СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОТСЛОЙКИ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ГЛАУКОМЫ С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ
METHOD OF PREDICTING CHOROID DETACHMENT IN CASE OF GLAUCOMA OPERATIONS BY MEANS OF ULTRASONIC DIAGNOSTIC CRITERIA

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, используется для осуществления прогнозирования осложнения отслойки сосудистой оболочки во время либо в раннем
послеоперационном периоде оперативного лечения глаукомы.
Известен способ профилактики отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки при комбинированной экстракции катаракты с антиглаукоматозной операцией, в котором осуществляют комбинированную экстракцию катаракты с антиглаукоматозной операцией, коагулируют цилиарное тело и сосудистую оболочку эндолазером в зоне оперативного воздействия (патент №2164118, 2001.03.20).
Однако известный способ позволяет получить полноценное анатомическое прилегание сосудистой оболочки или цилиарного тела к склере и уменьшает риск возникновения отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки, но он не предназначен для прогнозирования с использованием ультразвукового метода исследования.
Известен способ профилактики отслойки сосудистой оболочки в послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций фильтрующего типа, в котором выполняют сквозной прокол склеральной капсулы глаза в проекции плоской части цилиарного тела после вскрытия передней камеры глаза (при выполнении проникающих фильтрующих вмешательств) либо после появления фильтрации через обнаженный участок трабекулодесцеметовой мембраны (в случаях проведения операций непроникающего типа), при этом во избежание травматизации хрусталика прокол осуществляют инъекционной иглой, расположенной под острым углом, в полость стекловидного тела вводят воздушно-газовую смесь (ВГС) в объеме, обеспечивающем уровень внутриглазного давления (ВГД) в пределах 24-25 мм рт.ст., в процессе завершения хирургического вмешательства, при необходимости производят повторные введения ВГС в полость стекловидного тела, поддерживая ВГД на необходимом уровне (24-25 мм рт.ст.) (патент №2316296, РФ. Опубл. 2008.02.10).
Однако известный способ предназначен для профилактики отслойки сосудистой оболочки (ОСО) в послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций (АГО) фильтрующего типа и не предназначен для прогнозирования с использованием ультразвукового метода исследования.
Известен способ прогнозирования развития цилиохориоидальной отслойки после внутриглазной операции, в котором при биохимическом исследовании в сыворотке крови больных в предоперационном периоде определяют увеличение содержания лизосомных ферментов: катепсина D и катепсина В и при значении уровня первого фермента 191,27 нмоль/мг·ч и выше и второго 63,01 нмоль/мг·ч и выше прогнозируют развитие цилиохориоидальной отслойки (патент №2104548, РФ. Опубл. 1998.02.10).
Однако известный способ основан на исследовании крови и на основании них своевременном принятии профилактических мероприятий и не предназначен для прогнозирования с использованием ультразвукового метода исследования.
Задачей настоящего изобретения является возможность прогнозирования отслойки сосудистой оболочки в раннем послеоперационном периоде на основании совокупности трех показателей ультразвукового исследования.
Поставленная задача решается тем, что в способе прогнозирования отслойки сосудистой оболочки при операциях глаукомы с помощью ультразвуковых диагностических критериев проводят ультразвуковое исследование глазного яблока перед оперативным лечением глаукомы и при выявлении увеличения толщины сосудистой оболочки 1 мм и выше, увеличении зрительного нерва с оболочками 6,0 мм и выше, появлении субхориоидального пространства прогнозируют угрозу возникновения отслойки сосудистой оболочки в раннем послеоперационном периоде.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, примером клинического выполнения и иллюстративным материалом, на котором:
Фиг.1 изображает ультрасонограмму глазного яблока с визуализацией С.О. - 1; 3Н с О - 2 и отсутствием визуализации субхориоидального пространства.
Фиг.2 изображает ультрасонограмму глазного яблока с визуализацией С.О. - 1; 3Н с О - 2; субхориоидального пространства - 3.
Офтальмологическое обследование включает визометрию, периметрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, гониоскопию, прямую и обратную офтальмоскопию. Всем пациентам проводят ультразвуковое сканирование глазного яблока в предоперационном периоде.
