Способ диагностики доклинической стадии вторичных нефропатий у детей
METHOD FOR DIAGNOSING PRECLINICAL SECONDARY NEPHROPATHIES IN CHILDREN

Способ относится к медицине и применим в клинической нефрологии.
Вторичные нефропатии - группа вторично обусловленных морфологически полиморфных болезней почек различной этиологии и патогенеза, приводящих к развитию нефросклероза (Верещагина Т.Д., 2014).
Вторичные нефропатии - понятие, включающее в себя заболевания почек различной этиологии и патогенеза, для которых характерно как тубуло-интерстициальное поражение (ТИБП), например при уропатиях (ТИБП, ассоциированная с врожденными пороками развития органов мочевой системы), эндокринопатиях (ТИБП при ожирении), так и гломерулярный тип поражения (например, гломерулопатии при сахарном диабете 1 типа).
Тубуло-интерстициальная болезнь почек - это гетерогенная группа воспалительных (бактериальных и абактериальных) и невоспалительных заболеваний врожденного, наследственного или приобретенного генеза различной этиологии (иммуновоспалительные, метаболические, токсические и др.), характеризующиеся повреждением канальцев и интерстициальной ткани почек с расположенными в ней сосудами (артериальными и венозными), лимфатическими протоками, нервными окончаниями и вовлечением чашечно-лоханочной системы с исходом в необратимые морфологические изменения (тубуло-интерстициальный фиброз) параллельно со снижением функциональных показателей почек и формированием хронической болезни почек (Папаян А.В., 2005).
Установлено, что в патогенезе поражения почек при сахарном диабете 1 типа (СД 1 типа), ожирении преобладают тубуло-интерстициальные нарушения с развитием хронического воспаления, предшествующие гломерулярному повреждению и клинической манифестации нефропатий (Шамхалова М.Ш. с соавт., 2010; Кутырина И.М., 2017).
Несмотря на современные достижения нефрологии, раннее выявление и замедление прогрессирования заболеваний почек разной этиологии, отдаление формирования хронической почечной недостаточности (ХПН), снижение риска осложнений, обусловленных почечной дисфункцией, по-прежнему представляет трудности и остается нерешенной медико-социальной проблемой (Игнатова М.С., 2013).
В связи с этим, особое внимание уделяется проблеме ранней диагностики прогрессирующих заболеваний почек, выявлению латентно протекающих нефрологических заболеваний. Раннее выявление заболеваний почек позволяет замедлить прогрессирование нефропатии, а в ряде случаев даже предотвратить утрату функции почек. В то же время поздняя диагностика нефропатий непосредственно ассоциирована с более высокой смертностью, более тяжелым течением сопутствующих состояний (Макарова Т.П., Мельникова Ю.С., 2017).
Актуальной проблемой современной медицины является изучение эндотелиальной дисфункции при различных заболеваниях, которая является ключевым звеном в патогенезе микрососудистых изменений при вторичных нефропатиях у детей с эндокринными заболеваниями (СД 1 типа, ожирении, аутоиммунном тиреоидите (АИТ)). В настоящее время доказано, что нарушение функции эндотелия развивается задолго до формирования структурных изменений в почках (Сивцева Е.А., 2013).
Для выявления нарушения функции эндотелия необходимо определять в крови и моче уровень циркулирующих факторов, регулирующих вазодилятацию, вазоконстрикцию, пролиферацию, процессы коагуляции (Кочуева М.Н. с соавт., 2014).
Такие факторы, как гипергликемия, нарушение уродинамики, нарушение почечного кровотока, повышение системного и внутрипочечного давления, гипергомоцистеинемия, усиление процессов перекисного окисления липидов приводят к нарушению функции эндотелия и выделению провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлейкина-8) и факторов роста (трансформирующего фактора роста β1, фактора некроза опухоли α, фактора роста тромбоцитов), ускоряющих процессы пролиферации клеток, приводящих к нарушению обмена компонентов внеклеточного матрикса и формированию гломерулосклероза и интерстициального фиброза (Бобкова И.Н. с соавт.. 2005; Ponchiardi С.et al., 2013).
Среди механизмов прогрессирования почечного фиброза и гломерулярных поражений почек существенное значение придают эндотелиальной дисфункции (ЭД). Доказано, что почечные артерии характеризуются высокой чувствительностью к эндотелину-1. Выявлено влияние эндотелина-1 на развитие и прогрессирование почечного интерстициального фиброза (Iturbe, В.R. et al., 2005).
Эндотелии-1, наряду с выраженными сосудосуживающим и митогенным действиями, стимулирует продукцию цитокинов и факторов роста, таких как сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), основной фактор роста фибробластов-2 (DFGF-2), и эпирегулина, а также индуцирует образование белков экстрацеллюлярного матрикса и фибронектина, стимулирует синтез ингибиторов матрикс-деградирующих белков миофибробластами, а также пролиферацию эпителиальных клеток и фибробластов, потенцирует эффекты ТФРβ. Кроме того, эндотелии-1 взаимодействует с клетками крови, стимулируя при этом адгезию нейтрофилов и агрегацию тромбоцитов, и является хемотаксическим фактором для макрофагов (Бельков В.В., 2014).
