СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR TREATMENT OF ACUTE PLEURAL EMPYEMA IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к области клинический медицины, а именно к детской хирургии, может быть использовано в гнойной хирургии при комплексной терапии острой эмпиемы плевры неспецифического генеза у детей для эффективной санации плевральной полости, предотвращения образования фибриноторакса и висцеро-костальных сращений.
Острая эмпиема плевры, протекающая с признаками дыхательной недостаточности и гемодинамическими нарушениями на фоне выраженного интоксикационного синдрома, является одним из наиболее тяжелых гнойно-септических заболеваний детского возраста [Акинфиев А.В., 1982 г.; Тихонов А.В., 2006 г.].
Согласно литературным данным, около 10%-15% от общего количества пневмоний у детей составляют различные формы деструктивной пневмонии [Бычков В.А. и соавторы, 2010 г.; Грона В.Н. и соавторы, 2008 г.], из которых большая часть приходится на легочно-плевральные формы, т.е. острую эмпиему плевры [Барова Н.К., 2017 г.].
Актуальность проблемы в лечении детей с данной патологией обусловлена высоким процентом хронизации процесса (от 5 до 30%) и сохраняющейся высокой летальностью (3,36%) [Тараканов В.А., Барова Н.К., Шумливая Т.П., Голосеев К.Ф., Киселев А.Н., Колесников Е.Г., Горьковой И.С., Убилава И.А., Кулиш Т.А. Современные технологии в диагностике и лечении острой бактериально-деструктивной пневмонии у детей // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2015. №1.].
В перечне обязательной комплексной терапии острой эмпиемы плевры особое место занимают хирургические способы лечения, в выборе которых ведущую роль в последние годы занимают торакоскопические способы. Именно их применение в качестве основного способа хирургического лечения позволяет достичь наиболее полноценной и эффективной санации плевральной полости, а также достичь стойкой реэкспансии легкого, являющегося помимо санации плевральной полости и вовлеченной в гнойно-воспалительный процесс легочной ткани, главной целью хирургического лечения при имеющихся плевральных осложнениях [Аллаберганов К.О. 2006.]. В настоящее время эндохирургические способы лечения острой эмпиемы плевры у детей (видеоторакоскопическая санация плевральной полости) являются наиболее перспективными, а их активное применение в клинической практике способствуют улучшению лечения больных с данной патологией [Тараканов В.А. и соавторы, 2015 г.]. Однако, применение только эндохирургических способов лечения не во всех случаях позволяет предотвратить формирование фибриноторакса, лежащего в основе образования внутриплевральных осумкований и констрикции легочной ткани той или иной степени выраженности в послеоперационном периоде [Вельских А.Н. 1993 г.]. Длительное рассасывание плеврального выпота на ранних этапах послеоперационного периода приводит в последующем к формированию плотных висцеро-костальных сращений с развитием очагов хронического воспаления в легких, что в свою очередь провоцирует формирование вторичных кист и бронхоэктазий уже на поздних этапах лечения [Кайгородова И.Н. 2006 г.].
Также у больных отмечаются осложнения, способствующие хронизации процесса, что в совокупности формирует актуальность использования лечебных мероприятий, которые направлены на профилактику спаечного процесса.
За ближайший аналог принят способ видеоторакоскопической санации с ультразвуковой кавитацией плевральной полости и легких [Лечение легочно-плевральных форм бактериальных деструкций у детей на современном этапе. / Барова Н.К., Тараканов В.А., Михалев О.Ю. [и др.] // Российский вестник детской хирургии, анестезиологиии реанимации. - 2011. - №4. - С. 62-66.].
Данный способ основывается на установке оптического прибора, и рабочих троакаров, процессе ревизии плевральной полости с разделением плевральных спаек и шварт, дренировании плевральной полости.
После эвакуации гноя и основной массы фибрина проводят ультразвуковую кавитацию плевральной полости и легкого, используя последовательно все имеющиеся рабочие доступы. Продолжительность и интенсивность воздействия ультразвуком определяется стадией плеврита. Средняя длительность воздействия ультразвуком составляет 7±2 минуты. Чем ниже режим кавитации, тем длительнее время экспозиции. Операцию завершают дренированием плевральной полости через рабочие доступы. Количество используемых дренажей два. Аспирация активная.
