Эффективность реконструктивных операций на прецеребральных сосудах у больных в разные периоды ишемического инсульта

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК 616.831-005.1

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ СОСУДАХ У БОЛЬНЫХ В РАЗНЫЕ ПЕРИОДЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

М.А. Литвиненко, А.С. Котов, Р.Н. Ларьков, Е.А. Санду, М.А. Алакова, Е.К. Сорокина

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия

Цель исследования. Оценить эффективность каротидной эндартерэктомии у больных с ишемическим инсультом, выполненной в различные сроки, а также определить предикторы, влияющие на неврологический исход после оперативного лечения.

Материал и методы. Обследованы 72 пациента с ишемическим инсультом и ге-модинамически значимым стенозом магистральных артерий головы. Из них 57 больным были выполнены реваскуляризирующие операции на магистральных артериях головы в различные периоды после ишемического инсульта, 15 больных получали только консервативную терапию.

Результаты. Выявлена положительная динамика когнитивных функций после оперативного лечения. Отмечено уменьшение степени когнитивных нарушений у оперированных больных, наибольшее улучшение выявлено в 1-й и 2-й группах (больные в подостром периоде инсульта и в раннем восстановительном периоде). У больных, получавших только консервативную терапию, наблюдалось прогресси-рование когнитивных нарушений. Положительная динамика неврологического дефицита также отмечалась у пациентов 1-й и 2-й групп.

Заключение. Каротидная эндартерэктомия оказывает положительное влияние на когнитивные функции, а также уменьшает неврологический дефицит у пациентов в более ранний срок после перенесенного инсульта, в сравнении с больными, которым оперативное лечение проведено в позднем восстановительном периоде после инсульта.

Ключевые слова: ишемический инсульт, каротидная эндатерэктомия, когнитивные нарушения, профилактика инсульта

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

THE EFFECTIVENESS OF THE RECONSTRUCTIVE OPERATIONS ON PRECEREBRAL VESSELS IN PATIENTS IN DIFFERENT PERIODS OF ISCHEMIC STROKE

M.A. Litvinenko, A.S. Kotov, R.N. Larkov, E.A. Sandu, M.A. Alakova, E.K. Sorokina

Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI) named after M.F. Vladimir, Moskow, Russia

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 5-6, 2017

Objective. To evaluate the efficacy of carotid endarterectomy in patients with ischemic stroke performed at different times, and to identify the predictors influencing the neurological outcomes after the surgical treatment.

Material and methods: The study involved 72 patients with ischemic stroke with hemo-dynamically significant stenosis of the cerebral arteries. In 57 patients the revasculari-zating surgeries were performed on major arteries of the head in different periods of ischemic stroke and 15 patients received only conservative therapy. Results. Positive dynamics after operative treatment on cognitive functions was revealed. There was a decrease in the degree of cognitive impairment in the operated patients, the greatest improvement was found in the 1 st and 2 nd groups (patients in the subacute period of stroke and in the early recovery period). In patients who received only conservative therapy, progression of cognitive impairment was observed. Positive dynamics of the neurological deficit was also noted in the patients of the 1 st and 2 nd groups. Conclusion. The CET has a positive effect on cognitive function and reduces the neurological deficits in patients in the earlier periods, after a stroke, compared with patients who underwent the surgery in the late recovery period of a stroke.

Key words: ischemic stroke, carotid endarterectomy, cognitive impairment, stroke prevention, cognitive impairment, stroke prevention

Нарушение мозгового кровообращения является наиболее актуальной медико-социальной проблемой, так как занимает одно из ведущих мест среди причин смерти и инвалидизации населения [1,2]. Ежегодно в мире регистрируется более 16 млн случаев инсульта. Согласно данным Национального регистра, в России ежегодно развивается около 450 000 новых случаев инсульта, и около 100 00 повторных. В России инсульт находится на втором месте в структуре общей смертности и на первом месте как причина стойкой утраты трудоспособности [3].

Частота ишемического инсульта из всех нарушений мозгового кровообращения (НМК) составляет 75—80%. [4]. Летальность в остром периоде инсульта достигает 30—35% в течение года, увеличиваясь до 50% [5,6]. Риск повторного ишемического инсульта в течение первого года составляет 10—25%, в течение 5 лет — 25—45%. При повторном инсульте нетрудоспособными становятся 40—69% пациентов, 16—55% погибают и только 2—12% возвращаются к прежней работе [7-9].

Атеросклеротическое поражение каротидных артерий является причиной 40—45% всех случаев ишемического нарушения мозгового кровообращения [10]. Наиболее частая локализация атеросклеротического поражения — область бифуркации сонной артерии и устье внутренней сонной артерии. Повышенную опасность НМК ишемического генеза представляет сочетание

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

стенозирующего поражения сонных артерий с их патологической извитостью, которая встречается в 40—60% случаев.

В настоящее время многочисленные рандомизированные мультицентровые исследования доказали эффективность каротидной эндартер-эктомии (КЭЭ) в профилактике инсульта у больных со стенозирующим атеросклеротическим поражением сонных артерий по сравнению с консервативным лечением. По данным European Carotid Surgery Trial и American Simptomatic Carotid Endarterectomy Trial, доказано существенное влияние хирургической реконструкции сонных артерий на уменьшение очаговой неврологической симптоматики [11-13].

Реваскуляризирующие операции на преце-ребральных сосудах занимают ведущее место в лечении нарушений мозгового кровообращения и их остаточных явлений, способствуя восстановлению церебральных функций и улучшению мозгового кровотока. Доказано преимущество каротидной эндартерэктомии перед консервативной терапией как способа профилактики НМК, но сроки ее выполнения продолжают обсуждаться. Не до конца изученными остаются и факторы, влияющие на эффективность КЭЭ.

Цель: оценить эффективность каротидной эндартерэктомии у больных с ишемическим инсультом, выполненной в различные сроки, а также определить предикторы, влияющие на неврологический исход после оперативного лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 72 пациента с ишемическим инсультом и гемодинамически значимым стенозом магистральных артерий головы, мужчин — 53; женщин — 19. Средний возраст больных — 63 ± 7,6 года. У 57 больных выполнены реваскуляризирующие операции на магистральных артериях головы в различные периоды после ишемического инсульта, 15 пациентов получали только консервативную терапию. Всем больным проводилось клиническое обследование: сбор жалоб, изучение анамнеза, оценка неврологического статуса. Также всем пациентам проведены: компьютерная томография (КТ) головного мозга, КТ-ангиография, ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, транскраниальная допплерография магистральных артерий головы (МАГ), дуплексное сканирование нижних конечностей, эхокардиография (ЭхоКГ), электрокардиография (ЭКГ), консультация кардиолога, а также лабораторная диагностика: биохимический и общий анализ крови, коагулограмма.

Первичный осмотр проводился за 2—5 дней до оперативного лечения; на 3-5-е сутки после оперативного вмешательства; через 3, 6 и 12 мес. Для оценки тяжести состояния, выраженности очагового неврологического дефицита и оценки динамики клинических показателей применялась шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS). Степень функционального восстановления определяли по модифицированной шкале Ренкина (МШР).

Когнитивные функции оценивались по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MOCA).

По данным ультразвукового дуплексного сканирования и КТ-ангиографического исследования, изолированное поражение сонных артерий встречалось у 64% больных, бикаротидное поражение сонных артерий — у 28% больных, сочетанное поражение в ка-ротидном и вертебробазилярном бассейнах — у 9,8%.

Гемодинамически значимый стеноз на ипсилате-ральной (на той же) стороне ишемического инсульта встречался у 58% больных. У 38% пациентов был гемодинамически значимый стеноз на контралате-ральной стороне ишемического инсульта.

Среди сопутствующей патологии у больных наиболее часто встречались гипертоническая болезнь (ГБ) — в 100% случаев, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 66%, инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 24%, нарушением ритма страдали 16%, сахарный диабет типа 2 встречался у 32%, дислипидемия установлена у 93%, атеросклероз артерий нижних конечностей — у 10% больных.

Для оценки эффективности неврологического исхода реконструктивных операций все больные были разделены на 5 групп, 4 из них были поделены в за-

висимости от срока перенесенного ишемического инсульта, и группа сравнения, в которую вошли пациенты, получавшие только консервативную терапию.

