Вопросы дифференцированной физической реабилитации больных с ишемическим инсультом

Вопросы дифференцированной физической реабилитации больных с ишемическим инсультом

Абильдинова Д. К.

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

УДК 615.8.07:616.8-005

Ишемический инсульт - гетерогенный клинический синдром, имеющий несколько патогенетических вариантов течения - сегодня является лидирующей причиной инвали-дизации населения Республики Казахстан [13].

Несмотря на высокую доступность и достаточное количество информации об опыте организации помощи инсультным больным в европейских странах, США, Канаде, наряду с немногочисленными вновь организованными инсультными центрами, созданными специально для лечения и ранней реабилитации больных с острым мозговым нарушением кровообращения, к сожалению, большинство неврологических отделений в нашей стране использует устаревший опыт 80-90-х годов, ссылаясь на то, что новые рекомендации не применимы в наших условиях.

Каждый больной с инсультом должен оцениваться с позиций выяснения типа ИИ, что диктует определение индивидуальной стратегии на всех этапах, включая неотложную помощь, лечение острого периода, реабилитационный этап и вторичную профилактику, которые должны быть неотделимы друг от друга[9 ].

В статье сделан экскурс литературных источников последних лет, основанных на доказательной базе и посвященных современным представлениям о физической реабилитации инсультных больных в тех лечебных учреждениях, где уже внедрены прогрессивные методики организации и оказания помощи этим пациентам.

В настоящее время проблема нейрореабилитации больных мозговым инсультом в Республике Казахстан только изучается и регламентируется. В имеющихся классификациях двигательных нарушений в должной мере не отражены сложные патогенетические механизмы формирования постинсультного двигательного дефицита; не достаточно изучена патогенетически неоднозначная клиническая структура двигательного дефицита. На сегодняшний день при всем многообразии используемых методик восстановления утраченных функций у больных с мозговым инсультом нет единой системы дифференцированного использования средств и методов лечебной физкультуры (ЛФК), учитывающей не только особенности развития мозгового инсульта, но и особенности развития двигательной функции в норме в процессе онтогенеза, стадийность спонтанного восстановления функций после мозгового инсульта, возможности рационального сочетания преимуществ различных школ лечения движением (кинезотерапии) при лечении отдельного конкретного больного[4,5,12 ].

Представляется целесообразным создание новых дифференцированных программ физической реабилитации больных с церебральным инсультом на основе современных знаний о полиморфной клинической структуре заболевания, патофизиологических механизмах ее формирования и спонтанной компенсации, особенностях становления и регуляции двигательного навыка, что может способствовать более эффективному восстановлению нарушенных функций.

Объем двигательной активности у больных с мозговым инсультом в каждый конкретный момент времени определяется уровнем функциональных возможностей организма,

В статье рассматриваются принципы реабилитационных мероприятий при основных клинических проявлениях инсульта, обусловливающих стойкую инвалидизацию пациента. Обсуждается эффективность применения дифференцированных программ физической реабилитации больных с церебральным инсультом на основе современных знаний о полиморфной клинической структуре заболевания, патофизиологических механизмах ее формирования и спонтанной компенсации, особенностях становления и регуляции двигательного навыка, что может способствовать более эффективному восстановлению нарушенных функций. Абильдинова Д.К. Алматы мемлекеттж дэрiгерлер бiлiмiн жетiлдiру институты

Ишемия инсультi бар аурулардыц дифференциалдалган физикалыц оцалтудыц с^рацтары

Мацалада емделуштщ т^рацты мYгедектiгiн ескертетт, инсульттiц негiзгi клиникалыц байцалуы кезiндегi оцалту шараларыныц принциптерi царастырылады. Бузылган функцияларды аса тиiмдi цалпына келтiруге мYмкiндiк тугызатын, ауырудыц полиморфтыц клиникалыц щрылымы, патофизиологиялыц механизмдерi оныц цалыптасуы жэне ездтнен компенсация, цозгалу дагдысыныц цалыптасуы жэне реттеу ерекшелiктерi туралы заманауи бтм негiзiнде ми исуль-ты бар науцастарды физикалыц оцалтудыц дифференциалдыц багдарламаларын цолдану тиiмдiлiгi талцыланады.

Abildinova D.K. Almaty State Institute of Advanced medical Education

Issues of patients' with ischemic stroke differentiated physical rehabilitation

The article provides principles of rehabilitation measures at the main clinical manifestations of stroke, causing persistent disability of the patient. Application efficiency of differentiated programs of patients' with cerebral stroke physical rehabilitation, based on current knowledge about the disease polymorphic clinical structure, pathophysiological mechanisms of its formation and spontaneous compensation features of the formation and regulation of motor skill that can contribute to more effective restoration of disturbed functions.

а не степенью двигательного дефицита. Режим нагрузок должен быть в диапазоне гарантированного аэробного характера энергообеспечения любой активности пациента (60 % резерва теоретической максимальной частоты пульса), что позволит исключить перенапряжение систем организма больного и развивать выносливость, в первую очередь кардиореспираторной системы [2,8].

Отсутствие должного внимания к уровню функциональных возможностей больного мозговым инсультом приводит к снижению эффективности использования правильно подобранных методов физической реабилитации и ухудшению общего клинического состояния[6].

Комплекс лечебной гимнастики должен включать мероприятия по восстановлению, в первую очередь, статического стереотипа, а затем динамического, на базе использования простых рефлекторных реакций и автома-

4

Вестник АГИУВ №4, 2012

тизмов. Последовательность использования упражнений для мышц конечностей и туловища должна соответствовать принципам: от крупных групп мышц к мелким, от крупных суставов к мелким, от изометрической нагрузки к динамической (изотонической). В целях коррекции динамического стереотипа используются приемы растяжения, аппроксимации, сопротивления движению (в пассивной, пассивно-активной и активной формах) при выполнении диагональных, спиральных моделей движения во всех суставах верхних и нижних конечностей симметрично как пораженной стороны, так и интактной стороны, в каждом исходном положении[7,10] .

Правильно подобранная индивидуальная комплексная дифференцированная программа использования средств и методов лечебной физкультуры у больных с мозговым инсультом окажет более выраженное терапевтическое действие при наиболее раннем применении в остром и раннем восстановительном периодах. Достигнутые результаты способствуют повышению качества жизни и облегчают подготовку к следующему этапу восстановительных мероприятий вне стационара[3].

Проведение процедур лечебной гимнастики в остром и раннем восстановительном периодах мозгового инсульта в стационаре целесообразно только врачом по лечебной физкультуре или специально подготовленным инструктором-методистом с высшим образованием в целях квалифицированного проведения методических приемов, а так же адекватного медицинского наблюдения и оценки состояния больного.

Контроль за эффективностью комплекса восстановительных мероприятий осуществляется совместно с лечащим врачом, психоневрологом, кардиологом и ортопедом, что позволит избежать негативных моментов в лечении и повысить его эффективность.

Предложенная программа позволяет значительно снизить инвалидизацию больных мозговым инсультом, сократить сроки их реабилитации и повысить экономическую эффективнность восстановительного лечения[8 ].

Широко используемые в мире средства реабилитации (в частности, движения и упражнения, физические факторы) обладают многими сходными механизмами влияния на организм пациента с церебральным инсультом с нейропро-текторной и регенераторно-репаративной терапией.

В связи с этим выбор средств, наиболее отвечающих целям и задачам реабилитационного лечения, предполагает не только определение собственно действующих факторов, но и возможности (целесообразности) их сочетания, времени, последовательности и дозировки применения у каждого конкретного пациента[11].

Механизмы влияния различных средств реабилитации на организм больного с церебральным инсультом при проведении восстановительной терапии

Физические нагрузки

- Активация рецепторных и проводниковых систем

- Оптимизация функционального состояния ЦНС

- Оптимизация вегетативной регуляции

- Повышение переносимости тканями гипоксии

- Снижение уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений

- Стимуляция метаболизма и усиление трофического обеспечения

- Улучшение микроциркуляции

- Гармонизация медиаторной активности (ацетилхо-лина, дофамина, серотонина) в зависимости от интенсивности нагрузки

- Иммуномодулирующее действие

- Нормализация обмена углеводов

- Нормализация липидного обмена

Физические факторы

- Направленное изменение уровня поляризации клеточных мембран

- Активация рецепторных и проводниковых систем

- Оптимизация функционального состояния ЦНС

- Повышение активности нейрональных структур

- Церебропротекторное действие

- Седативное действие

- Метаболическое действие

- Улучшение микроциркуляции

- Антиангинальное действие

- Спазмолитическое и миорелаксирующее действие

Выводы:

Для успешной ранней реабилитации необходимо создание специализированных палат, наличие штата, в том числе и хорошо обученных реабилитологов, обязательный минимум оснащения, работа по протоколу или четким рекомендациям, с учётом всех патогенетических особенностей церебрального инсульта.

