Способ определения вида инфекционных и асептических парапротезных/параимплантных послеоперационных осложнений после протезирования крупных суставов
METHOD FOR DETERMINING THE TYPE OF INFECTIOUS AND ASEPTIC PARAPROSTHETIC/PARAIMPLANT POSTOPERATIVE COMPLICATIONS FOLLOWING PROSTHETIC REPAIR OF LARGE JOINTS

Изобретение относится к медицине, а именно к общей хирургии, травматологии, ортопедии и гнойной хирургии. Данное техническое решение может быть использовано при диагностике вида прапротезного/параимплантного осложнения после протезирования крупных суставов для осуществления выбора тактики лечения как медикаментозного, так и хирургического, адекватного течению, тяжести и распространенности процесса в крупных суставах.
Рост числа операций эндопротезирования крупных суставов, отмечается в большинстве стран мира и в том числе в России. Несмотря на повышение качества применяемых имплантов, совершенствование технологий эндопротезирования, а также накопление практического опыта у хирургов, процент осложнений и неудовлетворительных исходов артропластик остается достаточно высоким. Так, по данным ряда авторов, вывихи головки эндопротеза имеют место в 0,4 - 17,5% случаев, гнойно-воспалительные осложнения в 1,5 - 6,0%, парапротезные переломы в 0,9% - 2,8%, послеоперационные невриты в 0,6 - 2,2%, тромбэмболические осложнения в 9,3 - 20,7%. Доказано, что эти же осложнения после предшествующих операций на суставе, а также после ревизионного эндопротезирования - возрастают в разы. Таким образом, изучение причин и разработка путей диагностики наиболее частых видов осложнений эндопротезирования крупных суставов были и остаются актуальными вопросами травматологии и ортопедии.
Основными причинами ревизионной артропластики коленного сустава являются инфекционные осложнения (38,5%) и асептическая нестабильность компонентов эндопротеза (36,5%), реже показания к ревизии возникают из-за повреждения компонентов эндопротеза (9,2%), нестабильности сустава при неправильном выборе степени связанности конструкции (7,8%), парапротезных переломах костей (5,5%) и некорректном расположении компонентов имплантата (2,5%). В патогенезе асептической нестабильности компонентов эндопротеза ведущая роль отводится асептической воспалительной реакции организма на материал протеза или продукты износа полиэтилена с активацией клеточного и гуморального иммунитета, приводящей, в конечном итоге, к ослаблению фиксации эндопротеза. Среди причин нестабильности в литературе обычно указываются остеопороз, плохое качество эндопротеза, нарушение техники имплантации, избыточная нагрузка, травма и др. Анализ среднесрочных результатов показал, что асептическая нестабильность возникает довольно часто (в 29-53% случаев).
Известно, что диагностику следует проводить, не дожидаясь появления симптомов. Для диагностики нестабильности эндопротезов следующие обследования являются обязательными:
- рентгенография тазобедренного сустава;
- рентгеновская двухэнергетическая денситометрия по программе
«Эндопротез» с оценкой плотности костной ткани в 7 зонах Груэна;
- оценка маркеров метаболизма костной ткани.
Диагностические исследования следует проводить вскоре после операции, чтобы исключить возможность развития асептической нестабильности и успеть принять меры. Если до операции у пациента был остеопороз, необходимо пройти диагностику как можно быстрее, так как остеопороз является предиктором асептической нестабильности, (см. Асептическая нестабильность эндопротезов - послеоперационная проблема №1. https://femurhead.ru/asepticheskava-nestabilnost-endoproteza/.
Для диагностики данного вида осложнения рекомендован анализ крови на С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, лейкоциты крови для исключения микробного воспаления области оперативного вмешательства. Определение количества нейтрофилов - увеличение при мануальном подсчете отдельных видов лейкоцитов, особенно при обнаружении сдвига лейкоцитарной формулы влево и лимфоцитопении, означает наличие инфекционного процесса. Однако при хроническом течении параэндопротезной инфекции данная форма диагностики является малоинформативной и не имеет большого практического значения. Чувствительность этого параметра составляет 20%, специфичность - 96%. При этом уровень предсказуемости положительных результатов составляет 50%, а отрицательных - 85%. Рекомендовано определение СОЭ. Обычно этот метод используют в ортопедии при постановке диагноза инфекционного поражения и последующем наблюдении за ним. Раньше значение СОЭ, равное 35 мм/час, применяли в качестве дифференциального порогового критерия между асептическим и септическим расшатыванием эндопротеза, при этом чувствительность параметра составляла 98%, а специфичность - 82%. Следует учитывать, что на повышение уровня СОЭ могут оказывать влияние и другие факторы (сопутствующие инфекционные заболевания, коллагеновые поражения сосудов, анемия, недавняя хирургическая операция, ряд некоторых злокачественных заболеваний и т.д.). Поэтому показатель нормального уровня СОЭ может быть использован как доказательство отсутствия инфекционного поражения, в то же время его повышение не является точным показателем исключения наличия инфекции, однако тест на определение СОЭ может быть полезен и при определении хронической инфекции после повторного эндопротезирования. Если уровень СОЭ составляет более 30 мм/час через полгода после двухэтапной процедуры по замене тотального эндопротеза, с точностью до 62% можно предполагать наличие хронической инфекции, (см. Осложнения связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами имплантатами и трансплантатами тазобедренного сустава 2016 г. https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/oslozhneniva-svyazannye-s-vnutrennimi-ortopedicheskimi-proteznymi-ustrojstvami_14114/.
