтобы ограничения, связанные со строгим наблюдением и предотвращением чрезвычайных происшествий, сочетались с элементами помощи больному, лечебными назначениями, приносящими субъективное облегчение. Диагностические мероприятия на данном этапе в основном связаны с определением показаний и противопоказаний для проведения предполагаемых видов терапии. Необходимо учитывать, что больные рассматриваемой группы имеют многочисленные вредности в анамнезе, связанные с асоциальным образом жизни, различными злоупотреблениями, игнорированием врачебных рекомендаций. Это порождает необходимость соматоневро-логических лечебных назначений, эффект от которых способствует улучшению и психического состояния. Патопсихологическое обследование направлено на уточнение структуры личностных нарушений, выявление симулятивных и диссимулятивных тенденций, скрываемой агрессивности и других асоциальных наклонностей, определение общего психологического фона. Приоритетным на данном этапе является психологическое консультирование, в процессе которого происходит обсуждение возникших у больных проблем, возможных вариантов их преодоления и профилактики, а также информирование об индивидуальных психологических качествах, специфических типах реагирования, методах саморегуляции.

Психофармакотерапия (ПФТ) носит симптоматический характер. У больных с психопатоподобны-

77

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

#

ми расстройствами при дисфорических состояниях используют нейролептики седативного действия [аминазин (хлорпромазин) или тизерцин (лево-мепромазин)]. Гебоидные поведенческие расстройства корригируют назначением неулептила (перициазина) либо клопиксол-акуфаза (зуклопен-тиксол-ацетата). При отчетливых истероформных реакциях применяют седативные нейролептики и транквилизаторы [тизерцин, реланиум (диазе-пам)]. Пациентам с признаками снижения уровня личности при вторичной кататонической симптоматике, склонности к импульсивным поступкам назначают клопиксол (зуклопентиксол) либо аминазин, нарушения сна корригируют азалептином (клоза-пином). Проводимая терапия позволяет несколько сгладить поведенческие нарушения, раздражительность, конфликтность, тревожность, давая возможность провести более полное дообследование больных. Длительность первого этапа составляет от 4 до 6 нед.

На втором этапе принудительного лечения у больных с психопатоподобными расстройствами интенсивность психофармакотерапии определяется выраженностью поведенческих и эмоциональных нарушений. Среди нейролептиков предпочтение отдается традиционным препаратам, их сочетанное применение позволяет в более короткие сроки достичь желаемых результатов. Пациентам с гебо-идным вариантом назначают седативные препараты широкого спектра действия: клопиксол-акуфаз, аминазин, в случаях психомоторного возбуждения к терапии добавляют галоперидол. Корректоры применяют по показаниям. При наличии в структуре клинической картины субманиакальных проявлений в терапевтическую схему вводят либо карбонат лития (под контролем содержания лития в плазме крови), либо финлепсин (карбамазепин). В случаях субдепрессивных расстройств наиболее целесообразным является применение азафена. Базисными препаратами у больных с эксплозивным вариантом психопатоподобного синдрома выступают нейролептики, прицельно влияющие на поведенческие расстройства и обладающие мощным седативным эффектом - клопиксол (зук-лопентиксол) либо неулептил (перициазин), которые нередко сочетают с аминазином (хлорпромазином) или азалептином (клозапином). При выраженной злобности и агрессивности аминазин (хлорпромазин) назначают внутримышечно либо используют клопиксол-акуфаз. При побочных явлениях терапии нейролептиками применяются корректоры. Пациентам с истероформными проявлениями в случаях повышенной аффективной возбудимости, напряженности, раздражительности и истерических форм реагирования назначают невысокие дозы аминазина (хлорпромазина) либо используют клопиксол (зуклопентиксол). На ночь применяют азалептин (клозапин). К указанной схеме при необ-

ходимости добавляют галоперидол. После достижения определенной седации аминазин (хлорпромазин) и галоперидол заменяют на средний нейролептик - сонапакс (тиоридазин). Больным, у которых истероформные проявления в виде эгоцентризма, демонстративности, карикатурной театральности, манерности и раздражительности протекают на фоне субдепрессии, включающей компонент тревоги, назначают хлорпротиксен в сочетании с неулептилом (перициазином). Для коррекции побочных эффектов применяют циклодол (тригек-сифенидил).

У больных с признаками снижения уровня личности предпочтение отдают применению атипичных нейролептиков: сероквель (кветиапин), зипрекса (оланзапин), рисполепт (респиредон), азалептин (клозапин) [4, 14]. Наряду с атипиками возможно использование традиционных препаратов с выраженным дезингибирующим эффектом - небольшие дозы флюанксола, эглонила. При выраженных расстройствах мышления назначают галоперидол, трифтазин. Важным является разграничение у таких пациентов проявлений эмоциональной негативности и негативной эмоциональности для своевременного включения в схему лечения препаратов с тимоаналептическим действием - антидепрессантов (преимущественно из группы СИОЗС) либо тимонейролептиков (сонапакс, хлорпротиксен).

Параллельно с ПФТ у больных продолжают процесс психологического консультирования, проводят оценку эмоциональных и поведенческих проблем, осуществляют диагностику особенностей саморегуляции. При этом выделение эмоциональных и поведенческих проблем как одних из центральных в понимании механизмов психопатологии является первоочередной задачей в рамках как когнитивного, так и поведенческого психотерапевтических подходов. Для решения задачи выделения стилевых особенностей саморегуля-циии оправдан структурно-динамический подход для изучения нарушений и стилевых особенностей осознанной регуляции поведения конкретного больного. Следует отметить, что лишь в единичных случаях у таких больных даже при выраженных психопатоподобных расстройствах, признаках эмоционально-волевого снижения можно увидеть тотальную картину нарушений способности к осознанно-волевому поведению. В большинстве же случаев данные расстройства носят отчетливый, но все же парциальный характер. Нарушение осознанной волевой регуляции (в том числе и во время совершения преступления) у больных может проявляться как при принятии решения о поступке, при оценке объективной ситуации и промежуточных целей, так и при контроле, при прогнозе своих действий, оценке их последствий. Поэтому выделение типичных вариантов расстройств саморегуляции и стилевых особенностей осуществления

78

этого процесса крайне важно для установления криминогенных патопсихологических факторов и индивидулизации психокоррекционных мероприятий. Немаловажная роль отводится оценке внут-ригрупповых отношений в отделении с помощью социометрии, которая дает ценную информацию о состоянии групп пациентов и позволяет выявить так называемых неформальных лидеров. На основании полученной информации осуществляется дифференцированный и гибкий подход к размещению больных в отделениях и по палатам, помощь клиницистам в решение вопросов профилактики внутрибольничной агрессии. Наряду с индивидуальными видами психотерапии и психокоррекции на втором этапе происходит вовлечение пациентов в определенные виды трудотерапии, трудовой занятости, к участию в самоуправлении с постоянным объективным контролем за эффективностью полученных результатов. В возможно более ранние сроки решается вопрос об утрате трудоспособности и определении II группы инвалидности.

На третьем этапе лечебно-реабилитационных мероприятий психофармакотерапия приобретает более элективный характер. При гебоидном варианте психопатоподобного синдрома больным продолжают терапию клопиксолом (зуклопентиксолом) либо неулептилом (перициазином), для коррекции ассоциативных нарушений добавляют трифтазин (трифлуоперазин). При выраженных негативных расстройствах, сопровождающихся импульсивностью и раздражительностью, в качестве седатив-ного средства используют азалептин (клозапин). Дозы лития, назначенного на предыдущем этапе лечения, оставляют на том же уровне, чтобы его концентрация в крови составляла 0,6-0,9 ммоль/л. При эксплозивных расстройствах в течение дня применяют клопиксол (зуклопентиксол), неулептил (перициазин). Аминазин отменяют, назначая препараты с атипичным механизмом действия: азалептин (клозапин), сероквель (кветиапин), зипрекса (олан-запин). Для коррекции дистимических расстройств используют антидепрессанты, предпочтение отдается препаратам сбалансированного действия -лудиомилу (мапротилину), коаксилу (тианептину), ципрамилу (циталопраму). При истероформном варианте психопатоподобного синдрома продолжают терапию небольшими дозами нейролептических средств - стелазина (трифлуоперазина), хлорпроти-ксена, азалептина (клозапина). Корректоры побочных действий применяют по показаниям.

Пациентам с признаками снижения уровня личности продолжают терапию нейролептиками с атипичным механизмом действия, как правило, в прежних дозировках. При использовании традиционных препаратов целесообразно уже на данном этапе переводить больных на пролонгированные формы - флюанксол-депо, пипортил Ц. На фоне дюрантных нейролептиков используют элективные

свойства других препаратов: трифтазина (трифлуоперазина), эглонила, сонапакса, хлорпротиксена.

