СПОСОБ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
METHOD OF OSTEOSYNTHESIS IN FRACTURES OF PROXIMAL HUMERUS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии, и может быть использовано для репозиции отломков при переломах проксимального отдела плечевой кости.
Уровень техники
Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют около 5-7% от всех переломов у взрослых пациентов и занимают третье место по частоте среди переломов у пожилых пациентов после переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела лучевой кости. Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют до 75% всех переломов плечевой кости у пациентов старше 60 лет, при этом у женщин они встречаются в 2-3 раза чаще, чем у мужчин [Ломтатидзе Е.Ш., Ломтатидзе В.Е., Поцелуйко С.В. [и др.] Анализ функциональных результатов внутреннего остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2003. - №3. - С. 62-66.]. Переломы данной локализации оказывают сильное влияние на функцию конечности в ближайшем и отдаленном периодах после травмы. Эпидемиологические исследования говорят о постоянном увеличении числа таких переломов и об удвоении их количества у пациентов в возрасте старше 80 лет в ближайшие 20 лет [Palvanen М., Kannus P., Niemi S., Parkkari J. Update in the epidemiology of proximal humeral fractures. Clin Orthop Relat Res 2006;442:87-92.; Song J.Q., Deng X.F., Wang Y.M., Wang X.B., Li X., Yu B. Operative vs. nonoperative treatment for comminuted proximal humeral fractures in elderly patients: a current metaanalysis. Acta Orthop Traumatol Turc. 2015;49(4):345-53.].
В настоящее время нет однозначных рекомендаций по выбору тактики лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости. Это связано с большим количеством возможных вариантов лечения: консервативных и оперативных, большого количества модификаций оперативного метода лечения. Важную роль играет время, прошедшее с момента травмы до момента оперативного лечения. Задержка в проведении оперативного лечения более чем на 5 дней приводит к значительному увеличению количества осложнений таких, как аваскулярный некроз головки и вторичное смещение отломков. В случаях с раскалыванием головки плечевой кости и переломов в сочетании с вывихом анатомическая репозиция должна быть выполнена не позднее 48 часов после травмы, это снижает риск аваскулярного некроза головки плечевой кости [ Van Delden D., Helfen Т., Haasters F.,  Ockert B. Timing of surgery for open reduction and internal fixation of displaced proximal humeral fractures. Injury. 2015 Oct;46 Suppl 4:S58-62]. Фиксацию 3-х и 4-х фрагментарных переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости осуществляют с помощью пластин или штифтов [Boudard G., Pomares G., Milin L., Lemonnier I., Coudane H., Mainard D., Delagoutte J.P. Locking plate fixation versus antegrade nailing of 3- and 4-part proximal humerus fractures in patients without osteoporosis. Comparative retrospective study of 63 cases. Orthop Traumatol Surg Res. 2014 Dec;100(8):917-24.]. При этом недостатками фиксации перелома штифтом является отсутствие абсолютной стабильности в фиксации перелома. Как известно, остеосинтез штифтами осуществляется по принципам относительной стабильности, что может привести к несостоятельности фиксации, особенно при многооскольчатых переломах в условиях низкой костной плотности у пожилых пациентов. При использовании же пластин до 40% осложнений, в том числе интраоперационная перфорация головки плечевой кости винтами, связаны с хирургической техникой. [Sudkamp N. et al. Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate. Results of a prospective, multicenter, observational study. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 1320-8.]. Возникновение таких осложнений как импинджмент, миграция и «прорезывание» винтов связано с техникой установки пластины и винтов, а также с характером перелома [Schulte L.M., Matteini L.E., Neviaser R.J. Proximal periarticular locking plates in proximal humeral fractures: functional outcomes. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:1234-40.]. Наиболее прочная часть кости - это субартикулярная зона, что заставляет многих хирургов (для увеличения прочности фиксации перелома) проводить максимально длинные винты, особенно многофрагментарных переломах у пожилых людей (в условиях остеопороза или остепении). [Agudelo Л, Schurmann М, Stahel Р, Helwig Р, Morgan SJ, Zechel W, Bahrs С, Parekh A, Ziran B, Williams A, Smith W. Analysis of efficacy and failure in proximal humerus fractures treated with locking plates. J Orthop Trauma. 2007 Nov-Dec;21(10):676-81.]. Однако остеосинтез многих переломов проксимального отдела плечевой кости не может быть выполнен, даже не смотря на наличие широкого спектра различных фиксаторов. В настоящее время считается, что протезирование плечевого сустава показано при 3-х и 4-хфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости, если суставная поверхность фрагментирована или представляет собой лишь кортикальную кость из-за потери спонгиозной кости, или в случаях неудачного предыдущего остеосинтеза в отсутствие перспективы сохранения головки плечевой кости. Несмотря на развитие технологий протезирования, функциональные результаты протезирования плечевого сустава при переломах остаются неудовлетворительными, при этом боль у большинства пациентов проходит [Burkhart K.J., Dietz S.O., Bastian L., Thelen U., Hoffmann R.,  The treatment of proximal humeral fracture in adults. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(35-36): 591-7.; Besch L. et al. Hemiarthroplasty of the shoulder after four-part fracture of the humeral head: a long-term analysis of 34 cases. J Trauma 2009; 66:211-4.].
