Способ временного гемостаза при лапароскопических резекциях печени и устройство для его осуществления
METHOD FOR TEMPORARY HEMOSTASIS IN LAPAROSCOPIC LIVER RESECTIONS AND A DEVICE FOR ITS IMPLEMENTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для временного гемостаза при резекциях печени лапароскопическим доступом.
В настоящее  время существует несколько способов гемостаза культи печени:
1. Временный гемостаз:
1.1. маневр Прингла (временное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки)
1.2. снижение центрального венозного давления (ЦВД):
1.2.1. анестезиологические методы снижения ЦВД
1.2.2. временное пережатие нижней полой вены (НПВ)
2. Окончательный гемостаз:
2.1 механические способы (гемостатические швы, клипирование, сшивающие аппараты)
2.2. термические способы (электрокоагуляция (моно- и биполярная), ультразвуковой скальпель, плазменные коагуляторы (аргонусиленная коагуляция))
2.3. биологически способы (различные виды аппликационных композиций (местные гемостатические агенты)
Но по прежнему вопросы гемостаза при тяжелых кровотечениях из паренхимы печени продолжают оставаться актуальными.
Востребованы простые и надежные способы, кроме того еще и не дорогие.
Известен способ интраоперационного окончательного гемостаза на печени (патент №2615729, заявка №2016108764, дата публикации 07.04.2017, класс  МПК А61В17/00).
Известный способ осуществляется следующим образом. Наложение гемостатического шва начинают в области угла раны со стороны наружной поверхности. Формируют узел из двух нитей. Иглой с одной нитью осуществляют вкол на диафрагмальной поверхности, отступая от края раны на 1 см, выкол производят на срединной продольной оси раны культи печени. Затем делают вкол на этой же линии, отступя в сторону направления шва. Выкол осуществляют на диафрагмальной поверхности. Аналогично производят вкол-выкол иглой с другой нитью со стороны висцеральной поверхности. Формируют шов в виде треугольников с основаниями на срединной продольной оси. Здесь осуществляют взаимный перехлест лигатур. На наружной поверхности противоположного угла раны обе лигатуры завязывают. При выполнении резекции печени добиваются интраоперационного окончательного гемостаза на печени. Осуществляют укрытие раневой поверхности культи печени участком большого сальника на сосудистой ножке.
Недостатком известного способа является то, что метод описан для открытых вмешательств на печени. Данный метод технически сложен для исполнения при лапароскопической операции, требует особых навыков хирурга, а также значительное время для достижения гемостаза.
Известен абсолютно интракорпоральный маневр Прингла во время лапароскопической резекции печени.
Метод осуществляется так. Проводят тканевую ленту позади гепатодуоденальной связки, концы которой выводят наружу через троакар 12 мм. Затем оба конца ленты проводят через отрезок пластиковой трубки 10-12 см, который вводят в брюшную полость. В брюшной полости обе ленты фиксируют клипсой, свободные концы их обрезают, что делает устройство полностью интракорпоральным. Когда требуется, хирург натягивает ленту от печеночно-двенадцатиперстной связки с помощью щипцов, в то время как ассистент проталкивает отрезок пластиковой трубки к печеночной ножке с помощью других щипцов, чтобы остановить приток. Турникет блокируется с помощью клипсы, затем можно переместить устройство в положение, не мешающее обзору и действиям хирургов. В конце каждого сеанса пережатия клипса удаляется, и жгут снимается, тем самым восстанавливая приток в печень.
Недостатками данного метода является количество пережатий печеночно-двенадцатиперстной связки, ограниченное количеством клипс. Также данный метод требует время для остановки притока крови к печени для пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки, фиксации турникета клипсой. Для прекращения пережатия и восстановления притока крови к органу требуется также некоторое время для снятия клипсы, расслабления турникета эндоскопическим инструментом.
Известен зажим для резекции печени. (патент US 5203786, дата публикации 20.04.1993, класс  МПК А61В17/12).
Зажим выполнен следующим образом. Имеет верхнюю гибкую ленту, нижнее  основание, прикрепленные к  проксимальному концу. Устройство червячного привода для приема проксимального конца верхней ленты установлено на нижнем основании с возможностью скольжения. Используется принцип скольжения для пережатия печени.
Недостаток известного зажима в том, что при проведении лапароскопических операций он не пригоден.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение безопасности проведения операции, за счет сокращения времени для достижения окончательного гемостаза ремнанта печени.
Предлагается способ временного гемостаза при лапароскопических резекциях печени. Отличием является то, что устанавливают устройство для временного гемостаза, состоящее из основания и шнура, дважды проводя шнур вокруг печеночно-двенадцатиперстной связки через Винслово отверстие в бессосудистой зоне малого сальника, затем свободные концы проводят через основание устройства и выводят наружу через дополнительную аппертуру в левом мезогастрии над местом прикрепления связки толстой кишки, периодически подтягивают силиконовый шнур и расслабляют его, при этом основание устройства погружают в полость на 2/3 своей длины и удерживают в этом положении хирургическим зажимом.
Техника включает наложение ленты вокруг гепатодуоденальной связки, которую затем пропускают через пластиковый дренаж. Таким образом создается жгут, который фиксируется зажимом для тяжелых условий эксплуатации, что позволяет использовать его с перерывами.
Для осуществления способа предлагается устройство для временного гемостаза при лапароскопических резекциях печени, включающее основание и шнур. Отличием является то, что основание выполнено в виде полой трубки силиконовой для хирургических дренажей ТСМ 8/12 длиной 40 см, шнур выполнен из трубки силиконовой медицинской ТСМ 2/4 длиной 100 см, соотношение длины шнура к длине трубы составляет 2,5:1,  соотношение внутреннего диаметра трубы к наружному диаметру шнура 2:1.
Сущность способа и внешний вид предлагаемого устройства показан на фиг.1 и фиг.2, где на фиг.1 показано осуществление способа временного гемостаза при лапароскопических резекциях печени с использованием кровоостанавливающего зажима, на фиг.2 показан в работе кровоостанавливающий зажим, а именно двойной обхват вокруг печеночно-двенадцатиперстной связки.
На предлагаемых фигурах печень показана 1, желчный пузырь показан 2, печеночно-двенадцатиперстная связка показана 3, 4 – (шнур) трубка силиконовая медицинская ТСМ 2/4,  желудок-5, двенадцатиперстная кишка -6, 7 – (основание) трубка силиконовая медицинская ТСМ 8/12, аппертура для установки устройства -8, зажим хирургический -9, 10 – троакар 10 мм.
Сущность изобретения состоит в том, что пациент находится во французской позиции в положение обратного Тренделенбурга с поднятием головного конца операционного стола на 30°-40°, после наложения пневмоперитонеума и установки троакаров производится установка кровоостанавливающего зажима, а именно дважды проводится силиконовый шнур из трубки медицинской ТСМ 2/4 вокруг печеночно-двенадцатиперстной связки через Винслово отверстие в бессосудистой зоне малого сальника. Затем свободные концы шнура выводятся наружу через дополнительную аппертуру в левом мезогастрии над местом прикрепления связки толстой кишки, далее оба конца шнура проводятся силиконовую трубу медицинскую ТСМ 8/12, один конец которой низводится к печеночно-двенадцатиперстной связке.
Когда необходимо осуществляется тракция за свободные концы шнура, а силиконовая труба прижимается к печеночно-двенадцатиперстной связке, устройство фиксируется зажимом Бильрота снаружи брюшной полости.
В результате создается временный гемостаз путем пережатия сосудистых структур печеночно-двенадцатиперстной связки, что представляет собой Прингл-маневр в модификации для лапароскопического доступа с контролем пережатия связки снаружи брюшной полости. Для прекращения пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки снимается зажим с устройства, силиконовая трубка подтягивается кнаружи, турникет ослабляется, что приводит к восстановлению кровотока по воротной вене и печеночной артерии.
Использование данного изобретения позволяет сократить время для установки устройства на печеночно-двенадцатиперстную связку, что более удобно в исполнении и контроле пережатия сосудистых структур печеночно-двенадцатиперстной связки при лапароскопических вмешательствах на печени, позволяет сократить объем интраоперационной кровопотери, общее время операции за счет сокращения времени для достижения окончательного гемостаза ремнанта печени, отличается тотальной управляемостью конструкции с неограниченным количеством раз пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки.
Использование двойного обхвата силиконовым шнуром печеночно-двенадцатиперстной связки повышает надежность устройства (одинарный обхват не дает необходимого эффекта), наличие свободного конца силиконового шнура, выведенного наружу через основание, выполненное в виде полой  трубы позволяет в случае необходимости оперативно подтянуть и усилить зажим либо его ослабить. Основание, выполненное в виде полой трубы позволяет легко продвигать силиконовый шнур внутри, т.е. оперативно реагировать на сложившуюся ситуацию во время операции.
Во время операции основание устройства для временного гемостаза полностью не погружается в полость живота. Погружение не более чем на 2/3 его длины. Это позволяет мобильно реагировать на течение операции и либо погружать, либо извлекать его из полости. Кроме того, фиксация зажимом позволяет исключить его западание в полость живота, а также предотвратить утечку пневмоперитонеума.
Соотношение внутреннего диаметра устройтсва для временного гемостаза и наружного диаметра шнура 2:1 является оптимальным для продвижения силиконового шнура внутри основания, увеличение  диаметра основания приведет к не устойчивому положению шнура.  Соотношение длины силиконового шнура к длине основания 2,5:1 является оптимальным для выполнения двойного обхвата вокруг печеночно-двенадцатиперстной связки. Оптимальность заявленных соотношений подтверждена практически.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ПРЕДЛОЖЕННОГО СПОСОБА С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕДЛОЖЕННОГО ИЗОБРЕТЕНИЯ
Пациентка Ф., 46 лет, госпитализирована в хирургическое отделение №2 ККБСМП им. М.А.Подгорбунского с диагнозом: Гемангиоматоз печени. В январе 2020г. при ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлены очаговые образования левой доли печени. При дообследовании по результатам мультиспиральной компьютерной томографии от февраля 2020г. имеются очаговые образования с глыбчатым контрастным усилением по периферии в артериальную  и венозную фазы, с полным нивелированием очагов к отсроченной фазе в S2-4 60х50 мм, S2 8 мм, S5 20 мм и 10 мм, S8 20 мм. КТ-картина в пользу гемангиом. Учитывая вышеизложенное выставлены показания к оперативному лечению в плановом порядке в объеме лапароскопической кавальной лобэктомии. Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом. Пациентка располагается на операционном столе на спине во французской позиции. Выполнено наложение пневмоперитонеума с помощью иглы Veress, после чего первый троакар (10 мм) введен в точке Калька, выполнена ревизия органов брюшной полости, в последующем пациентка переведена в положение обратного Тренделенбурга с поднятием головного конца операционного стола на 30°-40°. Ввели троакар 10 мм по срединной линии тот час на уровне края печени ниже мечевидного отростка, два троакара по 5 мм в проекции дна желчного пузыря и по передней подмышечной линии в правом подреберье. Эндоскопическим мягким зажимом выполнили тракцию за дно желчного пузыря вверх и краниально, поднимая тем самым край печени на 80°-90°, затем с помощью эндоскопических зажимов дважды провели силиконовый шнур из трубки медицинской ТСМ 2/4 вокруг печеночно-двенадцатиперстной связки через Винслово отверстие в бессосудистой зоне малого сальника. Затем в левом мезогастрии установили предложенный зажим. Резекцию печени выполнили с использованием моно- и биполярной электрокоагуляции, сосудисто-секреторные элементы клипировали металлическими клипсами в плоскости резекции. Для достижения окончательного гемостаза был применен предложенный способ путем пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки с использованием предложенного зажима на 15 минут. Окончательный гемостаз достигнут с помощью аргонусиленной коагуляции, после чего турникет с печеночно-двенадцатиперстной связки удален. Брюшная полость дренирована двумя силиконовыми трубками выведенными в левом подреберье. Длительность операции 360 минут. Интраоперационная кровопотеря 500 мл. Интраоперационно и в послеоперационном периоде не было необходимости в переливании крови и ее компонентов. Послеоперационное течение гладкое, дренажи удалены на 3-и и 5-е сутки в связи с отсутствием продукции. Пациентка выписана из стационара на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.