СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ СТЕНОЗА ЛОБНО-НОСОВОГО СОУСТЬЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ФРОНТИТА
METHOD OF PREVENTING STENOSIS OF FRONTONASAL FISTULA IN SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC FRONTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Может быть использовано для лечения хронических воспалительных поражений лобных пазух, сопровождающихся сужением лобно-носового соустья.
Известен «Способ эндоскопического эндоназального вскрытия лобной пазухи с пластикой искусственного отверстия слизисто-надкостничным лоскутом с латеральной и верхней стенок полости носа», патент RU №2187259 C1, МПК 7 A61B 17/24, публикация 2002.08.20.
Сущность способа заключается в том, что П-образным разрезом с основанием на латеральной стенке полости носа впереди средней носовой раковины на уровне нижней границы agger nasi и продолжающимся на верхнюю стенку носа на 5-7 мм выкраивают слизисто-надкостничный лоскут шириной 15 мм, который используют для пластики искусственного отверстия лобной пазухи после эндоназального вскрытия лобной пазухи с использованием жесткого эндоскопа Hopkins диаметром 4 мм, углом зрения 0 и 30 град. Способ осуществляется следующим образом. С использованием жесткого эндоскопа Hopkins диаметром 4 мм, углом зрения 0 или 30 град скальпелем производят П-образный разрез слизистой оболочки и надкостницы, основание которого расположено на латеральной стенке полости носа перед средней носовой раковиной таким образом, что задняя "ножка" разреза начинается от места прикрепления переднего конца средней носовой раковины, а передняя "ножка" разреза находится на расстоянии 15 мм от задней на уровне нижнего края agger nasi. Разрез продолжают с латеральной стенки полости носа на верхнюю стенку на 5-7 мм. Распатором Киллиана производят отсепаровку слизисто-надкостничного лоскута от костной основы латеральной и верхней стенок полости носа, а также отсепаровывают слизистую оболочку и надкостницу от латеральной стенки переднего отдела среднего носового хода, верхней трети processus uncinatus и откидывают его верхнюю часть книзу. В апертуру лобной пазухи вводят пуговчатый зонд для ориентировки в момент эндоназального вскрытия лобной пазухи. Острой ложкой, прямым выкусывателем Блексли, удаляют переднюю стенку лобной апертуры и вскрывают ячейки agger nasi. Это дает возможность хорошей визуализации несколько расширенной апертуры лобной пазухи. Долотом или бором сносят лобно-носовой костный массив по направлению кпереди от апертуры лобной пазухи на глубину 10-15 мм в зависимости от степени его развития. Размер созданного отверстия 10-15 мм в диаметре, что дает возможность оптического контроля за состоянием всех стенок лобной пазухи во время операции и в отдаленном периоде, для увеличения угла хирургического действия в пазухе. По окончании операции слизисто-надкостничный лоскут помещают на область дефекта костной ткани, причем его верхняя часть доходит до уровня слизистой оболочки лобной пазухи, что исключает возможность оставления дефекта слизистой оболочки в операционной ране.
Недостатками метода являются:
1) недостаточный обзор всех отделов лобной пазухи и исключение возможности манипуляций в них при проведении операции, что не позволяет в большинстве случаев ее адекватно санировать;
2) пластика лобно-носового соустья данным способом невозможна при повторных операциях, когда имеются рубцовые изменения тканей соустья и полости носа;
3) отсутствие дренажной трубки лобной пазухи в ряде случаев приводит к рецидиву воспаления в ней;
4) не используются методы улучшения трофики, очищения и стабилизации клеточных мембран слизистой оболочки лобной пазухи и лобно-носового соустья;
5) в послеоперационном периоде не производится визуальный контроль заживления слизистой оболочки лобной пазухи.
Наиболее близким по сущности является способ лечения хронических фронтитов, предложенный А.Г.Волковым (Волков А.Г. Лобные пазухи. - Ростов н/Д.: изд-во «Феникс», 2000. С.304-305), заключающийся в том, что выполняют вскрытие и ревизию лобной пазухи. Формирование лобно-носового соустья производится тщательно, сглаживая малейшие неровности на костной поверхности, для того, чтобы обеспечить плотное прилегание трансплантата к стенкам соустья. Диаметр сформированного лобно-носового соустья должен быть не более 6-7 мм и одинакового просвета на всем протяжении. После того как соустье сформировано, пазуху тщательно промывают теплым физиологическим раствором, удаляя все костные отломки, вплоть до мельчайших.
По окончании формирования лобно-носового соустья на тефлоновую дренажную трубку необходимого диаметра насаживают отрезок заготовленной заранее трупной лиофилизированной бедренной артерии, по диаметру равной диаметру трубки. Общая длина сосудистого протеза на тефлоновой трубке, в зависимости от протяженности лобно-носового соустья, составляет 20-25 мм. Артерию насаживают на тефлоновую трубку так, чтобы ее верхний отдел выступал над поверхностью трубки на 5-10 мм. На проксимальной части сосудистого протеза ножницами делали 3-4 насечки вертикально книзу длиной 5-10 мм. Затем тефлоновую дренажную трубку с укрепленным на ней сосудистым протезом, составляющими комбинированную дренажную трубку, через нос вводят в сформированное лобно-носовое соустье и тщательно укладывают в нем. Верхний отдел комбинированной дренажной трубки с сосудистым протезом расправляют в устье образованного соустья, а разрезанные края сосуда, сосудистые полоски - «лепестки» воронкообразно разводят в стороны. Пазуху тщательно осушают. Укрепив тефлоновую трубку с сосудистым протезом в соустье, полоски сосуда - «лепестки» укладывают на стенку устья сформированного лобно-носового соустья. В результате этих манипуляций верхний конец тефлоновой трубки длиной 2-3 мм выступает в просвет пазухи. Края сосудистых полосок обрабатывают тканевым клеем, укладывают на стенки устья и прижимают на 2-3 минуты. Такая фиксация тканевой части комбинированной дренажной трубки обеспечивает ее стабильное положение в соустье на длительное время и служит для улучшения оттока, предотвращая застаивание раневого отделяемого в нижних отделах пазухи, а также для предупреждения зарастания вновь сформированного лобно-носового соустья. Дистальный отдел тефлоновой трубки выводится в преддверье носа и фиксируется шелковой нитью.
