Способ фиксации лоскутов слизистой оболочки в хоане у пациентов после хоанопластики и применение синус катетера ЯМИК в качестве средства прижатия лоскутных тканей при хоанопластике
METHOD OF FIXING THE FLAPS OF THE MUCOUS MEMBRANE IN THE CHOANA IN PATIENTS AFTER THE CHOANOPLASTY AND USING YAMIK SINUS CATHETER AS A MEANS OF PRESSURE OF THE FLAP TISSUES AT THE CHOANOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и восстановительной хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с атрезией хоан.
Атрезия хоан может встречаться у новорожденных и подростков - это врожденная патология, при которой нет сообщения полости носа с носоглоткой в результате их заращения. Хоаны - четырехугольные отверстия с закругленными краями, которые сообщают носовую полость с глоткой. С латеральной стороны они ограничены краем медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, с медиальной - задним краем сошника, снизу - краем горизонтальной пластинки небной кости, сверху - телом клиновидной кости.
Ведущим признаком этого заболевания является нарушение дыхания через нос (носовое дыхание) различной степени выраженности. Атрезия хоан (Choanal atresia) - это тяжелая патология, приводящая к задержке развития, гипотрофии и истощению ребенка особенно у детей раннего возраста, так как носовое дыхание у маленьких детей является преобладающим и, следовательно, отсутствие его приводит к трудностям во время кормления (отказ от груди, быстрая утомляемость во время кормления, увеличение времени кормления, уменьшение объема съеденной пищи).
Врожденная атрезия хоан достаточно редкая аномалия внутриутробного развития. В 90% случаев она связана с заращением полости носа костной тканью и в 10% случаев с образованием соединительнотканной мембраны. Толщина атрезии может колебаться от миллиметра до 1-1,5 см. Врожденная атрезия хоан, как правило, диагностируется в период новорожденности или в раннем детском возрасте. Приобретенная атрезия хоан может развиться в любом возрасте и имеет посттравматический или поствоспалительный характер.
Коррекция атрезии хоан заключается в удалении тканей, препятствующих сообщению носовой полости с глоткой, и восстановлению естественной проходимости воздухоносных путей. Операция может быть проведена доступом через нос (трансназально) или через разрез в небе (транспалатинно). Первый доступ более прост, однако он имеет больший риск послеоперационного закрытия носовых ходов руубцовым процессом. Костную атрезию хоан большой толщины вначале просверливают, а затем расширяют отверстие долотом, костными щипцами или пилой, однако в современной интерпретации все эти манипуляции можно сделать эндоназальным бором. Перепончатую атрезию хоан иссекают. Для сохранения сформированного отверстия в него вводят дренажную трубку, изъятие которой возможно не ранее, чем через 3 недели после операции. При образовании спаек в послеоперационном периоде производят их рассечение и на несколько дней вводят в полость носа специальную пластину, препятствующую их повторному возникновению (ст. "Атрезия хоан", http://www.krasotaimedicina.ra/diseases/zabolevanija_lor/choanal-atresia).
К сожалению, оперативное вмешательство при атрезии хоан зачастую приводит к рецидиву заболевания за счет послеоперационных рубцовых изменений, а повторные хирургические операции лишь усугубляют атрезию. Для предупреждения послеоперационного рубцевания после иссечения излишних тканей на раневую поверхность накладывают тонкий лоскут на ножке, который берут с кожи лица. Лоскут подшивают специальными швами, которые удерживают его на поверхности раневого дефекта и при этом не сдавливают края.
