Способ уменьшения ширины кончика носа с укреплением купола и латеральных ножек хрящей крыльев носа с сохранением связок Питанги и скролл
METHOD OF REDUCING WIDTH OF NOSE TIP WITH STRENGTHENING OF CANOPY AND LATERAL PEDUNCLES OF NOSE WING CARTILAGES WITH PRESERVATION OF LIGAMENT OF PITANGUY AND SCROLL

Изобретение относится к медицине, а именно - к пластической хирургии, и может быть использовано при проведении ринопластики, конкретнее - коррекции формы кончика носа.
Ринопластика является одной из самых сложных процедур в пластической хирургии, а пластика кончика носа - ее ключевой этап, определяющий функцию и эстетику носа. Изменение анатомической структуры носа в погоне за красотой его очертаний может приводить к функциональным нарушениям наружного и внутреннего носовых клапанов, особенно у пациентов с существующей предрасположенностью их дисфункции, что требует тщательного хирургического планирования.
Далее в тексте заявителем приведено разъяснение, которое необходимо для облегчения однозначного понимания сущности заявленных материалов и исключения противоречий и/или спорных трактовок при выполнении экспертизы по существу:
Пинч-деформация кончика носа – это сужение кончика носа в области куполов хряща крыла носа, переходящее в вогнутую деформацию латеральной ножки (ЛН).
Существующие методы коррекции широкого (например, бульбообразного или коробочного) кончика носа сводятся к резекции цефалического и реже каудального края латеральной ножки (далее - ЛН) хряща крыла носа (нижний латеральный хрящ, или хрящ крыла носа, далее - ХКН). В результате чего, с одной стороны, достигается желаемое сужение кончика носа, с другой стороны - ослабляется структурная опора хряща крыла носа. Поэтому при коррекции широкого кончика носа требуется создать условия хорошей поддержки крыльев носа [Helmut Fischer, Wolfgang Gubisch. Nasal Valves—Importance and Surgical Procedures// Facial plastic surgery. – 2006. - Volume 22, number 4. - Pages 266-280].
Хрящ крыла носа является основным компонентом кончика носа. Конфигурация и стабильность ХКН обеспечивает как внешние очертания кончика носа [Douglas Sidle, Katherine Hicks. Nasal Obstruction Considerations in Cosmetic Rhinoplasty// Journal Otolaryngologic Clinics of North America. - 2018  - Issue number 5. - Pages 987-1002]. https://doi.org/10.1016/j.otc.2018.05.011], так и  функцию носовых клапанов, и ослабление латеральной ножки приводит к нежелательным последствиям клапанной дисфункции [Rod J., Joseph Raniere, Richard Y.Ha. The Alar Contour Graft: Correction and Prevention of Alar Rim Deformities in Rhinoplasty// From the university of Texas Southwestern Medical Center. - Received for publication 2001, - March 27. - Pages 2495-2505], [C. Spencer Cochran, David A. Sieber. Extended Alar Contour Grafts: An Evolution of the Lateral Crural Strut Graft Technique in Rhinoplasty// Plastic and Reconstructive Surgery. – 2017. – October. -  Pages 559-567], [Amir A. Sazgar, Charles Woodard, Sam P. Most. Preservation of the Nasal Valve Area With a Lateral Crural Hinged Flap: A Cadaveric Study// Aesth Plast Surgery – 2012. – 36. - Pages 244–247]. Слабые латеральные ножки даже при избыточной их ширине не способны обеспечить адекватную поддержку зоны носовых клапанов и способствуют коллапсу внутреннего и наружного носовых клапанов [Henry P. Barham, Anna Knisely, Jenna Christensen, Raymond Sacks, George N. Marcells, Richard J. Harvey. Costal Cartilage Lateral Crural Strut Graft vs Cephalic Crural Turn-in for Correction of External Valve Dysfunction// JAMA Facial Plastic Surgery. - Published online. – 2015. - August 6. - Pages Е1-Е6].
При цефалической резекции ХКН возможным неблагоприятным  функциональным и эстетическим  последствием является не только ослабление латеральной ножки, но и повреждение зоны связки скролл, которая соединяет ХКН и верхний латеральный хрящ (далее - ВЛХ) и является как главным механизмом поддержки кончика носа [Douglas Sidle, Katherine Hicks. Nasal Obstruction Considerations in Cosmetic Rhinoplasty// Journal Otolaryngologic Clinics of North America. - 2018  - Issue number 5. - Pages 987-1002. https://doi.org/10.1016/j.otc.2018.05.011], так и важным элементом функции носовых клапанов. Разрушение зоны связки скролл способствует ослаблению поддержки кончика носа и значительному нарушению функции внутреннего носового клапана (далее - ВНК) [Jacob G. Unger, Jason Roostaeian, Kevin H. Small, Ronnie A. Pezeshk, Michael R. Lee, Ryan Harris, Rod J. Rohrich. Alar Contour Grafts in Rhinoplasty: A Safe and Reproducible Way to Refine Alar Contour Aesthetics// Alar Contour Grafts in Rhinoplasty. 2015. -  Volume 137, Number 1. - Pages 52-61]. А поскольку внутренний (ВНК) и наружный (ННК) носовые клапаны в своем функционировании тесно взаимосвязаны между собой, то, соответственно, проблемы любой из зон носовых клапанов приводит к нарушению дыхания [Amir A. Sazgar, Charles Woodard, Sam P. Most. Preservation of the Nasal Valve Area With a Lateral Crural Hinged Flap: A Cadaveric Study// Aesth Plast Surgery – 2012. – 36. - Pages 244–247].
Из исследованного уровня техники выявлен источник [Rollin K. Daniel, Peter Palhazi. The Nasal Ligaments and Tip Support in Rhinoplasty: An Anatomical Study// Aesthetic Surgery Journal. – 2018. - 1–12] [https://academic.oup.com/asj/advance-article-abstract/doi/10.1093/asj/sjx192/4816879], сущностью которого является подробное описание связочных структур носа, которые играют большую роль в структурной поддержке кончика носа, что является существенным для однозначного понимания достигаемого заявителем технического результата, а именно -  сохранение всех связок при заявленном способе, а также дает понимание в различиях между существенными признаками прототипа и заявленного технического решения по отношению к сохранению структурной поддержки кончика носа.
Согласно известному техническому решению, среди связок кончика носа важными связками структурной поддержки кончика носа являются связка скролл и связка Питанги. На Фиг.1 – Фиг.3 приведены иллюстрации из известного источника для ясности понимания структурной анатомии связочной системы носа и, соответственно, достигаемого заявителем технического результата. Заявитель поясняет, что фото на Фиг.1 – Фиг.3 и подписи к ним взяты из источника [Rollin K. Daniel, Peter Palhazi. The Nasal Ligaments and Tip Support in Rhinoplasty: An Anatomical Study// Aesthetic Surgery Journal. – 2018. - 1–12] [https://academic.oup.com/asj/advance-article-abstract/doi/10.1093/asj/sjx192/4816879].
Связка скролл (в ориг. описании scroll ligament complex) - это комплекс фиброзных волокон, который составляет лонгитудинальный (продольный) и вертикальный сегменты (части) связки. Лонгитудинальный сегмент связки скролл соединяет верхний латеральный хрящ (ВЛХ) и хрящ крыла носа (ХКН). Таким образом, лонгитудинальный сегмент связки скролл связывает вместе ВЛХ и ХКН. Вертикальный сегмент связки скролл соединяет кожу и мягкие ткани кончика носа с ХКН. Таким образом, вертикальный сегмент связки скролл прикрепляет хрящ крыла носа к коже кончика носа. Обе структуры - лонгитудинальный и вертикальный сегменты связки скролл стабилизируют кончик носа, обеспечивая ему структурную поддержку.
На Фиг. 1 представлен лонгитудинальный сегмент связки скролл (в ориг. подписи LSL) (фото А, В). Показана кадаверная диссекция LSL, которая соединяет края верхнего латерального хряща (в ориг. подписи ULC) и хряща крыла носа (в ориг. подписи LLC) (фото С).  Демонстрация LSL во время операции на живом человеке (фото D). Схема LSL и заключенного в ее толще сесамовидного хряща.
На Фиг. 2 представлен вертикальный сегмент связки скролл (в ориг. подписи VSL) и связки грушевидной апертуры (в ориг. подписи PAL) (фото А). Кадаверная диссекция показывает VSL, соединение между хрящем крыла носа (LLC) и верхним латеральным хрящем ULC и вертикальную связку грушевидного отверстия (в ориг. подписи VPL) между ULC и основанием носа (в ориг. подписи NB) (фото В). Показаны прикрепления VSL и VPL. (фото C, D). Показана схема вертикального сегмента связки скролл (синие точки) и связки грушевидной апертуры (красные точки).
Связка Питанги – это связка, ориентированная от внутренней поверхности кожи кончика носа и проходящая тангенциально между хрящами крыльев носа, продолжающаяся в мышцы окружающие нос и рот и вплетающаяся в кожный столбик носа (колумеллу) - является средней частью поверхностной мышечно-апоневротической системы носа. Связка Питанги делится на поверхностный и глубокие слои. Поверхностный слой становится продолжением круговой мышцы рта, глубокая часть вплетается в мышцу-депрессор носовой перегородки. Связка Питанги играет важную роль в поддержке ротации кончика носа [Rollin K. Daniel, Peter Palhazi. The Nasal Ligaments and Tip Support in Rhinoplasty: An Anatomical Study// Aesthetic Surgery Journal. – 2018. - 1–12] [https://academic.oup.com/asj/advance-article-abstract/doi/10.1093/asj/sjx192/4816879].
На Фиг. 3 представлена связка Питанги (фото А, В) - кадаверная диссекция, показывающая разделение поверхностной мышечно-апоневротической системы (розовый) на поверхностную часть (жёлтый), которая продолжается к поверхностной круговой мышце рта и носа (в ориг. подписи SOON) и глубокой части (зеленый), которая продолжается в мышцу-депрессор перегородки носа (в ориг. подписи DSN) (рис. С - схема связки Питанги и ее соединения с мышцами).
Таким образом, из известного источника выявлена существенная роль связки скролл, причем как ее лонгитудинального (продольного) сегмента,  соединяющего  ВЛХ и ХКН, так и вертикального сегмента, прикрепляющей хрящ крыла носа к коже кончика носа, а также сохранения связки Питанги для укрепления структурной поддержки кончика носа.
Из исследованного заявителем уровня техники выявлены технические решения, направленные на коррекцию концевых отделов носа и хрящей крыла носа.
Так, из исследованного заявителем уровня техники выявлен источник [Süleyman Taє. Superior-Based Transposition Flap: A Novel Technique in Rhinoplasty (Транспозиционный лоскут на верхнем основании: новая техника в ринопластике)// Aesthetic Surgery Journal. - July 2019. - Volume 39. - Issue 7. - Pages 720–732. https://doi.org/10.1093/asj/sjy197]. Сущностью является следующая хирургическая методика.
Операцию выполняют из закрытого доступа, без разреза колумеллы чрезхрящевым разрезом по каудальному краю латеральной ножки ХКН. Далее выполняют поднадхрящничную диссекцию ХКН с сохранением целостности соединения  верхнего и нижнего латеральных хрящей. По линии предварительной разметки вдоль по латеральной ножке выполняют ее рассечение, не затрагивая подлежащие мягкие ткани и кожу, оставляя 6 мм каудальной порции хряща крыла носа. Цефалическую порцию ХКН отделяют от подлежащих мягких тканей до соединения с верхним латеральным хрящом (зона связки скролл) и переносят вперед, на наружную поверхность латеральной ножки по типу «накладки», где закрепляют матрасными швами 5/0 полидиоксанона через все слои, включая кожу внутренней высылки крыла носа и дубликату крыльных хрящей.
Недостатками известного технического решения являются:
- нарушение рельефа передней поверхности латеральной ножки, что приводит к  утолщению в проекции крыльного хряща на коже и сглаживает дефиницию кончика носа, включая крыльную борозду, по сравнению с заявленным способом, в котором хрящевой лоскут находится на задней поверхности латеральной ножки;
- отслойка от подлежащей ткани верхней части латеральной ножки при перемещении лоскута, что усложняет оперативный прием, создает риски травмирования внутренней выстилки носа и самого хряща, по сравнению с заявленным техническим решением, где отделение перемещаемого хрящевого лоскута от подлежащих тканей не требуется;
- после перемещения хрящевого лоскута и его фиксации, верхний край оставленной каудальной полоски хряща, несущей каркас крыла носа, остается без возможности корректировки, симметризации в процессе операции. В случае необходимости симметризации потребуется снимать швы и отделять перемещенный лоскут, в отличие от заявленного технического решения, где верхний край ХКН доступен коррекции на любом этапе операции;
- фиксация лоскута проходит через все слои (хрящ, мягкие ткани, кожу внутренней высылки крыла носа) длительно рассасывающемся шовным материалом, что создает риск инфицирования и образования лигатурных свищей.
Из исследованного заявителем уровня техники выявлен источник [Güncel Oztürk. Scroll Ligament Preservation and Improvement in Nasal Tip with the Room Concept// Aesthetic Plastic Surgery. – 2019. - Pages 124-133]. [https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00266-019-01436-z]. Сущностью известного технического решения является следующая хирургическая методика.
Внутриносовым доступом без разреза колумеллы выполняют отслойку хряща крыла носа (ХКН). Далее латеральную ножку рассекают на всем протяжении с сохранением ее каудальной части 6 мм. Выполняют диссекцию под кожей преддверия латеральной ножки. Часть цефалического сегмента резецируют и культю сохранившейся цефалической части латеральной ножки вшивают под каудальную полоску ХКН.
Недостатками известного технического решения является то, что при его осуществлении:
- удаляют часть хряща, ослабляя конструкцию крыла носа по сравнению с заявленным техническим решением, при котором весь верхний (цефалический) сегмент латеральной ножки смещают в качестве укрепляющего трансплантата, усиливая конструкцию крыла носа и увеличивая просвет наружного носового клапана при сохранении просвета внутреннего носового клапана;
-  смешение хрящевого лоскута идет лишь в переднем направлении, в отличие от заявленного технического решения, где смешение хрящевого лоскута идет в передне-медиальном направлении, что позволяет использовать часть хрящевого лоскута для укрепления области купола носа, что, соответственно, позволяет избежать пинч-деформации кончика носа, что особенно актуально при слабых и тонких куполах ХКН;
- натяжение связки скролл идет лишь  в переднем направлении, в отличие от заявленного технического решения, где натяжение связки скролл идет по ходу ее волокон - в передне-медиальном направлении, что усиливает механизм поддержки купола кончика носа;
- отслойка резецируемого сегмента хряща может привести к перфорации внутренней выстилки латеральной ножки, что повышает риск инфицирования из носовой полости, при этом продлевается время операции.
