Особенности клинико-микробиологического статуса пациенток с внутриматочной патологией при проведении гистероскопии

УДК 618.14-072.1

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОК С ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГИСТЕРОСКОПИИ

О.Д. Константинова1, д. м. н., профессор, ВА. Г риценко2, д. м. н., А.А. Симонов3,

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», 2Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, г. Оренбург, 3МУЗ «Муниципальный городской клинический перинатальный центр», г. Оренбург

В статье дана клинико-микробиологическая характеристика 34 женщин с внутриматочной патологией (миома матки, гиперплазия эндометрия) до и после проведения им гистероскопии. Показано, что до операции часть больных (23,5-60,0%) имели микроэкологические нарушения в кишечнике и репродуктивном тракте, а после операции доля таких пациенток увеличилась до 76,9-81,8%. Обоснована необходимость проведения клинико-микробиологического мониторинга женщин с внутриматочной патологией в пред- и послеоперационном периодах для профилактики внутрибольничных инфекций. Ключевые слова: женщины, миома матки, гиперплазия эндометрия, микрофлора, кишечник,

влагалище, цервикальный канал, гистероскопия.

In paper is contained the materials about clinical and microbiological characteristics by 34 women with intrauterum pathology (mioma of uterus, hyperplastic process of endometrium) before and after hysteroscopy. Before operation part of patients (23,5-60,0%) has microecologically breachs in intestine and reproductive canal, but after it portion of suchlike patients increased as far as 76,9-81,8% is fixed. Clinical-microbiological monitoring women with intrauterum pathology in pre- and postoperative periods for prophylaxy of complications and nosocomial infections is recommended.

Key words: women, mioma of uterus, hyperplastic process of endometrium, microflora, intestine,

vagina, canalis cervicalis, hysteroscopy.

В настоящее время для диагностики и лечения часто встречающихся гинекологических заболеваний, таких как миома матки и гиперпластические процессы эндометрия, широко применяется гистероскопия [5, 7, 8]. Однако после данного вмешательства нередко (в 5-43% случаев) возникают инфекционно-воспалительные осложнения, в развитии которых важную роль играет «микроэкологический статус» кишечника и урогенитального тракта пациенток [4, 8, 10].

Цель настоящего исследования - выявить особенности клинико-микробиологического статуса женщин с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия до и после проведения гистероскопии.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 34 женщины (средний возраст 39,4±1,1 года) с патологией матки, госпитализированные в плановом порядке, из них 15 (44,1%) - с миомой матки, 12 (35,3%) - с гиперпласти-ческими процессами эндометрия и 7 (20,6%) - с сочетанием этих патологий. Всем пациенткам проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, а также микробиологическое исследование кишечника и урогенитального тракта до и через 3 суток после гистероскопии. При этом регистрировались количественно-качественные параметры микрофлоры во влагалище, цервикальном канале и моче путем посева соответствующего материала на питательные среды (кровяной агар, Эндо, желточно-солевой агар, Блаурокка, МРС, Сабуро) с последующим количественным учетом выросших бактерий и их видовой (родовой) идентификацией общепринятыми методами [9]. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики и корреляционного анализа [6].

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ возрастного состава обследованных женщин показал, что в группе пациенток с миомой матки преобладали женщины более стар-

шего возраста (средний возраст - 41,9±1,3 года), тогда как больные с гиперплазией эндометрия (2-я группа) были несколько моложе (35,6±2,4 года), а больные с сочетанной патологией (3-я группа) занимали промежуточное положение (40,3±1,2

года). Эти данные свидетельствуют о хронологической сопряженности развития у женщин гиперпластических процессов в эндометрии с репродуктивным возрастом, а формирование у них миомы матки - с приближением перименапаузального периода.

