УСТРОЙСТВО ДЛЯ ОСТАНОВКИ ПОСЛЕРОДОВОГО МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
DEVICE FOR ARREST OF POSTPARTUM HEMORRHAGE

Многие известные в прошлом способы отставлены: тампонада матки, обработка полости матки горячим раствором, жгут Момбурга, компрессорий Русмана, прибор Зерта (4), шов по Лосидской.
В 1902 г. Генкель предложил свои клеммы накладывать на параметрий, через боковые своды влагалища щипцами Мюзе до основания широких связок на 12-24 часа, а шейку матки низводили, для быстрой остановки маточного кровотечения, Лоренцен называл это «влагалищным прищемлением маточных артерий». Очевидно, кровоостанавливающее действие этого метода объясняется, с одной стороны, сжатием артерий, с другой - с перегибом их, получающимся в силу низведения матки. Артерии перегибаются под острым углом и становятся для кровяного тока непроходимыми (4).
Метод Генкеля нельзя назвать безопасным: не исключена возможность травмы сосудов, мочеточников, так как щипцы Мюзе имеют зубья, поэтому Е.И.Тиканадзе предложил применять «вагинальное прищемление маточных артерий посредством кишечных зажимов» (4).
Для усиления сокращений матки рекомендовалось применять и наложение 3-4-х абортцангов, известных, как наложение клемм по Н.С.Бакшееву. При этом одну ветвь располагают на внутренней поверхности шейки матки, вторую на наружной. Потягиванием рукояти зажимов матку смещают вниз. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавливание нисходящих ветвей способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги поочередно убирают (2), (3).
Л.П.Пироговский, рекомендует, вместо клемм и абортцангов, накладывать на шейку матки щипцы с полукруглой рабочей частью зажимов (5).
Общим недостатком для всех вышеперечисленных способов является их кровоостанавливающее воздействие на нисходящую, меньшую ветвь маточной артерии, в то время, когда большая ее часть восходящая ветвь, питающая матку, плацентарную площадку остается вне их досягаемости, а именно из матки и осуществляется послеродовое маточное кровотечение, чем и обуславливается незначительная их эффективность.
Известно и практическое требование трехэтапной помощи при оказании помощи при акушерском раннем послеродовом кровотечении - 1). ручное обследование полости матки; 2). кратковременное или долговременное пережатие аорты к позвоночнику по Шмиду, или Гентеру, Матвееву, клеммирование боковой стенки матки через боковой свод влагалища, 2-ой этап рассматривается, как подготовительный к операции при его неэффективности - приступали к 3-му: хирургической операции (1).
Одним из основных методов лечения кровотечений в акушерской практике до настоящего времени остается хирургический гемостаз.
Однако уже теперь предоставляется возможность рассмотреть альтернативы радикальным хирургическим способам остановки кровотечений в акушерстве (Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко А.М., Васильев С.А., 2001; A1-Nuaim, 2002; Dakri Y.N., 2001). Радикальные оперативные вмешательства, используемые при массивной акушерской кровопотере, имеют как медицинское, так и социальное значение, так как выполняя гистекэктомию - удаление матки, акушер лишает родильницу детородного органа, что пагубно влияет на рождаемость в стране в целом. Радикальные вмешательства дискредитируют в целом функцию тазового дна, вызывают нарушения системы «шейка матки - тело матки - яичники» в связи с неизбежными изменениями кровоснабжения, иннервации, лимфодренажа этих органов и развитием полигландулярных, полисистемных синдромов (Макаров О.В., Доброхотова Ю.О., 2000).
По данным зарубежной литературы беременным групп высокого риска по развитию кровопотери и при развившемся кровотечении помощь оказывается в условиях специализированных центров с привлечением всех современных технологий. Большая роль принадлежит применению малоинвазивных хирургических вмешательств в качестве альтернативы гистерэктомии: перевязка или эмболизация внутренних подвздошных артерий, баллонная тампонада, B-Lynch - методика интрамускулярного шва на матке (Bakri Y.N., 2001; Bouwmeester F.W., 2005; Hayman R.G., 2002; Hsu S., 2003; Japaraj R.P., 2003). Срочная лабораторная диагностика и применение рациональных программ интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии с учетом лабораторных данных в условиях редуцированного кровообращения при применении малоинвазивных нерадикальных оперативных вмешательств лежат в основе успеха органосохраняющей тактики (Bonnar J., 2000, Bouwmeester F.W., 2005, Condous G.S., 2003; E1-Refacy ТТ., 2003, Esler M.D., 2003; Muller-Berghaus G., 1999, Paul A. Henslcigh, 2002, Rizvi F., 2004).
Одним из наиболее распространенных консервативных методов механической остановки кровотечения при гипотонии матки на протяжении долгого времени считалась тампонада полости специально изготовленными марлевыми бинтами (тампонада матки по J.A.Duhrssen). Однако еще в 1972 году Бакшеев Н.С. установил, что в таких случаях кровотечение будет продолжаться и после тампонады матки, но врач его некоторое время не видит. Вначале создается впечатление отсутствия кровотечения, что нередко задерживает или даже останавливает переход к более радикальным мероприятиям по остановке кровотечений. Когда же появляется кровотечение через тампон, становится очевидным, что упущено время для спасения больной. Поэтому автор называет этот метод но только бесполезным, но и вредным.