Из уровня известен способ выбора тактики ревизионного эндопротезирования коленного сустава. Автором на основании анализа результатов клинического, лабораторного и лучевого обследования больных разработан алгоритм диагностических мероприятий, позволивший установить причину дисфункции искусственного сустава и выбрать оптимальный способ их лечения. В соответствии с ним проведение мероприятий первого этапа обследования (клинических, рентгенологических и лабораторных) позволяет разделить осложнения на две группы: инфекционные и неинфекционные. При этом наличие инфекции в области искусственного сустава требует безотлагательного оперативного лечения, направленного на ее купирование и с учетом приведенных выше показаний сохранение эндопротеза или двухэтапную его замену. При сомнительных результатах показаны исследования второго этапа - радиоизотопное, позволяющее с высокой достоверностью провести дифференциальную диагностику между асептическим и септическим воспалением. Если инфекция исключена, но данных первого этапа обследования недостаточно для определения причины неудовлетворительного результата предыдущего эндопротезирования, то ценную информацию о ротационном положении компонентов эндопротеза и наличии скрытых зон остеолиза вокруг его компонентов может представить компьютерная томография. Детальный анализ полученных в ходе обследования пациента данных о положении компонентов эндопротеза, стабильности сустава, состоянии разгибательного аппарата и бедренно-надколенникового сустава, позволяет установить показание к тому или иному ревизионному вмешательству с заменой компонентов эндопротеза или их сохранением, а в ряде наблюдений отдать предпочтение неоперативному реабилитационному лечению (см. Ревизионная артропластика коленного сустава // Куляба Тарас Андреевич, автореф. дисс.д.м.н. Санкт-Петербург, 2012, http://medical-diss.com/medicina/revizionnaya-artroplastika-kolennogo-sustava).
Недостатком данного известного способа является его высокая травматичность.
Известен способ диагностики парапротезной инфекции на основе цитологических методов исследования, выбранный в качестве ближайшего аналога, который включает морфологическое исследование пунктата из области эндопротеза и/или отделяемого свища тазобедренного сустава и коленного сустава, исследование материалов осуществляется на этапах до операции, при поступлении в стационар, в динамике заболевания, в ходе лечения и послеоперационное (см. Хирургическое лечение перипротезной инфекции тазобедренного и коленного суставов. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2017 стр.60-66. https://files.cito-priorov.ru/cito/dissovet/41/%D0%9E%D0%A8%D0%9A%D0%A3%D0%9A%D0%9E%D0%92%20%D0%A1%D0%90%20%D0%94%D0%B8%D1%81%D1%81%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F%20%D0%B4%D0%BB%D1%8F%20%D0%BF%D1%83%D0%B1%D0%BB%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8.pdf).
При характеристике клеточного состава аспирата в области эндопротеза и отделяемого свища выделены три варианта цитограмм:
- реактивное состояние в ответ на инородное тело;
- хроническое продуктивное (репаративное) воспаление;
- хроническое воспаление с резорбцией костной ткани.
При этом первый вариант цитограммы - реактивное состояние в ответ на инородное тело (эндопротез) - был выявлен из параартикулярной ткани 5 обследованных больных. Материал содержал умеренное количество клеток.
Лейкоцитарная реакция не выражена. На фоне элементов крови обнаружены фибробласты и фиброциты в значительном количестве (1-3 в каждом поле зрения), а также небольшое количество синовиоцитов с признаками металлоза. Остеогенных клеток в этом варианте цитограмм обнаружено не было. Учитывая время с момента операции до появления клинических признаков местной реакции организма на эндопротез (менее одного месяца) и отсутствие смешанной микрофлоры при бактериологическом исследовании, этот вариант цитограммы был расценен нами как реактивное состояние в ответ на инородное тело.
Вариант хронического продуктивного (репаративного) воспаления имел место у 22 больных. Для этого варианта характерны признаки пролиферативных процессов в параартикулярной ткани, к которым относятся скопления синовиоцитов (специализированные клетки синовиальной мембраны), покрывающих изнутри полость сустава, а также фибробластов. Среди лейкоцитов, как правило, значительно преобладали сегментоядерные нейтрофилы, присутствовали также лимфоциты и гистиоциты (до 5-10%), макрофаги (до 5%). У пяти больных в синовиоцитах и межклеточном веществе были обнаружены темные гранулы - признаки металлоза (частицы вещества, из которого изготовлен эндопротез).
