СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
METHOD FOR DETERMINING THE HIGH-RISK GROUP FOR PRIMARY ARTERIAL HYPERTENSION AMONG ADOLESCENT CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и детской кардиологии, и может использоваться с целью определения индивидуальных рисков развития первичной артериальной гипертензии у детей подросткового возраста, требующих проведения первичной профилактики. Существует способ определения групп риска развития первичной артериальной гипертензии у детей подросткового возраста на основе выявления отягощенной наследственности по ССЗ; измерения артериального давления (АД) и выявления высокого нормального АД; определения индекса массы тела и регистрации избыточной массы тела или ожирения; определения низкой физической активности. Группы риска представлены в клинических рекомендациях «Артериальная гипертензия у детей» (2016), разработанных ведущими специалистами Ассоциации детских кардиологов России и Союза педиатров России и утвержденных Минздравом России (Артериальная гипертензия у детей: Клинические рекомендации. - М., 2016. - 57 с.).
Недостатком указанного способа определения группы риска развития первичной артериальной гипертензии являются:
- сложность получения достоверной (объективной) информации не только у подростка, но и у его родителей об отягощенной наследственности по ССЗ; состоянии физической активности подростка (качественные, не количественные показатели, субъективность);
- возможность ошибок при определении избыточной массы тела по индексу массы тела (ИМТ), так как этот показатель не всегда точно свидетельствует об истинном содержании жировой массы (возможны гипердиагностика («ложное» ожирение) или гиподиагностика («скрытое» ожирение) ожирения);
- возможность регистрации эпизодического высокого нормального АД на фоне высокой эмоциональной лабильности и вегетативной дисфункции, часто регистрируемых у детей подросткового возраста (пубертат).
2
2
Известно, что на начальном (функциональном) этапе формирования АГ имеет место развитие эндотелиальной дисфункции, одним из проявлений которой является нарушение сосудодвигательной функции эндотелия за счет усиления продукции вазоконстрикторных цитокинов (эндотелии, ангиотензин II, тромбоксан А, простогландин Н и др.) и уменьшения вазодилатирующих (оксид азота, простациклин, эндотелиновый фактор деполяртзации, ангиотензин I, адреномедуллин и др.). Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации максимально проявляется на микроциркуляторном русле. Инструментальный неинвазивный метод лазерной допплерографии с использованием нагрузочных тестов («манжеточная» проба) позволяет определить состояние сосудодвигательной функции эндотелия на микроциркуляторном русле.
Цель изобретения - определение группы высокого риска развития первичной артериальной гипертензии у детей подросткового возраста по результатам «манжеточной» пробы с использованием лазерной допплерографии кожных покровов, для своевременного проведения первичной профилактики повышенного артериального давления.
после пробы
исх.
исх.
2
Сущность изобретения состоит в том, что у детей подросткового возраста с нормальным уровнем амбулаторного артериального давления (с учетом возраста, роста и пола) и нормальными значениями индекса массы тела (ИМТ) с учетом возраста и пола (ИМТ находится в пределах ± одного стандартного отклонения (SD) от медианного значения) проводят «манжеточную» пробу с помощью лазерной допплерографии и рассчитывают процент изменения перфузии после пробы (ΔР): ΔР (%) = ((Р - Р)/Р)*100. Детей подросткового возраста с процентом изменения перфузии после «манжеточной» пробы ΔР = -8,5% и менее относят в группу высокого риска по развитию первичной артериальной гипертензии, требующей проведения первичной профилактики. Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Сначала проводят у детей подросткового возраста антропометрию и амбулаторное измерение АД с индивидуальным подбором манжеты. Артериальное давление измеряют трижды и рассчитывают средние значения систолического и диастолического АД (мм рт.ст.). Нормальное значение среднего АД (систолическое и диастолическое) определяется в границах до 90-го перцентиля с учетом роста, возраста и пола подростка (Артериальная гипертензия у детей: Клинические рекомендации. - М., 2016. - 57 с.). Антропометрия включает измерение роста (м) и веса (кг) и расчет индекса массы тела (ИМТ). Индекс массы тела рассчитывают, как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м). В соответствии с рекомендациями ВОЗ нормальное значение ИМТ у детей подросткового возраста диагностируют, если ИМТ с учетом возраста и пола находится в пределах ± одного стандартного отклонения (SD) от медианного значения, указанного в нормативных таблицах (Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ожирения у детей и подростков. - М.: Практика, 2015. - 136 с. - ISBN 978-5-89816-144-6).
