Динамика риска cердечно-сосудистых осложнений и сосудистого возраста при длительной терапии артериальной гипертонии

ДИНАМИКА РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И СОСУДИСТОГО ВОЗРАСТА

ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

1 2 2 12 2 Логачева И. В. , Баранова С. П. ,Сафронова В. В. , Рязанова Т. А. , Зайцев Д. С. , Тимонин Д. В.

Цель. Оценить возможность применения новых оценочных шкал в повседневном длительном лечении периндоприлом/амлодипином у больных артериальной гипертонией высокого и очень высокого риска.

Материал и методы. В исследование включено 30 больных АГ высокого и очень высокого риска (12 мужчин и 18 женщин) в возрасте 57,7±9,3 лет, которые после стационарного лечения неконтролируемой АГ фиксированной комбинацией периндоприла/амлодипина в дозе 10/5, 5/10, 10/10 мг в течение последующих двух лет (с промежуточным контролем через 1 год) продолжили приём препарата. В течение этого периода осуществлялся контроль за динамикой АД, межвизитной вариабельностью САД/ДАД, приверженностью к терапии, некоторыми показателями гемодинамики (по данным ЭхоКГ), липидного спектра, креатинина и глюкозы. На основании предложенных новых экспертных систем (шкалы ASCORE и шкалы для расчета "сосудистого возраста") практикующий врач оценивал динамику индивидуального риска сердечно-сосудистых осложнений и "сосудистого возраста". Результаты. Больные, наблюдавшиеся в поликлинике, имели III стадию АГ, из них 2 степень АГ диагностирована у 26,7%; 3 степень — у 73,3%. После первого года лечения периндоприлом/амлодипином на визите к врачу величина САД/ДАД составляла 162,8±7,7/91,5±2,4 мм рт.ст.; приверженность к терапии — 63,4%. В течение второго года больные четко придерживались рекомендаций врача с достижением целевого уровня САД/ДАД (приверженность — 83,4%). Выявлено значимое уменьшение межвизитной изменчивости САД (с исходной 11,6±1,4 в стационаре до 4,3±0,2 мм рт.ст. после двух лет амбулаторного лечения; p<0,001). Достоверно уменьшились показатели липидного спектра и уровня глюкозы. Вероятность развития 5-летнего риска ССО снизилась с 16,1±1,1% (при госпитализации) до 9,2±2,0% (p<0,01) и 4,4±0,7% (p<0,01) через 1 и 2 года, соответственно. "Сосудистый возраст" при поступлении в стационар на 14,4 лет превышал реальный (паспортный), через 2 года лечения параметры паспортного возраста и СВ максимально сблизились (p<0,01).

Заключение. В условиях реальной клинической практики апробированы новые европейские экспертные системы: шкала 5-летнего риска развития сердечно-сосудистого события и определение "сосудистого возраста" по шкале SCORE, которые продемонстрировали вероятность снижения риска ССО, подтвердили концепцию уменьшения "сосудистого возраста" под влиянием эффективной антигипертензивной терапии. Фиксированная комбинация периндоприла/амлодипина, используемая в течение двух лет, показала клини-

ческую эффективность у ранее не контролируемых больных с АГ, уменьшала межвизитную вариабельность АД, снижала индивидуальный риск развития ССО, повышала приверженность к терапии.

Российский кардиологический журнал 2016, 12 (140): 75-83

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-12-75-83

Ключевые слова: периндоприл/амлодипин, сердечно-сосудистые осложнения, сосудистый возраст.

1ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ, Ижевск; 2БУЗ УР Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР, Ижевск, Россия.

Логачева И. В.* — д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики ФПК и ПП, Баранова С. П. — врач кардиологического отделения, Сафронова В. В. — к.м.н., зав. кардиологическим отделением, Рязанова Т. А. — аспирант кафедры госпитальной терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики, Зайцев Д. С. — врач отделения ультразвуковой диагностики, Тимонин Д. В. — зам. гл. врача по медицинской части.

*Автор, ответственный за переписку: logiv@udm.ru

АГ — артериальная гипертония, АГТ — антигипертензивная терапия, АД — артериальное давление, ГБ — гипертоническая болезнь, ССО — сердечнососудистые осложнения, СВ — сосудистый возраст, САД — систолическое АД, ДАД — диастолическое АД, ОХС — общий холестерин, ЛНП — липопротеины низкой плотности, ЛВП — липопротеины высокой плотности, ТГ — триглице-риды, ФР — факторы риска, ЧСС — частота сердечных сокращений, иАПФ — ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, БМКК — блокатор медленных кальциевых каналов, ЭхоКГ — эхокардиография.

Рукопись получена 05.09.2016 Рецензия получена 07.09.2016 Принята к публикации 14.09.2016

CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS RISK AND VASCULAR AGE DYNAMICS IN LONG-TERM TREATMENT

OF ARTERIAL HYPERTENSION

1 2 2 12 2 Logacheva I. V. , Baranova S. P. , Safronova V. V. , Ryazanova T. A. , Zajtsev D. S. , Timonin D. V.

Aim. To evaluate the possibility for the novel scores implementation in everyday management by perindopril/amlodipine in arterial hypertension patients of high and very high risk.

Material and methods. Totally, 30 patients included, with AH of high and very high risk (12 males, 18 females) at the age 57,7±9,3 y.o., who, after the in-patient management of non-controlled AH by fixed combination of perindopril/amlodipine doses 10/5, 5/10, 10/10 mg, respectively, were treated and followed up for the next 2 years (with additional control in 1 year). During this period there was control of BP dynamics, intervisit variability of SBP/DBP, adherence to treatment, some of hemodynamics values (by EchoCG), lipids, creatinin and glucose of blood. Based on the proposed new expert systems (ASCORE scale, "vascular age" assessment scale) a clinician evaluated the dynamics of individual risk of cardiovascular complications and the "vascular age". Results. The outpatients had stage III AH, of those grade 2 AH was diagnosed in 26,7%, and grade 3 in 73,3%. In one year of treatment by perindopril/amlodipine in office visit the level of SBP/DBP was 162,8±7,7/91,5±2,4 mmHg; adherence to treatment — 63,4%. During the second year patients adhered to clinicians

recommendation, with the target BP levels achieved (adherence 83,4%). There was significant decrease of intervisit variability of SBP (with the baseline 11,6±1,4 mmHg at in-patient and to 4,3±0,2 mmHg in 2 years of outpatient treatment; p<0,001). Lipid spectrum values and glucose decreased significantly. Probability of 5-year risk of cardiovascular complications (CVC) decreased from 16,1±1,1% (in-patient) to 9,2±2,0% (p<0,01) and 4,4±0,7% (p<0,01) in 1 and 2 years, respectively. The "vascular age" during admittance was 14,4 years higher than real (passport), and in 2 years the values of passport age and VS overlapped (p<0,01). Conclusion. In real-practice circumstances we tested new European expert systems: 5-year risk score for cardiovascular events, and assessment of "vascular age" by SCORE, which demonstrated the probability of CVC risk decline and confirmed the concept of "vascular age" decrease under influence of effective antihypertension therapy. The fixed combination of perindopril/amlodipine, used during two years, showed clinical effectiveness in former non-controlled patients with AH, decreased the intervisit variability of BP, decreased individual risk of CVC and increased adherence to treatment.

