Способ определения сроков пребывания на втором этапе ранней реабилитации пациентов с производственными травмами
METHOD FOR DETERMINING LENGTH OF STAY AT THE SECOND STAGE OF EARLY REHABILITATION OF PATIENTS WITH OCCUPATIONAL INJURIES

Изобретение относится к медицине в системе реабилитации после производственной травмы на втором этапе ранней реабилитации в условиях восстановительного лечения.
Для медицинской реабилитации, проводимой в стационарных условиях (ранний этап), направляются пациенты со значительными нарушениями функций при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), нуждающиеся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и реабилитации [Разумов А.Н., Иванова Л.В. Санаторно-курортное и восстановительное лечение: Сборник нормативно-правовых и методических материалов.- М.: МЦФЭР.- 2015 г; приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации №1705н от 29.12.2012 г «О порядке организации медицинской реабилитации».; Ханченков Н.С., Шебалина Н.А., Щаднева Н.А., Сницкая Н.А., Архипова О.Г. - Центр реабилитации «Топаз» - жемчужина Кузбасса. - Кемерово - 2006. - с.140-240]
С целью совершенствования оказания медицинской помощи лицам из числа застрахованных, пострадавших от несчастных случаев на производстве с тяжелыми производственными травмами, обоснования сроков временной нетрудоспособности и снижения уровня инвалидизации по причине тяжелых производственных травм, полученных в результате несчастного случая на производстве, необходима персонализация курсового лечения в конкретном эпизоде. Сроки пребывания в условиях реабилитационного центра на втором этапе рекомендованы при различных травмах согласно таблице 1.
Очевиден тот факт, что все пострадавшие не могут иметь одинаковый курс восстановления, в период утраты трудоспособности, даже при соотнесении в одну нозологическую группу. В первую очередь это связано с физиологическими процессами адаптации при различных видах травм, значительно отличающимися по характеру восстановления у каждого индивида [Александров В.В., Алгазин А.И. Основы восстановительной медицины. - М., 2009. - 144 с.].
Известен способ реабилитации на этапе восстановительного лечения в различные сроки пребывания пациента с производственной травмой, основанный на определении группы клинических признаков согласно оценочным шкалам показателей нарушения функций и структур организма, ограничения активности и участия по последствиям тяжелых производственных травм, апробированный на базах центров реабилитации пациентов после производственных травм [письмо ФСС от 19.06.2016 №0203-05/16-09-1724. (приложение №1); Ханченков Н.С., Шебалина Н.А., Щаднева Н.А., Сницкая Н.А., Архипова О.Г. - Центр реабилитации «Топаз» - жемчужина Кузбасса. - Кемерово - 2006. - с. 140-142]. Для расчета сроков пребывания в центре предлагаются громоздкие таблицы показателей эффективности реабилитационных мероприятий по системам, включающие более 87 показателей, куда входят клинические признаки оценки опорно-двигательного аппарата, нервной системы, глазные симптомы, лабораторные и инструментальные исследования, после чего вычисляется индекс в процентах и баллах, дающий представление о достаточности сроков реабилитации на основе эффективности примененного курса лечения. Эти сроки не всегда соответствуют истинным данным по эффективности проводимой реабилитации. Для расчета эффективности реабилитационных мероприятий за предлагаемые сроки пребывания в центре представлено слишком много показателей, которые несут в большей части субъективные методы оценки клинических проявлений, так как на 90% несут ответственность за их выполнение сами пациенты. Врач констатирует выполнение или невыполнение действия, который пострадавший может выполнять или не выполнять для умышленного сохранения своей нетрудоспособности.
Однако данный способ имеет недостатки:
- субъективизм данных (недостоверность), так как оценка клинических проявлений дается самим пациентом,
- слишком громоздкие таблицы для занесения данных,
- много времени занимает заполнение документов при оценке данных (60-90 минут на пациента),
- невозможность определения точных сроков реабилитации конкретного пациента.
Наиболее близким является способ со сроками пребывания на втором этапе ранней реабилитации пациентов с производственными травмами в отдельно взятой нозологической группе согласно общепринятому стандарту в течение 21 дня после производственных травм костно-мышечной и нервной системы [Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2016 г. №279н "Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения", статья №40]. Стандарт санаторно-курортной помощи больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга: Группа заболеваний: травмы; травмы головы; травмы шеи; травмы грудной клетки; травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника; травмы плечевого пояса и плеча; травмы локтя и предплечья; травмы запястья и кисти; травмы области тазобедренного сустава и бедра; травмы колена и голени; травмы области голеностопного сустава и стопы; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин. Код по МКБ-10: S04.1-S04.8, S06.0-S06.3, S06.6, S06.8, S13.0, S13.4, S14.0-S14.5, S24.2-S24.5, S34.0-S34.6, S44.0-S44.5, S44.7-S44.8, S54.0-S54.3, S54.7-S54.9, S64.0-S64.4, S64.7-S64.8, S74.0-S74.2, S74.7-S74.9, S84.0-S84.2, S84.7-S84.9, S94.0-S94.3, S94.7-S94.9, Т90.3, Т90.5, Т90.8, Т91.3; Класс болезней VI: болезни нервной системы. Группа заболеваний: поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений Код по МКБ-10: G50, G51, G54.0-G54.5, G54.8, G54.9, G55.1-G55.3, G56.0-G56.9, G57.0-G57.9, G58.0, G58. Фаза: ранняя реабилитация. Стадия: второй этап ранней реабилитации. Осложнение: без осложнений. Условия оказания: центр реабилитации, санаторно-курортные и амбулаторно-курортные учреждения. Способ осуществляется в течение 21 дня с подбором индивидуальной программы к каждому пациенту из имеющегося рекомендованного списка физиотерапевтических, бальнеологических процедур и лечебной гимнастики. В каждой нозологической группе предлагается стандартный комплекс обследования клинико-лабораторных и инструментальных показателей до и после лечения.
Способ реабилитации за 21 день имеет положительную динамику на восстановление нарушенных функций систем. Однако за фиксированные 21 день невозможно вернуть полноценное восстановление утраченных функций в разных случаях травмы. Требуется повторная реабилитация на первом году после получения травмы до 2-3 раз. В результате сроки сохранения нетрудоспособности увеличиваются до 90-100 дней после выписки из специализированного стационара [М.Л. Зевалич, - Медицинская реабилитация пострадавших на производстве».- 2015. - http://sledcom.ru/news/item/563388/].].
Способ имеет недостатки:
- невозможно определить точные сроки реабилитационных мероприятий конкретного пациента,
- невозможно определить ответные реакции организма на проводимое лечение,
- невозможно предупредить отрицательные реакции на процедуры или программу в целом,
- отсутствие достоверности достаточного уровня восстановления,
- невозможность прогнозирования стойкого восстановления потерянных функций.
Назначение изобретения разработать способ быстрого определения индивидуальных сроков пребывания и курсовой программы реабилитации в реабилитационном центре, для более адекватного и постепенного восстановления резервов организма пациентов с различными производственными травмами на втором этапе реабилитации, за счет определения адаптационной реакции по Гаркави Л.Х по периферической формуле крови.
Назначение изобретения достигается способом определения сроков пребывания на втором этапе ранней реабилитации пациентов с производственными травмами, включающим обследование пациента, проведение курсовой программы реабилитации рассчитанной на 21 день, состоящей из физиотерапевтических, бальнеологических процедур и лечебной гимнастики. В начале курсовой программы реабилитации и через пять дней ее выполнения у пациентов проводят забор капиллярной крови из пальца, определяют показатели: количество лейкоцитов, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов, сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и по формуле периферической крови проводят оценку адаптационной реакции организма. По результатам оценки через пять дней после начала курсовой программы реабилитации определяют срок пребывания на втором этапе ранней реабилитации:
при реакции тренировки - 21 день,
при реакции активации - 21 день,
при реакции спокойной активации - 21 день плюс 10 дней,
при реакции повышенной активации - 21 день плюс 14 дней,
при реакции стресс острый - 21 день плюс 18 дней,
при реакции стресс хронический - 21 день плюс 21 день.
При добавлении дополнительных дней проводят корректировку расстановки процедур по дням, пациентам с реакцией повышенной активации, острого и хронического стресса процедуры расставляют по схеме чередования через день, а в случае с грязевыми и водными процедурами через два дня на третий. Пациентам с реакцией острого и хронического стресса, проводят изменение интенсивности воздействия физическими факторами за счет уменьшения времени отпуска процедуры на 30-50%.
Новизна изобретения
1. В начале курсовой программы реабилитации и через пять дней ее выполнения у пациентов проводят забор капиллярной крови из пальца, определяют показатели: количество лейкоцитов, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов, сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и по формуле периферической крови проводят оценку адаптационной реакции организма.
Проведение курсовой программы в течение 5 дней позволяет сформировать в организме пациента ответные физиологические адаптационные реакции. Так определение реакции адаптации у пациентов с аналогичными производственными травмами, но различной реакцией адаптации после пяти дней выполнения комплексных процедур послужили мотивом к изменению подбора физиотерапевтических и бальнеологических методик у пациентов с реакцией повышенной активации и острого стресса в отличие от пациентов, имеющих реакцию адаптации по типу тренировки. Критерием выбора показателя реакции адаптации по Гаркави Л.Х стал факт достоверности и возможности индивидуального применения [Гаркави Л.Х., Адаптационные реакции и резистентность организма: 2-е изд., доп. / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. - Ростов-на-Дону, Ростовский ун-т, -m1979. - 128 с.]. Данная методика критерия переносимости программ реабилитации относится к классу А доказательной медицины (доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения (результаты нескольких РКИ или мета-анализа). Суть метода заключается в формировании проявлений реакций адаптации на физическое воздействие, которое регистрируется реакцией крови.
2. По результатам оценки через пять дней после начала курсовой программы реабилитации определяют срок пребывания на втором этапе ранней реабилитации в зависимости от полученного типа адаптационной реакции. Так в прототипе для ожидаемой эффективности осуществления реабилитационной программы предлагаются различные оценочные шкалы клинических признаков, которые имеют субъективную оценку самого пациента (болевой синдром, двигательная активность, нарушения вегетативной реакции и т.д.) и таких признаков имеется в каждой нозологической группе до 87. Время работы с пациентом у врача отнимает до 60-90 минут, что при потоке реабилитируемых снижает качество опроса и адекватную оценку полученных данных. В то же время при получении данных анализа крови на определение реакции адаптации сразу можно сказать какой характер ответа организма пациента будет при осуществлении курсовой программы, чтобы получить необходимый результат к выписке пациента, чтобы иметь физиологическую реакцию тренировки без перегрузки в случаях сниженных резервов адаптации. Так в случае реабилитации пациентов с травмой органов брюшной полости при определении адаптационной реакции по типу хронического стресса программа была откорректирована с добавлением 21 день дополнительного пребывания в центре, в то время как группа пациентов с реакцией адаптации по типу повышенной активации была пролечена за меньшее количество дней: с добавлением 14 дней. Высокая эффективность лечения к выписке достигнута у всех пациентов, но определить это стало возможным уже через 5 дней от момента лечения по реакции адаптации периферической крови, что констатировала группа экспертов на этапе проводимого курса реабилитации.
Предлагаемые сроки получены на данных научного исследования, исходя из того, что оптимальные сроки курса реабилитации будут при реакции тренировки и реакции активации, сроки восстановления функций лежат в пределах физиологических норм. При спокойной активации уровень синхронизации подсистем организма высокий. Уровень неспецифической резистентности повышается за счет истинной стимуляции регуляторных и подзащитных систем организма, т.е. повышается активная неспецифическая резистентность. В случае реакции повышенной активации уровень синхронизации работы подсистем высокий, при этом каждая система имеет повышенную активацию. Сроки восстановления находятся в оптимально допустимых рамках. В то же время у пациентов с производственными травмами имеет место накопление производственных вредностей в виде токсических аэрозолей, пылевых частиц; вибрации, которая извращает сосудистую реакцию, нарушает периферическую трофику тканей; инфракрасное тепловое или холодовое воздействие в силу специфики производства. Как результат регенераторные способности организма извращаются или требуют дополнительного срока применения воздействия для восстановления функции травмированного органа. При остром стрессе и хроническом стрессе, истощены глюкокортикоидные функции, резко снижены процессы регенерации и восстановления функций, что требует значительного удлинения сроков пребывания на втором этапе ранней реабилитации. [Гаркави Л.Х. Антистрессорные реакции и активационная терапия: Ч. 1. / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, Т.С.Кузьменко, А.И. Шихлярова - Екатеринбург, РИА «Филантроп». - 2002, 196 с.].
3. При добавлении дополнительных дней проводят корректировку расстановки процедур по дням, изменение интенсивности воздействия физическими факторами. Пациентам с реакцией повышенной активации и острого и хронического стресса процедуры были расставлены по схеме чередования по дням выполнения физиопроцедур и радоновых ванн, а у пациентов с реакцией тренировки все процедуры отпускались ежедневно в обычном порядке. В результате к основному курсу пребывания в условиях центра добавлялись 10-21 дней, что способствовало более адекватному и постепенному восстановлению резервов организма, согласно клинической симптоматики - Р≥0,5, которую определял лечащий врач с комиссией экспертов. Назначенные процедуры позволяют, изменить схему реабилитации без срыва восстановления функций организма. Изменение интенсивности воздействия физическими факторами проводили за счет уменьшения времени отпуска процедуры на 30-50%. Способ позволяет получить новый результат:
- проводить адекватный индивидуальный подбор курсовой программы реабилитации и сроки ее выполнения, что позволяет постепенно восстанавливать резервы организма, в центре реабилитации пациентов с производственными травмами на втором этапе ранней реабилитации, на основании объективного показателя - адаптационной реакции организма,
- способ позволяет быстро определять сроки пребывания в центрах реабилитации пациентов с производственными травмами на втором этапе ранней реабилитации,
- повышать адаптационные резервы организма в процессе реабилитации, за счет добавления дополнительных дней и регулирования интенсивности воздействия физическими факторами, позволяет изменить схему реабилитации без срыва восстановления функций организма,
- дает более раннюю возможность вернуть пациента на производство в установленные после травмы сроки, в то время как пациенты, проходившие реабилитацию 21 день, повторно поступали на реабилитацию в течение первого года наблюдения по листу нетрудоспособности,
- предупредить развитие отрицательной реакции на физиолечение или программы реабилитации в целом по реакции адаптации уже с ее определения как реакции повышенной активации, острого или хронического стресса, зная, что эти реакции могут привести к срыву адаптации организма пациента в форме обострения различных синдромов, что может потребовать отмены программы в целом на неопределенный период и принять необходимые меры, а именно отменяли водные или грязевые процедуры, продолжение которых заменялось на процедуры электротерапии или светотерапии.
Изобретение «Способ определения сроков пребывания на втором этапе ранней реабилитации пациентов с производственными травмами» осуществляется следующим образом.
При поступлении на второй этап реабилитации пациентов после производственной травмы в различные сроки от момента получения травмы проводится обследование пациента, назначается курсовая программа реабилитации, рассчитанная на 21 день. Программа реабилитации включает физиотерапевтические, бальнеологические процедуры и лечебную гимнастику.
В начале выполнения курсовой программы реабилитации и через 5 дней ее выполнения и в конце курса реабилитации проводят забор капиллярной крови из пальца. Капля крови наносится на стекло, высушивается, фиксируется и красится по Романовскому - Гимза общепринятым способом. Окрашенные мазки крови исследуют под микроскопом с иммерсией и подсчитывается периферическая формула крови. [Гаркави Л.X., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. - [3-е изд., доп.]. - Ростов-на-Дону, 1990. - 224 С.].
