Способ скринингового исследования риска развития поражения печени различного генеза
METHOD OF SCREENING STUDY OF RISK OF DEVELOPING LIVER DAMAGE OF DIFFERENT ORIGINS

Способ относится к медицине, а именно к области гепатологии, и предназначен для скрининговой диагностики неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и хронического поражения печени другого генеза.
Способ планируется использовать среди взрослого населения -пациентов амбулаторного и стационарного звена, пациентов диспансеров, амбулаторий, клиентов частных клиник и лабораторий.
Из уровня мировой техники известен способ диагностики жировой болезни печени у больных хроническим вирусным гепатитом С [1]. Способ заключается в том, что у больных хроническим гепатитом С определяют в сыворотке крови уровень аполипопротеин А-1 и аполипопротеин В-100. Высокий уровень аполипопротеина В-100 1,15-1,17 г/л и низкий уровень аполипопротеина А-1 0,89-0,92 г/л свидетельствует о наличии жировой болезни печени у больных хроническим вирусным гепатитом С.Недостатком данного метода является то, что в его основе лежат изменения печени, возникающие на фоне действия вируса гепатита С, и, соответственно, он не может использоваться для диагностики жировой болезни печени у лиц без сопутствующей патологии.
Известен способ дифференциальной диагностики стеатоза печени и стеатогепатита [2]. Способ отличается тем, что в сыворотке крови определяют фосфолипазу А2, оксид азота и эндотоксин, и при значении фосфолипазы А2 199,7-252,5 нг/мл, оксида азота 93-94,6 мкмоль/л и эндотоксина 2,2-2,6 ЕЭ/мл диагностируют стеатоз печени, а при значении фосфолипазы А2 412,5-576,5 нг/мл, оксида азота 137,5-168,5 мкмоль/л и эндотоксина 3,32-4,18 ЕЭ/мл диагностируют стеатогепатит. Данный метод нельзя использовать в качестве скрининга, так как данный метод рекомендован в качестве дополнения к основному спектру обследования, кроме того, необходимо выполнить забор крови и исследовать 3 параметра, что удорожает технологию диагностики, так как фосфолипаза А2, оксид азота и эндотоксин не определяются рутинно в лабораториях учреждений практического здравоохранения.
Из уровня техники известен способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и жировой болезни печени у больных с синдромом дислипидемии [3]. Способ заключается в том, что у больного с дислипидемией и подозрением на хронический гепатит в сыворотке крови определяют активность фермента антиоксидантной системы глутатионредуктазы (ГЛР), которую оценивают спектрофотометрическим методом, и при значении ГЛР менее или равно 14,6 мкмоль/л/мин диагностируют жировую болезнь печени, при концентрации ГЛР более 14,6 мкмоль/л/мин - хронический вирусный гепатит. Недостатком данного метода является, во-первых, то, что он требует много времени на диагностику, т.к. пациент должен пройти клиническое обследование перед исследованием ГЛР в крови, во-вторых, данный метод не может быть применен для всех больных, а только для пациентов с дислипидемией, в-третьих, для определения активности ГЛР в крови необходимо дорогостоящее оборудование, в частности, спектрофотометр и набор специальных реактивов.
Из уровня техники известен способ определения целесообразности проведения иммунологического обследования у пациентов неалкогольной жировой болезнью печени [4]. У пациентов НАЖБП выполняют клинический анализ крови и определяют лейкоцитарные индексы - индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ) и лимфогранулоцитарный индекс (ИЛГ). Осуществляют полимеразную цепную реакцию, заключающуюся в выявлении ДНК микроорганизмов толстой кишки в кале пациента, таких как Faecalibacterium prausnitzii, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter, а также дрожжевых грибов рода Candida. При одновременном повышенном значении ИЛГ и сниженном значении ИСНЛ, соответственно по сравнению с референсными значениями, а также снижении количества микроорганизмов Faecalibacterium prausnitzii и повышении количества микроорганизмов Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter и количества дрожжевых грибов рода Candida, определяют целесообразное выполнение иммунологического исследования у данной категории больных. Данный способ используется не для первичной диагностики НАЖБП, а для дальнейшего обследования больных с уже установленным диагнозом, и, следовательно, не может использоваться как скрининговый метод диагностики.
