Методика формирования клинико-статистических групп заболеваний на основе клинических рекомендаций с использованием стандартизированных модулей медицинской помощи

Р01: 10.31556/2219-0678.2019.37.3.008-015

Методика формирования

клинико-статистических групп заболеваний на основе клинических рекомендаций с использованием стандартизированных модулей медицинской помощи

Ю.А. Ледовских, Е.В. Семакова, В.В. Омельяновский

Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, Москва, Россия

В статье описана методика формирования стандартизированных модулей (СМ) медицинской помощи, являющихся функциональными элементами стандартов медицинской помощи и позволяющих повысить функциональность формирования и актуализации модели клинико-статистиче-ских групп заболеваний (КСГ), а также объективизировать процесс ее разработки. Методика разработки СМ позволяет учитывать медицинские услуги, лекарственные препараты, имплантируемые медицинские изделия и лечебное питание, включая специализированные продукты лечебного питания, необходимые при оказании медицинской помощи с применением определенного метода лечения. Отличительная особенность методики - использование не только фактических данных о затратах медицинских организаций, но и экспертных оценок и существующих в системе здравоохранения нормативных документов. Предлагаемая методика позволяет связать систему оплаты медицинской помощи с клиническими рекомендациями, разрабатываемыми профессиональными ассоциациями.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: клинико-статистические группы, оплата медицинской помощи, стандартизированный модуль, клинические рекомендации.

Для цитирования: Ледовских Ю.А., Семакова Е.В., Омельяновский В.В. Методика формирования клинико-статистических групп заболеваний на основе клинических рекомендаций с использованием стандартизированных модулей медицинской помощи. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2019;(3):8-15. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.37.3.008-015

8

Methodology for the Development of Diagnosis Related Groups Based on Clinical Guidelines Using Standardized Modules of Healthcare

Y.A. Ledovskikh, E.V. Semakova, V.V. Omelyanovskiy

Center of Healthcare Quality Assessment and Control of Ministry of Health of the Russian Federation

The article describes the methodology for the standardized modules (SM) of healthcare development, which are functional elements of standards of healthcare allowing to increase the functionality of the development and updating of the diagnosis related groups model and objectifying the process of its development. The methodology for the development of SM allows taking into account medical services, drugs, implantable medical devices and medical nutrition, including specialized medical nutritional products necessary for the provision of medical care using a specific treatment method. A distinctive feature of the methodology is the use of not only actual data on the costs of medical organizations, but also expert estimates and regulatory documents existing in the healthcare system.

KEYWORDS: diagnosis related groups, healthcare payment, standardized modules of healthcare, clinical guidelines.

For citation: Ledovskikh YA, Semakova EV, Omelyanovskiy VV. Methodology for the development of diagnosis related groups based on clinical guidelines using standardized modules of healthcare. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2019;(3):8-15. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.37.3.008-015

ВВЕДЕНИЕ

Совершенствование способов оплаты медицинской помощи - одна из задач, стоящих перед системой здравоохранения. В настоящее время основным способом оплаты специализированной медицинской помощи,

оказываемой в условиях круглосуточного и дневного стационара, является оплата за случай лечения по клинико-статистическим группам (КСГ) заболеваний. В тоже время одним из ключевых документов в системе здравоохранения Российской Федерации являются клинические рекомендации, содержащие основанную

на научных доказательствах информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, именно ими должен руководствоваться врач при оказании медицинской помощи. Таким образом, при совершенствовании способов оплаты медицинской помощи в целях адекватного возмещения затрат медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь необходимо учитывать динамически меняющиеся подходы к диагностике и лечению, которые описываются в клинических рекомендациях [1].

