Способ прогнозирования развития рецидива при медикаментозном лечении болезни Грейвса
METHOD FOR PREDICTING THE DEVELOPMENT OF RELAPSE IN THE MEDICAL TREATMENT OF GRAVES' DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии и может быть использовано для определения эффективности медикаментозного лечения болезни Грейвса.
Болезнь Грейвса - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ к рТТГ), клинически проявляющееся диффузными структурными изменениями в щитовидной железе с развитием синдрома тиреотоксикоза, а также сочетающееся с внетиреоидными проявлениями. Даже при правильно проведенном лечении частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более [7]. Обращает на себя внимание выраженное ускорение манифестации болезни Грейвса у пациентов с отягощенным семейным анамнезом по аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы [2]. Существенно сократилось число пациентов, достигших стойкого медикаментозного эутиреоза на фоне приема тиреостатической терапии. Ранее средняя продолжительность ремиссии заболевания составляла от года до нескольких десятков лет, однако, в настоящее время отмечается тенденция к сокращению данного промежутка времени до нескольких месяцев [8]. Более того, зарегистрировано увеличение удельного веса пациентов с отсутствием ремиссии заболевания при длительном медикаментозном лечении. В связи с этим, появляется необходимость разработки способа раннего прогноза развития рецидива болезни Грейвса при медикаментозном лечении.
Известен способ прогнозирования рецидивирующего течения тиретотоксикоза аутоиммунного генеза у больных болезнью Грейвса [1]. Способ основан на определении специфического маркера заболевания - АТ к рТТГ. Для осуществления способа в сыворотке крови больного определяют количественный титр антител к рТТГ методом радиорецепторного анализ при помощи набора «TRAK-Human DYNO-Test» («B.R.A.H.M.S. AG», Германия) с использованием человеческого рТТГ. Рекомендованная точка разделения (cut-off) для уровня АТ-рТТГ - 1,5 Ед/л («серая» зона 1-1,5 Ед/л). Исходный уровень антител к рТТГ, превышающий 25 МЕ/л практически исключает возможность ремиссии болезни Грейвса после курса тиреостатической терапии.
Недостатком известного способа является широкая номенклатура АТ к рТТГ и смена их функциональной активности с преобладанием блокирующих свойств в процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания, что снижает прогностическую точность способа.
Известен способ прогнозирования клинического течения эндокринной офтальмопатии у пациентов с болезнью Грейвса на основе определения антител к тиреопероксидазе [4]. Для этого определяют в сыворотке крови антитела к тиреопероксидазе до проведения радиойодтерапии. При наличии антител прогнозируют выраженный и продолжительный воспалительный процесс и сохранение уровня активности течения эндокринной офтальмопатии.
К недостаткам указанного выше способа относятся возможность ложно отрицательного результата в оценке аутоиммунного воспаления при болезни Грейвса и, соответственно, прогнозировании исходов заболевания орбиты, а также возможная персистенция различных аутоантител к щитовидной железе в отдаленные сроки после радикального лечения заболевания.
Известен также способ оценки эффективности терапии болезни Грейвса радиоактивным йодом [3]. Для оценки функции щитовидной железы, больному проводят запись ЭКГ в 3 стандартных отведениях, рассчитывают показатели стандартного отклонения интервалов R-R (SDNN), среднюю частоту сердечных сокращений (HR). Оценку функции щитовидной железы (f) рассчитывают по оригинальной формуле. При значении показателя f<0, соответствующего нормальному или сниженному уровню гормонов, функцию щитовидной железы и эффективность лечения оценивают положительно. При значении показателя f>0 функцию щитовидной железы оценивают как повышенную, а эффективность лечения радиоактивным йодом - как неудовлетворительную.
К недостаткам способа относятся низкая валидность электрокардиографических показателей; отсутствие строгой специфичности изменений вариабельности сердечного ритма при оценке функции щитовидной железы; отсутствие возможности прогнозирования развития рецидива болезни Грейвса.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ прогнозирования рецидивирующего течения болезни Грейвса [5]. Для осуществления способа у больных с развернутой клиникой тиреотоксикоза в периферической крови определяют содержание провоспалительных (IL-1, TNF-α) и противовоспалительного (IL-4) цитокинов при поступлении и через 3 месяца лечения тиреостатическими препаратами, логарифмируют полученные результаты и рассчитывают коэффициент отношения. При его значении более двух прогнозируют возможность развития рецидива тиреотоксикоза.
