СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА
METHOD FOR PROXIMAL FEMUR DEFECT TREATMENT

Область техники
Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, в частности к способам лечения патологического вывиха бедра у детей дошкольного и младшего школьного возраста, с использование средств внешней и внутренней фиксации кости.
Уровень техники
Патологический вывих бедра - это состояние, обусловленное деструкцией головки и шейки бедренной кости, нарушением нормальных соотношений (пространственных, геометрических, механических) между компонентами тазобедренного сустава, вследствие перенесенного патологического процесса, как правило, септического коксита. Указанные нарушения приводят к нестабильности тазобедренного сустава и его вывиху.
Известен способ лечения вывиха бедра у детей и подростков с параличами (источник [1]: патент RU 2392894). Из линейного разреза в верхней трети бедра по наружной поверхности над вертельной областью выделяется проксимальный отдел бедренной кости. Производится остеотомия с отсечением большого вертела вместе с областью прикрепления ягодичных мышц от бедренной кости. Производится рассечение перерастянутой капсулы тазобедренного сустава. После отделения надкостницы и мягких тканей проволочной пилой производится остеотомия бедренной кости непосредственно над малым вертелом. Проксимальный отдел бедренной кости, включающий головку и шейку бедра, удаляется. Малый вертел скелетируется. Производится ревизия вертлужной впадины с удалением из нее круглой и поперечной связок. Малый вертел вправляется в вертлужную впадину, а большой вертел фиксируется к диафизу бедренной кости узловыми трансоссальными швами при натяжении средней ягодичной мышцы
Способ [1] не обеспечивает необходимую устойчивость пациента при вертикализации, конечность недостаточно опороспособна вследствие малой площади опоры проксимального конца бедренной кости в кости таза. Кроме того это предрасполагает к рецидиву болевого синдрома и к проксимальной миграции бедренной кости, особенно в случаях когда проксимальный конец бедренной кости упирается в диспластичную наклонную вертлужную впадину.
Известна реконструктивная операция на тазобедренном суставе при патологическом вывихе бедра, по De Palma (источник [2]: De Palma A. F. An Improved Type of Arthroplasty of the Hip Joint // J. Bone Joint Surgery. Vol.33A, N 4. P. 437-446, 1951. PMID: 14824192), при которой производят открытый доступ, осуществляют мобилизацию проксимального отдела бедра посредством пересечения подвздошно-поясничной, отводящих, приводящих мышц, коротких ротаторов, рассекают капсулу сустава, удаляют остатки головки и шейки бедра, обрабатывают (закругляют) верхушку вертела, устанавливают на нее колпачок, выполняют подвертельную остеотомию, разворачивают костные фрагменты во фронтальной плоскости с образованием шеечно-диафизарного угла 135° и фиксируют с помощью пластины, вправляют верхушку вертела во впадину, подшивают ягодичные мышцы к наружному краю проксимального фрагмента.
Недостатками данного аналога [2] являются опасность развития некроза проксимального отдела бедра в связи с полным пересечением околосуставных мышц, неполное восстановление геометрии проксимального отдела бедра без учета особенностей вертлужной впадины, что не обеспечивает стабильности сочленения и условий функционирования ягодичных мышц, вследствие изменения места их крепления к бедренной кости.
Известен способ лечения патологического вывиха бедра по А. Axer (источник [3]: Axer A, Aner A. A new technique for greater trochanteric hip arthroplasty. J Bone Joint Surgery 66B: 331-333, 1984, PMID: 6725339), при котором выполняют полное пересечение мышц, окружающих проксимальный отдел бедра, низведение его в течение 3 недель посредством скелетного вытяжение, подвертельную остеотомию с разворотом проксимального отдела на 180°, артротомию, погружение большого вертела во впадину, остеосинтез костных фрагментов стержнем, фиксацию отсеченных ягодичных мышц к малому вертелу.
Однако данный способ [3] отличается значительной травматичностью, предполагает создание несвойственных нормальному тазобедренному суставу суставных соотношений и ориентации проксимального отдела бедра, что увеличивает риск развития некроза проксимального отдела бедра и нестабильности сустава.
