Комплексная оценка эффективности различных видов хирургического лечения миомы матки

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

© С. А. Акобирова, М. я. Камилова

Таджикский научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии, Душанбе

комплексная оценка эффективности различных видов хирургического лечения миомы матки

УДК: 618.14-006

Представлены данные комплексной сравнительной оценки эффективности консервативной миомэктомии различными доступами, а также в зависимости от объема операции. Показаны преимущества лапароскопической миомэктомии

по сравнению с лапаротомической. Более выраженные изменения психоэмоционального статуса у женщин с лапароскопической ампутацией матки и лапаротомической миомэктомией свидетельствуют о необходимости оценки их психоэмоционального статуса.

Ключевые слова: лапаротомия; лапароскопия; миомэктомия; ампутация матки; психоэмоциональный статус.

Актуальность

В последнее время растет количество женщин с гинекологическими заболеваниями. Большую роль в этом играют стрессы, понижение иммунитета, повышение количества инфекций, различные гормональные нарушения [3]. В структуре гинекологических заболеваний отмечается рост миомы матки, требующей хирургического лечения [4]. Внедрение в клиническую практику эндовидеоскопических технологий изменило классические подходы к диагностике и хирургическому лечению миомы матки [1, 5, 7]. Значимые преимущества оперативных вмешательств с использованием малоинвазивных методов способствовали быстрому распространению их по всему миру [2]. Действительно, в настоящее время имеется четкое увеличение лапароскопического доступа во всех возрастных группах, в то время как лапаротомический доступ во всех возрастных группах уменьшается [2, 11].

Лапароскопическое оперативное вмешательство при консервативных миомэктомиях характеризуют точность и бережность, что обусловлено многократным увеличением изображения на экране монитора и использованием специальных тонких инструментов и минилапароскопов [6, 8, 12]. В литературе имеются данные о некоторых преимуществах консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом по сравнению с лапаротомическим доступом. К преимуществам лапароскопических миомэктомий относят атравматичность, практически полное отсутствие кровопотери, миниинвазив-ность, способствующую снижению риска послеоперационных септических осложнений, минимализация образования спаек, также отсутствие риска вскрытия полости матки [4, 6, 8]. Показаны преимущества при изучении исходов после лапароскопической гистерэктомии при сравнении с абдоминальной гистерэктомией [9, 10].

Однако практически отсутствуют данные о комплексной сравнительной оценке консервативной миомэктомии различными доступами. Не изучен психоэмоциональный статус, определяющий качество жизни женщин после консервативной миомэктомии, произведенной лапаротомическим и лапароскопическим доступам. Также не изучена степень влияния хирургического вмешательства на состояние психоэмоционального статуса в зависимости от объема операции.

цель исследования

Цель настоящего исследования — провести комплексную сравнительную оценку эффективности лапароскопических и лапаротомических консервативных миомэктомий, а также сравнительную оценку психоэмоционального статуса в зависимости от объема произведенной операции.

Материал и методы

Нами обследованы 112 женщин с миомой матки, поступивших в отделение оперативной гинекологии, для оперативного лечения.

Среди обследованных женщин 62 пациенткам произведена лапароскопическая (1-я группа), 48 — лапаротомическая миомэктомия (2-я группа), 12 — лапароскопическая гистерэктомия. Критериями включения в 1-ю группу явились репродуктивный возраст и наличие показаний к консервативной миомэктомии (субсерозные и интерстициальные узлы). Критериями исключения из 1-й группы явились субмукозная миома, множественная миома матки, быстрый рост миомы, выраженный спаечный процесс в малом тазу, ожирение IV степени, соматическая патология, являющаяся противопоказанием к лапароскопии.

Критериями включения во 2-ю группу явились репродуктивный возраст, показания к консервативной миомэктомии, наличие противопоказаний к лапароскопическому доступу. Критериями исключения из 2-й группы явились субмукозная миома матки, большое количество миоматозных узлов, быстрый рост миомы.

Критериями включения в 3-ю группу явились репродуктивный возраст, диагностированная миома, наличие показаний для гистерэктомии (быстрый рост миомы, субмукозное расположение узлов, множественная миома матки матки, онкологическая настороженность).

