Способ определения сроков проведения второго этапа торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки у детей и подростков
METHOD FOR DETERMINATION OF TIME OF SECOND STAGE OF THORACOPLASTY IN FUNNEL-SHAPED CHEST DEFORMATION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении детей и подростков с воронкообразной деформацией грудной клетки (ВДГК) для определения сроков проведения второго этапа торакопластики.
В настоящее время хирургическое лечение пациентов с воронкообразной грудной клетки занимает 3,5-4 года, что определяется периодом стояния корригирующей пластины при миниинвазивной торакопластики, т.е. периодом времени от первого до второго этапа операции. У пациентов с корригирующей пластиной исключаются занятия единоборствами, командными видами спорта, учитывая высокий риск получения травмы, которая может привести к миграции корригирующей пластины.
Известен способ прогнозирования развития частичного рецидива ВДГК на доопе-рационном этапе путем установления таких факторов риска, как возраст ребенка и наличие сопутствующей патологии - дисплазии соединительной ткани (Дисплазия соединительной ткани: Материалы симпозиума. Омск. 1 ноября 2002 г. / Под ред. Г.И.Нечаевой. - Омск. 2002. - С. 167). Способ носит описательный характер и не дают четкого представления о риске развития рецидива. Отсутствие конкретных критериев затрудняет принятие решения при выборе тактики ведения больного.
Известен способ прогнозирования развития частичного рецидива воронкообразной деформации грудной клетки у детей, определяющий, в том числе и рекомендуемые сроки стояния корригирующей пластины, согласно которому, при обследовании пациента с ВДГК учитывают следующие факторы риска: возраст и пол пациента, наличие сопутствующей патологии - дисплазии соединительной ткани, степень деформации грудной клетки до коррекции, планируемый срок послеоперационной иммобилизации. Величину каждого показателя оценивают в баллах. При среднем риске развития частичного рецидива ВДГК рекомендуется срок послеоперационной иммобилизации более 2-х лет. При высоком риске развития рецидива пациент получает рекомендации о выполнении операции в более старшем возрасте пациента и сроке послеоперационной иммобилизации более 2-х лет (Патент РФ №2440787). Недостатком данного метода является субъективность оценки рисков, как развития рецидива, так и сроков мобилизации грудной клетки. В том числе данный способ не позволяет определить зрелость реберного хряща, являющийся осново-полагающим признаком завершения формирования реберного хряща, его активного роста, что является причиной деформации.
Известен способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, включающий ультразвуковое определение зоны поражения реберных хрящей с последующей их резекцией, поднадкостничной клиновидной стернотомией и фиксацией грудины титановой пластиной, при этом ультразвуковое определение зоны поражения реберных хрящей проводят на передней грудной стенке, начиная со II реберного хряща справа, затем в проекции костно-хрящевого синхондроза реберного хряща с гиперэхогенной зоной производят разрез кожи 2-3 мм, и ультразвуковым скальпелем под ультразвуковым контролем выполняют иссечение реберного хряща в пределах патологической гиперэхогенной зоны, далее датчик опускают на III реберный хрящ и повторяют резекцию с включением VII реберного хряща, аналогичным образом датчик проводят с левой стороны, затем на миниразрезы кожи накладывают лейкопластырные полоски (Патент RU №2400159, 2010 г.).
Недостатком данного метода является необходимость инъекционного введения растворов в проекции хрящевых структур ребер, что исключает его применение при динамическом контроле после первого этапа торакопластики.
Способ принят нами за прототип.
Задачей изобретения является разработка способа определения сроков проведения второго этапа торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки у детей и подростков.
Техническим решением поставленной задачи является динамическая оценка наступления зрелости хрящевой ткани ребер в послеоперационном периоде с клиническим обоснованием длительности стояния пластины.
Сущность способа заключается в динамическом контроле изменений реберного хряща до и после первого этапа торакопластики с определением гиперэхогенных зон в реберном хряще и определением уровня их максимальной концентрации. Определяют дистанцирование гиперэхогенно-измененных реберных хрящей от максимальной зоны деформации, до первого этапа хирургического лечения ВДГК - этапа миниинвазивной торакопластики. Для чего проводят стандартное ультразвуковое сканирование реберных хрящей со II по VI ребра, слева и справа. В послеоперационном периоде, через два года после первого этапа торакопластики, пациентам проводят повторное ультразвуковое сканирование реберного хряща, по результатам которого решают вопрос о проведении второго этапа торакопластики - удаления корригирующей пластины.
Способ осуществляется следующим образом. Ультразвуковое исследование проводят пациентам в положении лежа на спине, руки расположены вдоль туловища при помощи аппаратов В-K Medical Viking 2400 (Дания) с частотой 9,0 МГц и Philips СХ50 (Нидерланды), с использованием высокочастотного линейного датчика. Сканированию подвергают реберные хрящи как слева, так и справа, начиная со II по VI ребро. В зависимости от протяженности гиперэхогенной зоны в структуре хряща определяют один из 3-х вариантов: при первом варианте протяженность центральной гиперэхогенной зоны составляет 1/3 реберного хряща, при втором варианте - от 1/3 до 1/2 реберного хряща, при третьем варианте - более 1/2 протяженности реберного хряща. Наличие гиперэхогенной зоны при исследовании подтверждено у всех пациентов с ВДГК, но ее характеристики, такие как протяженность и локализация, зависели от степени деформации грудной клетки и формы. При этом во втором ребре преобладает 2 вид деформации, а в третьем и четвертом - 3-й вариант протяженности гиперэхогенной зоны. Что касается пятого и шестого ребер, достоверно не получено разницы между 2 и 3 вариантами гиперэхогенной зоны. Наибольшие изменения по числу и протяженности зоны - 3 вариант, наблюдали у пациентов в четвертом реберном хряще. После проведения ультразвукового исследования и определения протяженности гиперэхогенной зоны реберного хряща выполняют торакопластику методом D. Nuss. Оперативный доступ производят из двух вертикальных разрезов кожи размером до 4-5 см по переднеподмышечной линии слева и справа. При верификации 3 варианта гиперэхогенности в хрящах II, III и IV ребер, выше зоны деформации, формируют тоннель на межреберье выше зоны деформации, при отсутствии данного варианта гиперэхогенных изменений выше зоны деформации, тоннель формируют через точку максимальной деформации. Формирование тоннеля проводят от бокового разреза к центру деформации. Через сформированный тоннель слева направо проводят интродьюсер, который выводят через разрез с противоположной стороны. Капроновой или нейлоновой нитью к интродьюсеру привязывают U-образную пластину, заранее смоделированную индивидуально для каждого пациента. Пластину проводят через загрудинный канал. После ее разворота на 180° фиксируют пластину к двум ребрам на каждой стороне металлическим фиксатором либо синтетической плетеной нитью (нами использовалась нить Этибонд (Ethibond). Это комплексная лавсановая нить, покрытая полибутиратом. Через год после хирургического лечения проводят промежуточное диагностическое ультразвуковое исследование реберного хряща по стандартной методике: последовательное сканирование реберных хрящей начиная со II реберного хряща по VI ребро, слева и справа. При сравнении данных пациентов до операции, когда 3 вариант (гиперэхогенная зона занимает более 1/2 протяженности реберного хряща) наблюдают у большей части пациентов, через год после оперативного лечения 3 вариант не определялся. Второй вариант через год наблюдался в единичных случаях, в основном преобладал первый вариант гипероэхогеных изменений в реберном хряще (центральная гиперэхогенная зона занимает 1/3 протяженности реберного хряща), которая зачастую была представлена «островками» гиперэхогенных структур преимущественно в области стернохондрального сочленения IV-VI ребер. Также отмечается утолщение реберного хряща в интервале от 0,2 до 0,7 см с утолщением надкостницы на 0,1-0,3 см по сравнению с данными, полученными до оперативного лечения, что свидетельствовало о формировании роста в толщину, так как именно надкостница отвечает за рост костных структур в толщину.
