Способ хирургического лечения макулярного разрыва
MACULAR RUPTURE SURGERY TECHNIQUE

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов сетчатки.
Известны различные способы хирургического лечения макулярных разрывов. Российскими авторами Захаровым В.Д. и Айрапетовой Л.Э. разработана технология интравитриальных вмешательств по поводу отслоек сетчатки с макулярными разрывами (ж. Офтальмохирургия, - 2001, №2, - С. 37-43). Согласно этой технологии проводилась субтотальная витрэктомия с удалением премакулярных мембран, введение в стекловидную полость газовой смеси или «тяжелого силикона» и блокирование макулярного разрыва аутогенной сывороткой крови (биоклей). Блокирование проводилось на заключительном этапе операции и состояло в том, что на область макулярного разрыва ретинальным пинцетом вводили стерильную рассасывающуюся коллагеновую губку, пропитанную аутогенной сывороткой крови. К сожалению, практика показала, что в ряде случаев не наблюдалось стыковки краев макулярного разрыва в результате выполненных действий (старые разрывы, большой разрыв) и следовала разблокировка разрыва.
Известен способ лечения макулярного разрыва, согласно которому после витрэктомии, удаления задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), проводили замену жидкости на газовоздушную смесь и вводили богатую тромбоцитами плазму крови (БоТП), не удаляя внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) (Konstantinidis A., Hero М., Nanos P., Panos G/D. Efficacy of autologous platelets in macular hole surgery. // Clin Ophthalmol. - 2013. Vol. 7. - P. 45-50). Недостатком данной технологии является оставшаяся ВПМ, которая способствует разблокированию макулярного разрыва вследствие витреоретинальных тракций. Удаление ВПМ делает ткань сетчатки в зоне макулы более податливой во время закрытия дефекта.
Ближайшим аналогом является способ лечения макулярного разрыва, согласно которому после витрэктомии, удаления ЗГМ и ВПМ, сводят края разрыва с помощью канюли, внутри которой расположена силиконовая трубка, выстоящая за дистальный конец канюли и имеющая на конце 4-6 разрезов. Дистальный конец канюли устанавливают над макулярным разрывом и, касаясь поверхности разрыва, осуществляют аспирацию, контролируя при этом сведение краев макулярного разрыва и проходимость отверстия канюли. Завершив аспирацию, блокируют дефект путем нанесения на область разрыва БоТП (патент РФ 2391953).
Недостатком данного способа является травматизация тканей сетчатки при попытке механического сведения краев макулярного разрыва с помощью канюли, что приводит к нарушению восстановления зоны витреомакулярного интерфейса в послеоперационном периоде и, как следствие, длительное, более 1 года, присутствие метаморфопсий, снижение способности к чтению у пациентов.
Задача изобретения - разработать атравматичную технологию хирургического лечения макулярных разрывов сетчатки, позволяющую достичь более высоких функциональных результатов.
Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является улучшение зрительных функций и снижение травматизации сетчатой оболочки.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения макулярного разрыва, включающем выполнение витрэктомии с выделением и иссечением задней гиалоидной мембраны ЗГМ, удаление предварительно окрашенной ВПМ, активную и через 5-7 минут дополнительную пассивную аспирацию остатков стекловидного тела над разрывом без механического сведения краев разрыва, введение БоТП и окончательную тампонаду сетчатки воздухом, согласно изобретению, область макулярного разрыва обрабатывают сульфатированными гликозаминогликанами (сГАГ) в концентрации от 1 до 5% до введения БоТП и в концентрации 0,05% после введения БоТП.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Преимуществом данного способа хирургического лечения макулярного разрыва является снижение отека прилежащих к разрыву тканей сетчатки, за счет введения сГАГ в концентрации от 1 до 5% и адаптация БоТП к месту введения за счет применения сГАГ в концентрации 0,05% по завершении операции.
Способ осуществлялся следующим образом.
Проводят обработку операционного поля и анестезию. Операция начинается с выполнения 3-х склеральных разрезов в области плоской части цилиарного тела: один из разрезов предназначен для подачи в витреальную полость ирригационной жидкости, второй - для введения эндоосветителя с целью визуализации глазного дна и третий - для введения инструмента, в частности, наконечника витреотома. У пациентов с катарактой проводят комбинированное вмешательство, включающее проведение факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок. Пациентам с артифакией операцию начинают стандартно. Выполняют стандартную трехпортовую витрэктомию 27G. На первом этапе удаляются срединные слои стекловидного тела - формируется своего рода тоннель от склеральных разрезов до заднего полюса глазного яблока. Тоннель формируют для свободного доступа инструмента к заднему полюсу глазного яблока, чтобы при его введении в витреальную полость стекловидное тело не наматывалось на него и не вызывало тракционное воздействие на сетчатку.