Повышение уровня эндотелина-1 является не причиной, а следствием выраженной потери белка (Юрьева Э.А. с соавт., 2018).
Нейтрофильный желатиназо-ассоциированный липокалин (липокалин-2, NGAL, Neutrophil gelatinase-associated lipocalin) - белок из суперсемейства липокалинов, который является чувствительным маркером почечного повреждения. Отмечается повышение уровня NGAL в моче у пациентов с эндокринопатиями (при ожирении, СД 1 типа, заболеваниях щитовидной железы) и с уропатиями в отличие от группы здоровых лиц. Установлено, что повышение экскреции NGAL с мочой ассоциирует с нарастанием уровня альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации. Также NGAL определяет чувствительность тканей к инсулину, опосредуя тем самым развитие инсулинорезистетности (Kamble P.G. et al., 2016).
Таким образом, патология почек при эндокринопатиях у детей формируется при воздействии комплекса факторов, таких как нарушение внутрипочечной гемодинамики, внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация, инфицированность мочевой системы патогенной урофлорой, (Савельева Е.В.., 2013), которые вызывают повреждение эндотелия, продукцию медиаторов эндотелиальной дисфункции и прогрессирование повреждения почек. Следовательно, дисфункция эндотелия является интегральным маркером поражения органов-мишеней при эндокринопатиях и уропатиях, и в первую очередь, почек (Кочуева М.Н., Гаврилюк В.А, 2014; Sharma K., 2016), поэтому оценка уровня показателей эндотелиальной дисфункции позволит диагностировать вторичное поражения почек на доклинической стадии, что будет способствовать своевременному назначению превентивных мероприятий с целью предотвращения формирования и прогрессирования почечной патологии.
Учитывая различия патогенетических механизмов изменения показателей эндотелиальной дисфункции (липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (NGAL),эндотелина-1 (ЭТ-1)) при различных заболеваниях у детей представляется возможным по своеобразию изменений комплекса указанных показателей эндотелиальной дисфункции разработать способ диагностики доклинической стадии вторичных нефропатий у пациентов с эндокринопатиями (при ожирении, СД 1 типа, заболеваниях щитовидной железы).
Уровень техники
Современные скрининговые тесты позволяют выявлять патологию почек чаще на клинической стадии микроальбуминурии (МАУ). При этом начальные структурные и функциональные нарушения почек развиваются задолго до повышения экскреции альбумина (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2009).
Диагностика вторичной нефропатии проводится на основании комплекса параметров:
• нарушение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
• повышение мочевины и креатинина в плазме крови
• нарастание микроальбуминурии
• изменение внутрипочечной гемодинамики по данным допплерографии почечных сосудов и цветового допплеровского картирования
• изменение структурного состояния почечной паренхимы по данным эхографических показателей.
СКФ
формула Шварца
Педиатрами для расчета  в основном применяется , которая не всегда корректно отображает почечную фильтрацию, так как концентрация креатинина в биологических жидкостях напрямую зависит от процента мышечной массы (Лойманн Э. с соавт., 2010; Schwartz G.J., et al., 1976).
В настоящее время рядом авторов микроальбуминурия рассматривается как одно из проявлений дисфункции эндотелия (Шишкин А.Н., 2008). Доказано, что гиперфильтрации повышает риск развития МАУ на 300% (Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г., 2009).
Установлено, что развитие микроальбуминурии определяется повреждением капиллярной стенки клубочка.
Микроальбуминурия
- это экскреция альбумина с мочой в количестве, превышающем физиологическую норму: за 24 часа более 30 мг (>20 мкг/мин.) и до 300 мг альбумина (200 мкг/мин.) (Шишкин А.Н., 2008).
По современным данным уровень экскреции альбумина с мочой в пределах 10-29 мг/сут повышает риск общей и сердечно-сосудистой смертности. Поэтому в настоящее время нижней границей нормы экскреции альбумина принято считать уровень 10 мг/сут (или 10 мг альбумина на 1 г креатинина) (Kidney disease: Improving Global outcomes (KdIGo) cKd Work Group. KdIGo 2012 clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of chronic Kidney disease, 2013).
Повышение экскреции альбумина является предиктором снижения СКФ. Ряд исследователей обращает внимание на значительную распространенность изменений уровня СКФ при отсутствии альбумин- или протеинурии. Стадия стойкой протеинурии является необратимой и характеризуется прогрессированием повреждения почек (Дедов И.И., 2007).
радионуклидной диагностики
Определение СКФ и процента функционирующей ткани почки возможно с использованием методов  болезней почек, что является достаточно трудоемким способом, который может вызвать побочные реакции со стороны пациента (Смирнов И.Е., соавт. 2011).
канальциевого повреждения
В литературе широко обсуждается значение  в развитии вторичного поражение почек при различных заболеваниях, что проявляется в виде нарушения обмена оксалатов и уратов, гиперфосфатурией, гиперкальциурией, нарушением экскреции титруемых кислот и аммиака на фоне увеличения показателя скорости клубочковой фильтрации. Существуют различные способы определения функционального состояния канальцев при нефропатиях: исследование титруемых кислот, аммиака, концентрационной способности почек (по пробе Зимницкого), микроальбуминурии, β2-микроглобулина, лизоцима мочи и скрининг метода на наличие фосфатурии, гипераминоацидурии. Недостатком указанных способов является отсутствие подхода к прогнозированию, так как данные способы малочувствительны и становятся диагностически значимы при длительно текущем патологическом процессе, когда перестают функционировать 60-70% нефронов (Валеева Ф.В., 2005).
