СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПО ЭКСПРЕССИИ TOLL-LIKE РЕЦЕПТОРОВ В ЭНДОМЕТРИИ
METHOD FOR DIAGNOSIS AND PREDICTION OF DEVELOPMENT OF CHRONIC ENDOMETRITIS IN FEMALES OF REPRODUCTIVE AGE BY EXPRESSION OF TOLL-LIKE RECEPTORS IN ENDOMETRIUM

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству, гинекологии и патологической анатомии, и представляет собой способ диагностики и прогнозирования развития хронического эндометрита (ХЭ) у женщин репродуктивного возраста по экспрессии Toll-like рецепторов (TLRs) в эндометрии. Способ позволяет расширить диагностические возможности верификации ХЭ. Изобретение может быть использовано для диагностики и прогнозирования развития ХЭ, а также для выявления возможных факторов риска возникновения хронического воспалительного процесса в эндометрии.
Описанные ниже результаты были получены в рамках диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук по теме: «Совершенствование диагностики и терапии хронического эндометрита у женщин в репродуктивном периоде».
ХЭ рассматривается как воспалительное заболевание эндометрия, характеризующееся комплексом морфофункциональных изменений, приводящих к нарушению циклической трансформации и рецептивности слизистой оболочки полости матки.
Врожденный иммунитет является «первой линией» защиты от инфицирования, обеспечивающей своевременное выявление возбудителя и его быструю элиминацию за счет локальной воспалительной реакции и последующей репарации поврежденной ткани, что предотвращает генерализацию инфекции. Сигнальными рецепторами врожденного иммунитета являются TLRs, активатором которых являются микробные паттерны (липополисахариды (ЛПС), белок бактериальных жгутиков, вирусная двухцепочечная РНК и другие) и/или эндогенные лиганды (продукты деструкции ткани), образующиеся в процессе воспалительных изменений эндометрия и поддерживающие порочный патогенетический круг хронизации воспалительного процесса [Меджитов Р. 2004, Janeway С.А., Medzhitov R. 2002; Nasu К. 2010].
Наиболее широким спектром специфичности из всех идентифицированных TLRs обладает TLR2, который экспрессируется на поверхности клетки и связывается с различными микробными молекулярными компонентами бактерий, вирусов, грибов, простейших. TLR4 также экспрессируется преимущественно на поверхности клетки и распознает, помимо паттернов микроорганизмов, белки теплового шока 60 и 70, полисахаридные фрагменты гепарина сульфата, гиалуроновую кислоту, фибриноген и фибронектин хозяина. TLR9,  располагаясь внутриклеточно на поверхности эндосом, распознает неметилированные повторы CpG ДНК бактерий, вирусов, простейших, гемозоин простейших, комплекс хроматина и иммуноглобулин G хозяина.
Таким образом, в патогенезе ХЭ инициирующим агентом является инфекционный микроорганизм, а поддержание порочного патогенетического круга хронизации воспалительного процесса осуществляется за счет персистенции возбудителя, гиперпродукции TLRs, нарушения иммунных механизмов и наличия продуктов деструкции ткани, образующихся в процессе длительно существующих воспалительных изменений эндометрия.
На сегодняшний день количество показателей, рассматриваемых в качестве потенциальных молекулярных маркеров, достаточно разнообразно и отражает последние достижения в области изучения патогенеза развития ХЭ. Однако, несмотря на значительное количество клинических, морфологических, иммуногистохимических, молекулярно-генетических, гистероскопических исследований, посвященных изучению диагностики заболевания, показатели прогнозирования развития ХЭ остаются окончательно неопределенными.
Hirata Т. и соавторами в 2007 году [Hirata T., Osuga Y., Hamasaki К. et al. Expression of toll-like receptors 2, 3, 4, and 9 genes in the human endometrium during the menstrual cycle// J. Reprod. Immunol. - 2007. - Vol.74. - P. 53-60] проведена работа по изучению экспрессии TLRs 2,4,9 в эндометрии, в которой показаны изменения экспрессии TLR2, TLR3, TLR4, TLR9 в эндометрии в течение менструального цикла, а также их максимальная локализация в различных клеточных структурах эндометрия. При этом в данном исследовании не рассмотрена экспрессия TLRs в эндометрии у женщин с наличием клинических и морфологических признаков ХЭ, что не позволяет создать целостную картину об их функционировании в эндометрии при развитии воспалительного процесса в эндометрии.
