СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
METHOD OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

Изобретение относится к медицине, хирургии и может быть использовано при выполнении лапароскопической холецистэктомии.
Известно, что при выполнении лапароскопической холецистэктомии используют стандартную методику, при которой выполняют четыре разреза передней брюшной стенки для введения троакаров: умбиликальный, эпигастральный, правосторонний подреберный и правосторонний боковой (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. - М., 1992. - С.23). При этом умбиликальный разрез предназначен для троакара диаметром 10 мм, через который вводится лапароскоп с видеокамерой. Эпигастральный разрез необходим для троакара диаметром 10 мм, через который вводятся рабочие инструменты (электрохирургический крючок, диссектор, ножницы, клипатор). Правосторонний подреберный разрез выполняют на 2-4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии для троакара диаметром 5 мм, через который вводится зажим для тракции за шейку желчного пузыря. Правосторонний боковой разрез делают на 3-5 см ниже реберной дуги по передней подмышечной линии для троакара диаметром 5 мм, через который вводится зажим для тракции за дно желчного пузыря.
Также известно, что выполнение лапароскопической холецистэктомии возможно из трех проколов (Ярема И.В. и соавт. К вопросу о трехпрокольной лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - №1. - С.31-33). При этом умбиликальный и эпигастральный разрезы для введения 10-мм троакаров выполняют по стандартной методике, а третий разрез, который служит для введения единственного зажима-фиксатора, делают справа от срединной линии живота.
Методики выполнения лапароскопической холецистэктомии из четырех и трех проколов имеют определенные недостатки. Данные методики не обладают желательным косметическим эффектом, поскольку предусматривают выполнение четырех и трех разрезов, соответственно, на передней брюшной стенке в различных ее областях. При использовании методики с тремя разрезами довольно сложно выполнить адекватную тракцию желчного пузыря вследствие применения всего одного фиксирующего зажима, что ведет к возникновению технических сложностей при выделении элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и желчного пузыря из ложа его в печени, которые могут способствовать затягиванию времени операции и развитию осложнений. В ходе применения данных методик всегда сохраняется вероятность повреждения круглой связки печени при введении эпигастрального 10-мм троакара и увеличивается частота возникновения послеоперационных вентральных грыж при извлечении желчного пузыря через эпигастральный разрез.
Кроме того, существует методика выполнения лапароскопической холецистэктомии из двух чрескожных доступов (Мингалев А.В., Федоров А.Г. Лапароскопическая холецистэктомия из двух чрескожных доступов // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - №2. - С.42). При этом 10-мм троакар, предназначенный для введения лапароскопа, устанавливается над пупком по стандартной методике. Затем слева от 10-мм троакара через тот же чрескожный разрез вводится 5-мм троакар. Следующий 10-мм троакар вводится в эпигастральной области по срединной линии. Согласно этой методике тракция желчного пузыря осуществляется зажимом через 5-мм троакар, а выделение - через 10-мм троакар, установленный в эпигастральной области.
Однако при выполнении лапароскопической холецистэктомии по данной методике одновременно можно использовать только два инструмента. При этом довольно сложно выполнить адекватную тракцию желчного пузыря единственным зажимом, что ведет к возникновению технических сложностей при выделении элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и желчного пузыря из ложа его в печени, которые могут способствовать затягиванию времени операции и развитию осложнений.
Кроме того, авторы отмечают, что описанная ими методика может быть использована только у нормо- и астенических больных без выраженного спаечного процесса в подпеченочном пространстве, в то время как известно, что подавляющее большинство пациентов с калькулезным холециститом, который, как правило, и является показанием для выполнения лапароскопической холецистэктомии, имеют гиперстеническое телосложение и спаечный процесс в подпеченочном пространстве (Слесаренко С.С., Коссович М.А. Современные аспекты хирургического лечения желчнокаменной болезни. - Саратов, 2003. - С.55).
Некоторое улучшение косметического эффекта, имеющее место при выполнении лапароскопической холецистэктомии по указанному способу, является крайне незначительным вследствие того, что авторы предлагают отказаться от использования только двух 5-мм троакаров в правом подреберье, которые в большинстве случаев и так малозаметны вследствие небольшого размера и выгодной с точки зрения косметики локализации. Поэтому позиционируемые авторами косметические преимущества методики практически полностью нивелируются значительными техническими сложностями при выделении элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и желчного пузыря из ложа его в печени, которые возникают в связи с использованием для фиксации желчного пузыря только одного зажима.
При использовании данного способа всегда сохраняется вероятность повреждения круглой связки печени при введении 10-мм эпигастрального троакара, и увеличивается частота возникновения послеоперационных вентральных грыж при извлечении желчного пузыря через эпигастральный разрез.
