Способ лечения ложных суставов ладьевидной кости кисти
METHOD FOR TREATING FALSE JOINTS OF THE NAVICULAR BONE OF THE HAND

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии кисти, и может быть использовано для лечения ложных суставов ладьевидной кости кисти.
Аналоги
При лечении ложных суставов ладьевидной кости существуют различные виды хирургических вмешательств, направленные на достижение репозиции, стабильной фиксации костных отломков и стимуляцию остеогенеза.
Для стимуляции остеогенеза используют различные виды костной пластики.
По методу Russe О. (1960) доступ в зону ложного сустава осуществляется с ладонной стороны непосредственно кнаружи от лучевого сгибателя кисти. В отломках образуют в продольном направлении кости паз (0,6 × 0,6 × 1,5 см), удаляя одновременно склерозированные замыкательные пластинки. Трансплантат несколько больших размеров берут из гребня подвздошной кости и после соответствующей обработки укладывают в изготовленное ложе, в просветы запаковывают оставшиеся спонгиозные стружки.
По методу L. Barnard и S. Stubbins (1948) в качестве аутотрансплантата используют резецированный шиловидный отросток лучевой кости. При этом в отломках ладьевидной кости в продольном направлении авторы формируют канал, куда вводят резецированный шиловидный отросток, предварительно обработанный по форме канала.
Некоторые авторы предлагают резекцию шиловидного отростка лучевой кости стилоидэктомию.
Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А. (1998) для лечения применяли дистракционные аппараты, после проведения спиц Киршнера через проксимальный метафиз II-V пястных костей и кости предплечья в нижней трети монтируют дистракционный аппарат и со второго дня начинают дозированную дистракцию со скоростью 1 мм/сут до растяжения кистевого сустава на 5-6 мм. Затем темп дистракции снижают до 0,5 мм/сут и продолжают растяжение на 7-8 мм.
Критика аналогов
Использование спиц и винтов при ложном суставе, наряду с необходимостью повторной операции по их удалению, сопряжено с опасностью развития как интраоиерационных, так и послеоперационных осложнений. К ним относятся: фрагментирование отломков при малейших технических погрешностях остеосинтеза, развитие явлений металлоза. воспаление и рассасывание кости на ее границе с металлом, что уменьшает и без того ограниченное количество вещества ладьевидной кости и шансы на сращение ложного сустава.
Стилоидэктомия, наряду с ее паллиативностью, неизбежно сопровождается нарушением функции лучезапястного сустава и ослаблением функции кисти, а использование резецированного шиловидного отростка лучевой кости в качестве трансплантата сопряжено с необходимостью создания для него соответствующего ему достаточно крупного костного ложа в костных отломках ладьевидной кости. Соотношение размеров отломков ладьевидной кости и аутотрансплантатов таково, что из первых вычерпывается значительная часть костного вещества, что, во-первых, делает их полыми, тонкостенными и хрупкими, а во-вторых, нарушает и без того скудное кровоснабжение. Это увеличивает опасность несращения ложного сустава и требует большего времени для перестройки аутотрансплантата.
Те же недостатки присущи и использованию массивного (в отношение сравнительно небольшой ладьевидной кости) цилиндрического трансплантата, взятого из метафиза лучевой кости или гребня подвздошной кости. Кроме того, не исключен риск осложнений со стороны донорских участков и необходим остеосинтез костных отломков спицами Киршнера или винтами.
Использование дистракционных аппаратов внешней фиксации в качестве репонирующих костные отломки ладьевидной кости устройств далеко не всегда эффективно, а их применение лишь в качестве предварительного лечения (для более удобного хирургического доступа к костным отломкам) - нецелесообразно.
Прототип
В качестве прототипа нами был выбран способ аутопластики костных отломков ладьевидной кости по А.И. Ашкенази. Способ А.И. Ашкенази (1990) заключается в том, что через тыльный или тыльно-лучевой доступ производят коррекцию положения отломков ладьевидной кости. Цилиндрической полой фрезой с наружным диаметром 7-8 мм образуют в тыльно-ладонном направлении цилиндрический дефект между костными фрагментами. При этом переднюю стенку фрагмента оставляют нетронутой. В полость вставляют цилиндрический трансплантат, взятый из подвздошного гребня фрезами с наружным диаметром 8-9 мм. Производят временную стабилизацию кистевого сустава спицами и накладывают гипсовую повязку.
