О необходимости реструктуризации медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста

фиденциально в соответствии с NDA (Non-disclosure agreement — Соглашение о неразглашении).

Основные этапы реализации проекта включили подготовку помещений, установку оборудования, запуск систем в тестовом режиме, получение разрешительных документов, приведение деятельности комплекса в соответствие с требованиями стандартов и систем качества. Планируемые сроки реализации вышеозначенных этапов — 2012—2013 гг.

На сегодняшний день внедрение инновационных разработок регенеративной медицины в практику сдерживается отсутствием нормативно-правовой базы в области биомедицины, законодательного регулирования обращения биомедицинских клеточных продуктов, нормативно-правовой и научно-методической основы доклинических и клинических исследований, регистрационной процедуры [2]. В ходе реализации проекта будут созданы и обоснованы методические подходы к организации и функционированию инфраструктурных элементов инновационной деятельности, разработаны методические рекомендации в данной сфере. Опыт организации инновационного научно-лабораторного комплекса, реализации основных направлений его деятельности может служить перспективной моделью, подлежащей тиражированию в различных регионах Российской Федерации, обладающих комплексом необходимых условий.

Заключение. Внедрение проекта «Инновационный медико-технологический лабораторный комплекс» позволит реализовать идею создания научно-производственного комплекса по разработке и созданию новых

материалов для регенерации в области травматологии и ортопедии, нейрохирургии, создания тестовых систем и лекарственных препаратов таргетной терапии. Разработка инновационных продуктов и технологий восстановления целостности и структуры тканей позволит принципиально изменить существующую на сегодняшней день ситуацию ранней инвалидизации пациентов после перенесенных травм, заболеваний, оперативных вмешательств в вертебрологии, травматологии и ортопедии. Другим важнейшим направлением перспективного использования результатов внедрения проекта является формирование тематик в рамках федеральных целевых программ, городских и областных целевых программ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. http://topmedicina.ru/health/koncepciya/

2. Проект «Стратегия развития медицинской науки до 2025 г» http://www. rosminzdrav.ru/health/62

3. Бекетов Н. В. Развитие национальной инновационной системы и перспективы технологического развития российской экономики // Национальные интересы: приоритеты и безопасность. — 2010. — № 28. — С. 10—17.

4. Каренко О. В. Этапы подготовки выхода прорывных инноваций на рынок // Интеграл. — 2010. — № 2. — С. 30—31.

5. Силакова В. В. Инновационное развитие на основе партнерства предприятий и научных организаций // Менеджмент в России и за рубежом. — 2010. — № 1. — С. 68—73.

6. Declaration of Helsinki 2000 Russian Version; September 20, 2002 helsinki_declaration_2000_rus_2002_09_19_sv.doc

Поступила 25.12.12

© Коллектив авторов, 2013

УДК 614.2:616-053.88-082]:005.571.11

Е. С. Введенская1, Л. Ф. Кобзева2

О НЕОБХОДИМОСТИ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ СТАРШЕ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

1ГБУЗНО Нижегородский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, 2ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, Нижний Новгород, ул. Минина, 10/1, Россия

Авторы анализируют фактические объемы медицинской помощи по ее основным видам, предоставляемой всему населению области и лицам старше трудоспособного возраста (СТВ) в Нижегородской области. Как оказалось, за последние 10 лет характер организации и использования основных объемов медицинской помощи населению СТВ практически не изменился и не соответствует планируемым объемам территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи. Увеличение объема неотложной помощи в деятельности службы скорой и неотложной медицинской помощи сокращает возможности оказания экстренной медицинской помощи и способствует нерациональному расходованию финансовых средств. Уровень обеспеченности населения СТВ медицинской помощью в стационарах круглосуточного пребывания высокий при недостаточной обеспеченности помощью в отделениях сестринского ухода и амбулаторно-поликлинических условиях. С целью обеспечения доступности и качества медицинских услуг населению СТВ необходима реструктуризация медицинской помощи лицам СТВ, в результате которой следует увеличить объем стационарзамещающих видов медицинской помощи и создать службу специализированной паллиативной помощи, прежде всего для онкологических больных.

