Дифференцированный подход к формированию превентивных стом в хирургии рака прямой кишки

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ФОРМИРОВАНИЮ ПРЕВЕНТИВНЫХ СТОМ В ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Навматуля А.Ю., Соловьев И.А., Литвинов О.А., Ивануса С.Я., УДК: 616.351-006.6-089

Игнатович И.Г., Житихин Е.В., Васильченко М.В., Кчеусо А.В.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Резюме

Представлены ретроспективные данные о 319 больных раком прямой кишки, прооперированных на кафедрах военно-морской хирургии, общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова за период с 2003 года по настоящее время. Превентивная колостома была сформирована 25 (7,8%) из 319 больным по различным показаниям: невозможность адекватной предоперационной подготовки толстой кишки из-за стенозирующего роста опухоли, натяжение проксимального участка толстой кишки после формирования аппаратного сигморектоанастомоза. Во всех наблюдениях операцию завершали дренированием пресакрального пространства со стороны промежности, и по возможности, восстановлением целостности тазовой брюшины выше линии сигморектоанастомоза. Данная методика позволяет снизить риск развития перитонита при несостоятельности анастомозов и дает возможность лечения данного осложнения консервативными мероприятиями. Несостоятельность сигморектоанастомозау больных без протективной стомы возникла у 14 (4,7%) из 294 прооперированных больных, при этом только в 2 (0,6%) случаях потребовалась релапаротомия для разрешения проблемы несостоятельности. Во всех остальных случаях явления несостоятельности разрешились с помощью консервативных методов лечения.

Ключевые слова: рак прямой кишки, несостоятельность сигморектоанастомоза, осложнения после сфинктеросохранных операций, осложнения после илеостомии, осложнения после колостомии.

THE DIFFERENTIATED WAY OF FORMING PREVENTIVE STOMAS IN SURGERY OF THE RECTAL CANCER

Navmatulja A.Yu., Solov'ev I.A., Litvinov O.A., Ivanusa S.Ja., Ignatovich I.G., Zhitihin E.V., Vasilchenko M.V., Kcheuso A.V.

The material for the present research becomes retrospective results of 319 patients with rectal cancer who were operated in the departments of military-medical surgery, general surgery of Military-Medical Academy named after S.M. Kirov for the period from 2003 year till present time. The preventive stoma at 25 (7,8%) patients from 319 was formed according different indications: the impossibility of appropriate pre surgical preparation of the large bowel because of constrictive growth, the intention of proximal part of the large bowel after forming the hardware anastomic leakage . In all periods of monitoring, the operation was finished by draining of the presacral space from a side of the perineum and if it is possible to regenerate the wholeness of the pelvic peritoneum higher than a line of the anastomic leakage. This method lets us lower the risk of the expansion of the peritonitus at the anastomic leakage and gives the opportunity to treat this complication by non-surgical therapy. The anastomic leakage at the patients without protective stoma appeared at 14 (4,7%) from 294 operated patients , and only in 2 (0,6%) cases the relaporotomy was needed to solve the problem of the anastomic leakage. In all the other cases the event of the anastomic leakage was solved with a help of non-surgical therapy.

Keywords: rectal cancer, anastomic leakage, complications after sphincter saved operations, complications after ileostomy, complications after colostomy.

Проблема лечения колоректального рака в течение многих лет продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных онкологов. В структуре заболеваемости колоректальный рак занимает третье место в мире, уступая лишь раку легкого и молочной железы, и второе место в России, а в структуре смертности - четвертое место в мире и третье в Российской Федерации [14]. За период с 2002 по 2012 гг. прирост заболеваемости для рака прямой кишки в России составил 10% [5].

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. За последние 20 лет с внедрением в хирургическую практику циркулярных сшивающих аппаратов процент сфинктеросохраняющих операций в лечении рака прямой кишки увеличился до 75-80% [1, 7, 16]. Несмотря на надежность двухрядного степлерного шва, частота несостоятельности аппаратных анастомозов при выполнении передних и низких передних аппаратных резекций прямой кишки составляет от 3 до 24% [2, 18, 20]. Данное обстоятельство заставляет хирургов, активно занимающихся лечением рака прямой кишки искать, оптимальные способы предупреждения осложнений [3, 4, 11, 17, 22, 24].

