СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ИНТУБАЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD OF LAPAROSCOPIC SMALL INTESTINAL INTUBATION AND DEVICE FOR ITS IMPLEMENTATION

Группа изобретений относится к медицине, а именно к лапароскопической хирургии, и может быть использована для интубации тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости.
При хирургическом лечении перитонита и кишечной непроходимости одним из важных этапов операции является интубация тонкой кишки. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) выполняет следующие функции: разгрузочную, детоксикационную, каркасную, восстановление перистальтики, питательную, профилактику несостоятельности швов полых органов, медикаментозное воздействие на слизистую кишечника, а также улучшение обзора органов и позволяет выполнить адекватную ревизию во время операции (Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость/ И.А. Ерюхин и др. - СПб.: Питер, 1999. - 443 с.).
В настоящее время при хирургическом лечении перитонита и острой кишечной непроходимости все шире используются возможности лапароскопии, отличия которой являются: операция выполняется под контролем лапароскопа с выведением изображения операционного поля на видеомониторе в условиях двухмерного изображения, пальпация органов возможна только с помощью инструментов, необходимость использования специального оборудования и инструментов (Федоров И.В. Эндоскопическая хирургия/ И.В. Федоров, Е.И. и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 544 с. Федоров И.В. Лапароскопическая хирургия, гинекология и урология/ И.В. Федоров и др. - М.: Дом книги, 2013. - 436 с.). Преимущества лапароскопических вмешательств по сравнению с традиционными являются: снижение травматичности операции, послеоперационных болей, количества дней нахождения больного в стационаре, послеоперационных грыж, ранняя активизация больных, хороший косметический результат и другие. Однако ограничивает этот метод лечения выраженное вздутие и необходимость интубации тонкой кишки (Хубутия М.Ш. Эндохирургия при неотложных заболеваниях и травме: руководство/ М.Ш. Хубутия, П.А. Ярцева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 240 с.).
Известен традиционный способ проведения зонда в тонкую кишку в процессе полостного вмешательства. Во время лапаротомии анестезиолог, по команде хирурга, предварительно смазанный зонд проводит в желудок через рот. Нащупав зонд в желудке, хирург продвигает оливу через привратник, располагая зонд по большой кривизне. Гофрируя желудок, продвигают зонд в тонкую кишку. Направление продвижения зонда в двенадцатиперстной кишке корригируют левой рукой. Когда дуоденоеюнальный угол острый и зонд начинает упираться, надсекают связку Трейтца, увеличивая угол. Дальнейшая интубация достигается гофрированием и нанизыванием тонкой кишки на зонд. Необходимо следить, чтобы зонд не сворачивался в пищеварительной трубке. Завершающим этапом является выведение зонда через носоглотку. Возможно использование проводника. Металлическая струна - проводник придает зонду упругость, не дает ему свернуться в полости ротоглотки, а за счет увеличения давления по оси способствует быстрому и беспрепятственному продвижению трубки (Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость/ И.А. Ерюхин и др. - СПб.: Питер, 1999. - 443 с.).
Существенными недостатками традиционного способа являются:
- невыполним в ходе лапароскопического вмешательства из-за невозможности мануального корригирования и продвижения зонда;
- происходит значительное травмирование стенок пищеварительного тракта с формированием разрывов слизистой, гематом, изъязвлений, перфораций.
В абдоминальной хирургии используются различной конструкции интубационные кишечные зонды: Эббота-Миллера, Кантора, Харриса, Уайдла, Смита, Дедерера и другие (Дедерер Ю.М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника/ Ю.М. Дедерер. - М.: Медицина, 1971. - 271 с., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость/ И.А. Ерюхин и др. - СПб.: Питер, 1999. - 443 с.). Продвижение подобных зондов сопровождается массивной травмой стенки полого органа, применение их ограничено полостной хирургией, а поэтому невозможно в лапароскопической хирургии.
Разработан силиконовый зонд с вмонтированными в его дистальный конец постоянными магнитами диаметром 0,3 толщиной 0,2 см (способ лечения кишечной недостаточности в послеоперационном периоде патент РФ №2340367, опубл. 10.12.2008). Однако продвижение подобного зонда приводит к травмированию слизистой, его проводят во время полостного вмешательства, а потому невозможно провести лапароскопически: при осевом давлении на наружный конец подобный зонд сворачивается, олива его упирается в изгибы стенок пищеварительного тракта, его невозможно продвигать и контролировать, кончик его приводится только в колебательное движение, практически в слепую, так как неизвестно точное расположение магнитов, что может привести к перфорации полого органа, кончик зонда может использоваться только для магнитно-механической стимуляции перистальтики кишечника, с увеличением расстояния между магнитами, колебания уменьшаются, становятся неконтролируемыми, при расстоянии более 4 см, особенно если кишка расположена глубоко в малом тазу или же при ожирении, зонд становится неэффективным.
