Способ реконструкции нижнего века после широкого иссечения опухоли
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF LOWER EYELID AFTER WIDE EXCISION OF TUMOR

Изобретение относится к реконструктивно-пластической хирургии в онкологии, а именно к пластической офтальмохирургии, и касается способов восстановления век при их резекциях по поводу онкологических операций.
Обширными полнослойными дефектами век считаются дефекты, вовлекающие 50% площади века и более с глубиной поражения всех трех слоев века: кожного, мышечного и слизисто-хрящевого. Наиболее частой причиной подобных дефектов век являются хирургические резекции по поводу онкологических заболеваний, травмы и ожоги тяжелых степеней. После резекций по поводу объемных опухолевых образований может встречается полное или частичное отсутствие века, так же повреждения могут вовлекать оба века. В связи с чем использование рядом расположенных поверхностных тканей не дает необходимого реконструктивного и косметического эффекта. Для полноценной реабилитации пациентов в таких случаях необходимо восстановление всех слоев века, переднюю и заднюю поверхность.
Клиническая практика показывает, что замещение полнослойных обширных дефектов век путем перемещения смежных тканей с лица не всегда возможно из-за сопутствующих периорбитальных рубцовых изменений, обусловленных, как самой травмой и онкологической операцией, так и ранее безуспешно выполненными пластическим реконструкциями (Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко А.В., Молоткова И.А., 2005 г., Катаев М.Г., 2013 г.)
В реконструктивной блефаропластике наиболее широкое применение получили методы замещения дефектов век свободными кожными, слизистыми и слизисто-хрящевыми трансплантатами (Груша Я.О., Исмайлова Д.С., Ризопулу Э.Ф., 2013 г., Лантух В.В., Лантух Е.В., 2001 г., Филатова И.А., 2007 г.).
Донорами для взятия кожи могут участки кожи с менее выраженным волосиным покровом: заушая область, внутренняя поверхность плеч, лобная, височная область. Донорами слизистых лоскутом могут служить слизистые полости рта и носа. Хрящевой ткани из завитка ушной раковины, перегородка носа.
Существуют различные способы полнослойной реконструкции века.
Известен способ Хьюза и Катлера-Берда, включающий формирование одного слоя века за счет лоскута на питающем основании, выкроенного с противоположного века, и пересадке свободного трансплантата, закрывающего раневую поверхность первого лоскута и выполняющего второй слой века (Long JA. Oculoplastic surgery. Saunders, Elsevier. 2009, pp.119-125).
Однако, известный способ обладает рядом недостатков: необходимо интактное противолежащее веко; способ подходит только для реконструкции небольших дефектов век, а при обширных рубцовых изменениях обоих век данный способ не может быть использован.
Известен способ восстановления нижнего века (Бастриков Н.И. Способ восстановления отсутствующих век. "Вестник офтальмологии", №2, 2004, стр.36), включающий рассечение рубцов кожи и подкожных тканей ниже отсутствующего нижнего века, сшивании век и пересадки свободного лоскута кожи на раневую поверхность в области нижнего века. Основной целью данного метода является - защита роговицы от ксероза.
Однако, известный способ неэффективен при грубых рубцовых изменениях мягких тканей внутриорбитальной области.
Известен способ блефаропластики, включающий замещение передней поверхности века лоскутом кожи на ножке, выкроенным из височной области и формирование задней поверхности века за счет сохранившейся конъюнктивы (Буриан Ф. Атлас пластической хирургии // Гос. Изд. Мед. Лит., Прага, Медицина. - Москва, 1967. - Т 2. - С. 339-340).
Однако, известный способ обладает рядом недостатков:
- отсутствует каркасная основа века, что ведет к провисанию сформированного века, риск развития деформаций что может потребовать повторной хирургической коррекции;
- нехватка объема конъюнктивы при сложных деформациях век больших площадей.
Известен способ сквозной пластики нижнего века, где сначала широкой отсепаровкой формируют кожный лоскут ниже имеющегося дефекта нижнего века, замещают данным лоскутом дефект нижнего века и оставшуюся конъюнктиву нижнего свода и глазного яблока отсепаровывают от глазного яблока и перемещают, подбивая перемещенный кожный лоскут с внутренней стороны, дефект кожи, образовавшийся в результате широкой отсепаровки, замещают лоскутом на ножке с височной области (Лазаренко В.И., Полежаева Н.С., Сычев А.Г. Способ сквозной пластики нижнего века. Патент РФ №2214174. Опубл. 20.10.2003).
Недостатками данного способа являются:
- снижение функциональной активности восстановленного века из-за отсутствия анатомо-морфологического соответствия между донорским материалом и тканей реципиентной зоны;
- укорочение конъюнктивального свода, с риском формирования симблефарона;
- риск возникновения аномального анатомического положения век (заворот, выворот) вследствие невосстановленной полноценной трехслойной структуры века.
За прототип принят способ Мустарде, включающий полнослойное восстановление нижнего века путем выкраивания кожно-жирового щечного лоскута на широком основании, смещают щечный лоскут на область резецированного нижнего века и трансплантируют свободный слизисто-хрящевой лоскут носовой перегородки на заднюю поверхность смещенного лоскута (Wesley RE, Klippenstein LA, Gallo SA, Biesman BS. Full-thickness eyelid reconstruction. Ch 7. In: Oculoplastic surgery. The essentials. Ed. by W.P. Chen. Thieme, New-York, Stutgart. 2001, p.250).
