СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ У ДЕТЕЙ ВОЗРАСТА 4-12 ЛЕТ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОСОГЛОТКИ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ИНГАЛЯЦИОННОЙ ЭКСПОЗИЦИЕЙ БЕНЗОЛА И ФОРМАЛЬДЕГИДА
METHOD FOR DIAGNOSTICS OF NASOPHARYNX CHRONIC INFLAMMATORY DISEASES ASSOCIATED WITH INHALATION EXPOSURE TO BENZENE AND FORMALDEHYDEIN FOR CHILDREN OF 4-12 YEARS

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и предназначено для использования при установлении диагностики хронических воспалительных заболеваний носоглотки (далее - ХВЗН), относящихся по Международной классификации болезней (МКБ-10) к таким заболеваниям, как: J35.0 - хронический тонзиллит, J35.1 - гипертрофия небных миндалин, J35.2 - гипертрофия аденоидов, J35.3 - гипертрофия миндалин и аденоидов, у детей, ассоциированных с аэрогенным воздействием бензола и формальдегида.
Актуальность разработки объективных критериев диагностики ХВЗН, обусловленных ингаляционным воздействием бензола и формальдегида, вызвана необходимостью выбора рациональной тактики лечения и профилактики данных заболеваний.
Из уровня техники известен ряд технических решений, обеспечивающих диагностику разного вида воспалительных заболеваний носоглотки.
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
ji
j0
j
j0
j1
1
j2
2
jp
p
i
j0
ji
Известен способ диагностики воспалительных и не воспалительных процессов в глоточной миндалине у детей (Патент РФ №2567033). Для этого в венозной крови определяют субпопуляции Т-лимфоцитов, несущих маркеры CD3CD4, CD3CD8, CD4/CD8, CD3CD16CD56, CD3HLA-DR, B-лимфоцитов, естественных киллерных лимфоцитов с маркером CD3CD16CD56, иммуноглобулины классов А, М, G (IgA, IgM, IgG), фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), определяют в секреции фракции лимфоцитов уровни концентраций интерлейкина-1β (ИЛ-1β) и интерлейкина-4 (ИЛ-4), фактора некроза опухолей-α (ФНО-α) и определяют суммарный воздушный поток (F1 R+L), суммарное сопротивление воздушному потоку (Res R+L). Задают три канонические дискриминантные функции и оценивают нормированные коэффициенты канонических дискриминантных функций для показателей (b) и константы линейной модели дискриминантной функции (a) для пациентов с прогнозируемой гипертрофией глоточной миндалины I, II и III степени: D=a+bx+bx+…+bx, где D - линейная дискриминантная функция; j - индикатор группы, j=1…, k-1, k - количество групп; x - дискриминантные переменные; i - индикатор переменной, i=1…, р; р - количество дискриминантных переменных; a - константа дискриминации; b - коэффициент i-й дискриминантной переменной для j-й группы. Пациента относят к группе, для которой линейная дискриминантная функция принимает максимальное значение. При максимальном показателе линейной дискриминантной функции среди показателей трех линейных дискриминантных функций в пределах 79,495-104,965 диагностируют у пациента гипертрофию глоточной миндалины I степени, что соответствует не воспалительному процессу в глоточной миндалине. При максимальном показателе в пределах 120,222-132,774 диагностируют гипертрофию глоточной миндалины II степени, что соответствует воспалительному процессу. При максимальном показателе D в пределах 135,360-296,243 диагностируют гипертрофию глоточной миндалины III степени, что соответствует воспалительному процессу в глоточной миндалине с признаками обострения хронического аденоидита. В промежуточных интервалах 104,965-120,222 и 132,774-135,360 проводят диагностирование воспалительных и не воспалительных процессов в глоточной миндалине у детей через 30-90 суток.
Однако данный известный способ ограничивается морфометрической диагностикой и не учитывает модифицирующего влияния факторов среды обитания (бензол, формальдегид) на формирование хронических воспалительных процессов в носоглотке у детей.
Также известен способ дифференциальной диагностики хронического аденоидита и гипертрофии глоточной миндалины у детей (Патент РФ №2328745). Сущность способа: в мазках периферической крови методом световой микроскопии определяют интенсивность нейтрофильного и моноцитарного ауторозеткообразования. При увеличении содержания моноцитарных розеток до 4,7±1,3% и нейтрофильных до 9,4±2,0% диагностируют гипертрофию глоточной миндалины. При увеличении моноцитарных розеток до 3,1±0,1% и снижении нейтрофильных до 3,1±0,1% диагностируют хронический аденоидит.
