СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕЛАКСАЦИИ ДИАФРАГМЫ
METHOD FOR TREATING RELAXATION OF THE DIAPHRAGM

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть применено при оперативном лечении заболеваний диафрагмы и использовано для укрепления ее релаксированного купола.
Все хирургические вмешательства по пластике релаксации диафрагмы могут выполняться открытым торакотомным доступом, а также малоинвазивными видеоторакальными (ВТС), видеоассистированными торакальными (ВАТС) и роботассистированным (РАТС) методами.
Проблеме лечения заболеваний диафрагмы посвящена монография [Петровский Б.В. Хирургия диафрагмы / Б.В. Петровский, Н.Н. Каншин, Н.О. Николаев. Ленинград: Медицина, 1965. 336 с.]. Среди прочих, в частности, обсуждается способ лечения релаксации диафрагмы, при котором выполняется резекция истонченного участка диафрагмы с пластикой образовавшегося дефекта аутопластикой диафрагмы различными мышечными или мышечно-апоневротическими лоскутами, проведенными через межреберный промежуток, в том числе с использованием микрососудистого шва. Однако, большая травматичность операции получения мышечного лоскута необходимого размера и высокая частота (до 60%) осложнений в виде тромбоза сосудов питающей ножки, ишемии и некроза трансплантата делают этот способ пластики в настоящее время мало привлекательным.
Известные способы лечения релаксации диафрагмы представлены в публикации А.А. Татур «Заболевания и повреждения диафрагмы» С. 60-61 [Заболевания и повреждения диафрагмы: учебно-методическое пособие / А.А. Татур. Минск: БГМУ, 2018. - 70 с. http://rep.bsmu.by:8080/handle/BSMU/21026]
К ним относятся:
1) Способ лечения релаксации диафрагмы, при котором выполняется резекция истонченного участка диафрагмы с пластикой образовавшегося дефекта протезом: сетка из тефлона, терилена, ивалона, поликапромида (Ампоксен), полипропилена (Prolene), мерсилена (Dacron), лавсана (Marlex). Недостатком способов является недостаточная биохимическая и биомеханическая совместимость имплантатов. Вследствие этого, после врастания соединительной ткани и ее созревания они становятся ригидными, деформируются и сокращаются, что затрудняет экскурсию диафрагмы, нарушает биомеханику внешнего дыхания и может привести к развитию диафрагмальной грыжи. Кроме того, эти протезы неустойчивы к инфекции, нередко способствуют длительному существованию экссудативного плеврита, а в случае развития гнойных послеоперационных осложнений поддерживают воспаление.
2) Способ дубликатурной френопластики, которая проводится после рассечения диафрагмы с формированием переднего и заднего ее полупериметров. Недостатком является риск прорезывания швов вследствие дегенеративных изменений диафрагмальной мышцы.
3) Способ трипликатурной френопластики, которая проводится путем прошивания диафрагмы без ее рассечения на необходимом уровне П-образными швами с фиксацией сдвоенного участка узловыми швами к ее заднему скату. Недостатком также является риск прорезывания швов.
4) Способ френопликации с прошиванием зоны ее истончения параллельными гофрирующими швами, при стягивании которых диафрагма собирается в складки. Недостатки его связаны с неизбежным натяжением швов и риском их прорезывания с развитием несостоятельности шва и диафрагмальной грыжи.
Известен способ, основным принципом которого является формирование дупликатуры не из одной складки диафрагмы, а из нескольких малых складок, упомянутый в источнике «К.Г. Жестков. Клинические рекомендации по диагностике и лечению релаксации диафрагмы» [http://www.общество-хирургов.рф/upload/tor_2015_01_15_2.doc].
Недостатком данного способа являлся риск прорезывания с развитием несостоятельности шва на фоне дегенеративных процессов в релаксированной диафрагме. Там же упомянут предложенный еще Б.В. Петровским метод аллопластики диафрагмы ивалоном (поливинилалкоголь) с рассечением диафрагмы и размещением синтетического протеза между двумя листками диафрагмы. Аналогичная методика используется в источнике: [https://www.sechenov.ru/upload/medialibrary/e4f/DISSERTATSIYA-KHETAGUROV-PECHAT.pdf].
