УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПЛАСТИКИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА
DEVICE FOR PLASTIC SURGERY OF POSTERIOR WALL OF INGUINAL CANAL

Изобретение относится к области медицины (медицинской техники), а именно к хирургическим устройствам, и предназначено для повышения удобства выполнения и надежности аллопластики при паховых грыжах.
В последние годы распространение при хирургическом лечении паховых и других видов грыж передней брюшной стенки получили способы аллопластики с использованием синтетических сетчатых протезов. Основным достоинством вышеуказанных способов является сокращение количества рецидивов. Наиболее часто используют полипропиленовые сетки. Сетки в своем большинстве имеют мягкую структуру, принимают в ране бесформенный вид и требуется практический навык, чтобы быстро и в нужном положении фиксировать их к тканям.
Известно устройство для пластики при паховых грыжах (патент РФ №2551054) в виде синтетического сетчатого протеза со сформированными браншами, которое имеет прикрепленный к нему для придания плоской формы в ране съемный каркас. Форма и размеры каркаса после его прикрепления к синтетическому сетчатому протезу позволяют оставить края последнего, в том числе вдоль линии разреза для формирования бранш, свободными на необходимую для фиксации синтетического сетчатого протеза к тканям организма ширину. Съемный каркас синтетического сетчатого протеза, поры которого имеют свойства эластического растяжения и сокращения, выполнен в форме трезубца из металлической проволоки определенной толщины в зависимости от размеров пор синтетического сетчатого протеза, при этом съемный каркас фиксируют к синтетическому сетчатому протезу, многократно проводя концы зубцов сквозь синтетический сетчатый протез параллельно длинным краям последнего в направлении его бранш. Каждый зубец каркаса имеет на конце округлое утолщение. Устройство упрощает процедуру фиксации в тканях синтетического сетчатого протеза при пластике по поводу паховой грыжи. Съемный характер каркаса позволяет после фиксации сетки в тканях удалить его из раны. Однако наличие концов у каркаса и отсутствие у него эластических свойств снижает степень удобства при работе с ним. Процедура прикрепления и открепления каркаса от синтетического сетчатого протеза занимает определенное время.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является устройство для аллопластики при паховых грыжах (патент РФ №2578844), которое представлено в виде синтетического сетчатого протеза с раскроенными браншами и прикрепленным к нему каркасом для придания синтетическому сетчатому протезу плоской формы в ране. Каркас носит съемный характер, представлен эластичной струной, концы которой соединены друг с другом приспособлением для соединения концов струны каркаса и могут быть разъединены. Толщина струны каркаса соответствует размеру пор синтетического сетчатого протеза, и ее прикрепляют к синтетическому сетчатому протезу проведением сквозь его поры. Изобретение обеспечивает повышения удобства и надежности фиксации сетчатого протеза в тканях при паховых грыжах путем придания ему плоской формы в ране во время операции, без увеличения жесткости и материалоемкости оставляемой в ране конструкции. Съемный характер каркаса позволяет после фиксации сетки в тканях удалить его из раны. Эластичность каркаса делает более удобной манипуляцию с устройством в ране. Отсутствие у каркаса острых концов, которые могут зацепляться за ткани, повышает степень удобства при работе с ним. Процедура прикрепления в целом является простой, но не всегда сразу удается прикрепить каркас в нужном месте на сетчатом протезе, а это удлиняет время процедуры.
Задачей заявляемого технического решения является разработка устройства для паховой герниопластики в виде сетчатого протеза со съемным каркасом, который удобен для манипулирования в ране, прикрепления и открепления от сетчатого протеза.
Техническим результатом в предлагаемом устройстве для пластики задней стенки пахового канала является удобство точного прикрепления и удобство открепления от сетчатого протеза съемного каркаса за счет:
- выполнения устройства так, что оно выполнено в виде синтетического сетчатого протеза с возможностью нанесения на него ориентиров, с прикрепленным к нему для придания плоской формы в ране съемным каркасом, не выходящим за границы синтетического сетчатого протеза и не заходящим на его бранши, представленным эластичной струной в форме кольца, толщина которой соответствует размерам пор синтетического сетчатого протеза, а концы могут быть соединены и разъединены приспособлением для этого, при этом съемный каркас прикрепляют, проводя конец его струны сквозь синтетический сетчатый протез;
- выполнения устройства так, что на синтетическом сетчатом протезе нанесены ориентиры для проведения конца съемного каркаса сквозь него, представленные круглыми отверстиями размером 2-3 мм, фиксированными контрастными по цвету нитями, прикрепленными степлером металлическими скобками или вплетенными в сетчатый протез контрастными по цвету волокнами, которые образуют квадрат со стороной, равной диаметру съемного каркаса;
- выполнения устройства так, что на синтетическом сетчатом протезе нанесены ориентиры для фиксации съемного каркаса в форме обозначений точек фиксации в количестве четырех на равном расстоянии друг от друга.