В послеоперационном периоде пазуху промывают растворами антисептиков и антибиотиков направленного действия. Швы с раны снимают на 7-8 день после операции. При уменьшении экссудации на 8-10 день после операции тефлоновую дренажную трубку отсекают в полости носа на уровне средней носовой раковины. Оставшаяся часть тефлоновой дренажной трубки находится в полости носа не менее 28-35 дней после операции, до окончания эпителизации лобно-носового соустья.
Недостатками метода являются:
1) не используются методы улучшения трофики, очищения и стабилизации клеточных мембран слизистой оболочки лобной пазухи и лобно-носового соустья;
2) в послеоперационном периоде не производится визуальный контроль за заживлением слизистой оболочки лобной пазухи;
3) нет возможности орошения непосредственно области сформированного лобно-носового соустья лекарственными средствами;
4) в данном методе применяется трупный трансплантат, при этом имеется вероятность передачи различных инфекций и реакций гистонесовместимости.
Задача изобретения состоит в повышении эффективности и уменьшении травматичности хирургического лечения хронических воспалительных заболеваний лобной пазухи, сопровождаемых сужением лобно-носового канала, улучшении функциональных результатов, сокращении сроков реабилитации прооперированных больных и профилактики рецидива заболевания.
Поставленная задача достигается способом профилактики стеноза лобно-носового соустья при хирургическом лечении хронического фронтита, включающим вскрытие, ревизию и промывание лобной пазухи, формирование лобно-носового соустья, введение дренажа. Дренаж имеет разрезы на проксимальном конце, для образования лепестков, которые воронкообразно разводят в стороны, при этом верхний конец дренажа выступает в просвет пазухи. Дистальный отдел дренажа выводят в преддверье носа и фиксируют. В послеоперационном периоде пазуху промывают растворами антисептиков и антибиотиков. При уменьшении экссудации дренажную трубку отсекают в полости носа на уровне средней носовой раковины. Оставшуюся часть дренажной трубки удаляют по окончании эпителизации лобно-носового соустья.
Выполняют трепанацию кости передней стенки пазухи с ее вскрытием диаметром 7 мм. Через трепанационное отверстие в пазуху вводят риноскоп фирмы «Карл Шторц» диаметром 5 мм с торцевой и боковой оптикой, с углом 30° и 70°. После ревизии и промывания пазухи через естественное соустье в полость носа проводят изогнутый пуговчатый металлический зонд в средний носовой ход. Далее риноскоп фирмы «Карл Шторц» диаметром 5 мм с торцевой оптикой вводят в полость носа, в среднем носовом ходе идентифицируют металлический зонд и по нему естественное соустье лобной пазухи. При помощи серповидного скальпеля и щипцов Блэксли удаляют верхнюю часть крючковидного отростка, затем, повернув торец эндоскопа с углом обзора 30° кверху, идентифицируют дно клетки agger nasi, вскрывают ее полость, удаляют нижнюю и заднюю стенки, вскрывают и удаляют решетчатую буллу, удаляют патологическое содержимое из клеток решетчатого лабиринта. Формируют лобно-носовое соустье диаметром 7 мм. В случае повторного вмешательства производят идентификацию имеющегося соустья по металлическому пуговчатому зонду, введенному через лобную пазуху в полость носа и под контролем эндоскопа проводят его расширение до 7 мм путем иссечения полипозной и рубцовой ткани, в случае костного стеноза соустья его расширяют.
В качестве дренажа используют силиконовую трубку для эндотрахеальной интубации с манжетой фирмы «Портекс» с наружным диаметром 6,0 мм. В манжете силиконовой трубки выполняют перфорацию во всех направлениях отверстиями в количестве 15-20 штук диаметром 1 мм. На проксимальном конце трубки делают 4 разреза по направлению к манжете длиной 5 мм. Трубку устанавливают в лобно-носовое соустье так, чтобы верхний конец трубки длиной 3-5 мм выступал в просвет пазухи, а перфорированная манжета плотно прилегала к поверхности сформированного раневого канала соустья. Дистальный отдел силиконовой трубки и выводной канал манжеты выводят в преддверье носа и фиксируют. Пазуху промывают физиологическим раствором, осушают, рану ушивают послойно. В послеоперационном периоде проводят ежедневное, начиная со вторых суток, промывание пазухи через силиконовую трубку теплым физиологическим раствором в объеме 100 мл, после этого остатки раствора удаляют электроотсосом. Пазуху через дренажную трубку заполняют перфтораном в объеме 10 мл. Проводят промывание лобно-носового канала соустья 5 мл перфторана, который подают через выводной канал перфорированной манжеты. Введение перфторана в пазуху и промывание лобно-носового канала проводят ежедневно в течение 14 дней. При уменьшении экссудации на 7 день после операции через дренажную трубку в пазуху вводят фиброскоп диаметром 4 мм и оценивают состояние пазухи, после этого силиконовую трубку отсекают в полости носа на уровне средней носовой раковины. На 14 день при первичной операции оставшуюся часть силиконовой трубки удаляют и проводят визуальный контроль за репаративными процессами через фиброскоп, при полной эпителизации слизистой оболочки соустья и пазухи дренирование прекращают, при повторной операции дренирование и промывание пазухи и лобно-носового канала перфтораном проводят не менее 21 дня, оставшуюся часть силиконовой трубки удаляют и проводят визуальный контроль за репаративными процессами через фиброскоп, если эпителизация не наступила, то по введенному в пазуху фиброскопу в носо-лобное соустье устанавливают новую силиконовую трубку и промывание перфтораном продолжают еще 7 дней.
