Клиническое обоснование одномоментной нагрузки внутрикостных имплантатов на верхней челюсти

Клиническое обоснование одномоментной нагрузки внутрикостных имплантатов на верхней челюсти

И. У Мушеев, профессор, генеральный директор компании «Alpha-Bio» Израиль

Одной из самых актуальных проблем в дентальной имплантологии является проблема сокращения времени от хирургического этапа имплантации до функциональной нагрузки на имп-лантат (протезирование на имплантатах).

За последние 1О лет появилось много отечественных и зарубежных публикаций по теме «Одномоментная нагрузка на имплантаты».

Если проследить историю развития дентальных имплантатов с самого начала, то можно обнаружить, что дентальная имплантология зарождалась как эмпирическая наука проб и ошибок: большинство имплантатов нагружались одномоментно, а окончательная зубопротезная работа выполнялась через 1-2 недели. В основном использовались пластиночные, субпериосталь-ные и даже игольчатые имплантаты. Эти имплантаты изготавливались из хром-кобальтового сплава, и только в последние 30 лет материалом для их изготовления стали служить титан, тантал или керамика как биологически инертные и подходящие для использования в человеческой кости.

Дентальная имплантация вначале выполнялась стоматологами общего профиля, но процедуры установки и инструменты не были откалиб-рованы, а документация не соответствовала научным требованиям, что в конечном итоге привело к недостатку надежных научных данных.

Одномоментная нагрузка пластинчатых и игольчатых имплантатов в большинстве случаев приводила к отторжению имплантатов или фиб-рооссальному соединению имплантатов с костью. Появление современного поколения внутрикостных корнеобразных имплантатов привело к пониманию необходимости периода ожидания после имплантации до протезирования от 3 до 12 месяцев (принятая длительность ожидания - 3 месяца на нижней челюсти и 6 месяцев на верхней -была предложена Бренемарком, считавшим, что именно таков период перестройки, заживления и ремоделирования костной ткани). При отсроченной нагрузке наблюдался высокий уровень приживления (хорошая остеоинтеграция и успешное окончательное протезирование), поэтому отсроченная нагрузка стала неотъемлемым этапом при лечении больных с использованием имплантатов у многих врачей-стоматологов. Тем не менее некоторые врачи не приняли подобную версию отсроченной нагрузки. Они нагружали несколько типов имплантатов одномоментно, и результат был успешным. Проведенные в начале 1990-х гг. экспериментальные исследования поставили под сомнение зависимость достижения состояния ос-теоинтеграции от формы, методики применения и принципа исключения имплантата на 3-6 месяцев из функциональной нагрузки. Предпосылками для ревизии некоторых первоначальных воззрений стали многочисленные данные о возможности непосредственного контакта между костью и функционирующими достаточно дли-

тельное время одноэтапными имплантатами различной формы, протезирование на которых осуществлялось через 2-3 недели после операции. В качестве примера можно привести уникальное наблюдение из практики доктора и. ^^д (Норвегия) - в отделении патологии полости рта госпиталя Гамбургского университета был выполнен морфологический анализ нижней челюсти 75-летней женщины, завещавшей эту часть своего тела для исследования. Имплантация проведена на беззубой нижней челюсти 10 марта 1980 г. -осуществлено несъемное протезирование. Нижняя челюсть взята для исследования 15 февраля 1990 г. (на следующий день после кончины пациентки). Результаты исследования подтвердили наличие плотного имплантатно-костного контакта по всей поверхности титанового имплантата.

Возможность достижения остеоинтеграции при использовании одноэтапных винтовых имп-лантатов стали признавать в середине 1990-х гг. даже специалисты, стоящие у истоков разработки двухэтапных методик имплантации. Эволюция представлений об условиях достижения остеоинтеграции способствовала созданию клинического подхода, предусматривающего непосредственную функциональную нагрузку сразу после имплантации. Осуществление этой идеи стало возможным благодаря опыту использования одноэтапных имплантатов.

