Способ лучевой терапии местнораспространенного рака шейки матки
METHOD OF RADIATION THERAPY OF LOCALLY ADVANCED CERVICAL CANCER

Изобретение относится к медицине, онкологии, в частности, к лучевой терапии местнораспространенного рака шейки матки (РШМ).
РШМ в настоящее время остается одной из наиболее распространенных форм онкологических заболеваний и занимает 5-ое место (5,3%) в общей структуре заболеваемости женского населения России. Средний возраст больных с впервые выявленным РШМ - 52 года. Стандартизированный показатель прироста на 100000 населения - 29,28%. Следует отметить увеличение частоты выявления различных форм РШМ у женщин молодого возраста 25-39 лет. При этом отмечается высокой частота выявления заболевания на поздних стадиях: 26,8% женщин обращаются в медицинские учреждения с III стадией, 9,1% - с IV стадией заболевания. [Д.А. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) // 2018 год. с. 1-19]. Для такой категории больных лучевая терапия является основным методом лечения.
Учитывая данные статистических показателей заболеваемости РШМ, внедрение в клиническую практику современных технологий лучевой терапии и изучение новых подходов и методологий лечения РШМ является крайне необходимым направлением развития. На сегодняшний день сочетание дистанционной лучевой терапии с сопутствующей химиотерапией и последующим внутриполостным облучением является общепризнанным методом лечения местнораспространенного РШМ [National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: cervical cancer. Version 1.2016. http://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/gynecological/english/cervical.pdf. Accessed February 24, 2017]. Современный подход в планировании под контролем трехмерной визуализации как на этапе дистанционного облучения, так и на этапе внутриполостной брахитерапии (ВБТ) позволяет подводить максимальную дозу к объему мишени при минимальном воздействии на окружающие нормальные органы и ткани за максимально короткий период времени (EMBRACE study Committee.EMBRACE: An International Study jn MRI-guaded brachytherapy in local advanced cervical cancer. About.aspx. Accessed Junuary 5, 2015).
Известен способ лучевой терапии местнораспространенного РШМ в программе радикального курса сочетанной химиолучевой терапии, включающий дистанционную конформную лучевую терапию на область малого таза и зон регионарных лимфатических узлов с использованием технологий 3DCRT/IMRT до СОД 50 Гр с последующей ВБТ в режиме 4 фракции с предписанной дозой 7,5 Гр и интервалом 5-6 дней между фракциями до СОД на HRCTV - 39,3 иГр. Продолжительность курса брахиотерапии 60 дней. Данный способ принят нами за прототип [Кравец О.А. Лучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки (оптимизация лечения, факторы прогноза) - диссерт. на соиск. Ученой степени докт. мед. наук. - Москва. 2010]. Недостатком такого режима фракционирования является длительность курса брахиотерапии до 60 дней, тяжелая переносимость больными четырехкратного внедрения аппликатора в полость матки в режиме 1 раз в 5-6 дней, экономические затраты.
Задачей заявляемого изобретения является повышение оптимального и безопасного применения ВБТ, улучшение локального контроля опухоли шейки матки, т.е. подведение максимальной дозы за максимально короткий период времени без увеличения допустимых толерантных доз на органы риска (мочевой пузырь, прямую кишку, сигмовидную кишку), сокращение продолжительности ВБТ, уменьшение постлучевых осложнений и осложнений, связанных с ВБТ.
Технический результат заявляемого способа состоит в сокращении продолжительности ВБТ на 13 дней, в улучшении локального контроля опухоли, общей выживаемости больных, уменьшении постлучевых осложнений и осложнений, связанных с ВБТ.