исх
после пробы
Затем проводят «манжеточную» пробу (вариант пробы с реактивной гиперемией) с использованием бесконтактного лазерного допплера Research LDI (Aimago, Швейцария), принцип действия которого основан на инфракрасном излучении (808 нм), проникающем в кожу человека до 2 мм на площади до 7x7 см (Факих И. М. Сравнительная характеристика артериальной гипертензии "белого халата" и “истиной” артериальной гипертензии у детей и подростков на фоне ожирения, оптимизация врачебной тактики: дис. Кмн (14.01.08). – Смоленск: СГМУ, 2014, с. 39-40). Измеряют исходную перфузию кожи в области thenar (Р., отн. ед.) и перфузию кожи в области thenar после “манжеточной” пробы (Р , отн. ед.). Рассчитывают % изменения перфузии после нагрузочного теста (ΔР, %). Отрицательные значения ΔР (%) свидетельствуют о недостаточной эндотелийзависимой вазодилатации и склонности к вазоконстрикции.
Методом случайной выборки были отобраны дети подросткового возраста 10-17 лет 2-й группы здоровья с нормальными значениями индекса массы тела и артериального давления (35 девочек и 35 мальчиков), у которых провели «манжеточную» пробу с использованием бесконтактного лазерного допплера Research LDI (Aimago, Швейцария). Исходные данные ΔР (процент изменения перфузии после «манжеточной» пробы у обследованных) позволили выявить 17 детей подросткового возраста с значением ΔР равном или менее М (среднее арифметическое значение (-1,1%)) - 1 SD (стандартное отклонение равное 7,4%), т.е. значением ΔР равном или менее -8,5% (минус 8,5%).
При проценте изменения перфузии после «манжеточной» пробы (ΔР) равном -8,5% и менее детей подросткового возраста относят к группе высокого риска по развитию первичной артериальной гипертензии, требующей проведения профилактики (в первую очередь немедикаментозной) повышенного артериального давления. При ΔР более -8,5% риск развития первичной артериальной гипертензии низкий: первичная профилактика не проводится.
Примеры.
Пример 1.
2
2
Мальчик К. (11 лет) 2-й группы здоровья имел нормальные исходные показатели АД с учетом возраста, роста и пола (112/70 мм рт.ст.) и индекса массы тела с учетом возраста и пола (17,7 кг/м). По результатам «манжеточной» пробы процент изменения перфузии (ΔР) равен -8,5% (ΔР=((129,9-142,0)/142,0)*100=-8,5%), т.е. ребенок относится в группу высокого риска развития АГ. Мальчик немедикаментозных рекомендаций по профилактике артериальной гипертензии не получал, на протяжении 1 года никакой длительной медикаментозной терапии не проводилось. Через 1 год амбулаторное АД составило 121/69 мм рт.ст. (высокое нормальное артериальное давление (ВНАД)). Таким образом, у мальчика с исходно нормальными значениями АД (мм рт.ст.) и ИМТ (кг/м) через 1 год регистрировалось ВНАД с учетом возраста, роста и пола.
Пример 2.
2
2
Девочка 3. (14 лет) 2-й группы здоровья имела нормальные исходные показатели АД с учетом возраста, роста и пола (118/71 мм рт.ст.) и индекса массы тела с учетом возраста и пола (19,1 кг/м). По результатам «манжеточной» пробы процент изменения перфузии (ΔР) равен -10,3% (ΔР=((117,5-131,0)/131,0)*100=-10,3%), т.е. менее минус 8,5% (ребенок относится в группу высокого риска развития АГ). Девочка немедикаментозных рекомендаций по профилактике артериальной гипертензии не получала, на протяжении 1 года никакой длительной медикаментозной терапии не проводилось. Через 1 год амбулаторное АД составило 131/73 мм рт.ст. (артериальная гипертензия (АГ) I степени). Таким образом, у девочки с исходно нормальными значениями АД (мм рт.ст.) и ИМТ (кг/м) через 1 год регистрировалась АГ I степени с учетом возраста, роста и пола.