Одной из составляющих применения одномоментной нагрузки на имплантат является первичная стабилизация имплантата в челюстной кости и его дальнейшая стабилизация в ней. Группой ученных во главе с Рг^^ в 1999 г. была изучена стабилизация имплантата в челюстной кости в зависимости:

1) от формы имплантата; установлено, что наивысшая стабилизацияя имплантата - с резко выраженной конической формой, по типу имплантатов мк-4-Бренемарк или SPI-Альфа-Био (рис. 1);

_ 7800-

I

& 7400-

а

5" 7000-

а

£ 6600er 6200. 5800-

Standart Standart

+tap¡ng selftaping

Рис. 1

lili

OTI TIOB

STA MKII MKIV

Рис. 2

1000  8006004002000-200-400-600-800-1000

- Healing Ч—

Time since placement

_1yearof_ loading

Рис. За

£ 8200-

с 8000-з

í 7800-ф

§ 7600-o

& 740072007000-

0

Fixure placement

Abutment connection

20 Mounths 1 year of loading

Рис. Зб

2) от того, как имплантат работает в кости; у имплантатов-саморезов (все имплантаты Альфа-Био - саморезы) стабилизация в кости намного выше, чем у имплантатов, которым нужно последним сверлом нарезать шаг резьбы (рис. 2);

3) от времени; на нижней челюсти наивысшая стабилизация имплантата - в первые 7 дней, потом она снижается и на 15-й день на определенном уровне стабилизируется и не меняется в течение последующего времени

Другой составляющей применения метода одномоментной нагрузки является совершенствование внутрикостной поверхности титанового имплантата. Достижения последних лет позволили получить поверхность с микро- и макропористостью, дающую контактную остеоинтег-рацию.

Клиническая апробация непосредственной функциональной нагрузки на имплантаты доказала эффективность этого подхода в ряде клинических ситуаций. Сейчас эта идея становится достаточно популярной, хотя пока еще не может считаться общепризнанной. По нашему мнению, такой вид лечения является правильным и отвечает требованиям пациентов. Одномоментная нагрузка обеспечивает пациенту наличие зубов сразу при уходе от врача. Пациенты требуют немедленную нагрузку в целях своего психологического и функционального комфорта. Должны ли мы выполнять их пожелания?

Наше исследование показывает возможность одномоментной нагрузки внутрикостных имп-лантов на верхней челюсти, а также позволяет дать некоторые рекомендации, необходимые для достижения желаемого успеха.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты с частичной потерей зубов, с полной потерей зубов, полными или частичными показаниями к удалению зуба или корней зубов (подвижность, заболевания пародонта, переломы ко-ронковой или корневой части зуба и т. п.) были разделены нами на три группы.

Группа 1 - больные с отсутствием более чем 11 зубов на верхней челюсти, включая полное отсутствие зубов, которым производилась имплантация с одномоментной нагрузкой (всего 23 человека, им установлено 239 имплантатов).

Группа 2 - больные с отсутствием от 1 до 9 зубов на верхней челюсти, которым производилась имплантация с одномоментной нагрузкой (всего 47 человек, им установлено 187 имплантатов).

Группа 3 - больные с отсутствием одного зуба и больные, которым одновременно были удалены зуб или зубы по медицинским показаниям на верхней челюсти, установлены имплантаты и произведена одномоментная нагрузка имплантатов (всего 61 человек, им установлено 67 имп-лантатов).

Для каждой группы, соответственно, была сформирована контрольная группа. Пациентам из контрольных групп производилась отсроченная нагрузка на имплантаты.

Контрольная группа 1 состояла из 19 человек, им установлен 201 имплантат.

Контрольная группа 2 состояла из 28 человек, им установлено 107 имплантатов.

Контрольная группа 3 состояла из 53 человек, им установлен 61 имплантат.

Также была создана контрольная группа 4 из 21 человека, им в межментальной области нижней челюсти установлены 94 имплантата с одномоментной нагрузкой.

Отбор пациентов не производился. Во всех группах были лица с повышенным риском (курильщики, с неудовлетворительной гигиеной полости рта, бруксизмом и т. п.). Возраст больных варьировался от 18 до 76 лет.

При операциях использовались имплантаты системы «Альфа Био» (DFI, ATI OF, SPI, SFB) - самонарезающиеся винтовые титановые имплантаты с внутренним и внешним шестигранником. Одна треть наружной поверхности имплантатов подвергалась вакуумной кислотной обработке, а оставшиеся две трети - особой двойной обработке (кислотной плюс пескоструйной), дающей макро- и микропористость, что способствует контактной остеоинтеграции.

Диаметр имплантатов колебался от 3,3 до 6 мм, а длина - от 6 до 16 мм. Протезные детали инфра- и супраструктуры были также системы «Альфа Био».