Также имеется ряд работ, в которых на эндометриальных клетках животных моделей продемонстрировано увеличение экспрессии TLRs в ответ на вводимые экзогенные паттерны инфекционных агентов (ЛПС, ДНК-вирусов, полипептиды и др.) [Maeshima Ν., Fernandez R. Recognition of lipid A variants by the TLR4-MD-2 receptor complex// Front. Cellular and Infect. Microbiology. - 2013.- Vol.3. - Art.3; Cronin J., Turner M., Goetze L. at al. Toll-Like Receptor 4 and MYD88-Dependent Signaling Mechanisms of the Innate Immune System Are Essential for the Response to Lipopolysaccharide by Epithelial and Stromal Cells of the Bovine Endometrium// Biol. Of reprod. - 2012. - 86(2):51, P. 1-9]. Однако данные исследования ограничены лишь результатами, полученными на примере животных, отсутствуют четкие алгоритмы выявления наличия и прогнозирования развития воспалительного процесса в эндометрии.
Также в современной литературе представлен ряд работ, демонстрирующих экспрессию и функционирование TLRs в женском репродуктивном тракте [Horne A.W., Stock S.J., King А.Е. Innate immunity and disorders of the female reproductive tract// Reproduction. - 2008. - Vol.135. - P. 739-749. Aflatoonian R., Fazeli A. Toll-like receptors in female reproductive tract and their menstrual cycle dependent expression// J. Reprod. Immunol. - 2008. - Vol.77. - P. 7-13]. При этом в представленных работах не проводилась оценка уровней экспрессии TLRs у пациенток с наличием ХЭ, а также отсутствуют диагностические и прогностические критерии развития заболевания.
Ближайшим аналогом по прогностической оценке развития ХЭ является способ диагностики ХЭ и характера воспаления (RU 2236013), который отличается тем, что с помощью иммуногистохимического окрашивания срезов эндометриальной ткани определяют показатели местного иммунитета: количество лимфоцитов экспрессирующих маркеры естественных киллерных клеток CD56+, CD16+ и маркеры активации HLA-DR(II)+, и тем самым диагностируют различные варианты течения ХЭ. Однако недостатком данного метода является то, что исследуются факторы гуморального иммунитета - иммунная защита «второго уровня», а для более раннего прогнозирования течения ХЭ необходимо изучение эффекторов «первой линии защиты» - врожденного иммунитета, компоненты которого являются наиболее древними и генетически детерминированы.
Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования развития ХЭ у женщин репродуктивного возраста по экспрессии TLRs в эндометрии при использовании метода ИГХ.
Методика исследования
Исследование проведено у 60 женщин. На основе результатов гистологического исследования эндометрия пациентки были разделены на 2 группы: I (n=45) - женщины с морфологически подтвержденным ХЭ, II (n=15) - группа сравнения, условно здоровые женщины (эндометрий ранней, средней и поздней стадий пролиферации). При этом I группа пациенток (n=45) была разделена на 3 подгруппы на основании морфологической характеристики эндометрия. При одновременном наличии воспалительных лимфоплазмоклеточных инфильтратов в строме эндометрия, очагового фиброза стромы, склеротических изменений стенок спиральных сосудов эндометрия в сочетании с аномальными маточными кровотечениями (АМК) и нарушением репродуктивной функции - ставился диагноз полный симптомокомплекс ХЭ - Iа подгруппа (n=15). Выявлении в эндометрии у женщин с клиническими проявлениями ХЭ только очаговой или рассеянной инфильтрации стромы лимфоцитами классифицировали как неполную форму ХЭ с инфильтрацией - Ib подгруппа (n=15); только фиброзирования стромы эндометрия и/или склеротических изменений сосудов слизистой оболочки полости матки, верифицировали как неполную форму ХЭ с фиброзом (склерозом) - Iс подгруппа (n=15).
