Способ комплексной терапии дисфункции мейбомиевых желез
METHOD FOR COMPLEX THERAPY OF DYSFUNCTION OF THE MEIBOMIAN GLANDS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для комплексной терапии дисфункции мейбомиевых желез с целью восстановления функциональной активности мейбомиевых желез при их дисфункции.
Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) представляет собой многофакторное хроническое заболевание век, которое приводит к нарушению процесса слезообразования и снижению стабильности слезной пленки. Последнее является основной причиной развития синдрома сухого глаза, что может привести к возникновению воспалительного процесса на глазной поверхности. Многочисленные исследования, проведенные в области изучения ДМЖ, свидетельствуют о том, что лечение данной патологии должно иметь комплексный характер и применяться длительными курсами.
Известен способ комплексной терапии дисфункции мейбомиевых желез, включающий применение системы LipiFlow, с помощью которой осуществляется одновременно воздействие теплом (42,5°С) и пульсирующим механическим давлением на внутреннюю поверхность верхнего и нижнего века в течение 12 мин. Система LipiFlow состоит из обогревателя для век и устройства, между пластинами которого фиксируют веко и оказывают давление через надувную воздушную камеру [Ни J, Zhu S, Liu X.Efficacy and safety of a vectored thermal pulsation system (Lipiflow) in the treatment of meibomian gland dysfunction: a systematic review and meta-analysis.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022 Jan;260(l):25-39. doi: 10.1007/s00417-021-05363-l.]. Однако способ является инвазивными, следовательно, травматичным, поскольку во время проведения процедуры внутренняя пластина аппарата LipiFlow контактирует с роговицей и глазной поверхностью, что может приветствии к их механическому повреждению. Кроме того, способ далеко не всегда доступен пациентам, так как является дорогостоящим и представлен в ограниченном круге лечебных заведений.
Известен способ комплексной терапии дисфункции мейбомиевых желез с использованием системы TearCare (Sight Sciences, США), которая представляет собой электротермический регулятор, нагревающий оба века до 41-45°С. Система стимулирует экспрессию секрета желез путем нормального моргания во время процедуры и последующего массажа - в набор входят одноразовые щипцы EXPRESS™ для массажа век [Badawi D. A novel system, TearCare, for the treatment of the signs and symptoms of dry eye disease. Clin Ophthalmol. 2018;12:683-94. DOI: 10.2147/OPTH.S160403]. Способ принят за ближайший аналог.
Однако способ направлен на восстановление проходимости протоков мейбомиевых желез за счет температурного воздействия и механического давления на мейбомиевы железы, но применение механического массажа инструментом в виде щипцов повышает травматичность, при котором сложно контролировать силу давления инструмента, может приводить к травме век со всеми вытекающими проявлениями. Кроме того, курс лечения ограничивается небольшим периодом времени, процедуры пациент не может проводить самостоятельно на регулярной основе. Все это приводит к довольно быстрому нивелированию достигнутого эффекта и имеет особенно принципиальное значение для эффективного лечения дисфункции мейбомиевых желез, что также связано с комплаентностью.
Задачей предлагаемого изобретения является создание простого и эффективного комплексного способа лечения ДМЖ.
Техническим результатом предлагаемого способа является длительное сохранение терапевтического эффекта при снижении травматичности.
Технический результат достигается за счет сочетания режима гигиены век и самомассажа в периорбитальной зоне по определенному алгоритму с повышением комплаентности.
