СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОГО ПРОЛАПСА ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF COMBINED PROLAPSE OF SMALL PELVIS ORGANS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, проктологии и гинекологии и может быть использовано при хирургическом лечении больных с сочетанным пролапсом прямой кишки, матки и мочевого пузыря.
Опущение и выпадение внутренних половых органов у женщин достаточно распространено. Особую актуальность проблема пролапса гениталий приобретает в связи с наметившейся тенденцией к омоложению этой патологии. Анатомо-топографичекие особенности строения малого таза, общность связочных структур, кровоснабжения и иннервации, тесные взаимосвязи между органами приводят к тому, что пролапс матки достаточно часто сочетается с опущением мочевого пузыря, а также с выпадением прямой кишки. В некоторых случаях наблюдается сочетанный пролапс трех органов малого таза (прямой кишки, матки и мочевого пузыря) и при оперативном лечении, направленном только на фиксацию гениталий, сохраняются нарушения функции нижних мочевыводящих путей (в виде дизурических расстройств) и функции прямой кишки и ее запирательного аппарата. Выполнение в таких случаях отдельных оперативных вмешательств по устранению пролапса каждого органа весьма травматично. Для уменьшения травматичности хирургического лечения используют способы одномоментного устранения сочетанного пролапса двух органов малого таза, но способов одновременной фиксации прямой кишки, матки и мочевого пузыря при их сочетанном выпадении заявителю не известны.
Известен способ хирургического лечения опущения матки и мочевого пузыря (Патент РФ №2129839, 1999 г.), включающий фиксацию матки в физиологическом положении, для чего формируют два экстраперитониальных канала от лона до крестцово-маточных связок и проводят через оба канала по синтетическому имплантату. Один из концов каждого имплантата выводят в брюшную полость в области крестцово-маточных связок и фиксируют к ним. После чего вскрывают Ретциево пространство и по бокам от шейки матки вводят по 0,4-0,6 мл медицинского клея. Затем прижимают переднюю стенку влагалища со стороны его просвета к задней поверхности лона до их склеивания. Дугласов карман закрывают путем сшивания крестцово-маточных связок, передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища между собой. Другие концы трансплантатов натягивают до принятия маткой физиологического положения и сшивают между собой. Затем выполняют кольпоперинеоррафию.
Этот способ устраняет опущение матки и мочевого пузыря, но он не предназначен для восстановления нормального положения и фиксации прямой кишки и не может быть использован для устранения ее пролапса, т.к. связочный аппарат прямой кишки в этом способе остается в стороне от зоны оперативного вмешательства. Более того, в этом способе подтягивание матки кпереди с помощью имплантатов, фиксированных только к крестцово-маточным связкам, увеличивает глубину заднего Дугласова кармана и может способствовать усугублению имеющегося выпадения прямой кишки. Избыточное подтягивание матки кпереди при необходимости устранения большого цистоцеле может нарушать ее физиологическое положение, уменьшая ее антеверсию.
Известен способ хирургического лечения сочетанного выпадения прямой кишки и матки (Патент РФ №2259167, 2005 г.), включающий срединную лапаротомию, лирообразный разрез тазовой брюшины, мобилизацию прямой кишки и одновременную фиксацию прямой кишки и матки к крестцу с помощью синтетического сетчатого имплантата с последующим ушиванием тазовой брюшины и лапаротомного разреза. При этом используют сетку размером 6×10 см. Центральную часть сетки длиной 6 см фиксируют к крестцу и рассекают с боков на 4 см. Прямую кишку фиксируют верхней частью сетки, оставляя свободной переднюю треть окружности прямой кишки. Затем вскрывают брюшину переднего Дугласова кармана. Два конца нижней части сетчатого имплантата фиксируют к передней поверхности шейки матки, охватывая ее в виде петли, подтягивая матку кверху и кзади. Позади матки дополнительно ушивают крестцово-маточные связки и подшивают их к передней поверхности прямой кишки или брюшине заднего Дугласова кармана. Ушивают тазовую брюшину с уменьшением глубины заднего и переднего Дугласова кармана. Антеверсию дна тела матки усиливают дополнительно одновременным натяжением круглых маточных связок.
