Способ эндопротезирования пястно-фалангового сустава при дефекте пястной кости или основной фаланги
METHOD OF METACARPOPHALANGEAL ARTHROPLASTY WITH DEFECT OF METACARPAL BONE OR MAIN PHALANX

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Известен способ эндопротезирования культей пальцев (патент РФ 2410049,2011г.), заключающийся в остеотомии трубчатой кости культи пальца кисти с последующей ее дистракцией с помощью дистракционного аппарата, после удлинения кости на необходимую величину повторно проводят дополнительную остеотомию и устанавливают эндопротез.
Однако способ имеет следующие недостатки: 1) формирование дистракционного костного регенерата занимает длительное время и не всегда возможно, так как зависит от многих факторов; 2) формирование ложа для ножки протеза в регенерате может вызвать нарушение его кровообращения и нестабильность  протеза, так как регенерат сразу после его формирования не имеет костно-мозгового канала, а ремоделирование кости занимает длительное (до года и более) время; 3) возможно образование гетеротопических дистракционных костных регенератов или внесуставного анкилоза, что приводит к резкому снижению или утрате функционального результата; 4) в условиях рубцово-измененных тканей также необходима лоскутная пластика, что закономерно удлиняет сроки лечения.
В качестве прототипа выбран способ эндопротезирования суставов пальцев кисти (авторское свидетельство SU №1297833, 1987г.), включающий выполнение  протезирования в два этапа, при этом на первом этапе  дефект кости замещают бессосудистым костным трансплантатом, на втором, после завершения перестройки трансплантата, осуществляют непосредственно  эндопротезирование.
Способ имеет следующие недостатки:1) бессосудистый костный трансплантат консолидируется и перестраивается длительное время (не менее 6 месяцев), бессосудистый трансплантат не обладает достаточной прочностью, возможны его переломы; 2) необходимо формировать канал для  ножки протеза в пересаженном трансплантате, что может привести к его раскалыванию и нестабильности эндопротеза, так как переломы бессосудистых трансплантатов не срастаются; 3) после установки протеза дистальный конец трансплантата  лишается  кровоснабжения, что приводит к его резорбции и асептическому расшатыванию ножки протеза; 4) при наличии дефекта мягких тканей необходимо предварительно его замещение кожно-жировым лоскутом.
Задача предполагаемого изобретения — усовершенствование способа.
Технический результат – улучшение результатов эндопротезирования пястно-фалангового сустава при дефекте пястной кости или основной фаланги за счет достижения стабильности ножек эндопротеза.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем выполнение протезирования в два этапа, при этом первый этап - выполнение замещения дефекта костным трансплантатом  и второй этап непосредственно эндопротезирование, на стопе формируют кожно-костно-мышечный трансплантат на артерио-венозной сосудистой ножке, сосудистую ножку отсекают от донорской области, дефект пястной кости или основной фаланги замещают кожно-костно-мышечным трансплантатом на тыльной артерии стопы и медиальной подкожной вене, включающем сегмент второй плюсневой кости, с формированием мышечного лоскута из части первой тыльной межкостной мышцы, кровообращение в трансплантате восстанавливают путем анастомозирования сосудов питающей ножки с реципиентными сосудами, после консолидации трансплантата выполняют эндопротезирование пястно-фалангового сустава с укрыванием его рабочей части мышечным лоскутом.
Сущность предполагаемого изобретения поясняется чертежами, где на Фиг.1 изображено исходное состояние кисти, дефект второй пястной кости; на Фиг.2 изображен сформированный на стопе кожно-костно-мышечный трансплантат на артерио-венозной сосудистой ножке; на Фиг.3 изображены пересаженный кожно-костно-мышечный трансплантат в позицию пястной кости, укрытие дистального конца трансплантата мышечным лоскутом из первой тыльной межкостной мышцы стопы, анастомозированные сосуды донорской и реципиентной областей; на Фиг. 4 изображен эндопротез в позиции пястно-фалангового сустава с внедрением ножек в костно-мозговые каналы основной фаланги и пересаженного кожно-костно-мышечного трансплантата.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняют разрез кожи на тыльной поверхности кисти в проекции дефектной пястной кости или основной фаланги пальца.  При необходимости иссекают рубцовоизмененные участки кожи и подлежащих тканей. Выделяют и освежают торец сохранившейся части пястной кости или дистального фрагмента основной фаланги (Фиг.1). Разрез продлевают в область «анатомической табакерки», где выделяют лучевую артерию и головную вену. Выполняют разрез на тыльной поверхности стопы в проекции первого межплюсневого промежутка и тыльной артерии стопы (Фиг.2). Формируют кожно-костно-мышечный трансплантат 1, включающий первую тыльную плюсневую артерию, костный трансплантат - сегмент диафиза второй плюсневой кости 2, соответствующий размерам отсутствующей части  пястной кости или основной фаланги, кожно-жировой лоскут 3, а также часть  первой тыльной межкостной мышцы, связанной с костью и выступающей за дистальный (при наличии дефекта пястной кости) или проксимальный (при дефекте основной фаланги) конец трансплантата в виде мышечного лоскута 4. Формируют артерио-венозную сосудистую ножку 5 трансплантата, включающую тыльную артерию стопы, связанную с тыльной плюсневой артерией, и медиальную подкожную вену стопы (Фиг.2). Далее сосудистую ножку 5 отсекают от стопы на уровне ее проксимальной трети и трансплантат переносят в дефект тканей на кисти (Фиг.3). При наличии дефекта проксимальной кости выполняют остеосинтез перекрещивающимися спицами проксимального конца костного трансплантата 2 с сохранившимся фрагментом пястной кости. При