"Семь раз отмерь - один раз отрежь"?

"Семь раз отмерь - один раз отрежь"?

Нейрохирургия

Николай Купцов

Врач функциональной диагностики - специалист по интраоперационному нейрофизиологическому мониторингу, системам нейронавигации, нейромодуляции

Андрей Реутов:

Очередной выпуск передачи «Мозговой штурм с доктором Реутовым» на канале Медиадоктор. Небольшая предыстория. Я уверен, многие коллеги со мной согласятся, что, зачастую, когда к нам на консультацию приходит пациент, его, возможно, в первую очередь волнует оснащение клиники. Он пришёл, казалось бы, к доктору, про которого слышал, знает, но его первый вопрос: «Скажите, пожалуйста, есть ли у вашей клиники…», и перечисляет некие космические, зачастую ненужные в данном случае технологии. Бывает, наоборот, что пациент говорит: доктор, у вас, я слышал, золотые руки, вы врач от бога и вам, кроме скальпеля, ничего, возможно, и не нужно. Сегодняшний эфир мне бы хотелось посвятить гармонии, где найти баланс, необходимы ли те космические, назовём их так, высокие технологии в нейрохирургии, или достаточно лишь одарённого доктора с прекрасными руками, с лёгкой рукой? Сегодня у нас в студии мой коллега, Николай Алексеевич Купцов, врач-нейрофизиолог, признанный специалист по тем самым высоким технологиям. Я очень надеюсь на то, что сегодня наши пациенты, наши зрители поймут, в каких случаях они необходимы, для чего они нужны. Что это: реклама клиники или некая немаловажная помощь?

Николай Купцов:

Спасибо огромное, Андрей Александрович, за возможность выступить и подсесть на своего любимого конька, немного ещё раз поскакать на нём. Волею судеб мне довелось стать специалистом по внедрению высоких технологий, таких, как нейронавигация, нейромодуляция, и моя любимая нейрофизиология. Нейрофизиология, в целом, это комплекс методик, позволяющих измерять биопотенциал во время операции и следить за состоянием пациента, чтобы предотвратить вероятность развития неврологического дефицита.

Андрей Реутов:

Признайтесь, вы бьете током пациентов?

Николай Купцов:

Да. Много, часто, но приходится спрашивать разрешения у хирурга.

Андрей Реутов:

Во благо. Извините, я перебил.

Николай Купцов:

Очень часто мы сталкиваемся с тем, когда есть очень дорогие технологии, очень крутые хирурги, но что-то считается часто используемым, что-то считается не совсем нужным, где-то что-то пылится иногда под тряпочкой. Я, как фанат применения в нужное время, в нужном месте системно этих технологий, хочу вам рассказать о том, как всё работает.

Андрей Реутов:

Мне уже интересно! Давайте начнём с азов, начнём с того, как вообще пациент попадает к доктору. У человека опухоль головного мозга, но путь в ту космическую операционную витиеват. Как это происходит? Появились жалобы, пациент обратился в поликлинику по месту жительства; уважаемые, любимые наши коллеги-неврологи осмотрели, заподозрили патологию центральной нервной системы, отправили к не менее уважаемым коллегам-рентгенологам, которые выполнили МРТ-исследование, выявили определённую патологию. Пациент пришёл к нейрохирургу. Но, мне кажется, что ещё не конец, это целый комплекс, я правильно понимаю?

Николай Купцов:

Здесь ярчайший для меня вопрос. Мы слышим по телевизору, что некто попал в больницу с суровой патологией, и получается, что он туда попал по щелчку пальцев. Оказывается, нет. Действительно, общается с пациентом, в первую очередь, невролог. Невролог ведёт пациента. Невролог отправляет пациента к нейрохирургу, если он заподозрил наличие хирургической патологии. Здесь хирург со своими знаниями, опытом и всеми своими техниками оценивает, может ли он избавить пациента от патологии хирургическим путём. Что произойдёт дальше, когда мы патологию, условно скажем, отрежем? Пациент должен попасть снова к неврологу, возможно, к нейрореабилитологу для того, чтобы, благодаря возможностям восстановления нервной системы, вернуться к нормальной жизни.