По соотношению показателей лейкоцитов, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов, сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов (Таблица 2) определяют адаптационную реакцию по Л.Х. Гаркави по периферической крови.
[Гаркави Л.Х., Адаптационные реакции и резистентность организма: 2-е изд., доп./ Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. - Ростов-на-Дону, Ростовский ун-т, - 1979. - 128 с.]
Диагностика типа адаптационной реакции по Л.Х. Гаркави
9
Реакция тренировки - Число лимфоцитов в пределах нижней границы нормы: 21-27%, сегментоядерных лейкоцитов - в верхней половины зоны нормы: 55-65%, общее число лейкоцитов - 4-9×10 г/л, эозинофилов - 1-2%, палочкоядерных нейтрофилов - 1-2%, моноцитов - 1-3%.
9
Реакция активации - Число лимфоцитов - 28-45%, сегментоядерных лейкоцитов - менее 55%, общее число лейкоцитов - 4-9×10 г/л, эозинофилов
- 1 - 2%, палочкоядерных нейтрофилов - 1- 2%, моноцитов - 1-3%.
9
Реакция спокойной активации - Число лимфоцитов в пределах верхней половины зоны нормы - 28-33%, сегментоядерных нейтрофилов - в пределах нижней половины нормы - 47-55%, общее число лейкоцитов 4-9×10 г/л, эозинофилов - 1-2%, палочкоядерных нейтрофилов - 1-2%, моноцитов - 1-3%.
9
Реакция повышенной активации - Число лимфоцитов выше нормы - 34-45%, число сегментоядерных нейтрофилов - ниже нормы - менее 47%, общее число лейкоцитов - 4-9×10 г/л, эозинофилов - 1-2%, палочкоядерных нейтрофилов - 1-2%, моноцитов - 1-3%.
9
Реакция острый стресс - Характерен лейкоцитоз, анэозинофилия, лимфопения, нейтрофилез. Число лимфоцитов менее 20%, общее число лейкоцитов более 9×10 г/л, эозинофилов - 0%, палочкоядерных нейтрофилов - 1-6%, сегментоядерных нейтрофилов более 65%, моноцитов -2-8%.
9
Реакция хронический стресс - Лимфоцитов менее 20%, сегментоядерных нейтрофилов более 65%, число лейкоцитов более 9×10 г/л, эозинофилов - 0% или более 2%, палочкоядерных нейтрофилов - 0% или более 2%, моноцитов - более 3%.
Эозинофилия и лимфопения - неблагоприятные признаки, свидетельствующие об истощении глюкокортикоидной функции.
По результатам оценки через пять дней после начала курсовой программы реабилитации определяют срок пребывания на втором этапе ранней реабилитации добавляя к основному сроку пребывания - 21 день в реабилитационном центре дополнительные дни:
при реакции тренировки - 21 день,
при реакции активации - 21 день,
при реакции спокойной активации - 21 день плюс 10 дней,
при реакции повышенной активации - 21 день плюс 14 дней,
при реакции стресс острый - 21 день плюс 18 дней,
при реакции стресс хронический - 21 день плюс 21 день.
При добавлении дополнительных дней проводят корректировку расстановки процедур по дням. Процедуры расставляют через день, а не ежедневно, за счет этого увеличиваются сроки реабилитации. Расстройства в деятельности ряда органов и систем, непосредственно пострадавших при травме, создают новые многообразные патологические ситуации. В денервированных тканях повышается чувствительность к биологически активным веществам (ацетилхолину, адреналину и т.д.), возрастает возбудимость рецептивных полей, снижается порог мембранного потенциала, уменьшается содержание АТФ, гликогена, креатинфосфата. В травмированных мышцах нарушаются липидный и углеводный обмен, что влияет на их механические свойства - растяжимость и сократимость, способствует ригидности. Складываются связи, носящие разрушительный характер. Возникает угнетение и функциональное выпадение ряда систем, непосредственно в травме не пострадавших. Под действием непрерывного потока афферентной импульсации активные нервные структуры впадают в состояние парабиоза и становятся невосприимчивыми к специфическим импульсам. Получить ускоренные положительные изменения в восстановлении функции органов и систем возможно не ранее, чем через 30-40 дней [Горохова Е.Н. Множественные и многоуровневые повреждения. - (часть 1). // Нейрохирургия. М. - 2008.- №3. С. 47-55].
Все внешние воздействия физиотерапевтическими процедурами являются нагрузочными для воздействия на травмированный организм, что требует различной интенсивности воздействия у каждого пациента индивидуально. В то же время высокоинформативная реакция адаптации, определяемая по формуле крови, сразу отвечает на вопрос о резервных возможностях данного пациента. Полученные результаты реакции позволяют врачу снизить дозу электропроцедур, уменьшить время отпуска процедуры, проводить процедуры не ежедневно, а через день, а в случае с грязевыми и водными процедурами через два дня на третий, чередуя между собой по дням. Так у пациентов с сочетанной производственной травмой в случае адаптационной реакцией по типу острого стресса водные процедуры отпускались через день, лазеротерапия проводилась не ежедневно, а через день до 10 раз, в другие дни, свободные от радоновых ванн. В то же время пациентам с реакцией по типу хронического стресса процедуры проводились с еще меньшими нагрузками на пациента: радоновые ванны проводились через два дня на третий, а лазеротерапия отпускалась 3 раза в неделю коротким курсом до 8 процедур. В результате положительный эффект был у всех пациентов к моменту выписки с адаптационной реакцией то типу тренировки. Клинические исследования пациентов с применением предложенной тактики ведения на курсовой реабилитации (основная группа) показали, что у всех пациентов не было срыва адаптационных механизмов восстановления в отличие от пациентов, получавших курсовую реабилитацию в общепринятые сроки лечения (контрольная группа). Положительно сказался заявленный способ повышения адаптационных резервов на функции кардиореспираторной системы. Произошло увеличение жизненной емкости легких в основной (44%) и контрольной (3%) группах (Р<0,001), объема форсированного вдоха и выдоха (59% и 8% соответственно) (Р<0,001). Увеличение пиковой скорости воздушного потока (на 26% в группе ведения с учетом реакции адаптации и на 7% в группе без учета адаптационных резервов Р<0,001) свидетельствует об улучшении координированности работы дыхательных мышц. Пациенты основной группы стали реагировать на физическую нагрузку в большей степени увеличением пульсового давления, что свидетельствует об улучшении сократительной способности миокарда, что не было отмечено у пациентов, пролеченных без учета резервных возможностей и увеличением подтверждают положительную динамику показателей работы кардиореспираторной системы в большей степени у пациентов основной группы, где были учтены резервные возможности по показателям реакции адаптации с увеличением сроков пребывания в зависимости от адаптационной реакции в результате курса лечения по заявляемому способу. В один день не проводятся грязевые процедуры и водные (чередовали по дням). Физиотерапевтические факторы в виде электропроцедур и светотерапии назначались с уменьшением дозы фактора за счет уменьшения времени отпуска процедуры на 30-50% (вместо 10-20 минут, проводили 7-10 минут).
Планирование сроков реабилитационных программ должно сочетаться с исследованиями механизмов адаптации больного к новым нагрузкам, их переносимостью. И только на основании полученных данных можно планировать эффективный курс реабилитационных мероприятий по срокам пребывания в Центре. При этом медицинская реабилитация производственных травм базируется на компенсации морфологических изменений в органах и тканях, которые поддаются коррекции у каждого пациента индивидуально.
Устойчивость к физическим нагрузкам зависит от восстановительных процессов. При быстром их протекании можно увеличивать нагрузку более скорыми темпами. Если восстановление недостаточное, при повторяющемся воздействии происходит переутомление, которое в свою очередь приводит к еще большему замедлению репаративных процессов и торможению адаптационных реакций, а следовательно снижению эффективности в период восстановления трудоспособности. Именно в данной ситуации 21 день реабилитационных программ согласно стандартам не сможет вызвать положительный отсроченный эффект по восстановлению утерянных функций [Гаркави Л.Х., Адаптационные реакции и резистентность организма: 2-е изд., доп. / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. - Ростов-на-Дону, Ростовский ун-т, - 1979. - 128 с., Гаркави Л.Х. Антистрессорные реакции и активационная терапия: Ч. 1. / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, Т.С. Кузьменко, А.И. Шихлярова - Екатеринбург, РИА «Филантроп». - 2002, 196 с.].
