СПОСОБ УСТАНОВКИ ТИМПАНАЛЬНОГО ШУНТА ПРИ ТИМПАНОПЛАСТИКЕ
TYMPANIC SHUNT INSTALLATION METHOD IN TYMPANOPLASTY

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.
Известны различные способы дренирования барабанной полости при тимпанопластике у больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО), как мера улучшения вентиляции и профилактики западения трансплантационных материалов на фоне дисфункции слуховой трубы у данной категории больных. Кроме того, временное подведение вентиляционных трубок при тимпанопластике целесообразно для введения в барабанную полость лекарственных растворов с целью купирования катарального воспаления слизистой оболочки среднего уха (мукозита). Необходимость тимпанопластики при вялотекущем воспалении слизистой оболочки (мукозите) объясняется восстановлением слизистой оболочки после закрытия дефекта барабанной перепонки. В то же время клинико-анатомический результат тимпанопластики напрямую зависит от состояния функций слуховой трубы, при хорошей вентиляционной функции в 90% наблюдается положительный результат, а при нарушенной - в 80%.
Применяются различные способы дренирования при этой операции, которые и являются аналогами: тимпаностомия в передненижнем или задненижнем квадранте [1, 2, 3], меатотимпанальное дренирование [4, 5] и антродренаж [6]. Однако установка тимпанального шунта или трубки для длительного ношения у больного с перфорацией барабанной перепонки возможна только в остатки тимпанальной мембраны. В других случаях тимпанальный шунт ухудшает адаптацию «мягких» трансплантационных материалов (аутофасция, надхрящница) и вследствие этого вываливается из зоны установки. Меатотимпанальное дренирование трубкой под лоскутом используется при тимпанопластике обычно временно в раннем послеоперационном периоде. Способ антродренажа (дренирование среднего уха через антрум) при тимпанопластике трудоемок, требует большого объема вмешательства и также используется только в течение 7-14 дней после операции.
Прототипом предлагаемого способа является тимпаностомия или шунтирование барабанной полости [7].
Достигаемым техническим результатом является жесткая фиксация тимпанального шунта путем установки его в хрящевую полупластину, уложенную на рукоятку молотка и сохраняющую глубину барабанной полости.
Методика стандартной операции. Тимпанопластика проводится по стандартной методике: под местной анестезией итрамеатальным (интраканальным) выполняется скарификация краев центрального дефекта барабанной перепонки подходом по Розену, отсепаровывается кожа наружного слухового прохода с фиброзным кольцом (меатотимпанальный лоскут), ревизия барабанной полости с оценкой проходимости слуховой трубы, адитуса, состояния цепи слуховых косточек и слизистой оболочки барабанной полости и обнажается рукоятка молоточка. Под местной анестезией готовятся трансплантаты - аутофасция височной мышцы и полупластина аутохряща из ушной раковины пациента, соответствующие дефекту барабанной перепонки.
При использовании большой аутохрящевой полупластины для закрытия большого дефекта возникают трудности установки тимпанального шунта и необходимость меатотимпанального дренирования, которое не может быть долгим.
Методика предлагаемого способа заключается в следующем.
Аутохрящевую пластину забирают под местной анестезией с внутренней поверхности ушной раковины пациента из области между завитком и противозавитком или из треугольной ямки, в наиболее ровной области. Забор материала с повреждением завитка или противозавитка может привести к косметическому дефекту. Делается скальпелем разрез кожи размером 1 см до надхрящницы и вырезается фрагмент хряща 0,8-1 см, что соответствует площади барабанной перепонки, и отсепаровывается от надхрящницы с наружной стороны. На место разреза накладывается 1 шов. Толщина хряща ушной раковины в среднем 1 мм. Для тимпанопластики обычно используется хрящевая пластина 0,4-0,5 мм, которая не влияет на передачу звуковой волны. Поэтому полученную пластину делят вдоль до полупластины вручную или хрящерезкой. В трансплантате делается вырезка для его стабилизации на рукоятке и отверстие под шунт, в которое он устанавливается и фиксируется своими браншами. Аутохрящевую полупластину укладывают вырезкой на рукоятку молотка надхрящницей наружу, что позволяет сохранять вогнутость тимпанальной мембраны, так чтобы шунт находился в передненижнем ее квадранте не зависимо от локализации дефекта (фиг. 1. Схема установки тимпанального шунта в аутохрящевой трансплантат при тимпанопластике на правом ухе, где 1 - аутохрящевая полупластина, уложенная на рукоятку молотка, 2 - тимпанальный шунт, установленный в аутохрящевой траснплантат, 3 - вырезка в пластине для ее фиксации на рукоятке). Поверх аутохрящевой полупластины укладывается аутофасциальный трасплаитат, не перекрывая расположение шунта под остатки барабанной перепонки (т.е. между аутохрящевой полупластиной и остатками тимпанальной мембраной). Ранее отсепарованный меатотимпанальный лоскут возвращается на прежнее место.
