Способ лечения пациентов с хронической ишемией, угрожающей потерей конечности
METHOD FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC ISCHEMIA THREATENING LIMB LOSS

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано в терапии пациентов с хронической ишемией угрожающей потерей конечности.
Заболевания периферических артерий (ЗПА) представляют собой большую глобальную проблему. В 2010 году в мире была зарегистрировано около 220 млн. людей страдающих ЗПА. [1] Среди них хроническая ишемия, угрожающая потерей конечности (ХИУПК) составляет от 1 до 2 процентов. [2]. При этом частота ампутаций в группе пациентов с ХИУПК составляет около 20 процентов, а частота летальных исходов в последующий год 25 процентов. Ведущими и главными методами лечения являются оперативные вмешательства как эндоваскулярные, так и открытые [3]. На данный момент генная или клеточная терапия у пациентов с ХИУПК не показана в связи с появлением признаков реваскуляризации только через 3-4 недели [4]. Поэтому стоит рассмотреть терапевтический ангиогенез в дополнение к оперативному вмешательству.
В процессе физиологического   ангиогенеза   появление новых   артерио-артериальных коллатеральных связей после окклюзии крупной (магистральной) артерии происходит в период от 4 до 6 недель, что обусловлено недостаточной выработкой проангиогенных факторов роста при хронической ишемии, поэтому необходимо их экзогенное введение [5,6]. Процессы ангиогенеза в основном регулируются такими проангиогенными цитокинами, как фактор роста эндотелия сосудов / vascular endothelial growth factor (VEGF), фактор роста фибробластов / fibroblast growth factor (FGF), трансформирующий фактор роста бетта / transforming growth factor-β (TGF-β), тромбоцитарный фактор роста / plateletderived growth factor (PDGF), фактор роста гепатоцитов / hepatocyte growth factors (HGF) [7-9]. До сих пор обсуждается вопрос о безопасном и эффективном пути введения терапевтического агента.  Описаны и используются внутримышечный (уколом в мышцы) и   внутриартериальный (в магистральную артерию, участвующую в   кровоснабжении   данного   сегмента) пути введения проангиогенных факторов в составе клеточной или генной терапии [10,11].
Использование терапии с плазмой, обогащенной тромбоцитами (PRP- терапии) широко наблюдается в ортопедии, у пациентов после различных травм, остоартрита, хронических ран и т.д. [12,13,14]. При этом ее используют в виде инъекций (внутрисуставных, парасухожильных, подкожных) и контактно.
Известно применение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, у пациентов с облитерирующим тромбангиитом, ишемией нижних конечностей после малых ампутаций [15,16]. Использование PRP в данном случае происходит только аппликационным путем, стимулируя локальный ангиогенез, и репарационные процессы. В данном случае, применение в виде аппликаций накладывает определённые ограничения в использовании для конкретной группы пациентов, у которых имеет место дефект ткани, ассоциированный с пораженным ангиосомом, кроме того при данном способе не происходит никакого влияния на стимуляцию ангиогенеза в ишемизированных мышечных тканях и, как следствие, не улучшается межсистемная коллатерализация кровотока, что не приводит к купированию системных явлений ишемии. То есть при аппликационном способе улучшается перфузия тканей только на местном уровне, в области дефекта. В нашем методе используется внутримышечное введение, что снимает данные ограничения и расширяет число пациентов, у которых может быть применена данная методика.
Известно, применение плазмы, обогащенной тромбоцитами, внутримышечно при терапии миофасциальных синдромов, травмах мышц [17,18]. В отечественной и зарубежной литературе мы не нашли опыта применения аутологичной плазмы обогащенной тромбоцитами в терапии ХИУПК в виде внутримышечных инъекций.
Технический результат – улучшить результаты лечения пациентов с хронической ишемией угрожающей потерей конечности, путем увеличения количества коллатеральных путей кровоснабжения дистальных отделов нижних конечностей (терапевтический ангиогенез).
Предложенный нами способ введения аутологичной плазмы, обогащённой тромбоцитами, заключается в двухкратном внутримышечном введении в ишемизированную икроножную мышцу пациента с ХИУПК заготовленной аутологичной плазмы обогащённой тромбоцитами с помощью пробирок «Ycellbio-kit» в объеме от 1 до 5 мл (в зависимости от полученного при центрифугировании количества) с интервалом в 14 суток.
1. Забор крови
3
С помощью шприца, объёмом 20 см производится забор 15 мл венозной крови у пациента. Предварительно внутренняя поверхность цилиндра шприца обрабатывается гемоконсервантом (цитроглюкофосфат). Далее последовательно в контейнер «YCELLBIO» вводится набранная кровь с гемоконсервантом.
