Клеточно-ассоциированная антибактериальная терапия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы

Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»

При стентировании были использованы: стент «система Hexacath Helistent 3,0*22,0 mm» и стент «Abbott Omnilink Elite 5,0 мм*12 мм». Количество контрастного вещества, введенного во время эндоваскулярных вмешательств, колебалось от 250 до 300 мл и составило в среднем 275±15 мл.

Анализ и оценка результатов проводились на основании гипотензивного эффекта. У всех больных непосредственно после эндоваскулярной терапии оценивался гипотензивный эффект посредством суточного мониторирования АД. Изучалась динамика максимальных значений систолического и диастолического АД, так же, как и средние значения АД до и после эндоваскулярного лечения. После проведенной процедуры гипотензивный эффект отмечался во всех случаях. Оценка результатов показала достоверное снижение максимальных подъемов САД до 28%, диастолического - на 21%. В 12,5% случаях отмечена динамика средних значений систолического и диастолического АД. После эндоваскулярного вмешательства среднее САД снизилось на 10%, среднее диастолическое АД - на 15%. Среднее АД снизилось на 8%.

Был проведен анализ эффективности эндоваскулярной процедуры с учетом исходной длительности и степени гипертензии. В результате, нами было выявлено, что после эндоваскулярного вмешательства произошло перераспределение больных по степени гипертензии в сторону более низких значений (преимущественно I степени), наиболее ощутимый гипотензивный эффект был получен у больных со II и III степенью гипертензии.

Выводы

Таким образом, в результате рентгенэндоваскулярного лечения улучшается микроциркуляция в почечных тканях, что приводит к гипотензивному эффекту с преимущественно выраженным снижением максимального систолического артериального давления. Непосредственно после процедуры гипотензивный эффект отмечается в 100% случаев. Травматичность метода при правильно определенных показаниях и профилактически выполненной процедуре минимальна.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. В 3-х томах. НЦССХ. 2008. № 1. Т. 1. C. 598.

2. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Косенков А.Н. и др. Хирургия вазореналь-ной гипертензии. Медицинское Информационное Агентство (МИА). 2007. № 1. C. 264.

3. Щербюк А.Н., А.А. Кескинов. Заболевания артерий. Справочник для врачей. М.: «Юго-Восток-Сервис», 2008. № 1. С. 155.

4. Rocha-Singh K., Eisenhauer A.C., Textor S.C. et al. Atherosclerotic peripheral vascular disease symposium II: intervention for renal artery disease. Circulation. 2008. Vol. 118. № 25. Р. 2873-2878.

5. Baumgartner I., Lerman L.O. Renovascular hypertension: screening and modern management. European heart journal. 2011. Vol. 32. № 13. Р. 1590-1598.

6. Colyer W.R., Cooper C.J. Renal revascularization therapy in 2011: In perspective. Interventional Cardiology. 2011. № 6. Р. 89-92.

7. Fagard R.H., Celis H., Thijs L. et al. Daytime and nighttime blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension. Hypertension. 2008. № 51. P. 55-61.

8. Textor S.C., Lerman L. Renovascular hypertension and Ischemic Nephropathy. Am J Hypertens. 2010. № 10. Р. 174.

УДК Б1Б.Б3111-0023/.4-0Б:Б15.281

КЛЕТОЧНО-АССОЦИИРОВАННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТО

Беляев А.Н., Родин А.Н., Павелкин А.Г., Грузнов Г.А.,

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Медицинский институт, г. Саранск

Введение

Обширный гнойно-некротический процесс, развивающийся при несвоевременном или неадекватном лечении синдрома диабетической стопы (СДС), приводит в 50-70% случаев к необходимости высокой ампутации конечности [1, 2] с послеоперационной летальностью, достигающей 20-40%, а в последующие 5 лет после высоких ампутаций выживают всего 25-40% больных [3, 4, 5].

Одной из актуальных проблем остается повышение эффективности лечения осложнённых форм диабетической стопы путем разработки новых методов, позволяющих эффективно воздействовать на патологический процесс и создать условия для выполнения органосохраняю-щих вмешательств [6, 7, 8].

С этих позиций представляется целесообразным включение в комплекс лечебных мероприятий осложненных форм диабетической стопы метода регионарной клеточно-ассоциированнной антибактериальной тера-

пии с целью достижения максимальной и длительно сохраняющейся концентрации лекарственных препаратов в зоне поражения [9, 10, 11]. В литературе встречаются единичные публикации об эффективности применения направленного транспорта антибактериальных препаратов в гнойной хирургии [11], причем в качестве клеток носителей использовались как эритроциты [12, 10], так и лейкоциты [13].

''"Однако метод не нашел широкого применения в клинической практике, прежде всего вследствие недостаточности исследований об эффективности данного метода больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с осложненными формами диабетической стопы путем применения направленного клеточно-ассоциированного транспорта антибиотиков и вазодила-таторов.

