Оптимизация тактики ведения беременных с паппиломавирусной инфекцией

Оптимизация тактики ведения беременных с паппиломавирусной инфекцией

Н.М.Камилова, C.M.Исмаилова

Азербайджанский медицинский университет, г.Баку

В последнее время все больше значение приобретают инфекционные процессы, клиническая манифестация которых возможна лишь в условиях иммунодефицитов. Как известно, па-пилломавирусная инфекция (ПВИ) человека нередко вызывает тяжелые последствия. При массовых эпидемиологических исследованиях ВПЧ обнаружен у 40 - 50% молодых женщин, но в большинстве случаев вирус спонтанно исчезает, лишь у 5-15% ВПЧ вызывает хроническую инфекцию шейки матки, реже - вульвы и влагалища. Те женщины, у которых длительно персисти-рует ВПЧ в шейке матки, по сравнению с теми, у которых нет этого вируса, находятся под высоким риском (примерно 65-кратным) развития рака шейки матки. Риск еще выше (130-кратный) у женщин старше 30 лет, если они инфицированы типами ВПЧ высокого онкогенного риска, включая в первую очередь типы 16 и 18 [1, 2].

К настоящему времени накоплены данные, свидетельствующие об участии ВПЧ в патогенезе некоторых форм нарушений гестационного процесса, преимущественно на его ранних стадиях [3]. К сожалению, отмечается более высокая инфицированность беременных женщин по сравнению с небеременными [4]. Беременность является фактором риска развития ПВИ и способствовать активной репликации и персистенции ВПЧ. Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к разрастанию, становятся рыхлыми, могут достигать гигантских размеров. В настоящее время нет единого мнения о влиянии ВПЧ на течение и исход беременности. Известно, что беременность является фактором риска развития ПВИ и способствует активной репликации и персистенции вируса папилломы человека. Исследования A. Schneider и соавт. (1987) показали, что частота развития ПВИ у беременных в 2,3 раза превышает таковую у небеременных женщин, при этом количество вирусной ДНК у беременных в среднем в 10 раз больше того же количества у небеременных. Число случаев передачи ВПЧ от матери плоду, по данным разных исследователей, составляет от 4 до 87%, что зависит от чувствитель-

ности использованных методов диагностики [5, 6].

Имеются сведения о том, что ВПЧ-инфекция гениталий приводит к учащению самопроизвольных абортов, при этом ДНК ВПЧ находят в клетках синцитиотрофобласта [7, 8]. Как происходит передача вируса от матери плоду неясно. Маловероятна передача через кровь, так как ВПЧ лишь иногда обнаруживается в лейкоцитах крови. Наиболее вероятна восходящая ВПЧ-инфек-ция околоплодных вод и плаценты. Настораживают сообщения об обнаружении ВПЧ в амниоти-ческой жидкости беременных, о возрастании частоты папилломавирусных поражений гортани и бронхов у детей, что свидетельствует об инфицировании их во время беременности. Так, ДНК ВПЧ обнаруживается у 33% новорожденных в аспирате из носоглотки, а также в амниотической жидкости у ВПЧ-позитивных женщин [9]. Возможна передача и при непосредственном соприкосновении (кожный контакт), а также при родах - заражение новорожденного от инфицированной матери. Третий возможный путь - инфицирование во время зачатия через сперму.

Очень важен остается вопрос о родоразреше-нии у женщин с ПВИ.Необходимо отметить,что методика проведения родов каждом случае решается индивидуально. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что абдоминальное родоразрешение не снижает риск инфицирования плода. Носительство ВПЧ не является противопоказанием к беременности. В связи с вышеизложенным актуальным является дальнейший поиск и внедрение в клиническую практику современных, инновационных, высокоинформативных и прогностически значимых методов диагностики, позволяющих на ранних, доклинических стадиях определять тактику у беременных с папил-ломавирусной инфекцией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Исследования проводились на базе родильного дома и женской консультации учреждения здравоохранения Азербайджанской Республики. С 2009 по 2011 год в женской консультации на учете состояло 9 7 654 пациентки, из них 937 беременных, для взятия на диспансерный учет кото-

рым в плановом порядке проводилось обследование на ВПЧ с применением расширенной кольпоскопшц цитологического скрининга заболеваний шейки матки и патоморфологического обследование папилломави-русных поражений вульвы и шейки матки по показаниям, с частичным типированием на ВПЧ методом полимеразной цепной реакции. При проведении первичных кольпоскопических исследований, на основании которых нами была выявлена частота встречаемости ВПЧ-поражений шейки матки среди беременных.

