Отечный синдром у больных хронической обструктивной болезнью легких

Хроническая обструктивная болезнь легких

Отечный синдром у больных хронической обструктивной болезнью легких

Л.И. Дворецкий, С.Е. Колендо, Е.В. Сергеева

Одним из внелегочных проявлений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) служат отеки, механизм которых остается до конца не ясным и может быть многофакторным. Основными патогенетическими факторами считаются гиперкапния и гипоксемия, влекущие за собой уменьшение почечного кровотока с относительно сохраненной скоростью клубочковой фильтрации, дисгормональные нарушения. Указанные изменения прогрессируют по мере увеличения тяжести ХОБЛ и приводят в итоге к задержке натрия и воды. В статье представлен обзор данных литературы по патогенезу отечного синдрома при ХОБЛ, клиническим особенностям и терапевтической тактике у больных ХОБЛ с отеками.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, отеки, хроническая болезнь почек, гипоксия, гиперкапния, почечный кровоток.

Клиническая картина хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) отличается разнообразием. Наблюдающиеся у больных ХОБЛ клинические признаки - визуальные, аускуль-тативные, пальпаторные, психопатологические и ряд других формируются за счет различных патогенетических механизмов, имеют разное диагностическое значение и прогноз и требуют обоснованного терапевтического подхода.

Условно можно выделить чисто легочные и внелегочные признаки ХОБЛ, хотя грани между ними постепенно стираются по мере уточнения механизмов развития тех или иных синдромов и их причинно-следственных взаимоотношений. С позиций современной дефиниции ХОБЛ как заболевания с системными внелегочными проявлениями имеющиеся у больных ХОБЛ нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, костно-мышечной и жировой ткани, эритропоэза и системы гемостаза, психические расстройства и ряд других всё чаще расцениваются не столько как коморбидные состояния, а как внелегочные проявления ХОБЛ. Одним из таких внелегочных признаков ХОБЛ является отечный синдром раз-

Кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" МЗ РФ (Сеченовский университет).

Леонид Иванович Дворецкий - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой.

Светлана Евгеньевна Колендо - канд. мед. наук, доцент. Елена Валентиновна Сергеева - канд. мед. наук, доцент. Контактная информация: Дворецкий Леонид Иванович, dvoretski@mail.ru

ной степени выраженности, с различными патогенетическими механизмами и разным клиническим значением.

В середине ХХ века было выделено два типа больных ХОБЛ с дыхательной недостаточностью: 1) пациенты с эмфиземой легких, одышкой, отсутствием цианоза и сниженной массой тела; 2) пациенты с хроническим бронхитом, у которых имелись цианоз, отеки, признаки правожелудочковой недостаточности [1]. Эти категории больных были образно охарактеризованы как "розовые пыхтельщики" (англ. "pink puffers") и "синие отечники", или "синие одут-ловатики" (англ. "blue bloaters") соответственно. Позднее указанные типы ХОБЛ стали обозначать как эмфизематозный (тип А) и бронхити-ческий (тип В) соответственно [2]. По существу, была сделана первая попытка выделения фенотипов ХОБЛ, и одним из визуальных признаков, присущих определенному типу пациентов, оказалась "отечность", или "одутловатость".

Появление отеков у больных ХОБЛ считается плохим прогностическим признаком [3]. Об этом свидетельствует более высокая летальность, регистрируемая на протяжении 4 лет после появления отеков, в сравнении с общей группой больных ХОБЛ (73 и 53% соответственно) [4]. По другим данным, 60% больных ХОБЛ, у которых появляются отеки, умирают в течение 5 лет [5]. В связи с этим закономерно возникает вопрос, не являются ли отеки одним из системных проявлений ХОБЛ, усугубляющим течение заболевания и ухудшающим прогноз больных.

Отеки и легочное сердце

Долгое время патогенез отеков при ХОБЛ ассоциировался с правожелудочковой сердечной недостаточностью на фоне легочной гипертензии и развития легочного сердца. Так, при характеристике бронхитического типа ("синие отечни-ки") наряду с цианозом, отеками указывалось на наличие правожелудочковой недостаточности, т.е. господствовала концепция легочного сердца. Однако доказательства систолической дисфункции правого желудочка оказались неубедительными [6-8].

Показатели сердечного выброса у больных с легочным сердцем в отличие от кардиологических пациентов были, как правило, в пределах нормы или даже повышенными. К тому же прием сердечных гликозидов у таких больных не только не оказывал терапевтического эффекта, но и вызывал нарушения ритма сердца, причем чаще, чем у других пациентов. Так, Р. Хэгглин отмечал, что "...легочные больные часто длительно лечатся дигиталисом, как сердечники, причем в большинстве случаев без успеха. " Кроме того, такие признаки сердечной недостаточности, как набухание шейных вен и гепатомега-лия, у больных ХОБЛ получали альтернативную трактовку: затруднение венозного оттока вследствие повышения внутригрудного давления и низкого стояния диафрагмы.

