СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАННЕГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF TREATING EARLY BREAST CANCER

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может быть использовано при лечении раннего рака молочной железы (РМЖ).
Стандартными клиническими показателями являются размер первичной опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов и наличие или отсутствие отдаленных метастазов. При этом истинное морфологическое подтверждение заинтересованности регионарных лимфатических узлов возможно только после планового патогистологического исследования послеоперационного материала. Однако по данным литературы у около 25% пациенток с первично локализованным РМЖ без поражения регионарных лимфоузлов выявляются отдаленные метастазы после успешно проведенного лечения (см. Mirza A.N, Mirza N.Q, Vlastos G., Singletary S.E., 2002. Prognostic factors in node-negative breast cancer: a review of studies with sample size more than 200 and follow-up more than 5 years. Ann Surg. 235. 10-26; Fisher B, Anderson S., Bryant J., et al. 2002. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl Med. 347. 1233-41).
Таким образом, для назначения адекватной терапии раннего рака молочной железы необходимо использование иных данных, которые позволили бы более четко определить степень распространенности опухолевого процесса и выбрать адекватную тактику лечения, в том числе и после удаления первичной опухоли. Как правило, согласно рекомендациям RUSSCO (2013) при раннем РМЖ без метастатического поражения регионарных лимфоузлов и выполненной радикальной мастэктомии, большинство больных не нуждается в проведении лучевой терапии или/и химиотерапии (метод взят нами за прототип), так как выполнение такого объема оперативного вмешательства считается радикальным и достаточным для контроля за опухолевым процессом.
Определение циркулирующих опухолевых клеток (ЦОК) в крови является новым независимым прогностическим фактором прогноза РМЖ (см. Budd GT, Cristofanilli M., Ellis M.J., et al. 2006. Circulating tumor cells versus imaging - predicting overall survival in metastatic breast cancer. Clin. Cancer Res. 12. 6403-9; Dawood S., Broglio K., Valero V., et al. 2008. Circulating tumor cells in metastatic breast cancer: from prognostic stratification to modification of the staging system? Cancer. 113(9). 2422-30.; Ly Α., Lester S.C., Dillon D. 2012. Prognostic factors for patients with breast cancer: traditional and new. Surgical pathology. 5. 775-785).
Прогностическая ценность выявления ЦОК была подтверждена в ряде исследований (Cristofallini M., Hayes D.F., Budd G.T., Ellis M.J., Stopeck Α., Reuben J.M. et al. 2005. Circulating tumor cells: a novel prognostic factor for newly diagnosed metastatic breast cancer. J Clin Oncol. 23. 1420-30; Smerage JB, Hayes DF. 2008. The prognostic implications of circulating tumor cells in patients with breast cancer. Cancer Invest. 26. 109-14). Особо значимая корреляция с прогнозом заболевания была отмечена при РМЖ (Pachmann К., Camara О., Kavallaris Α., et al. 2008. Monitoring the response of circulating epithelial tumor cells to adjuvant chemotherapy in breast cancer allows detection of patients at risk of early relapse. J. Clin. Oncol. 26. 1208-15).
Техническим результатом является более четкая и адекватная оценка степени распространенности опухолевого процесса при «раннем» РМЖ и тем самым определение плана дальнейшего лечения.
Технический результат достигается тем, что до проведения хирургического вмешательства и на первые сутки после хирургического вмешательства забирают кровь в объеме 8-10 мл для выявления опухолевых клеток, при выявлении циркулирующих опухолевых клеток в крови на первые сутки после операции при исходном нулевом уровне в план лечения включают курс полихимиотерапии по схеме FAC в раннем послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом. Пациенткам с верифицированным «ранним» раком молочной железы после общеклинического обследования, компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза и головного мозга, дважды, до проведения хирургического вмешательства и на первые сутки после, забирают кровь в объеме 8-10 мл в пробирки CellSave Preservative Tube, содержащие антикоагулянт ЭДТА, а также реагент для сохранения жизнеспособности опухолевых клеток.
Для отделения клеток крови и опухолевых клеток от плазмы кровь смешивают с рабочим буфером из набора реагентов CellSearch CTC kit и центрифугируют при ускорении 800g в течение 10 минут. После этого образцы переносят в аппарат CellTracks AutoPrep System, который в автоматическом режиме, удаляя плазму крови и форменные элементы, иммуномагнитно обогащал образец микрочастицами железа, покрытыми антителами к маркерам адгезии эпителиальных клеток ЕрСАМ, CD45 и цитокератинам 8, 18, 19. Качество работы системы оценивали с использованием стандартного контроля CTC control kit. Материал сканируется в анализаторе CellTracks Analyzer II. С учетом морфологических характеристик и экспрессии маркеров регистрируются циркулирующие опухолевые клетки. Общее число выявленных опухолевых клеток является конечным результатом. При выявлении ЦОК в крови на первые сутки после операции при исходном нулевом уровне в план лечения включают курс полихимиотерапии по схеме FAC в раннем послеоперационном периоде.
