СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ У МУЖЧИН, СТРАДАЮЩИХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
WAY OF FORECASTING OF ACUTE HEMORRHAGE AT MEN, SUFFERING FROM PEPTIC ULCER COMBINED WITH IDIOPATHIC HYPERTENSIA

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, кардиологии, внутренним и хирургическим болезням, и может быть использовано в качестве прогностического маркера острой язвенной гастродуоденальной кровопотери (ЯК) при гипертонической болезни (ГБ).
Известен способ - прототип определения острой ЯК, основанный на выявлении рвоты "кофейной гущей"; мелены; общей слабости; гипотонии; тахикардии; величины индекса Альтговера (отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению) [Бабкин О.В. Активная консервативная тактика лечения гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого возраста. М.: Медицинская помощь, 2001; №4, С.16].
Недостатки метода: рвота "кофейной гущей", мелена - обычно появляются при кровопотере, превышающей 500 мл, и могут быть поздними симптомами ЯК; снижение артериального давления и ускорение частоты сердечных сокращений (ЧСС) возможны при большом количестве заболеваний, не относящихся к ЯК; с помощью индекса Альтговера установить наличие кровопотери нельзя, можно лишь ориентировочно определить объем имеющейся кровопотери [Бабкин О.В. Активная консервативная тактика лечения гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого возраста. М.: Медицинская помощь, 2001; №4, С.15, 16, 17]. Прогнозировать появление ЯК у больных ГБ в ранние сроки кровопотери не представляется возможным.
Технический результат: возможность раннего прогнозирования острой ЯК у мужчин, страдающих ГБ.
Указанный результат достигается методом длительного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) путем измерения электрической систолы желудочков (интервала QT). При измерении интервала QT на максимальной и минимальной ЧСС (ЧССmax, ЧССmin и QT max, QT min соответственно) выявляются достоверные различия при расчете QT на максимальной частоте пульса. Величину дельта QT-интервала определяют как разницу между максимальным и минимальным интервалом QT на максимальной ЧСС (ΔQT=QTmax-QTmin). Полученная величина дельта QT позволяет определить данный интервал как прогностический маркер острой кровопотери при ГБ, при величине дельта QT - 30 мс и более определяют острую кровопотерю.
Способ осуществляют следующим образом: больному ГБ в сочетании с язвенной болезнью проводят мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМ) портативным кардиорегистратором с непрерывной 24-часовой записью ЭКГ и последующим автоматизированным анализом на IBM PC-совместимом компьютере. На максимальной ЧСС вычисляют разницу между максимальным и минимальным интервалом QT (ΔQT=QTmax-QTmin), и при величине дельта QT 30 мс и более определяют острую кровопотерю.
Примеры конкретного выполнения
Пример №1. Больной X., 53 лет, поступил в отделение кардиологии МСЧ №9 имени М.А.Тверье с диагнозом:
Основное заболевание: гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени риска сердечно-сосудистых осложнений, ухудшение.
Сопутствующее заболевание: рецидив хронической язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, тяжелого течения, с локализацией язвы средних (0,6 см) размеров на нижней полуокружности луковицы двенадцатиперстной кишки, в активной стадии развития (А-1).
Осложнение основного заболевания: сердечная недостаточность 1 функционального класса.
Поступил в экстренном порядке. Анамнез заболевания: в течение последних 11 часов отмечалась общая слабость. Язвенной болезнью страдает 30 лет. 9 лет назад было острое язвенное кровотечение. Гипертоническая болезнь диагностирована 8 лет назад. При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отеков нет. Пульс 100 в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения. Левая граница относительной сердечной тупости находится на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены. ЧСС 100 в 1 минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна.
12
Эритроцитов 3,5×10 в л, гемоглобин 112 г/л, цветовой показатель 0,9.
Протокол ЭКГ: зубец Р=80 мс; PQ=120 мс; QRS=80 мс; QT = 340 мс. Электрическая ось сердца нормальная (угол альфа 55 градусов). Заключение: синусовый ритм, ЧСС 88 ударов в минуту.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (заявляемый метод определения кровопотери по вычислению электрической систолы желудочков).
За время обследования (длительность наблюдения 21 час 32 минуты) наблюдали синусовый ритм с ЧСС в среднем 89 ударов в минуту (минимальная ЧСС - 60, максимальная - 117).
Выявили удлинение электрической систолы желудочков при максимальной ЧСС 98 ударов в минуту. Удлинение QT составило 30 мс, т.е. имеется прогноз острой кровопотери. Данные представлены в таблице 1.