Технический результат достигается тем, что устройство для пластики задней стенки пахового канала в виде синтетического сетчатого протеза с возможностью нанесения на него ориентиров, с прикрепленным к нему для придания плоской формы в ране съемным каркасом, не выходящим за границы синтетического сетчатого протеза и не заходящим на его бранши, представленным эластичной струной в форме кольца, толщина которой соответствует размерам пор синтетического сетчатого протеза, а концы могут быть соединены и разъединены приспособлением для этого, при этом съемный каркас прикрепляют, проводя конец его струны сквозь синтетический сетчатый протез.
Отличительным признаком заявляемого устройства является то, что на синтетическом сетчатом протезе нанесены ориентиры для проведения конца съемного каркаса сквозь него, представленные круглыми отверстиями размером 2-3 мм, фиксированными контрастными по цвету нитями, прикрепленными степлером металлическими скобками или вплетенными в сетчатый протез контрастными по цвету волокнами, которые образуют квадрат со стороной, равной диаметру съемного каркаса.
Уточнением отличительной части заявляемого устройства является то, что на синтетическом сетчатом протезе нанесены ориентиры для фиксации съемного каркаса в форме обозначений точек фиксации в количестве четырех на равном расстоянии друг от друга.
Сопоставительный анализ заявляемого устройства и прототипа показывает, что заявляемое устройство отличается от известного вышеуказанными признаками. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицинской техники. Нами не найдено устройства для пластики задней стенки пахового канала, содержащего отличительные признаки предлагаемого устройства.
Предлагаемое устройство для пластики задней стенки пахового канала представлено в виде синтетического сетчатого протеза с возможностью нанесения на него ориентиров, с прикрепленным к нему для придания плоской формы в ране съемным каркасом, не выходящим за границы синтетического сетчатого протеза и не заходящим на его бранши, представленным эластичной струной в форме кольца, толщина которой соответствует размерам пор синтетического сетчатого протеза, а концы могут быть соединены и разъединены приспособлением для этого, при этом съемный каркас прикрепляют, проводя конец его струны сквозь синтетический сетчатый протез. При этом на синтетическом сетчатом протезе нанесены ориентиры для проведения конца съемного каркаса сквозь него, представленные круглыми отверстиями размером 2-3 мм, фиксированными контрастными по цвету нитями, прикрепленными степлером металлическими скобками или вплетенными в сетчатый протез контрастными по цвету волокнами, которые образуют квадрат со стороной, равной диаметру съемного каркаса. Ориентиры позволяют сразу фиксировать съемный каркас в нужном месте на сетчатом протезе. При отсутствии ориентиров это удается не всегда с первого раза.
На синтетическом сетчатом протезе нанесены ориентиры для фиксации съемного каркаса в форме обозначений точек фиксации в количестве четырех на равном расстоянии друг от друга. Указанный вариант количества и расположения относительно друг друга точек фиксации съемного каркаса оптимален.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого устройства являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - «Устройство для пластики задней стенки пахового канала в виде синтетического сетчатого протеза с возможностью нанесения на него ориентиров», - является известным и определяет материал для протезирования при паховых грыжах.
Признак: - «Устройство с прикрепленным к нему для придания плоской формы в ране съемным каркасом», - является известным и определяет структуру, которая придает плоскую форму синтетическому сетчатому протезу в ране.
Признак: - «Съемный каркас не выходит за границы синтетического сетчатого протеза и не заходит на его бранши», - является известным и определяет размеры съемного каркаса и его расположение.
Признак: - «Съемный каркас представлен эластичной струной в форме кольца, толщина которой соответствует размерам пор синтетического сетчатого протеза» - является известным и определяет характеристики съемного каркаса.
Признак: - «Концы эластичной струны могут быть соединены и разъединены приспособлением для этого» - является известным и определяет возможность соединения концов съемного каркаса при его прикреплении и разъединения перед его удалением.
