СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ПУНКЦИОННО-АСПИРАЦИОННОЙ И ТРЕПАН-БИОПСИИ ОПУХОЛЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ
METHOD FOR CARRYING OUT PUNCTURE-ASPIRATION AND TREPAN-BIOPSY OF SOFT TISSUE TUMORS UNDER THE ULTRASOUND CONTROL

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике опухолей мягких тканей, и может быть использовано для проведения пункционно-аспирационной и трепан-биопсии опухолей мягких тканей под ультразвуковым контролем.
Основополагающим этапом в диагностике новообразований мягких тканей является биопсия опухолей. Забор цитологического и гистологического материала, а затем патоморфологическое исследование позволяет поставить предварительный диагноз и определить тактику лечения. При этом важно, чтобы полученный во время биопсии материал был максимально информативен, иначе возникает потребность в повторной биопсии новообразования.
Известен способ пункции под контролем ультразвукового изображения свободной рукой (Ультразвуковая диагностика: Нормативные материалы и методические рекомендации. - М.: Интерпракс, 1990. - С. 488). Пункцию осуществляют следующим образом: ультразвуковой датчик устанавливают на соседнем от места пункции участке поверхности тела так, чтобы следить на экране монитора за продвижением иглы.
Известен способ [патент №2085121, публикация от 27.07.1997], заключающийся в пункции патологических образований под УЗ-навигацией с визуализацией продвижения биопсийного материала в пункционной игле.
Известен способ (патент №2221489, публикация от 20.01.2004) осуществления биопсии под ультразвуковым контролем с предварительной разметкой точки пункции.
Известен способ инвазивного вмешательства под контролем ультразвукового изображения (Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии: / Под ред. Г.И. Кунцевич. - Мн.: Кавалер Паблишерс, 1999. - С. 59) с использованием пункционного адаптера к ультразвуковому датчику.
У всех вышеописанных применяемых в практике способов имеется существенный недостаток - забор гистологического материала производится из произвольной, субъективно определяемой оператором области опухолевого образования. Это зачастую приводит к получению неинформативного или слабоинформативного материала, отправляемого на гистологическое исследование, и, как следствие, к получению неточного предварительно диагноза (заключения патоморфолога), что заставляет прибегнуть к повторной пункции. Данный аспект особенно важен в отношении сарком мягких тканей, так как гистологический подтип опухоли влияет на метод необходимого лечения.
Техническим результатом изобретения является уменьшение травматизации больного за счет получения наиболее диагностически ценного опухолевого материала, что позволяет сократить количество неинформативных и неэффективных биопсий под УЗ-навигацией.
Указанный технический результат достигается в способе проведения пункционно-аспирационной и трепан-биопсии опухолей мягких тканей под ультразвуковым контролем, в котором согласно изобретению первоначально пациенту производят сканирование исследуемой области в В-режиме с визуализацией опухоли, затем переводят УЗ-сканер в режим эхоконтрастирования, при этом в В-режиме расстояние между датчиком и опухолью должно быть минимальным, далее вводят эхоконтрастный препарат и в режиме эхоконтранстирования незамедлительно производят оценку перфузии опухоли и производят забор материала из наиболее перфузируемого участка опухоли.
Новизна способа состоит в том, что биопсию осуществляют с внутривенным контрастным усилением. Это позволяет определить наиболее перфузируемый контрастным веществом (кровоснабжаемый) участок опухоли с предполагаемой наибольшей метаболической активностью опухоли и забрать наиболее информативный материал для цитологического и/или гистологического исследования. Таким образом, повышается информативность материала, снижется частота повторных биопсий и сокращается время до начала лечения больного.
Способ иллюстрируется фиг. 1-7, где:
на фиг. 1 - опухолевые массы, визуализируемые параллельно в В-режиме и режиме эхоконтрастирования до введения эхоконтрастного препарата.
На фиг. 2 - опухолевые массы, визуализируемые параллельно в В-режиме и режиме эхоконтрастирования после введения эхоконтрастного препарата (в данном случае 13 секунда после введения эхоконтрастного препарата).
На фиг. 3 - положения рук оператора, направляющего биопсийную иглу, и ассистента №2, направляющего датчик аппарата УЗ-диагностики.
На фиг. 4 - ультразвуковая навигация с контрастным усилением при биопсии опухоли (в данном случае 45 секунда после введения эхоконтрастного препарата).
На фиг. 5 - опухоль в области медиально-задней поверхности средней трети левой голени.
На фиг. 6 - осуществление прокола кожи биопсийной иглой в проекции опухоли.
На фиг. 7 - столбики ткани опухоли на предметном стекле.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Методика выполняется врачом-оператором и двумя ассистентами.
Перед исследованием ассистент (№1) устанавливает пациенту периферический венозный катетер в кубитальную вену, предпочтительно в левую (при исследовании образований мягких тканей левой верхней конечности - в правую). В данной методике используется эхоконтраст фирмы Bracco Sonovue (Соновью) имеющий Решение о государственной регистрации лекарственного препарата Соновью №20-2-404006/Р/РЛП-У от 05.08.2013 г. Министерство Здравоохранения РФ.
Приготовление контрастного препарата производят согласно рекомендациям производителя путем добавления к содержимому флакона (леофилизата для приготовления суспензии) через пробку 5 мл растворителя (состав растворителя на 1 мл - NaCl - 9 мг, вода для инъекций до 1 мл). Таким образом достигается концентрация микропузырьков серы гексафторида - 8 мкл/мл. После разведения эхоконтрастного вещества раствор необходимо энергично встряхнуть в течении 20 секунд, до полного смешивания содержимого (см. рекомендации производителя: найдено в интернет 06.06.2016: http://xn-80ab2aaui.xn-p1ai/sonovue).
Оператор раствором антисептика обрабатывает кожу пациента, затем ассистент (№2) на УЗ-сканере производит сканирование исследуемой области и визуализирует патологическое образование в В-режиме, производит оценку размеров, формы, структуры, контуров.
Ассистент (№1) через адаптер наполняет шприц с раствором (смотри схему использования адаптера для шприца - http://xn-80ab2aaui.xn-p1ai/sonovue).
Раствор готов для введения. Шприц с контрастным веществом присоединяют к венозному тройнику (кран для инфузионной терапии) продольно в соответствии с направлением кубитальной вены. Кроме этого второй шприц с физиологическим раствором (NaCl 0.9%) 5 мл присоединяют к тройнику перпендикулярно. Данная последовательность действий необходима, чтобы снизить потерю (разрушение) микропузырьков во время введения.
Ассистент (№2) переводит УЗ-сканер в режим эхоконтрастирования (фиг. 1), при этом на контрольном экране в В-режиме должно быть выведено исследуемое новообразование 1 так, чтобы расстояние между датчиком и патологическим очагом было минимальным. Ассистент (№1) после команды оператора болюсно вводит эхоконтраст и незамедлительно переводит кран проводника и вводит физиологический раствор. Ассистент (№2) активирует таймер и запись видеофайла. Производят оценку перфузии новообразования 2 (фиг. 2). Оператор и ассистент №2 объективно определяют наиболее длительно и интенсивно контрастируемый (наиболее перфузируемый контрастным препаратом) на мониторе аппарата УЗ-диагностики участок опухоли 3. Скорость накопления и вымывания контраста отличается в зависимости от гистологического типа опухоли. Биопсию осуществляют в режиме реального времени, (в случае сарком мягких тканей до 3-5 минут от момента введения контрастного агента). Оператор производит прокол кожи (методика, при необходимости, может выполняться под местной анестезией или наркозом) в проекции планируемой зоны забора материала (используется методика по типу "свободной руки" направление движения пункционной иглы определяют руки врача-оператора, фиг. 3). Направление движения иглы оператор определяет на экране аппарата ультразвуковой диагностики. При достижении концом пункционной иглы 4 необходимой зоны патологического очага 3 врач-оператор производит трепан-биопсию или аспирационную биопсию (фиг. 4). Затем иглу удаляют из тела пациента. Содержимое пункционной иглы переносят на предметное стекло и готовят мазки для цитологического исследования, собранный материал отправляют на гистологическое исследование.