Пример 3.
2
2
Мальчик А. (16 лет) 2-й группы здоровья имел нормальные исходные показатели АД с учетом возраста, роста и пола (126/75 мм рт.ст.) и индекса массы тела с учетом возраста и пола (21,4 кг/м). По результатам «манжеточной» пробы процент изменения перфузии (ΔР) равен -9,0% (ΔР=((115,6-127,0)/127,0)*100=-9,0%), т.е. менее минус 8,5% (ребенок относится в группу высокого риска развития АГ). Мальчик немедикаментозных рекомендаций по профилактике артериальной гипертензии не получал, на протяжении 1 года никакой длительной медикаментозной терапии не проводилось. Через 1 год амбулаторное АД составило 133/72 мм рт.ст. (высокое нормальное артериальное давление (ВНАД)). Таким образом, у подростка с исходно нормальными значениями АД (мм рт.ст.) и ИМТ (кг/м) через 1 год регистрировалось ВНАД с учетом возраста, роста и пола.
Пример 4.
2
2
Мальчик Б. (17 лет) 2-й группы здоровья имел нормальные исходные показатели АД с учетом возраста, роста и пола (122/76 мм рт.ст.) и индекса массы тела с учетом возраста и пола (22,1 кг/м). По результатам «манжеточной» пробы процент изменения перфузии (ΔР) равен -1,8% (ΔР=((149,8-152,6)/152,6)*100=-1,8%),т.е. более минус 8,5% (ребенок не относится в группу высокого риска развития АГ). Мальчик немедикаментозных рекомендаций по профилактике артериальной гипертензии не получал, на протяжении 1 года никакой длительной медикаментозной терапии не проводилось. Через 1 год амбулаторное АД составило 121/72 мм рт.ст. (нормальное артериальное давление). Таким образом, у подростка с исходно нормальными значениями АД (мм рт.ст.) и ИМТ (кг/м) через 1 год сохранялось нормальное АД с учетом возраста, роста и пола.
Пример 5.
2
2
Девочка У. (17 лет) 2-й группы здоровья имела нормальные исходные показатели АД с учетом возраста, роста и пола (122/73 мм рт.ст.) и индекса массы тела с учетом возраста и пола (22,6 кг/м). По результатам «манжеточной» пробы процент изменения перфузии (ΔР) равен -6,4% (ΔР=((115,5-123,4)/123,4)*100=-6,4%), т.е. более минус 8,5% (ребенок не относится в группу высокого риска развития АГ). Девочка немедикаментозных рекомендаций по профилактике артериальной гипертензии не получала, на протяжении 1 года никакой длительной медикаментозной терапии не проводилось. Через 1 год амбулаторное АД составило 123/72 мм рт.ст. (нормальное артериальное давление). Таким образом, у девочки с исходно нормальными значениями АД (мм рт.ст.) и ИМТ (кг/м) через 1 год сохранялось нормальное АД с учетом возраста, роста и пола.
Пример 6.
2
2
Мальчик Г. (11 лет) 2-й группы здоровья имел нормальные исходные показатели АД с учетом возраста, роста и пола (111/66 мм рт.ст.) и индекса массы тела с учетом возраста и пола (17,9 кг/м). По результатам «манжеточной» пробы процент изменения перфузии (ΔР) равен 2,9% (ΔР=((133,3-129,5)/129,5)*100=2,9%), т.е. более минус 8,5% (ребенок не относится в группу высокого риска развития АГ). Мальчик немедикаментозных рекомендаций по профилактике артериальной гипертензии не получал, на протяжении 1 года никакой длительной медикаментозной терапии не проводилось. Через 1 год амбулаторное АД составило 114/69 мм рт.ст. (нормальное артериальное давление). Таким образом, у мальчика с исходно нормальными значениями АД (мм рт.ст.) и ИМТ (кг/м) через 1 год сохранялось нормальное АД с учетом возраста, роста и пола.
Пример 7.
2
2
Девочка Ш. (12 лет) 2-й группы здоровья имела нормальные исходные показатели АД с учетом возраста, роста и пола (112/67 мм рт.ст.) и индекса массы тела с учетом возраста и пола (17,8 кг/м). По результатам «манжеточной» пробы процент изменения перфузии (ΔР) равен 11,5% (ΔР=((161,3-144,7)/144,7)*100=11,5%), т.е. более минус 8,5% (ребенок не относится в группу высокого риска развития АГ). Девочка немедикаментозных рекомендаций по профилактике артериальной гипертензии не получала, на протяжении 1 года никакой длительной медикаментозной терапии не проводилось. Через 1 год амбулаторное АД составило 114/70 мм рт.ст. (нормальное артериальное давление). Таким образом, у девочки с исходно нормальными значениями АД (мм рт.ст.) и ИМТ (кг/м) через 1 год сохранялось нормальное АД с учетом возраста, роста и пола.
В дальнейшем проведено в динамике (через 1 год) амбулаторное измерение АД у 12 детей подросткового возраста с исходным значением ΔР равном -8,5% и менее (по результатам «манжеточной» пробы) и у 21-го - с исходным показателем ДР более -8,5%. Дети подросткового возраста отобраны для исследования в динамике методом случайной выборки. Достоверных различий по полу и возрасту между группами не определялось. Дети подросткового возраста немедикаментозных рекомендаций по профилактике артериальной гипертензии не получали, никакой длительной медикаментозной терапии, оказывающей влияние на уровень АД, не проводилось.
сист.
исх
показатель
через 1 год
Выявлено, что у 11 из 12 детей подросткового возраста (91,7%) через 1 год отмечались высокое нормальное систолическое артериальное давление (у 6 детей подросткового возраста) или изолированная систолическая AT 1 степени (у 5 детей подросткового возраста) с учетом возраста, роста и пола ребенка. Это подтверждается увеличением в динамике (р<0,05) средних значений АД  (M±SD) (АД сист. .  = 120,0±3,9 мм рт.ст.; АД сист. = 128,3±5,9 мм рт.ст.).
В динамике (через 1 год) у детей подросткового возраста (n=21) с исходным значением ΔР более -8,5% выявлено, что достоверных изменений в частоте встречаемости высокого нормального артериального давления и АГ не отмечалось (только у 1 обследованного (4,8%) из 21 регистрировалось высокое нормальное систолическое АД (р>0,05) с учетом возраста, роста и пола ребенка; АГ (систолическая и/или диастолическая) в динамике не диагностировалась (0%)).
Проведенный сопряженный статистический анализ между двумя указанными группами в зависимости от величины ΔР (менее или равно -8,5%) с использованием критерия хи-квадрат подтвердил связь между факторным (ΔР) и результативным (диагностика повышенного артериального давления -ВНАД или АГ) признаками (%=24,9, уровень значимости р<0,001).
Таким образом, предлагаемый способ определения группы высокого риска развития первичной артериальной гипертензии является эффективным. Преимущества предлагаемого способа заключаются в том, что:
1. способ обладает такими существенными достоинствами как неинвазивность и простота выполнения, отсутствие дорогостоящих расходных материалов;
2. количественная оценка ΔР (процент изменения перфузии после «манжеточной» пробы) позволяет определять персонифицированный риск по развитию первичной АГ у детей подросткового возраста с нормальными значениями АД и индекса массы тела (группа высокого риска);
3. установление группы высокого риска обеспечивает возможность своевременного проведения первичной профилактики (немедикаментозные рекомендации по оптимизации питания и физической нагрузки, психологическая коррекция) у детей подросткового возраста, избежав при этом развития кардиоваскулярных рисков в последующие годы их жизни.