Способ лечения передне-апикального пролапса 3-4 степеней с использованием полипропиленового имплантата и собственных тканей
METHOD FOR THE TREATMENT OF ANTERIOR-APICAL PROLAPSE OF 3-4 DEGREES USING A POLYPROPYLENE IMPLANT AND OWN TISSUES

Изобретение относится к области медицины, а именно, к урогинекологии, и может быть использовано для оперативного лечения передне-апикального пролапса.
Выпадение шейки матки, стенки влагалища с мочевым пузырем и/или стенкой прямой кишки или петлями кишки объединяют понятием пролапса тазовых органов. Симптомы тазового пролапса влияют на качество жизни женщины, на общее самочувствие и сексуальную функцию. К частным формам пролапса относятся цистолеле и гистероптоз.
Цистоцеле - опущение мочевого пузыря вместе с передней стенкой влагалища, возникающее обычно на фоне ослабления фасциально-связочного аппарата матки и мочевого пузыря; при этом мочевой пузырь смещается ко входу во влагалище и далее - при поздних стадиях пролапса - за пределы половой щели. Ключевая роль в происхождении цистоцеле отводится отрыву пубоцервикальной фасции от перешейка матки. Последнее становится следствием механического воздействия плода на ткани во время естественного родоразрешения.
Гистероптоз - опущение матки вместе с верхушкой влагалища; возникает обычно в результате ослабления фасциально-связочного аппарата матки. Ключевая роль в опущении матки отводится ослаблению крестцово-маточных и кардинальных связок матки в результате неоднократных родоразрешений, а также - ввиду генетически и гормонально детерминированных дистрофических изменений опорного аппарата матки, возникающих по мере старения женщины. Одновременное опущение мочевого пузыря с передней стенкой влагалища и матки с верхушкой влагалища принято называть передне-апикальным пролапсом. Распространенность передне-апикального пролапса в общей структуре тазового пролапса по различным данным превышает 60 - 80%.
Самый эффективный метод лечения тазового пролапса -хирургический. Несмотря на различные многочисленных техники, универсальной операции, решающей все проблемы пролапса, не существует, велика частота рецидивов заболевания, поэтому хирурги неустанно продолжают разработку новых методик, применение которых, иногда в комбинации друг с другом, позволяет получать не только хорошие, но и стойкие длительные результаты.
Известен (RU, патент 2727758, опубл. 23.07.2020)способ хирургического лечения передне-апикального пролапса гениталий осуществляется путем реконструкции тазового дна полипропиленовым имплантатом комбинированным доступом. Во влагалище вводят влагалищное зеркало, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами. Производят гидропрепаровку тканей передней стенки влагалища физиологическим раствором NaCl в среднем объеме сорок миллилитров с введением последнего под лобково-шеечную фасцию. Производят разрез передней стенки влагалища с обязательным рассечением слизистой оболочки влагалища, и пубоцервикальной фасции, отступив два-три сантиметра проксимальнее наружного отверстия уретры, не доходя до наружного зева шейки матки на полтора-два сантиметра. Острым и тупым путем отделяют мочевой пузырь от матки. Выполняют широкую мобилизацию задней стенки мочевого пузыря и его латеральных (правой и левой) сторон. Обнажают паравагинальное пространство, вскрывают клетчаточное пространство вокруг запирательных отверстий. Мануально идентифицируют нижние ветви лонных костей с обеих сторон, костный бугорок седалищной кости, сухожильные дуги внутритазовой фасции. Производят разрезы кожи в области левой пахово-бедренной складки на уровне клитора длиной около 0,8 сантиметра. Далее под контролем указательного пальца иглой-проводником с канюлей (трубчатые проводники) перфорируют мембрану обтураторного отверстия 5 слева по передне-медиальному краю, иглу удаляют. В результате один конец трубчатого проводника выходит через кожу пахово-бедренной