СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУЩЕНИЯ И ВЫПАДЕНИЯ АПИКАЛЬНОГО И ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ВЛАГАЛИЩА И ЦИСТОТЕЛЕ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF LOWERING AND PROLAPSE OF THE APICAL AND FRONT DIVISION OF THE VAGINAL AND CYSTOCELE

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, и применяется для хирургического лечения опущения и выпадения апикального и переднего отдела влагалища и цистотеле.
Пролапс гениталий - это нарушения в связочном аппарате влагалища и матки, которые являются причиной выпадения внутренних половых органов или их опущения. Пролапс гениталий связан со значительным снижением качества жизни женщин и может привести к снижению социальной активности из-за наличия симптомов нарушения мочеиспускания, аноректального и коитального синдрома. Целью оперативного лечения пролапса гениталий является восстановление нормальной анатомии и физиологической функции влагалища и смежных органов. Выбор метода хирургического лечения (вагинального, абдоминального, комбинированного) зависит от многих факторов, в том числе от вида и степени пролапса гениталий. В то время как абдоминальные методы с большей вероятностью достигают оптимального функционального результата, вагинальные методы имеют лучшие показатели по времени операции и восстановлению.
Известен способ коррекции пролапса половых органов абдоминальным методом - лапароскопическая сакропексия [1]. Суть способа заключается в том, чтобы устранить пролапс путем закрепления трансплантационного материала между влагалищем и крестцом. Известный способ принимаем за ближайший аналог. В качестве трансплантационного материала преимущественно используют синтетические сетки из полипропилена. Эффективность применения лапароскопической сакропексии превосходит другие известные абдоминальные способы лечения, поскольку отличается уменьшением боли, уменьшением интраоперационной кровопотери, уменьшением продолжительности пребывания в стационаре и более коротким временем восстановления. Недостатками известного способа являются такие осложнения, как кишечная непроходимость, интраоперационное повреждение сосудов, повреждения мочеточника, рецидивы, особенно переднего отдела и разрывы синтетической сетки. Использование синтетической сетки в качестве трансплантационного материала при лапароскопической сакропексии приводит к более высоким показателям успеха, но также может привести к осложнениям, таким как эрозия сетки или хронические инфекции. Кроме того, выбор правильной точки прикрепления синтетической сетки (вершины передней или задней стенки влагалища или крестца) имеет решающее значение для сведения к минимуму риска рецидива цистоцеле, ректоцеле или энтероцеле.
Известен способ коррекции пролапса половых органов вагинальным методом (вагинальная хирургия) с использованием имплантата. Суть способа заключается в замещении дефектной ткани (фасции) имплантатом с прикреплением дистального, проксимального, а иногда и боковых отделов имплантата к сохраненным натуральным структурам, таким как сакроспинальная связка, обтураторная фасция, белая фасция таза и т.п. В качестве имплантата используют синтетические сетки из полипропилена или биологический материал. Недостатками имеющихся вагинальных методов являются высокая вероятность возникновения послеоперационных осложнений, таких как стрессовое недержание мочи, эрозия сетки или хронические инфекции [2].
Известен способ коррекции пролапса половых органов вагинальным методом (вагинальная хирургия) с использованием нативных (собственных) тканей. Суть способа заключается в том, чтобы использовать сохранившиеся части нативных тканей для реконструкции поддерживающего тазовые органы аппарата. Хирургическое лечение нативными тканями имеет преимущество, поскольку связано с уменьшенным риском de novo стрессового недержания мочи, уменьшением травмы мочевого пузыря и снижением частоты повторной хирургии для пролапса, стрессового недержания мочи и осложнений, которые характерны для хирургического лечения с использованием синтетической сетки. Недостатками известного способа является высокий риск рецидива пролапса и повторной операции [3].
Задачей изобретения является разработка более эффективного и надежного способа хирургического лечения опущения и выпадения апикального и переднего отдела влагалища и цистотеле, в котором указанные недостатки отсутствуют или в значительной степени уменьшены.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения опущения и выпадения апикального и переднего отдела влагалища и цистотеле, снижение рецидива и послеоперационных осложнений.
Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического лечения опущения и выпадения апикального и переднего отдела влагалища и цистотеле, включающий установку синтетического имплантата и характеризующийся тем, что выполняют диссекцию маточно-вагинально-пузырного и предпузырного пространств с выделением околопузырной части пубоцервикальной фасции лапароскопическим доступом, устанавливают синтетический имплантат из полипропиленовой сетки с треугольной базовой формой, широкая часть которого содержит две выступающие дистальные части с нитями, между задней стенкой мочевого пузыря и пубоцервикальной фасцией в границах от внутреннего отверстия уретры до шейки матки, при этом выступающие дистальные части имплантата выводят в подкожную область через пубоцервикальную и трансобтураторную фасцию, а узкую часть имплантата фиксируют к сакральной связке.