Основными недостатками данного способа являются отсутствие условий для профилактики формирования висцеро-костальных сращений, формирование интраплевральных осумкований в раннем послеоперационном периоде.
Задачи:
1) Повышение эффективности санационных мероприятий в плевральной полости и легких, основанное на свойственном для протеолитических ферментов принципе химического лизиса;
2) Профилактика фибриноторакса и внутриплевральных осумкований;
3) Профилактика формирования висцеро-костальных сращений.
Применение данного способа лечения обеспечит надежную и безопасную санацию плевральной полости и легких.
Сущностью предполагаемого способа включает установку оптического торакопорта в 5 межреберье по лопаточной линии и рабочих торакопортов в 6-7 межреберье по передней подмышечной и 7 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линиям; механическое разделение шварт и ультразвуковую кавитацию плевральной полости и легких; удаление фибриновых наложений и масс на костальной и висцеральной плевре, из междолевых щелей, синусов и эвакуацию их электроотсосом; ревизию плевральной полости и легких, отличающийся тем, что после удаления фибриновых масс, через рабочие торакопорты последовательно вводят аспиратор-ирригатор и орошают плевральную полость и легкие раствором химопсина в массе сухого вещества 0,01 мг. в 0,2-0,5 литра физиологического раствора и экспозицией 10 минут, производят аспирацию раствора химопсина и отделившихся фибриновых масс с последующим промыванием физиологическим раствором под визуальным контролем, устанавливают плевральные дренажи и формируют активную аспирацию по завершении операции, и затем осуществляют на 2-е сутки после операции введение и орошение плевральной полости 0,1 -0,2 литра раствора проурокиназы концентрацией 5000МЕ при температуре 36,6 °С с условием экспозиции раствора в течение 180 минут и аспирации раствора, промывают плевральную полость 1,0 литром физиологического раствора через установленные дренажи.
Техническим результатом предлагаемого способа являются: проведение более эффективной санации плевральной полости и легкого, что обусловлено высокой эффективностью ферментативной терапии при лечении гнойных очагов, профилактика фибриноторакса и формирования висцеро-костальных сращений и интраплевральных осумкований за счет фибринолитической активности протеолитических ферментов.
Разработанный способ позволяет:
1. Сократить сроки купирования плеврального выпота.
2. Сократить сроки удаления плеврального дренажа.
3. Сократить сроки бактериологической санации;
4. Сократить сроки купирования гнойно-воспалительного процесса.
5. Сократить сроки купирования дыхательной недостаточности.
6. Сократить длительность антибактериальной терапии.
Способ апробирован в клинических условиях на 9-х детях в возрасте от 3 до 17 лет с диагнозом: Острая бактериальная деструктивная пневмония. Легочно-плевральная форма. Эмпиема плевры (пио- (пиопневмоторакс)).
Способ осуществляют следующим образом.
Метод обезболивания - общая анестезия с искусственной вентиляцией легких. Видеоторакоскопическая санация плевральной полости осуществляют с использованием трех торакопортов. В 5 межреберье по лопаточной линии (или в дренажный канал) устанавливают первый 5 мм. торакопорт (оптический). Рабочие троакары (два 5 мм.) ставят в 6-7 межреберье по передней подмышечной и в 7-м по задней подмышечной или лопаточной линиям (обеспечение оптимальной аспирации экссудата, профилактика осумкований в нижних точках диафрагмальных синусов в послеоперационном периоде). Комбинация - два 5 мм. и один 10 мм. применяют при необходимости механического удаления крупных фрагментов фибриновых пленок. Затем производят ревизию плевральной полости и легких, механическое разделение шварт и удаление фибриновых наложений на костальной и висцеральной плевре, из междолевых щелей, синусов. После эвакуации гноя и основной массы фибрина проводится ультразвуковую кавитацию плевральной полости и легкого, используя последовательно все имеющиеся рабочие доступы. Кавитацию проводят ультразвуковым аппаратом «SONOCA 190», (Soring, Германия), частота 25 кГц. Продолжительность и интенсивность воздействия ультразвуком определяется стадией плеврита: в гнойно-фибринозной стадии режим от 20 до 40%, в стадии организации режим 40%-60%. У детей младшей возрастной группы применяют режим ≤ 40%. Средняя длительность воздействия 7±2 минуты. Чем ниже режим кавитации, тем длительнее время экспозиции. После удаления фибриновых масс, через те же торакопорты последовательно вводят аспиратор-ирригатор и в течение 10 минут орошают плевральную полость и легкие 0,2-0,5 литра раствора химопсина в массе сухого вещества 0,01 мг. с последующим промыванием плевральной полости и удалением отделившихся фибриновых масс физиологическим раствором под визуальным контролем. Операцию завершают установкой плевральных дренажей и формированием активной аспирации. Количество используемых дренажей два. Затем на 2-е сутки после операции осуществляют орошение плевральной полости через плевральные дренажи 0,1-0,2 литра раствора проурокиназы концентрацией 5000МЕ при температуре 36,6 °С, с условием экспозиции раствора в течение 160 минут. После производят аспирацию раствора и фракционное промывание плевральной полости 1,0 литра физиологического раствора для вымывания остаточных масс фибрина.
