ПИТАТЕЛЬНАЯ КОМПОЗИЦИЯ
NUTRIENT COMPOSITION

Область техники, к которой относится изобретение.
Настоящее изобретение относится к питательной композиции для недоношенных младенцев с очень низкой массой тела при рождении и к способу, отвечающему потребностям в питании у таких младенцев.
Уровень техники
Материнское молоко рекомендуется для всех младенцев. Однако в некоторых случаях, в частности в случае недоношенных младенцев, грудное вскармливание может по медицинским причинам оказаться недостаточным, или неудачным, или нецелесообразным, или даже невозможным. Для таких случаев разработаны смеси для питания младенцев.
Недоношенные младенцы - это младенцы, родившиеся до завершения 37-й недели беременности. Такие младенцы, как правило, демонстрируют функциональную недоразвитость, которая выражена тем более явно, чем выше степень недоношенности. Такая недоразвитость проявляется самым различным образом. Например, недоношенный младенец может иметь недоразвитость желудочно-кишечного тракта, проявляющуюся, в частности, в том, что касается его способности всасывать питательные вещества и развитости и эффективности кишечной барьерной функции.
Были предложены различные методики улучшения кишечной барьерной функции или состояния желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей. Например, в патенте США 6132710 в целях предотвращения вызываемых инфекцией поражений и воспалений ткани слизистой оболочки недоношенным детям вводились очищенные штаммы молочнокислых бактерий Lactobacillus salivarius и Lactobacillus plantarum, используя, в частности, назогастральное введение для предотвращения поражений тканей желудочно-кишечного тракта и снижения риска некротизирующего энтероколита новорожденных.
Кроме того, недоношенный ребенок может также страдать от ограниченной способности метаболизировать некоторые аминокислоты, такие как фенилаланин, которая может приводить к серьезному аминокислотному дисбалансу в случае, если потребление белка превышает способность к его расщеплению. С другой стороны, наличие незаменимой аминокислоты может быть лимитирующим фактором синтеза белка и, вследствие этого, роста. Действительно, некоторые аминокислоты, такие как тирозин и цистеин, которые не являются незаменимыми для ребенка, родившегося в срок, для недоношенного ребенка могут оказаться незаменимыми.
Последние достижения медицинской науки делают возможным выживание все более и более недоношенных младенцев. В настоящее время считается, что минимальная делающая возможным выживание масса тела при рождении составляет между 500 и 600 г. Такие младенцы сталкиваются со специфическими проблемами, связанными как с их низкой массой, так и со степенью недоразвития.
Если бы такие младенцы с очень низкой массой тела при рождении оставались бы в матке в течение нормального периода человеческой беременности, то помимо достижения нормального физиологического развития, они бы в то же самое время быстро увеличивались бы в размере. Было бы желательно обеспечить таких младенцев адаптированным питанием, способствующим достижению ими скорости роста, подобной той, которой бы они обладали находясь в материнской утробе. Однако необходимость избегать напряжения недоразвитой метаболической способности и выделительных функций при их перегрузке придает особую важность подбору качества и количества белка при разработке рецептур питания для младенцев с очень низкой массой тела при рождении.
Раскрытие изобретения
Настоящее изобретение обеспечивает питательную композицию для младенцев с очень низкой массой тела при рождении, которая содержит 26-38 г/л источника свободного от аллергенных веществ гидролизованного сывороточного белка со степенью гидролиза 8-20, 37-46 г/л источника жиров, из которых 20-40% являются триглицеридами со средней длиной молекулярной цепи, и который имеет величину соотношения n6:n3 6-12, и 50-100 г/л источника углеводов, композицию, которая содержит 3,2-4,0 грамм белка на 100 ккал.
Изобретение распространяется на использование источника свободного от аллергенных веществ гидролизованного сывороточного белка со степенью гидролиза 8-20 в количестве, соответствующем содержанию белка от 3,2 до 4,0 г белка на 100 ккал, при производстве питательной композиции или лекарственного средства для стимулирования роста у младенцев с очень низкой массой тела при рождении.
Кроме того, изобретение распространяется на способ стимулирования роста у нуждающихся в этом младенцев с очень низкой массой тела при рождении посредством введения младенцу терапевтического количества питательной композиции, содержащей источник свободного от аллергенных веществ сывороточного белка со степенью гидролиза 8-20 в количестве, соответствующем содержанию белка от 3,2 до 4,0 г белка на 100 ккал.
