Способ лечения эпителиального копчикового хода
METHOD FOR THE TREATMENT OF EPITHELIAL COCCYGEAL PASSAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть использовано для хирургического лечения больных с эпителиальным копчиковым ходом.
Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными отверстиями (Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Литтерра, 2014. С. 135).
Заболеванием страдают около 5 % взрослого трудоспособного населения с преобладанием мужского пола в соотношении 3:1(Aldaqal, S.M. A new technique in management of pilonidal sinus, a university teaching hospital experience / S.M.Aldaqal et al. // International surgery. – 2013. – № 98 (4). – p. 304-306).
Результаты лечения ЭКХ остаются неудовлетворительными. Сохраняются длительные сроки заживления ран крестцово-копчиковой области (6-7 недель и более), высокая частота гнойно-септических осложнений (от 2,5 до 53%) и рецидива заболевания от 2 до 40% (Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с эпителиальным копчиковым ходом. - М., 2013, с. 12). Особенно актуальной и окончательно не решенной остаются вопросы лечения ЭКХ с множественными вторичными свищевыми ходами с в стадии гнойного свища, нередко с распространением на окружающие ткани крестцовой, ягодичной области. Поэтому разработка новых эффективных способов лечения ЭКХ для улучшения результатов операции является актуальной проблемой в колопроктологии.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы лечения ЭКХ.
Известен способ радикального хирургического лечения ЭКХ, заключающийся в иссечении ЭКХ без ушивания раны с дальнейшим ее открытым ведением (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М.: Медицина, 1988, С. 92-94).
Существенным недостаток этого метода является формирование обширных раневых дефектов и соответственно длительные сроки заживления раны до 10 недель (Лаврешин П.М., Никулин Д.Ю., Кораблина С.С. Диагностика и лечение эпителиального копчикового хода \\ Медицинский Вестник Северного Кавказа, №4, 2011, С, 100).
Известен «Способ комплексного лечения эпителиального копчикового хода» (патент РФ №2444304, опубликован 10.03.2012). Способ включает иссечение копчикового хода, подведение краев раны ко дну раны и частичное ушивание раны одиночными П-образными швами без натяжения, проведение антибиотикотерапии. Перед подведением краев раны ко дну раны на ее боковой поверхности со стороны подкожно-жировой клетчатки выполняют линейные разрезы на всю длину раны на расстоянии 0,5 см от поверхности кожи глубиной 0,5 см. На расстоянии 1,0-1,5 см от краев послеоперационной раны на уровне дна раны симметрично с двух сторон устанавливают полихлорвиниловые (ПВХ) трубки, равные длине раны, с отверстиями на боковой поверхности, расположенными через каждые 2 см. Для проведения иммунотерапии у пациента проводят забор крови, разделяют центрифугированием ее клеточные массы. Эритроцитарную массу возвращают пациенту. Оставшуюся клеточную массу культивируют с 500000 ЕД интерлейкина-2 в течение 60 минут при температуре 37°C, центрифугируют с выделением надосадочной жидкости. Надосадочную жидкость, содержащую комплекс аутологичных цитокинов, вводят через трубки в объеме 5 мл на каждые 2 см длины раны в первые и третьи сутки после операции.
Недостатком способа является возможность вторичного инфицирования, а также длительность заживления раны, сроки которой могут составлять от 4 до 12 недель. Предрасполагающими факторами к инфицированию раны является наличие двух ПВХ трубок, как ворот для инфицирования.
Известен способ лечения ЭКХ, предложенный Duxbury и коллегами (Duxbury M.S., Finaly I.G., Butcher M., Lambert A.W. Use of a vacuum assisted closure device in pilonidal disease \\ J. Wound Care. 2003; 12(9): 355), включающий иссечение ЭКХ. Спустя 48 часов после иссечения ЭКХ, налагают сменную дренажную повязку и проводят круглосуточную вакуум-терапию в постоянном режиме работы с отрицательным давлением 125 мм рт.ст. Смену дренажной повязки в последующем выполняют каждые 3 суток. Курс вакуум-терапии составляет 6 недель, а период полного заживления раны - 8 недель.
Известен способ лечения ЭКХ с использованием вакуум-терапии, описанный Benderwald F.P. и коллегами (Farrell D., Murphy S. Negative Pressure Wound Therapy for Recurrent Pilonidal Disease. A Review of the Literature \\ Wound Ostomy Continence Nurs. 2011; 38(4): 373-378), предусматривающий иссечение ЭКХ, наложение сменной дренажной повязки, проведение круглосуточной вакуум-терапии в постоянном режиме работы с отрицательным давлением 125 мм рт.ст. Смену дренажных повязок выполняют каждые 2 суток. Курс вакуум-терапии составляет от 4 до 9 недель. Вакуум-терапию прекращают после того, как рана полностью заполняется грануляциями; при этом период полного заживления раны составляет от 9 до 22 недель.
Недостатком перечисленных выше способов лечения является длительный срок заживления раны, который составляет от 8 до 22 недель, а также возможность развития послеоперационных осложнений в виде расхождения краев раны и ее инфицирования.
Наиболее близким техническим решением, выбранным в качестве прототипа, является способ лечения ЭКХ, заключающийся в иссечении свищевого хода с подшиванием краю раны ко дну. Способ включает иссечение ЭКХ при помощи скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами. Ходы иссекаются единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися там отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до фасции копчика. Далее иссекают заднюю стенку хода и частично - верхние участки боковых стенок, после чего кожные края разреза подшивают к поверхности крестца и копчика в «шахматном» порядке (Oncel M, Kurt N, Kement M. Excision and marsupialization versus sinus excision for the treatment of limited chronic pilonidal disease: a prospective, randomized trial. Tech Coloproctol 2002; 6: 165– 69).
