Хирургическое лечение пролежневых ран у больных с травматической болезнью спинного мозга

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕВЫХ РАН У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА

SURGICAL TREATMENT OF PRESSURE SORES IN PATIENTS WITH TRAUMATIC DISEASE OF SPINAL CORD

Филатов Е.В.

Федеральное государственное учреждение «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов ФМБА России»,

Filatov E.V.

Federal State Institution «Scientific and Practical Center of Medical and Social Evaluation and Rehabilitation of Disabled Persons»,

г. Hoвoкyзнeцк, Poccnn Novokuznetsk, Russia

Проведен анализ 1271 историй болезни пациентов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ), госпитализированных в нейрохирургическое отделение в период с 1 января 2002 г. по 31 декабря 2004 г. Пролежневые раны отмечены в 247 случаях (19,4 ± 2,2 %). Оперативное лечение проведено 104 больным. Эффективность оперативного лечения оценивалась на протяжении последующих 5 лет.

Тактика лечения определялась состоянием раны, размерами и разновидностью пролежневого дефекта, в соответствии с долговременным реабилитационным планом. Консервативное лечение пролежневых ран проводилось при поверхностных пролежневых ранах, небольших размерах пролежневого дефекта, а также, если основной задачей являются мероприятия двигательной реабилитации.

Хирургическое лечение применялось только при III, IV степени пролежневого дефекта, по классификации Agency for Health Care Policy and Research (1992), наиболее часто при больших размерах пролежня, а также при бурситах-пролежнях. Для успешного заживления крайне важна предоперационная подготовка, в ходе которой нормализуется общее состояние пациента, достигается очищение пролежневой раны. Основные принципы хирургического лечения: полноценное иссечение пролежневой капсулы, пластическое закрытие раны без остаточных полостей и без погружных швов, применение кожно-мышечных лоскутов и ушивание без натяжения, полноценный гемостаз и адекватное дренирование. Послеоперационное ведение — один из важнейших этапов лечения. Первичное заживление пролежневых ран в наших наблюдениях составило 86,7 %. Высокие показатели первичного заживления подтверждают правильность избранной нами лечебной тактики. Хирургическое заживление пролежневых дефектов сокращает сроки реабилитации, способствует профилактике осложнений, снижению общих затрат на лечение и дополнительный уход.

Ключевые слова: травматическая болезнь спинного мозга; пролежни; тактика лечения.

The case histories of 1271 patients with traumatic disease of the spinal cord admitted to the neurosurgery department between January, 1, 2002 and December, 31, 2004 were reviewed. 247 patients (19,4 ± 2,2 %) were found to have pressure sores. 104 patients received surgical treatment. The efficacy of surgery was assessed over the next 5 years. Therapeutic approach was determined by the condition, size, and type of pressure sore in accordance with the long-term rehabilitation plan. Pressure sores were treated conservatively if they were superficial or small-sized, or if motor rehabilitation was the main treatment goal.

Surgical treatment was only used in grade III and IV pressure sores (classification of the Agency for Health Care Policy and Research, 1992), mostly in large-sized and bursitis pressure sores. Successful healing requires preoperative preparation when the patient's general condition is normalized and his or her pressure sore is fully cleansed. The main principles of surgical treatment include adequate excision of the pressure sore capsule, flexible wound closure without any residual cavities or buried sutures, use of musculocutaneous flaps, tension-free closure, adequate hemostasis and adequate drainage. Postoperative management is one of the most important stages of treatment. Primary healing of pressure sores in this series was 86,7%. The high rate of primary healing confirms the appropriateness of the chosen therapeutic approach. Surgical treatment of pressure sores decreases the duration of rehabilitation, improves prevention of complications and reduces the total cost of treatment and additional care.

Key words: traumatic disease of spinal cord; pressure sores; therapeutic approach.

