Способ трансплантации десны
METHOD FOR GUM TRANSPLANTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии в области мукогингивальной хирургии, осуществляемой на мягких тканях десны и альвеолярного отростка, при комплексном лечении стоматологических пациентов.
В настоящее время одной из актуальных проблем хирургии пародонта является проблема зоны кератинизированной прикрепленной десны и связанные с ее недостатком такие заболевания зубочелюстной системы, как мелкое преддверие полости рта и рецессия десны. Мелкое преддверие полости рта является довольно часто встречаемой патологией зубочелюстной системы, распространенность которой составляет 8-62%. Проведенные исследования показали, что между размером прикрепленной десны и частотой возникновения патологии пародонта наблюдается прямая линейная зависимость, т.е. чем шире зона прикрепленной десны, тем меньше риск развития заболеваний пародонта.
Прикрепленная десна защищает пародонт от травмы. Небольшая ее протяженность приводит к оттягиванию ее края при разговоре, приеме пищи. При этом укороченные уздечки губы, мелкое преддверие полости рта увеличивают подвижность сосочков и оттягивают свободный край десны, что вызывает травму пародонта, его воспаление и образование зубодесневых карманов. Мелкое преддверие полости рта выявляется путем натяжения губы в апикальном направлении. Там, где ширина прикрепленной десны является функционально недостаточной, край десны отслаивается от зуба. Постоянно присутствующие в полости рта микроорганизмы именно на участках ишемизации наиболее активны, поэтому фактически сочетается действие двух повреждающих факторов - механического и микробного, что обуславливает суммарный повреждающий эффект. Возникает необходимость создания широкой зоны прикрепленной десны путем углубления преддверия полости рта и пластики уздечки языка и губ.
Таким образом, тонкий биотип строения ведет к развитию двойной патологии - атрофии кости альвеолярной части и потере мягких тканей прикрепления с развитием рецессий. Хирургическое вмешательство -наиболее продуктивный метод лечения рецессии десны.
Существует достаточно большое количество способов хирургического лечения рецессий.
Известен способ вестибулопластики, описанный (Clark Н.В. Deeping of labial sulcus by mucosal flap advancement: report of case // J. Oral surgery. -1953. Vol. 11. - №2. - P. 165-168), состоящий в том, что после проведения местной анестезии при отведении мягких тканей проводят фестончатый горизонтальный разрез слизистой оболочки лезвием №15 на границе альвеолярной десны и подвижной слизистой оболочки преддверия полости рта. Располагая лезвие практически параллельно кости, проводят диссекцию лоскута параллельно надкостнице, не нарушая ее целостность. Слизистый лоскут смещают в апекальном направлении на глубину создаваемого преддверия. Готовое надкостничное ложе представляет собой надкостницу, свободную от мышечных волокон и соединительнотканных тяжей. После этого край слизистой оболочки фиксируют шовным материалом к надкостнице.
Известен способ хирургического лечения заболеваний пародонта, включающий проведение горизонтального разреза слизистой оболочки полости рта с образованием слизистого лоскута, отслоение слизистого лоскута от линии горизонтального разреза к челюсти, подшивание свободного края слизистого лоскута к надкостнице и наложение на рану защитной повязки [Степанов А.Е. Хирургические вмешательства при заболеваниях пародонта / М., 1991 г. - С. 61-64; патент РФ №2162663, МПК А61В 17/24, 2001 г.; А.И. Грудянов, А.И. Ерохин. Методика вестибулопластики и френулопластики в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонтита / М., 2008 г. - С. 8-13].
Известен также способ вестибулопластики, взятый в качестве прототипа, включающий выполнение фестончатого горизонтального разреза слизистой оболочки по переходной складке, диссекцию лоскута параллельно надкостнице, смещение слизистого лоскута в апекальном направлении на глубину создаваемого преддверия, фиксацию шовным материалом к надкостнице (Bjorn Н. Free transplantation of gingiva propria. Swed. Dent. J. 1963: 684-689). Далее в известном способе после инфильтрационной анестезии в области твердого неба, проводят забор свободного десневого трансплантата с твердого неба. Первый разрез, который соответствует длине трансплантата, проводят с отступом 2-3 мм от края десны в области премоляров, моляров верхней челюсти. Скальпель погружают до кости. Второй разрез проводят параллельно первому, отступя на ширину трансплантата, скальпель при этом погружают на глубину не более 2 мм. Два последующих разреза соединяют первые, тем самым ограничивая размер трансплантата. После этого, придерживая лоскут пинцетом, острым путем отсепаровывают его, соблюдая равномерную толщину. Оптимальная толщина лоскута 0,75-1,25 мм, поскольку такой лоскут дает наилучший эстетический и функциональный результат (Sullivan Н., Atkins J. Free autogenous gingival grafts I. Principles of successful grafting. Periodontics 1968; 6: 121-129). Аутотрансплантат фиксируют шовным материалом на надкостничном ложе.
Для закрытия десневых рецессий с одновременным увеличения толщины слизистой оболочки и увеличением глубины преддверия с тем или иным успехом применяют различные одно- и двухслойные методы, такие как латеральное или корональное смещение различных типов лоскутов с использованием субэпителиальный соединительнотканный трансплантат (ССТ) или направленную регенерацию тканей (НРТ).
Так, субэпителиальный соединительнотканный трансплантат в оригинальной двухслойной методике Langer&Langer (Langer В, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol. 1985 Dec; 56(12):715-20.) в коронально-апикальном направлении имеет ширину на 3 мм больше величины рецессии и укладывается на надкостницу, эпителизация происходит частично вторичным натяжением. Способ достаточно эффективен, но может приводить к частичному некрозу и неудовлетворительному эстетическому результату, так как приживление покрывающего его лоскута происходит в условиях нарушения трофики со стороны надкостницы.
В модификации Зуккелли ширина ССТ (Дж. Зуккелли Пластическая хирургия мягких тканей полости рта. 2014; 816 с.) всего на 1 мм больше величины рецессии, что позволяет создать наилучшие условия для питания ССТ со стороны надкостницы и восстановить васкуляризацию коронально репозиционированного лоскута.
Коронарно смещенный лоскут + HPT (Nyman S, Karring Т, Lindhe J, Planten S. Healing following implantation of periodontitis-affected roots into gingival connective tissue. J ClinPeriodontol 1080; 7(5)394-401.) используется не так давно, но является весьма эффективным способом наращивания мягких тканей в зоне рецессии. Необходимым условием является создание пространства под мембраной для увеличения объема тканей и поддержание гемостаза. Отличительной особенностью метода является необходимость сошлифовывания поверхности корня до вогнутой формы, а также обязательное удаление нерезорбируемой мембраны через 4-6 недель, что может послужить причиной вторичного рубцевания и рецидива рецессии.
Известен способ хирургического лечения рецессии десны (РФ патент №2301030, МПК А61В 17/24, публ. 20.06.2007, Б.л №17), заключающийся в том, что производят полулунный разрез в зоне рецессии десны до кости. Отслаивают полулунный лоскут и смещают его коронально. Производят углубление преддверия полости рта путем отслойки в донорском участке слизистой оболочки, подслизистых тяжей и мышечных волокон. Размещают в образовавшееся пространство между полулунным лоскутом и подвижной слизистой оболочкой фибриновую мембрану, содержащую тромбоцитарные факторы роста.
Аналогичный способ был представлен ChoukrounJ. с соавт.(Miron RJ, Fujioka-Kobayashi М, Bishara М, Zhang Y, Hernandez M, Choukroun J. Platelet-Rich Fibrin and Soft Tissue Wound Healing: A Systematic Review. Tissue Eng Part В Rev. 2017 Feb; 23(1):83-99. doi: 10.1089/ten. TEB.2016.0233. Epub 2016 Oct 10.), при котором в конвертной методике вместо ССТ использовались факторы роста крови, известные как улучшенный фибрин, обогащенный тромбоцитами (APRF - advanced platelet-rich fibrin).
