СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АХРОМАТОПСИИ
METHOD OF DIAGNOSING ACHROMATOPSIA

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для диагностики ахроматопсии (синонимы - ахромазия, цветовая слепота). Ахроматопсия - редкое врожденное наследственное заболевание [частота ахроматопсии в популяции составляет 1:30000], представляющая собой полную (полная ахроматопсия) или практически полную (неполная ахроматопсия) дисфункцию колбочковой системы. Характерной особенностью ахроматопсии является врожденное нарушение цветоощущения вплоть до его отсутствия.
Уровень техники
Для диагностики ахроматопсии в нашей стране использовались субъективные методы исследования цветоощущения - полихроматические таблицы типа Рабкина, которые предназначены для выявления аномальной трихромазии и дихромазии, таблицы Юстовой [В.В.Волков, Юстова], за рубежом применялись и применяются 15- и 100-оттеночные панельные тесты Фарнсворта. Для диагностики цветоаномалии используются также аномалоскопия, в частности для выявления аномальных трихромазии и дихромазии с дефицитом в красной или зеленой части спектра, а также способ оценки топографии цветовой и контрастной чувствительности [Шамшинова A.M. с соавт., 1997], который представляет собой психофизический метод исследования, преимуществом которого является объективность. При проведении ЭЧИЛ (электрическая чувствительность и лабильность) - субъективного метода оценки функции зрительного аппарата - отмечается снижение порогов электрической чувствительности и снижение лабильности.
Известен способ с использованием устройства для диагностики патологии зрительной системы у детей, включая ахроматопсию, по критической частоте слияния мельканий, который осуществляют следующим образом. С расстояния 25-30 см предъявляют светящийся светотест с постоянно увеличивающейся, а затем уменьшающейся частотой мельканий. Среднее значение пороговой частоты распознавания испытуемым мельканий при увеличении и при уменьшении частоты и является критической частотой слияния мельканий (Рогатина Е.В. и др. «Критическая частота слияния мельканий в дифференциальной диагностике патологии зрительного анализатора у детей». Вестник офтальмологии. - 1997. - Т.113. - №6. - С.20-22). Чем ниже КЧСМ, тем тяжелее поражение колбочковой системы сетчатки. Метод информативен, особенно в диагностике заболеваний глаз у детей, в том числе колбочковой дисфункции, однако недостатками его являются его субъективность и неспецифичность в диагностике данной патологии.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ диагностики наследственных заболеваний сетчатки, к которым относится ахроматопсия, за счет оценки нарушений цветоощущения с помощью хроматической макулярной (локальной) ЭРГ в диагностике заболеваний макулярной области сетчатки [Шамшинова A.M., Говардовский В.И., Голубцов К.В. К методике регистрации локальной ЭРГ // Вестник офтальмологии. - 1989. - №6. - С.47-49]. Способ включает регистрацию хроматической макулярной (локальной) электроретинографии (ЭРГ) на цветовые стимулы и используется для диагностики цветоаномалий и дистрофических заболеваний сетчатки.
Однако неспецифичность вносит существенную ошибку в диагностику, поскольку снижение амплитуды локальной ЭРГ на цвета отмечается не только при ахроматопсии, но и при прочих врожденных нарушениях цветоощущения (аномальных трихромазиях и дихромазиях) и других дистрофических заболеваниях макулярной области сетчатки различной этиологии.
Раскрытие изобретения
Диагностика ахроматопсии вызывает большие трудности в связи с отсутствием объективных признаков, патогномоничных для этого заболевания. С этой категорией пациентов связаны основные диагностические ошибки - установка диагноза прогрессирующей макулярной дегенерации. Другой наиболее частой диагностической ошибкой является подозрение на частичную атрофию ЗН наследственного или приобретенного генеза. Диагностические ошибки приводят к назначению излишних дорогостоящих методов обследования для исключения внутричерепной патологии, а неадекватный прогноз относительно прогрессирующего снижения остроты зрения является психотравмирующим для пациента.
