УСТРОЙСТВО ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ЭНТЕРОЦИСТОУРЕТРАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА

Полезная модель относится к медицинской технике, устройствам для формирования анастомоза уретры с U-образным мочевым резервуаром при ортотопической пластике мочевого пузыря.
Наиболее близким к предлагаемому является устройство, содержащее стержень с изогнутым рабочим концом (АС. СССР 212459, Бюллетень №9 от 29.11.1968). Однако, его использование при формировании анастомозов связано с рядом осложнений, таких как возможность сквозного прошивания, ранения уретры, несостоятельность швов между уретрой и U-образным мочевым резервуаром.
Новая техническая задача - снижение числа осложнений, обусловленных излишней травматизацией сшиваемых тканей и несостоятельностью швов.
Для решения поставленной задачи в устройстве, содержащем стержень с изогнутым рабочим концом, на рабочем конце выполнены под углом 120 градусов друг к другу и расположенные продольно его телу три канала глубиной 2 мм.
Устройство изображенное на Фиг1 содержит стержень 1 с изогнутым рабочим концом 2, на рабочем конце 2 выполнены под углом 120 градусов друг к другу равномерно по его окружности и расположенные продольно его телу три канала 3 глубиной 2 мм. Устройство работает следующим образом:
Показания:
Цистэктомия с дистальной резекцией уретры (больших размеров предстательная железа, ранее перенесенные операции на этой области)
Многоэтапные операции (трудности выделения культи уретры, опасность развития недержания мочи)
Цистэктомия у женщин с сохранением уретры
После выполнения основных этапов операции - пластики мочевого пузыря, включающей формирование мочевого резервуара из участка подвздошной кишки, приступают к формированию энтероцисто-уретрального анастомоза, для чего накладывают два ряда швов: первый соединяет между собой уретральный край мочевого резервуара и проксимальный край уретры, второй - края серозно-мышечного слоя манжетки мочевого резервуара и уретры.
Первый ряд швов выполняют следующим образом: для повышения удобства и надежности выполнения манипуляции в уретру вводят, предлагаемое устройство (Фиг 1), содержащее
стержень 1 с изогнутым рабочим концом 2, снабженным выполненными на нем под углом 120 градусов друг у другу и расположенными продольно его телу каналами 3, выполняющим роль направляющих при наложении швов. Швы располагают на 2, 6 и 10 часах условного циферблата. Для выполнения каждого из швов вкол иглы осуществляют в стенку уретры с внешней стороны, через соответствующий канал 3 предлагаемого устройства, через прилежащие ткани на расстоянии 5-7 мм от ее проксимального края, далее, иглу через слизистую, проводят в направляющий канал устройства и выводят из просвета уретры. После этого, иглу подводят с внутренней стороны к стенке уретральной части мочевого резервуара и выкалывают наружу в 2 мм от ее края. Далее, иглу вновь погружают в просвет уретры, проводят через стенку уретры изнутри наружу, располагая точку выкола в 2 мм от ее проксимального края. После выполнения, таким же образом, двух остальных швов, подтягивают нити и завязывают швы, при этом, слизистую уретры перемещают в просвет уретры и фиксируют к стенке уретры с внутренней стороны.
Затем выполняют второй ряд из трех швов, располагаемых на 12; 4 и 8 часах по окружности согласно условному циферблату (Фиг 4). осуществляя вкол на расстоянии 1-2 мм от края серозно-мышечного слоя манжетки и проксимального края уретры. Для этого убирают устройство из уретры и в просвет мочевого резервуара вводят катетер размером 14Fr (Фиг 5).
Пример:
Бетенеков А.П., 58 лет, наблюдается в НИИО ТНЦ с 2004 года с диагнозом: Рак мочевого пузыря T2N0M0, состояние после комбинированного лечения. Гистология №9095-9119 от 25.05.06. Переходноклеточный Сr, умеренно дифференцированный.
Анамнез заболевания с 2003 года, когда возник первый эпизод макрогематурии; впервые обратился за медицинской помощью с жалобами на мочепузырное кровотечение 2004 году. При обследовании: в общем анализе крови - умеренное снижение гемоглобина до 105 г/л; в биохимическом анализе крови отмечалось повышение уровня креатинина до 115 ммоль/л, в общем анализе мочи - сплошь эритроцитарные массы. Цистоскопически определялось наличие обильно кровоточащего ворсинчатого опухолевого образования, расположенного циркулярно в шейке мочевого пузыря, больше слева, из-за чего устье левого мочеточника не визуализировалось. При УЗИ исследовании органов брюшной полости данных за отдаленное и регаонарное метастазирование не получено. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки легочной патологии не установлено. При в/в экскреторной урографии данных за нарушение пассажа мочи из верхних мочевых путей не установлено.
При первичном обследовании установлен диагноз: переходно-клеточный рак мочевого пузыря T2-3?NxM0, по поводу чего пациенту проведено 2 курса системной х\т по схеме М-VAC в предоперационном режиме. На фоне химиотерапевтического лечения отмечалось местное прогрессирование процесса, без признаков системного прогрессирования. При контрольном цистоскопическом исследовании было установлено дальнейшее распространение опухоли на левую боковую стенку мочевого пузыря. В связи с этим 18.05.05 г.пациенту была выполнено оперативное лечение в объеме радикальной цистэктомии, двусторонней уретерокутанеостомии, билатеральной тазовой лимфодиссекции. Макропрепарат: мочевой пузырь с предстательной железой и сем. пузырьками. В удаленной клетчатке явно метастатических л\у нет, клетчаточная ткань слева с явлениями отека и воспаления. На разрезе - шейка и левая боковая стенка мочевого пузыря заняты опухолью, возможно прорастающей левое устье мочеточника. Заключение: рак мочевого пузыря, T2-4?No-xM0. После планового гистологического исследования установлена окончательная стадия опухолевого процесса - T2N0M0. В течение 6 мес.после хирургического лечения при контрольном обследовании данных за местный рецидив и системное прогрессирование опухолевого процесса не получено.
27.09.2006 пациенту выполнен этап реконструктивно-пластического хирургического лечения в объеме ортотопической кишечной пластики мочевого пузыря фрагментом подвздошной кишки U-образным резервуаром низкого давления с манжеткой из серозно-мышечного слоя, уретральной трубкой и энтероцисто-уретральным анастомозом, согласно предлагаемому способу.
Положение больного на операционном столе с переразгибанием в крестцовой области. Операционное поле обработано по Гроссиху-Филончикову. Под ЭТИ выполнена срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости. В проекции мочевого пузыря опухолевидное образование каменистой консистенции по правой стенке в области предстательной железы. Манипуляции в брюшной полости значительно затруднены из-за большого количества жировой клетчатки. Брюшина от пупка выкроена треугольником с захватом урахуса, семявыносящих протоков и стенки мочевого пузыря. Оба мочеточника выделены ниже подвздошных сосудов и пересечены, интубированы, силиконовыми катетерами. Мочеточники тонкие, с трудом проведены катетеры 10 Fr. С некоторыми техническими трудностями из-за больших размеров мочевого пузыря и выраженности паравезикальной клетчатки выполнена мобилизация боковых стенок пузыря с перевязкой верхних и нижних пузырных сосудистых комплексов. Рассечена с обеих сторон внутренняя тазовая фасция, перевязаны и пересечены лонно-простатические связки, обработан дорзальный венозный комплекс. В уретру введен буж 28 Fr, над концом бужа сначала
окаймляющими разрезами выделена стенка уретры на глубину 5 мм (для предупреждения ишемии ткани уретры), затем иссечена ткань проксимального конца уретры и открыт ее просвет. Комплекс - мочевой пузырь с паравезикальной клетчаткой, предстательной железой, семенными пузырьками и прилежащей брюшиной удален. Выполнена лимфаденэктомия, с обеих сторон, четко увеличенных лимфатических узлов не выявлено, проксимальная граница на уровне бифуркации подвздошных артерий.
Отступя 20 см от илеоцекального угла, из подвздошной кишки выкроен трансплантат длиной 60 см, выполнена его детубуляризация и реконфигурация с моделированием U-образного трансплантата с формированием уретральной трубки длинной до 5 см воронкообразной формы. Уретральная часть мочевого резервуара сформирована таким образом, что в просвет должен проходить свободно катетер 12-14 Fr. Слизистая уретрального конца захвачена мягким не раздавливающим зажимом, натянута и острым путем на уровне подслизистого слоя отслоена. Мышечно-серозный слой на протяжении примерно 8 мм завернут кверху, так что образовалась манжетка, которая зафиксирована тремя серозно-серозными швами к проксимально расположенной стенке уретральной трубки.
Выполнен анастомоз согласно предлагаемому способу: швы наложены в два ряда, для снижения вероятности развития ишемии в области анастомоза. Первый ряд швов - три шва располагали на 2, 6 и 10 часах условного циферблата. Вкол иглы производили снаружи от уретры, через прилежащие ткани на расстоянии 5-7 мм от стенки уретры, выкол - через ее просвет наружу на глубине примерно 5 мм. Для облегчения выведения иглы наружу использовали предлагаемое устройство
Иглу, проводили через слизистую, так, чтобы она попала в соответствующий направляющий канал 3 предлагаемого устройства и выводили из просвета уретры к слизистой на расстоянии 2 мм от уретрального края мочевого резервуара. Далее, иглу вновь погружали в просвет уретры, проводили через стенку уретры изнутри наружу, так, чтобы точка вкола ее располагалась на расстоянии 2 мм от проксимального края уретры, при затягивании этого шва слизистую уретральной трубки перемещали в просвет уретры и фиксировали к стенке уретры с внутренней стороны. Аналогично выполняли и два других шва из этого ряда. Далее выполняли второй ряд из 3-х швов. Для этого убирали устройство из уретры, в просвет мочевого резервуара вводили катетер размером HFr. Вколы осуществляли на 12, 4, 8 часах условного циферблата. Иглу проводили между серозно-мышечным краем манжетки мочевого резервуара и проксимальным краем уретры на расстоянии 1-2 мм от края, с одной и, соответственно, с другой стороны. Для
предупреждения перекрута, перегиба уретральной трубки с анастомозом передняя стенка резервуара двумя швами фиксирована к надкостнице лонных костей.
Анастомозирование мочеточников с трансплантатом по Несбит на моделирующих катетерах. Через переднюю стенку трансплантата выведены мочеточниковые дренажные трубки и катетер Петцера. Контроль герметичности и гемостаза. Два трубчатых дренажа через подвздошные области в малый таз. Ушивание операционной раны Асептическая повязка.
Уретральный катетер удален через 16 суток после операции (через 2-е суток после удаления цистостомического катетера).
Всего согласно предлагаемому способу прооперировано 15 пациентов.
Осложнений связанных с несостоятельностью анастомоза, формированием наружных и внутренних мочевых свищей, развития стриктур отмечено не было.