Способ дифференцированного подхода к выбору операции для коррекции миопии высокой степени с тонкой роговицей
METHOD OF DIFFERENTIAL APPROACH TO SELECTION OF OPERATION FOR CORRECTION OF MYOPIA OF HIGH DEGREE WITH THIN CORNEA

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для коррекции миопии высокой степени у пациентов с тонкой роговицей.
На протяжении последних десятилетий активно разрабатывались и внедрялись в клиническую практику разнообразные способы рефракционных операций для коррекции миопии высокой степени. Наиболее широко распространенной и эффективной является ФемтоЛАЗИК (Moussa S., Dietrich М. et al. Femtosecond laser in refractive corneal surgery. Photochem Photobiol Sci. 2019; 18(7): 1669-1674). Однако, существует ряд пациентов с миопической рефракцией и исходно тонкой и ультратонкой роговицей, к которым не всегда возможно применить данный вид рефракционной операции. Согласно классификации Шевченко М.В. с соавторами к тонкой роговице относится толщина в центральной оптической зоне от 481 до 520 мкм, к ультратонкой - от 441 до 480 мкм. По правилу Барракера абляцию стромы лазерным лучом до создания необходимого профиля роговицы необходимо проводить таким образом, чтобы остаточная толщина роговицы после вмешательства была не менее 250 мкм, так как имеется высокий риск развития послеоперационной кератэктазии. В настоящее время метод интрастромальной имплантации кольца MyoRing и имплантация отрицательной факичной интраокулярной линзы (ФИОЛ) рассматриваются как альтернативные варианты для коррекции миопии высокой степени на тонкой роговице. При выборе методики необходим тщательный отбор пациентов с учетом их клинических и физиологических особенностей глаза, а также профессиональной деятельности. Важным критерием при отборе пациентов является диаметр зрачка. Так как у близоруких людей в мезопических условиях диаметр зрачка может достигать 6 мм и более, то это может ограничивать хирургов в использовании метода имплантации кольца MyoRing из-за попадания края кольца в оптическую зону и возникающих, в этом случае, оптических аберраций, что приводит к возникновению бликов и проблемам ночного зрения, при этом ухудшая качество жизни пациентов. Это особенно важно учитывать при рекомендации данной методики пациентам с профессиональной деятельностью в вечернее время суток (например, профессиональные водители).
В связи с этим применение дифференцированного подхода к выбору методов коррекции миопии высокой степени на тонкой роговице с помощью имплантации кольца MyoRing и отрицательной факичной ИОЛ является актуальной задачей.
Известны способы коррекции миопии высокой степени: имплантация кольца MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с помощью микрокератома PocketMaker (DIOPTEX GmbH, Linz, Austria) (Daxer A. MyoRing treatment of myopia. J. Optom. 2017; 10(3): 194-198), имплантация кольца MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с помощью фемтосекундного лазера (Куликова И.Л., Васильева Л.И. Опыт применения миорингов в коррекции миопии высокой степени у пациентов с тонкой роговицей // Практическая медицина. - 2017. - №. 9(110). - С. 46-49), имплантация отрицательной факичной ИОЛ (Torun N, Bertelmann Е, Klamann МК, MaierAK. Posterior chamber phakic intraocular lens to correct myopia: long-term follow-up. J Cataract Refract Surg. 2013; 39(7):1023-1028).
Недостатком данных методов является отсутствие дифференцированных показаний к выбору метода коррекции миопии высокой степени на тонкой роговице с учетом получаемого после операции качества зрения, обусловленного индуцированными аберрациями высшего порядка.
Задачей изобретения является разработка способа определения дифференцированных показаний к выбору метода коррекции миопии высокой степени у пациентов с тонкой роговицей, основанной на определении диаметра зрачка в мезопических условиях, наиболее значимо влияющих на качество зрения пациентов, так как это условия плохой освещенности, по сравнению фотопическими условиями.
Техническим результатом изобретения является достижение высокого качества зрения и улучшение качества жизни пациентов с миопией после рефракционной операции.
