СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ГИПОСПАДИИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PROXIMAL HYPOSPADIAS

Изобретение относится к медицине, а именно урологии, детской урологии - андрологии и может быть использовано при хирургическом лечении проксимальных гипоспадий у мальчиков.
Гипоспадия является одним из наиболее распространенных пороков развития мужских половых органов. Традиционно цитируется частота 1 на 300 новорожденных мальчиков (Manzoni G, Bracka А, Palminteri Е, Marrocco G. Hypospadias surgery when, what and by whom. BJU Int 2004; 94: 1188-95). Тем не менее, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что в развитых западных странах заболеваемость растет и может достигать 8 на 1000 новорожденных мальчиков (Paoluzzi LJ. Is. hypospadias an 'environmental' birth defect? Dialogues Pediatric Urol 2000; 23: 2-4).
Чаще всего гипоспадия определяется как порок развития передней уретры. Однако, изменения могут затрагивать практически все ткани полового члена. Таким образом, можно сделать более широкое определение этого заболевания. Гипоспадия - это сложный врожденный порок развития наружных половых органов у мальчиков, при котором определяется в различной степени комбинация изменений, таких как: расщепление крайней плоти, дисплазия и дефицит кожи полового члена, смещение наружного отверстия уретры проксимально от головки до промежности, дисплазия тубулярной нативной уретры, искривление полового члена, гипоплазия и/или диспалазия кавернозных тел и головки полового члена, расщепление и транспозиция мошонки.
Поэтому вопрос оперативного хирургического лечения гипоспадий у мальчиков остается актуальным.
Известно более 300 модификаций и методов для хирургической коррекции гипоспадий и ни один из них не является общепризнанным. (Altarac S, Pape_s D, Bracka A. Two-stage hypospadias repair with inner preputial layer Wolfe graft (Aivar Bracka repair). BJU Int 2012; 110: 460e73).
Известен способ коррекции дистально-стволовой гипоспадий (патент РФ №2199954, заявка №2000102449, дата приоритета 03.02.2000, дата публикации 10.03.2003, класс МПК А61В 17/00), включающий два этапа, при этом на первом этапе выполняют разрез кожи, окаймляющий головку полового члена, по краю венечной борозды, продолжают его продольно по вентральной поверхности полового члена до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего и сохранением кожного "воротничка", мобилизуют кожу вокруг ствола полового члена до стволомошоночного угла, иссекают фиброзные тяжи по вентральной поверхности полового члена до полного его выпрямления, затем в центре мобилизованной кожи производят сквозной продольный разрез, отступя от симфизарно-стволового угла на расстояние, равное длине ствола полового члена, выводят через разрез головку полового члена и сшивают края кожи в области венечной борозды с краями сквозного разреза, после чего избыток мобилизованной кожи с препуцием перемещают на вентральную поверхность полового члена с выполнением крестообразного разреза над гипоспадическим меатусом и расположением избытка препуция проксимальнее меатуса, сшивают края разреза с краями кожного "воротничка", а края мобилизованной кожи сшивают с краями раны на вентральной поверхности полового члена, через 6 месяцев выполняют второй этап, при котором из препуция формируют артифициальную уретру, погружая в нее меатус, ротируют сформированную уретру в дистальном направлении и фиксируют у вершины головки.
Недостатки данного метода: 1. иссечения уретральной площадки, тканей, максимально по гистологической структуре приближенным к нормальной уретре, что ухудшает гидродинамические свойства артифициальной уретры. 2. Артифициальная уретра не фиксирована по вентральной поверхности к кавернозным телам, что может приводить к ее смещению и балатированию при мочеиспускании, а также это более высокий риск образования такого осложнения как дивертикул уретры, что может потребовать повторного хирургического вмешательства.
