СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ТРУПНОЙ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR ISCHEMIC COMPLICATIONS PREVENTION IN CASE OF CADAVERIC LIVER TRANSPLANTATION

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может найти применение при трансплантации трупной печени.
Трансплантация печени в настоящее время является единственным радикальным методом лечения пациентов в терминальной стадии различных диффузных заболеваний печени.
Несмотря на то, что трансплантация печени достаточно широко вошла в клиническую практику и ежегодно в мире выполняется более 20 тыс. ортотопических трансплантаций печени (ОТП), потребность в подобных операциях неуклонно растет на фоне постоянного дефицита донорских органов. По данным Eurotransplant за последние 10 лет отмечается трехкратный рост числа пациентов в листе ожидания. В связи с этим трансплантологи ищут пути улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов пересадки печени.
В последние годы все более широкое применение во время трансплантации печени находит оценка регионарной гемодинамики, причем основное внимание уделяется оценке артериального кровоснабжения и профилактике тромбоза как печеночной артерии (ПА), как наиболее грозного осложнения. Однако оценка регионарной гемодинамики во время пересадки печени должна быть нацелена не только на профилактику тромбоза ПА, а иметь комплексный характер, отражая, на наш взгляд, перфузию трансплантата в целом, поскольку печень имеет двойное кровоснабжение: артериальное из печеночной артерии (ПА) и портальное из воротной вены (ВВ).
Под термином перфузия трансплантата следует понимать особенности гемодинамических параметров по ПА и ВВ в условиях адекватного оттока по печеночным венам. Нарушение перфузии связано с дисбалансом артериального и портального кровотоков, как правило, за счет избыточного кровотока по ВВ в условиях портальной гипертензии. Неадекватная перфузия трансплантата лежит в основе ишемических повреждений и, как следствие, приводит к его дисфункции в раннем послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки.
Известно, что ишемия - это основная причина повреждения желчных протоков с развитием множественных стриктур, что в последующем ведет к потере трансплантата и гибели пациента. Чрезмерный портальный кровоток может способствовать развитию синдрома «обкрадывания» артериального кровотока по ПА за счет внутрипеченочного «блока». Осложнения, связанные с недостаточной перфузией трансплантата, могут проявить себя как на интраоперационном этапе, так и в раннем и/или отдаленном послеоперационном периоде. Подавляющее большинство пациентов в листе ожидания на трансплантацию печени имеют проявления синдрома портальной гипертензии (ПГ) как закономерное развитие цирроза печени. Общепринято, что расширение ВВ по данным УЗИ органов брюшной полости является достоверным признаком ПГ, свидетельствующим о повышенном давлении в портальной системе.
Одним из способов оценки перфузии в пересаженной печени является расчет перфузионного индекса (ПИ) на основании данных ультразвуковой (УЗ) - флоуметрии. Данный индекс характеризует вклад артериального и портального притока в общий печеночный кровоток. ПИ вычисляется по следующей формуле: ПИ=ОСК ПА / ОПОК, где ОСК ПА - объемная скорость кровотока по печеночной артерии, ОПОК - общий печеночный объемный кровоток, равный ОСК ПА+ОСК ВВ.
По литературным данным средняя ОСК по ПА колеблется в пределах от 269±115 мл/мин, а средняя ОСК по ВВ от 1117±196 мл/мин. ПИ в норме составляет в среднем 0,22±0,06. Наш клинический опыт показывает, что необходимым и достаточным для нормальной работы пересаженного органа является ПИ, равный или более 0,13.
Использование перфузионного индекса в комплексной оценке трансплантата печени при ее реваскуляризации во время ОТП в литературе нами не обнаружено.
Подводя итог приведенным выше данным, необходимо подчеркнуть высокую актуальность проблемы обеспечения адекватной перфузии трансплантата печени. Известно, что нарушение перфузии ведет к хронической ишемии трансплантата, повреждению желчных протоков, способствует формированию стриктур как внепеченочных (в проекции желчного анастомоза), так и внутрипеченочных с последующим развитием абсцессов, что может в последующем привести к гибели пациента.
Наиболее близким к предлагаемому является «Способ профилактики тромбоза печеночной артерии при трансплантации печени» (патент №2549019 от 25.03.2015 г.).
Согласно данному способу во время операции по трансплантации печени проводится измерение ОСК ПА с помощью У3-флоуметра непосредственно после запуска кровотока по ПА и при ОСК в ней менее 100 мл /мин проводится комплекс мероприятий, направленный на увеличение ОСК по ПА, а именно:
инфильтрация паравазальных тканей папаверином,
расширение печеночной артерии зондом Фогарти,
перевязка гастродуоденальной артерии (ГДА),
перевязка селезеночной артерии,
рассечение ножки диафрагмы и протезирование чревного ствола лишь в том случае, когда ни одно из вышеприведенных действий не дает желаемого результата.
Контрольное измерение ОСК по ПА проводится после каждого этапа и в случае достижения ОСК по ПА 100 мл/мин и более дальнейшие этапы не проводятся.
Однако этот метод не лишен недостатков:
- учитывает только артериальный вклад в перфузию печени,
- не учитывается ОСК по ВВ,
- не позволяет судить о перфузии печени в целом,
- не оказывает влияния на ОСК по ВВ и соответственно на ОПОК.
Технический результат настоящего изобретения состоит в комплексной оценке состояния трансплантата за счет дополнительной оценки перфузии печени непосредственно после запуска кровотока по ПА с расчетом ПИ.
Этот результат достигается тем, что в известном способе, включающем определение ОСК ПА непосредственно после запуска кровотока по ПА и при значении ОСК ПА менее 100 мл/мин осуществление инфильтрации паравазальных тканей папаверином, расширения печеночной артерии зондом Фогарти, перевязки гастродуоденальной артерии, согласно изобретению дополнительно интраоперационно определяют ОСК ВВ и оценивают перфузию трансплантата, рассчитывая перфузионный индекс по формуле: ПИ=ОСК ПА/ ОСК ПА+ОСК ВВ, и при значении ПИ менее 0.13 дополнительно осуществляют лигирование селезеночной артерии.
Занимаясь в течение многих лет трансплантацией печени и разрабатывая пути предупреждения тромбоза ПА после запуска кровотока по ней, мы обратили внимание на то, что достижение ОСК ПА 100 мл/мин в большинстве случае (по нашим данным, у 55% пациентов) происходит после вышеназванных первых трех этапов (инфильтрация паравазальных тканей папаверином, расширение печеночной артерии зондом Фогарти, перевязка гастродуоденальной артерии), предпринимаемых нами и рекомендуемых для профилактики тромбоза ПА. Тем же реципиентам, у которых ОСК ПА не достигало физиологической нормы, выполняли лигирование селезеночной артерии. Поскольку эта процедура травматичная, достаточно трудно выполнимая и небезопасная для реципиента, мы занялись изучением необходимости этой процедуры и результата от ее выполнения.
При этом мы обнаружили, что у реципиентов с чрезмерным портальным кровотоком происходит «обкрадывание» артериального кровотока за счет внутрипеченочного «блока», что является причиной нарушения перфузии печени, приводящей в дальнейшем к ишемическим осложнениям.
В связи с этим интраоперационно непосредственно после запуска кровотока по ПА мы стали постоянно измерять не только ОСК по ПА с последующим доведением ее до нормы с целью профилактики ее тромбоза, но и ОСК по ВВ и определять ПИ, характеризующий перфузию в пересаженной печени. По нашим данным, значение ПИ для необходимого и достаточного функционирования трансплантата с адекватным оттоком крови по печеночным венам, должно быть равным или более 0.13.
Наблюдая за пациентами непосредственно после запуска кровотока в пересаженной печени, мы отмечали, что даже в тех случаях, когда у ряда пациентов показатели ОСК ПА и ПИ не достигают референтных значений, принятых для нашего Центра, со временем у некоторых они могут приходить в норму. В связи с этим мы не спешили этим реципиентам срочно лигировать селезеночную артерию, а продолжали наблюдение за ними, периодически измеряя ОСК ПА, и прибегали к лигированию только в тех случаях, когда значение ПИ стойко держится ниже 0.13.
Этот обнаруженный нами факт и лег в основу настоящего изобретения, поскольку лишь лигирование селезеночной артерии при стойких значениях ПИ менее 0.13 устраняет дисбаланс между артериальным и портальным кровотоками за счет ликвидации внутрипеченочного «блока» на уровне микроциркуляторного русла в условиях адекватного оттока крови по печеночным венам, но одновременно увеличивает ОСК ПА и редуцирует ОСК по ВВ у тех реципиентов, у которых это не было достигнуто действиями, предпринятыми нами ранее при выполнении 3-х этапов профилактики тромбоза ПА, менее опасных для реципиента, нежели перевязка селезеночной артерии.
Сущность способа поясняется примерами.
Пример 1.
Пациентка X., 48 лет, находилась на обследовании и лечении в ФГБУ «РНЦРХТ» с 15.03.2014 по 14.04.2014 гг.
История заболевания: считает себя больной с 2006 г., когда впервые был выявлен хронический вирусный гепатит «С». В последующем проводилась противовирусная терапия (без существенного эффекта). Неоднократно проходила стационарное лечение. С 2012 года отмечался асцит. В октябре 2013 г. госпитализирована с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), было выполнено эндоскопическое лигирование.
В листе ожидания на трансплантацию печени с 2012 г.
Диагноз:
Основное заболевание: цирроз печени, класс «С» по Чайлд-Пью.
Осложнения основного заболевания: синдром портальной гипертензии: асцит, ВРВП III ст, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, состояние после эндоскопического лигирования (EVL) от 10.2013 г.
Сопутствующая патология: хронический вирусный гепатит «С».
15.03.2014 г. выполнена операция: лапаротомия по Starzl, ревизия органов брюшной полости, гепатэктомия с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены (НПВ), ортотопическая трансплантация печени (ОТП) по типу piggy back, дренирование общего желчного протока по Керу, дренирование брюшной полости.
Характеристика донора: посмертный донор - мужчина 28 лет. Причина смерти: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Донор соответствовал всем критериям отбора, имел отрицательный эпидемиологический анамнез, также были соблюдены все временные параметры, касающиеся холодовой и тепловой ишемии.
Некоторые аспекты оперативного вмешательства:
Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля доступом по Starzl выполнена лапаротомия. При ревизии внутренних органов выявлено, что печень атрофична, поверхность неоднородна, смешаноузловой цирроз. Асцит не выражен. Спаечный процесс не выражен. Печень мобилизована из связочного аппарата, выделена ее задняя поверхность, короткие вены лигированы и пересечены. Выполнено выделение элементов гепатодуоденальной связки: пузырный проток, общий печеночный проток лигированы раздельно; правая и левая печеночные артерий (4 и 3 мм соответственно) выделены и лигированы раздельно; воротная вена (диаметр 12 мм) выделена и взята на держалки. Выделены устье правой печеночной вены - взято на держалку, левая и средняя имеют общее устье - взято на держалку. Воротная вена пересечена. Выполнена гепатэктомия с раздельным пересечением устьев правой и левой-средней печеночных вен. Донорская печень помещена в ортотопическую позицию. Из устьев печеночных вен сформировано общее устье, наложен кава-кавальный анастомоз между нижней полой веной (НПВ) донора и реципиента по типу piggy back. Сформирован анастомоз между воротной веной (ВВ) донора и реципиента конец в конец нитью Prolen 5/0. Печень промыта 1 л физиологического раствора, выполнена реперфузия трансплантата 500 мл крови с последующим снятием сосудистого зажима с НПВ. Беспеченочный период составил 40 мин. Отмечены следы желчи по общему желчному протоку трансплантата. Артериальная анатомия имела типичное строение. Артериальный анастомоз сформирован на общей площадке гастродуоденальной артерии (ГДА) реципиента и донора.
В последующем проведен тщательный гемостаз. Через 40 мин после артериальной реперфузии печень удовлетворительной окраски, желчеотделение сохранено, артериальный и портальный анастомозы проходимы.
Билиарная реконструкция и завершающий этап выполнены по стандартной методике.
После формирования всех сосудистых анастомозов через 10 мин был запущен кровоток в печень. Провели параллельно измерения объемной скорости кровотока (ОСК) по ПА и ВВ, результаты представлены в таблице 1.
Расчет ПИ проведен по формуле: ПИ=ОСК ПА/ОСК ПА+ОСК ВВ=205/1425=0.144
Из данной таблицы видно, что значение ПИ в пределах нормы, принятой для нашего Центра. ОСК по ПА выше референтных значений (100 мл/мин) более чем в 2 раза, в связи с чем принято решение не проводить коррекцию регионарной гемодинамики, т.к. опасности тромбоза ПА нет.
Результаты контрольной УЗ - флоуметрии через 30 мин после запуска кровотока в печень представлены в таблице 2.
Как видно из приведенных в таблице данных, через 30 мин после запуска кровотока ПИ увеличился до 0,154. При этом незначительное увеличение ОСК по ПА и снижение по ВВ.
Аналогичная картина наблюдалась и через 2 часа после запуска кровотока в печень (табл. 3).
Через 6,5 часов после начала операции пациентка была доставлена в реанимационное отделение.
Ранний операционный период протекал без особенностей (табл. 4).
