СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ КОСТНОГО ДЕФЕКТА ДНА СРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ У БОЛЬНЫХ С ОТОЛИКВОРЕЕЙ ТРАНСМЕАТАЛЬНЫМ ИЛИ ТРАНСМАСТОИДАЛЬНЫМ ПОДХОДОМ
METHOD OF COVERING BONE DEFECT OF MIDDLE CRANIAL FOSSA BOTTOM IN PATIENTS WITH OTO-LIQORRHEA BY TRANSMEATAL OR TRANSMASTOID APPROACH

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.
Известны способы лечения отоликвореи посредством закрытия дефектов костной стенки средней черепной ямки интракраниальным (нейрохирургическим) подходом. При этом применяются различные биологические металлизированные материалы и их комбинации. Недостатками интракраниального подхода является высокий риск операции и большой ее объем с формированием нового дефекта костной стенки черепа в зависимости от хирургического доступа (в затылочной или височной кости). Кроме того, интракраниальный доступ в России является прерогативой нейрохирургов.
Прототипами данного изобретения являются «Способ хирургического лечения ушной ликвореи височно-теменным хирургическим доступом» (Потапов А.А., Охлопков В.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. «Посттравматическая базальная ликворея», Москва, «Антидор», 1997 г.), характеризующийся тем, что визуализация и пластика ликворной фистулы осуществляется интракраниальным подходом с использованием аутотканей и фибринтромбинового клея; «Способ хирургического лечения назальной ликвореи» (Кузнецова Г.В., Исмагилова С.Т., Ангелович М.С., патент РФ №2346667 от 04.07.2006 г.), характеризующийся эндоназальным иссечением тканей в области ликворного свища основания черепа и воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения на слизистую оболочку данной зоны перед пластикой фистулы аутоматериалом; а также трансназальный подход (не вскрывая полость черепа) к ликворной фистуле основания черепа с помощью эндоскопа с пластикой фистулы аутотканями и использованием фибринтромбинового клея (Капитанов Д.Н., Лопатин А.С. «Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи и энцефолоцеле передних отделов основания черепа», Вестник отоларингологии, 2000 г., №6).
Цель изобретения - повышение эффективности хирургического лечения больных с ушной ликвореей, возникшей вследствие дефекта костной стенки дна средней черепной ямки, образовавшегося в результате воспалительных или травматических деструктивных изменений, с помощью трансмеатального или трансмастоидального подхода.
Методика операции заключается в следующем. Под эндотрахеальным наркозом после установки люмбального дренажа трансмастоидальным подходом обнажается площадка сосцевидного отростка (треугольник Шипо). С помощью хирургического бора вскрывается антрум и расширяется вход в него (адитус) для обзора верхней стенки среднего уха от передних отделов аттика до антрума. Затем с использованием операционного микроскопа определяется зона костного дефекта средней черепной ямки и ликвореи. По размеру ее дефекта готовятся аутохрящевой и аутофасциальный, аутожировой трансплантаты. После отслойки твердой мозговой оболочки от краев костного дефекта при открытом люмбальном дренаже хрящевой трансплантат заводится за края дефекта интракраниально, со стороны среднего уха прикрывается аутофасцией, которая фиксируется к нему фибринтромбиновым клеем. В зависимости от зоны дефекта антрум и (или) аттик тампонируются жировой тканью, также фиксируемой к фасции фибринтромбиновым клеем. Заушная рана послойно ушивается. Люмбальный дренаж продолжает функционировать после операции и удаляется на 5-7 сутки.
При хроническом среднем отите после ранее выполненной общеполостной операции на среднем ухе, а также при посттравматической отоликворее возможны как трансмастоидальный, так и трансмеатальный подходы - в зависимости от зоны локализации ликворной фистулы. Фистулу определяют с помощью высокоразрешающей компьютерной томографии (КТ) височных костей с шагом сканирования 1-2 мм. Операция заканчивается укладыванием на стенки полости резиновых или силиконовых полосок и тампонадой желатиновой губкой с антибиотиком на 12-14 дней.
Способ применен у 15 пациентов (9 мужчин и 6 женщин в возрасте от 4 до 74 лет) с диагнозом: отоликворея различного генеза. Причиной ликвореи явились травматические повреждения структур среднего и внутреннего уха - 12 больных; предшествующие санирующие операции на среднем ухе (хронический гнойный средний отит) - 3. Сроки заболевания составляли от 6 месяцев до 27 лет. После операции стойкое прекращение ликвореи отмечалось у 14 пациентов. Рецидив ликвореи наблюдался в одном случае: у пациентки с обширным костным дефектом в аттикоантральной области, медиально распространявшимся на заднюю поверхность пирамиды. Этой пациентке проводилась повторная пластика фистулы интракраниальным нейрохирургическим доступом.
В качестве иллюстрации эффективности примененного способа закрытия костных дефектов средней черепной ямки у больных с отоликвореей приводим два наблюдения.
Больная Д., 69 лет, поступила в отделение с диагнозом: хронический правосторонний гнойный средний отит, состояние после санирующей операции на правом ухе, отоликворея. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на снижение слуха на правое ухо, прозрачные, обильные выделения из правого уха. Из анамнеза известно, что больная с детства страдала хроническим правосторонним гнойным средним отитом с частыми обострениями. В 1996 году ей была произведена санирующая операция на правом ухе «открытого типа». В ноябре 2007 года при проведении отоларингологом туалета уха в поликлинике из него появились обильные прозрачные выделения. До этого больная отмечала периодически возникающие прозрачные выделения из уха, которые самостоятельно прекращались в течение 1-2 дней.
