СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 7-10 ЛЕТ
METHOD FOR PREDICTION OF CHRONIC TENSION HEADACHE IN CHILDREN AGED 7-10 YEARS

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической диагностике в детской неврологии.
Головная боль (ГБ) является одним из распространенных симптомов, встречающихся в клинической практике. Так, D.Lewis и соавт. установили, что в возрасте 7 лет ГБ выявляется у 37-51% детей, к 15 годам их частота возрастает до 57-82%. В большинстве случаев это первичные ГБ - головные боли напряжения (ГБН) и мигрень.
Несмотря на интенсивное изучение проблемы головных болей, ее возрастные аспекты остаются неисследованными. Высокая частота и интенсивность головной боли у детей нередко приводят к ограничению социальной и бытовой активности, присоединению вторичных психопатологических симптомов, появлению комбинированных и медикаментозно индуцированных форм головной боли.
Широкая распространенность в популяции ГБН обусловлена многочисленными причинами. Большинство исследователей считают, что в основе возникновения ГБН важную роль играет хронический эмоциональный стресс, формирующийся под влиянием индивидуально значимых психогенных факторов у детей с определенными личностными особенностями, а также недостаточность в реагировании антиноцицептивных систем (Брязгунов И.П, 2002, Вейн A.M., 2000, Маневич Т.М., 2004, Немковский И.Б., 1997).
Возрастной период 7-10 лет совпадает с адаптацией к обучению в школе, с неуклонно возрастающими психо-эмоциональными и умственными нагрузками, на фоне которых увеличивается и частота возникновения у детей эпизодических головных болей напряжения с последующей трансформацией в хронические цефалгии.
Поэтому прогнозирование формирования хронических ГБН актуально именно в этот «критический» период и имеет высокую практическую значимость, как для проведения эффективной профилактики, так и оптимизации лечебных мероприятий при данной патологии.
В доступной литературе мы не встретили данных, касающихся прогнозирования формирования хронической головной боли напряжения у детей в возрасте 7-10 лет (Андреев А.В. Сосудистые головные боли у детей: Дис.… доктора мед. наук. - Санкт-Петербург, 2000; Рачин А.П. Головная боль напряжения у школьников: Дис.… канд. мед. наук. М, 2002, Маневич Т.М. Хронические головные боли напряжения у детей и подростков. Клиническая и психологическая оценка: Дис.… канд. мед наук. М., 2002).
С внедрением в практическую медицину метода транскраниальной допплерографии появилась возможность исследовать церебральный кровоток в магистральных сосудах головы для уточнения участия сосудистых механизмов в развитии головной боли напряжения.
Технический результат предлагаемого способа прогнозирования формирования хронической головной боли напряжения у детей с эпизодическими головными болями напряжения в возрасте от 7-10 лет заключается в том, что у детей исследуют церебральную гемодинамику по показателям: максимальная систолическая скорость кровотока (Vmax) в основной артерии головного мозга, индекс циркуляторного сопротивления (RI) в основной артерии головного мозга, степень венозных нарушений, находят значение прогностического коэффициента (ПК): при полученной величине Vmax ниже 65 ПК принимают равным 2,8, при величине Vmax 65-70 ПК=9,73, при величине Vmax выше 70 ПК=19,46; при величине RI ниже 0,45 ПК=2,95, при величине RI 0,45-0,54 ПК=4,95, при RI 0,55 и выше ПК=14,9; при легкой степени венозных нарушений ПК=2,18, при умеренной - ПК=3,06, при выраженной степени венозных нарушений ПК=4,8; затем рассчитывают сумму прогностических коэффициентов, делят ее на 14,2 и при полученных значениях от 1,88 до 2,76 прогнозируют формирование хронических головных болей напряжения.
Разработка прогностических таблиц нами велась на основании методических рекомендаций по теме: «Методы прогнозирования в социально-гигиенических исследованиях», часть 3. Прогнозирование риска возникновения патологии с использованием метода нормированных интенсивных показателей. Иваново, 1993. О.В.Кулигин, Т.П.Васильева.
В исследование были включены 105 детей (63 мальчика и 42 девочки) в возрасте от 7 до 10 лет с головной болью напряжения. Контрольную группу составили 30 практически здоровых сверстников, не страдающих головными болями.
В соответствии с критериями классификации Международной ассоциации по изучению головной боли основная группа детей была разделена на подгруппы: с эпизодической ГБН - 82 ребенка и хронической ГБН - 23 ребенка. Частота болевых дней при эпизодической ГБН составила 8,8±0,3 дней в месяц и 105,6±3,4 дней в году, при хронической ГБН - 17,1±0,3 дней в месяц и 205,2±3,4 - в году. На момент осмотра средний возраст детей с ГБН был в пределах 9,3±0,11 лет.
Проведена статистическая обработка клинического материала для выделения достоверных признаков, отличающих детей с хроническими головными болями напряжения от детей с эпизодическими цефалгиями, у которых имелись или отсутствовали нарушения церебральной гемодинамики в 7-10-летнем возрасте.
Нами проведено исследование церебральной гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга у этих детей и выделены показатели, которые достоверно отличаются при хроническом течении головных болей напряжения:
1) Vmax - максимальная систолическая скорость кровотока в основной артерии головного мозга, 2) RI - индекс циркуляторного сопротивления в основной артерии головного мозга, 3) степень венозных нарушений (легкая, умеренная, выраженная), оцениваемая по следующим ультразвуковым признакам: а) повышение скорости кровотока по прямому синусу (N=24-30 cM/c); б) ретроградный кровоток по глазным венозным сплетениям; в) определение кровотока по позвоночным венозным сплетениям в горизонтальном положении. А) легкая степень нарушений венозного оттока из полости черепа, когда регистрируется один из признаков; Б) умеренная - регистрируются два признака; В) выраженная - регистрируются три признака или два, если одним из них является повышение скорости кровотока по прямому синусу более 40 см/с.
