СПОСОБ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ
METHOD FOR ESTIMATION OF FUNCTIONAL ACTIVITY OF RENAL PARENCHYMA

Изобретение относится к медицине, точнее к способам диагностики путем введения радионуклидных соединений в организм человека.
Изобретение может наиболее эффективно использоваться в урологии и нефрологии для диагностики нарушений функции почек и определения объема функциональной активной ткани почек.
Известен способ диагностики жизнеспособности почечной паренхимы, заключающийся в том, что пациенту внутривенно вводят радиофармпрепарат (РФП), состоящий из диэтилентриаминпентаацетата (ДТПА), меченного короткоживущим радионуклидом Тс-99м активностью 60-600 МБк, определенной с помощью дозкалибратора. Указанный РФП избирательно фильтруется клубочковым аппаратом почки. По времени максимального накопления и выведения половины РФП из почки судят о жизнеспособности почечной паренхимы (О.Н.Ефимов, Г.А.Давыдов, В.Ф.Смирнов, Н.П.Герасимова. Радионуклидные методы исследований в нефрологии, «Стандартизованные методики радионуклидной диагностики». Обнинск, 1987 г., с.232-236).
Известен способ диагностики жизнеспособности почечной паренхимы (A.Hitzel, A.Liard, P.Vera et al. Sonography versus DMSA in Acute Pyelonephritis and in Prediction of Renal Scarring, The journal of Nuclear Medicine, Vol.43, No 1, January 2002, p. 27-32). Согласно этому способу пациенту внутривенно вводится радиофармпрепарат (РФП), состоящий из димеркаптоянтарной кислоты (ДМСА), меченной короткоживущим радионуклидом Технецием-99м активностью 80-600 мегабеккерель (МБк), определенной с помощью дозкалибратора. Указанный комплекс избирательно захватывается почечными канальцами и удерживается в них в течение 4-6 часов. Через 2-4 часа после инъекции РФП производится запись сцинтиграмм в двух (передней и задней) или нескольких проекциях с помощью гамма-камеры с прерыванием записи по достижении набора 200000-1000000 импульсов на одну проекцию.
На сцинтиграммах определяют захват РФП каждой почкой путем подсчета количества импульсов, исходящих от почки (в тысячах импульсов) в передней и задней проекции и вычитания импульсов, исходящих от окружающих тканей. О жизнеспособности почечной паренхимы судят по распределению РФП, которое вычисляют, сравнивая захват РФП одной почкой относительно обеих почек, принимая захват РФП обеими почками за 100%. В норме указанный показатель составляет 45-55%. При нарушении жизнеспособности паренхимы одной из почек распределение препарата уменьшается.
Недостатком способа является его низкая информативность при симметричном поражении почек и у больных с единственной почкой.
Известен способ оценки жизнеспособности почечной паренхимы
(патент РФ №2270605).
Способ включает внутривенное введение РФП, активность которого предварительно измеряется с помощью дозкалибратора, запись статических сцинтиграмм и вычисление захвата РФП и его распределения, затем дополнительно измеряют активность РФП в полном шприце и в шприце после инъекции с помощью гамма-камеры, а при записи статических сцинтиграмм активность РФП измеряют непосредственно в мягких тканях в месте инъекции в течение 20 с и в почках с прерыванием записи через 2 мин, с последующим расчетом индекса интегрального захвата РФП (IU) для каждой почки по формуле:
где:
U - захват РФП почкой,
SF - количество РФП в полном шприце,
SE - количество РФП в шприце после инъекции,
I - количество РФП в месте инъекции,
и при значении IU в интервале 46-70 свидетельствуют о нормальной жизнеспособности почечной паренхимы, а при значении IU менее 46 диагностируют нарушение жизнеспособности почечной паренхимы.
Недостатками указанного способа является невозможность полной оценки функционального состояния почек и их отдельных сегментов, так как исследование проводится длительно в статическом режиме, для чего требуется продолжительное пребывание пациента в диагностическом отделении радионуклидных исследований (более 2 часов после внутривенного введения РФП), что особенно затруднительно для детей младшего и дошкольного возраста, необходимы также прерывание записи исследования и коррекция на радиоактивный распад РФП. Этот способ выбран авторами в качестве прототипа.
Задачей данного изобретения является разработка более эффективного способа оценки объема функционально активной почечной паренхимы.
Техническим результатом предложенного способа является повышение диагностической значимости в выявлении нарушений функциональной активности почечной паренхимы.
