СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛОГО ЗАДНЕГО ПОДВЫВИХА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
THERAPY OF UNREDUCED POSTERIOR SUBLUXATION OF SHIN BONES

Изобретение относится к области медицины, а именно ортопедии и травматологии.
Известен способ лечения застарелых травматических вывихов голени, заключающийся в наложении спице-стержневого аппарата на бедро и голень с последующим дистракционным низведением и репозицией голени (Дятлов М.М. Лечение застарелых вывихов голени в кн. Итоговая научно-практическая конференция // Материалы конференции. - Минск, 1995. - С.67).
Недостатком этого способа является низкая эффективность лечения, так как сохраняется несоответствие анатомо-функционального состояния мышечно-связочного аппарата новому положению голени.
Известен также способ лечения наружно-ротационного подвывиха голени. Сопоставление суставных поверхностей бедерной и большеберцовой костей достигается наложением спице-стержневого аппарата на бедро и голень после оперативного приема на мягких тканях: рассечения широкой фасции бедра, илиотибиального тракта, удлинения двуглавой мышцы бедра и переноса места прикрепления собственной связки надколенника, что предупреждает рецидив (патент РФ №2207820).
Однако данным способом лечения подвывихов голени не достигается стабильного вправления голени из-за сохраняющегося натяжения мягких тканей бедра, обусловленного несоответствием длины бедренной кости и мышц бедра.
Задача предлагаемого изобретения состоит в повышении эффективности лечения застарелого подвывиха костей голени кзади путем достижения стабильного вправления голени с созданием правильных анатомо-функциональных соотношений в коленном суставе с целью восстановления функции коленного сустава, опороспособности нижней конечности и профилактики деформирующего гонартроза.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе лечения застарелого подвывиха голени кзади, включающем рассечение широкой фасции бедра, рассечение мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, мобилизацию передней и наружной порций четырехглавой мышцы бедра, удлинение двуглавой мышцы бедра, медиализацию бугристости большеберцовой кости и открытое вправление голени с фиксацией спицами, предлагается одновременно с открытым вправлением осуществлять укорачивающую корригирующую остеотомию бедренной кости, заднюю капсулотомию коленного сустава, трансхондральное моделирование деформированного проксимального эпифиза большеберцовой кости и «гофрирование» внутренней порции четырехглавой мышцы бедра.
Фиг.1 - схематически показывает состояние коленного сустава в боковой проекции при максимально возможном разгибании до операции.
Смещенные кнаружи: поз.1 - прямая мышца бедра с надколенником, поз.2 - наружная порция четырехглавой мышцы бедра, поз.3 - сухожилие мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Поз.4 подвывих голени кзади, поз.5 - величина антекурвационной деформации бедренной кости в нижней трети, поз.6 - место пересечения широкой фасции бедра, илиотибиального тракта, латеральной межмышечной перегородки, поз.7 - укороченные сухожилия двуглавой мышцы бедра и ее Z-образное удлинение, поз.8 - задняя капсулотомия.
Фиг.2 - схематически показывает соотношения в коленном суставе в прямой проекции до операции.
Поз.9 - величина варусной деформации бедренной кости в нижней трети с нарушением соосности бедренной кости и костей голени, поз.10 - парапателлярный разрез, поз.11 - уровень корригирующей остеотомии.
Фиг.3 - схематически показывает соотношение между бедренной костью и костями голени в прямой проекции после операции.
Поз.12 - способ остеосинтеза фрагментов бедренной кости после укорочения и устранения варусной и антекурвационной деформаций бедренной кости, поз.13 - место отсечения кортикальной костной пластинки с собственной связкой надколенника, поз.14 - медиализация кортикальной костной пластинки с собственной связкой надколенника, фиксация двумя перекрестными спицами, поз.15 - трансартикулярная фиксация двумя перекрестными спицами.
Фиг.4 показывает схематически состояние коленного сустава в боковой проекции после операции.
Поз.16 - достигнуто нормальное соотношение в коленном суставе.
Фиг.5 показывает схематически восстановление четырехглавой мышцы бедра.
Поз.17 - подшивание наружной порции четырехглавой мышцы бедра к сухожилию прямой мышцы бедра, поз.18 - «гофрирование» внутренней порции четырехглавой мышцы бедра, поз.19 - место фиксации илиотибального тракта к наружной поверхности большеберцовой кости.