При 3-х и 4-хфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости неточная репозиция отломков плечевой кости (в частности большого бугорка), высокое стояние пластины и неплотное ее прилегание к кости, а также несостоятельность фиксации в послеоперационном периоде, приводит к развитию субакромиального импинджмента и плохим функциональным результатам лечения. Достижение одновременно правильного положения отломков, правильного позиционирования пластины и плотного ее прилегания к кости является сложной хирургической задачей.
В настоящее время существует много способов фиксации отломков при переломах проксимального отдела плечевой кости, однако нет определенного алгоритма действий, который позволил бы добиться четкой анатомической репозиции при любом типе перелома, включая 3-х и 4-хфрагментарные переломы.
Наиболее часто для репозиции отломков головки плечевой кости используют спицы в качестве джойстиков для репозиции отломков [Bucholz, Robert W.; Heckman, James D.; Court-Brown, Charles M.; Tornetta, Paul. «Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition». Lippincott Williams & Wilkins. 2010. 1072-1075.]. Недостатком данного метода является сложность позиционирования спиц по причине смещения отломков головки плечевой кости под акромиальный отросток лопатки. Акромиальный отросток лопатки часто ограничивает амплитуду движения спиц-джойстиков, это приводит к необходимости проводить спицы несколько раз, что в свою очередь наносит дополнительную травму кости и окружающим мягким тканям. Кроме того, при проведении интенсивных манипуляций с отломками головки плечевой кости посредством спиц-джойстиков часто происходит их вырывание. Это особенно часто проявляется у пожилых пациентов со сниженной плотностью кости. Каждое вырывание спицы приводит к потере репозиции и требует повторного заведения джойстика. Потеря фиксации спицы-джойстика в кости (при ее вырывании) приводит к формированию костной полости в месте ее установки. Кроме того, частое перепроведение спиц-джойстиков приводит к дополнительной травме кости и окружающих мягких тканей, увеличению количества полостей в кости, уменьшению суммарной костной плотности головки плечевой кости (что особенно ощутимо при проведении остеосинтеза в условиях остеопороза или остеопении). Создание дополнительных костных полостей после спиц-джойстиков приводит к сложности окончательной фиксации перелома с помощью пластин, так как уменьшает фиксационные возможности винтов.
Прошивание сухожилий мышц вращающей манжеты плеча (ВМП) рекомендуется многими авторами, как для репозиции, так и для усиления фиксации перелома. Однако рекомендации по тактике последовательности действий разнятся.
Так Архипов С.В. и Ковалерский Г.М. прошивание сухожилий мышц вращающей манжеты плеча используют для репозиции отломка большого или малого бугорков, после чего осуществляют временную фиксацию отломков головки плечевой кости спицами Киршнера (2-3 спицы), одновременно с этим производят спицевую фиксацию проксимального отдела плеча к диафизу. После достижения временной фиксации позиционируют пластину, производят окончательную фиксацию перелома пластиной и удаляют провизорные спицы [Архипов С.В., Ковалерский Г.М. Хирургия плечевого сустава. Москва 2015 г. 171-173.]. Авторами также предлагается проведение компрессирующих винтов для достижения плотного контакта пластины с костью, а отверстия в пластине авторы используют для установки проволочных петель с целью дополнительной фиксации мелких отломков.
Недостатком данного способа является предварительная фиксация отломков спицами (2-3 иногда и более). Проведение провизорных фиксирующих спиц в дальнейшем создает помехи для уложения и позиционирования пластины. Проведенные провизорные спицы часто проходят через зону максимальной костной массы отломка. Пластину приходится укладывать в обход спиц, это приводит к тому, что блокируемые винты, проходящие через пластину и фиксирующие отломки, идут через зону меньшей косной массы отломка. Перепроведение же спиц приводит к потере временной репозиции и к смещению отломков. Подшивание к пластине сухожилий только подостной и надостной мышц, без обязательного прошивания подлопаточной мышцы создают дисбаланс в плотности прилегания пластины к кости.