Следующим этапом около диска зрительного нерва производят отслоение ЗГМ от поверхности сетчатки одним из известных способов и удаляют витреотомом до экваториальной области с окружающим стекловидным телом. На следующем этапе подача ирригационной жидкости в полость глаза прекращается и к макулярной области при помощи канюли подается краситель Membraneblue-Dual в объеме 0,2-0,3 мл для окрашивания ВПМ сетчатки в голубой цвет и улучшения ее визуализации. Экспозиция красителя составляет 20-40 секунд.
Затем подача ирригационной жидкости возобновляется, и остатки красителя удаляют из витреальной полости путем пассивной его аспирации. Далее с помощью ретинального пинцета формируют свободный край ВПМ. Удаление ВПМ проводят по традиционной технологии на расстоянии около 1000 мкм от края разрыва. Обмен ранее введенного ирригационного раствора на воздух проводят путем активной аспирации раствора над диском зрительного нерва (ДЗН).
После тампонады витреальной полости воздухом добиваются максимально полного удаления остатков стекловидного тела в области разрыва путем дополнительной пассивной его аспирации через 5-7 минут без механического сведения краев разрыва. Затем область макулярного разрыва обрабатывают раствором сГАГ в концентрации от 1 до 5% и вводят БоТП крови в объеме 2-х капель. Концентрация применяемых сГАГ зависит от размера макулярного разрыва: малый размер (менее или равен 250 мкм) - применяют с ГАГ 1%, средний размер (от 250 до 400 мкм) - применяют с ГАГ 3%, большой размер (более или равен 400 мкм) -  применяют с ГАГ 5%. По завершении введения БоТП обрабатывают область разрыва раствором сГАГ в концентрации 0,05%. Операцию завершают традиционно. В послеоперационном периоде пациенту рекомендуют положение лицом вниз в течение последующих трех дней.
Пример 1
Пациентка Д., 65 лет. Обратилась с жалобами на искривление и снижение зрения на левом глазу в течение 4 месяцев. При обследовании острота зрения на левом глазу 0,08, коррекция улучшения не давала. ВГД=18 мм рт.ст. На правом глазу патологии не выявлено. При офтальмоскопии левого глаза обнаружены помутнения в кортикальных слоях хрусталика и сквозной дефект в макуле. При дополнительном обследовании на оптическом когерентном томографе подтвержден макулярный разрыв D=245 мкм, без задней отслойки стекловидного тела. Диагноз: OS: Осложненная катаракта. Макулярный разрыв. Проведена операция согласно изобретению, при этом ввели сГАГ в концентрации 1%. При контрольной явке через 1 месяц коррегированная острота зрения левого глаза 0,5. ВГД 19 мм рт.ст. При офтальмоскопии: передний отрезок без особенностей, ИОЛ в капсульном мешке, воздух в витреальной полости отсутствует, разрыв блокирован, сетчатка прилежит. При осмотре через 3 месяца после операции коррегированная острота зрения левого глаза 1,0. ВГД 18 мм рт.ст. При офтальмоскопии: передний отрезок без особенностей, ИОЛ в капсульном мешке разрыв блокирован, сетчатка прилежит.
Пример 2
Пациент П., 59 лет. Обратился с жалобами на появление пятна в поле зрения правого глаза в течение 6 месяцев. При обследовании острота зрения на правом глазу 0,05, коррекция улучшения не давала. ВГД=20 мм рт.ст. На левом глазу патологии не выявлено. При офтальмоскопии правого глаза обнаружены помутнения в кортикальных слоях хрусталика и сквозной дефект в макуле. При дополнительном обследовании на оптическом когерентном томографе подтвержден макулярный разрыв D=820 мкм, без задней отслойки стекловидного тела. Диагноз: OD: Осложненная катаракта. Макулярный разрыв. Проведена операция согласно изобретению, при этом ввели сГАГ в концентрации 5%. При контрольной явке через 1 месяц коррегированная острота зрения правого глаза 0.4. ВГД 20 мм рт.ст. При офтальмоскопии: передний отрезок без особенностей, ИОЛ в капсульном мешке, воздух в витреальной полости отсутствует, разрыв блокирован, сетчатка прилежит. При осмотре через 3 месяца после операции коррегированная острота зрения правого глаза 0,8. ВГД 18 мм рт.ст. При офтальмоскопии: передний отрезок без особенностей, ИОЛ в капсульном мешке, разрыв блокирован, сетчатка прилежит.
Заявляемым способом в ФГАУ МНТК «МГ» прооперировано 32 пациента. Способ показал себя надежным, атравматичным. Во всех случаях были получены хорошие результаты, которые позволили улучшить (или восстановить) и стабилизировать зрительные функции.