СПОСОБ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОБЪЕКТИВНОЙ И СУБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
METHOD FOR OBJECTIVE AND SUBJECTIVE QUANTITATIVE RATING OF THE QUALITY OF ORTHODONTIC TREATMENT

Данный способ относится к области стоматологии, а именно к ортодонтии, и предназначен для оценки качества ортодонтического лечения зубочелюстно-лицевых аномалий (ЗЧА).
Известны различные способы качественной и количественной оценки зубочелюстно-лицевых аномалий. Они сводятся к определению локализации нарушений (классификация П. Симона, 1919 г.; В.Ю. Бетельмана, 1956 г.; Д.А. Калвелиса, 1957 г.; В.Ю. Курляндского, 1957 г.; Л.В. Ильиной-Маркосян в 1967 г., Х.А. Каламкарова, 1972 г.; Л.С. Персина, 1989 г.; Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в модификации МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 1990 г., ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 1993 г.), описанию причин их возникновения (этиопатогенетическая классификация Канторовича, 1932 г.), рассматривают функциональное состояние зубочелюстной системы (Катц 1933 г.), симптомов (классификация Энгля, 1889 г.) и количественному выражению степени нарушений эстетики лица, окклюзии, морфологии и функции при различных зубочелюстно-лицевых аномалиях (система количественной оценки зубочелюстно-лицевых аномалий, 2011  г. "Классификации зубочелюстных аномалий. Система  количественной оценки зубочелюстных аномалий". Фадеев Р.А., Исправникова А.Н., Издательство Н-Л, Санкт-Петербург, 2011. - С. 5-18, 19-32). Данные способы представляют собой классификации зубочелюстных аномалий и фактически отражают выявленные врачом - ортодонтом нарушения.
Известен способ количественной оценки зубочелюстных аномалий, разработанный американским обществом ортодонтов - антропометрическая система количественной оценки (The АВОМ odel Grading System). Предложена система критериев окончания ортодонтического лечения на основании оценки диагностических моделей и ортопантомограмм. Измерение диагностических моделей проводят по следующим параметрам АВО:
- выравнивание коронок фронтальных зубов в вестибуло-оральном направлении;
- выравнивание коронок боковых зубов в вестибуло-оральном направлении;
- выравнивание краевых гребней боковых зубов в вертикальном направлении;
- щёчно-язычный наклон боковых зубов;
- окклюзионные контакты в боковых отделах;
- окклюзионные соотношения в боковых отделах;
- межпроксимальные контакты;
- сагиттальная щель.
С помощью данного способа количественной оценки результата ортодонтического лечения можно сделать объективный вывод о качестве проведённого лечения на основании измерений диагностических моделей и рентгенограмм, учитывая критерии нормы. [The American Board of Orthodontics Grading System for Dental Casts and Panoramic Radiographs. -2012].
Способ имеет ряд недостатков:
- не учитывается степень выраженности признаков аномалий зубочелюстного комплекса до и после ортодонтического лечения;
- не анализируются цефалометрические показатели зубочелюстных аномалий;
- при количественной оценке результата ортодонтического лечения не учитывается субъективная оценка пациентов качеством лечения. Наиболее близким к предложенному является способ оценки качества ортодонтического лечения путем сравнения степени выраженности признаков ЗЧА до начала ортодонтического лечения и по его завершении (Фадеев Р.А., Исправникова А.Н. - RU 2 441 591 С1 МПК А61В 6/14 А61С 19/04 2012 г.). По изменению степени выраженности аномалии можно судить об эффективности проведенного лечения. Проводят оценку нарушения функции жевательно-речевого аппарата, оценку эстетики лица и улыбки, артикуляционных и окклюзионных соотношений, аномалий прикуса в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях, состояние тканей пародонта и твердых тканей зубов, длительность ортодонтического лечения, а также состояние височно-нижне-челюстного сустава (ВНЧС) у пациентов, закончивших ортодонтическое лечение. Авторами предложен алгоритм заполнения врачом таблиц, структурированных по трем блокам: оценка качества результатов ортодонтического лечения, оценка процесса ортодонтического лечения, оценка ведения медицинской документации, в результате заполнения которых делается вывод о качестве проведенного ортодонтического лечения. Данные методики позволяют объективно оценить качество проведенного ортодонтического лечения.
Недостатками способа являются:
- использование профильных телерентгенограмм в двухмерном объеме, что снижает точность построения антропометрических точек для получения цефалометрических измерений;
- оценка степени выраженности зубочелюстных аномалий без учета показателей расчета контрольно-диагностических моделей челюстей пациентов;
- отсутствие субъективной оценки степени удовлетворенности пациентами ортодонтическим лечением при анализе качества ортодонтического лечения.
Предлагаемый способ позволяет объективно оценить качество проведенного ортодонтического лечения путем сравнения степени выраженности признаков ЗЧА до начала ортодонтического лечения и по его завершении, а также на основании субъективной оценки пациентов определить, насколько реализованный план лечения удовлетворил их жалобы.
Техническим результатом способа количественной объективной и субъективной оценки качества ортодонтического лечения является повышение эффективности диагностики ЗЧА и качества ортодонтического лечения.
Технический результат достигается тем, что в способе количественной объективной и субъективной оценки качества ортодонтического лечения путем сравнения показателей степени развития зубочелюстной аномалии до и после лечения заключается вывод об эффективности ортодонтического лечения в форме процентного соотношения. Вместе с тем, на основании результатов анкетирования пациентов до и после ортодонтического лечения выявляется их степень удовлетворенности в балловой оценке.
Способ осуществляют следующим образом:
Проводят клинический осмотр пациента до и после ортодонтического лечения. Получают данные 3-д цефалометрии по КЛКТ черепа и ВНЧС, контрольно-диагностические модели челюстей до и после лечения.
Выбраны основные цефалометрические и антропометрические показатели для количественной оценки ЗЧА по трем плоскостям (сагиттальная, вертикальная, трансверсальная плоскости):
1. Эстетические (Up Lip to E-Pin  –  положение верхней губы, ∠gl-sn-pg – угол выпуклости лицевого профиля, ∠FH - N' - Pg' – глубина лица,  N-ANS/ANS-Gn – пропорциональность верхней и нижней высоты лица).
2. Морфологические (∠ANB - соотношение базисов верхней и нижней челюстей, число Wits-оценка диспропорции развития апикальных базисов верхней и нижней челюстей, Overjet-сагиттальная щель, ∠Betta - соотношение челюстей, скелетный класс, ∠A-Pog-I - выраженность протрузии/ретрузии верхних резцов, ∠A-Pog-i – выраженность протрузии/ретрузии нижних резцов, ∠ILS/NL - наклон верхних резцов к основанию черепа, ∠ILi/ML - наклон нижних резцов к плоскости нижней челюсти, ∠SN/MP - наклон нижней челюсти к основанию черепа, ∠NaBa-PtGn - (FacialAxis-лицевой угол), ∠ANS-Xi-Pm - высота нижней трети лица, Ме-Ме'  (N-SNA-ME) - степень смещения подбородка от центральной линии).
3. Окклюзионные (антропометрические) - соотношение зубных рядов (величина дистального или мезиального смещения срединной фиссуры нижнего первого моляра от мезиального щечного бугорка верхнего первого моляра; контактного пункта нижнего клыка и первого премоляра относительно рвущего бугорка верхнего клыка; сагиттальная щель между режущими краями нижних резцов и нёбной поверхностью верхних резцов), величина резцового перекрытия, смещение межрезцовых линий, сужение верхнего и нижнего зубных рядов (расстояние между премолярами и молярами по точкам Пона), дефицит места.
