СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу «кардиологии», и может быть использовано при лечении больных ишемической болезни сердца (ИБС) и при реабилитации данных больных на этапе долечивания в санаторно-курортных учреждениях, располагающих отделениями медицинской реабилитации. Изобретение направлено на снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, снижение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и повышение антиокислительной защиты клеток (АОЗ) - важных патогенетических звеньев развития ИБС, а также на уменьшение ангинозных приступов, снижение потребления нитропрепаратов и ускорение процессов адаптации к расширению двигательного режима у больных с перенесенным инфарктом миокарда.
Способы лечения ишемической болезни сердца зависят, прежде всего, от клинической формы ИБС, но, тем не менее, известны некоторые общие принципы лечения - так называемая традиционная терапия, которая включает в себя стол №10, применение антиангинальных средств (нитратов, антагонистов кальция, β-адреноблокаторов), статинов, ингибиторов АПФ и т.д.
Известен общепринятый способ лечения больных ИБС - так называемая базисная или традиционная терапия, включающая в себя соблюдение диеты №10, антиангинальные средства, гипотензивные препараты, диуретики, антикоагулянты и антиагреганты, препараты калия, взятый нами в качестве прототипа (Березов В.М. Ишемическая болезнь сердца: проблемы диагностики и лечения. - Архив клинической и экспериментальной медицины. - №1. - 1992. - С.63-69).
Диета №10, разработанная Институтом питания РАМН, включает в себя ограничение потребления поваренной соли, насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), увеличение потребления в пищу продуктов, богатых полиненасыщенными жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты); увеличение потребления клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты); содержание белка - нормальное. Строгая диета, как правило, сочетается с физическими тренировками, так как их сочетание вызывают регрессию стенозов коронарных артерий, чем длительное применение гиполипидемических средств. Данный способ эффективен с целью профилактики ИБС, особенно у лиц молодого возраста, в то время как у лиц пожилого и старческого возраста немедикаментозные методы лечения ИБС должны сочетаться с применением лекарственных препаратов.
Известен способ лечения больных ИБС, направленный на ликвидацию приступа ангинозной боли и предотвращение ее появления путем применения антиангинальных, или антиишемических средств (Е.Чазов. Ишемическая болезнь сердца. - Врач. - №4. - 2001. - С.3-5). Эти препараты либо улучшают коронарное кровообращение, либо воздействуют на метаболизм миокарда, уменьшая потребность миокарда в кислороде, либо одновременно влияют на обоих уровнях, приводя к относительному соответствию кровоснабжение миокарда с его потребностями в кислороде. Самыми эффективными антиангинальными препаратами являются: нитраты (НТ) - у 27%, антогонисты кальция (АК) - у 19% и препараты с гемодинамическим механизмом действия - β-адреноблокаторы (БАБ), воздействующие на состояние нарушенной рецепции при развитии ИБС как непосредственно, так и опосредованно - путем уменьшения нагрузки на сердце и снижения потребления миокардом кислорода (Метелица В.И., Марцевич В.Ю. и др. Толерантность к нитратам: Новые данные о механизмах развития и возможностях коррекции. - Киев. - 1998. - №12. - С.56-63). Их клиническое применение насчитывает несколько десятков лет. В основе действия этих групп препаратов, при всем различие конкретных механизмов, лежит общее свойство - способность изменять параметры центральной гемодинамики (силу и частоту сердечных сокращений, пред- и постнагрузку, коронарный кровоток и др.) и таким образом уменьшать потребность миокарда в кислороде и/или улучшать перфузию миокарда.
Недостатком данного способа является недостаточное создание лечащим врачом оптимальных схем лечения, с учетом фармакокинетики препаратов, прежде всего «титрование» доз препаратов. Они должны быть, с одной стороны, безопасны для больного, а с другой - эффективны. Так, например, назначать нитросорбит 2 раза в день, это значит оставлять больного в определенные часы без необходимого ему в это время лекарства.
В основе прогрессирования коронарного атеросклероза лежит нарушение липидного обмена, сопровождающееся увеличением содержания холестерина липопротеинов низкой плотности и снижение показателей антиокислительной защиты клеток, приводящих к перекисной модификации рецепторного аппарата липопротеинов, что ведет прогрессированию процессов атерогенеза.
