СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАКУЛЯРНЫХ РАЗРЫВОВ С ОКРАШИВАНИЕМ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF MACULAR HOLES COLOURING INTERNAL LIMITING MEMBRANE

Изобретение относится к разделу медицины - офтальмохирургия и может быть использовано при хирургическом лечении макулярных разрывов сетчатки с применением интравитреальных красителей.
Существует ряд технологий хирургического лечения макулярных разрывов. В настоящее время наиболее общепринятым методом лечения является проведение малоинвазивной (25G, 27G) трехпортовой витрэктомии с иссечением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), удалением (пилингом) внутренней пограничной мембраны (ВПМ) путем макулорексиса и газововоздушной тампонадой витреальной полости. В послеоперационном периоде больной должен находиться лицом вниз в течение 3-5 суток. С целью атравматичного и эффективного пилинга ВПМ (мембрана сложно визуализируется, т.к. является прозрачным слоем сетчатки толщиной 2-3,5 мкм в макулярной области) осуществляют предварительное окрашивание мембраны, используя современный интравитреальный краситель «Brilliant Blue G», который наносится струйно на область макулы путем ирригации (Каштан О.В., Осокин И.Г., Соломин В.А. Применение воздушной тампонады при хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов // VIII Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2010. - С.69-70. - ПРОТОТИП).
Краситель «Brilliant Blue G» относится к новому поколению интравитреальных красителей, используемых для окрашивания ВПМ. Данный краситель обладает высокой интраоперационной контрастирующей эффективностью, равномерно распределяется на поверхности сетчатки, отсутствует его диффузия в стекловидное тело. Цитотоксичность этого красителя, в отличие от ранее применявшихся красителей, например метиленового синего, незначительная, но она все-таки наблюдается. Об этом говорится в ряде зарубежных работ, например, в журнале Retinal physician (November-December 2012), в статье этого журнала «Performance of Retinal Procedures in Previously Vitrectomized Eyes» (P.25-28). При использовании красителя методом струйного нанесения на макулу, часть красителя попадет за края разрыва сетчатки и происходит, хоть и минимальное, но повреждение незащищенного нейроэпителия и пигментного эпителия сетчатки с последующим снижением зрительных функций глаза.
Известна технология хирургического лечения макулярного разрыва путем выполнения закрытой витрэктомии с окрашиванием ВМП и последующим пилингом мембраны (Патент РФ №2389455). В этой технологии до операции определяют точку фиксации и во время операции после удаления задней гиалоидной мембраны наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС) на область локализации точки фиксации, далее с помощью канюли к макулярной области подается раствор красителя - метиленового синего, затем после экспозиции в течение 20-60 секунд, удаляют окрашенную ВПМ по окружности макулярного разрыва, за исключением области точки фиксации, далее удаляют каплю ПФОС и завершают операцию. Авторы утверждают, что нанесение капли ПФОС на область точки фиксации позволяет защитить эту часть ВМП от окрашивания. Наша практика показала, что это ненадежный способ защиты сетчатки от окрашивания в зоне фовеа. Во-первых, капля ПФОС очень подвижна и может легко сместиться с места ее первоначального расположения, а во-вторых, капля ПФОС благодаря высокому поверхностному натяжению стремится уменьшить свою поверхность и приобрести сферическую форму, а такая форма способствует затеканию красителя под каплю.
Задача изобретения - разработать способ окрашивания ВПМ таким образом, чтобы интравитреальный краситель не попадал за края разрыва сетчатки и не оказывал токсического воздействия на слои сетчатки, которые открылись в разрыве.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи - исключается снижение зрительных функций по причине токсического воздействия интравитреального красителя на макулу.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения макулярных разрывов, включающем выполнение витрэктомии через трехпортовые микродоступы с иссечением задней гиалоидной мембраны, окрашивание внутренней пограничной мембраны (ВПМ) в макулярной области путем подачи эндовитреального красителя через ирригационную канюлю, удаление излишек красителя после экспозиции, пилинг ВПМ путем макулорексиса и окончательную тампонаду сетчатки газовоздушной смесью, согласно изобретения окрашивание ВПМ выполняют вокруг макулярного разрыва, не давая красителю попасть за края разрыва, для этого, во-первых, используют порты, оснащенные клапанной системой, во-вторых, во время окрашивания полностью прекращают подачу солевого раствора в витреальную полость, а сам краситель наносят дискретно и под минимальным давлением, последовательно продвигаясь дистальным концом канюли по окружности, диаметр которой соответствует диаметру будущего макулорексиса, а после прокрашивания мембраны излишки красителя удаляют сначала вблизи разрыва путем пассивной аспирации, затем, включив подачу солевого раствора в витреальную полость под низким давлением, удаляют оставшийся краситель.
