УСТРОЙСТВО ДЛЯ ТКАНЕВОГО РАСТЯЖЕНИЯ РАН НА СЕГМЕНТАХ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА

Предлагаемая полезная модель относится к медицинской технике, а именно к хирургии, в частности к лечению раневых дефектов в гнойно-септической хирургии, травматологии, комбустиологии.
По данным ВОЗ сохраняется большое количество больных с различными раневыми дефектами на разных сегментах человеческого тела, возникших в результате распространенных травм, либо некротизирующих инфекций мягких тканей. Образовавшиеся большие раневые поверхности требуют разработки эффективных мер их закрытия. Клинически наиболее оправданным приспособлением является закрытие обширных ран местными тканями, с использованием устройств для дозированного тканевого растяжения (ДТР).
Однако большинство ранее предложенных устройств, даже если и учитывается конкретный характер допустимой степени натяжения в различных участках раневой поверхности, не удовлетворяют многим критериям для использования в практическом здравоохранении, поэтому приспособления по-прежнему плохо распространены в практической медицине.
При использовании ДТР в той или иной модификации, возникают осложнения в виде травматизации по типу «распиливающего» эффекта в различных участках раны нитями (подлежащих мягких тканей: мышц, фасций сосудистых пучков и т.д.) и нарушения естественного регенеративного процесса в кожно-подкожно-фасциальных лоскутах. На основе субъективной оценки хирурга силу натяжения лоскутов проводят «на глаз», в ручном режиме, при этом дерматензионные нити очень быстро ослабляются, провисают. Все это подтверждает актуальность проблемы модернизации устройств ДТР.
Известно устройство для лечения ран с помощью аппарата спицевой кожной фиксации (АСКФ), в котором используют после хирургической обработки и внутрикожного проведения спицы Киршнера вдоль краев раны. Спицы натягивают за свободные концы в скобах, и разводят в раздвижном каркасе АСКФ, добиваясь максимально возможного зияния раны. Фиксацию конечности в АСКФ обеспечивают четырьмя внутрикожно проведенными и натянутыми спицами. Лечение проводят под повязкой или в абактериальной среде. Опора попеременно на разные стороны каркаса предохраняет от неравномерной нагрузки на спицы. Наркоз нужен лишь при иссечении новых очагов некроза. Ушивание выполняют вторичными швами с проточно-аспирационным дренированием после очищения ран и уменьшения отека мышц. Успешному наложению швов способствует отсутствие ретракции кожных краев. / Е.А. Чертов. А.В. Жеребицкий, Ю.Н. Юсупов. «Управляемое раскрытие ран аппаратом спицевой кожной фиксации, как метод лечения анаэробной инфекции нижних конечностей». Клиника общей хирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург. Журнал «Вестник хирургии», Санкт-Петербург, «Эскулап», 1998 г., №2, стр. 66-68.
Лечение обширных ран при анаэробной инфекции данным аппаратом предусматривает закрытие раны в два этапа: сначала растяжение этих лоскутов, а затем их укладку на рану, и выполняют ушивание раны.
Данное устройство имеет следующие недостатки.
Нет возможности постоянного контрольного мониторинга степени натяжения. Конструкция данного аппарата затрудняет уход за раневой поверхностью, а спицы могут травмировать рану, подлежащие мягкие ткани и сосудистый пучок. Аппарат своими браншами может вызывать расстройство кровообращения и ишемизацию тканей, что замедляет регенерацию и удлиняет сроки заживления, а изменение параметров степени натяжения кожных лоскутов возможно только во время перевязки раны. При использовании данного устройства приходится визуально, на глаз, контролировать в различных участках раневой поверхности степень натяжения, что в свою очередь вызывает нарушение естественного регенеративного процесса при ДТР.
За ближайший аналог принята «Система для лечения обширных раневых дефектов» (Патент на полезную модель RU 117285, приоритет от 16.03.2011).
