Роль стационарзамещающих технологий в реабилитации больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

РАБОТЫ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

Роль стационарзамещающих технологий в реабилитации больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

А.В.Гончарова

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии лечебного факультета, Москва

В статье рассмотрены вопросы применения стационарзамещающих технологий в реабилитации больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Дана характеристика основных видов стационарзамещающих методов лечения, обозначены преимущества их применения. Внедрение и перспективы развития таких технологий показаны на примере работы кабинета реабилитации больных с патологией челюстно-лицевой области Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы.

Ключевые слова: реабилитация, стационарзамещающие технологии, дневной стационар, челюстно-лицевая хирургия

The role of hospital substituting technologies in rehabilitation of patients with inflammatory diseases of maxillofacial area

A.V.Goncharova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University,

Department of Maxillofacial Surgery and Dental Surgery of Medical Faculty, Moscow

I The article discusses the use of hospital substituting technologies in rehabilitation of patients with purulent-inflammatory diseases of maxillofacial area. There are presented the characteristics of the main types of hospital replacement methods of treatment and advantages of their use. The introduction and development prospects of such technologies are shown at the example of the rehabilitation cabinet of patients with maxillofacial pathology in the N.I.Pirogov Municipal Clinical Hospital №1 of Moscow. Key words: rehabilitation, hospital substituting technologies, day hospital, maxillofacial surgery

Поиски новых методов лечения и медицинской реабилитации больных с гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) челюстно-лицевой области (ЧЛО) в настоящее время являются необходимым условием, позволяющим достигнуть наилучшего эффекта в более короткие сроки [1].

В то же время постоянно растущий уровень коммерциализации российского общества и высокая профессиональная конкуренция в мегаполисах вынуждают лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) искать оптимальные и экономически обоснованные методы управления и организации медицинской помощи.

В этих условиях толчок к развитию получили стационар-замещающие технологии (СЗТ). Они становятся своеобразным буфером, позволяющим многопрофильным ЛПУ сосредоточиться на более сложных в диагностическом и лечеб-

Для корреспонденции:

Гончарова Александра Владимировна, ассистент кафедры

челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

лечебного факультета Российского национального исследовательского

медицинского университета им. Н.И.Пирогова

Адрес: 117049, Москва, Ленинский пр-т, 8

Телефон: (495) 536-9222

E-mail: shush79@mail.ru

Статья поступила 21.02.2011 г., принята к печати 14.09.2011 г.

ном планах больных, эффективно использовать кадровый потенциал, высокотехнологичную лабораторную и лечебную базы [2, 3].

К основным видами стационарзамещающих технологий можно отнести:

• койки дневного пребывания в стационарных отделениях и учреждениях;

• дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях;

• подразделения и учреждения хосписного типа;

• стационары (койки) ночного пребывания;

• койки «выходного дня»;

• подразделения амбулаторной хирургии;

• амбулаторные диагностические центры;

• стационары на дому;

• активный сестринский патронаж;

• стационары при специализированных учреждениях диспансерного типа;

• койки догоспитального обследования и лечения больных;

• койки, отделения, учреждения сестринского ухода;

• койки «первого эпизода» (в психиатрической помощи -2-3 дня стационара, затем дневной стационар);

• кабинеты реабилитации больных разного профиля.

Основные функции различных видов СЗТ заключаются в проведении комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий (включающего, как правило, курс интенсивной терапии); осуществлении лечебно-диагностических манипуляций, связанных с необходимостью специальной подготовки пациентов и последующего краткосрочного медицинского наблюдения; послеоперационном медицинском наблюдении за пациентами, оперированными в условиях стационара по поводу несложных хирургических вмешательств; подборе адекватной терапии при впервые установленном диагнозе или изменении степени тяжести хронического заболевания; долечивании пациентов, выписанных из стационара в более ранние сроки, для завершения лечения в условиях активного режима.

Для пациента СЗТ - это прежде всего удобство. Получая лечение, больной остается с семьей в домашней обстановке. Тем самым исключаются стресс и медико-психологические проблемы, связанные с пребыванием в больнице, следовательно, создаются оптимальные условия для быстрого выздоровления. Сокращаются сроки временной нетрудоспособности, т.е. больной быстрее возвращается к повседневной работе, а иногда и не прекращает ее в период лечения.

