Лечение туберкулеза среди трудовых мигрантов: предложения по созданию альтернативного финансово-организационного механизма

Организация здравоохранения

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 614.2:616-002.5-054.72-0-039.78

Сергеев Б.И.1, Казанец И.Э.1, Мухамадиев Д.М.2 ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ТРУДОВЫХ МИГРАНТОВ: ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО СОЗДАНИЮ АЛЬТЕРНАТИВНОГО ФИНАНСОВО-ОРГАНИЗАЦИОННОГО МЕХАНИЗМА

'Международная организация по миграции, Бюро в Москве, 123100, г. Москва; ^Региональное представительство Международной федерации обществ Красного Креста и Красного Полумесяца в России, 117036, г. Москва

Цель. Высокий уровень трудовой миграции делает необходимым создание финансово-организационного механизма, обеспечивающего диагностику и лечение туберкулеза среди мигрантов. Прежде всего это касается таких стран, как Россия, где лечение туберкулеза осуществляется за счет бюджетных источников. Позиция же российского законодателя заключается в развитии добровольного медицинского страхования (ДМС), не включающего в себя лечение ряда инфекционных заболеваний, что делает необходимым выработку альтернативных предложений.

Методология. В статье приводится обзор результатов эмпирических исследований об участии мигрантов в программах ДМС, а также законодательных положений и практики предоставления медицинской помощи мигрантам в ряде стран, включая Россию. Результаты. Данные опросов свидетельствуют об ограниченном доступе мигрантов к системе ДМС. В странах, принимающих мигрантов, лечение туберкулеза проводится за государственный счет даже при ограничениях в доступе к прочим видам медицинской помощи. В России эти ограничения не распространяются на граждан Беларуси. Практическое значение. Используя этот прецедент, мы предлагаем учредить Межгосударственный фонд медицинского страхования для стран СНГ, в рамках которого национальные отчисления обеспечивали бы финансирование лечения туберкулеза граждан соответствующих стран, временно находящихся в России.

Ключевые слова: мигранты; туберкулез; медицинское страхование; СНГ.

Для цитирования: Сергеев Б.И., Казанец И.Э., Мухамадиев Д.М. Лечение туберкулеза среди трудовых мигрантов: предложения по созданию альтернативного финансово-организационного механизма. Здравоохранение Российской Федерации. 2016; 60 (3): 126—132. DOI 10.18821/0044-197Х-2016-60-3-126-132

Sergeev B.I.1, Kazanetz I.E.1, Mukhamadiev D.M.2

THE TREATMENT OF TUBERCULOSIS IN LABOR MIGRANTS: PROPOSALS ON DEVELOPMENT OF ALTERNATIVE FINANCIAL ORGANIZATIONAL MECHANISM

1The international organization of migration, the Moscow bureau, Moscow, 123100, Russian Federation; 2The regional mission of the International federation of societies of Red Cross and Red Crescent in Russia, Moscow, 117036, Russian Federation

Purpose. The high level of labor migration necessitates development of financial organizational mechanism ensuring diagnostic and treatment of tuberculosis among migrants. Above all, it concerns such countries as Russia where treatment of tuberculosis is provided at the expense of budget sources. The position of Russian lawmaker consists in development of voluntary medical insurance not including number of infectious diseases that makes necessary development of alternative suggestions.

Methodology. The article presents review of results of empirical studies concerning participation of migrants in programs of voluntary medical insurance. The legal regulations and practice of medical care support of migrants in number of countries Russia included is reviewed too. Results. The questionnaire data testify limited access of migrants to system of voluntary medical insurance. In the countries receiving migrants treatment of tuberculosis is organized at the expense of state resources even in case of limitations of access to other types of medical care. In Russia these limitations does not cover citizen of Belarus.

Practical significance. On the basis of this precedent establishment of the interstate foundation of medical insurance is proposed for covering all CIS countries' Within the framework of this foundation national contributions will support financing of treatment of tuberculosis of citizen of corresponding countries residing temporarily in Russia.

Keywords: migrants; tuberculosis; medical insurance; CIS.

For citation: Sergeev B.I., Kazanets I.E., Mukhamadiev D.M. The treatment of tuberculosis in labor migrants: proposals on development of alternative financial organizational mechanism.

Zdravookhranenie Rossiiskoi Federatsii (Health Care of the Russian Federation, Russian journal). 2016; 60(3): 126—132. (In Russ.). DOI: 10.18821/0044-197Х-2016-60-3-126-132

Для корреспонденции: Сергеев Борис Игоревич, специалист по общественному здравоохранению, Международная организация по миграции, Бюро в Москве, 123100, г. Москва, Е-шаД: bsergeev@iom.int

Health care

For correspondence: Boris I. Sergeev, public health specialist The international organization of

migration, the Moscow bureau, Moscow, 123100, Russian Federation, Е-mail: bsergeev@iom.int

Information about authors:

Sergeyev B.I., http://orcid.org/0000-0002-2470-5190

Kazanets I.E., http://orcid.org/0000-0002-7718-1933

Mukhamadiev D.M., http://orcid.org/0000-0001-6275-2097

Expression of gratitude. The authors thank Natalia Zaybert, Diana Mubarakshina and Viktor Chistyakov, workers of the St. Petersburg department of Russian Red Cross, for assistance in interview carrying out.

