УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
DEVICE FOR INGUINAL HERNIA REPAIR

Изобретение относится к области медицины (медицинской техники), а именно к хирургическим устройствам, и предназначено для повышения удобства и надежности пластики при паховых грыжах.
В последние годы наибольшее распространение при хирургическом лечении паховых и других видов грыж передней брюшной стенки получили способы аллопластики с использованием синтетических сетчатых протезов. Основным достоинством вышеуказанных способов является сокращение количества рецидивов. Наиболее часто используют полипропиленовые сетки. Эта группа эксплантатов из полипропиленовых монофиламентных нитей. Сетки удерживают в фиксированном положении укрепляемые поверхности и служат каркасом для врастания соединительной ткани. Они не подвергаются гидролизу и биодеградации, не теряют прочности. Вызывая слабо выраженную воспалительную реакцию, материал способствует образованию соединительной ткани, которая, прорастая в ячейки сетки, практически вовлекает ее в толщу формирующегося рубца. Монолитность и гидрофобность мононитей обеспечивают сеткам устойчивость к инфицированию (Поварихина О.А. Синтетические эксплантаты в абдоминальной хирургии // ФАРМиндекс-Практик - 2005. -№8. - С. 32-35).
Наибольшее распространение при паховой герниопластике получил способ I.L.Lichtenstein, который относится к группе ненатяжных неэндоскопических пластик. Способ предусматривает выполнение традиционного переднего пахового доступа к паховому каналу и пластику его задней стенки полипропиленовой сеткой. После вскрытия пахового канала выделяют паховую связку, семенной канатик, выделят и обрабатывают грыжевой мешок. Полипропиленовую сетку моделируют по форме пахового канала и фиксируют непрерывным швом к паховой связке до внутреннего пахового кольца. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетка фиксируется к внутренней косой мышце. Латеральный край сетки рассекается на 2 части: 1/3 ниже и 2/3 выше семенного канатика. Верхняя бранша захватывается, протягивается над семенным канатиком и отдельными швами фиксируется к паховой связке (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. - Герниология, 2004, №1, с. 43-51). Апоневроз наружной косой мышцы при пластике по Лихтенштейну сшивают край в край без натяжения.
Использование полипропиленовой сетки для паховой герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала. Автор методики на большом материале демонстрирует прекрасные результаты - 0,2% рецидивов при минимуме раневых осложнений. Техническая простота методики делает ее доступной широкому кругу хирургов. Методика Лихтенштейна является в настоящее время, вероятно, одним из наиболее распространенных способов пластики пахового канала.
Однако протез в виде полипропиленовой сетки имеет ряд своих недостатков. Следует заметить, что при использовании указанного протеза иногда возникают сложности с его фиксацией к тканям. Сетчатый протез, являясь мягким, в ране принимает бесформенный характер и его приходится постоянно расправлять для того, чтобы прификсировать в нужном положении. Чтобы сетку правильно пришить к анатомическим структурам, требуются дополнительные усилия. Это наиболее явно проявляется у пациентов с большой массой тела. Идеальным вариантом являлось бы сохранение плоской формы сетчатым протезом.
Один из вариантов решения проблемы - повышение жесткости самого протеза. Такие протезы используются в пластике по Трабукко. Способ предусматривает выполнение переднего доступа к паховому каналу и пластику его задней стенки без фиксации жесткой полипропиленовой сеткой с памятью формы к плоскому положению (Ermanno Trabucco. Atlas of herniology. Turin, 2006, p.44; Атлас. «Герниопластика без натяжения по методике Трабукко при грыжах паховых и вентральных». Эрманно Трабукко, Петр Витковски. Издано в России. «Эндоскан». Эксклюзивный представитель в России итальянской фирмы «Herniamesh S.R.L.»).
Указанный способ герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала без натяжения тканей. Процент рецидивов при данной методике составляет менее 0,2%. Существенным положительным фактором пластики является то, что не требуется фиксации сетки к тканям, что уменьшает время вмешательства и исключает захват в швы нервов паховой зоны. Жесткие сетчатые протезы практически не подвержены эффекту сморщивания в послеоперационном периоде, а значит смещению за зону грыжевого дефекта.
Однако использование жесткой сетки в изложенном способе имеет свои недостатки. Жесткие полипропиленовые сетчатые протезы вызывают более выраженный дискомфорт и чувство инородного тела в зоне операции в отдаленные сроки после операции за счет жесткой конструкции.
Наиболее близкими аналогом к заявляемому изобретению является устройство, описанное в заявке США №2006064175. Данное устройство для пластики при паховых грыжах выполнено в виде синтетического сетчатого протеза со сформированными браншами и прикрепленным к нему каркасом. Каркас имеет форму и размеры, которые после его прикрепления к синтетическому сетчатому протезу позволяют оставить края последнего, в том числе вдоль линии разреза для формирования бранш, свободными на необходимую для фиксации синтетического сетчатого протеза к тканям организма ширину. Данное известное устройство позволяет обеспечить плоскую форму протеза в ране, что облегчает процедуру его фиксации к тканям.