Новизна изобретения
- Выполняют трепанацию кости передней стенки пазухи с ее вскрытием диаметром 7 мм. Через трепанационное отверстие в пазуху вводят риноскоп фирмы «Карл Шторц» диаметром 5 мм с торцевой и боковой оптикой, с углом 30° и 70°. Доступ является малоинвазивным и достаточным для свободных манипуляций во всех отделах пазухи и лобно-носового соустья с помощью эндоскопа. Это упрощает удаление патологически измененной слизистой оболочки, казеозных и грибковых масс, что сокращает длительность и сложность оперативного вмешательства и его травматичность.
- После ревизии и промывания пазухи через естественное соустье в полость носа проводят изогнутый пуговчатый металлический зонд в средний носовой ход. Далее риноскоп фирмы «Карл Шторц» диаметром 5 мм с торцевой оптикой вводят в полость носа, в среднем носовом ходе идентифицируют металлический зонд и по нему естественное соустье лобной пазухи. При помощи серповидного скальпеля и щипцов Блэксли удаляют верхнюю часть крючковидного отростка, затем, повернув торец эндоскопа с углом обзора 30° кверху, идентифицируют дно клетки agger nasi, вскрывают ее полость, удаляют нижнюю и заднюю стенки, вскрывают и удаляют решетчатую буллу, удаляют патологическое содержимое из клеток решетчатого лабиринта. Формируют лобно-носовое соустье диаметром 7 мм. Введение в лобно-носовое соустье в средний носовой ход пуговчатого зонда позволяет быстро его идентифицировать и расширить из полости носа.
- В случае повторного вмешательства производят идентификацию имеющегося соустья по металлическому пуговчатому зонду, введенному через лобную пазуху в полость носа, и под контролем эндоскопа проводят его расширение до 7 мм путем иссечения полипозной и рубцовой ткани, в случае костного стеноза соустья его расширяют.
- В качестве дренажа используют силиконовую трубку для эндотрахеальной интубации с манжетой фирмы «Портекс» с наружным диаметром 6,0 мм. В манжете силиконовой трубки выполняют перфорацию во всех направлениях отверстиями в количестве 15-20 штук диаметром 1 мм. На проксимальном конце трубки делают 4 разреза по направлению к манжете длиной 5 мм. Трубку устанавливают в лобно-носовое соустье так, чтобы верхний конец трубки длиной 3-5 мм выступал в просвет пазухи, а перфорированная манжета плотно прилегала к поверхности сформированного раневого канала соустья. Дистальный отдел силиконовой трубки и выводной канал манжеты выводят в преддверье носа и фиксируют. Силиконовая трубка выполнена из биоинертного материала, который обладает низкой адгезией, что повышает ее дренажные свойства. В отличие от трубок, имеющих в составе биологические ткани, она не представляет опасности переноса различных инфекций и реакций гистонесовместимости. Область манжеты располагается в просвете лобно-носового соустья, которое орошается перфтораном через сформированные в манжете отверстия.
- Пазуху промывают физиологическим раствором, осушают, рану ушивают послойно. В послеоперационном периоде проводят ежедневное, начиная со вторых суток, промывание пазухи через силиконовую трубку теплым физиологическим раствором в объеме 100 мл, после этого остатки раствора удаляют электроотсосом. Пазуху через дренажную трубку заполняют перфтораном в объеме 10 мл. Проводят промывание лобно-носового канала соустья 5 мл перфторана, который подают через выводной канал перфорированной манжеты. Введение перфторана в пазуху и промывание лобно-носового канала проводят ежедневно в течение 14 дней. Применение силиконовой трубки для эндотрахеальной интубации с манжетой, имеющей выводной канал, позволяет подавать перфторан раздельно в пазуху и непосредственно на раневую поверхность лобно-носового соустья, что сокращает сроки эпителизации и улучшает результаты лечения. Применение перфторана улучшает питание тканей лобно-носового соустья, ускоряет эпителизацию.
- При уменьшении экссудации на 7 день после операции через дренажную трубку в пазуху вводят фиброскоп диаметром 4 мм и оценивают состояние пазухи и после этого силиконовую трубку отсекают в полости носа на уровне средней носовой раковины. Это позволяет провести контроль за течением репаративных процессов в лобной пазухе и лобно-носовом соустье.
