Способ выбора тактики ведения родов у женщин при сахарном диабете
METHOD OF CHOICE OF TACTICS FOR LABOR IN WOMEN WITH DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и найдет широкое применение при выборе акушерской практики у беременных с сахарным диабетом.
Проблема сахарного диабета (СД) и беременности находится в центре внимания акушеров, эндокринологов и неонатологов, так как эта патология связана с большим числом акушерских осложнений, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью и неблагоприятными последствиями для здоровья матери и ребенка.
Сахарный диабет 1 типа (СД1) при беременности является большой медико-социальной проблемой. Несмотря на то что во многих странах имеются национальные программы по борьбе с СД1, эта проблема еще далека от разрешения.
В связи с тем, что заболеваемость СД1 за последние десятилетия увеличилась, акушерская диабетология приобрела важнейшее медико-социальное значение.
Практика показывает, что диабет и беременность оказывают отрицательное влияние друг на друга. Особенно неблагоприятно влияние СД1 матери на внутриутробное развитие плода, нередко приводящее к его гибели, формированию пороков развития или рождению больных детей. Это позволяет отнести беременных, больных СД1 и их детей в группу высокой степени риска. Таким образом, проблема "СД1 и беременность" является актуальной не только в медицинском, но и в социальном аспекте.
Результаты исследований показывают, что в организме беременной, роженицы, страдающей СД 1 типа, а также у ее плода и новорожденного в той или иной степени нарушен гормонально-метаболический гомеостаз. Степень его нарушения зависит от ряда причин, главным образом, от компенсаций диабета матери во время беременности и родов, длительности заболевания диабетом и присоединившихся осложнений.
Учитывая высокие риски нарушений в системе мать-плацента-плод не только во время беременности, но и в родах, профилактика нарушений сократительной активности матки является важным аспектом родоразрешения женщин с СД1 (Савицкий А.Г., Г.А. Савицкий, К.В. Милль // Фундаментальные механические свойства миометрия человека - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013. - 144 с.).
Оптимальным способом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом (в стадии компенсации), и их плодов считают роды через естественные родовые пути, которые проводят с тщательным поэтапным обезболиванием, лечением фетоплацентарной недостаточности и адекватной инсулинотерапией. На фоне проводимой терапии для профилактики декомпенсации сахарного диабета в родах через каждые 1-2 ч необходимо определять у роженицы уровень гликемии.
В случае, когда у женщин с сахарным диабетом наблюдается нарушение вегетативной регуляции течения родового акта, дисфункция, от которой зависит течение родов, возникает дискоординация родовой деятельности или слабость родовой деятельности. При возникновении гипоксии плода или слабости родовых сил принимают решение об оперативном родоразрешении (кесарево сечение).
Показаниями к плановому кесареву сечению, за исключением общепринятых, дополнительно при сахарном диабете являются следующие:
- выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности;
- тазовое предлежание плода;
- наличие крупного плода;
- прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 недель.
Анализ патентной и научно-медицинской литературы позволил проанализировать наличие существующих способов тактики ведения родов у беременных с различными осложнениями беременности.
Известен способ прогнозирования родоразрешения путем кесарева сечения (патент РФ №2179407, 23.06.1997), согласно которому определяют толщину миометрия в нижнем сегменте матки до и после введения окситоцина, и в случае отсутствия прироста толщины миометрия прогнозируют необходимость кесарева сечения.
Известен способ определения показаний к родам с исключением потужного периода у беременных с пороками сердца (патент РФ №2338456 от 27.06.2007 г.), путем осуществления суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и рассчета коэффициента параметров вариабельности сердечного ритма RR за сутки. Предлагаемый способ позволяет опртимизировать тактику ведения родов.
Недостатками указанных методов является необходимость наличия специальной аппаратуры и высококвалифицированных специалистов.
