Билиарная дисфункция: определение, диагностика, лечение. Современный взгляд на проблему

О.Н. МИНУШКИН, д.м.н., профессор, Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ, кафедра терапии и гастроэнтерологии, Москва

БИЛИАРНАЯ ДИСФУНКЦИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров, называют дисфункциональными расстройствами билиарного тракта.

Ключевые слова:

билиарная дисфункция билиарный тракт сфинктер Одди

Билиарные дисфункциональные расстройства относят к функциональным нарушениям органов пищеварения, среди которых выделяют различные устойчивые комбинации хронических рецидивирующих гастроинтестинальных симптомов, не объясняемых на сегодняшний день структурной, органической или известной биохимической патологией.Конечным расстройством такой дисфункции является нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Эти определения даны экспертами по изучению функциональных заболеваний Римским консенсусом II и III (1999, 2006). При этом принятая Международная классификация болезней (МКБ-10), которой мы пользуемся в настоящее время, выделяет под рубрикой К. 82.8 «дискинезию желчного пузыря и пузырного протока», а под рубрикой К. 83.4. - «спазм сфинктера Одди» (СО), и в статистических сводках и других медицинских документациях какой-то отрезок времени мы еще можем встречать представленные выше терминологические обозначения.

Основным клиническим симптомом, характеризующим дисфункциональные расстройства билиарного тракта, является абдоминальная боль разной интенсивности: от ощущения дискомфорта до выраженной «били-арной» боли, которая локализуется в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота. Боли могут ирради-ировать в спину, в правую подлопаточную область, шею. Римский консенсус III (2006) выделяет следующие диагностические критерии функциональных нарушений ЖП и СО.

1. Эпизоды болей длительностью 30 мин и более.

2. Симптомы рецидивируют и встречаются через разные промежутки времени.

3. Боли усиливаются до постоянного (в каждый конкретный приступ) уровня.

4. Боли (умеренные или сильные) могут нарушать повседневную активность и нередко являются основанием для госпитализации.

5. Боль не уменьшается после дефекации.

6. Боль не уменьшается при изменении положения тела.

7. Боль не уменьшается после приема антацидов.

8. Исключается органическая патология, объясняющая формирование симптомов.

В качестве дополнительных критериев рассматривается сочетание их с тошнотой, рвотой, иррадиацией в спину или подлопаточную область и ночное пробуждение.

Приведенные диагностические критерии характеризуют не только функциональные билиарные расстройства, но и проводят дифференциально-диагностические критерии, исключающие корешковый характер боли, функциональные расстройства кишечника и функциональную желудочно-дуоденальную дисмоторику. Это тем более важно, что основным методом диагностики настоящего периода является метод дифференциальной диагностики, который ищет признак, отличающий схожую патологию [20, 21].

Билиарные дисфункциональные расстройства относят к функциональным нарушениям органов пищеварения, среди которых выделяют различные устойчивые комбинации хронических рецидивирующих гастроинтестинальных симптомов, не объясняемых на сегодняшний день структурной, органической или известной биохимической патологией

Анатомо-морфологические структуры, которые формируют билиарную дисфункцию, представлены на рисунках 1 и 2.

Сфинктер Одди состоит:

из сфинктера большого дуоденального сосочка (сфинктер Вестфаля), который обеспечивает разобщение протоков от двенадцатиперстной кишки, сфинктера ОЖП,

сфинктера панкреатического протока.

1)

2) 3)

Рисунок 1. Строение билиарного тракта

Желчный пузырь

Двенадцатиперстная кишка

Проток

желчного

пузыря

Общий печеночный

проток Холедох к

Проток

поджелудочной железы

Ампула печеночного и панкреатического протоков

Рисунок 2. Анатомические элементы сфинктера Одди 1

1 - Сфинктер холедоха

2 - Сфинктер панкреатического протока

3 - Сфинктер ампулы большого дуоденального сосочка

Мускулатура сфинктера Одди не зависит от мускулатуры двенадцатиперстной кишки, а опорожнение билиарного тракта от содержимого зависит от давления в ней (т. к. она участвует в формировании градиента давления).

