Способ хирургического лечения идиопатического эпиретинального фиброза с сохранением фовеального фрагмента внутренней пограничной мембраны
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF IDIOPATHIC EPIRETINAL FIBROSIS WITH PRESERVATION OF FOVEAL FRAGMENT OF INTERNAL LIMITING MEMBRANE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и касается техники выполнения хирургического вмешательства при хирургическом лечении идиопатического эпиретинального фиброза (иЭРФ).
Идиопатические ЭРМ (иЭРМ) являются пролиферативными образованиями, развивающимися в области контакта стекловидного тела с внутренней поверхностью сетчатки (Нероев В.В. и др. Клинико-функциональные особенности состояния макулы при хирургии первичных эпиретинальных мембран // Современные технологии в офтальмологии. - 2014. - №. 1 - С. 78-79). До недавнего времени хирургическое лечение иЭРМ выполнялось только при значительном снижении остроты зрения (Rahman R., Stephenson J. Early surgery for epiretinal me mbrane preserves more vision for patients // Eye. – 2014, - Vol. 28, №4 - P. 410-414). Однако не всегда после этого пациенты и доктора удовлетворены полученными результатами. По мнению некоторых исследователей, это может быть связано со структурными изменениями зоны витрео-макулярного интерфейса (ВМИ), выражающиеся в задержке и незаконченности восстановления ее морфологии и функции после удаления ЭРМ и внутренней пограничной мембраны (BUM) (Kim C.Y., Lee J.H., Lee S.J., Koh H.J., Lee S.C., Kwon O.W. Visual field defect caused by nerve fiber layer damage associated with an internal limiting lamina defect after uneventful epiretinal membrane surgery. // Am J Ophthalmol. – 2002, - Vol. 133, №4 - P. 569-571; Качалина Г.Ф., Дога A.B., Касмынина T.A., Куранова О.И. Эпиретинальный фиброз: патогенез, исходы, способы лечения. // Офтальмохирургия. – 2013, - №4 - С. 108-10). ВПМ является базальной мембраной внутренних отростков клеток Мюллера, а, как известно, данные клетки выполняют ряд важных функций таких как, трофическая, осуществляют активный транспорт метаболитов на разных уровнях сетчатки, участвуют в процессах репарации при ее повреждении, а также являются опорным каркасом сетчатки (Heegaard S. Morphology of the vitreoretinal border region. // Acta. Ophthalmol. Scand. Suppl. -1997, - Vol. 222 - P. 1-31).
Одной из причин снижения функциональных результатов в послеоперационном периоде, может послужить травматическое воздействие на центральную зону, что приводит к нарушению опорной функции клеток Мюллера, дезорганизации слоев сетчатки, с последующим формированием в персистирующего макулярного отека. Поэтому на сегодняшний день актуальным остается вопрос разработки новых щадящих методик кругового макулорексиса с минимальным воздействием на зону фовеа с целью предупреждения травматизации клеток сетчатки - методика удаления ВПМ с сохранением фовеального фрагмента.
Известен способ хирургического лечения (иЭРФ), при котором в оболочки глазного яблока устанавливают три канюли и вводят в них витреотом, ирригатор и осветитель, проводят хромовитректомию с использованием красителя Triamcinolone acetonide, далее наносят краситель membrane blue 0,15% на макулярную область, аспирируют его канюлей, после чего проводят последовательно тотальное удаление идиопатической эпиретинальной мембраны (иЭРМ) и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) по типу кругового макулорексиса, заполняют витреальную полость воздухом и удаляют порты (Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., Жоголев К.С. Хирургическое лечение патологии витреомакулярного интерфейса. Обзор литературы в вопросах и ответах // Офтальмохирургия. – 2015. - Т.2 - С. 80-85).
Недостатками данного способа является то, что удаление ВПМ путем кругового макулорексиса через центр фовеа приводит к избыточному повреждению нервных волокон сетчатки, что снижает функции макулярной области. При заполнении витреальной полости воздухом может возникать механическая травма внутренней поверхности сетчатки направленной струей воздуха, приводящая к появлению периферических дефектов полей зрения в послеоперационном периоде.