2. Первое центрифугирование
Контейнер «YCELLBIO» устанавливается в ячейку центрифуги. Центрифугирование проводится при скорости 3 200 оборотов в минуту в течение 4 минут. После первого центрифугирования оба стакана извлекаются из центрифуги. В контейнере «YCELLBIO» корректируется уровень эритроцитарной взвеси.
3. Второе центрифугирование
Контейнер помещается в специальный стакан и затем в ячейку центрифуги. Второе центрифугирование проводится со скоростью 3 200 оборотов в минуту в течение 4 минут.
4. Активация PRP
3
3
По окончанию второго центрифугирования оба стакана извлекаются. Жидкость в контейнере «YCELLBIO» оказывается разделенной на три слоя – плазма, PRP и эритроциты. Используя шприц на 5 см, забирают слой PRP (объем полученного слоя вариабелен от 1 до 5 мл). С помощью шприца на 3 см около 0,1 мл 10% кальция глюканата вводят в забранный слой PRP для её активации. Шприц с PRP легко встряхивают.
5. Введение PRP
3
Сразу же после заготовки PRP производят ее введение. После двукратной обработки кожи антисептическим раствором 70% спирта в пяти разных точках на голени в средней трети вводят внутримышечно (по передне-латеральной и задней поверхности) суммарно от 1.0 до 5 мл PRP с помощью шприцев 5 см(в зависимости от количества PRP, полученной при центрифугировании). При этом объем полученной при центрифугировании плазмы равномерно распределяется на 5 инъекций в равном количестве. Производят компрессию и растирание мест инъекций, наложение асептической повязки. Данную процедуру повторяют через 14 суток.
Клинический пример.
Пациентка И., 1955 г.р. находилась на лечении в отделении сосудистой хирургии ГБУ РО ОКБ в феврале 2021г с диагнозом: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, хроническая ишемия, угрожающа потери конечности. В анамнезе пациентке выполнялась ревизия артерий подколенно-берцового сегмента в 2016 году, при которой пути оттока признаны неудовлетворительными, реконструктивное вмешательство не показано. Из сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда в анамнезе от 2012 года, аорто-коронарное шунтирование (2014г.); гипертоничская болезнь 3 стадии, контролируемая, очень высокая степень риска; сахарный диабет 2 типа. При поступлении жалобы на боли в левой нижней конечности в покое, при ходьбе на расстояние менее 50 метров, периодические ночные боли. По данным дообследования лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) справа/слева: 0,5/0,4. По данным УЗДС артерий н/к с уровня поверхностной бедренной артерии магистральные артерии бедра и голени окклюзированы, кровообращение коллатеральное. Учитывая данные дообследования и предшествующее оперативное вмешательство с признанием нереконструктабельности сосудистого русла пациентке проведен курс консервативной терапии с использованием методики клеточного ангиогенеза в виде двукратного введения PRP в ишемизированные мышцы голени на левой нижней конечности. Пациентка выписана на амбулаторное наблюдение. В дальнейшем через 6 месяцев пациентка была повторно госпитализирована для оценки отдаленных результатов лечения. При дообследовании в августе 2021 года отмечается клиника регресса ишемии на левой нижней конечности, ночные боли и боли в покое не беспокоят, безболевое проходимое расстояние увеличилось до 100 метров, по данным УЗДС отмечается улучшение коллатерализации кровотока, по данным ЛПИ: справа/слева 0,5/0,5. Выполнена аортоартериография, на которой отмечается удовлетворительное коллатеральное кровоснабжение дистальных отделов голени.
Предложенный нами способ позволяет ускорить ангиогенез системно, в пораженной конечности, что способствует формированию коллатеральных путей кровоснабжения ишемизированной конечности, снижая риск прогрессирования атеросклероза и риск большой ампутации
Таким образом, проведение PRP-терапии при внутримышечном введении является перспективным методом лечения и может улучшить отдаленные результаты лечения у пациентов с ХИУПК как в составе комплексной консервативной терапии, так и в послеоперационном периоде.
Список литературы:
1. Fowkes F.G. Rudan D. Rudan I. Aboyans V. Denenberg J.O. McDermott M.M.et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013; 382: 1329-1340
2. Покровский А.В., Яхонтов Д.И. Значение венозных манжет при бедренно-тибиальном шунтировании. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова 2013, т.8, №4, с.18-24. УДК: 616.718.4/5-089.819.843:615.468.293
3. Menard MT, Farber A, Assmann SF, Choudhry NK, Conte MS, Creager MA, et al. Design and rationale of the Best Endovascular Versus Best Surgical Therapy for Patients With Critical Limb Ischemia (BEST-CLI) trial. J Am Heart Assoc 2016;5:e003219
4. Бокерия Л.А., Покровский А.В. с соавт. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей
// Национальные клинические рекомендации, 2019.