Эффективной реакцией на курс реабилитационной программы в наиболее оптимальные сроки будет соответствие типа адаптации в зоне реакции тренировки, спокойной активации или реакции повышенной активации. Это означает, что в первом и втором случаях уровень синхронизации подсистем организма высокий. Уровень неспецифической резистентности повышается за счет истинной стимуляции регуляторных и подзащитных систем организма, т.е. повышается активная неспецифическая резистентность. Сроки восстановления функций лежат в пределах физиологических норм. В случае реакции повышенной активации уровень синхронизации работы подсистем высокий, при этом каждая система имеет повышенную активацию. Сроки восстановления находятся в оптимально допустимых рамках.
Биологический смысл данных реакций активации - в повышении активности защитных систем в ответ на раздражитель средней силы, что соответствует оптимальному уровню защитного ответа и функционировании организма. При этих реакциях происходит самая быстрая и адекватная перестройка резистентности в ответ на повреждающее воздействие, самое быстрое заживление травмированных тканей [Татков О.В., Ступин Ф.П., Неспецифические адаптационные реакции организма и активационная терапия в практике врача.- методические рекомендации. - LibFox «Книги» Научные и научно-популярные книги «Биология». - 2018 г.].
В случае адаптационной реакции на фоне реабилитации по типу острый стресс или хронический стресс имеет место истощение глюкокортикоидной функции, резко снижаются процессы регенерации и восстановления функций. Выявление такого типа реакции позволяет изменить схему реабилитации без срыва восстановления функций организма и является обоснованием к удлинению сроков пребывания в центрах реабилитации для повышения эффективности ранней реабилитации.
Под наблюдением находились 132 человека (основная группа), поступивших в ЦР «Туманный» после перевода из специализированного стационара, где находились по поводу производственной травмы на первом этапе ранней реабилитации (Красноярск, Абакан, Кызыл). Контролем служили пациенты, получавшие реабилитацию в рекомендованные сроки по прототипу согласно нозологии (в количестве 130 человек с аналогичными диагнозами).
Определение реакции адаптации у пациентов двух групп при поступлении были идентичны. (Таблица 4).
В 87% случаев соответствует по данным клинических наблюдений реакции хронического стресса.
Первые процедуры физиотерапии и механотерапии вызывают реакцию острого стресса у 65% пациентов или повышенной активации (Таблица 5).
Коррекция программы проводилась с учетом удлинения сроков до 10-14-18-21 дней к основному сроку пребывания в центре (удлинение сроков происходит за счет расстановки процедур с чередованием по дням, в отличие от ежедневного приема комплекса процедур). Тактика оправдана, так как к концу процедур у всех определялась адаптивная реакция как реакция тренировки (Таблица 6)
Из таблицы видно, что в основной группе после курса реабилитации клинически определялось восстановление функции органов и систем до 100% на основе определения реакции тренировки. В контроле реакция по Гаркави Л.Х. соответствовала реакции острого стресса у всех пациентов.
Учитывая, что в процессе адаптации закрепление эффекта восстановления функции органов и систем зависит от иммунной системы, которая стабилизируется под действием стресс-фактора только к 3-ей недели, на фоне определения реакции по Гаркави Л.Х. мульти дисциплинарная бригада коллегиально удлиняла сроки реабилитации Таблица 3.
Для сравнения представлены исследования 262 человек в возрасте от 45 до 69 лет, мужчины, занятые в металлургической и горнодобывающей промышленности. Все больные поступили на второй этап ранней реабилитации после полученных различных форм травм на производстве со сроком давности до 6 месяцев.
В основную группу вошли пациенты с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) различной степени тяжести, способные к самообслуживанию и передвижению - 28 человек; травмой позвоночника различной степени тяжести, способные к самообслуживанию и передвижению - 35 человек; сросшиеся переломы костей конечностей - 49 человек; травма брюшной полости после оперативного лечения - 10 человек, состояние после травмы глаза - 8 человека (всего 132 человека). Контрольную группу составили 130 человек с аналогичными состояниями и диагнозами, получавшими реабилитационное лечение согласно прототипа в течение заранее рекомендуемых сроков пребывания.
Для подтверждения эффективности предлагаемого метода срока пребывания в реабилитационном центре до лечения всем больным проводилось исследование клинических данных, которые отражали особенности клинических и диагностических проявлений отдельно взятой нозологической группы, а также аналогичные симптомы, имеющие неспецифический характер. Кроме этого, до начала лечения и через пять дней выполнения программы реабилитации проводилось исследование периферической крови с определением реакции адаптации по Гаркави Л.Х.
Собирая анамнез, у всех пациентов с травмами опорно-двигательного аппарата и ЧМТ уточняли характер болей, их интенсивность, локализацию и иррадиацию, взаимообусловленность и постоянство, а также продолжительность. Учитывалось наличие функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, объем ранее получаемого лечения и его эффективность, обращалось внимание на возраст, и профессиональную принадлежность. Проводился клинический осмотр, обращалось внимание на конституцию, осанку, состояние позвоночника и суставов. При обследовании позвоночника определяли симметричность складок кожи, треугольников талии, степень выраженности лордоза, состояние мышц, объем движений, болезненность при движении, пальпации.
Также учитывались до и после реабилитации следующие показатели: подсчитывался индекс Ричи, учитывающий выраженность болевого (от 0 до 2 баллов), воспалительного (от 0 - до 2 баллов), и суставного симптома (от 0 до 3 баллов); функциональный индекс Лекена, учитывающий выраженность болевого симптома в покое и при двигательной нагрузке (от 0 до 18 баллов) (Таблица №8); выраженность болевого синдрома по ВАШ (мм) (таблица №7), длительность ремиссии после применения курса лечения.
Наряду с этим, для выявления особенностей влияния травмы на формирование различной патологии опорно-двигательного аппарата (ОДА) в форме регуляции постурального баланса было проведено стабилометрическое обследование. Стабилометрическое обследование проводилось с целью объективной оценки статического стереотипа. Использовалась стабилометрическая платформа, входящая в программно-аппаратный комплекс клинического анализа движений «БИОМЕХАНИКА», выпускаемый научно-медицинской фирмой МБН. Для оценки состояния тренированности, работоспособности сердечно-сосудистой системы использовалась функциональная проба с дозированной нагрузкой - велоэргометрия (ВЭМ). Проводилась сравнительная оценка показателей гемодинамики на стресс-тест-системе (электрокардиограф+велоэргометр) CARDIOVIT AT-104 (SCILLER - Швейцария). Физическое состояние и сопутствующая патология обследуемых больных не позволяла использовать нагрузочные тесты по стандартной методике, поэтому решено было применить минимальную ступень физической нагрузки мощностью 25 Вт, выполняемую в течение 5 минут. Измеряли показатели артериального давления (АД); частоту сердечных сокращений (ЧСС) в начале и конце пробы. Затем рассчитывали показатель качества реакции (ПКР).
До лечения стабилометрическое исследование выявило у всех пациентов нарушение регуляции постурального баланса, характеризующееся изменениями показателей статокинезиограммы (Таблица 9).
При патологии позвоночных сочленений отмечено смещение проекции ОЦМ в сагиттальной плоскости кзади. Также обращает на себя внимание большее отклонение почти всех показателей статокинезиограммы от среднего значения нормы: проекции ОЦМ во фронтальной плоскости (КО=930%), девиации в сагиттальной плоскости (КО=59%), во фронтальной плоскости (КО=175%), длина статокинезиограммы (L) (КО=59%) и, особенно, площадь (S) (КО=790%).
