Способ симультанного лечения дивертикулов мочевого пузыря трансвезикальным методом с формированием уретероцистонеоанастомоза
METHOD FOR SIMULTANEOUS TREATMENT OF BLADDER DIVERTICULA BY TRANSVESICAL METHOD WITH FORMATION OF URETEROCYSTONE ANASTOMOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, может быть использовано для хирургического лечения дивертикулов мочевого пузыря (ДМП) в случаях впадения мочеточника в область дивертикула и, касается применения эндоскопической, а именно трансвезикальной методики выполнения минуля лапароскопию.
Истинные (врожденные) дивертикулы мочевого пузыря обычно одиночные, ложные - множественные [1]. В дивертикуле могут располагаться камни, опухоли, у женщин - находиться очаг эндометриоза [2]. Хирургическое лечение дивертикула мочевого пузыря проводят с целью борьбы со стазом мочи и инфекцией, не реагирующей на медикаментозную терапию, а также при новообразованиях, развивающихся в нем.
В настоящее время основным методом лечения дивертикулов мочевого пузыря является открытая или лапароскопическая дивертикулэктомия (ДЭ). Во время указанных вмешательств альтерация тканей при доступе к объекту операции в брюшной полости запускает ряд нейроэндокринных, метаболических и воспалительных реакций, совокупность которых получила название хирургического стресс-ответа (ХСО) [3]. Избыточный хирургический стресс-ответ способствует развитию нарушений со стороны органов и систем организма (коагулопатии, иммунносупрессии, кардиореспираторные и кишечные расстройства, болевой синдром и т.д.), утяжеляющих состояние пациента во время операции и осложняющих течение послеоперационного периода. Лапароскопические вмешательства значительно менее инвазивны, однако, и они предполагают операционные инструментальные действия в брюшной полости, а также обязательное создание карбоксиперитонеума. Последнее обстоятельство сопряжено с повышением давления в брюшной полости, что может стать причиной тромбофлебитов вен нижних конечностей, осложнений со стороны органов дыхания вследствие уменьшения экскурсии диафрагмы, нарушения вентиляции нижних долей легких, тромбоэмболических осложнений из-за снижения скорости кровотока, нарушений механизмов регуляции сердечного ритма. При этом наблюдается перенасыщение углекислотой и закисление депонированной крови [4].
Помимо вышеизложенного при оперативных вмешательствах открытым или лапароскопическим доступом во время манипуляций инструментами остается вероятным ранение крупного сосуда, стенки полого органа брюшной полости (в первую очередь толстой кишки), что может привести к инфекционным осложнениям как в раннем и позднем послеоперационном периоде [5].
Задачей изобретения явилось создание способа ДЭ исключающего возможность развития негативных последствий карбоксиперитонеума и операционных действий в брюшной полости, что будет способствовать улучшению результатов лечения пациента за счет снижения травматичности оперативного вмешательства, а также снижению рисков травматизации полых органов.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе симультанного лечения дивертикулов мочевого пузыря трансвезикальным методом с формированием уретероцистонеоанастомоза в положении пациента лежа на операционном столе на спине, после установки уретрального катетера и заполнения мочевого пузыря раствором 0.9% натрия хлорида, под У3-контролем производят пункцию мочевого пузыря в области купола и последующую установку непосредственно в полость мочевого пузыря троакара диаметром 12 мм для видеолапароскопа, затем мочевой пузырь опорожняют посредством уретрального катетера, последний перекрывают; производят инсуффляцию полости мочевого пузыря С02 под давлением 12 мм ртутного столба; далее в мочевой пузырь через 12 мм троакар вводят лапароскоп, производят размещение троакаров и портов для рабочих инструментов в полость мочевого пузыря: один порт с диаметром, равным 5 мм, через прокол кожи скальпелем устанавливают на 3 см правее основного доступа, ориентируясь на ости подвздошных костей; второй порт с диаметром 11 мм располагают на 3 см левее основного доступа, ориентируясь на ости подвздошных костей; затем производят циркулярное послойное рассечение стенки мочевого пузыря, отступя от шейки дивертикула 0.5 см вплоть до паравезикальной клетчатки; затем производят тракцию за мобилизованный край шейки дивертикула, тупым и острым путем осуществляют диссекцию тканей паравезикальной клетчатки вдоль стенки дивертикула вплоть до его полного отсечения; при визуализации устья мочеточника выполняют его стентирование, далее производят формирование уретероцистонеоанастомоза путем наложения швов нитью v-loc 3-0 с изгибом иглы 5/8; затем производят осмотр полости паравезикальной клетчатки и осуществляют гемостаз; производят удаление иссеченной ткани дивертикула единым блоком в контейнере через 11 мм порт, извлекают инструменты, троакары, накладывают послойно швы и асептическую повязку на кожу.
Способ обеспечивает в полной мере максимальную эффективность лечения. Доступ через полость мочевого пузыря практически полностью исключает возможность повреждения магистральных сосудов или органов брюшной полости и малого таза. Данный способ позволяет выполнять хирургическое лечение дивертикулов, имеющих такие отягчающие факторы как впадение мочеточника в область дивертикула с дальнейшим нарушением уродинамики по верхним мочевыводящим путям. Уникальность данного способа заключается в том, что как удаление дивертикула, так и формирование уретероцистонеоанастомоза производится трансвезикально в процессе одного оперативного вмешательства.
2
Способ осуществляется следующим образом: Первым этапом под эндотрахеальным наркозом в положении пациента лежа на операционном столе на спине, после установки уретрального катетера и заполнения мочевого пузыря раствором 0.9% натрия хлорида, под УЗ-контролем производят пункцию мочевого пузыря в области купола и последующую установку непосредственно в полость мочевого пузыря троакара диаметром 12 мм для видеолапароскопа, затем мочевой пузырь опорожняют посредством уретрального катетера, последний перекрывают; производят инсуфляцию полости мочевого пузыря CO под давлением 12 мм ртутного столба; далее в мочевой пузырь через 12 мм троакар вводят лапароскоп, производят размещение троакаров и портов для рабочих инструментов в полость мочевого пузыря: один порт с диаметром, равным 5 мм, через прокол кожи скальпелем устанавливают на 3 см правее основного доступа, ориентируясь на ости подвздошных костей; второй порт с диаметром 11 мм располагают на 3 см левее основного доступа, ориентируясь на ости подвздошных костей; затем производят циркулярное послойное рассечение стенки мочевого пузыря, отступя от шейки дивертикула 0.5 см вплоть до паравезикальной клетчатки; затем производят тракцию за мобилизованный край шейки дивертикула, тупым и острым путем осуществляют диссекцию тканей паравезикальной клетчатки вдоль стенки дивертикула вплоть до его полного отсечения, визуализировать устье левого мочеточника не удалось. Произведено иссечение слизистой дивертикула мочевого пузыря, при отсечении слизистой выявлено устье левого мочеточника, выполнено стентирование левого мочеточника мочеточниковым катетером - стентом №5, слизистая отсепарована, тщательный гемостаз, дивертикул ушит, входные ворота дивертикула стянуты с формированием уретероцистонеоанастомоза слева, под контролем зрения отсепарованная слизистая извлечена из мочевого пузыря и отправлена на гистологическое исследование, в мочевой пузырь установлен 3х ходовой профилированный уретральный катетер Фолея №18. Баллон раздут на 10 мл. Контроль гемостаза, сухо. Десуффляция. Швы на кожу. Йод. Асептическая повязка. Макропрепарат: резецированная слизистая дивертикула мочевого пузыря отправлены на гистологическое исследование.
Преимуществами предлагаемого способа хирургического лечения дивертикулов мочевого пузыря являются отсутствие рисков развития возможных интра- и послеоперационных осложнений манипуляций в брюшной полости, малого таза при оперативных вмешательствах открытым и лапароскопическим доступом. Данный способ оперативного лечения позволяет эффективно и безопасно устранить дивертикул мочевого пузыря и сохранить возможность отделения мочи по мочеточнику путем формирования уретероцистонеоанастомоза трансвезикальным методом.
В настоящее время предлагаемый метод является новаторским и уникальным.
Клинический пример 1.
Пациент А., 46 лет, находился на лечении в урологическом отделении СПБ ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки с 17.08.2021 по 02.09.2021.
Клинический диагноз: Дивертикул мочевого пузыря.
Осложнения: Острая задержка мочи (купировна). Эпицистостома от 08.08.2020.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь I стадии, артериальная гипертензия 1 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 2. Хронический гастрит вне обострения. ДГПЖ 2 стадии. Трансуретральная энуклеация ДГПЖ биполяром (TUEB). Вторично сморщенная левая почка.
При поступлении предъявлял жалобы на наличие цистостомы, периодические ноющие боли в левой поясничной области. Данные анамнеза: в течении длительного времени отмечалось ухудшение параметров мочеиспускания в виде учащенного безболезненного мочеиспускания, снижение напора мочеиспускания, наблюдались эпизоды задержки мочеиспускания. По поводу острой задержки мочи 08.08.2020 выполнена троакарная эпицистостомия, а 29.04.2021 - Трансуретральная энуклеация ДГПЖ биполяром (TUEB). Направлен урологом поликлиники по месту жительства в СПБ ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки для оперативного лечения.
Проведено дообследование.
Результаты дооперационного обследования.
24.08.2021 года выполнено хирургическое вмешательство: эндовидеохирургическая трансвезикальная дивертикулэктомия с формированием уретероцистонеоанастомоза слева. Стентирование правого мочеточника. Ход операции описан выше.
Послеоперационный период: без особенностей. Удаление уретрального катетера произведено на вторые сутки, цистостомический дренаж удален на третьи сутки. Отмечается полное сохранение континенции.
