СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
METHOD OF TREATING PERINATAL CEREBRAL AFFECTION OF HYPOXIC ISCHEMIC GENESIS IN INFANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к детской неврологии и физиотерапии, и может быть использовано при лечении перинатального поражения головного мозга гипоксически-ишемического генеза у детей первого года жизни.
Физиотерапевтические методы являются наиболее перспективными в лечении детей первого года жизни, так как при правильном индивидуальном назначении они не приводят к развитию осложнений, являются высокоэффективными и позволяют уменьшить количество лекарств или совсем отказаться от проведения медикаментозной терапии.
Известен способ лечения перинатального поражения головного мозга гипоксически-ишемического генеза у детей первого года жизни, включающий проведениее лекарственного электрофореза по методике А.Ю. Ратнера (Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных. - Издательство Казанского университета, 1995. - 368 с). Электрофорез проводят чаще всего с эуфиллином на шейный отдел позвоночника поперечно. Анод располагают на уровне второго-седьмого шейных позвонков, катод - на уровне верхнего края грудины. Электрофорез проводят при малой силе тока - до 0,5 мА. Продолжительность воздействия в зависимости от возраста 8-10 минут. Курс лечения 8-10 процедур, проводимых ежедневно.
Однако способ практически не влияет на выраженность ликвородинамических нарушений по данным нейросонографического исследования. Применение эуфиллина у детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, который встречается у 30-70% детей с перинатальным поражением головного мозга, не показано из-за того, что эуфиллин является неселективным вазодилятатором, снижает периферическое сопротивление и неблагоприятно изменяет состояние церебральной гемодинамики и ликвородинамики. Кроме того, эуфиллин относится к дезагрегантам, а у детей с перинатальным поражением головного мозга нередко выявляется патология тромбоцитов и склонность к повышенной кровоточивости. Таким образом, использование эуфиллина может провоцировать кровоизлияния.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в устранении ликвородинамических нарушений, а также в уменьшении противопоказаний и осложнений.
Сущность изобретения заключается в достижении заявленного технического результата в способе лечения перинатального поражения головного мозга гипоксически-ишемического генеза у детей первого года жизни, включающем проведение курса воздействия гальваническим током малой силы, согласно которому раздвоенный анод помещают на глазницы, катод - на проекцию шестого-седьмого шейных позвонков и воздействуют током силой 0,15-0,25 мА.
Проведенные авторами клинические исследования показали, что применение гальванического тока силой 0,15-0,25 мА по глазнично-затылочной методике у детей первого года жизни с перинатальным поражением головного мозга гипоксически-ишемического генеза приводит к нормализации состояния ликворосодержащих пространств, что было подтверждено данными нейросонографического исследования, уменьшению выраженности и частоты жалоб и клинических проявлений данной патологии. Процедура гальванизации переносится детьми удовлетворительно, не имеет побочных эффектов и противопоказаниий.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Процедуру гальванизации проводят от аппарата «Элфор-проф» (фирма Невотон, г.Санкт-Петербург). Раздвоенный анод помещают на глазницы, катод - на проекцию шестого-седьмого шейных позвонков. Сила тока составляет 0,15-0,25 мА. Продолжительность воздействия в зависимости от возраста составляет 8-10 минут. Курс лечения состоит из восьми-десяти процедур, проводимых ежедневно.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
1. Девочка Д.Т. поступила на отделение физиотерапии в возрасте 4 месяцев 20 дней с диагнозом перинатальное поражение головного мозга гипоксически-ишемического генеза, средне-тяжелая форма, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психо-моторного развития, вегето-висцеральный синдром, синдром двигательных нарушений. Сопутствующее заболевание: дисбиоз кишечника с избыточным ростом золотистого стафилоккока.