Из данных, приведенных в таблице, следует, что патология различных отделов ОДА оказывает различное влияние на регуляцию постурального баланса. До реабилитации у пациентов как основной, так и контрольной групп, по данным стабилометрии смещение проекции общего центра масс (ОЦМ) в сагиттальной плоскости было различным. У части обследованных он был смещен кпереди, у остальных - кзади, различались и некоторые другие показатели. У пациентов, проекция ОЦМ которых была смещена кпереди, смещение ее и девиации во фронтальной плоскости превышали норму в большей степени. У больных со смещенным ОЦМ кзади девиации в сагиттальной плоскости были больше, чем у пациентов со смещенным ОЦМ кпереди.
Положительно сказался заявленный метод срока пребывания в ЦР на функции кардиореспираторной системы. Произошло увеличение жизненной емкости легких в основной (44%) и контрольной (3%) группах (Р<0,001), объема форсированного вдоха и выдоха (59% и 8% соответственно) (Р<0,001). Увеличение пиковой скорости воздушного потока (на 26% в основной и на 7% контрольной группах Р<0,001) свидетельствовало об улучшении координированности работы дыхательных мышц. Пациенты контрольной и основной групп стали реагировать на физическую нагрузку в большей степени увеличением пульсового давления, что свидетельствует об улучшении сократительной способности миокарда, метаболических процессов в нем. ПКР возрос в основной группе на 35%, в контрольной - на 14% (Р<0,001). Все перечисленное подтверждает положительную динамику показателей работы кардиореспираторной системы в большей степени у пациентов основной группы в результате индивидуального курса реабилитации по заявляемому способу.
По результатам стабилометрии выявлено, что нормализация функции всех отделов позвоночника способствует формированию оптимального статического стереотипа у больных с производственными травмами на фоне реабилитации по заявляемому способу по сравнению с прототипом. Основной комплекс обеспечивает минимальную мобилизацию структур ОДА с оптимальным повышением работоспособности аксиальной мускулатуры, способствует эффективному устранению двигательных нарушений по сравнению с контролем (Р<0,001).
9
Диагностика типа адаптационной реакции по Л.Х. Гаркави после лечения выявила, что тип адаптационной реакции в сроки по заявляемому способу у больных основной группы соответствовал реакции тренировки (число лимфоцитов в пределах нижней границы нормы: 24-26%, сегментоядерных нейтрофилов - в верхней половины зоны нормы: 58-63%, общее число лейкоцитов, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов - нормальное. В то же время у больных контрольной группы тип адаптационной реакции по Л.Х. Гаркави соответствовал острому стрессу, для которого характерен лейкоцитоз, анэозинофилия, лимфопения, нейтрофилез. (лимфоцитоз менее 20%, лейкоцитов более 9×10 г/л), эозинофилов - 0%, палочкоядерных нейтрофилов - 1-6%, сегментоядерных нейтрофилов более 65%, моноцитов до 3%), что сохраняет предпосылки для скорого срыва адаптации функций организма в виде сохранения нетрудоспособности.
В группе пациентов с травмами брюшной полости основной целью была профилактика воспаления органов брюшной полости и образования спаечного процесса, повышение адаптации организма больного в виде сохранения трудоспособности. С целью объективизации динамической оценки болевых ощущений выраженность боли оценивали по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). ВАШ представляет собой отрезок 100 мм длиной, изображенный на чистом листе бумаги, где точка начала отрезка (обозначена «0») означает отсутствие боли, точка конца отрезка (обозначена «100») означает нестерпимую по интенсивности боль.
Пациентам предлагалось оценить болевые ощущения, сделав отметку на отрезке. Интенсивность боли измеряется в мм: легкой боли по ВАШ соответствует отрезок до 20 мм (1-2 балла), дискомфортной - от 20 до 40 мм (3-4 балла), раздражающей боли - отрезок от 40 до 60 мм (5-6 баллов), свыше 60 до 80 мм - тяжелой боли (7-8 баллов), более 80 мм - невыносимому уровню боли (9-10 баллов) [Brevik Н., et al., 2008]. Учитывая, что такая оценка боли требует от пациента наглядно-образного мышления, применялась также вербальная рейтинговая шкала боли, позволяющая таким пациентам максимально объективизировать болевые ощущения. Вербальная рейтинговая шкала содержит ряд слов, описывающих силу боли: боль отсутствует (1), легкая (2), дискомфортная (3), раздражающая (4), тяжелая (5), невыносимая (6). Оценкой силы боли служит порядковый номер выбранного определения [Павленко С.С. и соавторами, 2002]. Обе шкалы хорошо сопоставимы друг с другом.
Непосредственная эффективность реабилитации оценивалась по следующим критериям: уменьшение брюшных болей (по 10-балльной визуально-аналоговой шкале и 5-балльной вербальной рейтинговой шкале), степени выраженности признаков воспаления и спаечного процесса в органах брюшной полости по данным ультразвукового исследования. УЗИ диагностика проводилась на ультразвуковом аппарате Honda HS-2000, укомплектованном мультичастотными датчиками линейным и конвексным, работающими на частотах соответственно 6,0-7,5-9,0 МГц и 2,8-3,5-5,0 МГц. При УЗИ проводилась оценка в первую очередь эхогенности (плотность тканей), эхоструктуры и уровня васкуляризации (снабжения кровеносными сосудами) органов. Регистрировались признаки спаечного процесса в брюшной области, малом тазу: визуализация спаек, наличие воспалительных инфильтратов.
Исследования показали, что к концу курса реабилитации полностью купировался болевой синдром у больных основной группы (таблицы 10 и 11), в то время как у больных контрольной группы имело место только его уменьшение (р<0,001).
У пациентов основной группы определялось исчезновение признаков спаечного процесса на УЗИ органов брюшной полости (Таблица 12) после индивидуальной курсовой терапии по заявляемому способу, в то время как в контрольной группе выявлялись признаки сохранения спаечного процесса (р<0,001).
9
Диагностика типа адаптационной реакции по Л.Х. Гаркави после реабилитации выявила, что тип адаптационной реакции в сроки по заявляемому способу у больных основной группы соответствовал реакции тренировки (число лимфоцитов в пределах нижней границы нормы: 24 -26%, сегментоядерных нейтрофилов 55-65%), общее число лейкоцитов, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов - нормальное). В то же время у больных контрольной группы тип адаптационной реакции по Л.Х. Гаркави соответствовал острому стрессу, для которого характерен лейкоцитоз, анэозинофилия, лимфопения, нейтрофилез (лимфоцитоз менее 20%, лейкоцитов более 9×10 г/л, эозинофилов - 0%, палочкоядерных нейтрофилов - 1-6%, сегментоядерных нейтрофилов более 65%, моноцитов 3%), что сохраняет предпосылки для скорого срыва адаптации функций организма в виде сохранения нетрудоспособности.
Пациентам основной группы не проводилась повторная коррекция реабилитации из-за возникших обострений болевого синдрома или появления других признаков обострения симптомов полученной травмы. В то время как пациенты контрольной группы в 58% случаев нуждались в отмене водных или грязевых процедур, продолжение которых в 37% заменялись на процедуры электротерапии или светотерапии, что позволило предупредить развитие отрицательной реакции на физиолечение и бальнеотерапию.
Пример 1.
