СПОСОБ ВЕНТИЛЯЦИИ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ
METHOD FOR VENTILATION OF TYMPANIC CAVITY

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может найти применение у больных с такими формами заболевания среднего, уха как: хронический экссудативный средний отит; ателектаз барабанной полости; хронический средний отит с полной или частичной эпидермизацией барабанной полости; тимпанофиброз и различные формы конечной стадии хронического гнойного среднего отита, протекающего на фоне стойкой выраженной дисфункции слуховой трубы.
В настоящее время для обеспечения вентиляции барабанной полости используются методы, основанные на использовании вентиляционных катушек и дренажных трубок, изготовляемых из различных материалов (титан, тефлон, силикон и другие биосовместимые полимеры), которые устанавливаются в барабанную полость либо через барабанную перепонку, либо под меатотимпанальный лоскут. Они позволяют как эвакуировать патологическое отделяемое из барабанной полости, так и вводить лекарственные средства в обратном направлении, воздействуя непосредственно на очаг воспаления, кроме этого создают постоянное одинаковое давление (атмосферное) с обеих сторон барабанной перепонки.
Однако постоянное сообщение барабанной полости с наружным слуховым проходом приводит к тому, что давление в самой барабанной полости становится равным атмосферному, что не может не оказывать отрицательного влияния на состояние слизистой оболочки барабанной полости, которая играет роль в процессах газообмена между кровеносными капиллярами в самой слизистой и воздухом в полостях среднего уха. Снижение давления газов в среднем ухе запускает рефлекторные механизмы открытия слуховой трубы для порционного поступления воздуха в барабанную полость из носоглотки. При стойкой дисфункции слуховой трубы данные механизмы нарушаются, что приводит к неудовлетворительным результатам после тимпанопластики, особенно при лечении таких тяжелых форм хронических средних отитов, как: ателектаз, тимпанофиброз и эпидермизация барабанной полости. Данные последних исследований показывают, что одинаковое атмосферное давление с обеих сторон барабанной перепонки оказывает отрицательное воздействие на слизистую оболочку, вызывая развитие тимпанофиброза, тимпаносклероза, холестеатомы, биопленки. Учитывая вышеуказанное, появилась необходимость создания клапанного механизма вентиляции барабанной полости в обход слуховой трубы, по механизму действия, аналогичного ей.
Наиболее близким к предлагаемому нами способу является «Способ дренирования барабанной полости с помещением дренажной трубки под меатотимпанальный лоскут в костное ложе, созданное в нижней стенке наружного слухового прохода» (патент RU 2391918). Сущность способа состоит в том, что после тимпанотомии с ревизией барабанной полости, удаления из нее экссудата или проведения тимпанопластики в гипотимпанум вводят дренажную трубку, помещая ее под меатотимпанальный лоскут в специально созданное в нижней стенке наружного слухового прохода костное ложе.
Недостатками данного способа являются:
1) постоянное сообщение тимпанальной полости с наружным слуховым проходом;
2) отсутствие механизма порционного поступления воздуха в барабанную полость, что влечет за собой развитие тимпаносклероза или тимпанофиброза при длительном использовании трубки.
Чтобы устранить эти недостатки, мы предлагаем разработанный нами способ вентиляции барабанной полости. Сущность метода заключается в том, что после тимпанотомии с ревизией барабанной полости и выполнения всех санирующих и реконструктивных этапов операции при стойкой выраженной дисфункции слуховой трубы используют силиконовую трубку, помещенную и жестко фиксированную в области задне-верхней стенки наружного слухового прохода под фиброзным кольцом в предварительно созданном костном ложе, причем дистальный конец трубки открывается в наружный слуховой проход, а проксимальный конец трубки предлежит к длинной ножке наковальни и имеет предварительно сформированное окно, которое может закрываться и открываться в ответ на снижение давления газов в барабанной полости и в ответ на громкие звуки при помощи тефлонового поршня, который помещают одним концом внутрь этой трубки, другим крепят к длинной ножке наковальни при помощи перихондрия в виде муфты.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность порционного пропускания воздуха в тимпанальную полость в обход слуховой трубы, причем предлагаемый нами клапанный механизм пропускает воздух в барабанную полость только при отрицательном давлении в ней и в ответ на громкие звуки и остается непроходимым для воздуха (окно в трубке закрыто поршнем) при одинаковом давлении с обеих сторон барабанной перепонки, что является физиологичным и позволяет использовать данный механизм вентиляции тимпанальной полости в течение длительного времени, пока не будет устранена причина дисфункции слуховой трубы.
