СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ УХУДШЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА, ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ОГРАНИЧЕННОЙ ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ В РАСПРОСТРАНЕННУЮ, ЗАТЕМ В ЭРИТРОДЕРМИЮ
METHOD FOR PREDICTION OF DETERIORATION PROBABILITY OF CLINICAL COURSE OF ATOPIC DERMATITIS, PROGRESSION OF LOCAL FORM INTO DISSEMINATED FORM, AND THEN INTO ERYTHRODERMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к дерматологии, и может быть использовано для прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения атопического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию для получения обоснования выбора тактики наблюдения и ведения пациентов, направленной профилактики неблагоприятного течения заболевания.
Известен способ прогнозирования клинического течения атопического дерматита, путем исследования характера и клинико-иммунологических критериев заболевания, психологического и социального статуса пациентов, эффективности врачебного вмешательства, включающий верификацию тяжести кожных проявлений по шкале SCORAD, аллергологические, иммунологические, психологические, социометрические методы исследования у 246 пациентов с атопическим дерматитом, отличающийся оценкой исходов вмешательства врача в естественное течение болезни по фармакоэкономическим показателям методом доказательной медицины. [Васильев-Ступальский Е.А. Методы исследования и врачебное вмешательство при атопическом дерматите у взрослых. // Клиническая дерматология и венерология, 2011, №1, с.4-9]. В данном способе, на основании полученных данных, авторы прогнозируют клиническое течение атопического дерматита и верифицируют тяжесть кожных проявлений, но не учитывают детоксикационную и метаболическую функции печени, способствующую ухудшению клинического течения атопического дерматита, не проводят интегрированной оценки выявленных факторов, не рассчитывают индивидуальный прогностический коэффициент ухудшения клинического течения атопического дерматита, не прогнозируют возможность прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию в отличии от заявленного способа.
Известен способ прогнозирования ухудшения клинического течения распространенных хронических дерматозов, таких как экзема, псориаз, атопический дерматит, путем исследования роли бактериально-грибковых инфекций в патогенезе заболеваний кожи [Котрехова Л.П., Пиотровская И.В. Роль бактериально-грибковых инфекций в патогенезе заболеваний кожи и методы их лечения // Клиническая дерматология и венерология, 2011, №3, с.-38-44]. Авторы обследовали 2562 больных различными хроническими дерматозами с проведением клинических, микробиологических исследований и видовой идентификацией возбудителей заболеваний, сделали вывод, что у 384 (15%) пациентов атопический дерматит стал причиной госпитализации. Из них у 115 (48%) больных атопическим дерматитом отмечена ассоциация с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми токсинами, из них у 108 (45%) обнаружены возбудители микозов с развитием вторичных инфекционных осложнений. По мнению авторов, изменение биоценоза кожи, колонизация патогенных и условно-патогенных возбудителей на кожном покрове, а также контаминация бактерий и грибов - все это в итоге приводило к появлению специфических высыпаний на коже у больных атопическим дерматитом, способствующих прогрессированию заболевания. Авторы считают, что факторами риска ухудшения клинического течения атопического дерматита является наличие бактериально-грибковых инфекций. По полу и возрасту авторами различий не выявлено. В данном способе авторы прогнозируют вероятность ухудшения клинического течения атонического дерматита в результате его ассоциации с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями, но не учитывают социально-профессиональную принадлежность пациентов, действие вредных факторов производства, изменений детоксикационной и метаболической функции печени, не проводят интегрированной оценки выявленных факторов, не рассчитывают индивидуальный прогностический коэффициент ухудшения клинического течения атопического дерматита у каждого пациента в отдельности, не прогнозируют вероятность прогрессирования ограниченной формы атопического дерматита в распространенную, затем в эритродермию, в отличии от заявленного способа.
Прототипом изобретения, наиболее близким по техническому решению является способ прогнозирования клинического течения атопического дерматита, путем исследования медико-социальных факторов риска обострения хронических дерматозов (экземы, псориаза, атопического дерматита), включающего изучение демографических характеристик, семейного положения и характеристик типа семьи, характеристик производственной и непроизводственной деятельности, характеристик жилищных и хозяйственно бытовых условий жизни, характеристик качества и режима питания, рекреационной деятельности, поведенческих факторов, самооценки здоровья, медицинской активности путем использования метода направленного анкетирования 371 респондента и последующим структурализованным наблюдением за опрошенными в стационарных условиях, отличающийся выделением факторов абсолютного и относительного риска возникновения и обострения атопического дерматита у лиц, проживающих в сельской местности и городе [Данилов С.И., Нечаева О.С., Пирятинская А.Б. Медико-социальные факторы риска обострения хронических дерматозов // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2005, №1, с.60-62]. Авторы выделяют следующие медико-социальные факторы риска обострения хронических дерматозов, в том числе атопического дерматита: недостаточный уровень медицинской информированности больного, игнорирование здорового образа жизни, неблагоприятные условия проживания, несоблюдение правил личной гигиены, воздействие вредных производственных факторов. Данный способ позволяет прогнозировать ухудшение клинического течения атопического дерматита по полученным сведениям, но не позволяет прогнозировать прогрессирование атопического дерматита в эритродермию, не отражает состояния метаболической и детоксикационной функции печени, не учитывает роль сенсибилизации и аутоиммунного процесса, индуцирующих воспалительную реакцию в дерме у больных атопическим дерматитом, т.е. не учитывает другие звенья патогенеза этого заболевания, не проводит интегрированной оценки выявленных факторов, математически не рассчитывает индивидуальный прогностический коэффициент ухудшения клинического течения атопического дерматита у каждого пациента в отдельности, в отличии от заявленного способа.
Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения атопического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию, путем проведения интегрированной оценки патогенетической значимости выявленных экзогенных, эндогенных, медицинских факторов риска, способствующих ухудшению клинического течения заболевания, с учетом разделения диапазонов риска на низкий, средний, высокий.
Технический результат - получение индивидуальных критериев прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения атопического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию, получение обоснования выбора тактики наблюдения и ведения пациентов, для направленной профилактики неблагоприятного течения заболевания, путем устранения выявленных факторов риска, назначения своевременной адекватной рациональной терапии.
Заявленный способ прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения атопического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию осуществляется следующим образом. Определяют пол, возраст, профессию больных, собирают анамнез заболевания, выявляют наличие или отсутствие факторов, способствующих ухудшению клинического течения заболевания, проводят общеклинические, иммунологические, биохимические исследования. Метаболическую функцию печени оценивают путем биохимических исследований, осуществляемых на автоанализаторах фирмы «SINNOWA - 300», с наборами реактивов фирмы Chema Hospitex diagnostics. У пациентов определяют общий белок, альбумин, мочевину, креатинин, общие липиды и холестерин, ферменты печени алапипаминотрансферазу (АЛТ), аспартатампнотрансферазу (ACT), общий билирубин и его фракции, глюкозу. Детоксикационную функции печени оценивают по активности монооксигеназной системы (МОС) печени с помощью антипиринового теста. Функциональную активность лимфоцитов определяют в реакции блаеттрансформации (РБТЛ) с фитогемаглютинином (ФГА), активность натуральных киллеров (НК-активность) анализируют в стандартном 3Н-уридиновом цитотоксическом тесте против клеток-мишеней (КМ) линии К562, при соотношении эффекторных клеток и КМ (ЭК:КМ) 1:25 по цитотоксическому индексу (ЦИ). Пролиферацию лимфоцитов оценивают по включению 3Н тимидина. Выявление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) осуществляют методом преципитации полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000). Концентрацию иммуноглобулинов классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) в сыворотках крови подсчитывают методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Для характеристики аутоиммунных процессов (титр аутоантител) ставят реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), содержание в крови кожного антигена определяют с помощью реакции торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА), используют капиллярный вариант реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). Полученные результаты статистически обрабатывают с использованием критерия Стьюдента и представляют в виде таблицы (табл.1). Интегрированную оценку патогенетической значимости полученных результатов, выявленных экзогенных, эндогенных и медицинских факторов, способствующих ухудшению клинического течения заболевания, проводят по методу Байеса (1987). Рассчитывают частоту выявленных факторов на 100 больных, определяют нормированный интенсивный показатель (НИП), показатель относительного риска (ПОР) ухудшения клинического течения заболевания, прогностический коэффициент (ПК), интегрированный показатель риска (ИПР) прогрессирования ограниченной формы атопического дерматита в распространенную, затем в эритродермию. Результаты этих расчетов представлены в таблице 2, по которой видно, что мужчин, болеющих атопическим дерматитом было 63,8%, женщин - 36,2%, показатель относительного риска ухудшения клинического течения атопического дерматита у мужчин в 1,76 раза больше, чем у женщин, в 35,8% случаев наблюдался у лиц в возрасте 31-40 лет, 27,5% - 18-30 лет, 23,7% - 41-50 лет, 10,2% - 51-60 лет, 2,8% -61 год и старше. Полученные данные подтверждают мнение отечественных дерматологов о том, что атопический дерматит - болезнь молодых лиц трудоспособного возраста [Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., Клиническая дерматовенерология, тт.1-2. М.: 2009; 888]. По нашим данным показатель относительного риска ухудшения клинического течения атонического дерматита в зависимости от возраста составил 3,48. В городах проживали 68,5% обследованных пациентов с атопическим дерматитом, в сельской местности - 31,5%. Хорошие материально-жилищные условия имели 25,7% пациентов, удовлетворительные - 46,8%, неудовлетворительные - 27,5%. Показатель относительного риска ухудшения клинического течения атопического дерматита в зависимости от места жительства и материально-жилищных условий составил - 2,68. При сборе анамнеза были выделены следующие социально-профессиональные группы: служащие - 36,4%, сельхозрабочие - 20,5%, строители -17,8%, водители - 15,2%, разнорабочие - 10,1%. Каждый четвертый пациент отмечал постоянное пребывание в течение рабочей смены под воздействием химического, физического токсического или других вредных факторов производства, каждый пятый проживал рядом с источником загрязнения окружающей среды. Гиперинсоляции подвергались 39,5% пациентов с атопическим дерматитом, неблагоприятные условия сельхозтруда, контакт с пестицидами, удобрениями отмечали 20,5% пациентов, постоянно контактировали со стройматериалами - 17,8%, с нефтепродуктами - 15,2%, с канцтоварами, в основном с клеем - 7% пациентов с атопическим дерматитом. Показатель относительного риска ухудшения клинического течения атопического дерматита в представленных социально-профессиональных группах составлял 3,67, при длительном постоянном контакте с производственными вредностями - 5,65 и в сумме достигал 9,32. Стрессовые ситуации на работе испытывали 27,5% больных с атопическим дерматитом, в быту - 36,8%. Обследованные пациенты в 56,5% случаях принимали более 4-х различных лекарственных средств одновременно в среднем в течение 10 лет, предшествующие ухудшению клинического течения атопического дерматита, прогрессирования его в эритродермию. Показатель относительного риска ухудшения клинического течения атопического дерматита в зависимости от стресса, нерационального применения лекарств составил 2,04.
