Лечение пролежней у спинальных больных в условиях специализированного центра

ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ У СПИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЦЕНТРА

TREATMENT OF BEDSORES IN SPINAL PATIENTS AT A SPECIALISED CENTRE

Леонтьев М.А. Филатов Е.В. Овчинников О.Д.

Федеральное государственное учреждение «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Росздрава»,

Leontiev M. Filatov E. Ovchinnikov O.

Scientific and practical center for the medical and social evaluation and rehabilitation of disabled persons,

г. Новокузнецк, Россия Novokuznetsk, Russia

Изучены 1271 история болезни пациентов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ), проходивших лечение в нейрохирургическом отделении за 5 предыдущих лет. Пролежневые раны отмечены в 247 случаях (19,4 ± 2,2 %).

Тактика лечения определялась состоянием раны, размерами и разновидностью пролежневого дефекта, в соответствии с долговременным реабилитационным планом. Только консервативное лечение пролежневых ран проводилось при поверхностных пролежневых ранах, небольших размерах пролежневого дефекта, а также, если основной задачей являлись мероприятия двигательной реабилитации.

Хирургическое лечение применялось только при IV степени пролежневого дефекта, по классификации Agency for Health Care Policy and Research (1992), наиболее часто при больших размерах пролежня, а также при бурситах-пролежнях. Для успешного заживления крайне важна предоперационная подготовка, в ходе которой нормализуется общее состояние пациента, достигается очищение пролежневой раны. Основные принципы хирургического лечения: полноценное иссечение пролежневой бурсы, пластическое закрытие раны без остаточных полостей и без погружных швов, применение кожномышечных лоскутов и ушивание без натяжения, полноценный гемостаз и адекватное дренирование. Послеоперационное ведение - один из важнейших этапов лечения. Первичное заживление пролежневых ран в наших наблюдениях составило 87,3 ± 6,4 %. Высокие показатели первичного заживления подтверждают правильность избранной нами лечебной тактики. Хирургическое заживление пролежневых дефектов сокращает сроки реабилитации, способствует профилактике осложнений, снижению общих затрат на лечение и дополнительный уход. Ключевые слова: травматическая болезнь спинного мозга, пролежни, хирургическое лечение.

The case reports of 1271 patient with traumatic disease of the spinal cord who had received treatment in the neurosurgery department during the last five years. Bedsore wounds were observed in 247 cases (19,4 ± 2,2 %).

The tactics of treatment was defined by the condition, size, and type of the bedsore wound, according to the long-turn rehabilitation plan. Only conservative treatment of the bedsores was undertaken when bedsores were superficial, when the size of the bedsore wound was small, and also if the main task were motor rehabilitation measures. Surgical treatment was used only in patients with 4th degree of bedsore wound according to the classification by Agency for Health Care Policy and Research (1992), most often in bedsores of big size and also in bursitis bedsores. For successful treatment of bedsore wounds pre-operative preparation is essential during which the patient's general condition is normalized and the cleaning of the bedsore wound is achieved. The main principles of surgical treatment are: complete excision of the bedsore bursa, plastic closure of the wound without residual cavities and buried sutures, use of musculocutaneous flaps and tensionless wound closure, full homeostasis and adequate drainage. Post operative management is one of the most important periods of treatment. In our research we observed primary bedsore wound healing in 87,3 ± 6,4 % of patients. High values of primary healing confirm that the chosen tactics was effective. Surgical healing of bedsore wounds shortens the rehabilitation period and contributes to the prevention of complications and to the reduction in general expenses on treatment and additional care.

Key words: traumatic disease of the spinal cord, bedsore, surgical treatment.

В последние годы в стране наблюдается устойчивый рост спинальных травм, число которых достигает 10 тысяч случаев в год. Свыше 90 % выживших после спинальной травмы становятся инвалидами, как правило, наиболее тяжелой первой группы. В большинстве случаев пациент утрачивает способность к самостоятельному передвижению и контроль за функцией тазовых органов. Лечение спинальных пациентов на ранних

стадиях заболевания требует организации тщательного ухода, что не всегда реализуется на практике. В результате, уже в раннем периоде формируются основные проблемы позднего периода травматической болезни спинного мозга (ТБСМ): хроническое воспаление органов мочевыделительной системы (до 80 %), нейрогенные контрактуры и деформации (до 40 %).

