СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ У ПАЦИЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ
METHOD OF PREDICTING RISK OF DEVELOPING NEUROPSYCHIATRIC COMPLICATIONS CAUSED BY DENTAL TREATMENT IN PATIENTS

Изобретение относится к области медицины, в частности стоматологии и психоневрологии и может использоваться для прогнозирования риска развития психоневрологических осложнений, вызываемых у пациентов стоматологическим лечением.
Плановое стоматологическое лечение, как правило, хорошо переносится больными и не вызывает тяжелых расстройств здоровья. При этом в ряде случаев возникают осложнения в виде невозможности адаптироваться к результатам лечения (пломбам, коронкам, протезам), появляется дискомфорт в зубочелюстном аппарате. Жалобы очень разнообразны, изменчивы и противоречивы, пациенты конфликтны. После внесенных по их просьбе коррекций отмечают ухудшение состояния, пациенты нередко обращаются в другие клиники для переделки стоматологических конструкций, при этом, подчас требуют невозможного, с медицинской точки зрения, обвиняя во всех своих несчастьях врачей, отказываются от дополнительных обследований, требуя «просто все переделать». Помочь этой категории стоматологических больных очень трудно. Подобные ситуации нередко обусловлены не столько качеством оказания медицинских услуг, сколько личностными и поведенческими особенностями пациентов. Некоторые из них нуждаются в профессиональной помощи психологов, неврологов и психотерапевтов, но объяснить это больным после, «неудачного», как они полагают, лечения, как правило, невозможно. На начальных этапах хронического стоматологического заболевания невротические расстройства имеют исключительно психогенную природу и проявляются в широком диапазоне - от минимальных психопатологических изменений, проявляющихся в выраженных соматических жалобах до развития панических атак, затяжных тревожно-фобических состояний, смешанных тревожно-депрессивных расстройств, анксиозных состояний (расстройств адаптации), диссоциативных (конверсионных) расстройств, а также ипохондрических нозогенных реакций. Помимо невротических реакций, наличие болевой составляющей «способствует формированию ипохондрического расстройства, которое характеризуется преувеличением интерпретации реальных соматических ощущений» [1].
Расстройства психоэмоциональной сферы могут не только влиять на возникновение болезни, но и являться следствием длительного болевого симптома, способствовать формированию хронического характера боли [2; 3; 4; 5; 6]. По мнению Жулева Е.Н. и Вельмакина И.В., [7] для появления боли необходим не один этиологический агент, а комплекс неблагоприятных факторов, приводящих к развитию болезненного спазма жевательных мышц. Чаще всего это наблюдается у лиц «неспокойных, вспыльчивых, психически неуравновешенных с явлениями психостении». Очевидно, что хронизация соматического состояния усиливает переживаемый пациентами дистресс и внутреннее эмоциональное напряжение. При этом характерный для инициального периода заболевания защитно-избегающий стиль реагирования, приводящий вначале к игнорированию обращения к врачам, а затем к минимизации контактов с ними, затрудняет успешность проводимого лечения. Так образуется «порочный круг», результатом которого являются нарастание психической дезадаптации и, возможно, срыв адаптационного барьера, развитие нервно-психических расстройств. Приводя данные своих исследований, Жулев Е.Н. и Вельмакина И.В. [7] отмечают, что психический стресс не только приводит к длительному усилению мышечного тонуса жевательной мускулатуры, но и снижает «адаптационную способность», что в совокупности способствует формированию синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Если при наличии исключительно соматической патологии индивидуумы оказываются более сдержанными, то пациенты с так называемыми психосоматическими расстройствами, демонстрируют неполноценность механизмов психологической адаптации [8] Исаева Е.Р., используя преимущественно эмоциональные стратегии совладания, предпочитая избегать рационального решения проблем. В результате к врачу пациенты обращаются за помощью в той стадии заболевания, когда оказываются зафиксированными сложившиеся к этому периоду неполноценные механизмы психологической адаптации.
В клинической практике существуют различные методики психологического тестирования. Шкала депрессии Гамильтона (англ. Hamilton Rating Scale for Depression, HRDS) - одна из самых распространенных и общепринятых методик клинической диагностики депрессии и оценки состояния больного. Методика была разработана в 1960 г. М. Гамильтоном [9] для количественной оценки состояния пациентов с депрессивными расстройствами до, во время и после лечения (наблюдения клинической динамики). В отличие от скрининговых методик, HRDS является серьезным диагностическим инструментом, не предназначенным для заполнения пациентом. HRDS позволяет клинически оценить степень выраженности депрессии, и ее динамику в процессе специфического лечения, и применяется в психиатрической практике, особенно на фоне психофармакотерапии, что не может быть эффективно использовано в стоматологической практике.