Наиболее близким к заявленному техническому решению по совокупности существенных признаков и по назначению, выбранным заявителем в качестве прототипа,  является источник [Ozmen S. Sliding Alar Cartilage (SAC) Flap A New Technique for Nasal Tip Surgery// Annals of Plastic Surgery. -  November 2009. -  Volume 63. - Number 5], сущностью является  способ уменьшения ширины кончика носа, включающий в себя выделение и обнажение хрящевых структур носа, в том числе латеральной ножки  ХКН с пересечением колумеллы (кожного столбика носа), рассечение хряща латеральной ножки  вдоль ее хода от купола кончика носа до латерального края с оставлением каудального сегмента латеральной ножки  шириной 5-6 мм, при этом цефалический (верхний) сегмент латеральной ножки  не удаляют, а перемещают спонтанно под каудальный сегмент латеральной ножки в предварительно сформированный карман с помощью отслойки кожи и слизистой внутренней выстилки латеральной ножки, далее производят фиксацию цефалического и каудального сегментов латеральной ножки  между собой посредством хирургической нити 5/0 из полиоксидония  1-2 сквозными швами через все слои, включая слизистую оболочку внутренней выстилки латеральной ножки с завязыванием узлов этой нити в полости носа на слизистой.
Недостатками прототипа по сравнению с заявленным техническим решением являются:
- недостаточное натяжение лонгитудинального (продольного) сегмента связки скролл вследствие того, что перемещение цефалических сегментов под каудальные сегменты латеральной ножки идет спонтанно, в отличие от заявленного технического решения, в котором цефалические сегменты перемещают под каудальные в передне-медиальном направлении (в направлении горизонтального компонента связки скролл), благодаря чему увеличивается натяжение горизонтального компонента связки скролл, создавая профилактику ее складывания, образования дупликатуры и утолщения в зоне внутреннего носового клапана, создавая при этом дополнительное натяжение от кожного чехла носа, верхнего латерального хряща к структурам кончика носа, усиливая соответственно поддержку ротации кончика носа.
- недостаточное усиление  купола ХКН вследствие того, что цефалический сегмент латеральной ножки не перемещают под купол ХКН, в отличие от заявленного технического решения, в котором цефалический сегмент служит не только усилителем каудального сегмента латеральной ножки, но и дополнительно усиливает купол ХКН, поскольку его (цефалический сегмент) перемещают в том числе под купол, что усиливает профилактику деформации кончика носа «пинч» (то есть по типу носа, пережатого прищепкой).
- большая  вероятность образования лигатурных свищей носа и его инфицирования  вследствие того, что фиксацию цефалического и каудального сегментов латеральной ножки между собой производят посредством длительно рассасывающейся хирургической нити 5/0 из полиоксидония 1-2 сквозными швами через все слои, включая слизистую оболочку внутренней выстилки латеральной ножки с завязыванием узлов этой нити в полости носа на слизистой с формированием ее гофрирования, что создает большую по сравнению заявленным техническим решением  вероятность образования лигатурных свищей носа и его инфицирования, так как известно, что нить полиоксидония рассасывается от 6 до 12 месяцев. В заявленном техническом решении длительно рассасывающейся нитью, например, 5/0 полиоксидония, фиксируют лишь соединение верхнего и нижнего латеральных хрящей, проходя только через хрящевую ткань обеих сегментов, связывая каудальный сегмент ХКН с цефалическим  и формируя укрепленный каркас крыла носа, не захватывая при этом  мягкие ткани, кожу и слизистую внутренней выстилки ЛН. Отслоенную кожу и слизистую внутренней выстилки латеральной ножки фиксируют быстро рассасывающимися (7-10 дней) швами, например, 6/0 викрил  через оба сегмента хрящей латеральной ножки.
- больший дискомфорт у пациента  на протяжении более чем полугода в послеоперационном периоде вследствие того, что в полости носа на слизистой латеральной ножки завязывают узлы из плотной, длительно рассасывающейся (6-12 месяцев) нити из полиоксидония, в отличие от заявленного технического решения, где используют более комфортную, быстро рассасывающуюся (7-10 дней) хирургическую нить, например, викрил-рапид 6/0.
- гофрирование (сморщивание) слизистой при завязывании длительно рассасывающейся нити через все слои (каудальный и цефалический сегменты латеральной ножки, слизистая), что может оказывать  влияние на точность сопоставления краев разреза слизистой оболочки носа. В заявленном  техническом решении слизистая оболочка не повреждается и ее ушивание идет точно с сопоставлением краев разреза.
- большая травматичность вмешательства, так как операция сопровождается пересечением колумеллы с последующим зашиванием ее кожи и, следственно, возможным образованием рубцовой ткани, разрушением связки Питанги и вертикального компонента связки скролл, которые являются важными анатомическими образованиями носа и выполняют его структурную, опорную функцию, в отличие от заявленного технического решения, где доступ к хрящу происходит с минимальной травматичностью, так как колумеллу не пересекают, что обеспечивает отсутствие на ней рубцовой ткани, связку Питанги не затрагивают и вертикальные компоненты связки скролл, идущие от мягкотканного чехла кончика носа к ХКН, остаются интактными и не повреждаются.