Задача решается тем, что разработан новый способ лучевой терапии местнораспространенного РШМ, включающий дистанционную конформную лучевую терапию на область малого таза и зон регионарных лимфатических узлов с использованием технологий 3DCRT/IMRT с последующей внутриполостной брахиотерапией (ВБТ), отличающийся ускоренным режимом фракционирования ВБТ с использованием источника Ir-192: 4 фракции с предписанной дозой 7 Гр на 1, 2 и 8, 9 дни лечения до СОД на HRCTV 40,3 иГр с индивидуальным планированием дозового распределения на объем мишень и органы риска по МРТ изображениям на каждом этапе внедрения системы аппликатора в матку.
Планирование сеанса ВБТ основывалось на рекомендациях "ICRU 88/GEC ESTRO Report", где представлены основные понятия и параметры для проведения ВБТ под контролем визуализации [ICRU. Prescribing, Recording and Reporting Brachytherapy for Cancer of the Cervix. ICRU Report 88. 2015, in press].
Лечение по заявленному способу осуществляется следующим образом.
Наше исследование построено на сравнении клинических результатов в двух группах больных при использовании двух режимов фракционирования при проведении ВБТ в лечении РШМ.
2
Клинический материал разделен на 2 группы в зависимости от разрабатываемых методик ВБТ. Дистанционная конформная лучевая терапия на область малого таза и зон регионарного метастазирования с/без включения парааортальных лимфатических узлов РД - 2 Гр, СОД - 50 Гр на фоне еженедельного введения Цисплатина 40 мг/м проводилась одинаково в двух группах больных.
Далее проводилась ВБТ: в первой группе, А (n=51) в стандартном режиме фракционирования (прототип) - 4 фракции с предписанной дозой 7,5 Гр и интервалом 5-6 дней между фракциями; во второй группе В (n=50) - в ускоренной режиме фракционирования - 4 фракции с предписанной дозой 7 Гр на 1,2 и 8,9 дни лечения (по заявляемому способу). Средняя продолжительность курса сочетанной химиолучевой терапии в группе А составила 60,4 дня, тогда как в группе В - 47,4 дня.
На этапе ВБТ всем больным в радиохирургической операционной под внутривенной анестезией производилась установка выбранного КТ/МРТ-совместимого маточного эндостата необходимой длины, угла наклона и диаметра кольцевого влагалищного аппликатора в зависимости от анатомо-патологической ситуации, эффекта от проведенной дистанционной лучевой терапии, остаточного объема опухоли шейки матки, выраженности сводов влагалища и длины полости матки.
Далее осуществлялось проведение топометрического исследования, обеспечивающего визуализацию расположения аппликатора в полости матки и опухолевого объема шейки матки. Преимущественно всем пациентам группы А и В была проведена МРТ-топометрия, а именно у 40 пациентов из группы А (78,4%) и у 40 (80%) - в группе В. Благодаря топометрической подготовке мы получали четкую топографо-анатомическую информацию для оконтуривания остаточного опухолевого объема шейки матки относительно установленной системы аппликатора и органов риска. При оконтуривании по МРТ-изображениям мы получали четкую визуализацию остаточной опухоли шейки матки с/без инфильтрации параметриев и органов риска (мочевого пузыря, прямой кишки, сигмовидной кишки), тогда как КТ-изображения значительно ограничивали визуализацию мягкотканного объема опухоли, а также контуров органов риска.
На следующем этапе осуществлялось оконтуривание объема мишени, органов риска и дозиметрическое планирование. В нашем исследовании при имеющихся технических возможностях данный этап больным в группе А выполнялся только перед первой фракцией ВБТ, тогда как в группе В оконтуривание остаточного объема опухоли шейки матки и органов риска проводилось на каждом этапе внедрения системы аппликатора, соответственно, перед серией сдвоенных первых двух фракций и последующих сдвоенных третьей и четвертой фракциями ВБТ. Такой четкий визуальный контроль при планировании объема облучения позволял нам оценивать степень резорбции опухоли более точно после первых двух сеансов лечения, корректировать дозу на мишень при следующем дозиметрическом планировании для последующих третьей и четвертой фракций не превышая при этом нагрузку на органы риска.
