СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
METHOD OF PREDICTION OF DEVELOPMENT OF POSTOPERATIVE HEPATIC FAILURE IN PATIENTS WITH MECHANICAL JAUNDICE

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для импедансометрического прогнозирования развития послеоперационной печеночной недостаточности у больных механической желтухой.
Известен ультраструктурный стереометрический анализ относительного объема митохондрий, лизосом, липидов и структурных изменений печеночных клеток, по данным которого определяют интегральный ультраструктурный показатель (ИУП) и при его величине 2,51 прогнозируют развитие печеночной недостаточности [Симоненко В.Б., Беляев Л.Б., Пикуза В.И. Изменения ультраструктуры клеток печени в прогнозе острой печеночной недостаточности при желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Клиническая медицина - 1999. - №5.- С.38-41].
Недостатком электронно-микроскопического метода является его инвазивность, ограничение интраоперационного забора биоптатов левой доли печени при геморрагическом синдроме из-за высокого риска кровотечения из дефекта паренхимы органа, увеличение продолжительности и объема оперативного вмешательства.
Изобретение направлено на решение задачи разработки неинвазивного способа прогнозирования развития послеоперационной печеночной недостаточности у больных механической желтухой.
Технический результат: возможность прогнозирования развития печеночной недостаточности после хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой.
Поставленная задача достигается тем, что у обследуемого до операции импедансометрически определяют пульсирующий артериальный кровоток и объем токопроводящей жидкости в печеночных синусоидах, для чего накладывают измерительные электроды в зоне расположения основного массива печени, дополнительно измеряют межэлектродное расстояние, проводят функциональную пробу с пассивным венозным возвратом посредством поднятия нижних конечностей под углом 30° в течение 1 мин и через 1 мин после прекращения пробы рассчитывают печеночный индекс (ПИ) и индекс объема жидкости в печеночных синусоидах (ИОЖПС) по общепринятым формулам тетраполярного исследования:
,
2
где ПИ - печеночный индекс (л/мин/м),
ρ - константа объемного сопротивление крови - 150 Ом·см,
L - межэлектродное расстояние (см),
Z - базовый импеданс (Ом),
Ad - амплитуда дифференциальной реограммы (Ом/сек),
Ти - время изгнания крови (сек),
ЧСС - число сердечных сокращений в мин,
2
S - площадь тела (м),
1000 - показатель для перевода в литры;
2
2
ИОЖПС=(р·L)/(Z·S·1000); затем определяют индекс артериализации печеночных синусоидов (ИАПС):
ИАПС=ПИ/ИОЖПС
и при величине ИАПС, равной или меньшей 0,34 ед., прогнозируют развитие послеоперационной печеночной недостаточности у больных механической желтухой.
Способ осуществляют следующим образом.
Обследуемому накладывают точечные электроды для регистрации реограммы на область тела, в проекции которой находится основной массив печени, а именно по передней подмышечной линии справа по верхнему и нижнему краю печеночной тупости, определяемых с помощью общепринятого метода перкуссии, и соединяют их с входом реоплетизмографа (например, РПГ 2-02), обеспечивающего измерение базового импеданса исследуемого участка тела. Определяют межэлектродное расстояние L в см, проводят функциональную пробу с пассивным венозным возвратом посредством поднятия нижних конечностей под углом 30° в течение 1 мин и через 1 мин после прекращения пробы по шкале прибора определяют базовый импеданс в Ом.
По вышеуказанным формулам в соответствии со значениями ρ, L, Z, Ad, Ти, ЧСС и S тела находят ИАПС обследуемого и при его значении, равном или меньше 0,34 ед., прогнозируют развитие послеоперационной печеночной недостаточности.
Примеры конкретного выполнения способа.
Пример 1. Больная Вараксина, 44 лет.
Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Хронический панкреатит, в стадии ремиссии.
Диагноз подтвержден инструментальными методами обследования. По данными биохимического исследования крови до операции содержание общего белка составило 80 г/л, общего билирубина 242 ммоль/л, прямого билирубина 127 ммоль/л, АЛТ 178 U/L, ACT 382 U/L, АСТ/АЛТ 2,14, щелочной фосфатазы 367 U/L, креатинина 60 мкмоль/л.