Сведения, раскрывающие сущность изобретения
В настоящем описании следующие термины имеют следующие значения:
«младенец с очень низкий массой тела при рождении» или «VLBW-младенец» обозначает младенца с массой тела при рождении ниже 1500 г;
«степень гидролиза» (DH) обозначает процентную долю азота в форме свободного альфа-аминного азота по отношению к общему азоту, измеренную способом TNBS, описанным Adler-Nissen и др. в "Determination of the Degree of Hydrolysis of Food Protein Hydrolysates by Trinitrobenzenesulfonic acid" (J.Agric. Food Chem., 1979, vol.27, n.6, p.1256-1262). Это является показателем степени, до которой белок был гидролизован;
«стимулирование роста у VLBW-младенца» обозначает содействие достижению VLBW-младенцем скорости роста, сопоставимой с демонстрируемой плодом того же гестационного возраста в материнской утробе.
Все указания на проценты, если не оговаривается иного, представлены массовыми процентами.
Ссылки на содержание определенных питательных веществ в граммах на литр относятся к питательной композиции, готовой к употреблению. В случае порошкообразных продуктов это относится к порошку, составленному согласно инструкциям.
Питательная композиция согласно изобретению содержит источник свободного от аллергенных веществ гидролизованного сывороточного белка с величиной DH 8-20, более предпочтительно 9-16. Особенно предпочтительная степень гидролиза равна 14. Сывороточный белок может быть гидролизован любым подходящим, известным в данной области способом, например так, как описано в Европейском патенте №0322589, содержание которого представлено здесь посредством ссылки. Обнаружено, что если используемая в качестве исходного материала фракция сыворотки является по существу свободной лактозой, белок претерпевает значительно меньшую степень блокирования лизина во время гидролиза и последующей тепловой обработки. Это делает возможным снижение степени блокирования лизина от около 15 мас.% общего лизина до менее чем около 10 мас.% лизина, например, около 7 мас.% блокирования лизина, что значительно улучшает питательные качества источника белка.
Источник сывороточного белка может быть кислой сывороткой, сладкой сывороткой, изолятом сывороточного белка или их смесями. Однако предпочтительно, чтобы источник белка был основан на изоляте сывороточного белка или модифицированной сладкой сыворотке. Сладкая сыворотка - легко доступный побочный продукт изготовления сыров и часто используется в производстве смесей для детского питания, основанных на коровьем молоке. Однако сладкая сыворотка включает компонент, именуемый казеин-глико-макропептидом (CGMP), который имеет нежелательно высокое содержание треонина и недостаточное - триптофана. Удаление CGMP из сладкой сыворотки приводит к белку с более близким к женскому молоку содержанием треонина. Такая модифицированная сладкая сыворотка затем может быть дополнена теми аминокислотами, содержание которых в ней невысоко (главным образом гистидин и аргинин). Способ удаления CGMP из сладкой сыворотки описан в ЕР 0880902.
Если в качестве источника белка используется модифицированная сладкая сыворотка или изолят сывороточного белка, то предпочтительно он дополняется свободным аргинином в количестве от 0,1 до 2 мас.% белка и/или свободным гистидином в количестве от 0,1 до 3 мас.% белка.
Ниже представлен пример аминокислотного профиля, подходящего для питательной композиции согласно настоящему изобретению.
Таблица
Аминокислота (г / 100 г белка)
Количество
Изолейцин
5,1
Лейцин
12,1
Лизин
9,1
Метионин
2,2
Цистин
2,6
Фенилаланин
3,7
Тирозин
3,1
Треонин
5,6
Триптофан
2,1
Валин
5,2
Аргинин
3,5
Гистидин
3,6
Алании
5,0
Аспарагиновая кислота
11,0
Глютаминовая кислота
15,8
Глицин
2,2
Пролин
4,6
Серин
4,8
Питательная композиция согласно настоящему изобретению содержит от 3,2 до 4,0 г свободного от аллергенных веществ гидролизованного сывороточного белка в расчете на 100 ккал, более предпочтительно от 3,4 до 3,7 г/100 ккал. Особенно предпочтительное содержание белка составляет 3,6 г/100 ккал.