Из уровня техники для фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости известно использование пластин с прошиванием сухожилий мышц ВМП для репозиции отломков бугорков. При этом вначале проводят прошивание сухожилий, потом нити продевают через пластину, производят репозицию и фиксацию пластины к кости [Nho S.J., Brophy R.H., Barker J.U., Cornell C.N., & Macgillivray J.D. Innovations in the management of displaced proximal humerus fractures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 15 1 (2007), 12-26.].
Однако, прошивание сухожилий ВМП нитями только при наличии перелома в точке фиксации создает дисбаланс сил при натяжении этих нитей (то есть при репозиции отломков), что усложняет процесс позиционирования пластины. К этому же приводит и отсутствие центральной спицы, которая центрирует пластину и тем самым осуществляет плотное прижатие (правильно позиционированной) пластины к кости. Основная проблема, с которой встречается хирург при репозиции отломков и позиционировании пластины, это сложность достижения правильной и минимально травматичной репозиции отломков без помех для укладки пластины.
Из уровня техники известно использование прошивания сухожилий мышц ВМП и их подшивание к пластине для увеличения прочности фиксации. Однако прошиваются только сухожилия, крепящиеся к сломанным фрагментам (сухожилия надостной и подостной мышц при переломах большого бугорка, сухожилие подлопаточной мышцы при переломах малого бугорка). Для репозиции же авторы используют большое количество спиц Киршнера и зажимы (в частности зажим Лоумена) [Lynn A. Crosby, Robert J.Neviaser Proximal humerus fractures. Evaluation and management. Springer. 2015. 99-105.]. Применение большого количества спиц Киршнера, как уже было сказано, усложняет позиционирование пластины и проведение через нее винтов. Использование для репозиции зажимов наносит дополнительную травму окружающим мягким тканям, и имеет риск повреждения огибающих плечевую кость артерий (в частности задней огибающей) и подмышечного нерва.
Наиболее близким к заявляемому решению является способ остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевой кости (Патент на изобретение №2673146), в котором для репозиции отломков плечевой кости используют прошивание сухожилий мышц ВМП, для фиксации - штифт. Способ согласно изобретению осуществляют следующим образом. Выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 5-6 см между передним и средним пучками дельтовидной мышцы от переднелатерального угла акромиона до проекции подмышечного нерва. Разводят дельтовидную мышцу. Прошивают отдельными нитями сухожилия надостной, подостной и подлопаточной мышц, по меньшей мере, двумя стежками каждое, причем сухожилия надостной и подостной мышц прошивают на расстоянии 1-1,5 см от мест их прикрепления к большому бугорку плечевой кости, а сухожилие подлопаточной мышцы - на расстоянии 1-1,5 см от места его прикрепления к малому бугорку плечевой кости. Репозицию отломков проводят путем тракций за концы проведенных через сухожилия нитей, при этом сначала проводят репозицию большого бугорка путем тракций в латеральном и дистальном направлениях за концы нитей, проведенных через сухожилия надостной и подостной мышц, затем ротируют головку плечевой кости путем тракций в дорсальном направлении за концы нити, проведенной через сухожилие подлопаточной мышцы. Сохраняя тягу за нити, выполняют продольный разрез длиной 1-1,5 см сухожилия надостной мышцы, через который формируют в головке плечевой кости входное отверстие для штифта. После введения штифта его фиксируют с помощью блокирующих винтов, проводимых через отверстия штифта, причем проксимальные блокирующие винты проводят через большой и малый бугорки плечевой кости, а дистальный блокирующий винт - через диафиз плечевой кости. К шляпкам винтов фиксируют с натяжением проведенные через сухожилия нити, при этом к винтам, расположенным в области большого бугорка плечевой кости, фиксируют нити, проведенные через сухожилия надостной и подостной мышц, а к винту, проведенному через малый бугорок плечевой кости, фиксируют нити, проведенные через сухожилие подлопаточной мышцы. Способ позволяет уменьшить травматичность и длительность вмешательства, повысить надежность репозиции, предотвратить нарушение кровоснабжения головки плечевой кости.
Однако для того чтобы прошить все перечисленные сухожилия, хирургу необходимо произвести достаточно широкий хирургический доступ. Хирургический доступ через дельтовидную мышцу ограничен снизу анатомическим ходом подмышечного нерва. Существующий трансдельтовидный доступ должен проходить не далее 5 см ниже акромиона, иначе существует риск повреждений ствола подмышечного нерва. Расположение подмышечного нерва ориентировочное и существуют анатомические особенности, которые могут приводить к более высокому расположению нерва. Чем шире хирургический доступ, тем выше риск повреждения подмышечного нерва. При этом в передних отделах подмышечный нерв представлен уже не в виде четкого ствола, а в виде множества ветвей, которые иннервируют переднюю порцию дельтовидной мышцы. Производя широкое разведение дельтовидной мышцы (на 5-6 см от акромиона) хирурги пересекают все мелкие, идущие к передней части дельтовидной мышцы, пучки нервов. Это приводит к денервации и атрофии передней порции дельтовидной мышцы. Чем меньше разводятся пучки дельтовидной мышцы, тем больше мелких ветвей подмышечного нерва будет сохранено.
Кроме того, предложенная последовательность прошивания сухожилий надостной, подостной и подлопаточной мышц, по меньшей мере, отдельными нитями с двумя стежками каждое, является менее удобной, зачастую приводящая к применению дополнительных устройств для доступа к сухожилию надостной мышцы, т.к. после переломов, смещение отломков таково, что сухожилие надостной мышцы уходит часто глубоко под акромион и физически вытащить его от туда для прошивания без специальных приспособлений (спиц, элеваторов и т.д.) не возможно.
Кроме того, способ репозиции фрагментов кости в известном решении сопряжен с высоким риском их смещения при введении импланта, в связи с тем, что после прекращения тракций за нити отломки возвращаются на место под действием силы мышц, и при введении штифта нет центра приложения сил во время тракций. При этом установка проксимальных блокирующих винтов подразумевает наличие громоздких направителей, которые мешают сохранению тракций за джойстики.
Кроме того, фиксация нитей «джойстика» к шляпкам винтов также имеет свои недостатки. Шляпки винтов для блокирующего штифта имеют бочкообразный вид. При введении винтов плотно к кости, места для накидывания на головку винта нити совсем не остается. Это может приводить к соскакиванию нити со шляпки винта и ослаблению фиксации. Недовведение винта до кости для облегчения фиксации нити вокруг него может приводить к субакромиальному импинджменту (соударению шляпки винта и акромиального отростка лопатки). Помимо этого, прикрепление нитей от надостной и подостной мышц к винту фиксирующему большой бугорок (точку прикрепления этих мышц), а от сухожилия подлопаточной мышцы к винту, проведенному через малый бугорок, увеличивает вырывающую силу, приложенную к винту.
Кроме того, данный вид остеосинтеза можно применять только в ранние сроки после травмы. Через 5-7 дней формирующиеся между отломками рубцы не позволят произвести точную репозицию отломков по данной методике, или потребуют дополнительных хирургических доступов.
Так же дополнительную травму суставу наносит разрез надостной мышцы (1-1,5 см) для формирования канала для введения штифта.
Решаемой технической проблемой является разработка технически несложного, анатомичного и малотравматичного способа остеосинтеза переломов проксимального отдела плеча, включая 3-х и 4-х фрагментарные переломы, переломы в условиях снижения костной плотности, путем остеосинтеза их пластиной, обеспечивающего адекватную репозицию отломков, их надежную фиксацию и профилактику вторичного смещения в любые сроки после травмы.
Раскрытие сущности изобретения
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является обеспечение надежной фиксации отломков как при простых 2-х фрагментарных, так и при тяжелых 3-4 фрагментарых переломах проксимального отдела плечевой кости, на любых сроках после травмы, при минимизации риска развития осложнений, обусловленных оперативным вмешательством.
Технический результат достигается за счет реализации способа остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевой кости, включающий хирургический доступ к плечевому суставу, прошивание отдельными нитями сухожилий надостной, подостной и подлопаточной мышц с последующей репозицией отломков посредством тракций за концы проведенных через сухожилия нитей, после чего проводят остеосинтез с использованием импланта с фиксацией концов нитей к импланту и фиксацией импланта к плечевой кости блокирующими винтами, при этом:
- к плечевому суставу осуществляют дельтопекторальный доступ с разрезом кожи и подкожной жировой клетчатки между дельтовидной и большой грудной мышцами;
- в качестве импланта используют пластину с отверстиями для проведения блокирующих винтов для остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости;
- прошивание сухожилий проводят сначала подлопаточной мышцы, затем надостной и подостной;
- после прошивания сухожилий концы нитей продевают через предназначенные для проведения нитей отверстия в пластине, центрируют пластину относительно суставной поверхности плечевой кости, после чего в центральное отверстие в пластине устанавливают центральную спицу, с последующей репозицией отломков путем тракций за концы нитей, удерживая пластину с проведенной центральной спицей;
- концы нитей фиксируют к отверстиям в пластине.
Прошивание сухожилий подлопаточной, надостной и подостной мышц проводят нерассасывающимися нитями (Терилен 5, FiberWire 2 и др.) на расстоянии 1 см от места прикрепления сухожилия к точке фиксации (большому или малому бугорку), как показано на фиг. 1, 2. При этом каждое сухожилие прошивают нитью крестообразным швом с двукратным пересечением под прямым углом лини шва, расположенной параллельно соответствующей торцевой стороне пластины, с выводом концов нитей с внешней стороны сухожилия. Прошивание осуществляют в последовательности 1-6, указанной на фиг. 1.
В способе используют предизогнутую пластину для проксимального отдела плечевой кости.
Оперативный доступ производят через стандартный дельто-пекторальный доступ. Выполняют разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки начиная от клювовидного отростка лопатки до в/3 плеча длинной 15 см., находят v.cephalica, и отводя ее латерально осуществляют доступ между дельтовидной и большой грудной мышцами к плечевому суставу.
Для проведения репозиции концы нитей идущих от сухожилий продевают через отверстия в пластине, соответствующие направлению хода волокон сухожилия: нити, идущие от подлопаточной мышцы продевают через отверстия на переднем краю пластины, нити от надостной мышцы - через задне-верхние отверстия в пластине, нити от подостной мышцы - через отверстия, расположенные по заднему краю пластины.
Центрируют пластину после продевание нитей через отверстия в пластине под электронно-оптическим преобразователем, ориентируясь на суставную поверхность плечевой кости так, чтобы угол между плоскостью суставной поверхности и продольной осью пластины соответствовал шеечно-диафизарному углу плечевой кости, после чего устанавливают центральную спицу, проходящую через центр пластины и центр головки плечевой кости, при этом добиваются правильного угла наклона суставной поверхности головки плечевой кости к продольной оси пластины (оптимально 130°).
Репозицию отломков путем тракций за концы нитей осуществляют посредством натяжения нитей (всех 3 нитей одновременно), фиксирующих ВМП, прижимая пальцем пластину к проксимальному отделу плечевой кости. При этом сначала производится натяжение нитей и только потом, при натянутых нитях, осуществляют прижатие пластины к уже репонированным отломкам плечевой кости. Эта манипуляция позволяет добиться быстрой и качественной репозиции отломков и обеспечить плотное прилегание пластины к кости.
Пластину фиксируют к проксимальному отделу плечевой кости блокируемыми винтами. Удерживают нити и плотно прижимают пластину к кости, производят рассверливание по направителю наиболее удобных для вкручивания винтов отверстий. После чего фиксируют пластину винтами. Первыми используют отверстия, находящиеся в верхне-переднем квадрате пластины, так как они просты в установке из имеющегося хирургического доступа и позволяют зафиксировать пластину изолированно к проксимальному отделу кости. Проведя проксимальные винты, фиксируют пластину к диафизу кости через овальное отверстие кортикальным винтом 3,5 мм, позиционируя передний край пластины позади сухожилия длинной головки двухглавой мышцы. Контролируют положение отломков на ЭОП.
Фиксацию концов нитей к отверстиям в пластине осуществляют путем поочередного завязывание нитей. Первым фиксируют к пластине сухожилие подлопаточной мышцы. В положении внутренней ротации плеча нити завязываются на 6 узлов. Далее в положении отведения и наружной ротации плеча фиксируют так же 6-ю узлами сухожилие надостной мышцы. Последним этапом, в положении наружной ротации плеча фиксируют к пластине сухожилие подостной мышцы.
Так как длина кортикального винта которым изначально фиксируется диафиз кости часто велика, то он в дальнейшем его заменяют на более короткие блокирующие винты.
Кроме того, данный способ остеосинтеза осуществим на любых сроках после травмы, не требует дополнительного разреза сухожилия надостной мышцы, и производится через анатомически безопасный интервал между мышцами (дельтовидной и большой грудной), исключающий повреждение дельтовидной мышцы (как основной силы осуществляющей движения в плечевом суставе).
Таким образом, в заявляемом решении в отличие от способа - прототипа, выполняют дельтопекторальный доступ, который осуществляется между дельтовидной и большой грудной мышцами, который позволяет осуществить широкий хирургический доступ к плечевому суставу, без риска послеоперационных неврологических осложнений.
Прошивание первым этапом сухожилия подлопаточной мышцы и тракция за данный джойстик позволяет «вытащить» сухожилие надостной мышцы из-под акромиона и значительно более проще прошить сухожилия, не используя металлические инструменты.
Репозиция отломков осуществляется одновременно с их фиксацией к пластине, тем самым нет риска их смещения при введении импланта. Наличие центральной спицы создает вектор приложения всех сил, который направлен к пластине. За счет одновременной тракций за джойстики и прижимания пластины к кости создается репозиционный момент, который способствует одновременной репозиции всех сухожилий и отломков. Фиксация отломков в пластине происходит без громоздких направителей, что облегчает сохранение натяжение нитей и сохранение репозиции отломков.
Фиксация нити в отверстии в пластине (по сравнению с прототипом, где фиксация осуществляется к шляпкам винтов) является значительно более надежной, при этом отсутствует риск ослабления фиксации.
