МОНОСТВОРЧАТЫЙ ПРОТЕЗ КЛАПАНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Полезная модель относится к кардиохирургии и может быть использована для изготовления протеза клапана легочной артерии с целью реконструкции выводного отдела правого желудочка при врожденных пороках сердца, сочетающихся с устьевым стенозом правой и/или левой легочной артерии.
Известен моностворчатый имплантат клапана легочной артерии, объемный макет которого повторяет конфигурацию и размеры створки. Створку известного имплантата формируют из ксеноперикарда и закрепляют на пластине-основе, что позволяет избежать деформации материала и образования зон опасных напряжений (RU 2286115 С2, 27.10.2006).
Основным недостатком известного имплантата клапана легочной артерии является невозможность выполнения пластики устьевых стенозов легочных артерий при их наличии без использования дополнительного пластического материала.
Известен моностворчатый ксенотрансплантат, содержащий основание с расширяющейся запирающей створкой (RU 25687 U1, 20.10.2002),
Известный ксенотрансплантат выбран прототипом к полезной модели, так как не допускает утечек сквозь отверстия швов на его основании при функционировании в организме и не допускает деформации основания. Однако этот ксенотрансплантат также не позволяет выполнить пластику стенозов устья легочных артерий при их наличии без использования дополнительного пластического материала.
Техническая проблема, на решение которой направлена полезная модель, - возможность одномоментной реконструкции выводного отдела правого желудочка и устьевого стеноза правой и/или левой легочной артерии без применения дополнительного материала.
Технический результат полезной модели заключается в сокращении времени вмешательства на сердце при выполнении пластики устья правой и/или левой легочной артерии одновременно с коррекцией функции клапана легочной артерии без использования дополнительного пластического материала, при условии получения гемодинамических характеристик, близких к нормальным величинам в конкретной возрастной группе.
Моностворчатый имплантат клапана легочной артерии, содержащий основание с расширяющейся запирающей створкой, отличается от ближайшего аналога тем, что основание имеет Т-образную форму, причем максимальный поперечный размер продольной части основания составляет не менее 1/4 от длины поперечной части основания, а ширина поперечной части основания составляет не менее 1/3 от общей длины основания, при этом запирающая створка расположена посередине продольной части основания и ориентирована к поперечной части основания расширенным концом, расположенным у линии нижнего края поперечной части.
В частных случаях своего выполнения или использования моностворчатый клапан может содержать основание и запирающую створку, которые выполнены из ксеноперикарда; основание и запирающую створку из синтетического материала; основание, которое выполнено из ксеноперикарда, и запирающую створку из синтетического материала; основание из синтетического материала и запирающую створку из ксеноперикарда.
Достигаемый результат в виде одномоментной пластики устьевых стенозов правой и/или левой легочной артерии и реконструкции выводного отдела правого желудочка обеспечивается благодаря наличию лепестков поперечной части имплантата, основание которого имеет Т-образную форму и размеры, выполненные в определенных соотношениях. При наличии устьевых стенозов обеих легочных артерий пластика последних осуществляется обеими лепестками поперечной части моностворчатого имплантата. В случае стеноза одной из легочных артерий ее пластика проводится соответствующим ей лепестком поперечной части моностворчатого имплантата, в то время как другая иссекается.
Сущность полезной модели поясняется чертежом, где на фиг. 1 изображен моностворчатый имплантат клапана легочной артерии и на фиг. 2-5 - применение имплантата.
Моностворчатый имплантат клапана легочной артерии содержит Т-образное основание 1 с расширяющейся запирающей створкой 2. Максимальный поперечный размер А продольной части 3 основания 1 составляет не менее 1/4 от длины В поперечной части 4 основания 1. Ширина С поперечной части 4 основания 1 составляет не менее 1/3 от общей длины D основания 1. Запирающая створка 2 расположена посередине продольной части 3 основания 1 и ориентирована к поперечной части 4 основания 1 расширенным концом. Расширенный конец запирающей створки 2 расположен у линии нижнего края поперечной части 4.