Ключевые слова: население, медицинская помощь, стационарзамещающая медицинская помощь, паллиативная медицинская помощь

ABOUT THE NEED OF RESTRUCTURATION OF MEDICAL CARE OF OLDER THAN ABLE-BODIED

POPULATION

Ye.S. Vvedenskaya1, L.F. Kobzeva2

1The Nizhny Novgorod center of prevention and control of AIDS and infectious diseases; 2The Nizhny Novgorod state medical university, 603005 Nizhny Novgorod, Russia

The article deals with the results of study of factual volumes of medical care according its main services provided to total population and to people older than able-bodied population in Nizhny Novgorod oblast. The study demonstrated that during last ten years, the character of organization and application of main volumes of medical care to people older than able-bodied population factually had no changes and does not correspond to the planned volumes of territorial program ofpublic guarantees of free medical care. The increase of volume of emergency medical care in functioning of ambulance and emergency care service shortens possibilities of

emergency medical care support and promote misallocation offinancial resources. The level of medical care support of people older than able-bodied population in day-and-night hospitals is high at the same time it is lower in nursing departments and out-patient clinics. To provide the accessibility and quality of medical services to people older than able-bodied population the restructuration of medical care is needed to increase the volume of hospital-substituting types of medical care and to organize the service of specialized palliative care primarily for oncological patients.

Key words: population, medical care, hospital-substituting medical care, palliative medical care

Система организации медицинской помощи населению определяется его здоровьем. Реагирование функционирующей системы на изменения в состоянии здоровья населения должно осуществляться непрерывно, обеспечивая постоянную перегруппировку ресурсов, приводя мощности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и структуру оказываемых видов медицинской помощи в соответствие с изменившейся потребностью и учетом имеющихся ресурсов государства и граждан.

В настоящее время при существенной финансовой поддержке федерального правительства на реализацию национального проекта " Здоровье" и проведение модернизации здравоохранения области создаются условия для обеспечения доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи; наращивается фондовооруженность ЛПУ современным медицинским оборудованием, совершенствуются правовые, организационные и экономические условия предоставления медицинских услуг, повышающие мотивацию ЛПУ и их сотрудников к оказанию населению медицинской помощи должного качества и объема [1, 2].

Однако помимо этого для успешного проведения структурных преобразований необходимо учитывать региональный опыт и результаты анализа фактических объемов медицинской помощи по ее основным видам, типам учреждений, ее оказывающих, контингенту населения разных возрастных групп. Эти знания необходимы прежде всего для муниципальных образований, имеющих большую территорию и численность населения, в структуре которого высока доля лиц старше трудоспособного возраста (СТВ).

В 2011 г. в возрастной структуре населения Нижегородской области доля лиц СТВ составила 25,1%. Следует обратить внимание на то, что в 2009 г. численность населения в возрасте 80 лет и старше увеличилась на 25,48% по сравнению с таковой в 2002 г. и в 2011 г. достигла 14,1% числа лиц СТВ [3—7]. Большая доля населения СТВ диктует необходимость изучения потребности людей старших возрастов в основных видах медицинской помощи и месте ее предоставления.

По данным 2009 г., населению СТВ, составляющему практически одну четвертую часть всего населения, оказано 42,12% количества всех вызовов скорой медицинской помощи (СМП) и неотложной. В 1999 г. этот показатель составил 40,8% [4]. Следует обратить внимание на то, что за последние более чем 10 лет изменилось соотношение объемов оказанной населению СМП и неотложной медицинской помощи в сторону увеличения доли неотложной. Такое соотношение в 2010 г. составило СМП 55,3% и неотложной — 44,7%, в то время как в 1998 г. соответственно 69 и 31%, в 1999 г. — 64,8 и 35,2%. Увеличение доли объема неотложной помощи в деятельности службы СМП и неотложной медицинской помощи сокращает возможности оказания экстренной медицинской помощи и способствует нерациональному расходованию финансовых средств.

