СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ АППЕНДИКУЛЯРНОМ ПЕРИТОНИТЕ
METHOD FOR SELECTING THE SURGICAL TREATMENT TACTICS FOR DIFFERENT APPENDICULAR PERITONITIS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении распространенного аппендикулярного перитонита на основании результатов диагностической лапароскопии.
Уровень техники
Острый аппендицит является наиболее распространенным острым хирургическим заболеванием и, не смотря на то, что имеется значительное сокращение его доли в ургентной практике (40,3% - 2000, 24,8% - 2019), он все равно занимает первое место по встречаемости и оперативной активности. Общая летальность в России в 2019 г. по данной нозологии составила 0,13%, из которой 0,12% - послеоперационная. Перфоративная форма острого аппендицита с развитием распространенного перитонита увеличивает частоту послеоперационных осложнений до 47%, а послеоперационную летальность - до 3%. Общая летальность в случае развития распространенного разлитого гнойного перитонита составляет от 4,5 до 58%, а при тяжелых формах с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности может быть более 70% [1, 2, 3, 4, 5].
В различных отечественных и зарубежных клинических рекомендациях, «золотым стандартом» для дифференциальной диагностики и лечения при ургентной абдоминальной патологии, в том числе при подозрении на аппендикулярный перитонит, является лапароскопия. Данный доступ является эффективным и безопасным, сопровождается минимальной травматичностью и снижает частоту интраабдоминальных и раневых осложнений при отсутствии противопоказаний к его применению, абсолютным из которых является высокий операционно-анестезиологический риск по шкале АSA V. Однако в ряде стационаров ведущим доступом для лечения распространенных форм аппендикулярного перитонита считают срединную лапаротомию. Выбор данного доступа обусловлен его доказанной безопасностью и эффективностью, а также возможностью выполнения оперативного вмешательства за меньшее количество времени [4, 5].
Для прогнозирования результатов лечения аппендикулярного перитонита в литературе предложены различные оценочные шкалы, которые включают интраоперационные характеристики степени поражения и распространенности процесса. Прогностические показатели, которые могут быть использованы, включают в себя: P-POSSUM, индекс перитонита Мангейма (MPI), индекс перитонита Altona (PIA и PIA II) и шкалу WSI по шкале интраабдоминальной инфекции (IAI) из исследования WISS. Так же не стоит забыть об отечественных шкалах и системах оценки тяжести перитонита: индекс брюшной полости (ИБП) и классификация перитонита по фазам течения [6, 7, 8, 9]. Однако для объективного интраоперационного выбора операционного доступа (лапароскопия, лапаротомия), а также для определения показаний к программируемым санационным релапароскопиям, такой шкалы не существует. Недостатком всех перечисленных шкал является тот факт, что они прогнозируют только вероятность развития послеоперационных осложнений и неблагоприятного исхода. Данные параметры, безусловно, являются важнейшими для оценки результатов лечения больных с перитонитом, но при этом не дают возможность предложить дифференцированную тактику хирургического лечения с применением минимально инвазивных методов, что является ключевым моментом для снижения количества осложнений и летальности.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ выбора хирургической тактики при перитоните любой этиологии (патент на изобретение №2465810 от 10.11.2012), включающий выполнение диагностической видеолапароскопии, во время которой условно делят брюшную полость на 6 областей: малый таз, правый и левый латеральные каналы, правое подпеченочное пространство, правое и левое поддиафрагмальные пространства, в которых исследуют следующие критерии: распространение патологического содержимого по областям брюшной полости (Диссеминация, Д); характер экссудата, наличие фибрина, состояние брюшины (Экссудация, Э); выраженность пареза тонкой кишки (Парез, П). Критерии имеют градации, которым присваивают баллы, Д: одна область - 1 балл; Э: серозный экссудат без фибринозных наложений, инъекция сосудов брюшины - 1 балл, гнойный экссудат, минимальные наложения фибрина, блестящая брюшина - 2 балла, плотные пленки фибрина, тусклая брюшина, гнойный экссудат - 3 балла, каловое содержимое с массивными неснимающимися наложениями фибрина - 4 балла; П - диаметр кишечных петель 1,5-2,0 см, перистальтика активная - 1 балл, диаметр кишечных петель 2,0-3,0 см - перистальтика ослаблена, активно прослеживается на некоторых участках - 2 балла, диаметр кишечных петель 3,0-4,0 см - перистальтика в основном отсутствует, прослеживается на некоторых участках - 3 балла, диаметр кишечных петель >4,0 см - перистальтика отсутствует - 4 балла, полученные в результате оценки трех критериев баллы суммируют, минимальная сумма 3 балла, максимальная сумма 14 баллов, и при сумме баллов от 3 до 7 включительно выполняют видеолапароскопическую операцию соответствующего объема при возможности удаления источника перитонита, а при сумме баллов 8 и более выполняют лапаротомию и соответствующий объем операции.
