СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИНТЕСТИНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОКСИГЕНИРОВАННЫМ СОЛЕВЫМ ЭНТЕРАЛЬНЫМ РАСТВОРОМ
METHOD OF TREATING INTESTINAL FAILURE WITH AN OXYGENATED SALINE ENTERAL SOLUTION

Изобретение относится к медицине, а именно к реаниматологии и интенсивной терапии.
С помощью стандартной системы оксигенотерапии для больных в стационарах - через кислородный катетер, погруженный в емкость с солевым энтеральным раствором (СЭР), используемым для проведения метода кишечного лаважа (Н.М. Баклыкова, 1986, В.А. Маткевич, 1988), осуществляется оксигенация солевого энтерального раствора (СЭРа) путем пробулькивания (барботажа) через него кислорода со скоростью подачи 3 л/мин. Для обеспечения эффективной оксигенации вводимого по зонду СЭРа кислородный катетер погружается на дно емкости, содержащей СЭР, для чего катетер должен быть фиксирован к краю емкости лейкопластырем, что предотвращает его всплытие. Оксигенация солевого энтерального раствора методом барботажа проводится непрерывно на всем протяжении времени введения раствора по зонду в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).
Скорость подачи кислорода 3 л /мин. является оптимальной для увеличения оксигенации раствора в 3,7 раза до парциального давления 620-650 мм.рт.ст. Уменьшение скорости подачи кислорода менее 3 л/мин не всегда позволяет повысить парциальное давление более 600 мм.рт.ст., что связано с величиной атмосферного давления на момент проведения процедуры. Увеличение подачи кислорода более 3 л/мин. не приводит к значимому повышению парциального давления кислорода в СЭР, что связано с ограниченной кислородной емкостью самого раствора.
Изобретение относится к медицине, а именно к реаниматологии и интенсивной терапии, и может быть использовано в комплексной интенсивной терапии синдрома кишечной недостаточности, как у детей, так и у взрослых.
Во время любого критического состояния, сопровождающегося общей гипоксемией или дестабилизацией гемодинамики, период интенсивной терапии, требующий поддержания адекватных цифр артериального давления за счет непрерывно вводимых доз вазопрессоров (норадреналина, допмина, и др.) может продолжаться в течение нескольких суток. Учитывая анатомию строения кишечной ворсинки, ее кровоснабжение, физиологию питания и дыхания энтероцитов, а также сроки их жизни (от 2 до 5 дней) [«Явление двустороннего дыхания энтероцитов млекопитающих в нормальных условиях» Громова Л.В., Уголев А М., Эккерт Л.Г. Международная ассоциация авторов научных открытий на основании результатов научной экспертизы заявки на открытие №А-147 от 19.01.1998 г. №ОТ-12022 от 25 мая 1990 г.], при критических состояниях создаются все предпосылки для локальной гипоксемии прежде всего кишечных ворсин и энтероцитного барьера. Это, в свою очередь, влечет за собой ухудшение микро- и макроперистальтики кишечника с нарушением в итоге не только процессов всасывания, но и функционального состояния всего энтерогематического барьера. При этом происходит изменение физико-химического состояния химуса с накоплением в просвете кишечника биологически активных веществ и изменением микробиоценоза, что обусловлено стремительным размножением условно патогенной и патогенной микрофлоры с подавлением роста индигенной микрофлоры (бифидум и лактобактерий). Все вышеперечисленное усугубляется прогрессией пареза и дилатацией кишечника, что, в свою очередь, приводит к вторичной ишемии кишечника. В итоге кишечник, утрачивая барьерную функцию, сам становится резервуаром и источником эндогенной (энтерогенной) интоксикации. В связи с функциональными изменениями и нарушениями микроциркуляции в кишечной стенке повышается проницаемость кишечного барьера по отношению к эндотоксину, и транслокация бактерий становится причиной развития системной инфекции, сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности. Исследования последних лет убедительно показали, что кишечник занимает ведущее место в формировании постагрессивной ответной реакции организма на системное повреждение (Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В. 2005). В то же время, в ряде работ доказано стимулирующее действие энтерально введенного кислорода на перистальтику кишечника. [А.М. Чарный. Патофизиология гипоксических состояний. - М.: Медгиз. - 1961 г. - 342 с. Gelman S., Paz М. Levy Е. Influence of enteral oxygen administration on the slow electrical activity of the intestine and stomach // Arch. Surg. - 1976 - Vol. 111 №5-P. 566-74].
