СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ
METHOD OF INTRAOPERATION DETERMINATION OF INDICATIONS FOR CARRYING OUT STEP-BY-STEP SURGICAL TREATMENT IN CASE OF EXTENDED PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для определения тактики ведения больных с распространенным перитонитом.
Технология выполнения первичной операции при распространенном перитоните в значительной мере определяется выбором дальнейшей тактики хирургического лечения: будет ли она проводиться в режиме релапаротомии «по требованию» или «по программе».
В первом варианте выполняют максимально достаточный объем операции, рану послойно ушивают наглухо, выполняя полную реконструкцию брюшной стенки. При наличии выраженного пареза кишечника и интраабдоминальной гипертензии возможно сшивание только кожи. Показания к повторной операции возникают в связи с прогрессированием интраабдоминального воспалительного процесса или его осложнениями. Во втором - операцию заканчивают лапаростомой, с последующим выполнением (заранее запланированных) этапных ревизий и санаций брюшной полости. Естественно, что в этом варианте объем первичной хирургической интервенции может быть минимизирован.
Недостатки стандартной хирургической доктрины лечения перитонита в режиме «по требованию» заключаются в опасности неполной элиминации источника перитонита, поздней диагностике развившихся осложнений и несвоевременном принятии решения о необходимости повторного вмешательства. Именно эти предпосылки явились основанием для активного внедрения в клиническую практику комбинированных - этапных, программируемых или открытых методов хирургического лечения. Выбор режима программируемых релапаротомий (санационных этапных релапаратомий - СЭР) гарантирует абсолютный контроль и возможность своевременной коррекции состояния органов брюшной полости, но стоит и в прямом, и в переносном смысле этого слова очень дорого.
Традиционно показания к этапному хирургическому лечению перитонита определяют наличием следующих факторов или их сочетанием:
- распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;
- анаэробный перитонит;
- невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита;
- крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность выполнения операции одномоментно в полном объеме;
- состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки при послеоперационном перитоните (недостаток ткани или обширное нагноение);
- интраабдоминальная гипертензия (внутрибрюшное давление выше 12 мм рт.ст.).
Окончательное решение о выборе тактики дальнейшего хирургического лечения всегда принимают интраоперационно по результатам оценки состояния органов брюшной полости с учетом тяжести состояния больного. В целях совершенствования и формализации показаний к применению этапных хирургических технологий многие клиники используют различные способы и алгоритмы интегральной оценки тяжести поражения органов брюшной полости и брюшины.
Так, из уровня техники известен способ прогнозирования течения воспалительного процесса, в частности при перитоните, включающий забор перитонеального экссудата, определение спектра поглощений на спектрофотометре в области 350-550 нм и исходного значения оптической плотности в максимуме поглощения при 410-455 нм. Значение оптической плотности при установленной длине волны максимума поглощения используется в качестве критерия оценки активности воспалительного процесса - при возрастании указанного значения относительно исходного диагностируют прогрессирующее воспаление и формируют вывод о необходимости проведения последующих санационных вмешательств (SU 1798694 A1, 28.02.1993). Однако данный способ обладает рядом недостатков: так, проведение исследования требует как минимум 20-30 минут, что затрудняет использование предложенного способа интраоперационно; кроме того, поскольку критерием оценки является сам факт нарастания исходных значений, исследование не позволяет достоверно определить тактику ведения пациентов в каждом конкретном случае.
Большой практический интерес представляет прогностический индекс релапаротомии (ПИР), предложенный группой аргентинских хирургов под руководством доктора Pusajo в 1993 году. На основании этого индекса авторы предлагают алгоритм определения показаний к релапаротомии после плановых или экстренных вмешательств на органах брюшной полости (Pusajo J.F. et al. Postoperative intraabdominal sepsis requiring reoperation. 1993, Arch Surg; 128 (2): 218-28).
В целях совершенствования и формализации показаний к использованию этапных хирургических технологий широко применяются и другие системы и алгоритмы интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости, в частности Мангеймский перитонеальный индекс (MPI), разработанный Linder и Wacha, перитонеальный индекс Altona (PIA), а также его усовершенствованный вариант - PIA II.
Аналогичные системы, позволяющие оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенном перитоните, разработаны на кафедре факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого РГМУ в 1998 году совместно с академиком РАН и РАМН В.С.Савельевым (B.C.Савельев, Б.Р.Гельфанд, М.И.Филимонов. Перитонит. М.: Издательство Литтера 2006; B.C.Савельев, М.И.Филимонов, П.В.Подачин, С.З.Бурневич, С.Г.Юсуфов. Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните. Анналы хирургии, 1998, №6). Основу интегральной оценки степени и характера поражения органов брюшной полости - индекса брюшной полости (ИБП), позволяющего оценить течение воспалительного процесса - составили пять групп факторов, такие как распространенность перитонита, характер экссудата, наложения фибрина, состояние кишечника, состояние лапаротомной раны, то есть факторы, доступные для интраоперационной оценки с последующим принятием решения (способ интраоперационного определения показаний к проведению санационных этапных релапаротомии при лечении больных распространенным перитонитом с использованием ИБП принят нами за ближайший аналог предложенного изобретения). Особое внимание следует уделить третьей группе факторов, характеризующихся формированием адгезивного процесса в брюшной полости за счет наложений и организации пленок фибрина на петлях тонкой кишки, что, по нашим наблюдениям, является важным механизмом регресса и отграничения явлений перитонита. Кроме того, в определении дальнейшей тактики хирургического лечения больных с РП очень важное значение имеет и тяжесть физического состояния больного, оцениваемая по шкале APACHE II. Однако, в ряде случаев, только лишь визуальной оценки состояния органов брюшной полости и даже комплексной оценки тяжести состояния больного бывает недостаточно для создания объективной картины течения патологического процесса в организме при распространенном перитоните. Так, снижение реактивности брюшины, сопровождающееся уменьшением ИБП, может отражать не положительную динамику заболевания, т.е. выздоровление, а наоборот, является результатом выраженной иммуносупрессии на фоне тяжелого абдоминального сепсиса.
С целью преодоления недостатков всех вышеперечисленных способов нами предложен способ интраоперационного определения показаний к проведению санационных этапных релапаротомии при лечении больных распространенным перитонитом, основу которого составляет количественная оценка степени контаминации брюшной полости микроорганизмами путем исследования перитонеального экссудата методом проточной флуоресцентной цитометрии.
Технический результат, достигаемый при использовании предложенного способа, заключается в повышении точности оценки тяжести течения РП, что в свою очередь способствует выработке адекватной тактики хирургического лечения больных РП, а также в возможности незамедлительного принятия решения о тактике дальнейшего лечения интраоперационно.
Основу предложенного способа, как было указано выше, составляет оценка течения воспалительного процесса путем оценки контаминации микроорганизмами перитонеального экссудата методом проточной флуоресцентной цитометрии. Методика проточной флуоресцентной цитометрии заключается в выявлении рассеяния света лазерного луча при прохождении через него клетки в струе жидкости, причем степень световой дисперсии позволяет получить представление о размерах и структуре клетки. Кроме того, в ходе анализа учитывается уровень флуоресценции химических соединений, входящих в состав клетки (аутофлуоресценция) или внесенных в образец перед проведением проточной цитометрии. В ходе одного из исследований было показано, что проточная цитометрия обладает в 100-1000 раз более высокой чувствительностью по сравнению с микроскопией и позволяет выявлять микроорганизмы, начиная с 10 клеток в 1 мл крови. При проведении исследований нами использовался флуоресцентный проточный цитометр UF-1000i, фирмы SYSMEX, Япония. Аппарат обладает ультравысокой чувствительностью благодаря специальному окрашиванию ДНК микроорганизмов полиметиновыми красителями, избирательно окрашивающими нуклеиновые кислоты микроорганизмов. В настоящее время указанная методика широко применяется для выявления определенных клеток только в образцах мочи. Нами впервые в медицинской практике данная методика использовалась для количественного определения микроорганизмов в перитонеальном экссудате.
Способ осуществляется следующим образом.
После осуществления первичной операции по поводу РП на этапе проведения первой этапной релапаротомии, включающей ревизию, санацию и дренирование брюшной полости, непосредственно после доступа в брюшную полость (до санации) осуществляют забор 1 мл перитонеального экссудата. Перитонеальный экссудат анализируют с использованием метода проточной флуоресцентной цитометрии с целью оценки степени его контаминации. Исследование занимает не более 1 минуты. В том случае, если количество микроорганизмов в 1 мкл экссудата больше 1000, считают показанным проведение последующей санационной этапной релапаротомии (СЭР); в том случае, если количество микроорганизмов в 1 мкл экссудата меньше или равно 1000, СЭР считают непоказанной, а лапарастому ушивают. Забор и анализ перитонеального экссудата осуществляют во время каждой релапаротомии (текущей СЭР) до начала санации, определяя по вышеуказанным критериям необходимость или отсутствие необходимости в проведении последующей этапной санационной релапаротомии.
