СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТЕНДИНОЗОВ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ
METHOD OF TREATING TENDINOSIS IN PATIENTS SUFFERING OSTEOARTHROSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к ревматологии и физиотерапии, и может быть использовано в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, ревматологических, физиотерапевтических учреждениях, центрах восстановительной медицины и курортологии и в реабилитационных центрах.
Остеоартроз (OA) является мультифакториальным хроническим прогрессирующим заболеванием суставов, сопровождающимся тендинозами (в области надколенника, больших вертелов и др.), являющимися в большинстве случаев причиной боли, понижения функции сустава и, как следствие, приводящими к ухудшению качества жизни пациентов. Больные OA составляют 60% в структуре всех пациентов с ревматическими заболеваниями. Распространенность OA в популяции - 6%, в возрастной группе старше 45 лет - 14%, у пациентов старше 70 лет в 100% регистрируются признаки остеоартроза.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) среди фармакологических методов лечения OA занимают основное место, однако могут оказывать недостаточный анальгетический эффект, вызывать негативные побочные реакции и приводить к развитию осложнений со стороны внутренних органов. Самым частым негативным эффектом НПВП являются гастропатии (от 15 до 30%), вследствие чего более 10% пациентов прекращают прием НПВП.
Известен способ лечения тендинозов у больных остеоартрозом применением в виде таблеток и внутримышечных инъекций нестероидных противовоспалительных препаратов. Нестероидные противовоспалительные препараты могут назначаться не более одного месяца. Для достижения быстрого эффекта лечение проводят путем инъекций в очаг поражения малых доз лекарственных веществ (лидокаин, новокаин и др.). Но данный эффект обычно бывает непродолжительным. (Ревматические болезни/ Руководство для врачей/ Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. - М.: Медицина, 1997.- 520 с.; Клинические рекомендации по диагностике и ведению больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов/ под ред. О.М. Лесняк. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006, - 176 с.)
Наиболее близкой по технической сущности к предлагаемому способу является монотерапия тендинозов у больных остеоартрозом методом радиальной ударно-волновой терапии на аппарате «Swiss DolorClast» (производитель - «Electro Medical Sistems», Швейцария).
Воздействие проводится радиальными ударными волнами «Swiss DolorClast» через контактный ультразвуковой гель в зависимости от локализации патологического очага по гибкой методике. Баллистически генерируемые радиальные ударные волны «Swiss DolorClast», имеющие при рабочем давлении сжатого воздуха 0-4 атмосфер плотность потока энергии 0,01-0,55 мДж/мм, проникают внутрь тканей на глубину до 45 мм посредством контактных аппликаторов диаметрами 6 мм, 10 мм, 15 мм,15 мм. Радиальная ударно-волновая терапия «Swiss DolorClast» проводится в многоимпульсном режиме частотой 1-20 Гц из расчета 1500-2000 импульсов на одну анатомическую область. Курс лечения радиальной ударно-волновой терапией «Swiss DolorClast» составляет 3-6 процедур, проводимых с частотой раз в 7-14 дней.
Данный способ лечения сопровождается допустимыми побочными эффектами в виде отека, гематомы, петехии, боли, возникающими на следующий день, так как вследствие РУВТ хроническое воспаление в периартикалярных тканях переводится в острое. Последнее часто является причиной отказа от данного метода лечения.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение лечебного эффекта в терапии тендинозов у больных остеоартрозом, предотвращение развития допустимых побочных эффектов после радиальной ударно-волновой терапии, уменьшение болей в области суставов, повышение их функции, предупреждение инвалидизации больных в начальных 1-2 стадиях заболевания, отодвигание сроков эндопротезирования у больных 3-4 стадии заболевания и повышение их качества жизни, уменьшение стоимости лечения, сокращение срока лечения, улучшение прогноза заболевания.
Указанный технический результат достигается воздействием радиальной ударно-волновой терапии с использованием аппарата «SWISS DOLORCLAST», щвейцарской компании ELECTRO MEDICAL SISTEMS, сокращенно EMS, на область тендинозов у больных остеоартрозом, контактно и лабильно аппликаторами диаметром 6 мм, 10 мм или 15 мм в течение 10-15 минут пневматическими ударными волнами, с помощью управляемого импульса сжатым воздухом до 2-2,5 бар с числом импульсов в секунду 500-2000 воздействуют на область тендинозов, с последующим после радиальной ударно-волновой терапии обдуванием области тендинозов углекислым газом Т - 78°C в течение 45-60 секунд с количеством процедур 1-3, проводимых 1 раз в 5-10 дней.
Описание способа.