Идея замены марлевого тампона резиновым баллоном не нова. Еще в 1855 году Scanzoni предложил для остановки кровотечения вводить в полость матки резиновый шар, который заполнялся воздухом или водой. По мнению автора, введение баллона прекращало видимое кровотечение, хотя сдавливания сосудов матки не происходило, и родильница погибали от внутреннего (внутриматочного) кровотечения. Chassagny в 1880 году опубликовал работу, в которой предлагал вводить сдвоенный баллон в матку и во влагалище, считая, что такой метод является более эффективным, чем введение одного баллона в матку. S.Drinhausen в 1896 году указывает на применение полого баллона, который вводили в полость матки при атоническом кровотечении и раздували его воздухом или жидкостью. Такой баллон в силу своей эластичности облегает внутреннюю поверхность матки и сдавливает сосуды области плацентарного ложа. Holtz в 1951 году предложил для внутриматочной тампонады баллон из специальной резины, который после введения в матку заполняется воздухом. Следует отметить, что заполнение баллона воздухом (даже кислородом) вызывает большие опасения в смысле возможности возникновения воздушной эмболии при нарушении целостности баллона. Различные виды стерилизации баллонов также снижают их эластичность и повышают угрозу воздушной эмболии.
Отсутствие эластичных, легко растягивающихся и в то же время прочных материалов надолго отложило использование баллонной тампонады матки в качестве рутинного мероприятия при кровотечениях вплоть до 2003 года, когда были опубликованы результаты исследования, в котором применяли тампонаду матки с использованием презерватива и полой трубки, соединенной с ним, по которой его заполняли жидкостью. Sayeba Akhter и соавт. (2003) позиционировали данный метод как высокоэффективный.
Достоверно известно об использовании как специализированных в акушерстве баллонов (Bakri-balloon), так и о баллонах, заимствованных из других областей медицины (Rusch balloon catheter, Sengstaken-Blakemore tube). Однако достоверных данных о различии в их эффективности на сегодняшний день нет. Не существует также и единого мнения о показаниях, условиях и технике применения данного метода.
В августовском номере 2007 года журнала «Obstetric Gynecol Surv» Doumouchtsis SK и соавт. была представлена работа из Акушерско-гинекологической клиники им. Святого Георга, Лондонского Университета, где на основании обзора 396 публикаций дана сравнительная эффективность вышеназванных 4 методов. Остановить кровотечение удалось при использовании: артериальной эмболизации в 90,7% случаев, баллонной тампонады - в 84%, маточных компрессионных швов - в 91,7% и перевязки подвздошных артерий - в 84,6%.
Авторы статьи делают следующий вывод: полученные показатели эффективности не позволяют выделить какой-либо из методов, как лучший.
Наряду с баллонной тампонадой в последние годы разработано несколько новых, более простых и менее инвазивных методик борьбы с кровотечением в попытке уйти от большого хирургического вмешательства и сохранить детородную функцию (т.е. сохранить матку).
К ним относятся: перевязка маточных или внутренних подвздошных артерий, чрезкожная эмболизация маточных артерий, наложение маточных компрессионных швов.
Рассматривая комплексное применение нескольких методик остановки кровотечения, нельзя не отметить публикации, посвященные наложению компрессионных швов па матку одновременно с баллонной тампонадой при тяжелых маточных атониях. Nelson WL, O'Brien JM (2007) образно называют эту методику "маточным сэндвичем", a Danso D и соавт. (2002) оценивают как триумф над массивным послеродовым кровотечением.
Однако все указанные способы хирургической остановки кровотечения обладают общими недостатками и среди них: отсутствие возможности быстрого, а значит и своевременного их осуществления - все хирургические способы требуют времени для пред- и интраоперационного анестезиологического пособия, то есть - дачи наркоза; все хирургические способы требуют времени для развертывания операционной - подготовка рук операционной медсестры, доставание хирургического инструментария, шовного материала, салфеток; транспортировка родильницы в операционную, ее предоперационная подготовка и ее операционного поля; обработка рук хирурга; все хирургические способы осуществляются трансабдоминальным доступом, то есть посредством разреза передней брюшной стенки и подходом собственно к месту операции - к матке, на что теряется время, к тому же еще и приводит к увеличению кровопотери: к той, что уже имеется у родильницы акушерской кровопотере, прибавляется еще и хирургическая; все хирургические способы требуют, как минимум участия двух врачей акушеров-гинекологов, один из которых обладает навыками указанного объема операций;
выполнение же перевязки маточных или внутренних подвздошных артерий, чрезкожная эмболизация маточных артерий и вовсе требуют присутствия на операции сосудистого хирурга, прибытие которого в операционную может занять порой более 30, а то и более 60 минут (в условиях мегаполиса), а в мелких, отдаленных больницах его может не быть и вовсе; все хирургические способы исключают их выполнение в отдаленных, мало оборудованных медучреждениях и исключают возможность немедленной транспортировки родильницы в необходимое медучреждение, тут же.
Между тем, практическая реализация большинства из них по целому ряду причин представляет значительные трудности и не удовлетворяет условию: «быстрота и безотлагательность».
И поскольку, только баллонная тампонада при аналогичной эффективности является наименее инвазивной и наиболее быстрой и простой в исполнении, логично сделать именно ее первым шагом в лечении кровотечения, когда нет эффекта от введения утеротонических (сокращающих матку) медикаментозных средств, а травмы родовых путей и задержка частей последа исключены.
Поэтому именно баллонная тампонада матки может быть выбрана прототипом и способа, и устройства заявляемого изобретения. Известны способ и устройство: «Способ остановки маточного кровотечения и устройство для остановки маточного кровотечения» по Заявке: 2007136010/14, 01.10.2007, (патент RU 2347589 С1) (7); «Устройство для внутриматочной баллонной тампонады (варианты)» (патент RU №66665 U1 на полезную модель) (8) и «Устройство для управляемой баллонной тампонады матки (УБТ)» - Устройство для УБТ «ОПТИМИСС» регистрационное удостоверение № ФС 01262005/1765, комплект которого состоит из: 1) баллонного катетера; 2) резервуара емкостью 150 мл; 3) трубки; 4) клеммы. Каждая часть в отдельной стерильной упаковке и выпускается производителем: ООО «Гина Мед», официальный дистрибьютер ЗАО «Пентокрофт Фарма».
