Периоперационный пневмоторакс при лапароскопической фундопликации у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы

Сведения об авторах статьи:

Воронова Ирина Николаевна - врач-офтальмолог отделения туберкулеза глаз ГУЗ СПбГПТД, соискатель кафедры фтизиатрии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Адрес: 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

Хокканен Валентина Михайловна - д.м.н., профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

Санаева Светлана Ивановна - зав. отделением туберкулеза глаз ГУЗ СПбГПТД. Адрес: 196158, г. Санкт-Петербург, ул. Звездная, 12.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ерохин, В.В. Особенности выявления, клинических проявлений и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных / В.В. Ерохин, З.Х. Корнилова, Л.П. Алексеева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 10. - С. 20-27.

2. Вирус иммунодефицита человека - медицина: руководство для врачей / под ред. Н.А. Белякова и А.Г. Рахмановой. - СПб.: Изд-во Балтийский медицинский образовательный центр, 2011. - С. 199-202.

3. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей/под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева. - М: ГЕОТАР-Медиа, 2015. - 824 с.

4. Хиджак, Т.В. Патология органа зрения у больных с ВИЧ-инфекцией / Т.В. Хиджак, Н.С. Паньков // Актуальные инфекции ХХ1 века: материалы конференции, посвященной 120-летию инфекционной больницы им. С.П. Боткина. - СПб., 2002. - С. 156-157.

5. Внелегочный туберкулез: руководство для врачей / под ред. А.Н. Браженко - СПб.: СпецЛит., 2013. - С. 375-392.

УДК 616.329-002-089.168.1-06:616.25-003.219 © Коллектив авторов, 2016

В.С. Занега, Р.А. Зиангиров, А.М. Авзалетдинов, Т.Д. Вильданов ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ФУНДОПЛИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

В настоящее время наиболее распространенной жалобой при обращении к гастроэнтерологам является изжога. Причиной ее появления в большинстве случаев служит рефлюкс-эзофагит. У 65 % пациентов, причиной рефлюкс-эзофагита является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). «Золотым стандартом» хирургического лечения ГПОД является лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Внедрение современных лапароскопических методов хирургического лечения обуславливает осложнения, не характерные для открытых оперативных доступов. В данном случае таковыми являются периоперационный пневмоторакс и плеврит. В настоящее время тактика ликвидации пневмоторакса при лапароскопии не однозначна. Предложенный способ устранения периоперационного пневмоторакса позволяет его ликвидировать и уменьшить число послеоперационных реактивных плевритов с 14% от числа случившихся периоперационных пневмотораксов до 1%.

Проанализировано 307 пациентов, оперированных по поводу ГПОД лапароскопическим методом, из них у 7% наблюдался периоперационный пневмоторакс.

Ключевые слова: лапароскопическая фундопликация, периоперационный пневмоторакс, реактивный плеврит.

V.S. Zanega, R.A. Ziangirov, A.M. Avzaletdinov, T.D. Vildanov PERIOPERATIVE PNEUMOTHORAX AT LAPAROSCOPIC FUNDOPLICATION OF PATIENTS WITH HIATAL HERNIA

Today the most common complaint of patients visiting gastroenterologist is heartburn. The cause of its appearance in most cases is reflux esophagitis. In 65% of patients reflux esophagitis is caused by hiatal hernia. "Golden standard" of surgical treatment of hiatal hernia is laparoscopic Nissen fundoplication.

Implication of modern laparoscopic surgical methods determine the complications non-characteristic for open surgical access. In this case they are perioperational pneumothorax and pleuritis. Currently the tactics for pneumothorax elimination during laparos-copy has been rather ambiguous. The proposed method for perioperational pneumothorax exclusion allows to eliminate it and to reduce the number of postoperational reactive pleuritis from 14% of occurred perioperational pneumothorax to 1%.

We have analyzed 307 patients operated for hiatal hernia using laparoscopy, 7% of them had perioperational pneumothorax.

Key words: laparoscopic fundoplication, perioperational pneumothorax, reactive pleuritis.

В настоящее время наиболее распространенной жалобой при обращении к гастроэнтерологам является изжога. Причиной ее появления в 70 % случаев служит рефлюкс-эзофагит. У 65 % пациентов его причиной являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Причины возникновения ГПОД предопределены отрицательным давлением в грудной клетке при вдохе, падением тонуса мускулатуры, повышением внутрибрюшного

давления, сильными продольными сокращениями пищевода [5].

Основными методами диагностики при скользящей ГПОД являются фиброгастродуо-деноскопия, рентгеноконтрастное исследование пищевода. К дополнительным методам относятся внутрипищеводный рН-мониторинг, пищеводная монометрия, лекарственные тесты. «Золотым стандартом» в диагностике ГПОД является полипозиционное рентгеноло-

гическое исследование пищевода с контрастом на латероскопе [4].

Не все пациенты с ГПОД подвергаются хирургическому лечению. Показанием к операции является наличие воспаления пищевода на фоне рефлюкса, встречающегося у 58% больных, а также сохраняющегося при повторном исследовании пищевода (ФГС), которое проводят после курса консервативной терапии [6].

Для оперативного лечения ГПОД все чаще используются малоинвазивные методики, такие как лапароскопическая и трансоральная фундопликации, последняя на территории РФ выполнялась в единичных случаях и пока не получила широкого распространения. Преимущества лапароскопии очевидны: операция выполняется через минимальные разрезы в 10 мм, что обеспечивает косметический эффект; благодаря оптическому увеличению повышается эффективность прецизионной работы с тканями и значительно сокращается время пребывания в стационаре [1,2,7].

«Золотым стандартом» хирургического лечения ГПОД и профилактики рефлюкс-эзофагита является способ фундопликации по Ниссену, который впервые был проведен Рудольфом Ниссеном в 1955 г. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену впервые в мире была выполнена в 1991 году канадским хирургом Т. Geagea и бельгийским хирургом В. Dallemagne. Российские хирурги стали ее использовать с 1993 года [3].

Внедрение современных лапароскопических методов хирургического лечения обусловливает появление осложнений, не характерных для открытых оперативных доступов. Все осложнения можно разделить на интрао-перационные (периоперационные) и послеоперационные. Одним из осложнений во время операции, которое может ухудшить течение послеоперационного периода, является пневмоторакс.

Мы использовали следующую классификацию грыж В.Х. Василенко и А.Л. Гребенева:

фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);

аксиальная - пищеводная, кардиофун-дальная, субтотально- и тотально-желудочная;

параэзофагеальная (фундальная, ан-тральная);

врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (аномалия развития);

грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).

Целью данного исследования является улучшение результатов хирургического лече-

ния больных с ГПОД путем снижения частоты послеоперационных осложнений при развитии интраоперационного пневмоторакса.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Предложить методику устранения интраоперационного пневмоторакса у пациентов с ГПОД.

2. Снизить число интраоперацион-ных пневмотораксов у пациентов с ГПОД.

3. Снизить число развития реактивных плевритов, у пациентов с ГПОД при ин-траоперационном пневмотораксе.

Материал и методы

Проанализировано 347 пациентов, оперированных в Клинике Башкирского государственного медицинского университета в период с 2011 по 2014 год. Из них мужчин 144, женщин 203. Лапаротомным способом прооперировано 3 пациента, мини-лапаротомным способом 42 пациента, лапароскопическим способом 307 пациентов.

Для апробации способа были проанализированы пациенты с ГПОД, прооперированные в период с 2011 по 2012 год. Они составили контрольную группу, в основную группу включены пациенты с ГПОД, прооперированные в период с 2013 по 2014 год.

Статистические расчеты выполнены с помощью программы Statistica v. 12 for Windows 7. Использованы критерии Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В период c 2011 по 2014 год в Клинике БГМУ пролечено 307 пациентов с ГПОД, оперированных лапароскопическим методом, из них 178 (58%) женщин и 129 (42%) мужчин.

Возрастные категории: 20-40 лет - 40 пациентов. 40-60 лет - 201 пациент. Старше 60 лет - 66 пациентов.

В ходе операции рассекается печеноч-но-желудочная связка, вскрывается брюшина, выделяются абдоминальная часть пищевода и желудка, правая и левая ножки диафрагмы. В момент выделения кардиальной части пищевода в области ножек диафрагмы может произойти повреждение медиастинальной плевры с развитием пневмоторакса. Анатомически кардиальная часть пищевода расположена слева от позвоночного столба, поэтому преобладает левосторонний пневмоторакс. Правосторонний встречается лишь в 1% случаев.

В 2011-2012 годы в КБГМУ произведено 136 лапароскопических фундопликаций. Среди прооперированных мужчин было 51 и женщин - 85, средний возраст составил 42 года. У 12 пациентов наблюдалось осложнение в виде пневмоторакса, что составляет 9% от общего

числа оперированных с использованием лапароскопической методики, из них женщин было 7, мужчин - 5. У 3 (1%) пациентов, на фоне пневмоторакса в послеоперационном периоде развился реактивный плеврит.

