Способ малоинвазивного внутриутробного везико-амниального шунтирования для определения остаточного диуреза у плода с дальнейшей амниоинфузией для профилактики летальной гипоплазии лёгких
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE INTRAUTERINE VESICO-AMNIAL BYPASS GRAFTING FOR DETERMINATION OF RESIDUAL URINE OUTPUT IN FETUS WITH FURTHER AMNIOINFUSION FOR PREVENTION OF LETHAL HYPOPLASIA OF LUNGS

Изобретение относится к медицине, к области акушерства и фетальной хирургии. Предназначено для антенатальной коррекции состояния жизни и здоровья плода при обструктивных уропатиях.
Обструктивные уропатии являются наиболее частой патологией мочевыделительной системы. Термин «инфравезикальная обструкция» определяет комплекс морфофункциональных изменений нижних мочевыводящих путей, которые развиваются вследствие агенезии уретры, либо формирования задних уретральных клапанов. Плоды с патологией мочевыводящей системы имеют неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья новорожденных, что является показанием к внутриутробной коррекции порока, так как длительная обструкция приводит к развитию кистозной дисплазии почек плода. Как результат, формируется почечная недостаточность различной степени тяжести и именно в пери- и неонатальном периодах создаются предпосылки для развития хронических заболеваний почек у детей раннего и старшего возраста.
Поэтому при обнаружении тяжелых форм врожденных пороков развития органов мочевой системы с семьей обсуждается вопрос прерывания беременности до 22 недель. При наличии только лишь инфравезикальной обструкции, без каких-либо иных пороков развития мочевыводящих путей, методом выбора пренатальной коррекции является везико-амниальное шунтирование у плода. Данный вид шунтирования мочевыделительной системы также применяется с целью определения диуреза плода при наличии мегацистика и кистозной дисплазии почек, сформировавшейся в результате длительной компрессии почечной паренхимы. После применения везико-амниального шунтирования при недостаточном диурезе и формировании маловодия применяются серийные амниоинфузии для профилактики гипоплазии легких.
Известен способ нефроамниального шунтирования - введение стента в почку плода. Данный способ применяется не только при инфравезикальной обструкции, но и при одно- и двусторонних гидронефрозах 3-4 степени. Но использование нефроамниального шунтирования при обструкции уретры плода целесообразно только при сохранении функции почечной паренхимы, благодаря установленному стенту (с одной или с двух сторон), почечная лоханка опорожняется, диурез плода удовлетворительный, количество околоплодных вод достаточное для адекватного развития легких. При терминальном поражении почек плода с двух сторон, кистозной дисплазии и мегацистисе, при инфравезикальной обструкции, целесообразнее везико-амниальное шунтирование, так как после установки везико-амниального шунта, возможно определить остаточный диурез у плода. В зависимости от его объема, принимается решение о проведении амниоинфузии, что профилактирует гипоплазию легких, и снижает летальность в периоде новорожденности [Pluto Collaborative Study Group, Kilby M, Khan K, Morris K, Daniels J, Gray R, Magill L, Martin B, et al.PLUTO trial protocol: percutaneous shunting for lower urinary tract obstruction randomized controlled trial. BJOG 2007;114(7):904-5, e1-4;, Mark D. Kilby, Anthony Johnson, Dick Oepkes. Fetal Therapy: Scientific Basis and Critical Appraisal of Clinical Benefits, Cambridge University Press, 2012.- С.140-142].
Для внутриутробного везико-амниального шунтирования нами использован стент «СДЕ-МЕД» 3Fr 49 мм, изготовленный из силиконовой трубки с наружным диаметром 1,05±0,03 мм и внутренним диаметром 0,55±0,03 мм. Данные параметры стента позволили минимизировать травматизацию плода, толщина стента оптимальна для поддержания нормального функционирования стента, изгиб спирали пигтейла обеспечивает надежную фиксацию стента в рабочей зоне.
Везико-амниальное шунтирование в мире проводится с помощью стентов Harrison5 Fr 150 мм, «Cook» 3Fr 100 мм. Однако эти стенты имеют ряд недостатков. Стент Harrison 5 Fr 150 мм имеет большую толщину полой трубки, чем используемый нами cтент «СДЕ-МЕД» 3Fr, 49 мм. Ввиду этого имеется возможность нежелательной самопроизвольной миграции стента с травматизацией окружающих его тканей. Надежность фиксации стента «Cook» 3Fr 100 мм невелика из-за небольшого изгиба спирали пигтейла и его небольшой длины, из-за меньшей надежности фиксации этого стента высока частота его миграции из рабочей зоны. Cтент «СДЕ-МЕД» 3Fr 49 мм лишен вышеуказанных недостатков, поэтому, его использование при везико-амниальном шунтировании является наиболее выгодным.
