Способ динамической интраоперационной прямой биполярной нейростимуляции для локализации кортикоспинального тракта при удалении образований моторных зон
METHOD FOR DYNAMIC INTRAOPERATIVE DIRECT BIPOLAR NEUROSTIMULATION FOR LOCALIZATION OF THE CORTICOSPINAL TRACT WHEN REMOVING FORMATIONS OF MOTOR ZONES

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии, неврологии и может быть использовано для нейрофизиологического мониторинга кортикоспинального тракта головного мозга во время нейрохирургических операций.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ динамической интраоперационной прямой нейростимуляции монополярным электродом для локализации кортикоспинального тракта при удалении образований моторных зон [Moiyadi А, Velayutham Р, Shetty Р, Seidel К, Janu A, Madhugiri V, Singh VK, Patil A, John R. Combined Motor Evoked Potential Monitoring and Subcortical Dynamic Mapping in Motor Eloquent Tumors Allows Safer and Extended Resections. World Neurosurg. 2018 Dec;120:e259-e268. doi: 10.1016/j.wneu.2018.08.046. Epub 2018 Aug 21. PMID: 30138733]. Техника подразумевает определение локализации кортикоспинального тракта во время удаления образования путем пошаговой стимуляции стенок резекционной полости при помощи монополярного нейростимулятора. Стимуляция начинается на силе стимула 20 мА. При получении двигательного ответа с контрольных мышц контрлатеральной стороны сила стимула постепенно снижается до минимального значения, приводящего к мышечному сокращению. Таким образом, хирург постепенно увеличивает объем резекции, приближаясь к кортикоспинальному тракту. По данным авторов, безопасной считается минимальная сила стимула в 4 мА.
При использовании данного метода хирург вынужден постоянно переключаться между инструментами, что усложняет и удлиняет время операции. К тому же, приближение на расстояние до минимального значения силы стимула в 4 мА не позволяет радикально удалять опухоли. К одному из осложнений при монополярной стимуляции на низкочастотных параметрах относится риск развития судорожного приступа, что может приводить к драматическим последствиям во время нейрохирургических операций. В то же время, особенностью распространения в тканях электрического стимула от монополярного электрода является его разнонаправленность, что в ряде случаев приводит к ложноположительным результатам стимуляции.
Задачей изобретения является создание способа динамической интраоперационной прямой нейростимуляции с помощью биполярного электрода для локализации кортикоспинального тракта при удалении опухолей моторных зон, повышающего безопасность и радикальность хирургического лечения пациентов с объемными образованиями моторных зон головного мозга.
Технический результат, достигаемый при использовании изобретения, заключается в повышении точности локализации кортикоспинального тракта во время удаления опухолей моторных зон, что обеспечивает безопасность и радикальность хирургического лечения пациентов, позволяет снизить вероятность развития в послеоперационном периоде перманентного неврологического дефицита.
Предлагаемый способ динамической интраоперационной прямой нейростимуляции с помощью биполярного электрода для локализации кортикоспинального тракта при удалении опухолей моторных зон осуществляется следующим образом. После интубации и укладки пациента на операционном столе в условиях тотальной анестезии без использования миорелаксантов устанавливают регистрирующие электроды в mm. submandibularis area, orbicularis oris, biceps brachii, triceps brachii, extensor digitorum, abductor pollicis brevis, abductor digiti minimi, vastus lateralis, gastrocnemius, tibialis anterior, abductor hallucis контралатерально пораженному полушарию. После осуществления хирургического доступа, кортикотомии и начала работы на субкортикальном уровне выполняют динамическую прямую нейростимуляцию проводящих путей монополярным электродом в катодной полярности при высокочастотной 250-500 Гц стимуляции из 5 пачек стимулов для верификации кортикоспинального тракта. Стимуляцию начинают на силе стимула 20 мА. При достижении ответа с контрольных мышечных групп на минимальной силе стимула в 4 мА дальнейшую прямую нейростимуляцию проводят при помощи биполярного электрода с диаметром 3 мм и межконтактным расстоянием 5 мм на прежних параметрах стимуляции. Минимальной безопасной силой стимула считают 1 мА.