Перед каждым хирургом, выполняющим сфин-ктеросохраняющие операции при раке прямой кишки,

встает вопрос о целесообразности формирования протективной кишечной стомы для снижения рисков несостоятельности анастомозов и осложнений, связанных с ними. Несмотря на многочисленные публикации отечественных и зарубежных авторов, в России в настоящее время нет стандартов, регламентирующих формирование превентивных стом [10, 12, 15, 18]. Так, согласно «Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению больных раком прямой кишки» от 2014 г. «.. .при выполнении тотальной мезоректумэктомии (локализация опухоли ниже 10 см от края ануса) рекомендуется формировать превентивную коло- или илеостому на усмотрение оперирующего хирурга.». Выведение протективных стом с одной стороны снижает риск несостоятельности анастомозов, но с другой стороны, даже на время (4-6 недель), ухудшает качество жизни и социальную адаптацию больных [6, 8, 9]. Кроме того, операция по закрытию илео- и колостом несет в себе определенные риски и процент осложнений составляет от 1,7 до 17,4% [4, 21]. Таким образом, определение показаний к формированию превентивных стом при выполнении сфинктеросохраняющих операций по поводу РПК является актуальной и не до конца решенной проблемой.

Материалы и методы

Материалом для настоящего исследования послужили ретроспективные данные о 319 больных раком прямой кишки, прооперированных на кафедрах военно-морской хирургии и общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова за период с 2003 года по настоящее время.

В исследование включены больные раком верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки (локализация нижнего края опухоли от анокутанной складки от 6 до 17 см), которым были выполнены различные сфинктеро-сохраняющие операции: передняя аппаратная и брюш-но-анальная резекции ПК. Для проведения исследования пациенты были разделены на 2 группы:

Основная группа - 294 больных, которым выполнены сфинктеросохраняющие резекции прямой кишки без формирования превентивной колостомы.

Контрольная группа - 25 больных, которым были выполнены сфинктеросохраняющие резекции прямой кишки с формированием превентивной колостомы.

Структура оперативных вмешательств представлена в таблице 1.

Все оперативные вмешательства выполнялись с соблюдением онкологических стандартов:

1) низкие передние аппаратные (СОУТО1Е^ ЕТШСОН диаметр 29-33 мм) резекции, брюшно-анальные резекции с низведением сигмовидной кишки с тотальной мезоректумэктомией (ТМЕ), принципы которой были систематизированы и популяризованы В. НеаЫ [13];

2) передние аппаратные резекции с парциальной мезо-ректумэктомией (отступление от дистального края пальпируемой опухоли по мезоректальной клетчатке 5 см);

3) соблюдение клиренса дистальной резекции 2-3 см.

Важными техническими элементами в выполнении всех видов сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств мы считаем восстановление целостности тазовой брюшины, подшивая ее края к сигмовидной кишке выше уровня сформированного сигморектоанастомоза и преса-кральное дренирование полости малого таза через разрез в перианальной области.

Результаты и обсуждение

Распределение больных по полу представлено на рисунке 1.

В исследовании количество пациентов мужского пола составило 55% (п-183), женского пола 45% (п-150).

Распределение больных по возрасту представлено на рисунке 2.

Средний возраст пациентов составил 65,1 ± 12,7 год в основной группе и 60,1 ± 11,4 года в контрольной группе. Как видно из диаграммы, пик заболеваемости пришелся на возрастную группу от 60 до 80 лет, в связи с этим, сопутствующая патология встречалась у 73,6% больных, из них 48,7% составили заболевания сердечно-сосудистой системы.

