Способ определения тактики ведения пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы и синдромом пигментной дисперсии
METHOD FOR DETERMINING THE MANAGEMENT APPROACH TO PATIENTS WITH A LATENT STAGE OF CLOSED-ANGLE GLAUCOMA AND SYNDROME OF PIGMENT DISPERSION

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения тактики ведения пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы и синдромом пигментной дисперсии до и после комбинированной лазерной иридэктомии.
В настоящее время актуальны следующие тенденции, связанные с важностью тактики ведения пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы и синдромом пигментной дисперсии до и после комбинированной лазерной иридэктомии (КЛИЭ). Первая - увеличение частоты соматической сопутствующей патологии среди обратившихся за помощью пациентов (аутоиммунные, аллергические, хронические инфекционные заболевания и т.д.). Отягощенный анамнез повышает риск реактивной гипертензии, ирита, иридоциклита после КЛИЭ. Вторая - рост числа пациентов, ведущих активный образ жизни, которые могут быть не удовлетворены увеличением сроков реабилитации, дополнительными затратами и снижением активности на период лечения. Латентная стадия закрытоугольной глаукомы (функциональный ангулярный блок), синдром пигментной дисперсии могут протекать бессимптомно и абсолютно не беспокоить пациентов, которые обращаются к офтальмологу только за подбором очков по причине дальнозоркости, либо с целью хирургической коррекции зрения, чтобы не пользоваться дополнительной коррекцией в связи с активным образом жизни и профессиональными требованиями. Изначально пациент, не зная о своем диагнозе, ожидает от врача результатов лечения в соответствии со своими представлениями о состоянии зрения. Практикующие врачи в таких случаях часто прибегают к проведению профилактической лазерной иридэктомии, не оценив предварительно общий статус пациента, что может приводить к развитию нежелательных послеоперационных осложнений и снизить эффективность процедуры.
В ранние сроки после профилактической лазерной иридэктомии наблюдается повышение внутриглазного давления (ВГД), вызванное попаданием пигмента радужки в трабекулярную сеть и выбросом элементов крови в угол передней камеры глаза. Энергетическое воздействие лазера может приводить к реактивной гипертензии, ириту, иридоциклиту. На фоне асептического воспаления из-за локального отека радужки реактивная гипертензия повышает риск образования гониосинехий в области периферической колобомы. Иногда повышение ВГД регистрируется сразу после лазерной иридэктомии и может протекать по типу острого приступа глаукомы. Энергетическое воздействие лазера, а тем более передозировка параметров лазерного воздействия являются причинами реактивного синдрома в послеоперационном периоде. (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Салихов Т.П., Канн В.В., Файзиева У.С. Одномоментная, ступенчатая, комбинированная лазерная иридэктомия в лечении закрытоугольной глаукомы у лиц узбекской национальности. Офтальмохирургия. 2004. №2. С. 4-9.). Применение комбинированных методик лазерной иридэктомии снижает, но не исключает риски реактивной гипертензии, ирита, иридоциклита в послеоперационном периоде, так как предварительно не оценен общий статус пациента.
Известна предоперационная подготовка больных перед лазерными операциями: практикующим врачам рекомендовано применять инсталляции нестероидных противовоспалительных средств в течение часа перед всеми лазерными операциями по глаукоме и в течение 5-7 дней после операции, или перорально в течении 3-5 дней после операции; ингибиторы карбангидразы после операции в инсталляциях 7-10 дней или перорально 3 дня с 3-дневным перерывом в течение 3-9 дней [Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. с. 256].
Но данные рекомендации не учитывают общий иммунный статус пациента, наличие признаков иммунной недостаточности (хронический инфекционный синдром, аллергический синдром, системный аутоиммунный синдром).
У пациентов с признаками иммунной недостаточности (хронический инфекционный синдром, аллергический синдром, системный аутоиммунный синдром) КЛИЭ может провоцировать реактивную гипертензию, ирит, иридоциклит. Операционная микротравма приводит к образованию эндогенных факторов - продуктов распада клеток и далее запускается воспалительный процесс. Возможно более высокий уровень реактивной гипертензии у пациентов с признаками иммунной недостаточности обусловлен воспалительным процессом. Механизм реализации иногда остается до конца не выясненным, однако своевременное прогнозирование уровня реактивной гипертензии, ирита, иридоциклита у пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы и синдромом пигментной дисперсии после КЛИЭ необходимо для внесения дополнений к медикаментозному сопровождению с целью достижения оптимального периода реабилитации.
Авторам не известны способы определения тактики ведения пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы и синдромом пигментной дисперсии до и после комбинированной лазерной иридэктомии.
Задачей изобретения является разработка способа определения тактики ведения пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы и синдромом пигментной дисперсии до и после комбинированной лазерной иридэктомии.
Техническим результатом изобретения является профилактика уровня реактивной гипертензии, ирита, иридоциклита и оптимальный период реабилитации.
Технический результат достигается за счет применения способа определения тактики ведения пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы и синдромом пигментной дисперсии до и после комбинированной лазерной иридэктомии.
Способ выполняется следующим образом.
1 этап. Сначала пациентам проводится офтальмологическое обследование. На основании анамнеза оценивается общий иммунный статус пациента, включающий следующие критерии - хронический инфекционный синдром, аллергический синдром, системный аутоиммунный синдром. Каждый критерий обозначается определенной буквой русского алфавита, что позволяет легко запомнить оценочную шкалу: хронический инфекционный синдром - X, аллергический синдром - А, системный аутоиммунный синдром - С. Суммировав эти обозначения получаем слово ХАС. Каждый критерий оценивается по 3-бальной шкале; низкий уровень критерия оценивается в 0 баллов, средний уровень - в 0,5 балла, высокий уровень - в 2 балла; суммарный результат оценки всех критериев определяется в диапазоне от 0 до 6.
Отсутствие в анамнезе хронического инфекционного синдрома (рецидивирующий герпес, гаймориты, синуситы, отиты, бронхиты, воспалительные заболевания мочевыводящей системы, гастроэнтеропатия, гепатиты) - оценивается в 0 баллов, наличие в стадии ремиссии оценивается в 0,5 балла, наличие в стадии обострения в 2 балла.
Отсутствие в анамнезе системного аллергического синдрома (атопический дерматит, нейродермит, экзема, астматический бронхит, атопическая бронхиальная астма, поллиноз) - оценивается в 0 баллов, наличие в стадии ремиссии оценивается в 0,5 балла, наличие в стадии обострения в 2 балла.
Отсутствие в анамнезе системного аутоиммунного синдрома (ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка, системные васкулиты, неспецифический язвенный колит, аутоиммунный тиреоидит, рассеянный склероз) - оценивается в 0 баллов, наличие в стадии ремиссии оценивается в 0,5 балла, наличие в стадии обострения в 2 балла.
2 этап. Суммировав оценочные баллы по шкале ХАС, определяем тактику ведения пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы и синдромом пигментной дисперсии до и после комбинированной лазерной иридэктомии (КЛИЭ).
При оценочном уровне в 0 баллов риск реактивной гипертензии, ирита, иридоциклита оценивают как низкий. Выполняется следующее медикаментозное сопровождение: за 30 минут до КЛИЭ инсталляции 1% пилокарпина (2 капли) однократно; сразу после КЛИЭ инсталляции антибактериального препарата моксифлоксацина гидрохлорида (2 капли) однократно, внутрь перорально диуретик ацетазоламид 250 мг однократно, инсталляции блокатора карбангидразы бринзоламид (2 капли) однократно, инсталляции ингибитора синтеза простогландинов препарата непафенак по 1 капле 3 раза в день в течение 7 дней после КЛИЭ.
При оценочном уровне от 0,5 до 1,5 баллов риск реактивной гипертензии, ирита, иридоциклита оценивают как средний. Вносятся дополнения к медикаментозному режиму, применяемому при оценочном уровне в 0 баллов: инсталляции ингибитора синтеза простогландинов препарата непафенак по 1 капле 3 раза в день в течение двух дней до КЛИЭ, внутрь перорально нестероидное противовоспалительное средство нимесулид 100 мг 2 раза в день в течение двух дней до КЛИЭ и в течение 7 дней после КЛИЭ, внутрь перорально антигистаминное средство цетиризина дигидрохлорид 10 мг 1 раз в день в течение двух дней до КЛИЭ и в течение 7 дней после КЛИЭ.
При оценочном уровне в 2 и более баллов риск реактивной гипертензии, ирита, иридоциклита оценивают как высокий, пациент направляется к специалисту по лечению основного заболевания для достижения ремиссии, после этого заново оценивают хронический инфекционный синдром, аллергический синдром, системный аутоиммунный синдром, полученным оценкам присваивают баллы, и проводят медикаментозное сопровождение до и после КЛИЭ в соответствии с полученной суммой баллов.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1.
Пациент С., 28 лет (амбулаторная карта №2093) обратился за консультацией в ООО "Глазная клиника доктора Беликовой" с жалобами на нечеткое зрение обоих глаз. Из анамнеза известно, что пациент наблюдается с миопией слабой степени около 15 лет. После проведенного офтальмологического обследования установлен диагноз:
Синдром пигментной дисперсии обоих глаз. Миопия слабой степени со сложным миопическим астигматизмом обоих глаз. Периферическая витреохориоретинальная дистрофия правого глаза.
Данные офтальмологического обследования:
Острота зрения правого глаза без коррекции 0,1. С коррекцией sph -2,0 cyl -2,0 ах 100=1.0.
Острота зрения левого глаза без коррекции 0,1. С коррекцией sph -2,5 cyl -0,5 ах 80=1.0.
Данные пневмотометрии правого глаза 19 мм рт.ст.
Данные пневмотометрии левого глаза 20 мм рт.ст.
Данные пахиметрии правого глаз 537 мкм.
Данные пахиметрии левого глаза 545 мкм.
Данные биомикроскопии обоих глаз: дисперсия пигмента на эндотелии роговицы, на передней капсуле хрусталиков в оптическом центе и по типу «кружева» на крайней периферии.
Данные гониоскопии обоих глаз: угол передней камеры широкий, выраженная экзогенная пигментация трабекул, профиль радужки по типу «гамака».
Данные глубины передней камеры правый глаз 3,67 мм, левый глаз 3,75 мм.
Данные оптической когерентной томографии дисков зрительных нервов обоих глаз - без патологических изменений.
Данные компьютерной периметрии - без патологических изменений.
Данные офтальмоскопии обоих глаз: диски зрительных нервов бледно-розовые контуры четкие, макулярная зона без патологии, на крайней периферии правого глаза на 11 часах участок витреохориоретинальной дистрофии, периферия левого глаза без патологии.
С целью профилактики развития пигментной глаукомы пациенту была запланирована КЛИЭ. Предварительно оценен общий иммунный статус по шкале ХАС: хронический инфекционный синдром - 0 баллов, аллергический синдром - 0 баллов, системный аутоиммунный синдром - 0 балла. Суммировав оценочные баллы получен результат в 0 баллов. Риск реактивной гипертензии, ирита, иридоциклита оценен как низкий. Выполнено следующее медикаментозное сопровождение: за 30 минут до КЛИЭ инсталляции 1% пилокарпина (2 капли) однократно; сразу после КЛИЭ инсталляции антибактериального препарата моксифлоксацина гидрохлорида (2 капли) однократно, внутрь перорально диуретик ацетазоламид 250 мг однократно, инсталляции блокатора карбангидразы бринзоламид (2 капли) однократно, инсталляции ингибитора синтеза простогландинов препарата непафенак по 1 капле 3 раза в день в течение 7 дней после КЛИЭ.
Техника проведения КЛИЭ:
КЛИЭ выполнялась двухэтапно в один визит. Первый этап - коагуляция радужки на мощности 500 мВт с экспозицией 0,1 с при диаметре светового пятна в фокальной плоскости от 100 до 500 мкм. На 11 и 13 часах периферии радужной оболочки в проекции лакун формировались два участка уплощения овальной формы. Использовался офтальмологический лазер Visulas 532s. На втором этапе в подготовленных участках излучением YAG-лазера Optimis II формировались два сквозных отверстия. Перфорация радужки 3 импульсами с энергией в импульсе 3 мДж, длительностью 4 нс, диаметр светового пятна в фокальной плоскости системы наведения щелевой лампы 10 мкм.
Данные пневмотонометрии после КЛИЭ: через 1 час на правом глазу 24 мм рт.ст., на левом 25 мм рт.ст.; на следующий день правый глаз 22 мм рт.ст., левый - 23 мм рт.ст.; через неделю 19 мм рт.ст. на правом глазу, 20 мм рт.ст. на левом. Реабилитационный период не превысил 7 дней, осложнений не было.
Пример 2.
Пациент К., 47 лет (амбулаторная карта №9887) обратился за консультацией в ООО "Глазная клиника доктора Беликовой" с жалобами снижение зрения вдаль и вблизи. Из анамнеза известно, что пациент пользуется очками для дали +0,75 и очками для чтения +1,75 на оба глаза. После проведенного офтальмологического обследования установлен диагноз:
Закрытоугольная глаукома обоих глаз, латентная стадия. Гиперметропия слабой степени обоих глаз. Пресбиопия обоих глаз.
Данные офтальмологического обследования:
Острота зрения правого глаза вдаль без коррекции 0,4. С коррекцией sph +1,25=1.0. Вблизи без коррекции 0,3. С коррекцией sph +3,0=1,0.
Острота зрения левого глаза вдаль без коррекции 0,3. С коррекцией sph +1,5=1.0. Вблизи без коррекции 0,2. С коррекцией sph +3,25=1,0.
Данные пневмотометрии правого глаза 18 мм рт.ст.
Данные пневмотометрии левого глаза 17 мм рт.ст.
Данные пахиметрии правого глаз 556 мкм.
Данные пахиметрии левого глаза 553 мкм.
Данные биомикроскопии обоих глаз: роговица прозрачная, передняя камера мелковатая, хрусталик прозрачный, радужка структурна.
Данные гониоскопии обоих глаз: угол передней камеры в верхних и височных секторах закрыт, в нижнем и носовом секторах узкий.
0
0
Данные ширины угла передней камеры глаза по ОКТ переднего отрезка в верхнем секторе: правый глаз 2, левый глаз - 4.
Данные глубины передней камеры правый глаз 2,56 мм, левый глаз 2,59 мм.
Данные оптической когерентной томографии дисков зрительных нервов обоих глаз - без патологических изменений.
Данные компьютерной периметрии - единичные участки депрессии в носовом секторе периферично на обоих глазах.
Данные офтальмоскопии обоих глаз: диски зрительных нервов бледно-розовые контуры четкие, макулярная зона без патологии, периферия без особенностей, сетчатки целая, прилежит.
С целью профилактики приступа закрытоугольной глаукомы, пациенту была запланирована КЛИЭ на обоих глазах. Предварительно оценен общий иммунный статус по шкале ХАС: хронический инфекционный синдром - 2 балла (в анамнезе на данный момент обострение хронического пиелонефрита, получает антибактериальные препараты), аллергический синдром - 0,5 балла (поллиноз вне обострения), системный аутоиммунный синдром - 0 балла. Суммировав оценочные баллы получен результат в 2,5 балла. Риск реактивной гипертензии, ирита, иридоциклита оценен как высокий. Учитывая компенсированное внутриглазное давление пациенту временно отказано в оперативном лечении и выписаны очки для дали правый глаз sph +1,25, на левый глаз sph +1,5 и очки для чтения правый глаз sph +3,0, левый sph +3,25. Пациент направлен к терапевту. Через 1 месяц пациент обратился повторно. Общий иммунный статус по шкале шкале ХАС оценен заново: хронический инфекционный синдром - 0,5 балла (хронический пиелонефрит вне обострения), аллергический синдром - 0,5 балла (поллиноз вне обострения), системный аутоиммунный синдром - 0 балла. Суммировав оценочные баллы получен результат в 1 балл. Риск реактивной гипертензии, ирита, иридоциклита оценен как средний. Выполнено следующее медикаментозное сопровождение: инсталляции ингибитора синтеза простогландинов препарата непафенак по 1 капле 3 раза в день в течение двух дней до КЛИЭ и в течение 7 дней после КЛИЭ, внутрь перорально нестероидное противовоспалительное средство нимесулид 100 мг 2 раза в день в течение двух дней до КЛИЭ и в течение 7 дней после КЛИЭ, внутрь перорально антигистаминное средство цетиризина дигидрохлорид 10 мг 1 раз в день в течение двух дней до КЛИЭ и в течение 7 дней после КЛИЭ. За 30 минут до КЛИЭ инсталляции 1% пилокарпина (2 капли) однократно; сразу после КЛИЭ инсталляции антибактериального препарата моксифлоксацина гидрохлорида (2 капли) однократно, внутрь перорально диуретик ацетазоламид 250 мг однократно, инсталляции блокатора карбангидразы бринзоламид (2 капли) однократно.
Техника проведения КЛИЭ:
КЛИЭ выполнялась двухэтапно в один визит. Первый этап - коагуляция радужки на мощности 600 мВт с экспозицией 0,1 с при диаметре светового пятна в фокальной плоскости от 100 до 500 мкм. На 11 и 13 часах периферии радужной оболочки в проекции лакун формировались два участка уплощения овальной формы. Использовался офтальмологический лазер Visulas 532s. На втором этапе в подготовленных участках излучением YAG-лазера Optimis II формировались два сквозных отверстия. Перфорация радужки 2 импульсами с энергией в импульсе 3 мДж, длительностью 4 нс, диаметр светового пятна в фокальной плоскости системы наведения щелевой лампы 10 мкм.
Данные пневмотонометрии после операции: через 1 час на правом глазу 26 мм рт.ст., на левом 25 мм рт.ст.; на следующий день правый глаз 19 мм рт.ст., левый - 20 мм рт.ст.; через неделю 20 мм рт.ст. на правом глазу, 19 мм рт.ст. на левом; через месяц 17 мм рт.ст. на правом глазу и 15 мм рт.ст на левом глазу.
Важно отметить низкий уровень реактивной гипертензии уже на первый день после операции, короткий реабилитационный период и отсутствие осложнений.