Мировой опыт оценки эффективности системы здравоохранения

Мировой опыт оценки эффективности системы здравоохранения

С.Л. ЕРЁМИНА, доктор экономических наук, Национальный исследовательский Томский политехнический университет,

О.В. КУДЕЛИНА, кандидат медицинских наук, Сибирский государственный медицинский университет, Томск. E-mail: koudelina@ngs.ru

Проведенный мониторинг методов оценки эффективности систем здравоохранения стран мира свидетельствует об отсутствии единственно возможного подхода. Эффективность системы здравоохранения зависит от деятельности медицинских организаций, персонала, а также немедицинских факторов. Аспекты эффективности системы здравоохранения зависят от стейкхолдеров -правительства, медицинских организаций, персонала, пациентов. Ключевые слова: система здравоохранения, эффективность, ресурсы организаций здравоохранения

Целью системы здравоохранения является улучшение состояния здоровья населения, которое оценивается множеством показателей: заболеваемость, смертность и рождаемость, инвалидность, уровень физического развития и т.п. При этом оценка эффективности самой системы здравоохранения стала рассматриваться не так давно, и единый подход не достигнут. В силу крайней значимости этой отрасли экономики оценку ее эффективности проводят ученые, международные организации, а также национальные органы управления.

Рейтинги эффективности

Эффективность системы здравоохранения измеряется по-разному: справедливостью финансирования желаемых целей, динамикой государственных расходов на здравоохранение, сравнением уровня расходов на эту отрасль в разных странах. В рейтинге агентства Bloomberg она оценивается по трем ключевым показателям:

1) средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении;

2) государственные затраты на здравоохранение (доля ВВП на

душу населения);

3) стоимость медицинских услуг на душу населения1.

1 The Most Efficient Health Care Countries, 2013. URL: http://www.bloomberg. com/visual-data/best-and-worst/most-efficient-health-care-countries

ЭКО. - 2014. - №10 ЕРЁМИНА С.Л., КУДЕЛИНА О.В.

Выбор стран, включенных в рейтинг, определялся численностью населения страны (более 5 млн чел.); ВВП на душу населения (более 5 тыс. долл.); средней продолжительностью жизни (более 70 лет). Указанным критериям соответствовало 48 стран. Россия в их число не вошла из-за несоответствия третьему критерию (продолжительность жизни - 69 лет). Самой эффективной (92,6 балла) оказалась система здравоохранения Гонконга. Второе место в рейтинге занял Сингапур (81,9), третье - Япония (74,1 балла). Отметим, что при почти одинаковой средней продолжительности жизни в этих странах (81,9-83,4 лет) расходы на здравоохранение (3,8-8,5% ВВП) и стоимость медицинских услуг (от 1409 до 3958 долл. на душу населения) различаются существенно. В связи с этим возникает вопрос о достаточности этих критериев для оценки эффективности систем здравоохранения.

Попытаемся доказать, что в этих целях необходимо использовать различные методики, апробированные международными организациями (ОЭСР, Всемирная организация здравоохранения, Всемирный банк).

Для анализа были выбраны 10 стран (табл. 1), из них пять занимали в рейтинге 3-7-е места, а пять - позиции с 36-го по 46-ю, также учитывалась полнота статистических данных о здравоохранении выбранной страны.

Доля государственных расходов на систему здравоохранения в РФ (60%) ниже, чем в большинстве развитых стран, за исключением США (48%), и примерно такая же, как в Израиле (61%). В основной части стран, выбранных для углубленного анализа, финансирование здравоохранения из частных источников в общих расходах составляет около 20%, средний показатель по странам ОЭСР - 27% (рис. 1). Заметим, что Всемирный банк оценивает государственные и частные расходы на здравоохранение по трем статьям: медицинские услуги, услуги планирования семьи, экстренная помощь.

Здоровье нации определяется не только собственно системой здравоохранения (например, своевременный доступ и качественная медицинская помощь), но и рядом социальных и экологических факторов, не входящих в компетенцию системы здравоохранения. Поэтому выделяют два типа детерминант здоровья населения: немедицинские и медицинские.

Таблица 1. Рейтинг эффективности систем

здравоохранения стран мира, 2013 г.

Место в рейтинге Страна Оценка рейтинга Средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении, лет Государственные затраты на здравоохранение на душу населения, доля в ВВП,% Стоимость медицинских услуг на душу населения, долл.