В этом способе при фиксации шейки матки за переднюю поверхность и подтягивании ее вверх и кзади не восстанавливается нормальный угол между маткой и осью влагалища, положение матки нефизиологично, что может способствовать рецидиву ее пролапса, нарушению функции тазовых органов в виде болевого синдрома, нарушению акта дефекации и мочеиспускания. Для придания матке физиологичного положения в данном способе требуется фиксация крестцово-маточных и круглых маточных связок, что усложняет операцию. Кроме того, способ требует рассечения брюшины как переднего, так и заднего Дугласова кармана, что увеличивает травматичность операции. Подтягивание шейки матки вверх и кзади может усугублять существующий пролапс мочевого пузыря, что приведет к сохранению дизурических расстройств в виде плохого удерживания мочи при напряжении и для их устранения потребует отдельного оперативного вмешательства. Поэтому в случае сочетанного пролапса трех органов малого таза (прямой кишки, матки и мочевого пузыря) таким способом невозможно произвести коррекцию этой патологии.
Задача изобретения - устранение сочетанного пролапса прямой кишки, матки и мочевого пузыря в течение одного оперативного вмешательства, уменьшение травматичности способа.
Технический результат - одномоментная фиксация прямой кишки, матки и мочевого пузыря с восстановлением их физиологического положения.
Этот результат достигается тем, что в способе хирургического лечения сочетанного пролапса прямой кишки, матки и мочевого пузыря авторы предлагают произвести срединную лапаротомию, лирообразный разрез тазовой брюшины с рассечением заднего Дугласова кармана и обнажением крестцово-маточных связок, мобилизацию прямой кишки до копчика и фиксацию выпадающих органов синтетическим сетчатым имплантатом в форме перевернутой буквы «Т», имеющим вертикальную и горизонтальную части, при этом вначале имплантат по средней линии фиксируют к крестцу, а боковые края вертикальной части имплантата - к прямой кишке, после чего в надлобковой области с каждой стороны лапаротомного разреза производят по одному дополнительному разрезу передней брюшной стенки длиной не более 2 см, через которые тупо формируют два подбрюшинно расположенных канала в паравезикальной клетчатке и параметрии в направлении рассеченной брюшины заднего Дугласова кармана до крестцово-маточных связок, через сформированные каналы на брюшную стенку выводят концы горизонтальной части имплантата, затем фиксируют к крестцово-маточным связкам прилежащие к ним участки имплантата, а выведенные наружу концы имплантата подтягивают кпереди, смещая матку и мочевой пузырь краниально до устранения цистоцеле, и фиксируют к наружному апоневрозу передней брюшной стенки, после чего ушивают тазовую брюшину и лапаротомный разрез.
Применение имплантата в виде перевернутой буквы «Т» позволяет фиксировать во время одной операции как прямую кишку и матку, так и мочевой пузырь. Вертикальная часть имплантата предназначена для фиксации прямой кишки, что устраняет ее пролапс, а горизонтальная часть имплантата служит для фиксации матки и мочевого пузыря. Выведенные наружу концы горизонтальной части имплантата, фиксированного к крестцу и крестцово-маточным связкам, позволяют подтянуть матку и мочевой пузырь краниально до устранения цистоцеле и восстановить их физиологическое положение. Отсутствие непосредственной фиксации имплантата к мочевому пузырю не создает затруднений при его наполнении и опорожнении. Устранение цистоцеле и восстановление физиологического положения мочевого пузыря позволяют ликвидировать недержание мочи при напряжении.
