Способ коррекции роговичного астигматизма у пациентов с катарактой с учетом циклоторсии
METHOD OF CORNEAL ASTIGMATISM CORRECTION IN PATIENTS WITH CATARACT TAKING INTO ACCOUNT CYCLOTORSIA

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и предназначено для точной ориентации аркуатных роговичных разрезов, расположенных симметрично по сильной оси роговицы с учетом циклоторсии в ходе фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации катаракты у пациентов с роговичным астигматизмом, а также может использоваться для проведения статистического анализа с целью определения средних значений ротации глазного яблока в горизонтальном положении, с последующим применением полученных знаний (данных) при различных методах хирургической коррекции астигматизма.
Сущность способа заключается в определении угла ротации глазного яблока при перемене положения пациента из вертикального положения в горизонтальное и учете данного показателя при проведении аркуатной кератотомии в ходе фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации катаракты (ФЛЭК) с целью оптимизации визуальных и рефракционных послеоперационных результатов.
Разработка и широкое применение современных лазерных установок позволило не только автоматизировать основные этапы факоэмульсификации катаракты, но и одномоментно, без дополнительных технических манипуляций проводить коррекцию роговичного астигматизма методом аркуатной кератотомии в ходе хирургии катаракты. Основным преимуществом данной методики является повышение уровня безопасности и точности проведения разрезов роговицы, что дает возможность избежать осложнений в виде перфораций и формирования нерегулярного астигматизма (Hoffart L., Proust H., Matonti F., Conrath J., Ridings B. Correction of postkeratoplasty astigmatism by femtosecond laser compared with mechanized astigmatic keratotomy // Am. J. Ophthalmol. - 2009. Vol. 147, №5. - C. 779-787). Применение фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации в сочетании с аркуатной кератотомией (ФЛ-АК) позволяет корригировать астигматизм до 3,5-4,0 дптр и может применяться для снижения степени исходного астигматизма при анизометропии у пациентов после различных видов кератопластик (Wang J., Zhao J., Xu J., Zhang J. Evaluation of the effectiveness of combinedfemtosecond laser-assisted cataract surgery andfemtosecond laser astigmatic keratotomy in improving post-operative visual outcomes // BMC Ophthalmology. - 2018. - Vol. 18, №1. - P. 161). При этом проведение аркуатной кератотомии подразумевает расположение роговичных разрезов строго по сильной оси, таким образом, уменьшая преломляющую силу последнего, что возможно только при учете угла ротации глазного яблока при перемене положения из вертикального в горизонтальное. Отклонение сильной оси роговицы от предполагаемой оси коррекции на 1° снижает полученную остроту зрения на 3,3%. Как известно, ротация торической интраокулярной линзы в капсульном мешке на 30° полностью нейтрализует эффект проведенной операции, а превышающее данное значение вращение ИОЛ, индуцирует увеличение имеющегося астигматизма {Grunstein L., Miller K.Astigmatism management at the time of cataract surgery // Expert. Rev. Ophthalmol. - 2011. - Vol. 6, №3. - P. 297-305).
Одним из важнейших технических моментов ФЛЭК является правильно выполненная процедура стыковки интерфейса лазера с роговицей пациента: исключается нецентральное расположение «докинга», связанное с поворотом глазного яблока, неполная вакуумная компрессия и другое. Имеются исследования, подтверждающие наличие клинически значимой циклоторсии у пациентов в ходе ФЛЭК {Hummel CD, Diakonis VF, Desai NR, Arana A, Weinstock RJ. Cyclorotation during femtosecond laser-assisted cataract surgery measured using iris registration // J. Cataract. Refract. Surg. - 2017. - Vol. 43, №7. - P. 952-955). По данным литературы, угол циклоторсии варьирует от 0 до 17 градусов и игнорирование данного факта при одномоментной коррекции астигматизма может приводить к неправильному распознаванию сильной оси роговицы во время операции, что является одной из причин получения невысокого рефракционного результата и может сопровождаться явлениями переориентации сильной оси, быть причиной появления индуцированного астигматизма (Xiang W, Chen W, Liu R, Chen H, Yang C, Zhong L, Zhang S, Chen W. Ocular Cyclorotation and Corneal Axial Misalignment in Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery // Curr Eye Res. - 2019 Jul 11:1-6. doi: 10.1080/02713683.2019.1638943. [Epub ahead of print]). Таким образом, определение данного показателя в каждом конкретном случае при выполнении ФЛЭК с ФЛ-АК и своевременное проведение коррекции координат расположения роговичных разрезов с учетом циклоторсии позволит оптимизировать оптические и рефракционные результаты операции.
Известен способ двухэтапной коррекции роговичного миопического астигматизма с учетом циклоторсии с использованием фемтосекундного лазера у пациентов с тонкой роговицей, заключающийся в предоперационном нахождении (определении) положения сильной и слабой оси на кератотопограмме относительно выхода одного из перилимбальных сосудов с последующим размещением сильной и слабой осей на роговице с помощью метчиков в вертикальном положении пациента и дальнейшим совмещении аркуатных дуг с маркированной ось роговицы и выполнении аркуатной кератотомии поизменной оси (Стройно М.С., Костенев С.В. Способ двухэтапной коррекции роговичного миопического астигматизма с учетом циклоторсии с использованием фемтосекундного лазера у пациентов с тонкой роговицей. Патент РФ 2630036).
Использование в качестве ориентира одного из перилимбальных сосудов относительно данных кератопограммы ставит перед собой цель проведение максимально точной маркировки сильного меридиана. Однако недостатком данного метода является сложность выбора точного ориентира в тех случаях, если перилимбальный сосуд располагается не в проекции сильной оси, а имеет позицию смежного меридиана, не нуждающегося в проведении маркировки, или, что нередко наблюдается, слабую выраженность сосудистого рисунка склеры и конъюнктивы. В этом случае проведение маркировки принимает характер неточного или приблизительного метода, опирающегося на нечеткий ориентир имеющегося сосудистого рисунка. Вместе с тем, большинство разработанных и применяемых разметочных инструментов (метчиков) и методик интраоперационной маркировки сильной оси, рассчитаны на предоперационную разметку именно горизонтального меридиана, как наиболее простого и легко определяемого, относительно которого происходит последующее обозначение сильной оси во время операции.
Учитывая технологические особенности фемтолазерных установок, позволяющие выставлять в автоматическом режиме заданные параметры основных этапов операции, применение данной функции может использоваться с целью точного определения ротации глазного яблока при перемене положения пациента из вертикального в горизонтальное. При выполнении ФЛЭК с этой целью могут использоваться оси парацентезов и ось основного разреза (тоннеля), изменение положения которых возможно в ручном режиме. Задавая координату расположения оси парацентеза (одного или обоих) 0° или (и) 180° мы в автоматическом режиме определяем ось, соответствующую горизонтальному меридиану в вертикальном положении, однако имеющую отклонение от последнего в связи с явлением циклоторсии. Используя устройство в виде шарика манипулятора, вручную, путем совмещения оси одного из парацентезов с маркированной в предоперационном периоде осью, соответствующую горизонтальному меридиану в вертикальном положении пациента, с последующим вычислением числового значения, соответствующего разнице между координатами вышеуказанных осей, возможно определение точного угла циклоторсии в каждом конкретном случае.
Задачей изобретения является разработка точного и эффективного метода определения угла циклоторсии глазного яблока при одномоментной коррекции роговичного астигматизма в ходе ФЛЭК.
Техническим результатом, достигаемым при использовании данного метода, является точное количественное определение угла циклоторсии глазного яблока, индивидуально у каждого конкретного пациента, с проведением последующей коррекции расположения запланированных аркуатных разрезов в программе фемтолазерной установки относительно сильной оси роговицы.
