СПОСОБ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR CORRECTION OF MENTAL DISTURBANCE IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, точнее к психоневрологии, и может найти применение при лечении детей с различными формами нарушений психического развития.
Число детей с нарушениями нервно-психического развития дошкольного возраста растет год от года, что требует использования дифференцированного подхода к выявлению и анализу ведущих, первичных нарушений психического развития детей и подбора соответствующих методов реабилитации. В соответствии с современными представлениями к числу основных форм нарушений развития относятся (В.В.Лебединский. «Нарушения психического развития в детском возрасте». М., «Академия», 2003 г.):
- недоразвитие и задержанное развитие, вызванные отставанием в развитии;
- поврежденное развитие и дефицитарное развитие, вызванные поломкой в развитии;
- искаженное развитие и дисгармоническое развитие, вызванные асинхронией развития.
Типичной моделью психического недоразвития является олигофрения (умственная отсталость). Для дефектологов, психологов и логопедов это одна из самых сложных форм нарушений психического развития в связи с выраженной незрелостью коры больших полушарий, в первую очередь лобных и теменных ее отделов. Коррекционная работа с умственно отсталыми детьми трудна в первую очередь потому, что для них характерны тотальность недоразвития всех нервно-психических функций и иерархичность недоразвития в виде меньшего проявления недостаточности гнозиса, праксиса, речи, эмоций и памяти по сравнению с недоразвитием мышления. Низкие интеллектуальные возможности таких детей исходно затрудняют усвоение новой информации, перенос знаний и навыков на новый учебный материал, выполнение элементарных мыслительных операций, не говоря уже об овладении школьными навыками. Это неизбежно влечет за собой изоляцию их от сверстников, выпадение из сферы полноценного общения, что способствует социальной депривации.
При задержке психического развития (ЗПР) речь идет о менее грубом отставании, преимущественно о замедлении темпов развития. Это проявляется недостаточностью общего запаса знаний, также, как и при умственной отсталости - незрелостью мышления, быстрой интеллектуальной пресыщаемостью и малой интеллектуальной целенаправленностью, преобладанием игровых интересов. Но в отличие от умственной отсталости, для структуры ЗПР характерна не тотальность, а мозаичность нарушений, особенно в отношении высших корковых функций. Явления незрелости характерны для регуляторных систем, обладающих более длительным периодом развития. В одних случаях незрелость регуляторных систем определяет специфическое замедление темпа эмоционального развития (длительное сохранение аффективных форм реагирования, характерных для инфантильной психики), в других - касается регуляции интеллектуальной деятельности (целенаправленности, программирования, контроля). Имеет место недостаточная сформированность аналитико-синтетической деятельности во всех видах мышления: дети затрудняются в абстрагировании одного признака и сознательном его противопоставлении другим, в переключении одного принципа классификации на другой. Из этого неизбежно вытекают трудности формирования навыков чтения и письма, которые многими авторами связываются с дефектами произношения, недостаточным овладением образом слова и звукобуквенным анализом и синтезом. Выраженное отставание младших школьников с ЗПР от нормально развивающихся сверстников наблюдается также в формировании мыслительных процессов: анализа, обобщения, абстракции, переноса. Отмечено недоразвитие эмоционально-волевой сферы, преобладание игровых интересов над учебными, повышенная внушаемость, недостаточность воображения. В условиях нынешней школы у подавляющего большинства детей с ЗПР уже в первые недели обучения среда с более высокими требованиями к их интеллектуальным возможностям приводит к выраженной школьной дезадаптации (Мамайчук И.И., Ильина М.Н. Помощь психолога ребенку с задержкой психического развития. СПб.: Речь, 2004).
Искаженное психическое развитие в виде синдрома раннего детского аутизма отличается от вышеописанных аномалий развития наибольшей сложностью и дисгармоничностью как клинической картины, так и психологической структуры нарушений. У детей с аутизмом значительно нарушена коммуникативная функция речи и, как следствие, - недоразвитие социальных контактов, что резко искажает весь ход психического развития ребенка, приводя к формированию вторичного отставания в развитии высших психических функций (ВПФ), в том числе умственной отсталости - даже в тех случаях, если исходно присутствуют те или иные частные способности. Трудность установления контакта с аутистом, неадекватное поведение в незнакомой обстановке резко снижают возможности обучения даже на начальных ступенях образовательной системы, не говоря уже о трудностях социальной интеграции детей более старшего возраста.
Проблемы обучения и социальной интеграции являются актуальными не только для детей дошкольного возраста. К настоящему времени в условиях массовой школы, по данным Министерства образования России, среди первоклассников свыше 60% относятся к категории риска школьной, соматической и психофизической дезадаптации. По данным нейропсихологического тестирования 52-73% детей, поступающих в 1 класс массовой школы, имеют возрастную несформированность высших психических функций (дефицитарность или нарушение), причем около 35% составляют те, у кого уже в младших группах детского сада были обнаружены очевидные расстройства нервно-психической сферы (О проекте Концепции государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации / Шарапова О.В. и др. // Росс. вестник перинат. педиатрии. 2004. №5. С.6-7). Число учащихся массовой начальной школы, не справляющихся с требованиями стандартной школьной программы, за последние 20 лет возросло в 2-2,5 раза, достигнув 30% от числа учащихся. Более того, у 70% учеников речевых и коррекционных школ выявлены отклонения в психическом развитии, которые характеризуются признаками пограничных психических расстройств (Шалимов В.Ф. Школьная адаптация детей с пограничными психическими расстройствами // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова.2007. Т.107. №7. С.24-29).