Известен способ оценки степени тяжести нарушений функций печени у детей [5]. Способ включает оценку функционального состояния печени путем определения биохимических показателей крови, таких как: глюкоза, лактат, альбумин, церулоплазмин, фибриноген, протромбин по Квику, трансферрин, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, коэффициент де Ритиса, аммиак, мочевина, билирубин общий, холестерин. Оценивают степень тяжести функциональных нарушений печени по 5-ти бальной системе, в которой каждому значению показателя присваивают соответствующий балл. Затем суммируют эти баллы. При сумме баллов 56-54 делают заключение об отсутствии нарушений функций печени, при сумме 53-43 - о незначительном нарушении, при сумме 42-29 - об умеренном нарушении, при сумме 28-6 - о тяжелом нарушении, а при сумме 2-0 - об абсолютном нарушении. Данный метод лишь выявляет снижение функции печени, но не дает определения этиологии процесса - метод неспецифичный. Кроме того, данный метод разработан и рекомендован к применению только у детей. Также для определения всех показателей, указанных в данном способе, необходимо специальное оборудование и реактивы, которые не всегда есть в учреждениях практического здравоохранения.
2
Из уровня мировой техники известен способ скрининга заболеваний печени и система для реализации способа [6]. Описанный способ и аппаратно-программный комплекс позволяют на базе использования простых параметров сформулировать один из предполагаемых диагнозов: неалкогольная жировая болезнь печени, алкогольная болезнь печени, гепатит С, гепатит В, холестатическое заболевание печени, аутоиммунное заболевание печени, лекарственное поражение печени, другие заболевания печени; или сделать вывод об отсутствии отклонений, характерных для заболеваний печени в момент обследования пациента путем использования комбинации ряда простых лабораторных тестов (АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП, гамма-глобулины, общий билирубин, антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV), поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) и непосредственных характеристик пациента (пол и возраст, рост и вес), данных анамнеза о систематическом приеме алкоголя и приеме каких-либо лекарственных препаратов в указанные в изобретении сроки. Для построения предварительного диагноза (один из перечисленных выше) также необходимо рассчитать индекс Де-Ритиса (отношение АСТ/АЛТ) и индекс массы тела (ИМТ = вес/рост, вес изменяется в килограммах, вес - в метрах, возведенных в квадрат). При этом процесс аналитической обработки основан на том, что каждому параметру в алгоритме придается определенный вес (сила значимости). Однако данный метод требует много времени на диагностику, т.к. для применения данной методики пациент нуждается в предварительном обследовании как минимум на амбулаторном этапе, с определением широкого спектра биохимических и серологических маркеров.
Известен способ диагностики стеатогепатита [7]. Представляет собой способ диагностики неалкогольного стеатогепатита, включающий исследование слюны больного, отличающийся тем, что к капле слюны больного добавляют каплю кристаллообразующего вещества - 3% спиртового раствора хлорида меди, выдерживают полученный препарат в течение 24 часов в горизонтальном положении при температуре 20-25°С, влажности 50-70%, вдали от прямых солнечных лучей и нагревательных приборов и исследуют под микроскопом, при этом наличие и выраженность неалкогольного стеатогепатита определяют присутствием и количеством в микроскопическом препарате аморфных темно-желтых масс с наложением на кристаллы в виде «метелок» или «пучков», а отсутствие неалкогольного стеатогепатита определяют наличием в микроскопическом препарате кристаллов в виде «метелок» или «пучков» без наложения аморфных темно-желтых масс. Недостатки: способ неспецифичен, т.к. не раскрыта специфичность выявляемых изменений конкретно для стеатогепатита. Кроме того, необходимо специфическое оборудование (микроскоп, реактивы) и не менее суток для интерпретации результатов, затрата трудовых ресурсов.
max
Из уровня мировой техники известен способ диагностики жирового гепатоза [8]. Способ заключается в следующем: измеряют рост и вес пациента. Рассчитывают индекс массы тела (ИМТ). Парентерально вводят радиоизотопный препарат. Над областью проекции печени считают количество γ-частиц в течение времени до достижения максимального статического уровня значений. Определяют время, прошедшее от начала исследования до достижения предельного максимального накопления γ-частиц (T). Определяют индекс функциональной активности гепатоцитов (ИФАГ) по заявленной формуле. По значению величины ИФАГ делают заключение о состоянии печени. При значениях ИФАГ от 0 до 9,9 констатируют нормальную функциональную активность гепатоцитов. При значениях ИФАГ от 10 до 19,9 констатируют наличие риска развития функциональных нарушений. При значениях ИФАГ от 20 до 29,9 констатируют наличие обратимых нарушений функции гепатоцитов (жировой гепатоз). Зачения ИФАГ более 30 говорят о необратимых органических нарушениях печени (стеатогепатит, цирроз). При отрицательных значениях ИФАГ делают вывод о влиянии внепеченочных факторов, таких как заболевания, ускоряющие обмен веществ на клеточном уровне (тиреотоксикоз), прием лекарств в нарушение предписаний перед данными исследованиями. Серьезными недостатками данного способа являются необходимость предварительной подготовки, риск развития аллергической реакции на контрастное вещество, необходимость наличия гамма-камеры для проведения сцинтиграфии.
