Особенности постинфарктного ремоделирования сердца у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких

Особенности постинфарктного ремоделирования сердца у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких

^ А.В. Стругынский1, Е.В. Горбачева1, Ю.Ю. Голубев2, Е.Ю. Бекетова1, Р.Г. Бакаев1, В.В. Тришина1, А.С. Гусев-Щербаков1

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва 1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики Лечебного факультета 2 Кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики

Педиатрического факультета

В сравнительном аспекте изучены эхокардиографические признаки постинфарктного ремоделирования и формирования хронической сердечной недостаточности у 100 пациентов с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, перенесших инфаркт миокарда. У 48 больных был выявлен облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, в большинстве случаев в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. Установлено, что процесс постинфарктного ремоделирования сердца у таких больных отличается формированием более выраженной концентрической гипертрофии и диастолической дисфункции левого и правого желудочков, значительным снижением функции эндотелия, повышением уровня провоспалительных цитокинов и сопровождается более выраженными клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности. Ключевые слова: постинфарктное ремоделирование сердца, хроническая сердечная недостаточность, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, хроническая об-структивная болезнь легких.

Введение

Согласно современным представлениям, в основе формирования и прогрессирова-ния хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), лежит сложный процесс структурно-геометрического и функционального постинфарктного ремоделирования сердца. Основными компонентами ремоделирования являются гипертрофия миокарда, дилатация и сферизация камер сердца, систолическая и диастолическая дисфункция, ишемия, гибернация и стан-нирование миокарда и др.

Контактная информация: Струтынский Андрей Владиславович, strutin@mail.ru

Известно, что ведущую роль в развитии этого процесса играют активация и дисфункция нейроэндокринных и других систем, что обусловлено повышением гемоди-намической нагрузки на неповрежденный миокард левого желудочка (ЛЖ). Важнейшие нарушения включают активацию симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдо-стероновой систем, а также формирование эндотелиальной дисфункции и стимуляцию системы провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли а (ФНО-а), интер-лейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6 и др.).

Между тем роль каждого из этих факторов может существенно изменяться в зависимости от выраженности и распространенности атеросклеротического поражения

артерий, а также от наличия некоторых сопутствующих заболеваний и патологических состояний, в том числе гипертонической болезни (ГБ), сахарного диабета (СД), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), хронической артериальной недостаточности (ХАН), что, несомненно, сказывается на характере и скорости формирования постинфарктного ремоделирования.

К сожалению, сведения об особенностях постинфарктного ремоделирования сердца у пациентов с сопутствующим облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и ХОБЛ, при которых, как известно, существенно возрастает риск неблагоприятного течения заболевания, в современной литературе практически отсутствуют.

В связи с этим целью исследования являлись изучение особенностей постинфарктного ремоделирования левых и правых отделов сердца и формирования ХСН у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, а также оценка некоторых факторов, влияющих на этот процесс, включая уровень провоспалительных цитокинов, степень эндотелиальной дисфункции (ЭД) и наличие сопутствующей ХОБЛ.

Материал и методы

В основу работы положены результаты клинического и эхокардиографического обследования 100 мужчин с ишемической болезнью сердца и ГБ, перенесших ИМ. Больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошло 52 пациента с постинфарктным кардиосклерозом

был диагностирован СД 2-го типа; курили 9 больных (17,3%), индекс курения в среднем составил 8,9 ± 2,5.

Во 2-ю группу было включено 48 больных (средний возраст 60,5 ± 3,6 года) с ПИКС и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ХАН Па—IIIb стадии по А.В. Покровскому): 11а стадия ХАН была диагностирована у 11 пациентов, IIb стадия — у 24, Ша стадия — у 10 и IIIb стадия — у 3. Из них 28 больных перенесли ИМ передней локализации, 20 — ИМ задней локализации; 39 человек (81,2%) страдали ГБ; 5 пациентов (10,4%) перенесли ишемический инсульт; у 34 пациентов (70,8%) была диагностирована ХОБЛ II стадии в фазе ремиссии; у 9 человек (18,7%) был выявлен СД 2-го типа; значительное количество пациентов — 38 (79,2%) были злостными курильщиками, индекс курения 16,8 ± 2,3, стаж курения в среднем составил 27,4 ± 4,8 года.

Все больные были обследованы в среднем через 12,2 ± 2,5 мес после ИМ.

Эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили по стандартной методике на аппаратах Acusón 128 XP (США) и SonoAce 4800 (Южная Корея). Тяжесть клинических проявлений ХСН оценивали по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (2000). Для диагностики облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и оценки степени ХАН определяли дистанцию безболевой ходьбы, вычисляли лодыжечно-плечевой индекс, а также проводили ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, в отдельных случаях — аорто-артериографию. Степень ЭД определяли по методике D. Сelermajer et al. с использованием ультразвукового линейного датчика с частотой 7 МГц и с оценкой эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии при манжеточной пробе с расчетом изменения диаметра плечевой артерии (AD). Количественное определение провоспа-лительных цитокинов (ФНО-а и ИЛ-6) в плазме крови осуществляли у части больных методом иммуноферментного анализа на спектрофотометре Multiskan (Германия). Статистическую обработку полученных ре-Лечебное дело Z.Z015lí

Таблица 1. Показатели ЭхоКГ, отражающие функцию ЛЖ, у пациентов, перенесших ИМ

Показатели Норма 1-я группа

ММЛЖ, г 105,1 ± 6,3 179,0 ± 4,0 218,0 ± 4,3*

ИММЛЖ, г/м2 61,7 ± 2,5 105,0 ± 3,2 129,0 ± 3,2*

КДО, мл 110,2 ± 3,3 137,0 ± 3,0 145,0 ± 4,6

КСО, мл 42,1 ± 3,5 69,1 ± 3,2 73,5 ± 2,4

КДР, мм 48,1 ± 1,4 56,3 ± 1,4 56,4 ± 1,8

КСР, мм 29,3 ± 1,5 38,7 ± 1,2 40,8 ± 1,3

УО, мл 72,7 ± 3,6 68,0 ± 3,2 80,1 ± 3,3***

ФВ, % 63,4 ± 1,3 49,8 ± 1,3 48,2 ± 1,2

ФУ, % 39,1 ± 1,4 31,8 ± 1,3 27,6 ± 1,0***

ТЗСЛЖ, мм 9,3 ± 0,4 9,4 ± 0,5 12,4 ± 0,5**

ТМЖП, мм 8,7 ± 0,5 10,0 ± 0,4 12,8 ± 0,4**

ЛП, мм 25,2 ± 3,7 36,2 ± 2,4 44,8 ± 2,6***

ИС 0,62 ± 0,02 0,76 ± 0,03 0,84 ± 0,03

ОТС 0,39 ± 0,02 0,35 ± 0,01 0,45 ± 0,01*

MV DT, мс 193,0 ± 6,0 235,0 ± 5,5 249,0 ± 4,6***

MV IVRT, мс 74,3 ± 1,6 105,0 ± 2,0 123,0 ± 2,2*

MV peak E, м/с 0,71 ± 0,02 0,56 ± 0,02 0,50 ± 0,02***

MV peak A, м/с 0,44 ± 0,01 0,55 ± 0,02 0,62 ± 0,02***

MV E/A 1,61 ± 0,02 1,03 ± 0,02 0,79 ± 0,02*

Обозначения: ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ, ИММЛЖ -индексированная ММЛЖ, КДО - конечно-диастоличес-кий объем, КСО - конечно-систолический объем, КДР -конечно-диастолический размер, КСР - конечно-систолический размер, УО - ударный объем, ФВ - фракция выброса, ФУ - фракция укорочения, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ЛП - левое предсердие, ИС - индекс сферичности, ОТС - относительная толщина стенок, MV (mitral valve) - митральный клапан, MV DT (deceleration time) - время замедления кровотока раннего диастоличес-кого наполнения ЛЖ, MV IVRT (isovolumic relaxation time) - время изоволюмического расслабления ЛЖ, MV peak E - скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ, MV peak A - скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ.

Примечание. Здесь и в табл. 2-5: достоверность различий между показателями 1-й и 2-й групп: * - р < 0,001, ** -р < 0,01, *** - р < 0,05.

зультатов проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 с определением общепринятых показателей вариационного анализа (М ± m). Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

В табл. 1 представлены результаты сравнительного анализа показателей систолической и диастолической функции ЛЖ. Как видно из таблицы, в обеих группах у больных, перенесших ИМ, большинство показателей ЭхоКГ существенно отличались от нормы, что свидетельствовало о формировании у обследованных выраженной гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ), увеличении размеров ЛЖ и снижении его систолической и диастолической функции.

Между тем у пациентов 2-й группы с об-литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и признаками ХАН IIa—IIIb стадии наблюдались достоверно более высокие значения массы миокарда ЛЖ, индексированной массы миокарда ЛЖ, толщины задней стенки ЛЖ и толщины межжелудочковой перегородки, которые на 22—32% превышали средние значения этих показателей у пациентов 1-й группы (р < 0,01). Увеличение относительной толщины стенок ЛЖ у большинства больных 2-й группы свидетельствовало о формировании у них признаков концентрической ГЛЖ, тогда как у пациентов 1-й группы преобладали признаки адаптивного ремодели-рования ЛЖ или эксцентрической ГЛЖ.

Существенные изменения претерпевали размеры ЛЖ и его геометрическая форма. У большинства обследованных было обнаружено достоверное увеличение (по сравнению с нормой) средних значений конечно-диастолического размера (КДР), конечно-систолического размера (КСР), конечно-диастолического объема, конечно-систолического объема, а также индекса сферичности (р < 0,01), одинаково выраженное в обеих группах. При этом систолическая функция ЛЖ была снижена незначительно: фракция выброса ЛЖ у больных 1-й группы составила 49,8 ± 1,3%, у больных 2-й группы - 48,2 ± 1,2% (р < 0,05).

Кроме того, у большинства больных были выявлены типичные признаки диа-столической дисфункции ЛЖ I типа (замедленная релаксация) в виде увеличения средних значений IVRT (isovolumic relaxation time — время изоволюмического

расслабления), DT (deceleration time — время замедления кровотока раннего диасто-лического наполнения), скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (пик E) и уменьшения скорости позднего диастолического наполнения ЛЖ (пик A), существенно более выраженные у пациентов 2-й группы (р < 0,001). При этом у больных 2-й группы замедление диастолического трансмитрального потока крови сопровождалось более значительным, чем у пациентов 1-й группы (р < 0,05), увеличением размеров левого предсердия.

Таким образом, результаты ЭхоКГ свидетельствовали о формировании у пациентов с ПИКС и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей существенно более выраженной концентрической ГЛЖ, а также о достоверно более значительном, чем у пациентов 1-й группы, снижении диастолической функции ЛЖ, тогда как увеличение его размеров и уменьшение показателей систолической функции было одинаковым в обеих группах.

Эти данные в целом соответствовали клинической картине ХСН, имевшей место у обследованных. Так, средний функциональный класс ХСН по NYHA (New York Heart Association — Нью-Йоркская ассоциация кардиологов) и средний балл по ШОКС у больных 2-й группы (2,52 ± 0,07 и 6,47 ± ±0,2 соответственно) на 14% превышали таковые у пациентов 1-й группы (2,21 ± 0,06 и 5,70 ± 0,3 соответственно) (р < 0,05), что указывало на значительную роль нарушений диастолической функции гипертрофированного миокарда в формировании клинических признаков ХСН у этих больных.

Представляет интерес сравнительный анализ показателей систолической и диасто-лической функции правого желудочка (ПЖ) (табл. 2). Из таблицы видно, что у пациентов 1-й группы, перенесших ИМ, наблюдалось достоверное (р < 0,01), хотя и весьма умеренное увеличение среднего давления в легочной артерии (ДЛАср) (21,2 ± 1,4 мм рт. ст.), КДР и КСР ПЖ при сохранении нормальных значений относительной толщины передней стенки ПЖ (ТПСПЖ). Эти изменения, выявляемые у больных с ХСН, носили преиму-

Таблица 2. Показатели ЭхоКГ, отражающие функцию ПЖ, у пациентов, перенесших ИМ

Показатели Норма 1-я группа

ДЛА* 14,1 ± 1,5 21,2 ± 1,4 29,2 ± 1,5*

мм рт. ст.

КДР, мм 18,9 ± 0,8 24,0 ± 1,0 28,4 ± 1,3***

КСР, мм 12,9 ± 0,6 17,2 ± 0,8 20,6 ± 1,2***

ФУ, % 31,7 ± 2,5 31,2 ± 1,7 25,2 ± 2,2

ТПСПЖ, мм 3,86 ± 0,30 4,43 ± 0,30 4,72 ± 0,30

ОТС 0,20 ± 0,01 0,19 ± 0,01 0,17 ± 0,01

ПП, мм 25,6 ± 1,3 28,8 ± 1,2 33,2 ± 1,3

TV DT, мс 178,0 ± 3,6 220,0 ± 4,2 231,0 ± 4,2

TV IVRT, мс 62,3 ± 2,5 110,5 ± 3,1 131,3 ± 3,3*

TV peak E, м/с 0,52 ± 0,02 0,45 ± 0,02 0,43 ± 0,02

TV peak A, м/с 0,34 ± 0,01 0,41 ± 0,02 0,48 ± 0,02***

TV E/A 1,53 ± 0,03 1,08 ± 0,02 0,89 ± 0,02*

Индекс Tei 0,27 ± 0,02 0,32 ± 0,02 0,42 ± 0,03***

Обозначения: ДЛАср - среднее давление в легочной артерии, ФУ - фракция укорочения, ТПСПЖ - толщина передней стенки ПЖ, ОТС - относительная толщина стенок, ПП - правое предсердие, TV (tricuspid valve) - трику-спидальный клапан, TV DT (deceleration time) - время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ПЖ, TV IVRT (isovolumic relaxation time) - время изо-волюмического расслабления ПЖ, TV peak E - скорость раннего диастолического наполнения ПЖ, TV peak A -скорость позднего диастолического наполнения ПЖ.

