СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ КАРКАСА ГРУДИНЫ ПРИ СТЕРНОМЕДИАСТИНИТАХ
METHOD OF RESTORING INTACTNESS OF STERNUM FRAME IN CASE OF STERNO-MEDIASTINITIS

Изобретение относится к хирургии, конкретно к способам закрывания и сшивания ран, и может быть использовано при устранении осложнений, возникающих после торакальных операций с использованием продольной стернотомии.
Несостоятельность шва грудины, сопровождаемая инфекций и диастазом грудины, классифицируется как стерномедиастинит. Данное осложнение возникает с частотой от 0,6 до 4% (см. источники: Robicsek F. Complication ofmidline stemotomy // Thoracic surgery - 2002 №51 - P.1351-1392; Dogan O.F. et al. The use of suture anchor for sternal nonunion as a new approach // Heart. Surg Forum. 2005. - 8(5): 64-69;).
Воспалительный процесс, имея тенденцию к хроническому течению, распространяется на мягкие ткани, грудную кость, реберные хрящи и ребра (Сафроний С.В. Диагностика и лечение послеоперационного остеомиелита грудины: Автореф. дис. д-ра мед. наук: М. - 1990).
Смертность от развившегося послеоперационного стерномедиастинита достигает 25% (Song D.H. et al. Primary stemal plating in high-risk patients mediastinitis // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2004. - Aug; 26(2): 367-372). В связи с этим усовершенствование способов лечения стерномедиастинита является актуальной задачей хирургии.
Известен ряд способов восстановления целостности каркаса грудины при стерномедиастинитах (см. источник: А.А. Вишневский, А.А. Печетов и др. Реостеосинтез грудины с применением фиксаторов с эффектом памяти формы после срединной стернотомии в условиях хронического стерномедиастинита // Инфекции в хирургии, 2009. №2. - С.5-9), включающих следующие этапы: первичная хирургическая обработка раны с резекцией пораженных участков; консервативное лечение раны; пластика дефекта грудной клетки. На этапе пластики используют различные шовные и скрепляющие материалы. Например, распространен шов грудины стальной проволокой или полиэфирным материалом.
Однако, ввиду значительных механических усилий, сопровождающих движения грудной клетки, шовный материал часто прорезает ткани, что приводит к новым осложнениям (см. Печетов А.А. Методы соединения грудины различными материалами после срединной стернотомии: Автореферат дис. канд. мед. наук: - М., 2010, с.25-26).
Более надежными являются способы восстановления целостности каркаса грудины, предусматривающие использование фиксирующих элементов с развитой поверхностью, не имеющих тенденции к прорезыванию тканей, поскольку распределение усилий по развитой поверхности снижает локальные напряжения.
Наиболее близок к заявляемому изобретению приведенный в источнике (А.А. Вишневский, А.А. Печетов и др. Реостеосинтез грудины с применением фиксаторов с эффектом памяти формы после срединной стернотомии в условиях хронического стерномедиастинита // Инфекции в хирургии, 2009. - №2. - С.5-9) способ восстановления целостности каркаса грудины при стерномедиастинитах, основанный на применении фиксирующих элементов с развитой поверхностью, выполненных из никелида титана. При осуществлении известного способа края разреза грудины скрепляют фиксирующими элементами в виде скрепок или зажимов.
Вместе с тем, известный способ не свободен от недостатков. Основными из них являются:
1. Трудность подбора фиксаторов, по размеру точно соответствующих ширине восстановленной грудины у конкретного пациента.
2. Невозможность точно дозировать усилие, сжимающее грудину. Недостаточная плотность прилегания скрепок к краям грудины сопровождается патологической подвижностью фрагментов грудины и препятствует формированию сращения, в то время как слишком сильное давление на грудину сопровождается болевым синдромом и прорезыванием (переломом) грудины в местах концентрации усилий. Указанные недостатки отражаются на качестве лечения и надежности сопоставления краев грудины.
