СПОСОБ УШИВАНИЯ ЛОЖА МИОМАТОЗНОГО УЗЛА ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
METHOD OF SEWING MYOMATOUS NODE BED AFTER CONSERVATIVE MYOMECTOMY DURING PREGNANCY

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и может использоваться при ушивании раны ложа миоматозного узла после консервативной миомэктомии во время беременности.
Известен способ ушивания раны на матке путем прошивания двух улиткообразно завернутых серозно-мышечных лоскутов. Как правило, этот способ применяется при консервативной миомэктомии после вылущивания достаточно крупного узла, диаметр которого превышает 10 см. Техника ушивания раны на матке после энуклеации узла состоит в следующем. Над наибольшей выпуклостью узла производится овальный разрез преимущественно в продольном направлении. Узел захватывают щипцами Мюзо и энуклеируют обычным способом. Так как матка подтянута из брюшной полости вверх, то кровотечение из ложа узла небольшое. Затем большую половину капсулы заворачивают спиралеобразно внутрь, наподобие тела улитки, одновременно подшивая ее к ложу узловатыми кетгутовыми швами, обеспечивая таким образом гемостаз. Порядок наложения швов - от края капсулы ко дну ложа. После этого заворачивают и подшивают капсулу другой стороны. Описанным способом рану матки без труда ушивают без оставления свободных промежутков и полостей. Системное соединение тканей "в замок" достаточно надежно укрепляет стенку матки. (Слепых А.С. Атипичные гинекологические операции. М.: Медицина, 1981).
Однако при использовании данного способа ушивания раны на матке замечены следующие недостатки:
- в результате двукратного улиткообразного сворачивания обоих серозно-мышечных лоскутов происходит следующее: между слизистой оболочкой матки и ее серозным покровом в области ушитой раны имеется многократное чередование мышечных и серозных слоев, то есть в значительной степени нарушена архитектоника органа;
- прорастание кровеносных сосудов и нервов в область сформированного рубца значительно замедляется вследствие многократного чередования мышечных слоев и достаточно грубой серозной оболочки;
- происходит постепенное рассасывание оказавшихся внутри раны серозных слоев, однако этот процесс идет очень длительно, затрудняя прорастание мышечных волокон с периферии раны к ее центру;
- вследствие формирования двух улиткообразно свернутых лоскутов, наложенных друг на друга, происходит значительное сдавление тканей, что способствует нарушению их питания и повышает риск некроза;
- прошивание сначала одного улиткообразно свернутого лоскута, затем другого ведет к большому количеству швов, следовательно, к травматизации тканей;
- введение достаточно большого количества кетгута в организм приводит к выраженной инфильтрации тканей в области наложенных швов и к аллергической реакции (происходит местная иммунная реакция: формирование антител к кетгуту, а в дальнейшем - оседание иммунных комплексов на шоковых органах);
- соединение тканей "в замок", которое имеет место при данном способе ушивания раны на матке, ведет к формированию достаточно прочного рубца, так что риск разрыва матки в области рубца во время беременности и родов минимален, однако при таком способе ушивания раны на матке отмечается формирование очень грубого рубца, изменение формы матки вследствие того, что имеется резко выраженное нарушение гистологического строения органа, несоблюдение тканевых слоев; при этом необходимо учитывать, что во время будущей беременности место сформированного хирургом рубца может стать частью места прикрепления плаценты, поэтому нормальное строение маточной стенки на данном участке является необходимым в качестве профилактики нарушений маточно-плацентарного кровообращения и таких грозных осложнений последового периода, как плотное прикрепление плаценты, требующее операции ручного удаления последа, и полное приращение плаценты, которое требует ампутации матки;
- таким способом можно ушивать только весьма обширные раны на матке, например раны, полученные при вылущивании фиброматозных узлов диаметром более 10 см, в противном случае технически невозможно улиткообразное сворачивание краев раны;
- невозможно использование шва при беременной матке;
- к недостаткам относится также техническая сложность данного способа ушивания раны на матке, делающая его осуществление практически недоступным для начинающего хирурга. Основная сложность способа заключается в том, что очень трудно свернуть и уложить в рану серозно-мышечный лоскут так, чтобы, с одной стороны, не было мертвых пространств, свободных полостей и карманов и гемостаз был достаточно надежным, а с другой стороны, чтобы не было значительного сдавления тканей, излишнего количества "завитков улитки", так как каждый из них значительно нарушает расположение тканевых слоев органа.
