Современные аспекты противовирусной терапии ветряной оспы у детей

Обнадеживающие результаты комбинированного применения иммуномодулирующего препарата пидотимод (Имунорикс) позволяют сделать вывод о целесообразности проведения иммунотерапии на фоне традиционных методов лечения ОРИ.

Литература:

1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клини-ко-социальные аспекты. Пути оздоровления. — Саратов, 1986. — 45 с.

2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика: Научно-практическая программа Союза педиатров России / Т.И. Гаращенко и др. — М., 2002. — 73 с.

3. Immunoactivation by pidotimod in children with recurrent respiratory infections / G.R. Burgio et al. // Arzneimittel Forschung. — 1994. — V. 44, № 12. — P. 1525—1529.

4. Di Filippo С. Pidotimod in treatment of recurrent pharyngotonsillitis / C. Di Filippo, C. Varacalli, F. Sardo // Acta Med. Drug Review. — 1995. — V. 34, № 7. — P. 324—328.

5. Огурцова О.Г. Роль морфологической оценки тимуса в диагностике и реабилитации детей раннего возраста с различными заболеваниями / О.Г. Огурцова, Я.Я. Вутирас, И.А. Тузанкина // Современные средства и технологии для лечения и иммуноре-абилитации в педиатрии: Мат. 3-й региональной НПК. — Екатеринбург, 2000. — С. 23—25.

6. Балаболкин И.И. Иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении детей с аллергией / И.И. Балаболкин, М.В. Сюракшина, Е.С. Тюменцева // Лечащий врач. — 2005. — № 7. — С. 40—43.

Современные аспекты противовирусной

ТЕРАПИИ ветряной оСПЫ У ДЕТЕЙ

Т. М. Чернова, В. Н. Тимченко

ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Независимо от тяжести ветряной оспы в начале заболевания, в 5—8% случаев у детей развиваются серьезные осложнения. Из-за многочисленных побочных эффектов применение противогерпетических препаратов в педиатрической практике ограничено. Альтернативу могут составить препараты рекомбинантного интерферона-a. Наблюдали 64 ребенка с ветряной оспой в амбулаторных условиях, 34 из которых получали Виферон ректально. Установлено, что включение Виферона в комплексную терапию ветряной оспы у детей способствует сокращению продолжительности всех клинических проявлений и более легкому течению заболевания.

Ключевые слова: ветряная оспа, дети, осложнения, противовирусная терапия

Modern Aspects of Antiviral Therapy of Varicella in Children

T. M. CHERNOVA, V. N. TlMCHENKO

Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy

In 5—8% of cases serious complications at the beginning of the disease develop regardless of the severity of varicella in children. Application of antiherpetic drugs is limited in pediatric practice because of their numerous side effects. Preparations of recombinant interferon-tt can serve as an alternative. We observed 64 children with varicella in outpatient setting. 34 of the patients received Viferon. It was found out that the inclusion of Viferon in complex therapy of varicella in children helps reduce the duration of all clinical manifestations and make the course of the disease milder. Key words: varicella, children, complications, antiviral therapy

Контактная информация: Чернова Татьяна Маратовна — к.м.н., доц. каф. инфекционных заболеваний у детей им. М. Г. Даниле-вича Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии;194100, С-Петербург, ул. Литовская, 2; (812) 295-61-88, (812) 295-26-55

УДК 616.914-08

Ветряная оспа в России до настоящего времени остается неуправляемой инфекцией. Около 50 % случаев приходится на возраст от 5 до 9 лет, реже болеют дети 1 —4 и 10— 14 лет; около 10 % составляют лица 15 лет и старше. По данным Шаханиной И. Л. (2007) затраты на лечение больных с ветряной оспой в нашей стране занимают второе место в структуре экономических потерь от инфекционных болезней и ежегодно составляют более 3 млн рублей.

За последние десять лет заболеваемость этой инфекцией в среднем по РФ возросла в 3 раза. Так, если в 1999 г. она составила 353,2 на 100 000 населения, то в последние годы этот показатель колеблется на уровне 800—900 [1]. В Москве в 2007 г. среди инфекций, распространяющихся преимущественно воздушно-капельным путем (без учета гриппа и ОРВИ), значительно преобладала ветряная оспа — 79,0%, что на 26,2 % больше по сравнению с 2006 г. [2].

По данным ТУ ФС Роспотребнадзора по Санкт-Петербургу в 2009 г. удельный вес ветряной оспы в структуре воздушно-капельных инфекций (без учета гриппа и ОРВИ) составил более 90%. Как и в России, заболеваемость остается высокой и продолжает расти, особенно среди детского населения.

