СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD FOR TREATING OSTEOARTHROSIS OF KNEE JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано для лечения деструктивно-дегенеративных заболеваний коленного сустава.
Деструктивно-дегенеративные заболевания коленного сустава являются одной из самых значимых проблем всех развивающихся стран. [ Fiz N, Guadilla J et al. «Intraosseous Infiltration of Platelet-Rich Plasma for Severe Knee Osteoarthritis». Arthroscopy Techniques. 2014].
Согласно клиническим рекомендациям от 2016 года в Российской Федерации, по данным последних эпидемиологических исследований, распространенность остеоартроза коленных и тазобедренных суставов составила 13% среди взрослого населения. Стоит отметить, что чаще всего деструктивно-дегенеративным изменениям подвержен коленный сустав. [Fiz N., Perez J.C Guaddilla J et al. «Intraosseus Infiltration of Platelet-Rich Plasma for Severe Hip Osteoarthritis» Arthroscopy Techniques. 2017].
Таким образом, большая социальная значимость данного заболевания очевидна в экономическом и медико-демографическом плане. Данный факт обусловлен большими затратами на лечение и реабилитацию, длительного периода временной нетрудоспособности и высокой частоты стойкой утраты трудоспособности. [Р.П. Матвеев, С.В. Брагина «Актуальность проблемы остеоартроза коленного сустава с позиции врача-ортопеда» (обзор литературы) Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 4].
Триггерным фактором для развития остеоартроза является нарушение баланса анаболизма и катаболизма, в результате чего происходит разрушение суставного хряща, образование остеофитов, воспаление синовиальной оболочки, нарушение суставного гомеостаза, что служит причиной возникновения ряда клинических проявлений заболевания. [Lories RJ, Luyten FP. The bone-cartilage unit in osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol 2011;7:43-49].
Консервативное лечение остеоартроза коленного сустава включает прием нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков, вплоть до использования наркотических анальгезирующих препаратов, внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидных препаратов, препаратов гиалуроновой кислоты. Несмотря на такой широкий спектр лекарственных средств, все они действуют лишь на симптомы заболевания, никак не влияя на его патогенез. [ Fiz N, Guadilla J et al. «Intraosseous Infiltration of Platelet-Rich Plasma for Severe Knee Osteoarthritis». Arthroscopy Techniques. 2014].
Относительно новой и перспективной методикой, направленной на купирование факторов прогрессирование ранних стадий остеоартроза является введение богатой или обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (PRP - Platelet Rich Plasma). Эта методика благодаря эффекторным факторам, воздействует на развитие остеоартроза, посредством восстановления внутрисуставного гомеостаза, индуцируя протективные эффекты хондроцитов и стимулируя выработку гиалуроновой кислоты синовием. [Andia I,  Maffulli N. Joint pathology and platelet-rich plasma therapies. Expert Opin Biol Ther 2012;12:7-22].
Однако стоит отметить, что при внутрисуставном введении PRP, глубокие слои суставного хряща и субхондральный слой кости остаются интактными к проводимой терапии. Этот факт ограничивает применение PRP при тяжелых деструктивно-дегенеративных поражениях коленного сустава.
Прототипом предлагаемого способа является способ лечения остеоартроза коленных суставов (RU 2620495 С1), суть которого заключается во введении с помощью иглы, через медиальный мыщелок большеберцовой кости и/или медиальный мыщелок бедренной кости, в зону асептического некроза и/или кистозную полость, расположенную в субхондральной зоне, PRP.
Прототип имеет следующие недостатки:
1. Внутрикостное введение PRP в мыщелок бедренной кости и медиальный мыщелок большеберцовой кости способствует восстановлению структуры лишь пораженного участка, с минимальным системным воздействием на остальные периартикулярные структуры. Введение ограничено областью поражения, которая имеет небольшие возможности в плане регенерации тканей.
2. Отсутствие предварительной внутрикостной анестезии потенцирует развитие постоперационного болевого синдрома на фоне повышения внутрикостного давления после введения PRP, что может негативно сказаться на ранней реабилитации.
3. Способ прототип не предусматривает лечение пациентов с пателлофеморальным артрозом.
Решаемой технической проблемой является обеспечение раннего возобновления нагрузки на оперированную нижнюю конечность.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в повышении эффективности лечения остеоартроза коленного сустава благодаря комплексному воздействию на структуры коленного сустава.