Опросник SF-36 (англ. The Short Form-36) - это неспецифический опросник для оценки качества жизни пациента, часто использующийся в проведении исследований качества жизни в странах Европы и в США. При помощи опросника можно оценить уровень общего благополучия и степень удовлетворенности теми сферами жизни пациента, на которые оказывает влияние его самочувствие [10]. Современная литература представлена огромным количеством публикаций, которые посвящены исследованию качества жизни пациентов в различных сферах клинической медицины, в том числе в стоматологии [11; 12]. Целью опросника является объективизация влияния стоматологического недуга на качество жизни человека. Среди преимуществ данного опросника нужно отметить тот факт, что опросник может применяться для оценки качества жизни в случае любого заболевания, а также акцентирует внимание больного на проблемах социального и психологического характера. Анализируя ответы, врач-стоматолог способен вычислить негативное влияние болезни, которая связана с патологией зубочелюстного аппарата, на качество жизни пациента, на нарушенную работоспособность и социальное функционирование, при этом данный опросник не предполагает выявления личностных особенностей пациента и состояния его психосоматических реакций.
Проблема согласия между врачом и пациентом и выполнения больными лечебных назначений, предписанных врачом, то, что обозначается термином «compliance», в настоящее время крайне актуальна. Опросник «Уровень комплаентности» [13] ориентирован на выявление уровня комплаентности (приверженности к лечению), которая, в свою очередь, представлена составляющими:
- социальная комплаентность - стремление соответствовать предписаниям врача, обусловленное ориентацией на социальное одобрение.
- поведенческая комплаентность - стремление к соблюдению врачебных рекомендаций, направленное на преодоление болезни, воспринимаемой как препятствие.
Данный опросник позволяет выявить возможные особенности поведения пациента на стоматологическом приеме, не выявляя при этом риск развития психосоматических расстройств.
В качестве прототипа нами выбран способ прогнозирования риска развития психоневрологических осложнений, вызываемых у пациентов стоматологическим лечением, включающий оценку уровня соматизации путем использования шкалы «Соматизация» симптоматического опросника SCL-90-R (R Simptom Check List-90-Revised), являющегося инструментом определения актуального, присутствующего на данный момент, психологического симптоматического статуса [14; 15]. Многие авторы считают SCL-90-R отличным скринингом для пациентов, страдающих хроническими болевыми расстройствами [16]. Методика создавалась для того, чтобы оценить психологический симптоматический статус широкого спектра индивидов, начиная от лиц из группы «нормы» и различных типов пациентов: от больных общего профиля до индивидов с психиатрическими расстройствами, что позволяет использовать его на стоматологическом приеме.
Знакомство с данным опросником перед приемом врача стоматолога помогает пациенту формулировать и четко излагать свою проблему, актуализировать жалобы не только стоматологического, но и общего характера. Инструкция к методике и ее внутренняя суть предполагает изучение степени дискомфорта, причиняемого теми или иными симптомами, вне зависимости от того, насколько они выражены в реальности.
Пункты, охватывающие параметр «Соматизация», отражают дистресс, возникающий от осознания нарушений функций тела. Параметр включает жалобы на сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную и др. системы. Компонентами расстройства являются также головные боли, другие боли и дискомфорт общей мускулатуры и в дополнение - соматические эквиваленты тревожности. В случае исключения органической основы жалоб, выявляются разнообразные соматоформные (психосоматические) расстройства, влияющие на план стоматологического лечения.
Для получения результата по шкале «соматизация» необходимо вычислить среднее арифметическое значение по вопросам, входящим в эту шкалу. Шкала «соматизация» включает в себя 12 вопросов. В зависимости от ответа пациента каждый из вопросов может быть оценен от 0 до 4 баллов. При среднем арифметическом значении количества баллов, равном 0-1 балла - соматизация отсутствует, 2 - слабо выражена, 3 балла и более - соматизация выражена. При наличии 3 и более баллов прогнозируют риск развития психоневрологических осложнений, вызываемых у пациентов стоматологическим лечением.
Недостатком способа прототипа является недостаточно высокая точность прогнозирования риска развития психоневрологических осложнений, вызываемых у пациентов стоматологическим лечением, вызванная отсутствием возможности комплексно оценить состояние психосоматического статуса и нейрогенной регуляции жевательных мышц. Точность способа по прогнозированию риска развития психоневрологических осложнений, вызываемых у пациентов стоматологическим лечением, то есть по способу прототипу, по собственным данным, составила 52%:
ТС - точность способа;
ИП - истинно положительные результаты;
ИО - истинно отрицательные результаты;
ЛП - ложноположительные результаты;
ЛО - ложноотрицательные результаты.
