СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КРАТКОСРОЧНОЙ И СРЕДНЕСРОЧНОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ И СНИЖЕНИЯ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 2-Й СТАДИИ 2-Й СТЕПЕНИ РИСК 3
METHOD OF INCREASING EFFICIENCY OF SHORT-TERM AND MIDDLE-TERM ANTIHYPERTENSIVE THERAPY AND REDUCTION OF LEFT VENTRUCLE HYPERTROPHY IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION OF 2-ND PHASE OF 2-ND DEGREE OF RISK 3

Изобретение относится к медицине, конкретнее к кардиологии.
Главная роль в поддержании гомеостаза артериального давления и сердечной функции принадлежит симпатической нервной системе, а также другим прессорным системам, таким как ренин-ангиотензиновая система и сосудистый эндотелий (Wenzel R.R., Н.Bruck, A.Mitchell, R.F.Schaefers, D.Baumgart, R.Erbel, U.Heeman, Th. Philipp. Взаимодействие симпатической нервной системы с другими прессорными системами при антигипертензивной терапии / J Clin Cardiol 2001; 4: 185-192).
Известно, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) и симпатическая нервная система находятся в тесной физиологической взаимосвязи, обеспечивая тонкую регуляцию деятельности сердца и сосудов. Данная связь является двунаправленной, каждая система активирует другую при стимуляции. Эти механизмы играют важнейшую роль в формировании артериальной гипертензии (АГ), поддержании высокого уровня артериального давления и развитии поражения органов-мишеней (В.И.Подзолков, К.К.Осадчий. Новые горизонты комбинированной терапии артериальной гипертензии / Лечащий врач, 2008, №6).
Одним из органов-мишеней при АГ является миокард. Известно, что антигипертензивные средства уменьшают гипертрофию левого желудочка, но в разной степени.
В отечественной и зарубежной литературе, посвященной АГ, часто исследуют содержание гормонов кортизола, альдостерона и инсулина: у больных эссенциальной АГ отмечается увеличение содержания в сыворотке крови этих гормонов. Кортизол и альдостерон способствуют задержке в организме хлористого натрия, что ведет к накоплению жидкости в организме, повышению объема циркулирующей крови и росту артериального давления. Альдостерон в сочетании с инсулином способствует пролиферации клеток, включая гладкомышечные клетки сосудов (артериол) (Маколкин В.И. Микроциркуляция и поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии / Кардиология, 2006; 2:83-85; Сидоренко Г.И. Целесообразно ли понятие «орган-мишень» дополнить категорией «динамическая мишень» / Кардиология, 2009, 2:73-76; Семке Г.И., Мордвин В.Ф. Структурно-функциональные проявления цереброваскулярной патологии у больных эссенциальной гипертонией/ Терапевтический архив, 2007, 1:38-43). У больных АГ это сочетается со снижением диаметра сосудов и ростом общего периферического сосудистого сопротивления, что ведет к прогрессированию болезни и осложнениям (Мухин Н.А., Фомин Б.В. Ренин - мишень прямой фармакологической блокады при артериальной гипертонии /Терапевтический архив, 2009, 8:5-9).
Антигипертензивными средствами нейротропного действия, ингибирующими симпатическую нервную систему, являются, в частности, бета-адреноблокаторы (БАБ), которые снижают системное артериальное давление и потребность миокарда в кислороде. Антигипертензивными средствами, влияющими на РААС, являются ингибиторы РААС - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (Учебник по медицине / Фармакология / Антигипертензивные средства (часть 2).
Действие иАПФ не ограничивается РААС. Они действуют на обе главные системы, регулирующие артериальное давление (симпатико-адреналовую систему и РААС), оказывая системное влияние, в т.ч. на четыре основных органа-мишени - миокард, головной мозг, почки, артериолы (Бова А.А., Трисветова Е.Л. Ингибиторы АПФ и артериальная гипертензия / Медицинская панорама, 2003 №8).
Согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №254 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией" к основным препаратам для лечения больных артериальной гипертонией отнесены 6 групп препаратов: диуретики, БАБ, иАПФ, антагонисты кальция, альфа 1-адреноблокаторы, центральные агонисты альфа-2-адренорецепторов и селективные агонисты имидазолиновых рецепторов. В данном нормативном источнике приводится большой перечень анализов и обследований, который должен быть проведен в отношении пациента с артериальной гипертонией, но нет рекомендаций по выбору тех или иных препаратов из указанных групп для конкретного пациента.
При лечении АГ приведенные в вышеуказанном приказе Минздравсоцразвития препараты могут быть использованы в виде монотерапии или в комбинации друг с другом. Установлено, что примерно у половины больных с АГ заболевание может эффективно контролироваться при назначении одного антигипертензивного препарата в сочетании с соблюдением рекомендаций по коррекции неблагоприятных факторов образа жизни. Это означает, что остальные 50% больных для адекватного контроля уровня артериального давления могут нуждаться в применении 2-х и даже более антигипертензивных препаратов (Эффективная комбинация двух и более антигипертензивных препаратов: Рекомендации Европейского общества по изучению гипертонии (ESH) /Peter A. van Zwieten, Csaba Farsang/ European Society of Hypertension Scientific Newsletter. 2003; 4: №18; Обзоры клинической кардиологии - №1 Сентябрь 2005).
В работе Подзолкова В.И. и Осадчего К.К. «Новые горизонты комбинированной терапии артериальной гипертензии» (Лечащий врач, 2008, №6) говорится: «…необходимость применения в лечении АГ комбинированной терапии обосновывается многофакторной природой заболевания и гетерогенностью механизмов повышения артериального давления. Сочетание различных факторов и механизмов у каждого пациента индивидуально и теоретически могло быть учтено при выборе терапии. Однако в настоящий момент не существует надежных и доступных методов идентификации принципиальных механизмов повышения артериального давления у конкретного больного АГ. Это приводит к тому, что на практике врачу нередко приходится заниматься длительным подбором антигипертензивной терапии методом «проб и ошибок», при этом без гарантии результата».
В диссертационной работе О.А.Плейко «Сравнение различных тактик подбора антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях» (2008) говорится о том, что можно выделить три основных подхода к тактике подбора антигипертензивной терапии. Первый подход предполагает последовательную смену класса используемых препаратов в целях поиска максимально эффективного у конкретного пациента. Основным недостатком подобного подхода может быть большое количество визитов и соответствующих изменений в терапии, что ведет к ухудшению приверженности пациента к лечению. Другим подходом является ступенчатое назначение лечения, при котором в случае недостаточной эффективности одного из препаратов после увеличения его дозы добавляют другой препарат, затем третий до достижения целевых значений артериального давления. Исследование О.А.Плейко показало, что этот подход сопровождается ухудшением приверженности пациента к терапии и самыми высокими экономическими затратами на лечение. Третий подход заключается в использовании комбинации различных классов препаратов, что позволяет одновременно воздействовать на два альтернативных звена патогенеза АГ. Исследование О.А.Плейко показало, что при этом подходе в сравнении с двумя другими быстрее достигается целевой уровень артериального давления.
В диссертации нет рекомендаций по выбору классов препаратов для комбинированной терапии больного.
Известен патент РФ 2144783 «Способ подбора препаратов для лечения артериальной гипертонии», который заключается в том, что у больного проводят анализ вариабельности ритма сердца, определяют мощность спектра ультранизкочастотных колебаний (VLF) и при значении VLF менее 30 баллов назначают бета-блокаторы, а при значении более 150 баллов - антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента или их комбинацию.
Больные АГ с мощностью спектра ультранизкочастотных колебаний (VLF) менее 30 баллов согласно РФ 2144783 характеризуются энергодефицитом, снижением обменных процессов. Чаще всего это больные с низкой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы. Вызывает некоторое сомнение то обстоятельство, что назначение при энергодефиците БАБ, снижающего активность симпатического отдела вегетативной нервной системы и тем самым еще больше снижающего энергообеспечение в организме, позволило снять энергодефицит и нормализовать артериальное давление. Возможно, авторы учитывали еще какие-то параметры больного при выборе терапии, но об этом в тексте описания изобретения не сказано.
Для больных с высоким уровнем мощности спектра (VLF более 150 баллов) согласно изобретению по РФ 2144783 лучше назначать антагонисты кальция. Повышение артериального давления у этих больных происходит на фоне гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), симпатического отдела вегетативной нервной системы, щитовидной железы, РААС, что приводит к увеличению синтеза глюкокортикостероидов, катехоламинов, тиреогормонов, ренина, ангиотензина II и альдостерона. Как указывает автор, некоторым больным этой группы пришлось комбинировать антагонист кальция с иАПФ для достижения стойкого антигипертензивного эффекта. Вероятно, в группу больных с мощностью спектра VLF более 150 баллов вошли больные с различной активностью ГГНС и РААС, а также симпатикотонией и парасимпатикотонией. Но они не были выделены в отдельные группы, и поэтому способ не позволяет конкретизировать, лечить ли больного с помощью только антагониста кальция или антагониста кальция в комбинации с иАПФ. Это увеличивает время до начала эффективного лечения больного, что чревато осложнениями (инфаркт, инсульт).
В патенте РФ 2144783 не указана величина выборки обследованных больных, их половая принадлежность, возраст. Примеры, которые приведены в описании, относятся к купированию декомпенсации у больных с АГ-2 на фоне гипертонического криза. Способ не учитывает психологическое состояние больного - наличие или отсутствие у него тревожности или депрессивности, не учтена и половая принадлежность больного.
Широкие границы в назначении способа (мужчины, женщины; все взрослые возрастные группы; артериальная гипертония второй стадии различных степеней и риска, в состоянии компенсации и декомпенсации; разное психологическое состояние больных) обычно снижают эффективность его применения.
Известен патент РФ 2275165 на изобретение «Способ индивидуального подбора антигипертензивных препаратов». Больному до приема лекарственных препаратов осуществляют 24-часовую запись ЭКГ. Артериальное давление измеряют каждые 6 часов. Проводят временной анализ вариабельности сердечного ритма по результатам суточного мониторирования ЭКГ. Назначают пациенту антигипертензивный препарат в средней терапевтической дозе. В течение 24-х часов проводят запись ЭКГ с одновременным измерением артериального давления каждые 6 часов, обрабатывают полученные данные. Производят оценку результатов с вынесением рекомендаций относительно целесообразности использования данного медикамента у данного больного с учетом сравнения показателей вариабельности SDNN, rMSSD, SDANN(i) до и после приема антигипертензивного препарата. Способ позволяет рекомендовать объективные критерии, позволяющие произвести индивидуальный выбор антигипертензивных препаратов.
