Способ дифференциальной диагностики рецидивных плоскоклеточных опухолей полости рта с фиброзом и гиперкератозом
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF RECURRENT SQUAMOUS CELL TUMORS OF ORAL CAVITY WITH FIBROSIS AND HYPERKERATOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии.
Большинство опухолей полости рта и ротоглотки являются доброкачественными. Среди злокачественных новообразований преобладают опухоли плоскоклеточного строения, что составляет более 90% [2].
Методами выбора в диагностике опухолей ротовой полости и ротоглотки стали рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые применяются в диагностике как первичных опухолей, так и метастатического поражения лимфатических коллекторов шеи. Однако, эти методы лучевой диагностике относятся к дорогостоящим исследованиям. РКТ нельзя проводить пациентам с металлическими конструкциями и протезами. Специфичность МРТ и РКТ в отношении дифференциальной диагностики между опухолевой патологией и фиброзными изменениями остается низкой [3, 4].
В последние годы применение ультразвукового метода для визуализации опухолей полости рта и языка стало актуальным. В зарубежной литературе ультразвуковой метод стоит в одном ряду с РКТ и МРТ. Ультразвуковая компьютерная томография является наиболее доступным и простым методом в диагностике опухолей мягких тканей ротовой полости и челюстно-лицевой области [5, 7]. Этот способ выбран за прототип. В В-режиме она позволяет более детально исследовать поверхностные структуры. В последние 20 лет наиболее информативной методикой в визуализации опухоли языка и определении ее глубины инвазии (толщины) стала трансоральная методика УЗИ [8] (а также УЗИ методики с другими доступами [1]). Эта методика выполняется высокочастотными линейными датчиками в диапазоне частот от 4 до 14МГц. Датчик устанавливают на дорсальную поверхность языка и сканируют все доступные отделы. Непосредственный контакт датчика с поверхностью языка и опухоли дает максимальную информацию от ее структуре, контурах, границах, степени васкуляризации. Непременным условием для такого исследования является расположение опухоли в передних отделах языка, а также сохранение его подвижности и подвижности нижней челюсти. При расположении опухоли глубоко в задних отделах возможно применение интраоперационных линейных датчиков, имеющих небольшую площадь рабочей поверхности.
При трансоральном исследовании язык можно сканировать как в поперечной, так и в продольной плоскостях. Язык представляет собой мышечный орган. На ультразвуковых томограммах хорошо прослеживаются мышечные волокна языка, расположенные симметрично, по обе стороны от средней линии. Применение трансоральной методики УЗИ позволяет оценить взаимоотношение опухоли к средней линии языка, что имеет важное значение при выборе объема хирургического вмешательства при опухоли языка [9].
Диагностика фиброзных изменения у пациентов после хирургического и химиолучевого лечения плоскоклеточного рака головы и шеи остается актуальной проблемой, несмотря большой спектр возможных современных методов исследования. Фиброзные изменения могут завуалировать начало рецидива опухолевого заболевания, или наоборот, приводить к гипердиагностике, что в обоих случаях требует проведения многократных дорогостоящих контрольных исследований РКТ и МРТ, которые в свою очередь не всегда могут дать однозначный ответ. А также требует проведения многократных пункционных биопсий, так как у пациентов с фиброзными изменениями получение морфологического материала часто бывает затруднено. Это болезненная и травматичная процедура, особенно у пациентов, которым ранее проводилась лучевая терапия, у которых имеются грубые рубцы, дефицит и натяжение тканей в области послеоперационных рубцов.
Несмотря на высокую чувствительность ультразвукового метода, в В-режиме нет четких дифференциальных признаков между опухолью и гиперкератозом, опухолью и фиброзом. Полученные изображения гиперкератоза, опухоли и фиброза в В-режиме не имеют патогномичных признаков, присущих только одному из них. Диагноз устанавливается только при помощи биопсии.
Другая когорта больных - это пациенты с гиперкератозом, нуждающиеся в быстром дифференциальном диагнозе и получении адекватного лечения.
Задачей изобретения является расширение возможностей диагностики плоскоклеточных опухолей полости рта и языка с фиброзом и гиперкератозом.
Технический результат заключается в обеспечении дифференциальной диагностики между рецидивными плоскоклеточными опухолями полости рта и языка и фиброзом, между рецидивными плоскоклеточными опухолями и гиперкератозом при КУУЗИ, атравматичности исследования, отсутствия лучевой нагрузки на пациента, доступности, удешевления исследования.