Табл. 1. Структура оперативных вмешательств

Операции Без пре- С пре-

вентивной вентивной

стомы стомой

абс. % абс. %

Передняя аппаратная резекция прямой кишки 165 56,1 9 36,0

Низкая передняя аппаратная резекция прямой 75 25,5 11 44,0

кишки

Комбинированные передние резекции 18 6,1 3 12,0

Брюшно-анальные резекции прямой кишки 28 9,5 2 8,0

с низведением сигмовидной кишки

Брюшно-анальные резекции прямой кишки 8 2,7 - -

с низведением сигмовидной и формирова-

нием Э-образного (5 см) толстокишечного

резервуара

Всего 294 100 25 100

120 100 _ 80 _ 6040200-

I

]_L

м

I  ПАРК I I НПАРК

Ж

БАР I  БАР+Э

I I Комбинированные передние резекции

Рис. 1. Распределение больных по полу

140 120 100 80 60 40 20 0

Л

I I I I

основная группа контрольная группа

I I до 40  I до 60   до 80 I I до 50 до 70 II старше 80

Рис. 2. Распределение больных по возрасту

Табл. 2. Распределение больных по стадиям онкологического процесса

Стадии по TNM ПАРК НПАРК Комб. передние резекции БАР БАР+Э всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

I стадия T1-2N0M0 38 11,9 26 8,1 - - 11 3,3 4 1,2 79 24,0

II стадия T3-4N0M0 53 16,6 36 11,2 4 1,2 10 3,0 3 0,9 106 33,2

III стадия T1-4N1-2M0 59 18,4 24 7,5 13 3,9 5 1,5 - - 101 31,6

IV стадия T1-4N1-2M1 24 7,5 1 0,9 3 0,9 4 1,2 1 0,3 33 10,5

В таблице 2 представлено распределение больных по стадиям онкологического процесса.

Основная масса прооперированных пациентов по поводу рака прямой кишки состояла из лиц, имеющих вторую и третью стадии заболевания. Пациенты с запущенным онкологическим процессом составили 10,5%. В 24,0% случаев больные оперированы на ранних стадиях рака, 2 человека - Tin situ.

Наибольшее количество во всех группах составили пациенты со второй (T3-4N0M0) стадией рака - 106 (33,2%) и третьей (T1-4N1-2M0) стадией рака 101 (31,6%). Вероятнее всего обусловлено это тем, что именно при данных стадиях онкологического процесса появляются клинически значимые симптомы, заставляющие больных обращаться в лечебные учреждения.

У 35 (10,5%) пациентов выявлены отдаленные метастазы (из них: печень 21 (60,0%), легкие 9 (25,7%), печень + легкие 5 (14,3%)). По нашему мнению, у компенсированных по сопутствующей патологии больных, наличие отдаленных метастазов не является, с одной стороны, противопоказанием к выполнению сфинктеросохраняю-щих операций, с другой стороны обязательным условием формирования превентивных колостом.

По гистологической структуре преобладали больные с умереннодифференцированными аденокарциномами 75,7%, чуть реже встречались высокодифференциро-ванные аденокарциномы - 13,9%, низкодифференциро-ванные - 10,3%.

Комбинированные передние аппаратные резекции были выполнены у 27 больных. Структура комбинированных операций представлена в таблице 3.

В 77,7% случаев, комбинированные операции выполнялись без формирования превентивных колостом.

Одним из важных элементов профилактики несостоятельности анастомозов при выполнении сфинкте-росохраняющих операций по поводу РПК мы считаем адекватную предоперационную подготовку толстой кишки солевыми слабительными («Флит», «Фортранс» и другие), при их непереносимости и наличии клинических признаков стенозирующего характера роста опухоли - очистительные клизмы.

Несостоятельность сигморектоанастомозов в основной группе развилась у 14 пациентов (4,5%). Частота развития несостоятельности сигморектоанастомозов в зависимости от вида оперативного вмешательства представлена на рисунке 3.