Пример №1. Ребенок А. 4 года. Поступил в Краевой центр детской хирургии на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» г. Краснодара, в детское хирургическое отделение №1 на 5 сутки с момента заболевания. Для верификации диагноза использовали следующие основные методы диагностики: анамнез, данные объективного статуса, лабораторно-инструментальные методы исследования (Rg-графия и мультиспиральная компьютерная томографияя органов грудной клетки, УЗИ плевральной полости и легких). Ребенку был установлен клинических диагноз: Острая бактериальная деструктивная пневмония справа, легочно-плевральная форма. Эмпиема плевры. Дыхательная недостаточность II степени. Сразу после постановки диагноза проведены мероприятия в рамках протокола ведения данной патологии в условиях специализированного стационара: постановка ЦБК; предоперационная подготовка; периоперационная антибиотикотикопрофилактика; определен объем оперативного пособия.
По завершении предоперационной подготовки в порядке экстренной хирургической помощи больному была произведена операция с применением видеоэндоскопических технологий.
Положение на операционном столе - на левом боку. Анестезия общая, с искусственной вентиляцией легких. В 5 межреберье по правой лопаточной линии установлен первый (оптический) 5 мм. торакопорт, эвакуирован гнойный выпот (посев на флору и чувствительность к антибиотикам). Под контролем глаза установлены рабочие 5 мм. торакопорты в 7-м (по задней подмышечной линии) и 6-м(по передней подмышечной линии) межреберьях. Далее выполнена ревизия плевральной полости и легких с механическим разделением шварт. После эвакуации гноя и фибриновых масс проведена ультразвуковая кавитация плевральной полости и легкого в режиме 40% и экспозицией 4 минуты. После удаления фибриновых масс, через те же рабочие торакопорты последовательно вводили аспиратор с режимом подачи жидкости. Затем в течение 10 минут произведено орошение плевральной полости и легкого раствором химопсина в массе сухого вещества 0,01 мг. в 0,2 литре физиологического раствора через аспиратор-ирригатор с последующим промыванием плевральной полости физиологическим раствором в объеме 0,5 литра и удалением отделившихся фибриновых масс под визуальным контролем. Операция завершена установкой плевральных дренажей через рабочие доступы с формированием активной аспирации. На 2-е сутки послеоперационного периода проведено орошение плевральной полости через имеющиеся дренажи 0,1 литрами раствора проурокиназы концентрацией 5000МЕ при температуре 36,6 °С и экспозицией 180 минут. После аспирации раствора проурокиназы процедура завершена промыванием плевральной полости физиологическим раствором в объеме 1,0 литра для вымывания остаточных масс фибрина.
Удаление плевральных дренажей осуществлено на 4 сутки после операции при условии отсутствия отделяемого.
Пример №2. Ребенок Б. 7 лет 3 месяца. Был переведен из инфекционного стационара в реанимационное отделение Краевого центра детской хирургии на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» г. Краснодара на 7 сутки с момента заболевания. Ребенку был проведен комплекс диагностических мероприятий и установлен клинических диагноз: Острая бактериальная деструктивная пневмония справа, легочно-плевральная форма. Эмпиема плевры. Респираторный сепсис.Дыхательная недостаточность III степени. Сразу после постановки диагноза проведены мероприятия в рамках протокола ведения данной патологии в условиях специализированного стационара и определен объем оперативного пособия.
