Способ хирургического лечения агрессивных доброкачественных, пограничных и низко злокачественных новообразований плюсневых костей стопы с пластикой аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF AGGRESSIVE BENIGN, BORDERLINE AND LOW-MALIGNANT NEOPLASMS OF THE METATARSAL BONES OF THE FOOT WITH PLASTY WITH AN AUTOGRAFT FROM THE ILIAC CREST

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, к способу хирургического лечения агрессивных доброкачественных, пограничных и низко злокачественных новообразований плюсневых костей стопы с пластикой аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов со злокачественным новообразованием костей стопы в условиях онкологических стационаров.
Заявителю не удалось обнаружить в патентной и медицинской хирургической литературе источник информации, который мог быть выбран в качестве прототипа предложенному способу, несмотря на известность способа хирургического лечения хронического остеомиелита головки плюсневой кости по патенту РФ №2543629, МПК А61В 17/56, 10.03.2015.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения агрессивных доброкачественных, пограничных и низко злокачественных новообразований плюсневых костей стопы с пластикой аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости.
Техническим результатом является надежное обеспечение восстановления функциональной целостности и двигательных возможностей пациента при поражении агрессивным доброкачественным, пограничным и низко злокачественным новообразованием плюсневых костей стопы, обеспечение условий предотвращения вывихов костей стопы у пациентов при пораженной злокачественным новообразованием лучезапястного сустава пациента после хирургического лечения, а также повышение качества жизни пациента.
Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического лечения агрессивных доброкачественных, пограничных и низко злокачественных новообразований плюсневых костей стопы с пластикой аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, характеризующийся тем, что перед выполнением хирургического лечения определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костей стопы с расположением агрессивно доброкачественного, пограничного и низко злокачественного новообразования, методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии, в положении пациента на спине выполняют S-образный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в пораженной плюсневой кости по тыльной поверхности стопы от проекции плюсне-фалангового сустава до плюсне-предплюсневого сустава, тупым и острым путем осуществляют доступ к новообразованию, выделяют и берут на держалки сухожилия идущих в этой зоне разгибателей пальцев стопы, выполняют ревизию с подтверждением определенных при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии положения новообразования и методом магнитно-резонансной томографии окружающих анатомических структур, вскрывают плюсне-фаланговый сустав, вскрывают плюсне-предплюсневый сустав, выделяют пораженную плюсневую кость с новообразованием в пределах здоровых тканей и, не вскрывая его, выполняют экстирпацию плюсневой кости единым блоком с новообразованием, выполняют разрез в проекции гребня подвздошной кости, тупо и остро осуществляют доступ к гребню подвздошной кости и выделяют гребень подвздошной кости из окружающих тканей, определяют на гребне подвздошной кости размер удаленной плюсневой кости для забора аутотрансплантата, с использованием осцилляторной пилы выделяют бикортикально губчатый аутотрансплантат длиной, соответствующей удаленной плюсневой кости, и шириной 3-4 см, аутотрансплантат очищают с использованием распатора от фрагментов мягких тканей, моделируют с использованием осцилляторной пилы с учетом параметров зоны имплантации, размещают аутотрансплантат в зону удаленной плюсневой кости с обеспечением максимальной площади контакта аутотрансплантата с костями предплюсны, выполняют фиксацию аутотрансплантата спицами Киршнера, при этом первую спицу проводят продольно через соответствующий палец, трансплантат и кости предплюсны, затем дополнительно укладывают оставшийся после моделирования основного аутотранспланата костный материал между основным аутотрансплантатом, костями предплюсны и ближайшей плюсневой костью для создания большей площади контакта с кровоснабжаемыми костями, фиксируют уложенный аутотрансплантат двумя спицами Киршнера через костный материал, соседние к нему две плюсневые кости, в дистальном отделе проводят фиксацию двумя спицами Киршнера через трансплантат и головки соседних плюсневых костей, выполняют контроль стабильности положения аутотрансплантата и стабильности его фиксации, гемостаз по ходу операции, рану промывают раствором антисептика и послойно ушивают.
Способ осуществляется следующим образом. Перед выполнением хирургического лечения определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костей стопы с расположением агрессивного доброкачественного, пограничного и низко злокачественного новообразования. Методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
В положении пациента на спине выполняют S-образный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в пораженной плюсневой кости по тыльной поверхности стопы от проекции плюсне-фалангового сустава до плюсне-предплюсневого сустава. Затем тупым и острым путем осуществляют доступ к новообразованию, выделяют и берут на держалки сухожилия идущих в этой зоне разгибателей пальцев стопы. Выполняют ревизию с подтверждением определенных при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии положения новообразования и методом магнитно-резонансной томографии окружающих анатомических структур.
Вскрывают плюсне-фаланговый сустав и вскрывают плюсне-предплюсневый сустав. Выделяют пораженную плюсневую кость с новообразованием в пределах здоровых тканей и не вскрывая его, выполняют экстирпацию плюсневой кости единым блоком с новообразованием.
Выполняют разрез в проекции гребня подвздошной кости, тупо и остро осуществляют доступ к гребню подвздошной кости и выделяют гребень подвздошной кости из окружающих тканей. Определяют на гребне подвздошной кости размер удаленной плюсневой кости для забора аутотрансплантата. С использованием осцилляторной пилы выделяют бикортикально губчатый аутотрансплантат длиной, соответствующей удаленной плюсневой кости, и шириной 3-4 см. Очищают аутотрансплантат с использованием распатора от фрагментов мягких тканей, моделируют с использованием осцилляторной пилы с учетом параметров зоны имплантации.
Размещают аутотрансплантат в зону удаленной плюсневой кости с обеспечением максимальной площади контакта аутотрансплантата с костями предплюсны. Выполняют фиксацию аутотрансплантата спицами Киршнера, при этом первую спицу проводят продольно через соответствующий поврежденный палец, трансплантат и кости предплюсны, затем дополнительно укладывают оставшийся после моделирования основного аутотранспланата костный материал между основным аутотрансплантатом, костями предплюсны и ближайшей плюсневой костью для создания большей площади контакта с крово-снабжаемыми костями. Фиксируют уложенный аутотрансплантат двумя спицами Киршнера через костный материал, соседние к нему две плюсневые кости. В дистальном отделе проводят фиксацию двумя спицами Киршнера через аутотрансплантат и головки соседних плюсневых костей. Выполняют контроль стабильности положения аутотрансплантата и стабильности его фиксации, гемостаз по ходу операции, рану промывают раствором антисептика и послойно ушивают.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического лечения агрессивных доброкачественных, пограничных и низко злокачественных новообразований плюсневых костей стопы с пластикой аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, отличительными являются:
- определение перед выполнением хирургического лечения методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственной визуализации пораженных костей стопы с расположением новообразования,
- оценка методом магнитно-резонансной томографии состояния окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии,
- выполнение в положении пациента на спине S-образного разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в пораженной плюсневой кости по тыльной поверхности стопы от проекции плюсне-фалангового сустава до плюсне-предплюсневого сустава,
- осуществление доступа к новообразованию, выделение и взятие на держалки сухожилия идущих в этой зоне разгибателей пальцев стопы,
- выполнение ревизии с подтверждением определенных при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии положения новообразования и методом магнитно-резонансной томографии окружающих анатомических структур,
- вскрытие плюсне-фалангового сустава, вскрытие плюсне-предплюсневого сустава,
- выделение пораженной плюсневой кости с новообразованием в пределах здоровых тканей и не вскрывая новообразование, выполнение экстирпации плюсневой кости единым блоком с новообразованием,
- выполнение разреза в проекции гребня подвздошной кости, осуществление доступа к гребню подвздошной кости и выделение гребня подвздошной кости из окружающих тканей,
- определение на гребне подвздошной кости размера удаленной плюсневой кости для забора аутотрансплантата,
- выделение с использованием осцилляторной пилы бикортикально губчатого аутотрансплантата длиной, соответствующей длине удаленной плюсневой кости, и шириной 3-4 см,
- очищение аутотрансплантата с использованием распатора от фрагментов мягких тканей, моделирование с использованием осцилляторной пилы с учетом параметров зоны имплантации,
- размещение аутотрансплантата в зоне удаленной плюсневой кости с обеспечением максимальной площади контакта аутотрансплантата с костями предплюсны,
- выполнение фиксации аутотрансплантата спицами Киршнера, при этом первую спицу проводят продольно через поврежденный палец, трансплантат и кости предплюсны, затем дополнительно укладывают оставшийся после моделирования основного аутотранспланата костный материал между основным аутотрансплантатом, костями предплюсны и ближайшей плюсневой костью для создания большей площади контакта с кровоснабжаемыми костями, фиксируют уложенный аутотрансплантат двумя спицами Киршнера через костный материал, соседние к нему две плюсневые кости, в дистальном отделе проводят фиксацию двумя спицами Киршнера через трансплантат и головки соседних плюсневых костей,
- выполнение контроля стабильности положения аутотрансплантата и стабильности его фиксации.
Экспериментальные и клинические исследования предложенного способа хирургического лечения агрессивных доброкачественных, пограничных и низко злокачественных новообразований плюсневых костей стопы с пластикой аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургического лечения хирургического лечения агрессивных доброкачественных, пограничных и низко злокачественных новообразований плюсневых костей стопы с пластикой аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости обеспечил надежное обеспечение восстановления функциональной целостности и двигательных возможностей пациента при поражении агрессивным доброкачественным, пограничным и низко злокачественным новообразованием плюсневых костей стопы, обеспечил условия предотвращения вывихов костей стопы у пациентов при поражении новообразованием лучезапястного сустава пациента после хирургического лечения, а также обеспечил повышение качества жизни пациента.
Реализация предложенного способа хирургического лечения агрессивных доброкачественных, пограничных и низко злокачественных новообразований плюсневых костей стопы с пластикой аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент В., 28 лет, поступил в отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России с диагнозом «Гигантоклеточная опухоль 4 плюсневой кости слева».
Пациенту выполнили хирургическое лечение новообразования плюсневой кости стопы с аутопластикой трансплантатом из гребня подвздошной кости.
Перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженной лучевой кости, методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
В положении пациента на спине выполнили S-образный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в проекции пораженной плюсневой кости по тыльной поверхности стопы от проекции плюсне-фалангового сустава до плюсне-предплюсневого сустава. Затем тупым и острым путем осуществили доступ к новообразованию, выделили и взяли на держалки сухожилия идущих в этой зоне разгибателей пальцев стопы. Выполнили ревизию с подтверждением определенных при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии положения новообразования и методом магнитно-резонансной томографии окружающих анатомических структур. Определили отсутствие наличия интимного прилегания новообразования к соседним плюсневым костям.
Вскрыли плюсне-фаланговый сустав и вскрыли плюсне-предплюсневый сустав. Выделили пораженную плюсневую кость с низко злокачественным новообразованием в пределах здоровых тканей и не вскрывая низко злокачественное новообразование, выполнили экстирпацию плюсневой кости единым блоком с низко злокачественным новообразованием. Выполнили морфологическое исследование препарата удаленного блока низко злокачественного новообразования.
Выполнили разрез в проекции гребня подвздошной кости, тупо и остро осуществили доступ к гребню подвздошной кости и выделили гребень подвздошной кости из окружающих тканей. Определили на гребне подвздошной кости размер удаленной плюсневой кости для забора аутотрансплантата. С использованием осцилляторной пилы выделили бикортикально губчатый аутотрансплантат длиной, соответствующей удаленной плюсневой кости, и шириной 3 см. Очистили аутотрансплантат с использованием распатора от фрагментов мягких тканей, отмоделировали с использованием осцилляторной пилы с учетом параметров зоны имплантации.
Разместили аутотрансплантат в зону удаленной плюсневой кости с обеспечением максимальной площади контакта аутотрансплантата с костями предплюсны. Выполнили фиксацию аутотрансплантата спицами Киршнера, при этом первую спицу провели продольно через поврежденный палец, трансплантат и кости предплюсны, затем дополнительно уложили оставшийся после моделирования основного аутотранспланата костный материал между основным аутотрансплантатом, костями предплюсны и ближайшей плюсневой костью для создания большей площади контакта с кровоснабжаемыми костями. Зафиксировали уложенный аутотрансплантат двумя спицами Киршнера через костный материал, соседние к нему две плюсневые кости. В дистальном отделе провели фиксацию двумя спицами Киршнера через аутотрансплантат и головки соседних плюсневых костей. Выполнили контроль стабильности положения аутотрансплантата и стабильности его фиксации, гемостаз по ходу операции, рану промыли раствором антисептика и послойно ушили.
1
0
0
1
Пример 2. Пациент Ф., 35 лет, поступил в отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России с диагнозом «Остеосаркома 3 плюсневой кости слева с TNM G IA ст.».
Пациенту выполнили хирургическое лечение новообразования плюсневой кости стопы с аутопластикой трансплантатом из гребня подвздошной кости.
Перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженной лучевой кости, методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
В положении пациента на спине выполнили S-образный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в проекции пораженной плюсневой кости по тыльной поверхности стопы от проекции плюсне-фалангового сустава до плюсне-предплюсневого сустава. Затем тупым и острым путем осуществили доступ к новообразованию, выделили и взяли на держалки сухожилия идущих в этой зоне разгибателей пальцев стопы. Выполнили ревизию с подтверждением определенных при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии положения опухоли и методом магнитно-резонансной томографии окружающих анатомических структур. Определили наличие интимного прилегания новообразования к соседним плюсневым костям.
Вскрыли плюсне-фаланговый сустав и вскрыли плюсне-предплюсневый сустав. Выделили пораженную плюсневую кость с низко злокачественным новообразованием в пределах здоровых тканей и не вскрывая низко злокачественное новообразование, выполнили экстирпацию плюсневой кости единым блоком с низко злокачественным новообразованием. Выполнили морфологическое исследование препарата удаленного блока низко злокачественного новообразования.
