К вопросу объективной оценки острой боли

УДК: 616.8-009.7-07/08

К ВОПРОСУ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ОСТРОЙ БОЛИ

Ж.А. ХАЛМУХАМЕДОВ, А.М. ШАРИПОВ, Б.И. ШУКУРОВ

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Описана эволюционная функция «переживания» боли, которая направлена на защиту организма от потенциального повреждения ткани вредным раздражителем. Подчеркнута потенциальная опасность самой боли. В краткосрочной перспективе она может быть неприятной и изменить физиологические параметры, а без соответствующего лечения привести к долгосрочным последствиям, таким как хроническая боль. Оценка острой боли является основой её эффективного управления. Она позволяет отобразить присутствие боли, указывает на серьезность, помогает направлять лечение, и, наконец, оценивает эффективность этих вмешательств.

Ключевые слова: острый болевой синдром, объективная оценка боли, ноцицепция.

OBJECTIVE ASSESSMENT OF ACUTE PAIN

J.A. KHALMUHAMEDOV, A.M. SHARIPOV, B.I. SHUKUROV

Tashkent Pediatric Medical Institute, Republican Research Center of Emergency Medicine

This review discusses evolutionary function of pain, which consists of protection of organism and potential tissue injury due to various factors. Potentially harmful effects of pain are emphasized. Acute pain can be unpleasant in short term, and may alter physiological processes, and without on time intervention may lead to chronic pain. Adequate assessment of acute pain is key to its effective management. It can determine the presence of acute pain, assess its severity, aid in management plan and finally evaluate the efficacy of therapeutic interventions.

Key words: acute pain, pain assessment, objective assessment of pain, nociception.

Боль - «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением ткани или описанное в терминах такого повреждения» [23, 40]. Она включает в себя сложные взаимодействия между ноцицептивными путями, психологическим и когнитивным состоянием индивидуумов, которые интерпретируют вредные раздражители, связывая это с самим собой и с окружающей средой. По определению, такой субъективный опыт лучше всего оценивать по шкалам самооценки (ВАШ, ВРШ) [8].

Однако важно понимать, что неспособность к общению не отменяет опыт боли и ее необходимое управление. В случаях, когда инструменты самооценки не могут быть использованы, например, у людей с когнитивными или неврологическими нарушениями, требуются альтернативные методы. Рутинные методы оценки степени боли, используемые специалистами различного профиля, часто неэффективны и неточны [1], поэтому необходима разработка идеального объективного метода оценки, который должен устранить ошибки врача-наблюдателя, надежно сигнализировать о степени боли у пациентов, подвергающихся болезненным процедурам, которые в данный момент не могут общаться с врачом.

Область разработки надежных методов для объективной оценки боли обширна. Она включает области исследований, которые интересны, но в то же время далекие от практической клинической реализации, такие как нейровизуализация в режиме реального времени и биомаркеры [9]. Более перспективными являются инструменты, которые фокусируются на измененных ответах в автономной нервной системе и составных алгоритмах,

комбинирующих их с биопотенциальными выходами, такими как электроэнцефалография (ЭЭГ) и электрокардиография (ЭКГ).

Связь между вегетативной нервной системой и ноцицептивными путями сложна и не вполне понятна. Эти два пути анатомически пересекаются и вместе изменяют гормональные и физиологические реакции [3]. Таким образом, традиционный подход к оценке боли требует более сложных методов анализа, например, получение сердечно-сосудистых и респираторных параметров, которые будут кратко описаны ниже.

Вегетативная нервная система - важный детерминант сердечной функции, включая контроль частоты сердечных сокращений. Считается, что вредные раздражители ослабляют парасимпатическое действие и усиливают симпатический и барорецепторный ответ [13]. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) учитывает временные интервалы между последовательными сердцебиениями. Она использует частотный и временной анализ для оценки относительного вклада парасимпатической и симпатической нервной системы [20]. Сфокусировавшись преимущественно на парасимпатической составляющей, считают, что ВСР предоставляет информацию в режиме реального времени относительно вегетативной реакции на вредные раздражители с использованием стандартного оборудования для мониторинга ЭКГ. Хотя многочисленные факторы могут приводить к неточностям, включая возраст, пол и прием препаратов [11, 28, 39], у анестезированных пациентов наблюдались стойкие реакции на вредные раздражители и анальгезию [18, 22]. Результаты у неанестезированных пациентов и здоровых доброволь-

цев менее надежны, при этом ВСР не лучший вариант для определения интенсивности боли [20,35].