Анамнез: родилась от второй беременности (первая закончилась медабортом на сроке 7 недель без осложнений). Беременность протекала на фоне позднего токсикоза легкой степени. Роды на 36 неделе. Роды стремительные. Первый период родов 3 часа, второй период родов 45 минут. Масса тела при рождении 2490 г, рост 49 см, окружность головы 32 см. Оценка по шкале Апгар - 7/8 баллов. Период адаптации без особенностей. Неврологическая симптоматика начала проявляться с 1 месяца жизни. Появились жалобы на плохой ночной и дневной сон, частые срыгивания, метеозависимость, склонность к запорам. При осмотре выявлен повышенный мышечный тонус по пирамидному типу, гиперрефлексия с расширением рефлексогенных зон, мраморность кожных покровов.
Неврологический статус
Жалобы: беспокойный дневной и ночной сон (долго засыпает, просыпается до 6-10 раз за ночь). Выраженность данной жалобы (3 балла). Выражен тремор ручек и подбородка при беспокойстве (2 балла). Родители также предъявляют жалобы на редкие, но обильные срыгивания (2 балла). Родители отмечают явную связь нарушения сна и поведения при изменении погодных условий (3 балла), беспокойство в течение дня практически ежедневно (2 балла). Девочка страдает запорами.
Объективный осмотр: окружность головы 43 см (+11 см за 4 мес 20 дней). Большой родничок 2,0/2,0 см, края плотные. Расхождение саггитального шва. Голова гидроцефальной формы: выражены лобные бугры, затылок нависает. Расширена венозная сеть на коже головы. Выраженная мраморность кожных покровов, дистальный гипергидроз. Симптом Грефе постоянно в покое. При неврологическом осмотре отмечено умеренное увеличение мышечного тонуса по пирамидному типу и гиперрефлексия с расширением рефлексогенных зон. Задержка формирования моторных навыков (не переворачивается, неуверенно удерживает голову в вертикальном положении).
Таким образом, на основании данных осмотра были установлены следующие синдромы перинатального поражения головного мозга гипоксически-ишемического генеза: гипертензионно-гидроцефальный синдром (3 балла), задержка психо-моторного развития (2 балла), вегето-висцеральный синдром (3 балла), синдром двигательных нарушений (2 балла).
Было выполнено нейросонографическое исследование, которое оценивалось по следующим показателям: размеры боковых желудочков мозга справа и слева - Vls=14 мм, Vld=15 мм, размер третьего желудочка мозга - Vt=3 мм, индексы тел боковых желудочков справа и слева - ИТБЖл=0,25, ИТБЖп=0,27, размер межполушарной щели - МПЩ=5/14 мм, диастаз «кость-мозг»=5,5 мм. Незначительные изменения архитектоники головного мозга постгипоксического генеза. Дилятация левого желудочка, умеренное расширение субарахноидального пространства. Нарушение ликвородинамики по гипорезорбтивному типу.
Физиотерапевтическое лечение: Девочка Д.Т. получила 10 сеансов гальванизации по глазнично-затылочной методике. Сила тока 0,15 мА, время процедуры 8 минут. Переносимость процедур удовлетворительная. Из медикаментозной терапии девочка получала пантогам в течение 1 мес в возрастной дозировке.
Результаты обследования в возрасте ребенка 6 месяцев 3 дня
Жалобы: улучшение ночного сна (просыпается 1-2 раза за ночь). Нормализовался дневной сон. Жалоба на нарушение сна - 1 балл. Жалобы на тремор и срыгивания отсутствуют. Родители отметили, что у девочки гораздо реже нарушался сон и поведение при изменении погодных условий, таким образом, жалоба на метеочувствительность - 1 балл. Родители отметили у дочери после окончания физиотерапевтического лечения прекращение запоров.
При неврологическом осмотре: окружность головы 45 см (+2 см за 2 месяца), большой родничок 1,5/1,5 см, расхождения швов черепа нет. Симптом Грефе (-). Сохраняется слабо выраженная мраморность кожных покровов. Дистального гипергидроза нет. Мышечный тонус удовлетворительный. Сухожильные рефлексы в норме. Психомотроное развитие по возрасту.