Поскольку роль декомпенсированного легочного сердца в развитии отеков при ХОБЛ, казавшаяся ранее незыблемой, была поставлена под сомнение, то внимание клиницистов и исследователей по этому вопросу было обращено в сторону почечной коморбидности и нарушений газообмена.

Почечная коморбидность

Почечная дисфункция является частым ко-морбидным состоянием при ХОБЛ и обнару-

1,00 п

л f и о S

я и а

Я Я

0,75

0,50

0,25

2 3

Срок наблюдения, годы

Без ХБП

ХБП

Рис. 1. Выживаемость больных ХОБЛ в зависимости от наличия ХБП [10].

живается в 10,2% случаев, особенно у больных старше 75 лет [10]. По данным недавно проведенного метаанализа, наличие хронической болезни почек (ХБП) ассоциируется с высокой летальностью у больных, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ [11]. Хроническая болезнь почек наряду с другими коморбидными состояниями увеличивает летальность пациентов с ХОБЛ, в том числе среди лиц, госпитализированных с обострением в отделение реанимации и интенсивной терапии (рис. 1) [10, 12-14].

О возможной патогенетической связи между ХОБЛ и почечной патологией свидетельствуют данные о том, что у курильщиков выраженность эмфиземы легких, оцениваемая с помощью компьютерной томографии органов грудной клетки, является фактором риска дисфункции почек [15].

В свете возможной роли почечной дисфункции у больных ХОБЛ представляется важной установленная связь между тяжестью ХОБЛ и наличием ХБП. Так, частота ХБП была достоверно более высокой у пациентов с частыми обострениями (более 2 обострений в год - группы С и D по классификации GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease - Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких)). У 22,5% больных ХОБЛ выявлялась клинически значимая альбуминурия, наблюдавшаяся достоверно чаще в группах больных с частыми обострениями заболевания. Примечательно наличие положительной корреляционной связи между альбуминурией, с одной стороны, и показателями объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВХ) и частоты обострений ХОБЛ - с другой, а также достоверной положительной корреляционной связи между тяжестью бронхиальной обструкции и индексом резистентности почечных сосудов [16]. Установленные корреляции, по мнению авторов, служат свидетельством системных эффектов ХОБЛ, опосредуемых эндотелиальной дисфункцией.

Еще в одном исследовании изучали частоту микроальбуминурии (МА) и ее связь с клинико-функциональными признаками ХОБЛ (66 больных ХОБЛ и 40 курильщиков с нормальными показателями ОФВХ). Наличие МА верифицировали по отношению альбумин/креатинин в моче (АКМ), превышающему 20 у мужчин и 30 у женщин. Частота МА была достоверно выше у больных ХОБЛ, чем у курильщиков с нормальными показателями ОФВ1. Выявлена обратная корреляционная зависимость между величиной АКМ, с одной стороны, и показателями парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2), ОФВ1, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) - с другой. Кроме того, обнаруже-

на положительная корреляционная связь между АКМ и индексом BODE (B - bodi mass index (индекс массы тела), O - obstruction (обструкция), D - dyspnea (одышка), E - exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке)), а также связь наличия МА со снижением РаО2 и увеличением индекса BODE. Ассоциация МА с тяжестью течения ХОБЛ и гипоксемией свидетельствует о наличии патогенетической связи почечной дисфункции с ХОБЛ, реализуемой, наиболее вероятно, посредством гипоксемии [17]. У больных ХОБЛ с частыми обострениями выявлен достоверно более высокий уровень экскреции с мочой ß2-микроглобулина, что может отражать неблагоприятное влияние ХОБЛ на канальцевый аппарат почек [18].

Гиперкапния у больных ХОБЛ

В серии исследований, проведенных в конце ХХ века, было продемонстрировано нарушение экскреции натрия и воды у клинически стабильных больных ХОБЛ с наличием гиперкапнии [19-21]. Однако полученные результаты были приняты с некоторой осторожностью, поскольку в этих исследованиях не учитывались потребление натрия и прием диуретиков. Впрочем, как оказалось, у многих больных ХОБЛ нарушение экскреции воды после водной нагрузки отмечалось еще до развития у них клинически манифестируемых отеков. При этом нарушение экскреции воды ассоциировалось со сниженной экскрецией натрия и зависело от выраженности гиперкапнии [22].

В более позднем исследовании при сравнительном анализе двух групп больных ХОБЛ - с отеками и без них - у пациентов с отеками были отмечены более высокие показатели парциального давления углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) (р = 0,05). В то же время не было выявлено различий между группами по уровню бикарбонатов, рН крови, РаО2, сатурации О2, ОФВ1, ФЖЕЛ [23]. А в более ранней работе была установлена положительная корреляционная связь между показателями РаСО2 и задержкой натрия [24].

В настоящее время принято считать, что основным патогенетическим механизмом развития отеков при ХОБЛ является нарушение газообмена, и прежде всего гиперкапния. Системный ответ на гиперкапнию заключается в снижении почечного кровотока, что приводит к задержке воды и натрия с возникновением в итоге отеков и гипонатриемии [25].

В одном из исследований было продемонстрировано, что у больных ХОБЛ с наличием гипер-капнии ни кратковременная оксигенотерапия,

600

1 450

к о

Е< О в

0

Он

и »н Я №

01 0 F О 1=1

300

150

35

45

РаС02, мм рт. ст.

55

Рис. 2. Обратная корреляционная связь между выраженностью гиперкапнии и величиной почечного кровотока, сохраняющаяся на фоне ок-сигенотерапии [29].

ни инфузии малых доз дофамина не увеличивают почечный кровоток [26]. Это позволяет предположить, что ключевым фактором нарушений почечной гемодинамики у больных ХОБЛ является гиперкапния, которая, вероятно, активирует вазоконстрикторный механизм, противостоящий вазодилататорным стимулам. Особенно низкий почечный кровоток наблюдается у больных ХОБЛ с отеками, хотя на фоне лечения он может улучшаться [27].

При проведении допплеровского исследования сосудов почек (индекс реноваскулярной резистентности) у больных ХОБЛ с наличием гиперкапнии наблюдалось не только отсутствие вазодилатации, но даже усиление вазоконстрик-ции после протеинового теста (используемого для определения функционального почечного резерва) [28]. Эти данные свидетельствуют о повышенном сопротивлении почечных сосудов, способствующем редукции почечного кровотока у больных ХОБЛ, возможно вследствие локальных адренергических реакций в ответ на гипер-капнию. Кроме того, гиперкапния вызывает повышение уровня норадреналина, что также уменьшает почечный кровоток [19]. Влияние гиперкапнии на почечный кровоток у больных ХОБЛ и прогрессирующее ухудшение почечной перфузии при сохраняющейся гиперкапнии считается доказанным фактом (рис. 2).

Гипоксемия у больных ХОБЛ

У многих больных с отеками и гипоксеми-ей отсутствует гипертрофия правого желудочка (или выраженная легочная гипертензия), а также клинические симптомы правожелудочковой недостаточности. Изолированной гипоксемией не может объясняться появление отеков, но она

способна влиять на выделение натрия и воды в сосуществовании с гиперкапнией. Влияние умеренной гипоксемии на почечный кровоток, гомеостаз натрия и воды является незначительным до тех пор, пока РаО2 находится в диапазоне 30-45 мм рт. ст. Механизмы снижения почечного кровотока, обнаруженного в ряде исследований у больных ХОБЛ с наличием гипоксемии, остаются неясными.

Было продемонстрировано, что длительная оксигенотерапия у больных ХОБЛ с наличием гипоксемии и гиперкапнии способствует увеличению экскреции натрия с мочой и улучшению почечных функций, а также оказывает вазоди-латирующий эффект у "гипоксемических" больных ХОБЛ при отсутствии у них гиперкапнии [30, 31]. Еще в одном исследовании было установлено, что повышение РаО2 у "гипоксемиче-ских" больных ХОБЛ способствует снижению резистентности почечных сосудов и увеличению почечного кровотока. Однако дополнительная ингаляция СО2 у таких больных нивелирует снижение сосудистого сопротивления, индуцированного оксигенотерапией, несмотря на сохраняющееся нормальное напряжение кислорода [32].

Патогенетическая роль гипоксемии в развитии отеков была продемонстрирована у пациентов с синдромом ночного апноэ, у которых при наличии периферических отеков достоверно чаще, чем в их отсутствие, регистрировались нарушения легочной функции и низкое РаО2 после пробуждения [33].

Дисгормональные нарушения у больных ХОБЛ

Наличие гипоксемии и гиперкапнии, а также легочной гипертензии способствует развитию дисгормональных нарушений в виде повышения уровня ренина, ангиотензина II, альдостерона, натрийуретического пептида, вазопрессина, эн-дотелиальных факторов.

Предсердный натрийуретический пептид (ПНУП) выделяется из стенок дилатированного правого предсердия и оказывает противоотечное действие. Выявлено, что у животных и человека гипоксемия и гиперкапния стимулируют секрецию ПНУП. Наиболее высокий уровень ПНУП наблюдался у больных с выраженной симпато-адреналовой активностью и гиперкапническим ацидозом [34]. Отмечена обратная корреляционная зависимость между уровнем ПНУП и показателями РаО2 [35]. Остается неясным, почему повышение уровня ПНУП не влияет на экскрецию почками натрия и воды. По-видимому, эффекты гиперкапнии и гипоксии на скорость клубочко-вой фильтрации, почечный кровоток и величину

фильтрационной фракции превышают таковые ПНУП.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Как и у многих больных с отеками различной природы, у больных ХОБЛ имеет место вторичный гиперальдостеронизм [36, 37]. Уровень ренина, ангиотензина II и альдостерона у больных ХОБЛ превышает нормальные показатели в несколько раз, но обычно не достигает таких высоких значений, как у больных с хронической сердечной недостаточностью [38].

У больных ХОБЛ установлено повышение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с высоким уровнем ангиотензина II, что, казалось бы, могло стать основанием для назначения ингибиторов АПФ. Однако применение периндоприла у этой категории пациентов не приводило к увеличению экскреции натрия [39].

Вазопрессин. При активации РААС увеличивается синтез вазопрессина, особенно при снижении уровня натрия в крови, что также благоприятствует задержке натрия, воды и образованию отеков. Повышение уровня вазопрессина у больных ХОБЛ может происходить не под влиянием изменений осмолярности плазмы, а, возможно, под воздействием ангиотензина II, а также вследствие активации барорецепторов при снижении объема циркулирующей жидкости [35, 40]. Несмотря на повышение уровня вазопрессина, показатели натрия в сыворотке могут оставаться нормальными до тех пор, пока больной не начинает потреблять большое количество жидкости.

Эндотелин. Одним из патогенетических посредников внелегочных проявлений ХОБЛ, в том числе отечного синдрома, может быть эндо-телин-1, изолированный впервые в 1985 г. как коронарный вазоактивный пептид, синтезируемый эндотелием сосудов. Эндотелин-1 оказывает вазоконстрикторный эффект путем воздействия на специфические рецепторы гладкомышеч-ных клеток сосудов и усиливает сосудистый ответ на воздействие других вазоконстрикторов. В настоящее время выявлена роль эндотелина-1 в развитии сосудистых реакций при различных заболеваниях, в том числе при ХОБЛ. У больных ХОБЛ со стабильным течением обнаружена повышенная продукция эндотелина-1, что позволяет предположить его патогенетическое значение в формировании легочной гипертензии и сосудистом ремоделировании [41].

Повышение продукции эндотелина-1 при ХОБЛ может возникать под влиянием гипоксии и гиперкапнии [42]. В одном из исследований наблюдалась повышенная продукция ренального эндотелина-1 у пациентов с обострениями ХОБЛ при сохранном уровне циркулирующего эндо-

телина-1, что позволяет говорить о его вкладе в реакцию почечных сосудов на гипоксию и гипер-капнию [43]. Эндотелин-1 вызывает констрик-цию почечных сосудов и задержку натрия, что, вероятно, является отражением места его продукции в почечных сосудах и канальцах [44].

Другие механизмы развития отеков при ХОБЛ могут быть связаны с возрастанием системного капиллярного, гидростатического давления, обусловленным прямым эффектом гипоксии на периферические ткани, как это наблюдается, например, при возникновении отеков у больных тяжелыми анемиями [45].

На рис. 3 представлена схема возможных патогенетических механизмов развития отеков у больных ХОБЛ.

Клиническая характеристика и ведение больных ХОБЛ с отечным синдромом

Основная диагностическая проблема у "отечных" больных ХОБЛ заключается в трудностях дифференциальной диагностики отеков у этой категории пациентов. Частой ошибкой является трактовка отеков как сердечных в результате декомпенсации хронического легочного сердца, особенно если при этом имеется набухание шейных вен (чрезмерное повышение внутригрудного давления) и увеличение печени (опущение при легочной эмфиземе).

В свете установленной роли гиперкапнии в развитии отеков у больных ХОБЛ важным является умение заподозрить и диагностировать гиперкапнию. Последняя может возникать на фоне обострения ХОБЛ, а также у больных с апноэ во сне. Клинически задержка СО2 проявляет себя мощным вазодилатирующим эффектом, чему также способствует гипоксемия. Расширение сосудов в выраженных случаях создает бро-

сающуюся в глаза багрово-синюшную окраску лица, особенно при синдроме Пиквика. При этом наблюдается видимое расширение отдельных кожных сосудов, особенно на скулах и передней поверхности носа, экзофтальм с гиперемией сосудов конъюнктивы ("лягушачьи глаза"), слизистой рта, багрово-синюшные теплые конечности, потливость.

Вазодилатация мозговых сосудов способствует увеличению церебрального кровотока с возможным исходом во внутричерепную гипертензию с соответствующей клинической симптоматикой (эйфория, агрессивность или, напротив, апатия, сонливость при синдроме Пиквика). При более выраженной гиперкапнии (при РаСО2, близком к 50 мм рт. ст.) могут возникать эпизоды спутанности, дезориентации, делирия, галлюцинации и т.д. Следует иметь в виду, что на фоне гиперкап-нии может происходить угнетение дыхательного центра ("карбонаркоз", по выражению Б.Е. Вот-чала). При этом у больного отмечается синюш-ность, но одышка часто может отсутствовать. Еще одним клиническим проявлением гиперкапнии служит развитие гастродуоденальных язв.

Лечение отечного синдрома при ХОБЛ в отсутствие других причин включает прежде всего воздействие на активность воспалительного процесса, своевременное купирование и предупреждение обострений, адекватную базисную терапию у пациентов со стабильным течением заболевания (таблица). Всё это позволит контролировать уровень СО2 и О2 с обеспечением стабильных соотношений этих показателей. Коррекция газового состава крови предупреждает каскад метаболических и гормональных нарушений, что в итоге должно приводить к увеличению экскреции натрия и воды [9].

Неинвазивная механическая вентиляция может способствовать улучшению газообмена, но

Лечение отечного синдрома у больных ХОБЛ

Методы лечения, препараты Комментарии

Оксигенотерапия Коррекция гипоксемии, предупреждение респираторного ацидоза. Сохранение сатурации >90%

Бронходилататоры, ингаляционные глюкокортикостероиды Поддерживают бронхиальную проходимость для обеспечения оптимального газового состава крови

Ограничение жидкости При наличии гипонатриемии

Системные глюкокортикостероиды Ограничение использования. Вызывают задержку натрия

Неинвазивная вентиляция в режиме СРАР Может уменьшать содержание СО2

Диуретики Назначения петлевых диуретиков следует избегать (риск развития метаболического алкалоза, гиповентиляции). Рекомендованы ингибиторы карбоангидразы, антагонисты альдостерона

Сердечные гликозиды Не показаны

Ингибиторы АПФ Целесообразность назначения требует уточнения

Обозначения: СРАР - constant positive airway pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях).

остается неясным ее влияние на почечную функцию. При наличии гипонатриемии требуется ограничение потребления жидкости, что обычно приводит к стабилизации или незначительному повышению концентрации натрия в плазме.

Диуретики следует назначать с осторожностью в связи с возможностью развития ги-похлоремического метаболического алкалоза, приводящего к гиповентиляции с ухудшением газового состава крови (гиперкапния!), а следовательно, к задержке воды и натрия [46]. В лечении отечного синдрома при ХОБЛ возможно использовать ингибиторы карбоангидразы, антагонисты альдостерона.

Перспективным направлением является разработка фармакологических препаратов, блокирующих вазодилатирующий эффект СО2.

Применения сердечных гликозидов следует избегать в отсутствие признаков сердечной недостаточности и при нормальной сократимости миокарда. В случаях сочетания ХОБЛ с застойной сердечной недостаточностью оправданной является попытка использования петлевых диуретиков и сердечных гликозидов, эффект от которых позволяет в сложных ситуациях уточнить патогенез отечного синдрома у конкретного больного.

Список литературы

1. Dornhorst A.C. Respiratory insufficiency. Lancet 1955; 268(6876): 1185-1187.

2. Burrows B., Fletcher C.M., Heard B.E., Jones N.L., Woot-liff J.S. The emphysematous and bronchial types of chronic airways obstruction. A clinicopathological study of patients in London and Chicago. Lancet 1966; 1(7442): 830-835.

3. Weitzenblum E., Aprill M., Osvald M., Chaouat A., Imbs J.L. Pulmonary hemodynamics in patients with chronic obstructive pulmonary disease before and during an episode of peripheral edema. Chest 1994; 105(5): 1377-1382.

4. Renzetti A.D., McClement J.H., Litt B.D. The Veterans Administration cooperative study of pulmonary function. III. Mortality in relation to respiratory function in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 1966; 41(1): 115-129.

5. Hodgkin J.E. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1990; 11(5): 550-569.

6. MacNee W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part Two. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150(4): 1158-1168.

7. Baudouin S.V. Oedema and cor pulmonale revisited. Thorax 1997; 52(5): 401-402.

8. Татарский А.Р., Кириллова Д.А. Отечный синдром - критерий тяжелого, жизнеугрожающего течения ХОБЛ. Патогенетические механизмы развития и лечение. Практическая пульмонология 2013; 4: 48-53.

9. Moran Campbell E.J., Short D.S. The cause of oedema in "cor pulmonale". Lancet 1960; 274(7144): 1184-1186.

10. Fedeli U., De Giorgi A., Gennaro N., Ferroni E., Gallerani M., Mikhailidis D.P., Manfredini R., Fabbian F. Lung and kidney: a dangerous liaison? A population-based cohort study in COPD patients in Italy. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017; 12: 443-450.

11. Singanayagam A., Schembri S., Chalmers J.D. Predictors of mortality in hospitalized adults with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Am Thorac Soc 2013; 10(2): 81-89.

12. Hasegawa W., Yamauchi Y., Yasunaga H., Sunohara M., Jo T., Matsui H., Fushimi K., Takami K., Nagase T. Factors affecting mortality following emergency admission for chronic obstructive pulmonary disease. BMC Pulm Med 2014; 14: 151.

13. Navaneethan S.D., Schold J.D., Huang H., Nakhoul G., Jolly S.E., Arrigain S., Dweik R.A., Nally J.V. Jr. Mortality outcomes of patients with chronic kidney disease and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Nephrol 2016; 43(1): 39-46.

14. Fabbian F., De Giorgi A., Manfredini F., Lamberti N., Forcel-lini S., Storari A., Gallerani M., Caramori G., Manfredini R. Impact of renal dysfunction on in-hospital mortality of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease: a single-center Italian study. Int Urol Nephrol 2016; 48(7): 1121-1127.

15. Chandra D., Stamm J.A., Palevsky P.M., Leader J.K., Fuhr-man C.R., Zhang Y., Bon J., Duncan S.R., Branch R.A., Weissfeld J., Gur D., Gladwin M.T., Sciurba F.C. The relationship between pulmonary emphysema and kidney function in smokers. Chest 2012; 142(3): 655-662.

16. Болотова Е.В., Дудникова А.В. Хроническая болезнь почек у больных хронической обструктивной болезнью легких: роль частоты обострений. Пульмонология 2016; 7: 578-584.

17. Bulcun E., Ekici M., Ekici A., Kisa U. Microalbuminuria in chronic obstructive pulmonary disease. COPD 2013; 10(2): 186-192.

18. Johnston O., Cassidy H., O'Connell S., O'Riordan A., Gallagher W., Maguire P.B., Wynne K., Cagney G., Ryan M.P., Conlon P.J., McMorrow T. Identification of beta-2-microglob-ulin as a urinary biomarker for chronic allograft nephropathy using proteomic methods. Proteomics Clin Appl 2011; 5(7-8): 422-431.

19. Farber M.O., Bright T.P., Strawbridge R.A., Robertson G.L., Manfredi F. Impaired water handling in chronic obstructive lung disease. J Lab Clin Med 1975; 85(1): 41-49.

20. Farber M.O., Roberts L.R., Weinberger M.H., Robertson G.L., Fineberg N.S., Manfredi F. Abnormalities of sodium and H2O handling in chronic obstructive lung disease. Arch Intern Med 1982; 142(7): 1326-1330.

21. Farber M.O., Weinberger M.H., Robertson G.L., Fine-berg N.S., Manfredi F. Hormonal abnormalities affecting sodium and water balance in acute respiratory failure due to chronic obstructive lung disease. Chest 1984; 85(1): 49-54.

22. White R.J., Woodings D.F. Impaired water handling in chronic obstructive airway disease. Br Med J 1971; 2(5761): 561-563.

23. Rezaeetalab F., Zeratti A.A., Sharifipour F., Davoodi R., Pourzand H. The effect of arterial PaCO2 in COPD exacerbations with and without peripheral edema. Rom J Intern Med 2015; 53(4): 343-347.

24. Güell M.R., Cejudo P., Rodríguez-Trigo G., Galdiz J.B., Caso-live V., Regueiro M., Soler-Cataluña J.J.; Quality Healthcare Committee. Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (SEPAR). Standards of quality care in respiratory rehabilitation in patients with chronic pulmonary disease. Quality Healthcare Committee. Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (SEPAR). Arch Bronconeumol 2012; 48(11): 369-404.

25. Valli G., Fedeli A., Antonucci R., Paoletti P., Palange P. Water and sodium imbalance in COPD patients. Monaldi Arch Chest Dis 2004; 61(2): 112-116.

26. Howes T.Q., Deane C.R., Levin G.E., Baudouin S.V., Mox-ham J. The effects of oxygen and dopamine on renal and aortic blood flow in chronic obstructive pulmonary disease with hy-poxemia and hypercapnia. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(2 Pt. 1): 378-383.

27. Anand I.S., Chandrashekhar Y., Ferrari R., Sarma R., Gule-ria R., Jindal S.K., Wahi P.L., Poole-Wilson P.A., Harris P. Pathogenesis of congestive state in chronic obstructive pulmonary disease. Studies of body water and sodium, renal function, hemodynamics, and plasma hormones during edema and after recovery. Circulation 1992; 86(1): 12-21.

28. Sharkey R.A., Mulloy E.M., Kilgallen I.A., O'Neill S.J. Renal functional reserve in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 52(5): 411-415.

29. de Leeuw P.W., Dees A. Fluid homeostasis in chronic obstructive lung disease. Eur Respir J 2003; 22(46 Suppl.): 33s-40s.

30. Mannix E.T., Dowdeswell I., Carlone S., Palange P., Aro-noff G.R., Farber M.O. The effect of oxygen on sodium excretion in hypoxemic patients with chronic obstructive lung disease. Chest 1990; 97(4): 840-844.

31. Baudouin S.V., Bott J., Ward A., Deane C., Moxham J. Short term effect of oxygen on renal haemodinamics in patients with hypoxemic chronic obstructive airways disease. Thorax 1992; 47(7): 550-554.

32. Sharkey R.A., Mulloy E.M., O'Neill S.J. The acute effects of oxygen and carbon dioxide on renal vascular resistance in patients with acute exacerbation of COPD. Chest 1999; 115(6): 1588-1592.

33. Whyte K.F., Douglas N.J. Peripheral edema in the sleep ap-nea/hypopnea syndrome. Sleep 1991; 14(4): 354-356.

34. Ad not S., Andrivet P., Chabrier P.E., Piquet J., Plas P., Braquet P., Roudot-Thoraval F., Brun-Buisson C. Atrial natriuretic factor in chronic obstructive lung disease with pulmonary hypertension. Physiological correlates and response to peptide infusion. J Clin Invest 1989; 83(3): 986-993.

