СПОСОБ ЗАМЕЩЕНИЯ СУБТОТАЛЬНОГО КОЖНО-СЛИЗИСТО-ХРЯЩЕВОГО ДЕФЕКТА КОНЦЕВОГО ОТДЕЛА НОСА И КОЖИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ ПРИ ЧАСТИЧНО СОХРАНИВШИХСЯ КРЫЛЬЯХ НОСА
METHOD OF REPLACEMENT OF SUBTOTAL SKIN-MUCOUS-CARTILAGINOUS DEFECT OF END PART OF NOSE AND UPPER LIP SKIN IN CASE OF PARTIALLY PRESERVED WINGS OF NOSE

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной восстановительной хирургии, и может быть использовано у больных, имеющих свежий обширный дефект носа и кожи верхней губы при частично сохранившихся крыльях носа по поводу злокачественного процесса, операций, лучевой терапии, травмы и осложнений специфических инфекций.
Наиболее старыми и распространенными являются способы восстановления дефекта носа, основанные на принципе индийского метода с использованием тканей со лба. Вторым способом является итальянский метод, более совершенный в косметическом отношении, когда кожа берется с плеча и пересаживается на дефект носа. Он наиболее мучителен для больного. В третью группу операций входят те, в основу которых заложена французская методика ринопластики, когда материал для замены утраченного носа берется со щеки. К четвертой группе можно отнести все способы операций, где производится восстановление носа при комбинированном использовании вышеуказанных методов; в эту группу входит наибольшее число предложений по восстановлению носа. К пятой группе можно отнести все способы операций по восстановлению носа в целом из стебельчатых лоскутов по Филатову. Возможно восстановление дефекта кожи верхней губы, но процесс характеризуется трудоемкостью, многоэтапностью и занимает около года.
Известен способ ринопластики (Золтан Я. Пересадка кожи. - 1984, Изд-во Академии Наук Венгрии, С.156-157), заключающийся в мобилизации кожного лоскута на ножке со лба, перемещении его на место дефекта наружного носа с фиксацией швами по краям дефекта. Недостатком данного способа ринопластики является наличие раневой поверхности мобилизованного лоскута в просвете сформированной полости наружного носа, что не обеспечивает необходимый косметический эффект, возможна болезнь лоскута вплоть до отторжения.
Известен способ ринопластики тотального дефекта носа кожным лоскутом со лба, закрытием его раневой поверхности и донорской раны свободными кожными расщепленными трансплантатами (Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. 2-е изд. / Под ред. Н.М.Александрова. - Л.: Медицина, 1985, С.297). Недостатками данного способа является отсутствие упругой перегородки носа, которая обеспечивала бы формирование кончика носа и медиальных краев ноздрей. Лоскут, выкроенный из кожи лба, используют лишь для замещения кожи носа. Таким образом, сформированная дубликатура кожных поверхностей носа, путем перегнутого кожного лобного лоскута и кожи переносицы, требует дополнительного хирургического вмешательства.
Известен способ тотальной ринопластики, заключающийся в том, что под общим обезболиванием производят выкраивание кожного лоскута со лба, производят один горизонтальный кожный разрез на уровне бровей на ширину дефекта носа и два боковых вертикальных кожных разреза от горизонтального вниз, не доходя до дефекта носа 3-4 мм, лоскут опрокидывают вниз и подшивают к освеженной слизистой боковых стенок носового дефекта; выкраивают кожный лоскут из верхней губы путем двух вертикальных несквозных разрезов по фильтруму до красной каймы, соединяют их внизу горизонтальным разрезом; лоскут опрокидывают вверх, складывают в виде книги, фиксируя среднюю часть швами; к сформированной таким образом перегородке носа подшивают внутренний кожный лоскут с переносицы, на который укладывают и подшивают лобный лоскут; сформированные крылья носа за счет лоскутов из переносицы и лба сшиваются между собой (Пат. №2092118 РФ. МПК А61В 17/24. Способ тотальной ринопластики. Светицкий П.В. Опубл. 10.10.1997 г.). Этот способ применяется при наличии уже сформированного дефекта носа, а дефект кожи верхней губы не восстанавливает.