Financing. The study was financed in St. Petersburg by Ministry of foreign affairs of Finland. The questionnaire survey in Moscow, Volgograd, Tambov and Orenburg was carried out with support of the Lilly MDR-TB partnership, Lilly Foundation and United Way Worldwide. At that, authors are exclusively responsible for results and conclusions presented in article. Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests preventing objective interpretation of issues presented in publication.

Received 22 July 2015 Accepted 08 September 2015

Введение

Начиная с 60-х годов прошлого века рост числа трудовых мигрантов стал устойчивой тенденцией, характерной для большинства экономически развитых стран. Согласно данным ООН, в 2013 г. общее число мигрантов в мире составило 232 млн человек [1], при этом Россия являлась второй после США страной их приема. Достаточно сказать, что только в 2014 г. в нашей стране в качестве мигрантов было зарегистрировано 8,393 млн иностранных граждан [2]. Значительное число мигрантов в стране делает необходимым проведение комплекса мер по профилактике и лечению инфекционных заболеваний, и в частности туберкулеза, поскольку распространенность последнего среди мобильных групп может превышать соответствующие показатели среди коренного населения. Например, выявляемость туберкулеза среди иностранных граждан составила в 2013 г. 163,2 случая на 100 тыс. обследованных, в то время как среди российских граждан этот показатель был зафиксирован на уровне 61,2 случая на 100 тыс. [3].

Аналогичная картина наблюдается и в большинстве европейских стран, в которых заболеваемость туберкулезом концентрируется среди натурализованных граждан и постоянных жителей, родившихся за пределами соответствующих стран [4, 5]. Список факторов, объясняющих более высокий уровень заболеваемости среди приезжих, в том числе среди трудовых мигрантов, может включать значительную распространенность туберкулеза в странах исхода; скученное проживание в помещениях, далеко не всегда соответствующих санитарно-гигиеническим нормам; тяжелые условия труда и недостаточное питание, психологический стресс, а также ограниченный доступ к медицинской помощи. Результатом этих негативных обстоятельств и является зафиксированный исследователями более высокий по сравнению с коренным населением риск заболевания туберкулезом у мигрантов в течение первых лет жизни в стране назначения [4].

В 2013 г. в России было выявлено 2690 новых случаев заболевания туберкулезом среди мигрантов. По данным за 2014 г., особенно высока доля иностранных граждан среди впервые выявленных больных туберку-

лезом в Москве (14,9%) и Санкт-Петербурге (26,7%), Калужской области (16%). В целом доля иностранных граждан среди впервые выявленных больных туберкулезом выросла с 2,7% в 2013 г. до 3,1% в 2014 г., но при этом отсутствует информация о том, сколько мигрантов прошло лечение в противотуберкулезных медицинских организациях России [6].

В этих условиях необходимость создания финансово-организационного механизма, обеспечивающего профилактику, диагностику и лечение туберкулеза среди данной социальной группы, не вызывает сомнений. В тех странах, где, как в России, лечение туберкулеза осуществляется за счет бюджетных источников, такая потребность особенно высока, поскольку предоставление медицинской помощи оказывается зависимым от представлений политиков и управленцев о социальной справедливости, среди которых есть и настаивающие на том, что различные социальные услуги должны предоставляться только гражданам, платящим налоги. При этом трудовые мигранты, являясь гражданами других государств, платят налоги в ограниченном объеме, а потому и предоставление им медицинской помощи ограничено, как правило, случаями, связанными с непосредственной угрозой жизни и здоровью. Позиция российского законодателя заключается также и в том, что предоставление лечения за пределами экстренных ситуаций должно обеспечиваться за счет приобретения мигрантами полиса добровольного медицинского страхования [7]. Однако медицинское страхование не покрывает случаев инфекционных заболеваний, таких как туберкулез и ВИЧ, и поэтому формулирование предложений по дополнению имеющихся возможностей является вполне своевременным.

Обоснование своего предложения мы начинаем с обзора результатов двух опросов, проведенных среди трудовых мигрантов в 2014 г. Одно из них проведено московским Бюро Международной организации по миграции, Институтом социологии и Финской ассоциацией легочного здоровья среди клиентов Единого миграционного центра (ЕМЦ) в Санкт-Петербурге [8]; второе — Российским обществом Красного Креста и Международной федерацией Красного Креста и Красного Полумесяца. Оба исследования касались социально-экономических условий жизни трудовых мигрантов

в России, в том числе наличия у них полисов добровольного медицинского страхования, что представляет интерес в рамках данной статьи. Представленный эмпирический материал дополнен обзором практики по оказанию лечебной помощи при туберкулезе в ряде стран, принимающих значительные потоки мигрантов. Этот обзор позволяет акцентировать внимание на эпидемиологическом риске и экономических последствиях, связанных с ограничениями в доступе мигрантов к медицинской помощи. Что касается российского законодательства, то следует отметить различия в правовом статусе иностранных граждан, когда дело касается лечения туберкулеза: хотя большинство из них могут рассчитывать только на лечение активной фазы заболевания (до прекращения бактериовыделения). Только граждане Республики Беларусь на взаимной основе имеют доступ ко всему спектру помощи, оказываемой медицинскими учреждениями в России.

С учетом этого прецедента мы предлагаем учредить Межгосударственный фонд медицинского страхования, в котором национальные взносы покрывали бы лечение трудовых мигрантов — граждан соответствующих государств в российских лечебных учреждениях. Помимо очевидных преимуществ в плане предотвращения распространения туберкулеза и его лекарственно-устойчивых форм предлагаемый финансово-организационный механизм также позволит избежать упреков в том, что средства российских налогоплательщиков тратятся на лечение тех, кто не делал отчислений в пользу российского здравоохранения.

Методы исследования

Оба опроса проводили методом личного интервью с респондентом по структурированному опроснику, при этом ряд вопросов в них были идентичными. В Санкт-Петербурге было опрошено 150 клиентов ЕМЦ, где мигранты проходят диагностику инфекционных заболеваний при получении разрешения на работу или вида на жительство в России. Отбор респондентов для интервью проходил в случайном порядке, при котором участие в опросе предлагалось каждому сотому клиенту, обращавшемуся в ЕМЦ в период с 14 по 25 апреля 2014 г., т. е. в течение срока исследования. Интервью удалось провести с 75% тех, кому оно было предложено. Поскольку получение разрешения на работу или вида на жительство свидетельствует о реальной возможности трудоустройства у заявителя и его или ее долгосрочных планах на обустройство в России, то можно предположить, что респонденты этого исследования представляют собой наиболее социально-интегрированную часть трудовых мигрантов. В то же время опрос Российского общества Красного Креста «Осведомленность мигрантов о ВИЧ и туберкулезе» проводили с использованием квотной выборки, с помощью которой были отобраны 450 мигрантов, работающих в Москве, Волгограде, Тамбове и Оренбурге [9]. Поскольку не все из них обращались за видом на жительство или разрешением на работу в России, можно предположить, что в данной выборке представлен более широкий срез социальной группы мигрантов.

Результаты опросов

Респонденты

В табл. 1 содержится информация о социально-демографических характеристиках респондентов. В опросе,

Организация здравоохранения

Та блица 1

Демографические характеристики респондентов

Респондент Москва, Волгоград, Тамбов, Оренбург

Пол (мужчины) 75 69

Возраст (до 35 лет) 67 61

Прибыл(а) из 34 53

Узбекистана

проведенном в четырех городах России, респонденты были равномерно распределены по странам происхождения: 34% — из Узбекистана, 33% — из Таджикистана и 33% — из Киргизии. Среди респондентов 75% составили мужчины и 25% — женщины. Две трети респондентов были моложе 35 лет. В Санкт-Петербурге мужчины также составили абсолютное большинство среди респондентов — 69%. Однако по странам происхождения они демонстрируют большее разнообразие, чем их кол -леги, участвовавшие в исследовании Красного Креста: 53% респондентов прибыли из Узбекистана, 13% — из Таджикистана, 12% — из Украины, 10% — из Молдавии, остальные же распределились между Киргизией, Арменией, Азербайджаном, Республикой Беларусь и Турцией. Средний возраст респондента в Санкт-Петербурге составил 33 года, при этом практически все из них (95%) прибыли в Россию на работу. Во время интервью были трудоустроены 76% мужчин и 82% женщин.

Обращения в медицинские службы

При том, что 57% респондентов в исследовании Российского Красного Креста и 60% респондентов в Санкт-Петербурге считали состояние своего здоровья «хорошим», 17% опрошенных в четырех российских городах обращались за медицинской помощью в течение предыдущих 12 мес. (табл. 2). Такие обращения отметили и 23% респондентов в Санкт-Петербурге. Среди причин, по которым они отказывались от посещения медицинских служб, 22% респондентов в четырех российских городах и 16% в Санкт-Петербурге указали на то, что практикуют самолечение.

Доступность же полисов добровольного медицинского страхования носит довольно ограниченный характер: если в Санкт-Петербурге практически каждый 2-й респондент указал на отсутствие у него (нее) медицинской страховки, то в Москве, Волгограде, Тамбове и Оренбурге не имели страховки 92% опрошенных.

