Способ проведения экстракорпорального оплодотворения
IN VITRO FERTILIZATION METHOD

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, может быть использовано при проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Бесплодие - одна из важнейших медико-социальных проблем современного общества, влияющая на демографическую ситуацию в целом, на здоровье и качество жизни пациенток, снижающая социальную и психологическую адаптацию женщин. Частота бесплодных браков среди населения в Европе составляет 7-10%, в США 9-12%, России достигает 15-17% и не имеет тенденции к снижению. Этот показатель по данным ВОЗ считается критическим. В России около 10 миллионов человек страдают бесплодием (каждая 7 пара). Несмотря на большое количество исследований, проблема повышения эффективности ЭКО остается актуальной до настоящего времени.
Известна стандартная программа ЭКО, которая включает следующие последовательно проводимые этапы лечения:
- стимуляцию суперовуляции для получения большего количества зрелых ооцитов для последующего оплодотворения,
- пункцию фолликулов под ультразвуковым контролем яичников через 35-36 часов после введения овуляторной дозы триггера овуляции и выделение из фолликулярной жидкости ооцитов,
- оплодотворение ооцитов,
- культивирование эмбрионов в течение 2-3 суток (до стадии 2-4 или 6-8 бластомеров) или 5 суток (до стадии бластоцисты),
- перенос 1-2 эмбрионов в полость матки,
- поддержку лютеиновой фазы с помощью препаратов прогестерона («Бесплодный брак, современные подходы к диагностике и лечению» под ред. Сухих Г.Т., Назаренко Т.А. 2010, ГЭОТАР-МЕДИЦИНА. стр. 179-183. https:/books.google.ru/books?id=LjQ9T8mRLO4C&pg=PA179&1pg).
Однако нередко наблюдаются неудачи имплантации при проведении ЭКО, обусловленные различными причинами.
Известен способ проведения ЭКО у пациенток с повторными неудачами имплантации, т.е. с феноменом RIF (Recurrent Implantation Failure), в котором для улучшения условий имплантации переносимых эмбрионов используют технологию скретчинга на фоне нормальной толщины прегравидарного эндометрия (9-12 мм в день введения триггера овуляции человеческого хорионического ганадотропина) (Li Т.С. Evidence-based management of the couple with recurrent implantation failure // Hum Reprod. - 2012. - v. 27. - Suppl 1: Abstract Book. - O-088. - p. 35).
«Дозированное» нарушение целостности эндометрия сопровождается массированной секрецией ростовых факторов и цитокинов, что способствует нормализации децидуальной формации и служит повышению рецептивности эндометрия.
Известны предложения выполнять эту процедуру в следующие сроки:
а) в середине лютеиновой фазы предыдущего нестимулированного цикла;
б) в начале фолликулярной фазы (в день начала применения гонадотропинов) стимулируемого цикла;
в) в конце фолликулярной фазы (в день пункции фолликулов) стимулируемого цикла;
г) до начала гонадотропиновой стимуляции (в конце лютеиновой фазы предыдущего цикла).
(Kumbak В., Sahin L., Ozkan Z.S. et al. Value of office hysteroscopy and stimulations endometrial sampling performed on day 21 preceding IVF cycle in patients given GnRH agonist long protocol. // Hum Reprod. - 2012. - v. 27. - Suppl 1: Abstract Book. -O-036. - pp. 15-16; Dadras N., Parsanezhad M.E., Zolghadri J., Younesi M. Effect of local endometrial injury on pregnancy rate in couples with unexplained infertility. // Hum Reprod. - 2012. - v. 27. - Suppl 1: Abstract Book. - P-330. - p. 244; Potdar N., Mason-Birks S., Elson C.J. et al. Endometrial injury for recurrent implantation failure: how robust is the evidence? // Hum Reprod. - 2012. - v. 27. - Suppl 1: Abstract Book. - P-229).
Однако в литературе отсутствуют сведения об использовании технологии скретчинга у пациенток с выраженным (критическим) отставанием развития эндометрия.
Среди женщин с феноменом RIF обращает на себя внимание большое количество пациенток с толщиной эндометрия менее 7 мм. Вероятность клинической беременности для инфертильных женщин с толщиной эндометрия ≤7 мм значительно ниже по сравнению с программами, в которых эндометрий был >7 мм (23,3% и 48,1% соответственно).
Известен способ проведения ЭКО у пациенток с "тонким" эндометрием, включающий гормональную терапию эстрогенами и агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, вазоактивные меры, такие как назначение аспирина, витамина E, пентоксифиллина, применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSG), проведение регенеративной медицины (http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/09513590.2014.906571?journalCod e=igye20), который выбран нами в качестве прототипа.
Однако использование способа-прототипа приводит лишь к незначительным изменениям толщины эндометрии, а наступление беременности при проведении ЭКО практически не увеличивается.
Поставлена задача - разработать доступный эффективный способ проведения ЭКО у пациенток в «тонким» эндометрием.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в улучшении исходов ЭКО у женщин с критическим отставанием развития эндометрия за счет нормализации децидуальной формации и повышения рецептивности эндометрия путем максимальной реализации позитивных преимплантационных эффектов тканевых медиаторов и цитокинов при контролируемой хирургической травме, предшествующей переносу эмбрионов.
