Недифференцированная дисплазия соединительной ткани у подростков

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани у подростков

Г.Ю. Калаева, О.И. Хохлова

Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, Ленинск-Кузнецкий

Undifferentiated connective tissue dysplasia in adolescents

G.Yu. Kalayeva, O.I. Khokhlova

Research and Clinical Center for Miners' Health Care, Leninsk-Kuznetsky

Цель исследования: изучить спектр и частоту встречаемости диспластикозависимых и ассоциированных с дисплазией соединительной ткани нарушений у подростков. Обследованы 110 учеников одной из школ Ленинска-Кузнецкого. Возраст обследованных составил 10—14 лет. Наличие и степень выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани устанавливали по фенотипическим признакам, подвижность суставов оценивали по стандартным методикам Бей-тона. Установлена высокая распространенность признаков дисплазии соединительной ткани у подростков, выраженность которой соответствовала степени гипермобильности суставов. У 33,3% подростков с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (основная группа, n=81) гипермобильность суставов сопровождалась суставными болями, у 77,8% сочеталась со сколиозом, у 22,2% — с плоскостопием. В контрольной группе (n=29) сколиоз и плоскостопие наблюдались реже соответственно в 2 и 3,3 раза, жалобы на артралгии отсутствовали. Через три года количество подростков с плоскостопием в основной группе увеличилось до 33,3%, в контрольной — до 10,3%, со сколиозом — до 81,5 и 41,4% соответственно. У большего числа подростков с дисплазией соединительной ткани отмечались вегетососудистые нарушения, чаще ваготония с недостаточным вегетативным обеспечением деятельности. Сохранилась существенная разница по частоте встречаемости миопии, дискинезии желчевыводящих путей, заболеваемости респираторными инфекциями. Таким образом, высокая распространенность диспластикозависимых нарушений у подростков свидетельствует о необходимости раннего выявления признаков дисплазии соединительной ткани у детей с целью своевременного проведения комплекса профилактических и оздоравливающих мероприятий.

Ключевые слова: подростки, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, гипермобильность суставов, сколиоз, вегетососудистая дистония.

Objective: to study the spectrum and frequency of dysplasia-dependent and connective tissue dysplasia-associated disorders in adolescents. One hundred and ten 10-to-14-year-old pupils of one of the Leninsk-Kuznetsky schools were examined. The presence and degree of undifferentiated connective tissue dysplasia (UCTD) were established according to the phenotypic characters; joint mobility was rated using the standard Beighton methods. The adolescents showed a high prevalence of the signs of UCTD whose degree corresponded to that of joint hypermobility. The latter was accompanied by joint pain in 89 (33,3%) adolescents in the study group or concurrent with scoliosis in 77,8% and platypodia in 22,2%. In a control group (n=29), scoliosis and platypodia were 2 and 3,3 times rarer, respectively; complaints of arthralgia were absent. After 3 years, the number of adolescents with platypodia increased up to 33,3% in the study group and up to 10,3% in the control group; that of teenagers with scoliosis did up to 81,5and 41,4%, respectively. A larger number of adolescents with CTD were noted to have vegetovascular disorders, more commonly with parasympathotonia with insufficient autonomic performance support. A great difference was retained in the frequency of myopia and biliary dyskinesia and in the incidence of respiratory infections. Thus, the high prevalence of dysplasia-dependent disorders in adolescents suggests that there is a need for the early detection of the signs of CTD in children to timely implement a package of prevention and health-improvement measures.

Key words: adolescents, undifferentiated connective tissue dysplasia, joint hypermobility, scoliosis, vegetovascular dystonia.

Недифференцированной дисплазии соединительной ткани в педиатрии посвящено большое число научных работ [1—4]. Однако точных данных о ее распространенности у детей и подростков на сегодня не существует, что обусловлено нечеткостью учитываемых фенотипических признаков, отсутствием об-

© Г.Ю. Калаева, О.И. Хохлова, 2014 Ros Vestn Perinatol Pediat 2014; 5:52-58

Адрес для корреспонденции: Калаева Ганна Юрьевна — врач педиатр детской поликлиники Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров

Хохлова Ольга Ивановна — д.м.н., врач клинической лабораторной диагностики того же учреждения

652509 Ленинск-Кузнецкий Кемеровской обл., 7 микрорайон, д. 9

щепринятых диагностических критериев и унифицированной терминологии [5]. Отдельные признаки дисплазии соединительной ткани у лиц подросткового возраста могут встречаться с частотой от 14 до 85% [6]. Статистические результаты во многом зависят от используемых методологических подходов и технической оснащенности медицинских учреждений [2].

