СПОСОБ ИНРАОПЕРАЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЛИМФОРЕИ ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ
METHOD FOR INRAOPERATIVE PREVENTION OF LYMPHORREA IN RADICAL MASTECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии.
Своеобразное течение рака молочной железы (далее - МЖ) и биологические особенности этой опухоли обусловливают использование всех существующих методов лечения - хирургического, лучевого, химиотерапевтического, однако хирургический этап является основным в комплексном лечении рака МЖ. Несмотря на постоянное совершенствование хирургического лечения рака МЖ, внедрение в клиническую практику органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций, частота ранних и поздних осложнений продолжает оставаться на высоком уровне. Постоянным ранним осложнением хирургического лечения рака МЖ при любом виде радикальной операции является лимфорея. Радикальные мастэктомии по Холстеду-Майеру, Пейти-Дайсену, Маддену, органосохраняющие операции на МЖ по поводу рака МЖ (радикальные резекции, гемимастэктомии с лимфаденэктомией, подкожные радикальные мастэктомии) сопровождаются подмышечно-подключично-подлопаточной лимфаденэктомией, что приводит к пересечению значительного количества приносящих и выносящих лимфатических сосудов (ЛС) от лимфатических узлов данных областей и к образованию полости, размеры которой влияют на частоту послеоперационных осложнений. Вследствие недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения значительного числа ЛС в ране скапливается серозная и геморрагическая жидкость, что, в свою очередь, способствует формированию лимфоцеле (серомы) в области послеоперационной раны. Чаще всего лимфоцеле локализуется в подмышечной впадине и несколько реже в области широко отсепарованных кожных лоскутов. Скопление жидкости в значительных количествах может привести к инфицированию раны и другим локальным осложнениям, таким как некроз кожи, расхождение краев раны, а также к общим осложнениям (септицемии). Длительная потеря лимфы в больших количествах обусловливает снижение уровня общего белка, нарушение процентного содержания фракций плазмы и свободных аминокислот в крови и лимфе, перераспределение электролитов. Обильная лимфорея, сформировавшееся лимфоцеле приводят к выраженному разрастанию рубцовой соединительной ткани в областях лимфаденэктомии, в участках отсепарованных кожных лоскутов, что способствует развитию постмастэктомического синдрома. Нередко длительно существующее лимфоцеле является причиной повторных оперативных вмешательств.
Послеоперационные осложнения ведут к отсрочке начала адъювантной терапии, сопровождаются длительной госпитализацией больных, а следовательно, большими финансовыми затратами медицинского учреждения.
Известно большое количество средств и методов, направленных на уменьшение лимфореи.
Известен комплекс мероприятий, направленных на лечение лимфореи и лимфоцеле после операций на сосудах нижних конечностей (Абалмасов К.Г., Малинин А.А. Патогенез и тактика лечения лимфореи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях // Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова - 2004. - №3. - с.23-30), включающий
- чрескожное лигирование ЛС в 2-х вариантах: 1 - прошивание тканей в проекции поврежденного лимфатического коллектора узловыми, цепляющимися друг за друга швами, когда каждый последующий частично захватывал предыдущий, 2 - повторное прошивание краев раны П-образными укрепляющими швами с использованием витальных красителей (индигокармин, синий Эванса, патентованный синий Blau, изосульфан) для обнаружения в ране поврежденных лимфатических сосудов;
- наружное дренирование через катетер, вводимый в лимфатическую полость с помощью троакара, при этом постоянное дренирование осуществляют с использованием отсоса;
- ежедневные аспирации содержимого лимфатической полости при помощи пункции, наложении давящих повязок на область лимфоцеле, эластичное бинтование конечности;
- ежедневное введение через кожно-лимфатический свищ в полость мази «Левомеколь», предварительно разогретой до жидкого состояния;
- операции с проведением перфорированных трубок в подкожной жировой клетчатке для отведения лимфы в интактные ткани, где она рассасывается;
- формирование лимфовенозных анастомозов ниже образовавшейся лимфатической полости.
По количеству наблюдений, числу методов лечения лимфатических осложнений работа является очень значительной, однако методы профилактики лимфореи осуществляют в послеоперационном периоде.