Однако и баллонная тампонада, как способ, как показывает практика, не обладает той «быстротой», простотой выполнения и эффективностью, которых требует массивное послеродовое кровотечение, и обладает недостатками, для проведения баллонной тампонады необходимо:
1. Время, а именно:
1.1 секунды для налаживания фиксатора штатива на высоту 40 см от кресла, для подвешивания к нему ее резервуара емкостью 150 мл;
1.2 секунды для открывания флакона с теплым раствором;
1.3 секунды для заполнения резервуара раствором;
1.4 секунды для введения баллона в матку;
1.5 секунды, минута для заполнения баллона жидкостью;
1.6 секунды, минуты для осуществления маточной компрессии использованием открытого контура и принципа сообщающихся сосудов устройства;
1.7 секунды, минуты для синхронного доливания раствора (до 250 - 350 мл) с оценкой достаточности объема доливаемой жидкости и появляющейся, или не появляющейся эффективности самого метода;
2. Для проведения баллонной тампонады необходимо присутствие, помощь хирургу еще и ассистента;
3. Для проведения баллонной тампонады необходимо постоянное удерживание осевой трубки баллонного катетера в матке пальцами руки акушера, что исключает его отлучку, для подготовки к операции, если УБТ окажется не эффективной (эффективность от 70% до 90%);
4. Для контроля безопасности и эффективности проведения баллонной тампонады, рекомендуется проведение ее под ультразвуковым контролем матки (УЗИ);
5. Крайне сомнительны возможности УБТ, для обеспечения возможности транспортировки родильницы санитарным транспортом, с введенным катетером, так как он просто выпадет, а сильное надавливание на его осевую трубку чревато осложнением прободения - перфорацией матки;
6. УБТ действует только на плацентарную площадку и стенки матки, но никак не воздействует на приток крови к ним, а ожидание оценки эффекта от воздействия УБД (до 30 мин) не исключает продолжения при этом (до 30% случаев) маточного кровотечения, пусть даже в несколько меньшей изначальной степени интенсивности, что и вынуждает приступать к радикальным, хирургическим способам остановки маточного кровотечения, а в случае применения предлагаемого нового метода - кровоток в маточных артериях, а соответственно, как следствие - и кровотечение с плацентарной площадки и стенок матки прекращается с первой минуты его применения, а окончательный его эффект может был» оценен и на 10-й, и на 20-й, и на 30-й минуте его использования (по показаниям в каждом конкретном случае), без дополнительной кровопотери во всех 100% случаев, т.к. при его осуществлении изначально достигается прекращение кровотока в маточных артериях, чего нет при УВТ, в любой ее модификации.
В качестве прототипа устройства для остановки маточного кровотечения может быть «Устройство для остановки маточного кровотечения», патент на изобретение СССР SU 1388000 от 15.04.88 г. (9), состоящего из рабочего элемента, к головке которого посредством вакуума присасывается внутренняя стенка матки, а зажим в виде усеченного конуса закреплен на стойках и установленного на рукояти. Шейку матки проводили в полость полого усеченного конуса зажима, который с помощью стоек продвигают навстречу матки и фиксируют стопорным винтом.
Главными недостатками которого являлись:
1. отсутствие механического сдавливающего воздействия на большую, верхнюю часть матки - именно массивно кровоточащую плацентарную поверхность матки;
2. отсутствие физического - холодного воздействия на матку и шейку матки;
3. отсутствие возможности пережатия крупных артериальных сосудов питающих именно тело матки - восходящих ветвей маточных артерий, кровотечение из которых и обусловливает массивную кровопотерю;
4. крайне сложные условия для его практического применение, особенно в условиях массивного маточного кровотечения;
5. отсутствие условий для одноразового использования устройства: устройство не одноразового использования.
РАСКРЫТИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Сущность способа остановки маточного кровотечения заключается в возможности обеспечения проведешь механического, неинвазивного, нехирургического, внеполостного, внебрюшного (то есть без разреза передней брюшной стенки), трансвагинального (то есть чрез влагалищный доступ), контронаправленного наружно-внутреннего инструментального поворота абдоминальной части тела матки и ее влагалищной части - шейки матки вокруг их продольной оси на заданный угол поворота, приводящего к сдавливанию окружающими тканями основных маточных сосудов с достижением прекращения кровотока в них, что гарантирует прекращение, остановку маточного кровотечения с удержанием достигнутого поворота матки и шейки на время, необходимое для осуществления физиологического процесса свертывания крови, обеспечивающего физиологическую остановку кровотечения, с одновременным вакуумно-аспирационным опорожнением полости матки и холодным воздействием на внутреннюю поверхность матки, приводящего к ответному рефлекторному спазму микрокапилляров стенки матки, что также уменьшает кровопотерю, но повышает благодаря холодовой гипотермии устойчивость мышцы матки и ее иннервации пребывающих в условиях гипоксии, обусловленной сдавливанием, пережатием кровоснабжающих ее сосудов; с визуальным индикаторным контролем касания к внутренней стенке дна матки, исключающего его перфорацию, и визуальным контролем количества и характера выделений из нее.