Критика прототипа
Наряду с преимуществами, а именно репозицией костных отломков и аутопластикой ложного сустава ладьевидной кости кортикально-губчатым трансплантатом, способ-прототип имеет и существенные недостатки. К ним относятся следующие:
- травматичность тыльно-лучевого доступа, скелетизация костных отломков
- просверливание репонированных костных отломков сверлом диаметром 7-8 мм сопровождается уменьшением и без того ограниченного количества их костного вещества и площади контакта между ними, что уменьшает их скудное кровоснабжение и увеличивает время приживления и перестройки аутотрансплантата;
- из-за затрат большего времени для перестройки аутотрансплантата и, соответственно, необходимости увеличения сроков иммобилизации кистевого сустава увеличивается и вероятность стойкой контрактуры в нем и функциональных расстройств кисти больного;
- нестабильный остеосинтез спицами
- необходимость послеоперационной длительной иммобилизацией гипсовой повязкой, ограничивающей движения пальцев кисти и доступ к операционной ране во время перевязок риск развития контрактуры кистевого сустава.
Цель изобретения
Целью изобретения является повышение эффективности лечения больных с ложными суставами ладьевидной кости, применение малоинвазивной техники, сокращение времени операции. Поставленная цель достигается осуществлением ладонного ретроградного доступа или тыльного антеградного доступа в зависимости от локализации перелома для осуществления костной аутопластики, затем остеосинтеза и стабильной фиксации отломков поврежденной кости.
Сущность изобретения
Сущность предлагаемого способа иллюстрирована на фиг. 1, фиг. 2, где
Поз. 1 - спица
Поз. 2 - канал формированный сверлом 3 мм
Поз. 3 - винт Герберта
Сущность предлагаемого способа заключается в следующем: при линии перелома в средней и дистальной трети кости хирургический доступ к кости осуществляют с ладонной стороны запястья для выполнения ретроградного остеосинтеза отломков, введения канюлированного компрессирующего винта через зону бугорка ладьевидной кости в направлении к лучезапястному суставу. Верхней конечности придают положение разгибания в запястье под углом 20-30°, выполняют укороченный дугообразный ладонный доступ от уровня основания I пястной кости по направлению к сухожилию лучевого сгибателя кисти и далее по ходу его проекции длиной до 2 см для выполнения ретроградного остеосинтеза отломков, введения канюлированного компрессирующего винта через зону бугорка ладьевидной кости в направлении к лучезапястному суставу.
Обнажают бугорок ладьевидной кости, после чего при помощи направляющей спицы через отломки ладьевидной кости проводят спицу от дистально-лучевой поверхности бугорка к проксимальному полюсу кости (фиг. 1). Угол наклона для направляющей спицы 45° по направлению к тыльной поверхности запястья и 45° к проекции локтевой кости. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) оценивают правильность проведения направляющей спицы через фрагменты ладьевидной кости. Далее с помощью канюлированных сверла и метчика формируют канал. Длину винта определяют заранее по сравнительным рентгенограммам, а также используя возможности рентгеновской компьютерной томографии, компьютерной программы визуализации патологии запястья и других измерительных приспособлений. Исходя из результатов измерения, далее в сформированный в отломках кости канал по спице вкручивают канюлированный компрессирующий винт, не докручивая на 0,2-,03 мм (фиг. 1). Под контролем ЭОП вводят направляющей спицы по сторонам от винта, перпендикулярно линии и по ним канюлированным сверлом d=3 мм, формируется канал (фиг. 1). Далее малоинвазивным способом в области дистального метафиза лучевой кости берется спонгиозный аутотрансплантат посредством канюлированной иглы для трепанационной биопсии (фиг. 1). Удаляют направляющую спицу и под контролем ЭОП вводят спонгиозные столбики в заранее сформированные каналы. Далее винт до конца, обеспечивая компрессию отломкам и спонгиозному аутотрансплантату. Позиционирование винта в отломках ладьевидной кости также контролируют рентгенологически. Операцию заканчивают послойными швами раны.
2 Сущность предлагаемого способа заключается в следующем: при линии перелома в средней и проксимальной трети кости хирургический доступ к кости осуществляют с тыльной стороны запястья для выполнения антеградного остеосинтеза отломков, введения канюлированного компрессирующего винта через зону проксимальной трети ладьевидной кости в направлении к основанию 1 пястной кости кисти. Верхней конечности придают положение сгибании в запястье под углом 30-40°, выполняют укороченный дугообразный тыльный доступ от уровня с\3 лучезапястного сустава в проекции складки по направлению к основании 1 пястной кости и далее по ходу его проекции длиной до 2 см для выполнения антеградного остеосинтеза отломков, введения канюлированного компрессирующего винта через зону проксимальной трети ладьевидной кости в направлении к оснований 1 пястной кости.