Андрей Реутов:

Поверьте, в нейрореабилитации, опять-таки, необходимы все те же самые пресловутые космические технологии. Мы им тоже посвятим отдельный эфир, уже не раз их обсуждали. Но, давайте выделим в другое. Нейрореабилитация ― это здорово!

Николай Купцов:

Да, экзоскелеты, чего только там нет замечательного. Но сейчас про то, что поможет попасть пациенту в нейрореабилитацию, а не в нейрореанимацию. Конечно же, знания, опыт, руки хирурга, а также целая команда людей, которые вместе, рядом с хирургом, будут ему помогать. Это и операционная бригада, и анестезиологический коллектив, весь коллектив оперблока. Последние годы в гости к нейрохирургам зачастую приходят нейрофизиологи и очень хотят нейрохирургам помочь. Но мы всегда хотим спросить нейрохирурга, чем же мы вам можем быть полезны?

Андрей Реутов:

Каждая наша с вами встреча начинается с этого вопроса. Я объясню нашим зрителям, что не происходит так, что мы встретились в операционной, доктор понажимал волшебные кнопочки, нейрохирург что-то сделал, на этом операция закончилась. Нам всегда необходимо обсудить до операции, что мы планируем делать, для чего мы это планируем делать, какие методики мы будем использовать.

Николай Купцов:

Так точно! Здесь я хочу вас спросить. Мы говорим о технологиях. Технологии ― не волшебная магия, которая выходит из кончиков пальцев хирурга. Нужны аппараты. Мы слышим про оснащённость федеральных центров, или оснащённость областных центров по сосудистой программе. Без каких штук вам совсем некомфортно, Андрей Александрович?

Андрей Реутов:

Есть очень известный нейрохирург, Юха Хернесниеми. В своё время он говорил, я попытаюсь сейчас перевести дословно на русский, что, открыть голову, то есть сделать трепанацию, это не проблема, как бы это жёстко не звучало для зрителей. Но необходимо делать это правильно, безопасно для пациента. А если кто-то стандартную трепанацию делает опасно, с прямой угрозой для жизни пациента, то такой специалист не должен называть себя нейрохирургом, должен прекратить практическую деятельность. Разговор к тому, что, когда ко мне приходят пациенты, говорят: «Доктор, вы мне будете черепушку сверлить?» – меня это немного коробит, потому что мы даже не используем слово «трепанация», которое всем страшно, мы выполняем краниотомию. Для неё нам необходимо определённое техническое оснащение. Наверное, в стандартной операционной должен быть электротрепан, для того чтобы выполнить трепанацию, нейронавигационная станция, чтобы рассчитать нашу зону интереса. Что ещё? В обязательном порядке нейрохирургический микроскоп, ещё большое количество подобного оборудования. Это база, базовый инструментарий, который нужен для высоких технологий.

Николай Купцов:

Эти высокие технологии, этот микроскоп, электротрепан вам в конечном счёте помогают предотвратить неприятности или делают работу удобной? Каких неприятностей вы стремитесь избежать, используя все достижения новейшей науки?

Андрей Реутов:

Наверное, для нейрохирурга любая операция — это стресс, это приложение определённых физических, моральных усилий, комфорт в работе достаточно условный. Понятное дело, что есть разница, чем мы делаем трепанацию – классическим коловоротом либо электротрепаном. Наверное, нам бы хотелось в итоге предотвратить непредвиденные осложнения. Любая нейрохирургия идёт на грани: повреждение сосуда, непредвиденное кровотечение. Но нам бы хотелось минимизировать, прогнозировать возможные осложнения. Моё видение, как нейрохирурга: знать, что может случиться и постараться предотвратить. Это моё видение.

