Способ хирургического лечения протяженных стриктур верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF LONG STRICTURES OF UPPER THIRD OF THE URETER AND URETERAL PELVIC SEGMENT

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии и может быть применимо для хирургического лечения протяженных стриктур верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) у пациентов с рецидивирующими стриктурами после ранее проведенных оперативных вмешательств.
Лечение обструкции верхних мочевых путей (ВМП), возникшее вследствие стриктур мочеточников различного происхождения, локализации и протяженности остается сложной проблемой в урологии (Онопко В.Ф., 2011; Лоран О.Б., 2012; Зубань О.Н., Скорняков С.Н. и соавт., 2014; Яровой С.Ю., 2016).
Хирургическое лечение протяженных стриктур ВМП с использованием собственных мочевых путей является наиболее предпочтительным вариантом восстановления их проходимости. Однако возможности таких операций сильно ограничены ввиду дефицита непосредственно самих тканей ВМП, особенно после предыдущих операций и длительного воспалительного процесса в этой области (Nishimura Y. et al, 2017; Srivastava D. et al., 2017).
Применение в качестве аутотрансплантатов для заместительной пластики мочеточников различных кишечных сегментов является достаточно эффективным методом, но этот способ имеет большое количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, обладает значительной интраоперационной травматичностью и требует высокой хирургической квалификации (Зубань О.Н. и соавт., 2012; Комяков Б.К. и соавт., 2015, 2018; Schott F. et al., 2017) и, таким образом, является неприемлемым хирургическим пособием для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
Протяженные стриктуры верхней трети мочеточника чаще всего являются рецидивными и относительно часто встречаются после эндоурологических и реконструктивных операций на ЛМС и верхней трети мочеточника. В этих случаях возможны такие вмешательства, как мобилизация почки с низведением и уретероуретероанастомозом, тонкокишечная пластика мочеточника, замещение мочеточника червеобразным отростком (Wenske S. et al. 2013). Считается, что низведение почки позволяет заместить дефект мочеточника длиной до 4 см. Однако рубцовые изменения паранефральной клетчатки после предыдущих вмешательств в этой области не всегда позволяют мобилизовать почку. Реконструкция мочеточника в зоне сужения представляется сложной ввиду грубых фиброзных изменений в зоне предполагаемой диссекции тканей и плохой васкуляризации мочеточника, связанной с предшествующими операциями (Lee Z. et al., 2017; Ambani SN et al., 2017).
Бурное развитие эндоскопического оборудования послужило поводом к активному внедрению в клиническую практику эндовидеохирургических методов выполнения реконструктивных операций на ВМП. В связи совершенствованием и отработкой техники выполнения подобных вмешательств, практикующие урологи все чаще предпочитают открытым вмешательствам лапароскопическую пластику ЛМС, которая характеризуется меньшей инвазивностью и сравнительно более короткими сроками реабилитации пациентов (Juliano RV, et al. 2011).
Таким образом, поиск альтернативных методик восстановления ВМП у пациентов с рецидивными протяженными стриктурами верхней трети мочеточника и ЛМС остается актуальным и в наше время. Принцип этих операций должен оставаться таким же, как и при любой другой реконструкции ВМП - создание непроницаемого для мочи, растяжимого и хорошо васкуляризированного анастомоза (Arvind P., Ganpule et al., 2018).
Этим требованиям отвечает заместительная пластика мочеточника буккальным аутотрансплантатом, методика которой нуждается в дальнейшем развитии (Naude J.H.,1999; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2014; Базаев В. И соавт., 2014; Урываев Ю.М., Шелудько СВ., 2016; Катибов М.И. и соавт., 2018; Kroepfl D. et al., 2010).
Из существующего уровня техники известен способ хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника (Патент РФ №2625782, 18.07.2017), включающий продольное рассечение его стенозированной части с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону и замещение образовавшегося дефекта мочеточника заплатой, сформированной из аутотрансплантата слизистой щеки, отличающийся тем, что заплату, сформированную из аутотрансплантата слизистой щеки, подшивают на вентральную поверхность поясничной мышцы с последующим сшиванием краев рассеченной стенки мочеточника с краями вышеуказанной заплаты и осуществляют нефропексию.
Недостатком данного технического решения является то, что открытый доступ к почке и верхней трети мочеточника является значительно травматичным, особенно для пациентов после выполненных ранее попыток реконструкций ВМП в этой области, фиксация лоскута к поясничной мышце при этом может быть технически слабо осуществима, вследствие чего значительно возрастает риск кровотечения. Дополнительное вмешательство приводит к еще большему нарушению кровообращения в тканях и, как результат, к повышению риска рецидива заболевания.
Известен способ эндовидеохирургического лечения стриктур пиелоуретерального сегмента (Патент РФ №2677051, 15.01.2019), включающий продольное рассечение его стенозированной части с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону, замещение образовавшегося дефекта мочеточника заплатой, сформированной из аутотрансплантата слизистой щеки, и окутыванием места имплантации трансплантата большим сальником, отличающийся тем, что в заплату, сформированную из аутотрансплантата слизистой щеки, и в подшиваемую область большого сальника вводят обогащенную тромбоцитами аутоплазму из расчета 0,5 мл на 1,0 см протяженности заплаты.
Недостатком данного способа является то, что он разработан только для замещения пиелоуретерального сегмента, но не для мочеточника. Также простое окутывание сальником места имплантации не может служить адекватным методом для улучшения васкуляризации, а получение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и ее введение область большого сальника дополнительно усложняют процесс операции.
Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ хирургического лечения проксимальной стриктуры мочеточника (Li В, Xu Y, Hai В, Liu В, Xiang Y, Hua X, Hou Т. Laparoscopic onlay lingual mucosal graft ureteroplasty for proximal ureteral stricture: initial experience and 9-month follow-up.Int Urol Nephrol 2016; 48(8): 1275-1279.) при котором лапароскопическим способом выполнялась уретеропластика у пациента со стриктурой верхней трети мочеточника протяженностью 3 см с использованием слизистой языка. После уретеропластики область операции была укутана сальником.
Данный способ принят нами за прототип.
Недостатками данного технического решения являются:
1. Простое окутывание сальником места имплантации не служит адекватным методом для улучшения васкуляризации лоскута.
2. Кроме того, полное окутывание сальником по окружности места имплантации может являться причиной развития циркулярного стеноза за счет рубцевания сальника.
3. Слизистая языка не позволяет заместить значительные по протяженности дефекты ВМП, в связи с ограниченностью количества материала и также менее предпочтительна как пластический материал, чем слизистая щеки.
Забор слизистой языка значительно увеличивает время операции и вызывает осложнения со стороны «донорской» зоны, такие как: отек, боль, нарушения чувствительности (Salem, Е. A. et al, 2014).
4. Небольшая длина замещенного дефекта мочеточника.
5. Требуется полное выделение оперируемого участка ВМП, что в дальнейшем приводит к ухудшению кровоснабжения в данной области.
Указанные недостатки прототипа устраняются в заявляемом техническом решении.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка менее травматичного и более эффективного метода одномоментной реконструкции верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента у пациентов с протяженными рецидивирующими стриктурами, после ранее неудачных операций в этой области.
