Особенности патогенеза при травме грудной клетки

8. Mar'in G. G., Valevskiy V. V., Gruzdeva O. A., Sokolov M. A., Bagdasaryan M. B. Opyt primeneniya sredstv, povyshayushchikh nespetsificheskuyu rezistentnost' organizma, v profilaktike infektsiy v organizovannykh kollektivakh [The experience of the usage of preparations which increase non-specific resistance of the organism in the prophylaxis of infections in organized collectives]. Meditsinskiy al'manakh [Medical almanac], 2012, no. 3, pp. 151-155.

9. Nikolenko Ye. A. Vnebol'nichnyye pnevmonii u voyennosluzhashchikh: problemy i puti ikh resheniya [Community-acquired pneumonia in servicemen: problems and solutions]. Zdorov'ye. Meditsinskaya ekologiya. Nauka [Health. Medical Ecology. Science], 2015, no. 1 (59), pp. 66-69.

10. Sidorenko V. A., Fesyun A. D., Gurevich K. G., Lastovetskiy A. G., Svistunov O. P., Karazhelyaskov O. P., Bondarenko V. V. Otsenka zabolevayemosti organov dykhaniya sredi voyennosluzhashchikh vnutrennikh voysk MVD Rossii [Assessment of structure of respiratory system morbidity among members of russian interior ministry troops]. Meditsinskiy vestnik MVD [MIA Medical Bulletin], 2013, no. 2 (63), pp. 62-65.

11. Kharitonov M. A., Nikolayev A. V., Bogomolov A. B., Tatarkin A. A. Vnebol'nichnaya pnevmoniya u voyennosluzhashchikh v usloviyakh lokal'nykh vooruzhennykh konfliktov [Community-acquired pneumonia in soldiers in the local armed conflict]. Zdorov'ye. Meditsinskaya ekologiya. Nauka [Health. Medical Ecology. Science], 2012, vol. 47-48, no. 1-2, pp. 133.

12. Balicer R. D., Zarka S., Levine H., Klement E., Sela T., Porat N., Ash N., Dagan R. Control of Streptococcus pneumoniae serotype 5 epidemic of severe pneumonia among young army recruits by mass antibiotic treatment and vaccination // Vaccine, 2010, vol. 28, no. 34, pp. 5591-5596.

13. Heo J. Y., Lee J. E., Kim H. K., Choe K. W. Acute lower respiratory tract infections in soldiers South Korea, April 2011-March 2012 // Emerg Infect Dis, 2014, vol. 20, no. 5, pp. 875-877.

УДК 616.24+616.12:616.153.96 14.03.00 - Медико-биологические науки

© Б.В. Ковалев, П.Г. Джуваляков, В.К. Татьянченко, Ю.В. Красенков, Ю.В. Сухая, 2016

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ПРИ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Ковалев Борис Васильевич, заведующий отделом экспертизы потерпевших обвиняемых и других лиц, ГБУ Ростовской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»; ассистент кафедры оперативной хирургии, клинической анатомии и патологической анатомии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов с курсом судебно-медицинской экспертизы, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29, тел.: (863) 250-41-88, e-mail: kovalev.bor@yandex.ru.

Джуваляков Павел Георгиевич, доктор медицинских наук, доцент, министр здравоохранения Астраханской области, заведующий кафедрой судебной медицины, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-927-282-02-22, e-mail: fred197490@gmail.com.

Татьянченко Владимир Константинович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии, клинической анатомии и патологической анатомии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов с курсом судебно-медицинской экспертизы, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29, тел.: (863) 250-41-88, e-mail: vladimirtatyanchenko@mail.ru.

Красенков Юрий Викторович, ассистент кафедры оперативной хирургии, клинической анатомии и патологической анатомии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов с курсом судебно-медицинской экспертизы, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29, тел.: (863) 250-41-88, e-mail: braun099@mail.ru.

Сухая Юлиана Васильевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оперативной хирургии, клинической анатомии и патологической анатомии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов с курсом судебно-медицинской экспертизы, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29, тел.: (863) 250-41-88, e-mail: suhaiaulia@yandex.ru.

Проанализировано 340 случаев смерти лиц разных возрастных групп, погибших в результате механических повреждений грудной клетки, в разных сочетаниях с травмами головы, живота и конечностей. Повреждения грудной клетки имели три механизма возникновения: удар, сотрясение и сдавление. Каждый из перечисленных способов отличался многообразием условий возникновения травмы, их сочетанием, последовательностью, направлением и величиной кинетической энергии, вызвавшей повреждения. Пол и возраст погибших являются факторами, от которых зависит прочность каркаса груди. Так, скелет грудной клетки женщин противостоял сдавлению значительно в меньшей степени, чем у мужчин. Меньшую степень сдавления выдерживала и грудная клетка у лиц пожилого возраста обоего пола. При сочетанных повреждениях груди острая массивная кровопотеря выступала на первый план среди смертельных осложнений у 68,9 % умерших на месте происшествия, особенно при двусторонних переломах ребер, разрывах ткани легкого и повреждении органов средостения.

