Новые подходы в пластике секвестральных полостей при хроническом остеомиелите

Minimum invasive surgery of newborns and babies: the overview of surgical innovations on the example of more than 2000 the torakoskopic and laparoscopic operations. Pediatriya. 2019;98 (2):19-28. (In Russ.)] https://doi: 10.24110/0031-403X-2019-98-2-19-28.

34. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А. Применение единого лапароскопического доступа в лечении больных с врожденным гипертрофическим пилоростенозом // Эндоскопическая хирургия. 2013. Т. 19. № 5. С. 11-15. [Kozlov Yu.A., Novozhilov VA., Rasputin A.A. Use of uniform laparoscopic access in treatment of patients with a congenital hypertrophic pylorostenosis. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2013; 19(5):11-15. (In Russ.)]

35. Sitsen E., Bax N.M.A., Van der Zee D.C. Is laparoscopic pyloromyotomy superior to open surgery. Surg. Endosc. 1998;12: 813-815. https://doi:10.1007/ s004649900719.

36. Muensterer O.J., Adibe O.O., Harmon C.M., Chong A., Hansen E.N., Bartle D., Georgeson K. E.

Singleincision laparoscopic pyloromyotomy: initial experience. Surg. Endosc. 2010;24:1589-1593. https:// doi: 10.1007/s00464-009-0816-5.

37. Simeonov M.M., Yonkov A.S., Moshekov E.K., Stefanova P.P. Minimally invasive supraumbilical approach for pyloromyotomy. Folia Medica. 2019; 61 (1): 142-147. https://doi: 10.3897/folmed.61.e34927

38. Поляков Н.С., Анохина С.Г. Эндоскопическая диагностика врожденного пилоростеноза // Практическая медицина. 2012. № 7-1(63). С. 80. [Polyakov N.S., Anohina S.G. Endoscopic diagnostics of a congenital pylorostenosis. Prakticheskaya meditsina. 2012;7-1(63):80. (In Russ.)]

39. Kozlov Y., Kovalkov K., Smirnov A. Gastric peroral endoscopic myotomy for treatment of congenital pyloric stenosis - first clinical experience. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2019; 1. https:// doi:10.1089/lap.2018.0803

УДК 616.71-018.46-002.2-089.844 DOI 10.24411/2220-7880-2019-10029

НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ПЛАСТИКЕ СЕКВЕСТРАЛЬНЫХ ПОЛОСТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ

Трушин П.В., Штофин С.Г.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.), e-mail: tpv1974@rambler.ru

Хронический остеомиелит (ХО) является патологией костной системы, сопровождающейся не только местными проявлениями, но и изменениями со стороны всего организма. Учитывая, что средний возраст больных с хроническим остеомиелитом составляет 30-40 лет, это не только медицинская, но и социальная проблема.

Цель: произвести оценку эффективности хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом путем заполнения постостеомиелитической полости мелкогранулированным пористым никели-дом титана.

Проведен сравнительный анализ различных результатов лечения пациентов с хроническим остеомиелитом: у 60 больных использован новый подход в методике заполнения остеомиелитической полости, после секвестрэктомии - с помощью мелкогранулированного никелида титана.

Была продемонстрирована эффективность данного метода лечения в ближайшем послеоперационном и отдаленном периодах. Клинический опыт свидетельствует, что применение метода лечения ХО путем секвестрэктомии с последующей пластикой гранулами никелида титана дает большее количество положительных результатов в сравнении с традиционным методом. Он малотравматичен, более прост в исполнении. Использование этой технологии позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и отрицательных результатов в отдаленные сроки.

Ключевые слова: костная полость, никелид титана, пластика.

NEW APPROACHES TO PLASTIC SEQUESTRAL CAVITIES IN CHRONIC OSTEOMYELITIS

Trushin P. V., Shtofin S.G.

Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia (630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt St., 52), e-mail: tpv1974@rambler.ru

Chronic osteomyelitis is a pathology of the skeletal system, accompanied not only by local manifestations, but also by changes in the whole organism. Given that the average age of patients with chronic osteomyelitis (CTO) is 30-40 years, this is not only a medical, but also a social problem.

