СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ЛАТЕРАЛЬНОГО ЭПИКОНДИЛИТА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
SURGERY TECHNIQUE FOR RECURRENT LATERAL HUMERAL EPICONDYLITIS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначено для оперативного лечения рецидивирующего латерального эпикондилита после локального введения кортикостероидов или оперативного вмешательства.
В структуре хирургической заболеваемости рук от перенапряжения эпикондилит плеча составляет 18-23% (Грацианская Л.Н., Юркевич А.Я., 1981). Заболевание характеризуется первично-хроническим течением и прогрессированием и низкой эффективностью терапевтических воздействий в запущенных случаях. Инвалидность составляет 7-10% по профессиональному заболеванию (Элькин М.А., 1981).
Известны способы оперативного лечения латерального эпикондилита, включающие различные варианты удлинения апоневроза разгибателей, их дезинсерцию, удаление патологических тканей, а также улучшение кровоснабжения тканей (Hohmann, 1950; Garden, 1961; Wadsworth Т.G., 1993; Savole F.H., 1995; Morrey, Bernard F., 2002).
nd
Наиболее близким, выбранным в качестве прототипа является известный способ оперативного лечения рецидивирующего латерального эпикондилита плечевой кости, включающий обнажение зоны прикрепления мышц разгибателей к надмыщелку плечевой кости, удаление патологических тканей в зоне прикрепления короткого лучевого запястья, известный как способ Morrey (Master Techniqes in Orthpaedic Surgery: The Elbow, 2 Edition, 2002. P.206-215).
Известный способ осуществляют следующим образом.
Осуществляют короткий разрез кпереди от наружного надмыщелка и обнажают апоневроз длинного лучевого разгибателя запястья. После отделения заднего края апоневроза и его отведения медиально выделяют прикрепление короткого разгибателя. Иссекают патологически измененные участки прикрепления короткого разгибателя запястья. При наличии экзостоза его удаляют кусачками. Затем в кортикальном слое кости выполняют 2-3 отверстия диаметром 1,5 мм. После чего апоневроз длинного разгибателя запястья ушивают. Послойный шов раны. Выполняют иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении.
Однако существенным недостатком известного способа является ее нерадикальность. Вмешательство на прикреплениях мышц к надмыщелку ограничивается удалением патологически измененных участков прикреплений только m. extensoris carpi radialis brevis, тогда как к латеральному надмыщелку прикрепляются также m.m. extensoris carpi radialis longus, supinator, anconeus, extensor digitorum, extensor digiti minimi. Таким образом, не обнажаются и не ревизуются зоны прикрепления всех остальных мышц и вся костная поверхность надмыщелка, что исключает полное удаление патологически измененных участков, как сухожильных прикреплений, так и кости. Нанесение 2-3 перфораций диаметром 1,5 мм на участке надмыщелка, ограниченном зоной иссечения патологических тканей короткого разгибателя и только кортикального слоя, не может обеспечить условий для реваскуляризации значительного по площади и объему массива сухожильных тканей и самого надмыщелка. Кроме того, не производится удлинение апоневроза разгибателей, что общепризнано в качестве меры, разрывающей одно из звеньев патогенеза эпикондилита (Garden R, 1961; Wadsworth Т.О., 1993; Savole F.H., 1995).
Задачей предлагаемого изобретения является устранение патологически измененного энтезиса прикреплений к надмыщелку всех мышц, полное удаление патологически измененных участков кости надмыщелка, обеспечение условий для реваскуляризации самого надмыщелка и сухожильных прикреплений всех мышц, а также снижение повышенного мышечного тонуса разгибателей.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе оперативного лечения рецидивирующего латерального эпикондилита плечевой кости, включающем обнажение зоны прикрепления мышц-разгибателей к надмыщелку плечевой кости, удаление патологических тканей в зоне прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья, прикрепление мышц обнажают доступом кзади от надмыщелка, прикрепления всех мышц к надмыщелку отсепаровывают, резецируют участки некротизированной костной ткани надмыщелка, дистрофически измененные зоны всей поверхности надмыщелка многократно глубоко просверливают, со всей прилежащей к кости поверхности сухожильных прикреплений мышц иссекают слой ткани до появления четкой волокнистой структуры сухожилий, апоневроз разгибателей, по всей его ширине, многократно поперечно перфорируют в шахматном порядке на протяжении нескольких сантиметров.