Ключевые слова: танатогенез, травма груди, летальность.

PECULIARITIES OF THE PATHOGENESIS AT CHEST INJURY

Kovalev Boris V., Head of Department, "Bureau of forensic medical examination" of the Rostov region; Assistant, Rostov State Medical University, 29 Nakhichevansky av., Rostov-on-Don, 344022, Russia, tel.: (863) 250-41-88, e-mail: kovalev.bor@yandex.ru.

Dzhuvalyakov Pavel G, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor, Minister of Health of the Astrakhan region, Head of Department, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: 8-927-282-02-22, e-mail: fred197490@gmail.com.

Tat'yanchenko Vladimir K., Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department, Rostov State Medical University, 29 Nakhichevansky av., Rostov-on-Don, 344022, Russia, tel.: (863) 250-41-88, e-mail: vla-dimirtatyanchenko@mai l.ru.

Krasenkov Yuriy V., Assistant, Rostov State Medical University, 29 Nakhichevansky av., Rostov-on-Don, 344022, Russia, tel.: (863) 250-41-88, e-mail: braun099@mail.ru.

Sukhaya Yuliana V., Cand. Sci. (Med.), Associate professor of Department, Rostov State Medical University, 29 Nakhichevansky av., Rostov-on-Don, 344022, Russia, tel.: (863) 250-41-88, e-mail: suhai-aulia@yandex.ru.

We analyzed 340 deaths of people belonging to various age groups, caused by mechanical injuries of the chest and thoracic organs combined with traumas of the head, abdomen, and extremities. The mechanism of chest injury depended on three effects: impact, concussion, and compression. Each of the mentioned occasions had diverse trauma conditions, their combination, order, and the direction of kinetic energy, which caused the injuries. Sex and age were the factors affecting the chest skeleton strength. Thus, compression resistance of female chest skeletons was much lower than the same of males. Compression, which the chests of older people of both sexes were able to sustain, was also lower. In cases of chest multitrauma an acute massive blood loss was the primary effect in 68,9 % of deaths at the accident site, particularly in case of bilateral rib fractures, lung lacerations, and injuries of mediastinal organs.

Key words: thanatogenesis, chest injury, lethality.

Введение. Судебно-медицинская оценка травм грудной клетки остается сегодня сложной проблемой. В последнее десятилетие врачи разных специальностей столкнулись с возрастающей тяжестью торакальной травмы, гораздо чаще стали встречаться огнестрельные ранения груди. Повреждения органов грудной клетки обнаруживаются у 10-20 % госпитализированных больных, они занимают третье место после переломов костей конечностей и черепно-мозговой травмы и имеют высокую летальность (от 17 до 30 %) [1, 5, 6, 7].

Эту картину дополняют данные судебно-медицинской экспертизы, согласно которым частота травмы грудной клетки составляет 43 % механических повреждений с летальным исходом, при этом 60,3 % пострадавших умирают от тяжелых повреждений органов грудной клетки непосредственно на месте происшествия, 22,4 % - во время транспортировки в лечебное учреждение (С.Р. Добровольский и соавторы, 2007) [7]. Учитывая вышеизложенное, разработка вопросов экспертизы повреждений груди при сочетанной травме обозначена в числе важных задач судебно-медицинской экспертизы (Ю.И. Пиголкин, 2006) [9, 10, 11]. Подавляющее большинство работ по судебно-медицинскому установлению давности повреждений касается ссадин, кровоподтеков и ран кожи, изредка костей и мозга с оболочками (В.А. Акбашев 2001; Е.А. Киреева, 2008) [2, 8]. В настоящее время травма груди в судебно-медицинском аспекте изучена недостаточно как в части определения давности возникновения повреждений, так и в плане квалификации по степени тяжести вреда причиненного здоровью челове-

ка.