Период наблюдения составлял от 1 до 60 месяцев. Для создания параллельности импланта-тов и абатментов использовались приспособления и инструменты системы «Альфа Био», в том числе и парагайт-система.

ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ

На хирургическом этапе во всех группах применялась общепринятая методика. Все вмешательства выполнялись под местной анестезией. В 5 случаях использовалась премедикация (Valium 5 мг) для релаксации больного. Почти во всех случаях производился разрез по фиксированной слизистой по гребню альвеолярного отростка, у некоторых пациентов дополнительно производился освобождающий вертикальный разрез. В семи случаях разрез не производился.

Костное ложе имплантата создавалось с помощью сверла с внутренним охлаждением и с использованием 0,9 % физиологического раствора (охлажденного до 10 °С) при оборотах наконечника от 650 до 800 в минуту. Кроме того, применялась ультразвуковая пьезоустановка для расщепления альвеолярного гребня, кюретажа лунки удаленного зуба и (в некоторых клинических случаях) формирования костного ложа имплантата. Параллельность контролировалась хирургическим измерителем глубины и параллельности. Имплантат вкручивался в костное ложе при помощи ратчета (сила вкручивания не превышала 45 Н/см2, скорость вращения не более 20 об/мин), одновременно проводилось охлаждение имплан-тата 0,9 % охлажденным физиологическим раствором. В группах исследования имплантация проводилась в одну фазу, а в контрольных группах -как в одну, так и в две фазы. Все имплантаты устанавливались по возможности по методу межкортикальной фиксации. По показаниям проводилась направленная регенерация костной ткани с использованием аутокости, фибриновой мембраны - тромбоцитарной массы (перед операцией производился забор крови, после чего она центрифугировалась), бета-трикальцийфосфата, ал-логенной кости, гидроксиапатита, коллагеновой мембраны и т. п. Данные этапы операции были общими для всех вышеперечисленных групп.

Дополнительно в группе 1 и группе 2 у пациентов до операции снимались слепки, изготавливались модели, проводилась моделировка отсутствующих зубов в артикуляторе. После этого на аппарате «Вакуум-форминг» изготавливался шаблон для будущего временного несъемного протеза на верхней челюсти, а также шаб-лон-«стенд». После установки имплантата в этих группах при помощи парагайд-системы (системы «Альфа Био») проводилось интраоперационное инструментальное позицирование внутрикостных имплантатов (изменение положения внутреннего шестигранника имплантата в костном ложе и по отношению к внутреннему шестиграннику рядом стоящего имплантата или рядом стоящих зубов) для создания условия параллельности стандартных (прямых, изогнутых под углом) абатментов и рядом стоящих абатментов или рядом стоящих зубов (рис. 4а-4д).

Паралельность создается всегда между парой имплантатов и абатментов (см. таблицу).

Допустимые пределы изменения угла О вычисляются по формуле:

(А1 - А2) = < О = < А1 + А2, где О - угол между парой имплантатов 11 и 12 в вертикальной плоскости; А1 - угол наклона абатмента АВ1 относительно имплантата 11; А2 -угол наклона абатмента АВ2 относительно имп-лантата12.

В стоматологической практике применяются абатменты со значениями углов наклона относительно имплантатов 15° или 25°.

После этого устанавливались соответствующие стандартные титановые абатменты, накладывались швы и изготавливался непосредственно во рту временный несъемный мостовидный протез из акрила с использованием заранее приготовленного шаблона будущего мостовидного протеза. Затем производилась фиксация временного протеза. Через 7-10 дней удалялись швы, а через 2-10 недель изготавливался постоянный несъемный протез (мостовидный протез, коронки) на верхнюю челюсть. В группе 1 все имплантаты

V

Рис. 4а

У

Рис. 4б

Рис. 4в

\ *

\ Ч г

&  \>\

Таблица допусков углов между парой имплантатов 11 и 12 в вертикальной плоскости

в зависимости от значений А1 и А2 углов наклона абатментов АВ1 и АВ2 относительно имплантатов, град.

А1 А2 Q

25 25 от 0 до 50

15 15 от 0 до 30

15 25 от 10 до 40

25 0 от 0 до 25

15 0 от 0 до 15

0 0 от 0 до 0

объединялись в одну конструкцию. У 6 человек из этой группы в общую мостовидную констру-цию входили также естественные зубы.

