Способ рассечения неполной внутриматочной перегородки
METHOD FOR DISSECTION OF INCOMPLETE INTRAUTERINE SEPTUM

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивной хирургии в гинекологии.
Рассечение внутриматочной перегородки до последнего времени относят к сложным гистероскопичесим операциям, которые проводят в стационаре с использованием ректоскопа и нередко под лапароскопическим контролем (Гистероскопия: атлас и руководство / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - стр. 197-203).
О возможности иссечения внутриматочной перегородки под гистероскопическим контролем (гистероскопическая метропластика) впервые доложил K. Edstrom в 1970 году. Перегородку постепенно рассекали ножницами, введенными через операционный канал гистероскопа. Этот метод оказался наиболее простым и доступным. Его используют и в настоящее время с хорошими результатами при перегородках незначительной толщины, имеющих скудное кровоснабжение (см. Edstrom K., Fernstrom I. The diagnostic possibilities of a modified histeroscopic technique // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1970. - N 49. - P. 327).
Методика операции:
Перегородку рассекают постепенно по средней линии. При достижении дна матки возникает кровотечение, что служит сигналом для прекращения операции.
Преимущества использования ножниц:
Простота, доступность, дешевизна, отсутствие необходимости в использовании специальных инструментов и жидкостей.
Недостатки использования ножниц:
Невозможность оценить глубину рассечения тканей внутриматочной перегородки. Высокая вероятность перфорации стенки матки в дне.
Для рассечения широких перегородок используют гистерорезектоскоп с ножевым граблевидным электродом или петлей. Возможно использование для рассечения тканей операционного гистерорезектоскопа с биполярным проводником (см. Гистероскопия: атлас и руководство / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - стр. 197-203).
Методика операции:
Начинают рассечение перегородки с верхушки перегородки, постепенно продвигаясь в сторону дна матки. Операция считается законченной, если сформирована нормальная полость.
Недостатки способа рассечения с использованием гистерорезектоскопа:
Невозможность оценить глубину рассечения тканей внутриматочной перегородки. Высокая вероятность перфорации стенки матки в дне.
Существует вариант рассечения внутриматочной перегородки с помощью устройства Versapoint, представляющего собой гистероскоп маленького диаметра с биполярным электродом, который применяется так же, как и резектоскоп, но не требует расширения цервикального канала в связи с небольшим диаметром (5 мм). Это уменьшает длительность операции и риск перфорации матки. Данный способ может применяться в амбулаторных условиях под местным обезболиванием (см. Адамян Л.В., Гашенко В.О., Данилов А.Ю., Коган Е.А. Результаты восстановления репродуктивной функции у больных с внутриматочной перегородкой после хирургического лечения и новые пути решения проблемы. Проблемы репродукции, 1, 2011, стр. 35-30).
Методика операции: Методика рассечения перегородки такая же, как при использовании резектоскопа.
Преимущества использования системы Versapoin:
Данное оборудование может быть использовано для лечения нерожавших женщин без риска повреждения цервикального канала, что важно для профилактики истмико-цервикальной недостаточности.
Недостатки способа рассечения с использованием устройства Versapoint:
Невозможность оценить глубину рассечения тканей внутриматочной перегородки. Высокая вероятность перфорации стенки матки в дне.
Преимущества электрохирургического метода (рассечение внутриматочной перегородки с помощью резектоскопа устройства Versapoint):
- операция проходит при хорошем обзоре полости матки, так как рассечение с помощью электрической энергии приводит к одновременной коагуляции тканей, что предотвращает кровотечение.
Недостатки рассечения внутриматочной перегородки с помощью резектоскопа устройства Versapoint:
- необходимость использования специальных жидкостей (1,5% глицин, 5% глюкоза, реополиглюкин, полиглюкин и т.д.);
- возможность жидкостной перегрузки сосудистого русла;
- возможность осложнений, связанных с электрохирургией;
- термическое повреждение соседних органов в результате перехода тепловой энергии через стенку матки на соседние органы.
Для рассечения внутриматочной перегородки используется хирургический неодимовый лазер (Neodymium-YAG) (см. Гистероскопия: атлас и руководство / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - стр. 197-203).
