Динамика иммунологических показателей крови в процессе терапии у больных хроническим пиелонефритом

УДК 616.61-002.26

Л.Н. БЕЛЬЧУСОВА, Е.А. ГУРЬЯНОВА, А.Н. БЕЛОВА

ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

Ключевые слова: пиелонефрит, кровь, иммунитет.

Изучены элементы количественной и качественной сторон гуморального и клеточного адаптивного иммунитета при хроническом пиелонефрите. Выявлены отличия в нарушениях иммунореактивности у больных хроническим пиелонефритом в зависимости от активности процесса, возраста, длительности болезни. Выявлены значительные нарушения иммунного статуса у обследованных больных при хроническом пиелонефрите в фазе активного воспаления. Они проявлялись количественным и качественным дефицитом Т-клеточного звена иммунитета, сочетавшимся со снижением функциональной активности фагоцитов при измененном состоянии В-системы иммунитета.

L.N. BELCHUSOBA, E.A. GURYANOVA, AN. BELOVA DINAMICS OF IMMUNOLOGICAL INDEXES OF BLOOD IN PROCESS OF THERAPY FOR PATIENTS BY A CHRONIC RYELONEPHRITIS

Key words: pyelonephritis, blood, immune system.

The article is devoted to the study of elements of quantitative and qualitative sides of humoral and cellular immunity in chronic pyelonephritis. The difference in immunoreactivi-ty disorders in patients with chronic pyelonephritis, depending on the activity of the process, age, duration of illness. Significant violations of the immune status of the examined patients with chronic pyelonephritis in the phase of active inflammation. They manifest quantitative and qualitative deficiency of T-cell immunity, combined with decreased functional activity of phagocytes in the altered state of B-cell immunity.

В последние годы опубликовано большое число работ, убедительно показывающих иммунные механизмы развития почечных поражений при хроническом пиелонефрите (ХП) [5]. Экспериментальные данные подтвердили, что быстрый рост инфекции сопровождается снижением активности Т-лимфоцитов, в частности отчетливым снижением активности клеток-супрессоров [4]. Наряду с этим наблюдается продукция активных В-лим-фоцитов, что, в свою очередь, вызывает угнетение иммунной активности Т-лимфоцитов. Бактериальная репликация ведет к синтезу антигенообусловленных циркулирующих и местных антител и генераций клеток, подавляющих иммунитет. Этот иммунный дисбаланс стимулирует развитие почечной инфекции в течение длительного времени [12].

Изучению состояния гуморального и клеточного адаптивного иммунитета посвящено достаточное число публикаций, однако, несмотря на кажущуюся ясность в вопросах иммунологической реактивности при ХП, некоторые аспекты этой проблемы остаются нерешенными [4].

Цель исследования состоит в комплексном изучении элементов количественной и качественной (функциональной) сторон гуморального и клеточного иммунитета при ХП.

Материалы и методы. Проведено обследование 202 больных ХП, в возрасте от 16 до 72 лет, среди них мужчин - 59, женщин - 143. Все больные были разделены на 2 группы: первую группу составляли больные с первичным хроническим пиелонефритом (ПХП) - 85 чел., а вторую - со вторичным хроническим пиелонефритом (ВХП) - 117 чел. Обследованные группы больных по клинической характеристике (средний возраст, давность заболевания, факторы риска заболевания, клинические синдромы ХП) были однородными, степень различий была недостоверна. Контрольную группу составили 60 практически здоровых лиц (женщин - 34) в возрасте от 18 до 48 лет. Оформление клинического диагноза проводили в соответствии с классификацией А.Г. Брюховецкого (1991). Стадию активности воспалительного процесса, характер течения заболевания оценивали по классификации Н.А. Лопаткина и соавт.

[8]. В соответствии с этим до начала лечения у всех больных установлена фаза обострения болезни. Активность воспалительного процесса соответствовала 2-3-й стадии.

За продолжительность лечения принято время достижения клинико-лабораторного эффекта (нормализация температуры тела, купирование болевого синдрома, снижение показателей СОЭ, уменьшение лейкоцитурии). Больным проводили стандартную (антибактериальную, противовоспалительную, антигипертензионную) терапию.

Всем больным при установлении диагноза было проведено комплексное обследование: клинико-лабораторная оценка функционального состояния почек (использовали ультразвуковое сканирование почек и экскреторную урографию), оценка состояния иммунного статуса на высоте обострения ХП (при поступлении) и в конце курсового лечения. Проводили иммунологические тесты I и II уровня по Р.В. Петрову (1992) [9]. Субпо-пуляционный состав лимфоцитов в периферической крови определяли методом проточной цитометрии с помощью моноклональных антител к маркерам СБ3+ (зрелые лимфоциты), СБ4+ (Т-хелперы, индукторы), СБ8+ (Т-супрессоры), СБ20+ (общий пул В-лимфоцитов), находили соотношение иммунорегуляторных клеток - СБ4+/ СБ8+, показатели фагоцитоза. Содержание иммуноглобулинов (1^, ^А, І£;М) в сыворотке крови определяли методом двойной радиальной иммунодиффузии по Манчини [7]. Фагоцитарный показатель (фагоцитарной активности и фагоцитарного числа) находили с помощью тест-набора «Определение фагоцитоза». Параллельно этому проводили определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Для определения достоверности различий от параметров распределения величин использовали непарный /-критерий Стьюдента. Проверка нормальности распределения проводилась с использованием корреляционного анализа по К. Пирсона. Различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р < 0,05.

Результаты и обсуждение. ПХП диагностировали у 42% больных, ВХП - у 58%. У 45% больных определялась II степень активности воспалительного процесса, у 65% - III степень. Длительность заболевания составляла 9,0±1,0 года в 1-й группе и 8,9±0,7 года - во 2-й группе. Частота рецидивов в 1-й группе составляла 3,0±0,2 раза в год, во 2-й - 2,9±0,5 раза в год.

ВХП развивался преимущественно при таких заболеваниях, как мочекаменная болезнь, дистопии и аномалии развития почек. Из сопутствующих заболеваний у больных чаще обнаруживались заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочнокишечного тракта. Из факторов риска развития ХП по данным I иммунологического теста были выделены следующие: переохлаждение, перенесенные ангины, ОРВИ, заболевания мочевыводящей системы, беременность. Клиника заболевания была представлена мочевым, дизурическим, болевым, интоксикационным синдромами. Гипер-тензионный синдром установлен у 30,7% больных, анемия - у 29% больных. Мочевой синдром характеризовался умеренной протеинурией, гематурией, лейкоцитурией вплоть до пиурии, бактериурией, стойким снижением относительной плотности мочи. Возбудителями ХП у больных являлись в основном кишечная палочка (8%), протей (7,1%), стафилококки (4,1%), стрептококки (2,5%), клебсиелла (2,5%), синегнойная палочка (1,6%). Микрофлора высевалась в моче у 26% больных.

Данные, приведенные в табл. 1, констатируют изменение иммунного ответа у больных ХП. У всех больных отмечено достоверное снижение числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов при возрастающем количестве Т-киллеров, а также уменьшение им-мунорегуляторного коэффициента. Одновременно с этим имело место увеличение числа В-лимфоцитов, параллельное возрастание уровня иммуноглобулинов классов А, М, в и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов. Полученные факты подтверждают имеющиеся в литературе сведения об ослаблении клеточного адаптивного иммунитета при ХП, с одной стороны, и о напряженности гуморального иммунитета - с другой [6].

Увеличение числа ЦИК является косвенным доказательством активности заболевания, а также свидетельствует о тяжести поражения [10].

Таблица 1

Показатели иммунитета у здоровых и больных хроническим пиелонефритом

Показатели Группа обследованных

здоровые больные ХП в стадии обострения

Лейкоциты, х109 г/л 5,88+0,21 7,6+0,1

Лимфоциты, % 33,9+1,3 30,7+0,2

Т-лимфоциты (CD3), % 55,6+1,9 41,7+0,6**

Т-лимфоциты/хелперы (CD4), % 35,3+2,7 18,9+1,1*

Т-лимфоциты/киллеры (CD8), % 23,3+0,9 29,4+0,6**

Тх/Тк 1,64+0,12 0,61+0,5**

В-лимфоциты (CD72), % 25,8+1,2 31,4+0,7*

IgA, г/л 1,9+0,08 5,5+1,3**

IgM, г/л 1,15+0,06 2,84+0,8*

IgG, г/л 11,2+0,5 15,1+1,2**

ЦИК, ед. 21,3+0,6 49,6+0,6**

ФА, % 68,2+0,4 42,8+0,7*

ФИ, % 7,9+1,1 4,9+0,6*

Примечание. * р < 0,05; **р < 0,01 - достоверность различий средних показателей у больных ХП и здоровых.

