НАРУЖНЫЙ ТРАНСОССАЛЬНЫЙ ДОСТУП К ГОЛЕНОСТОПНОМУ СУСТАВУ И ТАРАННОЙ КОСТИ
EXTERNAL TRANSOSSEOUS ACCESS TO ANKLE JOINT AND TALUS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено при оперативных вмешательствах в области голеностопного сустава и таранной кости.
Известен способ наружного доступа к голеностопному суставу, в котором производится остеотомия малоберцовой кости при оперативном лечении неправильно сросшихся переломов заднего отдела большеберцовой кости (см. Долгополов В.В., описание изобретения №2152183 "Способ оперативного лечения неправильно сросшихся переломов заднего отдела большеберцовой кости", 2000 г., Бюллетень изобретений №19).
Способ заключается в следующем. Осуществляется разрез кожи по наружной поверхности в области поврежденного голеностопного сустава по заднему краю наружной лодыжки. Обнажается малоберцовая кость на уровне суставной щели голеностопного сустава, выполняется ее поперечная остеотомия. Передние и задние порции межберцовых связок частично рассекаются, что позволяет отодвинуть дистальный отломок малоберцовой кости кпереди. При этом визуально определяется щель голеностопного сустава и выявляется линия перелома заднего края большеберцовой кости, степень его смещения. Выполняется остеотомия неправильно сросшегося перелома заднего края большеберцовой кости. Производится его репозиция и фиксация винтами в правильном положении.
Однако при выполнении данного оперативного доступа к голеностопному суставу по изложенной методике передняя и особенно задняя порции межберцовых связок во время операции значительно повреждаются. Это связано с тем, что задненаружный край большеберцовой кости и дистальный фрагмент малоберцовой кости связаны между собой через заднюю межберцовую связку. Для визуального осмотра суставной щели поврежденного голеностопного сустава приходится рассекать межберцовые связки на значительном протяжении, это увеличивает травматичность операции и способствует дополнительной травме сосудисто-нервных образований, участвующих в кровообращении таранной кости. Часто не удается отвести после выполненной остеотомии и рассечения межберцовых связок дистальный фрагмент малоберцовой кости кпереди или кзади для полноценного осмотра заднего и переднего краев суставной поверхности большеберцовой кости, осмотреть суставные поверхности большеберцовой кости и блока таранной кости. Это связано, во-первых, с возможным упиранием дистального фрагмента малоберцовой кости в передний бугорок межберцовой вырезки при попытке его смещении кпереди. Во-вторых, перемещению проксимального отломка малоберцовой кости вперед и под углом, лежащему выше линии остеотомии, препятствует неповрежденная межкостная мембрана. В-третьих, смещению дистального отломка малоберцовой кости кзади препятствуют частично поврежденная передняя межберцовая связка и неповрежденные наружные коллатеральные связки.
Этот способ принят нами за прототип.
Задачей изобретения является создание способа наружного трансоссального доступа к поврежденному голеностопному суставу и таранной кости, при котором увеличивается операционный обзор его суставных поверхностей и особенно блока таранной кости при проведении реконструктивно-восстановительных и стабилизирующих операций без повреждения межберцовых связок.
Технический результат состоит в том, что наружный трансоссальный доступ к поврежденному голеностопному суставу и таранной кости выполняется во фронтальной плоскости посредством косой дистальной остеотомии малоберцовой кости, которую проводят на уровне суставной щели голеностопного сустава между передней и задней межберцовыми связками без их повреждения.
Решаемая задача - при использовании данного доступа исключается повреждение межберцовых связок, обеспечивается широкий обзор суставных поверхностей сочленяющихся фрагментов, образующих голеностопный сустав, уменьшается травматизация околосуставных мягких тканей и сосудисто-нервных образований.
Сущность изобретения состоит в том, что для репозиции и остеосинтеза отломков в правильном положении при проведении реконструктивно-восстановительных и стабилизирующих операций в области голеностопного сустава и таранной кости разработан наружный трансоссальный доступ к голеностопному суставу и таранной кости, отличающийся тем, что дистальную остеотомию малоберцовой кости начинают от ее передней поверхности ниже уровня прикрепления передней межберцовой связки, далее ведут спереди назад снизу вверх между передней и задней межберцовыми связками во фронтальной плоскости, заканчивают остеотомию выше прикрепления верхнего уровня задней межберцовой связки, дистальный фрагмент малоберцовой кости вместе с неповрежденной задней большеберцово-малоберцовой связкой после рассечения передней таранно-малоберцовой связки ротируют кнаружи, визуально определяют щель голеностопного сустава и таранную кость, после окончания необходимых хирургических манипуляций на компонентах голеностопного сустава и таранной кости костные фрагменты малоберцовой кости точно сопоставляют друг с другом и фиксируют одним из погружных фиксаторов, восстанавливают переднюю таранно-малоберцовую связку.
Разработанный наружный трансоссальный доступ к голеностопному суставу и таранной кости осуществляют следующим образом.
Операцию производят под спинномозговой анестезией со жгутом, наложенным в нижней трети бедра. Положение больного на спине.
Из переднелатерального доступа, окаймляющего верхушку наружной лодыжки спереди, обнажают дистальный отдел малоберцовой кости от нижней трети до ее верхушки. Производят косую дистальную остеотомию малоберцовой кости между передней и задней межберцовыми связками без их повреждения во фронтальной плоскости, см. фиг.1. Линия остеотомии малоберцовой кости, на фиг.1 обозначена пунктирной линией буквами А-Б, начинают от уровня суставной щели голеностопного сустава ниже уровня прикрепления передней межберцовой связки (1), далее она идет спереди назад снизу вверх между передней и задней межберцовыми связками, заканчивают выше прикрепления верхнего уровня задней межберцовой связки (2), см. фиг.1.
На фиг.1 представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции, буквами А-Б обозначена линия проведения дистальной косой остеотомии малоберцовой кости. Цифрой 1 обозначена передняя межберцовая связка, цифрой 2 - задняя межберцовая связка, цифрой 3 - передняя таранно-малоберцовая связка, цифрой 4 - пяточно-малоберцовая связка.
Дистальный фрагмент малоберцовой кости вместе с неповрежденной задней большеберцово-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связками после рассечения передней таранно-малоберцовой связки (3) ротируют кнаружи. Через плоскость остеотомии визуально определяют щель голеностопного сустава, суставные поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости и таранной кости, см. фиг.2.
На фиг.2 представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции после проведенной остеотомии малоберцовой кости (дистальный отломок малоберцовой кости ротирован кнаружи, на фиг.2 не показан).
После окончания необходимых хирургических манипуляций на компонентах голеностопного сустава и таранной кости при проведении реконструктивно-восстановительных и стабилизирующих операций костные фрагменты малоберцовой кости, в области остеотомии, точно сопоставляют друг с другом и фиксируют одним из погружных фиксаторов (пластинка, интрамедуллярный штифт, винт и т.д.) см. фиг.3. Восстанавливают переднюю таранно-малоберцовую связку сшиванием связки.
На фиг.3 представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции после проведенного погружного остеосинтеза области остеотомии малоберцовой кости пластинкой, обозначена цифрой 5.
Гемостаз. Послойное ушивание раны
Достоинства предложенного трансоссального наружного доступа к голеностопному суставу и таранной кости состоят в следующем. При использовании данного доступа исключают повреждение межберцовых связок, обеспечивают широкий обзор суставных поверхностей сочленяющихся фрагментов, образующих голеностопный сустав, уменьшают травматизацию околосуставных мягких тканей и сосудисто-нервных образований.
Предложенный наружный трансоссальный доступ к голеностопному суставу и таранной кости позволяет повысить точность репозиции и остеосинтеза отломков в правильном положении при проведении реконструктивно-восстановительных и стабилизирующих операций в области голеностопного сустава и таранной кости, способ предназначен для использования в клиниках ортопедо-травматологического профиля.