СПОСОБ РЕСПИРАТОРНО-КИНЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
METHOD OF RESPIRATORY-KINESIOLOGICAL REHABILITATION OF PATIENTS AFTER CARDIOSURGICAL INTERVENTIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения больных после кардиохирургических вмешательств и находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и может найти применение при реабилитации пациентов с полиорганной недостаточностью, находящихся в критическом состоянии.
Несмотря на современные методы лечения критических состояний у больных с кардиохирургической патологией частота развития синдрома полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде достигает 8-20%. Летальность при данном синдроме достигает 40%, а при недостаточности более трех органов или систем - более 80%. В структуре органных повреждений дыхательная недостаточность (синдром острого повреждения легких, респираторный дистресс-синдром, вентилятор-ассоциированные пневмонии, деструктивно-атрофические процессы трахео-бронхиального дерева) находится на ведущей позиции и уступает по частоте и фатальности исходов только сердечной и почечной дисфункциям. Гипокинетические осложнения у пациента в критическом состоянии (тромбоэмболические, гиповентиляционные, дисфункции желудочно-кишечного тракта, нарушения кожной трофики - пролежни - с последующими гнойно-септическими осложнениями) являются пусковыми механизмами для развития большинства органных дисфункций. Длительность и эффективность лечения полиорганной недостаточности во многом зависит от устранения или существенного снижения возможных негативных последствий вынужденного положения пациента при интенсивной терапии.
Известны различные упражнения и методики послеоперационной лечебной физкультуры, заключающиеся в дозированной нагрузке на скелетную мускулатуру и форсированном дыхании для вовлечения дополнительных, незадействованных при вынужденном пассивном положении пациента дыхательных объемов (Мошков В.Н, Лечебная физкультура в клинике внутренних болезней. - М.: Медицина, 1992. - С.110).
Основным недостатком известных методик послеоперационной лечебной физкультуры является необходимость наличия у пациента сознаниями необходимой двигательной активности.
Известен также способ проведения комплекса лечебных упражнений (ЛФК) или так называемая «вентиляция в прон-позиции», включающая проведение ИВЛ параллельно с периодическим поворотом или на живот, или последовательно на правый бок, живот, левый бок, спину (Власенко А.В., Остапченко Д.А, Закс И.О., Митрохин А.А., Марченков Ю.В., Мещеряков Г.Н. Применение прон-позиции у больных с острым паренхиматозным поражением легких в условиях респираторной поддержки // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - №3. - С.3-8). В соответствии с известным способом курс ЛФК условно подразделяют на 3 периода: реанимационный, период сращения тканей (консолидации) и период остаточных патологических проявлений. Первый период длится 2-7 дней и характеризуется выраженными сдвигами в организме и нарушениями жизненно важных функций. ЛФК в этот период направлена на стимуляцию экстракардинальных факторов кровообращения, улучшение микроциркуляции на периферии, профилактику гипостатических и инфекционных осложнений со стороны легких, на снижение стрессового воздействия острой адинамии и т.д. Подбор и дозировка средств ЛФК в реанимационном периоде зависят от локализации, характера повреждения и состояния больного. При критических состояниях, входящих в реанимационный период, а также при постельном режиме все мероприятия ограничиваются ИВЛ и базовой интенсивной терапией. По мере улучшения общего состояния больного назначают лечебный массаж и другие приемы ЛФК.
Основным недостатком известного аналога является временное решение вопросов гиповентиляции (сохранение артериальной гипоксемии после перевода больного на спину) и улучшения газообмена при крайне проблематичном применении у пациентов со стернотомией, при наличии дренажей на передней грудной стенке и нестабильной гемодинамике.
Техническим результатом изобретения является повышение ранней комплексной респираторной и двигательной (кинезиологической) реабилитации пациентов, находящихся в послеоперационном периоде в реанимационном отделении в тяжелом, в том числе и бессознательном состоянии на искусственной вентиляции легких.
Способ респираторно-кинезиологической реабилитации больных после кардиохирургических вмешательств, находящихся на ИВЛ характеризуется тем, что, начиная с первых послеоперационных суток, на фоне интенсивной терапии в положении больного «лежа» проводят висцеральную мануальную терапию на органах брюшной полости; затем осуществляют воздействие на биологически активные точки, которые выбирают с учетом превалирующей недостаточности органов; судя по состоянию сознания больного, проводят либо пассивные, либо активные движения в суставах нижних конечностей, причем при активных движениях врач оказывает дозированное сопротивление работающей конечности, кроме того, перед началом и в паузах между упражнениями проводят ротацию в тазобедренном суставе; затем осуществляют вентиляцию в прон-позиции и осуществляют плавный перевод больного в положения «сидя» и в этом положении производят воздействие на спину больного приемами мануальной терапии; после чего осуществляют перевод больного в ортопедическое кресло в положение «вертикально сидя» с постепенным увеличением времени экспозиции.
Положительные результаты способа заключаются в следующем:
- получение пациентом пассивной и дозированной активной нагрузки в течение всего периода нахождения его на ИВЛ;
- позволяет восстановить и поддержать адекватную функцию ЖКТ без фармакологических стимуляций;
- раннее начало самостоятельного энтерального питания сразу по восстановлении сознания;
- позволяет улучшить вентиляционную функцию легких и газотранспортной функции крови.
В течение выполнения всего комплекса мероприятий состояние пациента, находящегося на ИВЛ, мониторируется по показателям сатурации, инвазивного артериального давления, частоте сердечных сокращений и ЭКГ. Начинается респираторно-кинезиологическая реабилитация на фоне интенсивной терапии с того, что в положении лежа проводится методами висцеральной мануальной терапии работа с органами брюшной полости (селезеночный и печеночный углы брюшной полости, толстый и тонкий кишечник), затем осуществляют пальцевое воздействие по меридиональным биологически активным точкам с учетом превалирующей недостаточности (точки активации меридианов легких, тонкого кишечника, почек). По состоянию сознания пациента производят пассивные либо активные движения в суставах нижних конечностей: приведение колена к груди, разгибание в коленном суставе, полное разгибание. При активных движениях врач оказывает дозированное сопротивление работающей конечности. Перед началом и в паузах между упражнениями проводится ротация в тазобедренном суставе. Плавный перевод пациента в положение «сидя» осуществляют после проведения вентиляции в прон-позиции, и в этом положении проводится воздействие на спину пациента массажными приемами мануальной терапии, а далее пациента переводят в ортопедическое кресло с пребыванием в положении «вертикально сидя» с постепенным увеличением времени экспозиции от 10 минут и далее, по показателям мониторируемых параметров.
Ранняя респираторно-кинезиологическая реабилитация (РКР) в комплексе интенсивной терапии полиорганной недостаточности является эффективным методом быстрого восстановления адекватной функции внешнего дыхания, адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы, стабилизации вегето-сосудистого статуса.
Ниже приведены примеры осуществления способа респираторно-кинезиологической реабилитации после кардиохирургических вмешательств, полученные на базе клиники анестезиологии и реанимации НИИ КПССЗ СО РАМН.
Пример 1.
2
2
2
Больной Г., 55 лет, история болезни №2524, поступил в отделение реанимации 18.04.2008 г. с диагнозом: инфекционный эндокардит, стеноз и недостаточность аортального клапана, недостаточность митрального клапана, функциональный класс 4, недостаточность кровообращения NYHA-IV. Операция: протезирование аортального клапана, протезирование митрального клапана. Интраоперационный период осложнился инфарктом миокарда. В послеоперационном периоде для поддержания адекватной гемодинамики требовались высокие дозы инотропной поддержки для обеспечения вентиляции при развившемся респираторном дистресс-синдроме - форсированные режимы ИВЛ. На фоне комплексной интенсивной терапии сердечной, легочной, почечной недостаточности с первых послеоперационных суток проводятся упражнения РКР. К 3-4 суткам отмечена тенденция восстановления показателей функциональных проб (пробы Мартинета, Руфье - адаптированные методики; проба Флака; коэффициент выносливости; оценка вегетативного статуса по индексу Кердо; уровень вегетативно-сосудистой устойчивости - пассивные ортостатическая, глазосердечная и клиностатическая пробы) от «неудовлетворительных» к нормальным (от 3,1 до 7,5 отн.ед.), с аналогичным повышением коэффициента выносливости. Адаптационный потенциал снижался уже со 2-х суток от неудовлетворительных 3,3 до уровня напряжения 2,9 балла. Отмечена тенденция к сосудистому типу саморегуляции ССС. Получены значимые улучшения показателей индексов доставки (DOI), потребления (VOI) и экстракции (OR) кислорода по окончанию сеанса РКР и сохраняющееся на протяжении 6-8 ч с возвращением к исходным значениям, без изменения параметров ИВЛ. Восстановление работы кишечника с 4-х суток, начало самостоятельного энтерального питания и дыхания к 5-м суткам; тенденция к восстановлению полноценной двигательной активности. Перевод в отделение кардиохирургии 29.04.2008 г, с последующей выпиской на амбулаторное лечение.