Квалифицированная реабилитация - дорогостоящее мероприятие, для ее проведения требуются высококвалифицированные специалисты: логопеды - афазиологи, методисты ЛФК, массажисты, физиотерапевты, психологи. Поэтому важнейшей задачей является отбор больных для проведения интенсивного восстановительного лечения. Основой такого отбора является прогнозирование восстановления, в ходе которого можно выделить 3 группы больных: 1) с хорошим спонтанным восстановлением (без реабилитации); 2) с плохим восстановлением функций независимо от способа реабилитации; 3) с хорошим и умеренным восстановлением, возможным только при проведении интенсивной восстановительной терапии.

Третья группа должна составлять основную массу больных, направляемых в реабилитационные учреждения. При отборе больных для реабилитации следует принимать во внимание прогностическое значение отдельных факторов, влияющих на восстановление функций[1,14].

Список литературы:

1. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей.-М. Антидор,2000г. -568 с.

2. Валунов О. А, Демиденко Т. Д. (Ред.). Оптимизация реабилитационного процесса при церебральном инсульте.- Л., 1990.

3. Вопросы реабилитации в острейшем периоде инсульта Сидякина И.В., Шаповаленко Т.В., Лядов К.В., Иванов В.В. Федеральное государственное учреждение "Лечебно-реабилитационный центр" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

4. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Никитин С.С. Нарушения нервной трофики и пластичность нервных клеток как факторы развития и компенсации патологического процесса при заболеваниях нервной системы // Вестник Акад. Мед. Наук. 1988.- N. 11. С. 26-34.

5. Гольдблат Ю.В. Дифференцированная комплексная восстановительная терапия постинсультных больных с двигательными нарушениями: Автореферат дисс. канд.мед.наук. -Л.,-1973.-21 с.

6. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С., Журавлева Е.Ю., Яковлева Е.В. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы.- М., 1997г.- 28с.

7. Демиденко Т.Д., Валунов О.А. Поэтапное восстановительное лечение и реабилитация больных в различные периоды инсульта .//Материалы межобл. науч.-практ.конф. по сосудистым заболеваниям головного мозга. Кострома: 1984.-С,185-187.

8. Иванова Г.Е. Комплексная дифференцированная физическая реабилитация больных с мозговым инсультом Автореф, дис.,

д-ра мед.наук - 2003г., 7-14с.

9. Кадыков А.С. Восстановление нарушенных функций и социальная реадаптация больных, перенесших инсульт. Автореф, дис., д-ра мед.наук.-М Медицина,- 1991.-57 с.

10. Коган О.Г., Найдин Б.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии.- М.: Медицина, 1976.- 246 с.

11. Медикаментозная поддержка реабилитационного процесса Г. Иванова, доктор медицинских наук, профессор, Л. Стаховская, В. Гудкова, И. Шетова НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РГМУ

12. Между мифом и реальностью (возможность компромисса в организации помощи больным с инсультом) Т.Н. Калищук-

Слободин, Ю.И. Головченко, А.В. Клименко, Н.И. Самосюк, И.В. Курочкин, Е.М. Гурмак, М.С. Бровченко Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Кафедра неврологии № 1; Киевская городская клиническая больница № 9, № 18

13.Национальный план действий на долгосрочную перспективу по обеспечению прав и улучшению качества жизни инвалидов в Республике Казахстан на 2012 - 2018 годы, 3-4с.

14. В.М.Шкловский Система организации нейрореабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы Клиническое руководства по черепно-мозговой травме Практическое пособие в 3-х томах 1998-2002, А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов