Способ прогнозирования тяжести течения пневмонии при COVID-19
METHOD FOR PREDICTING THE SEVERITY OF PNEUMONIA IN COVID-19

Изобретение относится к области медицины, а именно к терапии и пульмонологии, и может быть использовано для прогнозирования тяжести течения пневмонии у пациентов при COVID-19.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 марта 2020 года объявила пандемию по заболеванию COVID-19, вызываемому вирусом SARS-CoV-2, уже вошло в историю как чрезвычайная ситуация международного значения. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением новой инфекции является пневмония, а также у значительной части пациентов - острый респираторный дистресс-синдром. Однако высокая летальность у пациентов от пневмонии, варианты тяжелого течения пневмонии, поиск путей рационального лечения волнует клиницистов уже давно, и в пандемию по заболеванию COVID-19 остается очень актуальной.
По данным ВОЗ, пневмония занимает 4-е место в структуре причин смертности, летальность от нее составляет 5%, а среди лиц пожилого возраста достигает 30% (Дворецкий Л.И. Ключевые вопросы диагностики внебольничной пневмонии. Взгляд терапевта // Russianelectronicjournalofradiology. 2013. 3 (3). 14-18). По статистическим данным, около 26% больных пневмонией, госпитализированных в отделение реанимации, умирают от осложнений в виде септического шока и острого респираторного дистресс-синдрома (Ноников В.Е. Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения / В.Е. Ноников // Рус.мед. журн. 2004. Т. 12. №21. С. 1226-1232.). В России ежегодно заболевают 1,5 миллиона человек, причем показатель заболеваемости составляет 348,1 на 100000 жителей, т.е. в абсолютных числах чуть более 500000 жителей. Правильный диагноз ставится только трети больным, примерно у 1 миллиона человек заболевание не распознается и адекватное лечение не проводится (Чучалин А.Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств / А.Г. Чучалин, А.Н. Цой, В.В. Архипов // Consilium Medicum. 2002. №12. С. 425-452.). Основными причинами осложненного течения, по мнению ряда авторов, являются поздняя госпитализация больных, недооценка степени тяжести и риска развития осложнений у конкретного пациента, что влечет за собой несвоевременное начало проведения и неадекватность интенсивной терапии, вентиляционной поддержки - все это способствует не только более длительному пребыванию больных в стационаре, но и значительно увеличивает стоимость лечения больных (Wolff D, Nee S, Hickey NS, Marschollek M. Risk factors for Covid-19 severity and fatality: a structured literature review. Infection. 2020. https://doi.org/10.1007/s15010-020-01509-1; Досуточная летальность в стационаре при внебольничной пневмонии / А.Л. Верткин, А.В. Наумов, E.И. Вовк, Л.А. Алексанян и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. Т. 5. №4. С. 380-388).
В настоящее время клиницистами допускаются существенные и многочисленные ошибки при оценке тяжести течения пневмонии на основании выраженности клинических проявлений, которая позволяет выделить больных, нуждающихся в интенсивной терапии, наметить наиболее оптимальную интенсивную терапию (вид и объем антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии) и оценить прогноз исхода пневмонии (Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. // А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский и др. - М.: ООО «Издательский дом «М-Вести»», 2006. - 76 с.).
Тяжесть состояния больных пневмонией определяется выраженностью интоксикации и нарушений метаболизма, степенью дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, наличием осложнений (Синопальников А.И. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение. Руководство для врачей. / А.И. Синопальников, Р.С. Козлов. // Прил. к 329-му т. Воен.-мед. журн. - М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2008. - 272 с.).
В условиях пандемии COVID-19 компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК) занимает ведущее место в диагностике пневмоний. По результатам КТ ОГК выявляется решение о госпитализации больного в стационар и необходимости лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В то же время массовое применение КТ ОГК для оценки изменений паренхимы легких при COVID-19 имеет ряд ограничений и недостатков: риск создания искусственных эпидемических очагов, высокие экономические затраты, проблемы радиационной безопасности пациентов и медицинского персонала - требуют поиска новых подходов для определения тяжести течения пневмонии при COVID-19.
Наибольшей чувствительностью в выявлении изменений в легких, характерных для пневмоний при COVID-19 обладает мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки. МСКТ особенно незаменима для первичной оценки ранних интерстициальных изменений легких, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений с другими заболеваниями легких. Главными ограничениями МСКТ являются слабая доступность данной технологии в многих стационарах, необходимость транспортировки пациентов в кабинет МСКТ, что бывает невозможно для тяжелых нестабильных пациентов, и требует более сложных и длительных противоэпидемических мероприятий; вредное воздействие рентгеновского излучения; высокая потребность в МСКТ-исследованиях для диагностики других заболеваний (Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версия 6 (28.04.2020). Режим доступа: // https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/116/original/28042020_%D0%9CR_COVID-19_v6.pdf; Peng Q.Y., Wang X.T., Zhang L.N., Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG). Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020 epidemic. IntensiveCareMed. 2020 May; 46(5): 849-850. doi: 10.1007/s00134-020-05996-6).
Также сохраняет свою значимость в стационарах рентгенография (РГ) органов грудной клетки, которая позволяет выявлять тяжелые формы пневмоний, которые требуют госпитализации для интенсивной терапии в реанимационные отделения. РГ с использованием передвижных (палатных) аппаратов обладает важными преимуществами в сравнении с МСКТ: большая доступность, отсутствие необходимости транспортировки пациента, большая пропускная способность и меньшее время для противоэпидемических мероприятий. Однако РГ имеет низкую чувствительность в выявлении начальных изменений и не может применяться для ранней диагностики, не выявляет минимальные динамические изменения в ходе лечения и не может быть использован для своевременной оценки эффективности проводимой интенсивной терапии, прогноза неблагоприятного исхода течения пневмонии (Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версия 6 (28.04.2020) https://static1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/116/original/28042020_%D0%9CR_COVID-19_v6.pdf; Yoon S.H., Lee K.H., Kim J.Y., Lee Y.K., Ko H., Kim K.H., Park С.М., Kim Y.H. ChestRadiographicand CT Findingsofthe 2019 NovelCoronavirusDisease (COVID-19): AnalysisofNinePatientsTreatedinKorea. Korean J Radiol. 2020 Apr; 21(4): 494-500. doi: 10.3348/kjr.2020.0132).
9
Диагноз пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания, б) кашель с мокротой, в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука), г) лейкоцитоз более 10×10/л и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%) (Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, 2010. 106 с.).
Однако перечисленные выше методы не позволяют прогнозировать тяжесть течения пневмонии, так как не учитывает общую клиническую картину и часто требует применения других вариантов диагностической визуализации. Стертость клинической и лабораторной картины пневмонии в связи с низкой реактивностью организма вынуждает нас искать более адекватные маркеры оценки тяжести течения, своевременной диагностики осложнений заболевания. В течение последних лет в медицинской литературе активно обсуждается вопрос о необходимости объективной оценки тяжести течения пневмонии и его прогноза. Многими авторами признается, что своевременная, быстрая и объективная оценка тяжести течения пневмонии - необходимый инструмент для принятия решения о начале рациональной тактики интенсивной терапии. У пациентов с пневмонией при COVID-19 крайне важно оценить тяжесть течения пневмонии на ранних сроках госпитализации с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии в условиях реанимационных отделений (Wolff D, Nee S, Hickey NS, Marschollek M. Risk factors for Covid-19 severity and fatality: a structured literature review. Infection. 2020. https://doi.org/10.1007/sl5010-020-01509-l; Kermali M, Khalsa RK, Pillai K, Ismail Z, Harky A. The role of biomarkers in diagnosis of COVID-19 - a systematic review. Life Sci. 2020; 254: 117788. doi: 10.1016/j.lfs.2020.117788).
Таким образом, пневмония в пандемию COVID-19 остается одним из самых распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний, при этом повсеместно она сопряжена с риском развития тяжелых и, нередко, смертельных осложнений, что делает актуальным совершенствование своевременного прогнозирования тяжести течения пневмонии.
Однако известные методы не обеспечивает необходимую точность прогноза тяжести течения пневмонии у пациентов с COVID-19, так как не учитывает общую клиническую картину и часто требует применения других вариантов диагностической и лабораторной визуализации.
Решаемой технической проблемой являлась разработка экспресс-оценки изменений легочной ткани при COVID-19 в динамике лечения, не требующей использования лучевых методов диагностики рутинно, но обеспечивающих высокую точность прогнозирования тяжести течения пневмонии.
Поэтому представляется весьма актуальной и своевременной разработка метода прогнозирования тяжести течения пневмонии, что позволило бы оптимизировать рациональную интенсивную терапию и улучшить исходы при данной патологии (Henry ВМ, De Oliveira MHS, Benoit S, Plebani M, Lippi G. Hematologic, biochemical and immune biomarker abnormalities associated with severe illness and mortality in coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis. Clin Chem Lab Med (CCLM) 2020; 58(7): 1021-1028. doi: 10.1515/cclm-2020-0369; Kermali M., Khalsa R.K., Pillai K., Ismail Z., Harky A. The role of biomarkers in diagnosis of COVID-19 - a systematic review. 2020; 254: 117788).
В настоящее время рекомендовано для постановки диагноза руководствоваться клиническими критериями с обязательным проведением диагностического комплекса, включающего: рентгенографию органов грудной клетки и лабораторные исследования. Лабораторное обследование включает клинический минимум и микробиологическое исследование мокроты. Однако данный диагностический комплекс имеет ряд недостатков: во-первых, только через 24-48 часов имеется предварительный результат идентификации возбудителя, во-вторых, при рентгенологическом обследовании не всегда имеются четкие инфильтративные изменения, может отмечаться только усиление легочного рисунка, что связано со стадией морфологического изменения в легких или особенностями этологического фактора, например, атипичные возбудители пневмонии (хламидии, микоплазма и др.). Эти причины затрудняют диагностику заболевания и тем более степени тяжести пневмонии. Лабораторно-инструментальные исследования, включающие клинический минимум, анализ мокроты, рентгенографию органов грудной полости, занимают длительное время обследования, полученные результаты зависят от сопутствующих заболеваний у обследуемого и грамотности медперсонала. Время обследования занимает в среднем не менее 3 дней и отодвигает своевременное назначение необходимого адекватного медикаментозного лечения в зависимости от степени тяжести пневмонии.
Известен способ прогноза развития осложнений пневмонии, включающий оценку пяти параметров анамнеза (время от манифестации заболевания до обращения за медицинской помощью; стаж курения; частота госпитализаций и острых респираторных вирусных инфекций; наличие хронических очагов инфекции верхних дыхательных путей, ротовой полости, герпетическая инфекция; наличие сопутствующих заболеваний) по пятибалльной шкале с последующим расчетом прогностической вероятности развития осложнений пневмонии по математическому уравнению (Патент РФ №2290075. Способ прогноза развития осложнений пневмонии / Калинина Е.П., Романченко Е.А., Журавская Н.С., Кузьмин А.П. // Опубл. 27.12.2008.). Недостатком известного способа является отсутствие учета активности воспалительной реакции и реактивности иммунной системы у больных пневмонией.
Аналоги данного способа по определению степени тяжести и риска развития осложнений при внебольничной пневмонии (ВП) основываются на использовании разнообразных критериев и шкал, из которых наиболее распространенными в настоящее время являются индекс тяжести пневмонии (PSI) или шкала PORT (PnernnoniaOutcomesResearchTeam), а также шкалы CURB-65, APACHE. Так к примеру, PSI / шкала PORT содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков ВП. Класс риска определяют путем стратификации больного в группе тяжести. Для этого используют сложную 2-ступенчатую систему подсчета баллов, основанную на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков. Однако имеются ограничения шкалы, а именно: 1) трудоемкость (требуется использование ряда биохимических параметров, которые рутинно определяют не во всех лечебно-профилактических учреждениях), 2) отсутствие учета социальных факторов и ряда значимых сопутствующих заболеваний, например, наличие сочетанной патологии и иммунных нарушений.
За ближайший аналог принят способ (Procalcitonin, C-reactive protein and APACHE II score for risk evaluation in patients with severe pneumonia / R. Brunkhorst [etal.] // Clinical Microbiology and Infection. - 2002. - Vol. 8 (2). - P. 93-100.) который предполагает использовать шкалу APACHE II, включающую: оценку физиологических показателей (температура тела, артериальное давление, частота дыхательных движений, количество лейкоцитов в общем анализе крови, лейкоцитарную формулу, уровень гематокрита, уровень креатинина в биохимическом анализе крови, рН артериальной крови, парциальное напряжение кислорода в артериальной крови и т.д.), а также оценку возраста и наличие хронических заболеваний у пациента. Шкалу составляют к концу первых суток госпитализации, во внимание принимают худшие во время наблюдения показатели физиологических параметров.
Недостатками шкалы APACHE II являются значительная затрата времени (до 24 часов и более), что недопустимо в отношении пациентов с пневмонией. Кроме того, все шкалы предусматривают многостадийность и связанный с этим "каскад" ошибок, нарастающий по мере увеличения числа исследуемых показателей, потребность в сравнительно дорогостоящем оборудовании, значительные затраты времени, а, как следствие - задержку начала терапии при подсчете лейкоцитарной формулы из расчета 400 клеток на один мазок периферической крови, неоднозначность получаемых результатов.
В качестве прототипа нами взят способ определения тяжести течения внебольничной пневмонии - патент №2302637 RU G01N 33/68. Сущность изобретения заключается в определении показателей реактивной способности иммунокомпетентных клеток с определением системного уровня цитокинов (IL-2, IL-8, TNF-α). Тяжелая пневмония диагностируется при уровне - IL-2 от 15,78 до 17,98 пг/мл, IL-8 от 146,4 до 170,2 пг/мл, TNF от 11,73 до 12,73 пг/мл. Однако несмотря на практическую актуальность, данный способ в диагностике степени тяжести пневмонии остается субъективным, т.к. не учитывает всех механизмов развития вирусной пневмонии. Кроме того, определение уровня цитокинов является длительным и трудоемким процессом, а также экономически затратным.
Задача изобретения - разработка достоверного метода прогнозирования тяжести течения пневмонии при COVID-19.
В настоящее время при многих воспалительных и деструктивных состояниях хорошо зарекомендовал себя ферритин (Ф), который, по мнению многих исследователей считается показателем тяжести течения пневмонии при COVID-19 (Kappert K, Jahić A, Tauber R. Assessment of serum ferritin as a biomarker in COVID-19: bystander or participant? Insights by comparison with other infectious and non-infectious diseases. Biomarkers. 2020; 25(8): 616-625. doi: 10.1080/1354750X.2020.1797880; Goldhaber G, Segal G, Dagan A. Hyperferritinemia in the elderly can differentiate the bad from the worst: A retrospective cohort analysis. Medicine. 2020; 99(31): e21419. doi: 10.1097/MD.0000000000021419; Gómez-Pastora J, Weigand M, Kim J, Wu X, Strayer J, Palmer AF, Zborowski M, Yazer M, Chalmers JJ. Hyperferritinemia in critically ill COVID-19 patients - is ferritin the product of inflammation or a pathogenic mediator? Clin Chim Acta. 2020; 509: 249-251. doi: 10.1016/j.cca.2020.06.033). Так, Ф внедрен в диагностику деструктивных состояний в травматологии и ортопедии (Кораблев С.Б., Лебедев М.Ю., Тенилин Н.А. Способ дифференциальной диагностики рецидивов дистрофических костных кист и остаточных костных полостей // Патент РФ №2086985 от 05.1994), в диагностику черепно-мозговой травмы (Сумная Д.Б. и соавт. Способ диагностики степени тяжести и течения черепно-мозговой травмы // Патент РФ №2213967 от 22.07.02), туберкулеза (Малышева O.К., и соавт. Способ дифференциальной диагностики туберкулеза легких // Патент РФ №2027191 от 29.12.90), заболеваний печени (Паршиков В.В., Немов В.В. Способ оценки степени повреждения печени // Патент РФ №2132071 от 21.04.98), щитовидной железы (Панова Т.Н., Епинетов М.А. Способ дифференциальной диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы и узлового нетоксического зоба // Патент РФ №2075085 от 26.05.93).
А также, при многих воспалительных и деструктивных состояниях хорошо зарекомендовал себя С-реактивный белок, который, по мнению многих исследователей считается показателем воспаления и деструкции тканей, характеризует тяжесть течения пневмонии при COVID-19 (Wang L. C-reactive protein levels in the early stage of COVID-19. Med Mal Infect. 2020; 50(4): 332-334. doi: 10.1016/j.medmal.2020.03.007; TanC, Huang Y, Shi F, Tan K, Ma Q, Chen Y, Jiang X, Li X. C-reactive protein correlates with computed tomographic findings and predicts severe COVID-19 early. J Med Virol. 2020; 92(7): 856-862. doi: 10.1002/jmv.25871; Liu F, Li L, Xu M, Wu J, Luo D, Zhu Y, Li B, Song X, Zhou X. Prognostic value of interleukin-6, C-reactive protein, and procalcitonin in patients with COVID-19. J Clin Virol. 2020; 127:104370. doi: 10.1016/j.jcv.2020.104370; Способ оценки воспалительного процесса, основанный на количественном определении С-реактивного белка в сыворотке крови, уровень которого повышается в ответ на развитие инфекционного процесса (Минаев С.В., Исаева А.В., Обедин А.Н., Болотов Ю.Н., Бочнюк Е.А., Чинтаева Л.А., Гудиев Ч.Г. С-реактивный белок - главный маркер динамики течения острых воспалительных процессов в клинических условиях. Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. - №2. - С.95-99).
Таким образом, представленные маркеры в совокупности являются высокочувствительным индикатором, отражающим состояние прогрессирования воспаления и деструкции, а их комплексная оценка обеспечивает получение достоверных результатов прогнозирования тяжести течения пневмонии, и соответственно рациональной тактики интенсивной терапии (Kermali М., Khalsa R.K., Pillai K., Ismail Z., Harky A. The role of biomarkers in diagnosis of COVID-19 - a systematic review. 2020; 254: 117788; Henry BM, De Oliveira MHS, Benoit S, Plebani M, Lippi G. Hematologic, biochemical and immune biomarker abnormalities associated with severe illness and mortality in coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis. Clin Chem Lab Med (CCLM) 2020; 58(7): 1021-1028. doi: 10.1515/cclm-2020-0369; Ponti G, Maccaferri M, Ruini C, Tomasi A, Ozben T. Biomarkers associated with COVID-19 disease progression. Crit Rev Clin Lab Sci. 2020; 57(6): 389-399. doi: 10.1080/10408363.2020.1770685).
Таким образом, необходимость данного изобретения связана с трудностями, возникающими у врачей терапевтов и пульмонологов, при прогнозировании тяжести течения пневмонии при COVID-19.
Изобретение направлено на повышение точности прогнозирования тяжести течения пневмонии при COVID-19, доступным для использования в условиях практического здравоохранения.
Технический результат достигается тем, что при поступлении в стационар у пациентов с пневмонией при COVID-19 определяют концентрации ферритина и С-реактивного белка в сыворотке крови, а затем находят соотношение этих двух белков путем деления концентрации ферритина на концентрацию С-реактивного белка, умножают на 1000, и при значении коэффициента до 10 баллов прогнозируют пневмонию легкой степени тяжести, а при значениях от 11 до 20 баллов - пневмонию средней степени тяжести, выше 21 баллов прогнозируют тяжелую степень тяжести.
Проведено исследование концентрации ферритина и С-реактивного белка в сыворотке крови больных с подозрением на пневмонию при COVID-19 в стационаре (30 пациентов). Установлена четкая зависимость концентрации ферритинина и С-реактивного белка от степени тяжести пневмонии. Получены высокие цифры концентрации ферритина и С-реактивного белка у больных в зависимости от выраженности степени тяжести пневмонии при COVID-19. При определении их в сыворотке крови пациенты не воздерживались от приема пищи, никаких специальных приготовлений не требовалось. Собирали кровь обычной венепункцией в вакуум-контейнеры и отделяли сыворотку от клеток центрифугированием после образования сгустка.
С помощью иммунохемилюминесцентного метода на анализаторе Cobas Е 411 (Roshe, Швейцария) определяли уровень ферритина (нг/мл) в сыворотке крови, а концентрацию С - реактивного белка (нг/мл) определяли на автоматическом биохимическом модуле Cobas 6000.
Проведена статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью лицензионных программ анализа Statistica версии 6.1 (StatSoft. Inc.) и Excel-2003 (MicrosoftExcel 2003). Так как были выявлены распределения, отличные от нормального, для статистической обработки данных использовали непараметрические критерии. Полученные значения представлены в виде медианы (Me), 25 и 75 интерквантильных размахов. Для проведения межгрупповых сравнений применялся непараметрический U-критерий Вилкоксона- Манна- Уитни. Статистически значимыми считали результаты при р<0,05.
Установлено, что концентрация сывороточного ферритина была наиболее высокой у больных с тяжелой степенью тяжести пневмонией при COVID-19 (Me1328 при интерквартильных размахах 1127; 1992 нг/мл, р<0,05), а также при средней степени тяжести (Me 702 при интеркваритильных размахах 615; 880 нг/мл, р<0,05) по сравнению с концентрацией при легкой степенью тяжести (Me 185 при интеркваритильных размахах 116;303 нг/мл). Концентрация С-реактивного белка была более высокой у больных с тяжелой степенью тяжести пневмонией при COVID-19 (Me 53100 при интерквартильных размахах 44000; 66400 нг/мл, р<0,05), а также при средней степени тяжести (Me 39800 при интерквартильных размахах 35000; 43800 нг/мл, р<0,05) по сравнению с концентрацией при легкой степенью тяжести (Me 24300 при интерквартильных размахах 18500; 34800 нг/мл).
Коэффициент соотношения рассчитывался по формуле:
К=Ф/СРБ×100,
Где Ф - концентрация ферритина нг/мл, СРБ - концентрация С-реактивного белка нг/мл, и при значении К до 10 прогнозируют пневмонию легкой степени тяжести, а при значениях К от 11 до 20 прогнозируют средней степени тяжести, и при К более 21 прогнозируют тяжелой степени тяжести.
Все больные поступившие в стационар с пневмонией при COVID-19 с суммой более 21 баллов (тяжелой степени тяжести) госпитализированы в реанимационное отделение для начала рациональной интенсивной терапии.
Прогноз тяжести течения пневмонии при COVID-19 с использованием предлагаемого метода осуществляется в течение 3-5 часов. Это в 10 раз ускорило определение тяжести течения заболевания, что способствовало быстрому и своевременному началу интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения.
Данный способ является актуальным, достоверным, информативным и ускоренным диагностическим методом. Помогает прогнозировать тяжесть течения пневмонии при COVID-19 для более рационального, своевременного и качественного лечения.
Предложенный нами способ внедрен в работу в Многофункциональном медицинском центре (ММЦ) г. Нариманов для оказания медицинской помощи взрослому населению с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационарных условиях и использован при обследовании 30 пациентов.
Ниже приводятся результаты апробации:
Пример 1. Больной Н, 58 лет скорой медицинской помощью госпитализирован в инфекционный госпиталь ММЦ г. Нариманов с предварительным диагнозом: Коронавирусная инфекция COVID-19, двухсторонняя полисегментарная пневмония, вирус идентифицирован. Сопутствующая патология: сахарный диабет II тип.
Жалобами на слабость, недомогание, отсутствие аппетита, запах изо рта, тошноту, субфебрильную температуру тела, непродуктивный кашель, одышку, головную боль.
Из анамнеза выяснено, что пациент заболел остро за 3 дня до поступления в стационар. Самостоятельно принимал парацетамол. Антибактериальную терапию не получал. Настоящее ухудшение самочувствия сутки назад, повышение температуры тела до 38,4 С°, одышка, озноб, слабость.
При оценке степени тяжести пневмонии по шкале SMART COP – 3 балла.
Объективно: температура тела 37,9°С, кожные покровы и слизистые бледные, сухие. Перкуторный звук легочный. Аускультативно в легких дыхание жесткое, по всем легочным полям единичные рассеянные сухие хрипы, в нижне-боковых отделах с обеих сторон шум трения плевры, ЧД 20-22 в 1 минуту. Границы сердца расширены влево на 2,0 см. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 80 в 1 минуту, АД 119/75 мм рт ст.
12
9
9
Проведено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, КТ органов грудной клетки. В общем анализе крови: эритроциты 3,1⋅10/л, гемоглобин 139 г/л, лейкоциты 8,0⋅10/л, тромбоциты 170⋅10/л, СОЭ 15 мм/час. По КТ легких в базальном и периферическом отделах с обеих сторон участки «матового стекла». Вовлечение паренхимы легких до 70%. Заключение: КТ - признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии (высокая вероятность ассоциации с COVID-19). Степень изменений КТ - 3. Получены лабораторные данные больного: Ф=1302 нг/мл, а СРБ=52600 нг/мл. Вычислен при поступлении у больного коэффициент соотношения: К=Ф/СРБ×1000, и равнялся 24,7. Учитывая, что полученная суммарная оценка баллов более 21, что прогнозирует тяжелую степень тяжести пневмонии при COVID-19, пациент госпитализирован в реанимационное отделение для проведения полного комплекса интенсивной терапии. В течении 10 дней на фоне проводимой интенсивной терапии состояние улучшилось, больной переведен в инфекционное отделение стационара для дальнейшей терапии. Выписан на 15 сутки из стационара на реабилитационное лечение.
Пример 2. Больной А, 55 лет скорой медицинской помощью госпитализирован в инфекционный госпиталь ММЦ г. Нариманов с предварительным диагнозом: Коронавирусная инфекция COVID-19, двухсторонняя полисегментарная пневмония, вирус идентифицирован. Сопутствующая патология: Ожирение 2-3 ст.
Жалобы на слабость, тошноту, субфебрильную температуру тела, непродуктивный кашель, одышку в покое.
Из анамнеза выяснено, что пациент заболел остро за 4 дня до поступления в стационар. Настоящее ухудшение самочувствия больной отмечает сутки назад, когда отмечает повышение температуры тела до 38,9 С°, одышка, озноб, слабость.
Объективно: температура тела 37,5 С, кожные покровы и слизистые бледные, сухие. Перкуторный звук легочный. Аускультативно в легких дыхание жесткое, ослабленное в нижне-боковых отделах с обеих сторон. ЧД 20-22 в 1 минуту. Границы сердца расширены влево на 2,0 см. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 80 в 1 минуту, АД 119/75 мм рт ст.
При оценке степени тяжести пневмонии по шкале SMART COP – 2 балла.
12
9
9
Проведено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, КТ органов грудной клетки. В общем анализе крови: эритроциты 4,1 10/л, гемоглобин 144 г/л, лейкоциты 7,1⋅10/л, тромбоциты 188⋅10/л, СОЭ 12 мм/час. По КТ легких в базальном и периферическом отделах с обеих сторон участки «матового стекла». Вовлечение паренхимы легких до 75%. Заключение: КТ - признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии (высокая вероятность ассоциации с COVID-19). Степень изменений КТ - 3. Получены лабораторные данные больного: Ф=688 нг/мл, а СРБ=39500 нг/мл. Вычислен при поступлении больного коэффициент соотношения: К=Ф/СРБ⋅1000, и равнялся 17,4. Учитывая, что полученная суммарная оценка баллов от 11 до 20, что прогнозирует среднюю степень тяжести пневмонии при COVID-19, пациент госпитализирован в инфекционное отделение для проведения полного комплекса терапии. Выписан на 12 сутки из стационара с улучшением на реабилитационное лечение.
Пример 3. Пациентка Л., 54 лет, доставлена из дома бригадой СМП в инфекционный госпиталь ММЦ г. Нариманов с предварительным диагнозом: Коронавирусная инфекция COVID-19, двухсторонняя полисегментарная пневмония, вирус идентифицирован. Сопутствующей патологии нет.
Считает себя больной около 3 дней, почувствовала нарастающую слабость, утомляемость, сильные головные боли, появился кашель со скудной мокротой, озноб, повысилась температура до 38,5°С. Жалобы при поступлении на повышение температуры до 37,9°С, одышка при незначительной физической нагрузке, слабость, быструю утомляемость, головную боль.
При оценке степени тяжести пневмонии по шкале SMART COP – 1 балл.
12
9
9
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела - 37,4°С, частота дыхания - 22 в минуту, артериальное давление - 140/85 мм рт.ст., пульс - 86 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание с обеих сторон, ослабленное в срединных отделах с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС - 80 в минуту. Проведено обследование пациента: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, КТ органов грудной клетки. В общем анализе крови: эритроциты 4,2⋅10/л, гемоглобин 143 г/л, лейкоциты 8,8⋅10/л, тромбоциты 170⋅10/л, СОЭ 12 мм/час. По КТ легких в базальном и периферическом отделах с обеих сторон участки «матового стекла». Вовлечение паренхимы легких до 35%. Заключение: КТ - признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии (высокая вероятность ассоциации с COVID-19). Степень изменений КТ - 2. Получены лабораторные данные больного: Ф=122 нг/мл, СРБ=18200 нг/мл. Вычислен коэффициент соотношения: К=Ф/СРБ⋅1000, и равнялся 6,7. Учитывая, что полученная суммарная оценка баллов до 10, что прогнозирует легкую степень тяжести пневмонии при COVID-19, пациентка госпитализирована в инфекционное отделение для проведения полного комплекса терапии. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика. Пациентка с выздоровлением выписана на 12 сутки.
При использовании предложенного нами способа удается достичь:
• прогнозирования тяжести течения пневмонии у пациентов при COVID-19 даже тогда, когда диагностика другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;
• для прогноза не нужны специальные условия и подготовка больного;
• способ позволяет рационально маршрутизировать больного по степени тяжести в реанимационные отделения для начала интенсивной терапии;
• уменьшения экономических затрат, исключая дорогостоящее компьютерное обследование в динамике, способствует своевременной корректировке лечебно-диагностические мероприятий.