Вариант хронического воспаления с резорбцией костной ткани обнаружен у 7 пациентов с длительным вялотекущим парапротезным инфицированием крупных суставов, смешанной флорой (из-за длительного приема антибактериальных препаратов), костной резорбцией и характеризовался наличием остеокластов, выраженной лейкоцитарной реакцией с сегментоядерными нейтрофилами с фрагментированными ядрами. Известно, что остеокласты относятся к остеорезорбирующим клеткам - дифферонумононуклеарных фагоцитов. Они имеют округлую или эллипсоидную форму с уплощенным основанием и гофрированной каемкой. Количество ядер в остеокласте может быть от одного до нескольких десятков. Признаки металлоза были обнаружены нами в четырех случаях.
По мнению автора данной известной методики исследования, предоперационное планирование на основе цитологической характеристики пункционного отделяемого парапротезной области тазобедренного и коленного суставов способствует снижению рецидивов парапротезной инфекции. Интраоперационное подтверждение парапротезной инфекции тазобедренного и коленного суставов на основе гистологического
исследования свежезамороженных срезов параартикулярных тканей повышает эффективность проводимого хирургического лечения.
Однако, как следует из материалов источника - прототипа, известный способ предназначен для диагностики только парапротезной инфекции.
В данной работе отсутствует указание на возможность использования данных методов исследования для диагностики асептических и смешанных вариантов парапротезных/параимплантных осложнений.
Помимо этого, в известном способе исследование материалов осуществляется на этапах до операции, при поступлении в стационар, в динамике заболевания, в ходе лечения и послеоперационное, что свидетельствует о длительности постановки диагноза и начала лечения.
Помимо этого, исследование известным способом затрудняет точную диагностику наличия бактериальной флоры и изучения клеточного состава тканей из-за наличия большого количества эритроцитов в поле зрения при микроскопии
Таким образом, на сегодняшний день отсутствует единая методика определения вида инфекционных и асептических парапротезных/параимплантных послеоперационных осложнений после протезирования крупных суставов, позволяющая в кратчайшие сроки определить вид септического или асептического характера воспаления и в кратчайшие сроки выбрать адекватный объем лечения.
Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является создание способа определения вида инфекционных и асептических парапротезных/параимплантных послеоперационных осложнений после протезирования крупных суставов, позволяющего в кратчайшие сроки поставить диагноз и начать адекватное лечение.
Еще одним результатом заявленного изобретения является разработка усовершенствованной классификации клинико-цитологических вариантов парапротезных/параимплантных осложнений.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе определения вида инфекционных и асептических парапротезных/параимплантных послеоперационных осложнений после протезирования крупных суставов, включающий цитологическое исследование клеточного состава пунмата из области эндопротеза и отделяемого из ран и свищей и, по характеристике клеточного состава цитограмм исследуемых материалов, определение вида осложнения, отличающийся тем, что, в качестве материала для цитологического исследования дополнительно исследуют:
или материал поверхностной биопсии парапротезных и параимплантных тканей, забранный во время первичной санации очага воспаления;
или материал, забранный на 3-6 сутки вакуумного дренирования раны или полости сустава; или материал поверхностной биопсии парапротезных и параимплантных тканей, забранный во время первичной санации очага послеоперационных осложнений после протезирования крупных суставов, позволяющего в кратчайшие сроки поставить диагноз и начать адекватное лечение.
Еще одним результатом заявленного изобретения является разработка усовершенствованной классификации клинико-цитологических вариантов парапротезных/параимплантных осложнений.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе определения вида инфекционных и асептических парапротезных/параимплантных послеоперационных осложнений после протезирования крупных суставов, включающий цитологическое исследование клеточного состава пунмата из области эндопротеза и отделяемого из ран и свищей и, по характеристике клеточного состава цитограмм исследуемых материалов, определение вида осложнения, отличающийся тем, что, в качестве материала для цитологического исследования дополнительно исследуют:
или материал поверхностной биопсии парапротезных и параимплантных тканей, забранный во время первичной санации очага воспаления;
или Материал, забранный на 3-6 сутки вакуумного дренирования раны или полости сустава; или материал поверхностной биопсии парапротезных и параимплантных тканей, забранный во время первичной санации очага парапротезному/параимплантному гранулематозу инфекционного-аллергического типа; при наличии в исследуемом материале макрофагов, многоядерных, фиброзных клеток и лейкоцитов, осложнение относят к парапротезной/параимплантной асептической реакции пролиферативного типа.