Технический результат заявляемого изобретения - повышение качества лечения и надежности сопоставления краев грудины за счет интраоперационного обеспечения адекватных размеров фиксирующих элементов и развиваемых ими стягивающих усилий.
Технический результат достигается за счет того, что при осуществлении способа восстановления целостности каркаса грудины при стерномедиастинитах, включающего применение фиксирующих элементов с развитой поверхностью, выполненных из никелида титана, отличие состоит в том, что в качестве фиксирующих элементов используют отрезки трубчатого шнура, сплетенного из никелид-титановой нити, при этом отрезки шнура проводят в каналы, выполненные симметрично в области 2, 3 и 4 межреберных промежутков в обход грудины, после чего сжимают грудинно-реберный каркас до плотного соприкосновения правой и левой половин грудины и связывают между собой концы каждого шнура. Для обеспечения минимальной травматичности при проведении шнуров используют троакар, изогнутый на 90° по дуге радиусом 45-50 мм с конгруэнтно изогнутым стилетом, троакар вкалывают по наружному краю грудины, проводят позади грудины в поперечном по отношению к ее продольной оси направлении и выкалывают в операционную рану по задней поверхности грудины, в отверстие троакара после извлечения стилета проталкивают полихлорвиниловый проводник, фиксированный лигатурой к никелид-титановому шнуру, протягивают шнур в гильзу троакара и извлекают троакар из раны.
Связь между признаками заявляемого способа и техническим результатом обусловлена следующим:
1. Адекватность размеров фиксирующих элементов расположению фиксируемых фрагментов обеспечивается перевязкой швов непосредственно по сведенным половинам грудины.
2. Дозирование усилий обеспечивается остаточным натяжением шнуров после перевязывания концов, выбираемым индивидуально, при этом характер плетения трубчатого шнура из пересекающихся под углом нитей обеспечивает плавное распределение натяжения по длине и поперечному сечению шнура.
3. Трубчатое плетение шнура обеспечивает развитую поверхность контакта с тканями, исключая высокие локальные концентрации давления и тем самым предотвращая прорезывание кости грудины. Сближение фрагментов грудины достигается за счет дозированного усилия, которое определяется индивидуально с учетом особенностей процесса у конкретного больного
4. Сверхэластичные свойства имплантируемого шнура сохраняют пластичность грудины в целом в соответствии с дыхательными экскурсиями грудной клетки, что предохраняет сближенные фрагменты грудины от взаимной травматизации и уменьшает выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде.
5. Заявленная последовательность действий по формированию шовных кананов и проведения в них шнуров обеспечивает безопасность и малую травматичность заявляемого способа.
6. Выбор для наложения фиксирующих элементов 2, 3 и 4 межреберных промежутков обеспечивает симметрию распределения стягивающих усилий вдоль оси грудины
Способ восстановления целостности каркаса грудины при стерномедиастинитах включает применение фиксирующих элементов с развитой поверхностью, выполненных из никелида титана.
