Иммунологические изменения при раннем ревматоидном артрите

иммунология РЕВМАТОИДНОГО ДРТРМТД

Иммунологические изменения при раннем ревматоидном артрите

Г.В.Порядин1, Л.Ю.Семенова1, Ж.М.Салмаси1, Н.А.Шостак2, Т.К.Логинова2

1Российский государственный медицинский университет, кафедра патологической физиологии, Москва

Обследован 31 пациент с достоверным диагнозом раннего ревматоидного артрита. В периферической крови больных определяли содержание лимфоцитов, экспрессирующих антигены CD3, CD4, CD8, CD16, CD56, CD20, CD72, CD38, CD23, CD25, CD71, HLA-DR, CD95, CD22, CD54, mIgM, mIgG. Проводилась оценка клинико-иммунологических параллелей. У больных ранним РА выявлено угнетение Т-клеточного звена иммунной системы, проявляющееся снижением в периферической крови общего содержания Т-лимфоцитов и появлением незрелых Т-клеток с фенотипом CD3+4+8+ в сочетании с выраженной активацией В-клеточного звена иммунной системы; отмечена корреляция между некоторыми клиническими и иммунологическими показателями. Ключевые слова: ранний ревматоидный артрит, субпопуляции лимфоцитов

Immunological changes at early rheumatoid arthritis

G.V.Poryadin1, L.Yu.Semenova1, J.M.Salmasi1, N.A.Shostak2, T.K.Loginova2

1Russian State Medical University, Department of Pathological Physiology, Moscow

(Head of the Department - Cor. Member of RAMS, Prof. G.V.Poryadin);

2Russian State Medical University, Acad. A.I.Nesterov Department of Faculty Therapy, Moscow

In 31 patients with confirmed diagnosis of early rheumatoid arthritis lymphocytes with expressed antigens CD3, CD4, CD8, CD16, CD56, CD20, CD72, CD38, CD23, CD25, CD71, HLA-DR, CD95, CD22, CD54, mIgM, mIgG were counted. Patients with early rheumatoid arthritis were shown to have depression of T cells immunity: reduced number of T cells and appearance of immature T lymphocytes with phenotype CD3+cD4+CD8+; associated with increased activity of B cells. Correlation between clinical and immunological parameters was demonstrated. Key words: early rheumatoid arthritis, subpopulation of lymphocytes

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с персистированием аутоиммунного воспаления в синовиальной оболочке и прогрессирующим поражением суставов в виде деструкции хрящевой ткани [1-4]. Большое социальное значение ревматоидного артрита определяется не только его распространенностью, но и развитием у значительного числа больных стойкой нетрудоспособности, что приводит к инвалидизации и уменьшению продолжительности жизни больных [5-10].

Установлено, что именно ранний, начальный период РА играет решающую роль в развитии и дальнейшем прогресси-ровании патологического процесса. В этот период течение РА особенно агрессивно, но обратимость развивающихся нару-

Для корреспонденции:

Порядин Геннадий Васильевич, доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН, профессор, заведующий кафедрой

патологической физиологии Российского государственного

медицинского университета

Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

Телефон: (495) 434-4574

E-mail: gen@rsmu.ru

Статья поступила 12.10.2009 г., принята к печати 09.12.2009 г.

шений существенно выше, т.к. еще не окончательно сложились основные аутоиммунные механизмы болезни [11].

За последние годы доказано, что изменить отдаленные исходы РА реально возможно только на самых первых этапах заболевания [9]. РА имеет более или менее длительный начальный период, когда адекватная терапия имеет максимально выраженное влияние на дальнейшее течение («окно возможности») [12].

Показано, что в течение первых двух лет болезни при РА могут возникать необратимые структурные повреждения в суставах [5-7, 9]. У значительного числа больных возникают системные проявления, среди которых встречаются тяжелые, угрожающие жизни (васкулиты, серозиты), а также осложнения (вторичный амилоидоз, приводящий к почечной недостаточности). Кроме того, для РА типично нарастание частоты сопутствующих заболеваний, развитие которых патогенетически связано с плохо контролируемым иммунным воспалением.

Поэтому ранняя стадия РА представляет собой общемедицинскую и социальную проблему [6] и привлекает к себе внимание исследователей во всем мире.

