Возможности малоинвазивной хирургии при больших дефектах межпредсердной перегородки

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

ВОЗМОЖНОСТИ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ БОЛЬШИХ ДЕФЕКТАХ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Корж Д.А., Самко А.Н., Горбунов М.Г., Гапонов Д.П., Ларионов А.А., Ткачев И.В., Кузнецов С.А., Тарасов Д.Г.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань, Россия

Цели - изучение и доказательство возможностей малоинвазивной хирургии при больших дефектах межпредсердной перегородки (ДМПП).

Материал и методы. В 2010-2018 гг. были прооперированы 33 взрослых пациента с ДМПП диаметром от 34 до 40 мм, что в среднем составило 35,3+2,1 мм. По данным эхокардиоскопии при поступлении у всех пациентов была выявлена легочная гипертензия с систолическим давлением от 35 до 120 мм рт.ст., что в среднем составило 45,39+18,6 мм рт.ст. Всем пациентам проведена рентгенэндоваскулярная имплантация окклюдера ASD (Atrium Septum Defect) трансфеморальным доступом.

Результаты. Все ДМПП были окклюзированы в условиях рентгеноперационной. Каждому пациенту были имплантированы двухдисковые окклюдеры типа ASD. Период послеоперационного динамического наблюдения составил 8 лет. Дислокаций окклюдера, протрузий краев ДМПП и тромбозов устройства за весь период наблюдений не замечено.

Заключение. Рентгенэндоваскулярное лечение ДМПП путем имплантации окклюзирующего устройства является высокоэффективной и безопасной процедурой.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Корж Дмитрий Андреевич -врач-специалист

рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань, Россия) E-mail: dikorsh@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-7323-3214

Ключевые слова:

врожденный порок сердца, дефект межпредсердной перегородки, имплантация окклюзирующих устройств, легочная гипертензия,

эндоваскулярное лечение

Для цитирования: Корж Д.А., Самко А.Н., Горбунов М.Г., Гапонов Д.П., Ларионов А.А., Ткачев И.В., Кузнецов С.А., Тарасов Д.Г. Возможности малоинвазивной хирургии при больших дефектах межпредсердной перегородки // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 1. С. 69-72. doi: 10.24411/2308-1198-2019-11009. Статья поступила в редакцию 20.11.2018. Принята в печать 06.02.2019.

Possibilities of minimally invasive surgery for large atrial septal defects

Korzh D.A., Samko A.N., Gorbunov M.G., Gaponov D.P., Larionov A.A., Tkachev V.I., Kuznetsov S.A., Tarasov D.G.

Federal Center for Cardiovascular Surgery, Astrakhan, Russia

Aim. Study and proof of the possibilities of minimally invasive surgery for large atrial septal defects.

Material and methods. In the period between 2010 and 2012 33 adult patients with atrial septal defect (ASD) with ASD 34-40 mm (mean 35.3+2.1) were operated on. According to the ECHO-Cs data, pulmonary hypertension with systolic pressure from 35 to 120 mm Hg was detected at admission in all patients (mean 45.39+18.6 mm). All patients underwent endovascular implantation of the occluder ASD (atrium septum defect) with transfemoral access.

Results. All DMPs were occluded in x-ray surgery. Each patient was implanted with two-disc occluders of ASD type. The postoperative follow-up period was 8 years. There were no dislocation of the

MRRESPONDENCE

Korzh Dmitry A. - Specialist in X-ray and Endovascular Methods of Diagnosis and Treatment, Department of X-ray Diagnosis Methods of Diagnosis and Treatment, Federal Center for Cardiovascular Surgery (Astrakhan, Russia) E-mail: dikorsh@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-7323-3214

Keywords: occluder, protrusion of the edges of the ASD and thrombosis of the device at follow up period. The congenital heart disease, main advantages of this technique that the operation is performed without anesthesia, incision atrial septal defect, and cardiopulmonary bypass (IC), there is always the possibility of reimplantation, repositioning implantation of occlusive of the device.

devices, pulmonary Conclusion. Endovascular treatment of atrial septal defect by implantation of an occlusive device hypertension, endovascular is a highly effective and safe procedure. treatment

For citation: Korzh D.A., Samko A.N., Gorbunov M.G., Gaponov D.P., Larionov A.A., Tkachev V.I., Kuznetsov S.A., Tarasov D.G. Possibilities of minimally invasive surgery for large atrial septal defects. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (1): 69-72. doi: 10.24411/2308-1198-2019-11009. (in Russian) Received 20.11.2018. Accepted 06.02.2019.