Финансово-организационные модели

предоставления медицинской помощи мигрантам

Что касается лечения туберкулеза среди мигрантов, то можно отметить определенные различия между рекомендациями на этот счет, принимаемыми на между -народном уровне, и практическими действиями национальных властей. С одной стороны, в 2014 г. 67-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла Глобальную стратегию по противодействию туберкулезу, которая призывает страны-участницы облегчить доступ мигрантов к медицинской помощи вне зависимости от их статуса [10]. Другими словами, ВОЗ выступает за расширение возможностей по диагностике и

Health care

Tаблица 2

Наличие медицинской страховки и доступ к медицинской помощи

Обращение в медицинские службы

Москва, Волгоград. Тамбов, Оренбург

Санкт-Петербург

Посещал (а) врача за последние 12 мес

Не обращался за медицинской помощью, поскольку занимался

самолечением

Не имеет медицинской страховки

17 22

92

23 16

49

лечению туберкулеза, в том числе и среди нелегальных мигрантов. Эта позиция сформулирована и в заявлении «группы Вольфхезе» — экспертной структуры, в задачи которой входила разработка «минимального пакета услуг» по трансграничной профилактике туберкулеза в Европейском регионе: «Для обеспечения интересов пациента и общественного здоровья органы здравоохранения и медицинские учреждения должны иметь — через государственные источники или страховые организации — достаточные ресурсы для диагностики и лечения любого пациента, вне зависимости от национальности и легального статуса, как внутри страны, так и при выезде за границу» [11]. В то же время на национальном уровне представители властей высказывают гораздо меньше энтузиазма по этому поводу, находясь под влиянием бюджетных ограничений и представлений своих «групп поддержки», по которым ограничение доступа мигрантов, не имеющих постоянного или хотя бы легального статуса в стране, к медицинской помощи является справедливым. Эта тенденция прослеживается как в странах, где лечение мигрантов оплачивается за счет бюджета, так и в странах, где эту роль играет система медицинского страхования. Ниже приводится несколько примеров, иллюстрирующих указанные особенности предоставления медицинской помощи мигрантам.

Великобритания

Великобритания является страной, где основным источником, обеспечивающим оказание медицинской помощи как мигрантам, так и гражданам, является бюджет, за счет которого содержится Национальная служба здравоохранения (НСЗ). Реакцией на значительный приток мигрантов в страну явилась подготовка британским Министерством внутренних дел документа «Контролировать иммиграцию — регулировать доступ мигрантов к медицинским службам в Великобритании». Целью этого документа является выработка рекомендаций по обеспечению баланса между оказанием помощи мигрантам и соблюдением приоритетных возможностей коренного населения, поддерживающего НСЗ своими налогами, и ряда уязвимых групп, таких как беженцы, лица, обратившиеся за политическим убежищем, и жертвы торговли людьми [12]. Одним из аргументов в пользу ограничения доступа мигрантов к медицинской помощи в нем приводится принцип «социальной справедливости»: «В настоящее время временные мигранты... пользуются свободным и неограниченным доступом к услугам НСЗ сразу по прибытии в страну или спустя небольшое время... Мы считаем такую ситуацию несправедливой по отношению к британским налогоплательщикам: временные мигранты не оказывают финансовой поддержки НСЗ, в то время как постоянные жители делают отчис-

ления в пользу НСЗ в течение всей своей трудовой жизни в Великобритании» [12]. По итогам этой дискуссии в Англии были приняты нормативные акты, ограничивающие доступ мигрантов, не имеющих постоянного статуса, к получению помощи через систему НСЗ и предусматривающие уплату иностранными студентами сбора за медицинские услуги [13]. Тем не менее даже с введением этих ограничений лечение туберкулеза рассматривается как предупреждение общественной опасности, и поэтому больницы, предоставляющие такое лечение пациентам, не относящимся к системе НСЗ, получают компенсацию своих расходов через бюджет.

В целом в европейских странах практика оказания медицинской помощи «недокументированным» мигрантам варьирует от предоставления только неотложного лечения (Болгария, Эстония, Латвия, Литва, Польша, Румыния, Словакия) до неотложной помощи и лечения некоторых инфекционных заболеваний, представляющих общественную опасность (Бельгия, Германия, Италия, Великобритания) или же предоставления полного комплекса услуг, имеющегося в системе здравоохранения (Голландия, Испания, Швеция, Швейцария, Франция) [14].

США

Ограничения на предоставление медицинской помощи мигрантам, работающим без оформления необходимых документов, имеются и в США, где учреждения здравоохранения поддерживаются через систему медицинского страхования. Мигранты, получившие официальный статус в США, имеют право на участие в программе государственного медицинского страхования Medicaid. Однако участие в этой программе возможно при соблюдении ряда условий: проживание в США не менее 5 лет, возраст заявителя от 65 лет и старше, уровень дохода ниже установленного минимума, а также наличие у заявителя хронических заболеваний. Поскольку далеко не все мигранты удовлетворяют этим критериям, то значительная их часть остается за пределами этой программы. При отсутствии же медицинской страховки мигранты могут рассчитывать только на оказание неотложной помощи, а также помощи при угрожающих жизни состояниях. В ходе реформ иммиграционного законодательства, проведенных президентом Обамой (Affordable Care Act), мигранты, находящиеся в США менее 5 лет, получили возможность приобретать субсидированную медицинскую страховку через так называемые биржи, организуемые на уровне штатов. Правда, эта возможность предоставлена только легальным иммигрантам, и при этом около 11 млн человек, находящихся в США нелегально, не подпадают ни под действие программы Medicaid, ни под предоставление федеральных субсидий для покупки медицинской страховки [15]. В таких условиях мигранты, не имеющие страховки, вынуждены откладывать получение необходимой медицинской помощи до момента, когда она становится критически необходимой. Поскольку оказание такого вида помощи сопряжено со значительными расходами, ее предоставление приводит к дефициту бюджета тех медицинских учреждений, которые ее оказывают. Например, в 2011 г

