СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
METHOD OF EARLY DIAGNOSTICS OF VITREORETINAL COMPLICATIONS IN CASE OF RETINOPATHY OF NEWBORN BABIES

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для ранней диагностики витреоретинальных осложнений при ретинопатии недоношенных.
Ранее для диагностики и прогнозирования периферических витреоретинальных дистрофий при прогрессирующей и осложненной миопии изучались антиоксидантные резервы органа зрения. При развитии ПВР нарушается соотношение между уровнем перикисного окисления липидов и антиокислительной активности слезы (Лазук А.В. Разработка патогенетически обоснованной системы нехирургических методов лечения прогрессирующей и осложненной миопии. // Автореф. Дисс … докт. Мед. наук, 2004 г. - М., - 36 с.). Исследовалась общая и ритмическая ЭРГ до и после хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки. Отмечено, что при развитии регматогенной отслойки сетчатки резко снижалась (до 60% от нормы) амплитуда «а»- и «в»-волн общей ЭРГ и ритмическая ЭРГ (до 20-40% от нормы). (Иванова В.В. Новая склеропластическая операция в хирургическом лечении регматогенной отслойки сетчатки. // Автореф. Дисс … канд. мед. наук, М., 2004. - 24 с.).
Также установлены специфические признаки изменения ретинального электрогенеза, характерные для регматогенной отслойки сетчатки с различными стадиями ПВР. Определяющим для прогноза течения и восстановительного процесса после хирургического лечения отслойки сетчатки по данным ЭФИ является дооперационное состояние нейронов сетчатки, выявленное по степени угнетения низкочастотной ритмической ЭРГ (Антелава Н.Д. Клиника и лечение пролиферативной витреоретинопатии при регматогенных отслойках сетчатой оболочки. // Автореф. Дисс … канд. мед. наук., М., 1998 г. - 22 с.).
Однако аналоги прогнозирования витрео-ретинальных осложнений при ретинопатии недоношенных (РН) отсутствуют.
Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования поздних витреоретинальных осложнений при РН.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является адекватный выбор подхода в профилактике и лечении витрео-ретинальных осложнений при РН на основе выявленных электрофизиологических показателей.
Технический результат достигается за счет динамических электрофизиологических исследований - оценки амплитуды и латентности «в»-волны общей электроретинограммы и амплитуды и межпиковой латентности осцилляторных потенциалов и выявления преимущественного поражения различных слоев и нейронов сетчатки.
При РН, даже при благоприятных исходах заболевания, при 1-3 степени остаточных изменений, могут развиваться витрео-ретинальные осложнения, вплоть до отслойки сетчатки, в разные сроки после перенесенного заболевания, что может привести к снижению зрения. Своевременная диагностика и выявление этих осложнений позволяет выбрать правильную тактику лечения и предотвратить потерю зрительных функций.
Учитывая выраженный полиморфизм клинической картины при РН, нередкое наличие сопутствующей патологии (миопии, воспалительных заболеваний), диагностика и прогнозирование осложнений затруднена, а существующие методы визуального контроля не всегда информативны.
Поэтому для прогнозирования витрео-ретинальных осложнений нами были изучены возможности использования электрофизиологических методов исследования (ЭФИ): регистрация общей электроретинограммы (ЭРГ) и осцилляторных потенциалов (ОП). Полученные результаты свидетельствуют об информативности использованных методов в ранней диагностике витрео-ретинальных осложнений у больных с ретинопатией недоношенных.
В основе способа исследования функциональной активности сетчатки лежит регистрация общей ЭРГ и ОП, в частности, с помощью программного комплекса МБН «Нейрософт» - графического выражения фоторецепторной и нейрональной активности, возникающей на световую стимуляцию в области клеточных мембран, меняющих свою полярность (деполяризация или гиперполяризация) и служащих источником тока. Каждый из компонентов ЭРГ генерируется различными структурами сетчатки. Генерация «в»-волны происходит в нейронах и клеточных элементах после фоторецепторов, большая ее часть генерируется биполярами и клетками Мюллера. Снижение амплитуды и удлинение латентности «в»-волны является индикатором патологических процессов в сетчатке (А.М.Шамшинова «Электроретинография в офтальмологии», М.: Медика, 2009 - с.44-50; с.211-242).