2
До операции определили ПИ и ИОЖПС по следующей программе: измерили рост 158 см, массу тела 71 кг, наложили точечные электроды на область тела, соответствующую основному массиву печени, затем уложили больного на кушетку. Электроды соединили с входом полиреокардиографа, включили систему мониторирования полиреокардиограммы, провели функциональную пробу с пассивным венозным возвратом посредством поднятия нижних конечностей под углом 30° в течение 1 мин и через 1 мин после прекращения пробы с дисплея отметили базовый импеданс (Z). У обследуемой он составил 7 Ом. При соответствующих пациенту значениях р=150 Ом·см, L=8 см, Ad=0,1 Ом/сек, Ти=0,29 сек, ЧСС=92,3 в мин, S тела=1,71 м, по формуле определили ПИ
Значение ИАПС, равное 0,39 ед., больше пороговой цифры 0,34 ед., поэтому прогнозировано отсутствие риска развития послеоперационной печеночной недостаточности.
Больной выполнена (02. 03. 1999 г.) холецистэктомия, холедохолитотомия, папиллотомия, дренирование общего желчного протока.
На 5 сутки после операции показатели биохимического анализа крови: содержание общего белка составило 73 г/л; общего билирубина 24 ммоль/л; прямого билирубина 10 ммоль/л; АЛТ 150 U/L; ACT 167 U/L; АСТ/АЛТ 1,1; щелочной фосфатазы 448 U/L; креатинина 90 мкмоль/л. Данные биохимического анализа крови подтвердили прогноз отсутствия печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.
Пример 2. Больная Гиззатова, 48 лет.
Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Стеноз большого дуоденального сосочка 3 степени. Механическая желтуха. Латентный холангит. Хронический панкреатит, в стадии ремиссии.
Диагноз подтвержден инструментальными методами обследования. По данными биохимического исследования крови до операции содержание общего белка составило 80 г/л, общего билирубина 324 ммоль/л, прямого билирубина 182 ммоль/л, АЛТ 36 U/L, ACT 56 U/L, АСТ/АЛТ 1,56, щелочной фосфатазы 194 U/L, креатинина 98 мкмоль/л.
2
До операции определили ПИ и ИОЖПС по следующей программе: измерили рост 158 см, массу тела 68 кг, наложили точечные электроды на область тела, соответствующую основному массиву печени, затем уложили больного на кушетку. Электроды соединили с входом полиреокардиографа, включили систему мониторирования полиреокардиограммы, провели функциональную пробу с пассивным венозным возвратом посредством поднятия нижних конечностей под углом 30° в течение 1 мин и через 1 мин после прекращения пробы с дисплея отметили базовый импеданс (Z). У обследуемой он составил 7,4 Ом. При соответствующих пациенту значениях ρ=150 Ом·см, L=8 см, Ad=0,1 Ом/сек, Ти=0,35 сек, ЧСС=57,1 в мин, S тела=1,68 м по формуле определили ПИ
Значение ИАПС, равное 0,27 ед., меньше пороговой цифры 0,34 ед., поэтому прогнозировано развитие послеоперационной печеночной недостаточности.
Больной выполнена (02.03.1999 г.) холецистэктомия, папиллотомия, дренирование общего желчного протока.
На 5 сутки после операции показатели биохимического анализа крови: содержание общего белка составило 50 г/л; общего билирубина 133 ммоль/л; прямого билирубина 71 ммоль/л; АЛТ 44 U/L; ACT 45 U/L; АСТ/АЛТ 1,0; щелочной фосфатазы 143 U/L; креатинина 70 мкмоль/л. Данные биохимического анализа крови подтвердили прогноз развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.
Пример 3. Больная Зуева, 73 лет.
Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Стеноз большого дуоденального сосочка 3 степени. Механическая желтуха. Гнойный холангит. Хронический панкреатит, в стадии ремиссии. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.