Задачей изобретения является повышение эффективности остановки послеродового маточного кровотечения и увеличите оперативных возможностей с сохранением матки за счет временного прекращения маточного кровотока без вхождения в брюшную полость путем проведения трансвагинального инструментального одновременного контронаправленного поворота тела и шейки матки и достижения пяти основных целей:
1. исключение трансабдоминального вхождения для поворота матки обеспечением трансвагинального доступа в полость матки, с возможностью вакуум-аспирационного опорожнения и раздельной фиксации тела матки и шейки матки;
2. обеспечение достижения инструментального наружно-внутреннего осевого поворота тела и шейки матки и его фиксация на необходимое время для реализации процессов свертывания крови с образованием микросгусков или разворачиванием операционной;
3. осуществление временного прекращения кровотока по ветвям маточных артерий с остановкой маточного кровотечения в течение максимально короткого времени - за 60 секунд;
4. холодовое воздействие на внутренние стенки послеродовой матки с вовлечением участия рефлекторных механизмов прекращения кровотечения;
5. предупреждение перфорации стенок матки сигнализацией о достижении устройством дна матки, обеспечение устройством визуального контроля за прекращением кровотечения с возможностью транспортировки пациентки с отдаленных мелких акушерских стационаров в крупные медицинские центры;
6. достигнуть остановки маточного кровотечения, равного по эффективности хирургической радикальной операции - гистерэктомии, но с сохранением матки, то есть с сохранением репродуктивной функции женщины без хирургического вмешательства, то есть с исключением операционной кровопотери.
Цель изобретения: улучшить исходы лечения послеродовых маточных гипотонических кровотечений, когда снижен ее тонус, то есть сохранена еще способность матки к сокращению, а также и при атонических маточных кровотечениях, когда отсутствует ее тонус и способность к сокращению; с сохранением ее репродуктивной, детородной функции.
Для осуществления этой цели и предлагается новый способ остановки маточного кровотечения и устройство для его осуществления, конструктивный и анатомо-физиологический подход в решении задачи которого и входило исключение недостатков всех известных хирургических способов и устройства для УБТ, в частности, так как в предлагаемом решении, в отличие от УТБ, не увеличивается объем кровоточащей поверхности полости матки а, напротив проводится максимальное сближение стенок матки с уменьшением кровоточащей поверхности с одновременным холодовым воздействием и с последующим раздельным противоположно направленным поворотом тела и шейки матки с закреплением достигнутого угла поворота на необходимое время для осуществления процесса свертывания крови (время физиологического процесса свертывания, образования сгустка, примерно 5 минут), чего не обнаружено ни в одном из известных.
Технический результат от использования изобретения состоит в обеспечении кровоостанавливающего эффекта, осуществляемого введением в полость матки полого двустенного фиксатора матки, между стенками которого герметично заключена охлажденная, до превращения в лед, вода, а аспирационный осевой канал соединяется с источником вакуумного разрежения, посредством которого происходит вакуум-аспирационное опорожнение полости матки благодаря выполнению в стенке фиксатора матки, с сохранением его герметичности, аспирационных отверстий, расположению которых соответствуют секаторные отверстия, выполненные в размещенном поверх фиксатора матки тонкостенном цилиндре, обладающем возможностью осуществлять возвратно-поступательные движения по верхней поверхности фиксатора тела матки, выполняющим тем самым роль гильотинного лезвия для измельчения, возможно застревающих в аспирационных отверстиях фиксатора матки сгустков крови или остатков тканей последа. После очищения стенок полости матки силой вакуумного разрежения в аспирационные отверстия фиксатора матки втягиваются находившиеся против них ткани внутренней стенки матки, что обеспечивает тем самим падежную фиксацию тела матки на ее фиксаторе и позволяет хирургу поворотом нерабочего наружного конца фиксатора матки произвести и необходимый осевой поворот тела матки на 90-180 градусов, чем достигается сдавливание, пережатие маточных артерий с прекращением кровотока в правой и левой восходящих ветвях маточных артерий размещающихся по центру боковых, реберных стенок матки, чем и достигается прекращение маточного послеродового кровотечения, а наличие льда в стенках фиксатора обеспечивает к тому же еще и холодовое воздействие на тело матки, что также способствует уменьшению капиллярного кровотечения из стенки матки и способствует ее сокращению. Соосное же размещение над наружной поверхностью нерабочего конца фиксатора матки еще и фиксатора шейки матки, обладающего возможностью как возвратно-поступательного движения, так и кругового движения с возможностью закрепления достигнутого поворота затвором, при выполнении фиксатора шейки матки, по тому же принципу, что и фиксатора матки - так же двустенным, с охлажденной до льда водой между стенками и аспирационными отверстиями, с сохранением герметичности и соединяющегося с источником вакуумного разрежения, позволяет производить фиксацию шейки матки в отверстиях фиксатора шейки матки с одновременных еще и холодовым воздействием на ее ткани и ее рецепторы и, главное осуществлять контрнаправленный (то есть противоположный по направлению поворота матки) одновременный поворот шейки матки, на 90-180 градусов, по отношению поворота тела матки, чем достигается сдавливание ветвей маточных артерий и прекращение кровотока в правой и левой нисходящих ветвях маточных артерий, анатомически проходящих по центру боковых, реберных стенок матки, так как именно в области перешейка, в месте условного разделения матки на ее абдоминальную часть, то есть собственно - тело матки к на ее влагалищную часть, то есть собственно - шейка матки и происходит разделение маточной артерии на восходящую - маточную ветвь и нисходящую - влагалищную ветвь, чем и достигается прекращение маточного послеродового кровотечения, а наличие льда в стенках фиксатора обеспечивает к тому же еще и холодовое воздействие на шейку матки, что также способствует уменьшению капиллярного кровотечения из шейки матки и способствует ее рефлекторному сокращению. Фиксирование контрнаправленного поворота тела и шейки матки в течение 8-10 минут не только прекращает маточное кровотечение, но и позволяет произойти процессам свертывания крови с образованием микросгустков, которые после освобождения матки от поворота не позволят возобновлению кровотечения. Известно, что водно-спиртовой раствор, содержащий 15% спирта (р-0,97 г/мл), кристаллизуется при -10,26 градусов по Цельсию. Выполнение впереди рабочего конца фиксатора матки полого, с эластичной сферической передней поверхностью индикатора, содержащего слабоспиртовой стерильный раствор, незамерзающий при охлаждении до
-10 градусов по Цельсию и соединенного посредством боковых индикаторных каналов фиксатора матки с резиновыми сигнальными микрошарами, размещенными на нерабочем конце фиксатора матки и расширяющимися при заполнении их перемещаемым слабоспиртовым раствором из индикатора при малейшем надавливании фиксатора на внутреннюю стенку дна матки, что информирует хирурга о прикосновении инструмента к внутренней поверхности задней стенки матки, чем и предупреждается такое грозное осложнение, как перфорация стенки матки и устраняет крайнюю необходимость использования УЗИ контроля за маткой при проведении операции.