Наши исследования показали, что завершение режима программируемых реопераций (санационных этапных релапаротомий) при условии, что в одном мкл перитонеального экссудата содержится более 1000 микроорганизмов, сопровождается достоверно более высокой летальностью (Таблица 1).
Таблица 1
Летальность больных распространенным перитонитом в зависимости от контаминации брюшной полости микроорганизмами на момент завершения этапных реопераций
Количество микроорганизмов в 1 мкл
Число больных
Летальность
n
%
Менее или равно 1000/мкл
10
0
0%
Более 1000/мкл
10
8
80%<sup>*</sup>
<sup>*</sup>p<0,005
Пример 1: Больная С., 50 лет.
Опухоль ректосигмоидного угла толстой кишки. Дилатационное нарушение микроциркуляции поперечно-ободочной кишки с перфорацией. Распространенный каловый перитонит. Флегмона передней брюшной стенки. Тяжелый абдоминальный сепсис. ПОН. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Ожирение 4 ст. Нарушение толерантности к глюкозе.
Операции:
19.06.2008 - Лапаротомия, ушивание перфорации поперечно-ободочной кишки, назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости, лапаростомия.
20.06.2008 - Этапная ревизия брюшной полости. Забор 1 мл перитонеального экссудата, санация брюшной полости №1, двуствольная трансверзостомия. По результатам проведения ПФЦ количество микроорганизмов в экссудате составляет 14908 ед. в 1 мкл, что коррелирует с тяжестью состояния по APACHE II и ИБП. Запланирована повторная СЭР.
23.06.2008 - Этапная ревизия и санация брюшной полости №2, вскрытие, забор экссудата для анализа, санация, тампонада и дренирование флегмоны передней брюшной стенки. По результатам проведения ПФЦ количество микроорганизмов в экссудате составляет 1468 ед. в 1 мкл, в связи с чем запланирована очередная СЭР.
25.06.2008 - Этапная ревизия и санация брюшной полости №3, забор экссудата для анализа, санация флегмоны передней брюшной стенки. По результатам проведения ПФЦ количество микроорганизмов в экссудате составляет 189 ед. в 1 мкл, в связи с чем сделан вывод о возможности ликвидации лапаростомы (последующая СЭР нецелесообразна). Рана ушита послойно. Течение послеоперационного периода без осложнений, на 12-й день больная выписана из стационара.
Таблица 2
Дата
N
19.06
20.06
23.06
25.06
ИБП (баллы)
<11
19
18
14
10
APACHE II (баллы)
15
13
22
18
ПФЦ UF-1000i (ед./мкл)
0
-
14908
1468
189
Пример 2: Больной К., 43 года.
Диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Тифлит. Распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Абдоминальный сепсис. Двухсторонняя нижнедолевая пневмония.
Операции:
15.11.08 - Нижнесрединная лапаротомия, аппендэктомия, санация, тампонада, дренирование брюшной полости.
17.11.08 - Этапная ревизия и санация брюшной полости №1. До санации произведен забор перитонеального экссудата, количество микроорганизмов в экссудате, определенное методом ПФЦ, составило 166, санация, тампонада и дренирование брюшной полости. Исходя из количества микроорганизмов в экссудате дальнейшее проведение СЭР признано нецелесообразным. Послеоперационный период без осложнений, больной выписан из стационара на 9-й день после СЭР.
Таблица 3
Дата
N
15.11
17.11
19.11
21.11
ИБП (баллы)
<11
12
14
-
-
APACHE II (баллы)
12
10
10
7
ПФЦ-1000i (ед./мкл)
0
-
166
-
-
Таким образом, наши исследования показали, метод проточной флуоресцентной цитометрии позволяет с высокой точностью произвести интраоперационную оценку эффективности проводимого комплексного лечения больных с распространенным перитонитом, а также определить тактику дальнейшего лечения данной группы больных, в частности позволяет интраоперационного определить показания к проведению санационных этапных релапаротомий.
Более того, благодаря данному методу, впервые появилась возможность в течение одной минуты принять решение о дальнейшей тактике ведения больного непосредственно во время оперативного вмешательства. Можно утверждать, что определение степени бактериальной и грибковой контаминации брюшной полости при решении вопроса о завершении программируемого хирургического лечения распространенного перитонита должно стать обязательным компонентом многокомпонентного лечения у одной из самых тяжелых групп больных - у больных с абдоминальным сепсисом.