У меня болит живот

У меня болит живот

Педиатрия

Маргарита Калякина

Руководитель отделения ультразвуковой диагностики сети детских медицинских центров Династия, врач высшей категории

Караман Абрамов

Детский хирург, детский уролог-андролог. Заведующий отделением амбулаторной хирургии НМИЦЗД. К.м.н.

Рабият Зайниддинова:

Добрый день, дорогие друзья! С вами канал Mediametrics. Это программа «Ваш детский доктор» и я, ее автор и ведущая, Рабият Зайниддинова. «У меня болит живот» – c этим вопросом очень часто обращаются малыши к родителям, а когда ребенок совсем крошечный, мамы пытаются узнать, действительно ли это боли в животе и нужна ли помощь педиатра. Когда нужна помощь детского доктора? Почему порой помощи педиатра недостаточно? Для чего детский хирург осматривает ребенка, у которого болит живот? И как нам здесь может помочь врач ультразвуковой диагностики? У нас в гостях Маргарита Васильевна Калякина – врач ультразвуковой диагностики, руководитель отделения ультразвука клиники «Династия», и Караман Сергеевич Абрамов – детский доктор, детский хирург, уролог-андролог, кандидат медицинских наук и заведующий отделением амбулаторной хирургии Научного медицинского исследовательского центра здоровья детей. Действительно ли такая частота обращения к детским хирургам оправдана или в силу особенностей профессии мы, педиатры, очень часто перестраховываемся? Каков процент обращения к детским хирургам?

Караман Абрамов:

Процент достаточно высокий, примерно 50% обращений. После посещения педиатра они посылают к хирургу, чтобы исключить хирургическую причину боли в животе. Самое опасное – это острый живот. Из этих 50% после осмотра у половины уже подтверждается диагноз и требуется дальнейшее оказание помощи, обследование. Когда ребенок испытывает дискомфорт в животе, тут может быть масса причин, начиная от того, что ребенок что-то не то съел, пищевое отравление, инфекция, это может быть острый аппендицит, и с почками может быть связано, с мочевым пузырем. Эти причины надо выявлять побыстрее. Поэтому когда педиатры присылают к нам с острым животом, первое в голове мелькает, что это острый живот.

Рабият Зайниддинова:

Острый живот – это не диагноз, это совокупность диагнозов, состояний, которые примерно одинаково проявляются и примерно одинаково себя ведут на начальных этапах. Дело в том, что у нас, педиатров, есть четкие критерии. Если боли идут более суток, не уменьшаясь, если боли длятся больше 24 часов, но они не держатся на одной высоте, но мама говорит, что живот болит уже дня 3, то больше, то меньше, то есть 72 часа по восходящей или по нисходящей, если боли не интенсивные, но состояние ребенка меняется в худшую сторону, если есть признаки интоксикации, для нас, педиатров, это уже повод тревожиться и обратиться к детскому хирургу. Всегда ли это острый живот и что такое острый живот?

Караман Абрамов:

Конечно, это не всегда острый живот. Если у ребенка остро болит живот более 2 часов, то надо обязательно обращаться к хирургу. Это первое правило.

Рабият Зайниддинова:

То есть не в течение дня наблюдаем, более 2 часов острая боль – это повод к немедленному осмотру детским хирургом.

Караман Абрамов:

Все боли в животе можно разделить на острые и периодические. Острые боли, если они более 2 часов, то сразу надо обращаться к педиатру или хирургу. Периодическая боль возникает, утихает, возникает, утихает, но она не уходит. Если более 12 часов проходит, тогда надо обязательно обращаться сперва к педиатру, а потом уже педиатр решает надо ли к хирургу или не надо.

К острому животу относятся все болезни, которые нарушают работу брюшной полости. Сюда относятся аппендициты, грыжи, ущемления, мочеполовые болезни, болезни почек, кишечные инфекции.

Рабият Зайниддинова:

Они все объединяются этим термином – острый живот.

Караман Абрамов:

Боли в животе очень сильные. Это повышение температуры, бывает тошнота, рвота, разжиженный стул или диарея. Рвота может быть и кровью. Стул может быть и с кровью, и со слизью, и белого цвета, тогда это гепатит. И может быть еще такое, что у ребенка проявляет себя невыявленный сахарный диабет, он тоже сопровождается острыми болями в животе.

Рабият Зайниддинова:

В каких случаях Вы справляетесь самостоятельно, без помощи ультразвука, а в каких случаях приходится привлекать Маргариту Васильевну, коллег, занимающихся этими же исследованиями? Когда нужна помощь доктора ультразвуковой диагностики?

Караман Абрамов:

Всегда нужна помощь ультразвукового специалиста. На сегодняшний день ультразвук достиг таких вершин, аппаратура настолько совершенна и специалисты настолько хорошие, что мы без них не можем обойтись. Нас направляет хороший специалист, ультразвук.

Рабият Зайниддинова:

Маргарита Васильевна, что Вы видите на УЗИ, а какие состояния из тех, что сейчас перечислил Караман Сергеевич, не видны на ультразвуке? Что видит аппарат УЗИ?

Маргарита Калякина:

Большую часть хирургических заболеваний аппарат и врач ультразвуковой диагностики с помощью аппарата визуализирует, только в той или иной степени достоверности, в той или иной степени информативности. Все зависит и от подготовки ребенка к исследованию. Все прекрасно знают, что ребенок должен быть натощак, желательно в первую половину дня. Если у ребенка есть избыток веса или проблемы желудочно-кишечного тракта, за 3 дня готовят детей. При этих обстоятельствах качество визуализации повышается. Мы можем визуализировать и опухоли, образования любого из паренхиматозных органов. Мы можем визуализировать острые состояния по типу острого панкреатита, это достаточно часто встречаемое явление сейчас, даже в детском возрасте. Мы можем визуализировать и острые хирургические состояния, такие как острый аппендицит, инвагинации кишечника. Здесь все зависит от подготовки, анатомических особенностей того или иного пациента и качества оборудования, на котором смотришь. Чем выше квалификация или само оборудование высокого уровня, экспертного класса, то там визуализация будет намного выше и лучше.

Рабият Зайниддинова:

Инвагинация – это и есть тот самый волшебный заворот кишок, о котором родители говорят?

Караман Абрамов:

Совершенно верно.

Рабият Зайниддинова:

Расскажите, что такое инвагинация, насколько это опасно, как часто это встречается, потому что для меня это один из самых тревожных диагнозов, и поэтому мои пациенты очень часто направляются на прием к Вам или к Вашим коллегам, потому что мы боимся инвагинации. Чем она опасна?

Караман Абрамов:

Это очень опасное состояние для ребенка, и чаще всего инвагинация происходит в раннем детском возрасте. Петля кишки впивается в другую петлю, происходит затор. Образуется как опухоль в животе, соответственно, нарушается перистальтика, нарушается кровообращение, иннервация, и эта часть петли кишки, которая впилась в другую петлю, начинает погибать.

Какие признаки у ребенка? Это кровь в стуле, но в первую очередь это очень сильные боли. И мама, когда гладит живот ребенку, может прощупать опухоль в животе, уплотнение. Ребенок очень беспокойный, кричит. Немножко отходя в сторону, хочу родителей предупредить, что нельзя сразу при болях в животе ребенку давать обезболивающие, потому что это стирает картину и потом врачам бывает трудно разобраться в клинике, провести дифференциацию. И если состояние ребенка крайне беспокойное, начинается интоксикация, начинает повышаться температура, включаются механизмы остановки кровообращения, в этом случае надо обязательно сразу или вызывать неотложку, или хотя бы педиатра, чтобы он пропальпировал живот. Я еще забыл сказать, что рвотой это сопровождается.

Рабият Зайниддинова:

Достаточно яркая картина острого живота.

Караман Абрамов:

Яркая картина, ни с чем не перепутаешь. Но надо отметить, что острые животы сопровождаются картиной боли в животе. Повышение температуры, тошнота, рвота, иногда отсутствует стул или же происходит диарея. При инвагинации стул отсутствует, газы не отходят у ребенка.

Рабият Зайниддинова:

Если у ребенка болит живот, яркий болевой синдром, достаточно активная клиническая картина, но при этом мама говорит, что у него живот болит с утра, но он час назад сходил в туалет, был кал со слизью, и при этом даже немножко успокоился, мы можем точно сказать, что это не инвагинация.