2
Из уровня техники известен способ диагностики метаболического синдрома [9], который и выбран в качестве прототипа. При использовании данного способа у пациентов определяют следующие параметры: окружность талии (ОТ) и окружность бедер (ОБ) в см, отношение ОТ/ОБ, массу тела (кг), рост (м), рассчитывают индекс массы тела как отношение массы тела на квадрат роста (кг/м), измеряют систолическое (АДс) и диастолическое артериальное давление (АДд), содержание в крови натощак глюкозы, триглицеридов (ТГ), альфа-холестерина (альфа-ХС), общего холестерина (ХС), мочевой кислоты, ферментов печени - трансаминаз (АЛТ, ACT) и гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП). Определяют содержание в крови иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак и рассчитывают индекс HOMA-IR по формуле: [содержание ИРИ (мкЕд/мл) • содержание глюкозы натощак (мМ)]/22,5. Данный индекс является специфическим критерием инсулинорезистентности (ИР). Проводят ультразвуковое исследование печени для выявления характерных для НАЖБП изменений: гепатомегалия, диффузное усиление эхогенности, дистальное затухание эхо-сигнала. На основании проведенного исследования оценивают наличие основных и дополнительных компонентов метаболического синдрома. Данный способ наиболее близок по определяемым параметрам к предложенному способу, и был взят в качестве прототипа. При использовании данного способа определяются ключевые параметры, относящиеся к факторам риска развития неалкогольной жировой болезни печени, а именно: избыточный вес и ожирение, абдоминальный тип ожирения, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия. Однако в указанном способе не учитывается возрастной фактор риска, конечным результатом является диагностика метаболического синдрома в целом, а не жировой болезни печени конкретно. Кроме того, для реализации данного способа пациент должен быть обследован как минимум на амбулаторном этапе, получить лабораторное и инструментальное обследование. Также не все из исследуемых в указанном способе параметров можно исследовать в учреждениях здравоохранения первичного звена.
Технический результат позволяет уменьшить время диагностики НАЖБП, а также заподозрить поражение печени иного генеза, либо сочетанное поражение в виде НАЖБП и хронического гепатита другой этиологии, снизить экономические затраты на диагностику НАЖБП, повысить качество диагностики, уменьшить количество персонала, привлеченного для обследования. Кроме того, данный способ может быть использован любым учреждением медицинского профиля не зависимо от оснащенности и не требует привлечения врачей-узких специалистов.
2
2
2
2
Технический результат достигается благодаря тому, что способ включает измерение роста, веса, окружности талии, расчет индекса массы тела пациента, а также определение пола и сопутствующих заболеваний пациента; далее на первом этапе оценивают риск развития неалкогольной жировой болезни печени, для чего пациент заполняет анкету в соответствии с первым модулем, содержащим 5 вопросов, в соответствии с которыми определяют: 1 вопрос - возраст как «А», если до 30 лет, «Б» - 30-39 лет; «В» - 40-49 лет, «Г» - 50-59 лет, «Д» - 60 лет и старше; 2 вопрос - индекс массы тела как «А» если до 25 кг/м, «Б» - от 25 кг/м до 29,9 кг/м. «В» - 30 и более кг/м; 3 вопрос - окружность талии для мужчин как «А» если 94 см или меньше, как «Б» - более 94 см и окружность талии для женщин как «А» если 80 см или меньше, «Б» - более 80 см; 4 вопрос - повышение уровня глюкозы в крови более 7 ммоль/л натощак либо наличие сахарного диабета 2 типа для мужчин как «А», если есть сахарный диабет 2 типа, «Б» при выявлении повышения глюкозы однократно, «В» - не выявлялось и для женщин как «А», если есть сахарный диабет 2 типа, «Б» при выявлении повышения глюкозы однократно, «В» - повышение глюкозы выявлялось только во время беременности, «Г» - не выявлялось; 5 вопрос - выявлялось ли повышение артериального давления выше 130/80 мм. рт.