Пример 2.
Больной В., 58 лет, история болезни №2937, поступил в отделение реанимации 07.05.2008 г.с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия 4-го функционального класса, аортальный стеноз, 3-й функциональный класс, недостаточность кровообращения NYHA-111, сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация, диабетическая нефропатия. ХПНО. Операция включает протезирование аортального клапана, маммарокоронарное и аортокоронарное аутовенозное шунтирование трех коронарных артерий. Длительный период искусственного кровообращения и интраоперационная значительная кровопотеря привели к развитию в послеоперационном периоде синдрома системного воспалительного ответа с развитием респираторного дистресс-синдрома, сердечной слабости, почечной недостаточности. На фоне комплексной интенсивной терапии сердечной, легочной, почечной недостаточности с первых операционных суток проводится ранняя РКР. К 5-м суткам отмечена тенденция восстановления показателей функциональных проб от «неудовлетворительных» к нормальным (от 2,2 до 6,35 отн. ед.), с повышением коэффициента выносливости. Адаптационный потенциал снизился с 4-х суток от неудовлетворительных 3,9 до уровня напряжения 2,65 балла. Отмечена тенденция возвращения к сосудистому типу саморегуляции ССС. По окончании сеанса РКР отмечены значимые улучшения показателей индексов кислородтранспортной функции, которые сохранялись до 10 ч без изменения параметров ИВЛ. Восстановление работы кишечника с 3-х суток, начало самостоятельного энтерального питания и дыхания к 7-м суткам; в это же время происходит восстановление полноценной двигательной активности. Перевод в отделение кардиохирургии 04.06.2003 г. производят по окончании диализной терапии с последующей выпиской на амбулаторное долечивание.
Пример 3.
Больная Т., 60 лет, история болезни №7801, поступила в отделение реанимации 19.11.2008 г.с диагнозом: вторичный инфекционный эндокардит, рестеноз митрального клапана (состояние после комиссуротомии в 1987 г.), недостаточность аортального клапана, недостаточность трикус-пидального клапана, функциональный класс 4, недостаточность кровообращения NYHA-I1I. Операция включает протезирование митрального и аортального клапанов, пластика трикуспидального клапана. В послеоперационном периоде развились сердечная недостаточность, синдром острого повреждения легких после массивной гемотрансфузии (кровопотеря при повторном доступе), почечная недостаточность. На фоне комплексной интенсивной терапии полиорганной недостаточности с первых послеоперационных суток проводятся упражнения РКР. К 3-м суткам отмечено восстановление показателей функциональных проб от «неудовлетворительных» к «нормальным» и повышение коэффициента выносливости. Адаптивный потенциал снизился с 2-х суток от 3,7 до уровня напряжения 2,1 балла. Восстановился сосудистый тип саморегуляции ССС. Газотранспортная функция крови по окончании сеанса РКР сохраняется устойчиво в пределах нормальных значений не менее 8 часов без изменения параметров ИВЛ. Восстановление работы кишечника со 2-х суток, начало самостоятельного энтерального питания и дыхания к 4-м суткам; восстановление полноценной двигательной активности с 5-х суток. Перевод в отделение кардиохирургии произведен 02.12.2008 г. с последующей выпиской на амбулаторное долечивание.