Обнажают проксимальный конец ладьевидной кости, после чего при помощи направляющей спицы через отломки ладьевидной кости проводят спицу от проксимального полюса ладьевидной кости к дистальному полюсу кости (фиг. 1). Угол наклона для направляющей спицы 45° по направлению к ладонной поверхности запястья и 45° к проекции оснований 1 пястной кости. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) оценивают правильность проведения спицы через фрагменты ладьевидной кости. Далее с помощью канюлированных сверла и метчика формируют канал. Длину винта определяют заранее по сравнительным рентгенограммам, а также используя возможности рентгеновской компьютерной томографии, компьютерной программы визуализации патологии запястья и других измерительных приспособлений. Исходя из результатов измерения, далее в сформированный в отломках кости канал по спице вкручивают канюлированный компрессирующий винт, не докручивая на 0,2-,03 мм (фиг. 2 поз. 3). Под контролем ЭОП вводят направляющей спицы по сторонам от винта, перпендикулрно линии и по ним канюлированным сверлом d=3 мм, формируется канал. Далее малоинвазивным способом в области дистального метафиза лучевой кости берется спонгиозный аутотрансплантат посредством канюлированной иглы для трепанационной биопсии. Удаляют направляющую спицу и под контролем ЭОП вводят спонгиозные столбики в заранее сформированные каналы. Далее винт Герберта (поз. 3) закручивают до конца, обеспечивая компрессию отломкам и спонгиозному аутотрансплантату. Позиционирование винта в отломках ладьевидной кости также контролируют рентгенологически. Операцию заканчивают послойными швами раны.
Примеры конкретного выполнения способа
Пример 1
Больной А., 26 лет, поступил в травматологическое отделение РЦТО в плановом порядке с диагнозом: Ложный сустав ладьевидной кости левого лучезапястного сустава. Из анамнеза: травма 1,5 года назад, лечился амбулаторно, по месту жительства. При поступлении на рентгенограммах и КТ: картина ложного сустава ладьевидной кости левого лучезапястного сустава.
После предоперационной подготовки, под проводниковой анестезией произведено оперативное вмешательство с применением малоинвазивной технологии по предложенному нами способу. Выполнен укороченный дугообразный ладонный доступ от уровня основания I пястной кости по направлению к сухожилию лучевого сгибателя кисти и далее по ходу его проекции длиной до 2 см. Обнажен бугорок ладьевидной кости, после чего при помощи направителя через отломки ладьевидной кости проведена спица от дистально-лучевой поверхности бугорка к проксимальному полюсу кости. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) оценили правильность проведения спицы через фрагменты ладьевидной кости. Далее с помощью канюлированных сверла и метчика сформировали канал. Исходя из результатов измерения, далее в сформированный в отломках кости канал по спице ввели канюлированный компрессирующий винт, не докручивая на 0,2-0,3 мм. Под контролем ЭОП ввели спицы направители по сторонам от винта, перпендикулярно линии излома и по ним канюлированным сверлом d=3 мм, сформировали канал. Далее малоинвазивным способом в области дистального метафиза лучевой кости был взят спонгиозный аутотрансплантат посредством канюлированной иглы для трепанационной биопсии.
Под контролем ЭОП введены спонгиозные столбики в заранее сформированные каналы. Далее винт Герберта был завинчен до конца, тем самым обеспечили компрессию отломком и спонгиозного аутотрансплантата
Позиционирование винта в отломках ладьевидной кости также проконтролировали рентгенологически. Операцию завершили послойными швами раны. Послеоперационное течение гладкое наблюдался в динамике. Отмечено полное сращение через 3,5 месяца Через 6 месяцев: жалоб нет, работает на прежней работе (водитель такси). Движения в кистевом суставе в полном объеме, безболезненные
Пример 2
Больной М., 45 лет, поступил в травматологическое отделение РЦТО в плановом порядке с диагнозом: Ложный сустав ладьевидной кости правого лучезапястного сустава. Из анамнеза: травма 20 лет назад, лечился амбулаторно, по месту жительства. При поступлении на рентгенограммах и КТ: картина ложного сустава ладьевидной кости правого лучезапястного сустава
После предоперационной подготовки, под проводниковой анестезией произведено оперативное вмешательство с применением малоинвазивной технологии по предложенному нами способу. Выполнен укороченный дугообразный ладонный доступ от уровня основания I пястной кости по направлению к сухожилию лучевого сгибателя кисти и далее по ходу его проекции длиной до 2 см. Обнажен бугорок ладьевидной кости, после чего при помощи направителя через отломки ладьевидной кости проведена спица от дистально-лучевой поверхности бугорка к проксимальному полюсу кости.
Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) оценили правильность проведения спицы через фрагменты ладьевидной кости. Далее с помощью канюлированных сверла и метчика сформировали канал. Исходя из результатов измерения, далее в сформированный в отломках кости канал по спице ввели канюлированный компрессирующий винт, не докручивая на 0,2-0,3 мм. Под контролем ЭОП ввели спицы направители по сторонам от винта, перпендикулярно линии излома и по ним канюлированным сверлом d=3 мм, сформировали канал. Далее малоинвазивным способом в области дистального метафиза лучевой кости был взят спонгиозный аутотрансплантат посредством канюлированной иглы для трепанационной биопсии.
Под контролем ЭОП введены спонгиозные столбики в заранее сформированные каналы. Далее винт Герберта был завинчен до конца, тем самым обеспечили компрессию отломком и спонгиозного аутотрансплантата
Позиционирование винта в отломках ладьевидной кости также проконтролировали рентгенологически. Операцию завершили послойными швами раны. Послеоперационное течение гладкое наблюдался в динамике. Отмечено полное сращение через 3,5 месяца. Через 6 месяцев: жалоб нет, работает на прежней работе (водитель такси). Движения в кистевом суставе в полном объеме, безболезненные
Послеоперационное течение гладкое наблюдался в динамике. Отмечено полное сращение явился через 5 месяца, жалоб нет. Активно занимается спортом Движения в кистевом суставе в полном объеме, безболезненные
Пример 3
Больной Ш., 19 лет, поступил в травматологическое отделение РЦТО в плановом порядке с диагнозом: Ложный сустав ладьевидной кости правого лучезапястного сустава. Из анамнеза: травма 2 года назад, к врачам не обращался, на консультации после осмотра рекомендовано оперативное лечения в плановом порядке. При поступлении на рентгенограммах и КТ: картина ложного сустава ладьевидной кости правого лучезапястного сустава.
После предоперационной подготовки, под проводниковой анестезией произведено оперативное вмешательство с применением малоинвазивной технологии по предложенному нами способу. Выполняют укороченный дугообразный тыльный доступ от уровня с\3 лучезапястного сустава в проекции складки по направлению к основании 1 пястной кости и далее по ходу его проекции длиной до 2 см для выполнения антеградного остеосинтеза отломков, введения канюлированного компрессирующего винта через зону проксимальной трети ладьевидной кости в направлении к оснований 1 пястной кости.
Обнажают проксимальный конец ладьевидной кости, после чего при помощи направляющей спицы через отломки ладьевидной кости проводят спицу от проксимального полюса ладьевидной кости к дистальному полюсу кости (фиг. 1). Угол наклона для направляющей спицы 45° по направлению к ладонной поверхности запястья и 45° к проекции оснований 1 пястной кости. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) оценивают правильность проведения спицы через фрагменты ладьевидной кости. Далее с помощью канюлированных сверла и метчика формируют канал. Длину винта определяют заранее по сравнительным рентгенограммам, а также используя возможности рентгеновской компьютерной томографии, компьютерной программы визуализации патологии запястья и других измерительных приспособлений. Исходя из результатов измерения, далее в сформированный в отломках кости канал по спице вкручивают канюлированный компрессирующий винт, не докручивая на 0,2-0,3 мм. Под контролем ЭОП вводят направляющей спицы по сторонам от винта, перпендикулярно линии и по ним канюлированным сверлом d=3 мм., формируется канал. Далее малоинвазивным способом в области дистального метафиза лучевой кости берется спонгиозный аутотрансплантат посредством канюлированной иглы для трепанационной биопсии. Удаляют направляющую спицу и под контролем ЭОП вводят спонгиозные столбики в заранее сформированные каналы. Далее винт Герберта (поз. 3) закручивают до конца, обеспечивая компрессию отломкам и спонгиозному аутотрансплантату. Позиционирование винта в отломках ладьевидной кости также контролируют рентгенологически. Операцию заканчивают послойными швами раны.
Послеоперационное течение гладкое наблюдался в динамике. Отмечено полное сращение, явился через 7 месяца, жалоб нет. Активно занимается спортом Движения в кистевом суставе в полном объеме, безболезненные
Пример 4
Больной А, 55 лет, поступил в травматологическое отделение РЦТО в плановом порядке с диагнозом: Ложный сустав ладьевидной кости правого лучезапястного сустава. Из анамнеза: травма 8 лет назад, 5 лет назад в Городской больницы выполнено оперативное лечение - Остеосинтез правого лучезапястного сустава в аппарате внешней фиксации по Илизарову Г.А. в режиме дистракции на 3 месяца. Перелом не сросся с жалобами на боли в правом лучезапястном суставе усиливающееся при физической нагрузке, ограничение движений в лучезапястном сустава обратился на консультации, после осмотра рекомендовано оперативное лечения в плановом порядке.. При поступлении на рентгенограммах и КТ: картина ложного сустава ладьевидной кости правого лучезапястного сустава.