Критериями включения в группу обследуемых женщин явились:
- возраст пациенток от 18 до 45 лет;
- показания для проведения гистероскопии и диагностического выскабливания и/или пайпель-биопсии;
- морфологически подтвержденный диагноз ХЭ;
- морфологически подтвержденная картина эндометрия ранней, средней или поздней стадии пролиферации без патологических изменений.
Всем пациенткам, включенным в исследование, выполнялись физикальные методы обследования, сбор анамнеза, УЗИ органов малого таза, микробиологическое исследование для этиологической диагностики ХЭ, гистероскопия и диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки (n=35) или пайпель-биопсии эндометрия с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornie (n=25) с последующей морфологической диагностикой и изучением экспрессии TLRs 2,4,9 типов методом ИГХ.
Первично пациентка размещалась на гинекологическом кресле, затем производилась тщательная обработка влагалища и шейки матки асептическим раствором, после осуществляется забор биоматериала из эндометрия путем пайпель-биопсии эндометрия с помощью атравматической аспирационной кюретки «Pipelle de Cornier» или путем диагностического выскабливания эндометрия с помощью хирургической кюретки для изучения экспрессии TLRs 2,4,9 типов методом ИГХ.
Иммуногистохимические реакции проводились на депарафинированных срезах, фиксированных на предметных стеклах. Неокрашенные срезы обрабатывались с помощью стандартного протокола ИГХ с демаскировкой антигенов в ретривере. В качестве первичных специфических антител использовались моноклональные антитела TLR 2,4,9 (Abbiotec, 1:100). Ставились положительные и отрицательные контроли. В качестве отрицательных контролей брались образцы исследуемых срезов, которые подвергались стандартной процедуре ИГХ, но без добавления первичных антител. В соответствии с рекомендациями от фирмы производителя выбирались положительные контроли для каждого антитела. Результаты иммуногистохимической реакции оценивались в баллах полуколичественным методом по проценту позитивно окрашенных клеток: 0 баллов - отсутствие окрашенных клеток; 2 балла - менее 20% окрашенных клеток; 4 балла - от 20 до 40% окрашенных клеток; 6 баллов - 40 и более процентов окрашенных клеток. На последнем этапе проводился статистический анализ полученных клинико-лабораторных данных. Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica 7,0, SatSoft Inc.
Полученные результаты
В ходе работы установлено, что у пациенток репродуктивного возраста при наличии морфологически подтвержденного диагноза ХЭ экспрессия TLRs 2,4,9 типов при использовании метода ИГХ в различных структурах эндометрия (эпителиальные, стромальные клетки и эндотелий сосудов) достоверно повышена, в сравнении с группой условно-здоровых женщин (Фиг. 1, Фиг. 2).
При ИГХ экспрессия TLRs 2,4,9 типов выявлялась в покровном и железистом эпителии, стромальных клетках, включая фибробласты, макрофаги, лимфоциты, плазмациты, и в эндотелии сосудов эндометрия в виде коричневого окрашивание цитоплазматической мембраны и цитоплазмы вышеперечисленных клеток (Фиг. 2). При этом во всех подгруппах с ХЭ (Ia, Ib, Ic) экспрессия TLRs 2,4,9 в эпителиальных клетках достоверно различима в сравнении со II группой (р<0,05) (Фиг. 1). Экспрессия рецепторов врожденного иммунитета в эпителиальных клетках эндометрия при развитии воспалительного процесса максимальна, так как эпителий первый контактирует с инфекционным агентом при его попадании.
-6
-6
-6
-7
-11
-13
Установлены умеренные прямые корреляционные связи изменений уровней экспрессии TLR2 между эпителиальными и стромальными клетками (r=0,5, р=0,0001), эпителием и эндотелием сосудов (r=0,5, р=6,2×10), стромой и эндотелием сосудов эндометрия (r=0,4, р=0,0005). Умеренные прямые корреляционные связи изменений уровней экспрессии TLR4 выявлены между эпителиальными и стромальными клетками (r=0,5, р=0,000007), эпителием и эндотелием сосудов (r=0,6, р=2,5×10), стромой и эндотелием сосудов эндометрия (r=0,5, р=8,2×10). Умеренные и сильные прямые корреляционные связи изменений уровней экспрессии TLR9 выявлены между эпителиальными и стромальными клетками (r=0,6, р=9,2×10), эпителием и эндотелием сосудов (r=0,7, р=1,0×10), стромальными клетками и эндотелием сосудов слизистой оболочки матки (r=0,8, р=1,4×10).
