Способ хирургической коррекции косметических дефектов носа в виде костно-хрящевого горба
METHOD FOR SURGICAL CORRECTION OF COSMETIC DEFECTS OF THE NOSE IN THE FORM OF A BONY-CARTILAGINOUS HUMP

Изобретение относится к медицине, в частности к пластической хирургии, и может быть использовано для хирургической коррекции косметических дефектов носа в виде широкой пирамиды, высокой проекции и костно-хрящевого горба спинки носа с использованием эндоскопической техники.
Косметические дефекты носа в виде широкой пирамиды, высокой проекции и в виде костно-хрящевого горба спинки носа вызывают недовольство пациентов. Для коррекции таких косметических дефектов носа применяют два стандартных хирургических способа: открытая ринопластика и закрытая ринопластика.
Недостатком открытого способа ринопластики является большая травматизация мягких тканей носа, заключающаяся:
1. В широкой отслойке мио-фасциального комплекса от перихондро-периостального лоскута, приводящей к разрушению поддерживающих элементов носа.
2. В рассечении перихондро-периостального лоскута, что нарушает нормальную анатомию носа.
3. В длительном контакте большой раневой поверхности с окружающей средой, вызывающей гипоксию и инфицирование тканей.
4. В выполнении открытого разреза на колонне носа, что нарушает целостность кожного покрова носа и формирует заметный послеоперационный рубец.
Все перечисленные недостатки открытого способа приводят к длительному отеку тканей носа и развитию фиброза, вследствие которого может развиться неестественная неподвижность, асимметрия и маскообразная форма носа (Н. Behrbohm, J. May. Endoscopic Guided Rhinoplasty. Dpartament or Otorhinolaryngology and Facial Plastic Surgery, Facial Plast Surg 2013; 29: 133-139).
Закрытая ринопластика является самым первым и самым старым способом эстетической коррекции формы носа. Первая закрытая эстетическая ринопластика по поводу горбатого носа была выполнена в 1889 г. хирургом из Рочестера Джоном Орландо Роем. Со временем техника закрытой ринопластики совершенствовалась, но принцип самой методики остался прежним.
Известен закрытый способ хирургической коррекции косметических дефектов носа в виде высокой проекции и наличии костно-хрящевого горба спинки носа, заключающийся в том, что производят межхрящевой и трансфикционный разрезы, затем выполняют укорочение перегородки, далее обнажают спинку носа, затем выполняют удаление горба и далее производят двустороннюю латеральную остеотомию. Заканчивается операция закрытием разрезов и тампонированием носа (Palhazi Р, Daniel R., Kosins A. The osseocartilaginous vault of the nose: anatomy and surgical observations. Aesthet Surg J. 2015; 35(3):242-251).
Недостатком способа является отсутствие визуального контроля на некоторых этапах операции, в результате чего могут быть допущены различные хирургические ошибки (Жолтиков В.В. и др. Ринопластика: последовательный подход к работе с костной пирамидой носа. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2020; 3:25-37).
При недостаточном визуальном контроле возможны побочные негативные проявления в виде повреждения поддерживающих элементов носа, деструкции надхрящницы и надкостницы. Латеральная остеотомия, выполненная вслепую, что может привести к асимметрии пирамиды носа.
Известен способ закрытой коррекции пирамиды носа под названием High Septal Strip, который подразумевает иссечение передней хрящевой полоски носовой перегородки с целью удаления хрящевого горба и уменьшения проекции спинки носа (Эстетическая риносептопластика / Б. Чакыр; пер. с англ. под ред. А.В. Глушко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019, с. 149-153). Следующим этапом удаляется костная часть горба спинки носа 4 мм долотом.
Наиболее ближайшим к заявленному способу - прототипом, является закрытый способ ринопластики, заключающийся в следующем. Проводят трансфикционный разрез в кожно-слизистом переходе, параллельно медиальным ножкам крыловидных хрящей, оставляя полоску каудального хряща носовой перегородки, который отделяет колонну носа от носовой перегородки и делает кончик носа подвижным. Над спинкой носа, от септального угла до носолобного шва, формируют тоннель, в который помещают элеватор и весь мягко-тканный комплекс поднимают вверх. Над спинкой носа, распатором, отделяют надкостницу. Треугольные хрящи отсекают от носовой перегородки и выполняют медиальную остеотомию. Когда костно-хрящевой горб спинки носа полностью выделен, отсекают хрящевую его часть от носовой перегородки, а костную часть удаляют долотом. После удаления костно-хрящевого горба спинки носа, цефалическую часть треугольных хрящей отсекают вровень с носовой перегородкой, а костную часть обтачивают с использованием Piezo или рашпиля. С целью сужения пирамиды носа и закрытия образовавшейся открытой крыши носа, выполняют латеральную остеотомию (Surowitz JB, Most SP. Complications of Rhinoplasty. Facial Plast. Surg. Clin. North Am. 2013. Nov; 21(4):639-51).
Однако известный способ обладает недостаточной эффективностью из-за низкой визуализации тканей и возможностью побочных осложнений в виде повреждения надхрящницы и надкостницы.
Задачей изобретения является улучшение результатов эстетической ринопластики за счет использования эндоскопа, который позволяет обеспечить проведение всех этапов операции под полным визуальным контролем, что повышает эффективность операции за счет большей точности, более высокой избирательности хирургических маневров, максимального сохранения нормальной анатомии носа.
Технический результат: повышение эффективности операции, снижение травматичности и уменьшение побочных послеоперационных осложнений.
Поставленная задача достигается заявляемым способом, заключающимся в следующем.
На фиг. 1-10 изображены основные этапы операции.
Фиг. 1. Односторонний разрез на слизистой оболочке носа в проекции нижнего края носовой перегородки.
Фиг. 2. Отслойка мукоперихондрия от носовой перегородки снизу вверх.
Фиг. 3. Отслойка мукопериостеума под костным сводом носа.
Фиг. 4. Отделение треугольных хрящей от носовой перегородки.
Фиг. 5. В диастазе между носовой перегородкой и отделенными от нее треугольными хрящами появляется перихондрий, покрывающий треугольные хрящи снаружи.
Фиг. 6. Отслойка перихондро-периостального лоскута над спинкой носа через диастаз между треугольными хрящами и носовой перегородкой.
Фиг. 7. Двусторонняя медиальная остеотомия.
Фиг. 8. Удаление костно-хрящевого горба спинки носа.
Фиг. 9. Выделение распатором костного края грушевидного отверстия снаружи от периостеума, изнури от мукопериостеума на всем протяжении предполагаемой линии латеральной остеотомии.
Фиг. 10. Двусторонняя латеральная остеотомия, сближение лобных отростков верхней челюсти.
В положении лежа на спине, под общим обезболиванием, производят односторонний разрез на слизистой оболочке носа в проекции нижнего края носовой перегородки, длиной 7,5-10,0 мм (фиг. 1), через который осуществляют отслойку мукоперихондрия от носовой перегородки с обеих сторон. Браншами носового зеркала отводят мукоперихондрий от носовой перегородки с обеих сторон и в образовавшееся пространство, сначала с одной стороны, а затем с противоположной стороны, вводят тубус эндоскопа. Далее осуществляют отслойку мукоперихондрия снизу вверх по направлению к своду носа (фиг. 2), а затем отслойку мукопериостеума в костном отделе пирамиды носа (фиг. 3). Треугольные хрящи отделяют от носовой перегородки (фиг. 4). Между носовой перегородкой и отделенными треугольными хрящами появляется перихондрий (фиг. 5), покрывающий хрящевой отдел спинки носа снаружи, последний отслаивают распатором, затем отслойку распространяют на надкостницу костной части спинки носа (фиг. 6). Производят двустороннюю медиальную остеотомию (фиг. 7) и удаление костно-хрящевого горба спинки носа (фиг. 8). На слизистой оболочке носа, в проекции нижнего края грушевидного отверстия, производят разрез длиной 4,5-7,0 мм, из которого костный край грушевидного отверстия выделяют распатором снаружи от периостеума, изнури от мукопериостеума (фиг. 9). Под контролем эндоскопа, на одном уровне, производят двустороннюю латеральную остеотомию, сближение лобных отростков верхней челюсти (фиг. 10).
Определяющими существенными отличиями заявленного способа, по сравнению с прототипом, являются:
1. Выделение структур носа производят изнутри со стороны носовой перегородки, где не пересекаются поддерживающие элементы носа и ткани не испытывают длительного кислородного голодания, что позволяет снизить травматичность операции и исключить побочные послеоперационные осложнения.
2. Производят односторонний разрез на слизистой оболочке носа в проекции нижнего края носовой перегородки, что позволяет снизить травматичность операции, поскольку односторонний разрез менее травматичен, не повреждает срединную связку Питангии и нижний край носовой перегородки.
3. Между носовой перегородкой и мукоперихондрием, с обеих сторон, формируют тоннель, в который вводят бранши носового зеркала и тубус эндоскопа, что позволяет обеспечить полный визуальный контроль операции и более точно и менее травматично устранить косметические дефекты носа.
4. Последовательно, с обеих сторон, производят отслойку от носовой перегородки мукоперихондрия, а затем мукопериостеума, что позволяет под полным визуальным контролем провести выделение структур носа изнутри под костно-хрящевым сводом носа, а не над спинкой носа, как в прототипе.
5. Треугольные хрящи отделяют от носовой перегородки и через образовавшийся диастаз между перегородкой носа и отделенными от нее треугольными хрящами осуществляют отсепаровку перихондро-периостального лоскута над спинкой носа, что позволяет сохранить нормальную анатомию носа и его естественное состояние, а также предотвратить развитие фиброза. В прототипе отслаивание перихондро-периостального лоскута осуществляют снаружи через узкий тоннель, где невозможно при помощи налобного освещения увидеть периостеум и тем более область носолобного шва, поэтому хирург руководствуется пальпаторными ощущениями и собственным опытом.
6. Костно-хрящевой горб спинки носа удаляют единым блоком, при этом сначала выполняют двустороннюю медиальную остеотомию, что позволяет снизить травматичность и снизить вероятность побочных послеоперационных осложнений. В прототипе сначала резецируют хрящевую полоску (High Septal Strip), а затем выполняют удаление кости.
7. Латеральную остеотомию проводят под полным визуальным контролем, при этом предварительно костную боковую (латеральную) стенку по линии остеотомии выделяют снаружи от периостеума и изнутри от мукопериостеума, что исключает повреждение окружающих тканей и позволяет выполнить остеотомию на одном уровне.
Предлагаемый эндоскопический способ ринопластики обладает более широкими функциональными возможностями, поскольку все этапы операции проходят под полным визуальном контролем, что позволяет более точно и менее травматично устранить косметические дефекты носа в виде широкой пирамиды, костно-хрящевого горба и высокой проекции спинки носа.
Заявленным способом прооперировано 35 пациентов с наличием широкой пирамиды, костно-хрящевого горба и высокой проекции спинки носа. Во всех случаях достигнут высокий стабильный косметический результат. Предлагаемый способ менее травматичен в сравнении с прототипом и тем более с открытым способом ринопластики, проводится при полном визуальном контроле, в значительной степени устраняет косметические дефекты носа и может быть предложен пациенту в любом возрасте.
В результате информационного поиска по научно-техническим и патентным источникам, технического решения, идентичного заявляемому, не обнаружено, в связи, с чем можно сделать вывод о соответствии изобретения критериям «новизна» «изобретательный уровень».
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1
Пациентка Ю., 22 года, обратилась с жалобами на наличие горбатого носа, придающего лицу «хищный» вид.
Объективно при осмотре обнаружен костно-хрящевой горб спинки носа, который действительно выглядит не эстетично. На спинке носа имеется видимое возвышение, что обуславливает отступление от женских эстетических канонов (антропометрические измерения). На фиг. 11 представлена фотография пациентки до операции в проекции под углом в 30°.
После обследования пациентки, ей была выполнена эндоскопическая ринопластика заявляемым способом с удалением костно-хрящевого горба.
Под эндотрахеальным наркозом, после обработки кожи лица и носовых ходов, под контролем глаза, произведен односторонний разрез на слизистой оболочке носа, в проекции нижнего края носовой перегородки длиной 7,5 мм. Через данный разрез осуществлена отслойка мукоперихондрия от носовой перегородки с обеих сторон. Браншами носового зеркала отведен мукоперихондрий от носовой перегородки с обеих сторон и в образовавшееся пространство, сначала с одной стороны, затем с противоположной стороны, введен тубус эндоскопа эндоскопа (Hopkins Telescope 30°, D-4 мм, длина 18 см., с видеосистемой Karl Storz). Далее отслойка мукоперихондрия осуществлена снизу вверх по направлению к своду носа. Затем выполнена отслойка мукопериостеума под костным сводом носа. После внутренней отслойки мукоперихондро-периостального лоскута под сводом носа, треугольные хрящи отделены от носовой перегородки. Через диастаз между носовой перегородкой и отделенными от нее треугольными хрящами визуализируется перихондрий, покрывающий хрящевую часть спинки носа снаружи, последний отслаивают распатором через диастаз между треугольными хрящами и перегородкой носа, затем отслойку распространяют на надкостницу костной части спинки носа. Произведена двусторонняя медиальная остеотомия и удаление костно-хрящевого горба спинки носа. На слизистой оболочке носа, в проекции нижнего края грушевидного отверстия, произведен разрез длиной 4,5 мм, из которого костный край грушевидного отверстия выделен распатором снаружи от периостеума, изнури от мукопериостеума, на протяжении предполагаемой линии латеральной остеотомии. Под контролем эндоскопа, на одном уровне, произведена двусторонняя латеральная остеотомия, сближение лобных отростков верхней челюсти. Операция закончена наложением швов на послеоперационные раны на слизистой оболочке носа (викрил 5-0), тампонадой носовых ходов и наложением на нос термопластичной повязки.
На фиг. 12 представлена фотография пациентки через месяц после операции. Костно-хрящевой горб ликвидирован, рецидива не наблюдали. Пациентка удовлетворена результатом операции. Хороший косметический результат операции подтвержден наблюдением в течение четырех лет.
Пример 2
Пациентка X., 26 лет, обратилась с жалобами на наличие костно-хрящевого горба спинки носа.
Объективно при осмотре обнаружен костно-хрящевой горб спинки носа, который действительно выглядит не эстетично. На спинке носа имеется видимое возвышение, что обуславливает отступление от женских эстетических канонов (антропометрические измерения). На фиг. 13 представлена фотография пациентки до операции в прямой проекции.
После обследования пациентки, ей была выполнена эстетическая ринопластика заявляемым способом с удалением костно-хрящевого горба спинки носа с применением эндоскопической техники.
Под эндотрахеальным наркозом, после обработки кожи лица и носовых ходов, под контролем глаза, произведен односторонний разрез на слизистой оболочке носа, в проекции нижнего края носовой перегородки длиной 10 мм. Через данный разрез осуществлена отслойка мукоперихондрия от носовой перегородки с обеих сторон. Браншами носового зеркала отведен мукоперихондрий от носовой перегородки с обеих сторон и в образовавшееся пространство, сначала с одной стороны, затем с противоположной стороны, введен тубус эндоскопа.
Все дальнейшие этапы операции проведены аналогично примеру 1, за исключением, того, что на слизистой оболочке носа в проекции нижнего края грушевидного отверстия произведен разрез длиной 7,0 мм, из которого костный край грушевидного отверстия выделен распатором снаружи от периостеума, изнури от мукопериостеума.
На фиг. 14 представлена фотография пациентки после операции через один месяц. Костно-хрящевой горб ликвидирован, рецидива не наблюдали. Пациентка удовлетворена результатом операции. Хороший косметический результат операции подтвержден наблюдением в течение пяти лет.
Использование предлагаемого способа позволит максимально сохранить нормальную анатомию носа, повысить эстетический и функциональный результат операции, сузить пирамиду, уменьшить (понизить) проекцию и устранить костно-хрящевой горб спинки носа, а также исключить побочные осложнения.