Способ эндоскопического лечения больных нефролитиазом с применением альфа-адреноблокаторов
METHOD FOR ENDOSCOPIC TREATMENT OF PATIENTS WITH NEPHROLITHIASIS USING ALPHA-BLOCKERS

Изобретение относится к медицине, а именно урологии и может быть использовано в эндоскопическом лечении больных с нефролитиазом.
Нефролитиаз (мочекаменная болезнь) является одной из самых распространенных патологий в современной урологии. Данное заболевание регистрируется у 10 % населения и характеризуется ежегодным приростом [1].
Немаловажную роль в эндоурологии занимает хирургическое лечение конкрементов почек. В хирургическом лечении конкрементов почек может использоваться ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ), так как данный метод обладает высокой эффективностью [2]. Техническое усовершенствование, которое включает в себя миниатюризацию уретероскопа, улучшение качества изображения, а также производство одноразовых уретероскопов привело к более широкому внедрению РИРХ.
При лечении конкрементов почек так же используются следующие оперативные вмешательства: перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) и дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). Перкутанная нефролитотрипсия является "золотым стандартом" в лечении конкрементов почек, размером 2 см и более [3]. Выполнение ПНЛТ сопровождается высоким риском развития интра- и послеоперационного кровотечения и воспалительных процессов [4]. ДУВЛ более безопасная процедура чем ПНЛИ и РИРХ, но эффективна при конкрементах плотностью менее 1000 Hu.
Известен способ литокинетической терапии при камнях мочеточника [5], в ходе которого Назначают медикаментозную терапию, включающую прием селективного альфа-1-адреноблокатор тамсулозина в виде таблеток, в дозе 40 мг перорально, во время еды, один раз в сутки, в комбинации с М-холиномиметиком неостигмина метилсульфатом, который вводят путем инъекции подкожно, в виде 1 мл 0,05% раствора, что составляет суточную дозу 0,5 мг один раз в сутки, через 6 часов после приема альфа-1-адреноблокатора тамсулозина. Литокинетическая терапия по предлагаемой схеме проводится в течение от 1 до 7 суток, на протяжении которых достигается изгнание камня из мочеточника. Однако анный способ относится к литокеинетической терапии не может быть применен для дилатации мочеточника путем использования альфа-адреноблокаторов перед оперативным вмешательством. Литокинетическая терапия представляет собой консервативный метод лечения, направленный на отхождение конкремента путем расслабления стенки мочеточника. Данная методика подразумевает иную схему приема препаратов по сравнению с заявляемым способом.
Также известен способ лечения мочекаменной болезни [6], включающий звуковую стимуляцию. В ходе реализации данного способа применяют альфа-адреноблокаторы с последующим проведением сеанса звуковой стимуляции на проекцию почки волнами в "качающемся" диапазоне от 2,0 до 3,5 кГц, модулированными низкочастотными колебаниями 60 Гц, причем сеанс звуковой стимуляции начинают через 3 ч после приема альфа-адреноблокатора, длительностью 15 мин, с повторением через 4-5 ч.
Недостатком данного способа является относительно низкая эффективность, обусловленная использованием консервативных методов лечения звуковой стимуляцией в комбинации с приемом альфа-адреноблокатора. Заявляемый способ в отличие от известного подразумевает эффективное хирургическое лечение в комбинации с приемом препаратов.
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ эндоскопического лечения больных нефролилиазом, заключающийся в выполнении ретроградной пиелокаликолитотрипсии [13]. Способ осуществляется следующим образом: укладывают пациента в литотомическое положение с рентгенологическим контролем, после чего обрабатывают операционное поле раствором антисептика. Заводят уретероскоп в мочеточник с последующим его проведением до места пересечения с подвздошными сосудами. По рабочему каналу уретероскопа под рентгенологическим контролем проводят в полостную систему струну, после чего уретероскоп извлекают. Устанавливают мочеточниковый кожух 12/14 Ch под рентген контролем, для снижения внутрипочечного давления а также уменьшения времени оперативного вмешательства [13, 14]. Затем через мочеточниковый кожух заводят гибкий уретерореноскоп и выполняют ревизию полостной системы почки. После визуализации конкремента выполняют контактную лазерную пиелокаликолитотрипсию. По завершению литотрипсии извлекают фрагменты камней из полостной системы почки с помощью эндоскопических «корзин» и «ловушек». Затем проводят ревизию полостной системы почки для исключения наличия фрагментов конкремента, так же выполняют рентген-контроль. После чего проводят финальную инспекцию мочеточника с оценкой степени повреждения (Grade 0- повреждение отсутствует, Grade 1- повреждение слизистой оболочки мочеточника, Grade 2- повреждение мышечной оболочки мочеточника, Grade 3- перфорация мочеточника) с последующей катетеризация мочевого пузыря с помощью уретрального катетера Фолея Ch 18.