В настоящее время ветряная оспа у детей протекает в основном в легкой и среднетяжелой форме. Однако, независимо от количества высыпаний и тяжести инфекционного процесса в начале заболевания, в 5—8% случаев развиваются осложнения. Ране считалось, что негладкое течение ветряной оспы наиболее характерно для больных с ослабленной иммунной системой (тяжелые соматические заболевания, ВИЧ-инфекция, получающие иммуно-супрессивную или глюкокортикоидную терапию и др.). При этом риск распространения вируса во внутренние органы (легкие, печень, мозг, сердце и почки) особенно высок у пациентов с дефектом Т-клеточного звена имму-

нитета. Тем не менее, серьезные осложнения могут возникать и у ранее здоровых детей. В 80% случаев госпитализация больных с ветряной оспой обусловлена развитием осложнений, тяжесть которых нарастает с возрастом больных и степенью иммуносупрессии [3, 4].

К наиболее частым осложнениям относятся бактериальные суперинфекции преимущественно стрептококковой или стафилококковой этиологии (гнойные поражения кожи, целлюлиты, абсцессы, артриты, остеомиелиты), выявляющиеся у 38—46% госпитализированных детей с ветряной оспой. Кроме того, серьезной проблемой этого заболевания в последние годы является увеличение частоты тяжелых инвазивных инфекций мягких тканей (некротизи-рующий фасциит), обусловленных наслоением Р-гемоли-тических стрептококков группы А [5—7].

В структуре специфических осложнений ветряной оспы у детей преобладают поражения нервной системы, составляя до 58—61 %. Неврологические осложнения более характерны для детей старшего возраста, тогда как наслоение бактериальной инфекции наблюдается чаще у больных до 4 лет [3]. Наиболее часто развиваются цере-беллит (1 случай на 4000 заболевших), энцефалит, менингит, значительно реже наблюдаются поперечный миелит, синдром Гийена-Барре, неврит зрительного нерва и др. У 1 0—20% реконвалесцентов в дальнейшем сохраняются остаточные явления. Летальность при ветряночном энцефалите составляет 5—10%. Из респираторных проявлений чаще наблюдаются острый стенозирующий ларингит и ларинготрахеобронхит. Ветряночные пневмонии у детей встречаются редко (до 0,8%), однако диагностируются у 25% больных с иммунодефицитом. Воспаление протекает в виде двустороннего интерстициального процесса с развитием в тяжелых случаях отека легких и дыхательной недостаточности III степени. Гематологические изменения (тромбоцитопения, анемия, нейтропения) выявляются примерно у 5% больных и в большинстве случаев требуют длительной терапии стероидами. К редким осложнениям ветряной оспы у детей относятся миокардиты, гепатиты, синдром Рея [4, 7—9].

Существующие противогерпетические препараты (ацикловир, валацикловир) имеют целый ряд нежелательных побочных эффектов, поэтому их применение в педиатрической практике ограничено. При ветряной оспе их назначают всем больным с осложненными формами, детям с хроническими заболеваниями, получающим глюко-кортикоиды, с иммунодефицитными состояниями на фоне хронических аутоиммунных и онкогематологических заболеваний, новорожденным и недоношенным детям, детям старше 1 2 лет и взрослым (из-за высокого риска развития неврологических осложнений) [10]. В связи с этим актуальным остается поиск новых противовирусных средств для лечения ветряной оспы у детей.

Известно, что в начале заболевания ведущую роль в противовирусной защите играет система интерферонов, способных подавлять репликацию различных РНК и ДНК-содержащих вирусов [1 1]. Поэтому перспективным является использование препаратов интерферона в дебюте инфекционного процесса.

Цель настоящей работы — изучить клиническую эффективность препарата Виферон при лечении ветряной оспы у детей.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 64 ребенка в возрасте от 2 до 15 лет, переносивших легкую и среднетяже-лую форму ветряной оспы в амбулаторных условиях. Диагноз устанавливали на основании характерных клинических проявлений. Все пациенты включались в исследование в 1—2 день болезни, имели повышение температуры тела 37,5 °С и выше, симптомы интоксикации, высыпания на коже (пятно, папула, везикула) и не получали антибактериальную, противовирусную и иммуномодулирующую терапию в течение одного месяца до начала заболевания. Во время наблюдения проводили: сбор и анализ анамнеза болезни, ежедневный (в течение 1 0 дней) врачебный осмотр для определения выраженности (по 3-х-бальной системе) клинических проявлений ветряной оспы, раннего выявления осложнений болезни, нежелательных явлений и своевременной коррекции проводимой терапии. Оценивали: высоту и длительность лихорадки, выраженность интоксикации (общее недомогание, головная боль, раздражительность, нарушение сна, аппетит, зуд кожи), количество и динамику элементов сыпи.