The goal of the research is to assess the efficiency of surgical treatment in patients with chronic osteomyelitis by grafting post-osteomyelitis cavity with fine-grain porous titanium nickelide.

For this purpose a comparative analysis of various results of treating patients with chronic osteomilitis was carried out: in 60 patients a new approach was used in the method of filling an osteomyelitis cavity after sequestrectomy with the help of finely granulated titanium nickelide.

The effeciency of this method was demonstrated in the immediate postoperative and long-term periods. Clinical practice confirms that the use of the treatment method in chronic osteomyelitis by sequestrectomy followed by grafting with the granules of titanium nickelide gives more positive results than the traditional method. It is less traumatic, simpler in realization. The use of this technology allows to reduce the number of post-operational complications and negative results in distant periods.

Key words: bone cavity, titanium nickelide, bone grafting. Введение

В общей структуре заболеваний органов опоры хронический остеомиелит (ХО) составляет 3-6,5%, занимая первое место среди осложнений при оперативном лечении закрытых переломов [1, 2]. В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты заболевания, ХО среди прочих гнойно-септических заболеваний характеризуется длительностью и прогрессирующим течением, резистентностью к лечению, склонностью к рецидивам [2, 3]. При этом в последние годы возросло поступление больных в стационар с послеоперационным остеомиелитом - до 34% случаев [4]. В настоящее время не существует единых критериев в оценке эффективности методов лечения ХО, в частности, ликвидации остеомиели-тических костных полостей. Мнения хирургов [2-5] сходятся в вопросе радикального хирургического воздействия на остеомиелитический очаг. Это выполнение секвестрэктомии, которая должна включать четыре момента: во-первых, удаление из секвестраль-ной полости некротических тканей, секвестров, гноя, грануляций; во-вторых, удаление склерозированной секвестральной капсулы до появления четко крово-снабжающихся участков кости; в-третьих, вскрытие костномозгового канала и раскрытие его просвета ниже и выше очага поражения; в-четвертых, обработка оставшейся полости в виде пластической операции. Частота рецидивов заболевания после выполнения пластики костного дефекта гемопломбой составляет от 3,2 до 20,6%, при пластике мышечным лоскутом - от 3,8 до 28,5%, кожно-надкостнично-костным лоскутом - от 3,9 до 31,3%, при свободной костной пластике - от 4,9 до 38,4% случаев [1-4]. Также для заполнения секвестральных полостей используют различные биологические, минеральные, синтетические и прочие материалы, однако они расцениваются как инородные тела [5-7]. Все это заставляет вести активный поиск усовершенствования методов пластического замещения остаточной костной полости при ХО. Был разработан новый класс пористых сверхэластичных материалов на основе никели-да титана, которые обладают уникальными свойствами: биохимическая совместимость (биоинертность), физико-химические свойства, близкие к параметрам костной ткани, хорошие антикоррозионные аспекты. Кроме того, они не канцерогенны, не токсичны, хорошо подвергаются стерилизации; обладают заданной пористой структурой, проницаемостью, смачиваемостью. Живые ткани легко прорастают в порах нике-лида титана, при этом между костью и имплантатом формируется непосредственная связь [6; 8-15]. Это позволяет им длительно функционировать в тканях организма, не отторгаясь, что обеспечивает стабильную регенерацию и разрешает использование им-плантатов из пористых проницаемых сплавов на основе никелида титана в условиях инфицированного костного ложа.

Цель исследования: оценить эффективность хирургического лечения больных с ХО путем примене-

ния способа пластики постостеомиелигической полости мелкогранулированным пористым никелидом титана.

Материал и методы

Для реализации поставленной цели был проведен анализ результатов реконструктивных операций с ХО с применением пластики мелкогранулирован-ным никелидом титана.

Под наблюдением в ГБОУЗ «Городская клиническая больница № 25» г. Новосибирска находились 90 больных с ХО в возрасте от 17 до 60 лет (в среднем 37,1 год), мужчин было 67, женщин - 23. У 60 пациентов (группа наблюдения) после выполнения секвестрэктомии костную полость заполняли гранулами никелида титана. 30 пациентам (группа сравнения) для заполнения костной полости после секвестрэктомии использовали традиционный способ - гемопломба. В исследование включались больные с ХО с одной и более секвестральными полостями (табл. 1).

Таблица 1

Больные с хроническим остеомиелитом

Локализация остеомиелитического очага Группа наблюдения

абс. % абс. %

Бедренная кость 22 36,7 7 23,3

Большеберцовая кость 21 35 12 40

Плечевая кость 5 8,3 2 6,7

Пяточная кость 4 6,7 2 6,7

Малоберцовая кость 2 3,3 3 10

Таранная кость 2 3,3 3 10

Ногтевая фаланга пальца кисти 2 3,3 0 0

Лучевая кость 2 3,3 1 3,3

Стаж болезни составлял от 3 мес. до 13 лет. Критериями исключения являлись пациенты, у которых были осложнения основного заболевания, такие как ложный сустав и неконсолидированный перелом. Сформированные группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, локализации патологического процесса, количеству перенесенных ранее операций, что позволило обосновать достоверность полученных результатов. Клиническая форма ХО была установлена у всех больных. Это были хронический посттравматический остеомиелит у 69 пациентов (76,7%), хронический гематогенный остеомиелит у 21 (23,3%). В 5 (7,8%) случаях посттравматического остеомиелита причиной его послужило неадекватное лечение местного инфекционного процесса. Ранее больные неоднократно оперировались в связи с осложнениями, за исключением двух случаев хронического

гематогенного остеомиелита у больных, которым выполнялись необходимые оперативные вмешательства впервые. В плановом порядке в стационар поступили 69 больных, экстренно - 21. Свищевая форма ХО была у 69 (76,7%) больных, причем размеры свищей выявлены от точечных до обширных остеомиелитических язв с костью в дне (со средней площадью 20,3 см2). Объем секвестральных полостей составил в среднем 18,6 см3. Для объективной оценки состояния больных проводили комплексное обследование, включающее клинико-лабора-торные, бактериологические, рентгенологические (в том числе фистулографию), томографические и морфологические методы исследования. Культуры бактерий высеяны у 80% больных: Staphylococcus aureus - у 52 (72,2%), Streptococcus haemolyticus -у 9 (12,5%), Pseudomonas aeruginosa - у 3 (4,2%), E. coli - у 3 (4,2%) и смешанная флора Enterococcus faecalis + Streptococcus pyogenes - у 5 (6,9%). Всем 60 пациентам из группы клинического наблюдения на базе хирургической клиники был применен одномоментный способ пластического замещения остаточных костных полостей, при котором производилось иссечение свищей, секвестрэктомия с пластикой секвестральной полости гранулами ни-келида титана. В случаях поступления больных в экстренном порядке (с флегмонами) первично выполнялись раскрытие, дренирование флегмоны, санация в течение 8-10 сут., затем, вторым этапом - операция секвестрэктомии с пластикой гранулами никелида титана. Операция начиналась с выделения и иссечения свищевых ходов до кости, измененная надкостница иссекалась, вскрывалась секвестральная коробка и удалялись секвестры с грануляционными тканями (рис. 1). Далее производился тщательный кюретаж полости до появления симптома «кровяной росы» из просвета полости наружу для стимуляции остеогенеза.

Рис. 1. Большеберцовая кость с удаленным секвестром.

Далее производился тщательный кюретаж полости до появления симптома «кровяной росы» из просвета полости наружу для стимуляции остеоге-неза. Затем секвестральная полость промывалась растворами антисептиков и заполнялась сухими стерильными гранулами никелида титана в количестве не менее одной трети объема секвестральной полости.

Рис. 2. Секвестральная полость, заполненная гранулами никелида титана.

