СПОСОБ ОЦЕНКИ РЕГЕНЕРАЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ДИВЕРТИКУЛЕЗЕ
METHOD OF LARGE INTESTINE REGENERATION IN CASE OF DIVERTICULOSIS

Изобретение относится к области медицины и может быть применено при оценке регенерации толстой кишки при дивертикулезе.
Известен способ диагностики дивертикулярной болезни ободочной кишки, включающий лапароскопию (1 - Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И., Каланов Р.Г. Современная концепция патогенеза дивертикулярной болезни толстой кишки и выбор методов лечения. 3-й конгресс ассоц. хирургов им. Н.И.Пирогова. Материалы. Найдено: Google. expo.medi.ru/surg01/Surgl524.htm). Данный способ принят за аналог.
Известен способ диагностики дивертикулеза толстой кишки, включающий клиническое, рентгенологическое и эндоскопическое исследования (2 - Штоппель А.Э. Дивертикулярная болезнь: консервативная и хирургическое лечение. Google. Найдено: www.proctolog.ru/articles/articles_htm). Данный способ принят за прототип.
Однако, точность оценки регенерации толстой кишки данным способом ограничена.
Целью изобретения является повышение точности оценки регенерации толстой кишки при дивертикулезе.
Технический результат достигается локальным увеличением макрофагов с плотными полиморфными лизосомами и усиленной пролиферацией эпителия с образованием многоклеточных массивов низкодифференцированных эпителиоцитов с увеличением количества крипт, различной степенью активации макрофагов, лимфоцитов и дендритных клеток с неодинаковой выработкой в ткани провоспалительных цитокинов со значительным повышением ФНО-α и ИФН-γ, соответственно, до 299,3±34,5 пг/г и 248,8±16,1 пг/г и незначительным - ИЛ-1β и ИЛ-8, соответственно, до 31,6±5,6 пг/г и 47,4±13,5 пг/г; с одновременным увеличением содержания противовоспалительного ИЛ-4 (92,2±14,1 пг/г), отклонением индекса девиации 2,49-2,97, и при обнаружении указанных признаков судят о дисрегуляции регенераторного процесса.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в следующем. Известно, что дивертикулы в толстой кишке чаще всего локализуются в сигмовидном отделе. Среди причин их возникновения выделяют нейрональную дисплазию нервных сплетений, нарушение моторики толстой кишки, потерю эластичности стенки, локальные сосудистые расстройства, дисбактериоз [Парфенов А.И., 2009; Parra-Blanco A., 2006]. Нередко возникают бессимптомные повреждения. Дивертикулы опасны своими осложнениями в виде кровотечений, перфораций и воспаления [Ocbsenkuhn Т., Gokt В., 2002]. При воспалении важную роль играет деструкция элементов межклеточного матрикса, в результате которой образуются низкомолекулярные пептиды, обладающие регуляторными свойствами даже в сверхмалых количествах [Борисенко А.В. и др., 2007].
Способ реализуется следующим образом.
Больной жалуется на боли по ходу толстой кишки или в верхней половине живота, непродолжительные, рецидивирующие, уменьшающиеся после дефекации. Иногда наблюдается вздутие живота, нерегулярный, фрагментированный или жидкий стул. Развивается метеоризм, спастическое сокращение и болезненность пораженного участка кишки. В кале возможна примесь слизи и реже крови.
При ультразвуковом исследовании дивертикулы выявляются не часто, они должны иметь значительные размеры. Выполняют ирриго- и колоноскопию. При обнаружении дивертикулов необходимо исключить опухоль толстой кишки, так как возможно их сочетание. При компьютерной томографии органов брюшной полости признаками дивертикулита являются локальные утолщения стенки кишки, отек перикишечного жира, застой крови в сосудах брыжейки, отек ее корня.
Для диагностики дивертикулярной болезни проводят исследование электромоторной активности (ЭМА) восходящего и нисходящего отдела толстой кишки и констатируют снижение частоты медленных волн электромоторной активности на 35-50%.