систолической и диастолической скорости кровотока
цветового допплеровского картирования
Дополнительным критерием в диагностике вторичного поражения почек является определение параметров внутрипочечной гемодинамики по показателю . С применением режима  (ЦДК) возможно провести оценку диаметра и положения внутрипочечных сосудов, а также степень васкуляризации почечной ткани. Допплерограмма отражает спектр скоростей кровотока в сосуде на протяжении пульсового цикла. Наиболее часто в расчетах используют экстремальные значения скоростей по данным анализа огибающего спектра допплеровскго сигнала. При этом результат количественной оценки кровотока по сосуду зависит от угла инсонации. В то же время артерии, в которых обычно производят измерения, часто расположены так, что этот угол оказывается задать корректно невозможно (Бегун И.В., Папкевич И.И. 2009). Кроме того, рядом исследователей доказана низкая информативность расчета относительных показателей (индекса резистентности, пульсационного индекса) (Егорочкина М.В., 2013). Таким образом, данный метод позволяет лишь косвенно оценить степень функциональной сохранности почечной паренхимы на основании определения внутрипочечного кровотока (Полещук Л.А., 2006).
Представляет интерес способ, разработанный Савиновой Л.В. с соавторами (патент РФ №2423696 от 10.07.2011), который предлагает экспресс-диагностику стадий диабетической нефропатии, включающий выявление структуры почки, заключающийся в том, что на стеклянную пластину размером 12×6 см в виде ряда дорожек длиною 4-5 мм каждая в шахматном порядке наносят по 0,01-0,02 мл биологической тест-системы, состоящей из 0,2%-ного водного раствора аминокислот: глютаминовая, валин, тирозин, серии, триптофан, лейцин, аргинин, взятых в равных пропорциях; 0,25%-ного раствора натриевой соли ДНК; 25% водного раствора сернокислой магнезии в соотношении 2:1:2, пластину помещают в зону проекции почки вдоль позвоночника между XII грудным и III поясничным позвонками, выдерживают 4-5 мин, затем препарат сушат при температуре +18-20°С на протяжении 2-3 мин, исследуют под микроскопом в поляризованном свете с кварцевым компенсатором и при наличии в структуре пробы: единичных крупнозернистых ячеек и/или мелкозернистых ячеек, разряженных субпараллельных агрегатов со спиралевидными включениями, определяют I стадию диабетической нефропатии, при наличии мелкозернистых ячеек, округлых агрегатов с кристаллоидными включениями, разреженных субпараллельных агрегатов с реликтовыми спиралевидными включениями диагностируют II стадию диабетической нефропатии, при присутствии недифференцируемых участков разрежения и реликтов спиралевидных агрегатов определяет III стадию диабетической нефропатии.
Недостатком способа является:
1) Не позволяет выявлять вторичное поражение почек при СД 1 типа на доклинической стадии, что является важным для своевременного назначения превентивных мероприятий.
2) Способ является качественным, что не всегда позволяет диагностировать почечное повреждение на ранних стадиях.
3) Технически сложен (необходим набор специальных пластин, набор диагностических тест-систем, высушивание препарата в течение определенного временного интервала и при определенной температуре).
4) Отсутствуют данные об эффективности данного способа в диагностике диабетической нефропатии у детей. Способ применим только у взрослой группы пациентов терапевтического профиля.
1
1
Известен также способ диагностики поражения отдела нефрона при заболеваниях почек у детей (патент РФ №2519648 от 20.06.2014), разработанный Борисовой О.В. с соавторами. Данный способ заключается в том, что путем определения в суточной моче α-микроглобулина и альбумина, отличающийся тем, что дополнительно определяют максимальный удельный вес мочи, титруемую кислотность мочи и вычисляют индекс поражения почек по формуле: X=0,732a+0,540b-0,368c+0,381d, где X - индекс поражения почек, а - максимальный удельный вес мочи, b - титруемая кислотность мочи, с - α-микроглобулин мочи, d - альбумин мочи, 0,732, 0,540, 0,368, 0,381 -нормированные коэффициенты, и при значении индекса поражения почек Х<800 наблюдение может быть отнесено к группе с преимущественным поражением канальцев, при значении функции Х≥800 - к группе с преимущественным поражением клубочков. Данный способ диагностики позволяет определить поражение отдела нефрона, его клубочковой или канальцевой части.
Недостатком способа является:
1) Не позволяет диагностировать вторичное поражение почек на доклинической стадии
2) Не учитывает специфичность повреждения почек у детей (первичное или вторичное поражения почек, эндокринная патология).
