СПОСОБ ПУНКЦИОННОГО ПОДХОДА К ВЕРХНЕМУ ЯГОДИЧНОМУ НЕРВУ
METHOD OF PUNCTURE APPROACH TO SUPERIOR GLUTEAL NERVE

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, и предназначено для пункционного лечения блокадами больных преимущественно при синдроме средней ягодичной мышцы с наличием в ней тригерной зоны.
Тригером или миогенным тригерным пунктом, зоной называют уплотнение мыщечной ткани с локальной болезненностью, провоцируемой растяжением или давлением [Иваничев Г.А. Мануальная медицина. М. ООО «МЕДпресс». 1998. С.126]. Миофасциальный тригерный пункт проявляется уплотнением мышцы, болью, висцеральной дисфункцией, нарушением тонуса сосудов, вторичным нарушением микроциркуляции и трофики. Хронические миофасциальные боли являются главными причинами потери трудоспособности на производстве. Ликвидация миофасциальных тригеров является патогенетическим средством лечения и профилактики [Иваничев Г.А. Там же. С.131-132]. При мышечных болях известно применение пункционных способов лечения с введением лекарственных средств в мышцу или подведение их к иннервирующему ее нерву. Новокаиновые проводниковые блокады нашли широкое применение в неврологии. При этом успешное осуществление блокады требует точного знания топографо-анатомических взаимоотношений в зоне проведения ее и четкого представления о путях подхода к нерву. Триггеры ягодичной области с миофасциальными болями, встречающиеся при остеохондрозе и других заболеваниях и травмах позвоночника, чаще всего локализуются в средней ягодичной мышце [Travell J.G., Simons D.S. Myofascial pain and dysfunction the trigger points Manual Willliams and Willkins. V.1-2, 1992, p.1200]. Однако при такой локализации тригерной зоны еще не разработана методика лечения пункционной проводниковой блокадой. При разной степени выраженности мышечной и жировой массы в ягодичной области, затруднена точная накожная топографо-анатомическая ориентация в расположении нерва, иннервирующего среднюю ягодичную мышцу, что побудило к разработке способа пункционного подхода по внешним костным ориентирам к верхнему ягодичному нерву.
Известен пункционный подход при люмбальном проколе, например для осуществления эпидуральной блокады. Для этого между третьим и четвертым поясничными позвонками ориентируют точку вкола иглы в кожу по средней линии остистых отростков поясничных позвонков и по проекционной линии Якоби, проходящей через гребни обеих подвздошных костей (по срединной линии она соответствует остистому отростку четвертого поясничного позвонка). При проколе выше этой линии игла проходит между четвертым и третьим позвонками, если ниже - между четвертым и пятым [Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. «Медгиз». М. 1947.С.380].
Недостатком этого способа является отсутствие в нем признаков улучшения лечения больных с синдромом средней ягодичной мышцы, путем повышения точности подведения конца полой иглы и лекарственного средства к верхнему ягодичному нерву.
Известен способ противоболевой блокады по патенту РФ №2108065, включающий введение иглы перпендикулярно к коже в поясничном отделе на глубину 2,5-3 см с последующим введением анестетика в объеме 20-25 мл и 500 мг витамина В12.
Недостатком этого способа является отсутствие в нем признаков улучшения лечения больных с синдромом средней ягодичной мышцы, путем повышения точности подведения конца полой иглы и лекарственного средства к верхнему ягодичному нерву.
Известен пункционный подход для осуществления блокады запирательного нерва, являющегося ветвью поясничного сплетения второго-четвертого поясничных позвонков. Поскольку нерв выходит из полости малого таза через запирательное отверстие, точку введения иглы определяют на 1,5 см ниже паховой связки на линии, проходящей на 3 см кнутри от бедренной артерии и на 3 см кнаружи от бугорка лобковой кости. Иглу вводят под углом 60° к фронтальной плоскости до контакта с костью. Затем иглу отодвигают от кости и направляют вглубь под углом 75° к фронтальной плоскости и дополнительно продвигают вглубь на 1-1,5 см [Лобзин С.В. Пункции и блокады в неврологии. Издательство «Гиппократ». С-П. 2007. С. 86-87].