Для указанных групп детей характерна возрастная незрелость отдельных высших психических функций (ВПФ) и их дисгармоничное развитие, что проявляется в виде сочетанных нарушений формирования навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия) (Корнев А.Н. Нарушение чтения и письма у детей. СПб. 1997). Трудности освоения чтения и письма в первом классе связаны также с недостаточным развитием зрительной пространственной памяти и несформированностью зрительных эталонов в памяти, что является существенной помехой распознавания зеркально подобных буквенных символов, восприятия и опознания сложных зрительных стимулов (графем).
Данное изобретение касается способов коррекции нарушений развития высших психических функций и речи у детей, а именно грубой задержки психического развития у дошкольников, включающей широкий спектр расстройств развития моторных, речевых и высших психических функций (мыслительных, мнестических и др.), нарушений экспрессивной речи, включающих моторные и сенсорные компоненты, у школьников - нарушения формирования навыков чтения, письма и счета (дислексия, дизграфия и т.п.).
В настоящее время широко применяемыми способами коррекции описанных проблем обучения детей в дошкольный и школьный период жизни является сочетание медикаментозной терапии с психотерапевтическими, педагогическими, логопедическими методами. Подавляющее большинство из них рассчитано на длительные сроки применения (месяцы и годы), повторные курсы ввиду постепенного снижения эффекта применения. Использование для данных целей метода транскраниальных микрополяризаций (ТКМП) позволяет в несколько раз сократить продолжительность курса, сохранить пролонгированный эффект воздействия в отношении функции речи (Кожушко и др. «Способ лечения нарушений психического развития у детей». - Патент РФ №2248227, 2005 г., МКИ A61N 1/20 M 21/00). Этот способ взят нами в качестве прототипа.
Способ заключается в том, что у детей с нарушениями психического развития проводятся неврологическое и логопедическое обследование, фармакотерапия, логопедические занятия и транскраниальные микрополяризации, которые проводят не чаще 1 раза в неделю в течение 4-6 недель сеансами по 15-20 мин через 2 электрода, накладывая анод на границу нижне-лобной области и передних отделов верхне-височной извилины и на проекции моторной области коры левого полушария, катод - на нижние отделы левой затылочной области, продолжая логопедические занятия в течение всего курса лечения, отличающийся тем, что транскраниальные микрополяризации проводят силой тока от 80 до 200 мкА, при этом в течение первых 1-3 сеансов анод накладывают на границе заднего отдела верхне-височной извилины и нижне-теменной области левого полушария, а логопедические занятия сочетаются с психологическими во время и между сеансами, такие курсы лечения повторяют 2-3 раза в год. Эффект достигался в течение первых сеансов ТКМП и проявлялся в существенном повышении уровня понимания обращенной речи, что приводило к повышению обучаемости отстающих детей во время проведения психолого-логопедических занятий во время и после курса.
Однако, как показали наши дальнейшие исследования, у детей с нарушениями развития высших психических функций (ВПФ) и речи при более сложной структуре нарушений психического развития, включающей не только расстройства импрессивной и экспрессивной речи, но также проблемы в формировании мыслительных, мнестических и других психических процессов, - применение ТКМП на используемые в прототипе области коры продемонстрировало более низкую их эффективность в отношении коррекции нарушений мелкой (ручной) моторики у обследованных детей, зрительно-пространственного восприятия, мыслительных операций, а также навыков чтения и письма у школьников, что делает коррекцию сочетанных нарушений развития высших психических функций (ВПФ) и речи у детей дошкольного и младшего школьного возраста недостаточно эффективной.
Это побудило нас к поиску иных подходов к коррекции, в частности мы начали изучать возможности ТКМП при наложении анода на другие проекции отделов коры больших полушарий.
Технический результат настоящего изобретения состоит в оптимизации коррекционной терапии нарушений развития высших психических функций у детей за счет расширения области воздействия ТКМП.
Этот результат достигается тем, что в известном способе, включающем транскраниальные микрополяризации силой тока от 80 до 200 мкА в течение первых 1-4 сеансов наложением анода на границе заднего отдела верхне-височной извилины и нижне-теменной области левого полушария, сочетание логопедических занятий с психологическими во время и между сеансами, и повторение таких курсов лечения при необходимости не чаще 2-3 раз в год, а согласно изобретению, начиная со 2-3 сеансов транскраниальных микрополяризаций, анод накладывают на левое полушарие в области проекции заднего отдела средне-лобной области на границе прецентральной извилины, области угловой извилины, границу височно-теменно-затылочной области, причем область наложения анода определяют на основании результатов психолого-логопедического обследования ребенка, такие ТКМП осуществляют в виде 2-3 курсов по 6-7 сеансов в каждом из них, продолжительностью 19-20 мин, проводя такие курсы с интервалом не менее 3-4 мес, при необходимости курсы лечения повторяют.
При коррекционной работе с пациентами с нарушениями развития высших психических функций и речи мы пробовали проводить ТКМП на разные проекции отделов коры правого и левого полушарий в лобно-височных, центральных, теменно-затылочных отделах и оценивали психологические эффекты таких ТКМП. Мы обнаружили, что, перемещая анод в левом полушарии к проекции заднего отдела средне-лобной области на границе прецентральной извилины, наблюдается эффект улучшения функций мелкой моторики: появление у дошкольников желания рисовать, повышение координации движений рук и, как следствие, рост точности выполнения заданий на крупную и мелкую раскраску или штриховку трафаретов, улучшение почерка у детей школьного возраста. Было также обнаружено, что если мы накладывали анод на границе височно-теменно-затылочной области, у детей дошкольного возраста мы наблюдали появление способности составлять сложные пазлы (даже без опоры на картинку), у школьников с дизграфией - исчезновение «зеркальных» феноменов при чтении и письме, выравнивание букв в строке, правильное расположение символов на тетрадном листе, выдерживание строки при длительном письме. При смещении анода назад и вверх - к проекции угловой извилины - у школьников мы наблюдали повышение точности распознавания буквенных и цифровых символов с соответствующим повышением качества выполнения заданий по чтению, письму и счету.