Методика операции: Методика рассечения перегородки такая же, как при использовании резектоскопа.
Преимущества использования хирургического неодимового лазера:
- отсутствие кровотечения;
- возможность осуществлять более точный разрез;
- возможность использования недорогих электролитных растворов для ирригации полости матки.
Недостатки использования хирургического неодимового лазера:
- дороговизна оборудования;
- возможность повреждения нормального эндометрия рядом с перегородкой;
- термическое повреждение соседних органов в результате перехода тепловой энергии через стенку матки на соседние органы.
Рассечение внутриматочных перегородок с помощью ножниц, резектоскопа, устройства Versapoint, хирургического лазера по общепринятой методике, имеет один существенный недостаток - отсутствие возможности оценить глубину рассечения прегородки. Поэтому, с одной стороны, имеется риск перфорации матки в ее дне, а с другой стороны, не всегда удается иссечь перегородку на достаточную глубину. Это может потребовать в дальнейшем проведения дополнительного оперативного вмешательства для восстановления целостности перфорированного дна матки или для рассечения оставшейся части внутриматочной перегородки.
Для профилактики возможных осложнений рассечение внутриматочной перегородки рекомендуется проводить под лапароскопическим контролем, что приводит существенному удорожания оперативного вмешательства.
По этой причине гистероскопическая метропластика относится к сложным гистероскопическим операциям и проводится в условиях стационара. Среднее время пребывания пациентки в гинекологическом стационаре 3-4 дня.
В качестве прототипа выбран способ гистероскопического рассечения внутриматочной перегородки с помощью гистерорезектоскопа с предварительным расширением матки.
Перегородку рассекают по средней линии с использованием ножевого граблевидного электрода или петли или биполярного проводника для рассечения тканей. Перегородку рассекают постепенно по средней линии, при достижении дна матки возникает кровотечение, что служит сигналом для прекращения операции (Гистероскопия: атлас и руководство / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - стр. 197-203).
Недостатки данного метода, как уже было указано:
- необходимость использования специальных жидкостей (1,5% глицин, 5% глюкоза, реополиглюкин, полиглюкин и т.д.);
- возможность жидкостной перегрузки сосудистого русла;
- возможность осложнений, связанных с электрохирургией;
- термическое повреждение соседних органов в результате перехода тепловой энергии через стенку матки на соседние органы.
Задача настоящего изобретения: разработать безопасный для пациентки метод гистероскопического рассечения внутриматочной перегородки, который позволит:
- устранить угрозу перфорации матки в дне;
- проводить оперативное вмешательство без травматизации цервикального канала и риска формирования в последующем истмикоцервикальной недостаточности;
- значительно сократить продолжительность оперативного вмешательства;
- использовать безопасные и кратковременные методы анестезиологического пособия;
- проводить оперативное вмешательство с минимальной кровопотерей;
- получить экономический эффект за счет проведения оперативного вмешательства в амбулаторных условиях.
Достигаемый технический результат - разработанный метод рассечения неполной внутриматочной перегородки позволяет иссечь перегородку на строго заданную глубину и избежать перфорации стенки матки в дне.
Указанная задача решается за счет того, что в способе рассечения неполной внутриматочной перегородки при амбулаторной гистероскопии с помощью кварцевого световода хирургического полупроводникового лазера с предварительным растяжением полости матки физиологическим раствором, согласно изобретению, предварительно при ультразвуковом исследовании в 3D режиме оценивают длину внутриматочной перегородки от наружного контура дна матки до верхушки перегородки, выступающей в полость матки, рассчитывают длину участка перегородки, подлежащего иссечению, и длину рабочей части световода, для рассечения внутриматочной перегородки используют жесткий офисный гистероскоп, имеющий овальную форму поперечного сечения, причем перед началом операции освобождают конец кварцевого волоконного световода от полимерной оболочки на заданную длину, соответствующую длине рабочей части световода, в процессе операции формируют вапоризационный канал путем постепенного погружения рабочей части световода на длину его рабочей части в ткань перегородки, наиболее выступающей в полость матки в плоскости поперечного сечения матки, затем осуществляют повторные погружения рабочей части световода в ткани перегородки с отступом в обе стороны от первого, на меньшую глубину, затем рассекаются ткани перегородки между созданными вапоризационными каналами.
При необходимости рассечения на большую глубину процесс создания вапоризационных каналов повторяют.
Жесткий офисный гистероскоп имеет диаметр 4-5 мм.
Предлагаемый метод исключает риск перфорации дна матки и травматизацию цервикального канала с риском формирования в последующем истмикоцервикальной недостаточности, т.к. размеры участка, подлежащего иссечению, предварительно точно определены, длина рабочей части световода задается в зависимости от полученных при осмотре данных, а процедура иссечения может проводиться поэтапно.
Операционный тубус жесткого офисного гитероскопа диаметром 4-5 мм и овальной формой поперечного сечения оптимально подходит к форме цервикального канала, что позволяет вводить инструмент в полость матки без излишней травматизации цервикального канала. Операционный тубус гистероскопа имеет также канал для введения эндоскопических инструментов диаметром 5 Шр (приблизительно 1,6 мм).
При этом значительно сокращается продолжительность оперативного вмешательства, появляется возможность использовать безопасные и кратковременные методы анастезиологического пособия, максимально снизить кровопотери, а также получить экономический эффект за счет проведения оперативного вмешательства в амбулаторных условиях.
Все указанное выше позволяет решить все поставленные задачи и получить указанный выше технический результат.
Проведенные патентные исследования показали, что предлагаемый способ характеризуется новизной и изобретательским уровнем, а также промышленной применимостью.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг. 1 приведена схема волоконного световода, вводимого в полость матки, рабочая часть которого освобождена от полимерной оболочки; на фиг. 2 - схема расположения перегородки, подлежащей удалению; на фиг. 3 - условная схема создания вапоризационных каналов, на фиг 4 - схема создания трех вапоризационных каналов; на фиг. 5 - схема рассечения с помощью ножниц ткани перегородки между созданными вапоризационными каналами.
Способ осуществляется в амбулаторных условиях, хотя не исключено его использование в условиях стационара.
Перед проведением оперативного вмешательства проводиться ультразвуковое исследование матки с трехмерной реконструкцией изображения. В процессе исследования оценивается длина внутриматочной перегородки от наружного контура дна матки до верхушки перегородки, выступающей в полость матки (см. фиг. 2).
Далее рассчитывается длина участка перегородки, подлежащая иссечению, и длина рабочей части кварцевого световода.
Рассечение перегородки осуществляется в ранней пролиферативной фазе менструального цикла. Для улучшения условий проведения операции возможно проведение предоперационной гормональной подготовки с использованием аналогов гонадотропинрилизинг гормонов или дановала на протяжении 6-8 недель.
В зависимости от длины перегородки, подлежащей иссечению, задают длину рабочей части 1 кварцевого световода. Для этого освобождают конец кварцевого волоконного световода от полимерной оболочки 2 на заданную величину, соответствующую длине L рабочей части световода. Длина L рабочей части может составлять 0,5 см, если необходимо рассечь 1-1,5 см внутриматочной перегородки 3. Если внутриматочная перегородка 3 большей длины и распространяется на 2/3 полости матки, волоконный световод необходимо освободить от полимерной оболочки 2 на длину L=1 см (см. фиг. 1).
В процессе операции проводят постепенное погружение рабочей части 1 световода в ткань перегородки 3, наиболее выступающей в полость 4 матки. При продвижении световода в перегородку 3 происходит вапоризация ткани перегородки 3. Когда вся рабочая часть 1 световода погружена в перегородку 3 полностью, продвижение световода нужно прекратить. В результате в перегородке 3 формируется вапоризационный канал 5 глубиной 0,5 или 1 см в зависимости от длины L рабочей части световода (см. фиг 2 и 3).
Продвигать волоконный световод вглубь тканей перегородки 3 следует строго в плоскости поперечного сечения матки, не следует продвигаться в сторону передней и задней стенки матки. Плоскость поперечного сечения матки совпадает с условной линией, соединяющей устья маточные труб.
После этого осуществляют повторные погружения рабочей части 1 световода в ткани перегородки 3 с отступом в обе стороны от первого, но на меньшую глубину. При этом следует отступить на 1-2 мм в сторону от первого вапоризационного канала 5 (отверстия) вправо и повторить манипуляцию, погружая рабочую часть 1 волоконного световода в ткань перегородки 3. Манипуляцию повторяют вновь, отступая на 1-2 мм влево от первого вапоризационного канала 5. Погружать в ткани перегородки 3 освобожденный от полимерного покрытия 2 волоконный световод нужно не полностью. Часть освобожденного от полимерного покрытия 2 волоконного световода (1-2 мм) должна оставаться над поверхностью перегородки 3 (Фиг. 4).
После этого волоконный световод извлекается и из полости матки и инструментального канала. Через инструментальный канал в полость матки вводятся эндоскопические ножницы. С помощью эндоскопических ножниц диаметром 5 Шр (приблизительно 1,6 мм) рассекаются ткани перегородки между созданными вапоризационными каналами, при этом отсекается часть 6 перегородки 3. Рассечение тканей по линии 7 заканчивается на уровне дна первого вапоризационного канала (Фиг. 5).
После завершения манипуляций перегородка рассечена на глубину 0,5 см, если длина рабочей части световода 0,5 см, или на глубину 1 см, если длина рабочей части 1 см.
Если перегородку необходимо рассечь на большую глубину, вышеописанные манипуляции повторяются.
Используемое оборудование:
1. Манипуляция проводится с помощью жесткого офисного гистероскопа по BETTOCCHI, оснащенного оптикой HOPKINS II, 30°, диаметром 2,9 мм. Операционный тубус гистероскопа имеет небольшой диаметр (4-5 мм) и овальную форму поперечного сечения, которая в большей степени соответствует форме цервикального канала. Такая форма поперечного сечения операционного тубуса позволяет вводить инструмент в полость матки без излишней травматизации цервикального канала. Операционный тубус гистероскопа имеет канал для введения эндоскопических инструментов диаметром 5 Шр (приблизительно 1,6 мм).
2. Растяжение полости матки осуществляется с помощью гистеропомпы при давлении в полости матки 40-70 мм рт.ст. и потоке раствора со скоростью 250-350 мл в мин. Такие параметры ирригации полости матки позволяют, с одной стороны, создать условия для адекватной визуализации полости матки, с другой стороны, исключить поступления используемой жидкости через маточные трубы в брюшную полость.
3. Для растяжения полости матки может использоваться любая жидкость. Наиболее приемлемой жидкостной средой для проведения операции является физиологический раствор натрия хлорида (0,9%). Эта жидкостная среда дешевая в экономическом плане и безопасная для пациентки.
4. Рассечение перегородки осуществляется с помощью волоконного кварцевого световода с внешней оболочкой из полимерного материала диаметром 400-600 мкм.
5. В качестве источника лазерного излучения используется полупроводниковый лазер, работающий в постоянном и импульсном режиме, генерирующий высокоинтесивное лазерное излучение с длиной волны 940/970 нм, мощностью от 0 до 30 Вт.
Этапы рассечения неполной продольной перегородки полости матки:
Перед проведением оперативного вмешательства проводится ультразвуковое исследование матки с трехмерной реконструкцией изображения. В процессе исследования оценивается длина внутриматочной перегородки 3 от наружного контура дна матки до верхушки перегородки, выступающей в полость 4 матки. Далее рассчитывается длина участка перегородки 3, подлежащая иссечению в сантиметрах.
Оперативное вмешательство проводится в условиях малой операционной, амбулаторно, под внутривенной анестезией.
Офисный жесткий операционный гистероскоп вводится в полость 4 матки без расширения цервикального канала. После расширения полости 4 матки физиологическим раствором хлорида натрия и достижения адекватных условий визуализации через инструментальный канал гистероскопа в полость 4 матки вводится волоконный световод.