Караман Абрамов:

Можно сказать, но маме это не надо решать. Ей все равно надо обращаться к врачу.

Рабият Зайниддинова:

К детскому хирургу.

Караман Абрамов:

Потому что если пропустить время, то можно потерять часть кишечника. Это же все потом вырезается.

Рабият Зайниддинова:

Инвагинация приводит к летальному исходу?

Караман Абрамов:

В конечном итоге может привести. Любой острый живот может привести к летальному исходу. Вы должны обратиться к хирургу. Хирург оценивает состояние. Делается ультразвук, смотрим кровообращение петель. Иногда, если необходимо, проводится рентгеновское обследование и обязательно ректальное исследование. Если на пальчике хирурга при ректальном исследовании кровь, то это признак того, что это инвагинация. И мы консервативно ставим высокую клизму, чтобы распрямить петлю кишки, или же берем на операционный стол и оперативно все исправляем.

Рабият Зайниддинова:

Доктора ультразвуковой диагностики инвагинацию видят при исследовании?

Маргарита Калякина:

Да.

Рабият Зайниддинова:

Она имеет характерные ультразвуковые черты, характерную картину при ультразвуке?

Маргарита Калякина:

Это больше интересно для педиатров, которые направляют, какая ультразвуковая картина. Здесь вопрос спорный – между педиатрами и теми людьми, кто серьезно занимается абдоминальной хирургией. Если в поликлинической хирургии это не такое часто встречаемое явление, то в хирургических отделениях исключать острый живот, то есть острую хирургическую патологию, в больницах определенного профиля это достаточно часто. Поэтому там этому методу в большей степени доверие высокое. В поликлинических условиях направление острого живота педиатр ведет по несколько другим причинам. Поэтому в диагностическом ряду обычно стоят такие заболевания, как острый мезаденит, или реактивная гиперплазия лимфоузлов, это признаки колита или энтероколита, исключать острый аппендицит и сложные хирургические патологии типа инвагинации.

Если говорить о достоверности данного исследования на поликлиническом уровне, то он невысокий, процентов 40-50 визуализации. При инвагинации процент будет более высокий, потому что там будет характерная клиническая картина и характерная ультразвуковая картина, когда мы видим это образование, которое представляет собой инвагинированный участок кишки. Поэтому здесь визуализация будет достоверная.

Можно еще увидеть и свободную жидкость в брюшной полости, сам кишечник. Но чем длительнее данное заболевание и острое состояние (2-3 дня), то возможна пневматизация кишечника, когда появляется газ в просвете кишки.

Рабият Зайниддинова:

И кишечник раздувается, животик становится у ребенка вздутый. Доктору ультразвуковой диагностики мешает это проводить исследование?

Маргарита Калякина:

Это значимо мешает, потому что идут артефакты и практически визуализация снижается до 5-10%, а то и до 0.

Рабият Зайниддинова:

Любой острый живот является показанием для немедленного обращения к врачу. И 2 часа – это тот временной интервал, который детский хирург дает маме на то, чтобы она нашла доктора, ближайшую клинику или поликлинику и получила квалифицированную помощь. Караман Сергеевич, инвагинация имеет возрастные градации?

Караман Абрамов:

У старших почти не бывает, это первые 4-5 лет детей, первые годы жизни особенно. Это особенности анатомического строения кишечника ребенка. Дальше дети взрослеют. Считается, что с рождения до 5 лет у детей все органы, все ткани дозревают. И в процессе дозревания у них происходят такие аварии. То же самое – почему мы рано выявляем паховые грыжи.

Рабият Зайниддинова:

Караман Сергеевич, расскажите про паховые грыжи, пупочные грыжи. Мы знаем, что что-то имеет вероятность ущемления, а что-то не может быть ущемлено. Не все родители знают эти тонкости. И само слово «грыжа» повергает их в ужас, то есть они сразу представляют стационар, хирургию с возможными последствиями. Как они разнятся? И какова тактика, если идет грыжа паховая или если идет грыжа пупочная?

Караман Абрамов:

Все грыжи, что паховые, что пупочные, это врожденные грыжи. Просто они проявляются не сразу.

Рабият Зайниддинова:

Почему они возникают?