Известна также методика профилактики лимфореи, включающая предварительное удаление жировой клетчатки подмышечной области путем липосакции, что способствует лучшей визуализации анатомических структур, возможности их прицельной перевязки и у больных с повышенным весом приводит к достоверному снижению частоты лимфореи (Giard S., Laurent J.C. et al. Axillary lymphadenectomy prepared by fat aspiration versus functional axillary lymphadenectomy: preliminary results of randomized prospective study // Bull. Cancer. - 1997. - Vol.84 (3). - P.254-258). Однако использование данного метода требует дополнительного оборудования - ультразвукового липодеструктора. Кроме того, соблюдение онкологических позиций при липодеструкции регионарных областей в настоящее время представляется сомнительным в связи с возможным выходом метастатического процесса из регионарных лимфатических узлов в жировую клетчатку.
Наиболее близким к заявляемому изобретению по совокупности признаков является метод профилактики лимфореи, заключающийся в избирательной перевязке во время операции ЛС, контрастированных с помощью непрямой цветной лимфографии с применением синего Эванса (Рамонова Л.П. Ранние осложнения радикальной мастэктомии и их предупреждение. Дисс. к.м.н. - М., 1991, - 120 с.). Принят в качестве прототипа. В соответствии со способом-прототипом за 24-48 часов до операции в наружный квадрант МЖ, свободный от опухоли, вводят 1 мл, а в кожу - 0,5 мл 5-7,5% раствора синего Эванса. В нижние слои кожи I и IV межпальцевых промежутков кисти на стороне операции дополнительно вводят по 0,5 мл 5-7,5% синего Эванса. Раствор такой концентрации хорошо окрашивает и позволяет визуализировать при радикальной мастэктомии все группы лимфатических узлов подключичной, подмышечной и подлопаточной областей и их приносящие и выносящие ЛС. ЛС, пересекавшиеся во время операции, перевязывают. При этом часть ЛС верхней конечности, не попадавших в блок удаляемых тканей, сохраняется. Данный метод позволил авторам в 3 раза сократить число раневых осложнений радикальной мастэктомии. Лимфорея в основной группе (50 пациентов) наблюдалась у 18% (против 54% в контрольной). В 2 раза уменьшилась среднесуточная потеря лимфы, сократились средние потери лимфы за период вакуумного дренирования раны (280 мл против 546 мл). Средняя продолжительность лимфореи в основной группе составила 8 дней (против 17 дней в контрольной). Снижение выраженности лимфореи способствовало снижению числа сером (12% против 36%), а также других раневых осложнений.
Данная методика привела к положительному эффекту, однако для ее реализации необходимо использование контрастных лимфотропных препаратов, вводимых в МЖ с злокачественной опухолью. Осуществляют перевязку только видимых окрашенных ЛС, другие мелкие, макроскопически невидимые ЛС, не перевязывают, в связи с чем отмечается сохранение лимфореи.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи разработки способа эффективной профилактики длительной и выраженной лимфореи у пациенток после радикальных мастэктомий.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) и экономических результатов:
- первичная хирургическая профилактика лимфореи, осуществляемая интраоперационно,
- предотвращение образования лимфоцеле в подмышечной области и обусловленных этим выраженных рубцовых изменений,
- профилактика других раневых осложнений (нагноение послеоперационной раны, расхождение краев раны, краевой некроз кожных лоскутов, септицемия),
- профилактика постмастэктомического отека верхней конечности за счет уменьшения рубцовых изменений в подмышечной области,
- снижение травматичности радикальной мастэктомий в связи с возможностью исключения установки вакуум-дренажа,
- создание условий для последующей лимфореваскуляризации за счет контакта стенки сосуда с клетчаткой,
- ускорение и улучшение социально-трудовой реабилитации больных раком МЖ,
- сокращение койко-дня пребывания в стационаре больных, радикально прооперированных по поводу рака МЖ.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе инраоперационную профилактику лимфореи при радикальной мастэктомии осуществляют путем перевязки (лигирования) во время операции ЛС.