К недостаткам способа, выбранного нами в качестве прототипа, можно отнести:
• Риск травматизации мочеточника, вызванный установкой мочеточникового кожуха.
• Для снижения уровня травматизации мочеточника и успешной установки мочеточникового кожуха, как правило, выполняется престентирование пациентов [7]. Однако стентирование мочеточника проводится под рентгенологическим контролем, который сопровождается лучевым воздействием на пациента и врача. Длительное воздействие рентгеновского излучения может привести к серьезным последствиям, таким как повреждение глаз, кожи конечностей, щитовидной железы, а также увеличивается риск развития злокачественных гематологических процессов [8].
• Наличие стента в мочеточнике у пациента часто вызывают стент-ассоциированные симптомы, такие как: учащенно мочеиспускание (50-60%), ургентные позывы на мочеиспускание (57-60%), чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (76%), боль в мочевом пузыре (30%) и по фланку живота (19-32%), недержание мочи и гематурия (25%) [9, 10].
Технической проблемой является необходимость разработки способа, лишенного вышеприведенных недостатков и обеспечивающего возможность расширения интрамурального отдела мочеточника без стентирования мочеточника.
Технический результат состоит в снижении риска интраоперационной травматизации мочеточника, уменьшения рентгенологической нагрузки на организм больного, а также исключения стент-ассоциированных симптомов.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ эндоскопического лечения больных нефролитиазом заключается в установке мочеточникового кожуха с последующим проведением через него гибкого уретерореноскопа в полостную систему почки и выполнением литотрипсии с помощью интракорпорального контактного лазерного литотриптера с последующей литоэкстракцией. За 7 дней до оперативного вмешательства ежедневно проводят медикаментозную терапию, заключающуюся в приеме препаратов из группы альфа-адреноблокаторов, а именно тамсулозина или силодозина кратностью 1 раз в сутки.
Согласно данным литературы, альфа-адреноблокаторы увеличивают частоту спонтанного отхождения конкрементов, локализующихся в нижней трети мочеточника, а также уменьшают выраженность болевого синдрома [11, 12]. Данный эффект связан с расслаблением гладкой мускулатуры и уменьшением сопротивления интрамурального отдела мочеточника. Во время проведения мочеточникового кожуха критичным местом в связи с узким просветом как раз и является интрамуральный отдел мочеточника.
Использование препаратов из группы альфа-адреноблокаторов, а именно тамсулозина или силодозина, оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру, что значительно снижает уровень травматизации мочеточника при прохождении мочеточникового кожуха у непрестентированных пациентов во время ретроградной пиелокаликолитотрипсии.
Предложенная методика обеспечивает снижение риска интраоперационной травматизации мочеточника, уменьшения рентгенологической нагрузки на организм больного, а также исключения стент-ассоциированных симптомов, так как за при начале приема тамсулозина или силодозина именно за 7 дней до оперативного вмешательства кратностью 1 раз в сутки возникает максимальная дилатация мочеточника. При приеме выбранных альфа-адреноблокаторов на 6-й день дилатация мочеточника еще недостататочна, а прием препаратов более 7-ми дней является нецелесообразным и нежелательным, так как на 7-й день у всех пациентов наблюдается достаточная дилатация мочеточника, а лишний день приема препаратов может усилить риск нежелательных эффектов. Таким образом, при предложенной схеме приема препаратов отсутствуют риски гипотонии и других побочных явлений.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
За 7 дней до оперативного эндоскопического лечения больных нефролитиазом ежедневно проводят медикаментозную терапию, заключающуюся в приеме препарата из группы альфа-адреноблокаторов, а именно тамсулозина в дозе 0.4 мг или силодозина в дозе 8 мг, кратностью 1 раз в сутки. Во время оперативного вмешательства пациента переводят в литотомическое положение с рентгенологическим контролем, после чего обрабатывают операционное поле раствором антисептика. Заводят уретероскоп в мочеточник с последующим его проведением до места пересечения с подвздошными сосудами. По рабочему каналу уретероскопа под рентгенологическим контролем проводят в полостную систему струну, после чего уретероскоп извлекают. Устанавливают мочеточниковый кожух 12/14 Ch под рентген контролем. Затем через мочеточниковый кожух заводят гибкий уретерореноскоп и выполняют ревизию полостной системы почки. После визуализации конкремента выполняют контактную лазерную литотрипсию с помощью интракорпорального контактного лазерного литотриптера с последующей литоэкстракцией. По завершению литотрипсии извлекают фрагменты камней из полостной системы почки с помощью эндоскопических «корзин» и «ловушек». Затем проводят ревизию полостной системы почки для исключения наличия фрагментов конкремента, также выполняют рентген-контроль. После чего проводят финальную инспекцию мочеточника с оценкой степени повреждения (Grade 0- повреждение отсутствует, Grade 1- повреждение слизистой оболочки мочеточника, Grade 2- повреждение мышечной оболочки мочеточника, Grade 3- перфорация мочеточника) с последующей катетеризация мочевого пузыря с помощью уретрального катетера Фолея Ch 18.