В 2010 г. частота оказанной СМП и неотложной медицинской помощи населению СТВ в целом по области

Е. С. Введенская — канд. мед. наук, врач (evveden@yandex.ru); Л. Ф. Кобзева — канд. мед. наук, доц. каф.

составила 648,2 случая случая на 1000 населения соответствующего возраста, в Нижнем Новгороде — 715,8, в районах области — 614,4. Показатели обеспеченности населения СТВ СМП и неотложной медицинской помощью существенно превышают уровень оказанной помощи этого вида всему населению (360, 7 случая на 1000 населения). Кратность различий показателей обращаемости лиц СТВ по сравнению с аналогичной всего населения области в 2007—2010 гг. колебалась в небольших пределах, составив соответственно в 2007 г. 1,78 раза; в 2008 г. 1,98 раза; в 2009 г. 1,83 раза; в 2010 г. 1,83 раза; а по Нижнему Новгороду соответственно 1,92; 1,96; 1,89 и 1,78 раза. Показатели у населения, проживающего в районах области, ниже, чем у населения областного центра, что характеризует меньшую доступность СМП в сельской местности. В течение 2010 г. указанные показатели практически не увеличились [6, 7].

Настораживает увеличение доли госпитализированных по скорой помощи больных СТВ от количества всех выполненных вызовов СМП к этой возрастной категории больных. Доля госпитализированных больных СТВ возросла: по области — с 10,5% в среднем за 1995—1999 гг. до 13,1% в 2009 г.; по Нижнему Новгороду за тот же период — с 11 до 15,1%; по районам области — с 8,2% в 2007 г. до 11,7% в 2009 г. [4, 6].

При этом следует обратить внимание на то, что среди этих больных в 2009 г. количество госпитализаций по неотложной медицинской помощи было в 2,8 раза больше числа госпитализированных по экстренным показаниям. Как правило, госпитализированные больные по неотложной медицинской помощи в течение предшествующего госпитализации месяца не обращались к врачам поликлиники.

В Нижнем Новгороде доля вызовов СМП и неотложной медицинской помощи по поводу болезней системы кровообращения в структуре всех вызовов к больным СТВ составила 56,12%, занимая первое ранговое место. Следующие ранговые места занимают болезни органов дыхания — 8,71%; органов пищеварения — 6,24%; травмы и отравления — 4,78%; болезни мочеполовой системы — 4,49%; новообразования — 1,69%.

Особую группу составляют пациенты со злокачественными новообразованиями. В процессе их лечения на дому, как правило, возникают сложности с обезболиванием и купированием симптомов при длительно протекающем процессе, особенно в терминальной стадии заболевания [8—11].

Здесь нужны специальные навыки и знания медицинского персонала, решение правовых и социальных вопросов, особые условия ухода, поддержка родственников — т. е. предоставление паллиативной помощи.1

1 Паллиативная помощь — активная всеобъемлющая медико-социальная помощь больным с диагнозом активного неизлечимого прогрессирующего заболевания, когда исчерпаны все возможности специального/радикального лечения, и очевиден неблагоприятный прогноз в отношении жизни. Основной целью такой помощи является улучшение качества жизни больного и членов его семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию психологической, социальной и духовной поддержки как самому пациенту, так и его близким.

В паллиативной помощи нуждаются не только онкологические больные, но и пациенты с прогрессирующими хроническими заболеваниями и состояниями, прогноз в отношении выздоровления и жизни которых неблагоприятен [8, 9, 11—13]. В 2009 и 2010 гг. поводом почти для каждого второго вызова СМП и неотложной медицинской помощи к больным с диагнозом злокачественного новообразования послужила необходимость в получении обезболивающих средств, что, вероятнее всего, связано с несвоевременным и недостаточно эффективным лечением больных, проводимым в амбулаторно-поликлиниче-ских условиях.