Известен способ лечения больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения с применением препаратов, коррегирующих гиперхолестеринемию у больных ИБС, в частности статины - ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы (Бубнова М.Г., Петрова Н.В., Олферьев А.М. и др. Варианты чувствительности больных коронарной болезнью сердца к гиполипидемическому действию симвастатина. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - №3. - С.55-62). Недостатком данного способа, несмотря на гипохолестеринемический эффект, является то, что статины обладают рядом побочных эффектов, одним из которых является способность статинов ингибировать активность дыхательной цепи митохондрий за счет снижения синтеза компонента дыхательной цепи - коэнзима Q (убихинона). Следовательно, применение статинов приводит к нарушению энергообмена клетки, что является дополнительным фактором прогрессирования ИБС.
Известен способ лечения больных стабильной стенокардией напряжения с применением антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) - эпросартана и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) - каптоприла. Ингибиторы АПФ давно являются стандартом в лечении ИБС, сопровождающейся систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и сердечной недостаточности (СН), осложняющих течение ИБС (Шалаев С.В., Метлицкая Е.В., Теффенберг Д.В. и др. Эпросартан в сравнении с каптоприлом при систолической дисфункции левого желудочка, обусловленной инфарктом миокарда: оценка эффективности в зависимости от жизнеспособности миокарда. -Кардиология. - Т.44. - №1. - 2004. - С.10-13; Грацианский Н.А. Предупреждение обострений коронарной болезни сердца. Вмешательства с недоказанным клиническим эффектом: ингибиторы ангиотензипревращающего фермента и антиоксиданты. - Кардиология. - 1998. - Т.38, №6. - С.4-19). Попытки использования данной комбинации обусловлены более полной блокадой ангиотензина II независимо от пути его образования и действия на тканевом уровне, отсутствием характерных для ингибиторов побочных эффектов, лучшей переносимостью.
Недостатком данного способа лечения является отсутствие положительного влияния на систему гемостаза, эндотелиальную функцию сосудов, показатели системы ПОЛ-АОЗ и липопротеиновый спектр крови.
10
Исходя из этого, представляется оправданным сочетанное применение традиционной терапии с препаратами, стимулирующими ферментативные процессы в дыхательной цепи и тем самым повышающие эффективность утилизации активных форм кислорода. К таким препаратам в настоящее время относят различные синтетические формы коэнзима Q, в частности водорастворимый его аналог - кудесан.
Следует отметить что, несмотря на расширяющийся арсенал медикаментозных препаратов, используемых при лечении ишемической болезни сердца, препараты, регулирующие энергетический обмен посредством активации процессов в электрон-акцепторной дыхательной цепи митохондрий широкого клинического применения до настоящего времени не находили. Одним из таких препаратов является кудесан, который нормализует энергообмен клетки в условиях ишемии, выступая «ловушкой» свободных радикалов и, тем самым, предотвращая процессы липопероксидации и предупреждая патогенетические звенья атерогенеза. Еще более важной является роль кудесана в синтезе АТФ и энергообеспечении организма за счет активации аэробного метаболизма в клетках сердечной мышцы.
10
Наиболее близким к заявленному изобретению является применение антиоксиданта коэнзима Q в комплексной терапии со статинами и пробукола у больных ИБС (Ланкин В.З. и соавт. Антиоксиданты в комплексной терапии атеросклероза: pro et contra. - Кардиология, Т.44, №2, 2004, С.72-82; Ланкин В.З. О роли свободных радикалов в атерогенезе. Кардиологический вестник, Т.4, №1, 2009, С.61-62; Ланкин В.З и соавт. Механизм антиатерогенного действия пробукола и перспективы его клинического применения. // Кардиология. - 1991. - Т.31, №6. - С.87-90).
10
10
10
10
10
Однако недостатком применения коэнзима Q является то, что Коэнзим Q - это масляный раствор Коэнзима Q и витамина Е, которые являются жирорастворимыми веществами и усваиваются в организме только в присутствии жиров. Сухие формы Коэнзима Q обладают низкой биодоступностью, т.е. хуже усваиваются организмом. Большинство препаратов на основе Q приходится принимать вместе с жирной пищей, а избыток жиров вреден для организма.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в разработке способа лечения больных ишемической болезнью сердца.