Задача СЗТ - стать связующим звеном между амбулаторной и стационарной медицинской помощью, обеспечить преемственность между специалистами и службами стационара и амбулатории, непрерывность лечебного процесса. Это особенно важно при проведении реабилитации пациентов после стационарного лечения.

Развитие патологических процессов в ЧЛО одинаково характерно для различных возрастных групп. Основное количество пациентов с ГВЗ данной области составляют люди трудоспособного возраста - более 85% больных не старше 60 лет. Наибольшее число (23,22%) пациентов - от 30 до 39 лет (рис. 1). Из них примерно равное количество мужчин и женщин (52 и 48% соответственно). Более 54,6% пациентов этой группы состоят в браке и имеют детей.

Для этой категории пациентов важна не только эффективность реабилитационных мероприятий, но и сроки возвращения к полноценной социальной жизни в связи с высоким уровнем профессиональной конкуренции в мегаполисе. Для них особенно значимы такие факторы, как перераспределение реабилитационных мероприятий с госпитального на амбулаторный этап, возможность возвращения к привычному образу жизни и семейным обязанностям (рис. 2).

Более 14% больных составляют лица старше 60 лет. Они, как правило, имеют тяжелую сопутствующую патологию, затягивающую процесс полной реконвалесценции и реабилитации. Наиболее распространенными видами сопутствующих заболеваний являются артериальная гипер-тензия (35%), ишемическая болезнь сердца (23%), болезни желудочно-кишечного тракта (23%), сахарный диабет 2 типа и заболевания щитовидной железы (14%), а также аллергические заболевания (5%). Отмечено, что 13% пациентов имеют два и более сопутствующих заболевания.

В этом случае большое значение приобретают лабораторная база ЛПУ, применение (или повторение после стационарного лечения) всех необходимых методов функциональной диагностики, консультации других специалистов. Постоянный мониторинг состояния больных с осложненным течением заболевания или сопутствующей патологией позволяет своевременно их госпитализировать и провести весь необходимый комплекс лечебных манипуляций, в том числе интенсивную терапию.

В стационаре пациентам с ГВЗ ЧЛО проводят основные лечебные мероприятия: вскрытие абсцессов и флегмон, удаление зубов, остеосинтезы, двучелюстное шинирование и многое другое, в том числе с применением высоких технологий. Хирургическое лечение проводят в комплексе с медикаментозным и физиотерапевтическим.

Последующий этап (после выписки из стационара) включает различные виды восстановительного лечения. На этом этапе большое внимание необходимо уделять динамическому наблюдению за состоянием костных и мягкотканных ран ЧЛО и скоростью репаративных процессов, а также различным методам оздоровительной терапии - лечебной физкультуре, физиотерапии, рефлексотерапии и т.д.

К важнейшим условиям эффективности этапного лечения относится соблюдение предложенного в стационаре алгоритма при оказании медицинской помощи больным с ГВЗ ЧЛО. Это возможно при организации в ЛПУ стационарного типа реабилитационного подразделения, работающего в амбулаторных условиях и предоставляющего пациентам с патологией ЧЛО все виды реабилитационной помощи, что позволяет в максимально сжатые сроки и своевременно осуществлять весь комплекс мероприятий [4, 5].

Анализ реабилитации стоматологических больных показал эффективность организации данного подразделения при консультативно-диагностическом центре

Старше 70 лет

| ^ Учащиеся

' | Служащие

| | Работающие пенсионеры

| | Не работающие пенсионеры

Рис. 1. Распределение обследованных пациентов по возрасту. Рис. 2. Социальный статус пациентов.

А.В.Гончарова / Вестник РГМУ, 2011, №5, с. 76-79

Таблица 1 . Ранговая структура ГВЗ ЧЛО у пациентов в разные годы

Ранги 2000 г. 2005 г. 2009 г.

Виды повреждений % Виды повреждений % Виды повреждений %

1 Одонтогенный гайморит 22,8 Абсцессы и флегмоны 20,7 Абсцессы и флегмоны 25,2

2 Новообразования 20,5 Одонтогенный гайморит 18,3 Кисты челюстей 16,5

3 Кисты челюстей 18,6 Кисты челюстей 17,1 Периодонтиты 14,2

4 Абсцессы и флегмоны 14,3 Периодонтиты 10,3 Новообразования 13,0

5 Периодонтиты 12,5 Остеомиелиты нижней челюсти 9,3 Одонтогенный гайморит 12,8

6 Сиалоадениты 4,7 Новообразования 8,5 Остеомиелиты нижней челюсти 7,5

7 Остеомиелиты нижней челюсти 4,2 Сиалоадениты 5,6 Фурункулы 6,1

8 Фурункулы 1,0 Фурункулы 2,1 Сиалоадениты 3,0

9 Другие заболевания 1,4 Другие заболевания 8,1 Другие заболевания 1,7

Итого 100 100 100

Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова (ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова).