Техническим результатом заявленного технического решения является устранение недостатков прототипа путем разработки способа уменьшения ширины кончика носа с усилением его купола, а также с сохранением связок Питанги и скролл путем цефалической резекции ХКН с укреплением латеральных ножек без изменения рельефа  их  передней поверхности и усилением механизма поддержки кончика носа интактным соединением верхних и нижних латеральных хрящей в зоне связки скролл, усиления купола носа путем смещения цефалического сегмента ХКН в передне-медиальном направлении, в результате чего достигается:
- большее натяжение лонгитудинального (продольного) сегмента связки скролл вследствие того, что перемещение цефалических сегментов под каудальные сегменты латеральной ножки идет в передне-медиальном направлении, совпадающем с направлением лонгитудинального сегмента связки скролл, создавая профилактику складывания связки скролл, образования дупликатуры и утолщения в зоне внутреннего носового клапана, создавая при этом дополнительное натяжение от кожного чехла носа, верхнего латерального хряща к структурам кончика носа, усиливая соответственно поддержку ротации кончика носа.
- усиление  купола ХКН вследствие того, что цефалический сегмент латеральной ножки перемещают в том числе под купол ХКН, что дополнительно усиливает купол и, соответственно, усиливает профилактику деформации кончика носа «пинч» (то есть по типу носа, пережатого прищепкой).
- меньшая  вероятность образования лигатурных свищей носа и его инфицирования  вследствие того, что длительно рассасывающейся (6-12 месяцев) хирургической нитью, например, 5/0 или 6/0 полиоксидония, фиксируют лишь соединение верхнего и нижнего латеральных хрящей, проходя только через хрящевую ткань обоих сегментов, связывая каудальный сегмент ХКН с цефалическим  и формируя укрепленный каркас крыла носа, не захватывая при этом  мягкие ткани, кожу и слизистую внутренней выстилки ЛН. Отслоенную кожу и слизистую внутренней выстилки латеральной ножки фиксируют быстро рассасывающейся (7-10 дней) нитью, например, 6/0 викрил-рапид,  через оба сегмента хрящей латеральной ножки с захватом мягких тканей,  кожи и слизистой внутренней выстилки ноздри.
- меньший дискомфорт у пациента  в послеоперационном периоде вследствие того, что в полости носа на слизистой латеральной ножки для завязывания узлов используют более комфортную, быстро рассасывающуюся (7-10 дней) хирургическую нить, например,  викрил-рапид 6/0.
- отсутствие гофрирования (сморщивания) слизистой, так как  мягкие ткани, кожу и слизистую внутренней выстилки ЛН завязывают быстро рассасывающейся нитью, например,  викрил-рапид 6/0, вследствие чего слизистая оболочка не повреждается и ее ушивание идет точно с сопоставлением краев разреза.
- меньшая травматичность вмешательства, так как колумеллу не пересекают, что обеспечивает отсутствие на ней рубцовой ткани, связку Питанги не затрагивают и вертикальные компоненты связки скролл, идущие от мягкотканного чехла кончика носа к ХКН, остаются интактными и не повреждаются.
Сущностью заявленного технического решения является способ уменьшения ширины кончика носа с укреплением купола и латеральных ножек хрящей крыльев носа с сохранением связок Питанги и скролл, заключающийся в том, что выполняют поднадхрящничную отслойку хряща крыла носа доступом через его под- или  чрезхрящевой разрез, выполняют разметку на расстоянии 6-7 мм от каудального края латеральной ножки, по линии разметки выполняют продольное рассечение латеральной ножки, не затрагивая подлежащие мягкие ткани и кожу, оставляя 6-7 мм каудального сегмента  хряща крыла носа, далее на внутренней стороне каудального сегмента хряща крыла носа и купола хряща крыла носа создают карман путем отслойки кожи и слизистой внутренней выстилки каудального сегмента латеральной ножки и купола хряща крыла носа, в карман перемещают цефалический сегмент хряща крыла носа без отделения от подлежащих тканей и резекции, перемещение цефалического сегмента хряща крыла носа производят в передне-медиальном направлении, при этом перемещают медиальный край цефалического сегмента латеральной ножки под купол хряща крыла носа с возможностью укрепления купола, далее формируют укрепленный каркас крыла носа, для чего фиксируют соединение цефалического и каудального сегментов латеральных хрящей длительно рассасывающейся нитью, проходя через хрящевую ткань обеих сегментов, не захватывая мягкие ткани, кожу и слизистую внутренней выстилки ноздри, далее отслоенную кожу и слизистую внутренней выстилки крыла носа фиксируют быстрорассасывающейся нитью через оба сегмента хрящей латеральной ножки с захватом мягких тканей, кожи и слизистой  внутренней выстилки ноздри.
Заявленное техническое решение иллюстрируется  Фиг.1 – Фиг.12.
На Фиг.1 – Фиг.3  приведены иллюстрации из источника [Rollin K. Daniel и соавт. (см. The Nasal Ligaments and Tip Support in Rhinoplasty: An Anatomical Study, Aesthetic Surgery Journal 2018, 1–12)]:
На Фиг. 1 представлен лонгитудинальный (продольный) сегмент связки скролл (в ориг. подписи LSL) (фото А, В). Показана кадаверная диссекция LSL, которая соединяет края верхнего латерального хряща (в ориг. подписи ULC) и хряща крыла носа (в ориг. подписи LLC) (фото С).  Демонстрация LSL во время операции на живом человеке (фото D). Схема LSL и заключенного в ее толще сесамовидного хряща.
На Фиг. 2 представлен вертикальный сегмент связки скролл (в ориг. подписи VSL) и связки грушевидной апертуры (в ориг. подписи PAL) (фото А). Кадаверная диссекция показывает VSL, соединение между хрящем крыла носа (LLC) и верхним латеральным хрящем ULC и вертикальную связку грушевидного отверстия (в ориг. подписи VPL) между ULC и основанием носа (в ориг. подписи NB) (фото В). Показаны прикрепления VSL и VPL. (фото C, D). Показана схема вертикальной связки скролл (синие точки) и связки грушевидной апертуры (красные точки).
На Фиг. 3 представлена связка Питанги (фото А, В) - кадаверная диссекция, показывающая разделение поверхностной мышечно-апоневротической системы (розовый) на поверхностную часть (желтый), которая продолжается к поверхностной круговой мышце рта и носа (в ориг. подписи SOON) и глубокой части (зеленый), которая продолжается в мышцу-депрессор перегородки носа (в ориг. подписи DSN) (рис. С - схема связки Питанги и ее соединения с мышцами).
На Фиг.4 представлено фото чрезхрящевого внутриносового разреза по каудальному (нижнему) краю латеральной ножки ХКН.
На Фиг.5 представлено фото поднадхрящничной отслойки латеральной ножки ХКН.
На Фиг.6 представлено фото отслойки медиальных ножек и куполов ХКН.
На Фиг.7 представлены фото:
7а - рассечение латеральной ножки (ЛН) ХКН по линии разметки с оставлением каудального сегмента хряща шириной 6 мм, где 1 - зона связки скролл; 2 - цефалический сегмент ЛН; 3 - каудальный сегмент ЛН; 4 - кожа и слизистая внутренней выстилки ЛН;
7б – ЛН рассечена на два сегмента - цефалический  (2) и каудальный (3), видна связка скролл (1);
На Фиг.8 представлено фото, на котором показано, что цефалический сегмент ЛН (2) на связке скролл (1) перемещается в карман из кожи и слизистой внутренней выстилки  (4) под каудальный сегмент ЛН (3);
На Фиг. 9 представлено фото, где виден каудальный сегмент ЛН (3) под который перемещен цефалический сегмент ЛН на связке скролл (1). Конструкция фиксирована матрасными швами, проходящими через цефаллический и каудальный сегменты ЛН  длительно рассасывающейся нитью. ЛН усилена и стала прямой;
На Фиг.10 представлены фото:
10а - вид кончика носа и просвета наружного носового клапана до операции. Кончик носа широкий. Каудальные сегменты ЛН вывихнуты в просвет ноздрей, за счет чего сужен просвет наружных носовых клапанов.
10б - вид кончика носа и просвета наружного носового клапана после операции. Вывих каудальных сегментов ЛН устранен, просвет наружных носовых клапанов увеличен. Кончик носа стал узким.
На Фиг.11 представлено фото коробкообразного асимметричного и опущенного кончика носа по Примеру 1. Результат до ринопластики и через 12 месяцев после ринопластики.
На Фиг.12 представлено фото бульбообразного широкого и опущенного кончика носа по Примеру 2. Результат до ринопластики и через 12 месяцев после ринопластики.
Далее заявителем приведено описание осуществления заявленного технического решения:
Выполняют поднадхрящничную отслойку хряща крыла носа доступом через его под- или  чрезхрящевой разрез, для чего берут скальпель № 15 и выполняют разрез кожи и хряща крыла носа в зоне будущей разметки хряща. Далее продолжают обычный краевой разрез, который распространяется вниз по краю  латеральной ножки хряща крыла носа (ХКН) и вверх, проходя по краю купола к латеральным краям медиальных ножек.
Далее берут скальпель № 11 и надсекают надхрящницу (Фиг.4), после чего проводят отслойку надхрящницы от латеральных и медиальных ножек ХКН тонким распатором и деликатными ножницами (Фиг.5, 6).
После выполнения поднадхрящничной отслойки ХКН доступом через его под- или  чрезхрящевой разрез выполняют разметку на расстоянии 6-7 мм от каудального края латеральной ножки, по линии разметки по выполняют продольное рассечение латеральной ножки, не затрагивая подлежащие мягкие ткани, оставляя 6-7 мм каудального сегмента  хряща крыла носа, в зависимости от морфотипа лица пациента (Фиг. 7а,б).
