Комбинированная антиглаукоматозная операция с экстракцией хрусталика
COMBINED ANTIGLAUCOMATOUS OPERATION WITH LENS EXTRACTION

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения глаукомы и катаракты.
Катаракта является самой распространенной патологией глаз. Современные методы офтальмологии позволяют удалять хрусталик и имплантировать интраокулярную линзу через разрез 1.8-2.2 мм. Данные технологии дают возможность проводить малотравматичные операции с минимальным риском осложнений, и в короткие сроки получить высокую остроту зрения.
Глаукома занимает лидирующее место среди причин слепоты во всем мире. При неэффективном консервативном и лазерном лечениях, глаукома требует хирургического вмешательства. На сегодняшний день представлены операции проникающего и непроникающего типов. Однако и антиглаукоматозные операции не дают гарантию длительного гипотензивного эффекта. Причиной неудачи хирургического лечения является избыточное рубцевание операционной зоны. Для улучшения эффективности оперативного вмешательства врачами применяются различные виды дренажей: трубчатые, пленчатые, губчатые, клапанные и др.
Зачастую катаракта и некомпенсированная глаукома встречаются в сочетанном виде, и тогда перед офтальмологом встает дилемма. Сначала выполнить экстракцию хрусталика, а потом операцию по глаукоме. Данный вариант углубляет угол передней камеры, что удобно во время хирургии на шлеммове канале, но между первой и второй операциями проходит определенное время с офтальмогипертензией, что усиливает глаукомную нейропатию. Если сначала оперировать глаукому, а затем катаракту, то из-за выраженной гипотонии в ближайшем послеоперационном периоде может возникнуть набухание хрусталика. Также существует вариант комбинированного лечения катаракты и глаукомы. Имеются данные, что в результате комбинированной операции гипотензивный эффект ниже, чем при раздельном оперативном вмешательстве, т.к. усиливается воспалительный ответ на излишнюю операционную травму тканей глаза.
Одним из близких к заявляемому нами способу является метод, при котором формируют склеральное ложе дренажного канала путем отделения обращенного основанием к лимбу лоскутка склеры толщиной не более половины ее толщины. Предварительно фиксируют выступ лоскутка относительно склеры по меньшей мере одной нитью, пока не затягивая ее. Частично подрезают полоски склеры в зоне шлеммова канала. В роговице выполняют туннельный парацентез и разрез. Далее формируют капсулорексис диаметром от 3 до 5 мм. Удаленную переднюю часть капсулы сохраняют. Производят факоэмульсификацию и удаление хрусталика, имплантацию ИОЛ, герметизацию тоннелей в роговице, окончательно удаляют полоски склеры в зоне шлеммова канала. Формируют дренажный канал аутоимплантацией в склеральное ложе части капсулы хрусталика с заходом одного конца канала в переднюю камеру глаза. Фиксируют лоскуток склеры затягиванием и завязыванием ранее наложенной нити, выполняют герметизацию операционной раны в конъюнктиве (патент РФ №2429809).
Данная методика имеет ряд недостатков, т.к. выполняется два хирургических доступа: роговичный тоннель для экстракции катаракты и в зоне антиглаукомной операции. При формировании операционной антиглаукомной зоны производится диссекция конъюнктивы от эписклеры, коагуляция сосудов эписклеры, выкраивание поверхностного и глубокого склеральных лоскутов, что приводит к повышенному послеоперационному воспалению и излишнему рубцеванию данной области.
Задачей предлагаемого изобретения является уменьшение травматизации тканей операционный зоны за счет объединения глаукомного и катарактального хирургических доступов в один, отсутствия диссекции конъюнктивы и формирования склерального лоскута, а также повышение оттока внутриглазной жидкости за счет имплантации дренажа «ксенопласт».
Техника операции.
В 3,0 мм от лимба склеротомом шириной 2,2 мм через конъюнктиву в передне-заднем направлении формируется интрасклеральный тоннель в поверхностных слоях склеры с выходом ножа через угол в переднюю камеру. Затем - 2 лимбальных парацентеза диаметром 1,0 мм. Окрашивается передняя капсула хрусталика. Производится круговой капсулорексис при наполненной передней камере вискоэластиком, потом гидратация, гидроделинеация хрусталика. При помощи ультразвука выполняется разлом и аспирация ядра хрусталика. Аспирационно-ирригационной системой отполировывается задняя капсула хрусталика, склеральный тоннель расширяется до 3 мм, через него при помощи инжектора имплантируется эластичная интраокулярная линза в наполненный вискоэластиком капсульный мешок. Цанговым пинцетом - через парацентез и ножницами - через склеральный тоннель формируется сквозная перикорнеальная колобома радужки. Глубокий лоскут основания склерального тоннеля полностью удаляется вместе с трабекулярным аппаратом, тем самым обнажив плоскую часть циллиарного тела с активацией увеосклерального оттока. В интрасклеральный тоннель имплантируется дренаж «ксенопласт» длиной 4 мм, один конец которого направляется в переднююй камеру над коломбой радужки, а другой выходит из склерального тоннеля в субконъюнктивальное пространство. На конъюнктиву накладывается непрерывный шов 10/0, выполняется гидратация парацентезов, и инстиляция антибиотика.
Расчет длины склерального тоннеля 3 мм основывается на размере дренажа «ксенопласт» - 4 мм. Данный дренаж имплантируется в склеральный тоннель: где 0,5 мм его располагается в передней камере, 0,5 мм - в субконъюнктивальном пространстве, а основная часть (3 мм) дилятирует склеральный тоннель.
Расширение тоннеля с 2,2 до 3 мм необходимо для равномерной его дилятации дренажом «ксенопласт». Так как размер дренажа 4×1×0,5 мм, то при имплантации его в тоннель сильно деформируется лимбальная область из-за несоответствия просвета тоннеля и диаметра дренажа. Во избежание этого и необходимо расширять тоннель для уменьшения компрессии стенок тоннеля на дренаж.
Данная методика позволяет через один склеральный доступ провести факоэмульсификацию, имплантацию интраокулярной линзы, сформировать перикорнеальную колобому, имплантировать дренаж. Все что приводит к длительному гипотензивному эффекту и высокому зрительному результату.
Удаленное склеральное ложе в склеральном тоннеле позволяте активировать увеосклеральный отток и увеличить интрасклеральное пространсво за счет удаления 2/3 толщины склеральной ткани.
Пример. Больной К. 60 лет. Потупил в стационар с диагнозом открытоугольная далеко зашедшая с умеренно повышенным ВГД глаукома, осложненная катаракта правого глаза. Открытоугольная терминальная с умеренно повышенным ВГД глаукома, осложненная катаракта левого глаза. Из анамнеза: глаукома обоих глаз выявлена в 2010 году, на данный момент закапывает β-адреноблокаторы и аналоги простогландинов. При поступлении VIS OD=0,3 н/к OS=ноль; ВГД OD=28 мм рт. ст. OS=29 мм рт. ст. Больному выполнена комбинированная операция по предложенному способу. Проведена антибактериальная и противовоспалительная терапии, послеоперационный период протекал без осложнений, шов с конъюнктивы снят через 7 дней. Через 6 мес. VIS OD=0,7 н/к; ВГД OD=19 мм рт. ст. без дополнительной гипотензивной терапии. При биомикроскопии правого глаза на 11 часах в 3 мм от лимба под конъюнктивой визуализируется край дренажа «ксенопласт», интраокулярная линза центрирована, в капсульном мешке; при гониоскопии - на 11 часах в углу передней камеры участок ксенопласта, перикорнеальная колобома.