Проводят морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки толстой кишки. В слизистой оболочке толстой кишки в крае дивертикула вблизи устьев крипт обнаружены многоклеточные массивы, состоящие из мелких своеобразных эпителиальных клеток, соединенных друг с другом отростками. В участках, где они выходят за пределы крипт, базальная мембрана эпителия прерывистая или отсутствует. Особенностью этих эпителиоцитов являются небольшие размеры, полигональная форма, крупное ядро с мелкодисперсным хроматином. Также встречаются эпителиоциты с кариопикнозом и «темные» гиперхромные, соединенные с подобными и с обычными эпителиоцитами. Ультраструктурный анализ неизмененных клеток выявил в цитоплазме единичные митохондрии и свободные рибосомы, а также длинные отростки плазматической мембраны, соединяющие клетки между собой. Полученная структурная характеристика свидетельствует о низкой их дифференцировке. Гиперплазия эпителиоцитов обнаружена по всей длине крипт, что подтверждается выявлением на базальной мембране среди дифференцированных экзокриноцитов мелких клеток, содержащих пузырьковидное ядро. Подсчет таких клеток на поперечных срезах крипт показал, что на 6-8 бокаловидных эпителиоцитов приходится 15-20 мелких низкодифференцированных клеток. Избыточная пролиферация эпителиальных клеток связана с подавлением апоптоза, что приводит к нарушению физиологического баланса этих процессов. Присутствие одновременно дифференцированных и низкодифференцированных эпителиальных клеток по всей длине крипт свидетельствует об асимметричном делении стволовых клеток в области дна. В результате такого деления одна клетка сохраняет свойства стволовой, способной к дальнейшей пролиферации, другая вступает как в цикл специфической дифференцировки с образованием слизеобразующих и всасывающих эпителиоцитов, так и в апоптоз.
В области многоклеточных массивов низкодифференцированных эпителиоцитов выявлена пролиферация иммунокомпетентных клеток. В собственной пластинке многочисленные макрофаги характеризуются образованием выростов плазматической мембраны и плотными полиморфными лизосомами. Плотность лизосомальных включений связана с гемосидерином, который образуется при метаболизме ферритина. Лимфоциты представляют гетерогенную популяцию с разным размером клеток, имеющих крупное овальное ядро с мелкодисперсным хроматином. В немногочисленных лимфоидных инфильтратах выявлены дендритные клетки с длинными ветвящимися отростками, указывающими на повышенное распознавание антигена. Во многих плазматических клетках нарушена организация ядерного хроматина. Изменения структуры иммунокомпетентных клеток приводят к образованию небольших клеточных ассоциаций. Повышенная адгезия связана с экспрессией антиген - распознающих рецепторов на макрофагах и дендритных клетках, что способствует стимуляции иммунного ответа.
В механизмах, ответственных за межклеточные взаимодействия и определяющих различные этапы иммунного распознавания антигенов и развития иммунных реакций, важную роль играют провоспалительные цитокины. В экстрактах ткани, полученной от больных дивертикулезом с избыточной пролиферацией эпителия толстой кишки, выявлены изменения содержания провоспалительных цитокинов.
