СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АСТИГМАТИЗМА ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ПОСЛЕ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF HIGH ASTIGMATISM FOLLOWING THROUGH KERATOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургической коррекции астигматизма высокой степени на глазах, перенесших сквозную кератопластику.
Известен способ хирургической коррекции астигматизма после сквозной кератопластики путем проведения двух неперфорирующих надрезов на трансплантате роговицы параллельно рубцу трансплантата в противоположных зонах сильного меридиана роговицы (Troutman et al. // Relaxing incision for control of postoperative astigmatism following keratoplasty. Ophthalmic Surgery 1980 - vol.11. - P.117-120). Известно решение, когда неперфорирующие надрезы выполняют на собственной роговице по обе стороны оптически сильного меридиана на расстоянии 0,5 мм кнаружи от рубца трансплантата (Патент РФ №2066163). Однако этих действий бывает недостаточно в случае, когда после пересадки роговицы возникает астигматизм высокой степени, т.к. кератотомия имеет ограничение по рефракционному эффекту.
С появлением эксимерлазерных технологий появились способы коррекции астигматизма после сквозной кератопластики, состоящие в формировании лоскута роговицы на ножке и выполнении стромальной кератоабляции с учетом данных рефракции. Этот метод применим при условии сохранения стабильных показателей трансплантата после сквозной кератотрансплантации в течение 18-24 месяцев (утверждение авторов), при этом уточняется, что кератоабляцию необходимо выполнять не сразу после формирования лоскута на ножке, а по прошествии 3-5 недель (Патент РФ 2159599, Бюл. №33, 27.11.2000 г. - прототип).
Недостатком способа прототипа является то, что при астигматизме высокой степени не всегда хватает толщины стромы роговицы, чтобы методом кератоабляции устранить астигматизм полностью.
Следует отметить, что российские офтальмологи разработали технологию 2-этапного лечения смешанного астигматизма высокой степени - выполнение подлоскутной кератотомии и затем сразу проведение лазерной абляции (патент РФ №219229, опубликован 10.11.2002) на глазах, на которых пересадка роговицы не производилась. Применить эту технику на глазах с пересаженной роговицей без изменений не представляется возможным.
Задача изобретения - разработать надежный, атравматичный способ, позволяющий максимально устранить астигматизм высокой степени у пациентов, перенесших сквозную кератопластику, путем 2-этапной хирургии: кератотомии и лазерной абляции роговицы.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в получении высоких функциональных результатов и качественного зрения в более короткие сроки.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургической коррекции астигматизма после сквозной кератопластики, включающем формирование поверхностного лоскута роговицы на ножке и проведение лазерной стромальной кератоабляции через несколько недель после формирования лоскута, при этом сам лоскут формируют спустя несколько месяцев после пересадки роговицы, коррекцию астигматизма осуществляют в два этапа: сначала проводят подлоскутную кератотомию, для чего после формирования поверхностного лоскута интраоперационно выполняют пахиметрию и определяют остаточную толщину трансплантата в зоне планируемых надрезов и, выставив лезвие режущего инструмента на величину, равную 90% этой толщины, выполняют два надреза на трансплантате роговицы перпендикулярно сильной оси астигматизма, в пределах зон наибольшей преломляющей силы, каждый на расстоянии 0,5 мм от рубца трансплантата и концентрично ему, далее укладывают лоскут на место и фиксируют его мягкой контактной линзой, затем через 1 месяц после кератотомии с помощью оптической когерентной томографии определяют толщину подлежащей стромы и проводят предварительный расчет алгоритма стромальной кератоабляции, проверяя показание ко второму этапу хирургии, а через 4 месяца после кератотомии поднимают лоскут и выполняют лазерную кератоабляцию с учетом последних данных рефракции.
