Клиническое и прогностическое значение субъективно неманифестированных форм гипертонической болезни

дром свидетельствует о провоспалительном статусе. Действительно, у пациентов с метаболическим синдромом часто обнаруживают высокий уровень С-реактивного белка, и есть прямая зависимость между числом компонентов МС и степенью воспалительной активности (Ford ES: The metabolic syndrome and C-reactive protein, fibrinogen, and leukocyte count: Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Atherosclerosis, 2003) Связь между МС и ростом микроальбуминурии (МАУ) так прочна, что микроальбуминурия была взята как критерий определения возникновения МС, который, в свою очередь, является важным и независимым предиктором появления микроальбуминурии у не получающих лечения пациентов с первичной АГ. Выявление МС у лиц с гипертонией предоставляет широкие возможности для более агрессивной терапии, включая модификацию образа жизни, диетотерапию и коррекцию коморбидных факторов для снижения кардиоваскулярного риска. Кардиоваскулярный риск снижается, прежде всего, при снижении АД, однако, помня о инсулинорезистентности, нельзя забывать о побочных эффектах гипотензивных препаратов. Предпочтение следует отдавать ингибиторам АПФ и блокаторам ангиотензиновых рецепторов, а также блокаторам центральных имидазолиновых и альфа рецепторов, вследствие их метаболической позитивности и доказанной способности снизить заболеваемость диабетом. Блокаторы кальциевых каналов метаболически нейтральны и могут использоваться в качестве как препаратов первой линии, так и сопутствующей терапии. Мочегонные и бета-блокаторы менее привлекательны в контексте инсулиноре-зистентности, как вызывающие метаболические нарушения, даже если они необходимы для достижения целевого АД. С другой стороны, диуретики включены в последние рекомендации JNC, как препараты 1 линии в комбинированной терапии пациентов с АГ и МС, на основании исследований, доказывающих значимое снижение риска сердечной недостаточности, поражения почек и инсульта при использовании диуретика, нежели комбинаций ингибиторов АПФ, альфа и кальций блокаторов (Hansson L. Therapy of Hypertension and Metabolic Syndrome: Today's Standard and Tomorrow's Perspectives, 1998).

Р.А. Рындин, А.Г. Обрезан, Т.Н. Шункевич, В.Е. Дементьев

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СУБЪЕКТИВНО

НЕМАНИФЕСТИРОВАННЫХ ФОРМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Санкт-Петербургский государственный университет

Распространение гипертонической болезни среди населения планеты носит характер пандемии, поразившей за последние десятилетия более 2,5 млрд. человек. Высокий уровень заболеваемости гипертонической болезнью и другой сердечно-сосудистой патологией рассматривается как фактор, угрожающий на-

циональной безопасности России (Оганов Р.Г., 2002, Чазов Е.И. и соавт., 2005). В свою очередь, гипертоническая болезнь среди хронических неинфекционных заболеваний - одна из самых распространенных (Оганов Р.Г., 2001, Шальнова С.А. и соавт., 2001). В России более 40% мужчин и женщин имеют высокие цифры артериального давления, ежегодно в нашей стране выявляется до 0,5 млн. больных ГБ, из них 30-40% (Гогин Е.Е., 2003) больных не знают о своем заболевании.

Moser характеризовал гипертоническую болезнь, как silent killer (безмолвный, тихий убийца). Одной из наиболее важных проблем в своевременной диагностике гипертонической болезни следует считать отсутствие субъективных ее проявлений у примерно 60% больных. Приходится признать, что гипертоническая болезнь чаще всего начинается бессимптомно или малосимптомно, с атипичными или стертыми субъективными проявлениями. У многих людей повышенное АД является случайной находкой при диспансерном осмотре, профессиональном отборе, определении показаний к санаторно-курортному лечению. Проблемы поздней диагностики, риска развития сердечно-сосудистых осложнений, оптимальной тактики лечения больных с субъективно неманифести-рованными формами течения остаются одними из самых актуальных в современной кардиологии и терапии.

В исследовании, проведенном на клинических базах кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета СПбГУ, участвовало 128 проходивших стационарное лечение больных ГБ I и II стадии в возрасте от 29 до 64 лет.

Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от уровня субъективной манифестации ГБ. В первую группу выделили 44 пациента (16 (36%) с ГБ I стадии и 28 (64%) с ГБ II стадии), у которых ГБ протекала в классической субъективно манифестированной форме, во вторую группу были отнесены 46 пациентов (18 (39%) с ГБ I стадии и 28 (61%) с ГБ II стадии), в клинической картине у которых отмечены эпизоды подъемов АД, которые протекали как по классическому субъективно манифестированному варианту, так могли и не сопровождаться никакой субъективной симптоматикой. В третью группу отнесли 38 пациентов (18 (47%) с ГБ I стадии и 20 (53%) с ГБ II стадии) у которых ГБ протекала с отсутствием каких-либо субъективных проявлений.

Всем пациентам до начала и через 1 месяц после начала стандартной терапии проводили комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, включавшее изучение клинического статуса пациентов, электрокардиографию, суточное мониторирование АД, эхокардиографию, допплеров-ское исследование трансмитрального кровотока, оценку вибрационной и болевой чувствительности, клинический анализ крови, изучение липидного и углеводного обмена, оценку электролитного баланса, исследование белкового статуса, ферментного спектра и коагуляционного потенциала крови.

По физикальным данным, такие показатели как рост, вес, ИМТ и площадь

поверхности тела были минимальными у пациентов с бессимптомным течением ГБ. В группе с бессимптомным течением ГБ как I так и II стадии количество женщин было наибольшим среди всех исследуемых групп, что вероятно связано с тем, что лица женского пола физиологически имеют более высокий порог болевой чувствительности.

По результатам исследований крови у пациентов с ГБ I стадии смешанного течения выявили повышенное содержание глюкозы, общего холестерина и холестерина ЛНП и ЛОНП, а также более высокий уровень содержания мочевой кислоты, КФК, натрия, калия, кальция и более низкий уровень С-реактивного пептида, по сравнению с пациентами, у которых ГБ I стадии протекала в типичной клинически манифестной форме. В группе пациентов с бессимптомным течением ГБ I стадии количество эритроцитов и гемоглобина в общеклиническом анализе крови было достоверно выше, а СОЭ ниже, чем в группах смешанной и манифестной клинических форм течения ГБ I стадии. В группе с бессимптомным течением ГБ I стадии отмечали наименьший уровень содержания фибриногена в плазме крови среди всех исследуемых групп пациентов. Также в данной группе пациентов наблюдали достоверно более высокий уровень КФК и меньшую активность ЛДГ, более высокое содержание натрия и достоверно меньший уровень кальция, С-реактивного пептида, сиаловых и мочевой кислот по сравнению с клинически манифестной формой ГБ I стадии. В группе пациентов с бессимптомным течением ГБ II стадии обнаружено более низкое по сравнению со смешанной формой течения ГБ II стадии содержание глюкозы и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (самое низкое среди пациентов всех исследуемых групп) по сравнению с пациентами со смешанным клиническим течением ГБ II стадии.

Также в данной группе выявили более высокое содержание фибриногена и натрия, и меньшее содержание калия и кальция, а также С-реактивного пептида и мочевой кислоты по сравнению с пациентами, у которых ГБ II стадии протекала в клинически манифестной форме. У пациентов с бессимптомной и смешанной формой ГБ I стадии наблюдали признаки метаболического синдрома, в наибольшей степени выраженные при смешанным течении ГБ I стадии, в то же время с нарастанием стадии ГБ у пациентов с бессимптомным течением стадии не выявили существенного отличия от клинически манифестных форм по большинству исследуемых метаболических показателей. Полученные данные позволяют утверждать, что у пациентов с бессимптомным и смешанным течением либо на более ранних стадиях заболевания развиваются обменные нарушения (обусловленные в том числе сопутствующей патологией), что прогностически очевидно неблагоприятно, либо бессимптомное течение является ранней стадией прогрессирующей клинически манифестной формы ГБ. В группах с субъективно неманифестированным течением ГБ чаще отмечали сопутствующую патологию (СД и ИБС) и встречаемость

гипертонических кризов. Наличие гипертонических кризов у пациентов с отсутствием субъективной манифестации ГБ при стабильном течении объяснимо как факт превышения существующего высокого порога болевой и проприоцептивной чувствительности.

