Способ оценки показания для медикаментозной антиагрегантной терапии лабильной артериальной гипертензии у подростков с ожирением
METHOD OF ESTIMATION OF EXAMINATION FOR MEDICAMENTAL ANTIAGGREGANT THERAPY OF LABILE ARTERIAL HYPERTENSIA IN TEENAGERS WITH OBESITY

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может использоваться с целью оценки индивидуальных показаний (при нарушении внутрипочечного кровотока) для медикаментозной антиагрегантной терапии лабильной артериальной гипертензии у подростков с ожирением.
Существует способ оценки показаний к назначению медикаментозной терапии артериальной гипертензии (АГ) при ожирении у детей и подростков, основанный на рекомендациях Всемирного научного общества кардиологов (ВНОК) и Ассоциации детских кардиологов России (АДКР). Он базируется на результатах суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и динамического амбулаторного измерения артериального давления (АД). Согласно рекомендациям Всемирного научного общества кардиологов (ВНОК) и Ассоциации детских кардиологов России (АДКР) показано назначение медикаментозной (гипотензивной) терапии в сочетании с немедикаментозной терапией при АГ II степени у детей и подростков, а также и при АГ I степени высокого риска. В случае выявления АГ I степени низкого риска показана немедикаментозная терапия в течение 6-12 месяцев. Выявление лабильной АГ (значение индекса времени (ИВ) гипертензии по данным суточного мониторирования АД систолического и/или диастолического АД (ИВ (САД) и/или ИВ (ДАД)) в дневное и/или ночное время от 25% до 50% суточного времени измерения артериального давления), требует назначения гипотензивной медикаментозной терапии только в случае неэффективности немедикаментозной терапии в течение как минимум 6 месяцев (Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8. - №4. - Приложение 1. - С. 1-32).
Недостатком указанного способа оценки показаний для медикаментозной терапии лабильной АГ по данным СМАД у подростков, является тот факт, что в ряде случаев уже при лабильном повышении АД регистрируются нарушения внутрипочечного кровотока, определяется тенденция к протромботическому состоянию (особенно на фоне ожирения). Сохранение повышенного АД у подростков с ожирением в течение длительного периода немедикаментозной терапии (не менее 6 месяцев) повышает риск прогрессирования нарушений внутрипочечного кровотока с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что может способствовать переходу лабильной АГ в стабильную.
Интенсивность внутрипочечного кровотока оценивают в режиме энергетического допплеровского картирования по пятибалльной шкале от 0 до 4 (Козлова, Е.Ю. Стандартизация качественной оценки допплерографии почек у детей с ожирением и метаболическим синдромом [Текст] /А.В. Борсуков, В.В. Бекезин, Е.Ю. Козлова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2015. - Т. 14, №2. - С. 34-37.).
Целью изобретения является профилактика стабильной артериальной гипертензии у подростков с ожирением путем назначения антиагрегантной медикаментозной терапии при подтвержденном нарушении внутрипочечного кровотока.
Сущность изобретения состоит в том, что у подростков с лабильной артериальной гипертензией на фоне ожирения наряду с суточным мониторированием артериального давления проводят ультразвуковое исследование почек не только в серошкальном режиме, но и в режиме энергетического допплеровского картирования с качественной оценкой интенсивности внутрипочечного кровотока. При 3 и 4 типе по шкале, состояние расценивают как требующее раннего назначения медикаментозной антиагрегантной терапии дипиридамолом, не дожидаясь оценки эффективности шестимесячной немедикаментозной терапии лабильной артериальной гипертензии.
Терапевтическим результатом назначения дипиридамола является улучшение микроциркуляции (внутрипочечного кровотока) за счет тормозящего влияния на агрегацию тромбоцитов, ангиопротекторного и сосудорасширяющего эффектов.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Сначала проводят антропометрические измерения подростка (12-17 лет), включающие рост (см), вес (кг), расчет индекса массы тела (ИМТ).
