СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ
METHOD OF CLINICAL EFFECTIVENESS IN PATIENTS WITH CHRONIC CONDITIONS OF NOSE AND ACCESSORY SINUSES OF NOSE

Изобретение относится к области медицины, в частности к оториноларингологии, и может использоваться для оценки эффективности лечения больных хроническими заболеваниями носа и придаточных пазух как в стационарах, так и амбулаторно.
Известны способы оценки эффективности лечения хронических заболеваний носа и придаточных пазух, заключающиеся в клиническом наблюдении за состоянием больного, визуальной оценке состояния слизистой оболочки носа и ее транспортной функции (мукоцилиарного клиренса), а также цитологическими изменениями (Бушкова О.И., Лядова М.А. Опыт применения комбинации препаратов лоратодин/будесонид (ломилан/тафен назаль) в лечении аллергического ринита. / Сибирский медицинский журнал, 2008, №1, С.102;) Катинас Е.Б., Остринская Т.В. Фитотерапия в лечении вазомоторного и аллергического риносинуситов. // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1999. - 1 (17). - С.94-97; Мишенькин Н.В., Нестерова К.Н., Жоров В.Н. Применение низкочастотного ультразвука в лечении различных стадий бактериального ринита. // Рос. ринология. - 1997. - 2. - С.43).
В настоящее время среди перспективных методов прогнозирования и лечения хронических заболеваний носа и придаточных пазух обращают на себя внимание биохимические показатели молекулярных механизмов неспецифической резистентности. В частности, предложен комплексный способ определения эффективности лечения хронических заболеваний носа и придаточных пазух носа, который включает в себя оценку индекса иммунного напряжения слизистой оболочки полости носа и определения концентрации калия в носовом секрете (Самуилов Ю.Ю. Контроль эффективности лечения аллергического ринита. // Рос. оториноларингология. - 2008. - №1 (32). - С.132-136.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности и достигаемому эффекту нами выбран способ эффективности проводимого лечения путем определения данных, полученных при риноскопии, индекса иммунного напряжения (ИИН) слизистой оболочки полости носа и определения концентрации калия в носовом секрете (Самуилов Ю.Ю. Автореферат диссертации на соискание уч.ст. кандидата мед. наук., 2008). Индекс иммунного напряжения слизистой оболочки полости носа высчитывался по формуле
,
где ИАsIgA - индекс авидности sIgA, sIgA - содержание
sIgA секреторного иммуноглобулина А, мг/л,
Liz - содержание лизоцима, мкг/мл,
100 - постоянный коэффициент
При сумме баллов всех симптомов аллергического ринита, равной нулю, концентрации калия в носовом секрете 10,92±0,68 и ИИН больше или равным 0,45, проведенное лечение считают эффективным.
По результатам обследования Ю.Ю. Самуйлова (способ прототип) было выделено три группы пациентов, у которых эффективность лечения оценивалась по данным ИИН и концентрации калия. В первую группу вошли больные, у которых концентрация калия не превышала границы, характерные для здоровых, и ИИН также не выходил за границы нормы. Во второй группе больных концентрация калия продолжала укладываться в границу нормы, а ИИН был ниже. Объяснений эффективности терапии во второй группе обследуемых в описании способа не приводится.
В третьей группе концентрация калия была выше нормы, ИИН - ниже нормы. Данная группа характеризуется повышением концентрации калия и снижением ИИН, при этом симптомов ринита нет, а эффект терапии расценен как недостаточный. (Таблица 1. Показатели местного иммунитета слизистой оболочки полости носа у пациентов с аллергическим ринитом и здоровых лиц (по данным способа-прототипа)).
Таким образом, в прототипе заявляется, что при концентрации калия в носовом секрете 10,92±0,68 и ИИН больше или равным 0,45 проведенное лечение считают эффективным. Указаний на неэффективность проводимой терапии не приводится.
Авторами заявляемого способа ставится под сомнение точность определения эффективности лечения в способе-прототипе. Во-первых, выбрано два совершенно различных по своим свойствам показателя, которые характеризуют различные звенья патогенеза хронического воспаления и определяются различными методами исследования. Концентрация калия определяется биохимическим, а ИИН -иммуноферментным методами. Во-вторых, при вычислении ИИН применяются три показателя, что увеличивает погрешность метода. Кроме того, выбранные автором способа-прототипа показатели изменяются не синхронно, что также не позволяет использовать их в качестве интегрального теста определения эффективности лечения. Определение концентрации калия и ИИН отдельно сами по себе не позволяют оценить эффективность лечения и не являются быстро реагирующими показателями (табл.1).