в Калифорнии, где мигранты составляют 6,8% населения, 10% некомпенсируемых медицинских расходов, или 1,37 млрд долларов США, пришлось на нелегальных мигрантов [16]. Другим следствием подобной ситуации является то, что значительная часть медицинской помощи мигрантам предоставляется через различные благотворительные организации, такие как Community Health Clinics. Тем не менее даже при этих ограничениях лечение случаев туберкулеза среди мигрантов производится за государственный счет [17].

Россия

Поскольку большинство трудовых мигрантов находятся в России на временной основе, т. е. не относятся к категориям «постоянный житель», «беженец», «претендент на получение политического убежища», на бесплатной основе им может быть оказана только неотложная помощь и помощь при угрожающих жизни состояниях. Отметим также, что временный характер пребывания трудовых мигрантов в России не позволяет включить их и в систему обязательного медицинского страхования, что означает необходимость оплаты ими любых видов лечебной помощи, за исключением экстренной. Тем не менее нередко лечение и медицинское сопровождение предоставляются мигрантам бесплатно, например, при беременности и родах. Для этих целей местные власти вынуждены резервировать специальные средства: например, в Москве ежегодно выделяется 5,4 млрд рублей на оказание медицинской помощи пациентам, не имеющим страховки, — в основном лицам без определенного места жительства и мигрантам [18]. При выявлении туберкулеза среди мигрантов органы Роспотребнадзора вправе возбудить ходатайство о нежелательности пребывания таких лиц в России, однако и в этом случае лечение активной стадии заболевания (до прекращения бактериовыделения) происходит в российских медицинских учреждениях. Другими словами, расходы на лечение туберкулеза среди мигрантов также покрываются за счет бюджетных средств.

Эти правила распространяются на граждан всех республик бывшего СССР, за исключением Беларуси. Для граждан этой республики сделаны значительные исключения: на основании Межправительственного соглашения 2006 г. при лечении инфекционных заболеваний граждане Беларуси имеют право на получение всех видов помощи наравне с российскими гражданами. Это положение относится и к гражданам Беларуси, находящимся в России на временной основе, т. е. в том числе и к трудовым мигрантам. Десятью годами ранее, в 1996 г., между странами также было заключено соглашение, по которому диагностика и лечение инфекционных заболеваний, включая туберкулез, предоставляется их гражданам в государственных медицинских учреждениях той страны, где заболевание было выявлено. При этом помощь оказывается на бесплатной основе.

Обсуждение

Как отмечалось, позиция российского законодателя заключается в том, чтобы стимулировать приобретение трудовыми мигрантами полисов добровольного медицинского страхования для получения необходимой диагностической и лечебной помощи. Приведенные выше результаты опросов заставляют усомниться в перспективности такого подхода, поскольку даже среди наиболее интегрированной части трудовых мигрантов прак-

Организация здравоохранения

тически каждый второй не имеет страхового покрытия. По итогам же опроса в четырех российских городах медицинская страховка имеется только у 8% трудовых мигрантов. Следует, однако, учесть, что опросы проводились еще до вступления в силу положений о необходимости приобретения медицинской страховки лицами, занимающимися трудовой деятельностью, и определенный эффект у этих мер, безусловно, будет. Тем не менее с учетом низких стартовых позиций медицинского страхования среди трудовых мигрантов обеспечить полное покрытие этой социальной группы, особенно ее «недокументированной» части, вряд ли удастся. Следует иметь в виду и невысокую заинтересованность самих трудовых мигрантов в приобретении полисов медицинского страхования. Как отмечают работники социальных служб, оказывающие помощь представителям этой группы, «. они приезжают сюда работать, а не ходить по врачам» [18]. Кроме того, до сих пор не решен вопрос о включении туберкулеза в список болезней, лечение которых будет оплачиваться полисом добровольного медицинского страхования. При этом надо отметить, что полис выдается только после медицинского обследования мигранта, и в случае выявления туберкулеза пациент может быть депортирован из страны.

Так или иначе, на сегодняшний день лечение активного туберкулеза среди мигрантов возложено на бюджетные источники. В этих условиях возможны споры о правомерности получения медицинских услуг мигрантами наравне с теми, кто оплачивал содержание системы здравоохранения своими социальными отчислениями. Остроты этому вопросу добавляют сокращения как федерального, так и местных бюджетов, предназначенных на нужды здравоохранения. Поскольку влияние бюджетных сокращений зачастую имеет решающий характер, экономический аспект профилактики и лечения туберкулеза среди мигрантов заслуживает первоочередного внимания.

