Способ дифференциальной диагностики начальной меланомы хориоидеи и невусов хориоидеи с помощью оптической когерентной томографии с ангиографическим режимом
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF INITIAL CHOROID MELANOMA AND CHOROID NEVUS BY MEANS OF OPTICAL COHERENT TOMOGRAPHY WITH ANGIOGRAPHIC MODE

Изобретение относится к медицине, в частности, к офтальмологии и может быть использовано для дифференциальной диагностики начальной меланомы хориоидеи, прогрессирующего и стационарного невуса хориоидеи с помощью оптической когерентной томографии с ангиографическим режимом.
Меланома хориоидеи (MX) - злокачественная опухоль органа зрения, с высоким метастатическим потенциалом (12-55%), заболеваемость которой составляет от 0,03 до 1,33 человек на 100000 населения в год [Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. М.: Медицина; 2002; Singh A.D., Bergman L., Seregard S. Uveal melanoma: epidemiologic aspects. Ophthalmol. Clin. North. Am. 2005; 18:75-84. DOI 10.1007/978-3-642-54255-8_6]. Клинически начальная стадия опухоли представляет собой слегка проминирующий очаг, варьирующий по цвету от желтого (22,7%) до аспидно-серого (68,6%), различной формы (округлой или овальной) и пигментации (пигментированной (66%), слабо пигментированной (18,9%), беспигментной (15,1%)), с неровными, нечеткими границами, с гладкой (65,1%) или неровной (34,9%) поверхностью, оранжевым (30,6%) или коричневым пигментом, наличием друз (32,3%) или субретинального экссудата (32%) [Мякошина Е.Б. Комплексная диагностика начальной меланомы хориоидеи. REJR. 2016; 6 (4): 1928. DOI:10.21569/2222-7415-2016-6-4-19-28, Singh P., Singh A. Choroidal melanoma. Oman J Ophthalmol. 2012;5:3-9. DOI: 10.4103/0974-620X.94718].
Практически бессимптомное течение MX, сопровождающееся лишь незначительным искажением формы предметов, метаморфопсиями и дефектами в поле зрения, а также полиморфность клинической картины вызывают затруднения в дифференциальной диагностике ее с другими очаговыми заболеваниями глазного дна [Augsburger J. J. Differential diagnosis of choroidal neoplasms. Oncology. 1991; 5(2): 87-96.].
Одним из самых частых образований, офтальмоскопически симулирующим MX, является невус, частота встречаемости которого составляет 1-10% [Sumich P., Mitchell P., Wang J.J. Choroidal nevi in a white population: the Blue Mountains Eye Study. Arch. Ophthalmol. 1998; 116(5): 645-650]. Несмотря на то, что невус считается доброкачественной опухолью, он может подвергаться злокачественной трансформации (1,6-10%) [Shields C.L., Furuta М., Berman E.L., et al. Choroidal nevus transformation into melanoma: Analysis of 2514 consecutive cases. Arch Ophthalmol. 2009;127:981-7. DOI: 10.1001/archophthalmol.2009.151], что требует постоянного динамического контроля за ним, особенно при прогрессирующей форме.
В обязательный арсенал методов диагностики MX и невуса входит ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографическим режимом, которое позволяет выявить собственные сосуды [Lassau N., Paturel-Asselin С, Guinebretiere J.M., Leclere J., Koscielny S., Roche A., Chouaib S., Peronneau P. New hemodynamic approach to angiogenesis: color and pulsed Doppler ultrasonography. Invest. Radiol. 1999;34(3): 194-198]. Однако при самых маленьких образованиях хориоидеи в некоторых случаях затруднительно дифференцировать хориоидальную и опухолевую сосудистую сеть.
