СПОСОБ ДРЕНИРОВАНИЯ САЛЬНИКОВОЙ СУМКИ
METHOD OF ORMENTAL BURSA DRAINING

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с деструктивными формами панкреатита.
Известен способ лапароскопического дренирования брюшной полости, применяемый при панкреонекрозе, осложненном ферментативным перитонитом. Способ заключается в установлении микроирригаторов и дренажей под контролем лапароскопа для проведения перитонеальной перфузии («Острый панкреатит», B.C.Савельев, В.М.Буянов, Ю.В.Огнев, Москва, «Медицина», 1983 г., стр.192). Недостатком данного способа является отсутствие санации области сальниковой сумки и забрюшинного парапанкреатического пространства.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ дренирования сальниковой сумки (RU 2281789). В сальниковую сумку устанавливают двухпросветную дренажную трубку. При этом в силиконовый дренаж большего диаметра устанавливают поливинилхлоридную дренажную трубку меньшего диаметра. Последняя имеет на внутридренажном конце пять перфорированных отверстий, равных по диаметру внутреннему диаметру поливинилхлоридной трубки. Прошивают края дренажных трубок 4 одиночными лигатурами на равных расстояниях одна от другой, отступают от прошитого края трубки один сантиметр. Выполняют четыре сквозных разреза на силиконовой трубке параллельно ее оси на равных расстояниях один от другого на протяжении, в два раза большем перфорированной части поливинилхлоридного дренажа. После установки в сальниковую сумку наружный дренаж смещают относительно внутреннего. Недостатком данного способа является возможность инфицирования сальниковой сумки.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка способа дренирования, обеспечивающего минимальный риск инфицирования сальниковой сумки через дренажную трубку.
Для решения поставленной задачи предлагается способ дренирования сальниковой сумки, включающий установку двух перфорированных с одного конца дренажных трубок разного диаметра. Трубку меньшего диаметра с неперфорированного конца прошивают через противоположные стенки нитью, завязывают, один конец нити срезают, а другой проводят через просвет трубки большего диаметра. После этого дренажную трубку меньшего диаметра через тубус троакара, установленного в правом подреберье, проводят в брюшную полость и оттуда лапароскопическим инструментом - в сальниковую сумку перфорированным концом так, чтобы прошитый конец выступал в брюшную полость на 2-3 см. Затем трубку большего диаметра перфорированным концом проводят через тубус того же троакара в брюшную полость и устанавливают в эпигастральной области на расстоянии не менее 4 см от трубки меньшего диаметра в брюшной полости, после чего выведенную наружу нитку фиксируют к наружному концу трубки большего диаметра. Наружный диаметр одной трубки соответствует или меньше внутреннего диаметра другой. В отлогих местах брюшной полости устанавливают дренажи для оттока патологической жидкости.
Проведенные патентные исследования показали, что предлагаемое решение обладает новизной и изобретательским уровнем.
Способ осуществляется следующим образом: проводится мобилизация желудочно-ободочной связки с образованием окна в сальниковую сумку. Берут две перфорированные с одного конца дренажные трубки, длина которых подбирается индивидуально.
Наружный диаметр одной дренажной трубки соответствует или меньше внутреннего диаметра другой. Трубку меньшего диаметра с неперфорированного конца прошивают через противоположные стенки синтетической нитью и завязывают. Один конец нитки срезают, а другой проводят через весь просвет трубки большего диаметра. В правом подреберье делают прокол в брюшной стенке троакаром. Через тубус данного троакара дренажную трубку меньшего диаметра полностью проводят в брюшную полость и оттуда перфорированным концом устанавливают в сальниковую сумку. При этом прошитый конец дренажа выступает за пределы сальниковой сумки на 2-3 см, и остается в брюшной полости. Перфорированный конец дренажной трубки большего диаметра проводят через тубус того же троакара в брюшную полость и устанавливают в эпигастральной области. Нить, свободно лежащая в брюшной полости и соединяющая обе трубки, имеет длину 3-4 см, что необходимо для того, чтобы дренажные трубки не соприкасались друг с другом. После этого выведенная наружу нитка фиксируется путем прошивания к наружному концу трубки большего диаметра. Дополнительно в отлогих местах брюшной полости устанавливаются дренажи для оттока патологической жидкости. При этом токсический выпот из сальниковой сумки отводится в брюшную полость и удаляется из нее через дренажные трубки
При необходимости удаления дренажных трубок наружный конец нитки подтягивается, при этом соединяются концы обеих трубок, что позволяет удалять их вместе из брюшной полости.
