СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, может быть использовано в офтальмологических отделениях, при хирургическом лечении глаукомы.
Глаукома - большая группа заболеваний глаз с характерными нарушениями зрительных функций. Во многих случаях отказ от операции или несвоевременное ее выполнение приводит к прогрессирующему падению зрительных функций и слепоте. Фистулизирующие операции позволяют создать новые пути оттока водянистой влаги из глаза. Традиционной операцией выбора при хирургическом лечении глаукомы является синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией. В ходе операции производят дугообразный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 7-8 мм от лимба. Тенонову капсулу отсепаровывают от склеры до лимба. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу. Размеры лоскута варьируют от 3 до 5 мм, толщина - от 1/3 до 1/2 толщины склеры. Склеральный лоскут отсепаровывают от глубокой пластинки склеры до появления прозрачной роговичной ткани и в зависимости от его формы на края лоскута накладывают 1 или 2 шва. Участок глубокой корнеосклеральной пластинки иссекают, разрез идет параллельно лимбу через всю ширину склерального кармана. Второй такой же разрез производят на 1-1, 5 мм кпереди от первого в роговичной части субсклерального кармана. Затем иссекают участок глубокой корнеосклеральной ткани между двумя описанными разрезами. Через образовавшийся дефект производят периферическую иридэктомию. Производят наложение узловых швов на склеральный лоскут. Операция завершается тщательным зашиванием раны конъюнктивы («Глаукома». А.П. Нестеров, издание 2-ое, переработанное; Москва 2008 г.).
Однако у части оперированных больных в различные сроки после операции возникает рубцовая блокада в зоне склерального лоскута и фильтрационной подушечки, со снижением гипотензивного эффекта.
1
2
Для уменьшения вероятности подобного осложнения была предложена модификация трабекулэктомии, взятая в качестве прототипа, - способ хирургического лечения глаукомы (патент RU №2181273, 20.04.2002). Данная операция осуществляется следующим образом. В верхнем квадранте глазного яблока отсепаровывают конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Формируют поверхностный лоскут склеры на / ее толщины размером 4 мм на 4 мм основанием к лимбу. Зигзагообразно прошивают боковые края склерального ложа. В лимбальной зоне выкраивают полоску склеры с трабекулярной тканью. Осуществляют базальную иридэктомию. Производят репозицию склерального лоскута с наложением двух узловых швов и конъюнктивального лоскута с наложением непрерывного шва.
К недостаткам данного метода относится то, что в раннем послеоперационном периоде сохраняется контакт между склеральным лоскутом и конъюнктивой, что ведет к формированию склеро-конъюнктивальных сращений, а также склеро-склеральных сращений по ребру склерального лоскута, что снижает эффективность проводимого лечения.
Поставлена задача: разработать способ лечения глаукомы с предотвращением формирования склеро-склеральных и конъюнктиво-склеральных сращений.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предложенного способа, заключается в предотвращении формирования сращений под склеральным ложем, по ребру склерального лоскута, а также между склеральным лоскутом и конъюнктивой. В результате наблюдается стойкая нормализация внутриглазного давления с сохранением эффекта на продолжительный срок. Предложенный способ позволяет проводить радикальную профилактику формирования сращений вокруг всего склерального лоскута с окружающими его тканями по всем его поверхностям. Предотвращение образования сращений под склеральным ложем, по ребру склерального лоскута, а также между склеральным лоскутом и конъюнктивой происходит благодаря отсутствию контакта между склеральным лоскутом и подлежащей склерой, конъюнктивой, в период активной пролиферации тканей.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При хирургическом лечении глаукомы выполняют следующее вмешательство. Отсепаровывают конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Формируют склеральный лоскут с основанием в области лимба. Выполняют синустрабекулэктомию с базальной иридэктомией. Формируют щелевидное пространство между склеральным лоскутом и склеральным ложем. Производят репозицию склерального лоскута с фиксацией его в области склерального ложа. При этом формируют склеральный лоскут в виде трапеции, располагая в области лимба большее основание трапеции. После репозиции осуществляют фиксацию склерального лоскута, по меньшей мере, одним швом в области меньшего основания. После чего проводят рассасывающуюся нить вокруг склерального лоскута с формированием витков между основаниями трапеции по спирали, обвивая лоскут без его деформации. Затем связывают концы нити между собой. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву.
При этом концы нити могут быть выведены и связаны между собой в области одной из боковых сторон трапеции. Формирование витков начинают от большего или меньшего основания трапеции.
Способ осуществляется следующим образом.