1-е Гонконг 92,6 83,4 3,8 1409

3-е Япония 74,1 82,6 8,5 3958

4-е Израиль 68,7 81,8 7,8 2426

5-е Испания 68,3 82,3 10,4 3027

6-е Италия 66,1 82,1 10,4 3436

7-е Австралия 66,0 81,8 8,9 5939

36-е Словакия 41,1 76,0 9,1 1534

38-е Дания 38,1 79,8 11,8 6648

39-е Венгрия 38,1 74,9 8,6 1085

44-е Турция 33,4 73,9 6,5 696

46-е США 30,8 78,6 17,2 8608

Источник: The Most Efficient Health Care Countries, 2013. URL: http://www.bloom-berg.com/visual-data/best-and-worst/most-efficient-health-care-countries

Список немедицинских детерминант весьма широк: чистая вода, соблюдение гигиены и санитарии, хорошее питание, физическая активность, уровень экологии, экономики и образ жизни играют значительно более важную роль в достижении результатов, что ограничивает значимость медицинских и клинических услуг 10-25% эффекта2. Например, Италия, Япония и Испания -страны с относительно высокой продолжительностью жизни по отношению к расходам на здравоохранение. С другой стороны, Венгрия и Соединенные Штаты имеют относительно низкую продолжительность жизни, что коррелирует с их совокупными расходами на здравоохранение (табл. 1, рис. 1).

ОЭСР для оценки эффективности системы здравоохранения использует следующие параметры: уровень доступности и качество медицинской помощи, необходимые финансовые ресурсы. Безусловно, на этот показатель влияют и другие факторы - уровень технологий и оборудования, а также квалификация и уровень образования людей, предоставляющих медицинские

2 Figueras, J., Saltman R., Busse R., Dubois H. Patterns and Performance in Social Health Insurance Systems // Social Health Insurance Systems in Western Europe, 2004: 313 P., P. 81-140. P.83

услуги (факторы демографии, уровня экономического и социального развития в статье не учитываются).

Россия ОЭСР (34) США Турция Венгрия Дания Словакия

Австралия

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ^Государственные расходы  Частные расходы

Источник: OECD Health Statistics / Health at a Glance 2013/ URL: http:// dx.doi.org/10.1787/888932918833; данные об Израиле: URL: http://dx.doi. org/10.1787/888932315602

Рис. 1. Структура расходов на здравоохранение, % ВВП на душу населения, 2011 гг.

Кадровая эффективность

Наибольшее число врачей на душу населения в 2011 г. (6,1 на 1000 населения) было в Греции, Российской Федерации и Австрии3. В Турции и Японии - наименьшее (около двух на 1000 населения), что на 30% меньше, чем в среднем по ОЭСР, где фиксируется чуть более трех врачей на 1000 населения (табл. 2). В Индонезии, Индии и Южной Африке число врачей на душу населения минимальное (менее одного на 1000 населения).

Общее число врачей, их возраст, гендерный состав и различные категории специализации важны для настоящего и будущего предложения медицинских услуг. В 2011 г. в среднем в странах ОЭСР почти треть всех врачей были старше 55 лет по сравнению с одной пятой в 2000 г. (рис. 2); 44% врачей были женщинами (в 2000 г. - 38%, в 1990 г. - 29%), врачи общей практики составляли только 30% от всех врачей, и на каждого из них приходилось более двух врачей-специалистов.

_|_I_I_I_1_

3 Health at a Glance 2013: OECD Indicators // OECD Publishing. - 2013. - P. 213. URL: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-en

Таблица 2. Число практикующих врачей и медицинских сестер на 1000 населения в 2000 г. и 2011 г.

Место в рейтинге Страна Численность врачей Численность медицинских сестер

2000 2011 изменения' 2000 2011 изменения'

3-е Япония 1,93 2,21а) 1,15 8,38в) 10,04а) 1,20

4-е Израиль 3,45 3,26 0,95 5,43 4,81 0,89

5-е Испания н.д. 3,78а) н.д. 3,57 5,47 1,53

6-е Италия н.д. 4,10 н.д. н.д. 6,34 н.д.

