СПОСОБ ЗАКРЫТОЙ ДЕРОТАЦИОННОЙ ОСТЕОТОМИИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ ПРИ РИГИДНЫХ ПРОНАЦИОННЫХ КОНТРАКТУРАХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПРИ СПАСТИЧЕСКИХ ФОРМАХ ДЦП
METHOD OF CLOSED ANTI-ROTATION OSTEOTOMY OF FOREARM BONES UNDER THE RIGID PRONATION CONTRACTURES OF FOREARMS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH SPASTIC FORMS OF ICP

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении ригидной пронационной контрактуры предплечья у детей и подростков со спастическими формами ДЦП.
Известен способ выполнения открытой деротационной остеотомии лучевой кости на уровне ее дистального метадиафиза с фиксацией спицами Киршнера (Никифорова Е.К. Врожденные и паралитические заболевания верхней конечности // Многотомное руководство по хирургии. - М., 1962. - Том 11. - С. 74).
Недостатками способа являются открытый характер оперативного вмешательства, сопровождающийся обнажением зоны остеотомии и нестабильным остеосинтезом, требующим дополнительной жесткой внешней иммобилизации на весь период консолидации костных фрагментов.
Известен способ выполнения корригирующей деротационной остеотомии лучевой кости на двух уровнях со стабильным остеосинтезом пластиной и винтами, позволяющий выполнять раннюю разработку движений в оперированной конечности (Moon Е., Howlett J., Wiater В., Trumble Т. Treatment of plastic deformation of the forearm in young adults with double-level osteotomies: case reports. J Hand Surg [Am]. 2011; 36 (4): 639-46).
Среди недостатков метода можно выделить излишнюю травматизацию лучевой кости за счет выполнения остеотомии на двух уровнях, а также обнажения зоны остеотомий. Также остеотомия только лучевой кости дает возможность меньшей коррекции ротационной контрактуры.
Наиболее близкое ортопедическое пособие к заявляемому - это способ хирургического лечения пронационной контрактуры предплечья при детском церебральном параличе при тяжелых формах, описанный в статье «Хирургическое лечение пронационной контрактуры предплечья у пациентов с детским церебральным параличом» (Новиков В.А, Умнов В.В, Звозиль А.В. Хирургическое лечение пронационной контрактуры предплечья у пациентов с детским церебральным параличом. // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста, - 2014, - стр. 39-45). Корригирующая деторсионная остеотомия лучевой кости выполняется в дистальном метадиафизарном ее сегменте с последующей фиксацией предплечья в функционально выгодном положении. Кроме остеосинтеза костных фрагментов проводится дополнительная спица Киршнера - поперечно через лучевую и локтевую кости в средней трети предплечья с целью исключения ротационных движений последнего на время консолидации лучевой кости в месте остеотомии. Иммобилизация выполняется высокой гипсовой лонгетой. Срок внешней иммобилизации составляет 5 недель.
Основными недостатками данного метода являются открытый характер вмешательства, нестабильный остеосинтез, нуждаемость в длительной внешней иммобилизации, препятствующей реабилитационным мероприятиям. Также остеотомия только лучевой кости дает возможность меньшей коррекции ротационной контрактуры.
Задача (технический результат) предлагаемого изобретения - разработка малоинвазивного метода оперативного лечения ригидной пронационной контрактуры предплечья у детей и подростков с ДЦП, которое обеспечивает наименьшую операционную травму, надежное удержание предплечья в положении коррекции и не требует длительной внешней иммобилизации для возможности скорейшей реабилитации.