Радиальные ударные волны «Swiss DolorClast» с их обезболивающим эффектом ликвидируют очаги фиброза и кальциноза, восстанавливают кровоснабжение тканей новообразованными сосудами, являются мощным стимулятором процессов восстановления структур опорно-двигательного аппарата и обеспечивают равномерное воздействие с регенеративным ответом в большом объеме тканей. Патологические очаги - области тендинозов у больных остеоартрозом, подлежащие лечению РУВТ «Swiss DolorClast», - находятся вблизи кожного покрова. Терапевтически эффективная глубина проникновения радиальных ударных волн «Swiss DolorClast» в тканях человека достигает 45 мм.
Перед проведением процедуры предварительно пальпацией, топографическими ориентирами, местом болезненных ощущений и жалобами пациента определяется локализация боли и область лечения, после рентгенологического или ультразвукового обследований.
Пациента укладывают в правильное положение. Болезненный участок при необходимости отмечается маркером. На электронном блоке управления выставляют необходимые рабочие параметры.

Для снижения потерь энергии РУВ «Swiss DolorClast» и улучшения ее проводимости используют контактный ультразвуковой гель. Перед началом процедуры ультразвуковой гель наносят на кожу в области лечения. Рукоятку-наконечник устанавливают перпендикулярно поверхности кожи. На низкой частоте и плотности потока энергии РУВ «Swiss DolorClast» проводят аппаратную диагностику заболевания.

После окончательного определения локализации патологических очагов производят круговые и сканирующие линейные движения рукояткой-наконечником в зоне воздействия. Патологически измененные ткани, в отличие от здоровых тканей, обнаруживаются по болезненным ощущениям разной степени выраженности в ответ на воздействие РУВ «Swiss DolorClast». Ударные волны распространяются в здоровых тканях, постепенно затухая и превращаясь в шум. Параметры процедуры подбираются с учетом индивидуальной чувствительности пациента, болевого порога и этапов лечения.
Интенсивность воздействия определяется рабочим давлением, частотой импульсов, диаметром аппликатора и давлением руки на рукоятку-наконечник, контролируемым уровнем колец-меток ввинчивающегося колпачка.

Продолжительность процедуры зависит от рабочей частоты и количества пораженных анатомических областей, обрабатываемых в среднем 2000 импульсами каждая. Площадь воздействия определяется целью и методикой РУВТ «Swiss DolorClast».

Процедура начинается с рабочего давления 1,8-2 бар и частоте 3-4 Гц. Обезболивающий эффект проявляется приблизительно после 500 импульсов. В ходе процедуры меняются аппликаторы, и варьируется давление с частотой в соответствии с принципом усиления агрессивности факторов РУВТ «Swiss DolorClast».

Если чувствительность пациента к боли препятствует проведению процедуры, снижают интенсивность РУВ «Swiss DolorClast», уменьшая рабочее давление, частоту и степень механического надавливания на рукоятку-наконечник и изменяя диаметр аппликатора.

По диаметру аппликатора судят о плотности потока энергии и косвенно о глубине проникновения РУВ «Swiss DolorClast». Аппликатор меньшего диаметра обладает большей плотностью потока энергии, и, наоборот, в силу физического закона о распределении общей энергии на единицу площади.
О величине дополнительного давления манипулятора на ткани (от минимального до максимального) судят по уровню контрольных колец-меток.

