СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPMENT OF TROMBOEMBOLIC EPISODES IN LONG BONE FRACTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, может быть использовано для прогнозирования развития тромбоэмболических осложнений при переломах длинных трубчатых костей.
Актуальность проблемы тромбоэмболических осложнений в травматологии определяется значительной частотой возникновения, скрытым клиническим течением, трудностью лечения и высоким уровнем летальности [1, 2].
Частота развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей при эндопротезировании крупных суставов после операции достигает 45-70%, при переломах бедра - 30-70%, при множественной и сочетанной травме - 40-60%, причем клинически флеботромбоз в 80-85% случаев протекает бессимптомно и в 10% осложняется ТЭЛА [2, 3].
Известен «Способ прогнозирования микроциркуляторных и гемореологических нарушений при доброкачественных опухолях в ранний послеоперационный период» [4], основанный на определении вязкости крови общего кровотока и сосудов дна матки. Определяют вязкость крови из сосудов дна матки, сравнивают ее с вязкостью крови из общего кровотока и с нормальным показателем вязкости при заданной скорости течения крови. При повышении вязкости из сосудов матки и общего кровотока по сравнению с нормой прогнозируют угрозу тромбоэмболических осложнений, а при уменьшении значений вязкости крови из сосудов матки и общего кровотока по сравнению с нормой - возможность возникновения геморрагических состояний.
Однако данный метод недостаточно точен, поскольку определяет только физические свойства крови (вязкость) и не учитывает показатели свертывающей системы крови и микроциркуляторного русла как основные параметры тромбообразования [5, 6].
Известен «Способ прогнозирования срока возможного возникновения тромбоэмболии легочной артерии после операции» [7], основанный на определении гемокоагуляционного потенциала. Анализируют показатели системы свертывания крови, объема кровопотери и инфузионной терапии. С помощью формулы определяют время (Т) возможного начала развития тромбоэмболии легочной артерии (в часах). , где Т - время возможного образования тромбоэмболии легочной артерии, ч; V - объем инфузионной терапии, мл; W - объем операционной кровопотери, мл; t - время рекальцификации плазмы, мин; i - протромбиновый индекс; f - количество фибриногена, мг/л; а - возраст больного, год.
Данный способ недостаточно точен, так как не учитывается функциональная состоятельность сосудистого русла - микроциркуляция, важная в оценке системных и регионарных нарушений гемодинамики [6, 8].
Известен «Способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей» [9], основанный на определении уровня микроциркуляторного кровотока в динамике до операции и в раннем послеоперационном периоде. При повышении уровня фонового микроциркуляторного кровотока в послеоперационном периоде в проекции сосудистого пучка паховой области более 120% от дооперационного уровня, при снижении уровня фонового микроциркуляторного кровотока в средней трети бедра и средней трети голени более 20% от дооперационного уровня, при снижении уровня фонового микроциркуляторного кровотока на первом пальце стопы более 10% от дооперационного уровня; при снижении микроциркуляторного кровотока на оперируемой конечности в послеоперационном периоде при проведении пробы с задержкой дыхания более 60% от дооперационного уровня; отсутствии снижения максимального кровотока на оперируемой конечности в послеоперационном периоде при проведении постокклюзионной пробы, при уровне максимального кровотока после окклюзии ниже 6 мл/мин/100 г при постокклюзионной пробе, при достижении максимального кровотока после окклюзии на второй минуте, времени достижения максимального кровотока более 45 с в до- и послеоперационном периодах, при среднем приросте максимального кровотока менее 0,5 в до- и послеоперационном периодах, при снижении времени полувосстановления в послеоперационном периоде более 15% по сравнению с дооперационным уровнем прогнозируют развитие тромбоэмболических осложнений.
Данный способ основан на исследовании состояния кровенаполнения сосудистого русла, что является недостаточно точным, так как не учитывается состояние свертывающей системы крови как основной показатель тромбообразования [5, 10, 11].
isi
Известен способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений, основанный на определении показателя Международного нормализованного отношения (MHO). Он является дополнительным способом представления результатов протромбинового теста, рекомендованным комитетом экспертов ВОЗ, Международным комитетом по изучению тромбозов и гемостаза и Международным комитетом по стандартизации в гематологии. MHO рассчитывается по формуле: INR(MHO)=(Протромбиновое время пациента/Нормальное среднее Протромбиновое время), где ISI (International Sensitivity Index of thromboplastin), он же МИЧ (Международный индекс чувствительности) - показатель чувствительности тромбопластина к снижению концентрации факторов протромбинового комплекса относительно международного стандарта тромбопластина. В норме Международное нормализованное отношение равно 1. Снижение MHO говорит о состоянии гиперкоагуляции и расценивается как риск тромбообразования [10].