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения иЭРМ, при котором проводят трехпортовую хромовитректомию по стандартной методике с использованием красителя Triamcinolone acetonide, далее наносят краситель membrane blue 0,15% на макулярную область, аспирируют его канюлей, после чего начинают удалять иЭРМ с помощью «лепестковой» техники: формируют край первого лоскута иЭРМ эндовитреальным пинцетом при помощи щипка в месте наименьшей ее фиксации и ведут данный лоскут по дуге воображаемой окружности, отсепаровывая иЭРМ по направлению к центру фовеа, при этом контролируют, чтобы участок фиксации иЭРМ к фовеа оставался интактным, далее переходят к формированию второго лоскута иЭРМ рядом с первым и по такой же технике проводят его удаление, осуществляя направление движения до фовеа, где оставляют иЭРМ нетронутой, при выявлении участка выраженной фиксации иЭРМ к сетчатке отсекают лоскут мембраны от сетчатки витреотомом по кругу, оставляя место сращения тканей интактным, остатки иЭРМ пинцетом отсепаровывают до фовеа, подобным образом формируют каждый последующий лоскут в направлении по часовой стрелке и собирают 7-10 лоскутов иЭРМ в области фовеа, далее проводят удаление иЭРМ за нижний лоскут, проводя ее через фовеа вверх, после этого осуществляют второе контрастирование макулярной области тем же красителем, удаляют его аспирационной канюлей, в случае выявления следующего слоя иЭРМ проводят ее удаление по вышеописанной технике, после этого проводят третье контрастирование макулярной области тем же красителем с целью визуализации ВПМ, после экспозиции красителя в 15 секунд аспирируют его канюлей, проводят удаление ВПМ также по вышеописанной «лепестковой» технике, на завершающем этапе проводят тампонаду витреальной полости воздухом и удаляют порты (патент РФ на изобретение №2644296).
Недостатками данного способа является излишнее травматическое воздействие на фовеальную зону, а именно на концевые отделы клеток Мюллера, что может привести к снижению опорной функции данных клеток в фовеа и повреждению зоны нервных волокон. В результате не удается достичь максимальных функциональных результатов после проведенного лечения.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения иЭРФ, позволяющего достичь более высоких анатомо-функциональных результатов в послеоперационном периоде.
Техническим результатом является устранение тракций сетчатки, снижение травматичности хирургического вмешательства, сохранение анатомического профиля зоны фовеа, более быстрое достижение максимальной остроты зрения, уменьшение периода реабилитации и повышение качества зрения пациентов.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения идиопатической эпиретинальной мембраны (иЭРМ), включающем трехпортовую хромовитректомию с использованием красителя Triamcinolone acetonide, контрастирование эпиретинальной мембраны красителем membrane blue 0,15%, удаление эпиретинальной мембраны, контрастирование внутренней пограничной мембраны (ВПМ), согласно изобретению, с помощью эндовитреального пинцета захватывают ВПМ «щипком» в 2-3 мм от нижневисочной аркады и формируют лоскут, отсепаровывая ВПМ по направлению к центру фовеа, не доходя 1,0-2,0 мм до зоны фовеа, затем меняют направление отсепаровки ВПМ и ведут лоскут по дуге воображаемой окружности диаметром 5 мм по типу кругового макулорексиса, оставляя интактным фовеальный фрагмент ВПМ диаметром 2,5-3,5 мм; заканчивают операцию удалением портов.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Преимуществом данного способа хирургического лечения иЭРМ является сохранение фовеального фрагмента, это приводит к уменьшению травматического воздействия на зону фовеа, сохранения ее нормального профиля, отсутствия повреждения клеток в данной зоне с сохранением и последующим увеличением светочувствительности сетчатки. Данный способ обеспечит достижение высоких анатомо-функциональных результатов в кратчайшие сроки после проведенного лечения, улучшение остроты и качества зрения, уменьшение периода реабилитации.