Способ оперативного лечения грыжи межпозвонкового диска
METHOD FOR OPERATIVE TREATMENT OF INTERVERTEBRAL DISK HERNIA

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Уровень техники
Грыжи межпозвонкового диска являются одной из самых распространенных патологий в неврологии и в нейрохирургии. Несмотря на наличие методов консервативного лечения данной патологии многим пациентам для полного излечения требуется оперативное вмешательство.
В учебниках по нейрохирургии приводится несколько вариантов оперативного вмешательства в ходе которого из одного или нескольких доступов проводится вскрытие области возникновения грыжи, удаление части соединительно-тканных (костных, сухожильных и т.п) образований для деблокации нервного корешка, с последующим восстановлением (полным или частичным) анатомии области операции [Нейрохирургия. / И. М. Иргер 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1982. - 432 с].
Наиболее близким описанием операции является микрохирургическая дискэктомия, предложенная Каспаром и Уильямсом (1970-е годы) [Spinal Disorders. Fundamentals of Diagnosis and Treatment. / Norbert Boos, Max Aebi. - Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York - 2008. - With 274 Figures in 1290 Parts and 190 Tables. ISBN 978-3-540-40511-5], которая выполняется с помощью электронного нейрохирургического микроскопа с использованием микрохирургического инструментария и заключается в следующем: предварительно проводится маркировка операционного доступа на коже (с помощью электроннооптического преобразователя), в проекции остистых отростков интересующих позвонков, выполняют кожный разрез длиной около 3,5 см, рассекают подкожную жировую клетчатку, выполняют ретракцию мышечного слоя от остистых отростков латерально. Для создания интерламинарного костного доступа кусачками скусываются края дужек позвонков (ламинотомия). Фенестрируется желтая связка. Идентифицируется латеральная граница нервного корешка, который может изменить свое положение в связи с наличием грыжевого выпячивания в позвоночном канале. Диссектором Пенфилда выделяется нервный корешок. Ретрактором нервный корешок смещают медиально и обнажают часть диска, выступающую в позвоночный канал (грыжу). В области пролапса диска скальпелем выполняют разрез задней продольной связки, фиброзного кольца. Конхотомом удаляют части связки, фиброзного кольца, вещества диска. В позвоночном канале ревизируются части тел верхнего и нижнего позвонков, ограничивающие пострадавший диск, а также их латеральные стороны для окончательного удаления остатков диска, которые могут сместиться под заднюю спинальную связку и в последующем компремировать нервный корешок. Проверяется проходимость канала нервного корешка (фораминальное отверстие) гибким зондом. Гемостаз биполярной коагуляцией. Послойное зашивание раны.
Недостатком данного вмешательства является его техническая сложность и высокая вероятность ятрогенных осложнений за счет слабого обзора операционного поля и глубины оперативного вмешательства. С появлением микрохирургического оборудования риск интраоперационных повреждений снизился.
Известен (аналог) "Способ микрохирургического лечения грыжи поясничного отдела позвоночника" (патент РФ на изобретение №2474396), включающий в себя проведение дискэктомии под микроскопической визуализацией, при этом после дискэктомии конец эндоскопа с прямолинейным обзором вводят в межпозвонковое пространство для оценки качества кюретажа, сохранности замыкательных пластинок, эффективности гемостаза, затем меняют эндоскоп на эндоскоп с углом обзора 30° и осуществляют видеоэндоскопический контроль подсвязочного пространства вентральной поверхности дурального мешка в краниальном и каудальном направлениях для выявления мигрировавших под заднюю продольную связку фрагментов грыжи диска, выявленные фрагменты диска удаляют с помощью микронейрохирургического инструментария под видеоэндоскопическим контролем, а ревизию полости диска проводят последовательно эндоскопами с углами обзора 0,30 и 70°.