Например, из Патента РФ №2028600 известен способ дифференциальной диагностики острых респираторных заболеваний и бактериальных катаральных ангин. Согласно этому способу, в крови определяют лабораторные показатели, путем установления количества нитрофилов с периферическим распределением катионных белков, содержание клеток с аномальными гранулами и индекс фрагментации ядер. При увеличении первого показателя до 170%, третьего - до 113% от нормы, а также появлении клеток с аномальными гранулами диагностируют острое респираторное заболевание, а при увеличении первого показателя до 389%, снижении третьего - до 75% от нормы и наличии клеток с аномальными гранулами диагностируют бактериальную катаральную ангину. Т.е этот способ направлен на дифференциальную диагностику этих заболеваний.
Однако известными способами невозможно произвести диагностику ХВЗН, обусловленных ингаляционным воздействием бензола и формальдегида, т.к. рекомендуемые лабораторные показатели пробы крови не отражают специфических изменений в организме ребенка именно под влиянием химических техногенных факторов.
Известен способ дифференциальной диагностики гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей (Патент РФ №2216736). Сущность изобретения состоит в определении концентрации малонового диальдегида (МДА) в сыворотке венозной крови, при его уровне 5,1 нмоль/мл и менее диагностируют гипертрофию аденоидов, а при содержании МДА больше 5,1 нмоль/мл - хронический аденоидит. Его недостатком является ограниченная специфичность способа, не позволяющая с высокой степенью достоверности судить о характере патологического процесса.
Из патента РФ №2569054 известен способ диагностики этиологии рецидивирующих острых ринофарингитов и аденоидитов у детей раннего и дошкольного возраста. Его сущность заключается в том, что производят определение в назальном секрете провоспалительных и проаллергических интерлейкинов, а именно интерлейкина-1-бэта (IL-1beta), интерлейкина-4 (IL-4), рецепторного антагониста интерлейкина-1 (IL-1RA), интерферона-альфа (INF-alpha) и фактора некроза опухоли - альфа (TNF-alpha), и при увеличении содержания INF-alpha, TNF-alpha и IL-1beta более чем в 2 раза по отношению к нормальным значениям диагностируют вирусную этиологию рецидивирующих острых ринофарингитов и аденоидитов, а увеличение содержания IL-4 выше 26 нг/мл и IL-1RA выше 1000 нг/мл является диагностическим критерием для инфекционно-аллергической этиологии рецидивирующих острых ринофарингитов и аденоидитов.
Также известен способ диагностики состояния лимфоидной ткани носоглотки и небных миндалин у детей (Патент РФ №2315300). Сущность способа: берут мазки-отпечатки для риноцитограммы и цитограмм из левой небной миндалины и левой щеки. Исследуют клеточный состав полученных мазков на бинокулярном микроскопе, определяют процентное содержание сегментоядерных нейтрофилов в цитограммах в общем составе клеток. На основании полученных данных дифференцируют наличие хронического процесса в области носоглоточной миндалины, или наличие хронического процесса в области небных миндалин, или наличие хронического процесса в области лимфоидной ткани носоглотки в сочетании с гипертрофией небных миндалин без признаков воспаления, или наличие хронического процесса лимфоидной ткани носоглотки и небных миндалин.
Вышеуказанные технические решения имеют одинаковый недостаток, а именно дифференциацию патологического процесса на инфекционный и аллергический, без учета таких внешнесредовых модифицирующих факторов городского массива, как бензол и формальдегид, обладающих местно-раздражающим, дегидратирующим, иммуносупрессивным и сенсибилизирующим действием, способных вызывать развитие местного хронического воспалительного процесса (в том числе и иммуноаллергического) с гипофункцией слизистых желез.
При этом из уровня техники не были выявлены известные способы диагностики воспалительных заболеваний носоглотки у детей, обусловленных ингаляционной экспозицией бензола и формальдегида, поэтому сделать выбор ближайшего аналога к заявляемому объекту не представляется возможным.
