СПОСОБ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ НА ГЛАЗАХ С УЗКИМ ЗРАЧКОМ
METHOD OF PHACOEMULSIFICATION OF EYES WITH NARROW PUPILS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для проведения факоэмульсификации на глазах с узким зрачком.
В настоящее время наиболее совершенными способами удаления естественного хрусталика глаза, как при катаракте, так и с рефракционной целью являются способы, использующие малые разрезы, что привело к снижению послеоперационного воспаления, а следовательно, сократило сроки восстановления зрения после операции.
Известны различные способы факоэмульсификации хрусталика глаза с имплантацией ИОЛ, включающие вскрытие глазного яблока, проведение непрерывного кругового переднего капсулорексиса, гидродиссекции, факоэмульсификацию внутри капсульного мешка, удаление хрусталиковых масс, имплантацию ИОЛ и наложение швов.
При узком зрачке выполнение способов с помощью малых разрезов повышает риск возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений: отрыв цинновых связок, разрыв задней капсулы хрусталика, геморраж радужки, повреждение зрачкового края радужки с нарушением функции сфинктера, послеоперационный иридоциклит, отек роговицы и т.д.
Проблема снижения интра- и послеоперационных осложнений при хирургическом лечении катаракты, осложненной узким зрачком, является актуальной. Нередко дегенеративные изменения ткани радужки сочетаются с дистрофией цинновых связок. При недостаточной диафрагмальной функции радужки возникает и подвывих хрусталика. Факоэмульсификация при узком зрачке и слабости цинновых связок чревата возникновением таких осложнений, как травматизация радужки, разрыв задней капсулы, люксация хрусталика в стекловидное тело и др., что требует разработки эффективного и безопасного метода лечения данной патологии.
Для проведения факоэмульсификации необходимо максимальное расширение зрачка (William F Maloney. An approach for beginning phaco surgeons. Implants in Ophthalmology. - 1989. - Vol.3. - №4. - P.96-101). Наличие узкого ригидного зрачка является серьезным противопоказанием к проведению операции из-за невозможности визуального контроля за наконечником факоэмульсификатора относительно хрусталика, его задней капсулы и цинновой связки при помощи операционного микроскопа.
При проведении процедуры факоэмульсификации на глазах с узким зрачком недостаточный мидриаз вызывает технические трудности, повышает риск травмирования радужки и получения ее разрыва. В соответствии с этим предложены различные способы факоэмульсификации при наличии узкого зрачка.
Известен способ удаления хрусталика при узком зрачке, при котором делают два роговичных парацентеза на 3-х и 9-и часах, через один из них выполняют непрерывный круговой капсулорексис. Затем в один из парацентезов вводят ирригационный наконечник факоэмульсификатора, а в другой - аспирационный наконечник и осуществляют удаление хрусталиковых масс переднего кортикального слоя хрусталика, периферических хрусталиковых масс и задних хрусталиковых масс. Далее аспирационный наконечник подводят под ядро хрусталика, а ирригационный наконечник располагают над ядром и путем движения навстречу друг другу разделяют ядро на части. Расширяют один из парацентезов для введения ультразвукового наконечника, проводят факоэмульсификацию хрусталика и имплантируют ИОЛ (RU 2284807, 10.10.2008). Однако к недостаткам способа следует отнести то, что капсулорексис выполняют при узком зрачке, вследствие этого существуют трудности при выполнении капсулорексиса (особенно на глаукомных глазах). Поскольку сам капсулорексис имеет малые размеры, через него сложно удалить катаракту плотности 3 и 4, кроме того, существует риск повреждения края капсулорексиса факочоппером и высокий риск выпадения стекловидного тела. Следует отметить, что плохо визуализируется факодонез, не визуализируются псевдоэкфолиации (ПЭС), а у гиперметропов при наличии мелкой передней камеры манипуляции затруднены, так как возможно повреждение эндотелия.