Представленные образования не являются всем били-арным деревом. Билиарные протоки внутрипеченочные составляют и представляют основную массу билиарной системы. С междольковых протоков, в которых имеется слой гладкомышечных волокон, начинается иннервация и другие структуры, воспринимающие регулирующие воздействия.

С этого уровня начинается регуляция моторной активности билиарной системы в целом.

Работа всех отделов билиарной системы строго координирована. Это координация обеспечивается нервной и гуморальной регуляцией, основные элементы которой представлены на рисунке 3.

Из представленной на рисунке схемы регуляции видно, что все составляющие (вегетативная НС, опиоид-ная система и гуморальная регуляция) обеспечивают нормальное функционирование всего билиарного дерева дублирующими регуляторными факторами. Основным принципом всей регуляторной системы является разноуровневая саморегуляция (в т. ч. и место вырабатываемыми гормонами и биологически активными веществами), реализующая эффекты на рецепторном и клеточном уровнях.

Основным клиническим симптомом, характеризующим дисфункциональные расстройства билиарного тракта, является абдоминальная боль разной интенсивности: от ощущения дискомфорта до выраженной «билиарной» боли, которая локализуется в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота. Боли могут иррадиировать в спину, в правую подлопаточную область, шею

Таким образом, в регуляции двигательной активности билиарной системы участвуют:

вегетативная нервная система (симпатический и парасимпатический отделы);

эндокринная система (гастроинтестинальные гормоны: холецистокинин, глюкагон, секретин, мотилин, гиста-мин, вазоактивный пептид, гастрин);

опиоидные рецепторы: мю, дельта, каппа, при этом через мю- и дельта-рецепторы происходит стимуляция, а через каппа - замедление моторики.

Рисунок 3. Регуляция функциональной активности

билиарного тракта

Блуждающий нерв

\

ВНС

I

Симпатический нерв

Эндокринная регуляция

Опиоидная система

Сокращение мышц Релаксация мышц

Расслабление сфинктера Одди Сокращение ЖП

д

8 (дельта) - сокращение мышц к (каппа) - релаксация мышц

Все три системы, участвующие в регуляции моторики вообще и билиарной в частности, дублируют друг друга, и это важно, т. к. нормальная регуляция сохраняет гемостаз и системы организма в целом. Нарушение синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежит в основе функциональных расстройств билиарного тракта.

Все составляющие (вегетативная НС, опиоидная система и гуморальная регуляция) обеспечивают нормальное функционирование всего билиарного дерева дублирующими регуляторными факторами. Основным принципом всей регуляторной системы является разноуровневая саморегуляция (в т. ч. и место вырабатываемыми гормонами и биологически активными веществами), реализующая эффекты на рецепторном и клеточном уровнях

В настоящее время различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства. Первичные составляют 10-15% всех функциональных расстройств. Если говорить о желчном пузыре, то снижение сократительной способности может быть связано как с уменьшением мышечной массы, так и со снижением чувствительности рецепторов к нейрогуморальной стимуляции. Вторичные дисфункциональные расстройства связаны с той или иной патологией (например, билиарно-печеночная система), а также и с другой патологией, так или иначе связанной с функционированием билиарного тракта.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация функциональных расстройств билиарного тракта, согласно критериям Римского консенсуса III, выделяет в разделе Е «Функциональные заболевания билиарного тракта» следующие формы:

Е1. Функциональное расстройство желчного пузыря.

Е2. Функциональное расстройство СО билиарного типа.

Е3. Функциональное расстройство СО панкреатического типа.

Каждая форма различается по этиологии: А. Первичные. Б. Вторичные.

и по характеру функциональных расстройств: А. Гиперфункциональные. Б. Гипофункциональные.

Если говорить о сфинктере Одди, то выделяют 4 типа расстройств, в основе которых лежат боли «билиарного типа».

I. Билиарная дисфункция сфинктера Одди 1-го типа.

Приступ болей билиарного типа в сочетании с тремя следующими признаками:

А. Подъем АСТ и (или) ЩФ в два и более раза при двукратном исследовании.

