Способ реваскуляризации головного мозга при локальном гемодинамически значимом стенозе внутренней сонной артерии
METHOD FOR BRAIN REVASCULARIZATION IN CASE OF LOCAL HEMODYNAMICALLY SIGNIFICANT STENOSIS OF THE INTERNAL CAROTID ARTERY

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии и может использоваться для реваскуляризации головного мозга при наличии локального гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии (ВСА). Под локальным гемодинамически значимым стенозом ВСА понимается распространение АСБ от устья ВСА в дистальном направлении на расстояние, не превышающее 2,5 см [1].
Известны несколько способов реваскуляризации головного мозга при наличии локального гемодинамически значимого стеноза ВСА атеросклеротической бляшкой в устье. При «классической» каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) выделяют общую сонную артерию (ОСА), ВСА и наружную сонную артерию (НСА) [2]. Затем артерии пережимают и выполняют продольную артеритомию по передней стенке ОСА с переходом на ВСА [2]. После этого удаляют АСБ и производят пластику зоны реконструкции заплатой [2]. Однако данный способ имеет недостатки. Во-первых, расширение просвета артерии заплатой может приводить к деформации физических характеристик потока крови с формированием турбулентного течения, зон пристеночного застоя [3]. Это в свою очередь спровоцирует развитие рестеноза ВСА, требующего проведение повторной операции [4]. Во-вторых, внутренняя поверхность артерии, после удаления атеросклеротической бляшки становится воспаленной, что может сопровождаться развитием пристеночного тромбоза, гиперплазии неоинтимы и рестеноза ВСА. Такое состояние также станет показанием для повторной операции [5].
Другой способ, «Способ эверсионной КЭЭ», отличает тем, что после выделения и пережатия артерий, ВСА отсекается в устье [6]. Затем атеросклеротическая бляшка удаляется путем выворачивания ВСА. [6]. После этого ВСА имплантируется в прежнюю позицию [6]. Однако данное изобретение имеет недостатки. Во-первых, при отсечении ВСА в устье, повреждается каротидный гломус (КГ), что сопровождается трудноуправляемой артериальной гипертензией в послеоперационном периоде. Она может вызвать формирование геморрагические трансформации ишемического очага в головном мозге с последующим летальным исходом. Во-вторых, после удаления атеросклеротической бляшки внутренняя поверхность артерии также, как и при «классической» КЭЭ, становится воспаленной. Это может спровоцировать пристеночный тромбоз, гиперплазию неоинтимы и рестеноз ВСА с необходимостью выполнения повторной операции.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ гломус-сберегающей КЭЭ, описанный А.Н. Казанцевым с соавторами [7]. Способ заключается в следующем: ОСА, НСА, ВСА пережимают сосудистыми зажимами. Затем ВСА отсекают от каротидной бифуркации с участками стенки ОСА и НСА так, что КГ не травмируется за счет того, что ВСА отсекают не в области КГ, а дальше от нее, с участками стенки ОСА и НСА.
Выполняют удаление атеросклеротической бляшки с последующей имплантацией ВСА в прежнюю позицию.
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является:
После удаления атеросклеротической бляшки внутренняя поверхность артерии становится воспаленной. Это может спровоцировать гиперплазию неоинтимы, следствием чего является рестеноз ВСА с необходимостью выполнения повторной операции.
Задача изобретения – снижение риска формирования рестеноза ВСА после выполнения реваскуляризации головного мозга при наличии локального гемодинамически значимого стеноза ВСА в ее устье, и, соответственно, необходимости выполнения повторной операции.
Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения, является исключение удаления атеросклеротической бляшки, что, в свою очередь, исключит  воспаление внутренней поверхности артерии, и таким образом снизит риск возникновения  гиперплазии неоинтимы, следствием чего является рестеноз ВСА.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ реваскуляризации головного мозга при локальном гемодинамически значимом стенозе ВСА заключается в том, что при локальном гемодинамически значимом стенозе в устье ВСА до отсечения ВСА пережимают ОСА, НСА и ВСА, причем НСА и ВСА переживают на 4 см выше их устья. ВСА отсекают выше ее устья на 2,5 см. Затем участок ВСА с локальным стенозом в устье прошивают. Далее в боковой стенке НСА на 2,5 см выше ее устья формируют округлое отверстие диаметром 0,5 см. Затем отсеченный участок ВСА имплантируют в сформированное отверстие в НСА при помощи формирования анастомоза «конец-в-бок».
Способ осуществляется следующим образом:
При локальном гемодинамически значимом стенозе в устье ВСА выделяют ОСА, НСА, ВСА, после чего их пережимают сосудистыми зажимами. При этом ВСА и НСА пережимают на 4 см выше их устья. ВСА отсекают выше ее устья на 2,5 см. Затем участок ВСА с локальным стенозом в устье прошивают полипропиленовой сосудистой нитью. В боковой стенке НСА на 2,5 см выше ее устья, скальпелем и угловыми сосудистыми ножницами формируют округлое отверстие диаметром 0,5 см. Далее полипропиленовой нитью  формируют анастомоз «конец-в-бок» между отсеченным участком ВСА и сформированным округлым отверстием в боковой стенке НСА. Сосудистые зажимы снимают, запускают кровоток.
Фиг. 1 иллюстрирует  способ реваскуляризации головного мозга при локальном гемодинамически значимом стенозе ВСА атерослеротической бляшкой в устье, где 1 – ОСА, 2 - участок ВСА с локальным стенозом в устье, 3 – место прошивания участка ВСА с локальным стенозом в устье, 4 – отсеченный участок ВСА, 5 – анастомоз «конец-в-бок» между отсеченным участком ВСА и сформированным округлым отверстием в боковой стенке НСА, 6 – наружная сонная артерия.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
При локальном гемодинамическом значимом стенозе в устье ВСА до отсечения ВСА ВСА и НСА пережимают на 4 см выше их устья. Это необходимо для реализации манипуляций (отсечение ВСА и формирование округлого отверстия в боковой стенке НСА), которые выполняются на расстоянии 2,5 см от устьев обоих артерий.
ВСА отсекают на 2,5 см выше ее устья ввиду того, что локальный стеноз ВСА в ее устье никогда не распространяется выше 2,5 см от ее устья.
Диаметр отсеченного участка ВСА составляет 0,5 см в виду того, что просвет ВСА чаще всего не превышает 0,5 см.
Участок ВСА с локальным стенозом в устье прошивают для того, чтобы после пуска кровотока не было поступления из данного участка артерии в рану.
В боковой стенке НСА формируют округлое отверстие для  имплантации в него отсеченного участка ВСА, что исключает удаление атеросклеротической бляшки, что, в свою очередь, исключает воспаление внутренней поверхности артерии и таким образом снижает риск возникновения  гиперплазии неоинтимы, что, в свою очередь, снижает риск  рестеноза ВСА с необходимостью выполнения повторной операции.
Форма выполнения отверстия, то есть округлая форма повторяет округлую форму просвета ВСА, что позволяет выполнить анастомоз между этими артериями.
Округлое отверстие в боковой стенке НСА формируют на 2,5 см выше ее устья ввиду того, что отсеченный участок ВСА находится на таком же расстоянии, и анастомоз между ними будет выполняться без натяжения и перегиба артерий.
Анастомоз «конец-в-бок» между отсеченным участком ВСА и сформированным округлым отверстием в боковой стенке НСА формируют для того, чтобы кровоток из НСА поступал во ВСА.
Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.
Приводим клинические примеры:
Пример 1. Пациент З., 74 года.
Выполнена КЭЭ согласно заявленному способу. Послеоперационный период протекал без особенностей. Трудноуправляемая артериальная гипертензия также не диагностировалась. Через 6 месяцев и через 12 месяцев после операции пациент вызывался на повторный осмотр. По данным ЦДС данных за рестеноз получено не было.