Известен способ хирургического лечения гипоспадий у мальчиков (патент №2435527, заявка №2009146766, дата приоритета 15.12.2009, класс МПК А61В 17/00). Известный способ заключается в том, что проводят разрез кожи, окаймляющий головку полового члена, срединный разрез уретральной площадки, одномоментное восстановление отсутствующего участка уретры с помощью местных тканей, восстановление целостности уретры, создание наружного отверстия уретры с последующим укрыванием дефекта кожи на стволе полового члена и ушивание раны. При этом в начале операции производят циркулярный разрез кожи ствола полового члена по нижнему краю расщепленной крайней плоти до уретральной площадки, затем производят разрез кожи проксимальнее наружного отверстия уретры (меатуса) на 2 мм с выкраиванием уретральной площадки от меатуса до верхушки головки полового члена шириной 8-12 мм, затем по краю границы между наружным и внутренним листками крайней плоти производят рассечение кожи с последующей деэпителизацией внутреннего листка крайней плоти, из уретральной площадки формируют трубку, предварительно рассекают ее вдоль посередине в проксимальном отделе ниже меатуса на 2-3 мм, при этом пересекают меатальную перемычку, формируют Y-разрез в дистальном отделе на верхушке головки, производят отделение среднего (мясистого) листка крайней плоти от кожи до уровня раннее произведенного разреза кожи по нижнему краю расщепленной крайней плоти по окружности до уретральной площадки, отсекают кожу наружного листка по краю данного разреза, производят наложение первого наводящего шва на дистальный отдел неоуретры, производят рассечение деэпителизированного лоскута, рассекают посередине сформированный деэпителизированный лоскут на сосудистой ножке среднего листка крайней плоти и перемещают по боковым поверхностям полового члена на вентральную часть, и этими деэпителизированными лоскутами крайней плоти укрывают неоуретру с двух сторон.
Недостатком известного способа является то, что данный способ может быть использован только для лечения дистальных (легких) форм гипоспадий, при которых нет искривления полового члена.
Хирурги пересекая уретральную площадку далее полностью ее удаляют, а в предлагаемом нами способе, мы ее сохраняем и формируем из нее часть уретры.
Авторы изобретения использовали два известных подхода к решению заявленной проблемы, объединив их и улучшив.
Предложенная Warren Snodgrass (первый способ известный) модификация тубуляризации уретральной площадки с ее предварительным рассечением при дистальных формах гипоспадий, изначально рассматривалась, как попытка улучшить косметические результаты лечения легких форм гипоспадий, а именно желание сформировать анатомически нормальный меатус (W. Snodgrass, N. Bush. Hypospadiology. Dallas: Operation happenis, 2015, Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias. W, Snodgrass. 1994 г., Journal of Urology, T. 151, стр. 464).
Самим автором идея создания методики, в поздних описаниях, представлена как случайная комбинация известных в то время при гипоспадий хирургических приемов, принесшая хороший результат, а самое главное более простая техника без использования «onlay» и с сохранением уретральной площадки. Через некоторое время эта операция стала использоваться и для коррекции проксимальных форм порока. Таким образом, протяженная артифициальная уретра была создана полностью из уретральной площадки.
В последующем, работа W. Snodgrass под названием - «Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias» (TIP) стала самой цитируемой технической публикацией в мире. А сам W. Snodgrass в настоящее время является самым цитируемым специалистом гипоспадологом за более чем полувековую историю, 10 из 150 самых цитируемых в мире статей.
Второй способ - это методика, предложенная Aivar Bracka, которая изначально использовалась, в том числе и самим автором, для коррекции гипоспадий у ранее оперированных больных. В последующем метод нашел своих сторонников для коррекции проксимальных форм гипоспадий у первичных пациентов (Хирургическая коррекция тяжелых форм гипоспадий. Каганцов, И.М.; The two-stage repair for severe primary hypospadias.. Johal NS, Nitkunan T,  K, Cuckow PM. 2006 г., European Urology, T. 50(2), стр. 366.)
Первый этап операции Bracka предполагает иссечение тканей от гипоспадического меатуса до венечной борозды, рассечение головки полового члена по средней линии с мобилизацией «крыльев» головки, забор трансплантата внутреннего листка крайней плоти (без кровоснабжения) нужной конфигурации, перемещение последнего в позицию будущей уретры, замещение дефекта на вентральной поверхности полового члена от меатуса до верхушки головки подготовленным трансплантатом. Второй этап операции является вариантом операции Duplay, лоскут из ранее перенесенной на вентральную поверхность крайней плоти выделяется с захватом меатуса и тубуляризируется на катетере. Последователи данного метода в свою очередь пытаются также улучшить результаты лечения путем изменения ранее описанной техники операции. Так например предлагается: внутренний листок крайней плоти в виде свободного трансплантата многократно перфорировать иглой 18 G перед его фиксацией на вентральной поверхности, что по мнению авторов уменьшает вероятность скопления гематомы под ним, а также увеличивает площадь трансплантата. Второй этап операции может проводится как операция TIP при проксимальной гипоспадий с нанесением по средней линии продольного расслабляющего разреза на подготовленный для тубуляризации лоскут (преимущественно в его дистальной части), что по мнению авторов уменьшает натяжение линии швов и способствует профилактике образования таких осложнений как свищи и стенозы уретры.
Несмотря на то, что многие хирурги предпочитают использовать внутренний листок крайней плоти в виде свободного трансплантата для первого этапа операции Bracka, вопрос использования слизистой оболочки ротовой полости в качестве пластического материала остается актуальным. Чаще такой метод находит свое применение при коррекции гипоспадий у пациентов ранее подвергшихся хирургическому лечению и получивших определенные осложнения, забор материала может производиться со щеки или нижней губы, технически операция сходна с ранее описанной.
Промежуточным вариантом между методом TIP и Bracka, стала техника, при которой дефект, образовавшийся после рассечения уретральной площадки, замещался свободным трансплантатом слизистой щеки. Сейчас данный метод чаще используется с применением внутреннего листка крайней плоти в качестве пластического материала, для одномоментной пластики гипоспадий без выраженного искривления полового члена, но узкой уретральной площадке и интерпретируется как улучшенная модификация операции TIP, называется GTIP (буква G от англ. graft -трансплантат) или «Snodgraft». Авторы, использующие данный метод, считают, что дефект образующийся при рассечении узкой уретральной площадки достаточно большой и выше риск его рубцевания в послеоперационном периоде, поэтому он требует дополнительного замещения листком крайней плоти.
Ни один из описанных выше способов не решает эффективно по существу вопрос лечения проксимальной гипоспадий у мальчиков.
Лечение тяжелых форм гипоспадий остается серьезной хирургической проблемой, при этом одноэтапные методики часто связаны с развитием осложнений, которые могут достигать 20-50%.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения за счет создания части артифициальной уретры с лучшими чем «кожная» уретра свойствами и сокращение длины кожной уретры.
Известный ранее опыт создания артифициальной уретры из кожи полового члена, будь то крайняя плоть, кожа ствола и так далее, привели к выводу, что «кожная» уретра по гидродинамическим характеристикам отличается от нативной уретры. Как показала практика, уретра - это не просто «трубка» отводящая мочу из мочевого пузыря, а орган обладающий уникальными свойствами. При этом гистологически было обнаружено сходство в цитоархитектонике уретральной площадки и нативной уретры.
У взрослых мужчин, перенесших в детском возрасте хирургическое вмешательство по поводу проксимальной гипоспадий, были обнаружены такие негативные симптомы как: застой мочи и эякулята в протяженной артифициальной уретре созданной из кожи. Обладая иными эластическими свойствами «кожная» уретра не способна была сокращаться как здоровая уретра.
Способ хирургического лечения проксимальной гипоспадий, который мы предлагаем, не противоречит описанному выше алгоритму и является вариантом двухэтапного хирургического вмешательства.