При этом:
- комплексное внутрикостное и внутрисуставное введение препарата, позволяет достичь улучшения внутрисуставного гомеостаза и коррекции местных деструктивных изменений, за счет стимуляции ангиогенеза в субхондральной кости обогащенной тромбоцитами плазмы;
- планирование перед манипуляцией места введения, точное ориентирование игл в разных проекциях под рентген контролем с точным позированием введения PRP, позволяет добиться снижения травматичности, обеспечивает малоинвазивность вмешательства за счет щадящего отношения к мягким тканям пациента;
- использование периостальной инфильтрационной анестезии, позволяет купировать болевой синдром, вызванный повышением внутрикостного давления, при введении PRP в мыщелки бедренной и большеберцовой костей.
Использование разработанного способа позволяет добиться ранней активизации пациента. Кроме того, метод расширяет область применения способа за счет возможности его использования при остеоартрозе коленного сустава с вовлечением пателлофеморального сустава.
Указанный технический результат достигается при помощи оригинальных приемов комбинированного внутрисуставного и внутрикостного введения PRP, в условиях предварительного периостального обезболивания. Предлагаемый способ введения PRP позволяет равномерно распределить препарат в полости коленного сустава, области тибиального плато, пателлярной поверхности бедренной кости, надколенника, других областях, ответственных за развитие остеоартроза и регенерацию тканей коленного сустава после введения PRP.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для лечения остеоартроза коленного сустава осуществляют внутрикостное введение PRP. При этом в условиях внутрикостной анестезии последовательно вводят PRP в полость коленного сустава, область медиального мыщелка бедренной кости, область медиального мыщелка большеберцовой кости.
При введении в полость коленного сустава иглу вводят с его латеральной стороны на уровне середины наружного края надколенника, проводят в медиальном направлении и вводят PRP в пространство между пателлярной поверхностью бедренной кости и надколенником.
При введении в область медиального мыщелка бедренной кости, сначала определяют на его поверхности точку, расположенную в прямой проекции на 2 см проксимальнее суставной линии коленного сустава, а в боковой проекции - на границе между передней и средней третями медиального мыщелка бедра. Затем, под рентгенологическим контролем, проводят иглу через намеченную точку в направлении к центру медиального мыщелка бедренной кости, не доходя 2 см до его суставной поверхности, что позволяет расположить конец иглы примерно на равном удалении от суставной поверхности, что в свою очередь, коррелируется с данными исследования Гринберг Е.Б. [Гринберг Е.Б., Удочкина Л.А. Форма и размеры мыщелков бедренной и большеберцовой костей по данным анатомических и ультразвуковых исследований //Астраханский медицинский журнал. - 2011. - Т. 6. - №. 4.] и вводят PRP.
При введении PRP в область медиального мыщелка большеберцовой кости, определяют на его поверхности точку, расположенную в прямой проекции на 3,5-4,0 см дистальнее суставной линии коленного сустава, а в боковой проекции - на границе между средней и медиальной третями медиальной поверхности большеберцовой кости, что позволяет исключить повреждение мест дистального прикрепления сухожилий тонкой, полусухожильной и полу перепончатой мышц. Затем проводят иглу через намеченную точку в направлении к дистальной точке середины межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, не доходя 2 см до суставной поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости, вводят PRP.
При остеоартрозе коленного сустава, сопровождающемся пателломефоральным артрозом, дополнительно вводят PRP в надколенник и в бедренную кость. При этом проводят иглу через середину наружного края надколенника до его центра и вводят PRP. Затем вводят иглу в точку пересечения линии, параллельной суставной линии коленного сустава и расположенной на 2 см проксимальнее ее, с линией, параллельной кортикальному слою передней поверхности бедренной кости в нижней трети и расположенной на 1 см кзади от него, продвигают иглу по направлению к центру блока бедренной кости, не доходя 0,5 см до субхондральной части кости, вводят PRP.
Изобретение поясняется следующими фигурами:
На фиг. 1 проиллюстрировано введение PRP в полость коленного сустава (боковая и прямая проекции).
На фиг. 2 проиллюстрирована предоперационная разметка внутрикостного введения PRP в мыщелки бедренной и большеберцовой кости (прямая и боковая проекции).