Цель работы - разработка методики, позволяющей формировать КСГ для оплаты медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров в зависимости от примененных методов диагностики, лечения или реабилитации, описанных в клинических рекомендациях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

При разработке методики были использованы клинические рекомендации, размещенные в информационной системе МЗ РФ «Рубрикатор клинических рекомендаций»1, а также нормативно-правовые акты и иные документы, регламентирующие оказание медицинской помощи: 323-ф32, программа государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи3, порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи4, номенклатура медицинских услуг5, перечень лекарственных препаратов, зарегистрированных в государственном реестре лекарственных средств6, перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов7, перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека8, номенклатура коечного

1 Рубрикатор клинических рекомендаций http://cr.rosminzdrav.rU/#!/

2 Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ф3.

3 Постановление Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».

4 Письмо Минздрава России № 11-7/10/2-7543, ФФОМС № 14525/26-1/ и от 21.11.2018 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

5 Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

6 Государственный реестр лекарственных средств https://grls. rosminzdrav.ru/grls.aspx

7 Распоряжение Правительства РФ от 10.12.2018 № 2738-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2019 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».

8 Распоряжение Правительства РФ от 31 декабря 2018 г. № 3053-р

«Об утверждении перечней медицинских изделий, имплантируе-

мых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и отпускаемых по рецептам на ме-

дицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг».

фонда по профилям медицинской помощи9, нормативные документы, регулирующие продолжительность рабочего времени медицинских работников10, нормативно-справочная информация МЗ РФ11. Были использованы методы экономического анализа, финансового моделирования, теории выбора и принятия решений, экспертных оценок, а также проведен анализ нормативно-правового обеспечения систем оказания и оплаты медицинской помощи в РФ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для разработки методики формирования КСГ на основе клинических рекомендаций нами были определены следующие необходимые элементы исследования:

1. Формирование СМ,

2. Определение количества случаев госпитализации для СМ,

3. Расчет стоимости оказания медицинской помощи на основе СМ,

4. Формирование КСГ на основе количества случаев госпитализации и стоимости оказания медицинской помощи, рассчитанных для СМ.

Формирование стандартизированных модулей медицинской помощи

Предлагаемая нами методика включает разработку СМ, которые описывают типовые случаи ведения больных на конкретном этапе оказания медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями, что определяет объем медицинской помощи в рамках д

системы обязательного медицинского страхования (для -

условий круглосуточного и дневного стационаров).

Методика формирования СМ включает два этапа.

На первом этапе требуется определить перечень СМ на основе клинических рекомендаций, сформировать перечень описанных в них этапов лечебно-диагностического процесса, а также видов и методов лечения, относящихся к ним. В результате для каждого выделенного метода лечения должен быть сформирован СМ.

Клинические рекомендации описывают этапы диагностики и лечения. Этап лечения состоитиз двух видов лечения: хирургическое и консервативное. Консервативное лечение, в свою очередь, делится на подвиды: медикаментозное и немедикаментозное лечение. В рамках каждого вида и подвида лечения в клинических рекомендациях указаны определенные методы лечения, которые могут быть применены в зависимости от клинической ситуации.

Предлагаемая методика предполагает формирование СМ на каждый метод лечения (рис. 1). Для хронических

9 Приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи».

10 Постановление Правительства РФ от 14 февраля 2003 № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности».

11 Реестр справочников https://nsi.rosminzdrav.ru/#!/refbook

10

Type of treatment: "Surgery"

Treatment method 1

Treatment method 2

Type of treatment:

"Non-surgery treatment"

Subtype of treatment:

"Drug treatment"

Subtype of treatment:

"Non-drug treatment"

(Treatment method 3 j (Treatment method 4 j (Treatment method 6) (Treatment method (Treatment method 7^

Рисунок 1.

Picture 1.

Схема определения перечня этапов диагностики и лечения, видов, подвидов и методов лечения на основе клинических рекомендаций.

Scheme for determining the list of stages of diagnostics and treatment, types, subspecies and methods of treatment based on clinical guidelines.

заболеваний, требующих длительного лечения, целесообразно формировать СМ и на этап диагностики.

