СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING AND PROGRESSING RUFLUX OESOPHAGITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии и эндоскопии.
Рефлюкс-эзофагит выявляют примерно у трети больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Его длительное течение может приводить к таким осложнениям, как стриктура пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. Поэтому своевременная диагностика и адекватное лечение ГЭРБ рассматриваются в качестве мероприятия, снижающего популяционный риск аденокарциномы пищевода (Бордин Д.С., Колбасников С.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - от патогенеза к лечению // Лечащий врач. - 2012. - №7. - С.34-38).
«Золотым» стандартом диагностики ГЭРБ является 24-часовая pH-метрия. О наличии ГЭРБ и патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса говорят в тех случаях, когда общее число «кислых» забросов в пищевод превышает 50 раз в сутки, а суммарная продолжительность времени, в течение которого pH в пищеводе <4,0, превышает 1 час в сутки. Однако данный метод не лишен недостатков: длительность проведения исследования, неудобство для больного в связи с наличием зонда в пищеводе и желудке, экономическая затратность (Пасечников В.Д., Пасечников Д.В., Гогуев Р.К. Рефрактерность к проводимой терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение, распространенность, причины, алгоритм диагностики и ведение больных // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2011. - №2. - 12 с.).
Кроме того, ГЭРБ может быть диагностирована с помощью эндоскопического, рентгенологического, манометрического исследований. Имеются сообщения о возможностях хромоэндоскопии в диагностике ГЭРБ. Так, введение индигокармина, метиленового синего, водного раствора Люголя позволяет более точно выявлять участки метаплазии и пищевод Барретта, свидетельствующие о развитии осложнений ГЭРБ (Суровцев И.Ю., Королев В.Н. Хромоэндоскопия в оценке распространенности опухолевого процесса желудка и пищевода // Сибирский онкологический журнал. - 2007. - №2. - С.105-106). Конго красный, в кислой среде изменяющий окраску на сине-черную, используется для качественной диагностики закисления дистального отдела пищевода (Юрченко И.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у молодых: клинико-эндоскопические, функциональные и морфологические критерии возникновения и течения: Автореф. дисс.… канд. мед. наук. - Самара, 2003. - С.7). Однако в доступной литературе не описана возможность использования хромоэндоскопии для количественной оценки патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса.
Существует ряд способов прогнозирования развития ГЭРБ. В одном из них проводят эзофагеальную манометрию и измеряют среднереспираторное давление в области нижнего пищеводного сфинктера. По изменению последнего прогнозируют низкий, средний, высокий или отсутствие риска развития ГЭРБ (Жерлов Г.К., Савченко С.П., Савченко И.В. с соавт. «Способ прогнозирования развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», RU 22830220 C1, МПК A61B 5/00).
Недостатком данного способа является трудоемкость выполнения и высокая экономическая стоимость.
Известен также способ дифференциальной диагностики степени рефлюкс-эзофагита, заключающийся в оценке степени воспаления пищевода при эндоскопическом исследовании и проведении эндоскопической ультрасонографии с определением распространения воспалительной инфильтрации.
В случае ее ограничения слизистой оболочкой с выявлением утолщения слизистого слоя и отеком базальной мембраны диагностируют катаральную форму рефлюкс-эзофагита. При определении распространения воспалительной инфильтрации на слизистый и подслизистый слои с наличием поверхностного дефекта не глубже базальной мембраны слизистой оболочки, с утолщением слизистого и подслизистого слоев, наличием гиперэхогенных включений и расширенных сосудов в подслизистом слое, нечетких границ между этими слоями диагностируют эрозивную форму рефлюкс-эзофагита. При определении нарушения целостности слизистого и подслизистого слоев с вовлечением мышечной оболочки в виде гипоэхогенного участка деструкции, в дне которого определяются гиперэхогенные некротические массы, распространением воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый, мышечный слои, с нарушением архитектоники мышечного слоя и границ между слоями диагностируют язвенную форму рефлюкс-эзофагита. При определении уменьшения толщины слизистого слоя пищевода с нарушением четкой дифференцировки его стенки по наружному контуру и по слоям с замещением ее структур на гиперэхогенные линейные и точечные включения, с наличием в виде фрагментов или отсутствием мышечного слоя стенки пищевода диагностируют рубцовую форму рефлюкс-эзофагита (Жерлов Г.К., Рудая Н.С., Соколов С.А. с соавт. «Способ дифференциальной диагностики степени рефлюкс-эзофагита», RU 2003110946 A, МПК A61B 8/12).
