Повышение качества жизни как основная цель терапии аллергического ринита у детей

Обзор литературы

Р.Т. Сайгитов

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Повышение качества жизни как основная цель терапии аллергического ринита у детей

ТРАДИЦИОННО ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ ОЦЕНИВАЕТСЯ НА ОСНОВАНИИ СУБЪЕКТИВНЫХ И ОБЪЕКТИВНЫХ КРИТЕРИЕВ, СВЯЗАННЫХ С ВЫРАЖЕННОСТЬЮ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ВМЕСТЕ С ТЕМ, ЕСТЬ ВСЕ ОСНОВАНИЯ ГОВОРИТЬ О ТОМ, ЧТО ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ РЕБЕНКА БОЛЕЕ ПОЛНО ОТРАЖАЕТ СОСТОЯНИЕ ЕГО ЗДОРОВЬЯ, НЕЖЕЛИ УЧЕТ ТОЛЬКО СИМПТОМОВ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА. КАК РЕЗУЛЬТАТ, ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ХОДЕ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА МОЖЕТ ТОЧНЕЕ ОТРАЖАТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ С ЭТОЙ ЦЕЛЬЮ НЕКОТОРЫХ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИНТРАНАЗАЛЬНЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ ПОЗВОЛЯЕТ НЕ ТОЛЬКО МИНИМИЗИРОВАТЬ ВЫРАЖЕННОСТЬ СИМПТОМАТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА, НО И БЛАГОПРИЯТНО ВЛИЯТЬ НА ТАКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ РЕБЕНКА КАК ФИЗИЧЕСКАЯ И ПСИХИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ, ОБУЧАЕМОСТЬ, СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ. БОЛЕЕ ТОГО, ИХ РЕГУЛЯРНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СПОСОБСТВУЕТ СНИЖЕНИЮ РИСКА РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА, ЧТО, НАРЯДУ С ПОВЫШЕНИЕМ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ, ЯВЛЯЕТСЯ ВАЖНОЙ ЦЕЛЬЮ ТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ, ЛЕЧЕНИЕ.

Контактная информация:

Сайгитов Руслан Темирсултанович, доктор медицинских наук,

Научный центр здоровья детей РАМН, Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62 тел. (499) 132-30-43 Статья поступила 02.10.2007 г., принята к печати 31.03.2008 г.

Качество жизни в медицинской литературе часто рассматривается как интегральное понятие, включающее широкий спектр характеристик, отражающих физическое и психическое благополучие человека, связанное с состоянием его здоровья. В более широком смысле качество жизни определяется еще и уровнем социальной адаптации, а также стилем жизни и их взаимосвязью. Определение качества жизни применительно к детям не столь однозначно, главным образом, в связи с трудностями вербального описания ими своего состояния и тех признаков, что делают жизнь ребенка комфортной. В условиях развития болезни эта проблема становится еще более заметной, т.к. «взрослое» (часто профессиональное) описание симптомов заболевания и степени их выраженности для ребенка не всегда очевидны [1]. В частности, по данным E. Juniper и соавт., дети младших возрастных групп не совсем точно понимают определение «в течение последней недели», часто используемое при оценке симптомов аллергического ринита [2]. Кроме того, в этом же исследовании было отмечено, что дети, подростки и взрослые испытывают практически одинаковые трудности при описании объективных симптомов аллергического ринита (выраженность ринореи, назальной блокады). Вместе с тем, они по-разному воспринимают проблемы, связанные с ограничением физической активности и эмоциональной лабильностью, часто наблюдаемые при данном заболевании. Дети в возрасте 12-17 лет с аллергическим ринитом реже, чем взрослые, страдают от бессонницы, хотя при этом они практически не способны структурировать имеющиеся нарушения сна. Кроме того, дети этой возрастной группы

R.T. Saygitov

Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Improvement of quality of life as the main objective of allergic rhinitis therapy in children