Известен способ экстракции катаракты при узком зрачке, предусматривающий формирование переднего кругового капсулорексиса и факоэмульсификацию ядра хрусталика с фрагментацией ядра в центре зрачка в вертикальной плоскости в проекции капсулорексиса, сформированного по краю зрачка без его механического расширения (RU 2317052, 20.02.2008). Недостатки способа связаны, как и в предыдущем способе, с плохой визуализацией факодонеза, отсутствием визуализации псевдоэкфолиаций (ПЭС), с трудностями при выполнении капсулорексиса (особенно на глаукомных глазах), риском повреждения края капсулорексиса факочоппером, высоким риском выпадения стекловидного тела, повреждением эндотелия у гиперметропов при наличии мелкой камеры.
Известен способ экстракции катаракты при узком зрачке путем проведения факоэмульсификации под визуальным контролем с помощью эндоскопа, который вводят в заднюю камеру под углом 45-60° или в стекловидное тело под углом 60-75°, при этом в процессе факоэмульсификации ядро продвигают вокруг своей оси с последующей факоэмульсификацией его краев (RU 2177286, 27.12.2001). Недостатками способа являются необходимость использования дорогостоящего оборудования, риск возникновения эндофтальмита при введении эндоскопа в стекловидное тело, применение мономануальной технологии факоэмульсификации катаракты, наличие узкого поля обзора через эндоскоп, с вытекающими отсюда последствиями.
Известен способ лечения больных катарактой с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС), заключающийся в расширении зрачка с помощью зрачкового кольца, имеющего четырехугольную форму, где каждая из вершин представляет собой петлю. Зрачковое кольцо заводят в переднюю камеру и в каждую из петель последовательно заводят зрачковый край радужки путем продвижения кольца по окружности в плоскости радужки. Далее выполняют непрерывный круговой капсулорексис, диаметр которого соответствует диаметру расширенного зрачка. Под край капсулорексиса подают вискоэластик для приподнимания его края. После этого одним инструментом оттягивают петлю зрачкового кольца к центру зрачка, другим отводят нижнюю дугу петли кзади и в каждую из петель заводят край капсулорексиса, находящегося в проекции петли (RU 2310427, 20.11.2007). Однако технически сложно край капсулорексиса завести в 4 петли зрачкового кольца. Кроме того, при наличии ПЭС, край капсулорексиса может надорваться при манипуляциях, а у гиперметропов при наличии мелкой камеры манипуляции затруднены, что приводит к риску повреждения эндотелия.
Известен способ экстракции катаракты при узком зрачке, заключающийся в проведении роговичных парацентезов на 2 и 9 часах и имплантации через один из них устройства для расширения зрачка в виде разомкнутого кольца: сначала один его конец вводят через парацентез в переднюю камеру глаза, затем через второй парацентез микрокрючком захватывают петельку на конце разомкнутого кольца и располагают устройство в передней камере глаза, на радужке. Микрокрючком последовательно фиксируют зрачковый край радужки в шарнирах первого рода и расширяют зрачок. Выполняют непрерывный круговой передний капсулорексис (НКПК), фиксируют край НКПК в этих шарнирах первого рода, а дуги между шарнирами первого рода заводят под край капсулорексиса изнутри. Производят гидродиссекцию, фрагментацию и удаление ядра хрусталика, аспирацию хрусталиковых масс. Через один парацентез имплантируют ИОЛ, а через второй парацентез микрокрючком поочередно захватывают шарниры первого рода устройства для расширения зрачка и освобождают из них зрачковый край радужки и край капсулорексиса. Выводят устройство в переднюю камеру и через этот же парацентез удаляют устройство из глаза, захватывая микрокрючком петельку на одном из разомкнутых концов (RU 2295941, 27.03.2007). Однако при выполнении способа технически сложно край капсулорексиса завести в 3 петли зрачкового кольца. Кроме того, при наличии ПЭС, капсулорексис может надорваться при манипуляциях, что приведет к соответствующим осложнениям - выпадению стекловидного тела, а при большом разрыве - выпадению хрусталиковых масс в стекловидное тело, что, в свою очередь, может привести к факогенному увеиту.