Николай Купцов:

Андрей Александрович, в том и прелесть нашей темы разговора. Нейрохирург прекрасно осознаёт, знает анатомию, знает доступ, знает технику проведения той или иной операции. Но он работает с больным человеком. Даже у здорового человека, если аккуратно разрезать и зашить снова, может не всё пойти правильно, например, в силу вариабельности анатомии. А если человек болеет, то что значит его вариабельность анатомии? Один и тот же сосуд может ответвляться в совершенно различных местах, один и тот же нерв может проходить несколько иначе по отношению к сосуду. Их порядок и в здоровом человеке разный, а если их смещает опухоль, гематома, рубец или что-то ещё, то возможность ориентирования существенным образом снижается для хирурга.

Для того чтобы помочь, мировая наука изобрела целый ряд аппаратов и технологий, которые, можно сказать, являются некой эшелонированной обороной. Разные уровни обороны для того чтобы предотвратить вероятные неприятности для пациента. Ещё раз: это неприятности вполне ожидаемые, связанные с самим фактом хирургического вмешательства, необходимость которого появилась в результате болезни. Здесь мы поможем. Поможем нейрохирургу, подадим ему, во-первых, электротрепан. Казалось бы, простейшая вещь, но он ускорит процесс, элементарно снимет силовую нагрузку с рук хирурга, а после отсутствия силовой нагрузки меньше шансов, что рука хирурга дрогнет. Элементарная вещь, но дьявол кроется в деталях. Мы можем предложить удобный бор, удобный мотор, удобную фрезу, тем самым добавив 0,2 % или 2 % к общей эффективности и безопасности операции. Обязательно скажем про микроскопы. Обязательно скажем про навигационную станцию, с ней тоже много чего интересного. Например, навигационная станция показывает хирургу, где находится кончик его инструмента относительно предоперационных снимков пациента. Зачем? В ситуации, когда рана открыта, хирург видит определённые ориентиры и ориентируется по ним. Ему нужно удостовериться в том, что он действительно там, где надо, он имеет право верить своим глазам. В навигацию можно загрузить снимки компьютерной томографии, снимки магнитно-резонансной томографии, компьютерную ангиографию, сосудистые режимы магнитно-резонансные, трактографию и всё прочее. Спрашивается, мы будем делать так с каждым пациентом?

Андрей Реутов:

Нет, именно поэтому мы с вами встречаемся до операции, вы спрашиваете, что хочет нейрохирург. Я говорю: я хочу увидеть локализацию трактов относительного расположения опухоли, которую мы выявили у пациента, к примеру. Или я пытаюсь минимизировать хирургический доступ, рассчитать зону краниотомии, то есть трепанации так, чтобы она соответствовала границам опухоли, уменьшить операционную травму мозга. Всё это надо проговаривать заранее.

Николай Купцов:

Благодаря системам нейровизуализации, так называемой, мы получаем максимальный план нашей вылазки в стан врага, чтобы получить максимум разведданных. Поэтому, если мы ожидаем в опухоли питающие сосуды, или сосуды, которые могли врасти в опухоль, мы обязательно загрузим не только простые, стандартные Т1, Т2 режимы МРТ, мы возьмём ещё те, на которых видно сосуды. Если мы ожидаем функционально значимые проводящие пути на пути доступа или удаления опухоли, мы обязательно попросим у специалистов МРТ сделать трактографию. Она не всегда доступна в той же больнице, в которой будет проходить операция, или в той, в которой изначально пациент проходит обследование. Поэтому доступность необходимых диагностических и визуализационных техник должна быть, как некий замечательный вариант условий, в которых всегда было бы здорово работать. Мы все понимаем, что не всюду они есть, но современная тенденция, настоящие энтузиасты-хирурги стремятся оказаться там и собрать вокруг себя настоящих специалистов, позволяющих им получить все разведданные.

Андрей Реутов:

Мы верим, что это всё будет. Давайте настраиваться позитивно; из того, что я вижу, очень хотелось бы в это верить.