За рубежом, с целью энтерального питания, у реанимационных больных проводят различной конструкции зонды за пилорический жом с помощью внешних больших постоянных магнитов или электромагнитных сенсоров (Parkman Н.Р., McCallum R.W. Gastroparesis. Pathophysiology, presentation, treatment. - N.Y.: Humana press, 2012. - P. 342). Недостатки: сложны в использовании, необходима подготовка медперсонала для работы с данными устройствами, высокая стоимость оборудования и зондов, могут вызывать помехи в электронных устройствах, непригодны для лапароскопии.
Изосимов А.Н. и др. предложили способ лапароскопической декомпрессии тонкой кишки при кишечной непроходимости и перитоните у детей: во время лапароскопии накладывают кисетный шов на кишку, пунктируют эндоскопической иглой стенку последней и подключают к аспирации, затем после эвакуации содержимого иглу удаляют, место прокола обрабатывают йодом и кисетный шов затягивают (Способ лапароскопической декомпрессии тонкой кишки при кишечной непроходимости и перитоните у детей/ А.Н. Изосимов, А.А. Гумеров, В.В. Плечев и др.// Медицинский Вестник Башкортостана. - 2012. - №2. - с. 97-99). Способ имеет ряд существенных недостатков: во-первых, травматичен - для разгрузки всей тонкой кишки приходится неоднократно пунктировать различные участки кишки, тем самым увеличивая риск несостоятельности швов, во-вторых, из-за малого диаметра иглы эвакуируется не все содержимое, в-третьих, происходит контаминация брюшной полости, что может привести к послеоперационному перитониту, раневым осложнениям, в-четвертых, отсутствует декомпрессия тонкой кишки в послеоперационном периоде.
Из уровня техники известен способ интубации тонкого кишечника и устройство для его реализации (заявка на изобретение РФ №98110402/14, опубл. 20.02.2000), сущность которого в следующем. Во время полостного традиционного вмешательства в просвет желудка вводят кишечный зонд, через который пропущен гибкий проводник с оливой на конце, захватывают через стенку полого органа оливу с помощью инструмента, представляющего собой магнит, размещенный на корпусе немагнитопроводящего материала, и продвигают ее с гибким проводником до необходимого уровня интубации тонкого кишечника, где удерживают оливу, а затем по проводнику пропускают зонд до места фиксации оливы.
Недостатками способа и устройства для его реализации являются:
- из-за конструкции продвижение подобного зонда в кишку затруднительно, отсутствует возможность контроля и коррекции положения кончика зонда, особенно при упоре в стенку полого органа, его использование приводит к травме стенок ЖКТ, он непригоден для лапароскопической интубации;
- на инструменте фиксация магнита выполнена ненадежно;
- из-за материала, формы и размера узлов инструмента его невозможно ввести безопасно и без потери герметизма через лапароскопический троакар;
- инструмент не позволяет безопасно, беспрепятственно, быстро добираться до зоны операции и провести зонд в тонкую кишку во время лапароскопии;
- инструмент неэргономичен, громоздкий, неудобен, сложен в конструкции, стерилизации, дорог в производстве, может вызывать помехи в электронных устройствах, травмирует стенку ЖКТ;
- трение между проводником и зондом препятствует продвижению оливы проводника до необходимого уровня интубации, что также сопровождается травмой стенки кишки;
- продвижение одной лишь оливы с проводником по ЖКТ приводит к значительной травме слизистой за счет «пилящего» эффекта;
- вследствие перегибания проводника в просвете пищеварительной трубки пропускание по нему зонда сопровождается существенным трением между ними, что значительно затрудняет или же вовсе делает невозможным интубацию;
- отсутствует возможность мануального контроля и продвижения кончика зонда, особенно при его упоре в стенку полого органа;
- способ дорог, трудоемок, сложен, неудобен и сопровождается значительной тратой времени из-за его многоэтапности;
- способ невыполним в ходе лапароскопического вмешательства.