На 7-е сутки пациентка была переведена на отделение. Через 30 суток выписана на амбулаторное лечение. В последующем нарушения перфузии трансплантата не выявлены, ишемических осложнений не наблюдалось.
ПРИМЕР 2.
Пациентка В., 53 года, находилась на обследовании и лечении в ФГБУ «РНЦРХТ» с 05.06.2015 по 06.07.2015 гг.
История заболевания: считает себя больной с 2010 г., когда впервые возникла клиника «желтухи», по поводу чего была госпитализирована в инфекционную больницу. После обследования был выставлен диагноз: первичный билиарный цирроз. В последующем неоднократно проходила лечение в отделении гастроэнтерологии. В 2014 г. была направлена на консультацию и обследование в ФГБУ «РНЦРХТ», по результатам которой была поставлена в «лист ожидания» на трансплантацию печени.
Основное заболевание: первичный билиарный цирроз печени.
Осложнения основного заболевания: синдром портальной гипертензии: асцит, ВРВП 3 ст.состояние после EVL от 02.2014 г. Спленомегалия. Гиперспленизм.
Сопутствующая патология: сахарный диабет 2 типа в стадии субкомпенсации.
05.06.2015 г. выполнена операция аналогично Примеру 1.
После того, как были сформированы все сосудистые анастомозы, проведена интраоперационная УЗ - флоуметрия (через 15 мин после запуска кровотока), результаты представлены в таблице 5.
Как видно из данной таблицы, исходно у больной все показатели были значительно ниже референтных. Больной был выполнен алгоритм разработанных нами ранее действий и все же после выполнения инфильтрации паравазальных тканей папаверином, расширения печеночной артерии зондом Фогарти и перевязки гастродуоденальной артерии они изменились незначительно (значение ПИ оставалось равным 0.09), ввиду чего было принято решение о лигировании селезеночной артерии (СА) - полученные после лигирования СА результаты представлены также в табл. 5. Поскольку показатели пришли в норму, в том числе ПИ, было решено, что опасность ишемии миновала.
Через 8 часов после начала операции пациентка была доставлена в реанимационное отделение. В раннем послеоперационном периоде, через 12 часов после трансплантации печени, по лабораторным данным, характеризирующим цитолиз, были получены значения, представленные в табл. 6.
На 7-е сутки пациентка была переведена на отделение.
Через 28 суток выписана на амбулаторное лечение.
В отдаленные сроки после операции ишемических осложнений не отмечалось.
Пример 3. Для сравнения приводим историю болезни пациента Б., 46 лет, который находился на обследовании и лечении в ФГБУ «РНЦРХТ» с 14.03.2015 по 15.04.2015 гг.
История заболевания: считал себя больным с 2008 г., когда впервые был госпитализирован с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода. При последующем обследовании был выставлен диагноз:
Основное заболевание: цирроз печени, класс «С» по Чайлд-Пью, СПГ, асцит, ВРВП.
Осложнения основного заболевания: кровотечения из ВРВП. Сопутствующая патология: хронический вирусный гепатит «С».
В последующем пациент неоднократно проходил лечение в отделении гастроэнтерологии. В 2013 г. был направлен на консультацию и обследование в ФГБУ «РНЦРХТ», по результатам которой был поставлен в «лист ожидания» на трансплантацию печени.
Время нахождения в листе ожидания:
14.03.2015 г. госпитализирован по экстренным показаниям с диагнозом: Основное заболевание: цирроз печени, класс «С» по Чайлд-Пью, СПГ, медикаментозно-резистентный асцит, ВРВП.
Осложнения основного заболевания: кровотечения из ВРВП, состояние после EVL от августа 2011 г.
Сопутствующая патология: хронический вирусный гепатит «С».
14.03.2015 г. выполнена операция аналогично примеру 1.
После завершения формирования сосудистых анастомозов проведена интраоперационная УЗ - флоуметрия (через 15 мин), результаты представлены в таблице 7.
Учитывая полученные данные, по ранее разработанному алгоритму выполнена инфильтрация паравазальных тканей папаверином с целью увеличения ОСК по ПА и профилактики тромбоза ПА - результаты регионарной динамики приведены в табл. 8.
Как видно из полученных данных, референтные значения ОСК по ПА после данной манипуляции не достигнуты.
Проведен следующий этап алгоритма - дилатация ПА зондом Фогарти.
Данные регионарной гемодинамики через 15 мин после дилатации ПА зондом Фогарти представлены в таблице 9.
Данный этап также не позволил существенно улучшить ОСК по ПА.
Выполнено лигирование ГДА.
