Способ иммунотерапии гнойного риносинусита с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа
METHOD FOR IMMUNOTHERAPY OF PURULENT RHINOSINUSITIS WITH CONCOMITANT TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и предназначено для лечения гнойного риносинусита с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
По данным статистики ВОЗ отмечается ежегодный рост инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) во всем мире (Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гуров А.В., Юшкина М.А., Кафарская Л.И., Изотова Г.Н., Соколов С.С. Антибактериальная терапия заболеваний верхних дыхательных путей. Лечебное дело, №2, 2018, с.30-38). Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) носа и околоносовых пазух среди заболеваний ВДП, особенно ассоциированные с перенесенной острой респираторной вирусной инфекцией, опасны неблагоприятным исходом лечения и развитием угрожающих для жизни осложнений (Карпищенко С.А., Кривопалов А.А., Еремин С.А., Шамкина П.А., Чуфистова А.В. Топическая антимикробная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух. РМЖ, №5, 2020, с. 26-38).
Острый риносинусит относится к числу наиболее распространенных заболеваний, поражая ежегодно в Европе 1-5% взрослого населения, в России заболевают около 10 миллионов человек (Овчинников А.Ю., Мирошниченко Н.А., Шаграманян Г.Б., Рябинин В.А. Роль местной терапии в лечении больных с острым риносинуситом в амбулаторных условиях. РМЖ, № 21, 2016, с.1407-1410).
Одним из факторов, отягощающих течение ГВЗ ЛОР-органов являются коморбидные заболевания, в частности, сахарный диабет 2 типа (СД2) (Юшкина М.А. Особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных сахарным диабетом.: дисс. канд. мед. наук. 14.01.03. М., 2012, 124 с.). Согласно официальным статистическим данным, в настоящее время сахарный диабет представляет серьезную опасность, при этом его осложнения являются одной из ведущих причин смертности как в России, так и в мире (Шестакова М.В., Драпкина О.М., Бойцов С.А., Дроздова Л.Ю., Майоров А.Ю., Галстян Г.Р., Сухарева О.Ю. Резолюция Экспертного совета по разработке региональной программы по раннему выявлению, профилактике и лечению сахарного диабета 2 типа в Российской Федерации. Сахарный диабет, 20(3), 2017, с.233-237). Несмотря на применение современных методов лечения и оказания высокотехнологической помощи пациентам с гнойной ЛОР-патологией с сопутствующим СД2, растет процент развития тяжелых осложнений, рецидивов и перехода их в хроническую форму, а также развитие синдрома системной воспалительной реакции (Починина Н.К., Шлыкова Н.А. Особенности течения воспалительного процесса и местная терапия риносинуситов у больных на фоне сахарного диабета 2 типа. Поликлиника, №5 (1), 2015, с. 65-70).
.
Иммунные нарушения являются одними из главных звеньев патологического процесса, возникающего при ГВЗ ЛОР - органов на фоне СД2 (Шкурова Н.А., Баранова Н.И Иммунологические аспекты патогенеза риносинуситов и средних отитов у больных на фоне сахарного диабета 2 типа // Российский иммунологический журнал. 2014. Т8 (17). № 3. С. 641-644). Кроме того, оперативные вмешательства, антибиотикотерапия и метаболический дисбаланс у больных с риносинуситами (РС) на фоне СД2 также неизбежно ведут к иммунологическим изменениям, итогом которых является иммунодефицит. В результате возникает необходимость исследования и иммунных параметров с целью целесообразности включения средств иммунокоррекции в комплексное лечение пациентов (Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н., Пшонкина Д.М. Некоторые аспекты проблемы хронического риносинусита. Лечащий врач., 2017, с.10-18). При этом доказано, что применение иммунокоррегирующих препаратов препятствует переходу острого воспалительного процесса в хроническую форму, уменьшая риск возникновения осложнений, и позволяя повысить эффективность этиопатогенетической терапии (Назарочкин Ю.В., Назарочкина О.В. Способы оценки состояния полости носа и околоносовых пазух в консервативном лечении больных риносинуситами препаратами растительного происхождения. Лечащий врач, 2019, с. 10-25). До настоящего времени иммуномодуляторы не были включены в протоколы лечения РС (Гуров А.В., Бирюкова Е.В., Юшкина М.А. Алгоритм комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом. Вестник оториноларингологии. 2015;80(2): 31-35).
