Коррекция афакии при отсутствии капсульной поддержки в хирургии катаракты

тел роговицы, в 2 - удаление некротизированных тканей роговицы. У 9 пациентов (14,75%) в связи с изъязвлением роговицы производилась аллотрансплантация лимба, в 2 случаях - в сочетании с кровавой блефарорафией.

У 1 больного в связи с присоединением вторичной инфекции и гнойным расплавлением роговицы была произведена эвисцерация. В исходе ожогов роговицы у 12 пациентов (19,67%) образовались грубые помутнения роговицы, способствовавшие значительному снижению остроты зрения вплоть до светоощущения.

У пациентов с тяжелыми ожогами глаз в 4 случаях (6,56%) отмечено повреждение склеры, у 7 (11,5%) - увеит с экссудацией в переднюю камеру и в стекловидное тело, у 3 (4,92%) - при ультразвуковом исследовании выявлена отслойка сетчатки. Нарушения офтальмотонуса были выявлены у 5 больных (8,2%): в 3 случаях наблюдалась стойкая офтальмогипертензия, в 2 - гипотония. Изменения со стороны хрусталика в виде развития катаракты наблюдались у 3 пациентов (4,92%). Электрофизиологические исследования выявили снижение показателей электроретино-граммы и ЗВП у 16 больных (26,2%). Выявленные изменения сопровождались значительным снижением остроты зрения, что соответствовало потере трудоспособности более чем на 30%.

Таким образом, при оценке степени тяже-

сти вреда здоровью при ожоговой травме органа зрения основным критерием является «процент стойкой утраты трудоспособности», рассчитываемый по степени снижения остроты зрения. Однако в раннем посттравматическом периоде, когда ожоговый процесс не завершен и определить остроту зрения не представляется возможным, при оценке степени тяжести вреда здоровью могут быть использованы дополнительные клинические симптомы, наличие которых свидетельствует о стойкой потере трудоспособности свыше 30%. При ожоговых повреждениях обоих глаз процент утраты общей трудоспособности должен быть равен сумме процентов, рассчитываемых на каждый глаз в отдельности. Судебно-медицинская экспертиза после ожоговой травмы должна основываться на результатах комплексного офтальмологического обследования, включающего как клинические, так и инструментальные методы исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Пучковская Н. Ожоги глаз /Н. Пучковская, С. А. Якименко, В. М. Непомящая. - М., Медицина. -2001. - 268 с.

2. Правила организации и производства судебно -медицинской экспертизы. - Астана, 2004. - 324 с.

Поступила 03.03.10

E. G. Kanafyanova

FORENSIC MEDICAL ASPECTS OF BURNING INJURY IN ORGAN OF VISION

The analysis of burning injury at 42 patients (61 eye), who treated in KazSRI of eye illnesses from 2000 to 2005 years taking into account clinical symptomps used for estimation of harm burden rate for health in forensic medicine is represented in the article.

Э. Г. Канафянова

К9РУ ОРГАНЫНЬЩ КУЮ ЖАРАКАТЫНЬЩ СОТ-МЕДИЦИНАЛЫК АСПЕКТ1ЛЕР1

Макалада сот медицинасында пайдаланылатын денсаулыкка кел^ршген зияндык ауырлырыньщ дэрежеан есептеп жэне клиникалык керсетюштермен ескере отырып, 2000 жылдан 2005 жылра дейш 42 наукастыч жаракатына талдау бертген.

Г. Е. Бегимбаева

КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ ПРИ ОТСУТСТВИИ КАПСУЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ

Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней

Хирургическая техника в хирургии катаракты на сегодняшний день основывается на технологии малых разрезов, широким внедрением энергетических методов удаления помутневшего хрусталика, имплантации гибких эластичных моделей интраокулярных линз (ИОЛ), которые позволяют сократить сроки реабилитации пациентов и выводят хирургию катаракты на новый, более высокий уровень. Несмотря на бур-

ное развитие различных направлений в хирургии катаракты, остается актуальным вопрос удаления катаракты, сопровождающейся слабостью цинно-вых связок. Различными авторами предложены способы удаления люксированных и сублюксиро-ваных хрусталиков как с сохранением капсульно-го мешка, так и интракапсулярные. Однако, несмотря на большое разнообразие предложенных методик, на сегодняшний день продолжается поиск оптимальных, малотравматичных способов удаления таких катаракт.

Неудовлетворенность существующими способами имплантации интраокулярной линзы, недостаточная надежность существующих способов фиксации опорных элементов ИОЛ побуждает офтальмохирургов к дальнейшему поиску новых эффективных решений. В литературе имеется большое количество работ, посвященных про-

блеме интраокулярной коррекции при значительных повреждениях задней капсулы или при ее полном отсутствии [1, 2, 4].