На втором этапе осуществляется непосредственное формирование СМ. Структура СМ соответствует структуре стандарта медицинской помощи и включает паспортную часть и разделы с перечнями медицинских услуг, лекарственных препаратов, компонентов крови, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, лечебного питания, включая специализированные продук-

ты лечебного питания, с указанием усредненных показателей частоты и кратности применения. Ключевое отличие СМ от стандарта медицинской помощи заключается в том, что СМ формируется на отдельный метод лечения или этап диагностики (в случае необходимости его выделения), в то время как в стандарте медицинской помощи объединены разные методы лечения и этапы диагностики.

Для стандартизации процесса разработки СМ нами были применены имеющиеся в системе здравоохране-

Таблица 1 Table 1

Перечень справочников, используемых при разработке стандартизированных модулей List of directories books used in the development of standardized modules

№ п/п Наименование справочника / The name of the directory

1 Справочник заболеваний и состояний / Diseases and conditions directory

2 Справочник возрастной категории пациента / Patient age directory

3 Справочник пола пациента / Patient gender directory

4 Справочник фаз течения заболевания / Diseases phases directory

5 Справочник видов медицинской помощи / Types of medical care directory

6 Справочник условий оказания медицинской помощи / Conditions of care directory

7 Справочник форм оказания медицинской помощи / Forms of care directory

8 Справочник требований к обязательности госпитализаций / Hospitalization requirements directory

9 Справочник профилей койки / Bed profiles directory

10 Справочник медицинских услуг / Medical Services Directory

11 Справочник лекарственных препаратов / Drugs directory

12 Справочник компонентов крови / Blood components directory

13 Справочник медицинских изделий, имплантируемых в организм человека / Implantable medical devices directory

14 Справочник видов лечебного питания / Clinical nutrition directory

15 Справочник специализированных продуктов лечебного питания / Specialized nutrition products directory

16 Справочник видов лечения / Treatment types directory

17 Справочник методов лечения / Treatment methods directory

ния справочники, а также разработаны дополнительные справочники на основе клинических рекомендаций и нормативно-правовых документов (табл. 1). Справочник заболеваний и состояний основан на международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), справочники видов, условий и форм оказания медицинской помощи - на 323-Ф3, справочник профилей койки - на номенклатуре коечного фонда по профилям медицинской помощи, справочник медицинских услуг - на номенклатуре медицинских услуг, справочник медицинских изделий, имплантируемых в организм человека - на перечне имплантируемых медицинских изделий, справочник лекарственных препаратов - на перечне лекарственных препаратов, зарегистрированных в государственном реестре лекарственных средств, справочник компонентов крови, видов лечебного питания и специализированных продуктов лечебного питания - на сведениях, размещенных на портале нормативно-справочной информации МЗ РФ.

При разработке СМ в паспортной части отражается информация, которую можно условно разделить на две группы. Первая группа содержит клиническую информацию, такую как: заболевание или состояние (группа заболеваний или состояний), возрастная категория пациентов, пол пациентов, вид лечения (или этап диагностики), метод лечения. Вторая группа содержит информацию об организации медицинской помощи, такую как: вид, условия и форма оказания медицинской помощи, требование к условиям оказания меди-

цинской помощи, профиль койки, длительность госпи- 11 тализации.

В случае, если метод лечения, отражаемый в СМ, может быть применен как в условиях круглосуточного, так и в условиях дневного стационара, соответствующая информация указывается в требованиях к условиям оказания медицинской помощи в паспортной части СМ.

Длительность случая госпитализации при разработке СМ определяется продолжительностью случая госпитализации от момента поступления пациента до момента выписки. Для методов лечения, требующих длительного непрерывного ежедневного приема лекарственных препаратов в условиях дневного стационара, длительность оказания медицинской помощи принимается равной 30 дням.

В «паспортной» части СМ содержит информацию о кратности применения СМ, которая позволяет отразить среднее количество случаев госпитализации с применением соответствующего метода лечения для одного пациента.

В разделах СМ отражается медицинская помощь, оказываемая в рамках случая госпитализации с применением одного метода лечения. При этом в СМ допускается включение лекарственных препаратов, применяемых при коррекции частых побочных эффектов (нежелательных явлений) основного лечения или их профилактики.