В статье "Эндоназальное устранение врожденной атрезии хоан у детей" (авторы: В.Г. Зенгер - доктор медицинских наук, профессор руководитель оториноларингологической клиники и 3.М. Ашуров - главный научный сотрудник (Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, выложена на сайте "MEDKOM" (медицинский онлайн журнал для врачей и пациентов) в сети Интернет по адресу: http://www.medcom.spb.ru/publ/info/1218) описано хирургическое устранение атрезии хоан у детей. Операции проводились эндоназальным способом под контролем эндоскопической техники и дополнительным видеоконтролем. Для устранения атрезии, в зависимости от ее характера, использовались долота и костные ложки, щипцы (для костной атрезии), троакар, тонкая ушная ложка (для перепончатой атрезии), ультразвуковой зонд - игла. При этом при операции использовался разработанный в ЛОР клинике МОНИКИ способ и инструмент для быстрого выполнения операции с целью восстановления просвета в доступной и легко выполняемой технике. Этот инструмент содержит полый цилиндр с рукояткой, который снабжен протектором. На одном конце цилиндр имеет зубчатую режущую кромку, а на другом - установленную перпендикулярно продольной оси цилиндра рукоятку. При этом протектор выполнен с возможностью размещения в полом цилиндре и продольного перемещения внутри него.
Под наркозом (у взрослых возможна местная анестезия) вводили в общий носовой ход цилиндр с протектором. Продвинув инструмент до запирательной пластинки, изменяли угол положения инструмента так, чтобы ось цилиндра была параллельна горизонтальной пластинке небной кости. Затем вынимали протектор. После этого одновременно производили поступательное и вращательное движения с переменным направлением вращения в сторону запирательной пластинки. Контроль за продвижением инструмента осуществляли введенным в носоглотку фиброэндоскопом или пальцем. Сделав отверстие в пластинке, не вынимая цилиндра, щипцами для удаления инородных тел из бронхов единым блоком захватывали иссеченные ткани и удаляли их из полости носа вместе с инструментом.
Сразу после этого (устранения атрезии) приступали ко второму этапу операции - формированию хоан с введением дилататоров. Некоторые специалисты предлагают не вводить в послеоперационное окно дилататор. Однако наблюдения за детьми показывают, что по мере заживления раны в хоаностоме, а также при последующих заболеваниях острыми ринитами, синуситами, фарингитами, весьма вероятными у детей, особенно младшего возраста, возможно реетенозирование. Поэтому после формирования хоаностомы целесообразно вводить термопластический протектор.
После восстановления просвета хоан традиционным способом, под контролем зрения с помощью эндоскопов в просвете сформированных хоан устанавливали специальный стент. Устройство состоит из термопластической трубки наружным диаметром 5 и внутренним 3 мм с исходной длиной 20 см. Перед тем, как установить ее в хоану, в центре срезается часть трубки длиной в 3 раза превышающей диаметр трубки, оставляя высоту стенки равной 1/3 окружности. Затем трубки изгибали в середине среза, к концам стента фиксировали проводник, с помощью которого вводили устройство через рот в просвет хоан до касания сошника. На выведенные из носа концы трубки надевали кольца фиксатора и проводили до преддверия носа, после чего свободные концы устройства обрезали отступя на 1-1,5 мм от фиксирующих колец. Кольца фиксатора длиной 5 мм представляют собой отрезок силиконовой трубки с внутренним диаметром на 0,5 мм меньше наружного диаметра устройства.
Такая конструкция позволяет прочно фиксировать устройство в заданном положении; косо срезанная стенка устройства и фиксация его в области сошника позволяет не нарушать функцию слуховых труб, избегать осложнения в виде евстахеита и среднего отита, а также образования грануляций на задней стенке носоглотки.
Устройство в просвете хоан оставляется на 40-45 дней. С 3 дня, как установили устройство, после уменьшения реактивных явлений в области хоан, для ускорения репаративных процессов проводится ежедневный туалет.
Через 40-45 дней осуществляется смена устройства на больший размер. Обычно вводится трубка с наружным диаметром 5,5 мм и внутренним диаметром 3,5 мм, длина остается в пределах 20 см. Устройство извлекается по истечении 3-3,5 месяцев, под контролем оптики, при окончательном формировании просвета хоан.