Симпатическая нервная система (СНС) - часть автономной (вегетативной) нервной системы, ганглии которой расположены на значительном расстоянии от иннервируемых органов. Активация вызывает возбуждение сердечной деятельности. Влияние СНС на отдельные органы: на сердце - повышает частоту и силу сокращений сердца, на кишечник - угнетает перистальтику кишечника и выработку пищеварительных ферментов, на слюнные железы - угнетает слюноотделение, на мочевой пузырь - расслабляет мочевой пузырь, на зрачок - расширяет зрачки.

Для улучшения точности ВСР был разработан ряд алгоритмов. Наилучшей оценкой является индекс ноцицеп-ции анальгезии (ИНА) (ANI - analgesia nociception index, Mdoloris Medical Systems, Франция). Он сочетает в себе парасимпатический компонент ВСР с респираторной синусовой аритмией, которая влияет на частоту сердечных сокращений [31], обеспечивает непрерывное считывание, создавая счет от 0 до 100, где считается, что цифры выше 50 отражают адекватное обезболивание. Оценки ИНА достоверно реагируют на хирургические вмешательства под анестезией [14, 25], однако были получены непоследовательные результаты в отношении линейной взаимосвязи с послеоперационными показателями интенсивности боли после самооценки [6, 7, 29]. Кроме того, использование ИНА для титрования интраопераци-онных опиоидов не продемонстрировало улучшенную послеоперационную анальгезию по сравнению с обычной практикой. В частности, использование ИНА не ассоциировалось с уменьшением случаев умеренной до сильной боли или потребностей в обезболивании [37].

Еще один метод - хирургический плетизмографиче-ский индекс (ранее называемый индексом хирургического стресса) - является мерой, полученной при объединении амплитуды пульса фотоплетизмограммы и нормированной частоты сердечных сокращений. Он создает линейную шкалу баллов между 0-100, с высокими показаниями, предложенными для представления ноцицептивной стимуляции [16]. Считается, что обе измеряемые величины отражают баланс между симпатическим и парасимпатическим тонусом, на который влияет ноцицептивная стимуляция. Было показано, что это неинвазивное измерение различает вредные раздражения под анестезией [5]. Однако в послеоперационном периоде он демонстрирует лишь умеренную чувствительность и специфичность при выявлении умеренной или сильной боли [24, 38]. Кроме того, на него могут влиять такие факторы, как состояние осанки и объема циркулирующей крови, которые предлагаются для учета переменных межличностных ответов [15, 17].

Необходимо также обратить внимание на потоотделение. Вследствие симпатической активации мускариновых рецепторов изменяются проводимость кожи и электрическое сопротивление. Колебания в проводимости кожи регистрируются как пики. Ноцицептивную стимуляцию или боль оценивают путем подсчета числа пиков в секунду или объединения этой частоты с областью под измерением кривой [36], что позволяет идентифицировать боль различной интенсивности в послеоперационном периоде [26, 27] и обнаруживать вредные раздражения под общей анестезией [12]. Однако этот инструмент подвер-

жен неточностям из-за воздействия окружающей среды, оборудования, используемого для его измерения, и принимаемых пациентом препаратов. Кроме того, реакция, наблюдаемая у здоровых добровольцев на вредные раздражители, сильно индивидуализирована, что ставит под сомнение прогностические свойства этих методов [30]. В дополнение, существуют несоответствия в его пользе в педиатрических и неонатальных группах.

Считается, что реакция диаметра зрачка на вредный раздражитель и индуцированную светом дилатацию отражает симпатические реакции на боль. Этот принцип используется в инфракрасном видеопупилометре. Однако имеются противоречивые результаты в отношении корреляции между реакциями зрачка и результатами послеоперационной самооценки боли [2, 10, 19]. Кроме того, на результаты могут оказывать влияние лекарства, включая опиоиды и вазоактивные агенты, а также естественное освещение и истинное состояние глаза [21].