Технический результат достигается тем, что в способе коррекции роговичного астигматизма у пациентов с катарактой при проведении фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации в сочетании с аркуатной кератотомией с учетом циклоторсии, включающей проведение дооперационной разметки горизонтального меридиана роговицы с использованием маркеров или метчиков, вычислением точного количественного значения угла циклоторсии в градусах, полученным в результате совмещения расположенного на 0° или 180° парацентеза и маркированного в предоперационном периоде горизонтального меридиана, и дальнейшей корректировкой параметров расположения аркуатной кератотомии на полученный угол циклоторсии, обеспечивая точное совпадение сильной оси роговицы и аркуатных роговичных разрезов индивидуально в каждом конкретном случае.
Коррекцию роговичного астигматизма в ходе хирургии катаракты проводят с учетом циклоторсии, путем количественного вычисления утла ротации глазного яблока при перемене положения пациента из вертикального в горизонтальное, и включает предоперационное нанесение разметки горизонтальной (вертикальной) оси роговицы в положении пациента сидя с использованием метчиков или красителей после закапывания анестетика. Проведение фемтолазерного этапа операции осуществляют в горизонтальном положении пациента с предварительным введением рассчитанных параметров в программу фемтолазерной установки. При этом координата одного (обоих) парацентеза устанавливается на 0° или 180°, таким образом, обозначая горизонтальный меридиан роговицы в автоматическом режиме в положении пациента лежа. Используя шарик -манипулятор проводят совмещение оси парацентеза с маркированной в предоперационном периоде осью, с последующим вычислением разницы полученных значений угла ротации оси парацентеза (показатели данных осей наделены цифровыми значениями расположения по окружности в градусах на мониторе фемтолазера). Полученный угол и является углом циклоторсии. Проводят корректировку координат аркуатных дуг на величину угла циклоторсии, изменяя первоначальное расположение роговичных разрезов с целью полного совпадения оси проведения аркуатной кератотомии с сильной осью роговицы при горизонтальном положении пациента.
Способ осуществляется следующим образом. До операции проводят разметку горизонтального меридиана в положении пациента сидя за щелевой лампой с использованием специального красителя или метчика на области лимба или роговице. Предварительно в фемтолазерную установку вводят все параметры запланированного объема операции: двух парацентезов, капсулоресиса, факофрагментации, одной или двух аркуатных дуг. Координата одного из парацентезов (или обоих) устанавливается на 0° или 180°. После осуществления процедуры «докинга», производят совмещение заданного парацентеза, путем вращения последнего с помощью шарика-манипулятора в ручном режиме с маркированным в предоперационном периоде горизонтальным меридианом. Производят вычисление разницы координат между этими осями с получением числового значения угла в градусах, соответствующего углу циклоторсии глазного яблока в горизонтальном положении. Выполняют изменение координат аркуатных дуг на величину угла циклоторсии, таким образом, обеспечивая точную ориентацию аркуатных роговичных разрезов относительно сильной оси роговицы. После этого осуществляется запуск работы фемтолазерной установки с последовательным выполнением всех запланированных этапов ФЛЭК, завершающийся формированием аркуатных разрезов с скорректированными координатами и последующим хирургическим проведением факоэмульсификации катаракты с (без) раскрытием шпателем роговичных разрезов.
Пример 1. Пациентка К., 1980 г. р. обратилась в Чебоксарский филиал МНТК с жалобами на слабое зрение OS, постепенно ухудшающееся в течение 2-3 лет. Связывает с приемом гормональных препаратов. VisOS: 0,15sph +6,0D cyl -1,0 D ax 95°= 0,3. Офтальмокератометрия OS: 43,50 ax 12° 45,75 ax 102°. Длина глаза OS: 20,82 мм. Ретинальная острота зрения OS = 0,5. После обследования у пациентки выявлено помутнение задней капсулы хрусталика. Ds:. OS - заднекапсулярная катаракта. Гиперметропия высокой степени. Сложный гиперметропический астигматизм.