В группе 2 у 12 человек все имплантаты объединялись в одну конструкцию, а у остальных были или одиночные коронки, или протезные конструкции из 2-3 имплантатов. У 4 человек имплантаты объединялись с естественными зубами.

В группе 3 не изготавливался шаблон будущего временного несъемного протеза. Одиночные коронки либо изготавливались из быстро-твердеющей пластмассы во рту больного, либо для этого использовались готовые пластмассовые коронки.

После более глубокой местной анастезии разреза, отслойки слизистой проводилось щадящее удаление зуба (без нарушения целостности костной ткани вокруг него), далее следовали тщательный кюретаж лунки удаленного зуба (с использованием лазера и ультразвукового аппарата), формирование костного ложа, установка имплантата. В завершение использовалась парагайд-система (рис. 5а-5н).

ъ Рис. 5а ЩИ

Ч/ ' |^ШШ. Л

У 38 человек использовались специальные многоцелевые (временные) титановые абатменты для изготовления временных коронок (рис. 6а-6н).

рпятсаа , к*

^' V ^с^и ^^^^^^^^^^. (к

Рис. 5д

66

Проблемы стоматологии. 2008. № 1

В остальныхслучаях применялись стандартные титановые абатменты, после этого на них изготавливалась временная коронка, а через 2-10 месяцев производилось постоянное протезирование. У 5 человек из этой группы временные коронки или мостовидные протезы ус-танавливалисьчерез 7-10 дней,посколькутре-бовалась направленная регенерация костной ткани в области установленного имплантата.

На нижней челюсти пациентам из контрольной группы(для сравнения одномоментной нагрузки на верхней и нижней челюсти) после установки имплантата устанавливались формирователи десны, накладывались швы и проводилась перебазировка полного съемного протеза на нижней челюсти с опорой на формирователи десны, тем самым одномоментно нагружался имплантат. Трем пациентам установили по 6 имплантатов, двум - по 5 имп-лантатов, а остальным - по 4 имплантата. Швы снимали через 7 дней. А через 2-3 недели изготавливался постоянный протез. Двум пациентам был изготовлен несъемный протез (условно-съемный протез с винтовым креплением) с опорой на имплантаты, а остальным -съемный протез с опорой на имплантаты. Имплантаты соединялись между собой балочным креплением (бар-долдером).

В контрольных группах имплантация осуществлялась по той же методике, что указана выше, но нагрузка на имплантаты проводилась через 3-9 месяцев на верхней челюсти и через 2-3 месяца - на нижней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В группе 1 из 239 установленных имплантатов не прижились в течение первых двух месяцев 6 имплантатов у двух больных. Два из них отторглись в результате неправильного сбалансирования окклюзиальных движений. Один - у заядлого курильщика с плохой гигиеной полости рта. Два из 6 неприжившихся им-плантатов не имели межкортикальной фиксации, еще один имплантат длиной 8 мм и диаметром 5 мм был установлен в боковом отделе верхней челюсти, где высота от альвеолярного гребня до дна гайморовой пазухи составляла менее 8 мм. Винты абатментов всех 239 имплантатов были закручены с силой 25-30 Н/см2 непосредственно во время операции. Общий показатель приживления имплантатов в соответствии с Kaplan & Meier составил 97,6 % через 10 месяцев.

В контрольной группе 1 из 201 имплантата не прижились в течение первых двух месяцев 4 имплантата у двух больных. Общий показатель приживления составил 98,3 %. Один из имплантатов был диаметром 6 мм и высотой 6 мм и установлен в боковом отделе верхней челюсти. Второй имплантат - в области зуба 4.5 - был диаметром 3,75 мм и длиной 16 мм и установлен без межкортикальной фикса-

ции. Оба пациента использовали временный полный съемный протез на верхней челюсти без мягкой прокладки.

В группе 2 из 187 имплантатов не прижились в течение первых двух месяцев 32 имплантата у 19 больных, 12 отторгшихся имплантатов не имели межкортикальной фиксации. Все 32 отторгшихся имплантата во временных протезах объединялись с естественными зубами. Два имплантата отторглись у пациента с повышенной стираемостью зубов и явлениями бруксизма. Общий показатель приживления составил 72,6 %.

В контрольной группе 2 отторглись 2 имп-лантата в течение первых двух месяцев. Общий показатель приживления составил 98,4 %.