Технический результат достигается тем, что в способе определения показаний к выбору метода коррекции миопии высокой степени у пациентов с тонкой роговицей, включающем имплантацию кольца MyoRing в интрастромальный карман с применением фемтосекундного лазера или имплантацию отрицательной факичной ИОЛ, при диаметре зрачка в мезопических условиях до 6,0 мм выполняют имплантацию кольца MyoRing с применением фемтосекундного лазера, а от 6,0 мм и более - имплантацию отрицательной факичной ИОЛ.
В способе определения показаний к выбору метода коррекции миопии высокой степени у пациентов с тонкой роговицей проводится их комплексное предоперационное обследование, включающее: визометрию с опеределением некорригированной (НКОЗ) и корригированной остроты зрения (КОЗ), биомикроскопию, рефрактокератометрию, кератотопографию на сканирующем проекционном топографе, измерение размера зрачка в мезопических условиях, аберрометрию, определение качества зрения.
Способ лечения, согласно изобретению, осуществляется следующим образом. Измерение диаметра зрачка и аберраций волнового фронта всем пациентам проводили с помощью аберрометра L80 Wave+ (Франция). Исследование выполнялось в условиях темновой адаптации. Прибор анализирует волновой фронт исходящего и отраженного лучей, обнаруживая разницу между ними. Отличие волновых фронтов указывает на наличие аберраций, позволяет с высокой точностью определить их вид и выраженность, а также наиболее точно определяет диаметр зрачка в мезопических условиях, что позволяет хирургу выбрать более оптимальный метод коррекции миопии. Определение пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) проводилось с помощью автоматизированного тестера контрастного зрения Takagi CGT-1000 (Япония) в режиме пониженного контраста (Light of) и режиме засветки (Light on) на низких (6,3 цикл/град), средних (4,0-1,6 цикл/град) и высоких (1,0-0,7 цикл/град) частотах. Обследование проводилось монокулярно с полной очковой коррекцией с расстояния 350 мм, тестовое изображение мишени представлялось 9 раз в каждом режиме, диаметр мишени составлял 48,5; 30,6; 19,3; 12,2; 7,7 мм. Для шести исследуемых частот на 12 уровнях контрастного порога значения углового размера мишени составляли 6,3 (низкие частоты), 4,0, 2,5,1,6 (средние частоты), 1,0, 0,7 (высокие частоты) градусов, интервал мерцания мишени - 2 сек., время экспозиции мишени - 0,2 сек. Результаты исследования графически выводились в виде кривой контрастной чувствительности в мезопических и фотопических условиях. Показатели контрастной чувствительности вычислялись по формуле: ПКЧ = 1/контрастный порог и выражались в логарифмических единицах.
Результаты данного метода лечения были подтверждены клиническими методами исследования (визометрия, рефрактометрия, офтальмометрия, биомикроскопия и др.), определением диаметра зрачка и аберраций в мезопических условиях на аберрометре (L80 Wave+, Франция), качества зрения на автоматизированном тестере контрастного зрения Takagi CGT-1000 (Япония).
По данному способу с дифференцированным подходом к назначению операций прооперировано 37 пациентов по технологии интрастромальной имплантации кольца MyoRing и 58 пациентов методом имплантации отрицательной факичной интраокулярной линзы (ФИОЛ).
Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациент К., 33 лет. Диагноз: OU - Миопия высокой степени, сложный миопичекий астигматизм. Амблиопия слабой степени. Анизометропия. Острота зрения OD=0,02 sph (-) 9,0, cyl (-) 2,0 ах 175°=0,5; OS=0,05 sph (-) 4,0, cyl (-) 3,5 ax 170°=0,6 Рефрактометрия OD sph (-) 9,25 cyl (-) 3,25 ax 177°; OS sph (-) 3,75 cyl (-) 4,0 ax 170°. Кератометрия OD 42,5 × 45,25 ax 178°, OS 41,75 × 45,75 ax 173°. По данным ORA OD: CH составил 9,2 мм. рт.ст., CRF - 9,5 мм. рт.ст. Минимальная толщина роговицы в центре по данным пахиметрической карты на OCT Visante составила 477 мкм. По данным компьютерной кератотопографии на Тотеу-4 и анализе элевационных карт на аппарате Pentacam на обоих глазах отсутствовали данные за кератэктазию. Диаметр зрачка в мезопических условиях -5,5 мм. По данным волнового фронта аберрации высших порядков (АВП) составили: Trefoil вертикальный (Z3/-3) 0,04 мкм, горизонтальный (Z3/+3) 0,03 мкм, Coma вертикальная (Z3/-1) 0,09 мкм, горизонтальная (Z3/+1) 0,5 мкм и S/Ab (Z4/0) 0,13 мкм. Контрастная чувствительность в фотопических условиях на низких частотах (6,3 цикл/град) составила 1,09 лог/ед., на средних (4,0 цикл/град) - 0,95 лог/ед., (2,5 цикл/град) - 0,63 лог/ед., (1,6 цикл/град) - 0,49 лог/ед.), на высоких (1,0 цикл/град) - 0,34 лог/ед., (0,7 цикл/град) - 0 лог/ед, в мезопических условиях на низких частотах (6,3 цикл/град) - 1,09 лог/ед., на средних (4,0 цикл/град) - 0,95 лог/ед., (2,5 цикл/град) - 0,79 лог/ед., (1,6 цикл/град) - 0,49 лог/ед., на высоких (1,0 цикл/град) - 0,34 лог/ед., (0,7 цикл/град) - 0 лог/ед. Пациенту была выполнена - интрастромальная имплантация кольца MyoRing. Операцию проводили под местной инсталляционной анестезией (инокаин 0,4%) в 2 этапа. I этапом формировали роговичный карман диаметром 9,0 мм на глубине 80% (380 мкм) от исходной толщины роговицы с целью возможной докоррекции в последующем, с помощью фемтосекундного лазера «ФемтоВизум» 1МГц (Троицк, Россия). II этапом в сформированный карман специальным пинцетом вводили кольцо MyoRing с внутренним диаметром 5,0 мм, шириной 0,5 мм и высотой 280 мкм. Центрацию кольца проводили относительно зрительной оси глаза пациента. При выписке острота зрения OD 0,2 sph +0,5 D cyl -1,0D ах 27°=0,5. Рефрактометрия sph +1,0 D cyl -1,25D ax 90°. Кератометрия ax 21° 36,5×38,25D. Через 6 месяцев острота зрения OD 0,2 sph -1,25 D cyl -1,0D ax 35°=0,5. Рефрактометрия sph +1,0 D cyl -1,25D ax 36°. Кератометрия ax 22° 37,0×38,25D. CH составил 12,1 мм. рт.ст., CRF - 9,9 мм. рт.ст. Кольцо MyoRing находилось в правильном положении в глубоких слоях стромы, согласно расчетной глубине, что подтверждалось данными оптической когерентной томографии. По данным волнового фронта через 6 месяцев отмечалось увеличение аберраций высших порядков (АВП) в мезопических условиях: Trefoil вертикального (Z3/-3) на 0,02 мкм, горизонтального (Z3/+3) на 0,06 мкм, Coma вертикальной (Z3/-1) на 0,13 мкм, S/Ab (Z4/0) на 0,01 мкм, а также выявлена тенденция к снижению Coma горизонтальной (Z3/+1) на 0,39 мкм. Анализ результатов ПКЧ через 6 месяцев после операции показал улучшение качества зрения на низких (6,3 цикл/ град) и средних (4,0-1,6 цикл/град) частотах в фотопических и незначительное увеличение на низких частотах в мезопических условиях. Несмотря на незначительное увеличение АВП пациент не предъявлял жалобы на блики в вечернее время суток и не испытывал трудности при управлении автомобилем в ночное время.
Пример 2. Пациент П., 24 г. Диагноз: OU - Миопия высокой степени, сложный миопичекий астигматизм. Амблиопия слабой степени. Острота зрения OD=0,02 sph (-) 10,5, cyl (-) 1,0 ах 96°=0,6; OS=0,04 sph (-) 7,5, cyl (-) 1,0 ax 30°=0,5. Рефрактометрия OD sph (-) 11,5 cyl (-) 1,5 ax 93°; OS sph (-) 7,5 cyl (-) 1,0 ax 41°. Кератометрия OD 45,0×45,5 ax 155°; OS 44,5×45,75 ax 31°. По данным ORA OD: CH составил 9,8 мм. рт.ст., CRF - 9,7 мм. рт.ст, OS: CH - 9,1 мм. рт.ст., CRF - 9,0 мм. рт.ст Минимальная толщина роговицы в центре по данным пахиметрической карты на OCT Visante составила OD: 493 мкм, OS 480 мкм. По данным компьютерной кератотопографии на Тотеу-4 и анализе элевационных карт на аппарате Pentacam на обоих глазах отсутствовали данные за кератэктазию. Диаметр зрачка в мезопических условиях правого глаза-6,5 мм, левого - 6,4 мм. По данным волнового фронта аберрации высших порядков (АВП) OD составили: Trefoil вертикальный (Z3/-3) 0,26 мкм, горизонтальный (Z3/+3) 0,06 мкм, Coma вертикальная (Z3/-1) 0,7 мкм, горизонтальная (Z3/+1) 0,15 мкм и S/Ab (Z4/0) 0,19 мкм. OS: Trefoil вертикальный (Z3/-3) 0,12 мкм, горизонтальный (Z3/+3) 0,39 мкм, Coma вертикальная (Z3/-1) 0,15 мкм, горизонтальная (Z3/+1) 0,03 мкм и S/Ab (Z4/0) 0,16 мкм. Контрастная чувствительность OD в фотопических условиях на низких частотах (6,3 цикл/град) составила 0,16 лог/ед., на средних (4,0 цикл/град) - 0,16 лог/ед., (2,5 цикл/град) - 0,23 лог/ед., (1,6 цикл/град) - 0,32 лог/ед.), на высоких (1,0 цикл/град) - 0 лог/ед., (0,7 цикл/град) - 0 лог/ед, в мезопических условиях на низких частотах (6,3 цикл/град) - 0,03 лог/ед., на средних (4,0 цикл/град) - 0,08 лог/ед., (2,5 цикл/град) - 0,16 лог/ед., (1,6 цикл/град) - 0,23 лог/ед., на высоких (1,0 цикл/град) - 0 лог/ед., (0,7 цикл/град) - 0 лог/ед. Контрастная чувствительность OS в фотопических условиях на низких частотах (6,3 цикл/град) составила 0,11 лог/ед., на средних (4,0 цикл/град) - 0,06 лог/ед., (2,5 цикл/град) - 0,11 лог/ед., (1,6 цикл/град) - 0,16 лог/ед.), на высоких (1,0 цикл/град) - 0,32 лог/ед., (0,7 цикл/град) - 0 лог/ед, в мезопических условиях на низких частотах (6,3 цикл/град) - 0,11 лог/ед., на средних (4,0 цикл/град) - 0,06 лог/ед., (2,5 цикл/град) - 0,11 лог/ед., (1,6 цикл/град) - 0,16 лог/ед., на высоких (1,0 цикл/град) - 0,32 лог/ед., (0,7 цикл/град) - 0,45 лог/ед. Пациенту была выполнена на обоих глазах имплантация заднекамерной факичной ИОЛ по стандартной методике через роговичный тоннельный разрез 2,2 мм.
