Способ устранения диплопии при парезе взора
METHOD FOR ELIMINATING DIPLOPIA IN PARESIS OF THE EYE

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для устранения диплопии при парезе взора.
Изменения в глазной моторике в 68% связаны с инсультом. Эти проблемы могут включать паралич черепных нервов, дисфункцию аккомодации, косоглазие, нистагм, а также парез взора. Парез взора - это тяжелая патология, характеризующаяся невозможностью содружественных движений глаз, чаще всего, в горизонтальном направлении. Данная патология возникает вследствие надядерного поражения центров, которые отвечают за бинокулярную работу глаз. Поэтому у пациентов нарушаются конъюгантные (декстра/левоверзия, декстраэлевация/депрессия, декстра/левоцикловерзия) движения глаз. Вследствие этого при попытке перевести взгляд в сторону, у пациента возникает двоение (диплопия) и, как следствие, вынужденный поворот головы (ВПГ) из-за невозможности повернуть оба глаза в определенном направлении взора. Эти симптомы влияют на повседневную деятельность и качество жизни, затрудняют профессиональную деятельность. Таким образом, одна из основных целей при парезе взора, устранить диплопию и, соответственно, вынужденный поворот головы, тем самым повысить качество жизни пациента.
Известен способ устранения диплопии, заключающийся в расширение зоны свободной от диплопии с помощью позиционных тренировок. Пациент находит такую позицию взора, в котором ему удается компенсировать двоение статичного объекта. Удерживая взгляд на этом объекте, пациент медленно поворачивает голову в сторону, противоположную направлению действия пораженной мышцы, до появления непреодолимого двоения. Далее пациент совершает медленное обратное движение головы до уверенного устранения двоения. Цикличность упражнений повторяется на гране «компенсация - не компенсация» диплопии. Позиционные тренировки выполняют ежедневно многократно в течение дня по 10-20 минут (Российская офтальмология онлайн «Результаты комбинированного лечения пациентов с рецидивирующим паралитическим косоглазием», №26472, 2018-02-13Т).
Недостатком известного способа является то, что он применим только у пациентов с паралитическим косоглазием, но не эффективен у пациентов с парезом взора.
Известен способ лечения циклотропии путем развития бинокулярного слияния в условиях вынужденного положения головы с предъявлением тест-объектов в зоне наилучшего состояния глазодвигательного аппарата. После получения бинокулярного слияния расширяют ширину фузии в вынужденном, прямом положении головы и в различных позициях взора, сначала с помощью зональных круглых тест-объектов, а затем с помощью тест-объектов в виде геометрических фигур различной степени сложности до достижения устойчивой фузии в нормальном положении головы. Способ позволяет устранить или уменьшить циклотропию, торзионную диплопию и вынужденный поворот головы (глазной тортиколлис), увеличить амплитуду циклофузии (Патент RU 2192839 С1, опубл. 20.11.2002).
Недостатками известного способа является его низкая эффективность при парезе взора, что не позволяет решить задачу устранения диплопии и ВПГ.
Известен способ лечения паралитического косоглазия, включающий применение ортоптического лечения на синоптофоре. Оптические головки (ОГ) синоптофора выставляют на 0° и фиксируют, затем ОГ перемещают в сторону, противоположную действию пораженной мышцы до субъективного совмещения (слияния) объектов. Отсутствие установочных движений при субъективном слиянии (совмещении) принимают за ортоптическую позицию взора (ОПВ). В дальнейшем от ОПВ фиксированные ОГ синоптофора перемещают сначала в сторону контрдействия пораженной мышцы до появления двоения, затем - по направлению ее действия. Этот объем содружественного перемещения глаз носит название ортотропическая зона, свободная от диплопии (ОЗСД). ОЗСД нарабатывают в обоих направлениях до появления субъективной усталости пациента, в среднем в течение 5-7 мин. Далее определяют и расширяют зону - порог преодоления диплопии. Данными тренировками добиваются перемещения ортотропической позиции взора в прямую позицию взора, расширения фузионных резервов до возможности компенсации диплопии и избавления пациента от вынужденного поворота головы. (Плисов И.Л. Диссертация «Система лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с паралитическим косоглазием», 2014, стр. 32).