Устройство для остановки маточных кровотечений относится к оперативному акушерству и гинекологии и состоит из фиксатора абдоминальной части тела матки, именуемого в дальнейшем как трубчатый корпус - 1, и фиксатора влагалищной части матки, то есть фиксатора шейки матки, в дальнейшем именуемого, как средство дополнительного удержания тканей - 2.
На фиг.1 представлен общий вид устройства в продольном разрезе, на фиг.2 - разрез А-А, на фиг.3 - разрез Б-Б, на фиг.4 - разрез В-В и на фиг.5 - разрез Г-Г.
Трубчатый корпус - 1 выполнен из прозрачной, прочной медицинской пластмассы в виде полой трубки длиной 30 см и наружным диаметром 25 мм, стенка рабочего конца которой на протяжении примерно 20 см выполнена тонкостенной, двухслойной, с толщиной каждого слоя примерно 0,5 мм и с расстояниями между слоями 5 мм, пространство между слоями которой заполнено стерильной дистиллированной водой на всем протяжении трубчатого корпуса 1 с обеспечением герметичности, а дистальный конец рабочего конца трубчатого корпуса 1 на протяжении 1 см выполнен в виде тонкостенной, двухслойной гофры 3, которой придают сжатое, «собранное» состояние в момент заполнения пространства между слоями рабочего конца трубчатого корпуса 1 водой с обеспечением герметичности и служащей в дальнейшем участком расширения охлаждаемой до замерзания, то сеть превращения в лед, стерильной воды в герметично закрытом пространстве рабочего конца трубчатого корпуса 1, в котором на протяжении 20 см, то есть на всем протяжении рабочего конца, через каждые примерно 15 мм, перпендикулярно осевой линии трубчатого корпуса 1, расположенными взаимно перпендикулярно, то есть друг против друга, выполнены вертикальные, с режущими кромками, аспирационные отверстия 4 диаметром 10 мм, с сохранением герметичности самой двухслойной стенки рабочего конца трубчатого корпуса 1 и служащими для вакуумной фиксации на трубчатом корпусе 1 тела матки, также проводить предварительное вакуумно-аспирационное опорожнение полости матки.
На всем протяжении трубчатого корпуса 1, за исключением переднего участка трубчатого корпуса 1, который выполнен в виде гофры 3, по его осевой линии выполнен аспирационный канал 5 диаметром примерно 15 мм, начинающийся на рабочем конце входным аспирационным отверстием 6, именуемым, в дальнейшем, как входное отверстие 6 и заканчивающийся выходным отверстием 7 на вершине штуцера 8, который выполнен диаметром, равным диаметру аспирационного канала 5 и длиной примерно 20 мм и размещенного соосно аспирационному каналу 5, как его продолжение.
1
2
Нерабочий конец трубчатого корпуса 1 на всем своем протяжении длиной 10 см выполнен толстостенным, с толщиной стенки примерно 5 мм в виде рукояти трубчатого корпуса 1, именуемой в дальнейшем как рукоять 9 цилиндрической формы, в толще верхней / стенки рукояти 9, по вертикальной срединной линии, над штуцером 8, выполнен длиной 3,5 см, шириной - 5 мм и высотой примерно 3 мм трапециевидный канал 10, в дальнейшем именуемый, как канал 10, в котором размещается трапециевидный затвор 11, в дальнейшем именуемый как затвор 11, с обеспечением затвору 11 возможности свободного осуществления возвратно-поступательного движения по каналу 10, с выступающей верхней стенкой верхней части затвора 11, примерно на 3 мм, в виде параллелепипеда упора 12, именуемого в дальнейшем как упор 12, выступающего, таким образом, над наружной поверхностью рукояти 9 на 3 мм и служащего для упора и фиксации заданного положения фиксатора средства дополнительного удержания тканей 2 на поверхности трубчатого корпуса 1, в части его рукояти 9 и ограничивающего края прорези длиной 3,5 см и шириной 5 мм трубчатого ножа 24, что позволяет трубчатому ножу 24 осуществлять только возвратно-поступательные движения над рукоятью 9 и исключает круговые движения трубчатого ножа 24 по окружности наружной поверхности рукояти 9.
На незначительном расстоянии, примерно 1 мм, справа от канала 10, по центру толщины стенки верхней половины рукояти 9, на всем ее протяжении, выполнен вводной канал 13, диаметром примерно 1-2 мм, с последующей герметизацией вводного канала 13 грибовидной резиновой заглушкой 14, размещаемой в его начальной части, и в дальнейшем именуемой, как заглушка 14, служащей к тому же еще и местом заполнения трубчатого корпуса 1 стерильной дистиллированной водой, путем прокола заглушки 14 иглой медицинского шприца, заполненного стерильной водой, с последующим ее введением через вводной канал 13 в герметически замкнутое пространство между слоями трубчатого корпуса 1, до его полного заполнения, за исключением пребывающей в сжатом состоянии в этот момент начальной части трубчатого корпуса 1, обозначенного как гофра 3, при вертикальном положении трубчатого корпуса 1; а по центру толщины стенки нижней половины рукояти 9, на всем ее протяжении, по срединной вертикальной линии выполнен выводной канал 15, диаметром также примерно 1-2 мм, с последующей герметизацией выводного канала 15 грибовидной резиновой заглушкой 16, размещаемой в его начальной части, и в дальнейшем именуемой как заглушка 16, служащей к тому же еще и местом освобождения трубчатого корпуса 1 от воздуха в момент его заполнения водой, путем прокола заглушки 16 стерильной иглой от медицинского шприца и ее пребыванием там, для «стравливания» воздуха, до полного заполнения трубчатого корпуса 1 стерильной водой. Во время заполнения трубчатого корпуса 1 водой корпусу придается вертикальное положение, нерабочим концом кверху.
Впереди гофры 3 размещается выполненный в виде полой полиэтиленовой части сферы, именуемой в дальнейшем как наконечник 17, с тонкостенной гибкой выпуклой передней частью и устойчивым к сгибанию круглым пластмассовым основанием 18, именуемом в дальнейшем как основание 18 толщиной примерно 1 мм и диаметром примерно 24 мм, а по концам горизонтальной срединной, горизонтальной линии основания 18 наконечника 17 выполнены по одному сквозному отверстию 19 диаметром 1 мм, над которыми с наружной стороны основания 18 выполнены полые, пластмассовые, несгибаемые, диаметром 1 мм и длиной примерно 17 мм опорно-погружные выступы 20, герметично помещаемые погружением на клею их вершин в приемные гнезда 21 индикаторных каналов 22, выполненных в виде тонких, диаметром 1 мм, пластмассовых трубок, размещенных посередине боковых стенок трубчатого корпуса 1, с их внутренней стороны, и открывающихся на задней поверхности нерабочего конца трубчатого корпуса 1, с соблюдением герметичности в резиновые сигнальные микрошары 23, пребывающих в «спавшемся» состоянии, а саму полость наконечника 17 с сохранением герметичности заполняют стерильным 15 градусным слабоспиртовым раствором, незамерзающим при охлаждении до (-) 10 градусов по Цельсию и при надавливании выступающей передней поверхности наконечника 17 на стенку дна матки, раствор из наконечника 17 перемещается по индикаторным каналам 22 в сигнальные микрошары 23 с приданием им шаровидной формы, то есть приобретение «спавшимися» микрошарами округлой формы, что и информирует визуально хирурга о прикасании инструмента к стенке дна матки.
Сверху трубчатого корпуса 1 с возможностью возвратно-поступательного движения выполнен трубчатый нож 24 в виде трубки толщиной примерно 0,5 мм и с внутренним диаметром до 0,5 мм больше наружного диаметра трубчатого корпуса 1 и будучи расположенным поверх трубчатого корпуса 1 с возможностью возвратно поступательного движения, а также благодаря выполненным в стенке трубчатого ножа 24 режущих отверстий 25 диаметром 10 мм, равных по диаметру вертикальным аспирационным отверстиям 4, выполненным также диаметром 10 мм и точно располагающимися над аспирационными отверстиями 4 трубчатого корпуса 1, таким образом, возвратно-поступательное перемещение трубчатого ножа 24 со с режущими отверстиями 25 над аспирационными отверстиями 4 образует своего рода гильотину для тканей, возможно «застревающих» в аспирационных отверстиях в момент аспирации и очистки матки, так как эти ткани могут быть легко срезанными тонкими краями трубчатого ножа 24, будучи надежно «зафиксированными» силой вакуума в аспирационных отверстиях 4 трубчатого корпуса 1, а сам эффект срезания напоминает работу канцелярских или секаторных ножниц, когда срезанию способствует размещаемая в дистальном конце трубчатого корпуса 1 пружина сжатия 26, располагающаяся на участке длиной примерно 1,5 см, которая и обеспечивает возврат в исходное положение трубчатого ножа 24 после «срезания», выполняемого за счет протягивания трубчатого ножа 24 по поверхности трубчатого корпуса 1 к его нерабочему концу на длину 1,5 см, равной расстоянию между аспирационными отверстиями 4, в сторону его нерабочего конца, со сжатием при этом пружины сжатия 26 загнутым во внутрь рабочего края трубчатого ножа 24 длиной примерно 3 мм с образованием загиба 27, выполняющего функцию своего рода ухвата для пружины сжатия 26, именуемого в дальнейшем как загиб 27, который и производит сжатие пружины сжатия 26 прижиманием ее к нерабочему концу трубчатого корпуса 1, осуществляемого при протягивании трубчатого ножа 24 выполненными на его нерабочем конце дугами 28, своего рода полукольцами выполненных разгибанием кнаружи участка нерабочего конца трубчатого ножа 24, который, к тому же, может осуществлять очистку, срезание тканей еще и при возвратном, обратном движении трубчатого ножа 24 за счет обратной тяги расправляющейся сжатой пружины сжатия 26, то есть находящейся на дистальной рабочей части трубчатого корпуса 1 пружины сжатия 26. Герметичность ничтожно малого расстояния между внутренней поверхностью средства дополнительного удержания тканей 2 и трубчатого ножа 24 обеспечивается выполнением резинового кольца герметизации 29, размещаемого в начале проксимального конца средства дополнительного удержания тканей 2, обозначенного как держатель 33, а по срединной вертикальной линии верхней половины нерабочего, проксимального конца трубчатого ножа 24 шириной 5 мм и длиной 3,5 см, также выполнена прорезь, соответствующая своим расположением и размерами прорези 34, что позволяет трубчатому ножу 24 находиться в строго определенном расположении с исключением круговых смещений по поверхности трубчатого корпуса 1 при сохранении возможности осуществления возвратно-поступательных движений по поверхности трубчатого корпуса 1.