Наличие очагов хронической бактериальной и/или грибковой инфекции имели 68,1% пациентов с атопическим дерматитом, часто рецидивирующие ОРВИ - 31,9%. Сопутствующие заболевания ЖКТ, печени, желчного пузыря имели 56,5% пациентов, органов дыхания - 27,5%, ЛОР-органов - 15,7%. Показатель относительного риска ухудшения клинического течения атопического дерматита у лиц, имеющих сопутствующие хронические заболевания барьерных лимфоэпителиальных органов и перенесших вирусные, бактериальные и/или грибковые инфекции, достигал 4,34. У 55,9% больных атопическим дерматитом было выявлено нарушение детоксикационной функции печени, проявляющееся снижением активности монооксигенозной системы печени в виде увеличения периода полуэлиминации антипирина в среднем на 2,3 часа больше, чем в норме. При эритродермиях период полуэлиминации антипирина увеличивался на 14,2 часа, т.е. был более чем в 2 раза больше нормы (табл.1). У 44,1% больных атопическим дерматитом было выявлено нарушение метаболической функции печени, билирубинообразующей функцией печени в среднем в 1,5 и более раза, чем в норме, проявляющееся снижением уровня аминотрасфераз (АЛТ, ACT) в среднем в 1,25 раза, чем в норме, общих белков в 1,58 и альбумина в 1,3 и более раза, чем в норме, увеличением уровня общих липидов в среднем в 2 и более раза, чем в норме, увеличением уровня холестерина в крови в среднем в 1,6 и более раза, чем в норме, увеличением уровня креатинина в 1,25 и более раза, чем в норме, мочевины в 1,7 и более раза, чем в норме (табл.1). Суммарный прогностический коэффициент (ПК) вероятности ухудшения клинического течения атопического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию при сочетанном нарушении детоксикационной (ПК-5,9) и метаболической (ПК-4,64) функции печени высокий -10,54 (табл.2). Увеличение уровня ЦИК в 3,6 и более раза, чем в норме, обнаружены у 75,0% обследованных больных атопическим дерматитом, увеличение среднего уровня (А, М, G) иммуноглобулинов в 2 и более раза, чем в норме - у 85,8%, уменьшение индекса стимуляции в 1,9 и более раза, чем в норме - у 73,5%, уменьшение иммунорегуляторного индекса в 1,8 и более раза, чем в норме - у 89,7%, уменьшение цитотоксического индекса в 1,4 и более раза, чем в норме - у 74,8. У здоровых людей кожный антиген в наших исследованиях не обнаружен, у больных с атопическим дерматитом он был выявлен у 98,5% обследованных. Уровень противотканевых аутоантител был выше контрольных величин в 2 и более раза у 72,8% больных, отмечалось увеличение индекса торможения миграции лейкоцитов в 2,1 и более раза, чем в норме у 45,6% обследованных (табл.2). Показатель относительного риска ухудшения клинического течения атопического дерматита у лиц с иммунными нарушениями был равен 2,15, при сочетании с патологией внутренних органов (ПОР - 4,34) увеличивался до 6,49. Суммарный прогностический коэффициент вероятности ухудшения клинического течения атопического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию при наличии всего комплекса иммунных нарушений (ПКЗ,91+4,47+3,83+4,69+3,91+5,14+3,81+2,39) самый высокий - сумма ПК составляла 32,15.