При выписке острота зрения OD без коррекции составила 0,8, OS OS=0,7 sph (-) 0,75=0,9. Рефрактометрия OD sph - 0,75 D cyl -0,25D ax 69°, OS sph - 0,75 D cyl -0,75D ax 35°. Кератометрия OD ax 42° 44,5×45,5D, OS ax 39° 44,5×44,75D. Через 6 месяцев острота зрения OD без коррекции 0,6, OS 0,5 sph -1,0 D cyl -0,5D ax 36°=0,6. Рефрактометрия OD sph+0,25 D cyl -0,5 D ax 124°, OS sph -1,5 D cyl -0,75 D ax 25°. Кератометрия OD ax 53° 45,0×45,75D, OS ax 36° 44,75×45,75D. CH OD составил 10,2 мм. рт.ст., CRF - 9,3 мм. рт.ст., OS- 9,7 и 8,6 мм. рт.ст соответственно. Кольцо MyoRing находилось в правильном положении в глубоких слоях стромы, согласно расчетной глубине, что подтверждалось данными оптической когерентной томографии. По данным волнового фронта АВП через 6 месяцев после операции на OD составили: Trefoil вертикальный (Z3/-3) 0,33 мкм, горизонтальный (Z3/+3) 0,13 мкм, Coma вертикальная (Z3/-1) 0,56 мкм, Coma горизонтальная (Z3/+1) на 0,23 мкм, S/Ab (Z4/0) 0,15 мкм; OS: Trefoil вертикальный (Z3/-3) 0,03 мкм, горизонтальный (Z3/+3) 0,06 мкм, Coma вертикальная (Z3/-1) 0,05 мкм, Coma горизонтальная (Z3/+1) на 0,07 мкм, S/Ab (Z4/0) 0,08 мкм. Контрастная чувствительность OD в фотопических условиях на низких частотах (6,3 цикл/град) составила 0 лог/ед., на средних (4,0 цикл/град) - 0,23 лог/ед., (2,5 цикл/град) - 0,32 лог/ед., (1,6 цикл/град) - 0,32 лог/ед., на высоких (1,0 цикл/град) - 0 лог/ед., (0,7 цикл/град) - 0 лог/ед, в мезопических условиях на низких частотах (6,3 цикл/град) - 0,11 лог/ед, на средних (4,0 цикл/град) - 0,16 лог/ед, (2,5 цикл/град) - 0,16 лог/ед, (1,6 цикл/град) - 0,32 лог/ед, на высоких (1,0 цикл/град) - 0 лог/ед., (0,7 цикл/град) - 0 лог/ед. Контрастная чувствительность OS в фотопических условиях на низких частотах (6,3 цикл/град) составила 0,08 лог/ед, на средних (4,0 цикл/град) - 0,08 лог/ед, (2,5 цикл/град) - 0,45 лог/ед., (1,6 цикл/град) - 0,45 лог/ед, на высоких (1,0 цикл/град) - 0,32 лог/ед, (0,7 цикл/град) - 0 лог/ед, в мезопических условиях на низких частотах (6,3 цикл/град) - 0,11 лог/ед, на средних (4,0 цикл/град) -0,11 лог/ед, (2,5 цикл/град) - 0,23 лог/ед, (1,6 цикл/град) - 0,23 лог/ед, на высоких (1,0 цикл/град) - 0,45 лог/ед, (0,7 цикл/град) - 0 лог/ед.
Через 6 месяцев на OD отмечалось незначительное увеличение аберраций высших порядков (НОА) в мезопических условиях: Trefoil вертикального (Z3/-3) на 0,07 мкм, горизонтального (Z3/+3) на 1,07 мкм, Coma вертикальной (Z3/-1) на 0,14 мкм, Coma горизонтальной (Z3/+1) на 0,08 мкм, S/Ab (Z4/0) на 0,14 мкм; на OS выявлена тенденция к снижению: Trefoil вертикального (Z3/-3) на 0,09 мкм, горизонтального (Z3/+3) на 0,33 мкм, Coma вертикальной (Z3/-1) на 0,1 мкм, S/Ab (Z4/0) на 0,08 мкм и незначительное увеличение Coma горизонтальной (Z3/+1) на 0,04 мкм. Несмотря на незначительное увеличение АВП пациент не предъявлял жалобы на блики в вечернее время суток и был доволен результатами операции.
Анализ результатов ПКЧ через 6 месяцев после операции на OD показал: качество зрения не изменилось на низких (6,3 цикл/ град), средних (4,0-1,6 цикл/град) и высоких (1,0-0,7 цикл/град) частотах в фотопических и на высоких частотах в мезопических условиях, незначительное снижение на низких и средних частотах в мезопических условиях; на OS в фотопических условиях: улучшение качества зрения на низких частотах, незначительное снижение на низких и средних частотах, на высоких частотах качество зрения не изменилось; в мезопических условиях: качество зрения не изменилось на низких частотах, а также отмечалось незначительное снижение контрастной чувствительности на средних и высоких частотах.