Дополнительное исследование в качестве материала для цитологического исследования материала поверхностной биопсии парапротезных и параимплантных тканей, забранного во время первичной санации очага воспаления и на 3-6 сутки вакуумного дренирования раны или полости сустава, позволяет получить первичные результаты в крининговом режиме (1,5-2 часа) во время или сразу после операции. В тоже время поверхностная биопсия тканей на 3-6 сутки VAC-терапии существенно уменьшает долю эритроцитов и открывает возможность для полноценной оценки морфологии и количественных характеристик клеточных компонентов раны или околосуставных тканей.
А исследование синовиальной жидкости, полученной при пункции суставов и отделяемого из ран и свищей, произведенная на 1-2 сутки после поступления больного в стационар позволяет в течение 4-6 часов дифференцировать проявления асептического воспаления или установить тип воспалительной реакции инфекции сустава, (с гнойным, серозным, аллергическим, гранулематозным воспалением или фиброзным изменением
тканей) и произвести выбор адекватного лечения, включающего либо только консервативные методы (противоаллергические, противовоспалительные, антицитокиновые препараты) при асептическом воспалении, либо сочетать антибактериальную терапию, начатую в первые часы от начала лечения, с выполнением срочной операции в первые 24-48 часов от момента диагностики парапротезной инфекции.
Заявителем экспериментально установлено и подтверждено клинически, что именно наличие в исследуемом материале бактерий, лейкоцитов или бактерий, лейкоцитов и макрофагов позволяет отнести осложнение к параимплангной/парапротезной инфекции, при наличии в исследуемом материале, забранном в 1-е сутки поступления - лейкоцитов, макрофагов, гистиоцитов, а в исследуемом материале, забранном на 3-6 сутки дренирования - бактерий, лейкоцитов, макрофагов, фиброзных клеток, осложнение относят к парапротезному/параимплантному гранулематозу первично-инфицированного типа; при наличии в исследуемом материале бактерий, макрофагов, гистиоцитов, многоядерных и фиброзных клеток и лейкоцитов, осложнение относят к парапротезному/параимплантному гранулематозу вторично-инфицированного типа; при наличии в исследуемом материале эозинофилов, макрофагов, многоядерных клеток, осложнение относят к парапротезной/параимплантной асептической реакции альтернативно-аллергического типа; при наличии в исследуемом материале
бактерий, нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов, гистиоцитов, многоядерных и фиброзных клеток, осложнение относят к парапротезному/параимплантному гранулематозу инфекционного-аллергического типа; при наличии в исследуемом материале макрофагов, многоядерных, фиброзных клеток и лейкоцитов, осложнение относят к парапротезной/параимплантной асептической реакции пролиферативного типа.
Именно использование в качестве материала для цитологических исследований отделяемое ран и поверхностной биопсии тканей в зоне установленного протеза/импланта, забранных или во время первичной санации очага воспаления или дополнительно с ним еще материал, забранный на 3-6 сутки после вакуумного дренирования раны или полости сустава, или исследование только материала, забранного в 3-6 сутки вакуумного дренирования раны или полости сустава, позволяет оценить тип цитограммы, объективно подтвердить наличие бактериальной флоры на поверхности тканей в виде планктонных форм или в форме биопленки, определить тип воспалительной реакции тканей и в динамике оценить результаты лечения.
Исследование синовиального пунктата дает возможность быстро (в течение 1 -2 часов) поставить диагноз септического или асептического характера синовита и выбрать между пункционным методом лечения и необходимостью артротомии с целью санации очага воспаления. Результаты комплексного макроскопического и микроскопического исследования синовиальной жидкости объективизируют клиническую картину воспаления и позволяют оценить результат лечения при повторных пункциях. В ходе выполнения синовиограмм необходимо обращать внимание на клеточный состав внутрисуставной жидкости, уровень цитоза и наличия клеток, характерных для хронического продуктивного воспаления периартикулярных тканей. Наличие бактерий в мазках синовиальной жидкости необходимо учитывать только в случаях, когда имеет место признаки их фагоцитоза. В остальных случаях допускается вероятность попадения бактерий на стекло при высушивании микропрепаратов на открытом воздухе до окраски. Эффективность цитологического исследования синовиальной жидкости ее клеточного состава существенно повышает микроскопия осадка после центрифугирования пунктата из сустава.
Цитологическое исследование на 3-6 сутки после ревизии сустава и вакуумного дренирования раны или полости сустава, с оценкой клеточного состава поверхностной биопсии ран позволяет в течение 1-х суток определить признаки превалирования острого или хронического, воспалительного, пролиферативного или фиброзного процесса в тканях и выбрать наиболее адекватный объем оперативного лечения оценить возможности и риски сохранения протеза В ходе проведенных исследований в течение 6 месяцев 2018-2019 г.г. выполнен анализ клинических данных 14 пациентов с осложнениями после металлоостеосинтеза и протезирования коленных и тазобедренных суставов, которые проходили лечение в МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1 г. Челябинска. Все больные были разделены на 2 группы. В группу с парапротезными осложнениями (ППО) вошли 6 пациентов (40%), а в группу с параимплантными осложнениями (ПИО) были включены 9 больных (60%) с воспалительными изменениями тканей после остеосинтеза по поводу перелома костей. Среди больных преобладали женщины, которые составили 60% (ППО) и 67% (ПИО) (р>0,05). Доля сопутствующей патологии достигала 78% (ПИО) и 100% (ППО), что обусловлено возрастом больных и исходной патологией суставов, в ряде случаев носящих системный характер (ревматоидный артрит, системная склеродермия, ревматизм, деформирующий остеоартрит) (р<0,05).