Таким образом, согласно результатам нашего исследования, относительными факторами риска ухудшения клинического течения атопического дерматита явились: наличие контакта с профессиональными производственными вредностями, аллергенами и антигенами (ПОР-5,65), наличие сопутствующих хронических заболеваний ЖКТ, печени, желчного пузыря, органов дыхания, ЛОР-органов, перенесенные вирусные, бактериальные и/или грибковые инфекции (ПОР-4,34), принадлежность к определенной социально-профессиональной группе (ПОР-3,67), возраст 31-40 лет и старше (ПОР-3,48), неблагоприятные условия проживания (ПОР-2,68), развитие иммунных нарушений в организме (ПОР-2,15), стрессовые ситуации, нерациональное применение лекарств (ПОР-2,04), принадлежность к мужскому полу (ПОР-1,76). Учитывая возможность участия и взаимовлияния выявленных различных факторов в патогенезе атопического дерматита, дополнительно была проведена интегрированная оценка полученных результатов, с вычислением диапазонов риска, которая показала, что интегрированный показатель риска (ИПР) самый высокий у лиц с иммунными нарушениями (10,72) и при сочетании хронической бактериальной и/или грибковой инфекции с патологией внутренних органов (10,54). Низкий диапазон риска ухудшения клинического течения атопического дерматита с прогностическим коэффициентом от 7,92 до 17,92 был вычислен и характерен для ограниченной формы атопического дерматита с благоприятным прогнозом, без прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, без развития эритродермии. Средний диапазон риска с прогностическим коэффициентом от 17,93 до 37,93 был вычислен и характерен для распространенной формы атопического дерматита с относительно благоприятным прогнозом, с прогрессированием ограниченной формы заболевания в распространенную, но без развития эритродермии. Высокий диапазон риска с прогностическим коэффициентом от 37,94 до 57,94 и выше характеризовал неблагоприятный прогноз, вероятность прогрессирования ограниченной формы атопического дерматита в распространенную, затем в эритродермию (табл.3). Прогноз клинического течения заболевания ухудшался при сочетанном действии ряда факторов, например при гиперинсоляции (ПК-5,42), нерациональном применении лекарств (ПК-2,79) в сочетании с заболеваниями ЖКТ, печени, желчного пузыря (ПК-5,99), при нарушении детоксикационной (ПК-5,9), метаболической (ПК-4,64), функций печени, составлял в сумме 24,74 и превышал максимальную величину (17,92) низкого диапазона риска ухудшения клинического течения атопического дерматита в 1,38 раза, прогнозируя вероятность прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, без развития эритродермии. Если дополнительно к вышеуказанным факторам риска у больного были иммунные нарушения, то добавив прогностические коэффициенты каждого признака по иммунным нарушениям, в сумме составляющий 32,15, получили 56,89, что превышало максимальную величину (37,93) среднего диапазона риска ухудшения клинического течения атопического дерматита в 1,5 раза и характеризовало вероятность прогрессирования ограниченной формы атопического дерматита в распространенную, затем в эритродермию, с неблагоприятным прогнозом (табл.3). Расчет индивидуальных критериев прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения атопического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию, позволяет получить обоснование для выбора тактики наблюдения и ведения пациентов, для направленной профилактики неблагоприятного течения заболевания (табл.3).
Для низкого диапазона риска рекомендуется: ежегодная диспансеризация с осмотром дерматолога, терапевта с обязательным лечением соматической и кожной патологии. Устранение неблагоприятных производственных и медицинских факторов риска, способствующих ухудшению клинического течения заболевания, соблюдение мер первичной профилактики, заключающейся в соблюдении техники безопасности на производстве, проведение систематических профосмотров на вредных производствах, санитарном просвещении и пропаганде медицинских знаний об имеющемся заболевании, адекватных методах его своевременной коррекции, улучшении дерматологического и общего индекса качества жизни пациентов.
Для среднего диапазона риска рекомендуется обязательный ежеквартальный осмотр и противорецидивное лечение у дерматолога и терапевта по поводу соматической патологии; лабораторно-инструментальное обследование раз в квартал, соблюдение мер вторичной профилактики, устранение выявленных экзогенных, эндогенных медицинских факторов риска, способствующих ухудшению клинического течения заболевания, адекватное трудоустройство, сохранение достигнутого дерматологического и общего индекса качества жизни пациентов.
Для высокого диапазона риска рекомендуется безотлагательное стационарное обследование с применением лабораторно-инструментальных методов, консультации смежных специалистов, стационарное лечение, устранение выявленных экзогенных, эндогенных медицинских факторов риска, способствующих ухудшению клинического течения заболевания, адекватное трудоустройство, сохранение достигнутого дерматологического и общего индекса качества жизни пациентов. Активное диспансерное наблюдение по месту жительства. Третичная профилактика эритродермии, заключающаяся в увеличении продолжительности клинической ремиссии заболевания, сокращении числа рецидивов, уменьшение осложнений, предотвращение развития эритродермии, сохранение трудоспособности больных.
Исследованиями авторов была впервые доказана возможность прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения атопического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию, заявленным способом. Следовательно, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень». Авторами в научно-медицинской и патентной литературе не было обнаружено сведений о применении интегрированной оценки факторов риска вероятности ухудшения клинического течения атопического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию, с учетом анамнеза заболевания, действия на организм экзогенных, эндогенных и медицинских факторов, иммунологических показателей, детоксикационной и метаболической функции печени. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию патентоспособности «новизна».
Заявленный способ прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения атопического дерматита прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию, иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больной И.А., 28 лет, разнорабочий, проживающий в городе, с удовлетворительными материально-жилищными условиями, обратился с жалобами на ограниченные высыпания на коже предплечий рук, часто рецидивирующие ОРВИ. Объективно: патологический процесс локализован в области сгибателей предплечий рук, представлен симметричными инфильтративными высыпаниями с нечеткими границами, с усиленным рисунком кожи. Субъективно больной ощущал зуд кожи. После проведенного обследования, при котором патологии внутренних органов не обнаружено, биохимические, иммунологические показатели были в пределах нормы, выставлен диагноз: ограниченный атопический дерматит; часто рецидивирующие ОРВИ. Лечение больного проводилось наружной терапией совместно с противовирусными препаратами по поводу ОРВИ. Регресс процесса начался на 4 день терапии в виде уменьшения зуда, инфильтрации. Выраженный клинический эффект наблюдался на 7 день от начала лечения, инфильтрация и явления ОРВИ разрешились.
