Способ получения материала из верхнечелюстной пазухи для микробиологического исследования у пациентов с муковисцидозом, перенесших эндоскопическое хирургическое лечение по поводу хронического риносинусита
METHOD FOR OBTAINING MATERIAL FROM THE MAXILLARY SINUS FOR MICROBIOLOGICAL EXAMINATION IN PATIENTS WITH CYSTIC FIBROSIS WHO UNDERWENT ENDOSCOPIC SURGICAL TREATMENT FOR CHRONIC RHINOSINUSITIS

Изобретение относится к медицине и может быть применимо в оториноларингологии в целях увеличения достоверности микробиологического исследования материала из верхнечелюстной пазухи у пациентов с муковисцидозом, перенесших эндоскопическое хирургическое лечение по поводу хронического риносинусита (ХРС).
Исследование микробиологического статуса верхних дыхательных путей, а именно околоносовых пазух (ОНП), является важной задачей при ведении пациентов с муковисцидозом (MB). Это связано с тем, что околоносовые пазухи рассматриваются как основной резервуар и источник нисходящей бактериальной контаминации бронхов и легких, а именно от течения бронхолегочного процесса и прогрессирования дыхательной недостаточности в большинстве случаев зависит качество и продолжительность жизни данных пациентов. Таким образом, достоверное представление о бактериальном «пейзаже» околоносовых пазух во многом определяет адекватность проводимых лечебных мероприятий, включая системную и ингаляционную антибактериальную терапию. Многие пациенты с муковисцидозом в настоящее время подвергаются эндоскопическим эндоназальным хирургическим санирующим вмешательствам на околоносовых пазухах, что должно приниматься во внимание при разработке методов забора материала для микробиологического исследования.
В настоящее время в данной области известны и широко применяются различные способы получения материала для микробиологического исследования из верхних отделов дыхательных путей, в частности из полости носа и околоносовых пазух.
К описанным в настоящее время способам получения материала из околоносовых пазух у пациентов с муковисцидозом относятся: назальный лаваж с использованием различных растворов, забор материала из среднего носового хода под контролем эндоскопии, диагностическая пункции, верхнечелюстной пазухи и трансназальный интраоперационный забор материала под контролем эндоскопии во время эндоскопической полисинусотомии [Шумкова Г.Л. Особенности патологии носа и околоносовых пазух у взрослых больных муковисцидозом: распространенность, клиническое течение и тактика ведения. Автореферат дисс... канд. мед. наук. М, 2020; Rasmussen J, Anaes К, Norling R, Nielsen KG, Johansen HK, von Buchwald С.CT of paranasal sinuses is not a valid indicator for sinus surgery in CF patients// J of Cyst Fibr. 11 (2012): 93-99; Roby BB, McNamara J, Finkelstein M et al. Sinus surgery in cystic fibrosis patients: comparison of sinus and lower airway cultures // Int J Pediatr Otorhinolaryngol -2008 - Sep, Vol 72(9): 1365-69; Патент РФ 2659155].
Но, несмотря на предложенное большое число способов, их объединяет ряд недостатков. Во-первых, в случае интраоперационного трансназального забора материала стерильный тампон вводится в расширенное соустье верхнечелюстной пазухи через полость носа, где он неизбежно контаминируется микрофлорой полости носа, которая может отличаться от таковой в пазухе, в связи с чем результаты могут быть искажены и не отражать истинный микробиологический статус.Вследствие анатомической обособленности ОНП и блокады полипами и/или вязким секретом естественных соустий, в ОНП формируется отдельный микробном, зачастую отличный от микробного пейзажа остальной части дыхательных путей, что было доказано при сравнении результатов ПЦР-диагностики микробиомоь верхних и нижних отделов дыхательных путей [Lavin, J. Correlation between respiratory cultures and sinus cultures in children with cystic fibrosis / Lavin J., Bhushan В., Schroeder J. // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2013.- T. 77. - C. 686-689; Sobin, L. Microbiology of the Upper and Lower Airways in Pediatric Cystic Fibrosis Patients / L. Sobin, K. Kawai, A. Irace L. et al. // Otolaryngology-Head and Neck Surgery. - 2017. - T. 157. - №2. - C. 302-308] Аналогичный недостаток присущ и методу получения лаважной жидкости из полости носа, т.к. промывные воды содержат микроорганизмы из всех локусов, контактирующих с ними, т.е. слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух, носоглотки. Получение материала при диагностической пункции верхнечелюстных пазух практически лишено данных недостатков, однако является инвазивным вмешательством, несет риск известного спектра осложнений и сопряжено с психологической травмой (особенно в педиатрической практике). Последний факт имеет особое значение в силу того, что большую часть пациентов с муковисцидозом составляют дети.
Наиболее близким к предлагаемому нами способу с точки зрения минимизации контакта стерильного тампона со слизистой оболочкой полости носа является забор материала из среднего носового хода под контролем эндоскопии, который был описан несколькими авторами, применительно всей когорты пациентов с острыми и хроническими риносинуситами (безотносительно субпопуляции пациентов с муковисцидозом). [Dubin MG, Ebert CS, Coffey CS, Melroy CT, Sonnenburg RE, Senior BA. Concordance of middle meatal swab and maxillary sinus aspirate in acute and chronic sinusitis: a meta-analysis. Am J Rhinol. Sep-Oct 2005; 19(5): 462-470; Benninger MS, Payne SC, Ferguson BJ, Hadley JA, Ahmad N. Endoscopically directed middle meatai cultures versus maxillary sinus taps in acute bacterial maxillary rhinosinusitis: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Jan; 134(1): 9]. Описанный способ заключается во введении тонкого тампона в средний носовой ход под контролем ригидной эндоскопии, с целью визуально контролируемого исключения контакта стерильного тампона с кожей преддверия носа и со слизистой оболочкой других отделов полости носа и аналогичное извлечение тампона с полученным материалом. По данным представленных мета-анализов, чувствительность метода в сравнении с пункцией верхнечелюстной пазухи составила от 80,9% до 82%, специфичность 90,5%, прогностичность положительного результата 82,6%, прогностичность отрицательного результата - 89,4%. Тем не менее, эти показатели снижаются при использовании в педиатрической практике (по-видимому, это связано с более узкими анатомическими размерами полости носа и невозможностью неподвижного положения ребенка во время процедуры в связи с негативной эмоциональной реакцией).
Таким образом, недостатками данного метода по-прежнему являются невозможность гарантированного исключения контаминации «путевой» флорой, плохая воспроизводимость в педиатрической практике.
Задачами, решаемыми с помощью предлагаемого изобретения, является разработка способа получения биоматериала для микробиологического исследования из верхнечелюстной пазухи у пациентов с муковисцидозом, страдающих хроническим риносинуситом и перенесших эндоскопическое хирургическое лечение на верхнечелюстной пазухе, при котором исключено искажение результатов микробиологического исследования отделяемого (содержимого) верхнечелюстной пазухи за счет «путевой» флоры преддверия и полости носа, носоглотки, а также который легко воспроизвести и применить у пациентов любых возрастных групп.
Для решения этой задачи мы предлагаем разработанный нами способ получения биоматериала для микробиологического исследования из верхнечелюстной пазухи у пациентов с муковисцидозом, страдающих хроническим риносинуситом и перенесших эндоскопическое хирургическое лечение на верхнечелюстной пазухе, заключающийся в том, что в послеоперационный дефект вводят стерильную канюлю с диаметром просвета не менее 3 мм и длиной не более 120 мм для промывания верхнечелюстной пазухи; в просвет канюли вводят стерильный зонд с мини-наконечником из вискозы и аппликатором длиной 135 мм дс соприкосновения со стенками верхнечелюстной пазухи, после чего канюлей производят вращательные движения, затем аппликатор с наконечником извлекают из канюли и помещают в контейнер с транспортной средой для доставки материала в микробиологическую лабораторию; после чего извлекают канюлю из верхнечелюстной пазухи и полости носа.
Технический результат предлагаемого способа заключается в следующем.
Микробиологический пейзаж верхних дыхательных путей при MB в значительной мере отличается от биоценоза полости носа, носоглотки, околоносовых пазух у здоровых людей и пациентов с хроническим риносинуситом, но без MB. Характерными возбудителями являются, помимо Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительного, MSSA), метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Burkhoderia cepacia, Achromobacter xylosoxidans, нетуберкулезные микобактерии, грибы. При этом для пациентов с MB характерно нарастание уровня факторов приобретенной антибиотикорезистентности у данных микроорганизмов и последовательная смена патогенов в сторону более устойчивых. Микрофлора же преддверия носа - локуса кожного покрова, а не слизистой оболочки, т.е. патогенетически не связанного с заболеванием -обычно не отличается от таковой у других людей и чаще всего представлена Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительным, MSSA) и, при погрешностях забора материала может искажать истинные результаты микробиологического исследования.
Подобная смена бактериальной флоры неизбежно приводит к прогрессии воспалительного процесса в околоносовых пазухах (явления остеита, деформация стенок околоносовых пазух, нарастание степени назального полипоза) и нижних дыхательных путях (развитие бронхоэктазов и бронхиальной обструкции, гиповентиляции). Понимание динамики микробиологического пейзажа является важным прогностическим фактором и основанием для эскалации терапии.