В 2013-2014 годы число лапароскопических фундопликаций выросло до 171. Прооперированных мужчин - 62 и женщин - 109, средний возраст составил 48 лет. Осложнения наблюдались у 9 (3%) пациентов, из них мужчин - 3, женщин - 6. Развитие реактивного плеврита выявлено не было.

По нашим наблюдениям, на долю фиксированных грыж пришлось 104 (34 %) пациента, нефиксированных - 203 (66 %) пациента.

Аксиальные грыжи наблюдались у 268 (87%) пациентов, параэзофагеальные у 18 (6%) пациентов. Врожденный короткий пищевод был выявлен у 21 (7%) пациента. Грыж другого типа не наблюдалось.

Необходимо отметить, что периопера-ционное осложнение в виде пневмоторакса больше характерно для осложненных грыж, при которых чаще всего показана фундопли-кация с крурорафией, так как медиастиналь-ная плевра очень тонкая и легко повреждается при выделении ножек диафрагмы.

Чаще осложнения встречались у пациентов с фиксированной аксиальной ГПОД, на их долю пришлось 76 % всех осложнений. Данные виды ГПОД чаще наблюдаются у лиц женского пола, что связано с особенностью анатомического строения, перенесенной беременностью (повышение внутрибрюшного давления).

Заподозрить данное осложнение во время оперативного вмешательства можно по увеличению сопротивления в дыхательном контуре при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Проведение операции с ИВЛ возможно и в условиях пневмоторакса. Данное осложнение не влияет на ход хирургического вмешательства.

Тактика врача-хирурга в данной ситуации заключается в устранении пневмоторакса по окончании основного этапа операции. Методика устранения пневмоторакса зависит от количества углекислого газа, поступившего в плевральную полость в процессе оперативного вмешательства.

В КБГМУ в отделении торакальной хирургии разработана методика, позволяющая максимально щадяще разрешить пневмоторакс. Если количество углекислого газа в плевральной полости незначительное, достаточным считается произвести гипервентиля-

цию легких при открытых лапароскопических портах брюшной полости, легкое, расправившись начнет вытеснять углекислый газ в брюшную полость, который через порты будет выходить наружу.

Во время оперативного лечения пациент находится в обратном положении Тренделен-бурга. По окончании операции пациент приводится в горизонтальное положение. Последовательно удаляются порты. Последним убирают порт, стоящий в эпигастральной области.

Дальнейшая тактика врача-хирурга заключается в соблюдении алгоритма послеоперационного периода при развитии пневмоторакса:

1. Пациента выводят из наркоза.

2. Производится экстубация трахеи.

3. Пациенту проводят контрольный рентгеновский снимок грудной клетки.

4. Если на снимке можно проследить купирование явления пневмоторакса, то в дальнейшем не требуется никаких действий.

5. Если сохраняются рентгенопри-знаки пневмоторакса, тогда следует выполнить плевральную пункцию (единичную и повторную) или дренирование плевральной полости по Бюлау.

6. Также в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить УЗИ плевральных синусов с целью выявления осложнений со стороны плевральной полости.

Из 21 пациента с интраоперационным осложнением в виде пневмоторакса у 13 пациентов оно купировано гипервентиляцией, у 6 пациентов пункционно и 2 пациентам была показана установка плеврального дренажа по Бюлау.

Выводы

Таким образом, количество лапароскопических вмешательств возросло на 11,5%, что ведет за собой увеличение числа интрао-перационных осложнений, в частности пневмоторакса. Увеличение количества хирургических вмешательств при ГПОД предполагает активный мониторинг результатов проведенных операций и возможных осложнений.

Предложенный способ ликвидации ин-траоперационного пневмоторакса при лапароскопических вмешательствах позволяет полностью его устранить.

Развитие реактивного плеврита, связанного с периоперационным пневмотораксом, при использовании тщательно разработанной тактики действий врача-хирурга может быть полностью предупреждено и снизилось с 14%, от числа случившихся периоперационных пневмотораксов до 1%.

Сведения об авторах статьи: Занега Вадим Сергеевич - аспирант кафедры хирургических болезней и новых технологий с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)272-11-60. E-Mail: vadr88@mail.ru. Зиангиров Роберт Аминович - д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней и новых технологий с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)272-70-04. E-Mail: zirob 14@yandex.ru.

Авзалетдинов Артур Марсович - д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, зав. отделением торакальной хирургии клиники БГМУ г. Уфы. Адрес: 450083, г. Уфа, ул. Шафиева, 2. Тел./факс: 8(347)223-11-92.