Пример 2 (способ прототип). Пациент В., 75 лет.
Выполнена КЭЭ согласно способу прототипу. Через 7 месяцев после операции пациент был вызван на повторный осмотр. По результатам ЦДС было выявлено формирование гемодинамически значимого рестеноза ВСА, что стало показанием для повторной операции. Во время повторной операции зона рестеноза была удалена. По данным гистологического исследования установлена причина рестеноза – гиперплазия неоинтимы.
Пример 3 (способ аналог). Пациент Д., 73 года.
Выполнена «классическая» КЭЭ. Через 5 месяцев после операции пациент был вызван на повторный осмотр. По результатам цветного дуплексного сканирования (ЦДС) было выявлено формирование гемодинамически значимого рестеноза ВСА, что стало показанием для повторной операции. Во время повторной операции зона рестеноза была удалена. По данным гистологического исследования установлена причина рестеноза – гиперплазия неоинтимы.
Пример 4 (способ аналог). Пациент А., 66 лет.
Выполнена КЭЭ согласно способу «Эверсионной КЭЭ». Во время операции при отсечении ВСА от устья был поврежден КГ. В послеоперационном периоде у пациента отмечалось повышение артериального давления с достижением показателей 220/100 мм.рт.ст., не поддающегося стойкой нормализации на фоне гипотензивной медикаментозной терапии. Это спровоцировало развитие геморрагической трансформации ишемического очага в головном мозге с развитием отека и дислокации последнего и летальным исходом на 3 сутки после операции.
Пример 5 (способ аналог). Пациент Ж., 68 лет.
Выполнена КЭЭ согласно способу «Эверсионной КЭЭ». Через 6 месяцев после операции пациент был вызван на повторный осмотр. По результатам ЦДС было выявлено формирование гемодинамически значимого рестеноза ВСА, что стало показанием для повторной операции. Во время повторной операции зона рестеноза была удалена. По данным гистологического исследования установлена причина рестеноза – гиперплазия неоинтимы.
За период с 1.09.2010 по 1.09.2021 гг. выполнено 19896 операций реваскуляризации головного мозга при локальном гемодинамически значимом стенозе ВСА.
В зависимости от способа  операции пациенты разделены на 4 группы:
В 1 группу вошло 6839 пациентов, которым выполнялась «классическая» КЭЭ (способ аналог).
Во 2 группу вошло 5728 пациентов, которым выполнялась КЭЭ согласно способу «Эверсионной КЭЭ» (способ аналог).
В 3 группу вошло 5902 пациента, которым выполнялась КЭЭ согласно способу прототипу.
В 4 группу вошло 1427 пациентов, которым выполнялась КЭЭ, согласно заявленному способу.
Статистический анализ выполнялся при помощи теста хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса. Различия оценивались, как значимые, при р<0,05.
В послеоперационном периоде трудноуправляемая артериальная гипертензия развивалась в 1748 случаях травматизации КГ, которые были зафиксированы во 2 группе. Из них в 163 случаях была выявлена геморрагическая трансформация ишемического очага головного мозга с летальным исходом в 85 случаях.
Все рестенозы ВСА были диагностированы в 1,2 и 3 группах. По данным гистологического исследования после повторной операции причиной рестеноза являлась гиперплазия неоинтимы (таблица 1).
Таблица 1
<b>Показатель</b>
<b>Группа 1</b>
<b>Группа 2</b>
<b>Группа 3</b>
<b>Группа 4</b>
<b>р</b>
n = 6839
n = 5728
n = 5902
n = 1427
Трудноуправляемая артериальная гипертензия, n (%)
0
1748 (30,5)
0
0
< 0,0001
Геморрагическая трансформация ишемического очага в головном мозге, n (%)
0
163 (2,8)
0
0
< 0,0001
Рестеноз ВСА, n (%)
3512 (51,3)
127 (2,2)
93 (1,6)
0
< 0,0001
Данные таблицы 1 убедительно демонстрируют, что в группе 4, в которой апробировался заявляемый способ, рестеноза ВСА не диагностировалось, в отличие от группы 3, в которой использовался способ прототип.  В группах 1 и 2, в которых использовались способы аналоги, случаи трудноуправляемой артериальной гипертензии, геморрагической трансформации ишемического очага в головном мозге диагностировались.
