ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАСТЕЗИИ ПРИ СИМУЛТАННОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

ПРИМИНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАСТЕЗИИ ПРИ СИМУЛТАННОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ Шарипов И.Л.1, Пардаев Ш.К.2.

1Шарипов Исроил Латипович - ассистент, 2Пардаев Шукур Куйлиевич - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложной медицины, Самаркандский государственный университет, г. Самарканд, Республика Узбекистан

Аннотация: в статье обобщен опыт применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) у 65 пациентов при симультанных операциях. Анализировали КСЭА по сравнению с многокомпонентной общей анестезией. Исследование показало эффективность предыдущей процедуры. Полученные данные свидетельствуют о надежности вегетативного блока, антистрессовой защиты и сохранении компенсаторно-приспособительной гемодинамической реактивности. Показана безопасность КСЭА при гинекологических симультанных операциях.

Ключевые слова: комбинированная, спинально-эпидуральная анестезия, симультанная, гинекология, операция.

Введение. Симультанными (одномоментными, сочетанными) операциями называют хирургические вмешательства, в ходе которых проводится сразу несколько процедур. Комбинированные операции позволяют решить сразу несколько проблем со здоровьем. Согласно статистике ВОЗ, потребность в симультанных операциях есть примерно у трети всех хирургических пациентов [4,7,22].

Симультанные операции показаны пациенту в том случае, когда у него обнаружено сразу несколько патологий, нуждающихся в оперативном лечении.

Проведение однономентного хирургического вмешательства позволяет уменьшить стресс пациента, вызванный боязнью операций и наркоза. А также снизит расходы на лечение, так как не нужно будет несколько раз проходить предоперационную подготовку, оплачивать повторный наркоз и пребывание в стационаре [17, 20, 23].

Повышение продолжительности жизни, улучшение диагностических исследований, развитие современных технологий оперативного вмешательства привели к тому, что возросла актуальность симультанных хирургических манипуляций [2,5,7,10,15]. Термин «симультанная» происходит от латинского слова simul -одновременно, в одно и тоже время, совместно с; от французского слова simultane - одновременный, одномоментный, англ. Simultane ously - одновременно.

Необходимость таких оперативных вмешательств диктует возрастание количества выявленных сочетанных заболеваний у женщин. В последние годы значительно вырос интерес к использованию регионарных методов анестезии [1]. Это обусловлено современными представлениями о патофизиологии острой боли, с точки зрения которой адекватность анестезии предполагает необходимость обеспечения защиты спинного мозга от ноцицептивных воздействий [8].

Использование комбинированной техники спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) позволяет объединить преимущества спинальной и эпидуральной анестезии и нивелировать их недостатки, снизив частоту осложнений, связанных с ЦНАБ [1,5, 6].

Цель исследования: Изучение возможности применения и оценка эффективности комбинированной спинално-эпидуралной анестезии при симультанных гинекологических операциях.

Материал и методы исследований. Для оценки эффективности предлагаемой методики были сформированы 2 группы пациенток в возрасте от 40 до 65 лет (ASA II -III класса). В основную группу вошли 40 пациенток, у которых использовали КСЭА в качестве основного компонента анестезиологического обеспечения при гинекологических симультанных операциях.Распределение пациенток по характеру симультанных гинекологических операций: тотальная гистерэктомия и пластика промежности-25, субтоталная гистерэктомия и кистомэктомия-22, вентрофиксация и пластика промежности-15 и др.-3 случаев. Продолжительность операций составляла от 1,5 до 2,5 ч.

Пациенткам контрольной группы (25) операции были выполнены в условиях общей анестезии (ОА) (применялись препараты дозировкой по клинике наркоза тиопентал натрий, кетамин, пропофол, HJIA, изофлюран 1,0±0,4 об%, ИВЛ воздушно кислородной смесью по полузакрытому контуру).

Премедикация включала снотворные препараты на ночь и за 30 мин до анестезии - атропин до 1 мг, сибазон 10 мг, промедол 10 мг. До выполнения КСЭА в течение 30 мин проводили инфузию кристаллоидными препаратами и растворами гидроксиэтилированного крахмала в соотношении 3:1 или 2:1 в объеме 10-15 мл/Kr. Выбор уровня пункции (от LI I до LIV) определяли объемом предполагаемого оперативного вмешательства. В положении больной на боку первоначально специальной двухпросветной иглой Туохи (18G) (Espocan, "В. Braun", Германия) пунктировали эпидуральное пространство, затем через ее просвет - пунктировали субарахноидальное пространство более длинной спинальной иглой (26 G). После получения ликвора вводили 0,5% раствор лонгокаин-хэви 10-15 мг (Украина). После извлечения спинальной иглы эпидуральное пространство катетеризировали в краниальном направлении (обычно на 5-6 см). Как правило, первую дозу лидокаина (60-100 мг) вводили в эпидуральное пространство через 1-1,5 ч после начала операции, а затем