Russ J Cardiol 2016, 12 (140): 75-83

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-12-75-83

Key words: perindopril/amlodipine, cardiovascular complications, vascular age.

Более 10 лет в международных, Российских и Европейских рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертонии (АГ) доминирует концепция, базирующаяся на оценке суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Данную позицию определяет тот факт, что помимо повышения артериального давления (АД) у большинства больных обнаруживаются и другие факторы риска (ФР), значительно отягчающие и усиливающие общий риск ССО [1, 2]. Вероятность общего риска ССО в России принято рассчитывать по европейской шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), который выражается в виде абсолютного риска смерти в ближайшие 10 лет [3]. При этом учитываются гендерные и возрастные различия, статус курения, уровень общего холестерина (ОХС) и систолического АД (САД). Шкала SCORE "работает" в плане определения доли риска (процент риска) развития сердечно-сосудистого заболевания со смертельным исходом у конкретного больного. Но появилось достаточное количество моментов, ограничивающих точность и универсальность определения ССО на основании шкалы SCORE. А именно, популяци-онные данные шкалы SCORE получены давно (20-30 лет назад); далее, влияние отдельных ФР на прогноз в разных популяциях значительно различается; уверенность прогноза снижается, особенно, если больной получает антигипертензивную терапию (АГТ); наконец, эта шкала неприменима к пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, инсульт, коронарное шунтирование и т.д. Безусловно, всё сказанное выше не удовлетворяет практических врачей.

Предпринимаются попытки модификации как уже апробированных шкал (SCORE, Европа; Фремингем-ской, США; QRISR, Великобритания), так и создание новых экспертных систем (ОРИСКОН, Россия) [4-6]. Определенным и весьма успешным шагом в этом направлении явилась разработка оценочной шкалы ASCORE [7]. Основой этой шкалы явилась проработка данных 19 257 пациентов с АГ из рандомизированного исследования ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial — Blood Pressure Lowering Arm), в котором сравнивались 2 комбинации: амлодипин/ периндоприл (база современного Престанса ) и ате-нолол/бендрофлуметазид [8]. Комбинация иАПФ и блокатора медленных кальциевых каналов (БМКК) положительно влияла на различные клинические параметры и сердечно-сосудистую смертность. При детальной разработке данных пятилетнего наблюдения за 15 955 пациентами из исследования ASCOT-BPLA выявлено 1240 сердечно-сосудистых событий

1Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk; 2Republic Clinical-Diagnostics Center of the Ministry of Health, Izhevsk, Russia.

(нефатальных инфарктов, инсультов, смертельных исходов). Статистическая проработка клинических и лабораторных показателей выявила прогностическую ценность таких параметров, как возраст и пол пациента, курение, величина САД, уровень глюкозы натощак, креатинин крови, ОХС и ХС ЛВП (липопро-теины высокой плотности), наличие сахарного диабета и предшествующей АГТ. Именно эти показатели легли в основу формирования шкалы, получившей название ASCORE, используемой для расчета пятилетнего сердечно-сосудистого риска (рис. 1). Подробный расчет вероятного пятилетнего сердечно-сосудистого события по шкале ASCORE представлен в работе Ю. А. Карпова и Е. В. Сорокина [9].

К сожалению, пациенты не совсем адекватно оценивают возможность развития собственных фатальных и нефатальных событий в течение пятилетнего срока. Следовательно, и приверженность (некорректный прием АГП) к лечению остается не на должном уровне. Так, в исследовании ПИФАГОР IV (в котором принимали участие и врачи Удмуртской республики) отмечена приверженность к комбинированной АГТ на уровне 70,7%, при частоте выбора фиксированных комбинаций 52,3% [10]. Для того чтобы повысить мотивацию больных к постоянному приему лекарственных препаратов, облегчить понимание терминологии риска ССО, а в итоге — уменьшить возможность их развития, введено понятие "сосудистого возраста" (СВ). Это возраст условного некурящего пациента с целевыми уровнями модифицируемых факторов риска (уровень ОХС и глюкозы крови, САД) соотнесённого с таким же риском ССО, как у реального пациента, который зависит у него лишь от немодифицируемых факторов (возраста и пола) [11]. Способ расчета СВ построен на основании европейской шкалы SCORE [9] (рис. 2). Предлагаемые шкалы (ASCORE — для расчета 5-летнего риска развития ССО и "сосудистого возраста"), как ожидается, помогут оценить индивидуальные риски возникновения ССО и уменьшить собственный "сосудистый возраст" пациентов с помощью постоянного медикаментозного лечения.

Цель исследования: оценить возможность применения новых оценочных шкал в повседневном длительном лечении периндоприлом/амлодипином (Престанс , АО "Сервье") у больных АГ высокого и очень высокого риска.

Материал и методы

Программа представляла собой проспективное, открытое, несравнительное исследование и осу-

ТОЧНОЕ ПОПАДАНИЕ В ЦЕЛЬ

ПРЕСТАНС

1РЕСТАНС ПРЕСТАНС ПРЕСТЫЙ ПРЕСТАНС 2

СОСТАВ*: Првсганс 0 таблетках 5 ичъ мг, 5мг/10мг, 10 мг/5 мг, 10 мгЛОмг, содержащих, «двтеететеемно, лериндоприла аргинина 5 мг/амлодипина 5 «г, лериндоприла ар1имина 5 «г / амдодипина 10 мг, лериндоприла аргинина 10 мг /амлодипина5 мг, лериндоприпа аргинина 10 мг / ачлодипина 10 мг, Содержит лактозу в качестве вспомогательного вещества. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ". Артериальная гипертензия и/или ишемическля болезнь сердца (ИБС}: стабильная стенокардии напряжения у пациентов, которым, требуется терапия периндоприлом и амлодипином. СПОСОБ ПРИМЕН ЕНИЯ И ДОЗЫ*. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки утром перед приемом пищи. При терапевтической необходимости, доза п ренарата может быть изменена или предварительно может быть проведен индивидуальный подбор доя отдельны* компонентов. Пациенты пожилою возраста и пациенты с почечной недостаточностью. Необходимо регулярно контролировать концентрацию креатинина и малин & плазме крови. Противопоказан пациентам с клиренсом креатинина |КК'г менее 60 мл/мин, Пациенты с печеночной недостаточностью, Поиск оптимальной начальной и поддерживающей дозы следует проводить индивидуально, применял препарата амлодииина ииериндоприда в монотерании.Дети и подростки,Не следует назначав. ПРО тивОПОКАЗЛНИЯ^иперчувстеительнооькперимдоприлу илидру(иминги6игорамАПФ,я^додиг<и«уи^и1аругимпрои1иоднымдисидрог5ириди-на, или к любому вспомогательному веществу; ангионевротичеекий отек в анамнезе на фоне терапии ингибитором АПФ; наследственный/идкол этический ангионевротичеекий отек^^уемснность (ем рвдел «Применение при беременности и о период груд^го вскармливания*); одновременное применение с алискирен-содержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом или нарушениями функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,7 Зм2 площади поверхности тела (см. разделы >.Ёзаимодейстаие с другими лекарственными препаратами* и -"Фармакодинамика»); тяжелая артериальная гипотензия; или, включая кардиогенный; обструкция выходного тракта левого желудочка (напр., клинически значимый стеноз аорты!, генюдинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миохарда; почечная недостаточность: возраст до 18 лет, наследственная непереносимость лактолллэкта^ная недостаточность и глюкозо-галакдаиая мальабсорб-цич. ОС О&Ы Ь У К АЗА Н И Я', По&ышен^-т чувствительное ть/энг иомевротичккий отек. Прием препарата должен быть немедленно прекращен, а пациент должен наблюдаться до пол ного исчезновения сммптомо&Анг ионе&ротическ^й отек, сопровождавши йен отёком гариачи, может привести к летальному исходу. Анафилактоидные реакции при проведении афереза ЛПНП. В редких случаях у пациентов могут развиваться угрожающие жизни реакции. СЖЙует временно прОфашть терапию перед каждой процедурой. Анафилактоидные реакции при проведении десенсибилизации. Следует временно прекратить терапию перед каждой процедурой При случайном приеме препарата анафияактоидная реакция возникала снова. Нейтропенйя/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия. С особой осторожностью следует применять у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, на фоне приема иммунодепрбссантов, аплопуринола или прокаинамида, особенно у пациенток с нарушенной функцией почек. Рекомендуется контролировать лейкоциты в крови. Двойная блокада РААС Совместное применение ингибиторов АПф. антагонистов рецепторов ангнотензина И илиапискирена повышает риск артериальной гипотенлии, гилеркалиемии и нарушения функции почел {»ключей острую почечную недостаточность). Т.о., двойная блокада Рлдс не рекомендована, не следует применять итибиторы ДП в сочетании с антагонистами рецепторов амтиотензмна И у пациентов с диабетической нефропагией, Беременность. Необходимо прекратить лечение, При необходимости назначить другую гипотензивную терапию. Артериальная типотензия, У пациентов с повышенным риском развитии симптоматической артериальной гипотенэии у у пациентов со стенокардией и цереброваскулярными заболеваниями необходимо тщательно контролировать АД, функцию почек и содержание каяив в сыворотке крови, Преходящая артериальная шпотензия не является препягствием для дальнейшего приема препарата. После восстановления объема циркулирующей крови и АД лечение может быть продолжено. Митральный стеноз/аортальный стеноь'гипертрофическая обегруктивная кардиомнопат»4Я, С осторожностью. Сердечная недостаточность. С осторожностью. Сердечная недостаточность, С осторожностью. Нарушение функции прчек- Пациентам с почечной недостаточностью (КК менее 60 мл/мин) рекомендуется индивидуальный подбор доз периндопрмла и амлодипина и необходим регулярный контроль содержания калия и креатинина в сыворотке крови, У пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки из фоне терапии ингибиторами АПФ возможно повышение концентрации мОчеаины и куеатичина в сыворотке крови, Наличие реиоваскулярной гипертензии обуславливает повышенный риск развитии тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточноаи. Почечная недостаточность. Амлодииим не выводится из организма посредством диализа. Печеночная недостаточность. В редких случаяз на фоне приема ингибиторов АПФ возникает холестатическая желтуха. При прог рессирова-нии этого синдрома развивается фульминантный некроз печени, иногда с летальным, исходом. При появлении желтухи ипи значительного повышения активности -»печеночных» ферментов следует прекратить прием препарата. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью повышать дозу следует постепенно, обеспечивая тщательный мониторинг клинического состояния. Этнические рагчичия. Периндоприл, возможно, оказывает менее аыраженное антихипертензиинре действие у пациентов негроидной расы, У нацистов негроидной расы чаще, чему представителей других рас развивается ангионевротичеекий отек, Кашель, Сухой кашель хирургическое нмешательст&о/общап анестезия, Прекратить прием препарата м сутки до.хирургического вмешательства. Гипер*алиемия, Лечение должно проводиться на фон« регулярного контроля содержания калия в сыворотке крови у пациентов с почечной недостаточностью, с нарушением функции почек, в возрасте старше 70 лет. сахарным диабетом, некоторыми сопутствующими состояниями (дегидратация, острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности, метаболический ацидоз), одновременным приемом калийсберегающих диуретиков, а также препаратов калия. Сахарный диабет. В течение первого месяца терапии необходимо контролировать концентрацию глюкозы в крови. Гипертонический криз. Эффективность и безопасность не установлены- Пожилые пациенты. Повышение дозы с осторожностью, ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ*, Не рекомендуемые сочетаниям «алийсберегающие диуретики, препараты капив или калийсодержащие заменители пищевой соли, препараты лития, зстрамустин, дентролен {внутривенное введение), грейпфрут или грейпфрутовый сок. Сочетания препаратов, требующие особого внимания: нестероидные противовоспалительные средства (НП0О. включая ацетилсалициловую кислоту ЯЗ г/сут, гилогликемиче-ские средства (производные сульфонилмочеиины и инсулин), индукторы и ингибиторы изоферментов цигохрома СУРЗА4, баклофен, Сочетания препаратов, требующие внимания: диуретики, сим гитом имегические средства, препараты золота, гипотензивные средства, вазодилататары, кортикостераиды, тетракозактид. о адреноблокаторы 1празозин, альфуэозин, доксазозин, тамсулозин, теразоэин), амифостин, трицикдические антиделрессанты, нейролептики, средства для общей анестезии, аллопуринол, цитостатические и иммуноСупрессивные средства, прокаинамид ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПЕРИОД ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ*. Противопоказан. ФЕРГИЛЬНОСТЬ*: Обратимое снижение подвижности сперматозоидов у некоторых пациентов, принимавших блокагоры кальциевых каналов. ВЛИЯНИЕ НА СПОСОБНОСТЬ УПРАВЛЯТЬ АВТОМОБИЛЕМ И ВЫПОЛНЯТЬ РАБОТЫ, ТРЕБУЮЩИЕ ПОВЫШЕННОЙ СКОРОСТИ ФИЗИЧЕСКИХ И ПСИХИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ*. Возможно развитие головокружения, головной боли, утомляемости, сонливости и тошноты. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ', Часто: Сонливость, головокружение, головная боль, парестезия, вертито, нарушения зрения, пиум в уц*ах. сердцебиение, «приливы» крови к коже яйца, артериальная гипотензия, одышка, кашель, боль » животе, тошнота, рвота, диспепсия, диареи, запор, зуд, сыпь, экзантема, отек голеней, мышечные спазмы, отек, попышенмдн.утомдчемостр, астения, Нечасто; аллергические реакции, бессонница, лабильность настроений, нарушение сна, ринит, бронхоспазм, изменение ритма дефекации, сухость слизистой оболочки полости рта, тремор, гипестезий, депрессия, обморок, ангионевротичеекий отек лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, я зыка, голосовых складок и.'или гортани, алпопеция, геморрагическая сыпь, изменение цвета кожи, повышенная потливость, крапивница, артралгия, мкалгия, боль в спине, нарушение мочеиспускания, никтурия, учащенное мочеиспускание, нарушение функции почек, импотенция, гинекомастия, боль а грудной клетке, недомогание, боли, увеличение массы тела, снижение массы тела. Редко: спутанность сознания, повышение концентрации билирубина. Очень редко: пейкопения/нейгролення, агранулоцйгоз, па нцитопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия у пациентов с врожденным дефицитом глюкоэо-б-фосфатдегидрогеназы. снижение гемоглобина и гематокрита, гиперглик&мия, периферическая нейропатйя, гипертонус, стенокардия,инфаркт миокарда,аритмии, инсульт, васкулит, зозинофильная пневмония, панкреатит, гиперплазия десен. гастрит, гепатит, желтуха, повышениеак:ив»ости «печеночных* ферментов, цитолитическиАили холестатичесчий тег»атит, отек Квинке, мультиформная зритема, синдром Сзивенса-Джонсона, эксфолиагивный дерматит фоточувствитеяьность, острая почечная недостаточность. Неуточненной частоты: 1ипогликемия, повышение концентрации мочевины и кре&тинина в сыворотке, крови, гиперкалиемин. Зарегистрированы отдельные случаи экстраоирамидного синдрома. ПЕРЕДОЗИРОВКА1. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ*. Периндоприл  ингибитор фермента, превращающего адгиотензин ^ вангиогензин II (ингибитор АЛФ). Амподилин - БМКК, производное дигидропиридина, ингибирует трансмембранный переход ионов капьция в кардиамиоциты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки. ФОРМА ВЫПУСКА*: Таблетки. 5 мг + 5 мг, 10 мг + ТО мг, 5 мг -г- Ю мг, 10 мг + 5 мг (флакон +дозатор) 29/30 х 1 (пачка картонная). Тдбпегки, 5 ш -г 5 м/, 10 мг + т 0 мг, Ь мг +10 мг, 1 р мг + 5 мг (флакон г дозатор) 30 * 30 (коробка картонная} (для стационаров). Таблетки, 5 мг + 5 мг, ТО мт * Ю иг, 5мг+10 40 м| г 5 м) ;флако*< +дозатор) Юк 3(оачка картоню»! {для стационаров), Упаковка блпкл: 1лблетки, 5 мг + 3 мг, ¡0 м| - Ю мгл 5 мг + Шмг. Юмг г 5 мг (мешок) 1000-300000 ч т (бочкапластиковая!. ^ АО Серпы ¿.И 5054. Москва, Павелецкая пл.. д. 2. стр, 3, тел. (495) 937-07 00, факс <4951937-07-01, wwwjervief.ru ^ ~ " Для получений полной Информации, пожалуйста, обратитесь к инструкции по меди цинскому применению лекарственного препарата. _ "

