Способ наложения шва мениска под контролем артроскопии
METHOD OF SUTURING MENISCUS UNDER CONTROL OF ARTHROSCOPY

Область техники к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и применяется при оперативном лечении разрывов менисков коленного сустава.
Шов мениска под контролем артроскопии является малоинвазивным способом восстановления мениска после разрыва, что позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, сохранить важный элемент коленного сустава, тем самым затормозить развитие посттравматического артроза коленного сустава. Однако необходимо учитывать, что артроскопический шов является сложной операцией, требующей большого хирургического навыка, а также дополнительного инструментария и использования имплантов.
Уровень техники
Для выполнения артроскопического шва в последнее время наиболее часто используются специальные сшивающие системы в виде комплексного устройства, которое состоит из двух нерассасывающихся полимерных имплантатов, предварительно соединенных нерассасывающейся шовной нитью №2-0 и загруженных в толстую иглу с механизмом подачи.
Использование данных систем требует от хирурга большого опыта в артроскопии коленного сустава и времени на обучение для работы с данной сшивающей системой. Сама система имеет ряд недостатков. Цена системы достаточно значительная, поэтому использовать большое количество имплантов при большом разрыве мениска получится не у всех. При работе в суставе манипуляции толстой иглой системы могут привести к повреждению хряща. Для правильного ориентирования иглы по отношению к разрыву периодически требуется противоположный от поврежденного мениска порт, что ведет к необходимости перемещения камеры в другой порт и лишним манипуляциям. Для измерения глубины погружения иглы в ткань мениска необходим специальный инструмент-измеритель. Даже при соблюдении методики существуют ситуации, когда нерассасывающийся полимерный имплантат выходил далеко за капсулу сустава или наоборот оставался в ткани мениска. Сообщается о случаях миграции имплантов как на этапе операции, так и в послеоперационном периоде. Технические сложности в установке данной системы при шве мениска могут быть связаны не только с самими имплантами, но и с нитями, что проявляется недостаточным или избыточным их натяжением и трудностью контроля за натяжением. Данные системы для шва мениска по методике «все внутри» не предназначены для использования при разрывах передних рогов менисков.
Техники использования различных систем для шва мениска по методике «все внутри» были представлены в данном источнике [William М. Weiss, F. Alan Barber. All-Inside Meniscus Repair // Asian Journal of Arthroscopy 2016 Aug-Nov; 1(2): 8-13], где также описаны и все вышеуказанные недостатки и осложнения.
Известен способ артроскопического сшивания разорванного мениска коленного сустава [KZ 22716 А4 16.08.2010], где через мениск проводят иглу в направлении снаружи внутрь, через нее проводят нить с помощью проволочного проводника с замкнутой петлей, выводят конец нити из сустава в обратном направлении для завязывания узла вне полости сустава.
Отрицательными сторонами метода является: обязательное наличие проволочного проводника, в методе описывается прошивание только центральной части мениска без указания на фиксацию важных менискобольшеберцовых и менискобедренных связок (зоны соединения мениска с капсулой сустава).
Присутствуют методики сшивания мениска с помощью игл и нитей в направлении изнутри кнаружи [патент РФ №2230506, МПК 7 А61В 17/32. Способ артроскопического сшивания разрывов менисков]. Однако для их выполнения требуется специализированная длинная игла с ушком. Направление прошивания иглы спереди назад, а, следовательно, есть риск повреждения мышц, сухожилий, нервов и артерий, расположенных в задних отделах сустава и подколенной области. Для предотвращения повреждений в аналогичных способах шва мениска требуется широкий доступ для отведения и защиты данных анатомических структур с помощью ретракторов.
Наиболее близким по технической сущности и функциональному результату является способ наложения шва мениска с помощью 2-ух нитей и одной иглы 21G [Simon М. Thompson, Tim Spalding, Sam Church. A novel and cheap method of outside-in meniscal repair for anterior horn tears // Arthroscopy techniques // April 2014, Volume 3, Issue 2. p. e233-e235].