Уточняющие признаки:
- в качестве красителя используют краситель марки «Brilliant Blue G»,
- экспозиция прокрашивания мембраны составляет 30-90 секунд,
- низкое давление ирригационной системы во время удаления излишек красителя составляет 12-15 мм рт.ст.
Частные случаи использования изобретения:
- при макулярных разрывах 2, 3 и 4 стадии после макулорексиса выполняют сведение краев разрыва.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- окрашивание ВПМ выполняют вокруг макулярного разрыва, не давая красителю попасть за края разрыва,
- для этого, во-первых, используют порты, оснащенные клапанной системой,
- во-вторых, во время окрашивания полностью прекращают подачу солевого раствора в витреальную полость,
- сам краситель наносят дискретно и под минимальным давлением, последовательно продвигаясь дистальным концом канюли по окружности, диаметр которой соответствует диаметру будущего макулорексиса,
- после прокрашивания мембраны излишки красителя удаляют сначала вблизи разрыва путем пассивной аспирации, затем, включив подачу солевого раствора в витреальную полость под низким давлением, удаляют оставшийся краситель.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Интравитреальный краситель «Brilliant Blue G», обеспечивающий лучшую визуализацию внутренней пограничной мембраны в процессе ее удаления, согласно ряду источников, считается не оказывающим токсического влияния на макулярную зону. Однако из последних публикаций - статья «Performance of Retinal Procedures in Previously Vitrectomized Eyes» в журнале Retinal physician (November-December 2012) и ряда других, следует, что минимальное токсическое воздействие все же обнаруживается. Особенно следует оградить от воздействия красителя слои сетчатки, которые открылись в разрыве. То есть необходимо окрашивание ВПМ проводить деликатно, не струйно, а только вокруг разрыва, исключая попадания красителя за края разрыва. Визуально определив размер конкретного макулярного разрыва (1-я стадия - min разрыв, 2-я, 3-я или 4-я), хирург знает, какого диаметра макулорексис он будет выполнять после окрашивания мембраны. Так при диаметре разрыва от 200 до 450 мкм диаметр макулорексиса составит до 2000 мкм, при диаметре разрыва от 450 до 700 мкм диаметр макулорексиса составит от 2000 мкм до 3500 мкм и т.д. (Патент РФ №2409332). Таким образом, достаточно визуализировать ВПМ именно там, где после окрашивания будет выполняться макулорекис. Краситель наносят дискретно, т.е. прерывисто и под минимальным давлением (это исключает растекание красителя), последовательно продвигаясь дистальным концом канюли по окружности, диаметр которой соответствует диаметру будущего макулорексиса. В результате нанесенный краситель будет располагаться в виде кольца, не доходя до краев разрыва. Чтобы такой результат окрашивания получить, необходимо во время окрашивания создать полную неподвижность всех структур в витреальной полости, должна перемещаться только канюля, дискретно под минимальным давлением нанося на мембрану краситель, продвигаясь по окружности, соответствующей линии будущего макулорексиса. Полную неподвижность структур можно обеспечить, если, во-первых, использовать порты, которые оснащенны клапанной системой (такие появились в последнее время, обеспечивают максимальную герметичность витреальной полости), во-вторых, во время окрашивания следует полностью прекратить подачу солевого раствора в витреальную полость, т.е. отключить ирригацию. Исключив турбулентные потоки в витреальной полости, перемещая лишь канюлю по окружности и накладывая дискретно краситель на мембрану, будет получен результат: внутренняя пограничная мембрана будет окрашена в виде кольца, краска не окажется за краями разрыва. Экспозиция (время) прокрашивания составляет 30-90 секунд, и затем излишки краски удаляют. Неправильные действия во время удаления излишек красителя также могут повлечь попадание красителя в разрыв. Чтобы этого не произошло, сначала излишки красителя удаляют вблизи разрыва путем пассивной аспирации, затем, включив подачу солевого раствора в витреальную полость под низким давлением, удаляют оставшийся краситель. Прокрашенная мембрана хорошо контрастирует, с помощью пинцета ее захватывают и выполняют пилинг путем макулорексиса.
