СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ПЛАСТИКЕ ДЕФЕКТОВ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
METHOD FOR ANALYSING FUNCTIONAL CONSISTENCY OF MYOCUTANEOUS GRAFT ACCOMPANYING SKIN AND SOFT TISSUE REPAIR

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при проведении хирургических операций в лечении опухолей кожи и мягких тканей.
Хирургическое лечение злокачественных опухолей кожи и мягких тканей характеризуется объемностью и травматичностью оперативного вмешательства. Одним из ключевых этапов операции является широкое иссечение злокачественных опухолей в пределах здоровых тканей и пластика дефекта покровных тканей васкуляризированными кожно-мышечными трансплантатами. Как следствие, операции на покровных тканях сопряжены с высоким риском развития послеоперационных осложнений.
Несмотря на постоянное улучшение техники применяемых операций, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, частота развития ишемических осложнений в раннем послеоперационном периоде остается достаточно высокой (Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии. - М.: ООО РИФ «Стройматериалы», 2001. - 200 с.) - [1]. Нарушение кровоснабжения кожно-мышечного трансплантата с развитием ишемии и некроза, относятся к наиболее тяжелым и опасным послеоперационным осложнениям и доходит по данным литературы до 37% (Соболевский В.А. Реконструктивная хирургия в лечении больных с местнораспространенными опухолями кожи и мягких тканей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 2008) - [2].
Важную роль в развитии нарушений питания кожно-мышечного трансплантата играет деваскуляризация в зоне оперативного вмешательства при формировании кожно-мышечного трансплантата при операциях на покровных тканях (Белоусов А.Е. Классификация типов кровоснабжения мышц с позиций пластической хирургии // Вестник хирургии. - 1990. - №9. - С.84-86) - [3]. Это приводит к нарушению кровотока в трансплантате, ишемическим изменениям его стенки и в конечном итоге к образованию несостоятельности трансплантата.
Для сравнительного анализа с заявляемым изобретением взят клинический способ исследования функционального состояния кожно-мышечного трансплантата, по которому непосредственно во время формирования трансплантата проводят визуальный осмотр состояния и цветового окраса кожно-мышечного трансплантата, по результатам осмотра судят о состоятельности пластического материала (Неробеев А.И., Плотников Н.А. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. - М.: Медицина, 1997) - [4].
Недостаток способа состоит в субъективности оценки и отсутствии количественных критериев оценки жизнеспособности кожно-мышечного трансплантата, что приводит к снижению эффективности оперативного вмешательства и появлению послеоперационных осложнений.
Технический результат, на достижение которого направлено заявляемое изобретение, заключается в повышении точности и своевременности определения функциональной состоятельности пластического материала.
Технический результат достигается тем, что в способе определения функциональной состоятельности кожно-мышечного трансплантата при пластике дефектов кожи и мягких тканей, по которому при осуществлении формирования трансплантата проводят визуальный осмотр состояния и цветового окраса кожно-мышечного трансплантата, новым является то, что дополнительно проводят измерение параметров оксигенации и сатурации углекислым газом в кожно-мышечном трансплантате и при снижении уровня оксигенации при условии монотонного увеличения степени сатурации оксидом углерода определяют его функциональную состоятельность. Измерения проводят, помещая кожно-мышечный трансплантат в пространство открытых оптических каналов оптопар датчика, работающих в красном, инфракрасном и дальнем инфракрасном спектральных диапазонах, пропускают световой поток излучателей через кожно-мышечный трансплантат, световой поток, прошедший через ткани кожно-мышечного трансплантата и частично поглощенный ими, принимают фотоприемники, при этом уровень оксигенации определяют по соотношению сигналов красного и инфракрасного каналов, а уровень сатурации углекислым газом определяют по соотношению сигналов ближнего и дальнего инфракрасного каналов, по полученным результатам оксигенации и сатурации углекислым газом в различных частях кожно-мышечного трансплантата определяют его функциональную состоятельность.
Способ осуществляют следующим образом. Во время и после формирования кожно-мышечного трансплантата проводят визуальный осмотр состояния кожно-мышечного трансплантата, после выделения кожно-мышечного трансплантата его помещают в пространство открытых оптических каналов оптопар датчика, работающих в красном, инфракрасном и дальнем инфракрасном спектральных диапазонах. Пропускают световой поток излучателей через кожно-мышечный трансплантат, световой поток, прошедший через ткани кожно-мышечного трансплантата и частично поглощенный ими, принимают фотоприемники, Датчик с оптопарами поочередно подводят к центральной (в области ножки) и периферийным частям кожно-мышечного трансплантата и проводят измерения. По соотношению сигналов красного и инфракрасного каналов судят об оксигенации кожно-мышечного трансплантата (Аппаратура и методы клинического мониторинга. И.Калакутский, Э.С.Манелис. - М.: Высш. шк., 2004. 156 с.) - [5], а по соотношению сигналов ближнего и дальнего инфракрасного каналов судят о сатурации углекислым газом кожно-мышечного трансплантата и при снижении уровня оксигенации, при условии монотонного увеличения степени сатурации оксидом углерода, определяют функциональную состоятельность кожно-мышечного трансплантата и формируют прогноз о времени его жизнеспособности и, при необходимости, изменении тактики операции, вплоть до повторного забора кожно-мышечного трансплантата из нового места [4].
Предложенный способ определения функциональной состоятельности трансплантата при операциях с использованием перемещенных кожно-мышечных лоскутов с учетом полноценного кровоснабжения сосудистых ножек позволяет успешно ликвидировать сложные по расположению и рельефу дефекты, увеличивая, тем самым, операбельность больных, а в раннем постоперационном периоде позволяет прогнозировать течение процесса послеоперационной реабилитации с проведением своевременных и адекватных терапевтических мероприятий. Протокол операции №1.