Для сохранения анатомо-оптических соотношений при интраокулярной коррекции более физиологичным и оправданным большинством офтальмохирургов считается заднекамерное расположение ИОЛ с фиксацией ее опорных элементов в сулькусной борозде. В литературе описаны различные методики заднекамерной фиксации опорных элементов ИОЛ. И. С. Зайдуллин с соавт. предложили оригинальный интрасклеральный способ фиксации опорных элементов ИОЛ при таких состояниях [6]. Способ заключается в ин-трасклеральном расположении опорного элемента: под поверхностным лоскутом выводится конец гаптики и фиксируется шовным материалом к склере. Однако недостатком такой фиксации является высокая травматичность операции, выполнение этапов которой приводит к увеличению объема операции и недостаточному стабильному положению ИОЛ в послеоперационном периоде.

Способ транссклеральной фиксации задне-камерной интраокулярной линзы при отсутствии капсульной поддержки был разработан и апробирован Э. В. Балдаевой с соавт. [5]. Способ заключается в следующем: предварительно проводят "гамачный" надрез на 1/2 толщины склеры на 12 ч. Выкраивают на 9 и 3 ч лоскуты склеры, основанием к лимбу. Проленовую нить на двух иглах проводят с помощью иглы-проводника с вколом и выколом под склеральными лоскутами в 0,5 -0,75 мм от лимба. Через разрез склеры выводят среднюю часть к гаптическим элементам ИОЛ. Линзу имплантируют с фиксацией в ресничной борозде. Иглы дополнительно проводят через склеру и завязывают швы. Способ обеспечивает уменьшение травматичности транссклеральной фиксации ИОЛ и облегчения ее введения.

При неполном подвывихе хрусталика II-III степени предложен способ факоэмульсификации, предусматривающий на подготовительном этапе введение в капсульный мешок внутрикапсульно-го кольца, которое позволяет стабилизировать хрусталик и провести основные этапы дробления ядра в капсульном мешке [7]. Однако недостатком методики является отсутствие его фиксации в цилиарной борозде и связанные с этим осложнения - дислокация ИОЛ либо полная люксация комплекса «кольцо+ИОЛ» в стекловидное тело.

Оригинальный способ имплантации искусственного хрусталика глаза при нарушении целостности капсульной сумки предложила М. А. Шантурова [10]. Способ имплантации искусственного хрусталика глаза при нарушении целостности капсульной сумки включает в себя проведение корнео-склерального разреза, экстракапсу-лярную экстракцию катаракты, отличающуюся тем, что перед имплантацией хрусталика в кап-сульный мешок по его экватору устанавливают эластичное кольцо, выполненное в виде тора с кольцевым пазом по внутреннему диаметру, име-

ющее внешний диаметр, соответствующий диаметру капсульного мешка. Имплантация такого кольца позволяет стабилизировать мешок и имплантировать линзу непосредственно в капсуль-ную сумку.

В. П. Аксенов с соавт. [3] также разработали оригинальный способ интраокулярной коррекции афакии при отсутствии задней капсулы хрусталика. Способ интраокулярной коррекции афа-кии при отсутствии задней капсулы хрусталика заключается в имплантации интраокулярной линзы и закреплении на интраокулярной линзе парных нитей с двух противоположных сторон. Следующим этапом производят имплантацию интра-окулярной линзы протягиванием нитей, выведением их наружу и фиксацию линзы. Недостатком методики является громоздкость проводимых манипуляций, большая их травматичность, а также необходимость предварительного создания четырех иридотомий за день до имплантации ИОЛ.

При удалении сублюксированного хрусталика с сопутствующим травматическом мидриазе О. В. Шиловских, Х. П. Тахчиди, А. Б. Зубарев предложили способ экстракапсулярной экстракции катаракты с пластикой капсулы имплантации ИОЛ на остатки капсульного мешка [9]. Способ заключается в следующем: до эвакуации содержимого капсульного мешка закрывают дефект цинновых связок путем формирования лоскута передней капсулы хрусталика основанием к зоне разрыва связок. Выводят его под радужкой в сформированную в зоне разрыва связок колобо-му радужки с последующей фиксацией лоскута. Колобому необходимо сформировать путем наложения отдельного узлового стягивающего шва на зрачковый край радужки. Фиксацию лоскута осуществляют сначала в парацентезе роговицы, а после эвакуации содержимого капсульного мешка и имплантации ИОЛ - в сформированной ко-лобоме с одновременным ее ушиванием. Отсекают часть лоскута над швом. Недостатком способа является необходимость произведения колобомы радужки, выполнения парацентезных разрезов и необходимость повторной фиксации капсульного лоскута в конце операции, что значительно продлевает продолжительность операции и соответственно увеличивает травматичность вмешательства.

