Коррекция нарушений в системе гемостаза у больных после двустороннего аорто-бедренного шунтирования по поводу синдрома Лериша

Давыдов В.В.

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕГО АОРТО-БЕДРЕННОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПО ПОВОДУ СИНДРОМА ЛЕРИША

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕГО АОРТО-БЕДРЕННОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПО ПОВОДУ СИНДРОМА ЛЕРИША

Давыдов В.В. УДК: 616-005.1-08:616.132.147.3-089

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава, г. Барнаул

Резюме

В статье приведены результаты сравнительного исследования системы гемостаза 2-х групп пациентов после хирургического лечения синдрома Лериша.

Ключевые слова: гемостаз, синдром Лериша, послеоперационный период.

CORRECTION OF HEMOSTATIC DISORDERS IN PATIENTS AFTER BILATERAL AORTO-FEMORAL BYPASS AT THE LERICHE SYNDROME

Davydov V.V.

The results of a comparative study of the hemostatic system with 2 groups of patients, after surgical treatment of Leriche syndrome.

Keywords: hemostasis, Leriche syndrome, post-operative period.

Нарушения в системе гемостаза у больных в процессе хирургического лечения синдрома Лериша провоцируют осложнения раннего послеоперационного периода [1, 6]. Наиболее частым специфическим осложнением послеоперационного периода является тромбоз шунта (в 10-18% случаев, по литературным данным) [3, 7], а неспецифическим - инфаркт миокарда [2, 5].

Цель исследования: изучить состояние системы гемостаза у больных с синдромом Лериша в периопе-рационном периоде, разработать терапию выявленных нарушений гемостаза.

Материалы и методы

Мы исследовали 104 больных, перенесших двустороннее аорто-бедренное шунтирование по поводу синдрома Лериша в условиях нейролептаналгезии с ИВЛ. Пациенты - мужчины в возрасте от 51 до 79 лет с ишемией нижних конечностей ПБ-IV степени (по классификации А.В. Покровского). Все пациенты получали предоперационную подготовку, направленную на достижение состояния компенсации основной и сопутствующей патологий. Течение операционного периода было удовлетворительным. После операции больные получали интенсивное наблюдение и терапию, направленную на коррекцию послеоперационных изменений гомеостаза. Пациенты были разделены слепым методом на две группы. В 1-й группе (n - 51) проводилась традиционная профилактика тромбообразования. Она включала гепаринотерапию в течение первых пяти суток после операции (20 000 ед. в сутки подкожно начиная с первых суток) с последующим постепенным снижением суточной дозы и дезагрегант ку-рантил (300 мг/сут.) внутривенно в течение четырех суток с последующим переходом на прием per os. Во 2-ой группе (n - 53) в дополнение к указанной послеоперационной терапии проводилась коррекция выявленных нарушений гемостаза. Коррекция нарушений гемостаза включала

переливание свежезамороженной плазмы в комплексе с гепарином (в среднем 340 мл плазмы и 5 тыс. ед. гепарина в сутки) в течение первых 3-х суток послеоперационного периода и внутримышечное введение никотиновой кислоты (60 мг/сут.) в течение первых 5-ти суток с последующим переходом на прием per os. Этот комплекс был направлен на повышение уровня антикоагулянтов в плазме, снижение активности гемокоагуляционной системы, активацию фибринолитической системы [4].

Исследования гемостаза проводились на 4 этапах: до операции (I этап), в конце первых суток после операции (II этап), на третьи (III этап) и на пятые сутки (IV этап) после операции. Исследовали: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), тром-биновое время (ТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), активность антитромбина-III (АТ-III), растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), этаноловый тест, ХПа-зависимый фибринолиз, спонтанную агрегацию тромбоцитов. В качестве контрольных использовались показатели гемостаза группы здоровых мужчин в возрасте 44-56 лет (n - 30). Результаты исследования обработаны с помощью пакета программ Statistica 6.0. Определяли средние величины (М), ошибки средней величины (а). Результаты представлены в виде М±а. Для определения различий между двумя группами использовался критерий Стьюдента. В качестве критерия достоверности различий принимали величину р<0,05.

Результаты и обсуждение

Данные исследования системы гемостаза у пациентов 1-ой группы приведены в таблице 1.

