Способ профилактики серомы при лапароскопической паховой герниопластике прямой паховой грыжи
METHOD OF PREVENTION OF SEROMA IN LAPAROSCOPIC INGUINAL GERNIOPLASTICS OF DIRECT INGUINAL HERNIA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лапароскопической паховой герниопластике у больных с прямой паховой грыжей.
Наиболее часто встречающимися осложнениями лапароскопической паховой герниопластики является псевдорецидив и серома. Эти осложнения связаны с тем, что перерастянутая поперечная фасция в области пахового промежутка пролабирует через наружное отверстие пахового канала после операции и вызывает опухолевидную деформацию, напоминающую рецидив грыжи. При скоплении тканевой жидкости между сетчатым эндопротезом и поперечной фасцией образуется серома, которая увеличивает сроки реабилитации, часто требует пункционного лечения, симулирует рецидив заболевания.
Наиболее распространенным способом профилактики описанных осложнений при лапароскопической паховой герниопластике является фиксация поперечной фасции в виде тяжа к связке Купера (Егиев В.Н., Воскресенский П.К. Грыжи. – М.: Медпрактика-М., 2015. – 480 с.). Способ осуществляется следующим образом. Делают Г-образный разрез брюшины паховой области, мобилизуют нижний лоскут брюшины, выделяют грыжевой мешок. Инструментом захватывают поперечную фасцию и фиксируют герниостеплером к связке Купера одной или двумя клипсами. Далее укладывают сетчатый эндопротез, закрывая все слабые места паховой области, фиксируют его и ушивают над ним брюшину. Способ прост в исполнении, но имеет недостатки.  Для фиксации поперечной фасции используется дополнительные одну-две клипсы-спирали, что увеличивает количество металла в организме, а также способствует формированию хронического болевого синдрома у некоторых больных. Сетчатый эндопротез при описанном способе не прилегает к связке Купера на всем протяжении. Между ними имеет место интерпозиция поперечной фасции, что увеличивает вероятность рецидива.
Известен способ укрепления пахового канала при прямой паховой грыже путем пластики поперечной фасции эндопетлей (RU 2498778 C2, 20.11.2013.). Способ осуществляется следующим образом. Делают Г-образный разрез брюшины паховой области, мобилизуют нижний лоскут брюшины, выделяют грыжевой мешок. Инструментом захватывают поперечную фасцию и путем скручивания образуют тяж из неё, который лигируют эндопетлей у основания. Основным недостатком способа является то, что образуется достаточно большая масса тканей дистальнее эндопетли, которая подвергается некрозу в послеоперационном периоде, так как лишена кровоснабжения. Кроме того, в петлю при таком способе могут попасть элементы семенного канатика, которые расположены непосредственно на ней, а это может привести к некрозу яичка и развитию бесплодия у пациентов мужского пола.
Техническим результатом изобретения является профилактика серомы при эндовидеохирургическом лечении прямой паховой грыжи.
Способ заключается в следующем. Делают Г-образный разрез (1) брюшины паховой области, мобилизуют нижний лоскут брюшины, выделяют грыжевой мешок. В паховой области укладывают сетчатый эндопротез (2), который закрывает все слабые места в данной зоне, фиксируют к связке Купера (3) спиральной клипсой (8). Осуществляют мануальное вправление (4) поперечной фасции (6) в наружное отверстие пахового канала (5)  таким образом, чтобы перерастянутая поперечная фасция (6) соприкасалась с сетчатым эндопротезом (2) в области медиальной паховой ямки (7). Далее накладывают один или два поверхностных шва (8), в зависимости от размера грыжевого мешка на поперечную фасцию в центре медиальной паховой ямки (7) непосредственно через эндопротез (2), не прекращая давление пальцем со стороны кожи, вяжут интракорпоральный узел.
Способ апробирован на 11 пациентах трудоспособного возраста 32-41 год. Длительные наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде позволили выявить следующие неочевидные эффекты предложенного способа: ранний восстановительный период согласно классическим канонам герниопластики составляет не менее 14 дней, при использовании предложенного способа он составил не более 10 дней; избегание половой жизни в группе контроля не менее 20 дней,  в группе исследования не более 11-12 дней.
При таком способе имеют место перечисленные ниже эффекты.
Ликвидируется остаточная полость между сетчатым эндопротезом и поперечной фасцией, что препятствует образованию серомы в этой области.
Увеличивается надежность фиксации сетчатого эндопротеза за счет его сшивания  с поперечной фасцией.
Примеры.
Пример 1. Больной В., 76 лет. Поступил в плановом порядке с жалобами на опухолевидное образование в правой паховой области. На лапароскопической операции диагностирована прямая паховая грыжа. Выполнено выделение брюшины, грыжевого мешка. Поперечная фасция растянута. Полипропиленовый сетчатый эндопротез размерами 10х15 см расположен в паховой области и фиксирован к связке Купера. Поперечная фасция в центре медиальной паховой ямки фиксирована к протезу указанным способом. Дополнительной фиксации эндопротеза не потребовалось. Брюшина ушита интракорпоральным швом. Течение послеоперационного периода без особенностей. Контрольное ультразвуковое исследование на 3-и сутки после операции пред выпиской из стационара. Данных за наличие серомы нет. Больной осмотрен через 12 месяцев. Рецидива грыжи не отмечено, жалоб нет.
Пример 2. Больной К., 25 лет. Поступил в плановом порядке с жалобами на опухолевидные образования в паховых областях. На операции диагностирована двусторонняя прямая паховая грыжа. Выполнено выделение брюшины, грыжевых мешков с двух сторон. Поперечная фасция растянута. Полипропиленовые сетчатые эндопротезы размерами 10х15см каждый расположены в паховых областях и фиксированы к связкам Купера. Поперечная фасция в центре медиальной паховой ямки с двух сторон фиксирована к протезу указанным способом. Дополнительной фиксации эндопротезов не потребовалось. Брюшина ушита интракорпоральным швом. Течение послеоперационного периода без особенностей. Контрольное ультразвуковое исследование на 3-и сутки после операции пред выпиской из стационара. Данных за наличие сером с двух сторон нет. Больной осмотрен через 12 месяцев. Рецидива грыжи не отмечено, жалоб нет.
Описание к фигурам.
Фигура 1. Схема правой паховой области со стороны брюшной полости.
1 – Г-образный разрез брюшины
3 – связка Купера
7 – медиальная паховая ямка
8 – спиральная клипса
Фигура 2. Схема сагиттального среза паховой области .
2 – сетчатый эндопротез
3 – связка Купера
4 – палец
5 – наружное отверстие пахового канала
6 – поперечная фасция
Фигура 3. Схема сагиттального среза паховой области после наложения шва.
2 – сетчатый эндопротез
3 – связка Купера
4 – палец
5 – наружное отверстие пахового канала
6 – поперечная фасция
8 - шов