Исследование зрительно-пространственных нарушений и их коррекция при поврежденном психическом развитии

КОРРЕКЦИОННАЯ ПЕДАГОГИКА

УДК 376 : 159.972

И. В. Литвиненко, М. Ю. Данилкина

Исследование зрительно-пространственных нарушений

и их коррекция при поврежденном психическом развитии

В статье представлены современные данные о механизме патогенеза формирования зрительно-пространственных нарушений при поврежденном психическом развитии. Оценка степени выраженности дефекта, исследование зрительно-пространственного восприятия и когнитивных функций проводилось посредством нейропсихологического метода. Определены этапы восстановительной коррекционной психолого-педагогической работы при нарушениях зрительно-пространственных представлений при поврежденном психическом развитии.

The article presents modern data on the mechanism of the pathogenesis of the formation of visual and spatial disturbances in damaged mental development. Evaluation of the severity of the defect, the study of visual-spatial perception and cognitive functions was carried out through a neuropsychological method. The stages of restorative corrective psychological and pedagogical work are determined for violations of visual-spatial representations in the case of damaged mental development.

Ключевые слова: поврежденное развитие, деменция, зрительно-пространственные нарушения, когнитивные нарушения, нейропсихологического тестирование, восстановительная работа, коррекционная психолого-педагогическая коррекция.

Key words: damaged development, dementia, visual-spatial disturbances, cognitive impairment, neuropsychological testing, rehabilitation work, correctional psycho-pedagogical correction.

Актуальность вопроса о диагностике, медицинской и психолого-педагогической помощи лицам с поврежденным психическим развитием продолжает оставаться неизменной, так как прогрессирование заболевания и развитие выраженных нарушений функций головного мозга приводит к трудовой и социальной дезадаптации пациентов [5].

Зрительные и зрительно-пространственные нарушения (ЗПН) наряду с комплексом других немоторных симптомов можно считать неблагоприятными в клинике поврежденного развития (С.Н. Иллариошкин, 2007; И.В. Литвиненко, М.М. Одинак, А.Г. Тру-фанов, 2007; М.Р. Нодель, Н.Н. Яхно, 2009.) [3; 8; 12]. Они проявляются как расстройства пространственного восприятия, изменение контрастной чувствительности и цветового зрения, ощущение «пес-

© Литвиненко И. В., Данилкина М. Ю., 2017

243

ка» в глазах (N.K. Archibald, M.P.Clarke, U.P. Mosimann, D.J. Burn, 2009; N.K. Archibald, M.P. Clarke, U.P. Mosimann, D.J. Burn, 2004 [17; 20]. В свою очередь, наиболее частым проявлением рассматриваемой симптоматики являются зрительные иллюзии и галлюцинации (Davidsdottir S., Cronin-Golomb A., Lee A., 2009) [24]. По современным данным частота их встречаемости составляет в среднем около трети от всех зрительно-пространственных нарушений при поврежденном развитии (Иллариошкин С.Н., 2007). Отметим также, что одним из самых неблагоприятных немоторных симптомов является деменция, имеющая ряд некогнитивных предикторов, не проявляющихся непосредственным нарушением когнитивных функций [3; 6; 7; 9; 10]. В связи с этим, важным аспектом представляется тот факт, что зрительно-пространственный дефицит в наибольшей степени проявляет себя у лиц с деменцией Archibald N.K., Clarke M.P., Mosimann U.P.. Burn D.J., 2011; Tian Т., Zhu X.-H., Liu Y.-H., 2011 [19; 35]. Одним из дополнительных проявлений данной симптоматики является развитие у группы пациентов с деменцией галлюцинаций (Archibald N.K., Clarke M.P., Mosimann U.P., Burn D.J., 2011; Lee J.Y., Kim J.M., Ahn J. et al.) [19; 32]. При этом, в ряде исследований показано, что нарушение зрительно-пространственного восприятия в сочетании умеренно выраженными когнитивными нарушениями является предиктором деменции (Litvan I., Goldman J.G., Troster A.I. et al., 2012, Tian Т., Zhu X.-H., Liu Y.-H., 2011, Svenningsson P., Westman E.. Ballard C., Aarsland D., 2012, Williams-Gray C.H., Evans J.R., Goris A. et al.) [33; 35-37].

