Способ закрытия послеоперационного раневого дефекта крестцово-копчиковой области
METHOD FOR CLOSING POSTOPERATIVE WOUND DEFECT OF SACROCOCCYGEAL AREA

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при хирургическом лечении эпителиального копчикового хода (ЭКХ).
Проблема выбора правильного способа закрытия раневого дефекта после иссечения ЭКХ для получения оптимального клинического и косметического результата продолжает оставаться актуальной хирургической задачей и в настоящее время.
Существует множество способов восстановления целостности кожного покрова после иссечения ЭКХ, в том числе вариант «открытого» заживления раны, который является "золотым стандартом" лечения больных в некоторых странах, например, в ФРГ (German national guideline on the management of pilonidal disease I. Iesalnieks, A.Ommer, S. Petersen, D. Doll, A. Herold, 2016r.). Широко применяют известные способы пластики раны при помощи лоскутов по Лимбергу и Каридакису. Некоторые авторы применяют для этих целей эндоскопическую и лазерную технику и пр. (Common surgical procedures in pilonidal sinus disease: A metaanalysis, merged data analysis, and comprehensive study on recurrence V. K. Stauffer, M. M. Luedi, P. Kauf, M. Schmid, M. Diek-mann, K. Wieferich, B. Schntiriger D. Doll, 2017).
В Российской Федерации распространен способ марсупиализации раневого дефекта после иссечения ЭКХ в модификации по Мошковичу (Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с эпителиальным копчиковым ходом, г. Москва, 2013 г. ). На сформировавшуюся рану накладывают отдельные узловые швы капроновой нитью. Вкол иглы делают со стороны кожи на расстоянии 1,5-2,0 см от края раны, далее следующим вколом подхватывают в перпендикулярном направлении дно раны (фасцию) и третий выкол выполняют через кожу изнутри - кнаружи раны, в край кожи, перпендикулярно уровню первого вкола. Подобные действия повторяют по всей ране соответственно с каждой стороны по 3-5 швов. Далее каждый шов затягивают отдельно, при этом, кожные края подтягивают и фиксируют ко дну раны.
Недостатками способа являются:
1. Натяжение и плотная фиксация кожных краев, что в 20% случаев приводит к несостоятельности швов и нагноению послеоперационной раны, которую в дальнейшем приходится вести «открыто» и заживление проходит по типу вторичного натяжения. Это обрекает пациента на длительные перевязки в течение 1-3 месяцев, - в зависимости от размера диастаза кожных краев и глубины раны.
2. Используемый шовный материал (чаще всего капрон) не является монофиламентным и поэтому обладает «фитильными» свойствами, что значительно увеличивает риск нагноения раны.
3. При прорезывании одного шва наблюдается деформация всего послеоперационного рубца, приходится снимать остальные нити и вести рану открытым путем, вследствие чего рана заживает вторичным натяжением.
4. При наложении данных швов не получается достигнуть качественного сопоставления краев раны, что приводит к длительному формированию рубца, не всегда удовлетворительному косметическому результату, а также может привести к несостоятельности швов и инфицированию раны.
5. После снятия швов с послеоперационной раны остаются следы на коже, и рубец приобретает вид «рыбьего остова» (Личман Л.А. RU2655884,патент опубликован 29.05.2018 г.)
Также известен «Способ лечения эпителиального копчикового хода» (Патент RU 2277865, опубликован 20.06.2006 г.), в котором предложено хирургическое лечение рецидивных эпителиальных копчиковых ходов. Способ включает: выполнение двух окаймляющих разрезов, радикальное иссечение ЭКХ, нанесение дополнительных - послабляющих разрезов, закрытие раневого дефекта с помощью кожно-жировой пластики перемещенными лоскутами и ушивание раны. Перемещенные лоскуты формируют при помощи нанесения дополнительных послабляющих разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки на всю толщу под углом 60° к краям основного раневого дефекта: - при этом из каждого края раны выкраивают по 2 треугольных лоскута, протяженность одной из их сторон близка к половине длины раны. Перемещают лоскуты поочередно с каждой стороны на раневой дефект, фиксируют их ко дну раны за нижний край подкожной клетчатки, затем сшивают кожную рану.
К недостаткам данного способа можно отнести: 1) трудности формирования симметричных кожно-жировых лоскутов одинаковой формы, что может привести к деформации линии шва при закрытии раны, натяжению тканей с возможностью развития ишемии в них и, как следствие, несостоятельности швов, нагноению раны и рецидиву заболевания; 2) сформированные кожно-жировые лоскуты могут не соответствовать по размеру образовавшемуся дефекту, что может привести к деформации крестцово-копчиковой области и ухудшению косметического результата операции; 3) существует вероятность формирования подлоскутных полостей при выкраивании кожно-жировых лоскутов больших размеров и, как следствие, возрастает риск развития инфицирования раны (RU 2556617, опубликован 10.07.2015 г.).
За ближайший аналог принят способ, предложенный проф. П.В. Царьковым с соавт. (RU 2604768, опубликован 10.12.2016 г.) Практически способ осуществляют следующим образом: после иссечения эпителиального копчикового хода и выполнения гемостаза, выполняют кожно-фасциальную пластику ягодичными мышцами. Дно раны представлено фасцией, покрывающей заднюю поверхность крестца и делящейся на два листка собственной фасции ягодичной области. Первым этапом на расстоянии 2 см от срединной линии на всем протяжении длины раны выполняют два параллельных разреза собственной фасции ягодичной области, покрывающей медиальные края больших ягодичных мышц. Для мобилизации большой ягодичной мышцы пересекают ее волокна в месте прикрепления к крестцу с двух сторон в проекции ранее выполненных разрезов собственной фасции ягодичной области. За счет встречной взаимно-направленной тракции мобилизованных мышечных лоскутов друг к другу осуществляют закрытие дефекта мягких тканей. Первый ряд узловых швов накладывают на мышцу, затем ушивают фасцию, захватывая подкожно-жировой слой. На дно раны устанавливают дренажную трубку для активной аспирации секрета. Кожу ушивают узловыми швами. Асептическая повязка.
Данный способ закрытия раны имеет ряд недостатков.
1. Производят дополнительную травму, - рассекают фасцию, тем самым не только производят дополнительные разрезы, но и вынужденно отсепаровывают подкожную клетчатку, что создает дополнительные полости, которые не дренируют авторы послойно, тем самым, возрастает риск послеоперационного нагноения раны.
2. В ране остается инородный материал (нити на мышцах фасции в дне раны), что также может быть причиной развития воспалительного процесса.
3. Прошивание и завязывание нитей на мышечной ткани часто приводит к грубому рубцеванию из-за некроза мышцы под нитью, что приводит к прорезыванию шва и увеличению риска нагноения раны.
Задачи:
- уменьшение натяжения сопоставляемых кожных краев;
- улучшение формирования швов, позволяющее удалить нити при достижении прочной фиксации краев фасции;
- обеспечение эффективного послойного дренирования раны; Сущность способа состоит в том, что при условии сохранения ягодичной мышцы рассекают фасцию с мобилизацией фасциальных листков, далее на дно раны помещают перфорированный однопросветный дренаж, концы которого выводят через контрапертуры в верхнем и нижнем углу справа и фиксируют при помощи монофиламентой нити размером 3/0 по USP к коже, затем проводят «блокирующую» нить: отступают от верхнего угла раны на 2-4 см делают вкол иглой с монофиламентной нерассасывающейся нитью размером 8 по USP, которую выводят в дне раны, на концы нитей накладывают зажимы-держалки, после этого сшивают мобилизованные фасциальные лоскуты над перфорированным дренажом монофиламентными нерассасывающимися нитями размером 1 по USP, при этом делают первый узел, потом завязывают второй узел, при этом формируют петлю из одного из концов нити, проводят «блокирующую» нить, затягивают второй узел до плотной фиксации петли вокруг «блокирующей» нити, после фиксации последнего узла «блокирующую» нить через подкожную клетчатку и кожу выкалывают на расстоянии 2-3 см слева на уровне нижнего края раны, завязанные на фасции монофиламентные нити выводят наружу через кожный край раны, связывают концы каждой нити между собой, формируют узел на расстоянии 5 см от кожи, выше узла оставляют свободные концы нити длиной 6 см, сшивают кожу, далее свободные концы монофиламентной нити размером 8 по USP связывают над раной, таким образом формируя петлю "ручку" с фиксацией свободных концов монофиламентных нитей размером 1 по USP на ней, осуществляют эвакуацию раневой жидкости послойным дренированием: субфасциальный слой перфорированным однопросветным дренажом, эпифасциальный слой - между краями ушитой раны при помощи смещения при перевязке монофиламентных нитей фасции, на 21-24 сутки удаляют съемные швы.