После предоперационной подготовки, под проводниковой анестезией произведено оперативное вмешательство с применением малоинвазивной технологии по предложенному нами способу. Выполняют укороченный дугообразный тыльный доступ от уровня с\3 лучезапястного сустава в проекции складки по направлению к основании 1 пястной кости и далее по ходу его проекции длиной до 2 см для выполнения антеградного остеосинтеза отломков, введения канюлированного компрессирующего винта через зону проксимальной трети ладьевидной кости в направлении к оснований 1 пястной кости.
Обнажают проксимальный конец ладьевидной кости, после чего при помощи направляющей спицы через отломки ладьевидной кости проводят спицу от проксимального полюса ладьевидной кости к дистальному полюсу кости. Угол наклона для направляющей спицы 45° по направлению к ладонной поверхности запястья и 45° к проекции оснований 1 пястной кости. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) оценивают правильность проведения спицы через фрагменты ладьевидной кости. Далее с помощью канюлированных сверла и метчика формируют канал. Длину винта определяют заранее по сравнительным рентгенограммам, а также используя возможности рентгеновской компьютерной томографии, компьютерной программы визуализации патологии запястья и других измерительных приспособлений. Исходя из результатов измерения, далее в сформированный в отломках кости канал по спице вкручивают канюлированный компрессирующий винт, не докручивая на 0,2-0,3 мм. Под контролем ЭОП вводят направляющей спицы по сторонам от винта, перпендикулярно линии и по ним канюлированным сверлом d=3 мм, формируется канал. Далее малоинвазивным способом в области дистального метафиза лучевой кости берется спонгиозный аутотрансплантат посредством канюлированной иглы для трепанационной биопсии. Удаляют направляющую спицу и под контролем ЭОП вводят спонгиозные столбики в заранее сформированные каналы. Далее винт Герберта закручивают до конца, обеспечивая компрессию отломкам и спонгиозному аутотрансплантату. Позиционирование винта в отломках ладьевидной кости также контролируют рентгенологически. Операцию заканчивают послойными швами раны. Послеоперационное течение гладкое наблюдался в динамике. Отмечено полное сращение, явился через 8 месяца, жалоб нет. Движения в кистевом суставе в полном объеме, безболезненные.
Признаки изобретения, отличительные от прототипа
- хирургический доступ к ладьевидной кости осуществляют с ладонной стороны запястья 2 см,
- выполняют ретроградный остеосинтез отломков введением канюлированного компрессирующего винта Герберта через зону бугорка ладьевидной кости в направлении к лучезапястному суставу,
- под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) вводят направляющую спицу по линии ложного сустава слева и справа и под углом 90° к плоскости проведенного винта Герберта, по которым канюлированным сверлом d=2 мм, формируют канал,
- далее берут спонгиозный аутотрансплантат в области дистального метаэпифиза лучевой кости, спицу удаляют,
- под контролем ЭОП вводят спонгиозные столбики в заранее сформированные каналы,
- далее винт Герберта закручивают.
Положительный эффект от применения изобретения
Предлагаемый способ лечения ложных суставов ладьевидной кости кисти представляет собой малоинвазивную хирургическую технологию, обеспечивающую дифференцированный подход (ладонный ретроградный или тыльный антеградный остеосинтез) к стабильной фиксации отломков поврежденной кости. Минимальная степень травматизации тканей за счет применения укороченных хирургических доступов, миниартротомии, исключения дополнительных манипуляций с отломками в полости сустава, способа взятия и введения костного аутотрансплантата, а также компрессии костного трансплантата при фиксации отломков. Все это способствует сокращению сроков сращения переломов ладьевидной кости и снижению периода временной нетрудоспособности пациентов. Результаты осуществления способа показаны на фиг. 3 и фиг. 4
Источники информации
1. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. М.: Медицина, 1990. С. 351 с. – прототип.
2. Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости методом дистракции // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, 1998. - N 2. - С. 11-14.
3. Barnard L., Stubbins S.Q. Stuloidectomy of the Radius in Surgical Treatment of nonunion of carpal scaphoid. J. Bone Joint Surg., 1948. - Vol. 30. - P. 98-102.
4. Russe O. Fracrure of the cerpal naviculare // J. Bone Joint Surg. 1960. - V 01.42 A. - N 5. - P. 759-768.