К вопросу о причинах рецидивирования грыж передней брюшной стенки

Вестник Смоленской медицинской академии, 2003, № 2

ОБЗОР

УДК 616.34-007.43-089.844

К ВОПРОСУ О ПРИЧИНАХ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

А.ДЛелянов, С.В.Новиков

Смоленская государственная медицинская академия

Проблема лечения грыж брюшной стенки остается актуальной, так как результаты оперативного лечения далеки от удовлетворительных. Высокий процент (до 10-15% и более) рецидивов заставляет продолжить поиск их причин и совершенствовать способы закрытия грыжевых ворот [10,13].

Особенно плохие результаты наблюдаются при лечении послеоперационных и паховых грыж. Частота рецидивов последних, несмотря на огромное количество предложенных способов операций (более 300), колеблется от 3 до 47% и в настоящее время соответствует уровню 30-х годов прошлого столетня [7,12].

Основные требования к герниопластике были сформулированы в начале XX века, о чем свидетельствуют работы Н.И. Напалкова, K.M. Сапежко, И,П. Алексинского [1, 8, 11]. В своих исследованиях они сформулировали основные принципы герниопластики: необходимо прочное соединение здоровых однородных тканей краев дефекта брюшной стенки с минимальным натяжением и травматизацией мышц и окружающей жировой клетчатки. Последующие десятилетия не внесли существенных изменений в это требование к оперативной технике при пластике грыжевых ворот.

Вместе с тем причины рецидива грыж многообразны, и на основании данных литературы можно их представить в виде трех основных групп:

НЕСОБЛЮДЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПРИНЦИПОВ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ

1. Выбор неадекватного метода пластики.

2. Сильное натяжение тканей.

3. Сшивание неоднородных тканей.

4. Нарушение техники формирования швов.

5. Интерпозиция тканей между сшиваемыми мышечно-апоневротическими лоскутами (брюшина или жировая ткань).

6. Недостаточный гемостаз.

7. Повреждение мышечных нервов,

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

1. Нагноение послеоперационной раны.

2. Лигатурные свищи.

НЕСОБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОМ ВРАЧЕБНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Ранняя физическая нагрузка.

2. Игнорирование бандажей в показанных случаях.

Выбор неадекватного метод» ил«, гикл Основным т1.-мь\игк\1 оперативке: : лечения грыж живота является индивидуальный, диффер^.ц.^ованный подход к выбору метода грыжесечения. Для решения этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развитая, состояние тк' <ей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта. Иногда выбор метода ограничен возрастом и состоянием больного, необходимостью произвести лишь минимальную паллиативную операцию. Такая клиническая ситуация может возникнуть при наличии флегмоны грыжевого мешка на фоне гигантской вентральной грыжи, вправление которой во время операции и сведение швами краев грыжевого дефекта чревато опасностью развития асфиксии.

Операция при грыже живота должна быть максимально простой и наименее травматичной. Этот принцип, однако, должен основываться на уверенности, что выбранное вмешательство обеспечит радикальность лечения. Другими словами, при оценке того или иного способа пластики нужне учитывать степень сложности и травматичности его этапов, которые определяют решение конкретной задачи -надежной ликвидации дефекта брюшной стенки. Если при основной массе неосложненных паховых, бедренных и пупочных грыж можно добиться хороших результатов с помощью довольно простых способов грыжесечений, то при сложных грыжах (послеоперационные, обширные, гигантские, рецидивные, многократно рецидивирующие, скользящие и комбинированные) оперативное лечение часто представляет трудную задачу. В этих случаях следует отдать предпочтение современным безопасным, проверенным клиническим опытом способам операций, вызывающим наименьшее нарушение анатомии брюшной стенки.

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов пластики:

1) фасциально-апоневротическая;

2) мышечно-апоневротическая;

3) мышечная;

4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, эксплантация);

5) комбинированная (использование аутогканей и чужеродных тканей).

Первые три метода объединяют в группу под общим названием аутопластичсские

методы. Остальные два принято называть аллопластическими. Каждый метод пластики в настоящее время детально изучен. Па их основе предложено большое количество способов операций. Однако, если выбор способа имеет патогенетическую сущность, то выбор метода обеспечивает его надежность в аспекте отдаленных результатов [16].