Известен также способ ушивания раны матки по патенту РФ №2194466, авторы Салехов С.А., Радзинский В.Е., Корабельников А.И. и др., 2002 г. Способ осуществляется следующим образом. Перпендикулярно по направлению к краю раны прошивают висцеральную брюшину и подлежащий мышечный слой. Нить переводят на другую сторону. Прошивают стенку матки через все слои. Нить переводят на вторую сторону и прошивают от края раны перпендикулярно ему мышечный слой и висцеральную брюшину. Наружный ярус располагают посередине внутреннего яруса перпендикулярно ему. Перед завязыванием шва концы нити разводят перпендикулярно краям раны матки в стороны от нее. Инвертируют и сопоставляют мышечный слой. При завязывании нити сопоставляют мышечный слой и висцеральную брюшину.
Преимуществами данного способа являются тщательное сопоставление краев раны и высокая гемостатичность, однако способ имеет следующие недостатки:
- многократное прошивание и стягивание тканей может вызвать выраженную ишемизацию, препятствующую формированию полноценного рубца;
- использование большого количества шовного материала создает условия для воспалительной реакции в области формирующегося рубца;
- данный способ ушивания раны технически сложен и значительно удлиняет время операции.
Известен также способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки по патенту РФ №2139001, автор Лукин В.А., 1999 г. Способ заключается в проведении нити со стороны серозной оболочки матки через толщу стенки раны, отступив от края раны, до дна раны, оставляя в раневой полости петлю. Далее нить проводится со стороны стенки раны ближе к ее краю и далее со стороны серозной оболочки с противоположной стороны раны в области ее края до дна раневой полости, оставляя в ней петлю. В дальнейшем нить выводят через толщу противоположной стенки раны, отступив от ее края. При использовании данного способа ушивания раны на матке отмечаются следующие недостатки:
- большой риск прорезывания швов во время их затягивания при большой раневой поверхности;
- несмотря на подхватывания дна раны, все равно неизбежным является неполное соединение стенок раны и развитие в образующихся мертвых пространствах гематом;
- невозможность применения способа при беременной матке;
- недостаточная прочность рубца, образующегося при ушивании раны на матке данным способом, и, следовательно, прогнозируется высокий риск разрыва матки в области рубца.
Задачей изобретения является разработка простого эффективного способа ушивания ложа миоматозного узла любого размера после консервативной миомэктомии во время беременности, который позволит минимизировать ишемизацию тканей за счет «редкого» наложения швов, улучшить прогноз формирования послеоперационного рубца и увеличить вероятность благоприятного завершения беременности. Техническим результатом заявляемого способа является исключение появления мертвых пространств, полостей и карманов, а следовательно, и гематом и осуществление надежного гемостаза путем наложения Z образных мышечно-мышечных швов и тем самым сокращение кровопотери во время операции; получение вследствие ушивания ран на матке минимального нарушения ее архитектоники, облегчение и ускорение заживления раны, получение более надежного рубца, позволяющего доносить беременность.
Поставленная задача решается тем, что на 1-м этапе начинают ушивание раны из ее угла, вкалывают иглу с лигатурой на расстоянии 1,5-2 см от края раны в миометрий, проводя лигатуру под дном раны, не попадая при этом в полость матки. Затем выводят иглу на расстоянии 1,5-2 см от противоположного края раны. Далее отступив 2,0-2,5 см от первого стежка в параллельном направлении, аналогично проводят лигатуру, образуя Z-образный шов, производят затягивание шва в параллельном ране направлении, производя при этом мануальное сведение краев раны для предотвращения прорезывания тканей. На завязанную лигатуру накладывают зажим. Повторяют ушивание до противоположного угла раны аналогичными швами. На 2-м этапе концами лигатур производят вкол в миометрий непосредственно под ее узлом, а выкалывают на серозную поверхность матки на расстоянии 1,0 см от края раны и с двух сторон лигатуру завязывают в перпендикулярном ране направлении.