В качестве прототипа выбран способ хирургического устранения атрезии хоан, описанный в Клинических рекомендациях "Атрезия хоан у детей" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016 г.
Этот способ заключается в том, что в ходе операции проводится мобилизация в нижней точке фиксации и редрессация задних отделов сошника, что увеличивает анатомический костный размер формируемой хоаны, с последующим введением в нее протектора-дилататора. (Котова Е.Н, Вязьменов Э.О. "Эндоскопическая хирургическая коррекция врожденных атрезий хоан у детей", Вестник оториноларингологии. 2011, №6, стр. 43-46; Юнусов А.С. "Особенности риноманометрии у детей при искривлении перегородки носа в области всасывающей части носового клапана", Вестник оториноларингологии, 2001, №2. стр. 15-16; Юнусов А.С. "Современные аспекты хирургического лечения врожденной атрезии хоан у детей", "Российская оториноларингология, 2005, №3, стр. 31-33; Юнусов А.С., Рыбалкин С.В. "Транссептальный хирургический доступ для формирования хоан при атрезиях в детском возрасте: метод, рекомендации", М, ФГУ «НКЦ оториноларингологии Росздрава», 2005, 7 с).
Известный способ формирования хоан при их врожденных атрезиях у детей предполагает следующие этапы операции. Под эндотрахеальным наркозом после гидросепаровки мукоперихондрия перегородки носа производим Z-образный его разрез со стороны атрезии. Линия разреза мукоперихондрия идет вертикально вниз в задних отделах четырехугольного хряща до основания премаксиллы, затем кпереди и горизонтально по дну полости носа до нижней носовой раковины со стороны атрезии. Мукоперихондриальный и мукопериостальный лоскут отсепаровывается до заднего края сошника и поднимается кверху, открывая доступ к месту костной облитерации хоаны. Далее четырехугольный хрящ рассекается вертикально вниз до премаксиллы спереди от его соединения с сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и отсепаровывается мукоперихондрий с противоположенной разрезу стороны. Через такой широкий доступ выделяют костный отдел перегородки носа на всем его протяжении с обеих сторон. Это дает возможность детальной визуальной оценки деформации сошника и места костной атрезии. Затем с использованием желобоватого долота и костных ложек формируем хоаностому, иссекая участки костной облитерации. Далее проводим мобилизацию сошника плоским долотом от дна полости носа и его пассивную редрессацию в противоположенную атрезии сторону. За счет этого увеличивается анатомический костный размер хоаностомы. После этого рассекаем облитерированый в задних отделах мукоперихондрий и свободно расправляем его по костным краям сформированной хоаностомы. Мукоперехондрий и мукопериост укладывается на место. Операция заканчивается введением в просвет хоаностомы протектора-дилататора, моделируемого по длине и диаметру из пластиковых интубационных трубок. В противоположенную половину носа на 2-е суток вводим эластичный латексный тампон. В послеоперационном периоде ежедневно проводится туалет носовых ходов, смена протекторов проводится каждые 7 дней (Юнусов А.С, Рыбалкин С.В. "Транссептальный хирургический доступ для формирования хоан при атрезиях в детском возрасте: метод, рекомендации", М, ФГУ «НКЦ оториноларингологии Росздрава», 2005, 7 с; Юнусов А.С, Рыбалкин С.В., Сайдулаева А.И. "Трассептальный доступ для формирования хоан при их врожденных атрезиях", "Детская оториноларингология", М, №1, 2011, стр. 38-40; Юнусов А.С, Сайдулаева А.И. "Использование транссептального доступа для формирования хоан при врожденных атрезиях в детском возрасте" Материалы II республиканской научно-практической конференции оториноларингологов Республики Дагестан с всероссийским участием, посвященный памяти профессора Максудова М.М., №3 (23), 2013, стр. 38-40).