Недостатком способа является недостаточная биохимическая и биомеханическая совместимость имплантатов. Вследствие этого после врастания соединительной ткани и ее созревания они становятся ригидными, деформируются и сокращаются, что затрудняет экскурсию диафрагмы, нарушает биомеханику внешнего дыхания и может привести к развитию диафрагмальной грыжи. Кроме того, эти протезы неустойчивы к инфекции, нередко способствуют длительному существованию экссудативного плеврита, а в случае развития гнойных послеоперационных осложнений поддерживают воспаление.
Таким образом, проблема лечения релаксации диафрагмы, несмотря на разнообразие предложенных методов, остается актуальной и продолжает привлекать исследователей.
В качестве предлагаемого изобретения нами выбран способ пликации диафрагмы, изложенный в публикации Shanda H. Blackmon. Technique of Video-Assisted Thoracoscopic Surgery Diaphragm Plication [https://doi.org/10.1053/j.optechstcvs.2013.01.002]. Известный способ включает наложение прошивных лигатур из нерассасывающегося материала на истонченном участке диафрагмы с усилением прокладками. Швы могут накладываться параллельно или перпендикулярно друг другу, причем, как правило, один из них имеет протяженность по всему истонченному участку диафрагмы.
Недостатком метода является недостаточная биохимическая и биомеханическая совместимость используемых синтетических прокладок, а также неравномерность распределения корригирующих усилий вдоль протяженного шва, пересекающего зоны с различной степенью деградации.
Задача, решаемая предлагаемым изобретением - создание надежного способа пластики релаксированного купола диафрагмы.
Достигаемый технический результат состоит в повышении надежности швов и снижении вероятности послеоперационных осложнений.
Указанный результат достигается тем, что при осуществлении способа лечения релаксации диафрагмы, включающего наложение прошивных лигатур из нерассасывающегося материала на истонченном участке диафрагмы с усилением прокладками, отличие состоит в том, что при наложении лигатур формируют 3 складки в радиально расходящихся от центра дефекта направлениях, образуя фигуру, напоминающую трехлучевую звезду, имеющую углы 120°, причем один из углов обращен к средостению, а прокладки выполняют из пористого никелида титана. Достижимость технического результата поясняется следующим. 1) формирование складок по трем радиально расходящимся от центра направлениям обеспечивает формирование более равномерного распределения корригирующих усилий, удерживающих купол в физиологически правильной конфигурации. Это, несомненно, важно для биомеханики внешнего дыхания. Расположение складок в виде трехлучевой звезды с углами 120° обеспечивает аксиальную симметрию создаваемой конструкции. Количество складок, равное трем, является минимальным количеством, достаточным для проявления свойства аксиальной симметрии. Большее количество складок увеличивает травматичность, не придавая звездообразной конфигурации новых качеств. Благодаря предложенному расположению, ни одна из складок не имеет протяженности по всему истонченному участку диафрагмы, что способствует более равномерному и щадящему распределению напряжений.
2) ориентация одного из углов между складками на средостение обусловлена тем, что наиболее слабая средняя часть диафрагмы при этом не затрагивается лигатурами, что снижает вероятность послеоперационных осложнений.
3) выполнение прокладок из пористого никелида титана снижает вероятность прорезывания швов, поскольку благодаря развитой шероховатой поверхности данного сплава достигается дополнительная фиксация шва и отличная биохимическая и биомеханическая совместимость, обеспечивающая эффективную имплантацию прокладки в прилежащие ткани. Существенным свойством пористого никелида титана является быстрая фиксации, проявляющаяся практически одномоментно, что связано с хорошей адгезией материала и «впечатыванием» тканей в его поры. Несмотря на то, что указанные положительные качества пористого никелида титана широко используются, новое применение, учитывая сложную биомеханику диафрагмы, нуждается в дополнительном экспериментальном подтверждении, что и было выполнено.
Изобретение поясняется фиг. 1 и фиг. 2.
На фиг. 1 изображена релаксированная диафрагма. На фиг. 2 изображен вид диафрагмы после операции.
Способ лечения релаксации диафрагмы включает наложение прошивных лигатур из нерассасывающегося материала на истонченном участке диафрагмы с усилением прокладками. Отличие предлагаемого способа состоит в том, что при наложении лигатур формируют 3 складки в радиально расходящихся от центра дефекта направлениях, образующих трехлучевую звезду с углами 120°, причем один из углов обращен раскрывом к средостению, а прокладки выполняют из пористого никелида титана.
Способ может осуществляться:
а) видеоторакоскопически,
б) видеоасситированно,
б) торакотомно.
