СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ
METHOD OF PREDICTING CLINICAL COURSE OF LYMPHOPROLIFERATIVE SKIN DISEASES

Изобретение относится к области медицины, а именно к дерматологии, и может быть использовано для прогнозирования клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи (ЛПЗК).
В связи с возрастанием антигенной нагрузки на организм в целом и на кожу как барьерный орган, в особенности, увеличивается количество больных лимфопролиферативными заболеваниями, которые относятся к гетерогенной группе дерматозов, обусловленной возможностью развития в коже разнообразных доброкачественных лимфоидных гиперплазий (псевдолимфом), симулирующих злокачественные неопластические процессы (лимфомы) [Потекаев Н.С. Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость за 2005-2006 гг.: статистические материалы - Москва. 2007. - с.80-82]. Дифференциальная диагностика этих заболеваний является одной из самых сложных проблем в дерматологии [Молочков В.А., Лезвинская Е.М., Молочков А.В. Псевдолимфомы - прелимфомы - лимфомы // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2004. - №5. - с.4-7].
Известны способы клинико-лабораторной диагностики злокачественных лимфом [Кунгуров М.М. Кохан, С.В. Сазонов и др. Алгоритмы клинико-лабораторной диагностики злокачественных лимфом кожи // Клиническая дерматология и венерология. - 2002. - №6. - с.16-19] и псевдолимфом кожи [Олисова О.Ю. Диагностика и лечение псевдолимфом кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2004. - №1.- -.11-15], детально описана клинико-морфологическая картина заболеваний [Овсянникова Г.В., Лезвинская Е.М. Злокачественные лимфомы кожи. - Москва: Изд-во Медицина. 2000. - с.157-159; Потекаев О.Ю., Олисова Н.Н., Потекаев и др. Псевдолимфомы кожи инфекционной природы // Врач. - 2002. - N12. - C.34-36].
Известен способ оценки тяжести течения лимфом кожи, заключающийся в том, что исследуют периферическую кровь больного и по формуле: Кд=Т4/Т8; где Т4 - субпопуляция Т - лимфоцитов хелперов, Т8 - субпопуляция Т - лимфоцитов супрессоров, определяют Кд - соотношение Т - лимфоцитов, и при его значении от 0,88 до 1,36 лимфомы кожи протекают медленно, т.е. очаги заболевания находятся в стационарном состоянии, свежих высыпаний нет; от 0,53 до 0,87 лимфомы кожи имеют медленно прогрессирующее течение, т.е. очаги поражения постепенно увеличиваются в размерах, появляются единичные новые высыпания; менее 0,52 лимфомы кожи имеют быстро прогрессирующее течение, старые очаги быстро увеличиваются в размерах, появляется большое количество новых высыпаний [заявка RU 94042686, 1996 г., авторы Королькова Т.Н., Сухарев А.В.]. Данный способ позволяет в короткое время объективно оценить тяжесть течения лимфом кожи, но не касается псевдолимфом кожи, и кроме иммунологических показателей не учитывает другие звенья патогенеза лимфопролиферативных заболеваний кожи.
Наиболее близким аналогом (прототипом) изобретения является способ прогнозирования клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи, включающий проведение общеклинических, иммунологических, биохимических и гистологических исследований, а также дополнительно проводится определение у пациентов пола, возраста, социально-профессиональной принадлежности, воздействия вредных факторов производства и окружающей среды, сопутствующих заболеваний (ЖКТ, печени, легких, ЛОР-органов, частых рецидивирующих ОРВИ, хронических заболеваний барьерных лимфоэпителиальных органов), нарушений детоксикационной и метаболической функций печени и иммунных нарушений (изменение уровня иммунных комплексов, иммуноглобулинов, иммунорегуляторного индекса, цитотоксического индекса, индекса стимуляции и индекса торможения). Интегрированную оценку указанных факторов риска возникновения заболевания проводят по методу Байеса, путем расчета частоты каждого фактора, интегрированного показателя риска и прогностических коэффициентов (ПК). Указаны прогностические коэффициенты для следующих факторов: нерациональное применение лекарств (ПК-9,57), нарушение метаболической (ПК-7,76) и детоксикационной (ПК-6,69) функции печени, гиперинсоляция (ПК-6,46) [Гарифуллина Э.Ф. «Прогнозирование клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи», IV междисциплинарная научно-практическая конференция «Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем», Казань, 24 марта 2011, стр.261-266]. Однако в предлагаемом способе не указаны прогностические коэффициенты отдельно для каждого пола; отдельно для различных возрастных групп; не рассчитаны прогностические коэффициенты ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи при контакте с неблагоприятными факторами производства, такими как: нефтепродукты, стройматериалы, пестициды, удобрения; не рассчитаны пороговые значения интервалов прогностического диапазона при лимфопролиферативных заболеваниях кожи, нет разделения больных на группы риска, нет рекомендаций по тактике наблюдения, ведения пациентов, выбора вида профилактики.
Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи с учетом наличия или отсутствия воздействия на пациента экзогенных и эндогенных факторов риска возникновения лимфопролиферативного заболевания, степени их влияния на детоксикационную и метаболическую функции печени, иммунологические показатели путем проведения интегрированной оценки патогенетической значимости полученных результатов, расчета пороговых значений интервалов прогностического диапазона.
Технический результат - повышение точности прогнозирования клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи для рационального выбора тактики наблюдения, ведения пациентов, выбора вида профилактики неблагоприятного течения лимфопролиферативного заболевания.
Заявляемый способ прогнозирования клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи осуществляется следующим образом. Определяют пол, возраст, профессию больных, проводят общеклинические, иммунологические, биохимические исследования. Мужской пол оценивают как 3,93, женский - как 1,64; возраст 18-30 лет оценивают как 0,75, 31-40 - 1,41, 41-50 - как 2,46, 51-60 - как 3,72, 61 и старше - как 3,42; сельхозрабочие оценивают как 3,31, рабочие нефтехимического производства - как 2,10, строители - как 1,36, водители - 0,88, служащие - 0,88; гиперинсоляция оценивают как 6,46; контакт с пестицидами, удобрениями во время сельхозтруда оценивают как 4,58, контакт с нефтепродуктами - как 2,90, контакт со стройматериалами как 1,88; длительное применение лекарственных средств, приведшее к нарушению детоксикационной функции печени, оценивают как 9,57; хроническая бактериальная и/или грибковая инфекция оценивают как 4,00, часто рецидивирующие ОРВИ - как 2,29, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и/или печени - как 5,07, хронические заболевания легких - как 2,0, хронические заболевания ЛОР-органов - как 1,61; нарушение детоксикационной функции печени оценивают как 6,69, нарушения метаболической функции печени - как 7,76; увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов в 2 раза по сравнению с нормой оценивают как 4,95, увеличение уровня иммуноглобулинов в 1,5 раза по сравнению с нормой - как 4,23, увеличение иммунорегуляторного индекса в 1,4 раза по сравнению с нормой оценивают как 3,08, уменьшение индекса стимуляции в 2,7 раза по сравнению с нормой - как 5,88, уменьшение цитотоксического индекса в 1,6 раза по сравнению с нормой - как 2,35, увеличение уровня противотканевых аутоантител в 4,2 раза по сравнению с нормой - как 5,05, наличие кожного антигена оценивают как 3,43, увеличение индекса торможения миграции лейкоцитов в 5,6 раза по сравнению с нормой оценивают как 5,88. При отсутствии признака его прогностический коэффициент принимают за ноль. Полученные значения ПК суммируют. При значении суммы 11,1-17,3 прогнозируют низкую вероятность ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи и благоприятный прогноз заболевания, 17,4-23,6 - среднюю вероятность ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи и относительно благоприятный прогноз, 23,7-29,9 и выше - высокую вероятность ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи и неблагоприятный прогноз.