Количество крипт увеличено, степень активации макрофагов, лифоцитов и дендритных клеток различна. Выработка в ткани провоспалительных цитокинов неодинакова со значительным повышением уровня ФНО-α и ИФНγ (соответственно, 299,3±34,5 пг/г и 248,8±16,1 пг/г) и незначительным - ИЛ-1β и ИЛ-8 (соответственно, 31,6±5,6 пг/г и 47,4±13,5 пг/г) с одновременным увеличением содержания противовоспалительного ИЛ-4 (92,2±14,1 пг/г), отклонением индекса девиации 2,49-2,97. Однако, одновременная выработка ИЛ-1β и хемоаттрактанта ИЛ-8, медиаторов доиммунного воспаления, способствует запуску начальных этапов иммунного ответа, приводящему к активации антиген-представляющих клеток, в частности, макрофагов, которые выявлены в слизистой оболочке толстой кишки в области дивертикула. Активация макрофагов и индукция синтеза ФНО-α в ткани толстой кишки связаны с бактериальными продуктами (мурамилдипептидом, протеазами, липополисахаридом (ЛПС)), образующими белковые комплексы с рецепторами СВ14 макрофагов. Интенсивная выработка ФНО-α в слизистой оболочке усиливает пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов в лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником. Повышенная концентрация ИФН-γ при дивертикулезе отражает выраженную активацию T×1 - зависимого иммунитета, определяющего в слизистой оболочке продукцию факторов роста, которые регулируют пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток и вступление их в апоптоз. При дивертикулезе, протекающем с повышенной пролиферацией эпителиоцитов, изменено соотношение провоспалительных цитокинов в ткани, что отражает дисрегуляцию иммунного ответа. Это подтверждается увеличением при дивертикулезе индекса девиации в 2,49-2,97 раза. О нарушении регуляторного процесса в развитии иммунной реакции при дивертикулезе свидетельствует также повышенная выработка противовоспалительного цитокина - ИЛ-4 до 92,2±14,1 пг/г.
В глубоких отделах слизистой оболочки среди поперечных срезов крипт обнаружены сложные структуры, состоящие из двух или трех мелких криптоподобных образований, окруженные общей базальной мембраной и имеющих нечетко выраженный просвет. Ближе к поверхности слизистой они разъединяются на отдельные сформированные крипты с собственной базальной мембраной и широким просветом. Количество образованных дочерних крипт было увеличено в 2-3 раза при дивертикулезе по сравнению с контролем (соответственно 7-15 вместо 3-6). Увеличение плотности расположения крипт в толстой кишке рассматривается как проявление регенераторного и адаптивного процессов. В таких участках промежутки между криптами становятся узкими, уменьшено количество стромальных и иммунокомпетентных клеток. Кровеносные сосуды умеренно расширены и содержат единичные форменные элементы крови.
В области дивертикулов сигмовидной кишки выявлен своеобразно протекающий регенераторный процесс. Его особенности заключаются в том, что наряду со снижением нормального регенераторно-адаптивного процесса в виде гиперплазии крипт (органоспецифическая пролиферация) развивается пролиферация эпителия, не сопровождающаяся специфической дифференцировкой колоноцитов (органонеспецифическая пролиферация). Во втором случае образуется устойчивый пул низкодифференцированных эпителиоцитов, соединенных друг с другом отростками, т.е. клеток, сохраняющих свойства эпителия как ткани. Нарушение пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток сопровождается разнонаправленным изменением уровня провоспалительных цитокинов (повышение - ФНО-α, ИФН-γ и снижение - ИЛ-1β и ИЛ-8) и повышением противовоспалительного ИЛ-4. Продукцию цитокинов в ткани можно считать индуцированной липополисахаридами, так как дисбактериоз является одним из факторов патогенеза дивертикулеза толстой кишки.
Курс лечения проводят в течение 3-3,5 месяцев с перерывом 1,5 месяца и с повторным курсом 3-3,5 месяца. Курс включает обогащение рациона продуктами, содержащими пищевые волокна (отруби, морская капуста), реже препараты набухающего действия (мукофальк, метилцеллюлоза), при метеоризме - эспумизан, при поносе - неосмектин.
Жалобы на боли по ходу толстой кишки или в верхней половине живота больной не предъявляет. Метеоризм уменьшился, стул нормализовался, кал обычной консистенции.
Выписывается в удовлетворительном состоянии. Катамнестическое наблюдение через 1-1,5 года показало дальнейшее уменьшение выраженности дивертикулеза и исчезновение мелких дивертикулов, что подтверждает повышение точности оценки регенерации толстой кишки при дивертикулезе.