Бурное внедрение энергетических способов удаления катаракты нашло отражение и на развитии методик хирургического удаления сублюксированных катаракт. Так, А. В. Степанов [8] с соавт. предложили способ удаления катаракты на глазах с подвывихом хрусталика и слабостью циновых связок. Авторы производят поэтапно - факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ, клапанный разрез и капсулорексис, отличающийся тем, что перед удалением хрусталика глаза через дополнительные парацентезы роговицы вводят микрокрючки, которыми захватывают край капсулорексиса, фиксируя капсульный мешок. Способ достаточно эффективен и при

Медицина и экология, 2010, 2

65

наличии достаточных навыков хирурга позволяет проводить факоэмульсификацию на глазах даже с дефектом цинновых связок. Однако недостатком является отсутствие надежной фиксации капсульного мешка вместе с имплантированной ИОЛ в послеоперационном периоде, что может служить причиной децентрации ИОЛ и дислокации комплекса «капсульная сумка+ИОЛ» в стекловидное тело.

Таким образом, несмотря на большое разнообразие предлагаемых способов, в хирургической практике продолжается поиск оптимальных решений для обеспечения гарантированного, безопасного, малотравматичного и стабильного положения линзы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Афанасьева Н. И. Комплексное исследование силиконовых ионтраокулярных линз /Н. И. Афанасьева, Л. С. Чаброва, В. Г. Кохреидзе //Высокочастотные полимерные материалы в технике. -Тез. докл. межотраслевой конференции. - М., 1987. - С. 38 - 39

2. Анисимов С. И. Сравнительная оценка материалов для эластичных переднекамерных линз: Дис. ...д-ра мед. наук. - М., 1985. - 183 с.

3. Аксенов А. О. Реабилитация больных с посттравматическими дефектами радужки и хрусталика //Клиника и лечение повреждений хруста-

лика при экстремальных и криминальных ситуациях. - Матер. науч.-практ. конф. - М., 1993. -С. 64 - 65.

4. Балашевич Л. И. Рефракционная хирургия. -Спб., Издательский дом МАПО, 2002. - С. 35 - 40.

5. Балдаева Э. В. Заднекамерная интраокуляр-ная коррекция в хирургии травматической катаракты: Дис. .канд. мед. наук. - М., 1992. - 198 с.

6. Зайдуллин И. С. Интрасклеральная фиксация интраокулярных линз при подвывихах хрусталика /И. С. Зайдуллин, Р. А. Азнабаев, А. Р. Хали-мов //Матер. междунар. науч.-практ. конф. «Современные технологии лечения заболеваний переднего отрезка глаза». - Уфа. - 2008. - С. 552 -556.

7. Иошин И. Э. Внекапсульная фиксация ИОЛ при патологии хрусталика в осложненных ситуациях: Дис. .д-ра мед. наук. - М. - 1998. - 298 с.

8. Степанов А. В. Хирургия постконтузионного дислокационного интраокулярного синдрома // Вестник офтальмологии. - 1996. - №5. - С. 3 - 6.

9. Тахчиди Х. П. Избранные разделы микрохирургии глаза. Капсула хрусталика. - Екатеринбург. - 1998. - С. 22 - 27.

10. Шантурова М. А. хирургическое лечение кон-тузионных катаракт, осложненных мидриазом // Современные технологии хирургии катаракты. -М. - 2004. - С. 340 - 344.

G. Y. Begimbayeva

CORRECTION OF APHAKIA AT LACK OF CAPSULAR SUPPORT IN CATARACT SURGERY

The article is dedicated to one of actual problems in ophthalmology, possibility of intraocular aphakia correction at len posterior capsular injure and its full lack.

Г. Е. Бепмбаева

КАТАРАКТА ХИРУРГИЯСЫН КАПСУЛАЛЫК КОЛДАУДА АФАКИЯ КОРРЕКЦИЯСЫ

Макала кез карашыры капсуласына закым келген жардайда оны интраокулярлык коррекциялаура арналран, бул офтальмологияныч мачызды мэселелершщ бiрi болып саналады. Операция керу кабшетш жорарылатура мYмкiндiк бередк

Э. Г. Канафьянова

НЕЙРОСЕТЕВОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

КазНИИ глазных болезней

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в офтальмотравматологии во внедрение новых технологий, травматические повреждения органа зрения остаются одной из основных причин слабовидения и слепоты [1]. Учитывая, что любая травма может быть причиной судебного разбирательства, проблема разработки адекватных критериев оценки тяжести травмы является актуальной.

Оценка степени тяжести вреда здоровью в ранние сроки после травмы может быть ошибочной, так как срок стабилизации морфологических изменений поврежденных структур глазного яблока затягивается на 6 месяцев и более [4].

Реально оценить тяжесть полученных повреждений и прогнозировать исход травмы органа зрения можно только на основании всесторонней оценки посттравматического симптомоком-плекса, имеющегося у конкретного пациента, с учетом уровня полученной медицинской помощи, течения посттравматического периода и сроков, прошедших от момента получения травмы.

Для решения большинства плохо формализуемых задач1 уже давно применяются искусственные нейронные сети (ИНС). Их успех связан

1 Плохо формализуемые задачи - это проблемы, условия которых определены не полностью и не все их связи заданы в аналитической форме. При этом формулировка проблемы может содержать противоречия, а также не все соглашения о принятии решения могут быть в наличии.