Цель: провести танатологический анализ повреждений органов грудной клетки у пострадавших при сочетанной травме.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов судебно-медицинских исследований лиц, погибших от изолированных и сочетанных травм грудной клетки (данные ГБУ Ростовской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»). Для анализа результатов судебно-медицинских исследований изучено 340 случаев смерти лиц с механическими повреждениями груди и органов грудной клетки в различных сочетаниях (голова, живот, опорно-двигательный аппарат). Анализ причин смерти при сочетанных повреждениях груди проведен в двух группах: погибших на месте происшествия и умерших в стационаре в различные периоды травматической болезни. 239 человек погибло на месте происшествия, 108 пострадавших умерло в отделении множественной и соче-танной травмы. Проведен анализ медицинской документации: сопроводительных листов скорой медицинской помощи, историй болезни, данных судебно-медицинских экспертиз. Принимали во внимание характер повреждения грудной клетки, легких и органов средостения, время и точность топической диагностики повреждений груди, объем оказанной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, соответствие выполненных лечебных мероприятий характеру и локализации повреждений органов грудной клетки.

Результаты исследования и их обсуждение. Среди умерших в обеих группах подавляющее большинство находилось в трудоспособном возрасте от 21 до 55 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение умерших по возрастным группам_

Возраст Мужчины

До 20 лет 7 2,6 1 1,3 8 2,3

21-30 лет 78 28,9 16 20,8 94 27,1

31-40 лет 89 33,0 19 24,7 108 31,1

41-50 лет 39 14,4 21 27,3 60 17,3

51-60 лет 40 14,8 14 18,2 54 15,6

61 и старше 17 6,2 6 7,8 23 6,6

Итого 270 100,0 77 100,0 347 100

Как видно из представленных выше данных, подавляющее большинство погибших составили мужчины (п = 270; 77,8 %), женщин было почти в 4 раза меньше (п = 77; 22,2 %). 60,5 % от всех погибших составили лица до 40 лет.

Согласно материалам судебно-медицинских исследований, изолированная травма грудной клетки, относящаяся в подавляющем числе к транспортной травме и падениям с высоты, встречалась редко (2,0 %). При наличии повреждений груди в большинстве случаев наблюдались травмы других анатомических областей.

Установлено, что в общей структуре всего судебно-медицинского материала закрытые торакальные травмы с повреждением легких составили 6,2 %. В случаях насильственной смерти различного происхождения они достигали 21,3 %, летальные исходы только от механической тупой травмы составили 78,7 %. Виды травматизма среди умерших представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика травматизма среди умерших_

Характер травмы Мужчины

Умышленная 65 24,3 9 11,8 75 21,5

Дорожно-транспортная 116 43,2 37 47,3 153 44,1

Кататравма 20 7,4 14 17,7 34 9,7

Бытовая 8 2,8 5 6,3 12 3,6

Производственная 10 3,9 1 1,6 12 3,4

Суицидальная 5 1,7 0 0,2 5 1,4

Механизм не установлен 45 16,7 12 15,1 57 16,3

Всего 269 100,0 78 100,0 347 100,0

Наибольшую группу составили лица, пострадавшие в результате непроизводственной травмы, - 335 (96,5 %) наблюдений, значительно меньше был представлен производственный травматизм -12 (3,4 %) эпизодов. Непроизводственная травма была связана преимущественно с транспортными повреждениями - 153 (44,1 %) наблюдения. В единичных наблюдениях повреждения причинялись с

целью самоубийства - 5 (1,4 %) случаев.

Высокий процент неизвестных обстоятельств смерти (57 (16,4 %) эпизодов) в структуре летальности травмы груди обусловлен большим количеством погибших на месте происшествия.

Многочисленные причины летального исхода в соответствии с периодами травматической болезни были распределены на три группы: 1) смерть от непосредственного воздействия травмы;

2) кончина от полиорганной недостаточности (нарушение функции жизненно важных органов);

3) смерть от осложнений травм в первый период травматической болезни [4].

При анализе актов судебно-медицинской экспертизы погибших на месте происшествия выявлено четыре наиболее значимые непосредственные причины смерти: несовместимые с жизнью механические повреждения жизненно-важных органов и систем организма - 39,4 %, размозжение и кровоизлияние в головной мозг - 31,7 %, анемия в результате острой кровопотери - 21,1 %, шок при множественных переломах костей скелета - 7,8 %.

При сочетанных повреждениях груди острая массивная кровопотеря выступала на первый план у 232 (66,9 %) человек, умерших на месте происшествия, особенно при двухсторонних переломах ребер, разрывах ткани легкого и повреждении органов средостения. У 9 (2,6 %) пострадавших непосредственной причиной смерти стало проникающее ранение сердца, разрыв грудной аорты и легочной артерии. Коллабирование обоих легких было отмечено у 201 (57,9 %) человека. Макроскопическими признаками смертельной кровопотери на аутопсии выступили: выраженная бледность трупных пятен, резкое малокровие мышц и внутренних органов, «пустое сердце», пятна П.А. Минакова под эндокардом.