По данной методике первоначально производится введение нити в обычную иглу 21G. Затем нить проводится в сторону острия иглы и при выходе из иглы нить складывается пополам параллельно игле. Такой иглой прошивается необходимая зона мениска в направлении снаружи-внутрь. При прохождении через мениск в полости сустава визуализируется острие иглы и петля нити. Петля удерживается зажимом в суставе, а игла удаляется. Аналогичным образом рядом с первым вколом производится второй. Внутри сустава с помощью зажима петля первой нити проводится сквозь петлю второй. При тяге за вторую нить первая нить оказывается прошитой через мениск в зоне разрыва и оба ее конца выведены на поверхность кожи. Вторая нить при данных манипуляциях автоматически извлекается из сустава. Концы первой нити натягиваются и завязываются подкожно на капсуле сустава через небольшой разрез кожи.
Недостатками методики можно назвать довольно сложные манипуляции в суставе, необходимые для удержания петель в полости сустава и последующим проведением первой петли сквозь вторую. Существует риск случайного вытягивания нити при недостаточном захвате петли зажимом в момент извлечения иглы из сустава. Сохраняется возможность повреждения нити при введении в сустав об острие иглы.
Техническая проблема заключается осуществлении надежной фиксации поврежденной части мениска в условиях малотравматичного оперативного устранения разрывов менисков коленного сустава.
Раскрытие сущности изобретения.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения заключается в повышении надежности фиксации поврежденной части мениска за счет стабилизации менискобольшеберцовых и менискобедренных связок, а также простоты выполнения шва мениска при различных видах разрывов благодаря возможности проведения нитей во всех необходимых направлениях.
Кроме того, разработанный способ позволяет уменьшить количество используемого хирургического инструментария за счет отсутствия специализированных имплантов для шва мениска, снизив тем самым материальные затраты на выполнение данной операции.
Технический результат реализуется за счет следующей совокупности существенных признаков:
после выполнения освежения поврежденных краев мениска снаружи внутрь под контролем артроскопии через капсулу над бедренной поверхностью мениска проводят иглу, через просвет которой проводят монофиламентную нить, которую выводят из полости сустава через переднемедиальный порт,
на монофиламентной нити формируют узел, в котором фиксируют плетеную нить, тракцией за монофиламентную нить плетеную нить вводят в сустав, проведя через мениск выводят на наружную поверхность капсулы;
действия повторяют, прошивая капсулу и бедренную поверхность мениска;
затем осуществляют тракцию за два прошитых конца плетеной нити, приподнимая свободный край мениска до визуализации болыпеберцовой поверхности мениска,
действия повторяют аналогичным способом на нижней болыпеберцовой поверхности мениска;
в зоне проекции выхода нитей выполняют вертикальный разрез кожи, через который завязывают узлы на капсуле сустава, контролируя репозицию мениска артроскопически,
производят ушивание кожи.
Краткое описание чертежей.
На фиг. 1 представлен вертикальный паракапсуллярный разрыв тела мениска. Через капсулу сустава снаружи-внутрь над бедренной поверхностью мениска введена игла. Через иглу в полость сустава проведена монофиламентная нить (синего цвета).
На фиг. 2 показано, как с помощью артроскопического зажима нить выводится из сустава через переднемедиальный порт.
На фиг. 3 показан этап связывания монофиламентной нити и плетеной нити (зеленого цвета) между собой. За счет тяги за монофиламентную нить плетеная нить проводится в сустав и выводится за капсулу. Игла из полости сустава ранее удалена.
На фиг. 4 показано следующее введение иглы на 3-4 мм дистальнее предыдущего и проведение ее снаружи внутрь через капсулу сустава и мениск. Через иглу в полость сустава проведена монофиламентная нить (синего цвета).
На фиг. 5 показан этап связывания монофиламентной нити (которая аналогичным способом с помощью зажима выведена через переднемедиальный порт) и свободного конца плетеной нити (зеленого цвета) между собой. За счет тяги за монофиламентную нить плетеная нить проводится в сустав и выводится за капсулу. Игла из полости сустава ранее удалена.
На фиг. 6 показан этап натяжения обоих концов плетеной нити, за счет которого верхний края разрыва сближается, а свободный край мениска приподнимается, делая доступным большеберцовую поверхность мениска.
На фиг. 7 показан этап проведения иглы через касулу сустава со стороны большеберцовой поверхности мениска. Через иглу в полость сустава проведена монофиламентная нить (синего цвета).