ТС=(85+27):(85+27+57+48)×100%=52%
Техническим результатом изобретения является повышение точности прогнозирования риска развития психоневрологических осложнений, вызываемых у пациентов стоматологическим лечением, что позволит, в свою очередь, своевременно провести психоневрологическую профилактику или лечение с помощью психологов, неврологов и психотерапевтов у большего количества пациентов данной категории.
Технический результат изобретения достигается тем, что определяют у пациента нарушение нейромоторной регуляции жевательных мышц путем выполнения их поверхностной электромиографии в состоянии покоя челюстей и их произвольном сжатии с последующей оценкой синхронности и симметричности электромиографического сигнала и определением наличия одного из 3-х патологических паттернов, характеризуемых такими видами электромиограмм как треморовидная электромиограмма, отражающая тремор мышц, характерный для их патологической гиперактивности, залповидная электромиограмма, отражающая непроизвольную активность мышц, характерную для их парафункций и биоэлектрическое молчание, отражающее дегенеративный процесс в нейромоторном аппарате мышц, то есть отсутствие мышечной активности. Используют также опросник, включающий 21 вопрос, каждому из которых присваивают соответствующее число баллов, а именно: стоматологические проблемы мешают вам разговаривать с другими людьми, смеяться, улыбаться - 1 балл, вы испытываете проблемы во время еды, например, трудности с откусыванием больших кусков пищи - 1 балл, у вас застревает пища в зубах после еды - 1 балл; согласны ли вы со следующими утверждениями: в последнее время я расстраиваюсь и нервничаю больше обычного - 3 балла, в последнее время я сплю слишком много - 3 балла, можно сказать, что я эмоционально чувствителен - 3 балла, у меня бывают боли в сердце или в грудной клетке - 3 балла, в последнее время у меня часто возникают повторяющиеся неприятные неотвязные мысли - 3 балла, у меня часто болит голова, 1 раз в неделю и чаще - 3 балла, я часто испытываю нервозность или внутреннюю дрожь - 3 балла, я испытываю чувство недовольства другими - 3 балла, я часто испытываю слабость и головокружения, плохо переношу общественный транспорт и духоту - 3 балла, я часто бываю раздражительным - у меня легко возникает досада - 3 балла, я часто испытываю упадок сил и заторможенность - 3 балла; оказавшись в трудной ситуации вы: находили новую веру во что-то - 2 балла, срывали свою досаду на тех, кто навлек на Вас проблемы - 2 балла, не допускали проблемы до себя, старались об этом особенно не задумываться - 2 балла, в целом избегали общения с людьми - 2 балла, отказывались воспринимать это слишком серьезно - 2 балла, старались дать какой-то выход своим чувствам - 2 балла, почувствовали потребность выразить себя творчески - 2 балла, и при наличии одного из трех выявленных патологических паттернов, соответствующих нарушению нейромоторной регуляции жевательных мышц соответствующих нарушению нейромоторной регуляции жевательных мышц и указанных выше, а также суммарного количества баллов 16 и более опросника прогнозируют риск развития психоневрологических осложнений, вызываемых у пациентов стоматологическим лечением.
Способ осуществляется следующим образом:
I. Определяют нарушение нейромоторной регуляции жевательных мышц путем проведения поверхностной электромиографии жевательных мышц при отсутствии специфической функции (состояние покоя) и произвольном сжатии челюстей. При анализе амплитуды сигнала биоэлектрической активности оценивают синхронность и симметричность электромиографического сигнала, то есть наличие одного из 3-х патологических паттернов:
1) биоэлектрическое молчание - изоэлектрическая линия, свидетельствующая об отсутствии биоэлектрической активности мышцы при исследовании нейромоторного аппарата в режиме покоя и при попытке максимального произвольного напряжения, отражает наличие дегенеративного процесса в нейромоторном аппарате (Фиг. 1);
2) треморовидная электромиограмма - волнообразная форма интерференционной поверхностной электромиограммы при произвольной активации мышц, причем на спаде волны колебаний не прерываются изоэлектрической линией, а только уменьшается их амплитуда (характерна для гипертонуса) (Фиг. 2);
3) залповидная электромиограмма - вид интерференционной поверхностной электромиограммы в покое, в которой «залпы» биоэлектрической активности частотой 4-9 колебаний в секунду чередуются с участками изоэлектрической линии (характерна для бруксизма) (Фиг. 3);
II. После проведении поверхностной электромиографии жевательных мышц и выявления одного из 3-х патологических паттернов пациенту предлагают ответить на вопросы опросника, состоящего из 21 вопроса.
ВОПРОСЫ:
1. Стоматологические проблемы мешают Вам разговаривать с другими людьми, смеяться, улыбаться? (1 балл)
2. Вы испытываете проблемы во время еды, например, трудности с откусыванием больших кусков пищи? (1 балл)
3. У Вас застревает пища в зубах после еды? (1 балл)
Согласны ли Вы со следующими утверждениями:
4. В последнее время я расстраиваюсь и нервничаю больше обычного. (3 балла)
5. В последнее время я сплю слишком много. (3 балла)
6. Можно сказать, что я эмоционально чувствителен. (3 балла)
7. У меня бывают боли в сердце или в грудной клетке. (3 балла)
8. В последнее время у меня часто возникают повторяющиеся неприятные неотвязные мысли. (3 балла)
9. У меня часто болит голова (1 раз в неделю и чаще). (3 балла)
10. Я часто испытываю нервозность или внутреннюю дрожь. (3 балла)
11. Я испытываю чувство недовольства другими. (3 балла)
12. Я часто испытываю слабость и головокружения. Плохо переношу общественный транспорт и духоту. (3 балла)
13. Я часто бываю раздражительным. У меня легко возникает досада. (3 балла)
14. Я часто испытываю упадок сил и заторможенность. (3 балла)
Оказавшись в трудной ситуации Вы:
15. …находили новую веру во что-то…. (2 балла)
16. …срывали свою досаду на тех, кто навлек на Вас проблемы (2 балла)
17. …не допускали проблемы до себя, старались об этом особенно не задумываться (2 балла)
18. …в целом избегали общения с людьми (2 балла)
19. …отказывались воспринимать это слишком серьезно (2 балла)
20. …старались дать какой-то выход своим чувствам (2 балла)
21. …почувствовали потребность выразить себя творчески (2 балла)
При наличии 3 и более баллов по шкале соматизации симптоматического опросника SCL-90-R и при наличии патологических паттернов, соответствующих нарушению нейромоторной регуляции жевательных мышц, а также суммарному количеству баллов 16 и более опросника прогнозируют риск развития психоневрологических осложнений, вызываемых у пациентов стоматологическим лечением.
Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
- Определяют нарушение нейромоторной регуляции жевательных мышц путем выполнения их поверхностной электромиографии в состоянии покоя челюстей и их произвольном сжатии с последующей оценкой синхронности и симметричности электромиографического сигнала с определением наличия одного из 3-х патологических паттернов, характеризуемых такими видами электромиограмм как треморовидная электромиограмма, отражающая тремор мышц, характерный для их патологической гиперактивности, залповидная электромиограмма, отражающая непроизвольную активность мышц, характерную для их парафункций и биоэлектрическое молчание, отражающее дегенеративный процесс в нейромоторном аппарате мышц, то есть отсутствие мышечной активности.
По мнению Жулева Е.Н. и Вельмакина И.В., [7] «для появления боли необходим не один этиологический агент, а комплекс неблагоприятных факторов, приводящих к развитию болезненного спазма жевательных мышц. Этот феномен чаще наблюдается у лиц неспокойных, вспыльчивых, психически неуравновешенных с явлениями психостении». Приводя данные своих исследований Жулев Е.Н., Вельмакина И.В. [7] отмечают, что психический стресс не только приводит к длительному усилению мышечного тонуса жевательной мускулатуры, но, и снижает «адаптационную способность», что в совокупности способствует формированию синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Стресс вызывает психовегетативную стимуляцию организма, что ведет к повышению тонуса жевательных мышц, их спазму [17; 18; 19]. В этом случае активируются также и тригерные точки (мышечные уплотнения в месте спазма) [20], что сопровождается локальной болезненностью. Параметры и разновидности поверхностной ЭМГ подробно описаны в руководстве для врачей «Заболевания и травмы периферической нервной системы». При анализе электромиограмм М.С. Сайфутдинов и соавт. [21] выделили типичные паттерны ЭМГ, характерные для различного состояния скелетной мускулатуры, что позволяет выявить электромиографические паттерны, характерные для различных заболеваний и патологических состояний, в частности, нарушения нейромоторной регуляции жевательных мышц.