9
9
Пациент С. 1967 года рождения. Диагноз: основной - Производственная травма правого лучезапястного и голеностопного суставов. Из анамнеза известно, что травма была в результате аварии на разрезе три месяцев назад, когда пациент попал под груз ковша экскаватора. Беспокоят боли при ходьбе в голеностопном суставе, появилось ограничение подвижности. В области лучезапястного сустава имело место значительное ограничение движений. Было проведено обследование голеностопного сустава: индекс Лекена составил 8 баллов, индекс Ричи - 6 баллов. Индекс ВАШ наиболее высокий отмечался при спуске по лестнице - 65 мм, при выходе из машины - 56 мм и при походах за покупками - 44 мм. Обследование лучезапястного сустава: индекс Лекена составил 8 баллов, индекс Ричи - 6 баллов. Индекс ВАШ наиболее высокий отмечался при выполнении движений с переносом тяжести в травмированной руке - 69 мм, при выполнении работы травмированной рукой с надавливанием - 60 мм. Было проведено стабилометрическое определение статико-динамической функции, которое показало выраженное снижение показателей. Так флексорная установка бедра справа имела отклонения до 25°, а слева 37°, коэффициент преобладания носковой нагрузки правой конечности составил 0,94, а левой - 0,50, межконечностная асимметрия с опоропреобладанием на менее пораженную правую конечность составила 64% веса тела, в позе вертикальной стойки отмечалось снижение устойчивости в форме непрерывной смены опорных точек и зон за счет напряженности мышц конечности и тремора. В позе Ромберга эти показатели соответствовали: 24° справа и 20° слева; 0,76 справа и 0,38 слева; межконечностная асимметрия составила 63%, тремор становился настолько выраженным, что пациент удерживал тело с помощью поручней. При поступлении был произведен забор капиллярной крови из пальца и по формуле периферической крови была определена реакция адаптации по Гаркави Л.Х, которая соответствовала реакции тренировки. Была начата программа курсовой реабилитации в центре. Через 5 дней от начала программы реабилитации была вновь взята кровь на анализ и проведена оценка реакции адаптации по Гаркави Л.Х, которая была оценена как реакция тренировки: количество лейкоцитов 4×10 г/л, эозинофилов 1%, палочкоядерных нейтрофилов 2%, сегментоядерных нейтрофилов 57%, лимфоцитов 27,5%, моноцитов 1%. Был определен срок пребывания на втором этапе ранней реабилитации в центре соответственно заявляемому способу 21 день. Курс реабилитации проводился ежедневно по базовой программе: общих радоновых ванн в утренние часы до 10 раз, в послеобеденные часы аппликации грязи на травмированные конечности до 10 раз. Физиолечение представляли процедуры электростатического массажа травмированных конечностей до 12 раз, лазеротерапия на места перелома до 8 раз ежедневных процедур, электромагнитное низкоэнергетическое излучение дистанционно от аппарата ИНФИТА до 12 раз. Механокинезотерапия проводилась ежедневно от аппарата СРМ терапии до 15 раз. После курса лечения заявляемым способом стабилометрическое обследование показало достоверную положительную динамику показателей: флексорная установка бедра справа имела отклонения до 19°, а слева 9° (Р<0,01) коэффициент преобладания носковой нагрузки правой конечности составил 1,11, а левой - 1,54 (Р<0,01), межконечностная асимметрия с опоропреобладанием на менее пораженную правую конечность составила 8% веса тела (Р<0,01), в позе вертикальной стойки не отмечалось снижения устойчивости. Функциональное обследование показало улучшение показателей: в позе Ромберга эти показатели соответствовали: 16° справа и 8° слева (Р<0,01); 0,97 справа и 1,43 слева (Р<0,01); межконечностная асимметрия составила 15%, тремор не выявлялся. Индекс Лекена составил 2 балла (Р<0,01). Наблюдения в катамнезе в течение 1 года показали, что клиническая ремиссия составила 11 месяцев против 1,5 месяцев в прототипе (Р<0,01). В конце курса реабилитации была взята капиллярная кровь из пальца и проведена оценка реакции адаптации по Гаркави Л.Х, которая была оценена как реакция тренировки: количество лейкоцитов 4×10 г/л, эозинофилов 1%, палочкоядерных нейтрофилов 2%, сегментоядерных нейтрофилов 57%, лимфоцитов - 27%, моноцитов 1%. Таким образом, с незначительными затратами времени, на основе объективных показателей определен индивидуальный срок пребывания на втором этапе ранней реабилитации в центре, соответственно заявляемому способу продолжительностью 21 день, который лежит в пределах физиологических норм сроков восстановления функций организма. В данном случае резервные возможности позволили провести программу реабилитации согласно классической схеме пребывания на восстановительном лечении в течение 21 дня. Пациент вернулся к труду на производстве в установленные после травмы сроки через 4 месяца. Наблюдения в катамнезе в течение 2 лет показали, что клиническая ремиссия составила 14 месяцев, за время которых пациента не беспокоили боли в суставах, движения в суставах были в полном объеме. В течение этого периода пациент не применял медикаментозных препаратов, не находился на больничном листе.
Пример 2.
9
9
Пациент Д. 37 лет. №истории болезни 123. Диагноз: Перелом костей левой гайморовой пазухи. Переведен из лор отделения через 14 дней после травмы: беспокоит постоянная заложенность носа, боль постоянного характера в области травмы. Часто испытывает головные боли, которые не снимаются анальгетиками, головокружение, подъем температуры в вечернее время до 37,2 градусов. При объективном осмотре имеет место выраженная отечность в области левой гайморовой пазухи с ярко гиперемированной кожей, горячей на ощупь и выраженной болезненностью при деликатной пальпации. На рентгенограмме имеет место формирование костной мозоли в месте перелома. До начала лечения исследования мукоцилиарного клиренса выявили увеличение показателя до 24 минут (при норме 14,7±1,1 минута Р<0,001) Цитограмма назального мазка - отпечатка имела IV тип деструкции вместо I - II в норме (Р<0,001). Функциональная активность нейтрофилов составила всего 2%, адсорбционная способность плоского эпителия 3,2%. При поступлении был произведен забор капиллярной крови из пальца и по формуле периферической крови проведена оценка реакции адаптации по Гаркави Л.Х, которая соответствовала реакции спокойной активации. Через 5 дней выполнения курсовой программы реабилитации проведена повторная оценка реакции адаптации, в которой определялась реакция спокойной активации: количество лейкоцитов 6×10 г/л, эозинофилов 2%, палочкоядерных нейтрофилов 2%, сегментоядерных нейтрофилов 55%, лимфоцитов 30%, моноцитов 1%. В соответствии с заявляемым способом был определен срок пребывания на втором этапе ранней реабилитации 21 день плюс 10 дней. Проводились общие радоновые ванны, которые чередовались с аппликациями грязи на лицо и шейно-воротниковую область по дням - каждой процедуры до 10 раз. Проводился электростатический массаж лица и шейно-воротниковой области до 10 раз ежедневно, ежедневная индивидуальная лечебная гимнастика для мышц лица с инструктором ЛФК. Назоцитограммы после курса лечения имели II тип деструкции (Р<0,01), функциональная активность нейтрофилов восстановилась до нормы: 16% (Р<0,01), адсорбционная способность плоского эпителия восстановилась: 17% (Р<0,01). На рентгенограмме отмечалась равномерная консолидация костных отломков с хорошо сформированной костной мозолью. Клинически исчезли проявления опухоли над местом перелома и гиперемия кожи, которая стала на ощупь обычной температуры. Пальпация была безболезненна, не отмечались головная боль и восстановился сон. Работоспособность полностью восстановилась. При определении реакции адаптации по Гаркави Л.Х после курса реабилитации определялась реакция тренировки: количество лейкоцитов 6×10 г/л, эозинофилов 1%, палочкоядерных нейтрофилов 2%, сегментоядерных нейтрофилов 55%, лимфоцитов -22%, моноцитов 1%. Переход от реакции спокойной активации к реакции тренировки говорит о восстановлении резервных возможностей организма пациента в определенные согласно заявляемому способу по реакции адаптации сроки. Таким образом, с незначительными затратами времени, на основе объективных показателей, определен индивидуальный срок пребывания на втором этапе ранней реабилитации в центре, соответственно заявляемому способу продолжительностью 21 день плюс 10 дней. В течение этого периода были восстановлены неспецифические факторы защиты слизистой оболочки носа на фоне полной консолидации костных структур, что является важным противорецидивным фактором возникновения воспалительных процессов в гайморовых пазухах и возможных осложнений со стороны органов центральной нервной системы, близкорасположенных от травмированных синусов, что подтверждается данными клинических обследований, полученные после реабилитации. Пациент вернулся к труду на производстве в установленные после травмы сроки - через 2 месяца.
