Способ лечения перезрелой морганиевой катаракты
METHOD FOR TREATING OVERRIPE MORGAGNIAN CATARACT

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении перезрелой морганиевой катаракты.
При морганиевой катаракте существует ряд факторов, значительно усложняющих ход хирургического вмешательства и оказывающих негативное влияние на конечный результат - это высокая плотность ядра хрусталика и уменьшение его размеров, отсутствие кортикальных масс или их разжижение, слабость цинновых связок, истончение капсульной сумки или ее напряжение, деструкция стекловидного тела (Патология хрусталика: учебное пособие для студентов медицинских вузов/ Сост. А.Д. Чупров, Ю.В. Кудрявцева / под общ. редакцией А.Д. Чупрова. Киров, КГМА, 2007). Высокая плотность ядра хрусталика подразумевает использование высокого режима ультразвука при выполнении факоэмульсификации (ФЭК), а его подвижность вызывает сложности в удержании небольшого ядра в свободном капсульном мешке, лишенном эпинуклеарной оболочки и кортикальной опоры. Сочетание этих факторов создает риски разрыва задней капсулы во время проведения хирургического вмешательства.
Известны способы лечения перезрелой катаракты, предусматривающие установку ирис-ретракторов (Nicolas Copsachilis M.D. et al. Phacoemulsification using 8 flexible iris hooks in a patient with a short eye, small pupil, and phacodonesis, J Cataract Refract Surg 2014; 40:1408-1411.) и иридо-капсулярных ретракторов (ИКР) (патент RU №2676963) для расширения зрачка, уменьшения нагрузки на цинновы связки и стабилизации сводов капсульного мешка во время выполнения переднего капсулорексиса. Однако эти способы не предусматривают протекцию задней капсулы, и в процессе ФЭК твердого ядра сохраняется риск подтягивания подвижной капсулы на наконечник факоэмульсификатора и ее разрыва.
Известен способ ФЭК перезрелой катаракты с созданием оболочки из вискоэластика (Sato М., MizushimaY., Oshika Т. Visco-shell technique with sodium hyaluronate 2,3% in phacoemulsification of Morganian cataract. J Cataract Refract Surg 2008; 34:1824-1827.), при котором после выполнения переднего капсулорексиса гиалорунат натрия 2,3% вводят вначале в капсульный мешок между ядром и задней капсулой, а затем между ядром и роговицей. Сформированная таким образом оболочка из вискоэластика защищает заднюю капсулу и роговицу. Однако способ не является достаточно эффективным, поскольку барьер, обеспечиваемый вискоэластиком, недостаточно надежен при выполнении манипуляций с твердым ядром.
В качестве прототипа выбран способ имплантации ИОЛ при слабости связочного аппарата у пациентов с морганиевой катарактой (Rohit От Parkash, MS, Shtuti Mahajan et al. Intraocular lens scaffold technique to prevent posterior capsule rupture in cases of Morgagnian cataract / J. Cataract Refract Surg, 2017, 43(1):8-11), предусматривающий разделение ядра на четыре фрагмента, ФЭК двух фрагментов, вывод оставшихся фрагментов в переднюю камеру над радужкой, имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок под оставшиеся фрагменты ядра, и их эмульсификацию. ИОЛ в этом случае является своеобразной «подложкой» для предотвращения разрыва задней капсулы при ФЭК оставшихся фрагментов ядра.
К недостаткам метода можно отнести то, что основные манипуляции с ядром выполняют до имплантации ИОЛ, что сохраняет риски повреждения капсульного мешка и связочного аппарата, поскольку предрасположенность к разрыву задней капсулы при морганиевой катаракте возрастает на начальных стадиях ФЭК, когда ядро небольшое и подвижное, и при ФЭК последних фрагментов ядра. К тому же вследствие подвижности задней капсулы существует высокий риск ее повреждения из-за подтягивания на наконечник факоэмульсификатора.
Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового атравматичного способа ФЭК перезрелой морганиевой катаракты.
Сущность изобретения заключается в том, что в ходе хирургического лечения морганиевой катаракты после выполнения переднего капсулорексиса диаметром 5 мм и установки ретракторов и капсульного кольца осторожно вывихивают ядро в переднюю камеру и имплантируют ИОЛ в капсульный мешок. После этого методом факочоп выполняют разделение ядра на две половины, каждую из которых затем еще на две части, и выполняют ФЭК фрагментов.
Техническим результатом от реализации изобретения является снижение нагрузки на слабый связочный аппарат, а также минимизация риска разрыва цинновой связки и задней капсулы.
Поскольку при морганиевой катаракте происходит рассасывание и уплотнение ядра хрусталика, диаметр ядра составляет 5,5-6,5 мм, а толщина его уменьшается до 1,5-2 мм за счет выхода жидких молокообразных масс при выполнении переднего капсулорексиса. Таким образом ядро можно вывести в переднюю камеру даже при наличии в ней ИКР, немного растягивая при этом передний капсулорексис, диаметр которого составляет примерно 5 мм, и не опасаясь травмировать эндотелий.
После выведения ядра в переднюю камеру оно смещается вниз и открывается верхняя часть зрачка с верхней частью переднего капсулорексиса. Через верхнюю часть капсулорексиса в капсульный мешок имплантируется ИОЛ. Верхняя гаптическая часть ИОЛ заводится в капсульный мешок. Ядро смещается частично в заднюю камеру, частично находится в области зрачка. За счет его уменьшенной толщины глубина передней камеры позволяет выполнять разлом ядра и ФЭК фрагментов без риска травмирования эндотелия. При этом имплантированная в капсульный мешок ИОЛ надежно защищает заднюю капсулу от повреждения уже с первых секунд манипуляций с ядром и удерживает капсульный мешок расправленным, а установленные ИКР защищают капсульный мешок от смещения вниз под давлением столба подаваемого в глаз сбалансированного солевого раствора. Способ осуществляют следующим образом.
После обработки операционного поля анестезией выполняют основной разрез 2,2 мм и парацентезы. Окрашивают переднюю капсулу, после чего выполняют передний круговой капсулорексис диаметром 5 мм, через дополнительные парацентезы длиной 1,0 мм на пяти, семи, четырнадцати и десяти часах устанавливают ИКР и при необходимости капсульное кольцо. Вводят в переднюю камеру дисперсивный вискоэластик, ядро хрусталика выводят в переднюю камеру и низводят в плоскость радужки. Через основной разрез, верхнюю часть зрачка в капсульный мешок имплантируют ИОЛ. Ядро хрусталика переводят в заднюю камеру и в область зрачка. После введения в переднюю камеру дисперсивного вискоэластика методом «фако чоп» выполняют разделение ядра на две половины. Затем, половину ядра разделяют еще на два фрагмента, которые поочередно эмульсифицируют. После этого следующую половину ядра разделяют на два фрагмента, которые поочередно факоэмульсифицируют. Вымывают вискоэластик из передней камеры и завершают операцию гидратацией разрезов роговицы.
Пример1. Пациентка Ж., 1962 г. р., поступила в Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова с диагнозом: Осложненная морганиева катаракта OS, осложненная катаракта OD, бельмо роговицы OU, открытоугольная I «А» глаукома OS.
Из анамнеза: катаракта OS выявлена 20 лет назад. При поступлении: Vis OD=0,05 н.к.
Vis OS=pr.l.certa (неув.)
0
ВГД OD P=7,2 мм рт. ст.
0
ВГД OS Р=9,1 мм рт. ст.
Данные биомикроскопии: OS - В центре роговицы - васкуляризированное бельмо, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, положение его центральное, хрусталик диффузно - мутный. Глазное дно не офтальмоскопируется.
OD - В центре роговицы - васкуляризированное бельмо, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, просматривается с трудом, помутнение в коре и ядре хрусталика. Глазное дно за флером.
Рекомендована факоэмульсификация морганиевой катаракты на OS с последующим решением вопроса о сквозной оптической кератопластики на данном глазу.
Пациентке выполнен передний круговой капсулорексис диаметром 5 мм, в капсульный мешок через дополнительные парацентезы установлены четыре ИКР, а через основной разрез с помощью инжектора имплантировано капсульное кольцо диаметром 12 мм. После введения в переднюю камеру дисперсивного вискоэластика, ядро морганиевой катаракты выведено в переднюю камеру и смещено вниз. На 12 часах, в зоне разреза, открылась верхняя часть расширенного зрачка с верхней частью капсулорексиса. Через основной разрез, верхнюю часть зрачка в капсульный мешок имплантирована заднекамерная ИОЛ «Хойя» + 17,5 дптр. Ядро хрусталика шпателем переведено в заднюю камеру и в область зрачка. После введения в переднюю камеру дисперсивного вискоэластика методом «фако чоп» выполнено разделение ядра на две половины. Затем, половина ядра разделена еще на два фрагмента, которые поочередно эмульсифицированы. Далее, следующая половина ядра разделена на два фрагмента, которые поочередно факоэмульсифицированы. Выполнено вымывание вискоэластика из передней камеры и операция закончена гидратацией разрезов роговицы.
При выписке: Vis OD=0,05 н.к
Vis OS=0,05 н.к.
0
ВГД OD Р=14,6 мм рт. ст.
0
ВГД OS Р=14,4 мм рт. ст.
OS - в центре роговицы - васкуляризированное бельмо, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, положение его центральное, ИОЛ занимает правильное положение. Глазное дно за флером.