В последние годы в стране наблюдается устойчивый рост числа спинальных травм, достигая 10 тысяч случаев в год. Свыше 90 % выживших после спинальной травмы становятся инвалидами, как правило, наиболее тяжелой первой группы. В большинстве случаев пациент утрачивает способность к самостоятельному передвижению и контроль за функцией тазовых органов. Возможности реабилитации больных лимитируют многие факторы. Уже в раннем периоде

фopмиpyютcя ocнoвныe пpoблeмы тозднеш нермда тpaвмaтичecкoй бoлeзни тинтого мoзгa (ТБСМ): xpoничecкoe вocпaлeниe opгaнoв мoчeвыдeлитeльнoй ^стемы ^o 80 %), нeйpoгeнныe кoнтpaктypы и дeфopмaции ^o 40 %) [1].

Пpoлeжнeвыe раны, то данным различные aвтopoв [2-4], встречаются c чacтoтoй oт 28 % дo 64 % cлyчaeв, и являются oдним из ocнoвныx фaктopoв, нpeнятcтвy-ющдо пpoвeдeнию реабилитаци-oнныx мepoпpиятий. Kpoмe то-

го, пролежневый сепсис является одной из основных причин смерти пациентов в отдаленные сроки после спинальной травмы [5].

В большинстве случаев лечение пролежневых ран проводится консервативными методами. Поверхностный пролежневый дефект эпи-телизируется в течение нескольких недель. Нередко пролежневые раны существуют годами и не имеют тенденции к заживлению, несмотря на местное лечение с применением современных перевязочных и ме-

№ 4 [декабрь] 2010

дикаментозных средств. Хирургическое лечение требует длительной госпитализации и не во всех случаях позволяет добиться заживления пролежневого дефекта.

Как хирургическое, так и консервативное лечение пролежневых ран существенно увеличивают затраты на лечение и общий уход. Затраты на лечение пролежней составляют четвертую часть от общей суммы затрат на лечение больных с повреждением спинного мозга [6]. До настоящего времени существуют разночтения в тактике лечения пролежневых ран [6, 7].

Цель работы — определить показания к хирургическому лечению пролежневых ран, оценить результаты лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Методом сплошной выборки изучены 1271 история болезни всех пациентов с ТБСМ, проходивших лечение в нейрохирургическом отделении в 2002-2004 гг. Эффективность оперативного лечения оценивалась на протяжении последующих 5 лет, проанализированы истории болезни 63 больных (после пластики пролежневых ран), включительно по 2009 г.

Из 1271 всех поступивших с ТБСМ пролежневые дефекты наблюдались у 247 больных (19,4 ± 1,1 %). Из них один пациент умер, поэтому эффективность лечения пролежневых ран оценивалась у 246 больных. Мужчин было 200 (81,3 ± 2,5 %), женщин - 46 (18,7 ± 2,5 %).

Консервативное лечение про-лежневых ран проводилось в 142 случаях (57,7 ± 3,1 %). Оперативное лечение применялось у 104 человек (42,3 ± 3,1 %), проведено 106 операций - в 2 случаях

проведена пластика двух пролежневых ран. Выполнено 105 операций с использованием техники закрытия пролежневых дефектов путем пластики местными тканями. В одном случае применялась пластика расщепленным кожным лоскутом пролежня с площадью более 100 см2, этот случай мы рассматривали как эпизод вторичного заживления раны.

Повреждение шейного отдела позвоночника наблюдалось у 67 больных (27,2 %), травма на уровне верхнегрудного отдела позвоночника наблюдалась в 46 случаях (18,7 %), повреждение на уровне нижнегрудного отдела позвоночника — у 82 пациентов (32,9 %), повреждение в поясничном отделе — у 52 человек (21,1 %).

Степень неврологических расстройств оценивалась по шкале предложенной American Spinal Injury Association (ASIA). Неврологический дефицит типа «А» наблюдался у 179 человек (72,4 %), более легкая степень неврологических нарушений «В, C, D» — у 68 больных (27,6 %).

Спастический синдром имел место при 89 операциях, отсутствие спастики — при 16 оперативных вмешательствах.

Единичные пролежневые раны в крестцовой области встречались у 62 больных (25,2 ± 2,8 %), в одной вертельной области — у 26 (10,6 ± 2,0 %), в одной седалищной области — у 60 человек (24,4 ± 2,7 %), единичные пролежневые раны в других областях наблюдались у 17 больных (6,9 ± 1,6 %). Множественные пролежневые раны встречалась у 81 пациента (32,9 ± 3,0 %).

Пролежневые раны до 10 см2 наблюдались у 98 больных (39,8 %),

раневые дефекты до 100 см2 встречались у 83 человек (33,7 %), с ранами более 100 см2 было 66 пациентов (26,4 %). У 40 больных (16,3 %) пролежни сопровождались остео-миелитическим поражением подлежащей кости.

Из оперированных больных повторные госпитализации отмечены у 63 пациентов (60,6 ± 4,8 %): 52 мужчины, 11 женщин. При последующих госпитализациях оперативное лечение (32 операции) по поводу пролежневых ран было выполнено 29 больным (27 мужчин, 2 женщины). Данные о повторно оперированных больных в зависимости от уровня повреждения позвоночника, степени неврологического дефицита и локализации пролежневых ран представлены в таблице 1.

Местное состояние раны оценивали по локализации и стадии про-лежневого процесса, размерам про-лежневого дефекта. Клинический осмотр дополнялся результатами микробиологического исследования и рентгенологическими данными.

В оценке состояния пролежневых ран использовалась классификация Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), согласно которой выделяются четыре степени пролежня: I степень — эритема; II степень — повреждение эпидермиса или дермы (поверхностная язва); III степень — повреждение на всю толщину кожи, но не глубже фасции; IV степень — повреждение на всю толщину кожи с некрозом или разрушением мышц, костей и других подлежащих структур. При IV степени, как и при III, можно встретить появление полостей в тканях, такие ситуации мы трактовали как бурситы-пролежни [2].

Таблица 1

Распределение повторно оперированных больных в зависимости от уровня повреждения позвоночника, степени

неврологического дефицита и локализации пролежневых ран

Повреждение позвоночника Количество больных ASIA Локализация ран

A B, C, D Прежняя Другая

ШОП 3 3 - 1 2

ВГОП 6 6 - 4 3

НГОП 12 8 4 10 2

ПОП 8 6 2 5 5

Всего: 29 23 6 20 12

ПОЛИТРАВМА

Больных с пролежневы-ми ранами I и II стадий было 78 человек, с ранами III, IV стадий

— 168 пациентов.

Оперативное лечение проведено

35 больным с III стадией развития пролежневой раны, с IV стадией

— 69 человек.

Прооперировано 78 бурситов-

пролежней, 28 пролежней. Консервативное лечение бурситов-пролежней проводилось у 31 пациента, пролежней — у 111 больных.

При оценке эффективности оперативного и консервативного методов лечения пролежневых ран в группу «заживление» включены, соответственно, зажившие раны при оперативном и консервативном лечении, отсутствие экссуда-тивного процесса в оперированной области и возможность физической нагрузки в области оперативного вмешательства. В группу «отсутствие заживления» при оперативном лечении вошли случаи расхождения краев раны, длительность экссудативного процесса более 7-8 недель, к рецидивам мы также отнесли те ситуации, когда у пациента из нескольких оперированных ран хотя бы одна рецидивировала. При консервативном лечении в группу «отсутствие заживления» вошли случаи «уменьшения площади» и «отсутствие динамики».

Основным методом оперативного лечения пролежневых ран в отделении является закрытие пролеж-невых дефектов путем пластики местными тканями. Для сравнения эффективности оперативного лечения пролежней при использовании пластики различными методами проведен ретроспективный анализ случаев закрытия ран перемещенными тканями — мостовидная пластика (8 случаев), пластика пролежней седалищной области ло-

скутом на питающей ножке из мошонки (7 случаев).

Выполнение описательной статистики проводилось с вычислением средней арифметической (X), стандартной ошибки средней арифметической (m). Для оценки меры рассеяния использовалось среднее квадратическое отклонение. Эти параметры вычислялись в программной среде Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При консервативном лечении пролежней зажило 28 ран (25,2 %), заживление бурситов-пролежней отмечено у 3 человек (9,7 %). При оперативном лечении пролежней зажили 23 раны (82,1 %), заживление бурситов-пролежней достигнуто в 76 случаях (97,4 %). Частота случаев заживления бурситов-пролежней при оперативном лечении статистически значимо выше, чем при консервативном лечении.

