СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГЕНЕЗА ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА ПО ТИПАМ РЕАГИРОВАНИЯ МИКРОСОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИЯ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR CHRONIC PROSTATITIS GENESIS BY REACTION TYPES OF MICROVASCULAR ENDOTHELIUM

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, и может быть использовано для оценки функционального состояния микрососудистого эндотелия.
Успехи практической медицины, в частности урологии и андрологии, в настоящее время определяются возможностью ранней диагностики сосудистых осложнений. Исследованиями зарубежных и отечественных авторов убедительно доказано, что вазорегуляторная дисфункция эндотелия выявляется еще до его органического повреждения и при отсутствии клинических и инструментальных признаков нарушения микрогемодинамики в малом тазу (Бурмистров В.А. Распространенность эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом 2 типа. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - 2004. - 23 с., Шаляпин И.В. Значение гемореологических и гемостатических нарушений в патогенезе хронического простатита. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - 2001. - 24 с).
Таким образом, раннее распознавание микрососудистой патологии на стадии функциональных расстройств является важной медико-биологической задачей.
За последние годы получены новые данные о роли нарушений функциональной активности эндотелия в патогенезе многих урологических заболеваний. Так, автор Кашкорян А.Л. (2009) с помощью современных микроангиологических методов исследования изучил структурно-функциональную характеристику кожной микроциркуляции полового члена у человека и выявил ее нормативные показатели. Автор впервые изучил расстройства кожной микроциркуляции в половом члене при хроническом абактериальном простатите и показал, что в основе патофизиологического механизма их расстройств лежит подавление вазомоций и структурная деформация микрососудов венозного отдела, что ведет к прогрессированию венозного застоя в тканях полового члена.
Очевидно, что наиболее реальным путем профилактики формирования необратимых сосудистых осложнений является своевременное выявление функциональных нарушений со стороны сосудистого эндотелия.
Заинтересованность сосудистого эндотелия в патогенезе заболеваний сосудов рассматривалась еще со времен Вирхова, однако более точные научные представления относительно истинной роли сосудистой стенки в патогенезе многих болезненных процессов и возможность регистрации функционального состояния сосудистого эндотелия сложились лишь в последнее время, во многом в результате использования современных молекулярно-биологических, лабораторных и инструментальных методик.
Существующие методы выявления эндотелиальной дисфункции (ЭД) можно разделить на два направления: определение циркулирующих маркеров ЭД в сыворотке крови и оценка эндотелий - зависимой вазодилатации (ЭЗВД).
Автором Крайниченко С.В. (2009) были определены основные показатели базального кровотока и амплитудно-частотного спектра в системе микроциркуляторного русла предстательной железы методом лазерной доплеровской флоуметрии у здоровых мужчин без патологии со стороны мочеполовой системы. Выявлено, что для здоровых мужчин характерны среднеамплитудные пульсовые колебания, медленные колебания обычной амплитуды с сохранением вазомоторной активности. При хроническом абактериальном простатите, осложненном сексуальными расстройствами, автором установлено наличие внутрисосудистых нарушений микроциркуляций, что проявляется убыванием пиковых линейных, диастолических, средних скоростей в центральной и периферических зонах предстательной железы, а также снижением показателей базального тонуса, повышением показателя шунтирования и снижением индекса эффективности микроциркуляции. Автор делает вывод, что все это свидетельствует о внутрисосудистых нарушениях микроциркуляции.
Общими недостатками этих способов выявления эндотелиальной дисфункции являются:
- необходимость проведения инвазивных процедур (забор крови);
- невозможность выполнения в обычных клинических лабораториях;
- сложность технического исполнения;
- необходимость использования дорогостоящих реактивов;
- сложность интерпретации полученных результатов.
Так, например, повышенный уровень фактора Виллебранда может свидетельствовать о повышенной активации эндотелиоциотов (т.е. об изменении функции сосудистого эндотелия), а может быть следствием эндотелиального повреждения. Наиболее достоверным признаком ЭД является снижение синтеза NO, измерить содержание которого трудно из-за нестабильности и короткого периода жизни молекулы. Продукция NO оценивается по содержанию в плазме крови и в моче конечных продуктов метаболизма NO (нитрита, нитрата). Концентрации данных веществ чрезвычайно малы и имеют высокую зависимость от других источников нитрита и нитрата, отчего клиническое применение данного метода ограничено.
Помимо лабораторных методик описаны способы оценки функционального состояния сосудистого эндотелия, основанные на исследовании эндотелий - зависимой вазодилатации in vivo.
Так, известен способ, заключающийся в оценке изменения диаметра магистральной артерии или объемного кровотока по ней или в мелких резистивных сосудах части тела в ответ на фармакологическую или механическую стимуляцию эндотелия (Г.И.Марцинкевич с соавт. Сопоставление результатов функциональных проб, использующихся в неинвазивной оценке функции эндотелия // Терапевтический архив. - 2002. - №4. - С.16-18). Из фармакологических стимулов обычно используют эндотелий - зависимый вазодилататор-ацетилхолин, реже серотонин. Повышение скорости тока в магистральной артерии достигается при введении эндотелий - независимых вазодилататоров в дистальное русло или механическим стимулом - временной окклюзией сосуда с измерением реакции крупного сосуда на реактивную гиперемию (А.А. Попова с соавт.).
Однако этот способ имеет существенные недостатки:
- необходимость наличия соответствующего оборудования для диагностических манипуляций и условий для проведения исследования;
- сложность технического исполнения;
- необходимость наличия специального оборудованного помещения и обученного персонала;
- инвазивность и дороговизна коронароангиографического исследования;
- невозможность выполнения коронароангиографии в динамике (для наблюдения за изменениями функции эндотелия под влиянием проводимого лечения).
Поэтому все большее распространение получают неинвазивные методы. В 1992 г. D.Celermajer и соавт. разработали неинвазивный ультразвуковой допплерографический метод определения функционального состояния эндотелия периферических сосудов, в котором используется механическая стимуляция потоком крови синтеза и выделения эндотелий - продуцируемого релаксирующего фактора. Увеличения кровотока добивались временной окклюзией плечевой артерии пневматической манжетой с давлением выше систолического на 50 мм рт.ст. с последующим резким ее «сдуванием». В работах D. Celermajer и соавт. локация артерии проводилась выше места окклюзии (D.S Celermajer. Noninvasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet. - 1992. - Vol.340, №8828. - P. 1111-1115). В то же время в отделе новых методов исследования и диагностики Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава РФ при проведении данного исследования пользуются классической пробой с реактивной гиперемией, при которой артерию лоцируют ниже места окклюзии. По данным Д.А.Затейщикова и Б.А.Сидоренко, эта методика позволяет выявить дисфункцию эндотелия у пациентов с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (Б.А.Сидоренко, Д.А.Затейщиков. Дисфункция эндотелия в патогенезе атеросклероза и его осложнений / // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 1999. - №2. - С.7-12).
В настоящее время появилась возможность оценить состояние сосудистого эндотелия с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), основанной на оптическом зондировании тканей гелий-неоновым лазером (В.И.Козлов с соавт. Метод лазерной допплеровской флоуметрии: Пособие для врачей. - М., 2000. - 35 с.). Преимущество данного метода в его неинвазивности, возможности длительного мониторинга, отсутствии противопоказаний. Для оценки сосудодвигательной функции эндотелия проводятся ионофоретические пробы с введением эндотелийнезависимого и эндотелийзависимого вазодилататоров (Т.Н.Коняева с соавт. Условия проведения ионофоретической пробы с ацетилхолином и нитропруссидом для оценки состояния эндотелия микрососудистого русла кожи человека // Вестник новых медицинских технологий. - 2004. - Т. XI, №1-2. - С.68-70).
Наиболее близким к предлагаемому нами способу является диагностика эндотелиальной дисфункции методом лазерной допплеровской флоуметрии с определением 1 из 9 возможных типов реагирования микрососудистого эндотелия на ионофоретическое введение 5%-ного раствора ацетилхолина (эндотелийзависимого вазодилататора) на основании анализа различных вариантов времени подъема и восстановления допплерограммы у больных бронхиальной астмой (Л.П.Воронина с соавт. Пат.2449282 РФ, МПК G01N 33/483 Способ диагностики эндотелиальной дисфункции по типам реагирования микрососудистого эндотелия / (РФ, ГОУ ВПО АГМА Росздрава). - №2010132337/15, Заяв. 2.08.10; Опубл. 27.04.12. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». №12).
Недостатками указанного способа являются:
- описанное практическое применение только у больных бронхиальной астмой;
- сложность интерпретации полученных результатов;
- отсутствие выводов о взаимосвязи тип реагирования - характер патологического (или физиологического) процесса;
- неудобство осуществления сравнительного анализа эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации.
Изобретение направлено на повышение эффективности диагностики генеза простатита (бактериального или застойного) с помощью оценки функционального состояния микрососудистого эндотелия у больных хроническим простатитом.
Указанный технический результат достигается тем, что, измеряя время подъема и восстановления допплерограммы на коже живота над лоном в точке проекции простаты, определяют тип реагирования микрососудистого эндотелия и при декрементных типах реагирования, а именно при времени восстановления допплерограммы менее 134,7 с, диагностируют застойный генез хронического простатита, а при инкрементных типах реагирования, а именно при времени восстановления допплерограммы более 168,7 с, диагностируют бактериальный генез хронического простатита.
Для клинической оценки сосудодвигательной функции эндотелия входе ЛДФ-тестирования нами проводилась фармакологическая проба: методом локального ионофореза мы осуществляли введение эндотелийзависимого вазодилататора (ЭЗВД), в качестве которого использовался 5%-ный раствор ацетилхолина (АХ).
Исследование проводилось в точке проекции предстательной железы на коже живота над лоном. Выбор этой области обусловлен тем, что она отражает кровоток в предстательной железе.
В ходе обработки результатов ионофоретической пробы оценивали следующие показатели (рис.1):
- Т2-Т4АХ - время развития максимальной вазодилатации (время от начала ионофореза 5%-ного раствора ацетилхолина до развития максимального значения показателя микроциркуляции),
- Т4-Т6АХ - время восстановления кровотока (время от максимальной вазодилатации до возвращения показателя микроциркуляции к исходным значениям).
Ацетилхолин используется, чтобы продемонстрировать вазодилата-цию, опосредованную эндотелием, что позволяет использовать этот тест для оценки функционального состояния эндотелия (конкретно - способности синтезировать факторы релаксации). Таким образом, при анализе временных показателей эндотелийзависимой вазодилатации (Т2-Т4АХ и Т4-Т6АХ) становится возможным диагностировать эндотелиальную дисфункцию с конкретизацией типа реагирования микрососудистого эндотелия.
Для семантической характеристики типов реагирования эндотелия нами была использована классификация Л.П. Ворониной с соавторами. Поскольку мы проводили ЛДФ-тестирование в другой точке, мы разработали свои временные интервалы нормы подъема и восстановления допплерограммы.
Так, мы наблюдали три варианта времени подъема допплерограммы. В первом (нормореактивном) варианте время подъема допплерограммы укладывалось в интерпроцентильный размах Т2-Т4АХ в группе контроля (116,2 и 149,1 с.). Он отражает нормальную реакцию микрососудистого эндотелия на введение ЭЗВД, сохранность рецепторного аппарата микрососудистого эндотелия и достаточную скорость реагирования эндотелиальных структур, участвующих в синтезе вазодилататоров.
Во втором (гиперреактивном) варианте время подъема допплерограммы Т2-Т4 АХ было меньше значения 5 процентиля Т2-Т4 АХ в группе контроля (116,2 с). Он отражал более быструю, ускоренную реакцию микрососудистого эндотелия на введение ЭЗВД, являющуюся следствием избыточной чувствительности микрососудистых эндотелиальных рецепторов, влекущую за собой гиперреактивность микрососудистого ответа.
В третьем (гипореактивном) варианте время подъема допплерограммы Т2-Т4 АХ было больше значения 95 процентиля Т2-Т4 АХ в группе контроля (149,1 с). Он отражал замедление микрососудистой эндотелиальной реакции на введение ЭЗВД, связанный со снижением чувствительности рецепторного эндотелиального аппарата и некоторой торпидностью эндотелиальных ферментных систем в микрососудах.
Было обнаружено и три варианта времени восстановления допплерограммы.
В первом (стабильном) варианте время восстановления допплерограммы Т4-Т6 АХ укладывалось в интерпроцентильный размах Т4-Т6 АХ в группе контроля (134,7 с и 168,7 с.). Данный тип восстановления допплерограммы отражал постоянство скорости, времени и объема продукции вазодилататоров в микрососудистом эндотелии, сопоставимые с показателями в группе контроля.
Во втором (декрементном) варианте время восстановления допплерограммы Т4-Т6 АХ было меньше значения 5 процентиля в группе контроля (134,7 с.). Данный вариант восстановления допплерограммы мы связали с угнетением и, возможно, с истощением эндотелиальных ферментных систем, участвующих в синтезе вазодилататоров, а также более быстрым освобождением вазодилататоров из эндотелиальных депо.
В третьем (инкрементном) варианте время восстановления допплерограммы Т4-Т6 АХ было больше 95 процентиля Т4-Т6 АХ в группе контроля (168,7 с). Данный вариант восстановления допплерограммы связан с более медленным высвобождением вазодилататоров из эндотелиальных депо и с более продолжительной выработкой вазодилататоров.