35. Winter R.J., Davidson A.C., Treacher D., Rudd R.M., Anderson J.V., Meleagros L., Bloom S.R. Atrial natriuretic peptide concentrations in hypoxic secondary pulmonary hypertension: relation to hemodynamic and blood gas variables and response to supplemental oxygen. Thorax 1989; 44(1): 58-62.

36. Raff H., Levy S.A. Renin-angiotensin Il-aldosterone and ACTH-cortisol control during acute hypoxemia and exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986; 133(3): 396-399.

37. Richens J.M., Howard P. Oedema in cor pulmonale. Clin Sci (Lond.) 1982; 62(3): 255-259.

38. Carlone S., Palange P., Mannix E.T., Salatto M.P., Serra P., Weinberger M.H., Aronoff G.R., Cockerill E.M., Manfredi F., Farber M.O. Atrial natriuretic peptide, renin and aldosterone in obstructive lung disease and heart failure. Am J Med Sci 1989; 298(4): 243-248.

39. Stewart A.G., Waterhouse J.C., Billings C.G., Baylis P., Howard P. Effects of angiotensin converting enzyme inhibition on sodium excretion in patients with hypoxaemic chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1994; 49(10): 995-998.

40. Schrier R.W., Bichet D.G. Osmotic and nonosmotic control of vasopressin release and pathogenesis of impaired water excretion in adrenal, thyroid and edematous disorders. J Lab Clin Med 1981; 98(1): 1-15.

41. Ferri C., Bellini C., De Angelis C., De Siati L., Perrone A., Properzi G., Santucci A. Circulating endothelin-1 concentrations in patients with chronic hypoxia. J Clin Pathol 1995; 48: 519-524.

42. Fontana F., Bernardi P., Tartuferi L., Boschi S., De Iasio R., Merlo Pich E. Mechanism of hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure. Am J Med 2000; 109(8): 621-627.

43. Sofia M., Maniscalco M., Celentano L., Faraone S., Mormile M., Alifano M., Carratu L. Abnormalities of renal endothelin during acute exacerbation in chronic obstructive disease. Pulm Pharmacol Ther 2001; 14(4): 321-327.

44. Haynes W.G., Webb D.J. Endothelin as a regulator of cardiovascular function in healthy and disease. J Hypertens 1998; 16(8): 1081-1098.

45. Anand I.S., Chandrashekhar Y., Ferrari R., Poole-Wil-son P.A., Harris P.C. Pathogenesis of oedema in chronic severe anaemia: studies of body water and sodium, renal function, haemodynamic variables, and plasma hormones. Br Heart J 1993; 70(4): 357-362.

46. Brijker F., Heijdra Y.F., van den Elshout F.J., Folgering H.T. Discontinuation of furosemide decreases PaCO2 in patients with COPD. Chest 2002; 121(2): 377-382.

Edema Syndrome in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

L.I. Dvoretskiy, S.E. Kolendo, and E.V. Sergeeva

Edema is one of extrapulmonary manifestations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The pathogenesis of edema in COPD patients is still unclear and may be multifactorial. The main factors include hypercapnia and hy-poxemia that result in reduction of renal blood flow with relatively preserved glomerular filtration rate, hormonal imbalance. The changes worsen as COPD severity increases and finally result in retention of sodium and fluid. The article reviews data on pathogenesis, clinical features, and therapy of edema syndrome in COPD patients.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, edema, chronic kidney disease, hypoxia, hypercapnia, renal blood

flow.

ЕСТЬ ОБОСТРЕНИЯ?

ДОБАВЬ ДАКСАС

щТЩ

ТАРГЕТНЫИ:

единственный ингибитор ФДЭ-4 для патогенетической терапии ХОБЛ1-3

ЭФФЕКТИВНЫЙ:

достоверное снижение риска тяжелых обострений ХОБЛ4

ХОБЛ - хроническая обструкговная болезнь легких. ФДЭ-4 - фосфодиэстераза 4-го типа.

1, Краткая инструкция по медицинскому применению препарата Даксас (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 0,5 mi}, с учетом изменений 1,2. Регистрационное удостоверение лп-000573 от 22.08,2011,

2, [Электронный ресурс], 14,07.2016. Доступно: www.gris.rosmlnzdrav.rii,

3, From the Global Strategy forttie Diagnosis, Management and PreventJon of COPD, Global Inltlatve for Chronlc Obstiuctve Lung Dlsease (GOID) 2016. [Электронный ресурс], 02,02,2016, Avallablefrom; www.goldcopd.orig,

4, Martínez f.j, etal. Lancet 2015;385:857-66,

Краткая инструкция по медицинскому применению препарата Даксас. Регистрационный номер: ЛП-000573. Торговое название препарата: ДАКСАС6 (DAXAS). Международное непатентованное название: рофлумиласт. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Фармакотерапевтаческая группа: противовоспалительное средство - фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4) ингибитор. Показания к применению. Препарат Даксас применяется в качестве поддерживающей терапии при лечении ХОБЛ тяжелого течения (постбронходилатационный объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ,) должен составлять менее 50% от рассчитанного должного показателя) у взрослых пациентов с частыми обострениями в анамнезе. Противопоказания. Повышенная чувствительность к рофлумиласту или к любому другому компоненту препарата. Среднетяжелая или тяжелая форма печеночной недостаточности (класс В и С по классификации Чайлда-Пью). Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены). Беременность и лактация. Вследствие отсутствия достаточного опыта применения: серьезные иммунодефицитные заболевания (ВИЧ-инфекция, рассеянный склероз, системная красная волчанка, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и другие), серьезные острые инфекционные заболевания (такие как туберкулез или острый гепатит), рак (кроме базально-клеточной карциномы, медленно растущего типа рака кожи), хроническая сердечная недостаточность функционального класса 3 и 4 (NYHA - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация). Вследствие отсутствия достаточного опыта применения: лечение иммунодепрессивными препаратами (такими как метшрексат, азатиоприн, инфликсимаб, этанерцепт, а также у лиц, получающих постоянную поддерживающую терапию пероральными глюкокортикостероидами). Редкие наследственные заболевания, такие как непереносимость галактозы, дефицит лактазы или плюкозо-галакгозная мальабсорбция. Депрессия, ассоциированная с появлением суицидального мышления и поведения. Беременность и лактация. Беременность. Данные по применению рофлумиласта беременными женщинами ограничены. По данным доклинических исследований, рофлумиласт проникает через плацентарный барьер. Исследования на животных показали репродуктивную токсичность препарата. Препарат Даксас не рекомендуется принимать беременным женщинам и женщинам репродуктивного возраста, не использующим контрацептивы. Лактация. Имеющиеся фармакокинетические данные, полученные на животных, показали выделение рофлумиласта или его метаболитов в молоко. Нельзя исключить риск получения препарата ребенком. Препарат Даксас не рекомендуется применять во время лактации. Фертильнхтъ. При исследовании сперматогенеза человека рофлумиласт в дозировке 0,5 мг не оказал влияния на параметры спермы или половые гормоны в течение 3-месячного лечения и в период последующих 3 месяцев после прекращения лечения, Способ применения и дозы. Внутрь. Препарат Даксас назначают в таблетках по 0,5 мг 1 раз в день. Таблетки необходимо запивать водой и принимать ежедневно в одно и то же время, независимо от приема пищи, Для дхтижения терапевтического эффекта может потребоваться лечение в течение нескольких недель, Имеются данные клинических исследований о длительности приема пре парата Даксас до одного года. Коррекции дозы в зависи мое™ от возраста пациента (старше 65 лет) не требуется .Клиническиеданныеоприменении препарата Даксас упациентовенарушениемфункции печени класса А по классификации Чайлда-Пью недостаточны, чтобы рекомендовать коррекцию дозы, поэтому препарат следует применять с осторожностью при лечении таких пациентов. Больным с заболеваниями почек коррекция дозы не требуется. Побочные эффекты. Наиболее частые жалобы - это диарея (5,9%), снижение массы тела (3,4%), тошнота (2,9%), боли в животе (1,9%) и головная боль (1,7%). Большинство этих неблагоприятных побочных реакций носит легкий или умеренный характер. Такие побочные реакции главным образом возникают в течение первых недель лечения и в большинстве случаев исчезают по мере продолжения лечения. Передозировка. Входе первой фазы клинических исследований после приема однократной пероральной дозы 2,5 мг и однократной дозы 5,0 мг (в 10 раз больше рекомендованной дозы) чаще наблюдались следующие симптомы: головная боль, нарушения работы желудочно-кишечного тракта, тахикардия, головокружение, помутнение сознания, потливость и артериальная гипотензия. В случае передозировки рекомендуется проводить соответствующую симптоматическую терапию. Так как рофлумиласт в значительной степени связывается с белками плазмы, гемодиализ не является эффективным методом его выведения. Нет данных, поддается ли рофлумиласт перитонеальному диализу. Форма выпуска. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 0,5 мг. По 10 таблеток в блистере (ПВХ/ПВДХ/алюминий). 1,3 или 9 блистеров помещают в картонную пачку вместе с инструкцией по применению. Условия хранения. При температуре не выше 30°С. Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности. 3 года. Не использовать после истечения срока годности. Условия отпуска из аптек Отпускают по рецепту. Информация предназначена для специалистов здравоохранения. Перед назначением, пожалуйста, ознакомьтесь с полным текстом инструкции по медицинскому применению препарата Даксас.

DAL_997 957 011_27/07/2016 НА ПРАВАХ РЕШМЫ

Для получения дополнительной информации обращайтесь в ООО «АстраЗенека Фармасьютпкалз»: Россия, 125284, г. Москва, ул. Беговая, д. 3, стр. 1. Тел,: +7 (495) 799 56 99, факс: +7 (495) 799 56 98

рофлумиласт