Способ ИАГ-лазерной рефистулизации при блокаде внутренней фистулы после синустрабекулэктомии у детей с постувеальной глаукомой
METHOD FOR YAG-LASER REFISTULATION IN CASE OF BLOCKED INTERNAL FISTULA AFTER SINUS TRABECULECTOMY IN CHILDREN WITH POSTUVEAL GLAUCOMA

Предлагаемое изобретение относится к детской офтальмологии и предназначено для ИАГ-лазерной рефистулизации при блокаде внутренней фистулы после синустрабекулэктомии (СТЭ) у детей с постувеальной глаукомой (ПУГ). Несмотря на значительные достижения в лечении увеитов у детей, ПУГ до настоящего времени остается одной из причин слепоты и слабовидения. Частота ПУГ при увеитах детского возраста, по данным разных авторов, составляет от 14 до 47% (Heinz С., Koch J.M., Zurek-Imhoff В., Heiligenhaus A. Prevalence of uveitic secondary glaucoma and success of nonsurgical treatment in adults and children in a tertiary referral center. Ocul. Immunol. Inflamm. 2009; 17(4): 243-8).
Согласно результатам наших исследований у детей преобладает комбинированная пре- и трабекулярная ретенция оттоку (Катаргина Л.А., Хватова А.В. Эндогенные увеиты у детей и подростков. М.: Медицина, 2000. 320 с.).
При данных формах ПУГ на первом этапе проводят медикаментозную гипотензивнуюя терапию, однако стойкая нормализация ВГД наблюдается лишь у трети детей (Денисова Е.В. Осложнения энтеровирусных увеитов, клиника и патогенез. Дисс. … канд. мед. наук. М., 1999. 230 с.; Heinz С., Koch J.M., Zurek-Imhoff В., Heiligenhaus A. Prevalence of uveitic secondary glaucoma and success of nonsurgical treatment in adults and children in a tertiary referral center. Ocul. Immunol. Inflamm. 2009; 17(4): 243-8).
Некомпенсация глаукомы на максимальном гипотензивном режиме является показанием к хирургическому лечению. При этом у пациентов с открытоугольными и "передними" закрытоугольными формами ПУГ операцией выбора является СТЭ, целью которой является создание нового пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) в субконъюнктивальное пространство.
Однако СТЭ при ПУГ глаукоме, особенно в детском и молодом возрасте, отличается от хирургического лечения глауком другой этиологии более низкой эффективностью из-за заращения созданных путей оттока ВГЖ (Shimizu A., Maruyama K., Yokoyama Y. et al. Characteristics of uveitic glaucoma and evaluation of its surgical treatment. Clin Ophthalmol. 2014; 8:2383-9).
Одной из причин неэффективности выполненной СТЭ является ранняя (на 1-7 сутки после операции) блокада созданной внутренней фистулы корнем радужки, экссудатом и проч.
Инструментальное устранение блокады внутренней фистулы при ПУГ является травматичным, чревато высоким риском обострения увеита, появления экссудации, геморрагических осложнений и почти гарантированным повторным рубцеванием освобожденной от сращений фистулы, поэтому практически не проводится.
Известна лазерная рефистулизация (восстановление просвета внутренней фистулы с помощью лазерного воздействия), которая является значительно менее травматичной, так как проводится без вскрытия глазного яблока, хотя как и инструментальная чревата геморрагическим синдромом и риском рецидива спаечного процесса в зоне воздействия (Арестова Н.Н. Разработка системы ИАГ-лазерной оптико-реконструктивной хирургии переднего отдела глаза у детей. Дисс. … докт. мед. наук. М., 2009. С. 223).
Учитывая высокий риск обострения увеита после любых внутриглазных вмешательств, общепринято проводить повторные реконструктивные вмешательства (как инструментальные, так и лазерные) в отдаленные сроки после первой операции. Так, рефистулизацию при блоке внутренней фистулы обычно производят не ранее чем через 1-3 месяца после СТЭ (Сорокин Е.Л., Мамедов Н.Г., Егоров В.В. Причины подъема ВГД после антиглаукоматозных операций и возможности их устранения лазерными методами. Офтальмохирургия. 1995. №1. С. 24-30). Однако за этот период происходит формирование плотных сращений в просвете внутренней фистулы, требующих для рассечения больших энергетических режимов фокусированного излучения ИАГ-лазера. Использование больших энергетических режимов фокусированного излучения ИАГ-лазера (до 300 импульсов с энергией импульса до 12-15,0 мДж) может привести к повреждению пограничного поверхностного слоя радужки, что служит провокацией плоскостного спаечного процесса в зоне операции. Кроме того, блокада внутренней фистулы, даже частичная, ухудшает пассаж ВГЖ по вновь сформированным путям оттока, что может привести к вторичному рубцеванию в субсклеральном и субконъюнктивальном пространстве и, как результат, к неэффективности операции в целом. Установлено, что ИАГ-лазерная рефистулизация внутренней фистулы эффективна только у тщательно отобранных больных - со сформировавшейся фильтрационной подушкой и отсутствием плоскостных сращений в углу передней камеры (Oh Y., Katz L J. Indications and technique for reopening closed filtering blebs using the Nd:YAG laser - a review and case series. Ophthalmic Surg. 1993; 24(9): 617-22).
По нашим данным, у детей с врожденной глаукомой лазерная рефистулизация после СТЭ эффективна и минимально травматична. Гипотензивный эффект достигнут в 73% случаев в сроки 6 месяцев-15 лет после вмешательства при давности обтурации внутренней фистулы до 4,5 лет (в среднем 11,4±1,9 месяцев). Серьезных осложнений вмешательства не наблюдалось, а их суммарная частота была менее 15%. Однако установлено, что чем раньше после трабекулэктомии проводилась лазерная реконструкция внутренней фистулы, тем большим числом осложнений она сопровождалась (г=-0,728±0,054).
Вместе с тем, при ПУГ у детей вследствие повышенной склонности к пролиферативным процессам рубцевание сформированных путей оттока наблюдается с ранних сроков (менее 1 мес.) после операции, что требует проведения рефистулизации в ближайшие сроки после возникновения обтурации внутренней фистулы. Кроме того, при проведении лазерной рефистулизации небольшому числу детей с посттравматической или постувеальной глаукомой отмечена значительно более высокая частота осложнений, чем при врожденной глаукоме (р<0,05) (Арестова Н.Н. Разработка системы ИАГ-лазерной оптико-реконструктивной хирургии переднего отдела глаза у детей. Дисс. … докт. мед. наук. М., 2009). Это потребовало усовершенствования методики применительно к детям с ПУГ.
При ПУГ у детей лазерная рефистулизация пока не нашла широкого применения, что связано с опасностью осложнений, в первую очередь воспалительных, особенно при раннем вмешательстве и использовании больших энергетических режимов лазерного излучения, а также отсутствием детально отработанной технологии лазерного вмешательства с учетом особенностей ПУГ у детей.
За ближайший аналог принят способ того же назначения, который включает рассечение иридотрабекулярных сращений в области внутренней фистулы ИАГ лазером с энергией импульса от 2,2 до 8,5 мДж, число импульсов от 12 до 100 в зависимости от протяженности сращения, что позволяет освободить внутреннюю фистулу от сращений за 1-8 сеансов за 1-2 курса. Повторные курсы требуются при рецидиве сращений (Арестова Н.Н. Разработка системы ИАГ-лазерной оптико-реконструктивной хирургии переднего отдела глаза у детей. Дисс. … докт. мед. наук. М., 2009. С. 223).
Однако данный способ предполагает применение больших энергетических параметров фокусированного ИАГ-лазерного излучения, связанных с высоким риском постлазерного реактивного синдрома в виде воспалительной реакции, экссудации с последующей репролиферацией и рецидивом сращений. В то же время, особенностью реактивного постлазерного синдрома у детей является наибольшая чувствительность к лазерному воздействию радужки (в отличие от взрослых пациентов, у которых более чувствительна роговица), а также склонность к рецидивам сращений, заращению колобом (Арестова Н.Н. Разработка системы ИАГ-лазерной оптико-реконструктивной хирургии переднего отдела глаза у детей. Дисс. … докт. мед. наук. М., 2009, с. 262, 356-357, 439-440).
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является создание эффективного способа рефистулизации после СТЭ при ПУГ у детей.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является предупреждение полного рубцевания путей оттока и снижение интенсивности реактивного синдрома и соответственно риска осложнений с получением наиболее оптимальных реконструктивных результатов.
Технический результат достигается за счет проведения ИАГ-лазерного воздействия в ранние сроки после СТЭ - до формирования плотных сращений с помощью сочетания расфокусированного и фокусированного излучения ИАГ-лазера.
Необходимость раннего проведения рефистулизации обусловлена особенно высокой у детей с ПУГ склонностью к пролиферативным процессам с вторичным рубцеванием в субсклеральном и субконъюнктивальном пространстве в ранние сроки (2-3 недели) после СТЭ при отсутствии адекватного функционирования внутренней фистулы. Важно, что раннее устранение формирующихся сращений требует гораздо меньших энергетических параметров лазерного вмешательства, чем рассечение огрубевших сращений в поздние сроки, а значит, вызывает меньший реактивный синдром.
В то же время, лазерное вмешательство в ранние сроки после инструментальной операции, и особенно у пациентов с увеитом, связано с более высоким риском воспалительной реакции, что требует оптимизации энергетических параметров лазерного излучения для уменьшения выраженности постлазерного реактивного синдрома. Сочетание расфокусированного и фокусированного излучения в значительной мере уменьшает суммарную энергию лазерной операции, что существенно снижает интенсивность реактивного синдрома и соответственно риск осложнений.
У детей считаем принципиально противопоказанным протяженное рассечение ткани радужки вдоль длины профиля фистулы фокусированным лазерным излучением, т.к. это может привести к повреждению переднего пограничного слоя радужки (высокий риск рецидива сращений). Поэтому мы проводим в этой зоне воздействие расфокусированным лазерным излучением.
ИАГ-лазерная рефистулизация проведена 24 пациентам после СТЭ с ПУГ в возрасте от 6 до 15 лет в 27 глазах в сроки от 1 до 15 дней после операции. При этом полная блокада внутренней фистулы (преимущественно корнем радужки, реже - пигментом, экссудатом или сгустком крови) наблюдалась в 4 (14,8%) случаев, на протяжении от 1/2 до 2/3 - в 8 (29,6%), менее 1/2 - в 15 (55,6%). Освободить внутреннюю фистулу удалось у всех пациентов, для чего в большинстве (22; 81,5%) случаев потребовалась одна ИАГ-лазерная операция, реже - 2 (4; 14,8%) или 3 (1; 3,7%). В ходе дальнейшего наблюдения в сроки от 1 до 75 месяцев (в среднем - 26±3,8) у всех пациентов отмечена стойкая компенсация внутриглазного давления, из них у 20 (74,1%) без, у 7 (25,9%) - на фоне местной гипотензивной терапии.
Способ осуществляют следующим образом.
У ребенка с ПУГ после СТЭ и формированием полного или частичного блока внутренней фистулы корнем радужки, экссудатом, сгустком фибрина, крови или постэкссудативной фиброзной пленкой в ранние сроки (1-15 дней) проводят лазерную рефистулизацию с помощью неодимового ИАГ-лазера (например, с помощью установки "Visulas-YAG-Argon-II" или "Combi III компании "Carl Zeiss", Германия).
Используют сочетание расфокусированного и фокусированного излучения ИАГ-лазера. При этом сначала воздействуют ударной волной расфокусированного ИАГ-лазерного излучения на радужку, прилипшую к зоне внутренней фистулы - до устранения иридотрабекулярного контакта, удаляют экссудат с профиля внутренней фистулы (при энергии в импульсе и количестве импульсов преимущественно 1,0-2,0 мДж; всего 2-20 импульсов).
Воздействуют дополнительно на зону иридотрабекулярных сращений фокусированным излучением ИАГ-лазера (при энергии в импульсе и количестве импульсов преимущественно 1,5-5 мДж, 5-100 импульсов) - колобому радужки и внутреннюю фистулу освобождают от сращений с сохранением переднего пограничного слоя радужки.
После операции выполняют субконъюнктивальную инъекцию раствора дексаметазона (0,3-0,5 мл) и назначают инсталляциями одного из нестероидных противовоспалительных препаратов. Детям младше 5 лет и неконтактным детям более старшего возраста лазерное вмешательство проводят в состоянии наркоза.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Пациентка В.К., 11 лет, находилась на лечении в ФГБУ "МНИИ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России с диагнозом: оба глаза: увеит передний ревматоидный, частичная осложненная катаракта, вторичная некомпенсированная глаукома.