Все дети получали базисную терапию: обработка элементов сыпи растворами анилиновых красителей (бриллиантового зеленого, фукарцина, калия перманганата) 2 раза в день, по показаниям — жаропонижающие (ибупро-фен, парацетамол), антигистаминные (тавегил, супрастин, лоратидин, зиртек), антибактериальные (амоксициллин) препараты.

34 ребенка (I группа) с 1—2 дня заболевания в комплексной терапии получали Виферон — препарат человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2, оказывающий противовирусное (ингибирует репликацию и транскрипцию вирусов), иммуномодулирующее (нормализует иммунный статус) и антипролиферативное действие. Входящие в состав Виферона антиоксиданты — а-токофе-рола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) — способствуют усилению активности действующего вещества в 10—14 раз. Препарат в форме суппозиторий удобен в применении и обеспечивает длительную циркуляцию в крови рекомбинантного интерферона. Виферон назначали детям до 7 лет — по 150 000 МЕ, старше 7 лет — по 500 000 МЕ по 1 свече 2 раза в день с интервалом в 12 часов в течение 5 дней.

Контрольную группу составили 30 детей (II группа). Обе группы были репрезентативны по полу (17 мальчи-

Таблица 1. Возраст, рост, вес пациентов, включенных в клиническое исследование

Группы Виферон

М : т

Возраст, лет 5,9 ± 0,6 6,1 ± 0,5

Рост, см 115,0 ± 3,6 115,3 ± 2,9

Вес, кг 22,5 ± 0,2 25,0 ± 2,2

Таблица 2. Клиническая характеристика в начале ветряной оспы

Симптомы Количество пациентов

Абс. %

Общее недомогание 62 95,3

Снижение аппетита 51 79,7

Головная боль 39 60,9

Головокружение 14 21,9

Раздражительность 34 53,1

Нарушение сна 15 23,4

Рвота 5 7,8

ков (50%) и 17 девочек (50%) в I группе, 15 мальчиков (50%) и 15 девочек (50%) во II группе), возрасту, антропометрическим данным (табл.1), начальным клиническим проявлениям ветряной оспы.

Эффективность лечения оценивали по срокам нормализации температуры тела, исчезновения симптомов интоксикации, появления последних высыпаний, прекращения зуда, учитывали наличие и тяжесть осложнений ветряной оспы. Критериями безопасности терапии служили наличие и характер нежелательных явлений, их связь с приемом препарата.

При статистическом анализе данных сравнивались следующие показатели в 2-х группах: для параметриче-

длительность интоксикации

длительность лихорадки

и

0 12 3 4 5

Получавшие виферон  Контрольная группа

Рисунок 1. Длительность лихорадки и интоксикации у больных ветряной оспой

новые высыпания пятно-папула папула везикула корочка пигментное пятно

0

1

2 3 5 6

дни приема виферона

Получавшие виферон  Контрольная группа

Рисунок 2. Продолжительность высыпаний у больных ветряной оспой

ских переменных определяли среднее значение показателя по группе пациентов, для непараметрических — доли пациентов, достигших определенного значения показателя. Значимость различий параметрических значений между группами оценивали с помощью / критерия Стью-дента для независимых переменных. Значимость снижения относительного риска оценивали с помощью критерия X2 для однородности пропорций.

Результаты и их обсуждение

Анализ клинических данных показал, что в начале заболевания у 52 пациентов (81,2%) температура тела повышалась до 37,5—38,5 °С и только у 12 (1 8,8%) — до 38,6—39,5 °С. Наиболее часто дети жаловались на общее недомогание, снижение аппетита, головную боль, раздражительность, реже отмечались головокружение, нарушение сна, рвота (табл. 2).

Сыпь в начале заболевания в большинстве случаев была необильной — у 28 чел. (43,7%) отмечались единичные высыпания, у 33 (51,6%) количество не превышало 50—1 00 элементов и только у 3 (4,7%) уже в первые сутки наблюдалась обильная пятнисто-везикулезная сыпь (более 150 элементов). Высыпания локализовалась преимущественно на туловище (спина, грудь, шея) — 93,8% (60), лице — 84,3% (54) и волосистой части головы — 62,5% (40), реже — на верхних и нижних конечностях — по 39,1% (28) соответственно. У трети больных выявлялись единичные везикулы на слизистых: половых органов — 23,4 % (15), в полости рта — 28,1% (18), на конъюнктиве — 9,3% (6).

Анализ динамики заболевания показал, что у пациентов, получавших Виферон, длительность интоксикации сокращалась в 2,5 раза, а длительность лихорадки — в 3 раза, по сравнению с детьми, получавшими базисную терапию (рис. 1).