За последние годы показано, что в патогенезе СД2 ведущую роль играют цитокины провоспалительные - IL-1, IL-2, IL-6, IL-12, IL-18 и FNO-α, которые оказывают угнетающее действие на продукцию инсулина бета-клетками поджелудочной железы, в то время как другие, в основном противовоспалительные - IL-4, IL-13 - оказывают защитное противодиабетическое действие (Зак К.П., Попова В.В. Цитокины и сахарный диабет 1-го типа у человека (обзор с включением собственных данных). Украiнский медичний часопис. 2006;1(51)-I/II:78-87).
Среди препаратов, которые с высокой клинической эффективностью зарекомендовали себя для лечения СД2, выделяется Полиоксидоний (Алибаева Г.Ф., Моругова Т.В., Насыртдинова А.Д., Чакрян С.А., Акчулпанов Н.Ф. Влияние Полиоксидония на уровень провоспалительных цитокинов и функциональную активность нейтрофилов у больных сахарным диабетом 2 типа с инфекцией мочевых путей. Современные проблемы науки и образования. 2018;5. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=28177.
Однако нет данных о влиянии препарата дезоксирибонуклеат натрия (Деринат) на течение гнойно-воспалительного процесса при гнойном риносинусите на фоне СД2.
Препарат дезоксирибонуклеат натрия или натриевая соль высокоочищенной деполимеризованной нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты с молекулярной массой 270-500 кД, является физиологически активным природным веществом, которая положительно воздействует на противовирусный, противогрибковый и противомикробный иммунитет. Кроме того, препарат обладает высокой репаративной и регенераторной способностью, противовоспалительным и детоксицирующим действием, а также антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами, что позволяет использовать препарат в комплексной и монотерапии при лечении более чем 20 нозологических форм заболеваний. Иммуномодулирующий эффект дезоксирибонуклеата натрия обусловлен способностью препарата восстанавливать субпопуляции Т- и В-клеток, макрофагов, моноцитов, повышать внутриклеточную бактерицидность нейтрофилов. В целом ДНК-содержащий препарат обладает способностью: 1) стимулировать гемопоэз, нормализуя число лейкоцитов и гранулоцитов; 2) активировать реакции клеточного и гуморального иммунитета; 3) повышать устойчивость к инфекциям.
Новой задачей изобретения является создание способа лечения больных гнойным риносинуситом с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в уменьшении длительности лечения, достижения более стойкой и длительной ремиссии, снижению уровня сахара крови и риска развития осложнений заболевания.
Технический результат достигается тем, что способ лечения гнойного риносинусита на фоне сахарного диабета 2 типа заключается в иммунокоррегирующей терапии препаратом дезоксирибонуклеат натрия одновременно со стандартным лечением.
Известно исследование эффективности препарата дезоксирибонуклеата натрия у больных сахарным диабетом 2 типа (Гогина Е.Д. Автореферат дисс. канд. мед. наук. 14.00.25. Саранск, 2009, 25 с.). Автор доказывает правомочность назначения препарата у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненного ангиопатией с учетом углеводного обмена. Схема лечения была такова: по 5 мл внутримышечно 1,5% раствора 1 раз в день в течение 10 дней, затем больным назначался интраназальный прием препарата (0,25% раствор) по 3 капли в обе ноздри в день в течение 21 дня. Недостатком метода является длительность назначения препарата.
Наиболее близким к заявленному является способ лечения больных риносинуситом с рецидивирующим течением заболевания (Патент РФ № 2580657 G01N 33/48, A61K 38/05, A61K 39/36, A61P 11/02). Для этого до начала лечения в сыворотке крови определяли уровень субстанции Р. При значении уровня субстанции Р 100 пг/мл и менее в курс лечения с первого дня в течение 3-5 дней включали иммуномодулятор Ликопид, который вводили больному перорально в дозе 10 мг 1 раз в день.
Недостатком метода является малодоступность методики определения субстанции Р и сложность для постановки в практическом здравоохранении.
IL-1β
Известен способ иммунотерапии гнойного риносинусита препаратом рекомбинантного IL-1RA (Патент РФ № 2457789, A61B 10/00, G01N 33/48, A61K 38/20, A61P 11/02). Способ основан на данных генотипирования по признакам аллельного полиморфизма генов , полученных при исследовании клеток крови и клеток, выделенных из смывов пазух.
