Способ хирургического лечения релаксации диафрагмы
Method of surgical treatment of diaphragm relaxation

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при оперативном лечении релаксации диафрагмы.
В основе релаксации диафрагмы - лежит нарушение иннервации различного генеза, ведущей к дегеративным изменениям ее мышечной части. В последние годы с развитием торакальной хирургии, которая сопровождается обширными хирургическими вмешательствами в кардиохирургии, онкологии, увеличилось количество больных с релаксацией диафрагмы. Это связано с интраоперационной травмой диафрагмального нерва, сопровождающегося вторичной дистрофией мышц, диафрагма истончается, что ведет к ее растяжению, к потере не только дыхательной функции, но и разделительной. С целью укрепления купола диафрагмы предложено множество способов пластики диафрагмы, направленных на создание оптимальных условий для ее заживления и предупреждения рецидива.
Известен способ хирургического лечения релаксации диафрагмы созданием дупликатуры тканей диафрагмы под контролем диафаноскопии (патент RU 2245106 С2 02.05.2003 г.).
Недостаточность известного способа является сложность в исполнении и использование для дупликатуры измененных, истонченных тканей диафрагмы.
Наиболее близким по достигаемому результату /прототипом/ является способ лечения релаксации диафрагмы, путем укрепления купола диафрагмы синтетическим материалом (тефлон, пролипропилен) (В.Д. Паршин, М.А. Хетагуров. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(3): 4-14.).
К недостаткам известного способа относится следующее: формирование нового купола диафрагмы повышает в раннем послеоперационном периоде внутрибрюшное давление, что отрицательно влияет на вновь сформированную диафрагму, у которой есть слабые места -это фиксация отдельными узловыми швами истонченных листков диафрагмы.
Таким образом велик риск прорезывания швов в раннем послеоперационном периоде, с последующим развитием рецидива.
Автором предлагается эффективный способ хирургического лечения релаксации диафрагмы.
Положительным результатом заявленного способа является повышение надежности сформированного купола диафрагмы: за счет исключения несостоятельности швов; уменьшения брюшного давления на листки диафрагмы; а также предупреждает развитие выраженного спаечного процесса в плевральной и брюшной полостях и рецидива.
Положительный результат достигается тем, что диафрагму берут на держалки и рассекают в сагиттальном направлении до мест ее прикрепления к грудной стенке таким образом, что образовывались два диафрагмальных лоскута. Пластику купола диафрагмы начинают с выкраивания из синтетического материала (тефлон или пропилен) протеза соответствующего по размеру будущей диафрагмы. Первый этап - сформированный протез укладывают на внутренний листок диафрагмы и прошивают П-образными швами протез, основание внутреннего листка диафрагмы, вдоль линии прикрепления купола диафрагмы, где сохранились мышцы диафрагмы (прошивали П-образными швами протез, далее основание внутреннего листка диафрагмы, где сохранились мышцы диафрагмы, отступя 8-10 мм прошивают листок диафрагмы и протез, швы не завязывают, расстояние между П-образными швами 8-10 мм, на всем протяжении). Второй этап - протезом укрывают внутренний листок диафрагмы и по краю прошивают П-образными швами, аналогично выше изложенному - протез с внутренним листком диафрагмы, по всей длине, швы не завязывают. Далее наружный листок поднимают вверх, тем самым создавая видимость линии основания купола диафрагмы, где сохранились ее мышцы, подводят внутренний листок диафрагмы с протезом, к основанию наружного листка диафрагмы и нитками, которыми накладывали П-образные швы на внутренний листок и протез прошивают у основания - наружный листок диафрагмы на всем протяжении, где сохранились мышцы диафрагмы. Получаются П-образные швы, которые завязывают. Далее наружным листком накрывают протез, и используют нитки, для наложения П-образных швов (это нитки, которыми прошивали внутренний листок диафрагмы вместе с протезом на первом этапе) по всей длине наружного листка диафрагмы с завязыванием их, тем самым за счет протеза и П-образных швов создается снятие напряжения на ткань диафрагмы в зоне швов, расположение протеза между листками диафрагмы, ведет к уменьшению брюшного давления и нагрузки на листки диафрагмы и исключает контакт с органами плевральной и брюшной полостей, что предупреждает развитие выраженного спаечного процесса в обеих полостях. Способ осуществляется следующим образом.
