СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ НИЖНЕГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО НЕРВА ПРИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
METHOD OF TREATING TRAUMA OF INFERIOR ALVEOLAR NERVE IN DENTAL IMPLANTATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии и имплантологии. Лечение и профилактика травм нижнего альвеолярного нерва, возникающих при установке дентальных имплантатов на нижней челюсти, является актуальной и значимой проблемой современной стоматологии. При нарушении протокола выполнения дентальной имплантации на нижней челюсти возможно повреждение нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка, в состав которого входит нижний альвеолярный нерв. Такие осложнения наблюдаются при ошибочном выборе размера и формы имплантата, а также недостаточно адекватной оценке имеющегося резерва костной ткани, граничащей с нижнечелюстным каналом.
Возможность травмы нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка при выполнении операции дентальной имплантации наиболее вероятна в тех случаях, когда оперативное вмешательство проводится без учета возрастных и индивидуальных особенностей строения нижнечелюстного канала, а также использования неадекватных по длине и форме дентальных имплантатов. В большинстве случаев повреждение стенок нижнечелюстного канала имплантатом, а также в случае его попадания внутрь канала клинические проявления неврита нижнего альвеолярного нерва обнаруживаются сразу. Как правило, подобного рода осложнения сопровождаются кровотечением и сильной болью. Необходимо срочное извлечение имплантата, остановка кровотечения, операция по латерализации нижнего альвеолярного нерва и изоляции последнего от дентального имплантата, назначение противовоспалительной терапии, а также ряд комплексных мер по купированию последствий нанесенной операционной травмы.
Известен способ проведения латерализации нижнего альвеолярного нерва при установке дентальных имплантатов [1]. Операция начинается с соответствующего обезболивания и выполнения трапециевидного разреза. Затем отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. С помощью бормашины, с охлаждением физраствором стоматологическими борами выполняется остеотомия в средней трети нижней челюсти в виде вытянутого окошка. Вскрывается нижнеальвеолярный канал. Нижний альвеолярный нерв берется на лигатуры и отводится в сторону, устанавливаются дентальные имплантаты, укладывается биорезорбируемый материал «Био-осс», нерв возвращается на место. Костная рана закрывается аутотрансплантатом, полученным в ходе распила. Аутотрансплантат фиксируется швами. Рана прикрывается остеорепаративной мембраной, слизисто-надкостничный лоскут возвращается на место и ушивается узловыми швами.
Однако аутотрансплантат, выпиливаемый с помощью стоматологических боров и фрез, значительно меньше полученного костного окна за счет потери ткани при распиливании и для его репозиции требуется дополнительная фиксация викрилом. Операция требует обязательного использования биорезорбируемых материалов для заполнения и полного перекрытия костного дефекта и регенерации костной ткани в области распила. Прямой контакт нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка с остеопластическим материалом приводит к раздражению нерва, выпадению протопатической чувствительности, нарушению кровообращения в бассейне нижней альвеолярной артерии, гипоксии, длительной гипо- и парестезии нижнего альвеолярного нерва. Не предусматривается изоляция раны от полости рта после операции. Возможны осложнения в виде воспаления.
Из уровня техники известен ряд способов лечения травм нижнего альвеолярного нерва, возникающих на этапах дентальной имплантации [2, 3].
Однако данные способы лечения ограничиваются лишь извлечением имплантата из нижнечелюстного канала и назначением в послеоперационном периоде ряда физиотерапевтических процедур (ультрафонофорез с гидрокортизоном, комплекс витаминов трибексол и т.д.). Недостаточно подробно описаны способы доступа к нижнечелюстному каналу и расположенному в нем нижнему альвеолярному нерву, особенно в тех случаях, когда дентальный имплантат невозможно извлечь из уже сформированного костного ложа или когда имплантат полностью введен в нижнечелюстной канал.
Наиболее близким по технической сущности и получаемому результату к
заявляемому способу лечения травмы нижнего альвеолярного нерва является «Способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу» [4]. Данный способ предполагает оперативный доступ к нижнечелюстному каналу для удаления пломбировочного материала, устранение раздражения нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка, уменьшение послеоперационной травмы. После обезболивания и разреза, проводится остеотомия путем распиливания кости нижней челюсти ультразвуковым аппаратом «Piezosurgery» с частотой трехмерного колебания 24-29 KHz под углом 45°, удаляется пломбировочный материал из нижнечелюстного канала, затем костную рану промывают 1% раствором диоксидина, обрабатывают через 0,05% раствор мирамистина в течение 5 минут волноводом от аппарата «Оптодан», с полупроводниковым лазерным диодом, генерирующем импульсный свет с длиной волны от 0,85 до 0,98 мкм, импульсной мощностью 2-4 Вт, длительностью импульса 40-100 не, с частотой импульсов - 1,5-2,0 кГц, напряженностью магнитного поля 35 мТл. Дефект закрывают аутотрансплантантом, резорбируемой мембраной «Парадонкол», слизисто-надкостничным лоскутом, ушивают узловыми швами и изолируют пленкой «Диплен-дента» с метронидазолом от полости рта.