1-ю группу составили больные в подостром периоде инсульта, перенесшие инсульт от 1 до 3 мес (п = 10);

2-я группа — больные в раннем восстановительном периоде — от 3 до 6 мес (п = 12); 3-я группа — перенесшие инсульт от 6 до 12 мес — поздний восстановительный (п = 13); 4-я группа — больные, перенесшие ишемический инсульт более года назад (п = 22); 5-я группа — больные, перенесшие ишемический инсульт, но получавшие только консервативную терапию ( п = 15).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Изменение неврологического статуса у пациентов после КЭЭ оценивалось по динамике очагового неврологического дефицита при помощи шкал №НББ и Ренкина. Оценивалась и частота ишемических событий (НМК или ТИА) в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Неврологический осмотр до проведения каро-тидной эндартерэктомии выявил, что самыми частыми жалобами пациентов были: головокружение (66,7%, п = 48), пошатывание при ходьбе (79%, п = 58); головная боль (45,8%, п = 32), нарушения чувствительности (31,5%, п = 22), нарушения памяти и внимания (47,2%, п = 34), двигательные нарушения в виде моно- и/или ге-мипареза. Координаторные нарушения в виде динамической атаксии выявлялись при проведении функциональных проб; головокружение в виде субъективных ощущений возникало или усиливалось при перемене положения тела. Пирамидные нарушения наблюдались в виде оживления или появления патологических рефлексов.

За период наблюдения уменьшился неврологический дефицит у больных после хирургического лечения. Наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась у пациентов 1-й и 2-й групп. Положительной динамики у пациентов 5-й группы, получавших консервативную терапию, не было, у них отмечалось увеличение неврологического дефицита. Снижение среднего балла по шкале МНББ после оперативного лечения в группе пациентов составило с 3,7 ± 0,6 на 2,4 ± 0,3; у 2-й группы - с 4,4 ± 0,7 на 3,5 ± 0,7; в 3-й группе - с 5,1 ± 0,1 на 4,25 ± 0,9; в 4-й группе — с 4,1 ± 0,6 на 3,6 ± 0,6; в 5-й группе — с 5,2 ± 0,8 на 6,1 ± 1,0.

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 5-в, 2017

По шкале Ренкина средний балл в 1-й группе составил до операции 1,8 ± 0,2, через 12 мес — 1,3 ± 0,1; во 2-й группе - с 2,3 ± 0,2 на 1,6 ± 0,3; в 3-й группе - с 2,25 ± 0,3 на 2,1 ± 0,2; в 4-й -группе 1,9 ± 0,2 на 1,9 ± 0,2; в 5-й группе — с 2,5 ± 0,2 на 2,9 ± 0,2.

Повторный ишемический инсульт на ипсила-теральной стороне во 2 группе случился у 2 пациентов. В 3 группе у пациента развился ишеми-ческий инсульт в контралатеральном бассейне (сочетанное атреросклеротическое поражение). В группе получавших только консервативную терапию в ипсилатеральном бассейне развился повторный инсульт у 4 больных, ТИА — у 2 больных.

Выявлена положительная динамика когнитивных функций после оперативного лечения. Отмечается уменьшение степени когнитивных нарушений у оперированных больных, наибольшее улучшение выявлено у 1-й и 2-й групп. У больных, получавших только консервативную терапию, отмечается прогрессирование когнитивных нарушений. В 1-й группе средний балл МОСА — теста до операции составил 25,5 ± 0,4, через 12 мес — 26,9 ± 0,3, во 2-й группе — с 24,5 ± 0,4 увеличился до 25,6 ± 0,4; в 3-й группе — с 24,0 ± 0,6 до 25,1 ± 0,6; в 4-й группе — 24,3 ± 0,3 до 25,1 ± 0,3; в 5-й группе — 24,2 ± 0,4 до 22,5 ± 0,6.

Положительная динамика неврологического дефицита наблюдалась у пациентов 1-й и 2-й групп по сравнению с больными из 3-й, 4-й групп. В 4-й группе отмечались незначительные улучшения неврологической симптоматики и когнитивных функций. В 5-й группе — ухудшение состояния. Частота инсульта в группе пациентов, получавших только консервативную терапию, была значительно выше, чем в группе пациентов, которым была проведена КЭЭ.

ВЫВОДЫ

Полученные результаты исследования показывают, что выполнение каротидной эндартерэк-томии является эффективным способом вторичной профилактики инсульта, а также лечения больных, перенесших ишемический инсульт и имеющих стенозирующее поражение магистральных артерий головы. Повторные нарушения мозгового кровообращения у них наблюдались значительно реже по сравнению с пациентами, получавшими только консервативную терапию.

Каротидная эндартерэктомия уменьшает степень неврологического дефицита, оказывает положительное влияние на когнитивные функции по сравнению с группой пациентов, получавших консервативную терапию. Проведение КЭЭ в более ранние сроки восстановительного периода инсульта способствует более эффективному восстановлению неврологического статуса и когнитивных функций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Исакова Е.В., Рябцева А.А., Котов С.В. Состояние микроциркуляторного русла у больных, перенесших ишемический инсульт. РМЖ. 2016; 4: 10-15.

2. Санду Е.А., Котов А.С., Литвиненко М.А., Сорокина Е.К., Исакова Е.В., Котов С.В. Анализ эффективности программы «оценка риска инсульта» для выявления лиц с высоким риском инсульта. Клиническая геронтология. 2016; 22(5-6): 11-17.

3. Котов С.В., Стаховская Л.В., Исакова Е.В., Иванова Г.Е., Шамалов Н.А., Герасименко М.Ю., Вишнякова М.В., Волченкова Т.В., Дерзанов С.В., Казан-чян П.О., Киселев А.М., Котов А.С., Сидорова О.П., Шерман Л.А. Инсульт. Руководство для врачей. Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. М.: МИА; 2014: 400.

4. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики инсульта. Под ред. Н.В. Верещагина, М.А. Пира-дова, З.А. Суслиной. М.; 2002: 208.

5. Naylor A.R. Delay May Reduce Procedural Risk, But at What Price to the Patient. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2008; 35(4): 383-391.

6. Гулевская Т.С., Моргунов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе и артериальной гипертонии. — М.: Медицина; 2009: 296.

7. Игнатьев И.М. Операции на сонных артериях в остром периоде ишемического инсульта. Ангиология и сосудистая хирургия. 2011; 17(2): 113-118.

8. Hacke W., Kaste T., skyhoj Olsen, Orgogozo J.M., Bo-gousslavsky J. European stroke initiative (EUSI) recommendations for stroke management. The European stroke initiative writing committee. Eur. J. Neurol. 2000; 7: 607-623.

9. Reed A.B., Gaccione P., Belkin M., Mannick J.A., Whit-temore A.D., Donaldson M.C. et al. Preoperative risk factors for carotid endarterectomy: defining the patient at high risk. J. Vasc. Surg. 2003; 37: 1191-1199.

10. Покровский А.В., Кунцевич Г.И., Белоярцев Д.Ф. и др. Сравнительный анализ отдаленных результатов каро-тидной эндартерэктомии в зависимости от методики операции. Ангиол. и сосуд. хир. 2005; 11(1): 93-101.

11. Ecker R.D. Durability of carotid endarterectomy. Stroke. 2003; 34: 12: 2941-2944.

12. Naylor A.R., Rothwell P.M., Bell P.R. Overview of the principalresults and secondary analyses from the European and North American randomised trials of endarterecto-my for symptomatic carotid stenosis. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2003; 26: 115-129.

13. Brott T.G. Carotid surgery to prevent stroke. Lancet Neu-rol. 2004; 3: 452-453.

Поступила 28.03.2017 Принята к опубликованию 03.04.2017

REFERENCES

1. Isakova E.V., Ryabceva A.A., Kotov S.V. The condition of the microcirculatory bed in patients who underwent ischemic stroke. RMZH. 2016; 4: 10-15. (In Russ.).

2. Sandu E.A., Kotov A.S., Litvinenko M.A., Sorokina E.K., Isakova E.V., Kotov S.V. Analysis of the effectiveness of the «stroke risk assessment» program to identify people at high risk of stroke. Clinical gerontology, 2016; 22(5-6): 11-17. (In Russ.).

3. Kotov S.V., Stahovskaya L.V., Isakova E.V. Ivanova G.E., Shamalov N.A., Gerasimenko M.Yu., Vishnyakova M.V., Volchenkova T.V., Derzianov S.V., Kazanchyan P.O., Kiselev A.M., Kotov A.S., Sidorova O.P., Sherman L.A. Stroke. A guide for doctors. Edited by. L.V. Stahovskoj, S.V. Kotova. M.: MIA, 2014: 400. (In Russ.).

4. Stroke. Principles of diagnosis, treatment and prevention of stroke. Edited by N.V. Vereshchagina, M.A. Piradova, Z.A. Suslinoj. M.; 2002: 208. (In Russ.).

5. Naylor A.R. Delay May Reduce Procedural Risk, But at What Price to the Patient. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2008; 35(4): 383-391.

6. Gulevskaya T.S., Morgunov V.A. Pathological anatomy of cerebral circulation disorders in atherosclerosis and arterial hypertension. M.: Medicine; 2009: 296. (In Russ.).

7. Ignatiev I.M. Operations on carotid arteries in the acute period of ischemic stroke. Angiology and vascular surgery. 2011; 17(2): 113-118. (In Russ.).

8. Hacke W., Kaste M., Skyhoj Olsen, Orgogozo J.M., Bo-gousslavsky J. European stroke initiative (EUSI) recommendations for stroke management. The European stroke initiative writing committee. Eur. J. Neurol. 2000; 7: 607-623.

9. Reed A.B., Gaccione P., Belkin M., Donaldson M.C., Mannick J.A., Whittemore A.D. et al. Preoperative risk factors for carotid endarterectomy: defining the patient at high risk. J. Vasc. Surg. 2003; 37: 1191-1199.

10. Pokrovsky A.V., Kuntsevich G.I., Beloyars D.F. et al. Comparative analysis of long-term results of carotid en-darterectomy depending on the procedure of operation. Angiology and vascular surgery. 2005; 11(1): 93-101. (In Russ.).

11. Ecker R.D. Durability of carotid endarterectomy. Stroke. 2003; 34(12): 2941-2944.

12. Naylor A.R., Rothwell P.M., Bell P.R. Overview of the principalresults and secondary analyses from the European and North American randomised trials of endarterecto-my for symptomatic carotid stenosis. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2003; 26: 115-129.

13. Brott T.G. Carotid surgery to prevent stroke. Lancet Neurol. 2004; 3: 452-453.

Received 28.03.2017 Accepted 03.04.2017

Сведения об авторах

Литвиненко Марина Александровна — аспирант кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия. Тел.: +7(915)386-52-49. E-mail: marina_1412@mail.ru.

Котов Алексей Сергеевич — д.м.н., профессор кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей, заведующий детским неврологическим отделением по разделу «Наука» ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия. Тел.: +7(926)284-81-15. E-mail: alex-013@yandex.ru.

Ларьков Роман Николаевич — д.м.н., руководитель отделения хирургии сосудов и ИБС ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия. Тел.: +79032824993. E-mail: romanlar@rambler.ru.

Санду Елена Андреевна — аспирант кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Москва, Россия. Тел.: +7(966)319-64-00. E-mail: sanduelena322@gmail.com.

Алакова Мария Александровна — аспирант кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия. Тел.: +7(916)206-83-13. E-mail: frada@rambler.ru.

Сорокина Елена Константиновна — аспирант кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия. Тел.: +79160397253. E-mail: kot2503@bk.ru.

About the authors

Litvinenko Marina A. — Postgraduate Student, Chair of Neurology Postgraduate Training Faculty Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), Moscow, Russia. Tel.: +7(915)386-52-49. E-mail: marina_1412@mail.ru.

Kotov Aleksey S. — MD, PhD, Professor, Chair of Neurology, Postgraduate Training Faculty; Deputy in Research of the Head of Departament of Pediatric Neurology Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), Moscow, Russia. Tel.: +7(926)284-81015. E-mail: alex-013@yandex.ru.

Larkov Roman N. — M.D. Head of the Department of Vascular Surgery and Ishemic Heart Disease Surgery Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), Moscow, Russia. Tel.: +7(903)282-49-93. E-mail: romanlar@rambler.ru.

Sandu Elena A. — Postgraduate Student, Chair of Neurology Postgraduate Training Faculty Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), Moscow, Russia. Tel.: +7(966)319-64-00. E-mail: sanduelena322@gmail.com.

Alakova Maria A. — Postgraduate Student, Chair of Neurology Postgraduate Training Faculty Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI),Moscow, Russia. Tel.: +7(916)206-83-13. E-mail: frada@rambler.ru.

Sorokina Elena K. — Postgraduate Student, Chair of Neurology, Postgraduate Training Faculty Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), Moscow, Russia. Tel.: +7(916)039-72-53; E-mail: kot2503@bk.ru.