Данную систему используют следующим образом. Предварительно по краям раны проводят спицы Киршнера, отступая 1-1,5 см от края раны в виде «змейки», через всю толщу кожно-подкожно-фасциального лоскута. При этом концы спиц Киршнера выводят на кожу и загибают для предотвращения травматизации кожного покрова. Заранее дерматензионный датчик снабжают с двух сторон толстыми лавсановыми нитями, одну из нитей проводят путем прошивания с помощью иглы с внутренней поверхности лоскута с захватом спицы Киршнера, что создает возможность выполнять дермотензию, не травмируя и не ишемизируя мягкие ткани. Затем монтируют аппарат внешней фиксации на основе аппарата Илизарова, в зависимости от локализации раневого дефекта: на конечностях, тазовом аппарате, при дефектах брюшной стенки и т.д. На основе аппарата внешней фиксации, на высоте не менее 10 см, укрепляют два и более параллельно расположенных металлических стержня с отверстиями к кольцам или полукольцам, к которым крепят металлические стержни-спиценатяжители на переходных подвижных болтах. Затем берут вторую половину датчика, снабженную нитью, фиксируют на стержне-спицедержателе. Количество датчиков, стержней спиценатяжителей, спиц и длина нитей зависят от размеров, формы и расположения раневого дефекта. Дермотензию лоскутов проводят путем натягивания нити, с допустимой степенью натяжения под контролем датчика с мониторингом, поэтапно, несколько раз в сутки, на месте (в палате), под контролем мониторирования. При закручивании гаек стержни-спицедержатели двигаются вверх и вниз относительно плоскости раны, а за счет изменения положения переходных болтов, соединяющих два параллельно расположенных стержня-натяжителя с отверстиями и стержни-спиценатяжители, меняется угол и направление тензии. Перевязки области мягких тканей выполняют один раз в день с мазью «левомеколь» или с салфетками, пропитанными водными растворами антисептиков (борной кислоты, хлоргексидина), или используя специальные раневые покрытия, в зависимости от фазы раневого процесса. Дополнительно при перевязках, при необходимости, изменяют угол и направление тензии в отношение каждого из кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, достигая хорошей адаптации краев раны.
После снятия стержневого аппарата внешней фиксации проводят вторичную хирургическую обработку раны с наложением вторичных швов.
Данное устройство имеет следующие недостатки:
1. громоздкость системы;
2. сформирования системы контроля, требующей значительного времени;
3. сложность обработки антисептиками как датчиков, так и металлических пружин;
4. дороговизна всей системы в связи с необходимостью использования дерматензионных датчиков.
Задачами данной полезной модели являются
1. разработка универсальной методики дозированного тканевого растяжения (ДТР) на ранах различной локализации, конфигурации и размеров;
2. обеспечение эффективного поэтапного и адекватного ДТР в режиме постоянного времени в указанном диапазоне величин 0,5-5,0 кг (5-50Н) без выполнения дополнительных перевязок и натягивания лоскутов;
3. техническое упрощение как самого устройства, так и методики ДТР, что делает метод более простым в применении, эффективным и безопасным, создавая условия для широкой популяризации предлагаемого устройства в хирургии, травматологии, комбустиологии;
4. простота в применении устройства, легкость в обработке его антисептиками;
5. экономическая доступность в практической деятельности;
6. повышение уровня медико-социальной реабилитации за счет закрытия раны местными тканями без применения других видов кожной пластики (аутодермопластики и итальянской пластики).
Сущностью устройства для тканевого растяжения на сегментах тела человека является то, что он содержит аппарат внешней фиксации, на котором закреплены параллельно расположенные стержни, спицы Киршнера по краям раны, пружинный элемент над поверхностью раны, отличающийся тем, что изготовлен из цельнотянутой резины в форме стержней с типоразмерами по длине 5, 7, 10 см, при этом элементы выполнены тарированными, причем одно деление шкалы соответствует 1 кг силы тяги; на концах пружинные элементы имеют по отверстию, которые заключены в металлические кольца, при этом через первое отверстие каждого пружинного элемента проведена нить, проходящая через внутреннюю к внешней поверхности края раны с захватом спицы Киршнера, при этом через второе отверстие каждого пружинного элемента проведена нить, конец которой крепится к стержню аппарата внешней фиксации.