щественно компенсаторный характер и не сопровождались достоверным снижением фракции укорочения ПЖ или увеличением индекса Tei. Обращали на себя внимание также признаки умеренной диастолической дисфункции ПЖ по типу замедленной релаксации, а также небольшое, но достоверное увеличение размеров правого предсердия (р < 0,05).

Несколько иной характер имели изменения ПЖ у больных 2-й группы с об-литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Наблюдалось, в частности, более значительное повышение ДЛАс (29,2 ± 1,5 мм рт. ст.; р < 0,001), КДР и КСР ПЖ (р < 0,05), а значения ТПСПЖ (4,7 ± 0,3 мм) приближались к верхней границе нормы (5 мм). Более выраженными, чем у пациентов 1-й группы, у них оказались также признаки диастолической дис-

-Лечебное дело Z.Z015I1

Таблица 3. Основные показатели ФВД (в %) у больных, перенесших ИМ

Показатели 1-я группа

ЖЕЛ 68,3 ± 2,3 61,2 ± 2,4***

ОФВ1 72,1 ± 1,8 62,6 ± 2,0*

ОФВ1/ФЖЕЛ 72,1 ± 2,6 63,0 ± 2,1***

СОС25-75 64,6 ± 1,6 54,1 ± 1,2*

ПОС выд 64,5 ± 1,3 58,6 ± 1,5**

Обозначения: ЖЕЛ - жизненная емкость легких, ОФВ1 -объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ФЖЕЛ -форсированная ЖЕЛ, СОС25-75 - средняя объемная скорость выдоха на уровне 25-75% ФЖЕЛ, ПОСвьщ - пиковая объемная скорость выдоха.

Таблица 4. Изменение диаметра плечевой артерии (ЛD) во время манжеточной пробы у больных, перенесших ИМ

Степень ЭД 1-я группа 2-я группа

0 степень

число больных, п 2

ЛБ, % 9,1 ± 6,1

1 степень

число больных, п 10 2

ЛБ, % 45,4 ± 10,6 9,5 ± 6,2***

II степень

число больных, п 5 10

ЛБ, % 22,7 ± 8,5 47,6 ± 8,9***

III степень

число больных, п 4 7

ЛБ, % 18,2 ± 8,3 33,3 ± 10,0

IV степень

число больных, п 1 2

ЛБ, % 4,5 ± 4,6 9,5 ± 6,2

ЛБ, % 6,09 ± 0,5 3,7 ± 0,6**

функции ПЖ (р < 0,05). Кроме того, отмечалось достоверное уменьшение по сравнению с нормой относительной ТПСПЖ (р < 0,05), фракции укорочения ПЖ и увеличение индекса Те1, что свидетельствовало о начальных признаках снижения систолической функции ПЖ у этих больных.

Указанные изменения свидетельствуют, на наш взгляд, о формировании у большинства пациентов 2-й группы признаков гипертрофии ПЖ, наиболее вероятной причиной которой являлось наличие у значительной части больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конеч-

ностей сопутствующей ХОБЛ. Это предположение получило подтверждение при сравнительном анализе результатов исследования функции внешнего дыхания (ФВД) у части пациентов обеих групп (табл. 3).

Как видно из таблицы, у больных 2-й группы в сравнении с пациентами 1-й группы наблюдалось достоверное выраженное уменьшение всех основных показателей ФВД, отражающих экспираторную часть петли поток-объем, что свидетельствовало о наличии у большинства из них признаков бронхообструктивного синдрома. Причем средние показатели объема форсированного выдоха за 1-ю секунду в целом по группе соответствовали II стадии ХОБЛ по классификации GOLD (2009). Наблюдалось также достоверное уменьшение жизненной емкости легких (р < 0,05), что отражало возрастание необратимого компонента бронхиальной обструкции, обусловленного эмфиземой легких.