К недостаткам способа относятся недостаточная специфичность метода, схожесть изменений в секреции цитокинов при других аутоиммунных заболеваниях, высокая стоимость исследований.
Технический результат предлагаемого способа:
- возможность раннего прогнозирования развития рецидива при медикаментозном лечении болезни Грейвса (в течение 1 часа после постановки диагноза) на распространенном в клинико-диагностических лабораториях оборудовании;
- инвазивное вмешательство ограничено однократным забором из вены малого объема крови (достаточно 200 мкл);
- высокий уровень достоверности прогноза - 100%.
Технический результат достигается тем, в способе прогнозирования развития рецидива при медикаментозном лечении болезни Грейвса, включающем забор и исследование крови, новым является то, что у больных сразу после постановки диагноза с помощью метода проточной цитометрии определяют процентное содержание Т-регуляторных клеток и активированных В1-лимфоцитов, после чего рассчитывают  коэффициент активации В1-клеток (В1КА), представляющий собой соотношение процентного содержания активированных В1-лимфоцитов к процентному содержанию Т-регуляторных клеток, и при значении В1КА равном или выше 0,018 прогнозируют развитие рецидива при медикаментозном лечении болезни Грейвса, а при В1КА ниже 0,018 - развитие стойкой и длительной ремиссии.
Значение 0,018 получено опытным путем на основании сопоставления значений рассчитываемого В1КА и данных последующего наблюдения за клиническим состоянием пациентов с болезнью Грейвса. Значение В1КА равное или выше 0,018 свидетельствует об относительном увеличении количества активированных В1-лимфоцитов и повышении вероятности развития аутоагрессии на фоне медикаментозного лечения болезни Грейвса.
Способ выполняется следующим образом.
У больных сразу после постановки диагноза болезни Грейвса забирают венозную кровь (для анализа достаточно 200 мкл) свободным током в пробирки с ЭДТА. 100 мкл крови с ЭДТА помещают в пробирку для проточного цитофлуориметра, куда также помещают моноклональные антитела к рецепторам Т-регуляторных клеток и активированных В1-лимфоцитов. Например, CD3-PC7 (phycoerythrin-cyanin 7), CD25-PC5,5 (phycoerythrin-cyanin 5,5), CD4-APC (alophycocyanin), CD127-APC-Cy7 (allophycocyanin), CD19-FITC (fluorescein isothiocyanate), CD5-PE (phycoerythrin) и CD23-ECD (phycoerythrin-TexasRed-X). Пробирку помещают в темное место на 15 минут, после чего в нее добавляют 1 мл лизирующего раствора (например, VersLyse (Beckman Coulter, USA)). Затем пробирку снова помещают в темное место на 15 минут. Анализ прокрашенных клеток осуществляют на любом проточном цитофлуориметре (например, Navios (Beckman Coulter, USA)).
+
+
+
+
+
low
hi
Затем рассчитывают коэффициент В1-клеточной активации (В1КА): В1КА = активированные В1-лимфоциты (CD19CD5CD23) / Т-регуляторные клетки (CD3CD4CD127CD25). При значении В1КА 0,018 и выше прогнозируют развитие рецидива при медикаментозном лечении больных Грейвса, а при В1КА ниже 0,018 - развитие стойкой и длительной ремиссии.
Данный способ апробирован на 33 пациентах с болезнью Грейвса. По результатам обследования пациентов с болезнью Грейвса по заявленному способу установлено, что у 23 больных (69,7%) разовьется рецидив заболевания. У этих больных величина В1КА составила 0,018 - 0,285 (равное и выше 0,018). У 10 больных (30,3%) прогнозировалось развитие ремиссии болезни Грейвса, величина В1КА у них составила 0,007 - 0,017. По результатам дальнейшего клинического наблюдения установлено совпадение прогноза в 100% случаев.
