Интраоперационное ультразвуковое измерение толщины роговичного лоскута при операции LASIK в коррекции миопии и сложного миопического астигматизма

УДК 617.753.2

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИЗМЕРЕНИЕ

толщины роговичного лоскута при операции LASIK в коррекции миопии и сложного миопического

АСТигмАТиЗмА

О. А. Костин

Екатеринбургский филиал ФГУ «МНТК«Микрохирургия глаза»им. ак. С. Н. Федорова Росмедтехнологии», г. Екатеринбург

В статье приводятся данные исследования интраоперационных пахиметрических параметров роговичного лоскута при проведении операции LASIK (Laser-Assisted in situ keratomileusis). Пациентам проводилась пахиметрия в центре роговицы — непосредственно перед операцией LASIK, после отгибания сформированного 4 микрокератомами роговичного лоскута, проведения абляции и укладки лоскута. Во всех группах толщина сформированного лоскута варьировала в широких пределах и составила в 1-й группе 129±18 мкм (от 96 до 169 мкм), во 2-й — 134±l8 мкм (от 96 до 181 мкм), в 3-й — 132±19 мкм (от 87 до 187 мкм) и была статистически достоверно больше в 4-й группе — 147±23 мкм (от 105 до 200 мкм). Установлено, что выполнение интраоперационной пахиметрии при операции LASIK необходимо во всех случаях, так как значительные колебания в толщине сформированного роговичного лоскута вызывают необходимость изменения в ходе операции параметров абляции и позволяют достигать максимального функционального результата.

Ключевые слова: LASIK, интраоперационная пахиметрия, микрокератом.

Введение

Одним из серьезных осложнений операции LASIK (Laser-Assisted in situ keratomileusis) является ятрогенная кератэктазия [1], возможным механизмом развития которой считается абляция свыше допустимых значений остаточной толщины стромального ложа, что приводит к нарушению биомеханических свойств роговицы.

Цель — исследование интраоперацион-ных пахиметрических параметров рогович-ного лоскута при проведении операции LASIK.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

исследования

Были ретроспективно изучены карты пациентов, перенесших операцию LASIK на эк-66

симерном лазере MEL-80 (Carl Zeiss Meditec). Для исследования пахиметрических данных всем пациентам проводились четыре серии трехкратных измерений ультразвуковым датчиком пахиметра OcuScan RxP (Alcon) в центре роговицы — непосредственно перед операцией LASIK, после отгибания сформированного роговичного лоскута, проведения абляции и укладки лоскута. Пациенты были разделены на четыре группы. В каждой группе было по 24 пациента (48 глаз). В 1-й группе роговичный лоскут формировали микро-кератомом Hansatome (Bausch&Lomb) с головкой, рассчитанной на толщину среза лоскута в 160 мкм, во 2-й группе — аналогичный микрокератом с головкой Z16 с нулевой компрессией для толщины лоскута в 160 мкм. В 3-й группе применялся микрокератом Moria M3 с одноразовыми пластиковыми

Пермский медицинский журнал

2011 том XXVIII № 1

головками M2 Single Use (M2SU) 90 с вмонтированным металлическим лезвием для формирования лоскута толщиной 90 мкм, в 4-й группе — с головкой M2 Single Use (M2SU) 130 с вмонтированным металлическим лезвием для срезания лоскута толщиной 130 мкм.

Результаты и их обсуждение

Во всех четырех группах в первые сутки после операции LASIK были достигнуты высокие сравнимые визометрические результаты с эмметропической рефракцией (табл. 1).

Статистически значимых различий средней толщины роговицы до операции LASIK во всех группах не выявлено (табл. 2).

Во всех группах толщина сформированного лоскута варьировала в широких пределах и составила в 1-й группе 129±18 мкм (от 96 до 169 мкм), во 2-й — 134±18 мкм (от 96 до 181 мкм), в 3-й — 132±19 мкм (от 87 до 187 мкм) и была статистически достоверно больше в 4-й группе — 147±23 мкм (от 105 до 200 мкм) по сравнению с другими группами. Во всех группах толщина стро-мального ложа роговицы после среза лоскута и проведенной абляции была не менее 250 мкм. В 1-й группе толщина сформированного лоскута на втором глазу (125±20 мкм) была статистически достоверно меньше, чем на первом (133±15 мкм). Во 2-й группе, наоборот, толщина лоскута на втором глазу (141±15 мкм) была статисти-

Таблица 1

Показатели визометрии и сфероэквивалента у пациентов до операции LASIK и в 1-е сутки после операции

Группа Острота зрения без коррекции Сфероэквивалент (D) Острота зрения с коррекцией

до операции после операции до операции после операции до операции после операции

1 0,06±0,06 0,83±0,22 -5,64±2,30 0,06±0,63 0,94±0,10 0,92±0,15

2 0,05±0,07 0,87±0,24 -5,81±2,60 0,05±0,50 0,94±0,13 0,96±0,18

3 0,07±0,06 0,88±0,19 -4,66±1,94 0,07±0,34 0,93±0,17 0,93±0,14

4 0,04±0,02 0,78±0,26 —6,14±2,73 0,05±0,68 0,91±0,13 0,91±0,18

Группа Толщина роговицы до операции Толщина лоскута (min — max) Толщина стромального ложа Толщина роговицы после операции

1 523±22 129±18 (96-169) 394±34 468±28

2 524±25 134±18 (96-181) 390±25 470±38

3 520±40 132±19 (87-187) 394±25 461±29

4 528±23 147±23 * (105-200) 383±22 463±26

Таблица 2

Показатели интраоперационных пахиметрических измерений, в мкм

Таблица 3

Толщина сформированного роговичного лоскута на первом и втором глазах, в мкм

Группа Первый глаз Второй глаз Достоверность разности

1 133±15 125±20 0,021

2 128±19 141±15 0,020

3 131±17 133±20 0,919

4 142±25 151±20 0,181

чески достоверно больше, чем на первом (128±19 мкм) (табл. 3).

Эти результаты наиболее вероятно связаны с особенностями конструкции головки Z16 с нулевой компрессией [6].

Выполнение операции LASIK предъявляет большие требования к хирургам. Нарушение технологии проведения операции, связанное с неправильным расчетом объема удаляемой лазером роговицы с последующим значительным изменением биомеханических свойств роговицы, является одной из важных причин развития одного из самых серьезных послеоперационных осложнений ятрогенной кератэктазии. При расчете величины удаляемой роговичной ткани необходимо основываться не только на заявляемых производителями механических микрокера-томов данных толщины предположительно формируемого роговичного лоскута, но и на реально получаемых величинах толщины роговичного лоскута и стромального ложа, которые зависят от множества факторов — предоперационной толщины роговицы, кривизны, диаметра роговицы [4, 5]. Знание особенностей формирования роговичного лоскута на первом и втором глазах при выполнении билатерального LASIK необходимо учитывать у пациентов с миопической ани-зометропией, начиная проведение операции ЬА5Ж на глазу с меньшей величиной рефракции. В рефракционной хирургии изолированное формирование роговичного лоскута — ламеллярная кератотомия — выполняется для коррекции миопии слабой степе-

ни [2]. Автором подтвержден рефракционный эффект при формировании роговичного лоскута практически во всех случаях, однако в 2 случаях через 1—3 месяца было произведено поднятие роговичного лоскута с последующей эксимерлазерной коррекцией аметропии. Клинический эффект данной методики основан на «пассивном» механизме уплощения роговицы в центральной зоне после кератотомического среза вследствие изменения биомеханики роговицы. В позднем послеоперационном периоде наблюдался разброс некорригированной остроты зрения от минимальных 0,4—0,6 до 1,0 [3]. Данный нестабильный клинический эффект можно объяснить девиацией толщины роговичного лоскута, формируемого механическим мик-рокератомом.

