СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ ДОСТИЖЕНИЯ КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
METHOD OF DETERMINING BRONCHIAL ASTHMA CONTROL RATIO

Изобретение относится к медицине, в частности к пульмонологии, иммунологии и лабораторной диагностике. Оно может быть использовано для оценки эффективности антиастматической терапии.
С точки зрения экспертов GINA (Global Initiative for Asthma), наиболее важной целью лечения бронхиальной астмы (БА) является достижение и поддержание контроля над заболеванием, эффективное предотвращение обострений и снижение летальности [Чучалин А.Г. (ред.) Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, с.16. М.: Атмосфера; 2006]. Проведенные масштабные исследования, охватившие большинство стран мира, продемонстрировали, в целом, низкий уровень контроля астмы и, соответственно, недостаточно эффективное лечение [Архипов В.В., Цой А.Н. GINA 2006: новые рекомендации по фармакотерапии бронхиальной астмы. Рус. мед. журн. 2007; 15 (4): 255-259].
В настоящее время по положениям GINA 2006 БА считается контролируемой при соблюдении следующих критериев: количество дневных симптомов менее 2 эпизодов в неделю, отсутствие ночных симптомов и пробуждений, ограничений активности, обострений, потребности в препаратах неотложной помощи, наличие не более двух эпизодов БА в неделю, при этом показатели объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) или пиковой скорости выдоха (ПСВ) находятся в пределах нормальных величин. Определение уровня достижения контроля над БА необходимо для осуществления коррекции проводимой антиастматической терапии. Считают, что контролируемое течение заболевания по GINA 2006 свидетельствует об эффективности антиастматической терапии [Чучалин А.Г. (ред.) Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, с.16. М.: Атмосфера; 2006]. Однако проводимая терапия не всегда является достаточной несмотря на то, что по критериям GINA 2006 достигнуто контролируемое течение заболевания, т.к. большинство критериев опираются на сведения, полученные от пациентов, которые достаточно субъективны. Известно, что отсутствие клинических симптомов заболевания у большинства больных не гарантирует исчезновение других проявлений воспаления в бронхиальном дереве. Показано, что на фоне постоянной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГК) происходит улучшение клинических и функциональных параметров у больных БА, но сохраняются значимые изменения иммунных показателей [Кислова Н.Е. Качество жизни и эмоциональный статус больных бронхиальной астмой в комплексной оценке эффективности ингаляционной стероидной терапии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Смоленск; 2003].
Целью изобретения является объективизация определения уровня достижения контроля над бронхиальной астмой с учетом иммунологических показателей.
Сущность способа состоит в том, что у больных БА, получающих базисную противовоспалительную терапию комбинацией ИГК и β2-агониста длительного действия, оценивают течение заболевания по критериям GINA 2006 и дополнительно определяют уровень CD4+ клеток периферической крови, если количество CD4+ клеток равно или меньше 44, течение БА считают контролируемым, если количество CD4+ клеток больше 44, то течение БА является неконтролируемым.
Известно, что механизм развития БА и ее течение зависят от количества и соотношения субпопуляций лимфоцитов, а также от функциональной активности CD4+ клеток, участвующих в реализации воспалительного процесса [Шумакова Д.П., Прибылова Н.Н., Неронов А.Ф. Характеристика показателей иммунного статуса и периферической крови у больных бронхиальной астмой. В кн.: Сборник резюме 10-го национального конгресса по болезням органов дыхания 1-4 ноября 2000. СПб., 2000; 65]. Однако связи между уровнем контроля БА и количественным уровнем CD 4+лимфоцитов до сих пор не выявлено.
Предложенный способ осуществляют следующим образом.
У пациента с БА, получающего базисную противовоспалительную терапию фиксированной комбинацией ИГК и β2-агониста длительного действия не менее 1 года, оценивают уровень контроля заболевания по критериям GINA 2006. В утренние часы, натощак, в асептических условиях производят пункцию кубитальной вены, забирают 10 мл крови, образец подготавливают и в нем подсчитывают абсолютное и относительное содержание лимфоцитов периферической крови и определяют количество CD4+ лимфоцитов методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью панели моноклональных антител производства ТОО «Сорбент» г.Москва, если уровень CD4+ клеток равен или меньше 44, течение БА считают контролируемым, а если выше 44 - неконтролируемым.
Пример
Больной С.В.Г. (амб. карта №3624-21), обратился к пульмонологу в МЛПУ «Поликлиника №6» 25.12.2008 г. с жалобами на затрудненное дыхание при умеренной физической нагрузке, редкий сухой кашель, Диагноз - БА, среднетяжелое течение - выставлен в 2005 г. Получал фиксированную комбинацию сальметерол 50 мкг и флутиказон 100 мкг дважды в сутки. Потребность в β2-агонистах короткого действия 1-2 раза в неделю.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Число дыхательных движений (ЧДД) 18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Число сердечных сокращений (ЧСС) 82 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.
ФВД от 24.12.2008 г. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) 2,99 литра (90% от должного), ОФВ1 2,15 литра (83%) от должного, индекс Тиффно (ИТ) 72%. После ингаляции 400 мкг сальбутамола с 20 минутной экспозицией отмечался прирост по показателю ОФВ1, составивший 12%. Заключение: нарушений вентиляционной функции не выявлено.
По критериям GINA 2006 течение БА было определено как контролируемое, но состояние пациента было расценено как неудовлетворительное, вследствие этого возникла необходимость для проведения иммунологического исследования. С этой целью в крови больного определили уровень CD4+ лимфоцитов. Анализ показателей клеточного иммунитета методом непрямой иммунофлюоресценции выявил, что количество CD4+ клеток равно 48. Таким образом, течение БА является неконтролируемым. Осуществлен пересмотр базисной противовоспалительной терапии в сторону увеличения дозы НТК до 500 мкг в сутки по флутиказону.
Повторный осмотр проведен 25.03.2009 г. Пациент жалоб не предъявлял. Ежедневно получал сальметерол 50 мкг и флутиказон 250 мкг дважды в сутки. За истекший период β2-агонисты короткого действия не применял.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 72 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.
ФВД от 25.03.2009 г. ЖЕЛ 3,3 литра (99% от должного), ОФВ1 2,35 литра (91%) от должного, ИТ 71%. После ингаляции 400 мкг сальбутамола с 20 минутной экспозицией отмечался прирост по показателю ОФВ1, составивший 6%. Заключение: нарушений вентиляционной функции не выявлено.
По критериям GINA 2006 выставлен диагноз: БА контролируемое течение.
При анализе показателей клеточного иммунитета методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью панели моноклональных количество CD4+ клеток равно 35, что подтверждает контролируемое течение БА.
Апробация способа была проведена у 53 амбулаторных больных БА мужского пола, средний возраст которых составил 49,9±4,2 года, которые наблюдались в течение года. Все пациенты получали базисную противовоспалительную терапию фиксированной комбинацией ИГК и β2-агониста длительного действия. В группе пациентов (19 человек), у которых количество CD4+ клеток было меньше 44, клинически и по критериям GINA 2006 течение БА было верифицировано как контролируемое, а в группе больных (36 человек), у которых количество CD4+ лимфоцитов было выше 44, наблюдали неконтролируемое течение БА.
Результаты оценки количественных параметров представлены в таблице, демонстрирующей распределение CD4+ лимфоцитов периферической крови у больных с различным уровнем достижения контроля над БА.
Статистическая обработка количественных данных проводилась по стандартной методике. Все численные данные представлены как mediana (М) с 25-75% интерквартельным размахом. Достоверность различий между группами определялась при помощи U-критерия Манна-Уитни с заданным уровнем достоверности 0,95. Количественный уровень CD4+ клеток, равный 44, обусловлен тем, что данное значение является верхней границей 25-75% межквартельного интервала, используемого при статистической обработке количественных данных по стандартной методике описания совокупности с распределением, отличным от нормального.
Таким образом, уровень CD4+ лимфоцитов, равный 44 и ниже, объективно указывает на контролируемое течение БА, а количество CD4+ клеток, равное или выше 44, подтверждает неконтролируемое течение БА.
Использование предложенного способа оценки эффективности антиастматической терапии имеет следующие преимущества:
1. Предложенная методика технически проста и выполняется в достаточно короткие сроки.
2. Способ дает возможность объективно определить уровень контроля БА, учитывая состояние иммунного статуса.
СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ ДОСТИЖЕНИЯ КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Исследуемый маркер
Форма заболевания по GINA 2006
БА контролируемая (n=19)
БА неконтролируемая (n=36)
CD4+
39*(36,44)
46 (45,48)
*статистическая достоверность различий между группами контролируемой и неконтролируемой БА