Способ лечения дегенеративных и застарелых разрывов ахиллова сухожилия
METHOD FOR TREATMENT OF DEGENERATIVE AND CHRONIC ACHILLES TENDON

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при разрывах связочно-сухожильного аппарата.
Ахиллово сухожилие - это самое крупное и прочное сухожилие в организме человека. Оно образуется в результате слияния апоневрозов задних мышц голени - икроножной мышцы и камбаловидной мышцы, которые иногда называют трехглавой мышцей голени и является важной составляющей в функции голеностопного сустава у человека.
Закрытые повреждения ахиллова сухожилия являются самыми частыми среди повреждений крупных сухожилий человека. В последние десятилетия, особенно в индустриальных странах в связи с изменением характера физических нагрузок отмечается устойчивый рост заболеваемости.
В большинстве случаев разрыв сухожилия является следствием непрямого воздействия (резкое ускорение при беге, неожиданное тыльное разгибание стопы при соскальзывании со ступеньки) и происходит спонтанно. Прямая травма, как, например, удар по напряженному сухожилию, встречается реже.
По большей части сухожилие состоит из белка - коллагена, который практически не растягивается. Этот белок образует волокна сухожилия. В некоторых случаях, в том числе и ввиду наследственных причин, коллаген становится менее прочным (происходят дегенеративные изменения) и может произойти разрыв. Иногда коллаген становится настолько слабым, что разрыв может произойти вообще без какой-либо травмы - в таком случае и говорят о спонтанном разрыве. Способствовать дегенерации могут такие лекарственные препараты как кортикостероиды (дипроспан, гидрокортизон) и антибиотики фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин).
Лечение дегенеративных повреждений ахиллова сухожилия, а также его застарелых разрывов представляет собой определенные сложности, ввиду изменений структуры волокон сухожилия и нарушения его кровоснабжения, больших сроков давности травмы, дефектов ахиллова сухожилия.
Из существующего уровня техники известен способ пластики ахиллова сухожилия, включающий продольный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия, выделение его разорванных концов, сближение концов разорванного сухожильно-мышечного комплекса, обертывание сетчатым имплантатом, прошивание сухожильно-мышечного комплекса и имплантата, ушивание раны послойно наглухо, наложение гипсовой шины после операции, отличающийся тем, что разорванные концы сухожильно-мышечного комплекса прошивают никелид-титановыми нитями, за которые их сближают, в качестве сетчатого имплантата используют четырехугольный сетчатый имплантат из никелида титана, причем располагают его диагонально вдоль продольной оси конечности под сближенными концами и оборачивают вокруг них, создавая цилиндр, прошивают сухожильно-мышечный комплекс, обернутый имплантатом с помощью никелид-титановых нитей сухожильным швом по Кюнео, паратенон и разволокнения концов сухожильно-мышечного комплекса сохраняют в ходе операции и дополнительно оборачивают ими сшитый с имплантатом сухожильно-мышечный комплекс, после чего их также прошивают обвивными швами никелид-титановой нитью (патент РФ №2 341 219, опубл. 20.12.2008).
Недостатками данного способа являются использование достаточно дорогого имплантата и длительный срок иммобилизации после операции (6 недель), что ведет к ухудшению функционального результата лечения, а также к значительному увеличению материальных затрат для выполнения операции.
Известен способ ахиллопластики, включающий выполнение продольного разреза кожи в проекции ахиллова сухожилия, выделение ахиллова сухожилия, пересечение ахиллова сухожилия в косопоперечном направлении, выполнение вкола и выкола иглы с каждой стороны в одно отверстие в коже, проведение концов нити в косопоперечном направлении с перехлестом в центре сухожилия, проведение аналогичным образом нити в другом конце сухожилия, завязывание нитей между концами ахиллова сухожилия, отличающийся тем, что рассекают фасциальную оболочку ахиллова сухожилия в продольном направлении на протяжении 0,5-1 см, выделяют субфасциально ахиллово сухожилие, прошивают его чрескожно сложенной вдвое нитью с формированием сдвоенной петли с одной стороны, петли и свободных концов нити с другой стороны, продевают свободные концы нити через петлю, проводят их над сухожилием подкожно, пропускают через сдвоенную петлю, подтягивают за свободные концы нити с одной стороны и за петлю с другой стороны с образованием подкожной сухожильной петли, производят субфасциальное пересечение ахиллова сухожилия между местами выхода нитей из проксимальной и дистальной части ахиллова сухожилия, восстанавливают физиологическое натяжение икроножной мышцы, сокращая диастаз между концами ахиллова сухожилия (патнт РФ №2 357 693, 10.06.2009).