Питательная композиция согласно настоящему изобретению содержит от 37 до 46 г/л источника жиров, из которых 20-40% является триглицеридами с молекулярной цепочкой средней длины (МСТ). Предпочтительно содержание жиров составляет от 39 до 43 г/л. Предпочтительное содержание МСТ находится между 25 и 35%. Составляющий липиды источник жиров может быть любым подходящим жиром или смесью жиров. Особенно подходящими являются растительные жиры, например, соевое масло, пальмовое масло, кокосовое масло, сафлоровое масло, подсолнечное масло, кукурузное масло, масло канолы и т.п. Подходящим источником МСТ является фракционированное кокосовое масло.
Однако основное различие между жирами женского молока и этими триглицеридами растительного происхождения заключается в том, что большинство триглицеридов растительного происхождения имеют остатки ненасыщенной жирной кислоты в положении Sn2, тогда как в триглицеридах женского молока наиболее часто встречающийся в положении Sn2 остаток является остатком насыщенной жирной пальмитиновой кислоты. Показано, что остатки жирной кислоты лучше поглощаются из положения Sn2 и что это является особенно важным для поглощения пальмитиновой кислоты недоношенными детьми. Поэтому является предпочтительным включение в источник жиров от 5 до 20% структурированного липида, в котором триглицериды были подвергнуты ферментативной или другой переэтерификации так, чтобы остатки пальмитиновой кислоты присутствовали главным образом в положении Sn2. Одним из примеров подходящего структурированного липида является липид, предлагаемый в продаже компанией Lipid Nutrition, дочерней структурой Loders Croklaan, под торговой маркой Betapol. Предпочтительно по меньшей мере 40% остатков пальмитиновой кислоты находятся в источнике жиров в положении Sn2, более предпочтительно между 45 и 55%.
Соотношение n6:n3 используемого в композиции согласно настоящему изобретению источника жиров составляет 6-12, более предпочтительно 7-10. Особенно предпочтительная величина соотношения n6:n3 равна 9:1. При желании жировая смесь может быть дополнена длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, предпочтительно выделенными из грибковой и водорослевой биомассы, такими как арахидоновая и докозагексаеновая кислоты, предлагаемыми Martek Inc под торговыми марками Arasco и Dhasco, соответственно, вплоть до 3% общего количества источника жиров. Предпочтительное количественное соотношение арахидоновой кислоты и докозагексаеновой кислоты составляет около 2:1.
Питательная композиция содержит 50-100 г/л, предпочтительно 70-90 г/л источника углеводов. Могут использоваться любые подходящие углеводы, например, лактоза, сухая кукурузная патока, мальтодекстрины и их смеси. Предпочтительными являются смеси лактозы и мальтодекстрина, предпочтительно в диапазоне от 20% лактозы и 80% мальтодекстрина до 60% лактозы и 40% мальтодекстрина. Особенно предпочтительная смесь представлена соотношением 40% лактозы и 60% мальтодекстрина.
В питательную композицию могут включаться подходящие витамины и минеральные вещества в количествах, отвечающих соответствующим нормативам, с особым вниманием к содержанию натрия, калия, хлорида, кальция, фосфора, железа, селена, цинка, витамина А и витамина Е. Например, композиция может содержать из расчета на 100 ккал: натрий от 50 до 70 мг (предпочтительно 55-65 мг), калий от 120 до 150 мг (предпочтительно 130-140 мг), хлорид от 80 до 110 мг (предпочтительно 90-100 мг), кальций от 130 до 170 мг (предпочтительно 140-160 мг), фосфор от 80 до 105 мг (предпочтительно 85-95 мг), железо от 1,6 до 2.5 мг (предпочтительно 1,7-2,0 мг), селен от 2,0 до 6,0 мкг (предпочтительно 3,0-5,0 мкг), цинк от 1,1 до 1,6 мг (предпочтительно 1,4-1,6 мг), от 800 до 1200 ME витамина А (предпочтительно 900-1100 ME) и от 3 до 9 ME витамина Е (предпочтительно 5-7 ME).
Питательная композиция может также содержать нуклеотиды в следующих количествах из расчета на 100 ккал: UMP 1,0-4,0 мг, СМР 1,5-5,5 мг, AMP 0,3-1,5 мг и GMP 0,1-0,5 мг.
