Способ определения периферического сопротивления
METHOD FOR DETERMINING PERIPHERAL RESISTANCE

Изобретение относится к медицине, в частности к определению показателей, отражающих функциональное состояние сердечнососудистой системы, и может быть использовано в клинической физиологии, функциональной диагностике, ангиологии, хирургии, кардиологии, и других областях медицины для определения периферического сопротивления путем ультразвукового исследования.
Известен способ определения периферического сосудистого сопротивления (ПСС) (Н.А. Агаджанян, Л.З. Тель, В.И. Циркин, С.А. Чеснокова, «Физиология человека», издание четвертое под редакцией академика РАМН Н.А. Агаджаняна, профессора В.И. Циркина, Н. Новгород 2003 г.), взятый в качестве аналога, в котором, для того, чтобы рассчитать ПСС, необходимо знать 2 величины - объемную скорость кровотока (мл крови в секунду) и величину среднего динамического давления (мм рт.ст.). Тогда, по известной гемодинамической формуле сопротивление будет равно R=СДД/объемная скорость [1].
Недостатком данного способа является способность определения только у здоровых людей, не используются данные о различных возможных заболеваниях и их воздействии на изменение определенных показателей сердечно-сосудистой системы [2].
Можно отнести в недостатки погрешности, которые могут быть из-за того, что у больных пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью, лиц с ожирением, астенизированных больных, при нестабильной гемодинамике, пациентов с низким сердечным выбросом при измерении артериального давления, полученные результаты превышают истинные значения, по крайней мере, на 10% [3, 4].
Недостатком этого способа является отсутствие учета данных о психоэмоциональном состоянии человека, которое может вызвать формирование защитной реакции организма пациента на физическое воздействие, в результате чего искажаются результаты измерений, а, следовательно, снижается достоверность данного способа [5]. Кроме того, к ним относится оператозависимость - необходимость наличия высокоточного медицинского оборудования [2] и правильной методики определения, что в свою очередь может приводить к ложноположительным и ложноотрицательным результатам.
Так же известен способ определения периферического сопротивления с помощью спектрального доплеровского режима за счет расчета индекса на УЗ аппарате (В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк, «Ультразвуковая ангиология» Издание второе, дополненное и переработанное», Москва 2003 г.), взятый в качестве прототипа. Индекс периферического сопротивления (Pourcelot, RI - resistive index) косвенно характеризует состояние периферического сопротивления в исследуемом сосудистом бассейне [6]. Величина индекса в артериях с низким периферическим сопротивлением равна отношению разности пиковой систолической и максимальной конечной диастолической скорости кровотока к пиковой систолической скорости кровотока. В артериях с высоким периферическим сопротивлением величина индекса равна отношению суммы пиковой систолической и диастолической скорости кровотока к пиковой систолической скорости кровотока.
Недостатками данного способа является то, что он не является прямым и получаемые параметры лишь косвенно характеризуют состояние периферического сопротивления в сосудистом бассейне [6] и в большей степени зависят от максимальной систолической и конечной диастолической скоростей, которые, как уже было сказано выше, зависят от многих факторов (возраст, ЧСС, внутричерепное давление, эмоциональное состояние человека и т.д.) и постоянно меняются [7].
Следующим недостатком является необходимость в дифференцировке сосудов по степени периферического сопротивления для точного вычисления с использованием различных формул, что крайне неудобно [6].
Другим недостатком данного способа является необходимость учитывать погрешность расчета индекса периферического сопротивления, которая увеличивается с изменением линейной скорости кровотока до и более 100 см/с от 4-5 до 13-15% [8].
Задачей заявленного способа является увеличение точности диагностики определении периферического сопротивления с целью получения точного результата состояния сердечнососудистой системы.
Эта задача решается путем определения периферического сопротивления в исследуемом сосудистом бассейне при спектральном доплеровском режиме, отличающийся тем, что определяется двунаправленный ортоградный и контралатеральный артериальный кровоток, полученный одномоментно по высоте максимальной систолической скорости кровотока, где систолическая скорость ортоградного кровотока фиксируется над базовой линией, а систолическая скорость контралатерального кровотока - под базовой линией, при этом периферическое сопротивление определяется как отношение высот максимального контралатерального кровотока к максимальному ортоградному.
