Изменение гемодинамики при ЛОР-операциях у детей в условиях комбинированной анестезии пропофолом

УДК: 615.211.03:616.21:612.13 - 053.2

ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ЛОР-ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРОПОФОЛОМ

А.С.ЮСУПОВ

Change of central hemodynamics factors at otorinolaringologyical surgeries in children in conditions of the general anesthesia with the use of propofol

A.S.YUSUPOV

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Изучены показатели центральной гемодинамики для оценки эффективности комбинированных методов анестезии с применением пропофола при ЛОР-операциях у детей. Исследования проведены у 60 детей в возрасте от 4 до 14 лет, у которых использованы две методики комбинированной анестезии. У больных 1 -й группы применялся метод анестезии на основе медленной инфузии пропофола через инфузомат с болюсным введением микродоз кетамина и фентанила. У больных 2-й группы, у которых в основном выполнялись операции на ухе, для анестезиологического обеспечения использовались пропофол и кетамин. Результаты показывают минимальные изменения показателей гемодинамики, не влияющие на производительность сердца, при проведении анестезиологических пособий с использованием пропофола.

Ключевые слова: ЛОР-операции, анестезия, дети, пропофол, гемодинамика.

Central hemodynamics for estimating the efficiency of the combined methods of anesthesia with the use of propofol for ENT operations in children have been studied. The investigations were performed in 60 children at the age from 4 to 14 years who have been used two techniques of combined anesthesia. The first patients group were used the method of anesthesia by slow infusion of propofol through pump with bolus dosing of ketamine and fentanyl. The patients in group 2, who basically have been performed surgery on the ear for anesthetic management propofol and ketamine were used. The results show minimal changes of hemodynamic parameters which do not effect on performance of the heart at performing anesthesia with propofol.

Keywords; ENT operations, anesthesia, children, propofol, hemodynamics.

Одновременная работа отохирурга и анестезиолога в дыхательных путях пациента, общая негативная психоэмоциональная настроенность детей к диагностическим и лечебным процедурам в условиях ЛОР-отделения значительно затрудняют лечебный процесс [5,9]. Совершенствование методов лечения ЛОР-патологии, требует самого тщательного подхода к выбору препаратов и проведению анестезиологического пособия [2]. Традиционным антиноцицептив-ным компонентом для комбинации с диприваном является мощный анальгетик центрального действия — опиоид фентанил. Однако фентанил, как и пропофол — ваготропный агент, поэтому ваготонические реакции при их сочетанном применении, особенно в больших дозах, значительно выражены [4,10,11]. Сочетание пропофола с малыми дозами кетамина позволяет уменьшить необходимые дозы как пропофола, так и фентанила и связанные с ними побочные явления, избежать нежелательных побочных эффектов кетамина [7]. Кетамин в больших дозах при ЛОР-операциях у детей применять нецелесообразно, поскольку он вызывает гипердинамию кровообращения с повышением АД, что увеличивает кровоточивость тканей в зоне операции [3,8]. В настоящее время теоретически обоснована целесообразность включения в схему общей анестезии кетамина, причем именно в микродозах [5,7]. Это способствует инактивации рецепторов возбуждающих аминокислот на сегментарном уровне, ответственных за перевозбуждение ноци-цептивной системы на фоне действия операционной травмы, и снижению доз опиоидов [1,6].

Цель работы: исследование показателей центральной гемодинамики для оценки эффективности

комбинированных методов анестезии с применением пропофола при ЛОР-операциях у детей.

Материал и методы

Исследования проведены у 60 детей в возрасте от 4 до 14 лет. Для обеспечения анестезиологической защиты использованы две методики комбинированной анестезии. У больных 1-й группы применялся метод анестезии на основе медленной инфузии пропофола через инфузомат с болюсным введением микро-доз кетамина и фентанила. У больных 2-й группы, у которых в основном выполнялись операции на ухе, для анестезиологического обеспечения использовались пропофол и кетамин.

Премедикация была направлена на устранение вагусных рефлексов, беспокойства, предотвращения тошноты и рвоты. Премедикация включала 0,1% раствор атропина сульфата 0,01 мг/кг массы тела, 1% раствор димедрола 0,1 мг/кг массы тела, 0,5% раствор сибазона в дозе 0,25 мг/кг массы тела.

В 1-й группе дозы препаратов были в несколько раз меньше общепринятых: пропофол 1% раствора 1,5 мг/кг, кетамин 5% раствора 0,5 мг/кг, фентанил 0,005% раствора 0,001 мг/кг. Больным 2-й группы вводили 5% раствор кетамина 4 мг/кг, 1% раствора пропофола 3 мг/кг. После введения мышечного релаксанта 0,2% раствора ардуана 0,1 мг/кг произведена интубация трахеи. ИВЛ проводилась ручным или автоматическим способом в режиме нормо- или умеренной гипервентиляции. Анестезия поддерживалась постоянной внутривенной инфузией пропофола через линео-мат в дозе 4,3±0,3 мг/кг/ч, по показаниям при необходимости болюсным введением кетамина и фентанила в 1-й и кетамина во 2-й группе.

