СПОСОБ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТА НИЖНЕЙ ТРЕТИ ЛЕВОГО МОЧЕТОЧНИКА ПУТЕМ ЛОСКУТНОЙ ТРАНСПОЗИЦИИ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ОТРОСТКА
METHOD FOR PLASTIC SURGERY OF A DEFECT OF THE LOWER THIRD OF THE LEFT URETER BY FLATCH TRANSPOSITION OF THE APPENDICULAR PROCESS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, онкологии и урологии, и может быть использовано для пластики дефекта нижней трети левого мочеточника путем лоскутной транспозиции аппендикулярного отростка.
Современным лечением дефекта мочеточника является лапароскопическая пластика мочеточника.
Одним из методов восстановления пассажа мочи по поврежденному мочеточнику при дефекте его тазового отдела является реимплантация последнего к здоровому мочеточнику «конец-в-бок» [1]. Очевидным преимуществом метода является относительная простота и минимальный объем пластики.
Однако данная методика имеет ряд существенных недостатков и ограничений. Длина сохраненной после резекции части левого мочеточника не всегда достаточна для транспозиции на правую сторону, что наблюдается при обширном поражении тазового отдела мочеточника. Также данная техника подразумевает мобилизацию обоих мочеточников, что может быть затруднительно у пациентов, получивших комплексное лечение по поводу онкологического заболевания, и увеличивает риск повреждения здорового мочеточника. Противопоказанием для формирования трансуретероуретеро-анастомоза является проведение высокодозной лучевой терапии при раке мочевого пузыря или кишечника, ввиду увеличения риска несостоятельности анастомоза. К относительным противопоказаниям относят мочекаменную болезнь, так как камень может закупорить общий дистальный отдел мочеточников. Туберкулезную инфекцию мочевых путей и тяжелую форму хронического пиелонефрита также относят к противопоказаниям для реимплантации мочеточника «конец-в-бок» [2].
Известны другие способы пластики дефекта мочеточника. Распространена замена пораженного отрезка мочеточника участком тонкого или толстого кишечника [3, 4, 5, 6]. Методика подразумевает отграничение сегмента кишки длиной от 5 до 7.5 см в зависимости от протяженности дефекта мочеточника [3]. При необходимости восполнения протяженного фрагмента сегмент кишечника разделяется на 2-3 участка с сохранением брыжейки каждой части, то есть с сохранением кровоснабжения. Далее каждый сегмент кишки детубулязируют по антибрыжеечному краю, поперечные края сегментов сшивают между собой и ретубулязируют, тем самым получив трубчатый трансплантат от 12 до 18 см в зависимости от количества сегментов кишечника [3, 7]. Преимуществом метода является замена достаточно протяженного участка мочеточника на любом уровне от проксимальной до дистальной части.
Существенным недостатком кишечной пластики является вынужденное пересечение сосудов кишечной стенки при резекции участка кишки, что может послужить в дальнейшем причиной несостоятельности как кишечного анастомоза, так и трансплантата мочеточника. Кроме того, не всегда можно утверждать о достаточно длинном сосудистом лоскуте кишки, ввиду его формирования из срединных участков брыжейки кишечника. Также повреждение нейромышечной системы приводит к ухудшению сократительной функции трансплантата и потенциальному развитию рефлюкса [7]. Кроме того, в случае использования тонкого кишечника, чей слизистый слой обладает развитой всасывающей способностью, возрастает риск обратного всасывания в кровоток хлорида натрия и мочи [8].
Недостаток способа: приводит к нарушению целостности желудочно-кишечного тракта, снижает сократительную способность мочеточника, повышает риск развития метаболического ацидоза и не позволяет сформировать сосудистый лоскут достаточной длины, что может привести к несостоятельности мочеточника.
В качестве ближайшего аналога выбран способ пластики дефекта нижней трети левого мочеточника, описанный Б.К. Комяковым в статье «Левосторонняя аппендикоуретеропластика» 2012 г. [9]. Авторы описывают три случая успешной левосторонней пластики, являющиеся единственными подобными в Российской Федерации. При данной методике аппендикулярный отросток отсекается вместе с округлой площадкой из купола слепой кишки и мобилизуется максимально в левую сторону, 3 см верхушки аппендикулярного отростка отсекается. Дефект слепой кишки ушивают двухрядным викриловым швом. Принципиальным элементом методики является перемещение левого мочеточника через брыжейку сигмовидной кишки к аппендикулярному отростку, после чего производится уретероаппендикоанастомоз «конец в конец». Дистальный конец интубатора проводят через аппендикс в мочевой пузырь и по уретре вместе с катетером Фолея выводят наружу. Заключительным этапом внутрибрюшинно выполняют широкий анастомоз между образованной «розеткой» из слепой кишки и мочевым пузырем. Послеоперационный период протекал без осложнений, однако предложенная методика несет в себе ряд недостатков.