Отметим, в частности, что, по оценкам ВОЗ, один пациент с активным туберкулезом в течение года может инфицировать от 10 до 15 человек, находящихся с ним в тесном контакте [19]. Если среди них окажутся граждане России или ее постоянные жители, то их лечение будет полностью оплачиваться из бюджетных средств, что в итоге окажется значительно дороже, чем предоставление лечения мигранту, у которого был выявлен туберкулез. Причем выдворение из страны мигрантов, излеченных только до прекращения бактериовыделения, повышает риск возникновения лекарственно-устойчивых форм заболевания, поскольку координация действий медицинских служб России и ряда республик СНГ оставляет желать лучшего. В этих условиях высока вероятность того, что лечение, начатое в России, не получит продолжения по возвращении пациента на родину. В то же время лечение туберкулеза среди трудовых мигрантов в России экономически выгодно и республикам СНГ, поскольку не только позволяет снизить риск распространения заболевания через своих граждан, вернувшихся из России, но и избежать расходов по их выявлению и лечению.

Кроме того, как показывает обзор практики оказания медицинской помощи в ряде стран, принимающих мигрантов, стоимость лечения туберкулеза в конце концов покрывается за счет бюджета — будь то помощь, оказанная в отделениях реанимации, через клиники, входящие в систему НСЗ, или отчисления, покрывающие лечение «лиц, не имеющих страховки» в противотуберкулезных

Health care

диспансерах. Не будет ли разумным в таком случае признать это официально и заверить мигрантов, что они могут рассчитывать на получение лечения не только по экстренным показаниям, но и при инфекционных заболеваниях, представляющих общественную опасность? По крайней мере это поощрит их к более раннему обращению в противоэпидемические службы.

Что же касается аргумента о том, что предоставление трудовым мигрантам медицинской помощи за счет бюджетных источников нарушает принципы социальной справедливости, то мигранты неизбежно будут находиться в этом отношении в уязвимом положении по сравнению с коренными жителями, делавшими социальные отчисления на протяжении определенного срока. В Великобритании этот дисбаланс был решен с помощью ограничения доступа мигрантов, не имеющих постоянного статуса, к системе НСЗ и введением специальных сборов на иностранных студентов. Однако этот вопрос может быть решен и другими способами — например, созданием межгосударственной системы медицинского страхования, в которой национальные отчисления покрывали бы лечение граждан этой страны в государствах — участниках соглашения. В качестве налогоплательщиков трудовые мигранты делали отчисления на нужды здравоохранения в своих странах и были бы вправе рассчитывать на получение лечения, если бы заболели там туберкулезом. Тот факт, что случай заболевания произошел в то время, пока они находились за границей, не означает, что мигранты не могут получить помощь со стороны страны постоянного места жительства. В конце концов, многие из них выезжают на заработки в Россию при поддержке — организационной или моральной — властей своей страны и планируют вернуться в нее в обозримом будущем. Очевидно, что интересы стран, поставляющих трудовых мигрантов, включают в себя их возвращение домой, не представляя при этом эпидемической опасности для окружающих. В таком контексте создание межгосударственного фонда медицинского страхования, в котором национальные взносы покрывали бы лечение трудовых мигрантов — граждан соответствующих государств в российских лечебных учреждениях, представляется вполне своевременным и уместным.

Создание такого механизма представляло бы интерес и для Российской Федерации, не только позволяя ей обеспечить бесперебойное лечение пациентов среди трудовых мигрантов, но и стимулируя последних к обращению в медицинские учреждения, что означает снижение рисков развития эпидемий внутри страны. Опыт такого взаимодействия уже имеется в отношении Беларуси, с которой у России заключены соответствующие соглашения. При этом стандарты и нормативы диагностических и лечебных процедур могли быть согласованы на межправительственном уровне путем использования таких структур, как Совет по здравоохранению СНГ или Евразийский экономический союз, в составе которого уже имеются органы, обеспечивающие согласование политики в области санитарного контроля. С учетом объема трудовой миграции между этими странами полномочия этих структур вполне могут быть расширены до выработки мер по предотвращению эпидемий инфекционных заболеваний и обеспечения трансграничного сотрудничества по этим вопросам. Создание межгосударственного фонда медицинского страхования могло бы стать одним из шагов в этом направлении.

Выражение признательности. Авторы благодарят Наталью Зайберт, Диану Мубаракшину и Виктора Чистякова, сотрудников Санкт-Петербургского отделения Российского Красного Креста, за помощь при проведении интервью.

Финансирование исследования в Санкт-Петербурге было предоставлено Министерством иностранных дел Финляндии. Опрос в Москве, Волгограде, Тамбове и Оренбурге проводился при поддержке Партнерства Лилли по борьбе с МЛУ-ТБ, Фонда Лилли и United Way Worldwide. При этом авторы несут исключительную ответственность за результаты и выводы, представленные в статье.