Впервые предложена оригинальная технология проведения скретчинга эндометрия при «тонком» эндометрии и выбран оптимальный период для его выполнения при проведении ЭКО у пациенток с феноменом RIF.
Таким образом, отличительными особенностями предлагаемой технологии сретчинга является:
- ее назначение контингенту пациенток, у которого ранее такая технология не использовалась вообще, т.е. пациенткам с критическим отставанием созревания эндометрия в стимулируемых циклах ЭКО;
- выполнение скретчинга в сроки, в которые ранее его не выполняли, т.е. на пятый-седьмой день применения гонадотропинов (на шестой-восьмой день стимулируемого цикла);
- а также сама методика нанесения насечек на эндометрий, предполагающая рассечение эндометрия в определенных зонах с сохранением его базального слоя.
Предлагаемая методика скретчинга обеспечивает создание более благоприятных условий для имплантации эмбрионов у пациенток с критическим отставанием созревания эндометрия, для которых типична очень низкая (около 10%) частота наступления беременности на перенос эмбрионов. Выбранный срок для нанесения насечек на эндометрий оказался благоприятным для максимальной реализации позитивных проимплантационных эффектов тканевых медиаторов и цитокинов, выделяемых при контролируемой хирургической травме, предшествующей переносу эмбрионов.
Другими словами, выбранный период для формирования насечек эндометрия позволяет его проводить при максимальной толщине эндометрия, что важно для пациенток с «тонким» эндометрием. Это обстоятельство, а также характер воздействия на эндометрий (зоны воздействия) позволяют получить максимальную реализацию позитивных проимплантационных эффектов тканевых медиаторов и цитокинов.
Кроме того, предлагаемые время проведения дозированной хирургической травмы эндометрия и ее характер обеспечивают своевременное заживление эндометрия до момента имплантации эмбрионов.
Сущность изобретения состоит в следующем.
Предлагаемый способ проведения ЭКО включает стимуляцию суперовуляции, пункцию фолликулов, выделение из фолликулярной жидкости ооцитов, оплодотворение ооцитов, культивирование эмбрионов, перенос 1-2 эмбрионов в полость матки. При этом на 6-8 день стимулируемого цикла определяют толщину эндометрия и при его толщине менее 5 мм выполняют линейные насечки эндометрия, обеспечивая сохранение его базального слоя протяженностью от внутреннего зева до границы между телом и дном матки. Насечки располагают циркулярно по стенкам полости матки на расстоянии 4-8 мм друг от друга. Выполняют также линейную насечку эндометрия, обеспечивая сохранение его базального слоя, между устьями маточных труб.
В частном случае рассечение ткани эндометрия при формировании насечки производят между браншами шипцов, при этом погружают одну из бранш в эндометрий до базального слоя, исключая проникновение в него, и сохраняют ее на данной глубине до завершения насечки.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят стимуляцию суперовуляции для получения большего количества зрелых ооцитов для последующего оплодотворения. Стимуляция суперовуляции проводиться с помощью различных типов стимуляторов овуляции (препарат и доза подбирается индивидуально по стандартам и зависит от возраста пациентки и овариального резерва).
Могут быть использованы различные варианты протоколов стимуляции (« Клинические аспекты лечения бесплодия в браке» под ред. Краснопольской К.В., Назаренко Т.А. 2013. ГЭОТАР-МЕДИА, стр. 162-180).
На этом этапе на 6-8 день стимулируемого цикла проводят У3-мониторинг роста фолликулов (ответ яичников на стимуляторы) и, соответственно, оценку толщины эндометрия. При толщине эндометрия менее 5 мм выполняют скретчинг эндометрия - нанесение насечек на эндометрий по предлагаемой методике.
Офисную гистероскопию производят с помощью жесткого гистероскопа Hopkins II фирмы KARL STORZ с наружным диаметром дистальной части 2,0 мм с операционным тубусом для формирования системы постоянного орошения диаметром 4,2 мм. Для инсталляции жидкости с целью регуляции скорости потока жидкости и давления используют электрическую помпу HAMOU ENDOMAT, «Karl Storz». Постоянное давление в полости матки поддерживают на уровне 100-150 мм ртутного столба, скорость подачи жидкости от 200 до 350 мл/мин, давление аспирации было равным 0,2 бара.
В качестве среды расширения используют физиологический раствор, являющийся изотоническим раствором, не оказывающим раздражающего действия на ткани.
В качестве источника света применяют ксеноновый источник света «Karl Storz».
При проведении офисной гистероскопии по Bettocchi пациентка находится на операционном столе в литотомической позиции. Без предварительного введения влагалищных зеркал и наложения пулевых щипцов на шейку матки гистероскоп вводят во влагалище при подаче среды растяжения (физиологический раствор). При утечке среды растяжения из влагалища большие половые губы сводят большим и указательным пальцами левой руки. После наполнения влагалища физиологическим раствором производят вагиноскопию, находят шейку матки. Основным ориентиром шейки матки при этом служит гладкий плоский эпителий в отличие от складчатого эпителия влагалища.