До недавнего времени для диагностики внутриглазных опухолей использовали флюоресцентную ангиографию (ФАГ), которая применялась для выявления основного признака MX - васкуляризации [Petit Т.Н., Barton A., Foos R.Y., Christensen R.E., Fluorescein Angiography of Choroidal Melanoma. Arch. Ophthalmol. 1970; 83: 27-38. Бровкина А.Ф., Склярова H.B., Юровская H.H. Флюоресцентная ангиография в диагностике беспигментных меланом хориоидеи. Вестник офтальмологии 2004; 120(6):8-11.]. По нашим данным, сосуды опухоли диагностируют всего у половины больных, в остальных случаях начальные меланомы ангиографически аваскулярны [Мякошина Е.Б. Комплексная диагностика начальной меланомы хориоидеи. REJR. 2016; 6 (4):1928. DOI:10.21569/2222-7415-2016-6-4-19-28]. Некоторые ученые считают, что MX малых размеров бедны ангиографическими признаками, особенно пигментированные формы, из-за блокировки опухолевой флюоресценции пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) [Petit Т.Н., Barton A., Foos R.Y., Christensen R.E., Fluorescein Angiography of Choroidal Melanoma. Arch. Ophthalmol. 1970; 83: 27-38.]. Стационарный невус хориоидеи характеризуется стойкой гипофлюоресценцией и появлением мелкопятнистой гиперфлюресценции при прогрессирующих формах [Augsburger J. J. Differential diagnosis of choroidal neoplasms. Oncology. 1991; 5(2): 87-96.], что затрудняет его диагностику с ангиографически аваскулярными меланомами. Кроме того, наличие общесоматических противопоказаний и вероятность осложнений приводит к ограничению использования ФАГ [Lopez-Saez М.Р., Ordoqui Е., Tornero P., Baeza A., Sainza Т., Zubeldia J.M., Baeza M.L. Fluorescein-induced allergic reaction. Ann. Allergy. Asthma. Immunol. 1998; 81:428-430. DOI: 10.1016/S1081-1206(10)63140-7].
В последние годы появление новой модификации оптической когерентной томографии (ОКТ) с ангиографическим режимом (ОКТ-А) позволило неинвазивно определять сосудистую сеть [Ghassemi F., Reza Mirshahi R., Fadakar К., Sabour S. Optical coherence tomography angiography in choroidal melanoma and nevus. Clin Ophthalmol. 2018; 12:207-14. DOI: 10.2147/OPTH.S 148897; Valverde-Megias A., Say E.A., Ferenczy S.R., Shields C.L. Differential macular features on optical coherence tomography angiography in eyes with choroidal nevus and melanoma. Retina. 2017; 37:731-40. DOI: 10.1097/IAE.0000000000001233]. Метод основан на оценке колебаний амплитуды отраженного сигнала между последовательными срезами (ангиография с разделением спектра и амплитудой декорреляции (split-spectrum amplitude-decorrelation angiography-SSADA) [Лумбросо Б., Хуанг Д., и др. ОКТ-ангиография. Клинический атлас. Москва. Издательство Панфилова. 2017.]. Одной из важных особенностей ОКТ-А является возможность послойной визуализации сосудистой сети сетчатки и хориоидеи с количественной оценкой параметров кровотока [Нероев В.В., Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Охоцимская Т.Д., Фадеева В.А. Оптическая когерентная томография - ангиография в диагностике начальной меланомы и отграниченной гемангиомы хориоидеи. Вестник офтальмологии. 2018; 3:4-18.DOI:10.17116/oftalma201813434].
Известно применение метода ОКТ-А при начальной MX и стационарном невусе [Ghassemi F, Reza Mirshahi R, Fadakar К, Sabour S. Optical coherence tomography angiography in choroidal melanoma and nevus. Clin Ophthalmol. 2018; 12:207-14.]. В данной работе акцент был сделан на определении кровотока в изучаемых опухолях. Было показано, что уровень кровотока в хориоидальных сосудах при MX значительно выше, чем в невусе. Этим практически ограничилась характеристика сосудов хориоидеи при MX и невусе. Данный способ принят за ближайший аналог.
Задачей изобретения является оценка ангиоархитектоники хориоидеи в зоне опухоли при начальной MX и стационарном и прогрессирующем невусе хориоидеи с помощью оптической когерентной томографии с ангиографическим режимом для дифференциальной диагностики MX и невусов хориоидеи.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является более точная дифференциальная диагностика начальной MX и стационарных и прогрессирующих невусов хориоидеи, независимо от степени пигментации и наличия экссудата, с возможностью выбора адекватной тактики органосохранного лечения, особенно, при небольших новообразованиях.
Технический результат достигается за счет выявления особенностей ангиоархитектоники хориоидеи в зоне MX и двух видов невусов с помощью оптической когерентной томографии с ангиографическим режимом.
Предложенный нами способ оценки ангиоархитектоники хориоидеи в зоне опухоли при начальной MX и невусах хориоидеи с помощью оптической когерентной томографии с ангиографическим режимом позволяет выявить особенности васкуляризации при новообразованиях малых размеров и установить диагноз злокачественной или доброкачественной опухоли (прогрессирующей или стационарной), что является определяющим для выбора дальнейшей тактики ведения больных.
Нами проведено исследование по выявлению характера ангиоархитектоники хориоидеи в зоне опухоли при начальной MX и невусах хориоидеи. При этом выполняли как флюоресцентную ангиографию, так и оптическую когерентную томографию с ангиографическим режимом для визуализации ангиоархитектоники хориоидеи в зоне опухоли.
Сравнение результатов, полученных при флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии с ангиографическим режимом, показало, что при ФАГ в случае пигментированных опухолей и при наличии выраженного экссудата не удается визуализировать ангиоархитектонику хориоидеи в зоне опухоли. Кроме того, у большинства пациентов выявлена поливалентная аллергия на лекарственные препараты, что являлось противопоказанием для проведения ФАГ.
В то же время ОКТ-А, являясь неинвазивным методом исследования, дает возможность проводить исследование у пациентов и с тяжелыми общесоматическими заболеваниями. Кроме того, независимо от степени пигментации и наличия экссудата, удается визуализировать особенности ангиоархитектоники хориоидеи в зоне опухоли при начальной MX и невусах хориоидеи. Полученные данные дают возможность повысить процент правильной диагностики и оказать своевременное адекватное органосохранное лечение.
Нами обследовано 128 пациентов с начальными новообразованиями хориоидеи: 41 - с меланомой (1 группа), 42 - с прогрессирующими (2 группа) и 45 со стационарными (3 группа) невусами в возрасте от 40 до 65 (в среднем 47,9±1,3) лет. Уровень проминенции опухолей, по данным УЗИ, составил от 0,8 до 2,0 (в среднем 1,1±0,3) мм, диаметр основания - от 6 до 10 (в среднем 8,1±0,6) мм.
Исследование и анализ полученных данных позволили выявить различные особенности, характерные для начальной MX и невусов хориоидеи.
Для начальной MX с помощью ОКТ-А определили наличие петлевидного характера сосудов опухоли с многочисленными изгибами и переплетениями; гиперрефлективности хориокапилляров, ограничивающей аваскулярной зоны, соответствующей склону опухоли; гетерогенности хориокапилляров, по периферии образования - гиперрефлективного ободка расширенных хориокапилляров.
При прогрессирующих невусах определили отсутствие сосудов опухоли, ограничивающей аваскулярной зоны, соответствующей склону опухоли, по периферии образования гиперрефлективного ободка расширенных хориокапилляров, а также наличие гиперрефлективности хориокапилляров, гомогенности хориокапилляров.
При стационарных невусах определели отсутствие сосудов опухоли, ограничивающей аваскулярной зоны, соответствующей склону опухоли, по периферии образования гиперрефлективного ободка расширенных хориокапилляров, наличие изорефлективности хориокапилляров и гомогенности хориокапилляров.
По существу, из этой характеристики изучаемых опухолей определяющими для дифференциальной диагностики оказались наличие или отсутствие сосудов опухоли в сочетании с особенностями рефлективности и гомо - или гетерогенности хориокапилляров.