— ЗЕКМЕН

Этап 1 Физиологические характеристики

НЕКУРЯЩИЕ МУЖЧИНЫ НЕКУРЯЩИЕ ЖЕНЩИНЫ

САД, мм рт.ст. Возраст, годы САД, мм рт.ст. Возраст, годы

<40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >71 <40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >71

126 11 13 15 18 20 23 26 28 126 0 2 6 10 14 18 22 25

138 12 14 16 19 21 24 27 29 138 1 3 7 11 15 19 23 26

149 13 15 17 20 22 25 28 30 149 2 4 8 12 16 20 24 27

161 14 16 18 21 23 26 29 31 161 3 5 9 13 17 21 25 28

173 15 17 19 22 24 27 30 32 173 4 6 10 14 18 22 26 29

185 16 18 20 23 25 28 31 33 185 5 7 11 15 19 23 27 30

197 17 19 21 24 26 29 32 34 197 6 8 12 16 20 24 28 31

>208 18 20 22 25 27 30 33 35 >208 7 9 13 17 21 25 29 32

КУРЯЩИЕ МУЖЧИНЫ КУРЯЩИЕ ЖЕНЩИНЫ

САД, Возраст, годы САД, Возраст, годы

мм рт.ст. <40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >71 мм рт.ст. <40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >71