Частота шока и «немедленной» смерти, очевидно, были обусловлены синдромом взаимного отягощения, а также ограниченными компенсаторными возможностями у лиц пожилого и старческого возраста, погибающих на месте происшествия, при относительно «небольших» сочетанных повреждениях (перелом 1-3 ребер без повреждения внутренних органов в сочетании с переломами длинных трубчатых костей и др.). Таких пострадавших было 12 (3,5 %) человек: 7 мужчин и 5 женщин. Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника имели место в 15 (4,3 %) случаях, переломы таза - в 27 (7,8 %) эпизодах [2].

Механизм повреждения грудной клетки был представлен тремя видами воздействий: удар, сотрясение и сдавление. Каждый из перечисленных способов отличался многообразием конкретных условий возникновения травмы, их сочетанием, последовательностью, направлением и кинетической энергией, вызвавшей повреждения, так как их источники были различны. Основываясь на определяющем способе повреждения груди, установили, что число наблюдений, при которых были нанесены удары по грудной клетке, значительно превышало цифровые показатели других типов воздействий. Они наблюдались в 196 (56,5 %) случаях. Закрытые повреждения в результате сдавления и переездов через грудную клетку были отмечены в 63 (18,2 %) наблюдениях. Общее сотрясение тела было ведущим механизмом торакопульмональной травмы у 26 (7,5 %) пострадавших.

Среди погибших в течение первых суток после травмы обнаружены морфологические признаки травматического шока. Сущность этого процесса сводится к быстрому резервированию крови в крупных артериальных венозных коллекторах с развитием генерализованной вазоконстрикции сосудов микроциркуляторного русла, что сопровождается замедлением кровотока и развитием гипоксии органов и тканей в результате снижения их инфузии. Микроскопически были обнаружены следующие изменения: периваскулярный и перибронхиальный отек, распространяющийся на интерстиций альвеолярных перегородок, завершающийся альвеолярным отеком, при этом объем интерстициаль-ного пространства увеличивался на 60 %. В просветах мелких вен, артериол обнаруживаются гиалиновые микротромбы. Одновременно наблюдаются дистрофические изменения вплоть до некроза эндотелия капилляров и эпителия альвеолярной выстилки с появлением альвеолярных макрофагов, многочисленные альвеолярные макрофаги в просветах альвеол, гиалиновые мембраны. Отмечалась мозаичность легочного рисунка: очаги острой эмфиземы, чередующиеся с очагами ателектазов, бронхоспазм; мегакариоцитоз как проявление раздражения красного костного мозга с появлением в крови юных форм, тканевая эмболия (фрагментами костного мозга); жировая эмболия, возникающая в результате переломов длинных трубчатый костей и попадания в кровоток желтого костного мозга, а также из-за дезэмульгирования жиров; лейкоцитоз капилляров межальвеолярных перегородок - проявление сгущения крови, повышенной проницаемости капилляров. У 66 (19,0 %) умерших наблюдался ушиб легкого, который характерен для закрытой травмы грудной клетки, он часто локализуется в зоне механического повреждения или под «реберным клапаном». Диффузное пропитывание паренхимы легких приводит к выключению из вентиляции пораженных участков легкого, внутрилегочно-

му шунтированию крови и гипоксии. Эти изменения развиваются постепенно и достигают максимума через 36-48 часов. Таким образом, при повреждении легких нарушается проницаемость аэрогемати-ческого барьера с развитием мембраногенного отека легких, который является главной патогенетической составляющей острого респираторного дистресс-сидрома.

Постоянным и характерным компонентом патоморфологии ушиба легких стали кровоизлияния (93,2 %). Исходя из различного патогенеза нарушений кровообращения в легких, при закрытой травме различали первичные травматические кровоизлияния, возникающие вследствие анатомического разрыва сосуда, и вторичные травматические кровоизлияния диапедезного характера.

Кроме перечисленных источников легочных геморрагий, при закрытой травме груди имели место скопления эритроцитов в респираторных отделах бронхов вследствие перемещения крови по дыхательным путям. Внутриальвеолярные и внутрибронхиальные скопления эритроцитов являются характерным признаком ушиба легкого.

Группа первичных травматических кровоизлияний морфологически являлась неоднородной. Она определялась не только локализацией, характером поврежденного сосуда (в плевре, паренхиме, строме, прекапиллярного, капиллярного и посткапиллярного отделов), морфогенезом его разрыва -от растяжения вдоль или поперек просвета, но и способом и механизмом внешнего воздействия, которое вызвало повреждение сосудистой стенки.