Несмотря на увеличение частоты вызовов СМП и неотложной медицинской помощи за последние 10 лет, значительно уменьшилось число больных, обслуженных врачами СМП амбулаторно (26,7 случая в 1999 г. и 15,5 — в 2010 г.), особенно в районах области (соответственно 47,1 и 29,2 случая на 1000 населения). Доля лиц, обслуженных за этот период амбулаторно, уменьшилась почти в 2 раза: с 8,1 до 4,1% [4—6].

Обеспеченность амбулаторно-поликлинической помощью населения СТВ низкая. Так, в 2010 г. в среднем на 1 жителя СТВ в течение года пришлось: по области 5,61 посещения в год (в 2007 г. — 4,27; в 2008 г. — 4,54; в 2009 г. — 5,29), а в среднем по районам области в 2010 г. — 4,92 (в 2007—2009 гг. соответственно 3,93; 4,08 и 5,08), что существенно ниже планируемого показателя и свидетельствует о низкой доступности ам-булаторно-поликлинической помощи населению СТВ. Этот показатель по Нижнему Новгороду в 2010 г. составил 5,61 (в 2008 г. — 5,39; в 2009 г. — 5,29) посещения на 1 жителя в год [3, 6, 7]. В данном случае имеется разнонаправленная тенденция изменений показателей. При уменьшении кратности амбулаторно-поликлинических посещений на 1 жителя в год с 8,6 до 7,8 увеличилось количество вызовов СМП и неотложной помощи.

Доля посещений на дому в 2010 г. практически не изменилась по сравнению с таковой в 2008 г., составив по области всего 12,1 и 9,75%. При этом в целом по области использовано всего 157 пациенто-дней в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях и 17,9 пациенто-дня в стационарах на дому в учреждениях здравоохранения области на 1000 населения. Уровень госпитализации составил соответственно 12 и 1,5 случая на 1000 населения [6, 7].

По имеющимся данным, до 94% лиц пожилого и старческого возраста для поддержания и/или восстановления своего здоровья нуждаются в систематическом медицинском наблюдении и постоянной лекарственной терапии, что требует контроля адекватности проводимого лечения [14—17]. Поэтому необходима активная работа с врачами первичного звена, направленная на усиление их внимания на решение возрастающих проблем к лечению больных СТВ на дому, в том числе и инкурабельных больных, многие из которых нуждаются в квалифицированной паллиативной помощи.

Остаются высокими показатели обеспеченности населения области стационарной помощью: в 2010 г. показатель обеспеченности населения СТВ составил 3177,5 койко-дня, а всего населения в том же году — 3332 койко-дня2 (в 2008 г. — 3389; в 2009 г. — 3264,9, в том числе 9,72% пациенто-дней в дневных стационарах) на 1000 населения соответствующего возраста.

2 Различия показателей недостоверны.

Показатели обеспеченности этим видом помощи всего населения и лиц СТВ практически одинаковы [6, 7].

В то же время обеспеченность населения области медицинской помощью в отделениях сестринского ухода при ЛПУ и в хосписе в 2010 г. оставалась низкой — 78,7 койко-дня на 1000 населения (в 1999 г. — 74,14, в 2009 г. — 82,4 койко-дня), составив 2,36% обеспеченности населения области всей круглосуточной стационарной помощью (в 1999 г. — 1,87%; в

2009 г. — 2,44%), в то время как по области требуется 2300 коек сестринского ухода, а по Нижнему Новгороду — 1200 [3—7].

Уровень госпитализации населения СТВ в круглосуточные стационары области в 2010 г. стал выше (307,6) по сравнению с таковым в 2009 г. (222,1) на 85,5 случая на 1000 населения соответствующего возраста и превысил уровень госпитализации всего населения области в

2010 г. на 76, 4 случая на 1000 населения соответствующего возраста (231,2).

Причинами такого соотношения показателей могут быть неадекватная оценка тяжести состояния пациентов и как результат этого необоснованная госпитализация в круглосуточные стационары; отсутствие возможности госпитализации в отделения сестринского ухода и хоспис, другие стационары, обеспечивающие медико-социальную помощь; неэффективность лечения в стационарах круглосуточного пребывания.