Караман Абрамов:

У нас прямые мышцы живота соединяются апоневрозом. В области пупочного кольца имеется врожденная дырочка, которая не заросла. И у этой дырочки петля кишки выходит под кожу пупка и обратно. Это называется пупочная грыжа. Пупочная грыжа не опасна. Она никогда не ущемляется. Поэтому и сильных болей не вызывает. И здесь тактика такова, что до 5-6 лет мы пупочные грыжи не оперируем, мы их наблюдаем, потому что очень часто апоневроз самостоятельно зарастает, и пупочная грыжа уходит. Но с паховыми грыжами совсем другая ситуация. Паховая грыжа опасна тем, что она в любой момент может ущемиться.

Рабият Зайниддинова:

Как образуется паховая грыжа?

Караман Абрамов:

Паховый канал, когда ребенок рождается, не важно, мальчик или девочка, должен закрыться. Когда не закрывается паховый канал, то петля кишки, или сальник, проходит через открытый паховый канал, у мальчика в мошонку или под кожу, в пах, с правой и левой стороны, и входит в эту петлю кишки и сальник. А у девочки еще хуже бывает, так как в малом тазу находятся женские половые органы (матка, яичник, трубы), они тоже проходят в паховый канал и при определенных условиях мышцы, которые расположены вокруг пахового канала, спазмируют. И петля кишки, которая вышла в паховый канал, обратно не успела, и произошел спазм мышц, она застревает. То есть это острое состояние, которое требует немедленного обращения к врачу, чтобы ребенку оказали помощь.

Что происходит? Кровообращение прекращается. Представьте себе: зажата петля кишки, сосуды прекращают гонять кровь. И через несколько часов петля кишки начинает некротизироваться, то есть погибать. Это уже состояние для того, чтобы провести лапаротомию, отрезать часть кишечника.

Рабият Зайниддинова:

Никаких иных вариантов быть не может?

Караман Абрамов:

Бывает вариант, что мы эту петлю кишки согреваем. Иногда удается восстановить кровообращение, тогда это все спасает ситуацию. Я к чему так стращаю родителей? Как только они увидели выпячивание в паху или в мошонке у мальчика, то сразу обращались к хирургам, потому что это состояние может возникнуть в любом месте: ночью, во время полета, на отдыхе, ребенок не то съел, у него рвота.

Рабият Зайниддинова:

Все, что ведет к повышению внутрибрюшного давления. Любой раздражитель, любой триггер, который может это усугубить.

Караман Абрамов:

В такой ситуации происходит ущемление паховой грыжи, когда ребенка ужасно жалко, он страдает. Это дикие боли, он не дает дотронуться до этого места, там как камень образование. Конечно, надо вызывать сразу скорую помощь или вести ребенка в ближайшую клинику. Первая помощь – это посадить ребенка в горячую воду.

Рабият Зайниддинова:

Ребенка с ущемленной паховой грыжей сажают в горячую воду?

Караман Абрамов:

В горячую воду. Мышцы расслабляются, и очень часто грыжа вправляется. Но если грыжа вправилась, это не означает, что не надо обращаться. Все равно надо идти к хирургам и от этой грыжи избавляться. Для девочек грыжа вдвойне опасна, потому что любой выход яичника, матки в паховый канал сопровождается образованием спаек. И в дальнейшей взрослой жизни эти спайки могут помешать ей забеременеть и стать матерью. Тогда приходится оперироваться, эти спайки убирать. В общем, достаточно неприятная ситуация.

Рабият Зайниддинова:

Алгоритм разнится в зависимости от того, пупочная ли это грыжа либо паховая. Показан ли ультразвук в случае паховой грыжи или обнаружении грыжи пупочной? И что Вы видите?

Маргарита Калякина:

Обычно это входит в стандарты осмотра.

Рабият Зайниддинова:

То есть это алгоритм, который даже не обсуждается? Это необходимо сделать?

Маргарита Калякина:

Да. И при пальпации хирурга пупочной грыжи или сомнениях о расширении пупочного кольца обязательно назначается ультразвук. Визуализация там стопроцентная.

Рабият Зайниддинова:

Все четко видно и понятно, и диагноз, который и без того достаточно ясен, становится стопроцентно подтвержденным?