2
2
Индекс массы тела рассчитывают как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м) по формуле: ИМТ=кг/м. На основании полученного ИМТ у подростка диагностируют ожирение, если соотношение «ИМТ/возраст» превышает медианное значение, указанное в стандартных показателях физического развития детей (ВОЗ), более чем на два стандартных отклонения.
Затем проводят суточное мониторирование артериального давления на аппарате BPLab (Россия) по стандартной методике.
По результатам суточного мониторирования АД определяют средние значения АД за день и ночь, сутки; показатели нагрузки давлением (индекс времени гипертензии (ИВ, %) за день, ночь, сутки; максимальные и минимальные значения в различные периоды суток; вариабельность АД; суточный индекс (степень ночного снижения АД); величину и скорость утреннего подъема АД.
По процентильным таблицам определяют процентиль роста, соответствующий полу и возрасту подростка. Сопоставляют средние значения САД и ДАД пациента, полученные по результатам СМАД, с 95-м процентилем АД, соответствующим полу, возрасту и процентилю роста пациента.
Артериальную гипертензию диагностируют по результатам суточного мониторирования в случае повышения средних уровней систолического и/или диастолического артериального давления более 95-го процентиля для соответствующего возраста, пола и роста. В качестве критерия АГ у подростков в дневной период времени принимают значения 95-го процентиля для соответствующего пола и роста, а в ночной период - величину АД на 10% меньшую, чем в дневное время.
Индекс времени гипертензии (ИВ,%) рассчитывают по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток (день, ночь). При значении индекса времени гипертензии от 25% до 50% в дневное и/или ночное время диагностируют лабильную артериальную гипертензию.
Затем проводят ультразвуковое исследование почекс использованием диагностического ультразвукового аппарата АНГИОДИН-Соно /П - Ультра (НПФ «БИОСС», Россия) электронным конвексным датчиком 3-6 МГц.
Ультразвуковое исследование обеих почек проводят в 2 этапа.
На 1-м этапе включают серошкальный режим с оценкой расположения, контуров, размеров почек в среднем сегменте почки (длина, ширина, толщина, толщина паренхимы). Почечную длину определяют как максимальный продольный размер, толщину паренхимы как расстояние от почечного синуса к почечной капсуле.
На 2-м этапе в режиме энергетического допплеровского картирования проводят качественную оценку интенсивности внутрипочечного кровотока. Выполняют многоплоскостное сканирование с одновременным выведением в зону оценки не менее 4-х сегментарных артерий. Одновременное выведение артерий подразумевает многоплоскостное сканирование для получения визуализации сосудистого русла в течение одного ультразвукового исследования одним специалистом. Фиксация одновременно всех артерий невозможна в одной плоскости, поэтому оценка артерий происходит в режиме реального времени с получением серии изображений в течение 1-5 минут исследования.
Выявленные нарушения внутрипочечного кровотока оценивают по пятибалльной шкале от 0 до 4, где: норма - тип 0, усиление - тип 1, снижение минимальное - тип 2, снижение среднее - тип 3, снижение максимальное - тип 4.
Тип 0 (норма) (Фиг. 1). В норме визуализируют все сосуды почечного синуса и не менее 90% структур паренхиматозного слоя почки (общая почечная артерия, сегментарные, междолевые, дуговые, междольковые).
Тип 1 (усиление) (Фиг. 2). При исследовании в режиме Gain-визуализируют общая почечная артерия, сегментарные; междолевые артерии сосудистого русла четко не оценивают из-за слияния цветовых зон в одну цветовую зону с разнонаправленным турбулентным кровотоком.
Тип 2 (минимальное снижение) (Фиг. 3). Визуализируют общую почечную артерию, сегментарные, междолевые и частично дуговые (до 50 процентов от всех дуговых сосудов, междольковые не определяют).
Тип 3 (умеренное снижение) (Фиг. 4). При умеренном снижении визуализируют общую почечную артерию, сегментарные, частично междолевые (до 50 процентов долевые), дуговые, междольковые не определяют.
Тип 4 (максимальное снижение) (Фиг. 5). При максимальном снижении визуализируют общую почечную артерию, частично сегментарные. Междолевые, дуговые, междольковые не определяют.