Особенность заявляемого способа заключается в том, после этапа радикальной мастэктомии обнаруживают пересеченные ЛС подмышечно-подключично-подлопаточной области с использованием бинокулярных микрохирургических луп, лигируют пересеченные концы каждого из выявленных ЛС с помощью единичного узлового шва, погружают ЛС в сформированный вокруг сосуда клетчаточный тоннель из прилежащей клетчатки или мышечной ткани путем наложения непрерывного шва на протяжении видимого ствола сосуда до его входа в жировую клетчатку или мышечную ткань. При этом в процессе формирования тоннеля осуществляют захват окружающих прилежащих ЛС, фиксируют узловым швом и ушивают подмышечную область послойно трех-, четырехрядным швом.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Известные способы профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии, позволяющие полностью предотвратить данное осложнение или эффективно уменьшить частоту развития и объем лимфореи, проводятся уже в послеоперационном периоде. Актуальной является разработка методов профилактики, уменьшения лимфореи у больных раком МЖ I-IV стадий при выполнении радикальных резекций МЖ, функционально-щадящих радикальных мастэктомий.
Удаление подмышечных, подключичных, подлопаточных лимфатических узлов приводит к пересечению ЛС, их соединяющих и, следовательно, обнаруживаемых в зонах их расположения.
Авторами изобретения разработана оригинальная методика погружения пересеченного ЛС в клетчаточный тоннель. Результатом применения указанного приема является предотвращение истечения лимфы из просвета сосуда и создание условий для последующей лимфореваскуляризации за счет контакта стенки сосуда с клетчаткой или мышечной тканью.
Протяженность шва определяется длиной пересеченного ЛС и в большинстве случаев составляет от 7 до 10 см. В случае отсутствия клетчатки осуществляют захват расположенных по периферии сосуда мышечных волокон и сосуд погружают в мышечный канал.
Применение бинокулярных луп позволяет обнаружить макроскопически невидимые ЛС в прошиваемой клетчатке и погрузить их в клетчаточный тоннель. В процессе формирования клетчаточного тоннеля осуществляют захват и легирование мельчайших ЛС, расположенных в стенке клетчаточного тоннеля, что исключает лимфорею из данных сосудов и в последующем создает предпосылки для лимфореваскуляризации. В процессе прошивания ЛС с захватом окружающих клетчатки и/или мышечных волокон подмышечная область послойно ушивается трех-, четырехрядным швом. Таким образом, совокупность используемых приемов позволяет свести к минимуму послеоперационную лимфорею.
Схема погружения пересеченного ЛС в клетчаточный тоннель представлена на чертеже, а, б - схема наложения первого фиксирующего шва, в, г - схема наложения непрерывного шва с погружением ЛС в тоннель, формируемый из окружающей клетчатки (1 - первый фиксирующий шов, 2 - клетчатка, 3 - ЛС, 4 - непрерывный шов).
Способ осуществляют следующим образом.
После этапа радикальной мастэктомии выполняют промывание раны раствором фурациллина. С использованием бинокулярных микрохирургических луп фирмы «Карл Цейс» обнаруживают пересеченные ЛС подмышечно-подключично-подлопаточной области. Участок прилежащей к ЛС клетчатки захватывают атравматичной иглой - вкол на расстоянии 0,5 см от ЛС, выкол на расстоянии 0,1 см от сосуда с одной стороны, далее вкол на расстоянии 0,1 см от сосуда и выкол на расстоянии 0,5 см от стенки сосуда с противоположной стороны. Далее чередуют данный шов на протяжении видимого ствола сосуда до его входа в жировую клетчатку. Таким образом, ЛС оказывается погруженным в формирующийся «тоннель» из окружающей сосуд клетчатки. В конце «тоннель» фиксируют узловым швом. Данную методику применяют ко всем видимым с помощью микрохирургических луп ЛС. Протяженность шва определяется длиной пересеченного ЛС и в большинстве случаев составляет от 7 до 10 см. В случае отсутствия клетчатки осуществляют захват расположенных по периферии сосуда мышечных волокон, и сосуд погружается в мышечный канал. Применение бинокулярных луп позволяет обнаружить ЛС меньшего калибра, чем перевязываемый лимфатический ствол в прошиваемой клетчатке и погрузить их в формирующийся «тоннель». Таким образом, в процессе прошивания видимых ЛС с захватом окружающих клетчатки и/или мышечных волокон подмышечная область послойно ушивается трех-, четырехрядным швом.
