СПОСОБ ПОДВЗДОШНО-ПАХОВО-БЕДРЕННОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ МЕТАСТАЗАХ РАКА В ЛИМФОУЗЛЫ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ
METHOD FOR ILIOINGUINAL-FEMORAL LYMPHADENECTOMY IN CANCER METASTASES INTO INGUINAL LYMPH NODES

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при выполнении подвздошно-пахово-бедренной лимфаденэктомии при метастазах рака в паховые и бедренные лимфатические узлы (ЛУ) независимо от гистологического строения и органной принадлежности первичной опухоли.
Одностороннюю подвздошно-пахово-бедренную лимфаденэктомию применяют при верифицированных метастазах меланомы или других опухолей кожи в паховые ЛУ. Двустороннюю подвздошно-пахово-бедренную лимфаденэктомию применяют при раке полового члена и раке вульвы. Методика подвздошно-пахово-бедренной лимфаденэктомии, описанная Дюкеном в 1934 г., стала классической (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. - М. - 2008. - 194). Классическая операция подвздошно-пахово-бедренной лимфаденэктомии состоит в удалении ЛУ пахово-бедренной области, включающего поверхностные и глубокие паховые ЛУ вместе с клетчаткой, поверхностной фасцией и частью большой подкожной вены бедра, ЛУ подвздошной клетчатки. Длинный вертикальный разрез кожи (около 25 см) проводят через середину пупартовой связки, пересекая ее. Верхний конец разреза находится на 6-8 см выше пупартовой связки, а нижний достигает вершины скарповского треугольника, у основания которого он должен проникать до апоневроза косой мышцы живота. Кожные лоскуты отсепаровывают на уровне поверхностной подкожной фасции. Подкожный жировой слой иссекают с таким расчетом, чтобы обнажить подвздошную часть брюшной стенки и весь бедренный треугольник. Разрез продолжают до подлежащих мышц. Следующим этапом являются выделение, перевязка и пересечение большой подкожной вены в нижнем углу раны (вершина бедренного треугольника). После пересечения большой подкожной вены блок клетчатки с ЛУ оттесняют внутрь, а портняжную мышцу отводят крючками кнаружи, что позволяет обнаружить ложе бедренных сосудов. Постепенно весь удаляемый блок тканей вместе с наружной стенкой сосудистого влагалища отделяют от бедренных сосудов и поднимают кверху к месту впадения большой подкожной вены бедра в бедренную. Перевязывают a. et v. pudenda, фасцию средней приводящей мышцы отделяют от бедренной вены. Наружную косую и подлежащие мышца живота рассекают, брюшину отодвигают медиально, выделяют клетчатку с ЛУ по ходу подвздошных сосудов. Подвздошную клетчатку удаляют единым блоком с пахово-бедренной клетчаткой. Швы на апоневроз. Операцию заканчивают послойным ушиванием тканей, при необходимости с пластикой пахового промежутка, с оставлением вакуум-дренажа. В среднем при подвздошно-пахово-бедренной лимфаденэктомии с одной стороны удаляется 8-11 лимфоузлов.
Классическая операция подвздошно-пахово-бедренная лимфаденэктомия сопровождается значительным количеством ранних и поздних послеоперационных осложнений, возникающих у подавляющего большинства больных. Наибольший риск послеоперационных осложнений имеют пациенты, страдающие ожирением, сахарным диабетом, пожилые пациенты. По существующим данным те или иные послеоперационные осложнения встречаются у 77,4% пациентов (Chang SB: Prospective assessment of postoperative complications and associated costs following inguinal lymph node dissection (ILND) in melanoma patients. Annals of Surgical Oncology, 2010 Oct;). У 12% пациентов отмечается нагноение раны (Campanholi L.L.: Mathematical model to predict risk for lymphoedema after treatment of cutaneous melanoma. International Journal of Surgery 9 (2011)). В 11-25% случаев происходит частичное расхождение швов раны за счет краевого некроза кожи (S. Dardarian: Saphenous vein sparing during inguinal lymphadenectomy to reduce morbidity in patients with vulvar carcinoma - Gynecologic Oncology, 2006). У 67% пациентов в течение следующих 6 месяцев имеется лимфатический отек нижней конечности 2-3 степени, а у 32-38% лимфедема становится хронической (Zhang SH: Preservation of the saphenous vein during inguinal lymphadenectomy decreases morbidity in patients with carcinoma of the vulva. Cancer 2000). В среднем лимфорея длится 12 суток (Judson PL: A prospective, randomised study analyzing sartorius transposition following inguinal-femoral lymphadenectomy. Gynecol Oncol 2004). Длительность лимфореи существенно повышается в случае инфицирования раны (Saleh Abbas: Systematic review and meta-analysis of the used surgical techniques to reduce leg lymphedema following radical inguinal nodes dissection. Surgical Oncology (2011). Вследствие пересечения большой подкожной вены в раннем послеоперационном периоде в 25,8% случаев развивается флебит (Xiaoling Zhang: Sparing of saphenous vein during inguinal lymphadenectomy for, vulval malignancies. Gynecologic Oncology 105 (2007) 722-726). Среднее время полного заживления составляет 32-37 дней (Inguinal Metastasis in Penile Cancer: Diagnosis and Management. Joost A.P. Leijte, Simon Horenblas. European urology 5 (2007) 145-152). Послеоперационная рана редко заживает первичным заживлением.
Ключевые недостатки классической операции подвздошно-пахово-бедренной лимфаденэктомии, вызывающие осложненное течение послеоперационного периода:
- Протяженный разрез, проходящий перпендикулярно линии сгиба нижней конечности, что приводит к значительному натяжению тканей и затрудняет первичное заживление.
- Непосредственное прилегание разреза к паховой зоне влечет повышенную контаминацию послеоперационной раны микробной флорой из прямой кишки и с гениталий.
- Пересечение большой подкожной вены приводит к выраженной венозной недостаточности нижней конечности.
- Протяженный вертикальный разрез приводит к низкому косметическому эффекту. Значительное число ранних и поздних послеоперационных осложнений привело к поиску путей их преодоления.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи преодоления вышеуказанных недостатков путем модификации хирургического доступа к подвздошным, паховым и бедренным ЛУ.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- уменьшение протяженности разреза сокращает процесс рубцевания в зоне операции, что приводит к снижению окклюзии лимфатических сосудов и ускоряет их реканализацию;
- быстрая и более полная реабилитация за счет уменьшения лимфатического отека нижних конечностей;
- уменьшение натяжения тканей в зоне операции снижает вероятность краевого некроза и расхождения краев раны;
- уменьшение вероятности инфицирования послеоперационной раны;
- существенный эстетический эффект благодаря визуальному отсутствию вертикального послеоперационного рубца. Рубец легко маскируется бельем;
- улучшение заживления кожи и эстетического вида рубца в связи с совпадением линий разреза «силовым линиям» кожи;
- уменьшение болей и неприятных ощущений;
- сохранение большой подкожной вены препятствует венозному застою.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что операцию выполняют через разрез в паховой области, имеющий косое направление.
Способ осуществляют следующим образом.
Двумя полуовальными разрезами кожи, обязательно включающими пункционный канал от выполненной биопсии ЛУ, параллельно паховой складке рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку от передней верхней ости подвздошной кости до точки, расположенной на 3 см латеральнее лобкового симфиза. Таким образом, протяженность разреза составляет около 12 см. Отсепаровывают кожно-жировые лоскуты, оставляя не менее 1 см подкожной клетчатки для оптимального кровоснабжения тканей. На паховой связке разрез должен доходить до сухожилия наружной косой мышцы живота. Рану расширяют крючками, острым и тупым путем выделяют клетчатку вместе с ЛУ над паховой связкой и ниже ее, выделяют овальную ямку. Кожно-жировые лоскуты максимально отсепаровывают вверх до апоневроза наружной косой мышцы живота и вниз до середины скарповского треугольника. Края раны широко разводят крючками Фолькмана. С целью расширения доступа к подвздошной клетчатке пересекают пупартову связку. Перевязывают подкожные сосуды, удаляют фасцию наружной косой мышцы живота. Тупо отделяют предлобковую клетчатку и отводят се к средней линии раны, после чего обнажается основание бедренного треугольника. Затем продолжают рассечение клетчатки латерально по линии, идущей от передней верхней подвздошной ости до середины бедренного треугольника: при этом обнажается внутренний край верхней части портняжной мышцы. У нижнего конца этого разреза в бедренной впадине выделяют и скелетируют место впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Во избежание в дальнейшем отека нижней конечности большую подкожную вену сохраняют. Блок клетчатки приподнимают кверху, лигируя кровоточащие сосуды. Следующий этап - рассечение клетчатки от бугорка лобковой кости до вершины бедренного треугольника. Перевязывают а. и v. pudenda.
После выполнения этих этапов образуется блок тканей, содержащий клетчатку, лимфатические сосуды, паховые и бедренные ЛУ, соединенный с подлежащими тканями двумя ножками, которые необходимо пересечь для удаления этого блока.
Первая ножка (ножка бедренного треугольника) состоит из поверхностных сосудов, впадающих в бедренную вену и исходящих из бедренной артерии. Для ее рассечения блок тканей оттягивают кверху и кнутри раны. При этом последовательно пересекают и перевязывают сосуды.
Вторая ножка (бедренная) состоит из жировой клетчатки, бедренных ЛУ и сосудов, идущих через бедренный канал. Отодвигая на пальце жимбернатову связку, приподнимают блок тканей и ножницами рассекают бедренную ножку, удаляют узел Клоке (n. Clocpiet), участок предбрюшинной клетчатки с мелкими ЛУ. При освобождении бедренной ножки в подбрюшинном пространстве удаляют только близлежащие узлы, так как манипуляции в бедренном канале чрезвычайно опасны ранением бедренной вены или артерии и перфорацией париетальной брюшины малого таза. Блок тканей удаляют. Закрытие бедренного канала осуществляют наложением двух-трех швов из рассасывающегося материала.
Вторым этапом операции выполняют подвздошную лимфаденэктомию, когда удаляют общие наружные, внутренние подвздошные ЛУ. Для этого расслаивают наружную косую и нижележащие мышцы живота, разводят их, отодвигают брюшину медиально, удаляют клетчатку с ЛУ по ходу подвздошных сосудов единым блоком. Закрытие бедренного кольца производят с помощью двух или трех швов, закрывая отверстие, через которое проходила бедренная ножка, как и при ушивании бедренной грыжи. После этого тщательно проверяют гемостаз во избежание последующей гематомы. Ушивание кожи и подкожной клетчатки при косом разрезе производят без натяжения, так как у большинства людей есть резерв кожи над пупартовой связкой. В отлогих местах раны вводят дренажные трубки.
Предложенная методика не уступает классической операции подвздошно-пахово-бедренной лимфаденэктомии по уровню радикализма, так как количество ЛУ, удаляемых в едином блоке, идентично. При этом предложенная методика функционально щадяща в отношении венозной системы и создает условия для первичного заживления раны.
Пример выполнения:
Больной Б., 43 года. Поступил 19.04.2011, выписан 3.05.2011 (15 койко-дней).
2
Диагноз: Меланома кожи спины 2 с стадия T4bN×M0. Состояние после многократного хирургического лечения по поводу подкожных метастазов с 2009 по 2010 год и лекарственной терапий (интерфероны). Метастаз в паховый лимфоузел слева. Состояние после 4 курсов ПХТ с интервалами 4 недели: цисплатин 75 мг на 1 м, CCNU 120 мг per os в один день, ламустин 3 капсулы.
При поступлении: в левой паховой области пальпируется увеличенный л/у диаметром до 1,8 см, плотной консистенции, подвижный при пальпации, незначительно болезненный. При УЗИ определяляется цепочка метастатически измененных лимфоузлов, максимальный - размером до 13×14,5×9 мм.
20.04.11 выполнена модифицированная подвздошно-пахово-бедренная лимфаденэктомия слева. Время операции составило 1 час 45 минут. Интраоперационная кровопотеря - 300 мл, не потребовавшая коррекции. Через контраппертуру установлен дренаж. Отделяемое по дренажу серозно-геморрагическое, выраженной лимфореи не отмечено. Дренаж удален на 6-е сутки. Течение послеоперационного периода гладкое, рана зажила первичным заживлением. Швы сняты на 21 день. Срок наблюдения составил 1 год, в течение которого локо-регионарных рецидивов в проекции рубца у пациента не выявлено. Внешний вид сформированного рубца хороший, он полностью маскируется бельем. Функция конечности не нарушена. Лимфостаза нет.
Гистологическое исследование: №У 29388-403/оп от 20.04.2011 г.:
Макроскопически:
№1 Подвздошная клетчатка с 2 эластичными сероватыми ЛУ диаметром 0,6 см и 0,8 см.
№2 Фрагмент клетчатки размерами 11×7×2,5 см, выделен плотный ЛУ диаметром 0,6 см.
№3 Фрагмент клетчатки размерами 10×9×4 см, с кожным лоскутом размерами 9×4 см, выделено 6 плотно-эластичных ЛУ. Диаметром 0,4×2 см.
Микроскопически. В 1 из 4 ЛУ фрагмента №2 и в 3 из 6 ЛУ фрагмента №3 - метастазы беспигментной эпителиоидноклеточной меланомы с частичным и плотным замещением предсуществующей ткани, с выходом за пределы капсулы. В остальных ЛУ, в том числе и в 3-х фрагмента №1 - гистиоцитоз синусов, липоматоз.
Макроскопически в удаленном препарате обнаружено 9 ЛУ, микроскопически - 13.