Больного укладывают на здоровый бок, с отведением руки. Выполняют передне-боковую торакотомию в V межреберье. После разведения операционной раны обнаруживают истонченный купол диафрагмы, часто с поджатым краем ателектазированного легкого. При отсутствии спаечного процесса в плевральной полости, диафрагму берут на держалки и рассекают в сагиттальном направлении до мест ее прикрепления к грудной стенке таким образом, чтобы образовались два диафрагмальных лоскута. При наличии спаечного процесса в брюшной полости, мобилизовывают диафрагму от внутренних органов, тем самым создавая свободную ее поверхность для создания дупликатур. После низведения органов брюшной полости в привычное положение приступают к пластике диафрагмы. На первым этапом выкраивают из синтетического материала (тефлон или пропилен) протез соответствующий по размеру будущей диафрагмы. Сформированный протез укладывают на внутренний листок диафрагмы и начинают с прошивания П-образными швами протеза, далее основание внутреннего листка диафрагмы, вдоль линии прикрепления купола диафрагмы, где сохранились мышцы диафрагмы, отступя от первого прокола 8-10 мм прошивают листок диафрагмы и далее протез, с интервалом между наложением швов 8-10 мм, по все длине. Нитки не завязывают. На вторым этапом протезом укрывают внутренний листок диафрагмы и по краю внутреннего листка и протеза прошивают П-образными швами протез, внутренний листок диафрагмы (аналогично выше изложенному) по всей длине, нитки не завязывают. Далее наружный листок диафрагмы поднимают вверх, тем самым создавая видимость линии начала диафрагмы и ее мышц. Подводят под нее внутренний листок диафрагмы вместе с протезом. Нитками, которыми накладывали П-образные швы на внутренний листок и протез прошивают у основания, наружный листок диафрагмы на всем протяжении, где сохранились мышцы диафрагмы. Получаются П-образные швы, которые завязывают. Далее наружным листком накрывают протез, и используют нитки, для наложения П-образных швов (это нитки, которыми прошивали внутренний листок диафрагмы вместе с протезом на первом этапе) по краю наружного листка диафрагмы по всей его длине, с последующим завязыванием их, тем самым, завершая пластику диафрагмы. Вводят два дренажа в плевральную полость, накладывают послойные швы на рану и асептическая наклейку.
Клинический пример.
Пациентке 26 лет, 01.05.2004 г. выполнено хирургическое лечение: «Неполная стернотомия. Комбинированное удаление опухоли переднего верхнего средостения, с резекцией перикарда» по поводу злокачественной опухоли. В послеоперационном периоде проведено специальное лечение -химиотерапия.
В 2013 г. стала беспокоить одышка при физической нагрузке, состояние ухудшалось, появились неприятные ощущения после еды, боли в эпигастральной области. Больная наблюдалась в поликлинике по месту жительства, получала консервативное лечение. Клиника нарастала - стали беспокоить неприятные ощущения после еды в верхней половине живота, что заставляло принимать вынужденное положение - сидя, откинувшись на спину. Такое состояние заставило пациентку ограничивать себя в еде. Клиника нарастала - появилось сердцебиение, чувство нехватки воздуха после еды, спать стала только сидя, все это привело к обращению за медицинской помощью к оперирующему ее хирургу.
Госпитализирована на лечение в торакальное. Проведено обследование: на R-графии грудной клетки, выявили высокое стояние обоих куполов диафрагмы: слева купол диафрагмы на уровне Ш ребра, под него уходит желудок, поперечно-ободочная кишка и петли тонкого кишечника. (Фиг. 1).
Учитывая жалобы, релаксацию обоих куполов диафрагмы, показано хирургическое лечение в два этапа. Учитывая более выраженные изменения слева, решено выполнить на первом этапе операцию на левом куполе диафрагмы, а через 1 год, вторым этапом, на правом куполе диафрагмы.
04.06.17 г. операция: Пластика левого купола диафрагмы по предложенному нами методу. Операция имела положительный эффект - не стала беспокоить боль при приеме пищи, больная стала спать в горизонтальном положении, значительно улучшилось общее самочувствие, аппетит.
Контрольный осмотр в апреле 2018 г. МСКТ органов грудной клетки №24783 от 21.04.2018 г.: диафрагма справа смещена до IV ребра, контур ровный, в средней доле правого легкого ткань спавшаяся. Слева диафрагма до VI ребра. Заключение: релаксация диафрагмы справа. Компрессионный ателектаз средней доли. Застой в правом легком. (Фиг. 2).
Ателектаз средней доли правого легкого и застойные явления, являются абсолютными показаниями к оперативному лечению - пластики правого купола диафрагмы.
31.05.18 г. Операция: пластика правого купола диафрагмы, по предложенному нами методу. Интраоперационно - правый купол диафрагмы доходит до III ребра. Средняя доля спавшаяся. Интраоперационно - легкое расправилось, занимает всю плевральную полость.
Контрольный осмотр 09.02.2020 г. Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Контрольная R-графия грудной клетки от 09.02.2020 г. справа купол диафрагмы на уровне VI ребра, слева на уровне V ребра. В легких патология не определяется. Заключение: Состояние после пластики обеих куполов диафрагмы. (Фиг. 3, 4).
Заявляемый способ лечения релаксации диафрагмы создает благоприятные условия для восстановления истонченного купола диафрагмы, исключает развитие рецидива и выраженного спаечного процесса в грудной и брюшной полостях: за счет расположения протеза между листками диафрагмы и П-образных швов, происходит снятие напряжения на истонченные листки диафрагмы в зоне швов; расположенный протез между листками диафрагмы, берет на себя основную нагрузку повышенного внутрибрюшного давления после операции, тем самым снимая отрицательный эффект на истонченные листки диафрагмы, а также исключает контакт с органами плевральной и брюшной полостей, что предупреждает развитие выраженного спаечного процесса в них.
Способ обладает высокой эффективностью, который позволяет решить вопрос с лечением релаксации диафрагмы - за счет создания прочного «нового купола» диафрагмы, который исключает в дальнейшем ее рецидива и найдет широкое применение в оказании хирургического пособия при лечении релаксации диафрагмы.