Способ оценки эффективности лечения плавающих помутнений стекловидного тела в проекции зрительной оси у пациентов без макулярной патологии после проведения Nd:YAG лазерного витреолизиса
METHOD FOR EVALUATING EFFECTIVENESS OF TREATING FLOATING VITREOUS OPACITIES IN THE PROJECTION OF THE VISUAL AXIS IN PATIENTS WITHOUT MACULAR PATHOLOGY AFTER PERFORMING ND:YAG LASER VITREOLYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для оценки эффективности лечения плавающих помутнений стекловидного тела (ППСТ) в проекции зрительной оси у пациентов без макулярной патологии после проведения Nd:YAG лазерного витреолизиса.
Стекловидное тело (далее - СТ) в норме абсолютно прозрачно. С возрастом в СТ возникают естественные физиологические изменения, приводящие к нарушению структуры и снижению прозрачности витреального геля: коллагеновые волокна становятся более плотными и толстыми, происходит разжижение и сморщивание СТ (синерезис). Сморщивание приводит к смещению задних слоев СТ вперед и отрыву задней гиалоидной мембраны - задней отслойки стекловидного тела (далее - ЗОСТ). Возрастные изменения, ведущие к деструкции СТ нередко могут индуцировать появление ППСТ.
Основным симптомом при ППСТ является появление оптических дефектов различных размеров, формы и плотности в виде «пятен», «нитей» или «фрагментов паутины» в поле зрения больного. Ключевой особенностью помутнений в СТ является их мобильность и непостоянство положения относительно сетчатки при движениях глазного яблока, в отличие от помутнений, локализованных в других оптических средах, таких как хрусталик или роговица, где они является стационарными и имеют постоянную проекцию относительно сетчатки.
При наличии ППСТ в проекции зрительной оси у пациентов без патологии в макулярной зоне в большинстве случаев сохраняется высокая острота зрения. Однако, вследствие того, что пациент вынужден совершать дополнительные движения глаз, по типу макросаккад, в поисках прозрачной зоны в СТ для удержания изображения, значительно снижается качество зрения.
При рассматривании неподвижных объектов, зрительный анализатор человека совершает микродвижения, искусственно поддерживая постоянные смещения изображения объекта относительно сетчатки для поддержания восприятия (Ярбус А.Л. Роль движения глаз в процессе зрения. Дис. доктора мед. наук. 1964, стр. 79-83). В норме предпочтительный ретинальный локус располагается в пределах фовеа (1,3-2°) (Timberlake GT, Sharma MK, Grose SA, Gobert DV, Gauch JM, Maino JH. Retinal location of the preferred retinal locus relative to the fovea in scanning laser ophthalmoscope images. Optom Vis Sci. 2005 Mar; p. 82 (3): 177-85), которая обладает наибольшей разрешающей способностью и в норме обеспечивает максимальную остроту зрения. Однако, для поддержания высокой остроты зрения, отклонение изображения визуальных объектов от фовеа не должно превышать 0,5 угловых градуса, а скорость смещения изображения не должна быть больше чем 5 град/с (Крылова А.Л. Физиология сенсорных систем. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1986. 45 с.).
Для оценки эффективности лечения ППСТ в настоящее время широко используют определение остроты зрения и ультразвуковое сканирование в В - режиме. Однако, определение остроты зрения позволяет оценить только функциональное состояние фовеолярной зоны, при этом нет возможности провести оценку светочувствительности макулярной зоны и стабильности фиксации, которые являются важными составляющими качества зрения. Проведение ультразвукового сканирования стекловидного тела в В - режиме позволяет определить наличие или отсутствие ППСТ. Недостатком данного метода является невозможность оценки влияния ППСТ на качество зрения и невозможность отслеживания точной локализации помутнений при постоянном движении СТ (Анжелова Д.В. «Ультразвуковые методы диагностики и мониторинга патологических состояний стекловидного тела». Дис. доктора мед. наук. 2010. - 158 с.).
Наиболее близким к предлагаемому нами изобретению является способ оценки эффективности лечения плавающих помутнений СТ после проведения Nd:YAG лазерного витреолизиса, включающий определение светочувствительности сетчатки (Milston R., Madigan MC., Sebag J. «Vitreous Floaters: Etiology, Diagnostics and Management, Survey of Ophtalmology». 2016, pp. 13-14).
Однако данный способ не является точным, достоверным и объективным, так как не учитывает фиксационную стабильность глаза при ППСТ в проекции зрительной оси.
Задачей изобретения является создание способа оценки эффективности лечения плавающих помутнений СТ с помощью микропериметра MAIA (Centervue, Италия), устраняющего указанные недостатки ближайшего аналога.
Техническим результатом заявленного способа является повышение точности, достоверности и объективности способа, так как учитываются количественные данные влияния помутнений на качество зрения пациента, включая светочувствительность и отклонение точки фиксации от центра фовеа.
Технический результат достигается за счет того, что проводят микропериметрическое исследование и определяют среднее значение светочувствительности сетчатки в макулярной зоне, а также подсчитывают среднее количество точек фиксации взора в минуту в течение 4 минут за пределами 2° от фовеолярной точки фиксации до и после Nd:YAG лазерного витреолизиса, и если среднее значение светочувствительности сетчатки после лечения составляет 25 дБ и более, а среднее количество точек фиксации взора в минуту составляет 1,0 и менее, то лазерное лечение оценивают как эффективное. В случае если среднее значение светочувствительности сетчатки после лечения составляет менее 25 дБ, а среднее количество точек фиксации взора в минуту более 1,0, то лечение считается неэффективным.
Теоретической предпосылкой к разработке предлагаемого способа явилось обследование пациентов с ЗОСТ, деструкция СТ: ППСТ.
В Научно-исследовательском центре офтальмологии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия, было обследовано и пролечено 29 пациентов (29 глаз) в возрасте от 45 до 58 лет (51±1), среди них 17 мужчин и 12 женщин. Пациентов обследовали непосредственно перед Nd:YAG лазерным витреолизисом (Tangoreflex. Ellex, Австралия) и после витреолизиса. Общее количество сеансов Nd:YAG витреолизиса от 3 до 4.
Все пациенты отмечали жалобы на наличие плавающих помутнений перед глазом, затруднение при чтении и при разглядывании неподвижных предметов.
Данные обследований до проведения витреолизиса: среднее значение максимально коррегированной остроты зрения (МКОЗ)=1,0; среднее значение светочувствительности сетчатки 23.5±1.2 дБ; среднее количество точек фиксации взора в минуту за пределами 2°=2.7±0.7. После проведения витреолизиса: среднее значение МКОЗ=1,0 - не изменилось; среднее значение светочувствительности сетчатки 27.4±0.9 дБ, среднее количество точек фиксации взора в минуту за пределами 2°=1.0±0.5.
Как показали наши исследования, при среднем количестве точек фиксации взора в минуту за пределами 2° больше 1,0 у пациентов оставались жалобы на затруднения при чтении и рассматривании неподвижных объектов, в то время как при среднем количестве точек фиксации взора в минуту за пределами 2° равной 1,0 и меньше пациенты жалоб на затруднения при чтении и фиксации взгляда на неподвижные объекты не предъявляли.
Способ осуществляется следующим образом.
До и после Nd:YAG лазерного витреолизиса проводят микропериметрию на приборе MAIA фирмы Centervue (Италия) в условиях затемненной комнаты. Производится оценка среднего значения светочувствительности сетчатки макулярной зоны в режиме «EXPERT ЕХАМ» методом 4-2 (установлен по умолчанию): полный пороговый тест используется для подробного исследования светочувствительности сетчатки с использованием сетки в 20° (41 стимул), что обеспечивает измерение всей макулярной области. Далее подсчитывают среднее количество точек фиксации взора в минуту (время проведения исследования 4 минуты) за пределами 2° от фовеолярной точки фиксации взора. Наличие помутнений в центре СТ, а именно в проекции макулярной области увеличивает зрительную зону фиксации изображения (происходит увеличение среднего количества точек фиксации взора в минуту за пределами 2° от фовеолярной точки фиксации взора) и снижает среднюю величину светочувствительности сетчатки. Если среднее значение светочувствительности сетчатки после лечения увеличивается и составляет 25 дБ и более, а среднее количество точек фиксации взора в минуту уменьшается и составляет 1,0 и менее за пределами 2° от фовеолярной точки фиксации, то лечение оценивают как эффективное.