Это позволило нам в дальнейшем расширить область воздействия ТКМП. Сохранив расположение катода на нижних отделах затылочной области левого полушария, мы начали использовать в схемах коррекции наложение анода в левом полушарии на проекции средне-лобной области на границе прецентральной извилины, на границе височно-теменно-затылочной областей, в области угловой извилины. Это давало наилучший эффект в отношении мелкой (ручной моторики), повышения качества выполнения задач на зрительно-пространственное восприятие, опознания сложных графических символов (букв и цифр), повышения качества чтения и письма.
Количество сеансов на курс, количество необходимых курсов, интервалы между ними найдены нами опытным путем, исходя из оценки положительных и отрицательных результатов ТКМП в процессе коррекции.
Сущность способа поясняется следующими примерами.
ПРИМЕР 1. Гриша Г., 6 лет. Жалобы при поступлении на отставание в речевом развитии.
Из анамнеза: 4-й ребенок в семье, родился в срок путем кесарева сечения, весом 2860 г, длина тела 48 см. Имело место обвитие пуповиной вокруг шеи, балл по шкале Апгар 2/7, на 2-е сутки ребенок был госпитализирован, находился на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), с диагнозом: Судорожный синдром, синдром двигательных нарушений, поражение ЦНС.
Данные объективных исследований:
ЭЭГ: достаточно сформированная возрастная структура биоритмов (частота альфа-ритма 9 Гц, амплитуда в пределах 60 мкВ, в отделах левого полушария немного ниже). В условиях гипоксии при нагрузке отмечена тенденция к снижению функционального состояния коры, более заметная также в отделах левого полушария. Пароксизмальные формы активности не выявлены.
РЭГ: признаки легкого исходного дефицита пульсового кровенаполнения в бассейне внутренних сонных артерий и бассейне позвоночных артерий.
Невролог перед 1 курсом ТКМП: диагноз: Органическое поражение головного мозга перинатального генеза, правосторонний гемипарез легкой степени. Отставание в психоречевом развитии, общее недоразвитие речи (ОНР) I-II уровня речевого развития, дизартрия стертой формы.
Заключение специалистов направляющего детсада: мальчик посещает коррекционную группу д/с с сентября 2003 г. (с 5 лет 5 мес). При поступлении не разговаривал, не включался в игровую деятельность, вел себя обособленно, капризничал по поводу непонимания его желаний. Навыки самообслуживания развиты слабо. Ведущая рука - левая, моторика правой руки развита слабо, координация движений нарушена. На занятиях поднимает руку, пытается отвечать на вопросы, выполнять задания, научился держать карандаш. Звукопроизношение нарушено. Артикуляционную гимнастику выполняет охотно, изолированно звуки произносит: гласные, согласные (кроме «р», «л»), заменяет «к» на «х». Показатели по тесту Векслера соответствуют крайне низкому уровню развития интеллекта (общий интеллектуальный показатель 57 баллов, что соответствует умственной отсталости).
В период с 26.05 по 30.06.2004 г. проведен курс ТКМП из 6 сеансов с использованием схемы прототипа. Во время занятий по ходу данного курса отмечено повышение познавательного интереса, уровня дифференцировки зрительных объектов по цвету, форме, размерам. Имеется повышение речевой активности: мальчик стал много рассказывать о себе, постоянно задает вопросы. Трудности вызывают задания с цифрами, буквами (не знает их графических изображений). Не соотносит цифру с количеством предметов, знает только 1.
Через 4 мес логопед отмечает сохранение значительной положительной динамики в развитии речи. Заключение: общее недоразвитие речи (ОНР) III уровня речевого развития.
В заключении специалистов направляющего детсада также отмечено, что мальчик дал значительную динамику в развитии речи. Однако, он до сих пор не знает знаков плюс и минус, не может назвать цифры, не знает счет прямой и обратный, хотя ему скоро в школу. Не знает дни недели, месяцы, плохо ориентируется в пространстве. На занятиях по изо-, лепке умеет держать карандаш, кисть, ножницы, но задания выполняет только с помощью воспитателя: слабо развита моторика правой руки.
Психолог в динамике наблюдения отмечает: мальчик выполняет элементарные задания на зрительное восприятие: по форме дифференцирует, называет словом, по размеру дифференцирует с ошибками, которые сам исправляет, по цвету соотносит верно, но эпизодически забывает название желтого цвета. Память развита на среднем уровне. Мышление (зрительный стимульный материал): обобщения поверхностны, сравнение - только с помощью психолога, также поверхностно. Причинно-следственные связи не устанавливает даже с помощью. Задания на абстрагирование не выполняет.
Курс ТКМП из 6 сеансов проведен в возрасте 6 лет 7 мес в период с 17.11 по 29.12.2004 г. Учитывая заключения специалистов, касающиеся недостаточной динамики в отношении мелкой (ручной) моторики, зрительно-пространственных процессов, несформированности навыков чтения, письма и счета (в период, предшествующий подготовке к школе) воздействия произведены на проекцию заднего отдела средне-лобной области на границе прецентральной извилины левого полушария, на границу височно-теменно-затылочной области левого полушария, проекцию угловой извилины.
Первая ТКМП проведена 17.11.2004 г., анод - на проекции границы заднего отдела верхне-височной извилины и нижне-теменной области левого полушария, положение катода - на нижних отделах левой затылочной области коры, ток 150 мкВ, длительность воздействия 20 мин. На занятии во время ТКМП мальчик старательно выполняет все предложенные задания. Дифференцирует по форме, по размеру (из 5 фигур), по цвету (но часто забывает название желтого). Во время занятия задает вопросы, отвечает. Сравнение зрительных объектов достаточно поверхностно, основные отличия может найти только с помощью психолога, обобщает только на элементарном уровне. Остаются трудности со счетными операциями.