Способ далее поясняют примеры его реализации.
Пример 1.
Больной П. 45 лет поступил с жалобами на непостоянные боли в животе, вздутие живота, нерегулярный стул. Эндоскопически симптомы дивертикулярной болезни толстой кишки не выявляются. На обзорной рентгенограмме брюшной полости по ходу толстой кишки определяется локальное скопление воздуха. Однако при контрастном исследовании картины мешотчатых образований в толстой кишке не обнаруживаются.
При ультразвуковом исследовании дивертикулы не выявляются.
При компьютерной томографии органов брюшной полости определяется локальное утолщение стенки кишки и отек корня брыжейки. Проводят исследование электромоторной активности (ЭМА) восходящего и нисходящего отдела толстой кишки. До начала лечения ЭМА восходящего и нисходящего отделов толстой кишки характеризовалась статистически достоверным снижением частоты медленных волн ЭМА восходящего отдела на 35%, амплитуды - на 45%. ЭМА нисходящего отдела толстой кишки у больного характеризовалась снижением частоты медленных волн ЭМА на 35%, амплитуды - на 38%.
В слизистой оболочке толстой кишки в крае дивертикула вблизи устьев крипт обнаружены многоклеточные массивы, состоящие из мелких своеобразных эпителиальных клеток, соединенных друг с другом отростками. В участках, где они выходят за пределы крипт, базальная мембрана эпителия прерывистая или отсутствует. Эпителиоциты небольших размеров, полигональной формы, с крупным ядром и мелкодисперсным хроматином. В цитоплазме выявлены единичные митохондрии и свободные рибосомы, а также длинные отростки плазматической мембраны, соединяющие клетки между собой. Гиперплазия эпителиоцитов обнаружена по всей длине крипт, что подтверждается выявлением на базальной мембране среди дифференцированных экзокриноцитов мелких клеток, содержащих пузырьковидное ядро и на 6-8 бокаловидных эпителиоцитов приходится 15-20 мелких низкодифференцированных клеток.
В области многоклеточных массивов низкодифференцированных эпителиоцитов увеличено количество крипт и выявлена пролиферация иммунокомпетентных клеток с различной степенью активации макрофагов, лимфоцитов и дендритных клеток. Отмечается локальное увеличение содержания макрофагов с плотными полиморфными лизосомами. Плотность лизосомальных включений связана с гемосидерином, который образуется при метаболизме ферритина. Лимфоциты представляют гетерогенную популяцию с разным размером клеток, имеющих крупное овальное ядро с мелкодисперсным хроматином. В немногочисленных лимфоидных инфильтратах выявлены дендритные клетки с длинными ветвящимися отростками, указывающими на повышенное распознавание антигена. Во многих плазматических клетках нарушена организация ядерного хроматина. Изменения структуры иммунокомпетентных клеток приводят к образованию небольших клеточных ассоциаций. Повышенная адгезия связана с экспрессией антиген - распознающих рецепторов на макрофагах и дендритных клетках, что способствует стимуляции иммунного ответа.
В глубоких отделах слизистой оболочки среди поперечных срезов крипт обнаружены сложные структуры, состоящие из двух или трех мелких криптоподобных образований, окруженные общей базальной мембраной и имеющих нечетко выраженный просвет. Ближе к поверхности слизистой они разъединяются на отдельные сформированные крипты с собственной базальной мембраной и широким просветом. Количество образованных дочерних крипт было увеличено в 2 раза при дивертикулезе до 7. Промежутки между криптами становятся узкими, уменьшено количество стромальных и иммунокомпетентных клеток. Кровеносные сосуды умеренно расширены и содержат единичные форменные элементы крови.