Далее на внутренней стороне каудального сегмента ЛН хряща крыла носа и купола хряща крыла носа создают карман путем отслойки кожи и слизистой внутренней выстилки каудального сегмента латеральной ножки и купола хряща крыла носа.
В образовавшийся карман перемещают цефалический сегмент хряща крыла носа без отделения от подлежащих тканей и резекции, сохраняя целостность хряща, при этом весь цефалический сегмент латеральной ножки идет под каудальный сегмент (Фиг. 8), усиливая конструкцию крыла носа, выступая в качестве укрепляющего трансплантата. При этом перемещение производят в передне-медиальном направлении. Таким образом, цефалический сегмент латеральной ножки оказывается не только под каудальным сегментом латеральной ножки, но и под куполом хряща крыла носа, укрепляя купол. Это позволяет избежать пинч-деформации кончика носа, что особенно актуально при слабых латеральных ножках и куполах ХКН. При этом происходит натяжение лонгитудинального (продольного) сегмента связки скролл в медиально-переднем направлении, что усиливает механизм поддержки кончика носа.
Далее формируют укрепленный каркас крыла носа, для чего соединение цефалического и каудального сегментов латеральной ножки фиксируют швами, например, тремя матрасными швами из длительно рассасывающейся нити, например,  5/0 или  6/0  полидиоксанона (в зависимости от толщины крыльных хрящей). При этом швы не проходят все слои крыла носа и не захватывают мягкие ткани, кожу и слизистую внутренней выстилки ноздри, а захватывают соединение цефалического и каудального сегментов латеральных хрящей, проходя через хрящевую ткань обеих сегментов, при этом связывают каудальный сегмент с цефалическим, формируя укрепленный каркас крыла носа (Фиг. 9).
Отслоенную кожу, мягкие ткани и кожу и слизистую внутренней выстилки крыла носа фиксируют через оба сегмента хрящей латеральной ножки, например, тремя матрасными чрезхрящевыми швами быстрорассасывающейся нитью, например,  6/0 викрил-рапид для избежания инфицирования и образования лигатурных свищей, а также предотвращения гофрирования слизистой.
Далее выполняют формирование купола носа общеизвестными чрезкупольными п-образными швами, фиксируют их между собой и устанавливают хрящевой укрепляющий трансплантат колумеллы по общеизвестной методике. Далее хрящи крыла носа вставляют обратно в ноздри, под кожу кончика носа, края разрезов кожи и внутренней выстилки ушивают отдельными, например, узловыми швами, быстро рассасывающейся нитью, например, 6/0 викрил-рапид (Фиг. 10б).  Полость носа тампонируют и устанавливают лангету на наружный нос.
На Фиг.10а представлен вид кончика носа и просвета наружного носового клапана до операции. Кончик носа широкий. Каудальные сегменты ЛН вывихнуты в просвет ноздрей, за счет чего сужен просвет наружных носовых клапанов.
На Фиг.10б представлен вид кончика носа и просвета наружного носового клапана после операции. Вывих каудальных сегментов ЛН устранен, просвет наружных носовых клапанов увеличен. Кончик носа стал узким.
Этим операция завершается.
Заявитель поясняет, что при заявленном способе при сохранении целостности хряща не происходит перфорация внутренней выстилки латеральной ножки, что, соответственно, снижает риск инфицирования из носовой полости, при этом сокращается время операции.
Заявленный способ использован с положительным результатом при первичных случаях  ринопластики у 64 пациентов (49 женщин и 15 мужчин). Срок наблюдения составил от 12 до 18 месяцев после операции.
У всех пациентов наблюдали хороший эстетический результат коррекции бульбообразного и коробкообразного типов кончика носа и стабильность латеральных ножек без потери ротации кончика носа. У 11 пациентов заявленный способ позволил коррегировать вогнутую, у 8 выгнутую деформацию, у 5 сложную смешанную волнообразную деформацию латеральных ножек. У всех пациентов укреплен купол кончика носа.
У всех пациентов отсутствовало гофрирование слизистой, наблюдалось быстрое заживление слизистой без образования лигатурных свищей и инфицирования.
Далее заявителем приведены примеры конкретного выполнения заявленного технического решения.
Пример 1. Проведение ринопластики коробкообразного асимметричного и опущенного кончика носа с утолщенными ХКН.
Пациентка 38 лет, обратилась по поводу коробкообразного асимметричного и опущенного кончика носа.
Проведена ринопластика заявленным способом. Результат приведен на Фиг. 11.
На фото 11а видно, что до операции (фото слева) кончик носа асимметричный, искривленный вправо и опущенный. ЛН имеют сложную вогнуто-выгнутую форму.
На фото 11б  – результат через 12 месяцев после операции. Видно, что кончик носа стал ровный, симметричный, утонченной формы, нивелировано его искривление вправо. ЛН стали одинаковой формы, кончик носа приподнят.
Пример 2. Проведение ринопластики бульбообразного широкого и опущенного кончика носа.
