СПОСОБ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОГО СПОСОБА ДОСТАВКИ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОГО ЭЛЕКТРОДА ПРИ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
METHOD OF SELECTING SURGICAL METHOD OF DELIVERING LEFT VENTRICULAR ELECTRODE IN TREATMENT OF SYNDROME OF CHRONIC H

Изобретение относится к кардиохирургии, а именно к способам выбора хирургического способа доставки левожелудочкового электрода при лечении синдрома хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Эффективный и доказанный способ коррекции ХСН - сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ). Стимуляция различных областей сердца прямо влияет на электрофизиологические и гемодинамические показатели работы сердца. Наиболее физиологичной считается двухкамерная стимуляция (при условии имплантации правожелудочкового электрода в область межжелудочковой перегородки, второго - в ушко правого предсердия) или трехкамерная стимуляция (еще один электрод имплантируют в левый желудочек через устье коронарного синуса и вены сердца). Имплантация электродов в правое предсердие и правый желудочек проводится через подключичную вену и в настоящее время не представляет особой трудности. Левожелудочковый электрод необходимо установить на поверхность левого желудочка в определенном месте, где выражена наиболее поздняя механическая активация миокарда. Эта задача представляет собой большую сложность и до настоящего времени окончательно не решена.
При проведении СРТ приблизительно у 20-30% пациентов отсутствует ожидаемый клинический эффект. Одной из причин отсутствия ожидаемого клинического эффекта от СРТ может быть неоптимальное расположение левожелудочкового электрода на поверхности сердца. При эндоваскулярном доступе в 15% случаев могут возникать сложности в постановке и дальнейшем позиционировании эндокардиальных систем для стимуляции левого желудочка, что связанно с индивидуальными анатомическими особенностями венозной системы сердца, близостью расположения левого диафрагмального нерва (Elleary S., Paul V. Complication of biventricular pacing // Europ.Heart J. - 2004. - Suppl. 6. - P.S117-D121.).
Существующие технические сложности с доставкой и расположением левожелудочкового электрода и отсутствием примерно у трети пациентов ожидаемых клинических результатов от СРТ, определяют дальнейший поиск альтернативных методов имплантации электродов и усовершенствование существующих методик. Одним из альтернативных способов, является эпикардиальное расположение ЛЖ электрода, когда электрод доставляют с помощью видеоассистируемой торакоскопии, мини-инвазивных торакотомий, позволяющих точно установить стимулирующий электрод на поверхности сердца в необходимом месте, а также избежать технических сложностей в доставке электрода и его смещения (J.R. Edgerton; Z.J. Edgerton; M.J. Mack; S. Hoffman; T.M. Dewey; M.A.Herber. Ventricular epicardial lead placement for resynchronization by determination of paced depolarization intervals: technique and rationale. Ann Thorac Surg. 2007 Jan; 83(1):89-92; discussion 92.).
Однако видеоассистируемую торакоскопию нельзя применять в случае наличия фиброза миокарда, при тонкой стенки сердца и если в прошлом пациенту проводили операции на сердце и органах грудной клетки слева. Для проведения видеоассистируемой торакоскопии выполняют значительно более сложную одностороннюю интубацию легкого для выполнения искусственной вентиляции легкого, существует определенный риск интра- и послеоперационных кровотечений. В этом случае необходима открытая операция для устранения кровотечений. Мини-инвазивные торакотомий имеют определенный риск интра- и послеоперационных кровотечений (Navia J, Atik F, Grimm R, Garcia M, Vega P, Myhre U, Starling R, WilkoffB, Martin D, Houghtaling P, Blackstone E, Cosgrove D. Minimally invasive left ventricular epicardial lead placement: surgical techniques for heart failure resynchronization therapy. Ann Thorac Surg. 2005;79:1536-1544.).
Способ, выбранный в качестве прототипа, осуществляется следующим образом. Для выявления наиболее поздней зоны активации левого желудочка - оптимальной позиции электрода - проводят ЭХО КГ (С.Ypenburg, R.J. van Bommel, V. Delgado, S.A. Mollema, G.B. Bleeker, E. Boersma, M.J. Schalij, and J.J. Bax. Optimal Left Ventricular Lead Position Predicts Reverse Remodeling and Survival After Cardiac Resynchronization Therapy. J. Am. Coll. CardioL, October 21, 2008; 52(17): 1402-1409.). Для оценки венозной системы сердца и выбора «целевой» вены проводят окклюзионную венографию коронарного синуса во время операции. После исследования вен сердца имплантируют ЛЖ электрод эндовасулярно по методике Seldinger посредством системы доставки в «целевую» вену сердца.
Однако установить электрод в нужном месте на поверхности ЛЖ удается не во всех случаях, поскольку наблюдаются индивидуальные анатомические особенности венозной системы сердца, и электрод для стимуляции имплантируют в технически возможную вену. В указанное исследование было включено 244 пациента, которым имплантированы устройства для СРТ, и выявлено, что зона поздней активации левого желудочка и «целевая» вена совпадали в 63% случаев, а в 37% не совпадали. Данный этап является наиболее ответственным и трудоемким, он напрямую влияет на время рентгеноскопии (от 25 до 65 минут в среднем 45 минут), длительность операции (от 40 минут до 4 часов в среднем 2 часа), стоимость расходных материалов.
