Способ устранения дефекта мягких тканей щеки и ретромолярной области
METHOD FOR ELIMINATING SOFT TISSUE DEFECTS OF THE CHEEK AND RETROMOLAR REGION

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, челюстно-лицевой хирургии и может быть использовано для устранения дефекта мягких тканей щеки и ретромолярной области после хирургического лечения злокачественных опухолей.
Известен cпособ устранения дефекта мягких тканей приротовой области, заключающийся в том, что утраченные ткани восстанавливаются за счет мобилизованного кожно-фасциального субментального лоскута на питающих лицевых сосудах (RU 2550101 С2).  Перед операцией по данным ультразвукового исследования области шеи оценивают диаметр и расположение перфорантного сосуда, идущего от подподбородочной артерии. Далее проводят разметку контура предполагаемого кожно-мышечного лоскута. В подподбородочной области после предварительной разметки проводят окаймляющий разрез по контуру разметки. Размеры кожной площадки определяют соответственно кожно-мышечному лоскуту. Тупым и острым путем ткани кожно-мышечного лоскута отслаивают от окружающих тканей, формируя лоскут, включающий в себя кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, часть переднего брюшка двубрюшной мышцы. От подподбородочной области до приротовой области формируют подкожный туннель. Кожно-мышечный лоскут частично деэпидермизируют и методом ротации перемещают через подкожный тоннель в область ранее сформированного воспринимающего ложа в области дефекта. Ткани лоскута распределяют в области ранее сформированного воспринимающего ложа и фиксируют нитями к окружающим тканям.
Однако, данный способ имеет ряд недостатков, такие как:
- повышенный риск повреждения маргинальной ветви лицевого нерва;
- повышенный риск нерадикального выполнения лимфаденэктомии вследствие оставления скрытых метастазов в проекции сосудистой ножки лоскута;
- послеоперационный рост волос в полости рта (особенно у мужчин);
- повышенный риск послеоперационных осложнений у пациентов с ранее проведенной лучевой терапией;
- недостаточность тканей лоскута по площади и небольшой фрагмент мышечной порции, что может привести к невозможности устранения обширных дефектов мягких тканей щеки, ретромолярной области.
Наиболее близким к заявляемому способу (прототип) является способ одномоментного устранения дефектов дна полости рта и поверхности языка (RU 2677793 С1). Подготавливают  воспринимающее ложе с использованием  разреза мягких тканей в области  челюстно-язычного желобка с иссечением  рубцово-измененных тканей в области  дна полости рта и поверхности  языка. Устраняют  дефект дна полости рта  осевым лоскутом. В качестве  осевого лоскута используют васкуляризированный  осевой слизисто-мышечный лоскут на перфорантных  сосудах от лицевой артерии,  включающий прилежащую часть щечной  мышцы. А для устранения дефекта  поверхности языка используют ксеномембрану  из свиной дермы длиной  и шириной 10-30 мм, толщиной 0,45-0,50 мм.
Однако, известный способ обладает недостатками, а именно:
- небольшой  размер слизисто-мышечной порции;
- близость к первичной опухоли;
- невозможно использовать для устранения дефекта после удаления опухоли щеки с врастанием в щечную мышцу;
- ограниченная подвижность для реконструкции задне-нижних отделов полости рта и ротоглоточных дефектов.
Техническим результатом предложенного изобретения является возможность одномоментного устранения дефекта щеки и ретромолярной области после удаления опухолей с вовлечением щечной мышцы с сохранением функций глотания и речеобразования, а также  сократить сроки реабилитации пациентов и снизить  травматичность операции.
Технический результат достигается тем, что как в известном способе для восстановления мягких тканей полости рта используют  местно-перемещенный лоскут с включением жевательной мышцы.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что формируют  мышечный лоскут из медиальной порции жевательной мышцы и жировой лоскут из жирового тела Биша, соответствующие  по площади размеру дефекта, жировой лоскут ротируют в ретромолярную область, мышечный лоскут ротируют в область дефекта щеки, фасцию мышечного лоскута и жировой лоскут фиксируют с краями дефекта полости рта по периметру и восстанавливают  целостность полости рта, мышечный компонент и внутреннюю выстилку полости рта и мягких тканей, операцию завершают  послойным  ушиванием  раны в полости рта и на шее  с оставлением трубчатых дренажей.
Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг.1  а) схема формирования мышечного лоскута: 1 - медиальная порция жевательной мышцы, 2 - клетчатка Биша; б)  схема формирования мышечного и жирового лоскутов: 1 - медиальная порция жевательной мышцы, 2 - клетчатка Биша; 3 - дефект полости рта.
Фиг.2 - схема устранения дефекта: 1 - медиальная порция жевательной мышцы; 2 - клетчатка Биша; пунктирная линия - основание лоскута, расположенное под слизистой оболочкой полости рта, х-х - швы.
Фиг.3 - фотоиллюстрация: разметка хирургического доступа.
Фиг.4 - фотоиллюстрация: а)  радикальная модифицированная лимфаденэктомия на шее справа (ND I-V); б)  выполнено удаление опухоли полости рта.
Фиг.5 - фотоиллюстрация: а) мобилизована медиальная порция жевательной мышцы, сформирован жировой лоскут из клетчатки Биша; б) жировой лоскут ротирован в ретромолярную область, мышечный лоскут ротирован в область дефекта щеки;
Фиг.6 - фотоиллюстрация пациента К. после операции:  а) вид лоскутов в полости рта; б) окончательный вид пациента.