Однако предложенный способ не позволяет выявлять пациентов, относящихся к группе риска по развитию и прогрессированию рефлюкс-эзофагита, что является чрезвычайно важным для своевременного проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий.
Техническим результатом изобретения является раннее выявление пациентов, относящихся к группе риска по развитию и прогрессированию рефлюкс-эзофагита для своевременного назначение терапии, профилактики развития и прогрессирования органических изменений со стороны пищевода.
2
2
Сущность способа прогнозирования развития и прогрессирования рефлюкс-эзофагита, включающего эндоскопическую оценку степени поражения пищевода, состоит в том, что производят окрашивание пищевода раствором конго красного через спрей-катетер при максимальной инсуффляции воздуха, измеряют длину прокрашенного участка пищевода h от Z-линии с измененным цветом красителя на сине-черный в сантиметрах, оценивают визуально коэффициент К полноты окрашивания окружности пищевода как 1 при полном окрашивании или 3/4, 1/2, 1/4 при частичном окрашивании и на основании этих данных вычисляют площадь поражения пищевода S по формуле: S=2πrhK, где r=1 см, и, если у пациента с отсутствием эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита, но при наличии патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса S>3,14 см, то прогнозируют высокий риск развития рефлюкс-эзофагита 1-й степени, а при значении S>9,42 см у пациента с 1-й степенью рефлюкс-эзофагита прогнозируют высокий риск прогрессирования с трансформацией в рефлюкс-эзофагит 2-й степени.
Второе отличие способа состоит в том, что у пациента с отсутствием эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита проводят повторное окрашивание пищевода раствором конго красного по окончании процедуры и, если при повторном окрашивании краситель не изменяет своего цвета на пищеводе, пациента из группы риска исключают.
Принцип применения данного способа заключается в выявлении патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса с большим объемом рефлюктанта и более длительного по времени, в связи с чем существенно возрастает его повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода.
Способ осуществляется следующим образом.
После подписания информированного согласия пациенту проводят эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с введением 2-3 мл 0,3% раствора конго красного через спрей-катетер для равномерного нанесения красителя на слизистую оболочку. Для исключения ложноотрицательного результата хромоэзофагоскопии с конго красным необходимы хорошая переносимость ЭГДС и отсутствие приема антисекреторных препаратов, антацидов и прокинетиков. Введение красителя осуществляют при максимальной инсуффляции воздуха, благодаря чему пищевод приобретает форму цилиндра, диаметр которого в брюшном отделе равен 2 см (Смирнов Н.С. Гастроскопия. Методика, техника применения и клиническое значение. - МЕДГИЗ, 1948. - С.19). Та часть пищевода, на которой зафиксировано изменение окраски красителя, отражает распространение патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса. Определяют длину прокрашенного участка пищевода h от Z-линии с измененным цветом красителя на сине-черный в сантиметрах с помощью делений на эндоскопе при первом введении конго красного, оценивают визуально полноту окрашивания окружности пищевода. Далее осуществляют вычисление площади поражения пищевода по формуле: S=2πrhK, где r=1 см, т.к. диаметр пищевода при максимальной инсуффляции воздухом в брюшном отделе равен 2 см, K - коэффициент полноты окрашивания окружности пищевода, значение которого определяют визуально как 1 при полном окрашивании или 3/4, 1/2, 1/4 при частичном окрашивании. Краситель тщательно отмывают стерильной водой и продолжают исследование.
При отсутствии эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита для подтверждения патологической природы кислого гастроэзофагеального рефлюкса краситель вводят повторно по завершении исследования. Известно, что рефлюкс считается патологическим при его длительности 5 минут и более. А поскольку процедура ЭГДС, сопровождающаяся введением красителей, длится более 5 минут (Джулай Г.С., Секарева Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей // Под ред. проф. В.В. Чернина. - Тверь: - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. - 48 с.), двукратное изменение окраски конго красного на сине-черную подтверждает патологическую природу кислого гастроэзофагеального рефлюкса.