Решение этой задачи позволит повысить эффективность проводимой медикаментозной терапии с учетом наиболее важных патогенетических звеньев развития ИБС и обеспечивает уменьшение частоты приступов стенокардии, потребности в нитропрепаратах, повышает эффективность проводимой медикаментозной терапии и дает обоснование эффективности применения кудесана в комплексном лечении больных стабильной стенокардии с учетом наиболее важных патогенетических звеньев развития ИБС (нарушения в липидном обмене и системе ПОЛ-АОЗ).
Для достижения этого технического результата заявляемое изобретение способа лечения больных ишемической болезнью сердца включает следующие существенные признаки: на фоне базисной терапии в качестве антиоксиданта применяют кудесан по 25 капель одновременно с предукталом MB 35 мг 2 раза в день во время еды в течение 3 месяцев, с последующим парентеральным введением эссенциале Н в дозе 0,5-1 г в течение 10 дней, а затем энтерально по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 20 дней; курс лечения повторяют 3 раза в год.
По отношению к прототипу у заявляемого изобретения имеются следующие отличительные признаки: применяют кудесан по 25 капель одновременно с предукталом MB 35 мг 2 раза в день во время еды в течение 3 месяцев, с последующим парентеральным введением эссенциале Н в дозе 0,5-1 г в течение 10 дней, а затем энтерально по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 20 дней; курс лечения повторяют 3 раза в год.
Между отличительными признаками и техническим результатом существует следующая причинно-следственная связь: за счет увеличения длительности приема данной комбинации (3 курса в год), проводится более эффективная коррекция показателей липопротеиновых фракций крови и системы ПОЛ-АОЗ, что повышает эффективность медикаментозной базисной терапии.
По имеющимся у авторов сведениям, совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения, не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».
По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует явным образом из известного уровня медицины, так как у него не выявляется вышеуказанный подход к назначению данных препаратов, которые отличают от прототипа заявляемого изобретения, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «изобретательский уровень».
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе, может быть использована многократно в медицине с получением технического результата, заключающегося в повышении эффективности комплексной терапии (традиционная терапия + используемая комбинация препаратов) у больных ишемической болезнью сердца, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».
Способ осуществляется следующим образом: на фоне базисной терапии применяют кудесан по 25 капель одновременно с предукталом MB 35 мг по 1 т. 2 раза в день во время еды в течение 3 месяцев, с последующим внутримышечным введением эссенциале Н в дозе 0,5-1 г в течение 10 дней, а затем дают по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 20 дней.
Способ может быть применен как в сочетании с медикаментозной базисной терапией у больных ИБС, так и самостоятельно - как метод профилактики.
Предлагаемый подход лечения больных ИБС использовался на 90 больных трудоспособного возраста (58 мужчин и 32 женщин), средний возраст 55,5 лет (от 35 до 65 лет), страдающих ИБС стабильной стенокардией напряжения I-III ФК, которые методом случайной выборки были разделены на 3 группы по 30 больных в каждой, аналогичных по полу, возрасту, длительности заболевания и функциональному классу (ФК). Функциональные классы (ФК) определялись по шкале ШОКС. ХСН выявлена у 83 больных и определялась по классификации Нью-йоркской Ассоциации сердца (NYHA). Контрольную группу составили 30 относительно здоровых добровольцев.
Нами было изучено состояние активности ПОЛ и АОЗ клеток у больных ИБС различных функциональных классов, влияние длительных курсов приема кудесана и предуктала MB на процессы свободно-радикального окисления (СРО), на содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ, а также активность ключевых антиоксидантных ферментов - СОД и каталазы в крови больных ИБС с различными функциональными классами во всех 3 группах.
В I группе пациенты принимали традиционную терапию. Во II группе пациенты, помимо традиционного лечения, принимали предуктал MB по 35 мг 2 раза в день во время еды. В III группе пациенты на фоне традиционной терапии получали комбинацию препаратов, включающую предуктал MB и антиоксидант кудесан.
•
2
2
2
2
При проведении сравнительного анализа показателей системы ПОЛ-АОЗ в группах обследованных больных ИБС до начала лечения нами выявлено статистически достоверное увеличение концентрации МДА на 77,6% и угнетение активности АОЗ клеток - СОД на 27,%, каталазы на 22,5%. Угнетение активности АО ферментов свидетельствует о накоплении в клетках активных форм кислорода (АФК), таких как супероксиданионрадикала (), гидроксил-радикалов (НО) и нарушении процессов детоксикации потенциально опасных АФК - супероксидного анион-радикала () и HO. При этом СОД осуществляет восстановление супероксиданион-радикала до НО, а перекись водорода в свою очередь разлагается гемопротеидом - каталазой.
При изучении показателей липидного спектра крови у обследованных больных ИБС до начала лечения результаты наших исследований продемонстрировали нарушения соотношения липопротеиновых фракций - дислипопротеинемию, которая проявлялась статистически достоверным повышением содержание общего ХС и ХС ЛПНП, и снижением уровня ХС ЛПВП, в то время как содержание общих триглицеридов (ТГ) у обследованных больных соответствовало верхним пределам нормы.
Следовательно, выявленные нами нарушения про- и антиоксидантной систем у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения, объясняются активацией свободнорадикальных реакций (СРР), а изменения липопротеинового спектра крови - перекисной модификацией липопротеинов (ЛПНП), свидетельствующей о расстройствах клеточно-тканевого метаболизма, за счет чего и обеспечивается высокое содержание ХС и его эфиров в крови больных и их особая атерогенность, у больных ИБС, включенных в данное исследование. Описанные нарушения зависели от клинической формы ИБС и тяжести состояния пациента и соответствовали данным литературы (Калинина Е.В., Комисарова И.А., Заславская P.M., и др., 2002; Капелько В.И., 2003; Ланкин В.З., Тихазе А.К., Каминный А.И., 2004; Boaz M., Smetana S., Weistein T. et. al., 2000).
При проведении сравнительного анализа влияния эффективности различных вариантов терапии у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения на показатели ПОЛ и АОЗ клеток нами получены следующие результаты.
Изменение показателей ПОЛ-АОЗ характеризовались статистически достоверным снижением концентрации МДА во всех 3-х функциональных группах, в динамике более выраженное после 3-х месяцев лечения, что является результатом улучшения аэробных процессов окисления в клетках тканей, в том числе в кардиомиоцитах и в условиях угнетения образования АФК.
Однако у больных, принимавших традиционную терапию, интенсивность процессов липопероксидации была высокой. Статистически достоверное снижение концентрации (p<0,001) МДА в крови у данной категории больных отмечали только у пациентов с I ФК, в то время, как у больных II и III ФК достоверных изменений в содержании продуктов ПОЛ-АОЗ в плазме крови выявлено не было.
В отличие от этих данных, применение комплексной терапии с использованием антиоксиданта кудесана в сочетании с предукталом MB показало более выраженное статистически достоверное снижение конечного продукта ПОЛ-МДА, значения которого достигали таковых у лиц контрольной группы.
Соответственно, анализируя показатели ферментативной составляющей системы ПОЛ-АОЗ, нами выявлено, что концентрация СОД у больных, принимающих традиционную терапию, статистически достоверно не изменялась после 1-го месяца: достоверное повышение уровня СОД (p<0,01) отмечалось по окончании курса лечения, т.е. спустя 3 месяца, в то время как активность каталазы не только достоверно повышалась как после 1-го, так и после 3-го месяца лечения, и превысила показатели таковой в группе больных, принимающих предуктал MB. При этом, практически не влияя на активность каталазы, предуктал MB вызывал статистически достоверное повышение активности СОД (p<0,001), концентрация которой приближалась к нормальным величинам. На фоне повышения активности СОД, по-видимому, происходило накопление в клетках перекисей водорода, которые и послужили причиной повышения активности каталазы.
Таким образом, после проведенного курса лечения традиционная терапия и терапия с использованием предуктала MB приводила к незначительному сдвигу в системе ПОЛ-АОЗ в пользу последней за счет достоверного повышения каталазы и СОД. Однако полного восстановления системы ПОЛ-АОЗ не произошло.
Анализируя показатели системы АОЗ клеток у больных, принимающих кудесан, мы выявили достоверно более высокое повышение активности антиокислительных ферментов: концентрация СОД повысилась в 1-й подгруппе на 26,5%; во 2-й подгруппе - на 60,5%; активность каталазы повысилась соответственно на 26,9% в 1-й подгруппе и 34,1% во 2-й подгруппе.
Таким образом, индуцирующее действие кудесана на антиокислительную активность каталазы позволило не только компенсировать ее снижение до лечения, но и преодолеть супрессию фермента, которая развивалась при действии одного предуктала MB. Пониженная активность полностью восстановилась до контрольных показателей здоровых добровольцев при комплексной терапии предукталом MB и кудесана, что привело к метаболическому удалению перекиси водорода и созданию условий для повышения активности СОД.