Нами обследован 421 стоматологический больной с различным состоянием зубочелюстного аппарата. При обследовании больных неврологом выявлялись заболевания нервной системы, в виде аффективных расстройств (F30-F39 по МКБ-10); невротических и соматоформных расстройств (F40-F48 по МКБ-10). Клинически определялись парафункций жевательных мышц в виде бруксизма, отсутствия разобщения зубных рядов в состоянии покоя нижней челюсти, беспричинного жевания. Проведено психологическое тестирование с применением методик самоотчета пациентов: копинг-тест Лазаруса и шкала «Соматизация» симптоматического опросника SCL-90-R (R Simptom Check List-90-Revised), являющегося инструментом определения актуального, присутствующего на данный момент, психологического симптоматического статуса. Копинг-тест Лазаруса использовался для определения копинг-механизмов, способов преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности, копинг-стратегий. Всем пациентам была проведена электромиография жевательных мышц в состоянии функционального покоя и при максимальном сжатии челюстей. По результатам анализа электромиограмм рассматриваемые патологические паттерны у стоматологических больных встречались с различной частотой (см. таблицу 1).
При оценке зависимости анализируемых электромиографических паттернов от заболеваний нервной системы, наличия парафункций жевательных мышц, выраженной соматизации по шкале «Соматизация» симптоматического опросника SCL-90-R (R Simptom Check List-90-Revised) и неэффективных копинг-стратегий по копинг-тесту Лазаруса выявлено значительное число достоверных корреляций (см. таблицу 2).
Таким образом, наличие достоверных положительных корреляций между описываемыми патологическими электромиографическими паттернами и неврологическими проблемами позволило нам использовать данные паттерны для прогнозирования риска развития неврологических осложнений.
При анализе амплитуды сигнала биоэлектрической активности оценивается синхронность и симметричность электромиографического сигнала, наличие патологических паттернов:
1) биоэлектрическое молчание - изоэлектрическая линия, свидетельствующая об отсутствии биоэлектрической активности мышцы при исследовании нейромоторного аппарата в режиме покоя и при попытке максимального произвольного напряжения, отражает наличие дегенеративного процесса в нейромоторном аппарате (Фиг. 1);
2) треморовидная электромиограмма - волнообразная форма интерференционной поверхностной электромиограммы при произвольной активации мышц, причем на спаде волны колебаний не прерываются изоэлектрической линией, а только уменьшается их амплитуда (характерна для гипертонуса) (Фиг. 2);
3) залповидная электромиограмма - вид интерференционной поверхностной электромиограммы в покое, в которой «залпы» биоэлектрической активности частотой 4-9 колебаний в секунду чередуются с участками изоэлектрической линии (характерна для бруксизма) (Фиг. 3).
- Используют опросник, включающий 21 вопрос с последующим присвоением баллов каждому из предложенных вопросов. Для анализа и компоновки опросника использованы - анализ жалоб пациентов, Симптоматический опросник SCL-90-R (англ. Simptom Check List-90-Revised), «Тест отношения к болезни и лечению» (ТОБОЛ) [22] «Тест ситуативной и личностной тревожности (Ч.Д. Спилбергер, адаптация Ю.Л. Ханин)» [23], «Тест влияния стоматологического заболевания на качество жизни» (Cushing et. al., 1986), «Копинг-тест» Р. Лазаруса [24; 25; 26; 27]. Проведен осмотр и диагностика психопатологического состояния и психологическое тестирование 420 стоматологических больных, предъявляющих жалобы на нарушение адаптации к стоматологическим конструкциям. При статистическом анализе жалоб пациентов, результатов тестирования опросников SCL-90, ТОБОЛ, теста интегративной тревожности, теста влияния стоматологического заболевания на качество жизни, копинг-теста Лазаруса выявлены параметры достоверно часто (р<0,05) характерные для больных, предъявляющих жалобы на дискомфорт при стоматологическом лечении и нарушение адаптации к стоматологическим конструкциям. Таким образом, выявленные вопросы сформировали опросник, состоящий из 21 вопроса. При создании ключа к данному опроснику нами учитывалась частота встречаемости положительных ответов на выбранные вопросы.
- При наличии одного из трех патологических паттернов, соответствующих нарушению нейромоторной регуляции жевательных мышц, а также суммарного количества баллов 16 и более опросника, содержащего 21 вопрос, прогнозируют риск развития психоневрологических осложнений, вызываемых у пациентов.
Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и позволяет повысить точность прогнозирования риска развития психоневрологических осложнений, вызываемых у пациентов стоматологическим лечением, что позволит, в свою очередь, своевременно провести психоневрологическую профилактику или лечение с помощью психологов, неврологов и психотерапевтов у большего количества пациентов данной категории.