Выполнение способа-прототипа длительно, так как для проведения исследования требуется собрать определенное количество проб.
К недостаткам способа можно отнести также его высокую стоимость, так, например, стоимость используемых в способе реактивов составляет около 600 руб. (Таблица 2. Расчет себестоимости способа-прототипа).
Техническим результатом изобретения является повышение точности способа оценки эффективности проведенного лечения хронических заболеваний носа и придаточных пазух, сокращение времени проведения способа, а также уменьшение его себестоимости.
Технический результат достигается тем, что оценивают степени неспецифической резистентности слизистой оболочки полости носа путем вычисления тиол-дисульфидного равновесия K=SH/SS, причем количество SH и -SS групп определяют в носовом секрете. При значениях коэффициента K=1,2-1,9 оценивают низкую степень неспецифической резистентности слизистой оболочки полости носа, и эффективность лечения при этом оценивают как отрицательную. При значениях коэффициента K=2,0-2,7 определяют среднюю степень неспецифической резистентности слизистой оболочки полости носа и при этом оценивают эффективность лечения как положительное, однако требующее продления. При значениях коэффициента K=2,8-3,5 оценивают высокую степень неспецифической резистентности слизистой оболочки полости носа и оценивают эффектность лечения как положительную.
Способ осуществляется следующим образом:
Определение количества -SH и -SS групп проводят в носовом секрете. Носовой секрет собирают следующим образом: в носовые входы на 20 минут вводят поролоновые тампоны. Пропитанные слизью тампоны помещают в специальные контейнеры и центрифугируют 15 минут со скоростью 1000 g.
Определение количества -SH и -SS групп выполняют на устройстве «Анализатор тиоловых антиоксидантов-АТА-1» (АТА-1), который был рекомендован для использования в лечебно-профилактических и научных учреждениях (выписка из протокола №3 №02-12/1 от 14.01.1998) на заседании БРИЗ комитета по Здравоохранению Администрации г.Санкт-Петербурга (протокол №3 от 10.12.1997).
-3
3
В сосуд для титрования наливают 5 мл аммиачного буфера, помещают его на магнитную мешалку и опускают в него электрохимический датчик, включая мешалку. Дозатором отмеривают в сосуд 0,4-0,6 мл носового секрета и после установления постоянного сигнала на аналого-цифровой преобразователь (АЦП) через 2-5 с начинают титрование, добавляя в буфер дозатором по 0,005 мл 1·10 М AgNO. Сигнал на АЦП после каждого добавления раствора серебра устанавливают через 2-5 с, который записывают. Порционное добавление азотнокислого серебра проводят 12 раз, все показания записывают. Для определения -SS групп, в той же пробе носового секрета, после добавления 12-й порции азотнокислого серебра в буферный раствор вносят 20 мг сульфита натрия для восстановления дисульфидной связи.
Показания АЦП начинают падать вследствие прохождения химической реакции иона серебра с -SH группой. Записывают установившуюся постоянную величину токового сигнала.
Количество -SH групп рассчитывают после нахождения точки перегиба на кривой титрования по количеству затраченного на титрование раствора азотнокислого серебра.
3
Количество -SS групп определяют по разности между показателями токового сигнала при известном избытке ионов серебра и после внесения NaSO, рассчитывая по количеству мл азотнокислого серебра, вступившего в реакцию с вновь образованными -SH группами, после восстановления -SS групп сульфитом натрия. Полученный результат делят на два, определяя количество -SS групп в пробе и подсчитывают коэффициент К=SH/SS.
При значениях коэффициента К=1,2-1,9 оценивают низкую степень неспецифической резистентности слизистой оболочки полости носа, и эффективность лечения при этом оценивают как отрицательную. При значениях коэффициента К=2,0-2,7 определяют среднюю степень неспецифической резистентности слизистой оболочки полости носа, при этом оценивают эффективность лечения как положительное, однако требующее продления. При значениях коэффициента К=2,8-3,5 оценивают высокую степень неспецифической резистентности слизистой оболочки полости носа и оценивают эффектность лечения как положительную.
