СПОСОБ ПОДГОТОВКИ РЕВЕРСИРОВАННОЙ АУТОВЕНЫ ДЛЯ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО ИЛИ -БЕРЦОВОГО ШУНТИРОВАНИЯ
METHOD FOR PREPARATION OF REVERSED AUTOVENOUS FOR FEMORAL-POPLITEAL OR TIBIAL SHUNTING

Заявляемое изобретение относится к медицине, конкретно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для улучшения результатов подготовки аутовены к операциям бедренно-подколенного и бедренно-берцового аутовенозного шунтирования реверсированной аутовеной.
Повреждение эндотелия при подготовке трансплантатов подкожной вены является важной причиной ранней и поздней недостаточности трансплантата [Optimal preparation techniques for human saphenous vein grafts. Surgery. 1980 Dec; 88(6):785-94. Gundry SR, Jones M, Ishihara T, Ferrans VJ]. Значительное механическое повреждение эндотелия о время выделения аутовены может привести к раннему послеоперационному тромбозу шунта, тогда как, повреждение избыточным давлением, различными растворами, может способствовать гиперплазии интимы и образованию стеноза шунта в отдаленных сроках его функционирования.
В настоящее время проблема подготовки аутовенозного эксплантанта к бедренно-подколенному и бедренно-берцовому аутовенозному шунтированию реверсированной аутовеной решается следующими способами.
Известным способом подготовки является способ, при котором, выделяют дистальную часть большой подкожной вены на длину необходимую для шунтирования через, небольшие разрезы, лигируют дистальный конец вены. Иссеченную вену погружают в лоток с изотоническим раствором натрия хлорида, куда предварительно введено 5000 Ед гепарина, в дистальный конец вены вводят тупую канюлю на шприце. Вену сначала промывают, затем подвергают гидравлической дилатации, одновременно проверяя герметичность перевязанных ветвей, имеющиеся дефекты ушивают монофиламентоной нитью 6/0 и 7/0. Вену реверсируют и размещают при выполнении шунтирования таким образом, что с дистальным концом вены формируют проксимальный анастомоз, а с проксимальным дистальный. [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского Москва 2004. том 2 стр. 193]. Исходя из современных данных, пациенты, перенесшие шунтирующие операции, с использованием аутовены, чьи трансплантаты вен были сохранены в забуференном физиологическом растворе, имели более низкие показатели проходимости шунта и тенденции к улучшению долгосрочных клинических результатов по сравнению с пациентами, чьи трансплантаты были сохранены в солевых растворах или растворах на основе крови [Vein graft preservation solutions, patency, and outcomes after coronary artery bypass graft surgery: follow-up from the PREVENT IV randomized clinical trial. JAMA Surg. 2014 Aug; 149(8):798-805. Harskamp R.E., Alexander J.H., Schulte P.J., Brophy С.М., Mack M.J., Peterson E.D., Williams J.B., Gibson С.М., Califf R.M., Kouchoukos N.T., Harrington R.A., Ferguson T.B., Lopes R.D.]. Таким образом, этот способ позволяет хранить выделенную аутовену в физиологическом растворе или холодной, неоксигенированной, крови с добавлением гепарина на протяжении времени наложения дистального и проксимального анастомозов, что составляет около 30-40 минут.
Известен способ с использованием эндоскопического оборудования для забора атуовены. Так, известно несколько одноразовых и многоразовых систем для эндоскопического забора аутовены с и без инсуффляции углекислого газа, в том числе наиболее часто используемые одноразовые системы: VasoView HEMOPROTM (Maquet Holding GmbH & Co.), VirtuoSaphTM (Terumo Cardiovascular Systems Corporation., USA), and ClearGlide (Sorin, USA). После правильного позиционирования пациента, если оператор не может пальпировать аутовену, на помощь приходят костные ориентиры или портативный ультразвуковой аппарат. Забор аутовены начинают на 2-3 см выше медиальной лодыжки с последующим вторым разрезом чуть выше колена, чтобы забрать вену до паха. После того, как вена идентифицирована, вставляется троакар с воздушным наконечником в разрез и туннель надувается углекислым газом. Конус рассечения продвигают к паху вдоль вены под видеоскопической визуализацией. Окружающие мягкие ткани тупо разводятся вдоль всех стенок аутовены и по всей длине, после чего боковые ветви разделяются с помощью биполярной электрокоагуляции. Травма вены сводится к минимуму постоянной визуализацией, точными действиями и тщательным гемостазом. Перевязка проксимального отдела подкожной вены осуществляется через отдельный разрез в конце туннеля. После чего аутовена извлекается, проксимальный конец канюлируется и слегка расширяется, чтобы избежать травмы эндотелия. Ветви дополнительно прошиваются тонким моноволокнистым шовным материалом. Вена осторожно промывается, чтобы удалить сгустки, которые могут иметь место в ходе выделения [Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. Raja S.G., Sarang Z.J. - Thorac Dis. 2013 Nov; 5 Suppl 6:S630-7. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.10.01]. Недостатком этого метода следует считать неудовлетворительные отдаленные результаты проходимости шунтов, забранных данным способом, что связывают с травмой аутовены при заборе и очень большой длительностью обучения оператора этому способу, [Desai Р, Kiani S, Thiravanthan N, et al. Impact of the learning curve for endoscopic vein harvest on conduit quality and early graft patency. Ann Thorac Surg 2011;91:1385-91; discussion 1391-2] а также, длительное время забора аутовены, по сравнению с открытым методом, что оставляет эндотелий без перфузии аутокровью на длительное время выделения, а затем еще и наложения минимум двух анастомозов. И следовательно стать причиной повреждения эндотелия и несостоятельности шунта в раннем или позднем послеоперационном периоде.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ [Rutherford's Vascular Surgery - 7th edition - Part 1 - 2010 Chapter 109 Infrainguinal Disease: Surgical Treatment p. - 1693], при котором - разрез выполняется прямо над веной, скальпелем №10 или ножницами Кули. Между разрезами над веной оставляются короткие кожные перемычки, особенно в области бедра и около колена. Паравазальная ткань, а не стенка вены, осторожно схвачена, чтобы избежать повреждения сосуда, после чего, боковые ветви тщательно лигированы и пересечены с последующей перевязкой 3-0 или 4-0 шелком. Вена, изымается из раны канюлируется с помощью 3-миллиметрового оливкового наконечника или наконечника Маркса на иглу и осторожно растягивается с охлажденной аутологичной кровью (50-60 мл), к которой добавлено 1000 единиц гепарина и 60 мг папаверина. Следует избегать слишком сильного растяжения аутовены, потому что это может повредить эндотелий. Вся длина аутовены проверяется, чтобы убедиться, что нет склеротических зон, нет областей постоянного спазма и отсутствует кровоточащих ветвей. Подготовка аутовены завершается тем, что дистальный конец вены лигирован с 3-0 шелком. Подготовленный сосуд хранится в охлажденной крови, пока трансплантат не будет готов к туннелированию. Правильное интраоперационное планирование должно привести к минимальному времени хранения вены. Недостатком данного способа является то, что хранение в аутологичной неоксигенированной крови продолжается на протяжении времени наложения дистального и проксимального анастомозов, что составляет 30 и более минут.
Поскольку возникают необратимые изменения эндотелия, приводящие к ранним и поздним тромботическим осложнениям, при выполнении операции шунтирования, задачей представленного изобретения является создание условий для максимально длительной перфузии оксигенированной теплой аутокровью аутовенозного транспалнтанта в ходе его выделения, реверсии и наложения анастомозов, наряду с максимально щадящей методикой забора аутовены, что может предотвратить негативные последствия процесса забора венозного трансплантанта при операции аутовенозного шунтирования реверсированной аутовеной.
Поставленная задача решается тем, что способ подготовки реверсированной аутовены для бедренно - подколенного или - берцового шунтирования, в котором выделяют аутовену из протяженных разрезов над предварительно размеченной аутовеной, с последовательной перевязкой и пересечением всех притоков, аутовену отсекают в области сафенофеморального соустья, тогда как дистальную часть вены оставляют не пересеченной, сохраняя естественное течение крови по ней, проксимальную часть аутовены выводят из раны, и накладывают дистальный анастомоз с подколенной или берцовой артерией, а после наложения дистального анастомоза между реверсированной частью аутовены, без наложения узла на анастомоз, отсекают дистальный конец аутовены и перевязывают остающуюся часть, в просвет, отсеченной для шунта аутовены, устанавливают иглу Дебейки, дистальный конец аутовены путем перевязки на игле временно фиксируют к оливе, к концу иглы присоединяют шприц со смесью физиологического раствора с гепарином с температурой 36-37С и с помощью шприца, не создавая высокого давления, проверяют герметичность аутовены и промывают ее от остатков крови, затем аутовену проводят вдоль мышц известным путем, накладывают дистальный анастомоз и после пуска кровотока завязываются узлы последовательно на проксимальном и дистальном анастомозе.
Способ применяется у пациентов с острой и хронической артериальной ишемией нижней конечности, связанной с окклюзионно-стенотическими изменениями бедренной, подколенной, берцовых артерий, при выполнении бедренно-подколенного или бедренно-берцового шунтирования реверсированной аутовеной.