Большинство пациенток (94,1±5,9%) предъявляли те или

иные жалобы, в том числе 82,4% женщин - на нарушения менструального цикла, преимущественно в виде меноррагии (41,2%), олигоменореи (23,5%) и метроррагии (17,6%), а 47,1% больных - также на хронические боли внизу живота, которые носили, как правило, ациклический характер (35,3%) или были связаны с дисменореей (11,8%). Отягощенный акушерский анамнез выявлен у 79,4±7,0% больных, из них у 67,6±9,2% женщин были аборты (среднее число - 2,1 на одну женщину), у 11,8±5,6% - выкидыши (среднее число - 1,3 на одну женщину), у 11,8±5,6% - осложненные роды и у 8,8±4,9% - оперативное родоразрешение. Гинекологическую патологию имели 93,9±4,2% больных, включая аднексит (42,4±8,7% женщин), эрозию шейки матки (30,3±8,1%) и эндометрит (9,1±5,1%), а у части больных (12,1±5,8%) она осложнялась бесплодием. У значительного числа пациенток (88,2±5,6%) отмечалось наличие экстрагенитальной патологии, а именно: заболеваний желудочно-кишечного тракта и клинических признаков дисбактериоза кишечника (73,5±7,7%), хронической воспалительной патологии органов мочевой системы, в том числе пиелонефрита (20,6±7,0%), заболеваний сердечно-сосудистой системы, включая гипертоническую болезнь и вегетососудистую дистонию (58,8±8,6%), а также эндокринопатий (8,8±4,9%).

До проведения гистероскопии у многих обследованных женщин наблюдалось отклонение от нормы ряда клиниколабораторных признаков и микробиологических параметров. Так, умеренной степени анемия, лейкоцитоз и повышение СОЭ регистрировались соответственно в 30,3±8,1, 21,2±7,2 и 36,7±8,9% случаев, а у 6,7±6,7 и 20,0±10,7% женщин наблюдалось повышенное содержание в крови «печеночных» ферментов аланин- и аспартатаминотрансфераз (АлАТ и АсАТ). Кроме того, у 35,7±13,3% пациенток выявлена бактериурия средней и высокой степени (>103 КОЕ/мл) с наличием моно-вариантной энтеробактериальной (эшерихии, протеи) и стафилококковой урофлоры в 21,4±11,4 и 14,3±9,7% случаев соответственно, что сочеталось с такими показателями дис-биотических нарушений кишечного микробиоценоза, как снижение содержания бифидо- и лактобактерий (у 23,5±10,6 и 70,6±11,4% больных), повышенная концентрация эшери-хий, в том числе атипичных вариантов (лактозонегативные, гемолитические) кишечной палочки (у 35,3±11,9 и 11,8±8,1% женщин), присутствие в фекалиях золотистых стафилококков и грибов рода Candida (41,2±12,3 и 23,5±10,6% случаев соответственно). По данным микроскопии окрашенных мазков влагалищного отделяемого у 43,3±9,2 и 56,7±9,2% женщин определялась «чистоты влагалища» I и II степени. В то же время при бактериологическом исследовании микрофлоры влагалища у большинства женщин (60,0±13,1%) отмечалось отсутствие или низкие значения (<105 КОЕ/мл) лактофлоры, наличие грампозитивных кокков, преимущественно коагулазо-отрицательных стафилококков (КОС), регистрировалось у 33,3±12,6 и 26,7±11,8% больных, а энтеробактерии (эшери-хии, клебсиеллы, протеи) и грибы рода Candida высевались у 26,7±11,8 и 6,7±6,7% пациенток. Цервикальная микрофлора у обследованных женщин была более скудной: из цервикального канала лактобактерии выделялись в низком титре у 37,5±12,5%, стафилококки - у 20,7±7,7%, энтеробактерии и грибы рода Candida - у 6,7±4,6% и 3,3±3,3% больных.

Результаты корреляционного анализа свидетельствовали о наличии определенных взаимосвязей (r=0,41-0,72; p<0,05) не только в системе «кишечная микрофлора - микрофлора мочевой системы - микрофлора биотопов репродуктивного тракта (влагалище, цервикальный канал)», но и ряда микробиологических параметров с такими клинико-лабораторными признаками, как лейкоцитоз, повышенная СОЭ и увеличенное содержание в крови ферментов АлАТ и АсАТ, что, очевидно, отражает тесные взаимоотношения указанных микробиоценозов между собой и ответную реакцию макроорганизма (и прежде всего, печени) на имеющиеся микроэкологические нарушения [3, 11].