Оценка результатов суточного профиля АД позволяла заключить, что в группе с бессимптомным течением ГБ выявлены достоверно более высокие уровни подавляющего большинства показателей АД по сравнению с пациентами, у которых ГБ протекала в клинически манифестной и даже смешанной клинической форме, что подтверждает гипотезу о неблагоприятном прогнозе ГБ у пациентов с бессимптомным ее течением: с нарастанием стадии ГБ в группе пациентов с бессимптомным течением ГБ наблюдали наиболее выраженную динамику уровня АД по сравнению с пациентами смешанной и клинически манифестной форм ГБ. Действительно, у пациентов с бессимптомным течением ГБ II стадии уровень САД был достоверно самым высоким среди пациентов всех исследуемых групп, хотя величина ДАД во всех исследуемых группах существенным образом не отличалась. Пациенты с бессимптомным течением ГБ I стадии имели не только отсутствие субъективных проявлений АГ, но и стертую клиническую симптоматику, выявляемую при физикальном исследовании, что очевидно дополнительно затрудняет диагностику ГБ у таких пациентов. В группе пациентов со смешанным течением ГБ I стадии выявлены достоверно меньшие уровни ночного САД, ночного ДАД и ночного СГАД, а также достоверно больший процент ночного снижения систолического и диастолического АД по сравнению с пациентами, у которых ГБ I стадии протекала в клинически манифестной форме. У пациентов с бессимптомным течением ГБ I стадии выявили достоверно более низкие уровни ночного САД и СГАД, а также большие (наибольшие среди пациентов всех исследуемых групп) уровни суточного, дневного ЧСС и процента ночного снижения САД и ДАД по сравнению с пациентами клинически манифестной формы ГБ I стадии. При суточном мониторировании АД у пациентов с бессимптомным течением ГБ I стадии наблюдали наименьший среди всех клинических форм уровень САД.

После проведенного курса антигипертензивной терапии выявили значимое снижение таких гемодинамических показателей как САДс, ДАДс и СГАДс, причем как за счет значимой динамики дневных показателей (САДд, ДАДд, СГАДд), так и за счет умеренного снижения ночных цифр АД - САДн и СГАДн, однако степень ночного снижения ДАД в данной группе пациентов после курса проведенного лечения снизилась. У пациентов с бессимптомным течением ГБ после проведенного лечения отмечено значимое снижение суточной и дневной ЧСС, а также уменьшение степени снижения САД в ночное время. При сравнительной оценке гемодинамических показателей в исследуемых группах выявили, что у пациентов со смешанным течением ГБ

боле выраженно снизились ДАДс, ДАДд, СГАДд, а так же отмечено уменьшение степени ночного снижения ДАД по сравнению с ростом этого показателя в группе с клинически манифестным течением ГБ, однако в группе с бессимптомным течением ГБ снижение ДАДд и дневной ЧСС после курса проведенного лечения было более выраженным, чем у пациентов с клинически манифестной формой течения ГБ, что также сопровождалось уменьшением показателей ночного снижения САД и ДАД, на фоне их роста в группе пациентов с клинически манифестным течением ГБ.

По результатам велоэргометрии в группах пациентов со смешанным и бессимптомным течением ГБ I стадии выявили достоверно более низкие уровни показателей ЧСС на пике нагрузки и двойного произведения на пике нагрузки, отражающих более высокий коронарный резерв миокарда у пациентов указанных групп по сравнению с пациентами, у которых ГБ I стадии протекала в клинически манифестной форме. В группах с бессимптомным и смешанным течением ГБ II стадии, напротив, обнаружены достоверно более высокие показатели ЧСС на пике нагрузки и, соответственно, двойного произведения на высоте физической нагрузки при ВЭМ, что свидетельствует о низком уровне коронарного резерва миокарда и о более высоком потребления кислорода миокардом для достижения субмаксимальной ЧСС при выполнении ВЭМ у пациентов в указанных группах по сравнению с пациентами, у которых ГБ II стадии протекала по классическому клинически манифестному варианту.

При оценке динамики показателей ВЭМ на фоне проводимого антигипертензивного лечения у пациентов всех исследуемых групп выявлено снижение САД на высоте физической нагрузки, показателей ДП в покое и на высоте нагрузки. В группе с клинически манифестным течением ГБ также был отмечен значимый рост максимальной мощности выполняемой физической нагрузки - у пациентов всех исследуемых групп отмечали увеличение коронарного резерва миокарда на фоне проводимого курса антигипертензионного лечения.

По результатам эхокардиографии с нарастанием стадии ГБ отмечали резкое ухудшение параметров структурно-функционального ремоделирования миокарда: его гипертрофии и диастолической дисфункции, в наибольшей степени выраженное у пациентов с неманифестным течением ГБ: в группе пациентов со смешанным течением ГБ I стадии выявили достоверно меньшие значения показателей КСРлж, КДРлж и КДОлж, а также меньшую толщину ЗСлж и МЖП в диастолу, что сопровождалось меньшим значением ИММлж и достоверно более высокой фракцией выброса левого желудочка по сравнению с пациентами, у которых ГБ I стадии протекала в клинически манифестной форме.У пациентов с бессимптомным течением ГБ I стадии показатели КСОлж и пиковая скорость позднего наполнения ЛЖ были достоверно ниже, а показатели ЧСС, УО, МО, ФВлж и соотношение пиковой скорости раннего

наполнения к пиковой скорости позднего наполнения ЛЖ были достоверно выше, чем у пациентов с клинически манифестным течением ГБ I стадии, на фоне достоверно более высокого ИММлж по сравнению с пациентами группы смешанного течения ГБ I стадии. В группе пациентов с бессимптомным течением ГБ II стадии выявили достоверно меньшую ЧСС, УО и большую толщину ЗСлж в диастолу и величину ИММлж, а также более высокие уровни ПСрнлж и ПСпнлж по сравнению с пациентами, у которых ГБ II стадии протекала по клинически манифестному и смешанному вариантам.

При сравнительном анализе показателей динамики показателей жалоб и данных клинического статуса в исследуемых группах было выявлено, что у пациентов со смешанным течением ГБ отмечается более выраженная положительная динамика таких субъективных показателей как частота, продолжительность и интенсивность головных болей, частота эпизодов сердцебиения, раздражительность, а также большая степень снижения показателей САД и ДАД после проведенного лечения, по сравнению с пациентами, у которых ГБ протекала в классической клинически манифестной форме.

Обобщая приведенные выше данные и анализируя результаты исследования, можно сформулировать основные выводы:

1. Варианты субъективной манифестации гипертонической болезни в обследованной группе могут быть представлены следующими клиническими формами: субъективно манифестированной (34,4%), субъективно неманифестированной (29,7%), и смешанной (35,9%). Отсутствие или наличие субъективной манифестации также является неоднородным феноменом и может зависеть от ассоциированных клинических состояний, уровня АД и других факторов. Среди больных ГБ можно выделить различные подгруппы: с первичной манифестацией и последующей деманифестацией, с перманентным отсутствием субъективной манифестации, с первично неманифестной формой и последующим субъективным проявлением, а также с манифестацией при высоких пороговых значениях АД.

2. В отличие от субъективно манифестированной субъективно неманифестированная клиническая форма ГБ характеризуется атипичной субъективной и физикальной клинической картиной, более высокими уровнями АД, чаще встречается у женщин. Для субъективно неманифестированной гипертонической болезни I стадии характерны молодой возраст и небольшой индекс массы тела, а II стадию отличают более продолжительный анамнез гипертензии и тесная ассоциация с СД и ИБС.

3. Субъективно неманифестированная и смешанная клинические формы ГБ по сравнению с пациентами, у которых ГБ протекает в субъективно манифестированной форме, характеризуются более значительным нарушением метаболизма липидов и углеводов, существенным структурно-функциональным

ремоделированием миокарда, повышением порогов вибрационной и болевой чувствительности. Степень указанных нарушений нарастает с увеличением стадии ГБ.

4. Определение порогов вибрационной и болевой чувствительности позволяет надежно разграничить субъективно-манифестированные и субъективно неманифестированные формы ГБ: указанные виды чувствительности нарушены у пациентов со смешанной и субъективно неманифестированной формой ГБ, отражают особенности ноциоцепции и частично объясняют отсутствие манифестации у этих пациентов.

5. Гипотензивный эффект стандартной терапии более выражен у пациентов с клинически манифестированным и смешанным течением ГБ и в меньшей степени отмечен у больных с субъективно неманифестированным течением ГБ.

6. Детерминанатами эффективности антигипертензивной терапии являются следующие факторы: субъективно неманифестированное клиническое течение ГБ, женский пол, II-я стадия заболевания, артериальная гипертензия выше 2-й степени, длительность анамнеза ГБ более 5 лет, наличие сопутствующих СД и/или ИБС, повышенный уровень общего холестерина, нарушения вибрационной и болевой чувствительности.

Свистунов Н.Н., Осипов В.А., Варзин С.А.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ШКАЛ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ИНТОКСИКАЦИИ С ЦЕЛЬЮ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА

В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ

Больница Святого великомученика Георгия, Санкт-Петербург Санкт-Петербургский государственный университет

В литературе продолжается дискуссия об целесообразности и эффективности применения различных шкал (APACHE, SAPS и др.) при различной острой хирургической патологии органов брюшной полости. В основном авторы склоняются в пользу применения таких шкал, показывая достойные результаты. На основании ретроспективного анализа историй болезни 599 больных с различной острой хирургической патологией органов брюшной полости была изучена эффективность применения шкалы SAPS II (вероятность наступления летального исхода в %) и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу и по Островскому.

Все больные были разделены на две группы — выжившие (1-я группа) и умершие (2-я группа).

Средний возраст 1-й группы 56+18,7 лет, 2-й группы 67,9+15,1 (р<0,0001).

Значения шкалы SAPS II в 1-й группе колебались от 0,04% до 15,3%, в среднем составили 3,6+3,3%, во 2-й группе от 0,46% до 41,5%, в среднем -8,5+6,8% (P<0,0001). Однако у большинства больных 2-й группы (88,9%) абсолютное значение SAPS не превышало 15%, что явно недостаточно для прогнозирования летального исхода. Для сравнения отметим, что в 1-й группе только у одного пациента значение SAPS было больше 15%. Более уверенно прогнозировать возможный летальный исход можно при значениях SAPS более 15%.

Значения ЛИИ по Кальф-Калифу колебались от 0,76 до 38,7 в 1-й группе (среднее 6,7+6,0) и от 0,04 до 80,2 во 2 группе (среднее 8,9+8,2), p=0,0017.

Значения ЛИИ по Островскому колебались от 0,72 до 32,0 (среднее 4,9+4,7) и от 0,04 до 32,3 (среднее 5,2+4,1) во 2 группе, p=0,4397.

Таким образом, при острой хирургической патологии выявлено существенное повышение ЛИИ, расчитанного по обеим методикам, как в 1 -й, так и во 2-й группах. Значения ЛИИ по Кальф-Калифу в группе умерших выше, чем в 1-й группе. Однако практическое значение этого вывода сомнительно, т.к. значение ЛИИ в обеих группах существенно выше нормальных. Лишь при значениях ЛИИ по Кальф-Калифу больше 40 можно констатировать уровень интоксикации, при котором летальный исход имеет высокую вероятность.

Свистунов Н.Н., Пирогов А.В., Перегудов С.И., Осипов В.А.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ШКАЛЫ SAPS II И ЛЕЙКОЦИТАРНОГО ИНДЕКСА ИНТОКСИКАЦИИ КАЛЬФ-КАЛИФА ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ

СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ

Больница Святого великомученика Георгия, Санкт-Петербург Санкт-Петербургский государственный университет

Колоректальный рак является распространенным заболеванием и во многих странах мира по темпам роста он переместился на второе-третье место по частоте в структуре злокачественных новообразований. Ежегодно в Европе умирают свыше 190000 больных раком этой локализации. В России в структуре летальности от злокачественных новообразований колоректальный рак занимает 3 место (10,9%) после опухолей легкого и желудка. В Санкт-Петербурге количество онкологических больных за 15 лет возросло в 2 раза, а число пациентов с колоректальным раком увеличилось за это же время в 3 раза.

Самым частым осложнением рака ободочной кишки является острая об-турационная толстокишечная непроходимость, которая встречается у 20-40% больных раком ободочной кишки.

Одним из относительно редких, но чрезвычайно тяжелых осложнений опухоли толстой кишки является перфорация. Диастатическая перфорация обо-