Следующая ТКМП проведена 24.11 2004 г., анод - на проекции заднего отдела средне-лобной области на границе прецентральной извилины левого полушария ток 120 мкВ, длительность воздействия 20 мин. В течение последующей недели впервые стал дома с интересом рисовать, в том числе буквы. Вместо серого и черного цвета при рисовании стал использовать разные цвета.
Следующие две ТКМП проведены соответственно 1.12 и 15.12.2004 г. (сеанс на 8.12 пропущен по болезни) по одной схеме: анод - на границе височно-теменно-затылочной области левого полушария, положение катода неизменно, ток соответственно 140 и 120 мкА. На занятиях в это время мальчик начал сам больше находить отличия в зрительных тест - объектах, но обосновать их еще не может, отвечает чаще «есть-нет», стал использовать помощь психолога при выполнении заданий на обобщение, классифицировать предметы на 4 группы с единичными ошибками. Зрительно-пространственное восприятие: лучше собирает разрезные картинки, улучшились зрительное перцептивное моделирование, предметный анализ и синтез на практическом уровне.
Две последние ТКМП проведены также в одном режиме: анод - на проекции заднего отдела средне-лобной области на границе прецентральной извилины левого полушария, положение катода неизменно - соответственно 22.12.2004 и 29.12.2004 г., токи 140 и 150 мкА, длительность воздействия 20 мин. Мальчик начал находить до 4-6 отличий в зрительном тест-материале, с помощью психолога обобщает объекты, объединяет их в группы. Начал соотносить предметы с цифрами в пределах 3, но еще допускает с ошибками. Легче находит предметы среди похожих.
Дома в течение недели отмечено: мальчик старательно и много рисует, сам просит задания с буквами.
В целом после данного курса ТКМП, по данным психолого-логопедического тестирования отмечено повышение внимания, увеличилось время умственной работоспособности до 20-25 минут, за счет этого повысилась продуктивность деятельности. Мальчик стал лучше справляться с заданиями на мышление при использовании зрительного стимульного материала: сравнивать, обобщать, классифицировать объекты. Улучшились перцептивное моделирование, способности к рисованию. Появились зачатки способностей к счетным операциям, элементарным приемам письма. Назначен повторный курс ТКМП через 3-4 мес для стимулирования дальнейшего развития школьных навыков.
ПРИМЕР 2. Павел С. поступил для обследования и лечения в возрасте 5.5 лет с жалобами на неадекватное поведение, трудности установления контакта.
Данные анамнеза: ребенок родился на 36-37 неделе срока путем кесарева сечения (плановое в связи с отеками у мамы, беременность протекала с угрозой прерывания), вес 3500 г, Апгар 7/7. Интубирован в связи с внутриутробной пневмонией. Психомоторное развитие: сидит с 6-7 мес, ходит с 11 мес, сначала ходил на четвереньках. С раннего возраста мало общался с детьми, любил одиночество. В возрасте 3 лет родители взяли с собой в Турцию, но мальчик во время отпуска был очень возбужден, боялся отпускать их от себя, просился домой. Не любит бывать в чужих местах, предпочитает дом, любит находиться рядом с матерью, играть в игрушки, смотреть книги. Часто делает все «назло», если не хочет, делать не заставить. В детсадах не удерживается, с детьми не общается, чаще сидит в углу.
По данным осмотра невролога: в контакт мальчик вступает с трудом. Зрительному контакту недоступен. На вопросы не отвечает. В речи элементы эхолалий. Старается убежать в коридор. Не дает врачу до себя дотронуться, пытается ускользнуть и из рук матери. ЧМН: зрачки одинаковые, реакция на свет живая, движения глазных яблок в полном объеме. Тонус мышц в норме. Рефлексы живые, симметричные. Координация в норме. Осанка вялая. Походка не изменена. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
ЭЭГ - с положительной динамикой по ср. с ЭЭГ от 23.01.03 г. в виде повышения амплитуды биопотенциалов, оформления регионарных различий по основному (альфа) ритму частотой 8 Гц. Отмечено дальнейшее повышение амплитуды ЭЭГ при сенсорных нагрузках, после гипервентиляции - замедление корковой ритмики. По данным РЭГ - кровоток достаточен (с увеличением перфузии в обоих бассейнах), компрессия в ВББ при наклоне головы назад до 35%. НСГ - в пределах возрастной нормы.
По данным осмотра логопеда: ребенок с интересом рассматривает нового человека, но не прямо, а как бы со стороны. Предложенные задания выполняет, но только то, что хорошо получается, говорит шаблонными фразами и только по просьбе мамы и при стимулировании. На занятиях в саду также может все быстро сделать, если что-то пообещать. Ощущение, что не слушает вопросы, но, если мама окликает, дает ответ без повторения вопроса. Любит цифры, может назвать в пределах 100. Стихи рассказывает эхолалично. Выборочно относится к еде, к запахам равнодушен. Цвета различает, но не называет. Заключение: синдром аутизма.
По данным психолога: в контакт вступает ситуативно, через маму. Инструкции выполняет частично, после многократного повторения и привлечения внимания. Интерес к игрушкам и заданиям избирательный (только с наглядно-действенным материалом). Цвета соотносит, но не находит и не называет. Формы соотносит путем проб, но не называет. Размеры «большой» и «маленький» находит, называет непостоянно. Присутствует моторная неловкость. Пробы на запоминание не проведены, так как на задание пошли эхолалии. Но маршруты направления транспорта помнит хорошо, не любит их менять, стихи запоминает непроизвольно, с середины рассказать не может. Разрезные картинки (зрительно-пространственное восприятие, мышление) собирает с помощью психолога. Интеллект преимущественно наглядно-действенный. Телесный контакт ребенок допускает, когда занят, в глаза смотрит кратковременно и только при стимулировании. Диалоговой речи нет. Часто произносит рекламные штампы. Игра носит манипулятивный характер.
