Экспериментально-клиническое обоснование применения аналогов человеческого соматостатина (сандостатина и соматулина) в лечении панкреонекроза

О. Н. Ержанов, М. М. Тусупбекова, Т. З. Темирбеков, В. А. Феоктистов

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АНАЛОГОВ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО СОМАТОСТАТИНА (САНДОСТАТИНА И СОМАТУЛИНА) В ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Кафедра хирургических болезней №1, кафедра патологической анатомии, судебной медицины с курсом гистологии Карагандинской государственной медицинской академии

Острый панкреатит (ОП) - одна из важных, нерешенных проблем в неотложной хирургии и составляет от 3 до 10% [7, 11, 13]. В странах Западной Европы и в Америке заболеваемость населения ОП варьирует от 2 до 80 человек на 100 тыс. населения, в других государствах, как Шотландия, Дания, Финляндия, Германия и Голландия, за последние два десятилетия отмечено увеличение с 2 до 3,3 раза. [1, 2]. Возрастающий уровень заболеваемости свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения ОП и особенно его наиболее тяжелой формы - панкреонекроза, смертность при котором достигает 50% [6, 9, 11, 12]. В последние годы также отмечается увеличение деструктивных форм ОП и выполнение в связи с этим различных по объему операций [3, 5, 6, 9]. В связи с этим разработка новых и совершенствование существующих методов лечения панкреонекроза является актуальной задачей в современной пан-креатологии [4, 8, 10, 14].

Цель исследования: экспериментально-клиническое обоснование применения синтетических аналогов соматостатина - сандостатина и соматулина (1апгео^(Зе) при панкренекрозе и разработка оптимальных вариантов лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектом экспериментального исследования явились 30 беспородных собак обоего пола, средним весом 7 - 8 кг, в возрасте 2 - 4 г. Все этапы эксперимента проводились с соблюдением требований приказа МЗ ССР №775 от 12 августа 1977 г.

Животных вводили в наркоз тиопенталом, взвешивали, фиксировали к операционному столу и выполняли операции с соблюдением асептики и антисептики. Были выполнены 3 серии экспериментов на 30 собаках.

В первой серии (10 наблюдений) создавалась модель острого экспериментального панкреатита, животные получали традиционное лечение.

Во второй серии (10 наблюдений) воспроизводилась модель острого экспериментального панкреатита, животные получали сандостатин подкожно в дозе 0,25 мг/кг веса через 10 мин после создания модели панкреонекроза.

В третьей серии (10 наблюдений) создава-

лась модель острого экспериментального панкреатита, животные получали соматулин внутримышечно в дозе 0,5 мг/кг через 10 мин после моделирования панкреонекроза.

Всем животным производили релапарото-мии для динамического наблюдения и регистрации характера изменений поджелудочной железы и висцеральных органов. Материал для пато-морфологического исследования фиксировался в 12% растворе нейтрального формалина, далее проводился по общеизвестной методике при гистологических исследованиях. Полученные парафиновые срезы толщиной 4 - 5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином пикрофуксином по методу Ван-Гизон.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Во всех трех сериях модель экспериментального панкреонекроза создавали следующим образом: под тиопенталовым наркозом производили верхне-средне-срединную лапаротомию. Осуществляли перевязку выводного протока поджелудочной железы капроном №4, с последующим введением в проток и в ткань поджелудочной железы 0,1% раствора пилокарпина из расчета 0,25 мг/кг веса по методу А. Д. Перельмана. Через 5 мин после перевязки выводного протока поджелудочной железы отмечался интерстици-альный отек ткани поджелудочной железы с серозным отделяемым, затем еще через 5 мин наблюдалась геморрагическая имбибиция (рис.

Рис. 1. Макроскопическая картина острого панкреатита: отек ткани ПЖ через 5 мин после перевязки выводного протока поджелудочной железы

1).

После перевязки выводного протока поджелудочной железы в ткань поджелудочной железы вводили 0,1% раствор пилокарпина из расчета 0,25 мг/кг веса (рис. 2).

Через 13 - 15 мин после инъекции 0,1% раствор пилокарпина отмечалось геморрагическое пропитывание ткани поджелудочной железы (рис. 3).