В 1974 г. приказом Главного управления Мосгориспол-кома от 22.10.1974 г. №496 «Для обеспечения помощи стоматологическим больным, выписанным из стационара на долечивание» был создан кабинет медико-социальной реабилитации больных с патологией ЧЛО на базе стоматологического отделения поликлиники. Алгоритм деятельности кабинета реабилитации, его оснащенность, штатная численность медицинского персонала и их должностные обязанности были разработаны на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии 2-го МОЛГМИ профессором К.А.Молчановой, д.м.н. Т.М.Лурье и ассистентом Ю.П.Евглевской [6, 7].

При изучении контингента больных, прошедших реабилитацию, выявлено, что 87% пациентов с воспалительными заболеваниями лица и шеи прошли стационарное лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова. Отмечено также, что за последние 20 лет число больных с ГВЗ ЧЛО постепенно возрастало (рис. 3).

Анализ структуры воспалительных заболеваний ЧЛО показал, что у пациентов, прошедших лечение в ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова и направленных в реабилитационное подразделение, наиболее частыми причинами обращения были одонтогенный гайморит, абсцессы и флегмоны, кисты челюстей с тенденцией роста (табл. 1).

Обращает на себя внимание рост заболеваемости пациентов хроническим периодонтитом, что обусловлено направлением больных на консультацию из других ЛПУ. Отмечено, что пациенты, страдавшие различными новообразованиями, кистами челюстей и хроническим периодонтитом, часто имели тяжелую сопутствующую патологию, не позволявшую оказывать им необходимую медицинскую помощь в условиях обычной районной стоматологической поликлиники. Кроме того, эта группа пациентов нуждалась не только в медицинской помощи в стационаре, но и в обязательном проведении реабилитационных мероприятий в соответствующих условиях [8].

Осуществление реабилитации пациентов с ГВЗ ЧЛО в КДЦ ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова способствовало реализации важнейших принципов - преемственности и непрерывности оказания медико-социальных и психологических услуг с учетом единых подходов в стационаре и в амбулаторных условиях, что заключается в выработке четкого алгоритма лечебно-диагностических мероприятий, проведении высокотехнологичных оперативных вмешательств, внедрении стимуляторов репаратив-ного процесса, применении комплексной антибактериальной терапии, использовании различных видов реабилитации.

Кабинет оборудован стоматологической установкой, имеет весь арсенал необходимого хирургического инструментария. Лечебные мероприятия осуществляют врач-стоматолог и челюстно-лицевой хирург, которым ассистирует медицинская сестра.

Работа кабинета реабилитации на базе многопрофильного стационара дает возможность перенести некоторые хирургические аспекты реабилитационных мероприятий на амбулаторный этап без ущерба для качества лечения.

Анализ данных показал, что различные виды оперативных вмешательств проводили 48% больных с ГВЗ ЧЛО. Наиболее частые из этих вмешательств - наложение вторичных отсроченных швов, иссечение рубцов, секвестрэкто-мия при остеомиелитах челюстей; хирургическая санация полости рта, в том числе сложные удаления зубов; вскрытие абсцессов, иссечение свищевых ходов, удаление новообразований (различных кист челюстей, атером и т.п.).

В случае необходимости существует возможность полноценного использования диагностической базы КДЦ. Консультации у узких специалистов (невролога, терапевта, окулиста, оториноларинголога, аллерголога, эндокринолога, кардиолога и т.п.) получали 68% пациентов (25% - у двух и более). Физиотерапевтическое лечение, массаж и иглореф-лексотерапия были назначены 43% нуждавшихся в этом больных. Инструментальные и функциональные методы диагностики, рентгенографию применяли у 28% пациентов.

Кроме того, у больных с воспалительными заболеваниями лица и шеи проводили наблюдение за течением раневого процесса, применяли препараты, стимулирующие регенерацию гнойных ран; осуществляли диспансерное наблюдение за больными, выявление осложнений на ранних стадиях,

Годы

Рис. 3. Динамика роста численности пациентов с ГВЗ ЧЛО (на 100 госпитализированных).