Б. Замедленное выведения контрастного вещества при ЭРПХГ (более 45 мин).

В. Расширение общего желчного протока более 12 мм.

II. Билиарная дисфункция сфинктера Одди 2-го типа.

Приступ болей «билиарного» типа в сочетании с одним или двумя следующими признаками:

A. Подъем АСТ и (или) ЩФ в два и более раза при двукратном исследовании.

Б. Замедленное выведения контрастного вещества при ЭРПХГ (более 45 мин).

B. Расширение общего желчного протока более 12 мм.

III. Билиарная дисфункция сфинктера Одди 3-го типа.

Наблюдается только приступ болей «билиарного» типа.

IV. Панкреатический тип дисфункции СО (4-й тип). Он

может быть представлен классическим панкреатитом с эпигастральными болями, которые часто иррадиируют в спину и сопровождаются повышением сывороточной амилазы и/или липазы. При менее очевидных формах боли носят ноющий характер, и нет подъема панкреатических ферментов.

Сложность использования объективных критериев диагностики типов дисфункциональных расстройств (отсутствие возможности проведения панкреатохолан-гиографии и тяжелые осложнения ее) привела к тому, что в рекомендациях Римского консенсуса III, сохраняя типы этих расстройств, присутствуют характеристики использования более «щадящих» и неопасных методов диагностики.

Так, современные ультразвуковые аппараты при динамической холеграфии после приема холекинетика позволяют выделить три периода моторики желчного пузыря:

период от введения стимулятора до начала сокращения;

период опорожнения ЖП;

период заполнения желчных путей.

Мускулатура сфинктера Одди не зависит

от мускулатуры двенадцатиперстной кишки,

а опорожнение билиарного тракта от

содержимого зависит от давления в ней

(т. к. она участвует в формировании градиента

давления)

Большинство исследований считает: если исходный объем ЖП к 30-40-й мин исследования уменьшается на 1/3-1/2 от первоначального, а коэффициент опорожнения составляет 50-70% от исходного, то желчный пузырь имеет нормальные показатели.

Коэффициент опорожнения вычисляется по формуле:

КО = (VH - VM / VH * 100%.

Для оценки моторной функции ЖП используют пробы с различными желчегонными «завтраками» (сорбит 20 гр на 100 мл воды; внутривенное введение холе-цистокинина 20 мг на 1 кг массы тела; бутерброд с хле-

бом и 10 гр сливочного масла или 100 мл 10% сливок; два яичных желтка или 50 мл растительного масла и др.). О функциях СО судят по косвенным признакам:

увеличение длительности латентного периода (>10 мин после приема сорбита);

увеличение диаметра ОЖП более чем на 1 мм;

прекращение опорожнения ЖП через 10-15 мин в сочетании с увеличением диаметра холедоха.

Эти три показателя свидетельствуют о гипертонусе СО. О состоянии СО у больных после холецистэктомии можно судить на основании УЗИ с «пищевой нагрузкой» (предложенной нами в 2000 г.). Исследование заключается в следующем:

осуществляется поиск и определение диаметра общего желчного протока натощак;

затем больному дается «пищевой завтрак» (20 гр сливочного масла, сыр, сладкий чай - 6,5 гр сахара, кусок белого хлеба);

через 30 мин после «завтрака» осуществляется поиск и определение диаметра ОЖП.

Трактовка результатов:

1. После «завтрака» фиксируется расширение ОЖП (что свидетельствует о спазме либо о стенозе СО).

2. После «завтрака» фиксируется уменьшение диаметра ОЖП (что свидетельствует о нормальной сократительной функции СО).

3. Отсутствие колебаний диаметра холедоха после пищевой нагрузки, что может свидетельствовать либо о гипотонии СО, либо о зиянии СО в связи со спаечным процессом. Через 60 мин:

4. Расширение протока нарастает, появляется боль.

5. Расширение протока сохраняется (без нарастания).

6. Сохраняется исходный диаметр холедоха.

Нельзя забывать также и об этапном хроматическом дуоденальном зондировании (Максимов В.А. и соав., 1998) [16], и о введенном в последнее время изучении «синдрома избыточного бактериального роста», способствующего повышению давления в дуоденум.

Предложенный комплекс исследований позволяет установить характер и тип функционального расстройства БС, определить группу больных, которые нуждаются в уточняющем исследовании (ЭРПХГ, монометрия), определить необходимость и характер хирургического пособия (при установленном органическом стенозе).

Особую группу функциональных расстройств билиар-ной системы (БС) представляют больные с послехолеци-стэктомным синдромом (ПХЭС). Римский консенсус II и III предложил рассматривать ПХЭС как сугубо функциональное расстройство, характеризующееся дисфункцией СО, обусловленное нарушениями его сократительной способности, затрудняющими нормальный отток желчи в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий.

Основные патогенетические звенья ПХЭС могут быть представлены следующими положениями: 1. Необходимым условием, обеспечивающим местную саморегуляцию, является наличие СО и ЖП.

2. При отсутствии ЖП (холецистэктомия) процесс регуляции и саморегуляции БС нарушается. Основным образованием, регулирующим нормальный поток желчи, становится СО, который при отсутствии ЖП проявляет постоянную готовность к дисфункции.

Все составляющие (вегетативная НС, опиоидная система и гуморальная регуляция) обеспечивают нормальное функционирование всего билиарного дерева дублирующими регуляторными факторами. Основным принципом всей регуляторной системы является разноуровневая саморегуляция (в т. ч. и место вырабатываемыми гормонами и биологически активными веществами), реализующая эффекты на рецепторном и клеточном уровнях

3. Работа СО в значительной мере начинает зависеть от градиента давления (печень, желчные протоки, дуо-денум).

4. При низком тонусе СО желчь постоянно сбрасывается в тонкую кишку и в короткие сроки развивается хроническая билиарная недостаточность с расстройством пищеварения жиров.

5. У части больных СО проявляет наклонность к спазму, что формирует болевую симптоматику (приступообразную, постоянную).

6. У части больных после холецистэктомии формируется СИБР, приводящий к дуоденальной гипертензии, провоцируя дисфункцию СО.

7. Расстройство пищеварения может явиться основанием для кишечной гиперкинезии, абдоминальной гипертензии, провоцируя дуоденостаз, дисфункцию СО и дуодено-желудочный рефлюкс с рефлюкс-гастритом.

8. В разные периоды времени может фиксироваться как гиперфункция, так и гипофункция СО.

Так как ежегодно в мире проводится по 2,5 млн холе-цистэктомий, а в РФ в последние 2 года проводится 500 тыс. холецистэктомий, то сама по себе группа больных с ПХЭС достаточно велика.

Диагноз функционального расстройства желчевыво-дящей системы строится на основании жалоб больного и данных анамнеза, которые позволяют заподозрить функциональное расстройство. Лабораторно-инструменталь-ные исследования должны включать:

общий анализ крови, мочи,

биохимию крови: АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, белок, фракции, билирубин, холестерин, амилаза, липаза,

УЗИ (в т. ч. и с пищевой нагрузкой и изучением сократительной способности ж.п.),

эндоскопию (с осмотром фатерова сосочка и парафа-теральной зоны),

рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ,

водородный тест,

динамическую холесцинтиграфию с Тс 99,

оценку хронической билиарной недостаточности по дебиту холевой кислоты,

магнитно-резонансную холангиографию,

эндоскопическую ретроградную панкреатохолангио-графию с манометрией СО при подозрении на органическую патологию), требующую хирургического пособия.