В результате проведенного анализа различных вариантов подъема и восстановления допплерограммы у каждого пациента нами определялся тип реагирования микрососудистого эндотелия на ионофорез эндотелийзависимого вазодилататора (ЭЗВД).
Итогом проведенного анализа вышеописанных вариантов подъема и восстановления допплерограммы согласно рекомендациям Л.П. Ворониной стало выделение девяти типов реагирования микрососудистого эндотелия на ионофорез эндотелийзависимого вазодилататора.
Первый тип - нормореактивно-стабильный (НРС) сопровождался показателями подъема и восстановления допплерограммы, укладывающимися в интерпроцентильный размах (5 и 95 процентили) соответствующих показателей в группе контроля (116,2-149,1 с для подъема допплерограммы и 134,7-168,7 с для восстановления допплерограммы) и, следовательно, адекватной реакцией на ионофорез ЭЗВД (рис.2). Данный тип характеризовался сохранной чувствительностью эндотелиальных рецепторов, стабильностью скорости, времени и объема продукции и депонирования вазодилататоров в микрососудистом эндотелии.
Второй тип - нормореактивно-инкрементный (НРИТ) сопровождался нормальными (укладывающимися в интерпроцентильный размах Т2-Т4АХ в группе контроля от 116,2 до 149,1 с) показателями подъема допплерограммы и увеличением (превышающим 95 процентиль Т4-Т6АХ в группе контроля - больше 168,7 с) времени восстановления допплерограммы (рис.3). При данном типе реагирования сохранная чувствительность эндотелиальных рецепторов сопровождалась более медленным выделением вазодилататоров из депо или более продолжительной их продукцией, что указывало на удлинение реакции микрососудистого эндотелия на введение ЭЗВД.
Третий тип - нормореактивно-декрементный (НРДТ) сопровождался нормальными (укладывающимися в интерпроцентильный размах Т2-Т4АХ в группе контроля от 116,2 до 149,1 с) показателями подъема допплерограммы и уменьшением (не превышающим значения 5 процентиля Т4-Т6АХ в группе контроля - менее 134,7 с) времени восстановления допплерограммы (рис.4). При данном типе реагирования при сохранной чувствительности эндотелиальных рецепторов наблюдалось более быстрое освобождение эндотелиальных депо вазодилататоров, а возможно, и истощение эндотелиальных ферментных систем.
Четвертый тип - гиперреактивно-стабильный (ГиперРСТ) сопровождался ускорением подъемом допплерограммы (время Т2-Т4 АХ не превышает значение 5 процентиля указанного показателя в группе контроля - меньше 116,2 с) и стабильным (укладывающимся в интерпроцентильный размах Т4-Т6 АХ в группе контроля 134,7 - 168,7 с) временем восстановления допплерограммы (рис.5). ГиперРСТ сочетал в себе более быструю, ускоренную реакцию микрососудистого эндотелия на введение ЭЗВД, возможно, связанную с избыточной чувствительностью микрососудистых эндотелиальных рецепторов и постоянство скорости, времени и объема продукции вазодилататоров.
Пятый тип - гиперреактивно-инкрементный (ГиперРИТ) сопровождался ускорением подъема допплерограммы (время Т2-Т4АХ меньше значение 5 процентиля указанного показателя в группе контроля - меньше 116,2 с) и удлинением (превышающим 95 процентиль Т4-Т6АХ в группе контроля -больше 168,7 с) времени восстановления допплерограммы (рис.6). При данном типе реагирования наблюдалась повышенная чувствительность эндотелиальных рецепторов в сочетании с торпидностью эндотелиальных ферментных систем и, возможно, неполной блокадой эндотелиальных депо вазодилаторов.
Шестой тип - гиперреактивно-декрементный (ГиперРДТ) сочетал ускорение подъема допплерограммы (время Т2-Т4АХ меньше 116,2 с) с укорочением времени восстановления допплерограммы (время Т4-Т6АХ менее 134,7 с). То есть повышенная чувствительность рецепторов микрососудистого эндотелия сочеталось с более быстрым освобождением эндотелиальных депо и истощением эндотелиальных ферментных систем (рис.7).