Известен способ расширения зрачка при офтальмологических операциях, при котором в переднюю камеру глаза, в область зрачка вводят кольцо, выполненное из материала, имеющего свойство набухания, и снабженное пазом по наружному краю, в котором фиксируется зрачковый край радужки, размеры паза соответствуют толщине радужки по ее зрачковому краю (RU 2102952, 27.01.98). Недостатками способа являются необходимость проведения большого разреза и наложения швов, что приводит к послеоперационному индуцированному астигматизму, в отдаленные сроки - к необходимости снятия послеоперационных швов, подбору сложных астигматических стекол (очков), кроме того, существуют трудности при манипуляциях в капсульном мешке и передней камере, особенно при выпадении «корпуса».
Известен способ факоэмульсификации подвывихнутого хрусталика, когда перед эмульсификацией хрусталика мидриаз достигается с помощью крючков (ирис-ретракторов). (Thomas A.Oetting, MD, Luis C. Ompohroy, MD. Iris hooks for phacoemulsification of the subluxated lens // J-Cataract - Refractive Surgery. - 1997. - Nov. - 23 (9). - P.1295-7).
Известен способ расширения зрачка с помощью 4 крючков, которые вводят в переднюю камеру через 4 дополнительных (2-3 мм) роговичных разреза (А.П.Посаженников. Способы механического расширения зрачка в хирургии мягкой и пленчатой катаракты. Вестник офтальмологии.-1988. - Т. - 104. - №3. - C.22-24). Недостатками данного способа являются его травматичность и частые разрывы сфинктера зрачка при достаточно сильном растяжении, что может приводить к кровотечению. При таком растяжении зрачок свою форму после снятия (удаления) ирисретракторов не восстанавливает или восстанавливает частично. Данный способ принят за ближайший аналог.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа факоэмульсификации при узком зрачке.
Техническим результатом предлагаемого способа является уменьшение времени проведения факоэмульсификации, отсутствие разрывов сфинктера зрачкового края и кровотечения из этой зоны, отсутствие разрыва капсулорексиса и задней капсулы хрусталика, как следствие - выпадения стекловидного тела, при сохранении удовлетворительной визуализации при проведении факоэмульсификации.
Технический результат достигается за счет сокращения числа парацентезов для ирисретракции и использования одного из парацентезов, предназначенных для ирисретракции, для проведения ирригации-аспирации.
В то время как в ближайшем аналоге проводят 4 парацентеза для введения ирисретракторов и два дополнительных - для ирригации-аспирации, в предлагаемом способе число парацентезов сокращено до 3-х и одного дополнительного, причем, один из трех используется и для бимануальной аспирации-ирригации. При использовании трех ирисретракторов для растяжения радужной оболочки образуется отверстие треугольной формы. Меньшее количество парацентезов (вместо 6 парацентезов - 4: на 12, 2, 5 и 9 часах) обеспечивает меньший риск воспаления, а также получения индуцированного астигматизма, возникающего за счет нарушения прочности лимбальной области. При расширении зрачка его центральная зона не должна превышать 5-6 мм, при этом не происходит разрывов сфинктера зрачкового края, отсутствует кровотечение из них.
Предложенным способом факоэмульсификация при узком ригидном зрачке проведена у 45 пациентов. Наблюдения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде показали, что при достаточно удовлетворительной визуализации все этапы факоэмульсификации производятся атравматично, что позволяет достичь максимально возможных зрительных результатов.