В случаях первичных хирургических вмешательств после лечения по предлагаемой методике стойкое формирование просвета хоаны наступает спустя 2 недели после операции. После повторных хирургических вмешательств в полости носа стойкое формирование просвета хоаны наступает через 3-4 недели, оно во многом зависит от интенсивности репаративных процессов у конкретного ребенка, что подтверждено эндоскопическими исследованиями полости носа и носоглотки, проводимыми в динамике.
Как видно из приведенных примеров, несмотря на различные подходы методы выполнения самой хирургической операции по устранению атрезии хоана, остается нерешенным вопрос послеоперационной реабилитации пациента, которая длится ровно столько, сколько получается времени для приживления лоскутных тканей к раневым поверхностям. Практика показывает, что этот процесс может длиться до полугода. Попытки применения существующих сегодня приспособлений типа протектора-дилататора, моделируемого по длине и диаметру из пластиковых интубационных трубок или приспособления, разработанного в ЛОР клинике МОНИКИ - стент для предотвращения рубцового заращения восстановленного просвета хоан у детей при двусторонней их атрезии (RU 2213585 от 10.10.2003 г.) позволяют несколько сократить этот срок, но для этого приходится проводить дополнительные процедуры, в частности лазерного облучения.
Например, при использовании стента по RU 2213585 оно вставляется в просвете хоан и оставляется на 40-45 дней. С 3 дня, как установили устройство, после уменьшения реактивных явлений в области хоан, для ускорения репаративных процессов проводится ежедневный туалет. Через 40-45 дней осуществляется смена устройства на больший размер. Обычно вводится трубка с наружным диаметром 5,5 мм и внутренним диаметром 3,5 мм, длина остается в пределах 20 см. Устройство извлекается по истечении 3-3,5 месяцев, под контролем оптики, при окончательном формировании просвета хоан. Для устранения воспалительных процессов и ускорения заживления использовался ИАГ-гольмиевый лазер (Но YAG лазер) длиной волны 2, 09 мкм. Лазерное излучение данной длины волны использовали на этапе формирования носоглоточного отверстия и выравнивания его краев. Выкраивание перепончатого лоскута вели в контактном режиме. ИАГ-гольмиевый лазер с волоконной трансляцией энергии оказал положительное воздействие для ухода за хоаностомой в период выздоровления. Периодический эндоскопический контроль за состоянием хоаностомы во время замены стента позволяет вовремя и бескровно с минимальной травмой устранить грануляции в полости носа и хоане.
Традиционная методика, используемая в настоящее время заключается в резекции излишней слизистой, костных и Рубцовых структур, после чего для предотвращения рестенозирования (повторного заращения хоаны) в раневой канал устанавливают стент (протектор или трубка, которая препятствует контакту раневых поверхностей, тем самым предотвращая рубцевание). Такой подход позволяет в большинстве случаев получить хорошие результаты, однако длительное ношение трубки в полости носа (иногда более 6 мес.) значительно снижает качество жизни таких пациентов, вызывает воспаление, боли, грануляции и трудности по уходу и санации трубки.
Длительность периода приживления лоскутной ткани к раневой поверхности обусловлена замедленным процессом восстановления сосудистой системы на границе контакта лоскута и раневой ткани. А последнее прямо связана с плотностью прилегания лоскута к раневой поверхности. В поле образованного хоана поверхности носят рельефный характер, что и затрудняет прижимание лоскута к такому сложному рельефу в силу того, что применяемые протекторы-дилататор имеют геометрически правильную форму, не обеспечивающую полный контакт по рельефу раневой поверхности.
Настоящее изобретение направлено на достижение технического результата, заключающегося в сокращении времени заживление раневой поверхности и приживления септальных лоскутов к раневым поверхностям в период после хоанопластики.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе фиксации лоскутов слизистой оболочки в хоане у пациентов после хоанопластики, заключающемся в том, что после формирования хоаностома из слизистой оболочки формируют верхний и нижний септальные лоскуты, верхний лоскут укладывают в область основания клиновидной пазухи, нижний лоскут укладывают на дно полости носа в области резецированного фрагмента сошника, после укладки септальных лоскутов на раневые поверхности в полость носового прохода вводят синус катетер ЯМИК для прижатия лоскутных тканей к раневым поверхностям за счет расширения диаметра этого баллончика его раздуванием".
Кроме того, указанный технический результат достигается применением синус катетера ЯМИК в качестве средства прижатия лоскутных тканей к стенкам носового прохода при хоанопластике.
Указанные признаки являются существенными и взаимосвязаны с образованием устойчивой совокупности существенных признаков, достаточной для получения требуемого технического результата.
Настоящее изобретение поясняется конкретным примером исполнения, который, наглядно демонстрирует возможность достижения требуемого технического результата.
На фиг. 1 - поперечный разрез черепа через глазницу;
фиг. 2 - срединный сагиттальный срез.
Согласно изобретения рассматривается новый способ фиксации лоскутов 1 и 2 слизистой оболочки в хоане у пациентов после хоанопластики, когда после формирования хоаностома из слизистой оболочки формируют верхний и нижний септальные лоскуты, верхний лоскут укладывают в область основания клиновидной пазухи, нижний лоскут укладывают на дно полости носа в области резецированного фрагмента сошника. Особенностью этого нового способа является то, что после укладки септальных лоскутов на раневые поверхности в полость носового прохода вводят синус катетер ЯМИК 3 для прижатия лоскутных тканей к раневым поверхностям за счет расширения диаметра баллончика 4 его раздуванием (фиг. 1 и 2).
Их пластической хирургии известно, что приживление свободного транспланата целиком зависит от быстрого развития сосудистых связей. При его плотном прилегании к раневой поверхности происходит быстрое склеивание с подлежащими тканями благодаря выпавшему фибрину, образующему так называемый спайный слой. Чем этот слой тоньше, тем короче путь прорастающих сосудов. Чем неподвижнее лежит пересаженный лоскут на новом месте, тем больше вероятность приживления. После подшивания лоскут следует прижать повязкой, и необходимо, чтобы отек и раневое отделяемое не приподняли и не сдвинули ("Травматология" Справочник, Краснов А.Ф.)
Ф. Буриан (1959, Атлас пластической хирургии, тт. 1 и 2) считает, что пересаженная кожа в течение первых 24 часов и более берет питательные вещества из собственной основы. По истечению 24-48 часов начинают прорастать тонкие кровеносные сосуды ложа к сосудам пересаженного трансплантата. Пересаженный лоскут кожи должен находиться на новом месте в состоянии определенного натяжения, величина которого должна быть равна натяжению кожи на первоначальном месте взятия трансплантата, т.к. при сокращении лоскута уменьшаются или закрываются просветы пересеченных сосудов.
Правильное закрепление кожного трансплантанта в течение всего периода его приживления (7-8 дней) обеспечивает успех пересадки. Повязка должна препятствовать подвижности кожного лоскута, скоплению под пересаженной кожей раневого отделяемого, а также способствовать плотному прилеганию лоскута к раневому ложу и улучшению кровообращения в области пересадки кожи. Обеспечение этих условий на лице, имеющем сложный анатомический рельеф и физиологические отверстия, представляет достаточные трудности. По данным Ф. Буриан именно плотность прилегания и неподвижность тканевого лоскута обеспечивает снижение приживления до 5-8 дней.
Проведенные исследования вы подборе средств фиксации септальных лоскутов к раневым поверхностям позволили обнаружить возможность применения в качестве такого приспособления синус катетер ЯМИК.
Синус катетер ЯМИК в 1980-х годах был разработан изобретателем доктором В.С Козловым для безпункционного метода лечения фронтита и гайморита. Суть всей процедуры заключается в освобождении околоносовых пазух от патологического содержимого. Благодаря тому, что синус-катетер свободно принимает форму носа пациента, его использование является безболезненным. Кроме того, катетер выполняется из очень мягкого материала - латекса, что исключает возможность травмирования стенок пазух носа.