При поступлении в отделение общее состояние пациентки удовлетворительное. При осмотре - нос, глотка, гортань без видимых изменений. При отомикроскопии правого уха - слуховой проход широкий. Барабанная перепонка представлена неотимпанальной мембраной. Мастоидальная полость контурируется, практически полностью эпидермизирована, за исключением верхних отделов, где в зоне крыши аттикоантральной области определяется мягкотканное образование, покрытое эпидермисом с точечным дефектом, через который поступает с пульсацией прозрачная жидкость. При КТ правой височной кости определяется послеоперационная полость, в области крыши которой в зоне антрума имеется костный дефект размером 0.3 см, открывающийся в среднюю черепную ямку. Больной был поставлен диагноз: хронический правосторонний средний отит, состояние после санирующей операции на правом ухе, отоликворея.
10.07.2003 г. больной проведена операция на правом ухе - ревизия послеоперационной полости с пластикой ликворной фистулы. Под эндотрахеальным наркозом трансмастоидальным подходом после предварительной подготовки мышечно-фасциального лоскута вскрыта послеоперационная полость, отсепарована кожная выстилка, покрывающая стенки полости. В верхних отделах полости обнаружено мягкотканное образование, заполненное прозрачной жидкостью (менингоцеле). После выделения образования обнаружен костный дефект крыши антрума размером 0,3×0,3 см и дефект твердой мозговой оболочки, через который поступает ликвор. Иссечены мягкие ткани в области краев дефекта, отсепарована твердая мозговая оболочка от краев дефекта. После открытия люмбального дренажа хрящевая пластина из ушной раковины пациента, превышающая размеры дефекта на 2 мм, помещена интракраниально в области дефекта. Со стороны барабанной полости на дефект уложена предварительно покрытая фибринтромбиновым клеем аутофасция, значительно (на 0,5-0,7 см) перекрывающая его костные края. Зона пластики закрыта перемещенным заушным мышечно-фасциальным лоскутом. Послеоперационная полость выстлана силиконовыми полосками, тампонирована желатиновой губкой и ватными тампонами с антибиотиком. Заушная рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Тампоны из полости удалены на 10-е сутки, люмбальный дренаж - на 5-е сутки. При наблюдении пациентки в течение 5 лет рецидива отоликвореи не наблюдалось. Послеоперационная полость полностью эпидермизировалась.
Больной Ю., 33 лет, поступил в отделение с диагнозом: посттравматический правосторонний адгезивный отит, перелом пирамиды правой височной кости, отоликворея. При поступлении пациент предъявлял жалобы на глухоту на правое ухо, периодически появляющиеся прозрачные выделения из правой половины носа при наклоне головы вперед, ощущение стекания жидкости по задней стенке глотки. Вышеуказанные жалобы возникли после закрытой черепно-мозговой травмы в 2003 году. Дважды (в январе и мае 2004 года) у пациента возникали менингиты, после чего ему была проведена КТ височных костей в двух проекциях. По данным КТ височных костей был выявлен поперечный перелом пирамиды правой височной кости, приходящий через ее переднюю грань, внутренний слуховой проход, апикальный и базальный завитки улитки, область окна улитки и гипотимпанум. В барабанной полости и клетках сосцевидного отростка отчетливо определялись уровни жидкости.
При поступлении в отделение общее состояние пациента удовлетворительное. При осмотре - нос, глотка, гортань без видимых изменений. При отомикроскопии слуховые проходы широкие, без отделяемого. Левая барабанная перепонка тонкая, подвижная, с опознавательными пунктами. Правая барабанная перепонка утолщена, мутная, подвижная, в барабанной полости визуализируется жидкость. При эндоскопическом исследовании носоглотки определяется выделение прозрачной жидкости из глоточного устья правой слуховой трубы.
Проходимость слуховых труб сохранена с обеих сторон. По данным тональной пороговой аудиометрии слух на левое ухо соответствует возрастной норме, на правое ухо определяется глухота.
На основании данных обследования и клинической картины больному был поставлен диагноз: перелом пирамиды правой височной кости, посттравматическая отоликворея справа, глухота правого уха.
31.05.2005 г. пациенту была проведена операция на правом ухе - трансмеатальная ревизия барабанной полости с пластикой ликворной фистулы барабанной полости. Под эндотрахеальным наркозом после установки люмбального дренажа трансмеатальным подходом отсепарован меатотимпанальный лоскут. Барабанная полость заполнена рубцовой тканью, после удаления которой определена линия перелома, проходящая от окна преддверия по медиальной стенке барабанной полости через нишу окна улитки размером 0,4×0,1 см, через которую поступает прозрачная жидкость. Отсепарована слизистая оболочка по краю линии перелома. Открыт люмбальный дренаж. Область перелома закрыта покрытой фибринтромбиновым клеем аутофасцией височной мышцы, перекрывающей края дефекта. На аутофасцию помещена жировая ткань до уровня рукоятки молоточка, также покрытая со стороны фасции фибринтромбиновым клеем. Меатотимпанальный лоскут уложен на место. Послеоперационный период протекал без осложнений. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 10-е сутки, люмбальный дренаж - на 5-е сутки. При наблюдении пациента в течение 7 лет рецидива отоликвореи не наблюдалось.