3
3
Диагностику лимфом и псевдолимфом осуществляют гистологически, с последующим иммунофенотипированием клеток инфильтрата с помощью панели моноклональных антител, по утвержденным протоколам и стандартам обследования [Клинико-лабораторная диагностика лимфом кожи. Медицинская технология №ФС-2006/299-У от 26 октября 2006 года. ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунологии» г.Екатеринбург // Вестник дерматологии и венерологии. 2009. - №4. - с.27-34.] Полученные результаты интерпретируют согласно классификации ВОЗ/WHO-EORTC [Молочков В.А., Ковригина A.M., Овсянникова Г.В. Т-клеточные лимфомы кожи: современные подходы к клинико-морфологической диагностике (согласно классификации ВОЗ/EORTC) и лечению // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2009. - №3. - с.4-9; Белоусова И.Э., Казаков Д.В., Криволапов Ю.А. Современные подходы к диагностике и лечению первичных лимфом кожи на основе новой ВОЗ-EORTC классификации В-клеточных лимфом кожи // Архив патологии. - 2007. - №6. - с.48-50]. Концентрацию иммуноглобулинов классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) в сыворотках крови подсчитывают методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Функциональную активность лимфоцитов определяют в реакции бласттрансформации (РБТЛ) с ФГА, активность натуральных киллеров (НК-активность) анализируют в стандартном H-уридиновом цитотоксическом тесте против клеток-мишеней (КМ) линии К562, при соотношении эф-фекторных клеток и КМ (ЭК:КМ) 1:25 по цитотоксическому индексу (ЦИ). Пролиферацию лимфоцитов оценивают по включению H тимидина. Выявление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) осуществляют методом преципитации полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000). Для характеристики аутоиммунных процессов (титр аутоантител) ставят реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), содержание в крови кожного антигена определяют с помощью реакции торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА). Кроме того, используют капиллярный вариант реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). Метаболическую функцию печени оценивают путем биохимических исследований, осуществляемых на автоанализаторах фирмы «SINNOWA - 300», с наборами реактивов фирмы Chema Hospitex diagnostics. У пациентов определяют общий белок, альбумин, мочевину, креатинин, общие липиды и холестерин, ферменты печени аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (ACT), общий билирубин и его фракции, глюкозу. Активность монооксигеназной системы (МОС) печени оценивают с помощью антипиринового теста, которые косвенно указывают на изменения детоксикационной функции печени. Полученные результаты статистически обрабатывают с использованием критерия Стьюдента. Интегрированную оценку патогенетической значимости полученных результатов, симптомов и синдромов проводят по методу Байеса (1987). Дополнительно математически рассчитывают пороговые значения суммы прогностических коэффициентов, для установления диапазона прогноза, разделяя его на три интервала риска развития лимфопролиферативного заболевания с благоприятным, относительно благоприятным и неблагоприятным прогнозом.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 представлено фото больного К. С. по примеру 1; на фиг.2 - фото больного К. С. по примеру №1; на фиг.3 - фото больного К.С.по примеру №1; на фиг.4 - фото больного У. X. по примеру №2; на фиг.5 - фото больного У. Х. по примеру №2; на фиг.6 - фото больного У. Х. по примеру №2; на фиг.7 - фото больного Ш. А. по примеру №3; на фиг.8 - фото больного Ш. А. по примеру №3; на фиг.9 - фото больного Ш. А. по примеру №3.
Результаты проведенных нами исследований представлены в табл.1, по которой видно, что показатель относительного риска (ПОР) заболеть лимфопролиферативными заболеваниями кожи у мужчин в 2,38 раза больше, чем у женщин, у лиц в возрасте 51 года и старше он повышается до 5,03. Указаны прогностические коэффициенты для каждого пола (мужской (ПК-3,93), женский (ПК-1,64)) отдельно; для возрастных групп (18-30 лет (ПК-07,5); 31-40 лет (ПК-1,41); 41-50 лет (ПК-2,46); 51-60 лет (ПК-3,72); 61 и старше (ПК-3,42)) отдельно (таблица 1).
При сборе анамнеза каждый третий пациент отмечал постоянное пребывание (в течение рабочей смены) под воздействием химического, токсического или других факторов производства. Показатель относительного риска ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи в данных социально-профессиональных группах составил 3,68, при длительном постоянном контакте с производственными вредностями он увеличивался до 5,09. Определены прогностические коэффициенты ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи при контакте с неблагоприятными факторами производства, такими как: нефтепродукты (ПК-20,9), стройматериалы (ПК-1,88), пестициды, удобрения (ПК-4,58); пороговые значения интервалов прогностического диапазона (таблица 2).