126 20 21 23 25 26 28 30 31 126 10 11 15 18 21 24 27 29

138 21 22 24 26 27 29 31 32 138 11 12 16 19 22 25 28 30

149 22 23 25 27 28 30 32 33 149 12 13 17 20 23 26 29 31

161 23 24 26 28 29 31 33 34 161 13 14 18 21 24 27 30 32

173 24 25 27 29 30 32 34 35 173 14 15 19 22 25 28 31 33

185 25 26 28 30 31 33 35 36 185 15 16 20 23 26 29 32 34

197 26 27 29 31 32 34 36 37 197 16 17 21 24 27 30 33 35

>208 27 28 30 32 33 35 37 38 >208 17 18 22 25 28 31 34 36

Сахарный диабет: +1 Предшествующая АГТ: +1 Сахарный диабет: +1 Предшествующая АГТ: +1

ЛПВП, ммоль/л Общий холестерин, ммоль/л

3,9 4,8 5,7 6,8 7,5 4,8 9,3 >10,2

2,8 2 3 4 5 6 7 8 9

2,5 3 4 5 6 7 8 9 10

2,1 4 5 6 7 8 9 10 11

1,8 5 6 7 8 9 10 11 12

1,5 6 7 8 9 10 11 12 13

1,1 7 8 9 10 11 12 13 14

0,8 8 9 10 11 12 13 14 15

<0,4 9 10 11 12 13 14 15 16

Балл В:

ммоль/л 8,7

93 1 2 3 4 5 6 7 8 9

108 1 3 4 5 6 7 8 9 10

1 4 5 6 7 8 9 10 11

139 1 5 6 7 8 9 10 11 12

16 7 8 9 10 11 12 13

170  7 8 9 10 11 12 13 14

186 1 8 9 10 11 12 13 14 15

>201 1 9 10 11 12 13 14 15 16

Общий риск, 5-летний риск

баллы по ASCORE, %

0 0,15

10 0,41

12 0,50

14 0,61

16 0,74

18 0,90

20 1,10

22 1,35

24 1,64

26 2,00

28 2,44

30 2,97

32 3,62

34 4,40

36 5,35

38 6,49

40 7,87

42 9,53

44 11,51

46 13,87

48 16,67

50 19,97

Сердечно-сосудистый риск ] Низкий | Умеренный ] Высокий ] Очень высокий

Общий балл: А + В + С = _

Рис. 1. Шкала ASCORE.

ществлялась в два этапа. В первом (стационарном) этапе продолжительностью 14 дней принимали участие кардиологи Республиканского клинического диагностического центра. В исследование первона-

чально включено 35 больных (мужчин и женщин) в возрасте 50,4±8,9 лет. Критериями отбора пациентов служила неконтролируемая эссенциальная гипертония (величина систолического АД — САД выше

Шкала определения "сосудистого возраста"

Женщины Мужчины

Курящие Некурящие Курящие Некурящие

САД, мм рт.ст. Возраст, годы >65 САД, мм рт.ст. Возраст, годы >65 САД, мм рт.ст.

>180 76 78 80 81 83 85 86 88 90 93 >180 80 83 86 89 93 92 96 99 103 107 >180

160-179 72 73 75 77 79 80 81 83 85 87 160-179 74 76 79 82 86 85 88 91 95 99 160-179

140-159 68 69 71 72 74 75 76 78 80 82 140-159 68 70 73 76 79 78 81 84 88 91 140-159

120-139 64 65 67 68 70 70 72 74 76 78 120-139 63 65 68 70 73 72 75 78 81 85 120-139

60-64 60-64

>180 70 72 73 75 77 85 86 88 90 93 >180 73 76 79 82 85 85 88 91 95 98 >180

160-179 66 67 69 71 72 80 81 83 85 87 160-179 63 70 73 76 79 78 81 84 87 91 160-179

140-159 62 64 65 67 68 75 76 78 80 82 140-159 63 65 67 70 73 72 75 78 81 84 140-159

120-139 64 65 67 68 70 70 72 74 76 78 120-139 58 60 62 65 68 67 69 72 75 78 120-139

55-59 55-59

>180 64 65 67 68 70 71 72 74 76 78 >180 67 69 72 75 78 77 80 83 86 90 >180

160-179 60 62 63 64 66 67 68 70 71 73 160-179 62 64 67 69 72 71 74 77 80 83 160-179

140-159 57 58 60 61 62 63 64 66 67 69 140-159 57 59 62 64 67 66 68 71 74 77 140-159

120-139 54 55 56 58 59 59 61 62 64 65 120-139 53 55 57 59 62 61 63 66 68 71 120-139

50-54 50-54

>180 58 59 60 62 63 64 65 67 68 70 >180 60 62 65 67 70 69 72 75 78 81 >180

160-179 55 56 57 58 60 60 61 63 64 66 160-179 56 58 60 63 65 64 66 69 72 75 160-179

140-159 52 53 54 55 57 57 58 59 61 62 140-159 52 54 56 58 61 59 62 64 67 70 140-159

120-139 49 50 51 52 54 54 55 56 58 59 120-139 48 50 52 54 56 55 57 60 62 65 120-139

40-49 40-49

>180 46 47 48 49 50 50 51 52 53 55 >180 47 49 51 53 55 54 56 58 61 63 >180

160-179 43 44 45 46 47 47 48 49 51 52 160-179 44 46 47 49 51 50 52 54 56 59 160-179

140-159 41 42 43 44 45 45 46 47 48 49 140-159 41 43 44 46 48 47 49 50 52 55 140-159

120-139 39 40 41 42 43 43 44 45 46 47 120-139 39 40 42 43 45 44 45 47 40 51 120-139

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

Холестерин, ммоль на литр Холестерин, ммоль на литр Холестерин, ммоль на литр Холестерин, ммоль на литр

] Низкий Умеренный Высокий Очень высокий

Сердечно-сосудистый риск у вашего пациента_%

Рис. 2. Шкала определения сосудистого возраста.

140 мм рт.ст. и диастолического — ДАД выше 90 мм рт.ст., несмотря на предшествующий прием антиги-пертензивных препаратов). Не включали пациентов, получающих исходно более 4-х препаратов, с вторичной АГ, тяжелой сопутствующей патологией и при наличии противопоказаний и гиперчувствительности к иАПФ и БМКК. Назначение фиксированной комбинации периндоприла/амлодипина рекомендовалось в соответствии с инструкцией в дозах 5/5, 10/5, 5/10 и 10/10 мг в зависимости от предшествующей АГТ и зависело от решения лечащего врача. Лечение другими препаратами (бета-адреноблокаторы, анти-агреганты, статины, нитраты) определял палатный врач. Во время стационарного этапа оценка эффективности терапии проводилась на основании динамики САД, ДАД, среднего и пульсового АД. Критериями эффективности служила также оценка внутриви-зитной и межвизитной вариабельности АД, изменение

качества жизни. Положительные результаты госпитального этапа суммированы в ранее опубликованной в 2014г работе [12].