Наиболее близким к предлагаемому способу (прототипом) является способ диагностики рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (А.В. Зорин, А.А. Вялкова, И.В. Зорин, патент РФ №2428710 от 27.03. 2013), который заключается в том, что для диагностики рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом проводят определение иммунных показателей в суточном объеме мочи, отличающийся тем, что при первичном поступлении пациента определяют интерлейкины-1 и 6, а также трансформирующий фактора роста β и при показаниях интерлейкина-1 - 19,23±0,32 пг/мл, интерлейкина-6 - 10,04±0,08 пг/мл, трансформирующего фактора роста-β - 8,57±0,34 пг/мл, диагностируют формирование рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Недостатком способа является:
1) Техническая сложность в виде сбора мочи за сутки, что затруднено в амбулаторных условиях.
2) Способ применим только для диагностики рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, что ограничивает применение данного способа в диагностике вторичных нефропатий у детей.
Задачей предлагаемого изобретения
является разработка информативного способа диагностики доклинической стадии вторичных нефропатий у детей при эндокринных заболеваниях на основе оценки комплекса показателей эндотелиальной дисфункции [липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL), эндотелина-1 (ЭТ-1)].
Новизна предлагаемого способа
заключается в том, что применен разработанный способ диагностики доклинической стадии вторичных нефропатий при эндокринных заболеваниях с оценкой комплекса показателей дисфункции эндотелия, повышение уровня которых происходит задолго до изменения в общепринятых тестах (нарушение СКФ, гиперкреатинемии, микроальбуминурии, снижения показателей внутрипочечного кровотока) и является специфичным для определенного заболевания.
Раскрытие изобретения
Способ основан на различиях патогенетических механизмов изменения показателей эндотелиальной дисфункции (липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (NGAL), эндотелина-1 (ЭТ-1)) при различных заболеваниях у детей. По своеобразию изменений комплекса указанных показателей эндотелиальной дисфункции, определенных для каждого вида заболевания, становится возможным диагностика доклинической стадии вторичных нефропатий у пациентов с эндокринопатиями (при ожирении, СД 1 типа, заболеваниях щитовидной железы).
Повышение концентрации уровня NGAL в моче и ЭТ-1 в крови при эндокринопатиях являются критериями доклинической стадии вторичного поражения почек. Так, у детей с эндокринопатиями при показаниях:
• NGAL 14,38-25,95 нг/мл (20,03±5,92 нг/мл), эндотелина-1 100,64-118,1 пг/мл (109,37±8,73 пг/мл) у детей с СД 1 типа;
• NGAL 2,32-4,72 нг/мл (3,52±1,20 нг/мл), эндотелина-1 99,3-126,26 пг/мл (112,78±13,48 пг/мл) - при ожирении;
• NGAL 6,55-14,33 нг/мл (10,44±3,89 нг/мл), эндотелина-1 - 93,08-109,76 пг/мл - при АИТ; диагностируют вторичные нефропатии у детей.
Значимым отличием данного способа диагностики вторичного поражения почек при эндокринопатиях у детей является то, что помимо общепринятых показателей диагностики вторичного поражения почек проводят исследование уровня показателей дисфункции эндотелия: в крови - эндотелина-1 и гомоцистеина, в моче - липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (NGAL) и по своеобразию изменений комплекса указанных показателей эндотелиальной дисфункции, специфичных для каждого вида заболевания, осуществляется диагностика доклинической стадии вторичных нефропатий. У детей с вторичным поражением почек при эндокринопатиях увеличение уровня NGAL и эндотелина-1 корреллирует с нарастанием скорости клубочковой фильтрации (гиперфильтрацией), артериальной гипертензией, микроальбуминурией, нарушением показателей углеводного и липидного обменов, снижением показателей внутрипочечной гемодинамики.
Данный способ основывается на результатах комплексного клинико-анамнестического, современного параклинического, функционального, иммунологического обследовании 150 детей, из них 60 детей с вторичным поражением почек при эндокринных заболеваниях (при СД 1 типа, ожирении, аутоиммунном тиреоидите), 30 детей контрольной группы. Использованы адекватные методики статистического и математического анализа.
Способ осуществляется следующим образом
Для определения уровня эндотелина-1 в крови, NGAL мочи проводился забор биологических жидкостей в утренние часы.
Забор крови осуществлялся из вен локтевого сгиба с использованием системы Vacutainer. Сбор мочи проводили после гигиенического туалета наружных половых органов в стерильные контейнеры для сбора биологического материала. Далее, полученные образцы центрифугировали в течение 15 минут при 3000 оборотов на центрифуге ЦЛМН-Р10-01-«Элекон». Полученную плазмы крови и надосадочную жидкость мочи разливали в полипропиленовые пробирки типа «Эппендорф» (Китай) с последующей глубокой заморозкой при -18°С до проведения исследования не более трех месяцев.
Для количественного исследования указанных биомаркеров в крови и моче применялся метод иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием многофункционального анализатора «Clima» (Финляндия) с применением коммерческих наборов для иммуноферментного анализа (Cloud-Clone Corp. (США)) по принципу метода ELISA. Методика основывается на качественном и количественном определении исследуемого антигена с помощью моноклональных антител, фиксированных на поверхности лунок 96-местной планшетки. Данные антитела способны послойно связываться с антигеном. При этом не связавшиеся протеины удаляли методом отмывания. Далее добавление поликлональных антител, связанных с энзимом, приводило к их наслоению по принципу «сэндвича» на антиген, который был иммобилизирован в ходе первой инкубации. Методом отмывания удалялись излишки образцов. На следующем этапе, после добавления в лунки раствора хромогенного субстрата, наступала реакция с энзимом с окрашиванием в характерный цвет. По интенсивности данного окрашивания проводили оценку уровня исследуемого агента в пробе.