Известен способ лечения патологического вывиха бедра с остеолизом шейки и головки (источник [4]: патент RU 2238688). В способе осуществляют одноэтапную вертельную артропластику через два доступа, при этом из первого доступа освобождают вертлужную впадину, из второго доступа отслаивают и продольно рассекают мышцы от верхушки большого вертела, пересекают бедро в подвертельной области, сохраняя связь проксимального отломка с мышцами, осуществляют репозицию вертела в вертлужную впадину, ротируют проксимальный фрагмент в трех плоскостях до достижения центрации верхушки большого вертела в ацетабулярной ямке, осуществляют остеосинтез отломков Г-образной пластиной конец в бок под возрастным углом, перемещают на торцовую часть костного опила мобилизованные вместе с надкостницей мышцы, при необходимости осуществляют надвертлужную костно-пластическую остеотомию таза.
Однако известный способ [4] предполагает выполнение двух доступов, что увеличивает техническую сложность и агрессивность вмешательства. Недостатком его является опасность развития пострепозиционной компрессии в суставе, что может привести к развитию тугоподвижности сочленения.
Известен способ лечения патологического вывиха бедра (источник [5]: Saeid Abrishami, Mohsen Karami, Amin Karimi, Amir Payman Soufali, Hamid Reza Aslani, Kamran Badizadeh. Greater trochanteric preserving hip arthroplasty in the treatment of infantile septic arthritis: long-term results // J. Journal of Children's Orthopaedics 2010; 4: 137-141, PMCID: PMC2839858), в котором из двух доступов производят артротомию, ревизию вертлужной впадины, отсечение латеральной части вертела с ягодичными мышцами, мобилизацию проксимального отдела бедра путем пересечения подвздошно-поясничной, приводящих мышц, коротких ротаторов, выполняют подвертельную остеотомию, разворачивают костные фрагменты для погружения верхушки вертела во впадину, фиксируют их с помощью пластины, фиксируют остеотомированную часть вертела к наружному краю проксимального фрагмента, при необходимости отдельным этапом выполняется остеотомия подвздошной кости.
Недостатками данного аналога [5] являются опасность развития некроза проксимального отдела бедра в связи с полным пересечением околосуставных мышц, неполное восстановление геометрии проксимального отдела бедра, не учтена биомеханика отводящих мышц, что не обеспечивает стабильность сочленения.
Сущность изобретения
Задача настоящего изобретения - обеспечить хирургическое лечение патологического вывиха бедра у детей дошкольного и младшего школьного возраста, позволяющее путем комбинирования наружной и накостной фиксации, нарушения целостности тазовой и бедренной кости компенсировать дефект головки и шейки бедренной кости, сформировать и стабилизировать приемлемые пространственные взаимоотношения в тазобедренном суставе, обеспечить адаптацию околосуставных мышц, суставных компонентов к новым условиям функционирования сочленения, обеспечить возможность разработки сустава в послеоперационном периоде.
Технический результат заключается в обеспечении благоприятных геометрических взаимоотношений в тазобедренном суставе посредством минимального нарушения целостности бедренной и тазовой кости с сокращением срока пребывания пациента в аппарате внешней фиксации.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения дефекта проксимального отдела бедра накладывают аппарат внешней фиксации на бедренную и тазовую кости, производят аппаратом внешней фиксации закрытое дозированное низведение верхушки большого вертела до нижнего края вертлужной впадины, открытым способом расслаивают мягкие ткани по наружной поверхности верхней трети бедра, поднадкостнично отделяют среднюю и малую ягодичные мышцы от верхушки большого вертела, производят артротомию и ревизию вертлужной впадины, моделируют форму верхушки большого вертела в соответствии с размером вертлужной впадины, пересекают бедренную кость над малым вертелом (подвертельной деторсионно-варизирующая остеотомия), разворачивают проксимальный фрагмент бедренной кости во фронтальной и горизонтальной плоскостях, образуя шеечно-диафизарный угол и угол антеверсии, фиксируют фрагменты бедренной кости имплантатом в достигнутом положении, вправляют верхушку большого вертела в вертлужную впадину, выполняют поперечную надвертлужную остеотомию, производят транспозицию вертлужной впадины, наклоняют вертлужную впадину кнаружи и кпереди, фиксируют фрагмент тазовой кости к опоре, на дистальный конец проксимального фрагмента бедренной кости перемещают вместе с надкостницей ягодичные мышцы и фиксируют, стабилизируют достигнутое положение и разгружают тазобедренный сустав аппаратом внешней фиксации, производят разработку пассивных движений в тазобедренном суставе, после консолидации остеотомированных фрагментов и достижения стабильности в тазобедренном суставе аппарат внешней фиксации демонтируют, тазобедренный сустав фиксируют лонгетом.