До операции у больных 1-й группы по сравнению с контролем отмечалась умеренная гиперкоагуляция. Она проявлялась укорочением ТВ в среднем на 3,3 сек. (р<0,05) и АПТВ в среднем на 9,2 сек. (р<0,05). ХПа-зависимый фибринолиз был угнетен: его показатель почти в два раза

Давыдов В.В.

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕГО АОРТО-БЕДРЕННОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПО ПОВОДУ СИНДРОМА ЛЕРИША

Табл. 1. Показатели гемостаза у больных с синдромом Лериша на этапах хирургического лечения

Этап исследования контроль до операции 1-е сутки п/о 3-и сутки п/о 5-е сутки п/о

показатель М±о М±о М±о М±о М±о

АПТВ (сек) 49,2±0,4 40,0±0,9 р1<0,05 32,4±1,6 р1<0,05 р2<0,05 59,7±2,2 р1<0,05 р2<0,05 р3<0,05 58,1±3,1 р1<0,05 р2<0,05 р3>0,05

ПТИ (%) 99,2±2,3 97,3±3,5 р1>0,05 110,9±3,2 р1<0,05 р2<0,05 80,4±2,1 р1<0,05 р2<0,05 р3<0,05 82,2±1,4 р1<0,05 р2<0,05 р3>0,05

ТВ (сек) 15,4±0,3 12,1±0,7 р1<0,05 9,9±0,3 р1<0,05 р2<0,05 17,2±0,2 р1<0,05 р2<0,05 р3<0,05 16,9±0,3 р1<0,05 р2<0,05 р3>0,05

Х11-лизис (сек) 9,8±0,4 18,2±1,7 р1<0,05 43,1±3,1 р1<0,05 р2<0,05 35,2±2,9 р1<0,05 р2<0,05 р3<0,05 25,0±1,9 р1<0,05 р2<0,05 р3<0,05

АТ-Ш (%) 98,2±1,6 99,3±3,1 р1>0,05 73,3±2,3 р1<0,05 р2<0,05 75,4±2,8 р1<0,05 р2<0,05 р3>0,05 88,6±3,2 р1>0,05 р2>0,05 р3<0,05

РФМК (г/лх10) 2,8±0,4 3,4±0,3 р1>0,05 10,0±0,7 р1<0,05 р2<0,05 13,2±0,6 р1<0,05 р2<0,05 р3<0,05 8,5±0,3 р1<0,05 р2<0,05 р3<0,05

агрегация тромбоцитов (сек) 16,8±0,5 14,2±0,5 р1<0,05 11,0±0,3 р1<0,05 р2<0,05 13,3±0,4 р1<0,05 р2>0,05 р3<0,05 14,0±0,5 р1<0,05 р2>0,05 р3>0,05

этаноловый тест отр отр пол пол пол

Примечание: р1 - достоверность разницы показателей с контрольной группой; р2 - достоверность разницы показателей с исходным уровнем; р3 - достоверность разницы показателей последующего этапа с предыдущим.

превышал контрольную величину (р<0,05). Агрегация тромбоцитов была выше, чем в контрольной группе, на 16,9% (р<0,05).

Приведенные данные свидетельствуют о наличии у больных с синдромом Лериша исходных нарушений гемостаза: умеренной гиперкоагуляции, угнетения фи-бринолитической активности крови, активации тромбо-цитарного звена гемостаза.

В первые сутки после операции отмечалось углубление гиперкоагуляции. На это указывало укорочение АПТВ, ТВ и повышение ПТИ по сравнению с предыдущим этапом исследований. В крови обнаруживались продукты паракоагуляции (растворимые фибрин-мономерные комплексы), этаноловый тест становился положительным. При этом отмечалось снижение активности АТ-Ш в среднем на 26,0% (р<0,05) по сравнению с исходным показателем и дальнейшее угнетение фибрино-лиза. Показатель ХПа-зависимого фибринолиза возрос в 2,3 раза по сравнению с исходной величиной (р<0,05). Агрегационная активность тромбоцитов еще больше

возросла. Изменения гемостаза у больных с синдромом Лериша, выявленные в первые сутки послеоперационного периода, характерны для развития латентного ДВС-синдрома.

На 3-и сутки после операции отмечалось удлинение ТВ, АПТВ и снижение ПТИ по сравнению с контрольными данными и с предыдущими этапами исследования. Это связано с проводимой гепаринотерапией и введением дезагрегантов. Активность АТ-Ш оставалась сниженной, ХПа-зависимый фибринолиз - угнетенным, агрегаци-онная активность тромбоцитов - повышенной. В крови определялись продукты паракоагуляции и растворимые фибрин-мономерные комплексы. Следовательно, применение гепарина и дезагрегантов в послеоперационном периоде не купировало латентного ДВС-синдрома.