В основе РА лежат сложные нарушения иммунного ответа, вследствие которых развивается самоподдерживающее хроническое воспаление. Развитие и поддержание воспалительной реакции происходит в результате одновременной активации иммунокомпетентных клеток: Т-лимфоцитов в очаге поражения и В-лимфоцитов в периферической крови [13, 14]. Предполагают, что в основе развития РА (по крайней мере, ранней стадии) лежит активация Т-лимфоцитов по ТМ-типу, а прогрессирова-ние заболевания определяется дисбалансом между синтезом провоспалительных и антивоспалительных цитокинов [15, 16].

Выраженные аутоиммунные механизмы повреждения суставов при раннем РА находят свое отражение в изменениях широкого спектра поверхностных рецепторов лимфоцитов.

Пациенты и методы

Изучался иммунный профиль у 31 пациента с ранним РА. Распределение больных по длительности и степени активности РА представлено на рис. 1, 2. Контрольная группа состояла из 30 клинически здоровых доноров.

Диагноз РА ставился на основании критериев Американской ревматологической ассоциации с учетом дополнительных критериев, разработанных нами для диагностики ранней стадии РА.

В исследовании преобладали пациенты женского пола (71%) с длительностью заболевания до 6 мес (61,3%), со II степенью активности (74,2%); 80,6% больных были серопо-ложительными, у 25,8% отмечались внесуставные изменения (потеря массы тела, ревматоидные узелки, амиотрофии,

<3 месяцев <6 месяцев <12 месяцев

Рис. 1. Число больных с различной длительностью РА (в %).

%

100 Г

80

60

40

20

Активность РА (степень) Рентгенологическая стадия

Рис. 2. Соотношение степени активности и рентгенологических показателей у больных РА.

Таблица 1. Основные клинические и лабораторные показате-

ли активности РА в обследуемой группе

Исследуемый параметр Значения показателя

Боль по ВАШ (0-10 см), баллы 6,4 ± 1,2

Утренняя скованность, мин 196,8 ± 110,4

Число припухших суставов 8,9 ± 4,7

Число болезненных суставов 20,3 ± 9,8

СОЭ, мм/ч 28,5 ± 10,1

С-реактивный белок, мм 1,5 ± 0,9

ЦИК, отн. ед. 64,23 ± 12,4

РФ, 1д титра 2 ± 0,75

лихорадка). Пациенты не получали иммуносупрессивную и глюкокортикостероидную терапию.

Уровень клинической и лабораторной активности в данной группе больных был достаточно высоким (табл. 1).

Методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител серий ИКО и ЛТ (Россия) определяли содержание в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующие антигены Сй3, Сй4, Сй8, Сй16, Сй56, Сй20, Сй72, Сй38, Сй23, Сй25, Сй71, Н1_А-йЯ, Сй95, Сй22, Сй54, т1дМ, т1дй. Результаты обработаны на компьютере методом вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ 51а11в1юа, достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Проводился анализ лимфоцитарного фенотипа при раннем РА в периферической крови (табл. 2).

Как следует из табл. 2, при раннем РА в периферической крови происходит достоверное снижение экспрессии антигена Сй3, который определяется на зрелых лимфоцитах, а также понижение хелперно-индукторных Т-клеток (Сй4). Значительная Т-лимфоцитопения сопровождается появлением в большом количестве лимфоцитов с фенотипом Сй3+4+8+, называемых также «дважды позитивными».

У здоровых доноров содержание дважды позитивных лимфоцитов практически не определяется, у больных ранним РА этот показатель составил 4,92 ± 2,32%.

Содержание субпопуляции естественных киллеров (Сй16) в обследованных группах не различалось. При этом количество естественных киллеров, реализующих свою цитотоксическую функцию (Сй56), было значительно выше при РА (рис. 3).

Относительное содержание В-лимфоцитов (Сй20) в периферической крови больных ранним РА было достоверно выше (табл. 3). Это связано, в основном, с увеличением в крови дифференцированных форм В-лимфоцитов. Кроме того, отмечено повышение (почти вдвое) количества плазматических клеток (Сй38), завершающих процесс дифференциации В-лимфоцитов.