складки, второй, перфорируя мембрану запирательного отверстия, выходит через влагалище. Аналогично выполняют установку специального проводника справа. Через трубчатые проводники (канюли) устанавливают ретракторы рукавов полипропиленовой сетки. Идентифицируют и вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки. Из сверхлегкой полипропиленовой сетки (поверхностная плотность 19 г/м2) вырезают будущий имплантат по форме равнобедренной трапеции с индивидуальными размерами для каждой пациентки. Высота трапеции имплантата равна расстоянию от интроитуса до вершины купола влагалища. Широкое основание трапеции (передняя часть имплантата) равно половине поперечного размера выхода таза (расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров) плюс два сантиметра. Узкое основание (задняя часть имплантата) равно ширине шейки матки плюс два сантиметра. Из полипропиленовой сетки (поверхностная плотность 40-60 г/м2) изготавливают рукава для имплантата в виде трех полосок. Передние рукава выполнены в виде двух полосок с одинаковыми размерами: шириной 1 сантиметр и длиной 10 сантиметров. Задние рукава выполнены в виде полоски шириной 1 сантиметр и длиной 20 сантиметров. К середине полоски отдельными узловыми швами нерассасывающейся проленовой нитью 2/0 фиксируют узкое основание имплантата трапециевидной формы. К углам широкого основания имплантата трапециевидной формы отдельными узловыми швами нерассасывающейся проленовой нитью 2/0 фиксируют симметрично два полипропиленовых рукава: один - справа, другой -слева. Середину передней части полипропиленового имплантата фиксируют к пубоцервикальной фасции у переднего разреза влагалища узловым швом рассасывающейся нитью (ПГА 2/0, викрил 2/0, USP 2/0), а середину задней части имплантата фиксируют узловыми швам нерассасывающимся шовным материалом (например, пролен 2/0, монофил 2/0, PDS) к шейке матки (или культе влагалища при отсутствии шейки матки). Левый и правый рукава передней части имплантата проводят ретракторами внутри трубчатых проводников (канюль) - изнутри (со стороны влагалища) наружу. Рукава задней части полипропиленового имплантата выводят в брюшную полость. Сетчатый полипропиленовый имплантат окончательно расправляют и без натяжения устанавливают под заднюю стенку мочевого пузыря. Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом (например, ПГА 1, викрил 1, USP 1) без иссечения «избытка» слизистой влагалища. Трубчатые проводники (канюли) извлекают. Избыток рукавов сетчатого протеза отсекают подкожно. Влагалище туго тампонируют стерильными салфетками, смоченными раствором фурациллина или физиологическим раствором NaCl. Выполняют нижнюю срединную лапаротомию или лапароскопию. При лапароскопическом доступе через умбиликальный прокол иглой Вереша накладывают СO2 - перитонеум и вводят десяти миллиметровый троакар с 30° лапароскопом. Проводят обзорную лапароскопию. Визуализируют задние рукава полипропиленовой сетки. В стандартных точках вводят пяти миллиметровый и двенадцати миллиметровый троакары. Вскрывают брюшину от места выхода полипропиленовых рукавов имплантата (от места ранее вскрытой брюшины в области пузырно-маточной складки) вдоль круглых связок матки к подвздошно-обтураторной области справа и слева. Визуализируют анатомические ориентиры с обеих сторон - подвздошную вену, запирательный нерв, связку Купера (ligamentum iliopectineale). Задние рукава полипропиленовой сетки фиксируют к связке Купера с помощью герниостеплера или отдельными швами нерассасывающимся шовным материалом. Осуществляют фиксацию шейки матки и влагалища в виде «гамака». Производят перитонизацию сетки непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом. Накладывают швы на троакарные раны.
Недостатком данного способа хирургического лечения пролапса является необходимость в двух доступах: трансвагинальном и лапароскопическом, что повышает риск осложнений и травматичность операции.
Известен также (RU, патент 2661042, опубл. 11.07.2018) способ хирургической реконструкции тазового дна. Способ осуществляют следующим образом. Производят гидропрепаровку 0.9% физиологическим раствором натрия хлорида передней (или задней) стенки влагалища. Установку синтетического цельновязанного эндопротеза-ленты с атравматичным краем шириной 15 мм макропористой структуры УроСлинг-1, Линтекс производят через передний доступ в случае опущения переднего компартмента тазового дна или через задний доступ в случае опущения переднего компартмента. Слизистую влагалища захватывают зажимами Алиса. Выполняют субфасциальную диссекцию паравагинальных тканей тупым путем в направлении сакроспинальных связок с каждой стороны. Скальпелем производят разрезы на коже перианальной области под седалищными буграми на 4 и 8 часах на середине расстояния между копчиком и наружным сфинктером анального отверстия, на 5 см латеральнее от последнего. Через разрезы снаружи внутрь вводят изогнутый металлический проводник, выполненный в виде булавки с надетым на него туннелером, представляющим собой симметричную однорядную металлическую спираль, которая навита виток к витку, с диаметром на 1 мм больше диаметра проводника и покрытую снаружи полипропиленовой оболочкой. Проводник вводят в направлении сакроспинальных связок. После перфорации последних дистальный конец туннелера захватывают пальцами, стягивают с проводника и выводят через влагалище в зоне произведенного доступа. Через туннелер изнутри наружу проводят вышеуказанный эндопротез-ленту, затем симметричное действие выполняют с другой стороны. После проведения вышеуказанного эндопротеза-ленты его расправляют и фиксируют к шейке матки 3 швами с помощью нерассасывающейся биоинертной нити, оставляя концы нитей одного из швов. После фиксации эндопротеза-ленты выполняют кольпорафию в компартменте, соответствующем произведенному доступу путем наложения субфасциального непрерывного шва с использованием нерассасывающейся биоинертной нити. При истонченной стенке влагалища используют рассасывающуюся нить. Переднюю кольпоррафию выполняют при центральном или парацервикальном дефекте пубоцервикальной фасции, а заднюю - при дефекте ректовагинальной фасции. После завершения выполнения субфасциального непрерывного шва, нить указанного шва связывают с оставленными концами нитей одного из трех швов, зафиксировавших эндопротез-ленту, что приводит к фиксации кольпорафического шва к эндопротезу-ленте. Гемостаз. Шов на рану влагалища рассасывающимся шовным материалом. Затем производят подтягивание эндопротеза за его дистальные концы, за счет чего происходит восстановление анатомического положения отделов влагалища. Контроль просвета прямой кишки - при необходимости выполняют регулировку натяжения эндопротеза. Дистальные концы имплантата срезают.
Недостатками данного метода являются: невозможность применения при постгистерэктомическом пролапсе, надежность фиксация шейки матки к эндопротезу-ленте зависит от плотности фиброзного кольца шейки матки, в случае атрофии шейки матки повышается риск рецидива пролапса; фиксация эндопротеза-ленты швами из нерассасывающихся нитей к шейке матки и их близкое расположение к слизистой влагалища повышает риски экструзии сетчатого эндопротеза и шовного материала, техника проведения троакаров по принципу снаружи внутрь повышает риск повреждения прямой кишки.
Известен также (RU, патент2760887, опубл. 01.12.2021) способ хирургической реконструкции тазового дна при постгистерэктомическом выпадении купола влагалища. Способ состоит в следующем: выполняют установку монофиламентного макропористого полипропиленового сетчатого эндопротеза-ленты с атравматичными краями через влагалищный доступ путем билатеральной фиксации вышеуказанного эндопротеза-ленты к крестцово-остистым связкам малого таза с последующей фиксацией купола влагалища биоинертными нитями к указанному эндопротезу-ленте и реконструкцией эндопельвикальной фасции. При этом для установки указанного эндопротеза-ленты доступ производят через наиболее пролабирующую область купола влагалища, после чего через разрезы, выполненные на коже перианальной области под седалищными буграми на 4 и 8 часах на середине расстояния между копчиком и наружным сфинктером анального отверстия, на 5 см латеральнее от последнего проводят изогнутый металлический проводник. Дистальная часть проводника выполнена в виде булавки, с надетым на него туннелером, представляющим собой симметричную однорядную металлическую спираль, которая навита виток к витку, с диаметром на 1 мм большим диаметра проводника и покрытую снаружи полипропиленовой оболочкой. Проводят металлический проводник в седалищно-прямокишечное пространство через крестцово-остистые связки по принципу "снаружи-внутрь" с выведением туннелера в зону произведенного доступа. Затем через установленный туннелер проводят вышеуказанный эндопротез-ленту с выведением его дистальных концов на кожу перианальной области, после чего через центральную часть вышеуказанного эндопротеза-ленты проводят билатерально на расстоянии 1,5-2,0 см друг от друга две фиксирующие нерассасываюшиеся нити. Затем субфасциально на внутреннюю поверхность эндопельвикальной фасции накладывают кисетный шов рассасывающимися нитями так, чтобы латеральные стежки шва проходили над фиксирующими вышеуказанный эндопротез-ленту нитями, направленными на 3 и 9 часов условного циферблата, захватывая их в кисетный шов с последующим его затягиванием. После этого фиксирующие эндопротез-ленту нити связывают между собой. В частном случае, при выраженной атрофии слизистой влагалища после связывания между собой фиксирующих нерассасывающихся нитей на внутреннюю поверхность эндопельвикальной фасции повторно накладывают кисетный шов с захватом вышеуказанных фиксирующих нитей, который затягивают, а затем фиксирующие нити связывают между собой. Этот способ имеет следующие недостатки - надежность фиксация эндопротеза-ленты зависит от состояния стенки влагалища, а использование кисетного шва усугубляет ишемию в апикальной зоне, что существенно повышает риск рецидива пролапса; кроме того, фиксация купола влагалища к эндопротезу-ленте осуществляется таким образом, что приводит к контакту эндопротеза-ленты с окружающими его тканями, что, в свою очередь, повышает риск образования эрозий влагалища и диспареунии, проведение троакаров по принципу «снаружи-внутрь» также повышает риск «слепого» ранения прямой кишки.
Техническая задача, на решение которой направлен разработанный способ, состоит в восстановлении анатомии тазового дна, адекватных мочеиспускания и половой жизни, а также -улучшения качества жизни пациенток в целом.
Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в повышении эффективности лечения при одновременном уменьшении его травматичности.
Уменьшение травматичности достигается тем, что разработанный способ, предполагающий гибридную технику, а именно - одновременное использование и полипропиленового протеза и восстановление собственной пубоцервикальной фасции, позволяет уменьшить площадь внутритазовой диссекции при мобилизации мочевого пузыря и существенно сократить объем и массу сетчатого имплантата. Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ лечения наиболее выраженных форм переднего урогенитального пролапса гистероптоза 3-4 и цистоцеле 3-4 степеней.
Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ лечения передне-апикального пролапса с использованием полипропиленового имплантата и собственных тканей. Согласно разработанному способу после предварительной гидродиссекции слоя под пубоцервикальной фасцией осуществляют поперечный разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища, проводят мобилизацию интравагинальной части грыжи мочевого пузыря вместе с пубоцервикальной фасцией, перешейка матки и отдельно - верхнего края пубоцервикальной фасции в зоне ее переднего поперечного дефекта, после смещения грыжи мочевого пузыря медиально производят вскрытие эндопельвикальной фасции таза с использованием ножниц Купера, а также мобилизацию и смещение внутритазовой части мочевого пузыря и ампулярого отдела прямой кишки медиально, формирование паравезикальных и в продолжении - параректальных каналов к седалищными остями с обеих сторон, обнажают переднюю поверхность сакроспинальных связок, дополнительно смещают медиально прямую кишку и параректальную клетчатку, с использованием транссакроспинального троакара по принципы «изнутри-наружу» осуществляют прокол сакроспинальной связки в области внутренней ее трети на середине ее ширины, и далее по ходу троакара - сакробугорной связки, ягодичных мышц, подкожно-жировой клетчатки и кожи ягодичной области, во время прокола сакроспинальной связки указательный палец располагают между троакаром и латеральной стенкой прямой кишки, страхуя последнюю от повреждения, через прокол проводят провизорную нить-проводник, троакар извлекают, аналогичную манипуляцию производят с противоположной стороны, имплантат-ленту проводят через сформированные туннели, при этом середину протеза фиксируют нерассасывающейся нитью симметрично по линии в трех участках к передней полуокружности перешейка матки, а рукава ленты выводят транссакроспинально наружу через проколы в ягодичных областях, свободный край мобилизованной пубоцервикальной фасции нерассасывающимся шовным материалом 2-0 в 5-ти точках отдельными или непрерывными швами равномерно подшивают к имплантату-ленте и к тканям перешейка матки, укрывая полностью ленту элементами пубоцервикальной фасции, минимизируя таким приемом риск эрозии слизистой влагалища и протрузии протеза с одновременной корректировкой как высокого поперечного, так и латеральных дефектов эндопельвикальной фасции таза, если таковые имели место, разрез влагалища ушивают 2-х рядно рассасывающимся шовным материалом 3-0, вторым рядом восстанавливают слизистую оболочку передней стенки влагалища непрерывным швом, в завершении операции осуществляют финальное подтягивание рукавов имплантата-ленты, при подтягивании которых пубоцервикальная фасция расправляется, принимая нормальное анатомическое положение, соответствующее 0-стадии урогенитального пролапса, при котором матка, мочевой пузырь, передняя стенка влагалища и его купол поднимаются, возвращаясь на свои физиологические анатомические позиции.
Предпочтительно при реализации способа используют имплантат-ленту CYRENE, соответствующую следующим характеристикам: длина - 20 см, ширина - 1,2 см, диаметр нити - 0,15 мм, размер пор 1,36×0.42 мм/ 1,485×0,76, средний вес - 70 г/м2, доля просветов в общей площади - 85%, выносливость на разрыв 55 Н, растяжимость, 57,3, материал изготовления - биоинертный полипропилен.
В некоторых вариантах реализации способа осуществляют поперечный разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища фасции шириной 30-40 мм.
В других вариантах реализации разработанного способа дополнительно проводят мобилизацию интравагинальной части грыжи мочевого пузыря вместе с пубоцервикальной фасцией, перешейком матки и отдельно - верхнего края пубоцервикальной фасции в зоне ее переднего поперечного дефекта в зоне отрыва фасции от перешейка матки.
Предпочтительно середину протеза фиксируют нерассасывающейся полифиламентной нитью 2\0.
Обычно троакары проводят по принципу «изнутри-наружу».
Согласно разработанному способу после предварительной гидродиссекции слоя под пубоцервикальной фасцией, осуществляется поперечный разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища и пубоцервикальной фасции шириной 30-40 мм. Мобилизация интравагинальной части грыжи мочевого пузыря вместе с пубоцервикальной фасцией, перешейком матки и отдельно - верхнего края пубоцервикальной фасции в зоне ее переднего поперечного дефекта (зона отрыва фасции от перешейка матки). После смещения грыжи мочевого пузыря медиально производится вскрытие эндопельвикальной фасции таза при помощи ножниц Купера.
Мобилизация и смещение внутритазовой части мочевого пузыря и ампулярого отдела прямой кишки медиально, формирование паравезикальных и в продолжении - параректальных каналов к седалищными остями с обеих сторон. Обнажается передняя поверхность сакроспинальных связок, прямая кишка и параректальная клетчатка дополнительно смещаются медиально. С помощью транссакроспинального троакара по принципы «изнутри-наружу» осуществляется прокол сакроспинальной связки в области внутренней ее трети на середине ее ширины, и далее по ходу троакара - сакробугорной связки, ягодичных мышц, подкожно-жировой клетчатки и кожи ягодичной области. Во время прокола сакроспинальной связки указательный палец располагается между троакаром и латеральной стенкой прямой кишки, страхуя последнюю от повреждения. Через прокол проводится провизорная нить-проводник. Троакар извлекается. Аналогичная манипуляция производится с противоположной стороны.
Имплантат-лента проводится через сформированные туннели; середина протеза фиксируется нерассасывающейся полифиламентной нитью 2\0 симметрично по линии в трех участках к перешейку матки, а рукава ленты выводятся транссакроспинально наружу через проколы в ягодичных областях. Далее свободный край мобилизованной пубоцервикальной фасции нерассасывающимся шовным материалом 2-0 в 5-ти точках отдельными или непрерывными швами равномерно подшивается к имплантату-ленте как раз в зоне, где ранее пубоцервикальная фасция вплеталась в элементы перешейка матки. Таким образом, корректируется как высокий поперечный, так и латеральные дефекты эндопельвикальной фасции таза, если таковые имели место. При подтягивании имплантата-ленты пубоцервикальная фасция расправляется, принимая нормальное анатомическое положение, соответствующее 0-стадии урогенитального пролапса. При формировании данных швов происходит «укрывание» имплантата-ленты элементами пубоцервикальной фасции, минимизируя риск эрозии слизистой влагалища и протрузии протеза. Разрез влагалища ушивается 2-х рядно рассасывающимся шовным материалом 3-0. Вторым рядом восстанавливается слизистая оболочка передней стенки влагалища непрерывным швом. В завершении операции подтягивание рукавов имплантата-ленты сопровождается поднятием и возвращением на свои физиологические анатомические позиции матки, мочевого пузыря, передней стенки влагалища и его купола.
Способ позволяет снизить риск повреждения тканей и органов малого таза во время оперативного вмешательства, интраоперационных осложнений, уменьшает технические трудности по устранению анатомических дефектов тазового дна, позволяет добиться хороших функциональных результатов. Методика позволяет добиться возвращения матки в исходные анатомические точки и сохранить матку даже при ее выпадении (гистероптоз 4 степени). Методика применима при больших (3-4 степень) цистоцеле, так как выход грыжи мочевого пузыря за пределы половой щели позволяет провести комфортную для хирурга и, соответственно, безопасную ее мобилизацию и осуществить надежный доступ к сакроспинальным связкам через переднюю стенку влагалища для проведения имплантата-ленты. Кроме того, общая площадь имплантата-ленты (ширина - 12 мм) существенно уступает иным имплантатам, применяемым для лечения передне-апикального пролапса, что существенно снижает риск таких осложнений, как эрозия слизистой влагалища и протрузия имплантата.
Ниже приведены конкретные примеры осуществления заявленного способа лечения передне-апикального пролапса.
Пример №1. Больная П., 72 года.
Поступила с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, ургентные позывы к мочеиспусканию. При осмотре выявлен передне-апикальный пролапс III ст.POP - Q. Пациентке выполнено оперативное лечение по нашей методике. Длительность операции составила 1 час 27 минут. Пациентка выписана на 3-е сутки. Длительность наблюдения 1,5 года. Рецидива нет.
Пример №2. Больная 3., 77 лет.
Поступила с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, необходимость вправлять матку и мочевой пузырь каждый раз для осуществления мочеиспускания, а также - затрудненное мочеиспускание вялой струей. При осмотре выявлен передне-апикальный пролапс III ст.POP - Q. Пациентке выполнено оперативное лечение по нашей методике. Длительность операции составила 1 час 39 минут. Пациентка выписана на 3-е сутки. Длительность наблюдения 1 год. Рецидива нет.