Поочередное прошивание всех сухожилий мышц ВМП независимо от наличия перелома костного фрагмента в точке прикрепления позволяет реализовать репозицию отломков с помощью нерассасывающихся нитевых джойстиков. Репозиция достигается с помощью установки центральной спицы и баланса между нитевыми джойстиками. Центральная спица, а также обязательное прошивание всех трех сухожилий мышц ВМП позволяет правильно распределить силы при репозиции, при этом не смещая пластину (из-за дисбаланса нитей). Дисбаланс нитей, может развиваться, во-первых, при их наложении не за все три сухожилия. Во-вторых, даже при наложении нитей за все три сухожилия, при отсутствии центральной спицы, тракция за нити приводит к смещению пластины кверху и кзади. Попытки одновременно удержать пластину в правильном положении и соблюсти баланс между нитями приводят или к недонатяжению нитей (и возможно к недорепозиции отломков) или к нарушению положения пластины (больше кверху и кзади, что может приводить к субакромиальному импинджмент синдрому). Подтягивание сухожилия мышц ВМП к пластине (при натягивании нитевых джойстиков) позволяет поставить костный отломок большого бугорка под пластину, тем самым обеспечивая его плотное прижатие последней после выполнения окончательного остеосинтеза и в тоже время фиксацию его винтом через зону максимальной костной массы отломка.
Разработанная оригинальная последовательность манипуляций позволяет добиться быстрой, точной и надежной репозиции, а также стабильной фиксации при любых типах переломов проксимального отдела плечевой кости (3-х, 4-х фрагментарных, в том числе и условиях остеопороза). При осуществлении способа обеспечивается плотная фиксация пластины к проксимальному отделу плечевой кости, что позволяет минимизировать риск осложнений, например, импинджмета пластиной, так как уменьшается зазор между пластиной и костью и пластина легко заходит в субакромиальное пространство при отведении плеча.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 представлена схема прошивания подлопаточной мышцы, на фиг. 2 - схема проведения нитей через пластину, на фиг. 3 представлены этапы репозиции отломков проксимального отдела плечевой кости: А -поочередное прошивание сухожилий мышц ВМП, позиционирование пластины, установка центральной спицы, продевание нитей через соответствующие отверстия в пластине; Б, В - натяжение нитей, репозиция отломков; Г, Д - интраоперационные рентгенограммы до и после репозиции: на фиг. 4 - этапы репозиции отломков проксимального отдела плечевой кости: произведена фиксация пластины к проксимальному отделу плечевой кости блокируемыми винтами и фиксация диафиза кортикальным винтом 3,5 мм; на фиг. 5 - конечный этап операции: А, Б - рентгенологический контроль положения отломков и фиксатора; В - вид раны, фиксация нитей к пластине; на фиг. 6 - рентгенограммы, демонстрирующие клинический пример: А и Б - рентгенограммы после травмы; В - после операции; Г и Д - через 3 месяца после операции; Е и Ж - через 6 месяцев после операции, перелом сросся.
Осуществление изобретения
Последовательность действий по остеосинтезу при переломах проксимального отдела плечевой кости заключается в следующем. Вначале прошивают сухожилия мышц ВМП, затем нити продевают через пластину, далее устанавливают центральную спицу позволяющую центрировать натяжение нитей-джойстиков, и репонировать отломки плечевой кости. Последовательность прошивания сухожилий: вначале прошивают сухожилие подлопаточной мышцы, затем сухожилие надостной мышцы, после чего - сухожилие подостной мышцы. Данная последовательность дает возможность поэтапно достичь репозиции отломков головки плечевой кости. Первый шов проводят через наиболее доступное при переднем дельто-пекторальном доступе сухожилие подлопаточной мышцы. В дальнейшем манипуляция с первым джойстиком-держалкой позволяет достичь частичной репозиции головки плечевой кости и облегчить доступ к сухожилию надостной мышцы, которое находится глубоко в субакромиальном пространстве. Прошивание вторым этапом сухожилия надостной мышцы и манипуляция данным (вторым) джойстиком позволяет получить доступ и прошить еще более тяжело достигаемое (через передний дельтопекторальный хирургический доступ) сухожилие наружного ротатора (подостной мышцы).
При использовании пластин для проксимального отдела плечевой кости их отверстия применяются для подшивания к пластине сухожилий мышц вращающей манжеты плеча. Однако данная манипуляция (по рекомендациям производителя) применяется при переломах соответствующих участков плечевой кости (точек прикрепления данных сухожилий). В изобретении предлагается прошивать все три сухожилия мышц независимо от наличия перелома соответствующего фрагмента плечевой кости, т.к. это позволяет достичь правильного баланса сил при репозиции отломков и улучшить плотность прилегания пластины к кости, тем самым увеличивая прочность фиксации перелома.
Ниже представлено более детальное описание заявляемого способа.