М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин отмечают, что при исследовании состояния зрительно-пространственных функций должны учитываться показатели нейропсихологического обследования, что видится целесообразным, учитывая наличие у лиц с поврежденным развитием прогрессирующих когнитивных нарушений [13]. Неоднородность результатов проводимых исследований не только сетчатки глаза, но и коры головного мозга позволяет предположить, что предпосылками к развитию ЗПН можно считать факторы, воздействующие на периферическую, проводниковую и центральную части зрительного анализатора.

Целью нашего исследования было изучение роли клинических и нейропсихологических особенностей в развитии ЗПН. Для решения поставленных задач в группу исследования нами включен 91 человек с деменцией, установленной в соответствии с критериями Банка головного мозга общества БП Великобритании (Gibb. W.R., Less A.J., 1988; Hughes A.J., Daniel S.E., Kilford L. et al., 1992 [29; 31].

Группу контроля составили 20 человек соответствующей возрастной группы без наличия значимых неврологических и офтальмологических заболеваний. Все испытуемые с поврежденным развитием прошли нейропсихологическое тестирование, включавшее в себя оценку тяжести заболевания по Унифицированной рей-

тинговой шкале (UPDRS), тестирование когнитивных функций но шкалам краткой оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination - MMSE) и краткой оценки регуляторных функций (Frontal Assessment Battery - FAB) Dubois B.. Slachevsky A., Litvan I., Pillon B., 2000; Emre М., Arsland D., Brown R. et al., 2007; Fahn S., Elton R.L., 1987; Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R., 1987) [23; 25; 26; 28]. Также лицам, участвующим в эксперименте, были предложены тесты на определение наличия нарушений зрительно-пространственного восприятия, включавшие в себя тест перечеркнутых фигур для исследования зрительного восприятия Поппель-рейтера-Гента, тест замаскированных зрительных структур Готтшальдта, тест прогрессивных матриц Равена, опыт с анализом пространственных соотношений, проба с оценкой положения стрелок на часах [11].

В результате тестирования испытуемые были разделены на четыре подгруппы.

Первую составили лица с поврежденным развитием без зрительно-пространственных нарушений и когнитивного дефицита,

вторую - лица с наличием когнитивного дефицита без зрительно-пространственных нарушений,

третью - лица с поврежденным развитием с наличием зрительно-пространственных нарушений без когнитивного дефицита,

четвертую - пациенты с наличием зрительно-пространственных нарушений и когнитивного дефицита.

На основании проведенного тестирования зрительно-пространственные нарушения были выявлены у 40 испытуемых, что составило 43,9 %. В целом распределение по группам было следующим: первая группа - 23 чел. (25,3 %), вторая группа - 28 чел. (30,7 %), третья группа - 22 чел. (24,2 %), четвертая группа - 18 чел. (19,8 %). Общие и клинические характеристики испытуемых, включенных в исследование, представлены в таблице.

Таблица

Общие и клинические характеристики пациентов, включенных в исследование

Характеристика БПО БПКН БПЗН БПКНЗН

Количество 23 28 22 18

Пол

М 19 18 16 13

Ж 4 10 6 5

Возраст (m±sd) 61,13±5,10 66,14±5,52 62,55±4,67 68,55±3,40

Хен и Яр

2 8 7 2 -

2,5 11 14 9 1

л 4 7 10 15

4 - - 1 2

Исследование сетчатки глаза с помощью методики ОКТ было проведено всем испытуемым, как с наличием, так и отсутствием зрительно-пространственного дефицита. При подсчете были использованы критерий Манна-Уитни недифференцированных результатов (поврежденное развитие в целом и группа контроля) и критерий Краскела-Уоллиса при изучении распределения результатов по четырем группам в когорте пациентов с поврежденным развитием. Наряду с этим исследовались средние значения распределения основных показателей выполняемых протоколов.

Известно, что ЗПН могут проявлять себя на различных стадиях развития деменции. Была проведена оценка достоверности в сравнении с группой контроля и между группами испытуемых с приобретенным слабоумием (деменцией). Таким образом, внутри групп при оценке протокола RNFL наиболее значимыми оказались изменения в височной зоне, выявленные у испытуемых с наличием зрительных и когнитивных нарушений, в сравнении с группой больных без наличия данного симптомокомплекса.