Нейросонография: Vls=13 мм, Vld=13 мм, Vt=3 мм, ИТБЖл=0,23, ИТБЖп=0,23, МПЩ прослеживается на незначительном расстоянии, диастаз «кость-мозг»=3 мм. Эхоархитектоника мозга не нарушена. Нарушений ликвородинамики нет.
Диагноз: перинатальное поражение головного мозга гипоксически-ишемического генеза: вегето-висцеральный синдром (1 балл).
Осмотрена в 1 год. Жалоб нет.
При неврологическом осмотре: Состояние удовлетворительное. Тонус мышц физиологический. Сухожильные рефлексы в норме. Психомоторное развитие по возрасту.
Нейросонография: Vls=14 мм, Vld=14 мм, Vt=3 мм, ИТБЖл=0,24, ИТБЖп=0,24, МПЩ прослеживается на незначительном расстоянии, диастаз «кость-мозг»=3 мм. Эхоархитектоника мозга не нарушена. Нарушений ликвородинамики нет.
Здорова. В дальнейшем лечении не нуждается.
2. Мальчик Д.К. поступил на отделение физиотерапии в возрасте 10 месяцев 11 дней с диагнозом: перинатальное поражение головного мозга гипоксически-ишемического генеза, средне-тяжелая форма, гипертензионно-гидроцефальный синдром, вегето-висцеральный синдром, синдром двигательных нарушений. Сопутствующее заболевание: правосторонняя установочная кривошея, ДЖВП, гепатомегалия.
Анамнез: родился от первой беременности. Беременность протекала на фоне раннего токсикоза легкой степени, ОРВИ на сроке 24 недели. Роды на сроке 40 недель. Экстренное кесарево сечение из-за тазового предлежания. Масса тела при рождении 3 400 г, рост 51 см, окружность головы 34 см. Оценка по шкале Апгар - 8/9 баллов. Период адаптации без особенностей. Неврологическая симптоматика начала проявляться с 6 месяцев жизни, когда родители впервые отметили у ребенка выраженную эмоциональную лабильность, поверхностный ночной сон. Ребенок получал медикаментозную терапию (кавинтон) в течение 1 месяца. После месяца терапии жалобы прежние.
Неврологический статус
Жалобы: беспокойный ночной сон (долго засыпает, просыпается до 8 раз за ночь). Выраженность данной жалобы 3 балла. Беспокойство в течении дня ежедневно (3 балла).
Объективный осмотр: окружность головы 46 см (+12 см за 10 мес 11 дней, +3 см за 2 месяца). Большой родничок закрылся. Голова гидроцефальной формы: выражены лобные бугры. Расширена венозная сеть на коже головы. Умеренно выраженная мраморность кожных покровов, дистальный гипергидроз. При неврологическом осмотре отмечено умеренное увеличение мышечного тонуса по пирамидному типу и гиперрефлексия с расширением рефлексогенных зон. Наклон головы вправо.
Таким образом, на основании данных осмотра были установлены следующие синдромы перинатального поражения головного мозга гипоксически-ишемического генеза: гипертензионно-гидроцефальный синдром (2 балла), вегето-висцеральный синдром (1 балл), синдром двигательных нарушений (2 балла). Сопутствующие заболевания: Правосторонняя установочная кривошея, гепатомегалия.
Нейросонография: Vls=13,3 мм, Vld=14,4 мм, Vt=2 мм, ИТБЖл=0,21, ИТБЖп=0,23, МПЩ=4,7/15 мм, диастаз «кость-мозг»=2 мм. Легкие резидуальные изменения архитектоники головного мозга посгипоксического генеза. Умеренное расширение субарахноидального пространства. Легкое нарушение ликвородинамики по гипорезорбтивному типу.
Физиотерапевтическое лечение: Мальчик Д.К. получил 10 сеансов гальванизации по глазнично-затылочной методике. Сила тока 0,25 мА, время процедуры 10 минут. Переносимость процедур удовлетворительная. Медикаментозную терапию не получал.