При детальном обследовании нами были выявлены признаки папилломавирусного поражения гениталий у 232 беременных. Из них рандомизированным методом были отобраны 152 беременных с ВПЧ-пора-жением вульвы и шейки матки. Контрольную группу составили 54 беременных, у которых не было ВПЧ-поражений гениталий и при обследовании их методом ПЦР получены отрицательные результаты на наличие ДНК ВПЧ. На каждую пациентку заводилась разработанная нами тематическая карта, в которую заносили все полученные данные.

При сборе анамнеза выяснялись особенности становления менструальной функции, репродуктивный анамнез. С целью определения инфекционного индекса особое внимание уделяли имеющимся в анамнезе заболеваниям, передаваемым половым путём, и другим инфекционным болезням. Обращали внимание на жалобы, характер течения и длительность ПВИ. Наряду с традиционным акушерско-гинекологическим обследованием, всем беременным проводились бакте-риоскопическое и бактериологическое исследование вагинального отделяемого и диагностические тесты на наличие сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем, УЗИ плода и плаценты, кардиотоког-рафия плода. Также проводились простая и расширенная кольпоскопия и вульвоскопия, цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки и соскобов цервикального канала, гистологическое исследование прицельно взятого биоптата шейки матки (по показаниям) и биопсия вульвы, типирование вируса папилломы человека методом ПЦР, анализ амни-отической жидкости. В первые 8-12 часов после родов с целью обследования новорожденных на ВПЧме-тодом ПЦР проводился забор материала из носоглотки детей.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. На основании проведенного исследования нами предложена тактика ведения беременных с ПВИ, состоящая из двух этапов.

I этап обследования в обязательном порядке гинекологическое и акушерское обследования, бактериоскопическое и бактериологическое исследования.

- Кольпоскопия. Причиной для назначения кольпоскопии может стать подозрение на эрозию шейки матки, дисплазию, полип эндометрия матки, гиперплазию слизистой оболочки шейки матки, лейкоплакию, эритроплакию, вирус папилло-

мы человека, рак шейки матки на начальном этапе. Процедура является совершенно безболезненной, безопасной и вместе с тем высоко информативной. Для проведения исследования использовался кольпоскоп CARL ZEISS OPMI PICO (потолочный штатив) со стандартным увеличением 5х - 25х (5-ступенчатое). При простой кольпоскопии осуществлялся осмотр шейки матки при стандартном увеличении без использования медикаментозных средств. При расширенной кольпоскопии проводились эпителиальные и сосудистые тесты с использованием 3% раствора уксусной кислоты и 2% раствор Люголя (проба Шиллера). Оценивались следующие параметры: цвет, состояние сосудистого рисунка, поверхность и уровень многослойного плоского эпителия, стык эпителиев (характер и локализация), наличие и форма желез, реакция на 3% раствор уксусной кислоты, реакция на раствор Люголя, границы образований, тип эпи

Все данные фиксировались по принятой в клинике форме и оценивались в соответствии с классификацией, принятой на международном конгрессе по патологии шейки и кольпоскопии в Барселоне в 2003 году:

- Цитологическое исследование. Для диагностики ПВИ проводилось цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки и соскобов из цервикального каналаВ приготовленном препарате производился подсчет числа нейтрофильных лейкоцитов, фибробластов, макрофагов, эозинофилов, определялся тип мазка по классификации Папаниколау (PAP-smear тест).

- Морфологическое исследование. Наиболее достоверным в комплексной диагностике патологических процессов шейки матки является морфологическое исследование.

