Способ гастропанкреатодуоденальной резекции при злокачественных опухолях головки и крючковидного отростка поджелудочной железы с опухолевой инвазией верхней брыжеечной вены
METHOD OF GASTROPANKREATODUODENAL RESECTION IN MALIGNANT TUMORS OF HEAD AND UNCINATE PROCESS OF PANCREAS WITH TUMOR INVASION OF SUPERIOR MESENTERIC VEIN

Изобретение относится к медицине, а именно к онкохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения местно-распространенного рака головки и крючковидного отростка поджелудочной железы с опухолевой инвазией верхней брыжеечной вены (ВБВ).
Рак поджелудочной железы является четвертой ведущей причиной смерти от злокачественных новообразований с летальностью больных в течение года с момента установки диагноза до 66,9% (см. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. - М.: МНИОИ им. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019 - 236 с.). Из-за позднего появления симптомов заболевания только 10-20% пациентов являются кандидатами на радикальную операцию. Более половины пациентов имеют отдаленные метастазы (58,9%), а до трети больных имеют местно-распространенный процесс к моменту установки диагноза (18,3-35%). Близкое расположение магистральных сосудов по отношению к головке поджелудочной железы и крючковидному отростку приводит к тому, что около 30% всех опухолей поджелудочной железы относятся местно-распространенными (погранично резектабельным) (см. Bold RJ, Charnsangavej С, Cleary KR, Jennings M, Madray A, Leach SD et al. Major vascular resection as part of pancreaticoduodenectomy for cancer: radiologic, intraop- erative, and pathologic analysis. J Gastrointest Surg 1999; 3: 233-43; см. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, Sohn ТА, Campbell KA, Sauter PK et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann Surg 2002; 236:355-68).
Не более трети больным с местно-распространенным раком поджелудочной железы возможно выполнить радикальную операцию с уровнем резекции R0. Хотя недавние достижения в области химиотерапии позволяют увеличить общую выживаемость у больных с раком поджелудочной железы, оперативное лечение остается единственным методом, влияющим на выживаемость пациентов. Сообщается, что радикальная резекция является независимым прогностическим показателем при определении долгосрочных результатов. Рак поджелудочной железы обладает высокой инвазивностью, часто распространяется на соседние органы, особенно окружающие магистральные сосуды. Опухолевая инвазия обычно распространяется на правую боковую часть верхней брыжеечной вены - воротной вены (ВВ) или ствол ВБВ ниже его слияния с селезеночной веной (СВ), реже вовлекается передняя поверхность ВБВ-ВВ и задняя поверхность шейки поджелудочной железы.
В последнее время для повышения резектабельности опухоли и улучшения прогноза внедряются методы сосудистых резекций и реконструкций с целью повышения частоты резекции R0 и выживаемости больных без увеличения послеоперационной заболеваемости и смертности, что обусловливает актуальность проблемы. Резекции вены обычно включают правую боковую поверхность ВБВ-ВВ или ствол ВБВ ниже его слияния с селезеночной веной (СВ). Перевязка СВ может приводить к возникновению желудочно-кишечного кровотечения, обусловленного формированием левосторонней портальной гипертензии. Поэтому при возможности необходимо сохранять часть конфлюенса ВБВ-ВВ с СВ (см. Resection of Pancreatic Tumors Involving the Anterior Surface of the Superior Mesenteric/Portal Veins Axis: An Alternative Procedure to Pancreaticoduodenectomy with Vein Resection; Yonghua Chen, Chunlu Tan, Gang Mai, Nengwen Ke, Xubao Liu. J Am Coll Surg Vol. 217, No. 4, October 2013 p e21-e28 http://dx.doi.org/10.1016/i.iamcollsurg.2013.07.383).
Японскими хирургами предложен метод реконструкции ВВ с использованием аутовены - левой почечной вены. По данным исследования показана сходная выживаемость пациентами с поражением ВВ и без инвазии. Авторы указывают, что в послеоперационном периоде у ряда больных развился острый тромбоз ВВ. У большинства из этих пациентов были клинически значимые симптомы, в том числе желудочно-кишечные кровотечения или печеночная энцефалопатия (см. Hideyuki Yoshitomi Atsushi Kato Hiroaki Shimizu Masayuki Ohtsuka Katsunori Furukawa-DTsukasa Takayashiki Satoshi Kuboki - DShigetsugu Takano Daiki Okamura Daisuke Suzuki Nozomu Sakai Shingo Kagawa Masaru Miyazaki. Tips and tricks of surgical technique for pancreatic cancer: portal vein resection and reconstruction (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci (2014) 21:E69-E74 DOI: 10.1002/jhbp.l28)..
Описаны различные технические варианты резекции и реконструкции при раке поджелудочной железы (см. Portal Vein Resection. Kathleen K. Christians, Alysandra Lai, Sam Pappas, Edward Quebbeman, Douglas B. Evans, Surg Clin N Am 90 (2010) p309-322Ddoi: 10.1016/j.suc.2009.12.001).
1. Краевая резекция конфлюенса ВБВ/ВВ, чаще боковая или задняя стенка ВБВ/ВВ. Закрытие дефекта возможно с применением заплаты (аутовена или синтетический материал) или прямым ушиванием вены (венораффия).
2. Опухолевое вовлечение конфлюенса ВБВ/ВВ/СВ, требующее лигирование СВ. ВБВ и ВВ могут быть соединены без натяжения, и выполняется первичный анастомоз конец-в-конец.
3. Опухоль включает ВБВ/ВВ/СВ, и необходимо лигирование СВ, но недостаточная длина концов вен, чтобы обеспечить первичный анастомоз конец-в-конец. Используется трансплантат (аутовена или синтетический протез)
4. Опухоль включает только ВБВ или ВВ, при этом СВ может быть сохранена и возможен первичный анастомоз конец-в-конец. Эта ситуация ограничена резекцией коротких сегментов, поскольку неповрежденный СВ ограничивает мобильность ВВ и предотвращает первичный анастомоз ВБВ и ВВ в большинстве случаев.
5. Опухоль включает только ВБВ или ВВ. СВ сохраняется, и для соединения ВБВ с ВВ необходим трансплантат.
В мета-анализе Wei Song et al., 2017 года, не выявлено достоверных различий в частоте послеоперационных осложнений и смертности после венозных реконструкций при раке поджелудочной железы. Однако, в группе венозного протезирования (аутовена и синтетический протез) зарегистрирована значительно более высокая частота тромбоза в зоне венозной реконструкции, что вероятно связано с техническим сложностями ангиопластики при венах различного диаметра. При анализе показателей выживаемости после венозных реконструкций при раке поджелудочной железы не выявлено достоверной разницы по сравнению со стандарными оперативными вмешательствами (без сосудистых резекций). Применение трансплантатов для реконструкции ВВ/ВБВ является безопасным и эффективным методом. Тем не менее, более низкая долгосрочная проходимость (более 6 месяцев) зоны венозной реконструкции при протезировании указывает на необходимость разработки хирургических методов венозной ангиопластики (см. Wei Song, Qifan Yang, Linghui Chen, Qiang Sun, Dongkai Zhou, Song Ye, Zhenhua Hu, Liming Wu, Liming Feng, Shusen Zheng and Weilin Wang; Pancreatoduodenectomy combined with portal-superior mesenteric vein resection and reconstruction with interposition grafts for cancer: a meta-analysis. Oncotarget, 2017, Vol. 8, (No. 46), pp: 81520-81528-81528).
Из патентных источников известен «Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы» (см патент на изобретение RU 2312608 С1, опубл. 20.12.2007, Бюл. №35), который предполагает реконструкцию ВБВ и ВВ синтетическим протезом с реплантацией селезеночной вены в ВВ выше анастомоза с протезом либо с протезом по типу конец-в-бок.
Недостатки способа заключаются в том, что:
а) три сосудистых анастомоза увеличивают риск венозного тромбоза в зоне реконструкции;
б) существует несоответствие диаметров протеза, ВВ и ВБВ.
Из литературных источников известен способ реконструкции воротной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции (см. Ю.А. Нестеренко, А.В. Приказчиков. Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - Т.4, - №2 - 1999. - С. 13-22), который осуществляют следующим образом: при опухолевой инвазии конфлюенса воротной вены выполняют перевязку СВ, затем производится резекция пораженного венозного сегмента (ВБВ-ВВ). После мобилизации брыжейки ободочной кишки накладывают анастомоз конец-в-конец между ВБВ и ВВ.
Недостатки этого способа, на наш взгляд:
а) способ не позволяет выполнить обширную резекцию верхней брыжеечной вены, высокий риск натяжения анастомоза;
б) перевязка селезеночной вены может привести к левосторонней портальной гипертензии, инфаркту селезенки.
Также известен способ реконструкции воротной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции (см. Ю.А. Нестеренко, А.В. Приказчиков. Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии, Т.4. - №2 - 1999. - С. 13-22). Суть заключается в том, что при опухолевой инвазии стенки конфлюенса воротной вены первым этапом выполняют перевязку СВ (без спленэктомии) и резекцию конфлюенса ВВ, вторым этапом проводят сосудистую реконструкцию - протезирование аутовеной. В качестве трансплантата берут подвздошную вену.
Данный способ имеет ряд недостатков:
а) технически сложен забор аутовены (подвздошной вены), что значительно увеличивает время и травматичность оперативного вмешательства, расширения операционного доступа
б) после забора подвздошной вены высокий риск развития тромботических осложнений, декомпенсации венозного оттока и тяжелой хронической венозной недостаточности
д) несоответствие диаметров аутовены, ВВ и ВБВ
б) перевязка селезеночной вены может привести к левосторонней портальной гипертензии, инфаркту селезенки
Технический результат предлагаемого изобретения - разработать способ гастропанкреатодуоденальной резекции при местно-распространенном раке головки и крючковидного отростка поджелудочной железы с опухолевой инвазией верхней брыжеечной вены, предусматривающий адекватную резекцию и реконструкцию, обязательное сохранение кровотока по селезеночной вене, обеспечить максимальное соответствие диаметров резецированных вен и протеза.
