СПОСОБ НЕФРЭКТОМИИ
METHOD FOR NEPHRECTOMY

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано в урологии и трансплантологии при нефрэктомии. В том числе возможно использование у пациентов, получающих лечение перитонеальным диализом в стационарных условиях, при аллотрансплантации донорской почки в перитрансплантационном периоде у пациентов с хронической почечной недостаточностью.
В настоящее время широко применяются различные способы нефрэктомии: френо-люмботомный, лапаротомный и, реже применяемый, лапароскопический. Нечастое применение последнего обусловлено необходимостью наличия дорогостоящего оборудования.
Недостатком стандартно применяемого френо-люмботомного доступа является пересечение мышечного массива на большом протяжении, особенно при удалении почки в связи с поликистозной болезнью. Впоследствии у большинства пациентов формируются грыжи в результате дистонии мышц в области разреза из-за пересечения периферических нервов. У пациентов, получающих лечение перитонеальным диализом, подобные состояния после операции сопровождаются задержкой диализирующего раствора в грыжевом мешке, низким объемом ультрафильтрации, а следовательно, повышается риск развития гиперволемии, снижением эффективности лечения диализом, увеличением риска развития диализного перитонита из-за наличия остаточной полости.
Лапаротомный способ нефрэктомии характеризуется меньшим повреждением мышечного массива брюшной стенки, а следственно, меньшим риском формирования послеоперационных грыж. Вместе с тем, высокий риск повреждения инфицированной почечной ткани, например при наличии инфицированных кист, во время оперативного вмешательства может обусловливать развитие перитонита, что существенно ухудшает состояние пациента и также обусловливает невозможность лечения перитонеальным диализом.
Существуют различные способы лапароскопического вмешательства для выполнения нефрэктомии.
Методика Кавусси-Клеймана нефрэктомии заключается в формировании пневмоперитонеума, установке троакаров, выделении мочеточника до почки, мобилизации магистральных почечных сосудов, их клипировании и пересечении, использовании пластикового пакета для извлечения почки [http://www.urolog-site.ru/oper/himan/up/lap-nefrektomiya.html].
К недостаткам описанной методики относятся: отсутствие применения каких-либо мер профилактики послеоперационного кровотечения, а также инфекционных осложнений, не выполняются дренирование забрюшинной области и брюшной полости с целью контроля гемостаза в послеоперационном периоде. Кроме того, возобновление заместительной почечной терапии перитонеальным диализом в таких случаях возможно не ранее, чем через 1,5-2 недели после операции, а сроки госпитализации пациентов этой категории могут составлять более месяца, что обусловливает невозможность выполнения этого вида оперативного вмешательства у пациентов в клиниках, не оснащенных аппаратурой для проведения экстракорпоральных методов гемокоррекции. При этом конверсия на гемодиализ может сопровождаться высоким риском развития осложнений формирования временного сосудистого доступа, таких как кровотечение из магистральных венозных сосудов, инфицирование мягкий тканей.
Наиболее близким к предлагаемому является способ нефрэктомии (Патент РФ 2173963, МПК А61В 17/00, опубл. 2001), включающий осуществление доступа к почке, обнажение забрюшинного пространства и введение в эту область инструмента для визуального контроля, выделение задней и передней поверхностей почки и сосудистой почечной ножки, лигирование сосудистой почечной ножки, аспирационную пункцию почки, затем осуществляют подтягивание спавшейся почки в операционную рану, лигируют и пересекают сосудистую почечную ножку, вытягивают почку в рану, выделяют, лигируют и пересекают мочеточник, удаляют почку, рану послойно ушивают.
Недостатками этого способа являются высокая вероятность инфицирования тканей при извлечении почки, особенно при невозможности выполнить аспирационную пункцию почки (большие размеры почки при поликистозе и т.д.), а также травматизация тканей в подобных случаях при извлечении почки, что грозит развитием кровотечения из поврежденных тканей.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, уменьшение риска возникновения послеоперационных осложнений, за счет существенного снижения травматизации на всех этапах выполнения нефрэктомии, обеспечения надежного гемостаза и контроля за последним в послеоперационной периоде, уменьшения сроков госпитализации, повышения качества жизни и выживаемости пациентов, что представляется особенно актуальным при хирургическом лечении пациентов, получающих заместительную почечную терапию, поскольку эта категория больных отличается нарушениями гемостаза в сторону гипокоагуляции, нестабильным состоянием иммунитета, сниженной способностью тканей к регенерации.