Седьмой тип - гипореактивно-стабильный (ГипоРСТ) сочетал замедление подъема допплерограммы (время Т2-Т4АХ превышало значение 95 процентиля этого показателя в группе контроля - больше 149,1 с) с сохранением времени (укладывающимся в интерпроцентильный размах Т4-Т6АХ в группе контроля 134,7-168,7 с) восстановления допплерограммы (рис.8). Таким образом, при снижении чувствительности микрососудистых эндотелиальных рецепторов работа эндотелиальных ферментных систем оставалась стабильной с адекватной емкостью депо вазодилататоров.
Восьмой тип - гипореактивно-инкрементный (ГипоРИТ) характеризовался замедлением подъема допплерограммы (время Т2-Т4АХ превышало значение 95 процентиля этого показателя в группе контроля - больше 149,1 с) с удлинением времени (превышающим 95 процентиль Т4-Т6АХ в группе контроля - больше 168,7 с) восстановления допплерограммы (рис.9). Таким образом, ГипоРИТ сочетал в себе, с одной стороны, снижение чувствительности рецепторов микрососудов с увеличением продолжительности выработки и замедлением выделения вазодилататоров из депо.
Девятый тип - гипореактивно-декрементный (ГипоРДТ) сочетал в себе замедление подъема допплерограммы (время Т2-Т4АХ превышало значение 95 процентиля этого показателя в группе контроля - больше 149,1 с) с укорочением времени (не превышающим значения 5 процентиля Т4-Т6АХ в группе контроля - менее 134,7 с) восстановления допплерограммы (рис.10). Разбалансировка микрососудистого ответа на ионофорез ЭЗВД при данном типе реагирования отражалась в снижении чувствительности микрососудистых эндотелиальных рецепторов и ускоренном истощении ферментных систем и депо вазодилататоров в эндотелии микрососудов.
В результате проведенного анализа различных вариантов подъема и восстановления допплерограммы у каждого пациента нами определялся тип реагирования микрососудистого эндотелия на ионофорез эндотелийзависимого вазодилататора.
Предлагаемый способ был успешно апробирован на клинической базе кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ВПО “Астраханская государственная медицинская академия” Минздравсоцразвития России, урологического отделения ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областной клинической больница» в 2011-2012 гг.
Обследовано 120 человек, из них 90 больных хроническим простатитом и 30 соматически здоровых лиц Астраханского региона в качестве контрольной группы. Возраст обследованных пациентов составил 34 [22; 43] года. Медиана длительности заболевания составила 12 [2; 34] лет. Лица контрольной группы были сопоставимы по полу и возрасту с обследованными больными хроническим простатитом.
Ниже приводятся результаты апробации.
Мы предприняли попытку выделить тип реагирования микрососудистого эндотелия и проанализировать динамическую перестройку микрососудистой эндотелиальной реактивности под влиянием лечения у пациентов с хроническим бактериальным и хроническим застойным простатитом (см. табл.1).
До лечения у больных бактериальным простатитом преобладали типы реагирования микрососудистого эндотелия с декрементным вариантом восстановления допплерограммы (37 чел. - 82%). Среди вариантов подъема допплерограммы одинаково часто (р>0,05) встречались нормореактивный и гипореактивный варианты. Так нормореактивно-инкрементный тип реагирования наблюдался у 42% больных хроническим бактериальным простатитом, а гипореактивно-инкрементный тип - у 40%. Статистически значимо реже встречались нормореактивно-стабильный (11%; р<0,05) и гипореактивно-стабильный (7%; р<0,01) типы реагирования микрососудистого эндотелия.
Из вышеуказанного следует, что на фоне одинаково часто встречающейся нормальной и сниженной скорости реагирования эндотелиальных ферментных систем и микрососудистых рецепторов основной тенденцией было медленное затухание колебательных процессов в микрососудах (инкременция), отражавшее увеличение продолжительности вазодилатации, что, по нашему мнению, связано с имеющейся в данной группе пациентов исходной воспалительной гиперемией (т.е. исходной вазодилатацией).
После проведенного лечения число пациентов с нормореактивно-стабильным типом реагирования микрососудистого эндотелия статистически значимо (р<0,001) возросло по сравнению с данными до лечения до 80%. Число пациентов с нормореактивно-инкрементным типом реагирования статистически значимо (р<0,05) уменьшилось (до 11%), как число пациентов с гипореактивно-инкрементым типом (р<0,01) (до 7%). Число гипореактивно-стабильных типов изменилось статистически незначимо (р>0,05) (см. табл.2).