Исходя из предлагаемой методики, отдельные СМ могут быть разработаны для случаев госпитализации с целью лечения осложнения основного заболевания,

лечения сопутствующих заболеваний, а также осуществления второго и последующих этапов реабилитации в рамках специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара.

В разделах СМ методы лабораторной и инструментальной диагностики, хирургических вмешательств и немедикаментозной терапии отражаются посредством указания медицинских услуг из номенклатуры медицинских услуг. Для каждой медицинской услуги указывается усредненная частота предоставления и кратность применения, как и при разработке стандартов медицинской помощи, определяемые экспертным путем на основе содержания клинических рекомендаций. Для возможности отражения длительности случая госпитализации в СМ используется кратность применения услуги «ежедневный осмотр врачом-специалистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара», которая соответствует длительности случая госпитализации, указанной в паспортной части СМ.

В СМ могут включаться только лекарственные препараты, зарегистрированные на территории РФ. При их включении в соответствующий раздел СМ учитываются показания к применению, противопоказания, способ применения и дозы в соответствии с инструкцией по применению. Для лекарственных препаратов указываются: средняя разовая доза, среднее количество приемов в день, средняя длительность приема (дней), определяемые в соответствии с инструкцией к лекарственному 12 препарату и клиническими рекомендациями, а также - усредненная частота предоставления. В случаях, когда режим дозирования лекарственного препарата определяется, исходя из массы или площади поверхности тела, при расчете суточной дозы лекарственного препарата масса тела взрослого принимается равной 70 кг, масса тела ребенка - равной 40 кг; площадь поверхности тела взрослого принимается равной 1,79 м2, площадь поверхности тела ребенка - равной 1 м2. Допускается изменение параметров расчета суточной дозы лекарственного препарата, исходя из особенностей антропометрических данных пациента, обусловленных возрастом или заболеванием (состоянием). В перечне лекарственных препаратов не указываются используемые при проведении инструментальных методов исследования или анестезиологического пособия, так как они должны быть учтены в рамках медицинских услуг.

Определение количества случаев госпитализации для стандартизированных модулей медицинской помощи

Для расчета средневзвешенной стоимости КСГ требуется определение количества случаев госпитализации. Определение количества случаев госпитализации для СМ включает три этапа.

На первом этапе определяется и учитывается в последующих расчетах доля больных от общей популяции больных с соответствующим заболеванием, диагностика

и лечение которых описаны в клинических рекомендациях и которым должна быть оказана медицинская помощь с применением определенного метода лечения, соответствующего разработанному СМ. Оценка доли больных может производиться на основе экспертных оценок или данных регистров пациентов с применением метода построения дерева решений. В «узлах» деревьев решений указываются признаки, влияющие на тактику ведения пациента в соответствии с клиническими рекомендациями. Принцип построения деревьев решений позволяет учитывать последовательность применяемых видов и методов лечения с учетом вероятности их назначения, что особенно важно для хронических заболеваний, требующих длительного лечения и в ряде случаев изменения видов и методов лечения в зависимости от течения заболевания.

На втором этапе определяется количество больных с разными заболеваниями, которым должна быть оказана медицинская помощь с применением тех или иных методов лечения. Для расчета необходимо использовать статистические сведения о заболеваемости и распространенности заболевания, лечение которого описано в клинических рекомендациях, и долю больных для каждого СМ, полученную на первом этапе в результате опроса экспертов или на основе данных регистров.

На третьем этапе рассчитывается количество случаев госпитализации для каждого СМ путем умножения количества больных, рассчитанного на втором этапе, на кратность применения СМ, указанную в паспортной части СМ (см. выше). Далее полученное количество случаев госпитализации для СМ, описывающих методы лечения, должно быть распределено по условиям оказания медицинской помощи на основании фактических данных, экспертных оценок или нормативно-правовых актов (в случае их наличия), что позволит рассчитать средневзвешенную стоимость КСГ для условий круглосуточного и дневного стационаров.

