Амбулаторно-поликлиническая помощь лицам пожилого и старческого возраста

УДК 616.12:616.67

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ЛИЦАМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, И.К. Сенченко

ФГБОУ ВО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава РФ, г. Саратов, Россия

Цель исследования. Изучить параметры оказания амбулаторно-поликлинической помощи лицам старше трудоспособного возраста, установить особенности причин обращений в поликлинику данной категории населения.

Материал и методы. По данным годовых форм федерального статистического наблюдения в динамике 2010—2014 гг. (№30 «Сведения об учреждении здравоохранения», № 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах», № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»), изучены параметры оказания амбулатор-но-поликлинической медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста, а также параметры оказания медицинской помощи по специальности «гериатрия». Изучена обращаемость пациентов старше трудоспособного возраста в связи с факторами, влияющими на состояние здоровья населения и обращения в медицинские организации (с профилактической целью), в т.ч. проведена экспертная оценка причин обращения лиц старшей возрастной группы в поликлиники с помощью специально разработанной карты (п = 600).

Результаты. Оказание медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста входит в общую систему медицинского обслуживания взрослого населения и осуществляется в соответствии с «Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. № 543н. В 2014 г. показатель обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью в Саратовской области (число посещений в смену на 10 тыс. жителей) составляет 270,9 посещений (в среднем по России — 263,8, в среднем по Приволжскому федеральному округу — 262,2).

Заключение. Проведенный анализ параметров оказания амбулаторно-поликлини-ческой медицинской помощи и причин обращаемости лиц пожилого и старческого возраста позволил выделить определенные проблемы в системе медицинского обслуживания, приводящие к низкой удовлетворенности пожилых пациентов (недостаточная укомплектованность участковой службы врачебными кадрами, диспропорция в оказании медицинской помощи, недостаточная доступность помощи по профилю «гериатрия»).

С целью оптимизации медицинского обслуживания населения старше трудоспособного возраста изучены параметры оказания им амбулаторно-поликлинической помощи, установлены особенности структуры причин обращений в поликлинику данной категории населения.

Ключевые слова: лица пожилого и старческого возраста, амбулаторно-поликлини-ческие учреждения, гериатрическая помощь

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

THE OUTPATIENT CARE TO THE POPULATION

OF ELDERLY AND SENILE AGEI.G

I.G. Novokreshchenova, I.V. Novokreshchenov, I.K. Sentchenko

Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky, Department of economics and management of healthcare and pharmacy

Objective. To study the parameters of providing outpatient care to people over working age, to establish the specifics of the reasons for appealing to a polyclinic of this category of the population.

Material and methods. According to the annual forms of federal statistical observation in the dynamics of 2010—2014. (No. 30 «Information on the establishment of health care», No. 17 «Information on medical and pharmaceutical personnel», No. 12 «Information on the number of diseases registered in patients living in the area of treatment of a medical institution») we have studied the parameters of outpatient medical care for individuals in elderly and senile age, as well as the parameters of medical care in the specialty of «geriatrics». The treatment of patients older than working age was studied in connection with the factors affecting the health status of the population and treatment in medical organizations (with a preventive purpose), including an expert assessment of the reasons for the treatment of the elderly in the polyclinics with the help of a specially developed map (n = 600).

Results. The provision of medical care to elderly and senile people is part of the general system of medical care for the adult population and is implemented in accordance with the «Regulations on the organization of primary health care for the adult population», approved by the order of the Ministry of Health and Social Development of May 15, 2012 No. 543n. In 2014, the indicator of the provision of the population with outpatient care in the Saratov region (the number of visits per shift per 10 thousand inhabitants) is 270.9 visits (on average in Russia — 263.8, on average in the Volga Federal District — 262.2). Conclusion. The analysis of the parameters of outpatient care and the reasons for the treatment of elderly and senile patients made it possible to identify certain problems in the medical care system, resulting in low satisfaction of elderly patients (inadequate staffing of the district service with medical personnel, disparity in the provision of medical care, inadequate access to the profile of «geriatrics».

In order to optimize the medical care of the population over working age, the parameters of providing them with out-patient and polyclinic care have been studied, the features of the structure of the reasons for appeals to the polyclinic of this category of the population.

Key words: elderly and senile patients, outpatient clinics, geriatric care

В современном мире, в том числе и в Российской Федерации, растет доля людей пожилого и старческого возраста. Тенденция постарения населения составляет одну из глобальных медицинских, социальных и экономических проблем общества [1]. Повышение медико-социальной и экономической нагрузки на общество за счет увеличения доли лиц пожилого и старческого возраста требует детального изучения медико-социальных потребностей данной категории населения на основе объективной информации и субъективных данных [2,3].

Процесс старения населения сопровождается увеличением числа больных, страдающих раз-

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

личными заболеваниями, в том числе присущими только лицам пожилого и старческого возрастов [4,5]. Раннее развитие осложнений и многообразие хронических морфофункциональных изменений органов и систем при одновременном снижении мотивации к поддержанию собственного здоровья среди лиц пожилого возраста приводит к потребности в оптимизации системы медицинского обслуживания этой категории граждан [6,7]. В РФ в связи с увеличением числа пожилых людей обостряются проблемы медико-социального обслуживания лиц старших возрастных групп, которые требуют оптимизации региональных систем медицинской помощи с исполь-

зованием значительных государственных средств с привлечением материальных, организационных и технических ресурсов [8]. Существенным шагом стало утверждение Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» (Приказ Минздрава РФ от 29.01.2016 № 38н).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

По данным годовых форм федерального статистического наблюдения в динамике 2010—2014 гг. (№ 30 «Сведения об учреждении здравоохранения», №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах», № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения») изучены параметры оказания амбулаторно-поликлини-ческой медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста, а также параметры оказания медицинской помощи по специальности гериатрия. Изучена обращаемость пациентов старше трудоспособного возраста в связи с факторами, влияющими на состояние здоровья населения и обращения в медицинские организации (с профилактической целью), в т.ч. проведена экспертная оценка причин обращения лиц старшей возрастной группы в поликлиники с помощью специально разработанной карты ( п = 600).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оказание медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста входит в общую систему медицинского обслуживания взрослого населения и осуществляется в соответствии с «Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. № 543н.

В 2014 г. показатель обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью в Саратовской области (число посещений в смену на 10 тыс. жителей) составляет 270,9 посещений

(в среднем по России — 263,8, в среднем по Приволжскому федеральному округу — 262,2).

Оказание медицинской помощи данному контингенту населения мало отражается в медико-статистической отчетности. Выделение в отдельную группу лиц старше трудоспособного возраста и сбор данных в рамках медицинской статистики стал проводиться отдельно с 2011 г., в соответствии с приказом Росстата от 31.12.2010 № 483 и приказом Росстата от 29.07.2009 № 154 «Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения».

В целом в Саратовской области выявлена тенденция некоторого увеличения абсолютной численности населения старше трудоспособного возраста, прикрепленного к медицинским организациям (табл. 1). При этом общее количество посещений лицами старше трудоспособного возраста врачей и число посещений на 1 жителя соответствующего возраста в год имеют выраженную тенденцию к сокращению. С целью изучения особенностей медицинского обслуживания лиц старшего возраста необходимо проводить углубленный анализ параметров деятельности отдельных медицинских организаций, оказывающих ам-булаторно-поликлиническую помощь населению.

По данным изучения деятельности 4 типичных амбулаторно-поликлинических организаций Саратовской области можно отметить следующие закономерности. При укомплектованности штатов поликлиник врачебным персоналом на уровне 80—85% участковая служба в период исследования характеризуется укомплектованностью штатов врачей на уровне 50—67% и укомплектованностью штатов физическими лицами в большинстве медицинских организаций не более 50%. Укомплектованность участковой службы средним медицинским персоналом в целом более

Таблица 1

Параметры оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста

Год Численность обслуживаемого прикрепленного населения старше трудоспособного возраста Число посещений лицами старше трудоспособного возраста Число посещений на 1 жителя старше трудоспособного возраста в год

абс. темп прироста, % абс. темп прироста, % абс. темп прироста, %

2012 2013 2014 625 354 634 322 643 159 + 1,43 + 1,39 6 197 367 5 594 315 4 999 772 -9,73 -10,63 9,9 8,8 7,8 -11,11 -11,36

Таблица 2

Укомплектованность лечебных учреждений Саратовской области врачами-гериатрами

Число должностей в целом Из них в поликлинике Число физических лиц основных

Год по организации работников на занятых должностях

штатных занятых штатных занятых в целом по организации из них в поликлинике

2010 17,50 16,50 16,00 15,00 4 4

2011 15,25 13,75 13,75 12,25 3 3

2012 11,50 10,50 11,00 10,00 4 4

2013 12,75 6,50 11,25 5,50 6 6

2014 11,75 3,75 11,25 3,75 3 3

Темп прироста за период, % -32,8 -77,3 -29,7 -75,0

высокая (достигает 85—98%), особенно в поликлиниках районных центров. При анализе объемов оказания медицинской помощи пожилым выявлены определенные диспропорции. Например, показатель числа посещений лицами старше трудоспособного возраста за медицинской помощью в расчете на 1 человека в поликлиниках областного центра в среднем в 1,4 раза выше, чем в поликлиниках районов области.

В связи с особенностями состояния здоровья лиц пожилого возраста существенное значение приобретает оказание данным пациентам медицинской помощи по профилю «гериатрия». Однако в регионе не сформирована развитая система оказания медицинской помощи данного профиля, в том числе в амбулаторно-поликлинических условиях.

В штатах медицинских организаций Саратовской области, оказывающих медицинскую помощь лицам пожилого и старческого возраста, за период 2010—2014 гг. отмечается сокращение числа штатных должностей врачей-гериатров на 32,8% в целом (табл. 2), а также занятости должностей. Укомплектованность физическими

лицами медицинских организаций врачами-гериатрами низкая, причем, крайне мало основных работников на занятых должностях врача-гериатра. Оказание специализированной гериатрической медицинской помощи в Саратовской области осуществляется только в областном центре ГУЗ «Областной госпиталь ветеранов войн» и ГУЗ СО «Городская поликлиника № 14», на базе которой создан областной гериатрический центр.

Должностные обязанности врача-гериатра включают консультативную и профилактическую работу с лицами пожилого и старческого возраста, которые находятся на учете с полиморбид-ной хронической патологией общетерапевтического профиля. Вместе с уменьшением кадровой оснащенности объемы деятельности врачей гериатров, выраженные в числе посещений, в исследуемом периоде также сокращаются (табл. 3).

В 2016 г. в рамках Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» (приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 января 2016г. № 38н) регламентировано, что пациент, нуждающийся в гериатрической помощи, это пациент со старческой астенией (код И54, Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра). Определены задачи деятельности при работе с пожилыми врача терапевта участкового и семейного врача, а также описываются требования участкового патронажа пациента со старческой астенией. Однако значимых изменений параметров медицинского обслуживания населения старших возрастных групп еще не произошло.

Повышению удовлетворенности медицинским обслуживанием способствует выявление основных причин обращения пациентов в медицинскую организацию. В медицинских органи-

Таблица 3

Объем оказания гериатрической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях

Число посещений лицами пожилого и

Показатели старческого возраста врача-гериатра в поликлиниках Саратовской области

2010 2011 2012 2013 2014

Кол-во посеще- 12 455 7240 6467 7500 4080

ний к гериатру Темп - -41,87 -10,68 15,97 -45,60

прироста, % Темп роста, % 58,13 89,32 115,97 54,40

Показатель - 58,13 51,92 60,22 32,76

наглядности, %

зациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях, среди лиц старше трудоспособного возраста отмечается значительное количество случаев обращений не только в связи с заболеваниями, а связанных с факторами, влияющими на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения и закодированных по XXI классу МКБ-10. Обращения, связанные с факторами, влияющими на состояние здоровья населения (класс Z00-Z99), составляют в 2014 г. 17,3% числа всех обращений лиц пожилого и старческого возраста в поликлиники Саратовской области. В период 2010-2014 гг. таких обращений в поликлиники регистрируется 13 800-14 600 на 10 000 человек старше трудоспособного возраста (табл. 4).

Среди закодированных по XXI классу МКБ-10 (700-799), 67,8-68,8% обращений в учреждения здравоохранения для медицинского осмотра и обследования (Z00—Z13), в том числе в связи с получением медицинских документов. Причина - установленные правила получения документов, дающих право на льготы и направление на медико-социальную экспертизу, рецептов в системе лекарственного обеспечения, документов на получение санаторно-курортного лечения и т.д.

Однако многие случаи обращаемости лиц пожилого и старческого возраста, связанные с причинами по классу Z00—Z99, не отражаются в отчетных формах медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях. В результате экспертного анализа причин обращаемости лиц пожилого и старческого возраста в поликлиники установлено, что обращения по причине болезни составили 53,4% проанализированных случаев. Еще в 32,9% случаев при обращениях по поводу заболевания установлены одновременно и наличие целей обращения, связанных с факторами, влияющими на состояние здоровья населения соответствующие классу Z00—Z99 МКБ-10. Группа обращений по причинам, связанным только с факторами, влияющими на состояние здоровья населения и закодированных по классу Z00—Z99, среди проанализированных случаев составила 13,7%.

Таким образом, почти в половине случаев (46,6%) обращения населения старше трудоспособного возраста в поликлинику врачам необходимо наряду с медицинскими задачами решать

Таблица 4

Частота обращений лиц пожилого и старческого возраста, связанных с факторами, влияющими на состояние здоровья населения (закодированных по XXI классу МКБ-10), в динамике

Год Количество обращений лиц пожилого и старческого возраста, всего (700-799) Из них обращений в учреждения здравоохранения для медицинского осмотра и обследования (700-713), в т.ч. в связи с получением медицинских документов

на 10 000 чел. темп при-роста,% на 10 000 чел. % от общего количества

2010 14597,5 - 10029,5 68,71 2011 14639,2 +0,3 10068,3 68,78 2012 14781,5 +0,98 10131,7 68,54 2013 13988,9 -5,36 9485,9 67,81 2014 13839,1 -1,07 9500,1 68,65

проблемы, связанные с факторами, влияющими на состояние здоровья населения.

Причины обращений в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях, соответствующие XXI классу МКБ-10 «Факторы, влияющие на состояния здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения», во многих случаях не регистрируются в официальных медико-статистических формах. Редко или вообще не фиксируются обращения по поводу потенциальной опасности для здоровья, связанной с социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами (Z55—Z65), с личным или семейным анамнезом и определенными обстоятельствами, влияющими на здоровье (Z80—Z99). Это связано с обстоятельствами методического, организационного, а также финансово-экономического характера. Влияют на учет причин обращений по XXI классу МКБ-10 недостаточный уровень знаний медицинских работников данного класса заболеваний по МКБ-10 и методики работы с ним, трудоемкость сбора материала по оценке факторов, влияющих на здоровье пожилых, отсутствие целевого планирования и финансирования данной деятельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ параметров оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и причин обращаемости лиц пожилого и старческого возраста позволили выделить определенные проблемы в системе медицинского об-

служивания, приводящие к низкой удовлетворенности пожилых пациентов (недостаточная укомплектованность участковой службы врачебными кадрами, диспропорции в оказании медицинской помощи, недостаточная доступность помощи по профилю «гериатрия»).

Изучение обращаемости лиц пожилого и старческого возраста по XXI классу МКБ-10 позволяет адекватно прогнозировать и планировать работу медицинских организаций, а также оптимизировать потоки пациентов, что положительно влияет на процессы оказания медицинской помощи в целом и удовлетворенность населения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Данилова Р.И. Социокультурная модель геронто-социаль-ной работы по повышению качества жизни пожилого населения. Успехи геронтологии. 2011; 24(2): 123-127.

2. Введенская Е.С., Кобзева Л.Ф.О необходимости реструктуризации медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2013; 2: 24-27.

3. Гусева Н.К., Доютова М.В. Основные социальные проблемы лиц пожилого и старческого возраста, связанные с их здоровьем, и современный подход к оказанию медико-социальной помощи. Клин. геронтол. 2007; 1: 44-51.

4. Егоров В.В. Гериатрическая служба России. Основные тенденции развития. Клин. геронтол. 2007; 3: 67-71.

5. Мякотных В.С., Гаврилов И.В., Егорин К.В. Динамика состояния здоровья и темпа старения пациентов разного возраста и пола в процессе лечения умеренно выраженной множественной патологии. Успехи геронтол. 2013; 26(2): 347-355.

6. Какорина Е.П. Проблемы медицинского обеспечения пожилых в России. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009; 2: 23-27.

7. Максименко Л.Л. Современные тенденции формирования заболеваемости взрослого населения. Проблемы

социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009; 6: 7-15.

8. Бойко Ю.П. Образ жизни и здоровье пожилых людей / Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009; 6: 43-26.

Поступила 20 02.2017 Принята к публикации 01.03.2017

REFERENCES

1. Danilova R.I. Socio-cultural model of the geronto-social work on improving the quality of life of the elderly population. The successes of gerontology. 2011; 24 (2): 123-127. (In Russ.).

2. Vvedenskaya E.S., Kobzeva L.F. On the need to restructure medical assistance to people older than working age. Problems of social hygiene, health and history of medicine. 2013; 2: 24-27. (In Russ.).

3. Guseva N.K., Doyutova M.V. The main social problems of elderly and elderly people related to their health and a modern approach to providing medical and social assistance. Wedge. Gerontol. 2007; 1: 44-51. (In Russ.).

4. Egorov V.V. Geriatric Service of Russia. Main development trends. Wedge. Gerontol. 2007; 3: 67-71. (In Russ.).

5. Myakotnykh V.S., Gavrilov I.V., Egorin K.V. Dynamics of the state of health and the rate of aging of patients of different ages and sex during the treatment of mild multiple pathology. The successes of gerontol. 2013; 26 (2): 347-355. (In Russ).

6. Kakorina E.P. Problems of medical care for the elderly in Russia. Problems of social hygiene, health and history of medicine. 2009; 2: 23-27. (In Russ).

7. Maksimenko L.L. Current trends in the formation of adult morbidity. Problems of social hygiene, health and history of medicine. 2009; 6: 7-15. (In Russ).

8. Boyko Yu.P. Lifestyle and health of the elderly. Problems of social hygiene, health and history of medicine. 2009; 6: 43-26. (In Russ).

Received 20.02.2017 Accepted01.03.2017

Сведения об авторах

Новокрещенова Ирина Геннадьевна — д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой экономики и управления здравоохранением и фармацией, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Тел.: (8452) 677-630, 677-625; 8(905)381-32-35. E-mail: irina13nov@rambler.ru.

Новокрещенов Игорь Вениаминович — к.м.н., доцент кафедры экономики и управления здравоохранением и фармацией, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Тел: 8(917) 326-50-00. E-mail: igor15nov@rambler.ru.

Сенченко Инга Константиновна — ГУЗ Областная офтальмологическая больница, зав. организационно-методическим отделом. Тел.: 8(927)623-76-08. E-mail: oob123@rambler.ru.

About the authors

Novokreshchenova I.G. — Doctor of Medical Science, Professor, Head of Department of Economics and Management of Health Service and Pharmacy, Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky. Tel.: (8452) 677-630, 677-625; 8(905)381-32-35. E-mail: irina13nov@rambler.ru.

Novokreshchenov I.V. — Candidate of Medical Science, Assistan, Head of Department of Economics and Management of Health Service and Pharmacy, Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky. Tel: 8(917) 326-50-00. E-mail: igor15nov@rambler.ru.

Sentchenko L.K. — Regional Ophthalmological Hospital, Head of Organizational-methodical Department. Tel.:8(927)623-76-08. E-mail: oob123@rambler.ru.