Синус катетер ЯМИК состоит из корпуса и подвижной манжетки. Корпус имеет в своей структуре баллон для блокирования носоглотки (задний баллон), снабженный клапаном для его раздувания. Внутри корпуса имеется пластичный металлический стержень, позволяющий изменять форму катетера. Подвижная манжетка состоит из баллона для блокирования преддверия носа (передний баллон) с клапаном для его раздувания и «рабочего» канала, который имеет внутреннее и наружное отверстие. Наружное отверстие снабжено переходником для шприца.
С помощью синус-катетера врач создает управляемое давление в полости носа за счет того, что одним баллоном перекрывает вход к носоглотку, а другим вход в ноздрю, затем через естественные носовые отверстия (соустия) откачивает содержимое за счет создания пониженного давления в полости между баллонами. Процедура способствует уменьшению отека и откачиванию гноя одновременно из нескольких пазух с одной стороны, а также облегчает проникновение лекарственных растворов (см. Синус-катетеры ЯМИК (Руководство специалиста) - Инструкции по использованию Синус-катетеров ЯМИК, компания MedH Medical Equipment Со (MedH), www.yamik.kz).
Как видно из приведенных сведений, синус катетер ЯМИК используется для перекрытия входных и проходных отверстий с целью создания пониженного давления между ними при лечении гайморита. Из общедоступных сведений не выявлено применение синус катетера ЯМИК в качестве приспособления для прижимания тканевого лоскута к раневой поверхности.
Кроме того, особенностью известного синус катетер ЯМИК (без его переделки) является то, что каждый баллон выполнен из латексного тонкостенного материала, обладающего эластичностью, мягкостью, полной травмобезопасностью и пригодностью к длительному нахождению в контакте с кожным покровом человека. Эти особенности позволяют применять синус катетер ЯМИК в качестве средства прижатия лоскутных тканей к стенкам носового прохода при хоанопластике (фиг. 1 и 2). Синус катетер ЯМИК в сдутом состоянии помещается в проем хоаны, а затем создают в баллоне давление путем нагнетания физиологического раствора, от которого баллон начинает увеличиваться в размере, в частности, в поперечном. Это позволяет прижать септальные лоскуты к раневым поверхностям. Так как латексная тонкостенная оболочка баллона легко деформируется, сминается, то есть меняет свою форму в местах внешнего сопротивления, то при достижении краевых участков хоана, баллон раздувается по концевым участкам и, тем самым, прижимает лоскуты по всему рельефу раневой поверхности. Тонкостенность оболочки, мягкость материала и эго эластичность обеспечивает плотное микрорельефное прилегание по периметру хоаны. Кроме того, баллон, как фиксатор неподвижности лоскутов, не сдвигается и не меняет своего установленного положения, так как с выходящими наружу трубками он сообщен через упругие трубки. Поэтому возможная подвижность распложенных снаружи трубок не передается баллону.
С учетом изложенного авторами разработан способ лечения и послеоперационного ведения пациентов с врожденной атрезией хоан. Суть способа заключается в том, чтобы избавиться от необходимости ношения стента/трубки в полости носа в течение длительного времени, что позволит в значительной мере повысить качество жизни детей в послеоперационном периоде, ускорит заживление раневой поверхности и улучшит результаты в отдаленном периоде.
Ниже рассматривается пример проведения хирургической операции по устранению атрезии хоан.