Пациентке выполнена ФЛЭК в сочетании с аркуатной кератотомией. В предоперационном периоде проведена маркировка горизонтального меридиана роговицы с использованием маркера с захватом парацентральной зоны роговицы. Протокол операции рассчитан на on-lain LRI калькуляторе с учетом расположения основного хирургического доступа на 150°. По данным on-lain калькулятора расположение аркуатных дуг с углом раскрытия 75° по оси 101° и 281°, диаметр между роговичными разрезами - 7,25 мм.
В программу прибора введены данные размера капсулоресиса равного 5,5 мм, факофрагметация хрусталика, расположения правого парацентеза на 0°. После процедуры «докинга» было выявлено несовпадение маркированного меридиана с осью правого парацентеза, что объяснялось ротационным смещением глазного яблока. Произведено изменение расположения оси парацентеза до совпадения с маркированной до операции осью, что сопровождалось изменением координат в процессе ротации оси правого парацентеза на мониторе лазерной установки. Вычислением разницы между полученными координатными значениями 180°-172° получаем 8° - угол циклоторсии. В данные программы фемтолазерного прибора введены скорректированные поправки расположения аркуатных разрезов относительно сильной оси роговицы. После фемтолазерного формирования капсулорексиса, факофрагметации и выполнения роговичных разрезов проведено две аркуатные дуги с углом раскрытия 75° и диаметром между роговичными разрезами равным 7,25 мм по оси 109° и 289°. Второй этап факоэмульсификации выполнен в плановом порядке с имплантацией интраокулярной линзы.
В послеоперационном периоде VisOS = 0,7 н/к. Офтальмометрия OS sph 0,00 cyl -0,25. Офталькератометрия OS 43,50 ах 3° 45,00 ах 100°.
Пример 2. Пациентка Н, 1960 г. р. обратилась в Чебоксарский филиал МНТК с жалобами на постепенное ухудшение зрения OS в течение 3 лет. Связывает с возрастными изменениями. Vis OS = 0,1 с sph -3,0 cyl -2,0 ах 98°=. Офтальмокератометрия OS: 44,50 ах 12° 46,75 ах 100°. Длина передне-задняя ось OS = 24,98 мм. В результате обследования выявлена ядерная катаракта левого глаза, миопия средней степени. Сложный миопический астигматизм. Пациентке направлена на ФЛЭК с ФЛ-АК. Расчет расположения аркуатных роговичных разрезов выполнен на основе on-lain LRI калькулятора.
После предварительной маркировки горизонтального меридиана в положении пациента сидя с использованием специального маркера, пациентка переведена в операционный зал для проведения фемтолазерного этапа операции. Параметры аркуатной кератотомии составили два симметрично расположенных роговичных разреза в 7,5 мм зоне на 100° и 280°. Основной доступ в виде тоннельного разреза запланирован мануально на 100°. В программу прибора введены данные размера капсулоресиса равного 5,5 мм, факофрагметация хрусталика, расположения правого парацентеза на 180°. После проведенной процедура «стыковки» интерфейса фемтолазера несовпадение маркированного меридиана с осью парацентеза составило 180-171°9°. С помощью «шарика» манипулятора ось аркуатной кератотомии переориентирована на 109° и 289°, что полностью соответствует сильной оси роговицы. Проведен этап факоэмульсификации катаракты в плановом порядке с имплантацией интраокулярной линзы. В послеоперационном периоде Vis OS = 1,0
Таким образом, данная методика определения угла циклоторсии при проведении фемтолазерного этапа операции позволяет с высокой точностью определять угол ротации глазного яблока при перемене положения тела на горизонтальное, обеспечивая индивидуализированный подход в каждом конкретном случае коррекции роговичного астигматизма.