В ходе операции одновременно решают две задачи - лечение остеомиелита грудины (стерномедиастенита) и восстановление каркаса грудины.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят разрез кожи и подкожной клетчатки по средней линии передней стенки грудной клетки от яремной вырезки грудины до мечевидного отростка грудины. Выделяют из окружающих тканей фрагменты грудины (ее правую и левую половины). Производят санацию каждой половины грудины с удалением остеомиелитически измененных ее очагов. После этого приступают к восстановлению целостности грудины (восстановлению ее каркаса). Восстановление каркаса грудины достигается путем сближения и фиксации друг к другу ее половин с имплантированием фиксирующих элементов в виде 3-х отрезков трубчатого шнура, сплетенного из никелид-титановой нити. Последовательно в трех межреберных промежутках (2, 3 и 4 межреберьях), симметрично по отношению к средней линии, обе половины грудины «охватываются» имплантатами (шнурами) из никелида титана. Для этого, сначала во 2 межреберье с одной стороны, с использованием специального изогнутого троакара, формируется канал путем вкалывания троакара спереди назад, по наружному краю грудины, проведения троакара позади грудины в поперечном по отношению к ее продольной оси направлении и выкалывания троакара в операционную рану по задней поверхности грудины. Из троакара извлекается стилет. Трубчатый шнур из никелид-титановой нити, длиной 20-25 см, одним концом фиксируется лигатурой к полихлорвиниловому проводнику длиной 15-20 см, после чего проводник вводится в наружное отверстие канала гильзы троакара, проталкивается через канал гильзы троакара и вытягивается через отверстие гильзы троакара со стороны операционной раны. Путем протягивания за проводник через гильзу троакара протягивается шнур из никелида титана. Гильза троакара снимается с имплантата. Следующим этапом имплантат (шнур) из никелида титана проводится через то же межреберье вокруг второй половины грудины с контралатеральной (противоположной) стороны. Для этого, с использованием вышеуказанного специального троакара, формируется канал путем вкалывания троакара спереди назад, по наружному краю грудины, проведения троакара позади грудины в поперечном по отношению к ее продольной оси направлении и выкалывания троакара в операционную рану по задней поверхности грудины. Из троакара извлекается стилет. В отверстие гильзы троакара со стороны операционной раны вводится полихлорвиниловый проводник, ранее фиксированный к концу шнура из никелида титана, после чего проводник проталкивается через канал гильзы троакара и вытягивается через отверстие гильзы троакара со стороны межреберья. Путем протягивания за проводник через гильзу троакара протягивается шнур из никелида титана. Гильза троакара снимается с имплантата. Полихлорвиниловый проводник отсекается от шнура. Аналогичным образом имплантат (шнур) из никелида титана проводится вокруг обеих половинок грудины в 3 и 4 межреберьях. Осуществляется боковая компрессия грудино-реберного каркаса грудной клетки до плотного соприкосновения правой и левой половин грудины, после чего поочередно связываются между собой концы каждого шнура с формированием трехрядного узла. Стягивающее усилие при связывании определяется индивидуально, в соответствии с состоянием тканей. Рана послойно ушивается.
Специальный троакар представляет собой плавно изогнутый на 90° по дуге с радиусом 45-50 мм обычный троакар для лапароцентеза с наружным диаметром гильзы 8 мм и внутренним диаметром гильзы 6 мм, совмещенный с конгруэнтно изогнутым стилетом этого же троакара.
Клинический пример:
Больной А., 60 лет, история болезни №1031, госпитализирован в клинику госпитальной хирургии СибГМУ 07.11.2011. Основное заболевание: хронический послеоперационный остеомиелит грудины; состояние после маммарокоронарного шунтирования и аортокоронарного шунтирования от 19.04.11 г. В связи с несостоятельностью стальных лигатур грудины 01.05.11 экстренно был произведен металлоостеосинтез грудины скобками, лечение консервативное. В сентябре 2011 года лечился в торакальном хирургическом отделении по поводу флегмоны мягких тканей грудной стенки: вскрытие, дренирование флегмоны, консервативная терапия. Повторный осмотр и СКТ через 4 недели: состояние после стернотомии, диастаз между правым и левым фрагментами грудины до 1,5 см. Прорезывание фрагментов грудины у четырех скобок из 7. Выраженная фрагментация грудины, фрагменты с неровными, нечеткими контурами, костная структура изменена, с участками лизиса, деструкции. С диагнозом хронический послеоперационный стерномедиастинит направлен на дообследование (сцинтиграфия грудины и ребер) в хирургическое отделение для определения дальнейшей тактики лечения. Общее состояние при поступлении: жалобы на боли, гиперемию, отечность в области послеоперационного рубца в проекции грудины по срединной линии ее тела. При осмотре передней грудной стенки в области послеоперационного рубца (в проекции нижней и средней трети тела грудины) отмечается гиперемия и отечность мягких тканей с четкими неровными контурами, размером 5×6×3 см, гипертермия кожных покровов в области послеоперационного рубца, при пальпации данный участок болезненный.
По результатам остеосцинтиграфии от 09.11.11: гиперфиксация РФП средней интенсивности в тканях, окружающих обширный дефект грудной клетки. Заключение: сцинтиграфическая картина подостро/хронически протекающего воспалительного процесса в тканях, окружающих обширный дефект грудной клетки (включая края фрагментов грудины), с распространением на средостение.
16.11.11 - операция резекция грудины. Восстановление каркаса грудины при помощи фиксирующих элементов из никелида титана.
Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля 4-х кратно раствором хлоргексидина по старому послеоперационному рубцу рассечена кожа, подкожная клетчатка длиной 20 см, рана разведена. Дно раны представлено тусклыми крошащимися массами серого цвета, а также фрагментами грудины, скрепленными растянутьми металлическими конструкциями в области рукоятки, средней и нижней трети; фрагменты грудины в местах скреплений подвижны.
Сняты металлические конструкции, грудина представлена двумя половинами (левая, правая) с местами размягчения ткани, больше в области рукоятки и средней трети тела. С помощью ложечек Фолькмана края грудины очищены до костной ткани, признаки кровоточивости надкостницы; санация дна раны, удалены тупо-остро крошковидные серые массы, дно представлено стенкой перикарда. В 2, 3 и 4 межреберных промежутках установлены фиксирующие элементы в виде отрезков трубчатого шнура, сплетенного из никелид-титановой нити. Для этого с помощью изогнутого троакара в межреберных промежутках симметрично по отношению к средней линии тела поочередно сформированы туннели в 2, 3 и 4 межреберьях. Тоннели формировали путем вкалывания троакара спереди назад, по наружному краю грудины, проведения троакара позади грудины в поперечном по отношению к ее продольной оси направлении и выкалывания троакара в операционную рану по задней поверхности грудины. Стилет извлекали из гильзы, проталкивали в нее полихлорвиниловый проводник, фиксированный лигатурой к трубчатому шнуру, а затем протягивали сам шнур и извлекали гильзу троакара из канала.
Затем была осуществлена боковая компрессия грудино-реберного каркаса грудной клетки до плотного соприкосновения правой и левой половин грудины, после чего поочередно связаны между собой концы каждого шнура с формированием трехрядного узла. Дополнительно грудина фиксирована двумя лавсановыми швами в области верхней и нижней трети тела. До сведения грудины на дно раны уложен трубчатый дренаж в средостение, выведенный через отдельный прокол на передней грудной стенке в подложечной области. Контроль гемостаза, инородных тел. Рана ушита послойно, наглухо. Асептические повязки. Бандаж.
Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Проводилась консервативная терапия: антибактериальная (Меронем, Метрогил), инфузионно-дезинтоксикационная терапия, НПВС, обезболивающие средства, бронхолитики, муколитики, аминокислоты, блокаторы протонной помпы, антикоагулянты.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 28.11.11: Очаговых, инфильтративных изменений нет. Жалоб при выписке не предъявляет. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Контрольное обследование через 1 месяц: Состояние хорошее, жалоб не предъявляет. При осмотре обе половины грудной клетки симметричные, в акте дыхания участвуют равномерно. При пальпации патологической подвижности, флюктуации, болезненности нет. Область послеоперационного рубца без признаков воспаления.
Заключение контрольной остеосцинтиграфии от 19.12.11: картина слабовыраженного подостро/хронически протекающего воспалительного процесса в грудине. По сравнению с данными остеосцинтиграфии от 09.11.11 как по локализации, так и по интенсивности процесса - положительная динамика.
Приведенный пример иллюстрирует сложность и затяжной характер лечения хронического стерномедиастинита известными способами, а также демонстрирует на их фоне преимущества заявляемого способа.
Таким образом, предлагаемый способ восстановления целостности каркаса грудины относительно прост и надежен. Он может быть рекомендован для применения у пациентов, с нарушениями целостности каркаса грудины и стерномедиастинитом, возникшими после торакальных операций с использованием срединной продольной стернотомии.