На втором этапе (после выписки из стационара) на протяжении последующих 2-х лет (промежуточный контроль через 1 год, затем через 2 года), наблюдение и лечение за этим же контингентом больных осуществлялось участковыми терапевтами. Проводился контроль за динамикой АД, межвизитной вариабельностью САД/ДАД, приверженностью к терапии, некоторыми показателями гемодинамики (по данным ЭхоКГ), липидного спектра, креатинина и глюкозы. На основании предложенных новых экспертных систем (шкалы ASCORE и шкалы для расчета "сосудистого возраста") практикующий врач оценивал индивидуальные риски ССО и динамику СВ в процессе лечения комбинированным препаратом периндоприл/амлодипин. Достоверную прогно-

стическую ценность 5-летней вероятности развития ССО определяли, используя такие показатели, как пол, возраст, курение, уровень САД, креатинина, глюкозы натощак, ОХС, ХС ЛВП. В расчетную модель включали наличие сахарного диабета и предшествующую АГТ. Расчет "сосудистого возраста" определялся по шкале абсолютного риска фатальных ССО SCORE для стран с высоким и низким исходным риском [11].

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica v.6 for Windows (StatSoft Inc., США, 2002). Все полученные данные представлены в виде средних (М) величин со стандартной ошибкой (m). При сравнении средних величин использовался t-критерий Стьюдента. Различия между М

Таблица 1

Характеристика больных, включенных в исследование

Показатель Значение

Число пациентов 30

Мужчины/женщины

Возраст, годы 57,7±9,3

Длительность АГ, годы 11,2±2,1

САД, мм рт.ст. 162,8±7,7

ДАД, мм рт.ст. 91,5±2,4

2 степень АГ (абс/%) 8/26,7

3 степень АГ (абс./%) 22/73,3

Индекс массы тела, кг/м2 34,3±3,2

Курение (абс./%) 7/23,3

Дислипидемия (абс./%) 30/100,0

Абдоминальное ожирение (абс./%) 22/73,3

Нарушение толерантности к углеводам (абс./%) 7/23,3

Отягощенная наследственность (абс./%) 26/86,7

Гипертрофия левого желудочка (абс./%) 28/93,3

Микроальбуминурия (абс./%) 21/60,0

>3 факторов риска (абс./%) 29/96,7

Атеросклероз брахиоцефальных артерий (абс./%) 14/46,7

ОНМК/ТИА в анамнезе (абс./%) 5/16,7

Ишемическая болезнь сердца (абс./%) 14/46,7

Инфаркт миокарда в анамнезе (абс./%) 7/23,3

Сокращения: АГ — артериальная гипертония, САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ТИА — транзиторная ишеми-ческая атака.

в сравниваемых группах считались достоверными при р<0,05.

Результаты

Из 35 стационарных больных с АГ, первоначально лечившихся фиксированной комбинацией периндо-прила/амлодипина в подобранной дозе (5/5; 10/5; 5/10 и 10/10 мг) на протяжении 2-х лет осталось 30 человек, 12 мужчин и 18 женщин в возрасте 57,7±9,3 лет (табл. 1). Пять человек из исследования выбыло по разным причинам (у двух появились отеки, у одного — кашель, двое — самостоятельно прекратили прием препарата).

Контингент больных оставался тяжёлым: всем диагностирована III стадия ГБ и преимущественно 3 степень повышения АД. Более трёх ФР имело 96,7% больных, 40% — до госпитализации в стационар перенесли инфаркт миокарда или ОНМК/ТИА После первого года лечения на визите к терапевту величина САД/ДАД составляла 162,8+7,7/91,5+2,4 мм рт.ст. То есть, уровень САД был существенно ниже, чем при первой госпитализации год назад (184,2+7,6; р<0,05), в то время как приверженность к терапии оказалась не очень высокой — 63,4%. Для достижения целевого уровня АД, врач вынужден был скорректировать дозу периндоприла/ амлодипина у 15 больных (до 10/10 мг). Таким образом, от дозы 5/10 мг пришлось отказаться, 6 больных принимали препарат в фиксированной композиции 10/5 и 24 — 10/10 мг. После коррекции дозы и проведенных бесед через 14 дней отмечено снижение АД до целевого уровня (138,8+8,4/84,2+2,3 мм рт.ст.; р<0,01). В течение второго года наблюдения больные четко придерживались рекомендаций врача (приверженность — 83,4%), и после приглашения на контрольное обследование через 2 года лечения периндоприлом/амлодипином САД/ДАД оказалось на уровне 126,6+6,8/80,9+2,4; р<0,001). Частота сердечных сокращений в течение длительного периода наблюдения и лечения существенно не изменялась (табл. 2).

Одновременно с достоверным снижением САД/ ДАД значимо (р<0,001) уменьшилась его межвизитная вариабельность, которая через год составляла 3,7+ 0,4/2,1+0,5, а после 2-х лет терапии 4,3+0,2/2,1+0,05 (исходно при терапии в стационаре — 11,6+1,4/6,8+1,4) (рис. 3).

Динамика АД в течение двух лет наблюдения

Таблица 2

Показатели Исходно при госпитализации (2 года назад) При выписке из стационара Через 1 год при первом обращении Через 1 год после коррекции лечения Через 2 года

САД, мм рт.ст. 184,2±7,6 142,1±13,8** 162,8±7,7* 138,8±8,4** 126,6±6,8**

ДАД, мм рт.ст. 104,6±7,2 84,3±5,7* 91,5±2,4* 84,2±2,3* 80,9±2,4*

ЧСС, уд./мин 76,8±1,8 78,1±1,9 77,8±1,5 76,3±1,8 73,7±1,6

Примечание: * — р<0,05, ** — р<0,01, *** — р<0,001 — различия по сравнению с исходными значениями.

Сокращения: САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, ЧСС — частота сердечных сокращений.