Эффект действия развивался во времени и достигал максимума в конце третьей недели от начала терапии, т.е. в динамике лечения очевидно произошла не только активация существующих в клетках тканей ферментов, но их синтез de novo (см. таблицу 2).
Анализ полученных данных влияния традиционной терапии на содержание липопротеиновых фракций крови у больных ИБС позволяет сделать вывод о недостаточной ее эффективности. Нами не выявлены статистически достоверные изменения показателей липопротеинов крови на фоне традиционной терапии, в то время как включение в терапию пруктала MB вызывало статистически достоверное снижение всех показателей липопротеинового спектра крови, которые приближались к показателям контрольной группы после 3-х месяцев лечения. У больных III группы статистически достоверные изменения показателей отмечались как через месяц, так и спустя 3 месяца и приближались к контрольным цифрам после 1-го месяца лечения (см. таблицу 1). Таким образом, нормализация липидного спектра плазмы крови совпадала с эффективностью воздействия цитопротекивного препарата предуктала MB и антиоксиданта кудесана на процессы ПОЛ, что выражалось в статистически достоверном (p<0,001) снижении МДА и повышением активности ферментов антиокислительной защиты кардиомиоцитов (см. таблицу 2).
10
Изучение показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС стабильной стенокардии напряжения на фоне комбинированной терапии предукталом MB и коэнзимом Q выявило достоверное уменьшение ОПСС (ΔS-10,1%), АД (ΔS-5,6%), КДР (ΔS-4,0%), КДО (ΔS-8,0%), KCP (ΔS-2,8%), близко к достоверному - КСО (ΔS-8,4%).
Выявлена тенденция к уменьшению УО и МО, и увеличению ФВ (ΔS+2,0%). Уменьшение УО всегда сопровождалось уменьшением КДО ЛЖ. На ЧСС, толщину МЖП и ЗСЛЖ прием комбинированной терапии практически не влиял. Их изменения были менее выраженными.
Улучшение диастолической функции ЛЖ под действием комбинированной терапии было умеренным и выражалось в некотором увеличении скорости пика Е, близком к достоверному увеличении IVRT (ΔS-6,8%) и зарегистрировано у 68,9% больных, получавших комбинированную терапию.
10
Рассматривая динамику функционального состояния правого желудочка (ПЖ) при лечении предукталом MB и коэнзимом Q отмечено уменьшение линейных размеров ПЖ (КДР ΔS-3,4%, KCP ΔS-3,7%), а также склонность к укорочению времени напряжения ПЖ, близкое к достоверному увеличению соотношения пиковых скоростей (ΔS+4,7%) и достоверному укорочение IVRT (ΔS-7,4%). Уменьшение КДР ПЖ отмечено у 58,9% больных, KCP - у 68,6%, Т пж - у 43,7%, улучшение диастолической функции ПЖ - у 69,7% больных. Коронарный резерв в среднем увеличился на 11% - у больных, получающих комбинацию предуктала MB и кудесана. Таким образом, наблюдается положительная динамика сократительной функции левого и правого желудочков, которая статистически достоверно повышалась после 1 месяца терапии.
Клиническая эффективность комбинированной терапии выражалась в снижении недельной частоты приступов стенокардии на 76,2% (с 7,5 до 1,79). Приступы стенокардии прекратились у 58% больных ИБС. Среднее количество потребляемых таблеток нитроглицерина (нитраты пролонгированного действия) после 3-х месяцев лечения снизилось на 61%, а 48% больных их полностью отменили. Из 21 больных ИБС, имевших при включении в исследование на ЭКГ покоя признаки ишемии миокарда, к 1-му контрольному сроку (1 месяц) они исчезли у 7 больных (5 из которых получали предуктал MB и кудесан), ко 2-му (3 месяца) - у 12 больных ИБС. Побочные действия препаратов у больных, включенных в исследование, не наблюдались (см. таблицу 3).
Таблица 3
Эффективность применения комбинированной терапии предукталом MB и антиоксидантами у больных ИБС стабильной стенокардией напряжения на фоне традиционной терапии.
№
Показатель эффективности
До лечения
После лечения
I гр.
II гр.
III гр.
I гр.
II гр.
III гр.