Недостатками данного способа является то, что сращение Ахиллова сухожилия будет неполноценным в связи с дегенеративно-дистрофическими изменениями, приведшим к разрыву и, как следствие, большая вероятность повторного повреждения.
Известен способ оперативного лечения разрыва пяточного сухожилия, включающий доступ к месту повреждения, иссечение измененных концов пяточного сухожилия, выделение из отдельного доступа и пересечение сухожилия подошвенной мышцы, его мобилизацию дистально, сшивание пяточного сухожилия, формирование каналов в проксимальном и дистальном его концах и проведение через них сухожилия подошвенной мышцы, отличающийся тем, что первоначально устраняют полностью диастаз между концами пяточного сухожилия при его сшивании, затем после проведения сухожилия подошвенной мышцы через поперечные каналы, выполненные на концах ахиллова сухожилия, свободный конец сухожилия подошвенной мышцы перемещают на медиальную поверхность дистального конца пяточного сухожилия и формируют косопоперечный канал в направлении с медиальной на заднюю поверхность ахиллова сухожилия дистальнее ранее сформированного поперечного канала, по сформированному каналу свободный конец сухожилия длинной подошвенной мышцы переводят с медиальной на заднюю поверхность дистального конца пяточного сухожилия, затем перекидывают сухожилие длинной подошвенной мышцы на проксимальный конец пяточного сухожилия по задней его поверхности, далее выводят сухожилие подошвенной мышцы на переднюю поверхность пяточного сухожилия через ранее сформированный поперечный канал в проксимальном конце пяточного сухожилия, и переводят его конец проксимальнее ранее сформированного канала в поперечном направлении на дистальный конец пяточного сухожилия по его передней поверхности, и фиксируют сухожилие подошвенной мышцы швами к пяточному сухожилию. (патент РФ №2 482 808, 27.05.2013)
Недостатками данного способа являются достаточно длительный срок иммобилизации после операции (4 недели), что ведет к ухудшению функционального результата лечения.
Известен способ пластики ахиллова сухожилия сухожилием короткой малоберцовой мышцы (Tenffer АР. Traumatic rupture of the Achilles tendon: reconstruction by transplant and graft using the lateral peroneus brevis. Orthop Clin North Am. - 1974. 5:8993.). Сущность способа заключается в том, что первым разрезом выполняют заднелатеральный доступ к ахиллову сухожилию и пяточному бугру, выделяют концы разорванного сухожилия, иссекают рубцовую ткань. Второй разрез кожи проводят по наружной поверхности стопы у места прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы к пятой плюсневой кости, сухожилие отсекают от кости. Отыскивают указанное сухожилие в глубине первой операционной раны и протаскивают его в рану. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы укладывают позади ахиллова сухожилия, армируя место разрыва.
Недостаток способа - техническая трудность выведения сухожилия короткой малоберцовой мышцы в основную рану при застарелых разрывах ахиллова сухожилия из-за выраженного рубцового процесса. При пластике данным способом после операции не происходит улучшения функции трехглавой мышцы голени, ограничено сгибание стопы.
Известен способ оперативного лечения подкожного дистального разрыва Ахиллова сухожилия, включающий формирование сквозного канала в пяточной кости, отличающийся тем, что теновыделителем подкожно выделяют сухожилие подошвенной мышцы длиной 30-40 см на дистальном основании, это сухожилие сначала проводят через канал пяточной кости, а затем, максимально сблизив концы Ахиллова сухожилия, П-образно проводят через толщу его проксимальной части и зигзагообразно укрепляют место его разрыва, накладывают одиночные швы между Ахилловым сухожилием и сухожилием подошвенной мышцы, (патент РФ №2 590 870, 10.07.2016).
Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ оперативного лечения подкожного дистального разрыва Ахиллова сухожилия, включающий формирование сквозного канала в пяточной кости, отличающийся тем, что теновыделителем подкожно выделяют сухожилие подошвенной мышцы длиной 30-40 см на дистальном основании, это сухожилие сначала проводят через канал пяточной кости, а затем, максимально сблизив концы Ахиллова сухожилия, П-образно проводят через толщу его проксимальной части и зигзагообразно укрепляют место его разрыва, накладывают одиночные швы между Ахилловым сухожилием и сухожилием подошвенной мышцы, (патент РФ№2 590 870, 10.07.2016).
Недостатками данного технического решения является то, что сращение Ахиллова сухожилия будет неполноценным в связи с дегенеративно-дистрофическими изменениями, приведшим к разрыву и, как следствие, большая вероятность повторного повреждения, а также достаточно длительный срок иммобилизации после операции (4 недель), что ведет к ухудшению функционального результата лечения.
Указанные недостатки устраняются в заявленном техническом решении.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является создание оптимального способа пластики дегенеративного и застарелого разрывов ахиллова сухожилия, снижения его трудоемкости, полное восстановление функции подошвенного сгибания стопы, ранняя нагрузка на конечность.
Данная задача решается за счет того, что через дополнительный разрез длиной до 2 см отсекают от места прикрепления к основанию пятой плюсневой кости сухожилие короткой малоберцовой мышцы. Вскрывают с образованием сквозного отверстия фасциальную перегородку, разделяющую латеральный и задний компартменты голени, и, сквозь образованное в фасциальной перегородке отверстие проводят освобожденное сухожилие короткой малоберцовой мышцы в основную рану. Через дистальную культю ахиллова сухожилия и заранее сформированный канал в пяточной кости проводят сухожилие короткой малоберцовой мышцы. Через дистальную культю протягивают проксимально и подшивают к проксимальной культе сухожилия, армируя место разрыва. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы фиксируют швами в области канала в пяточной кости, а зона перехода короткой малоберцовой мышцы в сухожилие аккуратно укладывается на зону разрыва
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является снижение травматичности оперативного вмешательства, улучшение функционального результата лечения и сокращение сроков реабилитации.
Причинно-следственная связь.
Данный технический результат лечения дегенеративных и застарелых разрывов ахиллова сухожилия достигается за счет использования сухожилия короткой малоберцовой мышцы, обладающего хорошими прочностными и эластическими характеристиками, а также за счет того, что сохраняется кровоснабжение перемещенного сухожилия, так как короткая малоберцовая мышца от сухожилия не отсекается. Улучшение функционального результата лечения обусловлено также тем используется сухожильный аутотрансплантат с формированием динамическй петли из него в зоне разрыва ахиллова сухожилия и синергизмом в работе малоберцовой и икроножной мышц.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Техника операции достаточно проста и в то же время эффективна. Через заднелатеральный продольный доступ 10-12 см выделяют место разрыва ахиллова сухожилия и зону его прикрепления к бугру пяточной кости в области. Швом по Кюнео сводят культи поврежденного ахиллова сухожилия. В латеральном компартменте голени в дистальной трети находят сухожилие короткой малоберцовой мышцы и через дополнительный разрез длиной до 2 см отсекают от места прикрепления к основанию пятой плюсневой кости сухожилие короткой малоберцовой мышцы. Вскрывают с образованием сквозного отверстия фасциальную перегородку, разделяющую латеральный и задний компартменты голени, и, сквозь образованное в фасциальной перегородке отверстие проводят освобожденное сухожилие короткой малоберцовой мышцы в основную рану. Сверлом диаметром 4,5 мм просверливают канал в области бугра пяточной кости и через дистальную культю ахиллова сухожилия и заранее сформированный канал в пяточной кости проводят сухожилие короткой малоберцовой мышцы. Через дистальную культю протягивают проксимально и подшивают к проксимальной культе сухожилия, армируя место разрыва. Дополнительно сухожилие короткой малоберцовой мышцы фиксируют швами в области канала в пяточной кости, а зона перехода короткой малоберцовой мышцы в сухожилие аккуратно укладывается на зону разрыва для улучшения кровоснабжения этой зоны. Раны ушиваются, конечности придается возвышенной положение на 3-4 дня, после чего разрешают движения в голеностопном суставе и нагрузку на оперированную нижнюю конечность.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1. Больной М-ев, 39 лет, поступил в отделение травматологии и ортопедии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» 17.02.2016 г. с диагнозом: подкожный разрыв левого ахиллова сухожилия. Из анамнеза выяснено, что травма получена 12.02.2016 г.вследствие прямого удара в область левого ахиллова сухожилия. 18.02.2016 г.произведена операция по предложенному способу. Иммобилизация не накладывалась, дозированная нагрузка на оперированную конечность с пятого дня после операции. Осмотрен через 2,5 мес.после операции, болевой синдром отсутствует, активные движения в левом голеностопном суставе в полном объеме, сила при подошвенном сгибании левой стопы не снижена.
