СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РУБЦЕВАНИЯ СКЛЕРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
METHOD FOR SCLERAL CAVITY SCARRING PREVENTION IN ANTIGLAUCOMATOUS OPERATIONS

В структуре инвалидности по зрению первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) занимает ведущее место. Несмотря на успехи, достигнутые в консервативном лечении глаукомы, почти у половины больных для снижения внутриглазного давления (ВГД) требуется проведение антиглаукоматозных операций (АГО). Среди них около 80% составляет непроникающая глубокая склерэктомия, как менее травматическая и сопровождающаяся наименьшим количеством осложнений. Однако избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) в различные сроки после вмешательств является ведущей причиной снижения гипотензивного эффекта АГО. Это осложнение встречается с частотой 10-25% (Ю.Е.Батманов, В.Ю.Евграфов //Вестник офтальмологии. - 2008. - Том 124. - №4. - С.54).
Для регуляции репаративной регенерации в зоне АГО предлагается выполнять криопексию поверхностного лоскута, введение протеолитических ферментов (например, коллализина) под конъюнктиву глазного яблока, либо методом локального электрофореза (О.И.Лебедев. Клинико-эксперементальное обоснование прогнозирования и регуляции репаративных процессов в хирургии первичной глаукомы. Автореф. дисс…докт.мед. наук, М., 1990. - 40 с). Однако вследствие низкой эффективности и возможности возникновения геморрагических осложнений эти способы профилактики избыточного рубцевания в зоне оперативного вмешательства при ПОУГ не получили широкого распространения.
Близким аналогом является способ А, способ профилактики избыточного рубцевания склеральной полости после антиглаукоматозных операций у больных первичной открытоугольной глаукомой, состоящий в том, что назначают препараты, угнетающие регенерацию тканей - цитостатики и антиметаболиты. Механизм действия антиметаболитов (например, противоопухолевого антибиотика митомицина С) состоит в том, что он ингибирует пролиферацию фибробластов на уровне эписклеры и теноновой оболочки, что в свою очередь блокирует активное воспаление, т.е. образование рубцов. Благодаря этим свойствам он стал применяться при антиглаукоматозной хирургии. Однако существуют и побочные действия, которые ограничивают возможности его использования для профилактики избыточного рубцевания у больных ПОУГ:
- Возможность развития дистрофии роговицы;
- Расплавление поверхностного склерального лоскута;
- Расплавление роговицы;
- Расхождение краев конъюнктивальной раны;
- Нежелательная гипотония;
- Гипотоническая макулопатия;
- Формирование кистозной фильтрационной подушечки;
- Геморрагические осложнения;
- Наружная фильтрация внутриглазной жидкости;
- Прогрессирование помутнений в хрусталике;
- Деструкция стекловидного тела;
- Развитие эндофтальмита;
(Khaw PT, Midgal С.Current techniques in wound healing modulation in glaucoma surgery. Current Opinion in Ophthalmology 1996; 7,2; 24-33; A.Ophir, J.Pikkel. Mini-trabeculectomy in eyes with high risk of scarring: midterm follow-up // Am. J. Ophthalmol.-2001. - Vol.131. - P.13-18.; Peter T.Zacharia, Joel S.Schuman. Combined phacoemulsification and trabeculectomy with mitomycin-C // Ophtalmic Surg. and Lazers. - 1997. - Vol.28. - P.739-744; Yonca A. Akova et al. Late bleb-related endophthalmitis after trabeculectomy with mitomycm-C // Ophtalmic Surg. and Lazers. - 1999. - Vol.30. - P.146-151).
Прототипом изобретения является способ, применяемый для профилактики рубцевания склеральной полости после АГО по поводу ПОУГ комплекса цитокинов - препарат «Суперлимф». Препарат назначается в виде инстилляций в конъюнктивальную полость оперированного глаза сразу после операции по 1 капле 3 раза в день в течение первых 2 недель, а затем 1 раз в день в течение еще 1 недели (Н.И.Курышева с соавт. Применение комплекса цитокинов для предупреждения избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях непроникающего типа. - Офтальмохирургия. - 2001. - №4. - С.30-37).
Недостатки способа следующие.
- Для закапывания требуется только свежеприготовленный раствор, активность которого резко снижается при его хранении уже в первые сутки после разведения.
- Отсутствуют официнальные формы препарата, которые свободно можно приобретать в аптечной сети.
- Не исключается возможность обострения воспалительной реакции, что определяется исходным иммуно-цитокиновым фоном ткани в зоне АГО, так как в состав «Суперлимфа» входят провоспалительные цитокины.
- Дозозависимая конечная эффективность препарата, так как комплекс экзогенных цитокинов обладает бидоминальным действием: при умеренной концентрации стимулирует процессы репарации, при высокой концентрации их ингибирует (И.П.Хорошилова-Маслова. Ингибирующее влияние комплекса цитокинов на заживление ран после глаукомо-фильтрующих операций в эксперименте. - Вестник офтальмологии. - 2000. - №1. - С.5-9). Отсутствует методика, позволяющая дозировать необходимую концентрацию «Суперлимфа» для предотвращения избыточного рубцевания.
- Инстилляции препарата должны проводиться строго отдельно от других местно применяемых препаратов, что создает определенные неудобства для пациентов.
Задача - предложить медикаментозный способ задержки избыточного рубцевания, после АГО у больных ПОУГ.
Технический результат - профилактика избыточного рубцевания склеральной полости путем назначения β-адреноблокатора.
Технический результат достигается тем, что больному с ПОУГ сразу после АГО назначают инстилляции в конъюнктивальную полость оперированного глаза неселективного β-адреноблокатора Тимолола по 1 капле 1 раз в день утром (наибольшая активность САС), в течение первого месяца после АГО, а затем еще в течение 1 месяца начиная с 3 месяца после АГО - критический период для развития в зоне АГО аутоиммунных реакций, стимулирующих развитие пролиферативной ткани.
Известно, что заживление послеоперационной раны является сложным процессом и его направленность определяет локальный цитокиновый иммунитет. В свою очередь регуляцию иммунного ответа и, следовательно, характер заживления осуществляет симпатико-адреналовая система (САС) через свои beta-adrenergic receptors, расположенный в периферических тканях на клетках иммунной системы (Sanders V, Baker R, Ramer-Quinn S, et al: Differential expression of the b2-adrenergic receptor by Тh1 and Th2 clones. Implications for cytokine production and В cell help. J Immunol 158: 4200-4210, 1997).
При повышении активности САС, которое является обязательным компонентом хирургической агрессии, в оперированной ткани возрастает уровень провоспалительных цитокинов, стимулирующих развитие пролиферативных реакций и заращение склеральной полости.
Преимущества предлагаемого способа следующие.
- Значительно уменьшается риск избыточного рубцевания в зоне АГО, потому что блокируются механизмы, инициирующие развитие острого локального воспаления в раннем послеоперационном периоде и хронического аутоиммунного воспаления в позднем послеоперационном периоде.
- Полностью исключается риск обострения воспаления и развитие аутоиммунных реакций, так как тимолол блокирует активность клеток иммунной системы - макрофагов, лимфоцитов и выброс ими провоспалительных цитокинов.
- Не требуется самостоятельного приготовления раствора, так как в аптечной сети отпускается официнально изготовленный 0,5% раствор тимолола.
- Под влиянием тимолола усиливается увео-склеральный путь оттока ВГЖ, что уменьшает поступление и накопление токсических метаболитов, например продуктов перикисного окисления липидов в зоне АГО, поддерживающих воспалительную реакцию и избыточное образование пролиферативной ткани.
- Отсутствует бидоминальное действие, поэтому не требует подбора индивидуальных концентраций.
- Возможно местное применение с другими глазными каплями.
Таблица №1
Группа получающая тимолол
Контрольная группа
20 человек
20 человек
Рубцевание есть
2
8
Рубцевания нет
18
12
2
2
2
Пример: 1. Пациент К. 63 года. Клинический диагноз: Первичная открытоугольная глаукома, далеко зашедшая стадия с высоким внутриглазным давлением правого глаза, первичная открытоугольная глаукома, развитая стадия в нормализованным ВГД левого глаза. На правом глазу выполнена АГО - непроникающая глубокая склерэктомия. Дополнительно к проводимой противовоспалительной терапии (инстилляций 0,1% раствора дексаметазона и 0,1% раствора дикло-ф) в течение 1 месяца сразу после АГО в конъюнктивальную полость оперированного глаза были назначены инстилляций 0,5% раствора тимолола 1 раз в день утром, а затем с 3 месяца после АГО еще в течение 1 месяца в указанном режиме, при этом 0,5% тимолол инсталлировали в виде монотерапии. Через 10 дней клинические признаки глазной воспалительной реакции в виде отека, гиперемии конъюнктивы в зоне оперативного вмешательства полностью исчезли. Через 1 месяц после АГО острота зрения оперированного глаза составила 0,2 против 0,1 исходной, ВГД 18 мм против 35 исходной, по данным ультразвуковой биомикроскопии площадь поперечного среза интрасклеральной полости составила 0,7 мм. Через 3 месяца острота зрения осталась прежней 0,2, внутриглазное давление 20 мм рт.ст, размеры интрасклеральной полости составили 0,5 мм. При осмотре через 6 месяцев и 1 год после АГО острота зрения остается стабильной, ВГД находится в пределах нормы 17-19 мм рт.ст. без дополнительного применения гипотензивных препаратов, размеры интрасклеральной полости остаются стабильными 0,5 мм.
2
2
2
Пример: 2. Пациентка Ж. 71 год. Клинический диагноз: Первичная открытоугольная глаукома, развитая стадия с умеренно повышенным внутриглазным давлением левого глаза, первичная открытоугольная глаукома, развитая стадия в нормализованным ВГД правого глаза. На левом глазу выполнена АГО - непроникающая глубокая склерэктомия. Дополнительно к проводимой противовоспалительной терапии (инстилляций 0,1% раствора дексаметазона и 0,1% раствора дикло-ф) в течение 1 месяца сразу после АГО в конъюнктивальную полость оперированного глаза были назначены инстилляций 0,5% раствора тимолола 1 раз в день утром, а затем с 3 месяца после АГО еще в течение 1 месяца в указанном режиме, при этом 0,5% тимолол инсталлировали в виде монотерапии. Через 8 дней клинические признаки глазной воспалительной реакции в виде отека, гиперемии конъюнктивы в зоне оперативного вмешательства полностью исчезли. Через 1 месяц после АГО острота зрения оперированного глаза составила 0,5 против 0,5 исходной, ВГД 16 мм против 30 исходных, по данным ультразвуковой биомикроскопии площадь поперечного среза интрасклеральной полости составила 1,2 мм. Через 3 месяца острота зрения осталась прежней 0,5, внутриглазное давление 17 мм рт.ст., размеры интрасклеральной полости составили 0,8 мм. При осмотре через 6 месяцев и 1 год после АГО острота зрения остается стабильной, ВГД находится в пределах нормы 18-20 мм рт.ст. без дополнительного применения гипотензивных препаратов, размеры интрасклеральной полости остаются стабильными 0,7 мм.