2
2
Если у пациента с отсутствием эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита, но при наличии патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса S>3,14 см, то прогнозируют высокий риск развития рефлюкс-эзофагита 1-й степени. При значении S>9,42 см у пациента с 1-й степенью рефлюкс-эзофагита прогнозируют высокий риск прогрессирования с трансформацией в рефлюкс-эзофагит 2-й степени.
Если у пациента с отсутствием эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита при повторном окрашивании пищевода раствором конго красного по окончании процедуры краситель не изменяет своего цвета на пищеводе, пациента из группы риска исключают.
Пример 1.
2
2
2
Пациент К., 75 лет, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с диагнозом «Острый аппендицит». Имел избыточную массу тела (ИМТ 28,5 кг/м), курил в течение 40 лет по пачке сигарет в день. При опросе жалоб со стороны органов ЖКТ не предъявлял. После подписания информированного согласия пациенту была проведена ЭГДС эндоскопом Pentax 2990 i. Ввиду отсутствия эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита решено было дважды вводить конго красный в пищевод. В начале исследования в нижнюю треть пищевода было введено 2 мл 0,3% раствора красителя конго красного через спрей-катетер. Протяженность изменения окраски составила 1 см от Z-линии и охватывала 3/4 окружности пищевода. После тщательного отмывания красителя стерильной водой исследование было продолжено. По завершении исследования краситель был повторно введен в нижнюю треть пищевода в объеме 2 мл. Было зафиксировано повторное изменение окраски красителя, что доказывает патологическую природу кислого гастроэзофагеального рефлюкса. Определили площадь поражения пищевода при первом введении красителя по формуле S=27πrhK, где S - площадь окрашенного участка пищевода, r=1 см, h=1 см, K=3/4, которая составила 4,19 см (т.е. более 3,14 см). Пациенту были даны рекомендации по изменению образа жизни: снижение массы тела, отказ от курения, соблюдение диеты.
2
Через год пациент был вызван на контрольное эндоскопическое исследование. При опросе в течение последних 3 месяцев отмечались редкие эпизоды изжоги не чаще 1 раза в неделю. ИМТ 27,8 кг/м, продолжает курить, диету не соблюдает. Ввиду отсутствия выраженных жалоб со стороны ЖКТ лекарственные препараты не принимал. При проведении ЭГДС были выявлены эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита 1-й степени по Savary-Miller (в нижней трети пищевода - отек, гиперемия). Пациенту было настоятельно рекомендовано изменить образ жизни и начать антисекреторную терапию эзомепразолом 40 мг в течение 4 недель в сочетании с домперидоном.
Пример 2.
2
2
2
Пациент С., 73 лет. Обратился с жалобами на изжогу около 3 раз в неделю, преимущественно в ночное время. Имел избыточную массу тела (31 кг/м), по поводу артериальной гипертензии принимал амлодипин. После подписания информированного согласия пациенту была проведена ЭГДС эндоскопом Pentax 2990 i. Отмечались эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита 1-й степени по Savary-Miller (гиперемия дистального отдела пищевода, две поверхностные эрозии пищевода по передней стенке размерами по 2 мм). В начале исследования в нижнюю треть пищевода было введено 3 мл 0,3% раствора красителя конго красного через спрей-катетер. Протяженность изменения окраски составила 2 см от Z-линии и охватывала всю окружность пищевода. Определили площадь поражения пищевода по формуле S=27πrhK, где S - площадь окрашенного участка пищевода, r=1 см, h=2 см, K=1, которая составила 12,57 см (т.е. более 9,42 см). Пациенту были даны рекомендации по изменению образа жизни - снижение массы тела, соблюдение диеты, отказ от приема амлодипина с заменой его на другой антигипертензивный препарат, сон с приподнятым головным концом, эзомепразол 40 мг 4 недели в сочетании с домперидоном.
2
Через год пациент был вызван на контрольное эндоскопическое исследование. По-прежнему беспокоит изжога около 3 раз в неделю, преимущественно в ночное время. Отмечается избыточная масса тела (ИМТ 29,6 кг/м), вместо амлодипина принимает рамиприл в сочетании с ивабрадином. Эзомепразолом и домперидоном пациент не лечился. При проведении ЭГДС были выявлены эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита 2-й степени по Savary-Miller (в нижней трети пищевода - гиперемия, отек, сливающиеся эрозии пищевода, распространяющиеся по передней стенке). Пациенту были даны рекомендации по приему пантопразола 40 мг в сутки в сочетании с прокинетиком домперидоном, а также снижение массы тела, соблюдение диеты и сон с приподнятым головным концом.