каждые 30-40 мин. Основной ориентир - уровень сенсорного блока (но не выше ThIV), а также показатели пульса и АД. Уровень сенсорного блока оценивали по утрате тактильной чувствительности (тест "pin princk"). В течение анестезии проводили постоянную ингаляцию кислорода через лицевую маску (до 6 л/мин). Седативный эффект в интраоперационном периоде обеспечивали внутривенным капельным введением кванадекса (дексмететомидин) в дозе 0,2-0,7 мг/кг/ч.

Во время операции контролировали показатели центральной и периферической гемодинамики методом интраоперационный мониторинг: ЭКГ, Sp02, пульс, АД (кардиомонитор "EDAN elteV6", Германия). Реакцию симпатоадреналовой системы оценивали по скорости экскреции норадреналина с мочой (иммуноферментный метод реагент №RE59261)[7]. Реакцию гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы оценивали по уровню кортизола в сыворотке крови иммуноферментным методом с применением набора реагентов «Стероид ИФА - кортизол -01» (норма = 150-660 нмоль/моль). Уровень гликемии измерялся глюкозооксиданым методом с использованием набора реагентов «Фотоглюкоза 2/4» (норма=3,3-6,6 ммоль/л).

Результаты обработаны методами вариационной статистики с применением критерия Стьюдента. Математическое обеспечение исследования выполнено с помощью табличного редактора Microsoft Excel и пакета прикладных программ по статистической обработке данных Statistica for Windows с использованием методов вариационной и непараметрической статистики.

Результаты и обсуждение.

Субарахноидальная анестезия наступала через 7,5 ± 0,3 мин. В двух случах не было признаков ее эффективного развития и операция была проведена в условиях эпидуральной анестезии. Причина неудачи предположительно связана с парамедиальным расположением дистального отдела иглы в эпидуральном пространстве [1]. Признаков угнетения функции внешнего дыхания и достоверных изменений Sp02 не отмечалось в ходе всей анестезии.

Таблица 1. Изменение показателей гемодинамики при гинекологических симультанных операциях (М±м).

Этап иследования Группы Показатель

УО, мл МОК, л/мин ОПСС дин*с*см ЧСС в 1 мин АДср, мм рт. ст.

Перед операцией Основная (п=40) Контрольная (п=25) 70,3±2,1 75,1±5,0 5,8±0,1 5,9±0,2 1545±151 1430±144 82.0±4,1 78,2±2,0 111,2±2,1 105,6±3,5

Начало операции Основная (п=40) Контрольная (п=25) 81,1±3,5*** 71,8±2,8 6,0±0,2 6,1±0,3 1228±125*** 1416±120 74,0±3,1*** 84,5±3,0 92,2±2,7** * 106,1±4,0

До травмы Основная (п=40) Контрольная (п=25) 83,1±3,7* 77,3±4,1 6,0±0,2 5,9±0,2 1145±105* 1208±116* 72,0±3,5* 76,9±2,1 86,0±2,7* 87,2±3,0

Наиболее травматичный этап операции Основная (п=40) Контрольная (п=25) 80,1±4,1* 70,0±3,8 5,8±0,1 6,1±0,3 1204±110* 1311±142 73,2±3,7* 86,6±2,6* 87,4±3,3* 100,1±9,8* *

Конец операции Основная (п=40) Контрольная (п=25) 82,5±4,0* 68,1±2,1 5,8±0,2 5,5±0,1 1140±101* 1401±157 70,1±2,9* 80,34±4,6 84,1±2,6* 96,4±3,5

Примечание. В табл. 1-2 *- различия достоверны ( p < 0,05) в сравнении с исходными значениями внутри группы, **-

различия достоверны ( p < 0,05) по отношению к предыдущему показателю внутри группы.

Изучение изменений показателей гемодинамики выявило (табл. 1), что к началу операции у пациенток основной группы достоверно увеличивался ударный объем (УО) на 15% на фоне снижения общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) на 21%, при этом минутный объем кровообращения (МОК) существенно не менялся. Данные изменения можно трактовать как компенсаторно-приспособительную реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы. Это подтверждается снижением индекса потребления кислорода миокардом (ИПКМ) и отсутствием признаков гипоксии миокарда при ЭКГ-контроле. Такие изменения гемодинамики в основной группе отмечали на всем протяжении исследования, в том числе и на травматическом этапе. Уровень АД стабилизировали инфузией растворов без применения вазопрессоров. Стабильности гемодинамики способствовал предоперационный тщательный отбор пациенток, сохранявших способность к развитию компенсаторно-адаптивных реакций при вазодилатации.