Рана зашивалась наглухо с оставлением резинового выпускника на 24 ч. В послеоперационном периоде проводили перевязки, назначали антибиотики (цефотаксим, цефтриаксон - 5 дней), физиолечение. Швы снимали на 10 сут. После операции проводилась гипсовая иммобилизация конечности в физиологическом положении в течение 6 недель. Настоящее исследование было одобрено комитетом по биомедицинской этике городской клинической больницы № 25 г. Новосибирска. Все пациенты подписывали информированное согласие. Статистическую обработку материала производили с использованием вариационных методов Фишера - Стьюдента пакетом прикладных программ Mюrosoft Ехсе1 7.0 с вычислением среднего арифметического (М), его ошибки (т), среднеквадратичного отклонения (а). Достоверность отличия исследования установлена с помощью критерия Стьюдента (1) и критерия согласия (х2) с определением уровня вероятности (р).

Результаты исследования

В течение стационарного лечения на 5-е сутки после операции у пациентов группы наблюдения отмечались отек в области операции (74,1%), болезненность в месте послеоперационного шва (58,8%), констатированы с меньшей частотой, чем в группе сравнения: 89,3 и 85,7% соответственно (р<0,05). В раннем послеоперационном периоде нами зафиксированы осложнения у больных обеих групп. Так, в группе наблюдения нагноение послеоперационной раны установлено у 4 (6,7%) и формирование гематомы в области послеоперационной раны у 2 больных (3,3%), в группе сравнения - соответственно у 4 (13,2%) и 2 (3,3%) пациентов, а также некроз краев раны - у 3 (10%) лиц. Послеоперационные осложнения были расценены как следствие наличия до вмешательства обширного дефекта тканей и, как результат, после иссечения рубцовых краев раны недостаток тканей для закрытия дефекта. Ревизия свищевого хода и медикаментозная терапия позволили устранить осложнения. Следовательно, в группе наблюдения отмечено меньшее количество осложнений при сопоставлении с группой сравнения. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Заживление первичным натяжением было в группе наблюдения у 55 (92%), в группе сравнения у 21 (70%) наблюдаемого. Средняя продолжительность лечения в стационаре в группе наблюдения составила при

плановом поступлении 11,6, у экстренно поступивших - 17,7 койко-дней, в группе сравнения - соответственно 14,8 и 23,6 койко-дней. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 4 мес. до 5 лет. В группе наблюдения констатировано отсутствие болей в конечности, пальпаторно определялась плотная, гладкая поверхность кости, болезненные ощущения при пальпации отсутствовали у всех пациентов. У трех больных (5%) наблюдалось наличие свища в области послеоперационного шва. В группе сравнения выявлены периодически возникающие боли в конечности у 4 (13,3%), наличие свищей у 5 (16,7%), пастозность мягких тканей также у 5 (16,7%) больных. Рентгенологически регенерация кости происходила в обеих группах, однако она значительно превалировала в группе наблюдения. Периостальная костная реакция в зоне деструкции в группе наблюдения была у всех больных, а в группе сравнения у 24 (42,1%), эндо-стальная реакция - соответственно у 23 (40,3%) и 10 (35,7%) наблюдаемых лиц. Через месяц после операции у всех пациентов группы наблюдения рентгенологически в зоне бывших костных дефектов определялась тень имплантационного материала, четкость их контуров утрачивалась. В дальнейшем интенсивность тени со стороны краев дефекта усиливалась и к 6 месяцам достигала критериев нормальной костной ткани, которая в последующем не изменялась.

Рис. 3. Рентгенограмма большеберцовой кости через 6месяцев после пластики секвестральной полости мелкогранулированным никелидом титана.

В группе сравнения к этому сроку полной облитерации костной полости не наблюдали ни у одного пациента. Клинически и рентгенологически в отдаленные сроки рецидивов остеомиелита в группе наблюдения не выявлено, результат проведенного лечения можно расценивать как хороший. Функция оперированных конечностей восстановлена полностью, достигнут хороший косметический эффект. В группе сравнения рецидив ХО установлен у 3 (10,7%) больных.

