Способ формирования уретроцистонеоанастомоза
METHOD FOR URETERAL CYSTOANASTOMOSES FORMATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, урологии.
Известно, что радикальная простатэктомия (РПЭ) позволяет полностью избавить от опухоли пациента, страдающего локализованным раком предстательной железы (Н.А. Лопаткин, 1998; Б.П. Матвеев 2011; M.I, Resnick, 1997). Завершающим этапом данной операции является формирование анастамоза между шейкой мочевого пузыря и мочеиспускательным каналом. Одним из осложнений указанного оперативного вмешательства является формирование стриктуры уретровезикального анастомоза (УВА). Формирование стриктуры УВА после РПЭ может оказывать серьезное и значимое негативное влияние на качество жизни пациентов, приводя к повторным, иногда неоднократным, коррекционным оперативным вмешательствам (Лоран О.Б., Велиев Е.И. и соавт., 2014). По данным С.X. Аль-Шукри и соавт. стриктура уретроцистоанастомоза встречается у 3,9% пациентов (колебания от 1 до 10%), подвергнутых радикальной простатэктомии. Частота стриктуры пузырно-уретрального анастомоза в позднем послеоперационном периоде, по данным исследователей, различна - от 0,48% до 32% (LeporH., NiederA. Et al. Intraoperative and postoperative complications of radical retropubic prostatectomy in aconsecutive series of 1,000 cases / J. Urol. 2001. Vol.166.P. 1729-1733; Murai M. Summary and characteristics of 'General rule for clinical and pathological studies on prostate cancer. // NipponRinsho. 2002. Vol.60 (Suppl. 11) P. 39-43). По данным D. Daltn и соавт. (1989), формирование стриктуры уретроцистонеоанастомоза у большинства пациентов происходит через 3,8 мес.после операции. Среди специалистов ведутся горячие дебаты о причинах, способствующих возникновению стриктур. Существенная роль в ряду факторов, способствующих развитию стриктур, отводится оперативной технике (М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров). Одним из главных факторов является техника наложения пузырно-уретрального анастомоза (WebbDR, SethiK, GeeK. Surgery, UniversityofMelbourne, and Urology, Austin & EpworthHospitals, Melbourne. BJU Int. 2008 Dec 5). В ряде работ отмечается, что тщательное выделение и сохранение шейки мочевого пузыря снижают вероятность развития этого осложнения. Некоторые авторы рекомендуют выворачивание слизистой шейки мочевого пузыря наружу при помощи 4-6 узловатых швов (т.н. везикализация шейки) и ее ушивание до размера 22-24Ch. Применение такого технического приема, по данным W.J. Catalna, J.W. Basler (1993), позволило снизить частоту развития стриктур до 0,6%. Подавляющее число специалистов полагают, что частота стриктур в зоне анастомоза значительно выше в группе больных после позадилонной простатэктомии по сравнению с промежностным доступом, при котором они встречаются крайне редко.
Наличие затеков мочи в область анастомоза считается фактором, способствующим развитию стриктур, хотя не все специалисты согласны с этим. В то же время, по данным B.V. Surya и соавт.(1990), у 16,4% больных с затеками контрастного вещества в области анастомоза развились стриктуры. Одной из основных мер по профилактике формирования затеков мочи является герметичность анастомоза и достаточный срок дренирования мочевого пузыря (14-21-й день).
Применяются разные способы формирования пузырно-уретрального анастомоза.
Известен способ, предложенный (Фихнер И. Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей. / Л.Г. Манагадзе с соавт.2003, с.290-299), накладывают 4 или 5 анастомозирующих швов. Начиная латерально, реконструируют шейку мочевого пузыря, ушивая симметрично в поперечном направлении, слизистую оболочку мочевого пузыря выворачивают. Анастомозирующими нитками прошивают реконструированную шейку мочевого пузыря и завязывают, одновременно подтягивая уретральный катетер. Устанавливают два паравезикальных дренажа. К недостаткам данного способа следует отнести недостаточную герметичность анастомоза и отсутствие сфинктерных механизмов.
Известен способ формирования шейки мочевого пузыря после радикальной простатэктомии (Аляев Ю.Г. с соавторами. Патент РФ 2331370, 2007), достигается везикализацией и тубуляризацией шейки мочевого пузыря за счет серозно-мышечных узловых швов, стягивающих стенку мочевого пузыря, с формированием трубки диаметром соответствующим просвету дистального отдела уретры и формирования анастомоза шейки мочевого пузыря и уретры. Данная методика позволяет достигнуть хорошей совместимости анастомоза и избежать образования стриктур. К недостаткам данного способа следует отнести высокую вероятность несостоятельности анастомоза.
Исходя из вышесказанного становится понятным, что формирование цистоуретроанастомоза является очень сложным в техническом отношении и ответственным этапом операции, учитывая возможные осложнения.