У испытуемых с наличием ЗПН и когнитивных нарушений отмечались достоверно значимое снижение величины ряда показателей, в частности в височном квадранте СНВС, в СГК, величине объема глобальных потерь СГК, в сравнении с группой контроля и с группой пациентов, страдающих деменцией, не имевших когнитивных нарушений и зрительного дефицита. Когнитивные нарушения, а также неблагоприятные ЗПН (иллюзии, галлюцинации) чаще проявлялись на развернутых и более поздних стадиях деменции. В частности, в нашем исследовании четвертую группу составляли преимущественно испытуемые с 3,0 и 4,0 стадиями по Хеи и Яру и имели более выраженный моторный дефицит в сравнении с другими тремя группами. К недостаткам также следует отнести тот факт, что ЗПН в сочетании с развивающимися впоследствии когнитивными нарушениями возникают, как правило, у испытуемых более старшего возраста, что также может снижать достоверность исследования в силу естественного прогрессирования дегенеративных процессов. Это определяет актуальность исследований, направленных на оценку периферической и центральной части зрительного анализатора у групп лиц в динамике, что позволит оценить взаимосвязь с другими немоторными и моторными проявлениями нарушения. Целесообразным представляется также использование дополнительных методов диагностики с целью изучения функциональных и структурных изменений головного мозга (Литвиненко И.В., Труфанов А.Г., Юрин А.А., Резванцев М.В., Воронков Л.В., Фокин В.А., 2014, Селиверстов Ю.А., Селиверстова Е.В., Коновалов Р.Н., Клюшников С.А., Кротенкова М.В., Иллариошкин С.Н., 2014) [10; 14; 15].

В связи с этим, безусловно, заманчивой видится перспектива использования наиболее чувствительных показателей развития ЗПН и последующих когнитивных нарушений на раннем этапе восстановительной коррекционной работы.

Восстановительную коррекционную психолого-педагогическую работу при нарушениях зрительно-пространственных представлений при поврежденном психическом развитии можно разделить на несколько этапов.

I этап. Восстановление пространственных представлений начинается с использования разных систем ориентации в видимом и воображаемом пространстве. Работа над новым освоением телесного пространства испытуемых с поврежденным психическим развитием, так как базовой и онтогенетически более ранней системой ориентации является схема тела. Поэтому используется маркировка левой руки пациента с помощью цветной нитки, часов, браслета. Здесь важно для человека создать заново опору для дальнейших манипуляций с внешним пространством, представление о котором вначале идет от собственного тела, а затем превращается в абстрактные пространственные представления: например, слева - это там, где красный браслет. Далее вступает восстановление и нанизывание репертуара сведений о направлениях внешнем мире. Это происходит за счет того, что каждое направление пространства заново связывается и закрепляется с определенным движением.

II этап. Восстановительная работа по освоению внешнего пространства за счет осознания пациентом собственных двигательных возможностей и расширения диапазона движений в разных зонах пространства: нижней, средней и верхней.

III этап. Следующим этапом восстановления зрительно-пространственных представлений при поврежденном развитии является определение направлений в пространстве относительно собственного тела.

IV этап. Далее осуществляется переход к двигательным диктантам (по шагам и пр.) и пространственным графическим схемам, графическим диктантам.

V этап. На этом этапе широко используются конструирование, преобразование, копирование.

VI этап - работа над квазипространственными (логико-грамматическими) речевыми конструкциями.

Список литературы

1. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона - 2-е изд. - М.: МЕД пресс-информ, 2012.

2. Иллариошкин С.Н. Когнитивные расстройства. Ранние (додементные) формы когнитивных расстройств // Consilium Medicum. - 2007. - Т. 9 (7). - С. 9-15.

3. Иллариошкин С.Н. Течение болезни Паркинсона и подходы к ранней диагностике // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: Руководство для врачей по материалам II Национального конгресса. - М.: НЦН РАМН, 2011. -С. 41-47.