Средний возраст женщин 1-й группы составил 36,4 ± 0,5, 2-й группы — 34,3 ± 0,8, 3-й группы — 35,6 ± 0,6 года, при этом разница между показателями групп была недостоверной (Р > 0,05).

Наиболее часто встречающейся соматической патологией у всех обследованных женщин являлись анемия 46 (37,7 ± 4,3), йод-дефицитные состояния — 96 (78,6 ± 3,7), хронический пиелонефрит — 27 (22,1 ± 3,7), заболевания ЖКТ — 34 (27,8 ± 4,0) и частые ОРВИ в анамнезе — 46 (37,7 ± 4,3).

Оценкаэффективностиоперацийпроизводилась с использованием следующих характеристик:

1. Продолжительность операции — временной промежуток от момента разреза на коже до окончания наложения последнего шва на кожу.

2. Кровопотеря интраоперационная. При лапаро-томических операциях использовали метод определения объема кровопотери по Либо-ву М. А. (1960): объем кровопотери=57 % массы марлевых салфеток и шариков, использованных во время хирургического вмешательства. При лапароскопических операциях, кровопо-теря подсчитывалась с учетом объема крови, собранной в аспиратор.

3. Длительность наркоза при обоих видах доступов учитывали от момента вводного наркоза до момента пробуждения.

4. Активизация после операции — учитывались сутки, на которые женщину поднимали с постели.

5. Длительность применения антибиотиков — количество дней в послеоперационном периоде, в течение которых проводилась профилактика септических осложнений.

6. Потребность в обезболивающих средствах — количество затраченных обезболивающих средств в послеоперационном периоде.

Для оценки психоэмоционального статуса проводили тестирование пациенток с использованием теста на тревожность Стилбергера-Ханина и опросника «Шкала Бека для оценки депрессии». Тест Стилбергера-Ханина носит скрининговый характер, состоит из 40 утверждений и пациентки отмечают выбранный ответ в зависимости от того, как они себя чувствуют в данный момент или период времени. По результатам теста можно судить — у женщины выражена реактивная тревога (состояние в данный момент или промежуток времени) или личная тревожность (черта характера). Шкала Бека представляет собой опросник для оценки депрессии и степени выраженности ее. К каждому вопросу прилагаются 4 утверждения, одно из которых выбирает женщина. Согласно выбранным утверждениям устанавливается имеют ли место проявления депрессии у пациентки. Оценка психоэмоционального статуса проводилась до операции и на 3-й день после операции.

Статистическую обработку полученных данных производили по критериям Стьюдента.

Результаты

Лапароскопический доступ использовали в 74, лапаротомический доступ — в 48 операциях. Лапароскопическая миомэктомия произведена 62, лапароскопическая ампутация матки — 12 пациенткам.

Продолжительность операций при лапа-ротомической миомэктомии колебалась от 40 до 60 мин, составив в среднем 49,1 ± 1,3 минуты. При лапароскопическом доступе консервативной миомэктомии зафиксированная продолжительность операций составила от 30 до 1 ч. 10 минут. Средняя продолжительность лапароскопических миомэктомий составила 37,5 ± 5,4 минуты и была достоверно меньше, чем при лапаротомических вмешательствах (р < 0,01). Необходимо отметить, что продолжительность лапаротомических и лапароскопических операций при консервативной миомэк-

Таблица 1

Сравнительная эффективность лапароскопической и лапаротомической миомэктомии

Показатели Лапаротомия Лапароскопия Р

Средняя продолжительность операции (мин) 49,1 ± 1,3 37,5 ± 5,4 <0,01

Средняя длительность пребывания в стационаре (дни) 5,7 ± 0,1 2,3 ± 0,1 <0,01

Средняя кровопотеря (мл) 409 ± 22,2 84,4 ± 4,9 <0,05

Интраоперационные осложнения ( %) - 8,0 ± 3,5

Сроки активизации пациенток (час) 12-14 6-8

Частота осложнений в послеоперационном периоде 8,3 ± 3,9 -

Средняя кратность применения обезболивающих в послеоперационном периоде 5,3 ± 0,9 3,2 ± 0,6 <0,05

томии зависела от количества и расположения узлов, однако в обеих группах были примерно однотипные пациентки.