Таким образом, после проведенного лечения у больных бактериальным хроническим простатитом произошло восстановление реактивности микрососудистого эндотелия, выражавшееся трансформацией гипореактивного варианта подъема допплерограммы в нормореактивный, и нормализация продолжительности выработки вазодилататоров, выражавшаяся трансформацией инкрементного варианта восстановления допплерограммы в стабильный. Это указывало на обратимый характер нарушений реагирования микрососудистого эндотелия у больных хроническим бактериальным простатитом и на возможность восстановления и нормализации функционального состояния микрососудистого эндотелия после адекватной терапии обострения.
У больных хроническим застойным простатитом преобладающим типом реагирования микрососудистого эндотелия на ионофорез эндотелий-зависимого вазодилататора был гипореактивно-декрементный, сочетающий медленное развитие вазодилатации и быстрое ее прекращение, то есть снижение чувствительности микрососудистых эндотелиальных рецепторов и ускоренное истощение ферментных систем и депо вазодилататоров в эндотелии микрососудов (табл.2). Данный тип реагирования выявлялся в 76% случаев, что было статистически значимо (р<0,001) чаще по сравнению с другими типами реагирования. Так гипореактивно-стабильный тип выявлялся в 11% случаев, нормореактивно-декрементный также в 11% случаев, а нормореактивно-стабильный в 2% случаев. Инкрементный вариант восстановления допплерограммы у больных застойным простатитом не выявлялся.
Таким образом, главной особенностью реагирования микрососудистого эндотелия при застойном простатите было быстрое затухание колебательных процессов (декременция) в микрососудах, т.е. более быстрое прекращение вазодилатации (87%), что мы связали с более быстрым истощением эндотелиальных ферментных систем, участвующих в синтезе вазодилататоров, в сочетании со сниженной чувствительностью (76%) и нормальной чувствительностью (11%) микрососудистых рецепторов.
После проведенного лечения в группе больных хроническим застойным простатитом частота выявления гипореактивно-декрементного типа реагирования не имела статистически значимых различий по сравнению с данными до лечения (р>0,05), как и частота выявления нормореактивно-декрементного типа реагирования микрососудистого эндотелия. Это указывало на устойчивость имеющихся при застойном простатите нарушений функционального состояния микрососудистого эндотелия, а именно способности к поддержанию вазодилатации микрососудов, т.е. на малочувствительную к терапии дисфункцию эндотелия. В то же время частота выявления гипореактивно-стабильного типа статистически значимо (р<0,05) снизилась с 11% до 0% с увеличением частоты нормореактивно-стабильного типа реагирования (р<0,05) с 2 до 20%. Таким образом реактивность микрососудистых эндотелиальных рецепторов восстановилась у 11% пациентов с застойным простатитом после проведенного лечения, то есть является именно тем резервом, на восстановление которого должны быть направлены лечебные схемы. Восстановление способности микрососудов к поддержанию вазодилатации у больных хроническим застойным простатитом требует разработки программ лечения с продолжительным использованием вазоактивных препаратов с доказанным положительным действием на эндотелий.
На основании анализа встречаемости различных типов реагирования микрососудистого эндотелия у больных застойным и бактериальным хроническим простатитом мы сделали вывод, что для пациентов с хроническим бактериальным простатитом в стадии обострения наиболее характерны типы реагирования с инкрементным вариантов восстановления допплерограммы (одинаково часто встречаются как гипореактивно-инкрементный, так и нормореактивно-инкрементный). После лечения в большинстве случаев (80%) происходит трансформация указанных типов реагирования в нормореактивно-стабильный тип, то есть восстановление функционального состояния микрососудистого эндотелия.
У больных застойным простатитом, напротив, в 87% случаев до лечения и 80% случаев после лечения выявлялись типы с декрементным вариантом восстановления допплерограммы, причем преобладал гипореактивно-декрементный (76%), реже встречался нормореактивно-декрементный (11%). Инкрементный вариант восстановления допплерограммы при застойном простатите не выявлялся.
Этот факт может быть использован для дифференциальной диагностики бактериального и застойного простатита с целью дифференцированного подбора терапии, направленного на ведущие звенья патогенеза. Нами была проведена оценка точности данного метода дифференциальной диагностики бактериального хронического простатита от застойного хронического простатита. Так, диагностическая чувствительность теста, то есть доля лиц с положительным результатом теста (инкрементным вариантом падения допплерограммы) среди лиц с изучаемым заболеванием (больных хроническим простатитом бактериального генеза), составила 82%. Диагностическая специфичность теста, то есть доля лиц с отрицательным результатом (не инкрементным вариантом падения допплерограммы) теста среди лиц без изучаемого заболевания (больных застойным простатитом), составила 100%. Диагностическая эффективность метода составила 91%. При этом прогностическая ценность положительного результата (вероятность бактериального простатита при наличии инкрементного варианта падения допплерограммы) равна 1. Прогностическая ценность отрицательного результата (вероятность отсутствия бактериального простатита при отсутствии инкрементного варианта падения допплерограммы) равна 13%.