Нарушение гемодинамики в легких при закрытой травме уже в начальном периоде возникало в виде не только кровоизлияний, но и местных и общих вазомоторных изменений. Типичным оказалось равномерное кровенаполнение артериальной, капиллярной и венозной сети. Картина неравномерного кровенаполнения сосудов, свойственная ушибу легких, была обусловлена в значительной степени фазой дыхательного цикла в момент повреждения, а также различным тонусом сосудов неодинаковой принадлежности (пре- и посткапиллярных отделов), генезом вазомоторных изменений, вовлеченных в сферу механического воздействия, как близко расположенных к участку поражения, так и отдаленных, вовлеченных в процесс рефлекторно и вследствие нервно-гуморальных влияний.

Несмотря на значительную частоту переломов ребер, повреждения легких отломками ребер выявлены в 16,2 % случаев. Большое значение для развития изменений в легких имели множественные переломы ребер по нескольким атомическим линиям, приводящие к флотирующей груди. Причиной прогрессирующей легочной недостаточности при подобных состояниях являлось образование полосчатых ателектазов легких, по размерам и форме повторяющих фрагменты западающих ребер. Такие ателектазы выключали из вентиляции большую поверхность легочной паренхимы, рано осложнялись пневмонией, значительно отягощающей течение посттравматического периода. Гистологически в этих случаях выявлялась типичная картина ателектаза со спадением просвета альвеол и бронхиол, слущиванием альвеолоцитов в их просвет и полнокровием сосудов альвеолярных перегородок. Распространенным видом травматических повреждений легкого являлись субплевральные и интрапульмональные гематомы, которые отмечены в 44,6 % случаев. При этом в 37,4 % наблюдений они сочетались с другими повреждениями органов груди (всего изолированных гематом было 96, что оставило 27,6 % от общего числа погибших). Они имели округлую форму и вид субплевральных кровоизлияний диаметром 1,5-8,0 см, часто отслаивающих расположенную над ними плевру. При надрыве висцеральной плевры в зоне таких очагов быстро появлялись наложения фибрина. Очаги поражения были одиночными или располагались цепочкой по длине легкого. В большинстве наблюдений они локализовались в верхней и средней долях. Вид очагов и их содержимое определялось сроками, прошедшими после травмы. В ближайшие часы после нее в зоне повреждения под плеврой содержался воздух, такой очаг быстро спадался после выделения из грудной полости. У погибших к концу суток после травмы такие очаги были пропитаны кровью. Через сутки после травмы они были заполнены кровью, принимающей к концу недели буроватый оттенок (2 наблюдения). У основания таких очагов имелись узкие полосчатые кровоизлияния разной протяженности, приобретающие сливной характер.

У умерших в сроки свыше 2 суток после травмы морфологическая картина субплевральных разрывов при отсутствии фиксации легкого с париетальной плеврой спайками свидетельствовала об их связи с острой очаговой эмфиземой. Одной из непосредственных причин разрывов стали внезапные резкие перепады внутрилегочного давления с неравномерным запредельным растяжением одних участков и заполнением изливающейся кровью других. Исследование посегментарной локализации гематом позволило выявить, что подавляющее их число было расположено в верхних долях (47,4 % наблюдений). При сравнении полученных результатов по преимущественной локализации субплевральных и интрапульмональных гематом в переднем и верхушечном сегментах верхней доли со сведениями об

анатомо-функциональных их особенностях установлено, что разрывам подвержены наиболее подвижные отделы легких, имеющие наиболее отчетливое разделение на дольчатые структуры и обладающие неравномерной вентиляцией вследствие отсутствия коллатерального распространения воздуха. Территории отчетливой дольчатости в периферической зоне являлись наименее благоприятными для выравнивания внутрилегочного давления при его внезапных перепадах. Учитывая различия в преимущественной локализации гематом, пневмотом и эмфизематозных расширений, можно заключить, что первым свойственно местоположение, соответствующее месту удара или противоудара, а другим - расположение на отдалении, в сегментах с менее благоприятной вентиляцией.