В данном примере больной мужчина (ПК - 2,73), возраст 28 лет (ПК-2,33), проживал в городе (ПК - 4,45) с удовлетворительными материально-жилищными условиями (ПК - 3,06), разнорабочий (ПК - 0,88), имел часто рецидивирующие ОРВИ (ПК - 3,38), суммарный прогностический коэффициент вероятности ухудшения клинического течения атопического дерматита составил 16,83, что входило по таблице градации (табл.3) в низкий диапазон риска с благоприятным прогнозом. Это, в свою очередь, позволило обосновать выбор тактики наружной терапии атопического дерматита, которая за 7 дней привела к полному регрессу заболевания. Наш прогноз совпадал с клиническими данными: ухудшения течения ограниченной формы атопического дерматита не отмечалось, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, а затем в эритродермию, не произошел.
+
+
+
+
+
Пример 2. Больной Е.Ш., 40 лет, проживающий в городе, с хорошими материально-жилищными условиями, педагог, постоянно испытывал стресс на работе, поступил на стационарное лечение в РКВД с жалобами на наличие зуда по всему кожному покрову, покраснение и шелушение открытых участков тела, общую слабость, потерю аппетита и сна. При сборе анамнеза заболевания было выявлено, что пациент считал себя больным с детства, когда впервые в 10-летнем возрасте был диагностирован ограниченный атопический дерматит. На протяжении 30 лет длительно, неоднократно лечился амбулаторно и стационарно по поводу ограниченной формы атопического дерматита, получая гипосенсибилизирующее, антигистаминное и местное мазевое лечение. Проводимая терапия давала временный положительный эффект. Последнее сильное обострение отмечал летом, когда после отдыха на высокогорном озере в течение месяца сразу же поехал отдыхать на Черноморское побережье (санаторий Мацеста). После столь «интенсивного» отдыха наступило резкое ухудшение кожного статуса, выражающегося в покраснении и шелушении открытых участков кожного покрова, зуда, общей слабости и недомогания. При поступлении кожно-патологический процесс носил распространенный характер, с преимущественной локализацией на открытых участках тела (волосистой части головы, шеи, плечевого пояса, предплечий, кистей, верхней трети груди). Элементами поражения были инфильтрация, лихенификация, крупнопластинчатое шелушение. Обе ладони были сухие, на сгибательных поверхностях определялись трещины, в межпальцевых складках и сводах стоп - муковидное шелушение, ногтевые пластинки стоп были резко гипертрофированны, свободные края их изъедены. При обследовании патологии внутренних органов не обнаружено; со сводов стоп выявлены грибы; в общем анализе крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Антиоксидантная активность сыворотки крови была резко снижена. Иммунофенотип клеток инфильтрата CD3, CD4, CD5, CD8, CD19. При гистологическом исследовании установлен диагноз атопического дерматита. Клинический диагноз: распространенный атопический дерматит. Больной получил три курса противогрибкового лечения, детоксикационную и наружную терапию, после чего кожно-патологический процесс регрессировал. В течение трех лет рецидива заболевания не отмечено. Больному рекомендовано избегать стрессовых ситуаций, пребывания на солнце, своевременно проводить санацию очагов грибковой инфекции, нормализовать детоксикационную функцию печени.
В данном примере 1 (табл.2), больной мужчина (ПК - 2,73); возраст 40 лет (ПК=3,03); проживающий в городе (ПК - 4,45), с хорошими материально-жилищными условиями (ПК - 1,66), служащий (ПК - 3,23); подвергался гиперинсоляции (ПК - 5,42); стрессу на работе (ПК - 1,37); имел грибковую инфекцию (ПК - 7,16), нарушения детоксикационной функции печени (ПК - 5,9). Суммарный прогностический коэффициент ухудшения клинического течения атопического дерматита у данного пациента составил 34,95, входил по таблице градации (табл.3) в средний диапазон риска ухудшения клинического течения атопического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, не превышал максимальную величину (37,93) среднего диапазона риска, с относительно благоприятным прогнозом, без прогрессирования распространенной формы атопического дерматита в эритродермию. Наш прогноз полностью совпал с клинической динамикой заболевания. Адекватное лечение, проведение направленных профилактических мероприятий привело к полному регрессу элементов поражения, с последующим отсутствием рецидива в течение 3-х лет.
Пример 3. Больной А.В, 53 лет, проживающий в сельской местности, с неудовлетворительными материально-жилищными условиями, сельхозрабочий, поступил на стационарное лечение в Республиканский кожно-венерологический диспансер (РКВД) с жалобами на наличие покраснения всего кожного покрова, зуд. При сборе анамнеза заболевания было выявлено, что пациент считал себя больным в течении 10 лет, когда впервые в разгибательной области предплечий появились розовые зудящие пятна, которые затем регрессировали, оставив после себя вторичную депигментацию и усиленный рисунок кожи. Постоянно проводимое десенсибилизирующее, антигистаминное лечение и витаминотерапия по поводу диагностируемого ограниченного атопического дерматита способствовали временному регрессу процесса. В октябре, после сбора урожая овощей, элементы поражения рецидивировали вновь. Несмотря на это, пациент продолжал трудиться, вносил в землю удобрения, сеял озимые семена, обработанные химикатами, что привело к прогрессированию заболевания: элементы поражения стали появляться на всем туловище, ногах в виде диффузной инфильтрации и гиперемии, отека всего кожного покрова, обильного шелушения, общего недомогания, слабости, повышения температуры, в связи с чем больной был госпитализирован в РКВД с диагнозом эритродермия. При обследовании обнаружены частые рецидивирующие ОРВИ, хронический гастрит, хронический холецистит, хронический гепатит В, нарушения иммунологических показателей, детоксикационной и метаболической функций печени. При гистологическом исследовании иифильтративного элемента поражения дано заключение о морфологических признаках атопического дерматита, перешедшего в эритродермию. Было назначено антигистаминное, десенсибилизирующие, соматическое лечение и краткосрочная кортикостероидная терапия. Элементы поражения начали регрессировать на 4-й день лечения, полностью регрессировали на 10-й день лечения и больной был выписан в удовлетворительном состоянии для прохождения дальнейшего наблюдения и лечения по месту жительства, с соблюдением мер третичной профилактики эритродермии (табл.3).
В данном примере, больной мужчина (ПК - 2,73), 53 лет (ПК=0,87); проживающий в сельской местности (ПК - 2,04), с неудовлетворительными материально-жилищными условиями (ПК - 1,79), сельхозрабочий (ПК - 1,84); подвергался гиперинсоляции (ПК - 5,42), неблагоприятным условиям сельхозтруда (ПК - 2,83); нерационально применял лекарственные препараты (ПК - 2,79); отмечал наличие часто рецидивирующих ОРВИ (ПК -3,38), заболеваний ЖКТ, печени и желчного пузыря (ПК-5,99), нарушение детоксикационной (ПК=5,9), метаболической (ПК-4,64) функций печени, иммунологических нарушений (общий ПК-32,15). С учетом вышеперечисленных экзогенных, эндогенных и медицинских факторов риска ухудшения клинического течения атопического дерматита у данного пациента суммарный прогностический коэффициент возможности прогрессирования распространенной формы заболевания в эритродермию составил 72,37 и превышал максимальную величину (57,94) высокого диапазона риска в 1,25 раза, что характеризовало неблагоприятный прогноз и очень высокую вероятность развития эритродермии - это полностью совпадало с клинической динамикой заболевания.
Как видно из приведенных примеров, интегрированная оценка факторов риска, результаты подсчета прогностических коэффициентов у каждого пациента в отдельности полностью совпадали с клинической оценкой заболевания во всех случаях, позволяли индивидуально прогнозировать вероятность ухудшения клинического течения атопического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию.
Заявляемым способом была проведена индивидуальная оценка вероятности ухудшения клинического течения атопического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию у 45 больных с ограниченной формой атопического дерматита, у 35 больных с распространенной формой атопического дерматита и у 20 больных с эритродермиями и во всех случаях был достигнут указанный технический результат. Способ воспроизводим в условиях поликлиники, кожвендиспансера, стационара, следовательно, заявляемое изобретение соответствует критерию патентоспособности «промышленная применимость».
Таким образом, по сравнению с прототипом (табл.4) заявленный способ прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения атонического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию позволяет:
а) индивидуально прогнозировать вероятность ухудшения клинического течения атопического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию с разделением диапазонов риска на низкий, средний и высокий;
б) учитывать участие и взаимовлияние различных возможных звеньев патогенеза атопического дерматита и эритродермии, путем проведения интегрированной оценки выявленных факторов риска;
в) на основании расчета индивидуальных прогностических коэффициентов обосновать выбор тактики наблюдения и ведения пациентов, направленной профилактики неблагоприятного течения заболевания, что в свою очередь позволяет предотвратить развитие эритродермии, путем назначения адекватной рациональной терапии.
Таблица 1. Биохимические, иммунологические показатели у больных атоническим дерматитом и эритродермиями (M±m)
Показатель Ед СИ
Норма (контроль) (n=18)
Атопический дерматит
Эритродермия (n=20)
ограниченная форма (n=45)
распространенная форма (n=35)
Период полуэлиминации антипирина, (Т 1/2)
11,2±0,15
11,8±0,3
12,9±1,2
25,4±1,15***
АЛТ, мккат/л
0,55±0,01
0,52±0,06
0,57±0,04
0,47±0,08*
ACT, мккат/л
0,48±0,02
0,46±0,03
0,51±0,07
0,38±0,09*
билирубин общий, мкмоль/л
12,8±0,40
10,7±0,20
9,8±0,37
8,27±0,95**
Билирубин свободный, мкмоль/л
5,1±0,14
4,6±0,12
4,0±0,13
3,8±0,21*
Общий белок, (г/л)
75,0±2,08
70,2±3,57
68,3±2,5
47,32±1,23**
Альбумин, (г/л)
43,0±1,63
40,8±1,7
37,5±4,9
32,91±2,19**
Липиды общие, г/л
5,5±0,50
6,0±0,17
6,3±0,48
10,84±0,58**
Холестерин общий, г/л
4,9±0,51
5,1±1,2
6,9±1,7
7,98±0,82**
Глюкоза, ммоль/л
4,81±0,14
5,3±0,8
5,5±1,2
5,84±021*
Креатииин, ммоль/л
96,5±1,13
98,4±2,6
99,3±2,4
120,75±8,25**
Мочевина, ммоль/л
5,0±0,12
5,7±1,9
6,0±1,5*
8,54±0,39**
ЦИК, ус.ед.