Консервативное лечение: симптоматическая и противовоспалительная терапия, альфа-блокаторы, предоперационная антибактериальная профилактика (NaCl 0,9% - 200,0 мл и цефтриаксон - 2,0 в/в капельно однократно). Компрессионный трикотаж нижних конечностей.
Результаты послеоперационного обследования.
Выписан в удовлетворительном состоянии с улучшением. Рекомендовано: 1) наблюдение уролога, терапевта поликлиники по месту жительства. 2) ограничение физической нагрузки, сауны и алкоголя в течение 1 месяца, половой покой на 1 месяц 3) Тамсулозин 0.4 мг 1 р/д - 1 месяц 4) Канефрон по 2 драже 3 раза в день в течение трех месяцев; 5) Роватинекс по 2 таблетки 3 раза в день в течение одного месяца урологический сбор, 3 раза в день в течение трех месяцев; 6) явка в СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки на отделение урологии №2 для удаления мочеточникового стента через 4-5 недель.
Способ эндовидеохирургической трансвезикальной дивертикулэктомии с формированием уретероцистонеоанастомоза был применен нами в 2 случаях лечения дивертикулов мочевого пузыря с расположением устья мочеточника в области дивертикула мочевого пузыря. В каждом из этих случаев никаких дополнительных инструментов или портов не использовалось, все вмешательства завершились без конверсий на традиционные открытые методики или стандартный лапароскопический вариант, продолжительность вмешательств равнялась 270 мин и 240 мин, объем кровопотери был равен 65 и 50 мл соответственно, интраоперационные осложнения и необходимость переливания крови отсутствовали. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, длительность дренирования мочевого пузыря посредством уретрального катетера в среднем 3 суток.
Таким образом, применение предлагаемого способа у лиц с соответствующими показаниями позволяет получить следующие технические результаты:
1) выполнение в полном объеме всех этапов эндовидеохирургической трансвезикальной дивертикулэктомии;
2) при наличии дивертикула с вовлечением устья мочеточника возможно одновременное выполнение как уретероцистонеоанастомоза, так и дивертикулэктомии трансвезикальным способом;
3) максимальная на сегодняшний день безопасность методики, осуществляемой предлагаемым способом, по сравнению с уровнем безопасности при открытых и лапароскопических вмешательствах за счет предельного уменьшения хирургического травматизма и времени оперативного вмешательства.
Преимущества эндовидеохирургической трансвезикальной дивертикулэктомии, по отношению к открытой или лапароскопической технике связаны с особенностями непосредственно оперативного вмешательства, а именно обеспечивает нормоэргическое течение воспалительных и иммунных реакций, возникших в ответ на хирургическое повреждение тканей, предупреждая тем самым развитие послеоперационных гнойно-септических осложнений, отсроченной гипераплазии и формирование хронического болевого синдрома; ускоряет послеоперационное восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, что способствует более раннему началу энтерального питания.
Преимуществом использования малоинвазивного внутрипузырного доступа, кроме минимизации объема рассекаемых тканей, является также отсутствие карбоксиперитонеума и манипуляций в брюшной полости. Неизменное внутрибрюшное давление и интактная брюшная полость исключают интраоперационные повреждения внутренних структур органов и тканей брюшной полости, формирования спаечного процесса в брюшной полости, формирования предпосылок для избыточного хирургического стресс-ответа, гемодинамических сдвигов в виде изменений ОПСС, АД, ЦВД и МОС, нарушений вентилляционно-перфузионного соотношения и других нежелательных последствий карбоксиперитонеума.
В целом, при хирургическом лечении дивертикулов мочевого пузыря с вовлечением устья мочеточника применение предлагаемого способа позволяет сохранить проходимость мочеточника, снизить вероятность и численность осложнений, улучшить качество жизни в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Вывод: симультанная эндовидеохирургическая трансвезикальная дивертикулэктомия с формированием уретероцистонеоанастомоза позволяет с высокой эффективностью и безопасностью проводить лечение пациентов с соответствующей патологией мочевыделительной системы.
Источники информации
1. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. М.: ГЭОТАРМедиа, 2016 - 496 с.
2. Власов П.В., Котляров П.М., Жук Ю.Н. Рентгендиагностика в урологии. Учебное пособие. М: Видар-М, 2010 - 95 с.
3. Страшнов В.И., Забродин О.Н., Мамедов А.Д., Страшнов А.В., Корячкин В.А. Предупреждение последствий интраоперационного стресса. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015 - 160 с: ил.
4. Голубев А.А., Еремеев А.Г., Артемов В.В., Артемов В.В., Ситкин С.И., Кононова А.Г., Баранова В.А. О негативных эффектах карбоксиперитонеума // 2017. - Режим доступа: https://efamedica.rii/leaming/articles/o_negativnykh_effetoneuma/.
5. Mauro Pacella, Guglielmo Mantica, Massimo Maffezzini, Matteo Justich. Large bladder diverticula: a comparison between laparoscopic excision and endoscopic fiilguration. 2018. Scandinavian Journal of Urology 52(2): 1-5/.