С января по декабрь 2007 года проведено 694 оперативных вмешательств по поводу глаукомы в отделениях микрохирургии №1, №2 Государственного учреждения «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн». Из них склеральная трабекулэктомия (СТЭ) - 233, непроникающая, глубокая склерэктомия (НГСЭ) - 388, наружная иридэктомия - 25, множественная склерэктомия - 34, реактивация фильтрационной зоны - 7 операции. Осложнений в виде отслойки сосудистой оболочки выявлено у 27 больных, что составило 3,9%. Выявлено, что ОСО появлялась у больных с открытоугольной формой глаукомы и ее разновидностью узкоугольной формой. Возраст больных с ОСО составил от 59 лет до 78 лет (средний 69,5 лет). В контрольную группу были включены больные, получившие оперативное лечение глаукомы без осложнения отслойки сосудистой оболочки в раннем послеоперационном периоде, в количестве 30 человек. Возраст больных от 60 до 80 лет (средний 70,4 лет). Виды оперативного вмешательства у больных с ОСО - склеральная трабекулэктомия (СТЭ) в 17 случаях, непроникающая, глубокая склерэктомия (НГСЭ) в 10 случаях. В контрольной группе оперативного вмешательства СТЭ в 17 случаях, НГСЭ в 13 случаях.
Были проанализированы такие показатели, как стадии глаукомного процесса, острота зрения с коррекцией перед операцией, величина внутриглазного давления (ВГД), проведенная тонометром Маклакова 10 г (аппланационный тип) с использованием калибровочных таблиц (Нестерова А.П., Вургафт М.Б., 1972). Гониоскопия, - при которой принималось во внимание ширина угла передней камеры и состояние пигментации, ее интенсивность и характер. Ширина угла передней камеры оценивалась: угол широкий, угол клювовидный. Состояние пигментации оценивалось как: эгзогенная, эндогенная и смешанная. Эгзогенная - пигмент расположен на трабекуле; эндогенная - пигмент расположен в шлемовом канале; смешанная - пигмент расположен на трабекуле и в шлемовом канале. Степень пигментации оценивалась как: отсутствие пигментации, слабая, средняя и грубая пигментация. Распределение глаукомы по стадиям в исследуемых группах представлены в таблице 1.
Распределение глаукомы по стадиям в исследуемых группах (N(%))
Таблица 1
Показатели
I стадия
II стадия
III стадия
IV стадия
Больные с ОСО n=27
3 (10%)
8 (30%)
8 (30%)
8 (30%)
Больные без ОСО n=30
3 (10%)
9 (30%)
10 (33%)
8 (27%)
При проведении гониоскопии перед оперативным вмешательством у 21 больных с ОСО отмечена грубая пигментация шлемова канала, у 6 смешанная пигментация. В контрольной группе преобладала смешанная пигментация у 19 больных, грубая у 9, слабая у 2 больных. Результат анализа по стадиям глаукомы выявил наиболее частые возникновения послеоперационного осложнения во II, III, IV стадиях от 27% и выше, а при I стадии только в 10%. В свою очередь эти показатели однотипны как в группе с осложнениями, так и в контрольной группе больных. Показатель остроты зрения с коррекцией до оперативного лечения у больных с ОСО составил 0,165±0,165, в группе без ОСО составил 0,183±0,14 (при р<0,05). Величина ВГД перед операцией в группе с ОСО составила в среднем 30,78 мм рт.ст., в группе без ОСО в среднем 28,5 мм рт.ст. Характер пигментации при проведении гониоскопии перед оперативным вмешательством - у 21 больных с ОСО отмечена грубая пигментация шлемова канала, у 6 - смешанная пигментация. В контрольной группе преобладала смешанная пигментация у 19 больных, грубая - у 9, слабая - у 2 больных. Изменения этих показателей однотипно в обеих исследуемых группах больных.
Перед оперативным лечением по поводу глаукомы больному проводят ультразвуковое исследование глазного яблока.
