СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРТЕНЗИИ ВИРСУНГОВА ПРОТОКА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
METHOD FOR DIAGNOSING DUCT OF WIRSUNG HYPERTENSION IN PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS

Изобретение относится к области медицины, хирургии, гастроэнтерологии и может быть использовано с целью ранней диагностики гипертензии главного панкреатического (вирсунгова) протока у больных с хроническим панкреатитом.
Для диагностики хронического панкреатита предложены различные методы обследования, в том числе ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС).
Известен способ УЗИ поджелудочной железы (ПЖ), который основан на оценке изменения отражения и поглощения волн от ткани органа. Метод прост в применении, неинвазивен, позволяет оценить характер контуров ПЖ, наличие гипер- и гипоэхогенных зон, установить диаметр вирсунгова протока, однако диагностическая точность этого способа для хронического панкреатита составляет 76,2% ввиду сложной топографии ПЖ, артефактов изображения от прилежащих петель кишечника и желудка, невозможности точной оценки вирсунгова протока (Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1995 - 512 с.).
Также известен способ ФЭГДС, выполняемый с целью оценки зоны большого и малого дуоденального сосочков, состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Звягинцева Т.Д., Шаргород И.И. Абдоминальная боль при хроническом панкреатите. Медицина неотложных состояний. №1, 2005: 61-62). Недостатком его является визуализация только косвенных признаков хронического панкреатита с гипертензией вирсунгова протока, однако процедура ФЭГДС может быть дополнена выполнением ЭУС, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и манометрией сфинктера Одди.
Известен способ ЭУС ПЖ для диагностики хронического панкреатита, основанный на том же принципе, что и УЗИ (Irisawa A., Takagi Т., Shibukawa G. Et al. The role of EUS in diagnosing early-stage chronic pancreatitis. Suizo, 2011; 26 (1): 29-36). Этот минимально инвазивный метод сопоставим с компьютерной томографией по чувствительности при определении локализации конкрементов ПЖ даже мелких размеров (менее 3 мм), позволяет достаточно точно оценить структуру вирсунгова протока, а главными недостатками ЭУС является необходимость и трудность дифференциальной диагностики между псевдотуморозным панкреатитом и раком головки ПЖ.
Наиболее близким способом к заявленному является способ дифференциальной диагностики рака ПЖ и хронического панкреатита (патент RU 2421149, опубл. 20.06.2011), включающий определение активности ферментов сыворотки крови, наличие или отсутствие желтухи, возраст, определение размеров, эхогенности, эхоструктуры паренхимы ПЖ, оценку вирсунгова протока, общего желчного протока по данным УЗИ, выявление эрозий и лимфангиэктазий в ДПК по данным ФЭГДС, определение биохимических показателей, после чего каждому признаку присваивают соответствующий балл, суммируют полученные баллы и, основываясь на итоговой сумме, диагностируют рак ПЖ или хронический панкреатит. Недостатками рассматриваемого способа-прототипа являются: 1) невозможность использования в качестве скринингового метода вследствие его громоздкости, 2) целью его является дифференциальная диагностика рака ПЖ и хронического панкреатита, но не ранняя диагностика хронического панкреатита с гипертензией вирсунгова протока.
Технический результат от использования заявленного способа заключается в устранении указанных недостатков: 1) возможность ранней диагностики гипертензии вирсунгова протока без значительного его расширения у больных с хроническим панкреатитом, 2) создание скринигового метода диагностики на основе УЗИ и ФЭГДС, 3) расширение показаний к хирургическому лечению пациентов с хроническим панкреатитом с выраженными клиническими проявлениями гипертензии вирсунгова протока без значительного его расширения (до 4 мм).
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является диагностика хронического панкреатита с гипертензией вирсунгова протока при его дилатации до 4 мм с целью расширения показаний к хирургическому лечению.
Сущность заявленного способа заключается в том, что пациенту с выраженными клиническими проявлениями хронического панкреатита выполняют ФЭГДС, УЗИ, ЭУС ПЖ и выявляют признаки гипертензии вирсунгова протока без значительного его расширения.
Заявленный способ осуществляется следующим образом. У пациента с хроническим панкреатитом выявляют выраженные клинические проявления заболевания (приступы ноющих, интенсивных болей в эпигастральной области после приема пищи, а также снижение массы тела на 15-20 кг и более в течение последнего календарного года при выяснении анамнеза заболевания). После чего больному выполняют ФЭГДС, УЗИ ПЖ. При ФЭГДС выявляют эндоскопические признаки папиллита (отек, гиперемия большого и малого дуоденальных сосочков, крыша большого дуоденального сосочка отечна, приподнята), множественные эрозии слизистой оболочки ДПК, изменение слизистой оболочки нисходящего отдела ДПК - симптом «манной крупы» (мелкие лимфангиэктазий). При УЗИ обнаруживают неровность, нечеткость контуров ПЖ, изменение эхогенности ее паренхимы, неоднородность эхоструктуры за счет гиперэхогенных включений (конкрементов), гипо-/анэхогенных образований (кист, псевдокист), инфильтрацию парапанкреатической клетчатки, изменения вирсунгова протока (диаметр до 4 мм, форма ровная, контур неравномерный или нерегулярный). При необходимости пациенту выполняют ЭУС ПЖ, оценивают те же признаки, что и при транскутанном УЗИ, а также наличие дольчатости, ячеистости, тяжистости паренхимы ПЖ, при оценке вирсунгова протока обращают внимание на гиперэхогенность его стенки, расширение 3-х и более протоков I-II порядка более 1 мм в ширину. На основании выявления совокупности перечисленных признаков делают заключение о наличии у больного хроническим панкреатитом гипертензии вирсунгова протока без значительного его расширения (до 4 мм). Указанные критерии представлены в таблице 1, служащей главным инструментом осуществления заявленного способа.
Выраженный болевой синдром развивается вследствие протоковой гипертензии, связанной, в том числе, с функциональным расстройством сфинктера Одди. Снижение массы тела связано с ограничением питания, поскольку болевой приступ связан с приемом пищи (возникает через 20-40 мин после еды). Признаки папиллита, множественные эрозии слизистой оболочки ДПК, симптом «манной крупы», по данным ФЭГДС, свидетельствуют о нарушении функции большого и малого дуоденальных сосочков. Неровность, нечеткость контуров ПЖ, изменение эхогенности ее паренхимы, неоднородность эхоструктуры, инфильтрация парапанкреатической клетчатки, незначительное расширение вирсунгова протока, неравномерность или нерегулярность его контура, по данным УЗИ, ЭУС ПЖ, свидетельствует об отеке органа и парапанкреатической клетчатки, о протоковой и тканевой панкреатической гипертензии. Дольчатость, ячеистость, тяжистость паренхимы ПЖ, гиперэхогенность стенки вирсунгова протока, по данным ЭУС ПЖ, связана с фиброзом ткани органа и протоков I-II порядка вследствие процесса хронического воспаления, а расширение 3-х и более протоков I-II порядка более 1 мм в ширину указывает на протоковую гипертензию.
Предлагаемый способ позволяет проводить раннюю диагностику хронического панкреатита с гипертензией вирсунгова протока при его дилатации до 4 мм с целью расширения показаний к хирургическому лечению, что обеспечит снижение частоты развития осложнений хронического панкреатита, улучшение качества жизни и сокращение материальных затрат на лечение и реабилитацию данных пациентов.