На фиг. 8 показано, как выведенная зажимом через переднемедиальный порт монофиламентная нить связана с плетеной нитью. За счет тяги за монофиламентную нить плетеная нить проводится в сустав и выводится за капсулу. Игла из полости сустава ранее удалена.
На фиг. 9 представлено следующее введение иглы на 3-4 мм проксимальнее предыдущего и проведение ее снаружи внутрь через капсулу сустава и мениск. Через иглу в полость сустава проведена монофиламентная нить (синего цвета). Нить выведена через переднемедиальный порт с помощью зажима и фиксирована со свободным концом плетеной нити (зеленый цвет).
На фиг. 10 представлено, как за счет тяги за монофиламентную нить плетеная нить проводится в сустав и через мениск выводится за капсулу. Игла из полости сустава ранее удалена.
На фиг. 11 показан этап натяжения обоих концов плетеной нити, за счет которого нижний края разрыва сближается, а свободный край мениска опускается на свое местно и происходит репозиция разорванных краев мениска.
На фиг. 12 представлены 2 вертикальных шва мениска с завязанными узлами на капсуле сустава. Края разрыва мениска максимально сближены.
На фиг. 13 представлен окончательный вид восстановления вертикального паракапсуллярного разрыва мениска. Важно отметить, что наложенные швы в итоге образуют форму зигзага, поочередно фиксируя проксимальный (бедренный) край и дистальный (большеберцовый) край мениска.
Осуществление изобретения
Производят стандартную артроскопию коленного сустава. С помощью артроскопа через преднелатеральный доступ осматривают сустав и визуализируют разрыв мениска 1 (например, медиального). Через переднемедиальный доступ осуществляют освежение разрыва мениска с помощью шейвера и рашпиля, края разрыва максимально адаптируют.
Первым снаружи внутрь производят введение иглы 2 со стороны бедренной поверхности мениска 3. Через иглу проводят монофиламентную нить 4. После ее выведения с помощью зажима 5 через переднемедиальный порт 6 на ней формируют узел 7, с помощью которого фиксируют плетеную нить 8. Путем тракции за монофиламентную нить плетеную нить вводят в сустав и выводят на капсулу. Второе введение иглы производят чуть дистальнее (целесообразно выполнить на 3-4 мм дистальнее) через капсулу сустава и мениск. Монофиламентную нить выводят в переднемедиальный порт и аналогичным способом фиксируют со свободным концом плетеной нити 9, находящимся в этом порте. Путем тракции за монофиламентную нить плетеную нить вводят в сустав и выводят на капсулу. В итоге получают вертикальный шов 10. Тракция за оба конца плетеной нити 11 способствует поднятию свободного края мениска 12, что способствует лучшей визуализации большеберцовой поверхности мениска 13. Аналогичным способом прошивают нижнюю (дистальную) часть разрыва, отступя от предыдущего шва чуть кзади (дорсальнее) (целесообразно выполнить на 5 мм кзади). Путем тракции за оба конца плетеной нити 14 нижнего (дистального) шва 15 производят репозицию поврежденной части мениска, свободный край мениска 12 опускается на свое место. Нити завязывают на капсуле сустава, формируя узлы 16 через вертикальный разрез кожи, длиной достаточной для формирования узла. Итоговый вид законченного шва мениска представляет из себя зигзаг чередующихся через верхних 17 и нижних 18 швов.
Клинический пример.
Пациент А., 25 лет. Травма бытовая - резко встал из положения приседа, почувствовал резкую боль и хруст в области правого коленного сустава, выпрямить полностью правую ногу не смог. Доставлен бригадой скорой помощи в стационар с диагнозом: разрыв медиального мениска, блокада правого коленного сустава. Диагноз подтвержден магнитно-резонансной томографией (МРТ).
Через 3 суток после предоперационной подготовки выполнено оперативное лечение в объеме артроскопии правого коленного сустава, устранения блокады сустава, шва медиального мениска (согласно разработанному способу).
Через 6 недель с момента операции разрешена нагрузка на правую ногу. При осмотре через 18 недель с момента операции функция правого коленного сустава восстановлена, объем движений полный, болевой синдром отсутствует.
Предлагаемым способом прооперированы 25 пациентов. Все пациенты были обследованы в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Данные МРТ исследования подтвердили, что разработанный способ обеспечивает надежную фиксацию поврежденной части мениска.