4. Литвиненко И.В., Данилкина М.Ю. Проявления когнитивных и немоторных нарушений при поврежденном психическом развитии (деменции) // Вестник Ленингр. гос. ун-та им. А.С. Пушкина: науч. журн. - 2011. - № 3. - Т. 3. Педагогика. - С. 57-64.

5. Литвиненко И.В., Данилкина М.Ю. Комплексная диагностика как условие дифференцированной коррекционной помощи при деменции (приобретенном слабоумии) // Вестник Ленингр. гос. ун-та им. А.С. Пушкина: науч. журн. - 2015. - № 4. - Т. 3. Педагогика. - С. 38-46.

6. Литвиненко И.В. Деменция и психотические нарушения при паркинсонизме: общность возникновения и новые перспективы в терапии // Успехи геронтологии. - 2004. - 13. - С. 94-101.

7. Литвиненко И.В., Одинак М.М., Шатова А.В., Сологуб О.С. Структура когнитивных нарушений на разных стадиях болезни Паркинсона // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - 3(19). С. 43-49.

8. Литвиненко И.В., М.М. Одинак, А.Г. Труфанов Болезнь Паркинсона и синдромы паркинсонизма: метод. рекомендации. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012.

9. Литвиненко И.В., Некогнитивные предикторы деменции при болезни Паркинсона // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: Руководство для врачей по материалам III Национального конгресса. - М.: РКИ «Соверо пресс», 2014. - С. 86-89.

10. Литвиненко И.В., Труфанов А.Г., Юрин А.А., Резванцев М.В., Воронков Л^., Фокин В.А. Морфометрические основы депрессии при болезни Паркинсона и возможности ее прогнозирования // Доктор.Ру. - 2014. - 6-1 (94). - С. 20-25.

11. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. - СПб.: Питер, 2008.

12. Нодель М.Р., Яхно Н.Н. Нервно-психические нарушения при болезни Паркинсона // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2009. - 2. - C. 3-8.

13. Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. и др. Современные возможности нейровизуализации в дифференциальной диагностике когнитивных нарушений // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2012. - Спецвып. 2. С. 51-55.

14. Селиверстов Ю.А., Селиверстова Е.В., Коновалов Р.Н., Клюшников С.А., Кротенкова М.В., Иллариошкин С.Н. Функциональная магнитно-резонансная томография покоя и её роль в изучении экстрапирамидных заболеваний // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: Руководство для врачей по материалам III Национального конгресса. - М.: РКИ «Соверо пресс», 2014. - С. 138-142.

15. Тютин Л.А., Поздняков А.В., Станжевский А.А., Литвиненко И.В. Роль протонной магнитно-резонансной спектроскопии в комплексной диагностике болезни Паркинсона // Мед. визуализация. - 2006. - 4. - С. 105-111.

16. Aaker G.D., Myung J.S., Ehrlich J.R. et al. Detection of retinal changes in Parkinson's disease with spectral-domain optical coherence tomography. Clin. Ophthalmol. 2010; 4: 1427-1432.

17. Archibald N.K., Clarke M.P., Mosimann U.P., Burn D.J. The retina in Parkinson's disease. Brain 2009; 132: 1128-1145.

18. Archibald N.K., Clarke M.P., Mosimann U.P., Burn D.J. Retinal thickness in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat. Disord. 2011; 17: 431-436.

19. Archibald N.K., Clarke M.P., Mosimann U.P., Burn D.J. Visual symptoms in Parkinson's disease and Parkinson's disease dementia. Movement disorders 2011; 26(13): 2387-2395.

20. Biousse V., Skibell B.C., Watts R.L. et al. Ophthalmologic features of Parkinson's disease. Neurology 2004; 62: 177-180.

21. Cubo E., Tedejo R.P., Rodriguez Mendez V. et al. Retina thickness in Parkinson's disease and essential tremor. Movement Disorders 2010; 25 (14): 24612462.

22. Curcio C.A. Photoreceptor topography in ageing and age-related maculopa-thy. Eye 2001; 15: 376-383.

23. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. The FAB: Frontal Assessment Battery at bedside. Neurology 2000; 55: 1621-1626.