Видеоторакоскопический доступ. В положении на боку с приподнятым головным концом через троакар в IV межреберье по средней подмышечной линии вводится видеопорт в плевральную полость. После ревизии создается карбокситоракс.Затем на уровне VII межреберья по передней и задней подмышечным линиям устанавливаются дополнительные порты для дальнейших манипуляций. На фоне карбокситоракса при помощи инструментов диафрагма и органы брюшной полости смещаются в нормальное положение. Дальше накладываются нерассасывающиеся прошивные лигатуры на истонченном участке диафрагмы, усиленные прокладками из пористого никелида титана. Данные лигатуры образуют три складки в радиально расходящихся от центра направлениях, образуя фигуру, напоминающую трехлучевую звезду с углами, близкими к 120°, причем один из этих углов раскрывом обращен к средостению, где находится самая неукрепленная часть диафрагмы. Складка в месте схождения гребней при необходимости подгибается в основную поверхность формируемого купола и также подшивается. После создания таких складок формируется укрепленный свод диафрагмы. После завершения пликации диафрагмы плевральную полость дренируют дренажом с активной аспирацией. Операционную рану послойно ушивают.
Видеоассистированный однопортовый и двухпортовый доступ. При однопортовом варианте операции в положении на боку с приподнятым головным концом в VII межреберье между передней и средней подмышечной линии выполняется доступ до 50 мм длиной, для удобства устанавливается мягкотканный протектор, вводится видеопорт и рабочие инструменты. При двухпортовом варианте исполнения операции в положении на боку с приподнятым головным концом через троакар в IV межреберье по средней подмышечной линии вводится видеопорт в плевральную полость. Затем под видеоконтролем в VII межреберье между передней и средней подмышечной линии выполняется доступ до 50 мм длиной. Во время ревизии оценивается степень релаксированности диафрагмы. При помощи инструментов диафрагма и органы брюшной полости смещаются в нормальное положение. Далее производятся действия в описанном выше порядке.
Торакотомный доступ. В положении на боку с приподнятым головным концом в VII межреберье выполняется боковая торакотомия. Во время ревизии оценивается степень релаксированности диафрагмы. При помощи инструментов диафрагма и органы брюшной полости смещаются в нормальное положение. Далее производятся действия в описанном выше порядке.
Новизна и техническая эффективность заявляемого способа заключаются в том, что при лечении релаксации диафрагмы формируются складки в аксиально симметричных расходящихся от центра направлениях, что позволяет формировать наиболее близкий к физиологическому купол диафрагмы, кроме того, используются прокладки из пористого никелида титана. Указанные признаки способа позволяют снизить риск рецидива заболевания, улучшить послеоперационный прогноз. Отсутствие в мировой литературе и в патентно-информационных источниках решений со сходной совокупностью существенных признаков свидетельствует о соответствии предложения авторами критериям «новизна» и «изобретательский уровень»
Пример.
Больная Ч., 57 лет, поступила в августе 2020 в хирургическое торакальное отделение Томской областной клинической больницы с диагнозом Тотальная релаксация левого купола диафрагмы с дислокацией органов брюшной полости в левый гемиторакс, ателектазом нижней доли левого легкого. В условиях искусственной вентиляции легких с раздельной интубацией бронхов, в положении на правом боку с приподнятым головным концом через троакар в IV межреберье слева по средней подмышечной линии введен видеопорт в плевральную полость. При ревизии плевральная полость свободна, спаек не выявлено, левый купол диафрагмы значительно приподнят и компрессирует нижнюю долю легкого, диафрагма дряблая с признаками тотальной релаксации. Создан карбокситоракс с внутриплевральным давлением до 12 мм рт. ст. Затем на уровне VII межреберья по передней и задней подмышечным линиям установлены дополнительные порты 5 и 10 мм соответственно. При помощи инструментов диафрагма и органы брюшной полости смещены в нормальное положение. Гофрирующими прошивными лавсановыми лигатурами на прокладках из пористого никелида титана выполнена пликация левого купола диафрагмы в соответствии с предложенным способом. По результату выполнена редуцирующая реконструкция левого купола диафрагмы. Дренирование плевральной полости силиконовой трубкой 8 мм по средней подмышечной линии в IV межреберье слева под видеоконтролем. Послойно швы на рану. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удален на 2-е сутки. Больная в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции выписана на амбулаторное лечение.