Технический результат, достигаемый предлагаемым изобретением, заключается в создании информативного и доказательного способа диагностики воспалительных заболеваний носоглотки у детей, ассоциированных с ингаляционной экспозицией бензола и формальдегида, позволяющего в последующем назначить адекватную терапию и предупредить развитие осложнений, а также позволяющего формировать необходимую доказательную базу причинения вреда здоровью в ходе проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований и расследований органами и организациями Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Указанный технический результат достигается предлагаемым способом диагностики у детей возраста 4-12 лет хронических воспалительных заболеваний носоглотки, ассоциированных с ингаляционной экспозицией бензола и формальдегида, характеризующимся тем, что выполняют анамнестические и клинические обследования детей; устанавливают в пробе крови каждого ребенка содержание бензола и формальдегида и при превышении этого содержания выше фонового уровня осуществляют определение функциональных и лабораторных показателей, при этом в качестве функциональных показателей определяют: объемно-скоростные показатели риноманометрии; аденоидные вегетации по данным рентгенографии носоглотки и признаки диффузного поражения печени при ультразвуковом исследовании; а в качестве лабораторных показателей устанавливают: содержание в назальном секрете эозинофилов и эозинофильно-лимфоцитарный индекс; содержание иммуноглобулинов IgE, IgA, IgG; показатели фагоцитарной активности крови: процент фагоцитоза, фагоцитарное число, фагоцитарный индекс; количество В-лимфоцитов в крови; общую антиоксидантную активность крови и содержание в крови супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, каталазы, гидроперекисей липидов, малонового диальдегида МДА; число ретикулоцитов, количество эритроцитов, уровень аспартатаминотрансферазы АСАТ и аланинаминотрансферазы АЛАТ; и при снижении объемно-скоростных показателей риноманометрии на 15% и более; наличии увеличенных аденоидных вегетаций по данным рентгенографии носоглотки; ультразвуковых признаках реактивного диффузного поражения печени и увеличении ее размеров на 10% и более; увеличении содержания в назальном секрете эозинофилов на 15% и более; повышении эозинофильно-лимфоцитарного индекса на 10% и более; увеличении содержания общего IgE на 20% и более; увеличении содержания в крови специфического IgE к формальдегиду; снижении количества IgA на 15% и более; повышении уровня содержания IgG к бензолу на 10% и более; снижении показателей фагоцитарной активности крови: процента фагоцитоза на 15% и более, фагоцитарного числа на 15% и более, фагоцитарного индекса на 15% и более; снижении В-лимфоцитов в крови в абсолютных числах и процентном отношении на 10% и более; повышении общей антиоксидантной активности крови на 10% и более; повышении супероксиддисмутазы на 20% и более; повышении глутатионпероксидазы на 20% и более; повышении каталазы на 20% и более; повышении уровня гидроперекисей липидов на 20% и более; повышении МДА на 20% и более; повышении числа ретикулоцитов на 10% и более; снижении эритроцитов на 10% и более; повышении АСАТ и/или АЛАТ на 15% и более, диагностируют у ребенка хроническое воспалительное заболевание носоглотки, обусловленное ингаляционной экспозицией бензола и формальдегида.
Поставленный технический результат достигается за счет следующего.
Для понимания существа вопроса, следует пояснить, что на территориях промышленных городов регистрируемая заболеваемость ХВЗН (МКБ-10: J35.0-35.3) в 1,5 раза выше, чем у детей в сельской местности (2014 г.: 54,1% против 37,0%) и в 1,2 раза выше среднекраевой заболеваемости - 45,7%. На основании проведенной оценки риска на территориях Пермского края с неудовлетворительным качеством атмосферного воздуха по содержанию ароматических углеводородов (бензол) и формальдегида (до 1,5-2,0 ПДКс.с), риск развития заболеваний органов дыхания превышает допустимый уровень (оценка риска HI=1,48-13,7, в то время как нормой считается HI≤1,0).
Максимальные показатели заболеваемости детей ХВЗН регистрируются на территориях с неприемлемым риском развития патологии органов дыхания и иммунной системы, обусловленным загрязнением атмосферного воздуха формальдегидом и бензолом - например, г. Пермь (Индустриальный район, заболеваемость J35.0-35.3 - 87,9%, HI=8,76-6,46, вклад формальдегида и бензола - до 79,1%; Кировский район, заболеваемость - 86,9%, HI=7,83-3,21, вклад формальдегида и бензола - до 87,8%; Свердловский район, заболеваемость - 73,4%, HI=13,7-6,99, вклад формальдегида и бензола - 87,8%). Причем были установлены причинно-следственные связи между уровнем загрязнения атмосферного воздуха бензолом и формальдегидом и показателями заболеваемости детей ХВЗН (показатель отношения шансов OR=1,2-1,4).
Патогенетической основой развития ХВЗН у детей, ассоциированных с воздействием бензола и формальдегида, является морфофункциональная несостоятельность лимфоэпителиальных структур глоточного кольца Пирогова-Валдейера, непосредственно контактирующих с внешней средой (сочетанное воздействие экзогенного антигенного материала биологического генеза и химических соединений) и снижение активности гуморальных факторов местного иммунитета.
Высокий уровень заболеваемости детей ХВЗН в условиях хронической аэрогенной экспозиции бензолом и формальдегидом обусловлен особенностями воздействия химических веществ на органы дыхания и иммунную систему. Обладая местно-раздражающим, дегидратирующим и сенсибилизирующим действием, формальдегид вызывает развитие местного хронического воспалительного процесса (в том числе и иммуноаллергического) с гипофункцией слизистых желез. Многорядный мерцательный эпителий дыхательных путей замещается многослойным плоским, в собственном слое слизистой оболочки образуется большое количество коллагеновых волокон, нарушается мукоцилиарный клиренс, развиваются дистрофические процессы, что снижает уровень резистентности слизистых и формирует морфологическую основу хронических воспалительных заболеваний носоглотки. Развитие местных воспалительных, лимфо-пролиферативных и дистрофических процессов сопровождается общерезорбтивным действием формальдегида, характеризующимся прооксидантным, сенсибилизирующим, гепатотоксическим и иммуносупрессивным эффектами, приводящими к снижению эффективности дезинтоксикационно-элиминационных механизмов организма на фоне развития специфической сенсибилизации и иммуносупрессии.
Патогенетической особенностью комбинированного аэрогенного воздействия формальдегида и бензола является инициация иммуно-аллергических воспалительно-пролиферативных реакций в лимфоидных образованиях, прежде всего рото- и носоглотки, с развитием вторичного транзиторного иммунодефицитного состояния, снижением выработки гуморальных факторов иммунного ответа и нарушением активности фагоцитарного звена неспецифической резистентности, с последующей гипертрофией лимфоидной ткани и снижением барьерной функции к вирусно-бактериальной флоре.
Клиническая манифестация ХВЗН (J35.0-35.3), ассоциированных с аэрогенной экспозицией бензола и формальдегида, характеризуется упорным рецидивирующим течением с развитием местных лимфатико-гиперпластических/дистрофических процессов и иммуноаллергических реакций, стойким снижением риноманометрических показателей, умеренной интоксикацией, общей неспецифической сенсибилизацией и умеренным дисбалансом окислительных и антиоксидантных процессов.
Иммунные нарушения, развивающиеся у детей в условиях хронической экспозиции бензолом и формальдегидом, на первом этапе характеризуются снижением функциональной активности показателей неспецифической резистентности (процент фагоцитоза, фагоцитарное число) и относительного содержания факторов гуморального иммунитета (иммуноглобулинов А, Е, G). В последующем, на фоне продолжающегося воздействия формальдегида и бензола, развиваются более значимые иммунные нарушения (снижение абсолютного фагоцитоза повышение общей и специфической сенсибилизации). Совокупность патофункциональных и патоморфологических сдвигов в иммунной системе приводит к уменьшению адаптационных резервов и эффективности функционирования естественных защитных барьеров организма ребенка, т.е. снижение сопротивляемости к действию различного рода этиологических факторов (в том числе и инфекционных).
Исходя из указанных процессов влияния бензола и формальдегида на различные системы организма, связанные с носоглоткой, при реализации предлагаемого способа и были использованы заявляемые информационные показатели, причем, только те из них, которые показали достоверную связь с превышением указанных токсикантов в крови ребенка.
Благодаря расширению в предлагаемом способе информационных показателей (одновременное использование анамнестического и клинического обследования, установление указанных функциональных и лабораторных показателей), связанных с заболеваниями носоглотки, и одновременно с количеством химического токсиканта - бензола и формальдегида, в крови, и будет обеспечена точность оценки диагностики влияния этих соединений на развитие указанной патологии. Причем клиническая значимость заявляемых показателей доказана методом корреляционно-регрессионного анализа через установление информационной связи изменений указанных совокупных показателей с превышением над фоновым уровнем содержания в крови бензола и формальдегида, что позволяет утверждать о точности и достоверности заявляемого способа.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что поставленный технический результат обеспечивается за счет совокупности всех операций предлагаемого способа, их последовательности и режимов его реализации.