Пример 2. Больной Ш-ян, 34 лет, поступил в отделение травматологии и ортопедии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» 10.07.2016 г. с диагнозом: подкожный дегенеративный разрыв левого ахиллова сухожилия. Из анамнеза выяснено, что травма получена 03.07.2016 г. во время игры в волейбол. 11.07.2016 г. произведена операция по предложенному способу. Иммобилизация не накладывалась, дозированная нагрузка на оперированную конечность с 7 дня после операции. Осмотрен через 2,5 мес. после операции, болевой синдром отсутствует, активные движения в левом голеностопном суставе в полном объеме, сила при подошвенном сгибании левой стопы не снижена.
Пример 3. Больная Т-ва, 47 лет, поступила в отделение травматологии и ортопедии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» 14.02.2017 г. с диагнозом: застарелый подкожный разрыв левого ахиллова сухожилия. Из анамнеза выяснено, что травма получена в ноябре 2016 г. во время занятий спортом. 15.02.2017 г. произведена операция по предложенному способу. Иммобилизация не накладывалась, дозированная нагрузка на оперированную конечность с третьего дня после операции. Осмотрена через 1,5 мес. после операции, болевой синдром отсутствует, активные движения в левом голеностопном суставе в полном объеме, сила при подошвенном сгибании левой стопы не снижена.
В нашем отделении за последние 17 месяцев пролечено 19 пациентов в возрасте от 35 до 60 лет с подкожными дегенеративными разрывами ахиллова сухожилия с применением метода пластики сухожилием короткой малоберцовой мышцы.
В послеоперационном периоде пациентам накладывалась тыльная гипсовая лонгетная повязка, фиксирующая только голеностопный сустав в положении подошвенного сгибания или под прямым углом на срок от 2 до 5 дней с ежедневным снятием лонгетной повязки и занятиями ЛФК по 1 -2 часа в день. Пятеро пациентов были оставлены без иммобилизации, с рекомендациями ежедневной разработке движений в голеностопном суставе без нагрузки. У двоих пациентов наблюдался краевой некроз краев кожи участка послеоперационной раны, не потребовавший хирургического вмешательства. Всем пациентам проводилась симптоматическая медикаментозная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции, витаминотерапия. Все пациенты через 2 месяца смогли вернуться к своей обычной жизни.
Результаты показали, таким образом, преимущество использования метода пластики ахиллова сухожилия при подкожных дегенеративных и застарелых разрывах сухожилием короткой малоберцовой мышцы. Удовлетворительный результат достигнут практически во всех случаях, рецидивов разрывов ахиллова сухожилия не было. Полученные данные обработаны с помощью программы Statistika-6.
Таким образом, заявленный способ позволяет снизить риск развития рецидива повреждения, сократить период нетрудоспособности пациента, ускорив реабилитацию, уменьшить затраты на лечение таких пациентов.
Наши исследования и клинические испытания показали, что данный вид лечения дегенеративных повреждений и застарелых разрывов ахиллова сухожилия простым, доступным и результативным, позволяет снизить риск развития рецидива повреждения, сократить период нетрудоспособности пациента, ускорив реабилитацию, уменьшить затраты на лечение таких пациентов.
Разработанная нами методика может широко применяться в специализированных стационарах для лечения дегенеративных и застарелых разрывов ахиллова сухожилия.