Результаты обследования ребенка в возрасте 1 год.
Жалобы: нормализация ночного сна. Жалобы на беспокойство в течение дня отсутствуют.
При неврологическом осмотре: окружность головы 47 см (+1 см за 2 месяца), большой родничок закрыт. Симптом Грефе (-). Мышечный тонус диффузно снижен. Плоско-вальгусная деформация стоп. Кривошея не отмечается. Сухожильные рефлексы в норме. Психомотроное развитие по возрасту.
Нейросонография: Vls=14,2 мм, Vld=14,6 мм, Vt=1,8 мм, ИТБЖл=0,22, ИТБЖп=0,22, МПЩ прослеживается на незначительном расстоянии, диастаз «кость-мозг»=2 мм. Нормализация ликвородинамических процессов.
Перинатальное поражение головного мозга гипоксически-ишемического генеза, синдром двигательных нарушений (мышечная гипотония) - 1 балл.
В дальнейшем требуется наблюдение ортопеда по поводу диффузной мышечной гипотонии.
Для подтверждения эффективности заявленного способа под наблюдением находилось 35 детей с перинатальным поражением головного мозга в возрасте от 1 до 11 мес.
Всем детям проводился полный комплекс клинического обследования, анализ данных анамнеза, а также осмотр невропатолога, педиатра, ортопеда, окулиста. Оценка степени выраженности жалоб и клинического состояния детей проводилась по балльной системе (Житомирская М.Л. Особенности диагностики и течения интранатальных внутрижелудочковых кровоизлияний у детей первого года жизни с наследственными гемостазиопатиями. Атореф. дисс. на соиск. уч. ст. кан. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2001 г.). Состояние структур головного мозга исследовали методом ультрасонографии (стандартная методика и транскраниальная ультрасонография). Исследования проводились на приборах ACUSON - 128 (США); TOSHIBA 140 (Япония) в комплекте с секторными датчиками (3,5 МГц, 5 МГц и 7,5 МГц) и линейным датчиком (5 и 7 МГц). Для динамической оценки размеров желудочков головного мозга и состояния ликвородинамики были использованы нейросоно-графические показатели: вентрикулярный индекс, размеры боковых желудочков, третьего желудочка мозга, и диастаз кость-мозг, размеры межполушарной щели.
В результате неврологического осмотра выявлены следующие синдромы перинатального поражения головного мозга: синдром двигательных расстройств (СДР), вегето-висцеральный синдром (ВВС), синдром задержки психо-моторного развития (ЗПМР), гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС).
Дети были разделены на две группы. Первая (основная) группа (20 детей) получала лечение по заявленному способу на фоне медикаментозной терапии. Вторая (контрольная) группа (15 детей) получала электрофорез эуфиллина на шейный отдел позвоночника поперечно по методике Ратнера на фоне медикаментозной терапии. Медикаментозная терапия включала в себя вазоактивные препараты (преимущественно кавинтон), препараты, содержащие гидролизаты аминокислот, нейропептидов, улучшающие функциональное состояние нейронов (актовегин, кортексин), ГАМК-ергические препараты (пирацетам, пантогам, фенибут), мочегонные препараты (диакарб, мочегонные травы), аминокислоты (глицин), витамины группы В (витамин B1, B6, комплексный препарат «Нейромультивит»).
Оценку эффективности лечения в группах проводили путем сопоставления динамики жалоб, выраженности неврологических синдромов, общего состояния, нейросонографических показателей до и после лечения. Осмотр после пятой процедуры проводился для выявления возможных побочных эффектов лечения, оценивалась индивидуальная переносимость фактора. Для оценки динамики состояния ребенка в процессе лечения повторный осмотр невропатолога и педиатра, нейросонографическое исследование проводились через месяц после окончания лечения. Эффективность проведенного лечения оценивалась по динамике жалоб, неврологических синдромов (в баллах), нейросонографических показателей до и после проведенного курса лечения.