Пример №1
Больной К., 37 лет (медицинская карта амбулаторного больного №2124), обратился в ОКВД 08.08.2011. Предъявлял жалобы на боли в области промежности, в паховых областях, ослабление эрекции и оргазма, снижение либидо, учащения позывов на мочеиспускание, вялую струю мочи.
Отмечал также утомляемость, слабость, раздражительность. Болен около 7 лет. Началом болезни явилось жжение в уретре, появившееся после переохлаждения. Был выставлен диагноз - Хронический бактериальный простатит.
По поводу данного диагноза неоднократно лечился амбулаторно, получая в каждом случае антибактериальные препараты, массаж предстательной железы, физиопроцедуры.
Объективно. Телосложение гиперстеническое. Со стороны внутренних органов патология не выявлена. Оволосение на лобке по мужскому типу. Наружные половые органы развиты правильно.
Ректальное исследование. Предстательная железа увеличена, отечна, гладкая, болезненная, со сглаженной междолевой бороздкой.
Ультразвуковое исследование. Почки нормальных размеров, контуры их ровные. Чашечно-лоханочная система не изменена, патологических процессов в ней не выявлено. Предстательная железа визуализируется в размеpax4,8×5,5×5 см, с нечеткими и зазубренными контурами. После мочеиспускания объем остаточной мочи 30 мл. Отмечается диффузное снижение эхогенности предстательной железы, расширение вен парапростатического венозного сплетения, кистозные включения.
После провокации гонококковой вакциной (по схеме) проведена бактериоскопия отделяемого из уретры, а также микроскопия секрета простаты. Обнаружено лейкоцитов 11-15-22 в поле зрения. Лейцитиновых зерен мало. Содержание белков в секрете простаты составило: ЛФ - 157 мг/л, ПКФ - 3315 мг/л, ПСА - 2221 мг/л. Реакция Вассермана отрицательная. ВИЧ-результат отрицательный.
При микроскопии мазков из секрета простаты в окраске по Граму обнаружены грамположительные кокки: диплококки, стрептококки, кокки в виде скоплений, По ферментативной активности были определены следующие виды стафилококков: S.aureus, S.epidermidis, Str.agalactiae, Str.faecalis., E.coli.
12
В общем анализе крови (от 09.08.11): эритроциты - 4,63×10/л, гемоглобин - 129 г/л, лейкоциты - 5,9×10%; эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 25%, моноциты - 4%; СОЭ - 23 мм/час.
В общем анализе мочи (от 09.08.11) - без патологических особенностей.
ЭКГ (от 02.06.08): синусовая тахикардия, электрическая ось сердца не отклонена.
На основании вышеизложенных данных был выставлен заключительный диагноз: Хронический бактериальный простатит в фазе обострения.
По данным допплерограммы, записанной в день поступления, время Т2-Т4 АХ составило 161,5 с, время Т4-Т6 АХ - 186,4 с, т.е. был выявлен гипореактивно-инкрементный тип реагирования микрососудистого эндотелия (рис.9).
Больной К., 35 лет (медицинская карта амбулаторного больного №1139), обратился в поликлинику и был госпитализирован в урологическое отделения ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница» 13.04.2012. Предъявлял жалобы на боли в области промежности, мошонки, в паховых областях, ослабление эрекции, снижение либидо. Отмечал также повышенную утомляемость, слабость, раздражительность, плохой сон. Болен около 9 лет. Неоднократно лечился амбулаторно, получая в каждом случае массаж предстательной железы, физиопроцедуры, лечебную гимнастику и противовоспалительные препараты. Эффект от проводимой терапии был кратковременный, поэтому неоднократно наблюдались рецидивы болезни.
Из анамнеза - пациент ведет малоподвижный образ жизни, половые контакты единичные в течение года.
Объективно. Телосложение гиперстеническое. Со стороны внутренних органов патология не выявлена. Оволосение на лобке по мужскому типу. Наружные половые органы развиты правильно.
Ректальное исследование. Предстательная железа увеличена, отечна, болезненная, со сглаженной междолевой бороздкой.
Ультразвуковое исследование. Почки нормальных размеров, контуры их ровные. Чашечно-лоханочная система не изменена, патологических процессов в ней не выявлено. Предстательная железа визуализируется в размерах 6,8×6,5×7 см, с нечеткими и зазубренными контурами. После мочеиспускания объем остаточной мочи 20 мл.
12
9
В общем анализе крови (от 09.09.12): эритроциты - 4,63×10/л, гемоглобин - 129 г/л, лейкоциты - 4,9×10/л; эозинофилы - 6%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 25%, моноциты - 4%; СОЭ - 15 мм/час.
В общем анализе мочи (от 09.08.11) - без патологических особенностей.
ЭКГ (от 02.06.08): синусовый ритм, электрическая ось сердца не отклонена.
После провокации гонококковой вакциной (по схеме) проведена бактериоскопия отделяемого из уретры, а также микроскопия секрета простаты. Обнаружено лейкоцитов 1-2-4 в поле зрения. Лейцитиновых зерен единично. Реакция Вассермана отрицательная. ВИЧ-результат отрицательный.
На основании вышеизложенных данных был выставлен заключительный диагноз: Хронический застойный простатит в фазе обострения. Больному была проведена стандартная базисная терапия.
На допплерограмме, записанной в день поступления, выявлено увеличение времени подъема допплерограммы (Т2-Т4 АХ составило 165 с) и укорочение времени восстановления допплерограммы (Т4-Т6 АХ составило 112 с). Был диагностирован гипореактивно-декрементный тип реагирования микрососудистого эндотелия (рис.10). То есть снижение чувствительности рецепторов микрососудистого эндотелия, замедление выработки вазодилататоров сочеталось с более быстрым освобождением эндотелиальных депо и истощением эндотелиальных ферментных систем.
После проведенного лечения время Т2-Т4 АХ составило 158 с, время Т4-Т6 составило 121 с, следовательно, тип реагирования регионарного микрососудистого эндотелия вновь был расценен как гипореактивно-декрементный.
Таким образом, несмотря на проводимое лечение, у больного застойным простатитом наблюдались стойкое нарушение микрососудистой реактивности с развитием застойного типа микроциркуляции, дисфункции регионарного микрососудистой реактивности с нарушением реагирования микрососудистого эндотелия по гипореактивно-декрементному типу.
Предлагаемым способом достигается повышение эффективности диагностики характера патологического процесса у больных хроническим простатитом. Анализ типа реагирования микрососудистого эндотелия на ионофорез эндотелийзависимого вазодилататора (5%-ного раствора ацетилхолина) позволяет провести дифференциальную диагностику между бактериальным и застойным генезом патологического процесса у больных хроническим простатитом. Метод лазерной допплеровской флоуметрии отвечает современным требованиям, неинвазивен, не имеет противопоказаний, прост в исполнении и может использоваться для динамического мониторинга. При постановке проб не используются дорогостоящие или токсические реактивы.
Таблица 1
Частота встречаемости различных типов реагирования микрососудистого эндотелия у больных бактериальным простатитом в динамике
Тип реагирования
До лечения (n=45)
После лечения (n=45)
нормореактивно-стабильный
5(11%)
36(80%); р<sup>1</sup><0,001
нормореактивно-инкрементный
19(42%)
5(11%); р<sup>1</sup><0,05
нормореактивно-декрементный
-
-
гиперреактивно-стабильный
-
-
гиперреактивно-инкрементный
-
-
гиперреактивно-декрементный
-
-
гипореактивно-стабильный
3(7%)
1(2%); р>0,05
гипореактивно-инкрементный
18(40%)
3(7%); р<0,01
гипореактивно-декрементный
-
-
Примечание:
р<sup>1</sup> - уровень статистической значимости различий с данными до лечения.
Таблица 2
Частота встречаемости различных типов реагирования микрососудистого эндотелия у больных застойным простатитом в динамике
Тип реагирования
До лечения (n=45)
После лечения (n=45)
нормореактивно-стабильный
1(2%)
9(20%); р<sup>1</sup><0,05
нормореактивно-инкрементный
-
-
нормореактивно-декрементный
5(11%)
5(11%)
гиперреактивно-стабильный
-
-
гиперреактивно-инкрементный
-
-
гиперреактивно-декрементный
-
-
гипореактивно-стабильный
5(11%)
- р<sup>1</sup><0,05
гипореактивно-инкрементный
-
-
гипореактивно-декрементный
34(76%)
31(69%)р<sup>]</sup>>0,05
Примечание:
р<sup>1</sup>- уровень статистической значимости различий с данными до лечения.