СПОСОБ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ МАТКИ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD FOR LOCAL TREATMENT OF INFLAMMATORY DISEASES OF UTERINE CAVITY AND DEVICE FOR IMPLEMENTING IT

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и касается способов и устройств, предназначенных для лечения воспалительных заболеваний матки, а именно эндометрита, послеродовых и послеабортных осложнений.
Вопросы профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов являются одной из наиболее актуальных проблем акушерско-гинекологической практики.
Среди различных воспалительных заболеваний эндометрит - одна из распространенных форм. В структуре послеродовых воспалительных заболеваний на долю эндометрита приходится 80-90%, из которых до 30% составляет эндометрит после операции кесарева сечения. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота его в послеродовом периоде составляет 0,4-0,8% среди общего числа родильниц и 6,3-40% среди больных с послеродовыми воспалительными заболеваниями.
В структуре инфекционно-воспалительных осложнений после искусственных абортов на эндометриты приходится до 30% случаев. Частота послеабортного эндометрита колеблется от 1,7 до 20% случаев (Серов В.Н., 2008; Магомедова З.А., 2007). Острый эндометрит после аборта, перешедший в хроническую форму, составляет 14,6-19,2% и часто является причиной последующих нарушений репродукции у молодых женщин (Мельник Т.Н., 2007; Jasveer V., 2007). Эндометриты возникают у 12-16% женщин, прервавших беременность.
Одной из основных причин возникновения эндометритов после родов, абортов, операций является инфицирование полости матки при наличии в ней остатков плодного яйца. Инфекция чаще всего проникает в матку восходящим путем во время родов, абортов, внутриматочных вмешательствах, в послеродовом или послеабортном периодах. Однако даже при бактериальном обсеменении полости матки эндометрит развивается не всегда. Тяжесть и длительность заболеваний во многом определяется распространенностью процесса, характером поражения и типом возбудителя.
При попадании бактерий в сыворотку крови и остатки плодного яйца создаются условия так называемого ′′термостата′′, который способствует быстрому размножению микроорганизмов. Назначаемая в этих случаях антибактериальная терапия недостаточно эффективна, так как антибиотики из крови не попадают в находящиеся в матке свертки крови и остатки плодного яйца. Такая терапия рассчитана в основном на предупреждение распространения инфекции за пределы матки. Прекращению инфекционного процесса способствует освобождение матки от инфицированных и некротических тканей.
Известные способы местного лечения эндометритов незначительно различаются между собой и заключаются в механическом или инструментальном удалении инфицированных остатков плодного яйца при перфузии, промывании или дренировании полости матки.
Известен способ диагностики и лечения эндометритов после родов с помощью гистероскопии, которая позволяет уточнить вариант эндометрита, наличие остатков плодного яйца, отмыть полость матки от сгустков крови. При этом используются растворы фурацилина 1:5000 или 0,5% хлоргексидина в количестве 1-1,5 литров. Диагностируемые остатки плодного яйца удаляются с последующим бережным выскабливанием стенок полости матки, что является патогенетически обоснованным лечебным мероприятием. Однако однократного промывания полости матки явно недостаточно при лечении истинного эндометрита, поскольку не обеспечивается последующее удаление раневого детрита.
Известен способ лечения эндомиометрита путем внутриматочного лаважа, заключающегося во введении в матку катетера, заполнения через катетер полости матки лекарственным раствором с обеспечением принудительной циркуляции лекарственного раствора через санируемую полость матки (двухпросветный катетер). Однако данный способ требует длительного времени проведения процедуры. Кроме того, ламинарный поток раствора, создаваемый при осуществлении данного способа, не обладает достаточной кинетической энергией для эффективной санации полости матки и насыщения эндометрия лекарственным веществом.