В результате такой последовательности действий краситель не затекает за края разрыва и токсического действия на слои сетчатки, которые открылись в разрыве, удается избежать.
Способ осуществляется следующим образом.
Операция начинается с выполнения 3-х портовой 25-27G витрэктомии. Все порты, которые устанавливают транссклерально в 4 мм от лимба и через которые заводят световод, ирригационную систему и витреотом, имеют конструкцию клапанного типа, за счет этого обеспечивается наиболее полная герметизация витреальной полости. Завершается витрэктомия выделением и удалением задней гиалоидной мембраны. Далее следует этап окрашивания ВПМ. Перед окрашиванием мембраны прекращают подачу сбалансированного солевого раствора (BSS) через ирригационную систему (сама система не выводится из порта). Однако выводится витреотом и в этот порт заводят канюлю на шприце с красителем «Brilliant Blue G» фирмы DORC. Окрашивание ВПМ выполняют вокруг макулярного разрыва, не давая красителю попасть за края разрыва, при этом краситель наносят дискретно и под минимальным давлением, последовательно продвигаясь дистальным концом канюли по окружности, диаметр которой соответствует диаметру будущего макулорексиса. Экспозиция прокрашивания ВПМ составляет 30-90 секунд. После прокрашивания мембраны излишки красителя удаляют. Сначала удаляют вблизи макулярного разрыва путем пассивной аспирации с помощью экструзионной канюли, затем, включив подачу солевого раствора в витреальную полость под низким давлением (12-15 мм рт.ст.), удаляют оставшийся краситель. После этого выполняют пилинг ВПМ путем макулорексиса с помощью ILM-пинцета (Alcon) по традиционной технологии. Затем выполняют окончательную тампонаду сетчатки газовоздушной смесью. В послеоперационном периоде пациент в течение 3-5 суток находится лицом вниз.
При макулярных разрывах 2, 3 и 4 стадии после макулорексиса выполняют сведение краев разрыва одним из известных способов. При небольших разрывах эту процедуру не выполняют.
ПРИМЕР 1. Больная В., 62 лет.
При обращении: жалобы на появление полупрозрачного пятна в центральном отделе поля зрения, острота зрения до операции: OS - 0,6 с коррекцией.
Диагноз: OS - Сенильный идиопатический макулярный разрыв 1b стадии, витреомакулярный тракционный синдром - установлен по данным оптической когерентной томографии (ОКТ).
Операция произведена согласно изобретения. Во время окрашивания ВПМ краситель «Brilliant Blue G» не попал за края разрыва, при этом полная экспозиция прокрашивания мембраны составила 60 секунд, диаметр макулорексиса около 2000 мкм. После пилинга ВПМ сведения краев макулярного разрыва не требовалось. Операция закончилась тампонадой сетчатки газовоздушной смесью.
После операции через 6 месяцев острота зрения на OS - 0,8 с коррекцией, жалоб нет. По данным ОКТ OS - витреомакулярная тракция отсутствует, макулярный разрыв не наблюдается.
Пример 2. Больная С., 68 лет.
При поступлении - жалобы на темное пятно в центральном отделе поля зрения OD. Острота зрения до операции: OD - 0,08 с коррекцией.
Диагноз OD - Сенильный идиопатический макулярный разрыв 4 стадии. Окончательный диагноз был установлен по данным ОКТ.
Операция произведена согласно изобретения, при этом экспозиция красителя составила 90 секунд, а диаметр макулорексиса около 4000 мкм. После пилинга мембраны края разрыва были сведены экструзионной канюлей путем пассивной аспирации.
После операции через 6 месяцев пациент отмечал изменение прозрачности пятна - в центральном отделе поля зрения правого глаза пятно стало полупрозрачное, острота зрения OD - 0,2 с коррекцией. По данным ОКТ макулярный разрыв блокирован, края адаптированы. Следует отметить, что, произведя щадящее нанесение красителя на ВПМ, хирург обеспечил получение максимально возможных зрительных функций у данного пациента.
В Екатеринбургском Центре заявляемым способом прооперировано 9 пациентов (9 глаз). Во всех случаях удалось осуществить деликатное нанесение красителя «Brilliant Blue G» на ВПМ, при этом ни в одном случае краситель не попал за края разрыва и в результате не оказал токсического действия на незащищенный нейроэпителий и пигментный эпителий сетчатки, в противном случае это привело бы к снижению зрительных функций глаза.