Таблица 1
Сравнение полученной и должной величины QT при ХМ ЭКГ
ЧСС
PQ
QT
ЧСС
PQ
QT
(max)
мс
мс
(min)
мс
мс
Полученные
98
120
320
42
180
440
параметры
Должные
98
120-
290
42
160-
440
параметры
180
200
На следующие сутки отметили мелену. Провели фиброгастрокопию: «… луковица двенадцатиперстной кишки грубо деформирована. На нижней полуокружности определяется неглубокий язвенный дефект 6х4 мм с фибрином по краям, в центре - тромб черного цвета, края язвы слегка приподняты. Заключение: хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии активности (А-1), осложненная остановившимся кровотечением. Язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки».
Пример №2. Больной Е., 56 лет, госпитализирован в отделение общей терапии МСЧ №9 имени М.А.Тверье с диагнозом:
Основное заболевание: рецидив хронической язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, тяжелого течения.
Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени риска сердечно-сосудистых осложнений.
Осложнение сопутствующего заболевания: сердечная недостаточность 1 функционального класса.
При фиброгастрокопии: «… на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки ближе к постбульбарному отделу - неглубокая язва до 4×2 мм с пологими ровными краями, в дне - тромботические массы. Далее двенадцатиперстная кишка не изменена. Заключение: хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии активности (А-1), осложненная остановившимся кровотечением. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки…».
Поступил в экстренном порядке. Анамнез заболевания: за 6 часов до поступления отмечал кратковременную потерю сознания. Язвенной болезнью страдает 7 лет. Гипертоническая болезнь диагностирована 14 лет назад. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отеков нет. Пульс 90 в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения. Левая граница относительной сердечной тупости находится по срединно-ключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены. ЧСС 90 в 1 минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна.
12
Эритроцитов 3,8×10 в л, гемоглобин 120 г/л, цветовой показатель 0,9.
Протокол ЭКГ: зубец Р=80 мс; PQ=120 мс; QRS=80 мс; QT=350 мс. Электрическая ось сердца нормальная (угол альфа 55 градусов). Заключение: синусовый ритм, ЧСС 76 ударов в минуту.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (заявляемый метод определения кровопотери по вычислению электрической систолы желудочков).
За время обследования (длительность наблюдения 20 час 42 минуты) наблюдали синусовый ритм с ЧСС в среднем 66 ударов в минуту (минимальная ЧСС - 55, максимальная - 91).
Выявили удлинение электрической систолы желудочков в зависимости от должной QT: при максимальной ЧСС 97 ударов в минуту интервал QT удлинился на 110 мс и составил 400 мс, т.е. имеется прогноз острой кровопотери. На минимальной ЧСС 54 ударов в минуту QT удлинился на 50 мс и составил 440 мс. Данные представлены в таблице 2.
Таблица 2
Сравнение полученной и должной величины QT при ХМ ЭКГ
ЧСС
PQ
QT
ЧСС
PQ
QT
(max)
мс
мс
(min)
мс
мс
Полученные
97
130
400
54
210
440
параметры
Должные
97
120-
290
54
160-
390
параметры
180
200
Пример №3. Больной А., 67 лет, поступил в отделение экстренной хирургии МСЧ №9 имени М.А.Тверье с диагнозом:
Основное заболевание: рецидив хронической язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, тяжелого течения, с локализацией язвы небольших (0,4 см) размеров на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, в активной стадии развития (А-1).
Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени риска.
Осложнение основного заболевания: кровотечение средней степени тяжести. (Forrest IIВ). Язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
Осложнение сопутствующего заболевания: сердечная недостаточность 1 функционального класса.
Поступил в экстренном порядке. За 4 часа до поступления наблюдались рвота "кофейной гущей", мелена. Язвенной болезнью страдает 6 лет. Язвенное гастродуоденальное кровотечение третье. Гипертоническая болезнь диагностирована 17 лет назад. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отеков нет. Пульс 102 в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения. Левая граница относительной сердечной тупости находится по срединно-ключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены. ЧСС 102 в 1 минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Индекс Альтговера 0,85. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна.
12
Эритроцитов 3,9×10 в л, гемоглобин 120 г/л, цветовой показатель 0,92.
При фиброгастрокопии: «… на передней полуокружности луковицы двенадцатиперстной кишки фиксирован темный сгусток до 4 мм. Заключение: хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии активности (А-1), осложненная остановившимся кровотечением…».
Протокол ЭКГ: зубец Р=80 мс; PQ=120 мс; QRS=80 мс; QT=360 мс. Электрическая ось нормальная (угол альфа 55 градусов). Заключение: синусовый ритм, ЧСС 72 ударов в минуту.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (заявляемый метод определения кровопотери по вычислению электрической систолы желудочков).
За время обследования (длительность наблюдения 21 час 37 минут) наблюдали синусовый ритм с ЧСС в среднем 78 ударов в минуту (минимальная ЧСС - 46, максимальная - 116).