На практике в большинстве стационаров преобладает формальный подход к способам закрытия грыжевого дефекта при паховых грыжах, который заключается в следующем: косая грыжа - пластика передней стенки, прямая грыжа - пластика задней стенки [6]. По данным отечественных хирургов, такой шаблонный подход к выбору способа герпиопластики приводит к рецидиву заболевания у 9-16% оперированных [2, 9, 13, 15]. В то же время в клиниках, где проводится квалифицированная индивидуализация методов оперативного лечения и внедрены сложные способы пластики пахового канала, частота рецидивов не превышает 1,5-3% [2, 5, 7, 13, 15].

Исходя из особенностей хирургической анатомии пахового промежутка, при простых косых, паховых грыжах у пациентов в возрасте до 35 лег, у которых хорошо выражен апоневроз наружной косой мышцы живота и диаметр глубокого пахового кольца не превышает 1,5 см, выполняется грыжесечение с использованием апоневротическон или мышечно-апоневротической пластики передней стенки по А.В.Мартынову или Жирару-Спасокукоцкому.

Необходимо учитывать, что пластика апоневрозом исключительно спереди от семенного канатика не оказывает воздействие на грыжевые ворота. Операции с пластикой грыжевых ворот позади семенного канатика лишены недостатков, присущих вышеуказанным оперативным пособиям. В зависимости от месторасположения семенного канатика после завершения пластики грыжевых ворот их целесообразно разделить на операции типа Bassini, когда канатик помещается в заново реконструированный паховый канал, и операции типа Postemsky, при которых канатйк располагается в подкожной клетчатке. Пластика грыжевых ворот позади семенного канатика позволяет укрепить всю заднюю стенку пахового капала, максимально используя глубокие связочно-апоневротические структуры пахового промежутка: серповидный апоневроз, связку Купера, глубокий листок передней стенки влагалища прямой мышцы живота, сухожильную часть поперечной и внутренней косой мышц живота [14, 15, 17].

Однако даже при применении наиболее распространенной методики пластики задней стенки пахового канала по Бассини при оперативном лечении прямых паховых грыж возникают рецидивы заболевания с частотой от 2,5 до 10% [13, 16, 19]. Некоторые авторы указывают и более высокие цифры рецидивов: до 28% [13, 18]. Известны и причины этих рецидивов. Подшивание мышц к паховой связке приводит в последующем к их разволокнению или отхождению от паховой связки, что еще более вероятно при чрезмерном натяжении тканей [7, 13, 16].

В то же время особое место среди операций, направленных на укрепление задней стенки пахового канала, занимает более сложная по техническому исполнению операция канадского хирурга E.Shouldice (1945), получившая название «золотого стандарта» в гсрниологии [23, 24]. Автор отмечает рецидив грыжи лишь в 0,8% случаев на 85 ООО операций, выполненных с 1945 по 1974 г. [24]. Последующие наблюдения из его же клиники подтвердили первоначальные выводы. По данным F.Glassow [20, 21], основанных на изучении отдаленных результатов герниопластики по методу H.Shouldice, у 13 108 больных рецидив возник в 0,6%, а при лечении 1 874 пациентов с рецидивными грыжами эта операция была неэффективна лишь у 0,9% больных.

Сильное натяженне тканей. Современный наркоз с использованием миорелаксантов создает условия для максимального расслабления мышц во время операции, что позволяет без особых усилий стянуть края даже очень больших дефектов. В результате этого сразу после операции ткани брюшной стенки оказываются в очень невыгодных условиях чрезмерного напряжения.. Это приводит к изменениям в анатомических структурах передней брюшной стенки, разволокнению или полному разрушению фасциальных влагалищ мышц, рубцовому перерождению апоневроза и атрофии мышц.

Герниопластика с натяжением тканей имеет два явных недостатка. Во-первых, она приводит к более выраженным болям в послеоперационном периоде. Во-вторых, по данным литературы, частота рецидивов при герниопластике с натяжением тканей обычно выше, чем при герниопластике без натяжеиия тканей.

В последнее десятилетие прн герниопластике без натяжения тканей для закрытия грыжевого дефекта все чаще стали применять алло- или аутопластические материалы [3, 4]. Использовались различные методы и виды имплантатов. Естественные ткани, такие как широкая фасция бедра, иссекались и использовались в качестве заплатки. Подкожная вена скатывалась и использовалась в качестве обтуратора при бедренных грыжах. Кроме того, для укрепления зоны грыжевого дефекта использовались различные синтетические имплангаты. Ими были металлы, такие как нержавеющая сталь и тантал, а также синтетические ткани, такие как полиэстер, полипропилен и политетрафторэтилен (П'ГФЭ).