Данная задача решается тем, что в способе хирургического лечения протяженных стриктур верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, включающего рассечение рубцово-стенозированной части мочеточника и пластику буккальным аутотрансплантантом, лапароскопически рассекают пораженную часть мочеточника, лоханочно-мочеточниковый сегмент и часть лоханки с захватом здоровых тканей по 0,5 см с каждой стороны, в мочеточник устанавливают стент внутреннего дренирования №6, производят выкраивание буккального лоскута - трансплантанта из слизистой щеки шириной 2,0 см и через рабочий канал троакара доставляют к рассеченному лоханочно-мочеточниковому участку, предварительно экстракорпорально на один из узких краев трансплантата накладывают 2 нити, которыми после введения трансплантат слизистой внутрь фиксируют к проксимальному краю разреза мочевых путей: одной нитью его пришивают к медиальному краю разреза непрерывным монокриловым швом 4/0, а второй нитью - к латеральной стенке рассеченного лоханочно-мочеточникового участка над стентом внутреннего дренирования непрерывным наружным монокриловым 4/0 швом, выкраивают лоскут сальника на питающей ножке шириной соответствующей длине буккального трансплантата, подводят к анастомозу и располагают без натяжения над всей поверхностью трансплантата, фиксируют лоскут сальника несколькими одиночными швами монокрил 4/0 по краям трансплантата с захватом ткани мочеточника и несколькими одиночными швами монокрил 4/0 непосредственно к самому трансплантату.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является снижение травматичности вмешательства и уменьшение числа послеоперационных осложнений и рецидивов у пациентов с рецидивирующими стриктурами после ранее неудачной реконструкции мочеточников.
Данный результат достигается за счет прецизионного выделения ткани мочевых путей с минимальным воздействием на кровоснабжение уже измененных в результате хронического воспалительного процесса и предыдущих операций участков лоханки и мочеточника.
Использование лапароскопического метода и доставка трансплантанта из слизистой щеки через рабочий канал троакара к рассеченному лоханочно-мочеточниковому участку позволяет снизить травматичность вмешательства и значительно ускорить послеоперационную реабилитацию пациента.
Получена возможность замещения участков верхней трети мочеточника до 10-12 см с одномоментным замещением пиелоуретерального сегмента и части лоханки почки за счет замещения дефекта мочеточника использованием слизистой ротовой полости. При этом, забираемый лоскут из ротовой полости может быть увеличен, при необходимости, дополнительным использованием слизистой ткани губы.
Предварительно экстракорпорально наложенные на один из узких краев трансплантата две нити, которыми, после введения трансплантата слизистой внутрь, его фиксируют к проксимальному краю разреза мочевых путей, что значительно облегчает ход операции и сокращает время ее проведения.
Улучшенная васкуляризация лоскута может быть осуществлена за счет фиксации лоскута сальника без натяжения к трансплантату в нескольких точках. Это обеспечивает устойчивую, надежную васкуляризацию буккального трансплантата, в результате чего сальник может играть роль реципиентного ложа, а также обеспечивать «уродинамическую подвижность» для вновь сформированного участка ВМП, так как при заживлении эти ткани будут сохранять свою эластичность (Turner-Warwik R. The use of the omental pedicle graft in urinary tract reconstruction. - J. Urol., 1976, 116; 341-347). Герметичность анастомоза обеспечивается применением непрерывного шва и установкой стента внутреннего дренирования №6.
Устранение окутывания сальником мочеточника позволяет избежать циркулярного стеноза в этой области, приводящего в дальнейшем к рецидиву заболевания.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Способ осуществляется следующим образом.
2
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Выполняется цистоскопия, в мочеточник устанавливается направляющая струна. В положении пациента на спине выполняется пункция брюшной полости иглой Вереша, проводится инсуффляция СО до 15 мм. рт.ст. Затем в брюшную полость устанавливаются троакары. Оптический порт 10 мм устанавливается в околопупочной области; дополнительные троакары: 12 мм - в эпигастральной области, 5 мм - в подвздошной области со стороны оперируемого мочеточника, 5 мм - по краю прямой мышцы живота слева (справа). Выделяется и визуализируется лоханка и верхняя треть мочеточника, выполняется минимальная дистальная мобилизация мочеточника в его неизмененном участке, который берется на держалку.
Рассекают пораженную часть мочеточника, лоханочно-мочеточниковый сегмент и часть лоханки до здоровых тканей с продолжением на 0,5 см в обе стороны. Ретроградно, по направляющей струне, устанавливается мочеточниковый стент внутреннего дренирования №6. Определяется длина дефекта ВМП.
Второй бригадой хирургов по общепринятой методике осуществляют забор лоскута из ротовой полости. После ее обработки антисептиком и гидропрепаровки слизистой, в пределах подслизистого слоя берется буккальный трансплантат из слизистой щеки необходимых размеров (его длина должна на 1 см превышать длину дефекта, так как он в дальнейшем сокращается). Выполняется гемостаз раны ротовой полости. Лоскут обрабатывается, удаляются элементы подслизистого слоя.
Трансплантат предварительно по одному из узких краев прошивается 2 нитями, которыми после его введения можно будет фиксировать к проксимальному краю разреза мочевых путей. Буккальный трансплантат через рабочий канал троакара 12 мм доставляется к области операции, затем одной нитью фиксируют трансплантат слизистой внутрь непрерывным монокриловым швом 4/0 к медиальному краю разреза, а второй нитью трансплантат пришивают к латеральной стенке рассеченного лоханочно-мочеточникового участка над стентом внутреннего дренирования непрерывным наружным монокриловым 4/0 швом. Выкраивают лоскут сальника на питающей ножке шириной, соответствующей длине буккального трансплантата, подводят к анастомозу и располагают без натяжения над всей поверхностью трансплантата, фиксируют лоскут сальника несколькими одиночными швами монокрил 4/0 по краям трансплантата с захватом ткани мочеточника и несколькими одиночными швами монокрил 4/0 непосредственно к самому трансплантату.
Страховой дренаж выводится через 5 мм порт в подвздошной области, который удаляют после достижения выделения раневого отделяемого меньше 30 мл.
Стентирование мочеточника осуществляют в течение 4 недель.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующим клиническим примером.
Пациент Р-ов, 37 лет, обратился в хирургический центр «Госпиталя для Ветеранов Войн» Ростовской области в январе 2020 г. Несмотря на достаточно молодой возраст, пациент длительно страдает гипертонической болезнью, в 2016 году перенес инфаркт миокарда. Наблюдается у кардиолога с диагнозом: дисметаболическая кардиомиопатия. В 2002 г. получил закрытую травму брюшной полости, ушиб левой почки с образованием гематомы.
Из анамнеза известно, что пациент около 10 лет страдает мочекаменной болезни. Неоднократно отмечал отхождение конкрементов из левой почки, атаки острого пиелонефрита слева. В феврале 2018 г. был экстренно госпитализирован в урологическое отделение по месту жительства, установлен диагноз - конкремент левого мочеточника, острый обструктивный пиелонефрит слева. 24.02.18 г. выполнено стентирование левого мочеточника. После удаления стента 25.04.18 в течение 3 дней у пациента развился гидронефроз, острый обструктивный пиелонефрит слева. Выполнена уретеролитоэкстракция слева, повторное стентирование левого мочеточника. Стент мочеточника удален через месяц. Почечная колика повторилась в сентябре 2018 г. 29.09.18 г., повторно выполнена уретеролитотрипсия слева, стентирование левого мочеточника. В январе 2019 г. стент удален. При очередной почечной колике слева пациенту выполнена уретероскопия, установлен диагноз - протяженная стриктура верхней трети левого мочеточника (14.04.19), установлен постоянный мочеточниковый стент. Обратился в хирургическую клинику «Госпиталя Ветеранов Войн» Ростовской области в сентябре 2019 года, с жалобами на постоянные боли в левой поясничной области, периодически принимающие характер колики, субфебрилитет. При обследовании установлен диагноз - нефункционирующий стент левого мочеточника, гидронефроз слева, обструктивный пиелонефрит слева. Пациенту выполнена чрескожная пункционная нефростомия слева, стент удален. После проведения курса антибактериальной терапии пациент дообследован, установлен диагноз - протяженная стриктура верхней трети левого мочеточника и ЛМС. Учитывая рецидивный характер стриктуры, ее локализацию, протяженность и сложный коморбидный статус пациента, принято решение выполнить лапароскопическую буккальную onlay уретеропластику по заявляемой методике.
Метод анестезии - эндотрахеальный наркоз. Выполнена уретероскопия, в мочеточник установлена струна. В положении пациента на спине выполнена пункция брюшной полости иглой Вереша, проведена инсуффляция СО2 до 15 мм.рт.ст. Затем в брюшную полость проведены троакары. Оптический порт 10 мм установлен в околопупочной области; дополнительные троакары: 12 мм - в эпигастральной области, 5 мм - в левой подвздошной области, 5 мм - по краю прямой мышцы живота слева. Выделены и визуализированы лоханка и верхняя треть мочеточника, находящиеся в рубцовом конгломерате. Выполнена минимальная дистальная мобилизация мочеточника, который взят на держалку. Ткань ВМП рассечена до здоровых тканей по 0,5 см в каждую сторону. Ретроградно, по направляющей струне установлен мочеточниковый стент. Мочеточник подтянут за держалку. Протяженность дефекта ВМП составила 6,0 см. Второй бригадой хирургов осуществлен забор лоскута из ротовой полости. После ее обработки антисептиком выполнена гидропрепаровка слизистой щеки, в пределах подслизистого слоя по общепринятым правилам взят буккальный трансплантат размерами 2,0×6,0 см. Лоскут обработан, удалены элементы подслизистого слоя. Выполнен  гемостаз раны ротовой полости. Буккальный трансплантат доставлен к области операции через 12 мм порт. Предварительно на один из узких краев лоскута наложены 2 нити, которыми после введения через троакар, он подшит к проксимальному краю разреза мочевых путей, с помощью держалки мочеточник подтянут, одной из нитей трансплантат фиксирован слизистой внутрь непрерывным монокриловым швом 4/0 к медиальному краю разреза, второй нитью трансплантат пришит к латеральной стенке рассеченного лоханочно-мочеточникового участка над стентом внутреннего дренирования непрерывным наружным монокриловым 4/0 швом.
Выкроен лоскут сальника на питающей ножке шириной 6 см, подведен к анастомозу и расположен без Натяжения над всей поверхностью трансплантата, фиксирован пятью одиночными монокриловыми швами 4/0 по краям трансплантата с захватом ткани мочеточника и двумя одиночными швами монокрилом 4/0 непосредственно к самому трансплантату.
Страховой дренаж выведен через 5 мм порт в подвздошной области.
Время операции составило 210 мин., кровопотеря менее 100 мл. Интра- и послеоперационных осложнений у пациента мы не наблюдали. В послеоперационном периоде проводили стандартную антибактериальную и симптоматическую терапию. Нефростомический дренаж пережат на 5-е сутки, удален на 6-е сутки вместе с уретральным катетером. Страховой дренаж удален на 7-е сутки после операции на фоне минимального отделяемого по нему. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки.
Мочеточниковый стент удален через 4 недели. Выполненная после удаления стента ретроградная уретеропиелография слева подтвердила состоятельность анастомоза и проходимость ВМП. Экскреторная урография через 6 месяцев после операции показала проходимость анастомоза и восстановление функции почки.Заявленным способом прооперировано 9 больных. Послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания за период 6-24 мес.не наблюдается. Таким образом, предложенный способ хирургического лечения протяженных стриктур верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, рецидивных после ранее неудачной реконструкции мочеточников стриктур и мочеточника, обеспечивает снижение травматичности вмешательства и стойкий лечебный эффект на протяжении более 2 лет (срок наблюдений).
Предлагаемый способ воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат.
Заявляемый способ апробирован на достаточном клиническом материале, показал свою эффективность и применимость и может быть рекомендован к использованию в специализированных стационарах.