У больных I группы уже через 24—36 часов от начала виферонотерапии отмечалась нормализация температуры тела, улучшались общее самочувствие, сон, аппетит, прекращалось образование везикул (табл. 3). Через 48—60 часов от начала лечения формировались мелкие поверхностные корочки, которые полностью отпадали к моменту выздоровления (10 день болезни). Все стадии развития ветряночных элементов были достоверно короче по сравнению с группой контроля (рис. 2).

В то же время у больных II группы достоверно дольше наблюдались общее недомогание, нарушение сна, снижение аппетита, раздражительность. Новые высыпания у больных контрольной группы выявлялись в течение 5—6 дней, составляя в среднем 5,5 + 0,17 дня (табл. 3). Формирование везикул (в том числе на слизистых полости рта и половых органов) наблюдалось в течение 4—5 дней, а в 16,7% случаев — более. Корочки формировались с 3—4 дня заболевания, длительно сохранялись (более 10 дней), нередко на месте отпавших корочек отмечались пигментные пятна и рубчики (рис. 2). У 23,3% пациентов этой группы отмечалось наслоение вторичной инфекции (пустулезные элементы, гнойный конъюнктивит, гнойный стоматит, ОРВИ, лакунарная ангина).

Таблица 3. Продолжительность клинических симптомов у больных ветряной оспой

Симптом Длительность, дни

Виферон Контрольная группа

Лихорадка 1,5 ± 0,12* 4,5 ± 0,21

Интоксикация 1,9 ± 0,15* 4,9 ± 0,17

Общее недомогание 1,7 ± 0,12* 3,5 ± 0,14

Нарушение ритма сна 1,6 ± 0,16* 3,3 ± 0,11

Снижение аппетита 1,8 ± 0,15* 3,3 ± 0,17

Раздражительность 1,8 ± 0,17* 4,7 ± 0,20

Зуд кожи 1,7 ± 0,19* 4,1 ± 0,27

Новые высыпания 1,6 ± 0,12* 5,5 ± 0,17

* - р < 0,001

В целом ветряная оспа у пациентов I группы протекала в основном в легкой форме (90%). В то же время в контрольной группе в 3 раза больше больных перенесли заболевание в среднетяжелой форме (30%). Тяжелая форма ни у одного ребенка не была зарегистрирована.

Ни в одном случае не было отмечено ухудшения состояния детей и развития нежелательных явлений на фоне приема Виферона.

Заключение

Таким образом, проведенное клиническое исследование показало, что включение рекомбинантного интерферона а-2 — Виферона — в комплексную терапию ветряной оспы у детей способствует более быстрому исчез-

новению клинических симптомов, более легкому течению заболевания и не вызывает нежелательных явлений. Полученные результаты позволяют рекомендовать Виферон для лечения ветряной оспы у детей.

4.

6.

7.

8.

9

Литература:

Интенсивность ветряной оспы и опоясывающего лишая // http://medicalplanet.su/257.html

Ветряная оспа (версия для врачей) // http://www.smed.ru/ guides/43892/doctor/#article

The burden of varicella complications before the introduction of routine varicella vaccination in Germany / J. G. Liese at al. // Pediatr. Inf. Dis. J. - 2008. - V. 27, № 2. - P. 119-24. Severe Complications of Varicella in Previously Healthy Children in Germany: A 1-Year Survey / Ch. Ziebold at al. // Pediatrics. — 2001. - V. 108, № 5 - Р. e79.

Acute Osteomyelitis as a Complication of Varicella / L. Borgen at al. // Acta Radiol. - 2005. - V. 46, № 6. - Р. 652-656. Severe complications of chickenpox in hospitalised children in the UK and Ireland / J.C. Cameron at al. // Arch. Dis. Child. - 2007. -V. 92. - Р. 1062-1066.

John W. Varicella-Zoster Virus: Atypical Presentations and Unusual Complications / W. John, Jr. Gnann // J. Inf. Dis. - 2002. -V. 186. - Supp. 1. Extending the Boundaries of Herpesvirus Infections: Advances Therapy - P. S91-S98.

Лечение и профилактика ветряной оспы у детей в современных условиях: метод. рекомендации / В.Н. Тимченко и др. - СПб., 2008. - 32 с.

Yilmaz С. Severe neurological complications of chickenpox / C. Yilmaz , H. Gaksen // Eur. J. Gen. Med. - 2005. - V. 2, №4. -P. 177-179.

10. Мазанкова Л.Н. Ветряная оспа у детей: особенности течения и лечения // Consilium medicum: приложение Педиатрия. - 2006. -№ 1. - C. 27-30. 1 1. Кетлинский С.А. Иммунология для врача / С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина. - СПб: Гиппократ, 1998. - С. 44-46.