Технический результат достигается за счет обеспечения оптимальной степени натяжения мягких тканей благодаря использованию цельнотянутых резиновых, упругих, тарированных, пружинных элементов, что дает эффект сохранения естественного регенеративного процесса при ДТР. Использование данного устройства обеспечивает поэтапное и адекватное растяжение кожно-подкожно-фасциального лоскута в любое время суток без перевязок на месте. Устройство для выполнения дозированного тканевого растяжения на различных сегментах человеческого тела апробировано на 22 больных, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии и травматологии МБУЗ «Городская больница №4» г. Сочи и показало хорошие результаты. У всех больных с использованием данной системы удалось полностью закрыть раны без осложнений и сократить сроки пребывания в стационаре на 25%.
Таким образом, устройство менее громоздко - исключены металлические пружины, датчики; легко контролируется натяжение благодаря тарированию резинового стержня, упрощена дезинфекция устройства (резиновый стержень одноразовый), не требуются дополнительные перевязки в период использования данного устройства. Снижена стоимость в 10 раз. Устройство позволяет закрыть рану в щадящем режиме и любой конфигурации, т.к. предусмотрены разные размеры резиновых стержней без применения аутопластики. В целом эффект позволяет сократить медико-социальную реабилитацию больных, койко-день при госпитализации, общие расходы на лечение и реабилитацию.
Для лучшего понимания устройство схематично изображено на фиг. 1 где
1. аппарат Илизарова;
2. спицы Киршнера;
3. лавсановые нити;
4. край кожно-подкожного фасциального лоскута раны;
5. резиновый тарированный пружинный элемент;
6. спиценатяжители.
на фиг. 2 - пружинный элемент из упругой резины, где
7. металлические кольца;
8. отверстия.
Устройство используют следующим образом: предварительно по краям раны проводят спицы Киршнера (2), отступая 1-1,5 см от края раны, в виде «змейки» через всю толщу кожно-подкожно-фасциального лоскута. При этом концы спиц Киршнера на аппарате Илизарова (1) выводят на кожу и загибают для предотвращения травматизации кожного покрова. Затем проводят толстые лавсановые нити (3) путем прошивания с помощью иглы с внутренней на наружные поверхности лоскута (4) с захватом спиц Киршнера (2) и фиксируют за кольца (7) в отверстиях (8) резинового пружинного элемента. Затем монтируют аппарат внешней фиксации (АВФ) любой из существующих модификаций. На основе АВФ на высоте не менее 10 см укрепляют параллельно расположенные металлические стержни (6), к которым крепят конец лавсановой нити, проведенный через второе отверстие в пружинном элементе (5) над поверхностью раны. Затем последний растягивают на необходимую таррированную величину, что очень быстро, без калибровки, создает необходимую силу тяги: растягивая пружинный элемент на 1 см, мы получаем силу в 1 кг и т.д. соответственно. Это позволяет выполнять ДТР, не травмируя и не ишемизируя мягкие ткани. Количество пружинных элементов и длина нитей зависят от размеров, формы и расположения раневого дефекта. ДТР лоскутов проводят поэтапно натягиванием нити и измерением длины пружинного элемента линейкой для объективизации контроля методики. Сам пружинный элемент (5) изготовлен с заданными параметрами силы тяги при растяжении на определенную длину. Применяют наборы одноразовых пружинных элементов различной длины: 5, 7, 10 см. Пружинные элементы тарированы таким образом, что при растяжении пружин на 1 см, они дают силу тяги в 1 кг (10Н). Таким образом осуществляется мониторирование степени натяжения в различных участках раневой поверхности, создается эффект сохранения естественного регенеративного процесса при методе дозированного тканевого растяжения (МДТР), предотвращая распиливающий эффект нити и ишемизацию лоскутов. Перевязки области мягких тканей выполняют один раз в день с мазью «левомеколь» или с салфетками, пропитанными водными растворами антисептиков (борной кислоты, хлоргексидина) или используя специальные раневые покрытия, в зависимости от фазы раневого процесса. Дополнительно при перевязках, при необходимости, изменяют угол и направление тензии в отношение каждого из кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, достигая хорошей адаптации краев раны.
После снятия стержневого аппарата внешней фиксации (АВФ), проводят вторичную хирургическую обработку раны с наложением вторичных швов.