Способ осуществляется следующим образом.
Интраоперационно после обработки операционного поля спиртовым кожным антисептиком под местной анестезией производится интрамеатальный разрез по Розену, далее отсепаровывают кожу наружного слухового прохода с фиброзным кольцом. После тимпанотомии проводят ревизию всех отделов барабанной полости, выполняют все санирующие и реконстркутивные этапы операции. В области навеса над стременем на задней стенке наружного слухового прохода формируется костное ложе, в которое укладывается силиконовая трубка длиной 5 мм с наружным диаметром 3 мм и внутренним просветом 2 мм, которая плотно фиксируется, чтобы исключить ее смещение. Проксимальный конец трубки находится в барабанной полости кпереди от длинной ножки наковальни, а дистальный - в просвете наружного слухового прохода. В проксимальный конец трубки устанавливается тефлоновый поршень длиной 3 мм, толщиной 2 мм, то есть он плотно прилегает к внутренним стенкам трубки, его выступающий из трубки конец фиксируется к длинной ножке наковальни перихондрием в виде муфты. От проксимального конца силиконовой трубки по направлению к периферии на расстоянии 2 мм вырезается окно размерами 1×1 мм. Тефлоновый поршень крепится так к длинной ножке, что его рабочий конец заходит в силиконовую трубку на 3 мм по направлению к периферии трубки, тем самым закрывая полностью вырезанное в трубке окно. При снижении давления в барабанной полости барабанная перепонка втягивается, тем самым погружая стремя в окно преддверия. Тефлоновый поршень вместе с длинной ножкой наковальни также погружается, тем самым открывая вырезанное окно трубки. Воздух из наружного слухового прохода устремляется в барабанную полость. Давление в барабанной полости выравнивается с атмосферным, барабанная перепонка занимает исходное положение, стремя и длинная ножка наковальни смещаются в исходное положение, клапан закрывается.
На фиг. 1 и 2 представлены фазы работы клапанного механизма вентиляции барабанной перепонки.
На фиг. 1 представлено состояние открытия клапана. Стрелками показано направление движения стремени и длинной ножки наковальни при отрицательном давлении в барабанной полости.
1 - стремя - погруженное в преддверие.
2 - длинный отросток наковальни, смещенный в направлении к окну преддверия.
3 - муфта из перихондрия, которой крепится тефлоновый поршень к наковальне, исключая его смещение.
4 - тефлоновый поршень цилиндрической формы радиусом 2 мм.
5 - окно в трубке (открыто).
6 - силиконовая трубка с радиусом просвета 2 мм.
7 - сформированное костное ложе в навесе над стременем для фиксации трубки.
8 - просвет наружного слухового прохода.
На фиг. 2 показано состояние закрытия клапана.
Стрелками показано движение стремени и длинной ножки наковальни в исходное положение при выравнивании давления с обеих сторон неотимпанальной мембраны.
1 - стремя - в исходном положении.
2 - длинный отросток наковальни - в исходном положении.
3 - муфта из перихондрия, которой крепится тефлоновый поршень к наковальне, исключая его смещение.
4 - тефлоновый поршень цилиндрической формы радиусом 2 мм.
5 - окно в трубке (закрыто поршнем).
6 - силиконовая трубка с радиусом просвета 2 мм.
7 - сформированное костное ложе в навесе над стременем для фиксации трубки.
8 - просвет наружного слухового прохода.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Больная Л., 30 лет, поступила в отделение оториноларингологии ФГБУЗ ГКБ №86 19.05.2014 года с диагнозом: Хронический левосторонний адгезивный средний отит. Состояние после тимпанопластики левого уха в 2011 и 2013 году.
При поступлении жаловалась на сниженный слух в левом ухе, постоянную заложенность в левом ухе, периодический треск в ухе при глотании.
Из анамнеза известно: пациентка считает себя больной с 2008 года, когда перенесла гнойный средний отит на левом ухе, на фоне хронической заложенности носа, по поводу чего была госпитализирована в оториноларингологическое отделение г. Брянска, где проводилась консервативная терапия. Воспалительный процесс в среднем ухе стих, однако пациентка продолжала жаловаться на сниженный слух и заложенность в левом ухе. При обследовании в ФГБУЗ ГКБ №86 у пациентки установлен диагноз: Хронический левосторонний средний отит с эпидермизацией барабанной полости. Хронический ринит. Первым этапом была выполнена подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, носовое дыхание было восстановлено. Следующим этапом тимпанопластика левого уха с установкой дренажной трубки. Выписана с улучшением; слух на левом ухе улучшился. За время ношения дренажной трубки жалоб не было. Через 4 месяца дренажная трубка самостоятельно сместилась в наружный слуховой проход, после чего пациентка вновь стала отмечать вышеуказанные жалобы. В ноябре 2013 году в ФГБУЗ ГКБ №86 выполнялась тимпанотомия с тимпаноскопией, после чего пациентка отмечала улучшение слуха. В мае 2014 года после перенесенного насморка вновь появились жалобы на снижение слуха на левом ухе, чувство переливания жидкости в левом ухе. Госпитализирована в ФГБУЗ ГКБ №86.
При поступлении: состояние удовлетворительное. По внутренним органам и системам без особенностей. При осмотре ЛОР органов: нос, ротоглотка, гортань - без видимых изменений. УШИ: AD - наружный слуховой проход при отоскопии широкий, кожа не изменена. Б/п - серая, блестящая, опознавательные знаки четко выражены. Проходимость слуховой трубы по Тойнби и Вальсальва не нарушена. Слух: ШР=6 м; РР>6 м. AS - наружный слуховой проход при отоскопии широкий, кожа не изменена. Неотимпанальная мембрана в задних отделах представлена пластинками аутохряща, в передних отделах рубцовая мембрана, полупрозрачная серая. В барабанной полости через мембрану просматривается жидкость с пузырьками воздуха. Дисфункция слуховой трубы слева III степени. Слух: ШР=3 м; РР>6 м. При исследовании камертонами данные за левостороннюю кондуктивную тугоухость. На аудиограмме кондуктивная тугоухость I степени с костно-воздушным интервалом до 25 дБ. Пациентке проведено хирургическое лечение: 21.05.14 - тимпанотомия слева с ревизией барабанной полости и установкой трубки с клапанным механизмом. Под местной анестезией интрамеатальным доступом по Розену произведена отсепаровка меатального лоскута. Фиброзное кольцо слабо выражено. В барабанной полости экссудат, эвакуирован, рассечены рубцы, мобилизована цепь слуховых косточек. Передача на окно улитки сохранена. Слизистая оболочка во всех отделах сохранена. На мыс уложена силиконовая пленка. На задне-верхней стенке в навесе над стременем в сформированном костном ложе фиксирована модифицированная силиконовая трубка длиной 5 мм с вырезанным в ней на расстоянии 2 мм от края окном 1×1 мм, в проксимальный просвет которой входит тефлоновый поршень длиной 3 мм, фиксированный перихондрием в виде муфты к длинной ножке наковальни, таким образом, что вырезанное окно трубки закрыто. В барабанную полость введен теплый стерильный раствор суспензии гидрокортизона. Меатотимпанальный лоскут уложен на место, поверх уложены резиновые полоски. Тампонада слухового прохода ватными шариками с антибиотиком. Послеоперационный период без осложнений. Тампоны из уха удалены на 3 сутки. Проведена отомикроскопия: Модифицированная трубка на месте, функциональна. После заполнения просвета трубки через иглу стерильным раствором Дексаметазона (в барабанную полость раствор не проходит), при пробе Тойнби, видно, как раствор в просвете трубки начинает смещаться в тимпанальную полость; аналогичное смещение, но менее выраженное, происходит при громком звуке над ухом пациентки (например постукивание металлическими инструментами друг о друга). Пациентка выписана из стационара на 12-е сутки с улучшением слуха на левом ухе. При осмотре через 3 и 6 месяцев: AS - неотимпанальная мембрана серая, модифицированная трубка на месте. При пробе Тойнби раствор Дексаметазона, которым заполняется просвет трубки, смещается в сторону тимпанальной полости. Слух по аудиограмме соответствует норме. Дальнейшее наблюдение.
Больная Ю., 27 лет поступила в отделение оториноларингологии ФГБУЗ ГКБ №86 03.02.2014 года с диагнозом: Хронический двусторонний средний отит, справа с эпидермизацией барабанной полости. Состояние после тимпанопластики на левом ухе в сентябре 2013 года. Двусторонняя смешанная тугоухость III степени.
При поступлении жаловалась на сниженный слух на оба уха, больше на правое ухо.