При визуальном исследовании отмечено, что поджелудочная железа изменяла цвет от ярко-красного, вследствие геморрагической им-бибиции ткани, до черного. Через 20 мин наблюдали переход процесса на двенадцатиперстную кишку в виде гиперемии и появления серозно-

Рис. 2. Введение в поджелудочную железу 0,1% раствора пилокарпина из расчета 0,25 мг/кг веса

Рис. 3. Через 13 - 15 мин отмечалось геморрагическое пропитывание ткани поджелудочной железы

геморрагического выпота. Через 30 мин регистрировались множественные очаги кровоизлияний в области брыжейки и стенки поперечно-ободочной кишки, очаги панкреонекроза. Через 35 - 40 мин в брюшной полости экспериментальных животных появлялся и прогрессивно нарастал геморрагический выпот с активностью á-амилазы от 1200 - 200 Ед (при норме 220 Ед).

Через 40 мин отмечались множественные локальные кровоизлияния в стенке тонкой кишки. Отдельные участки печени принимали черно-фиолетовую окраску. Усиливалась геморрагическая имбибиция как в стенке ДПК, так и в тонкой и толстой кишке, большом и малом сальнике, висцеральной и париетальной брюшине. Общее состояние животных резко страдало: нарастала одышка, затем дыхание становилось все более редким.

В 1 серии (10) животных, при традиционном лечении через 3 - 4 ч от начала эксперимента все животные погибли. Летальность в 1 серии животных составила 100%. При этом макроскопически в поджелудочной железе и окружающих тканях имели место обширные участки кровоизлияний геморрагической имбибиции, распространенной зоны некроза от ярко-красного до черного (рис. 4).

При микроскопическом исследовании гистологического материала на 1 сут отмечался

Рис. 4. Экспериментальный геморрагический панкреонекроз. Макроскопическая картина поджелудочной железы при традиционном лечении

отек и множественные участки некроза паренхимы поджелудочной железы с разрушением аци-нарных структур, внутрисосудистыми стазами и тромбами. Очаговый некроз ткани поджелудочной железы в виде тканевого детрита и имбиби-рованного кровью. В сохранившейся ткани отмечается выраженная баллонная дистрофия эпителия ацинусов, полнокровие сосудов и обширные

т . Л&:

- L "Л  :

г ШШ

Рис. 5. Макроскопическая картина поджелудочной железы на 1 сут после моделирования панкреонекроза. Отек и множественные участки некроза паренхимы поджелудочной железы с разрушением ацинарных структур, внутрисосудистыми стазами и тромбами.

Окраска гематоксилином и эозином х 100

поля кровоизлияний (рис. 5).

Во 2 серии (10) животных изучалась эффективность действия сандостатина на течение острого экспериментального панкреатита. Сандо-статин вводили подкожно в дозе 0,25 мг/кг веса через 10 мин после создания модели панкрео-некроза.

В этой группе животных, получавших сан-достатин, отмечалась в течение сут однотипная визуальная макроскопическая картина в поджелудочной железе. Изменения в поджелудочной железе и висцеральных органах проявлялись в виде очаговых участков кровоизлияний, геморрагической имбибиции, зоны отграниченного некроза ярко-красного цвета (рис. 6). В течение сут от начала эксперимента 5 животных погибли. Летальность во 2 серии животных составила

Рис. 6. Очаговые участки кровоизлияний, геморрагической имбибиции, зоны отграниченного некроза ярко-красного цвета

50%.

При микроскопическом исследовании гистологического материала на 1 сут после введения сандостатина отмечаются явления аутолиза некротизированной ткани поджелудочной железы; межуточный отек без формирования демаркационной зоны, сохраняется полнокровие сосудов и очаговые кровоизлияния. Следует отметить, что после введения сандостатина отмечается уменьшение зоны некробиотических процессов ткани поджелудочной железы, лимфоидная инфильтрация интерстиции без формирования демаркационной зоны, сохраняется отек стромы и полнокровие сосудов, в зоне кровоизлияний

Рис. 7. Микроскопическая картина поджелудочной железы на 1 сут после моделирования панкреонекроза

и введения сандостатина. Очаги аутолиза ткани и межуточный отек стромы. Окраска гематоксилином и эозином х100

очаги гемосидероза

В 3 группе животных, получавших сомату-лин, отмечалась однотипная визуальная макроскопическая картина в поджелудочной железе в течение сут. Изменения в поджелудочной железе и висцеральных органах проявлялись в виде гиперемии и отграниченных участков кровоизлияний, но никогда эти изменения не принимали некротического характера (рис. 8). В течение сут от начала эксперимента 1 животное погибло.

Рис. 8. Участки гиперемии и отграниченных кровоизлияний в ткани поджелудочной железы

Летальность во второй серии животных составила 10%.

При микроскопическом исследовании отмечено, что структура ПЖ сохранена, имеются

Рис. 9. Микроскопическая картина ткани поджелудочной железы на 1 сут после моделирования панкреонекроза и введения соматулина. Окраска гематоксилином и эозином х100

участки отека и дистрофических изменений, ци-тоархитектоника сохранена (рис. 9).

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования показали эффективность аналогов человеческого соматостатина в лечении острого геморрагического панкреатита, снижение летальности со 100% до 50% при применении сандостатина и 10% при применении соматули-на.

С 1997 г. по 2009 г. в клинике хирургических болезней №1 Карагандинской государственной медицинской академии проведено лечение 1 123 больных острым некротическим панкреатитом. Мужчин было 504, женщин - 619. Средний возраст составил 47,8±3,2. Больные были разделены на три группы.

1 контрольная группа - 512 больных ОП, получавших традиционное лечение. Больным проводилась интенсивная терапия, коррекция гемодинамических расстройств и нарушений кислотно-основного равновесия, блокада секреторной функции поджелудочной железы с применением контрикала, гордокса, тразилола в дозе 100

- 200 тыс. антитрипсиновых единиц внутривенно капельно 7 - 10 сут, 5 - фторурацила 500 мг внутривенно, профилактика гнойных осложнений антибактериальными препаратами.

2 группа - 512 больных с тяжелыми формами ОП, получавших сандостатин в дозе 500 мкг (дробно) 3 - 4 раза в сут подкожно в течение 7 - 10 сут.

3 группа - 99 пациентов с тяжелыми формами ОП, получавших соматулин внутримышечно по 30 мг однократно.

В течение 1 сут от начала лечения сандо-статином уровень амилазы снижался на 52%, а при терапии соматулином на 84%, при традиционном на 12%. Улучшение УЗ-семиотики при лечении сандостатином на 5 - 7 сут отмечалось у 27,5% больных, соматулином - у 74,7% Ухудшение УЗ-семиотики при применении сандостатина отмечалось у 13,7%, соматулина - у 3,03% больных.

Из 95 случаев развития осложнений деструктивного панкреатита в основной и контрольной группах 81 (85,2%) составили псевдокисты поджелудочной железы и 14 (14,7%) -панкреатические свищи.

В 3 группе (соматулин) закрытия панкреатических свищей удавалось добиться на 7 - 14 сут, положительной динамики течения псевдокист (по данным УЗИ) на 6 - 11 сут (в дальнейшем больным произведены дренирующие операции).

В 1 группе больных ОП, получавших традиционное лечение, хирургические вмешательства произведены 124 больным (24,2%).

Во 2 группе больных ОП, получавших сан-достатин, оперативное лечение произведено 59 пациентам (11,5%).

В 3 группе больных ОП, получавших соматулин, хирургическое вмешательство произведено 1 пациенту (1,01%).

Из общего числа больных (184) тяжелым ОП, которым проведены ранние дренирующие операции, у 184 было применено дренирование сальниковой сумки, у 41 - тампонирование и дренирование парапанкреатической клетчатки и ретроперитонеального пространства из мини доступа; эндоскопическая ретроградная панкреа-тикохолангиография с последующей эндоскопической папилосфинктеротомией произведена 37 пациентам; 79 больным по поводу панкреонекро-за билиарной этиологии произведена холе-цистэктомия с холедохолитомией и дренированием внепеченочных желчных путей, 12 - ТДПСТ, 8

- ХДА, 7 - пациентам двойное внутреннее дренирование желчных протоков.

Следует отметить, что у 70% больных, проведенные ранние оперативные вмешательства явились продолжением диагностической лапаротомии.

При традиционном лечении умерли 75 больных, летальность составила 14,6%; при лечении сандостатином - 44 пациентов (8,9%); при

применении соматулина умерло 3 больных (3,03%).

ВЫВОДЫ

Таким образом, экспериментальное и клинические наблюдения показывают, что сомату-лин является высокоэффективным блокатором панкреатического биосинтеза, надежным средством предотвращения и купирования деструктивного процесса в поджелудочной железе и в парапанкреатической клетчатке. Пролонгированный эффект соматулина от 14 сут и более позволяет улучшить результаты лечения некротического панкреатита и нивелировать летальность. При этом, одной из проблем является высокая стоимость препарата, что затрудняет его широкое использование в лечении острого деструктивного панкреатита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бойко Ю. Г. Актуальные аспекты острого деструктивного панкреатита //Архив патологии. -1998. - №1. - С. 64 - 67.

2. Будурова М. Д. Острый деструктивный панкреатит: диагностика и погнозирование вариантов течения заболевания: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - М., 2002. - С. 46.

3. Выбор метода хирургического лечения острого деструктивного панкреатита /Д. Ю. Семенов, Л. В. Потапов, В. В. Васильев и др. // Вестник хирургии. - 2004. - Т. 163. - №6. - С. 39

- 42.

4. Иванов Ю. В. Современные аспекты диагностики и лечения панкреонекроза /Ю. В. Иванов, А. В. Алехнович //Анналы хирургии. - 2004.

- №2. - С. 48 - 52.

5. Лечение больных панкреонекрозом /Н. А. Кузнецов, Г. В. Родоман, А. Т. Бронтвейн и др. // Хирургия. - 2004. - №12. - С. 22 - 26.

6. Малоинвазивные вмешательства в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом / Д. Ю. Семенов, Л. В. Поташов, В. В. Васильев и др. //10-й Юбил. Московский междунар. конгр. по эндоскоп. хирургии. Сборник тезисов. - Москва, 2006. - С. 201 - 202.

7. Нестеренко Ю. А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита /Ю. А. Нестеренко, В. В. Лаптев, С. В. Михайлусов //2-е изд. - БИНОМ-ПРЕСС. - Москва, 2004. - 304 с.

8. Прудков М. И. Некротизирующий панкреатит Хирургия малых доступов /М. И. Прудков, А. М. Шулутко, Ф. В. Галимзянов. - Екатеринбург, 2002. - С. 31 - 39.

9. Ребров А. А. Малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений // Автореф. дис. . канд. мед. наук. - СПб, 2007.

10. Результаты хирургического лечения больных стерильным панкреонекрозом /С. З. Бурне-вич, Ю. Н. Игнатенко, К. В. Кирсанов, Л. Д. Макарова //Анналы хирургии. - 2004. - №3. - С. 32 -35.

11. Савельев В. С. Панкреонекрозы /В. С. Савельев, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич //Мед.

информ. агенство. - Москва, 2008. - 259 с.

12. Толстой А. Д. Закономерности развития гнойных осложнений острого деструктивного панреатита и пути их профилактики /А. Д. Толстой, Р. А. Сопия, М. А. Андреев //Вестник хирургии. - 1999. - №2. - С. 43 - 45.

13. Филимонов М. И. Деструктивный панкреа-

тит, комплексная диагностика и лечение /М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд, С. З. Бурневич //Нов. мед. журн. - 1997. - №3. - С. 10 - 13. 14. Appelros S. Incidence, aetiology and mortality rate of acute pancreatitis over 10 years in a defined urban population in Sweden /S. Appelros, A. Borgstrom //Br. J. Surg. - 1999, №86(4). - Р. 465 -

O. N. Erzhanov, M. M. Tussupbekova, T. Z. Temirbekov, V. A. Feoktistov

EXPERIMENTAL AND CLINICAL SUBSTANTIATION OF APPLICATION OF ANALOGS OF HUMAN

SOMATOSTATIN (SANDOSTATIN AND SOMATULIN) AT TREATMENT OF PANCREATONECROSIS

Somatulin is a high-performance blocker of the pancreatic secretion and an effective agent for the prevention of the destruction process in the pancreas.

О. Н. Ержанов, М. М. Туапбекова, Т. З. TeMip6eKOB, В. А. Феоктистов АДАМ СОМАТОСТАТИН1 АНАЛОГТАРЫН (САНДОСТАТИН Ж6НЕ СОМАТУЛИН) ПАНКРЕОНЕКРОЗД1 ЕМДЕУ БАРЫСЫНДА ЦОЛДАНУДЬЩ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬДЬЩ-КЛИНИКАЛЬЩ НЕГ1ЗДЕМЕС1

Соматулин - панкреатикалык секрецияньщ тшмдшН жорары тежегш жэне уйкы безшдеп деструктивтi процестi жоятын мачызды дэрiлiк зат.