СПОСОБ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИИ РЕЦИПИЕНТА ПРИ АВО-НЕСОВМЕСТИМОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ ДЕТЯМ РАННЕГО ВОЗРАСТА
METHOD OF DESENSITIZATION OF RECIPIENTS IN CASE OF ABO-INCOMPATIBILITY OF LIVER TRANSPLANTATION IN YOUNG CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии, может быть использовано при подготовке детей раннего возраста к АВО-несовместимой трансплантации печени, в том числе перед трансплантацией фрагмента печени от АВО-несовместимого живого родственного донора.
Проблема трансплантации печени детям раннего возраста традиционно решается использованием левого латерального сектора печени взрослого донора. Чаще всего имеет место прижизненное родственное донорство при наличии совместимости по системе АВО.
При нарастании печеночной недостаточности, при наличии императивных показаний к трансплантации у детей при отсутствии АВО-идентичных или АВО-совместимых потенциальных доноров использование АВО-несовместимых доноров (доноров, не совместимых по группе крови) становится единственно возможным вариантом спасения жизни.
К АВО-несовместимой трансплантации относятся следующие варианты:
2
2
- для реципиентов с группой крови 0(I) - использование доноров с группами крови А(II), А(II), В(III), AB(IV), AB(IV);
2
- для реципиентов с группой крови А(II) - использование доноров с группами крови В(III), AB(IV), AB(IV);
2
2
- для реципиентов с группой крови В(III) - использование доноров с группами крови А(II), А(II), AB(IV), AB(IV).
Принципиальным преимуществом трансплантации печени от живого донора является возможность предоперационной подготовки реципиента с целью снижения титра группоспецифических антител перед операцией и тем самым снижения риска острого гуморального отторжения.
Группоспецифические антитела представляют собой антитела к антигенам групповой системы АВО. Естественные (термостабильные) агглютинины α и β являются нормальными у человека. Иммунные антигрупповые антитела не присутствуют регулярно в крови людей, но могут появляться вследствие изоиммунизации при парентеральном поступлении в организм несовместимого в групповом отношении антигена, при иногруппной беременности, при ошибочном переливании крови, несовместимой по системе АВО, а также при проведении некоторых прививок и иммунизации. Иммунные анти-А/В антитела являются термостабильными и могут быть как в полной, так и в неполной форме.
Отсутствие группоспецифических антител у реципиента во время и после АВО-несовместимой трансплантации является условием предотвращения гуморального отторжения, не только сверхострого, но и хронического. Современные протоколы предоперационного ведения таких пациентов в большинстве случаев предполагают исследование и (при необходимости) снижение повышенных титров группоспецифических антител перед трансплантацией до уровня, допустимого для ее выполнения.
Известен способ снижения повышенного титра группоспецифических антител перед трансплантацией, направленный на профилактику гуморального отторжения, который может быть использован и при трансплантации печени детям раннего возраста, путем проведения специфической иммуноадсорбции [Genberg Н., Kumlien G., Wennberg L. et al. Isoagglutinin adsorbtion in ABO-incompatible transplantation // Transfus Apher Sci. - 2010 Oct. - Vol. 43 (2). - P. 231-235].
К недостаткам данного метода относятся:
- риск осложнений (гемоторакса, пневмоторакса) при постановке диализного центрального венозного катетера;
- увеличение риска кровотечений различной локализации во время и после проведения иммуноадсорбции, что обусловлено гепаринизацией в процессе процедуры, а также усугублением тромбоцитопении в результате прохождения крови через адсорбирующие колонки. Вышеуказанные риски особенно значимы у детей с циррозом печени, у которых в рамках основного заболевания имеется коагулопатия и цитопения разной степени выраженности;
- недоступность антиген-специфических иммуноадсорбентов для детей в России.
Известен способ снижения повышенного титра группоспецифических антител перед трансплантацией путем введения ритуксимаба [Usuda М, Fujimori К., Koyamada N. et al. Succesful use of anti-CD20 monoclonal antibody (Rituximab) for ABO-incompatible living-related liver transplantation // Transplantation. - 2005. - Vol. 79 (1). - P. 12-16]. К недостаткам известного метода относятся:
- повышенный риск развития (либо прогрессирования имеющихся) инфекционных осложнений;
- развитие панцитопении (либо прогрессирование имеющейся);
- в случае наличия императивных показаний к трансплантации необходимость отсрочки оперативного вмешательства на 2 недели для достижения эффекта от введения ритуксимаба, что может представлять опасность для жизни ребенка.
