СПОСОБ ОЦЕНКИ СООТВЕТСТВИЯ ДЛИНЫ ПРАВОЙ ВНУТРИГРУДНОЙ АРТЕРИИ В КАЧЕСТВЕ КОНДУИТА "IN SITU" ДЛЯ МАММАРОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРАВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
METHOD OF EVALUATING CORRESPONDENCE OF LENGTH OF RIGHT INTRATHORACIC ARTERY AS CONDUIT "IN DITU" FOR MAMMAROCORONARY BYPASS SURGERY OF RIGHT CORONARY ARTERY IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
В настоящее время считается общепризнанным, что при операции аортокоронарного шунтирования шунтом «первого порядка» для шунтирования ветвей левой коронарной артерии является левая внутригрудная артерия [1]. В то же время правая внутригрудная артерия "in situ" является привлекательным кондуитом для аутоартериального шунтирования правой коронарной артерии и ее ветвей, поскольку позволяет улучшить долгосрочную перспективу и избежать манипуляций на восходящей аорте. Однако анатомически правая коронарная артерия располагается отдаленно от внутренней поверхности грудины, в связи с чем не во всех случаях имеется возможность использовать правую внутригрудную артерию "in situ" для шунтирования правой коронарной артерии (особенно ее дистальных отделов) вследствие ограничения ее естественной длины [2].
В литературе не отмечено способов определения соответствия длины правой внутригрудной артерии для шунтирования средней и дистальной трети правой коронарной артерии до выделения кондуита. В большинстве случаев решение о проведении маммарокоронарного шунтирования принимается после выделения правой внутригрудной артерии и при недостатке длины она используется «свободным лоскутом» или заменяется на другой кондуит (вену, радиальную артерию), что ведет к потере преимуществ маммарокоронарного шунтирования "in situ", необходимости формирования дополнительного проксимального анастомоза, нежелательным манипуляциям на аорте [3, 4, 5]. В большинстве источников рекомендуется выделять внутреннюю грудную артерию до бифуркации, что соответствует 6-му межреберью (Rirklin) или на 1-2 см дальше (Edmunds). Данная методика общепринята и позволяет шунтировать различные сегменты передней нисходящей ветви левой коронарной артерии без угрозы натяжения кондуита в подавляющем большинстве случаев. Однако для шунтирования правой коронарной артерии данный уровень выделения правой внутригрудной артерии зачастую не обеспечивает адекватной длины кондуита ввиду индивидуальных анатомических особенностей (положения и размеров камер сердца, строения грудной клетки, наличия эмфиземы легких и т.п.), что ведет к снижению эффективности шунтирования и развитию осложнений. Таким образом, точная предварительная оценка соответствия длинны правой внутригрудной артерии в качестве кондуита "in situ" уровню наложения дистального анастомоза на правой коронарной артерии крайне важна для выбора тактики операции и в то же время часто затруднительна.
В исследованном уровне техники адекватного прототипа не найдено. Целью изобретения является повышение точности способа. Поставленная цель достигается тем, что после выполненных по стандартной методике срединной стернотомии и перикардитомии определяют 6-е межреберье и точку, соответствующую середине острого края сердца (свободный край правого желудочка от предсердно-желудочковой борозды до верхушки сердца). Затем от 6-го межреберья проводят перпендикуляр к продольной оси грудины, пересекающий острый край сердца (при помощи линейки или пинцета). Если перпендикуляр от 6-го межреберья пересекает острый край сердца на 1,5-2 см дистальнее срединной точки (ближе к верхушке), то возможно выполнение маммарокоронарного шунтирования средних и дистальных отделов правой коронарной артерии, включая заднюю нисходящую ветвь с использованием правой внутригрудной артерии "in situ" в качестве кондуита. Чем дистальнее находится точка пересечения перпендикуляра с острым краем сердца от его середины, тем более дистальные отделы правой коронарной артерии могут быть шунтированы без угрозы натяжения кондуита. Если же вышеописанный перпендикуляр пересекает острый край сердца проксимальнее его срединной точки, то использование правой внутригрудной артерии "in situ" для шунтирования средних и дистальных сегментов правой коронарной артерии невозможно вследствие недостаточности длины правой внутренней грудной артерии.