Оконтуривание объемов и органов риска осуществлялось в системе планирования Oncentra Brachy для аппарата МикроСелектрон в соответствии с рекомендациями GEC ESTRO и ICRU/GEC ESTRO-89. При оконтуривании по МРТ-изображениям выделялись объемы: GTVres, остаточная патологическая ткань, адаптивный CTV-T, адаптивный высокий риск CTV-T (CTV-T HRadapt), промежуточный риск CTV-T (CTV-T IR), адаптивный низкий риск CTV-T (CTV-T LRadapt).
Для стандартного (прототип) и ускоренного (заявляемый способ) режимов фракционирования при ВБТ источником Шк-192 на аппарате МикроСелектрон HDR (Голландия) была задана предписанная доза на объем CTV-HR, т.е. планируемая доза за фракцию, которая должна охватывать мишень в максимально возможной степени. Для стандартного режима фракционирования (группа А) предписанная доза составила - 7,5 Гр за фракцию, для ускоренного режима фракционирования (группа В) - 7 Гр. Предписанная доза всегда относилась к объему-мишени. При оценке объема и дозы осуществлялся анализ каждой фактически полученной дозы за фракцию с последующим расчетом биологически эквивалентной дозы. Далее для получения суммарной биологически взвешенной дозы складывались данные всех фракций. Полученная величина складывалась с дозой от конформной лучевой терапией на заданный объем CTV-HR и полученная сумма, представляла собой общую биологически взвешенную дозу, которую получила первичная опухоль.
Лечение по заявленному способу проведено y 50 больных местнораспространенным РШМ IIb - IIIb стадии. Трехмерное планирование внутриполостного облучения с использованием источника Ir-192 с учетом режимов фракционирования в группах позволило получить выше показатели 3-летнего локального контроля у больных РШМ независимо от
стадии: в группе ускоренного режима ВБТ 98,0±1,9% по сравнению со стандартным режимом ВБТ - 94,1±3,3%, р=0,045. Общая выживаемость больных при размерах опухоли ≥4 см оказалась выше в группе ускоренного режима ВБТ - 80,0±5,7% по сравнению со стандартным режимом ВБТ - 62,8±6,8%, р=0,05. Укорочение продолжительности курса лучевой терапии на 13 дней не усугубляет выраженности ранних и поздних лучевых повреждений. Количество поздних лучевых энтероколитов в группе стандартной ВБТ составило - 3,9±2,7%, в группе с ускоренным режимом фракционирования ВБТ - 4,0±2,8%, р=0,51; ректитов - 15,7±5,1% против - 10,0±4,2%, р=0,51; циститов - 5,9±3,3% против 6,0±3,4%, р=0,82, соответственно.
Таким образом, разработан способ внутриполостного облучения под контролем трехмерной визуализации в ускоренном режиме, соответствующий всем требованиям современной брахитерапии. Это позволило улучшить локальный контроль и общую выживаемость больных распространенным раком шейки матки у молодых женщин без увеличения количества постлучевых осложнений, в условиях сокращения продолжительности курса лучевой терапии на 13 койко-дней.
Заявляемый способ иллюстрируется примерами 1, 2 и фигурами 1(а-г), 2 (а-г), 3 (а-д), 4 (а-г).
На фиг. 1 представлено МРТ - исследование в трех проекциях: а) корональный срез, б) сагиттальный срез, в) трансверсальный срез, г) - Заполнение карты «Клинический контуринг, согласно данным бимануального исследования и МРТ-изображениям.
Стрелками показано первичное распространение опухолевого процесса шейки матки. MP-картина эндофитной опухоли шейки матки IIб стадии, распространением на внутренний зев, на передний и латеральные параметрии с двух сторон и на переднюю стенку влагалища. Шейка матки представлена опухолью, общими размерами 4,17×3,61×4,48 см.