1
2
3
Поставленная задача решается тем, что предлагаемый способ включает внутривенное введение радиофармпрепарата (РФП), измерение активности РФП в полном шприце (Q), в шприце после инъекции (Q) и в месте инъекции (Q) с помощью гамма-камеры, запись сцинтиграммы и вычисление количества захвата РПФ и его распределения по формуле, причем внутривенно вводят меченый короткоживущий радионуклид технемаг 99m Тс в количестве 37-185 МБк с последующим проведением динамической сцинтиграфии с непрерывной записью кадров в течение 20 мин при экспозиции каждого кадра 20 с, затем определяют число импульсов в течение 100-120 с в зонах сцинтиграммы, соответствующих левой (Ns) и правой (Nd) почкам, и в зонах мягких тканей, расположенных ниже изображений соответствующих почек (ns) и (nd), и вычисляют объем функционирующей паренхимы (VFP) для каждой почки по формулам в %:
и  где
VFP(s) и VFP(d) - объем функционирующей паренхимы левой и правой почек соответственно;
1
Q - активность в полном шприце до введения;
2
Q - активность в шприце после инъекции;
3
Q - активность в месте введения РФП,
и при значениях VFP для каждой почки в интервале 6,4-8,1%, а также при суммарном значении VFP(s)+VFP(d) в интервале от 12,8 до 16,2% у больных с двумя почками, диагностируют нормальную функциональную активность почечной паренхимы, а при значениях VFP для каждой почки менее 6,4% диагностируют снижение функциональной активности почечной паренхимы, требующее терапевтической коррекции.
В предлагаемом способе используют радиофармпрепарат технемаг 99m Тс в количестве 37-185 МБк, активность которого измеряют в шприце до и после инъекции и в месте инъекции с помощью гамма-камеры, затем в течение 20 мин производят динамическую сцинтиграфию почек, которая является последовательным изображением сцинтилляций, эмитируемых введенным радионуклидом, в разные моменты времени. Программа регистрации включает непрерывную запись кадров в течение 20 мин при экспозиции каждого кадра 20 с. При этом в период максимального накопления РФП в почках, соответствующий 120 с, регистрируют активность захвата РФП путем определения счета в импульсах в зонах сцинтиграммы, соответствующих левой (Ns) и правой (Nd) почкам, и в зонах мягких тканей, расположенных ниже изображений соответствующих почек (ns и nd соответственно).
Объем функционирующей паренхимы (VFP) рассчитывают для каждой почки по формулам:
и  где
VFP(s) и VFP(d) - объем функционирующей паренхимы левой и правой почек соответственно;
1
Q - активность в полном шприце до введения;
2
Q - активность в шприце после инъекции;
3
Q - активность в месте введения РФП.
Проведенные авторами исследования показали, что расчетные значения VFP(s) и VFP(d) для каждой неповрежденной почки колеблются от 6,4 до 8,1%, что свидетельствует о нормальном объеме функционально активной почечной паренхимы у детей. Общий (суммарный) объем VFP(s)+VFP(d) функционально активной почечной паренхимы у условно здоровых детей с двумя почками находится в пределах от 12,8 до 16,2%.
Для оценки диагностической значимости и чувствительности предложенного способа оценки объема функционирующей паренхимы почки у детей, авторами был проведен его анализ по сравнению с прототипом. По описанной выше методике радионуклидные исследования были выполнены у 22 больных детей в возрасте от 1 года до 15 лет с различными форами патологии почек и мочевыводящих путей. Из них было 10 больных с гидронефрозом, 5 детей с мегауретером, 4 - с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и 3 пациента с гипоплазией почки.
Клинические примеры осуществления способа
1
2
3
Пример.1. Олег К., 1 год (История болезни 2265/08), поступил в урологическое отделение Научного центра здоровья детей РАМН (НЦЗД РАМН) с диагнозом: гипоплазия левой почки. На урограммах признаков формирования очагов нефросклероза не выявлено. При ультразвуковом исследовании обнаружены изменения эхографической структуры левой почки, характерные для ее гипоплазии. В связи с этим для прогноза развития ребенка необходимо определение объема функционально активной паренхимы почек для определения тактики лечения. В отделении радионуклидных исследований проведено сцинтиграфическое исследование по предлагаемой методике. Больному ребенку на обычном водном режиме внутривенно был введен РФП технемаг 99m Тс, активность (тысяч импульсов) которого измеряли в шприце до (Q=95,2) и после (Q=9,2) инъекции и в месте инъекции (Q=8,8), а затем производили динамическую сцинтиграфию почек с использованием гамма-камеры Millenium MG (GE, CШA) с непрерывной регистрацией кадров в течение 20 мин при экспозиции каждого кадра 20 с. При этом в период максимального накопления РФП в почках, соответствующий 100-120 с, регистрировали активность захвата РФП путем определения счета в тысячах импульсов в зонах сцинтиграммы, соответствующих левой (Ns=4,3) и правой (Nd=9,7) почкам, и в зонах мягких тканей, расположенных ниже изображений соответствующих почек (ns=0,8) и (nd=1,0).
Объем функционирующей паренхимы (VFP) рассчитывали для каждой почки по формулам.