Питательная композиция может приготавливаться любым подходящим способом. Например, она может готовиться смешиванием гидролизованного сывороточного белка, источника углеводов и источника жиров в соответствующих соотношениях. В случае использования, на данном этапе могут быть включены эмульгаторы. На данном этапе могут добавляться также витамины и минеральные вещества, но обычно, в целях избежания теплового разложения, они прибавляются позднее. Перед смешиванием в источнике жиров могут быть растворены любые липофильные витамины, эмульгаторы и т.п. Затем для получения жидкой смеси может примешиваться вода, предпочтительно вода, подвергнутая обработке обратным осмосом. Подходящая для содействия диспергированию ингредиентов температура воды составляет от около 50°С до около 80°С. Для получения жидкой смеси могут использоваться имеющиеся в продаже разжижители. Затем жидкая смесь гомогенизируется, например, в два этапа.
После чего для снижения бактериальной нагрузки жидкая смесь может быть подвергнута термической обработке быстрым нагреванием до температуры в диапазоне от около 80°С до около 150°С в течение времени от около 5 секунд до около 5 минут, например. Это может быть осуществлено нагнетанием пара, автоклавированием или с помощью теплообменника, например пластинчатого теплообменника.
Затем жидкая смесь может быть охлаждена до температуры от около 60°С до около 85°С, например, мгновенным охлаждением. После чего жидкая смесь может быть снова гомогенизирована, например, в два этапа: при давлении от около 10 МПа до около 30 МПа на первом этапе и от около 2 МПа до около 10 МПа на втором этапе. Далее гомогенизированная смесь может быть дополнительно охлаждена для добавления каких-либо чувствительных к нагреванию компонентов, таких как витамины и минеральные вещества. На данном этапе в гомогенизированной смеси удобно регулируются величина рН и содержание сухих веществ.
Если желательно получение порошкообразной питательной композиции, гомогенизированная смесь поступает в подходящее сушильное устройство, такое как распылительная сушилка или установка для сублимационной сушки, и преобразуется в порошок. Порошок должен иметь влажность меньше чем около 5 мас.%.
Если желательно получение жидкой композиции, гомогенизированная смесь помещается в подходящие контейнеры предпочтительно в асептических условиях -посредством подогрева гомогенизированной смеси (например, до температуры от около 75 до 85°С), и затем в гомогенизированную смесь нагнетается пар для повышения температуры до величины от около 140 до 160°С, например, до около 150°С. Затем жидкая смесь может быть охлаждена, например, мгновенным охлаждением, до температуры от около 75°С до около 85°С. После чего смесь может быть снова гомогенизирована, далее охлаждена до температуры, близкой к комнатной, и заполнена в контейнеры. Подходящее устройство для осуществления асептического наполнения подобного рода предлагается в продаже. Жидкая композиция может быть в форме готовой к вскармливанию композиции, имеющей содержание сухих веществ от около 10 до около 14 мас.%, или может быть представлена в виде концентрата с обычным содержанием сухих веществ от около 20 до около 26 мас.%.
В другом аспекте настоящее изобретение обеспечивает способ стимуляции роста у нуждающихся в этом VLBW-младенцев посредством введения младенцу терапевтического количества питательной композиции, содержащей источник свободного от аллергенных веществ сывороточного белка со степенью гидролиза 8-20 в количестве, соответствующем содержанию бежа от 3,2 до 4,0 г белка на 100 ккал.
Потребности недоношенных детей в белках определены не вполне четко. Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics) рекомендует прием белка в количествах от 2,9 до 3,3 г/100 ккал [AAPCON, 2003], в то время как Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии и питания (рекомендует прием в 2,2-3,1 г/100 ккал [ESPGAN-CON, 1987а]. Однако рекомендованные белковые пищевые рационы (RDPI) относятся к младенцам, рожденным после срока беременности ≥26 недель и имеющим массу ≥800 г, а не к менее доношенным или меньшим младенцам, потребности которых могут быть выше. RDPI также основаны на потребностях, связанных с нормальным ростом, однако не учитывают условия, необходимые для достижения младенцем темпов роста, сопоставимых с теми, которые имели бы место в материнской утробе, что может иметь решающее значение для таких детей. Фактически RDPI может систематически недооценивать «истинные» потребности в белке таких подверженных высокой степени риска VLBW-младенцев.