Сложность использования объективных критериев диагностики типов дисфункциональных расстройств привела к тому, что в рекомендациях Римского консенсуса III, сохраняя типы этих расстройств, присутствуют характеристики использования более «щадящих» и неопасных методов диагностики

Болевой синдром при функциональных расстройствах БС имеет свои особенности в зависимости от вида функциональных расстройств и часто дает возможность поставить предварительный диагноз на этапе сбора анамнеза. Характер боли имеет очень важное значение (схваткообразная, ноющая, ощущение тяжести в правом подреберье), длительность боли, наличие типичной эрадиации, провоцирующие факторы. Важно определить факторы, изменяющие боль (ослабляющие, усиливающие), наличие желчных колик в прошлом. Оценить симптомы воспаления (Ортмера, Мерфи, Кера и др.). Использование перечисленных лабораторно-инструментальных методов позволяет исключить вторичный характер ДЖВП или уточнить причины, провоцирующие дисфункцию (особенно у больных ПХЭС). Биохимические тесты помогают определить тип дисфункции СО в соответствии с клиническими критериями [1]. УЗИ с нагрузочными пробами позволит уточнить тип дисфункции ж.п., с пищевой нагрузкой - тип дисфункции СО. А рентгенологическое исследование и водородный тест - определить провоцирующие дисфункцию СО-факторы.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ БИЛИАРНЫХ РАССТРОЙСТВ

Больные с исключенной органической и вторичной патологией БС подлежат лечению либо у гастроэнтеролога, либо у врача общей практики. Оно должно быть комплексным. Его целями является:

купирование боли,

восстановление нормального поступления желчи в двенадцатиперстную кишку,

восполнение желчных кислот при развитии хронической билиарной недостаточности (у больных после холе-цистэктомии),

восполнение ферментными препаратами при расстройстве пищеварения.

Лечение дисфункций БС следует проводить на фоне назначения диеты с низким содержанием жира и достаточным количеством пищевых волокон растительного происхождения (овощи, фрукты), причем желательно в термически обработанном виде (печеные, тушеные, вареные). Особенности диетотерапии зависят от типа дисфункций. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции

должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря (животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны). При гипотонии ЖП больные обычно хорошо переносят бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Для предотвращения запоров рекомендуется морковь, тыква, кабачки, зелень, арбуз, дыня, чернослив, курага, апельсины, груши, мед. Это важно еще потому, что, уменьшая внутрикишечное давление, выравнивается градиент давления на выходе из ОЖП.

Медикаментозная терапия должна быть направлена в первую очередь на снятие спазма гладкой мускулатуры. Спазмолитическим эффектом обладают препараты нескольких групп:

нитраты (нитроглицерин, нитросорбит);

антихолинергические средства (метацин, платифил-лин, гиосцин и др.);

блокаторы кальциевых каналов (верапамил, пинаве-риум бромид и др.);

миотропные спазмолитики (папаверин, мебеверин, ге-михромон и др.);

препараты, влияющие на опиатные рецепторы

Комплекс исследований позволяет установить характер и тип функционального расстройства БС, определить группу больных, которые нуждаются в уточняющем исследовании

Для того чтобы выбрать максимально эффективный препарат, мы предложили свести их в таблицу с определением распространения зоны действия препарата (табл.) [1, 11-15, 17, 19, 20].

Так, антихолинергические средства имеют зависимость миорелаксации от тонуса парасимпатической нервной системы, и их эффект направлен на это. Зона распространения эффекта широка и сопровождается нежелательными эффектами (сухость во рту, затруднение мочеиспускания, нарушение зрения), что очень ограничивает их применение. Мы располагаем опытом лечения Бускопаном (2010) больных с билиарной дисфункцией. Эффективность лечения (отличная и хорошая) составили 91,6% с большим набором побочных действий, что заметно снижает возможность их использования [20].

Нитраты обладают выраженным кардиоваскулярным эффектом и быстрым развитием толерантности. В связи с этим они непригодны для продолжительного лечения.

Блокаторы кальциевых каналов (неселективные) -имеют преимущественно влияние на сердечно-сосудистую систему, а селективные действуют преимущественно на толстую кишку с малопрогнозируемым эффектом на билиарную систему [14].

ТРИМЕДАГ

SbUL

и

ТРИМЕДАТ

Тримебутин

30 таблеток по 200 мг

Поменяете*:

при нарушений* пищеварения;

при болях в животе, метеоризме, диарее и запоре.

УНИКАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: ПРИМЕНЯЕТСЯ:

0 контроль боли'2 в при ВСЕХ формах СРК*

© контроль спазма"  при нарушениях моторики

„ и висцеральной чувствительности

ф контроль моторики всего желудочно-кишечного тракта'

\ZALENTA Рег. номер: ЛСР-005534/07 На правах рекламы. Информация для специалистов здравоохранения.

ОАО «Валента Фарм», Московский офис: ♦ Инструкция по медицинскому применению препарата Тримедат*. 1. Агонисты периферических каппа-огиоидных рецепторов при болях внутренних

119530 Москва ул. Генерала Дорохова, орган«» Брипнстйх^алфармашогим'фгаьго^

1Я птп о Tanortwj- 4.7 ¿Q4 ЧЯЧ fifi ЯП мебутана. Журнал фармакологии и экспериментальной терапии, 1999, №289. Ста. 1391 -1397.3. Тримебутин как модулятор подвижности кишечника. »Ар-

Д. 18, стр. с 10Л0фОН. +! чао аоо-ои-ои. шы фармацевтических исследований», 2011 г, том 34, №6, ар861-864.4, Воздействие тримебутина мзлеэтана опорожнение кишечника у пациентов с

Факс: +7 495 933-60-81 неязвенной диспепсией. Анналы ядерной медицины, август 1999, №13/4, стр231-234.5. Роль опиоидныхлигандов при СРК. Канадский журнал гастроэн-

WWW trimedat ru теролоши, нарт 1999, долА 71А-75.6. Значение интерстициальных клеток Кахаля для ЖТ. Саудовский журнал гастроэнтерологии, 2013, №19. Стр. 3-15.

Таблица. Зоны распространения спазмолитического эффекта препаратов

Зоны действия Но-шпа Папаверин Бускопан Мебеверин Пинавериум бромид Спазмомен Гимекромон Тримедат

Желудок ++ + ++ - + + - ++

Желчевыводящие пути ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++

Сфинктер Одди ++ + ++ + ++ + ++++ +++

Кишечник ++ ++ + +++ ++ ++ - +++

Мочевыводящие пути ++ + +/- - +/- +/- - -

Матка ++ + - - - - - -

Сосуды ++ ++ - - - - - -

Миотропные спазмолитики (большая часть их) влияют на разные отделы пищеварительной трубки и имеют сосудистый эффект, не всегда нужный для работы с расстройством билиарной системы.

Тримебутин (Тримедат) является агонистом периферических опиатных рецепторов (мю, каппа и дельта). Влияет на освобождение желудочно-кишечных пептидов (моти-линТ, ВАКП, гастрин, глюкагон, инсулин, панкреатический полипептид^). Периферические эффекты Тримедата: снижение давления сфинктера пищевода, ускорение эвакуации из желудка. Моделирование двигательной активности толстой кишки и висцеральной гиперчувствительности. Восстанавливая желудочно-дуоденальную моторику, нормализует градиент давления желчные пути ^ дуоде-нум - этим самым восстанавливает нормальную функцию СО и пассаж желчи. Следовательно, оказывает выраженный (регулирующий) эффект в «зоне интереса», оказывая лечебное влияние на обе формы билиарной дисфункции (гипер- и гипокинетический типы) с одновременным влиянием на моторику кишечника, нормализуя ее и восстанавливая градиент давления и пассаж желчи (когда причиной дуоденальной гипертензии является нарушение моторики кишечника).

Болевой синдром при функциональных расстройствах БС имеет свои особенности в зависимости от вида функциональных расстройств и часто дает возможность поставить предварительный диагноз на этапе сбора анамнеза. Характер боли имеет очень важное значение, длительность боли, наличие типичной эрадиации, провоцирующие факторы

Из группы миотропных спазмолитиков (табл.) выделяют гемекромон (Одестон), обладающий селективным эффектом действия на СО и общий желчный проток. При этом снижается внутрипросветное давление и пролонгируется время открытия сфинктера Одди; тем самым облегчается пассаж желчи по желчным путям [4-10].