Данное изобретение способствует нормализации функции кишечника за счет как устранения локальной гипоксемии и ишемии ворсин кишечника, так и восстановления нормальных физико-химических параметров химуса, что приводит к улучшению моторики кишечника и восстановлению его барьерной, эвакуаторной и трофической функции.
Известен способ внелегочной оксигенации крови. [Мазурок В.А. патент РФ №2505323. «Желудочно-кишечный тракт при критических состояниях: первый страдает, последний, кому уделяют внимание». Мазурок В.А. Головкин А.С, Баутин А.Е., Горелов И.И., Беликов В.Л., Сливин О.А. Вестник интенсивной терапии №2/2016 с. 28-36]. Недостатком этого способа является необходимость использования специального дорогостоящего оборудования - специальных респираторов (аппаратов ИВЛ), оснащенных выходом для дозированной медленной инсуффляции кислорода через зонд, установленный в просвет кишечника. Улучшая показатели, в первую очередь, локального газообмена, устраняя явления местной гипоксемии, только опосредованно изменяется нарушенное состояние внутрикишечной среды (химуса). В то же время избыточная подача газа (кислорода) в просвет кишечника при неверно выбранном режиме у конкретного пациента может сама по себе вызвать негативные эффекты в виде метеоризма, дилатации и привести к вторичному нарушению микроциркуляции стенки кишечника за счет избыточного давления.
3
3
Известен способ лечения синдрома кишечной недостаточности у больных с разлитым перитонитом. [Бирюков П.А., Мисриханов М.К., Паршин Д.С., Топчиев М.А. Патент №2648346]. Данный способ описан только для категории взрослых больных с перитонитом и предусматривает после интраоперационной установки назогастроинтестинального зонда порционное введение оксигенированной абактериальной речной воды с минерализацией 400-500 мг/дм, содержащей молекулярный кислород в количестве 25-30 мг/дм в течение 3-5 суток. При этом авторами катетеризировалась правая желудочно-сальниковая вена с контролем положения катетера в воротной вене портографией для последующего введения по эндопортальному катетеру ряда сильнодействующих медикаментов.
Метод технически сложен для исполнения, требует проведения высокоинвазивных интраоперационных процедур, сопряжен с введением ряда медикаментов, а минерализованная абактериальная речная вода не является по своим физико-химическим свойствам аналогом нормальной внутренней среды кишечника - химуса.
Известен способ детоксикации организма и интенсивной терапии интестинальной недостаточности методом кишечного лаважа. [«Кишечный лаваж при экзо- и эндотоксикозе» Маткевич В.А. с соавт. Методические рекомендации М. 2010 17 с. Медицинские технологии методов стимуляции естественной детоксикации. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Том 2, под ред. Б.Р. Гельфанда. А.И. Салтанова 2011. - 784 с. Способ детоксикации организма / В.А. Маткевич, В.В. Киселев, Е.Д. Сыромятникова, А.В. Гришин, А.С. Ермолов, Е.А. Лужников, С.Г. Мусселиус, Ю.С. Гольдфарб, С.И. Петров Патент Р.Ф. №2190412]
Данный способ предусматривает введение в ЖКТ по зонду специального солевого энтерального раствора (СЭР), идентичного по своим физико-химическим свойствам химусу начального отдела тонкой кишки. Существенным моментом является то, что с помощью кишечного лаважа по методу Маткевича В.А. удаляются из организма любые токсиканты независимо от их молекулярной массы. В сравнении с энтеросорбцией КЛ эффективен при парезе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и не вызывает запоров. Кроме того, КЛ является эффективным средством коррекции микробиоценоза кишечника и восстановления кишечного барьера, что представляется чрезвычайно важным в устранении синдрома эндогенной интоксикации. [Патент Р.Ф. №2150277 Лечение констипации методом кишечного лаважа В.А. Маткевича / Маткевич В.А. Патент Р.Ф. №2178696 Энтеральная смесь для кишечного лаважа, коррекции метаболических расстройств организма, профилактики и лечения дисбактериоза кишечника. В.А. Маткевич]
Способ выбран нами в качестве прототипа. Недостатком данного способа является то, что в условиях локальной интестинальной ишемии, проявляющейся в той или иной степени при критических состояниях, и интенсивной вазопрессорной терапии он не обеспечивает прямого воздействия на основное патогенетическое звено, а именно доставку кислорода и устранение локальной ишемии тканей кишечника, в первую очередь энтероцитарного слоя.
В соответствии с этим была поставлена задача, направленная на устранение указанных недостатков и создание эффективного простого способа лечения интестинальной недостаточности у больных при критических состояниях.