Обсуждение результатов

Клинический опыт свидетельствует, что применение метода лечения ХО путем секвестрэктомии с последующей пластикой гранулами никелида титана дает большее количество положительных результатов по сравнению с традиционным методом. Он малотравматичен, это более простая методика. Использование новой технологии позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и отрицательных результатов в отдаленные сроки, сокращает период стационарного лечения, обеспечивает в более короткие сроки восстановление дефекта костной ткани, уменьшает число рецидивов заболевания и улучшает качество жизни пациентов.

Заключение

Таким образом, проведенные исследования показали, что пористый никелид титана в гранулах является перспективным материалом и может быть применен при разных патологиях скелета. Применение биосовместимого мелкогранулированного нике-лида титана способствует более быстрому и эффективному завершению воспалительного процесса в костной ткани, упрощает методику, сокращает время операции и сроки реабилитационного периода и в результате повышает эффективность лечения больных с хроническим остеомиелитом.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Литература/References

1. Гостищев В.К. Основные принципы этио-тропной терапии хронического остеомиелита // Хирургия. 1999. № 9. С. 38-42. [GostishchevVK. Basic principles of etiotropic therapy of chronic osteomyelitis. Surgery. 1999;(9):38^2. (InRuss.)]

2. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Николаев В.Ф., Никитин Д.Г. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. СПб., 2002. [Nikitin G.D., Rak A.V, Lynnic S.A., Nikolayev VF., Nikitin D.G. Kostnaya i myshechno-kostnaya plastika pri lechenii khronicheskogo osteomielita i gnoinykh lozhnykh sustavov. St-Petersburg, 2002. (In Russ.)]

3. Кутин А.А., Мосиенко Н.И. Гематогенный остеомиелит у взрослых. М., 2000. [Kutin A.A., Mosienko N.I. Gematogennyi osteomielit u vzroslykh. Moscow, 2000. (In Russ.)]

4. Носков В.Н., Агарков В.П., Гостинцев А.А., Дзюба Г.Г., Положенцев А.А. Опыт лечения больных с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей. Гнойные осложнения в травмато-

логии и ортопедии. Материалы науч.-практ. конф. Новосибирск, 2005. С. 25-26. [Noskov VN., Agarkov VP., Gostintsev A.A., Dzyuba G.G., Polozhentsev A.A. Practice of treating patients with chronic osteomyelitis of long bones. Pyogenic complications in traumatology and orthopedics. (Conference proceedigs). Novosibirsk. 2005. P. 25-26. (In Russ.)]

5. Чечнев Е.Ю., Якушенко В.К., Чеканов М.Н., Рутковский Е.А., Морозов А.Е., Ходоренко В.Н., Ясенчук Ю.Ф. Способ пломбировки секвестральных полостей мелкогранулированным пористым никели-дом титана в лечении хронического остеомиелита // Имплантаты с памятью формы. 2004. № 1-2. С. 1921. [Chechnev E.Yu., YakushenkoVK., Chekanov M.N., Rutkovsky E.A., Morozov A.E., Khodorenko V.N., Yasenchuk Yu.F. The method of fillings equestral cavities with porousfine-grain titanium nickelid eintreating chronic osteomyelitis. Implantaty s pamyat'yu formy. 2004;(1-2):19-21.(In Russ.)]

6. Борисов И.В., Амирасламов Ю.А., Блатун Л.А. Антибактериальная терапия при остеомиелите (систематизированный обзор) // Антибиотики и химиотерапия. 2003. № 9. С. 37-40. [Borisov I.V., Amiraslamov Y.A., Blatun L.A. Antibacterial therapy for osteomyelitis (systematized review). Antibiotics and chemotherapy. 2003;(9):37-40. (In Russ.)]

7. Фомичев Н.Г. Новые технологии в хирургии позвоночника с использованием имплантатов с памятью формы. Томск, 2002. [Fomichev N.G. Novye tekhnologii v khirurgii pozvonochnika s ispol'zovaniem implantatov s pamyat'yu formy. Tomsk, 2002. (In Russ.)]

8. Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц., Сысолятин П.Г. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Томск, 1998. [Gunter VE., Dambaev G.T., Sysolyatin P.G. Meditsinskie materialy i implantaty s pamyat'yu formy. Tomsk, 2002. (In Russ.)]

9. Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / Под ред. проф.

В.Э. Гюнтера. Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2014. 342 с. [Gyunter VE., editor. Biosovmestimye materialy s pamyat'yu formy i novye tekhnologii v meditsine. Tomsk: NPP MITS; 2014. 342 p. (In Russ.)]

10. Радкевич А.А., Ходоренко В.Н., Гюнтер В.Э. Репаративный остеогенез в костных дефектах после замещения мелкогранулированным пористым никелидом титана // Имплантаты с памятью формы. 2005. № 1-2. С. 30-34. [Radkevich A.A., Khodorenko V.N., Gyunter V.E. Reparative osteogenesis in bone defects after restoration with porousfine-grain titanium nickelide. Implantaty s pamyat'yu formy. 2005;(1-2):30-34. (In Russ.)]

11. Bohner M. Resorbable biomaterials as bone graft substi-tutes. Materials Today. 2010. Vol. 13. P. 24-30.

12. Cripps M., Shirtliff M. E., Mader J.T. The treatment of osteomyelitis with hydroxyappatite antibiotic implant in a rabbit model. 8-th Intersc. Conf. Antimicrobial Agents Chemother. San Diego, 1998. P. 324-329.

13. Iryanov Yu. M., Strelkov N. S., Kiryanov N. A., Dyuryagina O. V. Treatment of cavitary bone defects under implantation of the mesh structures made of titanium nickelide. Medical News of North Caucasus. 2017;12(2):152-156. https://doi.org/10.14300/mnnc. 2017.12043

14. Klimovitsky V G., Zhilitsyn Ye. V. Treatment of bone cysts of different localization in children. Trauma. 2012;13(3):7-10.

15. Shtofin А. S., Shegolev М. B., Trushin P. V, Golovnev V. A.,Golovnev А. V. [et al.] Application of porous titanium nickelide for treatment of patients with chronic osteomyelitis. Medical News of North Caucasus. 2017;12(3):281-284. https://doi. org/10.14300/mnnc.2017.12098

УДК 612.014.32:614.253.4 DOI 10.24411/2220-7880-2019-10030

ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ УМСТВЕННОГО УТОМЛЕНИЯ У СТУДЕНТОВ МЛАДШИХ КУРСОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА

Частоедова И.А., Спицин А.П., Новожилова Ю.А.

ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: kf17@kirovgma.ru

В статье приведены результаты исследования проявлений острого умственного утомления у студентов младших курсов медицинского вуза. Полученные данные о проявлениях умственного утомления подтверждают наличие его признаков у большинства обследованных студентов. Лишь у 12% студентов не выявлены признаки острого умственного утомления. Отмечены гендерные особенности проявлений утомления. Доказано, что у юношей средние показатели индекса острого умственного утомления значительно выше, чем у девушек. На частоту встречаемости утомления оказывают влияние хронотипи-ческие особенности человека. Показано, что у лиц с хронотипом «умеренный жаворонок» значительно чаще встречаются признаки острого умственного утомления умеренной степени выраженности. Развитие утомления сопровождается значительным снижением работоспособности к концу учебного дня. Напряженный учебный день студентов приводит к перестройке механизмов вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. К концу учебного дня происходит повышение активности парасимпатического отдела и снижение активности симпатического отдела автономной нервной системы в регуляции сердечной деятельности, что подтверждает развитие утомления организма студентов. Также происходит перестройка структуры нейрогуморальной регуляции в сторону усиления надсег-ментарных влияний на деятельность сердечно-сосудистой системы.

Ключевые слова: острое умственное утомление, вариабельность сердечного ритма, студенты.