Для каждого показателя определены границы значений, соответствующие трем степеням. Показателю присваивают 1, 2 или 3 степень в зависимости от выраженности отклонения от нормы: 1 степень - легкая форма, 2 степень - средняя форма, 3 степень - тяжелая форма. Врач вносит числовые значения показателей и их степени в таблицу для сравнения степени изменения оцениваемых параметров до и после ортодонтического лечения (Табл.1). Если значение параметра соответствует нормальному, то в ячейку таблицы заносится «0». Для подсчета количественной оценки степени приравниваются к баллам (1 степень=1 балл). Баллы, полученные по показателям, до лечения суммируются между собой и принимаются за 100%, и баллы после лечения. Затем составляется пропорция и производится математический расчет:
Сумма всех баллов до лечения - 100%
Сумма всех баллов после лечения - х,
где х - числовой показатель количественной оценки ЗЧА, который интерпретируется следующим образом:
до 25 % - существенное улучшение;
26-45% - в значительной степени улучшено;
46-65% - умеренно улучшено;
66-85% - минимально улучшено;
86% и более - не улучшено или ухудшено.
Таким образом, процентный показатель после лечения определяет, насколько было улучшено состояние зубочелюстной системы пациента, изначально принимаемое за 100%.
Для получения субъективной оценки качества ортодонтического лечения пациентам предлагается заполнить анкеты до и после ортодонтического лечения. Анкета состоит из 31 вопроса, сгрупированных в 3 блока: 1 блок - физическое состояние, 2 блок - психологическое состояние, 3 блок - социальная сфера. Вопросы направлены на выявление степени выраженности жалоб у пациентов до лечения, динамику их изменений в процессе лечения и степени удовлетворения результатом после лечения. Оценка проводится по 4-балльной системе. При этом цифрами возле каждого показателя указывается количественная оценка выявленных нарушений. Цифровое значение «О» означает отсутствие нарушений по данном упоказателю, цифровое значение «4» означает наличие максимально выраженных изменений по данном упоказателю (Табл.2).
Количественная оценка полученных ответов проводится суммированием баллов по каждому из трех блоков. Для определения степени удовлетворенности пациентов качеством ортодонтической помощи сумма баллов до лечения принимается за 100%, далее составляется пропорция и математический расчет с суммой баллов после лечения:
Сумма всех баллов до лечения - 100%
Сумма всех баллов после лечения - х,
где х - числовой показатель субъективной оценки пациента, который интерпретируется следующим образом:
до 25 % - существенное улучшение;
26-45% - в значительной степени улучшено;
46-65% - умеренно улучшено;
66-85% - минимально улучшено;
86% и более - не улучшено или ухудшено. Таким образом, процентный показатель после лечения определяет степень удовлетворенности пациента качеством ортодонтического лечения.
Данный способ позволяет, исходя из степени выраженности тех или иных признаков, понять этиологию и патогенез ЗЧА, на основании этого - выбрать тактику лечения, а по изменению выраженности признаков после лечения -объективно судить о его эффективности.
Применение данного способа количественной объективной и субъективной оценки качества ортодонтического лечения позволяет объективно оценить эффективность ортодонтического лечения, а также на основании субъективной оценки пациента, определить, насколько реализованный план лечения удовлетворил основные жалобы пациента.
Осуществление способа показаны конкретными клиническими примерами.
Пример 1.
Пациентка Л., возраст на момент обращения 43 года.
Жалобы на неправильный прикус, хруст в области височно-нижнечелюстного сустава.
Фиг.1. Зубные ряды пациентки Л. до лечения: (а - правая проекция, б - передняя проекция, в - левая проекция).
Фиг.2. Припасовка эластокорректора в полости рта (а - передняя проекция).
Фиг.3. Фиксация функционального несъемного телескопического аппарата для выдвижения нижней челюсти (а - правая проекция, б - передняя проекция, в -левая проекция).
Фиг.4. Фиксация брекет-системы (а - правая проекция, б - передняя проекция, в - левая проекция).
Фиг. 5. Зубные ряды пациентки Л. после завершения ортодонтического лечения: (а - правая проекция, б - передняя проекция, в - левая проекция).
На основании клинического осмотра и конусно-лучевой компьютерной томографии черепа и ВНЧС составлен диагноз: нижняя ретрогнатия, дистальная окклюзия боковых зубов, глубокая сагиттальная резцовая дизокклюзия (сагиттальная щель 6 мм), сужение, деформация зубоальвеолярных дуг, отсутствие зубов 1.5, 1.6, 2.5, 2.6, 3.5, 4.6, 4.7 вследствие удаления, несъемные ортопедические конструкции с опорой на зубы 1.7,1.4, 2.4, 2.7,тонкий фенотип десны, хруст, щелканье ВНЧС, дисфункция ВНЧС (Фиг.1).
По данным КЛКТ черепа и ВНЧС, а также антропометрии гипсовых моделей челюстей проведена количественная оценка ЗЧА пациентки до лечения, которая представлена в таблице (Табл.3)
Таблица 3: Количественная оценка ЗЧА пациентки Л. до лечения.
Исходя из количественной оценки ЗЧА врачом, можно заключить, что пациентке Л. показано ортодонтическое лечение с целью расширения зубных рядов, нормализации положения нижней челюсти, соотношения зубных рядов в сагиттальной, трансверсальной и вертикальной плоскостях, положения и наклона зубов. После ортодонтической реабилитации пациентке рекомендовано рациональное протезирование.
Для выявления основных жалоб и ожиданий от ортодонтического лечения пациентке Л. было предложено заполнить анкету, данные которой представлены в таблице (Табл.4).
Исходя из результатов анкетирования до лечения, выявилось, что основные жалобы пациентки Л. отражены в блоках 1 и 2. Пациентка испытывает боль в области ВНЧС при открывании рта, также ее беспокоит профиль лица, улыбка, скученное положение зубов.
Суммируя количественную оценку врача и субъективную оценку пациентки, были предложены 2 плана ортодонтического лечения: 1 - комбинированное ортодонто-хирургическое лечение с проведением костно-реконструктивной операции, 2 - зубоальвеолярная компенсация с нормализацией положения нижней челюсти. Пациентка отказалась от комбинированного лечения, таким образом, было принято решение о проведении зубоальвеолярной компенсации с использованием функционального несъемного телескопического аппарата для выдвижения нижней челюсти и брекет-системы.
На 1 этапе ортодонтического лечения была проведена эластокоррекционная терапия для снятия болевого синдрома дисфункции ВНЧС и нормализации движений нижней челюсти (Фиг.2). Спустя 6 месяцев был установлен аппарат ФНТА для нормализации положения нижней челюсти. Учитывая наличие дефектов зубных рядов, для стабилизации зубов использовали спаяные ортодонтические коронки, небную и лингвальную проволочные дуги, припаянные к коронкам (Фиг.3). Через 4 месяца после установки функционального несьемного телескопического аппарата (ФНТА) была зафиксирована брекет-система Damon Q на нижнем зубном ряду, выбраны брекеты с низким торком на резцах для предотвращения протрузии зубов. В следующее посещение (через 1 месяц) проведена фиксация брекет-системы на верхнем зубном ряду (Фиг.4). Через 11 месяцев использования аппарата проведено снятие ФНТА и назначена межчелюстная эластическая тяга для стабилизации окклюзионных контактов в боковых отделах. Общий срок лечения составил 17 месяцев.
После ортодонтического лечения пациентке проведена повторная количественная оценка ЗЧА по данным КЛКТ черепа и ВНЧС, антропометрии гипсовых моделей челюстей (Табл.5).
Пропорция и расчет количественной оценки ЗЧА:
До лечения - 33 балла, после лечения -11 баллов.
33-100%
11-х
Х= 33,3% - в значительной степени улучшено
Эффективность проведенного лечения интерпретируется формулировкой «в значительной степени улучшено».
После лечения пациентке Л. было предложено повторно заполнить анкету для получения субъективной оценки качества ортодонтического лечения (Табл. 6).
Пропорция и математический расчет данных по анкетированию: До лечения -35 баллов, после лечения - 3 балла.
35 - 100%
3-х
Х=8,6% - существенное улучшение
В результате проведенного лечения достигнута нормализация положения нижней челюсти, нормализовано положение зубов, проведена коррекция высоты нижней трети лица и улучшен профиль лица пациентки. Данные субъективной оценки после анкетирования пациентки также подтверждают эффективность лечения (Фиг. 5).
Пример 2.
Пациент М., возраст на момент обращения - 36 лет. Жалобы на неправильный прикус.