Таблица 2. Длительность пребывания на койке больных с ГВЗ ЧЛО в 2004-2009 гг.

Годы Количество больных Средняя длительность пребывания

в отделении на койке пациентов с ГВЗ ЧЛО, дни

2004 1695 15,0

2005 1896 16,0

2006 1830 15,0

2007 2054 13,5

2008 1884 13,4

2009 2066 11,3

контроль своевременной госпитализации плановых больных, находившихся на диспансерном наблюдении.

В качестве критериев оценки результативности медицинской реабилитации в амбулаторных условиях были взяты такие объективные показатели, как снижение средней длительности пребывания на койке и удельного веса повторнос-ти госпитализации. Так, за период работы кабинета реабилитации средняя длительность пребывания на койке больных с ГВЗ ЧЛО снизилась на 16,7% за счет проведения лечебных мероприятий среди пациентов, взятых под наблюдение, в амбулаторных условиях (табл. 2). Это позволило увеличить число госпитализированных больных на 21,9% без увеличения числа развернутых коек.

Проведение реабилитационных мероприятий способствовало изменению характера медицинского поведения, нормализации психоэмоционального состояния, формированию элементов здорового образа жизни.

Полученные данные свидетельствуют о достоверном (р < 0,05) увеличении удельного веса пациентов, внедривших элементы рационального питания (с 37,7 до 86,1%) и использующих методы психологической саморегуляции (с 9,1 до 46,8%).

Одним из важнейших аспектов медицинского поведения является отношение населения к выполнению советов и рекомендаций медицинских работников. Отмечено, что с увеличением числа пациентов, охваченных различными видами реабилитации, на 31,6% увеличилась доля больных, согласных выполнять назначения врача.

Проведенный анализ показал, что осуществление в полном объеме медицинской реабилитации среди обследованных пациентов привело к достоверному снижению доли лиц с плохим самочувствием (в 1,9 раза) и эмоциональной лабильностью (в 1,7 раза). Более 50% больных оказались довольны медицинским обслуживанием.

В качестве контрольной группы для оценки эффективности медицинской реабилитации были взяты пациенты, не

считавшие нужным выполнять предложенные рекомендации. Установлено, что за исследуемый период у пациентов данной группы рассматриваемые показатели практически не изменились.

Таким образом, возможности СЗТ позволяют больным получать комплексное обследование, лечение и консультации специалиста. Пациенты могут начать лечение немедленно, не дожидаясь госпитализации в круглосуточный стационар, а при рано начатом лечении, как известно, часто удается добиться лучших результатов в более короткие сроки. Важно также отметить, что стационарная форма обслуживания становится в данном случае более доступной без ущерба для объема и качества медицинской помощи.

Проведенный анализ показал, что внедрение в амбулаторных условиях первичного звена здравоохранения реабилитации среди больных с ГВЗ ЧЛО эффективно и может быть использовано для пациентов с различной патологией данной области.

Литература

1. Данцигер Д.Г. Инновационные подходы к обеспечению качества медицинской помощи населению // Бюл. Нац. НИИ обществ. здор. 2005. №3. С.132-136.

2. Черниенко Е.В., Лаврищева Г.С., Сажин В.В. Стационарзамещающие технологии (дневные стационары) в общей врачебной (семейной) практике // Рус. врач. 2005. №2. С.11-12.

3. Федорова Ю.В. Дневные стационары: необходимость или веление времени? // Мед. газета. 2000. №3. С.93.

4. Афанасьева Л.Н. Роль сестринского персонала в реализации стационарзаме-щающих технологий в условиях сельского здравоохранения // Главн. мед. сестра. 2008. №10. С.25-28.

5. Ушаков И.В. Практический опыт формирования и реализации политики в области качества с применением современных управленческих технологий // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. ст. Межрег. науч.-практ. конф. / Под ред. проф. Г.М.Гайдарова. Иркутск, 2003. С.250-252.

6. Копецкий И.С., Притыко А.Г., Полунина Н.В., Насибуллин А.М. Травматизм челюстно-лицевой области среди населения // Рус. мед. журн. 2009. №6. С.3-6.

7. Притыко А.Г., Копецкий И.С. Медико-географические аспекты состояния службы неотложной челюстно-лицевой хирургии в центральном регионе России // Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Мат-лы науч.-практ. конф. Тверь, 2008. С.70-73.

8. Супиев Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области М., 2001.