При умеренном и максимальном снижении внутрипоченого кровотока по пятибалльной шкале в режиме энергетического допплеровского картирования состояние расценивают как требующее назначения медикаментозной антиагрегантной терапии дипиридамолом; при норме, усилении и минимальном снижении внутрипоченого кровотока в режиме энергетического допплеровского картирования медикаментозную антиагрегантную терапию дипиридамолом не проводят.
Раннюю медикаментозную антиагрегантную терапию осуществляют дипиридамолом в дозе 25 мг 3 раза в день за 1 час до еды или через 1,5-2 часа после приема пищи в течение 3-х месяцев, не дожидаясь оценки эффективности шестимесячной немедикаментозной терапии лабильной артериальной гипертензии.
Примеры.
Пример 1.
2
Больная Г. - 17 лет, масса тела 122 кг, рост 170 см, ИМТ=42,21 кг/м, окружность талии 120 см (абдоминальный тип ожирения).
По данным СМАД - выявлена лабильная систолическая артериальная гипертензия. Среднедневные значения: САД-127 мм рт.ст., ДАД - 72 мм рт.ст.; средненочные значения: САД - 107 мм рт.ст., ДАД - 58 мм рт.ст. Показатели нагрузки давлением по индексу времени (ИВ) днем увеличены: ИВ САД - 32%. В ночные часы средние значения САД и ДАД - в пределах нормы, показатели нагрузки давлением по индексу времени (ИВ) не увеличены.
УЗИ почек. Левая почка (размеры): 102,9 мм × 46,5 мм × 50,2 мм; паренхима - 16,8 мм. Правая почка (размеры): 107,5 мм × 44,5 мм × 48,4 мм; паренхима - 17,6 мм. Заключение: топография почек не изменена, размеры не увеличены, чашечно-лоханочная система не расширена.
В режиме энергетического допплеровского картирования регистрируется максимальное снижение внутрипочечного кровотока, что соответствует 4 типу по шкале (Фиг. 6).
Заключение: лабильная систолическая артериальная гипертензия, ожирение IV степени. По данным УЗИ почек (энергетическое допплеровское картирование) - максимальное снижение интенсивности внутрипочечного кровотока (4 тип).
Лечение. Подростку была назначена немедикаментозная терапия артериальной гипертензии и ожирения, дополнительно назначена медикаментозная антиагрегантная терапия дипиридамолом 25 мг 3 раза в день за 1 час до еды в течение 3 месяцев.
Проведенная комплексная терапия была эффективна:
- по данным СМАД через 3 месяца ИВ САД день=18% (↓ на 14%);
-по данным УЗИ почек (левая и правая почки) в режиме энергетического допплеровского картирования регистрировался 2 тип внутрипочечного кровотока, т.е. минимальное снижение вместо максимального (4 тип).
Необходимости в назначении гипотензивной медикаментозной терапии в дальнейшем не было.
Пример 2.
2
Больной С.- 12 лет, масса тела 73 кг, рост 166 см, ИМТ=26,49 кг/м.
По данным СМАД - выявлена лабильная изолированная систолическая АГ в течение суток. Среднедневные значения: САД-125 мм рт.ст., ДАД - 76 мм рт.ст.; средненочные значения: САД - 103 мм рт.ст., ДАД - 62 мм рт.ст. Показатели нагрузки давлением по индексу времени (ИВ) днем: ИВ САД - 36%, ИВ ДАД-23%. В ночные часы средние значения САД и ДАД - в пределах нормы, показатели нагрузки давлением по индексу времени (ИВ) не увеличены.
УЗИ почек. Левая почка (размеры): 97,1 мм × 42,5 мм × 44,8 мм; паренхима - 15,4 мм. Правая почка (размеры): 94,2 мм × 42,5 мм × 45 мм; паренхима - 15,4 мм. Заключение: топография почек не изменена, размеры не увеличены, чашечно-лоханочная система не расширена.