Пример 3.
9
9
9
Пациент А. Год рождения 1956, история наблюдения №37. Поступил под наблюдение с диагнозом основным: перелом костей предплечья в нижней трети со смещением отломков. Была проведена репозиция отломков костей предплечья с целью их совмещения. Была наложена соответствующая гипсовая циркулярная повязка. Контрольные рентгенограммы через 10, 21 и 30 дней после репозиции проводились соответственно: рентгенограмму лучезапястного сустава в двух проекциях - в переднезадней и боковой проекции. На 10 сутки проведена репозиция костных отломков, так как возникло вторичное смешение отломков в гипсовой повязке. Через 8 недель гипсовую повязку сняли. При осмотре окружающие ткани лучезапястного сустава имели отечность, багровосинюшную окраску, отсутствие сгибания и разгибания, отсутствие сгибания пальцев кисти, болезненность при попытке совершать движения в суставе. Пациенту сразу при поступлении была взята капиллярная кровь из пальца и по формуле периферической крови определили реакцию по Гаркави Л.Х., как реакцию хронического стресса: количество лейкоцитов 10×10 г/л, эозинофилов - 0, палочкоядерных нейтрофилов - 6%, сегментоядерных нейтрофилов 78%, лимфоцитов 12%, моноцитов 8%. Через 5 дней от начала проведения курсовой программы реабилитации в центре вновь определили тип реакции по Гаркави Л.Х., который соответствовал реакции повышенной активации: 4×10 г/л, эозинофилов 2%, палочкоядерных нейтрофилов 2%, сегментоядерных нейтрофилов 40%, лимфоцитов -34%, моноцитов 1%. В соответствии с заявляемым способом был определен индивидуальный срок пребывания на втором этапе ранней реабилитации 21 день плюс 14 дней. Реабилитационная программа предусматривала отпуск общих радоновых ванн через день, чередуя с грязевыми аппликациями проекции перелома до 10 процедур на каждый фактор. Физиопроцедуры предусматривали отпуск электростатического массажа воротниковой области и травмированной конечности ежедневно до 12 процедур, дистанционное низкоэнергетическое электромагнитное воздействие от аппарата ИНФИТА до 18 раз ежедневных процедур с целью биоэнергетической и психоэмоциональной коррекции. Механокинезотерапия проводилась ежедневно на аппарате СРМ-терапии для разработки функции верхней конечности. В конце реабилитационных мероприятий в центре локальная динамика была выражена в форме исчезновения отечности сустава, нормализации цвета кожи, отсутствии болезненности в суставе как в покое, так и при выполнении движений. При этом угол сгибания и разгибания доходил до 106 градусов. Наблюдения за пациентом в течение месяца отмечали стойкую положительную динамику за регенерацией костных тканей и восстановлением функции лучезапястного сустава. Реакция адаптации по Л.Х. Гаркави после завершения курса реабилитации перешла в зону спокойной активации: количество лейкоцитов 5×10г/л, эозинофилов 1%, палочкоядерных нейтрофилов 1%, сегментоядерных нейтрофилов 47%, лимфоцитов 28%, моноцитов 3%, что говорит о выраженном влиянии курса пребывания на втором этапе ранней реабилитации на резистентность организма в целом. В то же время возраст пациента старше 60 лет и профессиональные воздействия производственных факторов (работа в горнодобывающей промышленности) полностью после полученной травмы не позволили добиться физиологической реакции тренировки даже с учетом коррекции программы реабилитации. Однако проведенный курс с удлинением пребывания срока на восстановительном лечении по реакции адаптации позволил достичь одного из допустимых уровней резервных возможностей организма реакции спокойной активации. Это позволило в дальнейшем пациенту вернуться к труду в допустимые сроки сначала к труду без физической нагрузки (через 2 месяца), а затем и к физическому труду (через 1,5 месяца). При этом до выхода на работу дополнительно проводились процедуры лазеротерапии на место перелома до одного курса, что позволило полностью восстановить функцию лучезапястного сустава и избежать осложнений и инвалидизации.
Пример 4.
9
9
Пациент А. Год рождения - 1960. диагноз: основной - Производственная травма левого коленного (гемартроз) сустава; поясничного отдела позвоночника. Из анамнеза известно, что была производственная травма в электролизном цехе, где работает оператором электролизного производства. Была травма позвоночника в сочетании с ушибом тканей левой ноги. Пострадал левый коленный сустав. Лечебные мероприятия в течение 3-х недель после травмы компенсировали явления ушиба позвоночника и сустава. Однако, беспокоили боли в позвоночнике и коленном суставе, Имело место ограничение движения в поясничном отделе позвоночника, коленном суставе. В коленном суставе стала формироваться контрактура. На второй этап ранней реабилитации был направлен в Центр реабилитации (ЦР) «Туманный» (Хакасия). До поступления на реабилитацию больной проходил курсы консервативной терапии в форме иммобилизации коленного сустава, медикаментозных препаратов, местных втираний и комплекса физиопроцедур (УВЧ, лазеротерапия области сустава и поясницы). Однако улучшения не отмечалось. Больной имеет усиливающиеся боли при ходьбе, появление ограничения подвижности в суставе и поясничном отделе позвоночника. Было проведено стабилометрическое обследование статико-динамической функции, которое показало выраженное снижение показателей. Так флексорная установка бедра справа имела отклонения до 27°, а слева 32°, коэффициент преобладания носковой нагрузки правой конечности составил 0,98, а левой - 0,54, межконечностная асимметрия с опоропреобладанием на менее пораженную правую конечность составила 69% веса тела, в позе вертикальной стойки отмечалось снижение устойчивости в форме непрерывной смены опорных точек и зон за счет напряженности мышц конечности и тремора. В позе Ромберга эти показатели соответствовали: 28°справа и 30° слева; 0,86 справа и 0,48 слева; межконечностная асимметрия составила 75%, тремор становился настолько выраженным, что пациент удерживал тело с помощью поручней. Индекс Лекена составил 8 баллов. Было назначено лечение в соответствии с курсовой программой реабилитации в ЦР «Туманный» по индивидуальному курсу в соответствии с определением реакции адаптации по Гаркави Л.Х. Так определение реакции адаптации по Гаркави Л.Х до лечения соответствовало реакции острого стресса: количество лейкоцитов 10×10г/л; эозинофилов - 0, палочкоядерных нейтрофилов 5%, сегментоядерных нейтрофилов 85%, лимфоцитов 10%, моноцитов 2%. Через 5 дней после начала реабилитационного курса провели определение типа адаптации согласно заявляемому способу. Была вновь выявлена реакция острого стресса. В соответствии с заявляемым способом адекватной реакции на реабилитационные мероприятия была применена схема программы реабилитации 21 день плюс 18 дней. Бальнеотерапия представляла чередование процедур общих радоновых ванн через день, в свободные от водных процедур дни отпускались аппликации грязи на поясничную область позвоночника и место перелома конечности (до 10 раз). Физиопроцедуры представляли комплекс электростатического массажа зоны травмированной конечности при сокращении времени процедур до 7 мин, вместо 10 мин, т.е. на 30%, биокоррегирующего низкоэнергетического электромагнитного воздействия на центральные структуры нервной системы от аппарата ИНФИТА бесконтактным методом общепринятым способом без изменения параметров воздействия, аэроионотерапия. Механокинезотерапия проводилась на подвесной системе ЭКЗАРТА до 18 раз ежедневных процедур для восстановления статокинетических функций в целом. Разработка двигательной функции травмированной конечности проводилась на тренажере СРМ для нижней конечности до 15 раз. После курса лечения заявляемым способом стабилометрические исследования показали достоверную положительную динамику показателей: флексорная установка бедра справа имела отклонения до 18°, а слева 8° (Р<0,01) коэффициент преобладания носковой нагрузки правой конечности составил 1,10, а левой - 1,64 (Р<0,01), межконечностная асимметрия с опоропреобладанием на менее пораженную правую конечность составила 9% веса тела (Р<0,01), в позе вертикальной стойки не отмечалось снижения устойчивости. Функциональные исследования показали улучшение показателей: в позе Ромберга эти показатели соответствовали: 18° справа и 9° слева (Р<0,01); 0,99 справа и 1,45 слева (Р<0,01); межконечностная асимметрия составила 14%, тремор не выявлялся. Индекс Лекена составил 2 балла (Р<0,01). Определение реакции адаптации в конце программы реабилитации по Гаркави Л.Х. соответствовало реакции тренировки: количество лейкоцитов 4×10 г/л, эозинофилов 1%, палочкоядерных нейтрофилов 1%, сегментоядерных нейтрофилов 56%, лимфоцитов - 27%, моноцитов 1. Таким образом применение схемы удлиненного лечения согласно полученной реакции адаптации способствовали повышению адаптационных резервов организма пациента, что позволило восстановить двигательную активность, исключить болевой синдром в позвоночнике и левом коленном суставе, не иметь дни нетрудоспособности в течение года после выписки, не применять медикаментозные препараты и выйти на работу в средние сроки пребывания на больничном листе после травмы через 4 месяца.