Ультразвуковое сканирование глазного яблоко проводят в положении больного лежа, глазное яблоко в положении абдукции. При этом визуализируют не измененную переднюю камеру. Кроме того, в таком положении глазного яблока визуализируют иридохрусталиковую диафрагму, зрительный нерв с оболочками, прямые мышцы глаза.
Сканирование глазного яблока проводят у больных на ультразвуковом А-, В-сканере «Тошиба-270» (Япония). Оно включает двухмерную эхографию глазного яблок путем применения контактного транспальпебрального метода сканирования. При этом используют линейный датчик 7,5 МГц в реальном режиме времени и глубиной сканирования - 4 см.
При анализе ультрасонограмм учитывают такие показатели, как переднезадний размер глазного яблока (ПЗР), толщина сосудистой оболочки (СО), толщина зрительного нерва с оболочками (3Н с О). Результаты ультрасонограммы глазного яблока больных до оперативного лечения представляют в таблице 2.
Показатели ультрасонграммы (М±m)
Таблица 2
Показатели
П3Р
С.О.
ЗН с О
Больные с ОСО n=27
23,6±3,0
1,2±0,2
6,2±0,2
Больные без ОСО n=30
23,2±2,5
0,8±0,1
5,8±0,2
Наличие субхориоидального пространства, визуализирующегося на ультрасонограмме от гипоэхогенной полосы до 0,2 мм, отмечают у всех больных с ОСО до оперативного лечения. В контрольной группе визуализации субхориоидального пространства не отмечают. При увеличении толщины сосудистой оболочки выше 1,0 мм, увеличении толщины зрительного нерва с оболочками выше 6,0 мм и визуализации субхориоидального пространства прогнозируют возможность возникновения отслойки сосудистой оболочки в раннем послеоперационном периоде.
Клинический пример: Больная К.Т.Г., 66 лет, амбулаторная карта №158448, диагноз: открытоугольная глаукома II б, острота зрения 0,05 не коррегирует, ВГД- 38 мм рт.ст., гониоскопия - угол передней камеры открыт, пигментация смешанного характера. Перед оперативным лечением по поводу глаукомы больному провели ультразвуковое исследование глазного яблока.
Ультразвуковое сканирование глазного яблоко провели в положении больного лежа, глазное яблоко в положении абдукции. При этом визуализировали не измененную переднюю камеру. Кроме того, в таком положении глазного яблока визуализировали иридохрусталиковую диафрагму, зрительный нерв с оболочками, прямые мышцы глаза.
Сканирование глазного яблока провели у больных на ультразвуковом А-, В-сканере «Тошиба-270» (Япония). Оно включало двухмерную эхографию глазного яблок путем применения контактного транспальпебрального метода сканирования. При этом использовали линейный датчик 7,5 МГц в реальном режиме времени и глубиной сканирования - 4 см.
При анализе ультрасонограмм учитывали такие показатели, как переднезадний размер глазного яблока (ПЗР), толщина сосудистой оболочки (СО), толщина зрительного нерва с оболочками (3Н с О). Данные ультросонограмы ПЗР глазного яблока 21,6 мм, размер хрусталика 4,4 мм, величина СО 1,2 мм, величина ЗН с оболочками 6,2 мм, четко визуализировали субхориоидальное пространство.
При увеличении толщины сосудистой оболочки 1,2 мм, увеличении толщины зрительного нерва с оболочками выше 6,2 мм и визуализации субхориоидального пространства прогнозировали возможность возникновения отслойки сосудистой оболочки в раннем послеоперационном периоде.
Правый глаз оперировали НГСЭ 19.05.2007, в раннем послеоперационном периоде через 3 дня ОСО. 22.05.2007 г. операция по удалению ОСО склеропункция.
Предлагаемый способ позволяет прогнозировать исход операции и выбрать соответствующую наиболее оптимальную профилактику отслойки сосудистой оболочки в предоперационном периоде на основании совокупности трех показателей ультразвукового исследования.
Предлагаемый способ используется в ГУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн», ГЛПУ Областном офтальмологическом диспансере г.Тюмени, Тюменской медицинской академии.