Недостатком метода является сложность и малодоступность генотипирования пациентов (наличие ПЦР-лаборатории), что удлиняет время назначения рекомбинантного IL-1RA препарата больным гнойным риносинуситом.
Известен способ лечения и профилактики назальной обструкции у больных полипозным риносинуситом (Патент РФ № 2499597, А61K 31/47, А61K 31/573, А61Р 11/02). Способ предполагает дополнительно к терапии кортикостероидов назначать сингулар внутрь в дозе 5 мг ежедневно длительно в течение 5 месяцев.
Недостатком метода является длительность и дороговизна применения данного препарата, что является практически невыполнимой задачей для больных.
Известен способ лечения хронических гнойных риносинуситов (Патент РФ № 2178676, А61В 17/24), заключающийся в том, что параллельно с внутривенным введением антибиотика Амоксиклав каждые 8 часов, в очаг воспаления вводили бета-лейкин в концентрации 20 нг/мл в объеме 5 мл, 5- дневным курсом лечения.
Недостатком метода является низкая специфичность препарата для данной категории пациентов, который назначался без учета иммунных отклонений у пациентов.
Предлагаемый способ реализуется следующим образом.
Обследование и лечение исследуемых пациентов с риносинуситами на фоне СД2 проводилось в оториноларингологическом отделении ГБУЗ клиническая больница №6 имени Г.А. Захарьина» (Пенза, Россия) с сентября 2017 по декабрь 2018 года.
Всем пациентам проводилось клиническое обследование, включающее:
1. Сбор анамнеза. При опросе обращали внимание на время начала заболевания, наличие «второй волны болезни», предшествующее лечение, измерение роста, массы тела.
2. Оториноларинологический осмотр: наружный осмотр ЛОР -органов, передняя, задняя риноскопия, отоскопия, мезофарингоскопия; осмотр и пальпация области проекции околоносовых пазух, пальпация мест выхода тройничного нерва, пальпация, перкуссия козелка, сосцевидного отростка.
Осмотр ЛОР-органов проводился ежедневно. Всем пациентам проводилась консультация эндокринолога с целью коррекции углеводного обмена.
Инструментальные методы исследования:
1. Рентгенография околоносовых пазух в носо-подбородочной проекции с открытым ртом (проекция Ватерса).
2. Компьютерная томография околоносовых пазух и височных костей по показаниям.
Лечение гнойного риносинусита проводили согласно приказу Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1201н.1. Антибактериальная терапия. Стартовый антибиотик назначался с учетом чувствительности типичных возбудителей гнойного риносинусита. В качестве антибактериальных препаратов первого ряда применялся цефазолин внутримышечно в дозе 1г через 8 часов или цефтриаксон внутримышечно в дозе 2 г 1 раз в сутки. 2. Для уменьшения отека слизистой оболочки полости носа применялись топические деконгенстанты - ксилен в дозе 3 капли через 8 часов. 3. Как дополнительное средство в терапии гнойного риносинусита применяли лекарственные средства, обладающие противовоспалительным действием:фенспирид внутрь до еды по 80 мг 2 раза в сутки в течение 10-12 суток. 4. Пункция верхнечелюстной пазухи осуществляли иглой Куликовского. После промывания синуса физиологическим раствором в его просвет по проводнику устанавливали подключичный катетер диаметром 1,8 мм. Через катетер пазуху ежедневно промывали физиологическим раствором при помощи одноразового шприца с переходником в объеме 20-30 мл.
Диагноз сахарный диабет был установлен на основании диагностических критериев сахарного диабета и других нарушений гликемии (Дедов И.И., Шестакова М.В., Майорова А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 9-й выпуск, Москва, 2019, 216 с.). Лечение СД2 типа было направлено на достижение стабильной и длительной компенсации углеводного обмена и улучшение или поддержание качества жизни больного. Поэтому пациенты получали следующие препараты для коррекции углеводного обмена:
1. Таблетированные сахароснижающие препараты: (диабетон, маннинил, глидиаб), комбинированные препараты, содержащие призводные сульфонилмочевины и бигуанидов (глибомет, глюкованс).
2. Инсулинотерапия применялась при декомпенсации углеводного обмена: инсулин короткого действия (новорапид, актропид, хумаЛонг), инсулин длительного действия (девемир, протофан, лантус), инсулин средней продолжительности (новомикс, хумулин). Дозы сахароснижающих препаратов и инсулина подбирались индивидуально в зависимости от уровня гликемии.
c
Общеклинические лабораторные методы исследования были выполнены при поступлении до начала лечения и при выписке из стационара. Исследование включало общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. Больным РС с СД2 проводились дополнительные исследования: определение гликемического профиля с динамическим наблюдением за уровнем сахара в крови в течение суток, которое проводилось пациентам, принимающим инсулин. Исследование гликированного гемоглобина HbA1, который является показателем компенсации диабета и способствует выявлению «скрытых» форм диабета, определение глюкозо-толерантного теста (лабораторный метод исследования, применяемый для диагностики нарушения толерантности к глюкозе).
Иммунологическое исследование проводилось при поступлении до начала курса иммунотерапии и через 30 дней после окончания курса лечения. Забор крови осуществлялся из периферической вены натощак в объеме 5 мл. Исследование проводилось в следующем объеме: для оценки гуморального иммунитета было проведено исследование уровней сывороточных иммуноглобулинов классов А, M, G, проводили в сыворотке крови с помощью метода радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток к соответствующим иммуноглобулинам производства ФГУП НПО «Микроген» (Нижний Новгород).
Оценка цитокинового профиля включала определение уровней IL-1β, IL-4, IL-8, IL-10, IL-17, IL-18, IFN-γ, TNF-αв сыворотке кровиметодом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) и наборами ЗАО «Вектор-Бест» (Россия, Новосибирск). Концентрацию TGF-β определяли в сыворотке крови наборами фирмы Bender MedSystems (США) на иммуноферментном анализаторе «Stat Fax» 3200.
В дальнейшем в группах анализировались только достоверно измененные показатели (табл. 1).
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 6,0. При обработке результатов применялись способы параметрической и непараметрической статистики.
Для оценки эффективности лечения препаратом дезоксирибонуклеатом натрия больные по принципу рандомизации были разделены на 2 группы. У 34 больных (группа сравнения) проводилось традиционное лечение РС: цефазолин внутримышечно в дозе 1г через 8 часов или цефтриаксон внутримышечно в дозе 2 г 1 раз в сутки, топические деконгенстанты (ксилен), противовоспалительный препаратфенспирид, таблетированные сахароснижающие препараты: (диабетон, маннинил, глидиаб) или комбинированные препараты, (глибомет, глюкованс).
У 25 больных с риносинуситами на фоне СД2 (основная группа) наряду с традиционной терапией дополнительно проводили лечение препаратом дезоксирибонуклеатом натрия в дозе 6 мг внутримышечно по схеме: 5 инъекций через день, далее 5 инъекций в режиме 2 раза в неделю согласно инструкции по применению препарата.
Клиническую эффективность после проведенной терапии препаратами дезоксирибонуклеатом натрия оценивали по 1) наступлению ремиссии риносинусита; 2) длительности лечения, оценив количество проведенных в стационаре койко-дней; 3) уменьшению симптомов заболевания; 4) влиянию на уровень сахара крови, 5)изменению лабораторных и иммунологических показателей.
Результаты исследования. Курс лечения больных в группе сравнения продолжался в среднем в течение 12 дней. В процессе проведения традиционной терапии отмечалось исчезновение основных клинических симптомов воспаления к 10-12 дню лечения. У пациентов основной группы, получавших наряду с традиционным лечением иммуномодулирующую терапию дезоксирибонуклеатом натрия, клиническая эффективность составила (92%) - у 23 пациентов наступила ремиссия, у 2 пациентов (9%) клинического эффекта не наблюдалось. После лечения дезоксирибонуклеатом натрия отмечен более быстрый регресс признаков воспаления: уменьшение гиперемии и отека слизистой оболочки полости носа, заложенности носа, отсутствие гнойных выделений, чувства давления в области околоносовых пазух, отсутствие болезненности при пальпации в области околоносовых пазух, исчезновение симптома отсутствия обоняния.
Длительность лечения оценивали по количеству проведенных в стационаре койко-дней. При этом у пациентов группы сравнения, где средний койко-день составил 10,27±0,43, отмечено достоверно более длительное нахождение в стационаре, чем у больных основной группы, где данный показатель составил 9,47±0,65 койко-день (р<0,05).
После проведенной иммунотерапии дезоксирибонуклеатом натрия в основной группе больных уровень сахара снизился и составил 6,0 [5,9-7,0] ммоль/л (р=0,0015), вместо 11,10 [10,0-13,2] ммоль/л до лечения. В группе сравнения не произошло достоверного снижение уровня сахара в крови.
Сравнительное изучение иммунологических показателей больных гнойным РС на фоне СД2 группы сравнения и основной группы приведено в таблице 1.
Таблица 1. Сравнение показателей иммунитета больных с риносинуситами на фоне сахарного диабета 2 типа в группах больных до и после проведенной терапии
Показатель
Группа сравнения(традиционная терапия)
Основная группа (дезоксирибонуклеатом натрия)
До лечения(Me [LQ-UQ])(n=34)
После лечения(Me [LQ-UQ])(n=34)
До иммунотерапии(Me [LQ-UQ])(n=25)
После иммунотерапии(Me [LQ-UQ])(n=25)
IgA, мг/мл
3,4 [2,3-4,5]
2,4 [2,3-4,5]
3,50 [1,15- 4,00]
2,05 [1,40 -3,40] *
IgM, мг/мл
1,5 [1,1-2,1]
1,6 [1,1-2,1]
1,10 [0,80 - 1,48]
1,60 [0,90-1,80]
IgG, мг/мл
15,5 [11,7-19,0]*
14,5 [11,7-19,0]
16,00 [9,50 - 18,00]
15,00 [13,80-30,00]
IL-18, пг/мл
192,6 [121,0-315,6]
172,6 [111,0-285,6]
164,90 [0,50 - 327,20]
130,80 [113,40- 170,00] *
IL-4, пг/мл
0,9 [0,2-5,5]
0,8[0,1-5,0]
1,00 [0,50 -1,40]
1,95 [1,03-4,90] *
Примечание:
* различия в группах, р < 0,05.
После лечения препаратом дезоксирибонуклеат натрия у больных основной группы было выявлено достоверное снижение уровня IgA с 3,50 [1,15- 4,00] до 2,05 [1,40 -3,40] мг/мл (Wilcoxon test, р =0,0242). Кроме того, было выявлено достоверное снижение уровня IL-18 с 164,90 [0,50 - 327,20] до 130,80 [113,40- 170,00] пг/мл (Wilcoxon test, р =0,0312). Известно, что IL-18 обладает провоспалительным эффектом и входит в семейство IL-1. Имеются работы, которые подтверждают диабетогенное свойство данного цитокина и повышение уровня IL-18 ведет к деструкции β - клеток поджелудочной железы, а также участвует в патогенезе аутоиммунных и хронических воспалительных заболеваний (Абатуров А.Е., Волосовец А.П., Юлиш Е.И., Участие интерлекинового семейства 1 в развитии воспалительной реакции при инфекционном процессе. Здоровье ребенка. 2014; 4 (55): 135-138.). Также после лечения препаратом дезоксирибонуклеат натрия у больных основной группы было выявлено достоверное повышение уровня IL-4 с 1,00 [0,50 -1,40] до 1,95 [1,03-4,90] пг/мл. Известно, что высокий уровень IL-4 оказывает защитную роль при развитии сахарного диабета. Кроме того, IL-4 отвечает за активность гуморального звена иммунитета, участвует как в развитии провоспалительных реакций, так и играет значительную роль в процессах хронизации, и низкие его значения говорят о хроническом воспалительном процессе (Зак К.П., Попова В.В. Цитокины и сахарный диабет 1-го типа у человека (обзор с включением собственных данных). Украiнский медичний часопис.2006;1(51)-I/II:78-87.).
Эффективность препарата дезоксирибонуклеат натрия у больных РС с сопутствующим СД2 иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1 (стандартная терапия и дополнительно лечение дезоксирибонуклеатом натрия по схеме)
Пациентка А., 63 года, поступила в отоларингологическое отделение ГБУЗ клинической больницы №6 имени Г.А. Захарьина с жалобами на заложенность носа и повышение температуры в вечернее время, слабость. Основной диагноз: острый гнойный риносинусит. Из анамнеза заболевания выяснено, что пациентка А. больна 10 дней, данные жалобы возникли после ОРВИ, принимала симптоматическое лечение. Из анамнеза жизни, известно, что пациентка А. страдает сахарным диабетом 2 типа с 2007 г., ранее проведенные оперативные вмешательства - тонзиллэктомия. Пациентке А., была проведена эндоскопия полости носа и носоглотки, отоскопия и фарингоскопия. Объективная картина: температура тела 37,7, носовое дыхание затруднено. Пальпация и перкуссия болезненна в области проекции левой верхнечелюстной пазухи слева. Слизистая полости носа отечна, гиперемирована, обильное гнойное отделяемое в среднем носовом ходе слева. Пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка болезненна. Барабанная перепонка правого и левого уха серая, блестящая, опознавательные контуры выражены. Пациентке А., было назначено лечение, согласно стандартам и дополнительно по схеме начата терапия дезоксирибонуклеатом натрия в дозе 6 мг внутримышечно по схеме: 5 инъекций через день, далее 5 инъекций в режиме 2 раза в неделю.