Клинический пример 1. Больная С., 31 год обратилась в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска с жалобами на сердцебиение, дрожь в руках, повышенную раздражительность, похудание на 3 кг за 1 месяц. Из анамнеза выяснено, что вышеперечисленные жалобы появились в течение последнего месяца, за медицинской помощью не обращалась и не лечилась. При объективном осмотре: пониженное питание, кожные покровы влажные. Щитовидная железа видна при глотании, при пальпации увеличена в размерах, однородная, эластичной консистенции, безболезненная. Глазные симптомы отрицательные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 15 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 95 уд/мин., АД 120/75 мм рт.ст., со стороны других органов и систем патологии не выявлено. При лабораторном обследовании: ТТГ - 0,003 мЕд/л (референсный интервал: 0,17 - 4,05 мЕд/л), св T4 - 17,8 пмоль/л (референсный интервал: 11,5 - 23,0 пмоль/л), АТ к рТТГ - 14,8 МЕ/л (референсный интервал: менее 1,0 МЕ/л). При УЗИ щитовидной железы: общий объем железы - 24,7 мл, контуры ровные, структура однородная, эхогенность повышена.
Проведено исследование заявленным способом. Процентное содержание активированных В1-лимфоцитов 0,09%, Т-регуляторных клеток - 9,25%, В1КА 0,009 (ниже 0,018). Прогнозируется развитие стойкой и длительной ремиссии.
Назначена терапия тиреостатиками (тиамазол 20 мг/сутки), β-блокатором (пропранолол 80 мг в сутки). На фоне проводимой терапии достигнут медикаментозный эутиреоз, рекомендовано постепенное снижение дозы тиреостатика (по 5 мг 1 раз в неделю), до поддерживающей дозы 10 мг в сутки. В течение 1,5 лет состояние больной оставалось без ухудшений, при контрольном обследовании: ТТГ - 3,6 мЕд/л (референсный интервал: 0,17 - 4,05 мЕд/л), св.T4 - 12,1 пмоль/л (референсный интервал: 11,5 - 23,0 пмоль/л). После контрольного осмотра тиреостатическая терапия отменена. Диагностирована ремиссия болезни Грейвса.
2
4
Клинический пример 2. Больная Б., 54 года обратилась в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска с жалобами на дрожь в теле, сердцебиение при незначительной физической нагрузке, повышенную раздражительность, похудание на 10 кг за 3 месяца. Из анамнеза выяснено, что вышеперечисленные жалобы появились в течение последних 6 месяцев, за медицинской помощью не обращалась и не лечилась. При объективном осмотре: астеничного телосложения, рост=165 см, вес=45 кг, ИМТ=16,54 кг/м, кожные покровы горячие, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа видна при глотании, при пальпации увеличена в размерах, эластичной консистенции, однородная. Отмечается положительный симптом Мари. Глазные симптомы - отрицательные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 16 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке, ЧСС - 121 уд/мин., АД 90/70 мм рт.ст., со стороны других органов и систем патологии не найдено. При лабораторном обследовании: ТТГ - 0,08 мЕд/л (референсный интервал: 0,17 - 4,05 мЕд/л), св. Т - 48,3 пмоль/л (референсный интервал: 11,5 - 23,0 пмоль/л), АТ к рТТГ - 30,34 МЕ/л (референсный интервал: менее 1,0 МЕ/л). При УЗИ: визуализировалась тиреомегалия с общим объемом щитовидной железы - 20,05 мл, чередование гипо- и гиперэхогенных участков.
Проведено исследование заявленным способом. Процентное содержание активированных В1-лимфоцитов составило 17,93%, Т-регуляторных клеток - 13,24%, В1КА 1,35 (выше 0,018). Прогнозируется развитие рецидива.
4
4
Начата терапия тиамазолом, в суточной дозе 30 мг по стандартной схеме с постепенным снижением дозы до поддерживающей - 10 мг в сутки. На фоне тиреостатической терапии состояние пациентки значительно улучшилось, клинические проявления тиреотоксикоза постепенно регрессировали. Спустя три недели от начала приема тиреостатика, констатированы клинические проявления гипотиреоидного состояния: выраженная сонливость, урежение ЧСС до 50 ударов в минуту. Полученные лабораторные данные (повышение ТТГ - 37,96 мкМЕ/мл (референсный интервал: 0,17 - 4,05 мЕд/л), снижение св. Т - 5,9 пмоль/л (референсный интервал: 11,5 - 23,0 пмоль/л)) подтверждали развитие медикаментозного гипотиреоза. Медикаментозная терапия скорректирована по схеме «блокируй - замещай». На подобранной дозе тиамазола 5 мг и левотироксина 62,5 мкг в сутки, уровень ТТГ соответствовал целевым значениям, нормализовались уровни свободных фракций тиреоидных гормонов. Спустя две недели появилась клиника тиреотоксикоза, лабораторно подтвержден субклинический гипертиреоз (ТТГ - 0,01 мкМЕ/мл (референсный интервал: 0,17 - 4,05 мЕд/л), св.Т - 13,2 пмоль/л (референсный интервал: 11,5 - 23,0 пмоль/л)).