Известно также использование вместо аутотрансплантата бесклеточного дермального матрикса «АллоДерм» СильверстейниКоллан (Silverstein LH, Callan D. AlloDerm  - An Acellular Dermal Matrix Allograft Substitute for Soft Tissue Grafting. CompendContEd - PostGraduateSeries 3(4): 14-21. 1996.) как неинвазивный способ наращивания объема мягких тканей в области рецессий.
Известен способ углубления преддверия полости рта, включающий проведение горизонтального разреза слизистой оболочки полости рта с образованием слизистого лоскута, отслоение слизистого лоскута от линии горизонтального разреза к челюсти, подшивание свободного края слизистого лоскута к надкостнице, отличающийся тем, что после подшивания свободного края слизистого лоскута к надкостнице осуществляют подшивание к слизистой оболочке в области апикальной границы преддверия коллагенового жгута, концы которого адаптируют под границы преддверия, после чего на раневую поверхность накладывают тампон, мембрану или защитную повязку (Патент РФ 2695915 от 29.07.2019).
Известен способ вестибулопластики, включающий осуществление горизонтального разреза по границе слизисто-десневого соединения до надкостницы, расщепление и апикальное перемещение слизистой оболочки, фиксацию подвижной слизистой оболочки на новой глубине преддверия резорбируемым шовным материалом, удаление в области раневой поверхности остатков мышечных волокон, проведение моделировки коллагенового матрикса или свободного десневого аутотрансплантата, его укладку на надкостницу и фиксацию нерезорбируемой нитью, отличающийся тем, что в области раневой поверхности, с вестибулярной стороны, устанавливают по меньшей мере два ортодонтических микровинта, на микровинтах, с помощью жидкотекучего реставрационного материала, формируют шаровидные головки, после чего ортодонтические микровинты скрепляют шинирующей лентой, на которую наносят композитный жидкотекучий материал и проводят его фотополимеризацию (Патент РФ 2665113 от 28.08.2018).
Известен способ устранения рецессий десны, включающий осуществление доступа к зоне рецессий, забор костного трансплантата в виде костной стружки и его последующую укладку в зоне рецессий, отличающийся тем, что выполняют фестончатый краевой разрез, отступя от вершин прилежащих сосочков на величину рецессии от первого моляра одной стороны до первого моляра противоположной стороны, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, расщепленный в области межзубных сосочков и прикрепленной части десны и полнослойный в зоне рецессий второго и третьего класса Миллер и ниже уровня прикрепления, глубина отслаивания лоскута ниже уровня апикальной части корней зубов, поверхность кости очищают от волокон надкостницы вручную и с помощью керамических фрез, скребком в основании альвеолярной части челюсти выполняют забор костной стружки, которую смешивают с остеопластическим ксеногенным материалом неорганического и органического состава в соотношении по массе 1:1:0,5, деэпителизируют оставшуюся верхнюю часть межзубных сосочков и прикрепленной десны выше линии разреза, на твердом небе производят забор полнослойного десневого трансплантата в виде полоски на 2 мм шире рецессий, деэпителизируют, лоскут мобилизируют в основании в области зубов с рецессиями для свободного коронального смещения, открытую часть корня в зоне рецессий обрабатывают механически, сглаживают и выполняют биомодификацию гелем ЭДТА и тщательно смывают, на область рецессий укладывают подготовленный деэпителизированный соединительнотканный трансплантат, располагая его на 1 мм выше и ниже границы рецессий в виде одного или нескольких фрагментов, фиксируют к десневым сосочкам, к надкостнице ниже уровня мобилизации фиксируют коллагеновую резорбируемую мембрану рассасывающимися швами, на поверхность кости укладывают полученную смесь, заполняя межзубные вдавления, и выравнивают поверхность альвеолярной части до закрытия фенестраций и дигисценций, верхнюю часть мембраны обрезают на уровне сохраненной прикрепленной десны и подшивают в трех местах в основании межзубных сосочков узловатыми швами на язычную сторону при устранении рецессий на нижней челюсти и на небную сторону при устранении рецессий на верхней челюсти, дополнительно фиксируют по боковым краям титановыми мембранными пинами, мобилизованный лоскут смещают коронально поверх мембраны и трансплантатов и ушивают по межзубным промежуткам и в основании лоскута нерассасывающимися швами 6-0, швы снимают к концу 3 недели (Патент РФ 2722262 от 28.05.2020).
Основным недостатком всех указанных способов лечения, в которых применяется эпителизированный тканевой трансплантат является сложности его забора из донорского участка и адаптации к операционной ране.
Задачей, на решение которой направлено изобретение, повышение эффективности операции трансплантации прикрепленной десны и снижение травматичности забора донорской десны.
Техническим результатом изобретение является высокоточный атравматичный забор донорской ткани для трансплантации десны по форме и размеру соответствующей операционному полю.
Технический результат изобретения достигается за счет следующих приемов:
- пациенту на предварительном этапе планирования стоматологического лечения проводят компьютерную томографию челюстей и сканирование зубных рядов,
- полученные изображения соединяют в модуле компьютерной программы для моделирования зубных протезов и моделируют навигационные шаблоны - каппы перекрывающие зубы и доходящие до переходной складки слизистой оболочки альвеолярной кости, определяя путь введения каппы изолируя поднутрения на объемных моделях зубных рядов,
- в зоне предполагаемой операции в месте рецессии десны контурируют полулунную форму будущего разреза для последующей трансплантации десны и вырезают по данному контуру полулунное отверстие в каппе, обращенное к шейкам зубов, затем аналогичное по форме и размеру отверстие вырезают на каппе в области донорского участка, а именно, на небной поверхности верхней челюсти в позиции премоляров и моляров, предварительно убедившись на компьютерной томографии, что указанное отверстие не пересекается с большим небным отверстием верхней челюсти через которое в подслизистый слой выходят нервы и сосуды,
- виртуальные модели капп переводят в физические посредством аддитивного компьютерного метода производства 3D-печати из стоматологического полимера, подвергают каппы постпечатной обработке и стерилизации,
- проводят анестезию в зоне операции и на участке забора донорской десны,
- фиксируют каппу на зубных рядах и по контуру ранее сформированного полулунного отверстия в каппе, обращенного к шейкам зубов, проводят разрез десны до надкостницы, затем распатором сдвигают мышцы апикально до нижнего края контура отверстия в каппе, формируя операционную реципиентную рану в области рецессии десны;
- после чего накладывают каппу для забора донорской десны и проводят разрез по контуру ранее в ней сформированного отверстия, снимают каппу, проводят расщепление десны и забирают эпителизированный свободный лоскут,
- полученный лоскут укладывают на операционную рану и пришивают узловыми швами к краям десны, к надкостнице донорскую десну пришивают матрасными узлами.
Преимущества предлагаемого способа перед аналогами - это использование капп, по сути являющимися навигационными шаблонами для проведения идентичных разрезов в донорской и оперируемой зонах. Атравматизм проведения операции регламентирован точной копией донорской десны оперируемому участку и предварительной визуализации на компьютерной томограмме при планировании разрезов крупных сосудов и нервов. Так же, применение навигационной технологии при оперативном вмешательстве, сокращает время его проведения, что обеспечивает профилактику послеоперационного отека.
Способ трансплантации десны осуществляется следующим образом:
1. Пациенту проводят компьютерную томографию челюстей и сканирование зубных рядов.
2. Полученные виртуальные изображения соединяют в модуле компьютерной программы для моделирования зубных протезов, например, Exocad.
3. В программе, на объемных изображениях зубных рядов изолируют поднутрения определяя путь введения будущей каппы и моделируют каппы перекрывающие зубы и доходящие до переходной складки слизистой оболочки альвеолярной кости.
4. На объемной модели челюсти в зоне предполагаемой операции в месте рецессии десны контурируют полулунную форму будущего разреза для последующей трансплантации десны и вырезают по данному контуру полулунное отверстие в виртуальной каппе, обращенное шейкам зубов.
5. Аналогичное по форме и размеру отверстие вырезают на каппе в области донорского участка, а именно, на небной поверхности верхней челюсти в позиции премоляров и моляров, предварительно убедившись на компьютерной томографии, что указанное отверстие не пересекается с большим небным отверстием верхней челюсти через которое в подслизистый слой, выходят нервы и сосуды.