Предложенный способ поясняется следующим графическим материалом. На фиг. 1 схематично изображен вид синтетического имплантата.
2
В предлагаемом способе синтетический имплантат имеет неправильную форму с базовой частью в виде треугольника, которая содержит широкую часть 1 и узкую проксимальную часть 2. Широкая часть 1 содержит две выступающие дистальные части 3 и 4 с нитями 5 для проведения специальной иглой 6 лапароскопическим доступом. Широкая часть 1 имеет ширину 5-3 см и фиксируется к передней поверхности шейки матки. Две выступающие дистальные части 3 и 4 в виде «рукавов» преимущественно длиной 3 см и шириной 1 см оканчиваются проводящей нитью 5. Проксимальная часть 2 имплантата - это продолжение базовой части с зауженной до 2 см частью, которую фиксируют к крестцовой связке. Преимущественно для изготовления синтетического имплантата используют полипропиленовую сетку с мононитями диаметром 0,12 мм, толщиной 0,4-0,6 мм, объемной пористостью 80-85% и поверхностной плотностью 65-80 г/м. Синтетический имплантат по форме и размерам формируют во время операции, исходя из данных, полученных при диссекции предпузырного пространства. Однако возможно заводское изготовление синтетического имплантата определенного размерного ряда. Для проведения дистальных выступающих частей 3 и 4 через пубоцервикальную и трансобтураторную фасции используют специальную иглу 6 длиной 35-40 см, дистальная часть которой выполнена по типу иглы Берси.
Предложенный способ осуществляют следующим образом.
Под общим обезболиванием (ингаляционная, внутривенная аналгезия с искусственной вентиляцией легких) после катетеризации мочевого пузыря производят проколы в передней брюшной стенки (номером четыре - первый в области пупка 10 мм диаметром для введения лапароскопа - используется вместе с видеокамерой для визуального контроля операции), в брюшную полость вводят троакары, которые используются для введения рабочих инструментов и синтетического имплантата. Далее выполняют диссекцию маточно-вагинально-пузырного и предпузырного пространств с выделением околопузырной части. Далее устанавливают синтетический имплантат между задней стенкой мочевого пузыря и пубоцервикальной фасцией в границах от внутреннего отверстия уретры до шейки матки. Широкую часть 1 имплантата фиксируют к передней поверхности шейки матки, а узкую часть 2 имплантата фиксируют к сакральной связке нерассасывающимся шовным материалом. Далее выступающие дистальные части 3 и 4 имплантата выводят с помощью специальной иглы 6 в подкожную область через пубоцервикальную и трансобтураторную фасцию и фиксируют. Далее выполняют фиксацию апикального отдела влагалища к крестцовой связке и лифтинг мочевого пузыря до физиологического уровня. В конце операции производят перитонизацию (укрытие имплантата и открытых для проведения операции ретроперитонеальных пространств брюшиной). Далее производят удаление троакаров и ушивание троакарных проколов под визуальным контролем. Обработка ран и швов, асептические наклейки на швы.
Предложенный способ позволяет произвести реконструкцию поврежденной пубо-цервикальной фасции абдоминальным доступом, без вскрытия стенки влагалища, что снижает контаминацию тканей, окружающих синтетический имплантат, и снижает риск эрозии стенки влагалища и протрузии имплантата. Предложенный способ сочетает эффективность вагинального метода хирургического лечения опущения матки, влагалища и мочевого пузыря с безопасностью и эффективностью лечения апикального пролапса лапароскопическим методом. Очевидно, что предложенный метод позволяет повысить эффективность лечения опущения и выпадения апикального и переднего отдела влагалища и цистотеле и снизить вероятность возникновения рецидива и послеоперационных осложнений.
Список использованной литературы
1. Bernd Bojahr, Garri Tchartchian, Matthias Waldschmidt, Thoralf Schollmeyer, Rudy L. De Wilde. Laparoscopic Sacropexy: A Retrospective Analysis of Perioperative Complications and Anatomical Outcomes. JSLS: Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 2012 Jul-Sep; 16(3): 428-436.
2. Marissa C. Theofanides, Ifeanyi Onyeji, Justin Matulay, Wilson Sui, Maxwell James, Doreen E. Chung. Safety of Mesh Use in Vaginal Cystocele Repair: Analysis of National Patient Characteristics and Complications. J Urol: The Journal of Urology, April 4, 2017.
3. Maher C, Feiner B, Baessler K, Christmann-Schmid C, Haya N, Brown J. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 30; 11:CD004014. Surgery for women with anterior compartment prolapse.