0,63±0,65
15,94±1,37*
28,67±0,42***
49,42±0,57***
Иммуноглобулин A, ME
110,62±5,55
167,45±7,36*
220,75±4,63**
376,54±8,85***
Иммуноглобулин М, ME
160,48±11,2
224,57±6,89*
257,89±6,34**
514,93±3,08***
Иммуноглобулин G, ME
150,96±5,88
196,25±3,42*
296,87±3,54**
452,88±4,43***
РБТЛ с ФГА индекс стимуляции (ИС), %
27,43±1,3
26,25±0,39
20,47±3,68*
14,44±1,87***
Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) CD4/CD8
2,4±0,25
1,44±0,08*
1,35±0,06**
1,22±0,05***
NK-клетки цитотоксического индекса (ЦИ): 1:25, %
57,8±2,45
49,65±1,32
46,35±1,89*
35,26±3,49**
РТПГА, титр
2,16±0,78
2,59±0,94
3,37±1,22**
6,78±1,57***
РТПГА, ступени
Кожный антиген не обнаружен
1,54±0,39*
2,65±0,37**
5,48±0,48***
РТМЛ индекс торможения (ИТ), %
4,46±1,41
5,35±1,28
6,69±1,75**
10,56±0,35***
* - достоверность различий показателей с контролем при p<0,05;
** - p<0,01; *** - p<0,001; - в остальных случаях p>0,05.
Таблица 2
Интегрированная оценка экзогенных, эндогенных и медицинских факторов риска вероятности ухудшения клинического течения атопического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию
Факторы
Градация факторов
Частота фактора на 100 больных, (%)
Нормированный интенсивный показатель (НИП)
Показатель относитель-ного риска (ПОР)
Прогностический коэффициент (ПК)
Интегрирован-ный показатель риска (ИНР)
1. Пол
Мужчины
63,8
1,55
1,76
2,73
1,43
Женщины
36,2
0,88
1,55
2. Возраст лет
18-30
27,5
0,67
2,33
31-40
35,8
0,87
3,03
41-50
23,7
0,58
3,48
2,02
2,83
51-60
10,2
0,25
0,87
61 и старше
2,8
0,07
0,24
3. Место жительства
город
68,5
1,66
4,45
село
31,5
0,76
2,04
4. Материально-жилищные условия
хорошие
25,7
0,62
2,68
1,66
4,33
удовлетворительные
46,8
1,14
3,06
неудовлетворительные
27,5
0,67
1,79
5. Социально-профессиональные группы
Служащие
36,4
0,88
3,23
Сельхозрабочие
20,5
0,50
1,84
Строители
17,8
0,43
3,67
1,58
2,96
Водители
15,2
0,37
1,36
Разнорабочие
10,1
0,24
0,88
Таблица 2
Интегрированная оценка экзогенных, эндогенных и медицинских факторов риска вероятности ухудшения клинического течения атомического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию
Факторы
Градация факторов
Частота фактора на 100 больных, (%)
Нормированный интенсивный показатель (НИП)
Показатель относитель-ного риска (ПОР)
Прогностичес-кий коэффициент (ПК)
Интегрирован-ный показатель риска (ИНР)
6. Способствующие ухудшению клинического течения заболевания:
гиперинфляция
39,5
0,96
5,42
неблагоприятные условия сельхозтруда, контакт с пестицидами, удобрениями
а) экзогенные производственного характера
20,5
0,50
5,65
2,83
7,16
контакт с нефтепродуктами
15,2
0,37
2,09
контакт со стройматериалами
17,8
0,43
2,43
контакт с канцтоварами
7,0
0,17
0,96
б) экзогенные медицинские
стрессовые
на работе
27,5
0,67
1,37
0,15
ситуации
в быту
36,8
0,89
2,04
1,82
нерациональное применение лекарств
56,5
1,37
2,79
г) эндогенные медицинские
хронической бактериальной и/или грибковой инфекций
7,16
- наличие очагов
68,1
1,65
часто рецидивирующие ОРВИ
31,9
0,78
3,38
наличие сопутствующих хронических заболеваний барьерных лимфоэпителиальных органов
Заболева-ния
ЖКТ, печени, желчного пузыря
56,5
1,38
4,34
5,99
10,54
Органов дыхания
27,5
0,67
2,91
ЛОР-органов
15,7
0,38
1,65
- нарушение функции печени
детоксикационной
55,9
1,36
5,9
метаболической
44,1
1,07
4,64
7. Иммунные нарушения: - сенсибилизация
увеличение уровня ЦИК в 3,6 и более раза, чем в норме
75,0
1,82
3,91
10,72
Увеличение среднего уровня иммуноглобулинов в 2 и более раза, чем в норме
85,8
2,08
4,47
уменьшение индекса стимуляции в 1,9 и более раза, чем в норме
73,5
1,78
3,83
уменьшение иммунорегуляторного индекса в 1,8 и более paза, чем в норме
89,7
2,18
2,15
4,69
уменьшение цитотоксического индекса в 1,4 и более раз, чем в норме
74,8
1,82
3,91
- аутоиммунные процессы
наличие кожного антигена
98,5
2,39
5,14
увеличение уровня противотканевых аутоантител в 2,0 и более раза, чем в норме
72,8
1,77
3,81
увеличение индекса торможения миграции лейкоцитов в 2,1 и более разa, чем в норме
45,6
1,11
2,39
Таблица 3
Градация диапазонов вероятности ухудшения клинического течения атопического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию с определением группы риска, прогноза, тактики наблюдения и введения пациентов направленной профилактики неблагоприятного течения заболевания
Диапазон риска
Средняя величина частот диапазона прогностического коэффициента
Группа риска
Прогноз