Однако, в известном способе отсутствует достаточное количество тканей при рубцовых изменениях окружающих тканей, т.к. необходимо широко мобилизовать кожно-жировой щечный лоскут, что приводит к высокому риску повреждений щечной и скуловой ветвей лицевого нерва с развитием пареза или паралича данных ветвей лицевого нерва, а также травматизация перегородки носа во время забора хрящевой порции лоскута, что в дальнейшем может привести к нарушению носового дыхания.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка усовершенствованного способа реконструкции век при обширных полнослойных резекциях нижних век.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является формирование переднего и заднего слоев резецированного века, имеющих стабильный каркас, а также функционально-косметический результат и улучшение качества жизни пациента.
Указанные и технические лечебные результаты достигаются за счет того, что также как и в известном способе полнослойно восстанавливают нижнее веко путем выкраивания кожно-жирового щечного лоскута на широком основании и смещают шеечный лоскут на область резецированного нижнего века и трансплантируют свободный слизисто-хрящевой лоскут носовой перегородки на заднюю поверхность смещенного лоскута.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что формируют кожно-фасциальный парамедианный лобный лоскут на питающей ножке из надблоковых сосудов, сформированный лоскут перемещают в область резецированного века и формируют переднюю стенку нижнего века, лоскут фиксируют по краям раны, дополнительно накладывают узловые швы между лоскутом и надкостницей нижней стенки орбиты, формируют кожный мостовидный лоскут из верхнего века и ротируют его в область резецированной внутренней стенки орбиты, кожную площадку лоскута устанавливают в позиции слизистой и фиксируют по краям остатков конъюнктивы глаза, далее верхние края лоскутов сшивают между собой отдельными узловыми швами и мостовидным лоскутом восстанавливают целостность слизистой резецированного века, после чего донорские раны послойно ушивают косметическим швом и накладывают временные швы между сформированным нижним веком и верхним веком, питающую ножку лоскута пересекают через 2 месяца.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - схема операции: 1 - послеоперационный дефект нижнего века; 2 - билобарный кожно-фасциальный лоскут со лба; 3 - мостовидный кожный лоскут с верхнего века; 4 - мостовидный кожный лоскут со лба, ротированный на 180°.
Фиг. 2 - фотоиллюстрация пациентки Т., до операции.
Фиг. 3 - фотоиллюстрация пациентки Т., этап реконструкции.
Фиг. 4 - фотоиллюстрация пациентки Т., через окончательный вид после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе выполняют онкологическую операцию в объеме с полнослойной резекцией нижнего века. Далее формируют кожно-фасциальный парамедианный лобный лоскут на питающей ножке из надблоковых сосудов. Сформированный лоскут перемещают в область резецированного века, формируя, таким образом, переднюю стенку нижнего века и фиксируют по краям раны. Дополнительно накладывают, удерживающие лоскут в данном положении, узловые швы между лоскутом и надкостницей нижней стенки орбиты. Формируют кожный мостовидный лоскут из верхнего века, сформированный лоскут ротируют в область резецированной внутренней стенки орбиты, кожную площадку лоскута устанавливают в позиции слизистой и фиксируют по краям остатков конъюнктивы глаза. Верхние края лоскутов сшивают между собой отдельными узловыми швами. Таким образом мостовидным лоскутом восстанавливают целостность слизистой резецированного века (Фиг. 1).
Донорские раны послойно ушиваются с косметическим швом на кожу. Накладываются временные швы между сформированным нижним веком и верхним веком, которые снимают через 10-14 дней. Через 2 месяца выполняют следующий этап реконструкции - пересекают питающую ножку лоскута.
Клинический пример выполнения способа.
Пациентка Т., 70 лет. Диагноз: Базальноклеточный рак кожи нижнего века слева IIст сT2N0M0. Состояние после хирургического лечения с лазерной абляцией и курсом ФДТ от 31.08.2012г. Рецидив опухоли rT3N0M0 (Фиг.2).
Была выполнена онкологическая операция с полнослойной резекцией нижнего века. Был сформирован кожно-фасциальный парамедианный лобный лоскут на питающей ножке из надблоковых сосудов. Сформированный лоскут перемещали в область резецированного века, и сформировали переднюю стенку нижнего века, фиксировав по краям раны. Дополнительно накладывали удерживающий лоскут в данном положении, узловые швы между лоскутом и надкостницей нижней стенки орбиты. Сформировали кожный мостовидный лоскут из верхнего века и ротировали его в область резецированной внутренней стенки орбиты, кожную площадку лоскута установили в позиции слизистой и фиксировали по краям остатков конъюнктивы глаза. Верхний край лоскутов сшили между собой отдельными узловыми швами и восстановили целостность слизистой резецированного века. Донорские раны послойно ушили с косметическим швом на кожу (Фиг. 3).
Наложили временные швы между сформированным нижним веком и верхним веком, которые сняли через 10 дней. Через 2 месяца питающую ножку лоскута пересекли (Фиг. 4).
Предложенный способ позволяет создать с помощью парамедианного лоскута наружную стенку нижнего века и каркасную структуру нижнего века при его обширных и субтотальных дефектах, с помощью кожного мостовидного лоскута восстанавливают внутреннюю стенку нижнего века. Данный метод приводит к достижению лучших функциональных и косметических результатов реконструкции.