О коморбидности алкогольной зависимости и панических расстройств

УДК 616.89

О КОМОРБИДНОСТИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ И ПАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

© Погосов А.В., Погосова И.А., Коваленко А.Ю.

Кафедра психиатрии и клинической психологии Курского государственного медицинского университета

В статье представлены результаты исследования 65 пациентов с паническими расстройствами. У 34 из них панические расстройства сочетались с алкогольной зависимостью (основная группа), у 31 - с аффективными расстройствами (контрольная группа). Результатом взаимовлияния алкогольной зависимости и панических расстройств следует считать, с одной стороны, формирование стойкого воздержания от алкоголя у больных алкогольной зависимостью в результате появления у них панических атак, с другой стороны -включение в клиническую картину панической атаки симптомов органического регистра - дисфорий, слабодушия, фотопсий (свидетельствуют об органической неполноценности мозга в результате хронической алкогольной интоксикации). Описаны механизмы формирования панических расстройств у больных алкогольной зависимостью, с учетом которых предложены лечебно-профилактические мероприятия.

Ключевые слова: паническое расстройство, алкогольная зависимость, механизмы формирования, лечебно-профилактические мероприятия.

ON COMBINATION OF ALCOHOL DEPENDENCE AND PANIC DISORDERS

Pogosov A. V., Pogosova I.A., Kovalenko A. Yu.

Psychiatry and Clinical Psychology Department of the Kursk State Medical University

The article presents the results of examining 65 patients with panic disorders. In 34 patients the panic disorders have been combined with alcohol dependence (basic group), and in 31 patients - with affective disorders (control group). The appearance of panic disorders in patients with alcohol dependence resulted in alcohol abstinence. The clinical picture of panic attack includes the organic brain symptoms (disforia, elementary visual hallucination), which are evidence of organic brain deficiency due to chronic alcohol intoxication. The article describes the nas-cence mechanisms of the panic disorders in patients with alcohol dependence and offers the curative-prophylactic measures.

Key words: panic disorders, alcohol dependence, mechanisms nascence, therapeutic.

В последние годы повысился интерес исследователей к изучению коморбидных (со-зависимых, сосуществующих) состояний [2, 6, 7, 8, 12, 15]. Сочетание двух одновременно развивающихся заболеваний влияет на клиническую картину каждого из них, создаёт дифференциально-диагностические и терапевтические сложности. Наблюдается не просто суммирование феноменологических образований - происходит их сложное взаимовлияние [14]. Изучение сосуществования панических и других психических и поведенческих расстройств (шизотипического, сомато-формного, аффективного) показало, что кли-нико-психопатологическая и динамическая характеристика панических атак находится в тесной зависимости от коморбидного состоя-

ния. Коморбидные состояния, оказывая влияние на панические расстройства, в свою очередь приобретают определённые клинические особенности [9].

Одним из возможных вариантов патологической адаптации при панических расстройствах является искусственное подавление соматических и психических симптомов психоактивными веществами. Алкоголизация у мужчин неотступно следует за паническим расстройствами [10]. Иной вариант взаимосвязи описан Л.К. Мыслицкой [5], М.Ю. Соколовым [13]. Они наблюдали первое проявление панических расстройств на фоне тяжелого алкогольного абстинентного синдрома, что послужило причиной последующего полного воздержания от спиртного.

I.M. Goldenberg et al. [17] выявили высокую распространенность коморбидности тревожных состояний и злоупотребления психоактивными веществами. По их мнению, длительный период между началом одного и второго расстройства противоречит гипотезе наблюдающихся здесь причинно-следственных связей. Они более склонны считать, что пациенты чаще избегают употребления веществ, которые могут провоцировать обострение тревоги. Авторы не обнаружили убедительных доказательств в пользу того, что злоупотребление психоактивными веществами связано с попытками самолечения. M.A. Schuckit, V. Hesselbrock [18] на основании критического обзора литературных данных пришли к выводу, что тревожные расстройства среди больных алкоголизмом встречаются не чаще, чем в общей популяции. R.J. Frances [16], комментируя упомянутый обзор литературы, признает наличие двух вариантов взаимосвязи: тревожные расстройства могут предшествовать формированию зависимости от психоактивных веществ и индуцироваться ими.