Процедура РУВТ «Swiss DolorClast» проводится в соответствии со следующими рекомендуемыми параметрами: 2000 импульсов за сеанс на одну анатомическую область; рабочее давление: 1,8-4 бар; рабочая частота: 3-20 Гц; мультиимпульсный режим; уровень давления манипулятором (рукояткой-наконечником): от «слабого» до «сильного» (от минимального до максимального); использование аппликаторов различного диаметра в соответствие с поставленной целью.

Картина поражения структур опорно-двигательного аппарата (в том числе тендинозов у больных остеоартрозом) многогранна и индивидуальна у каждого пациента. Схема выбора параметров РУВТ «Swiss DolorClast» для различных патологий приблизительно одинакова.
Сразу после проведения РУВТ на область тендинозов у больных остеоартрозом проводится гипербарическая газовая нейрокриостимуляция с использованием двухфазной двуокиси углерода, которая осуществляется на аппарате «CRYO+» (производитель - «Cryonic Medical», Франция). Метод основан на орошении кожи патологических областей твердофазной двуокисью углерода с последующей газовой сублимацией вещества при температуре - 78-80°C. Контролируемое холодовое воздействие проводится в течение ~ 45-60 секунд на площадь одной физиотерапевтической области по прототоколу лечения хронических заболеваний опоно-двигательного аппарата.

Метод гипербарической газовой нейрокриостимуляции с использованием двухфазной двуокиси углерода на аппарате «CRYO+» (производитель - «Cryonic Medicab, Франция) способен значительно потенцировать эффекты РУВТ «Swiss DolorClast», улучшая репарацию тканей и устраняя допустимые побочные эффекты после проведения РУВТ «Swiss DolorClast» (боль, отек, гематомы, петехии), тем самым значительно сокращая сроки терапии и стоимость лечения. Сочетание двух самостоятельных методов лечения способствует быстрому восстановлению функции движения в суставах и улучшению качества жизни пациента в сравнении с монотерапией радиальной ударно-волновой терапии.
Средний курс лечения при совместном использовании радиальной ударно-волновой терапии и гипербарической газовой нейрокриостимуляции составляет 2-4 процедуры с временным интервалом между ними в 6-7 дней.
Пример 1. Больная 40 лет, диагноз: Остеоартроз правого плечевого сустава Ст.2, ФН2.Тендиноз надостного сухожилия справа.
При поступлении больная предъявляла жалобы на боли в области плечевого сустава справа с иррадиацией в шею и правую руку, усиливающиеся при отведении и заведении руки за спину, больше в верхненаружной области сустава, ночные боли. Плечо на больной стороне прижато к грудной клетке, фиксировалась тугоподвижность правого плечевого сустава. Объем отведения плеча резко ограничен, подъем руки выше горизонтального уровня невозможен. При пальпации выявляются болезненные зоны в области правого плечевого сустава и при ощупывании клювовидного отростка лопатки справа. Отмечается уплотнение, отечность и ригидность дельтовидной, надостной и подостной окружающих сустав мышц. Отмечается припухлость правой кисти с синюшными кожными покровами, повышенная потливость кисти. При рентгенографическом исследовании плечевого сустава справа выявлены признаки остеоартроза Ст.2 по Kellgren, очаг обызвествления в области правого надостного сухожилия. Больная была нетрудоспособна, находилась на больничном листе 3 месяца, готовилась к оформлению инвалидности.

Больная приняла в общей сложности с недельным интервалом 3-й сеанса радиальной ударно-волновой терапии «Swiss DolorClast» на область правого плечевого сустава в сочетании с процедурой гипербарической газовой нейрокриостимуляции с использованием двухфазной двуокиси углерода на аппарате «CRYO+».