Данный способ основан на исследовании состояния свертывающей системы крови. Он является недостаточно точным, так как рассматривает только один фактор и не учитывает состояние микроциркуляторного русла поврежденной конечности, важного для оценки системных и регионарных нарушений гемодинамики, что является критерием жизнеспособности тканей [6].
p
d
p
d
Прототипом для данного изобретения служит «Способ раннего прогнозирования развития тромбоэмболических осложнений после операций на органах брюшной полости [12], основанный на определении Международного нормализованного отношения (MHO) и исследовании кровотока. Проводят исследование методом лазерной доплеровской флоуметрии на передней поверхности в средней трети голени, с помощью которого определяют максимальную амплитуду колебаний миогенного, нейрогенного и дыхательного компонентов. Рассчитывают показатель Т по формуле: T=(MHO/MHO)*((AmaxN*AmaxM/AmaxD)/(AmaxN*AmaxM/AmaxD)), где MHO - Международное нормализованное отношение, AmaxN - максимальная амплитуда нейрогенного компонента, AmaxM - максимальная амплитуда миогенного компонента, AmaxD - максимальная амплитуда дыхательного компонента, р - указывает на значения после операции, d - на показатели до оперативного вмешательства. При значении Т<0,40 прогнозируют развитие тромбоэмболических осложнений.
Однако данный способ не достаточно точен, так как не учитывается состояние системы фибринолиза, а именно конечный продукт плазминового расщепления фибрина - D-димер как маркер внутрисосудистого отложения фибрина [5].
1
p
n
2
р
n
3
р
n
p
n
1
2
3
Для повышения точности прогноза тромбоэмболических осложнений при переломах длинных трубчатых костей определяют показатель MHO, уровень D-димера, регистрируют показатель шунтирования и амплитуду колебаний дыхательного компонента кровотока конечностей. Затем рассчитывают следующие показатели: 1) относительное значение показателя MHO - P по формуле: , где MHO - показатель MHO больного; MHO - среднее значение MHO здоровых лиц; 2) относительное содержание уровня D-димера (D) - Р по формуле: , где D-димер - уровень D-димера пациента; D-димер - среднее значение D-димера здоровых людей; 3) относительное значение параметров микроциркуляции - Р по формуле: , где ПШ - показатель шунтирования поврежденной конечности; ПШ - среднее значение показателя шунтирования здоровой конечности; AmaxD - максимальная амплитуда дыхательного компонента микроциркуляции поврежденной конечности; AmaxD - средние параметры максимальной амплитуды дыхательного компонента микроциркуляции здоровой конечности. После чего производят расчет коэффициента (К) путем произведения показателей относительного содержания MHO, уровня D-димера и параметров микроциркуляции, по формуле: К=Р×Р×Р.
При значении коэффициента 1,5 и больше прогнозируют развитие тромбоэмболических осложнений в посттравматическом периоде.
Способ выполняют следующим образом.
МИЧ
Для определения MHO в раннем посттравматическом периоде образцы крови получают путем пункции локтевой вены иглой d 0,9 мм с минимальной компрессией в полиэтиленовую центрифужную пробирку со стабилизатором 3,8% раствором основного цитрата натрия, в соотношении 9 частей крови и одной части раствора. Стабилизированную венозную кровь центрифугируют 15 минут при 3000 об/мин. Полученную после центрифугирования плазму исследуют коагулогическим методом с определением протромбинового времени [14]. MHO вычисляют по стандартной формуле: MHO=(Протромбиновое время пациента/Нормальное среднее протромбиновое время).
Количественное определение D-димера проводят по стандартной методике с помощью набора реагентов «D-dimer Test» фирмы Diagnostica Stado [5].
Проводят лазерное доплеровское флоуметрическое исследование кровотока. Больному в горизонтальном положении лежа на спине в первом межплюсневом промежутке поврежденной конечности устанавливают датчик компьютеризированного лазерного анализатора микроциркуляции крови (например, ЛАКК-02, НПП «Лазма», Россия), в течение 7 минут регистрируют ритмы колебаний кровотока в микроциркуляторном русле и после вейвлет-преобразования осцилляций на персональном компьютере получают параметры амплитудно-частотного спектра и тонуса сосудов (показатель шунтирования и максимальную амплитуду дыхательного компонента). Повышение показателя шунтирования связано со спазмом микрососудов и ухудшением тканевой перфузии, а увеличение амплитуды дыхательного компонента отражает застойные изменения в венозном русле [8]. После чего рассчитывают показатели MHO, D-димера и параметров микроциркуляции по формуле: , , .