При наличии устьвого стеноза одной из легочных артерий ее пластику осуществляют с помощью одного из выступающих лепестков поперечной части 4 Т-образного основания 1 с соответствующей стороны, а противоположный лепесток иссекается. В случае устьевых стенозов обеих легочных артерий их пластику осуществляют с помощью двух выступающих лепестков поперечной части 4 Т-образного основания 1.
Работа моностворчатого имплантата клапана легочной артерии заключается в попеременном открытии и закрытии запирающей створки 2 в течение сердечного цикла, когда в камерах сердца поочередно развивается избыточное давление.
Клинический пример. Больная С., 1 года 2 мес, поступила с профильный хирургический стационар для планового хирургического лечения врожденного порока сердца. Выставлен диагноз: тетрада Фалло, комбинированный стеноз легочной артерии, подаортальный дефект межжелудочковой перегородки, гипоплазия фиброзного кольца легочной артерии, устьевые стенозы правой и левой легочных артерий (фиг. 2) недостаточность кровообращения 2А ст. Принято решение о выполнении радикальной коррекции порока в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. После кардиоплегической остановки сердца вскрывали выводной отдел правого желудочка в бессосудистой зоне. Иссекался массивный инфундибулярный стеноз, выполнялась пластика дефекта межжелудочковой перегородки. Разрез на выводном отделе продолжен на ствол легочной артерии через фиброзное кольцо, после чего продлен в сторону правой и левой легочных артерий (фиг. 3). Кройка моностворчатого имплантата выполняется в соответствии со следующими соображениями. Размер С (высота лепестка) должен соответствовать адекватному расширению суженной легочной артерии, которое можно вычислить с помощью следующей формулы:
N
пациента
π×(∅-∅),
N
пациента
где ∅ - должный диаметр расширяемой легочной артерии, ∅ - диаметр суженной легочной артерии пациента, π-3,14.
Расчет размера С для каждой легочной артерии проводится отдельно. После расчетов необходимых величин размера С для каждой легочной артерии выполняют кройку моностворчатого имплантата. Если требуемая величина С разная для обеих артерий, то кройку моностворчатого имплантата проводят в соответствии с вычислениями, но плавным переходом с одной стороны на другую, как это показано на фиг. 4. Ширина лепестка определяется самим хирургом в зависимости от протяженности стеноза.
В приводимом примере диаметр левой легочной артерии составил 7 мм, правой - 4 мм (норма - 10 мм). Таким образом, в соответствии с предлагаемой формулой необходимые размеры С моностворчатого имплантата составили:
- для ПЛА: 3,14×(10-4)=18,84 мм;
- для ЛЛА: 3,14×(7-4)=9,42 мм.
Учитывая, что данная формула не учитывает длину ткани имплантата, захватываемого в шов при его пришивании, кройка каждого лепестка выполнена на 3 мм больше рассчитанного размера С.
Пришивание моностворчатого имплантата начиналось с дальнего от оперирующего хирурга лепестка, после это переходили на противоположный лепесток. Пришивание имплантата заканчивали участком на выводном отделе правого желудочка. Конечный этап операции, время которой сократилось, представлен на фиг. 5.
Общее время искусственного кровообращения составило 146 мин, время пережатия аорты - 93 мин. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями сердечной недостаточности. Кардиотоническая поддержка: допамин - 8 мкг/кг/мин, адреналин - 0,06 мкг/кг/мин. Общее время ИВЛ - 75 ч. Общее время нахождения в отделении интенсивной терапии - 5 сут. В связи с положительной динамикой пациентка выписана из стационара на 18-е сутки после операции. По данным контрольного ЭхоКГ - исследования перед выпиской: фракция выброса левого желудочка - 63%; недостаточность клапана легочной артерии до 1(+), градиент на клапане легочной артерии - 6 мм рт.ст.