СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТОНИИ ГЛАЗА, ВОЗНИКАЮЩЕЙ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ПОСЛЕ ФИСТУЛИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ГЛАУКОМЕ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF EYE HYPOTENSION, DEVELOPING AS COMPLICATION AFTER FISTULISING OPERATIONS IN CASE OF GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение после фистулизирующих операций при глаукоме.
Известен способ хирургического лечения гипотонии, возникающей как следствие фистулизирующих операций, включающий ревизию зоны операции, пластику тканей путем наложения дополнительных швов на склеральный лоскут и трепанационное отверстие (Robert L. Stamper, M.D., MatthewG. McMenemy, M.D. and Marc F., Lieberman, M.D.: Hipotonous maculopathy after trabeculectomy with subconjunctival 5-Fluorouracil. Am. J. of Ophthalmol. 114:544-553. 1992 - прототип).
Известен способ лечения гипотонии глаза, в котором в качестве пластики фильтрующей зоны предлагается вводить в полость фильтрационной подушки раствор объемно-структурированного геля коллагена с содержанием коллагена 1-2% в количестве 0,1-0,2 мл (патент РФ №2173548 «Способ лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение антиглаукоматозных операций»). Наша практика показала, что этот метод не достаточно надежен, т.к. в ряде случаев в скором времени (через 1 месяц) на глазу вновь возникает гипотония, а диагностика показывает, что отток жидкости происходит по ранее заблокированному пути.
Недостатком способа прототипа является то, что он часто не дает эффекта из-за прорезывания швов через патологически измененные цитостатиками ткани, у ряда пациентов не удается достичь герметичности и требуется повторное вмешательство.
Задача изобретения разработать надежный способ оперативного устранения гипотонии, возникающей после фистулизирующих операций при глаукоме на артифакичных глазах, когда предпринятые попытки нормализовать давление с помощью известных технологий не дали результата.
Технический результат состоит в быстрой и надежной нормализации внутриглазного давления, что позволяет уберечь глаза пациентов от безвозвратной потери зрения.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение после фистулизирующих операций при глаукоме, включающем пластику фильтрующей зоны, которая заключается в закрытии фистулы со стороны передней камеры прикорневой зоной радужки путем подшивания ее к передней стенке угла передней камеры, для этого используют транссклеральный подход, причем первый вкол иглы производят в иридокорнеальный угол около фистулы, затем накладывают шов по дугообразной траектории вдоль верхнего края фистулы и заканчивают в иридокорнеальном углу с другой стороны фистулы, при этом применяют непрерывный шов, у которого каждый последующий стежок частично перекрывает предыдущий.
Уточняющим признаком является то, что первый вкол в иридокорнеальный угол выполняют под гониоскопическим контролем. А частным вариантом является то, что в качестве шва используют шов пролен 10-0.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- пластика состоит в закрытии фистулы со стороны передней камеры прикорневой зоной радужки путем ее подшивания к передней стенке угла передней камеры,
- для подшивания прикорневой зоны радужки используют транссклеральный подход,
- первый вкол иглы выполняют в иридокорнеальный угол около фистулы,
- затем накладывают шов по дугообразной траектории вдоль верхнего края фистулы,
- заканчивают шов в иридокорнеальном углу с другой стороны фистулы,
- для фиксации радужки применяют непрерывный шов, у которого каждый последующий стежок частично перекрывает предыдущий.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Описанные выше технологии-аналоги в ряде случаев могут решить проблему гипотонии, возникающей после фистулизирующих операций при глаукоме, но не всегда. И когда не удается нормализовать давление более простым способом (например, наложением швов на склеральный лоскут, фистулу), предлагается, не теряя времени, применить разработанную нами технологию, в противном случае возникнет дегенерация сетчатки и пациент может безвозвратно потерять зрение. Разработанную технологию рекомендуется применять на артифакичных глазах, т.к. прозрачный хрусталик может быть поврежден иглой во время выполнения предлагаемой технологии, в результате разовьется катаракта. Суть предлагаемой технологии состоит в том, чтобы заблокировать путь избыточного оттока внутриглазной жидкости по искусственно созданному пути прикорневой частью радужки, т.е. заблокировать фистулу со стороны передней камеры. Для этого прикорневая часть радужки подшивается к передней стенке угла передней камеры непрерывным швом, у которого каждый последующий стежок частично перекрывает предыдущий. Причем первый вкол выполняют в иридокорнеальный угол около фистулы, затем накладывают непрерывный шов по дугообразной траектории, вдоль верхнего края фистулы и заканчивают в иридокорнеальном углу с другой стороны фистулы. Только в результате этих действий герметизация будет водонепроницаемой. При этом следует отметить, что да, будет наблюдаться незначительная деформация зрачка в сторону операционной зоны, но давление, благодаря этой технологии, удастся за короткое время нормализовать и зрение на артифакичном глазу будет сохранено. Использование гониоскопической линзы во время первого вкола иглы при наложении шва дает точность попадания иглы в иридокорнеальный угол около фистулы (в противном случае через эту зону внутриглазная жидкость будет продолжать устремляться к фистуле) и хорошо ориентирует хирурга в его дальнейших действиях по атравматичной фиксации прикорневой части радужки швом.