Недостатками известного способа являются: недостаточная эффективность при парезе взора, технологическая сложность, методика его использования требует специально обученного персонала.
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ лечения паралитического косоглазия, заключающийся в использовании очковых линз, на внутреннюю поверхность которых перед здоровым глазом апплицируют эластичную призму Френеля (ЭПФ) силой от 6 до 30 призменных диоптрий (пр. дптр). Силу и направление призматической коррекции, ширину и конфигурацию призмы рассчитывают индивидуально для каждого пациента в зависимости от величины первичного и вторичного косоглазия, степени сохранности глазодвигательной функции. Ношение очков осуществляют ежедневно в течение не менее 2-х часов, курсом 9-12 месяцев. Далее, в зависимости от динамики заболевания, силу призм уменьшают до компенсации остаточного вторичного угла косоглазия (Патент RU 2 285510 С2, опубл. 20.10.2006).
Недостатками известного способа являются:
- ограниченные функциональные возможности
способа, поскольку он применим только у пациентов с паретическим косоглазием и неприменим для пациентов с парезом взора;
- недостаточная эффективность, связанная с невозможностью устранения диплопии и ВПГ при парезе взора, так как при подборе призма апплицируется на здоровый глаз, необходимо использовать ЭПФ не менее 2-х часов в день на протяжении всего восстановительного периода, что невыполнимо при парезе взора;
- недостаточная точность подбора призм, связанная с отсутствием убедительной оценки правильности подбора призматических очков, так как подбор последних осуществляется без его оценки.
Задачей изобретения является расширение функциональных возможностей способа, повышение точности подбора призматических очков и эффективности устранения диплопии и, соответственно ВПГ, при парезе взора.
Технический результат: расширение функциональных возможностей способа, повышение точности подбора призматических очков и эффективности устранения диплопии и ВПГ при парезе взора.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Всем пациентам перед лечением проводят полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование: определяют остроту зрения по таблице Головина - Сивцева без коррекции и с коррекцией, определяют рефракцию до и после проведения циклоплегии на авторефрактометре, угол косоглазия по Гиршбергу в пяти диагностических позициях взора, проводят исследование моно/бинокулярной подвижности глаз в восьми диагностических направлениях взора.
Далее проводят подбор эластичных призм Френеля (ЭПФ) нужной силы. Величину призматической коррекции подбирают с учетом удвоенной величины угла поворота головы, выраженной в градусах. Для определения угла поворота головы используют данные фиксации пациента, выполненные в прямой позиции взора с помощью рефрактора Plusoptix. При взгляде прямо на экране прибора отображается не центральная фиксация пациента (угол отклонения зрительной оси), так как у пациента возникает индуцированная гетеротропия (из-за невозможности перевести взгляд). Величина смещения фиксации соответствует углу поворота головы - для перемещения изображения на сетчатке в центральную зону. Критерием правильного подбора призм является отсутствие диплопии и, соответственно ВПГ, в прямой позиции взора, а также показатели исследований на рефрактометре Plusoptix, с помощью которого наглядно оценивают симметричность расположения зрительных осей и фиксацию глаз пациента. Подобранную ЭПФ, соответствующую по силе, устанавливают бинокулярно на очковые линзы основанием, обращенным в сторону ВПГ. Далее ЭПФ смещают в ту зону стекла очков, которая соответствует направлению взора, где имеет место некомпенсированное двоение.
Оценку эффективности ЭПФ у пациентов осуществляют на основании отсутствия ВПГ.
Рекомендуют использование очков с призмами Френеля постоянно, так как не существует никакого лечения самого пареза взора. Оценку результатов проводят с интервалами в 1, 2, 3 месяца и затем каждые 3 месяца. Наблюдение у невролога.
Обоснование заявляемого способа. Односторонний горизонтальный парез взора наблюдается при поражении ипсилатерального отводящего ядра. Это основано на том факте, что ядро отводящего нерва содержит мотонейроны, иннервирующие ипсилатеральную прямую мышцу, и кроме того, через медиальный продольный пучок посылает сигналы контралатеральной медиальной прямой мышцы глаза. Поэтому у пациента нарушаются одноименные движения глаз и, как следствие, возникает ВПГ. При установке призмы основанием в сторону ВПГ, происходит смещение изображения к основанию призмы (перемещение изображения достигается за счет оптического индуцирования гетеротропии). Изображение, которое видит пациент, смещается к вершине призмы. Тем самым, при попытке посмотреть в пораженную сторону, взгляд пациента попадает в боковую часть очков, где установлены призмы, они индуцируют смещение изображения, воспринимаемое пациентом, в прямую позицию взора. Вследствие этого у пациента не возникает индуцированной гетеротропии и диплопии при попытке посмотреть прямо, и, соответственно, не формируется ВПГ.
Заявляемый способ предназначен для использования у пациентов с парезом взора, как симптоматическая терапия для устранения диплопии и ВПГ, тем самым позволяет улучшить качество жизни пациента, так как не существует никакого медикаментозного или хирургического лечения данного заболевания.
Определяющими отличиями предлагаемого способа от прототипа являются:
- проводят подбор ЭПФ нужной силы на основании удвоенной величины угла поворота головы, выраженной в градусах.
- для определения угла поворота головы используют данные фиксации пациента, выполненные в прямой позиции взора с помощью рефрактора Plusoptix (величина смещения фиксации соответствует углу поворота головы), что позволяет более точно подобрать необходимую призматическую коррекцию при парезе взора;
- апплицируют подобранные призмы на очковые линзы основанием, обращенным в сторону вынужденного поворота головы, в результате установленные призмы смещают изображения, воспринимаемые пациентом, в прямую позицию взора, вследствие этого у пациента не возникает индуцированной гетеротропии и диплопии при попытке посмотреть прямо и, соответственно, не формируется ВПГ;
- правильность подбора призм оценивают с помощью рефрактометра Plusoptix, что позволяет повысить эффективность способа за счет возможности наглядно оценить симметричность расположения зрительных осей и фиксацию глаз пациента.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем, можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Применение предложенного способа иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Пациент У., 64 года. Диагноз: Правосторонний парез взора. Гиперметропия слабой степени. Пресбиопия обоих глаз.
Пациент обратился с жалобами на постоянное двоение при взгляде прямо и при попытке посмотреть вправо, ограничение подвижности глаз. Заметил появление двоения 1 месяц назад. Никуда не обращался.
На первом этапе пациенту проведено полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование. Оценена рефракция при помощи авторефрактометра в физиологических условиях:
OD+1,5 cyl+0,50 ах130
OS+1,0 cyl+0,50 ах 90
Определена острота зрения по таблице Головина - Сивцева:
OD 1,0
OS 1,0
При объективном обследовании глазодвигательной системы, было выявлено следующее:
Угол косоглазия по Гиршбергу (б/о)
Величина девиации:
Объем подвижности:
При определении бинокулярно объема подвижности глаз диагностируется отсутствие отведения правого глаза, приведение левого глаза. При проведении кавер теста у пациента диагностируется индуцированная гетеротропия, не центральная фиксация в прямой позиции взора и при взгляде вправо, вследствие отсутствия одноименных движений и ограничения подвижности глаз. С этим и связано появление у пациента жалобы на двоение при попытки посмотреть прямо и вправо, формирование ВПГ.