Технический результат: уменьшение натяжения сопоставляемых кожных краев за счет сохранения ягодичной мышцы, рассечения фасции с мобилизацией фасциальных листков с последующим сшиванием фасции съемными швами и кожи-подкожно-жировой клетчатки по Мак-Миллану-Донатти; улучшение формирования швов, позволяющее удалить нити, при достижении прочной фиксации краев фасции за счет проведения «блокирующей» нити: отступают от верхнего угла раны на 2-4 см делают вкол иглой с монофиламентной нерассасывающейся нитью размером 8 по USP, которую выводят в дне раны, на концы нитей накладывают зажимы-держалки, после этого сшивают мобилизованные фасциальные лоскуты над перфорированным дренажом монофиламентными нерассасывающимися нитями размером 1 по USP, при этом делают первый узел, потом завязывают второй узел, при этом формируют петлю из одного из концов нити, проводят «блокирующую» нить, затягивают второй узел до плотной фиксации петли вокруг «блокирующей» нити, края фасции сшивают с "шагом" 1,0 см, после фиксации последнего узла «блокирующую» нить через подкожную клетчатку и кожу выкалывают на расстоянии 2-3 см слева на уровне нижнего края раны, завязанные на фасции монофиламентные нити выводят наружу через кожный край раны, связывают концы каждой нити между собой, формируют узел на расстоянии 5 см от кожи, выше узла оставляют свободные концы нити длиной 6 см, ушивают кожу и подкожно-жировой слой по Мак-Миллану-Донати, далее свободные концы монофиламентной нити размером 8 по USP связывают над раной таким образом формируют петлю - "ручку" для предупреждения запутывания нитей с фиксацией свободных концов монофиламентных нитей размером 1 по USP на ней; эвакуация раневой жидкости за счет послойного дренирование раны: субфасциальный слой перфорированным однопросветным дренажом, эпифасциальный слой - между краями ушитой раны при помощи смещения при перевязке монофиламентных нитей фасции.
Способ апробирован на 10 больных, период послеоперационного наблюдения составил 9 месяцев.
Для лучшего понимания на фиг.1-5 показаны этапы операции, где фиг.1 - эпителиальный копчиковый ход, п. 1 - межъягодичная складка, п. 2 - ЭКХ; фиг.2 - иссеченный ЭКХ, п. 3-подкожно-жировая клетчатка, п. 4 - ягодичная фасция; фиг.3-мобилизованная фасция, п. 5 - ягодичные мышцы; фиг.4 - ушитая фасция п. 6 - нити на фасции, п. 7 - "блокирующая нить", п. 8 - перфорированный однопросветный дренаж; фиг.5 - ушитая рана п. 9 - ушитая кожа, п. 10 - "ручка".