Выводы

1. Выполнение интраоперационной па-химетрии при операции LASIK необходимо во всех случаях, так как значительные колебания в толщине сформированного рогович-ного лоскута вызывают необходимость изменения в ходе операции параметров абляции и позволяют достигать максимального функционального результата при условии сохранения минимальной толщины стромального ложа в 250 мкм для предотвращения риска развития послеоперационной ятрогенной кератэктазии.

2. Применение микрокератомов Hansatome с головками 160 мкм, Z16 и Moria с голо-

Пермский медицинский журнал

2011 том XXVIII № 1

вками M2SU 90 позволяет получить в среднем более тонкие роговичные лоскуты, чем с головками M2SU 130.

3. При использовании микрокератома Hansatome с головкой 160 мкм толщина ро-говичного лоскута на первом глазу больше, чем на втором, а при использовании головки Z16, наоборот, толщина роговичного лоскута на первом глазу меньше, чем на втором, что необходимо учитывать при расчете параметров абляции роговицы.

Библиографический список

1. Балашевич Л. И. Рефракционная хирургия/Л. И. Балашевич.— СПб.: ИД СПбМАПО, 2002.— 288 с.

2. Ремесников И. А. Методика ламеллярной кератотомии в коррекции миопии слабой степени/И. А Ремесников//VIII съезд офтальмологов России: тезисы докладов.— М., 2005.— С. 265.

3. Ремесников И. А. Результаты монолатерального LASIK в коррекции бинокулярной миопии слабой степени/И. А. Ремесников, Л. Н. Борискина, Е. Г. Солодкова//Совре-менные технологии катарактальной и рефракционной хирургии.— М., 2010.— С. 319—324.

4. Corneal flap thickness and topography changes induced by flap creation during laser in situ keratomileusis//. L. Guel, F. Velasso, C. Roberts et al.//J. Cataract Refract. Surg.— 2005.— Vol. 31.— № 6.— P. 115—119.

5. Duffey R. J. Thin flap laser in situ keratomileusis: flap dimensions with the Moria LSK-One manual microkeratome using the 100-microm head/R. J. Duffey//J. Cataract Refract. Surg.— 2005.— Vol. 31.— № 6.— P. 1159—1166.

6. Taneri S. Laser in situ keratomileusis flap thickness using the Hansatome micro-keratome with zero compression heads/ S. Taneri//J. Cataract Refract. Surg.— 2006.— Vol. 32.— № 1.— P. 72—77.

O. A. Kostin

INTRAOPERATIVE ULTRASOUND MEASURING OF CORNEAL FLAP THICKNESS DURING LASIK OPERATION IN MYOPIA AND COMPOUND MYOPIC ASTIGMATISM CORRECTION

Data on investigation of intraoperative pachymetric parameters of the corneal flap while performing LASIK operation (LaserAssisted in situ keratomileusis) are presented in the paper. Patients were fulfilled pachymetry in the centre of cornea just before the LASIK operation, after turning the corneal flap formed by four microkeratomes, after fulfilling ablation and placing the flap. In all groups, thickness of the formed flap varied within wide ranges and was in the 1st group 129±18 mcm (from 96 to 169 mcm), in the 2nd group — 134±18 mcm (from 96 to 181 mcm), in the 3rd group — 132±19 mcm (from 87 to 187 mcm) and statistically reliable in the 4th group — 147±23 mcm (from 105 to 200 mcm). It was established that intraoperative pachymetry is needed while performing LASIK operation in all the cases, because significant variations in thickness of the formed corneal flap require changes in ablation parameters during the operation and permit to reach maximal functional results.

Keywords: LASIK, intraoperative pachymetry, microkeratome.

Контактная информация: Костин Олег Александрович, канд. мед. наук, зав. отделением лазерной хирургии Екатеринбургского филиала ФГУ «МНТК«Микрохирургия глаза» им. ак. С. Н. Федорова Росмедтехнологии», 620149, г. Екатеринбург, ул. Бардина, 4а, тел. 8 (343) 240-62-92

Материал поступил в редакцию 10.10.2010