Волоконный световод при визуальном контроле подводится к верхушке внутриматочной перегородки 3, выступающей в полость 4 матки. На максимальной мощности лазерного излучения (30 Вт) световод постепенно погружается в ткань перегородки 3. При этом происходит вапоризация тканей, расположенных на пути продвижения световода. Одновременно происходит коагуляция сосудов, расположенных на пути продвижения световода, поэтому кровотечения из тканей перегородки не возникает. Это позволяет сохранить адекватные условия визуализации полости 4 матки. Продвижение световода вглубь тканей заканчивается, когда часть 1 волокна, освобожденная от полимерного покрытия 2, полностью погрузилась в ткани перегородки 3. Таким образом, при вапоризации тканей перегородки 3 формируется вапоризационный канал 5 глубиной 0,5 или 1 см (в зависимости от того, на какую длину волоконный световод освобожден от полимерной оболочки).
Продвигать волоконный световод вглубь тканей перегородки 3 следует строго в плоскости поперечного сечения матки, не следует продвигаться в сторону передней и задней стенок матки. Плоскость поперечного сечения матки совпадает с условной линией, соединяющей устья маточных труб.
Далее следует отступить на 1-2 мм в сторону от первого вапоризационного канала 5 вправо и повторить манипуляцию, погружая волоконный световод в ткань перегородки 3. Манипуляция повторяется вновь с отступом на 1-2 мм влево от первого вапоризационного канала 5. Погружать в ткани перегородки 3 освобожденный от полимерного покрытия 2 волоконный световод при этом нужно не полностью. Часть освобожденного от полимерного покрытия волоконного световода (1-2 мм) должна оставаться над поверхностью перегородки 3 (Фиг. 4)
Если внутриматочная перегородка 3 широкая, описанные выше манипуляции необходимо повторить, отступая на 1-2 мм вправо и влево от предыдущих вапоризационных отверстий.
После этого волоконный световод извлекается и из полости 4 матки, и из инструментального канала. Через инструментальный канал в полость 4 матки вводятся эндоскопические ножницы. С помощью ножниц рассекаются ткани перегородки 3 между созданными вапоризационными каналами 5. Рассечение тканей заканчивается на уровне дна первого вапоризационного канала по условной линии 7 (Фиг. 5).
После завершения манипуляций перегородка рассечена на глубину 0,5 или 1 см. Если перегородку 3 необходимо рассечь на большую глубину, вышеописанные манипуляции повторяются.
Преимущества предложенного способа:
1. При использовании данного метода операции для расширения и ирригации полости матки используются простые и дешевые жидкости. При работе с хирургическим лазером отсутствует необходимость применять более дорогие неэлектролитные жидкости, не проводящие электрический ток.
2. Для проведения операции используется недорогой полупроводниковый лазер.
3. Данная операция может быть проведена в условиях малой операционной, амбулаторно под кратковременной внутривенной анестезией. Средняя продолжительность операции 20 минут. Средняя продолжительность пребывания пациентки в медицинском учреждении 1 час.
4. При использовании хирургического лазера имеется возможность более точного рассечения перегородки.
5. Данная методика операции позволяет рассечь внутриматочную перегородку на строго заданную глубину, то есть иссечь ее полностью и избежать таких осложнений операции, как перфорация матки в ее дне.
6. Использование данного метода операции позволяет иссечь внутриматочную перегородку любой толщины.
7. Использование хирургического лазера исключает возникновение маточного кровотечения в процессе оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. Это создает условия для адекватной визуализации полости матки, сокращает время операции и делает оперативное вмешательство безопасным для пациентки.
8. Данный метод оперативного вмешательства проводится с использованием офисного гистероскопа небольшого диаметром (5 мм), который не вызывает травматизации цервикального канала, и формирования в последующем истмикоцервикальной недостаточности.
Приведенные примеры не носят исчерпывающего характера и возможно применение различных конфигураций и модификаций реализации изобретения без отклонения от его сути, сформулированной в предлагаемых пунктах формулы и определяемой ими.
Литература
1. Адамян Л.В., Гашенко В.О., Данилов А.Ю., Коган Е.А. Результаты восстановления репродуктивной функции у больных с внутриматочной перегородкой после хирургического лечения и новые пути решения проблемы. Проблемы репродукции, 1, 2011, стр. 35-30.
2. Гистероскопия: атлас и руководство / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - стр. 197-203.
3. Edstrom К., Fernstrom I. The diagnostic possibilities of a modified histeroscopic technique // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1970. - N 49. - P. 327