Достигаемым при использовании предлагаемого изобретения техническим результатом является обеспечение герметичности анастомоза, снижение числа осложнений, формирование стриктур и сохранение функции удержания.
Технический результат достигается тем, что в способе формирования мочепузырно-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии, при котором выполняют везикализацию шейки мочевого пузыря путем выворачивания и фиксации снаружи слизистой мочевого пузыря, ушивают шейку мочевого пузыря до размера 24-26Ch, накладывают четыре П-образных шва на уретру на 3, 6, 9 и 12 часах по условному циферблату, при наложении каждого шва вкол иглы осуществляют в стенку уретры с внутренней стороны, на расстоянии 3-4 мм от ее проксимального края, второй вкол выполняют в стенку уретры с внешней стороны, отступя 4-5 мм от первого выкола, образуя П-образный шов; затем последовательно концы лигатур наложенных на уретру швов на иглах подводят с внутренней стороны к шейке мочевого пузыря и выкалывают наружу в 7-8 мм от ее края, не захватывая зону везикализации; после чего лигатуры подтягивают, перемещая уретру в просвет шейки мочевого пузыря, и завязывают швы, фиксируя уретру с внутренней стороны шейки мочевого пузыря.
Предлагаемое техническое решение позволяет обеспечить улучшение послеоперационного заживления пузырно-уретрального анастомоза, а текже укорачивается время внутреннего дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, создается дополнительный механизм удержания за счет циркулярного обхвата шейки мочевого пузыря и повышается качество жизни больных.
Новизной предлагаемого способа является то, что погружение уретры в шейку мочевого пузыря создает герметичность анастомоза, а циркулярный обхват шейки мочевого пузыря вокруг уретры является дополнительным механизмом сфинктерной функции.
Существенным отличием предлагаемого способа является отсутствие лигатур в зоне формирующегося пузырно-уретрального анастомоза, а узел лигатуры расположен выше анастомоза.
После отсечения предстательной железы и семенных пузырьков от мочевого пузыря выполняется везикализация шейки посредством выворачивания наружу и подшивания слизистой мочевого пузыря отдельными узловыми швами (Vicryl 3/0/) и ушивания ее до размера 24-26Ch. Формирование анастомоза между уретрой и шейкой мочевого пузыря. По уретре проводится буж, последний несколько выводит уретру из мышц промежности. Выполняются П-образные швы на уретру по условному циферблату на 3, 6, 9 и 12 часах. Вкол иглы осуществляется в стенку уретры с внутренней стороны, на расстоянии 3-4 мм от ее проксимального края, второй вкол выполняется в стенку уретры с внешней стороны отступя 4-5 мм от первого выкола, образуя П-образный шов. Затем последовательно концы лигатур на иглах подводятся с внутренней стороны к шейке мочевого пузыря и выкалываются наружу в 7-8 мм от края, не захватывая зону везикализации. После выполнения таким же образом трех остальных П-образных швов подтягиваются нити и завязываются швы, при этом уретра перемещается в просвет шейки мочевого пузыря и фиксируется с внутренней стороны шейки мочевого пузыря.
Применение погружного (шва) анастомоза в шейке мочевого пузыря за счет П-образных швов служит дополнительным механизмом герметичности, а за счет симметричного давления детрузора шейки мочевого пузыря во вновь сформированном анастомозе является дополнительным механизмом удержания мочи.
Пример №1
Пациент Α., 64 лет проходил стационарное обследование и лечение в урологическом отделении ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка Минобороны РФ» с 19.01.2015 года по 04.02.2015 года с диагнозом: Рак предстательной железы PT2dN0M0G2. Операция: позадилонная простатвезикулэктомия, лимфаденэктомия от 21.01.2015 г.
Анамнез заболевания: в декабре 2014 года при диспансеризации впервые было выявлено повышение уровня ПСА общего до 6,3 нг/мл. Пациент направлен на стационарное обследование в урологическое отделение ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, которое проводилось с 15.12.2014 года по 17.12.2014 года. Больному проведено обследование: общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Выраженных изменений в анализах диагностировано не было. При ТрУЗИ у пациента выявлены УЗ-признаки гиперплазии простаты, объем предстательной железы 47 см3, в периферической зоне правой доли имеется гипоэхогенный очаг 10×11×9 мм с усиленным кровотоком. При рентгенографии органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений не было. При МРТ органов малого таза с контрастным усилением визуализирован участок размерами 11×10 мм в правой доле предстательной железы, активно накапливающий контрастный препарат. Изменений в лимфатических узлах не выявлено. С целью морфологической верификации диагноза 16.12.2014 года под УЗИ наведением, местной анестезией произведена трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы. Послеоперационный период протекал без осложнений. По результатам гистологического исследования: в 3 из 12 столбиков ткани биоптатов выявлена аденокарцинома предстательной железы, занимающая от 20% до 45% столбика ткани, сумма Глисона 6 (3+3). При остеоцинтиграфии: данных за патологическое накопление рфп не выявлено. С учетом результатов обследования установлен диагноз: Аденокарцинома предстательной железы T2aN0M0G2.
С 19.01.2015 г. по 04.02.2015 г. проходил стационарное лечение в урологическом отделении ЦВКГ им. П.В. Мандрыка. В условиях отделения проведена предоперационная подготовка и дообследование. Общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Также выраженных изменений в анализах диагностировано не было. При экскреторной урографии нарушений выделительной функции почек не выявлено. При ретроградной уретрографии проходимость мочеиспускательного канала сохранена, данных за стриктуру не обнаружено. 21.01.2015 года выполнена операция радикальная позадилонная простатэктомия, лимфаденэктомия. Положение больного на операционном столе с разгибанием головного и ножного конца. Под общей анестезией, после обработки операционного поля и предварительной катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея №20 Ch разрезом 10 см по срединной линии между лонным сочленением и пупком послойно обнажена передняя стенка мочевого пузыря. Поэтапно выделена передняя поверхность и боковые доли предстательной железы. Выполнена лимфаденэктомия слева вдоль наружных подвздошных сосудов до пересечения мочеточника с общей подвздошной артерией, запирательной ямки. Визуализирован запирательный нерв. Аналогичная операция выполнена справа. С обеих сторон явно увеличенных лимфатических узлов не выявлено Дорзальный венозный комплекс прошит, перевязан и пересечен. Под контролем уретрального катетера выделена апикальная часть предстательной железы, уретра пересечена. Поэтапно выделена задняя поверхность железы вместе с семенными пузырьками. Шейка мочевого пузыря острым путем отсечена от основания железы, последняя вместе с семенными пузырьками и паравезикальной клетчаткой удалена. Выполнена «везикализация» шейки мочевого пузыря посредством выворачивания наружу и подшивания слизистой оболочки отдельными узловыми швами (Vicryl 3/0) и ушивания ее до размера 24-26 Ch по типу «теннисной ракетки». На этапе формирования уретроцистонеоанастомоза в момент прошивания уретры для облегчения выведения иглы наружу использовали металлический буж размером 26 Ch. На культю уретры наложены П-образные швы на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата. Вкол иглы выполняли в стенку уретры с внутренней стороны, на расстоянии 3-4 мм от ее проксимального края, второй вкол осуществлялся в стенку уретры с внешней стороны отступя 4-5 мм от первого выкола, образуя П-образный шов. Затем последовательно концы лигатур на иглах подведены с внутренней стороны к шейке мочевого пузыря и выколоты наружу в 7-8 мм от ее края, не захватывая зону везикализации. Аналогичным образом выполнены остальные три П-образных шва. В уретру установлен силиконовый уретральный катетер Фолея №18 Ch и проведен в мочевой пузырь. Нити подтягнуты и завязаны швы. При этом уретра перемещена в просвет шейки мочевого пузыря и фиксирована с внутренней стороны шейки мочевого пузыря. Баллон катетера Фолея раздут до 15 мл. Мочевой пузырь промыт, проверена герметичность швов, промывная жидкость незначительно окрашена кровью. Гемостаз и контроль на инородные тела. Малый таз дренирован двумя силиконовыми дренажными трубками через отдельные проколы справа и слева. Послойно швы на рану. Асептическая наклейка. Больной активизирован на вторые сутки послеоперационного периода. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Кожные швы сняты на десятые сутки послеоперационного периода. На двенадцатые сутки послеоперационного периода произведена цистография, по результатам которой затеков контрастного препарата за пределы мочевого пузыря не выявлено. Под рентген-контролем удален уретральный катетер. Восстановилось самостоятельное и адекватное мочеиспускание. Отмечалось стрессовое недержание, одна прокладка в день. При наблюдении через 3, 6 и 12 месяцев. Стрессовое недержание отсутствует, прокладкой пациент не пользуется. Уровень ПСА общего - 0,00 нг/мл.
Пример №2.
Пациент С, 69 лет, наблюдается в ЦВКГ им П.В. Мандрыка с марта 2015 года с диагнозом: Рак предстательной железы рТ2NвоМо. Операция позадилонная простатвезикулэктомия от 27.04.15 г.
Анамнез заболевания: В январе 2015 года при обследовании в условиях поликлиники выявлено повышение уровня общ ПСА - 7,3 нг/мл., своб. ПСА - 0,69нг/мл, соотношение своб/общ=9,5%. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа увеличена, безболезненная, правая доля представлена тканью хрящевидной плотности, междолевая борозда сглажена, контуры железы четкие, стенка прямой кишки над железой подвижна. Больному проведено обследование: общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Критических изменений в проведенных анализах выявлено не было. По результатам ТрУЗИ предстательная железа увеличена в размерах, объемом 78 см куб., неоднородной эхоструктуры с участками гиперэхогенных включений, расположенных преимущественно парауретрально. В периферических отделах правой доли определяется гипоэхогенный участок 15×10×11 мм с усиленным кровотоком. По результатам УЗИ малого таза, органов брюшной полости и забрюшинного пространства данных за метастатические изменения не получено. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений в легких не получено. По результатам экскреторной урографии пассаж мочи из почек не нарушен. При МРТ органов малого таза с контрастным усилением визуализирован участок размерами 10×15 мм в правой доле предстательной железы, активно накапливающий контрастное вещество. Изменений в лимфатических узлах не выявлено. С целью морфологической верификации диагноза выполнена пункционная биопсия предстательной железы из двенадцати точек под ультразвуковым наведением. В четырех порция правой доли верифицирована ткань аденокарциномы с суммой Глисона 7 (4+3), занимающая от 35% до 50% столбика ткани. По данным остеосцинтиграфии очагов накопления РФП не отмечено. На основании проведенного обследования установлен диагноз: Рак предстательной железы T2вNxMo. 27.04.2015 года выполнена операция позадилонная радикальная простатэктомия. Положение больного на операционном столе с разгибанием головного и ножного конца. Под общей анестезией, после обработки операционного поля и предварительной катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея №20 Ch разрезом 10 см по срединной линии между лонным сочленением и пупком послойно обнажена передняя стенка мочевого пузыря. Поэтапно выделена передняя поверхность и боковые доли предстательной железы. Выполнена лимфаденэктомия слева вдоль наружных подвздошных сосудов до пересечения мочеточника с общей подвздошной артерией, запирательной ямки, внутренних подвздошных сосудов. Визуализирован запирательный нерв. Аналогичная операция проведена справа. С обеих сторон явно увеличенных лимфатических узлов не выявлено Дорзальный венозный комплекс прошит, перевязан и пересечен. Под контролем уретрального катетера выделена апикальная часть предстательной железы, уретра пересечена. Выделена задняя поверхность железы вместе с семенными пузырьками. Шейка мочевого пузыря острым путем отсечена от основания железы, последняя вместе с семенными пузырьками и паравезикальной клетчаткой удалена. Выполнена «везикализация» шейки мочевого пузыря посредством выворачивания наружу и подшивания слизистой оболочки отдельными узловыми швами (Vicryl 3/0/) и ушивание ее до размера 24-26 Ch по типу «теннисной ракетки». На этапе формирования уретроцистонеоанастомоза в момент прошивания уретры для облегчения выведения иглы наружу использовали металлический буж размером 26 Ch, который несколько выводит уретру из мышц промежности. На культю уретры наложены П-образные швы на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата. Вкол иглы выполняли в стенку уретры с внутренней стороны, на расстоянии 3-4 мм от ее проксимального края, второй вкол осуществлялся в стенку уретры с внешней стороны отступя 4-5 мм от первого выкола, образуя П-образный шов. Затем последовательно концы лигатур на иглах подводились с внутренней стороны к шейке мочевого пузыря и выкалывались наружу в 7-8 мм от ее края, не захватывая зону везикализации. Аналогичным образом выполняются остальные три П-образных шва. В уретру устанавливается силиконовый уретральный катетер Фолея №18 Ch и проводится в мочевой пузырь. Нити подтягиваются и завязываются швы. При этом уретра перемещается в просвет шейки мочевого пузыря и фиксируется с внутренней стороны шейки мочевого пузыря. Баллон катетера Фолея раздут до 15 мл. Мочевой пузырь промыт, проверена герметичность швов, промывная жидкость незначительно окрашена кровью. Гемостаз и контроль инородных тел. Малый таз дренирован двумя силиконовыми дренажными трубками через отдельные проколы справа и слева. Послойно швы на рану. Асептическая наклейка. На десятые сутки выполнена Rt уретро-цистография. Анастомоз состоятелен, затеков контрастного препарата не отмечено. Уретральный катетер удален на 10 сутки после операции. Восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Отмечалось стрессовое недержание, одна прокладка в день. При наблюдении через 3 и 6 месяцев. Стрессовое недержание отсутствует, прокладкой пациент прекратил пользоваться после шести месяцев. Уровень ПСА=0,01 нг/мл.
Всего согласно предлагаемому способу прооперировано 25 пациентов. Осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза, формированием наружных и внутренних мочевых свищей, развития стриктур отмечено не было.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет избежать осложнений, обусловленных развитием ишемии в области анастомоза, а также способствует более быстрому формированию механизма «удержания мочи» у прооперированных пациентов.