Наука признает, что часто именно взаимодействия и отношения между переменными предсказывают реакции сложных систем, а не абсолютные значения одного параметра. Это может иметь отношение к оценке боли, поскольку маловероятно, чтобы такой сложный опыт действительно отражался на оценке одной автономной переменной или производной меры в одиночку. При попытке решить эту проблему были разработаны сложные алгоритмы с использованием статистического моделирования ряда вегетативной и электроэнцефалографической (ЭЭГ) переменных. Комбинации, которые лучше всего предсказывают наличие и тяжесть боли, затем используются для создания алгоритмов. Они либо присоединяются к ряду чисто вегетативных реакций, примером которых может служить индекс ноцицептивного уровня [4, 32], либо сочетать вегетативные реакции с показателями активности мозга, такие как ЭЭГ или измерения энтропии [33, 34]. Последние наиболее важны для оценки ноцицептивных реакций у анестезированных пациентов, у которых реакции коррелируют с наличием вредных раздражителей. Первые продемонстрировали перспективность у оперированных пациентов и здоровых волонтёров для определения тяжести боли и более высокую точность, чем отдельно взятые параметры. Стоит отметить, что исследованные популяции малы и гомогенны, а потому клиническое применение этих алгоритмов требует дальнейшей проверки.

Таким образом, оценка боли крайне важна для обеспечения пациентам адекватного обезболивания и оценки эффективности лечения. Важную роль это играет в тех случаях, когда больной не может самостоятельно описать боль. Произведенные измерения, основанные на автономном ответе на ноцицептивное возбуждение, показывают потенциал для объективной оценки боли, а составные алгоритмы обладают достоверностью. К сожалению, существуют противоречивые данные: например, некоторые методы успешны в руководстве интрао-перационной анальгезии, но не могут быть применены для улучшения послеоперационного обезболивания. Кроме того, методы, успешно применяющие интраопе-рационную анальгезию для притупления ноцицептив-ных ответов, испытывают недостаток в надежности у бодрствующих пациентов для определения интенсивности боли. Могут ли эти методы быть оправданы как инструменты для объективного измерения боли?

Ж.А. Халмухамедов, А.М. Шарипов, Б.И. Шукуров

Это затруднение, возможно, отражает подход к проверке этих методов, которые слишком упрощены. Должен ли «идеальный» инструмент оценки объективной боли иметь способность определять наличие и интенсивность боли у бодрствующих пациентов, а также определять ноцицептивное стимулирование у анестезируемого пациента для управления анальгезией? Стремление создать инструмент, подтвержденный в обеих этих областях, может частично объяснить несогласованность доказательств. Эти две клинические проблемы не обязательно отражают одну и ту же сущность, вероятно, их следует оценивать по-разному. Это иллюстрируют способы самооценки. Им нет места в оценке боли у анестезированного пациента, но они являются золотым стандартом для оценки боли у бодрствующих больных. Поэтому для того чтобы действительно доказать эти перспективные методы объективной оценки, исследователям необходимо четко понимать, что представляет собой каждое измерение, как и что они пытаются подтвердить и, следовательно, сосредоточиться на том клиническом вопросе, на который они пытаются ответить. Соответственно теперь исследования должны быть направлены на определение их конкретного места в клинической практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ahlers S.J., van Gulik L., van der Veen A.M. et al. Comparison of different pain scoring systems in critically ill patients in a general ICU. Crit Care 2008; 2: R15.

2. Aissou M., Snauwaert A., Dupuis C. et al. Objective assessment of the immediate postoperative analgesia using pupillary reflex measurement: a prospective and observational study. Anesthesiology 2012 116: 1006-12.

3. Benarroch E.E. Pain-autonomic interactions. Neurol Sci 2006; 27 Suppl 2: S130-133.

4. Ben-Israel N., Kliger M., Zuckerman G. et al. Monitoring the nociception level: a multi-parameter approach. J Clin Monit Comput 2013; 27: 659-68.

5. Bonhomme V., Uutela K., Hans G. et al. Comparison of the surgical PlethIndexa„t with haemodynamic variables to assess nociception-anti-nociception balance during general anaesthesia. Brit J Anaesth 2011; 106: 101-11.

6. Boselli E., Bouvet L., Begou G. et al. Prediction of immediate postoperative pain using the analgesia/ nociception index: a prospective observational study. Brit J Anaesth 2014; 112: 715-21.

7. Boselli E., Daniela-Ionescu M., Begou G. et al. Prospective observational study of the non-invasive assessment of immediate postoperative pain using the analgesia/nociception index (ANI). Brit J Anaesth 2013; 111: 453-9.

8. Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M. et al. Assessment of pain. Brit J Anaesth 2008; 101: 17-24.

9. Cowen R., Stasiowska M.K., Laycock H., Bantel C. Assessing pain objectively: the use of physiological markers. Anaesthesia 2015; 70: 828-47.

10. Duale C., Julien H., Pereira B. et al. Pupil diameter during postanesthetic recovery is not influenced by

postoperative pain, but by the intraoperative opioid treatment. J Clin Anesth 2015; 27: 23-32.

11. Elghozi J.L., Girard A., Laude D. Effects of drugs on the autonomic control of short-term heart rate variability. Auton Neurosci 2001; 90: 116-21.

12. Gjerstad A.C., Storm H., Hagen R. et al. Comparison of skin conductance with entropy during intubation, tetanic stimulation and emergence from general anaesthesia. Acta Anaesth Scand 2007; 51: 8-15.

13. Goldstein D.S., Bentho O., Park M.Y., Sharabi Y. Low-frequency power of heart rate variability is not a measure of cardiac sympathetic tone but may be a measure of modulation of cardiac autonomic outflows by baroreflexes. Exp Physiol 2011; 96: 1255-61.

14. Gruenewald M., Ilies C. Monitoring the nociception-anti-nociception balance. Best Pract Res Clin Anaesth 2013; 27: 235-47.

15. Hans P., Verscheure S., Uutela K. et al. Effect of a fluid challenge on the Surgical Pleth Index during stable propofol-remifentanil anaesthesia. Acta Anaesth Scand 2012; 56: 787-96.

16. Huiku M., Uutela K., van Gils M. et al. Assessment of surgical stress during general anaesthesia. Brit J Anaesth 2007; 98: 447-55.

17. Ilies C., Ludwigs J., Gruenewald M. et al. The effect of posture and anaesthetic technique on the surgical pleth index. Anaesthesia 2012; 67: 508-13.

18. Jeanne M., Logier R., De Jonckheere J., Tavernier B. Heart rate variability during total intravenous anesthesia: Effects of nociception and analgesia. Auton Neurosci 2009; 147: 91-6.13

19. Kantor E., Montravers P., Longrois D., Guglielminotti J. Pain assessment in the postanaesthesia care unit using pupillometry: A cross-sectional study after standard anaesthetic care. Eurор J Anaesthesiol 2014; 31: 91-7.

20. Koenig J., Jarczok M.N., Ellis R.J. et al. Heart rate variability and experimentally induced pain in healthy adults: a systematic review. Eurор J Pain 2014; 18: 301-14.

21. Larson M.D., Behrends M. Portable infrared pupillometry: a review. Anesth Analg 2015; 120: 1242-53.

22. Latson T.W., O'Flaherty D. Effects of surgical stimulation on autonomic reflex function: assessment by changes in heart rate variability. Brit J Anaesth 1993; 70: 301-5.

23. Laycock H., Bantel C. Objective Assessment of Acute Pain. J Anesth Clin Res 2016; 7: 630.

24. Ledowski T., Ang B., Schmarbeck T., Rhodes J. Monitoring of sympathetic tone to assess postoperative pain: skin conductance vs surgical stress index. Anaesthesia 2009; 64: 727-31.

25. Ledowski T., Averhoff L., Tiong W.S., Lee C. Analgesia Nociception Index (ANI) to predict intraoperative haemodynamic changes: results of a pilot investigation. Acta Anaesth Scand 2014; 58: 74-9.

26. Ledowski T., Bromilow J., Paech M.J. et al. Monitoring of skin conductance to assess postoperative pain intensity. Brit J Anaesth 2006; 7: 862-5.

27. Ledowski T., Bromilow J., Wu J. et al. The assessment of postoperative pain by monitoring skin conductance: results of a prospective study. Anaesthesia 2007; 62: 989-93.

28. Ledowski T., Stein J., Albus S., MacDonald B. The influence of age and sex on the relationship between heart rate variability, haemodynamic variables and subjective measures of acute post-operative pain. Europ J Anaesth 2011; 28: 433-7.

29. Ledowski T., Tiong W.S., Lee C. et al. Analgesia nociception index: evaluation as a new parameter for acute postoperative pain. Brit J Anaesth 2013; 111: 627-9.

30. Loggia M.L., Juneau M., Bushnell M.C. Autonomic responses to heat pain: Heart rate, skin conductance, and their relation to verbal ratings and stimulus intensity. Pain 2011; 152: 592-8.