Всем детям проводилось комплексное обследование с оценкой нефрологического статуса.
Функциональное состояние почек и мониторинг этих показателей оценивали по комплексу параметров: величине скорости клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции (клиренс - эндогенного креатинина по пробе Реберга), уровню мочевины и креатинина в сыворотке крови и моче, калия, натрия в сыворотке крови, также комплексу показателей функции канальцевого аппарата почек на основании уровня концентрационной способности почек (по пробе Зимницкого), скрининг-методу на наличие фосфатурии, гипераминоацидурии, микроальбуминурии, титруемых кислот, аммиака.
Проводилась оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по Schwartz (Schwartz G J., 1976).
Оценка внутрипочечной гемодинамики проведена методом ультразвукового исследования почек в режиме дуплексного допплеровского сканирования с цветным картированием (ЦДК) и допплерографией (ДГ) почечных сосудов по показателям, полученных с последовательной локацией почечной артерии в области почечного синуса, на уровне междолевой, сегментарной и дуговой артерий. Количественный анализ кровотока осуществляли с помощью компьютерной программы для сосудистых исследований по следующим параметрам: Vs - максимальная величина скорости в фазе систолы, мм/сек; Vd - конечная минимальная величина скорости в фазе диастолы, мм/сек; индекс Stuart (систоло-диастолическое соотношение); Ri - индекс резистентности; Pi - пульсационный индекс (Ольхова Е.Б., 2004).
Всем детям проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с оценкой: среднего значения артериального давления (АД): систолического (САД), диастолического (ДАД), индекса времени (ИВ); суточного индекса (СИ) (Soergel, М., Kirschstein М., Busch С., et al., 1997).
Всем детям с эндокринопатиями проводилось определение в моче факторов роста: липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (NGAL) в моче, в сыворотке - маркера эндотелиальной дисфункции - эндотелина-1. При сравнительной оценке показателей функции эндотелия и профиброгенных факторов выявлены достоверные различия липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (NGAL), эндотелина-1 у пациентов сравниваемых групп, (р<0,05).
Установлено, что показатели NGAL мочи, гомоцистеина и эндотелина-1 в крови у пациентов сравниваемых групп достоверно повышены по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05). При этом в группе пациентов с вторичным поражением почек при эндокринопатиях по сравнению с детьми без поражения почек показатели NGAL (14,38 - 25,95 нг/мл), в крови - эндотелина-1 (100,64 - 118,1 пг/мл) у детей с СД 1 типа, при ожирении - (NGAL - 2,32-4,72 нг/мл, эндотелина-1 - 99,3 - 126,26 пг/мл) и у детей при АИТ (NGAL - 6,55 - 14,33 нг/мл, эндотелина-1 - 93,08 - 109,76 пг/мл), были достоверно выше (р<0,05).
У всех пациентов с вторичными нефропатиями при эндокринных заболеваниях имело место повышение уровня эндотелина-1 и NGAL. У пациентов с уропатиями выявлено достоверное повышение уровня гомоцистеина и эндотелина-1 крови. Полученные данные позволяют использовать данные показатели эндотелиальной дисфункции в качестве диагностических критериев доклинической стадии вторичных нефропатий.
Технический результат
У детей с эндокринопатиями в сыворотке крови определяют концентрацию эндотелина-1, в моче - NGAL и при показателях
• NGAL 14,38-25,95 нг/мл (20,03±5,92 нг/мл), эндотелина-1 100,64-118,1 пг/мл (109,37±8,73 пг/мл) у детей с СД 1 типа;
• NGAL 2,32-4,72 нг/мл (3,52±1,20 нг/мл), эндотелина-1 99,3-126,26 пг/мл (112,78±13,48 пг/мл) - при ожирении;
• NGAL 6,55-14,33 нг/мл (10,44±3,89 нг/мл), эндотелина-1 - 93,08-109,76 пг/мл - при АИТ;
и повышении данных показателей в указанных диапазонах диагностируют доклиническую стадию вторичных нефропатий у детей.
Преимуществами данного способа являются:
- ранняя неинвазивная диагностика доклинической стадии вторичных нефропатий у детей с сахарным диабетом 1 типа; при ожирении; при аутоиммунном тиреоидите;
- отсутствие противопоказаний к назначению данного способа диагностики;
- отсутствие применения методов радионуклидной диагностики, что исключает излишнюю лучевую нагрузку на организм ребенка;
- точность и объективность за счет количественного определения комплекса маркеров эндотелиальной дисфункции, изменение уровня которых является специфичным для каждой нозологии;
- возможность применения на амбулаторно-поликлиническом уровне.
Представляются существенными следующие возможности клинического применения способа:
1. Способ позволяет диагностировать вторичные нефропатии при эндокринных заболеваниях у детей на доклинической стадии, что способствуют своевременному назначению превентивных мероприятий и предотвращению прогрессирования почечного повреждения.