Перед проведением процедуры больная удобно укладывалась на кушетке. В положении сначала лежа на животе, а потом на спине проводился сеанс радиальной ударно-волновой терапии «Swiss DolorClast» области правого плечевого сустава усиленной рукояткой «Power+», производства щвейцарской компании «Electro Medical Sistems». Процедура РУВТ начиналась с рабочего давления 2 бар и частоты 4 Гц. Обезболивающий эффект проявлялся на обрабатываемой поверхности после ~500 импульсов. В ходе процедуры менялись аппликаторы с 15 мм на 10 мм, варьировалось давление с 2 бар до 3,5 бар и частота с 4 Гц до 15 Гц в соответствии с принципом увеличения агрессивности факторов РУВТ. Суммарное количество импульсов за процедуру РУВТ оставляло в среднем 6500 импульсов. Лечению подвергалась область сухожилия надостной мышцы, надостная, подостная и дельтовидная мышцы, область максимальной болезненности.
Далее больной проводилась процедура гипербарической газовой нейрокриостимуляции с использованием двухфазной двуокиси углерода на аппарате «CRYO+». Равномерное орошение кожи правого плечевого сустава двуокисью углерода при температуре -78-80°C проводилось в течение 45 секунд на переднюю и заднюю поверхности сустава.
Больная процедуры переносила хорошо. Сразу после первой процедуры РУВТ в сочетании с гипербарической газовой нейрокриостимуляцией у больной отмечалось уменьшение интенсивности боли в области правого плечевого сустава по визуальной аналоговой шкале с 7 балллов до 4. У больной прошли ночные боли, увеличился объем активных движений в суставе на 15 градусов, особенно в положении отведения руки, и подъема ее выше горизонтального уровня. На следующий день после лечения побочные эффекты, такие как отек, гематомы, петехии, усиление боли, не наблюдались. Больная отказалась от приема найза 200 мг в сутки, перешла на прием найз 100 мг в сутки по требованию.

После второго сеанса РУВТ «Swiss DolorClast» в сочетании с процедурой гипербарической газовой нейрокриостимуляции также допустимые побочные эффекты, такие как отек, гематомы, петехии, боль, не наблюдались. Боль отмечалась лишь при активных движениях правой руки и составляла по ВАШ=2 балла, объем активных движений значительно возрос на 25 градусов. Пальпировались эластичные, не ригидные мышцы, такие как надостная, подостная и дельтовидная. Правое плечо не прижато к грудной клетке. Больная отказалась от приема найз 100 мг полностью.

После третьего сеанса РУВТ «Swiss DolorClast» в сочетании с процедурой гипербарической газовой нейрокриостимуляции также допустимые побочные эффекты, такие как отек, гематомы, петехии, боль, не наблюдались. У больной исчезло ощущение натяжения в области лопатки. Объем активных и пассивных движений пришел в норму. Боль пациентку не беспокоила. Отек кисти правой руки исчез после 3-ей процедуры предлагаемого метода.
По данным термометрии области плечевого сустава температура снизилась с 33C° до 30C°. Отмечена положительная динамика со стороны лабораторных показателей воспаления. СРБ снизилось с 1 до 0, СОЭ с 20 мм/час до 10 мм/час. Динамика показателей боли, функции и лабораторные показатели воспаления позволил оценить общий результат лечения по мнению самой больной и врача как значительное улучшение, что соответствовало динамике по шкале Likert с 4 до 1 балла. Больная приступила к работе, оформление инвалидности не понадобилось.
Данный эффект по изучению отдаленных результатов лечения сохранялся в течение двух лет. На контрольной рентгенограмме через 2 года отрицительной динамики в области сустава не фиксировалось.
Пример 2. Больной 64 года, диагноз: Остеоартроз коленных суставов. Ст.3, ФН2. Тендиноз собственной связки надколенника слева.
При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в области, правого коленного сустава при движении, спуске и подъеме по лестнице равные 8 баллам по визуальной аналоговой шкале, верхушки надколенника и бугристости большеберцовой кости. Пациенту предлагалось тотальное эндопротезирование правого коленного сустава.