Количество вводимой питательной композиции будет изменяться в зависимости от степени доношенности или роста младенца, однако при условии, что она является единственным источником питания ребенка, может подаваться либо в зависимости от запросов, либо, если младенец сам неспособен контролировать потребление, в соответствии с расчетами квалифицированного специалиста в области здравоохранения, на чьем попечении находится VLBW-младенец.
Далее изобретение иллюстрируется на основании нижеследующих примеров.
Пример 1
Пример питательной композиции согласно настоящему изобретению состоит в следующем:
Таблица
Плотность калорий (ккал/100 мл)
80
Белок (г/100 ккал)
3,6
Белок
Свободный от аллергенных веществ гидролизованный сывороточный белок
DH14
1,4% (белка) свободного аргинина
1,9% (белка) свободного гистидина
Жиры (г/100 ккал)
5,2
из которых:
МСТ
30%
Переэтерифицированное пальмовое масло
11% (56% пальмитиновая кислота в положении Sn2)
ARA
0,6%
DHA
0,3%
n6:n3
9:1
ARA: DHA
2:1
Углеводы (г/100 ккал)
9,9
Лактоза / мальтодекстрин
40/60
Электролиты и минеральные вещества из расчета на 100 ккал
Na (мг)
64
К (мг)
136
Сl (мг)
95
Са (мг)
150
Р(мг)
88
Са/Р
1,7
Mg (мг)
10
Мn (мкг)
7,0
Витамины и микроэлементы из расчета на 100 ккал
А (МБ)
1000
D (ME)
150
Е(МЕ)
6,0
К1 (мкг)
8,0
С (мг)
30
В1 (мг)
0,2
В2 (мг)
0,3
Ниацин (мг)
4,0
В6 (мг)
0,2
Фолиевая кислота (мкг)
70
Пантотеновая кислота (мг)
1,4
В12 (мкг)
0,25
Биотин (мкг)
5,0
Холин (мг)
15
Инозит (мг)
6,5
Таурин (мг)
8,0
Карнитин (мг)
2,0
Fe (мг)
1,8
I (мкг)
35
Сu (мг)
0,15
Zn (мг)
1,5
Se (мкг)
4,0
Нуклеотиды из расчета на 100 ккал
UMP (мг)
3,0
СМР (мг)
4,6
AMP (мг)
0,5
GMP (мг)
0,3
Пример 2
Данный пример сравнивает эффект питательной композиции согласно настоящему изобретению, используемой для группы недоношенных детей в качестве единственного источника питания, с эффектом контрольной питательной композиции по таким показателям, как усвоение белка, состояние обмена веществ и рост. В нижеприведенной таблице представлены композиции смесей для питания младенцев.
Таблица 1. Композиции исследуемых смесей (/100 ккал) *
Рецептура
Контрольная
Экспериментальная
Плотность калорий (ккал/100 мл)
80
80
Белок (г)
3,0
3,6
Характеристика белка
гидролизованный сывороточный белок
Жиры (г)
5,2
5,2
МСТ (%)
25
30
Углеводы (г)
10,5
9,9
Лактоза / мальтодекстрин
40/60
20/80
Минеральные вещества
Натрий (мг)
55
64
Калий (мг)
120
136
Хлорид (мг)
85
95
Кальций (мг)
131
131
Фосфор (мг)
75
75
Железо (мг)
1,5
0
Медь (мг)
0,1
0,1
Цинк (мг)
1,2
1,2
Рецептуры смесей отличались прежде всего по содержанию белка (3,0 против 3,6 г/100 ккал). Другие различия отмечаются в содержании углеводов (10,5 против 9,9 г), электролитов (см. выше), витамина А (350 против 500 ME) и железа (1,5 мг против 0).
Исследование имело проспективный, двойной слепой, рандомизированный и перекрестный характер, в ходе которого каждый младенец получал смеси обеих рецептур. Последовательность кормления рецептурами задавалась пропорциональным, случайным образом. Младенцы, рандомизированные в группу А, первой получали экспериментальную белковую рецептуру, а контрольную белковую рецептуру - второй. Младенцы, рандомизированные в группу В, вначале получали контрольную белковую рецептуру, а затем экспериментальную белковую рецептуру.