В данном патенте нет указания на возрастную, половую группу больных, для лечения которых предназначен данный способ, на размер выборки обследованных больных. Не учитывается психоэмоциональное напряжение больного, степень его выраженности и не предполагается его купирование. Между тем, имеются работы, которые указывают на необходимость проведения психометрического обследования больных АГ с целью выявления субклинической депрессии и тревоги (В.Р.Вебер, М.П.Рубанова, И.А.Сухенко, П.М.Губская «Влияние амлодипина и метопролола на вегетативные показатели при холодовом и психоэмоциональном стрессе у больных артериальной гипертензией с различным психоэмоциональным фоном» / Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2006, т.2, №3, стр.26-31). Указанные обстоятельства могут приводить к недостаточной эффективности способа у лиц той или иной возрастной, половой группы, с тем или иным психоэмоциональным фоном. Способ основан на мониторировании ЭКГ, что не всегда и не во всех лечебных учреждениях возможно.
HF
LF
VLF
UVLF
HF
LF
VLF
UVLF
Известен патент РФ №2302816 «Способ подбора препаратов для лечения артериальной гипертонии». Способ основан на спектральном анализе вариабельности кардиоритма с регистрацией частот волн в диапазонах LF от 0,075 до 0,15 Гц, HF от 0,16 до 0,5 Гц, а также в диапазоне очень низкочастотных волн VLF от 0,025 до 0,074 Гц и ультранизкочастотных волн UVLF от 0 до 0,024 Гц. Определяют величины значений функций спектральной плотности мощности в этих диапазонах и находят суммарную плотность мощности кардиоритма Power по формуле Power=Power+Power+Power+Power, где Power - функция спектральной плотности мощности высокочастотных волн, баллов; Power - функция спектральной плотности мощности низкочастотных волн, баллов; Power - функция спектральной плотности мощности очень низкочастотных волн, баллов; Power - функция спектральной плотности мощности ультранизкочастотных волн, баллов; и при значении Power менее 50 баллов назначают бета-блокаторы, при значении Power в диапазоне 50-150 баллов назначают ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента, при значении, превышающем 150 баллов, назначают антагонисты кальция.
В данной работе не указаны размер выборки обследованных больных и их возраст. Способ не учитывает половую принадлежность больного, наличие у него высокой или низкой тревожности, депрессивности и не предполагает их купирование. Способ не учитывает, на фоне повышения симпатических или парасимпатических влияний протекает у больного АГ. Он предназначен для лечения больных АГ разных стадий и степеней. Указанные обстоятельства обычно снижают эффективность применения способа в той или иной возрастной, половой группе, с тем или иным психоэмоциональным фоном, у больных АГ той или иной стадии и степени. Кроме того, для осуществления способа необходим вегетотестер.
Как выше уже упоминалось, одним из факторов, влияющих на возникновение АГ, является личностная тревожность. В работе И.В.Гагулина, В.В.Гафарова, Е.А.Громовой, Ю.Н.Кабанова, А.В.Гафаровой «Личностная тревожность как свойство личности и риск артериальной гипертензии» (Мир науки, культуры, образования. 2009, №5 (17)) было изучено влияние личностной тревожности на риск возникновения АГ у мужчин в возрасте 25-64 лет в течение 16 лет. Показано, что в изучаемой мужской популяции в течение 5 лет риск развития АГ был в 6,8 раз, в течение 10 лет в 5 раз выше у лиц с высокой личностной тревожностью в сравнении с лицами со средним уровнем тревожности.
В работе Г.А.Усенко, Л.Е.Панина, А.Г.Усенко, К.В.Расстрига, Е.С.Мальцева, С.А.Токарева «Корреляционные взаимоотношения между реактивной тревожностью и некоторыми функциональными показателями у операторов летного труда» (Бюллетень СО РАМН, 2002, №1 (103)) было показано, что учет одновременно тревожности и темперамента более объективно отражает устойчивость организма к различным нагрузкам.
Известны хирургические способы лечения гипертрофии левого желудочка при АГ, например, согласно патенту РФ 2253373. У больных с гипертрофической необструктивной кардиомиопатией иссекают зону максимальной гипертрофии. Иссечение выполняют соответственно уровню максимального выпячивания межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка из полости правого желудочка. Иссекают атипичные трабекулы между межжелудочковой перегородкой и передней стенкой правого желудочка. Проводят чреспищеводную интраоперационную эхокардиографию. Оценивают размеры полостей правого и левого желудочков, толщину межжелудочковой перегородки и диастолическую функцию желудочков сердца. Закрывают разрез стенки правого желудочка в конусной части непрерывным атравматическим швом. Способ позволяет увеличить размер полости левого желудочка.
Хирургический способ лечения гипертрофии левого желудочка несет в себе все риски оперативного вмешательства, поэтому предпочтительнее консервативные способы лечения, если есть возможность избежать хирургического вмешательства.
Известен терапевтический способ лечения гипертрофии левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с АГ (патент РФ 2382644). В течение 6 месяцев проводят стандартную медикаментозную терапию, состоящую из иАПФ, бета-блокатора, аспирина и статина. Дополнительно вводят ивабрадин в суточной дозе 5-15 мг в 2 приема ежедневно. Способ обеспечивает трансформацию гипертрофии левого желудочка в концентрическое ремоделирование левого желудочка и таким образом уменьшает степень риска сердечно-сосудистых осложнений.
Согласно данному способу используют ивабрадин, статин, аспирин, иАПФ и БАБ, что увеличивает нагрузку на печень.
1
2
2
Известен патент РФ 2065744 на изобретение «Способ лечения гипертонической болезни 2-й стадии». Способ позволяет предложить объективные количественные биохимические критерии индивидуального подбора гипотензивной монотерапии антагонистами кальция. До и после двухнедельного введения антагониста кальция определяют уровень инсулинемии (ИНС) и показатель бета-адренореактивности клеточных мембран (АРМ), вычисляют индекс мембраностабилизирующего эффекта (ИМЭ) по формуле: ИМЭ=(ИНС×АРМ)/(АРМ-АРМ) и при его величине от 5 до 100 условных единиц продолжают лечение, при величине более 100 - переходят на лечение другими гипотензивными препаратами.
В четырех примерах из 5 у больных была гипертрофия левого желудочка.
В примерах на больных отмечено, что у них присутствовало ощущение внутреннего напряжения, страха, тревоги, однако анксиолитик больным не назначали. Способ разработан на небольшой (17 человек) неоднородной группе пациентов: возрастной диапазон колебался от 25 до 63 лет, длительность заболевания от 1 года до 30 лет, состояние заболевания в группе больных определено только стадией (АГ 2 стадии), в группе были мужчины и женщины. Однако известно, что у мужчин АГ протекает несколько иначе, чем у женщин: у мужчин АГ протекает чаще с высокой активностью ГГНС, а у женщин - РААС. Возможно, по этой причине в описании не приведено ни одного примера успешного лечения женщин, хотя способ предназначен для лечения не только мужчин. За 2 месяца лечения у больных, имевших до лечения массу миокарда левого желудочка в диапазоне 132-191 г, она снизилась на 1-3 г. Из 17 пролеченных описанным способом больных только у 10 удалось снизить артериальное давление.
Вышеописанные способы не позволяют дифференцировать дозы лекарственных средств больным в зависимости от степени выраженности связанных с АГ изученных показателей.
Раскрытие изобретения
Сущность предлагаемого способа лечения (или: способа подбора препаратов для лечения) артериальной гипертензии 2-й степени 2-й стадии риск 3 и гипертрофии левого желудочка у мужчин в возрасте 40-65 лет состоит в следующем.
У больного определяют превалирующий темперамент или преобладающий отдел вегетативной нервной системы - симпатический или парасимпатический, а также уровень личностной тревожности и, если:
- превалирующим темпераментом у пациента является холерический или сангвинический (или у него преобладает симпатический отдел вегетативной нервной системы), а уровень тревожности является высоким, ему назначают диуретик и БАБ в средней суточной терапевтической дозе, а также анксиолитик в минимальной эффективной суточной терапевтической дозе,
- превалирующим темпераментом у пациента является холерический или сангвинический (или у него преобладает симпатический отдел вегетативной нервной системы), а уровень тревожности является низким, ему назначают диуретик и БАБ в минимальной эффективной суточной терапевтической дозе,
- превалирующим темпераментом у пациента является флегматический или меланхолический (или у него преобладает парасимпатический отдел вегетативной нервной системы), а уровень тревожности является высоким, ему назначают диуретик и иАПФ в средней суточной терапевтической дозе, а также антидепрессант в минимальной эффективной суточной терапевтической дозе,
- превалирующим темпераментом у пациента является флегматический или меланхолический (или у него преобладает парасимпатический отдел вегетативной нервной системы), а уровень тревожности является низким, ему назначают диуретик и иАПФ в минимальной эффективной суточной терапевтической дозе.
Дополнительно к тем сокращениям, что были введены в разделе «уровень техники», далее использованы следующие сокращения:
АГТ - антигипертензивная терапия,
АД - артериальное давление,
ВНС - вегетативная нервная система,
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка,
ДАД - диастолическое артериальное давление,
Е/А - коэффициент, характеризующий диастолическую функцию левого желудочка (см. ниже),
ИВТ - исходный вегетативный тонус,
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка,
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка,
МОК - минутный объем кровообращения,
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление,
САД - систолическое артериальное давление,
ФВ - фракция выброса,
ФУ - фракция укорочения,
ЧСС - частота сердечных сокращений,
М - лица с меланхолическим темпераментом,
С - лица с сангвиническим темпераментом,
Ф - лица с флегматическим темпераментом,
X - лица с холерическим темпераментом,
Мвт, Мнт - лица с меланхолическим темпераментом и высоким или низким уровнем тревожности соответственно,
Свт, Снт - лица с сангвиническим темпераментом и высоким или низким уровнем тревожности соответственно,
Фвт, Фнт - лица с флегматическим темпераментом и высоким или низким уровнем тревожности соответственно,
Хвт, Хнт - лица с холерическим темпераментом и высоким или низким уровнем тревожности соответственно.
