Тиреоидные и кардиальные параллели при субклиническом тиреотоксикозе

УДК 616.12-008.318+616.441 DOI 10.21685/2072-3032-2016-3-9

И. Я. Моисеева, Ф. К. Рахматуллов, А. Ф. Рахматуллов, Л. Ф. Бурмистрова

ТИРЕОИДНЫЕ И КАРДИАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ СУБКЛИНИЧЕСКОМ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ

Аннотация.

Актуальность и цель. Оценка уровня тиреоидных гормонов и электрофизиологических показателей сердца при субклиническом тиреотоксикозе позволяет прогнозировать возникновение фибрилляции предсердий. Целью данного исследования стало изучение взаимосвязи между тиреоидным и кар-диальным статусом при субклиническом тиреотоксикозе.

Материалы и методы. 33 пациентам с субклиническим тиреотоксикозом и 30 здоровым лицам проводили ультразвуковое исследование щитовидной железы, оценку уровня тиреоидных гормонов и электрофизиологическое исследование сердца.

Результаты. Установлено, что при субклиническом тиреотоксикозе отклонение уровня ТТГ ниже референсного диапазона, смещение уровня Т4св и Т3св в сторону верхнего референсного диапазона является субстратом возникновения фибрилляции предсердий.

Выводы. У больных с субклиническим тиреотоксикозом формируются ти-реоидные и электрофизиологические условия для возникновения фибрилляции предсердий.

Ключевые слова: субклинический тиреотоксикоз, фибрилляция предсердий.

I. Ya. Moiseeva, F. K. Rakhmatullov, A. F. Rakhmatullov, L. F. Burmistrova

THYROID AND CARDIAC PARALLELS AT SUBCLINICAL THYROTOXICOSIS

Abstract.

Background. Evaluation of thyroid hormone levels and cardiac electrophysiological features in patients with subclinical thyrotoxicosis offers a way to predict the onset of atrial fibrillation. The paper aims at studying the correlation between the thyroid and cardiac status in patients with subclinical thyrotoxicosis.

Materials and methods. The authors examined 33 patients with subclinical thyrotoxicosis and 30 healthy individuals. The examination included a thyroid ultrasound examination, an evaluation of thyroid hormone levels and a cardiac electro-physiology study.

Results. The study revealed that if TSH levels fall significantly below the reference range and FT4/FT3 levels tend to be within a high reference range, patients with subclinical thyrotoxicosis develop atrial fibrillation.

Conclusions. Patients with subclinical thyrotoxicosis develop thyroid and elec-trophysiological problems that cause atrial fibrillation.

Key words: subclinical thyrotoxicosis, atrial fibrillation.

Введение

Дисфункция щитовидной железы чаще всего имеет прогрессирующее течение [1, 2]. При этом клинические проявления могут иметь манифестный

или скрытый характер [1-5]. Независимо от выраженности клинических проявлений основным методом диагностики нарушений функции щитовидной железы является оценка уровня тиреотропного гормона (ТТГ), трииПодти-ронина (Т3) и тироксина (Т4) в сыворотке крови [6-9].

К настоящему времени накоплен достаточно большой объем данных по субклиническому гипотиреозу, тогда как субклиническииП тиреотоксикоз относительно мало изучен.

Цель исследования: оценить взаимосвязь между тиреоидным и кар-диальным статусом при субклиническом тиреотоксикозе.

Материалы и методы исследования

В открытое клиническое исследование были включены 33 пациента с субклиническим тиреотоксикозом в возрасте от 36 до 55 лет (средний возраст 51,7 ± 2,3 года). В контрольную группу вошли 30 здоровых лиц в возрасте от 32 до 54 лет (средний возраст 51,3 ± 2,4 года).

Всем больным, включенным в исследование, регистрировалась электрокардиограмма, проводились чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца, ультразвуковое исследование щитовидной железы, определение уровня тиреотропного гормона, трийодтиронина (Т3св) и тироксина (Т4св) в крови.