Выявленные корреляционные зависимости изменений уровней экспрессии TLRs 2,4,9 типов между различными структурными компонентами эндометрия (эпителиальные, стромальные клетки и эндотелий сосудов эндометрия) при использовании метода ИГХ свидетельствуют о скоординированном иммунном ответе при развитии ХЭ всех структур эндометрия.
В ходе работы был проведен сравнительный анализ экспрессии TLRs у пациенток при ХЭ с наличием (n=20) и отсутствием инфекционных агентов (n=25) в биоптатах эндометрия, выявляемых микробиологическим методом. Частота представленности TLRs в слизистой оболочке полости матки у пациенток с ХЭ не зависела от выявления возбудителя в эндометрии (р>0,05) (Фиг. 3). Данное явление можно объяснить тем, что эффекторами активации TLRs являются не только молекулярные структуры, синтезируемые самими микроорганизмами, но и продукты деструкции эндометрия, образующиеся в результате воспалительного процесса (белки теплового шока, фибриноген, фибронектин, гиалуроновая кислота и др.) [Меджитов Р. 2004, Nasu К. 2010].
Задачей изобретения является разработка способа диагностики и прогнозирования развития ХЭ у женщин репродуктивного возраста по экспрессии Toll-like рецепторов (TLRs) в эндометрии при использовании метода ИГХ.
Способ осуществляется следующим образом.
Первично пациентка размещается на гинекологическом кресле, затем производится обработка влагалища и шейки матки асептическим раствором (октинесепт), после чего в асептических условиях шейка матки фиксируется пулевыми щипцами, после осуществляется забор биоматериала из эндометрия путем пайпель-биопсии эндометрия с помощью атравматической аспирационной кюретки «Pipelle de Cornier» (Франция) или путем диагностического выскабливания эндометрия с помощью хирургической кюретки, что необходимо для изучения экспрессии TLRs 2,4,9 типов методом ИГХ. Иммуногистохимические реакции проводятся на депарафинированных срезах, фиксированных на предметных стеклах. Неокрашенные срезы обрабатываются с помощью стандартного протокола ИГХ с демаскировкой антигенов в ретривере. В качестве первичных антител используются моноклональные антитела TLR 2, 4, 9 (Abbiotec, 1:100). В соответствии с рекомендациями от фирмы производителя выбираются положительные контроли для каждого антитела. Далее проводилась полуколичественная и количественная оценка результатов реакции по проценту позитивно окрашенных клеток эндометрия в баллах: 0 баллов - отсутствие окрашенных клеток; 2 балла - менее 20% окрашенных клеток; 4 балла - от 20 до 40% окрашенных клеток; 6 баллов - 40 и более процентов окрашенных клеток. С помощью иммуногистохимического окрашивания срезов эндометриальной ткани, по проценту позитивно окрашенных клеток эндометрия в баллах, определяют показатели локального врожденного иммунитета - TLR2, TLR4, TLR9:
- при одновременном выявлении в эпителиальных клетках эндометрия экспрессии TLR2, TLR4 - 3 и более баллов, TLR9 - 4 и более баллов и при отсутствии морфологических критериев ХЭ диагностируют наличие факторов риска и предрасположенности к развитию ХЭ;
- при одновременном выявлении в эпителиальных клетках эндометрия экспрессии TLR2, TLR4 - менее 3 баллов, TLR9 - менее 4 баллов и при отсутствии морфологических критериев ХЭ диагностируют отсутствие ХЭ;
- при одновременном выявлении в эпителиальных клетках эндометрия экспрессии TLR2, TLR4 - 3 и более баллов, TLR9 - 6 баллов и при наличии морфологических критериев ХЭ диагностируют наличие и прогрессирование ХЭ (активация воспалительного процесса в эндометрии);
- при одновременном выявлении в эпителиальных клетках эндометрия экспрессии TLR2, TLR4 - менее 3 баллов, TLR9 - менее 6 баллов и при наличии морфологических критериев ХЭ диагностируют наличие ХЭ в стадии ремиссии (без активации воспалительного процесса в эндометрии);
- при одновременном выявлении в эпителиальных клетках эндометрия экспрессии TLR2 - 3 и более баллов, TLR4 - 5 и более баллов, TLR9 - 6 баллов и при наличии морфологических критериев ХЭ диагностируют наличие длительно существующего ХЭ, течение которого характеризуется развитием склеротических изменений сосудов и фиброзом стромы эндометрия различной степени выраженности.