На основании результатов клинического, неврологического и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: аутизм.
В период с 8.11.2003 г. по 4.02.2004 г. проведен курс ТКМП по схемам прототипа. За время проведения сеансов, по данным логопеда, отмечено повышение познавательного интереса мальчика к игрушкам, уменьшение числа повторов в речи. Мальчик начал комментировать («оречевлять») свои действия, иногда шепотом. Он знает буквы, но в слоги при чтении не сливает. С удовольствием начал вступать в контакт со взрослым, пытается общаться, хотя и в примитивной форме. В частности, имеется значительное повышение работоспособности - до 40 мин при смене деятельности, но уже все время за столом (мальчик не убегает, не раскачивается). Появилась диалоговая речь: отвечает на вопросы шепотом. Практически нет эхолалий (1-3 за все занятие), стереотипных действий и высказываний. Мальчик начал узнавать контуры букв по точкам. Но число и количество по-прежнему не соотносит, на пальцах не показывает (даже «один»). При выполнении заданий со зрительным тест-материалом мальчик не смог без помощи психолога выбрать картинки животных, овощей и т.п. Не использует в работе обобщающие слова. «3-4-й лишний» может выделить из разных зрительных объектов, но внутри одного типа не ориентируется. Времена года называет механически, не ориентируясь на признаки. При стимулировании внимания может подобрать 1-2 картинки правильно. Последовательные картинки не выкладывает даже из 2-х. При предъявлении заданий на мыслительные операции мальчик по-прежнему часто дает реакции отказа, не слушает инструкции. Мелкая моторика развита недостаточно (захват карандаша неправильный). Таким образом, при сохранении в целом уровня развития ребенка ниже нормы после данного курса ТКМП произошли существенные позитивные сдвиги в развитии коммуникативных навыков, работоспособности, менее значительные - в отношении мыслительных процессов.
Через год мальчику (в возрасте 6.5 лет) проведен курс ТКМП из 6 сеансов в период с 13.10.2004 по 1.12.2004 г. по следующей схеме. Учитывая заключения специалистов, касающиеся недостаточной положительной динамики в отношении зрительно-пространственных процессов, несформированности навыков чтения, письма и счета (в период, предшествующий подготовке к школе), а также недостаточный уровень развития мелкой (ручной) моторики, воздействия произведены на проекцию заднего отдела средне-лобной области на границе прецентральной извилины левого полушария, на границу височно-теменно-затылочной области левого полушария, проекцию угловой извилины.
Первые две ТКМП проведены 13 и 20.10.2004 г. токами 150 и 170 мкА в течение 20 мин, анод - на границе заднего отдела верхне-височной извилины и нижне-теменной области левого полушария, катод - на нижних отделах левой затылочной области коры. Во время занятия с логопедом мальчик начал отвечать на вопросы вслух, хотя инструкции выполняет выборочно. С заданиями на простые перцептивные задачи (зрительный стимульный материал) справляется.
Следующая ТКМП проведена 27.10.2004 г. током 120 мкА в течение 20 мин, анод - на проекции угловой извилины левого полушария, положение катода неизменно. Во время занятия трудности при работе со сложными операциями на зрительных стимулах (сравнение, обобщение …) сохраняются. После четвертой ТКМП от 17.11.2004 г. (позднее запланированного в связи с простудой), где анод располагался на проекции границы теменно-височно-затылочных областей левого полушария (положение катода неизменно, ток 140 мкА) во время занятий мальчик начал верно выполнять задания на классификацию зрительных объектов, определение части - целого и др.
Последние ТКМП курса проведены 24.11 и 1.12.2004 г. по одинаковой схеме: анод - на проекции задней части нижне-лобной извилины левого полушария, ток 120 мкА. На занятиях отмечено сохранение позитивных тенденций в отношении сложных мыслительных операций со зрительным тест-материалом, но преимущественно на практическом уровне, сохраняются трудности с вербализацией. В частности, мальчик начал классифицировать геометрические фигуры по 1-му признаку (форма), перестал путать 2-й признак (цвет). Отмечено появление способности к соотнесению количества предметов и цифр - в пределах 5.
В течение последующего времени мальчик начал успешно выполнять задания со зрительным стимульным материалом любой сложности, пересчитывает предметы, начал выделять «4-й лишний» на контрастном зрительном материале, устанавливать закономерности на геометрических фигурах (матрица 2×3), допущенные ошибки сам находит и исправляет. Начал аккуратно писать и узнавать буквы (печатные), складывать простые слова. Начал посещать подготовительные курсы в массовую школу, где с 2006 г. Павел посещает класс малой наполняемости (9 чел.), учится не ниже 4-х баллов, есть особые успехи в математике.
ПРИМЕР 3. Домиан Ч., поступил для лечения в возрасте 5 лет с жалобами на отставание в психическом развитии, нарушения сна, эмоциональную лабильность, конфликтность, приступы агрессивности. Данные анамнеза: родился от первой беременности, срочных родов, массой 3000 г, закричал сразу, балл по шкале Апгар 8/9. Ребенок усыновлен в возрасте 2 недель, данные о настоящих родителях достоверно не известны. Воспитывается в неполной семье. Со слов приемной матери, она сама наблюдалась у психотерапевта по поводу депрессии после смерти собственной матери, при сборе анамнестических данных смутно припоминает детали развития приемного сына в возрасте до 2-х лет. В возрасте 2 мес мальчик поступил в стационар по поводу сотрясения головного мозга. Находился в больнице в течение 3 дней на обследовании, получал люминал, диакарб, анальгетики. Консультирован невропатологом, поставлен диагноз ПЭП. От дальнейшего стационарного лечения мать отказалась. В течение последующих 2-3 месяцев отмечался тремор подбородка, приступы «закатывания». Назначенный невропатологом фенобарбитал мать давать отказалась. В возрасте 8 мес поставлен диагноз: ПЭП, поздний восстановительный период, компенсированный гидроцефальный синдром. Назначено лечение. Ребенок осмотрен неврологом в возрасте 1 года, патологии не выявлено. В 3 года при осмотре поставлен диагноз: Синдром расторможенного поведения. На терапии ноотропами, сонапаксом положительная динамика незначительная.