Диагноз подтвержден инструментальными методами обследования. По данным биохимического исследования крови до операции содержание общего белка составило 68 г/л, общего билирубина 124 ммоль/л, прямого билирубина 100 ммоль/л, АЛТ 257 U/L, ACT 221 U/L, АСТ/АЛТ 0,9, креатинина 78 мкмоль/л.
2
До операции определили ПИ и ИОЖПС по следующей программе: измерили рост 156 см, массу тела 79 кг, наложили точечные электроды на область тела, соответствующую основному массиву печени, затем уложили больного на кушетку. Электроды соединили с входом полиреокардиографа, включили систему мониторирования полиреокардиограммы, провели функциональную пробу с пассивным венозным возвратом посредством поднятия нижних конечностей под углом 30° в течение 1 мин и через 1 мин после прекращения пробы с дисплея отметили базовый импеданс (Z). У обследуемой он составил 5,59 Ом. При соответствующих пациенту значениях ρ=150 Ом·см, L=8 см, Ad=0,1 Ом/сек, Ти=0,28 сек, ЧСС=68,1 в мин, S тела=1,77 м по формуле определили ПИ
Значение ИАПС пациента (0,34 ед.) оказалось равно пороговой цифре 0,34 ед., поэтому прогнозировано развитие послеоперационной печеночной недостаточности.
Больной выполнена (22.12.2000 г.) холецистэктомия, холедохолитотомия, папиллотомия, дренирование общего желчного протока.
На 5 сутки после операции показатели биохимического анализа крови: содержание общего белка составило 60 г/л; общего билирубина 43 ммоль/л; прямого билирубина 32 ммоль/л; АЛТ 88 U/L; ACT 56 U/L; АСТ/АЛТ 0,6; щелочной фосфатазы 143 U/L; креатинина 94 мкмоль/л. Данные биохимического анализа крови подтвердили прогноз развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.
Проведено сопоставление показателей ИАПС 8 больных механической желтухой без развития послеоперационной печеночной недостаточности с показателями ИАПС у 9 больных механической желтухой с развитием послеоперационной печеночной недостаточности. Результаты представлены в табл.1 и 2.
Таблица 1Показатели артериализации синусоидального кровотока у больных механической желтухой без развития послеоперационной печеночной недостаточности, определенные импедансометрическим способом
№
Фамилия
Дооперационные показатели ИАПС, ед.
1
Рожкова
0,36
2
Вараксина
0,39
3
Пестова
0,45
4
Аликин
0,46
5
Плеснявцева
0,50
6
Щербинин
0,53
7
Зуев
0,64
8
Калин
0,79
М
0,39
±m
0,04
У больных механической желтухой без послеоперационной печеночной недостаточности дооперационные значения ИАПС находились в пределах от 0,36 до 0,79 ед. У больных механической желтухой без послеоперационной печеночной недостаточности дооперационные значения ИАПС были в пределах от 0,22 до 0,34 ед. У больных механической желтухой без послеоперационной печеночной недостаточности дооперационный уровень артериального притока к синусоидам (ИАПС) составил 0,39±0,04 ед., что значительно меньше (ρ<0,01), чем у больных механической желтухой с развитием послеоперационной печеночной недостаточности (0,32±0,02 ед.).
Таблица 2Показатели артериализации синусоидального кровотока у больных механической желтухой с развитием послеоперационной печеночной недостаточности, определенные импедансометрическим методами
№
Фамилия
Дооперационные показатели ИАПС, ед.
1
Курочкина
0,22
2
Шолохов
0,23
3
Тиунова
0,25
4
Гиззатова
0,27
5
Менгазиева
0,28
6
Ситников
0,28
7
Кабирова
0,28
8
Вяткина
0,34
9
Зуева
0,34
М
0,32
±m
0,02
Методом статистического анализа определен оптимальный диагностический порог, который составил для ИАПС 0,34 ед.
Преимуществами предлагаемого способа являются его неинвазивность, чувствительность за счет точной пороговой цифры, возможность повторных исследований, высокая скорость выполнения, упрощение исследования из-за отсутствия регламентированных режимов подготовки биоптатов печени для электронно-микроскопического исследования, низкая себестоимость, так как исключается необходимость использования дорогостоящего электронного микроскопа.