7-е Австралия 2,47 3,31 1,34 10,0 10,09 1,01

36-е Словакия н.д. 3,31 н.д. 7,44 5,94 0,80

38-е Дания 2,91 3,48б) 1,19 12,37 15,44 б) 1,25

39-е Венгрия н.д. 2,95 н.д. 5,28 6,20 1,17

44-е Турция 1,33 1,70 1,28 1,08 1,69 1,57

46-е США 2,29 2,46 1,07 10,17 11,08 1,09

ОЭСР (34/26) 2,67/ н.д. 3,16/ н.д. 1,19 н.д./7,26 8,76/8,34 1,15

РФ н.д. 5,01а) н.д. 7,86 8,00г) 1,02

Примечания: а) данные 2010 г, б) данные 2009 г, в) данные 2002 г, г) данные 2006 г., д) изменения рассчитаны авторами.

Источник табл. 2-4: Health at a Glance 2013: OECD Indicators // OECD Publishing. - 2013. - Р. 213. URL: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-en

ОЭСР(31) США Турция Венгрия8 Дания6 Словакия3 Австралия Италия

Израиль

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Врачи обшрй практики

Врачи-специалисты

и Врачи по специальности «лечебное дело» Примечания: а) 2007 г., б) 2009 г., в) 2010 г.

Рис. 2. Структура врачей по специальности в 2011 г., %

Среди изучаемых стран не столь значительный рост доли врачей старше 55 лет отмечен только в Австралии и Японии

(6,6 и 15,1% соответственно), тогда как во всех остальных странах он составил от 30 до 148%. Максимальное увеличение доли врачей старшего возраста выявлено в Италии и Испании. В Японии, Словакии, Дании и США в 2011 г врачей такого возраста было более трети, максимальные значения зафиксированы в Израиле (49,5%) и Италии (43,2%).

Структура врачей по специальностям весьма неоднородна; она представлена врачами общей практики (семейный врач), врачами-специалистами и врачами по специальности «лечебное дело». Только в Турции, Дании и Италии доля врачей общей практики близка к среднему показателю по ОЭСР. В США и Словакии более 80% врачей - это врачи-специалисты (рис. 2). При большой доле врачей-специалистов снижается эффективность амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, которая является самым массовым видом помощи населению, а это может приводить к избыточному назначению диагностических процедур и к удорожанию медицинских услуг, которое далеко не всегда сопровождается улучшением здоровья населения.

Проблема неоднородной структуры врачебного персонала потребовала определенных управленческих решений со стороны правительств. В частности, во Франции около 50% всех учебных мест в медицинских учебных заведениях зарезервированы для врачей общей практики4. Избыток врачей-специалистов (консультантов) в Великобритании потребовал сокращения набора на медицинские специальности в вузах страны5. Комитет Голландии по кадровому планированию в медицине с 1999 г. каждые два-три года устанавливает квоты на обучение по программам медицинских специальностей, которые и привели к балансу спроса и предложения медицинских кадров6.

При проведении оценки обеспеченности населения медицинскими сестрами возникает опасение в отношении их дефицита,

4 DREES - Direction de la recherche, des etudes, de l'évaluation et des statistiques, «Les medecins en France au 1er janvier 2013», Document de travail, Serie statistiques, №179 // DREES, Paris, April. URL: http://www.drees.sante.gouv.fr/

5 CfWI - Centre for Workforce Intelligence (2012), A Strategic Review of the Future Healthcare Workforce: Informing Medical and Dental Student Intakes, London. URL: http://www.cfwi.org.uk/news/the-cfwi-publishes-a-strategic-review-of-the-future-healthcare-workforce-informing-medical-and-dental-student-intakes

6 ACMMP - Advisory Committee on Medical Manpower Planning (2010), «Capacity Plan», Vol. 2, General Medicine, Utrecht. URL: http://www.capaciteitsorgaan.nl

несмотря на то, что во многих странах ОЭСР медсестер значительно больше, чем врачей. В среднем в странах ОЭСР в 2011 г. было 8,76 медсестер на 1 000 населения (см. табл. 2), при этом более 14 медсестер на 1000 населения - в Швейцарии, Дании, Бельгии и Исландии, а меньше всего - в Турции, Мексике и Греции. В развивающихся странах (Индонезия, Индия, Южная Африка, Бразилия и Китай) в 2011 г. было менее двух медсестер на 1000 населения, хотя кое-где в последние годы их число довольно быстро растет.

Численность практикующих медицинских сестер в четырех из 10 изучаемых стран превышает средний показатель по ОЭСР (см. табл. 2), тогда как в остальных она ниже среднего по ОЭСР более чем на 30%, а в Турции - почти в пять раз. В условиях дефицита медицинских сестер врачи клиник вынуждены частично выполнять их функции, что, в свою очередь, отражается на других должностных обязанностях; при этом перегруженность персонала сопровождается снижением эффективности реабилитационных мероприятий и долечивания пациентов.