В то же время исследование показателей гемодинамики в контрольной группе выявило достоверное увеличение частоты сердечных сокращений и АДср на травматичном этапе операции, что сопровождалось

возрастанием индекса потребления кислорода миокардом, тогда как в основной группе такие изменения на данном этапе отсутствовали.

Таблица 2. Динамика экскреции норадреналина и концентрации кортизола в исследуемых группах

Этап исследования Группа Норадреналин (моча),н/моль/л Кортизол (плазма),ммоль/л

Исходные данные Основная(п=40) Контрольная(п=25) 6,1±0,9 5,6±0,5 390±34 435±41

Травматичный этап операции Основная(п=40) Контрольная(п=25) - 450±40 677±51*

Конец операции Основная(п=40) Контрольная(п=25) 8,1±1,1* 15,2±2,1** 608±46* 721±60*

Оценка реакции показателей симпатоадреналовой системы (табл. 2) показала, что у пациенток основной группы достоверных изменений скорости экскреции норадреналина не наблюдается, в то же время у пациенток контрольной группы отмечено достоверное увеличение экскреции норадреналина, обусловленное, вероятнее всего, рефлекторной активацией симпатической нервной системы при пробуждении.

Оценка уровня кортизола у пациенток контрольной группы также выявила достоверное увеличение уровня кортизола на 55% на травматичном этапе операции, чего не наблюдалось у больных основной группы.

У пациенток, оперированных в условиях КСЭА, во время операции отмечалась стабильность уровня глюкозы. В то же время у пациенток, оперированных под наркозом, на травматичном этапе отмечался подъем глюкозы с 4,8 ± 0,4 до 6,5 ± 0,6 ммоль/л (р < 0,05). Отсутствие существенных изменений уровня норадреналина, кортизола и глюкозы подтверждает эффективность антиноцицептивной защиты при КСЭА. поскольку известно, что сегментарная блокада прерывает в начальном звене проводящих путей развитие процессов возбуждения в нейронах задних рогов спинного мозга [8].

Полученные нами результаты свидетельствуют, что использование КСЭА в качестве основного компонента анестезии предупреждает активацию метаболизма и связанные с ней повреждения клеточных мембран.

Повышение активности ферментов метаболизма связано с повреждением целостности и повышением проницаемости клеточных мембран гепатоцитов. В пользу этого говорит отсутствие достоверных изменений аминотрансфераз в крови пациенток основной группы, в то же время у пациенток контрольной группы в наиболее травматичный этап операции ACT увеличилась с 32,8 ± 3,9 до 40,1± 2,9 МЕ/л (р < 0,05), а АЛТ с 30,3 ± 5,2 до 42,2± 4,2 МЕ/л (р < 0,05).

Анализ течения анестезии и ближайшего послеоперационного периода выявил ряд позитивных клинических эффектов предлагаемой методики.

Было отмечено уменьшение частоты случаев постоперационной тошноты и рвоты. Так, у пациенток, оперированных в условиях КСЭА, он возник в 19%, тогда как у пациенток, оперированных условиях ОА, - в 45%. Не было отмечено развитие синдрома постпункционных головных болей, снижение риска развития таких болей можно объяснить "шинирующим" действием эпидурального катетера, увеличением положительного давления в эпидуральном пространстве за счет введения местного анестетика и использования спинальных игл малого диаметра.

К преимуществам можно отнести и возможность использования эпидуральной анестезии для послеоперационной анальгезии.

Выводы:

1. Использование комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) оказывает выраженное защитное влияние от операционной травмы и связанных с ней неблагоприятных нейрогуморальных, гемодинамических, биохимических изменений.

2. Тщательный отбор пациенток и соблюдение адекватной инфузионной терапии с использованием препаратов гидроксиэтилированного крахмала предупреждают развитие выраженных гемодинамических изменений при проведении КСЭА.

3. Использование КСЭА снижает частоту возникновения синдрома постпункционных головных болей.

4. Пролонгированная эпидуральная анальгезия эффективно обеспечивает послеоперационного обезболивания при симультанных гинекологических операциях, а также создается условия для ранней активации пациенток, что предупреждают развития послеоперацинных осложнений.

Список литературы

1. Горобец Е.С. Одноразовые инфузионные помпы сделали реальным широкое применение

послеоперационной эпидуральной анальгезии (пятилетний опыт) / Е. С. Горобец, Р. В. Гаряев, А. Р. Шин //

Рег. анест. и лечение острой боли. 2011. № 5 (3). С. 14-20.