Сопутствующие заболевания ЖКТ, печени имели 45,2% пациентов (ПК-5,07), легких - 17,4% (ПК-2,0), ЛОР-органов - 13,9% (ПК-1,61), частые рецидивирующие ОРВИ - 20% (ПК-2,29). У больных лимфопролиферативных заболеваний кожи было выявлено нарушение детоксикационной (58,3%) (ПК-6,69) и метаболической (67,8%) (ПК-7,76) функций печени. Показатель относительного риска возникновения лимфопролиферативных заболеваний кожи у лиц, имеющих сопутствующие хронические заболевания барьерных лимфоэпителиальных органов и перенесших вирусные, бактериальные и/или грибковые инфекции, достиг 4,88. Увеличение уровня ЦИК в 2 раза по сравнению с нормой обнаружены у 84,3% больных лимфопролиферативных заболеваний кожи (ПК-4,95), увеличение уровня иммуноглобулинов в 1,5 раза по сравнению с нормой - у 72,2% (ПК-4,23), увеличение иммунорегуляторного индекса в 1,4 раза по сравнению с нормой - у 52,2% (ПК-3,08), уменьшение цитотоксического индекса в 1,6 раза по сравнению с нормой - у 40,0% (ПК-2,35), уменьшение индекса стимуляции в 2,7 раза (ПК-5,88) по сравнению с нормой и увеличение индекса торможения в 5,6 раза (ПК-5,88) по сравнению с нормой у всех 100% обследованных. У здоровых людей кожный антиген в наших исследованиях не обнаружен, у больных с лимфопролиферативными заболеваниями он выявлен у 58,3% обследованных (ПК-3,43). Уровень противотканевых аутоантител был выше контрольных величин в 4,2 раза по сравнению с нормой у 86,1% больных (ПК-5,05). Показатель относительного риска ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи у лиц с иммунными нарушениями равен 2,5.
Таким образом, согласно результатам нашего исследования относительными факторами риска ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи являются: наличие контакта с профессиональными производственными вредностями, аллергенами и антигенами (ПОР-5,09) суммарный прогностический коэффициент - 25,39, наличие сопутствующих хронических заболеваний барьерных лимфоэпителиальных органов, перенесенных вирусных бактериальных и/или грибковых заболеваний (ПОР-4,88) суммарный прогностический коэффициент - 29,42, возраст 51 год и старше (ПОР-5,03), принадлежность к определенной социально-профессиональной группе (ПОР-3,68), развитие иммунных нарушений организма (ПОР-2,5) суммарный прогностический коэффициент - 34,85. С учетом возможности участия вышеописанных различных механизмов в патогенезе лимфопролиферативных заболеваний кожи была дополнительно проведена интегрированная оценка полученных результатов, вычислена минимальная величина риска ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи - 11,1-17,3; средняя величина риска ухудшения клинического течения лимфопролиферативного заболевания кожи 17,4-23,6 и максимальная величина риска ухудшения клинического течения лимфопролиферативного заболевания кожи - 23,7-29,9 и выше. Прогноз клинического течения лимфопролиферативного заболевания ухудшается при сочетанием действии ряда факторов, например при нерациональном применении лекарств (ПК-9,57), нарушении метаболической (ПК-7,76), детоксикационной (ПК-6,69) функций печени и гиперинсоляции (ПК-6,46) в сумме составлял 30,48; суммарный прогностический коэффициент ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи у сенсибилизированных, аутоиммунизированных лиц был равен 34,85, тогда как ПК каждого показателя в отдельности меньше минимальной величины риска ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи. При сочетании всех вышеперечисленных факторов суммарный прогностический коэффициент 30,48+34,85=65,33, что в 2,12 раза превышает максимальную величину высокого диапазона риска с неблагоприятным прогнозом течения лимфопролиферативного заболевания кожи.
Учитывая расчеты пороговых значений интервалов прогностического диапазона дополнительно были определены группы риска: I группа - хронические длительно текущие дерматозы; II группа - псевдолимфомы кожи; III группа - лимфомы кожи (табл.2), для каждой группы была определена тактика наблюдения и ведения пациентов, определены виды направленной профилактики неблагоприятного течения лимфопролиферативных заболеваний кожи. Для I группы больных хронических длительно текущих дерматозов рекомендуется ежегодный осмотр дерматолога, терапевта с обязательным лечением соматической патологии, устранением неблагоприятных производственных факторов, соблюдение мер первичной профилактики заболевания. Для II группы больных псевдолимфом кожи рекомендуется обязательный ежеквартальный осмотр и противорецидивное лечение у дерматолога, терапевта, гастроэнтеролога, лабораторно инструментальное обследование с соблюдением мер вторичной профилактики, при этом пациент с диагнозом псевдолимфомы кожи нуждается в постоянном наблюдении. Для III группы больных с диагнозом лимфомы кожи рекомендуется безотлагательное стационарное обследование с применением лабораторно-инструментальных методов, консультацией смежных специалистов, стационарное курсовое лечение, активное диспансерное наблюдение по месту жительства, с соблюдением мер третичной профилактики.