Известен способ замещения дефекта кончика и крыла носа при сохранении части крыльев носа - по Гельфериху. На щечных поверхностях выкраиваются два лоскута. Один кожный лоскут имеет форму прямоугольника и образовывается с таким расчетом, чтобы его питающая ножка была обращена к краю дефекта носа. Второй лоскут - более длинный, также четырехугольный с питающей ножкой, обращенной к углу глаза и корню носа, спускается по носогубной складке ниже крыла носа. Первый лоскут опрокидывают как свод, и прикрывают весь дефект носа вместе с остатками крыльев и в таком положении подшивают к освеженному краю кожи противоположной стороны дефекта. Вторым лоскутом, с питающей ножкой у корня носа, прикрывают раневую поверхность первого лоскута и в таком положении оба лоскута сшивают. Через 15-20 дней лоскуты над крыльями носа рассекают и отворачивают, прикрывая ими дефект после выкраивания лоскута, а крылья носа выводят и подшивают (Проскуряков С.А. Восстановительные операции носа, горла, уха. - Новосибирск, НОВОСИБГИЗ, 1947. - С.214). Недостатком этого способа также является невозможность замещения дна полости носа и кожи верхней губы, многоэтапность операции.
Недостатком этого способа также является невозможность замещения дна полости носа и кожи верхней губы, многоэтапность операции.
Известен способ реконструкции хрящевого скелета крыла носа по Байеру (Проскуряков С.А. Восстановительные операции носа, горла, уха. - Новосибирск, НОВОСИБГИЗ, 1947. - С.124). Способ заключается в том, что для одновременного образования двух крыльев и перегородки носа выкраивают по носогубной складке два щечных лоскута, которые опрокидывают кожей внутрь. Если перегородка сохранена, то концы лоскутов подшивают к ней, а если перегородка утрачена - лоскуты выкраивают несколько длиннее, сшивают их между собой, формируя перегородку носа. Наружную раневую поверхность кожных лоскутов, поставленных как стропила или арки, покрывают свободной пересадкой кожи по Тиршу. Данный способ может быть использован как при старом дефекте, так и при свежем. Недостатком этого способа являются невозможность замещения дна полости носа и кожи верхней губы и образование дополнительной донорской раны в области взятия свободного кожного лоскута. Этот способ выбран за прототип.
Все вышеперечисленные способы не могут быть использованы при наличии дефекта носа и кожи верхней губы; для восстановления дефекта кожи верхней губы требуется дополнительное хирургическое вмешательство.
Задачей изобретения является повышение эффективности замещения субтотального кожно-слизисто-хрящевого дефекта концевого отдела носа и дефекта кожи верхней губы при частично сохранившихся крыльях носа, получение хорошего функционального и косметического результата, что позволит улучшить качество жизни пациентов, их психологическую и социальную реабилитацию.
Технический результат заключается в одномоментном формировании и замещении субтотального кожно-слизисто-хрящевого концевого дефекта отдела носа и кожи верхней губы при частично сохранившихся крыльях носа, замещении дна полости носа и кожи верхней губы, исключении необходимости создания дополнительной донорской раны, благодаря чему не требуется дополнительная хирургическая коррекция дефекта носа и верхней губы; а обеспечение полноценного питания носогубных лоскутов и отсутствие хрящевой ткани дают при необходимости возможность проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде в радикальных дозах с минимальными постлучевыми повреждениями.
Это достигается за счет того, что сначала формируют кожно-слизисто-хрящевой дефект концевого отдела носа и кожи верхней губы, затем выкраивают кожно-жировые носогубные лоскуты по обе стороны дефекта на 5-7 мм ниже дефекта дна полости носа с основанием, обращенным к верхней губе, и верхушкой, обращенной к внутреннему углу глаза, не доходя до края нижнего века 5 мм; затем в области крыльев носа у медиальной стороны каждого кожно-жирового носогубного лоскута от их оснований к частично сохранившимся крыльям носа под углом 45-50° производят разрез, формируя треугольные лоскуты с основаниями, обращенными к крыльям носа; после чего производят мобилизацию кожно-жировых носогубных лоскутов и треугольных лоскутов с подсечением частично сохранившихся крыльев носа; формируют дно полости носа, подводя каждый кожно-жировой носогубный лоскут под подсеченные частично сохранившиеся крылья носа и укладывая их на раневую поверхность дна полости носа, фиксируя при этом к остаткам кожи верхней губы; далее формируют перегородку носа, загибая носогубные лоскуты в проекции средней линии вверх и сшивая их между собой, после чего формируют внутреннюю выстилку свода носа и кончик носа, изгибая концевые отделы носогубных лоскутов в направлении крыльев носа и фиксируя к ним швами; после чего U-образным разрезом на glabella формируют мостовидный лоскут на спинке носа, который после мобилизации смещают к вновь созданному кончику носа и сшивают с медиальными краями кожно-жировых носогубных лоскутов; затем мобилизуют края донорских ран кожно-жировых носогубных лоскутов, сшивают их, а в нижние отделы донорских ран вшивают треугольные лоскуты; донорские раны ушивают.