Конфликт интересов. Авторы заявляют, что не имеют интересов, препятствующих объективному освещению вопросов, представленных в статье.

ЛИТЕРАТУРА

1. ООН. International Migration Report. 2014. Доступно по адресу: http://www.un.org/en/development/desa/population/publica-tions/migration/migration-report-2013.shtml (Дата обращения 13 июля 2015 г.).

2. Федеральная миграционная служба. Сведения по миграционной ситуации в Российской Федерации за 2014 год. 2014. Доступно по адресу: http://www.fms.gov.ru/about/statistics/data/ details/110975/ (Дата обращения 13 июля 2015 г.).

3. Нечаева О. Влияние миграции на эпидемическую ситуацию по туберкулезцу и ВИЧ-инфекции в России. 2014. Презентация на III Национальной конференции фтизиопульмоноло-гов, Санкт-Петербург, 27 ноября 2014. Доступно по адресу: http://mednet.ru/images/stories/files/materialy_konferencii_i_ seminarov/2010/nechaeva_migranty.pdf (Дата обращения 13 июля 2015 г.).

4. Falzon D., Zingol M., Migliori G.-B., Nunn P., Raviglione M. Migration: An оpportunity for the improved management of tuberculosis worldwide. Ital. J. Publ. Hlth. 2012; 9 (3): 7524 (1)—7524 (10).

5. Svensson E., Millet J., Lindqvist A., Olsson M., Ridell M., Rastogi N. Impact of immigration on tuberculosis epidemiology in a low-incidence country. Clin. Microbiol. Infect. 2011; 17 (6): 881—7.

6. Нечаева О. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России. 2015. Доступно по адресу: http://mednet.ru/images/sto-ries/files/CMT/tub_epidsituaciya.pdf (Дата обращения 28 апреля 2015 г.).

7. РИА-Новости. ГД завершила принятие законов о страховании трудовых мигрантов с 2015 года. 2014. Доступно по адресу: http://ria.ru/politics/20141121/1034519276.html (Дата обращения 13 июля 2015 г.).

8. Sergeyev B., Kazanets I., Ivanova L., Zhuravleva I., Isaeva N., Vasankari T. et al. Labor migrants in St. Petersburg: Disease awareness, behavioral risks and counseling by health professionals in building up prevention against TB, HIV and associated infections. J. Publ. Hlth. 2015; 23 (4): 213—21.

9. Полетаев Д., Флоринская Ю. Осведомленность мигрантов о туберкулезе и ВИЧ-инфекции. Отчет об исследовании, выполненном в сотрудничестве с Международной Федерацией обществ Красного Креста и Красного Полумесяца и Российским Красным Крестом при поддержке Партнерства Лилли по борьбе с МЛУ-ТБ, Фонда Лилли и United Way Worldwide. М.; 2015.

10. WHO. The End TB Strategy. 2014. Доступно по адресу http:// who.int/tb/post2015_TBstrategy.pdf?ua = 1 (Дата обращения 13 июля 2015 г.).

11. Dara M., de Colombani P., Petrova-Benedict R., Centis R., Zell-weger J.-P., Sandgren A. et al. Minimum package for TB control and care in the WHO European region: a Wolfheze consensus statement. Eur. Respir J. 2012; 40: 1081—90.

12. Home Office. Controlling Immigration — Regulating Migrant Access to Health Services in the UK Consultation Document. 2013. Доступно по адресу: https://www.gov.uk/government/

uploads/system/uploads/attachment_data/file/226744/consulta-tion-health.pdf (Дата обращения 13 июля 2015 г.).

13. Ross T., Barrett D. End of NHS Free Care for Migrants Under New Bill. The Telegraph.2013. Доступно по адресу: http:// www.telegraph.co.uk/news/uknews/immigration/10358569/ End-of-free-NHS-care-for-migrants-under-new-bill.html (Дата обращения 13 июля 2015 г.).

14. Gray D., van Ginneken E. Health Care for Undocumented Migrants: European Approaches. Issues in International Health Policy, December 2012: 1—12. Доступно по адресу: http:// www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/ Issue%20Brief/2012/Dec/1650_Gray_hlt_care_undocumented_ migrants_intl_brief.pdf (Дата обращения 13 июля 2015 г.).

15. Appleby J. FAQ: Obamacare and coverage for immigrants. Kaiser Health News. 2013. Доступно по адресу: http://khn.org/news/ health-care-immigrants/ (Дата обращения 13 июля 2015 г).

16. Barr P. Immigrant health on hold. Modern Healthcare. 2013. Доступно по адресу: http://www.modernhealthcare.com/ar-ticle/20130202/MAGAZINE/302029990 (Дата обращения 13 июля 2015 г.).

17. Neel J. Screening immigrants for TB pays dividends in U.S., National Public Radio. March,20,2014. Доступно по адресу: http: //www.npr.org/sections/health-shots/2014/03/20/291908566/ screening-immigrants-for-tb-pays-dividends-in-u-s (Дата обращения 13 июля 2015 г.).