Таким образом, производится дренирование сальниковой сумки через брюшную полость, что предупреждает вторичное инфицирование сальниковой сумки через дренажную трубку, сокращает сроки пребывания больных в стационаре.
Способ поясняется примерами.
Пример 1
Больной А., 42 лет, история болезни 1456. Поступил в течение суток после начала заболевания с жалобами на интенсивные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, рвоту. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография показывают картину распространенного панкреонекроза. Больной госпитализирован в реанимационное отделение, назначено консервативное лечение с включением в состав октреотида, гордокса, цефалоспоринов третьего поколения и метрагила. На следующий день болезнь прогрессировала, появились признаки ферментативного перитонита. Произведена лапароскопия. В брюшной полости - большое количество геморрагического токсического выпота, который взят для анализа на бактериальное исследование и на уровень амилазы. Признаков инфицирования нет. Желчный пузырь спавшийся. При осмотре сальниковой сумки просвечивает геморрагический выпот. Выпот из брюшной полости удален. Путем коагуляции, клипирования и рассечения в относительно бессосудистой зоне сделано окно в желудочно-ободочной связке. Токсический выпот удален. При оментобурсоскопии поджелудочная железа на всем протяжении отечна, темного цвета. В сальниковую сумку установлен дренаж по вышеописанной методике. Послеоперационный диагноз: распространенный асептический (неинфицированный) панкреонекроз. Период панкреатогенного шока. Диффузный серозно-ферментативный перитонит. Послеоперационное течение болезни тяжелое, но без осложнений. На 25-е сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Пример 2
Больная В., 43 лет, история болезни 6615, поступила с выраженным болевым синдромом в основном в верхних отделах живота, сопровожденным многократной рвотой и вздутием живота. Больная сразу госпитализирована в реанимационное отделение с диагнозом: панкреонекроз. Диагноз подтвержден данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии - имеются признаки распространенного панкреонекроза. Проведенное консервативное лечение эффекта не дало. На другой день отмечено нарастание явлений эндотоксикоза, появились признаки перитонита. В экстренном порядке была выполнена лапароскопия, из брюшной полости эвакуировано около 1,5 л темной бурой жидкости. Область гепатодуоденальной связки, малого сальника, левый боковой канал отечны. Установлено скопление жидкости в сальниковой сумке. Признаков инфицирования нет. Путем частичной коагуляции и рассечения образовано окно в желудочно-ободочной связке. Эвакуировано около 200 мл бурой мутной жидкости. При осмотре сальниковой сумки выявлен панкреонекроз на всем протяжении. В сальниковую сумку установлен дренаж по вышеописанной методике. Брюшная полость дренирована дренажными перфорированными трубками в области малого таза и боковых отделов. Послеоперационный диагноз: распространенный асептический (неинфицированный) панкреонекроз. Период панкреатогенного шока. Разлитой ферментативный перитонит. Послеоперационный период протекал тяжело, через дренажные трубки выделялся геморрагический темный выпот. Дренажные трубки удалены через 5 суток. Постепенно состояние больной улучшилось. Осложнений не было. Больная на 27 сутки выписана в удовлетворительном состоянии на санаторное долечивание.
Данный способ апробирован на 29 больных с распространенным неинфицированным панкреонекрозом при наличии скопления серозного неинфицированного панкреатогенного выпота в сальниковой сумке и брюшной полости.
Результаты показали, что заявляемый способ обеспечивает адекватное дренирование сальниковой сумки в брюшную полость и наружу через дренажные трубки, установленные в брюшной полости, что предупреждает вторичное инфицирование сальниковой сумки через дренажную трубку, сокращает сроки пребывания больных в стационаре.