Чреспищеводное электрофизиологические исследование (ЭФИ) сердца проводили с помощью комплекса Astrocard. Оценивали время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ), корригированное ВВФСУ, точку Венке-баха, эффективный рефрактерные периоды левого предсердия и АВ соединения (ЭРПлп, ЭРПав).

Длительную непрерывную регистрацию электрокардиограммы проводили с помощью системы Astrocard и телемониторинга.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью пакета программ Statistica for Windows фирмы Stat-Soft Inc с использованием параметрических и непараметрических критериев.

Результаты и их обсуждение

Несмотря на отсутствие рандомизации при включении пациентов в исследование, больные с субклиническим тиреотоксикозом и здоровые лица были сопоставимы по гендерно-возрастным признакам (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов с субклиническим тиреотоксикозом и здоровых лиц по гендерно-возрастному признаку

Субклинический Здоровые

Возрастные тиреотоксикоз

группы Муж. Жен Муж. Жен

n/% n/% n/% n/%

До 40 лет (n = 16) 4/12,1 5/15,2 3/10,0 4/13,3

40-49 лет (n = 23) 4/12,1 8/24,2 5/16,7 6/20,0

50-60 лет (n = 24) 5/15,2 7/21,2 4/13,3 8/26,7

Всего 13/39,4 20/60,6 12/40,0 18/60,0

Анализируя этиологию субклинического гипертиреоза, мы выделили основные, редкие и идиопатические причины его развития (табл. 2).

Таблица 2

Этиология субклинического тиреотоксикоза

Нозологические формы n %

Болезнь Грейвса 11 33,3

Многоузловой токсический зоб 9 27,3

Токсическая аденома 6 18,2

Доброкачественные опухоли щитовидной железы 1 3,0

Экзогенное введение тиреоидных гормонов 2 6,1

Редкие заболевания щитовидной железы 1 3,0

Идиопатические заболевания щитовидной железы 3 9,1

Всего 33 100

Выявлено, что основными причинами субклинического синдрома являются диффузный токсический зоб (33,3 %), многоузловой токсический зоб (27,3 %), токсическая аденома щитовидной железы (18,2 %), реже - доброкачественные опухоли щитовидной железы (3,0 %), экзогенное введение тирео-идных гормонов (6,1 %), редкие заболевания щитовидной железы (3,0 %). Кроме того, у ряда больных нам не удалось установить причину субклинического тиреотоксикоза, поэтому мы выделили идиопатические причины субклинического тиреотоксикоза (9,1 %).

Особый интерес представляет сравнительный анализ структуры и функции щитовидной железы у больных с субклиническим тиреотоксикозом и здоровых лиц (табл. 3).

Результаты УЗИ щитовидной железы выявили недостоверное ф < 0,05) увеличение объема щитовидной железы у больных с субклиническим тиреотоксикозом: у женщин на 5,5 % ф = 0,492), у мужчин на 8,6 % ф = 0,339) (табл. 3).

Анализ проведенных исследований показал (табл. 3), что средняя арифметическая величина и референсный диапазон ТТГ у больных с субклиническим тиреотоксикозом (0,067 ± 0,003 мЕД/л, 0,01-0,1 мЕД/л) по сравнению со здоровыми лицами (1,52 ± 1,52 мЕД/л, 0,23-3,4 мЕД/л) достоверно ф < 0,001) выходит за пределы эутиреоидных значений.

Исследование средней концентрации и реферсного диапазона Т4св у больных с субклиническим тиреотоксикозом (19,6 ± 1,15 пмоль/л, 11-26 пмоль/л) и здоровых лиц (18,2 ± 1,12 пмоль/л, 11-26 пмоль/л) указывали на отсутствие существенных отличий ф = 0,695). Такая же тенденция выявлена при анализе средней концентрации и референсного диапазона Т3св.