Известен способ снижения повышенного титра группоспецифических антител перед трансплантацией путем проведения инфузий препаратов иммуноглобулина, полученных из плазмы крови здоровых добровольцев [Dick. A.A.S., Hansen К.С., Hsu Е.К. et al. АВО incompatible pediatric liver transplantation: a 15 year center review and assessment of the impact of desensitization strategies // Pediatric Transplantation. - August 2013. - Vol. 17. - Issue Suppl. s1. - Р. 49]. Недостатками известного способа являются:
- низкая эффективность данного метода как самостоятельного, без сочетания с экстракорпоральными методами элиминации группоспецифических антител;
- увеличение риска и частоты развития аллергических реакций, обусловленного тем, что препараты иммуноглобулина получают из смешанной плазмы нескольких лиц;
- увеличение стоимости лечения, поскольку стоимость препаратов иммуноглобулина превышает стоимость свежезамороженной плазмы; при необходимости ежедневных трансфузий это оказывает существенное влияние на общую стоимость лечения.
Наиболее близким к заявленному (прототипом) является способ профилактики гуморального отторжения, включающий снижение титра группоспецифических антител путем плазмафереза [Sanada Y., Mizuta К., Urahashi Т. et al. Role of apheresis and dialysis in pediatric living donor liver transplantation: a single center retrospective study // Ther Apher Dial. - 2012 Aug. - Vol. 16 (4). - P. 368-375]. К недостаткам прототипа относятся:
- риск осложнений (гемоторакса, пневмоторакса) при постановке диализного центрального венозного катетера;
- увеличение риска кровотечений различной локализации во время и после проведения плазмафереза, что обусловлено гепаринизацией в процессе процедуры, а также усугублением тромбоцитопении в результате прохождения крови через плазмафильтры.
Вышеуказанные риски особенно значимы у детей с циррозом печени, у которых в рамках основного заболевания имеется коагулопатия и цитопения разной степени выраженности.
Нами поставлена задача разработать доступный эффективный способ профилактики гуморального отторжения при трансплантации печени детям раннего возраста путем снижения титра группоспецифических антител перед операцией.
Технический результат, достигаемый при осуществлении заявляемого способа, заключается в:
- профилактике осложнений, обусловленных проведением плазмафереза (постановкой центрального венозного катетера, избыточной гепаринизацией, развитием тромбоцитопении из-за прохождения крови через плазмафильтры), при сохранении надежного снижения титра группоспецифических антител перед трансплантацией и профилактики тем самым гуморального отторжения при АВО-несовместимой трансплантации печени путем дифференцированного подхода к проведению десенсибилизации и исключения плазмафереза у части реципиентов;
- удешевлении способа профилактики гуморального отторжения при АВО-несовместимой трансплантации печени путем снижения титра группоспецифических антител, его доступности для специализированных клиник в России путем дифференцированного подхода к проведению десенсибилизации и исключения плазмафереза у части реципиентов.
Как показали наши наблюдения, переливание свежезамороженной плазмы группы AB(IV), не содержащей группоспецифических анти-А и анти-В антител, в определенном режиме и объеме детям раннего возраста - реципиентам печени с определенным исходным уровнем группоспецифических антител, способных вступать в реакцию агглютинации с групповыми антигенами донора, является эффективным, доступным способом изменения иммунного статуса пациента, что выражается в снижении у них титра группоспецифических антител, как естественных, так и полных иммунных и неполных иммунных, перед трансплантацией, и является надежным способом предотвращения как острого, так и хронического гуморального отторжения трансплантата.
Нами установлены объективные показатели иммунного статуса реципиента, определяющие выбор плазмафереза в качестве наиболее надежного и быстрого способа проведения десенсибилизации перед трансплантацией печени детям раннего возраста.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Десенсибилизацию реципиента при АВО-несовместимой трансплантации печени детям раннего возраста путем снижения титров группоспецифических антител перед трансплантацией производят следующим образом.
Десенсибилизацию проводят с учетом исходных титров группоспецифических антител, способных вступать в реакцию агглютинации с групповыми антигенами донора.