Заявляемое изобретение поясняется примерами.
Пример 1:
Женщина, 56 лет, обратилась в Городской центр эндоскопической урологии и новых технологий на базе Клинической больницы Святителя Луки с жалобами на периодический дискомфорт в поясничной области справа. Пациентке было выполнено обследование в объеме мультиспиральной компьютерной томографии на аппарате Aquilion Prime (Toshiba, Япония), по данным которого был выявлен конкремент лоханки, максимальным размером 11 мм, средней плотностью 1460 единиц по шкале Хаунсфилда (HU). В общем анализе мочи- микрогематурия. Консультирована неврологом - без патологии. Вредные привычки- курит 15 лет, 1 пачка за 2 дня. Хронические заболевания-гиперпаратиреоз. Постоянный прием каких-либо препаратов отрицает. Наследственный анамнез отягощен, у отца мочекаменная болезнь.
С учетом выявленных жалоб и данных МСКТ - картины было запланировано вмешательство по заявляемому способу. В качестве предоперационной подготовки за 7 дней до оперативного лечения был назначен альфа-адреноблокатор- Тамсулозин 0.4 мг 1 раз в день.
Спустя 7 дней было проведено оперативное вмешательство по заявляемому способу с использованием мочеточникового кожуха, как было описано в технике операции.
Интраоперационно: мочеточниковый кожух установлен без технических трудностей, при финальной инспекции мочеточника повреждение на всем его протяжении отсутствует (Grade 0).
В раннем послеоперационном периоде жалобы пациентка не предъявляла, осложнения не выявлены. На 1-ые сутки уретральный катетер Фолея удален, самостоятельное мочеиспускание восстановилось. На 1-ые сутки также выполнено МСКТ почек и мочевыводящих путей: камней почек, а также резидуальных конкрементов в мочевыводящих путях не выявлено. На 2-ые сутки после операции после проведения контрольных клиники-лабораторных исследований пациент был выписан из клиники.
Результат: полная элиминация конкрементов из мочевыводящих путей.
Пример 2.
Мужчина, 61 года, обратился в Городской центр эндоскопической урологии и новых технологий на базе Клинической больницы Святителя Луки с жалобами на периодическую боль в поясничной области слева. Пациенту было выполнено обследование в объеме мультиспиральной компьютерной томографии на аппарате Aquilion Prime (Toshiba, Япония), по данным которого был выявлен конкремент лоханки и нижней группы чашечек, размерами 7 и 5 мм соответственно, средней плотностью 1210-1319 единиц по шкале Хаунсфилда (HU). В общем анализе мочи- микрогематурия. Консультирована неврологом - без патологии. Вредные привычки- отрицает. Хронические заболевания-диффузный узловой зоб. Постоянный прием каких-либо препаратов отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.
С учетом выявленных жалоб и данных МСКТ - картины было запланировано вмешательство по заявляемому способу. В качестве предоперационной подготовки за 7 дней до оперативного лечения был назначен альфа-адреноблокатор- Силодозин 8 мг 1 раз в день.
Спустя 7 дней было проведено оперативное вмешательство по заявляемому способу с использованием мочеточникового кожуха, как было описано в технике операции.