По данным нейросонографии от 2002 г. имеют место признаки легкой резидуальной дилатации левого бокового желудочка. По данным рентгенографии шейного отдела позвоночника: лестничная нестабильность от С2 до С5, превышающая физиологически допустимую.
Диагноз невролога: задержка нервно-психического развития как следствие перинатального повреждения нервной системы, минимальная мозговая дисфункция, с-м гиперактивности, церебрастенический синдром, хроническая вертебро-базилярная недостаточность на фоне дисфункции ШОП.
В возрасте 5 лет по данным ЭЭГ отмечено: пространственная структура основного ритма сформирована. Имеет место выраженная неустойчивость функционального состояния коры больших полушарий, в том числе за счет повышения синхронизирующих влияний со стороны неспецифических структур ствола мозга. Ирритативные процессы устойчиво акцентированы в лобных отделах коры. В условиях гипоксии при нагрузке отмечено повышение процессов ирритации затылочной области коры (судорожный компонент редуцирован). Реактивность на нагрузки снижена в левой височной области коры. Компенсаторная реакция после нагрузки неполная.
По данным РЭГ отмечены признаки исходного дефицита пульсового кровенаполнения, более выраженные в каротидном бассейне. Легкая венозная дисгемия. Компенсаторная реакция сосудистого тонуса на нагрузку умеренно снижена.
Осмотр логопеда от 9.10.2002 г.: речь в возрасте 2 лет присутствовала в виде лепета. К 3 годам мальчик стал говорить фразами. Сейчас ходит в д/с в группу ЗПР (задержка психического развития), однако, из-за неадекватного поведения содержать ребенка в д/с отказываются. На момент осмотра не произносит многие звуки, имеются ошибки в грамматическом строе речи. Обобщающие понятия знает по возрасту. Не знает графического изображения букв, цифр, путает цвета. Отмечена повышенная возбудимость, интерес к занятиям держится в пределах 10 мин. Заключение: дислалия с элементами общего недоразвития речи (ОНР), задержка психического развития.
Осмотр психолога от 9.10.2002 г.: в контакт мальчик входит постепенно, поведение во время обследования - неадекватное: импульсивное, близкое к полевому, отмечены вспышки негативизма. Внимание неустойчиво, имеются трудности привлечения и концентрации, а при наличии интереса - трудности переключения. Инструкции выполняет частично, мотивация игровая. В деятельности использует силовые пробы, помощь психолога принимает. Память зрительная непроизвольная и произвольная - 1, слуховую проверить не удалось (отказ). Мышление: преобладает наглядно-действенное. Ребенок расторможен, истощаем, на запреты дает реакцию агрессии.
Курс ТКМП из 5 сеансов проведен в период с 14.10.2002 г. по 11.11.2002 г. по схемам прототипа. В течение курса и после него отмечены позитивные сдвиги: познавательный интерес стал устойчивым, но необходима быстрая смена заданий. Речь стала развернутой, предложения сложно-подчиненные: мальчик может рассказать сказку по наводящим вопросам, но книгу не узнает. Несмотря на возраст подготовки к школе (6 лет 3 мес), мальчик знает всего несколько букв, прямой счет в пределах до 6, выполняет счетные операции с прибавлением 1. Рекомендован повторный курс ТКМП через 3-4 мес.
Через полгода психолог отмечает: в контакт мальчик входит сразу, очень активно. Поведение меняется от адекватного до полевого (бросает пособия при настойчивости взрослого). Темп работы быстрый, импульсивный. Работоспособность низкая. Ведущий тип мотивации игровой, интерес к заданиям наглядно-действенного типа. Сформированность волевой сферы крайне низкая. Восприятие цвета, формы, размера - в пределах нормы. Внимание крайне неустойчивое, трудности привлечения и концентрации внимания. Память зрительная непроизвольная: 5 объектов из 10 предъявленных, произвольная - отказ, память слуховая: 3-4 из 10 предъявленных, далее - отказ. Эмоционально-личностные особенности: агрессивен при настойчивости взрослого, неуравновешен, эмоционально лабилен. Присутствует моторная неловкость: трудности выполнения задания на мелкую моторику.
Курс ТКМП из 6 сеансов проведен в возрасте 6 лет 10 мес в период с 28.05.2003 г. по 25.06.2003 г. Учитывая заключения специалистов, касающиеся недостаточной несформированности мелкой (ручной) моторики, зрительно-пространственных процессов, навыков чтения, письма и счета (в период, предшествующий подготовке к школе) воздействия произведены на проекцию заднего отдела средне-лобной области на границе прецентральной извилины левого полушария, на границу височно-теменно-затылочной области левого полушария, проекцию угловой извилины.
Первая ТКМП проведена 28.05.2003 г. током 200 мкА в течение 19 минут, анод - на проекции заднего отдела средне-лобной области на границе прецентральной извилины левого полушария, катод - на нижних отделах затылочной области левого полушария.
Следующие две ТКМП проведены по одной схеме, соответственно 4 и 11.06.2003 г. током 200 мкА в течение 20 минут, анод - на границе теменно-височно-затылочных областей левого полушария, положение катода неизменно. Во время коррекционно-развивающего занятия отмечено: работоспособность и продуктивность на среднем уровне, познавательный интерес выше среднего (мальчик сам просил заниматься), но удерживает интерес только на игровых упражнениях, с яркими картинками. Внимание истощаемо, требуется быстрая смена деятельности. Перцептивные процессы в пределах нормы, трудности возникают с заданиями на мыслительные процессы, связанные с работой с более сложным зрительным материалом. Рассказ по картинкам беден, поверхностен, мальчик не всегда улавливает смысл событий. Присутствует моторная неловкость, мальчик решительно отказывается от заданий на развитие мелкой моторики.