Накладывают асептическую наклейку или спиртовую бинтовую асептическую повязку на рану. Удаляют венозный катетер и накладывают бинтовую повязку в локтевой области.
Клинический пример.
Больная Г., 57 лет, клинический диагноз: опухоль мягких тканей левой голени. При осмотре у больной в области медиально-задней поверхности средней трети левой голени определяется разлитая припухлость, пальпаторно выявлено плотноэластическое малоподвижное как при напряженных, так и при расслабленных мышцах, умеренно болезненное образование неправильной овоидной формы с неровными контурами (фиг. 5). Эхографически гипоэхогенное с гиперэхогенными включениями. С целью верификации опухолевого процесса принято решение о выполнении трепан-биопсии новообразования.
Положение больной на спине. Перед исследованием больной устанавливают периферический венозный катетер в левую кубитальною вену с краном для внутривенных инфузий. Затем готовят раствор эхоконтрастного препарата фирмы Bracco Sonovue. После обработки антисептиком (70% спиртовым раствором) кожи в зоне выполняемой пункции на УЗ-сканере производят сканирование исследуемой области и визуализируют патологическое образование в В-режиме, производят оценку размеров, формы, структуры, контуров. Через адаптер наполняют шприц раствором эхоконтрастного препарата. Шприц присоединяется к венозному тройнику (кран для инфузионной терапии) продольно в соответствии с направлением кубитальной вены. Кроме этого второй шприц с физиологическим раствором (NaCl 0.9%) 5 мл присоединяется к тройнику перпендикулярно. Ассистент переводит УЗ-сканер в режим эхоконтрастирования, при этом на контрольном экране в В-режиме выведено исследуемое новообразование 1 так, что расстояние между датчиком и патологическим очагом минимально (фиг. 1). По команде оператора болюсно вводят эхоконтраст и незамедлительно переводят кран проводника и вводят физиологический раствор. Производят оценку перфузии образования 2 (фиг. 2). После выбора наиболее перфузируемой контрастным препаратом зоны опухоли 3 (в данном случае на 30-й секунде после введения эхоконтраста) оператор производит прокол кожи в проекции зоны планируемого забора материала (фиг. 3). Направление движения иглы оператор определяет на экране аппарата ультразвуковой диагностики. При достижении концом пункционной иглы 3 необходимой зоны новообразования врач-оператор производит забор материала путем трепан-биопсии (фиг. 6). Затем иглу удаляют из тела пациента. Содержимое пункционной иглы переносят на предметное стекло и готовят мазки для цитологического исследования, собранный материал отправляют на гистологическое исследование (фиг. 7). Накладывают асептическую наклейку на рану. Удаляют венозный катетер и накладывают бинтовую повязку в локтевой области.
По данным гистологического исследования поставлен диагноз: низкодифференцированная липосаркома.
Способ применен у 12 больных. Получен информативный материал для гистологического исследования. Осложнений не было.
Предлагаемый способ обеспечивает следующие преимущества.
Уменьшение количества неинформативных биопсий за счет того, что врач-оператор получает опухолевый материал из наиболее васкуляризированной (метаболически активной) зоны опухоли. Способ позволяет получить наиболее диагностически ценный цитологичекий и/или гистологический препарат, уменьшает вероятность забора неинформативного материала, что, в свою очередь, предоставляет возможность наиболее точно верифицировать опухоль и как можно раньше начать лечение.