Операцию производят под проводниковой анестезией в положении больного на спине.
Укладку больного выполняют эксцентрично относительно продольной оси операционного стола, смещая поврежденное плечо ближе к центру стола. Голову пациента фиксируют дополнительными упорами, электронно-оптический преобразователь располагают со стороны здорового надплечья.
Оперативный доступ производят через дельто-пекторальный доступ. Выполняют разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки начиная от клювовидного отростка лопатки до в/3 плеча длинной 15 см., находят v.cephalica, и отводя ее латерально осуществляют доступ между дельтовидной и большой грудной мышцами к плечевому суставу. После доступа к плечевой кости, поочередно идентифицируют: большую грудную мышцу, выходящее из-под нее сухожилие длинной головки двухглавой мышцы, короткую головку двухглавой мышцы. Прослеживают сухожилие длинной головки двухглавой мышцы до уровня межбугорковой борозды и идентифицируем большой и малый бугорки плечевой кости. От малого бугорка начинается сухожилие подлопаточной мышцы, которое идет под короткой головкой двухглавой мышцы.
Первым этапом находят сухожилие подлопаточной мышцы и прошивают. Прошивание сухожилия подлопаточной мышцы производят нерассасывающимися нитями (например, Терилен 5, FiberWire 2) на расстоянии 1 см от малого бугорка. Далее нити берут на держалку (фиг. 1).
Вторым этапом производят прошивание сухожилия надостной мышцы. Для этого идентифицируют акромиально-клювовидную связку, отводят ее вверх, после чего осуществляя тракцию за сухожилие подлопаточой мышцы, находят и выводят для прошивания из под акромиального отростка лопатки сухожилие надостной мышцы. Схема прошивания сухожилия и тип нитей одинаковы для всех сухожилий мышц вращающей манжеты плеча. Причем, чем тоньше и прочнее используемые нити, тем меньшими будут узлы после фиксации сухожилий к пластине.
Третьим этапом идентифицируют и прошивают сухожилие подостной мышцы. Сухожилие мышцы крепится к середине заднего края большого бугорка. Для облегчения прошивания сухожилия подостной мышцы используют тракцию за сухожилие надостной мышцы. В результате получают три нитевых джойстика (подлопаточный, надостный и подостный). Данные джойстики позволяют в полном объеме контролировать положение отломков и головки плечевой кости без риска их прорезывания, что часто происходит со спицевыми джойстиками в условиях сниженной костной массы у пожилых людей.
Следующим этапом является поочередное продевание нитей, идущих от сухожилий ВМП (вращающей манжеты плеча), через соответствующие отверстия в пластине для проксимального отдела плечевой кости (фиг. 2). Особенностью остеосинтеза 4-х фрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости является проведение костной пластики до использования пластины. Могут быть использованы костные аллотрансплантаты для заполнения дефекта между бугорками и отломком суставной поверхности.
Далее производят позиционирование пластины, располагая ее позади межбугорковой борозды и на 5 мм ниже верхнего края большого бугорка. После чего фиксируют пластину одной центральной спицей Киршнера. Установка центральной спицы является важным моментом операции. Данная спица является опорной. Ее наличие позволяет центрированно прижимать пластину при натяжении нитей, в тоже время установка данной центральной спицы определяет вектор репозиции сломанных участков проксимального отдела плечевой кости. Прошивание же сухожилий мышц ВМП, крепящихся к несломанным фрагментам, создает компенсаторные силы, препятствующие искривлению спицы и однобокому (ацентричному) смещению пластины, что также формирует правильный вектор репозиции сломанных фрагментов.
Положение пластины проверяют на ЭОП (Электронно-оптическом преобразователе), ориентируясь по расположению центральной спицы.
После чего производят натяжение нитей фиксирующих ВМП, прижимая пальцем пластину к проксимальному отделу плечевой кости. Эта манипуляция позволяет добиться быстрой и качественной репозиции отломков и обеспечить плотное прилегание пластины к кости (фиг. 3 А-Д).
Следующим этапом является фиксация пластины к проксимальному отделу плечевой кости блокируемыми винтами. Пластину устанавливают накостно, что не требует проведения дополнительного разреза сухожилия надостной мышцы. Удерживая нити и плотно прижимая пластину к кости, производят рассверливание по направителю наиболее удобных для вкручивания винтов отверстий. После чего фиксируют пластину винтами. Первыми следует использовать отверстия, находящиеся в верхне-переднем квадрате пластины, так как они просты в установке из имеющегося хирургического доступа и позволяют зафиксировать пластину изолированно к проксимальному отделу кости. Проведя проксимальные винты, фиксируют пластину к диафизу кости через овальное отверстие кортикальным винтом 3,5 мм, позиционируя передний край пластины позади сухожилия длинной головки двухглавой мышцы. Контролируют положение отломков на ЭОП (фиг. 4). Вкручивание диафизарного винта позволяет добиться правильной репозиции диафиза относительно проксимального отдела кости.
