Современные принципы хирургического лечения множественных аневризм головного мозга

А.С Хейреддин, Ю.М. Филатов, С.Б. Яковлев, О.Б. Белоусова

Современные принципы хирургического лечения множественных аневризм головного мозга

ФГБУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, 125047, Москва,

4-я Т верская-Ямская ул., 16, info@nsi.ru

УДК 616.133.33-007 ВАК 14.01.18

Поступила в редакцию 20 июля 2012 г.

А.С. Хейреддин,

Ю.М. Филатов,

С.Б. Яковлев,

О.Б. Белоусова, 2012

Проведено исследование 471 больного со множественными аневризмами, находившегося на лечении в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН с 1995 по 2011 г. Применены все существующие методы хирургического лечения. Проанализированы результаты микрохирургических одно- и многоэтапных вмешательств, а также поэтапных операций с комбинацией микрохирургической и эндо-васкулярной техник. Полученные результаты лечения множественных аневризм позволяют считать многоэтапные операции предпочтительным методом и свидетельствуют о высокой эффективности мультимодального подхода с интеграцией эндоваскулярного и микрохирургического методов. Ключевые слова: аневризма; множественные аневризмы; субарахноидальное кровоизлияние; клипирование аневризмы; окклюзия аневризмы спиралями.

Актуальность хирургического лечения больных со множественными аневризмами (МА) головного мозга связана с высокой встречаемостью патологии, трудностью диагностики разорвавшихся аневризм (РА) и необходимостью хирургических вмешательств на нескольких сосудистых бассейнах головного мозга. Частота МА, по данным разных авторов, колеблется от 10 до 35% [2-5, 9-11, 13, 14, 17, 22, 24, 25, 29, 30]. В условиях усовершенствования прямых микрохирургических операций и разработки новых методов эндоваскулярной окклюзии аневризм с применением отделяемых спиралей со стент- или баллон-ассистенцией, потоконаправляющих стентов требуются разработки оптимальной стратегии хирургического лечения МА сосудов головного мозга. Цель исследования - разработать оптимальную тактику лечения больных с МА с учетом анализа результатов хирургического лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В настоящее исследование включен 471 больной с МА, находившийся на лечении в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН с 1995 по 2011 г., что составило 20% от всех больных с аневризмами за тот же период. Исследованная группа включала 253 женщины (53,7%) и 218 мужчин (46,3%), в возрасте от 13 до 67 лет. Средний возраст составил 42,7 года. Всего у 471 больного выявлено

1 200 аневризм. Размеры аневризм колебались от микро- до гигантских. Количество аневризм у одного пациента варьировало от 2 до 10. У большинства больных (384 наблюдения; 81,5%) аневризмы проявлялись внутричерепными кровоизлияниями.

Из 384 больных с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) 113 (29,5%) оперированы в остром периоде кровоизлияния, а 271 (70,5%) - в холодном. У 65 больных (13,8%) аневризмы были обнаружены как «случайная находка». В 4,5% случаев отмечено псевдотуморозное течение болезни.

В группе больных, оперированных в остром периоде САК, оценка состояния при поступлении проведена по шкале Hunt - Hess (Н-Н). При обследовании был применен ряд клинических и инструментальных методов (КТ, МРТ, церебральная ангиография (АГ), СКТ-АГ и МР-АГ, ЭЭГ, ТК УЗДГ). Задачи обследования - оценка состояния больного, диагностика аневризм, определение РА и разработка тактики лечения.

Оперативные вмешательства на аневризмах были выполнены у 465 больных. В 389 (83,4%) случаях проведены микрохирургические одно- или двухэтапные операции. В 60 случаях (13%) проведена поэтапная комбинация микрохирургической и эндоваскулярной техник. 16 больных (3,4%) оперированы эндоваскулярным способом. Шесте-

рым больным операции не проводились: четверо из них от операции отказались, двое скончались до хирургического вмешательства. Результаты лечения оценивали по техническим и клиническим параметрам. Оценка клинических результатов хирургического лечения производилась у всех больных на момент выписки из института по шкале исходов Глазго (ШИГ).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основной задачей хирургического лечения МА является первоначальное выключение кровоточившей аневризмы. По отношению к ассоциированным, нера-зорвавшимся аневризмам мнения нейрохирургов расходятся. С точки зрения одних, хирургическое вмешательство на «асимптомных» аневризмах не показано из-за риска оперативного вмешательства. Другие утверждают, что дополнительные аневризмы должны быть выключены в один этап с кровоточившей аневризмой [2-4, 8, 10, 12, 13, 16, 21 -24, 26, 27, 29, 30].

С учетом применяемых методов выключения аневризм и этапности все выполненные нами операции были разделены на следующие группы: первая - одноэтапные микрохирургические операции (293 больных); вторая - многоэтапные операции (156 больных), II а - многоэтапные микрохирургические операции (96 наблюдений), II б -многоэтапные операции с поэтапным применением микрохирургической и эндоваскулярной техник (60 наблюдений); третья - эндоваскулярные операции (16 больных).

У больных, оперированных одноэтапно, в 24 случаях применялся контралатеральный птериональный доступ. Сравнение результатов группы больных, оперированных только эндоваскулярным способом, с другими не проводилось из-за небольшого числа наблюдений.

Из 664 аневризм у 293 больных, оперированных одноэтапным микрохирургическим методом, 532 аневризмы (80,1%) выключены радикально. Паллиативные операции выполнены в 14,7% случаев - 98 аневризм (укрепление стенок аневризмы хирургической марлей и различными клеящимися материалами - 97 аневризм; перевязка ВСА проксимальнее аневризмы на уровне каменистого сегмента - 1 аневризма). Доля неоперированных аневризм составила 5,1%.

Контралатеральный птериональный доступ применен у 24 пациентов (5,2%) с билатеральными аневризмами ВСА и СМА. Из 28 контралатеральных аневризм клипиро-вано 22 (78,5%). Три аневризмы (две в области устья передней ворсинчатой артерии (ПВА) и одна в области бифуркации СМА) окутаны хирургической марлей и клеем. Три контралатеральных аневризмы в области устьев ПВА и ЗСА у двоих больных оставлены для второго этапа.

Применение контралатерального доступа в случаях с аневризмами супраклиноидного сегмента ВСА (области устья ПВА и ЗСА) малоэффективно. При данном доступе

устья ПВА и ЗСА закрываются стволом ВСА, что мешает их визуализации. Успешно используется эндоскопическая ассистенция при контралатеральном доступе, что увеличивает его эффективность и безопасность [4, 5].

При многоэтапных операциях тотальное выключение аневризм достигнуто в 92,4% случаев. Из 499 аневризм выполнено клипирование шеек 372 аневризм. В четырех случаях произведен треппинг аневризмы. Полость 85 аневризм радикально окклю-зирована с помощью спиралей (в 15 случаях была применена техника окклюзии полости аневризмы спиралями в условиях стент- и баллон-ассистенции). В 6 случаях аневризмы выключены с помощью потокового стента. Укрепление стенок аневризмы хирургической марлей и проксимальная окклюзия ВСА проведены в 3,8% случаев. Не оперированы 19 аневризм (3,8%).

Сопоставление технических результатов одно- и многоэтапных операций выявило преимущество многоэтапных вмешательств по сравнению с одноэтапными. Количество тотально выключенных аневризм при многоэтапных операциях достоверно выше:

92 vs 80% (p<0,05), а количество паллиативных операций меньше: 14,7 vs 3,8% (p<0,05) (рис. 1).

Увеличение количества радикально выключенных аневризм связано в основном с комбинацией эндоваскулярной и микрохирургической техник. Таким образом, многоэтапные операции в целом, и с поэтапным применением двух хирургических методов в частности повышают радикальность хирургического лечения в группе больных со сложными, труднодоступными МА.

Из 465 оперированных больных неблагоприятные исходы (ШИГ I-III) наблюдались у 59 больных (12,9%). Послеоперационная летальность составила 3,4% (16 больных). Развитие вегетативного состояния отмечено в двух случаях (0,4%). В группе больных, оперированных в остром периоде САК (0-21-е сутки), летальность составила 12,3% (14 больных из 113). Скончались трое пациентов (0,7%), оперированных в отдаленном периоде кровоизлияния. Эти данные соответствуют результатам наиболее крупных исследований [4, 8, 13, 16, 21, 23, 24, 27, 29,

30]. При неразорвавшихся симптоматических и асимптомных аневризмах летальных исходов не было.

После операции скончалось 16 больных. 14 из них (87,5%) оперированы в остром периоде кровоизлияния. Два пациента умерли после операции в холодном периоде кровоизлияния. Анализ причин летальных исходов показал, что в большинстве случаев у больных, оперированных в остром периоде САК, причиной смерти были отек и дислокация мозга вследствие ишемии головного мозга на фоне нарастающего ангиоспазма.

Из 293 больных с одноэтапным вмешательством скончались 13 (4,4%). Все умершие больные оперированы

Рис. 1.

Сопоставление технических результатов одноэтапных (I) и многоэтапных (II) операций.

100

80

о. 60 -

40

ло

К

20

I группа

II группа

Тотальное Укрепление Не оперированы выключение марлей

0

в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Вегетативное состояние развилось в двух случаях. В целом, неблагоприятные исходы наблюдались в 15,7% случаев. При использовании контралатерального доступа скончалась одна пациентка (4,2%), оперированная в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, от обширной ишемии мозга вследствие нарастающего ангиоспазма. У четырех больных отмечены признаки глубокой инвалидизации (ШИГ-Ш: 16,7%). Умеренная инва-лидизация (ШИГ-!У) отмечена в 5 случаях (20,8%). Результаты сопоставимы с исходами одноэтапных операций с применением двусторонних птериональных доступов, но несколько хуже, чем при двухэтапном лечении.

В группу многоэтапных операций вошли 156 больных. Послеоперационная летальность 1,9%. Инвалидизация,

III по ШИГ, составила 7,8%. При многоэтапных операциях сроки проведения второго этапа лечения определялись на основании оценки неврологического и соматического статуса больного, динамики неврологических нарушений после первой операции. Сроки между этапами - от 1 дня до 4 мес. Короткие сроки (1-3 дня) были между прямой микрохирургической и эндоваскулярной операциями.

Интервал между этапами лечения у больных в остром периоде САК мог быть месяц и больше. Повторные операции J. Rinne и его коллеги проводили через 8-10 нед. после первого этапа [24]. У больных, оперированных в холодном периоде САК, сроки проведения последующего этапа колебались в среднем от 1 до 2 нед. Случаев повторного САК из оставшихся диагностированных асим-птомных аневризм между этапами лечения не было.

Сопоставление клинических результатов одноэтапных (I группы) и многоэтапных (II группы) операций не выявляет статистически значимых различий в исходах.

Однако больные, входящие во II группу, отличались от больных I группы по многим факторам: тяжести состояния пациентов, оперированных в остром периоде САК, количеству аневризм и вовлеченных сосудистых бассейнов, анатомическим особенностям аневризм.

ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что результаты хирургического лечения аневризм в целом и МА в частности в остром периоде САК зависят от тяжести состояния больных на момент операции [1, 3, 4-6, 16, 21, 24]. Полученные клинические результаты как одноэтапных, так и многоэтапных операций указывают на высокий риск неблагоприятных исходов при выключении МА в остром периоде САК: послеоперационная летальность в группе больных, оперированных в остром периоде САК, составила 12,3%, что сопоставимо с уровнем послеоперационной летальности в большой серии больных преимущественно с одиночными аневризмами, оперированных в ИНХ в остром периоде кровоизлияния [1 ]. Клинические результаты операций в остром периоде САК у больных обеих групп были сходными (рис. 2).

Однако при распределении больных, оперированных в остром периоде САК, в зависимости от тяжести состояния по шкале Н-Н (рис. 3) выявлено, что в группе больных с одноэтапными вмешательствами преобладали клинически компенсированные больные (I и II степени по Н-Н) - 80% случаев, в то время как во II группе были преимущественно пациенты в состоянии суб-и декомпенсации (Ш-У степени по Н-Н) (р<0,05).

Соответствие клинических исходов больных двух групп, несмотря на более отягощенное состояние пациентов II группы, обосновывает целесообразность применения многоэтапных операций у больных с МА в остром периоде САК. Исходы у оперированных больных достоверно зависят от их предоперационного состояния [1, 3, 4, 9, 16, 21, 24, 29]. Анализируя крупную серию, О.Б. Белоусова отметила [1], что неблагоприятный исход у клинически компенсированных больных (I и II степень по Н-Н) наступил в 3% случаев, у суб- и декомпенсированных больных (Ш-У степень по Н-Н) составил в среднем 20,9%, возрастая от группы к группе. Для тщательного анализа результатов лечения МА были распределены в зависимости от сочетания различных сосудистых бассейнов.

Рис. 2.

Сопоставление исходов (ШИГ) у больных, оперированных в остром периоде САК.

§

ю

0 са

1 О

IV

I группа

II группа

Исход по ШИГ

Рис. 3.

Распределение больных в зависимости от тяжести состояния.

* p<0/05

Локализация аневризм

§

ю

о

са

і

о

80

60 -

40 .

20

_

I группа

II группа

М! Ш-М

Тяжесть состояния по Н-Н

Кол-во больных, п

Каротидный бассейн

односторонний 208

двусторонний 209

Односторонний каротидный бассейн + ВББ 27

Двусторонние каротидные бассейны + ВББ 21

Вертебробазилярный бассейн 6

Всего 471

При лечении больных с МА разных сосудистых бассейнов предпочли многоэтапные операции. В группе больных, оперированных многоэтапно, чаще встречались аневризмы двух каротидных бассейнов и аневризмы вертебробазилярного бассейна (ВББ) (р<0,05). В первой группе не было пациентов с аневризмами, расположенными в трех бассейнах: двух каротидных и вертебробазилярном (рис. 4).

Таким образом, с учетом локализации МА вторая группа является более сложной для хирургического лечения по сравнению с первой. Послеоперационная летальность в I и во II группах больных составила 4 и 2%. При этом в первой группе в 63% случаев операции проводились у больных с локализацией МА в пределах одного каротидного бассейна. У больных второй группы более чем в 68% случаев МА были двусторонней локализации, а в 21,8% случаях - сочетание аневризм двух каротидных бассейнов с аневризмами ВББ. Сходные клинические результаты лечения больных I и II групп свидетельствуют о том, что применение тактики поэтапного

лечения МА является обоснованным при лечении МА, локализованных в разных сосудистых бассейнах.

Применение поэтапного хирургического лечения позволило достичь хороших результатов лечения МА сложной локализации. Так, при сочетании аневризм двух каротидных бассейнов с аневризмами ВББ отсутствовали неблагоприятные исходы, в том числе летальные. При одноэтапном лечении группы больных с сочетанием аневризм одного каротидного бассейна с ВББ летальность составила 12,5% (р<0,05), а, по данным [21], при одноэтапных операциях в группе больных с МА, включающими аневризмы ВББ, смертность достигла 27%. Результаты хирургического лечения МА при наличии аневризм ВББ ухудшаются [24, 29].

В данной серии чаще всего у одного больного обнаруживали не более двух аневризм - 67,6% больных. В 32,4% случаев аневризм было три и более. Количество аневризм у больного влияет как на ход операции, так и на ее исход. Увеличение числа аневризм удлиняет время операции, увеличивает число артерий и структур мозга, на которых проводятся манипуляции. Тем самым возрастает риск интра- и послеоперационных осложнений. Отмечено ухудшение исходов при увеличении количества аневризм [22]. Сопоставление больных, входящих в I и II группы, по количеству аневризм показывает, что поэтапные операции чаще проводились больным с тремя и более аневризмами (рис. 5).

V

0

Рис. 4.

Распределение больных в зависимости от вовлеченных артериальных бассейнов. *p<0,05

Рис. 5.

Распределение больных в зависимости от количества аневризм.

* p<0,05

х- 60

80

§ 60

§

ю

0

Сй

1 О

40

20

_

I группа

II группа

1 КБ 2 КБ КБ+ ВББ

Сосудистые бассейны

I группа

II группа

3 и более

Аневризмы

Несмотря на то что в группу с поэтапными вмешательствами вошло большее количество больных с 3 и более аневризмами (более чем в 2 раза), клинические исходы не ухудшились. Это обусловлено тем, что при поэтапном лечении МА уменьшается риск интра- и послеоперационных осложнений (нарастание ангиоспазма, повреждение мозговых структур, тракционная травма мозга).

При распределении пациентов в зависимости от размеров аневризм установлено, что в I группе преобладали пациенты с меньшими по размерам аневризмами. Так, в I группе доля микро- и маленьких аневризм составила около 46%, а во II - 22%. Крупные и гигантские аневризмы встречались у пациентов I и II групп в 19 и 33% случаев (р<0,05).

Следует отметить, что в случаях с крупными и гигантскими аневризмами одноэтапные операции проводились только тем пациентам, у которых аневризмы были расположены в пределах одного сосудистого бассейна (МА расположены близко друг другу). В двух случаях с билатеральными аневризмами ВСА были клипированы контралатеральным доступом аневризмы каротидно-офтальмического сегмента и бифуркации противоположной ВСА.

По данным М. №тоЬэ и его сотрудников [22], размер аневризмы является прогностическим фактором при хирургическом лечении МА. Доля неблагоприятных исходов при аневризмах менее 10 мм составила 1%, а при аневризмах более 10 мм - 20%. Тактика поэтапных вме-

шательств у пациентов со сложными (крупными и гигантскими) МА позволяла уменьшить риск хирургического лечения и сделать результаты сопоставимыми с результатами лечения аневризм с меньшими размерами.

Тактика лечения МА с поэтапным использованием микрохирургической и эндоваскулярной техник нами применена у 60 больных с МА из 465. У 60 пациентов обнаружено 203 аневризмы различной локализации. Операции проводились по поводу 192 аневризм. Не оперировано

11 асимптомных аневризм (аневризматические выпячивания стенок артерий или микроаневризмы кавернозного сегмента ВСА). Односторонние аневризмы обнаружены у 11 (18,3%) больных, двусторонние - у 25 (41,7%), односторонние каротидные с аневризмой ВББ - у 11 (18,3%) больных, и двусторонние с аневризмой ВББ - у 13 (21,7%). Количество аневризм у одного больного колебалось от 2 до 10. Комбинация двух методов лечения в данной серии применена у 8 больных, оперированных в остром периоде САК (0-21-е сутки от момента кровоизлияния). Все пациенты были в состоянии суб- или декомпенсации (Ш-У Н-Н). У них имелось сочетание аневризм каротидных бассейнов с аневризмами ВББ. По данным многих авторов, исходы лечения таких пациентов прямо зависят от степени тяжести состояния по Н-Н на момент вмешательства и локализации аневризм [1, 4, 6, 10, 13, 15, 21, 22, 24, 29, 30].

Тотальное выключение аневризм достигнуто в 95,3% случаев. Выполнено клипирование 98 аневризм (51%), при этом в 9 случаях с гигантскими параклиноидными анев-

0

2

ризмами ВСА была применена методика внутрисосудис-той аспирации крови из аневризмы. Произведена окклюзия спиралями полостей 64 аневризм (33,4%). В 15 случаях (7,8%) аневризмы выключены спиралями с применением стент- и баллон-ассистенции. Шесть аневризм (3,1%) выключены с применением потокового стента. Паллиативные операции - проксимальная окклюзия ВСА баллоном или спиралями (3 аневризмы); укрепление хирургической марлей (6 аневризм) - составили 4,7%. Укрепление стенок аневризмы хирургической марлей применено в основном при микроаневризмах или аневризматических выпячиваниях, их клипирование или окклюзия были невозможны. Следует отметить, что здесь нами для усиления каркаса вокруг аневризмы применялись клеящие материалы.

В трех случаях с гигантскими частично тромбированными аневризмами ВСА выполнена проксимальная окклюзия ВСА баллоном. Летальных и неблагоприятных исходов не было. Осложнений, требующих ревизии раны, не было.

Параллельно с усовершенствованием прямых микрохирургических операций разрабатываются новые методы эндоваскулярной окклюзии аневризм с применением отделяемых спиралей со стент- или баллон-ассистен-цией, потоковых стентов [6, 7, 9, 11, 14, 15, 19, 20, 26]. Пока мало исследований, касающихся комбинации этих методов, чаще всего сравниваются результаты микрохирургических и эндоваскулярных способов лечения [19, 28]. Имеются малочисленные работы с небольшим числом наблюдений этапного использования эндоваскулярной и микрохирургической техники в хирургии МА [6, 9, 17, 18, 25]. В.С. Панунцев и его сотрудники, применяя комбинацию двух методов лечения у 8 пациентов с МА, отметили, что такой подход увеличивает радикальность лечения [6].

При планировании комбинированных операций следует учитывать многие факторы, в частности необходимость первоочередного выключения РА, степень риска возможных осложнений при окклюзии полости некровоточащей аневризмы, использование стентов. Применение последних требует в течение длительного времени приема антиагрегантов, делает опасным проведение прямой микрохирургической операции. Оптимально проведение ангиографии в условиях эндоваскулярной операционной с последующим решением вопроса о последовательности лечения в зависимости от анатомических особенностей аневризм.

При решении вопроса об объеме операции у больных в остром периоде САК должны быть учтены неврологический статус, степень ангиоспазма, анатомические особенности и доступность аневризм, состояние головного мозга по данным КТ или МРТ, наличие внут-римозговой гематомы (ВМГ). При больших гематомах в качестве первого этапа наиболее обосновано интракраниальное вмешательство - удаление ВМГ с клипиро-ванием РА - и при симптомах нарастающей внутричерепной гипертензии - декомпрессионная трепанация.

У больных в состоянии суб- или декомпенсации по Н-Н (без ВМГ) предпочтительно первым этапом выключить РА эндоваскулярным методом, а по мере стабилизации состояния больного вторым этапом микрохирургическим способом клипировать оставшиеся асимптом-ные аневризмы (АА). Кроме того, при использовании эндоваскулярной техники имеется возможность применения ангиопластики для устранения ангиоспазма.

На основе нашего опыта определен алгоритм возможных комбинаций эндоваскулярной и микрохирургической техник при лечении МА. Разорвавшуюся аневризму можно выключить эндоваскулярным способом без применения стентирования. Первым этапом проводится окклюзия РА и подходящих для эндоваскулярного лечения АА. Второй этап - клипирование оставшихся АА. Эндовас-кулярное выключение РА невозможно. Первоначально проводится клипирование РА и доступных АА, вторым этапом эндоваскулярным способом выключают оставшиеся АА. Выключение РА возможно только эндоваскулярным методом в условиях стент-ассистенции. В подобных случаях после операции требуется длительное применение антиагрегантов (6 мес.), что делает невозможным проведение микрохирургического вмешательства.

Возможны две тактики лечения:

1. Первый этап - субтотальная или частичная окклюзия полости РА и полная окклюзия доступных АА, второй -клипирование оставшихся АА, третий этап - стентирование несущей РА артерии с дополнительной окклюзией ее полости спиралями.

2. Первый этап - окклюзия полости РА со стент-ассистен-цией с одномоментной окклюзией полостей, доступных АА, второй этап - клипирование шеек оставшихся АА проводится через 6 мес. (после отмены антиагрегантов).

На современном этапе основным принципом хирургического лечения МА следует считать первоначальное выключение кровоточившей аневризмы с помощью наиболее подходящей опции (эндоваскулярной или микрохирургической). Решение о выборе эндо-васкулярной или микрохирургической операции зависит от клинического состояния пациента, анатомических особенностей аневризм и их доступности при том или ином методе, наличия или отсутствия внутримоз-говой гематомы. Хирургический доступ считается адекватным, если он позволяет радикально выключить аневризму из кровотока с минимальным риском для пациента. Полученные технические и клинические результаты лечения МА свидетельствуют о высокой эффективности мультимодального подхода с интеграцией эндоваскулярного и микрохирургического методов.

Одноэтапное выключение ассоциированных аневризм показано при их односторонней локализации у пациентов в клинически компенсированном состоянии, а также в определенных условиях у больных с билатеральными аневризмами ВСА и СМА с применением контра-

латерального доступа. Последний наиболее эффективен при небольших медиальных и медиально-верхних параклиноидных аневризмах. При аневризмах суп-раклиноидного сегмента ВCA (устья ПВA и 3CA) целесообразно применение ипсилатерального доступа.

Поэтапные операции при лечении множественных аневризм более эффективны и менее опасны, особенно у пациентов в остром периоде CAK в состоянии клинической суб- или декомпенсации, при труднодоступных аневризмах и в случаях локализации МA в разных сосудистых бассейнах. Хирургические вмешательства с поэтапной комбинацией микрохирургической и эндоваскуляр-ной техник являются методом выбора при сочетании аневризм каротидного бассейна с аневризмами ВББ.

Они повышают радикальность операций, уменьшают риск неблагоприятных исходов лечения больных со множественными аневризмами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белоусова О.Б. Обоснование дифференцированной тактики ведения больных с артериальными аневризмами в острой стадии кровоизлияния с учетом ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009.

2. Кандель Э.И., Коновалов A.K // Вопр. нейрохирургии. 1960.

№ 5. C. 44-46.

3. Коновалов A.K Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга. М., 1973.

4. Крылов В.В. Хирургия аневризм головного мозга. М., 2011.

5. Никитин A^., Павлов ОА // Нейрохирургия. 2012. № 1.

C. 69-73.

6. Панунцев В.С, Орлов К.Ю., Aсатурян T.A. и др. // Мат. IV съезда нейрохирургов Pоссии. М., 2006. C. 281.

7. Cербиненко ФА, Яковлев СБ., Бочаров AB. // Вопр. нейрохирургии. 2002. Вып. 1. C. 5-11.

8. Филатов Ю.М., Мендибаев К.Т., Мякота A.E. и др. // Вопр. нейрохирургии. 1990. Вып. 1. C. 36-40.

9. Хейреддин А.С., Белоусова О.Б., Яковлев С.Б. и др. // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2009. № 1. С. 53-57.

10. Хилько А.В., Гайдар Б.В. // IV Всесоюзн. съезд нейрохирургов. Тез. докл. М., 1988. С. 150-151.

11. Alfke K., Straube T., Dоmer L. et al. // AJNR. 2004. V. 25. Р. 584-591.

12. Bjorksten G., Halonen V. // J. Neurosurg. 1965. V. 23. Р. 29-32.

13. Czepko R., Rybak M. et al. // Przegl Lek. 2004. V. 61 (5). Р. 477-481.

14. Deutschmann H.A., Wehrschuetz M., Augustin M. et al. // AJNR. 2012. V. 33 (3). Р. 481-486.

15. Guglielmi G., Vinuela F., Duckwiler G. et al. // J. Neurosurg. 1992.

V. 77. Р. 515-524.

16. Inagawa T. // Acta Neurochir. (Wien). 1991. V. 108. Р. 22-29.

17. James Ling A., D'Urso P.S., Madan A. // J. Clin. Neurosci. 2006.

V. 13 (7) . Р. 784-788.

18. Konishi Y., Sato E., Shiokawa Y., Yazaki H. et al. // Surg. Neurol. 1998. V. 50 (4). Р. 363-366.

19. Malek A.M., Higashida R.T., Phatouros C.C. et al. // Neurosurgery. 1999. V. 44. Р. 1142-1145.

20. Massoud T.F., Guglielmi G., Vinuela F. et al. // AJNR. 1996. V. 17.

Р. 549-554.

21. Mizoi K., Suzuki J., Yoshimoto T. // Acta Neurochir. (Wien). 1989.

V. 96. Р. 8-14.

22. Nemoto M., Yasui N., Suzuki A. et al. // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 1991. V. 31. Р. 892-898.

23. Orz Y., Osawa M., Tanaka Y. et al. // Acta Neurochir. 1996. V. 138.

Р. 411-417.

24. Rinne J., Hernesniemi J., Niskanen M. et al. // Neurosurgery. 1995. V. 36 (1). Р. 31-38.

25. Sakurai J., Ushkoshi S., Terasaka S. et al. // No Shinkei Geka. 2007.

V. 35 (2). Р. 143-149.

26. Solander S., Ulhoa A., Vinuela F. et al. // J. Neurosurg. 1999. V. 90.

Р. 857-864.

27. Suzuki J. Multiple aneurysms/cerebral aneurysms. New York, 1979. Р. 352-363.

28. Taha M., Nakahara I., Higashi T. et al. // Surg. Neurol. 2006. V. 66.

Р. 277-284.

29. Vajda J. // Acta Neurochir (Wien). 1992. V. 118. Р. 59-75.

30. Yasargil M.G. Microneurosurgery. V. 2. Stuttgart, 1984.

Али Садек Хейреддин - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад.

Н.Н. Бурденко» РАМН (Москва).

Юрий Михайлович Филатов - доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, главный научный сотрудник ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН (Москва).

Сергей Борисович Яковлев - доктор медицинских наук, заведующий эндоваскулярным отделением ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Бурденко» PAМН (Москва).

Ольга Бенуановна Белоусова - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» PAМН (Москва).