Мы проговорили про нейронавигацию. Нейрофизиология – расскажите нам про неё. Мы уже поняли, что вы бьёте наших любимых пациентов током во благо им. Когда ко мне пациент приходит на госпитализацию по квоте, то что входит в ВМП? Там есть раздел «Удаление опухоли с применением нейрофизиологического мониторинга». Ко мне приходят пациенты: доктор, у вас есть нейрофизиологический мониторинг? Они не подозревают, что их будут бить током, зачастую это вообще делать не нужно.

Что это такое? Когда-то вы мне рассказали, я понял суть, что мы с вами делаем. Расскажите нашим пациентам, что такое интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, для чего он выполняется и в каких случаях?

Николай Купцов:

Спасибо за возможность подсесть на любимого конька. Нейрофизиология - огромная наука, изучающая то, как взаимодействуют клетки нервной системы с остальным организмом и назад. Электрофизиология - это подраздел физиологии, в которой мы можем исследовать электрические потенциалы, которые можно измерить с нервной системой, те способы электрического воздействия, которыми мы можем повлиять на деятельность нервной системы. Интраоперационная нейрофизиология ― ещё более суженная часть технологии и науки, где мы выбираем только те методы, которые могут позволить нам во время операции получить значимую для хирурга информацию, получить значимые критерии оценки и прогнозирования результатов и сообщить хирургу что-то такое, что повлияет на тактику операции. Всё это делается с одной большой, красивой целью: снизить вероятность развития неврологического дефицита у пациента.

Для реализации цели мы для начала, прежде чем хирург сделает даже не трепанацию, а кожный разрез, обязательно измерим проводимость кортикоспинального пути, если речь идёт о необходимости контролировать способности человека двигать руками и ногами, кортикобульбарного пути, если речь идёт о черепно-мозговых нервах, ряд других значимых нейрофизиологических методик. Самая яркая из них - это моторные и вызванные потенциалы. Данная методика разрешает нам ударить человека в голову током, но осторожно и специфически, не для того чтобы голову поджарить, а для того, чтобы заставить сработать клетки, отвечающие за движение в руках и ногах, послать импульс через все проводящие пути головного мозга, через спинной мозг и периферические нервы, и заставить сократиться мышцы рук и ног. Если, подав специальный стимул на проекцию моторной коры, то есть той части мозга, которая отвечает за движение, мы через расчётное время получим сокращение, регистрируемое путём электронейромиографии, то есть записи потенциалов сокращающихся мышц, то мы можем быть уверены, что человек по-прежнему способен провести информацию от коры головного мозга до рук и ног. Значит, если он пришёл на своих ногах, мы можем прогнозировать, что он на них и уйдёт.

Андрей Реутов:

К нам сейчас поступило очень много важной информации. Если позволите, я коротко попытаюсь интерпретировать её для наших пациентов. Допустим, к нейрохирургу приходит пациент с объёмным образованием. Опухоль расположена в, так называемой, функционально важной зоне (хотя, весь мозг важен), и при этом даже под микроскопом мы не можем чётко разглядеть границы опухоли, мы понимаем, что какая-то её часть заходит в ту зону, где у нас расположены центры движения руки и ноги. Именно с помощью нейрофизиологов мы можем интраоперационно понять, где нам можно удалять опухоль, а где нам стоит остановиться, для того чтобы не привести к грубому неврологическому дефициту. Теперь я понимаю, почему вы назвали эфир «Семь раз отмерь, один раз отрежь». Мы сначала несколько раз отмеряем во время операции, только потом отрезаем.

Я рассказал лишь примерно, а можно привести простенький пример из вашей практики, или сложный пример, как всё происходит?

Николай Купцов:

Существуют достаточно сложные нейрофизиологические методики, и существуют методики нейрофизиологии, которые воспроизвести достаточно легко. Иногда мы даже предлагаем хирургам включить самый простейший режим работы аппарата под управлением хирурга и контролировать самостоятельно. Поэтому с точки зрения нейрофизиологии не значит, что это просто с точки зрения хирургии. С точки зрения нейрофизиологии очень просто, например, проверить, где находится лицевой нерв в мостомозжечковом углу.