В то же время известно, что электроретинографическими признаками ахроматопсии являются нормальная скотопическая ЭРГ, свидетельствующая о нормальной функции палочковой системы сетчатки, и отсутствующая (при полной ахроматопсии) или резко субнормальная (при монохромазии синих колбочек) фотопическая и мелькающая ЭРГ с частотой стимуляции 30 Гц, свидетельствующие, соответственно, об отсутствии или резко субнормальной функции колбочковой системы. Однако эти исследования не являются специфичными, поскольку характерны и для дистрофических заболеваний сетчатки. Форма биопотенциала максимальной ЭРГ, представляющая собой комбинированный колбочковый и палочковый ответ, соответствует скотопической ЭРГ, время до пика удлинено.
Задачей изобретения является разработка нового подхода в диагностике ахроматопсии, позволяющего на основании совокупности объективных электрофизиологических признаков в сочетании с клинической картиной поставить диагноз полной и неполной ахроматопсии - редкой формы врожденного нарушения цветового зрения, проявляющегося полной цветовой слепотой или его неполной формой с остаточной функцией синих колбочковых фоторецепторов, дальнейшая дифференцировка на полную и неполную ахроматопсию возможна на основании типа наследования - полная ахроматопсия наследуется аутосомно-рецессивно, неполная - сцепленно с X-хромосомой.
Предпосылками для разработки предлагаемого способа диагностики ахроматопсии явились современные данные нейроанатомии и нейрофизиологии сетчатки (ON-биполяры обнаружены для всех трех хроматических типов колбочек и палочек; OFF-биполяры обнаружены в колбочковых путях («красных») колбочек, чувствительных к длинноволновой (красной) части спектра, и («зеленых») колбочек, чувствительных к средневолновой (зеленой) части спектра, и отсутствуют в «синих» колбочковых путях, чувствительных к коротковолновой (синей) части спектра, и палочковых путях). Для регистрации ON-OFF ответов колбочковой системы используется ЭРГ на длительный стимул (белая вспышка длительностью 200 мс), позволяющий оценить суммарную функцию ON- и OFF-биполяров. При использовании современных методов оценки электрогенеза макулярной области сетчатки, преимущественно колбочковой системы, к которым относится мультфокальная ЭРГ сетчатки, значительный вклад в компонент N1 биопотенциала вносят OFF-биполярные клетки, в компонент P1 - ON-биполярные клетки, что позволяет прогнозировать специфические изменения. Генерализованная дисфункция колбочек позволяет предположить наличие сходного характера изменений во всех топографических зонах, в большей степени в зонах полного отсутствия функции колбочек. Отсутствие макулярной ЭРГ на красный стимул при ахроматопсии свидетельствует об отсутствии функции красной колбочковой системы и отмечено ранее.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является объективизация диагностики ахроматопсии с выработкой патогномоничного комплекса электроретинографических признаков.
Технический результат достигается за счет использования комплекса электроретинографических методов исследования с регистрацией биоэлектрической активности сетчатки в соответствии с протоколом методик регистрации ЭРГ, которые входят в стандарты ISCEV, в частности смешанной ЭРГ и ритмической ЭРГ на 30 Гц (регистрация проводилась на электроретинографе фирмы МБН, Россия), регистрацией локальной ЭРГ на хроматический стимул (красный, зеленый и синий) с помощью электрода-присоски, регистрацией ЭРГ на длительный стимул (длительность стимула - 200 мс), мультифокальной ЭРГ (мф-ЭРГ).
Таким образом, сочетание характерных биопотенциалов, получаемых при использовании различных электроретинографических методов исследования, позволяет точно поставить диагноз ахроматопсии и отличает метод от других аналогов.
Осуществление изобретения
Способ осуществляют следующим образом.
