СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ГЕМАТОСАЛЬПИНКСА ИНОЙ ЭТИОЛОГИИ
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF FALLOPIAN PREGNANCY AND HEMATOSALPINX OF ANOTHER ETIOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, лучевой диагностике, и может быть использовано для дифференциальной диагностики трубной беременности и гематосальпинкса иной этиологии.
Самой частой причиной смерти женщин репродуктивного возраста в первом триместре беременности является эктопическая беременность (ЭБ), на долю которой приходится 9% смертей, связанных с ней (Kirk Е, Papageorghiou AT, Condous G, Bottomley С, Bourne Т. The accuracy of first trimester ultrasound in the diagnosis of hydatidiform mole. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:70-75). При этом в 95-98% всех случаев эктопическое плодное яйцо локализуется в маточной трубе (Barnhart K, van Mello NM, Bourne T, Kirk E, Van Calster B, Bottomley C, et al. Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. Fertil Steril. 2011; 95:857-866). Однако, только в 20% случаев удается определять плодное яйцо в просвете маточной трубы как характерную структуру, обладающую 100% диагностической точностью в отношении диагностики трубной беременности, а в остальных случаях будет определяться расширенная за счет геморрагических масс маточная труба. По данным литературы этот симптом обладает только 88,6% диагностической точностью для выявления ЭБ (Kirk Е., Bottomley C. and Bourne Т. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Hum. Reprod. Update (March/April 2014) 20(2):250 - Pp. 250-261). Помимо трубной беременности этот симптом характерен для других заболеваний и состояний, таких как эндометриоз, геморрагической формы воспалительных заболеваний, рефлюкс в маточные трубы крови из полости матки (Tamai K., Koyama T., Togashi K. MR features of ectopic pregnancy. Eur. Radiol. 2007; 17(12):3236-46). Данные ультразвуковой диагностики часто оказываются сомнительными относительно наличия и генеза трубного образования, не позволяют уточнить характер содержимого маточной трубы. Для этого прибегают к дополнительным методам исследования.
Известно, что магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает прекрасной тканевой дифференцировкой, эффективна в отношении диагностики наличия крови внутри и вне образований. В литературе описана MP-характеристика гематосальпинкса, как тубовидной формы структуры, исходящей от угла матки, содержимое которой является изоинтенсивным на Т2-ВИ и гиперинтенсивным на Т1-ВИ [5].
Однако отсутствует описание признаков, позволяющих дифференцировать гематосальпинкс при ЭБ и таковой, обусловленный другими причинами.
Техническим результатом изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики трубной беременности и гематосальпинкса иной этиологии.
Указанный технический результат достигается в способе дифференциальной диагностики трубной беременности и гематосальпинкса иной этиологии путем магнитно-резонансной томографии с использованием Т1 и Т2 - взвешенных изображений, в котором, согласно изобретению, у женщин, имеющих в крови β-ХГ>10 МЕ/мл при отсутствии УЗ-визуализации плодного яйца анализируют полученные изображения и при обнаружении MP-симптома пятнистой трубы, характеризующегося неоднородным содержимым, диагностируют трубную беременность, а при МР-симптоме белой трубы, характеризующемся однородным содержимым, диагностируют гематосальпинкс иной этиологии.
Для верификации гематосальпинкса и дифференциальной его этиологии было выполнено МРТ органов малого таза 37 женщинам, поступившим в гинекологическое отделение с подозрением на внематочную беременность. Возраст женщин составил 31,7±2 года. 88% из них предъявляли жалобы на задержку месячных, 72% - на боли внизу живота, 85% - на кровянистые выделения из половых путей. Менструальный срок беременности составил у женщин 6 нед. ± 2 дня. Всем пациенткам было выполнено УЗИ органов малого таза и определен уровень β-ХГ в крови.
Критерием включения женщин в исследование были: задержка месячных, уровень β-субъединицы ХГ>10 МЕ/мл. Критерием исключения уровень β-ХГ крови ниже 10 МЕ/мл, - визуализация плодного яйца в полости матки по данным УЗИ. По результатам первичного ультразвукового исследования сформированы 3 группы женщин.
1-ю группу (n=5) составили женщины, у которых при УЗИ было обнаружено в расширенной маточной трубе плодное яйцо с его элементами: желточным мешком (n=5), эмбрионом (n=1).
2-ю группу (n=6) составили женщины, у которых определялось образование придатков, несвязанное с яичником - трубное кольцо, гематосальпинкс.
3-ю группу (n=26) составили женщины, у которых при первичном УЗИ отсутствовало образование в придатках или данные УЗИ были сомнительны.
Пациенткам 1 и 2-й групп был установлен предварительный клинический диагноз ЭБ.
На первом этапе нашего исследования женщинам 1 и 2-й групп выполнили МРТ органов малого таза с целью верификации дополнительных MP-симптомов ЭБ, характеризующих ее визуальную картину (табл.1).
Исследование выполняли на MP-томографе «MagnetomAvanto» ("Siemens", Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5Т.
Для характеристики гематосальпинкса использовали МР-классификацию J. Yoshigi et al. (2006), созданную на основе классификации стадий организации гематомы головного мозга W.G. Bradley et al. (1993) [59] (см. табл. 1).
В табл. 2 представлена MP-характеристика придаткового образования всех обследованных женщин, имеющих подозрение на трубную беременность.
Как видно из табл. 2, при выполнении МРТ удалось верифицировать неразвивающееся плодное яйцо в трубе еще у одной пациентки 2-й группы. Кроме того, плодное яйцо в маточной трубе удалось выявить у 9 пациенток 3-й группы (34,6% женщин). Из них у 6 женщин это была прогрессирующая трубная беременность малого срока и у 3 - трубная беременность в стадии трубного аборта. При последнем плодное яйцо определялось как деформированная жидкостная полость в структуре сгустка крови. У оставшихся 10 женщин 3-й группы по результатам МР-диагностики был выявлен гематосальпинкс. При этом у двух женщин он был двусторонним - с одной стороны гематосальпинкс однородной структуры, а с другой - неоднородный. Кроме того, еще у 2 женщин 3-й группы и 1 женщины 2-й группы структура гематосальпинкса была однородной. Таким образом, у женщин 3-й группы, имеющих сомнительные данные УЗИ, МРТ позволило выявить: прогрессирующую беременность раннего срока в 23% случаев, нерасширенные маточные трубы - у 38% женщин и гематосальпинкс еще у 38% женщин.
Всего гематосальпинкс выявили у 56,7% всех обследованных женщин. У 9 женщин, наряду с гематосальпинксом в маточной трубе удалось определить плодное яйцо (5 женщин 1-й группы, 1 женщина 2-й группы и три женщины 3-й группы). А у 12 женщин (5 пациенток из 2 группы и 7 - из 3 группы) определялся только гематосальпинкс.
Поскольку симптом эктопического плодного яйца в отношении выявления трубной беременности имеет 100% чувствительность и специфичность, в дальнейшем мы анализировали данные пациенток, имеющих изолированный гематосальпинкс. Из 12 женщин его имеющих у четырех пациенток 2-й группы и пяти 3-й группы гематосальпинкс имел неоднородную структуру, и у одной женщины 2-й группы и двух женщин 3-й группы - однородную структуру.
Выявленным симптомам мы присвоили собственные наименования:
Симптом «пятнистой трубы» - геморрагическое содержимое трубы, образованное в результате отслойки плодного яйца от стенок маточной трубы. Поскольку отслойка плодного яйца нарастает постепенно, то геморрагическое содержимое трубы характеризуется неоднородностью в отличие от обычного гематосальпинкса, образованного рефлюксом крови из полости матки в трубу. Пятнистый характер содержимого маточной трубы обусловлен присутствием в нем продуктов гемоглобина, соответствующим разным стадиям его распада.
Симптом «белой трубы» - гематосальпинкс с однородным содержимым, гиперинтенсивным на Т1-ВИ, обусловленным рефлюксом крови в маточные трубы или полным трубным абортом.
В табл. 3 представлено наличие вышеописанных симптомов у женщин 2 и 3 й групп.
Как видно из табл. 3, наиболее часто у женщин 2-й и 3-й групп встречался симптом «пятнистой трубы» (n=9). При этом содержимое маточной трубы соответствовало по классификации J. Yoshigi et al. (2006) подострой ранней и подострой поздней стадиям организации гематомы у 4 женщин 2-й группы и 1 женщины 3-й группы, а также подострой поздней и хроническим стадиям у 4-х женщин 3-й подгруппы. Симптом «белой трубы» был диагностирован у одной женщины 2-й группы и четырех 3-й группы, у всех - содержимое гематосальпинкса соответствовало подострой поздней стадии организации. При этом в двух случаях у женщин 3-й группы был выявлен двусторонний гематосальпинкс: с одной стороны наблюдался симптом «пятнистой трубы», а с другой - симптом «белой трубы».
В табл. 4 представлены данные окончательного диагноза, установленного по результатам оперативного лечения и/или диагностического выскабливания полости матки.
Из табл. 4 следует, что у 9 женщин была трубная беременность, в двух случаях она сочеталась с гематосальпинксом противоположной трубы. При этом данные МРТ в этих случаях сориентировали хирурга в выборе правильной тактики относительно тубэктомии. У двух женщин 3-й группы и одной 2-й группы неразвивающаяся беременность локализовалась в полости матки, а гематосальпинкс был обусловлен рефлюксом крови из нее в маточную трубу.
Для оценки диагностической значимости новых MP-симптомов мы провели ретроспективный анализ их корреляции с данными окончательного диагноза. Мы установили, что все случаи выявленного симптома «пятнистой трубы» соответствовали трубной беременности, а симптому «белой трубы» соответствовал гематосальпинкс, явившийся результатом рефлюкса крови из полости матки.