Наиболее надежным способом, выбранный в качестве прототипа, является способ проведения зонда для назогастральной интубации тонкой кишки (патент RU 2265457, опубл. 10.12.2005), который осуществляют во время лапароскопии следующим образом. Вначале проводят силиконовый зонд длиной 3 м, с наружным диаметр 8 мм в желудок. Визуально определяют попадание конца зонда желудок, по его внутреннему каналу на всю длину проводят упругий металлический проводник с наружным диаметром 3 мм, длиной 4 м, а по его наружной поверхности силиконовую трубку с наружным диаметром 15 мм, внутренним - 10 мм, длиной 70 см, до упора ее конца в пилорический жом и размещения трубки на дне желудка по его большой кривизне. По трубке проводят зонд с проводником через пилорический жом до дуоденоеюнального изгиба. Инструментально и поворотом больного на правый бок уменьшают угол дуоденоеюнального изгиба. Проводят зонд с проводником за дуоденальноеюнальный изгиб. Продвижение по просвету ЖКТ происходит за счет осевого давления на наружный конец зонда с проводником.
Недостатки данного способа:
- возможно сворачивание зонда в пищеводе при продвижении в желудок из-за чрезмерной мягкости интубационного зонда и отказа введения проводника в его просвет на начальном этапе;
- не всегда происходит визуализация попадания зонда в желудок, которая может быть ограничена вследствие массивного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости;
- при «слепом» введении металлического проводника в зонд увеличивается риск осложнений - перфорации пищевода, желудка, вследствие неконтролируемого выхода кончика металлического проводника через отверстия зонда;
- приводит к обширной травматизации слизистой ротоглотки, пищевода, желудка при проведении толстой трубки по зонду и дальнейшем давлении на эту трубку;
- отсутствует возможность мануального контроля и продвижения кончика зонда, особенно при его упоре в стенку полого органа;
- движение зонда происходит только за счет осевого давления на наружный конец с проводником;
- трудоемок, сложен, неудобен и требует значительного времени для его осуществления из-за многоэтапности.
Авторами были поставлены задачи разработать способ лапароскопической интубации тонкой кишки и устройство для его осуществления, которые дешевы, просты в техническом исполнении и удобны в использовании, позволяющие избежать осложнения, провести интубацию практически во всех клинических ситуациях, контролировать положение и продвигать зонд лапароскопически, упростить сам процесс, сократить время, затрачиваемое на процесс интубации.
Поставленная задача достигается тем, что в способе лапароскопической интубации тонкой кишки, включающем введение зонда с проводником через пищевод в желудок, проведение зонда под контролем лапароскопа за двенадцатиперстноеюнальный изгиб, новым является то, что во время лапароскопии в брюшную полость посредством троакара вводят лапароскопический магнитный инструмент, который подводят к дистальному концу зонда, введенному в желудок, снабженному круглыми проксимальным и дистальным постоянными магнитами, соединенными посредством нейлоновой монофиламентной нити, проведенной сквозь них, при этом магнит лапароскопического инструмента притягивает дистальный магнит зонда через стенку желудка, затем одновременно подают зонд с проводником снаружи и с помощью лапароскопического магнитного инструмента продвигают его кончик вдоль стенки полого органа за двенадцатиперстноеюнальный изгиб.
Устройство для осуществления способа включает зонд с проводником и магнитный инструмент, причем на дистальном конце зонда вмонтирован со сквозным каналом по центру круглый проксимальный постоянный магнит, соединенный с дистальным круглым постоянным магнитом со сквозным каналом по центру, посредством нейлоновой монофиламентной нити, проведенной сквозь магниты, при этом на одном конце нити зафиксирован дистальный магнит, на другом конце установлен ограничитель, с возможностью перемещения нити вдоль сквозного канала проксимального магнита, под воздействием лапароскопического магнитного инструмента, выполненного в виде пластиковой трубки, заглушенной по обоим концам вставками из нержавеющей стали, с вмонтированным в дистальный конец постоянным магнитом в виде цилиндра с округленными краями.
Техническим результатом предлагаемых способа и устройства являются удобство, снижение риска осложнений, снижение стоимости, интубация практически во всех клинических ситуациях, контроль положения и продвижение зонда лапароскопически, упрощение самого процесса, сокращение затрачиваемого времени на интубацию.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где:
на Фиг. 1 изображен зонд для лапароскопической интубации тонкой кишки;
на Фиг. 2 - дистальная часть зонда для лапароскопической интубации тонкой кишки;
на Фиг. 3 представлен лапароскопической магнитный инструмент для интубации тонкой кишки;
на Фиг. 4 - фото лапароскопического магнитного инструмента для интубации тонкой кишки;
на Фиг. 5 - устройство для осуществления способа лапароскопической интубации тонкой кишки, магнит зонда притянут к магниту инструмента через стенку полого органа;
на Фиг. 6 - фото устройства, магнит зонда притянут к магниту инструмента.
Устройство для осуществления способа лапароскопической интубации тонкой кишки содержит зонд 1, представляющий собой ПВХ трубку (фиг. 1, 2) диаметром просвета 0,5-0,7 см, длиной 3 м, с выполненными боковыми отверстиями диаметром 2-2,5 мм, на расстоянии 3 см друг от друга, кроме 70 см проксимального отрезка. В просвет зонда введен металлический проводник 2, покрытый скользящим покрытием, с жесткой основной частью и гибким изогнутым кончиком до вмонтированного магнита 3. В дистальный конец зонда 1 вмонтирован круглый проксимальный постоянный магнит 3 диаметром 5 мм со сквозным каналом по центру. Второй дистальный круглый постоянный магнит 4 диаметром 5 мм со сквозным каналом по центру закреплен на 2 см нейлоновой монофиламентной нити 5 толщиной 2 мм, проведенной сквозь магниты 3 и 4 и соединяющей их. При этом на одном конце нити фиксирован дистальный магнит 4, например, с помощью клея 7 для склеивания металла и пластика, на другом конце нити 5 установлен ограничитель 6, с возможностью перемещения нити 5 вдоль сквозного канала проксимального магнита 3. Лапароскопический магнитный инструмент (фиг. 3, 4) выполнен из пластиковой трубки 8 длиной 40 см, наружным диаметром 9 мм, внутренним диаметром 8 мм, заглушенной по обоим концам вставками из нержавеющей стали 11 в виде цилиндра диаметром 8,5 мм высотой 1 см, с вмонтированным в рабочий дистальный конец трубки 8 постоянным магнитом 9 диаметром 9 мм, в виде цилиндра высотой 1 см с округленными краями.
Магниты в устройстве могут быть, например, неодимовые.
Ограничитель 6 может быть выполнен, например, путем нагревания и плавления конца нити 5 над огнем, а дистальный магнит 4 может быть зафиксирован на нити 5, например, с помощью клея 7, предназначенного для склеивания металла и пластика.
Трубка 8 лапароскопического магнитного инструмента может быть выполнена из алюминия, а постоянный магнит 9 может иметь высоту от 1 мм до 4 см, имея различную силу. Наиболее удобным, оптимальным, с достаточной силой, относительно "стандартным" на основании клинико-экспериментальных данных является магнит в форме цилиндра размерами 9×10 мм. Однако, при некоторых клинических ситуациях, в зависимости от толщины стенки полого органа 12, выраженности ее патологических изменений, высота, т.е. сила магнита 9, должна быть подобрана индивидуально. Вставки могут быть выполнены из нержавеющей или медицинской стали. Фиксация магнита 9 на дистальном конце трубки 8 может быть, например, осуществлена за счет «двойной» фиксации магнита к нержавеющей стали 11 за счет сил магнетизма и проклейки пространства между ними, например, с помощью клея 10 для склеивания металлов. Магниты 9 могут быть зафиксированы на двух заглушенных концах трубки. Таким образом, можно выполнить набор инструментов с различными магнитами. Целесообразно, как нам представляется, 5-6 штук лапароскопических магнитных инструментов в наборе. Например, высота магнитов 9 - 1 мм-3 мм - 5 мм - 10 мм - 40 мм.
