СПОСОБ АНТИИШЕМИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ПАРЕНХИМЫ ПОЧКИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ
METHOD FOR ANTISCHEMIC PROTECTION OF KIDNEY PARENCHYMA DURING LAPAROSCOPIC RESECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии и онкологии, и может быть использовано при хирургическом лечении злокачественных и доброкачественных опухолей почек.
«Золотым стандартом» лечения опухолей почек до 4 см является резекция почки, при технической возможности. С развитием хирургической техники и при более крупных опухолях (до 7 см и более) возможно применение резекции почки. Малоинвазивные хирургические доступы (лапароскопический и роботический) стали общепринятыми по сравнению с открытой хирургией.
Нефронсберегающие операции, обычно, проводят при тепловой ишемии, которая служит фактором риска развития хронической болезни почки (ХБП) в связи с реперфузионным повреждением паренхимы почки после восстановления кровотока. Общепринятым интервалом безопасной тепловой ишемии почки является время до 20-30 минут. При этом в случае планируемой сложной резекции с более длительным временем тепловой ишемии или исходно сниженной функцией почек, необходима профилактика нарушения функции почек.
В настоящее время известны следующие способы противоишемической защиты почки при ее резекции:
- Обкладывание почки ледяной крошкой или применение ледяного физиологического раствора [JH K., D S., J K., и др. Robotic partial nephrectomy with intracorporeal renal hypothermia using ice slush // Urology. 2014. № 3 (84). C. 712–718].
Недостатком данного способа  является то, что температура в центре почки все еще недостаточно низкая и сохраняются риски повреждения паренхимы почки (температурный градиент в связи с поверхностным охлаждением). Методика является трудоемкой, а попадание ледяной кроши на кишечник, может привести к выраженному послеоперационному парезу; так же, повышен риск тромбоза почечной артерии
- Перфузия охлажденного солевого раствора в почечной лоханке при помощи мочеточникового катетера [Matsuda T., Nakagawa M., Oguchi N., и др. Retroperitoneoscopic partial nephrectomy with transient occlusion of renal artery for treatment of small renal tumors // Urology. 2004. № 1 (64). C. 26–30.].
Недостатком данной методики является низкая эффективность охлаждения.
- Перфузия охлажденного солевого раствора через почечную артерию путем ее прямого канюлирования [Marley CS, Siegrist T, Kurta J, O'Brien F, Bernstein M, Solomon S, Coleman JA. Cold intravascular organ perfusion for renal hypothermia during laparoscopic partial nephrectomy. J Urol. 2011 Jun;185(6):2191-5]. Суть метода заключается в прямой канюляции почечной артерии с ее проксимальным пережатием зажимом и последующим введением охлажденного раствора Рингера 20°C в почку, без воздействия на почечную вену, чтобы обеспечить отток перфузии.
Недостатком такого метода являются сложная и трудоемкая система доставки охлаждённого раствора, через трубку длиной 431 см, которая охлаждается дополнительно в ваннах-контейнерах с холодной водой 0°С и вводится в брюшную полость через один лапароскопический троакар, а так же  нарушение целостности почечной артерии прямой пункцией иглой 21G. Еще одним недостатком является использование интраоперационного контроля температуры тела при помощи чреспищеводной термометрии, так как раствор поступает в системный кровоток. Также недостатком данной методики является увеличение общей продолжительности нахождения пациента в операционной и времени анестезиологического обеспечения пациента, в связи с проведением эндоваскулярного этапа и основной операции.
- Экстракорпоральная резекция почки с последующей ее аутотрансплантацией [Gritskevich A.A., Miroshkina I. V., Piyanikin S.S., и др. Extracorporeal partial nephrectomy under pharmaco-cold ischemia for renal cell carcinoma // Khirurgiia. 2017. № 1. C. 42–47]. Методика заключается в проведении нефрэктомии, перфузии почки холодовым раствором и удалении опухоли с последующей ортоптической или гетеротопической пересадкой почки.
Недостатками методики являются ее трудоемкость, полное пересечение почечных сосудов и, как следствие, повышение риска образования сосудистых тромбов после пересадки почки.