2. Гольбрайх В.А., Маскин С.С., Матюхин В.В., Климович Н., Арутюнян А.Г.. Современные подходы к симультанным операциям (показания, алгоритмы выполнения, осложнения) . // Хирургия. Журнал им. Вестник ВлгГМУ. 2021. № 2 (78). С. 28-36.

3. Евдокимов Е.А.,Лихванцев В.В. Безопасность больного в анестезиологии // Анестезиология и реаниматология. 2009. № 3. С. 4-8.

4. Жониев С.Ш. и др. Улучшение методов предоперационной подготовки и анестезии в периоперационном периоде заболеваний щитовидной железы //Europeanresearch. 2018. С. 135-138.

5. Жониев С.Ш., Рахимов А.У. Стресспротекторная терапия как метод пролонгированной премедикации при хирургических вмешательствах //Анестезиология и реаниматология. 2015. Т. 60. №. 4S. С. 44-44.

6. Жониев С. Ш. Значение и сравнительная характеристика некоторых кардиальных симптомов у больных с патологией цитовидной железы в предоперационном периоде //Анестезиология и реаниматология. 2015. Т. 60. №. 4S. С. 47-47.

7. Заболотских И.Б. Маневр рекрутмента в условиях общей анестезии при абдоминальных операциях. //Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016. Т. 13. № 6. С. 72-80.

8. Заболотских И.Б. Особенности течения сбалансированной многокомпонентной анестезии на основе изофлурана у пациентов с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии. // Анестезиология и реаниматология. 2011. № 5. С. 29-35.

9. Кузьков В.В. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Архангельск: Изд-во Северного государственного медицинского университета, 2015. С. 390.

10. Корячкин В.А. Нейроаксиальные блокады./ В. А. Корячкин. - СПб. : Элби-СПб, 2013. С. 544.

11. .Матлубов М.М., Нематуллоев Т.К., Хамдамова Э.Г. Сравнительная оценка гемодинамических эффектов спинальной анестезии в зависимости от положения больного после введения гипербарического раствора бупивакаина больным с гипертонической болезнью //Высшая школа: научные исследования. 2020. С. 100107.

12.Матлубов М.М., Рахимов А.У., Семенихин А.А. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при абдоминальном родоразрешении //Анестезиология и реаниматология. 2010. №. 6. С. 71-73.

13.Муминов А.А., Матлубов М.М, и др.Оценка эффективности сочетанной анестезии на основе эпидуральной блокады при кесаревом сечении у больных с «выраженным» митральным стенозом .//Вестник экстренной медицины.№3. том 14.2021г. С. 27-35.

14. .Овечкин А.М. Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли ./ А.М. Овечкин, Е.С. Горобец, Е.М. Шифман. -Петрозаводск: Интел Тек, 2009.С. 550.

15. Овечкин А.М.Послеоперационный болевой синдром: Клинико-патофизиологическое значение и перспективные направления. // Consilium medicum. 2005. № 6. С. 486-490.

16. Осипова Н.А., Хороненко В.Е. Анестезия в гериатрии у больных с сопутствующими заболеваниями // Анестезиология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунятян, В.М. Мизикова. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2017. Гл. 43. С. 973-1004.

17. РафмеллД.П. Регионарная анестезия. перевод с английского. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. С. 272.

18. Шарипов Исроил Латипович Снижение интоксикации сочетанными методами экстракорпоральной детоксикации при почечной недостаточности у детей. //Детская хирургия. 2014. №1. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/snizhenie-intoksikatsii-sochetannymi-metodami-ekstrakorporalnoy-detoksikatsii-pri-pochechnoy-nedostatochnosti-u-detey/ (дата обращения: 03.05.2022).

19. Шарипов И.Л. Оценка сочетанного применения методов экстракорпоральной детоксикации у детей с почечной недостаточностью / И. Л. Шарипов // Врач-аспирант. 2012. Т. 54. № 5.2. С. 332-341

20.Ankichetty S.P., Angle P., Joselyn A.S., Chinnappa V., Halpern S.. Anesthetic considerations of parturients with obesity and obstructive sleep apnea. //J Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2012 Oct. №28(4). P. 436-443.

21.Arzola C., Davies S., Rofaeel A., Carvalho J.C. Ultrasound using the transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals. //J Anesth. Arnlg. 2007. № 104. P. 1188-1192.

22. Sharipov I.L., Yusupov J.T., Xolbekov B.K. Personalization and preventative premedication: used drugs value and efficiency //Web of Scientist: International Scientific Research Journal 3 (02), P. 740-748.

23. Sharipov I. Hemodynamic gradations with combined use of extracorporal detoxification methods in children with renal failure / I. Sharipov, B. K. Xolbekov, B. R. Akramov // European Journal of Molecular and Clinical Medicine. 2020. Vol. 7. No 3. P. 2555-2563.