Рис. 1. Эхокардиоскопия: дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) в 4-камерной позиции; ДМПП- 35 мм

Первый опыт закрытия дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) относится к концу прошлого века и принадлежит T. King и N. Mills [1]. В конце 1995 г. впервые в России в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева E. Sideris и Б.Г. Алекяном было выполнено успешное вмешательство в [2]. С тех пор в мире разрабатываются и применяются различные устройства для закрытия ДМПП. Совершенствование методик эндоваскулярной окклюзии ДМПП шло по пути модификации окклюзирующих устройств: в 1993 г. появился окклюдер Das Angel Wings [3], в 1996 г. - устройство ASDOS [4], в 1995 г. - Am-platzer Septal Occluder [5], в 2000 г. - Helex [6].

Рис. 2. Чреспищеводная эхокардиоскопия: центральный дефект межпредсердной перегородки 35 мм

В последнее время эндоваскулярное закрытие ДМПП с использованием устройств стало стандартной процедурой. Имплантация окклюдера в центральный вторичный ДМПП с достаточными краями в руках опытного оператора не представляет особых трудностей. Некоторые сложности при имплантации окклюдеров могут возникнуть при больших ДМПП в сочетании с дефицитными остаточными краями межпредсердной перегородки (МПП). Техника имплантации при подобных ДМПП достаточно подробно описана в литературе [7-9].

Целью настоящей публикации является обсуждение наблюдений успешного эндоваскулярного лечения пациентов с большими ДМПП, осложненными легочной гипертензией (ЛГ) и относительно высоким хирургическим риском при длительно ствующем ДМПП.

Материал и методы

В ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань) в 2012-2018 г. были прооперированы 33 пациента с большими ДМПП, осложненными ЛГ. Примененный вид операции - рентгенэндоваскулярная окклюзия (РЭО) ДМПП с имплантацией окклю-деров.

Всем пациентам интраоперационно выполнено эндоваскулярное внутриполостное измерение ДМПП с помощью специального диагностического баллона диаметром 40 мм. По результатам данных измерений диаметр ДМПП варьировал от 34 до 40 мм.

Клиническое и инструментальное исследование: стандартная электрокардиограмма (ЭКГ) покоя, эхокардиографическое исследование сердца (ЭхоКГ) (рис. 1), в некоторых случаях чреспи-щеводное ЭхоКГ (рис. 2); зондирование правых отделов сердца и легочной артерии (ПОС и ЛА) у пациентов с систолическим давлением в легочной артерии (ЛА) >70% системного артериального давления по данным эхокардиоскопии (ЭхоКС).

Корж Д.А., Самко А.Н., Горбунов М.Г., Гапонов Д.П., Ларионов А.А., Ткачев И.В., Кузнецов С.А., Тарасов Д.Г.  ВОЗМОЖНОСТИ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ БОЛЬШИХ ДЕФЕКТАХ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

До операции по данным ЭхоКС давление в легочной артерии варьировало от 35 до 120 мм рт.ст. и в среднем составило 45,39+18,6 мм рт.ст. Недостаточность трикуспидального клапана не превышала II степени. Данных за патологию системных клапанов не выявлено.

Зондирование ПОС и ЛА с измерением величины сброса (Qp/Qs) выполняли у 3 пациентов, так как давление в ЛА до операции было около 60-65% системного артериального давления, но не превышало 70%. Qp/Qs у данных 3 пациентов варьировал в пределах 1,8-2,0, у остальных пациентов зондирование ПОС и ЛА не проводили.

Анестезиологического пособия и интубации не требовалось.

