Способ профилактики пневмоцистной пневмонииии у реципиентов сердца в раннем послеоперационном периоде после трансплантации сердца
METHOD FOR PNEUMOUSTIC PNEUMONIA PREVENTION IN HEART RECIPIENTS IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD AFTER HEART TRANSPLANTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии, может быть использовано при ведении больных в раннем послеоперационном периоде после трансплантации сердца.
К настоящему времени трансплантация сердца является востребованной операцией в различных регионах мира, вне зависимости от экономического развития страны. Основной причиной указанного является высокая результативность и качество жизни, в том числе социальная активность реципиентов ортотопической трансплантации сердца (ОТТС).
Известно, что исходы высокотехнологичных операций кардиохирургического профиля, к категории которых относится трансплантация сердца, во многом определяются технологией лекарственного и нелекарственного ведения раннего госпитального периода. Известны различные варианты схем и протоколов, утвержденных для использования в трансплантологических клиниках с целью оптимизации послеоперационного периода и повышения качества жизни реципиентов.
В связи с проводимой иммуносупрессивной терапией, обязательной для всех реципиентов жизненно важных органов, возможность развития бактериальной и вирусной инфекций является важнейшим фактором риска развития послеоперационных осложнений.
Склонность к развитию и тяжесть инфекционных осложнений определяют тот факт, что одной из существенных составляющих технологических схем является использование препаратов, предотвращающих развитие инфекционных осложнений бактериальной и вирусной природы.
Важно отметить, что в известных опубликованных схемах или протоколах послеоперационного ведения реципиентов ОТТС помимо широкоспекторных антибиотиков, предотвращающих развитие бактериальной инфекции, обязательным является использование иммуноглобулинов, содержащих антитела к цитомегаловирусу и вирусам герпеса, а также антигрибковых препаратов.
Известно, что пациенты, находящиеся на иммуносупрессивной терапии, подвержены развитию оппортунистических инфекций (ОИФ). Среди ОИФ существенное значение для развития патологических процессов имеет пневмоцистоз, развитие которого может приводить к серьезным, практически плохо курируемым состояниям.
Известен способ профилактики пневмоцистной пневмонии у реципиентов в послеоперационном периоде после трансплантации сердца (Martin SI, MD MHS JA Fishman, AST Infections Diseases Community of Practice. Pneumocystis pneumonia in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013 Mar; 13 Suppl 4: 272-9. doi: 10.1111/ajt.12119. США).
Сущность способа заключается в том, что для проведения профилактики Ко-тримаксозолом выбираются пациенты, у которых проводится постоянный клинико-лабораторный мониторинг и определяются антигены и антитела к пневмоцистам.
Недостаток данного метода заключается в следующем.
Данный способ не предполагает раннего использования препарата. Кроме того, по экономическим соображениям представляется нецелесообразным широкое использование клинико-лабораторного мониторинга. При этом длительность ожидания клинико-лабораторных результатов оттягивает время начала профилактической терапии.
В качестве прототипа выбран известный способ профилактики пневмоцистной пневмонии у реципиентов сердца в раннем послеоперационном периоде после трансплантации сердца (Barbara DA, MD MHS JA Fishman, MD Section Editor KA Marr, MD Deputy Editor AR Thorner.Prophilaxis of infections in solid organ transplantations. http://www.uptodate.com, 2015, США).
Сущность данного способа заключается в назначении Ко-тримаксозола в качестве универсальной профилактики всем реципиентам солидных органов.
Недостатки данного способа заключаются в том, что Ко-тримаксозол имеет множество побочных эффектов: тошнота, рвота, повышенная чувствительность к компонентам препарата, повышенная чувствительность к сульфаниламидам, аллергическая реакция (зуд, крапивница, лихорадка), что делает невозможным его использование для всех нуждающихся в профилактике и лечении пациентов. Указанная ситуация увеличивает риск развития инфекции.
Нами поставлена задача - разработать способ ранней послеоперационной профилактики пневмоцистной пневмонии у реципиентов сердца путем выделения групп риска.
Технический результат, достигаемый при осуществлении заявляемого способа, заключается в снижении токсического воздействия многокомпонентной медикаментозной терапии у части реципиентов сердца в результате дифференцированного подхода к назначению активных в отношении пневмоцист препаратов.
