СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОПТИМАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОГО ЭЛЕКТРОДА ПРИ ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
METHOD OF DETERMINING OPTIMAL LOCALISATION OF INTRACARDIAC ELECTRODE IN TREATMENT OF HEART RHYTHM AND CONDUCTIVITY

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии, и касается определения оптимальной локализации внутрисердечного электрода у больных с заболеваниями сердца.
Известны несколько способов определения анатомической локализации внутрисердечного электрода (Epstein АЕ, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology./American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2008;117:e350 - e408). Способ определения области электрокардиостимуляции с помощью рентгеноскопии позволяет определить анатомическую локализацию внутрисердечного электрода непосредственно во время операции (Диденко М.В. Имплантация электрокардиостимулятора. Техника операции. Под редакцией Хубулавы Г.Г. - СПб.: Роза мира, 2006 - 48 с). Интраоперационная двухмерная эхокардиография с большей эффективностью, чем ренгеноскопия, позволяет локализовать местоположение внутрисердечного электрода. Использование поверхностного и эндокардиального электрокардиографического картирования также допускает возможность определения анатомического местоположения электрода в желудочке (Kenneth A. Ellenbogen et al. Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization Therapy, 3rd Edition. Saunders. 2006, 1280 p.).
Недостатком вышеперечисленных методик является возможность определения лишь оптимального анатомического положения электрода. Они не позволяют определить область миокарда с наименьшим неблагоприятным влиянием на гемодинамику сердца. Это особенно важно ввиду того, что у различных категорий пациентов переносимость электрокардиостимуляции из различных отделов сердца отличается в отдаленные сроки после операции (Kenneth A. Ellenbogen et al. Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization Therapy, 3rd Edition. Saunders. 2006, 1280 p.).
Функциональные способы оценки оптимальной локализации внутрисердечного электрода основаны на изучении состояния сердечно-сосудистой системы в покое и при нагрузке (Riedlbauchova L., Cihak R., Bytesnik J. et al. Optimization of right ventricular lead position in cardiac resynchronisation therapy. // European Journal of Heart Failure, - 2006. - Том 8. - С.609-614; Sutton M., Bax J., Jessup M. et al. Cardiac Resynchronization Therapy. Informa Healthcare. - 2007. - P.338.). Осуществляется сравнение параметров морфометрии миокарда и его функции в состоянии покоя; оцениваются функциональная работоспособность организма, величины максимального потребления кислорода во время стандартного нагрузочного тестирования до и после имплантации внутрисердечного электрода. Недостатком этих вариантов является невозможность определения оптимальной локализации внутрисердечного электрода непосредственно во время операции, а следовательно, невозможность индивидуального подбора наилучшей позиции электрода для конкретного больного. Дополнительным недостатком эхокардиографических методов является оценка функционального статуса миокарда лишь в состоянии покоя. Нагрузочное тестирование не предусматривает непосредственной оценки параметров внутрисердечной гемодинамики на высоте теста.
Цель изобретения - улучшить результаты лечения с помощью электрокардиостимуляции путем определения оптимальной локализации внутрисердечного электрода.
Цель достигается тем, что интраоперационно исследуют сердечный выброс в состоянии покоя; в каждом положении внутрисердечного электрода исследуют сердечный выброс при максимальной физиологической частоте электрокардиостимуляции. Оценивают степень увеличения сердечного выброса по сравнению с исходным уровнем; наибольшая величина прироста сердечного выброса при сравнении различных вариантов положения внутрисердечного электрода демонстрирует его оптимальную локализацию.
Способ реализуют следующим образом. Во время операции имплантации постоянного электрокардиостимулятора исследуют величину минутного объема кровообращения в состоянии покоя и при максимальной для обследуемого пациента частоте сердечных сокращений. Проводится расчет степени прироста (в процентах от исходного уровня) сердечного выброса в зависимости от локализации внутрисердечного электрода. Наибольший прирост сердечного выброса указывает на наилучшие функциональные возможности сердечной мышцы, а следовательно, и на оптимальную локализацию внутрисердечного электрода.
Прирост сердечного выброса по мере увеличения частоты сердечных сокращений свидетельствует об увеличении сократительного резерва миокарда.
Выявление оптимального месторасположения внутрисердечного электрода позволит улучшить сократительную функцию миокарда, повысить функциональный резерв деятельности сердечно-сосудистой системы, улучшить качество жизни, увеличить продолжительность жизни больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Доказательством возможности оценки оптимальной локализации внутрисердечного электрода у больных с заболеваниями сердца является приводимое ниже клиническое наблюдение.
Больная Н., 82 лет, поступила в клинику 25.06.09 г. с предварительным диагнозом: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. Нарушения ритма и проводимости по типу тахи-бради формы синдрома слабости синусового узла, пароксизмальной фибрилляции предсердий, транзиторной АВ блокады II ст.(Мобиц I). В течение последнего года отмечает возникновение эпизодов слабости, обморочных состояний, приступов перебоев в работе сердца, сердцебиения. В ходе проведенного обследования выявлены показания к имплантации двухкамерного электрокардиостимулятора.
В ходе операции имплантации постоянного электрокардиостимулятора в режиме DDDR проведено определение оптимальной локализации желудочкового электрода. После временной фиксации электрода в области верхушки правого желудочка проведена оценка сердечного выброса (СВ) двумя независимыми методами при частоте желудочковой стимуляции 80 и 130 имп./мин. Расчет СВ осуществлен при помощи трансторакальной допплерографии потока крови в восходящей дуге аорты и путем инвазивного мониторинга состояния гемодинамики по технологии PiCCO. Прирост СВ при оценке допплерографическим способом составил 23,8% от исходного уровня, по технологии PiCCO - 24,2%. В дальнейшем осуществлена временная фиксация правожелудочкового электрода в область межжелудочковой перегородки. Повторно рассчитаны величины СВ на частотах 80 и 130 имп./мин. Прирост СВ в этом случае при оценке допплерографическим способом составил 15,3% от исходного уровня, по технологии PiCCO - 16,4%.
Таким образом, имплантация желудочкового электрода в область верхушки приводит к большему росту сердечного выброса на тех же частотах сердечных сокращений, чем при имплантации внутрисердечного электрода в область межжелудочковой перегородки. Оптимальной локализацией внутрисердечного электрода принята его верхушечная позиция. Проведена заключительная фиксация внутрисердечного электрода в этой области.
Приведенный пример наглядно показывает возможность точной функциональной оценки деятельности сердца в зависимости от локализации внутрисердечного электрода при использовании предлагаемого способа.