Таким образом, в отличие от наиболее близкого аналога изобретения заявляемый способ прогнозирования клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи:
1) позволяет учитывать все возможные различные звенья патогенеза лимфопролиферативных заболеваний кожи;
2) рассчитывает прогностические коэффициенты для каждого пола (мужской (ПК-3,93), женский (ПК-1,64)) отдельно; для возрастных групп (18-30 лет (ПК-07,5); 31-40 лет (ПК-1,41); 41-50 лет (ПК-2,46); 51-60 лет (ПК-3,72); 61 и старше (ПК-3,42)) отдельно (таблица 1);
3) рассчитывает прогностические коэффициенты ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи при контакте с неблагоприятными факторами производства, такими как: нефтепродукты (ПК-20,9), стройматериалы (ПК-1,88), пестициды, удобрения (ПК-4,58);
4) позволяет прогнозировать ухудшение клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи, с разделением диапазонов риска на низкий с прогностическим коэффициентом 11,1-17,3, когда прогнозируют низкую вероятность ухудшения клинического течения лимфопролиферативного заболевания кожи, с благоприятным прогнозом заболевания, средний - с прогностическим коэффициентом 17,4-23,6, когда прогнозируют среднюю вероятность ухудшения клинического течения лимфопролиферативного заболевания кожи и относительно благоприятный прогноз, высокий с прогностическим коэффициентом 23,7-29,9 и выше, когда прогнозируют высокую вероятность ухудшения клинического течения лимфопролиферативного заболевания кожи и неблагоприятный прогноз;
5) на основании полученных данных позволяет разделить больных лимфопролиферативными заболеваниями на три группы риска: I группа - хронические длительно текущие дерматозы с благоприятным течения заболевания; II группа - больные с псевдолимфомами кожи с относительно благоприятным течения заболевания; III группа - больные с лимфомами кожи с неблагоприятным течением заболевания;
6) позволяет определить тактику наблюдения и видения для каждой группы больных лимфопролиферативными заболеваниями отдельно, обеспечивает возможность выбора вида направленной профилактики неблагоприятного течения заболевания.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе тождественный способ прогнозирования течения лимфопролиферативных заболеваний кожи не обнаружен. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Исследованиями авторов была впервые доказана возможность прогнозирования предлагаемым способом вероятности ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи с учетом пороговых значений диапазонов риска, с определением тактики наблюдения и ведения пациентов, определением вида профилактики. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемым способом была проведена оценка вероятности ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи у 115 больных (50 больных с лимфомами кожи, 33 с псевдолимфомами, 32 с хроническими дерматозами, с которыми наиболее часто приходится дифференцировать ранние проявления лимфопролиферативных заболеваний кожи). Во всех случаях был достигнут указанный технический результат. Способ воспроизводим в условиях поликлиники, стационара, кожно-венерологического диспансера. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию патентоспособности «промышленная применимость».
Предлагаемый способ прогнозирования клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больной К.С., 1953 года рождения, сельхозрабочий, поступил на стационарное лечение в Республиканский кожно-венерологический диспансер (РКВД) с жалобами на наличие пятен и бляшек на туловище, зуд в этих областях. Считал себя больным с мая 2007 г., когда впервые в области предплечий и плеч появились розовые пятна (Фиг.1).
12
+
+
Десенсибилизирующее, антигистаминное лечение и витаминотерапия способствовали временному регрессу процесса. В октябре, без видимой причины пятна и бляшки рецидивировали вновь. Лечение по месту жительства ретаболилом, витамином В, привело к прогрессированию заболевания: аналогичные элементы стали появляться на туловище, нога (Фиг.2). Применение кортикостероидов внутрь и наружно привели к частичному разрешению элементов, после их отмены в январе 2009 г.рецидивировали вновь, в связи с чем больной и поступил в РКВД повторно. При обследовании обнаружены частые рецидивирующие ОРВИ, хронический гастрит, хронический холецистит, хронический гепатит В, нарушения иммунологических показателей, детоксикационной и метаболической функций печени. При гистологическом исследовании пятнистого элемента поражения дано заключение о морфологических признаках неспецифического воспаления. Больному был выставлен предварительный диагноз «фиксированная токсикодермия», назначено антигистаминное, десенсибилизирующие лечение и наружная кортикостероидная терапия. Элементы поражения несколько регрессировали, и больной по настоятельной просьбе родственников был выписан для прохождения дальнейшего лечения по месту жительства, где ему помимо вышеуказанного лечения были назначены витаминотерапия и биостимуляторы. Через 3 месяца больной поступил вновь в РКВД в тяжелом состоянии. Кожно-патологический процесс при поступлении носил распространенный характер и занимал весь кожный покров (Фиг.3). Элементами поражения были синюшно-багровые пятна, инфильтрированные бляшки, серпергинирующие элементы. Подмышечные, паховые, кубитальные лимфоузлы были величиной с фасоль. Гистологически диагностирована лимфобластная лимфома из клеток с извитыми ядрами, с иммунофенотипом СД30, по классификации ВОЗ\EORTC-анапластическая крупноклеточная лимфома СД30. Несмотря на проводимую полихимиотерапию цитостатиками и кортикостероидами больной скончался.