Пример 5.
9
9
9
Пациент С. 48 лет. Диагноз: Травма брюшной полости. Проведена ревизия брюшной полости. После операции отмечает боли в эпигастрии, области пупка различной интенсивности, особенно на фоне физической нагрузки, стрессовых ситуаций. Часто беспокоит тошнота, диспептические проявления. Было проведено УЗИ органов брюшной полости, где выявлены признаки спаечного процесса в форме локального повышения эхогенности в эпигастральной области, наличия очагов инфильтратов, визуализации спаек. Оценка по ВАШ боли - 60 мм; по вербальной рейтинговой шкале - 5 баллов. При объективном осмотре пальпация живота резко болезненна в эпигастральной области, отмечается локальная болезненность справа от средней линии живота, а также на уровне пупочного кольца. При поступлении проведена оценка исходного состояния реакции адаптации по Гаркави Л.Х, которая соответствовала реакции хронического стресса: количество лейкоцитов 11×10г/л; эозинофилов - 0, палочкоядерных нейтрофилов 5%, сегментоядерных нейтрофилов 75%, лимфоцитов 15%, моноцитов 6%. Через 5 дней курсовой программы реабилитации проведена повторная диагностика реакции адаптации по Гаркави Л.Х, которая определила тип реакции адаптации как хронический стресс: количество лейкоцитов 10×10г/л; эозинофилов - 0, палочкоядерных нейтрофилов 4%, сегментоядерных нейтрофилов 68%, лимфоцитов 13%, моноцитов 5%. В соответствии с заявляемым способом определен срок пребывания на втором этапе ранней реабилитации 21 день плюс 21 день. Программа реабилитации включала общие радоновые ванны по схеме отпуска процедур через день. Аппликации грязи области живота осуществлялись по схеме через 2 дня на третий до 10 процедур. Физиопроцедуры включали электростатический массаж области живота через день 12 процедур при сокращении времени процедур до 7 мин, вместо 14 мин, т.е. на 50%, аэроионотерапию, спелеотерапию. Лечебная гимнастика проводилась по программе профилактики спаечной болезни, гидрокинезотерапия ежедневно в утренние часы до 21 процедуры. Контрольное обследование проводилось после окончания курса лечения. При обследовании больной жалоб не предъявлял. Отмечал, что в течение двух последних недель ни разу не беспокоили боли в животе. Оценка по ВАШ составила 0 баллов; по вербальной рейтинговой шкале - 0 баллов. Тип адаптационной реакции по Л.Х. Гаркави в конце курса реабилитации соответствовал реакции тренировки: количество лейкоцитов 4×10 г/л, эозинофилов 1%, палочкоядерных нейтрофилов 2%, сегментоядерных нейтрофилов 56%, лимфоцитов 27%, моноцитов 1%. Реакция хронического стресса перешла в реакцию тренировки, что свидетельствует о повышении адаптационных резервов организма пациента за период увеличения срока восстановительного лечения согласно оценки определения реакции адаптации по формуле крови по заявляемому способу.
Пальпация передней брюшной стенки не выявила болезненности или локальных изменений со стороны органов брюшной полости. На УЗИ признаков спаечного процесса не отмечалось, локального повышения эхогенности или наличия инфильтратов не выявлялось. Наблюдение в течение 2-х лет констатировали отсутствие признаков спаечной болезни, сохранение работоспособности и качества жизни пациента.
Таким образом приведенные примеры наглядно подтверждают следующее.
Все внешние воздействия физиотерапевтическими процедурами являются нагрузочными для воздействия на травмированный организм, что требует различной интенсивности воздействия у каждого пациента индивидуально. В то же время высокоинформативная реакция адаптации, определяемая по формуле крови сразу отвечает на вопрос о резервных возможностях данного пациента. Полученные результаты реакции позволяют врачу снизить дозу электропроцедур, уменьшить время отпуска процедуры, проводить процедуры не ежедневно, а через день, а в случае с грязевыми и водными процедурами через два дня на третий, чередуя между собой по дням. Так у пациентов с сочетанной производственной травмой в случае адаптационной реакцией по типу острого стресса водные процедуры отпускались через день, лазеротерапия проводилась не ежедневно, а через день до 10 раз, в другие дни, свободные от радоновых ванн. В то же время пациентам с реакцией по типу хронического стресса процедуры проводились с еще меньшими нагрузками на пациента: радоновые ванны проводились через два дня на третий, а лазеротерапия отпускалась 3 раза в неделю коротким курсом до 8 процедур. В результате положительный эффект был у всех пациентов к моменту выписки с адаптационной реакцией то типу тренировки. Клинические исследования пациентов с применением предложенной тактики ведения на курсовой реабилитации (основная группа) показали, что у всех пациентов не было срыва адаптационных механизмов восстановления в отличие от пациентов, получавших курсовую реабилитацию в общепринятые сроки лечения (контрольная группа). Положительно сказался заявленный способ повышения адаптационных резервов на функции кардиореспираторной системы. Произошло увеличение жизненной емкости легких в основной (44%) и контрольной (3%) группах (Р<0,001), объема форсированного вдоха и выдоха (59% и 8% соответственно) (Р<0,001). Увеличение пиковой скорости воздушного потока (на 26% в группе ведения с учетом реакции адаптации и на 7% в группе без учета адаптационных резервов Р<0,001) свидетельствует об улучшении координированности работы дыхательных мышц. Пациенты основной группы стали реагировать на физическую нагрузку в большей степени увеличением пульсового давления, что свидетельствует об улучшении сократительной способности миокарда, что не было отмечено у пациентов, пролеченных без учета резервных возможностей и увеличением времени пребывания в центре. Прирост кровенаполнения возрос в основной группе на 35%, в контрольной - на 14%. (Р<0,001). Полученные результаты подтверждают положительную динамику показателей работы кардиореспираторной системы в большей степени у пациентов основной группы, где были учтены резервные возможности по показателям реакции адаптации с увеличением сроков пребывания в зависимости от адаптационной реакции в результате курса лечения по заявляемому способу.
Дальнейшее наблюдение за пациентами в течение 2-х лет по схемам отслеживания после выписки выявило положительный результат на восстановление трудоспособности в случае применения гибкой схемы реабилитации, основанной на применении определения реакции адаптации по заявляемому способу. Так выход на работу после реабилитации в центре, основанной на адаптационной реакции, имел место на первом году наблюдении в 92% случаев в отличие от пациентов, получавших рекомендованные схемы пребывания, где требовалась реабилитация повторно до 2-х раз через каждые 3-4 месяца с сохранением нетрудоспособности во всех случаях наблюдения.
Предложенный способ может быть использован в Центрах реабилитации пациентов с производственными травмами, санаторно-курортных и амбулаторно-курортных учреждениях.