Андрей Реутов:

При опухолях мостомозжечкового угла, при невриноме слухового нерва.

Николай Купцов:

К слову сказать, это одна из часто встречающихся доброкачественных опухолей, но в голове ничего доброкачественного нет, потому что в голове ограничено пространство. Поэтому, хотим мы того или не хотим, что бы там ни росло, оно начинает что-нибудь сдавливать, и появляется неврологическая симптоматика. Опухоль приходится удалять, а она имеет неприятное свойство находиться рядом и сдавливать лицевой нерв. Что будет, если повредить лицевой нерв пациенту? У него прекратится возможность моторной иннервации лица. То есть все мышцы, которые есть на лице, которые заставляют глаз закрываться, рот закрываться, улыбаться, что тоже немаловажно, перестают работать. Задача нейрохирурга - удалить опухоль так, чтобы не повредить лицевой нерв. Задача нейрофизиологической практики в том, чтобы сообщить вовремя хирургу, что следующие полмиллиметра уже нельзя трогать. Здесь нет ничего проще, чем взять 4 иголки, 4 игольчатых электрода, поставить их в мышцы лица, чаще всего в круговую мышцу глаза и круговую мышцу рта. Взять хирургический стимулятор – щуп с шариковым кончиком, и во время операции там, где хирург планирует поработать скальпелем или ультразвуковым дезинтегратором, простимулировать и убедиться, что в следующем миллиметре нет лицевого нерва. Прикоснулся, увидел кривую на экране – всё просто: здесь резать нельзя. Прикоснулся, не увидел кривую на экране – обязательно прикоснулся в других местах и нашёл, где резать нельзя, и тогда спокойно режешь там, где можно резать. Очень просто.

Андрей Реутов:

Небольшое добавление. Исходно невринома слухового нерва и вестибулярной шванномы, так называемой, исторически удалялись пальцем. То есть хирург много-много лет назад, когда была первая попытка удаления, удалял опухоль просто пальцем. Понятное дело, что тогда задачей нейрохирурга было сохранить человеку жизнь, не шло никакой речи о том, что мы сейчас называем качеством жизни. Казалось бы, мы удалили опухоль, но, если мы повреждаем лицевой нерв, то мы обрекаем человека на то, что он на всю жизнь, вы мягко сказали, перестаёт зажмуриваться. По факту это уродующая асимметрия лица, которая, к сожалению, не восстанавливается. Такой пример мне абсолютно понятен, мы, хирурги, реально это используем и смотрим.

Что-то более экстравагантное, возможно, приведите?

Николай Купцов:

В первом примере нам понадобилось всего 4 иголки, 1 зонд, 1 заземляющий электрод и 1 референтный электрод-стимулятор. Итого 5 иголок. Всё легко выполнимо и просто. Но, что вы скажете, например, о хирургии эпилепсии, когда эпилептогенный очаг располагается близко к области моторных зон, и нам придется одновременно контролировать целостность кортикоспинального пути? У нас будет задача убрать эпилептогенный очаг, убрать тот локус, который вместо того, чтобы выполнять свою нормальную функцию в мозге, провоцирует патологическую активность. Очаг нужно убрать, но, по данным предоперационного исследования мы знаем, что он находится неподалёку от функционально значимых зон, например, моторной или речевой. Мы должны убедиться, где резать можно, где резать нельзя, и строго по этой грани пройти. Здесь мы будем контролировать проводимость кортикоспинального пути. Мы будем записывать электроэнцефалографию. Мы, вероятно, будем контролировать состояние сенсорной коры, то есть центров, которые позволяют человеку воспринимать чувствительную информацию с периферии. Здесь электродов уже может понадобиться порядка 48, и на экране будет не 2 графика кривых, а до 64 кривых. Представьте, сколько нужно потратить времени и сил, для того чтобы во всём разобраться. Здесь, как раз, вам поможет нейрофизиолог.