В данном случае, пол больного мужчина прогностический коэффициент (ПК) ухудшение клинического течения лимфом кожи равен 3,93 (см. табл.1); возраст больного 56 лет ПК=3,72; сельхозрабочий ПК=3,31; подвергался гиперинсоляции ПК=6,46, неблагоприятным условиям сельхозтруда ПК=4,58; применял лекарственные препараты нерационально ПК=9,57; отмечалось наличие часто рецидивирующих ОРВИ ПК=2,29, заболеваний ЖКТ, печени ПК=5,07, нарушение детоксикационной ПК=6,69, метаболической ПК=7,76 функций печени, иммунологических нарушений общий ПК равен 34,85. С учетом вышеперечисленных экзогенных, эндогенных и медицинских факторов риска ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи у данного пациента суммарный прогностический коэффициент ухудшения клинического течения заболевания - 88,33, т.е. превышающий максимальную величину риска более чем 3 раза.
Таким образом, в данном случае, неучитывание факторов риска ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи у данного пациента, ошибочный первоначальный диагноз и в связи с этим нерациональная терапия способствовали быстрому (в течение года) прогрессированию заболевания и летальному исходу.
Пример 2. Больной У.Х., 1949 года рождения, поступил в клинику РКВД с жалобами на мучительный зуд, покраснение и утолщение всего кожного покрова. Считал себя больным с сентября 2007 г., когда появились краснота и шелушение, а затем мокнутие кистей и предплечий. Пациент на протяжении 38 лет трудился в сельском хозяйстве. Подобные элементы поражения, с той же локализацией начали беспокоить три года назад, причем обострение заболевания возникало в период сельхозработ (май-сентябрь). У больного также имелись контакты с пестицидами и химическими удобрениями. Неоднократное лечение по поводу диагностируемой «хронической экземы» десенсибилизирующими препаратами и местной мазевой терапии проводилось с временным эффектом. Последнее обострение наступило в июне 2009 года. Вновь появилась отечность кистей, на коже предплечий возникли пятнисто-инфильтративные элементы с неровными краями, покрытые серебристо-белыми чешуйкам (Фиг.4). Лечение по месту жительства эффекта не дало, процесс прогрессировал на кожу плеч, лица и шеи, верхнюю треть, спины (Фиг.5), с чем больной был госпитализирован. Анамнез жизни без особенностей, из перенесенных заболеваний отмечал аппендэктомию. При обследовании в общем анализе крови - анемия, в биохимическом анализе крови - гиперлипид и гиперхолистеринемия. Иммунологические исследования показали сниженную Т-хелперную активность и незавершенный фагоцитоз. Антиоксидантная активность сыворотки крови резко снижена - 12,78%. Ультразвуковые исследования внутренних органов патологии не выявили. Объективно: кожно-патологический процесс носил распространенный характер (с головы до пят) и представлял диффузную инфильтрацию по типу эритродермии (Фиг.6). По всему кожному покрову следы расчесов. Кожа «доскообразная» на ощупь, с трудом собиралась в складку. Отмечалось поредение, выпадение волос и мелкопластинчатое шелушение на голове, гиперкератоз ладоней и подошв. Подчелюстные, подмышечные и кубитальные лимфоузлы были увеличены до горошины, паховые - до грецкого ореха. При гистологическом исследовании был отмечен неравномерный акантоз, гиперкератоз, вакуольная дистрофия отдельных базалиоцитов, фигуры митозов и микроабсцессы Потрие в эпидермисе. В верхней трети дермы полиморфноклеточный инфильтрат, с наличием лимфоцитов различной степени зрелости, атипичных микозных клеток, фигур митозов. Иммунофенотип клеток инфильтрата СД2+, СД3+, СД4+, СД5+, СД45RО+. Заключение гистологического исследования - лимфома кожи (грибовидный микоз). Больному была назначена цитостатическая (проспидин 3,0) и кортикостероидная (преднизолон по 30 мг в сутки) терапия, после чего наступило значительное улучшение кожно-патологического процесса. Полный регресс заболевания наступил после 3-х курсов лечения. В настоящее время больной находится на диспансерном наблюдении, сменив профессию (работает в закрытом помещении). В данном примере 2, больной мужчина ПК=3,93; возраст 62 года ПК=3,42; сельхозрабочий ПК=3,31; подвергался гиперинсоляции ПК=6,46, имел неблагоприятные условия сельхозтруда ПК=4,58; имел измененную метаболическую ПК=7,76 и детоксикационную функцию печени ПК=6,69. Суммарный прогностический коэффициент ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи составил 35,97. Это больше максимальной величины риска в 1,5 раза, что привело к неблагоприятному прогнозу заболевания: диагностированная хроническая экзема прогрессировала в лимфому кожи (грибовидный микоз). Адекватно назначенное лечение привело к регрессу заболевания, но пациент нуждается в постоянном диспансерном наблюдении.