Известен также способ выбора тактики ведения беременных с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода (Патент РФ №2517374 от 2013 г.), путем определения в крови беременной с ПН и СЗРП фактора роста плацента и факторов sFit-1 растворимой тирозинкиназы и по их коэффициенту проводят выбор дальнейшей тактики ведения беременности, если он больше 40, беременную госпитализируют, проводят КТГ и осуществляют лечение в течение 10 дней, если состояние беременной ухудшается по состоянию плода по данным КТГ или допплерометрии - кесарево сечение при сроке беременности более 36 недель.
Недостатки данного способа в том, что он длителен в исполнении и требует дополнительной дорогостоящей аппаратуры и специалистов, обслуживающих ее.
Известен способ выбора тактики ведения беременных с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода (СЗРП) (патент РФ №2595884, 05.08.2015) по определению в сыворотке крови иммуноферментным методом активности супероксиддисмутазы, фактора роста плаценты, эндотелина и мелатонина. По этим показателям рассчитывают прогностический коэффициент и прогнозируют высокие риски развития критического состояния плода в антенатальнм периоде, что требует завершения беременности путем кесарева сечения.
Недостатки данного способа в том, что предлагаемые методы можно выполнить только в специализированных учреждениях, где имеется данная аппаратура, они длительны в исполнении и дорогостоящие, а также имеет место его недостаточная специфичность. Предложенный в этом способе фермент, активность которого определяется в диагностических целях, не отражает состояние плацентарного кровотока.
Прототипом данного изобретения избран способ прогнозирования дискоординации родовой деятельности (патент РФ №2537241, 14.06.2013 г.). Сущность способа-прототипа состоит в том, что в венозной крови женщин определяют в первом периоде родов содержание кортикотропин-рилизинг, гормона, субстанции Р, нейрокининов А и В, интерлейкинов 6 и 8, релаксина и кортизола. Рассчитывают прогностическую вероятность П и при уровне больше 0,51 прогнозируют высокий риск развития дискоординации родовой деятельности и завершения родового процесса экстренным оперативным путем (кесарево сечение).
Данный способ обладает рядом несовершенств:
1. Диагностика возможна в первом периоде родов.
2. Способ трудоемок, очень большое количество показателей.
3. Требует дорогостоящей аппаратуры и наборов для определения нужных показателей.
4. Способ не специфичен, так как изменения в содержании указанных показателей могут наблюдаться при самых различных осложнениях беременности (плацентарной недостаточности, гестозе, ЗРП и др.).
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задача изобретения: разработка способа, позволяющего с высокой точностью принять решение о выборе тактики ведения родов у женщин с сахарным диабетом 1 типа.
Поставленная задача решается тем, что в сыворотке крови беременной в 37-38 недель гестации определяют содержание интерлейкина 1β (ИЛ-1β) и окситоцина и при их соотношении 4,1 и выше принимают решение о проведении родов путем кесарева сечения.
Технический результат, получаемый в ходе использования изобретения, состоит в повышении точности метода, позволяющего своевременно решить проблему выбора родоразрешения путем кесарева сечения или проведения физиологических родов.
Патогенез течения сахарного диабета при беременности зависит от многих факторов. Под влиянием некоторых внешних факторов (вирусы Коксаки, краснухи, эпидемического паротита, нитрозамины, различные экзогенные соединения) Т-лимфоциты приобретают аномальную чувствительность к различным белкам островка поджелудочной железы, выступающим в качестве аутоантигенов. Кроме того, происходит активация иммунокомпетентных клеток, повышается образование различных цитокинов (ИЛ-1β, ФНОα), простагландинов, оксида азота, совокупное действие которых приводит к деструкции, уменьшению количества β-клеток и развитию аутоиммунного процесса.
Таким образом, независимо от инициирующих агентов на последующих этапах в островках наблюдается деструкция и прогрессирующее уменьшение количества β-клеток вплоть до полного их исчезновения и развития абсолютной инсулиновой недостаточности (Шеголева А.И. Е.А., Дубова, К.А. Павлов Сравнительная иммуногистохимическая оценка фактора роста эндотелия сосудов и его рецепторов в ворсинах плаценты при гестационном и сахарном диабете 1-го типа // Архив патологии. - 2013. - №5. - С. 13-18).
Многочисленные функции цитокинов, доказанные в последние десятилетия, определяют их участие в межклеточных и межсистемных взаимодействиях, дифференцировке, функциональной активности клеток и других процессах. Известно, что экспрессия ИЛ-1β стимулирует роды и подавляется под действием ИЛ-4, что особенно важно в процессе беременности. Избыток или недостаток продукции цитокинов может быть одним из звеньев патогенеза данного заболевания (Серов В.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа // Рус. Мед. Журн. - 2004. - Т. 12. - N 13. - С. 741-743; Хонина Н.А., Пасман Н.М., Останин А.А., Черных Е.Р. Особенности продукции цитокинов при физиологической и осложненной беременности // Акуш. и гин. 2006. - Т. 2. - С. 11-15).
Изменение секреции основных провоспалительных интерлейкинов, таких как ИЛ-1β во время осложненной беременности, наблюдается и при дисбалансе половых стероидов, к которым относится окситоцин. В свою очередь, продукция последнего в гестационных тканях может ингибироваться под действием интерлейкинов (Симбирцев А.С. Цитокины - новая система регуляции защитных реакций организма // Ж. Цитокины и воспаление. - 2002. - N1. С. 9-13; Fenton М., Cytokines and lung disease: introduction and overview. // J. Cytokine & Growth Factor Reviews. - 2003. - Vol. 14. P. 463-466).
Значительные изменения различных сторон гомеостаза и прежде всего гормонального и цитокинового статуса в организме женщины имеют место в тех случаях, когда беременность (как состояние повышенного риска) развивается на фоне уже имеющегося сахарного диабета 1 типа. Чрезвычайно сложная нейроэндокринная перестройка происходит в организме женщины во время беременности: повышается функционирование ряда эндокринных органов, изменяется характер секреции вырабатываемых ими гормонов, в том числе окситоцина, и особенно эта нагрузка проявляется у женщин с сахарным диабетом 1 типа.
Биохимические (нарушение цитокинового и гормонального баланса) и, как следствие, функциональные изменения в организме беременной являются главным пусковым механизмом в развитии нарушений в процессах гемодинамики и плодово-материнского кровообращения, сопровождающихся внутриутробной гипоксией плода (Погорелова Т.Н. и соавт., Молекулярные механизмы регуляции метаболических процессов в плаценте при физиологической протекающей и осложненной беременности. СПб: Гиппократ, 2012 - 304 с.). Последняя, в свою очередь, способна приводить к развитию церебральных повреждений плода и в последствии неврологических состояний новорожденного ребенка. Сегодня не вызывает сомнений, что основная часть болезней взрослого человека связана с изменениями, происходящими в течение внутриутробного развития (Баранов Ю.М. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезы патогенеза церебральных расстройств и поиск методов лекарственной терапии // Рос. Вест. Перинат. и педиатр. - 2002. - N1. - C. 6-13).
Анализ результатов длительных исследований, проведенных нами на базе ФГБУ РНИИАП МЗ РФ, показал, что в группе беременных с сахарным диабетом 1 типа уровень ИЛ-1 и окситоцина и их соотношение являются лучшими маркерами для выбора тактики ведения родов. Данный коэффициент и предлагается в качестве критерия выбора тактики родоразрешения при сахарном диабете 1 типа.
Работоспособность заявленного способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Беременная А-ва, 26 лет. Поступила в родильное отделение РНИИАП 24.03.17 г.
Дз: беременность 36-37 нед., инсулинозависимый сахарный диабет, гипотиреоз, беременность вторая. Первая беременность закончилась развитием дискоординации родовой деятельности, ребенок родился по шкале Апгар 6-7 баллов, с выраженной неврологической симптоматикой.
Определен уровень в сыворотке крови ИЛ-1β и окситоцина иммуноферментным методом (наборами фирмы «R&D systems», USA на фотометре «Victor», Финляндия) по стандартной методике. Исследования проводили в соответствии с протоколом фирмы-разработчика.