Способ иллюстрируется на фиг.1-5, где фиг.1 - фотография глазного дна при ахроматопсии (а - правого глаза, б - левого глаза); фиг.2 - смешанная ЭРГ (а - правого глаза, б - левого глаза) и макулярная хроматическая (локальная) ЭРГ на красный стимул (в - правого глаза, г - левого глаза) и зеленый стимул (д - правого глаза, е - левого глаза); фиг.3 - ритмическая ЭРГ на 30 Гц (а - правого глаза, б - левого глаза); фиг.4 - ЭРГ на длительный стимул (а - правого глаза, б - левого глаза); фиг.5. - типичная форма биоэлектрического ответа мультифокальной ЭРГ (мф-ЭРГ) при ахроматопсии.
Регистрируют смешанную ЭРГ на белый стимул в условиях темновой адаптации с 3-минутной темновой предадаптацией. При оценке результата отмечают пологую форму биопотенциала, которая сходна со скотопической ЭРГ при снижении амплитуды a-волны до 34-80% от нижней границы нормы, удлинении латентности a-волны до 98-117% от верхней границы нормы, b-волна снижена или в пределах нормы, составляя 84-105% от нижней границы, и b-волны до 76-110% от верхней.
Регистрируют ЭРГ на ритмический белый стимул (частота стимуляции 30 Гц) - отмечают отсутствие ответа или резко субнормальный биопотенциал.
Регистрируют ЭРГ на длительный стимул (длительность стимула 200 мс) - отмечают отсутствие OFF-ответа.
Регистрируют хроматическую макулярную (локальную) ЭРГ на красный стимул с помощью электрода-присоски. Отмечают отсутствие биопотенциала макулярной ЭРГ.
Регистрируют хроматическую макулярную (локальную) ЭРГ на зеленый стимул. Отмечают пологую форму биопотенциала: снижение амплитуды a-волны на М-ЭРГ на зеленый стимул до 28-48% от нижней границы нормы, удлинение латентности a-волны до 102-121%, снижение b-волны до 66-94%, удлинение латентности b-волны до 117-128%.
Регистрируют хроматическую макулярную (локальную) ЭРГ на синий стимул. Отмечают снижение амплитуды a-волны до 75-92% от нижней границы нормы, удлинение латентности a-волны от 94% до 115% от верхней границы нормы, снижение амплитуды b-волны от 80 до 100% от нижней границы, удлинение латентности b-волны до 107-123% от верхней.
Регистрируют мультифокальную электроретинографию (в условиях дневного освещения) на решетку из 37 гексагонов (предпочтительнее, чем 61 гексагон). Оценивается биоэлектрический ответ, усредненный по кольцам с различной удаленностью от центра. При снижении ретинальной плотности P1 от 26-85,5%, амплитуды N1 % компонента от 7 до 79% и P1 компонента до 43-85% и более от нормы, удлинении латентности N1 до 132-204% и P1 до 156-186% в большей степени в центральных, чем в парацентральных отделах.
Для неполной ахроматопсии характерна дисфункция длинноволново-чувствительных и средневолново-чувствительных колбочек, что проявляется снижением остроты зрения, грубым нарушением цветоощущения в красной и зеленой части спектра, определяемым по полихроматическим таблицам, снижением остроты зрения, отсутствием должной дифференцировки фовеа (сглаженность фовеального рефлекса). Отсутствие хроматической макулярной ЭРГ на красный стимул в сочетании с отсутствием OFF-ответа колбочковой системы свидетельствует об отсутствии функции красной колбочковой системы. Отсутствие OFF-ответа является косвенным признаком отсутствия функции зеленой колбочковой системы, на что указывает снижение М-ЭРГ на зеленый. В ответе на зеленый стимул принимает участие колбочковая система. В ЭРГ на длительный стимул OFF-ответ не регистрируется, что является достоверным признаком полной дисфункции OFF-каналов красных и зеленых колбочек. Эта форма биопотенциала мф-ЭРГ является специфической и обнаружена нами из более 500 исследованных больных только при ахроматопсии. Специфическая форма ответа (снижение амплитуды N1 и удлинение времени до пика P1) объясняется отсутствием функции OFF-биполяров, т.о., источником негативного компонента N1 служат исключительно фоторецепторы (палочки и, при неполной ахроматопсии, синие колбочки), а основным источником компонента Р1 являются ON-биполяры синих колбочек.
Клинические примеры
Больная К., 7 лет, с жалобами на снижение остроты зрения с рождения, светобоязнь, нарушение цветоощущения. Острота зрения OD sph+1,25=0,2 н/к OS sph+0,75 cyl+0,75 ax 20=0,2 н/к. Проведено исследование цветоощущения по цветовым таблицам Рабкина, результаты которого свидетельствовали о грубом нарушении цветового зрения и позволили заподозрить ахроматопсию. Фотография глазного дна с характерной офтальмоскопической картиной представлена на фиг.1.
Регистрировали смешанную (максимальную) ЭРГ. Отмечали пологую форму биопотенциала, которая сходна со скотопической ЭРГ, удлинение латентности a-волны до 32 мс и удлинение латентности b-волны до 83 мс (фиг.2, а, б).
Регистрировали хроматическую макулярную (локальную) ЭРГ на красный стимул с помощью электрода-присоски. Отмечали отсутствие биопотенциала макулярной ЭРГ (фиг.2, в, г).
Регистрировали локальную хроматическую ЭРГ на зеленый стимул. Отмечали пологую форму биопотенциала: снижение амплитуды a-волны до 1,4 мкВ на правом глазу и 1,0 мкВ на левом; удлинение времени до пика (латентности) a-волны до 33 мс правого и левого глаза, снижение амплитуды b-волны до 18,2 мкВ правого глаза и 17,6 мкВ левого глаза, удлинение времени до пика (латентности) b-волны до 83 мс правого и левого глаза (фиг.2, д, е).
Регистрировали локальную хроматическую ЭРГ на синий стимул. Отмечали амплитуду а-волны 4,5 мкВ на правом глазу и 5,06 мкВ на левом; латентность a-волны 33 мс правого и левого глаза, амплитуда b-волны 60 мкВ правого глаза и 52 мкВ левого глаза, удлинение времени до пика (латентности) b-волны до 83 мс правого и левого глаза.
Регистрировали ритмическую ЭРГ на 30 Гц, отмечали резко субнормальный потенциал, снижение амплитуды до 2 мкВ на обоих глазах (фиг.3).
Регистрировали ЭРГ на длительный стимул в 200 мс. Отмечали отсутствие OFF-ответа (фиг.4).
2
Регистрировали мф-ЭРГ на решетку из 37 гексагонов. Отмечали снижение ретинальной плотности от 3,4 до 21,9 нВ/град, снижение амплитуды компонента N1 от 0,02 до 0,36 мкВ и Р1 компонентов ЭРГ от 0,32 до 0,88 мкВ, удлинение латентности N1 компонента от 25,5 до 34 мс и удлинение латентности P1 компонента до 56-58 мс в зависимости от зоны анализа. Данные представлены в таблице в иллюстративном материале (фиг.5).
На основании полученных данных поставлен диагноз ахроматопсии. Больная наблюдается в динамике в течение 5 лет. Повторные исследования выявили показатели, не снижавшиеся с течением времени. Поскольку при данной патологии отсутствует отрицательная динамика, это подтверждает диагноз ахроматопсии.
Таким образом, сочетание пяти электроретинографических методик (смешанной ЭРГ, локальной ЭРГ на красный и зеленый стимул, ритмической ЭРГ, ЭРГ на длительный стимул и мф-ЭРГ) на фоне известных изменений офтальмоскопической картины, снижения остроты зрения и цветоощущения позволяют поставить диагноз ахроматопсии. Сочетание указанных признаков специфично для ахроматопсии и позволяет эффективно диагностировать заболевание.