Идеальный сетчатый эндопротез должен обладать следующими свойствами: О размер пор должен быть достаточным для врастания тканей;

стимулировать рост фибробластов;

быть достаточно инертным (биосовместимым), чтобы уменьшить реакцию отторжения, аллергическую реакцию и инфицирование;

иметь достаточную механическую прочность и бьпъ резистентным к инфекции; Q быть достаточно гибким, чтобы сохранять свою целостность.

Использование металлических сетчатых имплантатов было прекращено много лет назад в связи с тем, что постоянные движения в паховой области приводили к разрушению имплантатов. Имплантаты из полиэстера обладают многими необходимыми свойствами, однако, нередко вызывают выраженную реакцию со стороны окружающих тканей. ПТФЭ вызывает очень умеренную реакцию со стороны окружающих тканей, но его порозность крайне низка, что сильно замедляет врастание тканей. Полипропиленовые сетчатые имплантаты изготавливаются из монофиламентных нитей и более устойчивы к развитию инфекций, чем имплантаты из полиэтилена или ПТФЭ. Кроме того, в связи с формой плетения, полипропилен обладает всеми свойствами идеального сетчатого имплантата; полипропиленовые сетчатые имплантаты стали стандартным материалом, используемым в настоящее время при герниопластике без натяжения тканей.

Наиболее часто используемая в настоящее время техника герниопластики без натяжения тканей называется пластикой по Lichtenstein (1970), хотя сам Lichtenstein приписывает разработку этой методики Newman. Эта техника используется как при косых, так и при прямых паховых грыжах. Производится диссекция грыжевого мешка, отсечение и вправление его культи через внутреннее паховое кольцо. Хирурги, не отсекающие грыжевой мешок, полагают, что пациенты испытывают меньше неприятных ощущений, если грыжевой мешок вправлен. Затем стенка пахового канала закрывается сетчатым имплантатом, который разрезается с целью вмещения структур семенного канатика. Сетка может подшиваться или не подшиваться к внутренней косой мышце с медиальной стороны и паховой связке с латеральной. Сетка укрепляет стенку пахового канала, чтобы предотврати ть развитие прямых рецидивных грыж, а также для того, чтобы предотвратить протрузию органов через внутреннее паховое кольцо.

Большинство рецидивных грыж являются прямыми, при них грыжевые ворота фиброзированы и утолщены. Такие грыжи легче закрыть обтурирующим имплантатом, также разработанным Lichtenstein [22\. Автор описал обтурнрующий имплантаг, изготовленный из полипропиленовой сетки, которую вначале складывают в форме треугольника, а затем скатывают в цилиндр. После небольшой диссекции обтуратор вводится в фасциальное отверстие и фиксируется несколькими швами. Данная методика обеспечивает быстрое врастание тканей в имплантат, частоту рецидивов менее 1%, в сочетании с минимальной диссекцией тканей и почти полное отсутствие неприятных ощущений у пациентов.

Все методики хирургического лечения грыж без натяжения тканей имеют три общих элемента:

поиск и высокое лигирование или отсечение, или вправление через внутреннее паховое кольцо грыжевого мешка;

формирование внутреннего пахового кольца;

укрепление задней стенки пахового канала пластикой без натяжения тканей для предупреждения формирования прямых рецидивных грыж (которые являются наиболее распространенным типом рецидивных грыж).

Одним из видов пластики без натяжения является и лапароскопическая repuиопластика. Суть оперативного вмешательства заключается в обнаружении при лапароскопии дефекта брюшной стенки с последующим закрытием его специальной

сеткой, которая укрепляется по периметру грыжевых ворот скрепками. Лапароскопическая герниопластика также широко применяется при хирургическом лечении рецидивных грыж, возникших после традиционного грыжесечений.

Также применяется и герниопластика аутодермальным лоскутом, предусматривающая в зависимости от вида грыжи применение для пластики грыжевых ворот аутодермальной полоски, лоскута или их сочетания. Однако рецидив при данной пластике отмечается у 6,2%, а нагноение раны - у 4,3% пациентов.