Боль была локализована по ходу собственной связки надколенника. Она усиливается при активном разгибании коленного сустава с сопротивлением, в положении лежа. При пальпации определялась болезненность в области верхушки надколенника, болезненность и отек по ходу всей связки. Отмечалась напряженность, уплотнение и ригидность четырехглавой мышцы бедра справа, сгибательно-разгибательная контрактура правого коленного сустава (ограничение сгибания на 20 гр. и разгибания 15 гр.). На рентгенограмме правого коленного сустав выявлялись признаки остеоартроза Ст.3 по D Kellgren, кальциноз надколенника. Больной принял, в общей сложности с недельным интервалом, 4 сеанса радиальной ударно-волновой терапии «Swiss DolorClast», на область правого коленного сустава и бедра, в сочетании с гипербарической газовой нейрокриостимуляцией двухфазной двуокиси углерода, на аппарате «CRYO+».

Перед проведением процедуры больной удобно укладывался на спину на кушетку под правый коленный сустав подкладывался валик. Далее проводился сеанс радиальной ударно-волновой терапии «Swiss DolorClast» правого коленного сустава, верхнего и нижнего полюсов надколенника, области бугристости большеберцовой кости слева усиленной рукояткой «Power+», производства щвейцарской компании «Electro Medical Sistems» (сокращенно «EMS»). Процедура РУВТ «Swiss DolorClast» начиналась с рабочего давления 1,8 бар и частоты 4 Гц. Обезболивающий эффект проявлялся на обрабатываемой поверхности после ~500-600 импульсов. В ходе процедуры менялись аппликаторы 15 мм и 10 мм, варьировалось давление с 1,8 бар до 3,5 бар и частота с 4 Гц до 15 Гц в соответствии с принципом увеличения агрессивности факторов РУВТ. Суммарное количество импульсов за процедуру РУВТ «Swiss DolorClast» составляло в среднем 6000 импульсов. Лечению подвергалась, помимо области правого коленного сустава, верхнего и нижнего полюсов надколенника, бугристости большеберцовой кости, четырехглавая мышца бедра справа.

Работа с больным после сеанса РУВТ «Swiss DolorClast» заканчивалась процедурами гипербарической газовой нейрокриостимуляции с использованием двухфазной двуокиси углерода на аппарате «CRYO+». Равномерное орошение кожи двуокисью углерода при температуре -78-80°C проводилось в течение 60 секунд на область правого коленного сустава. Больной процедуры переносил хорошо.

После первой процедуры РУВТ «Swiss DolorClast» в сочетании с процедурой гипербарической газовой нейрокриостимуляции побочные эффекты, такие как отек, гематомы, петехии, следствием которых является боль, не наблюдались. у больного отмечалось уменьшение болевых ощущений в области левого коленного сустава по визуальной аналоговой шкале с 8 до 4 баллов, объем активных движений полностью восстановился. Больной перешел на прием мовалиса с 150 мг в сутки на примем мовалиса в 75 мг в сутки.

После второго сеанса РУВТ «Swiss DolorClast» в сочетании с процедурой гипербарической газовой нейрокриостимуляции также побочные эффекты, такие как отек, гематомы, петехии, следствием которых является боль, не наблюдались. Боль отмечалась только после длительной ходьбы и составляла по визуальной аналоговой шкале 3 балла. Объем движений в суставе восстановился полностью. Время ходьбы значительно возросло. Пальпировалась эластичная четырехглавая мышца бедра. Отечность области собственной связки надколенника исчезла после 2-ой процедуры гипербарической газовой нейрокриостимуляции с использованием двухфазной двуокиси углерода на аппарате «CRYO+». Больной применял мовалис 75 мг в сутки по требованию.

После третьего сеанса РУВТ «Swiss DolorClast» в сочетании с процедурой гипербарической газовой нейрокриостимуляции также побочные эффекты, такие как отек, гематомы, петехии, следствием которых является боль, не наблюдались. Боль отмечалась только к концу дня и составляла по визуальной аналоговой шкале 1 балл. Пальпировалась эластичная четырехглавая мышца бедра. Отечность области собственной связки надколенника исчезла. Больной применял мовалис 75 мг в сутки по требованию.