Наличие у значительной части обследованных нами пациентов с ПИКС и об-литерирующим атеросклерозом признаков бронхообструктивного синдрома и дыхательной недостаточности подтверждает данные других авторов о частой ассоциации ХОБЛ с мультифокальным атеросклерозом и более тяжелым течением ишеми-ческой болезни сердца. Не исключено, что именно наличие ХОБЛ, отмеченное у большинства больных 2-й группы, вместе с признаками хронической ишемии нижних конечностей могло оказать существенное влияние на особенности постинфарктного ремоделирования сердца и формирования ХСН, в том числе на развитие выраженной концентрической гипертрофии и диасто-лической дисфункции ЛЖ.

К числу возможных механизмов такого влияния относятся, вероятно, характерные для ХОБЛ и ХАН выраженная ЭД и системное воспаление, которые, как известно, способствуют гиперактивации нейрогормональных систем и запускают внутриклеточные механизмы, приводящие к усилению белкового синтеза и развитию гипертрофии сердечной мышцы. Кроме того, важным фактором, обусловливаю-

Таблица 5. Уровень ФНО-а и ИЛ-6 (в пг/мл) у пациентов, перенесших ИМ

Цитокины (nH=74) Больные, перенесшие ИМ

1-я группа 2-я группа

ФНО-а 4,6 ± 0,3 9,6 ± 0,6* 14,6 ± 0,7*

ИЛ-6 6,2 ± 0,4 14,9 ± 1,0* 20,3 ± 0,8**

* р < 0,001 по сравнению с нормой.

щим развитие не только ХОБЛ, но и обли-терирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, может служить курение табака, этот фактор был выявлен у большинства больных 2-й группы.

В этой связи представляли интерес оценка степени ЭД и определение уровня про-воспалительных цитокинов у больных с ПИКС и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Как видно из табл. 4, у больных 2-й группы чаще, чем у пациентов 1-й группы, изменения результатов манжеточной пробы соответствовали III—IV степени ЭД (42,8 против 22,7%; р < 0,05). В целом степень дилатации плечевой артерии у пациентов 1-й группы составила 6,09 ± 0,5%, а у больных 2-й группы - 3,7 ± 0,6% (р < 0,01).

Достоверное повышение по сравнению с нормой уровня ФНО-а и ИЛ-6 (табл. 5) было выявлено практически у всех больных с ХСН, перенесших ИМ (р < 0,001). Между тем у пациентов с облитерирующим атеросклерозом и сопутствующей ХОБЛ степень такого повышения была достоверно значительно выше, чем у больных 1-й группы.

Таким образом, тяжелая степень ЭД и высокое содержание в крови провоспалитель-ных цитокинов чаще наблюдались у больных 2-й группы с облитерирующим атеро-

склерозом артерий нижних конечностей и ХОБЛ, что действительно могло оказывать определенное влияние на особенности постинфарктного ремоделирования и формирование ХСН у этих больных.

Выводы

1. У больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, перенесших ИМ, процесс постинфарктного ремоделирования сердца отличается формированием более выраженной концентрической гипертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ, что сопровождается более значительными клиническими проявлениями ХСН в сравнении с пациентами без признаков периферического атеросклероза.

2. Частое сочетание облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей с ХОБЛ, связанное с общим патогенетическим фактором — курением табака, сопровождается повышением ДЛАср, увеличением размеров ПЖ и толщины его стенки и формированием начальных признаков систолической дисфункции ПЖ.

3. Выявленные нами особенности постинфарктного ремоделирования сердца и формирования ХСН у больных с облите-рирующим атеросклерозом в сочетании с ХОБЛ ассоциированы с выраженной ЭД и высоким уровнем провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-6, что, вероятно, способствует гиперактивации нейрогормо-нальных систем, участвующих в постинфарктном ремоделировании сердца.

С рекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Postinfarction Cardiac Remodeling in Patients with Chronic Arterial Insufficiency of the Lower Extremities and Chronic Obstructive Pulmonary Disease A.V. Strutinsky, E.V. Gorbacheva, Yu.Yu. Golubev, E.Yu. Beketova, R.G. Bakaev, V.V. Trishina, and A.S. Gusev-Scherbakov

The study was aimed to investigate echocardiographic features of postinfarction cardiac remodeling and chronic heart failure in 100 patients with ischemic heart disease and essential hypertension. 48 of 100 patients had chronic arterial insufficiency of the lower extremities, in most cases combined with chronic obstructive pulmonary disease. The study showed that such patients had more pronounced hypertrophy and diastolic dysfunction of left and right ventricles, significant endothelial dysfunction, and clinically relevant chronic heart failure.

Key words: postinfarction cardiac remodeling, chronic heart failure, chronic arterial insufficiency of the lower extremities, chronic obstructive pulmonary disease.