Наряду с достоинствами указанное устройство имеет и отрицательные стороны. Прежде всего, это несъемный характер каркаса, что увеличивает материалоемкость конструкции.
Другим наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является известное устройство (заявка США US2009270999 А1 (29.10.2009, [0027], фиг. 1-7), которое включает съемный каркас с элементом для его прикрепления к протезу. Подразумевается по завершению фиксации синтетического сетчатого протеза в тканях открепить каркас и удалить из зоны операции для того, чтобы не увеличивать материалоемкость устройства в послеоперационном периоде.
Наряду с достоинствами указанное устройство имеет и отрицательные стороны. Прежде всего подразумевается, что каркас выполнен из металла с памятью формы. Это усложняет конструкцию. Более сложным становится удаление каркаса из зоны хирургического действия. Кроме того, элементом прикрепления каркаса-рамки к сетчатому протезу служит нить, а способом прикрепления - формирование стежков. Для открепления каркаса, то есть удаления нити из раны, имеющей сложную конфигурацию, требуется время.
Задачей заявляемого технического решения является разработка эффективного устройства для пластики при паховых грыжах, включающего синтетический сетчатый протез, которое придает последнему плоскую форму в ране, и при этом не требуется увеличивать материалоемкость и жесткость синтетического сетчатого протеза в послеоперационном периоде.
Техническим результатом предлагаемого устройства является повышение эффективности хирургического лечения при паховых грыжах за счет:
- выполнения устройства в виде синтетического сетчатого протеза со сформированными браншами и прикрепленным к нему для придания ему плоской формы в ране съемным каркасом, имеющем форму и размеры, которые после его прикрепления к синтетическому сетчатому протезу позволяют оставить края последнего, в том числе вдоль линии разреза для формирования бранш, свободными на необходимую для фиксации синтетического сетчатого протеза к тканям организма ширину;
- выполнения устройства так, что съемный каркас синтетического сетчатого протеза, поры которого имеют свойства эластического растяжения и сокращения, выполнен в форме трезубца из металлической проволоки определенной толщины в зависимости от размеров пор синтетического сетчатого протеза;
- выполнения устройства так, что съемный каркас фиксируют к синтетическому сетчатому протезу многократно проводя концы зубцов сквозь синтетический сетчатый протез параллельно длинным краям последнего в направлении его бранш;
- выполнения устройства так, что съемный каркас синтетического сетчатого протеза, поры которого имеют свойства эластического растяжения и сокращения, выполнен в форме трезубца из металлической проволоки определенной толщины в зависимости от размеров пор синтетического сетчатого протеза, при этом каждый зубец имеет на конце округлое утолщение, съемный же каркас фиксируют к синтетическому сетчатому протезу многократно проводя концы зубцов сквозь синтетический сетчатый протез параллельно длинным краям последнего в направлении его бранш.
Технический результат достигается тем, что устройство для пластики при паховых грыжах в виде синтетического сетчатого протеза со сформированными браншами и прикрепленным к нему для придания ему плоской формы в ране съемным каркасом, имеющим форму и размеры, которые после его прикрепления к синтетическому сетчатому протезу позволяют оставить края последнего, в том числе вдоль линии разреза для формирования бранш, свободными на необходимую для фиксации синтетического сетчатого протеза к тканям организма ширину.
Отличие устройства заключается в том, что съемный каркас синтетического сетчатого протеза, поры которого имеют свойства эластического растяжения и сокращения, выполнен в форме трезубца из металлической проволоки определенной толщины в зависимости от размеров пор синтетического сетчатого протеза.
Отличие устройства заключается в том, что съемный каркас фиксируют к синтетическому сетчатому протезу многократно проводя концы его зубцов сквозь синтетический сетчатый протез параллельно длинным краям последнего в направлении его бранш.
К отличиям устройства следует отнести и то, что съемный каркас синтетического сетчатого протеза, поры которого имеют свойства эластического растяжения и сокращения, выполнен в форме трезубца из металлической проволоки определенной толщины в зависимости от размеров пор синтетического сетчатого протеза, при этом каждый зубец имеет на конце округлое утолщение, съемный же каркас фиксируют к синтетическому сетчатому протезу многократно проводя концы зубцов сквозь синтетический сетчатый протез параллельно длинным краям последнего в направлении его бранш.
Сопоставительный анализ заявляемого устройства и прототипа показывает, что заявляемое устройство отличается от известного вышеуказанными признаками. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицинской техники. Нами не найдено устройства для пластики при паховых грыжах, содержащего отличительные признаки предлагаемого устройства.
Предлагаемое устройство для пластики при паховых грыжах включает синтетический сетчатый протез со сформированными браншами и прикрепленный к нему для придания ему плоской формы в ране съемный каркас, имеющий форму и размеры, которые после его прикрепления к синтетическому сетчатому протезу позволяют оставить края последнего, в том числе вдоль линии разреза для формирования бранш, свободными на необходимую для фиксации синтетического сетчатого протеза к тканям организма ширину. При этом съемный каркас синтетического сетчатого протеза, поры которого имеют свойства эластического растяжения и сокращения, выполнен в форме трезубца из металлической проволоки определенной толщины в зависимости от размеров пор синтетического сетчатого протеза. Указанная форма каркаса для синтетического сетчатого протеза позволяет придать устройству наиболее стабильную форму в ране. Материал в виде металлической проволоки является в данной ситуации оптимальным. Толщина проволоки определяется размером пор сеток и характером их плетения. Съемный каркас фиксируют к синтетическому сетчатому протезу многократно проводя концы зубцов сквозь синтетический сетчатый протез параллельно длинным краям последнего в направлении его бранш. В данном случае прикрепление каркаса осуществляется посредством зубцов каркаса без необходимости в отдельных приспособлениях. Каркас указанной конструкции хорошо выполняет свою функцию и легко извлекается из сетчатого протеза.
Съемный каркас синтетического сетчатого, поры которого имеют свойства эластического растяжения и сокращения, выполнен в форме трезубца из металлической проволоки определенной толщины в зависимости от размеров пор синтетического сетчатого протеза, при этом каждый зубец имеет на конце округлое утолщение, съемный же каркас фиксируют к синтетическому сетчатому протезу многократно проводя концы зубцов сквозь синтетический сетчатый протез параллельно длинным краям последнего в направлении его бранш. Указанная форма каркаса для синтетического сетчатого протеза позволяет придать устройству наиболее компактную форму. В данном случае прикрепление каркаса осуществляется посредством зубцов каркаса. Округлые утолщения на концах зубцов каркаса в форме трезубца способствуют дополнительной фиксации каркаса в ткани сетчатого протеза.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого устройства являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - «Устройство для пластики при паховых грыжах в виде синтетического сетчатого протеза со сформированными браншами» - является известным и определяет материал для протезирования при паховых грыжах и форму раскройки сетчатого протеза.
Признак: - «Устройство включает прикрепленный к синтетическому сетчатому протезу для придания ему плоской формы в ране съемный каркас» - является известным и определяет структуру, которая придает плоскую форму синтетическому сетчатому протезу во время фиксации его в ране, при этом каркас носит съемный характер и после выполнения своей функции удаляется.
Признак: - «Съемный каркас имеет форму и размеры, которые после его прикрепления к синтетическому сетчатому протезу позволяют оставить края последнего, в том числе вдоль линии разреза для формирования бранш, свободными на необходимую для фиксации синтетического сетчатого протеза к тканям организма ширину» - является известным и определяет форму и размеры съемного каркаса синтетического сетчатого протеза.
Признак: - «Съемный каркас синтетического сетчатого протеза, поры которого имеют свойства эластического растяжения и сокращения, выполнен в форме трезубца из металлической проволоки определенной толщины в зависимости от размеров пор синтетического сетчатого протеза» - является новым и определяет форму каркаса для синтетического сетчатого протеза в виде трезубца, а также материал, из которого он выполнен.
Признак: - «Съемный каркас фиксируют к синтетическому сетчатому протезу многократно проводя концы зубцов сквозь синтетический сетчатый протез параллельно длинным краям последнего в направлении его бранш» - является новым и определяет характер фиксации съемного каркаса к синтетическому сетчатому протезу.
Признак: - «Съемный каркас синтетического сетчатого протеза, поры которого имеют свойства эластического растяжения и сокращения, выполнен в форме трезубца из металлической проволоки определенной толщины в зависимости от размеров пор синтетического сетчатого протеза, при этом каждый зубец имеет на конце округлое утолщение, съемный же каркас фиксируют к синтетическому сетчатому протезу многократно проводя концы зубцов сквозь синтетический сетчатый протез параллельно длинным краям последнего в направлении его бранш» - является новым и определяет форму каркаса для синтетического сетчатого протеза в виде трезубца, материал, из которого он выполнен, а также дополнительные фиксирующие элементы на концах зубцов.
Три из шести отличительных признаков заявляемого устройства из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
При взаимодействии всех указанных признаков получается новый технический результат, а именно: повышение эффективности хирургического лечения при паховых грыжах.
Сущность заявляемого устройства поясняется двумя фигурами, отражающими основные его признаки, где: 1 - синтетический сетчатый протез; 2 - разрез синтетического сетчатого протеза для размещения семенного канатика; 3 - узкая бранша синтетического сетчатого протеза; 4 - широкая бранша синтетического сетчатого протеза; 5 - свободный край синтетического сетчатого протеза; 6 - съемный каркас синтетического сетчатого протеза, выполненный в форме трезубца; 7 - зубцы съемного каркаса, выполненного в форме трезубца; 8 - съемный каркас синтетического сетчатого протеза, выполненный в форме трезубца, с округлыми утолщениями на концах зубцов; 9 - округлые утолщения на концах зубцов съемного каркаса, выполненного в форме трезубца.
На фиг. 1А - съемный каркас синтетического сетчатого протеза, выполненный в форме трезубца. На фиг. 1Б - съемный каркас синтетического сетчатого протеза, выполненный в форме трезубца, прикреплен к синтетическому сетчатому протезу. На фиг. 2А - съемный каркас синтетического сетчатого протеза, выполненный в форме трезубца, с округлыми утолщениями на концах зубцов. На фиг. 2Б - съемный каркас синтетического сетчатого протеза, выполненный в форме трезубца, с округлыми утолщениями на концах зубцов прикреплен к синтетическому сетчатому протезу.
Работа устройства происходит следующим образом. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 6-8 см в проекции пахового канала над паховой складкой. Апоневроз наружной косой мышцы продольно рассекают от наружного пахового кольца латерально. По вскрытии апоневроза выделяют паховую связку, край внутренней косой мышцы вверх, край влагалища прямой мышцы и лонный бугорок. Тупо пальцем выделяют пространство под апоневрозом вверх и латерально по ходу разреза для последующего размещения протеза. Выделяют семенной канатик и берут на держалку. Производят выделение и обработку грыжевого мешка по принятым методикам. Синтетический сетчатый протез 1 моделируют с формированием узкой 3 и широкой 4 бранш. Съемный каркас в форме трезубца 6 без утолщений 9 на концах зубцов или 8 с утолщениями 9 на концах зубцов фиксируют к синтетическому сетчатому протезу 1. Концы зубцов 7 многократно проводят сквозь синтетический сетчатый протез 1 параллельно длинным краям последнего в направлении его бранш 3 и 4. При этом края 5 синтетического сетчатого протеза 1 должны быть оставлены свободными на необходимую для фиксации протеза к тканям организма ширину. Смоделированный синтетический сетчатый протез с одним из съемных каркасов 6 или 8, изображенных на фиг. 1 и 2, размещают в подготовленном ложе под семенным канатиком так, чтобы последний проходил через созданный для него разрез 2. В медиальной части раны сетка должна перекрывать лонную кость на 1-2 см. Далее выполняют паховую герниопластику по Лихтенштейну. Фиксируют синтетический сетчатый протез непрерывным полипропиленовым швом к паховой связке до внутреннего пахового кольца. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют к внутренней косой мышце и в медиальном отделе к влагалищу прямой мышцы. Верхнюю браншу 4 протеза отдельными швами фиксируют к паховой связке (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. - Герниология, 2004, №1, с. 43-51). Семенной канатик отводят книзу, захватывают зажимом медиально ориентированную часть съемного каркаса и извлекают последний из синтетического сетчатого протеза, удаляя из раны. Апоневроз наружной косой мышцы при пластике по Лихтенштейну сшивают край в край без натяжения.
Нами выполнено 14 грыжесечений у мужчин от 32 до 62 лет при односторонних косых, прямых и рецидивных паховых грыжах с использованием предложенного устройства. Использовали легкие сетки компаний «Линтекс», «В.Braun», «JOHNSON & JOHNSON». Во всех случаях съемный каркас был выполнен из металлической проволоки Chromium Draht (диаметр 0,6 мм, Schen-Dental GmbH). В трех случаях зубцы каркаса в форме трезубца имели округлые утолщения на концах.
Больной М., 46 лет находился в хирургическом отделении с диагнозом: вправимая прямая паховая грыжа справа. Рост пациента 172 см, вес 88 кг. Во время операции выявлен существенный дефект задней стенки пахового канала. Грыжа носит прямой характер. Выполнено выделение грыжевого мешка с его вправлением и ушиванием поперечной фасции над ним. Использован легкий синтетический сетчатый протез фирмы B.Braun Optilene Mesh LP со съемным каркасом, выполненным в форме трезубца с утолщениями на концах. Использование указанной конструкции позволило быстро, без сложностей и полноценно укрепить заднюю стенку пахового канала и закончить операцию. Длительность оперативного вмешательства составила 35 минут. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент осмотрен через 1,5 года. Жалоб не предъявляет, трудовых ограничений нет, рецидива не отмечено.