На фоне проводимого лечения на 3-й день у пациентки снизилась температура до 36,4 градусов, на 4-5 день было отмечено улучшение общего самочувствия, уменьшилась слабость, гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, заложенности носа, снижение гнойных выделений, чувства давления в области околоносовых пазух, обоняние восстановлено на 6-й день пребывания в стационаре. Лабораторно: на 9-й день лечения общеклинические показатели крови и мочи в пределах нормы. Иммунологическая картина: IgA - 4,2 мг/мл; IgM - 0,9 мг/мл; IgG - 11,6 мг/мл; IL-18 - 176,0 пг/мл; IL-4 - 0,72 пг/мл. Осложнений со стороны ЛОР-органов не было.
Пациентка А. была вызвана контрольное обследование через 1 месяц. Чувствует себя хорошо. Иммунологическая картина: IgA - 2,6 мг/мл; IgM - 1,4 мг/мл; IgG - 12,8 мг/мл; IL-18 - 130,0 пг/мл; IL-4 - 1,7 пг/мл. Таким образом, после лечения препаратом дезоксирибонуклеат натрия, кроме клинического улучшения у пациентки диагностировано: снижение IgA с 4,2 мг/мл до 2,6 мг/мл; снижение IL-18 с 176,0 пг/мл до 130,0 пг/мл и повышение показателей IL-4 с 0,72 пг/мл до 1,7 пг/мл.
В 2019 году пациентка А. не поступала в отоларингологическое отделение ГБУЗ клинической больницы №6 имени Г.А. Захарьина.
Пример 2 (стандартная терапия и дополнительно лечение дезоксирибонуклеатом натрия по схеме)
Пациентка Н., 60 лет, поступила в отоларингологическое отделение ГБУЗ клинической больницы №6 имени Г.А. Захарьина с жалобами на заложенность носа, боль в проекции верхнечелюстной пазухе слева, снижение слуха в левом ухе. Основной диагноз: хронический риносинусит без полипоза носа. Из анамнеза стало известно, что болеет длительное время, отмечает частые обострения. Из сопутствующих заболеваний имеется сахарный диабет 2 типа. Настоящее ухудшение в течение нескольких дней. Амбулаторно не лечилась. Пациентке Н., была проведена эндоскопия полости носа и носоглотки, отоскопия. Объективная картина: температура тела 37,4, носовое дыхание затруднено, пальпация, перкуссия чувствительна в области проекции верхнечелюстных пазух, слизистая полости носа отечна, гиперемирована, обильное гнойное отделяемое в среднем носовом ходе слева, пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка болезненна. Барабанная перепонка правого и левого уха серая, блестящая, опознавательные контуры выражены. Пациентке Н., было назначено лечение, согласно стандартам и дополнительно по схеме начата терапия дезоксирибонуклеатом натрия в дозе 6 мг внутримышечно по схеме: 5 инъекций через день, далее 5 инъекций в режиме 2 раза в неделю.
На фоне проводимого лечения на 3-й день у пациентки Н. снизилась температура до 36,0 градусов, на 4-5 день было отмечено улучшение общего самочувствия, уменьшилась слабость, гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, заложенности носа, снижение гнойных выделений, чувства давления в области околоносовых пазух, обоняние восстановлено на 7-й день пребывания в стационаре. Осложнений со стороны ЛОР-органов не было. Лабораторно: на 9-й день лечения общеклинические показатели крови и мочи в пределах нормы. Иммунологическая картина: IgA - 4,0 мг/мл; IgM - 1,4 мг/мл; IgG - 9,6 мг/мл; IL-18 - 165,0 пг/мл; IL-4 - 0,81 пг/мл.
