Способ ушивания лапаротомной раны в лечении эвентраций
METHOD OF CLOSURE OF LAPAROTOMIC WOUND IN TREATMENT OF EVENTRATION

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении эвентраций.
Несмотря на высокий уровень развития малоинвазивных технологий открытые операции на органах брюшной полости находят широкое применение в наше время. Количество послеоперационных осложнений, требующих повторного вмешательства, так же не уменьшается [1]. Операции, выполняемые через срединный лапаротомный доступ, сопровождаются развитием послеоперационных осложнений в 6-20% случаев, при этом доля инфекционных - 80%. Одним из частых осложнений являются эвентрации. Они встречаются у 0,5-2,35% пациентов, при этом высока частота повторных эвентраций - 12,5% [2,3]. Важным принципом ушивания лапаротомной раны является выполнение пластики без натяжения тканей с учётом равномерной нагрузки на шов, так как несоблюдение этих правил ведет к прорезыванию швов, усиливает нарушение микроциркуляции в тканях, нарушает их трофику, что усугубляет дистрофические процессы и способствует возникновению послеоперационных грыж передней брюшной стенки [4,5,6]. Несмотря на знание этих принципов, одной из основных проблем в хирургии является выбор способа ушивания лапаротомной раны, так как на данный момент нет единого мнений относительно данного выбора. В лечении подкожной эвентрации и эвентрации в "гнойную" рану преобладает консервативная тактика, и только при истинной эвентрации все хирурги рекомендуют оперативное лечение. В настоящее время отсутствует строгий дифференцированный подход к выбору метода лечения при различных видах эвентрации. Все выше перечисленное свидетельствует о нерешенности в целом проблемы хирургической профилактики и лечения эвентраций.
В настоящее время основными способами лечения послеоперационных ран передней брюшной стенки являются способы закрытия ран после санации путем наложения различных видов узловых и непрерывных швов.
Существуют различные способы ушивания апоневроза: узловые, матрацные, U- и П-образные, передние и задние П-образные, одно- и двухрядные, амортизационные, швы Жирара-Сика с созданием дубликатуры апоневроза, непрерывные - скорняжные, матрацные [7].
Для профилактики послеоперационных эвентраций и грыж белой линии живота многие хирурги отдают предпочтение простому узловому шву, который прост в технике исполнения, лучше сопоставляет края апоневроза и позволяет дозировать степень силы затягивания узла. При высоком риске развития эвентраций применяют способ ушивания срединной лапаротомной раны по Smead - Jones, заключающийся в ушивании раны единым глубоким швом с захватом краев фасции [8]. С целью профилактики эвентраций после лапаротомии для закрытия раны применяют сквозной глубокий шов через все слои с обязательным захватом переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота для прочной консолидации краев ушитого апоневроза с широкой площадкой контакта тканей [9]. Известно послойное ушивание лапаротомной раны, по которому брюшину ушивают отдельно (кетгутом), апоневроз и кожу – отдельно [10]. Бодров А.А. разработал способ ушивания срединных лапаротомных ран с наложением прерывистого обвивного шва. Этот способ, а также отдельные виды непрерывного (беспрерывного) шва позволяют снизить травматизацию сшиваемых тканей, повышают надежность их соединения и тем самым уменьшают опасность развития раневых осложнений [11]. Для ушивания апоневроза в настоящее время отдается предпочтение непрерывному шву [12].
В качестве прототипа нами был выбран способ ушивания раны беспрерывным съемным монофиламентным (БСМ) швом [13]. Шов выполняют следующим образом. Для выполнения данного способа используют монофиламентную капроновую нить диаметром 0,4 мм. Для достижения герметичности раны на брюшину и мышцы накладывают БСМ-шов, начиная с внутреннего угла раны. Вколы-выколы иглой с лигатурой делают друг против друга по отношению к краям раны в виде П-образного беспрерывного шва. Края апоневроза наружной косой мышцы при помощи двойной нити соединяют БСМ-швом, наложенным таким образом, что при натягивании нитей один край апоневроза ложится на другой в виде дубликатуры. На подкожно-жировую клетчатку накладывают БСМ-швы, делая симметричные вколы-выколы иглой с лигатурой. Точки вкалывания иглы на одной стороне должны быть расположены точно против точек вывода иглы на противоположной стороне. Кожу соединяют интрадермальным БСМ-швом.
Известный шов имеет недостатки: данный шов нельзя накладывать на срединную лапаротомную рану, увеличивается время операции, отсутствует точность анатомического сопоставления тканей передней брюшной стенки.
Неблагоприятные перечисленные факторы являются причиной развития гнойных осложнений и эвентраций.
Технический результат: улучшить показатели лечения больных с эвентрациями (избежать рецидивов, добиться полного заживления раны, избежать повторных нагноений).
