Способ дифференциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона в стадии обострения
METHOD FOR THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ULCERATIVE COLITIS AND CROHN'S DISEASE IN THE ACUTE STAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопии, ультразвуковой диагностике, гастроэнтерологии и колопроктологии, и предназначено для дифференциальной диагностики таких заболеваний в стадии обострения, как язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК).
Клиническая картина ЯК и БК складывается из нелокализованных болей в животе, поносов с кровью и слизью, анемии, общего истощения. В тяжелых случаях возникает фебрильная лихорадка, тахикардия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы до незрелых форм, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение уровня С-реактивного белка, т.е. главные симптомы отличаются только частотой и тяжестью проявления. Примесь крови в стуле, от прожилок до профузных кровотечений, имеет место почти у всех больных ЯК, тогда как при БК этот признак реже, но также определяется. Диарея характерна для 60-65% больных, особенно при распространенных формах ЯК, тогда как при ограниченных формах воспаления (язвенном проктосигмоидите, например) может быть нормальный оформленный стул или даже запор. Тенезмы, свидетельствующие о высокой активности воспаления в прямой кишке, характерны больше для ЯК, но нередки и при БК. Наконец, боли в животе типичны для БК, но и при ЯК они эпизодически возникают, обычно при дефекации. Таким образом, эти две нозологические единицы имеют весьма сходные проявления, и дифференциальная диагностика этих заболеваний по клинико-лабораторным данным вызывает сложности.
Так, из уровня техники известен способ дифференциальной диагностики заболеваний толстой кишки (Ривкин В.Л. и др., Воспалительные заболевания толстой кишки. Современное состояние проблемы, Медицинский совет, №10, 2013 г, с. 69-71), заключающийся в оценке клинических и морфологических проявлений ЯК и БК. Однако даже сами авторы статьи не решились высказать четких суждений об объективной дифференциальной диагностике данных заболеваний толстой кишки.
Также, из уровня техники известен способ дифференциальной диагностики ЯК и БК (Ellrichmann М et al, Endoscopic ultrasound of the colon for the differentiation of Crohn's disease and ulcerative colitis in comparison with healthy control, Aliment Pharmacol Ther, 2014; 39, p.823-833), включающий эндоскопическое ультрасонографическое исследование с оценкой таких показателей, как толщина стенки кишки, толщина слизистого и подслизистого слоев, состояние регионарных лимфоузлов. Однако, данные признаки не могут объективно отражать дифференциальную диагностику в данном случае, поскольку регионарные лимфатические узлы могут увеличиваться как при БК, так и при ЯК, толщина всей стенки, а также слизисто-подслизистого слоя изменяются в зависимости от активности воспалительного процесса.
Кроме того, из уровня техники известен способ дифференциальной диагностики ЯК и БК (Roushan N et al., Differentiation of Crohn's disease and ulcerative colitis using intestinal wall thickness of the colon: A Diagnostic accuracy study of endoscopic ultrasonography. Med J Islam Repub Iran. 2019 (19 Jun);33:57), включающий эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) толстой кишки с выявлением специфических признаков заболевания, выбранный нами за прототип. Специфическими признаками в данном случае являются сопоставление толщины слоев стенки толстой кишки в случае того или иного заболевания и определение их соответствия пороговым значениям. Недостатками данного способа являются:
- недостаточно обеспечивает объективность и детализацию данных эндоУЗИ толстой кишки;
- не позволяет с достаточной степенью точности осуществить диагностику ЯК и БК;
- не обеспечивает высокую и достаточную информативность в определении осложнений, характерных для БК.
Таким образом, существует потребность в способе дифференциальной диагностики ЯК и БК в стадии обострения, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности и эффективности дифференциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона в стадии обострения; при этом достоверные признаки того или иного заболевания выявляются сразу, а не в течении какого-либо срока, что существенно упрощает и ускоряет диагностику.
Для достижения указанного технического результата в способе дифференциальной диагностики ЯК и БК в стадии обострения, включающем эндоУЗИ с выявлением специфических признаков заболевания, предлагается при выявлении таких ультразвуковых признаков как циркулярного и диффузного утолщения стенки кишки за счет слизисто-подслизистого слоя, отсутствия визуализации слизисто-подслизистого слоя на ограниченных участках, а также наличия язв, проявляющихся в виде очаговых утолщений слизисто-подслизистого слоя, диагностировать обострение язвенного колита, а при выявлении утолщения кишечной стенки за счет всех ее визуализируемых слоев, сегментарности поражения стенки толстой кишки, отсутствия дифференцировки слизистого, подслизистого и мышечного слоев и наличие гиперэхогенных включений со стороны просвета кишки, проникающих в толщу стенки и заканчивающихся неполными внутренними свищами, диагностировать болезнь Крона.
Фиг. 1 и 2 иллюстрируют приведенные клинические примеры.
Способ осуществляют следующим образом.
Применение эндоУЗИ в осмотре толстой кишки заключается в проведении эндоскопа с наличием ультразвукового датчика частотой 7,5-16МГц на конце эндоскопа в положении больного лежа на левом боку непосредственно после колоноскопии, наполнение полости толстой кишки физиологическим раствором с симетиконом до момента полного погружения датчика в водную среду и удержание его по центру просвета кишки.