К недостаткам прототипа следует отнести отсутствие ожидаемого клинического эффекта у многих пациентов, что связано с отсутствием в ряде случаев точной локализации электрода в зоне поздней активации левого желудочка, довольно большое время имплантации ЛЖ электрода (в среднем 120 минут), длительную рентгеноскопию, в среднем 45 минут.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в имплантации ЛЖ электрода в необходимое место, снижении числа интраоперационных и послеоперационных осложнений, повышении числа пациентов с ожидаемым клиническим эффектом.
Заявленный технический результат достигается в способе выбора хирургического способа доставки левожелудочкового электрода при лечении синдрома хронической сердечной недостаточности, включающем проведение эхокардиографического исследования для определения поздней точки активации левого желудочка, в котором эхокардиографическое исследование осуществляют на предоперационном этапе, дополнительно проводят коронарную ангиографию при введении контрастного вещества в левую коронарную артерию в передне-задней проекции, правой передней 30-40° косой и левой передней 30-45° косой проекциях, а также в левой передней 30-45° косой проекции с краниальным 10-15° и каудальным 10-15° отклонением до визуализации венозной фазы, и при отсутствии коронарного синуса и/или «целевой» вены и/или внутреннем диаметре «целевой» вены меньше диаметра левожелудочкового электрода электрод имплантируют торакоскопическим доступом или осуществляют мини-торакотомию, а в остальных случаях левожелудочковый электрод доставляют эндоваскулярно.
Проведение на предоперационном этапе ЭХО КГ для выявления наиболее поздней зоны активации миокарда левого желудочка и коронарной ангиографии при введении контрастного вещества в левую коронарную артерию позволяет визуализировать венозную фазу коронарной ангиографии. Рентгеновская съемка проводится в передне-задней проекции, правой (30-40°) и левой (30-40°) передних косых проекциях, а также в левой (30-45°) передней косой проекции с краниальным (10-15°) и каудальным (10-15°) отклонением, благодаря этому визуализируется коронарный синус, задняя, средняя и большая вены сердца и их притоки, а также угол вхождения «целевых» вен в коронарный синус. При этом для детализации оценивают анатомию сердечных вен, их диаметр и извилистость, угол вхождения в коронарный синус задне-боковой вены и передне-латеральной вены в большую вену сердца. Если отсутствуют коронарный синус и/или «целевые» вены и/или внутренний диаметр «целевой» вены меньше диаметра левожелудочкового электрода, электрод имплантируют торакоскопическим доступом или осуществляют мини-торакотомию, а в остальных случаях левожелудочковый электрод доставляют эндоваскулярно.
Выбор хирургического способа доставки электрода для стимуляции левого желудочка на предоперационном этапе приводит к сокращению времени установки левожелудочкового электрода, более точной локализации электрода для стимуляции задней, боковой или передней стенок левого желудочка, учитывая полученные анатомические данные. Сокращается время пребывания хирурга и пациента под рентгеновским облучением, уменьшается число интра- и послеоперационных осложнений. Предоперационное знание анатомии вен сердца позволяет планировать ход операции, выбрать необходимый инструментарий и снизить стоимость операции.
Способ осуществляют, например, следующим образом. Пациенту, которому определены показания для СРТ, выполнют эхокардиографию с тканевой допплерографией миокарда на цифровом ультразвуковом аппарате (Vivid 7, Milwaukee, WI, USA), при этом выявляется наиболее поздняя зона активации миокарда ЛЖ по сегментам и КАГ с дополнительной венозной фазой. При выполнении КАГ на ангиографическом комплексе (Innova 3100, GE Medical Systems), при условии рентгеновской съемки больше на 7-15 секунд, чем обычно (от 180 до 390 Frame - визуализация венозной фазы), по стандартной методике и контрастировании левой коронарной артерии в передне-задней (прямой) проекции, правой передней (30-40°) и левой передней (30-40°) косых проекциях, а также в левой (30-45°) передней косой проекции с краниальным (10-15°) и каудальным (10-15°) отклонением - визуализируется устье коронарного синуса, задняя, средняя и большая вены сердца, а также их притоки - боковая и переднебоковая вены. Это позволяет детально изучить наличие или отсутствие вен в зоне максимальной задержки возбуждения миокарда (сопоставляя с данными тканевой доплерографии на предоперационном этапе), их диаметр, извилистость - измерение, расчет и обработка данных осуществляется на рабочей станции (WS, XW 8200) с аналитической программой (Cardiac X-ray ASA, GE). В случае если отсутствуют коронарный синус, и/или «целевые» вены и/или диаметр вен недостаточен для прохождения левожелудочкового электрода эндоваскулярно, - электрод имплантируют торакоскопическим доступом или осуществляют мини-торакотомию, а в остальных случаях левожелудочковый электрод доставляют эндоваскулярно. Учитывая полученные данные по расположению коронарного синуса, углу вхождения «целевых» вен, их извилистости и диаметра, - определяют способ доставки, а при эндоваскулярном доступе производится подбор необходимых систем доставки и конфигурации ЛЖ электродов.