В порядке экстренной хирургической помощи, по завершении предоперационной подготовки, больному была произведена операция с применением видеоэндоскопических технологий.
Положение на операционном столе - на левом боку. Анестезия общая, с искусственной вентиляцией легких. В 5 межреберье по правой лопаточной линии установлен первый (оптический) 5 мм. торакопорт, эвакуирован гнойный выпот (посев на флору и чувствительность к антибиотикам). Под контролем глаза установлены рабочие 5 мм. торакопорты в 7-м (по задней подмышечной линии) и 7-м (по лопаточной линии) межреберьях. Далее произведена ревизия плевральной полости и легких с механическим разделением шварт, удалением фибириновых масс и наложений. После проведена ультразвуковая кавитация плевральной полости и легкого в режиме 60% и экспозицией 5 минут. После удаления фибриновых масс, через рабочие торакопорты последовательно вводили аспиратор-ирригатор и в течение 10 минут производили орошение плевральной полости и легкого раствором химопсина в массе сухого вещества 0,01 мг. в 0,5 литре физиологического раствора с последующим промыванием плевральной полости физиологическим раствором в объеме 0,5 литра и удалением отделившихся фибриновых масс под визуальным контролем. Операция завершена установкой плевральных дренажей через рабочие доступы с формированием активной аспирации. На 2-е сутки послеоперационного периода в условиях реанимационного отделения ребенку проведено орошение плевральной полости через имеющиеся дренажи 0,2 литрами раствора проурокиназы концентрацией 5000МЕ при температуре 36,6 °С и экспозицией 180 минут. После аспирации раствора проурокиназы процедура завершена промыванием плевральной полости физиологическим раствором в объеме 1,0 литра для вымывания остаточных масс фибрина.
Удаление плевральных дренажей осуществлено на 5 сутки после операции при условии отсутствия отделяемого.
Описанный способ видеоторакоскопической санации плевральной полости в сочетании с ультразвуковой кавитацией плевральной полости и легких с применением протеолитических препаратов интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде применен у 9 пациентов с острой эмпиемой плевры в возрасте от 3 до 7 лет. Эффективность его применения констатирована в 100%.
Так, при оценке сроков купирования плеврального выпота в группе детей, где использовался разработанный способ лечения острой эмпиемы плевры, купирование происходило в сроки от 3 до 5 суток, тогда как у пациентов, где использовался метод видеоторакоскопической санации с ультразвуковой кавитацией, купирование плеврального выпота отмечалось от 3 до 7 суток. Соответственно, и удаление плевральных дренажей в исследуемой группе производилось в более ранние сроки (4-6 сутки).
Полная бактериологическая санация плеврального выпота на 3-й сутки достигнута у 66,66% больных, оперированных разработанным способом, тогда как в группе сравнения она составляла 56,47%. Купирование гнойно-воспалительного процесса произошло в сроки от 3-х до 8-и дней. На контрольной рентгенограмме грудной клетки и мультиспиральной компьютерной термограммы, выполненной после лечения по разработанному способу, отмечены полная реэкспансия легкого, отсутствие висцеро-костальных сращений и наложений фибрина. У детей, где использовался разработанный метод лечений острой эмпиемы плевры, регресс признаков дыхательной недостаточности и интоксикационного синдрома отмечен на 2 суток раньше, чем в группе сравнения, что свидетельствует о большей интенсивности купирования гнойно-воспалительного процесса, позволившее сократить длительность антибактериальной терапии и сроки стационарного лечения на те же сроки. Так средняя длительность пребывания в стационаре у детей, пролеченных методом видеоторакоскопической санации с ультразвуковой кавитацией составила 22,06±1,4 дня, а в группе детей с использованием протеолитических ферментов средний койко-день составил 19,88±1,06 дня.
Вышеперечисленное свидетельствует о выраженном лечебном эффекте применения протеолитических ферментов (химопсина и проурокиназы) при проведении санационных мероприятий у детей острыми гнойно-воспалительными заболеваниями легких и плевры. Представленный способ лечения острой эмпиемы плевры у детей показал высокую эффективность с возможностью применения в практическом здравоохранении.