Тяжелым травматическим поражением легкого является его разрыв (22,6 % случаев). В большинстве наблюдений подобное повреждение выявляли в области ранее имевших место (до травмы) спаек и шварт. Такие разрывы сопровождались массивным, иногда напряженным пневмотораксом. Их глубина не превышала 0,5-1 см, а в краях располагались ограниченные кровоизлияния. В связи с повреждениями мелких сосудов при разрывах легкого обширного гемоторакса не наблюдалось, при напряженном пневмотораксе в ряде случаев они сопровождались эмфиземой средостения. При разрывах легкого, сопровождающихся повреждением висцеральной плевры, различали: прямые, причиняемые костными отломками или травмирующей поверхностью через неповрежденную кожу (их морфогенез описан выше), и непрямые, возникающие в отдалении от места контактного воздействия, путем внезапного перепада внутрилегочного давления, растяжения тканевых структур при движении легкого по инерции, перемещения долей легких при резкой деформации грудной клетки, однообразных колебательных растяжений при общем сотрясении. Материалы судебно-медицинских исследований показали, что летальный исход у 25 человек при частичных отрывах легких или разрывах главных бронхов наступал сразу после травмы. Основное повреждение у этих лиц характеризовалось сложной комбинированной травмой 2-3 областей тела с грубыми разрушениями не только бронхо-легочного комплекса, но и других жизненно важных органов. У пострадавших с разрывами основных элементов корня легкого летальный исход наступал не сразу.

Морфологические особенности отрыва легких складывались из характера повреждения основных элементов его корня: главного бронха, ветвей легочной артерии, верхней и нижней легочных вен. Полный отрыв легкого (или меньших объемов его паренхимы) характеризовался нарушением целости всех основных элементов корня легкого (доли, сегмента). При этом главный бронх, легочная артерия и вены полностью вырывались, а связочный аппарат повреждался полностью или частично. Такой вид травмы отмечен у 3 погибших. Неполный отрыв легкого (доли, сегмента) характеризовался разрывом главного бронха при сохранности или частичном повреждении сосудов корня легкого и связочного аппарата. Повреждения с относительной сохранностью сосудов корня легкого обнаруживались значительно чаще, чем полные отрывы легких (или их частей). При разрывах корня легких практически во всех случаях выявлялась подкожная эмфизема и эмфизема средостения. Почти у половины лиц эмфизема средостения распространялась вверх по паратрахеальной клетчатке. В случаях смертельного исхода частота обнаружения медиастинальной эмфиземы превышала частоту лиц с подкожной эмфиземой.

Проявлением отрыва легких или разрыва главных бронхов являлся пневмоторакс, обнаруженный почти у половины с двух сторон, несколько реже - в гомолатеральной полости и, как исключение, - в контрлатеральной. Обнаружение пневмоторакса только на стороне, противоположной разрыву корня легкого, было связано с обширными спаечными сращениями гомолатерального легкого с пристеночной плеврой.

Гемоторакс различного объема выявлен у всех погибших с тяжелой травмой грудной клетки. У подавляющего числа погибших кровь имелась в обеих плевральных полостях, реже - только на стороне разрыва корня. Выявление источника кровотечения в плевральную полость при разрывах корня легкого особого труда не вызывало. Наряду с кровотечением из поврежденных сосудов корня в плевральную полость одноименной и противоположной стороны почти у половины пострадавших кровотечение было вызвано разрывами крупных магистральных сосудов, отходящих или упадающих в сердце, разрывами самого сердца и перикарда.

При отрывах легких или их частей в 2,3 % (от общего числа) обнаруживались грубые нарушения стенок груди, образование обширных подкожных «окон», «реберного клапана», карманов, разрывов диафрагмы с перемещением легкого или его частей. Перечисленные особенности травмы стенок груди создавали своеобразные особенности патоморфологии повреждений.

Острая эмфизема и ателектазы легких были постоянными находками и всегда сочетались с другими повреждениями легких. Острое неравномерное вздутие легких с нарушением целостности па-

ренхимы, разрывами альвеолярных перегородок и бронхиол хронологически были первичными, вслед за ними или одновременно нарушалась целостность сосудов. Этот факт объясняется патологическим растяжением легких, обусловленным перепадами внутрилегочного давления в момент травмы. Очаговая острая эмфизема наблюдалась чаще, чем диффузная. Ее локализация в паренхиме легкого, сочетание с кровоизлияниями и разрывами создавали многочисленные морфологические разновидности топографии. Наряду с очаговой острой эмфиземой при закрытых повреждениях груди обнаруживалось уменьшение воздушности различных объемов легочной ткани - их коллапс и очаговый ателектаз. Макроскопическая диагностика ателектаза при осмотре поверхности легких до их извлечения из плевральных полостей ориентировала только в некоторых формах (конусовидный, дисковид-ный, пятнистый).

Конусовидный ателектаз представлялся западающим синюшно-красным участком в периферической зоне легкого, занимающим площадь нескольких долек. Основание конусовидного участка обращено к острому краю легкого, вершина - к прикорневой зоне. Дисковидный ателектаз характеризовался расположением по ходу межсегментарных границ, чаще в верхней доле. Полосы шириной 1,0-1,5 см, длиной 5-8 см западали по сравнению с окружающей поверхностью легкого и быстро восстанавливали свою воздушность при перемещении воздуха из рядом расположенных воздушных участков. Пятнистая форма ателектаза отличалась распространенностью по поверхности легкого. Под плеврой очаги представлены округлыми или полигональными участками величиной до 3 см.

Различная форма и топография очагов спавшихся альвеол в значительной степени определялась механизмом их образования, теми сложными соотношениями, которые возникали в гемо- и аэродинамических системах легкого при закрытой травме. Очаги спавшихся альвеол конусовидной формы локализовались исключительно в сегментах верхней доли, что подчеркивает связь формы ателектаза с функциональными нарушениями бронхиальной вентиляции.

Разнообразные формы полосовидного ателектаза локализовались в зависимости от посегмен-тарного расположения разрывов, первичных травматических кровоизлияний, полос острой очаговой эмфиземы, тем самым подтверждая связь своего происхождения с первичной баротравмой. Посег-ментарная локализация пятнистого очагового ателектаза продемонстрировала множественность его фокусов как в одном сегменте, так и в доле легкого при отсутствии связи с локализацией первичных поражений и анатомофункциональными свойствами бронхо-легочных структур.

Исследование патоморфологии изменений воздушности легких, возникавших в момент повреждения и сразу вслед за повреждением грудной клетки, показывали, что патогенетические механизмы острой очаговой эмфиземы и очагового ателектаза разного характера взаимосвязаны. Кровоизлияния в клетчатку средостения встретились в 19,1 % всех закрытых травм груди. Обычно они развивались при прямых ударах в грудь, сочетающихся с переломами грудины и верхних ребер. Наиболее частым источником кровоизлияний в клетчатку средостения являлись вены средостения. Кровоизлияния встречались также при разрывах грудной аорты и прикорневых отделов легкого. Своевременное распознавание кровоизлияний в средостение в клинике предоставляет определенные трудности и возможно только по косвенным признакам смещения трахеи или пищевода при нарастании размеров гематомы средостения.

Сопоставление частоты повреждений различных органов грудной клетки при закрытой травме с очевидностью указывало на большую частоту повреждений легких - 336 (96,8 %) эпизодов [3].

Заключение. Многообразие различных сочетаний травм органов и костей скелета грудной клетки обусловливает необходимость разработки детального и систематического подхода к экспертной оценке данного вида травмы. Приведенные выше информационные материалы показывают основные травматические субстраты, участвующие в формировании общей картины повреждений. Ведущим звеном в танатогенезе данного вида травмы, является шок, следовательно, каждое повреждение может рассматриваться как отдельно, так и в контексте формирования общей картины шока. Кроме того, при прочих равных условиях, в зависимости от пола и возраста наблюдаются разные проявления травмы грудной клетки.

Список литературы

1. Абакумов, М. М. Оценка объема и степени кровопотери при травме груди и живота / М. М. Абакумов, А. В. Ложкин, В. Б. Хватов // Хирургия. - 2002. - № 11. - С. 4-7.

2. Акбашев, В. А. Объективизация оценки кровоподтеков методом определения коэффициента их теплопроводности / В. А. Акбашев, А. Ю. Вавилов, И. А. Ледянкина // Проблемы экспертизы в медицине. - 2001. -№ 1. - С. 35-37.

3. Акбашев, В. А. Теплофизические свойства кровоподтеков как диагностический критерий прижизненное™ и давности их причинения / В. А. Акбашев, В. И. Витер // Проблемы экспертизы в медицине. - 2002. -№ 3. - С. 37-39.

4. Аскерханов, Р. Г. Тактика при торакоабдоминальных ранениях / Р. Г. Аскерханов, А. Х. Халилов, С. М. Магомедов // Материалы IX съезда хирургов Российской Федерации (г. Волгоград, октябрь 2011 г.). -Волгоград : ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», 2011. - С. 557.

5. Багненко, С. Ф. Медицинская помощь при механической травме груди и живота на догоспитальном этапе / С. Ф. Багненко, Ю. Б. Шапот, А. Н. Тучунов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова - 2007. - № 2. -С. 47-51.

6. Дегтярев, О. Л. Торакоабдоминальные ранения в неотложной хирургии / О. Л. Дегтярев, В. Н. Ситников, М. В. Турбин // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. - 2010. -Приложение. - С. 669.

7. Добровольский, С. Р. О лечении ранений груди / С. Р. Добровольский, В. К. Попович, А. С. Бурцев // Хирургия. - 2007. - № 5. - С. 32-38.

8. Киреева, Е. А. Судебно-медицинское определение давности переломов ребер : автореф. дис. ... канд. мед. наук. / Е. А. Киреева. - М., 2008. - 22 с.

9. Клевно, В. А. Судебно-медицинское определение давности переломов ребер / В. А. Клевно, Е. А. Киреева, И. Н. Богомолова // Судебно-медицинская экспертиза. - 2008. - Т. 51, № 1. - С. 44-47.

10. Пиголкин, Ю. И. Атлас по судебной медицине / Ю. И. Пиголкин, И. Н. Богомолова - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - 312 с.

11. Татьянченко, В. К. Клинико-анатомические аспекты в хирургическом лечении повреждений грудной стенки. Учебно-методическое пособие / В. К. Татьянченко. - Ростов-н/Д. : Издательство Ростовского государственного медицинского университета, 2006. - 21 с.

References

1. Abakumov M. M., Lozhkin A. V., Khvatov V. B. Otsenka ob"ema i stepeni krovopoteri pri travme grudi i zhivota [Assessment of the scope and extent of blood loss in traumas of the chest and abdomen]. Khirurgiya [Surgery], 2002, no. 11, pp. 4-7.

2. Akbashev V. A., Vavilov A. Yu., Ledyankina I. A. Ob"ektivizatsiya otsenki krovopodtekov metodom opre-deleniya koeffitsienta ikh teploprovodnosti [Objectivisation of bruise estimate by definition of thermal conductivity coefficient]. Problemy ekspertizy v meditsine [Problems of expertise in medicine], 2001, no. 1, pp. 35-37.

3. Akbashev V. A., Viter V. I. Teplofizicheskie svoystva krovopodtekov kak diagnosticheskiy kriteriy prizhiznennosti i davnosti ikh prichineniya [Thermo-physical bruise characteristics of lifetime and age diagnostic crite-rions]. Problemy ekspertizy v meditsine [Problems of expertise in medicine], 2002, no. 3, pp. 37-39.

4. Askerkhanov R. G., Khalilov A. Kh., Magomedov S. M. Taktika pri torakoabdominal'nykh raneniyakh [Management of thoracoabdominal injuries]. Materialy IX s"ezda khirurgov Rossiyskoy Federatsii (g. Volgograd, ok-tyabr' 2011 g.) [Materials of the IXth congress of surgeons of the Russian Federation (Volgograd, October 2011)]. Volgograd, Volgograd State Medical University, 2011, pp. 557.

5. Bagnenko S. F., Shapot Yu. B., Tuchunov A.N. Meditsinskaya pomoshch' pri mekhanicheskoy travme grudi i zhivota na dogospital'nom etape [Medical care for mechanical trauma of the chest and abdomen at the pre hospital stage]. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova [Herald of Surgery n. a. I.I. Grekov], 2007, no. 2, pp. 47-51.

6. Degtyarev O. L., Sitnikov V. N., Turbin M. V. Torakoabdominal'nye raneniya v neotlozhnoy khirurgii [Thoracoabdominal injuries in emergency surgery]. Vestnik Sankt-Peterburgskogo universiteta. Seriya 11. Meditsina. [Vestnik of Saint-Petersburg University. Series 11. Medicine], 2010, Suppl., pp. 669.

7. Dobrovol'skiy S. R., Popovich V. K., Burtsev A. S. O lechenii raneniy grudi [Treatment of thorax wounds]. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova [Surgery. Journal named after N.I. Pirogov], 2007, no. 5, pp. 32-38.

8. Kireeva E. A. Sudebno-meditsinskoe opredelenie davnosti perelomov reber. Avtoreferat dissertatsii kandida-ta meditsinskikh nauk [Forensic identification of prescription of ribs fractures. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences]. Moscow, 2008, 22 p.

9. Klevno V. A., Kireeva E. A., Bogomolova I. N. Sudebno-meditsinskoe opredelenie davnosti perelomov reber [Forensic analysis of prescription of ribs fractures]. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza [Forensic medical examination], 2008, vol. 51, no. 1, pp. 44-47.

10. Pigolkin Yu. I., Bogomolova I. N. Atlas po sudebnoy meditsine [Atlas of Forensic Medicine]. Moscow, Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo [Medical News Agency], 2006, 312 p.

11. Tat'yanchenko V. K. Kliniko-anatomicheskie aspekty v khirurgicheskom lechenii povrezhdeniy grudnoy stenki. Uchebno-metodicheskoe posobie [Clinical and anatomical aspects of surgical treatment of injuries of the chest wall. Training Toolkit]. Rostov-on-Don, 2006, 21 p.