Способ осуществляется следующим образом. Больному осуществляют общепринятую анестезию. В качестве эпибульбарной анестезии используется пятикратная инстилляция «Алкаина» с интервалом 5 минут между инстилляциями. Алмазным микроножом с шириной лезвия 1,0 мм производят парацентезы роговицы непосредственно у лимба в 4-х точках на 12, 2, 5, 9 часах. При наличии задних синехий производят их удаление через один из парацентезов. Через один из парацентезов заполняют переднюю камеру вискоэластичным препаратом. Через парацентезные отверстия на 12, 5, 9 часах в переднюю камеру вводят фиксируемые на лимбе крючки-ирисретракторы, проводят захват зрачкового края радужки, зрачковый край радужки растягивают до придания ему треугольной формы. С помощью специального капсулярного пинцета формируют капсулорексис диаметром 5-6 мм. После гидроделинеации и гидродиссекции с помощью ультразвукового наконечника факоэмульсификатора проводят эмульсификацию. При переходе от факоэмульсификации к бимануальной ирригации-аспирации, ирис-ретрактор на 9 часах удаляют и через парацентезы на 2 и 9 часах проводят бимануальную ирригацию-аспирацию мягких остатков кортикальных масс. Переднюю камеру и капсулярный мешок заполняют вискоэластичным препаратом. С помощью инжектора через разрез роговицы в капсулярный мешок имплантируют мягкую силиконовую интраокулярную линзу. Проводят освобождение зрачкового края от крючков-ирисретракторов на 12 и 5 часах. С помощью наконечника для аспирации-ирригации из капсулярного мешка и передней камеры удаляют вискоэластичный препарат. Под конъюнктиву вводят 0,3 мл дексазона, накладывают монокулярную заклейку. Способ осуществим как при проведении только факоэмульсификации, так и в составе комбинированной с антиглаукоматозной операцией.
ПРИМЕР 1. Больной В., 1944 г.р., и/б №1980, поступил с диагнозом: незрелая катаракта, оперированная (лазером) открытоугольная глаукома II А-В левого глаза. Vis ОС=0,05 с sph. - 11,0=0,1. Внутриглазное давление (Ро) =24,3 мм Hg (на мистике - фотил - 2 р/д). ПЗО ОС-23,81 мм
Кератометрия: ОС - 98° - 44,35
8° - 45,61
Биомикроскопия левого глаза: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, диаметр 2,5 мм, помутнение в ядре и под задней капсулой хрусталика, глазное дно за флером - детали не видны.
Проведена комбинированная операция по поводу субкомпенсированной глаукомы и факоэмульсификация по предложенному способу. Обработка операционного поля. Анестезия: Р-р «Алкаина» эпибульбарно, р-р новокаина 2%-2,0 ретробульбарно. Векорасширитель. Линейный разрез конъюнктивы на часах в 7 мм от лимба длиной 1,5 см. Основанием к лимбу выкроен и отсепарован лоскут поверхностных слоев склеры прямоугольной формы 5×7 мм. Под поверхностным склеральным лоскутом иссечен треугольной формы лоскут из глубоких слоев склеры. Далее перешли к удалению катаракты. Сформированы парацентезы на 12, 2, 5 и 9 часах. Через парацентезы на 12 ч, 5 ч и 9 ч ввели ирисретракторы, которыми были захвачены края зрачка и растянуты. Зрачок растянули в виде треугольника. Крючки фиксировали у лимба, после чего провели капсулорексис, гидроделинеацию и гидродиссекцию, затем осуществили факоэмульсификацию. При переходе от факоэмульсификации к бимануальной ирригации-аспирации, ирис-ретрактор на 9 часах удалили и через парацентезы на 2 и 9 часах провели бимануальную ирригацию-аспирацию мягких остатков кортикальных масс. Переднюю камеру и капсулярный мешок заполнили вискоэластиком. С помощью инжектора через разрез роговицы в капсулярный мешок имплантировали мягкую силиконовую интраокулярную линзу. Провели освобождение зрачкового края от крючков-ирисретракторов на 12 и 5 часах. С помощью наконечника для аспирации-ирригации из капсулярного мешка и передней камеры удалили вискоэластик. Затем опять перешли к антиглаукомной операции. Удалили наружную стенку шлеммова канала. Появился умеренный ток внутриглазной жидкости из шлеммова канала. Снижение тургора глаза. Склеральный лоскут фиксировали 2 узловыми швами 8-0. Непрерывный шов на конъюнктиву. Р-р Дексаметазона 0,3+р-р гентамицина 20 мг п/к-ву. Асептическая повязка.
На первые сутки острота зрения составила 0,2 сф-1,0=0,6.
При выписке (на 5 сутки) острота зрения составила 0,4 сф-1,0=0,8.