- На 14 день при первичной операции оставшуюся часть силиконовой трубки удаляют и проводят визуальный контроль за репаративными процессами через фиброскоп, при полной эпителизации слизистой оболочки соустья и пазухи дренирование прекращают, при повторной операции дренирование и промывание пазухи и лобно-носового канала перфтораном проводят не менее 21 дня, оставшуюся часть силиконовой трубки удаляют и проводят визуальный контроль за репаративными процессами через фиброскоп, если эпителизация не наступила, то по введенному в пазуху фиброскопу в носо-лобное соустье устанавливают новую силиконовую трубку и промывание перфтораном продолжают еще 7 дней. Выполнение визуального контроля позволяет повысить качество оперативного вмешательства, правильно выбрать тактику лечения и предотвратить осложнения послеоперационного периода.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат, заключающийся:
- в выполнении малоинвазивного доступа, обеспечивающего свободную манипуляцию во всех отделах пазухи и лобно-носового соустья;
- в сокращении длительности, сложности и травматичности оперативного вмешательства;
- в восстановлении дренажной и вентиляционной функции пазухи за счет ускорения эпителизации, восстановления и стимуляции мукоцилиарного транспорта, улучшения реологических свойств секрета слизистой оболочки полости носа и лобной пазухи, при орошении раневой поверхности и заполнении пазухи перфтораном;
- в предотвращении опасности инфицирования и гистонесовместимости;
- в визуальном контроле за репаративными процессами в лобной пазухе, а после удалении дренажной трубки в лобно-носовом соустье, что позволяет выбрать оптимальные сроки лечения и своевременно регулировать терапию;
- в сокращении сроков лечения и реабилитации пациентов с данной патологией.
Перфторан обладает газотранспортными, мембраностабилизирующими и сорбционными свойствами, химически инертен и в организме не метаболизируется. Рекомендован для местного применения при лаваже легких, промывании гнойных ран, брюшной полости. (Инструкция по медицинскому применению, утверждена Департаментом Государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники Минздрава России 24.12.02, Р.001962/01-2002). Это позволяет улучшить питание тканей лобно-носового соустья, ускоряет эпителизацию.
Воздействуя на слизистую оболочку пазухи и соустья, перфторан позволяет получить новый результат - восстановление дренажной и вентиляционной функции пазухи за счет ускорения эпителизации, восстановления и стимуляции мукоцилиарного транспорта, противоотечного эффекта на слизистую оболочку пазухи, улучшения реологических свойств секрета слизистой оболочки полости носа и лобной пазухи.
Перфторан представляет собой эмульсию гидрофобной жидкости перфторуглерода, обладающей способностью к газообмену, в гидрофильной жидкости; при этом частички эмульсии сопоставимы с размерами фагоцитов и могут ими фагоцитироваться с образованием доброкачественных гранулем, препятствующих развитию избыточных соединительно-тканных сращений в области лобно-носового соустья.
Способ поясняется чертежом.
На чертеже показана силиконовая трубка, используемая для дренажа в предлагаемом способе. Силиконовая трубка 1 для эндотрахеальной интубации имеет манжету 2 фирмы «Портекс» с выводным каналом 3. Наружный диаметр трубки 1 составляет 6,0 мм. В манжете 2 силиконовой трубки 1 выполняют перфорацию во всех направлениях отверстиями 4 в количестве 15-20 штук диаметром 1 мм. На проксимальном конце трубки 1 делают 4 разреза 5 по направлению к манжете длиной 5 мм. Силиконовая трубка предложенной конструкции позволяет раздельно подавать перфторан через трубку 1 и проксимальный ее конец и через выводной канал 3 и перфорационные отверстия 4 в манжете 2.
Способ осуществляется следующим образом.
У больного хроническим гнойным фронтитом проводят следующее лечение. После сбора анамнеза, осмотра, рентгенологического обследования и эндоскопического осмотра полости носа под общим обезболиванием выполняют разрез кожи и мягких тканей до кости по медиальному краю брови размером 3-4 см. Далее с помощью тканевого распатора обнажают кость передней стенки лобной пазухи на протяжении 2 см. На ткани накладывают лирообразный ранорасширитель. Долотом или бором выполняется трепанация кости передней стенки пазухи до ее вскрытия диаметром 7 мм. Через трепанационное отверстие в пазуху вводят риноскоп фирмы «Карл Шторц» диаметром 5 мм с торцевой и боковой оптикой с углом 30° и 70°. Оценивают состояние ее слизистой оболочки во всех отделах. При помощи микрощипцов, ложек и электроотсоса удаляют патологическое содержимое, например гной, слизь, кровь. Удаляют ткани, например полипы, кисты, грануляции. После этого пазуха промывается большим объемом, например 200 мл, теплого физиологического раствора с одновременной его аспирацией электроотсосом. С целью гемостаза и уменьшения отека слизистой оболочки пазухи производят ее анемизацию путем закладывания в просвет пазухи марлевой турунды с 0,1% нафтизином в объеме 0,5 мл. Под контролем риноскопа фирмы «Карл Шторц» диаметром 5 мм с боковой оптикой с углом 30° или 70° проводят осмотр естественного соустья пазухи, при необходимости удаляют патологические ткани в его области, например полипы, грануляции, рубцы. Через естественное соустье в полость носа проводят изогнутый пуговчатый металлический зонд в средний носовой ход. Далее риноскоп фирмы «Карл Шторц» диаметром 5 мм с торцевой оптикой вводят в полость носа, в среднем носовом ходе идентифицируют металлический зонд и по нему естественное соустье лобной пазухи. При помощи серповидного скальпеля и щипцов Блэксли удаляют верхнюю часть крючковидного отростка. Затем, повернув торец эндоскопа 30° кверху, идентифицируют дно клетки agger nasi, щипцами Блэксли вскрывают ее полость, удаляя нижнюю и заднюю стенки. Далее щипцами Блэксли вскрывается и удаляется решетчатая булла, удаляется патологическое содержимое из клеток решетчатого лабиринта.