На наш взгляд, особый интерес представляет распределение больных с субклиническим тиреотоксикозом и здоровых лиц в зависимости от верхнего и нижнего референсного диапазона свободного Т4 и Т3

При анализе Т4св (табл. 4) установлено, что у 22 (67,0 %) больных с субклиническим тиреотоксикозом и у 16 (53,3 %) здоровых лиц средняя арифметическая величина и референсный диапазон находятся на уровне верхних значений, а у 11 (33,0 %) и 14 (46,7 %) на уровне нижних (%2„ = 1,17,

рп = 0,28; х2% = 4,08, р% = 0,0433) соответственно. Аналогичные данные нами были получены при анализе уровня Т3св, однако эти различия имели недостоверный характер (х2п = 0,001, рп = 0,96; х2% = 0,02, р% = 0,885).

Таблица 3

Объем щитовидной железы и уровень тиреоидных гормонов у больных с субклиническим тиреотоксикозом и здоровых лиц

Показатели РД СТ ЗЛ

n % M ± m n % M ± m

1 2

ОЩЖЖ, мл <18 18 54,5 14,6 ± 0,85. 16 53,3 13,8 ± 0,81 Pi-2 = 0,492

ОЩЖМ, мл <25 15 45,5 19,8 ± 1,20 14 46,7 18,1 ± 1,20 Pi-2 = 0,339

ТТГСТ, мЕД/л ТТГЗЛ, мЕД/л 0,01-0,1 0,23-3,4 33 100 0,067 ± 0,003 30 100 1,52 ± 1,52 pi-2<0,001

Т4св, пмоль/л 11-26 33 100 19,6 ± 1,15 30 100 18,2 ± 1,12 Pi-2 = 0,372

Т4сввд, пмоль/л 18,5-26 22 67 19,8 ± 1,40 16 53,3 20,4 ± 1,70 Pi-2 = 0,695

Т4свнд, пмоль/л 11,8-18,4 11 33 13,7 ± 1,33 14 46,7 13,4 ± 1,18 Pi-2 = 0,738

Т3св, пмоль/л 2,6-6,3 33 100 4,03 ± 0,22 30 100 4,36 ± 0,25 Pi-2 = 0,337

Т3сввд, пмоль/л 4,5-6,3 20 60,6 5,61 ± 0,39 18 60,0 5,74 ± 0,42 Pi-2 = 0,414

Т3свнд, пмоль/л 2,6-4,4 13 39,4 3,53 ± 0,29 12 40,0 3,48 ± 0,31 Pi-2 = 0,764

Примечание. ОЩЖЖ - объем щитовидной железы у женщин; ОЩЖМ - объем щитовидной железы у мужчин; ТТГСТ - уровень тиреотропного гормона при субклиническом тиреотоксикозе; ТТГЗЛ - уровень тиреотропного гормона у здоровых лиц; РД - референсный диапазон; СТ - субклинический тиреотоксикоз; ЗЛ -здоровые лица; вд - верхний диапазон; нд - нижний диапазон.

Таблица 4

Распределение больных с субклиническим тиреотоксикозом и здоровых лиц в зависимости от верхнего и нижнего референсного диапазона свободного Т4 и Т3

Показатели РД СТ ЗЛ х2

n % M ± m n % M ± m

1 2

Т4сввд, пмоль/л 18,5-26 22 67 19,8 ± 1,40 16 53,3 20,4 ± 1,70 X2«i-2 = 1,17 Pni-2 = 0,28 X2%i-2 = 4,08 P%i-2 = 0,0433

Т4свнд, пмоль/л 11,818,4 11 33 13,7 ± 1,33 14 46,7 13,4 ± 1,18

Т3сввд, пмоль/л 4,5-6,3 20 60,6 5,61 ± 0,39 18 60,0 5,74 ± 0,42 X2ni-2 = 0,001 Pni-2 = 0,96 X2%i-2 = 0,02 P%1-2 = 0,885

Т3свнд, пмоль/л 2,6-4,4 13 39,4 3,53 ± 0,29 12 40,0 3,48 ± 0,31

Следует подчеркнуть, что здоровые лица с одинаковой частотой распределились на уровне верхнего и нижнего значения референсного диапазона Т4св и Т3св (табл. 4).

У больных с субклиническим тиреотоксикозом по сравнению со здоровыми лицами была выявлена артериальная гипертензия (12,1 %), железоде-фицитная анемия (3,1 %) и метаболический синдром (3,1 %). Индекс суммарного сердечно-сосудистого (СС) риска по шкале SCORE у больных с субклиническим тиреотоксикозом был на 33,3 % (p < 0,001) выше, чем у здоровых лиц (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика пациентов с субклиническим тиреотоксикозом и здоровых лиц

Параметры Субклинический тиреотоксикоз, n = 33 Здоровые лица, n = 30

n / % n / %

Артериальная гипертензия I ст. 4/12,1 -

Железодефицитная анемия 1/3,1 -

Метаболический синдром 1/3,1 -

Суммарный СС-риск, по шкале SCORE, % (M ± m) 1,8 ± 0,10 1,2 ± 0,07

Проведенный корреляционный анализ показал, что при субклиническом тиреотоксикозе между уровнем ТТГ, Т3св, Т4св и частотой сердечных сокращений (ЧСС), ЭРПЛП, 812Я2-приростом существует связь (табл. 6).

Таблица 6

Взаимосвязь ТТГ, Т3св, Т4св с ЧСС, ЭРПЛП, 8!2К2-прирост при субклиническом тиреотоксикозе

Показатели ТТГ Т4св Т3св

R p r p r p

ЧСС -0,3495 0,0499 0,4093 0,0199 0,4487 0,009

ЭРПлп 0,3548 0,0472 -0,4106 0,0189 -0,4493 0,0089

St2R2-прирост -0,3631 0,0431 0,4186 0,0167 0,4523 0,0081

Как видно из полученных данных, при субклиническом тиреотоксикозе между уровнем ТТГ и ЭРПЛП (г = 0,355, p = 0,047) имеется прямая зависимость, ТТГ и ЧСС (г = -0,35, p = 0,049), ТТГ и 8г2И2-прирост (г = -0,363, p = 0,043) - обратная. В ходе исследования выявлено, что между уровнем Т3, Т4 и ЧСС (г = 0,409, p = 0,019, г = 0,448, p = 0,009), Т3, Т4 и 8г2И2-прирост (г = 0,418, p = 0,017, г = 0,452, p = 0,008) имеется прямая зависимость, а Т3, Т4 и ЭРПЛП (г = -0,410, p = 0,019, г = -0,449, p = 0,009) - обратная.

С учетом полученных данных на рис. 1 показана регуляция ЧСС у здоровых людей с участием вегетативной нервной системы (ВНС) и тиреоидных гормонов.

При увеличении индивидуальных диапазонов тиреоидных гормонов (ИДТГ 1) возникает уменьшение тиреотропного гормона (ТТГ 1) и увеличе-

ние ЧСС (ЧСС 1). При ИДТГ 1 возникает усиление симпатической нервной системы (СНС).

Рис. 1. Регуляция ЧСС у здоровых людей с участием тиреоидных гормонов и вегетативной нервной системы

При уменьшении индивидуальных диапазонов тиреоидных гормонов (ИДТГ 2) возникает увеличение тиреотропного гормона (ТТГ 2) и уменьшение ЧСС (ЧСС 2). При ИДТГ 2 возникает усиление парасимпатической нервной системы (ПНС).

Как видно из рис. 1, в организме здорового человека ВНС оказывает свое воздействие на ЧСС посредством симпатического и парасимпатического отделов. Возбуждение симпатического нерва вызывает увеличение ЧСС, парасимпатического отдела нервной системы - снижение ЧСС.

Гормональная регуляция ЧСС происходит под влиянием гормонов щитовидной железы надпочечника. Повышение активности гормонов щитовидной железы и надпочечника вызывает увеличение ЧСС, а снижение активности - уменьшение ЧСС.

Другие железы внутренней секреции (гипофиз, паращитовидная железа и др.) оказывают опосредованное влияние на ЧСС, воздействуя на активность щитовидной железы и надпочечников.

Следовательно, в организме здоровых людей через нервные и гуморальные ресурсы происходит регуляция ЧСС в зависимости от предъявляемых требований к организму в конкретной ситуации.

На рис. 2 показана регуляция ЧСС у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом с участием тиреоидных гормонов и вегетативной нервной системы.

Рис. 2. Регуляция ЧСС у больных с субклиническим тиреотоксикозом с участием тиреоидных гормонов и вегетативной нервной системы

У больных с субклиническим тиреотоксикозом при фиксированном увеличении индивидуальных диапазонов тиреоидных гомонов возникает стабильное уменьшение тиреотропного гормона, синусовая тахикардия и укорочение ЭРПЛП. При субклиническом тиреотоксикозе возникает устойчивое преобладание СНС над ПНС.

Как видно с рис. 2, у больных с субклиническим тиреотоксикозом в результате смещения уровня Т4св и Т3св на верхний уровень референсного диапазона возникает дисбаланс ВНС - увеличение тонуса СНС и снижение тонуса ПНС. Дисбаланс ВНС вызывает увеличение ЧСС и укорочение ЭРПЛП. Так формируется электрофизиологический субстрат возникновения фибрилляции предсердий.

Заключение

1. Причинами субклинического тиреотоксикоза в 33,3 % случаев является диффузный токсический зоб, 27,3 % - многоузловой токсический зоб, 18,2 % - токсическая аденома щитовидной железы, 3,0 % - доброкачественные опухоли щитовидной железы, 6,1 % - экзогенное введение тиреоидных гормонов. В 9,1 % случаев субклинический тиреотоксикоз имеет идиопатиче-ский характер.

2. Тиреоидный статус у больных с субклиническим тиреотоксикозом характеризуется отклонением значения уровня ТТГ ниже референсного диапазона, а отклонение уровня Т4св и Т3св происходит в сторону верхнего значения референсного диапазона.

3. Субклинический тиреотоксикоз ассоциируется в 12,1 % случаев с артериальной гипертензией, 3,1 % - железодефицитной анемией, 3,1 % - метаболическим синдромом. Индекс суммарного сердечно-сосудистого риска, по шкале SCORE, у больных с субклиническим тиреотоксикозом на 33,3 % (p < 0,001) выше, чем у здоровых лиц.

4. При субклиническом тиреотоксикозе формируется тиреоидный статус с факторами риска возникновения фибрилляции предсердий (усиление автоматизма синусового узла, укорочение ЭРПЛП).

5. Для тиреоидного статуса здоровых людей характерно сбалансированное распределение Т4св и Т3св на уровне верхнего и нижнего референсно-го диапазона.

Список литературы

1. Бабенко, А. Ю. Фибрилляция предсердий при тиреотоксикозе - детерминанты развития и сохранения / А. Ю. Бабенко, Е. Н. Гринева, В. Н. Солнцев // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2013. - Т. 9, № 1. - С. 29-37.

2. Clementi, M. Treatment of hyperthyroidism in pregnancy and birth defects / M. Clementi, M. Cassina, E. Leoncini et al. // J Clin Endocrinol Metab. - 2010. -Vol. 95. - P. E337-E341

3. Grodski, S. Surgery versus radioiodine therapy as definitive management for Graves' disease : the role of patient preference / S. Grodski, P. Stalberg, B. Robinson, L. Delbridge // Thyroid. - 2007. - Vol. 17. - P. 157-160.

4. Díez, J. An analysis of the natural course of subclinical hyperthyroidism / J. Díez, P. Iglesias // Am J Med Sci. - 2009. - Vol. 337. - P. 225-232.

5. Filipsson Nystrom, H. Thyroid volume in Swedish school children : a national, stratified, population-based survey / H. Filipsson Nystrom, M. Andersson, G. Berg et al. // European Journal of Nutrition. - 2010. - Vol. 64. - P. 1289-1295.

6. Фонякин, А. В. Применение ривароксабана для вторичной профилактики инсульта в реальной клинической практике. Результаты российского проспективного многоцентрового наблюдательного исследования Neuro-Xar / А. В. Фонякин // Кардиология. - 2016. - № 4. - С. 49-53.

7. Conen, D. Amiodarone-induced thyrotoxicosis : clinical course and predictors of outcome / D. Conen, L. Melly, C. Kaufmann et al. // J Am Coll Cardiol. - 2007. -V. 49. - P. 2350-2355.

8. Ezon, I. A large struma ovarii tumor removed via laparoscopy in a 16-year-old adolescent / I. Ezon, N. Zilbert, L. Pinkney et al. // J Pediatr Surg. - 2007. - Vol. 42. -P. E19-22.

9. Demir, T. Levothyroxine (LT4) suppression treatment for benign thyroid nodules alters coagulation / T. Demir, B. Akinci, A. Comlekci et al. // Clin Endocrinol. - 2009. -Vol. 71. - P. 446.

References

1. Babenko A. Yu., Grineva E. N., Solntsev V. N. Klinicheskaya i eksperimental'naya tireoidologiya [Clinical and experimental thyroidologists]. 2013, vol. 9, no. 1, pp. 29-37.

2. Clementi M., Cassina M., Leoncini E. et al. J Clin EndocrinolMetab. 2010, vol. 95, pp. E337-E341

3. Grodski S., Stalberg P., Robinson B., Delbridge L. Thyroid. 2007, vol. 17, pp. 157-160.

4. Diez J., Iglesias P. Am J Med Sci. 2009, vol. 337, pp. 225-232.

5. Filipsson Nystrom H., Andersson M., Berg G. et al. European Journal of Nutrition. 2010, vol. 64, pp. 1289-1295.

6. Fonyakin A. V. Kardiologiya [Cardiology]. 2016, no. 4, pp. 49-53.

7. Conen D., Melly L., Kaufmann C. et al. J Am Coll Cardiol. 2007, vol. 49, pp. 23502355.

8. Ezon I., Zilbert N., Pinkney L. et al. J Pediatr Surg. 2007, vol. 42, pp. E19-22.

9. Demir T., Akinci B., Comlekci A. et al. Clin Endocrinol. 2009, vol. 71, p. 446.

Моисеева Инесса Яковлевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: moiseeva_pharm@ mail.ru

Рахматуллов Фагим Касымович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: pgu-vb2004@mail.ru

Рахматуллов Артур Фагимович

заведующий кардиологическим отделением, Городская больница № 3 Департамента здравоохранения города Москвы

E-mail: pgu-vb2004@mail.ru

Moiseeva Inessa Yakovlevna Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of general and clinical pharmacology, Medical Institute, Penza State University

Rakhmatullov Fagim Kasymovich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of internal diseases, Medical Institute, Penza State University

Rakhmatullov Artur Fagimovich Head of cardiological division, Municipal Hospital №3 of the Moscow City Healthcare Department

Бурмистрова Лариса Федоровна

кандидат медицинских наук, доцент, кафедра внутренних болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Burmistrova Larisa Fedorovna Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of internal diseases, Medical Institute, Penza State University

E-mail: pgu-vb2004@mail.ru

УДК 616.12-008.318+616.441 Моисеева, И. Я.

Тиреоидные и кардиальные параллели при субклиническом тиреотоксикозе / И. Я. Моисеева, Ф. К. Рахматуллов, А. Ф. Рахматуллов, Л. Ф. Бурмистрова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 3 (39). - С. 78-87. БОТ 10.21685/2072-3032-2016-3-9