Новым в предлагаемом способе является определение 6-го межреберья и точки, соответствующей середине острого края сердца, затем последующее проведение от 6-го межреберья перпендикуляра к продольной оси грудины, пересекающего острый край сердца, и при этом если перпендикуляр от 6-го межреберья пересекает острый край сердца на 1,5-2 см дистальнее срединной точки, то выполнение маммарокоронарного шунтирования средних и дистальных отделов правой коронарной артерии, включая заднюю нисходящую ветвь с использованием правой внутригрудной артерией "in situ" в качестве кондуита возможно, а в случае, если перпендикуляр пересекает острый край сердца проксимальнее его срединной точки, то использование правой внутригрудной артерии "in situ" для шунтирования средних и дистальных сегментов правой коронарной артерии невозможно вследствие недостаточности длины правой внутренней грудной артерии.
Новые признаки позволяют определить и оптимизировать хирургическую тактику на начальных этапах операции. В частности, при недостаточной длине правой внутригрудной артерии "in situ" выполнить шунтирование правой коронарной артерии внутригрудной артерией «свободным лоскутом», либо принять решение об аортокоронарном шунтировании кондуитом из большой подкожной вены или лучевой артерии без предварительного выделения правой внутригрудной артерии. Также возможен вариант композитного маммарокоронарного шунта из правой внутригрудной артерии и лучевой артерии. В любом случае использование данного способа позволяет принять решение о возможном варианте шунтирования непосредственно после перикардиотомии, что способствует сокращению времени оперативного вмешательства, повышению эффективности и снижению количества осложнений коронарного шунтирования.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества диагностики и эффективности лечения.
Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Предлагаемое изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему чертежей.
На чертеже № 1 изображена схема оценки соответствия длины правой внутригрудной артерии в качестве кондуита "in situ" для маммарокоронарного шунтирования правой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца при различных анатомических вариантах положения и размеров сердца, α - перпендикуляр из 6-го межреберья к продольной оси грудной клетки. β - продольная ось грудной клетки. 1 - 1-й вариант: случай, подходящий для использования правой внутригрудной артерии «in situ» для шунтирования; 2 - срединная точка острого края сердца; 3 - точка пересечения перпендикуляра из 6-го межреберья к продольной оси грудной клетки с острым краем сердца; 4 - 2-й вариант: случай, не подходящий для использования правой внутригрудной артерии «in situ» для шунтирования; 5 - срединная точка острого края сердца; 6 - точка пересечения перпендикуляра из 6-го межреберья к продольной оси грудной клетки с острым краем сердца; 7 - 6-е межреберье.
На чертеже № 2 изображен интраоперационный пример определения оценки соответствия длины правой внутригрудной артерии в качестве кондуита "in situ" для маммарокоронарного шунтирования правой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца. В данном случае перпендикуляр от 6-го межреберья пересекает острый край сердца на 2 см проксимальнее срединной точки, т.е. случай, не подходящий для использования правой внутригрудной артерии.
Применительно к стандартному оперативному вмешательству на коронарных артериях способ осуществляется следующий образом: после обработки операционного поля растворами антисептиков и укрывания стерильными пеленками выполняется разрез мягких тканей до грудины. Выполняется продольная срединная стернотомия, затем т-образно вскрывается перикард. На всех этапах проводится тщательный гемостаз. Устанавливается торокальный ранорасширитель и умеренно разводится (до расстояния между половинками грудины 10-12 см). Визуально определяется продольная ось грудной клетки, при необходимости 1 ассистент проецирует ее при помощи инструментов или линейки с ориентацией ее на острый край сердца. Оперирующий хирург определяет 6-е межреберье и проецирует перпендикуляр к продольной оси грудной клетки из межреберья при помощи инструментов или линейки. Определяются вышеописанным способом точки пересечения с острым краем сердца, продольной осью грудной клетки и оценивается возможность шунтирования правой коронарной артерии правой внутригрудной артерией "in situ" (черт. № 1).
Клинический пример № 1.
Больной Б., 44 лет, история болезни № 6588, находился в отделении сердечно-сосудистой хирургии с 30.09.08. по 13.10.08. с диагнозом:
Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: окклюзия правой коронарной артерии в средней трети. ПИКС (2005 г). НК 1 ст. НК 2. Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст риск 4. Дислипидемия.
После обследования принято решение об оперативном лечении основного заболевания - аортокоронарном шунтировании. 03.10.08. выполнено оперативное лечение - прямая реваскуляризация миокарда на работающем сердце. После выполненных по стандартной методике торакотомии и перикардитомии выполнено измерение соотношения 6-го межреберья правой половины грудины и острого края сердца по вышеописанному способу. Перпендикуляр от 6-го межреберья пересекал острый край сердца на 2 см дистальнее срединной, таким образом была доказана достаточность длины правой внутригрудной артерии "in situ". Выделена правая внутригрудная артерия и проведено маммарокоронарное шунтирование правой коронарной артерии правой внутригрудной артерией "in situ". Операция протекала по плану. Ранний послеоперационный период без осложнений.
Клинический пример № 2.
Больной Г., 52 лет, история болезни № 6571, находился в отделении сердечно-сосудистой хирургии с 29.09.08. по 10.11.08. с диагнозом:
Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: окклюзия правой коронарной артерии в средней трети. Постинфарктный кардиосклероз от 2006 г. Н I ФК III. Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь 3, риск 4. Гиперхолестеринемия. Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия.
После обследования принято решение о выполнении пациенту транслюминарной баллонной ангиопластики правой коронарной артерии и ее стентирования. Во время выполнения вмешательства пройти окклюзию правой коронарной артерии не удалось. Пациенту рекомендовано выполнение прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце. 20.10.08. выполнено оперативное лечение. После выполненных по стандартной методике торакотомии и перикардитомии выполнено измерение соотношения 6-го межреберья правой половины грудины и острого края сердца по вышеописанному способу. Перпендикуляр от 6-го межреберья пересекал острый край сердца на 1 см проксимальнее срединной, таким образом была доказана недостаточность длины правой внутригрудной артерии "in situ", в связи с чем одновременно с выделением правой внутригрудной артерии выполнено выделение участка лучевой артерии слева протяженностью около 5 см. Проведено маммарокоронарное шунтирование задней межжелудочковой артерии композитным шунтом: правая внутригрудная артерия "in situ" и участок левой лучевой артерии. Операция протекала по плану. Ранний послеоперационный период без осложнений.
Предлагаемый авторами способ применен у 35 пациентов. Таким образом, применение предлагаемого в качестве изобретения способа позволяет точно оценить возможность использования правой внутренней грудной артерии "in situ" для шунтирования правой коронарной артерии и выбрать оптимальную хирургическую тактику на начальных этапах операции.
Источники информации
1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. и др. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство. - М.: Медицина, 1989, с.545.
2. Puig LB, Neto LF, Rati М, Ramires JAF, Luz PL, Pileggi F, Jatene AD. A technique of anastomosis of the right internal mammary artery to the circumflex artery and its branches. Ann Thorac Surg. 1984; 38: 533-534.
3. Dion R, Etienne PY, Verhelst R, Khoury G, Rubay J, Bettendorff PH, Hanet C, Wyns W. Bilateral mammary grafting, clinical, functional and angiographic assessment in 400 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1993; 7:288.
4. Buxton B.F., Ruengsakulrach P., Fuller J., Rosalion A., Reid C.M., Tatoulis J. The right internal thoracic artery graft-benefits of grafting the left coronary system and native vessels with a high-grade stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18:255-261.
5. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL, et al. Bilateral internal mammary artery graftingmidterm results of pedicled versus skeletonized conduits. Ann Thorac Surg 1999; 67:1637-1642.
6. Marek Gwozdziewicz Left: internal thoracic artery harvesting: measurement of the length required for coronary bypass surgery. Cardio Vascular and Thoracic Surgery 2008 7:1161.