Нами проанализирована взаимосвязь отдельных иммунологических показателей с длительностью болезни и активностью процесса. Исследования подтверждают сведения о том, что стойкость и глубина иммунологических изменений усиливается и зависит от продолжительности болезни [5]. Установлена статистически значимая линейная зависимость длительности течения ХП от количества Т-лимфоцитов [г = - 0,76 (р < 0,05)], количества Т-хелперов [г = - 0,68 (р < 0,05)], количества Т-киллеров [г = - 0,55 (р < 0,05)], уровня В-лимфоцитов [г = - 0,41 (р < 0,05)], а также уровня ^А [г = - 0,52 (р < 0,05)], 1£;М [г = - 0,74 (р < 0,05)], [г = - 0,67 (р < 0,05)]. Выявлена взаимосвязь

длительности болезни и фагоцитарной активности нейтрофилов [г = 0,64 (р < 0,05) и 0,48 (р < 0,05), соответственно], а также уровня ЦИК [г = 0,49 (р < 0,05)].

Развитию ХП обязательно соответствует различная степень активности воспалительного процесса, что предполагает и определяет соответствующие иммунные нарушения. Установлены различия в иммунологических показателях у больных ХП в зависимости от степени активности процесса.

Наши исследования подтверждают имеющиеся сведения о различиях в иммунореактивности при различной степени активности ХП [3]. При низкой степени активности ХП иммунный статус меняется следующим образом: нарушается соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов, снижается иммунорегуляторный коэффициент, отмечается гипериммуноглобулинемия классов А, М, снижается фагоцитарная активность нейтрофилов. При высокой степени активности, сопровождающей течение ХП, изменение иммунного статуса выражено еще ярче. К названным отклонениям присоединяется гиперпродукция В-клеток, гипериммуноглобулинемия в, увеличение уровня ЦИК, более значимое угнетение фагоцитоза нейтрофилов [11].

Нами проанализированы особенности иммунного статуса у больных ПХП и ВХП. Исследование показателей, характеризующих иммунный статус, выявило снижение относительного содержания и абсолютного числа лимфоцитов у больных ХП по сравнению с контрольной группой. Лимфопения наблюдалась при обеих формах болезни, однако она была более выражена при ПХП.

Результаты исследования состояния клеточного звена иммунитета, представленные в табл. 2, свидетельствуют, что у больных с обеими формами ХП наблюдалась тенденция к уменьшению абсолютного числа Т-лимфоцитов (СБ3) и Т-лимфоцитов-хелперов (СБ4) [4, 5]. Различий в уровне СБ3 и СБ4 у больных первичным и ХП мы не отметили.

Таблица 2

Показатели иммунитета у больных с различными формами хронического пиелонефрита

Показатели Группа обследованных

здоровые больные ПХП

Лейкоциты, х109 г/л 5,88+0,21 7,52+0,2 7,61+0,09

Лимфоциты, % 33,9+1,3 28,4+0,4 30,1+0,2*

Т-лимфоциты (CD3), % 55,6+1,9 40,8+0,5 41,2+0,3

Т-лимфоциты/хелперы (CD4), % 35,3+2,7 18,5+0,9 18,9+0,6

Т-лимфоциты/киллеры (CD8), % 23,3+0,9 30,2+0,4* 28,7+0,4

Тх/Тк 1,64+0,12 0,63+0,2 0,61+0,1

В-лимфоциты (CD72), % 25,8+1,2 31,8+0,6 31,9+0,5

^А, г/л 1,9+0,08 6,2+0,9* 5,8+1,2

IgM, г/л 1,15+0,06 2,81+0,1 2,86+0,3

IgG, г/л 11,2+0,5 15,3+0,5 15,2+0,6

ЦИК, ед. 21,3+0,6 49,9+0,4 49,2+0,3

ФА, % 68,2+0,4 41,7+0,2* 44,5+0,7

ФИ, % 7,9+1,1 4,1+0,3* 5,0+0,4

Примечание. * р < 0,05 - достоверность различий средних показателей у больных и здоровых.

