Способ лечения больных после ринохирургических вмешательств
METHOD OF TREATMENT OF PATIENTS AFTER RHINOSURGICAL INTERVENTIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и предназначен для восстановительного лечения больных после ринохирургических вмешательств.
Ринохирургия - один из сложных разделов оториноларингологии. Это объясняется сложностью анатомического строения носа, его топографическим положением, функциональной нагрузкой.
Характер прохождения воздуха в полости носа во многом зависит от его строения и значительно изменяется при деформации носовых ходов (деформация наружного носа, искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин и т.д.). Нарушение носового дыхания ухудшает качество жизни пациентов и может привести к серьезным патологическим состояниям со стороны верхних и нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы.
Для устранения данной патологии проводят технически сложные оперативные вмешательства, успех этих операций во многом зависит от ведения послеоперационного периода. По статистике, количество осложнений, например, при ринопластике варьируется от 4 до 18,8%.
Восстановительное лечение, проводимое во время и после ринохирургических вмешательств - необходимая задача, так как такие вмешательства очень травматичны, реабилитация пациентов зачастую является длительной и болезненной, сопряженной с риском послеоперационных осложнений. Некоторые из традиционных методов местного лечения, помимо лечебного воздействия имеют нежелательные для скорейшего выздоровления побочные эффекты (контакт воспаленной кожи с влагой, дополнительная микротравма инструментами, способствование абсцедированию за счет разогревающего действия).
Известны разные методы лечения больных после ринохирургических вмешательств.
Так, в уровне техники известен способ лечения больных после эндоназальных хирургических вмешательств (патент RU 2627367 С1, МПК A61N 1/32, публ. 2017), включающий проведение физиотерапевтического лечения, отличающийся тем, что в качестве физиотерапевтического лечения проводят микротоковую терапию, накладывают накожные электроды в области носа и проекции придаточных пазух, силой тока до 1 мА, частотой 20-120 МГц, с трапециевидной огибающей, временем 15-30 минут, после чего в этих же зонах проводят магнитотерапию неподвижным магнитным полем, с частотой 1-16 имп./с при магнитной индукции 2-6 мТл, курс лечения составляет 8-10 сочетанных процедур, проводимых ежедневно.
2
2
Известен способ профилактики нарушений антимикробной защиты у больных, прооперированных по поводу искривления носовой перегородки (патент RU 2715456 С1, СПК A61N 5/06, публ. 2020) с использованием ультразвуковой кавитации и фотохромотерапии, при котором через 24 часа после оперативного вмешательства, после извлечения тампонов, производят орошение полости носа ультраозвученным 0,9% раствором хлорида натрия 5 мин с последовательным воздействием монохроматическим неполяризованным светом 5 мин путем введения светопроводящей насадки на слизистые оболочки полости носа однократно в сутки на протяжении 5 дней, отличающийся тем, что на физиологический раствор для орошения слизистых оболочек полости носа предварительно воздействуют ультразвуком с амплитудой акустических колебаний 40 мкм с частотой акустических ультразвуковых колебаний 29 кГц, воздействуют на слизистую оболочку полости носа светом в диапазоне 450±10 нм с плотностью дозы облучения на одну процедуру 3 Дж/см неконтактно расположенной светодиодной матрицей по отношению к облучаемой поверхности с плотностью мощности 50 мВт/см.
Вышеприведенные способы обладают существенными недостатками: требует наличия специфической аппаратуры, достаточно сложен и длителен, имеет массу противопоказаний к проведению.
2
Также из уровня техники известен способ профилактики осложнений в послеоперационном периоде при хирургическом лечении деформации перегородки носа у детей (патент RU 2632117 С1, МПК А61К 38/43, публ. 2016), при котором в послеоперационном периоде производят туалет полости носа, затем осуществляют промывание полости раствором октенисепта в разведении дистиллированной водой в объемном отношении 1:7, после чего проводят эндоназальный ионофорез с применением ферменкола, после ионофореза применяется тампонада реконструированной полости носа турундами, пропитанными ферменкол-гелем, при этом ферменкол могут разводить солактином до концентрации раствора 0,1-1,0 мг/мл; вводить раствор с анода при силе тока от 0,05 до 0,15 мА/см в течение 10-15 минут; лечение электрофорезом проводят циклами по 5-7 процедур через 1-2 дня, перерыв между курсами составляет 10-14 дней; тампонаду реконструированной полости носа турундами, пропитанными ферменкол-гелем, осуществляют в течение 20 минут. Однако данный способ обладает следующими недостатками: применение растворов может вызвать аллергическую реакцию, вести к преждевременному отслаиванию струпа, что в может привести к кровотечениям в раннем послеоперационном периоде и к последующему образованию рубцов в дальнейшем, во-вторых, к нарушениям микроциркуляции в послеоперационной области.
Также в уровне техники известен способ лечения пациентов после ринохирургических вмешательств (Голубовский Г.А., Применение экзогенного оксида азота в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями и повреждениями верхних дыхательных путей, Автореф. дисс., 2007 г., 24 с.), выбранный нами за прототип. Способ включает ежедневное воздействие экзогенным оксидом азота (NO) на послеоперационную рану с помощью аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии в режиме подачи охлажденного NO-содержащего газового потока при максимальном расходе воздуха. Так, данный способ предназначен для широкого спектра заболеваний верхних дыхательных путей, как воспалений, так и повреждений, и не является специфичным для ринохирургических вмешательств.
Таким образом, существует потребность в способе лечения пациентов после ринохирургических вмешательств, учитывающем особенности как операционного, так и послеоперационного периода, и реабилитации таких пациентов.
Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности восстановительного лечения после ринохирургических вмешательств за счет воздействия экзогенным оксидом азота (NO) на послеоперационную рану определенным образом, как изнутри, так и снаружи, позволяющего избежать инфицирования раны, болевого синдрома, грубых рубцовых деформаций тканей носа; сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и добиться хороших эстетических результатов.
Этот технический результат достигается тем, что в способе лечения пациентов после ринохирургических вмешательств, включающем проведение в послеоперационном периоде, ежедневное воздействие экзогенным оксидом азота (NO) на послеоперационную рану с помощью аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии в режиме подачи охлажденного NO-содержащего газового потока при максимальном расходе воздуха, предлагается осуществлять воздействие как наружно, направляя наконечник аппарата от внешнего угла глаза на крыло носа на расстоянии 0,5 см от кожи, так и внутренне, направляя наконечник аппарата в полость носа на расстоянии 1 см от входа в ноздрю; как наружное, так и внутреннее воздействие осуществляют с двух сторон лица в течении 1-1,5 мин на зону, курс лечения составляет 5-10 дней.
Способ осуществляется следующим образом.
Начиная со вторых суток после хирургического вмешательства осуществляют воздействие на пациента экзогенным оксидом азота (NO) с применением аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии (мы использовали аппарат «Плазон») в режиме подачи охлажденного NO-содержащего газового потока при максимальном расходе воздуха (содержание NO 2000-2500 ppm) на протяжении 1-1,5 минут на зону. Осуществляют воздействие как наружно, направляя наконечник аппарата от внешнего угла глаза на крыло носа на расстоянии 0,5 см от кожи (Фиг. 1 - направление показано стрелкой), так и внутренне, направляя наконечник аппарата в полость носа на расстоянии 1 см от входа в ноздрю (Фиг. 2). Как наружное, так и внутреннее воздействие осуществляют с двух сторон лица в течении 1-1,5 мин на зону. Воздействие вышеуказанным образом осуществляют в послеоперационном периоде. Общий курс лечения составляет 5-10 дней. При использовании предлагаемого способа кровопотеря минимальна, не образуется отеков и послеоперационных осложнений, процесс заживления непродолжителен. Быстрое заживление при данном способе приводит к хорошему косметическому эффекту, и не снижает работоспособности пациентов.
Лечебная эффективность экзогенного оксида азота (NO) основана на свойствах эндогенного NO как полифункционального физиологического регулятора и заключается в нормализации микроциркуляции за счет вазодилатации, антиагрегантного и антикоагулянтного действия NO, бактерицидном действии как собственным, так и опосредованным пероксинитритом, образующимся в тканях при взаимодействии NO с супероксид-анионом: Важным преимуществом NO-терапии в отличии от большинства физических и медикаментозных лечебных факторов, предложенных ранее, является воздействие полифункционального NO на все фазы единого воспалительно-регенераторного процесса, что и обусловливает высокую эффективность лечения пациентов с ринохирургическими вмешательствами.
Другим достоинством NO-терапии является возможность локального воздействия на патологический очаг, что позволяет избежать нежелательных общих эффектов как, например, при использовании нитропрепаратов - медикаментозных доноров NO.
Ранее использование оксида азота в медицине ограничивалось либо введением соединений, подавляющих или усиливающих активность NO-синтаз, либо введением лекарственных средств (различных нитросоединений), которые, метаболизируясь в организме, выделяли молекулы оксида азота. Однако такая терапия, осуществляемая перорально, внутримышечно и внутривенно, не позволяла избежать общих побочных действий и добиться нужной концентрации в пораженных участках тканей или органах. Экзогенная же NO-терапия не имеет вышеуказанных недостатков. В ходе эксперимента было доказано, что экзогенный оксид азота легко проникает через раневую поверхность, неповрежденную кожу, слизистые и серозные оболочки (Рогаткин Д.А. и др., Медико-физические аспекты стимуляции микроциркуляции крови оксидом азота при лечении заболеваний ЛОР-органов, Мед. физика. 2012. №1 (53), с. 61).
Данное направление названо экзогенной NO-терапией, реализуемой с помощью аппарата «Плазон». В ряде практических разработок показано, что с помощью экзогенного введения оксида азота в гнойную рану можно получить выраженный репаративный эффект.
Кроме того, к настоящему времени рядом авторов установлено, что оксид азота обладает вазодилятаторным эффектом и антиагрегационными свойствами, способен нормализовать кровоток в микроциркуляторном русле после тромбирования и вазоспазма, а также устранить другие нарушения кровообращения.
Диапазон времени воздействия 1-1,5 минуты потоком экзогенного оксида азота (NO) в режиме подачи охлажденного NO-содержащего газового потока при максимальном расходе воздуха с применением аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии является оптимальным, так как минимальное воздействие (60 секунд) оправдано при малых раневых поверхностях и является достаточным, а превышение максимума в данной ситуации при больших площадях раневых поверхностей (более 1,5 минут) чревато чрезмерной вазодилатацией микроциркуляторного русла раневой поверхности, и, соответственно, кровотечением.
5-10 дней воздействия потоком экзогенного оксида азота (NO) является достаточным периодом для быстрого наступления регенеративных процессов.
Комбинация как внешнего, так и внутреннего воздействия потоком экзогенного оксида азота (NO) в выбранных локациях является высокоэффективной, не травматичной и необременительной для пациента, существенно ускоряет реабилитацию.
При использовании предлагаемого способа кровопотеря минимальна, не образуется отеков и послеоперационных осложнений, процесс заживления непродолжителен. Быстрое заживление при данном способе приводит к хорошему косметическому эффекту.
Предлагаемый способ подтвержден клиническими примерами.
Пример 1. Пациент К 1976 года рождения, поступил в порядке плановой госпитализации с диагнозом: постравматическая деформация наружного носа, искривление перегородки носа. Был клинико-лабораторно обследован, противопоказаний для хирургического лечения не выявлено.
Под общей анестезией, раствором новокаина 0,5% - 10 мл выполнена гидроотсепаровка слизистой оболочки перегородки носа с обоих сторон. Произведен дугообразный разрез слизистой с надхрящницей в преддверии носа слева. Острым и тупым путем выделена перегородка носа, искривленная часть удалена при помощи окончатых щипцов. По дну полости носа сбит костный гребень. Носовые ходы свободные с обоих сторон. На разрез слизистой слева, наложены единичные швы vicril 3-0.
Разрез кожи в предверии носа с переходом на коллумелу с обоих сторон, далее резецирован бугорок на спинке носа, после чего произведена двусторонняя серединная и боковая остеотомия носа. Крыльные хрящи подрезаны. При помощи рашпиля выровнена спинка носа. На разрез кожи наложены швы vicril 4-0. Выполнена передняя томпонада носа при помощи пальцевых тампонов. Наложена гипсовая лангета, фиксирована лейкопластырем. Кровоточивость умеренная. Перенес удовлетворительно.
В послеоперационном периоде начиная с 2 суток, воздействовали на после операционную зону согласно предлагаемому способу экзогенным оксидом азота (NO) с помощью воздушно плазменного скальпель-коагулятора «ПЛАЗОН», на 4 зоны при максимальном режиме расхода воздуха по 1,5 минуты (90 секунд) на каждую зону, в течение 5 дней.
Оценка эффективности данного метода проводили при помощи следующих методов: передняя активная риноманометрия, риноцитограмма, исследовали транспортную, выделительную, всасывательную функцию носа, применяли визуально аналоговую шкалу. Процесс реабилитации протекал без осложнений, с хорошими эстетическим эффектом. Контрольные исследования проводились до операции, на 7,14, 30 сутки. У пациента К. к 14-суткам после операции, эндоскопическая картина полости носа соответствовала норме, значительно приблизились к норме и показатели транспортной, выделительной, всасывательной функций слизистой оболочки полости носа, полностью восстановилось носовое дыхание. Сохранялся незначительный отек спинки носа, гематом не наблюдалось к 25 суткам Пациент К. смог вернуться к работе в полном объеме. Через 6, 12 и 18 месяцев при контрольном осмотре пациент К жалоб не предъявлял, эндоскопическая картина полости носа соответствовала норме. Эстетической функцией носа пациент был полностью удовлетворен.
Пример 2. Пациент М., 1988 года рождения, поступил в порядке плановой госпитализации с диагнозом: врожденная деформация наружного носа, вазомоторный ринит.
Был клинико-лабораторно обследован, противопоказаний для хирургического лечения не выявлено.
Под общей анестезией, раствором новокаина 0,5% - 10 мл, выполнен w-образный разрез кожи в области основания колумеллы с переходом на крылья носа. Кожа и мягкие ткани спинки и крыльев носа отсепарованы тупым путем до лобной кости. Произведена коррекция лобного отростка при помощи рашпеля. Выполнен гемостаз. На разрез наложены единичные швы пролен N5. Инструментально выполнена вазотомия нижних носовых раковин.
Выполнена передняя тампонада носа при помощи пальцевых тампонов. Наложена гипсовая лангета, фиксирована лейкопластырем. Кровоточивость умеренная. Перенес удовлетворительно.
В послеоперационном периоде после удаления тампонов, начиная со 2х суток, воздействовали на после операционную зону согласно предлагаемому способу экзогенным оксидом азота (NO) с помощью воздушно плазменного скальпель-коагулятора «ПЛАЗОН». На 4 зоны при максимальном режиме расхода воздуха по 1 минуте (60 секунд) на каждую зону, в течение 10 дней.
Оценка эффективности данного метода проводили при помощи следующих методов: передняя активная риноманометрия, риноцитограмма, исследовали транспортную, выделительную, всасывательную функцию носа, применяли визуально аналоговую шкалу. Процесс реабилитации протекал без осложнений, с хорошими эстетическим эффектом. Контрольные исследования проводились до операции, на 7,14, 30 сутки. У пациента К к 11-суткам после операции, эндоскопическая картина полости носа соответствовала норме, значительно приблизились к норме и показатели транспортной, выделительной, всасывательной функций слизистой оболочки полости носа, полностью восстановилось носовое дыхание. Сохранялся незначительный отек спинки носа, гематом не наблюдалось к 18 суткам Пациент М. смог вернуться к работе в полном объеме. Через 6, 12 и 18 месяцев при контрольном осмотре пациент М. жалоб не предъявлял, эндоскопическая картина полости носа соответствовала норме. Эстетической функцией носа пациент был полностью удовлетворен.
По предлагаемому способу с 2016 по 2020 гг. нами пролечено более 100 больных. Ни у одного пациента не было выявлено осложнений. Контрольные обследования больных не выявили рецидивов заболевания.
Преимуществами предлагаемого способа являются: процесс заживления протекает быстро с хорошим эстетическим результатом, позволяет сократить сроки лечения больных до 10-14 дней в стационаре, снизить риск развития послеоперационных осложнений, таких как кровотечения, воспаления. Метод является эффективным, безопасным, экономически выгодным, позволяет добиться хороших эстетических результатов.