Наряду со снижением нормального регенераторно-адаптивного процесса в виде гиперплазии крипт (органоспецифическая пролиферация) развивается пролиферация эпителия, не сопровождающаяся специфической дифференцировкой колоноцитов (органонеспецифическая пролиферация). Кроме того, образуется устойчивый пул низко дифференцированных эпителиоцитов, соединенных друг с другом отростками, т.е. клеток, сохраняющих свойства эпителия как ткани.
В экстрактах ткани, полученной от больных дивертикулезом с избыточной пролиферацией эпителия толстой кишки выявлены изменения содержания провоспалительных цитокинов.
При дивертикулезе содержание ИЛ-1β и ИЛ-8 повышено, соответственно, до 26 пг/г и 33,9 пг/г. Активация макрофагов сопровождается усиленной выработкой ФНО-α, концентрация которого при дивертикулезе составляет 261,9 пг/г. Выявлена повышенная концентрация ИФН-γ при дивертикулезе 232,7 пг/г индекс девиации увеличивается в 2,49 раза. Повышена также выработка противовоспалительного цитокина - ИЛ-4 до 78,1 пг/г.
Наличие вышеуказанных изменений ЭМА, морфологических и иммунологических признаков позволяет оценить степень регенерации толстой кишки при дивертикулезе.
Проводят курс лечения в течение 3 месяцев с перерывом 1,5 месяца и с повторным курсом 3 месяца. Рацион питания обогащают продуктами, содержащими пищевые волокна (отруби, морская капуста), препараты набухающего действия (мукофальк, метилцеллюлоза), при метеоризме - эспумизан.
Боли по ходу ободочной кишки или в верхней половине живота больной не предъявляет. Метеоризм уменьшился.
Выписывается в удовлетворительном состоянии. Катамнестическое наблюдение через 1 год показало уменьшение выраженности дивертикулеза и исчезновение мелких дивертикулов, что подтверждает достижение цели изобретения - повышение точности оценки регенерации толстой кишки при дивертикулезе.
Пример 2.
Больной М. 41 года при поступлении жалуется на боли по ходу ободочной кишки, непродолжительные, уменьшающиеся после дефекации. Периодически наблюдается вздутие живота, диарея.
По данным ультразвукового исследования стенка кишки утолщена неравномерно, дивертикулы не визуализируются. При компьютерной томографии органов брюшной полости выявляются локальные утолщения стенки кишки, застой крови в сосудах брыжейки.
Проводят исследование электромоторной активности (ЭМА) восходящего и нисходящего отдела толстой кишки. До начала лечения ЭМА восходящего и нисходящего отделов толстой кишки характеризовалась снижением частоты медленных волн ЭМА восходящего отдела до 40%, амплитуды - на 44,4%. ЭМА нисходящего отдела толстой кишки у больного характеризовалась снижением частоты медленных волн ЭМА до 41,2%), амплитуды - на 39%. Это соответствует рентгенологическим данным о повышении внутрипросветного давления при дивертикулярной болезни.
Проводят морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки толстой кишки. В слизистой оболочке толстой кишки в крае дивертикула вблизи устьев крипт обнаружены многоклеточные массивы, состоящие из мелких эпителиальных клеток, соединенных друг с другом отростками. В участках, где они выходят за пределы крипт, базальная мембрана эпителия прерывистая или отсутствует. Особенностью этих эпителиоцитов являются небольшие размеры, полигональная форма, крупное ядро с мелкодисперсным хроматином. Также встречаются клетки с кариопикнозом и «темные» гиперхромные, соединенные с подобными и с обычными эпителиоцитами. Ультраструктурный анализ неизмененных клеток выявил в цитоплазме единичные митохондрии и свободные рибосомы, а также длинные отростки плазматической мембраны, соединяющие клетки между собой. Гиперплазия эпителиоцитов обнаружена по всей длине крипт, что подтверждается выявлением на базальной мембране среди дифференцированных экзокриноцитов мелких клеток, содержащих пузырьковидное ядро. Подсчет таких клеток на поперечных срезах крипт показал, что на 8 бокаловидных эпителиоцитов приходится 20 мелких низкодифференцированных клеток. Присутствие одновременно дифференцированных и низкодифференцированных эпителиальных клеток по всей длине крипт свидетельствует об асимметричном делении стволовых клеток в области дна. В результате такого деления одна клетка сохраняет свойства стволовой, способной к дальнейшей пролиферации, другая вступает как в цикл специфической дифференцировки с образованием слизеобразующих и всасывающих эпителиоцитов, так и в апоптоз.
В области многоклеточных массивов низкодифференцированных эпителиоцитов увеличено количество крипт и выявлена пролиферация иммунокомпетентных клеток с различной степенью активации макрофагов, лимфоцитов и дендритных клеток. Отмечается локальное увеличение содержания макрофагов с плотными полиморфными лизосомами. Плотность лизосомальных включений связана с гемосидерином, который образуется при метаболизме ферритина. Лимфоциты представляют гетерогенную популяцию с разным размером клеток, имеющих крупное овальное ядро с мелкодисперсным хроматином. В немногочисленных лимфоидных инфильтратах выявлены дендритные клетки с длинными ветвящимися отростками, указывающими на повышенное распознавание антигена. Во многих плазматических клетках нарушена организация ядерного хроматина. Изменения структуры иммунокомпетентных клеток приводят к образованию небольших клеточных ассоциаций. Повышенная адгезия связана с экспрессией антиген - распознающих рецепторов на макрофагах и дендритных клетках, что способствует стимуляции иммунного ответа.
В экстрактах ткани, полученной от больных дивертикулезом с избыточной пролиферацией эпителия толстой кишки, выявлены изменения содержания провоспалительных цитокинов.
При дивертикулезе содержание ИЛ-1β и ИЛ-8 повышено, соответственно, до 37,2 пг/г и 60,9 пг/г. Активация макрофагов сопровождается усиленной выработкой ФНО-α, концентрация которого при дивертикулезе достоверно повышена 333,8 пг/г. Интенсивная выработка ФНО-α в слизистой оболочке усиливает пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов в лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником. Выявлена повышенная концентрация ИФН-γ при дивертикулезе 264,9 пг/г, что отражает выраженную активацию T×1 - зависимого иммунитета, определяющего в слизистой оболочке продукцию факторов роста, которые регулируют пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток и вступление их в апоптоз. При дивертикулезе, протекающем с повышенной пролиферацией эпителиоцитов, изменено соотношение провоспалительных цитокинов в ткани, что отражает дисрегуляцию иммунного ответа. Это подтверждается увеличением при дивертикулезе индекса девиации в 2,97 раза. О нарушении регуляторного процесса в развитии иммунной реакции при дивертикулезе свидетельствует также повышенная выработка противовоспалительного цитокина - ИЛ-4 до 106,3 пг/г.
В глубоких отделах слизистой оболочки среди поперечных срезов крипт обнаружены сложные структуры, состоящие из двух или трех мелких криптоподобных образований, окруженные общей базальной мембраной и имеющих нечетко выраженный просвет. Ближе к поверхности слизистой они разъединяются на отдельные сформированные крипты с собственной базальной мембраной и широким просветом. Количество образованных дочерних крипт было увеличено в 3 раза при дивертикулезе (до 15). Увеличение плотности расположения крипт в толстой кишке рассматривается как проявление регенераторного и адаптивного процессов. В таких участках промежутки между криптами становятся узкими, уменьшено количество стромальных и иммунокомпетентных клеток. Кровеносные сосуды умеренно расширены и содержат единичные форменные элементы крови.