Соединительная ткань в организме человека выполняет множество функций, участвует в обеспечении большинства физиологических процессов, поэтому аномалии ее развития характеризуются выраженным полиморфизмом клинико-морфологических (диспластикозависимых) нарушений, а также способствуют формированию вторичных (ассоциированных) патоло-

гий со стороны внутренних органов и систем, что проявляется развитием хронических заболеваний [7].

Признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани выявляются у детей в период школьного обучения, когда психологические и физические нагрузки увеличиваются, возникают проблемы физического нездоровья и низкая учебная успеваемость [8]. Однако разнообразие клинических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани затрудняет ее диагностику [9]. Нарушения функционирования различных органов и систем у подростков преимущественно рассматриваются как самостоятельные заболевания, что усугубляет тяжесть их течения и может привести к ограничению профессионального выбора, непригодности к военной службе, ранней инвалидизации, снижению качества и уменьшению продолжительности жизни. Учитывая неблагоприятную тенденцию в последние годы к ухудшению состояния здоровья детей [10], вопросы диагностики дисплазий соединительной ткани, а также выяснения их роли в возникновении и развитии различной соматической патологии остаются актуальными. Биохимические (в частности, суточная экскреция оксипролина) и молекулярно-генетические методы верификации болезней соединительной ткани в диагностике указанных состояний имеют ограниченные возможности [11], кроме того, большинство из них в настоящее время недоступно практическому врачу. Поэтому раннее выявление клинических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани приобретает высокую практическую и социальную значимость.

Цель работы: изучить спектр и частоту встречаемости диспластикозависимых и ассоциированных с дисплазией соединительной ткани нарушений у подростков.

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В амбулаторных условиях было проведено сплошное обследование учеников одной из школ г. Ле-

нинска-Кузнецкого. Всего обследовано 110 человек в возрасте от 10 до 14 лет. Наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани устанавливали, основываясь на критериях, предложенных Т. Милковска-Димитровой (1983), А. Каркашевым (1985), R. Grahame (2000). Степень выраженности ди-сплазии определяли с помощью байесовского классификатора по сумме баллов [7]. В зависимости от выраженности фенотипических проявлений подростки были разделены на группы (табл. 1): 1-ю группу составили подростки с выраженной недифференцированной дисплазией соединительной ткани (с суммой баллов более 23, и=41), 2-ю — с умеренной дисплази-ей (12—23 балла, п=40). В контрольную группу вошли 29 подростков с минимальными проявлениями дисплазии (сумма баллов по байесовскому классификатору менее 12).

Для выявления внешних фенотипических маркеров дисплазии соединительной ткани проводили объективный осмотр, включавший оценку пропорциональности длины и массы тела с расчетом индекса массы тела. Подвижность суставов оценивали по стандартным методикам Бейтона (9-балльная система) [12]. Патологию позвоночника подтверждали рентгенологически (по показаниям). Наличие, характер и степень плоскостопия определяли с помощью плантографического и рентгенологического методов. Диспластические изменения внутренних органов и сосудов выявляли ультразвуковыми методами (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, щитовидной железы, эхокардиография, дуплексное сканирование сосудов головного мозга). Исследование вегетативного статуса осуществляли с помощью опросника А. М. Вейна (1998) и расчета индекса Кер-до. Вегетативное обеспечение деятельности изучали с помощью клиноортостатической пробы. Наличие патологии устанавливали в динамике за 3 года с учетом результатов проведенного физикального и инструментального обследования, анализа амбулаторных карт, наличия и характера предъявляемых жалоб, клинико-анамнестических данных.