Вышеуказанная сущность обеспечивает достижение заявленного технического результата.
Изобретение позволяет посредством выполнения остеотомии подвертельной деторсионно-варизирующей оптимальной транспозиции ягодичных мышц сформировать опорную поверхность бедренной кости, создать благоприятные условия для функционирования отводящих мышц. Используемый способ надвертлужной остеотомии обеспечивает дозированную транспозицию ацетабулярного фрагмента с учетом формы проксимального конца бедра и состояния вертлужной впадины, что обеспечивает адаптацию суставных компонентов и формирование конгруэнтных суставных поверхностей. Предрепозиционное постепенное низведение бедра с помощью аппарата способствует дозированному растяжению и адаптации околосуставных мышц, что дает возможность воздержаться от значительной мобилизации проксимального фрагмента, позволяет сохранить его связь с мышцами, снижая тем самым риск развития некроза проксимального фрагмента бедра и исключая опасность пострепозиционной компрессии сочленения. В целом вышеописанные приемы позволяют улучшить пространственно-геометрические взаимоотношения в тазобедренном суставе. При этом применение аппарата внешней фиксации обеспечивает возможность разгрузки и ранней разработки тазобедренного сустава, позволяет активизировать пациента с первых дней после операции, а накостная пластина позволяет ограничить срок нахождения пациента в аппарате внешней фиксации, предупреждая рецидив деформации и вывиха после снятия аппарата внешней фиксации
Изобретение поясняется графическими материалами, на которых показано:
Фиг. 1 - Схема остеосинтеза тазобедренного сустава при закрытом низведении бедра;
Фиг. 2 - Схема выполнения надвертельной остеотомии, поднадкостничной мобилизации ягодичных мышц;
Фиг. 3 - Схема фиксации фрагментов бедренной кости накостной пластиной и аппаратом внешней фиксации после репозиции вывиха;
Фиг. 4 - Схема фиксации фрагментов тазовой и бедренной кости накостной пластиной и аппаратом внешней фиксации после транспозиции впадины;
Фиг. 5 - Рентгенограмма тазобедренного сустава пациента до лечения;
Фиг. 6 - Рентгенограмма тазобедренного сустава пациента в процессе низведения бедра;
Фиг. 7 - Рентгенограмма тазобедренного сустава пациента после репозиции вывиха;
Фиг. 8 - Рентгенограмма тазобедренного сустава пациента после транспозиции впадины;
Фиг. 9 - Рентгенограмма тазобедренного сустава пациента после лечения.
На фиг. 1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9 цифрами обозначено:
1 - бедренная кость;
2 - тазовая кость;
3 - опора аппарата внешней фиксации (бедренная);
4 - опора аппарата внешней фиксации (тазовая);
5 - подвздошная кость;
6 - дистальный метафиз бедренной кости;
7 - большой вертел;
8 - вертлужная впадина;
9 - тазобедренный сустав;
10 - малый вертел;
11 - проксимальный фрагмент бедренной кости;
12 - дистальный фрагмент бедренной кости;
13 - имплантат (накостная пластина с винтами);
14 - линия остеотомии бедренной кости;
15 - фрагмент тазовой кости;
16 - стержень аппарата внешней фиксации;
17 - ягодичные мышцы;
18 - шарнирный узел.
Способ осуществляется следующим образом.