Наш опыт использования Одестона у больных с билиарной дисфункцией (90 больных с сохранным желчным

пузырем и 60 больных после холецистэктомии) показал [11-18], что эффективность лечения больных с билиарной дисфункцией составила 90%. У больных с постхоле-цистэктомным синдромом эффективность ограничена только «спастическим вариантом». Варианты ПХЭС, формирующие дисфункцию СО по гипокинетическому типу, нуждаются в использовании препаратов из группы регуляторов моторики.

Лечение дисфункций билиарной системы следует проводить на фоне, назначения диеты с низким содержанием жира и достаточным количеством пищевых волокон растительного происхождения (овощи, фрукты), причем желательно в термически обработанном виде

При гипокинетических расстройствах желчного пузыря и СО, в т. ч. и вариантов постхолецистэктомного синдрома, формируемого гипотонией СО, больные нуждаются в использовании «регуляторов моторики» (табл.).

Так, исследованием Barthet M. и др. [2] установлено регулирующее влияние Тримебутина на тонус СО у больных после холецистэктомии (исходно преобладала гипотония); Romanski K.W. [3] показал регулирующее влияние Тримебутина на гладкую мускулатуру желчного пузыря на здоровых добровольцах.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мы изучали группу больных с ПХЭС (2, 3, 4, 5-й варианты) - 120 больных [19], у которых преобладающим типом дисфункции СО был гипокинетический вариант, а провоцирующими факторами дисфункции сфинктера были дуоденальная гипертензия, хроническая билиар-ная недостаточность, расстройство пищеварения жиров, сопровождаемое дисфункцией кишечника и рефлюкс-гастрит, в основе которого лежит желудочно-дуоденаль-ная дисмоторика.

Во всех случаях в качестве основного препарата использован тримебутин (Тримедат) в суточной дозе 600 мг/сут. В целом эффективность лечения составила

93,4%, без побочных эффектов. В качестве заместительной терапии при хронической билиарной недостаточности использованы препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан) (в зависимости от степени БН суточная доза Урсосана была 500-750 мг), при нарушении пищеварения использован ферментный препарат Пангрол в суточной дозе 100-150 000 Ед липазной активности. Если провоцирующим фактором был СИБР, то проводилось курсовое лечение Альфа нормиксом в суточной дозе 1 200 мг в течение 10 дней. Во всех вариантах ПХЭС с преобладанием гипофункции СО имелся комплексный характер дисфункциональных расстройств желудочно-кишечного тракта и провоцирующий фактор. Все это требовало комплексного лечения, а успех купирования болей, связанный с дисфункцией СО (и его скорость), зависел от всего комплекса лечения. В абсолютном большинстве случаев боли были купированы в течение первых 7 дней, диспепсические проявления (желудочные и кишечные) требовали более продолжительного времени и в 15-20% случаев - изменения доз препаратов, направленных на восполнение дефицита (желчных кислот, пищеварительных ферментов). Стабильной была терапия СИБР. По его купированию поддерживающей терапии не требовалось, но необходимо было динамическое слежение, т. к. условия для его рецидива сохранялись.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Дисфункциональные расстройства билиарной системы встречаются часто. Современная диагностика и дифференциальная диагностика первичных и вторичных дисфункциональных расстройств очень важна,

потому что в одних случаях это дает возможность своевременного лечения основного заболевания, что само по себе является профилактикой дальнейшего течения дисфункциональных расстройств. В других случаях позволяет найти факторы, провоцирующие их развитие, воздействие на которые также предотвращает их прогрессирование и закрепление. Установление характера дисфункциональных расстройств позволяет выбрать максимально адекватный препарат и в короткие сроки помочь больному.

Информация о дисфункциональных расстройствах билиарной системы, их диагностика, дифференциальная диагностика и своевременное лечение не позволяют развиться органической патологии: бескаменному холециститу, желчено-каменной болезни или калькулезному холециститу, рефлюкс-гастриту, рефлюкс-эзофагиту

2. Для лечения дисфункциональных расстройств билиарной системы в качестве базового препарата рекомендован препарат Тримедат в суточной дозе 600 мг (200 мг 3 раза в день), продолжительность курса 4-6 нед.