Недостатком данного способа является длительная парестезия соответствующих иннервации нижнего альвеолярного нерва зон лица (кожа подбородка, щеки, угла рта), отсутствие в послеоперационном периоде комплексной терапии, направленной на полное восстановление чувствительности в области иннервации нижнего альвеолярного нерва при постоянном объективном контроле показателей электровозбудимости соответствующих зон лица.
Поставлена задача - разработка способа лечения травмы нижнего альвеолярного нерва при дентальной имплантации, включающего удаление дентального имплантата, восстановление чувствительности в области иннервации нижнего альвеолярного нерва в послеоперационном периоде с постоянным контролем показателей электровозбудимости соответствующих зон лица и пульпы зубов.
Поставленная задача достигается с помощью остеотомии в виде костного окна в области тела нижней челюсти, которое формируется путем распиливания кости ультразвуковым аппаратом «Piezosurgery» с частотой трехмерного колебания 24-29 KHz под углом 45°, латерализации нижнего альвеолярного нерва на лигатурах, извлечения дентального имплантата из нижнечелюстного канала, обработкой костной полости через 0,05% раствор мирамистина в течение 5 минут волноводом аппарата «Оптодан» с полупроводниковым лазерным диодом, генерирующим импульсный свет с длиной волны 0,85-0,98 мкм и импульсной мощностью 2-4 Вт, длительностью импульса 40-100 нс, с частотой импульсов -1,5-2,0 кГц, напряженностью магнитного поля 35 мТл, изоляцией раны от полости рта пленкой «Диплен-дента» с метронидазолом, восстановления периферического кровообращения в зоне травмы за счет использования фонофореза 0,5% раствором гидрокортизона, амплипульс-фореза 2% никотиновой кислотой, иглорефлексотерапии в точках Балле (место входа и выхода нижнего альвеолярного нерва из нижней челюсти), с измерением показателей электровозбудимости соответствующих зон кожи лица и пульпы соседних зубов с использованием аппарата PARKELL (модель D624 с погрешностью в измерении амплитуды тока не более 5%, пр. фирмы Parkell Elektronics Division, США), что позволяет контролировать эффективность проводимого лечения.
Способ лечения осуществляется следующим образом. Проводится подробное рентгенологическое исследование, включая компьютерную томографию. Устанавливается точная локализация дентального имплантата в нижнечелюстном канале. После проводникового и инфильтрационного обезболивания раствором «Ультракаина» 4% с адреналином 1:100000 выполняют трапециевидный разрез, начинающийся в ретромолярной области до медиальной части клыка, где проводят вертикальный послабляющий разрез, распатором отслаивают полный слизисто-надкостничный лоскут. С помощью ультразвукового аппарата «Piezosurgery» с частотой трехмерного колебания 24-29 KHz выполняют остеотомию в виде прямоугольного окна в средней трети нижней челюсти по намеченным границам. Распиливание кости проводят под углом 45°, с постоянным охлаждением стерильным физиологическим раствором. Затем отделяют остаточные костные перегородки, отделяют костный аутотрансплантат в виде фрагмента кортикальной пластинки прямоугольной формы размером 1×1,5 см. Полученный аутотрансплантат помещают в 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата. Останавливают кровотечение в ране с помощью гемостатика «Феррогем» (ОАО «Феррейн»).
Через полученное костное окно берут нижний альвеолярный нерв на лигатуры, удаляют дентальный имплантат, костную рану промывают 1% раствором диоксидина, затем обрабатывают через 0,05% раствор мирамистина в течение 5 минут волноводом от аппарата «Оптодан», с полупроводниковым лазерным диодом, генерирующим импульсный свет с длиной волны от 0,85 до 0,98 мкм, импульсной мощностью 2-4 Вт, длительностью импульса 40-100 нс, с частотой импульсов - 1,5-2,0 кГц, напряженностью магнитного поля 35 мТл; что приводит к обеззараживанию раны и стимуляции иммунокомпетентных систем регенерации. Дефект кости закрывают аутотрансплантантом, резорбируемой мембраной «Парадонкол» (ЗАО «Полистом»), слизисто-надкостничным лоскутом, ушивают узловыми швами из «Капроага» (ЗАО «Полистом») и изолируют пленкой «Диплен-дента» (ф. Норд-Ост) с метронидазолом от полости рта. Для восстановления периферического кровообращения в зоне операционной травмы используют фонофорез 0,5% раствором гидрокортизона 10-12 процедур на курс, амплипульс-форез 2% никотиновой кислотой 10-12 процедур на курс, иглорефлексотерапию в точках Балле - в местах входа и выхода нижнего альвеолярного нерва из нижней челюсти, 10-12 процедур на курс лечения, с измерением показателей электровозбудимости соответствующих зон кожи лица (кожи подбородка, щеки, угла рта) и пульпы зубов с использованием аппарата PARKELL (модель D624 с погрешностью в измерении амплитуды тока не более 5%, пр. фирмы Parkell Elektronics Division, США) 1 раз в сутки.