На фиг. 3 проиллюстрирована методика внутрикостного введения PRP в медиальный мыщелок большеберцовой кости с помощью биопсийной костной иглы (прямая проекция).
На фиг. 4 показано внутрикостное введения PRP в блок бедренной кости (боковая проекция).
На фиг. 5 проиллюстрирована точка доступа для внутрикостного введения PRP в надколенник (прямая и боковая проекции).
На фиг. 6 представлено МРТ правого коленного сустава, выполненное за неделю до выполнения оперативного вмешательства: а) вид сзади, b) вид спереди, с) вид сверху, d) вид сбоку.
На фиг. 7 представлен процесс введения PRP в медиальный мыщелок бедра: а) интраоперационный вид, b) процесс введения иглы динамически контролируется с помощью ЭОП.
На фиг. 8 представлен процесс введения PRP в медиальный мыщелок большеберцовой кости: а) интраоперационный вид, b) процесс введения иглы динамически контролируется с помощью ЭОП.
На фигурах обозначены следующие позиции:
1 - надколенник, 2 - центр надколенника, 3 - игла 21-го калибра для внутрисуставного введения, 4 - блок бедренной кости, 5 - точка введения в медиальный мыщелок бедра, 6 - линия коленного сустава, 7 - медиальный мыщелок бедра, 8 - точка введения иглы в медиальный мыщелок большеберцовой кости, 9 - медиальный мыщелок большеберцовой кости, 10 - межмыщелковое возвышение, 11 - точка введения PRP в медиальный мыщелок большеберцовой кости, 12 - игла для костной биопсии, 13 - линия, параллельная суставной линии коленного сустава и расположенная на 2 см проксимальнее нее, 14 - передний кортикальный слой бедренной кости, 15 - линия, параллельная линии переднего кортикального слоя бедренной кости и расположенная на 1 см кзади от нее, 16 - точка введения PRP в блок бедренной кости.
Способ осуществляется следующим образом.
При лечении I и II степеней остеоартроза коленного сустава по Kellgren-Lawrence, в условиях спинномозговой анестезии, после обработки операционного поля растворами антисептиков, выполняют комбинированное введение PRP в полость коленного сустава и мыщелки бедренной и большеберцовой костями под контролем ЭОП.
Для получения PRP (аутологической обогащенной тромбоцитами плазмы) может быть использован набор EDK1-SCP Endoretprgf BTI. За 10-15 мин перед манипуляцией производят забор крови из кубитальной вены с помощью иглы-бабочки с гибким катетером в 4 экстракционные вакуумные пробирки по 9 мл в каждой, содержащей по 1 мл антикоагулянта. Кровь центрифугируют в роторной центрифуге System V BTI в течение 8 минут. Полученную аутоплазму в пробирках устанавливают на штатив, не подвергая переворачиванию строго в вертикальном положении. Устройством PTD2 производят забор аутоплазмы из верхнего слоя бедного тромбоцитами из каждой пробирки по 2 мл в первую фракционную пробирку, далее устройством PTD2 производят забор среднего слоя, обогащенного тромбоцитами, из каждой пробирки по 2 мл во вторую фракционную пробирку. После чего, в шприц набирают содержимое второй фракционной пробирки с аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами, добавляют активатор -хлорид кальция из набора EDK1-SCP, в расчете 0,2 мл активатора на 1 мл обогащенной тромбоцитами аутоплазмы. Полученную PRP используют для введения пациенту с остеоартрозом коленного сустава.
После выполнения предоперационной разметки и периостальной инфильтрации раствором лидокаина (2% - 2 мл) медиального отдела мыщелка бедра и большеберцовой кости, выполняют внутрисуставное введение PRP.
Введение PRP в полость сустава осуществляют в условиях спинномозговой анестезии, в положении пациента на спине, после выполнения обработки операционного поля в полностью разогнутый коленный сустав с его латеральной стороны. Прокалывают мягкие ткани на уровне середины наружного края надколенника (1), далее проводят иглу 21-го калибра (3) в медиальном направлении и вводят 7-8 мл PRP в пространство между пателлярной поверхностью бедренной кости (4) и надколенником (1).
Предварительно, после размещения иглы (3) в полости сустава, необходимо выполнить аспирацию внутрисуставной жидкости, дабы убедиться в том, что целостность сосудов, питающих коленный сустав, в процессе введения иглы (3) не была нарушена. Только после этого в полость сустава вводят PRP.
Использование предлагаемого доступа минимизирует шанс инфильтрации супрапателлярной сумки коленного сустава. Инфильтрация последней может служить источником развития болевого синдрома.
После повторной обработки операционного поля, по переднемедиальной поверхности коленного сустава под контролем ЭОП определяют две точки, служащие ориентиром для выполнения внутрикостного введения PRP в медиальный мыщелок бедра (7) и медиальный мыщелок большеберцовой кости (9).
Первая точка (5), в прямой проекции располагается на 2 см выше суставной линии (6) коленного сустава. В боковой проекции первая точка находится на границе между передней и средней третью медиального мыщелка бедренной кости (7) (выбор точки доступа, в боковой проекции, обусловлен J-образной формой мыщелка).
Вторая точка (8) - в прямой проекции располагается на 3,5-4 см дистальнее от линии суставной щели коленного сустава. В боковой проекции вторая точка располагается на границе средней и медиальной трети медиальной поверхности большеберцовой кости.
Выполняют периостальную инфильтрационную анестезия иглой 24-го калибра. При этом осуществляют надкостничную инфильтрационную анестезию областей внутрикостного введения PRP.
При контакте с надкостницей выполняют ЭОП контроль, после чего надкостницу медиальных отделов мыщелков бедра и большеберцовой кости инфильтрируют раствором лидокаина 2% 2 мл.
Для определения места введения PRP в мыщелок бедра выбирают точку 5. Под контролем ЭОП вводят иглу в ранее намеченную точку 5 и проводят в толщу медиального мыщелка по направлению к центру медиального мыщелка бедра, не доходя 2 см до суставной поверхности медиального мыщелка, производят введение 4-6 мл PRP.
Введение PRP в медиальный мыщелок большеберцовой кости (9) осуществляют следующим образом.
В рамках проведения предоперационного планирования ключевым моментом является заданное направление пункционной иглы. Для этой цели выполняют построение векторной линии, началом которой служит точка 8. Далее векторная линия продолжается до дистальной точки середины межмыщелкового возвышения (10) большеберцовой кости. Таким образом, иглу проводят в направлении, соответствующем направлению указанной выше векторной линии (от точки 8 до дистальной точки середины межмыщелкового возвышения), не доходя 2 см до суставной поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости, - точка введения PRP в медиальный мыщелок большеберцовой кости (11) и вводят 4-6 мл PRP.
Для внутрикостного введения препарата в медиальный мыщелок большеберцовой кости, используют 13-ти калибровый троакар (12) для костной биопсии.
При лечении пателлофеморального артроза, осложняющего остеоартроз коленного сустава, дополнительно осуществляют введение PRP в надколенник и бедренную кость (пателлярная поверхность).
Для введения PRP в надколенник сначала пальпаторно определяют латеральный край надколенника (1). Перед вводом костной биопсийной иглы, выполняют периостальную инфильтрационную анестезию раствором лидокаина гидрохлорида 2% - 2 мл. Под контролем ЭОП производят введение костной иглы (12) в наружный край надколенника (1), проводят ее до центра надколенника (2) и вводят 2,5-3,5 мл PRP.
Для введения PRP в бедренную кость используют точку (16), расположенную на пересечении 2-х следующих линий. Первая линия (13) - параллельна линии коленного сустава и расположена на 2 см проксимальнее ее. Вторая линия (15) параллельна кортикальному слою (14) передней поверхности бедренной кости в нижней трети и расположена на 1 см кзади от нее. После введения иглы в точку 16 в условиях флюроскопического контроля продвигают ее по направлению к центру блока бедренной кости (4), не доходя 0,5 см до субхондральной части кости, и вводят 4-5 мл PRP.
После завершения введения PRP производят повторную обработку операционного поля. На места кожных проколов укладываются асептические повязки.
Клинический пример 1.
Пациентка З. 59 лет
Диагноз: Застарелое повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава. Правосторонний гонатроз II степени.