Во всех случаях использовался правосторонний бедренный доступ с пункцией и катетеризацией общей бедренной вены (ОБВ).

РЭО ДМПП с имплантацией окклюдера проводилась в условиях рентгеноперационной под рентген- и ЭхоКС-контролем. В качестве окклюдирующего устройства использовался классический двухдисковый окклюдер ASD (atrium septum defect) (рис. 3).

Результаты

Как уже было сказано, диаметр перешейка окклюдера варьировал от 34 до 40 мм, из 33 окклю-деров было имплантировано 34 мм - 20 шт., 36 и 38 мм - по 4 шт., 40 мм - 5 штук.

По данным ЭхоКС, полной окклюзии ДМПП удалось добиться у всех 33 пациентов. Интраопераци-онно дополнительных ДМПП не выявлено.

У 1 пациента отмечалось исходное давление ЛА 120 мм рт.ст., зондирование ПОС и ЛА было выполнено повторно в связи с дополнительным контролем ЛГ(систолическое давление в ЛА составило не более 80 мм рт.ст.).

Госпитализация после операции составила 2-3 сут.

Период послеоперационного динамического наблюдения варьировал от 3 мес до 8 лет. Всем

Рис. 3. Рентгенэндоваску-лярная окклюзия дефекта межпредсердной перегородки окклюдирующим устройством ASD 40 мм

пациентам в течение этого периода наблюдения было выполнено ЭхоКС (рис. 4) по схеме 3, 6, 12 и каждые 24 мес. У всех пациентов ДМПП закрыты герметично, без остаточных сбросов, дислокаций и тромбозов окклюдеров не выявлено.

Обсуждение

В связи с развитием техники и методик применения дисковых (каркасных) устройств расширились и показания к РЭО ДМПП. На сегодняшний день возможна РЭО ДМПП не только при дефиците, но и при полном отсутствии аортального края МПП. Также возможна РЭО и при больших ДМПП, осложненных ЛГ.

Выбор пациентов с большими размерами ДМПП в настоящем исследовании был обусловлен сложностью имплантации окклюдера в ДМПП. Сложность имплантации окклюдера в ДМПП в данной группе пациентов обусловлена не только наличием большого ДМПП, но и малыми (слабыми) остаточными краями МПП.

В целях безопасности все пациенты с большими ДМПП требуют дообследования на предмет опера-бельности: в качестве дообследования при высокой ЛА мы рекомендуем зондирование ПОС и ЛА с определением Qp/Qs.

Рис. 4. Эхокардио-скопия после рентгенэндоваскулярной окклюзии дефекта межпредсердной перегородки

При высокой запущенной ЛГ и переменного сброса на уровне ДМПП после зондирования ПОС и ЛА возможна РЭО ДМПП с имплантацией разгрузочного окклюдера с дальнейшим тщательным наблюдением пациента. Это так называемый окклю-дер с отверстием внутри устройства. В дальнейшем центральное отверстие также закрывается другим окклюдером. В нашем случае необходимости в имплантации такого устройства не возникло.

При легочной гипертензии <70% системного давления и удобной анатомии ДМПП с остаточными краями рекомендована имплантация классического двухдискового устройства.

Данное наблюдение демонстрирует хорошие отдаленные результаты лечения у пациентов

Литература

1. King N.D., Mills N. Secundum atrial septal defects: nonoperative closure during cardiac catheterization // JAMA. 1976. Vol. 235. Р. 2506-2509.

2. Алекян Б.Г., Петросян Ю.С., Гарибян В.А., Пурса-нов М.Г. и др. Эндоваскулярная хирургия при лечении врожденных пороков сердца // Анн. хир. 1996. № 3. С. 54-63.

3. Das O.S., Voss G., Jamis G. et al. Experimental atrial defect closure with a new, trancatheter, self-centering device // Circulation. 1993. Vol. 88. С 1754-1764.

4. Schneider M., Babic J., Franzbach B., Hausdorf G. Transcatether closure of secundum atrial septal defect with the ASDOS device in children // J. Am. Coll. Cardiol.