Известный интерес представляют данные о динамике клинико-лабораторных признаков и микробиологических параметров у обследованных женщин в послеоперационном периоде - на 3-и сутки после внутриматочного вмешательства (гистероскопия с диагностическим выскабливанием и/или лечебными манипуляциями - удаление субмукозного миома-

тозного узла, полипа эдометрия и др.). Следует отметить, что всем прооперированным женщинам проводилась антибиоти-копрофилактика послеоперационных инфекционновоспалительных осложнений путем внутримышечного введения гентамицина (14,7% пациенток) или цефазолина (85,3% больных) сразу после гистероскопии и в течение последующих 5 суток. Анализ клинико-лабораторных параметров показал, что на 3-и сутки послеоперационного периода количество женщин с анемией, лейкоцитозом и повышенным СОЭ изменилось незначительно и составило 42,9±13,7, 14,3±9,7 и 35,7±13,3% соответственно (p>0,05). Вместе с тем резко (в 6,9 и 1,9 раза) возросло число пациенток с повышенным содержанием в крови ферментов АлАТ и АсАТ - до 46,2±14,4 и 38,5±14,0% соответственно (p<0,05). Доля больных с бактериурией существенно не изменилась (30,8±13,3%, p>0,05), однако в 3,7 раза уменьшилось количество больных с высокой степенью (>105 КОЕ/мл) обсемененности мочи - 7,7±7,1 против 28,6±12,5%, и кроме того, из мочи перестали высеваться золотистые стафилококки и эшерихии, а урофлора была представлена в равных пропорциях КОС, энтерококками и протеями, что, вероятно, обусловлено санирующим эффектом применения антибиотиков.

В то же время послеоперационный период характеризовался выраженной модификацией количественно-качественных параметров микробиоценозов кишечника и репродуктивного тракта у обследованных женщин. Так, среди пациенток в 3,7 и 1,2 раза увеличилась доля больных со сниженным содержанием в фекалиях бифидо- и лактобактерий - до 81,8±12,2%, и в 1,5 раза - с наличием в кишечнике грибов рода Candida (до 35,3±11,9%), но параллельно с этим в 1,5 уменьшилось число женщин с наличием в кишечнике золотистых стафилококков -до 27,3±14,1% и в 1,9 раза - с повышенным титром эшерихий (до 18,2±12,2%), что свидетельствовало о нарастании у прооперированных больных дисбиотических нарушений в кишечном микробиоценозе на фоне изменений его видового состава. Не менее отчетливые трансформации наблюдались в параметрах вагинальной и цервикальной микрофлоры. Так, в послеоперационном периоде в 1,3 раза (до 76,9±12,2%) увеличилась доля женщин, у которых во влагалище регистрировалось отсутствие или низкие значения (<105 КОЕ/мл) лактофлоры, но в 2,2 раза уменьшилось число больных (до 15,4±10,4%) с наличием в составе влагалищной микрофлоры стафилококков, представленных исключительно КОС, и не выявлено пациенток, у которых из влагалища высевались энтеробактерии. Аналогичные изменения микрофлоры зафиксированы в цервикальном канале: число женщин с лактобациллами, стафилококками (КОС) и энтеробактериями (эшерихии, энтеробактер) снизилось в 1,64,9 раза - до 7,7±7,7, 13,0±7,2 и 4,2±4,2% соответственно. Необходимо подчеркнуть, что на фоне происходящих микро-экологических сдвигов бактериальной флоры репродуктивного тракта из микробиоценозов влагалища и цервикального канала больных несколько чаще начали выделяться грибы рода Candida - у 7,7±7,7 и 4,2±4,2% женщин, а также стали высеваться

неферментирующие грамотрицательные бактерии (главным образом, псевдомонады) - у 15,4±10,4 и 4,2±4,2% пациенток соответственно. Однако у всех больных послеоперационный период протекал без особых осложнений: среднее время пребывания женщин в стационаре после операции составило 6,8±0,2 суток, лишь у 4,8-9,5% пациенток в течение 1-3 суток регистрировалась субфебрильная температура тела.

Заключение. Считается, что развитие инфекционновоспалительных осложнений у женщин после внутриматоч-ных вмешательств, в том числе при проведении гистероскопии, связано с нарушением целостности слизистых оболочек матки, в результате чего формируются «входные ворота» для распространения инфекции из нижележащих отделов репродуктивной системы [4]. Вместе с тем нельзя исключить, что в патогенезе послеоперационных осложнений важную роль играет снижение колонизационной резистентности урогенитального тракта на фоне развития дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры у пациенток с внутриматочной патологией. Указанные изменения «микроэкологического» статуса женщин могут существенно повлиять на характер течения у них послеоперационного периода за счет развития эндогенной инфекции в следствие транслокации кишечной микрофлоры во внутреннюю среду макроорганизма [2].