Осцилляторные потенциалы (ОП) - быстрые волночки низкой амплитуды, наложенные на «в»-волну общей ЭРГ. ОП происходят от различных структур во внутреннем нуклеарном слое сетчатки. В происхождении ОП принимают участие палочковые и колбочковые пути. ОП генерируются биполярными, амакриновыми, интерплексиформными клетками и отражают взаимодействие клеточных элементов во внутренних слоях сетчатки. Компоненты ОП характеризуют активность разных нейронов сетчатки, тесно связаны с активностью внутренних слоев сетчатки и их кровоснабжением, а снижение амплитуды и удлинение межпиковой латентности ОП отражают степень ишемии внутренних слоев сетчатки (А.М.Шамшинова «Электроретинография в офтальмологии», М.: Медика, 2009 -с.50-57).
При выявлении снижения амплитуды и удлинения латентности «в»-волны общей ЭРГ, удлинении межпиковой латентности и уменьшении амплитуды ОП при ЭФИ, проводимых в динамике, необходимо проводить детальную офтальмоскопию сетчатки, в том числе ее периферических отделов, с целью выявления начальных или фиксирования прогрессирующих дистрофических, витреоретинальных изменений.
Спектр возможных витреоретинальных осложнений при РН весьма широк: от минимальных (изменение хода ретинальных сосудов, появление интра-и преретинального фиброза без тракции и истончений, наличии линии «белой без вдавления»), до более выраженных (периферические дистрофии сетчатки, витреоретинальная тракция, отслойка сетчатки различного генеза), что требует дифференцированных подходов к лечению.
В наших исследованиях было показано, что существует прямая связь между отрицательной динамикой определенных электрофизиологических показателей сетчатки и ранним развитием витреоретинальных осложнений. Так, при проведении исследований 1-2 раза в год можно выявить отрицательную динамику со стороны показателей электроретинограммы, что будет служить сигналом для своевременной диагностики и проведения соответствующего неотложного лечения, в зависимости от величины сдвигов.
Способ осуществляется следующим образом: электроды накладывают на роговицу после предварительной анестезии 0,5% раствора дикаина или инокаина. В качестве референтного электрода используют дисковидный стандартный электрод серии «ЭРУС», устанавливаемый у верхнее-наружного края орбиты или в виде клипсы (электрод-клипса посеребренный серии «ЭРУС-01» на мочке уха; электрод заземления накладывают на мочку уха (электрод-клипса посеребренный серии «ЭРУС-01»), или электрод дисковидный - на поверхность лба. Перед наложением электрода кожу очищают адгезивной пастой и протирают спиртом, наносят электропроводную пасту. Для контроля установки электродов в электронном блоке предусмотрена схема измерения сопротивления. Наложенные электроды должны иметь сопротивление не более 10 кОм, измеренное при 30-200 Гц. Во время процедуры исследования больной должен сидеть или лежать спокойно, не двигать глазами, не моргать.
Первыми регистрируют осцилляторные потенциалы в условиях темновой адаптации при полосе пропускания 0,16-300 Гц, с последующим их выделением математической фильтрацией в диапазоне 80-120 Гц. Следующей регистрируется общая (суммарная) ЭРГ после обязательной предварительной темновой адаптации в течение 3-5 минут.
При проведении исследований в динамике (1-2 раза в год) и наличии у пациентов с РН снижения амплитуды и удлинения латентности волны «в» общей ЭРГ, а также уменьшения амплитуды и удлинения межпиковой латентности ОП, по сравнению с предыдущими исследованиями, диагностируют витреоретинальные осложнения и проводят соответствующее лечение.