Важным показателем оценки эффективности использования кадровых ресурсов является соотношение врачей и медицинских сестер. В 2011 г. в среднем по ОЭСР медсестер было чуть менее трех на одного врача, хотя в большинстве стран - от двух до четырех. Оценка эффективности работы практикующих медсестер в США и Канаде свидетельствует о том, что медсестры могут улучшить доступ к услугам и снизить время ожидания, обеспечивая пациентам такое же качество медицинской помощи, как и врачи, при заболеваниях, которые не требуют специальной квалификации. Правда, осуществление медсестрами новых функций может потребовать изменения законодательства и регулирования.

Обеспеченность оборудованием и больничными койками

Медицинские технологии, диагностическое оборудование (магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ)), инновационные хирургические и лабораторные процедуры повышают эффективность работы больниц и увеличивают комфорт и безопасность пациентов. За последние два десятилетия в большинстве стран ОЭСР число единиц такого оборудования резко возросло, но, оценивая его эффективность,

можно констатировать, что слишком малое число единиц оборудования может привести к проблемам доступа с точки зрения географии и/или времени ожидания, а слишком большое - ведет к чрезмерной дороговизне диагностических процедур с малым преимуществом для пациентов.

Самое большое число МРТ и КТ7 - в США, Греции, Турции и Германии (табл. 3)8. В Греции в 2010 г. для частных клиник установлены следующие соотношения: один компьютерный томограф на 30 тыс. чел. и один МРТ - на 40 тыс. чел. Несмотря на стабильный уровень заболеваемости, число случаев КТ- и МРТ-диагностики в США значительно увеличилось, что может рассматриваться как злоупотребление. В стране была попытка оценить реальные клинические выгоды существенного увеличения МРТ- и КТ-диагностики, но убедительных доказательств таких выгод не нашли. Схожая проблема имеется и в Австралии, поэтому правительство страны поставило цель - увеличить число необходимых исследований и сократить ненужные, которые могут подвергать пациентов риску без выгод9.

Считаем, что при использовании показателя обеспеченности МРТ для оценки эффективности систем здравоохранения необходимо учитывать выгоды, в том числе при профилактических осмотрах населения, где имеется возможность раннего выявления заболевания, и, соответственно, лечения. Однако однозначных выводов делать нельзя. Например, в Израиле, занимающем 4-е место в рейтинге, число МРТ самое низкое (табл. 3), тогда как в Дании оно близко к среднему показателю по ОЭСР, а место страны в рейтинге - только 38-е.

Показатели числа коек на душу населения, уровень их запол-няемости, а также связанные с ними средняя продолжительность пребывания в больнице и уровень выписки также используются ОЭСР для измерения эффективности систем здравоохранения. Самое большое число коек на душу населения в 2011 г. зафиксировано в Японии - более 9 на 1000 населения (табл. 4).

7 Число единиц оборудования МРТ и КТ рассчитывается на один миллион человек; МРТ и КТ как диагностические процедуры - на одну тысячу человек. В статье приводятся данные только по числу единиц оборудования МРТ.

8 Health at a Glance 2013: OECD Indicators // OECD Publishing. - 2013. - Р. 213. URL: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-en

9 BakerL.С., AtlasS.W., Afendulis C.C. Expanded Use of Imaging Technology and the Challenge of Measuring Value // Health Affairs. - 2008. - V. 27 (6). - Р. 1467-1478.

Таблица 3. Число магнитно-резонансных томографов (МРТ) на 1 млн населения, 2011 г.

Место в рейтинге Страна Число МРТ

в клиниках вне клиник всего

3-е Япония н.д. н.д. 46,87

4-е Израиль 2,45 н.д. 2,45

5-е Испания 9,07 4,15 13,85

6-е Италия 15,27 8,42 23,67

7-е Австралия 5,60 0,09 5,69*

36-е Словакия 3,70 3,33 7,04

38-е Дания 15,39 н.д. 15,39**

39-е Венгрия н.д. н.д. 3,00*

44-е Турция н.д. н.д. 10,53

46-е США 18,48 13,04 31,52

ОЭСР (28) н.д. н.д. 13,32

Примечание: * только оборудование государственных клиник; ** данные 2009 г

Таблица 4. Показатели использования коечного фонда в разных странах в 2000 г. и 2011 г.

Место в рейтинге Страна Заполняемость больничных коек, % Средняя продолжительность пребывания в клинике, дней Число выписок на 1000 нас., 2011

2000 2011 изменения** 2000 2011 изменения**

3-е Япония 81,8 76,1 0,93 24,8 17,9 0,72 110,5

4-е Израиль 93,0 98,0 1,05 8,9 5,9 0,66 197,9*

5-е Испания 77,1 75,4 0,98 9,0 7,7 0,86 104,2

6-е Италия 75,5 78,7* 1,04 7,7 8,0 1,04 129,5

7-е Австралия н.д. н.д. н.д. 6,3 5,8* 0,92 159,4

36-е Словакия 70,6 65,5 0,93 10,4 8,0 0,77 183,7

38-е Дания н.д. н.д. н.д. 6,2 4,5 0,73 171,5

39-е Венгрия 73,2 71,1 0,97 8,9 10,2 1,15 205,5

44-е Турция 59,3 64,9 1,09 5,9 3,9 0,66 142,0*

46-е США 63,9 64,4 1,01 6,8 6,1 0,88 125,5

ОЭСР (23/34) 76,8/н.д. 78,23 1,02 н.д./9,2 н.д./8,0 0,87 н.д./155,8

РФ н.д. н.д. н.д. 15,2 12,6* 0,83 219,5

Примечание: * данные 2010 г. ** изменения рассчитаны авторами.

Значительно выше среднего по ОЭСР число больничных коек в Российской Федерации, Германии и Австрии. В среднем по ОЭСР оно несколько снизилось: с 5,6 на 1000 населения в 2000 г. до 5,0 в 2011 г, что отчасти было обусловлено внедрением инновационных медицинских технологий, которые позволили выписывать больных в день операции. Важно, что сокращение числа больничных коек сопровождалось увеличением их заполняемости: в 2011 г. она составляла 78% в среднем по ОЭСР, что было немного выше уровня 2000 г. В Израиле самый высокий уровень заполняемости коечного фонда - 98%, более 90% - в Норвегии и Ирландии. Этот показатель за 2000-2011 гг в шести странах уменьшился, в четырех - увеличился (см. табл. 4). Интересен тот факт, что в Великобритании пределом безопасного размещения считается 85%.

В странах, имеющих больше больничных коек, как правило, выше уровень пролеченных пациентов (выписки). Например, в Австрии и Германии число больничных коек на душу населения в два раза выше, чем в Португалии и Испании, поэтому и уровень выписки тоже в два раза больше. В 2011 г. уровень выписки из стационара был самым высоким в Австрии, Германии, Российской Федерации, Венгрии и Чехии и самым низким - в Мексике, Бразилии, Южной Африке и Китае.

При прочих равных условиях, сокращение пребывания в стационаре уменьшает затраты, так как помощь в стационаре дороже, чем в амбулаторных или домашних условиях. Но слишком короткий срок пребывания может иметь плохие последствия, как для пациента (ухудшение состояния здоровья, уменьшение уровня комфорта, более длительный период восстановления), так и для клиник (повторная госпитализация и, соответственно, рост затрат). В 2011 г. средняя продолжительность пребывания в больницах в странах ОЭСР составляла около восьми дней по сравнению с 9,2 днями в 2000 г., но в четырех из представленных стран она увеличилась или осталась на прежнем уровне.

Во всех анализируемых странах продолжительность пребывания в больнице снижается, исключение составили Италия и Венгрия. Заполняемость коечного фонда больниц возросла за 10-летний период незначительно в четырех странах (см. табл. 4), в более чем половине стран она, к сожалению, снизилась, что свидетельствует о недостаточно эффективном использовании имеющихся мощностей больниц.

Затраты и результаты

С точки зрения Всемирной организации здравоохранения и многих других, предоставление медицинской помощи требует наличия большого числа ресурсов, чтобы получить максимально возможный положительный результат, при этом тремя основными статьями затрат системы здравоохранения являются10:

• человеческие ресурсы - наиболее важная из затрат системы здравоохранения и, как правило, самая большая статья бюджета;

• материальные ресурсы: больницы и оборудование. Медицинские технологии играют важную роль в повышении эффективности медицинской услуги, в конечном счете, предоставляя выгоды пациентам при одновременном снижении расходов на здравоохранение в долгосрочном периоде. Они, таким образом, являются неотъемлемыми элементами высокоэффективной системы здравоохранения;