- Способ лапароскопической резекции почки с суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии раствором (Максимов А.В., Мартов А.Г., Неустроев П.А. и др. Резекция опухоли почки с суперселективной баллонной таргетной химиоэмболизацией. Онкоурология 2020;16(4):49–58). После проведения стандартной предоперационной подготовки непосредственно перед операцией в условиях рентгеноперационной выполняли селективную почечную ангиографию. Для этого выполняли селективную почечную ангиографию по стандартной методике с использованием водорастворимого йод-содержащего контрастного вещества (Омнипак, Ультравист, Везипак). На селективной почечной ангиографии определяются артерии, кровоснабжающие сегмент паренхимы с новообразованием, измеряется их диаметр. Данные селективной ангиографии дают возможность с большой точностью выбрать приводящие артерии и тот их участок, окклюзия которых способна полностью удовлетворить потребности во временном интраоперационном гемостазе. После диагностической селективной почечной ангиографии, в просвет сегментарной артерии, подлежащей эмболизации устанавливается коронарный проводник типа Rinato, который заводится максимально глубоко. По проводнику в выбранный участок артерии устанавливали коронарный баллон, подобранный в строгом соответствии с диаметром окклюзируемого сосуда. После точной локализации эмболизирующего баллона в выбранном и измеренном участке сегментарной артерии, приступают к процедуре путем раздувания баллона до необходимого размера, достаточного для обтурации. При этом баллон раздувается, плотно перекрывая просвет артерии. В зависимости от размеров окклюзируемой артерии и технических характеристик баллон-катетера, создаваемое давление может варьироваться от 8 до 20 атмосфер. Заполнение контрастным веществом баллона и его расширение четко контролируется под рентгеноскопическим контролем, что позволяет избежать дислокации баллона. Контрольная селективная почечная ангиография позволяет с высокой точностью оценить качество окклюзии, определить объем ишемизированной паренхимы. После завершения рентгенхирургического этапа, сразу приступают к лапароскопической резекции образования почки.
Недостатками методики является анализ сосудистой анатомии почки с последующей необратимой эмболизации сегментарной артерии и ишемией ткани в бассейне сегментарной артерии.
Известен способ предоперационная катетеризация почечной артерии в условиях рентгенохирургической операционной с последующей интраоперационной перфузией почки, охлажденным раствором (Максимов А.В., Мартов А.Г., Неустроев П.А. и др. Резекция опухоли почки с суперселективной баллонной таргетной химиоэмболизацией. Онкоурология 2020;16(4):49–58). Способ решает проблему достижения достаточно низкой температуры в центре почки, тем самым снижая риски нарушения функции почки.
Однако, во время транспортировки пациента из рентгеноперационной в основную операционную высок риск миграции баллонного катетера из почечной артерии. В исследовании описывается, что при миграции катетера пациента транспортировали в рентгеноперационную для репозиции дистального кончика баллонного катетера, что увеличивает стоимость лечения и повышает риски кровотечения и инфекционных осложнений. Также перекрытие кровотока почки баллонным катетером может вызвать диссекцию и разрыв почечной артерии, что требует предоперационной оценки диаметра почечной артерии по данным мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением и интраоперационным измерением диаметра при прямой ангиографии и селективным подбором диаметра баллонного катетера. [Liu F., Yuan H., Li X., и др. Application of Hypothermic Perfusion via a Renal Artery Balloon Catheter During Robot-assisted Partial Nephrectomy and Effect on Renal Function // Academic radiology. 2019. № 8 (26). C. e196–e201].
Самым близким прототипом является способ антиишемической защиты паренхимы левой почки при лапароскопической резекции (RU 2772039 C2). Выполняют доступ к левой почке, мобилизацию почечной артерии, вены и гонадной вены, катетеризацию почечной артерии и изолированную перфузию левой почки охлажденным раствором. При этом на почечную артерию и вену накладывают сосудистые зажимы. Выключают из магистрального кровотока. Переднюю стенку почечной артерии рассекают, выполняют катетеризацию почечной артерии периферическим баллонным катетером. Пересекают левую гонадную вену, впадающую в левую почечную вену, и начинают промывание левой почки охлажденным до +4°С раствором Рингера. Затем производят резекцию левой почки в пределах здоровых тканей. Рану почки ушивают, зону впадения левой гонадной вены в левую почечную вену обрабатывают биполярной коагуляцией, зажим с левой почечной вены снимают, баллонный катетер извлекают из левой почечной артерии, дефект ушивают П-образным атравматическим швом. Сосудистый зажим с почечной артерии снимают.