Четвертая ТКМП проведена 18.06.2003 г. током 120 мкА в течение 20 минут, анод - на проекции угловой извилины в левом полушарии, положение катода неизменно. Учебные задания выполнил быстро, в основном верно. Внимание по сравнению с предыдущими занятиями стало более устойчивым, стал лучше концентрировать его на упражнении. Стал лучше сравнивать зрительные объекты по нескольким признакам и объяснять принцип сравнения.
Последние ТКМП проведены по аналогичным схемам при положении анода - на проекции заднего отдела средне-лобной области на границе прецентральной извилины левого полушария. На занятии Домиан был достаточно спокоен, признаков возбуждения не наблюдалось, задания выполнял все, без отказов. После курса ТКМП психолог отмечает сохранение умеренного улучшения в сфере внимания, хотя уровень развития внимания не достиг возрастной нормы. При работе со сложным зрительным тест-материалом мальчик стал лучше сравнивать объекты, но иногда - по не сравниваемым признакам, может еще допускать ошибки при нахождении схожих признаков. Моторика: способен производить ритмические и координированные движения в пространстве, однако, уровень развития мелкой моторики руки все еще несколько ниже нормы (пишет медленно, постепенно уменьшая буквы). Рекомендован повторный курс ТКМП через 3-4 мес.
В отсроченный период времени специалисты отмечают: мальчик стал более управляем, спокойно садится за стол для работы. Уже знает основные обобщающие понятия, выделяет главное, начал считать в пределах 10 (складывает и вычитает в пределах 2-х), буквы узнает, однако, но по памяти написать затрудняется. Успешно справился с заданиями на мыслительные операции - обобщение, сравнение, классификацию зрительного стимульного материала. При выполнении теста Равена (на мыслительные операции) мальчик вместо 50% заданий двух серий выполнил на 90% три серии.
Катамнез: мальчик с 8 лет посещает общеобразовательную школу с малой наполняемостью классов (4-7 чел.), справляется с массовой программой на среднем уровне.
ПРИМЕР 4. Андрей Ш., поступил в феврале 2003 г. в возрасте 8 лет с жалобами на нарушения письма и чтения.
Из анамнеза: беременность матери протекала на фоне токсикоза 1 и 2 половины срока, микоплазмоза. Роды первые срочные, путем кесарева сечения ввиду слабости родовой деятельности, масса тела при рождении 3450 г, длина тела 53 см, оценка по шкале Апгар 7/8. Наблюдался у невролога по поводу ПЭП (перинатальной энцефалопатии). Раннее психомоторное развитие: держит голову с 4 мес, сидит с 6 мес., ходит с 10 мес, первые слова в 8 мес, фразовая речь после 2-х лет. К д/с адаптировался легко.
Данные объективных исследований
УЗИ мозга: резидуально-органические изменения.
ЭЭГ: диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, более выраженные в задне-височно-затылочных отведениях, больше в правом полушарии. Эпи-комплексов нет. Дисфункция стволовых структур легкой степени.
РЭГ: при наклоне головы назад билатеральное снижение кровотока в позвоночных артериях (ПА) на 40-45% от исходного уровня. Невролог: диагноз: Резидуально-органическое поражение головного мозга перинатального генеза. Гидроцефальный синдром в стадии субкомпенсации. Церебрастенический с-м. Дизартрия. Психолог: мальчик в контакт входит постепенно, поведение в ситуации обследования адекватное. Ведущая рука: правой пишет, действует правой-левой. Темп работы медленный, работоспособность низкая, резко снижается после помех и ускорения темпа. Ведущий тип мотивации игровой. Самооценка снижена. Волевая сфера сформирована недостаточно. Восприятие в пределах нормы. Мелкая моторика развита недостаточно. Внимание непроизвольное истощаемое, трудности концентрации, переключения. Память на нижней границе нормы: зрительная непроизвольная - 7 элементов, произвольная - 8, слуховая снижена (в динамике запоминания - 3-6-7-8). Мышление: анализ-синтез сформированы (разрезные картинки собирает, используя примеривание); обобщение - в стадии формирования (находит «4-й лишний», но объясняет по вторичному признаку. Классификация сформирована недостаточно (выполняет задание по 1 признаку вместо 2-х). Причинно-следственные связи устанавливает в пределах нормы. Абстрагирование (противоположности) сформировано недостаточно («соскальзывает» на «4-й лишний»). Логика (парные аналогии) сформирована недостаточно: выполняет 45% заданий, заменяет аналогии на описание. Заключение: мышление преимущественно наглядно-образное; логическое находится в стадии формирования; эмоционально-личностные особенности: тревожен, не уверен в себе, зависим от мамы. Трудности в обучении связаны с истощаемостью внимания, низкой работоспособностью; в целом уровень развития, пограничный с задержкой психического развития (ЗПР).
Логопед: при чтении мальчик пропускает начальный слог, чтение и списывание побуквенное, без ошибок (диктует себе по буквам). Не знает гласные и согласные звуки, не выделяет звуки из слова. Заключение: дизграфия, дислексия.
Курс ТКМП из 7 сеансов проведен в период с 05.03.2003 г. по 16.04.2003 г. Учитывая наличие трудностей в формировании навыков чтения и письма, выполнении заданий на мыслительные операции, связанные с классификацией, нахождением противоположностей при предъявлении зрительного стимульного материала, а также наличием смены ведущей руки (правая-левая) при выполнении мануальных заданий, воздействия проведены в левом полушарии с акцентом на корковые проекции угловой извилины, границу височно-теменно-затылочной области, на проекцию средне-лобной области на границе прецентральной извилины.