Пациентка 42 года, обратилась по поводу бульбообразного широкого и опущенного кончика носа. Проведена ринопластика заявленным способом. Одновременно пациентке проведено увеличение губ методом хейлопластики и подтяжка средней зоны лица.
Результат приведен на Фиг. 12.
На фото 12а видно, что до операции (фото слева) кончик носа был скругленный в форме луковицы (бульбообразный) и опущенный, с плохой поддержкой ротации.
На фото 12б  – результат через 12 месяцев после операции. Видно, что кончик носа стал тоньше и приобрел более эстетический вид, опущение кончика носа устранено.
Таким образом, из описанного выше можно сделать вывод, что заявителем достигнуты поставленные цели и заявленный технический результат,  а именно - разработан способ уменьшения ширины кончика носа, укрепления и улучшения формы хрящей крыла носа с сохранением связок Питанги и скролл путем цефалической резекции ХКН с укреплением латеральных ножек без изменения рельефа  их  передней поверхности и усилением механизма поддержки кончика носа интактным соединением верхних и нижних латеральных хрящей в зоне связки скролл, усиления купола носа путем смещения медиальной части цефалического сегмента ХКН под купол носа в передне-медиальном направлении, при котором достигнуто:
- большее натяжение лонгитудинального (продольного) сегмента связки скролл вследствие того, что перемещение цефалических сегментов под каудальные сегменты латеральной ножки идет в передне-медиальном направлении, создавая профилактику ее складывания, образования дупликатуры и утолщения в зоне внутреннего носового клапана, создавая при этом дополнительное натяжение от кожного чехла носа, верхнего латерального хряща к структурам кончика носа, усиливая соответственно поддержку ротации кончика носа.
- усиление  купола ХКН вследствие того, что цефалический сегмент латеральной ножки перемещают в том числе под купол ХКН, что дополнительно усиливает купол и, соответственно, усиливает профилактику деформации кончика носа «пинч» (то есть по типу носа, пережатого прищепкой).
- меньшая  вероятность образования лигатурных свищей носа и его инфицирования  вследствие того, что длительно рассасывающейся хирургической нитью, например, 5/0 полиоксидония, фиксируют лишь соединение верхнего и нижнего латеральных хрящей, проходя только через хрящевую ткань обоих сегментов, связывая каудальный сегмент ХКН с цефалическим  и формируя укрепленный каркас крыла носа, не захватывая при этом  мягкие ткани, кожу и слизистую внутренней выстилки ЛН. Отслоенную кожу и слизистую внутренней выстилки латеральной ножки фиксируют быстро рассасывающейся  (7-10 дней) нитью, например, 6/0 викрил-рапид,  через оба сегмента хрящей латеральной ножки.
- меньший дискомфорт у пациента  в послеоперационном периоде вследствие того, что в полости носа на слизистой латеральной ножки для завязывания узлов используют более комфортную, быстро рассасывающуюся (7-10 дней) хирургическую нить викрил-рапид 6/0.
- отсутствие гофрирования (сморщивания) слизистой, так как  мягкие ткани, кожу и слизистую внутренней выстилки ЛН завязывают быстро рассасывающейся нитью, вследствие чего слизистая оболочка не повреждается и ее ушивание идет точно с сопоставлением краев разреза.
- меньшая травматичность вмешательства, так как колумеллу не пересекают, что обеспечивает отсутствие на ней рубцовой ткани, связку Питанги не затрагивают и вертикальные компоненты связки скролл, идущие от мягкотканного чехла кончика носа к ХКН, остаются интактными и не повреждаются.
Использование заявленного способа является эффективным приемом, дающим хороший эстетический результат при коррекции утолщенной каудальной части ХКН, широкого кончика носа с усилением механизма поддержки ротации кончика носа, укреплением купола кончика носа, укреплением латеральных ножек, сохранением зоны связки скролл и усилением ее натяжения в передне-медиальном направлении по ходу расположения ее волокон, сохранением связки Питанги. Заявленный способ способен предотвратить дисфункцию носовых клапанов, вызванных ослаблением хряща крыла носа и разрушением соединения верхних и нижних латеральных хрящей при снижении травматичности операции и повышении комфортности пациента в послеоперационный период.
Заявленное техническое решение соответствует условию патентоспособности «новизна», предъявляемому к изобретениям, так как из исследованного уровня техники не выявлены технические решения, обладающие заявленной совокупностью признаков, приведенных в независимом пункте формулы изобретения, обеспечивающих достижение заявленных результатов.
Заявленное техническое решение соответствует условию патентоспособности «изобретательский уровень», предъявляемому к изобретениям, так как, по мнению заявителя, разработан принципиально новый, неочевидный для специалиста из данной области техники, способ с неизвестной до даты представления настоящей заявки совокупностью существенных признаков, дающих суммарный технический результат, превышающий технические результаты известных аналогов и прототипа, что обеспечивает превосходство заявленного технического решения над возможностями известных способов.
Заявленное техническое решение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость», предъявляемому к изобретениям, так как может осуществлено в стандартном медицинском учреждении с использованием известных технических средств.