При исходных титрах естественных группоспецифических антител, полных иммунных группоспецифических антител, неполных иммунных группоспецифических антител равных или менее 1:32 реципиенту ежедневно переливают 60-300 мл свежезамороженной плазмы группы AB(IV) При этом контролируют титры группоспецифических антител, способных вступать в реакцию агглютинации с групповыми антигенами донора. Десенсибилизацию проводят до достижения титра естественных группоспецифических антител не более 1:8, титра иммунных полных группоспецифических антител не более 1:4 и титра иммунных неполных группоспецифических антител не более 1:4.
При сохранении в течение 2-4 недель титра хотя бы одного вида группоспецифических антител выше указанного проводят плазмаферез с полным замещением объема циркулирующей плазмы свежезамороженной плазмой группы AB(IV). Контролируют титры группоспецифических антител, способных вступать в реакцию агглютинации с групповыми антигенами донора, десенсибилизацию проводят до достижения титра естественных группоспецифических антител не более 1:8, титра иммунных полных группоспецифических антител не более 1:4 и титра иммунных неполных группоспецифических антител не более 1:4.
При исходном титре свыше 1:32 хотя бы одного вида группоспецифических антител выполняют плазмаферез с полным замещением объема циркулирующей плазмы свежезамороженной плазмой группы AB(IV). Контролируют титры группоспецифических антител, способных вступать в реакцию агглютинации с групповыми антигенами донора, десенсибилизацию проводят до достижения титра естественных группоспецифических антител не более 1:8, титра иммунных полных группоспецифических антител не более 1:4 и титра иммунных неполных группоспецифических антител не более 1:4.
Титры группоспецифических антител контролируют не реже 1 раза в неделю.
Способ осуществляется следующим образом.
Трансплантацию печени детям раннего возраста, в том числе и АВО-несовместимую, проводят при циррозе печени, развившемся в исходе различных патологических состояний, фульминантном гепатите, синдроме Криглера-Найяра 1 типа, болезни Гирке, новообразованиях и других нозологических формах поражения печени.
При подготовке реципиентов - детей раннего возраста к АВО-несовместимой трансплантации печени исследуют у них титры группоспецифических антител: естественных, полных иммунных, неполных иммунных (способных вступать в реакцию агглютинации с групповыми антигенами донора).
2
2
2
У реципиентов с группой крови 0(I) имеет значение только уровень донор-специфических антигрупповых антител (способных вступать в реакцию агглютинации с групповыми антигенами донора): в случае трансплантации от донора с группой крови А(II) или А(II) - агглютининов α и анти-А иммунных антител, от донора с группой крови В(III) - агглютининов β и иммунных анти-В антител, от донора с группой крови AB(IV) или AB(IV) - всех видов антигрупповых антител. У реципиентов с группой крови А(II) или А(II) оценивается уровень агглютининов β и иммунных анти-В антител, у реципиентов с группой крови В(III) - агглютининов α и анти-А иммунных антител.
Для титрования группоспецифических антител могут быть использованы, например, следующие методики:
- рекомендуемый Приказом МЗ РФ №2 от 09.01.1998 метод титрования антител в солевой среде на плоскости (Изогемагглютинирующий тест серийных разведений в солевой среде на плоскости - Приказ МЗ РФ №2 от 09.01.1998 г. Об утверждении инструкций по иммуносерологии);
- новый способ титрования с помощью гелевых карт, описанный в формуле, описании изобретения к патенту RU 2526820.
При определении исходных титров группоспецифических антител (антигрупповых) антител, превышающих уровень, допустимый для выполнения трансплантации, проводят десенсибилизацию с учетом исходных титров группоспецифических антител, способных вступать в реакцию агглютинации с групповыми антигенами донора.
При этом при исходных титрах естественных группоспецифических антител, полных иммунных группоспецифических антител, неполных иммунных группоспецифических антител, равных или менее 1:32, реципиенту ежедневно переливают 60-300 мл свежезамороженной плазмы группы AB(IV). При этом контролируют титры группоспецифических антител, способных вступать в реакцию агглютинации с групповыми антигенами донора. Десенсибилизацию проводят до достижения титра естественных группоспецифических антител не более 1:8, титра иммунных полных группоспецифических антител не более 1:4 и титра иммунных неполных группоспецифических антител не более 1:4.
При сохранении в течение 2-4 недель титра хотя бы одного вида группоспецифических антител выше указанного проводят плазмаферез с полным замещением объема циркулирующей плазмы свежезамороженной плазмой группы AB(IV). Контролируют титры группоспецифических антител, способных вступать в реакцию агглютинации с групповыми антигенами донора, десенсибилизацию проводят до достижения титра естественных группоспецифических антител не более 1:8, титра иммунных полных группоспецифических антител не более 1:4 и титра иммунных неполных группоспецифических антител не более 1:4. Может быть проведено несколько сеансов плазмафереза для достижения указанного уровня антител (допустимого для выполнения трансплантации).
При исходном титре свыше 1:32 хотя бы одного вида группоспецифических антител выполняют плазмаферез с полным замещением объема циркулирующей плазмы свежезамороженной плазмой группы AB(IV). Контролируют титры группоспецифических антител, способных вступать в реакцию агглютинации с групповыми антигенами донора, десенсибилизацию проводят до достижения титра естественных группоспецифических антител не более 1:8, титра иммунных полных группоспецифических антител не более 1:4 и титра иммунных неполных группоспецифических антител не более 1:4. Может быть проведено несколько сеансов плазмафереза для достижения указанного уровня антител (допустимого для выполнения трансплантации).
Во всех случаях при проведении десенсибилизации контролируют титры группоспецифических антител, способных вступать в реакцию агглютинации с групповыми антигенами донора.
С целью минимизации вероятности возможных аллергических реакций перед каждой трансфузией свежезамороженной плазмы пациенту проводят премедикацию: глюконат либо хлорид кальция 3,0 в разведении в/в капельно за 20-30 мин, тавегил 0,3-0,5 мл в разведении в/в струйно.
Плазмаферез проводят в условиях отделения реанимации или операционного блока на специализированном аппарате (например, MultiFiltrate) с объемом замещения 750-1500 мл свежезамороженной плазмы группы AB(IV). В качестве сосудистого доступа используют диализный двухпросветный центральный венозный катетер, установленный во внутреннюю яремную вену.
Для определения у реципиента титров группоспецифических антител: естественных, полных иммунных, неполных иммунных, способных вступать в реакцию агглютинации с групповыми антигенами донора, могут быть использованы приведенные выше методики. Титрование проводят не реже одного раза в неделю.
Трансплантацию проводят при достижении допустимого для выполнения трансплантации уровня антител.
Допустимым для выполнения трансплантации уровнем антител считают титр естественных группоспецифических антител не более 1:8, титр иммунных полных группоспецифических антител не более 1:4 и титр иммунных неполных группоспецифических антител не более 1:4.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1.
Пациентка Ч., 10 мес, вес 6 кг, группа крови А(II) Rh-положительная. Диагноз: цирроз печени в исходе атрезии внепеченочных желчевыводящих путей. В связи с отсутствием подходящих потенциальных АВО-совместимых вариантов в качестве родственного донора обследована и подготовлена к операции мать ребенка, Ч., 21 года, группа крови В(III) Rh-положительная. При поступлении в ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова титры группоспецифических антител у реципиента составляли: естественных - 1:32, иммунных полных и неполных антител не было выявлено. У ребенка в рамках гепатодепрессивного синдрома отмечалась тяжелая коагулопатия, выраженная гипоальбуминемия (23 г/л), гипопротеинемия (48 г/л). Учитывая предстоящую АВО-несовместимую трансплантацию, ребенку назначена трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) AB(IV), не содержащей группоспецифических антител, по 240 мл в сутки внутривенно ежедневно. Уровень группоспецифических (антигрупповых) антител при контрольном исследовании через 10 дней снизился до допустимых значений и составлял: естественные антитела определялись только без разведения, иммунных полных и неполных антител не было выявлено. Однако у реципиента имелись временные противопоказания к трансплантации - обострение холангита, эрозивный гастрит, что требовало пролонгированной подготовки к оперативному вмешательству. Уровень антигрупповых антител контролировался 1 раз в неделю и в динамике не повышался, а к моменту выполнения трансплантации (36 дней пребывания в отделении) в крови пациентки не было выявлено естественных и иммунных антител даже в минимальных титрах. Нежелательных реакций на трансфузии не отмечалось. Проведена родственная ортотопическая трансплантация левого латерального сектора печени от АВО-несовместимого донора (матери). Срок наблюдения составляет 6 месяцев, при регулярных контрольных амбулаторных обследованиях функция трансплантата стабильно удовлетворительная, группоспецифические антитела не выявляются, признаков отторжения трансплантата нет.