Выполнили разрез в проекции гребня подвздошной кости, тупо и остро осуществили доступ к гребню подвздошной кости и выделили гребень подвздошной кости из окружающих тканей. Определили на гребне подвздошной кости размер удаленной плюсневой кости для забора аутотрансплантата. С использованием осцилляторной пилы выделили бикортикально губчатый аутотрансплантат длиной, соответствующей удаленной плюсневой кости, и шириной 4 см. Очистили аутотрансплантат с использованием распатора от фрагментов мягких тканей, отмоделировали с использованием осцилляторной пилы с учетом параметров зоны имплантации.
Разместили аутотрансплантат в зону удаленной плюсневой кости с обеспечением максимальной площади контакта аутотрансплантата с костями предплюсны. Выполнили фиксацию аутотрансплантата спицами Киршнера, при этом первую спицу провели продольно через поврежденный палец, трансплантат и кости предплюсны, затем дополнительно уложили оставшийся после моделирования основного аутотранспланата костный материал между основным аутотрансплантатом, костями предплюсны и ближайшей плюсневой костью для создания большей площади контакта с кровоснабжаемыми костями. Зафиксировали уложенный аутотрансплантат двумя спицами Киршнера через костный материал, соседние к нему две плюсневые кости. В дистальном отделе провели фиксацию двумя спицами Киршнера через аутотрансплантат и головки соседних плюсневых костей. Выполнили контроль стабильности положения аутотрансплантата и стабильности его фиксации, гемостаз по ходу операции, рану промыли раствором антисептика и послойно ушили.
Пример 3. Пациент Ф., 25 лет, поступил в отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России с диагнозом «Агрессивная аневризмальная киста 2 плюсневой кости справа».
Пациенту выполнили хирургическое лечение новообразования плюсневой кости стопы с аутопластикой трансплантатом из гребня подвздошной кости.
Перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженной лучевой кости, методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
В положении пациента на спине выполнили S-образный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в проекции пораженной плюсневой кости по тыльной поверхности стопы от проекции плюсне-фалангового сустава до плюсне-предплюсневого сустава. Затем тупым и острым путем осуществили доступ к новообразованию, выделили и взяли на держалки сухожилия идущих в этой зоне разгибателей пальцев стопы. Выполнили ревизию с подтверждением определенных при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии положения новообразования и методом магнитно-резонансной томографии окружающих анатомических структур. Определили отсутствие наличия интимного прилегания новообразования к соседним плюсневым костям.
Вскрыли плюсне-фаланговый сустав и вскрыли плюсне-предплюсневый сустав. Выделили пораженную плюсневую кость с низко злокачественным новообразованием в пределах здоровых тканей и, не вскрывая низко злокачественное новообразование, выполнили экстирпацию плюсневой кости единым блоком с низко злокачественным новообразованием. Выполнили морфологическое исследование препарата удаленного блока низко злокачественного новообразования.
Выполнили разрез в проекции гребня подвздошной кости, тупо и остро осуществили доступ к гребню подвздошной кости и выделили гребень подвздошной кости из окружающих тканей. Определили на гребне подвздошной кости размер удаленной плюсневой кости для забора аутотрансплантата. С использованием осцилляторной пилы выделили бикортикально губчатый аутотрансплантат длиной, соответствующей удаленной плюсневой кости, и шириной 3,5 см. Очистили аутотрансплантат с использованием распатора от фрагментов мягких тканей, отмоделировали с использованием осцилляторной пилы с учетом параметров зоны имплантации.
Разместили аутотрансплантат в зону удаленной плюсневой кости с обеспечением максимальной площади контакта аутотрансплантата с костями предплюсны. Выполнили фиксацию аутотрансплантата спицами Киршнера, при этом первую спицу провели продольно через поврежденный палец, трансплантат и кости предплюсны, затем дополнительно уложили оставшийся после моделирования основного аутотранспланата костный материал между основным аутотрансплантатом, костями предплюсны и ближайшей плюсневой костью для создания большей площади контакта с кровоснабжаемыми костями. Зафиксировали уложенный аутотрансплантат двумя спицами Киршнера через костный материал, соседние к нему две плюсневые кости. В дистальном отделе провели фиксацию двумя спицами Киршнера через аутотрансплантат и головки соседних плюсневых костей. Выполнили контроль стабильности положения аутотрансплантата и стабильности его фиксации, гемостаз по ходу операции, рану промыли раствором антисептика и послойно ушили.
Практическое использование предложенного способа хирургического лечения агрессивных доброкачественных, пограничных и низко злокачественных новообразований плюсневых костей стопы с пластикой аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости надежно обеспечил восстановление функциональной целостности и двигательных возможностей пациента при поражении агрессивным доброкачественным, пограничным и низко злокачественным новообразованием плюсневых костей стопы, обеспечил условия предотвращения вывихов костей стопы у пациентов при поражении новообразованием лучезапястного сустава пациента после хирургического лечения, а также обеспечил повышение качества жизни пациента.