Признак: - «Съемный каркас прикрепляют, проводя конец его струны сквозь синтетический сетчатый протез», - является известным и определяет характер фиксации съемного каркаса на синтетическом сетчатом протезе.
Признак: - «На синтетическом сетчатом протезе нанесены ориентиры для проведения конца съемного каркаса сквозь него, представленные круглыми отверстиями размером 2-3 мм, фиксированными контрастными по цвету нитями, прикрепленными степлером металлическими скобками или вплетенными в сетчатый протез контрастными по цвету волокнами, которые образуют квадрат со стороной, равной диаметру съемного каркаса», - является новым и определяет нанесение ориентиров на синтетическом сетчатом протезе для определения места фиксации съемного каркаса, причем каждый вид ориентиров имеет свое преимущество. Отверстия упрощают проведение струны через сетчатый протез, контрастные нити хорошо заметны в ране, вплетенные нити полностью определяют место расположения съемного каркаса.
Признак: - «На синтетическом сетчатом протезе нанесены ориентиры для фиксации съемного каркаса в форме обозначений точек фиксации в количестве четырех на равном расстоянии друг от друга» - является новым и определяет количество и взаимное расположение точек фиксации съемного каркаса.
Два из восьми отличительных признаков заявляемого устройства из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно: повышение удобства в предлагаемом устройстве для пластики задней стенки пахового канала со съемным каркасом точного прикрепления и удобство открепления от сетчатого протеза съемного каркаса.
Сущность заявляемого устройства поясняется фиг. 1-4, отражающими основными его признаки, где: 1 - синтетический сетчатый протез; 2 - место размещения семенного канатика в синтетическом сетчатом протезе; 3 - разрез синтетического сетчатого протеза для размещения семенного канатика; 4 - ориентиры для фиксации съемного каркаса, представленные круглыми отверстиями размером 2-3 мм; 5 - широкая бранша сетчатого протеза; 6 - узкая бранша сетчатого протеза; 7 - ориентиры для фиксации съемного каркаса, представленные фиксированными контрастными по цвету нитями; 8 - ориентиры для фиксации съемного каркаса, представленные прикрепленными металлическими скобками; 9 - ориентиры для фиксации съемного каркаса в виде вплетенных в сетчатый протез контрастных по цвету волокон, которые образуют квадрат со стороной, равной диаметру съемного каркаса; 10 - приспособление для соединения концов струны каркаса; 11 - струна съемного каркаса сетчатого протеза; 12 - съемный каркас сетчатого протеза.
На фиг. 1 - синтетический сетчатый протез с ориентирами для фиксации съемного каркаса, представленными круглыми отверстиями: 1А - сетчатый протез без съемного каркаса; 1Б - сетчатый протез со съемным каркасом. На фиг. 2 - синтетический сетчатый протез с ориентирами для фиксации съемного каркаса, представленными фиксированными контрастными по цвету нитями: 2А - сетчатый протез без съемного каркаса; 2Б - сетчатый протез со съемным каркасом. На фиг. 3 - синтетический сетчатый протез с ориентирами для фиксации съемного каркаса, представленными прикрепленными металлическими скобками: 3А - сетчатый протез без съемного каркаса; 3Б - сетчатый протез со съемным каркасом. На фиг. 4 - синтетический сетчатый протез с ориентирами для фиксации съемного каркаса, представленными вплетенными в сетчатый протез контрастными по цвету волокнами, которые образуют квадрат со стороной, равной диаметру съемного каркаса. 4А - сетчатый протез без съемного каркаса; 4Б - сетчатый протез со съемным каркасом.