Заявленный способ определения периферического сопротивления является не инвазивным, обладает возможностью определения в момент исследования за счет получения данных на мониторе компьютера при ультразвуковой диагностике. Достоинствами данного метода также являются его малотравматичность, отсутствие противопоказаний к проведению и, как следствие, возможность его использования у широкого контингента пациентов. Кроме того, данный способ определения периферического сопротивления крови, как показатель состояния сердечнососудистой системы, позволяет определить алгоритм последующего диагностического процесса и выбрать оптимальный метод лечения для каждого конкретного пациента.
Наличие двух кровотоков доказывается при измерении сопротивления путем УЗИ, при пережатии манжетой плечевой артерии. При этом мы наблюдаем кровоток в одну сторону над базовой линией, что соответствует движению крови только в одну сторону. После снятия манжеты, так же при помощи УЗИ мы фиксируем кровоток, идущий в другую сторону, который отражается под базовой линией, на основании чего мы можем сделать вывод о наличии одномоментно полученных противоположных токов крови. На основании этого мы можем определить периферическое сопротивление, как отношение высот максимального контралатерального кровотока к максимальному ортоградному.
Заявленный способ определения периферического сопротивления обладает существенной новизной, крайне важен в практическом отношении, имеет большое социально-экономическое значение. Он относительно прост в использовании и доступен.
Пример 1. Больной В., 72 года, поступил в стационар с жалобами на интенсивные ноющие боли в икроножной мышце и стопе левой нижней конечности, возникающие при ходьбе на расстоянии более 200 м, и похолодание ног. Пальпаторно отмечается ослабление пульсации левой подколенной артерии. Нарушена поверхностная чувствительность нижней конечности слева. Выполнена артериография нижних конечностей. Правая нижняя конечность: неровность контуров глубокой и поверхностной артерий бедра, подколенной артерии, задняя большеберцовая артерия - патологии не выявлено, прослежена до стопы, МБА - прослежена до голеностопного сустава, передняя большеберцовая артерия - патологии не выявлено, прослежена до стопы. Левая нижняя конечность: неровность контуров общей и глубокой артерий бедра, поверхностная артерия бедра стенозирована в проксимальном отделе до 40%, окклюзирована на границе проксимального и среднего отдела, через коллатерали заполняется дистальный отдел артерии, задняя большеберцовая артерия - патологии не выявлено, прослежена до стопы, МБА - неровность контуров, передняя большеберцовая артерия -патологии не выявлено, прослежена до стоп.
При доплерографическом исследовании поверхностной левой бедренной артерии был выявлен двунаправленный ток крови, при этом периферическое сопротивлении равно: ПС=К:О=5 см : 18 см=0,27, ниже нормы; где К - высота максимальной систолической скорости контралатерального кровотока, определяемая ниже базовой линии, О - высота максимальной систолической скорости ортоградного кровотока, определяемая выше базовой линии.
Было выполнено хирургическое вмешательство: бедренно-проксимальноподколенное аллопротезирование слева. При ревизии: стенки ПкА равномерно утолщены, с единичными пристеночными фиброзными бляшками. Продольная артериотомия ПкА, ретроградный кровоток удовлетворительный. Разрез в верхней 1/3 левого бедра, выделены БА. При ревизии: ОБА с фиброзными бляшками по задней стенке, ПБА стенозирована в начальном отделе, ГАБ мягкая. Продольная артериотомия ОБА над устьем ГАБ. Ретроградный кровоток из ГАБ удовлетворительный, из ПБА - слабый. По ходу сосудистого пучка проведен сосудистый протез «PTFE» 8/5 мм, выведен в ранах в верхней и нижней 1/3 бедра. Сформирован проксимальный анастомоз протеза с ОБА по типу конец в бок. Сформирован дистальный анастомоз сосудистого протеза с ПкА конец в бок.
Через 7 дней после операции состояние пациента удовлетворительное, пульсация левой подколенной артерии отчетливая.
Заключение: стеноз поверхностной бедренной артерии.