18. Бородина Т., Башарова С. Медицинский полис для мигрантов подешевел в три раза. Известия. 2015; 29 января. Доступно по адресу: http://izvestia.ru/news/582234 (Дата обращения 13 июля 2015 г.).

19. WHO. Tuberculosis.Factsheet#104. 2015. Доступно по адресу: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/ (Дата обращения 13 июля 2015 г.).

REFERENCES

1. UN. International Migration Report. 2014. Available at: http:// www.un.org/en/development/desa/population/publications/mi-gration/migration-report-2013.shtml (Accessed 13 July 2015).

2. Federal Migration Service. Data on the 2014 Situation in the Russian Federation. 2014. Available at http://www.fms.gov.ru/ about/statistics/data/details/110975/

3. Nechaeva O. Influence of migration over the TB and HIV situation in Russia. 2014. Paper Presented at the III National Conference of TB Doctors, St. Petersburg, November 27, 2014. Available at: http://mednet.ru/images/stories/files/materialy_ konferencii_i_seminaro v/2010/nechaeva_migranty.pdf

4. Falzon D., Zingol M., Migliori G.-B., Nunn P., Raviglione M. Migration: An opportunity for the improved management of tuberculosis worldwide. Ital. J. Publ. Hlth. 2012, 9 (3): 7524 (1)—7524 (10).

5. Svensson E., Millet J., Lindqvist A., Olsson M., Ridell M., Ras-togi N. Impact of immigration on tuberculosis epidemiology in a low-incidence country. Clin. Microbiol. Infect. 2011, 17 (6): 881—7.

Здравоохранение Российской Федерации. 2016; 60

_DOI 10.18821/0044-197Х-2016-60-3-126-132

Организация здравоохранения

6. Nechaeva О. TB Situation in Russia. 2015. Available at: http:// mednet.ru/images/stories/files/CMT/tub_epidsituaciya.pdf

7. RIA-Novosti. State Duma Adopted Regulations on Insuring Labor Migrants From 2015. 2014. Available at http://ria.ru/poli-tics/20141121/1034519276.html

8. Sergeyev B., Kazanets I., Ivanova, L., Zhuravleva I., Isaeva N., Vasankari T., et al. Labor migrants in St. Petersburg: Disease awareness, behavioral risks and counseling by health professionals in building up prevention against TB, HIV and associated infections. J. Publ. Hlth. 2015, 23 (4): 213—221.

9. Poletayev D., Florinskaya Yu. Migrants' Awareness of Tuberculosis and HIV. Russian Red Cross and The Lilly MDR-TB Partnership, Moscow; 2015.

10. WHO. The End TB Strategy. 2014. Available at: http://who.int/tb/ post2015_TBstrategy.pdf?ua = 1 (Accessed 13 July 2015).

11. Dara M., de Colombani P., Petrova-Benedict R., Centis R., Zellweger J.-P., Sandgren A. et al. Minimum package for TB control and care in the WHO European region: a Wolfheze consensus statement. Eur. Respir. J., 2012; 40: 1081—90.

12. Home Office. Controlling Immigration — Regulating Migrant Access to Health Services in the UK Consultation Document. 2013. Available at: https://www.gov.uk/government/uploads/sys-tem/uploads/attachment_data/file/226744/consultation-health. pdf ((Accessed 13 July 2015).

13. Ross T., Barrett D. End of NHS Free Care for Migrants Under New Bill. The Telegraph. 2013. Available at: http://www.tele-graph.co.uk/news/uknews/immigration/10358569/End-of-free-NHS-care-for-migrants-under-new-bill.html (Date of access 13 July 2015).

14. Gray D., van Ginneken E. Health Care for Undocumented Migrants: European Approaches. Issues in International Health Policy, December 2012: 1—12. Available at: http://www.com-monwealthfund.org/~/media/Files/Publications/Issue%20 Brief/2012/Dec/1650_Gray_hlt_care_undocumented_migrants_ intl_brief.pdf ((Accessed 13 July 2015).

15. Appleby J. FAQ: Obamacare and coverage for immigrants. Kaiser Health News. 2013. Available at: http://khn.org/news/health-care-immigrants/ (Accessed 13 July 2015).

16. Barr P. Immigrant health on hold. Modern Healthcare. 2013. Available at: http://www.modernhealthcare.com/article/ 20130202/MAGAZINE/302029990 (Accessed 13 July 2015).

17. Neel J. Screening immigrants for TB pays dividends in U.S., National Public Radio. March, 20 2014. Available at: http: //www. npr.org/sections/health-shots/2014/03/20/291908566/screening-immigrants-for-tb-pays-dividends-in-u-s (Accessed 13 July 2015).

18. Borodina T., Basharova S. Medical insurance for migrants got three times cheaper. Izvestiya. 2015; January 29. Available at: http://izvestia.ru/news/582234

19. WHO. Tuberculosis.Factsheet#104. 2015. Available at: http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/ (Accessed 13 July 2015).

Поступила 22.07.15 Принята в печать 08.09.15