Эффективность гидротермотерапии у детей с перинатальными поражениями нервной системы

Н.Ю. Маханова, И.М. Сутулина

НУЗ «Отделенческая больница» на ст. Кемерово ОАО «РЖД», Кемеровская государственная медицинская академия,

г. Кемерово

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИДРОТЕРМОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Представлены результаты оценки эффективности использования гидротермотерапии у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС. Продемонстрировано, что данная методика позволяет уменьшить отдаленные последствия перинатального поражения ЦНС и повысить уровень нервно-психического развития.

Ключевые слова: дети раннего возраста, гидротермотерапия, перинатальное поражение ЦНС, нервно-психическое развитие.

The paper gives the results of effectiveness of use of the hydrothermotherapy in infants with perinatal central nervous pathology. This technique has been demonstrated to reduce aftereffects of perinatal central nervous pathology and to raise the standard of neuropsychical development.

Key words: infants, hydrothermotherapy, perinatal central nervous pathology, neuropsychical development.

В формировании здоровья детей значительную роль играют хроническая внутриутробная гипоксия плода и асфиксия в родах. Постги-поксическое поражение центральной нервной системы, по данным разных авторов, встречается более чем у 40 % новорожденных [1, 2]. Проблемы своевременного лечения и адекватной реабилитации детей с перинатальными поражениями привлекают пристальное внимание врачей, так как при своевременной, рано начатой терапии можно добиться полного излечения.

В настоящее время в раннем детском возрасте широко используется фармакотерапия, что не всегда оправдано [2]. Обеспечить минимизацию лекарственной терапии помогает раннее включение в программу комплексной реабилитации немедикаментозных воздействий [3, 4]. Одним из таких методов является гидротермотерапия.

Методика гидротермотерапии заключается в воздействии на организм ребенка водной и термической сред. В условиях водной иммерсии изменение положения тела ребенка оказывает корригирующее влияние на тонус скелетной мускулатуры. Воздействие высокими температурами ведет к усилению обменных процессов, повышению эластичности и подвижности мышечно-связочного аппарата, нормализации иммунологической реактивности организма. Пребывание в теплой воде при температуре +35-36°С уже само по себе оказывает благоприятное действие, снижая мышечный тонус конечностей, чему способствует состояние относительной невесомости. Младе-

нец, используя врожденный рефлекс плавания, начинает двигать руками и ногами. Но главное — вызвать активные движения пораженных конечностей, добиться положительного результата, что в данном случае позволяет особый метод ныряния, заключающийся в том, что врач погружает ребенка под воду и, по мере тренированности, задерживает его под водой до 10 секунд. Возникающая гипоксия является сигналом опасности и сильнейшим раздражителем ЦНС, мощная импульсация поступает на периферию, в мышцы конечностей, в том числе и в пораженные, вызывая их сокращение и, тем самым, активные движения. У ребенка возникает, так называемая, «двигательная буря», когда все конечности, в том числе до того времени неподвижные, приходят в движение. Из раза в раз повторяя этот прием, можно добиться возникновения активных движений в пораженной конечности [5].

Раннее плавание способствует быстрому физическому и психомоторному развитию ребенка. Обучение маленького ребенка плаванию одновременно решает несколько важных задач: повышается устойчивость организма к перепаду температур, укрепляется иммунитет к различным заболеваниям, оказывается воздействие на кожу и мелкие кровеносные сосуды, облегчается насыщение тканей кислородом и улучшается кровообращение, в том числе и в головном мозге ребенка, способствуя его более быстрому развитию. Водный массаж эффективно заменяет руки массажиста, тренируется правильное дыхание и т.д. [6, 7].