Однако, недостатком этого метода является осуществление изолированной перфузии левой почки при помощи прямого рассечения передней стенки почечной артерии. Такая методика в разных обстоятельствах может иметь осложнения (кровотечение, неконтролируемая ситуация).
Техническим решением изобретения является снижение риска нарушения функции почки после хирургического вмешательства при проведении резекции почки, а также снижение риска повреждения почечной артерии.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе осуществляют  доступ к левой почечной артерии, вене и гонадной вене, затем на почечную вену накладывают сосудистый зажим.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что симультанно, в просвет, ранее установленного в почечной артерии диагностического   катетера заводят двухпросветный баллонный катетер, которым осуществляют окклюзию почечной артерии, пересекают левую гонадную вену, и осуществляют изолированную перфузию почки до полного отмывания содержащейся в ней крови, при этом используют в качестве охлажденного раствора изотонический раствор натрия хлорида 0,9%, после чего осуществляют резекцию почки.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 – схема расположения опухоли в средней трети левой почки.
Фиг. 2 - схема этапа эндоваскулярного доступа к почечной артерии.
Фиг. 3 – фотоиллюстрация выделенной левой почечной артерии и вены.
Фиг. 4 – схема этапа заведения баллонного катетера в артерию.
Фиг. 5 – схема удаления опухоли почки.
Фиг. 6 - фотоиллюстрация этапа резекции левой почки; опухоль распластана на почечной вене.
Фиг. 7 - фотоиллюстрация окончательного вида; ушита рана левой почки.
Фиг. 8 – схема ушитой раны левой почки; диагностический катетер удален.
Способ выполняют следующим образом.
Первым этапом после интубации пациента в положении лежа на спине с отведенной рукой на 90°, на уровне верхней трети плеча под ультразвуковым контролем проводят пункцию плечевой артерии по методу Сельдингера. В плечевую артерию устанавливается гидрофильный интродьюсер. Через интродьюсер заводят диагностический катетер Cobra° диаметром 7Fr, длиной 110 см, внутренний просвет которого 1,5 мм (0,038 дюймов). Через катетер заводят проводник с J-образным изгибом на дистальном конце радиусом 0,97 мм (0,038 дюймов). Под рентген контролем с введением рентгенконтрастного неинного йодсодержащего вещества дистальный конец диагностического катетера заводят в почечную артерию. Интродьюсер и катетер фиксируют к руке (Фиг. 2).
Далее проводят репозицию пациента на бок с фиксацией руки на держателе операционного стола. При  помощи иглы Вереша накладывают карбоксиперитонеум (12 мм рт.ст.). Устанавливают видеотроакар и три троакара для инструментов по стандартной методике (в подреберной, мезогастральной и подвздошной областях). Осуществляют доступ к левой почечной артерии, вене и гонадной вене, которая слева впадает в левую почечную вену (Фиг. 3).  Для обеспечения оттока охлажденной до +4℃ жидкости на почечную вену накладывают сосудистый зажим и пересекают левую гонадную вену. При доступе справа формируют с этой целью дефект в стенке правой почечной вены.
Симультанно, в просвет, ранее установленного в почечной артерии, диагностического катетера заводят двухпросветный баллонный катетер (Фиг. 4).
Выбор диаметра баллона основывается на предоперационной оценке диаметра почечной артерии по данным артериальной фазы мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости. Под рентгенологическим контролем выполняют позиционирование раздутого баллона в проксимальной части почечной артерии до полной ее окклюзии, с дальнейшей контрольной ангиографией. Засекают время начала ишемии. Далее через баллонный катетер осуществляют введение охлажденного изотонического раствора натрия хлорида 0,9% (+4℃).
Осуществляют изолированную перфузию почки до полного отмывания содержащейся в ней крови. Почку выключают из магистрального кровотока, что дает возможность выполнить резекционный этап продолжительное время без риска потери функции почки и паренхиматозного кровотечения. Опухоль почки удаляют (Фиг. 5).