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1. Пациентка К., 49 лет. Жалобы: на хриплость голоса, дискомфорт во время еды, постоянное чувство напряжения в области шеи (больше справа), ограничение открывания рта. У пациентки выраженные и многочисленные жалобы на боли, парестезии, дискомфорт, которые беспокоят ее длительное время.
На электромиограмме жевательных мышц в покое выявлены патологические электромиографические феномены в виде треморовидной электромиограммы, по предложенному нами опроснику - 24 балла. Таким образом, на основании полученных данных был сделан прогноз о риске развития психоневрологических осложнений, вызываемых у пациентки стоматологическим лечением, в связи с чем проведение стоматологических процедур признано несвоевременным.
При дополнительном обследовании у невролога:
Результаты психологического тестирования: выявлена высокая степень негативного влияния стоматологического заболевания на качество жизни и незначительное ограничение жизнедеятельности со сниженной оценки общего здоровья самой пациенткой. Отношение к текущему стоматологическому заболеванию смешанного характера, преобладает тревожность в отношении ожидания стоматологических процедур и повышенная нервозность.
При обследовании неврологом суммарные показатели по шкалам «Госпитальной шкала тревоги и депрессии»: 11 баллов по шкале «Тревога» и - по 8 баллов по шкале «Депрессия», из чего можно сделать вывод, что имеет место клинически выраженная тревога и «субклинически» выраженная депрессия. Клиническая оценка симптоматического опросника характеризует пациентку как имеющую тенденцию к развитию тревожно-депрессивного и невротического состояния, что требует психологической коррекции до и в процессе стоматологического лечения.
Диагноз неврологический: Бруксизм. Неврит n. trigeminus dexter r. II. Соматоформное болевое расстройство (МКБ-10 - F 45.4).
Таким образом, пациентке рекомендовано предварительное лечение у невролога для компенсации психоневрологических проблем и уменьшения риска развития психоневрологических осложнений, вызываемых у пациентов стоматологическим лечением.
Пример 2. Пациентка П., 59 лет. Жалобы на: ограничение открывания рта, нарушение сна - нарушения сна выраженного характера более 5 лет, при этом не ощущает утренней сонливости (спит не более 6 часов в день).
На электромиограмме жевательных мышц в покое выявлены патологические электромиографические феномены в виде биоэлектрического молчания, по предложенному нами опроснику - 23 балла. Таким образом, на основании полученных данных был сделан прогноз о риске развития психоневрологических осложнений, вызываемых у пациентки стоматологическим лечением, в связи с чем проведение стоматологических процедур признано несвоевременным.
При дополнительном обследовании у невролога:
Результаты психологического тестирования: у пациентки выявлена высокая степени негативного влияния стоматологического заболевания на качество жизни при незначительном ограничении жизнедеятельности и сниженной оценки общего здоровья в целом. Тип отношения к текущему стоматологическому заболеванию тревожно-депрессивный
При дальнейшем обследовании у невролога суммарные показатели по шкалам «Госпитальной шкала тревоги и депрессии»: 10 баллов по шкале «Тревога» и 8 баллов по шкале «Депрессия», можно сделать вывод, что имеет место «субклинически» выраженные тревога и депрессия. Оценка симптоматического опросника характеризует данную пациентку как имеющую тенденцию к развитию к тревожно-депрессивному состоянию.
Диагноз неврологический: Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Соматоформная дисфункция (МКБ-10 - F45.3).
По результатам психологического тестирования предложен курс коррекционной неврологической терапии для увеличения адаптационного потенциала и последующего стоматологического лечения.
Пример 3. Пациентка Е., 45 лет. Жалобы: В течении последнего года проводилось протезирование жевательных зубов. Девять месяцев назад, во время посещения стоматолога (долго сидела в стоматологическом кресле), появилась боязнь поперхнуться слюной, сухость в горле. Стала мучительно переносить плановые стоматологические процедуры. Около шести месяцев назад появились - чувство комка в горле справа, сухость в горле, невозможность проглотить твердую пищу и затруднение при проглатывании жидкой пищи, усиливающиеся к вечеру. Стала обращать внимание на усталость в мышцах лица после разговора, например, по телефону, гнусавость голоса, которые усугублялись к вечеру. Ночью - плохо спала, обратила внимание на периодические судорожные вздрагивания всего тела, спазм в мышцах нижней челюсти, ощущение заглатывания uvalae, «слипание» языка с небом, покалывание в области языка, ощущение «толстого» языка во рту, неприятные ощущения в области правого уха - «шевеление», зуда внутри уха. Глотание сопровождается чувствительностью в ухе. После постановки постоянных коронок (три мес. назад) появились проблемы с ВНЧС - треск и похрустывание в области сустава справа и стук - слева. Ощущение «какой-то стягивающей «уздечки» между ухом и горлом».