Тактика наблюдения и ведения пациентов
Низкий
7,92-17,92
1 группа - атопический дерматит, ограниченная форма заболевания
Благоприятный, без прогрессирования ограниченной формы атопического дерматита в распространенную форму заболевания
Рекомендуется ежегодная диспансеризация с осмотром дерматолога, терапевта с обязательным лечением соматической и кожной патологии. Устранение неблагоприятных производственных и медицинских факторов риска, способствующих ухудшению клинического течения заболевания, соблюдение мер первичной профилактики, заключающейся в соблюдении техники безопасности на производстве, проведение систематических профосмотров на вредных производствах, санитарном просвещении и пропаганде медицинских знаний об имеющемся заболевании, адекватных методах его своевременной коррекции, улучшении дерматологического и общего индекса качества жизни пациентов
Средний
17,93-37,93
2 группа - атонический дерматит, распространенная форма заболевания
Относительно благоприятный, свозможностью прогрессирования ограниченной формы атопического дерматита в распространенную форму заболевания, но без развития эритродермии
Рекомендуется обязательный ежеквартальный осмотр и противорецидивное лечение у дерматолога и терапевта по поводу соматической патологии; лабораторно- инструментальное обследование раз в квартал, соблюдение мер вторичной профилактики, устранение выявленных экзогенных, эндогенных медицинских факторов риска, способствующих ухудшению клинического течения заболевания, адекватное трудоустройство, сохранение достигнутого дерматологического и общего индекса качества жизни пациентов
Высокий
37,94-57,94 и выше
3 группа - атопический дерматит, вероятность прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространен-ную, затем в эритродермию
Неблагоприятный, вероятность развития эритродермии очень высокая
Рекомендуется безотлагательное стационарное обследование с применением лабораторно-инструментальных методов, консультации смежных специалистов, стационарное лечение, устранение выявленных экзогенных, эндогенных медицинских факторов риска, способствующих ухудшению клинического течения заболевания, адекватное трудоустройство, сохранение достигнутого дерматологического и общего индекса качества жизни пациентов. Активное диспансерное наблюдение по месту жительства. Третичная профилактика эритродермии, заключающаяся в увеличении продолжительности клинической ремиссии заболевания, сокращении числа рецидивов, уменьшение осложнений, предотвращение развития эритродермии, сохранение трудоспособности больных.
Таблица 4
Сравнительные данные технических результатов прогнозировании вероятности ухудшения клинического течения атонического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию, заявленным способом и прототипом
Результат
Заявленный способ (общее количество больных - 100)
Наиболее близкий аналог (прототип) (количество больных - 371)
Индивидуальное прогнозирование вероятности ухудшения клинического течения атонического дерматита, прогрессирования ограниченной формы заболевания в распространенную, затем в эритродермию
проводит, разделяет на диапазоны низкого, среднего, высокого риска
не проводит, не разделяет на диапазоны риска
Выявление медико-социальных факторов риска обострения клинического течения атопического дерматита
выявляет
выявляет
Исследование детоксикационной и метаболической функции печени
исследует
не исследует
Изучение роли сенсибилизации и аутоиммунного процесса, индуцирующих воспалительную реакцию в дерме у больных атопическим дерматитом
изучает
не изучает
Учет возможности участия и взаимовлияния различных звеньев патогенеза атопического дерматита и эритродермии
учитывает
не учитывает
Проведение интегрированной оценки выявленных факторов риска
проводит
не проводит
Математический расчет индивидуального прогностического коэффициента
рассчитывает
не рассчитывает
Обоснование выбора тактики наблюдения и ведения пациентов направленной профилактики неблагоприятного течения заболевания
Обосновывает, прогнозирует и предотвращает развитие эритродермии путем устранения выявленных факторов риска, назначения своевременной адекватной рациональной терапии
не обосновывает, прогнозирует, но не предотвращает
Регресс эритродермии
4-5 дней
10-12 дней
Регресс атопического дерматита
7-14 дней
18- 25 дней
Длительность госпитализации
до 15 койко/дней
более 25-30 койко/дней