Для каждого показателя рассчитывался прогностический коэффициент (ПК).
1. Рассчитывался интенсивный показатель заболеваемости в целом по группе, а также по каждому исследуемому фактору (на 1000 обследованных);
2. Расчет весового индекса (К), представляющего собой отношение максимального по уровню интенсивности показателя (Nmax) к минимальному (Nmin):K=Nmax/Nmin. Если фактор не оказывает влияния, то это отношение равно единице. Чем он больше, тем выше значимость фактора для возникновения данного вида патологии;
3. Расчет нормированных интенсивных показателей (НИП). Для этого необходимо интенсивные показатели, рассчитанные по каждой градации факторов (Ni), разделить на нормирующий показатель (N). В качестве последнего используют интенсивный показатель уровня данного вида заболевания по данным всего исследования. НИП=Ni/N;
4. Расчет ПК. Необходимость этого этапа работы определяется тем, что НИП предполагают равенство значимости «веса», отобранных для прогнозирования факторов. Но факторы имеют различную силу влияния на развитие заболеваемости. Поэтому надо учесть и значение показателя относительного риска по каждому фактору. ПК=НИП*К;
5. Вычисление диапазонов и поддиапазонов значений риска по комплексу взятых факторов. А) Начальное значение риска определяемой патологии=ΣПКmin/ΣК. Максимальное значение риска=ΣПКmax/ΣК. Б) Вычисление поддиапазонов: весь диапазон принимается за 100%. Первый поддиапазон - наименьшая вероятность риска - включает все значения риска в пределах от 0 до 30% от всего диапазона, второй 30-60%, третий от 60 до 100%.
6. Составление прогностической таблицы
Для принятия решения в поисковой таблице необходимо определить прогностический коэффициент для каждого признака, получить их сумму, которую затем разделить на ΣК. Таким образом, мы получаем значение, которое попадает в диапазон, определяющий прогноз. В нашем исследовании диапазоны таковы:
1) благоприятный прогноз: 0,56-1,21
2) группа риска: 1,22-1,87
3) неблагоприятный прогноз: 1,88-2,76
Пример 1.
Максим К., 9 лет, на момент обследования имелась клиника эпизодических головных болей напряжения (частота приступов головной боли 8-10 раз в месяц). При исследовании церебральной гемодинамики выявлено: скорость кровотока по прямому синусу - 64 см/с (легкая степень венозных нарушений) (ПК=2,18), Vmax по основной артерии - 70 см/с (ПК=9,73) и RI в основной артерии=0,55 (ПК-=14,9). ΣПК=26,81, ΣПК/ΣК=1,89
Заключение: предполагается формирование у ребенка хронической головной боли напряжения.
Объективно: при проведении динамического клинического наблюдения в течение 12 месяцев после прогнозирования отмечалось учащение эпизодов головной боли напряжения (до 15-17 раз в месяц).
Прогноз оправдался.
Пример 2.
Алена К., 8 лет, на момент обследования имелась клиника эпизодических головных болей напряжения (частота приступов головной боли 5-7 раз в месяц). При исследовании церебральной гемодинамики выявлено: скорость кровотока по прямому синусу - 60 см/с, ретроградный кровоток по глазным венозным сплетениям (выраженные венозные нарушения) (ПК=4,8), Vmax по основной артерии - 64 см/с (ПК=2,8) и R1 в основной артерии=0,48 (ПК=4,95). ΣПК=12,55, ΣПК/ΣК=0,88.
Заключение: предполагается, что у ребенка не возникнет хроническая головная боль напряжения. Объективно: при проведении динамического клинического наблюдения в течение 12 месяцев после прогнозирования учащения головной боли напряжения не отмечалось. Прогноз оправдался.
Пример 3.
Алексей С., 10 лет, на момент обследования имелась клиника эпизодических головных болей напряжения (частота приступов головной боли 7-10 раз в месяц). При исследовании церебральной гемодинамики выявлено: скорость кровотока по прямому синусу - 35 см/с, определение кровотока по позвоночным венозным сплетениям в горизонтальном положении (умеренные венозные нарушения) (ПК=3,06), Vmax по основной артерии - 72 см/с (ПК=19,46) и RI в основной артерии=0,42 (ПК=2,95). ΣПК=25,47, ΣПК/ΣК=1,79
Заключение: предполагается, что ребенок относится к группе риска по формированию хронической головной боли напряжения.
Объективно: при проведении динамического клинического наблюдения в течение 12 месяцев после прогнозирования отмечалось учащение эпизодов головной боли напряжения (до 12-15 раз в месяц), что можно отнести к пограничному состоянию, т.е. группе риска. Прогноз оправдался.
Таблица
Прогностическая таблица для оценки риска формирования хронической головной боли напряжения у детей в возрасте 7-10 лет
Фактор
Градация фактора
Ni
К
НИП
ПК
- ниже 65
86,96
0,4
2,8
Vmax, см/с в OA
- 65-70
304,35
1,39
9,73
- выше 70
608,7
7
2,78
19,46
- ниже 0,45
130,4
0,59
2,95
RI в OA, у.ед
- 0,45-0,54
217,4
5
0,99
4,95
- 0,55 и выше
652,2
2,98
14,9
Степень венозных нарушений
- легкая
217,4
0,99
2,18
- умеренная
304,4
2,2
1,39
3,06
- выраженная
478,3
2,18
4,8
Нормирующая величина (N)=219,05Сумма весовых индексов (ΣК)=14,2