Из анамнеза известно: в детстве перенесла двусторонний гнойный средний отит, после чего периодически отмечала гнойные выделения из обоих ушей при обострениях. Наблюдалась амбулаторно у ЛОР врача поликлиники по месту жительства. Обострения около 1-2 раз за год. Слух на оба уха прогрессивно ухудшался, несмотря на проводимую консервативную терапию. После обследования в поликлинике направлена на хирургическое лечение. В сентябре 2013 года оперирована на левом ухе - выполнена тимпанопластика, после которой пациентка отмечала улучшение слуха, гноетечение из левого уха больше не возобновлялось. Поступила повторно для планового хирургического лечения на правом ухе. Госпитализирована в ФГБУЗ ГКБ №86
При поступлении: состояние удовлетворительное. По внутренним органам и системам без особенностей. При осмотре ЛОР органов: нос, ротоглотка, гортань - без видимых изменений. УШИ: AD - Слуховой проход при отоскопии широкий. В просвете слухового прохода патологического отделяемого нет. Барабанная перепонка - отсутствует. Нет фиброзного кольца. Полная эпидермизация барабанной полости. Слуховая труба (тимпанальное устье) блокирована эпидермисом, не проходима. Слух: ШР - abs; РР=1.5 м. AS - Слуховой проход при отоскопии широкий. В просвете слухового прохода патологического отделяемого нет. Неотимпанальная мембрана - представлена пластинками аутохряща, серая. При пробе Тойнби и Вальстальва неотимпанальная мембрана подвижная. Слух: ШР=ad conchae; РР=3 м. При исследовании камертонами определяется двусторонняя кондуктивная тугоухость, при пробе Вебера латеролизация звука в правое хужеслышащее ухо. На аудиограмме - картина двусторонней смешанной тугоухости III степени с костно-воздушным интервалом до 40-45 дБ на правом ухе, до 30-35 дБ на левом ухе. Пациентке проведено хирургическое лечение: 05.02.14 - тимпанопластика правого уха с установкой трубки с клапанным механизмом. Под местной анестезией интрамеатальным доступом по Розену произведена отсепаровка меатального лоскута. Фиброзное кольцо отсутствует. Произведена отсепаровка эпидермиса от медиальной стенки, сформирована воздушная полость. Слизистая оболочка сохранена только в области тимпанального устья слуховой трубы, сформировано новое фиброзное кольцо и неотимпанальная мембрана из аутохряща. Уложены силиконовые пленки на мыс и под неотимпанальную мембрану. На задне-верхней стенке наружного слухового прохода в навесе в сформированном костном ложе фиксирована модифицированная силиконовая трубка 5 мм с вырезанным в ней окном 1×1 мм, в проксимальный просвет которой введен тефлоновый поршень длинной 3 мм, фиксированный перихондрием в виде муфты к длинной ножке наковальни, таким образом, что вырезанное окно трубки закрыто. Барабанная полость промыта теплым физиологическим раствором с суспензией Гидрокортизона. Меатотимпанальный лоскут уложен на место, поверх уложены резиновые полоски. Тампонада слухового прохода ватными шариками с антибиотиком. Послеоперационный период без осложнений. Тампоны из уха удалены на 4 сутки. Модифицированная трубка на месте, функциональна. Проведена отомикроскопия: после заполнения просвета трубки через иглу стерильным физиологическим раствором (в барабанную полость раствор не проходит), при пробе Тойнби, видно, как раствор в просвете трубки начинает смещаться в тимпанальную полость; на громкие звуки реакция аналогичная. Пациентка выписана из стационара на 14-е сутки с улучшением слуха на правом ухе. Слух ШР=1.5 м; РР>6 м. При осмотре через 4 и 6 месяцев отомикроскопия: AD - неотимпанальная мембрана серая, определяется воздушная полость, модифицированная трубка на месте. При пробе Тойнби раствор Дексаметазона, которым заполняется просвет трубки, смещается в сторону тимпанальной полости. По аудиограмме положительная динамика, сократился костно-воздушный интервал на правом оперированном ухе и соответствует картине правосторонней смешанной тугоухости II степени с костно-воздушным интервалом до 10-15 дБ на низких частотах, слева картина прежняя. Дальнейшее наблюдение.
Способ применен у 7 больных хроническим средним отитом с выраженной стойкой дисфункцией слуховой трубы. В результате проведенных операций наблюдалось улучшение, которое заключалось в восстановлении воздушной барабанной полости, вследствие эпителизации ее регенерирующей слизистой оболочкой с ее остатков, что установлено при повторных операциях, а также некоторой положительной динамикой в восстановлении функции слуховой трубы.