Расчеты по заявленной формуле показали, что
При заявленных значениях по каждой почке в интервале 6,4-8,1% расчетное значение для больной левой почки - 4,5%, что свидетельствует о снижении функции левой почки. Общий же объем функционально активной паренхимы обеих почек у данного больного ребенка равен 15,8%. Эти данные свидетельствуют о сохранении нормального объема функционально активной паренхимы за счет работы правой почки. Это позволяют рекомендовать наблюдение у нефролога, прогноз благоприятный.
1
2
3
Пример 2. Роман И., 15 лет (История болезни 1862/08), поступил в урологическое отделение НЦЗД РАМН с диагнозом: гидронефроз правой почки. При ультразвуковом исследовании обнаружены изменения эхографической структуры правой почки, характерные для ее гидронефротического поражения. Для определения тактики лечения необходимо определение объема функционально активной паренхимы почек. В отделении радионуклидных исследований было проведено сцинтиграфическое исследование по предлагаемой методике: больному на обычном водном режиме внутривенно введен РФП технемаг 99m Тс, активность (тысяч импульсов) которого измеряли в шприце до (Q=145,6) и после (Q=7,4) инъекции и в месте инъекции (Q=0,2), а затем произведена динамическая сцинтиграфия почек с использованием гамма-камеры Millenium MG (GE, CШA) с непрерывной регистрацией кадров в течение 20 мин при экспозиции каждого кадра 20 с. При этом в период максимального накопления РФП в почках, соответствующий 100-120 с, регистрировали активность захвата РФП путем определения счета в тысячах импульсов в зонах сцинтиграммы, соответствующих левой (Ns=11,3) и правой (Nd=5,2) почкам, и в зонах мягких тканей, расположенных ниже изображений соответствующих почек (ns=1,3) и (nd=0,8).
Объем функционирующей паренхимы (VFP) рассчитывали для каждой почки. Расчеты по заявленной формуле показали, что
и
При заявленных значениях по каждой почке в интервале 6,4-8,1% расчетное значение для больной правой почки - 3,2%, что свидетельствует о снижении функции гидронефротически поврежденной правой почки. Общий объем функционально активной паренхимы обеих почек у данного больного составляет 10,4%, что меньше нижней границы нормы, что также свидетельствует о снижении работы почек и указывает на необходимость изменения тактики лечения гидронефроза у этого больного.
1
2
3
Пример 3. Анна К., 14 лет (Амбулаторная карта 20746/08), поступила в отделение радионуклидных исследований с диагнозом: единственная левая почка. Из анамнеза известно, что у девочки в 2-х месячном возрасте была удалена мультикистозно измененная правая почка. Для оценки функционального состояния и объема активной паренхимы оставшейся почки было проведено сцинтиграфическое исследование по предлагаемой методике. Больной на обычном водном режиме внутривенно введен РФП технемаг 99m Тс, активность (тысяч импульсов) которого измеряли в шприце до (Q=97,2) и после (Q=27,6) инъекции и в месте инъекции (Q=0,2), а затем произведена динамическая сцинтиграфия почки с использованием гамма-камеры Millenium MG (GE, CШA) и непрерывной регистрацией кадров в течение 20 мин при экспозиции каждого кадра 20 с. При этом, в период максимального накопления РФП в почках, соответствующий 100-120 с, регистрировали активность захвата РФП путем определения счета в тысячах импульсов в зонах сцинтиграммы, соответствующих левой (Ns=11,0 почке и в зонах мягких тканей, расположенных ниже изображения соответствующей почки (ns=1,0).
Объем функционирующей паренхимы (VFP) рассчитывали для единственной левой почки. Расчеты по заявленной формуле показали, что
При заявленных значениях по каждой почке в интервале 6,4-8,1% расчетное значение для больной левой почки, равное 14,4%, выходит за эти пределы. В то же время суммарное значение, равное 14,4%, говорит о сохранении общего объема функционально активной паренхимы единственной левой почкой, что указывает на благоприятный прогноз у этой больной.
Таким образом, предлагаемый способ имеет большую диагностическую значимость, позволяет работать более эффективно, выявлять нарушения объема функционирующей ткани почек у большего числа больных с различными поражениями почек. Это экономит время на проведение исследования с более высокой информативностью полученных данных, поскольку определение объема функционирующей паренхимы почек активности захвата РФП проводится в процессе динамической сцинтиграфии, с меньшей радиационной нагрузкой на пациента (в 2,1-3,2 раза), при проведении исследования не требуется прерывания записи сцинтиграмм и коррекции на радиоактивный распад. Чувствительность определения составила 59,1%, а в способе-прототипе с использованием DMSA чувствительность определения составляла 40,9%.
Практическое использование указанного способа позволяет значительно ускорить обследование больного, точно определить объемы функционально активной паренхимы почек при разных формах их патологии у детей независимо от возраста, оптимизировать прогнозирование исходов и уменьшить риск развития хронической почечной недостаточности.