Сроки госпитализации женщин, которым была произведена лапаротомическая миомэктомия составили от 5 до 7 дней. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 5,7 ± 0,11 дней. Лапароскопические консервативные миомэк-томии потребовали пребывания в стационаре от 2 до 3 дней. Средняя длительность пребывания составила 2,3 ± 0,1, что было достоверно меньше, чем при лапаротомическом доступе (р < 0,01).

Кровопотеря при консервативной миомэк-томии лапаротомическим доступом составила от 150 мл и до 600 мл, лапароскопическим доступом — от 40 и до 150 мл.

Средняя кровопотеря при лапароскопической консервативной миомэктомии (84,4 ± 4,85 мл) была достоверно (р < 0,05) ниже, чем при лапаротомическом доступе (409 ± 22,2 мл).

Интраоперационные осложнения при лапароскопических консервативных миомэктомиях отмечены в 5 случаях (8,0 ± 3,4 %). В трех случаях отмечалось кровотечение во время операции и в двух случаях — спаечный процесс в брюшной полости, в связи с чем появились показания продолжать операции перейдя к лапаротомическому доступу.

Активизация пациенток при лапаротомиче-ских консервативных миомэктомиях осуществлялась на первые сутки послеоперационного периода через 12-14 часов, при лапароскопических — в день операции через 6-8 часов.

Осложненное течение послеоперационного периода (нагноение послеоперационных швов и подкожная серома) отмечено у 4 (8,3 ± 3,9 %) женщин, прооперированных лапаротомическим доступом. У женщин после лапароскопических консервативных миомэктомий осложнений не наблюдалось.

Выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде испытывала 21 (43,9 ± 7,1 %) женщина после лапаротомиче-ских консервативных миомэктомий, что было достоверно (р < 0,001) больше соответствующего

показателя в группе женщин, прооперированных лапароскопическим доступом — 8 (12,9 ± 4,2 %). Соответственно, средняя кратность использования обезболивающих средств после лапаро-томических операций по поводу миомы матки составила 5,3 ± 0,9 раз, что было достоверно (р < 0,05) больше, чем после лапароскопических операций — 3,2 ± 0,6 раза.

Перевязочный материал использовался после лапаротомических операций в течение 5-7 дней, после лапароскопических операций — в течение 2-3 дней. Количество используемого перевязочного материала при лапароскопических операциях также было меньше не только за счет количества перевязок, но и за счет меньшего объема раневой поверхности.

Опрос женщин перед выпиской из стационара показал, что 60 (96,7 ± 2,2 %) женщин после лапароскопических операций и 10 (20,8 ± 5,8 %) после лапаротомических операций были удовлетворены косметическим эффектом.

Оценка психоэмоционального статуса пациенток до операции консервативной миомэктомии показала, что в 1-й и 2-й группах частота пациенток с реактивной тревожностью не имела достоверного отличия. В послеоперационном периоде среди женщин с лапаротомическими миомэктомиями частота реактивной тревожности была достоверно выше по сравнению с соответствующим показателем в группе женщин с лапароскопической консервативной миомэктомией. Частота женщин с проявлениями депрессии, которым была произведена лапаротомическая консервативная миомэктомия, была достоверно выше, чем среди пациенток с лапароскопической миомэктомией. По-видимому, это обусловлено менее выраженным болевым синдромом, хорошим косметическим эффектом, более ранней активизацией в послеоперационном периоде, чувством удовлетворенности от эффективности проведенной операции — лапароскопической консервативной миомэктомии.

При сравнении психоэмоционального статуса в зависимости от объема операции выявлено, что частота пациенток с депрессией после про-

Таблица 2

Частота женщин с реактивной тревожностью и депрессией до и после лапаротомических и лапароскопических операций

Показатели психоэмоционального статуса Реактивная тревожность Депрессия

До операции После операции До операции После операции

Лапаротомическая миомэктомия 49,7 ± 7,2 46,9 ± 2,1* 21,3 ± 4,7 17,8 ± 2,2**

Лапаро скопическая миомэктомия 41,3 ± 1,5 29,7 ± 6,3 14,1±3,1 8,1 ±1,4

Лапаро скопическая гистерэктомия 58,3 ± 14,2 49,1 ± 12,5 36,7 ± 13,6 31,7 ± 7,9**

* — р < 0,05, ** — р<0,01 — достоверное отличие частоты реактивной тревожности и депрессии в зависимости от доступа и объема операций

веденной лапароскопической ампутации матки была достоверно выше соответствующего показателя в группе женщин с лапароскопической мио-мэктомией. Объем операции у молодых женщин определяет дальнейшие репродуктивные планы и органосберегающие операции позволяют планировать беременности и роды, что имеет большое значение. Удаление матки у женщин репродуктивного возраста, несмотря на необходимость этого объема операции для сохранения ее физического здоровья, зачастую отражается на состоянии ее психоэмоционального статуса. Полученные нами данные подтверждают влияние объема произведенных операций на частоту депрессии, являющуюся показателем психического здоровья женщин.

Таким образом, одним из преимуществ лапароскопического доступа при консервативных миомэктомиях является лучшее состояние психоэмоционального статуса в послеоперационном периоде. Сравнение психоэмоционального статуса женщин репродуктивного возраста с лапароскопическими операциями различного объема показало, что всем пациенткам перед операцией необходимо проводить анкетирование с использованием шкалы Бека и Спильбергера-Ханина. При выявлении изменений психоэмоционального статуса необходима психологическая поддержка. Последнее диктует необходимость комплексного подхода в предоперационной подготовке пациенток с миомой матки.

Литература

1. АракелянА. С. Использование различных хирургических доступов (лапаротомия, лапароскопия, влагалищный) при радикальных операциях у больных миомой матки больших размеров: Автореф. дисс... канд.мед. наук. М.; 2010.

2. Кулаков В. И. ред. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М.: ПАНТОРИ; 2005.

3. Кулаков В. И., Адамян Л. В. Эндоскопия в гинекологии: руководство для врачей. М.: Медицина; 2000.

4. Савельева Г.М., КурцерМ. А., Азиев О. В. Современные взгляды на некоторые актуальные вопросы лапараскопической

хирургии в гинекологии. Журнал акушерства и женских болезней. 2005; LIX, спецвып.: 16-18.

5. ЦивьянБ.Л. Малоинвазивная гистерэктомия. Журнал акушерства и женских болезней. 2005; LIX, спецвып.: 42.

6. AgdiM., Tulandi T. Minimally invasive approach for myomectomy. Semin Reprod Med. 2010; 28 (3): 228-234.

7. CohenS.L., EinarssonJ.I. Total and supracervical hysterectomy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011; 38 (4): 651-661.

8. Holub Z., Jabor A., KlimentL. et al. Inflammatory responses after laparoscopic uterine myomectomy compared to open surgery in current clinical practice Saudi Med. J. 2006; 27 (11): 1693-1697.

9. PilkaR., MarekR., DzvincukP. et al. "Learning curve" robotic radical hysterectomy compared to standardized laparoscopy assisted radical vaginal and open radical hysterectomy // Ceska Gynekol. 2013; 78 (1): 20-27.

10. Saceanu S., Cela V., Surlin V. et al. Hysterectomy for benign uterine pathology: comparison between robotic assisted lap-aroscopy, classic laparoscopy and laparotomy. Chirurgia. 2013; 108 (3): 346-350.

11. SmorgickN., PatzkowskyK. E., HoffmanM.R. et al. The increasing use of robot-assisted approach for hysterectomy results in decreasing rates of abdominal hysterectomy and traditional laparoscopic hysterectomy. Arch. Gynecol. Obstet. 2014; 289 (1): 101-105.

12. TinelliA., MalvasiA., GuidoM. et al. Adhesion formation after intracapsular myomectomy with or without adhesion barrier. Fertil Steril. 2011; 95 (5): 1780-1785.

Статья представлена В. Ф. Беженарь, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург

THE INTEGRATED EVALUATION OF DIFFERENT TYPES SURGICAL TREATMENT OF MYOMES EFFECTIVENESS

Akobirova S. A., Kamilova M. Ya.

Summary: The dates of comparative integrated evaluation of conservative myomectomia by different accesses and different amount was presented. There were shown preferences of laparoscopic myomectomia compared laparotomic myomectomia compared laparotomic myomectomia. More signifi-

cantchanges of psychoemotional states on woman after laparoscopic myomectomia testify that it is necessary to make the evaluation of their psycho-emotional status.

Key words: laparotomy; laparoscopy; myomectomia; hysterec-tomia; psychoemotional status.

Referenses

1. Arakeljan A. S. Ispol'zovanie razlichnyh hirurgicheskih dostu-pov (laparotomija, laparoskopija, vlagalishhnyj) pri radikal'nyh operacijah u bol'nyh miomoj matki bol'shih razmerov [Use of various surgical accesses (a laparotomy, a laparoscopy, vaginal) at radical operations at patients with myoma of a uterus of the big sizes]: Avtoref. diss... kand.med. nauk. M.; 2010.

2. Kulakov V. I. red. Sovremennye tehnologii v diagnostike i lech-enii ginekologicheskih zabolevanij [Modern technologies in diagnostics and treatment of gynecologic diseases]. M.: PANTORI; 2005.

3. Kulakov V. I., Adamjan L. V. Jendoskopija v ginekologii: ruko-vodstvo dlja vrachej [Endoscopy in gynecology: the management for doctors]. M.: Medicina; 2000.

4. Savel'eva G. M., Kurcer M. A., Aziev O. V. Sovremennye vzgl-jady na nekotorye aktual'nye voprosy laparaskopicheskoj hirurgii v ginekologii [Modern views on some topical issues of laparoscopic surgery in gynecology]. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2005; LIX, specvyp.: 16-18.

5. Civ'jan B. L. Maloinvazivnaja gisterjektomija [Low-invasive hysterectomy]. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2005; LIX, specvyp.: 42.

6. Agdi M., Tulandi T. Minimally invasive approach for myomectomy. Semin Reprod Med. 2010;28 (3): 228-234.

7. Cohen S. L., Einarsson J. I. Total and supracervical hysterectomy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011; 38 (4): 651-661.

8. Holub Z., Jabor A., Kliment L. et al. Inflammatory responses after laparoscopic uterine myomectomy compared to open surgery in current clinical practice Saudi Med. J. 2006; 27 (11): 1693-1697.

9. Pilka R., Marek R., Dzvincuk P. et al. "Learning curve" robotic radical hysterectomy compared to standardized laparoscopy assisted radical vaginal and open radical hysterectomy // Ceska Gynekol. 2013;78 (1): 20-27.

10. Saceanu S., Cela V., Surlin V. et al. Hysterectomy for benign uterine pathology: comparison between robotic assisted lap-aroscopy, classic laparoscopy and laparotomy. Chirurgia. 2013; 108 (3): 346-350.

11. Smorgick N., Patzkowsky K. E., Hoffman M. R. et al. The increasing use of robot-assisted approach for hysterectomy results in decreasing rates of abdominal hysterectomy and traditional laparoscopic hysterectomy. Arch. Gynecol. Obstet. 2014; 289 (1): 101-105

12. Tinelli A., Malvasi A., Guido M. et al. Adhesion formation after intracapsular myomectomy with or without adhesion barrier. Fertil Steril. 2011; 95 (5): 1780-1785.

Адреса автора для переписки -

Камилова Мархабо Ядгаровна — д. м. н., доцент. Институт акушер- Kamilova Markhabo Yadgarovna — MD, associate professor. Institute ства, гинекологии и перинатологии. 734025, Таджикистан, Душанбе, of obstetrics, gynecology and perinatology. 734025, Dushanbe, ул. М. Турсунзаде, д. 31. E-mail: marhabo1958@mail.ru. M. Tursunzade St., 31, Tajikistan. E-mail: marhabo1958@mail.ru.

Акобирова Сановбар Ашуровна — к. м. н.. Институт акушерства, гинекологии и перинатологии. 734025, Таджикистан, Душанбе, ул. М. Турсунзаде, д. 31. E-mail: sakobirova@mail.ru.

Akobirova Sanovbar Ashurovna — Candidates of Medical Science. Institute of obstetrics, gynecology and perinatology. 734025, Dushanbe, M. Tursunzade St., 31, Tajikistan. E-mail: sakobirova@mail.ru.