В клинических испытаниях способа принял участие 61 пациент. Всем больным была проведена ЭГДС эндоскопом Pentax EG 2990 i (Япония) с введением в нижнюю треть пищевода 2-3 мл 0,3% раствора красителя конго красного через спрей-катетер на расстоянии нескольких сантиметров выше Z-линии. В случае отсутствия эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита введение красителя осуществлялось двукратно для подтверждения патологической природы кислого гастроэзофагального рефлюкса. Все обследованные были распределены на группы в зависимости от наличия или отсутствия рефлюкс-эзофагита, а также его степени по Savary-Miller: в 1-ю группу вошел 31 (50,8%) пациент с 1-й степенью рефлюкс-эзофагита, во 2-ю - 11 (18%) больных со 2-й степенью рефлюкс-эзофагита, в 3-ю - 19 (31,1%) пациентов, не имевших эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ Statistica 7.0 (StatSoft, USA). Для количественных признаков вычислялись медиана, крайние квартили [25, 75]. Для сравнения двух независимых выборок применялся непараметрический критерий Манна-Уитни, для оценки значимости различий частот - критерий χ2 Пирсона (критерий Фишера) с поправкой Йетсена. Статистически значимыми считались значения критериев <0,05.
При опросе 17 пациентов 1-й группы, 10 пациентов 2-й группы и 1 пациент 3-й группы предъявляли жалобы на периодические эпизоды изжоги (табл.1).
2
2
2
2
По результатам проведенного хромоэндоскопического исследования в 1-й группе площадь поражения пищевода составила 8,28 см [6,28-9,42], во 2-й группе - 18,86 см [12,57-21,13], в 3-й группе - 1,57 см [1,57-3,14] (табл.1). Исходя из полученных значений верхних квартилей следует, что площадь поражения >3,14 см у пациентов 3-й группы является фактором риска развития рефлюкс-эзофагита 1-й степени, площадь поражения >9,42 см у пациентов 1-й группы - фактором риска прогрессирования с трансформацией в рефлюкс-эзофагит 2-й степени.
2
2
В динамике через год проведена контрольная ЭГДС у 20 пациентов 1-й группы и у 17 пациентов 3-й группы. Среди 8 пациентов 1-й группы, имевших исходно площадь поражения >9,42 см, рефлюкс-эзофагит 2-й степени развился у 6 пациентов (табл.2). Среди 8 пациентов 3-й группы, имевших исходно площадь поражения >3,14 см, рефлюкс-эзофагит 1-й степени развился у 5 пациентов (табл.3).
Таким образом, использование данного способа позволяет выделить группу риска по формированию и прогрессированию рефлюкс-эзофагита для своевременного назначения терапии и профилактики развития и прогрессирования органических изменений со стороны пищевода. Пациентам из группы риска показано выполнение рекомендаций по изменению образа жизни, приему антисекреторных препаратов и прокинетиков. Способ достаточно прост, информативен, не требует применения дополнительной, дорогостоящей аппаратуры и реагентов, не требует специального обучения персонала и может найти применение в широкой медицинской практике.
Способ прогнозирования развития и прогрессирования рефлюкс-эзофагита
Критерий
1-я группа, n=31
2-я группа, n=11
3-я группа, n=19
p1-3
p1-2
р2-3
Изжога, абс. (%)
17 (54,8%)
10 (90,9%)
1 (5,6%)
<0,001
0,033
<0,001
Площадь поражения пищевода, см<sup>2</sup>
8,28
18,86
1,57
<0,001
<0,001
<0,001
Таблица 1
Площадь поражения пищевода, см<sup>2</sup>
Исходно рефлюкс-эзофагит 1-й степени у пациентов 1-й группы
В динамике рефлюкс-эзофагит 2-й степени у пациентов 1-й группы
p
<9,42
12
2
0,015
>9,42
8
6
Таблица 2
Площадь поражения пищевода, см<sup>2</sup>
Исходно отсутствие рефлюкс-эзофагита 1-й степени у пациентов 3-й группы
В динамике рефлюкс-эзофагит 1-й степени у пациентов 3-й группы
p
<3,14
9
1
0,043
>3,14
8
5
Таблица 3