Полученные результаты исследования позволяют расширить теоретические и практические представления о диагностике и прогнозировании развития ХЭ с помощью иммуногистохимического окрашивания срезов эндометриальной ткани. Выше описанный способ помогает провести дополнительную верификацию диагноза ХЭ и выявить наличие предрасположенности, активации и длительности существования воспалительного процесса в слизистой оболочке полости матки у женщин репродуктивного возраста, что необходимо для разработки новых подходов к ведению пациенток с ХЭ, заключающихся в предотвращении прогрессирования и устранении факторов риска развития заболевания.
В основу способа положена впервые предлагаемая авторами оценка экспрессии TLRs 2,4,9 в эндометрии при использовании метода ИГХ, которая позволит провести диагностику и прогнозирование развития ХЭ у женщин репродуктивного возраста.
Клинические примеры
Пример 1. Пациентка Д. 32 года, обратилась с жалобами на аномальные маточные кровотечения (АМК) по типу межменструальных, привычное невынашивание беременности и вторичное бесплодие в течение 8 лет. На основании анализа лабораторных исследований выявлено: по данным УЗИ эхо-признаки ХЭ, выявлено наличие инфекционного агента в эндометрии с помощью микробиологического метода, при морфологической диагностике биоптата эндометрия верифицирован диагноз ХЭ (полная морфологическая форма ХЭ). Произведен забор биоматериала (биоптата эндометрия) для исследования с помощью ИГХ. Выявлена экспрессия в эпителиальных клетках эндометрия: TLR2 - 3 балла, TLR4 - 4 балла, TLR9 - 6 баллов. Таким образом, у Пациентки Д. с морфологически верифицированным ХЭ диагностируется наличие длительно существующего ХЭ, течение которого характеризуется развитием склеротических изменений сосудов и фиброзом стромы эндометрия различной степени выраженности.
Пример 2. Пациентка М. 25 лет, обратилась с жалобами на первичное бесплодие в течение 3 лет. На основании анализа лабораторных исследований выявлено: по данным УЗИ эхо-признаки ХЭ отсутствуют, выявлено наличие инфекционного агента в эндометрии с помощью микробиологического метода, при морфологической диагностике биоптата слизистой оболочки матки - эндометрий соответствует средней стадии пролиферации без патологических включений. Произведен забор биоматериала (биоптата эндометрия) для исследования с помощью ИГХ. Выявлена экспрессия в эпителиальных клетках эндометрия: TLR2 - 3 балла, TLR4 - 4 балла, TLR9 - 4 балла. Таким образом, у Пациентки М. с морфологически нормальным эндометрием отмечено наличие предрасположенности и факторов риска развития ХЭ, что может быть связано с присутствием инфекционного агента в эндометрии.
Пример 3. Пациентка Е. 27 лет, обратилась с жалобами на привычное невынашивание беременности. На основании анализа лабораторных исследований выявлено: по данным УЗИ эхо-признаки ХЭ отсутствуют, не выявлено наличие инфекционного агента в эндометрии с помощью микробиологического метода, при морфологической диагностике биоптата слизистой оболочки матки - эндометрий соответствует средней стадии пролиферации без патологических включений. Произведен забор биоматериала (биоптата эндометрия) для исследования с помощью ИГХ. Выявлена экспрессия в эпителиальных клетках эндометрия: TLR2 - 1 балл, TLR4 - 2 балла, TLR9 - 4 балла. Таким образом, у Пациентки Е. с морфологически нормальным эндометрием диагностируют отсутствие ХЭ.
Фигура 1. Уровень экспрессии TLRs в ткани эндометрия у обследованных женщин (метод ИГХ).
Фигура 2 (А.Б). Иммуногистохимичекая характеристика ХЭ (экспрессия TLRs 2,4,9 в ткани эндометрия) (увеличение х400).