В основе механизма действия массажа лежат сложные процессы, обусловленные взаимодействием нервных и гуморальных факторов. Так, вследствие массажных движений, раздражение от кожных рецепторов (экстерорецепоров), передается на глублежащие ткани и органы, следовательно они возбуждают работу рецепторов, заложенных в мышцах, фасциях, сухожилиях и других тканевых структурах (проприорецепторов), а также рецепторов стенок сосудов (ангиорецепторов) и внутренних органов (интерорецепторов). Далее, сигналы передаются по чувствительным путям в центральную нервную систему и достигают коры головного мозга, где все эти центростремительные афферентные импульсы синтезируются в общую сложную реакцию организма, которая проявляется в виде определенных функциональных сдвигов в различных органах и системах организма. Кроме того, массаж, в месте его воздействия, оказывает на ткани непосредственное механическое влияние, в результате чего происходит передвижение тканевых жидкостей (лимфы, крови), растяжение и смещение тканей (при рубцах, спайках) и другие изменения. Klein S. Massage des Zones de reflexes dans le tissu conjonctif. Le Scalpel. 1957. 2. P. 947-954. 18. Franklin NC, Ali MM, Robinson AT, Norkeviciute E, Phillips SA. Massage therapy restores peripheral vascular function after exertion. Arch Phys Med Rehabil. 2014; 95(6):1127-1134. doi: 10.1016/j.apmr.2014.02.007
Техника массажа складывается из множества отдельных движений, которые в соответствии с классификацией А.Ф. Вербова выделяет 4 основных приема: поглаживание, растирание, разминание, вибрация (Вербов А.Ф. Основы лечебного массажа. Полигон. 2002. 320 С.).
В офтальмологической практике массаж применяется преимущественно для лечения блефаритов в виде массажа век на стеклянной палочке и самомассажа век, входящего в комплекс гигиены век (Макаров И.А., Полунин Г.С., Куренков В.В., Забегайло А.О., Сафонова Т.Н., Жемчугова А.В., Алиева А., Полунина Е.Г. Эффективность физиотерапевтических и гигиенических процедур при лечении блефароконъюнктивальной формы сухого глаза. Офтальмология. 2012; 9(2):65-71. Makarov I.А., Polunin G.S., Kurenkov V.V., Zabegaylo A.O., Safonova T.N., Zhemchugova A.V., Alieva A., Polunina E.G. The efficacy of some physiotherapeutic and hygienic procedures for treatment of blepharoconjunctival form of dry eye. https://doi.ors/10.18008/1816-5095-2012-2-65-71).
В научной литературе отсутствуют данные по влиянию массажа в периорбитальной зоне на гемодинамические показатели тканей и структур век, что особенно важно, так как в их толще находятся мейбомиевы железы, липидный секрет которых является важным фактором защиты глазной поверхности. Основные методы лечения дисфункции мейбомиевых желез направлены на восстановление проходимости протоков мейбомиевых желез, однако, как показали исследования, вследствие различных причин - возрастные изменения, инъекции ботулотоксина и дермальных филлеров в периорбитальную область, широко применяемые блефаропластические операции - приводят к морфологическому нарушению структуры век (Трубилин В.Н., Полунина Е.Г., Маркова Е.Ю., Анджелова Д.В., Куренкова С.В., Безмельницына Л.Ю. Методы скрининговой диагностики дисфункции мейбомиевых желез. Офтальмология. 2016; 13(4):235-240).
Следовательно, восстановление трофических функций тканей века позволит восстановить функциональную активность мейбомиевых желез. В связи с этим, большой интерес представляет возможность улучшения гемодинамики периорбитальной зоны при применении массажа.
Особенности строения и кровоснабжения периорбитальной зоны необходимо учитывать при проведении любого вида механического и термического воздействия в периорбитальной зоне, так как недифференцированный подход в этой области может вызвать нарушение гемодинамических показателей и лимфоотока, что особенно важно, учитывая близкую связь кровообращения глазного яблока и головного мозга через систему анастомозов.
Нами были проведены исследования по проведению самомассажа в периорбитальной зоне в комплексе с гигиеной век на основе определения гемодинамических параметров в данной зоне для разработки адекватного алгоритма комплексного воздействия по функциональному восстановлению МЖ.
Для оценки микроциркуляции кожи век применялась лазерная доплеровская флуометрия. В зависимости от задач исследования микроциркуляции крови применяются лазерные источники мощностью 1-2 мВт, излучающие в диапазоне от зеленой до ближней инфракрасной длины волны. Глубина зондирующего слоя зависит от длины волны: чем короче длина волны, тем тоньше слой. Для указанного диапазона от зеленой до инфракрасной длины волны толщина зондируемого слоя ткани может составлять от 0,5 до 2 мм (Anderson R.R., Parrish J.A., The optics of human skin. //J. Invest. Dermatol., 1981, v. 77, p. 13). Данный метод подходит для диагностики изменений микроциркуляции тканей и структур, расположенных на глубине 1-2 мм. Толщина свободного края века, включая тарзальную пластинку, в толще которой расположены мейбомиевы железы, составляет около 2 мм, поэтому метод ЛДФ обладает диагностическими возможностями при изучении микроциркуляции век.