В области дивертикулов сигмовидной кишки выявлен своеобразно протекающий регенераторный процесс. Его особенности заключаются в том, что наряду со снижением нормального регенераторно-адаптивного процесса в виде гиперплазии крипт (органоспецифическая пролиферация) развивается пролиферация эпителия, не сопровождающаяся специфической дифференцировкой колоноцитов (органонеспецифическая пролиферация). Образуется устойчивый пул низкодифференцированных эпителиоцитов, соединенных друг с другом отростками, т.е. клеток, сохраняющих свойства эпителия как ткани. Нарушение пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток сопровождается разнонаправленным изменением уровня провоспалительных цитокинов (повышение - ФНО-α, ИФН-γ и снижение - ИЛ-1β и ИЛ-8) и повышением противовоспалительного ИЛ-4. Продукцию цитокинов в ткани можно считать индуцированной липополисахаридами, так как дисбактериоз является одним из факторов патогенеза дивертикулеза толстой кишки.
Курс лечения проводят в течение 3,5 месяцев с перерывом 1,5 месяца и с повторным курсом 3,5 месяца. Курс включает обогащение рациона продуктами, содержащими пищевые волокна (отруби, морская капуста), реже препараты набухающего действия (мукофальк, метилцеллюлоза), при метеоризме - эспумизан, при поносе - неосмектин.
Жалобы на боли в области живота больной не предъявляет. Метеоризм уменьшился, стул нормализовался, кал обычной консистенции.
Выписывается в удовлетворительном состоянии. Катамнестическое наблюдение через 1,5 года показало развитие регенераторного процесса, что сопровождается уменьшением выраженности дивертикулеза.
Пример 3.
При поступлении больной Ж. 65 лет жалуется на боли в области живота, уменьшающиеся после дефекации; вздутие живота, жидкий стул. В кале примесь слизи и реже крови.
Выполняют ирриго- и колоноскопию. При ирригографии обнаруживают нечеткие контуры слизистой; при двойном контрастировании - утолщение стенки кишки. При компьютерной томографии органов брюшной полости выявляют локальное утолщение стенки кишки, отек перикишечного жира, застой крови в сосудах брыжейки, отек ее корня.
Проводят исследование электромоторной активности (ЭМА) восходящего и нисходящего отдела толстой кишки. До начала лечения ЭМА восходящего и нисходящего отделов толстой кишки характеризовалась снижением частоты медленных волн ЭМА восходящего отдела на 50%, амплитуды - на 52%. ЭМА нисходящего отдела толстой кишки у больного характеризовалась снижением частоты медленных волн ЭМА на 48%, амплитуды - на 44,6%. Указанные изменения соответствуют данным КТ о наличии морфологических изменений стенки кишки и сосудов брыжейки.
В слизистой оболочке толстой кишки в крае дивертикула вблизи устьев крипт обнаружены многоклеточные массивы, состоящие из мелких эпителиальных клеток, полигональной формы и крупным ядром с мелкодисперсным хроматином. Встречаются клетки с кариопикнозом и «темные» гиперхромные, соединенные с подобными и с обычными эпителиоцитами. Ультраструктурный анализ неизмененных клеток выявил в цитоплазме единичные митохондрии и свободные рибосомы, а также длинные отростки плазматической мембраны, соединяющие клетки между собой. Гиперплазия эпителиоцитов обнаружена по всей длине крипт. Подсчет таких клеток на поперечных срезах крипт показал, что на 7 бокаловидных эпителиоцитов приходится 18 мелких низкодифференцированных клеток. Присутствие одновременно дифференцированных и низкодифференцированных эпителиальных клеток по всей длине крипт свидетельствует об асимметричном делении стволовых клеток в области дна. В результате такого деления одна клетка сохраняет свойства стволовой, способной к дальнейшей пролиферации, другая вступает как в цикл специфической дифференцировки с образованием слизеобразующих и всасывающих эпителиоцитов, так и в апоптоз.