ст. как «А» если да, и «Б», если нет; затем полученные ответы оценивают в соответствии с таблицей 1, содержащейся в описании, и суммируют количество набранных баллов и при сумме 2 и менее балла у пациента выявляют низкий риск развития неалкогольной жировой болезни печени; при сумме 3-4 балла - умеренный риск неалкогольной жировой болезни печени; при сумме 5 и более баллов - высокий риск развития неалкогольной жировой болезни печени; затем проводят второй этап для исключения иного генеза поражения печени, для чего пациент заполняет анкету в соответствии со вторым модулем, содержащим 5 вопросов, в соответствии с которыми определяют: 1 вопрос - наличие гепатита: «А» если отсутствует, «Б» - хронический гепатит/цирроз печени известной этиологии, «В» - хронический гепатит, этиология которого не установлена; 2 вопрос - наличие иммунного заболевания: «А», если отсутствует, «Б» - при наличии; 3 вопрос - частота употребления алкоголя: «А», если 1 раз в месяц или реже, «Б» - 2-3 раза в месяц, «В» - 1 раз в неделю или чаще; 4 вопрос - объем алкоголя в пересчете на чистый этанол в сутки для мужчин: «А», если 40 мл и менее, «Б» -более 40 мл и для женщин: «А», если 20 мл и менее, «Б» - более 20 мл; 5 вопрос - прием одного или нескольких из следующих препаратов: тиреостатики, препараты гормонов щитовидной железы, препараты вальпроевой кислоты, препараты для лечения туберкулезной инфекции, оральные контрацептивы, цитостатики, препараты 5-аминосалициловой кислоты, анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, статины: «А», если не принимал и не принимает, «Б» - принимал или принимает; затем полученные ответы оценивают в соответствии с таблицей 2, содержащейся в описании, суммируют количество набранных баллов и при сумме 3 и более балла пациенту рекомендуют пройти амбулаторное обследование для исключения иного генеза поражения печени, при сумме баллов менее 3 - делают вывод о том, что пациент не нуждается в дополнительном обследовании.
Предлагаемый способ включает следующие операции: измерение роста, веса, окружности талии, расчет индекса массы тела пациента, анкетирование пациента, обеспечение доступности содержимого таблиц 1 и 2 для балльной оценки результатов (распечатка таблиц, либо использование документа в виде медиа-файла), балльная оценка результатов анкетирования, формулировка заключения и рекомендаций согласно набранным баллам. Предполагается обследовать большие группы людей разных возрастных групп (от 18 до 70 лет), поэтому необходим метод, который позволил бы в короткие сроки и без дополнительных затрат трудовых и экономических ресурсов определить круг тех пациентов, которые нуждаются в проведении скрининга. Предложен способ определения групп риска развития поражения печени различного генеза с помощью методики анкетирования, которая имеет следующие преимущества:
• Вопросы, сформулированные в анкете, пациент читает сам, без участия третьих лиц (нет риска, что анкетируемый что-то не услышит, либо опрашивающий перефразирует вопрос или исказит его).
• Анкета достаточно унифицирована, т.к. балльная оценка результатов уменьшает субъективность методики.
• Позволяет пациенту самостоятельно заполнить анкету, затратив на это столько времени, сколько ему понадобится.
• Пациент может заполнять анкету самостоятельно (сидя в поликлинике, в ожидании приема, находясь дома и т.п.), без участи медицинского персонала, что также не ограничивает его во времени, не удлиняет время приема, и не затрачивает дополнительных трудовых ресурсов.
2
Анкетированию пациента предшествует предварительный этап - измерение таких антропометрических показателей, как рост (м), вес (кг), окружность талии (см). Затем рассчитывается индекс массы тела (ИМТ) по следующей формуле: вес, кг/ (рост, м). После получения этих данных проводится анкетирование.
Описание разработанной анкеты:
Анкета
В свою очередь, анкетирование состоит из двух этапов:
1. Наличие факторов риска НАЖБП.
2. Другие возможные причины поражения печени. Для врачей-специалистов, которые будут оценивать результаты анкетирования, также представлено приложение 1, в котором дана ключ-легенда с количеством баллов, соответствующим каждому варианту ответа, и приложение 2 с интерпретацией результатов согласно набранным баллам.
1 этап анкетирования
на этом этапе вопросы направлены на выявление факторов риска развития НАЖБП.
Ответы на некоторые вопросы сформулированы отдельно для мужчин и для женщин (по тендерному признаку), т.к. нормальные показатели соответствующего параметра для них также различны.
Вопрос №1.
Укажите, пожалуйста, к какой из ниже перечисленных категорий относится Ваш возраст:
A) до 30 лет;
Б) 30-39 лет;
B) 40-49 лет;
Г) 50-59 лет;
Д) 60 лет и старше.