На 5-е сутки после операции выраженность описанных изменений гемостаза несколько уменьшилась, но по-прежнему оставался угнетенным по сравнению с исходным уровнем ХПа-зависимый фибринолиз и определялись продукты паракоагуляции. Это говорит о продолжении течения латентный ДВС-синдром.

Таким образом, ранний послеоперационный период у больных, перенесших двустороннее аорто-бедренное шунтирование, характеризуется повышенной активностью коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, истощением естественных антикоагулянтов, угнетением фибринолиза. Наиболее ярко эти изменения проявляются в течение первых трех суток после операции, несмотря на проведение терапии гепарином и дезагрегантами, но они не купируются полностью и в дальнейшем. Описанные нарушения гемостаза являются важным звеном патогенеза формирования специфических и неспецифических послеоперационных осложнений (в том числе тромбоз шунта и инфаркт миокарда) у пациентов, перенесших двустороннее аорто-бедренное шунтирование по поводу синдрома Лериша, что потребовало применения дополнительных мер по профилактике этих нарушений.

2-й группе больных проводилась коррекция выявленных нарушений системы гемостаза. До операции в этой группе установлены такие же исходные отклонения, как и в 1-й группе. Отмечалась умеренная гиперкоагуляция, проявившаяся укорочением ТВ и АПТВ, угнетение ХПа-зависимого фибринолиза, повышение агрегации тромбоцитов. Достоверных различий по показателям гемостаза между группами выявлено не было. На первые сутки послеоперационного периода у больных 2-й группы, так же как и в 1-й группе, отмечалось углубление гиперкоагуляции, что подтверждалось укорочением АПТВ, ТВ, и повышение ПТИ по сравнению с предыдущим этапом исследований, снижение активности АТ-Ш и наличием продуктов паракоагуляции (РФМК и положительный этаноловый тест). Достоверные различия между группами наблюдались только по ХПа-зависимому фибринолизу, который был менее угнетен у пациентов, получавших дополнительную корригирующую терапию. В 1-й группе его

Давыдов В.В.

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕГО АОРТО-БЕДРЕННОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПО ПОВОДУ СИНДРОМА ЛЕРИША

продолжительность возрастала на 139% по сравнению с дооперационным уровнем, а во 2-й группе - на 74%. Это связано с ранним применением никотиновой кислоты у пациентов 2-й группы.

На 3-и сутки после операции во 2-й группе, так же как и в 1-й, гиперкоагуляции не было (достоверных различий между группами по показателям ТВ, АПТВ, ПТИ не установлено). Достоверные различия наблюдались по показателям АТ-Ш, ХПа-зависимого фибринолиза, агре-гационной активности тромбоцитов и РФМК. На этом этапе исследования во 2-й группе больных активность АТ-Ш и агрегационная активность тромбоцитов восстанавливались до исходных показателей, ХПа-зависимый фибринолиз был угнетен меньше, чем в 1-й группе, а также снижалось количество продуктов паракоагуляции. Таким образом, проводимая коррекция восстановила нарушенные показатели противосвертывающей системы и купировала лабораторные проявления латентного ДВС-синдрома на 3-и сутки после операции.

На 5-е сутки после операции положительные тенденции усиливались. Различия в группах сохранялись по тем же показателям. У пациентов 2-й группы все показатели коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза были на удовлетворительном уровне и соответствовали проводимой терапии гепарином и дезагрегантами, активность АТ-Ш восстанавливалась, не отличаясь от исходного и контрольного показателей. ХПа-зависимый фибринолиз был угнетен меньше, хотя и отличался в худшую сторону по сравнению с контролем. Продуктов паракоагуляции не выявлялось. Сравнительный анализ показателей гемостаза 1-й и 2-й групп, по которым имелись достоверные различия, приведен в таблице 2.

Таким образом, повышение активности антикоагулянтов и фибринолиза на фоне проводимого комплекса мероприятий нормализует соотношение свертываю-щего/противосвертывающего механизмов гемостаза и купирует течение латентного ДВС-синдрома.