31. Logier R., Jeanne M., De Jonckheere J. et al. PhysioDoloris: a monitoring device for analgesia / nociception balance evaluation using heart rate variability analysis. Conf Proc IEEE Engl Med Biol Soc 2010; 2010: 1194-7.

32. Martini CH., Boon M., Broens S.J.L. et al. Ability of the nociception level, a multiparameter composite of autonomic signals, to detect noxious stimuli during propofol-remifentanil anesthesia. Anesthesiology 2015; 123: 524-34.

33. Rantanen M., Yli-Hankala A., van Gils M. et al. Novel multiparameter approach for measurement

УТКИР OFPHKHH ОБЪЕКТИВ БАХ,ОЛАШ МАСАЛАСИ

Ж.А. ХАЛМУХАМЕДОВ, А.М. ШАРИПОВ, Б.И. ШУКУРОВ

Тошкент врачлар малакасини ошириш институты, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази

of nociception at skin incision during general anaesthesia. Brit J Anaesth 2006; 96: 367-76.

34. Seitsonen E.R., Korhonen I.K., van Gils M.J. et al. EEG spectral entropy, heart rate, photoplethysmography and motor responses to skin incision during sevoflurane anaesthesia. Acta Anaesth Scand 2005; 49: 284-92.

35. Sesay M., Robin G., Tauzin-Fin P. et al. Responses of heart rate variability to acute pain after minor spinal surgery: optimal thresholds and correlation with the numeric rating scale. J Neurosurg Anesth 2015; 27: 148-54.

36. Storm H. Changes in skin conductance as a tool to monitor nociceptive stimulation and pain. Curr Opin Anaesth 2008; 21: 796-804.

37. Szental J.A., Webb A., Weeraratne C. et al. Postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy is not reduced by intraoperative analgesia guided by analgesia nociception index (ANI) monitoring: a randomized clinical trial. Brit J Anaesth 2015; 114: 640-5.

38. Thee C., Ilies C., Gruenewald M. et al. Reliability of the surgical Pleth index for assessment of postoperative pain: a pilot study. Europ J Anaesth 2015; 32: 44-8.

39. Tousignant-Laflamme Y., Marchand S. Sex differences in cardiac and autonomic response to clinical and experimental pain in LBP patients. Europ J Pain 2006; 10: 603-14.

40. Watt-Watson J., Hunter J., Pennefather P. et al. An integrated undergraduate pain curriculum, based on IASP curricula, for six health science faculties. Pain 2004; 10: 140-8.

Мацолада туцималарни зарарловчи омилларнинг шикастлантирувчи таъсиридан организмни х,имоя цилишга йуналтирилган «огрицни сезувчи» эволюцион функция ёритилган. Огрицнинг узи потенциал хавф тугдириши алох,ида таъкидланган. Огрицнинг дастлабки цисца муддатида у ёцимсиз х,ис уйготиб, физиологик курсаткичларни узгартиради ва тегишли даво чоралари курилмаганда сурункали огриц каби оцибатларга олиб келиши мумкин. Уткир огрицни тугри бах,олаш уни самарали даволашнинг асо-сидир. Бах,олаш огрицнинг х,ацицатда мавжудлигини ва кучини намоён этади, даво чораларини танлашга кумаклашади ва них,оят, ушбу муолажаларнинг самарасини курсатади.

Калит сузлар:уткир огриь; синдроми, огри^ни объектив ба^олаш, ноцицепция.

Сведения об авторах:

Халмухамедов Жавохир Азизович - магистрант 3-го года обучения по специальности

«Экстренная медицинская помощь».

Кафедра «Неотложная педиатрия и медицина катастроф»,

Ташкентский педиатрический медицинский институт.

Тел.: +998935968816.

E-mail: javaharlave@mail.ru.

Шарипов Алишер Мирхамидович - д.м.н., профессор,

заведующий кафедрой «Неотложная педиатрия и медицина катастроф»,

Ташкентский педиатрический медицинский институт.

Тел.: +998998111420.

E-mail: alishersm@yahoo.com.

Шукуров Бобур Ибрагимович - к.м.н.,

с.н.с. отдела экстренной хирургии РНЦЭМП.

Тел.: +99890 9651209.

E-mail: shbobir@yahoo.com.