Маргарита Калякина:

Да. Единственное, при расширении пупочного кольца и когда уже пролабируют кишечник в пупочное кольцо или в паховое кольцо, картина разнится. При пролабировании кишечника в паховое кольцо визуализация достоверная. А при расширении пупочного либо пахового кольца обычно врач ультразвуковой диагностики диагностирует тот или иной диаметр того кольца. И уже на основании этого хирурги назначают диспансеризацию, наблюдение до определенного возраста и планируют операцию.

Караман Абрамов:

К пупочной грыже некоторые родители очень лояльно относятся. Надо обязательно оперировать в 5-6 лет, потому что во взрослой жизни, после 35-40 лет, когда мышцы живота начинают ослабляться, отвисать животы, это кольцо начинает расширяться и доставляет нам очень большой дискомфорт. С возрастом у всех могут быть такие проблемы, как запоры и другие проблемы.

Рабият Зайниддинова:

И у детей очень часто.

Караман Абрамов:

В 5-6 лет мы делаем достаточно простую операцию, просто закрываем это кольцо, зашиваем наглухо. Во взрослой жизни делается совершенно другая операция. Вживляется искусственная сетка, и эта сетка не всегда приживается. Приходится несколько раз оперироваться. Лучше убрать проблемы именно в возрасте 5-6 лет.

Маргарита Калякина:

Поэтому врачи-хирурги на поликлиническом уровне очень внимательно к этому относятся. Большая часть детей при подозрении даже на расширение пахового или пупочного кольца направляется на УЗИ.

Рабият Зайниддинова:

У нас уже есть хорошее трио – настоящий консилиум из педиатра, хирурга и доктора УЗИ. Задача педиатра, в первую очередь, опекать, вести ребенка по жизни до того, пока мы отдадим уже подросшего малыша терапевту. А хирурги и доктора ультразвуковой диагностики – это наши неотъемлемые друзья, коллеги, без которых мы не можем справиться в огромном количестве ситуаций, потому что педиатрических знаний порой не хватает.

Караман Абрамов:

Когда приходит ребенок, мама жалуется на какое-то выпячивание, я всегда направляю на ультразвук, и любой хирург должен направлять, потому что при осмотре бывает, что с другой стороны мы ничего не видим. Делается ультразвук, и вдруг обнаруживается, что и с другой стороны расширен паховый канал. И если хирург оперирует с одной стороны и благополучно все проходит, через некоторое время родители приходят: «Извините, но у нас с другой стороны вылезла паховая грыжа». И в этом отношении ультразвуковые специалисты – это наше золото, мы без них жить не можем, потому что перед любой операцией я всегда направляю на ультразвук ребенка, чтобы проверить, если конкретно о паховых грыжах говорим, обе стороны, потому что обидно родителям, с одной стороны соперировали, а потом вылезает с другой стороны, и ребенка жалко – два раза давать наркоз.

Рабият Зайниддинова:

Я тогда спрошу по анализы, раз уж мы про протокол исследования упомянули. 2 часа острой боли, 3 часа острой боли – мы собираемся ехать к хирургу, ищем детского доктора. Анализы нам будут какие-то нужны на месте?

Караман Абрамов:

На месте обязательно общий анализ крови, общий анализ мочи.

Рабият Зайниддинова:

Потому что он покажет характерные изменения?

Караман Абрамов:

Конечно. Возвращаясь к теме острого живота, боли в животе могут быть хирургические – тут могут быть и сосудистые заболевания, и диабетические. Лейкоз тоже сопровождается болями в животе, васкулярные, мононуклеоз (инфекционное заболевание) тоже. Поэтому в первую очередь надо брать кровь из пальчика и сдавать мочу, делать УЗИ. Еще в советское время, когда нас учили, было всегда – кровь и моча. А сейчас, когда ультразвук достиг таких вершин, мы без ультразвука просто жить не можем.

Маргарита Калякина:

Я бы хотела коснуться еще педиатрической части. Клиника острого живота может быть после различных вирусных инфекций с кишечным синдромом, с абдоминальным синдромом. Часто мы в клинике выявляем увеличение органов – и печени, и селезенки, увеличение лимфоузлов, что тоже вызывает определенные раздражения брюшины и болевой синдром. Это для поликлинического врача ультразвуковой диагностики и для поликлинического хирурга часто встречаемая проблема, нежели острые хирургические ситуации. Поэтому если боль в животе, ультразвук очень большую информацию несет для педиатра или хирурга.

