Автоматизированное устройство для организации системы смешанного добровольного медицинского страхования

Полезная модель относится к области специализированных средств вычислительной техники и может быть использована для организации системы добровольного медицинского страхования (ДМС) при частичной оплате застрахованным предоставленных медицинских услуг (далее «смешанное ДМС»), когда при наступлении страхового случая (обращения застрахованного за медицинской услугой в медицинское учреждение) оплата за ее предоставление производится в долях и страховой компанией и самим застрахованным в форме франшизы.
Известно техническое решение [RU 2117327, C1, G06F 17/60, 10.08.1998], содержащее станцию страховщика (СС), сообщенный с ней двусторонним каналом заключения и сопровождения договоров сервер страховой компании (ССК) и станцию страхового менеджера, связанную с ССК двусторонним каналом сопровождения договоров страхования, а также станции кассовых операций (СКО), сервер организации денежных расчетов (СОДР) и сервер ценных бумаг (СЦБ), причем, СКО соединена с СС и СОДР двусторонним каналом регистрации денежных операций и каналом передачи сведений о движении денежных средств, соответственно, а СЦБ сообщен двусторонним каналом учета сделок по ценным бумагам с СОДР и двусторонним каналом контроля и управления финансовым состоянием страховой компании с ССК.
Недостатком этого технического решения является относительно узкие функциональные возможности, не позволяющие использовать его для организации ДМС при частичной оплате застрахованным предоставленных медицинских услуг.
Наиболее близким по технической сущности к предложенному является техническое решение по управлению страховым учетом [RU 48652, U1, G06F 17/60, 27.10.2005], включающая множество объединенных в сеть рабочих станций, компьютерные устройства офисов, предназначенные для исполнения в реальном масштабе времени множества предопределенных функций страхования, компьютерные устройства, предназначенные для хранения данных, при этом, в состав первого компьютерного устройства центрального офиса страховой компании входят по крайней мере блок расчета и страховой отчетности, блок регламентной отчетности, блок администрирования, блок обработки импортированных данных, в состав первого компьютерного устройства филиала входят по крайней мере блок продажи страховых продуктов, блок согласования заявлений на страхование, блок управления продажами, блок расчета ущерба, страховых выплат и суброгации, блок учета договоров сострахования, блок учета платежей, блок сопровождения договоров страхования, блок учета бланков строгой отчетности, блок расчета и страховой отчетности, блок регламентной отчетности, блок администрирования, блок управления подразделениями продаж, блок формирования данных для экспорта, блок обработки импортированных данных, в состав первого компьютерного устройства агента/агентства входят по крайней мере блок продажи страховых продуктов, блок управления продажами, блок расчета ущерба, страховых выплат и суброгации, блок учета договоров сострахования, блок сопровождения договоров страхования, блок учета бланков строгой отчетности, блок расчета и страховой отчетности, блок регламентной отчетности, блок администрирования, блок формирования данных для экспорта, при этом первое компьютерное устройство центрального офиса страховой компании соединено с вторым компьютерным устройством центрального офиса, предназначенным для хранения данных, с рабочей станцией центрального офиса администратора, с рабочими станциями конечных пользователей центрального офиса и с одним и/или более первым компьютерным устройством филиала страховой компании, каждое первое компьютерное устройство филиала страховой компании соединено с вторым компьютерным устройством филиала, предназначенным для хранения данных, с рабочей станцией администратора филиала, с одним и/или более компьютерным устройством территориального агента/агентства страховой компании, и с рабочими станциями конечных пользователей филиалов, каждое компьютерное устройство агента/агентства соединено с рабочими станциями конечных пользователей агентов/агентств.
Недостатком этого технического решения также является относительно узкие функциональные возможности, не позволяющие использовать его для организации ДМС при частичной оплате застрахованным предоставленных медицинских услуг.
Это сужает арсенал технических средств, которые могут быть использованы для организации и обеспечения работы системы добровольного медицинского страхования при частичной оплате застрахованным медицинских услуг.
Задача, на решение которой направлено заявляемое техническое решение, заключается в создании автоматизированного устройства для организации и обеспечения работы системы добровольного медицинского страхования при частичной оплате застрахованным медицинских услуг с целью расширения арсенала технических средств, которые могут быть использованы в системах медицинского страхования.
Требуемый технический результат заключается в расширении арсенала технических средств, которые могут быть использованы в системах медицинского страхования путем реализации более широких их функциональных возможностей для использования в смешанной системе добровольного медицинского страхования, когда при наступлении страхового случая оплата за ее предоставление производится в долях и страховой компанией и самим застрахованным в форме франшизы.
Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается благодаря тому, что в автоматизированное устройство, содержащее блок памяти данных о медицинских услугах, предоставленных застрахованным, блок памяти данных о размере страховых покрытий и блок расчета оплаты услуг страховых компаний, первый вход которого соединен с выходом блока памяти данных о размере страховых покрытий, согласно полезной модели, введены блок памяти о клиентах и сроках страхования по системе смешанного добровольного медицинского страхования, блок выделения услуг клиентам в смешанной системе добровольного медицинского страхования, первый вход которого соединен с выходом блока памяти о клиентах и сроках страхования по системе смешанного добровольного медицинского страхования, а второй вход соединении с выходом блока памяти данных о медицинских услугах, предоставленных застрахованным, блок памяти данных о лечебно-профилактических учреждениях и программах смешанного добровольного медицинского страхования, блок расчета франшизы, блок памяти стоимости услуг сервисной компании, блок расчета оплаты услуг сервисной компании, первый вход которого соединен с выходом блока памяти стоимости услуг сервисной компании, и блок расчета стоимости услуг лечебно-профилактических учреждений, первый вход которого соединен с первым входом блока расчета франшизы и с выходом блока памяти данных о лечебно-профилактических учреждениях, а второй вход соединен со вторыми входами блока расчета франшизы, блока расчета оплаты услуг страховых компаний, блока расчета оплаты услуг сервисной компании и с выходом блока выделения услуг клиентам в смешанной системе добровольного медицинского страхования.
На чертеже представлена функциональная схема автоматизированного устройство для организации системы смешанного добровольного медицинского страхования.
Автоматизированное устройство для организации системы смешанного добровольного медицинского страхования содержит блок 1 памяти данных о медицинских услугах, предоставленных застрахованным, блок 2 памяти данных о размере страховых покрытий и блок 3 расчета оплаты услуг страховых компаний, первый вход которого соединен с выходом блока 2 памяти данных о размере страховых покрытий.
Автоматизированное устройство для организации системы смешанного добровольного медицинского страхования содержит также блок 4 памяти о клиентах и сроках страхования по системе смешанного добровольного медицинского страхования, блок 5 выделения услуг клиентам в смешанной системе добровольного медицинского страхования, первый вход которого соединен с выходом блока 4 памяти о клиентах и сроках страхования по системе смешанного добровольного медицинского страхования, а второй вход соединении с выходом блока 1 памяти данных о медицинских услугах, предоставленных застрахованным.
Кроме того, устройство содержит блок 6 памяти данных о лечебно-профилактических учреждениях и программах смешанного добровольного медицинского страхования, блок 7 расчета франшизы, блок 8 памяти стоимости услуг сервисной компании, блок 9 расчета оплаты услуг сервисной компании, первый вход которого соединен с выходом блока 8 памяти стоимости услуг сервисной компании, и блок 10 расчета стоимости услуг лечебно-профилактических учреждений, первый вход которого соединен с первым входом блока 7 расчета франшизы и с выходом блока 6 памяти данных о лечебно-профилактических учреждениях, а второй вход - соединен со вторыми входами блока 7 расчета франшизы, блока 3 расчета оплаты услуг страховых компаний, блока 9 расчета оплаты услуг сервисной компании и с выходом блока 5 выделения услуг клиентам в смешанной системе добровольного медицинского страхования.
Используется автоматизированное устройство для организации системы смешанного добровольного медицинского страхования следующим образом.
Устройство может быть использована для организации и учета платежей в смешанной системе ДМС, когда при наступлении страхового случая (обращения застрахованного за медицинской услугой) оплата ее производится в долях страховой компанией и самим страхователем в форме франшизы.
Сложность развития таких продуктов заключается в том, что взимание франшизы в кассе лечебно-профилактического учреждения неудобно страхователю, трудно поддается учету в страховой компании и неудобно самому лечебно-профилактическому учреждению (ЛПУ).
Тем не менее, участие страхователя в выплате дисциплинирует его, позволяет самому участвовать в решении о необходимости медицинской услуги и, как правило, исключает навязывание ненужных услуг и приписок, что снижает стоимость страхования.
В предложенной схеме использования устройства страховая компания после заключения договора страхования не самостоятельно организует предоставление клиентам медицинских услуг, а передает процесс урегулирования в сервисную медицинскую компанию. В нее также передаются списки застрахованных, список лечебно-профилактических учреждений, программы страхования, сроки страхования, перечень исключений из страхового покрытия, размер франшизы.
Страховая компания заключает договор с сервисной компанией с учетом стоимости услуг сервисной компании. Страховые выплаты за предоставленные медицинские услуги осуществляет по своим договорам сервисная компания. После оплаты в ЛПУ счета на возмещение этих затрат сервисная компания перевыставляет счета кв страховые компании.
С учетом того, что в договоре страхования присутствует франшиза, сервисная компания организует прием платежей от застрахованного суммы франшизы.
Пример процесса получения и оплаты медицинской услуги.
Застрахованное лицо обращается в сервисную компанию или в ЛПУ и записывается на прием к врачу.
Запись осуществляется по телефону, через личный кабинет на сайте сервисной компании или через мобильное приложение сервисной компании.
После записи застрахованному лицу предлагается воспользоваться функционалом пополнения личного счета в сервисной копании на сумму франшизы (или большую), откуда будут списаны средства в счет оплаты медицинской услуги после ее получения застрахованным в ЛПУ.
Таким образом, сервисная компания объединяет у себя средства, оплаченные застрахованным в качестве франшизы и средства, оплаченные страховой компанией по страховой выплате за минусом франшизы. Далее сервисная копания оплачивает медуслуги в ЛПУ в полном объеме и само ЛПУ не привлекается к расчету и взиманию франшизы. Застрахованный соответственно не теряет время на оплату франшизы в кассе ЛПУ, а страховая компания получает от сервисной компании правильно оформленные документы на страховую выплату за минусом франшизы.
Уникальность работы предложенного устройства еще и в том, что страховая компания не может получать средства от страхователя за франшизу до наступления страхового случая, т.е. до получения медуслуги, а сервисная медицинская компания может быть получателем авансовых средств от страхователя (физического лица), которые могут быть направлены, как на уплату франшизы, так и на оплату других платных сервисов и услуг, или возвращаться страхователю, если не будут использованы.
Таким образом, благодаря усовершенствованию известного устройства, достигается требуемый технический результат, заключающийся в расширении арсенала технических средств, которые могут быть использованы в системах медицинского страхования путем реализации более широких их функциональных возможностей для использования в смешанной системе добровольного медицинского страхования, когда при наступлении страхового случая оплата за ее предоставление производится в долях и страховой компанией и самим застрахованным в форме франшизы.