Для расчета показателей используют средние значения регионального содержания показателя MHO и уровня D-димера здоровых людей: МНО=1; D-димер=0,28 мкг/мл. При повреждении обеих верхних или нижних конечностей используют средние параметры региональных показателей микроциркуляции: верхних конечностей - ПШ=1,41; AmaxD=0,19; нижних конечностей - ПШ=1,44; AmaxD=0,15.
1
2
3
После чего производят расчет коэффициента (К) путем отношения произведений показателей относительного содержания MHO, уровня D-димера и параметров микроциркуляции, по формуле: К=Р×Р×Р.
При значении коэффициента больше 1,5 прогнозируют развитие тромбоэмболических осложнений в посттравматическом периоде.
Для прогнозирования развития тромбоэмболических осложнений при переломах длинных трубчатых костей использованы показатели состояния систем организма, которые в значительной степени влияют на течение процессов тромбообразования.
Известно, что практически любая травма, хирургическая операция оказывают неблагоприятный эффект как на микроциркуляторные показатели, так и систему гемостаза, что вызывает развитие различных осложнений, в том числе и нарушение процессов свертывания крови [1, 2, 5, 8, 11].
Поэтому определение комплекса факторов и механизмов, приводящих к развитию местных и системных осложнений, характеризуется большей достоверностью, что является важным в выборе правильной лечебной тактики больного [13].
Способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений при переломах длинных трубчатых костей иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больной П., 39 лет, госпитализирован с диагнозом: закрытый поперечный перелом костей правой голени в средней трети, со смещением отломков. При поступлении в стационар пациенту произведено исследование показателя MHO, уровня D-димера в сыворотке крови и определение параметров микроциркуляции поврежденной и здоровой конечностей (показателя шунтирования и максимальной амплитуды дыхательного компонента кровотока).
р
p
n
n
1
2
3
МНО=0,9, D-димер=0,32 мкг/мл, ПШ=1,47, AmaxD=0,17; ПШ=1,45,  AmaxD=0,15. Рассчитываем показатели отношения содержания MHO и D-димера в исследуемой пробе к тем же показателям в контроле у здоровых людей, а параметры отношения ПШ и AmaxD поврежденной конечности к тем же показателям здоровой конечности: ; ;  К=Р×Р×Р=0,9×1,14×1,14=1,17.
Было предположено благоприятное течение посттравматического периода. На вторые сутки пациенту выполнено оперативное вмешательство - закрытая репозиция, металлоостеосинтез блокируемым штифтом. Консервативная терапия проводилась по общепринятым методам (пероральное введение дезагрегантов, лечебная физкультура, массаж). Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Больная Н, 58 лет, госпитализирована с диагнозом: закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости, со смещением отломков. При поступлении в клинику пациентке произведено исследование показателя MHO, уровня D-димера в сыворотке крови и определение параметров микроциркуляции поврежденной и здоровой конечностей (показателя шунтирования и максимальной амплитуды дыхательного компонента кровотока).
р
p
n
n
МНО=0,72, D-димер=0,46 мкг/мл, ПШ=1,55, AmaxD=0,2; ПШ=1,47,  AmaxD=0,16. Рассчитываем показатели отношения содержания MHO и D-димера в исследуемой пробе к тем же показателям в контроле у здоровых людей, а параметры отношения ПШ и AmaxD поврежденной конечности к тем же показателям здоровой конечности:
Прогнозирована возможность развития тромбоэмболических осложнений в посттравматическом периоде, в результате чего на фоне традиционного лечения дополнительно проведена профилактика тромбоэмболических осложнений (внутривенное введение дезагрегантов, эластичное бинтование нижних конечностей). Несмотря на проводимое лечение, на третьи сутки диагностирован тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.
Пример 3. Больной П., 56 лет, госпитализирован с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в нижней трети, со смещением отломков. При поступлении пациенту произведено исследование показателя MHO, уровня D-димера в сыворотке крови и определение параметров микроциркуляции поврежденной и здоровой конечностей (показателя шунтирования и максимальной амплитуды дыхательного компонента кровотока).
р
p
n
n
МНО=0,72, D-димер=0,41 мкг/мл, ПШ=1,56, AmaxD=0,22; ПШ=1,46,  AmaxD=0,15. K=1,63.
Было прогнозировано развитие тромбоэмболического осложнения, в результате чего пациенту наряду с внутривенным введением дезагрегантов, эластичным бинтованием нижних конечностей дополнительно назначен курс антикоагулянтов прямого действия. В раннем посттравматическом периоде осложнений не отмечено. Пациенту на пятые сутки после травмы выполнено оперативное вмешательство - открытая репозиция, металлоостеосинтез пластиной. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Предложенный способ прогнозирования нарушения регенерации костной ткани апробирован у 30 пациентов с переломами длинных костей конечностей (см. таблицу).
Установлено, что у 21 пациента коэффициент регистрировался на цифрах 1,18±0,04. В данной группе у 19 пациентов отмечено благоприятное течение посттравматического периода (отсутствие тромбоэмболических осложнений), в 2 случаях зафиксировано развитие тромбоза глубоких вен конечностей. У 9 больных коэффициент составил 1,59±0,09. В посттравматическом периоде у 1 пациента тромбозов не отмечено, в 7 эпизодах зарегистрировано развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей и в 1 случае - тромбоэмболия легочной артерии.
Таким образом, чувствительность предлагаемого способа прогнозирования составляет - 19/21×100=90,5%, точность - 8+19/30×100=90%, специфичность - 8/9×100=88,9%.
Следовательно, исследование показателя MHO, уровня D-димера в сыворотке крови и параметров микроциркуляции (показатель шунтирования и максимальной амплитуды дыхательного компонента) при переломах длинных трубчатых костей позволяет прогнозировать возможность развития тромбоэмболических осложнений на стадии доклинических проявлений и вносить необходимую коррекцию в план лечения.
Источники информации
1. Копенкин С.С. Профилактика венозных тромбозов и легочных эмболий в ортопедии. // Клиническая фармакология и терапия. - 2006. - №2. - С.38-42.
2. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
3. Тромбоэмболические осложнения у пожилых пациентов с переломами шейки бедра при различных методах анестезии. / С.В.Власов, В.А.Малеев, И.В.Власова, Н.В.Тлеубаева // Политравма. - 2007. - №3. - С.43-48.
4. Заявка на изобретение №96120749 от 21.10.1996. Способ прогнозирования микроциркуляторных и гемореологических нарушений при доброкачественных опухолях в ранний послеоперационный период. / Коптилова Е.Н.
5. Гуманенко Е.К., Немченко Н.С., Бояринцев В.В., Гаврилин С.В. Нарушения в системе гемостаза при тяжелых ранениях и травмах: диагностика и лечение. - СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2006. - 96 с.
6. Оценка микроциркуляции при заболеваниях и травмах конечностей в процессе лечения по Илизарову. / В.И.Шевцов, Т.И.Долганова, В.А.Щуров и др. // Сб. статей «Методология флоуметрии». - Москва, 1999. - С.99-108.
7. Заявка на изобретение №2004138349 от 27.12.2004. Способ прогнозирования срока возможного возникновения тромбоэмболии легочной артерии после операции. / Клочков Н.Д.
8. Крупаткин А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. / А.И.Крупаткин, В.В.Сидоров. - М.: Медицина, 2005. - 256 с.
9. Заявка на изобретение №2004121734 от 15.07.2004. Способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей. / Прохоренко В.М.
10. Гаранина Е.Н. Стандартизация и контроль качества исследования протромбинового времени. / Е.Н.Гаранина, Н.А.Авдеева // Клиническая и лабораторная диагностика. - 1994. - №6. - С.23-25.
11. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. / Пер. с англ. - М.: «Издательство БИНОМ», 2007. - 448 с.
12. Патент 2367350 РФ, МПК А61В 8/06. Способ раннего прогнозирования развития тромбоэмболических осложнений после операций на органах брюшной полости. / Заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия. №2008108565/14, заявл. 04.03.08; опубл. 20.09.09, Бюл. №26. - 5 с.
13. Послеоперационная динамика уровня цитокинов в крови в зависимости от использованных вариантов общей анестезии. / И.З.Катиашвили, Н.Е.Буров, И.В.Срибный и др. // Цитокины и воспаление. - 2005. - Т.4, - №4. - С.27-34.
14. Лабораторные методы исследования гемостаза. / В.П.Балуда, З.С.Баркаган, Е.Д.Гольдберг, Б.И.Кузник и др. - Томск, 1980. - 314 с.