И как уточняющий признак - поверхностный лоскут роговицы формируют не ранее чем через 12 месяцев после пересадки роговицы, когда рефракционные показатели глаза стали стабильными.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- коррекцию астигматизма осуществляют в два этапа,
- сначала проводят подлоскутную кератотомию, для чего после формирования поверхностного лоскута интраоперационно выполняют пахиметрию и определяют остаточную толщину трансплантата в зоне планируемых надрезов и, выставив лезвие режущего инструмента на величину, равную 90% этой толщины, выполняют два надреза на трансплантате роговицы перпендикулярно сильной оси астигматизма, в пределах зон наибольшей преломляющей силы, каждый на расстоянии 0,5 мм от рубца трансплантата и концентрично ему,
- далее укладывают лоскут на место и фиксируют его мягкой контактной линзой,
- через 1 месяц после кератотомии с помощью оптической когерентной томографии определяют толщину подлежащей стромы и проводят предварительный расчет алгоритма стромальной кератоабляции, проверяя показание ко второму этапу хирургии,
- через 4 месяца после кератотомии поднимают лоскут и выполняют лазерную кератоабляцию с учетом последних данных рефракции.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Действительно, техника устранения астигматизма в два хирургических этапа: путем выполнения подлоскутной кератотомии, а затем эксимерлазерной абляции - эта техника создана для хирургической коррекции смешанного астигматизма на глазах, где сквозная пересадка роговицы не производилась (патент №2192229). В нашем случае астигматизм высокой степени имеет место быть на глазах, перенесших сквозную пересадку роговицы. Применить известную технологию на глазах с пересаженной роговицей без существенных коррективов не удастся. Во-первых, формировать поверхностный лоскут роговицы необходимо после приживления трансплантата, но не через 1,5-2 года, как говорится в ближайшем аналоге (Патент №2159599), а, как показывает практика последних 2-х лет - достаточно выждать 12 месяцев (это срок, когда рефракционные показатели становятся стабильными). После формирования лоскута на ножке важно интраоперационно, т.е. во время операции провести пахиметрию, с целью определения остаточной толщины трансплантата в зоне планируемых надрезов, и, выставив лезвие режущего инструмента на величину, равную 90% этой толщины, выполнить два надреза на трансплантате роговицы перпендикулярно сильной оси астигматизма, в пределах зон наибольшей преломляющей силы, каждый на расстоянии 0,5 мм от рубца трансплантата и концентрично ему. Очень важно при 2-этапной хирургии максимально скорректировать астигматизм на 1 этапе, чтобы на втором этапе меньше зависеть от толщины оставшейся стромы (ее часто бывает недостаточно для полной коррекции). В аналогах говорится: глубина надрезов (кератотомических) составляет 2/3 от толщины собственной роговицы (патент №2066163) или 90% толщины роговицы (патент №2192229), но только в нашем изобретении говорится как это получить реально: необходимо выполнить все действия и расчеты интраоперационно. Причем измерить остаточную толщину трансплантата необходимо именно в зоне будущих надрезов (остаточная толщина стромы в различных зонах роговицы различна), затем определить 90% от этой величины, выставить на эту величину лезвие и выполнить надрезы. Только в этом случае кератотомические надрезы будут выполнены атравматично (без перфорации) и точно на заданную (максимально необходимую) глубину. Расположить надрезы следует на трансплантате роговицы, а не на собственной роговице, как это выполнено у одного из аналогов (Патент №2066163). Такое расположение обусловлено тем, что чем ближе к оптическому центру их выполнить (не трогая центральную оптическую зону), тем больше астигматизма можно скорректировать, при этом не следует опасаться нарушения иннервации трансплантата, т.к. прорастание нервных волокон происходит очень и очень медленно. Через 1 месяц после кератотомии следует провести оптическую когерентную томографию с целью определения толщины подлежащей под лоскутом стромы и выполнить предварительный расчет алгоритма стромальной кератоабляции, т.е. второго этапа коррекции астигматизма. Через 1 месяц еще отчетливо видна граница между поверхностным лоскутом и стромой, позже границу определить не удается. Расчеты хирург проводит на промежуточном этапе, чтобы увидеть, как ткани глаза повели себя после кератотомии и что следует ожидать на этапе кератоабляции. Если не сделать этот промежуточный этап измерений и расчетов, а сразу спустя 4 месяца после кератотомии пациента направить на лазерную кератоабляцию, это будет означать, что хирург действует вслепую. Через 4 месяца, не поднимая повехностного лоскута, хирург не может определить толщину подлоскутной стромы (за этот срок граница стала не видна). Тогда хирург поднимает поверхностный роговичный лоскут, после этого определяет толщину стромы, проводит расчет алгоритма стромальной кератоабляции и обнаруживает, что нет нужной толщины для ее проведения. Но лоскут поднят, нанесена ненужная травма глазу. Такая ситуация единичная, но она может быть.