Это достигается за счет того, что дополнительно проводят контрастное усиление, используя 2,4 мл эхоконтрастного препарата, и при отсутствии накопления контраста в новообразовании диагностируют фиброзные изменения и гиперкератоз, а при его наличии - рецидив плоскоклеточной опухоли полости рта и языка.
Появление контрастных веществ в ультразвуковой диагностике открыло множество возможностей в уточняющей и дифференциальной диагностике при заболеваниях печени, почек, поджелудочной и предстательной железы, мочевого пузыря, слюнных желез и т.д. Было описано успешное применение эхоконтрастных препаратов (ЭКП) при ультразвуковом исследовании послеоперационных свищей, фистул и дренажей. Paul S. Sidhu с соавт в обзорной статье за 2017 год показал существующие на сегодняшний день возможности ультразвукового исследования с контрастным усилением (КУУЗИ). Однако исследования с контрастированием опухолей плоскоклеточного строения и новообразований орофарингеальной области в доступной литературе не обнаружены [6]. Проведенные авторами УЗИ с контрастным усилением позволили достичь заявленного технического результата.
После окончания исследования благодаря программному обеспечению выстраивается динамический график изменения концентрации контраста в опухоли относительно окружающих тканей с течением времени и анализируются пики полученных кривых, важнейшими из которых является: время накопления контраста (wash-in), время пиковой концентрации контраста, время начала вымывания контраста (wash-out) (Табл. 1).
Из таблицы 1 видно, что основным дифференциально-диагностическим критерием между рецидивной опухолью языка и гиперкератозом и фиброзом были - накопление контраста в опухоли и полное отсутствие накопления контраста при гиперкератозе и фиброзе. Исследование проводилось на 31 пациенте, и результаты во всех случаях были подтверждены данными гистологического исследования.
При введении 2,4 мл контрастного препарата была достигнута оптимальная визуализация объекта исследования, при уменьшении дозы -снижались качество визуализации и информативность исследования. Увеличение дозы не приводило к объективному улучшению ультразвуковой картины. Применение половины дозы контрастного препарата приводит к снижению в 2 раза стоимости исследования, не ухудшая его качества (стоимость 1 ампулы контрастного препарата - 10 тыс. руб.).
Способ осуществляется следующим образом:
пациенту проводят ультразвуковое исследование в В-режиме (например, на ультразвуковых аппаратах: Siemens Acuson S2000 и Philips Affiniti 70, оснащенных необходимым программным обеспечением, позволяющим проводить УЗИ с контрастным усилением) с получением серошкального изображения опухоли, выбирая наиболее оптимальный доступ для визуализации, после выявления образования вводят контрастный препарат (ЭКП) (например, SonoVue (Bracco SpA, Milan, Italy) в объеме 2,4 мл, вводят болюсно через внутривенный катетер, установленный в периферическую (локтевую) вену. В момент введения ЭКП специалист ультразвуковой диагностики активирует запись исследования с помощью программного обеспечения, при котором начинается отсчет времени и записывается полученное изображение в режиме реального времени. Далее, после введения контрастного препарата, производят инъекцию 0,9% раствора натрия хлорида (физиологический раствор) в объеме 5-10 мл, промывая катетер. При контрастировании исследуют зону интереса на разделенном экране монитора в двух режимах - в В-режиме и режиме контрастирования. С момента внутривенного введения контраста стандартно в течение 3 мин. производят мониторинг и запись стадий накопления и вымывания контраста из исследуемого образования и при отсутствии накопления контраста в новообразовании диагностируют фиброзные изменения и гиперкератоз. Накопление контраста в новообразовании будет свидетельствовать о наличии рецидива опухоли.
Клинический пример N1. Пациент А., 43 года. Диагноз: рак языка T3N0M0, состояние после субтотальной резекции языка. Контрольный осмотр через 3 месяца после операции.
В В - режиме был возможен осмотр лишь из подчелюстного доступа. В области культи языка крайне нечетко определялось образование с размытым контуром, без сосудов в режиме энергетической допплерографии, судить о природе которого было крайне затруднительно. Яркое окрашивание образования в области культи языка при проведении КУУЗИ с 2,4 мл контрастного препарата (ЭКП) SonoVue (Bracco SpA, Milan, Italy) при одновременном мониторировании в 2-х режимах позволило сделать вывод о рецидиве заболевания.