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию выполняют при расположении опухолевого образования  в области слизистой оболочки  щеки с распространением в ретромолярную область.
На первом этапе операции удаляют опухоль щеки и ретромолярной области. Выделяют медиальную порцию жевательной мышцы, отсекают от прикрепления ее к телу нижней челюсти и  мобилизируют (Фиг. 1а). Формируют  мышечный лоскут с кровоснабжением на arteria masseterica (из arteria maxillaris), который  соответствует  по площади размеру дефекта. Дополнительно формируют жировой лоскут из клетчатки Биша (Фиг. 1б).  Жировой лоскут ротируют в ретромолярную область, мышечный лоскут ротируют в область дефекта щеки. Фасцию мышечного лоскута и жировой лоскут фиксируют с краями дефекта полости рта по периметру с восстановлением целостности полости рта, внутренней выстилки и мягких тканей (Фиг. 2).
Резекционный и реконструктивный этапы могут выполняться как с пересечением нижней губы и мобилизацией щечного лоскута латерально, так и без пересечения (при отсутствии тризма). При данном варианте реконструкции лимфаденэктомию выполняют в необходимом объеме стандартно.
Рана в полости рта и на шее послойно ушивают наглухо с оставлением трубчатых дренажей. Швы на кожу.
Изобретение поясняется клиническим примером.
Больной К., 34 года, находился на лечении в отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России с клиническим диагнозом: рак слизистой оболочки правой щеки урT3N2bM0, стадия IVA.  ХЛТ 02-04.2021г.  СОД 72 Гр. Остаточная опухоль. Состояние после 2 курсов ПХТ 07-08.2021г.
Морфологически - низкодифференцированная плоскоклеточная карцинома.
При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Тризм 1 ст. Открывание рта - 15 мм. При осмотре доступных отделов полости рта в области слизистой оболочки правой щеки с распространением в ретромолярную область определяется опухолевое образование размерами до 3 см, инфильтративно-язвенной формы роста. Мягкие тканей правой щеки и верхней трети шеи справа отечны, гиперемированы (постлучевые изменения). В правой подчелюстной области определяется метастатически измененный лимфатический узел до 2 см в диаметре, плотной консистенции, ограниченно подвижный.
По данным МРТ: в правом щечно-десневом кармане визуализируется опухолевая инфильтрация «стелящегося» характера роста, прилежащая к жевательной мышцы, клетчатке щечной области, распространяющаяся в меньшем объеме в ретромолярное пространство. Апикальный полюс расположен в области щечно-десневого кармана верхней челюсти. Каудальный полюс на уровне нижнего щечно-десневого кармана. Образование максимальными размерами: аксиальные 24х6 мм, вертикальный примерно 15 мм (ранее 32х9 мм и 29 мм соответственно).
По результатам инструментальных методов исследования убедительных данных за отдаленное метастазирование и другую очаговую патологию не получено.
Пациенту выполнена операция: удаление опухоли правой щеки и ретромолярной области, радикальная модифицированная лимфаденэктомия на шее справа (ND I-V), одномоментная пластика с использованием перемещенного мышечного лоскута из волокон жевательной мышцы и жирового лоскута из клетчатки Биша.
Ход операции: под эндотрахеальным наркозом после формирования средней трахеостомы, выполнена радикальная модифицированная лимфаденэктомия на шее справа (ND I-V) (Фиг. 4а).  По  предварительной  разметке (Фиг.3) произведен срединный разрез нижней губы, далее произведен разрез слизистой оболочки преддверия полости рта, правой щеки, щечный лоскут мобилизован латерально. Далее произведен разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти за зубом 4.5, альвеолярного отростка верхней челюсти за зубом 1.5, ротоглотки, отступив от визуально и пальпаторно определяемых границ опухоли по 1,5-2 см.
Острым и тупым путем мобилизован и удален блок тканей, включающий мягкие ткани правой щеки, слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней и верхней челюсти, фрагмент боковой стенки ротоглотки, фрагмент щечной мышцы. Резецирован венечный отросток нижней челюсти справа (Фиг. 4б). Ликвидирован тризм. Гемостаз. Дополнительно резецирован альвеолярный отросток верхней и нижней челюсти. Сформирован мышечный лоскут из волокон жевательной мышцы на arteria masseterica и жировой лоскут из тела Биша (Фиг. 5а). Жировой лоскут ротирован в ретромолярную область, мышечный лоскут ротирован в область дефекта щеки. Фасция мышечного лоскута и жировой лоскут фиксированы с краями дефекта полости рта по периметру с восстановлением целостности полости рта, внутренней выстилки и мягких тканей (Фиг. 5б).
Рана в полости рта (Фиг. 6 а)  и на шее послойно ушита наглухо с оставлением двух трубчатых дренажей (Фиг. 6 б) по ходу сосудистого пучка и в подчелюстной области справа. Швы на кожу.
Послеоперационый период протекал гладко. Рана заживала первичным натяжением. В результате проведенной операции был устранен дефект правой щеки и ретромолярной области с восстановлением мягких тканей за счет использования местно-перемещенных тканей без дополнительного донорского ущерба.
Предложенный способ позволяет одномоментно устранить обширные дефекты щеки и ретромолярной области после удаления опухолей с восстановлением мягких тканей, внутренней выстилки и целостности полости рта за счет применения местно-перемещенных лоскутов, за счет чего сокращается  срок реабилитации пациентов и снизить  травматичность операции.