1
2
Выполняют отсепаровку конъюнктивального лоскута основанием к лимбу. Формируют поверхностный склеральный лоскут в виде трапеции с большим основанием в области лимба на / ее толщины, размером от 3 до 6 мм в области большего основания и от 2 до 4 мм в области меньшего основания трапеции. Затем в лимбальной зоне выкраивают и иссекают глубокую полоску склеры с трабекулярной тканью. Выполняют базальную иридэктомию. Производят репозицию склерального лоскута с наложением одного узлового шва в области меньшего основания и двух у большего основания склерального лоскута. Проводят рассасывающуюся нить вокруг склерального лоскута, начиная от большего или меньшего основания склерального лоскута, с формированием витков между основаниями трапеции по спирали, без деформации склерального лоскута. Плотность витков может варьировать и выбирается хирургом в ходе операции. Возможна высокая плотность наложения витков нити, при котором расстояние между витками равно одному диаметру нити. Возможна средняя плотность, при которой расстояние между витками равна двум или трем диаметрам нити. Связывают концы нити между собой, без деформации спиральных витков. Обвивают склеральный лоскут саморассасывающейся нитью, начиная с правой или с левой боковой стороны склерального лоскута. Концы нити выводят и связывают между собой в области одной из боковых сторон трапеции. Выполняют репозицию конъюнктивального лоскута с наложением непрерывного шва.
Абсорбция саморассасываюшейся нити происходит за период от 3 до 4 месяцев, это зависит от вида выбранной саморассасывающейся нити. Поэтому в раннем послеоперационном периоде, который характеризуется активным рубцеванием, отсутствует непосредственный контакт между поверхностным склеральным лоскутом и ложем, между склеральным лоскутом и конъюнктивой, между краем ребра склерального лоскута и основанием ложа.
Предлагаемый способ реализован в представленном клиническом примере.
1
2
Больная Н., 70 лет И/Б №10319, поступила в стационар с диагнозом OS - оперированная III-IV В глаукома, зрелая тремулирующая катаракта, OD - оперированная II-III В глаукома, начальная катаракта. Из анамнеза в 2003 году произведена антиглау коматозная операция на OS. При поступлении в стационар давление на левом глазу 26 мм рт.ст. на максимальном антиглаукоматозном режиме, в зоне фильтрационной подушечки наблюдаются грубые рубцовые изменения. Учитывая данную клиническую картину, было решено выполнить хирургическое лечение глаукомы предложенным способом. Выполнена отсепаровка конъюнктивального лоскута основанием к лимбу. Сформирован поверхностный склеральный лоскут в виде трапеции с большим основанием в области лимба на / ее толщины длиной 5 мм и длиной меньшего основания трапеции 3 мм, на 13 часах, учитывая грубые рубцовые изменения от ранее проведенной операции. В лимбальной зоне выкроена и иссечена глубокая полоска склеры с трабекулярной тканью. Выполнена базальная иридэктомия. Произведена репозиция склерального лоскута с наложением одного узлового шва в области меньшего склерального лоскута и двух у большего основания склерального лоскута. Рассасывающуюся нить проводили вокруг склерального лоскута, начиная от большего основания трапеции, с правой стороны склерального лоскута, с формированием витков между основаниями трапеции по спирали, без деформации склерального лоскута. При этом расстояние между витками равно двум диаметрам нити. Связывали концы нити между собой. Репозиция конъюнктивального лоскута с наложением непрерывного шва. При выписке из стационара давление пальпаторно - норма, фильтрационная подушечка выражена умеренно, функционирует хорошо. При повторном осмотре через 1,5 месяца после операции внутриглазное давление 19 мм рт.ст., фильтрационная подушечка функционирует хорошо, по данным ультразвуковой биомикроскопии наблюдается сохранение имплантируемого материала. При осмотре через 4 месяца плоская фильтрационная подушечка, внутриглазное давление - 18 мм рт.ст. По данным ультразвуковой биомикроскопии подтверждено полное рассасывание нити.
Способ апробирован в Офтальмологической Клинической больнице на 7 пациентах, которым был произведен предложенный способ. Во всех случаях внутриглазное давление в пределах нормы, отсутствие рубцовых изменений в области фильтрационной подушечки и склерального лоскута, фильтрационная подушечка плоская, полностью выполняющая свою функцию. Средние сроки наблюдения 7 месяцев. Таким образом, в результате осуществления предложенного способа был достигнут желаемый результат.
Таким образом, данный вид операции позволяет получить более стойкий и длительный гипотензивный эффект, чем прототип, и снизить вероятность повторных оперативных вмешательств за счет предотвращения сращений в области основания ложа, по ребру склерального лоскута, и между конъюнктивой и склеральным лоскутом.