Данный вопрос отражает такой независимый фактор риска НАЖБП как возраст. При этом наибольший интерес представляет возраст у мужчин с 40 до 60 лет, у женщин - с 50 до 60 лет, в меньшей степени - пожилой возраст старше 60 лет. По современным данным, НАЖБП чаще всего развивается у мужчин в возрасте 42-45 лет, у женщин после 48-50 лет, что связано, в первую очередь, с эстрогеновой защитой, которая постепенно снижается с наступлением менопаузы [10; 11; 12]. В то же время, дебют НАЖБП в пожилом возрасте встречается гораздо реже, как и в молодом возрасте. Именно поэтому при оценке возраста в качестве фактора риска НАЖБП главный упор делается на возрастные группы в интервале от 40 до 60 лет.
Вопрос №2.
2
Укажите, пожалуйста, к какой из категорий относится Ваш индекс массы тела (Индекс массы тела рассчитывается по следующей формуле: нужно возвести ваш рост (измеренный в метрах) в квадрат, и затем разделить ваш вес в кг на получившееся число: вес, кг/ (рост, м)):
Варианты ответов:
2
A) до 25 кг/м;
2
2
Б) от 25 кг/м до 29,9 кг/м;
2
B) 30 и более кг/м;
2
2
Этот вопрос отражает наличие такого фактора риска, как избыточный вес, и, в особенности, ожирение. Избыточный вес является одним из ключевых механизмов развития НАЖБП, так называемым «первым толчком» патогенеза [13; 14]. Поэтому так важно отслеживать пациентов с избыточным весом (ИМТ от 25 до 30 кг/м) и ожирением (30 и более кг/м). Поскольку наличие ожирения 1 степени уже является независимым фактором риска, определять степень ожирения у каждого конкретного пациента нам не требуется.
Вопрос №3.
Укажите, пожалуйста, к какой категории относится Ваш объем талии:
Варианты ответов для мужчин:
А) 94 см или меньше;
Б) более 94 см;
Варианты ответов для женщин:
А) 80 см или меньше;
Б) более 80 см;
Этот вопрос направлен на выявление абдоминального ожирения и позволяет избежать ложно положительных результатов при ориентировании только на ИМТ, в частности, в случае пожилых пациентов с малой мышечной массой, или пациентов с очень развитой мускулатурой и «спортивным» телосложением. Окружность талии - показатель так называемого абдоминального ожирения, наличие которого говорит о том, что избыточное накопление жировой ткани происходит не только в подкожной жировой клетчатке, но и во внутренних органах [15; 16]. С учетом различий в развитии, гормональном фоне и конституциональных особенностей нормы окружности талии для мужчин и женщин даны отдельно. Данные нормы взяты из национальных рекомендаций по диагностике НАЖБП и зарубежных практических руководств [17; 18].
Вопрос №4.
Выявлялось ли у Вас когда-либо повышение уровня глюкозы в крови более 7 ммоль/л натощак, либо не страдаете ли Вы сахарным диабетом 2 типа?
Варианты ответов для мужчин:
A) да, у меня сахарный диабет 2 типа;
Б) да, выявлялось однократно;
B) нет, не выявлялось;
Варианты ответов для женщин:
A) да, у меня сахарный диабет 2 типа;
Б) да, выявлялось однократно;
B) да, выявлялось во время беременности, в последующем уровень глюкозы нормализовался;
Г) нет, не выявлялось;
Данный вопрос направлен на выявление еще одного фактора риска развития НАЖБП - нарушений углеводного обмена. Инсулинорезистентность также играет значимую роль в развитии НАЖБП, поскольку она приводит к увеличению свободных жирных кислот (СЖК) в кровотоке, которые затем кумулируются в печени, что приводит к развитию стеатоза печени [19]. Как видно из представленных вариантов, для женщин добавлен еще один -повышение уровня глюкозы в период беременности, что говорит о так называемом гестационном диабете. Доказано, что у 37-40% беременных с диагнозом «гестационный диабет» через некоторое время после родов развивается сахарный диабет 2 типа [20].
Вопрос №5.
Выявлялось ли у Вас когда-либо повышение артериального давления выше 130/80 мм. рт.ст.?
Варианты ответов:
А) да, выявлялось;
Б) нет, не выявлялось;
Артериальная гипертензия является одним из компонентов метаболического синдрома, который может инициировать и осложнять течение НАЖБП, поэтому повышение артериального давления с развитием гипертонической болезни является одним из факторов риска развития НАЖБП [21].
Таким образом, вопросы со 2 по 5 позволяют нам дополнительно выявить лиц с метаболическим синдромом.
Конечно, для охвата всех критериев необходимо оценить также наличие нарушений липидного обмена, но, поскольку это требует дополнительной лабораторной диагностики, а также нельзя не учитывать тот факт, что пациент может просто не помнить свой уровень холестерина или триглицеридов, данный вопрос в нашей анкете не ставится.