Способ моделирования заключается в следующем: Отступя 2 см от края раны в направлении сверху-вниз скальпелем производят насечки на коже длиной 4-5 мм каждые 4 сантиметра сначала с одной стороны, а затем аналогичные симметричные разрезы кожи с противоположной стороны (Фиг.1). Заготавливают необходимое количество трубок из поливинилхлорида (ПВХ) диаметром 4 мм и длиной 15 см. Далее 5 мм троакаром формируют канал, прободающий кожу (1), подкожную клетчатку (2), передний листок апоневроза прямой мышцы, прямую мышцу (3), задний листок. Сразу же достигнув заднего листка выкол троакара производят в косом тангенциальном направлении к ране так, чтобы он оказался в предбрюшиной клетчатке (4) и не задел брюшину (5) (Фиг. 2). Конец трубки берут рукой  и подводят к ране. Затем в сформированный канал вводят зажим Кохера, захватывают конец подведенной трубки и выводят её наружу. Аналогичным образом формируют канал на противоположной стороне и второй конец ПВХ-трубки проводят на кожу. Свободные концы трубок захватывают в зажим. Манипуляцию повторяют до тех пор, пока вся рана не будет взята на ПВХ-трубки (Фиг. 3). Далее ассистент берет концы трубок и стягивает края раны до сопоставления, тут же фиксируя концы трубок зажимом Микулича (Фиг. 4). Сразу же под зажимом трубки связываются плетеной нитью (Фиг. 5). Количество швов  на трубках из поливинилхлорида может быть вариабельным в зависимости от длины лапаротомной раны, толщины брюшной стенки, выраженности воспалительного процесса в ране. Между полученными швами накладываются редкие швы Донати с целью возможной последующей ревизии раны. С целью профилактики некрозов кожи под трубчатые швы подкладываются марлевые салфетки (Фиг. 6). Швы Донати и трубки рекомендуем снимать на 10-е сутки.
Таким образом, предложенный способ ушивания лапаротомной раны позволяет улучшить показатели лечения больных с эвентрациями.
Клинический пример. Больной А., 63 лет, поступил в экстренном порядке с клинической картиной тромбоза мезентериальных сосудов. Больному выполнена средне-срединная лапаротомия,  резекция участка тонкой кишки. Ушивание лапаротомной раны через все слои капроновыми нитями. В анамнезе у пациента бронхиальная астма, средней тяжести. На 3 сутки после операции, при кашле у пациента возникла полная эвентрация. В экстренном порядке выполнена операция - ушивание лапаротомной раны на ПВХ трубках следующим образом: Отступя 2 см от края раны в направлении сверху вниз скальпелем произвели насечки на коже длиной 4-5 мм каждые 4 сантиметра (всего 4 насечки) сначала с одной стороны, а затем аналогичные симметричные разрезы кожи с противоположной стороны. Заготовили 4 ПВХ-трубки диаметром 4 мм и длиной 15 см. Далее 5 мм троакаром сформировали канал, прободающий кожу, подкожную клетчатку, передний листок апоневроза прямой мышцы, прямую мышцу, задний листок. Сразу же достигнув заднего листка, выкол троакара произвели в косом тангенциальном направлении к ране так, чтобы он оказался в предбрюшиной клетчатке и не задел брюшину. Затем в сформированный канал ввели зажим Кохера, захватили конец трубки и вывели её наружу. Аналогичным образом второй конец ПВХ-трубки провели на кожу с противоположной стороны. Свободные концы трубок захватили в зажим. Аналогичные манипуляции выполнены с остальными трубками.  Далее ассистент, потянув за концы трубок,  стягивает края раны до сопоставления, тут же фиксируя их зажимом Микулича. Сразу же под зажимом трубки связаны плетеной нитью. Между полученными швами наложены редкие швы Донати с целью возможной последующей ревизии раны. С целью профилактики некрозов кожи под трубчатые швы подложены марлевые салфетки. Послеоперационный период протекал без особенностей. На вторые сутки после операции больной вставал с кровати. Проводились ежедневные перевязки. ПВХ- трубки удалены на 10-е сутки. Швы сняты на 10-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больной осмотрен через месяц. Жалоб не предъявляет.
Список литературы
1. Новиков В. А., Юдаев В.Н. Релапаротомия после операций на органах брюшной полости // Альманах клинической медицины. – 2005. – № 8. С. 54-61.
2. Савельев, B.C. Хирургическая тактика при эвентрации / В.С. Савельев, Б.Д. Савчук // Хирургия. - 1976. - С. 121- 125.
3. Жебровский, В.В. Эвентрации и сложные вентральные грыжи: автореф. дис. док. мед. наук. / В.В. Жебровский // – Москва, 1981. – С. 32.
4. Власов А.П., Сараев В.В. Аппендицит. Монография. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2005. – 304 с.
5. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами. Уфа, 2000. 150/50. П.Г. Корнилаев, Р.Р. Шавалеев.
6. Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М. В.  Хирургический шов. — СПб: Питер, 2001. — 256 с. — (Серия «Современная медицина»).
7. Кочнев О.С., Измайлов С.Г. Монография «Способы ушивания ран». Издательство Казанского государственного университета, 1992 г.
8. Автореферат к.м.н. Петера Омокхетбеле Евбоероан Ориайфо Прогнозирование и профилактика эвентраций после абдоминальных операций,  г. Москва, 1990  г.
9. Воленко А.В., Титова Г.П., Белых С.И. Материалы 11 международной конференции. Москва, 1995 г., стр.310-312
10. Профессор Тельков Н.А., Тельков Е.Н. О профилактике послеоперационных эвентраций // Вестник хирургии. 1985 г., №11, стр.46-49
11. Автореферат к.м.н. Бодрова А.А. Совершенствование технологий ушивания послеоперационных ран передней брюшной стенки. Нижний Новгород,  2001  г.
12. Ненатяжная герниопластика/Под общей редакцией Егиева В.Н. Мед. практика. Москва, 2002 г.
13. Способ ушивания лапаротомной раны. Гараев В.Н. и др. Патент на изобретение RU 2261665 27.01.2004.