Младенцы набирались в двух центрах: "Special Care Baby Unit, Royal Victoria Infirmary", Ньюкасл-апон-Тайн, Великобритания и "Service Universitaire de Neonatologie Liege", Льеж, Бельгия. В каждом из центров исследование получило одобрение местного Этического комитета. От родителей/опекуна(-ов) было получено письменное согласие на основе полной информации.
Соответствующими критериям отбора в исследовании рассматривались недоношенные дети (≤1500 г, срок беременности ≤32 недель). Гестационный возраст определялся, используя данные, полученные от матерей, и по результатам внутриматочного ультразвукового обследования. Зачислялись только те, кто был клинически стабилен и находился полностью на энтеральном питании (≥130 мл/кг/день). Нуждающиеся в оксигенотерапии младенцы рассматривались как удовлетворяющие критериям отбора, однако они исключались, если кислородная терапия требовалась им на момент получения результатов первого испытания баланса питательных веществ. Младенцы, получавшие диуретики или стероиды, в испытание не включались.
Когда определялся подходящий ребенок, обращались к отвечающему за него врачу. Затем обращались к опекуну(-ам), давались разъяснения относительно исследования и предоставлялось их письменное изложение. После получения письменного согласия на основе полной информации ребенок вносился в список участвующих в исследовании. Затем снимались основные антропометрические и биохимические показатели и младенец рандомизировался в одну из двух групп исследования.
Во время первого испытания баланса младенцы в основном вскармливались посредством непрерывной назогастральной инфузии. При втором испытании баланса младенцы получали питание болюсным введением или перорально в соответствии с запросами.
Каждая серия испытаний была спланирована таким образом, чтобы продолжаться в течение одной недели. После установления переносимости в течение ≥48 часов энтерального введения первой изучаемой рецептуры в объеме ≥135 мл/кг/день выполнялась антропометрия, отбирался образец крови и начиналось первое исследование баланса. В конце первого исследования баланса повторно снимались антропометрические данные и отбирался второй образец крови. Затем задавалась вторая изучаемая рецептура и процесс повторялся. По окончании изучения второго баланса исследование завершалось.
В ходе первого изучения баланса ежедневно определялось введение питательных веществ исследуемой рецептуры и поддерживалось на уровне 135-150 мл/кг/день. Во время второго изучения баланса это было не всегда возможным, поскольку некоторые младенцы получали питание согласно их запросам. Масса тела, мочевина сыворотки, электролиты сыворотки, рН-показатель крови и избыток оснований измерялись в начале изучения, в конце первого изучения баланса и в конце второго сбора данных относительно баланса. В конце каждого изучения баланса измерялись концентрации связывающего ретинол белка (RBP) и сывороточного трансферрина.
Отбор образцов крови выполнялся по утрам и по времени рассчитывался таким образом, чтобы совпадать с окончанием каждого цикла кормления (непрерывная подача), либо выполнялся непосредственно перед кормлением. Незамедлительно осуществлялся анализ на определение газов крови. Также немедленно отделялась плазма. Одна аликвотная проба отправлялась в центральную лабораторию для проведения анализов электролита, на азот мочевины, общий белок и альбумин. Вторая аликвота хранилась при -30°С и позже отправлялась для анализов на трансферрин и RBP.
Антропометрические данные снимались так, как было описано ранее [Cooke, 1988а]. Электролиты, азот мочевины, общий белок и альбумин анализировались с использованием обычных лабораторных методик. Трансферрин определялся иммунотурбидиметрически с применением комплекта "Tina-quant transferrin Kit" (Roche N° 1 931 628, Швейцария) [Kreutzer, 1976; Lievens, 1994]. Уровень RBP измерялся иммунотурбидиметрически с использованием кроличьей антисывортки к связывающему ретинол белку человека [Gulamali, 1985] с используемым в качестве калибровочного стандарта человеческого "N Protein Standard SL" (Dade Behring, Германия). Определения выполнялись с помощью анализатора "BM/Hitachi 917 Analyser" (Roche, Швейцария).