6. Виртуальные модели капп переводят в физические посредством аддитивного компьютерного метода производства 3D-печати из стоматологического полимера.
7. Полимерные каппы подвергают постпечатной обработке и стерилизации.
8. Пациенту проводят анестезию в зоне операции и на участке забора донорской десны.
9. Каппы фиксируют на зубных рядах.
10. Посредством выполненного на каппе полулунного отверстия, обращенного к шейкам зубов, проводят разрез десны до надкостницы, затем распатором сдвигают мышцы апикально до нижнего края контура отверстия в каппе, формируя операционную реципиентную рану.
11. Накладывают каппу на участок забора донорской десны и проводят разрез по контуру ранее в ней сформированного отверстия в каппе.
12. Снимают каппу и проводят расщепление десны, не доходя до надкостницы.
13. Забирают эпителизированный свободный лоскут.
14. Полученный лоскут укладывают на операционную реципиентную рану и пришивают узловыми швами к краям десны.
15. К надкостнице донорскую десну пришивают матрасными узлами.
16. На подслизистый слой донорского участка накладывают коллагеновую губку и пришивают ее к контурам разреза четырьмя узловыми швами.
17. Накладывают послеоперационную давящую повязку.
18. Удаляют швы на 14 сутки после операции.
Клинический пример.
В клинику обратилась пациентка С. 54 лет с жалобами на рецессию десны в области передних зубов нижней челюсти. При осмотре полости рта выявлено низкое прикрепление десны наличие соединительнотканных тяжей, недостаточная глубина преддверия рта.
После проведении комплексного обследования было принято решение о проведении хирургического вмешательства по углублению преддверия рта в области указанных зубов согласно заявляемому способу.
Пациенту провели компьютерную томографию челюстей и сканирование зубных рядов. Полученные изображения соединили в модуле компьютерной программы для моделирования зубных протезов. На объемных моделях верхней и нижней челюсти смоделировали навигационные шаблоны - каппы перекрывающие зубы и доходящие до переходной складки слизистой оболочки альвеолярной кости, определяя путь введения изолируя поднутрения. На каппе в проекции будущей операции на нижней челюсти в позиции от клыка до клыка противоположной стороны по границе кератинизированной десны и подвижной части слизистой оболочки преддверия полости рта моделировали полулунное отверстие, соответствующее будущим границам операционной раны. Аналогичное по форме и размеру отверстие вырезают на каппе, смоделированной по изображению верхней челюсти в области донорского участка, а именно, на небной поверхности верхней челюсти в позиции премоляров и моляров, предварительно убедившись на компьютерной томографии, что указанное отверстие не пересекается с большим небным отверстием, через которое в подслизистый слой выходят нервы и сосуды. Виртуальные модели капп переводили в физические посредством аддитивного компьютерного метода производства 3D-печати из стоматологического полимера, подвергали постпечатной обработке и стерилизации.
Пациенту была проведена инфильтрационная анестезия слизистой нижней челюсти в проекции передних зубов и фиксирована каппа с отверстием по верхней границе которого был проведен разрез медицинским скальпелем. Мышцы и подслизистой слой апикально сдвигали распатором до нижнего края контура отверстия в каппе, формируя операционную реципиентную рану в области рецессии десны. На верхней челюсти с небной стороны проводилась инфильтрационная анестезия. После чего, на челюсть фиксировали каппу для забора донорской десны. По контуру отверстия в каппе на глубину, не доходя до надкостницы был проведен разрез с помощью которого проводился забор эпителизированного свободного лоскута. Полученный лоскут укладывали на операционную рану и фиксировали узловыми швами к краям десны, а к надкостнице донорскую десну пришивали матрасными узлами. Образовавшуюся раневую поверхность закрыли защитной пленкой Диплен. На подслизистый слой донорского участка фиксировали коллагеновую губку пришивая ее к контурам разреза четырьмя узловыми швами.
Рана зажила первичным натяжением, раневая поверхность в стадии эпителизации без признаков воспаления. В результате проведенного хирургического вмешательства глубина преддверия рта в переднем отделе нижней челюсти составила 8-9 мм.