Отличительными существенными признаками заявляемого изобретения являются:
- количество SH и -SS групп определяют в носовом секрете;
- оценивают степени неспецифической резистентности слизистой оболочки полости носа путем вычисления тиол-дисульфидного равновесия K=SH/SS;
при значениях К=1,2-1,9 - оценивают низкую степень неспецифической резистентности слизистой оболочки полости носа, и эффективность лечения при этом оценивают как отрицательную. При значениях К=2,0-2,7 определяют среднюю степень неспецифической резистентности слизистой оболочки полости носа и при этом оценивают эффективность лечения как положительное, однако требующее продления. При значениях К=2,8-3,5 оценивают высокую степень неспецифической резистентности слизистой оболочки полости носа и оценивают эффектность лечения как положительную.
Причинно-следственная связь между отличительными существенными признаками и достигаемым эффектом:
- Данный метод является неинвазивным способом определения неспецифической резистентности организма, который позволяет использовать значения тиол-дисульфидного равновесия слизистой оболочки полости носа как интегральный тест для оценки динамики развития заболевания, тактики и эффективности проводимого курса лечения.
Авторами доказана достоверная корелляционная связь между показателями коэффициента К, полученными при определении количества SH и SS- групп в сыворотке крови и носовом секрете. В таблице 4 представлены данные, доказывающие достоверную корелляционную связь между показателями коэффициента К, полученными при определении количества SH и SS- групп в сыворотке крови и носовом секрете.
+
- Способ, предложенный авторами, основан на уникальной способности тиоловых соединений подвергаться обратимым окислительно-востановительным реакциям: 2RH-SH↔R-S-S-R+2H. Данное свойство способствует тому, что SH-группы динамично и быстро реагируют на внешние и внутренние воздействия и позволяют быстро и точно характеризовать состояние организма.
- Количественные значения коэффициента К получены экспериментальным путем.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет быстро и точно оценивать эффективность проводимого лечения больных хроническими заболеваниями носа и придаточных пазух, а также сократить время проведения способа и его себестоимость.
Приводим примеры из клинической практики
Пример 1. И/б №9845. Больной О., 66 лет, поступил в клинику 03.06.2008 с диагнозом: Двусторонний хронический полипозно-гнойный синусит. Проведено лечение: двусторонняя полипотомия носа. В послеоперационном периоде получал топические кортикостероиды в течение 2-х недель. При поступлении определение количества -SH и -SS групп проводили в носовом секрете, К=1,58, что свидетельствует о низкой резистентности слизистой оболочки полости носа. Через 3 месяца больной вновь поступает в стационар с диагнозом: Двусторонний полипозно-гнойный гайморит. При осмотре выявлено: носовые ходы обтурированы полипозной тканью. Определено количество SH и -SS групп в носовом секрете, К=1,6, что говорит о том, что резистентность слизистой после удаления полипов осталась на прежнем низком уровне, а лечение эффективным не было. На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется затемнение обеих верхнечелюстных пазух. Проведено лечение: пункции верхнечелюстных пазух №7 с каждой стороны, двухсторонняя полипотомия носа. Течение послеоперационного периода гладкое. Дополнительно назначены топические кортикостероиды, тиосульфат натрия 30% в/в, промывания полости носа физиологическим раствором в течение месяца, абсорбенты внутрь (полифепан по схеме). Через 1 месяц после выписки определено количество SH и -SS групп в носовом секрете, К=2,2, характеризующее среднюю степень резистентности слизистой оболочки и положительный эффект от терапии. При осмотре: носовые ходы свободные, носовое дыхание удовлетворительное. Решено продолжить применение топических кортикостероидов еще на 1 месяц. Через 2 месяца после курса проведенной терапии определено количество SH и -SS групп в носовом секрете, К=2,9, свидетельствующий об удовлетворительной резистентности и достаточности проводимой терапии. При осмотре: носовые ходы свободные, носовое дыхание удовлетворительное.
Пример 2. И/б №5818. Больная Б., 47 лет, поступила 20.02.2008 с диагнозом: Правосторонний полипозно-гнойный гайморит, стадия обострения. При осмотре определяется: правая половина носа обтурирована полипозной тканью, отделяемое гнойного характера. Определено количество SH и -SS групп в носовом секрете, К=1,8 - низкая резистентность слизистой оболочки полости носа. Проведено лечение: антибактериальная терапия (цефтриаксон 1,0 в/м 1 раз в сутки - 7 дней), эриус по 1 табл. 1 раз в день - 7 дней, пункции правой верхнечелюстной пазухи №10, после стихания гнойно-воспалительных процессов выполнена правосторонняя полипотомия. Через 2 недели после лечения определено количество SH и -SS групп в носовом секрете, К=2,6, что свидетельствовало о средней степени резистентности и положительной, но недостаточной эффективности лечения. Однако по семейным обстоятельствам пациентке пришлось прервать лечение и выписаться из стационара. Через 2 месяца пациентка обратилась с жалобами на гнойные выделения из носа. Определено количество SH и -SS групп в носовом секрете, К=1,7 (низкая резистентность слизистой оболочки полости носа). По совокупности клинических данных, а также данных дополнительных исследований компьютерной томографии и отсутствия роста показателя К, решено выполнить радикальную операцию на правой верхнечелюстной пазухе. Больной была выполнена радикальная операция на правой верхнечелюстной пазухе, в послеоперационный период проводилось промывания пазухи через соустье. Назначены топические кортикостероиды в течение 6 месяцев, ежедневные промывания полости носа физиологическим раствором, антигистаминная терапия курсами. Через год после лечения жалоб не предъявляла. Определено количество SH и -SS групп в носовом секрете, К=3,5, что говорит об удовлетворительной резистентности и положительной эффективности лечения.