Сбор данных по питательному балансу выполнялся так, как было описано ранее [Cooke, 1988а]. Емкости с рецептурой взвешивались до и после каждого кормления, разность в массе использовалась для вычисления величины введения рецептуры. Кроме того, подача питания из емкостей осуществлялась до их полного опустошения, величины разности в массе между полными и пустыми емкостями использовались для перекрестной проверки точности определения суммарных величин массы подаваемых порций питания. Пролитое питание собиралась на предварительно взвешенных пеленках, оборачиваемых вокруг младенца; разность в массе между чистыми и «запачканными» пеленками использовалась для вычисления потерь.
Моча и кал (девочек) и кал (мальчиков) собирались в кюветах Пирекса, размещенных под младенцами. Моча мальчиков собиралась в пакет для сбора мочи. Моча, фекалии и смеси для питания анализировались на содержание питательных веществ в центрах Samuel J Fomon Infant Nutrition Unit Университета Айовы, Айова, США и Service Universitaire de Neonatologie Liege, Лиеж, Бельгия. Азот определялся разложением микропроб по Кьельдалю, сопровождаемым модифицированным микродиффузионным анализом [Fomon, 1973].
Содержание кальция, магния, железа, меди и цинка определялось атомно-абсорбционной спектрофотометрией (Perkin-Elmer, модель 560). Жиры определялись с помощью модификации способа Van de Kamer и др. [Van de Kamer, 1949], фосфор - с использованием описанного Leloir и Cardini фосфоромолибдатного способа [Leloir, 1957].
Объем введения вычислялся делением разности массы на удельную массу рецептуры. Величины введения питательных веществ рассчитывались из объема подачи и содержания рецептуры. Выведение кала вычислялось по массе и содержанию стула, мочевыделение - по объему и содержанию мочи. Значение поглощения рассчитывалось вычитанием величины вывода кала из величины введения, удержание - вычитанием величины мочевыделения из поглощения.
Во время сбора данных по балансу забота о младенце обеспечивалась медсестрами, ответственными только за данного испытуемого младенца. Эти медсестры специально обучаются навыкам ухода за недоношенными детьми и выполнения сбора данных по балансу. Общее наблюдение за младенцами осуществлялось под руководством ответственного врача. Все регулярные процедуры по уходу исполнялись, как показано.
Определение объема выборки соотносилось с ретенцией азота и основывалось на среднеквадратичном отклонении в 20 мг/кг/день с достоверном отклонением в 30 мг/кг/день при статистической мощности исследования, равной 0,80, и показателе альфа, равном 0,05. Допущение межцентровой вариации было оценено таким образом, что полностью пройти изучение должны 16 младенцев.
Данные были проанализированы в целях обработки с использованием дисперсионного анализа (ANOVA). Результаты считались значимыми при р<0,05.
Были изучены восемнадцать младенцев (9 девочек и 9 мальчиков). Величины среднего (±SD) массы при рождении и гестационного возраста составляли 1226±204 г и 29,5±1,5 недели. Во время исследования никто из младенцев не получал дополнительного кислорода или лекарственных средств. Девять младенцев первой получали экспериментальную рецептуру и 9 младенцев - контрольную рецептуру.
На входе в исследование постнатальный возраст (18±8<25±9 дней; р<0,05), но не корректированный возраст (229±5 против 229±6 дней), масса тела (1473±262 против 1470±197 г), теменно-пяточная длина (40±2,7 против 40±1,7 см) или затылочно-лобная окружность (29±2,2 против 29±1,6 см) младенцев, получавших вначале экспериментальную рецептуру, соответствующим образом отличались от подобных показателей младенцев, получавших сначала контрольную рецептуру.
Были выполнены изучения тридцати шести балансов у 18 младенцев. Поглощение и ретенция азота оказались линейной функцией введения. Введение (743±71>604±35 мг/кг/день, р<0,001), поглощение (624±84>500±49, р<0,001) и ретенция (514±85>426±45, р<0,001) в случае экспериментальной белковой рецептуры были выше. Не было обнаружено каких-либо различий между рецептурами в процентном поглощении (83±6 против 84±6) или в процентной доле ретенции (71±6 против 70±6).
Результаты остаточных величин баланса представлены в нижеследующей Таблице 2.