Расчет стоимости оказания медицинской помощи на основе стандартизированных модулей медицинской помощи

Методика расчета стоимости случая госпитализации, основанная на предлагаемой нами модели СМ, должна учитывать стоимость медицинских услуг, имплантируемых медицинских изделий, лекарственных препаратов и лечебного питания (в том числе специализированных продуктов лечебного питания), указанных в СМ.

При расчете стоимости медицинских услуг, указанных в СМ, учитывают следующие статьи затрат:

• заработную плату врачей-специалистов, среднего и младшего медицинского персонала и специалистов с высшим и средним немедицинским образованием, участвующих в оказании медицинской помощи, с начислениями;

• заработную плату административного и общего персонала учреждения с начислениями;

• прямые затраты на расходные материалы и лекарственные препараты, не включенные в перечень лекарственных препаратов СМ;

• непрямые затраты медицинской организации (например, затраты на коммунальные услуги, связь).

Расчет затрат на заработную плату персонала, участвующего в оказании медицинской услуги, основывается на:

• средних значениях заработной платы в соответствии с Указами Президента 2012 года;

• рекомендуемых штатных нормативах в соответствии с порядками оказания медицинской помощи;

• продолжительности рабочего времени в соответствии с Постановлением Правительства РФ.

При расчете стоимости медицинских услуг представляется целесообразным использовать такие параметры, как коэффициент совместительства для категорий медицинского персонала по профилю медицинской помощи, районный коэффициент дифференциации заработной платы, коэффициент эффективности использования рабочего времени, которые позволяют получить более точные расчетные данные.

Расчет стоимости лекарственных препаратов, указанных в СМ, проводится на основе сведений о предельной цене лекарственного препарата, указанных в Государственном реестре предельных отпускных цен, с учетом налога на добавленную стоимость. Утверждение перечня референтных цен для лекарственных препаратов позволит оптимизировать проводимые расчеты с учетом реальных цен на фармацевтическом рынке.

Расчет стоимости медицинских изделий, указанных в СМ, осуществляется на основе сведений о предельных ценах медицинского изделия, указанных в Государственном реестре предельных отпускных цен производителей на медицинские изделия.

Формирование клинико-статистических групп на основе количества случаев госпитализации и стоимости оказания медицинской помощи, рассчитанных для стандартизированных модулей медицинской помощи

Методика формирования КСГ включает три этапа.

На первом этапе разработанные СМ для заболевания или группы заболеваний объединяются по виду или подвиду лечения, который определяется при проведении анализа клинических рекомендаций и указывается в паспортной части СМ. Далее выделяются клинические параметры, позволяющие дифференцировать методы лечения внутри вида. Это создает возможность дифференциации оплаты медицинской помощи. Основным требованием к клиническим параметрам является их объективность, так как на их основе должны быть сформированы справочники, которые впоследствии могут быть использованы как классификационные критерии в модели КСГ при ее развитии. Такими клиническими параметрами могут быть, например, схема лекарственной терапии, метод лучевой терапии, метод хирургического вмешательства и другие значимые элементы оказания медицинской помощи.

На втором этапе внутри сформированной группы методов лечения выделяются подгруппы, исходя из рассчитанной стоимости соответствующего СМ и опреде-

ленного для него количества случаев госпитализации для круглосуточного и дневного стационара. Полученные подгруппы методов лечения ложатся в основу КСГ.

На третьем этапе на основании количества случаев госпитализации для СМ и их стоимости рассчитывается средневзвешенная стоимость для каждой КСГ, которая ложится в основу расчета коэффициентов затратоемко-сти (КЗ), исходя из размера базовой ставки для условий круглосуточного и дневного стационаров.