Усовершенствование направлено на улучшение свойств артифициальной уретры и уменьшение таких негативных последствий слабой резистентности артифициальной уретры, как застой мочи и эякулята.
Предлагается способ хирургического лечения проксимальной гипоспадий включающий циркумцизионный разрез с выделением нативного меатуса и уретральной площадки на стволе полового члена, отделяют кожу полового члена вместе с прилежащей к ней мясистой оболочкой от фасции Бака, в случае когда при создании артифициальной эрекции визиуализируется искривление полового члена более 30 и дорсальная пликация кавернозных тел приведет к выраженному укорочению длины полового члена, уретральную площадку пересекают непосредственно под головкой полового члена путем продолжения циркумцизионного разреза, затем производят мобилизацию оставленной уретральной площадки от кавернозных тел и проводят вентральную корпоротомию, производят забор свободного трансплантата внутреннего листка крайней плоти. Особенностью является то, что сохраненная уретральная площадка тубуляризируется на катетере возрастного диаметра, тубулязированный сегмент артифициальной уретры фиксируют к кавернозным телам и только после этого трансплантат из внутреннего листка крайней плоти фиксируется от перемещенного дистально меатуса до вершины головки, а спустя 6 месяцев от первого вмешательства префабрикованный лоскут выделяется окаймляющим разрезом и тубуляризируется на катетере возрастного диаметра.
Предлагаемый способ проиллюстрирован на фиг. 1-фиг. 9, где
на фиг. 1 и фиг. 2 показано отделение кожи полового члена вместе с прилежащей к ней мясистой оболочкой (поверхностной фасцией) от фасции Бака;
На фиг. 3 показано продолжения циркумцизионного разреза;
На фиг. 4 показан прямоугольный дефект от дистального края уретральной площадки до вершины головки полового члена;
На фиг. 5 показан забор свободного трансплантата внутреннего листка крайней плоти;
На фиг. 6 и 7 фиксация тубуляризированного сегмента и трансплантата;
На фиг. 8 и 9 показано как префабрикованный лоскут выделяется окаймляющим разрезом и тубуляризируется на катетере возрастного диаметра.
Хирургическое вмешательство начинается стандартно, как для любой операции при гипоспадий: наносится циркумцизионный разрез на расстоянии 3-5 мм от венечной борозды по дорсальной поверхности, окаймляющим разрезом выделяется нативный меатус и уретральная площадка на стволе полового члена. Проводится процедура degloving («скальпирование» полового члена) - отделение кожи полового члена вместе с прилежащей к ней мясистой оболочкой (поверхностной фасцией) от фасции Бака (глубокой фасции). Фиг. 1, 2
В случае, когда при создании артифициальной эрекции мы видим искривление полового члена более 30 град и дорсальная пликация кавернозных тел приведет к выраженному укорочению длинны полового члена, уретральная площадка пересекается непосредственно под головкой полового члена путем продолжения циркумцизионного разреза. Фиг. 3
Далее общеизвестными методами производится мобилизация оставленной уретральной площадки от кавернозных тел, проводится вентральная корпоротомия (несколько поперечных разрезов наносится на белочную оболочку кавернозных тел), в случае необходимости проводится дорсальная пликационная корпоропластика по Nesbit или по Baskin. Головка полового члена раскрывается продольным разрезом в виде «книжки», крылья головки мобилизуются. В ходе проведенных манипуляций сохраненная уретральная площадка смещается проксимально, а по вентральной поверхности полового члена образуется прямоугольный дефект от дистального края уретральной площадки до вершины головки полового члена. Фиг. 4
Производится забор свободного трансплантата внутреннего листка крайней плоти, достаточного для замещения дефекта по вентральной поверхности. Фиг. 5
Сохраненная уретральная площадка тубуляризируется на катетере возрастного диаметра. Возможно нанесение продольного расслабляющего разреза на уретральную площадку. Тубуляризированный сегмент артифициальной уретры фиксируется к кавернозным телам и только после этого трансплантат из внутреннего листка крайней плоти фиксируется от перемещенного дистально меатуса до вершины головки. Фиг. 6, 7
Комбинация технических приемов операций Snodgrass и Bracka на данном этапе позволяют создать часть артифициальной уретры с лучшими чем «кожная» уретра свойствами и как следствие сократить длину «кожной» уретры. Уменьшить размер забираемого трансплантата внутреннего листка крайней плоти, что позволяет использовать оставшуюся часть крайней плоти для пластики кожи полового члена на завершающем 2-ом этапе операции.