Далее проводится измерение:
1) Толщины стенки толстой кишки;
2) Изучение структуры кишечной стенки;
3) Величины и структуры регионарных лимфоузлов;
4) Проводится допплерография в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК).
При проведении дифференциальной диагностики выявляют такие общие признаки язвенного колита и болезни Крона, как утолщение стенки кишки более 3 мм; визуализация регионарных лимфоузлов с гиперэхогенным ободком и/или гипоэхогенных лимфоузлов однородной структуры, патологическая васкуляризация.
Проводят выявление таких ультразвуковых признаков, как циркулярного и диффузного утолщения стенки толстой кишки (соответственно, в данном случае утолщение - это больше 3 мм) за счет слизисто-подслизистого слоя, отсутствия визуализации слизисто-подслизистого слоя на ограниченных участках стенки толстой кишки, а также наличия очаговых утолщений слизисто-подслизистого слоя (морфологически являющихся псевдополипами) диагностируют язвенный колит в стадии обострения.
При выявлении утолщения стенки кишки за счет всех ее визуализируемых слоев при картине отсутствия дифференцировки слизистого, подслизистого и мышечного слоев, сегментарности поражения стенки толстой кишки и гиперэхогенных включений со стороны просвета кишки, проникающих в толщу стенки и заканчивающихся неполными внутренними свищами (морфологически являющихся глубокими язвенными дефектами) диагностируют болезнь Крона в стадии обострения.
Выявленные для дифференциальной диагностики ультразвуковые признаки являются объективными и специфичными для каждого из заболеваний, что было подтверждено в каждом случае объективными данными гистологического исследования биоптатов толстой кишки и проиллюстрировано приведенными ниже клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка Б., 39 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами на послабление стула с примесью крови, тенезмы, боли в нижних отделах живота.
При общеклиническом обследовании: высокий уровень С-реактивного белка, лейкоцитоз, низкий уровень железа.
При проведении колоноскопии: восходящая кишка без особенностей; поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная кишка: слизистая диффузно гиперемирована, отечна, складки сглажены, тонус кишки снижен, в сигмовидной и прямой кишке определяются язвенные дефекты различной формы с наложением фибрина и гноя.
По результатам данных общеклинического обследования и эндоскопического исследования не представлялось возможным четко дифференцировать язвенный колит и болезнь Крона. Пациентке было проведено эндоУЗИ толстой кишки.
При эндоУЗИ толстой кишки (Фиг. 1) согласно предлагаемому способу определили следующие признаки: утолщение стенки кишки за счет слизисто-подслизистого слоя до 7,4 мм (1), дефекты слизистого слоя циркулярно по всей кишке (2), а также очаговые утолщения слизисто-подслизистого слоя (3) (псевдополипы).
При гистологическом исследовании биоптатов толстой кишки: в биоптатах фрагмент слизистой толстой кишки из края грануляционной эрозии/язвы с диффузно-очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки с примесью эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, лимфоидными фолликулами в глубоких отделах собственной пластинки с распространением на мышечную пластинку, дисрегенераторной перестройкой эпителия и дискомплексацией крипт.
Заключение: при соответствующей клинико-эндоскопической картине морфологические изменения характеризуют активную фазу хронического язвенного колита, активность воспалительного процесса более выражена в сигмовидной кишке.
Пример 2. Пациент Р., 23 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами на жидкий стул 4-5 раз в день с примесью слизи, боли в нижней части живота.
При общеклиническом обследовании: высокий уровень С-реактивного белка, лейкоцитоз.
При проведении колоноскопии: на всем протяжении толстой кишки: слизистая диффузно гиперемирована, отечна, складки сглажены, тонус кишки снижен, определяются язвенные дефекты различной формы и размеров с наложением фибрина.
По результатам данных общеклинического обследования и эндоскопического исследования не представлялось возможным четко дифференцировать язвенный колит и болезнь Крона. Пациенту было проведено эндоУЗИ толстой кишки.
При эндоУЗИ толстой кишки (Фиг. 2) согласно предлагаемому способу определили следующие признаки: утолщение стенки за счет всех слоев до 7,4 мм (1), сегментарность поражения стенки толстой кишки (по одной стенке - 2) с отсутствием дифференцировки слоев кишечной стенки (3), гиперэхогенные включения со стороны просвета (глубокие язвенные дефекты)(4), проникающие в мышечный слой и заканчивающиеся неполными внутренними свищами.
При гистологическом исследовании биоптатов толстой кишки: фрагменты слизистой толстой кишки из края гранулирующей язвы с диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки с примесью эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, регенераторной гиперплазией эпителия и углублением крипт.
Заключение: при соответствующей клинико-эндоскопической картине морфологические изменения характеризуют обострение болезни Крона.
В данных клинических примерах показана простота, точность и объективность дифференциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона в стадии обострения; за счет неинвазивности и быстроты диагностики по предлагаемому способу.