В качестве радикального метода лечения была выбрана терапия радиоактивным йодом (РЙТ). Согласно алгоритму подготовки к РЙТ, за 2 недели до процедуры медикаментозная терапия была отменена. Проведен курс РЙТ, пациентка получила однократно фиксированную дозу радиоактивного йода 500 МБк. На 10 день после РЙТ клинически и лабораторно наблюдалось развитие гипотиреоза (ТТГ - 10,79 мЕд/л (референсный интервал: 0,17 - 4,05 мЕд/л), св.T4 - 12,3 пмоль/л (референсный интервал: 11,5 - 23,0 пмоль/л)). Инициирована заместительная гормональная терапия левотироксином натрия в суточной дозе 100 мкг. Последующее наблюдение за больной в течение года подтверждало развитие стойкого компенсированного гипотиреоза.
Таким образом, способ информативен, отвечает современным требованиям к методам лабораторной диагностики, позволяет своевременно осуществить прогноз рецидива болезни Грейвса после медикаментозного лечения.
Источники информации.
1. Абрамова Н.А. Антитела к рецептору тиреотропного гормона в диагностике и консервативном лечении болезни Грейвса: автореферат дис. кандидата медицинских наук: 14.00.03 / Эндокрин. науч. центр РАМН.-Москва, 2007.-25 с.
2. Дора С.В., Красильникова Е.И., Баранова Е.И., Григорьева Е.А., Гудиева М.Б., Волкова А.Р. Изменение характера течения болезни Грейвса в Санкт-Петербурге за период с 1970 по 2010 г. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология.-2012.-№ 2. - С.59-63.
3. Пат № 2373848 РФ. Способ оценки эффективности терапии диффузного токсического зоба радиоактивным йодом / Стронгин Л.Г., и др.; Патентообладатель «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; заявл. 29.07.2008; опубл. 27.11.2009.
4. Пат № 2460072 РФ. Способ прогнозирования клинического течения эндокринной офтальмопатии у пациентов с болезнью Грейвса на основе определения антител к тиреопероксидазе / Лихванцева В.Г. и др.; Патентообладатель Лихванцева Вера Геннадьевна; заявл. 06.09.2011; опубл. 27.08.2012.
5. Пат №2291434 РФ. Способ прогнозирования течения диффузного токсического зоба / Серебрякова О.В. и др.; Патентообладатель «Читинская государственная медицинская академия»; заявл. 25.04.2005; опубл. 10.01.2007.
6. Савченко А.А., Дудина М.А., Борисов А.Г., Догадин С.А., Кудрявцев И.В., Мошев А.В., Маньковский В.А. Влияние хелперных и регуляторных Т-клеток на фенотипический состав В-лимфоцитов крови и щитовидной железы при болезни Грейвса // Медицинская иммунология.-2018.-Т. 20, № 3.-С. 431-438.
7. Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцева П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А. Федеральные клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению токсического зоба // Клиническая и экспериментальная тиреоидология.-2014.-Т. 10, №3.-С. 8-19.
8. Эндокринная хирургия: руководство / под ред. И.И. Дедова, Н.С. Кузнецова, Г.А. Мельниченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
9. McLachlan S.M., Rapoport B. A transgenic mouse that spontaneously develops pathogenic TSH receptor antibodies will facilitate study of antigen-specific immunotherapy for human Graves' disease // Endocrine.-2019.-Vol. 66, no. 2.-P. 137-148.
10. Morris G., Puri B.K., Olive L., Carvalho A.F., Berk M., Maes M. Emerging role of innate B1 cells in the pathophysiology of autoimmune and neuroimmune diseases: Association with inflammation, oxidative and nitrosative stress and autoimmune responses // Pharmacol. Res.-2019.-Vol. 148.-P. 104408.
11. Sutton B.J., Davies A.M. Structure and dynamics of IgE-receptor interactions: FcεRI and CD23/FcεRII // Immunol. Rev.-2015.-Vol. 268, no. 1.-P. 222-235.