Однако использование только трех критериев для принятия решения о выборе тактики хирургического лечения с использованием лапароскопии или лапаротомии является недостаточным, при этом их неопределенность для практического применения в ряде случаев делает невозможным объективную оценку интраоперационной картины и принятия правильного тактического решения, снижающего частоту послеоперационных осложнений и летальность. Кроме того, известный способ не предусматривает возможность принятия решения о выборе тактики хирургического лечения с учетом необходимости использования программируемой лапароскопической санации, являющейся важным этапом хирургического лечения - современным, эффективным и безопасным способом лечения распространенного аппендикулярного перитонита. Таким образом, применение известного способа на современном этапе делает невозможным адекватно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность.
Технической проблемой является выбор хирургической тактики лечения при распространенном аппендикулярном перитоните на основании данных интраоперационной диагностической лапароскопии с определением варианта операционного доступа и определением показаний к динамическим вмешательствам.
Раскрытие изобретения
Достигаемым техническим результатом является возможность обеспечения выбора оптимального операционного доступа при хирургическом лечении распространенного аппендикулярного перитонита с учетом возможности использования программируемой лапароскопической санации, что повышает эффективность хирургического лечения.
при этом
Технический результат достигается способом выбора тактики хирургического лечения при распространенном аппендикулярном перитоните на основании результатов диагностической видеолапароскопии, включающим выполнение диагностической видеолапароскопии, во время которой условно делят брюшную полость на 6 областей: малый таз, правый и левый латеральные каналы, правое подпеченочное пространство, правое и левое поддиафрагмальные пространства, в которых исследуют распространенность патологического процесса по брюшной полости (Диссеминация, Д), характер экссудата, наличие фибрина (Экссудация, Э), выраженность пареза тонкой кишки (Парез, П),  дополнительно определяют длительность от начала заболевания до операции (время, Т), и состояние висцеро-париетальной брюшины (Брюшина, Б), при этом при исследовании каждого критерия выделяют градации, которым присваивают баллы,
при исследовании критерия (Д) и выявлении распространенности патологического процесса в анатомических областях до 4включительно присваивают 0 баллов, в 5 и более областях - 2 балла;
при исследовании критерия (Э) и выявлении серозного экссудата без фибринозных наложений присваивают 0 баллов, серозно-фибринозного выпота - 1 балл, фибринозно-гнойного выпота - 2 балла, наличия межкишечных абсцессов, не снимающихся наложений фибрина - 3 балла;
при исследовании критерия (П) в случае, если петли кишки не расширены, стенка отечная, перистальтика сохранена, присваивают 1 балл, если петли тонкой кишки расширены в диаметре до 3 см включительно, перистальтика ослаблена - 2 балла, если петли тонкой кишки расширены в диаметре более 3 см, стенка отечная, пастозная, перистальтика не прослеживается - 3 балла;
при исследовании критерия (Т) при длительности от начала заболевания до операции менее 24 часов присваивают 1 балл, 24 - 72 часа - 2 балла, более 72 часов - 3 балла;
при исследовании критерия (Б) при выявлении гиперемированной висцеро-париетальной брюшины с петехиальными кровоизлияниями присваивают 1 балл; или утолщенной, тусклой с наложением фибрина - 2 балла; в случае выраженного адгезивного процесса между органами и брюшиной с формированием гнойных карманов - 3 балла;
полученные баллы суммируют, при сумме баллов от 3 до 8 включительно операцию выполняют лапароскопическим доступом, от 9 до 11 включительно оперативное вмешательство выполняют лапароскопическим доступом с последующей программированной релапароскопией в срок от 24 до 72 часов после первичной операции, при сумме баллов от 12 и выше используют открытое вмешательство.