На электромиограмме жевательных мышц в покое выявлены патологические электромиографические феномены в виде залповидной электромиограммы, по предложенному нами опроснику - 32 балла. Врач-стоматолог после проведенного обследования сделал вывод о наличии у пациентки сниженной способности к адаптации и риске развития психоневрологических осложнений, вызываемых у пациентки стоматологическим лечением, несвоевременности проведения стоматологических процедур, без консультации и лечения у невролога.
При дополнительном обследовании у невролога:
Результаты психологического тестирования: у пациентки выявлена высокая степени негативного влияния стоматологического заболевания на качество жизни при достаточно высокий уровень общей физической активности и нет ограничений двигательной активности. Тип отношения к болезни, преимущественно, ипохондрический.
При дальнейшем обследовании суммарные показатели по шкалам «Госпитальной шкала тревоги и депрессии»: 9 баллов по шкале «Тревога» и 12 баллов по шкале «Депрессия», из чего можно сделать вывод, что имеет место «субклинически» выраженная тревога и клинически выраженная депрессия. Оценка симптоматического опросника и клиническая беседа характеризует данную пациентку как имеющую тенденцию к развитию тревожного расстройства, соматизированному расстройству.
Диагноз неврологический: Ипохондрическое расстройство (F45.2).
Для дальнейшего стоматологического лечения требуется проведение индивидуальной психотерапии и формирование комплаентного отношения к лечению.
С помощью заявляемого способа нами было обследовано 140 стоматологических больных с клиническими признаками дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, находящихся на этапах стоматологического лечения. Из них 20 мужчин (14%) и 120 женщин (86%), средний возраст 45,8±0,8.
На основании полученных данных проведен расчет точности, заявляемого способа которая составила 96%:
ТС - точность способа;
ИП - истинно положительные результаты (92);
ИО - истинно отрицательные результаты (38);
ЛП - ложно положительные результаты (4)
ЛО - ложно отрицательные результаты (2)
ТС=(92+38):(92+38+4+2)×100%=96%
Точность заявляемого способа составляет 96%, точность способа прототипа - 52%. Таким образом, точность заявляемого способа прогнозирования риска развития осложнений, вызываемых у пациентов стоматологическим лечением, повышается, по сравнению с прототипом, на 44%, что позволяет, в свою очередь, своевременно провести психоневрологическую профилактику или лечение с помощью психологов, неврологов и психотерапевтов у большего количества пациентов данной категории.
Список используемой литературы:
1. Психические расстройства в клинической практике / Под ред. акад. РАМН А.Б. Смулевича. М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 720 с.
2. Шубина О.С., Уколова Л.А., Шабаков Н.А. Психосоматические аспекты хронического суставного синдрома // Хронические болевые синдромы: Тезисы докладов. - Новосибирск. - 2007. - С. 159-161.
3. Dickens С., Мс Gowan L., Dale S. Impact of depression on experimental pain perception: a systematic review of the literature with meta-analysis // Psychosom. Med. - 2003. - №65. - p. 369-375.
4. Anderson G.C., Gonzalez Y.M., Ohrbach R., Truelove E.L., Look J.O., Schiffman E.L. Research Diagnostic criteria for Temporomandibular Disorders: Future Directions // J. Orofac Pain. - 2010. - V. 24(1). - P. 79-88.
5. Fillingim R.B., Ohrbach R., Greenspan J.D., Knott C., Dubner R., Bair E., Baraian C., Slade G.D., Maixner W. Potential psychosocial risk factors for chronic TMD: descriptive data and empirically identified domains from the OPPERA case-control study // J. Pain. - 2011. - Nov. - V. 12(11 Suppl). - P. 46-60.
6. Su N., Lobbezoo F., van Wijk A., van der Heijden G.J., Visscher C.M. Associations of pain intensity and pain-related disability with psychological and socio-demographic factors in patients with temporomandibular disorders: a cross-sectional study at a specialised dental clinic. // J. Oral Rehabil. - 2016. - Dec 30. doi: 10.1111/joor.12479.
7. Жулев E.H., Вельмакина И.В. Изучение особенностей психоэмоционального статуса у лиц молодого возраста, имеющих ранние признаки синдрома мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Фундаментальные исследования. - 2015. - №1-7. - С. 1354-1357.