Применяли методы бактериологического исследования синовиальной жидкости, отделяемого из ран и свищей, а также проводили посевы на питательные среды фрагментов тканей, полученных в ходе хирургической санации суставов и очагов воспаления.
В дополнение к этим методам диагностики использовались цитологическое исследование синовиальной жидкости, отделяемого из свищевых ходов и ран и изучение цитологии поверхностной биопсии парапротезных и парамплантных тканей по методике Камаева М.В. (1970).
При проведении цитологических исследований для повышения диагностических возможностей метода материал для поверхностной биопсии парапротезных и параимплантных тканей забирали или только во время первичной санации очага воспаления или дополнительно, еще и на 3-6 сутки после вакуумного дренирования раны или полости сустава.
Данная методика исследований позволяла получить первичные результаты в скрининговом режиме (1,5-2 часа) во время или сразу после операции. В то же время большое количество эритроцитов в поле зрения при микроскопии затрудняло точную диагностику наличия бактериальной флоры и изучения клеточного состава тканей. В то же время поверхностная биопсия тканей на 3-6 сутки VAC-терапии существенно уменьшало долю эритроцитов и открывала возможности для полноценной оценки морфологии иколичественных характеристик клеточных компонентов раны или околосу ставных тканей. Исследование синовиальной жидкости, полученной при пункции суставов и отделяемого из ран и свищей производили в 1-2 сутки после поступления больного в стационар.
Исследования, проведенные авторами позволили им разработать усовершенствованную классификацию клинико-цитологических типов парапротезных/параимплантных осложнений:
- парапротезная/параимплантная инфекция;
- парапротезная/параимплантная асептическая реакция пролиферативного типа;
- парапротезная/параимплантная асептическая реакция альтернативно -аллергического типа;
- парапротезный/параимплантный гранулематоз первично-инфицированного типа;
- парапротезный/параимплантный гранулематоз вторично-инфицированного типа;
- парапротезный/параимплантный гранулематоз инфекционно-аллергического типа.
Создание данной классификации позволяет отличить тип ответной реакции организма на протезы/импланты, найти отличительные признаки клинических вариантов патологии.
Результаты клинических примеров приведены ниже.
Пример 1. Больная В., 79 лет. Диагноз: протезирование левого коленного сустава, острая параимплантная инфекция. Поступила в стационар через 3 недели после протезирования левого коленного сустава по поводу деформирующего артроза. В ГХО на 1-е сутки после поступления выполнена пункция сустава - серозно-гнойный артрит. Синовиограмма: цитоз 25000 клеток/ мкл, нейтрофилы - 92%, наличие бактерий в пунктате.
Малые сроки, прошедшие после операции протезирования и острый гнойно-воспалительный процесс объясняют преобладание нейтрофилов в синовиограмме и отсутствие лимфоцитов и макрофагов, появляющихся в достаточном количестве для идентификации при цитологическом исследовании на более поздних стадиях воспаления.
Бактериологический посев: кишечная палочка (КОЕ=106) и золотистый стафилококк (КОЕ=106). Данный вид осложнения отнесен к парапротезной острой инфекции. На 2 сутки лечения выполнена артротомия (вскрытие сустава), дренирование. С 5 по 12 сутки применяли VAC-терапию. Также больная получала системную терапию: антибиотики, противовоспалительные средства, внутривенную детоксикацию. На фоне лечения воспалительные проявления уменьшились, что подтвердило правильность установленного диагноза. На 14 сутки было произведено удаление протеза с установкой спейсера (цементный протез с антибиотиком). Повторная госпитализация состоялась через 4 месяца, с рецидивом воспаления в области сустава. Цитология и исследование синовиальной жидкости были идентичны первым проявлениям болезни. Повторная артротомия и удаление спейсера на 3 сутки с установкой аппарата Илизарова для создания артродеза коленного сустава. Сращение костей наступило через 8 месяцев, когда был удален аппарата Илизарова.
Пример 2. Больная К., 67 лет. Протезирование правого коленного сустава, подострая параротезная инфекция.
Поступила в стационар через 6 месяцев после протезирования коленного сустава по поводу деформирующего артроза. В ГХО на вторые сутки после поступления выполнена пункция сустава - серозный синовит.