На основании связи показателей микроциркуляции и приемов самомассажа у 34 лиц одной возрастной группы с ДМЖ при отсутствии сопутствующей офтальмопатологии был разработан его оптимальный с этой точки зрения алгоритм, а включение гигиены век внесло свой вклад в восстановление функции МЖ. Причем, если ранее гигиену век повсеместно рекомендовали проводить в утренние часы, то в предлагаемом способе ее следует проводить в вечерние часы. Это связано с тем, что, как правило, утром наносят макияж, а применение теплых влажных компрессов, с последующим нанесением геля, который не должен смываться с век, вызывает у пациентов затруднение с точки зрения возможности проведения данной процедуры и снижает уровень приверженности лечению. Кроме того, гигиена век предполагает тепловое воздействие для раскрытия устьев протоков и размягчения секрета МЖ, а массаж непосредственно после этого может привести в нежелательным последствиям в виде чрезмерного повышения микроциркуляции, что в свою очередь, может негативно отразиться на системе кровообращения периорбитальной зоны и глазного яблока. Напротив, применение самомассажа век в периорбитальной зоне, при увлажнении этой зоны только после умывания повышает приверженность к данному виду комплексной терапии. Последнее, как показали исследования, имеет принципиальное значение с точки зрения эффективности проводимого лечения и сохранения терапевтического эффекта.
Способ осуществляют следующим образом.
В утреннее время осуществляют самомассаж в периорбитальной зоне одновременно на обоих глазах подушечками пальцев. На первом этапе массаж осуществляют вертикально поглаживающими движениями, чередуя пальцы правой и левой руки в зоне глабеллы, снизу вверх. Затем по линии бровей проводят попеременное поглаживание и разминание от глабеллы к латеральному краю брови. На втором этапе массаж проводят поглаживающими кольцеобразными движениями без смещения кожи сначала по верхнему краю глазницы от внутреннего угла глаза к латеральному краю глазницы, затем по нижнему - в обратном направлении. Далее проводят прерывистое разминание сначала по верхнему краю глазницы от внутреннего угла глаза к латеральному краю глазницы, затем по нижнему - в обратном направлении. На третьем этапе повторяют приемы первого этапа, причем каждое массажное движение проводят по 5 раз. Гигиену век осуществляют в вечернее время в виде теплого компресса и самомассажа края век с гелем для век в течение 2 минут.
Клинический пример 1.
Визит 1. Пациентка К., 45 лет. Обратилась с жалобами на дискомфортные ощущения в глазах, сухость в глазах, быстрая утомляемость при повышенной зрительной нагрузке. Со слов больной, данные жалобы беспокоят в течение последних 5 лет, усилились в течение последнего года. Работает в офисе за монитором компьютера более 7 часов в день. Status oculus OU: Веки - закупорка протоков мейбомиевых желез, края век незначительно гиперемированы, отечны, множественные кисты выводных протоков мейбомиевых желез. Конъюнктива - незначительно гиперемирована.
Роговица прозрачная, сферичная, блестящая. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурная. Зрачок диаметром 3,0 мм, округлой формы, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело прозрачное. Проведены дополнительные исследования для оценки функции мейбомиевых желез: Тест Ширмера 7 мм; ВРСП = 3с (норма 10); Мейбоскопия - 4 балла (при норме 8); Мейбография - выпадение мейбомиевых желез 25%. Компрессионная проба - 1 балл. Показатель опросника SPEED - 16 баллов (максимальная выраженность дисфункции мейбомиевых желез и синдрома сухого глаза - 28 баллов). Диагноз: OU Дисфункция мейбомиевых желез. Синдром сухого глаза.