Недостаток способа: приводит к нарушению целостности желудочно-кишечного тракта в виде резекции площадки из слепой кишки, что может способствовать развитию непроходимости в области илеоцекального перехода, повышает риск развития стриктуры и несостоятельности левого мочеточника при его непосредственном переходе через брыжейку сигмовидной кишки, что может привести к уретерогидронефрозу с нарушением почечной функции.
Техническим результатом изобретения является использование для пластики дефекта нижней трети левого мочеточника аппендикулярного отростка, имеющего схожие с мочеточником анатомические характеристики: сопоставимый диаметр, трубчатая структура; физиологические характеристики: перистальтическая активность, низкая всасывающая способность слизистого слоя; также изобретение дает возможность избежать некроза трансплантата за счет сохранения его кровоснабжения при перемещении на левую сторону, сохранить целостность желудочно-кишечного тракта без развития соответствующих осложнений, снизить риск развития стриктуры и несостоятельности левого мочеточника за счет транспозиции аппендикулярного отростка к мочеточнику, а не наоборот.
Указанный технический результат достигается в способе пластики нижней трети левого мочеточника, включающий мобилизацию аппендикулярного отростка на брыжейке с сохранением сосудисто-нервной структуры брыжейки, формирование окна в брыжейке сигмовидной кишки путем перфорации, резекцию пораженного участка мочеточника в пределах неизмененных тканей, отличающийся тем, что операцию выполняют лапароскопически, аппендикулярный отросток мобилизуют с мезоаппендиксом в виде треугольного сосудистого лоскута, после чего аппендикулярный отросток отсекают от купола слепой кишки, затем производят лоскутную транспозицию аппендикулярного отростка на его брыжейке в изоперистальтическом положении в сформированное окно брыжейки сигмовидной кишки к левому мочеточнику, формируют уретероаппендикоанастомоз или аппендикоцистоанастомоз по методике Демеля.
.Целесообразно в случае протяженного диастаза между концами левого мочеточника и/или отсутствии дистального конца мочеточника дополнительно формировать аппендикоцистоанастомоз по методике Демеля.
Ключевыми моментами операции является использование для пластики аппендикулярного отростка, его перемещение в изоперистальтическом положении на левую сторону к левому мочеточнику при сохранении кровоснабжения за счет максимальной мобилизации аппендикулярного отростка с мезоаппендиксом в области илеоцекального угла с формированием треугольного сосудистого лоскута из мезоаппендикса достаточной длины и создания окна в брыжейке сигмовидной кишки.
Сущность изобретения поясняется фиг. 1- 12, где:
На фиг. 1 - мобилизация илеоцекального угла и аппендикулярного отростка с мезоаппендиксом, где 1 - аппендикулярный отросток; 2 - купол слепой кишки; 3 - мезоаппендикс.
На фиг. 2 - отсечение аппендикулярного отростка аппаратным швом от купола слепой кишки, где: 1 - аппендикулярный отросток; 2 - купол слепой кишки; 3 - мезоаппендикс.
На фиг. 3 - формирование треугольного сосудистого лоскута мезоаппендикса, где: 1 - аппендикулярный отросток; 3 - мезоаппендикс.
На фиг. 4 - формирование окна в брыжейке сигмовидной кишки, где: 1 -аппендикулярный отросток; 4 - окно в брыжейке сигмовидной кишки; 5 -брыжейка сигмовидной кишки.
На фиг. 5 - перемещение аппендикулярного отростка на левую сторону в изоперистальтическом положении, где: 1 - аппендикулярный отросток; 4 - окно в брыжейке сигмовидной кишки; 5 - брыжейка сигмовидной кишки; 6 - сигмовидная кишка.
На фиг. 6 - стентирование аппендикулярного отростка, где: и проксимального и дистального концов мочеточника; 1 - аппендикулярный отросток; 6 - сигмовидная кишка; 7 - мочеточниковый стент (7 Fr).
На фиг. 7 - стентирование аппендикулярного отростка и проксимального и дистального концов мочеточника, где: 1 - аппендикулярный отросток; 8 - проксимальный конец левого мочеточника; 9 - дистальный конец левого мочеточника.
На фиг. 8 - формирование проксимального и дистального анастомозов узловыми швами, где: 1 - аппендикулярный отросток; 10 - проксимальный уретероаппендикоанастомоз; 11 - дистальный уретероаппендикоанастомоз.
На фиг. 9 - урография от 17.02.21 г.: стриктура нижней трети левого мочеточника, где: 12 - нефростома слева; 13 - левая чашечно-лоханочная система; 14 - стриктура нижней трети левого мочеточника (пример 1).