24. Davidsdottir S., Cronin-Golomb A., Lee A. Visual and spatial symptoms in Parkinson's disease. Vision Res. 2005; 45: 1285-1296.

25. Emre M., Arsland D., Brown R. et al. Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson's disease. Movement Disorders 2007; 15 (22): 16891707.

26. Fahn S., Elton R.L. UPDRS Development Committee. The Unified Parkinson's Disease Rating Scale. In: Fahn S., Marsden C.D., Caine D.B., Goldstein M. (eds.) Recent Developments in Parkinson's Disease. 2" ed. Florham Park, NJ: Mac-millan Healthcare Information. 1987: 293-304.

27. Frederick J.M., Rayborn M.E., Laties A.M. et al. Dopaminergic neurons in the human retina. Comp. Neurol. 1982; 210(1): 65-79.

28. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P R. «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinican. Journal of psychiatric research 1975; 12: 189-198.

29. Gibb. W.R., Less A.J. The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson's disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1988; 51 (6): 745-752.

30. Hoehn M.M., Yahr M.D. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology 1967; 17 (5): 427-442.

31. Hughes A.J., Daniel S.E., Kilford L. et al. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1992: 55 (3): 181-184.

32. Lee J.Y., Kim J.M., Ahn J. et al. Retinal nerve fiber layer thickness and visual hallucinations in Parkinson's Disease. Movement Disorders 2014; 29 (1): 61-67.

33. Litvan I., Goldman J.G., Troster A.I. et al. Diagnostic criteria for mild cognitive impairment in Parkinson's disease: Movement Disorder Society Task Force guidelines. Movement Disorders 2012; 27: 349-356.

34. Nguyen-Legros J. Functional neuroarchitecture of the retina: hypothesis on the dysfunction of retinal dopaminergic circuitry in Parkinson's disease. Surg. Radiol. Anat. 1988: 10: 137-144.

35. Tian T., Zhu X.-H., Liu Y.-H. Potential role of retina as a biomarker for progression of Parkinson's disease, International Journal of Ophthalmology 2011; 4 (4): 433-438.

36. Svenningsson P., Westman E., Ballard C., Aarsland D. Cognitive impairment in patients with Parkinson's disease: diagnosis, biomarkers, and treatment. Lancet Neurol. 2012; 11: 697-707.

37. Williams-Gray C.H., Evans J.R., Goris A. et al. The distinct cognitive syndromes of Parkinson's disease: 5 year follow-up of the CamPaIGN cohort. Brain 2009; 132: 2958-2969.

ТЕОРИЯ И МЕТОДИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

УДК 378. 016: 338.48

Е. А. Гаджиева

Разработка концептуальных основ региональной модели подготовки кадров для сферы туризма Ленинградской области

В статье изложены подходы к формированию региональной модели подготовки кадров для туристской сферы крупного субъекта Российской Федерации. Повышение качества обслуживания в туристской индустрии возможно за счет повышения уровня профессиональной подготовки кадров. Современное развитие туристской отрасли и существующий механизм обучения кадров невозможны без практической и бизнес-ориентации туристского образования. Обеспечить конкурентоспособность страны на международном туристском рынке возможно при условии существенного повышения профессионального уровня работников туристской индустрии, что требует изменений порядка профессионального образования, с учетом потребностей современного рынка труда. Одним из базисных подходов выстраиваемой системы подготовки кадров для индустрии туризма региона должна стать интеграция между всеми заинтересованными сторонами.

The article describes approaches to development of a regional model of training for tourism industry in a large subject of the Russian Federation. Improvement of the service quality in tourism industry is possible by increasing the level of professional training the personnel. Nowadays it is impossible to develop the tourist industry and to apply the existing mechanism of training the personnel without practical and business-oriented education in tourism. There is an opportunity to ensure the country's competitiveness at the international tourist market under condition of substantial increase of employees' professional qualification in tourist industry. It requires to change the order of professional education, tailoring it to needs of the modern labour market. One of the basic approaches to building the system of training personnel for the tourism industry in the region should become integration of all interested parties.

Ключевые слова: региональная модель подготовки кадров, бизнес-ориентированная модель обучения.

Key words: regional model of training personnel, business-oriented model of education.

© Гаджиева Е. А., 2017