Сущность предлагаемого способа лечения интестинальной недостаточности солевым энтеральным раствором, вводимым по зонду в желудочно-кишечный тракт заключается в том, что, в отличие от прототипа используют оксигенированный солевой энтеральный раствор, полученный с помощью системы оксигенотерапии, а именно через кислородный катетер, погруженный на дно емкости с солевым энтеральным раствором и фиксированным к краю емкости лейкопластырем, осуществляют оксигенацию путем барботажа кислорода через солевой энтеральный раствор со скоростью подачи кислорода 3 л/мин непрерывно на всем протяжении времени введения солевого энтерального раствора по зонду в желудочно-кишечный тракт. Фиг.1.
Фигура 1. На схеме показано оптимальное расположение кислородного катетера с местом его фиксации лейкопластырем для предупреждения его «всплытия» в емкости с солевым энтеральным раствором. Расположение дистального конца кислородного катетера у дна емкости с раствором обеспечивает максимальное насыщение последнего кислородом.
Скорость подачи кислорода 3 л/мин является оптимальной и увеличивает по лабораторно подтвержденным данным парциальное давление кислорода в СЭРе до 620-650 мм. рт. ст. Фиг. 2.
Фигура 2. На фото предоставлены анализы газового состава солевого энтерального раствора: справа - до оксигенации (pO2 173 мм. рт. ст.), слева - после 10 минут оксигенации по вышеописанной методике со скоростью подачи кислорода 3 л/мин. (pO2 622 мм. рт. ст.). Определение уровня парциального давления кислорода в пробах солевого энтерального раствора производилось на газоанализаторе RADIOMETER ABL 800 FLEX
Оксигенация СЭРа проводится непрерывно на всем протяжении времени введения раствора по зонду в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Объем вводимого оксигенированного СЭРа в каждом конкретном случае определяется отдельно в зависимости от возраста, массы тела пациента, соответствующей физиологической потребности, объема текущих патологических потерь, выраженности исходного пареза и скорости восстановления моторики кишечника. (В среднем от 10 до 40 мл/кг/сутки)
Оксигенированный таким образом СЭР оказывает благоприятное воздействие на все основные патогенетические звенья в виде локальной оксигенации ишемизированных кишечных ворсин, нормализации физико-химических показателей химуса, стимулируя при этом моторику кишечника и репаративные процессы энтерогематического барьера.
Увеличение скорости подачи кислорода более 3 л/мин, по экспериментальным данным, не приводит к значимому повышению парциального давления кислорода в СЭР, что связано с ограниченной кислородной емкостью самого раствора.
Осуществление способа поясняется на конкретных примерах.
0
Пример 1. Ребенок Д. 15 лет, масса тела 64 кг, поступил в отделение реанимации после тупой травмы живота с разрывом полого органа (кишечника), массивным гемоперитонеумом, забрюшинной гематомой. Интраоперационно и ближайший послеоперационный период стабилизация гемодинамики поддерживалась непрерывной инфузией адреномиметика (норадреналин). Наложен анастомоз, брюшная полость дренирована. Послеоперационный период осложнился развитием перитонита и явлениями синдрома кишечной недостаточности с нарушением пассажа по ЖКТ, дилатацией петель кишечника (по данным УЗИ вялая маятникообразная перистальтика), что сопровождалось нарастанием маркеров воспаления и интоксикационным синдромом. В связи с недостаточной эффективностью проводимых мероприятий по купированию интестинальной недостаточности (коррекция электролитных нарушений, продленная эпидуральная аналгезия, медикаментозная стимуляция моторики и перистальтики кишечника, очистительные клизмы солевым раствором) проведен сеанс введения в ЖКТ оксигенированного солевого энтерального раствора (непрерывная оксигенация с подачей кислорода 3 л/мин по вышеописанной методике). В результате у больного через 4 часа от начала сеанса по данным УЗИ зарегистрировано появление направленной перистальтической активности, уменьшение диаметра дилатированных отделов кишечника. По данным УЗИ в режиме цветового допплеровского картирования отмечено усиление кровотока в стенке тонкого кишечника. Через 10 часов отмечено отхождение скудного самостоятельного стула. По лабораторным данным в динамике через 8 часов от начала проведения сеанса отмечено улучшение оксигенации артериальной крови (увеличение pO2 с 73 до 133 мм. рт. ст., уменьшение лактата крови с 2,7 до 2,5 ммоль/л) при неизменных параметрах ИВЛ, что свидетельствует о влиянии растворенного в СЭР кислорода как на локальную, так и на системную оксигенацию. Через 20 часов по лабораторным данным отмечена тенденция к снижению маркеров воспаления: С-реактивного белка (СРБ) со 140 до 129 мг/л, лейкоцитоза с 19,8 до 17,6 тыс. с уменьшением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) с 6,2 до 5,1. На следующие сутки после проведенного сеанса отмечена тенденция к снижению среднесуточной температуры тела на 0,8С без дополнительного введения антипиретиков. На фоне продолжающейся комбинированной интенсивной терапии с использованием оксигенированного СЭРа отмечено улучшение моторной, эвакуаторной и барьерной функции кишечника, что позволило перевести больного с парентерального на лечебное энтеральное зондовое питание. Объем вводимого оксигенированного солевого энтерального раствора составил 1100 мл (17 мл/кг).
Пример 2. Больная Ш., 5 лет, масса тела 21 кг, находилась на лечении в отделении реанимации с диагнозом термический ожог пламенем 25% поверхности кожных покровов, термоингаляционное поражение. На фоне проводимой интенсивной терапии, продленной ИВЛ, седации, аналгезии (наркотическими анальгетиками), отмечено развитие динамической кишечной непроходимости с проявлениями синдрома интестинальной недостаточности. Нарушение пассажа по ЖКТ, по данным УЗИ дилатация петель кишечника, перистальтика вялая, маятникообразная, фрагментарно не определяется. После очистительной клизмы получены промывные воды без отхождения каловых масс. На фоне сложившейся ситуации отмечалась тенденция к нарастанию маркеров воспаления: лейкоцитоза с 17,7 до 21,4 тыс., увеличения палочкоядерного сдвига с 7 до 9%, СРБ с 94 до 118 мг/л, увеличение лактата до 2,9 ммоль/л, снижение pO2 в капиллярной крови до 65 мм. рт. ст. при сатурации 95%. Признаки интестинальной недостаточности с угрозой транслокации микроорганизмов и развития сепсиса требовали помимо уже проводимой массивной антибактериальной, иммунозаместительной, инфузионно-трансфузионной терапии усиления интенсивной терапии, в связи с чем был проведен лечебный сеанс непрерывного (в течение 20 часов) введения оксигенированного СЭРа со скоростью оксигенации 3 л/мин. Объем вводимого оксигенированного раствора составил 450 мл (21 мл/кг). На фоне проводимой интенсивной терапии через 10 часов отмечено аускультативно отчетливое усиление перистальтических шумов. По лабораторным данным улучшение системной оксигенации (повышение pO2 капиллярной крови до 97 мм. рт. ст. и сатурации до 99%) при неизменных параметрах ИВЛ, снижение лактата крови до 2,4 ммоль/л. Через 16 часов по данным УЗИ появление отчетливой направленной перистальтики с получением обильного количества зловонных, со слизью каловых масс после очередной клизмы, с последующим отхождением самостоятельного стула. Через 20 часов от начала проведения сеанса лечения оксигенированным солевым энтеральным раствором по лабораторным данным отмечалось снижение лейкоцитоза до 17,5 тыс, палочкоядерного сдвига до 6%, СРБ до 98 мг/л, лактата крови до 2,3 ммоль/л и повышение оксигенации крови до 105 мм. рт. ст. при неизменных параметрах ИВЛ. Это позволило в дальнейшем перевести больную на лечебное энтеральное зондовое питание. Сеанс введения оксигенированного СЭРа через сутки был еще однократно повторен. В дальнейшем больная была успешно переведена из отделения реанимации, перенесла операцию аутодермопластики и на настоящий момент выписана домой.
На сегодняшний день вышеописанным способом проведено более 30 сеансов введения оксигенированного СЭРа больным в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Во всех случаях отмечались клинико-лабораторные признаки уменьшения, а в ряде случаев полного купирования явлений интестинальной недостаточности.
Способ полностью готов к применению в отделениях реанимации и интенсивной терапии учреждений здравоохранения при наличии врачей реаниматологов, а также при наличии соответствующего оборудования и, в частности, назогастральных или назоинтестинальных зондов, специального солевого энтерального раствора для проведения кишечного лаважа и стандартной системы оксигенотерапии через кислородный катетер.
Заявленный способ с успехом применяется в ГБУЗ «НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии г. Москвы», ГБУЗ «Научно практический центр детской психоневрологии г. Москвы», ГБУЗ МО «Московский областной центр охраны материнства и детства» г. Люберцы.
Способ имеет важное клиническое, социально-экономическое значение с точки зрения высокоэффективной комплексной интенсивной терапии интестинальной недостаточности, как в критических состояниях, так и в ближайшем постагрессивном периоде, сокращая сроки восстановления барьерной, эвакуаторной и трофической функции ЖКТ, предотвращая развитие энтерогенной интоксикации.