Данные регионарной гемодинамики через 15 мин после лигирования ГДА представлены в таблице 10.
Таким образом, после лигирования ГДА было достигнуто значимое увеличение ОСК по ПА необходимое для профилактики тромбоза ПА. Алгоритм был успешно реализован.
Через 7,5 часов после начала операции пациент был доставлен в реанимационное отделение. В раннем послеоперационном периоде, через 12 часов после трансплантации печени, по лабораторным данным, характеризирующим цитолиз, были получены значения, представленные в табл. 11.
По данным УЗДГ отмечено значительное увеличение линейной скорости по ВВ в 4,5 раза выше нормы и снижение по ПА в 2 раза. Было принято решение о проведении динамического контроля (табл. 12).
Скоростные данные по УЗДГ были прежние.
Спустя 24 часа после операции мы не отметили лабораторного улучшения показателей, характеризующих цитолиз, а также скоростных показателей регионарной гемодинамики.
Напротив, полученные результаты говорили о нарушении перфузии вследствие преобладания портального кровотока с развитием внутрипеченочного «блока» артериального притока, в связи с чем было определено значение ПИ. Оно равнялось 0.013.
Спустя 48 часов после ОТП больному выполнена эмболизация СА металлическими спиралями.
Через 24 часа после эмболизации СА отмечено значимое снижение уровня трансаминаз в динамике (таблица 13). По данным УЗДГ отмечено снижение скорости кровотока по ВВ в 3 раза.
Через 6 суток после эмболизации СА на фоне практически полной нормализации лабораторных показателей отмечен рост билирубина до 100 мкмоль /л. По данным холангиографии данных за механическую желтуху не получено, схема иммуносупрессии стандартная, препараты получал в полном объеме.
По данным УЗДГ выявлено полное восстановление скоростных показателей к исходным (после операции). Данные подтверждены результатами компьютерной томографии (КТ).
Учитывая полученные данные, через 7 суток после ОТП принято решение выполнить спленэктомию (удаление селезенки).
Во время операции по удалению селезенки до основного этапа проведены измерения. Результаты приведены в таблице 14.
Как видно из представленных в таблице данных, через 7 суток после трансплантации печени отмечается несущественное улучшение ОСК по ПА, незначительное снижение ОСК по ВВ. ПИ<0,13 (почти в 10 раз)!!!
На интраоперационном этапе (после завершения спленэктомии) через 45 мин выполнена УЗ - флоуметрия. Результаты представлены в таблице 15.
Анализируя данные, представленные в таблице 15, можно с уверенностью сказать, что прекращение кровотока по селезеночной артерии (лигирование или редукция) оказывает значительное влияние на регионарную гемодинамику у пациентов во время ОТП. Повышает ОСК по ПА, приближает к норме и значения ОСК по ВВ, что ведет соответственно к существенному увеличению ПИ.
Через 24 часа после спленэктомии отмечена практически полная нормализация лабораторных данных, результаты представлены в таблице 16.
В последующем через 7 суток биохимические показатели полностью нормализовались. Послеоперационный период без осложнений. Через 31 день после операции пациент выписан на амбулаторное лечение.
Таким образом, из представленных данных можно сделать следующие выводы:
Инфильтрация паравазальных тканей, дилятация ПА зондом Фогарти и лигирование ГДА приводят к увеличению ОСК по ПА до референтных значений, необходимых для профилактики тромбоза печеночной артерии. Однако такой алгоритм может обеспечить только профилактику тромбоза ПА, поскольку не оказывает значимого влияния на ОСК ВВ, что не дает увеличения ПИ, а без учета значения ПИ, как показывает этот пример, практически невозможно избежать ишемических осложнений.
К настоящему времени предлагаемый способ успешно использован при ОТП у 20 реципиентов - ни у одного из них как в раннем, так и в отдаленном периодах после трансплантации им трупной печени не наблюдалось ишемических осложнений, которые ряде случаев имели место в способе-прототипе.
Предлагаемый способ по сравнению с известным (прототипом) имеет ряд существенных преимуществ, основным из которых является то, что в нем учитывается не только ОСК ПА, но и ОСК ВВ и значение ПИ, позволяющие судить о перфузии печени в целом, благодаря чему возможно предотвратить как тромбоз ПА, так и ишемические осложнения. Других известных способов по предотвращению тромбоза ПА и профилактике ишемии нам обнаружить не удалось.
Способ разработан в группе трансплантологии отдела интервенционной радиологии и оперативной хирургии РНЦ РХТ и прошел к настоящему времени клиническую апробацию у 20 реципиентов с положительным результатом.