Таблица 2
Рецептура
Введение
Поглощение
% поглощения
Ретенция
% ретенции
Жиры
3,6 г
6,6±0,6
5,1±0,8
77±9
(г/кг/день)
3,0 г
6,6±0,4
4,8±0,7*
73±11*
Кальций
3,6 г
181±17
85±32
46±17
83±32
46±14
(мг/кг/день)
3,0 г
181±12
82±36
45±19
81±35
45±19
Фосфор
3,6 г
101±10
88±10
87±5,2
71±1З
70±11
(мг/кг/день)
3,0 г
103±6
91±7,1
89±4,2
66±11
64±10
Магний
3,6 г
12,6±1,2
6,0±2,1
48±15
5,6±2,0
45±12
(мг/кг/день)
3,0 г
11,1±0,8*
5,3±1,7
48±15
5,0±1,8
45±15
Цинк
3,6 г
1819±175
574±358
31±18
556±354
31±15
(мкг/кг/день)
3,0 г
1964±137*
563±361
28±18
544±370
28±18
Медь
3,6 г
166±16
43±49
25±29
(мкг/кг/день)
3,0 г
205±18*
83±41*
40±19*
Введение жиров имело подобный характер, однако в случае экспериментальной рецептуры каловыделение было меньше, в то время как поглощение выше (р<0,05). Хотя были обнаружены незначительные различия во введении магния и цинка, каких-либо различий между рецептурами относительно баланса кальция, фосфора, магния или цинка не отмечалось. Однако введение и поглощение меди в контрольной рецептуре были выше (р<0,05).
При отборе образцов крови каких-либо различий в постнатальном возрасте обнаружено не было (33±10 против 31±7 дней для экспериментальной и контрольной рецептур). Ни у одного из младенцев не отмечалось развития уремии (мочевина ≥7,0 ммоль) или метаболического ацидоза (дефицит оснований ≥-8,0) [Schwartz, 1979], но показатель мочевины сыворотки был выше при использовании экспериментальной рецептуры (3,5±1,3>2,1±0,8 ммоль, р<0,001). Не было отмечено каких-либо различий между рецептурами относительно показателя рН крови (7,38±0,04 против 7,37±0,04) или избытка оснований (-1,2±1,7 против -1,4±2,1 ммоль/л).
Каких-либо различий в содержании креатинина (44±5 против 46±12), общего белка (44±3 против 45±3 г/л), альбумина (31±3 против 31±3 г/л) или трансферрина (20±3 против 21±4) обнаружено не было, однако RBP был выше в случае экспериментальной рецептуры (12,4±3,3>11,0±2,6; р<0,05). Увеличение массы также было выше (средняя разность 11±12 г/день; р<0,05), эффект которого был более выражен у мальчиков, чем у девочек.
Согласованные рекомендации по введению белка для младенцев, весящих при рождении <1000 г, составляют ~3,0 г/100 ккал. Однако эти рекомендации предполагают, что приращение ткани для роста составляет ~2,3 г/кг/день. Свежие данные говорят о том, что потребность в ткани ближе к 2,5 г/кг/день. В допущении, что облигатные потери белка через мочу и кожу [Snyderman, 1969] составляют 1,0 г/кг/день и при норме относительного поглощения в 90% требования могут оказаться ближе к 3,6 г/100 ккал.
Существующие рекомендации относятся к потребностями при нормальном росте, но в случае больных, нестабильных недоношенных детей требуется время для установления RDPI. Поэтому у младенцев накапливается дефицит питательных веществ, и чем менее развит младенец, тем выше степень дефицита. В данном исследовании средний дефицит белка в начале изучения составлял ~10 г/кг, способствуя увеличению потребностей у таких подверженных высокой степени риска младенцев.
В данном исследовании при увеличении введения белка от 3,4 до 5,2 г/кг/день аналогично возрастало поглощение и ретенция. Ни у одного из младенцев не отмечалось развития уремии или метаболического ацидоза, также не было обнаружено каких-либо различий в кислотно-основном статусе между экспериментальной и контрольной рецептурами. В то же самое время рост был лучше в предположении, что экспериментальная рецептура лучше отвечает потребностям этих подверженных высокой степени риска младенцев.
Данные этого исследования имеют существенное значение. Существует проблема, связанная с потенциально неблагоприятными воздействиями введения высоких уровней пищевого бежа. Недавние рекомендации предлагают верхний предел от 4 до 4,5 г/кг/день. Данные этого исследования показывают, что введение белков в количествах вплоть до 5,2 г/кг/день не только хорошо переносится, но также и ассоциируется с лучшим ростом.