Известен способ лечения воспалительных заболеваний женской половой сферы и устройство для его осуществления, известные из патента RU 2086275 С1. Способ заключается во введении в полость матки лекарственного раствора, при этом первоначально расширяют цервикальный канал, заполняют полость матки лекарственным раствором через канал введенной в полость матки дистальной части фиброволоконного эндоскопа, под контролем которого герметизируют устья маточных труб обтураторами, после чего вместо фиброволоконного эндоскопа вводят решетчатый расширитель, сопряженный с волноводом-инструментом, и осуществляют круговое озвучивание полости матки через лекарственный раствор энергией низкочастотного ультразвука при экспозиции 2-3 минуты. Скорость инфузии не менее 150 мл/мин. Устройство для осуществления способа содержит акустический узел, решетчатый расширитель, снабженный держателем, рабочий инструмент в виде волновода без внутреннего канала, систему подачи лекарственного раствора и пневмосистему для герметизации маточных труб. Данный способ позволяет провести качественную санацию полости матки, однако имеет существенные недостатки, а именно:
- необходимость проведения манипуляций по расширению цервикального канала, что повышает травматичность процедуры, а также замедляет процесс закрытия цервикального канала, происходящий на фоне проводимого лечения эндометрита, направленного на стимуляцию инволютивных процессов;
- необходимость использования эндоскопического оборудования удорожает стоимость лечения;
- сложность процедуры требует для ее проведения привлечения высококвалифицированного медицинского персонала;
- проведение данной процедуры требует больших временных затрат, что создает трудности для ее широкого применения в клиниках с большим потоком пациентов.
В качестве ближайшего аналога заявляемого изобретения выбрано устройство для лечения воспалительных заболеваний женской половой сферы в виде аппарата «Гинетон-ММ» (Озон/NO-ультразвуковые технологии лечения в акушерстве и гинекологии. Методические рекомендации. Омск - 2011, с.12-19, рис.4), в котором проводят промывание полости лекарственным раствором с подачей в полость по волноводу-инструменту, через лекарственный раствор, кавитированной жидкости, что автоматически приводит к барботированию раствора. Аппарат содержит УЗ генератор (рис.4), акустический узел, волновод-инструмент с защитным кожухом, инфузионную систему для подачи лекарственного раствора (с.19-20). Внутри акустического узла и волновода-инструмента с диаметром 4,5 мм выполнен ирригационный канал, а рабочее окончание волновода инструмента выполнено в виде короткого цилиндра с диаметром, несколько большим, чем остальная часть (волновод-инструмент ВИ-17, с.16). Защитный кожух выполнен тонкостенным с завальцованным дистальным концом и дренажными отверстиями (рис.9).
При использовании заявляемого изобретения достигается технический результат, заключающийся в повышении эффективности оттока жидкости из полости матки во время процедуры лечения воспалительных заболеваний матки «озвученными» лекарственными растворами, а также повышение удобства и безопасности проведения данной процедуры за счет наличия защитного кожуха специальной формы с дренажными отверстиями, который выполняет несколько функций:
- предохраняет ткань от случайного касания и повреждения активированным ультразвуковым инструментом;
- обеспечивает эффективный отток жидкости из полости матки во время процедуры (для исключения восходящего распространения инфекции в результате повышения давления в полости матки выше атмосферного и попадания раствора в маточные трубы);
- позволяет безопасно ввести ультразвуковой инструмент в полость матки без использования эндоскопического оборудования, манипуляций по расширению цервикального канала и предварительного зондирования полости матки.
Заявляется способ местного лечения воспалительных заболеваний полости матки с помощью заявляемого устройства, в котором проводят промывание полости лекарственным раствором с подачей в полость по волноводу-инструменту через лекарственный раствор кавитированной жидкости, отличающийся тем, что через цервикальный канал в полость матки вводят волновод-инструмент в защитном кожухе, при этом конусообразное основание узкой части кожуха упирают в наружный зев цервикального канала для предотвращения случайной перфорации матки, с помощью регулятора инфузионной системы устанавливают струйную подачу лекарственного раствора в ирригационный канал ультразвукового инструмента, после этого осуществляют запуск ультразвуковых колебаний и производят обработку полости матки «озвученным» лекарственным раствором в течение 3-5 минут при частоте ультразвуковых колебаний 25 кГц и скорости инфузии около 100-150 мл/мин, при этом общий объем инфузии не менее 300 мл, в процессе ультразвуковой обработки обеспечивают постоянный отток содержимого из полости матки.