»аль

Материалы и методы

Под наблюдением находились 146 больных инсулинне-зависимым сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Основная часть больных (105 человек, или 71,9%) имела среднюю степень тяжести, 47 больных (28,1%) - тяжелое течение СД. В зависимости от применяемой лечебной тактики больные были разделены на 3 группы.

Больным I группы (48 человек) проводилась только традиционная терапия, с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний. Местное лечение заключалось в проведении этапных некрэктомий, обработке ран растворами антисептиков и ферментов. Хирургическое лечение сочеталось с активной антибактериальной терапией, которая проводилась с использованием антибиотика клин-дамицина.

Больным II (49 человек) наряду с традиционным лечением применялось одномоментное внутриартериальное (в бедренную артерию пораженной конечности) введение клиндамицина в дозе 1000 мг и папаверина в дозе 160 мг.

Больным III группы (49 человек) в комплексе лечебных мероприятий использовалась методика направленного транспорта антибиотика клиндамицина и папаверина в тех же дозировках. По полу, возрастному составу больных, состоянию компенсации диабета эти группы были сопоставимыми. На этапе включения в исследование все пациенты были проинформированы о целях и задачах проводимого исследования, предупреждены о возможности появления побочных эффектов, после чего добровольно подписали форму информированного согласия на участие в исследовании.

Методика направленного транспорта антибиотиков и вазодилататоров. В шприц объемом 20-25 мл с 2500 ед. гепарина и 1 мл полиглюкина осуществляли забор крови из вены в объеме 20 мл. Взвесь отстаивали непосредственно в шприце, помещенном в штатив канюлей кверху, в течение 1 часа, после чего отстоявшуюся плазму удаляли (путем выдавливания поршнем). Далее в шприц с клеточной массой набирали 1000 мг клиндамицина, растворенного в 1 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия, 160 мг папаверина и 0,3 мл диметил-сульфоксида (уменьшает микровязкость клеточных мембран и способствует проникновению препаратов внутрь клетки). С целью создания однородной массы клеточную взвесь инкубировали в термостатируемом шейкере с вибрацией 210 об./мин. при температуре 37°С в течение 30 минут, после инкубации в шприц набирали 3-4 мл стерильной дистиллированной воды, повторно инкубировали в течение 5 мин. и вводили больному внутриартери-ально 1 раз в день ежедневно, в течение 5-7 дней.

Функционально-биохимические методы исследования. Комплексное обследование больных выполнялось при поступлении, на 10-, 20-е сутки. Оно включало определение клинических и функционально-биохимических показателей.

Реовазографию выполняли на реографе (Р 4-02, Россия). При анализе реограмм через 30 мин. и 3 часа после введения препаратов определяли следующие пока-

затели: реографический индекс (РИ); реографический коэффициент (РК); дикротический индекс (ДКИ); время общего кровенаполнения (ВНобщ); продолжительность катакроты (р).

Регистрировали показатели течения раневого процесса: сроки очищения ран от гнойно-некротических тканей, сроки купирования гиперемии и отека тканей вокруг раны, начало краевой эпителизации, площадь раны в процессе лечения.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (Ю. Вычисляли среднее арифметическое выборочной совокупности (М), ошибку среднего арифметического (т). Различие средних величин признавались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Достоверность различий р определяли в группах сравнения по отношению к 1-й группе.

Результаты и их обсуждение

При поступлении у больных наблюдались существенные нарушения периферической гемодинамики, которые проявлялись уменьшением реографического индекса, увеличением скорости распространения пульсовой волны и увеличением тонуса мелких сосудов.

Внутримышечное введение клиндамицина и папаверина не оказывало достоверного влияния на состояние артериального кровотока в конечности. Показатели рео-грамм в исследуемые промежутки времени (30 мин., 3 часа) не отличались от исходных величин (рис.). Введение клиндамицина и папаверина в бедренную артерию оказывало вазодилатирующий эффект, который проявлялся увеличением реографического индекса и возрастанием амплитуды систолической волны на 45%, уменьшением времени кровенаполнения на 21% по сравнению с величинами до введения. Действие препарата наступало достаточно быстро, однако к 3-му часу наблюдения спазмолитический эффект нивелировался и все исследуемые показатели реограмм возвращались к исходному уровню.

Ед

- • -1 группа ——2 группа -А- 3 группа

рис.

Динамика реографического индекса у пациентов при различных методах введения антибиотиков и вазодилататоров (1-я группа - внутримышечное, 2-я группа - болюсное внутриартериальное, 3-я группа - клеточно-ассоциированное введение).

Клеточно-ассоциированное внутриартериальное введение препаратов оказывало несколько меньший по выраженности, но более стойкий и длительный вазодилатиру-

98

МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013

Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»

ющий эффект. Через 3 часа после введения препарата амплитуда систолической волны и реографический индекс были выше исходных на 31%.