На первом этапе удаляют патологические ткани (опухоль, разрушенные нежизнеспособные ткани и т.д.) и формируют дефект, сохраняя часть крыльев носа. Выкраивают кожно-жировые носогубные лоскуты, а не щечные, как в прототипе, потому что они оставляют меньшую поверхность донорских ран, но достаточны для восстановления субтотального кожно-слизисто-хрящевого дефекта концевого отдела носа при частично сохранившихся крыльях носа и кожи верхней губы. Выкраивают кожно-жировые носогубные лоскуты по обе стороны носа, оставляя нетронутым носогубный угол, который служит формирующим фактором контура носа. Лоскуты выкраивают с основанием, обращенным к верхней губе, т.к. в этом случае питание лоскута осуществляется за счет a. angularis, которая обязательно включается в лоскут. Основание (питающая ножка) лоскутов выкраивается ниже уровня дна полости носа на 5-7 мм, ввиду того, что при перемещении этих лоскутов на дефект дна полости носа сформированное дно полости носа создается как раз на толщину лоскутов и не вызывает деформации. Верхушку лоскута выкраивают, не доходя до края нижнего века 5 мм, для обеспечения достаточной длины лоскута и исключения в дальнейшем деформации нижнего века. В основании каждого носогубного лоскута, у его медиальной стороны выкраивают треугольные лоскуты с основанием, обращенным к частично сохраненным крыльям носа. Эти лоскуты формируют путем проведения горизонтальных разрезов под углом 45-50 градусов, от оснований кожно-жировых лоскутов к основанию крыльев носа. Треугольные лоскуты служат для формирования эстетичного крыла носа при ушивании донорских ран. После того как все лоскуты сформированы, подсекают частично сохранившиеся крылья носа. Мобилизованный носогубной лоскут подводят под подсеченные частично сохраненные крылья носа и укладывают на дефект дна полости носа, создавая дно полости носа. Медиальные стороны носогубного лоскута фиксируют швами к остаткам кожи верхней губы, восстанавливая тем самым дефект кожи верхней губы. Латеральную сторону лоскута фиксируют швами к слизистой оболочке в нижних отделах оставшейся костной части перегородки носа и дистальных отделах полости носа, формируя тем самым дистальные отделы полости носа. Носогубные лоскуты в проекции средней линии загибают вверх и в этом положении фиксируют швами в верхних отделах к оставшейся перегородке носа, два носогубных лоскута с двух сторон сшивают между собой по средней линии швами, формируя перегородку носа. Каждый из носогубных лоскутов изгибают в направлении остатков крыльев носа и фиксируют швами, создавая свод носа, кончик носа и полость носа. Мостовидный лоскут в области glabella выкраивают для окончательного формирования кончика носа, закрывая им раневую поверхность кончика носа. Треугольные лоскуты вшивают в нижние отделы донорских ран, при этом образуются носогубные углы, формирующие эстетический контур кончика носа.
Изобретение поясняется следующими фигурами:
фиг.1 - локализация и распространенность поражения (вид спереди)
фиг.2 - локализация и распространенность поражения (вид сбоку)
фиг.3 - выкраивание лоскутов
фиг.4 - схема формирования дна полости носа, дистального отдела перегородки носа и части верхней губы
фиг.5 - формирование крыла носа
фиг.6 - мобилизация мостовидного лоскута на спинке носа
фиг.7 - сформированные дно полости носа, collumela, свод, крылья носа и верхняя губа
фиг.8 - схема послеоперационных швов
1 - субтотальный кожно-слизисто-хрящевой дефект концевого отдела носа и кожи верхней губы при частично сохранившихся крыльях носа
2 - кожно-жировой носогубный лоскут
3 - треугольный лоскут
4 - мостовидный лоскут
5 - частично сохранившееся крыло носа
6 - дно полости носа
7 - свод носа
8 - collumela
Способ осуществляется следующим образом.