Й 8 &

4 2

0

Исходно При выписке

(при госпитализации) из стационара

-ф- межвизитная вариабельность САД, мм рт.ст. - и - межвизитная вариабельность ДАД, мм рт.ст.

Рис. 3. Динамика межвизитной вариабельности систолического и диастоли-ческого АД, мм рт.ст.

Примечание: *** — р<0,001 — по сравнению с исходным значением.

Исходно При выписке

при госпитализации из стационара

Через 1 год Через 2 года

Рис. 4. Вероятный пятилетний риск сердечно-сосудистых осложнений (шкала ASCORE).

Примечание: ** — р<0,01 по сравнению с исходными значениями.

Таблица 3

Динамика основных гемодинамических и биохимических параметров

Показатели Исходно Через 2 года

Фракция выброса, % 67,7±0,1 68,2±0,2*

Конечный диастолический объем, мл 136,0±2,8 127,1±2,9*

Конечный систолический обем, мл 44,2±1,2 40,3±1,3*

Межжелудочковая перегородка, мм 11,1±0,3 10,1±0,3*

Масса миокарда, г 238,4±9,0 196,3±9,0***

Индекс массы миокарда, г/м2 138,6±5,7 114,1±5,8**

Общий холестерин, ммоль/л 6,7±0,6 4,7±0,6*

Холестерин липопротеинов высокой плотности, ммоль/л 1,04±0,1 1,3±0,1*

Холестерин липопротеинов низкой плотности, ммоль/л 3,9±0,3 2,9±0,3*

Триглицериды, ммоль/л 2,2±0,2 1,5±0,2*

Креатинин, мкмоль/л 95,2±2,2 90,9±3,1

Глюкоза, ммоль /л 6,1±0,1 5,7±0,1*

Примечание: * — р<0,05, ** — р<0,01, *** — р<0,001 — различия по сравнению с исходными значениями.

Динамика "сосудистого возраста" и 5-летнего риска ССО

Таблица 4

Показатели Исходно (при госпитализации) При выписке из стационара Через 1 год Через 2 года

Паспортный возраст, годы 57,7±9,3 57,7±9,3 58,7±9,3 59,7±9,3

"Сосудистый возраст", годы 72,1±2,73# 60,7±2,6** 59,4±3,2** 56,6±4,3**

Общий риск, баллы 47,5±0,8 44,3±0,7** 41,6±1,8** 34,2±4,7**

Пятилетний риск ССО по шкале ASCORE, % 16,1±1,1 11,6±1,0** 9,2±2,0** 4,4±0,7**

Примечание: ** — р<0,01 — различие по сравнению с исходными значениями, — р<0,05 — между исходным паспортным и сосудистым возрастом.

Поскольку в исследование изначально (2 года назад, на госпитальном этапе) были включены больные очень высокого риска (множественные ФР, сопутствующая патология, неконтролируемая АГ), на амбулаторном этапе, как указывалось выше, осуществлялся контроль за основными параметрами гемоциркуляции и биохимического статуса (табл. 3).

Необходимо отметить, что за 24 мес. наблюдения отрицательных изменений со стороны гемодинами-

ческих и функциональных параметров сердца зарегистрировано не было. Что касается уровня ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ, то наблюдались позитивные изменения, обусловленные контролируемым приёмом статинов. Достоверно уменьшился уровень глюкозы.

В рамках настоящей работы самое пристальное внимание уделялось оценке и последующей динамике вероятности развития пятилетнего риска ССО

с использованием шкалы ASCORE. Средний балл больных исходно (при госпитализации), через 1 и 2 года лечения периндоприлом/амлодипином составлял 47,5±0,8; 41,6±1,8; 34,2±4,7 (p<0,01) и соответствовал пятилетнему риску возникновения сердечнососудистой смерти, инфаркта миокарда или инсульта в 16,1±1,1; 9,2±2,0 и 4,4±0,7% (p<0,01). Таким образом, вероятность ССО за 2 года уменьшилась на 11,7% (в 3,7 раза) (рис. 4).

Особенно показательно (прежде всего для понимания больного) изменялась величина СВ, что позитивно влияло на дальнейшую тактику лечения и на отношения врач-пациент (табл. 4). Как видно, показатель СВ при поступлении в стационар на 14,4 лет превышал реальный (паспортный) возраст больного (p<0,05).

При выписке из стационара эти параметры максимально сближались, что, безусловно, оказывало влияние на приверженность к терапии. "Сосудистый возраст" после первого года терапии регистрировался в пределах реальных паспортных значений, а через 2 года лечения даже несколько уменьшился (до 56,6±4,3 лет; p<0,01). В течение этого периода не зарегистрировано ни одного случая серьёзного ССО, в то время как число больных с низкой приверженностью к лечению сократилось в два раза (с 36,6 до 16,6%).

Обсуждение

Общие принципы ведения больных с АГ должны основываться на определении исходного уровня общего сердечно-сосудистого риска [1, 2]. Изложенный материал обосновывает использование новой оценочной шкалы (ASCORE), позволяющей рассчитать пятилетний суммарный сердечно-сосудистый риск (инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти) у больных с АГ. Для оценки риска по этой шкале практическому врачу необходимо знать традиционные клинические (пол, возраст, статус курения, величину АД, предшествующую АГТ) и классические биохимические показатели (липидограмма, гликемия натощак, креатинин плазмы). Предварительная оценка вероятного риска ССО необходима не только врачу для определения дальнейшей тактики лечения, но может быть полезна каждому конкретному больному в плане повышения его приверженности к лечению [9]. Известно, что приверженность к лечению в России через 6 мес. терапии не превышает 48% [13]. Для повышения приверженности в практику вводится понятие "сосудистого возраста", хотя трактовка этого понятия полностью не определена [14]. Тем не менее для практического применения, используя европейскую шкалу SCORE, показатель СВ можно определить на основании пола, возраста, курения, уровня САД и ОХС. В настоящей работе в условиях реальной клиниче-