2. Сокращения финансовых затрат на госпитализацию пациентов за счет возможности применения данного способа на амбулаторно-поликлиническом уровне у детей диспансерной группы, наблюдающихся у педиатров, детских эндокринологов, педиатров-нефрологов.
3. Применение данного способа диагностики доклинической стадии вторичных нефропатий в практическом здравоохранении будет способствовать адекватному динамическому наблюдению за детьми группы риска по формированию почечной патологии на амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровне. Это позволит сократить финансовые затраты на лечение пациентов с вторичными нефропатиями за счет ранней диагностики вторичного поражения почек при эндокринопатиях и назначения своевременных превентивных мероприятий, что приведет к снижению инвалидизации пациентов за счет предотвращения прогрессирования нефросклероза.
Примеры применения
Клинический пример 1
Дарья 3., 14 лет, поступила в отделение эндокринологии ГАУЗ «ОДКБ» г. Оренбурга с диагнозом: Сахарный диабет 1 типа, фаза декомпенсации без кетоза. Целевой уровень HbA1c<7,5%. Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии. Диабетическая дистальная полинейропатия. Липодистрофии мест инъекций по гипертрофическому типу. Длительность заболевания 12 лет. При поступлении жалобы на нестабильный уровень глюкозы крови (повышение до 18,0 ммоль/л, снижение до 2,5% моль/л), утомляемость, учащенное сердцебиение. Регулярно наблюдается детским эндокринологом территориальной поликлиники по поводу сахарного диабета 1 типа. Консультирована нефрологом 6 месяцев назад, диагноз: диабетическая нефропатия. По месту жительства нефрологом не наблюдалась. Получает лечение: базисно-болюсная инсулинотерапия -1,18 Ед/кг/сут; эналаприл 2,5 мг/сут. Состояние при поступлении средней степени тяжести за счет декомпенсации углеводного обмена. В объективном статусе: выраженные признаки липодистрофий мест инъекций по гипертрофическому типу; печень по краю реберной дуги. В эндокринологическом статусе: щитовидная железа 0 степени увеличения, эластичная; физическое и половое развитие соответствуют возрасту.
При обследовании диагностировано: гипергликемия (глюкоза крови 2,9-22,6 ммоль/л), глюкозурия до 1,5%; гликированный гемоглобин-8,4%, (декомпенсация углеводного обмена); микроальбуминурия (0,023-0,035-0,011 г); нарушение функции по пробе Реберга - гиперфильтрация (клубочковая фильтрация 181,6 мл/мин), канальцевая реабсорбция - 98,6%; аммиак мочи и титруемая кислотность в пределах возрастной нормы; тиреотропный гормон (ТТГ) - 3,77 мкМе/мл, тироксин свободный (Т4св)-17,36 пмоль/л - показатели в пределах нормы. По суточному монитору артериального давления - артериальная гипертензия не выявлена. На УЗИ почек, допплерография почечных сосудов: Vs (систолическая скорость кровотока) - 18,12 мм/сек, Vd (диастолическая скорость кровотока) 5,56 мм/сек, Ri (индекс резистентности) 0,57, Pi (пульсационный индекс) 0,19; УЗИ щитовидной железы - без патологии. При проведении электронейромиографии выявлены признаки моторного демиеленизирующего поражения ног по полиневротическому типу. Консультирована специалистами: врачом-офтальмологом - без патологии; неврологом, кардиологом, нефрологом - диагнозы согласованы. Проведено определение показателей эндотелиальной дисфункции и профиброгенных медиаторов в крови и моче: NGAL - 25,81 нг/мл, эндотелина-1 крови - 114,213 пг/мл.
Таким образом, у пациента при обследовании выявлены патогенетические факторы повреждения почек: декомпенсация углеводного обмена, нарушение внутрипочечной гемодинамики (снижение систолической и диастолической скорости кровотока), гиперфильтрация, микроальбуминурия на фоне терапии эналаприлом в сочетании с повышением уровня показателей эндотелиальной дисфункции, что свидетельствует о диабетическом поражении почечной паренхимы, риске прогрессирования с развитием ХБП и подтверждает их роль в формировании диабетической нефропатии.