Синовиограмма: цитоз 15000 клеток/ мкл, нейтрофилы - 79%, моноциты - 10%, наличие бактерий в пунктате (бактериальная пленка (синяя окраска поля).
Бактериологический посев: золотистый стафилококк (КОЕ=104). Данный вид осложнения отнесен к парапротезной подострой инфекции.
Лечение в течение 14 суток - ежедневные (или через день с 7-8 суток) пункции сустава с промыванием Новокаином 0,25% и введением антибиотика (Линкомицин 600 мг/сутки). Системная терапия: антибиотики, противовоспалительные средства, антикоагулянты, Пентоксифиллин (антицитокиновый препарат).
При повторном исследовании синовиограммы на 12 сутки - цитоз 1400 кл./мкл, бактерий нет, нейтрофилы 55%, лимфоциты 30%. Отмечена нормализация СРБ=2,3 мг/л, лейкоцитов крови=7,8×109/л, СОЭ=17 мм/ч, что свидетельствует о правильно поставленном диагнозе.
С выздоровлением без удаления протеза выписана на 16 сутки. Антибактериальная терапия после выписки (Лефлобакт в таблетках) сроком на 3 месяца. В отдаленном периоде -1 год - инфекции нет, повторно не поступала. Протез сохранен.
Пример 3. Больная 3., 69 лет. Поступила в стационар с клиникой парапротезного воспаления правого коленного сустава.
Поступила в стационар через 4 месяца после протезирования коленного сустава по поводу деформирующего артроза с признаками воспаления мягких тканей. При анализе крови СРБ=12 мг/л, СОЭ=19 мм/ч, лейкоциты=9,2×109/л (показатели немного повышены). В связи с признаками воспаления мягких тканей (подозрение на артрит) была начата антибактериальная и противовоспалительная терапия. На 3 сутки выполнена ревизия протеза - артротомия без предварительного исследования синовиальной жидкости. На операции ткани сустава рубцово-изменены, имеют множество выростов синовиальной оболочки, отделяемое прозрачное серозно-геморрагическое. Протез оставлен, на 3-й сутки рана дренирована VAC- системой.
При цитологии поверхностной биопсии тканей, забранных во время первичной санации очага воспаления - признаки гранулематозного воспаления (наличие множества многоядерных клеток и фибробластов, меньше лейкоцитов и макрофагов). Многоядерные клетки, и немного нейтрофилов и лимфоцитов. Данный вид осложнения отнесен параимплантной асептической реакции пролиферативного типа. На 5 сутки VAC-терапии повторная операция. При цитологии исследуемого материала, забранного на 5 сутки вакуумного дренирования раны признаков воспаления нет, что свидетельствует о правильной постановке диагноза. Сустав герметизирован, протез сохранен. В послеоперационном периоде получала антибиотики 12 суток, выписана без признаков воспаления с нормальными показателями крови: СРБ=1,9 мг/л, СОЭ=10 мм/ч, лейкоциты=8,3×109/л.
Пример 4. Больной И., 61 год. Протез левого тазобедренного сустава, параимплантный остеомиелит, свищевая форма.
1 этап. Поступил через 3 года после протезирования сустава. Из анамнеза свищ образовался через 6-7 месяцев после протезирования и периодически закрывался и открывался в течение 3 лет. Признаков воспаления не было, отделяемое из свища полупрозразное серозно-геморрагическое.
При поступлении СРБ=8 мг/л, СОЭ=21 мм/ч, лейкоциты=7,6×109/л, эозинофилы=5% (верхняя граница нормы).
При цитологическом исследовании материала, забранного в 1-е сутки после поступления больного в стационар, во время первичной санации очага - отделяемого из свища и биопсии парапротезных тканей (через свищевой ход) - преобладают лимфоциты=38% (серозное воспаление), фибробласты=18% и содержатся 18% макрофагов с гранулами (активные клетки воспаления) и 12% эозинофиллов (аллергия) (последнее фото в ряду). Данный вид осложнения отнесен к параимплантной асептической реакции альтеративно-аллергического типа.
Присутствие фибробластов не противоречит данному типу осложнения, так как воспаление в данном случае давностью 4 года, то есть хроническое, а фибробласты - это клетки рубцовой ткани. Многоядерные клетки в данном примере отсутствуют также по причине хронического воспаления давностью 4 года. Но именно присутствие эозинофилов, определяющих аллергический компонент хронического воспаления, и наличие макрофагов, которые выделяют вещества, разрушающие ткань, и отсутствие нейтрофилов (лейкоцитов) подчеркивает безмикробное (асептическое) воспаление тканей.
Бактериологический посев №3 - роста нет в 2 посевах в 1 посеве эпидермальный стафилококк (КОЕ=103).