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят обработку операционного поля и анестезию. Выполняют стандартную трехпортовую 25-27 G хромовитрэктомию, включающую выполнение 3-х склеральных разрезов в области плоской части цилиарного тела: один из разрезов предназначен для подачи в витреальную полость ирригационной жидкости, второй - для введения эндоосветителя с целью визуализации глазного дна и третий - для введения инструментов. Наконечником витреотома удаляют слои стекловидного тела, направляясь постепенно к заднему полюсу, формируя доступ для удаления иЭРМ и ВПМ, предварительно окрасив стекловидное тело Triamcinolone acetonide (Bristol-Myers Squibb., США). Далее наносят краситель membrane blue 0,15% (Dorc, Нидерланды) на макулярную область, выдерживают экспозицию 15 секунд и производят его аспирацию канюлей, после чего начинают удалять иЭРМ. Для этого формируют край первого лоскута иЭРМ эндовитреальным пинцетом при помощи «щипка» в месте наименьшей ее фиксации, отсепаровывая иЭРМ, ведут данный лоскут по направлению к центру фовеа, при этом контролируют, чтобы участок фиксации иЭРМ к фовеа оставался интактным. Подобным образом формируют 7-10 лоскутов. Далее проводят удаление иЭРМ за нижний лоскут, проводя его через фовеа вверх. После этого осуществляют второе контрастирование макулярной области красителем membrane blue 0,15% (Dorc, Нидерланды), с целью визуализации ВПМ, в течение 15 секунд, краситель удаляют аспирационной канюлей. С помощью эндовитреального пинцета выполняют захват ВПМ при помощи «щипка» в 2-3 мм от нижневисочной аркады и отсепаровывают ВПМ по направлению к центру фовеа, не доходя 1,0-2,0 мм до зоны фовеа, затем меняют направление отсепаровки ВПМ и ведут ее лоскут по дуге воображаемой окружности по типу кругового макулорексиса диаметром 5 мм, при этом контролируют, чтобы участок ВПМ в области фовеа оставался интактным. Таким образом оставляют над областью фовеа фовеальный фрагмент ВПМ диаметром 2,5-3,5 мм. Заканчивают операцию удалением портов.
Пример 1. Пациентка К., 60 лет.
Диагноз - Идиопатическая эпиретинальная мембрана левого глаза.
Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) левого глаза - 0,8. Пациентка предъявляла жалобы на искажение зрения, вышеуказанные жалобы появились около 5 месяцев назад. При офтальмоскопии в макулярной зоне обнаружена иЭРМ.
По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки: в центре макулярной зоны определяется иЭРМ, отек нейроэпителия, центральная толщина сетчатки 366 мкм.
Проведено хирургическое лечение по предложенному способу, выполнена микроинвазивная 27 G трехпортовая субтотальная хромовитрэктомия правого глаза, иЭРМ удалена прямым эндовитреальным пинцетом с формированием 7 лоскутов, лоскут ВПМ сформирован в 2 мм от нижневисочной аркады и отсепарован по направлению к центру фовеа, не доходя 1,5 мм до зоны фовеа, далее ВПМ удалена согласно изобретению. Таким образом, над областью фовеа сформирован фовеальный фрагмент ВПМ диаметром 3 мм.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1 месяц МКОЗ составляла 0,8. Пациентка не предъявляет жалобы на искажение очертаний предметов.
При офтальмоскопии: передний отрезок без особенностей, хрусталик прозрачный, авитрия, иЭРМ в макулярной зоне отсутствовала, сетчатка прилегала. По данным ОКТ сетчатки: центральная толщина сетчатки 353 мкм.
Через 3 месяца МКОЗ составляла 1,0. По данным ОКТ сетчатки: центральная толщина сетчатки 326 мкм.
Через 6 месяца МКОЗ составила 1,0. По данным ОКТ сетчатки: центральная толщина сетчатки 325 мкм.
Пример 2. Пациентка Д., 70 лет.
Диагноз - идиопатическая эпиретинальная мембрана правого глаза.
МКОЗ правого глаза 0,6. Пациентка предъявляла жалобы на искажение прямых линий предметов около 2 месяцев назад. При офтальмоскопии в макулярной зоне обнаружена иЭРМ.
По данным ОКТ сетчатки: в центре макулярной зоны определялась иЭРМ, отек нейроэпителия, центральная толщина сетчатки 470 мкм.
Проведено хирургическое лечение по предложенному способу, выполнена микроинвазивная 27 G трехпортовая субтотальная хромовитрэктомия правого глаза, иЭРМ удалена прямым эндовитреальным пинцетом с формированием 9 лоскутов, лоскут ВПМ сформирован в 2,5 мм от нижневисочной аркады и отсепарован по направлению к центру фовеа, не доходя 1 мм до зоны фовеа, далее ВПМ удалена согласно изобретению. Таким образом, над областью фовеа сформирован фовеальный фрагмент ВПМ диаметром 2,5 мм.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1 месяца максимальная острота зрения составляла 0,6. Пациентка не предъявляла жалобы на искажение очертаний предметов.
При офтальмоскопии: передний отрезок без особенностей, в хрусталике появились помутнения в кортикальных слоях, авитрия, иЭРМ в макулярной зоне отсутствовала, сетчатка прилегала. По данным ОКТ сетчатки: центральная толщина сетчатки 402 мкм.
Через 3 месяца МКОЗ составляла 0,6. По данным ОКТ сетчатки: центральная толщина сетчатки 382 мкм.
Через 6 месяца МКОЗ составляла 0,6. По данным ОКТ сетчатки: центральная толщина сетчатки 350 мкм.
В связи с прогрессированием катаракты выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Послеоперационный период протекал без осложнений. МКОЗ повысилась уже на следующий день и составила 0,8.
Через 12 месяцев МКОЗ составила 0,8. По данным ОКТ сетчатки: центральная толщина сетчатки составила 287 мкм.
Пример 3. Пациентка Б., 51 года.
Диагноз - идиопатическая эпиретинальная мембрана левого глаза. Артифакия.
МКОЗ левого глаза 0,7. Пациентка предъявляла жалобы на появление искажений прямых линий предметов около 5 месяцев назад. При офтальмоскопии в макулярной зоне обнаружена иЭРМ.
По данным ОКТ сетчатки: в центре макулярной зоны определялась иЭРМ, отек нейроэпителия, центральная толщина сетчатки 420 мкм.
Проведено хирургическое лечение по предложенному способу, выполнена микроинвазивная 25 G трехпортовая субтотальная хромовитрэктомия правого глаза, иЭРМ удалена прямым эндовитреальным пинцетом с формированием 10 лоскутов, лоскут ВПМ сформирован в 3 мм от нижневисочной аркады и отсепарован по направлению к центру фовеа, не доходя 2 мм до зоны фовеа, далее ВПМ удалена согласно изобретению. Таким образом над областью фовеа сформирован фовеальный фрагмент ВПМ диаметром 3,5 мм.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1 месяц МКОЗ составляла 1,0. Пациентка не предъявляла жалобы на искажение очертаний предметов.
При офтальмоскопии: передний отрезок без особенностей, ИОЛ в капсульном мешке, авитрия, иЭРМ в макулярной зоне отсутствовала, сетчатка прилегала. По данным ОКТ сетчатки: центральная толщина сетчатки 383 мкм.
Через 3 месяца МКОЗ составляла 1,0. По данным ОКТ сетчатки: центральная толщина сетчатки 381 мкм.
Через 6 месяца МКОЗ составляла 1,0. По данным ОКТ сетчатки: центральная толщина сетчатки 361 мкм.
Через 12 месяца МКОЗ составила 1,0. По данным ОКТ сетчатки: центральная толщина сетчатки составила 356 мкм.
По предложенному способу пролечено 15 пациентов, во всех случаях достигнуто устранение тракций сетчатки, снижение травматичности хирургического вмешательства, сохранение анатомического профиля зоны фовеа, что повлияло на достижение максимальной остроты зрения в короткие сроки, что привело к уменьшению периода реабилитации и повышению качества зрения пациентов.