Полученные данные о характере ангиоархитектоники хориоидеи в зоне опухоли при изучаемых новообразованиях хориоидеи, выявленные с помощью ОКТ-А сравнивали с полученными ранее результатами ФАГ в указанном аспекте [Gass J.D.M. Fluorescein angiography: An aid in the differential diagnosis of intraocular tumors. Int. Ophthalmol. Clin. 1972; 12:85; Бровкина А.Ф., Склярова Н.В., Юровская Н.Н. Флюоресцентная ангиография в диагностике беспигментных меланом хориоидеи. Вестн. офтальмол. 2004; 120 (6):8-11; Мякошина Е.Б. Флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография в дифференциальной диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи: Дис. … канд. мед. наук. М., 2007]. Ангиографически при начальных стадиях меланомы отмечали петлевидные изогнутые единичные собственные сосуды опухоли лишь в 42,6%, преимущественно в центральной зоне, и наличие авскулярных областей по периферии. При прогрессирующем невусе выявляли мелкопятнистую гиперфлюоресценцию на гипофлюоресцирующем фоне. При стационарном невусе хориоидеи отмечали зону стойкой гипофлюоресценции на протяжении всех фаз исследования. Однако полученные данные не позволяли выявить особенности ангиоархитектоники в зоне опухоли при пигментированных меланоцитарных начальных новообразованиях хориоидеи.
В предложенном способе отобранные признаки MX или стационарного или прогрессирующего невуса, выявленные с помощью ОКТ-А, позволяют провести более точную дифференциальную диагностику этих опухолей хориоидеи.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят оценку ангиоархитектоники хориоидеи в зоне опухоли с помощью оптической когерентной томографии с ангиографическим режимом. При наличии сосудов опухоли, гиперрефлективности и гетерогенности хориокапилляров, диагностируют начальную MX. При отсутствии сосудов опухоли, наличии гиперрефлективности и гомогенности хориокапилляров устанавливают диагноз прогрессирующего невуса хориоидеи. При отсутствии сосудов опухоли, наличии изорефлективности и гомогенности хориокапилляров устанавливают диагноз стационарного невуса хориоидеи.
Исследование выполняют следующим образом.
Пациент ставит подбородок на подставку и фиксирует взгляд на мигающем объекте в линзе фундус-камеры. Камера приближается к глазу пациента до тех пор, пока изображение сетчатки не отобразится на мониторе. После этого следует зафиксировать камеру нажатием кнопки фиксатора и отрегулировать четкость изображения. Если острота зрения низкая и пациент не видит мигающий объект, то следует использовать внешнюю подсветку, а пациент должен смотреть, не мигая прямо перед собой, после этого вверх направо, вниз и влево. Оптимальное расстояние между исследуемым глазом и линзой камеры - 9 мм. Проводят ОКТ - ангиографический анализ полученного изображения.
Пример 1. Больная Ч., 39 лет обратилась с жалобами на снижение зрения на OS. Проведенные офтальмологические исследования:
1. Визометрия: Visus OD=1,0,
Visus OS=0,4 н.к.
2. Тонометрия: ВГД OU- 18 мм.рт.ст.
3. Периметрия: OD - поле зрения в норме,
OS - абсолютные центральные скотомы.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, парапапиллярно с 3 до 4 часов определяется проминирующий пигментированный очаг аспидного цвета размером 3×3 PD, круглой формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.
6. Эхография OS - «+» - ткань с проминенцией 1,9 мм, основание - 8,9 мм.
7. Флюоресецентная ангиография OS - в раннюю хориоидальную и артериальную фазы исследования отмечается гипофлюоресценция. В раннюю и среднюю венозную фазу - мелко-пятнистая гиперфлюоресценция, «горячие пятна». В позднюю венозную фазу и позднюю отсроченную фазу через 40 минут - сливная гиперфлюоресценция.
Полученные результаты ФАГ свидетельствовали об отсутствии визуализации собственных сосудов опухоли в ранние фазы исследования из-за пигментации, однако наличие мелко-пятнистой и поздней сливной гиперфлюоресценции косвенно могли указывать на наличие собственной сосудистой сети новообразования.
Для уточнения диагноза проведена оптическая когерентная томография с ангиографическим режимом.
Было выявлено наличие сосудов опухоли, гиперрефлективность и гетерогенность хориокапилляров. Дополнительными признаками были петлевидный характер сосудов опухоли с многочисленными изгибами и переплетениями, ограничивающая аваскулярная зона, соответствующая склону опухоли, по периферии образования - гиперрефлективный ободок расширенных хориокапилляров. Однако наличие сосудов опухоли, гиперрефлективности и гетерогенности хориокапилляров уже указывало на диагноз MX.
Окончательный диагноз - начальная меланома хориоидеи. Рекомендовано проведение транспупиллярной термотерапии.
Пример 2. У больной Ф., 42 года на плановом осмотре у офтальмолога на глазном дне левого глаза выявили проминирующий очаг. Проведенные офтальмологические исследования:
1. Визометрия: Visus OD=1,0,
Visus OS=1,0.
2. Тонометрия: ВГД OU - 17 мм.рт.ст.
3. Периметрия: OD - поле зрения в норме,
OS - поле зрения в норме.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 2,5 PD от ДЗН с 8 до 9 определяется пигментированный очаг размером 3×4 PD, серого цвета, овальной формы, с нечеткими и неровными границами, с неровной поверхностью.
6. Эхография OS - «+» - ткань с проминенцией 0,8 мм, основание - 6,9 мм.
7. Флюоресцентная ангиография OS - в раннюю хориоидальную и артериальную фазы исследования отмечается гипофлюоресценция. В раннюю венозную фазу - появление мелко-пятнистой гиперфлюоресценции. В среднюю и позднюю венозную фазы - сохранение мелко-пятнистой гиперфлюоресценции. В позднюю венозную фазу и позднюю отсроченную фазу через 40 минут - сохранение мелко-пятнистой гиперфлюоресценции. Наличие мелко-пятнистой гиперфлюоресценции могло свидетельствовать о опухоле-ассоциированной эпителиопатии в прилежащей сетчатке. Для уточнения диагноза проведена оптическая когерентная томография с ангиографическим режимом.
Выявлено отсутствие сосудов опухоли, гиперрефлективность и гомогенность хориокапилляров. Окончательный диагноз прогрессирующий невус хориоидеи.
Рекомендовано проведение разрушающей лазеркоагуляции.
Пример 3. У больной У., 34 лет на плановом осмотре у офтальмолога на глазном дне левого глаза выявили патологический очаг. Проведенные офтальмологические исследования:
1. Визометрия: Visus OD=1,0,
Visus OS=1,0.
2. Тонометрия: ВГД OU - 17 мм.рт.ст.
3. Периметрия: OD - поле зрения в норме,
OS - поле зрения в норме.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, хрусталик и стекловидное тело - прозрачны.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 0,5 PD от ДЗН с 9 до 10 определяется пигментированный очаг размером 3×2 PD, серого цвета, овальной формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.
6. Эхография OS - «+» - ткань не определяется, основание - 5,0 мм.
7. Флюоресцентная ангиография OS - на протяжении всех фаз исследований - стойкая гипофлюоресценция очага.
Наличие стойкой гипофлюоресценции очага свидетельствует об экранировании пигментным эпителием образования хориоидеи. Однако состояние сосудов хориоидеи в зоне новообразования не определяется. Для адекватной диагностики проведена оптическая когерентная томография с ангиографическим режимом.
Выявлено отсутствие сосудов опухоли, изорефлективность хориокапилляров, гомогенность хориокапилляров.
Окончательный диагноз стационарный невус хориоидеи. Рекомендовано динамическое наблюдение 1 раз в 6 месяцев.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет провести диагностику начальной меланомы, прогрессирующего и стационарного невуса хориоидеи с помощью оптической когерентной томографии с ангиографическим режимом для увеличения процента точной диагностики и дифференциальной диагностики злокачественной и доброкачественной опухоли для выбора того или иного вида органосохранного лечения.