Недостатками прототипа являются: длительные сроки полного заживления, которые составляют в среднем составляет 38,8 суток (Богданов В.Л. Обоснование тактики хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования): дис. … канд.мед.наук: 14.01.17 / В.Л. Богданов, Ставроп. гос. мед. акад., Ставрополь, 2011. – 131 с). Осложнение в виде нагноения при данном методе лечения встречается в 9,8-13,3 %, а рецидивы – в 1,7 % случаев (Денисенко В.Л. Оптимизация лечения эпителиального копчикового хода, осложненного абсцессом / В.Л. Денисенко //Новости хирургии. – 2008. – т. 16. – № 1. – c. 55-61).
Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного и технически простого способа лечения эпителиального копчикового хода.
Техническим результатом предлагаемого способа, объективно проявляющимся при его реализации, является повышение эффективности способа лечения ЭКХ за счет сокращения размеров раны и сроков полного заживления раны без риска развития возможного послеоперационного кровотечения и нагноения раны.
Технический результат достигается следующим образом. Первичный ЭКХ рассекается вдоль на пуговчатом зонде, затем из первичного свищевого хода пуговчатый зонд проводится во вторичные свищевые ходы и также рассекается. Выполняется обработка полости гнойного свищевого ложа ложкой Фолькмана. Края раны подшиваются к краям свищевого хода.
Подробное описание способа.
Лечение эпителиального копчикового хода проводят в положении больного по Депажу (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М.: Медицина; - 1988, С. 75) под спинномозговой анестезией. После проведения ревизии свищевых ходов и прокращивания выполняется рассечение копчикового хода вдоль первичного свищевого хода электроножом или скальпелем на проведенном через первичные отверстия желобоватом зонде. Затем проводят рассечение вторичных свищевых ходов через отверстия, которые открываются к первичном свищевому ходу. Выполняется обработка полости гнойного свищевого ложа ложкой Фолькмана. Края раны подшиваются без натяжения к краям свищевого хода. Операцию заканчивается обработкой антисептиками, тампонированием раны повязкой с йодопироном.
Практическая реализуемость заявленного способа лечения ЭКХ иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: больной А., 47 лет, госпитализирована в хирургическое отделение ЧУЗ Клиническая больница РЖД_Медицина г. Тюмени с диагнозом эпителиальный копчиковый ход в стадии гнойного свища.
Больной предъявлял жалобы на наличие свищевого отверстия в крестцово-копчиковой области с гнойным отделяемым, дискомфорт. Болеет в течение 2 лет, когда впервые заметил появление болезненной припухлости, боли и затем самостоятельного вскрытия гнойного очага. В дальнейшем сформировались 3 гнойных свищевых хода с периодичесмким гнойным отделяемым в области крестца.
Status localis: при осмотре крестцово-копчиковой области на расстоянии 1см слева от средней линии отмечаются вторичные свищевые отверстия 0,5×0,5 см с гипергрануляциями и плотным тяжом, идущий в межягодичную область по срединной линии. Справа на расстоянии 2 см от средней линии вторичное отверстие с признаками сформировавшейся полости до 3х1 см. В межъягодичной складке 2 первичных свищевых втянутых отверстия до 2 мм в диаметре. Исследование зондом установило. Что все свищи между собой сообщаются. Исследование per rectum: сообщение свищевого хода с кишкой не определяется.
Больному А. было проведено лечение ЭКХ согласно заявляемому способу. В положении больной Г. по Депажу под спинномозговой анестезией после проведения красящей пробы было выполнено рассечение вдоль их хода через первичные свищевые ходы в межъягодичной области на желобоватом зонде. Затем из первичного свищевого хода желобоватый зонд проводится во вторичные свищевые ходы и также рассекаются. Выполняется обработка полости гнойного свищевого ложа ложкой Фолькмана. Кожные края раны подшиваются к краям свищевого хода, формируется узкий раневой канал до 3-5 мм. В рану укладывается турунда с йодопироном.
Больной на 3-е сутки был выписан из стационара на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с чистой, активно гранулирующей раной. Полное заживление раны зафиксировано на 18 сутки. Осложнений в послеоперационном периоде зафиксировано не было. В отдаленном послеоперационном периоде рецидива заболевания не было, отмечен хороший косметический эффект.
В хирургическом отделении согласно заявленному способу в ЧУЗ Клиническая больница РЖД_Медицина г. Тюмени было проведено лечение ЭКХ у 3 больных в возрасте от 22 до 47 лет. У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений, сроки полного заживления раны составили в среднем 21 дня.
Таким образом, предложенный способ по сравнению с прототипом позволяет существенно сократить сроки полного заживления раны и исключить случаи послеоперационного кровотечения.
Прототип
Предложенный способ
Техника операция
Окоймляющий широкий разрез
Технически простое рассечение тканей
Интраоперационое кровотечение
Риск высокий
Риска нет
Послеоперационный размер раны
В среднем 50-70 см2
12-14 см2
Степень натяжения раны
Есть всегда
Нет
Риск прорезывания
В среднем 40-60% случаев
Нет
Сроки полного заживления
38 суток
21 сутки
Нагноение раны
9,8-13,3 %
нет
Рецидив заболевания
1,7 %
не установлен
Косметический эффект
Не удовлетворительный за счет формирования грубого рубца
удовлетворительный