На фиг. 2 - МРТ-исследование в трех проекциях: а) трансверсальный срез, б) сагиттальный срез, в) корональный срез. Стрелками показана остаточная опухоль больной РШМ IIб стадии после курса ДЛТ на фоне еженедельного введения XT. г) Заполнение карты «Клинический контуринг», согласно данным бимануального исследования и МРТ-изображениям.
На фиг. 3 - а) сагиттальный срез, б) трансверсальный срез, в) режим динамического контрастирования, г) диффузно-взвешенное изображение, д) заполнение карты «Клинический контуринг», согласно данным бимануального исследования и МРТ-исследования.
Стрелками показано первичное распространение опухоли шейки матки IIб стадии. На серии MP-томограмм зональная структура шейки матки нарушена. Вся шейка матки выполнена опухолью солидной структуры, с неровными нечеткими контурами. Опухоль распространяется на тело матки (доходит до внутреннего зева), на передний и латеральные параметрии (не доходит до стенок таза), а также на своды и верхнюю половину влагалища.
На фиг. 4 - МРТ-исследование после курса дистанционного облучения на фоне еженедельного введения XT а) сагиттальный срез, б) трансверсальный срез в) диффузно-взвешенное изображение, г) режим динамического контрастирования. На серии MP-томограмм зональная структура шейки матки восстановилась. В шейке матки отмечается участок фиброзной ткани, данных за наличие остаточной опухоли или прогрессирования заболевания не выявлено.
Пример 1. Частичная ремиссия. Хороший ответ на первый этап лечения.
На МРТ-изображениях (фиг. 1а, б, в, г) больной X, 52 лет, с диагнозом РШМ IIб стадии представлены изображения в трех проекциях с первичным распространением опухолевого процесса.
2
Пациентке был проведен курс конформной лучевой терапии на область малого таза и зон регионарного метастазирования РД - 2 Гр., СД на CTV-T HR - 50 Гр на фоне еженедельного введения Цисплатина 40 мг/м (5 введений). После дистанционного облучения было проведено повторное контрольное МРТ-исследование органов малого таза с целью определения размеров остаточной опухоли, оценки эффекта от проводимого лечения и выбора методики ВБТ. По данным МРТ-исследования (фиг. 2а, б, в, г), отмечено уменьшение размеров опухолево-измененной шейки матки до 1,5×2,0×1,7 см., признаки фрагментации опухоли. Выявлено резкое уменьшение размеров опухоли.
Таким образом, имея четкое представление о распространенности опухолевого процесса на момент проведения ВБТ, получив хороший эффект от ДЛТ, зная объем остаточной опухоли, учитывая первичное распространение опухолевого процесса нами была проведена ВБТ по заявляемому способу. При наблюдении за больной в течение 1,5 лет признаков прогрессирования не выявлено, лучевые повреждения не выражены.
Пример 2. Полная ремиссия.
На МРТ-изображениях (Фиг. 3а, б, в, г, д) показано первичное распространение опухолевого процесса у больной К, 33 лет, РШМ IIб стадии. Выявлено опухолевое образование в шейке матки размерами 3,17×3,45×3,0 см, с распространением на передний, боковые и минимально задний своды влагалища, с инфильтрацией стенок влагалища до средней/трети, с инфильтрацией параметриев с двух сторон, не достигающей костных структур таза.
Пациентке проведена дистанционная лучевая терапия на область малого таза и зон регионарного метастазирования СД - 50Гр на CTV-T HR на фоне еженедельного введения Цисплатина 40 мг\м (6 введений). После этапа конформного облучения пациентке было проведено МРТ-исследование органов малого таза (Фиг 4. а, б, в, г), по данным которого получен полный ответ опухоли на проводимую терапию, остаточная опухоль не определялась.
Учитывая первичное опухолевое распространение, полный ответ опухоли на проводимую терапию, для данной пациентки также было проведено лечение по заявляемому способу. В сроках наблюдения 7 месяцев признаков прогрессирования не выявлено. Проявление ректита G1.