Табл. 3. Структура комбинированных операций

Резецированные органы Основная группа Контрольная группа

Надвлагалищная ампутация матки с придатками 8 2

Удаление придатков 5 1

Резекция мочеточника 2 1

Резекция петли подвздошной кишки 6 2

Всего 21 6

ПАРК

Комбинированные передние резекции

БАР+Э

Рис. 3. Частота несостоятельности сигморектоанастомоза у пациентов основной группы

У 2 пациентов после выполнения низких передних аппаратных резекций несостоятельность анастомоза привела к развитию местного отграниченного перитонита в одном случае, к разлитому - во втором, что явилось показанием к релапаротомии, санации и дренированию брюшной полости, и формированию превентивной ко-лостомы. При наличии дефекта не более гА окружности анастомоза, сохраненной жизнеспособности стенок прямой и сигмовидной кишки, разобщение анастомоза и выполнение операции типа Гартмана мы считаем нецелесообразным. Причиной развития перитонита у 2 пациентов со стадией заболевания Т4 по местному росту явилось широкое иссечение тазовой брюшины и техническая невозможность восстановление ее целостности.

У 12 больных несостоятельность анастомоза на 3-4 сутки манифестировала поступлением калового содержимого по пресакральному дренажу. Клинических признаков перитонита во всех случаях не было. Данное осложнение было разрешено на 18-24 сутки проведением консервативных мероприятий: антибактериальная

терапия, парентеральное питание, диета (стол № 0), промывание пресакральных дренажей растворами антисептиков.

Показания к формированию превентивной колосто-мы были определены 25 больным (группа контроля):

1) невозможность адекватной подготовки толстой кишки из-за стенозирующего характера роста опухоли;

2) натяжение проксимального участка толстой кишки после формирования аппаратного сигморектоана-стомоза.

У 4 пациентов на фоне сформированной про-тективной колостомы развилась клинически значимая несостоятельность анастомоза, которая не привела к развитию перитонита и была разрешена консервативными мероприятиями, аналогичными в основной группе (по срокам и методике).

Заключение

Анализируя наш опыт выполнения сфинктеросох-раняющих операций по поводу рака верхне- и среднеам-пулярного отделов прямой кишки, критериями отказа от формирования превентивных колостом мы считаем следующие: адекватную предоперационную подготовку толстой кишки, адекватное кровоснабжение проксимального и дистального анастомозируемых отрезков толстой кишки, отсутствие их натяжения в области сформированного анастомоза при выполнении передней аппаратной резекции; адекватное кровоснабжение и отсутствие натяжения дистального отрезка низведенной сигмовидной кишки при выполнении брюшно-анальной резекции.

Важными техническими элементами в выполнении всех видов сфинтктеросохраняющих оперативных вмешательств мы считаем восстановление целостности тазовой брюшины, пресакральное дренирование полости малого таза через разрез в перианальной области, и позднее удаление пресакрального дренажа (не ранее 5-6 суток).

Литература

1. Бондарь Г.В., Барсуков Ю.А., Башеев В.Х. Органосохраняющие резекции прямой кишки при раке // Хирургия. - 1988. - № 11. - С. 12-15.

2. Васильев С.В., Попов Д.Е., Григорян В.В., Клименко А.Н., Лисичкин А.В., Смирнова Е.В. Роль временных кишечных стом в лечении больных раком прямой кишки: Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов. Вопросы онкологии №3 (59), 2013, приложение, с.556-557Воробьев Г.И., Царьков П.В. Кишечные стомы. - М.: МНПИ, 2001. - 90 с.

3. Г.И. Воробьев, С.И. Севостьянов, С.В. Чернышов, Выбор оптимального вида превентивной кишечной стомы, Новости колопроктологии// - 2007. №2. - С. 69-74.

4. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 22, №3 (85) (прил. 1), 2011.

5. Евдокимов Г.М., Семенченя В.А., Сидоров И.Н., Кошкин A.B., Хирургическая реабилитация больных с параколостомическими осложнениями // Паллиативная медицина и реабилитация. 2003. - № 3. 43 с.

6. Кныш В.И., Царюк В.Ф., Ананьев В.С. Рак прямой кишки и проблема сфин-ктерсохраняющих операций // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. - М., 1996. - С. 355.