Заявляемый способ позволяет достоверно оценить степень тяжести и распространенность аппендикулярного перитонита в процессе диагностической лапароскопии (интраоперационно), и принять верное решение по тактике хирургического лечения с выбором требуемого хирургического доступа за счет определения комплекса критериев, отражающего стадию развития перитонита, которую невозможно оценить на дооперационном этапе, что позволит снизить частоту послеоперационных осложнений, летальность и сроки стационарного лечения больных.
Осуществление изобретения
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
Всем больным, при отсутствии абсолютных противопоказаний, с диагнозом «острый аппендицит», «перитонит» с целью верификации диагноза и определения операционного доступа, по общепринятой методике выполняют диагностическую лапароскопию. Для чего интраоперационно, согласно предложенным критериям, оценивают состояние брюшной полости, при этом полученные данные соотносят с давностью заболевания. Способ включает оценку 5 основных критериев:
1 критерий - длительность от начала заболевания до операции (время, Т), градации критерия:
- менее 24 часов - 1 балл,
- 24 - 72 часа - 2 балла,
- более 72 часов - 3 балла;
2 критерий - распространенность патологического процесса по брюшной полости (Диссеминация, Д), градации критерия:
- до 4 анатомических областей включительно - 0 баллов,
- 5 и более областей - 2 балла;
3 критерий - характер экссудата, наличие фибрина (Экссудация, Э):
- серозный экссудат без фибринозных наложений - 0 баллов,
- серозно-фибринозный выпот - 1 балл,
- фибринозно-гнойный выпот - 2 балла,
- наличие межкишечных абсцессов, не снимающихся наложений фибрина - 3 балла;
4 критерий - выраженность пареза тонкой кишки (Парез, П):
- петли кишки не расширены, стенка отечная, перистальтика сохранена - 1 балл,
- петли тонкой кишки расширены в диаметре до 3 см включительно (имеется парез кишки), перистальтика ослаблена - 2 балла,
- петли тонкой кишки расширены в диаметре более 3 см (выраженный парез кишки), стенка отечная, пастозная, перистальтика не прослеживается - 3 балла;
5 критерий - состояние висцеро-париетальной брюшины (Брюшина, Б):
- гиперемирована, с петехиальными кровоизлияниями - 1 балл,
- утолщена, тусклая, наложения фибрина - 2 балла,
- выраженный адгезивный процесс между органами и брюшиной с формированием гнойных карманов - 3 балла.
Полученные в результате оценки пяти критериев баллы суммируют. Минимальное количество баллов составляет 3, максимальное - 14. При количестве баллов от 3 до 8 включительно операцию выполняют лапароскопическим доступом. При сумме баллов от 9 до 11 включительно оперативное вмешательство выполняют лапароскопическим доступом, с последующей программированной релапароскопией в срок от 24 до 72 часов после первичной операции. При сумме баллов от 12 и выше используют открытое вмешательство.
Сумма баллов характеризует три стадии развития распространенного аппендикулярного перитонита. Минимальная совокупность баллов, допускающая выполнение лапароскопической операции (1 степень тяжести), соответствует начальным стадиям развития распространенного аппендикулярного перитонита (реактивная фаза). Среднее значение совокупности баллов (2 степень тяжести) соответствует началу токсической фазы течения перитонита, и предполагает при определенных условиях, лапароскопический доступ с повторной программируемой релапароскопией. Максимальное значение совокупности баллов (3 степень тяжести) соответствует поздним стадиям перитонита и предполагает выполнение лапаротомного доступа.
Выполнение этих условий обеспечивает снижение: количества послеоперационных осложнений, сроков стационарного лечения и летальности у пациентов с распространенным аппендикулярным перитонитом.
После принятия решения о выполнении минимально инвазивного вмешательства (3-8 баллов) производят аспирацию выпота из брюшной полости, в том числе  взятие пробы для микробиологического исследования. Далее выполняют типичную аппендэктомию, пересечение брыжейки червеобразного отростка выполняют с помощью биполярной электрокоагуляции, обработку культи осуществляют лигатурным методом. При перфорации в области основания червеобразного отростка, а также при воспалительных изменениях купола слепой кишки, основание червеобразного отростка дополнительно перитонизируют интракорпоральным швом по методике Русанова. Удаленный аппендикс извлекают из брюшной полости через троакар в левой подвздошной области или при помощи эндоконтейнера через троакарное отверстие в левой подвздошной области. В последующем выполняют повторную аспирацию выпота, осушивание брюшной полости при помощи стерильных салфеток, которые также помогают удалить рыхлые фибриновые пленки. Операцию заканчивают дренированием брюшной полости с помощью силиконовых трубок. Более детальное описание выполняемой операции представлено в клинических рекомендациях по лечению острого аппендицита [2].