На фиг. 10, 11 - данные урографии от 03.06.2021 г.: мочеточнико-влагалищный свищ слева, стриктура левого мочеточника 15 (пример 2).
На фиг. 12 - данные повторной урографии от 18.06.2021 г.: данных за несостоятельность аппендикулярного отростка, мочевой затек не получено, где: 1 - аппендикулярный отросток; 7 - мочеточниковый стент (7 Fr); 13 - левая чашечно-лоханочная система; 16 - методика Демеля; 17 - мочевой пузырь с контрастным веществом (пример 2).
Способ основан на исследовании, включающем пациентов с дефектом мочеточника слева: в 7 случаях (29,2%), обусловленного проведением дистанционной лучевой терапии, в 16 случаях (66,6%) - после ятрогенного повреждения и 1 (4,2%) случай мочеточнико-влагалищного свища. Средняя протяженность дефекта мочеточника слева 5,3±1,4 см. Средняя длина брыжейки мобилизованного аппендикулярного отростка составила 9±2,2 см. Замещение мочеточника аппендикулярным отростком и дополнительно лоскутом мочевого пузыря по методу Демеля выполнено в 5 случаях (20,8%), в остальных случаях сформированы уретероаппендикоанастомозы и аппендикоуретероанастомозы «конец-в-конец» - 19 (79,1%). Медиана удаления мочеточникового стента 7 Fr составила 21±3,74 дней. Ранние осложнения (<30 дней) включали в себя 4 случая катарального аппендицита (Clavien-Dindo II), 3 случая рефлюкс-пиелонефрита (Clavien-Dindo III), 1 случай частичной несостоятельности одного из анастомозов левого мочеточника на 29е сутки после перенесенной Sars-Cov-2 инфекции. Все осложнения разрешились консервативно и не требовали повторного оперативного вмешательства. Динамическая нефросцинтиграфия выполнена 70,8% пациенток, среднее время накопления изотопа 4,18±0,22 минут, длительность периода полувыведения 11,36±0,45 минут.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Первым этапом выполняют широкую мобилизацию илеоцекального угла и аппендикулярного отростка 1 с мезоаппендиксом 3. После предварительной оценки длины и местного кровоснабжения аппендикулярный отросток 1 отсекают от купола слепой кишки 2 аппаратным швом Endo-gia 45 мм.
Вторым этапом формируют окно 4 в брыжейке 5 сигмовидной кишки 6 для перемещения аппендикулярного отростка 1, при этом брыжейку 5 кишки 6 последовательно перфорируют с двух сторон - от аппендикулярного отростка 1 и от левого мочеточника 8-9 до достижения оптимальной ширины окна брыжейки 5.
Третьим этапом аппендикулярный отросток 1 перемещают изоперистальтически под брыжейкой 5 сигмовидной кишки 6 на левую сторону после предварительной максимальной мобилизации мезоаппендикса 3 в виде «треугольника».
Четвертым этапом выполняют резекцию пораженного участка левого мочеточника 8-9 в пределах неизмененной ткани.
Заключительным этапом формируют проксимальный 10 и дистальный 11 анастомозы между изоперистальтически расположенным аппендикулярным отростком 1 и концами левого мочеточника (8 - проксимальный конец, 9 - дистальный конец) на предварительно установленном стенте 7 (7 Fr).
В случае необходимости формирования непосредственно аппендикоцистоанастомоза при протяженном диастазе левого мочеточника описанный способ пластики дополняют методикой Демеля.
Достижение технического результата подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1. Пациентка Т., 57 лет. ИМТ 22.77 (фиг. 9).
Клинический диагноз: Неходжкинская лимфома анапластическая крупноклеточная IVB стадия, ALK+. Диагностическая лапароскопия, биопсия забрюшинных лимфоузлов от 15.06.2020 г. 6 СНОЕР с 07.2020 по 10.2020 г. Полный ответ.
Осложнение лечения: Стриктура нижней трети левого мочеточника. Уретерогидронефроз 2 ст. Нефростомия слева от 06.2020 г.
По данным урографии от 17.02.2021 г. отмечалось контрастирование ЧЛС слева и левого мочеточника до нижней его трети. Поступление контрастного препарата за пределы органа не выявлено. Поступление KB в мочевой пузырь не определялось (фиг. 9).
Проведено лечение по заявляемому способу пластики мочеточника: выполнена широкая мобилизация илеоцекального угла и аппендикулярного отростка с мезоаппендиксом. Мезоаппендикс сформирован в виде треугольного лоскута. Аппендикулярный отросток отсечен от купола слепой кишки аппаратным швом Endo-gia 45 мм. Выполнено формирование окна в брыжейке сигмовидной кишки, после чего аппендикулярный отросток перемещен изоперистальтически под брыжейкой сигмовидной кишки на левую сторону. Выполнена резекция пораженного участка мочеточника в пределах неизмененной ткани. Произведено формирование проксимального и дистального анастомозов между изоперистальтически расположенным аппендикулярным отростком и концами левого мочеточника на предварительно установленном стенте 7 Fr.
Интраоперационно выявлена рубцоводеформированная нижняя треть левого мочеточника на протяжении 4 см - от пересечения с подвздошными сосудами до юкставезикального отдела.
В послеоперационном периоде рана зажила первичным натяжением, без осложнений.
Пример 2. Пациентка X., 46 лет. ИМТ 30.85 (фиг. 10-12).
Диагноз: Са colli uteri pT1a1N0M0 (ad\ca). Состояние после хирургического лечения от 26.02.2021 в объеме: Лапароскопия. Операция Вертгейма. 04.03.2021 Лапароскопия. Ревизия брюшной полости. Санация и дренирование брюшной полости.
Осложнение лечения: Нагноение кисты правой подвздошной области. Мочеточнико-влагалищный свищ слева.
По данным КТ ОБП, ОМТ (урография) от 03.06.2021 г.: стриктура нижней трети левого мочеточника, мочеточнико-влагалищный свищ слева (фиг. 10, 11).
Проведено оперативное лечение в объеме лапароскопического разобщения мочеточнико-влагалищного свища слева, а также резекция левого мочеточника с одномоментной аппендопластикой по заявленному способу.
Интраоперационно обнаружено вовлечение нижней трети стенки левого мочеточника в шов культи влагалища. Рубцевание мочеточника прослеживалось на протяжении 7 см.
В данном случае при формировании аппендикоцистоанастомоза выполнена методика по Демелю.
Данные повторной урографии от 18.06.2021 г.: KB прослеживается в мочевом пузыре, далее в левом мочеточнике, ЧЛС левой почки. Данных за наличие затека KB за пределы мочевого пузыря не получено (фиг. 12).
13.07.2021 г. произведено удаление мочеточникового стента.
За период с ноября 2019 по май 2021 года проведено 24 операции по интракорпоральному замещению нижней трети дефекта мочеточника слева методом лоскутной транспозиции аппендикулярного отростка на сосудистой ножке. Все пациенты были женского пола. Возраст пациенток варьировал от 43 до 70 лет (средний 56,3±0,3 года). Во всех случаях достигнут положительный результат.
Заявляемый способ позволяет восполнить дефект мочеточника и избежать некроза трансплантата за счет сохранения кровоснабжения последнего, при этом обеспечив должный пассаж мочи; снижает риск развития стриктуры и несостоятельности левого мочеточника.
Источники информации:
1. Higgins С.Transuretero-ureteral anastomosis. Report of a clinical case. J Urol. 1935. 34:349.
2. Udall DA, Hodges CV, Pearse HM, Burns AB. Transureteroureterostomy: a neglected procedure. J Urol. 1973 May; 109(5):817-20. doi: 10.1016/s0022-5347(17)60550-0. PMID: 4699675
3. Ali-el-Dein B, Ghoneim MA. Bridging long ureteral defects using the Yang-Monti principle. J Urol 2003; 169:1074-7.
4. Brandes S, Coburn M, Armenakas N, McAninch J. Diagnosis and management of ureteric injury: An evidence-based analysis. BJU Int 2004; 94:277-89
5. Obaidah A, Mane SB, Dhende NP, Acharya H, Goel N, Thakur AA, et al. Our experience of ureteral substitution in pediatric age group.Urology 2010; 75:1476-80.
6. Boxer RJ, Fritzsche P, Skinner DG, Kaufman JJ, Belt E, Smith RB, Goodwin WE. Replacement of the ureter by small intestine: clinical application and results of the ileal ureter in 89 patients. Trans Am Assoc Genitourin Surg. 1978; 70:99-102. PMID: 753030.
7. Уретеропластика по Yang-Monti, Б.К. Комяков, B.A. Очеленко, A.X. Газиев, X.M. Мханна, Урологические ведомости Том V №1 2015.
8. Deyl RT, Averbeck MA, Almeida GL, Pioner GT, Souto CA. Appendix interposition for total left ureteral reconstruction. J Pediatr Urol. 2009 Jun; 5(3):237-9. doi: 10.1016/j.jpurol.2008.11.010. Epub 2008 Dec 23. PMID: 19109072.
9. Комяков Б.К., Очеленко В.А., Мизякин А.Г., Николаев Н.М. Левостороняя аппендикоуретеропластика. Профилактическая и клиническая медицина. - 2012. - №4(45). - С. 12-18.