Пролежневые раны, по данным различных авторов [1, 2, 3, 4],

встречаются с частотой от 28 % до 64 % случаев и являются одним из основных факторов, препятствующих проведению реабилитационных мероприятий. Кроме того, пролежневый сепсис является одной из основных причин смерти пациентов в отдаленные сроки после спинальной травмы [5]. По данным зарубежных источников [6], затраты на лечение пролежней составляют четвертую часть от общей суммы затрат на лечение

53

№ 3 [сентябрь] 2007

больных с повреждением спинного мозга [6].

Лечение пролежневых ран в большинстве случаев проводится консервативными методами. Поверхностный пролежневый дефект эпителизируется в течение нескольких недель, и даже глубокая про-лежневая рана рубцуется в течение ряда месяцев. Тем не менее, нередко пролежневые раны существуют годами и не имеют тенденции к заживлению, несмотря на местное лечение с применением современных перевязочных средств.

Как хирургическое, так и консервативное лечение пролежневых ран существенно увеличивает общие затраты на лечение и общий уход. Хирургическое лечение требует длительной госпитализации и не во всех случаях позволяет добиться заживления пролежня.

Изучение показаний к хирургическому закрытию пролежневых ран и явилось целью настоящей работы.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Местное состояние раны оценивали по локализации и стадии про-лежневого процесса, размерам про-лежневого дефекта. Выбрать классификацию, которая позволяла бы рассматривать пролежневые раны с позиций хирургического лечения, оказалось непростой задачей.

По мнению А.В. Баскова [6], большинство клиник, занимающихся проблемой пролежней, используют классификацию Agency for Health Care Policy and Research (1992), согласно которой выделяются четыре степени пролежня: I степень — эритема; II степень — повреждение эпидермиса или дермы (поверхностная язва); III степень — повреждение на всю толщину кожи, но не глубже фасции; IV степень — повреждение на всю толщину кожи с некрозом или разрушением мышц, костей и других подлежащих структур.

Вполне очевидно, что хирургическое лечение вполне оправдано только при IV степени пролежня по вышеприведенной классификации. Вместе с тем, в пределах IV степени встречаются многообразные пролежневые дефекты,

вследствие чего изучать результаты хирургического лечения в рамках этой классификации невозможно. Отечественные классификации [3] выделяют клинические формы и стадии развития пролежней и более удобны для изучения результатов хирургического лечения. По мнению В.П. Билич и О.Г. Когана с соавт., существуют следующие клинические формы: поверхностный пролежень; глубокий пролежень; глубокий пролежень с боковыми карманами; глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащей кости; пролежень рубца. Выделены следующие стадии развития пролежня: первичной реакции, некротическая, некротически-воспалительная, воспалительно-регенеративная, рубцевания.

Нам представляются целесообразными дополнения А.В. Старо-ва [7] к классификации пролежней, который среди глубоких пролежне-вых дефектов выделял пролежни и бурситы-пролежни, в зависимости от конфигурации краев пролежне-вой раны.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Методом сплошной выборки изучены 1271 история болезни пациентов с ТБСМ, проходивших лечение в нейрохирургическом отделении за 5 предыдущих лет. Пролежни имели 247 пациентов (19,4 ± 2,2 %). Это несколько ниже, чем данные нашей клиники за период 1989-1993 гг., когда пролежни были констатированы у 396 из 1183 пациентов, что составило 33,5 ± 2,8 %. Вероятно, что низкая распространенность пролежней свидетельствует не столько об улучшении мер профилактики, сколько о своеобразной «селекции» более тяжелых групп пострадавших. Кроме того, стадии I и II, эритема и десквамация, не требуют специального лечения и, как следствие, не всегда отражаются в медицинской документации.

Пролежни размером до 10 см2 мы классифицировали как малые, (99 пациентов, 7,8 ± 1,6 % от общего числа и 40,1 ± 6,2 % от количества пациентов с пролежнями). Пролежни размером от 10 см2 до 100 см2 обозначались как большие, встретились у 82 пациен-

тов (6,5 ± 1,4 % от общего числа, 33,2 ± 6 % от числа пациентов с пролежнями). Раны площадью более 100 см2, гигантские, отмечены у 66 пострадавших (5,2 ± 1,2 % от общего числа, 26,7 ± 5,6 % от числа пациентов с пролежнями).

Согласно классификации Старо-ва А.В.(1981), в клинике традиционно выделяются пролежни-бурситы, для которых характерно наличие подрытых краев без тенденции к самостоятельному заживлению. В изучаемой группе бурситы-пролежни отмечены в 106 наблюдениях (42,9 ± 6,2 %), пролежни и бурситы-пролежни — в 5 (2,0 ± 1,8 %), пролежни — в 136 случаях (55,1 ± 6,4 %).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Наличие пролежневого дефекта, само по себе, не является показанием к операции. Тактика лечения определялась не только состоянием раны и размерами пролежневого дефекта, но и общим реабилитационным планом [1, 4, 8].

На фоне адекватного местного лечения пролежневой раны общее состояние пациента существенно не меняется в течение достаточно длительного времени, поэтому, если пролежневый дефект не создает непреодолимых препятствий для двигательной реабилитации, возможны различные варианты лечения. Помимо локальных критериев, необходимо учитывать долгосрочные перспективы. Например, если пациент с пролежневой раной поступает в отделение в ранние сроки после травмы и еще не был активизирован, представляется целесообразным вначале провести курс лечебной физкультуры и мероприятия двигательной реабилитации, результаты которой тем выше, чем раньше начаты. Про-лежневая рана может быть закрыта не менее успешно через 2-3 месяца или более; за это время пациент получит возможность эффективных занятий лечебной физкультурой и будет лучше адаптирован к хирургической агрессии в ходе плановой операции на пролежне. Кроме того, в процессе правильно спланированных занятий лечебной физкультурой пролежневая рана достаточно быстро начинает гранулировать и

рубцеваться, что в ряде случаев снимает вопрос о хирургическом лечении.

Вполне понятно, что при консервативном лечении тенденцию к заживлению имеют пролежневые раны малого размера, однако нами отмечены случаи практически полного заживления гигантских пролежневых ран Ш-^ степени в течение 4-6 недель. Тем не менее, наиболее часто пролежни большого и гигантского размера требуют хирургического лечения, а при пролежнях малого размера показано консервативное лечение. Из 247 пациентов с пролежнями консервативное лечение проводилось нами в 143 случаях (57,9 ± 6,2 %).

Пролежни с подрытыми краями, бурситы-пролежни по классификации А.В. Старова, чаще всего локализуются в седалищных областях, реже — в вертельных, и не заживают без хирургического лечения годами, даже если имеют малые размеры.

Таким образом, хирургического вмешательства наиболее часто требуют пролежни большого размера и бурситы-пролежни. Крайне важна предоперационная подготовка, в ходе которой, при необходимости, нормализуется общее состояние пациента, достигается очищение про-лежневой раны.

Из малых пролежней оперировано только 17,2 ± 7,6 %, тогда как большие и гигантские пролежни оперированы значительно чаще (58,5 ± 10,8 % и 47 ± 12,2 %, соответственно). Бурситы оперированы чаще практически в четыре раза (65,8 ± 9 % против 16,9 ± 6,4 %), разница наиболее существенная в

Литература:

тактике лечения пролежней и бурситов-пролежней большого размера (более чем в пять раз, 6,6 ± 4,2 % против 35,1 ± 9 %).

Основные принципы хирургического лечения пролежневых ран: полноценная предоперационная подготовка, рациональное планирование разреза, полноценное иссечение пролежневой бурсы, пластическое закрытие раны без остаточных полостей и без погружных швов, применение кожномышеч-ных лоскутов и ушивание без натяжения, полноценный гемостаз и адекватное дренирование.

Послеоперационное лечение — также крайне важный этап. Ежедневно контролируется количество и характер раневого отделяемого по установленным на операции дренажным трубкам, с тем, чтобы либо своевременно удалить дренаж при небольшом количестве экссудата, либо своевременно начать сквозное промывание при появлении фибрина или гноя в дренажах. Средние сроки до удаления дренажа составляли 8-9 суток со дня операции, швы снимали через 2 недели и более.

