УСТРОЙСТВО ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ ТРОАКАРНОГО ДОСТУПА
APPARATUS FOR EXPANDING A TROCAR ACCESS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, применяется для выполнения чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств при лечении различных парапанкреатических поражений у больных с острым деструктивным панкреатитом.
В настоящий момент при хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита в подавляющем большинстве случаев предпочтение отдается миниинвазивным пункционно-дренирующим вмешательствам под навигационным контролем. Преимущество данных методик очевидно. Вмешательства выполняются под местной анестезией, а благодаря малой травматичности могут применяться у самой тяжелой категории больных (Хирургические технологии минимально инвазивного лечения острого тяжелого панкреатита: методические рекомендации №9/ под ред.М.Ш. Хубутия. - М., 2017. - 40 с.).
Сложность применения пункционно-дренирующих вмешательств обусловлена фазовым течением острого деструктивного панкреатита. Независимо от выбранной тактики (комбинированное или пункционное лечение) на первом этапе (IA и IB фазы заболевания) с целью хирургической детоксикации применяют чрескожное дренирование острых жидкостных скоплений в брюшной полости и участков секвестрации или жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке дренажами малого диаметра (8-12 Fr).
Однако дальнейший переход патологического процесса во 2-ю фазу - фазу деструктивных осложнений (7-10-е сутки от начала заболевания), характеризующуюся секвестрацией панкреатического инфильтрата и/или формированием незрелой (несформированной) псевдокисты, требует использования более крупнокалиберных дренажей (до 20 мм). Особенно это важно в период развития гнойно-деструктивных осложнений острого панкреатита (приблизительно со 2-3-й недели заболевания), когда в среднем у 40-70% больных происходит инфицирование асептических зон некроза, который может носить характер отграниченного (инфицированная несформированная псевдокиста, панкреатогенный абсцесс) или неотграниченного (забрюшинная панкреатогенная флегмона) гнойного воспаления. В подобных условиях главной задачей в лечении данной категории больных также является создание условий для адекватного отведения гнойного экссудата из очага поражения. В настоящее время применение транскутанных пункционно-дренирующих вмешательств, под лучевым контролем, сопряжено с такой проблемой как необходимость последующего расширения хирургического доступа в случае необходимости смены трубчатых катетеров на более крупные по диаметру, а также создание условий для проведения чресфистульной ретроперитонеоскопии с инструментальной секвестрэктомией. (Ившин В.Г., Ившин М.В., Чрескожное лечение больных с панкреонекрозом и распространенным парапанкреатитом. Тульская технология. - Тула: Гриф и К, 2013 - 128 с.)
Известно устройство для дренирования, содержащее трубку и размещенный в ее просвете стержень с острым рабочим концом и с ручкой на наружном конце, при этом трубка выполнена короче стержня, на стержне размещена вторая трубка, при этом трубки стыкованы концами с боковыми перфорациями, а стержень состоит из двух частей с возможностью разъединения их и извлечения из трубок, причем у тыльной части стержня выполнена внешняя резьба, на которой между ручкой и трубкой размещена гайка, а у рабочего конца стержня выполнено конусовидное расширение с тыльной опорной площадкой, диаметр которой не меньше внешнего диаметра трубки (патент РФ №2329833, опубликован 27.07.2008).
Недостатком данного технического решения является невозможность его использования при внутрибрюшной локализации патологического очага, так как выполнение сквозного дренирования в данном случае сопровождается чрезвычайно высоким риском повреждения органов брюшной полости.
Известно устройство для чрескожного дренирования полостных образований (патент РФ №118854, опубликован 10.08.2012), содержащее иглу с держателем, мандрен, установленный внутри иглы, наружную трубку с держателем, при этом игла выполнена с заточенным срезом рабочего конца, отличающееся тем, что оно снабжено расширителем, расположенным на наружной трубке, и размещенным на нем троакаром, при этом наружная трубка и расширитель имеют суживающиеся рабочие концы, а длина наружной трубки меньше длины иглы и мандрена, но больше длины расширителя и троакара, при этом суживающийся рабочий конец расширителя имеет поверхность, обеспечивающую его плавное вхождение в ткань.
Недостатками устройства являются техническая сложность и трудоемкость изготовления и применения.
Известно устройство, троакар, содержащий канюлю, отличающийся тем, что на внешней поверхности канюли на расстоянии 19-21 мм от ее конца выполнена продольная направляющая для взаимодействия с кончиком скальпеля при расширении троакарной раны, при этом направляющая выполнена в виде желобка глубиной 2 мм, шириной 2 мм и длиной 6-9 см, а выступающие кромки желобка закруглены и плавно переходят в стенку канюли (патент РФ №2408310, опубликован 10.01.2011).
Недостатками данного устройства является сложность изготовления и применения.
Наиболее близким техническим решением представленному устройству, является троакар бесклапанный раздвижной (Т-1030). Данное устройство предназначено для расширения троакарной раны при лапароскопических вмешательствах. Может быть использовано для расширения раневого канала при введении дренажей большего диаметра. Троакар бесклапанный раздвижной состоит из устройства для разведения, двухсоставной гильзы троакара с фиксаторами, гайки фиксирующей и колпачка.
Однако недостатками данного устройства являются: трудность введения в раневой канал, отсутствие экспозиции в рабочем положении для расширения троакарного доступа.
Результатом предлагаемого технического решения является возможность его использования в процессе своевременной замены дренажей полостных образований на более крупные по диаметру и создание условий для проведения чресфистульной ретроперитонеоскопии с инструментальной секвестрэктомией.
Предлагаемое устройство для расширения троакарного доступа представлено на фигуре 1, где 1 - Х-образное устройство для разведения; 2 - ось с резьбой; 3 - двухсоставная гильза троакара; 4 - суживающийся дистальный конец двухсоставной гильзы троакара; 5 - наружная шнековая резьба двухсоставной гильзы троакара; 6 - внутренняя шестигранная гайка; 7 - наружная шестигранная гайка с рифленым фланцем.
Расширение троакарного доступа при помощи предлагаемого устройства осуществляют следующим образом.
В существующий раневой канал вводят двухсоставную гильзу троакара 3, с суживающимся дистальным концом 4 и наружной шнековой резьбой 5. Используют вращение за ручки Х-образного устройства для разведения 1, производят продвижение двухсоставной гильзы троакара 3 до патологического очага. Далее внутреннюю шестигранную гайку 6 вращают по оси с резьбой 2, смещают ее внутрь. После чего сжимают ручки Х-образного устройства для разведения 1, производят расширение двухсоставной гильзы троакара 3 и соответственно раневого канала. Далее вращают наружную шестигранную гайку с рифленым фланцем 7 и осуществляют фиксацию гильзы троакара 3 в раскрытом состоянии, что позволяет произвести экспозицию на 18-24 часа для расширения троакарного доступа и последующего проведения дренажа большего диаметра.