В обычном состоянии из-за сил притяжения магниты 3 и 4 соприкасаются, формируя оливу зонда (фиг. 1, 2). При приближении лапароскопического магнитного инструмента (фиг. 3, 4) из-за его превышающей силы притяжения постоянного магнита 9 происходит притягивание дистального магнита 4, при этом олива как бы превращается в форму «гантели» (фиг. 5, 6). Продвижение зонда в тонкую кишку сопровождается минимальной травмой. Благодаря материалу, форме и размеру узлов лапароскопический магнитный инструмент позволяет безопасно, без потери герметизма через троакар, беспрепятственно, быстро добираться до зоны операции и провести зонд в тонкую кишку во время лапароскопии, он эргономичен, не громоздкий, удобен, прост в конструкции, дешев в производстве, не вызывает помех в электронных устройствах. Проводя по поверхности полого органа во время лапароскопии, магнитный инструмент позволяет быстро обнаружить дистальный конец зонда 4 по характерному притягиванию между ними через стенку полого органа 12. Такое устройство позволяет: менее травматично интубировать кишку, мануально корригировать и продвигать кончик зонда в просвете ЖКТ лапароскопически, преодолевая изгибы полого органа, избежать осложнений, оно удобно и просто в техническом исполнении.
Способ с помощью устройства осуществляют следующим образом.
Пациент находится в положении на спине на операционном столе в условиях эндотрахеальной анестезии. После введения 1-го троакара по методике Хассона, например над пупком, на уровне карбоксипневмоперитонеума 10-12 мм рт. ст. начинают лапароскопию. При отсутствии противопоказаний к продолжению операции эндовидеохирургически (например, визуализированная некротизированная кишка), наличии показаний к назоинтестинальной интубации, а также с целью улучшения обзора органов брюшной полости и выполнения адекватной ревизии, например, в правой боковой области живота вводят 2-й 10 мм пластмассовый троакар для лапароскопического магнитного инструмента, 3-й троакар, например, в левом подреберье или левой боковой области живота (для эндоскопического зажима Бэбкокка). Места введения троакаров, расположение инструментов могут быть индивидуальны, и зависят от клинико-инструментальных данных. Предварительно в зонд вводят смазанный, например, вазелином металлический проводник 2, покрытый скользящим покрытием, с жесткой основной частью и гибким изогнутым кончиком до вмонтированного магнита 3. Затем анестезиолог, по команде хирурга, проводит смазанный, например, вазелином зонд 1 с проводником 2 в желудок через нос. В брюшную полость через 10 мм пластмассовый троакар вводят лапароскопический магнитный инструмент (фиг. 3, 4). После введения 1 м зонда в желудке кончик последнего находят быстро с помощью лапароскопического магнитного инструмента по характерному притягиванию через стенку желудка к дистальному магниту зонда 4. При приближении инструмента, из-за его превышающей силы притяжения постоянного магнита 9, происходит притягивание дистального магнита 4, при этом олива как бы превращается в форму «гантели» (фиг. 5, 6), позволяя менее травматично интубировать кишку, мануально корригировать и продвигать кончик зонда в просвете ЖКТ лапароскопически, преодолевать изгибы полого органа без осложнений. После этого при синхронном продвижении зонда с проводником анестезиологом и мануальном корригировании положения продвигают кончик зонда 4 магнитным инструментом вдоль передней стенки желудка, верхне-горизонтальной, нисходящей части 12 перстной кишки, затем эндозажимом Бэбкокка оттягивают поперечно-ободочную кишку кверху, лапароскопический магнитный инструмент подводят к нижне-горизонтальной части 12 перстной кишки, через ее переднюю стенку также притягивают дистальный магнит зонда, при подаче зонда с проводником снаружи продолжают продвижение кончика зонда инструментом вдоль стенок полого органа за двенадцатиперстноеюнальный изгиб на 10-15 см. В дальнейшем, инструментом продвигают кончик зонда через стенку тонкой кишки при синхронной подаче зонда с проводником анестезиологом, в случае необходимости, перехватывая стенку тонкой кишки эндозажимом Бэбкокка, проводят технически просто лапароскопическую интубацию тонкой кишки до необходимого уровня, затрачивая меньше времени. После фиксации кончика зонда, например эндоскопическим зажимом Бэбкокка, извлекают проводник. Эвакуируя кишечное содержимое, через установленный назоинтестинальный зонд под контролем лапароскопа улучшают обзор органов брюшной полости, проводят ревизию, при отсутствии показаний к конверсии выполняют последующие этапы операции.
В случае необходимости, при истонченной стенке полого органа, лапароскопический магнитный инструмент может быть заменен на аналогичный, с магнитом, имеющим более меньшую высоту, т.е. с меньшой силой притяжения, например с 10 мм на 2 мм.
Клинический пример
Больной К., 56 лет, поступил в экстренном порядке в хирургическое отделение через 10 часов от начала заболевания. При поступлении предъявлял жалобы на умеренные постоянные боли в эпигастрии, тошноту, двухкратную рвоту с желчью, без патологических примесей. Из анамнеза: считает себя больным в течение 10 часов, когда после погрешностей в диете возникли внезапно боли в животе. Ранее подобные боли в анамнезе были. За медицинской помощью не обращался. Принимал но-шпу с незначительным облегчением. В связи с сохранением болей обратился за медицинской помощью. Из анамнеза жизни: Острое нарушение мозгового кровообращения 10 лет назад, наблюдается у невролога по месту жительства, принимает аспирин по 75 мг на ночь внутрь. Другие хронические заболевания категорически отрицает. Перенесенные операции: в 19 лет во время службы в советской армии грыжесечение по поводу левосторонней паховой грыжи (каким способом сказать не может). Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. АД 120/60 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин, температура 36,6 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. В левой паховой области имеется послеоперационный рубец размерами 10×0.3 см, мягкий, безболезненный, подвижный, обычной окраски. Грыжевых выпячиваний не выявлено. Живот симметричный, незначительно вздут, участвует в акте дыхания, мягкий болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Аппендикулярные, симптомы Кера, Ортнера, Воскресенского отрицательные. Печень, селезенка, почки не увеличены. Перистальтика выслушивается, шума «плеска» нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул был накануне обычной окраски, без примесей. Газы отходят. Запоры не беспокоят. Диурез достаточный, безболезненный, моча обычной окраски. Per rectum: перианальная область не изменена, кал обычной окраски, нависания, болезненности стенок, патологических новообразований не выявлено. Тонус сфинктера нормальный. В приемном отделении осмотрен терапевтом: терапевтической патологии не выявлено, осмотрен неврологом, заключение: на момент осмотра данных острого нарушения мозгового кровообращения нет. OAK, ОАМ, ЭКГ в пределах нормы. Амилаза крови 120 ЕД/л, другие биохимические параметры в норме. Выполнены фиброгастродуоденоскопия, заключение: гастродуоденит, УЗИ органов брюшной полости: гепатобилиарная система, почки без патологических изменений, свободной жидкости, объемно-полостных образований не выявлено. На рентгенографии органов брюшной полости: свободного газа нет, имеются единичные незначительные тонкокишечные уровни в проекции мезогастрия. На фоне внутримышечного введения спазмолитиков в приемном отделении боли в животе не купировались. Больной госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом острый панкреатит. В отделении больной получал консервативное лечение: инфузионную, анальгетическую, спазмолитическую терапии, ингибиторы протеаз, квамател, наблюдение. Через 1.5 часа после госпитализации на фоне проводимой терапии у больного состояние ухудшилось. Стали беспокоить постоянные интенсивные боли по всему животу, больше в нижних отделах. Тошноты, рвоты не было. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. АД 110/60 мм рт. ст., пульс 82 уд./мин, температура 36,6 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, вздут, нижняя половина живота ограниченно участвует в акте дыхания, при пальпации незначительно напряжен в мезо-гипогастрии, болезненный во всех отделах живота, больше в гипогастрии. Там же определяются сомнительные симптомы раздражения брюшины. Аппендикулярные симптомы также сомнительные. Симптомы Кера, Ортнера, Воскресенского отрицательные. Грыжевых выпячиваний нет. Печень, селезенка, почки не увеличены. Перистальтика кишечника активная, шума «плеска» нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В отделении был «кашицеобразный» стул обычной окраски, без примесей. Газы отходят. Диурез достаточный. На повторной рентгенографии органов брюшной полости количество и размеры тонкокишечных уровней увеличились. У больного была клиника абдоминального неблагополучия. Поэтому с целью уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики выставлены были показания к лапароскопии, с дальнейшим решением хода операции интраоперационно. Осмотрен смежными специалистами, противопоказаний нет. Согласие больного получено.