Нами впервые предложен способ лапароскопической холецистэктомии, включающий выполнение умбиликального разреза для введения лапароскопа, отличающийся тем, что дополнительно производят подвздошный разрез выше крыла подвздошной кости между передней и средней аксиллярными линиями справа, причем через умбиликальный разрез дополнительно вводят рабочие инструменты, а через подвздошный - два фиксирующих зажима.
Предлагаемый нами способ предусматривает одновременное использование трех стандартных лапароскопических инструментов, как и в классической методике выполнения лапароскопической холецистэктомии через четыре разреза, что позволяет достичь адекватной тракции желчного пузыря и выделения его без дополнительных технических трудностей. Косметический эффект данного способа значительно выше, так как умбиликальный разрез замаскирован естественными контурами пупочного кольца, а подвздошный - имеет небольшие размеры и довольно часто прячется в складках кожи правого бокового отдела брюшной стенки.
При использовании предлагаемого нами способа отсутствует вероятность повреждения круглой связки печени, снижается частота образования послеоперационных вентральных грыж, вследствие выполнения подвздошного разреза в топографо-анатомической области брюшной стенки, не свойственной появлению грыж, в связи с наличием в этой области мощного мышечного каркаса и расположением волокон мышц в различных направлениях.
Предлагаемый нами способ иллюстрирован на чертеже, где 1 - брюшная стенка, 2 - пупочное кольцо, 3 - умбиликальный разрез, 4 - подвздошный разрез.
Суть предлагаемого способа состоит в том, что при выполнении лапароскопической холецистэктомии после наложения карбоксиперитонеума по верхней полуокружности пупочного кольца 2 выполняют умбиликальный разрез 3 на брюшной стенке 1, через который вводят два троакара, предназначенных для лапароскопа и рабочих инструментов, необходимых для выделения желчного пузыря. Используют лапароскоп со скошенной оптикой, обеспечивающий адекватный обзор органов брюшной полости под различными углами зрения. Далее выполняют подвздошный разрез 4, через который под разными углами относительно друг друга вводят два троакара диаметром не более 5-мм, предназначенных для фиксирующих зажимов, необходимых для адекватной тракции желчного пузыря. Далее выполняют субсерозную холецистэктомию путем выделения, клипирования и пересечения пузырного протока и пузырной артерии и выделения желчного пузыря из ложа его в печени с использованием электрокоагуляции. Извлечение желчного пузыря производят через умбиликальный разрез 3.
Нами успешно выполнено 28 лапароскопических холецистэктомии путем использования предлагаемого способа, который был довольно прост в техническом исполнении, не требовал дополнительного эндоскопического оборудования и инструментария, кроме стандартного набора инструментов для выполнения лапароскопической холецистэктомии. Среди оперированных больных 25 пациентов имели гиперстеническое телосложение, и у 21 больного наблюдался спаечный процесс в подпеченочном пространстве. Все пациенты отмечали отличный косметический эффект вследствие выгодного расположения разрезов на брюшной стенке. Кроме того, при использовании предлагаемого способа лапароскопической холецистэктомии не наблюдалось повреждения круглой связки печени и образования послеоперационных вентральных грыж в местах разрезов брюшной стенки.
Приводим клинический пример. Больная 3., 58 лет, гиперстенического телосложения поступила в клинику с диагнозом хронический калькулезный холецистит. Болеет около 12 лет, в течение которых наблюдались многократные обострения в связи с нарушением диеты. Была выполнена лапароскопическая холецистэктомия по предлагаемой нами методике, в ходе которой после наложения карбоксиперитонеума по верхней полуокружности пупочного кольца произвели умбиликальный разрез, через который ввели два троакара, предназначенных для лапароскопа и рабочих инструментов. Далее выполнили подвздошный разрез выше крыла подвздошной кости между передней и средней аксиллярными линиями справа, через который под разными углами относительно друг друга ввели два троакара для фиксирующих зажимов. Зажимами осуществили тракцию желчного пузыря за дно и шейку. Затем без каких-либо технических трудностей произвели рассечение спаек в подпеченочном пространстве, выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии. Далее выполнили субсерозное выделение желчного пузыря из его ложа в печени, после чего желчный пузырь свободно извлекли через умбиликальный разрез без его дополнительного расширения.
Через 18 часов после операции больная самостоятельно ходила по коридору и принимала пищу. Через 72 часа после операции отпущена на амбулаторное лечение. Швы были сняты через 7 суток. Пациентка отмечала отсутствие болевого синдрома и отличный косметический эффект после проведенной операции.
Таким образом, предлагаемый способ лапароскопической холецистэктомии прост в техническом исполнении, не требует дополнительного эндоскопического оборудования и инструментария, кроме стандартного набора инструментов для выполнения лапароскопической холецистэктомии, легко воспроизводим, применим у людей с различным типом телосложения, имеет достаточно хороший косметический эффект вследствие выгодного расположения разрезов на брюшной стенке, снижает частоту образования послеоперационных вентральных грыж в местах разрезов брюшной стенки, исключает вероятность повреждения круглой связки печени.