Через два года после операции, при сравнении данных результатов ультразвукового сканирования, гиперэхогенных зон реберных хрящей, выявлено не было, но у некоторых пациентов сохранялись «островки» гиперэхогенных структур, при этом толщина надкостницы приближалась к нормальным значениям, а вот толщина самого хряща увеличилась до 60-80% в сравнении с предоперационными данными. Проведение второго этапа лечения, а именно удаление корригирующей пластины, проводят у пациентов по результатам ультразвукового исследования реберных хрящей при отсутствии 2 и 3 варианта гиперэхогенных изменений в V-VI ребра, и отсутствии гиперэхогенных изменений, что соответствует формированию зрелого реберного хряща, во II -IV реберных хрящах. Данные условия «созревания» реберного хряща наступают у пациентов после первого этапа торакопластики не раньше чем через два года (средний срок 24±3,8 месяца). Показаниями к применению способа является: пациенты детского и подросткового возраста, подлежащие хирургическому лечению воронкообразной деформации грудной клетки старше 12-ти лет.
Противопоказаниями к использованию способа является: пациенты старше 18-ти лет с признаками «зрелого» реберного хряща с завершенным ростом скелета. Клинический пример осуществления способа.
Пациент М., возраст которого на момент оперативного лечения составлял 14 лет 6 месяцев, поступившего для хирургического лечение в отделение детской хирургии и имевшего III степень воронкообразной деформации грудной клетки симметричную форму. Толщина хряща IV ребра, где выявлен 3 вариант гиперэхогенной зоны, составляла 7,3 мм, до операции у пациента III вариант гиперэхогенных изменений наблюдался в реберных хряща с IV по VI ребро. Пациенту выполнена миниинвазивная торакопластика с установкой корригирующей пластины загрудинно (по D. Nuss). Через 2 года 1 месяц после операции при ультразвуковом исследовании реберных хрящей толщина хряща IV ребра составляла 12,1 мм, условно толщина хрящевой зоны в области деформации увеличилась в 1,5 раза, признаки гиперэхогенных изменений реберного хряща (одного из вариантов) во II-IV реберных хрящах отсутствовали, в V-VI ребрах встречались единичные островки ги-перэхогенности до 0,1-0,2 см протяженности. Сравнение результатов ультразвукового сканирования хряща 4-го ребра справа у пациента М. 16 лет 8 мес. приведено на (Фиг. 1). Возраст указан на период проведения 2-го этапа операции. Второй этап хирургического лечения воронкообразной деформации, удаление корригирующей пластины, выполнен через 2 года 2 месяца. При контроле через год после проведения второго этапа торакопластики признаков рецидива заболевания не выявлено.
Способ неинвазивный, может быть применим в любом стационаре, где оказывается специализированная медицинская помощь пациентам с воронкообразной деформацией грудной клетки, имеет низкие экономические затраты.
Способ позволяет добиться положительных результатов хирургического лечения ВДГК в более короткие сроки без риска формирования рецидива заболевания. Пациенту в более короткие сроки удается вернуться к обычному образу жизни, без ограничений в активной физической нагрузке.
В результате использования предлагаемого способа определения сроков проведения второго этапа торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки у детей и подростков, посредством динамического контроля изменений реберного хряща (до и после первого этапа торакопластики) с определением вариантов гиперэхогенных изменений в реберных хрящах, удалось достоверно обосновать показания к проведению второго этапа торакопластики и сократить сроки стабилизации грудино-реберного комплекса: срок между первым и вторым этапом хирургического лечения сократился в 2 раза от рекомендуемого с 48 до 24 месяцев.