1996. Vol. 27 (A). Р. 119A.

5. Masura J., GauoraP., Formenefc A., Hyazi Z.M. Transcatether closure of secundum atrial septal defects using the new self-cenetring Amplatzer septal occlude: initial human experience // Cathet Cardiovasc Diagn.

1997. Vol. 42. Р. 388- 393.

References

1. King N.D., Mills N. Secundum atrial septal defects: nonoperative closure during cardiac catheterization. JAMA. 1976; 235: 2506-9.

2. Alekyan B.G., Petrosyan Y.S., Gharibyan V.A., et al. Endovascular surgery in the treatment of congenital heart defects. Annaly khirurgii [Annals of Surgery]. 1996; 3: 54-63.

3. Das O.S., Voss G., Jamis G., et al. Experimental atrial defect closure with a new, trancatheter, self-centering device. Circulation. 1993; 88: 1754-64.

4. Schneider M., Babic J., Franzbach B., Hausdorf G. Transcatether closure of secundum atrial septal defect with the ASDOS device in children. J Am Coll Cardiol. 1996; 27 (A): 119A.

5. Masura J., GauoraP., Formenefc A., Hyazi Z.M. Transcatether closure of secundum atrial septal defects using the new self-cenetring Amplatzer septal occlude: initial human experience. Cathet Cardiovasc Diagn. 1997; 42: 388-93.

с большими ДМПП, осложненными ЛГ, и это потверж-дают немногочисленные литературные данные [9, 10].

Малоинвазивная хирургия при больших ДМПП путем имплантации окклюзирующего устройства является высокоэффективной и безопасной процедурой. Основные преимущества данной методики состоят в том, что операция выполняется без наркоза, разреза и искусственного кровообращения; при таких вмешательствах всегда есть возможность реимплантации, репозиционирования устройства.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

6. Latson L.A., Zahn E.M., Wilson N. Helex septal occluder for closure of atrial septal defect. Curr Interv. Cardiol. Rep.2000; 2: 268-73.

7. Алекян Б.Г. Врожденные аномалии сердца. Руководство в 4 т. Т. 1. 348 с. Москва: Литтерра. 576 с.

8. Корж Д.А., Горбунов М.Г., Ларионов А.А., Гапо-нов Д.П., Тарасов Д.Г., Самко А.Н. Эндоваскулярное лечение дефекта межпредсердной перегородки с дефицитом аортального края // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 1. С. 39-43.

9. Zwijnenburg R.D., Baggen V.J.M., Geenen L.W., Voigt K.R., et al. The prevalence of pulmonary arterial hypertension before and atrial septal defect closure at adult age: a systematic review // Am. Heart J. 2018. Vol. 201. Р. 63-71. doi: 10.1016/ j.ahj.2018.03.020. Epub 2018 Apr 6.

10. Sideris E.B., Leung M., Yoon J.H., Chen C.R., et al. Occlusion of large atrial septal defects with a centering buttoned device: early clinical experience // Am. Heart J. 1996. Vol. 131 (2). Р. 356-359.

6. Latson L.A., Zahn E.M., Wilson N. Helex septal occluder for closure of atrial septal defect. Curr Interv. Cardiol. Rep.2000; 2: 268-73.

7. Alekyan B.G. Congenital malformations of the heart. Manual in 4 vol. Vol. 1. 348 p. Moscow: Litterra, 2017. 576 p.

8. Korzh D.A., Gorbunov M.G., Larionov A.A., Ga-ponov D.P., et al. Endovascular treatment of atrial septal defect with deficiency of the aortic region. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2018; 6

9. Zwijnenburg R.D., Baggen V.J.M., Geenen L.W., Voigt K.R., et al. The prevalence of pulmonary arterial hypertension before and atrial septal defect closure at adult age: a systematic review. Am Heart J. 2018; 201: 63-71. doi: 10.1016/j.ahj.2018.03.020. Epub 2018 Apr 6.

10. Sideris E.B., Leung M., Yoon J.H., Chen C.R., et al. Occlusion of large atrial septal defects with a centering buttoned device: early clinical experience. Am Heart J. 1996; 131 (2): 356-9.