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИДРОТЕРМОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Ряд авторов [8, 9] рекомендуют у детей раннего возраста, начиная с первых месяцев жизни, сочетать занятия плаванием с саунотерапией (гидротермотерапия). Они описывают основные механизмы влияния высоких температур на органы и системы ребенка:

- нервная система — увеличение кровотока в периферических органах во время саунотерапии приводит к его снижению в мозге, тем самым снижается психическое и мышечное напряжение, уменьшается спазм сосудов и, как следствие, повышается кровенаполнение и питание тканей и органов;

- опорно-двигательный аппарат — уменьшаются отечность, напряжение мышц, улучшается кровоснабжение, снижается риск контрактурных изменений в суставах, повышается эластичность и подвижность мышечно-связочного аппарата;

- органы дыхания — тепло способствует релаксации тканей, улучшает подвижность сегментов позвоночника и реберно-позвоночных суставов, расслабляет напряженные дыхательные мышцы, улучшает бронхолегочную вентиляцию;

- сауна способствует стимуляции адаптивных сил организма, восстановлению вегетативного равновесия, развитию положительных обменных сдвигов (повышение уровня гормона роста и кортизола), нормализации иммунологической реактивности. Под влиянием гипертермии стимулируется работа всего организма.

Практика показала высокую эффективность использования гидрокинезо- и саунотерапии (гидротермотерапии) для укрепления здоровья детей, однако воздействие гидротермотерапии в грудном возрасте изучено на условно здоровых детях, не отслежено влияние на нервно-психическое и физическое развитие, а также на заболеваемость детей с перинатальным поражением нервной системы.

Цель работы — изучить особенности влияния гидротермотерапии на здоровье детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Метод гидротермотерапии был внедрен в работу коммерческого отделения реабилитации НУЗ «Отделенческая больница» на ст. Кемерово ОАО «РЖД». Занятия с детьми проводились 2 раза в неделю и включали пять этапов: 1-й — подготовительный массаж, гимнастика; 2-й — занятия в бассейне (гидро-кинезотерапия с элементами плавания и ныряния); 3-й — саунотерапия; 4-й — контрастные процедуры; 5-й — отдых.

Изучены результаты применения гидротермотерапии у 40 детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести (основная группа). Гидротермотерапия включалась в комплекс реабилитации детей в возрасте от 2 до 8 месяцев, продолжительность занятий на момент исследования составляла не менее 6 месяцев (от 6 до 14 месяцев). Группу сравнения составили дети, не занимающие-

ся гидротермотерапией, подобранные по методу «копи-пар». Дети группы сравнения имели аналогичные исходные клинико-анамнестические данные, но не занимались по методике гидротермотерапии. Параметрами, учитываемыми при отборе в группу сравнения, являлись:

- перенесенная внутриутробная гипоксия и/или асфиксия в родах;

- возраст на момент осмотра (соответствие в пределах одного возрастного периода по методике А.Ю. Панасюка и Л.А. Бударевой; интервал между возрастными периодами в возрасте от 2 месяцев до 1 года 3 месяцев равен 1 месяцу, в возрасте от 1 года 3 месяцев до 2 лет — 3 месяцам; в возрасте от 2 лет до 3 лет — 6 месяцам);

- пол;

- срок гестации на момент родов;

- наличие внутриутробной гипотрофии или задержки внутриутробного развития при рождении (соответствие в пределах степени);

- перенесенная в родах асфиксия (соответствие в пределах степени тяжести);

- наличие в неонатальном периоде неврологической симптоматики, синдрома дыхательных расстройств, аспирационного синдрома, проведение искусственной вентиляции легких.

Дети обеих групп изначально имели сходные анамнестические данные.

Все наблюдавшиеся дети были доношенными. В основной группе 30 детей (75 %) родились через естественные родовые пути, 10 детей (25 %) — путем операции кесарева сечения, в группе сравнения — 35 и 5 детей (частота 88 % и 12 %), соответственно.

Матери 22 детей (55 %) основной группы и 18 детей (45 %) группы сравнения имели отягощение акушерско-гинекологического анамнеза повторными абортами, выкидышами, замершими беременностями, преждевременными родами, предшествующим длительным бесплодием. Экстрагенитальная патология в анамнезе отмечалась у 25 женщин (63 %) основной группы и 22 женщин (55 %) группы сравнения, генитальная патология — у 14 женщин (35 %) в каждой группе.

У 17 женщин (по 43 %) обеих групп беременность осложнялась гестозом, у 16 женщин (40 %) основной группы и 15 женщин (38 %) группы сравнения отмечалась угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность имела место у

21 женщины (по 53 %) в каждой группе, хроническая внутриутробная гипоксия плода во время беременности была диагностирована у всех женщин.

Масса тела детей при рождении в обеих группах была от 2800 г до 4900 г, рост — от 50 до 57 см. Оценка по Апгар на первой минуте жизни менее 7 баллов отмечалась у 10 детей (75 %) основной группы и 7 детей (17 %) группы сравнения. В периоде ранней адаптации по 2 ребенка (по 9 %) в каждой группе имели нарушения витальных функций, требовавшие проведения искусственной вентиляции легких.

В первые месяцы жизни проявления гипертензи-онно-гидроцефального синдрома были выявлены у

17 детей (42 %) основной группы и у 18 детей (45 %) группы сравнения; синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости — у 36 (90 %) и у 33 (83 %) детей; синдром вегетативных нарушений отмечен в

22 (55 %) и 21 (53 %) случаях, соответственно. Все наблюдаемые дети в неонатальном периоде имели двигательные нарушения. Сочетанное повреждение головного и спинного мозга было диагностировано у 28 детей (70 %) основной группы и у 24 детей (60 %) группы сравнения.

Большинство детей в обеих группах находились на естественном вскармливании более 6 месяцев (72 % в основной группе и 69 % в группе сравнения). На первом году жизни наблюдаемые дети получали курсы реабилитации в отделениях восстановительного лечения неврологического профиля.

На момент исследования дети были в возрасте от 9 месяцев до 2 лет 2 месяцев. Всем детям проводилась оценка нервно-психического развития (НПР) по методике А.Ю. Панасюка и Л.А. Бударевой [10] с определением коэффициента нервно-психического развития (КНПР) и темпов формирования функций адаптации, мелкой моторики, грубой моторики, речи, индивидуально-социального поведения (табл.). Физическое развитие (ФР) оценивалось с использованием центильных таблиц [11]. Проводился анализ данных об острой заболеваемости детей.

Таблица

Развитие нервно-психических функций у детей основной и контрольной групп

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большинство детей основной группы, занимающиеся по методике гидротермотерапии, значительно опережали своих ровесников в нервно-психическом развитии (рис. 1): умеренное опережение нервнопсихического развития (КНПР 111-120 %) отмечено у 18 детей, значительное опережение нервно-психического развития (КПР свыше 120 %) — у 9 детей, нормальный уровень нервно-психического развития (КНПР 91-111 %) — у 13 детей, случаи отставания нервно-психического развития отсутствовали. В группе сравнения нервно-психическое развитие у большей части детей соответствовало среднему возрастному уровню (30 детей), умеренное опережение нервно-психического развития имели 6 детей, значительное опережение нервно-психического развития — 3 ребенка, задержку нервно-психического развития (КНПР 90 % и менее) — 1 ребенок. Средний КНПР у детей, занимающихся гидротермотерапией,

составил 115 ± 1,6 % , в группе сравнения — 103 ± 1,5 % (р < 0,001).

У детей основной группы формирование нервнопсихических функций, связанных с адаптацией, грубой моторикой, речью и индивидуально-социальным поведением, опережало средние нормативные показатели более чем на 2 возрастных эпикризных срока, формирование тонкой моторики соответствовало нормативным показателям. В группе сравнения формирование основных нервно-психических функций соответствовало средним нормативным показателям. При сравнении детей в группах установлены достоверные различия по формированию у них всех нервно-психических функций (рис. 2).

В возрасте с 1 до 2 лет выявлено, что у детей основной группы в два раза реже, чем в группе сравнения, встречался синдром минимальных мозговых дисфункций (р < 0,001), в три раза реже — задержка речевого развития (р < 0,05), в два раза реже — вегетативные нарушения (р < 0,05).