Больной Ш. Диагноз: Т-r мягких тканей пяточной области правой стопы. Операция - широкое иссечение опухоли правой стопы с пластикой дефекта ректо-абдоминальным лоскутом.
Под ЭТН после обработки операционного поля, отступя от опухоли 2 см, произведено иссечение опухоли мягких тканей пяточной области правой стопы. После удаления опухоли дефект размером 8×5×8 см, дно раны - пяточная кость. Образовавшийся дефект заполнен кожно-мышечным лоскутом (ректоабдоминальным), взятым с передней брюшной стенки. Предварительно выделены сосуды для анастомозирования на стопе (бассейн a. dorsalis pedis). Диаметр сосудов около 3-4 мм. Подготовлены шовные линии на трансплантате. После гепаринизации КМЛ перенесен на стопу и сформированы анастомозы - межартериальный и межвенозный. Жизнеспособность трансплантата удовлетварительная. Время сосудистой изоляции 25 минут. При контроле модифицированным датчиком оксигенации показатели сатурации кислородом 89-93% во всех трех точках трансплантата. Фиксация КМЛ к краям раны. Контроль на гемостаз, инородные тела. Ушивание после дренирования донорской раны. Асептическая повязка. Конечность иммобилизирована гипсовой лангетой.
В послеоперационном периоде трансплантат полностью жизнеспособен, признаков ишемии нет.
Протокол операции №2.
Больной X. Диагноз: рецидив Са кожи лопаточной области, состояние после широкого иссечения Са кожи.
Операция - широкое иссечение рецидивной опухоли кожи спины с резекцией лопаточной кости, пластика дефекта ТДЛ, подмышечная ЛАЭ. Под ЭТН после обработки операционного поля произведено иссечение рецидивной опухоли кожи спины. При ревизии выявлено врастание в лопаточную кость опухоли, произведена резекция левой лопаточной кости. Произведена подмышечная ЛАЭ. Образовавшийся дефект кожи 8×9 см замещен ТДЛ выделенным на сосудистой ножке, жизнеспособность лоскута оценена модифицированным датчиком оксигенации, показатели сатурации кислородом 89-93% во всех точках трансплантата. Фиксация КМЛ к краям раны. Контроль на гемостаз, инородные тела. Ушивание после дренирования донорской раны. Асептическая повязка.
В послеоперационном периоде трансплантат полностью жизнеспособен, признаков ишемии трансплантата нет.
Протокол операции №3.
Больной У. Диагноз: Рецидив Sa мягких тканей правой стопы. Состояние после γ-терапии СОД=46 Гр. Состояние после нерадикального иссечения в 2004, 2007 годах.
Операция - широкое иссечение рецидивной опухоли правой стопы с пластикой дефекта ректо-абдоминальным лоскутом.
Под ЭТН после обработки операционного поля, отступя от опухоли 2 см, произведено иссечение рецидивной опухоли мягких тканей пяточной области правой стопы. После удаления опухоли дефект размером 8×5×10 см уходит под плюсневые кости до пальцевых фаланг. Образовавшийся дефект заполнен кожно-мышечным лоскутом (ректоабдоминальным), взятым с передней брюшной стенки. Предварительно выделены сосуды для анастомозирования на стопе (бассейн a. dorsalis pedis). Диаметр сосудов около 3-4 мм. Подготовлены шовные линии на трансплантате. После гепаринизации КМЛ перенесен на стопу и сформированы анастомозы - межартериальный и межвенозный. Жизнеспособность трансплантата удовлетварительная. При контроле модифицированным датчиком оксигенации показатели сатурации кислородом 89-92% во всех точках. Фиксация КМЛ к краям раны. Контроль на гемостаз, инородные тела. Ушивание после дренирования донорской раны. Асептическая повязка. Конечность иммобилизирована гипсовой лангетой.
Протокол операции №4.
Больная Г. Диагноз: Рецидив саркомы мягких тканей правой голени.
Операция - широкое иссечение рецидива саркомы мягких тканей с пластикой дефекта перемещенным кожно-мышечным лоскутом.
Под с/а анестезией после обработки операционного поля произведен окаймляющий разрез кожи, отступя от опухоли 2 см, удалена опухоль субфасциально с подлежащей подкожно-жировой клетчаткой и резекцией надкостницы, дном раны являлась большеберцовая кость. Образовавшийся дефект 9×10 см, с учетом сложного рельефа раны, планируется замещение перемещенным кожно-мышечным лоскутом, контроль жизнеспособности трансплантата датчиком оксигенации показатели сатурации кислородом 61-78% во всех точках исследования. Предприняты медикаментозные мероприятия по предупреждению тромбоза и спазма сосудов, питающих лоскут (ревизия сосудистой ножки, введение в лоскут лекарственных препаратов - гепарин, папаверин). Наблюдение в течение 25 минут. Ишемические изменения констатированы как необратимые по признаку - снижение сатурации кислородом ниже 63%, прогрессивно. Конверсия на пластику свободным расщепленным кожным лоскутом, взятым с передней брюшной стенки. Контроль на гемостаз, инородные тела. Ушивание после дренирования донорской раны. Асептическая повязка.
В данном случае - интраоперационная своевременная констатация факта несостоятельности трансплантата позволила предупредить некротические (ишемические осложнения) в послеоперационном периоде. Переход на альтернативный вид пластики дефекта определил в дальнейшем удовлетворительные результаты лечения.
Таким образом, предложенный способ определения функциональной состоятельности кожно-мышечного трансплантата при реконструктивных вмешательствах в раннем послеоперационном периоде позволяет прогнозировать течение процесса послеоперационной реабилитации и проводить своевременные и адекватные терапевтические мероприятия.