Выписана на 9-е сутки с клиническим выздоровлением, основные общеклинические анализы крови и мочи в пределах нормы. Пациентка была вызвана на контрольное обследование через 1 месяц. Чувствует себя хорошо. Иммунологическая картина: IgA - 2,0 мг/мл; IgM - 1,2 мг/мл; IgG - 13,8 мг/мл; IL-18 - 130,0 пг/мл; IL-4 - 1,7 пг/мл. Таким образом, после лечения препаратом дезоксирибонуклеат натрия, кроме клинического улучшения у пациентки диагностировано: снижение IgA с 4,0 мг/мл до 2,0 мг/мл; снижение IL-18 с 165,0 пг/мл до 130,0 пг/мл и повышение показателей IL-4 с 0,81 пг/мл до 1,7 пг/мл.
В 2019 году пациентка Н. не поступала в отоларингологическое отделение ГБУЗ клинической больницы №6 имени Г.А. Захарьина.
Пример 3 (стандартное лечение)
Пациентка Ш., 54 года, поступила в отоларингологическое отделение ГБУЗ клинической больницы №6 имени Г.А. Захарьина с жалобами заложенность носа, гнойные выделения из носа. Основной диагноз: острый риносинусит. Из анамнеза известно, что болеет около недели, применяла симптоматическое лечение. Из сопутствующих заболеваний имеется сахарный диабет 2 типа. Пациентке Ш., была проведена эндоскопия полости носа и носоглотки, отоскопия и фарингоскопия. Объективная картина: температура тела 37,1, носовое дыхание затруднено. Пальпация, перкуссия проекций ОНП безболезненна. Слизистая полости носа отечна, гиперемирована, гнойное отделяемое в средних носовых ходах. Пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненна. Барабанная перепонка правого и левого уха серая, блестящая, опознавательные контуры выражены.
Пациентке Ш., было назначено лечение, согласно стандартам.
На фоне проводимого лечения на 5-й день у пациентки снизилась температура до 36,4 градусов, на 8-9 день было отмечено улучшение общего самочувствия, уменьшилась слабость, гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, заложенность носа, снижение гнойных выделений, чувства давления в области околоносовых пазух, обоняние восстановлено на 10-й день пребывания в стационаре. Лабораторно: на 11-й день лечения общеклинические показатели крови и мочи в пределах нормы. Иммунологическая картина: IgA - 2,6 мг/мл; IgM - 1,4 мг/мл; IgG - 12,8 мг/мл; IL-18 - 190,0 пг/мл; IL-4 - 0,7 пг/мл. Пациентка была вызвана на контрольное обследование через 1 месяц.
Чувствует себя хорошо. Иммунологическая картина: IgA - 2,8 мг/мл; IgM - 1,5 мг/мл; IgG - 13,4 мг/мл; IL-18 - 195,0 пг/мл; IL-4 - 0,8 пг/мл. Таким образом, клинический эффект был достигнут, но уже в более длительные сроки. Иммунологические показатели остались без достоверных изменений: IgA - 2,6 мг/мл до лечения, после лечения - 2,8 мг/мл; IL-18 - 190,0 пг/мл до лечения, после лечения - 195,0 пг/мл; IL-4 - 0,7 пг/мл - до лечения, после лечения - 0,7 пг/мл. Пациентка Ш. поступила в феврале 2019 года через 5 месяцев в отоларингологическое отделение ГБУЗ клинической больницы №6 имени Г.А. Захарьина с диагнозом острый средний отит, туботимпанит.
Таким образом, клиническая эффективность после проведенной терапии препаратом дезоксирибонуклеатом натрия по сравнению с группой без иммунотерапии сопровождается: 1) быстрой ремиссией гнойного риносинусита; 2) снижению количества проведенных в стационаре койко-дней; 3) быстрому регрессу симптомов заболевания; 4) снижению уровня сахара крови, 5) изменению иммунологических показателей - IgA, IL-18, IL-4, которые могут быть маркерами эффективности иммунотерапии.
Предложенный способ лечения препаратом дезоксирибонуклеатом натрия, с оценкой иммунологических параметров клинического выздоровления прост, эффективен, достоверен и может быть использован для лечения больных риносинуситом с сопутствующим СД2 согласно инструкции по применению. Поэтому назначение пациентам дополнительно к стандартной терапии дезоксирибонуклеата натрия, будет способствовать повышению эффективности лечения, а также минимизировать развитие осложнений у больных риносинуситом.