Пример 2. Больной К., 50 лет, поступил в январе 2019 г. с жалобами на боли в правой нижней конечности в покое, наличие трофических изменений на правой стопе. Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые появились жалобы на боли в нижних конечностях. В дальнейшем прогрессирующее снижение дистанции без болевой ходьбы. В августе 2017 г. отметил появление трофических изменений на правой стопе, через 3 мес выполнено стентирование общей подвздошной артерии справа, с незначительным улучшением. С января 2018 г. усиление болевого синдрома, увеличение площади трофических изменений. Пульсация на бедренных артериях отсутствует. Давление на большеберцовых артериях: правой задней - 55, передней - 40, левой задней - 70, передней - 55 мм рт.ст. В пяточной области справа определяется рана 3×3 см с некротизированными краями, дно покрыто фибрином. Сухой некроз ногтевой фаланги второго пальца правой стопы. При компьютерной томографии выявлены признаки распространенного атеросклероза инфраренального отдела брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Состояние после стентирования общей подвздошной артерии справа: стент проходим. Окклюзия наружной подвздошной артерии (НПА) справа, нижней трети поверхностной бедренной артерии (ПБА) справа, ПБА слева.
При доплерографическом исследовании бедренных артерий был выявлен двунаправленный ток крови, при этом периферическое сопротивлении равно: ПС=К:О=0,1 см : 7,8 см=0,013, ниже нормы где К - высота максимальной систолической скорости контралатерального кровотока, определяемая ниже базовой линии, О - высота максимальной систолической скорости ортоградного кровотока, определяемая выше базовой линии.
После обследования 24.01.2019 г. выполнено гибридное хирургическое вмешательство: эндартерэктомия из левой общей бедренной артерии. Реканализация, ангиопластика и стентирование правой наружной подвздошной артерии, ангиопластика и стентирование правой поверхностной бедренной артерии. Под местной анестезией разрезом в верхней трети правого бедра выделены ОБА, поверхностная и глубокая бедренные артерии (ГБА).
Заключение: Полная окклюзия поверхностных бедренных артерий.
Пример 3. Больной М. поступил на плановое обследование, после операции по экзартикуляции 4, 5 пальцев левой стопы из-за гангрены на фоне сахарного диабета.
Выполнена артериография нижних конечностей. Левая нижняя конечность: патологий не обнаружено.
При доплерографическом исследовании поверхностной левой бедренной артерии был выявлен двунаправленный ток крови, при этом периферическое сопротивлении равно: ПС=К:О=5,3 см : 4,4 см=1,2, норма, где К - высота максимальной систолической скорости контралатерального кровотока, определяемая ниже базовой линии, О - высота максимальной систолической скорости ортоградного кровотока, определяемая выше базовой линии.
Источники информации
1. Н.А. Агаджанян, Л.З. Тель, В.И. Циркин, С.А. Чеснокова. Физиология человека - М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003. - 528 с: илл.
2. В.Т. Коваль, А.Н. Розенбаум, Г.А. Заяц, Н.С. Сошина, А.В. Ким. Технические и физиологические особенности мониторинга гемодинамики // Известия ЮФУ Технические науки. - 2014. - С. 167-176.
3. В.Л. Виноградов, В.А. Лавров. Ожоговый шок: инвазивный мониторинг // Комбустиология. - 2000. - № 3.
4. М.С. Геращенко, С.И. Геращенко, С.М. Геращенко. Измерение. Мониторинг. Управление. Контроль оценка погрешности гидроманженого тонометра. - 2016. - № 4(18). - С. 106-111.
5. Л.М. Семенова, С.В. Куприянов, Ю.В. Семенова. Функциональное состояние студентов в период обучения // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. - 2017. Том 19. - № 12. - С 183-187.
6. В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. Ультразвуковая ангиология, 2-е издание., дополненное и переработанное. - М.: Реал Тайм, 2003. - 86 с.
7. В.П. Куликов. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний, 1-е издание - М.: ООО Фирма «СТРОМ», 2007 - 512 с.: ил.
8. И.В. Бегун, И.И. Папкевич. Индекс резистентности в диагностике заболеваний почек - возможности и ограничения // Нефрология. - 2009. Том 13. - № 4. - С. 18-27.