Пример 3. Больной Ш.А., 1951 года рождения, служащий, поступил на стационарное лечение в РКВД с жалобами на наличие зуда по всему кожному покрову, покраснение и шелушение его, общую слабость, потерю аппетита и сна. Считал себя больным с детства, когда впервые в 10-летнем возрасте был диагностирован атопический дерматит, затем нейродермит. На протяжении длительного времени во время периодов обострения в весенне-летнее время неоднократно лечился амбулаторно и стационарно, получая гипосенсибилизирующее, антигистаминное и местное мазевое лечение в виде индифферентных и гормональных мазей. Проводимая терапия давала временный положительный эффект. Последнее сильное обострение отмечал с лета 2008 года, когда после отдыха на высокогорном озере в течение месяца, сразу же поехал отдыхать на Черноморское побережье (санаторий Мацеста). После столь «интенсивного» отдыха наступило резкое ухудшение кожного статуса, выражающееся в покраснении и шелушении всего кожного покрова (Фиг.7), мучительного зуда, общей слабости и недомогания. При поступлении кожно-патологический процесс носил диффузно-распространненый характер, с преимущественной локализацией на открытых участках тела (волосистой части головы, шеи, плечевого пояса, предплечий, кистей, верхней трети груди). Элементами поражения на лице и шеи были корки, инфильтрация, лихенификация, крупнопластинчатое шелушение (Фиг.8). Аналогичная картина отмечалась на коже шеи и верхней трети груди и спины. Кожа живота, кистей, голеней, бедер и стоп была несколько отечна, инфильтрирована, на фоне чего определялись мелкие бляшки (Фиг.9). Обе ладони были сухие, на сгибательных поверхностях определялись трещины, а межпальцевых складках и сводах стоп - муковидное шелушение, ногтевые пластинки стоп были резко гипертрофированы, свободные края их изъедены. При обследовании патологии внутренних органов не обнаружено, со сводов стоп выявлены грибы, в общем анализе крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Антиоксидантная активность сыворотки крови не нарушена. Иммунофенотип клеток инфильтрата CD3+, CD5+, CD45RO+. При гистологическом исследовании установлен диагноз синдром псевдолимфомы. Больной получил три курса противогрибкового лечения, детоксикационную терапию, после чего кожно-патологический процесс регрессировал. В течение трех лет рецидива заболевания не отмечено. Больному рекомендовано избегать пребывания на солнце, своевременно проводить санацию очагов грибковой инфекции.
В данном примере 3, больной мужчина ПК=3,93; возраст 58 лет ПК=3,72; служащий ПК=0,88; подвергался гиперинсоляции ПК=6,46; имел грибковую сенсибилизацию ПК=4,95. Суммарный прогностический коэффициент ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи у данного пациента равен 19,94, что входит в средний диапазон величины риска с относительно благоприятным прогнозом. Адекватное 3-курсовое лечение, проведение профилактических мероприятий привело к полному регрессу заболевания, с последующим отсутствием рецидива в течение 3-х лет.
Как видно из приведенных примеров интегрированная оценка экзо-, эндогенных и медицинских факторов риска ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи позволяет прогнозировать клиническое течение заболевания.