Работа устройства происходит следующим образом. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 6-8 см в проекции пахового канала над паховой складкой. Апоневроз наружной косой мышцы продольно рассекают от наружного пахового кольца латерально. По вскрытии апоневроза выделяют паховую связку, край внутренней косой мышцы вверх, край влагалища прямой мышцы и лонный бугорок. Тупо пальцем выделяют пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения синтетического сетчатого протеза. Выделяют семенной канатик и берут на держалку. Производят выделение и обработку грыжевого мешка по принятым методикам. Если устройство в разобранном состоянии, то его необходимо собрать. Сначала выводят из приспособления 10 конец струны 11 съемного каркаса 12, то есть приводят каркас 12 в разомкнутое состояние. Далее каркас 12 фиксируют на синтетическом сетчатом протезе 1, проводя конец струны 11 сквозь поры сетчатого протеза 1 в отмеченных точках фиксации 7, 8, если эти точки обозначены фиксированными нитями 7 или скобками 8. Если точки фиксации обозначены круглыми отверстиями 4, то каркас 12 фиксируют на сетчатом протезе 1, проводя конец струны 11 только через отверстия 4, как показано на фиг.1Б. Если зона фиксации съемного каркаса 12 обозначена в виде вплетенных в сетчатый протез 1 контрастных по цвету волокон 9, которые образуют квадрат со стороной, равной диаметру съемного каркаса 12, то каркас 12 фиксируют на сетчатом протезе 1, проводя конец струны 11 через поры сетчатого протеза 1. При этом точками фиксации каркаса 12 будут середины сторон указанного выше квадрата, образованного волокнами 9. Синтетический сетчатый протез 1 моделируют в соответствии с анатомией пахового канала. Производят разрез 3 для формирования бранш 5, 6 и размещения семенного канатика. При этом во всех случаях учитывают, что широкая бранша 5 сетчатого протеза 1 должна в ране находиться над семенным канатиком, а каркас в устройстве 2Б, 3Б, 4Б над сетчатым протезом 1. Устройство, изображенное на фиг. 1Б, 2Б, 3Б, 4Б, помещают в подготовленное ложе под семенным канатиком так, чтобы последний проходил через созданный для него разрез 3 в сетчатом протезе 1 до места 2. При этом широкая бранша протеза 1 должна находится над семенным канатиком. В медиальной части раны сетка должна перекрывать лонную кость на 1-2 см. Выполняют паховую герниопластику по Лихтенштейну. Фиксируют синтетический сетчатый протез 1 непрерывным полипропиленовым швом к паховой связке до внутреннего пахового кольца. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют к внутренней косой мышце и в медиальном отделе к влагалищу прямой мышцы живота. Широкую верхнюю браншу 5 сетчатого протеза 1 отдельными швами фиксируют к паховой связке (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. - Герниология, 2004, №1, с. 43-51). Концы струны 11 каркаса 12 далее размыкают и последний, захватив за конец с приспособлением 10 для соединения концов струны 11 каркаса 12, удаляют из раны. Апоневроз наружной косой мышцы при пластике по Лихтенштейну сшивают край в край без натяжения. После этого рану зашивают обычным образом.
Нами выполнено 31 грыжесечение у мужчин от 35 до 70 лет при односторонних косых, прямых и рецидивных паховых грыжах с применением предложенного устройства. Использовали полипропиленовые легкие и стандартные сетки компаний «Линтекс», «В.Вгаип», «JOHNSON & JOHNSON». Во всех случаях применяли съемный каркас в форме кольца из эластичной металлической проволоки диаметром 0,6 мм (Chromium Draht, диаметр 0,6 мм, Schen-Dental GmbH). Приспособлением для соединения концов каркасов служили обжимные трубки. В семнадцати случаях на синтетическом сетчатом протезе ориентиры для фиксации съемного каркаса были представлены круглыми отверстиями размером 2-3 мм, в пяти случаях фиксированными контрастными по цвету нитями, в шести случаях прикрепленными степлером металлическими скобками и в трех случаях в виде вплетенных в сетчатый протез контрастных по цвету волокон, которые образуют квадрат со стороной, равной диаметру съемного каркаса.
Длительность прикрепления каркаса в нужном месте к синтетическому сетчатому протезу составила от 4 до 8 секунд. Наиболее удобен в манипуляционном плане был вариант сетчатого протеза с круглыми отверстиями. Средняя длительность оперативного вмешательства составила 30,3±7,0 мин.
Больной К., 52 лет, находился в хирургическом отделении с диагнозом: вправимая прямая паховая грыжа справа. Рост пациента 170 см, вес - 111 кг. Во время операции выявлен значительный дефект задней стенки пахового канала. Грыжа носила прямой характер (ША по классификации Nyhus). Выполнено выделение грыжевого мешка с его вправлением и восстановлением поперечной фасции над ним. Использован легкий синтетический сетчатый протез фирмы «Линтекс» со съемным каркасом, который фиксирован через круглые отверстия в сетчатом протезе. Использование указанной конструкции позволило быстро, без сложностей и полноценно укрепить заднюю стенку пахового канала и закончить операцию. Съемный каркас был свободно и быстро откреплен от сетчатого протеза и удален из раны. Длительность оперативного вмешательства составила 30 минут. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент осмотрен через 1 год. Жалоб не предъявляет, трудовых ограничений нет, рецидива не отмечено.