В группе 3 не отторгся ни один имплантат. В двух случаях у больных возникло воспаление слизистой в области апекса имплантата (по типу корневой апикальной кисты) и было произведено вскрытие и удаление кисты вместе с апикальной частью имплантата. Общий показатель приживления имплантатов - 100 %.

В контрольной группе 3 не прижился 1 имп-лантат, что явилось следствием неправильного изготовления съемного протеза в области установленного имплантата. Общий показатель приживления имплантатов - 96,3 %.

В контрольной группе 4 не прижились в течение первых двух месяцев 4 из 94 имплантатов на нижней челюсти. Один отторгся у больного с нарушенной психикой, второй - у пациента в области удаленного зуба, еще 2 имплантата отторглись у заядлого курильщика. Общий показатель приживления - 95,6 % через 10 месяцев.

Верхняя челюсть Нижняя челюсть

Рис. 7. Приживляемость имплантатов на верхней и нижней челюсти при одномоментной нагрузке

Группа

Одномоментная нагрузка Отсроченная нагрузка

Рис. 8. Приживляемость имплантатов на верхней челюсти при одномоментной и отсроченной нагрузке

0БСУЖДЕНИЕ

Потери имплантатов произошли, во-первых, вследствие того, что не проводился предварительный отбор и у пациентов имелся высокий уровень риска по сравнению с «нормальными» пациентами. Во-вторых, не всегда есть возможность установить имплантат по методу межкор-

тикальной фиксации. Межкортикальная фиксация снижает напряжение вокруг шейки имплантата, в губчатой кости вдоль наружной поверхности имплантата и увеличивает напряжение в различных зонах стенок гайморовой полости или носовых полостей. В условиях математического моделирования максимальное напряжение при функциональной нагрузке на имплан-тат возникает вокруг шейки имплантата, а также вдоль наружной поверхности имплантата в губчатой кости, что влияет на процесс остеоинтег-рации. В-третьих, микродвижения имплантата в кости не должны превышать 28 микрон (увеличение микроподвижности - один из факторов отсутствия остеоинтеграции, образования фиб-рооссального соединения и отторжения имп-лантата), что обусловливает необходимость хорошей первичной фиксации имплантата, стабильности и прочности конструкции временного и постоянного протезирования, сбалансирования окклюзии и высоты прикуса. Вследствие этих факторов отторжение имплантата не является недостатком одномоментной нагрузки, а более связано с недостаточной предхирургической оценкой, хирургической и постхирургической работой стоматолога.

Ну и, конечно, курение, алкоголь, наркотики являются наиболее важными факторами риска при любом хирургическом вмешательстве, в том числе и при имплантации. От хирурга зависит, когда и где применить данный метод лечения.

Трансгингвальное (однофазное) заживление имплантатов часто описывается в литературе. Некоторые контрольные исследования показали, что при трансгингвальном заживлении риск не более высокий, чем при субгингвальном (двухфазном) заживлении. Small & Tarnow рекомендуют ждать 3 месяца перед завершением конечной протезнодонтической работы, поэтому период ожидания в нашем исследовании был равен 8-10 неделям до начала выполнения второй этапа на грузки, т. е. постоянного протезирования.

100 % результат в группе 3 можно объяснить, по нашему мнению, тем, что после удаления зуба остается достаточно большая лунка с хорошо выраженным кортикальным слоем, что дает возможность установить после дополнительной обработки и создания костного ложа имплантат длиной не менее 13-16 мм и диаметром не менее 4,2-6 мм и получить хорошую первичную фиксацию, а увеличение кровоснабжения в области удаленного зуба приводит к образованию хорошего кровяного сгустка вокруг имплантата, необходимого для процесса остеоинтеграции.

Процедура одномоментной нагрузки хорошо описана в литературе. Даже если одномоментная нагрузка сопровождается немного большим риском, чем отсроченная нагрузка, существует возможность провести ее после хорошей пред-хирургической подготовки пациента. После объяснения риска и преимуществ пациент должен решить сам, какой хирургической процедуре он хочет быть подвергнут.

Одномоментная нагрузка все еще рассматривается как сомнительная с научной точки зрения. Она терпит неудачу, когда не выполняются все необходимые процедуры, и представляет риск как для доктора, так и для пациента.

Но зачем ждать 3 или 6 месяцев?

Предпринималось много попыток, чтобы доказать, что это самый правильный срок для на-

грузки имплантатов, однако некоторые исследования показали, что время может быть сокращено.

Со статистической точки зрения нет большой разницы в том, какое количество имплантатов оценивается - 1000 или 100 000. Статистическая разница при оценке приживляемости не столь велика. Показатель приживляемости был почти одинаковым при оценке 400 из 6 000 протезных процедур, поэтому все большее количество квалифицированных публикаций об отсроченной нагрузке подтверждают, что она не более безопасна, чем одномоментная. Это означает, что приблизительно 1000 задокументированных случаев одномоментной нагрузки достаточно, чтобы подтвердить надежность данной процедуры со статистической точки зрения.

Отсюда следует, что квалифицированные стоматологи, желающие выполнять одномоментную нагрузку, могут достичь успеха при соблюдении перечисленных ниже правил одномоментной нагрузки.

- Необходимы достаточная длина и/или диаметр имплантата (более 13 мм при диаметре 3,75 мм или не менее 10 мм при диаметре более 4,2 мм).

- На беззубой нижней челюсти устанавливаются не менее 4 имплантатов при нагрузке съемным протезом и 8-10 имплантатов при несъемном окончательном протезировании на имплан-татах.

- На беззубой верхней челюсти устанавливаются не менее 6 имплантатов при нагрузке съем-

ным протезом и 10-12 имплантатов при несъемном окончательном протезировании на имплан-татах.

- Требуется достаточная (высокая) первичная фиксация имплантатов - не менее 30-60 Н/см2.

- Используются имплантаты с обработкой поверхности по типу SLA (остеофит) - DFI, SPI, дающие контактную остеоинтеграцию.

- Используются самонарезающие имплан-таты.

- Используются конические имплантаты, дающие хорошую компрессию и первичную фиксацию, и имплантаты типа DFI, SPI.

- Имплантаты устанавливаются по методу межкортикальной фиксации.

- Применяются методики, позволяющие добиться параллельности между имплантатами или абатментами имплантатов.

- Сверление костной ткани производится с обязательным охлаждением для сохранения репаративных свойств костного ложа имплан-тата.

- Имплантат вводится в костную ткань с обязательным охлаждением.

- Иммобилизация (объединение) имплан-татов осуществляется при помощи протезных конструкций.

- При включении во временное протезирование естественных зубов количество опор на имп-лантатах должно в 2-3 раза превышать количество опор на естественных зубах, а если естественных зубов столько же, сколько имплантатов или больше, то временное протезирование вы-

полняется только на естественных зубах или по отдельности, и лишь при окончательном протезировании можно объединять имплантаты с естественными зубами.

- Необходимо выведение из окклюзии (контакта с антагонистами) одиночных временных коронок и временных мостовидных протезов на имплантатах из 2-3 единиц.

- Обязателен апроксимальный контакт между временной коронкой на имплантате и естественными зубами.

- Исключаются латеральные нагрузки на имп-лантат.

- Проводится выверка окклюзии.

- Создается точечный контакт между антагонистами.

выводы

Отсроченная нагрузка никогда не была догмой в прямом понимании этого слова, но ее научное лоббирование было сильнее, и количество статей на эту тему было большим. Тем не менее в дентальную имплантологию все активнее внедряется одномоментная нагрузка, что связано с появлением хороших и надежных импланта-тов с особой обработкой поверхности и уникальной формой, обеспечивающей высокую первичную фиксацию.

В наши дни пожелания пациентов важны для клиницистов и практиков, и уже отнюдь не аморально выполнять пожелания пациентов, тем более что это клинически осуществимо.

Список литературы находится в редакции

Наше качество - Ваш успех! Ж j^H Instruments

I f ' Алмазные турбинные боры 1 NTI/ Германия новые технологии препарирования высокая эффективность и эргономичность оптимальное соотношение цена / качество NTI - Kahla GmbH Rotary Dental Instrumen Phone +49 36424 573 0 Im Carmish 3 Fax + 49 36424 573 29 07768 Kahla / Germany nti@nti.de; www.nti.de www.nti-ru.ru

V ч Ваш партнер на Урале ЗАО «Мегадента» 620027 Екатеринбург, Тел. (343) 370-41-71 ул. Шевченко, 9 (многоканальный) megadenta@megadenta.ru

алмазный инструмент / твердосплавный инструмент / полиры / хирургический инструмент / эндодонтически