Клинический пример 2
Настя С., 12 лет, поступила в отделение эндокринологии ГАУЗ «ОДКБ» г. Оренбурга с диагнозом: Экзогенно-конституциональное ожирение III ст. (SDS ИМТ=+3,6), осложненная форма: Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперинсулинизм. Инсулинорезистентность. Артериальная гипертензия. При поступлении жалобы на избыточный вес, головные боли, повышение АД до 160/100 - 170/100 мм рт ст. Детским эндокринологом территориальной поликлиники по поводу экзогенно-конституционального наблюдается не регулярно, диету не соблюдает, спортом не занимается. Состояние при поступлении средней степени тяжести за счет избыточного веса. В эндокринологическом статусе: вес -, рост -, индекс массы тела (ИМТ)=; стандартное отклонение ИМТ (SDS ИМТ)=+3,6; подкожно-жировой слой развит избыточно, распределен по «гиноидному» типу, множественные багровые и бледно-розовые стрии на животе, пояснице, ягодицах; гиперпигментация естественных складок кожи (признаки инсулинорезистетности). При обследовании диагностировано: нарушение толерантности к глюкозе (глюкозотолерантный тест: глюкоза крови натощак 3,7 мооль/л, через 2 часа - 8,3 ммоль/л), гиперинсулинизм и инсулинорезистентность (инсулин - 115,7 мкМЕ/мл, индекс инсулинорезистетности (Нота)=37); ТТГ-3,51 мкМЕ/мл, Т4св - 15,84 пмоль/л (норма); гиперфильтрация (СКФ -183,7 мл/мин); УЗИ печени и почек - без патологии, УЗИ щитовидной железы - без особенностей; СМАД - стабильная артериальная гипертензия. Проведено определение показателей эндотелиальной дисфункции в крови и моче: NGAL - 3,79 нг/мл в моче, эндотелина-1 - 115,822 пг/мл в крови.
При обследовании у пациента выявлены повышение уровня показателей эндотелиальной дисфункции на фоне гиперинсулинизма и инсулинорезистентности, нарушения углеводного обмена, артериальной гипертензии, гиперфильтрации, что является патогенетическими предикторами вторичного поражения почек при ожирении. Следовательно, данный пациент входит в группу риска по формированию вторичной нефропатии при ожирении. Показана коррекция лечения.
Клинический пример 3
2
Александра К., 10 лет консультирована эндокринологом ГАУЗ «ОДКБ» г. Оренбурга с диагнозом: Аутоимунный тиреоидит. Диффузное увеличение щитовидной железы I ст. Субклинический гипотиреоз. При поступлении жалобы на головные боли, повышенную утомляемость, сухость кожи. Детским эндокринологом территориальной поликлиники наблюдается нерегулярно. Состояние при поступлении средней степени тяжести за счет снижения функции щитовидной железы. В эндокринологическом статусе: вес – 37 кг, рост – 142 см, индекс массы тела (ИМТ)=18,9 кг/м; стандартное отклонение ИМТ (SDS ИМТ)=+0,5; кожа чистая, сухая; подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен по «гиноидному» типу; половое развитие соответствует возрасту. При обследовании диагностировано: глюкоза крови – 4,3 ммоль/л; ТТГ – 6,14 мкМе/мл, Т4св-15,68 пмоль/л; гиперфильтрация – СКФ=179 мл/мин; УЗИ щитовидной железы – эхографические признаки аутоиммунного тиреоидита, увеличение щитовидной железы I ст., УЗИ печени и почек, ЭКГ – без особенностей. Проведено определение показателей эндотелиальной дисфункции и профиброгенных медиаторов в крови и моче: NGAL мочи - 8,07 нг/мл, эндотелина-1 крови - 107,89 пг/мл.
При обследовании у пациента выявлены повышение уровня показателей эндотелиальной дисфункции на фоне аутоиммунного тиреоидита, субклинического гипотереоза, гиперфильтрации, что является патогенетическими предикторами вторичного поражения почек при АИТ. Следовательно, данный пациент входит в группу риска по формированию вторичной нефропатии при АИТ. Показана коррекция лечения, динамическое наблюдение детского эндокринолога, консультация нефролога.
Список литературы
1. Верещагина Т.Д. Вторичные нефропатии: Приглашение к дискуссии / Т.Д. Верещагина // Верхневолжский медицинский журнал. - 2014. - Т 12 (3). - С. 41-44.
2. Папаян А.В. Клиническая нефрология детского возраста / А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова. - СПб.: СОТИС, 2005. - 718 с.
3. Кутырина И.М. Гломерулопатия, ассоциированная с ожирением: механизмы развития, клиническое течение / И.М. Кутырина // Терапевтический архив - 89 (6), 2017. - С. 97-101.
4. Шамхалова М.Ш., Курумова К.О., Клефортова, И.И., Ситкин И.И., Ильин А.В., Арбузова М. И., Гончаров Н.П., Кация Г.В., Александров А.А., Кухаренко С.С., Шестакова М.В., Дедов И.И. Факторы развития тубулоинтерстициального повреждения почек у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет. - 2010 - №3 - С. 134-141.
5. Игнатова М.С. CAKUT - синдром у детей / М.С. Игнатова // Педиатрия - 2012. - №9 (6). - С. 141-144.
6. Макарова Т.П. Эхокардиографические параметры сердца при хронической болезни почек у детей и подростков / Т.П. Макарова, Ю.С. Мельникова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2017. - №5. С. 149-152.
7. Сивцева, Е.М. Роль эндотелиальной дисфункции в прогрессировании хронических заболеваний почек у детей / Е.М. Сивцева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2011. №1. С. 47-53.
8. Кочуева М.Н. Нейроэндокринные механизмы развития нефропатии у больных эссенциальной артериальной гипертензией с ожирением / М.Н. Кочуева, В.А. Гаврилюк //  журнал  медицини. - 2014. - №1. - С. 43-50.