Средство дополнительного удержания тканей 2 также выполнено из прозрачной медицинской пластмассы в виде соединенных воедино двух полых, герметичных цилиндров, общей длиной примерно 10 см, состоящего из переднего, большего диаметра, рабочего цилиндра - закрепителя положения шейки матки 30, в дальнейшем именуемого как закрепитель 30 длиной 3 см, с внутренним диаметром 3 см и наружным диаметром 4 см, тонкостенного, двухслойного с расстоянием между слоями 5 мм, а дистальный конец закрепителя 30 на протяжении примерно 0,5 см выполнен в виде двухслойной гофры 31, пребывающей в сжатом, «собранном» состоянии в момент заполнения пространства между стенками стерильной дистиллированной водой с обеспечением герметичности и служащей в дальнейшем участком расширения охлаждаемой до замерзания дистиллированной воды в герметично закрытом пространстве закрепителя 30, а по срединным, вертикальной и горизонтальной линиям закрепителя 30, с сохранением герметичности в стенке закрепителя 30, выполнены друг против друга четыре, равномерно отдаленные друг от друга по окружности закрепителя 30, диаметром 10 мм сквозные отверстия 32.
Задняя часть, нерабочая часть средства дополнительного удержания тканей 2, выполнена как продолжение его передней части, в виде толстостенного цилиндра с толщиной стенки примерно 3 мм, с внутренним диаметром примерно 25 мм и длиной примерно 7 см и именуемого как держатель 33, которой, при сборке, хранении и использовании устройства и пребывает расположенным, нанизанным на нерабочем конце поверхности трубчатого корпуса 1, с сохранением возможности возвратно-поступательных движений по поверхности нерабочего конца трубчатого корпуса 1, то есть по его рукояти 9. В нерабочем конце держателя 33, по его срединно-вертикальной линии, в верхней части его проксимального конца длиной 3,5 см и шириной 5 мм выполнена фиксирующая прорезь 34, в дальнейшем именуемая как прорезь 34, справа от которой, на расстоянии примерно 1 мм, выполнен заливной канал 35 средства дополнительного удержания тканей 2 диаметром 1-2 мм, выполненного по центру толщины стенки держателя 33 и герметично закрытого резиновой грибовидной заглушкой 36 заливного канала 35, именуемой далее как заглушка 36, а по центру толщины нижней половины нерабочего конца держателя 33, по его срединной вертикальной линии, выполнен сливной канал 37 держателя 33, герметично закрытого резиновой грибовидной заглушкой 38 сливного канала 37, именуемой далее, как заглушка 38.
Через заглушку 36 проколом иглой медицинского шприца, содержащего стерильную дистиллированную воду, по заливному каналу 35 проводят заполнение средства дополнительного удержания тканей 2 водой, а проколом медицинской иглой заглушки 38 проводят «стравливание» воздуха из сливного канала 37, в момент заполнения средства дополнительного удержания тканей 2 водой, придавая при этом средству дополнительного удержания тканей 2 вертикальное положение.
В фиксирующую прорезь 34 перемещают поступательным продвижением кпереди верхнюю, выступающую часть трапециевидного затвора 11, именуемую как упор 12, чем и достигается закрепление, удержание, на требуемое время поворота шейки матки, осуществленного в противоположную сторону от поворота тела матки обеспечивающих сдавливание, за счет перегиба «скручиванием» боковых, «реберных» ветвей маточных артерий с прекращением кровоснабжения матки, а значит и с достижением прекращения маточного послеродового кровотечения; как демонстрация диалектической причинно-следственной связи. По прошествии времени, необходимого для образования сгустков в области плацентарного ложа, примерно десяти минут, упор 12 затвора 11 протягивается, извлекается, возвращается обратным продвижением из прорези 34 и, убедившись в отсутствии, прекращении кровотечения, прекращают вакуумное разрежение, что освобождает от фиксации тело и шейку матки, и устройство в сборе - трубчатый корпус 1 и средство дополнительного удержания тканей 2, извлекаются из родовых путей. Операция закончена.
Все части устройства выполнены из прозрачной медицинской пластмассы одноразового использования и упакованы в собранном, стерильном виде в полиэтиленовую упаковку и хранятся без особых требований, как медицинские шприцы, а необходимое количество наконечников для дежурства помещается в морозильную камеру обычного холодильника родового отделения, где до замерзания воды в них им придается положение с возвышенным рабочим концом для исключения деформаций устройства и для возможного перемещения расширяемой замерзанием воды в сторону гофр.