TRADITIONALLY, EFFICACY OF TREATING ALLERGIC RHINITIS (AR) IN CHILDREN IS EVALUATED ON THE BASIS OF SUBJECTIVE AND OBJECTIVE CRITERIA CONNECTED WITH THE MORE OR LESS EXPRESS CHARACTER OF SYMPTOMS. AT THE SAME TIME, THERE ARE ALL REASONS TO SAY THAT THE EVALUATION OF THE QUALITY OF LIFE (QoL) OF A CHILD MORE FULLY REFLECTS HIS HEALTH THAN SOLE CONSIDERATION OF AR SYMPTOMS. AS A RESULT, THE CHANGE OF QoL IN THE COURSE OF TREATING AR MAY MORE PRECISELY REFLECT THE EFFICACY OF ILLNESS TREATMENT. THIS IS ESPECIALLY NOTICEABLE WHEN ANALYZING THE RESULTS OF TREATMENT WITH THE USE OF SEDATIVE ANTIHISTAMINE DRUGS, WHICH ARREST AR SYMPTOMS BUT EXERT A NEGATIVE INFLUENCE OVER THE QoL INDICATORS,

SUCH AS activity; learning ability, social adaptation. new generaTION ANTIHISTAMINE DRUGS AND INTRANASAL CORTICOSTEROIDS DO NOT HAVE SUCH INFLUENCE OVER CHILDREN'S QoL. MOREOVER, THEIR REGULAR USE MAY HELP IN DECREASING THE RISK OF DEVELOPMENT BRONCHIAL ASTHMA AND ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN, WHICH IS ANOTHER OBJECTIVE OF AR THERAPY.

KEY WORDS: CHILDREN, QUALITY OF LIFE, ALLERGIC RHINITIS, TREATMENT.

e

чаще демонстрируют неспособность концентрировать внимание, что особенно заметно в процессе обучения [3, 4]. Дети в возрасте 6-12 лет, страдая от аллергического ринита, вероятно, в не меньшей степени, чем взрослые, испытывают трудности в описании тяжести болезни, реже делятся своими переживаниями [3, 4]. Как результат, родители часто не способны оценить тяжесть состояния своего ребенка, особенно выраженность имеющих место нарушений качества сна [2].

Аллергический ринит представляет собой типичное заболевание, при котором повышение качества жизни является основной целью терапии [5]. Это связано с тем, что заболевание не приводит к инвалидизации пациента или его смерти, предупреждение которых является принципиально важным при других широко распространенных формах патологии (сердца, легких, почек). Вместе с тем, совершенно очевидно, что аллергический ринит существенно ухудшает самочувствие детей, причем в той же степени (показано для круглогодичной формы заболевания), что и бронхиальная астма [6]. Более того, около 90% пациентов с интермиттирующим аллергическим ринитом полагают, что симптомы заболевания негативно сказываются на продуктивности их работы (взрослые) или обучения в школе (подростки) [7].

Изменение качества жизни, связанное с развитием аллергического ринита и особенностями его течения, может быть оценено с использованием общих и/или специальных опросников. И если первые в большей степени сконцентрированы на выяснении отношения пациента к собственной болезни, ее влияния на его социальную адаптацию, в том числе и в кругу семьи, то специальные опросники базируются на определении негативной роли отдельных субъективных признаков аллергического ринита. Следует отметить, что у разных индивидов один и тот же симптом может восприниматься по-разному и, соответственно, не одинаково влиять на качество жизни пациента [4,8]. Как результат, оценка эффективности лечения аллергического ринита только с учетом степени регрессии отдельных симптомов заболевания может быть не совсем точной или даже не полной. На сегодняшний день для оценки качества жизни у детей с ринитом/риносинуситом предложено использовать несколько специальных опросников, валидность, надежность (воспроизводимость) и чувствительность которых продемонстрирована в специально спланированных исследованиях (см. табл.) [2, 3, 9, 10]. Широкое клиническое применение шкал для оценки качества жизни ограничено трудностью интерпретации результатов, полученных с их помощью. В частности, известно, что результаты градуированной оценки качества жизни с использованием специальных опросников лишь слабо или умеренно коррелируют с выраженностью объективных

признаков аллергического заболевания [8, 11]. Так, в исследовании T. de Graaf-in 't Veld и соавт. коэффициент корреляции показателя качества жизни (шкала RQLQ) с выраженностью назальных симптомов аллергического ринита составил 0,59 (р < 0,001), с уровнем назальной чувствительности к гистамину — 0,43 (р = 0,002) [8]. Более того, не было обнаружено связи между качеством сна и эмоциональным состоянием пациента и объективной оценкой (чувствительность к гистамину) тяжести аллергического ринита. Невысокий уровень корреляции E. Juniper связывает с тем, что влияние аллергического заболевания на качество жизни пациента определяется его социальной и жизненной позицией: оно минимально у неактивных (социально/физически) людей (very «laid-back» person) и максимально — у людей, занимающих активную жизненную позицию (very «uptight» person) [4]. В этой связи наибольшее влияние ринита на качество жизни следует ожидать у подвижных, общительных детей, занимающихся активными видами спорта. Оценка качества жизни у таких детей может дать дополнительную информацию к той, что педиатр и родители получают, анализируя только объективные признаки болезни.

При интерпретации результатов оценки качества жизни затруднение вызывает также и принятие решения относительно того, является ли снижение показателя, регистрируемое в ходе лечения, целевым (достаточным). С этой целью предложено использовать так называемое «минимально значимое различие» («minimal important difference» или MID) или «минимально значимое изменение» («minimal important change» или MIC) — наименьшее различие/изменение величины оценки качества жизни (в баллах шкалы), которое пациент способен ощутить в связи с изменением в собственном здоровье [12, 13]. Например, для шкалы RQLQ величина MID составляет 0,5 балла, умеренно выраженным изменением качества жизни принято считать различие в 1 балл, выраженным — различие в 1,5 балла и более [4]. Этот критерий является практическим выражением так называемого anchor-based метода, использующего в качестве отправной точки какую-либо внешнюю оценку (в данном случае мнение пациента или исследователя). Существует и другой подход (distribution-based), базирующийся на анализе статистических характеристик (стандартной ошибки измерения, стандартизированного различия от величины эффекта в группе плацебо и др.) показателя. Вместе с тем, результаты анализа показывают, что критерий «минимально значимое изменение» является более точным [14]. В практическом плане полезным может быть использование в качестве целевого значения качества жизни уровень оценки показателя у ребенка до болезни, в межприступный период, в период относительного благополучия.

Таблица. Опросники, предназначенные для оценки качества жизни у детей с ринитом и риносинуситом

Название опросника Авторы Объект исследования Возраст участников Сложность

Paediatric Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (PRQLQ) Juniper E.F. и соавт. [2] Дети с интермиттирующим аллергическим ринитом 6-12 лет 23 вопроса, 5 доменов

Adolescent Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (AdolRQLQ) Juniper E.F. и соавт. [3] Дети с интермиттирующим аллергическим ринитом 12-17 лет 25 вопросов, 6 доменов

Sinonasal survey-5 (SN-5) Kay D.J. и соавт. [9] Дети с персистирующей симптоматикой риносинусита 2-12 лет 5 доменов

International study of asthma and allergies in children rhinitis symptom questionnaire

О

103

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 2

j

a

n

a

V

a.

о

M

VS

о

Трудности в обучении, низкая успеваемость — одни из наиболее серьезных последствий аллергического ринита у детей, развитие которых часто связывают непосредственно с нарушением когнитивных функций1. В исследовании E. Vuurman и соавт. было показано, что уровень оценки знаний у детей с аллергическим ринитом был существенно ниже, чем у их здоровых сверстников, как до, так и после 2-недельного лечения [15]. При этом в группе детей, получавших плацебо (модель нелеченного аллергического ринита) суммарная оценка знаний была в среднем на 11% ниже, чем у здоровых детей. Следует отметить, что нарушение отдельных когнитивных способностей ребенка может быть следствием не только самой болезни, но и ее лечения [15, 16].

До сих пор не известно, связаны ли нарушения когнитивных функций с патогенезом аллергического ринита или же они вторичны и обусловлены дневными симптомами заболевания, затрудняющими обучение, нарушением качества сна и, соответственно, низкой дневной активностью, сонливостью и раздражительностью. Кроме того, несомненно, атрибутивное значение и такого фактора как пропуск занятий в школе. Так, например, в исследовании M. Fowler и соавт. было показано, что дети с симптомами бронхиальной астмы, отмеченными за последние 12 мес, не только пропускали занятия в 3 раза чаще, но также характеризовались низкой успеваемостью, вероятность которой (скорректировано с учетом демографических характеристик) в этой группе была в 1,7 раза выше, чем у их сверстников [17]. По некоторым оценкам (США, 1987, 1990 гг.) вследствие аллергического ринита дети пропускают от 800 тыс. до 2 млн дней обучения в школе за год [18, 19]. Принимая во внимание, что не менее половины случаев аллергического ринита остается не диагностированными, можно утверждать, что масштабы проблемы являются катастрофическими. В России эта ситуация может быть еще более острой, так как по некоторым данным число детей с аллергическим ринитом, находящихся на диспансерном учете, на порядок ниже показателя действительной распространенности заболевания [20]. Более того, пропуск занятий вследствие ринита в части случаев может быть неверно связан с синуситом или воспалением среднего уха [21]. Как результат, «много пропускающие» дети, по данным M. Mansour и соавт., отличаются меньшей «привязанностью» к школе и более низким качеством жизни, связанным со здоровьем [22]. Подобная ассоциация качества жизни и количества пропусков занятий в школе была продемонстрирована и в Национальном исследовании A. Simon и соавт. (США, 2003-2004 гг., более 100 тыс. детей в возрасте 6-17 лет) [23]. Авторами отмечено, что дети с низким уровнем качества жизни больше других пропускали школу; при суммарной оценке качества жизни 21-30 баллов они пропускали от 8 до 15 дней в течение последних 12 мес, при оценке 10-20 баллов — свыше 30 дней обучения.

Более традиционен взгляд на качество жизни у детей с аллергическим ринитом при анализе эмоционально значимых изменений, сопровождающих течение болезни. Так, в исследовании M. Borres и соавт. (Швеция) было отмечено, что подростки в возрасте 17 лет, страдающие от симптомов аллергического ринита, часто переживают по поводу

проблем с кожей, которых нет при отсутствии признаков болезни [24]. Кроме того, дети могут испытывать трудности в общении со сверстниками вследствие частого чихания, обильной ринореи и других, внешне заметных, признаков болезни: наличия «аллергической складки»2, линии Денни (складки под нижними веками), темных кругов под глазами, сонного выражения лица. В совокупности, указанные факторы могут способствовать снижению самооценки, что особенно актуально для подростка, провоцируя тем самым его изоляцию. Потенцирует указанную тенденцию и необходимость избегать контакта с аллергеном. Неадекватное лечение аллергического ринита или его отсутствие усиливает все те явления, на которые указано выше. Результаты когортного исследования (2084 школьника в возрасте 13-14 лет, Сиэтл, США), проведенного Н. Ата1п1 и соавт., свидетельствуют, что частота бронхиальной астмы в группе детей с установленным диагнозом аллергического ринита (28%) не отличается от аналогичного показателя в группе детей с недиагностированным и, соответственно, нелеченным заболеванием (26%) [25]. Сопоставимой у подростков этих групп оказалась и частота бессонницы. Вместе с тем, дети с нелеченным аллергическим ринитом чаще указывали на ограничения физической активности (52 и 43% соответственно) и беспокойство, связанные с симптомами болезни (22 и 12%). В группе без признаков ринита (бронхиальная астма у 10%) подобные ограничения были отмечены только в 27 и 10% случаев соответственно. Согласно существующим рекомендациям лечение аллергического ринита должно проводиться с применением современных антигистаминных препаратов и интрана-зальных кортикостероидов, что позволяет не только купировать симптомы заболевания, но и существенно повысить качество жизни детей [26]. Исследования, посвященные анализу влияния терапии на качество жизни детей многочисленны. В частности, в электронной базе данных РиЬМес1 Национальной медицинской библиотеки (США) приведены результаты более 30 только рандомизированных исследований, посвященных этой проблеме. Отмечены преимущества положительного влияния на качество жизни детей и подростков таких препаратов как цетиризин, левоцетиризин, азеластин, флутиказон, но не сублингвальной иммунотерапии [27-31].

В современных условиях принятие решения педиатром относительно терапии аллергического ринита должно проводиться с учетом имеющейся информации о возможности применения с этой целью дженерических форм антигистаминных препаратов. Исследования биоэквивалентности препаратов-дженериков в ряде случаев демонстрируют сопоставимую с оригинальными препаратами эффективность и частоту побочных эффектов, по крайней мере, у взрослых [32-34]. В частности, в исследовании К. Мадьяр показана биоэквивалентность генерической формы цетиризина (Парлазин, Эгис, Венгрия) [34]. Установлена клиническая эквивалентность дженерических форм некоторых антигистаминных препаратов и у детей [35, 36]. В исследовании И.В. Макаровой и соавт. на примере детей, страдающих от атопического дерматита, было показано, что применение дженерического цетиризина (Парлазин) в форме капель в составе комплексной терапии не уступает по эффективности (положительная дина-

104

1 Когнитивные функции (лат. cognitio — познание) — высшие мозговые функции: память, внимание, психомоторная координация, речь, гнозис (целостное восприятие), праксис (целенаправленная двигательная активность), счет, мышление, ориентация, планирование и контроль высшей психической деятельности.

2 Поперечная складка на спинке носа, характерный признак аллергического ринита, возникает вследствие постоянного потирания кончика носа, появляется обычно не ранее чем через 2 года после начала заболевания.

мика таких симптомов как зуд, наличие экскориаций, мокнутий) оригинальному препарату [36].

Наряду с качеством жизни, еще одной целью терапии аллергического ринита является предупреждение развития на его фоне других, более тяжелых аллергических заболеваний, таких как бронхиальная астма и атопический дерматит. Подобный профилактический эффект ранее был подтвержден для кетотифена при лечении детей с атопическим дерматитом и детей с наследственной предрасположенностью к бронхиальной астме и высоким уровнем IgE [37, 38]. Кроме того, в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании ETAC (Early Treatment of the Atopic Child) J. Warner и соавт. установили, что назначение цетиризина детям в возрасте от 1 до 2 лет с атопическим дерматитом вдвое снижало риск развития бронхиальной астмы, как в период лечения (18 мес), так и за весь период наблюдения (36 мес) [39]. Профилактический эффект лечения аллергического ринита (у пациентов с астмой) отмечен и в 2 обсервационных исследованиях, результаты которых свидетельствуют о снижении риска осложнений, связанных с обострением бронхиальной астмы, на 30-50% [40]. Актуальность этих наблюдений определяется тем, что у детей с аллергическим ринитом риск возникновения обострения астмы выше на 35%, а вероятность госпитализации по этому поводу — выше в 2,4 раза [41]. В открытом рандомизированном исследовании M. Marogna и соавт. была продемонстрирована профилактическая эффективность и сублингвальной иммунотерапии, при ее применении в течение 3 лет у детей с аллергическим ринитом. В отличие от традиционного ме-

дикаментозного лечения иммунотерапия существенно снижала уровень бронхиальной гиперреактивности и сенсибилизации к аллергену в кожном тесте [42]. Подобный эффект терапии (медикаментозной, иммунотерапии) представляется крайне важным, так как известно, что в течение 6 лет бронхиальная астма формируется почти у 60% детей, страдающих от аллергического ринита [43]. Более того, по данным M. Morais-Almeida и соавт. аллергический ринит является ведущим предиктором развития бронхиальной астмы, увеличивая риск развития данного заболевания в течение 8 лет почти в 16 раз (атопический дерматит, для сравнения, увеличивал риск в 6 раз) [44]. Таким образом, качество жизни является основной целью терапии аллергического ринита. Определение качества жизни у детей — задача сложная, что обусловлено объективными трудностями вербального описания ребенком собственного состояния и выраженности признаков заболевания. Снижение качества жизни у детей с аллергическим ринитом происходит не только за счет эмоционально значимых изменений, связанных с оценкой ребенком внешне заметных признаков болезни. Принципиально важно, что снижение качества жизни происходит и вследствие социальной изоляции: пропуска занятий в школе, возникновения трудностей в общении, ограничения активности. Адекватное лечение аллергического ринита с применением современных антигистаминных препаратов и интраназальных кортикостероидов позволяет минимизировать неблагоприятные последствия заболевания, повышая качество жизни детей и снижая риск развития у них бронхиальной астмы и атопического дерматита.

105

n

a

V

a.

о

M

VS

О

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Rebok G., Riley A., Forrest C. et al. Elementary school-aged children's reports of their health: a cognitive interviewing study // Qual. Life Res. — 200і. — V. і0, № і. — P. 59-70.

2. Juniper E.F., Howland W.C., Roberts N.B. et al. Measuring quality of life in children with rhinoconjunctivitis // J. Allergy Clin. Immunol. — і998. — V. і0і (2 Pt. і). — P і63-і70.

3. Juniper E.F., Guyatt G.H., Dolovich J. Assessment of quality of life in adolescents with allergic rhinoconjunctivitis: development and testing of a questionnaire for clinical trials // J. Allergy Clin. Immunol. — і994. — V. 93, № 2. — P. 4іЗ-42З.

4. Juniper E.F. Measuring health-related quality of life in rhinitis // J. Allergy Clin. Immunol. — і997. — № 99. — S742-749.

5. Bousquet P.J., Combescure C., Neukirch F. et al. Visual analog scales can assess the severity of rhinitis graded according to ARIA guidelines // Allergy. — 2GG7. — V. 62, № 4. — P 367-372.

6. Bousquet J., Knani J., Dhivert H. et al. Quality of life in asthma, I: internal consistency and validity of the SF-36 questionnaire // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — і994. — № і49. — P. З7і-З75.

7. Tanner L.A., Reilly M., Meltzer E.O. et al. Effect of fexofenadine HCl on quality of life and work, classroom, and daily activity impairment in patients with seasonal allergic rhinitis // Am. J. Manage Care. — і999. — № 5. — S235-S247.

8. De Graaf-in 't Veld T., Koenders S., Garrelds I.M., Gerth van Wijk R. The relationships between nasal hyperreactivity, quality of life, and nasal symptoms in patients with perennial allergic rhinitis // J. Allergy Clin. Immunol. — і996. — V. 98, № 3. — P 508-5іЗ.

9. Kay D.J., Rosenfeld R.M. Quality of life for children with persistent sinonasal symptoms // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2GG3. — V. і28, № і. — P. і7-26.

10. Braun-Fahrlander C., Wuthrich B., Gassner M. et al. Validation of a rhinitis symptom questionnaire (ISAAC core questions) in a population of Swiss school children visiting the school health services // Pediatr. Allergy Immunol. — і997. — V. 8, № 2. — P 75-82.

11. Juniper E.F., Guyatt G.H. Development and testing of a new measure of health status for clinical trials in rhinoconjunctivitis // Clin. Exp. Allergy. — і99і. — V. 2і, № і. — P 77-83.

12. Jaeschke R., Singer J., Guyatt G.H. Measurement of health status. Ascertaining the minimal clinically important difference // Control. Clin. Trials. — і989. — № і0. — P 407-4і5.

13. Lydick E., Epstein R.S. Interpretation of quality of life changes // Qual. Life Res. — і993. — № 2. — P 22і-226.

14. De Vet H.C., Terwee C.B., Ostelo R.W. et al. Minimal changes in health status questionnaires: distinction between minimally detectable change and minimally important change // Health Qual. Life Outcomes. — 2GG6. — V. 22. — P 4-54.

15. Vuurman E.F., van Veggel L.M., Uiterwijk M.M. et al. Seasonal allergic rhinitis and antihistamine effects on children's learning // Ann. Allergy. — і993. — V. 7і, № 2. — P. і2і-і26.

16. Vermeulen J., Mercer M. Comparison of the efficacy and tolera-bility of topical levocabastine and sodium cromoglycate in the treatment of seasonal allergic rhinoconjunctivitis in children // Pediatr. Allergy Immunol. — і994. — № 5. — P. 209-2іЗ.

17. Fowler M.G., Davenport M.G., Garg R. School functioning of US children with asthma // Pediatrics. — і992. — V. 9G, № 6. — P 939-944.

18. Meltzer E.O. Antihistamine- and decongestant-induced performance decrements // J. Occup. Med. — і990. — V. 32. — P. 327-334.

19. Malone D.C., Lawson K.A., Smith D.H. et al. A cost of illness study of allergic rhinitis in the United States // J. Allergy Clin. Immunol. — і997. — V. 99 (і Pt. і). — P. 22-27.

2G. Намазова Л.С., Вознесенская Н.И., Торшхоева Р.М., Эфендие-ва К.Е. Аллергический ринит // Consilium medicum. — 2GG2. — Т. 5, № і0. — С. 2-і0.

21. Richards W. Preventing behavior problems in asthma and allergies // Clin. Pediatr. (Phila). — і994. — V. 33, № і0. — P. 6і7-624.

22. Mansour M.E., Kotagal U., Rose B. et al. Health-related quality of life in urban elementary schoolchildren // Pediatrics. — 2GG3. — V. ііі (6 Pt. і). — P. іЗ72-іЗ8і.

23. Simon A.E., Chan K.S., Forrest C.B. Assessment of children's health-related quality of life in the United States with a multidimensional index // Pediatrics. — 2GG8. — V. і2і, № і. — Р іі8-і26.

24. Borres M.P., Brakenhielm G., Irander K. How many teenagers think they have allergic rhinoconjunctivitis and what they do about it // Ann. Allergy Asthma Immunol. — і997. — V. 78. — P. 29-34.

25. Arriahi H.M., Cook C.K., Redding G.J. The prevalence and impact of allergic rhinitis among teenagers // J. Allergy Clin. Immunol. — 1996. — V. 97. — R 430.

26. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen) // Allergy. — 2008. — V. 63, № 86. — R 8-160.

27. Harvey R.R, Comer C., Sanders B. et al. Model for outcomes assessment of antihistamine use for seasonal allergic rhinitis // J. Allergy Clin. Immunol. — 1996. — V. 97, № 6. — R 1233-1241.

28. De Blic J., Wahn U., Billard E. et al. Levocetirizine in children: evidenced efficacy and safety in a 6-week randomized seasonal allergic rhinitis trial // Rediatr. Allergy Immunol. — 2005. — V. 16, № 3. — R. 267-275.

29. Corren J., Storms W., Bernstein J. et al. Effectiveness of azelastine nasal spray compared with oral cetirizine in patients with seasonal allergic rhinitis // Clin. Ther. — 2005 . — V. 27, № 5. — R 543-553.

30. Fokkens W.J., Jogi R., Reinartz S. et al. Once daily fluticasone furoate nasal spray is effective in seasonal allergic rhinitis caused by grass pollen // Allergy. — 2007. — V. 62, № 9. — R 1078-1084.

31. Roder E., Berger M.Y., Hop W.C. et al. Sublingual immunotherapy with grass pollen is not effective in symptomatic youngsters in primary care // J. Allergy Clin. Immunol. — 2007 . — V. 119, № 4. — R 892-898.

32. Rineyro-Lopez A., Rineyro-Garza E., Torres-Alanis O. et al. Bioavailability of two oral formulations of loratadine 20 mg with concomitant ketoconazole: an open-label, randomized, two-period crossover comparison in healthy Mexican adult volunteers // Clin. Ther. — 2006. — V. 28, № 1. — R 110-115.

33. Guest J.F., Clegg J.R, Smith A.F. Health economic impact of olopatadine compared to branded and generic sodium cromoglycate in the treatment of seasonal allergic conjunctivitis in the UK // Curr. Med. Res. Opin. — 2006. — V. 22, № 9. — R 1777-1785.

34. Мадьяр К. «Рандомизированное перекрестное исследование биоэквивалентности однократной дозы препаратов Парлазин и Зиртек таблетки, на здоровых мужчинах-добровольцах» Научное досье компании Эгис. — Будапешт, Венгрия, 2000.

35. Ревякина В.А., Кувшинова Е.Д., Сенцова Т.Б. Оценка эффективности антигистаминного препарата лоратадин у детей с сезонным аллергическим ринитом // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — Т. 6, № 2. — С. 115-118.

36. Макарова И.В., Жиглинская О.В., Михайлова Е.А. и др. Сравнительная эффективность препаратов цетиризина дженерика (производство Эгис, Венгрия) и оригинального в форме капель в комплексной терапии атопического дерматита у детей раннего возраста // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — V. 6, № 3. — Р. 85-88.

37. Iikura Y., Naspitz C., Mikawa H. et al. Rrevention of asthma by ketotifen in infants with atopic dermatitis // Ann. Allergy. — 1992. — V. 68, № 3. — R. 233-236.

38. Bustos G., Bustos D., Bustos G. et al. Rrevention of asthma with ketotifen in preasthmatic children: a three-year follow-up study // Clin. Exp. Allergy. — 1995. — V. 25, № 6. — R 568-573.

39. Warner J.O. ETAC Study Group. A double-blinded, randomized, placebo-controlled trial of cetirizine in preventing the onset of asthma in children with atopic dermatitis: 18 months treatment and 18 months' posttreatment follow-up // J. Allergy Clin. Immunol. — 2001. — V. 108, № 6. — R. 929-937.

40. Fuhlbrigge A., Adams R. The effect of treatment of allergic rhinitis on asthma morbidity, including emergency department visits // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. — 2003. — V. 3, № 1. — R 29-32.

41. Bousquet J., Gaugris S., Kocevar V. et al. Increased risk of asthma attacks and emergency visits among asthma patients with allergic rhinitis: a subgroup analysis of the investigation of montelukast as a partner agent for complementary therapy // Clin. Exp. Allergy. — 2005. — V. 35, № 6. — R. 723-727.

42. Marogna M., Spadolini I., Massolo A. et al. Randomized controlled open study of sublingual immunotherapy for respiratory allergy in real-life: clinical efficacy and more // Allergy. — 2004. — V. 59, № 11. — R 1205-1210.

43. Сватко Л.Г., Маланичева Т.Г., Рафаилов В.В. и др. Эпидемиология и особенности течения аллергического ринита у детей // Вестн. оториноларингол. — 2004. — № 4. — С. 7-8.

44. Morais-Almeida M., Gaspar A., Rires G. et al. Risk factors for asthma symptoms at school age: an 8-year prospective study // Allergy Asthma Rroc. — 2007. — V. 28, № 2. — R 183-189.

106