При помощи бора или костной ложки сглаживают малейшие неровности на костной поверхности расширенного лобно-носового соустья, для того чтобы обеспечить плотное прилегание дренажа к стенкам соустья. Диаметр сформированного лобно-носового соустья должен быть 7 мм и одинакового просвета на всем протяжении.
В случае повторного вмешательства производится идентификация имеющегося соустья по металлическому пуговчатому зонду, введенному через лобную пазуху в полость носа, и под контролем эндоскопа проводится его расширение до 7 мм путем иссечения полипозной и рубцовой ткани щипцами Блэксли. В случае костного стеноза соустья оно расширяется кпереди костной ложкой и долотом. Формируется лобно-носовое соустье диаметром 7 мм с гладкими краями.
Функцию дренажной трубки выполняет силиконовая трубка 1 для эндотрахеальной интубации с манжетой 2 фирмы «Портекс» размером 6,0 мм.
В манжете 2 силиконовой трубки 1 для эндотрахеальной интубации фирмы «Портекс» с наружным диаметром 6 мм выполняют перфорацию во всех направлениях отверстиями диаметром 1 мм, в количестве 15-20 штук.
Проксимальную часть трубки укорачивают таким образом, чтобы она выстояла над манжетой на 10 мм, далее на ней ножницами делают 4 разреза 5 от дистального конца трубки 1 к манжете 2 длиной 5 мм для формирования лепестков.
Затем силиконовую трубку через нос вводят в сформированное лобно-носовое соустье и тщательно укладывают в нем. Верхний отдел дренажной трубки расправляют в устье образованного соустья, а сформированные лепестки воронкообразно разводят в стороны. Пазуху тщательно осушают. Укрепив трубку 1 в соустье, лепестки укладывают на стенку устья сформированного лобно-носового соустья. В результате этих манипуляций верхний конец трубки 1 длиной 2-3 мм выступает в просвет пазухи, а перфорированная манжета 2 плотно прилегает к поверхности сформированного раневого канала соустья. Дистальный отдел дренажной трубки 1 и выводной канал 3 манжеты 2 выводятся в преддверье носа и фиксируются шелковой нитью.
Пазуху промывают физиологическим раствором, осушают. Рану ушивают послойно.
В послеоперационном периоде проводят ежедневное, начиная со вторых суток, промывание пазухи через дренажную трубку теплым физиологическим раствором в объеме 100 мл, после этого остатки раствора удаляют электроотсосом, производят туалет полости носа. Пазуху через дренажную трубку 1 заполняют перфтораном в объеме 10 мл, также проводят промывание лобно-носового канала 5 мл перфторана через перфорированную манжету 2 путем введения перфторана в канал 3, предназначенный для ее раздувания.
Больному назначают системную антибактериальную терапию сроком на 7 дней. Проводят туалет полости носа, при отеке слизистой оболочки закапывают деконгестанты. Швы снимают на 7-8 день после операции.
При уменьшении экссудации на 7 день после операции через дренажную трубку 1 в пазуху вводят фиброскоп диаметром 4 мм и оценивают состояние пазухи. Дренажную трубку 1 отсекают в полости носа на уровне средней носовой раковины. Оставшаяся часть дренажной трубки находится в полости носа при первичной операции 14 дней, после этого трубку извлекают и фиброскопом оценивают состояние лобно-носового канала и лобной пазухи. При полной эпителизации слизистой оболочки соустья и пазухи дренирование прекращают. Больному назначают орошение полости носа морской водой в течение 5 дней и лечение заканчивают. При повторной операции дренировании и промывание пазухи и лобно-носового канала перфтораном проводят не менее 21 дня после операции, после этого трубку извлекают и фиброскопом диаметром 4 мм оценивают состояние лобно-носового канала и лобной пазухи. При полной эпителизации слизистой оболочки соустья и пазухи дренирование прекращают. Если эпителизации не наступило, то по введенному в пазуху фиброскопу диаметром 4 мм в носо-лобное соустье устанавливают новую дренажную трубку той же конструкции в прежнее положение, дренирование и промывания перфтораном продолжают еще 7 дней.
Пример 1: больной К., 33 года, поступил в отделение с жалобами на распирающую боль в левой лобной области, затруднение носового дыхания слева. Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда появилось затруднение носового дыхания слева. 7-8 дней назад после переохлаждения появилась распирающая боль в левой области, периодические гнойные выделения. Повышение температуры тела до 37,5°C. Слизистая оболочка полости носа отечна и гиперемирована, слева полипозная ткань обтурирует средний и общий носовые ходы, скудный гнойный секрет. При пальпации определяется боль в проекции левой лобной пазухи.
Проведена рентгенография околоносовых пазух в носо-лобной и левой боковой проекциях, при которой выявлено тотальное затемнение левой лобной пазухи.