Используется же устройство следующим образом: акушерка достает из морозильной камеры хранящееся там устройство, в сборе приготовленное «замороженным» к употреблению, и вскрывает его стерильную упаковку с размещением устройства на операционном столике в родзале, где врач после фиксации передней и задней губы шейки матки в окончатых зажимах помещает трубчатый корпус 1 с наконечником 17 устройства в шеечный канал и проводит устройство в полость матки до дна матки, о достижении наконечником 17 дна матки врача информирует визуально отмечаемое наполнение микрошаров 23, после чего врач снимает окончатые зажимы с шейки матки и присоединяет к штуцеру 8 устройства прозрачный медицинский шланг, соединенный с пластмассовым сборником с мерными указателями на нем объема - от 50 мл до 500 мл, через каждые 50 мл, также соединенным с источником вакуумного разрежения обеспечивающим степень вакуумного разрежения, порядка 0,7 атм, и подключает его, что позволяет удалить из матки сгустки крови и мелкие остатки возможно находящихся в ней мелких остатков децидуальных тканей с определением их объема, а в случае прекращения поступления таковых в подсоединенный пластмассовый сборник производит контрольное протягивание, на себя, дуг 28 трубчатого ножа 24 и, убедившись в отсутствии поступления аспирата из матки и после этого, врач доводит степень вакуумного разрежения до максимально достаточного - 0,7 атм. Следует иметь ввиду, что движения трубчатого ножа осуществляются только в момент прекращения вакуумного разрежения; в результате срезание части тканей движением трубчатого ножа не может создать новые источники кровотечения, т.к. возможно измельчение только застрявших, уже находящихся, находившихся в просвете аспирационных отверстий и уже самостоятельно отделившихся тканей или сгустков, при этом ткани самой стенки матки в условиях выключенного источника вакуума самостоятельно «отходят», отступают от вакуумных отверстий и при таком условии не могут быть срезанными.
Использование предлагаемого устройства позволяет достичь шести практических эффектов:
1) опорожнить полость матки с рефлекторным холодовым, ледяным воздействием на внутреннюю поверхность матки;
2) максимально сблизить друг к другу поверхности кровоточащих внутренних стенок послеродовой матки, чем уже уменьшает кровоточащую площадь и способствует сокращению стенок матки;
3) осуществить надежную, раздельную вакуумную фиксацию тела матки, на трубчатом корпусе 1 и шейки матки на средстве дополнительного удержания тканей 2 за счет засасывания в аспирационные отверстия 4 и сквозные отверстия 32 находящихся против них тканей внутренних поверхностей тела и шейки матки;
4) осуществить одновременный противоположно направленный раздельный поворот и тела матки, и шейки матки, например, вправо, поворачивая рукоять 9 трубчатого корпуса 1 с аспирационными отверстиями 4 правой рукой на угол, равный 90 градусам, что приведет к внутреннему повороту зафиксированного вакуумным присасыванием на трубчатом корпусе 1 тела матки также вправо на 90 градусов соответственно, а шейку матки - поворачивая, напротив, влево, левой рукой вращением средства дополнительного удержания 2 держателем 33 с закрепителем 30 со сквозными отверстиями 32 также на угол, равный 90 градусам, что приведет соответственно к повороту шейки также на 90 градусов, но в противоположную по направлению сторону поворота, в данном случае - влево;
5) затем перемещением кпереди по (трапециевидному) каналу 10 (трапециевидного) затвора 11 с упором 12, с размещением упора 12 в фиксирующую прорезь 34 держателя 33, достигают закрепления достигнутых поворотов тела и шейки матки, который оставляют в таком положении на 5-7 минут, максимум 10 минут, чего, как правило, достаточно для осуществления, реализации общих физиологических механизмов свертывания крови с реализацией местных факторов свертывания с достижением прекращения маточного кровотечения;
6) достигается освобождение врача на - 5-10 минут для подготовки к следующему, возможному этапу - хирургической операции, так как нет необходимости в его безотлучном присутствии возле пациентки - так как устройство благодаря осуществленному и зафиксированному повороту приводит к пережатию артерий, питающих матку и шейку матки с абсолютным исключением продолжения кровотечения, по крайней мере, до тех пор, пока устройство пребывает в рабочем состоянии, по прошествии максимум 10-ти минут врач снимает вакуумное разрежение, протягивает затвор 11 с упором 12 кзади из прорези 34 держателя 33 и, убедившись в отсутствии возобновления кровотечения, извлекает устройство из матки, а в случае возобновления кровотечения, что маловероятно, он снова подключает источник вакуумного разрежения и осуществляет повороты по вышеописанной методике и дает команду на транспортировку родильницы в операционную или в крупный акушерский стационар, благо, что устройство позволяет это проводить безо всяких опасений: пока оно находится в матке - исключается хоть какая-то либо кровопотеря: маточные артерии надежно пережаты.
Список источников:
1). «Акушерство». Под ред. Г.М.Савельевой. М., 2000, стр.587-588.
2), 3). Бакшеев И.С. «Маточные кровотечения». Киев: «Здоровье», 1966, 1970, 1975 г.г.
4). Гентер Г.Г. «Учебник акушерства». Наркомздрав СССР, 1938, стр.633-638.
5). Л.П.Пироговский. «Щипцы для остановки маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде». Медицинская библиотека на сервере MedLinks.ru., опубл. 18.08.2009.
6). Оленев А.С. «Баллонная тампонада матки как метод лечения гипотонических послеродовых кровотечений» Автореферат дис. к.м.н. М., 2009.
7). «Способ остановки маточного кровотечения и устройство для остановки маточного кровотечения» Заявка: 2007136010/14, 01.10.2007, (патент RU 2347589 С1).
8). «Устройство для внутриматочной баллонной тампонады (варианты)» (патент RU №66665 U1 на полезную модель).
9). «Устройство для остановки маточного кровотечения», патент на изобретение СССР SU №1388000, от 15.04.88.