Пример 3. И/б №2437. Больной Г., 60 лет, был направлен на консультацию с жалобами на затруднение носового дыхания. Диагноз: Двусторонний хронический полипозный синусит. Сахарный диабет 2 типа, регулируемый инсулином, осложненный диабетической полинейропатией. Диабетическая стопа. На момент консультации сахар крови был отрегулирован. Определено количество SH и -SS групп в носовом секрете, К=1,3, свидетельствующий о низкой резистентности слизистой оболочки полости. Учитывая клинические данные и низкий коэффициент К решено отложить оперативное лечение до улучшения общего состояния больного.
Предлагаемый нами способ был апробирован для обследования 61 пациента. Нами было выделено три группы обследуемых:
15 - человек, у которых не было выявлено острой или хронической патологии ЛОР-органов и соматической патологии составили контрольную группу.
22 - человека, страдающих хроническим гнойным риносинуситом,
24 - человека, страдающих хроническим полипозным риносинуситом.
В контрольной группе количество SH-групп в носовом секрете составило 49,5±4,2 мкмоль/л, количество SS-групп- 15,4±1,2 мкмоль/л, при этом в сыворотке крови - количество SH и SS составило 480±25 мкмоль/л и 137±11 мкмоль/л соответственно. Коэффициент К в носовом секрете составил 3,3±0,2 и сыворотке крови 3,5±0,3 (табл.№5).
У 21 больного (89%), страдающих хроническим полипозным риносинуситом, до лечения был выявлен низкий уровень резистентности слизистой оболочки, коэффициент К составил 1,53±0,07. У 2 больных (11%) - выявлен средний уровень резистентности (Фиг.1. - Неспецифическая резистентность у больных хроническим полипозным риносинуситом до лечения). Высокая резистентность выявлена не была.
Через 1 месяц после проведенного лечения у 18 больных (76%) отмечалось увеличение резистентности, коэффициент К составил 2,43±0,13, у 3 больных (14%) коэффициент К оставался на низком уровне (Фиг.2. - Неспецифическая резистентность у больных хроническим полипозным риносинуситом через 1 месяц после лечения).
На основании результатов исследования была проведена корректировка тактики лечения. У 2 больных (10%) выявлена высокая резистентность.
Через 2 месяца после проведенного лечения средняя степень резистентности слизистой оболочки отмечена у 16 больных (66%) больных, у 7 больных (28%) резистентность была высокой, у 2 больных (6%) отмечался низкий уровень резистентости, несмотря на отсутствие полипозной ткани в носу, однако больных беспокоили выделения из носа слизистого характера (Фиг.3. - Неспецифическая резистентность у больных хроническим полипозным риносинуситом через 2 месяца после лечения).
Среди больных, страдающих хроническим гнойным риносинуситом, у 16 больных (72,7%) выявлен низкий уровень резистентности у 6 больных (37,3%) - средний уровень резистентности (Фиг.4. - Неспецифическая резистентность у больных хроническим гнойным риносинуситом до лечения).
Через 2 недели у 11 больных (52%) отмечался средний уровень резистентности, у 8 больных (36%) - высокий и у 2 больных (10%) низкий (Фиг.5. - Неспецифическая резистентность у больных хроническим гнойным риносинуситом через 2 недели лечения).
Больным с низким уровнем резистентности тактика лечения была изменена (им выполнены оперативные вмешательства).
Через 1 месяц после лечения у 18 больных (83%) отмечен высокий уровень резистентности, лечение оценено как эффективное и достаточное, у 4 больных (17%) - средний уровень резистентности, лечение расценено как эффективное, но требующее продления (Фиг.6 Неспецифическая резистентность у больных хроническим гнойным риносинуситом через 1 месяц после начала лечения).