При осмотре: Область правого коленного сустава визуально не деформирована. Выпота в суставе не выявлено. Движения в правом коленном суставе несколько ограничены, сгибание около 100°, разгибание полное. Нагрузочный тест на надколенник положительный. Симптомов «переднего и заднего выдвижного ящика» не выявлено. Тест Лахмана (-). Болезненность при пальпации медиальных мыщелков бедра и большеберцовой кости, так же в проекции суставной щели. Симптом Байкова положительный. Отека, пастозности голени не выявлено. Нейроциркуляторных расстройств в нижних конечностях не выявлено. Ходит с дозированной нагрузкой на правую нижнюю конечность.
На фиг. 6 видны признаки повреждения медиального мениска, остеоартроз правого коленного сустава II ст.
После дообследования и предоперационной подготовки, в условиях спинномозговой анестезии, выполнена операция: «Артроскопическая резекция медиального мениска». Внутрикостное введение PRP в соответствии с предлагаемым способом.
В рамках проведения артроскопической операции, ввиду непрерывной санации полости сустава, внутрисуставное введение PRP в полость сустава было проведено спустя 1 месяц после выполнения оперативного вмешательства, внутрисуставно ввели 7 мл PRP. Ввиду отсутствия клинических проявлений пателлофеморального артроза, введения PRP в пателлярную поверхность бедра и надколенника не проводилось.
Через 4 недели после проведения внутрикостного ведения PRP пациента отмечает улучшение, боли по ВАШ (визуально-аналоговая шкала) уменьшились с 70 до 35. Снижение индекса Лекена с 7 до 3 баллов.
Клинический пример 2.
Пациентка П., 61 год.
Диагноз: Правосторонний гонатроз II степени
При осмотре: Область правого коленного сустава визуально не деформирована. Выпота в суставе не выявлено. Движения в правом коленном суставе несколько ограничены, сгибание около 95°, разгибание полное. Нагрузочный тест на надколенник положительный. Симптомов «переднего и заднего выдвижного ящика» не выявлено. Тест Лахмана (-). Болезненность при пальпации медиальных мыщелков бедра, надколенника и большеберцовой кости, так же в проекции суставной щели. Так же определяются умеренные боли в передней области правого коленного сустава при продолжительной ходьбе. Симптом Байкова положительный. Отека, пастозности голени не выявлено. Нейроциркуляторных расстройств в нижних конечностях не выявлено. Ходит с дозированной нагрузкой на правую нижнюю конечность.
По данным рентгенограммы определяется артроз правого коленного сустава II стадии по Kallgren-Lawrence, с вовлечением в патологический процесс пателло-феморального сустава.
После дообследования и предоперационной подготовки, в условиях спинномозговой анестезии, выполнено внутрикостное введение PRP в соответствии с предлагаемым способом. При введении PRP в область медиального мыщелка большеберцовой кости определяли на его поверхности точку, расположенную в прямой проекции на 4 см дистальнее суставной линии коленного сустава.
После обработки операционного поля растворами антисептиков и проведения предоперационной разметки, выполнено введение 8 мл PRP в полость сустава. Затем, после внутрикостного обезболивания раствором лидокаина (2 мл - 2% перед каждым внутрикостным введением) выполнено введение 6 мл PRP в медиальный мыщелок бедра, 6 мл введено в медиальный мыщелок большеберцовой кости. В связи с наличием рентгенологической картины пателло-феморального артроза, а также жалоб пациента на боли в переднем отделе коленного сустава, произведено введение 4 мл PRP в пателлярную поверхность бедренной кости, и 3 мл в надколенник. Повторная обработка растворами антисептиков. Асептические повязки.
На следующий день после операции, пациент отпущен на амбулаторное лечение с рекомендациями.
Пациентка отмечает уменьшение болевого синдрома в переднем отделе коленного сустава, снижение ВАШ с 60 до 40, уменьшение отечности в области коленного сустава, увеличение амплитуды движений в правом коленном суставе, снижение индекса Лекена с 8 до 6 баллов.
Согласно разработанному методу проведено лечение 7 пациентам. Все пациенты были выписаны на следующий день после операции. В послеоперационном период наблюдалось уменьшение болевого синдрома, снижение ВАШ с 7±1, до 4±1, снижение индекса Лекена 8±1 до 4±1 баллов. Для сравнения были проанализированы данные 6 пациентов, которым выполнили лечение по методу, описанному в прототипе. Сравнение показало, что применение разработанного метода позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома и улучшить функцию коленного сустава на протяжении 6 месяцев после проведения процедуры.