Первичное заживление пролеж-невых ран в наших наблюдениях составило 87,3 ± 6,4 %. Высокие показатели первичного заживления обеспечиваются длительным опытом работы отделения и подтверждают правильность избранной нами лечебной тактики [2, 4, 9].

ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Принято считать, что хирургическое лечение является высокозатратным методом, и в том случае, когда можно избежать хирурги-

ческого вмешательства, предпочтительно консервативное лечение. Вместе с тем, распространена точка зрения, что у спинальных больных снижены регенераторные возможности ниже уровня поражения, вследствие чего страдает заживление после пластических операций и отмечается высокое число рецидивов после хирургического лечения пролежневых ран.

Действительно, пролежневые раны могут существовать годами, не оказывая существенного влияния на общее состояние пациента. Однако суммарные затраты на местное лечение пролежневых ран будут весьма значительными. Кроме того, пациенты с пролежневыми ранами вынуждены существенно ограничивать свой двигательный режим; пролежневый сепсис лидирует среди причин смерти спинальных больных в отдаленном периоде.

По нашим наблюдениям, регенераторные возможности мягких тканей у спинальных больных, как выше, так и ниже уровня поражения, вполне достаточны для выполнения успешных пластических операций, которые оправданы как с медицинской, так и с экономической точки зрения. Пластические операции являются методом выбора при обширных и глубоких про-лежневых ранах, длительно существующих пролежневых дефектах, пролежнях-бурситах. Хирургическое заживление пролежневых дефектов сокращает сроки реабилитации, способствует профилактике осложнений, снижению общих затрат на лечение и дополнительный уход.

1. Савченко, П.А. Ошибки и осложнения при оперативном лечении пролежней у больных травматической болезнью спинного мозга /П.А. Савченко //Травма позвоночника и спинного мозга (опасности, ошибки, осложнения: Матер. симпозиума. - Новокузнецк, 1994. - С. 70-78.

2. Савченко, П.А. Пластическая хирургия пролежней /П.А. Савченко, Е.В. Филатов //Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2003. - № 3. - С. 16-20.

3. Коган, О.Г. Классификация и комбинированное консервативно-хирургическое лечение пролежней и бурситов при поражениях спинного мозга: метод. реком. для врачей /О.Г. Коган, Е.В. Ткач. - Новокузнецк, 1976. - 30 с.

№ 3 [сентябрь] 2007

4. Филатов, Е.В. Современные подходы к хирургическому лечению пролежневых ран у больных с позвоноч-но-спинномозговой травмой /Е.В. Филатов, М.А. Леонтьев, О.Д. Овчинников //Вестник Кузбасского научного центра «Инновационные технологии медицинской науки и практики здравоохранения». - 2006. - Вып. 2. - С. 157159.

5. Базилевская, З.В. Структура летальности при повреждении позвоночника и спинного мозга /З.В. Базилевская, Л.Л. Головных, Т.А. Киркинская //Вопросы нейрохирургии. - 1980. - № 6.

- С. 37-41.

6. Басков, А.В. Хирургия пролежней (В помощь практическому врачу) /А.В. Басков. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 208 с.

7. Старов, А.П. Особенности оперативного лечения тяжелых форм трофических расстройств у больных со спинномозговой травмой /А.П. Старов //Материалы республ. конф. - Саки, 1981.

- С. 204-206.

8. Filatov, E.V. Application of the novel absorbent «Ambipor» for free dermatoplasty of bedsores in patients with late posttraumatic spinal and spinal cord disorders /E.V. Filatov, M.A. Le-ontiev, G.V. Pyatakova //Intenational Conference on Recent Advances in Neurotravmatology. - Riccione (Italy), 1996.

- P. 388.

9. Леонтьев, М.А. Распространенность и тактика лечения пролеж-невых ран у спинальных больных в условиях специализированного центра /М.А. Леонтьев, О.Д. Овчинников, Е.В. Филатов //Человек и его здоровье: Матер. Рос. национ. конгресса. -СПб., 2006. - С. 156.

ПОЛИТРАВМА