Недостатком этого способа является отсутствие в нем признаков улучшения лечения больных с синдромом средней ягодичной мышцы путем повышения точности подведения конца полой иглы и лекарственного средства к верхнему ягодичному нерву.
Известен пункционный подход для осуществления паравертебральной блокады у больных с остеохондрозом при дискогенных пояснично-крестцовых фуникулитах, включающий пальпаторное определение места максимальной болезненности по ходу пострадавшего канатика. При этом полую иглу вводят на расстоянии 3-4 см кнаружи от линии остистых отростков до соприкосновения с поперечным отростком, затем в обход его сверху или снизу под углом 30° по отношению к сагиттальной плоскости, проводят еще на глубину 2 см. Глубина введения иглы достигает 5-6 см [Лобзин С.В. Там же. С. 89].
Недостаток этого способа в его малой эффективности, что в отдельных ситуациях требует проведения иглы из трех разных паравертебральных точек [Лобзин С.В. Там же. С.93]. Недостатком этого способа является отсутствие в нем признаков улучшения лечения больных с синдромом средней ягодичной мышцы путем повышения точности подведения конца полой иглы и лекарственного средства к верхнему ягодичному нерву.
Известен пункционный подход для осуществления блокады грушевидной мышцы у больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Для этого отыскивают три точки - ориентира; место соединения задней верхней подвздошной ости с крестцом, седалищный бугор, большой вертел бедра. От первой точки проводят две линии: одну - к латеральному краю седалищного бугра, другую - к наружному краю большого вертела бедренной кости. Соединяя точки большого вертела бедра и седалищного бугра, получают равнобедренный треугольник. Из вершины угла, образованного двумя первыми линиями, опускают биссектрису и делят ее на три равные части. Иглу вводят перпендикулярно коже в точке между нижней и средней третями биссектрисы на глубину 5-6 см до ощущения сопротивления от крестцово-остистой связки. Далее иглу подтягивают на 1 см и, направляя ее несколько вверх под углом 30° к прежней позиции, вновь вводят на глубину 1 см [Лобзин С.В. Там же. С. 119].
Недостатком этого способа является отсутствие в нем признаков улучшения лечения больных с синдромом средней ягодичной мышцы путем повышения точности подведения конца полой иглы и лекарственного средства к верхнему ягодичному нерву.
Наиболее близким по достигаемому результату является способ, приведенный последним, который принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.
Технический результат заключается в улучшении лечения больных с синдромом средней ягодичной мышцы, путем повышения точности чрезкожного подведения конца полой иглы и лекарственного средства к верхнему ягодичному нерву.
Технический результат достигается тем, что способ пункционного подхода к верхнему ягодичному нерву, включающий по костным ориентирам определение на коже точки введения и направления инъекционной полой иглы. При подходе сзади через проекцию нижней точки на седалищной кости и через проекцию наивысшей точки гребня подвздошной кости во фронтальной плоскости намечают первую линию, через проекцию точки на латеральном выступе большого вертела одноименной стороны в направлении проекции нижнего края остистого отростка четвертого поясничного позвонка у мужчин и второго крестцового плозвонка у женщин проводят вторую линию, в проекции пересечения обеих линий на коже наносят точку проведения через нее пункционной иглы перпендикулярно фронтальной плоскости.
Сущность технического решения поясняется чертежом схемы таза с проксимальным концом бедренной кости. На фиг.1 изображен таз, вид спереди. На фиг.1 изображены: 1 - проекция нижней точки на седалищной кости; 2 - проекция наивысшей точки гребня подвздошной кости; 3 - первая линия; 4 - проекция латеральной точки на выступе большого вертела одноименной стороны; 5 - проекция точки на нижнем крае остистого отростка второго крестцового позвонка; 6 - вторая линия; 7 - точка проведения через нее пункционной иглы.
Конкретный пример осуществления способа у мужчины. Больного укладывают на живот в горизонтальном положении, нижние конечности сводят вместе, на коже делают метки костных ориентиров: нижней точки 1 на седалищной кости, наивысшую точку 2 гребня подвздошной кости, через проекции этих точек во фронтальной плоскости проводят первую линию 3. Отмечают латеральную точку 4 на выступе большого вертела бедренной кости одноименной стороны и точку 5 на нижнем крае остистого отростка четвертого поясничного позвонка. Через проекции этих точек во фронтальной плоскости проводят вторую линию 6. В проекции пересечения обеих линий 3 и 6 на коже наносят точку 7 для введения через нее полой пункционной иглы перпендикулярно фронтальной плоскости.
Второй конкретный пример осуществления способа у женщины. Больную укладывают на живот в горизонтальном положении, нижние конечности сводят вместе, на коже делают метки костных ориентиров: нижней точки 1 на седалищной кости, наивысшую точку 2 гребня подвздошной кости, через проекции этих точек во фронтальной плоскости проводят первую линию 3. Отмечают латеральную точку 4 на выступе большого вертела бедренной кости одноименной стороны и точку 5 на нижнем крае остистого отростка второго крестцового позвонка. Через проекции этих точек во фронтальной плоскости проводят вторую линию 6. В проекции пересечения обеих линий 3 и 6 на коже наносят точку 7 для введения через нее полой пункционной иглы перпендикулярно фронтальной плоскости.
IY
Y
1
11
Существенность отличий изобретенного способа заключается в следующем. Средняя ягодичная мышца начинается от наружной поверхности подвздошной кости на протяжении между задней и верхней ягодичными линиями и от верхней части широкой фасции, суживаясь, прикрепляется к латеральной и верхней поверхности большого вертела бедренной кости. Средняя ягодичная мышца в нижне-заднем отделе прикрыта большой ягодичной мышцей, а сзади своим нижним краем граничит с грушевидной мышцей [Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Том 1. «Медгиз». М. 1952. С.376]. Иннервирующий среднюю ягодичную мышцу верхний ягодичный нерв начинается от L, L, S, S и через отверстие между грушевидной и малой ягодичной мышцей (foramen suprapiriforme), идет под большую ягодичную мышцу, ложится между средней ягодичной мышцей и малой ягодичной мышцей [Воробьев В.П. и Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Изд. 2, том 5, «Медгиз». Л.1948. С.259]. При этом верхний ягодичный нерв проходит над грушевидной мышцей [Воробьев В.П. и Синельников Р.Д. Там же. С. 254]. Нерв внедряется в большую ягодичную мышцу в средней трети или на границе медиальной и средней трети ширины мышцы [Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. Часть 3, «Медицина». М. 1976. С.162]. Проведенные патолого-анатомические исследования показали, что при виде сзади относительно ближайших костных ориентиров верхний ягодичный нерв проходит в проекции горизонтальной линии, проходящей выше головки бедренной кости на 1/3 ее толщины на пересечении с проекцией вертикали, проведенной через медиальный край головки бедренной кости. Поскольку пальпировать головку бедренной кости с высокой точностью не всегда возможно, точка введения иглы на коже определена относительно внешних костных ориентиров доступных для пальпации. Известно, что форма таза у женщин отличается от таковой у мужчин, в связи с чем имеются и различия в расположении наружных костных ориентиров. Поэтому методика подхода к верхнему ягодичному нерву разработана применительно к женщинам и мужчинам. Исходя из топографо-анатомических представлений о расположении верхнего ягодичного нерва в сопоставлении с рентгенологической проекцией костей при подходе сзади определены линии, проходящие через доступные для пальпации костные ориентиры: нижнюю точку на седалищной кости, наивысшую точку гребня подвздошной кости, латеральный выступ большого вертела одноименной стороны, нижний край остистого отростка четвертого поясничного позвонка у мужчин и второго крестцового позвонка у женщин. Место пересечения этих линий совпадает с локализацией проекции нерва на фронтальной плоскости, на которой находится точка введения пункционной иглы для подведения конца ее к нерву. Проведение конца полой иглы к месту расположения нерва позволяет инфильтрировать раствором новокаина ткани, непосредственно окружающие нерв, что приводит к анестезии нерва. Такую блокаду принято называть условно «периневральной блокадой» [Лобзин С.В. Там же. С.74].
Таким образом, в совокупности признаков заявленного способа достигается повышение точности чрезкожного подведения конца полой иглы и лекарственного средства к верхнему ягодичному нерву, что улучшает качество лечения больных с синдромом средней ягодичной мышцы.
Применение изобретения возможно в анестезиологии и экспериментальной неврологии.