Способ осуществляют следующим образом: в положение больного по Депажу под эндотрахеальным наркозом визуализируют межъягодичную складку п. 2 и свищ п. 1, после обработки операционного поля раствором антисептика и отграничения операционного поля стерильным бельем, производят маркировку свища раствором красителя, затем выполняют иссечение эпителиального копчикового хода до фасции покрывающей ягодичные мышцы п. 4, таким образом стенками раны является подкожная жировая клетчатка п. 3, а дно раны представлено ягодичной фасцией, прикрепленной к срединному крестцовому гребню, затем отступают от срединного крестцового гребня на 1 см и производят мобилизацию единым блоком наружных листков фасциальных влагалищ, покрывающих медиальные края больших ягодичных мышц п. 5, вместе с мышцами от крестца в латеральном направлении на всем протяжении длины раны, на ширину около 1-1,5 см с каждой стороны, далее на дно раны помещают перфорированный однопросветный дренаж п. 8, концы которого выводят через контрапертуры в верхнем и нижнем углу справа и фиксируют при помощи монофиламентой нити размером 3/0 по USP к коже, затем проводят «блокирующую» нить п. 7: отступают от верхнего угла раны на 2-4 см делают вкол иглой с монофиламентной нерассасывающейся нитью размером 8 по USP, которую выводят в дне раны, на концы нитей накладывают зажимы-держалки, после этого сшивают мобилизованные фасциальные лоскуты над перфорированным дренажом монофиламентными нерассасывающимися нитями размером 1 по USP, при этом делают первый узел, потом завязывают второй узел, при этом формируя петлю из одного из концов нити, проводят «блокирующую» нить через петлю, затягивают второй узел до плотной фиксации петли вокруг «блокирующей» нити, после фиксации последнего узла «блокирующую» нить через подкожную жировую клетчатку и кожу выкалывают на расстоянии 2-3 см слева на уровне нижнего края раны, завязанные на фасции монофиламентные нити п. 6 выводят наружу через кожный край раны, связывают концы каждой нити между собой, формируют узел на расстоянии 5 см от кожи, выше узла оставляют свободные концы нити длиной 6 см, сшивают кожу п. 9, далее свободные концы монофиламентной нити размером 8 по USP связывают над раной, таким образом формируя петлю "ручку" п. 10 с фиксацией свободных концов монофиламентных нитей размером 1 по USP на ней. Заканчивают операцию наложением асептической повязки. В послеоперационном периоде производят ежедневные перевязки раны с промыванием перфорированного дренажа водным раствором антисептика, который удаляют в зависимости от характера и количества раневой жидкости на 2-5 сутки, и также производят смещение между краями ушитой раны монофиламентных нитей фасции. Кожные швы удаляют на 10-12 сутки. Съемные швы на 21-24 сутки.
Пример 1: Пациент П. 21 г., поступил в отделение гнойной хирургии в плановом порядке с диагнозом: ЭКХ с хроническим воспалением, стадия гнойного свища. При поступлении жалобы: на свищ в крестцовой области. Анамнез болезни: пациент считает себя больным длительное время, когда появился свищ в области межъягодичной складки. При осмотре в области межъягодичной складки имеется гнойный свищ по внутренней поверхности левой ягодичной области на расстоянии 1,5 см от срединной линии и 5 см от анального отверстия, по центру расположено характерное втяжение кожип.2. Выполнено иссечение эпителиального копчикового хода п. 3, сохранены ягодичные мышцы, рассечена фасция с мобилизацией фасциальных листков, п. 5, после чего на дно раны поместили перфорированный однопросветный дренаж п. 8, концы которого вывели через контрапертуры на 2 см выше и ниже углов кожной раны справа и фиксировали при помощи монофиламентой нити размером 3/0 по USP к коже. Далее была проведена «блокирующая» нить п.7: отступя от верхнего угла раны на 3 см был сделан вкол иглы с монофиламентной нерассасывающейся нитью размером 8 по USP, которую вывели в дне раны, на концы нитей наложили зажимы-держалки. После этого были сшиты мобилизованные фасциальные лоскуты над перфорированным дренажом монофиламентными нерассасывающимися нитями размером 1 по USP п. 6, при этом был сделан первый узел, потом завязан второй узел, при этом сформирована петля из одного из концов нити, проведена «блокирующая» нить, затянут второй узел до плотной фиксации петли вокруг «блокирующей» нити. Края фасции сшили с "шагом" 1 см. После фиксации последнего узла «блокирующую» нить через подкожную клетчатку и кожу вывели на расстоянии 2 см слева на уровне нижнего края раны. Завязанные на фасции монофиламентные нити вывели наружу через кожный край раны, связали концы каждой нити между собой, сформировали узел на расстоянии 5 см от кожи, выше узла оставлены свободные концы нити длиной 6 см. Ушита кожа и подкожно-жировой слой по Мак-Миллану-Донатип.9. Далее свободные концы монофиламентной нити размером 8 по USP связали над раной, таким образом сформировали петлю - "ручку" п.10 с фиксацией свободных концов монофиламентных нитей размером 1 по USP на ней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Кожные швы сняты на 10 сутки. Больной с выздоровлением выписан домой. Съемные швы сняты амбулаторно на 21 сутки.