В срочном порядке больному под общим обезболиванием выполнен разрез мягких тканей до кости по медиальному краю левой брови размером 3 см. При помощи распатора мягкие ткани отслоены от кости. При помощи долота передняя стенка пазухи вскрыта на протяжении 7 мм. Из пазухи выделился гной под давлением в объеме 2 мл. Взят мазок на флору и чувствительность к антибиотикам. Пазуха промыта шприцом через иглу для промывания аттика теплым физиологическим раствором в объеме 20 мл, при помощи электроотсоса эвакуировано 4 мл гноя. В просвет пазухи введен торцевой риноскоп диаметром 5 мм. Слизистая оболочка пазухи отечна и гиперемирована, кровоточит при дотрагивании. Полипозная ткань на нижней стенке пазухи и в ее латеральных отделах удалена щипцами Блэксли. Пазуха промыта теплым физиологическим раствором в объеме 100 мл, который аспирирован электроотсосом. На 1 минуту в просвет пазухи заложена турунда с 0,1% нафтизином. Затем пазуха осмотрена риноскопом с оптикой 30°, при этом обнаружена и удалена полипозная ткань в латеральных отделах пазухи, в ее медиальных отделах и в области лобно-носового соустья. Далее через лобно-носовое соустье в полость носа проведен металлический пуговчатый зонд, изогнутый под углом 90°. Торцевой риноскоп диаметром 4 мм введен в правую половину носа, щипцами Блэксли из общего и среднего носового ходов удалена полипозная ткань, выявлено, что патологическим процессом средняя носовая раковина смещена медиально. В среднем носовом ходе обнаружен пуговчатый зонд. Щипцами Блэксли иссечена верхняя половина крючковидного отростка. Выявлено, что часть решетчатого пузыря разрушена полипозным процессом. Щипцами Блэксли удалены его остатки.
Затем в полость носа введен риноскоп с углом обзора 30° и повернут торцом кверху, щипцами Блэксли вскрыта клетка agger nasi, удалена нижняя и задняя стенки. Удалены остатки полипозной ткани из лобно-носового соустья. За счет этого расширено лобно-носовое соустье до 5 мм, с помощью костной ложки соустье расширено до 7 мм.
Силиконовую трубку для эндотрахеальной интубации с манжетой фирмы «Портекс» с наружным диаметром 6 мм перфорировали инъекционной иглой во всех направлениях, сделано 15 отверстий диаметром 1 мм. Ножницами укорочен проксимальный отдел силиконовой трубки до расстояния, равного 10 мм до манжеты, далее на ней ножницами выполнено 4 разреза от проксимального конца к манжете длиной 5 мм. Сформированную дренажную трубку через нос под контролем эндоскопа по металлическому пуговчатому зонду вводят таким образом, чтобы проксимальный отдел с разрезами вошел в пазуху, а манжета с отверстиями соответствовала сформированному лобно-носовому соустью. Разрезанные края трубки воронкообразно развели в стороны, предварительно их переразогнув с усилием, чтобы придать им нужную форму. Пазуху промыли физиологическим раствором 100 мл и осушили электроотсосом. Дистальный отдел дренажной трубки и выводной канал манжеты вывели в преддверье носа, прошили и фиксировали шелковой нитью вокруг головы. Рана в области медиального края брови ушита кетгутом. Наложены швы на кожу атравматичной нитью. На швы наложена асептическая повязка.
Больному назначены внутривенные инъекции цефтриаксона по 2,0 в/м 2 раза в день.
На следующий день снята повязка. Рана обработана спиртовым раствором хлоргексидина. Снова наложена асептическая повязка. Осмотрена полость носа. Слизистая оболочка слева отечна, гиперемирована, удалена слизь и старые сгустки крови, фибрин. Пазуха через силиконовую трубку промыта теплым физиологическим раствором в объеме 100 мл шприцом объемом 20 мл с надетым на него полихлорвиниловым катетером, предназначенным для катетеризации подключичной вены. Вымыты сгустки крови и старая кровь с примесью гноя, в объеме 6 мл, далее пазуха через дренажную трубку заполнена перфтораном в объеме 10 мл. Шприц подключен через инъекционную иглу к каналу, предназначенному для раздувания манжеты. В манжету введено 5 мл перфторана, который через отверстия выходит из манжеты, при этом происходит промывание лобно-носового канала.
На третьи сутки после операции выполнено закапывание 0,1% нафтизина в объеме 4 капель в правую половину носа. Электроотсосом удалена слизь и фибрин из полости носа слева. После снятия асептической повязки проведена обработка швов бриллиантовым зеленым. Пазуха через силиконовую трубку промыта теплым физиологическим раствором в объеме 100 мл шприцом объемом 20 мл с надетым на него полихлорвиниловым катетером, предназначенным для катетеризации подключичной вены. Вымыта слизь около 0,5 мл, далее пазуха через силиконовую трубку заполнена перфтораном в объеме 10 мл. Шприц подключен через инъекционную иглу к каналу, предназначенному для раздувания манжеты, и в нее введено 5 мл перфторана, при этом проведено промывание лобно-носового канала.
В последующем на 4, 5 и 6 сутки проводили обработку швов бриллиантовым зеленым, промывание лобной пазухи через силиконовую трубку физиологическим раствором в объеме 100 мл с ее заполнением перфтораном в объеме 10 мл и промыванием через перфорированную манжету лобно-носового канала 5 мл перфторана.
На 7 сутки сняты швы. Послеоперационный рубец спокоен. Слизистая оболочка полости носа слева розовая, влажная, в области силиконовой трубки скудное слизистое отделяемое. В лобную пазуху через силиконовую трубку введен фиброскоп диаметром 4 мм. При осмотре определяется умеренное количество жидкого слизистого секрета вокруг «лепестков» дренажной трубки, который аспирирован через канал фиброскопа. Слизистая оболочка умеренно отечна, влажная. Имеется ее дефект на нижней стенке на протяжении 5 мм. На сохраненных участках слизистой оболочки мукоцилиарный транспорт сохранен, что определено по току капель слизи и крови, попавших на нее при исследовании. Пазуха промыта физиологическим раствором и заполнена 10 мл перфторана через силиконовую трубку при помощи шприца с надетым на него полихлорвиниловым катетером. Далее 5 мл перфторана проведено промывание лобно-носового канала через перфорированную манжету путем его введения в канал для раздувания манжеты шприцом через инъекционную иглу. Под контролем эндоскопа силиконовую трубку пересекли ножницами до входа в средний носовой ход. Канал для промывания манжеты с помощью лейкопластыря фиксировали к щеке
Антибактериальную терапию закончили.