наличии дефекта основной фаланги выполняют остеосинтез перекрещивающимися спицами дистального конца трансплантата с сохранившимся фрагментом основной фаланги. Свободный конец трансплантата укрывают мышечным лоскутом 4, сформированным из части первой тыльной межкостной мышцы, включенной в трансплантат 1. Восстанавливают кровообращение в трансплантате 1 путем анастомозирования сосудов питающей ножки 5 его с лучевой артерией и головной веной с использованием прецизионной техники. Кожный лоскут 3 трансплантата укладывают в рану на тыле кисти. Ушивают донорскую рану на стопе. После наступления консолидации трансплантата с сохранившимся фрагментом пястной кости (через 1,5-2 месяца) выполняют собственно эндопротезирование пястно-фалангового сустава (Фиг.4). При этом выполняют разрез на тыле кисти или основной фаланги по краю лоскута 3. Выделяют дистальный или проксимальный конец трансплантата 1 и основание основной фаланги пальца или головки пястной кости в зависимости от характера дефекта основной фаланги или пястной кости. Резецируют основание основной фаланги при его сохранности. В условиях сохранения головки пястной кости выполняют ее резекцию на величину рабочей части протеза. Рассверливают костно-мозговой канал основной фаланги и обрабатывают разверткой с целью формирования ложа для ножки эндопротеза 6. Обрабатывают разверткой костно-мозговой канал пересаженного костного трансплантата 2 для формирования ложа для второй ножки эндопротеза 6. При пластике основной фаланги также обрабатывают разверткой костно-мозговой канал трансплантата и сохранившейся пястной кости для формирования ложа ножки эндопротеза 6. Рабочую часть эндопротеза 6 располагают в позицию пястно-фалангового сустава между основанием основной фаланги и дистальным концом костного трансплантата 2. При этом ножки эндопротеза 6 внедряют в сформированные ложа. Протез 6 укрывают мышечным лоскутом 4 пересаженного комплекса. Ушивают кожную рану над протезом с использованием пересаженного ранее кожного лоскута 3. Палец фиксируют гипсовой лонгетой на 4 недели. После снятия лонгеты проводят восстановительное лечение, разработку движений в суставе.
Клинический пример.
Больной С.,36 лет, находился в отделении микрохирургии Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии по поводу дефекта мягких тканей тыльной поверхности правой кисти, субтотального дефекта второй плюсневой кости, разгибательной контрактуры второго пальца. Пациент пострадал в результате тяжелой термомеханической прессовой травмы, полученной 4 месяца тому назад. После травмы сформировались некрозы мягких тканей и второй пястной кости, по поводу чего выполнялись многократные некрэктомии и свободные кожные пластики гранулирующих ран. При поступлении определялся рубцовый дефект тканей в проекции второй пястной кости размером 3 см на 2 см, обширные втянуты грубые рубцы в этой области. Второй палец разогнут в межфаланговых суставах, укорочен на 2 см, активные движения в межфаланговых суставах отсутствуют, определяется патологическая подвижность в области отсутствующего пястно-фалангового сустава. Схват второго пальца с первым отсутствует. На рентгенограммах кисти определяется отсутствие головки и диафиза второй пястной кости. Первым этапом (14.02.2012г.) выполнено замещение кожного дефекта кисти и дефекта второй пястной кости кожно-костно-мышечным трансплантатом на микрососудистых анастомозах из второй плюсневой кости левой стопы. Послеоперационный период протекал гладко, пересаженные ткани прижили полностью, донорская и реципиентная раны зажили первичным натяжением. Второй этап операции, собственно эндопротезирование пястно-фалангового сустава, выполнено через 2 месяца. При этом сформированы ножки для протеза Mathys в пересаженном трансплантате и сохранившейся основной фаланге второго пальца. Протез установлен в позицию пястно-фалангового сустава. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением. В последующем выполнена пластика сухожилия разгибателя второго пальца. Больной осмотрен через 5 лет после эндопротезирования. Длина пальца аналогична длине второго пальца на интактной кисти, восстановлены движения в межфаланговых и протезированном суставах, а также боковая стабильность пальца. Восстановлен схват первого пальца со вторым пальцем. На Р-граммах кисти признаков нестабильности сустава нет. Имеется полная консолидация пересаженного костного трансплантата с основанием второй пястной кости. Структура трансплантата идентична структуре пястной кости, признаков его резорбции нет.
Таким образом, разработанный способ позволяет одномоментно устранить дефект мягких тканей тыльной поверхности кисти, а также пястной кости или основной фаланги что сокращает сроки лечения.
При реализации способа сохраняется длина пальца и происходит органотипическое восстановление пястной кости или основной фаланги, восстанавливается пястно-фаланговый сустав.
Сегментарный трубчатый трансплантат из второй плюсневой кости имеет костно-мозговой канал, идентичный таковому у пястной кости и основной фаланги, что облегчает протезирование, так как не требует формирования канала для установки протеза и не приводит к нарушению кровообращения трансплантата.
Кровоснабжаемый костный трансплантат не подвержен резорбции, что обеспечивает стабильность ножки протеза, профилактику воспалительных осложнений и адекватные функциональные результаты.
Консолидация кровоснабжаемого костного трансплантата происходит по типу первичного сращения, без явлений перестройки, что также сокращает сроки лечения и улучшает результаты операции.
Формируется адекватно кровоснабжаемое ложе и кожное покрытие эндопротеза, что снижает риск его пролабирования и нагноения.
Пересаженный кровоснабжаемый костный трансплантат имеет прочность интактной кости, что минимизирует вероятность его перелома.