Уровень ИЛ-1β составил - 0,91 пг/мл, окситоцина - 0,22 пг/мл. После чего рассчитали соотношение ИЛ-1β/окситоцин, что соответствовало 4,1. Это позволило принять решение о проведении в дальнейшем кесарева сечения.
31.03.2017 г. проведено кесарево сечение, роды вторые, 37-38 нед. Ребенок родился 3650 г, по шкале Апгар - 7-8 баллов, без признаков неврологической симптоматики.
Данный клинический пример убедительно показывает, что полученное соотношение ИЛ-1β/окситоцин, равное 4,1, свидетельствует о том, что было принято правильное решение о проведении кесарева сечения.
Пример 2. Беременная Ков-ко, 22 года. Поступила в отделение патологии беременных 7.04.2017 г. Дз: беременность 37-38 нед., многоводие, СД1, гипотиреоз.
Определено содержание в сыворотке крови ИЛ-1β и окситоцина описанным ранее методом. Уровень ИЛ-1β составил - 0,46 пг/мл, окситоцина - 0,115 пг/мл. После чего рассчитали соотношение ИЛ-1β/окситоцин, что соответствовало 4,0.
Это позволило принять решение о проведении в дальнейшем физиологических родов.
14.03.2017 г. женщина переведена в родильное отделение. Роды первые, самостоятельные, 39 нед. Ребенок родился 2900 г, по шкале Апгар - 7-8 баллов, без признаков неврологической симптоматики.
Данный клинический пример убедительно показывает, что полученное соотношение ИЛ-1β/окситоцин, равное 4,0, свидетельствует о том, что было принято правильное решение о проведении физиологических родов.
Пример 3. Беременная П-ва, 28 лет. Поступила в патологию беременных РНИИАП 20.03.17 г.
Дз: беременность 36-37 нед., инсулинозависимый сахарный диабет, ожирение, ОАА, гипертония II ст.
Определен уровень в сыворотке крови ИЛ-1β и окситоцина.
Уровень ИЛ-1β составил - 0,88 пг/мл, окситоцина - 0,20 пг/мл. После чего рассчитали соотношение ИЛ-1β/окситоцин, что соответствовало 4,4. Это позволило принять решение о проведении в дальнейшем кесарева сечения.
28.03.2017 г. беременная переведена в родильное отделения РНИИАП для проведения кесарева сечения, роды вторые, 37-38 нед.
Ребенок родился 3900 г, по шкале Апгар - 7-8 баллов, без неврологических нарушений.
Данный клинический пример убедительно показывает, что полученное соотношение ИЛ-1β/окситоцин, равное 4,4, свидетельствует о том, что было принято правильное решение о проведении кесарева сечения.
По заявляемому способу обследовано 56 беременных с сахарным диабетом 1 типа, среди которых соотношение ИЛ-1β/окситоцин составило 4,1 и выше у 43 беременных, а у 13 - это соотношение было 4,0 и ниже. У всех беременных с соотношением ИЛ-1β/окситоцин 4,1 и выше было проведено кесарево сечение, у 13 женщин с указанным соотношением 4,0 и ниже - проведены физиологические роды.
Все дети, родившиеся у женщин с СД 1 типа с соотношением ИЛ-1β/окситоцин 4,1 и выше не имели неврологической симптоматики ни при рождении, ни в последующие периоды постнатального развития (до 6 месяцев).
Вышеизложенное подтверждает ценность заявляемого метода.
Таким образом, заявляемый способ является более эффективным по сравнению с известными и обладает рядом преимуществ:
1. Способ специфичен (выбор тактики ведения родов по данному коэффициенту является специфическим методом).
2. Обладает высокой точностью. Достоверность 100%.
3. Клиническое применение способа позволит своевременно осуществлять адекватную акушерскую тактику с целью снижения риска возникновения необратимых осложнений у матери и плода и может широко использоваться в акушерской практике.