СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТИПА ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
METHOD FOR DETERMINATION OF IMMUNOPATHOLOGICAL RESPONSE TYPE IN CHILDREN WITH ATOPIC DERMATITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к детской гастроэнтерологии и может быть использовано для дифференцированного подхода к лечению детей с атопическим дерматитом.
Атопический дерматит является наиболее частым клиническим проявлением пищевой аллергии у детей. В то же время пищевая аллергия у детей сопровождается изменениями со стороны ЖКТ, которые отражают аллергическую реакцию на перорально вводимый аллерген (Балаболкин И.И. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. Педиатрия, 1997; №1, стр.63-67, Смирнова Г.И. Аллергодерматозы у детей. M., 1998, стр. 197-211).
Иммунная гиперчувствительность, лежащая в основе как кожных, так и гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии возникает в силу различных механизмов.
Известны 4 типа реакций, которые определяются иммунопатологическим механизмом и подразделяются на: I тип - атопия, II тип - цитотоксичность, III тип - образование токсических иммунных комплексов, IV тип - гиперчувствительность замедленного типа (Воспаление. Руководство для врачей. Под ред. В.В.Серова, В.С.Паукова. М.: Медицина, 1995, стр.226).
I тип - реагин-зависимый, опосредуемый специфическими IgE-антителами тип аллергических реакций лежит в основе атонических болезней. Морфологически проявляется тканевой эозинофилией с нарастанием количества межэпителиальных эозинофильных гранулоцитов, увеличением числа JgE-плазмоцитов, тучных клеток.
II тип определяется тяжелой клеточной и тканевой деструкцией.
III тип определяется циркулирующими иммунными комплексами и иммунокомплексным повреждением.
IV тип - гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) является основным типом иммунного ответа на различные вирусы, грибы, простейшие и паразиты.
Определение типа реакции помогает уточнить иммунопатогенез заболевания, выявить характер его течения и определяет подход к лечению детей с атопическим дерматитом.
Поскольку слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта как и кожа, является барьерной тканью организма человека, манифестные проявления ее повреждения свидетельствуют о наличии воздействия на организм ребенка антигенных факторов. Общеизвестно, что в слизистой оболочке ЖКТ развивается воспалительный процесс с иммунопатологическими проявлениями гиперчувствительности I типа.
Этот факт позволил разработать ряд способов определения иммунопатологической реакции немедленного типа путем морфологического исследования биоптатов ЖКТ.
Так известен способ, включающий морфологическое исследование биоптата тонкой кишки, позволяющий по ультрастуктурным и иммуногистохимическим маркерам определять аллергию немедленного типа (M.Shiner. Ultrastructural fe atures allergic manifestation in the small intestine of children. Scand. J. Gastroenterol. Suppl. - 1981. - V.16 (Suppl. 70) P.49-64).
Способ технически очень сложный, для практического здравоохранения недоступен.
Известен также способ определения реакции замедленного типа путем морфологического исследования биоптатов ЖКТ. (Общая патология человека. Руководство для врачей. Под редакцией А.И.Струкова, В.В.Серова, Д.С.Саркисова - М.: Медицина, стр.95).
Авторы определяют тип иммунной реакции путем выявления лимфоцитарно-макрофагального инфильтрата, разрушающего железы желудка на светооптическом уровне, и киллерного эффекта Т-лимфоцитов в отношении железистого эпителия на электронно-микроскопическом уровне.
Совокупность показателей светооптического и ультраструктурного уровня позволяет определять реакцию гиперчувствительности замедленного типа.
Данный способ был использован при вирусном хроническом активном гепатите. Метод сложный для исполнения, так как необходимо специальное оборудование. Приготовление образцов ткани растянуто во времени, комплексный анализ требует специальной подготовки клинического патолога.
За прототип предлагаемого способа взят способ определения типа иммунопатологической реакции у детей с атоническим дерматитом, который включает морфологическое исследование срезов биоптатов желудочно-кишечного тракта (патент №2128836 от 10.07.96 года, авторы Сазанова Н.Е., Варначева Л.Н., Новикова А.В., Хохлова Н.М.).
Способ основан на морфометрическом исследовании срезов ткани тонкой кишки.
Однако данный способ, также как и перечисленные выше, сложный технически, так как необходима биопсия нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.
Кроме того, морфометрический анализ доступен только высокоспециализированным гастроэнтерологическим центрам.
Задачей предлагаемого способа является упрощение способа при достижении высокой точности.
Решение поставленной задачи достигается тем, что в способе определения типа иммуннопатологической реакции у детей с атопическим дерматитом, включающем морфологическое исследование срезов биоптатов желудочно-кишечного тракта,
исследуют интраэпителиальные лимфоциты и лимфоидные узелки в ткани антрального отдела желудка и (или) двенадцатиперстной кишки и направление миграции лимфоцитов, и при выявлении лимфоидных узелков в сочетании с миграцией лимфоцитов в участке мантии, обращенном в сторону эпителиального покрова, и преобладании интраэпителиальных лимфоцитов с зонами лизиса определяют реакцию как гиперчувствительность замедленного типа.
Новизна заявляемого способа обоснована тем, что по доступной научно-технической и практической информации для решения поставленной задачи предлагаемое техническое решение не использовалось, а так как предлагаемое решение обеспечивает наличие свойств, не совпадающих со свойствами известных решений, то оно обладает изобретательским уровнем.
Заявленные отличительные признаки являются новыми, так как для диагностики ГЗТ при атоническом дерматите у детей показатели направленной миграции лимфоцитов в участке мантии, обращенном в сторону эпителиального покрова, с параллельно определяемыми интраэпителлиальными лимфоцитами с зонами лизиса ранее не использовались.
Новым в способе является то, что установлены новые критерии диагностического процесса с включением в оценку направленной миграции лимфоцитов в лимфоидных узелках, располагающихся в ткани гастродуоденальной слизистой оболочки в участке мантии, обращенном в сторону эпителиального покрова и параллельно определяемому повышенному содержанию интраэпителиальных лимфоцитов с зонами лизиса.
Применение способа способствует выявлению особенностей течения атопического дерматита, позволяет обосновать дифференцированное патогенетическое лечение.
Работоспособность способа подтверждена при обследовании 104 детей с атопическим дерматитом, из которых выделена группа из 29 человек с ГЗТ.
Точность способа составила - 95%.
Способ осуществляют следующим образом.
У больных с болями в животе и подозрением на гастродуоденит на фоне атопического дерматита с целью выявления патологии верхнего отдела пищеварительного тракта проводят фиброгастродуоденоскопию с выполнением биопсии антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.
Проводят стандартную гистологическую подготовку и окраску срезов слизистой оболочки.
Далее исследуют интраэпителиальные лимфоциты, лимфоидные узелки в ткани антрального отдела желудка и (или) двенадцатиперстной кишки и направление миграции лимфоцитов, и при выявлении лимфоидных узелков в сочетании с миграцией лимфоцитов в участке мантии, обращенном в сторону эпителиального покрова, и преобладании интраэпителиальных лимфоцитов с зонами лизиса определяют реакцию как гиперчувствительность замедленного типа.
Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни.
1 клинический пример из истории болезни №765
В. Дима, 6 лет., обследован в Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии неоднократно: в 1992 и 1995 гг. Поступал 4-кратно с жалобами на аллергические высыпания на коже, а с 1993 года присоединились боли в животе. В анамнезе - искусственное вскармливание с рождения, кожные проявления пищевой аллергии с годовалого возраста, сначала на лице, затем распространились на туловище и конечности, рецидивирующий фурункулез в 2 года, 3 года и 5 лет. Постоянно наблюдался дерматологом, до поступления в институт лечился в стационаре Областной детской клинической больницы с диагнозом: «Атопический дерматит, распространенный, детская форма, тяжелое течение, стадия обострения» без особого эффекта.
При первом поступлении в институт в силу тяжести состояния и выраженности аллергических проявлений на коже был госпитализирован в палату интенсивной терапии, где проводилась инфузионная терапия с включением преднизолона, сеанс УФО крови и гемосорбции. Заболевание носило рецидивирующий торпидный характер, с частыми обострениями.
9
При очередной госпитализации в клинику института в марте 1995 г. предъявлял жалобы на стойкие изменения на коже, сопровождающиеся зудом, боли в животе. Состояние при поступлении средней тяжести. Отмечались общая сухость кожи с явлениями отрубевидного шелушения. В локтевых и подколенных сгибах, в области лучезапястных суставов, на тыле кислей - остатки инфильтрации, папулезные высыпания в небольшом количестве, единичные расчесы на фоне сниженной эластичности кожи, признаки лихенификации. Периферические лимфоузлы I-II порядка. Язык обложен белым налетом. Сердце - систолический шум на верхушке и по левому краю грудины. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и точке желчного пузыря, край печени пальпируется на уровне реберной дуги. В гемограмме: СОЭ 11 мм/час, Нв 132 г/л, Ле 4,8×10/л, рет. кл. 2%, пал. 2%, сегм. 51%, лимф. 30%, мон. 7%, эоз. 7%, баз. 1%. В анализе мочи: измененные эритроциты - 2/1, лейкоциты - 1-2/1. Копрограмма без особенностей, яйца глист и цисты лямблий не обнаружены, в перианальном соскобе яйца остриц не выявлены. Посев с кожи: стафилококк золотистый, выраженный рост. Посев из зева: стафилококк золотистый, выраженный рост.
В связи с болями в животе выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия. Заключение: гастрит и дуоденит гипертрофический, с большей активностью воспалительного процесса в желудке. Хромогастроскопия: в желудке натощак повышенное кислотообразование с компенсацией антрального отдела.
Морфологическое исследование биоптатов: слизистая оболочка антрального отдела получена на уровне мышечной пластинки. Определяется дистрофия покровно-ямочного эпителия и эпителия желез. Обнаруживается тканевая эозинофилия. Слой желез сужен за счет лимфоидного узелка. Хеликобактеры не обнаружены.
Двенадцатиперстная кишка: в биоптате, полученном на уровне мышечной пластинки, определяется морфологическая картина диффузного дуоденита. Тканевая эозинофилия.
Клинический диагноз: Атопический дерматит, детская форма, распространенный, тяжелое течение, стадия стихания обострения, с преобладанием пищевой аллергии.
Хронический гастродуоденит, не ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori, с повышенной кислотообразующей функцией желудка, период обострения.
2 клинический пример из истории болезни №2249
М. Саша, 6 лет, поступил в клинику НИИ детской гастроэнтерологии 25.10.91 г. с жалобами на боли в животе в течение года, чаще после еды, аллергические проявления на коже, периодически сопровождающиеся зудом. В анамнезе: ранний перевод на искусственное вскармливание (с 2-х месяцев), после чего появились кожные проявления пищевой аллергии с первых месяцев жизни, вначале на молоко, затем на сладкое, куриные яйца, рыбу. В последующем наблюдался и лечился у аллерголога по поводу сформировавшегося ограниченного атопического дерматита пищевой этиологии. Аллергодерматоз носил упорное торпидное течение, хотя и без выраженных периодов обострения.
9
При поступлении состояние ребенка средней тяжести, отмечались бледность кожных покровов, сухость кожи лица, шелушение на веках, трещины в углах рта. В локтевых сгибах и подколенных ямках - усиление кожного рисунка, сухость, неяркая эритема, единичные экскориации. Ограниченная эритема в кожных складках на шее. Кожный зуд непостоянный. Периферические лимфоузлы мелкие. Язык обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии, проекции желчного пузыря; печень пальпируется на 1,0-1,5 см из-под реберной дуги. Стул оформленный. В гемограмме: СОЭ 14 мм/час, Нв 124 г/л, Ле 5,2×10/л, в формуле нейтрофилия 57%, легкая эозинофилия 5%. Анализ мочи и копрограмма без особенностей. Трехкратное исследование кала на яйца глист и лямблии отрицательные. В соскобе на энтеробиоз яйца остриц не обнаружены. Уровень IgE в сыворотке крови повышен - 208,4 МЕ/мл, в динамике - 617,0 МЕ/мл. Посев с кожи: выраженный рост эпидермального стафилококка. Посев из зева: единичные колонии золотистого стафилококка гемолитического. Желудочное зондирование: кислотообразование в желудке сохранено, показатели кислотности соответствуют возрастным.
Фиброгастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим, кардия смыкается полностью. Слизистые кардии гиперемированы. В желудке натощак большое количество мутной жидкости, с примесью слизи. Тонус желудка резко повышен. Слизистые тела и антрального отдела желудка бледно-розовые с неровным микрорельефом. Складки желудка утолщены, расправляются плохо. Привратник сомкнут.Складки привратника утолщены, расправляются плохо. Слизистые привратника отечны и гиперемированы. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистые ее и дальнейших отделов двенадцатиперстной кишки с очаговой гиперемией. Тонус двенадцатиперстной кишки повышен.
Заключение: смешанный гастродуоденит в фазе умеренного обострения. Пилорит.
Морфологическое исследование биоптатов: слизистая оболочка тела желудка обычного строения; обращает внимание наличие вазоэктазий и стаза эритроцитов в поверхностном отделе слизистой оболочки.
В биоптате антрального отдела желудка, полученном на уровне мышечной пластинки, определяется поверхностный гастрит. Обращает внимание наличие интраэпителиальных лимфоцитов с зонами лизиса, вазоэктазий в поверхностном и единичных - в глубоком отделе слизистой оболочки.
В биоптате двенадцатиперстной кишки определяется снижение высоты ворсинок, определяется эктопия крипт. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки с присутствием эозинофильных гранулоцитов усилена. Эпителий ворсинок и ряда крипт содержит интраэпителиальные лимфоциты с зонами лизиса. В биоптате определяется лимфоидный узелок с направленной миграцией лимфоцитов в участке мантии, обращенном в сторону эпителия ворсинок и прилежащих крипт. Заключение:
диффузный дуоденит; гистологическая картина характерна для гиперчувствительности замедленного типа. Учитывая торпидное течение аллергодерматоза, наличие в морфологической картине слизистой оболочки признаков гиперчувствительности замедленного типа были продолжены исследования, направленные на выявление сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, которая могла бы проявляться на тканевом уровне (слизистая оболочка) признаками реакции гиперчувствительности замедленного типа. Данный тип реакций, как известно, не свойственен атопическому процессу, который проявляется аллергическим воспалением I-го IgE-опосредуемого типа, с выраженной тканевой эозинофилией и повышенным содержанием межэпителиальных эозинофилов.
Прежде всего были продолжены поиски глистно-паразитарной инвазии. Трехкратные исследования кала на яйца глист и простейшие и повторные перианальные соскобы на яйца остриц были отрицательными. Затем ребенку было проведено дуоденальное зондирование, при этом во всех порциях желчи обнаружены лямблии.
Клинический диагноз: Атопический дерматит, ограниченный, детская форма, среднетяжелое течение, период неполной ремиссии.
Хронический гастродуоденит, не ассоциированный с Helicobacter pylori, с сохраненной кислотообразующей функцией желудка, период умеренного обострения.
Лямблиоз.
Таким образом, обнаруженные признаки тканевой иммунопатологической реакции гиперчувствительности замедленного типа были обусловлены наличием у ребенка невыявленного лямблиоза, который в свою очередь, поддерживал торпидное течение атопического дерматита.
3 клинический пример: история болезни №2132
В. Люба, 4 года, поступила в клинику Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии в октябре 1991 г. с жалобами на боли в животе, в течение последнего года, чаще после еды, редкую рвоту, сниженный аппетит, аллергические изменения на коже, сопровождающиеся зудом. В анамнезе - кожные проявления пищевой аллергии с годовалого возраста, наблюдается аллергологом с диагнозом: Атопический дерматит, ограниченный.
9
При поступлении состояние ребенка ближе к средней тяжести. Отмечались бледность кожных покровов, периорбитальные тени. В локтевых сгибах - сухость, усиление кожного рисунка, единичные экскориации, участки пигментации. Вокруг рта - остаточные явления хейлита в виде сухости, усиления кожного рисунка, легкого шелушения; в углах рта - заеды. Язык густо обложен белым налетом. Периферические лимфоузлы мелкие. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, отчетливые. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Край печени пальпируется на уровне реберной дуги. Стул оформленный. В гемограмме: СОЭ 10 мм/час, Нв 140 г/л, Ле 8,2×10/л, сегм. 40%, лимф. 55%, мон. 3%, эоз. 1%, баз. 1%. В общем анализе мочи: умеренная лейкоцитурия; после взятия мочи катетером анализ без отклонений от нормы. Копрограмма: детрит 3+, жирные кислоты 2+, мыла 2+. Трехкратное исследование кала на яйца глист и лямблии отрицательные. В перианальном соскобе на энтеробиоз обнаружены яйца остриц. Посев с кожи: микробная флора не выделена. Посев из зева: единичные колонии эпидермального стафилококка. Желудочное зондирование: кислотообразование сохранено. Дуоденальное зондирование: выявлены признаки дискинезии желчевыводящих путей. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: со стороны печени, печек, поджелудочной железы патологии не выявлено; желчный пузырь - перегиб верхней трети, стенки ровные.
Фиброгастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим, кардия смыкается полностью. Слизистые кардии бледно-розовые. В желудке натощак обычное количество мутной жидкости. Тонус желудка обычный. Слизистые тела и антрального отдела желудка бледно-розовые с участками субатрофии. Привратник сомкнут. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистые ее и дальнейших отделов двенадцатиперстной кишки с множественными участками гиперплазии. Слизистые нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки с налетом белого цвета по типу «манной крупы».
Заключение: смешанный гастродуоденит вне обострения.
Морфологическое исследование биоптатов: слизистая оболочка тела желудка обычного строения без выраженных воспалительных изменений.
Поверхностный антрум-гастрит. Хеликобактеры не обнаружены.
В биоптате двенадцатиперстной кишки определяется картина диффузного дуоденита со снижением высоты ворсинок, эктопией крипт, усиленной инфильтрацией собственной пластинки, лимфостазом, капилляростазом. Определяются интраэпителиальные лимфоциты с зонами лизиса и выявляется лимфоидные узелки в сочетании с миграцией лимфоцитов в участке мантии, обращенном в сторону эпителиального покрова. Морфологические данные характерны для гиперчувствительности замедленного типа.
Выявленные признаки клеточной реакции были обусловлены наличием у ребенка энтеробиоза, который обусловил иммунопатологическую реакцию.
Клинический диагноз: Атопический дерматит, ограниченный, детская форма, стадия ремиссии, пищевой этиологии.
Хронический гастродуоденит, не ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori, с сохраненной кислотообразующей функцией желудка, период неполной клинической ремиссии.
Энтеробиоз.
Техническим результатом решения поставленной задачи является повышение эффективности лечения атопического дерматита у детей в связи с выявлением гиперчувствительности замедленного типа и своевременным изменением тактики лечения на основе индивидуального подхода.