Применение методики на примере формирования КСГ для противоопухолевой лекарственной терапии при солидных опухолях взрослых в 2019 году

На основании 44 клинических рекомендаций для солидных опухолей взрослых, размещенных в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России в 2018 году для методов лечения, относящихся к противоопухолевой лекарственной терапии было разработано 899 СМ. В качестве метода противоопухолевой лекарственной терапии была принята схема противоопухолевой лекарственной терапии, состоявшая из комбинации противоопухолевых препаратов или из одного лекарственного препарата. При формировании СМ учитывалось, в каких условиях оказания медицинской помощи может быть применима схема противоопухолевой лекарственной терапии. Помимо медицинской услуги, отражающей длительность госпитализации и соответствующих лекарственных препаратов, в СМ были включены медицинские услуги необходимые для контроля состояния 13

при проведении лечения и лекарственные препараты -

для коррекции частых нежелательных явлений противоопухолевой лекарственной терапии.

Для определения количества случаев госпитализации на основании клинических рекомендаций было построено 44 дерева решений. В их «узлах» были расположены признаки, влияющие на тактику ведения пациента, такие как морфологический тип опухоли, стадия заболевания, иммуногистохимические и молекулярно-биологические характеристики опухоли, резектабельность, радикальность хирургического лечения и т.д. В деревьях решений была учтена последовательность применения видов противоопухолевого лечения (хирургическое лечение, противоопухолевая лекарственная терапия, лучевая терапия, химиолучевая терапия), зависящая от признаков, указанных в узлах. К каждому виду лечения были отнесены (привязаны) методы лечения, соответствующие разработанным СМ. Оценка доли больных для каждого СМ проводилась на основе экспертных оценок. Расчет количества больных для СМ осуществлялся с использованием прогнозного числа злокачественных новообразований для 2019 года, рассчитанного на основе статистических данных о заболеваемости злокачественными новообразованиями [2]. Расчет количества случаев госпитализации для каждого метода противоопухолевой лекарственной терапии, соответствующего СМ, проводился с использованием полученного количества больных для СМ и кратности применения СМ. При распределении количества

случаев госпитализации по условиям оказания медицинской помощи учитывалась информация, указанная в паспортной части СМ, путь введения лекарственных препаратов, наличие лекарственных препаратов в программе обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС)12. Например, если схема противоопухолевой лекарственной терапии может применятся в условиях круглосуточного и дневного стационара и все лекарственные препараты, включенные в схему, имеют парентеральный путь введения, то расчетное количество случаев было распределено по условиям оказания медицинской помощи в равных долях.

При расчете стоимости СМ были учтены особенности организации оказания медицинской помощи в зависимости от условий оказания, указанные в порядке оказания медицинской помощи по профилю «онкология»13, коэффициент совместительства для категорий медицинского персонала и районный коэффициент дифференциации заработной платы. Расчет стоимости лекарственных препаратов, указанных в СМ, проводился на основе сведений о предельной цене лекарственного препарата, указанных в Государственном реестре предельных отпускных цен.

При формировании КСГ на основе разработанных СМ был сформирован перечень схем противоопухолевой лекарственной терапии, являющихся классификационными критерием в модели КСГ. В ситуации, когда стоимость случая госпитализации с применением схемы противоопухолевой лекарственной терапии при разных злокачественных новообразованиях различалась, для нее была рассчитана средневзвешенная стоимость 14 случая госпитализации. Количество случаев госпитали- зации и их стоимость были положены в основу формирования подгрупп методов лечения, соответствующих КСГ: 10 - для условий круглосуточного стационара и 10 - для условий дневного стационара. Расчет КЗ для КСГ проводился на основе средневзвешенной стоимости случая госпитализации, полученной для группы, и значения базовой ставки принятой для условий круглосуточного стационара за 20911,95 руб., условий дневного стационара - 11629,43 руб.

ОБСУЖДЕНИЕ

В основе предложенной нами методики формирования КСГ на основе клинических рекомендаций лежит разработка СМ. СМ описывает типовой случай госпитализации с применением отдельного метода лечения, указанного в клинических рекомендациях, который является единицей объема медицинской помощи в рамках ПГГ. Сведения, содержащиеся в СМ, структурированы,

12 Распоряжение Правительства РФ от 10.12.2018 № 2738-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2019 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».

13 Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология"».