В положении больного на спине в условиях эндотрахеальной анестезии, открытым способом по методике Хассона введен 1-й троакар над пупком, на уровне карбоксипневмоперитонеума 10-12 мм рт. ст. начата лапароскопия. При обзорной лапароскопии визуализирован серозный выпот около 100 мл в боковых каналах, раздутые петли тонкой кишки до 4 см в диаметре, незначительно гиперемированы, перистальтика удовлетворительная, с блестящей брюшиной, без налета фибрина. Червеобразный отросток не визуализируется. Подвздошная кишка в области илеоцекального угла спавшаяся. В малом тазу петли тонкой кишки фиксированы. Полноценная детальная ревизия органов брюшной полости ввиду раздутых петель тонкой кишки невозможна. Поэтому с целью улучшения обзора органов брюшной полости и выполнения адекватной ревизии решено выполнить лапароскопическую интубацию тонкой кишки с опорожнением содержимого. Для этого в правой боковой области живота ввели 2-й 10 мм пластмассовый троакар для лапароскопического магнитного инструмента, 3-й троакар в левой боковой области для эндоскопического зажима Бэбкокка. В желудок через нос анестезиолог ввел предварительно смазанный зонд 1 с проводником 2. В брюшную полость через 10 мм пластмассовый троакар ввели лапароскопический магнитный инструмент (фиг. 3, 4). После введения 1 м зонда в желудке кончик последнего обнаружили быстро с помощью лапароскопического магнитного инструмента по характерному притягиванию через стенку желудка к дистальному магниту зонда 4. После этого при синхронном продвижении зонда с проводником анестезиологом и мануальном корригировании положения хирургом продвигали кончик зонда 4 магнитным инструментом вдоль передней стенки желудка, верхне-горизонтальной, нисходящей части 12 перстной кишки, затем эндозажимом Бэбкокка оттянули поперечно-ободочную кишку кверху, лапароскопический магнитный инструмент подвели к нижне-горизонтальной части 12 перстной кишки, через ее переднюю стенку также притянули дистальный магнит зонда, при подаче зонда с проводником снаружи продолжили продвижение кончика зонда инструментом вдоль стенок полого органа за двенадцатиперстноеюнальный изгиб на 10-15 см. В дальнейшем инструментом продвигали кончик зонда вдоль стенки тонкой кишки при синхронной подаче зонда с проводником анестезиологом, перехватывая стенку тонкой кишки эндозажимом Бэбкокка, заинтубировав кишечник до места фиксации петель тонкой кишки в малом тазу, затратив мало времени. Кончик зонда зафиксировали эндоскопическим зажимом Бэбкокка, затем извлекли проводник. Выполнена эвакуация кишечного содержимого, через установленный назоинтестинальный зонд под контролем лапароскопа, улучшив обзор органов брюшной полости. При дальнейшей ревизии органов брюшной полости установили, что прядь большого сальника подпаяна к внутреннему паховому кольцу слева, при этом вокруг этой пряди большого сальника завернулась петля подвздошной кишки перекрывая просвет кишки и вызывая странгуляционную спаечную тонкокишечную непроходимость. Нижележащий отдел подвздошной кишки был спавшимся. Петля тонкой кишки была развернута. Сращение между прядью большого сальника и внутренним паховым кольцом было рассечено с помощью ультразвуковых ножниц. Выявлено, что на расстоянии 2 м от слепой кишки петля подвздошной кишки имела странгуляционную борозду. После 10 минут повторно была оценена тонкая кишка: странгуляционная борозда нивелировалась, окрас тонкой кишки стал приобретать более физиологическую окраску, кишка перистальтирует, спавшаяся, с блестящей брюшиной, без фибрина, пульсация прямых сосудов удовлетворительная. Выпот аспирирован. При дальнейшей ревизии червеобразный отросток визуализирован - не изменен. Внутреннее паховое кольцо слева не расширено, состоятельно, справа без изменений. Желудок, 12 п. к., забрюшинное пространство, малый и большой сальник, толстая кишка не изменены. Другой видимой патологии не выявлено. Брюшная полость была санирована. Контроль на гемостаз, инородные тела. Инструменты извлечены. Выполнена десуффляция. Послойные швы на раны. Йод. Асептические повязки на раны.
Послеоперационный диагноз: острая спаечная странгуляционная тонкокишечная непроходимость.
В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, спазмолитическая, анальгетическая, антибактериальная терапии, стимуляция кишечника, уход за зондом, перевязки. Послеоперационный период протекал нормально. На 3-и сутки удален назоинтестинальный зонд. Больной был выписан без осложнений в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.
Таким образом, предложенный способ лапароскопической интубации тонкой кишки и устройство для его осуществления дешевы, просты в техническом исполнении, удобные в использовании, позволяют избежать осложнения, провести интубацию практически во всех клинических ситуациях, контролировать положение и продвигать зонд лапароскопически, упростить сам процесс, сократить время, затрачиваемое на процесс интубации.