В качестве прототипа мы приняли "Способ хирургического лечения грыжи грудного межпозвонкового диска" (патент РФ на изобретение №2414182). Способ заключается в проведении оперативного вмешательства из заднего доступа к грудным позвонкам, удаление грыжи, в ходе операции формируют канал в верхней части ножки дуги позвонка и прилежащем к ней межпозвонковом диске, производят резекцию верхней половины ножки дуги, верхнего суставного отростка, части нижнего суставного отростка, боковой стенки позвоночного канала, задней трети межпозвонкового диска и частично тел смежных с ним позвонков в пределах среднего опорного столба позвоночника с сохранением передней стенки позвоночного канала, смещают переднюю стенку позвоночного канала и грыжу в зону резекции задней трети тела позвонка и межпозвонкового диска с последующим удалением грыжи под эндоскопическим контролем.
Недостатком данного способа является необходимость механического выкусывания части костной и хрящевой ткани, что:
- занимает значительное время при использовании микрохирургических щипцов и кусачек;
- создает большое количество острых отломков, которые сложно эвакуировать из зоны операции;
- создает зону компрессионного воздействия по краю удаленного хряща. Вторым негативным эффектом является отсутствие профилактики
отека в прооперированной области, который может привести к повторной блокаде нервного корешка.
В заявленном способе перечисленные недостатки устранены.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является осуществление щадящей деблокации нервного корешка при оперативном лечении грыжи межпозвонкового диска, профилактика деградационных процессов в костной ткани и профилактика послеоперационного отека с ущемлением нервного орешка.
Техническим результатом способа является обеспечение наилучших условий для восстановления функции периферической нервной системы, после оперативного вмешательства по поводу грыжи межпозвонкового диска, за счет того, что резекцию проводят через интерламинарный доступ, через который вводится электронный нейрохирургический микроскоп и манипулятор, при этом разрушение дужек смежных позвонков, участка желтой связки и грыжевого компонента диска проводят с помощью радиоволнового высокочастотного хирургического аппарата, рассечение дужек проводят шариковым волноводом в режиме прерывисто-искровой формы волны на частое 4,0 МГц с мощностью 40 Вт, рассечение участка желтой связки породят остроконечным волноводом в режиме полностью выпрямленной фильтрованной формы волны на частое 4,0 МГц с мощностью 120 Вт, а разрушение грыжевого компонента диска проводят шариковым волноводом в режиме полностью выпрямленной волны на частое 4,0 МГц с мощностью 80 Вт, область операции промывается под эндоскопическим контролем смесью 0,05% водного раствора хлоргексидина биглюконата и 3% водного раствора новокаина в равном соотношении с последующим однократным орошением области освобожденного нервного корешка 0,5 мл 0,1% водным раствором Мометазона фуроата.
Осуществление изобретения
Заявленный технический результат может быть достигнут в ходе оперативного вмешательства:
1. После трехкратной антисептической обработки операционного поля под комбинированным эндотрахеальным наркозом проводится разрез для обеспечения интерламинарного доступа к области межпозвоночной грыжи. Вводится электронный нейрохирургический микроскоп и один или несколько манипуляторов, при этом один манипулятор, подключается к радиоволновому высокочастотному хирургическому аппарату (например Surgitron DF 120).
2. В ходе операции проводят дужек смежных позвонков проводят шариковым волноводом в режиме прерывисто-искровой формы волны на частое 4,0 МГц с мощностью 40 Вт. Область раны промывается стерильным раствором с последующим осушением.
3. Рассечение участка желтой связки породят остроконечным волноводом в режиме полностью выпрямленной фильтрованной формы волны на частое 4,0 МГц с мощностью 120 Вт. Область раны промывается стерильным раствором с последующим осушением.
4. Проводится ревизия области грыжи и деблокация нервного корешка, проводят разрушение грыжевого компонента диска проводят шариковым волноводом в режиме полностью выпрямленной волны на частое 4,0 МГц с мощностью 80 Вт.
5. Область операции промывается под эндоскопическим контролем смесью 0,05% водного раствора хлоргексидина биглюконата и 3% водного раствора новокаина в равном соотношении.
6. Перед ушиванием раны проводится однократное орошение области освобожденного нервного корешка 0,5 мл 0,1% водным раствором Мометазона фуроата (не всасывется в кровь, имеет выраженное местное противовоспалительное действие, длительно сохраняется в месте нанесения и может использоваться в детском возрасте).
7. Рана послойно ушивается.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается использовать разрушать костные и хрящевые структуры с помощью нескольких режимов работы радиоволнового высокочастотного хирургического аппарата под контролем электронного нейрохирургического микроскопа, полностью исключив образования острых отломков и зоны компрессионной деградации костно-хрящевой ткани при механическом выкусывании, дополнительное введение раствора Мометазона фуроата позволяет снять воспалительный отек в области вмешательства с минимальной вероятностью всасывания синтетического глюкокортикостероида в кровь, что исключает риск развития побочных эффектов.
Отличительные признаки способа:
- через интерламинарный доступ вводится электронный нейрохирургический микроскоп и манипулятор,
- разрушение дужек смежных позвонков, участка желтой связки и грыжевого компонента диска проводят с помощью радиоволнового высокочастотного хирургического аппарата,
- рассечение дужек проводят шариковым волноводом в режиме прерывисто-искровой формы волны на частое 4,0 МГц с мощностью 40 Вт,
- рассечение участка желтой связки породят остроконечным волноводом в режиме полностью выпрямленной фильтрованной формы волны на частое 4,0 МГц с мощностью 120 Вт,
- разрушение грыжевого компонента диска проводят шариковым волноводом в режиме полностью выпрямленной волны на частое 4,0 МГц с мощностью 80 Вт,
- область операции промывается под эндоскопическим контролем смесью 0,05% водного раствора хлоргексидина биглюконата и 3% водного раствора новокаина в равном соотношении,
- область операции однократно орошается 0,5 мл 0,1% водным раствором Мометазона фуроата.
Предложенный способ иллюстрируется следующими примерами.
Клинический пример №1.
Пациент К., 17 лет, поступил в нейрохирургическое отделение с диагнозом «Ювенильный остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, пармедианная грыжа межпозвонкового диска L5-S1 со стенозом позвоночного канала, компрессией корешка спинного мозга слева, стойкий болевой синдром». Жалобы при поступлении: боли в поясничной области, распространяющиеся в нижнюю левую конечность, беспокоящие во время ходьбы, сна. МРТ подтверждение диагноза. Выполнено оперативное вмешательство (удаление грыжи межпозвонкового диска L5-S1 слева) по предложенной методике (микроскоп OPMI Pentero - USA, аппарат Surgitron DF 120). Послеоперационное течение без осложнений. Купирование болевого синдрома на 3 сутки, вертикализация на 10-е сутки после операции, ношение жесткого корсета 3 месяца. Выписан из стационара в срок, при амбулаторном наблюдении без осложнений. Прогноз благоприятный.
Клинический пример №2. Пациента В., 15 лет, находилась в нейрохирургическом отделении с диагнозом «Ювенильный остеохондроз поясничного отдела позвоночника, выпавшая грыжа межпозвонкового диска L4-L5 слева, выраженный болевой синдром». Жалобы при поступлении: интенсивные боли, ограничение движений, вынужденное положение в поясничном отделе позвоночника (анталгическая поза). МРТ подтверждение диагноза. Выполнено оперативное вмешательство по традиционной схеме. Купирование болевого синдрома на 14 сутки, дополнительно назначено физиолечение. Выписана на амбулаторное наблюдение на 5 дней позднее сроков оказания данной медицинской услуги по стандарту качества. Находилась на аблулаторном лечении у невролога по месту жительства. Требуется дальнейшая реабилитация.