Фиг.6. Зубные ряды пациентам, до лечения: (а - правая проекция, б -передняя проекция, в - левая проекция, г - окклюзионная проекция верхнего зубного ряда, д - окклюзионная проекция нижнего зубного ряда).
Фиг.7. Фиксация функционального несъемного телескопического аппарата для выдвижения нижней челюсти (а - правая проекция, б - передняя проекция, в -левая проекция, г - окклюзионная проекция верхнего зубного ряда, д - окклюзионная проекция нижнего зубного ряда).
Фиг.8. Фиксация брекет-системы (а - правая проекция, б - передняя проекция, в - левая проекция).
Фиг.9. Зубные ряды пациентам, после завершения ортодонтического лечения: (а - правая проекция, б - передняя проекция, в - левая проекция, г -окклюзионная проекция верхнего зубного ряда, д - окклюзионная проекция нижнего зубного ряда).
На основании клинического осмотра и данных по конусно-лучевой компьютерной томографии черепа и ВНЧС составлен диагноз: нижняя ретрогнатия, дистальная окклюзия боковых зубов, глубокая сагиттальная резцовая окклюзия. лингвооклюзия боковых зубов, бруксизм, генерализованная стираемость зубов (Фиг.1).
Проведена количественная оценка ЗЧА пациента М. (Табл.7).
Исходя из количественной оценки ЗЧА врачом, можно заключить, что пациенту М. показано ортодонтическое лечение с целью расширения зубных рядов, нормализации положения нижней челюсти, окклюзионных соотношений в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях.
Для определения субъективной оценки пациенту М. предложили заполнить анкету до лечения (Табл. 8).
Исходя из результатов анкетирования до лечения, выявилось, что основные жалобы пациента М. отражены в блоках 1 и 2. Пациент испытывает трудности при жевании, боязнь потерять зубы без ортодонтического вмешательства, что говорит о высокой мотивации к лечению. С эстетической стороны пациента беспокоит профиль лица, положение зубов и подбородка.
Суммируя количественную оценку врача и субъективную оценку пациента, было предложено ортодонтическое лечение с использованием функционального несъемного телескопического аппарата для выдвижения и нормализации положения нижней челюсти и брекет-системы.
На 1 этапе лечения был установлен ФНТА для выдвижения нижней челюсти (Фиг.7). Через 5 месяцев лечения была зафиксирована вестибулярная самолигирующая брекет-Damon Clear на фронтальную группу зубов верхней челюсти, Damon Q на боковую группу зубов верхней челюсти и нижний зубной ряд (Фиг. 8). Спустя 8 месяцев использования ФНТА был снят и назначены межчелюстные эластические тяги для коррекции окклюзионных контактов. Общий срок лечения составил 15 месяцев.
Проведена количественная оценка ЗЧА пациента М. после лечения (Табл.9).
Пропорция и расчет количественной оценки ЗЧА:
До лечения - 32 балла, после лечения - 5 баллов.
32-100%
5-х
Х=15,6% - существенное улучшение
Эффективность проведенного лечения интерпретируется формулировкой «существенное улучшение».
После лечения пациенту М. было предложено повторно заполнить анкету для получения субъективной оценки качества ортодонтического лечения (Табл. 10).
Пропорция и математический расчет данных по анкетированию:
До лечения - 31 баллов, после лечения - 6 баллов.
31-100%
6-х
Х=19,3% - существенное улучшение
В результате проведенного лечения достигнуто оптимальное расширение зубных рядов, нормализация положения нижней челюсти, окклюзионных взаимоотношений, улучшен профиль лица. Пациенту была рекомендована дальнейшая реставрация стершихся поверхностей зубов (Фиг.9).
Преимущества предлагаемого способа:
- детальный подход к диагностике ЗЧА;
- возможность оценить степень выраженности каждого параметра ЗЧА в трех направлениях;
- возможность оценить степень изменения каждого параметра ЗЧА в процессе и после лечения;
- интерпретация результата лечения в процентном соотношении;
- детальное определение основных жалоб пациентов, уровня их мотивации и ожиданий от лечения, а также степени удовлетворения результатом лечения.