9. Бобкова И.Н. Роль эндотелиальной дисфункции в прогрессировании хронического гломерулонефрита, современные возможности ее коррекции / И.Н. Бобкова, И.В. Чеботарёва, В.В. Рамеев и др // Терап. архив. - 2005 - Т. 77, №6 - С. 92-96
10. Ponchiardi С. Temporal profile of diabetic nephropathy pathologic changes/ C. Ponchiardi, M. Mauer, B. Najafian // Curr. diabet. Rep. - 2013 Vol. - 13 (4). - p. 592-599.
11. Iturbe, В. R. Tubulointerstitial damage and progression of renal failure / B.R. Iturbe, R.J. Johnson, J. Herrera-Acosta // Kidney International. - 2005. - Vol. 68. - Supplement 99. - P. 82-86.
12. Вельков B.B. Новые ренальные биомаркеры для неонатологии и педиатрии: цистатин с и ngal / В.В. Вельков //Педиатрия - 2014. - том 94. - №3. - С. 167-174.
13. Юрьева Э.А. Ренальные и экстраренальные факторы риска мочекаменной болезни у детей / Э.А. Юрьева, Е.С. Воздвиженская, Н.Н. Новикова, М.В. Кушнарева, С.Л. Морозов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2018. - №2. - С. 42-47.
14. Kamble P.G. et al. Lipocalin 2 produces insulin resistance and can be upregulated by glucocorticoids in human adipose tissue. / P.G. Kamble, M.J. Pereira, C.O. Sidibeh, et al. // Mol Cell Endocrinol. - 2016. - Vol. 427. - p. 124-132.
15. Шмелева B.M., Смирнова O.A., Салтыкова Н.Б., Матвиенко О.Ю., Силина Н.Н., Гуржий А.А., Папаян Л.П. Гипергомоцистеинемия - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний или маркер остроты процесса? // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2010. - №4 (44). - С. 67-74.
16. Савельева Е.В. Клинико-лабораторная характеристика заболеваний почек при сахарном диабете 1 типа 1 детей: дис. канд. мед. наук. - Оренбург, 2013. - е. 52-53.
17. Sharma K. Obesity and diabetic kidney disease: role of oxidant stress and redox balance. / K. Sharma // Antioxid Redox Signal. - 2016 - Vol. 25 - P. 208-216.
18. Дедов И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. - М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009 - 482 с.
19. Лойманн Э., Цыгина А.Н., Саркисян А.А. Детская нефрология: практ. руководство. - М.: Литтерра, 2010. - 400 с.
20. Schwartz G.J. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine / G.J. Schwartz, G.B. Haycock, J.R. Edelmann, A. Spitzer // Pediatrics. - 1976. - Vol. 58. - P. 259-263.
21. Шишкин A.H. Дисфункция эндотелия и микроальбуминурия. Клиническое значение и терапевтические подходы / А.Н. Шишки // Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему Юбилею городской больницы №20 - СПб. - 2008. - С. 193-200.
22. Арутюнов Т.П. Часто задаваемые вопросы о скорости клубочковой фильтрации / Г.П. Арутюнов, Л.Г. Оганезова // Клиническая нефрология. - 2009. - №3. - С. 35-42.
23. Kidney disease: Improving Global outcomes (KdIGo) cKd Work Group. KdIGo 2012 clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of chronic Kidney disease.// Kidney int. - 2013. - Suppl. 3: 1-150.
24. Дедов И.И. Сахарный диабет у детей и подростков / И.М. Дедов, Т.Л. Кураева, В.А. Петеркова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
25. Смирнов И.Е. Новый способ определения объема функциональной активной ткани почек у детей / И.Е. Смирнов, Н.П. Герасимова, Н.Л. Комарова, В.И. Видюков// Российский педиатрический журнал. - 2011. - №2. - С.48-51.
26. Валеева Ф.В. Значение мембранных нарушений в развитии и прогрессировании диабетической нефропатии: автореф. дис. … докт. мед. наук. - Казань, 2005. - 40 с.
27. Бегун И.В. Индекс резистентности в диагностике заболеваний почек - возможности и ограничения / И.В. Бегун, И.И. Папкевич // Нефрология. - 2009. - Т. 13, №4. - С. 18-27.
28. Егорочкина М.С. Характеристика хронической болезни почек у детей Оренбургской области: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Оренбург, 2014. - 25 с.
29. Полещук Л.А. Характеристика почечной гемодинамики у детей с заболеваниями почек (обзор литературы) / Л.А. Полещук // Нефрология и диализ. - 2006. - Т. 8, №3. - С. 225-231.
30. Ольхова, Е.Б. Эхографические аспекты нефросклероза детей / Е.Б. Ольхова // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2000. - №2.- С.136-142.
31. Soergel, М., Kirschstein М., Busch С. et al. Oscillometric twenty-four-hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents: a multicenter trial including 1141 subjects // J Pediatr. - 1997. - Vol. 130. - P. 178-184.
32. Патент РФ на ИЗ №2478210 от 27.03. 2013, «Способ диагностики рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковом рефлюксом».
33. Патент РФ на ИЗ №2423696 от 10.07.2011, «Способ экспресс-диагностики стадий диабетической нефропатии»
34. Патент РФ на ИЗ №2519648 от 20.06.2014, «Способ диагностики поражения отдела нефрона при заболеваниях почек у детей».