ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ ЧЕРЕЗ СЛЕПОЙ КОНЕЦ ВЫКЛЮЧЕННОЙ ПО Ру ПЕТЛИ
ENDOSCOPIC CORRECTION OF BILIODIGESTIVE ANASTOMOSES THROUGH CLOSED END OF ISOLATED ROUX LOOP

Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу гепатохирургии, в частности к ликвидации поздних осложнений билиодигестивных анастомозов (БДА) на выключенной по Ру петле - стриктур, холангитов, холелитиаза.
Даже успешно выполненная реконструктивная операция не дает гарантии благоприятного исхода в отдаленном периоде. Нередко больных приходится оперировать дважды и трижды для коррекции ранее наложенного анастомоза. Актуальным является поиск эффективных, щадящих, миниинвазивных способов операций и манипуляций для ликвидации осложнений в отдаленные сроки.
Известны ретроградная эндоскопическая билиарная коррекция (дилатация, стентирование и др. через большой дуоденальный сосочек) и чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование и стентирование, которые относятся к неоперативным методам санации желчных протоков, заключающиеся в том, что в их просвет вводят стабилизирующий каркас, затем вводят контрастное вещество, метод осуществляют под контролем рентгена [1, 2, 3]. Недостатками этих способов являются сложность процедуры, требующая специального инструментария, а также то, что эти методы проводятся «вслепую», желчные протоки приходится нащупывать, что небезопасно, кроме того, имеется вероятность рентгеновского облучения операционной бригады.
Наиболее близким решением является метод, при котором ушитый конец тонкой кишки, использованной для билиодигестивного анастомоза, маркируется металлическими скобками и фиксируется в подкожной клетчатке передней брюшной стенки. В дальнейшем путем чрескожной пункции кишки проводится под рентгеноскопическим контролем трансеюнальная ретроградная катетеризация желчных протоков, баллонная дилатация, стентирование или литэкстракция из внутрипеченочных желчных протоков [4].
Недостатком данного метода является поиск анастомоза опять же «вслепую», под контролем рентгена: отслеживают продвижение контрастного вещества по кишке и продвигают катетер по проводнику. Процедура получается затянутой по времени и не всегда успешной, и опять же хирург попадает под облучение.
Целью предлагаемого изобретения является простой и щадящий метод коррекции анастомозов.
Суть метода в том, что при первичной операции по поводу ятрогенных повреждений или стриктур гепатохоледоха накладывают БДА с выключенной по Ру петлей тощей кишки длиной 80 см. Слепой конец около 15 см используют для выведения дренажа: каркасного, или просто для декомпрессии зоны анастомоза. Он ушивается двумя кисетами на дренаже и подшивается к париетальной брюшине в месте выведения дренажа наружу, впоследствии в этом месте делают небольшой разрез, находят слепой конец и через него вводят эндоскоп.
На чертеже изображена схема метода эндоскопической коррекции билиодигестивных анастомозов, где выключенная по Ру петля тощей кишки - 1, слепой конец выключенной по Ру петли тощей кишки - 2, разрез в области рубца - 3, билиодигестивный анастомоз - 4, эндоскоп - 5, держалки - 6.
Метод осуществляют следующим образом. В области рубца, где выводились дренажи, делают разрез 3 длиной 3-4 см, между двумя держалками 6 вскрывают слепой конец 2 выключенной по Ру петли тощей кишки 1, в просвет вводят эндоскоп 5, который легко достигает зоны анастомоза 4, т.к. расстояние до него около 15 см. Хороший визуальный обзор (на мониторе), и можно выполнять любые манипуляции: дилатацию, литоэкстракцию, стентирование.
По этой методике были прооперированы две больные, имевшие осложнения в отдаленные сроки.
Приводим клинические наблюдения.
Больная Т., 47 лет. В 2000 г. во время открытой холецистэктомии по поводу ЖКБ имело место ятрогенное повреждение гепатихоледоха, не диагностированное сразу. Сформировался полный наружный желчный свищ. Через 1,5 месяца был наложен гепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле с двойным сменным транспеченочным дренажем (СТД). Имелось поперечное повреждение на уровне конфлюенса (тип-0 по Гальперину Э.И.). В январе 2008 г. госпитализирована повторно, по данным УЗИ диагностирован камень правого печеночного протока. Была проведена эндоскопическая коррекция БДА через слепой конец отключенной по Ру петле. Под наркозом сделан разрез длиной 3 см в области рубца, где выводились дренажи, найден слепой конец выключенной по Ру петли, вскрыт между держалками, введен ФГС на 18 см, обнаружен БДА, обтурированный конкрементом и замазкой. Выполнена литоэкстракция корзинкой Дормиа. Хорошо видны левый и правый печеночные протоки, проведена дилатация БДА. Отошли замазкообразные массы и мутная желчь. Протоки промыты физраствором. Подведен дренаж. Операция закончена кисетным швом на кишку вокруг дренажа. Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж удален на 8-е сутки, через 10 дней после операции выписана домой.
Больная И., 53 г., в 1993 г. оперирована по поводу ЖКБ. В 2006 г. была проведена повторная операция: холедохолитотомия, бужирование стриктуры холедоха (на месте лигатуры пузырного протока), гепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле. В мае 2008 г. вновь госпитализирована в хирургическое отделение. При обследовании обнаружены камни в общем печеночном протоке выше рецидива стриктуры. Выполнена операция: эндоскопическая коррекция БДА через слепой конец выключенной по Ру петли (методика описана выше). Эндоскопия выполнялась холедохоскопом. Были выявлены конкременты общего печеночного протока, которые после механической литотропсии были удалены под визуальным контролем. Протоки промыты физраствором. БДА не был стенозирован. Послеоперационный период протекал гладко. Через 3 недели выписана домой.
Эти наблюдения убедили нас, что использование эндоскопической коррекции БДА через слепой конец выключенной по Ру петли - простой и безопасный метод. Операция выполняется совместно хирургом и эндоскопистом. При необходимости подобную операцию можно выполнять повторно.
Выводы:
1. Считаем, что во всех случаях дренирования БДА (каркасное, СТД или обычная декомпрессия) целесообразно использовать слепой конец выключенной по Ру петли. Мы используем его и при дренировании панкреато- и цистоэнтероанастомозов.
2. При стриктурах БДА его можно с успехом использовать для эндоскопической коррекции.
Список литературы
1. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З. и др. Посттравматические стриктуры проксимальных внепеченочных желчных протоков. Материалы XV Международного Конгресса хирургов-гепатологов. // Анналы хирургической гепатологии. 2008. Т. 13. №3. С.113.
2. Прудков М.И., Титов К.В., Шушанов А.П. Хирургическое лечение больных с рубцовыми стриктурами общего печеночного протока: Материалы XIV Международного Конгресса хирургов-гепатологов. // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12, №2. С.69-74.
3. Капранов С.А., Хачатуров А.А. Чреспеченочные эндобилиарные вмешательства. // Альманах Института хирургии имени А.В.Вишневского. ТЗ №3 2008. С.77-89.
4. Тулин А.И, Зеравс Н., Купчс К. Эндоскопическое и чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков: Материалы XIV Международного Конгресса хирургов-гепатологов. // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т.12 №1. С.57.