что позволяет рассчитать стоимость случая госпитализации. Расчет стоимости случая госпитализации в рамках предлагаемой методики производится путем детальной калькуляции снизу-вверх [32, 4], который считается ресурсозатратным, но в тоже время наиболее точным методом калькуляции [5]. Необходимо отметить, что при формировании КСГ в европейских странах используются фактические данные о затратах медицинских организаций [6], тогда как предложенная нами методика учитывает также нормативные и экспертные параметры. Выбор данного подхода в предлагаемой методике обусловлен тремя факторами. Первый связан с тем, что в настоящее время в РФ имеется ряд ограничений для использования фактических данных, например, ограничения, связанные с возможностью предоставления медицинскими организациями сведений достаточной степени детализации. Второй - с наличием предполагаемого дефицита финансирования некоторых профилей в некоторых медицинских организациях. Третий - с наличием в системе здравоохранения регламентирующих документов, которым медицинские организации обязаны следовать при организации оказании медицинской помощи, то есть наличием в системе высокой степени нормирования, что оказывает влияние на затраты медицинских организаций.

Предложенная методика расчета стоимости СМ и дальнейшего формирования КСГ с учетом рассчитанных объемов оказания медицинской помощи (случаев госпитализации) позволяет оценить затраты системы здравоохранения на оказание медицинской помощи на основе расчетов объемов медицинской помощи при применении конкретных методов лечения в соответствии с клиническими рекомендациями.

Разработка СМ позволяет систематизировать методы лечения и определить на их основе классификационные критерии, влияющие на стоимость оказания медицинской помощи. Классификационные критерии являются основным инструментом отнесения случая госпитализации к той или иной КСГ, и введение в модель КСГ новых критериев может требовать соответствующей актуализации информационных систем, таких как реестры счетов системы обязательного медицинского страхования.

Предлагаемая методика применения СМ позволяет оптимизировать систему формирования и актуализации КСГ на основе клинических рекомендаций, что было реализовано при актуализации модели КСГ в 201814 [6] и 201915 годах в части оплаты противоопухолевой лекарственной терапии, лучевой терапии и химиолучевой терапии при солидных опухолях взрослых.

Для обеспечения единообразия в подходах к оплате медицинской помощи предложенную методику следу-

14 Письмо Минздрава России № 11-7/10/2-8080, ФФОМС № 13572/26-2/и от 21.11.2017 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

15 Письмо Минздрава России № 11-7/10/2-7543, ФФОМС № 14525/26-1/ и от 21.11.2018 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

ет применять для всех заболеваний, для которых будут утверждены клинические рекомендации, разработанные в соответствии с законодательством16, в том числе наиболее распространенные, социально значимые, влияющие на смертность населения, а также заболевания, требующие использования высокозатратных методов лечения.

В связи с ежегодным пересмотром средних нормативов объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема, определяемых программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, целесообразно актуализировать модель КСГ с такой же периодичностью. При актуализации необходимо принимать во внимание обновленные клинические рекомендации и изменения параметров, используемых при расчете стоимости СМ, в том числе фактические данные о затратах медицинских организаций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение СМ способствует большей дифференциации КЗ и, таким образом, более справедливому возмещению затрат медицинских организаций, то есть созданию системы оплаты медицинской помощи, позволяющей повысить доступность методов лечения, описанных в клинических рекомендациях.

Дополнительная информация

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: статья опубликована без финансовой поддержки.

Статья поступила: 20.09.2019. Принято к публикации: 09.10.2019.

16 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 Ш04н «Об утверждении порядка и сроков одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критериев принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинических рекомендаций либо решения об их пересмотре».

ЛИТЕРАТУРА

1. Авксентьева М.В., Омельяновский В.В., Петровский А.В., Давыдов М.И., Железнякова И.А., Тюляндин С.А. и др. Новые подходы к формированию клинико-статистических групп, объединяющих случаи госпитализации для лекарственного лечения злокачественных новообразований. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; (2): 8-22. DOI: 10.31556/2219-0678.2018.32.2.008-022

2. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018.