Выявили удлинение электрической систолы желудочков в зависимости от должной QT: при максимальной ЧСС 116 ударов в минуту интервал QT удлинился на 50 мс и составил 330 мс, т.е. имеется прогноз острой кровопотери. На минимальной ЧСС 46 ударов в минуту - удлинение QT на 30 мс и интервал составил 450 мс. Данные представлены в таблице 3.
Таблица 3
Сравнение полученной и должной величины QT при ХМ ЭКГ
ЧСС
PQ
QT
ЧСС
PQ
QT
(max)
мс
мс
(min)
мс
мс
Полученные
116
120
330
46
200
450
параметры
Должные
116
120-
280
46
120-
420
параметры
180
200
Пример №4. Больной Б., 61 года, поступил в отделение экстренной хирургии МСЧ №9 им. М.А.Тверье в связи с подозрением на острую кровопотерю. В течение последних 7 часов отмечал общую слабость. Язвенной болезнью страдает 42 года. Гипертоническая болезнь диагностирована 5 лет назад. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отеков нет. Пульс 82 в 1 минуту. Левая граница относительной сердечной тупости находится по срединно-ключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены. ЧСС 82 в 1 минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна.
12
Эритроцитов 3,6×10 в л, гемоглобин 112 г/л, цветовой показатель 0,93. При фиброгастрокопии: «… привратник округлый, зияет, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки умеренно деформирована, проходима. На верхней полуокружности - "звездчатый" белесоватый рубец 4×2 мм, края гиперемированы. Далее в просвете желчь. Заключение: хроническая язва двенадцатиперстной кишки в стадии рубцевания (Р-2). Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки…».
Острое язвенное гастродуоденальное кровотечение не подтвердилось.
Протокол ЭКГ: зубец Р=80 мс; PQ - 120 мс; QRS=80 мс;
QT=340 мс. Электрическая ось нормальная (угол альфа 55 градусов). Заключение: синусовый ритм, ЧСС 75 ударов в минуту.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (заявляемый метод определения кровопотери по вычислению электрической систолы желудочков).
За время обследования (длительность наблюдения 23 часа 15 минут) наблюдали синусовый ритм с ЧСС в среднем 89 ударов в минуту (минимальная ЧСС - 46, максимальная - 156). При максимальной ЧСС 156 ударов в минуту интервал QT удлинился на 10 мс и составил 240 мс, т.е. прогноза острой кровопотери нет. На минимальной ЧСС 46 ударов в минуту QT удлинился на 10 мс и составил 440 мс. Данные представлены в таблице 4.
Таблица 4
Сравнение полученной и должной величины QT при ХМ ЭКГ
ЧСС
PQ
QT
ЧСС
PQ
QT
(max)
мс
мс
(min)
мс
мс
Полученные
156
110
240
46
200
440
параметры
Должные
156
110-
230
46
120-
430
параметры
180
200
Проведено открытое обследование 19 мужчин в острый период ЯК, страдающих ГБ. Кровопотеря была легкой и средней степени тяжести. Группу сравнения составили 7 мужчин с ГБ, но без ЯК в анамнезе. Расчеты продолжительности QT-интервала у мужчин представлены в таблицах 5 и 6.
Таблица 5
Параметры изменений QT-интервала в острый период ЯК у мужчин в сравнении с больными ГБ (М±σ)
Параметры
ЯК+ГБ,(n=19)
ГБ,(n=7)
Р
ЧСС max, мин
131,05±22,37
137,71±7,95
0,01
QT, мс
303,1±3,57
284,2±1,39
0,02
ЧСС min, мин
51,84±8,34
48,85±3,43
0,03
QT, мс
421,5±2,98
437,1±2,13
0,41
Примечание к таблице: Р - достоверность различий между группами ЯК+ГБ и ГБ
Максимальная ЧСС была выше в группе больных ГБ (p<0,05). Отклонения величины QT более выражено у больных ЯК и сопутствующей ГБ при максимальной ЧСС (p<0,05).
Таблица 6Дельта QT в острый период ЯК у мужчин в сравнении с больными ГБ на максимальной ЧСС (М±σ)
Параметры
ЯК+ГБ,(n=19)
ГБ,(n=7)
Р
ΔQT, мс
42,10±20,97
28,57±13,45
0,05
Примечание к таблице: Р - достоверность различий между группами ЯК+ГБ и ГБ.
В результате проведенного исследования колебание величины дельта QT достоверно изменилось на максимальной ЧСС и составило в среднем 30 мс.
При использовании методики холтеровского мониторирования ЭКГ пациентам с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и с сопутствующей ГБ можно, измеряя величину QT-интервала, прогнозировать и косвенно подтвердить наличие кровопотери. Предлагаемый способ высоко информативен, физиологичен, удобен, не инвазивен, высоко чувствителен (100%) и специфичен (42%), диагностически эффективен (71%) с высокой прогностической ценностью положительного результата (87%).