В течение 2 недель получал противовоспалительные, противоаллергические препараты и антибиотики. На фоне лечения отделяемого из свища стало меньше, но при повторной цитологии - доля эозинофилов 16%, а моноцитов 14%. На рентгенограмме признаки деструкции бедренной кости и расшатывание протеза. На 16 сутки лечения - удаление протеза и установка временного спейсера. После операции рана зажила без осложнений. СРБ=2 мг/л, СОЭ=18 мм/ч, лейкоциты=7,9×109/л, эозинофилы=2% (верхняя граница нормы).
Выписан на амбулаторное лечение с курсом антибиотиков до 3 месяцев, что свидетельствует о правильно поставленном диагнозе.
Пример 5. Больная Ш., 71 год. Протезирование левого коленного сустава, параимплатная инфекция. Поступила в стационар с клиникой парапротезного воспаления левого коленного сустава через 5 месяцев после протезирования сустава по поводу деформирующего артроза с признаками воспаления. При анализе крови СРБ=85 мг/л, СОЭ=24 мм/ч, лейкоциты=11,9×109/л (показатели повышены).
С 1 суток начата антибактериальная и противовоспалительная терапия. При исследовании при поступлении пунктата из сустава синовиально жидкости - серозно-гнойный артрит: цитоз 2600 кл./мкл, нейтрофилы 78%, макрофаги 12%, гистиоциты 3% бактерий нет.
Данный вид осложнения отнесен к параимплантному гранулематозу первично-инфицированному типу.
Фибробласты при цитологии внутрисуставной жидкости иногда не выявляются, но для этого выполняют поверхностную биопсию синовиальной оболочки.
При исследовании пунктата из сустава синовиальной жидкости) - серозно-гнойный артрит: цитоз 2600 кл./мкл, нейтрофилы 78%, макрофаги 12%, гистиоциты 3%, бактерий нет. Фибробласты при цитологии внутрисуставной жидкости не выявлены.
На 5 сутки выполнена ревизия протеза - артротомия. Ткани сустава рубцово изменены, с выростами синовиальной оболочки. Отделяемое серозно-гнойное. Компоненты протеза удалены, установлена VAC-система для дренирования. При цитологии поверхностной биопсии синовиальной оболочки - обнаружены многоядерные клетки=4%, фибробласты=9%, нейтрофилы=85%, макрофаги=8%, бактериальные клетки свободные и фагоцитированные.
Через 6 суток VAC-терапии цитология поверхности синовиальной оболочки:
многоядерные клетки=2%, фибробласты=12%, нейтрофилы=63%, макрофаги=8%, лимфоциты - 32%, бактерий нет, что свидетельствует о правильно поставленном диагнозе.
На 6 сутки - установка цементного спейсера (временного протеза) с антибиотиком (Ванкомицин 2,0).
Больная выписана на амбулаторное лечение на 12 сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением. В анализе крови: СРБ=8,9 мг/л, СОЭ=15 мм/ч, лейкоциты=8,7×109/л.
В течение 3 месяцев рекомендован курс Левофлоксацина. От повторного протезирования больная отказалась.
Через 7 месяцев при контрольной пункции сустава исследование синовиальной жидкости: цитоз=345 кл./мкл, нейтрофилы=15%, макрофаги=1%, гиетиопиты=2%, лимфоциты=32%, бактерий нет.
Пример 6. Больной Г., 45 лет. Протезирование левого тазобедренного сустава, параимплантная инфекция. Поступил в стационар с клиникой парапротезного воспаления и наличия свища с гнойным отделяемым в области левого тазобедренного сустава через 3 года после протезирования сустава по поводу асептического некроза головки бедренной кости.
В анализе крови СРБ=124 мг/л, СОЭ=28 мм/ч, лейкоциты=14,8×109/л (показатели повышены).
С 1 суток начата антибактериальная и противовоспалительная терапия.
При исследовании поверхностной биопсии стенок свища и параимплантных тканей на 2 сутки лечения обнаружены нейтрофилы=89%, макрофаги=10%, многоядерные клетки=2%, фибробласты=9%, бактериальные клетки свободные и фагоцитированные.
С 1 суток начата антибактериальная и противовоспалительная терапия. При исследовании поверхностной биопсии стенок свища и параимплантных тканей на 2 сутки лечения обнаружены нейтрофилы=89%, макрофаги=10%, многоядерные клетки=2%, фибробласты=9%, бактериальные клетки свободные и фагоцитированные.
При бактериологическом посеве отделяемого: ацинетобактерии (КОЕ=106) и кишечная палочка (КОЕ=105).
В анализе мочи обнаружены лейкоциты (10-12 в п/зрения) и бактерии. При посеве мочи - кишечная палочка (КОЕ=103). Установлен диагноз хронического пиелонефрита (источник инфицирования сустава). При рентгенографии сустава с контрастированием свища - признаки разрушения цемента и расшатывание ножки протеза.
На 6 сутки лечения - операция - артротомия, удаление протеза, VAC-терапия. При цитологии поверхностной биопсии тканей, забранных на 6 сутки вакуумного дренирования раны: нейтрофилы=82%, макрофаги=18%, многоядерные клетки=4%, гистиоциты=3%, полибласты -10%, фибробласты=7%, фрагменты бактериальной пленки и планктонные (свободные) формы бактерий., АФ=7%, ФИ=3,8 м\о в клетке. Данный вид осложнения отнесен к параимплантному гранулематозу вторично-инфицированному типу.
На 12 сутки VAC-терапии установлен временный цементный спейсер с антибиотиком (Ванкомицин 3,0). Больной выписан на амбулаторное лечение на 14 сутки после операции. Курс антибиотиков Рифампицин 0,4 сутки на 6 месяцев.
Через 5 месяцев на фоне лечения антибиотиками повторная пункция сустава:
цитоз=358 кл./мкл, нейтрофилы=32%, макрофаги=5%, гистиоциты=4%, многоядерные клетки=0,5%, лимфоцитьг=23%, синовиоциты=2%, полибласты=1,5%, бактерий нет (признаки хронического воспаления).
Бак посев жидкости из сустава - роста нет. В анализе крови СРБ=9,7 мг/л (выше нормы), СОЭ=16 мм/ч (выше нормы), лейкоциты=8,2×109/л (норма).
В анализе мочи - норма. От повторного протезирования временно воздержался. Субъективно признаков воспаления нет, самочувствие хорошее. Передвигается при помощи костылей без опоры на левую ногу. На рентгенограмме деструкции бедренной кости нет.
Пример №7. Больной Г., 45 лет. Протезирование левого тазобедренного сустава, параимплантная инфекция, свищевая форма
Поступил в стационар с клиникой парапротезного воспаления и наличия свища с гнойным отделяемым в области левого тазобедренного сустава через 1,5 года после протезирования сустава после перелома шейки бедра. В анализе крови СРБ=123 мг/л, СОЭ=19 мм/ч, лейкоциты=10,7×109/л (показатели повышены).
С 1 суток начата антибактериальная и противовоспалительная терапия.
При исследовании поверхностной биопсии стенок свища и параимплантных тканей на 2 сутки после поступления больного в стационар и начала лечения обнаружены нейтрофилы (лейкоциты)=47%, эозинофилы=5,8%, макрофаги (моноциты)=4,1%, многоядерные клетки=4,1%, гистиоциты=3,7%, фибробласты=9%, небольшое количество свободных (планктонных) бактерий с признаками их фагоцитоза нейтрофилами.
Большое содержание эозинофилов на фоне нейтрофилов (лейкоцитов) говорит об аллергическом компоненте воспаления. Фибробласты и гистиоциты указывают на хроническое гранулематозное воспаление.
При бактериологическом посеве отделяемого: протей (КОЕ=104). При рентгенографии сустава с контрастированием свища - признаки разрушения
цемента и поступление контраста в область костно-мозгового канала бедренной кости, где фиксирована ножка протеза.
На 6 сутки лечения - операция - артротомия, удаление протеза, VAC-терапия.
При цитологии поверхностной биопсии тканей, забранных на 6 сутки вакуумного дренирования раны: нейтрофилы (лейкоциты)=43%, эозинофилы=4%, макрофаги (моноциты)=5%, многоядерные клетки=2,2%, гистиоциты=2%, полибласты-2%, фибробласты=11%, планктонные (свободные) формы бактерий. Осложнение отнесено к параимплантнму гранулематозу инфекционно-аллергического типа.
На 10 сутки VAC-терапии установлен временный цементный спейсер с антибиотиком (Ванкомицин 2,0) и противоаллергические препараты.
Больной выписан на амбулаторное лечение на 17 сутки после операции. Курс антибиотиков Рифампицин 0,4 сутки на 6 месяцев, Цетиризин 10 мг в сутки на 2 месяца. Через 2 месяца на фоне лечения антибиотиками и противоаллергическими препаратами клинические проявления болезни купированы, свищ не функционирует, боли в области сустава отсутствуют, что подтверждает правильность постановки диагноза.
Выполнена повторная пункция сустава: цитоз=215 кл./мкл, нейтрофилы (лейкоциты)=26%, эозинофилы - 1,6%, макрофаги (моноциты)=3%, гистиоциты=5%, многоядерные клетки=0,5%, лимфоциты=43%, синовиоцитьг=2%, полибласты=0,5%, бактерий нет (признаки хронического воспаления и остаточных проявлений аллергического компонента воспаления). Бак посев жидкости из сустава - роста нет. В анализе крови СРБ=6,9 мг/л (на 0,9 выше нормы), СОЭ=19 мм/ч (выше нормы), лейкоциты=8,9×109/л (норма). В анализе мочи - норма. Решение вопроса о возможности репротезировании пока не принято, так как больной находится в процессе лечения.