5. Бутылин  П.А., Мельн  И.А., Зубова Е.С. и др. Анализ ангиогенного потенциала гемопоэтических клеток и их субстанций у пациентов с хронической    ишемией    нижних    конечностей. Трансляционная медицина. 2012; 6 (17): 42–8
6. Черешнев В.А., Александров В.Н., Максимов А.Г. Мононуклеарная фракция  костного мозга в клеточной терапии ишемии нижних конечностей. Вестник Уральской медицинской академической науки. 2010; 4: 112–6.
7. Carmeliet P, Collen D. Transgenic mouse models in angiogenesis and cardiovascular disease. J Pathol. 2000; 190 (3): 387–405. DOI: 10.1002/(SICI)1096-9896(200002)190:33.0.CO;2- R. PMID: 10685072.
8. Cook KM, Figg WD. Angiogenesis inhibitors: current strategies and future prospects. CA Cancer J Clin. 2010; 60 (4): 222–243. DOI: 10.3322/caac.20075. PMID: 20554717.
9. Коненков ВИ, Климентов ВВ. Генные и клеточные технологии в лечении синдрома диабетической стопы. Сахарный диабет. 2014; 1: 63–69.
10. Tateishi-Yuyama E., Matsubara H., Murohata T. etal. Therapeutic  angiogenesis  for  patients  with  limbischemia  by autologous  transplantation  of  bone-marrow  cells:  a  pilot study and a  randomised  con-trolled  trial.  Lancet.  2002;  360: 427–35.  DOI:10.1016/S0140-6736(02)09670-8
11. Marui  A., Tabata  Y., Kojima  S.  et  al.  A novelapproach  to  therapeutic  angiogenesis  for patientswith critical  limb  ischemia by  sustained release ofbasic  fi  broblast growth  factor using  biodegradablegelatin hydrogel: an initial report of the phase I–IIastudy. Circ. J.2007; 71 (8): 1181–6.
12. Middleton KK, Barro V, Muller B, Terada S, Fu FH. Evaluation of the effects of platelet-rich plasma (PRP) therapy involved in the healing of sports-related soft tissue injuries. Iowa Orthop J. 2012;32:150-63. PMID: 23576936; PMCID: PMC3565396.
13. Everts P, Onishi K, Jayaram P, Lana JF, Mautner K. Platelet-Rich Plasma: New Performance Understandings and Therapeutic Considerations in 2020. Int J Mol Sci. 2020 Oct 21;21(20):7794. doi: 10.3390/ijms21207794. PMID: 33096812; PMCID: PMC7589810.
14. Martinez-Zapata MJ, Martí-Carvajal AJ, Solà I, Expósito JA, Bolíbar I, Rodríguez L, et al. Autologous platelet-rich plasma for treating chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2016;(5):CD006899.
15. Goshchynsky V, Migenko B, Lugoviy O, Migenko L. Perspectives on Using Platelet-Rich Plasma and Platelet-Rich Fibrin for Managing Patients with Critical Lower Limb Ischemia After Partial Foot Amputation. J Med Life. 2020 Jan-Mar;13(1):45-49. doi: 10.25122/jml-2020-0028. PMID: 32341700; PMCID: PMC7175431.
16. Dhananjaya S, Pawan A, Sharad J, Reena K. Autologous platelet-rich plasma for treatment of ischemic ulcers in buerger's disease: A pilot study with short-term results. Indian journal of vascular and endovascular surgery. 2018;5;14-20.
17. Nitecka-Buchta A, Walczynska-Dragon K, Kempa WM, Baron S. Platelet-Rich Plasma Intramuscular Injections - Antinociceptive Therapy in Myofascial Pain Within Masseter Muscles in Temporomandibular Disorders Patients: A Pilot Study. Front Neurol. 2019 Mar 19;10:250. doi:
18. Chellini F, Tani A, Zecchi-Orlandini S, Sassoli C. Influence of Platelet-Rich and Platelet-Poor Plasma on Endogenous Mechanisms of Skeletal Muscle Repair/Regeneration. Int J Mol Sci. 2019 Feb 5;20(3):683. doi: 10.3390/ijms20030683. PMID: 30764506; PMCID: PMC6387315.