При реализации предлагаемого способа осуществляют следующие операции в нижеуказанной последовательности:
1. Выбирают экологически неблагополучную территорию по высокой нагрузке химических факторов среды обитания. При этом указанную территорию выбирают в отношении детского населения в возрасте 4-12 лет, проживающего на этой территории, которая характеризуется:
- повышенным уровнем заболеваемости детей (выше среднекраевого/среднероссийского) респираторной патологией (МКБ-10: ХВЗН J35.0-35.3);
- содержанием бензола и/или формальдегида в атмосферном воздухе более 1,0 ПДК с. с. При этом исследование качества атмосферного воздуха проводится согласно Постановлению правительства РФ от 02.02.2006 г. №60 - Положение о проведении социально-гигиенического мониторинга с изменениями от 04.09.2012 г.;
- наличием неприемлемого риска развития патологии (HI>1,0) дыхательной и иммунной системы, ассоциированной с аэрогенной экспозицией бензола и формальдегида, дисфункция которых лежит в основе формирования ХВЗН. Оценка риска развития заболеваний дыхательной и иммунной системы, дисфункция которых лежит в основе формирования респираторной патологии ХВЗН (МКБ-10: J35.0-35.3) у детей, с аэрогенной экспозицией бензола и формальдегида, осуществляется по стандартизованной методике в соответствии с «Руководством по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» (Р 2.1.10.1920-04).
2. Далее путем анамнестических и клинических обследований выявляют детей с ХВЗН (МКБ-10: J35.0 - хронический тонзиллит, J35.1 - гипертрофия небных миндалин, J35.2 - гипертрофия аденоидов, J35.3 - гипертрофия небных миндалин и аденоидов) (согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 905н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология"»). При этом при анамнестическом обследовании устанавливают:
- наличие локальных хронических воспалительных заболеваний носоглотки в анамнезе по медицинской классификации болезней - 10: J35.0;
- хронический тонзиллит, J35.1 - гипертрофия небных миндалин, J35.2 - гипертрофия аденоидов, J35.3 - гипертрофия миндалин и аденоидов;
- наличие вирусно-бактериальных инфекций: частота ОРВИ более 5 раз в год, длительностью течения более 7-10 дней; признаки общего вариабильного иммунодефицита;
- наличие отягощенного аллергического анамнеза и наследственности, наличие аномалий развития ЛОР-органов и анемии;
- наличие связи обострений заболевания с ухудшением санитарно-гигиенической ситуации на территории проживания.
А при клиническом обследовании устанавливают:
- наличие симптомов хронической интоксикации: слабость, периодические головные боли, снижение психомоторной активности, аппетита, нарушение сна, бледность, сухость кожи и слизистых, периорбитальные тени и т.д.;
- наличие особенности манифестации патологического процесса: стойкая заложенность носа, эпизодический рефлекторный сухой кашель, вязкое слизисто-гнойное отделяемое из носа, гиперемия с цианотичным оттенком, обогащение и смазанность сосудистого рисунка слизистых, стойкое сужение носовых ходов, утолщение слизистой носовых ходов, придаточных пазух носа, небных дужек и голосовых связок;
- характерно вялое и безразличное выражение лица - так называемое аденоидное лицо: постоянно открытый рот, отвисшая нижняя челюсть, сглаженные носогубные складки; нередко наблюдаются неправильное развитие грудной клетки (куриная грудь), ночное недержание мочи;
- наличие симптомов раздражения, отечности и гиперемии слизистых оболочек, сенсибилизация верхних дыхательных путей;
- наличие выраженной гиперплазии лимфоидных элементов носоглотки и лимфатических узлов: спаянность, малоподвижность, болезненность региональных лимфатических узлов; реже признаки дистрофических процессов в слизистой носоглотки: истончение, бледность, атрофия.
3. Затем у каждого ребенка производят отбор венозной пробы крови и устанавливают в ней содержание бензола и формальдегида.
4. При превышении содержания бензола и формальдегида в крови ребенка выше фонового уровня проводят дальнейшие медико-биологические исследования этого ребенка, заключающиеся в установлении определенных функциональных и лабораторных показателей.
При этом в качестве функциональных показателей определяют:
- объемно-скоростные показатели риноманометрии;
- аденоидные вегетации по данным рентгенографии носоглотки;
- при ультразвуковом исследовании признаки диффузного поражения печени.
А в качестве лабораторных показателей устанавливают:
- содержание в назальном секрете эозинофилов и эозинофильно-лимфоцитарный индекс;
- содержание иммуноглобулинов IgE, IgA, IgG;
- показатели фагоцитарной активности крови: процент фагоцитоза, фагоцитарное число, фагоцитарный индекс;
- количество В-лимфоцитов в крови;
- общую антиоксидантную активность крови и содержание в крови супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, каталазы, гидроперекисей липидов, малонового диальдегида (МДА);
- число ретикулоцитов, количество эритроцитов и уровень АСАТ и АЛАТ.