Забор материала из верхнечелюстной пазухи через антростому представляется приоритетным в связи с относительной безболезненностью, а, следовательно, переносимостью процедуры по сравнению с пункцией верхнечелюстной пазухи, т.к. не предполагает травматизации слизистой оболочки, надкостницы, кости.
Выбор размеров и формы канюли и длины зонда обусловлены средними антропометрическими характеристиками полости носа и размерами антростомы: среднее расстояние от преддверия носа до переднего края антростомы (определяет минимальную длину «длинного колена» канюли) составляет 35-40 мм, от плоскости мегаантростомы до латеральной стенки верхнечелюстной пазухи (определяет минимальную длину «короткого колена» канюли) - 20-30 мм; диаметр антростомы (определяет диаметр канюли) - не менее 15 мм. Длина стандартного зонда для забора материала составляет 135 мм, необходимость выстояния вискозного наконечника зонда из канюли в просвете верхнечелюстной пазухи с целью достаточного контакта с содержимым пазухи на 10-15 мм определяет максимальную допустимую общую длину канюли - 120 мм. Диаметр зонда (максимальный на наконечнике из вискозы - 2 мм) для свободного проведения через канал канюли с формированием изгиба в ней определяет минимальный просвет канюли диаметром 3 мм. Использование металлических канюль, произведенных из медицинской нержавеющей стали, делает возможным многократное использование инструмента за счет возможности стандартной стерилизации. Процедура введения канюли является стандартизированной, широко используется в послеоперационном периоде после эндоскопических операций на верхнечелюстной пазухе. При этом манипуляция хорошо переносится пациентами с муковисцидозом любого возраста как после местной аппликационной анестезии, так и без таковой, тем более что размеры антростомы у пациентов с муковисцидозом относительно больше (практикуется наложение т.н. мегаантростомы или выполнение модифицированной эндоскопической медиальной максиллэктомии), чем у пациентов без MB, оперированных по поводу ХРС.
Краткое описание поясняющих материалов.
Рис. 1- Схема введения канюли и тампона в верхнечелюстную пазуху на аксиальном срезе головы.
Осуществление изобретения
Ход операции: Под общей анестезией трансназально под видеоэндоскопическим контролем (ригидные эндоскопы с углом зрения 0, 30 и 45 градусов) мануальным инструментарием и микродебридером производится удаление полипозной ткани из общего и среднего носовых ходов, удаление крючковидного отростка, идентифицируется естественное соустье верхнечелюстной пазухи. Последнее расширяется кпереди обратным выкусывателем до уровня носослезного канала, последовательно удаляется медиальная стенка верхнечелюстной пазухи кверху до уровня нижней стенки орбиты, кзади до уровня задней стенки верхнечелюстной пазухи, книзу до уровня прикрепления нижней носовой раковины с последующей резекцией ее шейки в средних отделах. Таким образом формируется мегаантростома размером не менее 15×15 мм (до 35×25 мм в зависимости от возраста пациента). Из просвета верхнечелюстной пазухи мануальным угловым инструментом и/или микродебридером удаляется полипозно-измененная слизистая оболочка. Вмешательство на верхнечелюстной пазухе заканчивается тампонадой ее полости и полости носа.
Забор может проводиться в любое время, т.к. антростома остается на всю жизнь, в течение которой с определенной периодичностью нужно проводить забор для мониторинга флоры. Способ осуществляется следующим образом: в условиях процедурного
кабинета/оториноларингологического смотрового кабинета пациенту любого возраста с диагнозом «Хронический риносинусит на фоне муковисцидоза» и имеющему в анамнезе эндоскопическую операцию на верхнечелюстной пазухе (в объеме мегаантростомии или модифицированной эндоскопической медиальной максиллэктомии) в положении сидя или лежа после анемизации слизистой оболочки полости носа и аппликационной местной анестезии или без них под контролем ригидной эндоскопии или передней риноскопии через послеоперационный дефект медиальной стенки верхнечелюстной пазухи в ее полость вводится стерильная канюля (по типу von EICKEN) с диаметром просвета не менее 3 мм и длиной не более 120 мм для промыванш верхнечелюстной пазухи; через просвет канюли непосредственно после вскрытия стерильной упаковки вводится тампон из вискозы с одним мини-наконечником и аппликатором из прочной алюминиевой проволоки длиной 135 мм (например, COPAN, Transystem™ НОС, США) до соприкосновения со стенками верхнечелюстной пазухи. Канюлей производятся вращательные движения для достижения максимального контакта тампона с различными отделами верхнечелюстной пазухи, после чего обратным движением он извлекается из канюли и помещается в контейнер с транспортной средой или без таковой (в зависимости от сроков доставки материала в микробиологическую лабораторию); канюля извлекается из верхнечелюстной пазухи и полости носа (рис. 1).
За 3-летний период (с 2019 по 2021 г.г.) в условиях Научно-клинического отдела Детской ЛОР-патологии ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии ФМБА России предложенным способом были обследованы 47 детей с диагнозом «Хронический риносинусит на фоне муковисцидоза», которым ранее в условиях нашей же Клиники было выполнено хирургическое лечение в объеме мегаантростомии или модифицированной эндоскопической медиальной максиллэктомии с формированием дефекта медиальной стенки верхнечелюстной пазухи диаметром не менее 15 мм. Эффективность метода оценивалась по корреляции результатов микробиологического исследования материала из верхнечелюстной пазухи с анамнестическими данными бактериологического статуса пациентов и результатами исследования материала из трахеи при интубации во время хирургического лечения, из полости носа, индуцированной мокроты.
Дополнительно осуществление изобретения иллюстрируется следующим примером.
5
6
6
Пациентка М., 12 лет, с подтвержденным диагнозом «Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение, мутация F508del/F508del. Хронический полипозно-гнойный риносинусит, состояние после эндоскопической полисинусотомии от 2018 года». Диагноз установлен по результатам неонатального скрининга, подтвержден молекулярно-генетическим исследованием. Впервые в 2015 г. в индуцированной мокроте выделена синегнойная палочка {Pseudomonas aeruginosa). Получала многократные курсы внутривенной и ингаляционной антибактериальной терапии препаратами с антисинегнойной активностью. В 2018 году в связи с прогрессированием полипозно-гнойного воспаления в околоносовых пазухах в ФГБУ НМИЦО ФМБА России под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполнена эндоскопическая полисинусотомия в объеме модифицированной эндоскопической медиальной максиллэктомии, передней и задней этмоидотомии, сфенотомии с двух сторон. По результатам микробиологического исследования материала из верхнечелюстных пазух полученного интраоперационно в 2018 г., также выделена Pseudomonas aeruginosa × 10 КОЕ/мл (чувствительная к антисинегнойным цефалоспоринам III-IV поколений, аминогликозидам, фторхинолонам, карбопенемам). Результаты исследования определили тактику послеоперационной антибактериальной терапии: цефтазидим 200 мг/кг/сут в/венно в течение 14 дней, тобрамицин 600 мг/сут ингаляционно через небулайзер в течение 28 дней. При последующих бактериологических исследованиях индуцированной мокроты и мазков из полости носа (получение материала традиционным способом) многократно выделялся Staphylococcus aureus (MSSA), в связи с чем пациентка при обострениях бронхолегочного процесса и хронического риносинусита получала ингаляционную терапию тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат 500 мг/сут ингаляционно через небулайзер курсами по 14-28 дней с недостаточным эффектом. При обследовании 31.07.2020 в детском оториноларингологическом отделении ФГБУ НМИЦО ФМБА России в мазке из носа (получение материала традиционным способом) выделен Staphylococcus aureus (MSSA) × 10КОЕ/мл и Staphylococcus epidermidis 10 КОЕ/мл, а при одномоментном заборе материала из правой верхнечелюстной пазухи предложенным методом - Pseudomonas aeruginosa × 10КОЕ/мл (резистентная к цефтазидиму, цефаперазону, чувствительная к меропенему, цефепиму, амикацину, колистимерату натрия). В связи с полученными результатами проведена коррекция системной и топической ингаляционной терапии: назначен меропенем 100 мг/кг/сут + амикацин 25 мг/кг/сут в/венно капельно на 14 дней, затем ципрофлоксацин 30 мг/кг сут внутрь на 8 недель и ингаляционная терапия колистимератом натрия 4 млн ЕД /сут на 3 мес. При контроле микробиологического исследования индуцированной мокроты и материала из правой верхнечелюстной пазухи предложенным методом через 14 дней, 1 и 3 месяца получен рост Staphylococcus aureus (MSSA). Таким образом, в данном случае забор материала из верхнечелюстной пазухи предложенным способом позволил составить правильное суждение о микробиологическом диагнозе, скорректировать терапию и добиться эрадикации агрессивного возбудителя, что, как показано в многочисленных исследованиях, позитивно влияет на течение бронхолегочного процесса и, в конечном итоге, продолжительность жизни.