В качестве наиболее близкого аналога изобретения (прототипа) выбран известный способ везико-амниального шунтирования с последующими амниоинфузиями, заключающийся в том, что с помощью ультразвукового исследования, под ультразвуковым контролем и общей анестезией устанавливают шунт в мочевой пузырь плода с последующими амниоинфузиями (WON HS. Vesicoamniotic shunting using a double-basket catheter appears effective in treat-ing fetal bladder outlet obstruction. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85:879-884).
Задачей изобретения является разработка способа малоинвазивного внутриутробного везико-амниального шунтирования для определения остаточного диуреза у плода с дальнейшей амниоинфузией для профилактики летальной гипоплазии легких.
Технический результат - исключение летальной гипоплазии легких в связи с обеспечением оттока остаточной мочи плода и восполнением недостатка околоплодных вод с помощью амниоинфузии.
Заявляется способ амниоинфузии после везико-амниального шунтирования, заключающийся в том, с помощью ультразвукового исследования, под ультразвуковым контролем и общей анестезией в мочевой пузырь плода устанавливают везико-амнимальный шунт и проводят амниоинфузии, отличающийся тем, что везико-амнимальный шунт устанавливают путем введения в амниотическую полость, а затем в мочевой пузырь плода интродьюсера, извлекают обтуратор, фиксируют интродьюсер в рабочем положении и вводят кондуктор со стентом в трубку интродьюсера, при этом экструзор выдавливает стент в рабочую зону, спираль пигтейла заворачивается, что обеспечивает его фиксацию в органе, затем интродьюсер извлекают, осуществляют ультразвуковой контроль сердцебиения плода и кровотока в артерии пуповины; на следующий день после операции проводят повторное ультразвуковое исследование: оценивают состояние плода, положение стента, количество околоплодных вод: при индексе амниотической жидкости более 3 см функцию почек плода считают достаточной для удовлетворительного развития легких плода, амниоинфузия не показана в данной ситуации, ультразвуковое исследование повторяют через 7 дней; при индексе амниотической жидкости менее 3 см проводят амниоинфузию: в асептических условиях, в амниотическую полость вводят 0,9% раствор натрия хлорида в объеме до 1 литра, после проведения манипуляции проводят динамический ультразвуковой контроль за состоянием плода и количеством околоплодных вод, при повторном уменьшении количества околоплодных вод - индексе амниотической жидкости менее 3 см, вновь проводят амниоинфузию.
Для внутриутробного везико-амниального шунтирования был использован стент «СДЕ-МЕД» 3Fr 49 мм по патенту на полезную модель №152166. Применение данной методики утверждено на заседании этического комитета при ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России от 9 июня 2015 г.
При диагностике с помощью ультразвука признаков мегацистика определяется оптимальное место для введения интродьюсера в мочевой пузырь плода.
Показания к везико-амниальному шунтированию:
Инфравезикальная обструкция:
- синдром заднеуретральных клапанов;
- атрезия уретры.
Ультразвуковая диагностика:
1. Признаки кистозной дисплазии почечной паренхимы;
2. Сниженная визуализация кровотока в почечной паренхиме;
3. Мегацистик;
4. Маловодие;
5. Ультразвуковая оценка шейки матки и внутреннего зева с целью исключения истмико-цервикальной недостаточности.
Критерии отбора на операцию:
1. Категорический отказ пациентки от прерывания беременности;
2. Срок беременности до наступления периода жизнеспособности плода;
3. Инфравезикальная обструкция по данным УЗИ;
4. Снижение диуреза плода, сниженная функция почечной паренхимы, ИАЖ менее 3 см;
5. Отсутствие других летальных аномалий и нормальный кариотип.
Противопоказания к проведению везико-амниального шунтирования:
1. Острые воспалительные заболевания любой локализации;
2. Угроза прерывания беременности;
Оба противопоказания являются относительными, т.к. при проведении лечебных мероприятий и купировании симптомов, возможно проведение процедуры.
3. Истмико-цервикальная недостаточность;
4. Многоплодие.
Изобретение осуществляют следующим образом.