Фиксация к крестцово-маточным связкам прилежащих к ним участков имплантата позволяет при подтягивании кпереди выведенных наружу концов имплантата осуществить фиксацию матки, не нарушая ее подвижности в переднезаднем направлении. Сохранение подвижности матки не создает в дальнейшем тазовых болей. При этом отсутствует необходимость дополнительного вмешательствах на других маточных связках, что уменьшает травматичность операции и упрощает ее. Восстановление физиологического положения матки создает равномерное распределение внутрибрюшного давления на тазовое дно, что дополнительно предотвращает рецидив пролапса.
Выведение концов горизонтального участка имплантата наружу через каналы, сформированные по направлению рассеченной брюшины заднего Дугласова кармана до крестцово-маточных связок, позволяет осуществить фиксацию матки и мочевого пузыря без рассечения брюшины переднего Дугласова кармана, что уменьшает травматичность операции.
Способ осуществляют следующим образом. У пациентки, находящейся в положении камнесечения, выполняют нижнюю срединную лапаротомию. Производят лирообразный разрез тазовой брюшины с рассечением заднего Дугласова кармана и обнажением крестцово-маточных связок. Прямую кишку мобилизуют вплоть до копчика. Для фиксации органов малого таза используют синтетический сетчатый имплантат в виде перевернутой буквы «Т», состоящий из вертикальной (высотой 4 см и шириной 4 см) и горизонтальной (высотой 2 см и длиной 20 см) прямоугольных частей сетки марлекс или пролен. Имплантат по средней линии (на протяжении 6 см) фиксируют отдельными швами к крестцу. Прямую кишку максимально подтягивают кверху и фиксируют узловыми швами к боковым краям вертикальной части имплантата так, чтобы она охватывала задние 2/3 кишки с оставлением свободной передней трети ее окружности для предотвращения сужения просвета. В зависимости от диаметра фиксируемой прямой кишки ширина вертикальной части имплантата может быть уменьшена. В надлобковой области, отступя на 2-3 см в каждую сторону от лапаротомного разреза, производят два дополнительных разреза передней брюшной стенки длиной 2 см. Через эти разрезы зажимом типа Корнцанг или Шамли брюшную стенку и далее паравезикальное пространство и параметрии подбрюшинно тупо расслаивают с созданием двух каналов в направлении крестцово-маточных связок с выведением концов зажима в разрез брюшины заднего Дугласова кармана. Зажимом захватывают один из концов горизонтальной части имплантата и по сформированному каналу выводят наружу через разрез брюшной стенки. Также выводят наружу через второй разрез брюшной стенки другой конец горизонтальной части имплантата. После этого к крестцово-маточным связкам фиксируют прилежащие к ним участки имплантата. Выведенные наружу концы горизонтальной части имплантата подтягивают кпереди, смещая матку кверху до принятия ею физиологического положения и мочевой пузырь до устранения цистоцеле, что определяется визуально. Выведенные наружу концы имплантата фиксируют к апоневрозу брюшной стенки, при необходимости укорачивая их. Тазовую брюшину ушивают над имплантатом с уменьшением глубины заднего Дугласова кармана. Зашивают лапаротомный разрез.
Способ использован при лечении трех больных с сочетанным пролапсом прямой кишки, матки и мочевого пузыря с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.
Пример. Больная А., 45 лет, поступила в отделение колопроктологии с диагнозом: Выпадение прямой кишки 2 степени, выпадение матки 2 степени, цистоцеле 2 степени, стрессовое недержание мочи. Произведена операция по заявляемому способу. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 8-е сутки после операции. При осмотре через 6 месяцев пациентка жалоб не предъявляет, данных за рецидив пролапса внутренних органов малого таза нет. Держание мочи удовлетворительное, акт мочеиспускания не нарушен. Нарушений дефекации нет. Диспареунии не отмечает.
Таким образом, заявляемый способ лечения при сочетанном пролапсе прямой кишки, матки и мочевого пузыря позволил одномоментно провести их фиксацию при небольшой травматичности операции с хорошими функциональными результатами и избавить больную от необходимости нескольких операций.