Изменение гемодинамики при ЛОР операциях у детей в условиях комбинированной анестезии пропофолом

Интраоперационная инфузионная терапия проводилась со скоростью 5-7 мл/кг/ч. После окончания операции с появлением адекватного спонтанного дыхания производилась экстубация трахеи. Больные просыпались быстро, в течение 7-10 минут.

Для объективной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы на всех этапах исследования применялся метод эхокардиографии, которая выполнялась на эхокамере SSД-260 фирмы «Алока» (Япония). Полученные данные использовались для оценки состояния внутрисердечной гемодинамики и расчета основных параметров центральной и кардиодинамики.

Компьютерный анализ ЭхоКГ позволяет рассчитывать показатели сократимости миокарда и диастоли-ческой функции левого желудочка, что способствует более детальной и точной оценке функции левых отделов сердца [6].

Результаты и обсуждение

Полученные данные показали, что премедикация с применением димедрола, атропина, сибазона полностью купировала стресс-реакцию, возникающую у больных под влиянием психоэмоционального напряжения перед предстоящей операцией. Анестезиологическое обеспечение ЛОР-операций у больных характеризовалось гладким клиническим течением.

Показатели центральной гемодинамики у детей 1-й и 2-й групп представлены в таблице. По сравнению с исходными данными на премедикационном фоне частота сердечных сокращений (ЧСС) возрастала на 25,27%, удельное периферическое сопротивление (УПС) на 24,52%. Другие показатели изменялись незначительно.

В вводном периоде анестезии сердечный индекс (СИ) снижался на 10,64%, ЧСС увеличивалась на 15,46%, УПС на 25,58%. Ударный индекс (УИ), среднее артериальное давление (САД), сердечный индекс (СИ) по сравнению с предыдущим периодом изменялись незначительно.

На наиболее травматичном этапе операции по сравнению с предыдущим периодом СИ уменьшался на 2,38%, УИ — на 2,97%, УПС — на 7,55%, а ЧСС увеличивалась на 12,52%. Наблюдаемые изменения были связаны с вазодилататорной активностью пропофола.

В конце операции регистрировались минимальные

изменения изучаемых показателей, кроме ЧСС, которая возрастала на 2,43%. Анализ полученных данных позволяет сделать вывод, что применение микродоз пропофола, кетамина и фентанила при комбинированной анестезии не оказывает кардиодепрессивного эффекта.

Показатели гемодинамики на различных этапах анестезии с применением кетамина и пропофола у детей представлены в таблице 2. В вводном периоде анестезии УИ возрастал на 12,1%, СИ — на 8%. На фоне этого УПС снижалось на 12,3%, ЧСС — на 10,4%, СДД — на 8% по сравнению с этапом премедикации. На основных этапах анестезии отмечалось дальнейшее увеличение УИ на 15,5%, СИ — на 10,4%, в то время как УПС снизилось на 15,1%, ЧСС и СДД — на 9,8 и 8%.

На наиболее травматичном этапе операции ЧСС уменьшалась на 10,6%, СДД — на 8,2%, УПС — на 22,7% по сравнению с этапом премедикации, хотя оставалось выше нормы на 2,4%.

В период пробуждения УИ, СИ оставались практически без изменений. УПС, ЧСС, и СДД тоже изменились незначительно - соответственно на 26,4, 12,8 и 9,1 % по сравнению с этапом премедикации.

Таким образом, на протяжении всей операции и на наиболее травматичных этапах показатели центральной гемодинамики существенно не отличались от данных предыдущих этапов и характеризовались относительной стабильностью.

Выводы:

1. При проведении анестезиологических пособий с использованием пропофола при ЛОР-операциях у детей имеют место умеренные изменения основных показателей гемодинамики, не влияющие на производительность сердца, что позволяет сохранять оптимальный уровень функционирования сердечнососудистой системы.

2. Комбинированная анестезия на основе микро-доз пропофола, кетамина и фентанила отличается исключительно стабильным течением, лучшим гипнотическим компонентом общей анестезии, что обеспечивает оптимальные условия для выполнения ЛОР-операций у детей.

Литература

1. Бараш П.Д., Куллен Б.Ф., Стелтинг Р.К. Клиническая

Таблица. Показатели центральной гемодинамики при проведении ЛОР-операций у детей

Показатель Исход Премедикация Вводный период Основной этап Конец операции

1-я группа: комбинированная анестезия пропофолом, кетамином и фентанилом, п=30

УИ, мл/м 41,54±1,22 40,49±3,15 41,74±2,01 40,5±3,68 39,63±4,19

САД, мм рт. ст. 88,85±1,21 91,2±2,93 94,22±3,75 87,81±4,0 85,44±2,56

ЧСС, мин-1 94,0±2,38 117,75±2,87* 117,93±3,93* 132,7±8,41* 136,01±8,45*

СИ, л/мин х м2 4,7±0,4 5,0±0,5 4,2±0,2 4,1±0,4 4,0±0,4

УПС, усл.ед. 40,42±5,31 50,33±7,74 50,76±5,85 46,93±5,17 48,16±7,56

2-я группа: комбинированная анестезия пропофолом и кетамином, п=30

УИ, мл/м2 47,26±1,61 48,44±1,59 46,58±1,3 47,14±1,41 47,38±3,27

САД, мм рт. ст. 84,80±1,94 85,53±1,93 79,40±2,00* 82,87±1,71 76,97±1,18*

ЧСС, мин-1 119,13±1,82 126,81±2,2* 119,06±2,25* 120,54±2,06 123,94±2,02

СИ, л/мин х м2 4,73±0,16 4,84±0,16 4,66±0,13 5,61±0,23* 5,97±0,51*

УПС, усл.ед. 68,29±5,03 70,16±5,39 68,36±4,82 68,13±5,05 72,72±8,13

Примечание. * — р<0,05 по сравнению с исходным значением.

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 4

35

А.С.Юсупов

анестезиология. Пер. с англ. Под ред. В.Я. Родионова. Мед. лит-ра 2006; 592.

2. Гельфанд Б.Р. Анестезиология и интенсивная терапия. Справочник практ. врача. Под ред. Б.Р. Гель-фанда М Литтерра 2005; 544.

3. Калви Т.Н., Уильяме Е. Фармакология для анестезиолога. Пер. с англ. Под ред. В.М. Мизикова, A.M. Цейтлина. М Бином 2007; 176.

4. Камалов Е.Х. Состояние кровообращения и кислотно-основного равновесия при использовании пропофола. Вестн интенсив тер 2004; 5: 38 41.

5. Коломенский Е.Е., Зингер В.Г., Самбулов В.И. Обезболивание в педиатрической отохирургии. Материалы 8-го Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов М 2006.

6. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика (оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии). СПб Человек 2000; 200.

7. Осипова Н.А., Петрова В.В., Сергеева И.Е. и др. Методические аспекты клинического применения дипри-вана (пропофола). Вестн интенсив тер М 1996; 1-6.

8. Осколкова М.К. Функциональные методы исследования системы кровообращения у детей. М Медицина 1988; 272.

9. Goldrick K.G. The larynx: normal and congenital anomalies. In McGoldrick KG, ed: Anesthesia for ophthalmologic and otolaryngologic surgery, Philadelphia, WB Saunders 1992; 5: 10-12.

10.Kirkpatrick Т., Cockchott J.D., Douglas E.J., Nirnmo W.S. Pharmacokinetics of Propofol (Diprivan) in elderly

patients. Brit J Anaenth 1988; 60(2): 146-150. ll.Maepenpaa M., Penttila J., Latino T. et al. The effect of surgical levels of sevoflurane and propofol anaesthesia on heart rate variability. Europ J anesthesia 2007; 24 (7) 626 633.

БОЛАЛАРДАГИ ЛОР-ОПЕРАЦИЯЛАРДА ПРОПОФОЛ БИЛАН БИРГАЛИКДА БАЖАРИЛГАН АНЕСТЕЗИЯДА МАРКАЗИЙ ГЕМОДИНАМИКАНИНГ УЗГАРИШИ

А.С.Юсупов Тошкент педиатрия тиббиёт институти

Боларарда ЛОР-операцияларни бажаришда пропофол кушиб кулланилган анестезиянинг самарадорлиги марказий гемодинамика курсаткичлари буйича ба^оланган. Тадкикот 4дан 14 ёшгача булган 60 нафар болаларда утказилган булиб, улар кулланилган кушма анестезия усули буйича 2 гуру^га булинганлар. 1-гурухда инфузомат оркали кичик окимда пропофолни юбориш билан бир вактда кетамин ва фентанилнинг микродозаларини болюсли юбориш усули кулланилган. 2-гурух беморларда анестезияда пропофол ва кетамин кулланилган. Тадкикотлар пропофол билан бажарилган анестезия гемодинамика курсаткичларининг юрак фаолияти самарадорлигига таъсир килмайдиган даражада минимал узгаришини курсатди.

Контакт: Юсупов Анвар Собирович,

ТашПМИ, Богишамол 103.

Тел.: +99871-2603115