Предлагаемое изобретение позволяет при использовании получить следующий положительный эффект.
В результате применения предлагаемого способа радикально удаляются все патологически измененные ткани, как самого надмыщелка, так и прикреплений к нему всех мышц, что обеспечивает благоприятные условия для реваскуляризации надмыщелка и сухожильных прикреплений мышц. Для быстрого формирования прочного соединительнотканного рубца между надмыщелком и сухожилиями мышц путем формирования туннелей в толще хорошо кровоснабжаемого мыщелка плечевой кости; нанесением множественных поперечных перфораций в апоневрозе достигают удлинения апоневроза, чем устраняют повышенный тонус мышц-разгибателей, снижают мышечную тягу в области вновь созданного прикрепления мышц. Все это исключает возможность рецидива заболевания.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют доступ к прикреплениям мышц кзади от латерального надмыщелка. Обнажают всю зону прикрепления мышц к латеральному надмыщелку. Все прикрепления отсепаровывают от надмыщелка единым блоком. Резецируют участки некротизированной костной ткани надмыщелка до кровоточащей ткани, дистрофически измененные зоны надмыщелка многократно глубоко просверливаются спицей Киршнера или тонким сверлом до отчетливого кровотечения из образованных туннелей. Со всей прилежащей к кости поверхности сухожильных прикреплений мышц иссекают патологически измененный слой ткани до появления четкой волокнистой структуры сухожилий. Узловыми швами анатомически правильно адаптируют отсепарованные прикрепления мышц к надмыщелку. В апоневрозе разгибателей, по всей его ширине, на протяжении 3-5 см выполняют 10-15 поперечных перфораций в шахматном порядке, особенно на участках с выявленным избыточным натяжением апоневроза. Рану ушивают. Локтевой сустав и кисть иммобилизируют на 2-3 недели в среднефизиологическом положении с последующим восстановительным лечением. Исключают физические нагрузки на оперированную руку в течение 7-8 недель.
Клинический пример. Больная П., 33 лет, история болезни №235428, поступила в ННИИТО с диагнозом: «Эпикондилит правого локтевого сустава». Боль в области правого локтевого сустава появилась в декабре 2007 г.после поднятия тяжестей. В течение 5 месяцев неоднократно проводились курсы консервативной терапии с использованием мазей с НПВС, ФТЛ и локальными инъекциями кортикостероидов. Отмечалось кратковременное улучшение с рецидивом болевого синдрома через 2-3 недели после лечения. Выполнена операция по предложенной методике. Выполнен доступ к прикреплениям мышц кзади от латерального надмыщелка. Обнажена вся зона прикрепления мышц к латеральному надмыщелку. Все прикрепления отсепарованы от надмыщелка единым блоком. Резецированы участки некротизированной костной ткани надмыщелка до кровоточащей ткани, дистрофически измененные зоны надмыщелка многократно глубоко просверлены спицей Киршнера до отчетливого кровотечения из образованных туннелей. Со всей прилежащей к кости поверхности сухожильных прикреплений мышц иссечен патологически измененный слой ткани до появления четкой волокнистой структуры сухожилий. Узловыми швами анатомически правильно адаптированы отсепарованные прикрепления мышц к надмыщелку. В апоневрозе разгибателей, по всей его ширине, на протяжении 3-5 см выполнены 10-15 поперечных перфораций в шахматном порядке, особенно на участках с выявленным избыточным натяжением апоневроза. Рана ушита. После снятия швов больная выписана на амбулаторное лечение с рекомендацией продолжить иммобилизацию локтевого сустава и кисти до 3-х недель после операции с последующим ограничением нагрузок на руку в течение 1,5-2-х месяцев. Контрольный осмотр - рецидива болей после операции нет, в том числе и в связи с нагрузками на руку, движения в локтевом суставе в полном объеме, динамометрические показатели различных групп мышц правой руки на 12-20% выше, чем на левой руке. Послеоперационный рубец подвижный, эластичный, безболезненный. Ограничений при выполнении прежней трудовой деятельности не отмечает.