- Метод полимеразной цепной реакции. Материалом являлись мазки с поверхности шейки матки. После забора материала и доставки его в лабораторию проводилось выделение ДНК из клинического материала, для чего использовался набор "ДНК-сорб-А".

На следующем этапе после выделения ДНК производилась амплификация участков ДНК вирусов папилломы человека 16/18, 31/33 и 6/11 типов, для чего использовались наборы "Ампли-Сенс-100-RHPV 16/18", "АмплиСенс-100-R HPV 31/33", "АмплиСенс- 100-R HPV 6/1. Порядок работы осуществлялся в соответствии с инструкцией данным к наборам.

- Серологическое исследование. Определение хорионического гонадотропина и а-фетопро-теина в сыворотке крови беременных поводилось

с применением метода иммуноферментного анализа с использованием ИФА анализатора STAT-FAX 303+ и тест систем производства компании ЗАО ВЕКТОР-БЕСТ Россия.

- Обследование на ИППП.

II этап - определение тактики ведения во время беременности

Лечение заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, во время беременности необходимо проводить дифференцировано по показаниям в любые сроки, но предпочтительно в I триместре [1,2]. Перед использованием деструктивных методов лечения рекомендуется провести комплексное обследование, лечение сопутствующих воспалительных заболеваний гениталий.

Методами выбора для лечения остроконечных кондилом у беременных являются радиоволновая терапия и применение химических коагулянтов - солкодерма, трихлоруксусной кислоты. Возможно применение лазерной терапии, электрокоагуляции, хирургического метода.

На нашем материале для предгравидарной подготовки и санации женщин с ПВИ проводилась лазерная вапоризация и радиохирургическая фульгурация. В качестве источника лазерного излучения использовался высокоинтенсивный лазерный хирургический аппарат "Скальпель-3" с устройством ввода кольпоскопа и микроманипулятором. Выходная мощность луча составляла 16-26 ВТ. Технические характеристики прибора: длина волны - 10,6 мкм, длина волны лазера наведения - 0,63 мкм, режим работы - непрерывный, входное напряжение 220 Вт, минимальный диаметр пучка - 0,3-3 мм, габариты -530x530x2020 мм.

Радиохирургическая фульгурация и коагуляция проводилась с помощью аппарата "Сургит-рон", производства США. Местно назначался комплекс естественных цитокинов - препарат "Суперлимф" ("Иммунохелп" ,Россия), в форме свечей или в виде препарата рекомбинантного интерферона - свечей Виферон в дозировке 500 ME. Для системной противовирусной терапии использовали отечественный противовирусный препарат Панавир в виде 0,004% раствора по 5,0 мл, всего 5 инъекций с перерывом 24-72 часа.

Обязательным методом лечения ПВИ у беременных является иммунокорригирующая терапия. Перспективно применение применение пре-парата-Суперлимф. По своему составу Суперлимф - это сбалансированный комплекс природных цитокинов с активностями интерлейкина-1(3 (ИЛ-1(3), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли а (ФНОа), миграцию ингибирующего

фактора (МИФ), трансформирующих факторов роста (31 (ТФР|31) и 132 (ТФР|32) и противомик-робных протегрин-подобных пептидов [8].

Суперлимф обладает широким спектром влияния на клетки, участвующие в реакциях врожденного иммунитета: макрофаги, нейтрофи-лы и естественные киллеры. Препарат активирует фагоцитоз, выработку ИЛ-1(3, ФНОа, ИФНа и ИФНР моноцитами, индуцирует противоопухолевую активность макрофагов, способствует гибели внутриклеточных паразитов, регулирует миграцию лейкоцитов. Вследствие активации клеток макрофагально-моноцитарного ряда под влиянием Суперлимфа включаются механизмы адаптивного клеточного и гуморального иммунного ответа.