Технический результат достигается тем, что выполняют расширенную тотальную срединную лапаротомию, в процессе мобилизации гастропанкреатодуоденального комплекса производят интраоперационное исследование, в ходе которого уточняют размеры и локализацию опухоли, наличие и протяженность опухолевой инвазии магистральных вен портальной системы и их индивидуальные анатомические особенности, после этого выполняют резекцию единым блоком с гастропанкреатодуоденальным комплексом с верхней брыжеечной веной в условиях полной остановки кровотока, дистальный конец верхней брыжеечной вены пересекается поперечно, проксимальный конец - конфлюенс воротной вены пересекается косо под углом 60-70° с резекцией правой стенки конфлюенса и сохранением устья селезеночной вены, после этого выполняют реконструкцию верхней брыжеечной вены путем протезирования синтетическим протезом, диаметр протеза подбирают по диаметру верхней брыжеечной вены в зоне резекции, первым накладывают дистальный анастомоз конец-в-конец между верхней брыжеечной веной и протезом, затем косой анастомоз между протезом и конфлюенсом воротной вены с сохранием устья селезеночной вены, зажимы с воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен снимают и восстанавливают кровоток.
Способ поясняется следующими иллюстрациями.
На Фиг. 1 изображена местно-распространенная опухоль головки поджелудочной железы с инвазией ВБВ. Мобилизованы ВВ, ВБВ, СВ, взяты на держалки. Поджелудочная железа пересечена на уровне перешейка.
На Фиг. 2 изображен окончательный вид послеоперационного поля. Выполнено протезирование ВБВ предложенным способом с сохранением устья СВ.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что применение синтетического протеза, подобранного по диаметру ВБВ, наложение косого проксимального анастомоза позволяет адаптировать разные по диаметру отрезки вен, выполнить адекватную венозную реконструкцию, наложить анастомозы без натяжения, что снижает риск развития тромботических осложнений в зоне реконструкции. Использование синтетического протеза устраняет необходимость забора аутовены, что сокращает время и травматичность операции. Сохранение устья СВ снижает риск осложнений, связанных с нарушением кровотока по СВ (инфаркт селезенки, левосторонняя портальная гипертензия).
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют расширенную тотальную срединную лапаротомию. В процессе мобилизации гастропанкреатодуоденального комплекса производят интраоперационное исследование, в ходе которого уточняют размеры и локализацию опухоли, наличие и протяженность опухолевой инвазии магистральных вен портальной системы и их индивидуальные анатомические особенности (см. фиг. 1). После этого выполняют резекцию единым блоком с гастропанкреатодуоденальный комплексом с ВБВ в условиях полной остановки кровотока. Дистальный конец ВБВ пересекается поперечно, проксимальный конец (конфлюенс ВВ) пересекается косо под углом 60-70° с резекцией правой стенки конфлюенса и сохранением устья СВ. После этого выполняют реконструкцию ВБВ путем протезирования синтетическим протезом (см. фиг. 2). Диаметр протеза подбирают по диаметру ВБВ в зоне резекции. Первым накладывают дистальный анастомоз конец-в-конец между ВБВ и протезом, затем косой анастомоз между протезом и конфлюенсом ВВ с сохранием устья СВ. Зажимы с воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен снимают и восстанавливают кровоток.
Заявляемый способ хирургического лечения местнораспространенного периампулярного рака поджелудочной железы с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы апробирован у 8 больных. При этом всем больным выполнена расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция. Госпитальной летальности не было. Осложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдалось в 12,5% случаев, тромботических осложнений в данной группе больных не зарегистрировано.
Приводим клинический пример применения способа Больная П., 46, лет поступила в клинику с диагнозом: местно-распространенный рак головки поджелудочной железы с инвазией верхней брыжеечной вены (ВБВ). По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена операция: расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция, резекция ВБВ единым блоком с опухолью, протезирование ВБВ, лимфаденэктомия. Реконструкция ВБВ произведена заявляемым способом с использованием синтетического протеза из политетрафторэтилена (диаметр 8 мм).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки послеоперационного периода. В дальнейшем больная получила курс адьювантной химиотерапии, неоднократно обследована. Через 2 года после операции состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено, проходимость зоны ангиопластики сохранена.
Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с местно-распространенным раком головки и крючковидного отростка поджелудочной железы с инвазией ВБВ, осуществить адекватную венозную реконструкцию, снизить частоту послеоперационных осложнений, связанных с ангиопластикой.
Разработанный способ позволяет значительно повысить резектабельность при местно-распространенном раке головки и крючковидного отростка поджелудочной железы, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.