• медицинские расходные материалы - качественные лекарственные средства и изделия медицинского назначения. Более широкое использование новых лекарственных средств, например бинтов с дополнительными полезными свойствами, может привести к экономии расходов системы здравоохранения через уменьшение других затрат, таких как на госпитализацию или хронизацию имеющихся заболеваний. Несколько суждений о способах измерения эффективности

здравоохранения доказывают значимость проблем, представленных в статье:

1) от ресурсов мало пользы, если их применение не соответствует требованиям здравоохранения: число единиц не дает информации об эффективности;

2) предоставление услуги является получением определенных выгод, которые измеряются различными показателями;

3) эффективность - это количество товаров и услуг, оказанное системой здравоохранения и приведшее к улучшению здоровья;

4) получение медицинской услуги (в том числе и ее доступность) должно быть связано с ее необходимостью; при прочих равных условиях, здоровое население будет испытывать меньшую потребность в услугах, чем нездоровое. Другими аспектами

10 The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance // World Health Organization WHO. - 2000. P. 215.

доступности как показателя эффективности услуг здравоохранения являются «отзывчивость», «пациенто-сосредоточенность», или «клиенто-ориентированность», так как они могут привести к улучшению здоровья, развеять страхи и опасения, связанные с ожиданием диагноза или лечения;

5) закупка оборудования - просто расходы, если оборудование не обеспечивает прироста здоровья и не улучшает использование рабочего времени персонала.

Подведем итог. Не существует эффективности системы здравоохранения вообще, необходимо различать ее для различных стейкхолдеров.

1. Правительства, прежде всего, заботит бюджетная эффективность. В условиях бюджетных ограничений и необходимости повышения эффективности здравоохранения рост расходов должен соответствовать экономическим возможностям страны и способности приносить доход. Кризис подтолкнул многие страны, где финансирование здравоохранения опережало экономический рост, к структурным реформам систем здравоохранения, направленным на изменение стимулов и контроль цен. Греция ввела новую систему финансирования больниц, Италия поставила цель повышения конкурентоспособности на фармацевтическом рынке, Португалия инвестировала в систему управления эффективностью здравоохранения, Испания централизовала закупки фармацевтических препаратов. Объем финансирования проекта модернизации здравоохранения Российской Федерации на 2011-2012 гг составлял 460 млрд руб.

2. Эффективность организации здравоохранения (клиники, больницы, поликлиники, диагностические центры и др.) определяется технологической оснащенностью и конкурентоспособностью. Медицинские технологии, разработанные на основе методов доказательной медицины, могут повысить эффективность здравоохранения.

3. Медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, акушеры и др.) следует оценивать с точки зрения технологической и социальной эффективности. С 2000 г. в большинстве стран ОЭСР число врачей выросло, как в абсолютном значении, так и на душу населения. Но в ряде стран (Эстония и Франция) число врачей на душу населения осталось прежним или даже снизилось (Израиль). В среднем по ОЭСР в 2011 г. на душу населения приходилось два специалиста широкого профиля. Уменьшение числа

таких специалистов вызывает обеспокоенность, так как есть риск сокращения доступа к первичной медицинской помощи. Недостаточная обеспеченность медицинскими сестрами также ослабляет эффективность лечения и ухода за пациентами.

4. Для пациентов, домохозяйств важна социальная эффективность. Увеличение расходов на здравоохранение далеко не всегда приводит к улучшению здоровья населения. Сама система испытывает значительные трудности, поэтому все страны мира пытаются ее реформировать. Население в таких условиях несет значительное бремя расходов на медицинское страхование и различные другие платежи, поскольку страховка не всегда покрывает весь перечень необходимых медицинских услуг в случае заболевания. Большие расходы из собственного кармана, вероятно, сократят спрос на услуги здравоохранения у тех, кому они более всего необходимы, что в долгосрочной перспективе может привести к еще большему неравенству и неэффективности.

Рейтинг, составленный агентством Bloomberg, дает лишь общее представление о способах оценки эффективности системы здравоохранения. Использование методов ВОЗ, ОЭСР, Мирового банка и др. доказывает, что страны-лидеры по рейтингу Bloomberg не обязательно являются таковыми по рейтингу ВОЗ или ОЭСР. Это еще раз подчеркивает сложность и многоплановость понятия «эффективность системы здравоохранения», неразрывно связаную с неоднозначностью понимания самого здоровья и факторов, его определяющих.