Способ осуществляется следующим образом.
После местной инстилляционной анестезии вскрывают конъюнктиву в проекции фильтрующего канала. Иглой с радиусом кривизны R=11 мм 1/4 длины окружности (нить - пролен 10-0) производят транссклеральный вкол иглы в иридокорнеальный угол на расстоянии 0,5-1 мм от фистулы (для точного попадания используют гониоскопическую линзу), предварительно фиксируя нить к склере. Затем накладывают непрерывный шов, фиксируя радужку и переднюю стенку угла передней камеры (роговицу). Для этого шов накладывают по дугообразной траектории вдоль (вокруг) верхнего края фистулы и заканчивают в иридокорнеальном углу с другой стороны фистулы (на расстоянии 0,5-1 мм от фистулы), шов фиксируют узлом к склере. Шов выполняют таким образом, чтобы каждый последующий стежок частично перекрывал предыдущий, это дает гарантию того, что герметизация будет водонепронецаемой. В результате доступ жидкости к фистуле со стороны передней камеры исключен. Завершают операцию наложением шва на конъюнктиву.
Пример. Больной С., 61 год, поступил с диагнозом дважды оперированная с митомицином С компенсированная открытоугольная глаукома, артифакия, гипотонический синдром, гипотоническая макулопатия левого глаза.
Анамнез. Гипотонический синдром с гипотонической макулопатией развился после гониотрабекулопунктуры в течение 3-х месяцев. С целью устранения гипотонического синдрома было проведено консервативное лечение (2 недели) - без эффекта. Далее были проведены следующие операции на левом глазу: ушивание фильтрующего канала с задней трепанацией склеры (эффект кратковременный - 2 нед.), тампонада фильтрующего канала с пластикой склеры (эффект в течение 1 мес)
На момент поступления пациента в наш Центр острота зрения левого глаза 0,1; внутриглазное давление - 3 мм рт.ст. По данным оптической когерентной томографии - выраженный отек макулярной области.
Учитывая отсутствие эффекта от проведенного лечения, выраженные изменения в макулярной области со снижением остроты зрения, пациент взят на хирургическое вмешательство с тампонадой фильтрующего канала корнем радужки. Операция содержала все этапы заявляемой технологии.
После вмешательства через 1 неделю острота зрения повысилась до 0,6; внутриглазное давление - 24 мм рт.ст.
Через 1 месяц острота зрения 0,85; внутриглазное давление - 22 мм рт.ст.
Через 6 месяцев острота зрения восстановилась до 1.0; внутриглазное давление - 20 мм рт.ст. По данным оптической когерентной томографии в макулярной области патологических изменений не выявлено. Наблюдается незначительная деформация формы зрачка.
Заявляемым способом в нашем Центре выполнено 5 операций на артифакичных глазах. Операции прошли успешно; на 4 глазах гипотонический синдром был надежно устранен, давление в период наблюдения (6 месяцев) у этих пациентов было в пределах нормы. У одного пациента через сутки после операции внутриглазное давление поднялось выше нормы, назначены гипотензивные капли (2 недели), в результате давление нормализовалось.