При наличии пролежневых ран I и II стадий (78 больных) проводилось консервативное лечение, раны зажили у 26 человек (33,3 %). Среди больных с пролежневыми ранами III, IV стадий консервативное лечение проведено 64 пациентам — заживление ран достигнуто в 5 случаях (7,8 %). При консервативном лечении достоверно чаще заживают пролежневые раны I и II стадий (р < 0,05).

Оперативное лечение осуществлялось только при пролежневых ранах III, IV стадий. В целом же за срок госпитализации полное заживление пролежневых ран после оперативного лечения (включая случай пластики пролежня расщепленным кожным лоскутом) достигнуто в 99 случаях (93,4 ± 2,4 %). Рецидивы пролежней отмечены как при III, так и при IV стадиях, соответственно, 3 и 4 случая. Причиной рецидива пролежневых ран во всех

случаях было прорезывание швов из-за нарушения оперативной техники (значительное натяжение краев раны) и наличия спастического синдрома. Достоверных различий в эффективности оперативного лечения в зависимости от стадии развития пролежневых ран не выявлено (р > 0,05).

Абсолютные данные результатов пластики пролежневых ран местными тканями в зависимости от вида раны и ее площади представлены в таблице 2.

Первичное заживление ран после пластики местными тканями отмечено в 86,7 % случаев. При использовании пластики раневых дефектов местными тканями достоверно чаще, независимо от площади, первично заживают бурситы-пролежни, пролежни реже (р < 0,05). Чем больше площадь пролежня, тем более высока вероятность его вторичного заживления после оперативного вмешательства.

Абсолютные данные результатов пластики пролежневых ран мосто-видным лоскутом и лоскутом мошонки представлены в таблице 3.

Первичное заживление ран после пластики мостовидным лоскутом и лоскутом мошонки составило, соответственно, 12,5 % и 13,2 % случаев. Частота случаев первичного заживления при пластике местными тканями достоверно выше, чем при использовании мостовидного лоскута и лоскута мошонки (р < 0,05).

Экссудативный процесс при пластике местными тканями бурситов-пролежней наблюдался в 45 случаях (57,7 ± 5,6 %), при пластике пролежней — после 7 операций (25,9 ± 8,4 %). Различия при сравнении данных групп статистически достоверны (р < 0,05).

Экссудация в послеоперационном периоде наблюдалась у 48 больных (53,9 ± 5,3 %) со спастическим син-

Таблица 2

Результаты пластики пролежневых ран местными тканями в зависимости от вида раны и ее площади

Площадь Всего операций Бурситы-пролежни

Первично Рецидив Вторично Первично Рецидив Вторично

До 10 см2 21 12 - 1 6 2 -

До 100 см2 50 37 2 1 8 1 1

Более 100 см2 34 24 - 1 4 2 3

Итого: 105 73 2 3 18 5 4

53

№ 4 [декабрь] 2010

Таблица 3

Результаты пластики пролежневых ран мостовидным лоскутом и лоскутом мошонки

Вид пластики Всего Заживление Рецидив Вторичное Повторные

заживление операции

Мостовидный лоскут 8 1 5 2 4

Лоскут мошонки 7 1 4 2 4

дромом. При отсутствии спастического синдрома экссудация имела место в 4 эпизодах (25 ± 10,8 %). Развитие экссудативного процесса в группе больных со спастикой статистически значимо выше, чем в группе пациентов без клиники спастического синдрома.

Среди повторно оперированных больных достоверных различий по уровню повреждения позвоночника, степени неврологического дефицита не выявлено (р > 0,05). Оперативные вмешательства по поводу пролежневых ран прежней локализации проведены 19 мужчинам и одной женщине. Частота повторных операций по поводу пролеж-невых ран прежней локализации у мужчин достоверно выше, чем у женщин (р < 0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

РЕЗУЛЬТАТОВ

Наличие пролежневого дефекта, само по себе, не является показанием к операции. Тактика лечения определялась не только состоянием раны и размерами пролежневого дефекта, но и общим реабилитационным планом [4].

На фоне адекватного местного лечения пролежневой раны общее состояние пациента существенно не меняется в течение достаточно длительного времени, поэтому, если пролежневый дефект не создает непреодолимых препятствий для двигательной реабилитации, возможны различные варианты лечения. Помимо локальных критериев, необходимо учитывать долгосрочные перспективы. Например, если пациент с пролежневой раной поступил в отделение в ранние сроки после травмы и еще не был активизирован, представляется целесообразным вначале провести курс лечебной физкультуры и мероприятия двигательной реабилитации, результаты которой тем выше, чем раньше начаты. Пролежневая

рана может быть закрыта не менее успешно через 2-3 или более месяцев; за это время пациент получит возможность эффективных занятий лечебной физкультурой и будет лучше адаптирован к хирургической агрессии в ходе плановой операции на пролежне. Кроме того, в процессе правильно спланированных занятий лечебной физкультурой и адекватного местного лечения пролежневая рана достаточно быстро начинает гранулировать и рубцеваться, что в ряде случаев снимает вопрос о хирургическом лечении [3].

Вполне понятно, что при консервативном лечении тенденцию к заживлению имеют пролежневые раны малого размера, однако нами отмечены случаи практически полного заживления гигантских пролежневых ран ГГГ-ГУ степени в течение 4-6 недель. Тем не менее, наиболее часто пролежни большого и гигантского размера требуют хирургического лечения; при пролежнях малого размера показано консервативное лечение.

Основные принципы хирургического лечения пролежневых ран: полноценная предоперационная подготовка, рациональное планирование разреза, полноценное иссечение пролежневой раны и скомпрометированных подлежащих тканей, пластическое закрытие с максимально эффективным капитонажем раны без погружных швов, применение кожно-мышеч-ных лоскутов и ушивание без натяжения, полноценный гемостаз и адекватное дренирование.

Ранее в отделении использовались методы закрытия пролежне-вых ран путем пластики раневых дефектов перемещенными тканями: мостовидная пластика, пластика пролежней седалищной области лоскутом на питающей ножке из мошонки. В связи с большим количеством неудовлетворительных —

результатов, мы не используем в настоящее время данные виды оперативного лечения. В 50 % случаев больным, оперированных при помощи данных методик, выполнены повторные операции с использованием пластики местными тканями, во всех случаях заживление первичное. Длительность пребывания этих больных в стационаре колеблется от 6 месяцев до 1 года.

Нами также применяется свободная кожная пластика пролежней, но показания к использованию данной техники ограничены — это небольшие поверхностные раневые дефекты или же, наоборот, обширные пролежневые раны на фоне тяжелого общего состояния, когда невозможна пластика раны полноценным кожно-фасциальным или кожно-мышечным лоскутом [1, 2].

Послеоперационное лечение — также крайне важный этап. Ежедневно контролируются количество и характер раневого отделяемого по установленным на операции дренажным трубкам. Дренажи находятся на постоянной активной аспирации, вплоть до их удаления из раны. Необходимо отметить, что к промыванию дренажа следует прибегать только при появлении признаков воспаления или нагноения раны [8]. Средние сроки до удаления дренажа составляли 8-10 суток со дня операции, швы снимали через 14-20 дней.

Учитывая результаты лечения пролежней-бурситов, мы считаем, что при лечении именно этого вида ран следует придерживаться активной тактики.

Оценивая результаты оперативного лечения, в зависимости от стадии раневого дефекта, мы видим, что соотношение количества неудовлетворительных результатов примерно одинаково во всех группах, можно предположить, что полноценная санация очага воспаления позволяет добиться заживления

пролежневой раны независимо от глубины повреждения подлежащих тканей.

Развитие экссудативного процесса, возможно, стоит расценивать не как осложнение послеоперационного периода, а как особенность течения раневого процесса после иссечения бурситов-пролежней при наличии спастического синдрома. Стоит отметить, что ни в одном случае рецидива пролежне-вой раны после оперативного лечения экссудация под лоскут не отмечалась.