На третьем этапе больным проводится полный курс одного из видов психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий. Создается четко регламентированный распорядок дня, включающий определенный вид труда или общественно полезной деятельности, периодически повторяемые культурные мероприятия, индивидуальные и групповые психотерапевтические и психокор-рекционные занятия. Обеспечивается необходимый контроль за степенью достигнутого улучшения с помощью объективизированных психологических методик и наблюдения, отражающих фактическое (а не декларируемое) поведение больного. Возможно и привлечение этих пациентов к учебе в вечерней школе. Это тем более важно, что у многих из них имеется определенная диссоциация между интеллектуальным развитием, запросами и имеющимся формальным образованием, остановившемся на начальном уровне. Получение необходимого объема общеобразовательных знаний и документа об образовании приводит к сглаживанию отмеченной диссоциации и общей гармонизации личности пациента.

Следует отметить, что существует достаточно большой индивидуальный разброс в соотношении длительности второго и третьего этапов принудительного лечения больных с негативными расстройствами. Одни больные надолго задерживаются на этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий, поскольку не удается добиться улучшения или компенсации психических нарушений. У других (особенно больных с повторными ООД) затягивается этап стабилизации в связи с отсутствием уверенности в прочности достигнутого эффекта. Нередко необходимо возвращение к уже пройденному этапу, связанное с обострением эндогенного процесса, психогенными декомпенсациями состояния, а также с ошибочным выводом об окончании данного этапа и возможности перехода к следующему, что может быть обусловлено установочным поведением больного (диссимуляцией, рентным отношением к пребыванию в больнице и др.). По нашим данным, средняя длительность второго этапа при реализации предлагаемых лечебно-реабилитационных программ составляет 3,7±0,68 месяца, а третьего - 8,1±2,17 месяца.

На заключительном, четвертом этапе принудительного лечения больные переводятся на поддерживающее лечение, которое должно углублять и стабилизировать достигнутое улучшение психического состояния, сдерживать прогредиентность заболевания. Акцент терапии смещается в сторону назначения пролонгированных нейролептиков. Их применение в амбулаторных условиях особенно важно, поскольку больные с психопатоподобны-ми расстройствами, как правило, после выписки

79

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

из стационара поддерживающую терапию принимать прекращают или принимают нерегулярно. Это нередко приводит к ухудшению их психического состояния и является одной из важных причин совершения ими повторных ООД. При гебоидном и эксплозивном вариантах психопатоподобного синдрома предпочтение отдают таким нейролептикам продленного действия, как модитен-депо (флуфеназина деканоат), галоперидола-деканоат, пипортил L4 (пипотиазина пальмитат), клопиксол-депо (зуклопентиксол). На этом фоне дозы неулепти-ла (перициазина), азалептина (клозапина) уменьшают. Антидепрессанты отменяют. При необходимости в порядке превентивной терапии больным целесообразно назначать в небольших дозах финлепсин (карбамазепин). У больных с истероформными проявлениями также используют пролонгированные препараты - модитен-депо (флуфеназина деканоат), пипортил L4 (пипотиазина пальмитат), у некоторых пациентов для поддерживающего лечения применяют рисполепт(рисперидон). Периодически назначают сонапакс (тиоридазин), бензодиазепины.

Пациентов с признаками снижения уровня личности на заключительном этапе также предпочтительнее переводить на пролонгированные формы нейролептиков: рисполепт-конста, флюанксол-депо, пипортил L4. Терапию атипичными нейролептиками целесообразно продолжать при возможности надлежащего контроля (как правило, со стороны родственников) за регулярным приемом препаратов, а также при условии, что данный вид терапии может быть продолжен в рамках амбулаторного лечения.

На четвертом этапе особую значимость приобретает объективный контроль за эффективностью достигнутых результатов, поскольку адаптация больного к условиям внутрибольничного существования нередко оценивается как признак стойкого изменения его жизненной позиции и, следовательно, как гарантия социально приемлемого поведения в последующем. Однако необходимо учитывать,

что главным звеном в генезе общественно опасного поведения большинства больных данной группы является своеобразное мировоззрение, сформировавшееся на базе определенного биологически обусловленного личностного дефекта. Это диктует необходимость получения объективных данных о поведении и установках больного с помощью сохраняющегося достаточно интенсивного наблюдения, а также проведения динамических патопсихологических обследований, выявляющих объективную направленность интересов пациента, градацию психологических ценностей, установки на способы достижения собственного благополучия.

Как правило, на заключительном этапе оптимальной является индивидуальная форма работы с пациентами. Психокоррекция направлена на достижение относительного соответствия уровня притязаний психическим возможностям больного. Увеличивается интенсивность взаимодействия с родственниками пациента с преобладанием психообразовательного компонента консультирования, которое продолжается вплоть до самой выписки. Тренинги социальных навыков ведутся в индивидуальной и групповой формах и после решения комиссии о прекращении или изменении формы принудительного лечения, до тех пор пока больной не будет выписан из стационара.

Таким образом, общими принципами ведения больных шизофренией с преобладанием в клинической картине заболевания негативных расстройств в условиях стационарного принудительного лечения являются этапность, длительность, преемственность, комплексность проводимых мероприятий. Предлагаемые лечебно-реабилитационные программы включают обоснованный выбор психо-фармакотерапевтической тактики, своевременное присоединение психотерапевтических и психокор-рекционных мероприятий, комплексную (психолого-психиатрическую) оценку динамики психического состояния пациентов и их общественной опасности.

Сведения об авторах

ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» (Москва):

Дмитриев Андрей Сергеевич - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: info@serbsky.ru

Винникова Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: irvina1@yandex.ru

Лазько Наталья Викторовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии Телефон: (495) 637-55-95

Оспанова Анна Викторовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии Телефон: (495) 637-55-95

80

Литература

1. Белоусова М.Л. Преступность и опасные действия больных шизофренией в период 1988-1989 гг. (социально-демографические и криминологические характеристики) // Рос. психиатр. журн. - 2002. - № 5. - С. 33-37.

2. Бутлеровская В.М., Гатин Ф.Ф. Опыт создания поэтапной службы профилактики общественно опасных действий психически больных // Социальные преобразования и психическое здоровье. Второй национальный конгресс по социальной психиатрии (научные материалы). -М.: ГЕОС, 2006. - С. 12-13.

3. Вовин Р.Я. Клиника и типология дефицитарных проявлений при шизофрении. - СПб., 1995. - 17с.

4. Кабанов С.О., Мосолов С. Н. Нейролептики и нейроког-нитивный дефицит при шизофрении // Рос. психиатр. журн. - 2003. - № 5. - С. 60-68.

5. Казаковцев Б.А., Виноградова Р.Н., Стяжкин В.Д. и др. Профилактика правонарушений и медико-социальная реабилитация лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные действия // Рос. психиатр. журн. - 2001. - № 6. - С. 48-51.

6. Кондратьев Ф.В. Криминальная агрессия - актуальная проблема судебной психиатрии // Рос. психиатр. журн. -2006. - № 1. - С. 17-20.

7. Котов В.П, Мальцева М.М. Клинические аспекты первичной профилактики общественно опасных действий психически больных // Соц. и клин. психиатрия. - 2004. - Т. 14, № 1. - С. 77-80.

8. Савченко В.И., Савченков В.Н., Балашов А.Д. Криминоген-ность больных шизофренией // Рос. психиатр. журн. -2004. - № 5. - С. 20-23.

9. Стяжкин В.Д., Тарасевич Л.А. Психосоциальная реабилитация больных, находящихся на принудительном лечении // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: Материалы Российской конференции. - М., 2004. - С. 426-427.

10. Хамитов P.P. Клинические, социальные и личностные предикторы особо опасного поведения психически больных: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. - 38с.

11. Шостакович Б.В. Криминогенность при психических расстройствах и проблемы предупреждения опасных действий // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 2. - С. 15-18.

12. Усов Г.М. Общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами (клинико-патогенетический и реабилитационный аспекты): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Томск, 2008. - 32 с.

13. Humphreys M.S. Aspects of basic management of offenders with mental disorders // Adv. Psychiatry Treat. - 2000. -N 6. - P. 22-30.

14. Kinon B.J., Ahl J., Stauffer V.L. et al. Dose response and atypical antipsychotics in schizophrenia // CNS Drugs. - 2004. -Vol. 18, N 9. - Р. 597-616.

15. Monahan J., Steadman H.J., Robbibs P.C. et al. Developing a clinically useful actuarial tool for assessing violence risk // Br. J. Psychiatry. - 2005. - Vol. 176. - P. 312-319.

16. Nedopil N. Crime and violence among mental patients // Am. J. Psychiatry. - 2008. - Vol. 3, N 2. - P. 142-149.