1
Частота приступов стенокардии в неделю
5-7
5-10
5-10
1-5
1-5
1-3
2
Полное прекращение приступов
5
12
17
3
Среднее кол-во таблеток НТ
12
12
10
7
5
3
4
Полная отмена НТ
-
-
-
-
12
17
5
ИБС: стабильная стенокардия
IФК
13
9
13
12
IIФК
17
10
15
17
15
18
IIIФК
13
7
5
13
5
-
В качестве иллюстрации приводим следующие примеры.
Больная Д., 63 года, госпитализирована с жалобами на одышку, усиливающуюся в горизонтальном положении, выраженную общую слабость, приступы удушья по ночам, требующие перехода в положение сидя. Указанные приступы часто сопровождаются ощущением сдавливания в груди.
В анамнезе повторные инфаркты миокарда (в 1994, 2000 и 2007 гг.). В течение нескольких лет возникают пароксизмы мерцательной аритмии. С марта 2005 года мерцательная аритмия регистрируется постоянно. В 2003-2004 гг. больная перенесла острые нарушения мозгового кровообращения.
При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз. Конечности холодные; ЧДД в покое 22-24 движений в 1 мин. В легких выслушиваются рассеянные влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Левая перкуторная граница сердца на 3 см левее среднеключичной линии. Частота желудочковых сокращений 76-80 в 1 мин, мерцательная аритмия. Дефицита пульса нет. Пульс малого наполнения. АД в пределах 90-100/60-70 мм рт.ст. Тоны сердца значительно приглушенны, над левыми отделами выслушивается систолический шум, начинающийся от I тона, проводящийся влево. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.
Показатели липидного спектра крови до начала терапии: общий холестерин 6,6 ммоль/л; общие ТГ - 3,3 ммоль/л; ХС ЛПВП - 4,3 ммоль/л; ХС ЛПНП - 8,5 ммоль/л. Таким образом, выявленные нами нарушения липидного спектра крови объясняются перекисной модификацией липопротеинов (ЛПНП) и свидетельствуют о расстройствах клеточно-тканевых метаболических механизмов, что в свою очередь обеспечивает высокое содержание ХС и его эфиров в крови больных, включенных в данное исследование.
Показатели системы ПОЛ-АОЗ: МДА - 32,3 нмоль/г/Hb; СОД - 0,905 Ед/мг; каталаза - 178,6 мкмоль/м/г. Следовательно, активация процессов ПОЛ в печени при атеросклерозе сопровождается подавлением ферментативного катаболизма холестерина (ХС) в гепатоцитах, что в свою очередь способствует поддержанию повышенного уровня ХС в плазме крови
На ЭКГ - распространенные рубцовые изменения миокарда в задней и переднебоковой стенках левого желудочка, блокада передней левой ножки пучка Гиса, частая политопная желудочковая экстрасистолия. При повторных исследованиях, в том числе во время приступов удушья, выявляется преходящее снижение сегмента ST до 2 мм в I, II стандартных отведениях.
Клинический диагноз: ИБС, стенокардия напряжения Ш функционального класса, безболевая ишемия миокарда, постинфарктный кардиосклероз, постоянная форма мерцательной аритмии, недостаточность кровообращения II-Б стадии.
За время пребывания в стационаре у больной, несмотря на проводимую терапию дигоксином, нитросорбитом и диуретиками, продолжали рецидивировать тяжелые приступы удушья в ночное время. Учитывая появление чувства сдавления за грудиной и снижения сегмента ST на ЭКГ во время приступов, было высказано предположение, что последние являются проявлением транзиторной ишемии миокарда.
К лечению добавили кудесан по 25 капель одновременно с предукталом MB 35 мг 2 раза в день во время еды в течение 3 месяцев, с последующим парентеральным введением эссенциале Н в дозе 0,5-1 г в течение 10 дней, а затем энтерально по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 20 дней; курс лечения повторили 3 раза в год.
С момента присоединения к терапии предуктала MB и кудесана у больной прекратились приступы удушья и одышка в покое. Со 2-х суток лечения ее перестала беспокоить общая слабость, уменьшился акроцианоз. ЧСС снизилось до 60-64 в 1 мин. На ЭКГ в последующем не регистрировались желудочковые экстрасистолы и эпизоды снижения сегмента ST. Начато расширение двигательного режима. Через 12 суток больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
При повторном исследовании показателей липопротеинового спектра крови выявлено значительное снижение концентрации данных показателей, более выраженное спустя 3 месяца от начала лечения. Содержание общего ХС составило 5,8 ммоль/л; общих ТГ - 2,7 ммоль/л; ХС ЛПВП - 3,4 ммоль/л; ХС ЛПНП - 5,7 ммль/л.