Проведенные клинические исследования на 97 пациентах показали высокую эффективность в выборе хирургического доступа для имплантации ЛЖ электрода. Для установки ЛЖ электрода в «целевую» вену при эндоваскулярной доставки требовалось от 25 до 45 минут (в среднем до 35 минут) при среднем времени рентгеноскопии до 25 минут, при этом выявлено до 3% смещения ЛЖ электрода. При видеоассистируемой торакоскопии время имплантации составило от 35 до 50 минут (43 минут), рентгеноскопия не потребовалось, при этом смещения ЛЖ электрода и других электродных проблем не отмечено, однако у 4% пациентов выявлен гидроторакс, потребовавший плевральной пункции.
Пример №1. Пациент К.В.Н., 52 года, выявлена дилятационная кардиомиопатия (ДКМП). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II-III ф.к. (NYHA), по данным электрокардиографии (ЭКГ) выявлена полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ), длительность QRS комплекса -135 мс, по данным ЭХО КГ выявлена фракция выброса (ФВ) - 27%, конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) - 64 мм, митральная недостаточность (МН) - 2 ст, давление в легочной артерии (рЛА) - 32 мм. рт.ст., при выполнение ЭХО КГ с тканевой доплерографией миокарда выявлена меж- и внутрижелудочковая диссинхрония с наиболее поздней зоной активации задней и боковой стенки ЛЖ на уровне срединных и базальных сегментов. Выполнена КАГ с венозной фазой (предложенный нами способ) - коронарные артерии без видимой патологии (ИБС исключена), в венозную фазу визуализируются устье коронарного синуса в диаметре 9,3 мм (среднее положение), задняя и боковая вена ЛЖ в диаметре достаточны для венозного прохождения ЛЖ электрода. С учетом полученных данных, выбран эндоваскулярный способ доставки ЛЖ электрода и подобрана необходимая кривизна системы доставки и конфигурация ЛЖ электрода. На 2-е сутки имплантировано СРТ устройство - первым этапом правопредсердный и правожелудочковый электроды (верхняя треть межжелудочковой перегородки). Вторым этапом проведена окклюзионная венография устья коронарного синуса - анатомия венозного русла подтверждена. Для установки ЛЖ электрода в боковую вену («целевая») ЛЖ потребовалось 35 минут, при среднем времени рентгеноскопии 25 минут, острый порог стимуляции на ЛЖ электроде составил 0,9 В, при длительности импульсов 0,4 мс, интраоперационных и послеоперационных осложнений отмечено не было.
Пример №2. Пациент К.Ф.П., 75 лет, выявлена ДКМП. ХСН III-IV ф.к. (NYHA). Постоянная электрокардиостимуляция ЭКС в режиме VVI (2008 г.). По ЭКГ фибрилляция предсердий, ПБЛНПГ, QRS - 140 мс., по данным ЭХО КГ выявлена ФВ - 24%, КДР ЛЖ - 70 мм, МП - 2 ст, рЛА - 45 мм. рт.ст., при выполнение ЭХО КГ с тканевой доплерографией миокарда выявлена меж- и внутрижелудочковая диссинхрония с наиболее поздней зоной активации задней, передней и боковой стенки ЛЖ на уровне срединных и базальных сегментов. Выполнена КАГ с венозной фазой (предложенный способ) - коронарные артерии без видимой патологии (ИБС исключена), в венозную фазу визуализируются устье коронарного синуса в диаметре 7,3 мм (высокое положение), задняя вена отсутствует, боковая и передняя вены ЛЖ в диаметре недостаточны для венозного прохождения ЛЖ электрода. С учетом полученных данных, выбран торакоскопический способ доставки ЛЖ электрода. Правожелудочковый электрод имплантирован в верхнюю треть межжелудочковой перегородки 12 месяцев назад. Для имплантации ЛЖ электрода, учитывая отсутствие вен сердца, и невозможность эндоваскулярной доставки, альтернативным способом выбрана видеоассистируемая торакоскопия. Использовали ввинчиваемый эпикардиальный монополярный ЛЖ электрод (Medtronic). Для установки ЛЖ потребовалось 45 минут (общее время операции 60 минут), острый порог стимуляции на ЛЖ электроде составил 0,9 В, интраоперационных и послеоперационных осложнений отмечено не было. В дальнейшем по предложенному способу получены хорошие клинические результаты.
Использование заявленного способа позволяет обеспечить более точную локализацию ЛЖ электрода в зоне поздней активации левого желудочка, сократить время установки левожелудочкового электрода, сократить время пребывания хирурга и пациента под рентгеновским облучением, а также снизить количество осложнений и стоимость операции.