После окончания этапа резекции проводят электрокоагуляцию левой гонадной вены, осуществляют пуск кровотока, эвакуацию эндоваскулярных инструментов. Рану левой почки ушивают, диагностический катетер удаляют (Фиг. 7,  Фиг. 8).
Клинический пример выполнения.
Больная П., 41 года. Поступила в урологическое отделение МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России с клиническим диагнозом «Рак левой почки I ст. cT1aN0M0». 01.12.2022 г. выполнено хирургическое вмешательство в объеме лапароскопической резекции левой почки с изолированной внутриартериальной холодовой перфузией (R.E.N.A.L 8h).
В положении лежа на спине с отведенной левой рукой на 90°, на уровне верхней трети плеча под ультразвуковым контролем проведена пункция левой плечевой артерии по методу Сельдингера. В левую плечевую артерию установлен гидрофильный интродьюсер диаметром 7Fr (2,3 мм), длиной 11 см. Через интродьюсер заведен диагностический катетер Cobra° диаметром 7Fr, длиной 110 см, внутренний просвет которого 1,5 мм (0,038 дюймов). Через катетер заведен проводник с J-образным изгибом на дистальном конце радиусом 0,97 мм (0,038 дюймов). Под рентген контролем с введением рентгенконтрастного неинного йодсодержащего вещества дистальный конец диагностического катетера заведен в левую почечную артерию (Фиг. 2).
Больная репозиционирована в положение на правом боку. В области латерального края прямой мышцы живота слева на уровне 2 см выше пупка произведена пункция брюшной стенки иглой Вереша, наложен карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. Троакар с лапароскопом введен в этой же точке. Под визуальным контролем установлено 3 инструментальных троакара: 5 мм в левой подреберной области по среднеключичной линии, 10 мм в диаметре в подвздошной области слева по среднеключичной линии, 5 мм в левой мезогастральной области по передней подмышечной линии.
Произведена мобилизация левой почки по медиальной поверхности и нижнему полюсу. По передней поверхности почки, в области ворот, определяется опухолевое образование, размером до 22 мм, интимно прилежащее к левой почечной вене и сегментарным артериям (Фиг. 1).
Выделены левые почечные артерия и вена (Фиг. 3).
В просвет, ранее установленного в почечной артерии, диагностического катетера заведен двухпросветный баллонный катетер диаметром 6Fr. Протяженность баллона в раздутом состоянии от 1,5 см, с вариабельностью диаметра 10 мм. Под рентгенологическим контролем выполнено позиционирование раздутого баллона в проксимальной части почечной артерии до полной ее окклюзии, далее контрольная ангиография (Фиг. 4).
На почечную вену наложен сосудистый зажим. Левая яичковая вена, впадающая в левую почечную вену пересечена, начато промывание левой почки охлажденным (+4℃) физиологическим раствором натрия хлорида 0,9%.
С техническими трудностями (опухолевый узел вовлекает стенку почечной вены без признаков истинного прорастания). Произведена резекция левой почки в пределах здоровых тканей при помощи аппарата Harmonic Ace и холодных ножниц (Фиг. 5,6).
Рана почки ушита непрерывным двухрядным атравматическим швом с фиксацией при помощи клипс. Следующим этапом провели сдувание баллонного катетера и визуальный контроль гемостаза в ране. Почка приобрела характерный цвет, гемостаз убедительный. Время холодовой ишемии составило 50 минут. Зона впадения левой яичковой вены в левую почечную вену обработана биполярной коагуляцией, зажим с левой почечной вены снят. Эндоваскулярных инструментов извлечены из плечевой артерии после завершения основного оперативного резекционного этапа (Фиг. 7,8).
Зона резекции обработана хирургическим клеем. Гемостаз - сухо. Восстановлено целостность паранефральной клетчатки. К зоне почечной ножки слева установлен страховой дренаж.
Таким образом, разработанный способ антиишемической защиты левой почки при ее временном выключении от магистрального кровотока во время ее резекции, обеспечивает возможность длительного интракорпорального отключения, что снижает риск осложнений, связанных с длительной тепловой ишемией, а также волемических, метаболических и гипотермических осложнений, развивающихся при проведении холодовой ишемии другими методиками, также снижается риск повреждения левой почечной артерии, которая не канюлируется.