У всех больных ХП было повышено относительное и абсолютное количество Т-кил-леров (CD8). Наиболее высоким их содержание оказалось при ПХП. Мы расцениваем это как проявление дефекта клеточного иммунитета, поскольку нарушение соотношения CD3 и CD4/CD8 является признаком угнетения функциональной активности Т-лимфо-цитов. Таким образом, у больных ХП в фазе активного воспаления имели место количественные и функциональные нарушения Т-системы иммунитета. Наряду с этим отмечалось изменение показателей, характеризующих гуморальное звено иммунной системы. Результаты исследования состояния В-системы иммунитета у больных ХП, представленные в табл. 2, свидетельствуют, что независимо от клинической формы болезни наблюдалось достоверное увеличение относительного и абсолютного содержания В-лимфоци-тов по сравнению со здоровыми. Мы полагаем, что причиной повышения уровня В-лим-фоцитов у больных ХП является изменение соотношения регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону уменьшения числа Т-хелперов.

Известно, что повышение количества В-лимфоцитов, а также нарушение соотношения IgA, M, G свидетельствуют о наличии повреждений в В-системе иммунитета. Результаты исследования указывают на увеличение уровня IgA, более выраженное при ПХП, а также повышение уровня IgM и IgG, в равной степени выраженное у больных с обеими формами ХП.

Результаты исследования фагоцитарной активности лейкоцитов указывали на снижение показателей. Наиболее выраженное уменьшение значений этих показателей наблюдалось у больных ПХП [5].

Результаты исследования иммунного статуса при ХП в фазе активного воспаления позволили выявить значительные нарушения иммунореактивности у обследованных больных. Они проявлялись количественным и качественным дефицитом Т-клеточного звена иммунитета, сочетавшимся со снижением функциональной активности фагоцитов при измененном состоянии В-системы иммунитета [4].

Более выраженный иммунодефицит наблюдался у больных ПХП. По-видимому, нарушение иммунологической реактивности организма является у них ведущим фактором развития болезни и связано с предшествующей иммунологической недостаточностью. Развитие ВХП обусловлено органическим нарушением уродинамики, однако состояние иммунитета у этих больных оказывает влияние как на результаты лечения, так и на характер течения и прогноз болезни [3].

Таким образом, представленные данные подтверждают существующее мнение о том, что в развитии ХП существенная роль принадлежит состоянию иммунной системы организма. Тяжесть иммунологических нарушений зависит от возраста пациентов, длительности болезни и степени активности ХП [4, 5].

Иммунодефицит не только создает благоприятный фон для дальнейшего развития болезни, но и потенцирует действие других патогенетических факторов [6]. По мере прогрессирования бактериально-воспалительного процесса в почке иммунологическая недостаточность усугубляется. Это связано, с одной стороны, с персистен-цией микроорганизмов и пролонгированным антигенным воздействием, приводящим к истощению резервных возможностей иммунной системы, а с другой стороны, с иммунодепрессивным действием длительной антибактериальной терапии. Учитывая, что стабилизация клинико-лабораторных показателей не приводит к восстановлению иммунной системы, для коррекции необходимо присоединять к стандартной терапии имуномодулирующие средства [1, 2].

Литература

1. Белова А.Н., Бельчусова Л.Н. Особенности влияния ликопида на иммунологические показатели у больных хроническим пиелонефритом // Материалы III Междунар. (X итоговой) науч.-практ. конф. молодых ученых. Челябинск: Челябинская гос. мед. академия, 2012. С. 41-42.

2. Белова А.Н., Бельчусова Л.Н., Газымов М.М., Цветков В.Н. Реакция почек на иммунодефицит // Медицинский альманах: сб. материалов X научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» / Нижегородская гос. мед. академия. Н. Новгород, 2011. С. 140.

3. Бельчусова Л.Н. Возможности иммунокоррекции при хроническом пиелонефрите // Вопросы клинической медицины: материалы науч.-практ. конф. / под общ. ред. В.В. Тенюкова. Чебоксары: [Б. и.], 2011. С. 17-19.

4. Бельчусова Л.Н. Клинико-патогенетические аспекты озонотерапии больных хроническим пиелонефритом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ижевск, 2004. 25 с.

5. Бельчусова Л.Н., Газымов М.М., Марков Д.С. Клинико-иммунологические изменения у больных хроническим пиелонефритом и их коррекция в процессе лечения // Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч. тр. к 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2011. С. 52-61.

6. Грачева И.Л., Казакова И.А. Возможности современной терапии хронического пиелонефрита в условиях дневного стационара // Клиническая нефрология. 2011. № 1. С. 39-45.

7. Иммунологические методы / под ред. Х. Фримель. М.: Медицина, 1987. 472 с.

8. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии // Русский медицинский журнал. 1997. № 5(24). С. 1579-1588.

9. Манько В.М. Иммунорегуляция: история, тенденции развития, современное состояние и перспективы // Иммунология. 2002. № 1. С. 39-45.

10. Тюрин Ю.А., Мустафин И.Г., Фассахов Р.С. Природная устойчивость бактерий к факторам врожденной иммунной системы, обусловленная бактериальными протеазами // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2010. № 1(40), март. С. 7-12.

11. Фазылов В.Х., Манапова Э.Р., Мангушева Я.Р., Ткачева С.В. Коррекция нейтропении и нарушений функциональной активности нейтрофилов при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С // Инфекционные болезни. 2012. Т. 10, № 1. С. 1-4.

12. Bean Б.С., Krahe D., Wareham D.W. Antimicrobial resistance in community and nosocomial Escherichia coli urinary tract isolates // Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 2008. № 6. Р. 7-13.

БЕЛЬЧУСОВА ЛЮДМИЛА НИКОЛАЕВНА - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (lyuda_belchusova@mail.ru).

BELCHUSOVA LYUDMILA NIKOLAEVNA - candidate of medical sciences, associate professor of Faculty Therapy Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.

ГУРЬЯНОВА ЕВГЕНИЯ АРКАДЬЕВНА - доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары.

GURYANOVA EVGENIYA ARKADYEVNA - doctor of medical sciences, assistant professor of Faculty Therapy Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.

БЕЛОВА АНАСТАСИЯ НИКОЛАЕВНА - ассистент кафедры нормальной и топографической анатомии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары.

BELOVA ANASTASIYA NIKOLAEVNA - assistant of Normal and Topographical Anatomy Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.

УДК 616.89-08

И.Е. БУЛЫГИНА, А.П. АНДРЕЕВА, А.В. ГОЛЕНКОВ

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ СРЕДИ СТУДЕНТОВ ЧУВАШСКОГО ГОСУНИВЕРСИТЕТА

Ключевые слова: потребление психоактивных веществ, студенты вуза, профилактика.

Представлены профилактические мероприятия по профилактике потребления психоактивных веществ среди студентов вузов. Рассмотрены их возможности на государственном, республиканском, вузовском, факультетском и кафедральном уровнях. Проанализированы опыт Чувашского госуниверситета и целевые программы по внеучеб-ной и воспитательной работе со студентами.

I.E. BULYGINA, A.P. ANDREEVA, A.V. GOLENKOV ORGANISATION OF ACTIONS AIMED AT PREVENTION OF PSYCHOACTIVE SUBSTANCES USAGE AMONG STUDENTS OF CHUVASH STATE UNIVERSITY Key words: psychoactive substances usage, students of higher education institutions, preventive measures.

The article describes preventive actions aimed at prevention of psychoactive substances among students of higher education institutions. Their possibilities are considered on the state, republican, institutional, and departmental levels. The experience of the Chuvash State University as well as purpose-oriented programs of extra-curricular and morale building activities with students are analyzed.

Студенты - наиболее уязвимая часть населения в отношении потребления психоактивных веществ (ПАВ), более других нуждающаяся в профилактической поддержке, так как по ряду причин эта категория остается чаще всего вне поля зрения специалистов [11, 12]. Необходимо отметить, что до сих пор большинство мероприятий и программ наркопрофилактического характера ориентированы, в основном, на старшеклассников и учащихся средних специальных учебных заведений. В то же время средний возраст потребителей ПАВ, по данным официальной статистики, варьируется от 17 до 25 лет [6-10].

Студенты, особенно первых курсов, сталкиваются с многочисленными психологическими проблемами: они становятся независимыми от родителей, изменяется их самооценка. Так, например, система отношений в высшем учебном заведение иная, чем была в средней школе, где у них был создан определенный имидж. Первокурсники учатся правильно строить свои отношения со сверстниками, вырабатывают для себя комплекс этических принципов, развиваются интеллектуально, приобретают чувство индивидуальной и коллективной ответственности. Вуз становится основным местом времяпрепровождения и средой, определяющей их дальнейшую судьбу. Поэтому проведение работы, направленной на своевременную превенцию потребления ПАВ, - это уникальная возможность при тесном взаимодействии с семьей, общественностью, властными и силовыми структурами расширить воспитательное пространство вуза и создать единое профилактическое пространство для внедрения комплексного антинарко-тического воспитания. Качественная организация учебно-воспитательного комплекса