Дети основной группы достоверно чаще (р < 0,05) имели стабильное поведение и позитивное настроение, у них реже отмечались эмоциональная лабильность (у 3 детей основной группы и у 16 детей группы сравнения) и агрессивность (в основной группе не выявлено, в группе сравнения — 6 человек).

Дети основной группы были более высокорослыми и имели тенденцию к дефициту массы тела за счет уменьшения количества жировой ткани (в пределах 10 %). В большинстве случаев длина тела детей основной группы соответствовала 90 перцентилю, масса тела — 75 перцентилю. У детей группы сравнения выявлялись более низкий рост и тенденция к паратрофии, рост детей группы сравнения соответствовал 50 перцентилю, масса тела — 75 перцентилю, 4 ребенка имели избыток массы тела, превышающий 10 %. У детей основной группы в 3,5 раза реже, чем у детей группы сравнения, отмечались изменения осанки — 5 детей и 18 детей, соответственно (р < 0,001).

При сравнении острой заболеваемости у детей основной группы и группы сравнения выявлено, что кратность острых заболеваний в группах не имеет статистической разницы (средняя заболеваемость на втором году жизни в основной группе составила 3,0 ± 0,3 случая на ребенка в год, в группе сравнения — 3,7 ± 0,4). При этом количество заболеваний, потребовавших назначения антибиотиков (отиты, ангины, бронхиты, пневмония и т.п.), у детей основной группы было достоверно меньше (0,7 ± 0,1 случая на ребенка в год), чем у детей группы сравнения (1,4 ± 0,3 случая на ребенка в год) (р < 0,05), что дает основание для заключения о более легком и неосложненном течении острых заболеваний у детей основной группы.

Таким образом, длительные занятия по методике гидротермотерапии способствуют ускоренному нервно-психическому развитию (функций, связанных с адаптацией, грубой моторики, речи, индивидуальносоциального поведения), формированию позитивных

Параметры развития нервнопсихических функций Основная группа Контрольная группа р

Адаптация 2,54 ± 0,48 -0,59 ± 0,37 < 0,001

Грубая моторика 2,29 ± 0,28 0,54 ± 0,33 < 0,001

Тонкая моторика 1,32 ± 0,31 -0,65 ± 0,26 < 0,001

Речь 2,11 ± 0,38 -0,47 ± 0,31 < 0,001

Индивидуально-социальное поведение 2,77 ± 0,45 0,81 ± 0,29 < 0,001

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИДРОТЕРМОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

и

си

т

зК

д

к

л

§

ч

>>

Рисунок 1

Уровень нервно-психического развития (НПР) детей основной группы и группы сравнения

Задержка НПР

Нормальное Умеренное Значительное

НПР опережение НПР опережение НПР

Основная группа Группа сравнения

Рисунок 2

Последствия перинатального поражения ЦНС у детей основной группы и группы сравнения

Синдром Задержка Вегетативные Нарушения Нарушения

ММД речи нарушения поведения осанки

Основная группа И Группа сравнения

поведенческих реакции, уменьшению последствия перинатальных поражений нервной системы в виде синдрома минимальных мозговых дисфункций, задержки речевого развития, изменений осанки. Дети, длительно занимающиеся по методике гидротермотерапии, в физическом развитии имеют тенденцию к высокому росту и низкой массе тела и более легкому течению острых заболеваний.

ВЫВОДЫ

Занятия по методике гидротермотерапии оказывают позитивное влияние на здоровье детей с перинатальным поражением ЦНС и могут быть ре-

комендованы для включения в комплекс реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Фрухт, Э.Л. Некоторые особенности развития и поведения детей с перинатальным поражением нервной системы /Э.Л. Фрухт, Р.В. Тонкова-Ямпольская //Российский педиатрический журнал. -2001. - № 1. - С. 18-19.

2. Пальчик, А.Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных /А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов. - СПб., 2000. - 260 с.

3. Яцык, Г.В. Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации перинатальной патологии маловесных детей /Г.В. Яцык. - М., 2002. -135 с.

4. Кривоногова, Т.С. Комплексная преемственная реабилитация детей с последствиями перинатального поражения ЦНС /Т.С. Кривоногова //Бюллетень сибирской медицины. - 2003. - № 1. - С. 11-12.