Ребенку проведена операция СТЭ левого глаза. На 3-й день после операции (после восстановления передней камеры) выявлены формирующиеся сращения радужки с внутренней фистулой, закрывающие 2/3 длины фистулы. Выполнена ИАГ-лазерная рефистулизация разработанным способом с помощью установки "Combi III" фирмы "Carl Zeiss" (Германия).
Под местной анестезией, с использованием контактной линзы Гольдмана ударной волной расфокусированного ИАГ-лазерного излучения радужка, прилипшая к зоне внутренней фистулы, отделена от фистулы (энергия импульса 1,9 мДж; количество импульсов 7).
В результате открылась вся зона внутренней фистулы, передняя поверхность которой покрыта тонким слоем полупрозрачного студневидного экссудата, который был легко удален ("сдут") ударной волной расфокусированного ИАГ-лазерного излучения (энергия импульса 1,8 мДж количество импульсов 5).
На 11 часах обнаружено сращение края ("ножки") послеоперационной базальной колобомы радужки с концом внутренней фистулы. Фокусированным излучением ИАГ-лазера (энергия импульса 2,9 мДж; количество импульсов 17) колобому радужки и внутреннюю фистулу освободили от сращений с сохранением переднего пограничного слоя радужки.
В результате вмешательства колобома радужки и внутренняя фистула полностью функционируют. При отсечении края послеоперационной колобомы радужки наблюдались две микрогеморрагии, которые сразу были остановлены компрессией линзой Гольдмана.
Каких-либо нежелательных явлений в послеоперационном периоде не наблюдалось. В дальнейшем рецидивов сращения не отмечено, сформировалась хорошая фильтрационная подушечка, ВГД в пределах нормы в течение 26 месяцев (срок наблюдения).
Пример 2.
Пациентка Б.Е., 8 лет, находилась на лечении в ФГБУ "МНИИ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России с диагнозом: оба глаза: увеит передний ревматоидный, частичная осложненная катаракта, вторичная глаукома, ОД - некомпенсированная, ОС - компенсированная.
Ребенку проведена операция СТЭ правого глаза. На 11-й день после операции (после восстановления передней камеры) выявлена полная блокада внутренней фистулы корнем радужки, по поводу которой выполнена ИАГ-лазерная рефистулизация разработанным способом на установке "Combi III" фирмы "Carl Zeiss" (Германия).
Под местной анестезией с использованием контактной линзы Гольдмана ударной волной расфокусированного ИАГ-лазерного излучения отделена радужка, прилипшая к зоне внутренней фистулы (энергия импульса 1,5 мДж; количество импульсов 11). В результате открылась вся зона внутренней фистулы, профиль ее оказался свободным. По краям открывшейся фистулы стали видны сращения краев ("ножек") послеоперационной базальной колобомы радужки с обоими концами внутренней фистулы.
Фокусированным излучением ИАГ-лазера (энергия импульса 2,9 мДж; количество импульсов 39) колобому радужки и внутреннюю фистулу освободили от сращений с сохранением переднего пограничного слоя радужки.
В результате вмешательства колобома радужки и внутренняя фистула функционируют. При отсечении краев послеоперационной колобомы радужки наблюдались микрогеморрагии, которые сразу были остановлены компрессией линзой Гольдмана.
Каких-либо послеоперационных осложнений ИАГ-лазерного вмешательства выявлено не было. В дальнейшем рецидивов сращения не наблюдалось, сформировалась хорошая фильтрационная подушечка, ВГД в пределах нормы в течение 64 месяцев (срок наблюдения).
Данные примеры иллюстрируют эффективность и малотравматичность разработанного способа ИАГ-лазерной рефистулизации, проведенной в ранние сроки после СТЭ. Данное вмешательство позволило избежать повышения ВГД, обусловленного блокадой внутренней фистулы, что обеспечило успех операции в целом.
Таким образом, предложенный способ позволяет эффективно и безопасно провести ИАГ-лазерную рефистулизацию при блокаде внутренней фистулы в ранние (1-15 день) сроки после СТЭ у детей с ПУГ, что является неотъемлемой составляющей успеха операции в целом и дает возможность получить стойкий гипотензивный эффект и сохранить зрительные функции.