3. Tan S.S, Rutten F.F, van Ineveld B.M, Redekop W.K, Hakkaart-van Roijen L. Comparing methodologies for the cost estimation of hospital services. Eur. J. Health. Econ. 2009; 10(1): 39-45. DOI: 10.1007/ s10198-008-0101-x

4. Hrifach A., Brault C., Couray-Targe S., Badet L., Guerre P., Ganne C., et al. Mixed method versus full top-down microcosting for organ recovery cost assessment in a French hospital group. Health Econ. Rev. 2016; 6(1): 53. DOI: 10.1186/s13561-016-0133-3

5. Mogyorosy Z., Smith P. The main methodological issues in costing health care services: a literature review. Working Papers 007cherp, Centre for Health Economics, University of York, 2005.

6. Tan S.S., Geissler A., Serden L., Heurgren M., van Ineveld B.M., Redekop W.K., Hakkaart-van Roijen L.; EuroDRG group. DRG systems in Europe: variations in cost accounting systems among 12 countries. Eur. J. Public Health. 2014; 24(6): 1023-8. DOI: 10.1093/eurpub/cku025

References

1. Avxentyeva M.V., Omelyanovskiy V.V., Petrovskiy A.V., Davydov M.I., Zheleznyakova I.A., Tyulyandin S.A., et al. New Approaches to the Development of Diagnostic Related Groups for Cancer Pharmacotherapy in Russian Federation. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018;

2. Malignant neoplasms in Russia in 2017 (morbidity and mortality). Ed. Kaprina A.D., Starinsky V.V, Petrova G.V. M.: MNOI them P. A. Herzen is a branch of the Federal State Budgetary Institution «NMIRTS» of the Ministry of Health of the Russian Federation, 2018 (in Russ).

3. Tan S.S., Rutten RF., van Ineveld B.M., Redekop W.K., Hakkaart-van Roijen L. Comparing methodologies for the cost estimation of hospi- -I r tal services. Eur. J. Health. Econ. 2009; 10(1): 39-45. DOI: 10.1007/ 15 s10198-008-0101-x

4. Hrifach A., Brault C., Couray-Targe S., Badet L., Guerre P., Ganne C., et al. Mixed method versus full top-down microcosting for organ recovery cost assessment in a French hospital group. Health Econ. Rev. 2016; 6(1): 53. DOI: 10.1186/s13561-016-0133-3

5. Mogyorosy Z., Smith P. The main methodological issues in costing health care services: a literature review. Working Papers 007cherp, Centre for Health Economics, University of York, 2005.

6. Tan S.S., Geissler A., Serden L., Heurgren M., van Ineveld B.M., Redekop W.K., Hakkaart-van Roijen L.; EuroDRG group. DRG systems in Europe: variations in cost accounting systems among 12 countries. Eur. J. Public Health. 2014; 24(6): 1023-8. doi: 10.1093/eurpub/cku025

Сведения об авторах:

Ледовских Юлия Анатольевна

начальник отдела методического обеспечения стандартизации ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Семакова Евгения Васильевна

заместитель начальника отдела методического обеспечения стандартизации ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России

Омельяновский Виталий Владимирович

генеральный директор ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России, д-р мед. наук, профессор

Адрес для переписки:

Хохловский переулок, д. 10, стр.5, Москва 109028, Российская Федерация Тел.: +7 (966) 137-49-59 E-mail: jledovskih@gmail.com

Authors:

Ledovskikh Yulia Anatolievna

Chief of the Department of Methodological Support

for Standardization, Center for Healthcare Quality Assessment

and Control of the MHRF, MD, PhD

Semakova Evgeniya Vasilievna

Deputy Chief of the Department of Methodological Support for Standardization, Center for Healthcare Quality Assessment and Control MHRF

Omelyanovskiy Vitaly Vladimirovich

General Director of the Center of Healthcare Quality Assessment and Control of Ministry of Health of the Russian Federation, Doctor of Medical Sciences, Professor

Address for correspondence:

Khokhlovsky lane 10, bldg. 5, Moscow 109028, Russian Federation Тел.: +7 (966) 137-49-59 E-mail: jledovskih@gmail.com