После чего находят наружный зев цервикального канала. По мере продвижения по цервикальному каналу и при достижении внутреннего зева гистероскоп следует повернуть так, чтобы его продольная ось совпадала с поперечной осью маточного зева (с целью уменьшения болевых ощущений).
Далее, после прохождения внутреннего зева, производят осмотр стенок полости матки, визуализируют устья маточных труб, оценивают толщину эндометрия. Через операционный канал гистероскопа в полость матки заводят полужесткий инструмент диаметром 5 Шр. Могут быть использованы ложкообразные биопсийные щипцы с двумя подвижными браншами.
В открытом состоянии браншу щипцов погружают в эндометрий до базального слоя (до уровня базального слоя, не проникая в последний) в области внутреннего зева и инструмент проводят дистально с погруженной в эндометрий частью от внутреннего зева к дну матки по задней ее стенке (до границы между телом и дном матки), далее инструмент переводят латерально или медиально на ширину бранши и манипуляцию повторяют (формируют линейные насечки на расстоянии 4-8 мм друг от друга).
Перемещая манипулятор по кругу наносят насечки, соответствующие толщине эндометрия (всей толще эндометрия кроме базального слоя), по всем стенкам полости матки, исключая дно матки.
Далее аналогичную манипуляцию (формирование линейной насечки на эндометрий) производят, проводя раскрытую браншу щипцов от устья одной маточной трубы до противоположного.
В конце процедуры производят биопсию эндометрия биопсийным инструментом и гистероскоп вместе с манипулятором извлекают наружу.
Под УЗ-контролем яичников через 35-36 часов после введения овуляторной дозы триггера овуляции производят пункцию фолликулов и выделение из фолликулярной жидкости ооцитов. Пунктируют все фолликулы диаметром ≥15 мм.
После оплодотворения ооцитов культивируют эмбрионы в течение 2-3 суток (до стадии 2-4 или 6-8 бластомеров) или 5 суток (до стадии бластоцисты).
Перенос эмбрионов подразумевает морфологический отбор лучших эмбрионов на день переноса. Осуществляют перенос 1-2 эмбрионов с помощью катетера в полость матки.
Далее поддерживают лютеиновую фазу с помощью препаратов прогестерона.
Этапы проведения пункции, оплодотворения ооцитов, культивирования и переноса эмбрионов, а также поддержка лютеиновой фазы с помощью препаратов прогестерона известны из литературы («Стимуляция функции яичников» под редакцией Т.А. Назаренко. 2008 г. МЕДпресс-информ).
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример.
Пациентка Б., 32 лет. Из анамнеза 4 неудачные программы ЭКО. В программах отмечалось выраженное отставание развития эндометрия. В 2015 году проведена пятая программа ЭКО. Толщина эндометрия на 6-й день стимулируемого цикла 4,6 мм, в этот же день произведен скретчинг эндометрия по предлагаемому способу. Произведен перенос 2-х эмбрионов в полость матки на 5 сутки культивирования. Наступила одноплодная беременность.
Пациентка К., 37 лет. Из анамнеза 2 неудачные программы ЭКО и 1 программа ЭКО-КРИО. В программах отмечалось выраженное отставание развития эндометрия. В 2015 году проведена третья программа ЭКО. Толщина эндометрия на 8-й день стимулированного цикла 5 мм, в этот же день произведен скретчинг эндометрия по предлагаемому способу. Произведен перенос 2-х эмбрионов в полость матки на 5 сутки культивирования. Наступила одноплодная беременность.
Предлагаемый способ был использован у 16 пациенток с феноменом RIF и критическим отставанием созревания эндометрия (толщиной эндометрия, равной или менее 5 мм) на 6-8-й день стимулируемого цикла.
Результаты лечения по предлагаемому способу (по показателю ЧНБ (частоты наступления беременности) на ПЭ (перенос эмбрионов) сопоставлялись с данными 31 пациентки с феноменом RIF и аналогичным отставанием созревания эндометрия, наблюдавшимся за последние 3 года в отделении репродукции МОНИИАГ, которым процедура ЭКО не дополнялась скретчингом эндометрия по предлагаемому способу.
Проведенное сравнительное исследование продемонстрировало статистически достоверную большую терапевтическую эффективность предлагаемого способа проведения ЭКО у данного контингента больных. Так, при применении скретчинга эндометрия в соответствии с предлагаемым способом ЧНБ на ПЭ составила 50% (8 из 16), а без его использования ЧНБ на ПЭ не превышала 12,9% (4 из 31).
ПЭ
Использование заявляемого способа за счет повышения показателя ЧНБ у лиц с феноменом RIF, ассоциированным с выраженным отставанием созревания эндометрия в стимулированном цикле, снижает потребность в повторных попытках ЭКО.
Проведение скетчинга по описываемой технологии предусматривает использование инструментария, применяемого для рутинной офисной гистероскопии, т.е. не сопровождается сколько-нибудь заметным удорожанием выполняемой программы ЭКО.