По данным статистики, из числа всех умерших больных в течение 2009 г. смерть произошла на дому в 57,6%, а среди умерших в возрасте 65 лет и старше в 66,8% случаев. Из числа умерших на дому больные СТВ составили 89,98%. Из всех больных, умерших от злокачественных новообразований, 87% умирают на дому.

В течение последнего года своей жизни 44,8% мужчин и 65% женщин не обращались за амбулаторной медицинской помощью, поскольку возможности у этих больных добраться до лечебного учреждения резко ограничены, а выездные формы обслуживания больных на дому не обеспечивают их потребности в медицинской помощи. Вместе с тем значительная доля этих больных нуждаются в паллиативной помощи, а их родственники — в социально-психологической и духовной поддержке.

В новом федеральном законе Российской Федерации "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. паллиативная медицинская помощь впервые признана одним из видов медицинской помощи, оказываемой населению (Статья 32. "Медицинская помощь"). С принятием нового закона открываются новые возможности для развития паллиативной помощи в регионах, и органы здравоохранения должны принять меры для обеспечения нуждающихся этим видом помощи [13].

Из вышеизложенного следует, что в последние 10 лет характер организации и использования разных видов медицинской помощи населению области (в стационарах, амбулаторно-поликлинических убеждениях и на дому) практически не изменился. Проводимые структурные преобразования сети учреждений здравоохранения области не обеспечили перехода на менее затратные виды медицинской помощи, несмотря на дефицит финансирования по территориальной программе государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи. Это требует более продуманного подхода к проводимым мероприятиям структурных преобразований, направленных на достижение доступности долговре-

менной медико-социальной помощи и паллиативной помощи больным СТВ на дому.

При реализации программы реструктуризации муниципального здравоохранения следует учитывать, что в последние годы наблюдаются тенденция тщательного анализа использования ресурсов и нарастающее скептическое отношение к роли стационарных медицинских учреждений. Основными направлениями реформирования и развития здравоохранения до 2020 г. определены совершенствование первичной медико-санитарной помощи, реструктуризация работы круглосуточных стационаров на основе широкого внедрения стационарозамещающих технологий [10, 18—21].

Результаты проведенного анализа позволяют обосновать предложения для совершенствования организации медико-социальной помощи больным СТВ:

1) необходимо увеличить объем амбулаторно-поли-клинической помощи населению СТВ, прежде всего помощи на дому;

2) в составе имеющегося коечного фонда ЛПУ следует увеличить количество коек (отделений) сестринского ухода;

3) для удовлетворения потребности населения в паллиативной помощи необходимо разработать областную концепцию развития паллиативной помощи больным как с онкологическими, так и с неонкологическими угрожающими жизни прогрессирующими хроническими заболеваниями;

4) при планировании объема и содержания помощи, как стационарной, так и амбулаторной, прежде всего на дому, нужно учесть необходимость предоставления больным паллиативной помощи;

5) целесообразно в составе территориальных поликлиник города и центральной районной больницы в районах области сформировать патронажно-реаби-литационные службы, организованные на принципе бригадного обслуживания для удовлетворения потребностей больных с хроническими заболеваниями, потерявших способность передвигаться или обслуживать себя частично или полностью, и оказания паллиативной помощи инкурабельным больным на дому; в ЛПУ, где уже созданы и функционируют отделения медико-социальной помощи (приказ № 297 от 28.07.99 [22]), следует привести их структуру и штаты в соответствие с изменившимися потребностями населения и внедрением нового вида помощи — паллиативной; в состав такого отделения необходимо включить специалистов, имеющих профессиональную подготовку по паллиативной помощи;

6) с целью подготовки специалистов для оказания специализированной паллиативной помощи населению СТВ должного качества следует предоставить возможность врачам и медицинским сестрам получить профессиональную подготовку в учебных учреждениях, имеющих многолетний опыт преподавания этой дисциплины.

ЛИТЕРАТУРА

1. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. URL: http://www.zdravo2020.ru/concept (Дата обращения: 22.03.2012).