Заявляется также устройство для осуществления указанного способа, содержащее УЗ генератор, акустический узел, волновод-инструмент с защитным чехлом, инфузионную систему для подачи лекарственного раствора, при этом внутри акустического узла и волновода-инструмента имеется ирригационный канал, рабочее окончание волновода-инструмента выполнено в виде короткого цилиндра с диаметром, большим, чем остальная часть, и защитный кожух выполнен тонкостенным с завальцованным дистальным концом и дренажными отверстиями, отличающееся тем, что ирригационный канал волновода-инструмента имеет диаметр 2 мм, защитный кожух выполнен металлическим в виде двух цилиндрических элементов разного диаметра, соединенных конусообразным переходом, с профрезированными пазами, размещенными с возможностью доступа жидкости к цилиндру рабочего окончания, длина которого составляет не более 3 мм.
Изобретение иллюстрируется иллюстрациями.
На Фиг.1-3 приведено устройство для ультразвуковой обработки полости матки, где:
1 - ультразвуковой генератор;
2 - акустический узел;
3 - волновод-инструмент:
4 - защитный кожух;
5 - система для подачи лекарственного раствора;
6 - регулятор расхода лекарственного раствора;
7 - штуцер акустического узла;
8 - внутренний ирригационный канал акустического узла;
9 - внутренний ирригационный канал волновода-инструмента;
10 - конусообразный переход;
11 - матка;
12 - термоусадочная трубка;
13 - рабочее окончание волновода-инструмента (короткий цилиндр);
14 - пазы;
15 - дренажные отверстия.
На Фиг.2 представлена конструкция термоусадочной трубки.
На Фиг.3 представлена конструкция защитного кожуха и волновода-инструмента.
Устройство для местного лечения воспалительных заболеваний полости матки состоит из УЗ генератора 1, акустического узла 2 с присоединенным к нему УЗ волноводом-инструментом 3, защитного кожуха 4 и системы для подачи лекарственного раствора 5 (Фиг.1-3).
Система подачи лекарственного раствора 5 содержит емкость для лекарственного раствора, инфузионную систему с роликовым регулятором расхода жидкости 6, которая через силиконовый элемент соединяется со штуцером 7 акустического узла.
Узел акустический 2 имеет внутренний ирригационный канал 8, предназначенный для доставки жидкости к дистальному концу УЗ волновода-инструмента 3, также имеющему канал для ирригации 9. Наличие ирригационного канала 8, проходящего через нагруженные участки акустического узла 2, позволяет обеспечивать эффективное отведение выделяемого при работе тепла, а следовательно, и длительную работу акустического узла без перегрева на больших мощностях. Узел акустический выполнен герметичным, что позволяет производить его стерилизацию широко распространенным методом автоклавирования.
УЗ волноводы-инструменты 3 с внутренним ирригационным каналом 9 малого диаметра (2 мм) позволяют при умеренных объемных расходах (100-150 мл/мин) получать повышенную (в сравнении с инструментами с отверстиями больших диаметров) скорость истечения кавитационной струи, что обеспечивает лучшее отмывание фибрина и некротических тканей. Кроме того, при указанном диаметре ирригационного канала удается сохранить малым и наружный диаметр УЗ инструмента. Это дает возможность не только увеличить амплитуду колебаний дистального конца УЗ волновода-инструмента (мощность кавитационной струи, интенсивность барботирования), но и использовать тонкостенный защитный кожух 4.
Защитный кожух 4 представляет собой два цилиндрических элемента разного диаметра, соединенные между собой через конусообразный переход 10. Наружный диаметр узкой части кожуха (которая вводится в цервикальный канал) может иметь размер от 7 до 4,8 мм, длина узкой части кожуха равна 4,5 см. Приведенные выше размеры защитного кожуха позволяют проводить лечение как послеродовых эндометритов (7 мм), так и использовать данный УЗ инструмент в гинекологической практике (4,8 мм) без дополнительных манипуляций по расширению цервикального канала и предварительного зондирования полости матки 11. Для уменьшения травмирования канала при введении в него УЗ инструмента дистальная часть кожуха слегка сужается (завальцовывается). Для этой же цели на вводимую в цервикальный канал часть кожуха может осаживаться тонкостенная фторопластовая термоусадочная трубка 12, которая увеличивает скольжение между кожухом и стенками цервикального канала, что позволяет легче вводить инструмент в полость матки. Пока полость матки не заполнилась лекарственным препаратом, основным действующим фактором является кавитационная струя, генерируемая УЗ инструментом. В процессе заполнения полости этот фактор дополняется кавитационным барботированием скопившейся в полости матки жидкости, что побуждает применять технические решения, обеспечивающие максимальную эффективность барботирования. Для интенсификации процесса барботирования необходимо увеличивать площадь контакта УЗ инструмента 3 с обрабатываемой жидкостью, а также обеспечить наличие ступеньки (переход с одного диаметра на другой) на дистальном конце инструмента для более интенсивного перемешивания жидкости внутри полости расходящимися от ультразвукового инструмента акустическими потоками. Для решения этой задачи дистальный конец УЗ волновода-инструмента 3 заканчивается коротким цилиндром 13 длиной не более 3 мм, т.е. несколько большего диаметра, чем остальная его часть. Ирригационный канал волновода-инструмента имеет диаметр 2 мм, защитный кожух 4 выполнен металлическим в виде двух цилиндрических элементов разного диаметра, соединенных конусообразным переходом, с профрезированными пазами, размещенными с возможностью доступа жидкости к цилиндру рабочего окончания, длина которого составляет не более 3 мм. За счет того что в защитном кожухе 4 профрезерованы дополнительные пазы 14, обеспечивается доступ жидкости в полости к цилиндрической части УЗ инструмента 13. Для эффективной санации полости матки необходимо обеспечить достаточный «напор» кавитационной струи. Давление, определяющее этот напор, задается высотой поднятия емкости с лекарственным раствором относительно полости. При плотном охвате вводимой части кожуха в цервикальном канале, если не принимать дополнительных мер, давление в полости матки может увеличиться до значения, определяемого высотой водяного столба системы подачи лекарственного раствора 5, что повышает опасность восходящего инфицирования через маточные трубы. Для устранения этой опасности, в защитном кожухе 4 предусмотрены дополнительные дренажные отверстия 15, через которые обеспечивается свободный отток жидкости из полости матки и выравнивающие давление в полости до, практически, атмосферного.
Заявляемый способ с помощью вышеописанного устройства осуществляется следующим образом. Перед проведением санации полости матки производят обработку шейки матки раствором антисептика, например 0,05% водным раствором хлоргексидина. Затем производят ультразвуковую обработку полости матки. Для этого к ультразвуковому генератору 1 подключают акустический узел 2, к штуцеру 7 акустического узла подсоединяют систему для подачи лекарственного раствора 5. Затем через цервикальный канал в полость матки вводится волновод-инструмент 3 в защитном кожухе 4, при этом конусообразное основание 10 узкой части кожуха упирается в наружный зев цервикального канала, что предотвращает возможность случайной перфорации матки в результате чрезмерно глубокого введения инструмента в полость органа. Далее с помощью регулятора инфузионной системы 6 устанавливают струйную подачу лекарственного раствора в ирригационный канал ультразвукового инструмента 9. После этого осуществляют запуск ультразвуковых колебаний и производят обработку полости матки «озвученным» лекарственным раствором в течение 3-5 минут при частоте ультразвуковых колебаний 25 кГц и скорости инфузии около 100-150 мл/мин, при этом общий объем инфузии должен быть не менее 300 мл.
В качестве лекарственных растворов можно использовать: 0,9% физиологический раствор, в т.ч. с добавлением 1% диоксидина в соотношении 40:1, раствор фурацилина 1:5000 или др.
Подаваемый через ультразвуковой инструмент лекарственный раствор преобразуется посредством ультразвуковых колебаний в направленную струю «озвученной» жидкости, которая содержит множество кавитационных пузырьков, заполненных газом и/или паром. При обработке стенок матки кавитирующей струей происходит их качественная очистка от инфицированных и некротических тканей. После заполнения обрабатываемой полости лекарственным раствором, воздействие кавитирующей струей дополняется кавитационным барботированием жидкости. Воздействие кавитационных пузырьков и других факторов низкочастотного ультразвука на очаг инфекции приводит к очистке раневой поверхности от гнойно-некротических масс, механическому разрушению бактерий, микромассажу подлежащих тканей, стимуляции репаративных процессов. Активные химические вещества, образующиеся в «озвученной» жидкости, оказывают бактерицидное действие на возбудителей раневой инфекции и стимулируют окислительно-восстановительные процессы в тканях.
В процессе ультразвуковой обработки обеспечивается постоянный отток содержимого из полости матки. Отработанная жидкость из полости матки попадает в пространство между ультразвуковым инструментом и защитным кожухом и вытекает наружу через дренажные отверстия в кожухе. Если стенки цервикального канала неплотно охватывают защитный кожух, то отток жидкости также происходит и по стенкам цервикального канала. Одновременно с этим по внутреннему ирригационному каналу ультразвукового инструмента происходит равномерная подача свежего лекарственного раствора из инфузионной системы в полость матки.
После окончания процедуры выключают генератор ультразвуковых колебаний, прекращают подача лекарственного раствора из инфузионной системы, ультразвуковой инструмент в защитном чехле удаляют из полости матки, инфузионную систему отсоединяют от акустического узла. Процедура производится 1 раз в день. Длительность курса лечения зависит от степени тяжести заболевания и в среднем составляет от 3 до 7 процедур.
Согласно предлагаемому способу лечения воспалительных заболеваний полости матки с использованием устройства для его осуществления в акушерском обсервационном отделении Центральной городской больницы №7 г.Екатеринбурга было проведено лечение 15 человек с осложнениями в послеродовом периоде. Из них 5 женщин поступили в отделение с септическим метроэндометритом и 10 женщин с эндометритом средней и легкой степени тяжести. Дополнительная санация полости матки предлагаемым устройством при вышеуказанных параметрах воздействия позволила повысить эффективность лечения, снизить лекарственную нагрузку на пациентку, уменьшить процент хирургической санации полости матки, сократить продолжительность лечения в среднем в 2-3 раза (в зависимости от степени тяжести заболевания). При этом процедура обладает хорошей переносимостью, комфортна и безопасна для пациентки, не требует больших временных и материальных затрат на ее проведение
Пример 1. Больная П. 26 лет. Поступила в отделение послеродовых инфекций с послеродовым эндометритом. Жалобы на боли внизу живота, кровянисто-гноевидные выделения из половых путей, слабость, утомляемость. Объективно матка увеличена до 14-15 недель беременности, болезненна при пальпации, цервикальный канал проходим для одного пальца за внутренний зев, выделения «томатные» с запахом. Ультразвуковое исследование показало увеличение матки до 154×108×112 мм, что значительно больше нормы для послеродового периода. Полость матки расширена до 38 мм. Исследования на микрофлору показали массивный рост условно-патогенной флоры (Е. coli). Проведено 4 ежедневные процедуры ультразвуковой обработки полости матки раствором фурацилина 1:5000. Без проведения анестезии и без расширения цервикального канала, волновод-инструмент в защитном чехле вводили за внутренний зев в полость матки. Далее с помощью роликового регулятора инфузионной системы устанавливали струйную подачу лекарственного раствора в ирригационный канал ультразвукового инструмента, осуществляли запуск ультразвуковых колебаний и производили обработку полости матки «озвученным» лекарственным раствором в течение 3 минут при частоте ультразвуковых колебаний 25 кГц и скорости инфузии около 100 мл/мин, общий объем инфузии составил 300 мл раствора. Пациентка во время процедуры не отмечала никакого дискомфорта. На первые сутки после окончания процедур субъективно прошли боли, улучшилось самочувствие. Объективно, выделения стали слизисто-сукровичными, матка уменьшилась до 7 недель беременности, внутренний зев сомкнулся, что было подтверждено ультразвуковым исследованием. Посев выделений на микрофлору показал отсутствие роста бактерий. Выписка пациентки произведена на 7-е сутки. Стандартная терапия антибиотиками в сочетании с физиотерапией, даже после проведения выскабливания полости матки на фоне гистероскопии приводит к положительным результатам не ранее 7-х суток и отдаляет сроки выписки.