Под общим обезболиванием формируют дефект 1 (удаление опухоли, иссечение патологически измененных тканей и т.д.) (фиг.1, 2), выкраивают кожно-жировые носогубные лоскуты 2 по обе стороны носа с основанием, обращенным к верхней губе, на 5-7 мм ниже дефекта дна полости носа и верхушкой, обращенной к внутреннему углу глаза, не доходя до края нижнего века 5 мм; затем в области крыльев носа у медиальной стороны каждого кожно-жирового лоскута от основания к частично сохранившимся крыльям носа 5 под углом 45-50° производят разрез, формируя треугольные лоскуты 3 с основанием, обращенным к крылу носа 5 (фиг.3), после чего производят мобилизацию кожно-жировых носогубных лоскутов 2 и треугольных лоскутов 3 с подсечением частично сохранившихся крыльев носа 5; при этом каждый кожно-жировой носогубный лоскут 2 подводят под подсеченные частично сохранившиеся крылья носа 5 и укладывают на дефект дна полости носа, формируя новое дно 7, фиксируя к остаткам кожи верхней губы (фиг.4), далее лоскуты 2 загибают в проекции средней линии вверх, а их концевые отделы изгибают в направлении крыльев носа 5 и фиксируют швами; после чего медиальные стороны кожно-жировых носогубных лоскутов 2 сшивают по средней линии, формируя перегородку носа 8 (фиг.5); после чего U-образным разрезом на glabella формируют мостовидный лоскут 4 на спинке носа (фиг.6), который после мобилизации смещают к вновь созданному кончику носа и сшивают с медиальными краями кожно-жировых носогубных лоскутов 2; затем мобилизуют края донорских ран кожно-жировых носогубных лоскутов 2, сшивают их, а в нижние отделы донорских ран вшивают треугольные лоскуты 3 (фиг.7), формируя дно полости носа, collumela, свод, крылья носа и верхнюю губу. Донорские раны ушивают. На фиг.8 представлена схема послеоперационных швов.
Клинический пример.
Больной К., 44 лет, история болезни №2010/16283, обратился в клинику РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с жалобами на наличие опухоли в области преддверия носа, боли. Со слов пациента считает себя больным около 1,5 лет, с момента появления новообразования в преддверии полости носа слева. Наблюдался и лечился у дерматовенеролога, без эффекта. В феврале 2010 обратился в онкодиспансер по месту жительства, где взята биопсия опухоли, верифицирован плоскоклеточный рак. В марте 2010 выполнена криодеструкция опухоли, через 1,5 месяца продолженный рост опухоли. Больной обратился в РОНЦ. Больной госпитализирован для хирургического лечения. При осмотре в области преддверия полости носа определяется экзофитная опухоль с изъязвлением, распространяющаяся на передние отделы перегородки носа, кончик носа и верхнюю губу. Носовое дыхание не затруднено. В подчелюстных областях определяются гиперплазированные лимфатические узлы. Была выполнена операция по предложенному способу:
под общим обезболиванием сформировали дефект (удалена экзофитная опухоль), на 7 мм ниже дефекта дна полости носа выкроили два кожно-жировых носогубных лоскута 2 по обе стороны носа размером 3,5×6 см с основанием, обращенным к верхней губе, и верхушкой, обращенной к внутреннему углу глаза, не доходя до края нижнего века 5 мм; затем в области крыльев носа у медиальной стороны каждого кожно-жирового лоскута от его основания к частично сохранившимся крыльям носа под углом 45° произвели разрез, сформировав треугольные лоскуты с основанием, обращенным к крылу носа, после чего произвели мобилизацию кожно-жировых носогубных лоскутов и треугольных лоскутов с подсечением частично сохранившихся крыльев носа; при этом каждый кожно-жировой носогубный лоскут подвели под подсеченные частично сохранившиеся крылья носа, уложили на дефект дна полости носа и зафиксировали к остаткам кожи верхней губы, сформировав, таким образом, новое дно; далее лоскуты загнули в проекции средней линии вверх, а их концевые отделы изогнули в направлении крыльев носа и зафиксировали швами; после чего медиальные стороны кожно-жировых носогубных лоскутов сшили по средней линии, сформировав перегородку носа; после чего U-образным разрезом на glabella сформировали мостовидный лоскут на спинке носа, который после мобилизации сместили к вновь созданному кончику носа и сшили с медиальными краями кожно-жировых носогубных лоскутов; затем мобилизовали края донорских ран кожно-жировых носогубных лоскутов, сшили их, а в нижние отделы донорских ран вшили треугольные лоскуты, сформировав дно полости носа, collumela, свод, крылья носа и верхнюю губу. Донорские раны ушили.
Продолжительность операции 1 ч 20 мин. Послеоперационный период протекал обычно. Гистологическое заключение послеоперационного материала - опухолевый узел имеет строение плоскоклеточного рака, врастающего в хрящ. Фрагмент слизистой оболочки с подлежащей хрящевой пластинкой, без достоверных признаков опухолевого роста. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Наблюдение за оперированным больным в течение 6 месяцев показало отсутствие рецидива и функциональных нарушений со стороны носа.