В последующие 8, 9, 10, 11, 12, 13-е сутки проводили ежедневное заполнение лобной пазухи через силиконовую трубку при помощи шприца объемом 20 мл с присоединенным к нему полихлорвиниловым катетером для катетеризации подключичной вены 10 мл перфторана и промывание лобно-носового соустья через перфорированную манжету путем введения 5 мл перфторана через канал, предназначенный для надувания манжеты.
На 14 день после операции дренажную трубку в полости носа захватили сосудистым зажимом и извлекли через полость носа наружу. Фиброскопом диаметром 4 осмотрели лобно-носовое соустье и лобную пазуху. Лобно-носовое соустье эпителизировано полностью. Слизистая оболочка лобной пазухи розовая, влажная, чистая. Мукоцилиарный транспорт сохранен. Больной выписан к труду, с рекомендациями орошения правой половины носа морской водой спрей «Аквамарис» 3 раза в день 5 суток. В последующем рекомендовано применение орошения полости носа слева препаратом «Назонекс» 400 мкг в сутки в течение месяца.
Проведены контрольные осмотры через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Слизистая оболочка полости носа, лобно-носового соустья и левой лобной пазухи розовые, влажные, чистые. Просвет лобно-носового соустья не уменьшился. Рецидива заболевания не отмечено.
Пример 2: больной Б., 38 лет, поступил в отделение с жалобами на дискомфорт в правой лобной области, заложенность полости носа. 11 месяцев до этого перенес фронтотомию справа с наложением искусственного соустья с полостью носа справа по поводу обострения хронического гнойно-полипозного фронтоэтмоидита справа, осложненного эпидуральным абсцессом правой лобной области. После перенесенного вмешательства проводилось дренирование пазухи через соустье 5 мм силиконовой трубки в течение месяца. Дискомфорт и заложенность носа появились около 2-х недель и медленно прогрессируют.
По данным СКТ околоносовых пазух определяется утолщение слизистой оболочки правой пазухи, субтотальное ее заполнение мягкотканным образованием в виде полипозной ткани, наличие жидкости. Костный дефект передней стенки лобной пазухи размером 1×2 см, костный дефект задней стенки размером 1×0,8 см. Тотальное затемнение клеток решетчатого лабиринта, которые частично разрушены.
Слизистая оболочка носа справа отечна, средняя носовая раковина отсутствует в передних отделах. В среднем носовом ходе рубцовая и полипозная ткань. При зондировании выявлена непроходимость лобно-носового соустья.
На следующий день больному под общим обезболиванием выполнен разрез мягких тканей до кости по рубцу в области медиального края правой брови размером 3 см. При помощи распатора мягкие ткани отслоены от кости. Обнажен костный дефект в передней стенке пазухи размером 1×2 см, закрытый рубцовой тканью. В просвет пазухи введен торцевой риноскоп диаметром 5 мм. Выявлен слизисто-гнойный секрет в объеме 2 мл, аспирирован электроотсосом, взят мазок на флору и чувствительность к антибиотикам. Полипозная ткань на нижней и задней стенках пазухи удалена щипцами Блэксли. Пазуха промыта теплым физиологическим раствором в объеме 100 мл, который аспирирован электроотсосом. На 1 минуту в просвет пазухи заложена турунда с 0,1% нафтизином. Выявлено, что костный дефект задней стенки пазухи закрыт рубцовой тканью. Затем пазуха осмотрена риноскопом с оптикой 30°, при этом обнаружена и удалена полипозная ткань в латеральных отделах пазухи, рубцовая и полипозная ткань в ее медиальных отделах и в области лобно-носового соустья. Далее с усилием через лобно-носовое соустье в полость носа проведен металлический пуговчатый зонд, изогнутый под углом 90°. Торцевой риноскоп диаметром 4 мм введен в правую половину носа, где обнаружен пуговчатый зонд в рубцах в проекции среднего носового хода. Щипцами Блэксли иссечена полипозная и рубцовая ткань из клеток решетчатого лабиринта. За счет этого расширено лобно-носовое соустье до 5 мм, с помощью костной ложки соустье расширено до 7 мм.
Силиконовую трубку для эндотрахеальной интубации с манжетой фирмы «Портекс» с наружным диаметром 6 мм перфорировали инъекционной иглой во всех направлениях, выполнено 20 отверстий диаметром 1 мм. Ножницами укорочен проксимальный отдел силиконовой трубки до расстояния, равного 10 мм до манжеты, далее на ней ножницами проведено 4 разреза от проксимального конца к манжете длиной 5 мм. Сформированную дренажную силиконовую трубку через нос под контролем эндоскопа по металлическому пуговчатому зонду устанавливают таким образом, чтобы проксимальный конец с разрезами вошел в пазуху, а манжета с перфорациями соответствовала сформированному лобно-носовому соустью. Разрезанные края трубки воронкообразно развели в стороны, предварительно их переразогнув с усилием, чтобы придать им нужную форму. Пазуху промыли физиологическим раствором 100 мл и осушили электроотсосом. Дистальный отдел дренажной трубки и выводной канал манжеты вывели в преддверье носа, прошили и фиксировали шелковой нитью вокруг головы. Рану в области медиального края брови ушита кетгутом. Наложены швы на кожу атравматичной нитью. На швы наложена асептическая повязка.