Цель исследования: изучение клинических особенностей, механизмов формирования панических расстройств у больных алкогольной зависимостью с разработкой лечебно-профилактических мероприятий при сосуществовании (коморбидности) указанных расстройств.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В психосоматическом отделении Курской наркологической больницы, отделении неврозов Курской психиатрической больницы и дневном стационаре Курского клинического психоневрологического диспансера были подвергнуты комплексному обследованию 65 больных, в клинической картине заболевания у которых диагностированы панические расстройства. У 34 из них панические расстройства сочетались с алкогольной зависимостью (основная группа), у 31 - с аффективными расстройствами: циклотимия, рекуррентное депрессивное расстройство лёгкой степени с соматическими симптомами в текущем эпи-

зоде (контрольная группа). Кроме непосредственного обследования больных, изучена их амбулаторная и архивная стационарная медицинская документация. Основная и контрольная группы характеризовались однородностью по социально-демографическим параметрам. Все обследованные были лицами мужского пола. Возраст больных основной группы колебался от 25 до 45 лет.

Для решения поставленных задач использованы клинико-психопатологический, неврологический и экспериментально-психологический методы. У больных основной группы первые панические атаки возникали на фоне сформировавшейся алкогольной зависимости. У 6 из них диагностирована начальная стадия заболевания. Прием алкоголя был ежедневным. Отмечались ситуационно-обусловленное первичное патологическое влечение к алкоголю, рост толерантности с исчезновением защитного рвотного рефлекса при передозировке спиртного, вторичное патологическое влечение к алкоголю со снижением количественного контроля. По утрам после предшествующей выпивки они испытывали головную боль, тошноту, жажду (постинтоксикационное состояние), но стремления к опохмелению не отмечалось. При средней стадии алкоголизма (28 больных) первичное патологическое влечение к алкоголю приобретало спонтанный характер. Оно проявлялось в периодическом возникновении желания выпить. Мысли о выпивке мешали больным сосредоточиться, отвлекали от выполнения привычных дел. Они осознавали недопустимость приема спиртных напитков, пытались бороться с влечением, но безуспешно. Постепенно борьба ослабевала. Первичное патологическое влечение к алкоголю приобретало неодолимый характер. У этих больных наблюдались амнестические формы опьянения, изменялась его картина (в опьянении отмечались эксплозивные и дисфори-ческие расстройства). Вторичное патологическое влечение к алкоголю сопровождалось утратой количественного и ситуационного контроля. Пьянство носило постоянный характер с высокой толерантностью (суточная доза составляла до 2-х литров водки). У всех больных средней стадией алкоголизма обна-

руживались признаки алкогольного абстинентного синдрома, проявляющиеся сомато-вегетативными, неврологическими и психическими расстройствами разной степени. Диагностическая оценка панических расстройств проводилась на основании критериев, предлагаемых классификационной системой DSM-III-R. Личностная тревожность определялась шкалой Спилбергера. Изучение исходного вегетативного тонуса проводилось в межприступном периоде с помощью специальных опросников и данных объективного исследования. Использовались анкеты двух вариантов: "Вопросник для выявления признаков вегетативных нарушений" (заполнялся пациентом) и "Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений" (заполнялась врачом), предлагаемые руководством "Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение" под ред. А.М. Вей-на [1]. Направленность исходного тонуса вегетативной нервной системы изучалась при помощи вегетативного индекса Кердо и метода вариационной пульсометрии с применением кардиоритмометра КРМ-1. Направленность вегетативного тонуса в панических атаках определяли на основании анализа 10 вегетативных диагностических симптомов (оценка в баллах) с помощью шкалы, представленной в главе "Методы исследования вегетативной нервной системы" упомянутого руководства. Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с определением достоверности по критерию Стью-дента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинико-психопатологичес-кого обследования 34 больных паническими расстройствами, сформировавшимися на фоне алкогольной зависимости, свидетельствуют о том, что клинические проявления панических атак и периода между ними при ко-морбидности указанных психических и поведенческих расстройств отличаются некоторыми особенностями. Классификация психических и поведенческих расстройств DSM-III-R рассматривает 13 диагностических признаков (симптомов) панического расстройства, наблюдающихся в клинике панической атаки. Как видно из табл. 1, в основной группе среди психических диагностических симптомов панической атаки преобладает "страх смерти" от надвигающейся соматической катастрофы (31 больной - 91,17%; р < 0,05). Больные ощущали приближение смертельного исхода в результате "остановки сердца", "разрыва сердца", "инфаркта миокарда", "тромбоза сосудов сердца, лёгких, мозга", "разрыва сосудов в голове", "удушья", "обморока" и др. (острый ипохондрический страх). Второе место среди психических диагностических симптомов панической атаки занимает "деперсонализация или дереализация" (20,58%). Её удельный вес был ниже по сравнению с таковым в контрольной группе. Представляет интерес предложенное нами рассмотрение этого диагностического симп-