Казалось бы, вероятность развития пролежневых ран в ранее оперированных областях должна быть обусловлена неврологическими нарушениями, снижением присущих коже прочностных качеств в области рубца. В опубликованных ранее работах была установ-

Литература:

лена высокая распространенность дисморфофобического синдрома у спинальных больных [9]. В исследовании установлено, что появление «повторных» пролежневых ран зависит от гендерных отличий. Вполне вероятно, что психологические механизмы «отчуждения» своего тела ниже уровня травмы более высоки у мужчин и способствуют формированию пролежневых ран.

ВЫВОДЫ:

1. Методом выбора при лечении обширных и глубоких пролежневых ран (III, IV степени), длительно существующих пролежневых дефектов, пролежней-бурситов должен стать оперативный, который при тщательном соблюдении правил общей и местной подготовки, соответствующем планировании операции, реализации специаль-

но отработанных деталей оперативной техники, правильном послеоперационном ведении дает в 86,7 % случаев первичное заживление ран.

2.Предпочтительным методом оперативной техники следует считать пластику пролежневых ран местными тканями.

3.Экссудацию под лоскут следует рассматривать как особенность течения раневого процесса в послеоперационном периоде, обусловленную наличием спастического синдрома.

4. Для снижения риска повторного возникновения пролежневых ран у пациентов мужского пола в позднем периоде ТБСМ необходимо работать по формированию неспецифической чувствительности от частей тела ниже уровня поражения.

1. Леонтьев, М.А. Распространенность и тактика лечения пролежневых ран у спинальных больных в условиях специализированного центра /М.А. Леонтьев, О.Д. Овчинников, Е.В. Филатов //Материалы Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб., 2006. - С. 156.

2. Савченко, П.А. Пластическая хирургия пролежней /П.А. Савченко, Е.В. Филатов //Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2003. - № 3. - С. 16-20.

3. Филатов, Е.В. Современные подходы к хирургическому лечению пролежневых ран у больных с позвоночно-спинномозговой травмой /Е.В. Филатов, М.А. Леонтьев, О.Д. Овчинников //Вестник Кузбасского научного центра. - 2006. - Вып. 2. - С. 157-159.

4. Филатов, Е.В. Влияние медико-социальных факторов на развитие пролежней у больных с травматической болезнью спинного мозга /Е.В. Филатов, М.А. Леонтьев //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008. - № 4. - С. 51-54.

5. Басков, А.В. Хирургия пролежней /А.В. Басков. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 208 с.

6. Басков, А.В. Хирургическое лечение пролежней у больных со спинномозговой травмой /А.В. Басков //Журн. «Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко». - 2000. - № 1. - С. 7-10.

7. Климиашвили, А.Д. Профилактика и лечение пролежней /А.Д. Климиашвили //Русский медицинский журнал. - 2004. - Т. 2, № 12. - С. 706-711.

8. Филатов, Е.В. Оперативное лечение пролежней у больных с по-звоночно-спинномозговой травмой /Е.В. Филатов //Медицина в Кузбассе. - 2003. - Спецвып. № 2. - С. 100-101. (Тез. докл. Все-рос. конф. «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов», Новокузнецк, 2003).

9. Коновалова, Н.Г. Восстановление вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией /Н.Г. Коновалова. - Новокузнецк: Изд-во КузГПА, 2006. - 199 с.

Сведения об авторе: Information about author:

Филатов Е.В., врач-нейрохирург отделения нейрохирургии ФГУ Filatov E.V., neurosurgeon, neurosurgery department, Federal State

«ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России», г. Новокузнецк, Россия. Institution «Scientific and Practical Center of Medical and Social Evalua-

tion and Rehabilitation of Disabled Persons», Novokuznetsk, Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Филатов Е.В., ул. Малая, 7, г. Новокузнецк, Россия, 654055 Filatov E.V., Malaya st., 7, Novokuznetsk, Russia, 654055

Тел. 8 (3843) 37-58-20 Tel: 8 (3843) 37-58-20

E-mail: root@reabil.kemerovo.su E-mail: root@reabil.kemerovo.su

m

№ 4 [декабрь] 2010