Данные, полученные в результате исследования, были подвергнуты обработке с использованием методов математической статистики: метод парных сравнений, методы теории принятия решений (Белкин А.Р., Левин М.Ш. Принятие решений: комбинаторные модели аппроксимации информации. М., Наука, 1990, - 160 с. Дэвид Г. Метод парных сравнений. - М., Статистика, 1978), позволяющих формировать интегральные (суммарные) оценки по совокупности показателей.
Процедуру гальванизации все дети основной группы перенесли удовлетворительно, побочных эффектов отмечено не было. В этой группе детей, со слов родителей, отмечена положительная динамика изменения жалоб: у 50% детей нормализовался ночной сон, каждый третий ребенок перестал срыгивать; 22,22% детей после лечения не реагировали на изменения погодных условий, у 25% детей исчез тремор подбородка и конечностей.
Интегральная оценка динамики жалоб в основной группе представлена в таблице 1.
Таблица 1
Показатель
До лечения X1
После лечения Х2
Результат сравнения
Уровень значимости
Нарушение сна
2.48±0.496
1.75±0.53
Х1>Х2
0.01
Тремор
1.96±0.78
0.97±0.55
Х1>Х2
0.005
Срыгивание
2.36±0.72
1.18±0.7
Х1>Х2
0.001
Метеочувствительность
2.48±0.72
1.53±0.58
Х1>Х2
0.01
Задержка психомоторного развития
2.32±0.61
1.31±0.66
Х1>Х2
0.001
Беспокойство
2.42±0.76
1.41±0.62
Х1>Х2
0.001
Из данных таблицы 1 следует, что включение в комплекс лечебных мероприятий гальванизации по глазнично-затылочной методике способствует уменьшению выраженности и частоты всех основных жалоб.
В контрольной группе детей положительная динамика не столь выражена: нормализация сна отмечена лишь у 20% детей; срыгивать перестали только 13,33% детей. У одного ребенка после первой процедуры родителями была отмечена реакция на проводимое лечение в виде усиления беспокойства и увеличения частоты срыгивания. Тремор конечностей и подбородка прекратился у 2 детей. Жалобы на метеочувствительность не отмечались лишь у одного ребенка.
Интегральная оценка динамики жалоб в контрольной группе представлена в таблице 2.
Таблица 2
Показатель
До лечения X1
После лечения Х2
Результат сравнения
Уровень значимости
Нарушение сна
2.42±0.13
2.24±0.31
Х1=Х2
0.05
Тремор
1.93±0.44
1.76±0.37
Х1=Х2
0.05
Срыгивание
2.25±0.43
2.08±0.35
Х1=Х2
0.05
Метеочувствительность
1,98±0.37
1,87±0.42
Х1=Х2
0.05
Задержка психомоторного развития
2.19±0.126
1,85±0.16
Х1>Х2
0.2
Беспокойство
2.57±0.11
2.14±0.09
Х1>Х2
0.2
Согласно интегральным оценкам (таблица 2), в контрольной группе имеется тенденция к уменьшению выраженности и частоты жалоб на задержку развития и беспокойство под влиянием электрофореза на шейный отдел по методике Ратнера.
В основной группе после лечения по заявленному способу у 72,22% детей улучшились мышечный тонус, двигательная активность, безусловные и сухожильные рефлексы. Проявления синдрома вегетативных дисфункций уменьшились у 53,33% детей. Клинические проявления ГГС уменьшились у 33,33% детей.
Интегральная оценка динамики неврологических синдромов у детей основной группы представлена в таблице 3.
Таблица 3
Показатель
До лечения X1
После лечения Х2
Результат сравнения
Уровень значимости
ВВС
2.63±0.78
1.52±0.72
Х1>Х2
0.001
СДР
2.51±0.52
1.44±0.57
Х1>Х2
0.001
ЗПМР
2.21±0.38
1.56±0.38
Х1>Х2
0.05
ГГС
2.71±0.63
1.8±0.66
Х1>Х2
0.005
Из данных таблицы 3 следует, что заявленный способ лечения достоверно уменьшает выраженность и частоту всех основных неврологических синдромов. Наилучшего результата удалось достигнуть в лечении СДР и ВВС.