7. Тур Г.Е., Гедревич З.Э., Цемахов Ю.Г., и др. Применение превентивной колостомы в хирургическом лечении колоректального рака // Проблемы реабилитации проктологических больных: Материалы 3-й междунар. Конф. - Минск: Белорусский центр науч. Мед. Информации МЗ РБ, 1998. - С. 74-75.

8. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2011. Atlanta: American Cancer Society; 2011.

9. Amin S.N., Memon M.A., Armitage N.C., Scholefield J.H. Defunctioning loop ileostomy and stapled side-to-side closure has low morbidity. AnnRCollSurgEngl. 2001 Jul; 83 (4): 246-9.

10. Chambers WM, Mortensen NJ. Postoperative leakage and abscess formation after colorectal surgery. BestPractResClinGastroenterol. 2004 Oct;18(5): 865-80.

11. Griffen E.D., Knight C.D. Sr, Whitaker J.M., Knight C.D. Jr.The double stapling technique for low anterior resection: results, modifications and observations // Ann. Surg. 1990. - Vol. 211. - P. 745-751.

12. Heald R. J. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997 / R.J. Heald, B.J. Moran, R.D. Ryall et al. // Arch Surg. - 1998. - Vol.133.

- № 8. - P. 894-899.

13. www.iarc.fr/en/media-centre/iarcnews/2010/globocan2008.php

14. Jarvinen H.J., Luukkonen P. Sphinter-saving surgery for rectal carcinoma. Comparison of two 5 year periods from 1980 to 1989 // Ann. Chir. Gynaecol 1991.

- Vol.80. - P. 14-18.

15. Konn M., Morita T., Hada R. et al. Survival and recurrence after low anterior resection and abdominoperineal resection for rectal cancer: the results of a long-term study with a review of the literature // Surg. Today ( Jpn. J. Surg ). - 1993. - Vol. 23, N 1. - P. 21-26.

16. Kruszewski W.J., Jasinski W., Szajewski M., Szefel J., Kawecki K., Ciesiel-ski M., Pikiel P., Dilling P., War^zak C. Protectivestomyas a complementtoanter-iorrectalresection. Analysisofauthors' materialandliteraturereview. PolskiPrzegladChi-rurgiczny. 2011 Mar; 83(3): 150-4.

17. Law W.L., Chu K.W., Choi H.K. Randomized clinical trial comparing loop ileostomy and loop transverse colostomy for faecal diversion following total mesorectal excision. Br. J. Surg., 2002, 89: 704-708.

18. Low W.L., Chu K.W., Choi H.K. Randomized clinical trial comparing loop ileostomy and loop transverse colostomy for faecal diversion following mesorectalexcishi-on. Br.J.Surg., 2002, 89: 704-708.

19. MoranB.J., Heald R.J. Anastomoticleakageaftercolorectalanastomosis. Semin. Surg.0ncol.2000; 18:244-8.

20. Pappalardo G, Spoletini D, Proposito D, Giorgiano F, Conte AM, Frattaroli FM. Protective stoma in anterior resection of the rectum: when, how and why? Surg-Oncol. 2007 Dec;16 Suppl 1:S105-8. Epub 2007 Nov 26.

21. Saha AK, Tapping CR, Foley GT et al (2009) Morbidity and mortality after closure of loop ileostomy. Colorectal Dis 11:866-871.

22. vanKoperen PJ, van der Zaag ES, Omloo JM, Slors JF, Bemelman WA., The persisting presacral sinus after anastomotic leakage following anterior resection or restorative proctocolectomy., Colorectal Dis. 2011 Jan;13(1):26-9. doi: 10.1111/ j.1463-1318.2010.02377.x.

23. Vignali A, Fazio VW, Lavery IC, Milsom JW, Church JM, Hull TL, Strong SA, Oakley JR. Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectal anastomoses: a review of 1,014 patients, J Am Coll Surg. 2007 Aug;185(2):105-13.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Навматуля Александр Юрьевич e-mail: eskander85@yandex.ru