Заявляемый способ более точен по сравнению со способом-прототипом, так как показатели оценки эффективности лечения, применяемые в способе прототипе, изменяются не синхронно, что не позволяет, по нашему мнению, использовать их в качестве интегрального теста определения эффективности лечения (табл.1). Определение концентрации калия и ИИН отдельно сами по себе не позволяют оценить эффективность лечения.
2. Сбор носового секрета составляет 20 минут, 5 минут занимает транспортировка до лаборатории, приборное время занимает 10 минут. Таким образом, от момента сбора пробы до выдачи результата проходит 15 минут, что дает значительное преимущество в сравнении с прототипом. Предложенный в прототипе способ основан на определении slgA методом твердофазного иммунно-ферментного анализа, тест системы которого подразумевают сбор около 30 шт. проб, на что требуется значительное количество времени, которое зависит от количества поступающих больных (максимальное затрачиваемое время может составлять несколько месяцев). Все это снижает для пациента актуальность получения результата и оценки эффективности его лечения.
Таким образом, время от момента сбора пробы до выдачи результата в заявляемом способе составляет 15 мин, а в способе-прототипе может составлять от нескольких дней до нескольких месяцев.
Себестоимость предлагаемого способа составляет 2 рубля 14 коп., что в 280 раз дешевле способа-прототипа, так как стоимость используемых в способе реактивов составляет около 600 руб. (Таблица 2. Расчет себестоимости способа-прототипа).
Таким образом, заявляемый способ оценки эффективности лечения хронических заболеваний носа и придаточных пазух повышает точность оценки эффективности проведенного лечения, сокращает время проведения способа, а также уменьшает его себестоимость.
Таблица 1
Показатели местного иммунитета слизистой оболочки полости носа у пациентов с аллергическим ринитом и здоровых лиц (по данным способа-прототипа
Обследуемая группа
ИНН
Калий
1 группа
0,56±0,11
10,92±0,68
2 группа
0,27±0,1
10,74±0,43
3 группа
0,24±0,08
13,34±0,89
4 группа
0,45±0,05
10,84±0,76
Примечание: ИНН - индекс иммунного напряжения
Таблица 2
Расчет себе стоимости способа прототипа
Реактив
Цена с НДС
Вес упаковки
Кол-во реактива на одно исследование
IgA секреторный - ИФА-БЕСТ - стрип, 12*8 анализов. Хромоген - ТМБ
2376 руб.
12 анализов
Расход
Стоимость
200
Набор реагентов для количественного определения лизоцима (ORGENTEC) германия
10350 руб.
30 анализов
350 руб.
Набор реагентов для определения калия Калий-1/11 ВИТАЛ
1530 руб.
50 мл
50 руб.
ИТОГО
600
Таблица 3
Расчет себестоимости заявляемого способа
Реактив
Цена с НДС
Вес упаковки
Кол-во реактива на одно исследование
Расход
Стоимость
Натрий сернокислый 10-вод., Ч (ТОО «ЛАБ-ХИМПРОМ)
320,00
1 кг
20 мг
0,64
Серебро азотнокислое (серебра нитрат) AgNO<sub>3</sub>, квалификация ХЧ ГОСТ 1277-75 (технохим)
18880
1 кг
0,005 мл 1·10-3
1 руб. 50 коп.
Итого
2 руб. 14 коп.
Таблица 4
Сравнение корреляционной связи между коэффициентами K, полученными при определении SH и SS- групп в сыворотке крови и носовом секрете в 3 группах обследуемых.
Статистические показатели
I группа
II группа
III группа
Сыворотка K=SH/SS
Носовой секрет K=SH/SS
Сыворотка K=SH/SS
Носовой секрет K=SH/SS
Сыворотка K=SH/SS
Носовой секрет K=SH/SS
Среднее
1,65±0,09
1,53±0,07
2,7±0,12
2,43±0,13
3,15±0,086
2,96±0,084
Коэфф. Спирмена
0,98
0,95
0,94
Коэфф. вероят.(р)
p<0,5
p<0,05
p<0,05
Таблица 5
Показатели тиолдисульфидного равновесия в контрольной группе
Сыворотка крови
Носовой секрет
SH (мк-моль/л)
SS (мк-моль/л)
Коэфф. K
SH (мк-моль/л)
SS (мк-моль/л)
Коэфф. K
480±25
137±11
3,5±0,3
49,5±4,2
15,4±1,2
3,3±0,2