В табл. 5 представлены данные о диагностической точности МР-исследования органов малого таза у женщин сопоставимых групп.
Таким образом, MP-симптом «пятнистой трубы», свидетельствующий о высокой вероятности трубной беременности, и симптом «белой трубы», говорящий о наличии гематосальпинкса возможно иной этиологии, имели 100% истинноположительный результат.
На основании полученных данных нами разработан алгоритм дифференциальной диагностики трубной беременности и гематосальпинкса иной этиологии.
Женщинам, имеющим задержку месячных и уровень β-субъединицы ХГ>10 МЕ/мл, в случае неинформативных или сомнительных данных УЗД для уточняющей диагностики можно использовать МРТ органов малого таза. В случае обнаружения MP-симптома «пятнистой трубы» можно установить диагноз трубной беременности, даже при отсутствии визуализации плодного яйца в маточной трубе. Тогда как MP-симптом «белой трубы» не характерен для трубной беременности, чаще всего он обусловлен рефлюксом крови из полости матки в маточную трубу или полным трубным абортом. В этих случаях можно избежать оперативного лечения и предпочесть выжидательную тактику.
Способ иллюстрируется фиг. 1, 2, где на фиг. 1 представлен паттерн с смптомом «белой трубы»; на фиг. 2 - паттерн с симптомом «пятнистой трубы».
Способ выполняют, например, следующим образом.
Исследование выполняют на MP-томографе «MagnetomAvanto» ("Siemens", Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5Т.
Исследование осуществляют лежа на спине при умеренном наполнении мочевого пузыря. На низ живота и лоно устанавливают поверхностную катушку для тела (BodyCoil). В апертуру магнита пациентку подают головой вперед, проводя первоначальное центрирование по положению световых маркеров, устанавливаемых на уровне условной линии, соединяющей гребни подвздошных костей.
Первичную топограмму выполняют с использованием быстрой поисковой программы (Scout) продолжительностью 16 сек для мочеполовой системы. Полученные ориентировочные изображения в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях используют для позиционирования и выполнения взвешенных по Т1 и Т2 томограмм в разных проекциях без задержки дыхания. Сначала получают Т2-взвешенные изображения (ВИ) с использованием импульсной последовательности TurboSE в сагиттальной плоскости, затем аксиальной и корональной в необходимой ориентации. С учетом выявленных изменений для уточнения тканевой дифференцировки используют Т1-ВИ в наиболее информативной плоскости, при этом параметры центровки срезов копируют по предварительно полученным данным Т2-ВИ.
Исследование проводят по стандартному протоколу, рекомендуемому фирмой-производителем при эксплуатации МР-томографа «MagnetomAvanto» ("Siemens", Германия) для исследования органов малого таза (табл. 6).
где FS - подавление сигнала от жировой ткани
ИП - импульсная последовательность
ЧС - число срезов
ТС - толщина среза
ВС - время сканирования
* - протокол для исследования состояния лимфоузлов
В случае обнаружения MP-симптома «пятнистой трубы» устанавливают диагноз трубной беременности, а при симптоме «белой трубы» дианостируют наличие гематосальпинкса иной этиологии.
Способ подтверждается клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка А., 29 лет, доставлена скорой помощью в отделение гинекологии из женской консультации с подозрением на внематочную беременность справа по данным УЗИ (плодное яйцо в полости матки не определяется, определяется трубнояичниковое образование справа). Срок беременности по менструальной задержке 6 недель, уровень β-ХГ в крови 735 МЕ/мл. Выполнено МРТ органов малого таза. На основании выявленного симптома «белой трубы» выставлен предварительный диагноз гематосальпинкса справа за счет рефлюкса крови из полости матки. Женщине произведено раздельное диагностическое выскабливание полости матки. Окончательный диагноз: Неразвивающаяся маточная беременность, правосторонний гематосальпинкс за счет рефлюкса крови из полости матки. Данный пример демонстрирует, как данные МРТ помогли избежать внутриполостной операции.
Пример 2. Пациентка К., 33 года, поступила с жалобами на периодически возникающие схваткообразные боли внизу живота. Задержку месячных отрицает, однако отмечает скудный характер последних месячных. Уровень β-ХГ в крови 245 МЕ/мл. По данным УЗИ плодного яйца в полости матки нет, определяется двустороннее трубнояичниковое образование. Учитывая противоречивые данные УЗИ, женщине выполнено МРТ органов малого таза. Справа определился симптом «пятнистой трубы», слева симптом «белой трубы». Диагноз трубная беременность справа в стадии трубного выкидыша, гематосальпинкс, образованный за счет рефлюкса крови из полости матки слева подтвержден интраоперационно. Данные МРТ помогли сориентироваться хирургу в выборе трубы для тубэктомии.
Предлагаемый способ позволяет повысить точность дифференциальной диагностики трубной беременности и гематосальпинкса иной этиологии.