Техническими результатами изобретения являются следующие:
1. высокая эффективность способа, основанного на изучении большой однородной по полу (мужчины), возрасту (44 - 62 года), выраженности заболевания (АГ - 2 степени II стадии риск 3) группы пациентов, упорядоченной по их темпераменту (преобладающему отделу ВНС) и уровню тревожности. Значения изученных показателей у больных основных подгрупп, где лечение осуществлялось по предлагаемому способу, через 6 и 12 месяцев достоверно отличались от их значений у больных в подгруппах сравнения, где лечение осуществлялось без учета темперамента или превалирования того или иного отдела ВНС, без учета психоэмоционального фона у пациентов и без учета степени выраженности у них тех изменений, которые связаны с гипертонической болезнью и гипертрофией левого желудочка. Динамика изменения значений этих показателей в подавляющем большинстве случаев была лучше в основных подгруппах, чем в подгруппах сравнения. Через 12 месяцев лечения значения изученных показателей в основных подгруппах и подгруппах сравнения изменились следующим образом:
- у высокотревожных лиц в основных подгруппах САД снизилось на 17,3-20,2% (здесь и далее указаны наименьшее и наибольшее значение изменения), а в подгруппах сравнения - только на 11,2-11,8%; у низкотревожных лиц в основных подгруппах САД снизилось на 20,9-21,9%, а в подгруппах сравнения - на 15,3-17,4%;
- у высокотревожных лиц в основных подгруппах значения ДАД снизились на 16,9-20%, а в подгруппах сравнения - только на 8,95-12,2%; у низкотревожных лиц в основных подгруппах значения ДАД снизились на 15,3-23,5%, а в подгруппах сравнения - только на 11,5-14%;
- в шести из восьми основных подгрупп ММЛЖ снизилась на 37-45 г, а в соответствующих подгруппах сравнения только на 23-29 г;
- ФВ возросла в основных подгруппах на 6,8-10,3%, а в подгруппах сравнения - только на 2,4-4,5%;
- ФУ возросла в основных подгруппах на 5,7-7,2%, а в подгруппах сравнения только на 1,7-3,2%;
- коэффициент Е/А в основных подгруппах был выше, чем в подгруппах сравнения;
-5
-5
- ОПСС снизилось в основных подгруппах на 228-1153 кПа·с·см, а в подгруппах сравнения - только на 31- 726 кПа·с·см;
- у высокотревожных лиц в основных подгруппах доля осложнений в виде острого нарушения мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда оказалась достоверно ниже, чем в соответствующих подгруппах сравнения: у X - в 4,3 раза, у С - в 2,6 раза, у Ф - в 3,9 раза, у М - 2,9 раза; среди низкотревожных лиц: у X - в 8 раз, у С - в 4,7 раз, у Ф - в 5,3 раз, у М - в 5 раз. При этом количество наиболее грозных осложнений - острых нарушений мозгового кровообращения - при лечении по предлагаемому способу снизилось у высокотревожных лиц в основных подгруппах по сравнению с соответствующими подгруппами сравнения: у X - в 4 раза, у С - в 3 раза, у Ф - в 2,5 раза, у М - в 1,5 раза, а среди низкотревожных лиц - у X - в 5 раз, у С - в 2,5 раза, у Ф - в 2 раза, у М - в 2 раза;
2. наибольшая профилактическая эффективность способа в отношении острого нарушения мозгового кровообращения проявляется у X, в отношении острого инфаркта миокарда - у Ф;
3. быстрота осуществления способа - время тестирования для определения темперамента и уровня тревожности составляет 30-40 минут;
4. простота осуществления способа (не требуется специального оборудования, способ можно применять в любом лечебном учреждении (поликлинике, стационаре);
5. способ позволяет назначать меньшую дозу препаратов тем лицам, у которых в связи с их темпераментом (степенью повышения активности симпатической или парасимпатической нервной системы) и уровнем тревожности связанные с заболеванием изменения изученных показателей менее выражены.
Обоснование способа
На основании данных литературы и собственных наблюдений авторами предлагаемого способа было предпринято исследование эффективности терапии официально рекомендованными препаратами в большой группе мужчин с АГ 2-й стадии, 2-й степени риск 3 в зависимости от превалирующего темперамента, преобладающего (симпатического или парасимпатического) отдела ВНС, уровня тревожности, депрессивности.
В условиях поликлиник было обследовано (табл.1) 1070 мужчин физического труда в возрасте 44-62 лет (в среднем 54,2±1,8 лет), страдающих эссенциальной (первичной) АГ (гипертонической болезнью) 2-й стадии 2-й степени с наличием 3-х и более факторов риска (факторы риска: принадлежность к мужскому полу, возраст более 40 лет, курение, прием алкоголя, поваренной соли). Наличие АГ у лиц, не получавших ранее антигипертензивную терапию, устанавливали на основании критериев, изложенных в рекомендациях [1999 World Heart Organisations - International Society of Hypertansion Guideline for the Management of Hypertension. J. Hypertension, 1999;
17:151-183].
Длительность заболевания у обследованных больных составила в среднем 11,6±1,4 года. Выраженность ГЛЖ была различной. В 96% случаев у обследуемых лиц отсутствовала сопутствующая патология, препятствующая продолжению трудовой деятельности.
Контролем служили 502 здоровых мужчины без кардиальной патологии, совместимых с пациентами по ряду основных показателей, в т.ч. по возрасту, профессии, месту жительства.
Превалирующий темперамент определяли с использованием психологического теста Айзенка и теста Белова путем 5-кратного тестирования в разные дни [Столяренко Л.Д. Опросник Айзенка по определению темперамента. Основы психологии. Ростов-на-Дону: Феникс, 1997, 440 с.].
Аналогий с типом "А" и типом "Б" личности не найдено.
Величину личностной тревожности и реактивной тревожности определяли по тесту Спилбергера-Ханина. Различия между личностной и реактивной тревожностью у обследованных лиц в большинстве случаев не превышали 2-3 баллов, что позволяло однозначно выявить высокий или низкий уровень тревожности. В тех же случаях, когда после трехкратного тестирования результаты тестирования по шкалам личностной и реактивной тревожности не совпадали, ориентировались на показания по шкале личностной тревожности.
К низкотревожным были отнесены мужчины, набравшие 30-32 балла, к высокотревожным - от 40 баллов и выше [Ханин Ю.Л. Исследование тревоги в спорте. Вопросы психологии. М., 1978; 6: 94-106].
Наличие и уровень депрессии определяли по методике Ахметжанова Э.Р. (Ахметжанов Э.Р. Шкала депрессии. Психологические тесты. Москва: Лист, 1996: 11-13], согласно которой, если обследуемый набирает 20-50 баллов, то у него отсутствует депрессия, 51-59 баллов - присутствует легкая депрессия; 60-69 баллов - имеет место субдепрессивное состояние (маскированная депрессия), 70 баллов и выше - истинная депрессия.
Значение уровня депрессии у Хвт составило 39,6±0,4 баллов, а у Свт - 42,6±0,5 баллов, что, по Ахметжанову Э.Р., трактовалось как отсутствие депрессии; значение депрессивности у Фвт составило 58,0±0,6, а у Мвт - 61±0,6 баллов, что трактовалось как легкое депрессивное состояние.
Психоневрологи считали, что высокотревожные пациенты не нуждались в стационарной коррекции тревожности и депрессивности.
Значения депрессивности у Хнт составили 24,6±0,6 балла, у Снт - 27,0±0,6 баллов, у Фнт 30,1±0,4 и у Мнт - 38,2±0,5 балла, т.е. депрессия у них отсутствовала.
Равновесность между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС определяли по ИВТ согласно рекомендациям Вейна A.M. и соавт. [А.М.Вейн, Т.Г.Вознесенская, В.Л.Голубев. Заболевания вегетативной нервной системы / Под ред. А.М.Вейна. - М.: Медицина, 1991. - 39-84].
Содержание в сыворотке крови кортизола, альдостерона и инсулина определяли радиоиммунным способом с использованием коммерческих наборов реактивов фирмы CEA-IRE-SORIN (Франция, Италия). Исследование осуществляли с 8.00 до 10.00 утра натощак.
Всем обследуемым проводилась эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате «Siemens Sonoline G 50» с использованием мультичастотного секторного датчика Р4-2. При этом в B-режиме определяли ФВ левого желудочка, МОК левого желудочка. В М-режиме измеряли конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка, диастолическую и систолическую толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП).
3
3
2
2
Вычисляли ММЛЖ на основании его длины и толщины по короткой оси из парастернального доступа по формуле R.Devereux и N.Reichek: 1,04 х (ТМЖП+ТЗСЛЖ (диастолическая)+КДР)-КДР] - 13,6, а также ИММЛЖ по формуле: ИММЛЖ=ММЛЖ / площадь тела в м. За нормальные значения ИММЛЖ у мужчин принимались значения менее 134 г/см [R.Devereux, N.Reichek. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Circulation, 1977; 55:613-813; Teiccholtz L.E., Kreulen Т., Herman M.V. Problems in echocardiographic volume determinations: echocardiograhpic correlation in the presence or absence of asynergy/Am. J. Cardiol., 1976; 37:7-11; 1999 World Heart Organisations - International Society of Hypertansion Guideline for the Management of Hypertension. J. Hypertension, 1999; 17:151-183].
У больных в ходе ЭхоКГ была выявлена концентрическая ГЛЖ без признаков асимметричной ГЛЖ, поскольку отношение ТМЖП/ТЗСЛЖ оказалось менее 1,5 [Verdecchia P., Schillaci G. Asymmetric left ventricular remodeling due to isolated septal thickening in patients with tsystemic hypertension.- Am. J. Cardiol, 1994; 73:247-252; R.Devereux и N.Reichek Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Circulation, 1977; 55:613-813].
Для оценки сократительной функции левого желудочка использовались величины ФВ и ФУ.
Для оценки диастолической функции левого желудочка использовали значение максимальной скорости трансмитрального кровотока в диастолу - пик Е (Е, см/с), скорости кровотока в систолу предсердий - пик А (А, см/с) и коэффициент Е/А, усл. ед. Признаком нарушения диастолической функции считают снижение коэффициента Е/А менее 1,0 [Teiccholtz L.E., Kreulen Т., Herman М.V. е.а. Problems in echocardiographic volume determinations: echocardiograhpic correlation in the presence or absence of asynergy / Am. J. Cardiol., 1976; 37:7-11].
Исследовали ЧСС, САД и ДАД троекратно через интервал 3-5 минут на обеих руках (разница не превышала 5,2±1,5 мм рт.ст.).
ОПСС исследовали методом тетраполярной реографии на аппарате 6-NEG (Германия) с компьютерной обработкой данных [1999 World Heart Organisations - International Society of Hypertansion Guideline for the Management of Hypertension. J. Hypertension, 1999; 17:151-183].
После первоначального тестирования больного через 6 и 12 месяцев повторяли исследование вегетативного тонуса, содержания гормонов кортизола, альдостерона, инсулина, КДР, ТМЖП, ТЗСЛЖ, Е, А, ФВ, ФУ, МОК, ЧСС, ОПСС.
Пациенты прошли собеседование на предмет приверженности к длительной терапии, согласились на длительное лечение, но антигипертензивная терапия сочеталась с периодическим нарушением режима труда, отдыха, лечения, питания (прием соленой пищи, алкоголя).
Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики с использованием стандартного пакета программ "Statistica" и t-критерия Стьюдента.
Работа выполнена в соответствии с положениями Хельсинской декларации о лечении и обследовании больных.
Лечение больных осуществлялось с помощью препаратов, указанных в Приказе №254 Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертензией» и в руководстве «1999 World Heart Organisations - International Society of Hypertansion Guideline for the Management of Hypertension. J. Hypertension, 1999; 17:151-183» (см. выше), но использовались не все группы препаратов. Такие препараты, как α-адреноблокаторы, а также антагонисты рецепторов ангиотензина-II оказались экономически не выгодными для семейного бюджета пациентов. Антагонисты кальция вначале использовались в лечении, однако до 40% пациентов, получавших данный препарат, отмечали снижение потенции. По этой причине в дальнейшем препарат не назначали и в лечении использовали БАБ (чаще всего, ввиду его эффективности и экономической доступности для больных, назначали метопролол), иАПФ (чаще всего по тем же причинам назначали эналаприл) и диуретики (чаще всего верошпирон и гидрохлортиазид).
Кроме того в случае, если у пациента имелись жалобы, свидетельствовавшие о депрессивности, подтверждавшейся данными теста, больному назначали антидепрессант, в большинстве случаев - коаксил, редко - золофт. Коаксил обладает не только свойствами антидепрессанта, но и легкого анксиолитика. Трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин и ему подобные, при длительном лечении способствующие прогрессированию ишемической болезни сердца, не назначали.
Если у пациента были жалобы, свидетельствовавшие о тревожности, подтверждавшейся данными теста, ему назначали анксиолитик, чаще всего - сибазон, реже - коаксил. Водителям анксиолитик и антидепрессант не назначали.
В начале исследования назначение пациентам препаратов гипотензивной терапии (диуретики, БАБ, иАПФ) основывалось на сведениях, содержащихся в уровне техники. После того, как были получены данные по нескольким сотням больных с АГ (первичная группа), они были проанализированы. Больные с АГ были разделены на группы по темпераменту - X, С, Ф и М. Внутри этих групп больные были распределены по преобладающему отделу вегетативной нервной системы. В табл.2 приведены результаты определения преобладающего отдела ВНС (симпатикотонии и парасимпатикотонии) у лиц разных темпераментов среди больных и здоровых, полученные на всей выборке больных и здоровых лиц в конце исследования. У 97-100% С и X преобладающим был симпатический отдел ВНС, у 98% Ф и М - парасимпатический отдел. В первичной группе обследованных больных результаты были близкими.
Пояснения к таблице: УТ - уровень тревожности, ВТ - высокотревожные лица, НТ - низкотревожные лица, 1 - группа сравнения, 1а - основная группа, n - количество человек; запись «55 чел. (из 56) - 98,2%» следует читать так: у 55 человек из 56, составлявших подгруппу высокотревожных лиц холерического темперамента, наблюдалась симпатикотония, т.е. в 98,2% случаев.
Поскольку у подавляющего большинства С и X преобладал симпатический, а у подавляющего большинства Ф и М - парасимпатический отдел ВНС, то в дальнейшем анализе ориентировались на группы пациентов, сформированные по темпераменту.
Внутри групп лиц с одинаковым темпераментом были выделены подгруппы высокотревожных и низкотревожных лиц.
Анализ депрессивности показал, что среди высокотревожных и низкотревожных X и С лиц с депрессией было очень мало. По данным, подсчитанным по всей выборке в конце исследования, у Хвт и Свт доля лиц с легкой депрессией как в группе сравнения, так и в основной группе составила 1,78% (1 чел из 56) и 2,67% (2 чел из 75) соответственно (об «основной группе» и «группе сравнения» см. ниже).
Не наблюдалось депрессии и в подгруппах низкотревожных Ф и М.
Наоборот, у большинства высокотревожных Ф и М наблюдалась легкая депрессия.
По данным, подсчитанным по всей выборке в конце исследования, доля лиц с легкой депрессией в основной группе у Фвт составила 96,6% (т.е. была у 115 чел. из 119), а у Мвт - 94,2% (т.е. была у 49 чел. из 52); доля лиц с легкой депрессией в группе сравнения у Фвт составила 87,4% (имелась у 97 из 111 чел.), а у Мвт - 94% (имелась у 47 из 50 чел.).
Были проанализированы результаты лечения обследованных пациентов. Те пациенты, положительные результаты лечения которых проявились наиболее быстро, были выделены в основную группу, которая была разбита на подгруппы по темпераменту и уровню тревожности больных. Остальные пациенты образовали группу сравнения, которая также была разбита на подгруппы по темпераменту и уровню тревожности. Оказавшееся успешным лечение пациентов в основной группе, которое легло в основу предлагаемого способа, было следующим. С и X принимали диуретик и БАБ, а высокотревожные из них - дополнительно анксиолитик. Ф и М принимали диуретик и иАПФ, а высокотревожные из них, имевшие депрессию, дополнительно принимали антидепрессант.
В группе сравнения оказались лица, лечение которых было иным, т.е. С и X принимали диуретик и иАПФ или диуретик, иАПФ и БАБ, причем только часть из высокотревожных С и X принимала анксиолитик. Ф и М принимали диуретик и БАБ или диуретик, БАБ и иАПФ и только часть высокотревожных из них принимала антидепрессант.
В дальнейшем лечение пациентов основывалось на результатах анализа первичной группы, а выделившиеся основная группа и группа сравнения пополнились до 50 и более человек в каждой подгруппе этих групп (табл.1).
В подгруппах основной группы больных проводилось следующее лечение.
X и С принимали диуретик и БАБ. Высокотревожные X и С принимали диуретик и БАБ в средних суточных терапевтических дозах, а низкотревожные X и С принимали диуретик и БАБ в минимальных эффективных суточных терапевтических дозах.
В качестве диуретика X и С назначали гипотиазид, индапамид, верошпирон и др., но в подавляющем большинстве случаев - гипотиазид, который Хвт и Свт принимали по 25 мг/сут, а Хнт и Снт - по 12,5 мг/сут.
Из препаратов группы БАБ X и С назначали атенолол (Хвт и Свт по 0,05 г 2 раза в день, Хнт и Снт по 0,025 г 2 раза в день), лабеталол (Хвт и Свт - по 100 мг 2 раза в день, Хнт и Снт - 100 мг 1 раз в день), окспренолол (Хвт и Свт - по 20 мг 3 раза в день, а Хнт и Снт - по 20 мг 2 раза в день) и др., но в подавляющем большинстве случаев назначали метопролол (или его аналоги), который Хвт и Свт принимали по 200 мг/сут, а Хнт и Снт - по 100 мг/сутки.
Высокотревожные X и С принимали также анксиолитик. В 96% случаев - сибазон по 2,5 мг или коаксил по 12,5 мг утром и на ночь.
Ф и М принимали диуретик и иАПФ. Высокотревожные Ф и М принимали диуретик и иАПФ в средних суточных терапевтических дозах, а низкотревожные Ф и М принимали диуретик и иАПФ в минимальных эффективных суточных терапевтических дозах.
В качестве диуретика Ф и М принимали верошпирон (в 75% случаев), реже - гипотиазид и др. Фвт и Мвт принимали верошпирон по 125-150 мг/сут, гипотиазид - по 25 мг/сут; а Фнт и Мнт принимали верошпирон по 75-100 мг/сут, гипотиазид - по 12,5 мг/сут.
В качестве иАПФ Ф и М принимали каптоприл (Фвт и Мвт - по 25 мг 2 раза в день, Фнт и Мнт по 12,5 мг 2 раза в день), квинаприл (Фвт и Мвт - по 2,5-5 мг 2 раза в день, Фнт и Мнт - 2,5-5 мг 1 раз в день), лизиноприл (Фвт и Мвт - по 10 мг 2 раза в день, Фнт и Мнт - по 5 мг 2 раза в день) и др., но чаще всего - эналаприл или его аналогии. Фвт и Мвт принимали эналаприл по 20 мг/сут, Фнт и Мнт - по 10 мг/сут.
Кроме того, Фвт и Мвт принимали антидепрессант. В качестве антидепрессанта в 96% назначали коаксил по 12,5 мг утром и на ночь, в остальных случаях - золофт по 25 мг /сут или др.
Как и ранее, водителям анксиолитик или антидепрессант не назначали.
Все больные принимали панангин по 1-2 табл.2 раза в сут и аспирин по 0,25 г утром после еды (или кардиомагнил по 1 табл./сут).
В таблицах 3-13 (они находятся в конце текста) представлены результаты, полученные на всем массиве обследованных больных и здоровых людей. В таблицах введены следующие обозначения:
цифра 1 (одна или с буквой «а») входит в обозначение подгрупп высокотревожных лиц, цифра 2 - в обозначение подгрупп низкотревожных лиц для каждого темперамента,
подгруппы с обозначениями «1а» и «2а» относятся к основной группе, где проводилось лечение по предлагаемому способу. Относящиеся к этим подгруппам значения показателей выделены жирным шрифтом,
подгруппы, обозначенные только цифрами 1 и 2 (без буквы), относятся к группе сравнения,
здоровые - контрольная группа лиц того же темперамента и уровня тревожности.
У здоровых лиц соотношение симпатических и парасимпатических влияний связано с темпераментом и уровнем тревожности (табл.3). У здоровых X и Свт преобладает симпатический отдел ВНС, у Ф, М и Снт - парасимпатический отдел ВНС. Высокий уровень тревожности усиливает преобладание того или иного отдела ВНС у здоровых X, Ф и М. Преобладающее влияние парасимпатического отдела ВНС у Снт сменяется на преобладающее влияние симпатического отдела ВНС у Свт.
У больных X, Ф, М, Свт по сравнению со здоровыми степень преобладания того или иного отдела ВНС усугубляется. У больных Снт наблюдается равновесие отделов ВНС.
Результаты лечения в основных подгруппах достоверно отличаются от таковых в подгруппах сравнения через 6 и через 12 месяцев. В семи из восьми основных подгрупп (кроме Снт) вегетативный тонус через 12 мес. АГТ в большей степени приблизился к вегетативному тонусу здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности, чем в подгруппах сравнения. Отклонение значений вегетативного тонуса у высокотревожных больных через 12 мес. лечения от его значений у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности составило в указанных семи основных подгруппах всего 1,6-2,7% (указаны наименьшее и наибольшее отклонение), а в подгруппах сравнения от 7,8% до 14,4% у лиц с разным темпераментом. Отклонение значений вегетативного тонуса у низкотревожных больных через 12 мес. лечения от его значений у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности составило в семи основных подгруппах только 1,4-3,8%, а в подгруппах сравнения от 3 до 20% у лиц с разным темпераментом.
Таким образом, лечение по предлагаемому способу оказало более эффективное выравнивающее влияние на вегетативный тонус, чем лечение в группе сравнения.
У здоровых лиц содержание кортизола, как показывает табл.3, также связано с темпераментом и уровнем тревожности. Наибольшее содержание кортизола отмечается в сыворотке крови X, наименьшее - у М, причем у всех высокотревожных лиц содержание кортизола выше, чем у низкотревожных лиц того же темперамента.
У больных X и С до начала лечения содержание кортизола выше, а у больных Ф и М - ниже, чем у его содержание у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности.
Результаты лечения в основных подгруппах и подгруппах сравнения достоверно отличаются друг от друга и через 6, и через 12 месяцев лечения. У больных в основных подгруппах содержание кортизола в большей степени приблизилось к его содержанию у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности, чем в подгруппах сравнения. Отклонение содержания кортизола у больных через 12 месяцев лечения от его содержания у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности составило в подгруппах сравнения от 7,6 до 22%, а в основных подгруппах - только 0,4-2,5%.
Содержание альдостерона у здоровых людей также не одинаково у лиц с различным темпераментом и уровнем тревожности (табл.4). Наименьшее оно у X, наибольшее - у М, причем у всех высокотревожных лиц оно выше, чем у низкотревожных лиц того же темперамента.
У всех больных содержание альдостерона до лечения выше, чем у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности.
Лечение по предлагаемому способу эффективнее снизило содержание альдостерона, чем лечение в подгруппах сравнения: содержание альдостерона в сыворотке крови и через 6, и через 12 месяцев лечения по предлагаемому способу достоверно ниже, чем в подгруппах сравнения. Отклонение содержания альдостерона у больных через 12 месяцев лечения от здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности составило в подгруппах сравнения от 12,9 до 25,8%, а в основных подгруппах - от 2,6 до 9%.
Содержание инсулина у здоровых лиц, как показывает табл.4, также коррелирует с темпераментом и уровнем тревожности. Наименьшее оно у X, наибольшее - у М, причем у всех высокотревожных лиц оно меньше, чем у низкотревожных.
Содержание инсулина у больных X и С до начала лечения было ниже, а у Ф и М - выше, чем у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности.
Результаты лечения в основных подгруппах и подгруппах сравнения достоверно отличаются друг от друга и через 6, и через 12 месяцев лечения. Лечение по предлагаемому способу эффективнее, чем лечение в подгруппах сравнения приблизило содержание инсулина у больных к его содержанию у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности. Отклонение содержания инсулина у больных через 12 месяцев лечения от его содержания у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности составило в подгруппах сравнения от 2,7 до 10,5%, а в основных подгруппах - всего 0,6-3%.
В таблице 5 представлены данные по САД.
Среди здоровых лиц наибольшие значения САД имеет у X, наименьшие - у М. У высокотревожных лиц значения САД выше, чем у низкотревожных лиц того же темперамента.
У больных до начала лечения значения САД достоверно и существенно более высокие, чем у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности.
Лечение по предлагаемому способу эффективнее снизило САД, чем лечение больных в группе сравнения. Значения САД в основных подгруппах на каждом сроке лечения достоверно более низкие, чем в подгруппах сравнения. Через 12 месяцев лечения у высокотревожных лиц в подгруппах сравнения САД снизилось только на 11,2-11,8%, а в основных подгруппах - на 17,3-20,2%; у низкотревожных лиц в подгруппах сравнения - на 15,3-17,4%, а в основных подгруппах - на 20,9-21,9%. При этом у высокотревожных Ф и М через 12 месяцев лечения по предлагаемому способу значения САД стали ниже 140 мм рт.ст. (в подгруппах сравнения - остались выше).
В таблице 6 представлены данные по ДАД. У здоровых высокотревожных лиц наименьшее значение ДАД наблюдается у X, наибольшее - у М. У здоровых низкотревожных лиц значения ДАД не отличаются у лиц разных темпераментов.
У всех больных до лечения значения ДАД выше, чем у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности, причем у низкотревожных больных до лечения наименьшее значение ДАД также наблюдается у X, а наибольшее - у М.
Значения ДАД в основных подгруппах на каждом сроке лечения достоверно более низкие, чем в подгруппах сравнения. Лечение по предлагаемому способу эффективнее приблизило значения ДАД к таковым у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности. Через 12 месяцев лечения у высокотревожных лиц в подгруппах сравнения значения ДАД снизились на 8,95-12,2%, а в основных подгруппах - на 16,9-20%; у низкотревожных лиц в подгруппах сравнения значения ДАД снизились на 11,5-14%, а в основных подгруппах - на 15,3-23,5%.
Как показывает табл.7, ММЛЖ и ИММЛЖ у здоровых лиц также связаны с темпераментом и уровнем тревожности: наименьшими значения этих показателей являются у X, наибольшими - у М, причем у всех высокотревожных лиц эти показатели имеют более высокие значения, чем у низкотревожных.
У всех больных до лечения ММЛЖ и ИММЛЖ существенно выше, чем у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности.
Лечение по предлагаемому способу более эффективно, чем в группе сравнения, снизило ММЛЖ и ИММЛЖ в шести подгруппах из восьми (кроме Свт и Мвт): значения этих показателей в данных подгруппах достоверно ниже, чем в подгруппах сравнения. Через 12 месяцев лечения ММЛЖ в шести основных подгруппах снизилась на 37-45 г, а в шести подгруппах сравнения - только на 23-29 г.
В табл.8 приведены данные по ФВ и ФУ.
ФВ и ФУ у здоровых людей разного темперамента и уровня тревожности не одинаковы: наибольшие значения эти показатели имеют у X, наименьшие - у М, причем у всех высокотревожных лиц их значения ниже, чем у низкотревожных.
У всех больных до лечения значения ФВ и ФУ ниже, чем у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности.
Лечение по предлагаемому способу более эффективно, чем в группе сравнения, увеличило значения ФВ и ФУ: и через 6, и через 12 месяцев лечения значения ФВ и ФУ в основных подгруппах достоверно выше их значений в подгруппах сравнения. Через 12 месяцев лечения ФВ возросла в подгруппах сравнения только на 2,4-4,5%, а в основных подгруппах - на 6,8-10,3%. ФУ через 12 месяцев лечения в подгруппах сравнения возросла только на 1,7-3,2%, а в основных подгруппах - на 5,7-7,2%.
В табл.9 приведены данные, характеризующие диастолическую функцию левого желудочка. Коэффициент Е/А имеет различные значения у здоровых людей: наибольшее значение этот показатель имеет у X, наименьшее - у М, причем у высокотревожных лиц всех темпераментов значения Е/А меньше, чем у низкотревожных.
У всех больных до лечения коэффициент Е/А имеет меньшие значения, чем у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности, причем у высокотревожных - меньше примерно вдвое.
Лечение по предлагаемому способу эффективнее, чем в группе сравнения, повысило значения коэффициент Е/А: через 6 и 12 месяцев лечения его значения у больных основных подгрупп достоверно являются более высокими, чем в подгруппах сравнения.
В таблице 10 представлены данные по ЧСС. Среди здоровых лиц наиболее высокая ЧСС наблюдается у X, наиболее низкая - у М. У всех высокотревожных лиц значения ЧСС выше, чем у низкотревожных лиц того же темперамента.
У больных Хвт и Свт до начала лечения значения ЧСС выше, чем у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности. У больных Фнт и Мнт значения ЧСС ниже, чем у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности. В остальных подгруппах больных значения ЧСС до начала лечения не отличается от таковых у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности.
У X и С лечение по предлагаемому способу успешнее снизило значения ЧСС, чем лечение в группе сравнения: значения ЧСС через 6 и 12 месяцев лечения в основных подгруппах достоверно ниже, чем значения ЧСС в подгруппах сравнения.
В таблице 11 приведены данные по МОК. У здоровых лиц наибольшее значение показатель МОК имеет у X, наименьшее - у М, причем у высокотревожных X, Ф и М МОК имеет более высокие значения, чем у низкотревожных. У высокотревожных и низкотревожных С значения МОК не отличаются.
У больных X и Свт до лечения значения МОК выше, чем у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности. У Снт до лечения значение МОК не отличается от его значения у здоровых Снт. У больных Ф и М до лечения МОК имеет более низкие значения, чем у здоровых Ф и М того же уровня тревожности.
Лечение по предлагаемому способу эффективнее снизило значения МОК у С и X: значения МОК после 6 и 12 месяцев лечения в основных подгруппах достоверно более низкие, чем в подгруппах сравнения.
В таблице 12 приведены сведения об ОПСС. Значения ОПСС у здоровых лиц связаны с темпераментом и уровнем тревожности и существенно отличаются у лиц разных темпераментов. Наибольшие значения ОПСС имеет у М, наименьшие - у X, причем у всех высокотревожных лиц значения ОПСС выше, чем у низкотревожных.
У больных людей до лечения значения ОПСС выше, чем у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности.
-5
-5
Лечение по предлагаемому способу эффективнее, чем в подгруппах сравнения снизило ОПСС: через 6 и 12 месяцев лечения значения ОПСС в основных подгруппах достоверно более низкие, чем в подгруппах сравнения. Через 12 месяцев лечения ОПСС снизилось в подгруппах сравнения только на 31-726 кПа·с·см, а в основных подгруппах - на 228-1153 кПа·c·см.
Как выше указывалось, лечение мужчин как в подгруппах сравнения, так и в основных подгруппах сопровождалось периодическим нарушением режима труда, отдыха, лечения, питания (прием соленой пищи, алкоголя), что отражалось на результатах лечения.
В таблице 13 представлено абсолютное и относительное количество лиц, перенесших осложнения в виде острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или острого инфаркта миокарда (ОИМ) через 6 и 12 месяцев лечения.
Как видно из представленных данных, доля лиц с осложнениями во всех основных подгруппах достоверно ниже, чем в соответствующих подгруппах сравнения во все периоды исследования - и через 6, и через 12 месяцев лечения. Доля осложнений в основных подгруппах высокотревожных лиц была следующей: у X - 8% (в подгруппе сравнения - 34%), у С - 20,7% (в подгруппе сравнения - 55,8%), у Ф - 19,6% (в подгруппе сравнения - 79,6%), у М - 28% (в подгруппе сравнения - 80%), а у низкотревожных лиц - следующей: у X - 2% (в подгруппе сравнения - 16%), у С - 5,77% (в подгруппе сравнения - 27,5%), у Ф - 5,55% (в подгруппе сравнения - 30,8%), у М - 6% (в подгруппе сравнения - 30%).
Анализ соотношения ОНМК/ОИМ у пациентов с различным темпераментом показал, что у X и Свт количество инсультов превышает количество инфарктов, а у Ф, М и Снт наблюдается обратное соотношение.
Отношение ОНМК/ОИМ в основных подгруппах высокотревожных лиц было следующим: у X - 3/1 (в подгруппе сравнения - 12/5), у С - 6/5 (в подгруппе сравнения - 17/12), у Ф - 4/7 (в подгруппе сравнения - 10/33), у М - 6/8 (в подгруппе сравнения - 9/31), а у низкотревожных лиц - следующим: у X - 1/1 (в подгруппе сравнения - 5/3), у С - 2/2 (в подгруппе сравнения - 5/9), у Ф - 2/2, (в подгруппе сравнения - 4/12), у М - 2/2 (в подгруппе сравнения - 4/11).
Ниже представлены примеры лечения больных по предлагаемому способу и в группе сравнения. Примеры представлены парами больных одного и того же темперамента, уровня тревожности с наличием или отсутствием депрессии, близких по возрасту, росту, профессии, клинике заболевания. Первого из пары больных лечили в соответствии с предлагаемым способом, а второй больной был из группы сравнения.
В Первом докладе экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям «Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации» (ДАГ 1)(Российский медицинский журнал, 2000, том 8, №8, с.318-349) приведены критерии эффективности антигипертензивной терапии. Согласно ДАГ 1 критерием эффективности краткосрочной терапии (краткосрочной считается терапия длительностью 1-6 месяцев) является снижение систолического и/или диастолического артериального давления на 10% и более или достижение целевого уровня артериального давления. Целевым уровнем артериального давления является давление ниже 140/90 мм рт.ст. Критерием эффективности среднесрочной терапии (терапии длительностью более 6 месяцев) является достижение целевых значений артериального давления.
В ДАГ 1 приведен критерий эффективности АГТ только по артериальному давлению. Можно воспользоваться принципом ДАГ 1 и в отношении других показателей: изменение их значений на 10% (от первоначальных в сторону целевых) через 6 месяцев терапии и достижение целевых значений этих показателей через 12 месяцев лечения можно считать дополнительным свидетельством эффективности АГТ. В качестве целевых значений показателей примем их значения у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности).
Ниже в таблицах 14-23 приведены исходные (до лечения) значения исследованных показателей больных, а также значения этих показателей через 6 и 12 месяцев лечения. В колонках «Отличие от исходного» указано изменение исходного значения показателя через 6 и 12 месяцев лечения, вычисленное по формуле: (Исх.-ПЛ)/Исх×100%, где Исх. - исходное значение показателя, ПЛ - значение показателя после лечения). В колонке «Здоровые» приведены значения показателей у здоровых лиц того же темперамента и уровня тревожности. Сокращение в таблицах: D - депрессивность, ЛТ - личностная тревожность.
Пример 1.
В примере 1 приведены сведения о двух больных холерического темперамента с преобладающим влиянием симпатического отдела ВНС, высоким уровнем тревожности без депрессии, одного из которых лечили по предлагаемому способу (пример 1.1), а другого, как описано в примере 1.2.
1.1. Лечение по предлагаемому способу
Больной Нов-ов К., 51 год (токарь) жаловался на частую головную боль, раздражительность, повышенную утомляемость до конца рабочего дня, снижение работоспособности, плохой сон (короткий, беспокойный). Отец погиб на производстве; мать страдала АГ и умерла от инсульта; брат лечится по поводу АГ 2 степени 2 стадии.
Значения ЧСС и АД, измеренные неоднократно в домашних условиях и в поликлинике, а также у цехового врача, оказались в границах АГ 2 степени (см. ниже). Глазное дно: гипертоническая ретинопатия степени 2 по Keith-Wagener-Barker (ангиопатия сетчатки) (Salus II). По данным ЭКГ и ДЭхоКГ имеются признаки ГЛЖ (см. ниже). Ассоциативных заболеваний не обнаружено. Диагноз: гипертоническая болезнь 2-й степени 2-й стадии, риск 3. От стационарного лечения больной по ряду причин отказался.
Больному были даны рекомендации по правильному режиму труда, отдыха; рекомендовано исключить курение и алкоголь, а также острые блюда и соления, поваренной соли употреблять не более 2-3 г/сутки. Назначено амбулаторное лечение: аспирин 0,25 г 1 раз в день утром после еды; метопролол по 100 мг×2 раза в день (утром и вечером); гипотиазид 25 мг утром один раз в сутки; панангин по 2 драже 2 раза в день после еды; сибазон по 2,5 мг утром и на ночь. Рекомендовано наблюдение у врача-терапевта и измерение АД ежедневно 3-4 раза в день.
2
Рост больного - 173 см; масса тела - 80 кг; ИМТ - 26,7 (избыточная масса тела), площадь (S) тела=1,93 м.
Через 6 месяцев лечения значения САД и ДАД снизились более чем на 10% (САД - на 16,3%, ДАД - на 13%), при этом значение ДАД достигло целевого уровня (снизилось ниже 90 мм рт.ст.). Через 12 мес лечения значение САД тоже достигло целевого уровня. Изменения значений САД и ДАД согласно ДАТ 1 свидетельствуют о том, что терапия по предлагаемому способу была эффективной.
Значения большинства других показателей (семь из десяти) через 6 месяцев АГТ изменились в сторону целевого значения (снизились или возросли) более чем на 10%, а через 12 месяцев лечения значения шести из десяти показателей (ИВТ, D, ЛТ, ЧСС, МОК, Е/А) стали соответствовать их значениям у здоровых людей. ММЛЖ, имевшая до лечения значение 302,7 г, через 12 месяцев лечения снизилась на 51 г и составила 251,1 г.
Указанные изменения служат дополнительным свидетельством эффективности проведенной АГТ.
1.2. Пример из группы сравнения
Больной Пен-н В., 54 лет (токарь) жаловался на головную боль диффузного характера, усиливающуюся к концу рабочего в затылке и висках, а также кровотечения из носа 1-2 раза в месяц. Обратил внимание врача на свою высокую раздражительность, вспыльчивость, нетерпеливость, конфликтность. Снизилась работоспособность, сон стал поверхностным.
Из анамнеза известно, что отец лечился по поводу АГ, перенес инсульт; мать умерла вследствие острого инфаркта миокарда (лечилась по поводу АГ); сестре - 38 лет, здорова.
САД от 160 до 169 мм рт.ст. Окулист отметил наличие гипертонической ретинопатии - ангиопатии сетчатки степени 2 по Keith-Wagener-Barker (Salus II). По данным ЭКГ и ДэхоКГ у больного имеются признаки ГЛЖ (см. ниже). Ассоциативных заболеваний не обнаружено. Диагноз: гипертоническая болезнь 2 степени, II стадии, риск 3.
От стационарного лечения больной отказался. Ему были даны рекомендации по правильному режиму труда, отдыха; рекомендовано исключить курение и алкоголь, а также острые блюда и соления. Поваренной соли рекомендовано употреблять не более 2-3 г/сутки. Назначено амбулаторное лечение: аспирин 0,25 г 1 раз в день утром после еды; эналаприл (иАПФ) по 10 мг 2 раза в день (утром и вечером); гипотиазид 25 мг утром 1 раз в сутки; панангин по 2 драже 2 раза в день после еды. Рекомендовано наблюдение у врача-терапевта и измерение АД ежедневно 3-4 раза в день.
2
Рост больного - 176 см; масса тела - 84 кг; индекс массы тела (ИМТ) - 27,1 (избыточная масса тела), S тела=2,0 м.
Через 6 месяцев лечения значения САД и ДАД снизились менее чем на 10% (САД - на 7,3%, ДАД - на 8,2%), но значение ДАД достигло целевого уровня (снизилось до 90 мм рт.ст.). Через 12 мес лечения значение САД так и не достигло целевого уровня. Динамика значений САД и ДАД свидетельствует о том, что АГТ в группе сравнения не была достаточно эффективной.
Значения только одного из 10 других показателей (ЧСС) через 6 месяцев АГТ изменилось (снизилось) более чем на 10%. Через 12 месяцев лечения значения данных 10 показателей были все еще далеки от их значений у здоровых людей. ММЛЖ, имевшая до лечения значение 300,8 г, через 12 месяцев лечения снизилась только на 11,9 г и составила 288,9 г.
Приведенные сведения служит дополнительным свидетельством недостаточной эффективности проведенной АГТ.
Пример 2.
В этом примере приведены сведения о двух больных флегматического темперамента с преобладающим влиянием парасимпатического отдела ВНС, высоким уровнем тревожности и легкой депрессией. Одного из них лечили по предлагаемому способу (пример 2.1), а другого так, как указано в примере 2.2.
2.1. Лечение по предлагаемому способу
Больной Нест-ов А., 53 лет, (токарь), предъявил жалобы врачу-терапевту в поликлинике на умеренную головную боль в висках и затылке, снижение работоспособности, интереса к событиям, которые раньше его волновали. Апатия сочеталась с расстройством сна: долго не мог уснуть, сон длился 3-4 часа, был поверхностным. Изменения в жизненном статусе отмечает в течение года. Эпизодов носовых кровотечений не было, но отмечал в ряде случаев мелькание черных точек, «мушек» перед глазами.
Мать лечится по поводу АГ; отец страдает ишемической болезнью сердца; сестра находится под наблюдением терапевта по поводу вегетососудистой дистонии.
Заключение окулиста: гипертоническая ретинопатия (ангиопатия) сосудов сетчатки, по Keith-Wagener-Barker степень 2 (Salus II). По данным ЭКГ и ДЭхоКГ имеются признаки ГЛЖ левого желудочка (см. ниже). Ассоциативных заболеваний не обнаружено. Диагноз: гипертоническая болезнь 2 степени II стадии, риск 3. От стационарного лечения пациент по ряду причин отказался.
Больному даны рекомендации по правильному режиму труда, отдыха; рекомендовано исключить курение и алкоголь, а также острые блюда и соления, поваренной соли употреблять не более 2-3 г/сутки. Назначено амбулаторное лечение: аспирин 0,25 г 1 раз в день утром после еды; эналаприл по 10 мг 2 раза в день (утром и вечером); верошпирон 125 мг утром 1 раз в сутки; коаксил по 12,5 мг утром и на ночь (перерыв 5 дней через 14 дней лечения); панангин по 2 драже 2 раза в день после еды. Рекомендовано наблюдение у врача-терапевта и измерение АД ежедневно 3-4 раза в день.
2
2
Рост больного 177 см, масса тела 85,0 кг, ИМТ=27,1 кг/м (масса тела избыточная); S поверхности тела=2,02 м.
Через 6 месяцев лечения значения САД и ДАД у больного снизились более чем на 10% (САД - на 10,6%, ДАД - на 11,8%), при этом значение ДАД достигло целевого уровня (90 мм рт.ст.). Через 12 мес лечения значение САД тоже достигло целевого уровня. Изменения значений САД и ДАД согласно ДАГ 1 свидетельствуют о том, что АГТ по предлагаемому способу была эффективной.
Значения большинства других показателей (6-ти из 10-ти) через 6 месяцев АГТ изменились в сторону целевого значения (снизились или возросли) более чем на 10%, а через 12 месяцев лечения значения ИВТ и ЛТ стали соответствовать их значениям у здоровых людей. ММЛЖ, имевшая до лечения значение 436,6 г, через 12 месяцев лечения снизилась на 110,4 г и составила 326,2 г.
Указанные изменения служат дополнительным свидетельством эффективности проведенной АГТ.
2.2. Пример из группы сравнения
Больной Сем-н, Н., 52 лет (токарь), предъявил жалобы врачу-терапевту в поликлинике на снижение работоспособности, интереса к жизни, разбитость, подавленность без каких-либо причин. Изменения в статусе отмечает в течение года, когда появились головные боли в висках, области лба. Эпизодов носовых кровотечений не было, но отмечал в ряде случаев мелькание «мушек» перед глазами. Мать лечилась по поводу АГ, причем нерегулярно, умерла вследствие инсульта; отец страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки; брат находится под наблюдением терапевта по поводу гипертонической болезни 2 степени.
Глазное дно: гипертоническая ретинопатия (ангиопатия) сосудов сетчатки, степень 2 по Keith-Wagener-Barker (по типу Salus II). По данным ЭКГ и ДэхоКГ имеются признаки ГЛЖ (см. ниже). Ассоциативных заболеваний не обнаружено. Диагноз: гипертоническая болезнь 2 степени II стадии, риск 3. От стационарного лечения пациент отказался.
Больному даны рекомендации по правильному режиму труда, отдыха; рекомендовано исключить курение и алкоголь, а также острые блюда и соления, поваренной соли употреблять не более 2-3 г/сутки. Назначено амбулаторное лечение: аспирин 0,25 г 1 раз в день утром после еды, беталок (метопролол) по 100 мг 2 раза в день (утром и вечером); гипотиазид 25 мг утром 1 раз в сутки; панангин по 2 драже 2 раза в день после еды; сибазон по 2,5 мг утром и на ночь (перерыв в приеме на 5 дней через 14 дней лечения). Рекомендовано наблюдение у врача-терапевта и измерение АД ежедневно 3-4 раза в день.
2
2
Рост больного 177 см, масса тела 85,0 кг, ИМТ=27,1 кг/м; S поверхности тела - 2,02 м
Через 6 месяцев лечения значения САД и ДАД снизились менее чем на 10% (САД - на 4,6%, ДАД - на 3%), а через 12 месяцев ни САД, ни ДАД не достигли целевых значений, что свидетельствует о том, что АГТ не была эффективной.
Изменение ни одного из 10 других показателей через 6 месяцев АГТ не достигло 10%. ММЛЖ, имевшая до лечения значение 434,3 г, через 12 месяцев лечения снизилась только на 48,7 г и составила 385,6 г.
Указанные изменения служат дополнительным свидетельством недостаточной эффективности проведенной АГТ.
Пример 3
В примере 3 приведены сведения о лечении двух больных меланхолического темперамента с преобладающим влиянием парасимпатического отдела ВНС, высоким уровнем тревожности и легкой депрессией. Одного из них лечили по предлагаемому способу (пример 3.1), а другого, как указано в пример 3.2.
3.1. Лечение по предлагаемому способу
Больной Нос-в В., 57 лет, токарь, наблюдается по поводу АГ около 4 лет. Регулярно не лечился. Перерывы в лечении - от 3 до 5 месяцев. Отмечает периодические головные боли в висках и теменной области. В последнее время отмечает повышенную утомляемость, некоторую апатию, снижение настроения, интереса к тем событиям в жизни, которые раньше его волновали. Если боли усиливаются к концу рабочего дня, то возникают черные «мушки» перед глазами, изредка - носовые кровотечения. Ассоциативных заболеваний не найдено. Семейный анамнез: отец лечился по поводу гипертонической болезни, умер от инфаркта; мать лечится по поводу гипертонической болезни 2-й степени; брат здоров.
Глазное дно: гипертоническая ретинопатия 2 степени по Keith-Wagener-Barker (Salus II). Данные ЭКГ и ДЭхоКГ указывают на гипертрофию левого желудочка.
Больному даны рекомендации по правильному режиму труда, отдыха; рекомендовано исключить курение и алкоголь, а также острые блюда и соления, поваренной соли употреблять не более 2-3 г/сутки. Назначено амбулаторное лечение: аспирин 0,25 г утром 1 раз в день после еды; эналаприл по 10 мг 2 раза в день (утром и вечером); верошпирон 125 мг утром 1 раз в сутки; панангин по 2 драже 2 раза в день после еды; коаксил по 12,5 мг утром и на ночь. Рекомендовано наблюдение у врача-терапевта и измерение АД ежедневно 3-4 раза в день.
2
Рост больного - 180 см, масса тела - 81,9 кг, ИМТ=25,3 (норма). S поверхности тела - 2,02 м.
Через 6 месяцев лечения значения САД и ДАД снизились на 10% и более (САД - на 18,8%, ДАД - на 10%), при этом значение ДАД достигло целевого уровня (90 мм рт.ст.). Через 12 мес лечения САД тоже достигло целевого уровня. Изменения значений САД и ДАД согласно ДАТ 1 свидетельствуют о том, что АГТ по предлагаемому способу была эффективной.
Значения 8-ми из 10-ти других показателей через 6 месяцев АГТ изменились в сторону целевого значения (снизились или возросли) более чем на 10%, а через 12 месяцев лечения значения 7-ми из 10-ти показателей (ИВТ, D, ЛТ, МОК, ФВ, ФУ, Е/А) достигли целевого уровня или существенно приблизились к нему. ММЛЖ, имевшая до лечения значение 475,4 г, через 12 месяцев лечения снизилась на 122,5 г и составила 352,9 г.
Указанные изменения служат дополнительным свидетельством эффективности проведенной АГТ.
3.2. Пример из группы сравнения
Больной К-ев В., 56 лет, слесарь, наблюдается по поводу АГ около 3 лет. Не лечился. В последнее время отмечает некоторую апатию, снижение настроения, интереса к тем событиям в жизни, которые раньше его волновали. Жалуется на периодические головные боли, усиливающиеся к концу рабочего дня, изредка - носовые кровотечения. Семейный анамнез: мать и отец лечились по поводу гипертонической болезни, умерли от инфаркта и инсульта; брат здоров.
Глазное дно: гипертоническая ретинопатия, по Keith-Wagener-Barker степень 2 (Salus II). По данным ЭКГ и ДЭхоКГ - гипертрофия левого желудочка.
Больному даны рекомендации по правильному режиму труда, отдыха; рекомендовано исключить курение и алкоголь, а также острые блюда и соления, поваренной соли употреблять не более 2-3 г/сутки. Назначено амбулаторное лечение: аспирин - 0,25 г 1 раз в день утром после еды; метопролол - по 100 мг 2 раза в день (утром и вечером); гипотиазид - 25 мг утром 1 раз в сутки, который через месяц сменили на верошпирон по 125 мг/сутки; панангин - по 2 драже 2 раза в день после еды. Рекомендовано наблюдение у врача-терапевта и измерение АД ежедневно 3-4 раза в день.
2
Рост пациента - 179 см, масса тела - 81 кг, ИМТ=25,3 (норма). S поверхности тела - 2,0 м.
Через 6 месяцев лечения значения САД и ДАД снизились менее чем на 10% (САД - на 3,6%, ДАД - на 5%), а через 12 месяцев только значение ДАД достигло целевого уровня, что свидетельствует о том, что АГТ не была достаточно эффективной.
Из 10 других показателей только значение ИВТ через 6 месяцев лечения возросло на 10%, а через 12 месяцев значения этих показателей еще не приблизились к целевому уровню. ММЛЖ, имевшая до лечения значение 468,0 г, через 12 месяцев лечения снизилась только на 63,1 г и составила 404,9 г.
Динамика изменения показателей у данного больного служит дополнительным свидетельством недостаточной эффективности проведенной АГТ.
Пример 4
В примере 4 приведены сведения о двух больных сангвинического темперамента с равновесным состоянием симпатического и парасимпатического отделов ВНС и низким уровнем тревожности. Одного из них лечили по предлагаемому способу (пример 4.1), а другого - так, как указано в примере 4.2.
4.1. Лечение по предлагаемому способу
Больной Р-в К., 56 лет, электромонтажник, наблюдается по поводу АГ около 4 лет. Регулярно не лечился. Перерывы в лечении от 2 до 5 месяцев. В период диспансерного медосмотра предъявил жалобы на периодические головные боли в висках и теменной области. В последнее время отмечает повышенную утомляемость, однако тонус жизни не снижен. Ассоциативных заболеваний не найдено. Семейный анамнез: отец лечится по поводу гипертонической болезни, мать умерла вследствие острого инфаркта миокарда; сестра (44 лет) лечится по поводу гипертонической болезни 2-й степени.
Глазное дно: гипертоническая ретинопатия (ангиопатия), по Keith-Wagener-Barker 2 степени (Salus II). По данным ЭКГ и ДЭхоКГ - гипертрофия левого желудочка.
Больному даны рекомендации по правильному режиму труда, отдыха; рекомендовано исключить курение и алкоголь, а также острые блюда и соления, поваренной соли употреблять не более 2-3 г/сутки. Назначено амбулаторное лечение: аспирин - 0,25 г 1 раз в день утром после еды; метопролол (беталок) 100 мг 1 раз в день; индапамид - 1,25 мг утром 1 раз в день; панангин по 1 драже 2 раза в день после еды. Рекомендовано наблюдение у врача-терапевта и измерение АД ежедневно 3-4 раза в день.
2
Рост больного - 176 см, масса тела - 88,0 м, ИМТ=28,4 (масса тела - избыточная), S поверхности тела - 2,04 м.
Через 6 месяцев лечения значение САД снизилось более чем на 10% (на 11,9%), значение ДАД у данного больного изначально равнялось 80 мм рт.ст. Через 12 мес. лечения САД и ДАД у больного имели значения 129 и 75 мм рт.ст. соответственно, что согласно ДАГ 1 свидетельствуют об эффективности проведенной АГТ.
Значения 5-ти из 10-ти других показателей через 6 месяцев АГТ изменились в сторону целевого значения (снизились или возросли) более чем на 10%, а через 12 месяцев лечения значения ЛТ, ЧСС и МОК существенно приблизились к целевому уровню. ММЛЖ, имевшая до лечения значение 367,2 г, через 12 месяцев лечения снизилась на 68,3 г и составила 298,9 г.
Указанные изменения служат дополнительным свидетельством эффективности проведенной АГТ.
4.2. Пример из группы сравнения
Больной Цап-в К., 54 лет, электросварщик, наблюдается по поводу АГ около 4 лет. Регулярно не лечился. Перерывы в лечении - от 3 до 5 месяцев. Отмечает периодические головные боли диффузного характера, а также в висках и теменной области. В последнее время жалуется на повышенную утомляемость. Ассоциативных заболеваний не найдено. Семейный анамнез: отец лечился по поводу гипертонической болезни, умер вследствие острого инфаркта миокарда; мать лечится по поводу гипертонической болезни 2-й степени; у сестры отмечены колебания АД до 145/90 мм рт.ст.
Глазное дно: гипертоническая ретинопатия по Keith-Wagener-Barker - 2 степени (Salus II). По данным ЭКГ и ДЭхоКГ - гипертрофия левого желудочка.
Больному даны рекомендации по правильному режиму труда, отдыха; рекомендовано исключить курение и алкоголь, а также острые блюда и соления, поваренной соли употреблять не более 2-3 г/сутки. Назначено амбулаторное лечение: аспирин - 0,25 г 1 раз в день утром после еды; эналаприл - 10 мг 1 раз в день; индапамид - 1,25 мг 1 раз в день, утром; панангин по 1 драже 2 раза в день после еды. Рекомендовано наблюдение у врача-терапевта и измерение АД ежедневно 3-4 раза в день.
2
Рост больного - 177 см, масса тела - 88,6 кг, ИМТ=28,3 (масса тела - избыточная), S=2,06 м.
Через 6 месяцев лечения значение САД снизилось менее чем на 10% (на 3,1%), ДАД до лечения имело значение 82 мм рт.ст. Через 12 месяцев лечения САД почти достигло целевого значения, но не сравнялось с ним, что свидетельствуют о том, что АГТ в группе сравнения не была достаточно эффективной.
Изменения 10-ти других показателей через 6 месяцев не достигли 10%, через 12 месяцев к целевому уровню приблизились значения ИВТ, D, ЛТ, МОК. ММЛЖ, имевшая до лечения значение 369,2 г, через 12 месяцев лечения снизилась на 52,6 г и составила 316,6 г.
Результаты лечения данного больного были лучше, чем у других больных из группы сравнения, однако лечение такого же больного в основной группе было более эффективным.
Пример 5
В примере 5 приведены сведения о лечении двух больных меланхолического темперамента с преобладанием парасимпатического отдела ВНС и низким уровнем тревожности. Одного из них лечили по предлагаемому способу (пример 5.1), а другого - так, как указано в примере 5.2.
5.1. Лечение по предлагаемому способу
Больной Д-в В.Н., 57 лет, токарь, наблюдался у врача - терапевта по поводу АГ около 5 лет. Приверженность к лечению была низкой по экономическим причинам. Отмечал периодические головные боли в затылке, но чаще в висках и теменной области. Отмечает повышенную утомляемость, без признаков апатии. Головные боли случаются по утрам (тяжелая голова). Боли в голове и головокружения возникают или усиливаются при психоэмоциональном или физическом напряжении, а также к концу рабочего дня. Редко (1 раз в месяц) возникают черные точки («мушки») перед глазами, без эпизодов носовых кровотечений. Ассоциативных заболеваний не найдено. Семейный анамнез: отец, мать, а также сестра лечатся по поводу гипертонической болезни.
Глазное дно: гипертоническая ретинопатия (ангиопатия) по Keith-Wagener-Barker 2 степени (Salus II). По данным ЭКГ и ДэхоКГ - гипертрофия левого желудочка.
Больному даны рекомендации по правильному режиму труда, отдыха; рекомендовано исключить курение и алкоголь, а также острые блюда и соления, поваренной соли употреблять не более 2-3 г/сутки. Назначено амбулаторное лечение: аспирин - 0,25 г 1 раз в день утром после еды; эналаприл - 10 мг 1 раз в день; гипотиазид - 12,5 мг 1 раз в сутки, утром; панангин - 1 драже 2 раза в день после еды. Рекомендовано наблюдение у врача-терапевта и измерение АД ежедневно 3-4 раза в день.
2
Рост больного - 180 см, масса тела - 80,8 кг, ИМТ=24,9 - норма. S=2,01м.
Через 6 месяцев лечения значения САД и ДАД снизились более чем на 10% (САД - на 10,4%, ДАД - на 12,1%), причем значение ДАД достигло целевого уровня. Через 12 мес лечения САД и ДАД имели значения 128 и 76 мм рт.ст. соответственно, что согласно ДАГ 1 свидетельствует об эффективности проведенной АГТ.
Значения трех (D, ММЛЖ, ИММЛЖ) из 10-ти других показателей через 6 месяцев АГТ снизились более чем на 10%, а через 12 месяцев лечения значения ИВТ, D, ЛТ, ЧСС, МОК, ФУ и Е/А существенно приблизились к целевому уровню. ММЛЖ, имевшая до лечения значение 396,3 г, через 12 месяцев лечения снизилась на 74,9 г и составила 321,4 г.
Указанные изменения служат дополнительным свидетельством эффективности проведенной АГТ.
5.2. Пример из группы сравнения
Больной Нос-н В., 54 лет, токарь, наблюдается по поводу АГ около 5 лет. Регулярно не лечился. Отмечает периодические головные боли в затылке, но чаще в висках и теменной области. В последнее время отмечает повышенную утомляемость, без признаков апатии, хотя некоторое снижение настроения имеется. Боли бывают по утрам (тяжелая голова) без причины, усиливаются к концу рабочего дня. Иногда возникают «мушки» перед глазами, изредка - носовые кровотечения. Ассоциативных заболеваний не найдено. Семейный анамнез: отец лечится по поводу гипертонической болезни; мать лечится по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки; брат также лечится по поводу язвенной болезни желудка.
Глазное дно: гипертоническая ретинопатия (ангиопатия) по Keith-Wagener-Barker 2 степени (Salus II). По данным ЭКГ и ДэхоКГ - гипертрофия левого желудочка.
Больному даны рекомендации по правильному режиму труда, отдыха; рекомендовано исключить курение и алкоголь, а также острые блюда и соления, поваренной соли употреблять не более 2-3 г/сутки. Назначено амбулаторное лечение: аспирин - 0,25 г 1 раз в день утром после еды; метопролол (беталок) - 100 мг 1 раз в день утром; гипотиазид - 12,5 мг 1 раз в сутки, утром; панангин по 1 драже 2 раза в день после еды. Рекомендовано наблюдение у врача-терапевта и измерение АД ежедневно 3-4 раза в день.
2
Рост больного - 179,5 см, масса тела - 82,0 кг, ИМТ=25,5 - норма. S=2,02 м.
Через 6 месяцев лечения значения САД и ДАД снизились менее чем на 10% (САД - на 2,5%, ДАД - на 7,2%), но ДАД достигло целевого значения (90 мм рт.ст.). Через 12 месяцев лечения САД почти достигло целевого значения, но не сравнялось с ним, что свидетельствуют о том, что АГТ в группе сравнения не была достаточно эффективной.
Изменения 10-ти других показателей через 6 месяцев не достигли 10%. Через 12 месяцев к целевому уровню приблизились значения ЛТ, ЧСС и МОК. ММЛЖ, имевшая до лечения значение 398,5 г, через 12 месяцев лечения снизилась только на 35,3 г и составила 363,2 г.
Лечение данного больного показало существенное улучшение ряда показателей, однако, было менее успешным, чем в основной группе у аналогичного больного.