Стабильные рефракционные показатели глаза, как показала наша практика, наблюдаются через 4 месяца после выполнения подлоскутной кератотомии. Именно через 4 месяца после первого этапа операции проводят второй этап: поднимают поверхностный лоскут и проводят лазерную абляцию с учетом последних данных рефракции на тех глазах, на которых проведение абляции показано (промежуточный этап дает ответ на этот вопрос).
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом.
С помощью микрокератома Moria формируют поверхностный лоскут роговицы на ножке диаметром ~9 мм и толщиной 90 мкм, состоящий из эпителия и поверхностной стромы. Лоскут откидывают. Используя центратор, определяют центр сформированного ложа и отмечают его роговичным маркером, далее выбирают кольцо-разметчик диаметром 6,0 мм и его торцевую поверхность окрашивают роговичным маркером, кольцо ориентируют относительно центра сформированного ложа и на строме роговицы делают отпечаток окружности. Диаметр 6,0 мм позволяет выполнить разрезы в пределах трансплантата, диаметр которого, как правило, 7 мм. По данным кератотопограммы определяют сильную ось астигматизма и зоны ее наибольшей преломляющей силы. В этих зонах и будут выполняться дугообразные надрезы роговицы на глубину, которая высчитывается интраоперационно. Для этого выполняют пахиметрию, определяют остаточную толщину трансплантата в зоне будущих надрезов, определяют величину, равную 90% этой толщины и, выставив лезвие на эту величину, выполняют два надреза на трансплантате роговицы по сделанным разметкам. Затем поверхностный лоскут укладывают на место и надевают на глаз мягкую контактную линзу. На следующий день выполняют послеоперационный осмотр глаза и проводят оптическую когерентную томографию (ОСТ), контролируя глубину выполненных насечек. Через 1 месяц вновь проводят ОСТ переднего отрезка на Visante, к этому времени отек стромы прошел, но достаточно хорошо видна граница лоскута и стромы. Определяют толщину подлежащей стромы и проводят предварительный расчет алгоритма будущей стромальной кератоабляции. Этот этап показывает, что можно получить на втором этапе хирургии. Через 4 месяца после кератотомии (рефракционные показатели стабильны, насечки зарубцевались) поднимают лоскут и выполняют лазерную кератоабляцию с учетом последних данных рефракции.
Пример 1
Пациент Г., 1991 г.р. обратился в наш центр через 1 год после сквозной кератопластики левого глаза, выполненной в нашем центре.
Диагноз: состояние после сквозной кератопластики, миопия высокой степени, миопический астигматизм высокой степени левого глаза. Кератоконус I степени правого глаза.
Объективно: Vis OD=0,3 sph -3,5=0,8
Vis OS=0,05 sph -6,5 cyl -6,0 ax 15=0,7
Кератометрия OD 48,00/45,25 ax 109
OS 48,50/43,50 ax 106
Пахиметрия в центре OD 430 мкм
OS 503 мкм
Данные на момент обращения не изменились по сравнению с данными через 1 месяц после снятия роговичных швов (швы были сняты через 9 месяцев после сквозной кератопластики). Т.е. рефракционные показатели стабильны.
Принято решение выполнить 2-этапную хирургию, с целью устранения астигматизма, согласно изобретению.
Выполнен I этап хирургической коррекции астигматизма - подлоскутная кератотомия левого глаза:
после формирования поверхностного лоскута, интраоперационно определили остаточную толщину трансплантата в зоне планируемых надрезов (в данном случае она составила 378 мкм), далее, выставив лезвие кератотомического ножа на величину, равную 90% этой толщины (т.е. в данном случае на 340 мкм), выполнили 2 концентричных рубцу трансплантата надреза на трансплантате роговицы (в 0,5 мм от рубца) перпендикулярно сильной оси астигматизма, протяженностью, в данном случае, согласно кератотопограмме, с 75° до 135° и с 225° до 330°. После этого лоскут уложили на место и фиксировали мягкой контактной линзой.
На следующие сутки:
Vis OS=0,04 sph -5,0 cyl -5,0 ax 160=0,5
Кератометрия OS 48,25/42,50 ax 80.
С помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка проконтролировали глубину выполненных насечек, она составила 330 мкм.
Через 1 месяц после первого этапа хирургии:
Vis OS=0,05 sph -3,0 cyl -4,5 ax 20=0,7
Кератометрия OS 46,25/42,50 ax 115
Пахиметрия в центре OS 523 мкм.