Клинический пример 2.
2
Пациентка И., 7 мес, вес 6 кг, группа крови 0(I) Rh-отрицательная. Диагноз: цирроз печени в исходе прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза. В связи с отсутствием подходящих потенциальных АВО-совместимых вариантов в качестве родственного донора обследована и подготовлена к операции мать ребенка, И., 34 лет, группа крови А(II) Rh-отрицательная. При поступлении в ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова титры группоспецифических анти-А антител составляли: естественных - 1:32, иммунных неполных - 1:32, иммунных полных антител не было выявлено. У ребенка в рамках гепатодепрессивного синдрома отмечалась тяжелая коагулопатия, выраженная гипоальбуминемия (26 г/л), гипопротеинемия (51 г/л). Учитывая предстоящую АВО-несовместимую трансплантацию, ребенку назначена трансфузия СЗП AB(IV), не содержащей группоспецифических антител, по 300 мл в сутки внутривенно ежедневно. Уровень антигрупповых антител при контрольном исследовании через 8 дней составлял: естественных - 1:16, иммунных неполных - 1:8, иммунных полных антител не было выявлено. Ежедневные трансфузии СЗП AB(IV) были продолжены. При следующем контрольном исследовании через 7 дней титры антигрупповых антител составляли: естественных - 1:8, иммунных неполных - 1:8, иммунных полных антител не было выявлено. Коагулопатия сохранялась. Нежелательных реакций на трансфузии не отмечалось. Тем не менее, через 5 дней (или через 20 дней с начала проведения десенсибилизации) при очередном титровании были получены следующие результаты: титр естественных группоспецифических антител - 1:8, иммунных неполных - 1:16, иммунных полных антител не было выявлено. Учитывая повышение титра иммунных группоспецифических антител на фоне императивных показаний к трансплантации, проведен сеанс плазмафереза с полным замещением объема циркулирующей плазмы свежезамороженной плазмой группы AB(IV), после которого титры группоспецифических антител снизились до допустимых значений: естественных - 1:2, иммунных полных и неполных антител не было выявлено. На следующий день после плазмафереза была выполнена родственная ортотопическая трансплантация левого латерального сектора печени от АВО-несовместимого донора (матери). Течение послеоперационного периода гладкое. Срок наблюдения составляет 2 года, при регулярных контрольных амбулаторных обследованиях функция трансплантата стабильно удовлетворительная, группоспецифические антитела не выявляются, признаков отторжения трансплантата нет.
Клинический пример 3.
Пациент Б., 2 года 3 мес, вес 14 кг, группа крови В(III) Rh-положительная. Диагноз: цирроз печени в исходе дефицита альфа-1-антитрипсина. В связи с отсутствием подходящих потенциальных АВО-совместимых вариантов в качестве родственного донора обследован и подготовлен к операции отец ребенка, Б., 28 лет, группа крови AB(IV) Rh-положительная. При поступлении в ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова титры группоспецифических анти-А антител составляли: естественных - 1:256, иммунных неполных - 1:64, иммунных полных антител не было выявлено. Предоперационная десенсибилизирующая подготовка включала 5 сеансов плазмафереза с полным замещением объема циркулирующей плазмы свежезамороженной плазмой группы AB(IV), после которых титры группоспецифических антител снизились до допустимых значений: естественных - 1:4, иммунных неполных - 1:4, иммунных неполных антител не было выявлено. Пациенту была выполнена родственная ортотопическая трансплантация левого латерального сектора печени от АВО-несовместимого донора (отца). В послеоперационном периоде перенес пневмонию. Функция трансплантата стабильно удовлетворительная, группоспецифические антитела не выявляются как в ранние, так и в отдаленные сроки после трансплантации. Срок наблюдения составляет 3 года 2 мес.
Всего по предложенному способу было подготовлено для АВО-несовместимой трансплантации печени от живого родственного донора 18 реципиентов - детей раннего возраста, имеющих перед операцией повышенные (не допустимые для трансплантации) титры группоспецифических антител. Упомянутые титры антител были успешно снижены в течение 1-3 недель. Каких-либо осложнений, связанных с переливаниями свежезамороженной плазмы группы AB(IV), проведением, плазмафереза не наблюдали. Ни в одном случае не было отмечено острого или хронического гуморального отторжения трансплантата после операции.