8. Исаева Е.Р. Копинг-поведение и психологическая защита личности в условиях здоровья и болезни. СПб: Издательство СПбГМУ. - 2009. - 139 с.
9. Zigmond A.S., Snait R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale // Acta Psychiatr. Scand. - 1983. - Vol. 67. - P.-361-370.
10. John M.T., Reissmann D.R., Schierz O., Wassell R.W. Oral health-related quality of life in patients with temporomandibular disorders // J. Orofac Pain. - 2007. - V. 21(1). - P. 46-54.
11. Горожанкина E.A. Особенности комплексного лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-челюстного сустава с учетом сопутствующей депрессивной симптоматики: дис. … канд. мед. наук: ГОУВПО МГМСУ. - Москва, 2005. - 168 с.
12. Орлова О.Р., Мингазова Л.Р., Соколова М.О., Вейн А.М. Миофасциальный болевой синдром лица: патогенез и комплексное лечение с применением миофункционального трейнера и антидепрессанта Феварина (флувоксамина) // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли». - Нижний Новгород. - 2003. - С. 112-113.
13. Кадыров Р.В. Опросник «Уровень комплаентности»: монография / Р.В. Кадыров, О.Б. Асриян, С.А. Ковальчук. - Владивосток: Мор. гос. ун-т. - 2014. - 74 с.
14. Prinz U., Nutzinger D.O., Schulz H., Petermann F., Braukhaus С., Andreas S. Comparative psychometric analyses of the SCL-90-R and its short version in patients with affective disorders // BMC Psychiatry. - 2013. - V. 13. - P. 1-9.
15. Guarda-Nardini L., Pavan C., Arveda N., Ferronato G., Manfredini D. Psychometric features of temporomandibular disorders patients in relation to pain diffusion, location, intensity and duration // J. Oral Rehabil. - 2012. - V. 39(10). - P. 737-743.
16. Nifosi F., Nardini G., Violato E., Manfredini D., Pavan C. et al. Psychopathology and Clinical Features in an Italian Sample of Patients with Myofascial and Temporomandibular Joint Pain: Preliminary Data // Int'L. J. Psychiatry in medicine. - 2007. - V. 37(3). - P. 283-300.
17. Пузин M.H., Вязьмин А.Я. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. М.: Медицина. - 2002. - 160 с.
18. Онопа Е.Н. Функциональное состояние жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и органа слуха при мышечно-суставной дисфункции / Е.Н. Онопа, В.А. Хватова, В.М. Семенюк // Маэстро стоматологии. - 2004. - №3. - С. 61-69.
19. Турбина Л.Г., Гришина Н.В. Диагностика и патогенетическое лечение миофасциального болевого дисфункционального синдрома лица // Российский стоматологический журнал. - 2001. - №1. - С. 35-37.
20. Козлов Д.Л., Вязьмин А.Я. Этиология и патогенез синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - №4. - С. 5-7.
21. Сайфутдинов, М.С. Оценка активационной способности мышц нижних конечностей больных ахондроплазией в условиях дистракционного остеосинтеза / М.С. Сайфутдинов, A.M. Аранович, Т.В. Сизова // Мед. альманах. - 2012. - №5 (24). - С. 163-166.
22. Психологическая диагностика отношения к болезни. Пособие для врачей. СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург. - 2005 г. - 33 с.
23. Диагностика эмоционально-нравственного развития. Ред. и сост. Дерманова И.Б. - СПб., 2002. - С. 124-126.
24. Крюкова Т.П., Куфтяк Е.В. Опросник способов совладания (адаптация методики WCQ) / Журнал практического психолога. М. - 2007. - №3. - С. 93-112.
25. Suvinen T.I., Kemppainen P., Le Bell Y. Research Diagnostic Criteria Axis II in screening and as a part of biopsychosocial subtyping of Finnish patients with temporomandibular disorder pain // J Orofac Pain. - 2013. - V. 27(4). - P. 314-324.
26. Трезубов B.H., Карвасарский Б.Д., Булычева Е.А., Колотилыцикова Е.А., Чехлатый Е.И. Исследование особенностей личности пациентов с расстройствами височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), осложненными парафункциями жевательных мышц (Часть первая) // Клиническая стоматология. - 2006 (А). - Т. 2. - С. 33-35
27. Караков К.Г., Хачатурян Э.Э., Саргисян А.Э., Темирболатова А.Х. Психологические особенности синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2014. - №2. - С. 89-92.