Пример 1. Пациент Б., 54 лет, поступил в травматологическое отделение с диагнозом: «Открытый оскольчатый перелом нижней трети костей левой голени со смещением 2 типа по Gustilio-Andersen. Рвано-ушибленная рана области левого коленного сустава с отслойкой кожных покровов S=0,3%. Множественные ссадины мягких тканей правой кисти и области правого коленного сустава».
Из анамнеза: пассажир мотоцикла, попавшего в ДТП 01.03.2017.
Рентгенологическая картина при поступлении приведена в приложении, фиг. 1, стр. 3
При поступлении после предоперационного обследования и подготовки, выполнена хирургическая обработка ран левой голени, области левого коленного сустава. Выполнена фиксация костей левой голени стержневым аппаратом внешней фиксации, на котором закреплены параллельно расположенные стержни.
После осмотра пострадавшего констатированы следующие нарушения:
- Изменение окраски стопы
- Отсутствие чувствительности в пальцах стопы, парестезии.
- Снижение температуры кожного покрова стопы.
- Отсутствие пульсации на a. tibialis posterior
- Нарастание анемии (Hg 83 г/л, Эр 2,37*10-12)
Проведена диагностика: измерение внутрифасциального давления (20 мм. рт.ст.); ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов нижней конечности (убедительных данных за повреждение сосудов не получено); селективная артериография левой нижней конечности (полное повреждение a. tibialis posterior, a. tibialis anterior).
Проведено экстренное хирургическое лечение: «Коррекция перелома в стержневом аппарате внешней фиксации. Ревизия левой голени. Аутовенозное протезирование задней большеберцовой артерии (ЗББА). Ушивание передней большеберцовой артерии (ПББА). Гемостаз. Четырехфутлярная фасциотомия на левой голени».
В виду обширности доступов при сосудистом протезировании и нарастании отека сформировался обширный дефект кожи по внутренней и наружной поверхностях голени. Принято решение о выполнении этапного дозированного тканевого растяжения (ДТР) после стабилизации состояния больного. ДТР начато на 3 сутки после травмы следующим образом: после монтажа аппарата внешней фиксации (АВФ), на котором закреплены параллельно расположенные стержни, проведены спицы Киршнера по краям раны. Затем, над поверхностью раны установили пружинный элемент, отличающийся тем, что он изготовлен из цельнотянутой резины в форме стержня 5 см длинною, при этом он выполнен по принципу тарированного элемента: одно деление шкалы на нем соответствует 1 кг силы тяги. На концах пружинного элемента имеется по отверстию, которые заключены в металлические кольца, при этом через первое отверстие пружинного элемента проведена нить, проходящая через внутреннюю к внешней поверхности края раны с захватом спицы Киршнера, а через второе отверстие пружинного элемента проведена нить, конец которой крепится к стержню аппарата внешней фиксации. Аналогичным способом по всей длине раны, с обоих краев между краем раны и аппаратом внешней фиксации наложено 12 аналогичных пружинных элементов из цельнотянутой резины (по 6 с каждой стороны), что позволило создать равномерное растяжение мягко-тканного лоскута по всей ширине. При этом, растянув пружинные элементы на 1 см, создана сила тяги в мягко-тканном лоскуте около 1 кг.
Таким образом, осуществили быстрый и качественный мониторинг степени натяжения в различных участках раневой поверхности, создавая эффект сохранения естественного регенеративного процесса во время МДТР, предотвращая распиливающий эффект нити и ишемизацию лоскутов. Перевязки области мягких тканей выполняли один раз в день с мазью «левомеколь».
В режиме реального времени осуществляли коррекцию натяжения лоскутов в необходимом диапазоне с помощью контролируемого натяжения нити и соответственно тарированного пружинного элемента.
Через 9 суток закончен этап МДТР: кожно-подкожно-фасциальные лоскуты достаточны для выполнения закрытия раны местными тканями. Выполнена повторная хирургическая обработка раны, удаление спиц, ушивание раны монофеламентной нитью.
Послеоперационный период без осложнений. Швы сняты на 11-е сутки после ушивания раны в условиях стационара ЦРБ, куда был переведен пациент на этапное лечение.