Караман Абрамов:

У родителей возникает вопрос – как лучше оперировать: открытым способом, то есть разрез в паху делать, или лапароскопически? И тот способ хороший, и другой способ хороший. Разница в наркозе. При классическом разрезе в паху дается легкий наркоз (масочный), и ребенок через 2 часа может идти домой. Лапароскопически – там немножко сложнее дается наркоз, и ребенок должен наблюдаться несколько часов или суток. Но я вас уверяю, что классическим разрезом, что лапароскопически, если хороший хирург, хорошие руки, прекрасные результаты получаются.

Рабият Зайниддинова:

Караман Сергеевич, расскажите мамам мальчиков о том, что из особенной патологии, которая встречается исключительно у молодых людей в разные возрастные интервалы, может давать картину острого живота, чего у девочек не бывает, но у мальчиков может быть – перекрут.

Караман Абрамов:

Это не острый живот, скорее всего, острая мошонка – это внезапно возникающая ситуация, когда у мальчишек перекручивается гидатида. Гидатида – это на яичках у мальчика, у мужчины женские половые органы (рудименты) от 1 до 5 штук, они называются «гидатиды Морганьи». Когда происходит оплодотворение яйцеклетки, деление, то там равно есть зачатки женских и мужских половых органов. И природа решила, что будет мужчина. Начинают развиваться мужские половые органы, а женские остаются на яичке как рудименты. Они представляют собой грушевидные формы на тонкой ножке. И вот эти гидатиды бывают от 1 до 5 штук, и они у нас, мужчин, могут вызывать очень сильное беспокойство. Они иногда перекручиваются, ультразвук нам сразу ставит этот диагноз.

Когда прощупываешь, там как зерно, горошинка, очень болезненное. Если запущенное, мошонка начинает отекать, краснеть. Потом все это передается на яичко. И если не обратиться к хирургу, урологу-андрологу, то можно потерять яичко. А если яичко сохранится при запущенной стадии, то оно может склерозироваться и уже в дальнейшем не выполнять свою основную функцию – образование сперматозоидов.

Второе опасное состояние – это перекрут самого яичка, то есть яичко висит на ножке, где проходят сосуды, иногда поворачивается на 360 и больше градусов. И тогда прекращается кровообращение. Не подходит кровь к яичку, и оно начинает погибать. В этой ситуации мошонка становится огромных размеров – гиперемия.

Рабият Зайниддинова:

Какого размера?

Караман Абрамов:

Это видно, дети обычно сами замечают: боль, температура начинает повышаться, то есть состояние, когда немедленно надо на операционный стул, раскручивать яичко и спасать, оно может погибнуть. Иногда кисты образуются у мужчин на яичках, так называемое сперматоцеле. И они тоже могут у нас перекручиваться. Эти кисты образуются из этих самых гидатид (женских рудиментов). Еще бывает нехирургическое состояние, которое не требует оперативного лечения – это воспаление придатка яичка, называется эпидидимит. На яичке есть такая нашлепка, называется придаток, где в дальнейшем собираются сперматозоиды, и они потом оттуда эвакуируются наружу. И этот придаток при определенных условиях воспаляется, а это воспаление передается и на яичко. И после того как мы пролечиваем, там очень часто остаются спайки. Эти спайки в дальнейшем мешают яичку выполнять свою важную функцию. Обязательно надо обращаться к специалисту, чтобы было назначено консервативное лечение, обычно это антибактериальная терапия.

Если ребенок пожаловался на мошонку, пожалуйста, родители, обращайтесь к урологам-андрологам, хирургам, делайте УЗИ. Не важно, он ударился или там процесс сложный происходит. В любом случае обращайтесь к врачу.

Рабият Зайниддинова:

В гостях у нас сегодня была Маргарита Васильевна Калякина – руководитель отделения ультразвука сети детских клиник «Династия» и Караман Сергеевич Абрамов – великолепный детский хирург, который возглавляет отделение амбулаторной хирургии Научного медицинского исследовательского центра здоровья детей. Это была программа «Ваш детский доктор». Мы обязательно встретимся здесь, в этой студии, чтобы продолжить разговор о болях в животе. И с вами была я, Рабият Зайниддинова. Будьте здоровы!