Операция заканчивается стандартно укладыванием резиновых протекторов на неотимпанальную мембрану и меатальный лоскут и тампонадой наружного слухового прохода.
В послеоперационном периоде тампоны в слуховом проходе орошаются антибиотиком и удаляются вместе с протекторами через 12-14 дней. Установленный тимпанальный шунт оставляется на 1-3 месяца до восстановления функций слуховой трубы на основе продувания слуховой трубы (проба Валь-сальве) и данных тимпанометрического теста ETF-2 (Eustachian tube function).
При необходимости для купирования воспаления в барабанной полости и восстановления функции слуховой трубы возможно подведение лекарственных препаратов транстимпанально через шунт.
Способ применен у 4 больных при тимпанопластике по поводу ХГСО (мезотимпанита) с мукозитом в возрасте от 21 до 68 лет. Эта методика дренирования барабанной полости при тимпанопластике позволила добиться у 75% положительного результата операции с восстановлением тимпанальной мембраны и улучшением слуховой функции.
В качестве иллюстрации эффективности примененного способа лечения больных перфоративным средним отитом с мукозитом приводим два наблюдения.
Больная П., 53 лет, поступила в отдел института 03.02.2015 г. с диагнозом - хронический левосторонний перфоративный средний отит (мезотимпанит), мукозит II степени. При поступлении жаловалась на снижение слуха на левое ухо, выделения из него слизистого характера. Ухо болит с детства. Обострения среднего отита бывают 2-3 раза в год.
Общее состояние удовлетворительное. При осмотре нос, глотка, гортань - без видимых изменений. При отоскопии слуховой проход широкий, имеется отделяемое слизистого характера, определяется субтотальный дефект барабанной перепонки; слизистая барабанной полости гиперемирована, утолщена, влажная (мукозит II степени), проходимость слуховой трубы затруднена. Слух на левое ухо снижен: ш. р. - ad concham, p.p. - 0,5 м.
При камертональном исследовании выявлено снижение слуха на левое ухо по кондуктивному типу, по данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) - кондуктивная тугоухость с костно-воздушным интервалом (КВИ) до 40 дБ.
04.02.2015 г. больной произведена операция на левом ухе: тимпанопластика I типа аутофасцией и аутохрящом с шунтированием барабанной полости.
Под местной анестезией после иссечения омозолелого края дефекта барабанной перепонки интрамеатальным подходом по Розену отсепарована кожа наружного слухового прохода с фиброзным кольцом и проведена ревизия барабанной полости с рассечением измененной слизистой оболочки, промыта слуховая труба. Цепь слуховых косточек сохранена и тугоподвижна. Имеется скудное количество отделяемого в барабанной полости. Подготовлены аутотрансплантаты (аутофасция и пластина ауьтохряща). После установки шунта в аутохрящевую полупластину она установлена на обнаженную рукоятку молотка. Поверх нее уложена аутофасция под тимпаномеатальный лоскут в обход шунта. Операция закончена укладыванием резиновых протекторов в созданную барабанную перепонку и тампонадой слухового прохода. Тимпанальный шунт удален через 3 месяца после восстановления функции слуховой трубы с закрытием желатиновой губкой остаточного точечного дефекта. При динамическом осмотре через 6 месяцев барабанная перепонка тонкая, серая, в толще с аутохрящевой пластиной, без дефекта. По данным ТПА КВИ - 15 дБ на всех частотах на стороне операции.
Больная А., 45 лет, поступила в отдел микрохирургии уха НИКИО им. Л.И. Свержевского 07.10.2015 г. с диагнозом: хронический правосторонний перфоративный средний отит (мезотимпанит) с мукозитом I степени.
При поступлении жаловалась на снижение слуха на правое ухо, ощущение наличия в нем жидкости, ушной шум. Больна около 1 года, когда впервые появились выделения из уха после ОРВИ и снизился слух на правое ухо. Проводилась местная и общая антибактериальная терапия, которая имела временный эффект.
При поступлении общее состояние пациента удовлетворительное. При осмотре нос, глотка, гортань - без видимых изменений. При отоскопии слуховой проход широкий, барабанная перепонка справа с центральным дефектом в нижних отделах. Слизистая барабанной полости утолщенная, влажная с наличием скудного слизистого отделяемого. Слух на правое ухо снижен: ш. р. - 1,5 м, р. р. - 5 м. При эндоскопическом исследовании глоточного устья слуховой трубы - патологии не выявлено.
При камертональном исследовании выявлено снижение слуха на правое ухо по кондуктивному типу, по данным ТПА - кондуктивная тугоухость с КВИ - 15-20 дБ.
08.10.2015 г. больной выполнена операция на правом ухе - тимпанопластика I типа аутофасцией и аутохрящом с шунтированием барабанной полости.
Под местной анестезией после скарификации краев дефекта интрамеатальным подходом по Розену отсепарована кожа наружного слухового прохода с фиброзным кольцом. Проведена ревизия барабанной полости с удалением утолщенной слизистой оболочки промонториальной стенки и рассечение рубцового блока в адитусе. Цепь слуховых косточек сохранена и подвижна. Подготовлены трансплантационные материалы (аутофасция и аутохрящ). После установки шунта в аутохрящевую полупластину она установлена на обнаженную рукоятку молотка. Поверх нее уложена аутофасция под тимпаномеатальный лоскут в обход шунта. Операция закончена укладыванием: резиновых протекторов на барабанную перепонку и тампонадой слухового прохода. Имеющийся дефект барабанной перепонки закрылся, слух улучшился. Тимпанальный шунт удален через 3 месяца после восстановления функции слуховой трубы с закрытием желатиновой губкой остаточного точечного дефекта. При динамическом осмотре через 6 месяцев барабанная перепонка серая, в толще с аутохрящевой пластиной, без дефекта. По данным ТПА КВИ - 5 дБ на стороне операции.
Таким образом, впервые у больных хроническим мезотимпанитом с мукозитом при тимпанопластике устанавливается тимпанальный шунт в аутохрящевую полупластину для жесткой его фиксации, предупреждения западения трансплантационных материалов, восстановления вентиляции и дренирования, а также введения в барабанную полость лекарственных средств.
Данная методика дренирования барабанной полости при тимпанопластике позволила добиться у 75% положительного результата операции с восстановлением тимпанальной мембраны и улучшением слуховой функции.
Литература
1. Аникин И.А., Чернушевич И.И., Аникин М.И., Бокучава Т.А., Кузовков В.Е. Длительная вентиляция барабанной полости после реконструктивной слухоулучшающей операции. - Российская оториноларингология, 2007. - №6. - С. 3-7.
2. Бокучава Т.А. Длительная вентиляция барабанной полости при хирургическом лечении больных с хроническим гнойным средним отитом: автореф. дисс… кан. мед. наук. - С - П., 2010. - 29 с.
3. Dogru Н., Tuz М., Uygur K. et al. Tympanostomy preceding tympanoplasty: could it be a new approach for the management of adhesive otitis media. - J Otolaryngol. - 2003, Vol. 32, №6. - P. 411-414.
4. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларинология. М., «Медицина», 2002, с. 388-389.
5. Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Дорошевич И.В. «Способ дренирования барабанной полости с помещением дренажной трубки под меатотимпанальный лоскут в костное ложе, созданное в нижней стенке наружного слухового прохода» Патент РФ на изобретение №2391918 от 20.06.2010 г. Заявка №2008145223/14 от 18.11.2008 г. Опубликовано 20 июня 2010 г., бюл. №17.
6. Савин В.И. Эффективность раздельной аттико-антротомии с тимпанопластикой при хроническом гнойном среднем отите: автореф. дисс… канд. мед. наук. - М., 1981. - 22 с.
7. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. - М.: Медицина, 1988. - с. 143.