СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD OF TREATING CANCER OF RECTUM

Изобретение относится к области медицины, а именно онкологии и хирургии, и предназначено для оперативного лечения рака прямой кишки.
Рак прямой кишки - распространенное заболевание и составляет до 8% всех злокачественных опухолей человека. Во всем мире отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки, наиболее выраженный в экономически развитых странах.
Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. В зависимости от расположения опухоли и ее размеров выполняют 4 основные операции: внутрибрюшную резекцию прямой кишки, операцию Гартмана, брюшно-анальную резекцию прямой кишки и экстирпацию прямой кишки.
Известен способ лечения рака прямой кишки (Патент РФ 2336038, МПК А61В 17/12, опубл. 2008), заключающийся в том, что в предоперационном периоде у больных берут 200 мл крови, методом центрифугирования из крови выделяют плазму, в первый флакон помещают 40 мл аутоплазмы и 500 мг 5-фторурацила, во второй флакон - оставшиеся форменные элементы крови, плазму и 1000 мг 5-фторурацила; отдельно инкубируют флаконы в течение 40 минут при 37°С. Затем выполняют экстирпацию прямой кишки, во время операции внутривенно, капельно вводят инкубированную кровь с химиопрепаратом из второго флакона; после удаления прямой кишки с опухолью в ложе опухоли (на крестец) укладывают гемостатическую губку, пропитанную инкубированной аутоплазмой с химиопрепаратом из первого флакона. После этого промежностную рану тампонируют или ушивают.
Использование способа позволяет уменьшить частоту возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов, однако, данный способ не лишен недостатков. К таковым можно отнести: сложность выстилания всей раневой поверхности губкой (что приводит к образованию «карманов», не подверженных воздействию местного гемостатика), недостаточную адгезию губки особенно к передней поверхности раны (это приводит к смещению гемостатика относительно раневой поверхности в апикальную часть раны или выпадению такового из раны, особенно при тампонировании раны), наличию в ране длительно существующего инородного предмета, что может привести к воспалительным или аллергическим реакциям. Более того, использование гемостатической губки в качестве носителя препарата приводит к сокращению ее функциональности в основном качестве. Кроме того, при лечении ран промежности не онкологического характера применение препарата 5-фторурацил не требуется и крайне нежелательно из-за его цитостатичности и сопутствующих негативных проявлений.
Наиболее близким является хирургический способ лечения рака прямой кишки (Атлас онкологических операций под ред. Б.Е.Петерсона, В.И.Чиссова, А.И.Пачеса, М.: Медицина, 1987 г., с.387-428), включающий нижнесрединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, вскрытие двумя полулунными разрезами тазовой брюшины, мобилизацию прямой кишки тупым и острым способами, удаление всей параректальной клетчатки, перевязку Arteria mesenterica inferior и пересечение ее у основания, пересечение кишки. Завершающий этап операции зависит от локализации и распространенности процесса и проводится:
- закрытым способом, при этом промежностная рана зашивается наглухо; недостатком данного способа является то, что возможно формирование так называемых «песочных часов», т.е. неравномерное заживление раны с формированием полости в дистальном краю раны и, в последующем, формированием абсцесса. Кроме того, отсутствует возможность достоверно контролировать гемостаз.
- открытым способом, при этом нанесенная промежностная рана остается открытой с целью оттока детрита и отделяемого и заживает вторичным натяжением. Недостатком данного вида ведения послеоперационных ран является отсутствие механического сдавления сосудов стенки раны, что может приводить к кровопотере.
- открытым способом с использованием тампонов. Такое ведение заключается в том, что в промежностную рану на завершающих этапах операции вводятся тампоны, целью которых является сдавление малых и средних сосудов стенок раны. На 5-7-е сутки тампоны удаляются, после чего рана ведется как открытая. К недостаткам такого способа ведения ран следует отнести наличие инородных предметов в ране, возможность развития повторного кровотечения после извлечения тампонов.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, доставка лекарственного препарата к месту назначения, и, что важнее, поддержание его концентрации на должном уровне продолжительное время, способствуя, таким образом, более стойкому гемостазу. Снижение вероятности тромбозов и тромбоэмболии, сокращение сроков до начала антикоагулянтной терапии, уменьшение количества послеоперационных осложнений и ускорение заживления ран, снижение аллерголизации и травматичности операции.
Для этого в способе лечения рака прямой кишки, включающем нижнесрединную лапаротомия, ревизию органов брюшной полости, вскрытие двумя полулунными разрезами тазовой брюшины, мобилизацию прямой кишки тупым и острым способами, удаление всей параректальной клетчатки, перевязку Arteria mesenterica inferior и пересечение ее у основания, пересечение кишки, предложено в освобожденное пресакральное пространство вводить материал гидрогелевый на основе альгината натрия с добавлением терапевтической дозы Е-аминокапроновой кислотой и лидокаина при следующем соотношении компонентов 100:(4-7):(1-2), до полного заполнения полости, после чего осуществлять герметичную перитонизацию с частотой шага швов 5-7 мм.
Кроме того, предлагается при открытом ведении раны гидрогелевый материал на основе альгината натрия с добавлением терапевтической дозы Е-аминокапроновой кислотой вводить в виде тампонов, на которые предварительно наносить указанный гидрогелевый материал, размещать их в пресакральном пространстве, а свободное пространство между брюшиной и тампонами также заполнять этим гидрогелем.
Предлагаемый способ позволяет сократить потребности в использовании инъекционных гемостатиков, компонентов крови, уменьшить аллергологическую нагрузку на организм пациента и стоимость лечения. Кроме того, при введении гидрогелевого материала на тампонах - в момент установки смазанных гелем тампонов - снижается риск травматизации стенок раны в связи с хорошими смазочными свойствами альгината натрия. Так же отмечено, что тампоны из промежностной раны извлекаются легче в связи с лучшим ослизнением, адгезия их к стенкам раны снижена, что позволяет избежать дополнительной кровопотери в момент извлечения.
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) производится нижнесрединная лапаротомия. Выполняется ревизия органов брюшной полости для уточнения локализации опухоли и распространенности процесса.
Двумя полулунными разрезами вскрывается тазовая брюшина, производится мобилизация прямой кишки тупым и острым способом. А mesenterica inferior перевязывается и пересекается у основания. На прямых зажимах и сшивающих аппаратах кишка пересекается. Прямая кишка удаляется en block с параректальной клетчаткой. Формируется толсто-толстокишечный анастомоз с использованием циркулярного сшивающего аппарата или ручным способом. В случае выполнения операции Гартмана либо по типу Гартмана культя отводящей кишки погружается кисетными швами. В пресакральное пространство устанавливаются один-два дренажа. Рукой хирурга слоем наносится гидрогель на основе альгината натрия с добавлением Е-аминокапроновой кислотой и лидокаина при следующем соотношении компонентов 100:(4-7):(1-2) соответственно, на стенки раны с целью гарантированной экспозиции всей ее поверхности. После этого полость пресакрального пространства заполняется гидрогелем полностью. Производится перитонизация герметичным швом с шагом 5-7 мм узловыми и/или П-образными швами, что предотвращает попадание гидрогеля в брюшную полость.
В случае проведения завершающего этапа операции по Гартману культя отводящей кишки погружается под восстановленную тазовую брюшину, при завершении операции по типу Гартмана культя остается в брюшной полости. Осуществляется контроль гемостаза. Срединная рана ушивается послойно. Полость пресакрального пространства заполняется гидрогелем полностью аналогично вышеописанному.
В ситуации когда выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, гидрогель наносится на стенки раны как описано выше, а затем пресакральная полость заполняется гидрогелем, нанесенным на поверхность тампонов, а перед перитонизацией оставшееся пространство между брюшиной и тампонами так же заполняется гидрогелем.
Эффективность результатов профилактики кровотечений оценивалась по параметру кровопотери от момента окончания основных этапов оперативных вмешательств до момента удаления контрольных дренажей.
При этом у пациентов, перенесших оперативное вмешательство в объеме низкой передней резекции, без применения предлагаемого способа. средний объем кровопотери в пери-оперативный период составил 300 мл (от 200 до 400). При операциях Гартмана и по типу Гартмана этот показатель был так же около 300 мл (от 200 до 400). В случае брюшно-промежностных экстирпаций кровопотеря составила 550 мл (от 400 до 600 мл).
Для пациентов, которым применялся материал гидрогелевый на основе альгината натрия с Е-аминокапроновой кислотой и лидокаином, соответствующие показатели оказались на уровне 150 (от 50 до 250), 170 (75-250), 400 (250-500) мл.
Отмечена тенденция к сокращению сроков заживления ран после проведении операции по поводу рака прямой кишки на 2-3 дня, соответственно снижается время нахождения в стационаре, время начала антикоагуляционной терапии сокращено на 6 часов в среднем, при сокращении рисков тромбоэмболических осложнений. Применение местного анестетика так же позволило сократить расход НПВС и наркотических анальгетиков при и после извлечения тампонов промежностной раны, так как выражение снижает чувствительность в первые, наиболее болезненные 3-4 часа после проведения процедуры.
Пример 1.
Больная М., 37 лет. (и/б от 01.10.2009). Поступила в хирургическое отделение с диагнозом: рак верхнеампулярного отдела прямой кишки.
Была выполнена операция по предлагаемому способу.
Под ЭТН произведена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости: канцероматоз тазовой брюшины, асцита нет. Опухолевый конгломерат, состоящий из прямой и сигмовидной кишки размерами 7×6 см, находился в левой подвздошной ямке на уровне переходной складки. Так же в малом тазу был отмечен спаечный процесс с перифокальным воспалительным компонентом. К опухоли задней стенкой подпаяна матка, по ходу a. rectalis su p. пальпировались множественные плотные лимфатические узлы.
Сформирован толсто-толстокишечный анастомоз конец-в-конец, с использованием циркулярного сшивающего аппарата фирмы «Этикон», диаметром 29 мм. В пресакральное пространство установлены два дренажа. По вышеописанной методике в пресакральное пространство введено 50 мл гидрогеля при соотношении компонентов 100:4:1,5. Гемостаз-сухо. Перитонизация П-образными швами с шагом 5-7 мм. В малый таз установлен дренаж по правому флангу. Послойный шов раны. Иод. Асептическая наклейка.
В послеоперационном периоде осложнений не отмечено, стул получен на 5-е сутки, дренажи удалены на 6-е сутки. Общее количество отделяемого, полученного через пресакральные дренажи, составило 350 мл серозно-геморрагического отделяемого. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 12-е сутки после операции. По результатам наблюдения за пациенткой отрицательных эффектов не отмечено, признаком местного рецидивирования нет.
Пример 2.
Больная Г., 69 лет (и/б от 07.04.2009). Поступила в хирургическое отделение с диагнозом рак нижнеампулярного отдела прямой кишки.
По вышеописанной методике проведена операция: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
При ревизии отдаленных метастазов, асцита нет. Опухоль расположена ниже переходной складки, в связи с опухолевым процессом вышележащие отделы ободочной кишки раздуты, забиты каловыми массами, яичники и матка не изменены, в процесс не вовлечены.
Полость малого таза тампонирована 10-ю тампонами, на которые нанесен гидрогель с Е-аминокапроновой кислотой и лидокаином в объеме 100 мл при соотношении компонентов 100:6:2.
Перитонизация выполнена узловыми швами с шагом 5-7 мм. Гемостаз - сухо. Послойный шов раны. Сформирована одноствольная колостома. Иод. Асептическая наклейка.
На 5-е сутки удалены тампоны из промежностной раны, причем отмечено хорошее их ослизнение, что позволило безопасно извлечь тампоны. С профилактической целью поверхность раны обработана 50 мл геля с Е-аминокапроновой кислотой. Заживление раны заняло 20 дней, что на 5-7 дней меньше среднестатистического срока. За время наблюдения отрицательных эффектов воздействия не отмечено, признаков прогрессирования не отмечено.
Существующие в настоящий момент местные гемостатические вещества, выпускаемые в жидкой (Е-аминокапроновая кислота в растворе) и твердой (гемостатические губки) формах, малоприменимы, в связи с неудобством использования - жидкость не удается удержать достаточное количество времени на стенках раны, а гемостатические губки «срываются» с мест наложения в момент тампонирования промежностной раны и перемещаются вслед за салфетками, фактически не оказывая своего действия в нужной зоне.
Применение в предлагаемом способе гидрогеля с Е-аминокапроновой кислотой и лидокаином позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, ускорить процесс заживления ран, осуществить раннее начало антикоагуляционной терапии, предотвратить тромбозы и тромбоэмболии. Способ позволяет сократить сроки и стоимость лечения.