Андрей Реутов:

Тут без вас никак, я признаю. Если при невриноме слухового нерва мы обходимся без вас, то в таких случаях я даже в страшном сне не могу представить себе 60 кривых.

Мы с вами проговорили про навигацию, про интраоперационный нейрофизиологический мониторинг. Нейромодуляция – тоже сфера интересов нейрофизиолога?

Николай Купцов:

Это сфера интересов нейрохирурга и сфера интересов невролога, поскольку пациент попадает к неврологам. Если невролог видит, что для такого пациента, для таких симптомов, для такого проявления болезни существует решение, технология, то он может отправить к нейрохирургу. Нейрохирург, проведя дополнительное обследование, может принять решение об использовании нейромодуляционных видов лечения. Здесь используется обычное электрическое воздействие, реже химическое. Например, можно у человека с хронической болью в спине, которому уже нельзя провести никакую операцию, которая избавила бы его от механистической причины боли. Боль, связанная непосредственно с повреждением самого нерва, а не с неким внешним на него воздействием, называется нейропатической. Чтобы заблокировать нейропатическую боль, можно установить специальный электрод, подать специальной формы стимулы, для того чтобы заглушить боль.

Также можно найти простой и посложнее пример для нейромодуляции. Хронический болевой синдром в нижней части спины с сопутствующей радикулопатией и корешковыми симптомами. Уже все операции механического толка в виде декомпрессии проделаны, боль сохраняется. Мы выясняем, что боль нейропатического толка, она достаточно хорошо локализуется, к примеру, в дистальной части правой ноги, в правой голени, в правой стопе. Тогда подобрать точку установки электрода, которая заблокирует проводники от правой стопы и избавит пациента от боли, достаточно легко. Но, если боль и в правой стопе, и в левом бедре, и в нижней части спины, то поставить электроды так, чтобы перекрыть все названные зоны, достаточно сложно. Подобрать режим стимуляции для того, чтобы перекрыть все зоны боли, достаточно сложно.

Андрей Реутов:

Вы сказали «подобрать режим стимуляции». Объясним для наших пациентов, что такое режим стимуляции. Мы имплантировали электроды, потом источник питания, который подаёт импульсы. Если можно, чуть попроще, что такое стимуляция, потому что не все представляют. Человек с батарейкой, по сути?

Николай Купцов:

Человек с батарейкой, представляете себе. Человеку, пациенту имплантируется электрод в позвоночный канал, но не в спинномозговой.

Андрей Реутов:

В зону интереса, назовём так.

Николай Купцов:

На этот электрод нужно подать стимулы. Стимулы можно подать с некоего генератора стимулов, который удобнее всего имплантировать пациенту на переднюю брюшную стенку под кожу, где он будет себе спокойно работать на протяжении его срока службы, который может быть от 2 до 10 и более лет, в зависимости от типа, модели и режима стимуляции. Этот генератор можно будет потом дистанционно настроить с помощью специальных программаторов врачей, он будет подавать стимулы с определённой частотой, определённой силой и определённой длительности. Меняя длительность, частоту и амплитуду стимуляции, можно менять нейромодуляционное воздействие, менять воздействие на мозг. Хирург, который имплантировал прибор, должен заниматься своей хирургией; настройками обычно занимается либо невролог, либо специалист, специально занимающийся этим, простите за тавтологию.

Андрей Реутов:

Лечение не заканчивается на чисто нейрохирургии. С точки зрения практикующего нейрохирурга скажу, что есть случаи, когда, казалось бы, доктор готов, технически у него есть все возможности для имплантации электрода, но нет возможности дальше всё контролировать, отслеживать. Именно поэтому мы в обязательном порядке возвращаем пациента к тем специалистам, которые исходно к нам направили, в частности, к неврологам, которые занимаются уже дистанционным подбором. То есть мы даём им волшебный ключик, пульт, с помощью которого на протяжении времени доктор, лечащий врач пациента подбирает необходимые параметры стимуляции, чтобы помочь пациенту. Этот процесс не быстрый.

Николай Купцов:

Добиться избавления от боли. Но вы озвучили ещё относительно простой сценарий. Представьте себе пациента, у которого оказался достаточно большой диаметр позвоночного канала, и в зависимости от положения тела в пространстве положение спинного мозга несколько меняется. Он, скажем так, немножко «плавает» внутри. Электрод стоит плотно. В зависимости от положения тела пациент испытывает то недостаточную стимуляцию для перекрытия боли, то вдруг избыточную силу тока, которая приносит свою дополнительную боль. Тогда хирургу приходится имплантировать уже специальный хирургический электрод, который более плотно прилегает к спинному мозгу. Такую операцию можно, а в некоторых странах уже нужно проводить под контролем интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. В любой ситуации, в любой технологии есть более простой сценарий, но реальный сценарий — значит правильно обследовать пациента, подобрать для него некую технологию, таблетку, технологию или метод операции, которая должна помочь, и применить её по всей строгости всех шагов, которые нужно сделать. Провести все обследования, включить все необходимые шаги во время операции.

Андрей Реутов:

Я хочу изменить, несколько поменять ракурс нашей беседы. Мы с вами поговорили о красивых современных методиках, которые нам, нейрохирургам, упрощают в чем-то жизнь, дают некий комфорт. Вы как специалист, как эксперт именно в этом направлении, я уверен, за годы работы набрали определённую статистику. Меня интересует, есть ли у вас статистические данные по применению высоких технологий в социальном аспекте? Исходно они нужны, как мы сказали, преследуют две цели: помочь врачу и помочь пациенту. Есть у вас более масштабные примеры?

Николай Купцов:

Я бы предпочёл сейчас не идти в сторону статистических исследований, потому что мы знаем, что есть ложь, большая ложь и статистика. Кто заказывает исследования, нет ли там большой составляющей маркетинговых активностей компании? Давайте про наше, про родное. Во-первых, мы помогаем каждому конкретному пациенту. Каждому конкретному пациенту, чем бы он ни болел, какая бы страшная или, наоборот, ерундовая у него ни была патология, важно максимально избавиться от риска неприятностей. Здесь всегда можно спросить: а если бы пришлось оперировать свою бабушку, включили бы вы этот дополнительный девайс для того, чтобы у бабушки было больше шансов ходить после операции? Как правило, ответ «да», если операция не по жизненным показаниям, которую прямо сейчас нужно делать, а операция, которая призвана сделать так, чтобы бабушка счастливо и полноценно прожила свой прогнозируемый век.

Так можно сказать про каждого человека. Никто не хочет, чтобы у него отнялась рука. Но есть операции, в которых риски, ожидаемые риски известны заранее, но при этом не очень прогнозируемы. Тогда применение эшелонированной защиты на каждом этапе позволит отследить закономерность и, возможно, мы через 100 или 1000 операций обнаружим, что оказывается, если в этот момент левой рукой придержать сосуд вот так, то статистически мы увидим, что результаты улучшаются. Поэтому я всячески настаиваю на применении технологий в ежедневном, рутинном, осознанном и полноценном виде. Тогда они позволят нам увидеть результаты здесь, сейчас, и на протяжении лет и даже десятилетий. Мы получим людей, которые сохранны, которые могут хотя бы за собой ухаживать или даже вернуться к трудовой деятельности. Здесь уже получается социально-экономический смысл. Зачем, вы думаете, государство вкладывает столько денег в оснащение?

Андрей Реутов:

Кстати, вы с этим работаете, я-то встречаюсь только в операционной. Несколько примеров: оборудование современной нейрохирургической операционной. Примерный порядок сумм. Не хотите, не отвечайте. Примерно.