таблица.

Особенности течения раневого процесса на фоне различных схем комплексной терапии гнойно-некротических осложнений диабетической стопы

Показатели Значения показателей в группах

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Сроки очищения ран от гнойно-некротических тканей (дни) 14,7±1,5 13,5±0,8 р>0,05 12,8±0,6 р>0,05

Сроки купирования гиперемии и отека тканей вокруг раны (дни) 10,6±0,2 11,1±0,5 р>0,05 7,5±1,2 р<0,05

Момент начала краевой эпителизации (дни) 21,1±2,4 19,8±2,9 р>0,05 14,3±1,8 р<0,05

Средняя площадь раны при поступлении (мм2) 648±19 681±26 р>0,05 626±18 р>0,05

Средняя площадь раны на 12-е сутки (мм2) 395±12 389±18 р>0,05 32±15 р<0,05

Средняя площадь раны на 20-е сутки (мм2) 253±14 236±20 р>0,05 183±12 р<0,05

Примечание: р - достоверность различий по сравнению с 1-й группой.

Эффективность проводимой терапии оценивали по клиническому течению раневого процесса. Сроки очищения ран от гнойно-некротических тканей существенно не различались в сравниваемых группах, составляя 12-14 дней. Купирование отека и гиперемии вокруг раны быстрее происходило в 3-й группе (по сравнению с 1-й и 2-й группами). Кроме того, в 3-й группе зарегистрировано более раннее начало краевой эпителизации ран, а также достоверное, по сравнению с 1-й и 2-й группами, уменьшение площади ран на 20-е сутки терапии (табл.).

Выводы

1. Введение в бедренную артерию аутоэритроцитов, экстракорпорально насыщенных клиндамицином, сопровождается депонированием данных клеток в тканях конечности и создает в них более высокую и длительно сохраняющуюся концентрацию антибиотика, чем при внутривенном и внутриартериальном введении препарата.

2. Регионарная клеточно-ассоциированная антибиоти-котерапия сопровождается более ранним (на 3,1 суток) стиханием воспалительного процесса, на 6,8 суток - началом краевой эпителизации ран и на 28% уменьшением площади ран по сравнению с внутримышечной антибиоти-котерапией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Грекова H.M.. Лебедева IO.B., Бордуновский B.H. Способ улучшения результатов локальных операций по поводу гнойно-некротических стопы при сахарном диабете. Bестник хирургии. 2003. Т. 162. № 5. С. 78-81.

2. Raptis А.Е., Viberti G. Pathogenesis of diabetic nephropathy. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2001. Vol. 109. Suppl. 2. Р. 424-437.

3. Лисицин CB., Прямиков А.Д., Латонов B.B. Диабетическая стопа. PMЖ.

2003. № 2. С. 48-53.

4. Mыскина H.A., Токманова А.Ю., Анциферов M^. Процесс репарации трофических язв у больных сахарным диабетом. Проблемы эндокринологии.

2004. № 2. С. 34-38.

5. Jeffrey M. Local wound care in diabetic foot . Postgraduate medicin. 2002. Vol. 106. № 1. P. 245-249.

6. Беляев A.H., Рыгин Е.А. Диабетическая ангиопатия конечностей: новые технологии лечения. Саранск: Изд-во Mорд. ун-та, 2004. С. 14-21.

7. Жолдошбеков Э.Ж. Лечение больных с диабетической стопой. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Ярославль. 2004. С. 105-106.

8. Lavery L., Ashry H., Houtum W. et al. Variation in the incidence and proportion of diabetes-related amputations in minorities. Diabetes Care. 2003. № 19. P. 48-52.

9. Лохвицкий CB., Ержанова Ш.А., Балаболкин M.K Hаправленный транспорт антибиотиков при лечении больных диабетической гнойной остеоартро-патией. Сахарный диабет. 1999. Т. 3. № 4. С. 11-13.

10. Пятаев H.A., Беляев A.H., Романов M^., Котлов И.С. Hаправленный клеточно-ассоциированный транспорт лекарственных препаратов: Mонография. Саранск: Изд-во Mордов. ун-та, 2007. 138 с.

11. Беляев A.H., Пятаев H.A., Беляев СА, Гулин A.H. Регионарная фармакотерапия в хирургии и реаниматологии: Mонография. Саранск: Изд-во Mордов. ун-та, 2008. 380 с.

12. Левин И.Г., Фадеев Б.M

гипоксантов и ингибиторов протеолиза в комплексной терапии гепаторенал ного синдрома. 6-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. М. 1998. С. 18.

13. Лохвицкий С.В., Гуляев А.Е. Лейкоцитарный транспорт антибиотиков. Сообщение 1. Возможности депонирования антибиотиков в лейкоцитах. Медицина и экология. 1996. № 1. С. 41-4