Лазерная доплеровская флуометрия до самомассажа век в периорбитальной зоне. Показатели до массажа - М=8,47; σ=1,71; Kv=20,17 (фиг. 1). Под контролем и с указаниями оператора проведен самомассаж в периорбитальной зоне. Рекомендовано продолжить самомассаж по разработанному алгоритму:
Самомассаж век в периорбитальной зоне утром 2 минуты по алгоритму: самомассаж в периорбитальной зоне одновременно на обоих глазах подушечками пальцев. На первом этапе массаж вертикально поглаживающими движениями, чередуя пальцы правой и левой руки в зоне глабеллы, снизу вверх. Затем по линии бровей попеременное поглаживание и разминание от глабеллы к латеральному краю брови. На втором этапе массаж поглаживающими кольцеобразными движениями без смещения кожи сначала по верхнему краю глазницы от внутреннего угла глаза к латеральному краю глазницы, затем по нижнему - в обратном направлении. Прерывистое разминание сначала по верхнему краю глазницы от внутреннего угла глаза к латеральному краю глазницы, затем по нижнему - в обратном направлении. Повторение приемов первого этапа. Каждое массажное движение по 5 раз. Гигиена век в вечернее время в виде теплого компресса и самомассажа края век с с Векингелем в течение 2 минут. Контрольный осмотр через 3 месяца.
Визит 2. Через 3 месяца после начала терапии.
Жалобы: Активных жалоб не предъявляет.
Субъективно отмечает улучшение состояния. Приверженность лечению составила 7 баллов (максимальный балл 8). Status oculus OU: Веки - частичная закупорка протоков мейбомиевых желез, веки спокойны. Конъюнктива - бледно-розовая. Роговица прозрачная, сферичная, блестящая. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурная. Зрачок диаметром 3,0 мм, округлой формы, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело прозрачное. Проведены дополнительные исследования для оценки функции мейбомиевых желез: Тест Ширмера 12 мм (норма 15); ВРСП=9 с (норма 10); Мейбоскопия - 6 баллов (при норме 8); Мейбография - выпадение мейбомиевых желез 25%. Компрессионная проба - 3 балла (норма 3). Показатель SPEED - 6 баллов (максимальная выраженность дисфункции мейбомиевых желез и синдрома сухого глаза 28 баллов). Анализ данных свидетельствует о том, что данная терапия была эффективна - отмечено купирование признаков ДМЖ, что проявляется в виде отсутствия жалоб и улучшения показателей слезопродукции. (фиг. 2).
Рекомендовано: продолжать лечение в течение 3-х месяцев.
Клинический пример 2.
Пациентка В. 59 лет обратилась с жалобами на покраснение краев век, ощущение зуда, дискомфорта в области век. Данные жалобы беспокоят в течение последних 3-х лет. Из анамнеза: При предыдущем офтальмологическом обследовании поставлен диагноз хронический блефарит, дисфункция мейбомиевых желез. Проходила лечение - 2 сеанса IPL-терапии (с применением интенсивного импульсного света) с интервалом 3 недели, на фоне которой состояние улучшилось. Последняя процедура 2 месяца назад. В течение последних 2-х месяцев отметила постепенное увеличение интенсивности жалоб на ощущение дискомфорта в глазах, покраснение век.
Status oculus OU: Веки - закупорка протоков мейбомиевых желез, края век гиперемированы, отечны, на ресницах чешуйки, корочки. Конъюнктива -незначительно гиперемирована.
Роговица прозрачная, сферичная, блестящая. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурная. Зрачок диаметром 3,0 мм, округлой формы, реакция на свет живая. Хрусталик - факосклероз. Стекловидное тело прозрачное. Проведены дополнительные исследования для оценки функции мейбомиевых желез: Тест Ширмера 5 мм (норма 15; ВРСП=2 с (норма 10); Мейбоскопия - 4 балла (при норме 8); Мейбография - выпадение мейбомиевых желез 25%. Компрессионная проба - 1 балл (норма 3 балла).
Показатель SPEED - 17 баллов (максимальная выраженность дисфункции мейбомиевых желез и синдрома сухого глаза 28 баллов).
Лазерная доплеровская флуометрия: Показатели до массажа - М=17,06; σ=2,04; Kv=11,96. (Фиг. 3). Через 5 минут после массажа М=19,98; с=1,78; Kv=9,34 (Фиг. 4).