Для решения поставленной задачи в способе нефрэктомии, включающем осуществление доступа к почке, обнажение забрюшинного пространства и введение в эту область инструмента для визуального контроля, выделение задней и передней поверхностей почки и сосудистой почечной ножки, подтягивание почки в операционную рану, лигирование и пересечение сосудистой почечной ножки и мочеточника, удаление почки, послойное ушивание раны, предложено дополнительно, после удаления почки, ее ложе и смежное с ним забрюшинное пространство заполнять гидрогелевым материалом «Колегель-АКЛ» в объеме 250-500 мл, затем осуществлять захват стенки толстой кишки над областью ложа удаленной почки и подтягивание к поперечной мышце живота с последующей фиксацией к апоневрозу последней. Перед ушиванием раны в ее область предложено вводить предварительно охлажденный до 4-8°С материал гидрогелевый «Колегель-АДЛ» в объеме 1-2 мл.
Фиксация участка стенки толстой кишки к апоневрозу поперечной мышцы живота способствует уменьшению площади ложа удаленной почки, исключению формирования полостей в области операции (например, лимфатических кист, а также абсцессов, образующихся вследствие формирования гематом с их последующим инфицированием и нагноением), обеспечивает компрессию тканей в области операции, являющуюся дополнительным фактором, обеспечивающим гемостаз. Введение гидрогелевого материала «Колетекс-АКЛ» в забрюшинную область способствует профилактике кровотечения и инфицирования тканей, а введение охлажденного материала гидрогелевого «Колегель-АДЛ» в операционные раны перед их зашиванием способствует надежной профилактике инфицирования подкожной клетчатки.
Способ осуществляется следующим образом.
Делали разрез кожи, используя иглу Вереша вводили углекислый газ до достижения давления 12-14 мм рт.ст., обнажали забрюшинное пространство, устанавливали троакары, вводили эндоскопический инструментарий, под визуальным контролем изображения с камеры осуществляли доступ к почке, выделяли заднюю и переднюю поверхности почки и сосудистой почечной ножки, подтягивали почку в операционную рану, лигировали и пересекали сосудистую почечную ножку и мочеточник, удаление почки, затем ложе почки и смежное забрюшинное пространство через троакар заполняли гидрогелевым материалом «Колегель-АКЛ» в объеме 250-500 мл, после чего захватывали стенку толстой кишки зажимом над областью ложа удаленной почки и подтягивали к поперечной мышце живота, с помощью эндоскопического иглодержателя прошивали стенку кишки и апоневроз поперечной мышцы и затягивали нить, сокращая расстояние между сшиваемыми областями, после чего удаляли углекислый газ и инструментарий. Перед зашиванием операционных ран в них вводили предварительно охлажденный до 4-8°С материал гидрогелевый «Колегель-АДЛ» в объеме 1-2 мл.
Вышеописанное малоинвазивное видеоэндоскопическое хирургическое вмешательство позволяет проводить симультанные операции, тем самым добиваться сокращения частоты операций, количества и сроков госпитализаций, повышения качества жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью.
Пример 1
Пациент Д., 27 лет, госпитализирован с диагнозом: мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит. Коралловидный камень левой почки. Гидронефроз слева. Хроническая почечная недостаточность, 2 ст.
В связи в частыми обострениями пиелонефрита показано проведение нефрэктомии.
По общепринятой методике осуществили доступ к почке, а именно под ингаляционной анестезией в положении пациента на правом боку сделали разрез кожи, используя иглу Вереша ввели углекислый газ, давление которого составило 12 мм рт.ст., установили троакары, ввели инструментарий, таким образом, обнажили забрюшинное пространство. Выделили заднюю и переднюю поверхности почки и сосудистой почечной ножки, подтянули почку в операционную рану, лигировали и пересекли почечные артерию, вену и мочеточник. После чего удалили почку. Затем в ложе почки и смежное с ним забрюшинное пространство через троакар ввели гидрогелевый материал «Колегель-АКЛ» в объеме 500 мл. После этого захватили серозную оболочку части стенки толстой кишки, расположенную в непосредственной близости к области ложа удаленной почки зажимом и подтянули к апоневрозу поперечной мышцы живота.
Удерживая зажимом кишку, прошили серозную оболочку ее стенки и апоневроз поперечной мышцы, затянули нить, соединив стенку кишки и апоневроз мышцы. Удалили углекислый газ и инструментарий. В каждую из операционных ран ввели охлажденный до 4°С материал гидрогелевый «Колегель-АДЛ» в объеме 2 мл.
Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии. Дальнейшее наблюдение и УЗ-контроль в отсроченном периоде после операции показали отсутствие признаков воспалительных изменений и формирования кист в забрюшинной области на месте удаленной почки.
Пример 2
Пациент Р., 46 лет, госпитализирован в стационар для выполнения аллотрансплантации донорской почки с диагнозом: аномалия развития мочевыводящих путей. Гидронефроз единственной правой почки. Хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность, 4 стадия.
Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в посттрансплантационном периоде решено выполнить симультанное оперативное вмешательство: нефрэктомию, трансплантацию почки.
В положении пациента на левой боку под ингаляционной анестезией сделали кожный разрез, инсуфлировали углекислый газ, давление которого составило 14 мм рт.ст., установили троакары, ввели инструментарий. Осуществили доступ к почке, обнажили забрюшинное пространство, выделили переднюю и заднюю поверхности почки и сосудистой почечной ножки, подтянули почку в операционную рану, лигировали и пересекли почечные артерию, вену и мочеточник. После чего удалили почку. В ложе почки и забрюшинное пространство через троакар ввели гидрогелевый материал «Колегель-АКЛ» в объеме 250 мл. Захватили серозную оболочку части стенки толстой кишки, расположенную над областью ложа удаленной почки диссектором и подтянули к апоневрозу поперечной мышцы живота. Удерживая кишку, прошили апоневроз поперечной мышцы и серозную оболочку стенки первой и затянули нить, фиксировав стенку кишки к апоневрозу мышцы. Удалили углекислый газ и инструментарий. В каждую из ран ввели охлажденный до 8°С материал гидрогелевый «Колегель-АДЛ» в объеме 1 мл.
Затем положили пациента на спину и выполнили аллотрансплантацию правой донорской почки слева.
Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений. Пациент был выписан на амбулаторное лечение через 21 день после вмешательства после коррекции иммуносупрессивной терапии, осуществлявшейся в течение 2,5 недель.
Пример 3
Пациент Ш., 50 лет, госпитализирован с диагнозом: аномалия развития мочевыводящих путей. Гидроуретеронефроз справа. Хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ.
В связи с частыми обострениями пиелонефрита и, связанным с этим, высоким риском развития диализного перитонита показано проведение нефрэктомии.
По предлагаемому способу провели нефрэктомию. При этом гидрогелевый материал «Колегель-АКЛ» ввели в объеме 350 мл. После этого захватили стенку толстой кишки, расположенную вблизи области ложа удаленной почки, и подтянули к апоневрозу поперечной мышцы живота, затянули нить до соприкосновения стенки кишки и апоневроза мышцы. Рассекли брюшину на протяжении 0,5 см, через сформированный дефект в брюшине захватили перитонеальный катетер и расположили его в правом латеральном канале. Удалили углекислый газ и инструментарий. В каждую из ран ввели охлажденный до 6°С материал гидрогелевый «Колегель-АДЛ» в объеме 1 мл.
В послеоперационном периоде осуществляли контроль гемостаза, используя перитонеальный катетер. Признаков кровотечения из области операции отмечено не было.
На вторые сутки после операции выполняли малоинвазивное вмешательство, заключающееся в коррекции положения перитонеального катетера металлическим стилетом, предварительно обработанным материалом гидрогелевым "Колетекс-АДЛ" для профилактики инфицирования и уменьшения трения во время введения стилета в просвет перитонеального катетера.
Лечение перитонеальным диализом было возобновлено на 3-й сутки после операции.
Пациент был выписан на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
При дальнейшем амбулаторном наблюдении в течение 8 месяцев до аллотрансплантации почки осложнений, связанных с нефрэктомией отмечено не было.
Предложенный способ был использован при лечении 23 пациентов, получающих заместительную почечную терапию, а также пациентов, находящихся на додиализной стадии. Осложнений применения способа отмечено не было.
Применение способа в клинической практике позволяет минимизировать интраоперационное повреждение тканей брюшной стенки, забрюшинной области, уменьшить степень риска развития хирургических и инфекционных осложнений вмешательства, в кратчайшие сроки возобновить лечение перитонеальным диализом, обеспечить надежную герметизацию брюшной полости, что способствует ранней регенерации тканей в области операции, сокращению восстановительного периода, уменьшению койко-дня, повышению выживаемости и качества жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью.