СПОСОБ ТОРМОЖЕНИЯ ПРОЦЕССОВ ПРОЛИФЕРАЦИИ В СЕТЧАТКЕ ПРИ ЕЕ ПОВРЕЖДЕНИИ
METHOD OF SLOWING DOWN PROLIFERATION PROCESSES IN INJURED RETINA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для торможения процессов пролиферации при лечении тяжелых форм макулодистрофии.
Наиболее тяжелые формы макулодистрофии связаны с повреждением сетчатки и развитием субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ), в основе которой лежат процессы пролиферации клеток и неоваскуляризации, сопровождающиеся также транссудацией и кровоизлиянием. При этом зрительные функции значительно снижаются. С помощью медикаментозных методов лечения можно рассосать транссудат и кровоизлияния, но очень трудно бороться с выраженными пролиферативными процессами.
В последние 1,5-2 десятилетия проводится поиск новых методов лечения, направленных на борьбу с неоваскуляризацией. Так, возникла идея применения фотодинамической терапии (ФДТ).
ФДТ вызывает фотодинамическую окклюзию новообразованных сосудов с сохранением окружающих тканей (Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. - 2002. - Vol.240. - P.749-757).
С
2
2
Аналогом предлагаемого изобретения является способ, представляющий собой ФДТ с использованием визудина (вертепорфина) - наиболее известного и широко применяемого препарата для окклюзии сосудов СИМ, являющегося производным бензопорфирина (BPD-MA), состоящего из смеси одинаково активных стереоизомеров BPD-MAc и BPD-МА в соотношении 1:1 (Arch.Ophthalmology. - 1999. - Vol.117 - P.1329-1345). Способ включает введение 6 мг/м препарата с последующим облучением транспупиллярно диодным лазером с плотностью мощности 500 мВт/см и экспозицией 83 сек. Критерием эффективности лечения служат геморрагическая активность и состояние новообразованных сосудов. В ходе лечения отмечают значительное улучшение всех показателей.
Недостатками способа являются токсическое воздействие на сетчатку, высокая стоимость лечения за счет использования дорогого фотосенсебилизатора, сложность процедуры, обусловленная необходимостью использования дополнительного препарата для выявления и уточнения границ неоваскуляризации при проведении флуоресцентной диагностики.
2
Другим аналогом предлагаемого изобретения является способ с использованием в качестве фотосенсибилизатора фотосенса (представляет собой раствор смеси определенного состава натриевых солей сульфированного фталоцианина алюминия (от ди- до тетразамещенного) в дистиллированной воде) (Рос. Химический журнал. - 1995. - т.XLII. - N.5. - С.9-16) путем внутривенного введения в дозе 0,05-0,3 мг/кг веса с последующим лазерным облучением субретинальной неоваскулярной мембраны транспупиллярно на третьи сутки после введения фотосенса по достижении терапевтической дозы фотосенсибилизатора в мембране при длине волны 675 нм и плотности мощности 80-200 мВт/см. Облучают многократно, при этом облучение может быть повторено каждые 3-5 дней, а количество сеансов доведено от 2 до 10.
Недостатками известного способа являются длительная фотосенсебилизация организма, токсическое воздействие на кожу (при нарушении светового режима в течение 1-2 месяцев после введения фотосенса могут возникать солнечные ожоги в виде гиперемии и отека открытых поверхностей кожи, с последующей пигментацией) и необходимость использования отдельного препарата для выявления и уточнения границ неоваскуляризации при проведении флуоресцентной диагностики.
Наиболее близким решением к предлагаемому способу является проведение фотодинамической терапии, включающей введение в субтенноново пространство 0,5 мл раствора аласенса, полученного путем растворения 2 мг препарата в 10,0 мл физраствора и пероральное введение 4 мг/кг (8 мг) аласенса в разведении физраствором до 2,0 мл. Последующее проведение транспупиллярного облучения зоны пролиферирующих клеток лазером с длиной волны 632,8 нм, мощностью 50-60 мВт и диаметром пучка на конце световода 2-4 мм. Экспозиция действия - 10-14 минут.
Однако использование предлагаемых параметров ФДТ приводит либо к недостаточному, либо к очень грубому внутрисосудистому тромбозу в зонах пролиферирующих клеток с появлением преретинального фиброза. Необходимо пероральное применение препарата параллельно с введением местно. Это делает методику неудобной, особенно учитывая, что аласенс обладает выраженным неприятным соленым вкусом, от которого непросто избавиться, поскольку соединение при изменении рН становится неустойчивым.
Большое внимание современными исследователями уделяется поиску новых менее токсичных, относительно простых и недорогих методик проведения фотодинамической терапии для лечения патологии сетчатки, сопровождающейся выраженными пролиферативными процессами. Необходимо получить эффект мягкого, адресного воздействия на зоны с активно пролиферирующими клетками, но в то же время достаточно мощного воздействия на новообразование сосуды без появления осложнений - преретинального фиброза и макулярных кровоизлияний.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка малотоксичного, относительно простого способа проведения фотодинамической терапии для торможения процессов пролиферации в сетчатке.
Техническим результатом предлагаемого способа является обеспечение адекватного торможения пролиферации за счет угнетения ангиогенеза в зонах пролиферирующих клеток путем использования более агрессивных параметров лазерного воздействия при одновременном предупреждении развития преретинального фиброза за счет протекторного действия на облучаемые ткани; упрощение метода за счет исключения перорального назначения профотосенсебилизатора.
Сущность изобретения заключается в следующем.
2
Способ торможения процессов пролиферации в сетчатке при ее повреждении включает в себя проведение фотодинамической и антиоксидантной терапии. Сначала 0,05 г аласенса растворяют в 10 мл физраствора и вводят полученный раствор в субтеноново пространство в дозе не более 1,0 мл. Через 1,5-2 часа проводят тарнспупиллярное воздействие лазерным излучением в течение 10-14 минут. Длина волны 632,8 нм, плотность мощности 47,7-55,7 мВт/см. Через 12-24 часа после воздействия проводят антиоксидантную терапию в течение не менее 10 дней. В частном случае антиоксидантную терапию проводят путем назначения антиоксидантных средств перорально. В качестве антиоксиданта может быть использован ликопин. Дозировка может быть не менее 0,04 мг 1 раз в день. Возможно дополнительное назначение витаминно-минерального комплекса, содержащего макулярные пигменты в течение не менее 7 дней. В качестве витаминно-минерального комплекса может быть использована биологически активная добавка Фокус (Фиг.1 - количество и процентное соотношение витаминов и минералов, входящих в состав витаминно-минерального комплекса Фокус).
Способ осуществляют следующим образом.
2
Аласенс - это профотосенсибилизатор. В организме в зонах активно пролиферирующих клеток в его присутствии происходит накопление фотоактивного протопорфирина-IX. Сначала аласенс, представляющий собой препарат на основе гидрохлорида 5-аминолевулиновой кислоты в виде порошка, разводят в физиологическом растворе в количестве не менее 0,05 г на 10 мл. Далее в субтеноново пространство по направлению к заднему полюсу глаза вводят не более 1,0 мл полученного раствора. Затем при необходимости проводят регистрацию зон пролиферации. Через 1,5-2 часа транспупиллярно проводят воздействие на сетчатку гелий-неоновым лазерным излучением в течение 10-14 минут. Длина волны 632,8 нм, плотность мощности 47,7-55,7 мВт/см. В качестве источника излучения может быть использован аппарат ЛЭСА-01 «Биоспек». Через 12-24 часа после воздействия проводят антиоксидантную терапию в течение не менее 10 дней. В частном случае антиоксидантную терапию проводят путем назначения антиоксидантных средств перорально. В качестве антиоксиданта может быть использован ликопин. Дозировка может быть не менее 0,04 мг 1 раз в день. Возможно дополнительное назначение витаминно-минерального комплекса, содержащего макулярные пигменты в течение не менее 7 дней. В качестве витаминно-минерального комплекса может быть использована биологически активная добавка Фокус.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется нижеприведенными примерами.
Пример 1.
На кроликах породы шиншилла была получена адекватная модель сосудистой пролиферации в условии раневого процесса путем лазеркоагуляции сетчатки с помощью аргонового лазера (диаметр коагулята 0,2 мм, мощность аргонового лазера 550-850 мВт, время экспозиции 0,15 сек, количество коагулятов - 5-25) (Патент Российской Федерации RU 2258452). Зона воздействия - верхнее-наружный квадрант (ниже ДЗН и миелиновых волокон). Получали ожог 3 степени. Клинически при осмотре глазного дна в зоне нанесения аргоновых лазеркоагулятов сетчатки в день воздействия (Фиг.2) и на третий день (Фиг.3) определяли отечные очажки.
Морфологически в зонах воздействия аргоновым лазером выявляли деструктивные изменения во всех слоях сетчатки (Фиг.4 - сетчатая оболочка, контроль. В области лазеркоагулята через три дня имеются деструктивные изменения во всех слоях сетчатой оболочки - уменьшение количества биполярных нейроцитов с разрушением отростков. Окраска метиленовым синим-фуксином. Увеличение Х 12,5). Они не восстанавливались через 30 суток (Фиг.5 - сетчатая оболочка со сформированным рубцом через тридцать суток и локальным отслоением сетчатой оболочки. Окраска метиленовым синим-фуксином. Увеличение Х 6,3. Видны новообразованные сосуды). Данные изменения соответствовали сосудистой пролиферации в условии раневого процесса.
2
Аласенс в дозировке 0,5 мл (не менее 2,0 мг) вводили 6 кроликам в субтеноново пространство правого глаза в верхнее-наружный квадрант (иньекция соответствует 10.30 часам в 4,5-5 мм от лимба по направлению к заднему полюсу глаза). Предварительно 0,05 г аласенса разводили в 10 мл физиологического раствора. После введения препарата проводили клинические наблюдения, измерение накопления в тканях глаза фотосенсебилизатора протопорфирина IX в интервалах 0,5 часа, 1.20-2.00 часа и 2,5 часа. Накопление протопорфирина-IX определяли только в пределах 1.20-2.00 часа. В этом интервале через область зрачка на сетчатку в течение 14 минут производили воздействие гелий-неоновым лазером с длиной волны 632,8 нм, плотностью мощности 55,7 мВт/см. На следующие сутки кроликам вводили перорально по 1/4 содержимого капсулы препарата Фокус ежедневно в течение 14 дней.
В опытных глазах при морфологических исследованиях во всех сроках наблюдения выявляли новообразованные сосуды сетчатки с явными признаками сландж-синдрома и внутрисосудистого тромбоза на фоне деструктивных изменений сетчатки после аргонлазерного воздействия. Количество новообразованных сосудов не увеличивалось, что говорит о торможении сосудистой пролиферации (Фиг.6 - сетчатая оболочка через три дня. Опытный глаз, область лазеркоагулята. Отек ганглионарного слоя, тромбированные новообразованные кровеносные сосуды, сландж-синдром, нарушение целостности сетчатой оболочки. Окраска гематоксилином-эозином. Увеличение Х 25; Фиг.7 - область зрительного нерва через десять дней. Опытный глаз, область лазеркоагулята. Новообразованные тромбированные кровеносные сосуды в области зрительного нерва, сландж-синдром. Окраска гематоксилином-эозином. Увеличение Х 12,5; Фиг.8 - область зрительного нерва через тридцать дней. Опытный глаз. Новообразованные тромбированные кровеносные сосуды в области зрительного нерва. Окраска гематоксилином-эозином. Увеличение Х 25).
В левых глазах без локального введения аласенса и воздействия гелий-неоновым лазером в указанные сроки также присутствовали сландж-синдром и признаки внутрисосудистого тромбоза новообразованных сосудов, но менее выраженные (Фиг.9 - область зрительного нерва через три дня. Парный глаз. Запустевание новообразованных сосудов в области зрительного нерва. Окраска гематоксилином-эозином. Увеличение Х 12,5; Фиг.10 - сетчатая оболочка через десять дней. Парный глаз. Новообразованные сосуды. Окраска гематоксилином-эозином. Увеличение Х 12,5). Через 30 дней определяли большее количество запустевших новообразованных сосудов (Фиг.11 - сетчатая оболочка через тридцать дней. Парный глаз. Новообразованные сосуды. Окраска гематоксилином-эозином. Увеличение Х 12,5).
Таким образом, способ апробирован на 6 глазах. Ни в одном случае не было получено осложнений в виде преретинального фиброза, при этом во всех случаях мы получили адекватное торможение сосудистой пролиферации в зонах пролиферирующих клеток за счет получения выраженного тромбоза новообразованных сосудов.
Пример 2.
Выполняли по способу, предложенному в прототипе.
После получения адекватной модели сосудистой пролиферации в условиях раневого процесса по представленной в примере 1 методике проводили клиническое наблюдение, измерение накопления в тканях глаза протопорфирина IX, проведение ФДТ и морфологическое исследование в аналогичные сроки. 6 кроликам вводили перорально и в субтеноново пространство правого глаза раствор аласенса в дозировке 2,0 мл (предварительно развели 8,0 мг (4 мг/кг) порошка в физиологическом растворе) и 0,5 мл (предварительно развели 2,0 мг препарата в 10,0 мл физиологического раствора) соответственно. Далее в интервале 1 ч 20 мин - 2 ч через область зрачка на сетчатку производили воздействие в течение 12 минут гелий-неоновым лазером с длиной волны 632,8 нм, мощностью 60 мВт, диаметром пучка на конце световода 4 мм.
Клинически при осмотре глазного дна наблюдали офтальмологическую картину, описанную в примере 1.
Накопление протопорфирина определяли только в пределах 1.20-2.00 часа.
Морфологически в зонах воздействия аргоновым лазером в контрольной группе определяли деструктивные изменения во всех слоях сетчатки с новообразованными сосудами.
При гистологическом исследовании в опытных правых глазах во всех сроках наблюдения выявляли новообразованные сосуды с признаками незначительного внутрисосудистого тромбоза. В области коагулятов и перед ДЗН через 10-30 дней определяли преретинальный фиброз и увеличенное количество новообразованных сосудов, что говорит об отсутствии адекватного торможения сосудистой пролиферации
В левых глазах без локального введения аласенса и воздействия гелий-неоновым лазером в указанные сроки количество новообразованных сосудов также увеличивалось, в них присутствовали признаки незначительного внутрисосудистого тромбоза. Развивался преретинальный фиброз.
Через 30 дней определяли запустевание новообразованных сосудов.
Таким образом, предложенный способ представляет собой более простую методику проведения процедуры ФДТ с одновременным предупреждением развития преретинального фиброза за счет протекторного действия на облучаемые ткани, что дает возможность использовать агрессивные параметры лазерного воздействия, обеспечивающие адекватное торможение пролиферации в зонах пролиферирующих клеток на общепринятой модели сосудистой пролиферации в условии раневого процесса.