Операцию проводят на мочевом пузыре плода с использованием высокотехнологичного оборудования: устанавливают внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза во время операции, определяют расположение плода с помощью ультразвукового исследования. Под ультразвуковым контролем и общей анестезией из стерильной упаковки извлекается интродьюсер и вводится в амниотическую полость, затем в мочевой пузырь плода. После этого извлекается обтуратор. Интродьюсер фиксируется в рабочем положении пальцами свободной руки. Следующим этапом вводится кондуктор со стентом в трубку интродьюсера. Экструзор выдавливает стент в рабочую зону, спираль пигтейла заворачивается, что обеспечивает его фиксацию в органе. Интродьюсер извлекается, стент находится в рабочем положении. Второй пигтейл ограничивает движение стента с наружной стороны. После проведения хирургической манипуляции в операционной осуществляется ультразвуковой контроль сердцебиения плода и кровотока в артерии пуповины. На следующий день после операции проводится повторное ультразвуковое исследование, оценивается состояние плода, положение стента, количество околоплодных вод. При индексе амниотической жидкости более 3 см функция почек плода считается достаточной для удовлетворительного развития легких плода, амниоинфузия не проводится. Проводят контроль УЗИ через 7 дней. При значительном уменьшении количества околоплодных вод - индексе амниотической жидкости менее 3 см проводят амниоинфузию. В асептических условиях в амниотическую полость вводится 0,9% раствор натрия хлорида в объеме до 1 литра. После проведения манипуляции проводился динамический ультразвуковой контроль за состоянием плода и количеством околоплодных вод. При повторном уменьшении количества околоплодных вод - индексе амниотической жидкости менее 3 см порядок действий тот же.
Эксперимент:
Для апробации данного метода проведено введение стентов трем экспериментальным животным в мочевые пузыри плодов. Через 30 календарных дней плоды были извлечены (срок гестации составил 75-85 дней).
Во всех 3 случаях стенты были обнаружены в мочевых пузырях плодов.
После апробации методики шунтирования мочевого пузыря плода стентами на экспериментальных животных, метод коррекции обструктивных пороков мочевыделительного тракта внедрен в клиническую практику.
Двум беременным женщинам с инфравезикальной обструкцией у плодов были проведены шунтирующие внутриутробные операции.
Клинические примеры:
Пример 1. Пациентка Ш., 32 года, поступила в плановом порядке по направлению городской больницы по месту жительства с диагнозом «Беременность 26-27 недель. Врожденный порок развития мочевыделительной системы у плода: задние уретральные клапаны. Из анамнеза известно: вторая беременность, первые роды. Данная беременность наступила сразу, прегравидарная подготовка не проводилась. На диспансерном учете с 10-11 недель. Течение I триместра без особенностей, первый УЗИ скрининг - без особенностей. 20-21 неделя - признаки обструктивной уропатии у плода (УЗ признаки задних уретральных клапанов: мегацистик, двухсторонний гидронефроз кистозной дисплазии почек, маловодие, ИАЖ 9 см). Пациентка была направлена в ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ г.Екатеринбург для уточнения диагноза с дальнейшим решением вопроса о необходимости применения методов фетальной хирургии. Пациентке Ш. после коллегиального обсуждения было решено провести везико-амниальное шунтирование в сроке 23 нед. Во время операции был установлен шунт «СДЕ-МЕД» 3Fr 49 мм в мочевой пузырь плода. УЗИ-контроль после операции - стент стоит хорошо, индекс амниотический жидкости 9 см. В сроке 31-32 недели при очередном ультразвуковом контроле найдено маловодие, индекс амниотической жидкости 2 см, в связи с чем выполнена амниоинфузия в объеме 1 литр в данном сроке беременности. В сроке 34 недели выполнена повторная амниоинфузия в том же объеме. В сроке 37-38 недель пациентку Ш. родоразрешили путем операции кесарево сечение. Родился мальчик 3 000 г, 50 см, баллов по Апгар7/8, переведен в отделение хирургии новорожденных, где установлена система перитонеального диализа (креатинин 500 ммоль/л). В возрасте 1,5 лет выполнена пересадка почки от матери. В настоящий момент ребенок растет и развивается соответственно возрасту.
Пример 2. Пациентка Л., 35 лет, поступила в плановом порядке с диагнозом: Беременность 24-25 недель. Врожденный порок развития мочевыводящей системы: мегацистик, двухсторонний терминальный гидронефроз 3-4 степени, уринома слева, кистозная дисплазия почечной паренхимы - ультразвуковые признаки инфравезикальной обструкции, маловодие, (индекс амниотической жидкости 2 см). Из анамнеза известно: четвертая беременность, третьи роды. Данная беременность наступила сразу, прегравидарная подготовка не проводилась. Пациентка была направлена в ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ г.Екатеринбург для уточнения диагноза с дальнейшим решением вопроса о необходимости применения методов фетальной хирургии. Пациентке Л. после коллегиального обсуждения было решено провести везико-амниальное шунтирование стентом «СДЕ-МЕД» 3Fr 49 мм, в сроке 26-27 недель беременности, что и было выполнено. Также во время операции проведена амниоинфузия в объеме 1,2 литра. Всего было выполнено 3 амниоинфузии: в 27, 29, 31 неделю беременности. В 33-34 недели произошло преждевременное излитие околоплодных вод, пациентка родоразрешена способом операции кесарево сечение. Родился мальчик массой 2300 г, длиной 46 см. С рождения применялся перитонеальный диализ в связи с хронической болезнью почек 5 стадии (креатинина 525 ммоль/л) хронической почечной недостаточностью терминальной стадии. Находится в данный момент на этапе подготовки к операции трансплантации материнской почки.
В данных случаях метод шунтирования обеспечивал уродинамику обеих почек, позволил оценить диурез на момент постановки стента в мочевой пузырь и необходимость проведения амниоинфузии с целью профилактики гипоплазии легких на внутриутробном этапе развития. Осложнений при шунтировании мочевого пузыря плода не зарегистрировано.
Таким образом, сложная в техническом исполнении операция внутриутробного шунтирования мочевого пузыря плода с последующей амниоинфузией явилась закономерным продолжением рационального, многостороннего клинического процесса, позволившего получить жизнеспособных новорожденных, связанным, прежде всего с сохранением функции легких.
Использование стента «СДЕ-МЕД» 3Fr 49 мм в ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ для внутриутробного применения показало отсутствие случаев выпадения этих стентов из мочевых пузырей плодов.
Ранняя пренатальная диагностика и своевременно начатое внутриутробное и постнатальное хирургическое лечение позволяют в большинстве случаев предотвратить развитие осложнений и неблагоприятный исход заболеваний органов мочевой системы у новорожденных детей. Данная технология способствует улучшению показателей пренатальных исходов, снижает перинатальную летальность и является методом выбора при терминальных поражениях мочевыделительной системы.
Список литературы
1. Чехонацкая М.Л., Григорьева М.М. Пренатальная верификация обструктивных уропатий у плода. Урология. Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. том 6. №1: 173-178.
2. Dr. AhmetBaschatandDr. JenaMiller, Dr. ArdavanAkhavanJohnHopkinsMedicine. 2/09/2015.
3. R K Morris, K S Khan, M D Kilby Vesicoamniotic shunting for fetal lowerurinary tract obstruction: an overview. FetalandNeonatalEdition.June 2007: 166-168.
4. Н.В. Косовцова, Н.В. Башмакова, М.В. Павличенко, Т.В. Маркова Новый взгляд на лечение обструктивных уропатий у плода. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2015. - №3. - С.33-38.
5. N.V. Kosovtsova, N.V. BashmakovaM.V. Pavlichenko, T.V. Markova.Outcomeofprenatalinterventionsforfetallowerurinarytractobstructionscienceandworld. Internationalscientificjournal.- 2015.-Vol.9. - Р.109-113.
6. Н.В. Косовцова, Н.В. Башмакова, Т.В. Маркова, Н.Р. Шабунина-Басок, К.А. Изместьева. Результаты экспериментального использования отечественного стента для шунтирующих операций мочевыделительной системы плода. Российский вестник акушера - гинеколога. - 2016.- №5. - С.10-13.
7. Н.В. Косовцова, Т.В.Маркова, Н.В.Башмакова, М.А.Чистяков Шунтирование почек плодов в эксперименте на животных. Экспериментальная и клиническая урология. - 2017.- № 2. - С.20-25.
8. PlutoCollaborativeStudyGroup, KilbyM, KhanK, MorrisK, DanielsJ, GrayR, MagillL, MartinB, et al. PLUTO trial protocol: percutaneous shunting for lower urinary tract obstruction randomized controlled trial. BJOG 2007;114(7):904-5, e1-4.
9. Mark D. Kilby, Anthony Johnson, Dick Oepkes. Fetal Therapy: Scientific Basis and Critical Appraisal of Clinical Benefits, Cambridge University Press, 2012. - С.140-142.