Первая ТКМП проведена 5.03.2003 г., анод - на проекции заднего отдела верхне-височной извилины и нижне-теменной области коры левого полушария, катод - на нижние отделы левой затылочной области ток 150 мкА, длительность воздействия 20 мин. На занятии во время ТКМП №1 отмечено: мальчик на занятии напряжен, скован. Присутствует импульсивность: начинает выполнять, не дослушав задания. Не знает многих основных понятий, из-за этого не может объяснить логику действий. На исправления реагирует редко, «застревает» на своем, учитывает ошибки только после многочисленных указаний. Активный словарь ограничен.
Следующая ТКМП проведена 12.03.2003 г., анод - на проекции левой угловой извилины, положение катода неизменно, ток 150 мкА, длительность воздействия 20 мин. Во время занятия задания начал понимать быстрее, на исправления - реагировать сразу. Не может оперировать сложными понятиями «часть-целое, начало-конец». Затруднен переход из пассивного словаря в активный.
Третья и четвертая ТКМП проведены соответственно 19 и 26.03.2003 г. по одной схеме: анод - на проекции заднего отдела средне-лобной области на границе прецентральной извилины, положение катода неизменно, ток соответственно 120 и 150 мкА, длительность воздействия 20 мин. Во время занятия мальчик спокоен, работоспособность и скорость работы достаточные. Импульсивность снизилась, повысилось сосредоточение. Лучше запоминает новые слова, лучше переводит из пассивного словаря в активный. В течение занятия пользуется информацией, полученной на предыдущих занятиях, но только при дополнительной стимуляции. Продолжает расти работоспособность. Мальчик перестал переспрашивать задания. Быстро и эффективно использует подсказки, наводящие вопросы, не забывает больше предыдущих исправлений. Внимание неустойчиво. В школе впервые написал контрольный диктант по русскому языку в классе без ошибок и помарок (аккуратно, ровно, без исправлений).
Следующие две ТКМП проведены соответственно 4 и 11.04.2003 г., анод - на границе теменно-височно-затылочных областей левого полушария, положение катода неизменно, ток соответственно 150 и 180 мкА. На занятии мальчик спокоен, собран. Концентрация внимания более устойчивая. Хорошо помнит проработанный ранее материал, пользуется им. При нахождении общих признаков зрительного стимульного материала предметов перестал «соскальзывать» на поиск различий. При ошибках сразу реагирует на помощь, адекватно использует ее. Не видит еще различий между стихами и прозой: может отличить их только при написании в книге (стихи - «кубиком»). Последняя ТКМП (№7) проведена 16.04.2003 г. анод - на проекции угловой извилины, ток 180 мкА. положение катода неизменно,
Логопед в конце курса ТКМП отмечает: чтение у мальчика стало быстрее, слоги он больше не пропускает, лучше пересказывает. В школе по чтению уже твердая «4», при письме ошибки еще присутствуют, но мальчик теперь сам может их найти. Психолог отмечает: с заданиями на мыслительные операции, основанными на использовании зрительного тест-материала, мальчик смог справиться уже с опорой на первичные признаки сравниваемых зрительных объектов, выполнил на 74% ранее не удавшееся задание на установление противоположных признаков зрительных объектов, процент выполненных заданий на парные аналогии вырос с 45 до 90% (до нормы). В начале следующего учебного года (2 класс) чтение достигает 60 знаков/мин. Четвертные по русскому и чтению твердые «4». Есть трудности с математикой, особенно с математическими диктантами, хотя самостоятельные письменные работы выполняет лучше.
К настоящему времени предлагаемым способом пролечено 117 детей с диагнозом: Последствия перинатального поражения нервной системы: а) с задержкой психического развития и общим недоразвитием речи I, II, или III уровня речевого развития, дизартрией; б) умственной отсталостью; в) с синдромом раннего детского аутизма; г) у школьников с дизграфией, дислексией.
Положительный эффект курсового лечения с использованием ТКМП находил отражение: в повышении мелкой моторики (появление способности и желания рисовать у дошкольников, улучшение оптико-графической деятельности, повышение качества почерка у школьников - 64% детей); в мыслительной сфере - повышение качества и количества выполненных тестов с использованием зрительного стимульного материала (зрительно-пространственное восприятие) - 59% детей; у младших школьников - повышение скорости выполнения школьных устных и письменных работ; уменьшение числа ошибок при письме и чтении, повышение качества и скорости чтения - 51% детей.
Предлагаемый способ, по сравнению с известными, имеет ряд преимуществ в отношении эффективности коррекционного процесса: ускорение процесса получения более высоких результатов оптико-графической деятельности, координации мелкой моторики, достигаемое по ходу курса ТКМП (воздействия, составляющего суммарно 2-2.5 часа за курс), с сохранением стойкого пролонгированного эффекта в отношении качества рисунков у дошкольников, письменных работ у школьников. В столь же короткие интервалы времени имеется повышение качества зрительно-пространственной деятельности, навыков чтения и письма: распознавания буквенных и графических символов; уменьшения числа ошибок при письме и чтении, повышения качества и скорости чтения, повышения скорости и объема выполнения задач на мыслительные операции с использованием зрительного стимульного материала, что, в свою очередь, приводили к последующему системному повышению качества обучения ребенка и росту продуктивности его деятельности (особенно мыслительных процессов) в дошкольном и школьном возрасте, что выгодно отличает данное изобретение от прототипа и других известных способов коррекции нарушений психического развития.
Способ разработан в совместных исследованиях сотрудников лаборатории физиологии состояний головного мозга и организма и нейробиологии программирования действий Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН и прошел клиническую апробацию в клинике ИМЧ РАН.