3
4
Способ осуществляется следующим образом: из наружного парапателлярного разреза от средней трети бедра до верхней трети голени с огибанием кнаружи надколенника (фиг.2, п.10) после выделения из рубцов поперечно пересекается широкая фасция бедра, илиотибиальный тракт, межмышечная перегородка (фиг.1, п.6), Z-образно рассекаются сухожилия двуглавой мышцы бедра (фиг.1, п.7). Производится мобилизация из рубцов смещенных кнаружи передней и наружной порций четырехглавой мышцы бедра с их сухожильной частью и надколенником (фиг.1, п.1, п.2). Собственная связка надколенника с краевой кортикальной пластинкой отсекается от места прикрепления (фиг.3, п.13). После выполнения передней артротомии коленного сустава и ревизии его полости импактором выполняется трансхондральное моделирование деформированного участка проксимального эпифиза большеберцовой кости и задняя капсулотомия (фиг.1, п.8) с целью увеличения контакта между бедренной и большеберцовой костями и увеличения разгибания голени. Поднадкостнично выделенная бедренная кость в нижней трети поперечно пересекается пилой Джильи, а связанное с уменьшением натяжения мобилизованных мышц, фасций и кожи смещение фрагментов по ширине обусловливают их смещение по длине. Ослабление натяжения мягких тканей бедра позволяет беспрепятственно вправить голень в коленном суставе. Долотом снимают часть кортикального слоя трубчатой кости на величину захождения фрагментов по длине до / диаметра и с учетом угла коррекции в саггитальной и фронтальной плоскостях внедряют фрагменты друг в друга. Выполняют компрессионный боковой остеосинтез фрагментов двумя спицами с упорными площадками, натянутыми в полукольце аппарата Илизарова или скобе ЦИТО (фиг.4, п.12). Суставные концы бедренной и большеберцовой костей сопоставляют в правильном положении и фиксируются трансартикулярно двумя перекрестными спицами (фиг.3, п.15). Краевая кортикальная пластинка с собственной связкой надколенника переносится и фиксируется медиальное на 2 см двумя перекрестными спицами (фиг.3, п.14). Накладываются узловые швы на внутреннюю порцию четырехглавой мышцы бедра с ее «гофрированием» с целью стабилизации пателло-феморального сочленения (фиг.5, п.18). Наружную порцию четырехглавой мышцы подшивают к сухожилию прямой мышцы бедра (фиг.5, п.17). Оставшийся свободный конец илиотибиального тракта подшивается к наружной поверхности большеберцовой кости, усиливая функцию наружной боковой связки (фиг.5, п.19). Сшивают Z-образно удлиненные сухожилия двуглавой мышцы бедра (фиг.1, п.7). Рану зашивают. Конечность фиксируют тазобедренной гипсовой повязкой при углах сгибания в тазобедренном суставе 20 градусов, коленном 20 градусов, голеностопном 0 градусов на срок до 8 недель на период сращения бедренной кости с последующей разработкой движений в коленном суставе.
Данным способом оперирована больная Ш., 15 лет, история болезни 06/1583.
Диагноз: врожденная варусная деформация шейки левой бедренной кости, подвывих костей голени кзади, сгибательная контрактура левого коленного сустава, варусная деформация левой бедренной кости в нижней трети, патологический вывих левого надколенника, укорочение левой нижней конечности.
При контрольном осмотре через 6 месяцев сохраняются восстановленные правильные анатомические соотношения в коленном суставе и его функция.
Предлагаемый способ лечения застарелого подвывиха голени кзади позволяет добиться вправления голени, стабильность которого обеспечивается укорачивающей корригирующую остеотомией бедренной кости с уменьшением натяжения мягких тканей и исправлением деформации бедренной кости в нижней трети во фронтальной и саггитальной плоскостях после рассечения широкой фасции бедра, рассечения мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, мобилизации передней и наружной порций четырехглавой мышцы бедра, удлинения двуглавой мышцы бедра, медиализации бугристости большеберцовой кости, задней капсулотомии коленного сустава, трансхондрального моделирования деформированного проксимального эпифиза большеберцовой кости, «гофрирования» внутренней порции четырехглавой мышцы бедра соответственно для увеличения разгибания голени в коленном суставе и стабилизации пателло-феморального сочленения.