Вильданов Таяр Даянович - врач-торакальный хирург Клиники БГМУ. Адрес: 450083, г. Уфа, ул. Шафиева, 2. Тел./факс: 8(347)223-11-92. E-mail: vildanovt.d.@mail.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Березницкий, Я.С. Возможности хирургического лечения диафрагмальных грыж с применением малоинвазивных технологий/ Я.С. Березницкий, Г.В. Астахов, С.Н. Курыляк // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2013. Т14, №4. - С. 520-521.

2. Волчкова, И.С. Интраоперационный алгоритм при эндовидеохирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы/ И.С. Волчкова // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - Т13, №»1. - С.94-97.

3. Галимов, О.В. Способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы / О.В. Галимов, Э.Н. Праздников // Хирургия. - 2000. - №б. - С. б5-66.

4. Пучков, К.В. Лапароскопический метод лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), результаты применения различных методик / К.В. Пучков, Д.К. Пучков, В.Б. Филимонов // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. -2015. - Т.10, №1. - С. 34б-347.

5. Родин, А.Г. Опыт оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы / А.Г. Родин, А.И. Никитенко, А.В. Базаев, М.А. Домнин // Современные технологии в медицине. - 2012. - N° 4. - С.89-93.

6. Hiatal hernia, Barrett's esophagus, and long-term symptom control after laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux / J. Miholic [et al.] // Surg. Endosc. - 2012. - Vol. 2б, № 11. - P. 3225-31.

7. Laparoscopic surgery for benign esophageal diseases / M.I. Braghetto [et al.] // Rev. Med. Chile. - 2012. - Vol. 140, № б. - Р. 703-12.

УДК б1б/743 - 008:616.31 - 08 © Коллектив авторов, 201б

А.К. Иорданишвили1'2, А.А. Пономарев3, Н.В. Коровин2, М.Г. Гайворонская4 ЧАСТОТА И СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ МУДРОСТИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

'ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург 2ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», г. Санкт-Петербург 3ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», г. Белгород 4 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», г. Санкт-Петербург

На основании анализа 5708 амбулаторных карт стоматологического больного и других первичных медицинских документов (ПМД) пациентов в возрасте от 18 до 88 лет изучены частота и структура осложнений, возникающих при удалении зубов мудрости нижней челюсти в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) разной формы собственности. Установлено, что независимо от вида собственности стоматологического лечебно-профилактического учреждения операция удаления нижнего зуба мудрости встречается часто - у 5,99-8,63% пациентов. Основными причинами, в связи с которыми проводится данная операция, являются хронический периодонтит или его обострение (34,33-40,00% и 21,88-27,86% соответственно), реже - патология пародонта (14,84-18,10 %). Частота осложнений, возникающих после операции удаления нижнего зуба мудрости, в муниципальных учреждениях достигает 43,75%, в ведомственных учреждениях - 40,95%, в частных ЛПУ - 34,33%. Продолжительность нетрудоспособности пациентов при возникновении осложнений после операции удаления нижнего зуба мудрости составляет в среднем 2,3-3,1 суток.

Ключевые слова: зубы мудрости, нижняя челюсть, патология зуба мудрости, операция удаления зуба, осложнения.

A.K. Iordanishvili' A.A. Ponomarev, N.V. Korovin, M.G. Gayvoronskaya FREQUENCY AND STRUCTURE OF COMPLICATIONS AFTER REMOVAL OF MANDIBULAR WISDOM TEETH

The work analyses 5708 out-patient cards of the dental patients and other primary medical documents (PMD) of patients aged from 18 till 88 in order to study the frequency and structure of complications arising after extraction of mandibular wisdom teeth in different clinics of various form of ownership. Extraction of lower wisdom tooth is found to be frequent (namely in 5,99 - 8,63% of the patients) independently on a type of ownership of dental treatment-and-prophylactic establishment. The main reasons for this operation are chronic or acute periodontitis (34,33 - 40,0% and 21,88% - 27,86% respectively), less frequently - periodontal pathology (namely in 14,84% - 18,1% of cases). Frequency of occurrence of the complications arising after operation of excision of the lower wisdom tooth in municipal establishments reaches 43,75% of cases, in departmental establishments - 40,95%, in private enterprises - 34,33%. Duration of disability of patients at emergence of complications after operation of excision of the lower wisdom tooth averages 2,3 - 3,1 days.

Key words: wisdom teeth, mandible, wisdom tooth pathology, operation of an odontectomy, complications.