Поголовное использование после операции препаратов, активных в отношении пневмоцист для профилактики пневмоцистной пневмонии небезразлично для реципиентов сердца, поскольку препараты достаточно токсичны, а пациенты до и с первых суток после операции получают мощную многокомпонентную лекарственную терапию.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Профилактику пневмоцистной пневмонии в раннем послеоперационном периоде после трансплантации сердца проводят реципиентам сердца, у которых, по меньшей мере, сутки использована технология экстракорпоральной мембранной оксигенации и/или выявлены, по меньшей мере, два из следующих условий: интраоперационная кровопотеря более 500 мл, длительность искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде свыше 12 часов, грамотрицательная бактериемия. Для чего, начиная со 2-3 суток после операции, в течение 5-6 дней ежедневно внутривенно в терапевтической дозе вводят препарат или препараты, обладающие бактерицидной или бактериостатической активностью в отношении Pneumocystis jiroveci.
В частном случае в качестве препарата используют бисептол 480.
Способ осуществляется следующим образом.
Для определения показаний к назначению препарата или препаратов, обладающих бактерицидной или бактериостатической активностью в отношении Pneumocystis jiroveci в раннем послеоперационном периоде после трансплантации сердца определяют наличие интраоперационной кровопотери более 500 мл, длительной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде (свыше 12 часов), грамотрицательной бактериемии после операции, применения технологии экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), по меньшей мере, сутки.
Для определения бактериемии (присутствие в крови бактерий) осуществляется забор крови (преимущественно венозной) в специализированные флаконы Bactec и Bact/Alert. Флаконы с кровью помещают в приборы Bactec 8050 и Bact/Alert. При наличии роста крови прибор подает сигнал, флакон с выросшей кровью изымается. Делают мазок (окрашивают по Грамму) и смотрят под микроскопом. Грамотрицательные бактерии окрашиваются в красный цвет. Потом делают высев на плашки и устанавливают в прибор Siemens для идентификации культуры и определения чувствительности к антибиотикам.
Для оценки кровопотери могут быть использованы разные способы, например, гравиметрический (взвешивание в ходе операции всех хирургических салфеток, пропитанных кровью).
При оценке величины кровопотери по величине артериального давления и клиническим признакам травматического шока важно помнить о действии механизмов компенсации кровопотери, способных удерживать АД на нормальном или близком к норме уровне при значимом обескровливании (до 20% ОЦК, или примерно 1000 мл). Дальнейшее увеличение объема кровопотери уже сопровождается значительным понижением АД и развитием клиники шока. В целом существует тесная корреляционная связь между объемом утрачиваемой крови и уровнем артериального давления, что позволяет ориентировочно оценивать величину острой кровопотери.
Эстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) - процедура продленного экстракорпорального кровообращения. Используется у пациентов с остро развившимися и потенциально обратимой респираторной, сердечной или кардиореспираторной недостаточностью, которые не отвечают на стандартную терапию.
Существует вено-венозное подключение ЭКМО и вено-артериальное. ЭКМО устанавливается через катетеризацию магистальных сосудов сосудистого русла. Место подключения катетеров определяется состоянием больного. Цель ЭКМО - дать время для собственного восстановления функции сердца. Процедура может быть использована до, во время и после операции. Показания к этой процедуре - сердечная недостаточность (после кардиохирургической коррекции нет возможности отключить искусственное кровообращение), после трансплантации сердца, миокардиты, миокардиопатии, как дополнение к сердечно-легочной реанимации. В особых ситуациях ЭКМО подключается к бивентрикулярному обходу.
При выполнении искусственной вентиляции легких используют аппарат ИВЛ. Врач может точно установить на этом аппарате частоту и глубину вдохов. Кроме того, в аппарате ИВЛ имеется сигнализационная система, мгновенно оповещающая о каждом нарушении вентиляционного процесса. Если пациенту проводится вентиляция газовой смесью, то аппарат ИВЛ устанавливает и контролирует ее состав. Дыхательная смесь поступает через шланг, подключенный к интубационной трубке, помещенной в трахею пациента. Если пациенту необходима длительная вентиляция, то интубационная трубка вставляется через отверстие, проделанное в передней стенке трахеи, т.е. делается трахеостомия. Основное показание - сложные продолжительные операции.
В качестве препарата, обладающего бактерицидной или бактериостатической активностью в отношении Pneumocystis jiroveci, может быть использован, например, бисептол.
Терапевтическая доза бисептола - 480 по 480 мл 2 раза в сутки внутривенно.
Реципиентам сердца, у которых, по меньшей мере, сутки была использована технология экстракорпоральной мембранной оксигенации и/или выявлены, по меньшей мере, два из следующих условий: грамотрицательная бактериемия после операции, интраоперационная кровопотеря более 500 мл, длительность искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде свыше 12 часов, начиная с 2-3 суток после операции, в течение 5-6 дней ежедневно внутривенно в терапевтической дозе вводят препарат или препараты, обладающие бактерицидной или бактериостатической активностью в отношении Pneumocystis jiroveci.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1.