Поставленная задача решается тем, что способ закрытой деротационной остеотомии костей предплечья при ригидных пронационных контрактурах предплечья у детей и подростков при спастических формах ДЦП включает выполнение оперативного доступа, корригирующую деторсионную остеотомию обеих костей предплечья, фиксацию предплечья в функционально выгодном положении, интрамедуллярный остеосинтез костных фрагментов через лучевую и локтевую кости, иммобилизацию предплечья в положении коррекции. Согласно изобретению для интрамедуллярного остеосинтеза используют эластичные титановые стержни, оперативный доступ выполняют в проекции дистального метафиза лучевой кости по передне-латеральной поверхности длиной до 0.5 см продольно оси предплечья. Остеосинтез выполняют следующим образом: перфорируют кортикальный слой метафиза лучевой кости костным шилом, размер которого соответствует диаметру эластичного титанового стержня, из доступа до 0.5 см вдоль оси сегмента по дорсальной поверхности предплечья в проекции проксимального метафиза лучевой кости под рентген-контролем на 1.5 см проксимальней предполагаемого уровня остеотомии заводят эластичный титановый стержень, диаметр которого соответствует самому узкому рентгенологическому размеру костномозгового канала лучевой кости. Аналогично заводят эластичный титановый стержень в локтевую кость: из продольного доступа до 0.5 см по дорсо-медиальной поверхности метадиафиза локтевой кости выполняют перфорацию локтевой кости с формированием отверстия в кортикальном слое костным шилом, диаметр которого соответствует используемому эластичному титановому стержню. Под рентген-контролем заводят эластичный титановый стержень до уровня на 1.5 см дистальней предполагаемого места остеотомии. Остеотомию выполняют следующим образом: выполняют доступ-прокол на уровне границы средней и дистальной трети лучевой кости, из полученного доступа-прокола выполняют множественную остеоперфорацию лучевой кости в различных направлениях в плоскости, перпендикулярной оси лучевой кости, выполняют доступ-прокол в проекции проксимального метадиафиза локтевой кости, из полученного доступа выполняют множественную остеоперфорацию локтевой кости в плоскости, перпендикулярной оси кости. Затем выполняют закрытую остеоклазию обеих костей предплечья и разворот предплечья в среднее между супинацией и пронацией положение. Эластичные титановые стержни, установленные в локтевой и лучевой костях, заводят до противоположенных метафизов (до проксимального метафиза лучевой кости и до дистального метафиза локтевой кости). Ушивают оперативные доступы и осуществляют иммобилизацию предплечья в положении коррекции.
Выполнение множественной остеоперфорации позволяет минимизировать травматичность хирургического вмешательства за счет уменьшения оперативного доступа и травматизации мягких тканей.
Выполнение закрытой остеоклазии позволяет создать наиболее благоприятные условия для сращения костных фрагментов за счет сохранения интактности окружающих мягких тканей, местного кровоснабжения и иннервации.
В раннем послеоперационном периоде есть возможность осуществлять раннюю активизацию пациента в объеме реабилитационных мероприятий без опасений вторичных смещений за счет стабильного остеосинтеза.
Внешняя иммобилизация при данном способе необходима для покоя в раннем послеоперационном периоде с целью уменьшения послеоперационных болей и не требует постоянной фиксации, позволяя проводить ранние реабилитационные мероприятия.
Предлагаемое изобретение поясняется схематическими изображениями, где на фиг. 1 представлены уровни выполнения множественной остеоперфорации обеих костей предплечья, вид спереди; на фиг. 2 - фиксация костей предплечья в положении коррекции, вид спереди; на фиг. 3 - схематически показано выполнение остеоперфорации в поперечном разрезе.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
В условиях операционной. Общая анестезия. Трехкратно обрабатывают операционное поле растворами антисептиков. Из продольного доступа до 0.5 см в проекции дистального метафиза лучевой кости по переднее-латеральной поверхности осуществляют выход на лучевую кость. Костным шилом формируют отверстие в кортикальном слое лучевой кости, соответствующее диаметру эластичного титанового стержня. Под контролем интраоперационного рентген-контроля через перфорационное отверстие в метафизе лучевой кости заводят эластичный титановый стержень в костномозговой канал до уровня границы дистальной и средней трети на 1.5 см проксимальней предполагаемого уровня остеотомии. Из продольного доступа по дорсо-медиальной поверхности метадиафиза локтевой кости до 0.5 см выполняют перфорацию с формированием отверстия в кортикальном слое костным шилом, диаметр которого соответствует используемому эластичному титановому стержню. Под рентген-контролем заводят эластичный титановый стержень до уровня на 1.5 см дистальней предполагаемого места остеотомии. Из доступа-прокола на границе средней и дистальной трети лучевой кости по латеральной поверхности спицей Киршнера 2 мм с помощью электродрели выполняют множественную остеоперфорацию лучевой кости в плоскости, перпендикулярной оси кости. Из доступа-прокола на границе средней и проксимальной трети локтевой кости спицей Киршнера 2 мм с помощью электродрели выполняют множественную остеоперфорацию в плоскости, перпендикулярной оси кости. Осуществляют остеоклазию обеих костей предплечья на уровнях множественных остеоперфораций под рентген-контролем. Выполняют разворот предплечья в положение коррекции. Доводят эластичные титановые стержни до противоположных метафизов соответствующих костей (до проксимального метафиза лучевой кости и до дистального метафиза локтевой кости). Ушивают оперативные доступы. Асептические повязки. Внешняя иммобилизация гипсовой лонгетой по дорсо-латеральной поверхности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в среднем положении.
Минимальные оперативные доступы существенно снижают травматичность вмешательства, а стабильный остеосинтез позволяет осуществлять раннюю активизацию пациента в объеме реабилитационных мероприятий, что особенно важно в лечении детей с детским церебральным параличом, так как длительная внешняя иммобилизация может отрицательно сказаться на двигательных навыках таких пациентов.
Клинический пример
Пациент Я., 13 лет. ДЦП: спастическая гемиплегия. Ригидная пронационная контрактура предплечья. Gschwind & Tonkin 4.
Объективный осмотр: Положение предплечья в крайней пронации (90°). Отсутствие активных движений на супинацию, манимальная пассивная супинация (20°).
Выполнено: Обрабатывают операционное поле растворами антисептиков. В проекции дистального метафиза лучевой кости по передне-латеральной поверхности выполняют оперативный доступ длиной до 0.5 см продольно оси предплечья. Костным шилом выполняют перфорацию кортикального слоя метафиза лучевой кости размером, соответствующим диаметру эластичного титанового стерженя. Заводят эластичный титановый стержень проксимальней зоны роста кости. Под рентген-контролем заводят эластичный титановый стержень на 1.5 см дистальней предполагаемого уровня остеотомии. Из продольного доступа до 0.5 см по дорсо-медиальной поверхности метадиафиза локтевой кости костным шилом выполняют перфорацию локтевой кости с формированием отверстия в кортикальном слое диаметра, соответствующего используемому эластичному титановому стерженю. Заводят эластичный титановый стержень под рентген-контролем до уровня на 1.5 см проксимальней предполагаемого места остеотомии. Из доступа-прокола на уровне границы средней и дистальной трети лучевой кости спицей Киршнера 2 мм с помощью электродрели выполняют множественную остеоперфорацию лучевой кости в различных направлениях в плоскости, перпендикулярной оси лучевой кости. Из доступа-прокола в проекции проксимального метадиафиза локтевой кости спицей Киршнера 2 мм с помощью электродрели выполняют множественную остеоперфорацию локтевой кости в плоскости, перпендикулярной оси кости. Закрытая остеоклазия обеих костей предплечья. Выполняют разворот предплечья в среднее между супинацией и пронацией положение. Заводят эластичные титановые стержни до противоположенных метафизов (до проксимального метафиза лучевой кости и до дистального метафиза локтевой кости). Достигают стабильного остеосинтеза. Ушивают оперативные доступы. Асептические повязки. Внешняя иммобилизация гипсовой лонгетой по дорсо-латеральной поверхности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в среднем положении сроком до 3 недель с возможностью снятия на период реабилитационных мероприятий.