Рекомендовано продолжить самомассаж по разработанному алгоритму:
Самомассаж век в периорбитальной зоне утром 2 минуты по алгоритму: самомассаж в периорбитальной зоне одновременно на обоих глазах подушечками пальцев. На первом этапе массаж вертикально поглаживающими движениями, чередуя пальцы правой и левой руки в зоне глабеллы, снизу вверх. Затем по линии бровей попеременное поглаживание и разминание от глабеллы к латеральному краю брови. На втором этапе массаж поглаживающими кольцеобразными движениями без смещения кожи сначала по верхнему краю глазницы от внутреннего угла глаза к латеральному краю глазницы, затем по нижнему - в обратном направлении. Прерывистое разминание сначала по верхнему краю глазницы от внутреннего угла глаза к латеральному краю глазницы, затем по нижнему - в обратном направлении. Повторение приемов первого этапа. Каждое массажное движение по 5 раз. Гигиена век в вечернее время в виде теплого компресса и самомассажа края век с с Векингелем в течение 2 минут. Контрольный осмотр через 3 месяца.
Визит 2. Через 3 месяца после начала терапии. Отмечает положительную динамику, жалобы на покраснение век, ощущение дискофорта в глазах значительно уменьшились. Субъективно отмечает улучшение состояния. Приверженность лечению составила 6 баллов (максимальный балл 8). Status oculus OU: Веки - частичная закупорка протоков мейбомиевых желез, веки спокойны. Конъюнктива - бледно-розовая.
Роговица прозрачная, сферичная, блестящая. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурная. Зрачок диаметром 3,0 мм, округлой формы, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело прозрачное.
Проведены дополнительные исследования для оценки функции мейбомиевых желез: Тест Ширмера 11 мм (норма 15); ВРСП=7 с (норма 10); Мейбоскопия - 6 баллов (при норме 8); Мейбография - выпадение мейбомиевых желез 25%. Компрессионная проба - 2 балла (норма 3).
Показатель SPEED - 10 баллов (максимальная выраженность дисфункции мейбомиевых желез и синдрома сухого глаза 28 баллов).
Рекомендовано: продолжать проводимое лечение.
Контрольный осмотр через 3 месяца.
Визит 3. Через 6 месяцев после начала терапии. Отмечает положительную динамику, жалобы на покраснение век, ощущение дискомфорта в глазах значительно уменьшились. Активных жалоб на момент осмотра не предъявляет.
Приверженность лечению составила 5 баллов (максимальный балл 8). Status oculus OU: Веки - частичная закупорка протоков мейбомиевых желез, веки спокойны. Конъюнктива - бледно-розовая.
Роговица прозрачная, сферичная, блестящая. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурная. Зрачок диаметром 3,0 мм, округлой формы, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело прозрачное.
Проведены дополнительные исследования для оценки функции мейбомиевых желез: Тест Ширмера 15 мм (норма 15); ВРСП=9 с (норма 10); Мейбоскопия - 6 баллов (при норме 8); Мейбография - выпадение мейбомиевых желез 25%. Компрессионная проба - 3 балла (норма 3).
Показатель SPEED - 6 баллов (максимальная выраженность дисфункции мейбомиевых желез и синдрома сухого глаза 28 баллов).
Рекомендовано: продолжать проводимое лечение.
Контрольный осмотр через 3 месяца.
Таким образом, предложенный способ комплексной терапии мейбомиевых желез является эффективным с точки зрения достижения желаемого результата - восстановления функциональной активности мейбомиевых желез как субъективных показателей - отсутствие жалоб, характерных для ДМЖ на фоне проводимого лечения, так и объективных показателей - улучшение параметпрв тестов на слезопродукцию. Подобный результат обусловлен тем, что данный способ является не травматичным (отсутствие осложнений в ходе исследования), улучшает гемодинамические показатели (данные лазерной доплеровской флуометри) за счет массажа век в периорбитальной зоне, восстанавливает проходимость в протоках мейбомиевых желез за счет гигиены век, за счет чего улучшает качество жизни пациентов.