СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СКРЫТОЙ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
METHOD OF DIAGNOSING LATENT DIASTOLIC CARDIAC DECOMPENSATION

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и касается диагностики скрытой диастолической сердечной недостаточности у больных с заболеваниями сердца.
На долю диастолической сердечной недостаточности приходится до 50% всех случаев сердечной недостаточности. Диастолическая сердечная недостаточность - тяжелое заболевание с неблагоприятным прогнозом: 5-летняя выживаемость составляет 70%.
Известен способ диагностики диастолических нарушений с помощью допплерографии с изометрической нагрузкой, при выполнении которой в норме благодаря феномену «предсердной подкачки» снижается показатель трансмитрального кровотока (соотношение Е/А) за счет увеличения наполнения в систолу левого желудочка. По мере истощения компенсаторных возможностей левого желудочка наблюдается снижение прироста пика А в ответ на нагрузку и, соответственно, более умеренное снижение Е/А (в том числе при «псевдонормальном» типе диастолической дисфункции). При выраженной степени диастолических нарушений соотношение Е/А практически не меняется или даже возрастает. (Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Диагностика и лечение больного диастолической сердечной недостаточностью: роль пробы с изометрической нагрузкой. - Сердечная недостаточность. - 2000. - Т. 1, №2. - С. 71-74.)
Недостатки данного способа заключаются в том, что он используется только для дифференциации псевдонормального и нормального типов наполнения левого желудочка. Несмотря на то что псевдонормализация почти всегда ассоциируется с повышением давления наполнения левого желудочка - ключевым фактором постановки диагноза диастолической сердечной недостаточности, лишь небольшое количество больных с диастолической сердечной недостаточностью имеет псевдонормализацию и рестрикцию (тяжелые стадии диастолической дисфункции, ассоциирующиеся с высоким давлением наполнения левого желудочка).
Δ
Известен способ диагностики степени тяжести диастолической дисфункции левого желудочка (ДДФ ЛЖ), включающий эхокардиографическое определение диастолических показателей трансмитрального (ТМД) диастолического и легочного венозного спектров: Е/А, DT, IVRT, S/D в импульсно-волновом допплеровском режиме, в покое и при проведении нагрузочных допплеровских проб - степень снижения Е/А на высоте пробы Вальсальвы (Е/А Vals), диастолический резерв ЛЖ на высоте изометрической (DR isom) и холодовой (DR cold) нагрузок, а также в двумерном режиме определяют значения фракции выброса (ФВ) ЛЖ и индексов конечного диастолического объема (ИКДО) ЛЖ и ЛП, массы миокарда (ИММ) и при соответствии их определенным правилам устанавливают ту или иную стадию (класс) ДДФ. (Патент РФ №2325850, МПК А61В 8/06, опубл. 10.06.2008 г.)
Недостатком данного способа является то, что он позволяет определять только стадию диастолической дисфункции и используется, главным образом, для дифференциации псевдонормального и нормального типов наполнения левого желудочка.
Известен также способ диагностики скрытой диастолической сердечной недостаточности путем использования стресс-эхокардиографии, при котором исследуют частоту сердечных сокращений и время изоволюмического расслабления левого желудочка сердца в покое и при нагрузке: при увеличении времени изоволюмического расслабления, корригированного по частоте сердечных сокращений, на фоне увеличения частоты сердечных сокращений диагностируют скрытую диастолическую сердечную недостаточность. (Патент РФ №2334467, МПК А61В 8/00, опубл. 27.09.2008 г.)
Недостатком данного способа является сложность регистрации времени изоволюмического расслабления при нагрузке и отсутствие должного обоснования связи увеличения времени изоволюмического расслабления, корригированного по частоте сердечных сокращений с ростом давления наполнения левого желудочка.
Задачей изобретения является создание эффективного способа диагностики скрытой диастолической сердечной недостаточности, повышающего точность и специфичность определения.
Технический результат изобретения заключается в повышении точности и специфичности диагностики скрытой диастолической сердечной недостаточности.
Это достигается тем, что в заявляемом способе диагностики скрытой диастолической сердечной недостаточности путем проведения эхокардиографического исследования, согласно изобретению, проводят допплерографию и применяют пробу с изометрической нагрузкой, регистрируют максимальную скорость Е трансмитрального кровотока, максимальную скорость  диастолического подъема основания левого желудочка в раннюю диастолу тканевого допплеровского исследования, вычисляют соотношение  и при значении соотношения  определяют скрытую диастолическую сердечную недостаточность.
Основой клинической диагностики диастолической сердечной недостаточности, как и любой другой формы сердечной недостаточности, является обнаружение соответствующих симптомов и признаков. Однако большинство этих симптомов и признаков связаны с застойными явлениями/гиперволемией, и у компенсированных больных, находящихся в эуволюмическом статусе, эти симптомы и признаки отсутствуют, и максимум, на что может жаловаться такой больной, это на одышку и плохую переносимость нагрузки. Оба этих симптома слишком не специфичны, чтобы можно было связывать их появление именно с сердечной недостаточностью, а не, например, с заболеваниями легких. Поэтому диагноз диастолической сердечной недостаточности требует подтверждения наличия у больного диастолической дисфункции.
Чтобы диагностировать у больного диастолическую сердечную недостаточность, необходимо обнаружить у него высокое давление наполнения левого желудочка. Именно в этом заключается суть диастолической сердечной недостаточности: поддержание должного объема наполнения левого желудочка возможно лишь ценой повышения его давления наполнения. До тех пор пока давление наполнения остается нормальным (в покое и/или при физической нагрузке), диастолическая дисфункция левого желудочка протекает бессимптомно. Однако как только оно повысится, заболевание перейдет из разряда бессимптомной дисфункции в разряд диастолической сердечной недостаточности.
Повышение давления наполнения в покое отмечается лишь на «продвинутых» стадиях заболевания или при декомпенсации гемодинамики. Во всех же остальных случаях повышение давления наполнения левого желудочка происходит лишь при нагрузке, оставаясь нормальным в покое. Таким образом, выявить это повышение можно при проведении нагрузочной пробы. В связи с этим при подозрении на диастолическую сердечную недостаточность целесообразно проведение диастолического стресс-теста. Этот тест позволяет понять, имеет больной бессимптомную диастолическую дисфункцию или диастолическую сердечную недостаточность. И действительно, у больных со скрытой диастолической сердечной недостаточностью, т.е. с нормальным давлением наполнения левого желудочка в покое, при нагрузке отмечается его повышение, чего нет у больных с бессимптомной диастолической дисфункцией левого желудочка.
Для оценки динамики давления наполнения при нагрузке используют соотношение максимальных скоростей Е трансмитрального кровотока и диастолического подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу  тканевого допплеровского исследования (соотношение ). На сегодняшний день это самый точный способ оценки давления наполнения в покое у больных с диастолической сердечной недостаточностью. Чем выше это соотношение, тем выше давление наполнения, и если оно превышает 13, то это соответствует высокому давлению наполнения левого желудочка.
В норме скорости Е и  при нагрузке возрастают примерно в равной мере, и соотношение  принципиально не меняется. У больных же с диастолической сердечной недостаточностью скорость  при нагрузке возрастает в гораздо меньшей степени, чем скорость Е, что приводит к существенному повышению соотношения  С учетом того, что соотношение  соотносится с давлением наполнения при нагрузке в той же степени, что и в покое, в качестве критерия высокого давления наполнения левого желудочка при нагрузке взят тот же самый порог соотношения  в 13 условных единиц.
С патофизиологической точки зрения более оправданным представляется использование не динамической нагрузки (каковой является велоэргометрия), а изометрической (т.е. пробы с ручным сжатием). Это связано, прежде всего, с различным влиянием этих нагрузок на общее периферическое сосудистое сопротивление: значительное повышение при ручном сжатии и отсутствие такового и даже снижение при динамической нагрузке. Дело в том, что скорость расслабления очень чувствительна к повышению сосудистого сопротивления: как только оно повышается, скорость расслабления замедляется. Еще большее замедление происходит при исходном нарушении расслабления, т.е. при диастолической дисфункции. Поэтому повышение сосудистого сопротивления при ручном сжатии предотвращает повышение скорости  связанное с действием норадреналина.
Способ осуществляется следующим образом.
Больной лежит на медицинской кушетке на левом боку; три раза подряд сжимает ручной кистевой динамометр, с интервалом между сжатиями не менее 1 минуты (для того чтобы успеть восстановиться к следующей попытке). Сжатия выполняют левой рукой. Значения трех сжатий усредняют. После этого больной в течение 2 минут сжимает ручной кистевой динамометр с силой, равной 30% от максимальной (что является изометрической нагрузкой). Больной снова сжимает динамометр левой рукой, при этом рука должна быть распрямлена в локтевом суставе и лежать на поверхности кушетки, что позволяет легче справиться с нагрузкой. Тест проводится под контролем врача.
Исходно, а также в конце изометрической нагрузки (в ее заключительные 15 секунд) больному выполняют эхокардиографическое исследование, при этом регистрируют скорость Е трансмитрального кровотока и скорость  диастолического подъема тканевого допплеровского исследования. Рассчитывают соотношение  Если соотношение  на высоте нагрузки становится выше 13 у.е., то это свидетельствует о повышении давления наполнения левого желудочка при нагрузке и, соответственно, о наличии скрытой диастолической сердечной недостаточности.
Пример использования пробы с изометрической нагрузкой для диагностики диастолической сердечной недостаточности.
Женщина 73 лет долгое время страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом типа 2, а также хронической обструктивной болезнью легких. В течение последних 3 лет жалуется на одышку при умеренной физической нагрузке. При эхокардиографии у больной выявлена гипертрофия и изолированное нарушение расслабления левого желудочка, нормальная его фракция выброса изолированное, и нормальное давление наполнения левого желудочка (соотношение  равно 7 у.е.); в анализе крови обнаружено незначительное повышение уровня мозгового натрийуретического гормона в крови (200 пг/мл). При исследовании функции внешнего дыхания выявлены нарушение легких по обструктивному типу. Таким образом, одышка у больной может быть связана как с дисфункцией сердца, так и с дисфункцией легких. Если причина одышки - дисфункция сердца, то диагноз - диастолическая сердечная недостаточность. Однако больная не подходит под существующие критерии постановки диагноза диастолической сердечной недостаточности, поскольку диастолическая дисфункция левого желудочка у нее незначительная (в виде изолированного нарушения расслабления), она имеет нормальное давление наполнения левого желудочка, а уровень мозгового натрийуретического гормона не превышает порог, который используется для постановки данного диагноза (в 220 пг/мл). От правильности диагноза будет зависеть лечение больной, а в конечном счете и ее прогноз. В ходе проведения велоэргометрии в положении лежа, соотношение  хотя и увеличилось (с 7 до 11 у.е.), однако не преодолело диагностический порог в 13 у.е., поэтому диагноз сердечной недостаточности продолжал оставаться сомнительным. Затем провели пробу с ручным сжатием. При проведении изометрической нагрузки соотношение  повысилось в большей степени, чем при велоэргометрии (с 7 до 16 у.е.) и, что самое главное, превысило порог в 13 у.е., что позволило определить, что одышка у больной одышки связана с повышением давления наполнения левого желудочка; это дало основание поставить диагноз диастолической сердечной недостаточности и начать соответствующее лечение.
Таким образом, заявляемый способ обладает высокой точностью и специфичностью при диагностике скрытой диастолической сердечной недостаточности.