ской практики впервые апробированы обе шкалы (пятилетняя оценка риска ССО и шкала СВ) для оценки эффективности пролонгированной терапии периндоприлом/амлодипином (на протяжении двух лет) у больных АГ с высокой и очень высокой степенью риска. Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов, как свидетельствуют мета-анализы, значительно улучшают приверженность больных к лечению [15]. В данном случае фиксированная комбинация периндоприла/ амлодипина была назначена 35 стационарным больным АГ высокого и очень высокого риска с достижением у 82,9% больных целевого уровня АД, стабильностью контроля АД внутри и между визитами врача [12]. В дальнейшем (в поликлинических условиях) 30 больных продолжили комбинированный приём препарата с приверженностью к лечению в 63,4%. Через год была проведена коррекция терапии (увеличены дозы периндоприла/ амлодипина до 10/5 и 10/10 мг), определен вероятный 5-летний риск ССО и "сосудистый возраст", которые снизились, по сравнению с исходными, соответственно на 11,7% и на 15,5 лет. В результате значительно повысилась мотивация больных к лечению, возросла приверженность, которая к исходу второго года составила 83,4%. Значение межвизитной вариабельности САД на заключительном визите оказалось 4,3±0,2 мм рт.ст., что ниже рекомендованного в настоящее время уровня (менее 4,8 мм рт.ст.). Значительно снизился риск ССО (до 4,4%), сосудистый возраст соответствовал паспортному (56,6 лет). Наше исследование, разумеется, не ставило перед собой грандиозных задач. И мы прекрасно понимаем, что, модифицируя ФР, снижая каждый отдельный ФР (САД, уровень ОХС, глюкозы) больной уменьшает свой собственный риск на несколько процентов. Потенциально снижая "сосудистый возраст" на несколько лет с помощью эффективной фиксированной комбинации, в перспективе каждый больной уменьшает риск возникновения фатальных и не фатальных сосудистых осложнений.

Заключение

Апробация новых экспертных систем (шкала пятилетней вероятности развития сердечно-сосудистого события и определение "сосудистого возраста" с использованием шкалы SCORE) в повседневном лечении больных АГ высокого и очень высокого риска имеет большую ценность, поскольку позволила впервые прогнозировать вероятность индивидуального риска ССО и возможность его снижения в связи с использованием эффективной АГТ. Предлагаемая европейским сообществом концепция "сосудистого возраста" способствовала повышению мотивации больных к соблюдению врачебных рекомендаций,

уменьшению ФР, снижению риска фатальных сосудистых осложнений. Фиксированная комбинация перин-доприла/амлодипина, используемая в реальной клинической практике в течение двух лет, продемонстри-

Литература

1. 2013 ESH/ESC GUIDELINES for the management of arterial hypertension. Russian Journal of Cardiology. 2014; (1): 7-94. Russian. DOI:10.15829/1560-4071-2014-1-7-94. (Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013. Российский кардиологический журнал. 2014; (1): 7-94. DOI:10.15829/1560-4071-2014-1-7-94).

2. Chazova IE, Oschepkova EV, Zhernakova EV. Diagnosis and treatment of arterial hypertension. Clinical guidelines 2013. Cardiology Bulletin 2015; 1: 3-30. Russian (Чазова И. Е., Ощепкова Е. В., Жернакова Ю. В. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации 2013. Кардиологический вестник 2015; 1:3-30).

3. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation often-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 4: 987-1003.

4. D'Agostino RB, Vasan RS, Pencina MJ, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care. The Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117: 743-53.

5. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y et al. Derivation and validation of QRISK, a new cardiovascular disease risk score for the United Kingdom: prospective open cohort study. BMJ 2007; 335: 136-9.

6. Shalnova SA, Kalinina AM, Deyev AD, et al. The Russian ORISKON expert system — Assessment of RISK of the Main Noninfectious diseases. Cardiovascular Therapy and Prevention 2013; 12 (4): 51-5. Russian (Шальнова С. А., Калинина А. М., Деев А. Д., Пустеленин А. В. Российская экспертная система ОРИСКОН — Оценка РИСКа Основных Неинфекционных заболеваний. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2013; 12 (4): 51-5).

7. Prieto-Merino D, Dobson J, Gupta AK, et al. ASCORE: an up-todate cardiovascular risk score for hypertensive patients reflecting contemporary clinical practice developed using the (ASCOT-BPLA) trial data. J. Hum. Hypertens 2013; 27(8): 492-6.

8. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT-BPLA): a multicenter randomised controlled trial. Lancet 2005; 366(948): 895-906.

ровала клиническую эффективность у больных с ранее неконтролируемой АГ, уменьшала межвизитную вариабельность АД, снижала индивидуальный риск ССО, повышала приверженность к терапии.

9. Karpov YuA, Sorokin EV. Influence of the combined hypotensive therapy on risk of cardiovascular complications and vascular age: results of the multicenter open research ADVANTAGE. Atmosphere. News of a cardiology of 2015; 3: 18-26. Russian (Карпов Ю. А., Сорокин Е. В. Влияние комбинированной гипотензивной терапии на риск сердечнососудистых осложнений и сосудистый возраст: результаты многоцентрового открытого исследования ADVANTAGE. Атмосфера. Новости кардиологии 2015; 3: 18-26).

10. Pharmakoepidemiologiya of an arterial Hypertension in Russia: the analysis of commitment of doctors (by results of a research PYTHAGORAS IV). Systemic Hypertensions 2015; 15(1): 19-25. Russian (Фармакоэпидемиология артериальной гипертонии в России: анализ приверженности врачей (по результатам исследования ПИФАГОР IV). Системные гипертензии 2015; 15(1): 19-25).

11. Cuende JI, Cuende N, Calaveras-Lagartos J. How to calculate vascular age with the SCORE project scales: a new method of cardiovascular risk evaluation . Eur. Heart J 2010; 31:2351-8.

12. Logacheva IV, Safronova VB Maximov NI, Baranova SP. Practice of maintaining inpatients with an uncontrollable arterial hypertension. Russ J Cardiol 2014; 4(108): 75-81. Russian (Логачева И. В., Сафронова В. В. Максимов Н. И., Баранова С. П. Практика ведения стационарных больных с неконтролируемой артериальной гипертонией. Российский кардиологический журнал 2014; 4(108): 75-81).

13. Shalnova SA. Epidemiology of arterial hypertension in Russia: patient's portrait. Arterial hypertension 2008; 2(2): 5-10. Russian (Шальнова С. А. Эпидемиология артериальной гипертензии в России: портрет больного. Артериальная гипертензия 2008; 2(2): 5-10).

14. Groenewegen K, den Ruijter H, Pasterkamp G, et al. Vascular age to determine cardiovascular disease risk: a systematic review of its concepts, definitions, and clinical applications. Eur. J. Prev. Cardiol 2015; pii: 2047487314566999. [Epub ahead of print].

15. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR, et al. Review Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension 2010; 55: 399-407.