В области многоклеточных массивов низкодифференцированных эпителиоцитов увеличено количество крипт и выявлена пролиферация иммунокомпетентных клеток с различной степенью активации макрофагов, лимфоцитов и дендритных клеток. Отмечается локальное увеличение содержания макрофагов с плотными полиморфными лизосомами. Плотность лизосомальных включений связана с гемосидерином, который образуется при метаболизме ферритина. Лимфоциты имеют крупное овальное ядро с мелкодисперсным хроматином. В немногочисленных лимфоидных инфильтратах выявлены дендритные клетки с длинными ветвящимися отростками, указывающими на повышенное распознавание антигена. Во многих плазматических клетках нарушена организация ядерного хроматина.
В экстрактах ткани, полученной от больных дивертикулезом с избыточной пролиферацией эпителия толстой кишки выявлены изменения содержания провоспалительных цитокинов.
При дивертикулезе содержание ИЛ-1β и ИЛ-8 повышено, соответственно, до 32,1 пг/г и 48,3 пг/г. Однако, одновременная выработка ИЛ-1β и хемоаттрактанта ИЛ-8, медиаторов доиммунного воспаления, способствует запуску начальных этапов иммунного ответа, приводящему к активации антиген-представляющих клеток, в частности, макрофагов, которые выявлены в слизистой оболочке толстой кишки в области дивертикула. Активация макрофагов сопровождается усиленной выработкой ФНО-α, концентрация которого при дивертикулезе достоверно повышена 298,1 пг/г. Активация макрофагов и индукция синтеза ФНО-α в ткани толстой кишки связаны с бактериальными продуктами (мурамилдипептидом, протеазами, липополисахаридом, образующими белковые комплексы с рецепторами СВ14 макрофагов. Интенсивная выработка ФНО-α в слизистой оболочке усиливает пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов в лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником. Выявлена повышенная концентрация ИФН-γ при дивертикулезе 249,3 пг/г. При дивертикулезе, протекающем с повышенной пролиферацией эпителиоцитов, изменено соотношение провоспалительных цитокинов в ткани, что отражает дисрегуляцию иммунного ответа. Это подтверждается увеличением при дивертикулезе индекса девиации в 2,68 раза. О нарушении регуляторного процесса в развитии иммунной реакции при дивертикулезе свидетельствует также повышенная выработка противовоспалительного цитокина - ИЛ-4 до 94,6 пг/г.
В глубоких отделах слизистой оболочки среди поперечных срезов крипт обнаружены сложные структуры, состоящие из двух или трех мелких криптоподобных образований, окруженные общей базальной мембраной и имеющих нечетко выраженный просвет. Ближе к поверхности слизистой они разъединяются на отдельные сформированные крипты с собственной базальной мембраной и широким просветом. Количество образованных дочерних крипт было увеличено в 2,5 раза при дивертикулезе (до 11). Увеличение плотности расположения крипт в толстой кишке рассматривается как проявление регенераторного и адаптивного процессов. В таких участках промежутки между криптами становятся узкими, уменьшено количество стромальных и иммунокомпетентных клеток. Кровеносные сосуды умеренно расширены и содержат единичные форменные элементы крови.
Курс лечения проводят в течение 13 недель с перерывом 1,5 месяца и с повторным курсом 13 недель. Курс включает обогащение рациона продуктами, содержащими пищевые волокна (отруби, морская капуста), реже препараты набухающего действия (мукофальк, метилцеллюлоза), при метеоризме - эспумизан, при поносе - неосмектин.
Жалобы на боли по ходу толстой кишки или в верхней половине живота больной не предъявляет. Метеоризм уменьшился, стул нормализовался, кал обычной консистенции.
Выписывается в удовлетворительном состоянии. Катамнестическое наблюдение через 1,5 года показало дальнейшее уменьшение выраженности дивертикулеза и исчезновение мелких дивертикулов, что подтверждает достижение цели - повышения точности оценки регенерации толстой кишки при дивертикулезе.
Согласно предложенному способу, проведена диагностика дивертикулеза кишечника у 25 больных. Предложенный способ во всех случаях показал достижение цели изобретения - повышение точности оценки регенерации толстой кишки при дивертикулезе.