5. Возникновение хронических воспалительных заболеваний носоглотки у детей, ассоциированных с воздействием бензола и формальдегида, диагностируют при отклонении относительно возрастной физиологической нормы следующих показателей (т.е. отклонения принимают в качестве диагностических критериев):
- при снижении объемно-скоростных показателей риноманометрии на 15% и более;
- наличии увеличенных аденоидных вегетаций по данным рентгенографии носоглотки;
- ультразвуковых признаков реактивного диффузного поражения печени и увеличении ее размеров на 10% и более;
- увеличении содержания в назальном секрете эозинофилов на 15% и более,
- повышении эозинофильно-лимфоцитарного индекса на 10% и более;
- увеличении содержания общего IgE на 20% и более,
- увеличении содержания в крови специфического IgE к формальдегиду;
- снижении количества IgA на 15% и более,
- повышении уровня содержания IgG к бензолу на 10% и более;
- снижении показателей фагоцитарной активности крови: процента фагоцитоза на 15% и более, фагоцитарного числа на 15% и более, фагоцитарного индекса на 15% и более;
- снижении В-лимфоцитов в крови в абсолютных числах и процентном отношении на 10% и более;
- повышении общей антиоксидантной активности крови на 10% и более,
- повышении супероксиддисмутазы на 20% и более,
- повышении глутатионпероксидазы на 20% и более,
- повышении каталазы на 20% и более,
- повышении уровня гидроперекисей липидов на 20% и более,
- повышении МДА на 20% и более,
- повышении числа ретикулоцитов на 10% и более,
- снижении эритроцитов на 10% и более,
- повышении АСАТ и/или АЛАТ на 15% и более.
Вывод: ребенок нуждается в дополнительном диспансерном наблюдении и проведении специализированных медико-профилактических мероприятий.
При диагностическом обследовании предлагаемым способом используют оборудование, указанное в таблице 1.
В заявляемом способе в качестве критериев оценки отклонений функциональных и лабораторных показателей используются возрастные физиологические уровни, а для содержания бензола и формальдегида - фоновые уровни (Н. Тиц, 2003).
Для доказательства правомерности применяемых в предлагаемом способе диагностических критериев был использован корреляционный анализ между полученными функциональными и лабораторными показателями и содержанием бензола и формальдегида в крови ребенка с использованием модели логистической регрессии, согласно которой рассчитывают вероятность негативного изменения маркера ответа организма (вышеуказанные функциональные и лабораторные показатели) при воздействии на организм маркера экспозиции (указанных токсикантов, поступающих ингаляционным путем). Выявление и оценку связи между изменением функциональных и лабораторных показателей у детей и концентрацией бензола и формальдегида в крови выполняется на основании расчета показателя отношения шансов (OR) и его доверительного интервала (DI). Критерием наличия связи «концентрация бензола и формальдегида в крови - показатель «ответа», является OR≥1. Обоснование маркеров ответа осуществляется на основании оценки параметров зависимости изменения показателя отношения шансов от концентрации бензола и формальдегида в крови, описываемой регрессионной моделью в виде экспоненциальной функции. В качестве критерия для проверки статистических гипотез используется критерий Фишера (F). Различия считаются статистически значимыми при вероятности p≤0,05.
Пример конкретной реализации предлагаемого способа:
1. Выбирают экологически неблагополучную территорию с неудовлетворительным качеством атмосферного воздуха по санитарно-химическим показателям. В качестве такого района была выбрана территория одного из промышленных городов Пермского края. На указанной территории с загрязнением атмосферного воздуха бензолом (до 3,4 ПДК) и формальдегидом (до 2,0 ПДК) в условиях хронической ингаляционной экспозиции риск развития заболеваний носоглотки у населения достигает HI=3,5-8,7 (в то время как приемлемый уровень - HI≤1,0).
2. Для обоснования у детей критериев диагностики воспалительных заболеваний носоглотки, ассоциированных с ингаляционным воздействием бензола и формальдегида, было проведено анамнестическое, клиническое, функциональное и лабораторное обследование. Группу наблюдения составили 175 человек в возрасте 4-12 лет с установленным ранее диагнозом ХВЗН вне обострения (49,1% мальчиков и 50,9% девочек), проживающих постоянно на выбранной территории Пермского края. Группу сравнения составили 37 детей в возрасте 4-12 лет (51,3% мальчиков и 48,6% девочек) с предварительным диагнозом ХВЗН в периоде ремиссии, проживающие в условиях санитарно-гигиенического благополучия.