Следующим этапом производят затягивание и фиксацию нитей к пластине, удаление центральной спицы и установка дополнительных винтов. При этом подлопаточную мышцу фиксируют через отверстия на переднем краю пластины, надостную мышцу - через задне-верхние отверстия в пластине, подостную мышцу - через отверстия расположенные по заднему краю пластины. Так как длина кортикального винта, которым изначально фиксируется диафиз кости, часто велика, то он в дальнейшем заменяется на более короткие блокирующие винты (фиг. 5). Фиксация отломков пластиной осуществляется по принципам абсолютной стабильности, что позволяет добиться прочной фиксации и начать раннюю реабилитацию.
В 2017-2018 годах в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, согласно заявляемому способу было прооперировано 32 пациента (27 женщин и 5 мужчин) старше 60 лет с переломами шейки плечевой кости. Средний возраст пострадавших 71,4 года.
Таблица 1. Распределение пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости по полу и типу перелома.
Всем больным при поступлении производили рентгенологическое исследование в 2-х проекциях, оценивали индекс кортикального слоя (ИКС) по Tingard, который определяется как среднее арифметическое толщины 4-х кортикальных слоев на стандартных прямых рентгенограммах. Для исследования были отобраны пациенты с пониженной минеральной плотностью кости, у которых ИКС был менее 4 мм. У всех пациентов причиной перелома была низкоэнергетичная травма. Оперативное лечение производили в первые 4-5 дней после травмы.
Фиксацию перелома проводили блокируемыми пластинами для проксимального отдела плеча (DC или PHILOS).
После проведения остеосинтеза проводили рентгенологическое исследование для оценки качества репозиции (в том числе шеечно-диафизарного угла).
В послеоперационном периоде руку фиксировали косыночной повязкой на 5 недель. С 1 дня после операции назначали активную лечебную гимнастику. Количество и интенсивность упражнений увеличивали по мере уменьшения болевого синдрома. Контрольные обследование больных проводили в сроки 1,5; 3 и 6 месяцев. Оценивали жалобы пациентов (в частности интенсивность болевого синдрома), объем движений в плечевом суставе, проводили рентгенологическое исследование в 2-х проекциях и ультразвуковое исследование плечевого сустава.
У всех прооперированных пациентов интраоперационно удалось добиться удовлетворительной репозиции и правильного шеечно-диафизарного угла.
Оценка результатов лечения. При оценке рентгенологических данных.
• Достигнутое интраоперационно положение отломков и шеечно-диафизарный угол сохранялись в течение всего срока наблюдения.
• У всех прооперированных пациентов переломы срослись. При оценке данных ультразвукового исследования выявили.
Через 1,5 месяца после операции был отмечен отек всех сухожилий мышц ВМП, сухожилия имели правильный анатомический ход, сохранялось натяжение фиксирующих нитей.
К 3-м месяцам отмечено уменьшение отека сухожилий мышц ВМП, сохранение анатомических точек фиксации сухожилий, сохранение натяжения фиксирующих нитей, а также отсутствие реакции мягких тканей на нити.
К 6 месяцам размеры сухожилий мышц ВМП были сопоставимы со здоровой стороной, имели однородную эхоструктуру, жидкостные зоны и кровоток в них отсутствовали.
Оценка функциональных результатов пациентов прооперированных по вышеуказанной методике.
Через 1,5 месяца. Функция сустава в эти сроки была ограничена у всех пациентов: сгибание и отведение в плечевом суставе не превышали 90°, что связывали с отеком и тендинитом сухожилий мышц ВМП.
К 3-м месяцам у 17 пациентов отмечено уменьшение болевого синдрома и увеличение отведения и сгибания до 120-150°.
К 6 месяцам у 17 пациентов отмечено дальнейшее уменьшение болевого синдрома. Отведение и сгибание было более 150°.
Мы также не выявили ни одного случая импинджмент-синдрома, что связываем с особенностями проводимой репозиции при подшивании сухожилий ВМП к пластине и, как следствие, с более плотным прилеганием импланта к плечевой кости.
Клинический пример.
Пациентка 76 лет. 4-х фрагментарный перелом. Пациентка прооперирована по предложенной методике. Интраоперационно удалось добиться правильного положения отломков. При динамическом наблюдении за пациенткой отмечено сохранение достигнутого положения отломков и отсутствие признаков несостоятельности фиксации. Перелом сросся.
Данные УЗИ коррелировали с функцией плечевого сустава. Через 6 месяцев после операции отведение и сгибание были более 170 градусов.