Сравнивая результаты хирургического лечения, установили, что в 1-й группе пациентов тромбоз аорто-бедренного шунта в раннем и отдаленном послеоперационном периодах развился в 14,8% случаев, а инфаркт миокарда - в 7,9% случаев. Во 2-й группе тромбоз аорто-бедренного шунта развился в 3,7%, инфаркт миокарда - в 3,7% случаев. Количество послеоперационных кровотечений в группах было одинаковым (по 1,9% случаев в каждой группе).

Заключение

Таким образом, использование дополнительной корригирующей терапии, направленной на: повышение уровня антикоагулянтов в плазме, снижение активности гемокоагуляционной системы, активацию фибринолити-ческой системы у пациентов, перенесших аорто-бедрен-ное шунтирование по поводу синдрома Лериша, позволило купировать латентный ДВС-синдром, чего не было при использовании только гепарина и дезагрегантов. Это

Табл. 2. Сравнительный анализ состояния системы гемостаза у больных 1-й и 2-й групп на этапах хирургического лечения

этапы исследования показатели группы АТ-Ш (%) XIIa- фибринолиз (сек) агрегеция тромбоцитов (сек) РФМК х10 г/л

до операции 1 группа 2 группа р 99,3±3,1 97,4±4,2 р>0,05 18,2±1,5 16,4±1,2 p>0,05 14,2±0,5 14,6±0,4 р>0,05 3,4±0,3 3,6±0,2 р>0,05

1 сут, после операции 1 группа 2 группа р 73,3±2,3 76,4±3,4 p>0,05 43,1±3,1 28,0±1,9 p<0,05 11,0±0,3 10,7±0,5 р>0,05 10,0±0,6 8,1±0,4 p<0,05

3 сут, после операции 1 группа 2 группа р 75,4±2,8 90,4±3,8 p<0,05 35,2±2,9 21,7±1,4 p<0,05 13,3±0,4 17,4±0,3 p<0,05 13,2±0,6 4,1±0,1 p<0,05

5 сут, после операции 1 группа 2 группа р 88,6±3,2 97,8±4,7 p<0,05 25,0±1,9 17,8±1,0 p<0,05 14,0±0,5 17,1±0,4 p<0,05 8,5±0,3 4,0±0,1 p<0,05

Примечание: р - достоверность разницы показателей между группами.

проявилось нормализацией лабораторных показателей коагулограммы и улучшило результаты хирургического лечения за счет снижения количества специфических и неспецифических послеоперационных осложнений, в патогенезе которых важную роль играют нарушения системы гемостаза. Применение корригирующей терапии не увеличивало количество послеоперационных кровотечений.

Литература

1. Дан В.Н. Антикоагулянтная терапия в реконструктивной хирургии бедренно-подколенно-берцового сегмента / В.Н. Дан, А.В. Чупин, С.В. Сапелкин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - Т. 9, № 3. - С. 9-12.

2. Исмаилов Н.Б. Ранние и поздние осложнения артериальных реконструкций у геронтологических больных / Н.Б. Исмаилов, А.В. Веснин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 14, № 1. - С. 122-125.

3. Казанчан П.О. Отдаленные результаты бедренно-тибиальных реконструкций / П.О.Казанчан, Ю.В. Дебелый, З.У. Кевлишвили //Хирургия. - 2004. - № 11. - С. 8-14.

4. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссиминированного внутрисосудистого свертывания крови. / В.Г. Лычев. - М.: Мед. кн. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - 162 с.

5. Меркулов И.В. Риск развития ишемии миокарда и характер инфузионно-трансфузионной терапии при плановом лечении инфраренальных аневризм аорты /И.В.Меркулов, М.И.Неймарк //Анестезиология и реаниматология.

- 2004. - № 4. - С. 11-14.

6. Покровский А.В. Интраоперационное применение низкомолекулярных гепаринов при реконструктивных сосудистых операциях / А.В. Покровский, В.С. Демидова, М.И. Титов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008.

- Т. 14, № 3. - С. 11-18.

7. Покровский А.В. Оценка уровня гомоцестеина и состояния гемостаза у больных сахарным диабетом второго типа и без него в отдаленные сроки после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте / А.В. Покровский, Р.М. Догуджева, В.С. Демидова и др. //Ангиология и сосудистая хирургия.

- 2009. - Т. 15, № 2. - С.43-47.

Контактная информация

Давыдов В.В.

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздра-ва, г. Барнаул.

Тел.: + 7 (961) 984-27-99, e-mail: davidov_antonfjb@mail.ru