Спустя 6 месяцев от первого вмешательства префабрикованный лоскут выделяется окаймлящим разрезом и тубуляризируется на катетере возрастного диаметра. Обычно лоскут достаточно широкий и для его тубуляризации не требуется нанесения расслабляющего разреза. Фиг. 8, 9.
За счет сохранения уретральной площадки и использования ее для уретропластики при проксимальных формах гипоспадий, удается уменьшить длину «кожной» артифициальной уретры, тем самым улучшить свойства сформированной уретры, устранить явления застоя мочи и эякулята в артифициальной уретре, улучшить качество мочеиспускания.
Предложенный способ хирургического лечения гипоспадий показал хороший эффект на практике.
Пример №1
Больной К., 7 лет
С врожденной аномалией наружных половых органов наблюдается с рождения. Направлен в урологическое отделение ОДКБ для проведения хирургического лечения.
Половой член вентрально искривлен, отмечается дефицит кожи полового члена по вентральной поверхности. Меатус широкий, открывается в члено-мошоночном углу. Крайняя плоть расщеплена, в виде капюшона имеется только на дорсальной поверхности, выражена хорошо.
Диагноз: Гипоспадия, члено-мошоночная форма
Проведена операция Bracka с замещением уретральной площадки свободным препуциальным трансплантатом.
Наложена тракционная нить на головку полового члена проленом 6-0. Нанесены: окаямляющий разрез вокруг головки полового члена (по дорсальной и боковым поверхностям) отступя 5 мм от венечной борозды, окаймляющий разрез под нативным меатусом отступя 3 мм, а также разрезы по краю уретральной площадки справа и слева. Кожа полового члена блоком с поверхностной фасцией отделена от фасции Бака, половой член «раздет». Проведен тест с искусственной эрекцией путем введения физиологического раствора хлорида натрия в правое кавернозное тело, отмечается выраженное искривление полового члена в пределах 90 град. В месте максимального искривления проведено пересечение уретральной площадки, уретральная площадка и подлежащие ткани по вентральной поверхности полностью иссечены до белочной оболочки кавернозных тел. Повторный тест с искусственной эрекцией демонстрирует прежнее искривление полового члена, таким образом причиной искривления явилась диспропорция самих кавернозных тел. По вентральной поверхности полового члена нанесены 3 параллельных разреза на белочную оболочку кавернозных тел, проведена аппликация на дефекты белочной оболочки с раствором эпинефрина 1:2000. Повторный тест с искусственной эрекцией демонстрирует остаточное искривление кавернозных тел в пределах 30 град. Проведена мобилизация дорсального сосудисто-нервного пучка, наложены плицирующие швы на белочную оболочку кавернозных тел по дорсальной поверхности. На тесте с искусственной эрекцией кавернозные тела прямые. Произведен забор трансплантата внутреннего листка крайней плоти. Головка полового члена продольно рассечена по вентральной поверхности в виде «книжки». Препуциальный трансплантат фиксирован по вентральной поверхности в позицию уретральной площадки от верхушки головки до нативного меатуса викрилом 7-0. В мочевой пузырь установлен силиконовый катетер Фолея 10 Шр. Швы на раны. Мазевая давящая повязка-пилот. Катетер удален на 10 сутки, мочеиспускание свободное
Спустя 9 мес трансплантат хорошо васкуляризирован.