Способ осуществляют следующим образом, под общим обезболиванием в положении больного на спине.
Выполнение бедренного доступа в бедренном треугольнике, проводят стандартно, что описано в классических руководствах по сосудистой хирургии. [«Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белов, Москва. Издательство «ДеНово» 2000. Стр. 99, 127, 142]. Из медиального доступа на голени выделяется дистальная порция подколенной артерии ниже щели коленного сустава [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского Москва 2004. том 2 стр. 189].
После оценки проходимости и «шунтабельности» бедренных, подколенных и берцовых артерий проводится выделение большой подкожной вены для формирования из нее аутовенозного шунта по методике «реверсированной аутовены», с обязательной перевязкой и пересечением всех притоков. Внутривенно вводят гепарин 5000 Ед. Выделение аутовены приводят из протяженных разрезов над предварительно размеченной аутовеной, с последовательной перевязкой и пересечением всех притоков, для чего вену отсекают в области сафено-феморального соустья, тогда как дистальную часть вены оставляют не пересеченной, проксимальную часть вены выводят из раны, и накладывают дистальный анастомоз с подколенной или берцовой артерией, в это время происходим перфузия венозной оксигенированной аутокровью вены, через непересеченный и неперевязанный дистальный ее конец. После наложения дистального анастомоза между проксимальной (реверсированной) частью аутовены, без наложения узла на анастомоз. Отсекают дистальный конец аутовены и перевязывают остающуюся часть, в просвет отсеченной для шунта вены устанавливают иглу Дебейки, дистальный конец вены путем перевязки на игле временно фиксируют к оливе, к концу иглы присоединяют шприц со смесью физиологического раствора с гепарином с температурой 36-37С, с помощью которого, не создавая высокого давления, проверяют герметичность аутовены и промывают вену от остатков крови. Аутовену проводят вдоль мышц известным способом и накладывают дистальный анастомоз [«Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белов, Москва. Издательство «ДеНово» 2000. Стр. 142-144;]. После пустка кровотока завязываются узлы последовательно на проксимальном и дистальном анастомозе. Таким образом, атуовенозный трансплантант перфузируется оксигенированной теплой аутокровью на протяжении всего времени выделения аутовены и на протяжении времени наложения первого, как правило самого сложного, анастомоза, что сокращает время нахождения аутовены без контакта с кровью на 30-40 минут и следовательно сохранению неповержденным эндотелия аутовены, что может привести к хорошей отдаленной проходимости шунта.
Послеоперационные раны послойно ушивают с дренажами. Накладывают асептические повязки.
Клинически примеры:
1) Пациент К. 52 г. обратился с жалобами на боли покоя в правой нижней конечности, появление почернения 2п правой стопы. Из анамнеза симптомы перемежающей хромоты беспокоят около 1-ого года. В течение последних 3-х недель отмечал заметное ухудшение, в виде значительного сокращения дистанции безболевой ходьбы, появлении болей покоя в стопе, и трофической язвы 2п правой стопы. При осмотре правая стопа прохладная с «холодной» гиперемией, в области 2п отмечается трофическая язва под сухим струпом. Спит с опущенной вниз ногой. Пульсация на бедренной артерии сохранена, дистальнее не определяется. Проведено клиническое обследование:
Дистальная ангиография артерий нижних конечностей - Брюшная Аорта. Отхождение почечных артерий в типичном месте. Неровность контуров инфраренальной аорты. Неровность контуров ОПА и НПА справа и слева.
Артерии правой НК. Неровность контуров ПБА, стеноз в среднем сегменте 70%, окклюзия в нижней трети. Восстановление магистрального кровотока за счет коллатералей в верхней трети ПббА с ее хорошим контрастированием на всем протяжении. Контрастирование диффузно суженой МбА в верхней и средней третях. ЗббА не контрастируется. Клинический диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностно-бедренной артерии, задней большеберцовой артерии справа. Мультифокальные стенозы артерий нижних конечностей. ХАН 4ст правой нижней конечности ХАН2Б левой нижней конечности. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стеноз внутренней сонной артерии справа 50%, слева 60%.СМН 1 степени.
Выполнено бедренно-подколенное шунтирование реверсированной аутовеной с с применением разработанного нами способа подготовки аутовены.
Под перидуральной анестезией в положении больного на спине разрезом в проекции внутренней поверхности левой голени от средней до верхней трети длиной 25 см выполнено выделение дистальной порции большой подкожной вены. Вена варикозно не деформирована в самой дистальной части составляет около 5 мм в диаметре, признана пригодной для реконструкции. Вскрыта поверхностная фасция мышц голени, после чего выделен сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени. Ревизия подколенной артерии и ее ветвей. Подколенная артерия выделена на всем протяжении с пересечением с перевязкой преднебольшеберцовых вен проходящих над ней, с пальпаторной ревизией устий берцовых артерий. Подколенная артерия не пульсирует, мягкая на ощупь.
