Способ лечения каплевидного псориаза
METHOD FOR TREATING GUTTATE PSORIASIS

Изобретение относится к медицине, а именно к области дерматологии, и может быть использовано для лечения каплевидного псориаза, развившегося после обострения хронического тонзиллита.
Лечение псориаза представляет собой трудную задачу, так как заболевание имеет мультифакториальную природу, сложный патогенез и множество провоцирующих факторов. Существует несколько отличающихся друг от друга по клинической картине форм псориаза: каплевидный, бляшечный, эритродермический, пустулезный и артропатический. Каплевидный псориаз характеризуется острым началом, распространенными симметричными высыпаниями в виде милиарных, лентикулярных и реже нуммулярных плоских розовых папул с незначительным шелушением на поверхности. Наиболее часто поражается туловище и проксимальные отделы конечностей.
+
+
В последнее время появились убедительные данные о том, что основным этиологическим фактором при каплевидном псориазе является стрептококковая инфекция, клинически проявляющаяся в виде обострений хронического тонзиллита (De Jesus-Gil С., Ruiz-Romeu Е, Ferran М et al. CLA+T Cell Response to Microbes in Psoriasis. Front Immunol. 2018 Jun 27; 9:1488). Патогенетические механизмы, приводящие к поражению кожи в данном случае, заключаются в развитии перекрестных иммунных реакций, а именно выработке в небных миндалинах тропных к коже Т-лимфоцитов (CLA Т-лимфоцитов), способных реагировать как с М-белками клеточной стенки стрептококка, так и участками (полипептидами) некоторых кератиновых белков эпидермиса (Valdimarsson Н, Thorleifsdottir RH, Sigurdardottir SL et al. Psoriasis - as an autoimmune disease caused by molecular mimicry. Trends Immunol. 2009 Oct; 30(10): 494-501). Также дополнительным фактором является попадание в кровь из очага инфекции пирогенных стрептококковых экзотоксинов, которые являются суперантигенами и вызывают активацию CLA Т-лимфоцитов (Davison S.C., Allen М.Н., Mallon Е., Barker J.N. Contrasting patterns of streptococcal superantigen-induced T-cell proliferation in guttate vs. chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2001 Aug; 145(2): 245-51; Sigmundsdottir H., Gudjonsson J.E., Valdimarsson H. Interleukin-12 alone can not enhance the expression of the cutaneous lymphocyte associated antigen (CLA) by superantigen-stimulated T lymphocytes. Clin Exp Immunol 2003; 132:430-5).
В связи с этим лечение каплевидного псориаза должно включать в себя как дезинтоксикационные препараты в сочетании с наружными противовоспалительными средствами, так и методы, направленные на профилактику обострений хронического тонзиллита.
Из общих средств в прогрессирующий период благоприятное воздействие оказывает внутривенное вливание 30% раствора тиосульфата натрия или 10% раствора хлорида кальция, внутримышечное введение 10% раствора глюконата кальция по 5-10 мл ежедневно или через день на курс 10 вливаний (Кожные и венерические болезни: руководство для врачей. В двух томах. - 2-е изд., перераб. и доп. - Т. 2 / Под ред. Ю.К. Скрипкина и В.Н. Мордовцева. - М.: Медицина, 1999. - С. 151). В дополнение к детоксицирующим и десенсибилизирующим препаратам назначаются топические глюкокортикоиды в виде ежедневных аппликаций 1-2 раза в день в течение 3-4 - недель (Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом. - М., 2015 - 59 с.). Применение стандартной терапии имеет существенные недостатки: тиосульфат натрия и кальция глюконат обладают низкой эффективностью, а наружное назначение кортикостериодов проводится без учета клинических особенностей каплевидного псориаза, что может привести к необоснованному увеличению дозы препарата и развитию побочных эффектов (синдром «рикошета», сухости кожи и др.).
Также известен способ лечения каплевидного псориаза, при котором на фоне наружной мазевой терапии проводят узкополосное средневолновое ультрафиолетовое излучение с длиной волны 311 нм. Дополнительно предварительно назначают пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней (патент РФ №2483762, A61N 5/00, A61K 31/192, А61Р 17/06, опубл. 10.06.2013). Способ позволяет уменьшить количество процедур, снизить дозу средневолнового ультрафиолетового излучения, добиться более быстрого достижения клинического эффекта и удлинения срока ремиссии, купировать сопутствующую патологию, снизить вероятность побочных эффектов и осложнений.
Недостатком этого способа является отсутствие санации очага хронической инфекции, так как назначение антибактериальной терапии, особенно в период ремиссии хронического тонзиллита, будет неэффективно  (Гофман В.В., Бакулина Л.С. Почему применение антисептиков и антибиотиков не дает желаемого эффекта при лечении больных хроническим компенсированным тонзиллитом? Российская оториноларингология. - 2013. - №2(63). - С. 21-25). Также неудобством является то, что селективная фототерапия с длиной волны 311 нм требует наличия специального дорогостоящего оборудования, которое отсутствует в большинстве учреждений дерматологического профиля.
В основу изобретения положена задача создания способа лечения каплевидного псориаза, развившегося после обострения хронического тонзиллита, с помощью адекватной дезинтоксикационной и наружной противовоспалительной терапии в сочетании с радикальной санацией очага хронической инфекции, который был бы эффективен и приводил к длительной клинической ремиссии заболевания.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в качестве дезинтоксикационного средства используется 1,5% раствор меглюмина натрия сукцината в количестве 400 мл, применяемый внутривенно капельно 1 раз в день в течение 10 дней, наружная терапия проводится топическим глюкокортикоидом гидрокортизона 17-бутиратом в форме липокрема в постепенно снижающейся дозировке, а в период ремиссии псориаза после консультации врачом-отоларингологом выполняется тонзиллэктомия.
Сущность изобретения заключается в комплексном воздействии на основные звенья патогенеза каплевидного псориаза: применение высокоэффективного дезинтоксикационного средства, рациональной схемы наружной терапии и удалении небных миндалин как причинного фактора развития дерматоза. Способ позволяет достичь быстрого разрешения высыпаний (в течение 2-3 недель), уменьшить количество побочных эффектов, добиться длительной клинической ремиссии и предотвратить переход к более тяжелой форме заболевания - бляшечному псориазу.
Меглюмина натрия сукцинат - дезинтоксикационное средство с антигипоксическим и антиоксидантным действием (Регистр лекарственных средств России, 2018 г.). Препарат оказывает положительный эффект на аэробные процессы в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая энергетический потенциал клеток. Обладает умеренным диуретическим действием. При внутривенном введении быстро утилизируется и не накапливается в организме. Применяют у взрослых и детей с 1 года при острых эндогенных и экзогенных интоксикациях различной этиологии.
Гидрокортизона 17-бутират - синтетический негалогенизированный глюкокортикостероид для наружного применения (Регистр лекарственных средств России, 2018 г.). Этерификация молекулы гидрокортизона остатком масляной кислоты (бутиратом) позволила радикально повысить активность препарата по сравнению с нативным гидрокортизоном. Оказывает быстро наступающее противовоспалительное, противоотечное, противозудное и иммуносупрессивное действие. Применение в рекомендуемых дозах не вызывает подавления гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Особенностью лекарственной формы липокрем является высокое (70%) содержание липидов, которые способствуют проведению кортикостероида через роговой слой эпидермиса. Кроме того, липиды восстанавливают нарушенные барьерные свойства кожи, уменьшают проникновение аллергенов и микроорганизмов, снижают трансэпидермальную потерю воды, препятствуют развитию ксероза. Назначение липокрема позволяет отказаться от дополнительного применения увлажняющих средств, что значительно повышает комплаентность пациентов.
Удаление небных миндалин (тонзиллэктомия) при наличии патогенетической связи между хроническим тонзиллитом и каплевидным псориазом является наиболее эффективным вариантом решения проблемы. Консервативные методы не могут обеспечить полной санации очага хронической инфекции, а значит, каждая очередная ангина будет утяжелять течение каплевидного псориаза, что в конечном итоге приведет к развитию бляшечной формы дерматоза или псориатического артрита. В связи с этим оперативное лечение необходимо выполнять как можно раньше. Поражение кожи в данном случае надо рассматривать как сопряженное с хроническим тонзиллитом заболевание по причине наличия единого этиологического фактора (β-гемолитического стрептококка группы А). При этом диагностируется токсико-аллегрическая форма хронического тонзиллита II степени по классификации Преображенского-Пальчуна, что является показанием к тонзиллэктомии.
Способ осуществляется следующим образом.
Больным каплевидным псориазом, который развившимся спустя 1-4 недели после перенесенного обострения хронического тонзиллита, проводится клиническое, лабораторное и инструментальное обследование в условиях специализированного медицинского учреждения с обязательной консультацией врачом-оториноларингологом для подтверждения наличия очага хронической инфекции (тонзиллита) и необходимости выполнения тонзиллэктомии в плановом порядке. В ходе клинического обследования обязательно определяются показатели, характеризующие тяжесть течения дерматоза: индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index), BSA (Body Surface Area, %) и ДИКЖ (дерматологический индекс качества жизни). Из лабораторных анализов выполняются общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, а также титр антистрептолизина-О. Инструментальные методы обследования включают ультразвуковое исследование щитовидной железы, органов брюшной полости и малого таза, рентгенографию придаточных пазух носа, ортопантомограмму.
На первом этапе в течение 3 трех недель проводится инфузионная терапия меглюмина натрием сукцинатом (1,5%-400 мл внутривенно капельно ежедневно №10) и наружная противовоспалительная терапия гидрокортизона 17-бутиратом в форме липокрема в постепенно снижающейся дозировке. В первую неделю препарат наносится на очаги поражения 2 раза в день, во вторую - 1 раз в день, в третью - через день.
На втором этапе, после разрешения высыпаний, пациент направляется в ЛОР-отделение для выполнения плановой тонзиллэктомии. Способ выполнения операции (традиционный инструментальный или лазерный), а также анестезиологическое пособие выбираются врачом-отоларингологом в зависимости от индивидуальных особенностей и возможностей стационара. В дальнейшем пациент требует динамического наблюдения с осмотром дерматологом 1 раз в 6 месяцев.
Предложенный метод лечения легко воспроизводим, доступен и осуществим в лечебно-профилактических учреждениях.
Приводим клинические примеры, демонстрирующие возможности предлагаемого способа лечения.
Пример 1. Больная Г., 19 лет. Диагноз: Каплевидный псориаз, средней степени тяжести, прогрессирующий период. Индекс PASI - 19,2 балла, BSA - 45%, ДИКЖ - 22 балла. Больна в течение 3 лет, обострения заболевания ежегодно, развиваются через 2-3 недели после перенесенной ангины. С каждым годом отмечается увеличение количества высыпаний и площади поражения кожи. Была госпитализирована в клинику кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии для обследования и лечения в сентябре 2015 г. При осмотре: поражение кожи носит распространенный симметричный характер с локализацией в области волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей, где на фоне сухой, телесного цвета с сохраненным тургором кожи, имеются высыпания в виде плоских розовых милиарных, лентикулярных и нуммулярных папул, покрытых серебристыми, легко отделяемыми чешуйками преимущественно в центральной части элементов. Симптомы псориатической триады положительные. Дермографизм красный, нестойкий. Ногтевые пластины кистей изменены в виде наперстковидных вдавлений. Волосы не изменены.
По результатам обследований: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, АЛТ, ACT, общий билирубин, креатинин, общий белок) без патологии, титр антистрептолизина-О - 260,3 МЕ/мл (норма 0-200 МЕ/мл). УЗИ щитовидной железы, малого таза - без патологии. УЗИ органов брюшной полости - диффузные изменения печени, дополнительная долька селезенки, расширение чашечек почек. Рентгенография придаточных пазух носа и ортопантомограмма - без патологии.
Пациентке проводилось следующее лечение: в условиях дерматологического стационара - инфузионная терапия меглюмина натрием сукцинатом 1,5%-400 мл внутривенно капельно ежедневно №10, на очаги поражения гидрокортизона 17-бутират в форме липокрема 2 раза в день в течение первой недели, 1 раз в день течение второй и через день в течение третьей недели. На фоне проводимой терапии отмечалась выраженная положительная динамика в виде практически полного разрешения высыпаний (через 3 недели PASI = 3 балла, BSA - 5%). В ходе госпитализации пациентка консультирована ЛОР-врачом, заключение: хронический декомпенсированный тонзиллит, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке. Пациентка была переведена в специализированное оториноларингологическое отделение, где под общей анестезией выполнена двусторонняя тонзиллэктомия с использованием электрохирургических инструментов. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана под наблюдение дерматолога.
Контрольные обследования показали отсутствие рецидивов в течение 3 лет, сохранялись единичные незначительно инфильтрированные папулы на коже волосистой части головы и локтей (PASI = 0,9 балла, BSA - 0,5%). Пациентка отметила существенное улучшение качества жизни (ДИКЖ - 2 балла).
Пример 2. Больной К., 19 лет. Диагноз: Каплевидный псориаз, легкой степени тяжести, прогрессирующий период. Индекс PASI - 8,6 балла, BSA - 12%, ДИКЖ - 16 баллов. Болен в течение месяца, когда через 3 недели после ангины появились распространенные высыпания в области волосистой части головы, туловища, верхних конечностей. Был госпитализирован в клинику кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии для обследования и лечения в марте 2016 г. При осмотре: поражение кожи носит распространенный симметричный характер с локализацией в области волосистой части головы, туловища и верхних конечностей, где на фоне сухой, телесного цвета с сохраненным тургором кожи, имеются высыпания в виде плоских розовых милиарных и лентикулярных папул, покрытых серебристыми, легко отделяемыми чешуйками преимущественно в центральной части элементов. Симптомы псориатической триады положительные. Дермографизм красный, нестойкий. Придатки кожи не изменены.
По результатам обследований: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, АЛТ, ACT, общий билирубин, креатинин, общий белок) без патологии, титр антистрептолизина-О - 540 МЕ/мл (норма 0-200 МЕ/мл). УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, малого таза без патологии. Рентгенография придаточных пазух носа и ортопантомограмма без патологии.
Пациенту проводилось следующее лечение: в условиях дерматологического стационара - инфузионная терапия меглюмина натрием сукцинатом 1,5%-400 мл внутривенно капельно ежедневно №10, на очаги поражения гидрокортизона 17-бутират в форме липокрема 2 раза в день в течение первой недели, 1 раз в день течение второй и через день в течение третьей недели. На фоне проводимой терапии отмечалась выраженная положительная динамика в виде практически полного разрешения высыпаний (через 3 недели PASI = 3 балла, BSA - 6%). В ходе госпитализации пациент консультирован ЛОР-врачом, заключение: хронический декомпенсированный тонзиллит, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке. Пациент был переведен в специализированное оториноларингологическое отделение, где под общей анестезией выполнена двусторонняя тонзиллэктомия с использованием электрохирургических инструментов. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан под наблюдение дерматолога.
Контрольные обследования показали отсутствие рецидивов в течение 2,5 лет, высыпания на коже полностью разрешились (PASI = 0 балла, BSA - 0%). Пациент отметил существенное улучшение качества жизни (ДИКЖ - 1 балл).
Пример 3. Больной Л., 34 года. Диагноз: Каплевидный псориаз, средней степени тяжести, прогрессирующий период. Индекс PASI - 10,2 балла, BSA - 15%, ДИКЖ - 21 балл. Болен в течение 2 месяцев, когда через 2 недели после перенесенной ангины появились распространенные высыпания по всему телу. Был госпитализирован в клинику кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии для обследования и лечения в июне 2016 г. При осмотре: поражение кожи носит распространенный симметричный характер с локализацией в области волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей, где на фоне сухой, телесного цвета с сохраненным тургором кожи, имеются высыпания в виде плоских розовых милиарных, лентикулярных и нуммулярных папул, а также единичных бляшек до 4 см в диаметре, покрытых серебристыми, легко отделяемыми чешуйками преимущественно в центральной части элементов. Симптомы псориатической триады положительные. Дермографизм красный, нестойкий. Ногтевые пластины кистей изменены в виде наперстковидных вдавлений. Волосы не изменены.
По результатам обследований: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, АЛТ, ACT, общий билирубин, креатинин), титр антистрептолизина-О без патологии. УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, малого таза без патологии. Рентгенография придаточных пазух носа и ортопантомограмма без патологии.
2
Пациенту проводилось следующее лечение: в условиях дерматологического стационара - инфузионная терапия меглюмина натрием сукцинатом 1,5%-400 мл внутривенно капельно ежедневно №10, на очаги поражения гидрокортизона 17-бутират в форме липокрема 2 раза в день в течение первой недели, 1 раз в день течение второй и через день в течение третьей недели. На фоне проводимой терапии отмечалась выраженная положительная динамика в виде уменьшения эритемы, инфильтрации, шелушения, а также частичного разрешения высыпаний в очагах поражения (через 3 недели PASI = 4,2 балла, BSA - 10%). В ходе госпитализации пациент консультирован ЛОР-врачом, заключение: хронический декомпенсированный тонзиллит, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке. Пациент был переведен в специализированное оториноларингологическое отделение, где под общей анестезией выполнена двусторонняя тонзиллэктомия с использованием CO лазера. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан под наблюдение дерматолога.
Контрольные обследования показали отсутствие рецидивов в течение 2 лет, высыпания на коже полностью разрешились (PASI = 0 балла, BSA - 0%). Пациент отметил существенное улучшение качества жизни (ДИКЖ - 1 балл).