При суммарном количестве баллов от 9 до 11 операцию выполняют способом, описанным выше, при этом по завершении вмешательства пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В реанимационном отделении проводят антибактериальную, инфузионную терапию, при необходимости - сеансы экстракорпоральной детоксикации [1, 3]. После стабилизации состояния и получения лабораторных результатов в сроки от 24 до 72 часов от момента завершения первой операции в зависимости от тяжести состояния выполняют программированную релапароскопию. В ходе данного вмешательства оценивают состояние органов брюшной полости, непосредственно область операции, производят санацию брюшной полости, коррекцию дренажей при необходимости [1, 2, 3].
При суммарном количестве баллов от 12 баллов и более пациенту выполняют оперативное вмешательство из срединного доступа по общепринятой методике: аппендэктомию погружным методом, санацию и дренирование брюшной полости, выполнение назоинтестинальной интубации для декомпрессии и проведение энтерального лаважа [1, 2, 3].
Заявляемый способ удобен в практическом использовании и ориентирован на решение конкретной практической задачи: выбора метода оперативного пособия, что играет большую роль на фоне множества предложенных классификаций.
За период 2016-2019 гг. в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» прооперировано 1410 пациентов с острым аппендицитом. При диагностической лапароскопии у 554 больных были выявлены различные формы аппедикулярного перитонита, у 104 пациентов имела место распространенная его форма.
В указанный период лечение пациентов проводилось с использованием заявленного способа выбора тактики хирургического лечения при распространенном аппендикулярном перитоните на основании результатов диагностической лапароскопии. Из 104 пациентов с распространенным перитонитом у 83 (79,8%) оперативное вмешательство было выполнено и завершено лапароскопическим доступом, а у 19 (18,3%) больных с распространенной разлитой формой перитонита были установлены показания к открытому срединному доступу. Двум пациентам (1,9%) с распространенным разлитым перитонитом операция из лапароскопического доступа была дополнена программированной санационной релапароскопией.
Общая частота послеоперационных осложнений в группе пациентов, оперированных по разработанному способу, составила 6%. За предыдущий аналогичный период средняя частота осложнений составляла 11,2%. Сроки стационарного лечения пациентов с распространенным аппендикулярным перитонитом после использования заявленного способа сократились с 16,3 до 8 суток.
Клинический пример № 1
Больной Б., 35 лет, поступил в приемное отделение через 36 часов от начала заболевания (Т=2). При клинико-инструментальном исследовании заподозрена осложненная форма острого аппендицита. С целью уточнения диагноза, определения распространенности процесса и дальнейшей хирургической тактики, в экстренном порядке выполнена диагностическая лапароскопия. Интраоперационно выявлено, что в правом латеральном канале, правой и левой подвздошных ямках, в малом тазу имеется мутный выпот с фибрином (Э=2). В данных областях так же имеется гиперемия висцеро-париетальной брюшины (Д=0, Б=1). Петли тонкой кишки с ослабленной перистальтикой, диаметр менее 3 см (П=2). Обнаружен гангренозно измененный червеобразный отросток. Интраоперационный диагноз: Острый гангренозный аппендицит, диффузный серозно-фибринозный перитонит. С учетом суммы балов по разработанной шкале (Т+Д+Э+П+Б=7) были установлены показания к лапароскопическому методу операции. Выполнена лапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на амбулаторное лечение на 5 сутки.
Клинический пример № 2
Больной Б., 48 лет, поступил в приемное отделение через 90 часов (Т=3) от начала заболевания. Клиническая картина и данные УЗИ соответствовали распространенной форме перитонита. Для определения хирургической тактики и верификации диагноза, назначена диагностическая лапароскопия. При лапароскопии по правому латеральному каналу, в правой и левой подвздошных ямках, в малом тазу и межпетельно имеется мутный выпот с нитями фибрина (Э=2). Висцеро-париетальная брюшина в данных областях утолщена, тусклая, с массивными наложениями фибрина (Д=2, Б=2). Тонкая кишка пневматизирована до 3 см, отечная, перистальтика ослаблена (П=2). Обнаружен аппендикс багрово-черного цвета с перфоративным отверстием в области верхушки. Интаоперационный диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Перфорация червеобразного отростка. Распространенный диффузный фибринозно-гнойный перитонит. С учетом суммы балов по разработанной шкале (Т+Д+Э+П+Б=11) были установлены показания к лапароскопическому методу операции с программной релапароскопической санацией через 24 часа. Выполнена релапароскопия, санированы отлогие места брюшной полости. Послеоперационный период протекал без особенностей. Был проведен один сеанс экстракорпорального метода детоксикации (ЭМД). Спустя 60 часов от первого вмешательства, по стабилизации состояния, пациент переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего лечения в госпитальное отделение. На 11 сутки госпитализации пациент выписан на амбулаторное лечение.
Клинический пример № 3
Больная Б., 26 лет, поступила в приемное отделение через 60 часов (Т=2) от начала заболевания. Клиническая картина соответствовала распространенной форме перитонита, по данным УЗИ источником являлась деструктивная форма острого аппендицита. Для определения хирургической тактики, назначена диагностическая лапароскопия. При лапароскопии по правому и левому латеральным каналам, в правой и левой подвздошных ямках, в малом тазу имеется мутный выпот с нитями фибрина (Э=2). Висцеро-париетальная брюшина в данных областях утолщена, тусклая, с массивными наложениями фибрина и формированием гнойных карманов (Д=2, Б=3). Тонкая кишка пневматизирована более 3 см, отечная, спонтанная перистальтика не прослеживается (П=3). Обнаружен аппендикс багрово-черного цвета с перфоративным отверстием в области основания. Интаоперационный диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Перфорация червеобразного отростка. Распространенный диффузный фибринозно-гнойный перитонит. С учетом суммы балов по разработанной шкале (Т+Д+Э+П+Б=12) были установлены показания к лапаротомии. Послеоперационный период протекал без особенностей. Первые 72 часа после операции пациентка провела в отделении реанимации и интенсивной терапии. Был проведен один сеанс ЭМД. На 10 сутки госпитализации, пациентка выписана на амбулаторное лечение.
Список литературы
1. Григорьев Е.Г., Кривцов Г.А., Плоткин Л.Л., Прибыткова О.В., Совцов С.А. (сост.). Острый перитонит. Клинические рекомендации. Москва; 2017. URL: http://общество-хирургов.рф/upload/nkr_peritonit_ispr_1-3.pdf.
2. Гуляев А.А., Ермолов А.С., Затевахин И.И., Ивахов Г.Б., Кириенко А.И., Курцер М.А., и др. (сост.); Российское общество хирургов. Острый аппендицит у взрослых. Клинические рекомендации. Москва; 2020. URL: http://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/-ostryi-apendicit-u-vzroslyh-2020.html.
3. Затевахин И.И., Кириенко А.И., Сажин А.В. (ред.) Неотложная абдоминальная хирургия. Москва: МИА; 2018.
4. Ивахов Г.Б., Сажин А.В., Ермаков И.В., Титкова С.М., Ануров М.В., Нечай Т.В. Лапароскопическая хирургия распространенного аппендикулярного перитонита. Хирургия. 2020;(5):20-26. https://doi.org/10.17116/hirurgia202005120
5. Antonacci N, Ricci C, Taffurelli G, Monari F, Del Governatore M, Caira A, et al. Laparoscopic appendectomy: Which factors are predictors of conversion? A high-volume prospective cohort study. Int J Surg. 2015;21:103-10 PMID: 26231996 https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.06.089.
6. Billing A,  D, Schildberg FW. Prediction of outcome using the Mannheim peritonitis index in 2003 patients. Br J Surg. 1994;81:209-213. PMID:8156338 https://doi.org/ 10.1002/bjs.1800810217.
7. Di Saverio S, Podda M, De Simone B, Ceresoli M, Augustin G, Gori A, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15(1):27. PMID: 32295644 https://doi.org/10.1186/s13017-020-00306-3.
8. Nag DS, Dembla A, Mahanty PR, Kant S, Chatterjee A, Samaddar DP, et al. Comparative analysis of APACHE-II and P-POSSUM scoring systems in predicting postoperative mortality in patients undergoing emergency laparotomy. World J Clin Cases. 2019;7(16):2227-2237. PMID: 31531317 https://doi.org/10.12998/wjcc.v7.i16.2227.
9. Kologlu M, Elker D, Altun H, Sayek I. Validation of MPI and PIA II in two different groups of patients with secondary peritonitis. Hepatogastroenterology. 2001;48(37):147-151. PMID: 11268952.