Технология анализа в системе Cell Search™ основана на иммуномагнитном обогащении клеток при помощи металлических наночастиц, покрытых полимерным слоем, содержащим антитела к ЕрСАМ молекулам (маркеры эпителиальных клеток) и иммунофлуоресцентной идентификации собранных в магнитном поле клеток. Процесс анализа состоит из нескольких этапов. Первый этап проводится на системе пробоподготовки - CellTracks AutoPrep. Максимальная разрешающая способность системы - детекция одной клетки в 7,5 мл крови. Уникальность предлагаемой технологии состоит в том, что система не только детализирует результаты мониторинга пациентов с метастазирующими формами рака без каких-либо инвазивных и болезненных процедур (все тесты проводятся на цельной крови), что позволяет проводить такие тесты регулярно, определяет генетические и фенотипические изменения опухоли, но и делает возможным количественную оценку единичных метастазных клеток после того, как основная опухоль была удалена. Несмотря на то, что диагностически значимым уровнем является 5 клеток на 7,5 мл, проведенные исследования показали, что наличие даже одной ЦОК ухудшает показатели бессобытийной и общей выживаемости больных неметастатическим РМЖ. Более того, показано, что увеличение количества ЦОК до 3 клеток и более прогрессивно ухудшает эти показатели. При этом никакой корреляции количества ЦОК с поражением подкрыльцовых лимфоузлов выявлено не было (Lucci Α., Hall С.S., Lodhi A.K., Bhattacharyya Α., Anderson Α.Ε., Xiao L., Bedrosian I., Kuerer H.M., Krishnamurthy S. 2012. Circulating tumour cells in non-metastatic breast cancer: a prospective study. Lancet Oncol. 13. 688-95).
Собственные исследования показали, что по всей вероятности, при начальных стадиях заболевания порог позитивности определения циркулирующих опухолевых клеток, в частности при раке молочной железы, может быть снижен до 3-4 клеток, что в дальнейшем может служить маркером опухолевой прогрессии, и потребует более тщательного наблюдение больных (Кит О.И., Новикова И.А., Бахтин А.В., Никипелова Е.А., Шатова Ю.С., Габараева В.М., Нистратова О.В. 2013. Первый опыт детекции циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови. Международный журнал экспериментального образования. 11, 37-39).
Приводим клинический пример применения предлагаемого нами способа.
Пример. Больная Л., 66 лет, поступила в отделение хирургии молочной железы и органов репродуктивной системы ФГБУ «РНИОИ» Минздрава РФ 9.07.2013 с диагнозом: рак левой молочной железы, люминальный B подтип, cT2N0M0, стадия IIa, клиническая группа 2. Планируемый план лечения: модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену с последующей лучевой терапией или/и химиогормонотерапией/гормонотерапией.
10.07.2013 больной забиралась кровь из локтевой вены в объеме 8-10 мл в пробирки CellSave Preservative Tube, содержащие антикоагулянт ЭДТА, а также реагент для сохранения жизнеспособности опухолевых клеток. Для отделения клеток крови и опухолевых от плазмы кровь смешивалась с рабочим буфером из набора реагентов CellSearch CTC kit и центрифугировалась при ускорении 800g в течение 10 минут. После этого образцы переносились в аппарат CellTracks AutoPrep System, который в автоматическом режиме, удаляя плазму крови и форменные элементы, иммуномагнитно обогащал образец микрочастицами железа, покрытыми антителами к маркерам адгезии эпителиальных клеток ЕрСАМ, CD45 и цитокератинам 8, 18, 19. Качество работы системы оценивали с использованием стандартного контроля CTC control kit. Материал сканировался в анализаторе CellTracks Analyzer II. Циркулирующие опухолевые клетки не выявлены.
11.07.2013 больной выполнена модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену. 12.07.2013 выполнен второй забор крови по вышеописанной технологии. Выявлены 4 ЦОК. 13.07.2013 больной внутривенно капельно введено доксорубицин 60 мг, 5-фторурацил 750 мг, циклофосфан 800 мг. Гистологический диагноз: №40772-73/13, 41299-320/13 - инфильтрирующая карцинома. В лимфоузлах синусовый гистиоцитоз, отложение гомогенных масс, очаговый липоматоз, метастазов нет.
19.07.2013 больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. В последующем проведен курс дистанционной гамма-терапии на послеоперационный рубец и пути лимфооттока в стандартных дозах с последующей длительной гормональной терапией.
Наблюдается 7 месяцев без признаков рецидива заболевания.
Данным способом было пролечено 13 больных.
Способ позволяет адекватнее оценить степень распространенности опухолевого процесса при «раннем» РМЖ, определить план дальнейшего лечения, а также повысить качество контроля выброса опухолевых клеток в кровеносное русло в ходе операции. При подтвержденном появлении ЦОК в кровеносном русле после операции при нулевом исходном значении способ позволяет аргументировано изменить предварительную тактику с целью системного контроля над болезнью путем раннего включения химиотерапии.
Способ может применяться в учреждениях онкологического профиля, выполняющих комплексное лечение РМЖ и имеющих в арсенале установки для детекции ЦОК.