Пример выполнения
Пациентка Б., 62 лет, находилась в отделении общей онкологии МНИОИ с клиническим диагнозом: ПММР: 1) Рак правой МЖ I ст. T1N0M0. Состояние после комбинированного лечения в 1988-89 гг. (операция +ЛТ); 2) Рак левой МЖ I ст. T1N0M0 с 19.01.09 по 02.02.09. 22.01.09 выполнена радикальная мастэктомия по Маддену с перевязкой ЛС с использованием микрохирургической техники без установки вакуум-дренажа, устанавливаемого при стандартных радикальных мастэктомиях по Маддену.
Двумя полуовальными разрезами, окаймляющими левую МЖ, рассечены кожа и подкожная клетчатка. Левая МЖ мобилизована. Для доступа к подключичной области с целью перевязки подключичных ЛС в проекции верхней 1/3 большой грудной мышцы выполнен линейный разрез длиной 5 см. Осуществлен доступ к подключичной вене и пересеченным ЛС ниже вены. Левая МЖ удалена единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной, подлопаточной областей. Гемостаз. Сухо. Рана промыта раствором фурациллина.
С помощью бинокулярных луп установлено, что ЛС определяются: 1) по ходу v. axillaris; 2) у основания удаленной регионарной клетчатки в центре основания подмышечной полости; 3) в пространстве между внутренним краем широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцей, между внутренним краем подлопаточной мышцы и передней зубчатой мышцей, по ходу vasa thoracica lateralia; 4) в жировой клетчатке наружной стенки подмышечной полости; 5) в подключичной области в зоне подключичной лимфаденэктомии.
С использованием атравматичной нити викрил 3/0 с захватом окружающей клетчатки и с прошиванием волокон подключичной мышцы двукратным обвивным швом осуществлена перевязка подключичных ЛС. Рана в большой грудной мышце ушита отдельными узловыми швами атравматичной нитью. В подмышечной области осуществлен захват расположенной по периферии сосуда клетчатки и прошивание последней с погружением ЛС в канал, сформированный из данной клетчатки непрерывным швом на всем протяжении сосуда. Протяженность шва составила 7 см. Выявлены ЛС меньшего калибра в прошиваемой клетчатке, которые лигированы непрерывным швом в процессе формирования тоннеля. Данным способом выполнено тоннелирование 8 лимфатических стволов и наиболее мелких ЛС, находящихся в стенке клетчаточного тоннеля. Таким образом, в процессе прошивания видимых ЛС с захватом окружающих клетчатки и мышечных волокон подмышечная область послойно ушита трехрядным швом.
Швы на подкожную клетчатку и кожу без установки вакуум-дренажа. В послеоперационном периоде лимфореи и раневых осложнений у больной не отмечено.
Объектом исследования явились 124 больных раком МЖ. Контрольную группу составили 78 пациенток, которым была выполнена РМЭ по Madden по стандартной методике. В основной группе (46) больные 0 ст. TisN0M0 составили 2,2% (1), I ст. - 17,4% (8), IIA ст. - 46% (10), IIB - 8,7% (4), IIIA - 46% (10), IIIB - 8,7% (4), IIIC - 6,5% (3), IV - 10,8% (5). Средний возраст - 60,3. 32,6% пациенток находились в социально-активном трудовом состоянии. 52% больных имели сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Всем пациенткам основной группы была выполнена РМЭ по Маддену с перевязкой ЛС подмышечной, подключичной, подлопаточной областей, определяемых с помощью бинокулярных микрохирургических луп. У 18 больных данной группы имел место бездренажный способ ведения послеоперационного периода.
В контрольной группе после РМЭ по Маддену средний объем (cpV) ЛР составил 1746 мл при среднем количестве дней - эвакуации лимфы (КДЭЛ) - 19, ранние раневые осложнения (воспалительные изменения в области раны) выявлены у 17 (21,8%) больных, постмастэктомический отек (ПМОК) I-II степени развился у 48%, болевой синдром - у 32,7%. В основной группе cpV ЛР составил 385 мл при КДЭЛ=5. Воспалительные изменения в области раны отмечены у 1 больной (4,6%), болевой синдром, купированный введением нестероидных противовоспалительных препаратов, - у 5 (10,8%), ПМОК I степени - у 4 (8,7%) пациенток, из которых у 3 - ранний ПМОК с уменьшением после проведенного консервативного лечения.
Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.