Заявляемый способ реваскуляризации головного мозга при локальном гемодинамически значимом стенозе ВСА позволяетиспользовать его при гемодинамически значимом стенозе ВСА в ее устье и исключить удаление атеросклеротической бляшки, что, в свою очередь, исключает воспаление внутренней поверхности артерии, что снижает риск возникновения  гиперплазии неоинтимы и таким образом обеспечивает снижение риска рестеноза ВСА и необходимости выполнения повторной операции.
Список литературы
1. Панфилов В.А., Вирганский А.О., Романенко К.В. Результаты применения модифицированной методики эверсионной каротидной эндартерэктомии у пациентов с распространенным атеросклеротическим поражением бифуркации общей сонной артерии. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2021; 9(3): 415-424. DOI: 10.23888/HMJ202193415-424.
2. http://www.angiolsurgery.org/library/practical_medicine/publications/archive/carotid_endarterectomy/
3. Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Борисов В.Г., Захаров Ю.Н., Сергеева Т.Ю., Шабаев А.Р., Лидер Р.Ю., Солобуев А.И., Рубан Е.В., Бухтоярова В.И. Компьютерное моделирование гемодинамических показателей в бифуркации сонных артерий после каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019; 25(3): 107-112. DOI: 10.33529/ANGIO2019311.
4. Казанцев А.Н., Виноградов Р.А., Захаров Ю.Н., Борисов В.Г., Чернявский М.А., Кравчук В.Н., Шматов Д.В., Черных К.П., Сорокин А.А., Багдавадзе Г.Ш., Артюхов С.В., Хубулава Г.Г. Прогнозирование рестеноза после каротидной эндартерэктомии методом компьютерного моделирования. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2021; 10(2): 401-407. DOI: 10.23934/2223-9022-2021-10-2-401-407.
5. Казанцев А.Н., Богомолова А.В., Бурков Н.Н., Баяндин М.С., Грищенко Е.В., Гусельникова Ю.И., Лидер Р.Ю., Миронов А.В. Морфология рестеноза после классической каротидной эндартерэктомии с применением заплаты из диэпоксиобработанного ксеноперикарда. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020; 13(1): 68-71. DOI: 10.17116/kardio202013011168.
6. Казанцев А.Н., Кравчук В.Н., Чернявский М.А., Виноградов Р.А., Заркуа Н.Э., Черных К.П., Лидер Р.Ю., Скворцов А.Е., Багдавадзе Г.Ш., Соловьев В.А., Шабаев А.Р., Баяндин М.С., Гусельникова Ю.И., Матусевич В.В., Хубулава Г.Г. Способ эверсионной каротидной эндартерэктомии. Патент на изобретение  2750910 C1, 06.07.2021. Заявка № 2020140744 от 09.12.2020.
7. Казанцев А.Н., Заркуа Н.Э., Черных К.П., Ерофеев А.А., Виноградов Р.А., Лидер Р.Ю., Багдавадзе Г.Ш., Калинин Е.Ю., Зайцева Т.Е., Чикин А.Е., Линец Ю.П., Шабаев А.Р., Волков А.Н., Баяндин М.С., Гусельникова Ю.И., Барышев А.Г., Матусевич В.В., Черных А.П., Артюхов С.В., Хубулава Г.Г. Способ гломус-сберегающей каротидной эндартерэктомии. Патент на изобретение  2746208 C1, 08.04.2021. Заявка № 2020131426 от 23.09.2020.