Положительная динамика отмечена и по отношению показателей системы ПОЛ-АОЗ, также более выраженная спустя 3 месяца от начала терапии: концентрация МДА достоверно снизилась почти вдвое - 18,7 нмоль/г/Hb (p<0,001); содержание антиокислительных ферментов характеризовалось достоверным повышением: СОД - 2,03 Ед/мг (p<0,001); каталаза - 225,8 мкмоль/м/г (p<0,01);
Таким образом, индуцирующее действие предуктала MB и кудесана на антиокислительную активность каталазы позволило компенсировать ее снижение до лечения, что привело к метаболическому удалению перекиси водорода и созданию условий для повышения активности СОД. Этот эффект развивался во времени и достигал максимума в конце 3 недели от начала терапии, т.е. в динамике лечения очевидно произошла не только активация существующих в клетках тканей ферментов, но их синтез de novo.
Наиболее ценной особенностью данной комбинации является ее возможность использования в целом ряде тяжелых ситуаций, когда применение других антиангинальных препаратов противопоказано или представляется опасным (в нашем примере добавление к проводимой терапии β-адреноблокаторов или антогонистов кальция было сочтено опасным из-за стойкой гипотонии, симптомов малого выброса и признаков сердечной недостаточности на фоне тяжелой ишемии). Данный клинический случай демонстрирует возможности использования предуктала MB и кудесана в тех ситуациях, когда применение других антиангинальных препаратов ограничено.
Преимущественная эффективность предуктала MB и кудесана у пациентов с низким двойным произведением при исходной ВЭМ пробе, у пациентов с выраженными ЭКГ-признаками гипертрофии левого желудочка дают основание предположить нам, что механизмы антиишемического действия препаратов реализуются в первую очередь у больных с тяжелым поражением коронарного русла и выраженной диастолической дисфункцией левого желудочка на фоне его ишемии. Действительно, значительный подъем конечного диастолического и внутримиокардиального давления в левом желудочке при развитии ишемии миокарда может резко снижать и без того низкое перфузионное давление в миокарде и тем самым ускорять развитие клинических и электрокардиографических симптомов ишемии. Следовательно, предупреждение этих процессов может отсрочить проявления ишемии миокарда и увеличить переносимость физической нагрузки.
В ситуациях, когда подобранная должным образом антиангинальная терапия на основе традиционных препаратов не избавляет пациента от приступов стенокардии, применение предуктала MB и кудесана является наиболее оптимальной. По данным наших исследований, у ряда подобных пациентов может быть получен достоверный дополнительный эффект в результате присоединения предуктала MB и кудесана. В нашем примере прирост ишемического порога (ИП) на 2 и более минуты достигнут у 50% (5 из 10) таких больных.
Больной М., 58 лет, инженер. Госпитализирован с жалобами на боли в области сердца, жгучего характера, возникающие на фоне незначительной физической нагрузки и подъема АД, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха; одышку при незначительной нагрузке; перебои в работе сердца; общую слабость; плохой сон. Из анамнеза: ИБС страдает в течение 10 лет, приступы ангинозных болей в последние полгода достигают до 8 раз в неделю, купируются сублингвальным приемом нитроглицерина. В течение трех лет отмечает подъемы АД максимально до 190/100 мм рт.ст. периодически принимает ингибиторы АПФ, β-блокаторы, гликозиды, метаболиты. Страдает ожирением III степени.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, периферических отеков нет. Над легкими на фоне ослабленного везикулярного дыхания незвучная крепитация, единичные мелкопузырчатые хрипы в нижнелатеральных отделах. ЧДД 17 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости смещены влево, аускультативно ритм нарушен единичными экстрасистолами, I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона на аорте, ЧСС 58 в 1 мин, АД 160/90 мм рт.ст., живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень у края реберной дуги. Клинические анализы крови и мочи без особенностей. Показатели липопротеинового спектра крови: общий холестерин 8,6 ммоль/л; общие ТГ - 4,2 ммоль/л; ХС ЛПВП - 5,3 ммоль/л; ХС ЛПНП - 9,5 ммоль/л.