Пример 2. Больная В. 27 лет. Переведена из родильного дома на 8-е сутки с диагнозом: эндометрит после операции кесарева сечения. Беспокоили тянущие боли внизу живота, «томатные» выделения из половых путей с запахом, лихорадка до 37,8°C. При обследовании обнаружено увеличение матки до 16 недель. Матка мягковатой консистенции, болезненная при пальпации, внутренний зев шейки матки свободно пропускает 2 исследующих пальца. В анализе мазка лейкоцитов до 70-ти в поле зрения, флора кокковая. В посеве выделений на микрофлору обнаружен обильный рост кишечной палочки. По результату ультразвукового исследования матка 162×82×144 мм, эндометрий 19 мм, инфильтрация миометрия, сгустки фибрина. Проведена мануальная вакуумная аспирация содержимого полости матки. Низкочастотная ультразвуковая обработка полости матки раствором фурацилина 1:5000 проводилась 5 раз ежедневно. Без проведения анестезии и без расширения цервикального канала, ультразвуковой волновод-инструмент в защитном чехле вводили за внутренний зев в полость матки. Далее с помощью роликового регулятора инфузионной системы устанавливали струйную подачу лекарственного раствора в ирригационный канал ультразвукового инструмента, осуществляли запуск ультразвуковых колебаний и производили обработку полости матки «озвученным» лекарственным раствором в течение 3 минут при частоте ультразвуковых колебаний 25 кГц и скорости инфузии около 100 мл/мин. Ощущения во время процедуры пациентка отмечала как комфортные. На третьи сутки от начала процедур субъективно уменьшились боли, улучшилось самочувствие. Объективно, нормализовалась температура, выделения стали сукровичными, матка уменьшилась до 10 недель беременности, внутренний зев сомкнулся. На 7-е сутки матка уменьшилась, полость ее сомкнулась, что было подтверждено ультразвуковым исследованием. Пациентка выписана на 9-е сутки. Эндометрит после кесарева сечения является серьезным осложнением и может привести к удалению органа. Средние сроки лечения с данной патологией составляют 21 день. Таким образом, применение данной методики лечения значительно сокращает сроки лечения больных эндометритом.
Пример 3. Больная К. 37 лет. Поступила из родильного дома на 4-е сутки после спонтанных родов с диагнозом: послеродовый септический эндометрит. Беспокоили боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, слабость. Объективно: матка увеличена до 12 недель, мягковатая, внутренний зев пропускает кончик пальца. Посев отделяемого на микрофлору выявил обильный рост энтерококкус фекалис. Ультразвуковое исследование показало увеличение матки 125×85×105 мм, эндометрий утолщен до 22 мм, большое количество фибрина. Проведено 3 процедуры низкочастотной ультразвуковой обработки полости матки по вышеописанной методике с раствором фурацилина 1:5000. К окончанию лечения прошли все субъективные ощущения. Ультразвуковой контроль проведен на 5-е сутки подтвердил уменьшение матки до нормальных размеров, эндометрий стал однородным, полость матки сомкнулась. Таким образом, применение ультразвуковой обработки полости матки растворами антисептиков при эндометрите приводит к значительному сокращению сроков лечения, снижает вероятность утяжеления воспалительного процесса и необходимости последующего оперативного лечения женщины.