При анализе медико-социальных анкет достоверных различий между группами по социальным показателям не выявлено.
3
3
3. В ходе химико-аналитического исследования у детей группы наблюдения установлено присутствие в крови бензола (0,015±0,0021 мг/дм) и формальдегида (0,0068±0,0014 мг/дм), которые отсутствовали у детей сравниваемой группы (p=0,001). Данные о содержании токсикантов в крови обследованных детей приведены в таблице 2.
Было установлено, что на выбранной территории с неудовлетворительным качеством атмосферного воздуха по содержанию бензола и формальдегида (до 1,5-3,4 ПДКс.с.) риск развития респираторной патологии, в том числе органов дыхания, превышает допустимый уровень (HI=3,5-8,7); показатель заболеваемости детей болезнями органов дыханиям в 1,6-1,8 раза выше среднероссийского; вторичными иммунодефицитными состояниями в 5,5-7,3 раза, болезнями миндалин и носоглотки в 1,5-2,0 раза по сравнению со среднероссийским.
Были установлены причинно-следственные связи между уровнем загрязнения атмосферного воздуха бензолом и формальдегидом и показателями заболеваемости детей ХВЗН (OR=1,2-1,4).
2
У детей группы наблюдения с ХВЗН (J35.0-35.3), ассоциированными с воздействием бензола и формальдегида, доказаны достоверные причинно-следственные связи развития лимфатико-гиперпластических и дистрофических процессов в области носоглотки, а также процессов сенсибилизации (увеличения содержания в назальном секрете эозинофилов, в крови - уровня IgE специфического к формальдегиду), дисбаланса окислительных и антиоксидантных процессов (повышение общей антиоксидантной активности, повышение уровня МДА плазмы, гидроперекиси липидов) и нарушений ферментативной активности клеток печени (повышение глутатионпероксидазы, повышение АСАТ и АЛАТ), при росте концентрации в крови бензола и формальдегида (критерий Фишера F=21,82-466,09; коэффициент детерминации R=0,10-0,72; значимость различий р≤0,01-0,0001). В то время как у детей группы сравнения такой причинно-следственной связи не было выявлено.
Кроме того, были получены следующие зависимости при различных обследованиях детей из группы наблюдения:
а). Анамнестические - возраст детей от 4 до 12 лет, наличие ХВЗН (МКБ-10: J35.0-35.3) с частотой более 5 раз в году и длительностью более 7-10 дней, с упорным и рецидивирующим течением, признаками локальной сенсибилизации верхних дыхательных путей, симптомами общей интоксикации и длительного субфебрилитета, отягощенным аллергическим анамнезом и наследственностью (OR=1,2-2,0; р=0,04-0,05); возможно наличие аномалий развития ЛОР органов и анемии; устойчивостью к базисной терапии (OR=1,7-1,9; р=0,03-0,05).
б). Клинические - особенности манифестации патологического процесса (стойкая заложенность носа, эпизодический рефлекторный сухой кашель, вязкое слизисто-гнойное отделяемое из носа, отечность слизистых, гиперемия с цианотичным оттенком, обогащение и смазанность сосудистого рисунка слизистых, стойкое сужение носовых ходов, утолщение слизистой носовых ходов, придаточных пазух носа, небных дужек и голосовых связок) (OR=1,2-2,3; р=0,03-0,04); гиперплазия лимфоидных элементов носоглотки - миндалин, аденоидов; реже признаки дистрофических процессов в слизистой носоглотки (истончение, бледность, атрофия) (OR=1,6-2,4; р=0,02-0,05), признаки умеренной интоксикации (бледность кожи и слизистых, периорбитальные тени), стойкое увеличение, спаянность, малоподвижность, болезненность региональных лимфатических узлов; изменение тембра голоса, возможно нарушение слуха, нарушение кровообращения в полости черепа, возможны головные боли (OR=1,3-2,1; р=0,04-0,05), характерно вялое и безразличное выражение лица (так называемое аденоидное лицо): постоянно открытый рот, отвисшая нижняя челюсть, сглаженные носогубные складки; нередко наблюдаются неправильное развитие грудной клетки (куриная грудь), ночное недержание мочи (OR=1,9-3,0; р=0,02-0,05).