Применение электрофореза эуфиллина на шейный отдел позвоночника позволило снизить частоту СДР у 26,67% детей. Отмечено снижение частоты и выраженности ВВС у 33,33% детей. В контрольной группе лишь у 20% детей отмечалась стабилизация размеров головы и уменьшение выраженности других клинических проявлений ГГС.
Интегральная оценка динамики неврологических синдромов у детей контрольной группы представлена в таблице 4.
Таблица 4
Показатель
До лечения X1
После лечения Х2
Результат сравнения
Уровень значимости
ВВС
2.41±0.38
2.25±0.33
Х1=Х2
0.05
СДР
2.13±0.52
1.8±0.45
Х1=Х2
0.05
ЗПМР
2.48±0.24
2.01±0.21
Х1>Х2
0.2
ГГС
2.35±0.52
2.14±0.44
Х1>Х2
0.2
Из данных таблицы 4 следует, что электрофорез по методике Ратнера практически не повлиял на выраженность и частоту неврологических синдромов (р=0,05). Имеется незначительная тенденция к снижению выраженности и частоты клинических проявлений ГГС и ЗПМР.
Динамика нейросонографических показателей у детей основной группы представлена в таблице 5.
Таблица 5
Данные НСГ
До лечения
Результаты лечения
После лечения
Ухудшение
Стабилизация
Нормализация
Увеличение ширины боковых желудочков (N 14-20 мм)
15 (75%)
1 (6.67%)
7 (46.67%)
7 (46.67%)
8 (40%)
Увеличение ИТБЖ (>0,25)
14 (70%)
-
6 (42.86%)
8 (57.14%)
6 (30%)
Увеличение Vt (>3 мм)
5 (25%)
1 (20%)
2 (40%)
2 (40%)
3 (15%)
Увеличение диастаза «кость-мозг» (>3 мм)
10 (50%)
1 (10%)
4 (40%)
5 (50%)
5 (25%)
Расширение МПЩ
10 (50%)
1 (10%)
4 (40%)
5 (50%)
5 (25%)
По результатам нейросонографического исследования (таблица 5) отмечена выраженная положительная динамика, заключающаяся в нормализации размеров ликворосодержащих структур. В основной группе детей размеры боковых желудочков нормализовались у 35% детей. Удалось достичь ликвидации гипорезорбтивных нарушений у 25% детей.
Динамика нейросонографических показателей у детей контрольной группы представлена в таблице 6.
Таблица 6
Данные НСГ
До лечения
Результаты лечения
После лечения
Ухудшение
Стабилизация
Нормализация
Увеличение ширины боковых желудочков (N 14-20 мм)
11 (73.33%)
5 (45.45%)
5 (45.45%)
1 (9.09%)
10 (66.67%)
Увеличение ИТБЖ (>0,25)
10 (68.18%)
5 (50%)
5 (50%)
-
10 (68.68%)
Увеличение Vt (>3 мм)
4 (26.67%)
1 (25%)
2 (50%)
1 (25%)
3 (20%)
Увеличение диастаза «кость-мозг» (>3 мм)
8 (53.33%)
2 (25%)
4 (50%)
2 (25%)
6 (40%)
Расширение МПЩ
8 (53.33%)
2 (25%)
4 (50%)
2 (25%)
6 (40%)
Из данных таблицы 6 следует, что увеличение боковых желудочков и третьего желудочка у детей сохранилось. Удалось достигнуть незначительной положительной динамики со стороны показателей, указывающих на гипорезорбтивные нарушения. Размеры диастаза «кость-мозг» и межполушарной щели нормализовались у 13,33% детей.
Таким образом, использование заявленного способа способствует нормализации состояния ликворосодержащих пространств. Способ не имеет противопоказаний и осложнений.