Проведен 2-й этап операции. Наложена тракционная нить на головку полового члена проленом 6-0. Нанесены: окаймляющий разрез под нативным меатусом отступя 3 мм, а также разрезы по краю уретральной площадки справа и слева. Проведена тубуляризация уретральной площадки на катетере 8 Шр нитью PDS 6-0. Линия швов на артифициальной уретре дополнительно укрыта поверхностной фасцией полового члена. Швы на рану. Мазевая асептическая повязка. Катетер удален на 12 сутки, мочеиспускание свободное
Пример №2
Больной Б., 5 лет
С врожденной аномалией наружных половых органов наблюдается с рождения. Направлен в урологическое отделение ОДКБ для проведения хирургического лечения. Ранее проводилась также орхиопексия с 2-х сторон по поводу крипторхизма
Половой член вентрально искривлен, погружен в мягкие ткани мошонки. Мошонка расщеплена и частично окружает основание полового члена. Меатус широкий, открывается на мошонке. Крайняя плоть расщеплена, в виде капюшона имеется только на дорсальной поверхности, выражена хорошо.
Диагноз: Гипоспадия, мошоночная форма. Члено-мошоночная транспозиция Проведена операция Bracka в модификации с замещением уретральной площадки свободным препуциальным трансплантатом.
Наложена тракционная нить на головку полового члена проленом 6-0. Нанесены: окаямляющий разрез вокруг головки полового члена (по дорсальной и боковым поверхностям) отступя 5 мм от венечной борозды, окаймляющий разрез под нативным меатусом отступя 3 мм, а также разрезы по краю уретральной площадки справа и слева. Кожа полового члена блоком с поверхностной фасцией отделена от фасции Бака, половой член «раздет». Проведен тест с искусственной эрекцией путем введения физиологического раствора хлорида натрия в правое кавернозное тело, отмечается выраженное искривление полового члена в пределах 60 град. По венечной борозде вентрально проведено пересечение уретральной площадки, уретральная площадка мобилизована от белочной оболочки кавернозных тел. Повторный тест с искусственной эрекцией демонстрирует искривление полового члена в пределах 50 град, таким образом причиной искривления явилось не только укорочение и дисплазия уретральной площадки, а в большей степени диспропорция самих кавернозных тел. По вентральной поверхности полового члена нанесены 3 параллельных разреза на белочную оболочку кавернозных тел, проведена аппликация на дефекты белочной оболочки с раствором эпинефрина 1:2000. На повторном тесте с искусственной эрекцией кавернозные тела прямые. Проведена тубуляризация сохранившейся уретральной площадки на катетере Нелатона 8 Шр нитью PDS 7-0. Неомеатус фиксирован к кавернозным телам на границе нижней и средней 1/3 полового члена. Произведен забор трансплантата внутреннего листка крайней плоти. Головка полового члена продольно рассечена по вентральной поверхности в виде «книжки». Препуциальный трансплантат фиксирован по вентральной поверхности в позицию уретральной площадки от верхушки головки до неомеатуса викрилом 7-0. Швы на раны. Мазевая давящая повязка-пилот. Катетер удален на 10 сутки, мочеиспускание свободное
Спустя 7 мес трансплантат хорошо васкуляризирован.
Проведен 2-й этап операции. Наложена тракционная нить на головку полового члена проленом 6-0. Нанесены: окаймляющий разрез под нативным меатусом отступя 3 мм, а также разрезы по краю уретральной площадки справа и слева. Проведена тубуляризация уретральной площадки на катетере 8 Шр нитью PDS 6-0. Линия швов на артифициальной уретре дополнительно укрыта поверхностной фасцией полового члена. Швы на рану. Мазевая асептическая повязка. Катетер удален на 12 сутки, мочеиспускание свободное».