Изобретение преимущественно применяют при лечении дефекта проксимального отдела бедра у детей дошкольного и младшего школьного возраста. В операционной накладывают аппарат внешней фиксации на бедренную 1 и тазовую 2 кости. Для этого устанавливают опоры 3 и 4 аппарата внешней фиксации на крыло подвздошной кости 5 и дистальный метафиз 6 бедренной кости 1. После операции аппаратом внешней фиксации производят закрытое дозированное низведение верхушки большого вертела 7 до нижнего края вертлужной впадины 8. Для этого производят постепенное перемещение опоры 3 относительно опоры 4 с темпом 1 мм в сутки, перемещая проксимальный отдел бедра, пока верхушка большого вертела 7 не достигнет уровня нижнего края вертлужной впадины 8. После этого пациента повторно берут в операционную. Осуществляют продольный разрез по наружной поверхности тазобедренного сустава 9. Открытым способом расслаивают мягкие ткани по наружной поверхности верхней трети бедра. Рассекают подкожную жировую клетчатку, широкую фасцию бедра. Выделяют промежуток между мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, и средней ягодичной мышцей, смещают кзади большую ягодичную мышцу. Поднадкостнично отделяют среднюю и малую ягодичные мышцы от верхушки большого вертела 7. Для этого от верхушки большого вертела 7 вместе с надкостницей отслаивают среднюю и малую ягодичные мышцы. Производят артротомию и ревизию вертлужной впадины 8. Для этого вскрывают капсулу тазобедренного сустава 9. Освобождают полость вертлужной впадины 8 от рубцовых тканей. Моделируют верхушку большого вертела 7 соответственно размеру вертлужной впадины 8, для этого отсекают костную ткань, образуя сферическую поверхность, так чтобы ее поверхность была конгруэнтна поверхности вертлужной впадины 8. Выполняют подвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию. Поднакостнично выделяют вертельную область, над малым вертелом 10 выполняют поперечную остеотомию - пересекают бедренную кость над малым вертелом 10. (фиг. 2 показана линия остеотомии 14). Образуют проксимальный 11 и дистальный 12 фрагменты бедренной кости 1. Фиксируют проксимальный фрагмент 11 бедренной кости имплантатом - накостной пластиной 13 с клиновидным участком. Для этого в месте остеотомии, с дистального торца проксимального фрагмента 11 бедренной кости 1, вдоль его продольной оси, вводят клинок накостной пластины 13. Разворачивают проксимальный фрагмент 11 бедренной кости 1 во фронтальной и горизонтальной плоскостях, образуя шеечно-диафизарный угол и угол антеверсии. Для этого проксимальный фрагмент 11 отводят и отклоняют кпереди. Соединяют с проксимальным торцом дистального фрагмента 12. Фиксируют проксимальный фрагмент 11 к дистальному фрагменту 12 накостной пластиной 13 с образованием угла между фрагментами во фронтальной плоскости 120°, в горизонтальной плоскости - 15°. Вправляют верхушку большого вертела 7 в вертлужную впадину 8 - путем отведения и сгибания бедра производят погружение верхушки вертела 7 в вертлужную впадину 8, таким образом образуют подвижное сочленение бедренной и тазовой костей. Посредством изменения положения конечности и одновременной осевой нагрузки определяют минимальное отведение и минимальное сгибание бедра, при котором сохраняется стабильность сформированного сочленения. В достигнутом положении соединяют проксимальный отдел бедренной кости 1 и надвертлужную область тазовой кости 2 с помощью консольных и дугообразно изогнутых спиц. Ушивают капсулу сустава. Нарушают целостность подвздошной кости 5 тазовой кости 2 - выполняют поперечную надвертлужную остеотомию. Конечность устанавливают в функционально правильное положение (отведение 90°, разгибание 180°), осуществляя при этом одновременный наклон впадины кнаружи и кпереди на запланированную величину. Зону остеотомии подвздошной кости 5 фиксируют - фрагмент 15 тазовой кости 2 фиксируют в достигнутом положении стержнями 16 к опоре 4. На дистальный конец проксимального фрагмента 11 бедренной кости 1 перемещают мобилизованные вместе с надкостницей ягодичные мышцы 17 и фиксируют их нерассасывающимися швами. Рану послойно ушивают. Стабилизируют достигнутое положение и разгружают тазобедренный сустав аппаратом внешней фиксации. Убирают консольные и дугообразно изогнутые спицы. Опору 4 аппарата внешней фиксации, закрепленную на крыле подвздошной кости 5, соединяют с опорой 3, закрепленной на дистальном метафизе бедренной кости 1, с помощью стержней с шарнирными узлами 18. Накладывают швы на капсулу тазобедренного сустава. Рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде между опорой 4 аппарата внешней фиксации, закрепленной на крыле подвздошной кости 5, и опорой 3, закрепленной на бедренной кости 1, создают поддерживающую дистракцию 1,0 мм в неделю для разгрузки тазобедренного сустава 9. Через две недели начинают разработку пассивных движений в тазобедренном суставе 9 в сагиттальной плоскости посредством расслабления шарнирных узлов 18 аппарата внешней фиксации. Аппарат внешней фиксации демонтируют после консолидации фрагментов подвздошной кости 5 и достижения стабилизации в тазобедренном суставе 9, примерно через 1,5 месяца. Затем тазобедренный сустав фиксируют лонгетом и продолжают разработку движений.