Николай Купцов:

Во-первых, мы сейчас говорим о двух составляющих: капитальное оборудование – то, что должно быть в виде аппаратов, и расходная часть деталей и приборов, которые мы потратим во время операции. Для того, чтобы оснастить полноценную нейрохирургическую операционную, порядок стоимости только по оборудованию порядка 2 млн долларов, не принимая в расчёт постройку самого оперблока. Представьте себе, какая внушительная сумма. Клиникам непросто выбить такое государственное финансирование с тем, чтобы предоставить хирургу возможность защищать пациентов всеми своими силами. Конечно, существуют технологии более ценные, и существуют технологии менее ценные. Здесь хирург, благодаря своему опыту, знаниям прикидывает: этот аппарат может стоить миллион долларов, а пользы приносить, условно, на 100 тысяч, а другой аппарат стоит полмиллиона долларов, и пользы приносит, условной, невозможно померить, сколько стоит человеческая жизнь.

Андрей Реутов:

Я не хочу, чтобы нас интерпретировали неправильно, мы никоим образом не переводим ценность пациентов в финансовые составляющие. Сумма очень и очень внушительная. Для нас важно помочь, а пациенту без разницы, сколько стоит это всё, ему нужно, чтобы помогли конкретно ему, конкретно в его ситуации. Вы привели как пример бабушку. Раньше, когда меня пациенты спрашивали: скажите, доктор, если бы дело касалось кого-то из ваших близких, членов вашей семьи, использовали бы вот это или как бы вы поступили, или прооперироваться по месту жительства, или поехать куда-то. Я говорил: я очень не люблю перекладывать на свою семью. Но, пообщавшись здесь, в студии с одним прекрасным доктором, специалистом в этой области, я понял, насколько важно пациентам слышать истинное мнение, как бы поступил я как доктор, который знает ситуацию изнутри.

У вас есть ещё что сказать?

Николай Купцов:

Если позволите. Нейрофизиологи, вероятно, были бы вообще не нужны без хирургов. Хирурги не могли бы работать без анестезиологов, вся система не могла бы работать без правильной организации. Здесь всё держится на энтузиастах-хирургах, которым позволяют работать, хотим мы того или не хотим, администрации, и всё работает только в системе. Там, где выстроена система работы хирургов, снабжения, оснащения, реанимации, реабилитации, там действительно удаётся помочь пациенту, максимально защитить его и вернуть к максимально полноценной жизни при имеющейся патологии.

Андрей Реутов:

Полностью с вами согласен! Буквально перед эфиром я успел посмотреть эфир своего коллеги Андрея Александровича Зуева, прекрасного, талантливого нейрохирурга, который говорил о медицине будущего, о нейрохирургии. Не хочу заниматься плагиатом, но хочу сказать примерно то же самое. Сейчас очень много молодых талантливых хирургов, которые значительно моложе, идёт новое поколение. То, что нам казалось в свое время высокими технологиями, для них норма. У них другой склад мышления, другая база. Через какое-то время то, что нам сейчас кажется высокими технологиями, я уверен, будет нормой в медицине будущего, в частности, в нейрохирургии будущего, а нейрохирурги будут решать совсем другие аспекты, совсем другие проблемы. Здорово, что медицина не стоит на месте! Несмотря на общую ситуацию, все ругают врачей, все ругают больницы, я с этим не берусь спорить, не обсуждаем систему. Мы обсуждаем то, что, к счастью, не только в Москве, но и в регионах сейчас появляются центры, где есть вся цепочка, есть центры, где есть и все составляющие. Меня, как нейрохирурга, это очень радует, потому что и у вас, у тех, кто по ту сторону экрана, и у нас, у нейрохирургов, к кому исходно приходят пациенты, цель одна - помочь пациентам вне зависимости от того, сколько сто́ит наша операционная. Естественно, когда всё есть, когда есть то, что называем высокими технологиями, шансов больше.

Я думаю, на этом мы завершим. Спасибо вам огромное за эфир!