После проведения лазерного витреолизиса происходит восстановление прозрачности СТ и, соответственно, происходит уменьшение зоны зрительной фиксации (уменьшение среднего количества точек фиксации взора в минуту за пределами 2° от фовеолярной точки фиксации взора), а также увеличение среднего показателя светочувствительности сетчатки.
Способ характеризуется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка И., 48 лет. OS - ЗОСТ, деструкция стекловидного тела: ППСТ. До и после Nd:YAG лазерного витреолизиса проводились стандартные офтальмологические исследования и микропериметрия. До лечения: жалобы на плавающие "пятна" перед левым глазом, отмечает трудности при чтении и рассматривании неподвижных объектов из-за «наплывания пятен», МКОЗ=1,0, среднее значение светочувствительности сетчатки 24,9 дБ, среднее количество точек фиксации взора в минуту за пределами 2°=1,5. После лечения: пациентка отмечает, что стала свободнее читать, не требуется дополнительных движений глазами при рассматривании предметов, МКОЗ=1,0, среднее значение светочувствительности сетчатки 27,6 дБ, среднее количество точек фиксации взора в минуту за пределами 2°=0,5. Среднее значение светочувствительности повысилось на 2,7 дБ и превысило 25 дБ, а среднее количество точек фиксации взора в минуту за пределами 2° от фовеолярной точки фиксации взора уменьшилось в 3 раза, что свидетельствует об эффективности проведенного лечения.
Пример 2. Пациентка Б., 54 лет. Поступила в клинику с жалобами на «паутинообразное» плавающее пятно перед правым глазом. После полного офтальмологического обследования и проведения микропериметрии правого глаза выявлено: МКОЗ=1,0, среднее значение светочувствительности сетчатки 24,4 дБ, среднее количество точек фиксации взора в минуту за пределами 2°=1,75. Диагноз: OD - ЗОСТ, деструкция стекловидного тела: ППСТ. Пациентке было предложено проведение Nd:YAG лазерного витреолизиса OD. После лечения при повторном обследовании пациентка отмечает исчезновение жалоб, МКОЗ=1,0 - осталась прежней, среднее значение светочувствительности сетчатки 26,7 дБ - увеличилось на 2,3 дБ и превысило 25 дБ, среднее количество точек фиксации взора в минуту за пределами 2°=0,5 - уменьшилось в 3,5 раза, что свидетельствует об эффективности проведенного лечения.
Пример 3. Пациент В., 48 лет. Поступил в клинику с жалобами на крупное плавающее пятно перед левым глазом, мешающее при чтении и рассматривании предметов вдаль. После полного офтальмологического обследования и проведения микропериметрии левого глаза выявлено: МКОЗ=1,0 среднее значение светочувствительности сетчатки 23,4 дБ, среднее количество точек фиксации взора в минуту за пределами 2°=2,0. Диагноз: OS - ЗОСТ, деструкция стекловидного тела: ППСТ. Пациенту было предложено проведение Nd:YAG лазерного витреолизиса OS. После 4 сеансов лазерного лечения из-за близкого расположения оставшихся ППСТ к сетчатке и нахождении в проекции фовеа, было принято решение не проводить дальнейших сеансов вследствие высокого риска повреждения сетчатки. При повторном офтальмологическом обследовании пациент отмечает значительное уменьшение размера пятна и появление большого количества мелких плавающих помутнений перед левым глазом, мешающих как при чтении, так и при рассматривании предметов вдаль, МКОЗ=1,0 - осталась прежней, среднее значение светочувствительности сетчатки 24,4 дБ - увеличилось на 1,0 дБ и не превысило 25 дБ, среднее количество точек фиксации взора в минуту за пределами 2°=2,0, что свидетельствует об неэффективности проведенного лечения.
Таким образом, предложенный способ позволяет быстро, объективно и полноценно оценить эффективность Nd:YAG лазерного витреолизиса при лечении ППСТ в проекции зрительной оси у пациентов без патологии в макулярной области и, соответственно, корректировать метод лечения.