В режиме энергетического допплеровского картирования регистрируется умеренное снижение внутрипочечного кровотока, что соответствует 3 типу по шкале (Фиг. 7).
Заключение: лабильная систолическая артериальная гипертензия, ожирение I степени. По данным УЗИ почек (энергетическое допплеровское картирование) - умеренное снижение интенсивности внутрипочечного кровотока (3 тип).
Лечение. Рекомендована немедикаментозная терапия (низкокалорийная диета, дозированная динамическая физическая нагрузка).
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев неэффективна:
- по данным СМАД ИВ САД день=29% (сохраняется лабильная АГ);
- по данным УЗИ почек (левая и правая почки) в режиме энергетического допплеровского картирования сохранялся3 тип внутрипочечного кровотока.
Подростку в дальнейшем назначена гипотензивная медикаментозная терапия.
2
Всего проведено УЗИ почек, включающее серошкальный режим и режим энергетического допплеровского картирования с качественной оценкой интенсивности внутрипочечного кровотока, у 32 подростков с лабильной АГ на фоне ожирения. При этом нарушение внутрипочечного кровотока по типу 3 и 4 (умеренного и максимального снижения) выявлено у 22 подростков с лабильной АГ (СМАД: ИВ (САД) день=33,95±6,58%; среднее САД день=128,32±4,94 мм рт.ст.) на фоне ожирения (ИМТ=32,7±5,06 кг/м). Из них медикаментозную антиагрегантную терапию дипиридамолом получили 15 подростков.
Данные сведены в таблицу 1.
У 10 подростков с лабильной АГ на фоне ожирения регистрировались тип 0 и тип 2 внутрипочечного кровотока (у 4-х и 6-ти подростков соответственно), что не требовало назначения медикаментозной антиагрегантной терапии дипиридамолом. Немедикаментозная терапия у данных подростков была эффективна.
Как видно из таблицы 1, у подростков с лабильной АГ и ожирением на фоне терапии дипиридамолом регистрировалось снижение (р<0,05) по данным СМАД показателя ИВ САД день (%) в 1,7 раза (ИВ САД день до лечения (Me (25-й  -75-й ))=34 (27,5-42) %; ИВ САД день после терапии (Me (25-й  - 75-й ))=20 (18-23) %) на фоне уменьшения частоты выявления 3 и 4 типов почечного кровотока (левая почка) до 13,33% (р<0,05).
У подростков с лабильной АГ на фоне ожирения и 3-4 типами внутрипочечного кровотока через 3 месяца немедикаментозной терапии (без применения дипиридамола) достоверных изменений в динамике показателей (ИВ САД день, %; тип кровотока) не отмечалось: лабильная АГ по данным СМАД сохранялась у всех пациентов, у 71,4% подростков регистрировался 3-й тип внутрипочечного кровотока (левая и правая почки).
Таким образом, предлагаемый способ оценки показания для медикаментозной антиагрегантной терапии (дипиридамолом) лабильной артериальной гипертензии у подростков с ожирением эффективен.
Преимущества предлагаемого способа оценки показания для медикаментозной антиагрегантной терапии лабильной артериальной гипертензии у подростков с ожирением заключаются в том, что:
1. способ обладает такими существенными достоинствами как: неинвазивность, быстрота исследования и простота выполнения, отсутствие дорогостоящих расходных материалов. Получаемая при этом информация высоко информативна.
2. качественная оценка интенсивности внутрипочечного кровотока позволяет определять индивидуальные показания к медикаментозной антиагрегантной терапии лабильной артериальной гипертензии у подростков с ожирением путем выявления ранних признаков нарушений внутрипочечного кровотока;
3. раннее дифференцированное назначение антиагрегантной терапии (дипиридамола) лабильной артериальной гипертензии у подростков с ожирением не дожидаясь оценки эффективности шестимесячной немедикаментозной терапии лабильной артериальной гипертензии снижает риск влияния реноваскулярных механизмов на повышение артериального давления и позволяет в дальнейшем избежать гипотензивной медикаментозной терапии.