Таблица 2. Сравнительная характеристика основных популя-

ций и субпопуляций ^лимфоцитов и NK-клеток в перифери-

ческой крови у больных ранним РА и здоровых доноров

Популяция Сй-маркер Здоровые Больные ранним

лимфоцитов доноры

Т-лимфоциты Сй3 66,74±0,99 49,81±1,96***

Сй4 36,71±1,26 32,64±1,49*

Сй8 26,34±0,75 23,87±1,32

Сй16 12,84±0,68 13,91±1,36

Сй56 4,78±0,52 11,90±1,49**

* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

/б

Иммунологические изменения при раннем ревматоидном артрите

80 70 60 50 40 30 20 10 0

CD3

CD4

Доноры

CD16

Ранний РА

CD56

Таблица 3. Характеристика субпопуляций В-лимфоцитов при раннем РА

Маркеры Здоровые доноры

активации

CD20 9,97 ± 0,42 16,05 ± 0,89***

CD22 10,67 ± 0,67 8,31 ± 1,42

CD72 10,43 ± 0,51 11,11 ± 0,99

CD38 7,33 ± 0,52 12,73 ± 1,50**

mIgM 5,98 ± 0,39 11,45 ± 0,82***

mIgA 6,27 ± 0,75 9,81 ± 0,88**

**p < 0,01; ***p < 0,001

%

12

10

mlgM Доноры

mlgG

Ранний РА

Рис. 3. Содержание Т-лимфоцитов и естественных киллеров у больных ранним ревматоидным артритом.

Количество В-лимфоцитов, экспрессирующих маркер CD22, ответственный за трансдукцию сигнала от иммуногло-булиновых рецепторов, имело тенденцию к снижению, а число В-клеток, примированных антигеном CD72, не отличалось от показателей контрольной группы.

Следует также отметить достоверное повышение зрелых В-лимфоцитов (рис. 4), экспрессирующих иммуноглобулины на клеточной мембране (mIgM- и mIgG-лимфоциты).

Таким образом, при раннем РА отмечается уменьшение общего количества Т-лимфоцитов с появлением «дважды позитивных» Т-лимфоцитов, увеличение естественных киллеров, реализующих свою цитотоксическую функцию, а также дифференцированных форм В-клеток.

На функциональное состояние иммунной системы оказывают влияние процессы активации лимфоцитов. Анализ основных активационных маркеров (табл. 4) показывает, что в начале процесса активации происходит усиленная экспрессия рецепторов для интерлейкина-2: маркеров CD25 и рецептора к трансферрину - CD71.

Далее увеличивается количество лимфоцитов, экспрессирующих поздние маркеры активации: HLA-DR (отражает процессы дифференциации лимфоцита) и CD95 (рецептор Fas-зависимого апоптоза). Для характеристики активационных процессов лимфоцитов использовалось также соотношение HLA-DR/CD95 и CD25/CD95. У больных ранним РА соотношение HLA-DR/CD95 составило 1,89 ± 0,2%, что существенно ниже аналогичного показателя у здоровых (3,25 ± 0,60%).

Значительное снижение уровня HLA-DR/CD95 и CD25/ CD95 при раннем РА по сравнению со здоровыми донорами свидетельствует об усилении индукции апоптоза лимфоци-

Рис. 4. Содержание субпопуляций В-лимфоцитов, экспрессирующих иммуноглобулины у больных ранним РА.

тов при этом заболевании. Следует отметить высокую степень корреляции между клинической и иммунологической активностью, что отражено в клиническом примере.

Клинический пример. Больная А., 43 лет, медсестра, история болезни №140, поступила в ревматологическое отделение ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова с жалобами на боль и припухлость в лучезапястных, коленных, фаланговых суставах кистей и стоп, скованность в течение всего дня, повышение температуры до 37,3°С с ознобами, слабость.

Анамнез заболевания. С мая 2000 г. после стресса появились артралгии в суставах кистей и стоп. Тогда же при обследовании были выявлены антитела к микоплазме. Принимала диклофенак, рулид. Боль в суставах сохранялась. В июле 2000 г. обследована в ГКБ №6: диагностирован по-лидромный ревматизм (изменений в лабораторных показателях не выявлялось), выписана без улучшения. 23 августа 2000 г. госпитализирована повторно с диагнозом РА (выявлен латекс-тест 1:640; СОЭ - 17 мм/ч). С октября 2000 г. начала отмечать лихорадку с ознобами, нарастали скованность, боли в суставах. Поступила в ГКБ № 1 для уточнения диагноза и лечения.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. Пальпируются мелкие подмышечные лимфоузлы. В области локтевого сустава - 2 ревматоидных узелка. Внутренние органы без патологических изменений. Status localis: болезненность и припухлость лучезапястных, ПФС и ПМФС 2-4-го пальцев кистей. Болезненность локтевых, плечевых, левого височно-нижнечелюстного суставов при пальпации и дви-

Таблица 4. Сравнительная характеристика активационных маркеров лимфоцитов периферической крови при раннем РА

Маркеры Здоровые доноры

активации

CD23 5,34 ± 0,41 10,96 ± 1,15***

CD25 5,90 ± 0,36 9,51 ± 0,77***

CD71 6,15 ± 0,31 11,41 ± 0,91***

HLA-DR 12,19 ± 0,50 16,39 ± 0,99***

CD95 4,68 ± 0,27 10,86 ± 1,02***

CD30 0,73 ± 0,08 5,36 ± 1,51**

CD54 5,46 ± 0,61 16,60 ± 1,38***

** - p<0,01, *** - p<0,001

8

2

0

Таблица 5. Результаты иммунологического обследования больной А.

Показатели Т-лимфоциты NK-клетки В-лимфоциты Активационные маркеры лимфоцитов

CD маркеры CD3 CD4 CD8 CD16 CD56 CD20 CD72 CD23 CD38 IgM igG CD25 CD71 HLA-DR CD95 CD54

Значения, % 39,7 58,8 43 14,4 25,6 16,7 23,5 22,4 24,2 10,8 17,5 6,1 16,2 38,2 20,5 33,3

жениях. Из-за боли в суставах обслуживает себя с трудом. Кисти сжимает в кулак на 50%. Сила сжатия резко ослаблена. Положительный симптом сжатия стоп на уровне ПФС. Число воспаленных суставов - 16, суставной индекс Ричи - 24, тест Ли - 22 балла, боль по ВАШ - 8 баллов.

Во время пребывания в стационаре похудела на 5,5 кг (в течение трех недель). Сохранялось повышение температуры до 37,5-38°С в вечернее время. Было проведено обследование по онкопрограмме, в том числе сделаны КТ органов грудной клетки, УЗИ органов малого таза, щитовидной железы. Патологии не выявлено.

Данные обследования: ан. крови: Hb -123 г/л; лейкоциты 9,3 х 109/л, СОЭ 8 мм/ч; СРБ - отрицательный; a-2-глобулины - 13 отн%; у-глобулины - 17,2 отн%; латекс-тест 1:1280; ЦИК - 41 ЕД. Анализ мочи - без патологических изменений.

Заключение: существенное уменьшение общего содержания Т-лимфоцитов, резкое увеличение Т-хелперов и цитоток-сических лимфоцитов. Незначительное увеличение содержания NK-клеток. Увеличение общего количества В-лимфоцитов. Резкое увеличение маркеров активации CD54, HLA-DR, CD71, увеличение рецепторов Fas-зависимого апоптоза, высокая активация В-клеточной системы.

Рентгенограмма кистей: признаки параартикулярного остеопороза с отдельными кистовидными просветлениями, небольшое сужение суставных щелей в ПМФС.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит с внесустав-ными проявлениями (лихорадка, лимфоаденопатия, ревматоидные узелки, потеря массы тела, гипотрофия мышц бедер), серопозитивный, активность II-III, ст. I, НФС II.

Данный клинический пример демонстрирует трудности диагностики раннего РА с системными проявлениями. В начале заболевания определялись антитела к микоплазме. Не исключено, что это сыграло триггерную роль в развитии РА. Агрессивное с самого начала течение заболевания с развитием внесуставных проявлений привело к дифференциальной диагностике с онкопатологией. Следует отметить, что уровни Hb, СОЭ, СРБ, ЦИК оставались в пределах нормы при значительном повышении РФ (1:1280).

Иммунологическое исследование в значительной мере способствовало установлению правильного диагноза (табл. 5).

Выводы

1. Определение субпопуляционных характеристик лимфоцитов крови у больных с ревматоидным артритом может служить дополнительным критерием, позволяющим уточнить степень активности, оценить тяжесть состояния и прогнозировать течение заболевания.

2. Определенная корреляция между клиническими и иммунологическими показателями подтверждает концепцию агрессивного течения РА в раннем периоде и необходимость применения базисных препаратов уже на начальных стадиях заболевания.

Литература

1. Harris E.D. Jr. Rheumatoid Arthritis: pathophysiology and implications for therapy // N. Engl. J. Med. - 1990. - V.322. - P.1277-1289.

2. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Новые подходы к анализу патогенеза и патогенетической терапии ревматоидного артрита // Науч.-практ. ревматол. - 2001 .- №5. - С.4-11.

3. Яременко О.Б. Этиология и иммунопатогенез ревматоидного артрита // Клин. иммунол. и аллергол. Инфектология. - 2005. - №1. - С.48-51.

4. Эрдес Ш., Фоломеева О.М. Ревматические заболевания и инвалидность взрослого населения РФ // Науч.-практ. ревматол. - 2007. - № 4. - С.4-9.

5. Каратеев Д.Е. Основные тенденции и вариабельность эволюции ревматоидного артрита: результаты многолетнего наблюдения // Науч.-практ. ревматол. -2004. - №1. - С.8-14.

6. Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема // Тер. архив. - 2004. - № 5. - С.5-7.

7. Emery P., Breedveld F.C., Dougados M. et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide // Ann. Rheum. Dis. - 2002. - V.61. - №.4. - P.290-297.

8. Farragher T.M., Lunt M., Bunn D.K. et.al. Early functional disability predicts both all-cause and cardiovascular mortality in people with inflammatory polyarthritis: results from the Norfolk Arthritis Register // Ann. Rheum. Dis. - 2007. - V.66. - P.486-492.

9. Насонов Е.Л. Почему необходима ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита? // Рус. мед. журн. - 2002 .- Т.10 - № 22. - С.1009-1011.

10. Pollard L., Choy E.H., Scott D.L. The consequences of rheumatoid arthritis: quality of life measures in the individual patient // Clin. Exp. Rheum. - 2005. - V.23. - P.543-552.

11. Шостак Н.А., Логинова Т.К. Ранний ревматоидный артрит. Вопросы диагностики // Вестник РГМУ. - М. - 1999. - №5. - С.5-20.

12. Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., Тогизбаев Г. Современные принципы ведения больных ранним артритом // Рус. мед. журн. - 2008. - № 24.- С.1610-1614.

13. Browning J.L. B cell move to centre stage: novel opportunities for autoimmune disease treatment // Nature. Rev. - 2006. - №5. - P.564-576.

14. Bizzaro N., Tozzoli R., Shoenfeld Y. Are we at stage to predict autoimmune rheumatic diseases? // Arthritis .Rheum. - 2007. - V.56. - 1736-1744.

15. Насонов Е.Л. Глюкокортикоиды: 50 лет применения в ревматологии // Тер. арх. - 1999. - №5. - C.5-9.

16. Maini R.N., Eliott M., Brennan F.M. et al. TNF blockade in rheumatoid arthritis: implications for therapy and pathogenesis // APMIS. - 1997. - V.105 (4). - P.257 - 263.

Информация об авторах:

Семенова Людмила Юрьевна, доктор медицинских наук, доцент кафедры патофизиологии Российского государственного медицинского университета Адрес: 117997, Москва, Островитянова, 1 Телефон: (495) 434-6556 E-mail: semenovaly@mail.ru

Салмаси Жеан Мустафаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии Российского государственного медицинского университета

Адрес: 117997, Москва, Островитянова,1 Телефон: (495) 434-6556

Шостак Надежда Александровна, доктор медицинских наук, профессор,

заведующая кафедрой факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова

Российского государственного медицинского университета

Адрес: 119049, Москва, Ленинский пр-т, 8, корп.10

Телефон: (495) 236-9905

E-mail: shostakkaf@yandex.ru

Логинова Татьяна Константиновна, доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова Российского государственного медицинского университета Адрес: 119049, Москва, Ленинский пр-т, 8, корп.10 Телефон: (495) 236-9920 E-mail: loginov-md@yandex.ru