Таблица 1

Диагностические психические симптомы панического расстройства

в обследованных группах

Обследованные группы Контрольная группа n=31 Основная группа n=34

Симптомы абс. % p абс. %

1. Деперсонализация или дереализация 17 54,83 p>0,05 7 20,58

2. Страх сойти с ума или потерять самообладание 12 38,70 p>0,05 5 14,70

3. Страх смерти 21 67,74 p<0,05 31 91,17

Таблица 2

Проявления деперсонализации в панической атаке в обследованных группах

Обследованные группы Контрольная группа п=31 Основная группа п=34

Симптомы абс. % P абс. %

1. Аутопсихическая деперсонализация 3 9,67 р<0,05 - -

2. Соматопсихическая деперсонализация 16 51,61 р<0,05 3 8,82

3. Аллопсихическая деперсонализация (дереализация) 1 3,22 р>0,05 6 17,64

тома в рамках единого понятия "деперсонализация" с выделением её аутопсихической, соматопсихической и аллопсихической (дереализация) разновидностей. Данные табл. 2 свидетельствуют о том, что в панической атаке у больных алкогольной зависимостью не встречается аутопсихическая деперсонализация.

В то же время аллопсихическая деперсонализация (дереализация) регистрируется достоверно чаще (6 случаев из 9), чем в контрольной группе (1 случай из 20). Содержательная сторона аллопсихической деперсонализации характеризовалась восприятием окружающего "приглушенным", "тусклым", "нереальным", "как сквозь плёнку", "предметы то удалялись, то приближались", "звуки, словно удалялись", "время тянулось, как вечность" и др. Наименьшая доля (как видно из табл. 1) среди психических диагностических симптомов панической атаки принадлежит "страху сойти с ума или потерять самообладание" (5 больных - 14,70%). При его наличии больные опасались совершить "неконтролируемый поступок", "потерять контроль над собой", "сделать что-то плохое", "сотворить беду" и др.

Изучение вегетативных диагностических симптомов панической атаки в основной группе показало (табл. 3), что здесь у больных наиболее часто встречаются "сердцебиение, учащённый пульс" (33 случая - 97,05%; р>0,05).

Далее следуют "жар (волны жара) или озноб" (29 случаев - 85,29%; р<0,05), "ощуще-

ние головокружения, неустойчивость, лёгкость в голове, предобморочное состояние" (27 случаев - 79,41%; р<0,05), "боль, дискомфорт в левой половине грудной клетке" (25 случаев - 73,52%; р>0,05). Наименее часто фиксируются (по 16 случаев - 47,05%; р>0,05) "ощущение онемения, покалывания (парестезии), тошнота, абдоминальный дискомфорт". Необходимо обратить внимание на тот факт, что в панической атаке у больного основной группы набор вегетативных диагностических симптомов больше (в среднем 6,76) такового у больного контрольной группы (в среднем 4,80). Кроме того, как видно из табл. 4, отличается и соотношение психических и вегетативных диагностических симптомов в основной и контрольной группах. При алкогольной зависимости на каждый диагностический психический симптом панической атаки приходится в среднем 5,34 вегетативных симптомов (контрольная группа -1:2,98).

Результаты проведенного исследования показали, что клиническая картина панической атаки не исчерпывалась диагностическими симптомами, предлагаемыми классификацией DSM-Ш-R. В табл. 5 представлены выявленные нами психические, функциональные двигательные и сенсорные, вегетативные симптомы, не рассматриваемые в качестве диагностических, и их распределение в основной и контрольной группах. Элементарные зрительные галлюцинации (фотопсии) встречались в панической атаке у 11 больных (32,35%) алкогольной зависимостью и

Таблица 3

Распределение диагностических вегетативных симптомов панического расстройства

в обследованных группах

Обследованные группы Контрольная группа п=31 Основная группа п=34

Симптомы абс. % P абс. %

1. Сердцебиение, учащенный пульс 30 96,77 р>0,05 33 97,05

2. Боль, дискомфорт в левой половине грудной клетки 16 51,61 р>0,05 25 73,52

3. Ощущение онемения, покалывания (парестезии) 10 32,25 р>0,05 16 47,05

4. Тремор 17 54,83 р>0,05 20 58,82

5. Жар (волны жара) или озноб 12 38,70 р<0,05 29 85,29

6. Потливость 15 48,38 р>0,05 23 67,64

7. Ощущение головокруже-

ния, неустойчивость, легкость в голове, предобмо- 15 48,38 р<0,05 27 79,41

рочное состояние

8. Ощущение нехватки воздуха, одышка 13 41,93 р>0,05 24 70,58

9. Затруднение дыхания, удушье 11 35,48 р>0,05 17 50,00

10. Тошнота, абдоминальный дискомфорт 10 32,25 р>0,05 16 47,05

Таблица 4

Соотношение психических и вегетативных диагностических симптомов панической атаки

в обследованных группах

Обследованные группы Контрольная группа п=31 Основная группа п=34

Симптомы

1. Психические 50 43

2. Вегетативные 149 230

3. Соотношение 1:2,98 1:5,34

всего лишь у 2 больных (6,45%) аффективными расстройствами. Больные видели перед глазами "цветные шары", "красные и чёрные круги", "разряды молний", "мурашки", "сетку", "дымку", "туман". В клинической картине панической атаки у 15 больных основной группы (44,11%) аффективные нарушения были представлены, наряду со страхом и тревогой, взрывами злобы и агрессии (дисфория). Последняя не встречалась у больных

контрольной группы. Слезливость (слабодушие) в панической атаке наблюдалась у 9 больных алкогольной зависимостью (26,47%) и только у 2 больных (6,45%) аффективными расстройствами. Вегетативные нарушения мочеиспускания (полиурия, частое мочеиспускание и позывы на мочеиспускание) регистрировались у 10 из 34 больных основной группы (29,41%) и у 4 больных (12,90%) контрольной группы. Анализ клиники периода

Таблица 5

Симптомы панического расстройства, не рассматриваемые DSM-Ш-R в качестве диагностических, в обследованных группах

Обследованные группы Контрольная группа п=31 Основная группа п=34

Симптомы абс. % P абс. %

1. Сенестопатии 9 29,00 р>0,05 2 5,88

2. Акоазмы 3 9,67 р>0,05 3 8,82

3. Фотопсии 2 6,45 р>0,05 11 32,35

4. Гипотимия 12 38,70 р>0,05 1 2,94

5. Дисфория - - р<0,05 15 44,11

6. Слабодушие 2 6,45 р>0,05 9 26,47

7. Функциональные расстройства моторики 3 9,67 р>0,05 2 5,88

8. Функциональные анестезия и утрата чувственного восприятия 2 6,45 р>0,05 1 2,94

9. Вегетативные нарушения мочеиспускания 4 12,90 р>0,05 10 29,41

между паническими атаками показал, что здесь у всех обследованных больных наблюдались опасения, связанные с возможностью развития новых панических атак ("тревога предвосхищения" по МКБ-10 [4]; "тревожность ожидания" по Г.И. Каплану и Б. Дж. Сэдоку [3]; "феномен тревожного ожидания" по И.И. Сергееву с соавт. [11]). Тревога предвосхищения сопровождалась защитным поведением. Оно, будучи довольно разнообразным, не ограничивалось частичным или полным избеганием фобических ситуаций (рынки, магазины, транспортные средства, улицы, площади, шумные компании) и доходило до "домашнего ареста". Другими способами защиты являлись: избегание одиночества, закрытых, душных помещений, ограничения в выполнении физического и умственного труда, контроль показателей функционирования сердца, легких (измерение кровяного давления, подсчет частоты пульса и дыхания), использование сопровождающего при выходе из дома, ношение с собой лекарств, чтение медицинской литературы и др. В промежутке между паническими

атаками для всех больных были характерны повторные обращения к врачам различных специальностей для обследования и лечения, несмотря на многочисленные заключения об отсутствии у них соматического заболевания. Чаще всего пациенты опасались, либо считали, что страдают серьезной сердечнососудистой патологией. Формирующееся повышенное внимание к своему здоровью свидетельствовало о проявлениях ипохондрии (в традиционном понимании). Она была двоякого рода: навязчивая (нозофобии) и сверхценная (сверхценные ипохондрические суждения).

Таким образом, у больных алкогольной зависимостью панические атаки впервые появлялись в постинтоксикационном состоянии (начальная стадия заболевания), либо в состоянии отмены (средняя стадия заболевания). Они способствовали формированию, несмотря на периодическое обострение патологического влечения к спиртному, устойчивой установки на воздержание от алкоголя. Это происходило из-за опасений повторения

приступов и ипохондрической трактовки своего состояния. Особенностями клиники панической атаки при алкогольной зависимости являлись преобладание страха смерти над расстройствами самосознания, большой набор вегетативных симптомов (от пяти до семи), доминирование вегетативных слагаемых над психическими. Кроме того, здесь в панической атаке находили отражение характерные для алкогольной зависимости проявления органической неполноценности мозга в виде дисфории, слабодушия, фотопсий; чаще регистрировались вегетативные нарушения мочеиспускания. При паническом расстройстве в рамках алкогольной зависимости выражено ограничительное поведение (страх находиться в толпе, страх езды в общественном транспорте); у ряда больных в межпри-ступном периоде наблюдались телесные сенсации парестетического характера с ипохондрической их трактовкой.

Результатом взаимовлияния алкогольной зависимости и панических расстройств следует считать, с одной стороны, формирование стойкого воздержания от алкоголя у больных алкогольной зависимостью в результате появления у них панических атак, с другой стороны - включение в клиническую картину панической атаки симптомов органического регистра - дисфорий, слабодушия, фотопсий (свидетельствуют об органической неполноценности мозга в результате хронической алкогольной интоксикации).

Оценка личностной тревожности с использованием шкалы Спилбергера показала, что у больных алкогольной зависимостью с паническими расстройствами в равной мере (по 17 случаев - 50,00%) наблюдались высокие и средние уровни тревожности. Усреднённое количество баллов в группе больных с высоким уровнем тревожности составляло 52,17±0,88, со средним уровнем тревожности - 39,29±1,01.

Изучение исходного вегетативного тонуса в межприступном периоде с помощью упомянутых выше опросников позволило выявить у больных алкогольной зависимостью с паническими расстройствами наличие вегетативной дистонии. По направленности вегетативного тонуса по данным индекса Кердо и

результатам интервалокардиометрии больные распределились следующим образом: симпа-тикотония - 19 - 55,88%; парсимпатикотония - 13 - 38,42%; эйтония - 2 - 5,88%. Для клиники панических атак характерно сочетание симпатических и парасимпатических симптомов (смешанные вегетативные проявления). Во всех проанализированных случаях обнаружен дисбаланс вегетативных симптомов в сторону симпатикотонии.

Касаясь механизмов формирования панических расстройств у больных алкогольной зависимостью, следует отметить, что в анализируемых наблюдениях речь идет о констелляции биологического и поведенческого механизмов. О биологической природе возникновения панических расстройств свидетельствуют выявленные высокий уровень личностной тревожности (устойчивая наследственно детерминированная характеристика человека) и признаки вегетативной дистонии. Вегетативную дистонию, диагностированную у больных, следует объяснить нарушениями церебральных вегетативных аппаратов в результате хронической алкогольной интоксикации. Другим механизмом, запускающим панические расстройства, следует считать установление условной связи (механизм кондиционирования). Возникая первоначально на фоне вегетативных симптомов постинтоксикационного и абстинентного состояний, проявления панической атаки условно закрепляются. На это указывает факт появления панических атак обычно в утренние часы (в часы постинтоксикации и абстиненции). В последующем панические атаки провоцируют и телесные сенсации (проявления вегетативной дистонии), наблюдающиеся в межприступ-ном периоде. Биологическая склонность к тревоге (высокая личностная тревожность), повышенная реактивность вегетативных образований, имеющие место у обследованных больных, предрасполагают к развитию сдвига вегетативного равновесия с формированием симптомов панической атаки.

Полученные результаты позволили предложить лечебно-профилактические мероприятия для больных алкогольной зависимостью с паническими расстройствами. Они строились с учетом клиники панических рас-

стройств, тонуса вегетативной нервной системы, индивидуального психологического профиля больных и включали психофармакологический, психотерапевтический и психопрофилактический комплексы, а также назначение препаратов вегетотропного действия.

Психофармакологический комплекс проводился в межприступном периоде и был направлен на предупреждение повторного возникновения панических атак, коррекцию аффективных, когнитивных (тревожное ожидание атаки, сверхценная и навязчивая ипохондрия) и поведенческих (фобическое избегание, ритуалы) расстройств. Прежде всего использовали антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, пиразидол, флуоксетин, зо-лофт, коаксил). Их назначение дополняли нейролептиками мягкого действия, обладающими анксиолитическим эффектом (сона-пакс, терален). Мероприятия психотерапевтического комплекса у обследованных больных показали высокую эффективность методов самовнушения и Эриксоновского гипноза. Психопрофилактический комплекс предусматривал психогигиенические рекомендации по оптимизации отдыха, рационализации труда, регуляции межличностных и внут-рис.емейных отношений, искоренению вредных привычек. Большое внимание уделялось методу обучения.

Назначение вегетотропных средств определялось направленностью исходного вегетативного тонуса (межприступный период). При усиленной симпатической активации использовали Р-адреноблокаторы (анаприлин по 10 мг 3 раза в день), а-адреноблокаторы (пирроксан по 15 - 30 мг 1 - 3 раза в день), средства с противосудорожным (финлепсин по 50 мг 2 раза в день) и сосудистым (стуге-рон по 25 мг 3 раза в день) эффектом. При усиленной парасимпатической активации назначали регултон, обладающий стимулирующим действием на а- и Р-адренорецепторы, по 10 мг 1 - 3 раза в день, а также сочетание кавинтона (по 5 мг 3 раза в день) с тавегилом (по 1 мг 2 раза в день).

Результаты изучения эффективности проведенных комплексных лечебно-профилактических мероприятий зафиксировали наи-

больший удельный вес лиц с полным выздоровлением (19 случаев - 55,88%) (восстанавливался прежний социальный и трудовой статус). Второе место занимали больные с практическим выздоровлением (12 - 35,30%). Далее следовали лица с неполным выздоровлением (3 - 8,82%).

В последние два-три десятилетия актуальность проблемы осложнённых форм патологического пристрастия к алкоголю, развивающегося у людей, страдающих различными видами психических нарушений, приобретает всё большую остроту во всех странах [14]. В связи с этим, представляет интерес изучение другого варианта сосуществования алкогольной зависимости и панических расстройств. Речь идёт о приёме алкоголя больными паническими расстройствами для подавления мыслей о возможном появлении приступа и воздействии на соматические симптомы. Такую разновидность патологической адаптации при панических расстройствах (вторичный алкоголизм) мы встречали у 17 больных, не вошедших в настоящую работу. Небольшое число наблюдений не позволяет сделать выводы, однако предварительные результаты указывают на перспективу для продолжения исследований в этом направлении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / Под ред. А.М. Вейна. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 752 с.

2. Дроздов Э.С. О роли эфедроновой интоксикации в клинической картине шизофрении // Вопросы наркологии. - 2001, № 6. - С. 26-29.

3. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. - Т. 1. - Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994. - 672 с.

4. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (клинические описания и указания по диагностике). -ВОЗ, Россия, СПб.: Оверлайд, 1994. - 304 с.

5. Мыслицкая Л.К. Об одном своеобразном феномене алкогольного абстинентного синдрома // Актуальные вопросы наркологии. Тез. докл. Всес. симпоз. психиатров (Душанбе, 25-27 сентября 1984 г.). - Душанбе, 1984. -С. 50-52.

6. Никитюк Б.А., Корнетов Н.А. Интегративная биомедицинская антропология. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1998. - 182 с.

7. Пивень Б.Н. Смешанные формы психических заболеваний в лечебно-реабилитационном аспекте // Психическое здоровье и безопасность в обществе. Научные материалы первого национального конгресса по социальной психиатрии (Москва, 2-3 декабря 2004 г.). - М, 2004. - С. 97.

8. Погосов А.В., Погосова И.А., Смирнова Л.В. Лечебно-профилактические мероприятия для больных посттравматическими стрессовыми расстройствами в случаях коморбидности // Науково-практичный журнал Арxiв психктри. - 2004. - Т. 10,1 (36). - С. 17-21.

9. Семке В.Я., Погосова И.А. О коморбидности панических и шизотипических расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2000, № 3. - С. 116-118.

10. Семке В.Я., Погосова И.А., Погосов А.В. Панические расстройства (клиника, факторы риска, лечение). - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003. - 191 с.

11. Сергеев И.И., Шмилович А.А., Бородина Л.Г. Условия манифестации, клинико-динамические закономерности и феноменология фобических расстройств // Тревога и об-сессии. - М., 1998. - С. 78-96.

12. Собенников В.С. Соматоформные, депрессивные и тревожные расстройства // Российский психиатрический журнал. - 2000, № 6. - С. 27-33

13. Соколов М.Ю. Кардиофобический синдром в структуре абстинентных и сосудистых расстройств // Проблемы синдромообразования в психиатрической клинике. Сб. науч. трудов. -Л., 1987. - С. 70-73.

14. Чирко В.В. Алкогольная и наркотическая зависимость у больных эндогенными психозами. - М.: Медпрактика, 2002. - 168 с.

15. Чирко В.В., Дроздов Э.С. О клинической типологии зависимости от психоактивных веществ у больных эндогенными психозами // Вопросы наркологии. - 2001, № 5.- С. 40-43.

16. Frances R. J. Комментарий к статье: Schuckit M.A., Hesselbrock V. Зависимость от алкоголя и тревожные расстройства: в чем состоят взаимосвязи? /Am. J. Psychiatry. - 1994, vol. 151. - P. 1723-1734 // Ежегодник. Статьи по психиатрии и психическому здоровью. -1996., T. IV. - C. 27-28.

17. Goldenberg I. M., Mueller T., Fierman E. J. et al. Особенности злоупотребления психоактивными веществами пациентами, страдающими тревожными расстройствами /Compr. Psychiatry. - 1995, vol. 36. - P. 319-328 // Ежегодник. Избранные статьи по психиатрии и проблемам психического здоровья. - 1997. - T.I. - C. 19-20.

18. Schuckit M. A., Hesselbrock V. Зависимость от алкоголя и тревожные расстройства: в чем состоят взаимосвязи? / Am. J. Psychiatry. - 1994, vol. 151.- P. 1723-1734 // Ежегодник. Статьи по психиатрии и психическому здоровью. -1996. - Т. IV.- С. 27-28.