По данным оптической когерентной томографии переднего отрезка толщина лоскута составила в среднем 145 мкм, толщина подлежащей стромы в центре 375 мкм. На данном этапе провели предварительный расчет стромальной кератоабляции, исходя из толщины стромы, и сделали вывод, что проведение II этапа хирургии показано.
Через 4 месяца после кератотомии левого глаза:
Vis OS=0,04 sph -3,5 cyl -3,5 ax 20=0,7
Кератометрия OS 47,25/42,25 ax 108
Пахиметрия в центре OS 525 мкм
Показатели рефракции стабильные.
Выполнен II этап хирургической коррекции астигматизма с учетом данных рефракции - был поднят лоскут и выполнена лазерная кератоабляция на левом глазу.
Через 1 месяц после операции:
Vis OS=0,75 sph н/к cyl -0,75 ax 10=1,0
Кератометрия OS 41,75/39,25 ax 105
Пахиметрия в центре OS 459 мкм.
Пример 2
Пациент С., 1962 г.р. обратился к нам через 13 месяцев после сквозной кератопластики правого глаза, выполненной в нашем центре.
Диагноз: Состояние после сквозной кератопластики, миопия средней степени, миопический астигматизм высокой степени обоих глаз.
Объективно: Vis OD=0,04 sph -3,5 cyl -7,0 ax 75=0,7
Vis OS=0,3 sph -4,0 cyl -5,0 ax 75=0,7
Кератометрия OD 49,25/42,75 ax 163
OS 49,50/43,50 ax 176
Пахиметрия в центре OD 508 мкм
OS 557 мкм
Данные на момент обращения не изменились по сравнению с данными через 1 месяц после снятия роговичных швов (швы были сняты через 9 месяцев после сквозной кератопластики). Принято решение выполнить 2-этапную хирургию согласно изобретению.
Выполнен I этап хирургической коррекции астигматизма - подлоскутная кератотомия правого глаза:
после формирования поверхностного лоскута интраоперационно определили остаточную толщину трансплантата в зоне планируемых надрезов (в данном случае она составила 380 мкм), далее, выставив лезвие кератотомического ножа на величину, равную 90% этой величины (т.е. на 340 мкм), выполнили 2 концентричных рубцу трансплантата надреза (на расстоянии 0,5 мм от рубца) на трансплантате роговицы перпендикулярно сильной оси астигматизма (согласно кератотопограмме, с 315° до 30° и с 120° до 200°). После этого лоскут уложили на место и фиксировали его мягкой контактной линзой.
На следующие сутки:
Vis OD=0,04 sph -7,0 cyl -1,0 ax 15=0,65
Кератометрия OD 46,25/45,00 ax 100.
С помощью оптического когерентного томографа переднего отрезка проконтролировали глубину выполненных насечек (315 мкм).
Через 1 месяц после операции:
Vis OD=0,04 sph -6,0 cyl -1,5 ax 0=0,65
Кератометрия OD 46,75/44,75 ax 95
Пахиметрия в центре OD 530 мкм.
По данным оптической когерентной томографии переднего отрезка толщина лоскута составила в среднем 132 мкм, толщина подлежащей стромы 380 мкм.
На данном этапе провели предварительный расчет стромальной кератоабляции и сделали вывод, что проведение II этапа возможно.
Через 4 месяца после кератотомии правого глаза:
Vis OD=0,04 sph -6,0 cyl -1,5 ax 0=0,7
Кератометрия OD 46,75/44,75 ax 88
Пахиметрия в центре OD 530 мкм.
Выполнен II этап хирургической коррекции астигматизма - лазерная кератоабляция на правом глазу
Через 1 месяц после операции:
Vis OD=0,25 sph -2,0 cyl -0,5 ax 5=0,9
Кератометрия OD 43,50/41,50 ax 100
Пахиметрия в центре OD 460 мкм.
В Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» заявляемым способом выполнено 7 операций. Каждая операция состояла из 2-х хирургических этапов, осложнений не наблюдалось. Астигматизм высокой степени был скорректирован у всех пациентов, пациенты результатами довольны. Сроки устранения астигматизма путем 2-этапного хирургического лечения после пересадки роговицы составили 16-18 месяцев. Технология зарекомендовала себя надежной и атравматичной.