У больных с ПВИ часто наблюдается нарушение микробиоценоза влагалища - резкий дефицит лактобацилл, избыток условно патогенной микрофлоры. Отмечается значительная обсеме-ненность дрожжеподобными грибами. В большом проценте случаев имеется инфицирован-ность микроорганизмами, передающимися половым путем - хламидиями, генитальными микоп-лазмами и др. При наличии урогенитальной инфекции антибиотикотерапия проводится после 12 нед гестации. Коррекция микробиоценоза влагалища у беременных проводится с применением местных разрешенных препаратов. После 12 недель целесообразно применение комбинированных препаратов местного действия. Препарат "Ливарол" (ОАО "Stada") является современным препаратом для местного лечения кандидозного вульновагинита и во время беременности. Активное вещество - кетоконазол, производное имида-золдиоксолана. Оказывает фунгицидное и фун-гостатическое действие в отношении дерматофи-тов (Trichophyton spp., Epidermophyton floccosum, Microsporum spp.) и дрожжей Candida spp., Pityrosporum spp.). Механизм действия заключается в угнетении биосинтеза эргостерола и изменении липидного состава мембраны грибов. Препарат активен в отношении стафилококков и стрептококков. Применение местно этого препарата создает его высокую концентрацию непосредственно во влагалище и экзоцервиксе, быстро действует, при этом отсутствуют системные эффекты.

Наряду с проводимой терапией необходима коррекция фето-плацентарной недостаточности по общепринятой методике.

Требования к результатам лечения- достижение клинического излечения, уменьшение числа рецидивов. Полностью излечить женщину от ви-

русоносительства не представляется возможным, поэтому адекватная прегравидарная подготовка является достаточной мерой профилактики обострения ПВИ при беременности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кулаков В. И. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин. Учебное пособие. М.: 2007

2. Medeiros L.R., Ethur F.D., Zanini R.R. Vertical transmission of the human papillomavirus: a systematic quantitative review // Cad Saude Publica. Rio de Janeiro, 2005, v.21, p.1006-1015

3. Clifford G.M., Goncalves M.A., Franceschi S. Human papillomavirus types among women infected with human immunodeficiency virus // AIDS, 2006, v.20, p.2337-2344

4. Соловьев А. М. Консервативная терапия поражений, вызванных пагшллома-вирусной инфекцией // Лечащий Врач, 2003, № 07, с. 23-26.

5. Левин Д. В. Лечение инфекции ВПЧ: настоящее и будущее (обзор зарубежной литературы) // Инфекции, передаваемые половым путем, 2004. №4

6. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Мороз А.Ф. и др. Иммуно-модулятор с противомикробной активностью // Вестник РГМУ, 2003, №4, с.28-33

7. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. Руководство для практ. врача. М: ГЭО-ТАР-Медиа, 2005, 144с.

8. Уваров Ю.М., Громова А.Л. Кандидозный вульвовагинит. Методические рекомендации. В.Новгород. - 2004. - 12с.

9. Wolda Ch., Huber A., Hudelist G. Prevalence of сervical and intrauterine human papillo-mavirus infection in the third trimester in asymptomatic women // J Soc Gynec Investig, 2005, v.12, p.444-454.

SUMMARY

Optimizing the management of pregnant women infected with papillomavirus infection N.Kamilova, S.Ismailova

Azerbaijan Medical University, Baku

In connection with the above relevant is the search and introduction into clinical practice of modern, innovative, informative and prognostically important diagnostic methods that allow for the early, pre-clinical stage to determine the tactics of pregnant women with HPV infection. The studies were conducted on the basis of maternity and prenatal health agencies of Azerbaijan Republic. From 2009 to 2011 in the women's clinic at the light of the 97,654 patients, of whom 937 pregnant women to take on a clinical account that routinely screened for HPV was conducted with the use of extended cytological screening of cervical disease and pathological examination of human papillomavirus-associated lesions of the vulva and cervix uterine indications partial HPV typing by polymerase chain reaction. Requirements for the results of treatment, achieving clinical cure, reducing the number of relapses. Fully cured a woman from virus infection is not possible, therefore adequate pregravidar preparation is adequate measure to prevent exacerbation of IMC in pregnancy.

Поступила 07.06.2013

ISSN 1815-3917

Сдано в набор 28.06.2013. Подписано к печати 21.06.2013. Распространяется бесплатно. Тираж 500.