Отличительные признаки предлагаемого способа заключаются в использовании монополярного стимулятора в катодной полярности при высокочастотной 250-500 Гц стимуляции из 5 пачек стимулов для верификации кортикоспинального тракта; при достижении минимальной силы стимула в 4 мА используется биполярный электрод на тех же параметрах высокочастотной стимуляции, что позволяет более точно верифицировать положение кортикоспинального тракта во время удаления опухолей моторных зон. Это позволяет снизить вероятность развития в послеоперационном периоде перманентного неврологического дефицита. Использование высокочастотной стимуляции реже приводит к развитию интраоперационного судорожного приступа. Катодный заряд монополярного стимулятора показывает большую чувствительность метода при работе на субкортикальном уровне. Способ позволяет удалять опухоли, приближаясь к кортикоспинальному тракту на минимальной силе стимула в 1 мА. Это позволяет более радикально удалять образования моторных зон, что положительно влияет на прогнозы у данных пациентов.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе отделения нейрохирургии ФГБУ «НМХЦ им Н.И. Пирогова» Минздрава России при лечении 88 пациентов с опухолями моторных зон. После проведения хирургического лечения с использованием предлагаемого метода динамической интраоперационной прямой биполярной нейростимуляции для локализации кортикоспинального тракта в первые сутки отмечено нарастание имеющихся до операции двигательных нарушений у 56 больных. У 42 пациентов через 7 суток после операции двигательный дефицит регрессировал до исходного и выше. Через 3 месяца после операции у 75 пациентов регрессировали двигательные нарушения. У 3х пациентов развился необратимый двигательный дефицит.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Больной А., 28 лет, поступил в нейрохирургическое отделение НМХЦ Пирогова с диагнозом: глиобластома правых лобной, височной и островковой долей; симптоматическая эпилепсия. В неврологическом статусе: левосторонний гемипарез: в руке 3-4 балла, в ноге 4 балла. Пациенту проведено хирургическое лечение с использованием предлагаемого способа динамической интраоперационной прямой биполярной нейростимуляции для локализации кортикоспинального тракта. После индукции наркоза пропофолом 2 мг/кг, фентанилом 5,0 мкг/кг выполнена интубация трахеи в условиях тотальной миорелаксации рокуронием бромидом 0,6 мг/кг, установлены регистрирующие электроды в mm. submandibularis area, orbicularis oris, biceps brachii, triceps brachii, extensor digitorum, abductor pollicis brevis, abductor digiti minimi, vastus lateralis, gastrocnemius, tibialis anterior, abductor hallucis контралатерально пораженному полушарию. Проведена тотальная внутривенная анестезия пропофолом 5 мг/кг/ч в сочетании с опиоидным анальгетиком фентанилом 5,0 мкг/кг/ч. После осуществления стандартных этапов хирургического доступа, кортикотомии начато удаление объемного образования. В задних и медиальных отделах лобной доли удаление опухоли осуществлялось с использованием динамической интраоперационной прямой нейростимуляции белого вещества монополярным электродом частотой 250-500 Гц стимуляции из 5 пачек стимулов. Стимуляция начата на силе стимула 20 мА - двигательные ответы получены со всех таргетных мышц. Продолжено удаление опухоли при непрерывной нейрофизиологической стимуляции удаляемой ткани, с постепенным уменьшением силы стимуляции до минимального значения в 4 мА, приводящего к мышечному сокращению с контрольных мышц контрлатеральной стороны. После чего удаление опухоли продолжено при мониторинге с помощью биполярного электрода диаметром 3 мм и межконтактным расстоянием 5 мм при параметрах высокочастотной 250-500 Гц стимуляции из 5 пачек стимулов до минимальной силы стимула в 1 мА. После чего резекция остановлена. Выполнены стандартные этапы закрытия раны. При осмотре через 2 часа после операции отмечено нарастание слабости в левых конечностях до гемиплегии. При МРТ контроле через 24 часа и построении проводящих путей белого вещества, остаточной ткани опухоли, внутричерепных гематом, зон ишемии не выявлено, граница зоны резекции находится на расстоянии 1 мм от кортикоспинального тракта. Через 7 суток неврологический дефицит регрессировал до уровня дооперационного. При осмотре через 3 месяца гемипарез регрессировал до верхнего монопареза 4 балла.
Таким образом, в представленном примере с помощью предлагаемого способа динамической интраоперационной прямой биполярной нейростимуляции для локализации кортикоспинального тракта при удалении образований моторных зон, отмечена достоверная показательность преимуществ метода.