5. Гайцхоки, Д.Г. Подводное «плавание» - как метод лечения двигательных расстройств у детей при перинатальном поражении центральной нервной системы //Плавание. Исследования, тренировка, гидрореабилитация: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2001. - С. 136-138.

6. Янушанец, Н.Я. Плавать раньше, чем ходить /Н.Я. Янушанец. -СПб.: «Питер», 2003. - 192 с.

7. Котляров, А.Д. Плавание с детьми грудного возраста, имеющими легкую форму энцефалопатии //Плавание. Исследования, трени-

ровка, гидрореабилитация: Матер. Всерос. науч.-практ конф. -СПб., 2001. - С. 117-118.

8. Сальникова, Е.А. Комплексная система закаливания в процессе обучения плаванию детей дошкольного возраста //Плавание. Исследования, тренировка, гидрореабилитация: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2001. - С. 128-131.

9. Попова, С.Н. Физическая реабилитация /С.Н. Попова. - Ростов н/Д.: «Феникс», 2004. - 608 с.

10. Панасюк, А.Ю. Определение уровня психического развития детей раннего возраста /А.Ю. Панасюк, Л.А. Бударева. - М., 1984. - 47 с.

11. Тульчинская, В.Д. Здоровый ребенок /В.Д.Тульчинская. - Ростов н/Д.: «Феникс», 2002. - 352 с.

ИЗБЫТОК ТЕСТОСТЕРОНА У ПЛОДА ПРИВОДИТ К ОТКЛОНЕНИЯМ В РАЗВИТИИ Повышенные уровни тестостерона в период внутриутробного развития связаны с появлением психических особенностей, напоминающих симптомы аутизма. К таким выводам приходят британские исследователи, наблюдающие за развитием нескольких десятков детей с момента их появления на свет.

Несколько лет назад сотрудники Кембриджского университета измерили уровни тестостерона в амниотической жидкости 235 беременных женщин, проходивших медицинское обследование по назначению врачей. После этого ученые продолжили наблюдение за новорожденными, у которых были выявлены повышенные уровни мужского полового гормона.

Новый отчет о многолетнем исследовании, представленный на научной конференции в Йорке, описывает состояние наблюдаемых детей на момент достижения ими 8 лет.

По данным авторов исследования, к 8 годам эти дети значительно лучше своих сверстников умеют считать и распознавать геометрические фигуры. В то же время, они чаще испытывают трудности с коммуникацией и социализацией. Аутизм не был выявлен ни у одного из детей, однако их психические особенности весьма напоминают симптомы этого заболевания, правда, в значительно более мягких проявлениях.

Эти выводы ученых хорошо сочетаются с предыдущими результатами исследования. Так, в 12 месяцев наблюдаемые дети значительно реже смотрели на мать, чем их сверстники, а к полутора годам у них обнаруживалось легкое отставание в речевом развитии.

По словам авторов исследования Саймона Барона-Коэна (Simon Baron-Cohen) и Бонни Ауйонг (Bonnie Auyeung), новые данные дают основания предполагать, что отклонения в развитии, связанные с повышенными уровнями тестостерона, сохраняются по мере взросления ребенка.

По мнению ученых, высокий уровень тестостерона в период внутриутробного развития определяется, в первую очередь, особенностями плода, а не материнского организма. Впрочем, исследователи не исключают, что уровни гормона могут зависеть и от пока не учтенных факторов внешней среды.

Предположения о связи тестостерона с напоминающими аутизм поведенческими отклонениями выдвигались и раньше. Однако до последнего времени все они основывались на результатах экспериментов на животных, которые дают лишь очень приблизительное представление об особенностях человеческой психики.

Чтобы окончательно подтвердить свои выводы, британские ученые намерены изучить 90 тысяч образцов амниотической жидкости, хранящихся в Национальном банке биологических материалов Дании, и сопоставить эти данные с психическими отклонениями у рожденных этими матерями детей.

Источник: Medportal.ru