Интраоперационно: мочеточниковый кожух установлен без технических трудностей, при финальной инспекции мочеточника повреждение на всем его протяжении отсутствует (Grade 0).
В раннем послеоперационном периоде жалобы пациент не предъявлял, осложнения не выявлены. На 1-ые сутки уретральный катетер Фолея удален, самостоятельное мочеиспускание восстановилось. На 1-ые сутки также выполнено МСКТ почек и мочевыводящих путей: камней почек, а также резидуальных конкрементов в мочевыводящих путях не выявлено. На 2-ые сутки после операции после проведения контрольных клиники-лабораторных исследований пациент был выписан из клиники.
Результат: полная элиминация конкрементов из мочевыводящих путей.
Общее кол-во больных и результаты.
Общее количество пациентов: 20 человек. 10 пациентов получали тамсулозин в дозировке 0.4 мг в сутки, а остальные - силодозин в дозироке 8 мг 1 в сутки.
Результат: у всех 20 пациентов мочеточниковый кожух установлен без каких-либо трудностей, а также при финальной инспекции мочеточника на всем его протяжении повреждения отсутствовали.
Таким образов, заявляемый способ эндоскопического лечения больных нефролитиазом позволяет расширить интрамуральный отдел мочеточника, а также исключить стентирование мочеточника, что снижает риск интраоперационной травматизации мочеточника, уменьшает рентгенологическую нагрузку на организм больного, а также исключает стент-ассоциированные симптомы.
Список литературы
1. Yasui T, Ando R, Okada A, Tozawa K, Iguchi M, Kohri K. Epidemiology of urolithiasis for improving clinical practic. // Hinyokika Kiyo. 2012. Vol. 58, N 12. P. 697-701.
2.  C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, et al. Guidelines on Urolithiasis. Arnhem, The Netherlands: EAU Guidelines Office; 2013.
3. Turk C. Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, et al. Guidelines on urolithiasis [Internet] Arnhem (NL): European Aossciation of Urology; c2015 [cited 2015 May 23]. Available from: http://uroweb.org/wp-content/uploads/22-Urolithiasis_LR_full.pdf.
4. Kyriazis I.; Panagopoulos V.; Kallidonis P.; Liatsikos E.; Complications in percutaneous nephrolithotomy. World G Urol 2015; 33: 1069-77.
5. Способ литокинетической терапии при камнях мочеточника: патент RU 2549493, Российская Федерация, заявка RU 2014110457, заявл. 18.03.2014, опубл. 27.04.2015.
6. Способ лечения мочекаменной болезни: патент RU 2360679, Российская Федерация, заявка RU 2008105172, заявл. 11.02.2008, опубл. 10.07.2009.
7. Traxer O, Thomas A. Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol 2013; 189: 580-4.
8. Hellawell GO, Mutch SJ, Thevendran G, Wells E, Morgan RJ. Radiation exposure and the urologist: What are the risks? J Urol. 2005; 174: 948-52. [PubMed] [Google Scholar].
9. Hao P, Li W, Song C, Yan J, Song B, Li L. Clinical Evaluation Of Double-Pigtail in Patients with Upper Urinary Tract Diseases: Report of 2685 cases. J Endourol. 2008; 22: 65-70. [PubMed] [Google Scholar].
10. Joshi HB, Okeke A, Newns N, Keeley FX, Jr, Timoney AG. Characterization of urinary symptoms in patients with ureteral stents. Urology. 2002; 59: 511-9. [PubMed] [Google Scholar].
11. Turk C, Knoll T, Seitz C, Skolarikos A, Chapple C, McClinton S European Association of Urology. Medical Expulsive Therapy for Ureterolithiasis: The EAU Recommendations in 2016. Eur Urol. 2017; 71: 504-7. doi: 10.1016/j.eururo.2016.07.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
12. Erturhan S, Erbagci A, Yagci F, Celik M, Solakhan M, Sarica K. Comparative evaluation of efficacy of use of tamsulosin and/or tolterodine for medical treatment of distal ureteral stones. Urology. 2007; 69: 633-6. doi: 10.1016/j.urology.2007.01.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
13. Stern, J.M., et al. Safety and efficacy of ureteral access sheaths. J Endourol, 2007. 21:119.
14. L'Esperance J, O., et al. Effect of ureteral access sheath on stone-free rates in patients undergoing ureteroscopic management of renal calculi. Urology, 2005, 66: 252.