А. Экспрессия TLRs 2,4,9 в ткани эндометрия в I группе (ХЭ).
Б. Экспрессия TLRs 2,4,9 в ткани эндометрия во II группе (условно здоровые женщины).
Фигура 3 (А.Б). Уровень экспрессии TLRs в эпителиальных (А) и стромальных (Б) клетках эндометрия у обследованных женщин с наличием и отсутствием возбудителя в эндометрии (метод ИГХ).
Список литературы
1. Меджитов Р. Врожденный иммунитет// Казанский мед. Журн. - 2004. - №3. - С.161-169.
2. Aboussahoud W., Aflatoonian R., Elliott В. et al. Expression and function of Toll-like receptors in human endometrial epithelial cell lines// J. Reprod. Immunol. - 2010. - Vol.84, Is.1 - P. 41-51.
3. Aflatoonian R., Fazeli A. Toll-like receptors in female reproductive tract and their menstrual cycle dependent expression// J. Reprod. Immunol. - 2008. - Vol.77. - P. 7-13.
4. Cicinelli E., Matteo M., Tinelli R., Lepera Α., Alfonso R., Indraccolo U. et al. Prevalence of chronic endometritis in repeated unexplained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy// Human Reprod. - 2015. - Vol.30(2). - P. 323-330.
5. Cronin J., Turner M., Goetze L. at al. Toll-Like Receptor 4 and MYD88-Dependent Signaling Mechanisms of the Innate Immune System Are Essential for the Response to Lipopolysaccharide by Epithelial and Stromal Cells of the Bovine Endometrium// Biol, of reprod. - 2012. - 86(2):51, P.1-9.
6. Espinoza J., Erez O., Romero R. Preconceptional antibiotic treatment to prevent preterm birth in women with a previous preterm delivery// Am. J. Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol.194. - P. 630-637.
7. Fazeli Α., Bruce C, Anumba D.O. Characterization of Toll-like receptors in the female reproductive tract in humans// Hum. Reprod. - 2005. - Vol.20. - P.1372-1378.
8. Girling J.E., Hedger M.P. Toll-like receptors in the gonads and reproductive tract: emerging roles in reproductive physiology and pathology// Immunol. Cell Biol. - 2007. - Vol.85. - P. 481-489.
9. Hart K.M., Murphya A.J., Barrett K.T. et al. Functional expression of pattern recognition receptors in tissues of the human female reproductive tract// J. Reprod. Immunol. - 2009. - Vol.80. - P. 33-40.
10. Hirata T., Osuga Y., Hamasaki K. et al. Expression of toll-like receptors 2, 3, 4, and 9 genes in the human endometrium during the menstrual cycle// J. Reprod. Immunol. - 2007. - Vol.74. - P. 53-60.
11. Horne A.W., Stock S.J., King A.E. Innate immunity and disorders of the female reproductive tract// Reproduction. - 2008. - Vol.135. - P.739-749.
12. Janeway C.A., Medzhitov R. Innate immune recognition// Annual. Rev. Immunol. - 2002. - Vol.20. - P. 197-216.
13. Maeshima Ν., Fernandez R. Recognition of lipid A variants by the TLR4-MD-2 receptor complex// Front. Cellular and Infect. Microbiology. - 2013. - Vol.3. - Art.3;
14. Medzhitov R. Toll-like receptors and innate immunity// Nat. Rev. Immunol. - 2001. - №1. - P.135-145.
15. Medzhitov R., Janeway Jr.C.A. Innate immunity: impact on the adaptive immune response// Curr. Opin. Immunol. - 1997. -. Vol.9. - P. 4-9.
16. Nagai Y., Akashi S., Nagafuku M. Ogata, M. et al. Essential role of MD-2 in LPS responsiveness and TLR4 distribution// Nat. Immunol. - 2002. - №3. - P. 667-672.
17. Nasu K., Nahara H. Pattern recognition via Toll-like receptor system in the human female reproductive tract // Mediators of Inflammation. - 2010. - ID 976024. - p.12
18. Svenja Α., Carsten В., Kochl A.A. et. al. TLR3 and TLR4 expression in healthy and diseased human endometrium// Reprod. Biol. Endocrin. - 2008. - №6. - P.40.