Пример 2: Пациент Н. 23 л, поступил в отделение гнойной хирургии в плановом порядке с диагнозом: ЭКХ без клинических проявлений. При поступление жалобы: втяжение в крестцовой области. Анамнез болезни: пациент считает себя больным длительное время, когда заметил втяжение в области межъягодичной складки. При осмотре в области межъягодичной складки имеется в 5 см от анального отверстия, по центру характерное втяжение кожи п. 2. Выполнено иссечение эпителиального копчикового хода п. З, сохранены ягодичные мышцы, рассечена фасция с мобилизацией фасциальных листков, п. 5, после чего на дно раны поместили перфорированный однопросветный дренаж п. 8, концы которого вывели через контрапертуры на 2,0 см выше и ниже углов кожной раны справа и фиксировали при помощи монофиламентой нити размером 3/0 по USP к коже. Далее была проведена «блокирующая» нить п. 7: отступя от верхнего угла раны на 4 см был сделан вкол иглы с монофиламентной нерассасывающейся нитью размером 8 по USP, которую вывели в дне раны, на концы нитей наложили зажимы-держалки. После этого были сшиты мобилизованные фасциальные лоскуты над перфорированным дренажом монофиламентными нерассасывающимися нитями размером 1 по USP п. 6, при этом был сделан первый узел, потом завязан второй узел, при этом сформирована петля из одного из концов нити, проведена «блокирующая» нить, затянут второй узел до плотной фиксации петли вокруг «блокирующей» нити. Края фасции сшили с "шагом" 1 см. После фиксации последнего узла «блокирующую» нить через подкожную клетчатку и кожу выкололи на расстоянии 3 см слева на уровне нижнего края раны. Завязанные на фасции монофиламентные нити вывели наружу через кожный край раны, связали концы каждой нити между собой, сформировали узел на расстоянии 5 см от кожи, выше узла оставлены свободные концы нити длиной 6 см. Ушита кожа и подкожно-жировой слой по Мак-Миллану-Донати п. 9. Далее свободные концы монофиламентной нити размером 8 по USP связали над раной, таким образом сформировали петлю - "ручку" п. 10 с фиксацией свободных концов монофиламентных нитей размером 1 по USP на ней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Кожные швы сняты на 12 сутки. Больной с выздоровлением выписан домой. Съемные швы сняты амбулаторно на 24 сутки.
Отдаленные результаты: После операции иссечения ЭКХ с использованием предлагаемого способа закрытия раневого дефекта изучены отдаленные результаты у 10 пациентов в течение 9 месяцев. За период наблюдения случаи рецидива или неблагоприятные исходы отсутствуют. По Ванкуверской шкале оценки рубцов (VSS) 2 балла.
Заявители: от имени ГБУЗ "Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского" Министерства здравоохранения Краснодарского края, зам. гл.врача по хирургии.