На втором этапе на внутреннюю поверхность имеющихся у пациента очков, перед обоими глазами, была апплицирована ЭПФ силой 12 пр. дптр, основание которой было направлено вправо (в сторону ВПГ). Подбор ЭПФ нужной силы проводился на основании удвоенной величины угла поворота головы, выраженной в градусах. Для определения угла поворота головы использовались данные фиксации пациента, выполненные в прямой позиции взора с помощью рефрактора Plusoptix, так как величина смещения фиксации соответствует углу поворота головы составила 6°. Далее ЭПФ сместили в ту зону стекла очков, которая соответствует направлению взора, где имело место некомпенсированное двоение. На фиг. 1. представлены очки, на боковую часть которых апплицированы ЭПФ основанием, обращенным вправо.
Данная призматическая коррекция позволила создать условия для смещения изображения, воспринимаемое пациентом, в прямую позицию взора, а также устранить возникновение индуцированной гетеротропии и диплопии при попытке посмотреть прямо и, соответственно, формирование ВПГ. Заявляемый способ позволил устранить основные жалобы и улучшить качество жизни пациента.
Рекомендовано использование очков с призмами Френеля постоянно. Наблюдение у невролога.
Пример 2.
Пациент У., 56 лет. Диагноз: Левосторонний парез взора. Миопия приобретенная осевая, слабой степени, стабилизированная. Пресбиопия обоих глаз.
Пациент обратился с жалобами на постоянное двоение при взгляде прямо и при попытке посмотреть влево, ограничение подвижности глаз. Заметил появление двоения 3 месяца назад. Никуда не обращался.
На первом этапе пациенту проведено полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование. Оценена рефракция при помощи авторефрактометра в физиологических условиях:
OD-1,0 cyl -0,75 ах30
OS - 1,0 cyl -0,50 ax 120
Определена острота зрения по таблице Головина - Сивцева:
OD 0,4c sph-1,0=1,0
OS 0,5 с sph-1,0=1,0
При объективном обследовании глазодвигательной системы, было выявлено следующее:
Угол косоглазия по Гиршбергу (б/о)
Величина девиации:
Объем подвижности:
При определении бинокулярно объема подвижности глаз диагностируется отсутствие отведения левого глаза, приведение правого глаза. При проведении кавер теста у пациента диагностируется индуцированная гетеротропия, не центральная фиксация в прямой позиции взора и при взгляде влево, вследствие отсутствия одноименных движений и ограничения подвижности глаз. С этим и связано появление у пациента жалобы на двоение при попытке посмотреть прямо и влево, формирование ВПГ.
На втором этапе на внутреннюю поверхность имеющихся у пациента очков, перед обоими глазами, была апплицирована ЭПФ силой 15 пр. дптр, основание которой было обращено влево (в сторону ВПГ). Подбор ЭПФ нужной силы проводился на основании удвоенной величины угла поворота головы, выраженной в градусах. Для определения угла поворота головы использовались данные фиксации пациента, выполненные в прямой позиции взора с помощью рефрактора Plusoptix, так как величина смещения фиксации, соответствующая углу поворота головы составила 7°. Далее ЭПФ сместили в ту зону стекла очков, которая соответствует направлению взора, где имело место некомпенсированное двоение. На фиг. 2. представлены очки, на боковую часть которых апплицированы ЭПФ основанием, обращенным влево.
Данная призматическая коррекция позволила создать условия для смещения изображения, воспринимаемое пациентом, в прямую позицию взора, а также устранить возникновение индуцированной гетеротропии и диплопии при попытке посмотреть прямо, и соответственно формирование ВПГ. Рекомендовано использование очков с призмами Френеля постоянно. Наблюдение у невролога.
Использование предлагаемого способа позволит расширить функциональные возможности последнего, повысить точность в подборе призматической коррекции и, соответственно, эффективность в устранении диплопии и ВПГ, что, в свою очередь, позволит улучшить качество жизни пациентов, устранить их основную жалобу.