Показатели системы ПОЛ-АОЗ: МДА - 34,2 нмоль/г/Hb; СОД - 0,902 Ед/мг; каталаза - 174,2 мкмоль/м/г. Данные изменения также свидетельствуют о том, что активация процессов ПОЛ в печени при атеросклерозе сопровождается подавлением ферментативного катаболизма холестерина (ХС) в гепатоцитах, что способствует поддержанию повышенного уровня ХС в плазме крови
На рентгенограмме грудной клетки застойный легочный рисунок, сердечная тень расширена влево, расширение корня аорты.
Сосуды глазного дна - ангиосклероз сетчатки.
На ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС - 52 в 1 мин, электическая ось отклонена влево. Гипертрофия ЛЖ с признаками систолической перегрузки, косонисходящая депрессия сегмента ST в I, II, V4-V5, там же - слабоотрицательные Т, в остальных отведениях сглаженные.
Эхо КГ: КДР - 5,5 см; КСР - 3,9 см; КДО - 147,42 мл; КСО - 65,91 мл; МЖП - 0,13 см; ЗСЛЖ - 0,12 см; ЛП - 4,2 см, УО - 81,51 мл; МО - 3830,9 мл; ФВ - 55,2%, ФУ - 29%; КДР ПЖ - 2,3 см; КСР ПЖ - 1,7 мм; СДЛА - 40 мм рт.ст.; зон дискинезии не выявлено.
Выставлен клинический диагноз: ИБС, стенокардия напряжения стабильная, ФК III. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II. Н II А. ожирение III ст.
Больному на фоне традиционной терапии к лечению добавили кудесан по 25 капель и предуктал MB 35 мг 2 раза в день во время еды в течение 3 месяцев, с последующим парентеральным введением эссенциале Н в дозе 0,5-1 г в течение 10 дней, а затем энтерально по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 20 дней; курс лечения повторили 3 раза в год.
-1
-5
На фоне приема данной комбинации ангинозные боли в течение 1 месяца снизились до 3 в неделю, а концу 3 месяца полностью прекратились. ЧСС 60 в 1 мин, АД 145/90 мм рт.ст. ЭКГ депрессия сегмента ST уменьшилась, отрицательные Т сохраняются. Уменьшились полости сердца (КДР - 4,9 см; КСР ЛЖ - 3,1 см; КДО - 112,81 мл, КСО ЛЖ - 37,9 мл). Возросла ФВ (60%) и уменьшилась СДЛА (34 мм рт.ст.), УО (74,91 мл) и ОПСС (2075 дин с см). Толщина МЖП (0,16 см) и ЗСЛЖ (0,13 см) увеличилась. Влияние на ПЖ выразилось в уменьшении линейных размеров (КДР ПЖ - 2,9 см; КСР ПЖ - 14 см) и укорочении периода напряжения ПЖ (0,15 с). Нарушение диастолической функции обоих желудочков сохранилось.
При повторном исследовании показателей липопротеинового спектра крови выявлено значительное снижение концентрации данных показателей, более выраженное спустя 3 месяца от начала лечения. Содержание общего ХС составило 5,9 ммоль/л; общих ТГ - 3,1 ммоль/л; ХС ЛПВП - 3,7 ммоль/л; ХС ЛПНП - 5,8 ммль/л.
Положительная динамика отмечена и по отношению показателей системы ПОЛ-АОЗ, также более выраженная спустя 3 месяца от начала терапии: концентрация МДА достоверно снизилась почти вдвое - 7,9 нмоль/г/Hb (p<0,001); содержание антиокислительных ферментов характеризовалось достоверным повышением: СОД - 2,05 Ед/мг (p<0,001); каталаза - 227,6 мкмоль/м/г (p<0,01);
Клинико-лабораторные исследования предлагаемого способа лечения больных ишемической болезнью сердца позволяют повысить качество базисной терапии у больных с различными формами ИБС, осложненных тахикардией, аритмией, ИБС, сочетающиеся с гипертонической болезнью и т.п., а также снизить риск развития осложнений при лечении тяжелых форм ИБС по сравнению с известным способом (прототипом).
Следовательно, эффективность заявляемого способа лечения показала возможность коррекции основных патогенетических изменений, возникающих при данной патологии, о чем свидетельствуют улучшение результатов проводимой комплексной терапии у больных ишемической болезнью сердца.