2
в). Функциональные показатели - снижение объемно-скоростных показателей риноманометрии на 15% и более; наличие увеличенной глоточной миндалины (аденоида) II-III ст. по данным R-графии носоглотки (OR=1,5-1,8; p=0,03-0,05); наличие ультразвуковых признаков умеренного диффузного поражения печени (нарушение структуры и увеличение размеров на 10% и более), установлена причинно-следственная связь концентрации в крови бензола - с реактивными изменениями печени (R=0,32; F=38,42; p=0,01);
2
2
2
г). Лабораторные - развитие местных иммуноаллергических реакций (увеличение содержания в назальном секрете эозинофилов, повышение эозинофильно-лимфоцитарного индекса); развитие общей неспецифической сенсибилизации (увеличение содержания общего IgE); снижение показателей фагоцитарной активности крови (процент фагоцитоза, фагоцитарное число и фагоцитарный индекс) (OR=1,2-1,7; р=0,03-0,04), снижение В-лимфоцитов в крови (в абсолютных числах и процентном отношении), снижение IgA, повышенный уровень содержания в крови специфического IgE к формальдегиду и IgG к бензолу (OR=1,3-2,4; р=0,01-0,05); установлена причинно-следственная связь концентрации в крови бензола и формальдегида со снижением В-лимфоцитов в крови (R=0,29-0,56; F=27,54-53,12; р=0,04-0,05); установлена причинно-следственная связь концентрации формальдегида и бензола в крови с повышением антиоксидантной активности сыворотки крови (R=0,31-0,43; F=32,57-47,12; р=0,01-0,04); превышение по сравнению с фоновой концентрации в крови формальдегида и бензола с повышением содержания супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы и гидроперекисей липидов (R=0,22-0,51; F=61,47-78,143; р=0,02-0,05); повышение числа ретикулоцитов, снижение эритроцитов, развитие синдрома цитолиза (повышение АСАТ и АЛАТ) (OR=1,6-2,2; р=0,03-0,05).
Для детей из группы сравнения таких зависимостей не выявлено. Диагностические критерии представлены в таблице 3.
2
Данные, приведенные в таблице 4, показывают, что у детей, имеющих с заявленными диагностическими критериями ХВЗН, связь с ингаляционной экспозицией бензола и формальдегида является установленной, коэффициент детерминации R 0,19-0,25, уровень достоверности p=0,0001-0,002.
Для обоснования точности заявляемых диагностических критериев предлагаемого способа было проведено медикаментозное лечение детей из группы наблюдения. Лечение проводилось путем сочетанного применения лекарственных препаратов и физиотерапевтического метода, указанных в таблице 5. Указанные препараты и физиотерапия направлены на лечение и профилактику выявленного воспалительного заболевания носоглотки, ассоциированного с воздействием бензола и формальдегида.
После указанного лечения у детей улучшились показатели:
- снижение частоты и длительности рецидивов заболевания на 37-56%;
- восстановление функции внешнего носового дыхания у 48% детей;
- купирование симптомов хронической интоксикации (слабость, периодические головные боли, снижение психомоторной активности, аппетита, нарушение сна, бледность, сухость кожи и слизистых, периорбитальные тени и т.д.) и сенсибилизации у 36-74% детей;
- уменьшение гиперплазии лимфоидных элементов носоглотки и лимфатических узлов (спаянность, малоподвижность, болезненность региональных лимфатических узлов) у 34-48% детей;
- купирование синдрома гепатоцеллюлярных нарушений (боли в правом подреберье, тошнота, эпизодическая рвота, неустойчивый стул и т.д.) у 23-47% детей;
- восстановление показателей фагоцитарной активности крови (процент фагоцитоза, фагоцитарное число и фагоцитарный индекс) у 32-54% детей,
- нормализация уровня В-лимфоцитов в крови (в абсолютных числах и процентном отношении) у 23-51% детей;
- нормализация иммуноглобулинов (IgA, IgG) у 16-38% детей;
- нормализация показателя общей антиоксидантной активности крови: содержания супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы и гидроперекисей липидов в соответствии с физиологической возрастной нормой у 47-69% детей.
Таким образом, вышеприведенными исследованиями была подтверждена точность предлагаемого способа диагностики у детей.
Полученные в ходе диагностики результаты могут быть использованы для задач по установлению вреда здоровью, в ходе проведения санитарно-гигиенических и эпидемиологических экспертиз, установления ущерба и иных видов оценок, связанных с внешнесредовой экспозицией бензола и формальдегида.