Представленные данные свидетельствуют о том, что среди больных с внутриматочной патологией до проведения им гистероскопии имелась определенная группа пациенток с выраженными нарушениями микробиологических параметров (бакте-риурия, уменьшение кишечной бифидофлоры и вагинальной лактофлоры, наличие в кишечнике, влагалище и цервикальном канале потенциально патогенных микроорганизмов - энтеробактерий, золотистых стафилококков и грибов рода Candida) в сочетании с неудовлетворительными клинико-лабораторными показателями (анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, увеличенный уровень содержания в крови ферментов АлАТ и АсАТ) и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Вероятно, именно эта категория пациенток относится к группе риска по развитию инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии [4, 8, 10] и требует проведения в пред- и послеоперационном периодах терапевтических мероприятий, направленных на коррекцию выявленных микроэкологических нарушений, которые могут усугубиться в результате внутрима-точного вмешательства.

Необходимость осуществления подобных профилактических действий становится еще более очевидной, если учесть зарегистрированную в послеоперационном периоде негативную динамику количественно-качественных параметров микробиоценоза кишечника и микрофлоры репродуктивного тракта, отражающих синхронное нарастание микроэкологических нарушений в данных биотопах. Особенно настораживает то обстоятельство, что указанные дисбиотические сдвиги микрофлоры формируются на фоне проведения антибиотикотера-пии. Вероятно, регламентированное в данной ситуации профилактическое использование антибиотиков, оказывающее

позитивный эффект в плане санации оперированного органа (матка) от бактериальных патогенов, потенцирует микроэколо-гические нарушения в кишечнике и репродуктивном тракте,

вызванные стрессом (внутриматочное вмешательство, наркоз, травма), или непосредственно их индуцирует. В любом случае отмеченное у прооперированных больных нарастание дисбио-тических нарушений микрофлоры служит сигналом выраженного снижения у них колонизационной резистентности, которое следует рассматривать в качества важного этиопатогенетиче-ского фактора, существенно увеличивающего опасность возникновения в послеоперационном периоде инфекционновоспалительных осложнений как проявлений нозокомиальной инфекции. Реальность такого развития событий подтверждается тем, что в кишечнике и изученных биотопах репродуктивного тракта у женщин на 3-и сутки после гистероскопии нередко обнаруживаются псевдомонады, являющиеся своеобразными «индикаторами» госпитальной флоры и относящиеся к группе одних из наиболее распространенных возбудителей внутрибольничной инфекции [1].

Важно подчеркнуть, что выполнение плановой гистероскопии у женщин с внутриматочной патологией должно сопровождаться проведением клинико-микробиологического мониторинга. Анализ его результатов, во-первых, позволяет охарактеризовать предоперационное состояние микробиоценозов кишечника и репродуктивного тракта пациенток и дает возможность рационально отобрать больных для планового внутриматочного вмешательства или провести в необходимых случаях их направленную подготовку по коррекции выявленных микроэкологических нарушений; во-вторых, обеспечивает получение ценной информации о динамике качественно-количественных параметров микрофлоры женщин в послеоперационном периоде, которая может быть использована для принятия своевременных решений по изменению тактики индивидуальной терапии больных после перенесенной гистероскопии с целью предупреждения у них развития нозокомиальных осложнений.

(Работа выполнена в рамках Программы Президиума РАН «Фундаментальные науки - медицине»). ЦЛ

ЛИТЕРАТУРА

1. Внутрибольничные инфекции. Под ред. Р. Венцела. М.: Медицина; 1990; 656 с.

2. Гриценко В.А., Шухман М.Г. Внекишечные эшерихиозы и проблема репродуктивного здоровья человека. Журн. микробиол. 2000; 2: 111-115.

3. Комаров В.Ф., Коровкин Б.Ф. Биохимические показатели в клинике внутренних болезней. М.: МЕДпресс, 1999. 232 с.

4. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина НА. Гнойная гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 304 с.

5. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология -хирургические энергии. М.: Медицина, Антидор, 2000. 860 с.

6. Лакин Г.Ф. Биометрия. М.: Высшая школа, 1990. 352 с.

7. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007. 432 с.

8. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.: МИА, 2005. 632 с.

9. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования. Под ред. М.О. Биргера. М.: Медицина; 1982; 464 с.

10. Стрижаков А.Н. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. 512 с.

11. Экология микроорганизмов человека. Под ред. О.В. Бухарина. Екатеринбург: УрО РАН; 2006; 479 с.