Пример 1. Больной К., 12 лет.
DS: Оба глаза: ретинопатия недоношенных, рубцовая фаза, 3 степень, состояние после криокоагуляции в активной фазе РН, миопия средней степени. Острота зрения правого глаза с коррекцией - 0,6; левого глаза - 0,5. Офтальмоскопия периферических отделов сетчатки затруднена из-за ригидности зрачка и наличия помутнений в стекловидном теле.
Ребенку в 8 лет проведено ЭФИ. Правый глаз: амплитлитуда «в»-волны общей ЭРГ - 68,7 мкв (снижена), латентность -70,5 мс (на верхней границы нормы; левый глаз: амплитуда «в»-волны общей ЭРГ - 105 мкВ (субнормальная), латентность 76 мс (несколько удлинена). Осцилляторные потенциалы: на правом глазу средняя амплитуда составляла 14 мкВ (норма), межпиковая латентность 6,8 - 10,5 мс (в пределах нормы). Левый глаз: средняя амплитуда - 14,5 мкВ (норма), средняя межпиковая латентность -7,5 мс (норма). На протяжении трех лет состояние глаз и показатели ЭФИ были стабильными. С 11 лет отмечено уменьшение амплитуды «в»-волны общей ЭРГ на правом глазу до 40,7 мкВ, удлинение латентности «в»-волны общей ЭРГ - 96,5 мс, уменьшение амплитуды ОП до 11 мкВ, удлинение средней межпиковой латентности до 12,5 мс, что позволило нам заподозрить развитие патологических изменений в сетчатке и развитие витрео-ретинальных изменений. При осмотре выявлено усиление витрео-ретинальной тракции в области бывшего демаркационного вала, а через 8 месяцев - развитие тракционно-регматогенной отслойки сетчатки. Проведено аппланационное склеральное пломбирование с дренированием субретинальной жидкости, достигнуто прилегание сетчатки.
Пример 2. Ребенок М., 8 лет. DS: оба глаза: ретинопатия недоношенных, регрессивная фаза, 2 степень, миопия слабой степени. При осмотре в 6 лет: острота зрения правый глаз: 0,7 со сферой -1,0=1,0; левый глаз: 0,6 с -1,25=0,9. Общая ЭРГ: правый глаз: амплитуда «в»-волны - 297 мкВ, латентность - 0,89 мс. Левый глаз: амплитуда «в»- волны - 311 мкВ, латентность - 71,2 мс. Осцилляторные потенциалы: правый глаз: средняя амплитуда 13,9 мкВ, средняя межпиковая латентность - 7,78 мс; левый глаз: средняя амплитуда 12,1 мкВ, межпиковая латентность - 6,87-9,37. Через 7 месяцев: амплитуда «в»-волны общей ЭРГ на правом глазу снизилась до 203 мкВ, латентность «в»-волны общей ЭРГ удлинилась до 93 мс, средняя амплитуда ОП снизилась до 9 мкВ, а средняя межпиковая латентность удлинилась до 10,5 мс. При офтальмоскопии глазного дна обнаружены зоны дистрофии на периферии сетчатки по типу «решетки» с распространением на 2 часовых меридиана. Через 6 месяцев отмечено дальнейшее снижение амплитуды до 167 мкВ и удлинение латентности «в»-волны общей ЭРГ до 100 мс, снижение амплитуды ОП до 3,5 мкВ и удлинение средней межпиковой латентности до 12,0 мс, а при офтальмоскопии на периферии сетчатки обнаружено появление дистрофии сетчатки по типу «следов улитки» и распространение зон дистрофии на 5 часовых меридиана. Таким образом, предложенный способ позволяет на основании характера динамики электрофизиологических показателей прогнозировать и диагностировать развитие витреоретинальных осложнений при РН.