По данной методике было прооперировано 26 больных. Восстановление чувствительности зон иннервации нижнего альвеолярного нерва, включающих кожу подбородка, нижней губы пульпы зубов, согласно результатам определения электровозбудимости кожи лица и пульпы зубов, проходило через 10-15 дней, при других методах - через 3-6 месяцев. Разработанный способ лечения травмы нижнего альвеолярного нерва при дентальной имплантации позволяет уменьшить операционную травму, сократить период полного восстановления чувствительности в соответствующих зонах кожи лица и пульпы зубов, иннервируемых нижним альвеолярным нервом.
ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ
1. Пациентка П., 49 лет, амб. карта №20198. Через 5 дней после выполнения операции дентальной имплантации на нижней челюсти больная обратилась с сильными болями и онемением нижней части кожи лица. На обзорной рентгенограмме выявлен дентальный имплантат, выведенный в левый нижнечелюстной канал. Порог электровозбудимости кожи лица составил 88,5-95 мкА, пульпы нижних зубов фронтальной группы 55 мкА. Диагноз: травма нижнего альвеолярного нерва дентальным имплантатом, неврит.
Под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием раствором «Ультракаина» 4% с адреналином 1:100000 больной было проведено оперативное вмешательство по вышеописанной методике. Нижний альвеолярный нерв взят на лигатуры, дентальный имплантат удален. Для восстановления периферического кровообращения в зоне операционной травмы использованы: фонофорез 0,5% раствором гидрокортизона 10 процедур, амплипульс-форез 2% никотиновой кислотой 10 процедур, иглорефлексотерапия в точках Балле 10 процедур, с измерением показателей электровозбудимости соответствующих зон кожи лица (кожи подбородка, щеки, угла рта) с использованием аппарата PARKELL 1 раз в сутки весь период лечения. Через 15 дней после начатого лечения порог электровозбудимости кожи нижней части лица обеих половин нижней губы и подбородка составил 33,5 мкА, ЭОД зубов фронтальной группы 6-8 мкА, премоляров и моляров - 3-6 мкА. Больная выписана с выздоровлением.
2. Пациентка К., 56 лет, амб. карта №20971. Через несколько дней после выполнения операции дентальной имплантации на нижней челюсти больная обратилась с сильными болями и онемением подбородка, нижней губы, угла рта. На обзорной рентгенограмме выявлен дентальный имплантат, выведенный в левый нижнечелюстной канал. Диагноз: травма нижнего альвеолярного нерва дентальным имплантатом, неврит.
Под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием раствором «Ультракаина» 4% с адреналином 1:100000, проведена операция и послеоперационная терапия по вышеописанной методике. Боль исчезла полностью, чувствительность восстановилась на всех участках кожи нижней губы, подбородка и углов рта. Через 2 недели после начала лечения порог электровозбудимости кожи нижней части лица обеих половин нижней губы и подбородка составил 35,5 мкА, ЭОД зубов фронтальной группы (41, 42) - 6-7 мкА.
3. Пациентка И., амб. карта №20181. Обратилась с жалобами на боли и онемение кожи лица, на рентгенограмме выявлен дентальный имплантат, частично выведенный в нижнечелюстной канал в боковой области нижней челюсти. Поставлен диагноз: травма нижнего альвеолярного нерва дентальным имплантатом, неврит. Данной больной было проведено оперативное вмешательство по методике прототипа.
Через 3 месяца после операции электровозбудимость кожи нижней губы и подбородка составила 53,5-60 мкА, т.е. онемение кожи подбородка сохранялось, ЭОД премоляров - 25-30 мкА, резцов и клыка - 25-35 мкА. Через 6 месяцев чувствительность зубов и десен не изменилась. Объективные результаты электрофизических тестов в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва, проведенные через 1 год, указывали на постепенное восстановление чувствительности. ЭОД, в среднем, составляло 12-18 мкА, премоляров - 14-18 мкА, резцов и клыка - 15-18 мкА.
Таким образом предлагаемый способ лечения характеризуется минимальной операционной травмой, отсутствием воспалительных осложнений. Рана закрывается аутотрансплантатом без дополнительной фиксации. Отсутствуют послеоперационные осложнения. Восстановление чувствительности кожи лица и пульпы зубов на стороне поражения проходит через 10-15 суток, при других методах лечения - через 3-12 месяцев.