После четвертого сеанса РУВТ «Swiss DolorClast» в сочетании с процедурой гипербарической газовой нейрокриостимуляции также побочные эффекты, такие как отек, гематомы, петехии, следствием которых является боль, не наблюдались. У больного исчезли болезненные ощущение. Объем активных и пассивных движений пришел в норму. Боль пациента не беспокоила. Больной отказался от приема медикаментозных препаратов.
По данным термометрии температура области коленного сустава снизилась с 32 гр. до 29 гр. По данным реовазографии возросло время венозного возврата с 0,60 с до 0,80 с и обменная скорость мышечного кровотока справа с 0,7 до 1,7 мл/мин 100 г массы, слева с 0,9 до 1,9 мл/мин 100 г массы, что свидетельствовало об улучшении кровоснабжения тканей голеней. Отмечена положительная динамика со стороны лабораторных показателей воспаления. СРБ снизилось с 1 до 0, СОЭ с 25 мм/час до 11 мм/час. Анализ клинических данных позволил оценить общий результат лечения, по мнению больного и врача, как значительное улучшение. Данный эффект от лечения у больного сохранялся в течение 6 месяцев, после чего стало отмечаться незначительное усиление болей при физической нагрузке. Больному был проведен повторный курс лечения со значительным эффектом, что соответствовало динамике по шкале Likert с 5 до 1 балла. После повторного лечения эффект сохранялся в течение 2 лет. На контрольных рентгеногораммах через 2 года отрицительная динамика в области сустава не фиксировалась.
Предлагаемый способ лечения был применен у 100 больных первичным и вторичным ОА, с тендинозами различной локализации области плечевого сустава и 100 больных остеоартрозом в сочетании с тендинозами крупных суставов нижних конечностей. Возраст от 24 до 78 лет. Длительность заболевания 1-5 лет.
У больных отмечались боли и нарушение функции в крупных суставах верхних и нижних конечностей. По объективному исследованию обращали на себя внимание припухлость в области крупных суставов: плечевые, коленные, в надвертельной области тазобедренных, деформация и дефигурация коленных суставов, повышение кожной температуры в области суставов и резкое ограничение их функции.
В результате проводимого лечения предлагаемым способом у всех больных наступало улучшение, уменьшение или исчезновение боли в крупных суставах, увеличение объема движений в них, по данным термометрии понижалась кожная температура. По данным рентгенограмм не отмечено формирование субхондральных кист. По данным реовазографии и объемной скорости мышечного кровотока улучшалось кровоснабжение области пораженной конечности. Фиксировалась положительная динамика показателей качества жизни, отодвигались сроки эндопротезирования, улучшался прогноз заболевания.
Данный способ лечения больных остеоартрозом с тендинозом, улучшает трофику тканей и метаболизм хрящевой и периартикулярных тканей, нормализует кровообращение, позитивно влияет на ремодуляцию субхондральной кости в области пораженной конечности. Улучшение наступало после первой процедуры - больные уменьшали или отказывались от приема лекарств. Возрастало увеличение двигательной активности и уменьшение болевого синдрома, что приводило к стойкой ремиссии, улучшению качества жизни больных и отодвигало сроки эндопротезирования, улучшался прогноз заболевания
Таким образом, данный способ лечения остеоартроза с тендинозами сокращает сроки лечения, повышает эффективность проводимых процедур, предотвращает развитие побочных эффектов во время поведения РУВТ, таких как отек, гематомы, петехии, следствием которых является боль. В результате повышается качество жизни больных, предотвращается развитие заболевания и инвалидность больных в начальных стадиях остеоартроза I-II и отодвигаются сроки эндопротезирования больных III-IV стадии заболевания, улучшается прогноз заболевания.