Произведен паховый доступ к сосудисто-нервному пучку в бедренном треугольнике. Выделена общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии. Артерии мягкие на ощупь, пульсируют отчетливо, признаны пригодными для реконструкции. На протяжении, через отдельные разрезы вдоль внутренней поверхности бедра и голени, выделена большая подкожная вена. Диаметр большой подкожной вены 5 мм дистально и 8 мм проксимально. Внутривенно введен гепарин в дозе 5000 Ед. На протяжении большой подкожной вены произведены перевязка и пересечение притоков большой подкожной вены, устье большой подкожной вены отсечено и перевязано. Произведено удаление большой подкожной вены из ложа на ножке - дистальная часть аутовены не пресечена.
После наложения зажимов на подколенную артерию, вскрыт ее просвет. Наложен дистальный анастомоз по типу «конец в бок» между аутовеной и подкодленной артерией непрерывным швом нитью «Пролен» 6-0, без формирования узла на дистальном анастомозе. Выполнено отсечение дистального конца аутовены с перевязкой оставшейся части, в просвет отсеченной для шунта вены была устанавлена игла Дебейки, дистальный конец вены путем перевязки на игле временно фиксирован к оливе, к концу иглы присоединен шприц со смесью физиологического раствора с гепарином с температурой 36-37С, с помощью которого, не создавая высокого давления, проверена герметичность аутовены, а также выполнено промывание вены от остатков крови. Аутовену проводят вдоль мышц в паховый доступ.На общую, поверхностную, глубокую бедренные артерии наложены турникеты. Бедренная артерия вскрыта на границе общей и поверхностной бедренной артерий на протяжении 2,5 см. Наложен проксимальный анастомоз по типу «конец в бок» между аутовеной и бедренной артерией непрерывным швом нитью «Пролен» 6-0. Пуск кровотока в анастомоз, зажим наложен на устье большой подкожной вены. Анастомоз герметичен.
Пуск кровотока в анастомоз, узел на анастомоз, после прведения противоэмбодических мероприятий наложен. Сняты зажимы с подколенной артерии, тибиоперонельного ствола, преднебольшеберцовой артерии. Анастомоз герметичен.
Послеоперационные раны послойно ушиты с дренажами. Асептические повязки Непосредственно после операции получен пульс на подколенной артерии. Клинические явления критической ишемии разрешились. Пациент отмечал значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы. Трофическая язва на 2 пальце активно гранулирует, эпителизируется с краев.
Контрольное УЗДС исследование через 1 месяц после операции - Состояние после операции - бедренно-берцовое аутовенозное шунтирование (16.10.19 г). Шунт проходим, ЛСК 110 см/с.
- проксимальный анастомоз без признаков стенозирования;
- дистальный анастомоз без признаков стенозирования.
Дистальнее по артериям правой нижней конечности регистрируется магистрально измененый тип кровотока. Клинически, через 1 месяц после операции сохраняется значительная дистанция безболевой ходьбы - более 500 м.
Таким образом, атуовенозный трансплантант перфузируется оксигенированной теплой аутокровью на протяжении всего времени выделения аутовены и на протяжении времени наложения первого, как правило, самого сложного, анастомоза, что сокращает время нахождения аутовены без контакта с кровью на 30-40 минут и следовательно сохранению неповрежденным эндотелия аутовены, что может, наряду с максимально щадящим известным способом выделения аутовены, способствовать хорошей ранней и отдаленной проходимости шунта.
Данное утверждение осуществляется за счет следующих этапов предложенного способа:
1) Аутовена выделяется на протяжении и не полностью резецируется, оставляется не пересеченной ее дистальная часть, что сохраняет естественное течение крови по вене, а все боковые притоки пересекаются и перевязываются, также отсекается и перевязывается вена в области сафено-феморального соустья.
2) Первый накладывается дистальный анастомоз между проксимальным концом аутовены и воспринимающей подколенной или берцовой артерией, в это время, через дистальный конец аутовены осуществляется орошение вены оксигенированной аутокровью.
3) После наложения первого анастомоза аутовена отсекается дистально, проводится вдоль сосудов и накладывается проксимальный анастомоз.
Использование способа поможет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных заболеваниями периферических артерий, после операции шунтирования реверсированной аутовеной, за счет того, что удастся избежать ранних и поздних осложнений связанных с тромбозом шунта и возвратом клиники ишемии.