Внутриглазное давление=18 мм Hg.
Биомикроскопия: фильтрационная подушка на 12 ч, роговица прозрачная, зрачок 4,0 мм, в центре, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована.
Глазное дно без отрицательной динамики.
Проведение факоэмульсификации предложенным способом позволило избежать разрывов сфинктера зрачкового края и кровотечений из этой зоны, разрывов капсулорексиса и задней капсулы хрусталика, как следствие, не отмечалось выпадения стекловидного тела.
В данном случае было показано удаление незрелой катаракты на оперированном глазу с наличием субкомпенсации внутриглазного давления. Медикаментозное гипотензивное лечение без эффекта. Зрачок не расширился за счет ригидности зрачка, что затрудняло проведение капсулорексиса и дальнейшее удаление хрусталика по стандартной методике. Удаление незрелой катаракты при узком зрачке по вышеописанному способу позволило избежать как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, уменьшить длительность проведения факоэмульсификации. При этом сохранялась удовлетворительная визуализация при проведении факоэмульсификации.
ПРИМЕР 2. Больной У., 1937 г.р., и/б №9293, поступил с диагнозом: зрелая катаракта, оперированная (лазером) узкоугольная глаукома II А правого глаза. Vis OD=правильная светопроекция. Внутриглазное давление=14 мм Hg. ПЗО OD-23,05 мм
Кератометрия: OD-32° - 42,35
122° - 42,72
Биомикроскопия правого глаза: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, диаметр 2,5 мм, задние синехии, иридотомическое отверстие на 12 ч, помутнение во всех отделах хрусталика, глазное дно не офтальмоскопируется.
За 30 мин до операции выполнена подконъюнктивальная инъекция раствора мезатона 1% - 0.3 мл с целью достижения мидриаза. Мидриаз не был достигнут за счет ригидности зрачка и наличии задних синехий. При выполнении операции после интракамерального введения мидриатика мидриаз не был достигнут.Через парацентез на 2 ч шпателем задние синехии были разорваны. Через парацентезы на 12 ч, 5 ч, и 9 ч введены ирисретракторы, которыми были захвачены края зрачка и растянуты. Зрачок растянут в виде треугольника. Крючки фиксировали у лимба, после чего провели капсулорексис, гидроделинеацию и гидродиссекцию, затем осуществили факоэмульсификацию. При переходе от факоэмульсификации к бимануальной ирригации-аспирации, ирис-ретрактор на 9 часах удалили и через парацентезы на 2 и 9 часах провели бимануальную ирригацию-аспирацию мягких остатков кортикальных масс. Переднюю камеру и капсулярный мешок заполнили вискоэластиком. С помощью инжектора через разрез роговицы в капсулярный мешок имплантировали мягкую силиконовую интраокулярную линзу. Провели освобождение зрачкового края от крючков-ирисретракторов на 12 и 5 часах. С помощью наконечника для аспирации-ирригации из капсулярного мешка и передней камеры удалили вискоэластик. Р-р Дексаметазона 0,3+р-р гентамицина 20 мг п/к-ву. Асептическая повязка.
На первые сутки острота зрения составила 0,5-0,6 н/корр.
Внутриглазное давление=15 мм Hg.
Биомикроскопия: роговица прозрачная, зрачок 4,0 мм, в центре, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована.
Глазное дно без отрицательной динамики.
В данном случае было показано удаление зрелой катаракты на оперированном глазу с наличием задних синехий. Перед операцией пациенту проводили расширение зрачка р-ром мезатона 1% под конъюнктиву до операции и введением его в переднюю камеру во время операции. Однако зрачок не расширился за счет наличия задних синехий, что затрудняло проведение капсулорексиса и дальнейшее удаление хрусталика по стандартной методике. Удаление зрелой катаракты при узком зрачке и наличии задних синехий по вышеописанному способу позволило избежать как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений.
Таким образом, предложенный способ факоэмульсификации при узком ригидном зрачке малотравматичен и не сопровождается интраоперационными повреждениями.