Клинический пример N2. Пациентка В. 52 года, Диагноз: рак языка T1N0M0, состояние после лазерной резекции языка. Обратилась в клинику через 8 месяцев после операции с жалобами на плотное образование рядом с послеоперационным рубцом в области языка. В В-режиме при трансоральном исследовании в области уплотнения определяется гетерогенное образование пониженной эхогенности, судить о природе которого было затруднительно. При проведении КУУЗИ с 2,4 мл контрастного препарата (ЭКП) SonoVue (Bracco SpA, Milan, Italy) при одновременном мониторировании в 2-х режимах у пациентки отмечалось отсутствие накопления контраста в обе фазы на протяжении всего исследования, что дало основание предположить, что образование является гиперкератозом языка.
Клинический пример №3. Пациент С. 62 года. Диагноз: рак дна полости рта T2N1M0 состояние после иссечения опухоли дна полости рта и лимфодиссекции шеи справа. Обратился в клинику через 6 месяцев после хирургического лечения с жалобами на плотный тяж в области послеоперационного рубца в проекции дна полости рта. При проведении ультразвукового исследования в В-режиме этой области было выявлено гипоэхогенное образование без четких контуров, отличающееся от окружающих тканей своей гетерогенной структурой. Образование было крайне подозрительным на рецидив опухоли. При проведении КУУЗИ с 2,4 мл эхоконтрастного препарата (ЭКП) SonoVue (Bracco SpA, Milan, Italy) при одновременном мониторировании в 2-х режимах у пациента отмечалось отсутствие накопления контраста в обе фазы на протяжении всего исследования.
По предварительным данным, полученным по ультразвуковому исследованию с контрастным усилением, был предположен послеоперационный фиброз в области операции, что было подтверждено результатами биопсии данного образования.
Список литературы
1. Сравнение различных методик ультразвукового исследования в определении толщины опухоли языка / Аллахвердиева Г.Ф. [и др.] //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2018. - №2. - С. 75-85.
2. Brian М. Trotta, MD, Clinton S. Pease, MD, Jk John Rasamny, MD, Prashant Raghavan, MD, and Sugoto Mukherjee, MD. Oral Cavity and Oropharyngeal Squamous Cell Cancer: Key Imaging Findings for Staging and Treatment Planning. Neurologic/Head and Neck Imaging, March-April 2011, Volume 31, Issue 2.
3. Imaizumi A, Yoshino N, Yamada I, et al.. A potential pitfall of MR imaging for assessing mandibular invasion of squamous cell carcinoma in the oral cavity. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27(1): 114-122.
4. Brown JS, Kalavrezos N, D'Souza J, Lowe D, Magennis P, Woolgar JA. Factors that influence the method of mandibular resection in the management of oral squamous cell carcinoma. Br J Oral Maxillofac Surg 2002; 40(4): 275-284.
5. Shiga, K., Ogawa, Т., Sagai, S., Kato, K., & Kobayashi, T. (2007) Management of the patients with early stage oral tongue cancers. The Tohoku Journal of Experimental Medicine, Vol. 212, No. 4, (August 2007), pp. 389-396.
6. Paul S. Sidhu1, Vito Cantisani2, Christoph F. Dietrich3, Odd Helge Gilja4, Adrian Saftoiu5, Eva Bartels6, Michele Bertolotto7, Fabrizio Calliada8, Dirk- Clevert9, David Cosgrove10, Annamaria Deganello1, Mirko D'Onofrio11, Francesco Maria Drudi12, Simon Freeman13, Christopher Harvey14, Christian Jenssen15, Ernst-Michael Jung16, Andrea Sabine Klauser17, Nathalie Lassau18, Maria Franca Meloni19, Edward Leen20, Carlos Nicolau21, Christian Nolsoe22, Fabio Piscaglia23, Francesco Prada24, Helmut Prosch25, Maija Radzina26, Luca Savelli27, Hans-Peter Weskott28, Hessel Wijkstra29 - The EFSUMB Guidelines and Recommendations for the Clinical Practice of Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) in Non-Hepatic Applications: Update 2017 (Long Version), Ultraschall in Med 2018; 39: e2-e44.
7. О.M. Navarro, "Imaging of benign pediatric soft tissuetumors, "Seminars in Musculoskeletal Radiology, 2009, vol. 13, no. 3, pp. 196-209.
8. G. Mashkevich, J. Wang, J. Rawnsley, and G.S. Keller, "The utility of ultrasound in the evaluation of submental fullness in aging necks, "Archives of Facial Plastic Surgery, 2009, vol. 11, no. 4, pp. 240-245.
9. J. McKenna, A. Pabbies, J.R. Friesen, M.G. Sowa, T. Hayakawa, and P.D. Kerr, "Assessing flap perfusion: optical spectroscopy versus venous Doppler ultrasonography," Journal of Otolaryngology, 2009, vol. 38, no. 5, pp. 587-594.