Пациентка А., 31 года.
Диагноз: Застойная сердечная недостаточность. Ишемическая кардиомиопатия.
Поступила с жалобами на одышку при незначительных физических нагрузках, усиливающуюся в положении лежа, отеки нижних конечностей, боли в области грудной клетки.
В первые сутки пребывания в отделении пациентка была переведена в операционную, где ей была произведена постановка ЭКМО и выполнена ортотопическая трансплантация трупного сердца (интраоперационная кровопотеря составила более 500 мл). Переведена в отделение реанимации. Состояние пациентки соответствовало объему, сроку и тяжести перенесенного оперативного вмешательства и тяжести исходного состояния. Клиника легочной недостаточности потребовала проведение искусственной вентиляции легких в течение 40 часов. Проводилась следующая терапия: меронем 1 г внутривенно 3 раза в сутки, зивокс 600 мг внутривенно 2 раза в сутки. Удаление ЭКМО было произведено на 17 сутки. Продолжалась медикаментозная терапия. Состояние пациентки средней тяжести, повышение температуры тела до 37,5°C. Специализированное обследование показало наличие пневмоцистной пневмонии. Профилактика пневмоцистной пневмонии по предлагаемому способу не проводилась.
Клинический пример 2.
Пациент С., 42 года.
Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения.
Поступил с жалобами на одышку при незначительных физических нагрузках, усиливающуюся в положении лежа, отеки нижних конечностей, боли в области сердца.
В первые сутки пребывания в отделении пациент был переведен в операционную, где ему была произведена постановка ЭКМО и выполнена ортотопическая трансплантация трупного сердца. Переведен в отделение реанимации. Клиника легочной недостаточности потребовала проведение искусственной вентиляции легких в течение 48 часов. При взятии крови на бактериологическое обследование была выявлена грамотрицательная бактериемия. В послеоперационном периоде проводилась профилактика пневмоцистной вневмонии в соответствии с предлагаемым способом: бисептол 480 мл 2 раза в сутки. Удаление ЭКМО было произведено на 10 сутки. Состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет. При специализированном обследовании пневмоцистная пневмония не обнаружена.
Клинический пример 3.
Пациент И., 24 года.
Диагноз: Дилатационная кардиомиопатия.
Поступил с жалобами на боли в области сердца, отеки нижних конечностей.
В первые сутки пребывания в отделении пациент был переведен в операционную, где ему была произведена постановка ЭКМО и выполнена ортотопическая трансплантация трупного сердца (интраоперационная кровопотеря составила более 500 мл). Переведен в отделение реанимации. Клиника легочной недостаточности потребовала проведение искусственной вентиляции легких в течение 20 часов. В послеоперационном периоде проводилась профилактика пневмоцистной вневмонии в соответствии с предлагаемым способом: бисептол 480 мл 2 раза в сутки. Удаление ЭКМО было произведено на 2 сутки. Состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет. При специализированном обследовании пневмоцистная пневмония не обнаружена.
Клинический пример 4.
Пациент Д., 36 года.
Диагноз: Дилатационная кардиомиопатия.
Поступил с жалобами на боли в области сердца, отеки нижних конечностей.
В первые сутки пребывания в отделении пациент был переведен в операционную, где ему была выполнена ортотопическая трансплантация трупного сердца (интраоперационная кровопотеря составила более 500 мл). Переведен в отделение реанимации. При взятии крови на бактериологическое обследование была выявлена грамотрицательная бактериемия. В послеоперационном периоде проводилась профилактика пневмоцистной вневмонии в соответствии с предлагаемым способом: бисептол 480 мл 2 раза в сутки. Состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет. При специализированном обследовании пневмоцистная пневмония не обнаружена.
Профилактика пневмоцистной пневмонии по предлагаемому способу проведена 18 реципиентам сердца, из которых только у 2 была подтверждена при серологическом исследовании пневмоцистная пневмония.
Общее число инфицированных пневмоцистами среди реципиентов сердца, не получавших профилактику с использованием препаратов, обладающих бактерицидной или бактериостатической активностью в отношении Pneumocystis jiroveci, составило 43,3%, число инфицированных пневмоцистами среди реципиентов сердца, которым проведена профилактика в соответствии с предлагаемым способом, - 11,1%.
Таким образом, при включении бисептола (Ко-триммаксозола) для профилактики пневмоцистной пневмонии у реципиентов ОТТС было отмечено резкое снижение частоты встречаемости пневмоцистной пневмонии.