Под контролем эндоскопической техники (ригидный эндоскоп прямого видения) в условиях общей анестезии выполняется вертикальный разрез слизистой перегородки носа со стороны атрезии, разрез продолжается на дно полости носа. Затем распаторами отсепаровывается мукопериост с перегородки носа и дна. Долотом и выкусывающими инструментами выполняется задняя септэктомия (хирургическая процедура по резекции задних отделов перегородки носа в области сошника), резецируется каудальная порция сошника и часть перпендикулярной пластинки решетчатой кости и четырехугольного хряща. Затем из излишков слизистой оболочки эндоскопическими ножницами и серповидным ножом формируется верхний и нижний септальные лоскуты, верхний лоскут укладывается в область основания клиновидной пазухи, нижний лоскут укладывается на дно полости носа в области резецированного фрагмента сошника, излишки слизистой оболочки в области атретической мембраны удаляются микродебридером. Области геморрагии коагулируются биполярным или монополярным коагулятором. Для фиксации лоскутов в сформированную хоану вводится носовой баллон ЯМИК, который раздувается путем введения в него физиологического раствора (фиг. 1 и 2). Объем вводимого раствора индивидуален в зависимости от анатомии носа ребенка. В носовые ходы вводятся саморасширяющиеся гемостатические тампоны. Баллон оставляется в хоане на 3-5 дней, после чего удаляется. После удаления тампона в течение 10-14 дней требуется туалет носа, несколько раз эндоскопическая ревизия раневой поверхности, удаления корок.
Клинический пример №1
Ф.И.О.: Мальчик Данила Т. Возраст: 1 год 8 месяцев
Диагноз: Атрезия хоаны справа. Множественные пороки развития.
Анамнез: Со слов мамы у ребенка после рождения диагностирована атрезия пищевода, на 1 сутки выполнена операция по поводу атрезии пищевода, в дальнейшем с частыми бужированиями. У ребенка диагностирована бронхолегочная дисплазия, бульбарный синдром. В качестве базисной терапии получал пульмикорт 500 мкг/доза + атровент 12 капель в сутки.
Повторное бужирование в апреле 2015 года. Пластика твердого неба в ноябре 2015 года МОНИКИ. С рождения у ребенка из правой половины носа обильное слизисто-гнойное оделяемое, значительное нарушение носового дыхания, трудности с питанием, обструктивное апноэ сна, беспокойное поведение. При выполнение КТ височных костей у ребенка выявили атрезию хоаны справа.
Рекомендовано проведение хоанотомии в плановом порядке.
При осмотре: Форма носа изменена, за счет смещена оси вправо. Носовое дыхание отсутствует справа. Перегородка носа искривлена вправо. Слизистая полости носа бледно-розового цвета, в общем носовом ходе слева обильное слизисто-гнойное отделяемое, справа слизь. Средние носовые ходы: слева свободен, справа не обозрим. Готическое небо.На твердом небе швы (выполнена уранопластика). Небные миндалины 1 степени, рыхлые. M.t. AD et AS: бледные, втянуты, за перепонками экссудат. При эндоскопическом исследовании полости носа в правой половине носа в области средней трети перегородки носа определяется тотальная атрезия, при пальпации мягкотканная, правая половина носа полностью не проходима.
Операция: ребенку выполнена эндоскопическая хоанопластика с применением лоскутной технологии и фиксации баллоном 10.11.2016.
В условиях сочетанной анестезии под контролем ригидной оптики с углом зрения 0 градусов, произведена анемизация слизистой полости носа с обеих сторон 0,1% р-ом Адреналин 1 мл + 0.05% Нафтизин 2.5 мл. Далее выполнена инфильтрационная анестезия 1% раствором Лидокаина правого и левого заднего отдела сошника. Произведен разрез монополярным коагулятором мощностью 15 W, отсепаровка ткани заднего отдела сошника с двух сторон. Созданы два лоскута. Удалена задняя часть сошника, микро дебри дером смоделированы лоскуты слизистой, удалена часть атретической мембраны, правый лоскут уложен в области дна полости носа слева, левый лоскут уложен в области свода, на основание. Сформированное отверстие выложено гемостатической резорбируемой губкой. В просвете хоаны между лоскутами раздут баллон, обе половины носа затампонированы гемостатическими тампонами.
Послеоперационный период: протекал без осложнений, баллон из правой половины носа удален на третьи сутки, ежедневно проводилась санация слизи, удаление корок, эндоскопическая ревизия, ирригационная терапия ежедневно. При эндоскопическом исследовании на 30-е сутки после операции у ребенка отмечается полное приживление лоскутов в хоане, края хоаны сформированы правильно, проходимы, рубцовых изменений не выявлено, носовое дыхание свободное, со слов мамы сон стал значительно спокойнее, ребенок стал лучше есть. Ребенок осмотрен также через 12 мес.после операции: сформированная хоана состоятельная, без признаков воспаления и рубцевания.
Клинический пример №2
Ф.И.О.: Девочка Мария. С
Возраст: 14 лет
Диагноз: Атрезия хоаны слева (неполная перепончатая).
Анамнез: Со слов бабушки в возрасте 5 лет диагностировали атрезию хоан слева. Неоднократно наблюдались в Филатовской больнице, рекомендовано было хирургическое лечение. Однако в больнице при интубации возникли трудности и операция была отменена. В возрасте 8 лет ребенок был прооперирован по поводу атрезии хоан традиционным способом с установкой стента-трубки, трубка была установлена на 6 мес.Через год вновь появилось выраженное затруднение носового дыхания слева. Наблюдались лор врачом по месту жительства. В возрасте 14 лет обратились на консультацию в НИКИ Педиатрии, диагностировано рестенозированиие хоаны, рекомендовано проведение повторной операции по поводу атрезии хоаны слева.
При осмотре: Форма носа не изменена. Носовое дыхание отсутствует справа. Перегородка носа искривлена вправо. Слизистая полости носа розового цвета, в общем носовом ходе слева обильное слизистое отделяемое, справа слизь. Средние носовые ходы: слева свободен, справа не обозрим. M.t. AD et AS: бледные, контуры четкие. При эндоскопическом исследовании полости носа в левой половине носа в области средней трети перегородки носа определяется практически тотальная атрезия, в толще атретической мембраны визуализируется круглое отверсие размером не более 2 мм в диаметре, при пальпации мягкотканная, носовое дыхание в левой половине носа отсутствует.
Операция: ребенку выполнена эндоскопическая хоанопластика с применением лоскутной технологии и фиксации баллоном 10.05.2016.
В условиях сочетанной анестезии под контролем ригидной оптики с углом зрения 0 градусов, произведена анемизация слизистой полости носа с обеих сторон 0,1% р-ом Адреналин 1 мл + 0.05% Нафтизин 2.5 мл. Далее выполнена инфильтрационная анестезия 1% раствором Лидокаина правого и левого заднего отдела сошника. Произведен разрез монополярным коагулятором мощностью 15 W, отсепаровка ткани заднего отдела сошника с двух сторон. Сформированы два лоскута (верхний и нижний). Удалена задняя часть сошника, правый лоскут уложен в области дна полости носа слева, левый лоскут уложен в области свода. Между септальными лоскутами раздут задний баллон (Ямик катетер), введенный через левую половину носа. Обе половины носа затампонированы гемостатическими тампонами. Без осложнений
Послеоперационный период: протекал без осложнений, баллон из правой половины носа удален на третьи сутки, ежедневно проводилась санация слизи, удаление корок, эндоскопическая ревизия, ирригационная терапия. При эндоскопическом исследовании на 30-е сутки (рис. 2) после операции у ребенка отмечается полное приживление лоскутов в хоане, края хоаны сформированы правильно, проходимы, рубцовых изменений не выявлено, носовое дыхание свободное. Ребенок осмотрен также через 12 мес.после операции: сформированная хоана состоятельная, без признаков воспаления и рубцевания.
Настоящее изобретение промышленно применимо, опробовано на практике и показывает реальные результаты по существенному сокращению сроков послеоперационного периода за счет ускорения заживления раневой поверхности для улучшения результатов в отдаленном периоде, что позволило избавиться от необходимости ношения стента/трубки в полости носа в течение длительного времени, в значительной мере повысить качество жизни детей в послеоперационном периоде.