Сшивание неоднородных тканей. Важнейшим принципом операции при грыже является сопоставление швами однородных тканей, так как при этом наблюдается более быстрое и надежное сращение. Этот принцип реализуется не во всех способах операций, что и является, как правило, их слабым местом. Например, крупным недостатком способа Сапежко является то, что сведенные в дубликатуру мышечно-апоневротические стенки по линии соприкосновения разделены листком париетальной брюшины, а это способствует образованию неполноценного по прочности рубца. А.П.Крымов (1929) с целью усовершенствования способа Сапежко предложил отдельно сшивать брюшину и затем производить удвоение мыщечно-апоневротического слоя. Этому нередко препятствуют рубцовые изменения в тканях. Проще полоску брюшины по линии будущего соприкосновения иссечь или скарифицировать [16].

Ошибочно думать, что мышцы с апоневрозом вообще не срастаются. Речь идет о качестве рубца, его функциональной полноценности. В экспериментальных исследованиях Н.И. Кукуджанова (1969) и других хирургов доказана возможность сращения разнородных тканей брюшной стенки. Для этого необходимо избежать натяжения тканей и предотвратить попадание жировой клетчатки между соприкасающимися поверхностями. Однако сращение разнородных тканей происходит более медленно, путем образования широкого ригидного рубца. А.П. Лешко (1955) провел сравнительную экспериментально-морфологическую оценку способов Жирара и Кимбаровского, Гистологические исследования, проведенные в разные сроки (от 7 до 60 сут), подтвердили правильность принципа соединения однородных тканей. После операции по способу Жирара от широкого слоя новообразованной соединительной ткани в мышцу прорастали тяжи, вызывавшие атрофию и дегенерацию части ее волокон. Автор полагает, что основной причиной рецидива после грыжесечения по способу Жирара являются патологические процессы в мышцах. После же операции но способу Кимбаровского однородные апоневротические ткани срастались узкой полосой новообразованной соединительной ткани, сравнительно быстрее дифференцировавшейся. Апоневроз наружной косой мышцы как барьер предохранял мышцу от персрастяжения и проникновения в нее соединительной ткани, способствуя этим сохранению ее структуры.

Нарушение техники формировании швов. Важнейшим принципом операции при грыже является безукоризненное техническое выполнение. Плохая хирургическая техника, по меткому замечанию В.И. Добротворского, «может дискредитировать любой даже наилучший способ». Грыжесечение - операция деликатная. Ее выполнение не требует вершин оперативного мастерства и многолетнего опыта. Однако именно здесь проявляется умение хирурга бережно относиться к тканям, легко ориентироваться в их топографо-анатомических взаимоотношениях, обеспечить максимальную асептичносгь операции и тщательный гемостаз. Глубоко осмысленная и хорошо выполненная операция припосит огромное удовлетворение и при хорошем исходе утверждает веру хирурга в свою профессию.

При интерпозиции жировой ткани или брюшины между сшиваемыми мышечно-апоиевротическими лоскутами формирование соединительной ткани, ее дифференцировка и сращение лоскутов происходит более медленно, и рубец

образовывается неполноценный по прочности. Кроме того, при сдавлении жировой ткани между швами возможен ее некроз и инфицирование.

Недостаточный гемостаз во время операции приводит к образованию гематомы в послеоперационном периоде, которая нередко инфицируется. Нагноение послеоперационной раны способствует рецидиву грыжи.

Повреждение мышечных нервов во время операции может привести к атрофии и дегенерации мышечных волокон в послеоперационном периоде, что, по мнению ряда авторов, является одной из основных причин рецидива грыж (особенно при мышечно-апоиевротических методах пластик) [16],

Осложнения в послеоперационном периоде. Опасным осложнением грыжесечения, которое приводит к рецидивам грыжи, является развитие инфекции в ране. Нагноению способствуют небрежный гемостаз, излишняя травматизация тканей руками и инструментами, неумение хирурга предохранять ткани от высыхания и случайного загрязнения в момент вскрытия грыжевого мешка (при ущемленной грыже, при ранении органа во время выделения грыжевого мешка). При рецидивных и многократно рецидивирующих грыжах нужно помнить о возможности наличия в толще рубцов очагов дремлющей инфекции (например, лигатурные свищи).

К осложнениям, встречающимся при аллопластике грыжевых ворот, относят нагноение ран, образование скоплений серозного транссудата, свищей и инфильтратов. Такие осложнения требуют частых пункций, применения дренажей, антибиотиков, а иногда повторного вмешательства для удаления имплангата.

Несоблюдение пациентом врачебных рекомендаций. Необходимо помнить, что в возникновении рецидивов грыжи огромное значение имеет ранняя и неадекватная физическая нагрузка на еще не сформировавшийся рубец. Необходимо избегать тяжелого физического труда в среднем в течение 3-4 мес, а при рецидивных и послеоперационных грыжах ~ 8-10 мес. Пребывание на больничном листе обычно составляет 4-6 нед, а затем больного переводят па легкую работу или временную инвалидность. Определение трудоспособности больного, перенесшего операцию при грыже, является неотъемлемой задачей лечащего врача [16].

Причиной рецидива 1рыжи также может быть игнорирование пациентом бандажей в показанных случаях, а также сильный кашель или запор после операции.

Литература

1. Алексине кий И,П. К технике закрытия пупочных и послеоперационных грыж // Труды 8-го съезда российских хирургов, - М,, 1908. - С.43-48.

2. Гринев М.В., Стойко Ю.М., Силищев С.Н., Тарасенко М.Ю. Анализ хирургического лечения паховых грыж// Вестн. хир. - 1986. - №12. - С.88-91.

3. Гузеев А.И. Пластика при грыжах брюшной стенки с использованием синтетических материалов // Хирургия. - 2001. - С,38-40.

4. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Сватковский М.В. Герниогшастика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. - 2000. - №6. - С. 18-22.

5. Каншин H.H., Воленко A.B., Пометун В.В. Герниопластика при прямой паховой грыже без вскрытия и иссечения грыжевого мешка // Вести, хир. - 1993. - №1-2. - С. 126-129.

6. Кузнецов В.И, О принципах и технике пахового фыжесечения Н Хирургия. - 1989. - № 10. - С.30-34.

7. Мариев А.И., Ушаков Н.Д, Наружные грыжи живота. - Петрозаводск, 1998. - 196с.

8. Напалков Н.И. О грыжах белой линии // Труды 8-го съезда российских хирургов. - М,, 1908. -С,28-29.

9. Нестсренко Ю.А., Серочкин Г.Г. Причины рецидивирования паховых грыж // Хирургия. - 1980. -№7. - С.24-29.

10. Нестеренко Ю.А., Шовский О.Л. Результаты лечения ущемленных грыж // Хирургия. - 1993. - №9. -С.26-30.

11. Сапежко K.M. Способ радикальной операции больших пупочных грыж с расхождением прямых мышц// Летопись русской хирургии. - 1900. - №5., р.1. - С.71-89.

12. Седов В.М, Лебедев JI.B., Тар бае в С.Д., Аль-Ахмад P.M. Операции при паховых грыжах нэ преперитонеального доступа с протезированием брюшной стенки эксплантатами I! Вестн. хир. -1996. - №2. - С.33-34.

13. Стойко Ю.М., Вашетко Р.В,, Ромашкин-Тиманов М.В. Многослойная глубокая герниопластнка способом E.Shouldice при паховых грыжах //Вести, хир. -2002. -№4. - C.9I-94.

14. Стойко Ю.М., Силищев С.Н. Ошибки и осложнения при оперативном лечении паховых грыж // Вестн, хир,- 1991, - №5. - С. 122-126.

15. Стойко Ю.М., Силищев С.Н. Сравнительная оценка некоторых методов оперативного лечения паховых грыж //ВесТн. хир. - 1989. -№8. - С. 137-13916. Тоскин К.Д., Жебровский В,В. Грыжи брюшной стенки. - М.: Медицина, 1990. - 270с,

17. Федоров В.Д., Андреев С.Д., Адамян А.А. Принципы хирургического лечения паховых грыж //Хирургия. - 1991.-№1С.59-64.

18. Хазиме Б.М. Зависимость результатов лечения паховых и бедренных грыж от способа герниопластики: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1999. - 28с.

19. Chevr;l!ey J.P., Richter A. et al. Le prooede de Bassini modibie daus le troitement de la hernia inguinale. Resultats a lOons//Her. Chir. Acta.- 1986. - Vol.53. - P.703-706.

20. Glassow F. Recurrent inguinal and femora! hernia // Brit. Med. J. - 1970.-Vol.120, №1. - P.215-219.

21. Glassow F. Femoral hernia//Amer. J. Surg. - 1985. - Vol.150, №9. - P.353-356.

22. Lichtcnstein J.L. Hernia Repair without Disability//St. Lois: CV Mosby, 1970.

23. Shouldice EE. Surgical treatment of hernia//Out. Med. Rev. - 1945, - Vol.4.-P.43-46.

24. Shoultlice E.G. The treatment of hernia//Out. Med. Rev. - 1953. - Vol.5.-P.l-5.