Больному назначены внутримышечные инъекции цефазолина по 2,0 в/м 2 раза в день.
На следующий день снята повязка. Рана обработана спиртовым раствором хлоргексидина. Снова наложена асептическая повязка. Осмотрена полость носа. Слизистая оболочка справа значительно отечна, удалена слизь и старые сгустки крови. Пазуха через силиконовую трубку промыта теплым физиологическим раствором в объеме 100 мл шприцом объемом 20 мл с надетым на него полихлорвиниловым катетером, предназначенным для катетеризации подключичной вены. Вымыты сгустки крови и старая кровь в объеме 10 мл, далее пазуха через силиконовую трубку заполнена перфтораном в объеме 10 мл. Шприц подключен через инъекционную иглу к каналу, предназначенному для раздувания манжеты, в который введено 5 мл перфторана, при этом проведено промывание лобно-носового канала.
На третьи сутки после операции отмечено уменьшение отека слизистой оболочки носа, выполнено закапывание 0,1% нафтизина в объеме 4 капель в правую половину носа. Электроотсосом удалена слизь из передних отделов полости носа справа. После снятия асептической повязки проведена обработка швов бриллиантовым зеленым. Пазуха через силиконовую трубку промыта теплым физиологическим раствором в объеме 100 мл шприцом объемом 20 мл с надетым на него полихлорвиниловым катетером, предназначенным для катетеризации подключичной вены. Вымыта старая кровь в объеме 1 мл и слизистый сгусток, далее пазуха через силиконовую трубку заполнена перфтораном в объеме 10 мл. Шприц подключен через инъекционную иглу к каналу, предназначенному для раздувания манжеты, в который введено 5 мл перфторана, при этом проведено промывание лобно-носового канала.
В последующем на 4, 5 и 6 сутки проводили обработку швов бриллиантовым зеленым, промывание лобной пазухи через трубку физиологическим раствором в объеме 100 мл с ее заполнением перфтораном в объеме 10 мл и промыванием лобно-носового канала 5 мл перфторана через перфорированную манжету.
На 7 сутки сняты швы. Послеоперационный рубец спокоен. Слизистая оболочка полости носа справа слегка отечна в области среднего носового хода, влажная, в области дренажной трубки скудное слизистое отделяемое. В лобную пазуху через дренажную трубку введен фиброскоп диаметром 4 мм. При осмотре определяется умеренное количество слизистого секрета вокруг «лепестков» дренажной трубки, который аспирирован через канал фиброскопа. Слизистая оболочка умеренно отечна, влажная. Имеются ее дефекты на нижней стенке на протяжении 10 мм и в области медиальной стенки размером 5×5 мм. На сохраненных участках слизистой оболочки мукоцилиарный транспорт сохранен, что определено по току капель слизи и крови, попавших на нее при исследовании. Пазуха промыта физиологическим раствором и заполнена 10 мл перфторана через трубку при помощи шприца с надетым на него полихлорвиниловым катетером. Далее 5 мл перфторана проведено промывание лобно-носового канала через перфорированную манжету трубки путем его введения в канал для раздувания манжеты шприцом через инъекционную иглу. Под контролем эндоскопа трубку пересекли ножницами до входа в средний носовой ход. Канал для промывания манжеты с помощью лейкопластыря фиксировали к щеке.
Антибактериальную терапию в виде инъекций цефазолина 2,0×2 раза в день внутримышечно закончили.
В последующие 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 и 20-е сутки проводили ежедневное заполнение лобной пазухи через трубку при помощи шприца объемом 20 мл с присоединенным к нему полихлорвиниловым катетером для катетеризации подключичной вены 10 мл перфторана. Проводили промывание лобно-носового соустья через перфорированную манжету путем введения 5 мл перфторана через канал, предназначенный для надувания манжеты.
На 21 день после операции дренажную трубку в полости носа захватили сосудистым зажимом и извлекли через полость носа наружу. Фиброскопом диаметром 4 осмотрели лобно-носовое соустье и лобную пазуху. Лобно-носовое соустье эпителизировано полностью, содержит умеренное слизистое отделяемое, покрывающая его слизистая оболочка умеренно отечна и гиперемирована. Слизистая оболочка лобной пазухи розовая, влажная, слизь в области входа в лобно-носовое соустье. Мукоцилиарный транспорт сохранен. Больной выписан к труду. Рекомендовано орошение правой половины носа морской водой спрей «Аквамарис» 3 раза в день 5 суток.
Проведены контрольные осмотры через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Слизистая оболочка полости носа, лобно-носового соустья и правой лобной пазухи розовые, влажные, чистые. На 3 месяц после операции лобно-носовое соустье сократилось до 5 мм, в последующем просвет его не уменьшился. Рецидива заболевания не отмечено.
Таким образом, способ дает возможность формирования стойкого лобно-носового соустья и восстановления функций лобной пазухи в процессе комплексного лечения хронического фронтита. Это сокращает сроки лечения и реабилитации пациентов с данной патологией.
По данной методике пролечено 5 пациентов. В этих случаях послеоперационный период сократился с 21 суток до 14 суток при первичных операциях в области лобно-носового соустья. Наблюдение за больными в течение года указывает, что у них отсутствует тенденция к рестенозированию лобно-носового соустья.