На фиг.1 изображена техника наложения мышечно-мышечных Z-образных швов при ушивании ложа миоматозного узла на матке (1-й этап). На фиг.2 изображена техника наложения мышечно-серозных швов при ушивании ложа миоматозного узла на матке (2-й этап).
Способ осуществляют следующим образом.
После соответствующей обработки кожи передней брюшной стенки производится срединная лапаратомия. Беременную матку с миоматозным узлом выводят в рану. Энуклеируют миоматозный узел и ушивают образовавшуюся после энуклеации рану на матке. Разрез на матке производят над поверхностью узла по кругу. После того как разрез произведен, узел вылущивается тупым и острым способом. После того как узел вылущен, иглодержателем Гегара зажимают изогнутую иглу с колющим поперечником. Синтетический рассасывающийся шовный материал - лигатуру - длиной 30-35 см вдевают в иглу. Для ушивания раны, образовавшейся после энуклеации миоматозного узла диаметром 25-30 см, потребуется наложить 8-10 швов. Ушивание ложа миоматозного узла после консервативной миомэктомии во время беременности осуществляют в 2 этапа. 1-й этап ушивания начинают с одного из углов раны, вкалывая иглу на расстоянии 1,5-2 см от края раны в миометрий. Иглу с лигатурой проводят под дном раны и выкалывают на расстоянии 1,5-2 см от противоположного края раны. Далее с отступом 2,0-2,5 см в параллельном направлении аналогично проводится эта же лигатура, образуя Z-образный шов. Проводимая лигатура не должна попадать в полость матки. Затягивание шва осуществляется в параллельном ране направлении. Для облегчения данной манипуляции целесообразно выполнение мануального сведения краев раны ассистентом. На завязанную лигатуру накладывают зажим. Ложе вылущенного миоматозного узла полностью ушивается по описанной методике. Это позволяет достигнуть сведения краев раны и практически полного гемостаза.
2-й этап ушивания выполняется при окончательном закрытии раны. Конец завязанной лигатуры заряжают в колющую иглу и осуществляют вкол в миометрий непосредственно под узлом. Выкол производится на серозную поверхность матки на расстоянии 1,0 см от края раны с двух сторон. Лигатура завязывается в перпендикулярном ране направлении.
Подобным образом выполняется наложение и завязывание всех свободных лигатур.
После контроля гемостаза выполняется дренирование брюшной полости. Разрез на передней брюшной стенке восстанавливается послойно. При отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения дренажи удаляют на вторые сутки после операции. Интраоперационно разово вводятся антибиотики, не проникающие через плацентарный барьер, с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений. После операции осуществляется динамическое наблюдение за пациенткой и УЗ контроль состояния плода.
Отличительными признаками заявляемого способа ушивания раны на матке по сравнению с прототипом являются:
1) Наложение Z-образных мышечно-мышечных швов с последующим наложением мышечно-серозных швов этими же нитками.
2) Прошивание этими швами и дна раны и одновременная перитонизация.
3) Затягивание швов производят параллельно краям раны.
Ушивание ложа таким способом позволяет добиться лучшего гемостаза, профилактирует возникновение расслаивающих гематом.
Сокращение общего числа швов приводит к минимальной травматизации, что в свою очередь ведет к меньшей ишимизации матки, а следовательно, к быстрому заживлению раны на матке и к более благоприятному течению послеоперационного периода. Данный способ приводит к более надежному образованию рубца, способному пролонгировать беременность.
Пример №1. История болезни №2863.
Больная С., 37 лет. Поступила в роддом №5 30 ноября 2009 года с диагнозом: угрожающие преждевременные роды при сроке беременности 28 недель, миома матки гигантских размеров. Миома диагностирована во время настоящей беременности, в момент проведения скринингового УЗ исследования. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, по 4-5 дней через 28 дней, необильные, безболезненные. Беременность - первая. В сохранении данной беременности женщина заинтересована. На учете в женской консультации больная состояла с 18 недель беременности. Была диагностирована угроза прерывания беременности в связи с миомой матки. При поступлении больная предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота. Получала сохраняющую терапию: магнезиальная терапия. При проведении УЗ исследования в стационаре были выявлены вторичные изменения. В связи с этим 2 декабря 2009 года под эндотрахеальным наркозом произведена нижне-срединная лапаротомия. Во время операции обнаружено: беременная матка и по задней поверхности матки, ближе ко дну матки субсерозный миоматозный узел размером 20×25×15 см. Произведено вылущивание миоматозного узла. При этом полость матки не вскрылась. На ложе миоматозного узла наложено 9 швов по заявляемому способу. Дополнительная перитонизация не производилась. Произведен туалет брюшной полости. Рана на передней брюшной стенке ушита послойно наглухо. Общая кровопотеря составила 600 мл.
Антибактериальную терапию пациентка получила однократно разово интраоперационно.
В послеоперационном периоде проводилась сохраняющая терапия магнезией и динамическое наблюдение состояния плода методами УЗ диагностики. Подъемов температуры тела не было зарегистрировано. Швы были сняты на 11 сутки послеоперационного периода. Выписана из стационара на 18 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью. Даны рекомендации по дородовой госпитализации с целью планового абдоминального родоразрешения путем операции кесарева сечения.
В 36 недель началась регулярная родовая деятельность и было решено произвести операцию кесарева сечения по совокупности показаний: Возрастная первородящая 37 лет, рубец на матке после консервативной миомэктомии во время беременности при сроке 28 недель гестации. 3 января 2010 года в 0 час 50 мин произведено кесарево сечение в нижнем сегменте матки. За головку извлечен живой недоношенный мальчик массой 1800 г и длиной 44 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Во время операции тщательно осмотрена матка. Рецидивов миомы не было. Рубцы на матке состоятельны. В области удаленного узла при пальпации истончения и ниши в стенке матки не было. Отмечалось полное отсутствие спаек в брюшной полости. Послеоперационный период протекал без патологий. Лактация была достаточная. Выписана на 9 сутки вместе с ребенком.
Больная уехала на постоянное место жительство в Чеченскую республику.
Пример №2. История болезни №015438/123.
Больная С., 29 лет. Поступила в гинекологическое отделение клиники ГБОУ ВПО РостГМУ 10 февраля 2011 года с диагнозом: Интерстициально-субсерозная миома матки больших размеров, осложненная ростом. Беременность 22-23 недели. При поступлении - жалобы на тянущие боли внизу живота. Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет через 28 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. Первобеременная. Беременность наступила спонтанно. Беременность желанная. Миома матки впервые диагностирована в течение данной беременности при плановом скрининговом УЗ исследовании в сроке 12 недель. В дальнейшем при динамическом наблюдении отмечался быстрый рост узла с 10 см в диаметре при ее диагностики до 30 см в диаметре при сроке беременности 22 недели беременности. Принято решение госпитализации для решения вопроса о консервативной миомэктомии с сохранением беременности.
Произведена консервативная миомэктомия без вскрытия полости матки. Узел на передней стенке матки, ближе к правому ребру матки. После вылущивания этого узла рана на матке ушита 12 швами по заявленному способу. Дополнительной перитонизации не производилось. Брюшная полость ушита послойно наглухо. Кровопотеря составила 550 мл. Продолжительность операции - 65 минут.
Интраоперационно с целью профилактики гнойно-септических осложнений введены однократно разово антибиотики.
В послеоперационном периоде больная получала терапию, направленную на сохранение беременности. Повышения температуры тела не отмечалось. Швы с кожи сняты на 9 сутки. Выписана на 16 сутки с прогрессирующей беременностью. В дальнейшем беременность протекала без патологии. При сроке беременности 39 недель госпитализирована в отделение патологии беременности роддома №5 с целью дородовой госпитализации. Произведена плановая операция кесарева сечения.
10 июня 2011 года в 9 часов 40 мин родился живой доношенный мальчик массой тела 3500 г и длиной 52 см с оценкой по шкале Апгар 7/8 балла. Рубец на матке состоятелен. Выписана на 7 день после родов вместе с ребенком.