Пример выполнения способа
Пациент, 10 лет. Диагноз: Патологический вывих, дефект головки шейки левого бедра. Клинические признаки патологии: хромота, приводящая контрактура левого тазобедренного сустава, укорочение левой нижней конечности. На рентгенограмме (Фиг. 5) отмечается надацетабулярный вывих левого бедра, дефект головки, шейки бедренной кости, вальгусная деформация на уровне малого вертела. Дисплазия вертлужной впадины: ацетабулярный индекс 35°. Больному проведено оперативное вмешательство. В операционной под эндотрахеальным наркозом установлены опоры аппарата Илизарова на крыло подвздошной кости и дистальный метафиз бедренной кости. В течение 26 дней произведено постепенное низведение проксимального отдела бедра до нижнего края вертлужной впадины (Фиг. 6). Затем пациент повторно взят в операционную. Под эндотрахеальным наркозом произведен продольный разрез по наружной поверхности тазобедренного сустава. После рассечения широкой фасции бедра выделен промежуток между мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, и средней ягодичной мышцей, смещена кзади большая ягодичная мышца. От верхушки большого вертела вместе с надкостницей отслоена средняя и малая ягодичные мышцы, которые смещены вверх. Достигнута капсула сустава. Произведена капсулотомия. Полость вертлужной впадины освобождена от рубцовых тканей. Верхушке большого вертела придана сферичная форма соответственно размеру вертлужной впадины. Поднакостнично выделена вертельная область, m. vastus lat, отслоена и смещена дистально. Над малым вертелом выполнена поперечная остеотомия. Со стороны остеотомии вдоль оси проксимального фрагмента введен клинок пластины DEOST. Проксимальный фрагмент отведен относительно дистального на 60° и отклонен кпереди с образованием угла между осью фрагмента и фронтальной плоскостью 15°. Дистальный фрагмент соединен с торцом проксимального фрагмента и фиксирован пластиной с образованием угла между фрагментами во фронтальной плоскости 120°, в горизонтальной плоскости 15°. Путем отведения и сгибания бедра произведено погружение верхушки вертела в вертлужную впадину. Посредством нагрузки по оси бедра проконтролирована стабильность сочленения. Суставные соотношения сохраняются в положении отведения 115° и сгибания 160°. Указанная установка фиксирована консольными спицами. Выполнена поперечная остеотомия подвздошной кости. В дистальный фрагмент введены две спицы, которые дугообразно изогнуты и фиксированы к опоре на бедренной кости. Конечность приведена до 90° и разогнута до 180°. Это дало возможность произвести наклон вертлужной впадины на запланированную величину (25° кнаружи, 20° кпереди). Достигнутое положение стабилизировано аппаратом Илизарова. Для этого дугу аппарата, закрепленную на крыле подвздошной кости, соединили с опорой, закрепленной на бедренной кости с помощью стержней с шарнирными узлами. Зона остеотомии подвздошной кости фиксирована тремя стержнями. На торцовую часть дистального конца проксимального фрагмента перемещены мобилизованные вместе с надкостницей ягодичные мышцы и фиксированы нерассасывающимися швами. Рана послойно ушита. В послеоперационном периоде, между опорой аппарата Илизарова, закрепленной на крыле подвздошной кости, и опорой, закрепленной на бедренной кости, производили поддерживающую дистракцию 1,0 мм в неделю для разгрузки тазобедренного сустава. Через три недели начата разработка пассивных движений в суставе в сагиттальной плоскости посредством расслабления шарнирных узлов аппарата внешней фиксации. Аппарат внешней фиксации демонтирован через 52 дня после консолидации фрагментов подвздошной кости. Затем продолжена фиксация съемной гипсовой лонгетой, разработка движений в тазобедренном суставе.
Через 2 года после снятия аппарата Илизарова пациент ходит с полной нагрузкой на левую ногу. Амплитуда движений в правом тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости 60°, во фронтальной - 25°. На рентгенограмме (Фиг. 9): проксимальный конец бедра имеет округлую форму, вертлужная впадина овальная, угол WBS - 0°, суставные поверхности конгруэнтные, шеечно-диафизарный угол 122°, центрация бедренной кости во впадине достаточная, угол Виберга 30°, СПГВ 100%,
Предлагаемый способ применяется авторами для восстановления функции тазобедренного сустава при патологическом вывихе бедра в травматолого-ортопедическом отделении №11 ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Минздрава России.