2. Постановление Правительства Нижегородской области от 15 марта 2011 г. № 174 «Об утверждении региональной программы модернизации здравоохранения Нижегородской области на 2011—2012 годы» (с изменениями от 10 мая 2011 г.) http://zakonprost.ru/content/regional /44/1352104 (Дата обращения: 22.03.2012).

3. Гериатрическая помощь населению Нижегородской области.

Информ.-метод. материалы / Под ред. Артемина В. А., Жули-ной Н. И. — Н. Новгород, 2011.

4. Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Нижегородской области за 1999 г. — Н. Новгород: Министерство здравоохранения Нижегородской области, 2000.

5. Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Нижегородской области за 2004 г. — Н. Новгород: Министерство здравоохранения Нижегородской области, Медицинский информационно-аналитический центр, 2005.

6. Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Нижегородской области за

2009 г. — Н. Новгород: Министерство здравоохранения Нижегородской области, Медицинский информационно-аналитический центр, 2010.

7. Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Нижегородской области за

2010 г. — Н. Новгород: Министерство здравоохранения Нижегородской области. Медицинский информационно-аналитический центр, 2011.

8. Введенская Е. С. Паллиативная помощь — инновационное направление современного здравоохранения // Актуальные проблемы химии, биологии и медицины: монография. — Красноярск: Научно-инновационный центр, 2011. — Кн. 3. — С. 5—26.

9. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи. Эккерт Н. В., Новиков Г. А., Хетагурова А. К., Шарафут-динов М. Г. — М.: ММА им. И. М. Сеченова, 2008.

10. Нечаева Г. И., Темникова Е. А., Боридько Г. И. и др. К вопросу о взаимодействии государственной социальной и медицинской службы // Клин. геронтол. — 2006. — № 4. — С. 12—15.

11. Самойленко В. В., Новиков Г. А., Прохоров Б. М., Вайсман М. А., Рудой С. В., ЕфимовМ. А. Современное состояние и перспективы развития паллиативной помощи в российской федерации // Медицина и качество жизни. — 2010. — № 3. — С. 8—14.

12. Введенская Е. С. Паллиативная помощь: быть рядом с больным до конца. — Н. Новгород: Издательство НГМА, 2011.

13. Миллионщикова В. В. (отв. ред.), Лопанов П. Н., Полиш-кис С. А. Хосписы — М.: Грантъ, 2003.

14. Голубева Е. Ю., Данилова Р. И. Физическая активность в профилактике ограничения жизнедеятельности в пожилом возрасте // Клин. геронтол. — 2010. — № 11—12. — С. 46—51.

15. Даютова М. В., Гусева Н. К. Потребность в медико-социальных мероприятиях отдельных категорий лиц старшей возрастной группы населения // Клин. геронтол. — 2009. — № 12. — С. 33—36.

16. Гехт И. А. Одинокая старость: медико—социальные аспекты // Клин. геронтол. — 2006. — № 4. — С. 31—34.

17. Сбоева С. Г., Ряженов В. В. Характерные черты постарения населения и современные геронтотехнологии // Здравоохранение. — 2003. — № 4. — С. 13—18.

18. Калининская А. А., Стукалов А. Ф., Аликова Т. Т. Стациона-розамещающие формы медицинской помощи: организация и эффективность деятельности // Здравоохр. Рос. Федерации. — 2008. — № 6. — С. 5—8.

19. Кучеренко В. З., Сучков А. В., Эккерт Н. В. Развитие здравоохранения до 2020 г. и совершенствование паллиативной помощи // Мед. сестра. — 2010. — № 6. — С. 11—14.

20. Ушакова Л. И., Солодухина Д. П., Скачкова О. Н. Изучение предпочтений лиц старшего возраста с хронической терапевтической патологией в организации медицинской помощи // Социология медицины. — 2009. — № 2. — С. 52—55.

21. Щепин В.О. Структурно-функциональный анализ посещений населением российской федерации врачей амбулаторно-поли-клинических учреждений // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. — 2011. — № 3. — С. 11—14.

22. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в Российской Федерации» от 28.07.99г. № 297. — М., 1999.

Поступила 23.08.12