Таким образом, первый модуль позволяет нам ответить на вопрос «может ли у данного пациента быть поражена печень в результате метаболических отклонений?» и «должны ли мы проводить скрининг на НАЖБП данному конкретному пациенту?».
2 этап анкетирования
Данный этап направлен на выявление других возможных причин поражения печени. При наличии положительных ответов в данном модуле пациенту не рекомендован один только скрининг, такому больному будет рекомендовано более детальное обследование. Варианты ответов на некоторые вопросы также отличаются по тендерному признаку.
Вопрос №1.
Не страдаете ли Вы вирусным или иными формами гепатитов (аутоиммунный, алкогольный, холестатический, лекарственный и проч.)?
A) нет, не страдаю;
Б) да, у меня имеется хронический гепатит/цирроз определенной этиологии;
B) да у меня имеется хронический гепатит, этиология которого не установлена;
Данный вопрос направлен, с одной стороны, на выявление известных пациенту других причин поражения печени. С другой стороны, под маской хронического гепатита неустановленной этиологии часто «прячется» НАЖБП на стадии стеатогепатита.
Вопрос №2.
Не страдаете ли вы какими-либо иммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит; аутоиммунный гастрит, ревматоидный артрит; системная красная волчанка; распространенный псориаз, болезнь Крона, язвенный колит и проч.)?
А) нет, не страдаю;
Б) да, у меня имеется определенное (ауто)иммунное заболевание;
Этот вопрос направлен на выявление возможной аутоиммунной этиологии поражения печени: как известно, аутоиммунный гепатит часто сочетается или возникает на фоне уже имеющегося иммунного поражения другой системы организма.
Вопрос №3.
Укажите, пожалуйста, как часто Вы употребляете алкоголь?
A) 1 раз в месяц или реже;
Б) 2-3 раза в месяц;
B) 1 раз в неделю или чаще;
Вопрос №4.
Укажите, пожалуйста, какой объем алкоголя Вы выпиваете в сутки при употреблении алкоголя (в пересчете на 96° этанол)*?
Пересчет алкоголя на чистый этанол: (объем выпиваемого алкоголя) × ХХ% содержания спирта в употребляемом напитке = мл этанола.
Пример 1. 200 мл алкоголя крепостью 7,5% (вино, пиво и т.п.) = 15 мл этанола 96°.
Пример 2. 200 мл алкоголя крепостью 40% (крепкие алкогольные напитки) = 80 мл этанола 96°.
Варианты ответов для мужчин:
А) 40 мл или менее;
Б) более 40 мл;
Варианты ответов для женщин:
А) 20 мл или менее;
Б) более 20 мл;
Очевидно, что данная пара вопросов направлена на выявление алкогольного генеза поражения печени [22]. Частое употребление алкоголя является независимым фактором риска поражения печени, даже если суточное количество употребляемого алкоголя не превышает допустимое.
Вопрос №5.
Принимаете ли Вы (или принимали длительно до недавнего времени) какие-либо из приведенных ниже препаратов?
• Тиреостатики (тиамазол = тимазол = мерказолил и т.п.)
• Препараты гормонов щитовидной железы (L-тироксин и т.п.)
• Препараты вальпроевой кислоты (депакин, вальпарин, конвулекс и т.п.)
• Препараты для лечения туберкулезной инфекции
• Оральные контрацептивы
• Цитостатики (метотрексат, циклофосфан и т.п.)
• Препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин, сульфасалазин, кансалазин, месакол и т.п.)
• Анальгетики (парацетамол) и нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, нимесулид, диклофенак, ацеклофенак, целекоксиб = целебрекс и т.п.)
• Статины (розувастатин = крестор, аторвастатин = аторис и т.п.)
Варианты ответов:
А) нет, не принимаю;
Б) да, принимаю;
Этот вопрос нацелен на выявление возможного лекарственного поражения печени, для чего приведен краткий список наиболее часто применяемых лекарственных препаратов, которые могут негативно повлиять на состояние печени при длительном применении.
Таким образом, предложенная анкета состоит всего из 10 достаточно простых вопросов, которые позволят нам оценить вероятность метаболического синдрома и возможный риск поражения печени у конкретного пациента.
Далее проводится балльная оценка результатов анкетирования согласно разработанному ключу, который содержится в приложении 1 к анкете.
Приложение 1 к анкете
Приложение 1 поможет оценить результаты анкетирования.
В таблице 1 отражено соответствие каждого варианта ответа на вопросы первого этапа соответствующему количеству баллов. Данная таблица используется специалистом на первом этапе балльной оценки ответов конкретного человека, заполнившего анкету.
Итого: минимальная сумма баллов - ноль баллов. Максимальная сумма баллов для мужчин - 9 баллов; для женщин - 9 баллов.
В таблице 2 отражено соответствие каждого варианта ответа на вопросы второго этапа соответствующему количеству баллов. Данная таблица используется специалистом на втором этапе балльной оценки ответов конкретного человека, заполнившего анкету.
Итого: минимальная сумма баллов - ноль баллов. Максимальная сумма баллов для мужчин - 10 баллов; для женщин - 10 баллов.
Данный этап, как уже было сказано, направлен на выявление других возможных причин поражения печени.
Таким образом, после прохождения пациентом анкетирования можно сделать вывод о риске развития у него поражения печени, его вероятном генезе, и риске развития НАЖБП.
Приложение 2 к анкете
Приложение 2 содержит рекомендации действий для конкретного пациента согласно сумме баллов по каждому из модулей заполненной им анкеты.
По 1 этапу:
0, 1 или 2 балла - риск развития НАЖБП низкий
3 или 4 балла - риск развития НАЖБП умеренный
5 и более баллов - высокий риск развития НАЖБП.
По 2 этапу:
При сумме баллов 3 и более, рекомендовано дополнительное обследование с уточнением данных, позволяющих заподозрить поражение печени иного генеза (соответственно вопросам, на которые пациент ответил утвердительно).
Апробация разработанной анкеты на пациентах различного профиля и здоровых добровольцах.
Описанный способ был апробирован на 124 пациентах терапевтического отделения и поликлиники НУЗ ОКБ на ст.Петрозаводск ОАО РЖД.
Обследовано 124 пациента. Оценивались индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), клинический анализ крови, стандартные печеночные функциональные тесты - АЛАТ, АСАТ, билирубин, щелочная фосфатаза (ЩФ), холестерин, липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и низкой плотности (ЛИНИ), триглицериды (ТГ), глюкоза, альбумин с использованием автоматического анализатора «Random Access F-15» («BioSystems», Испания). Всем пациентам выполнялась абдоминальная ультрасонография (аппарат Vivid Pro-7, «General Electric», USA). Для оценки системного воспаления определялся туморнекротический фактор-альфа (ТНФ-α) иммуноферментным методом с помощью коммерческих тест-систем «Ншттп TNFα Platinum ELISA» («eBioscience», Австрия). Фрагменты ЦК-18 (ФЦК-18) оценивались иммуноферментным методом с использованием тест-системы «TPS ELISA» («Biotech», Швеция). Рассчитывался индекс фиброза NAFLD fibrosis score (NFS): (возраст, ИМТ, наличие нарушений углеводного обмена, АЛТ, ACT, уровень альбумина и тромбоцитов): < -1,455: предиктор отсутствия значительного фиброза (F0-F2 fibrosis), ≤ -1,455 to ≤ 0,675: промежуточный индекс, > 0,675: предиктор наличия значительного фиброза (F3-F4 fibrosis).
Среднее время заполнения анкеты составило 2 мин 18 сек (минимальное время заполнения - 1 мин 15 сек; максимальное время заполнения - 4 мин 00 сек). Женщины в среднем проходили анкетирование быстрее мужчин. В ходе апробации не выявлено ни одного вопроса, на который анкетируемые не смогли бы ответить. Наибольшее время при ответе испытуемые затратили на вопрос №4 2 этапа, что связано с необходимостью арифметических действий для подсчета этанола, и на вопрос №5 2 этапа, что связано с необходимостью чтения довольно большого списка лекарственных препаратов, указанных в вопросе.
В таблице 3 отражены основные показатели антропометрических данных, основных лабораторных показателей, отражающих состояние печени, липидного и углеводного обменов, и индекса, отражающего фиброз печени в зависимости от количества набранных баллов по первому этапу.
Где ОТ - окружность талии, ИМТ - индекс массы тела, МУЖ соотношение количества мужчин и женщин в данной группе, АЛТ -аланинаминотрансфераза, ACT- аспарататаминотрансфераза, БИЛ - билирубин, ЩФ - щелочная фосфатаза, ОХ - общий холестерин, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ТГ - триглицериды, ГЛЮ - глюкоза, ФЦК -фрагменты цитокератина-18, ФИО - фактор некроза опухолей-алъфа, NFS - NAFLD fibrosis score, индекс фиброза при НАЖБП, СП/СГ - процентное соотношение пациентов со стеатозом печени (СП) и стеатогепатитом (СГ) в данной группе.
Как видно из таблицы 3, среди пациентов с 0-2 баллами по первому модулю не было диагностировано НАЖБП, среди пациентов с 3 баллами у половины подтвердилось наличие НАЖБП, причем все они были на стадии стеатоза печени. У пациентов с 4 баллами 2/3 имели подтвержденный диагноз НАЖБП, причем половина была на стадии стеатоза, а еще столько пациентов - уже на стадии стеатогепатита. Среди пациентов с 5 баллами и более все имели НАЖБП, причем доля стеатогепатита прогрессивно увеличивалась с количеством набранных по анкете баллов. Также, начиная с 5 баллов по анкетированию, у пациентов начинает расти индекс фиброза NFS. Имеется тенденция к росту основных проатерогенных фракций липидов, при 3 баллах и более начинает расти уровень аминотрансфераз. При 5 и более баллах значимо повышается уровень цитокератина-18, отражающего процессы апоптоза в печени. Все это говорит о том, что увеличение количества баллов при анкетировании по первому этапу отражает метаболические, апоптотические и некротические процессы в печени.
Библиография
1. Патент RU №2347226. «Способ диагностики жировой болезни печени у больных хроническим вирусным гепатитом С», опубликовано 20.02.2009.
2. Патент RU №2545990. «Способ дифференциальной диагностики стеатоза печени и стеатогепатита», опубликовано 10.04.2015.
3. Патент RU №2542457. «Способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и жировой болезни печени у больных с синдромом дислипидемии», опубликовано 10.06.2015.
4. Патент RU №2617236. «Способ определения целесообразности проведения иммунологического обследования у пациентов неалкогольной жировой болезнью печени», опубликовано 24.04.2017.
5. Патент RU №2473904. «Способ оценки степени тяжести нарушений функций печени у детей», опубликовано 27.01.2013.
6. Патент RU №2523661. «Способ скрининга заболеваний печени и система для реализации способа», опубликовано 20.07.2014.
7. Патент RU №2578080. «Способ диагностики стеатогепатита», опубликовано 20.03.2016.
8. Патент RU №2578029. «Способ диагностики жирового гепатоза», опубликовано 20.03.2016.
9. Патент RU №2444298. «Способ диагностики метаболического синдрома», опубликовано 10.03.2012.
10. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени у пациентов амбулаторно-поликлинической практики в Российской Федерации: результаты исследования DIREG 2 / В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина, И.В. Маев // РЖГГК. - 2015. - №6. - С. 31-41.
11.Sexual dimorphism of adipose tissue distribution across the lifespan: a cross-sectional whole-body magnetic resonance imaging study / W. Shen, M. Punyanitya, A.M. Silva et al. // Nutrition and metabolism. - 2009. - №1. - P. 1-9.
12. Oral contraceptive pill use is associated with reduced odds of nonalcoholic fatty liver disease in menstruating women: results from NHANES III / S. H. Liu, M. Lazo, A. Koteish et al. // Journal of gastroenterology. - 2013. - №10. - P. 1151-1159.
13. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома / О.Н. Корнеева, О.М. Драпкина, А.О. Буеверов и др. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2005. - №4. -С. 24-27.
14. Балукова Е.В., Успенский Ю.П. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром //Поликлиника. - 2014. -№2. - С. 45-48.
15. Комшилова, К.А., Трошина, Е.А., Бутрова, С.А. Неалкогольная жировая болезнь печени при ожирении / К.А. Комшилова, Е.А. Трошина, С.А. Бутрова // Ожирение и метаболизм. - 2011. - №3. - С. 3-11.
16. Dyson J.К., Anstee Q.М, McPherson S. Non-alcoholic fatty liver disease: a practical approach to diagnosis and staging // Frontline gastroenterology. - 2013. - C. flgastro-2013-100403.
17. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов и соавт.// РЖГГК. - 2016. - №2. - С. 24-42.
18. European Association for the Study of the Liver et al. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease //Obesity facts. - 2016. - T. 9. - №2. - P. 65-90.
19. Журавлева, Л.В., Бабичева, А.А. Приоритетные направления оптимизации диагностики неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа / Л.В. Журавлева, А.А. Бабичева // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. - 2011. - Т. 14. - №10. -С. 128-136.
20. D'Anna R. et al. myo-Inositol Supplementation and Onset of Gestational Diabetes Mellitus in Pregnant Women With a Family History of Type 2 Diabetes A prospective, randomized, placebo-controlled study //Diabetes care. - 2013. - T. 36. -№4. - P. 854-857.
21. Дощицин, В. Л., Драпкина, О. М. Артериальная гипертензия при метаболическом синдроме / В.Л. Дощинин, О.М. Драпкина // Российский кардиологический журнал. - 2006. - №. 5. - С. 64-67.
22. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов и соавт.// РЖГГК. - 2016. - №2. - С. 24-42.