3. Информация о дисфункциональных расстройствах билиарной системы, их дифференциальная диагностика и своевременное лечение не позволяют развиться органической патологии ^ бескаменному холециститу ^ желчено-каменной болезни или калькулезно-му холециститу ^ рефлюкс-гастриту ^ рефлюкс-эзо-фагиту, которые имеют другой прогноз, другие, более драматичные варианты лечения. ф

ЛИТЕРАТУРА

1. Drossman DA. The functional gastroiutestinal Disorders and the Rome III Process. Gastro-enterologj 2006. 130. 1377-90.

2. Barthet M et al. Effect of trimebutine of Oddi motibitj in patients with postcholecjstectomy pain Alimentari Pharmacologj and Therapentics 1981, 12 (7), 647-52.

3. Romanski KW. The effect of trimebutine moleate on meal-and cerulean-induced gal contraction in man and dog. Postor 03.63 Second FEPS Cougress Yun era Jule, 199 Praga, greck Rehabbic.

4. Strohm WD, Poschmann G. Dilatation von Gallenblase und Ductus - Choledocus nach oraler gabe von Hymecromone. Eine sonographische Doppel-Glindstudic. Ed. H. Zutz, L. Reichel Ultraschalldiagnostik 83. Stuttgart: Thieme, 1984, 213-215.

5. Weiss H. Die Pharmakosonographie - ein Fortschritt in der Gallenblassendiagnostik. Ed. Reitermaier, E.G. Loch, M. Hansmann, H.G. Trier. Ultraschallinder Medizin. Stuttgart: Thieme, 1981, 64-66.

6. Krawzak HW, Heistermann HP, Andrejewski K et. al. Postprandial bile - duct Kineties under the influence of 4 - methylum - belliferone (Hymecromone). Intern.J. Clin Pharm. Thez 1955, 33. 10. 569-572.

7. Mühlig. J. Hymecromone in der postoperativen Therapie nach Choledochotomie. Münchn. Med. Wshr. 1983, Bd. 125. 345-347.

8. Brunch HP, Schmidt E, Camerer K, Trenkel K. Motilitat und pharmakologische Beeinflussbarkeit der extrahepatishen Gallenwecp. Münchn. Med. Wshr. 1983, Bd. 125. 503-505.

9. Staritz M. Pharmacology of the sphineter of Oddi. Endoscopy - 1988, 20, 171-174.

10. Nyberg SL, Mann HJ, Hu My et al. Extrahepatic metabolism of 4 - metyl - umbellione and lidocaine in the anhepatic rabbit. Drug Metabol. Disposition, 1988, 20. 171-174.

11. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. М., 2002: 1 -16.

12. Минушкин О.Н. Билиарно-печеночная дисфункция. М., 2006: 1-27.

13. Минушкин О.Н. Билиарно-печеночная дисфункция. Понятие, классификация, диагности-

ка и лечебные подходы. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2005, 1-2, с 2-8.

14. Минушкин О.Н. Фармакотерапия нарушений моторики желчевыводящих путей. Фарматека, 2004, 13, 1-4.

15. Минушкин О.Н., Максимов В.А. Билиарно-печеночная дисфункция. М., 2008, 1-26.

16. Максимов В.А., Чернышев А.Л. и др. Дуоденальное зондирование. М., 1998, 65.

17. Минушкин О.Н. Общие принципы и место Одестона в лечении билиарной дисфункции. РМЖ, 2003, 2, 67-72.

18. Минушкин О.Н. Одестон в лечении больных билиарной дисфункцией. Фарматека, 2010, 2, 61-64.

19. Минушкин О.Н. Современные представления о постхолецистэктомном синдроме в свете Римского консенсуса II-III. Мед. совет. 13, 2015, 70-75.

20. Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Диагностика и лечение функциональных расстройств билиарного тракта. РМЖ Гастроэнтерология 2010. 18, 4, 1-7.