Таблица 1. Характеристика групп подростков

Признак Выраженная НДСТ

Мальчики, абс. 15 24 18

Девочки, абс. 26 16 11

Возраст, годы 12

Рост, см 154

Масса тела, кг 43,7

Выраженность НДСТ, баллы 28

Гипермобильность суставов, баллы 7

Примечание. * — Статистически значимые различия в сравнении с контрольной группой. НДСТ — недифференцированная дисплазия соединительной ткани.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программ Statistica 6,0 и IBM SPSS Statistics 20,0. Проверку нормальности распределения количественных показателей выполняли с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Количественные данные представлены в виде Ме (LQ—UQ), где Ме — медиана, (LQ—UQ) — интерквартильный разброс (LQ — 25%, UQ — 75% квартиль). Категориальные данные приведены в виде групповых долей с вычислением процентов. Для выявления различий между группами по количественным показателям использовали непараметрические критерии (Краске-ла—Уоллиса — для множественных сравнений и Ман-на—Уитни — для сравнения двух групп). Межгрупповое сравнение категориальных данных осуществляли с учетом объема выборки с помощью критерия долей X2 или точного критерия Фишера (при количестве наблюдений менее 5). В случае парного сравнения (связанных выборок) использовали критерий Мак-Немара. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Взаимосвязи между отдельными качественными признаками с развитием патологии оценивали по отношению шансов (ОШ) с указанием доверительного интервала (ДИ) с учетом критериев х2 Пирсона или точного критерия Фишера по таблицам сопряженности.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования показали высокую частоту встречаемости различных признаков диспла-зии соединительной ткани у подростков с абсолютным преобладанием гипермобильности суставов. Как показано в табл. 2, наличие гипермобильности

суставов установлено у всех подростков с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, при этом степень гипермобильности соответствовала выраженности дисплазии (Л=0,89; р<0,001). При первичном обследовании у 18 подростков 1-й группы и у 9 подростков 2-й группы гипермобильность суставов сопровождалась суставными болями.

У существенно большего числа подростков 1-й и 2-й групп, по сравнению с контрольной группой выявлены сколиотическая деформация позвоночника I степени и плоскостопие (табл. 3). Одновременное наличие сколиоза и плоскостопия установлено у 22%* подростков с недифференцированной дисплазией соединительной ткани против 6,9% в контрольной группе (р<0,05).

При исследовании висцеральных органов выявлены перегибы желчного пузыря у детей как основных групп, так и контрольной группы (у 21 и 27,5% соответственно) и нефроптоз (у 12 и 6,8% соответственно). Пиелоэктазии установлены у 12,1% детей 1-й группы, у 7,5% — 2-й и у 3,4% в контрольной группе (х22/=11,43; р=0,003). Сочетание перечисленных аномалий наблюдалось только у подростков с выраженной дисплазией соединительной ткани (9,7%). Аномалиям гепатобилиарного тракта сопутствовали дискинезии желчевыводящих путей, преимущественно по гипокинетическому типу и хронический холецистит (зарегистрирован у 16 подростков 1-й группы, у 12 — во 2-й группе и у 8 — в контрольной группе), сопровождающиеся диспепсическими жалобами. Миопия достоверно чаще наблюдалась в 1-й группе, чем в двух других группах (%2Х=46,5; р=0,001).

* Здесь и далее % вычислен условно, так как количество детей меньше 100.

Таблица 2. Встречаемость фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у обследованных подростков, абс.

Признак 1-я группа

Гипермобильность суставов 41 (100) 40 (100) 0 (0) —

Гиперэластичность кожных покровов 18 (43,9) 11 (27,5) 5 (17,2) x22df=46,5; р=0,001

Тонкая кожа 24 (58,5) 18 (45,0) 6 (20,7) x22df=30,3; р=0,001

Голубые склеры 24 (58,5) 20 (50,0) 7 (24,1) x22df=25,1; р=0,001

Тонкие волосы 18 (43,9) 11 (27,5) 2 (6,9) x22df=10,1; р=0,001

Ломкие ногти 20 (48,8) 12 (30,0) 5 (17,2) x22df=19,7; р=0,001

Мягкие ушные раковины 33 (80,5) 28 (70,0) 9(31,0) x22df=58,3; р=0,001

Готическое небо 19 (46,3) 18 (45,0) 8 (27,6) x22df=9,58; р=0,008

Аномалии прорезывания зубов 15 (36,6) 17 (42,5) 5 (17,2) x22df=15,1; р=0,001

Асимметрия лопаток 32 (78,0) 31 (77,5) 8 (27,6) x22df=67,7; р=0,001

Пигментация над остистыми отростками 10 (24,4) 2 (5,0) 3 (10,3) x22df=17,1; р=0,001

Долихостеномелия 28 (68,3) 21 (52,5) 11 (37,9) x22df=18,6; р=0,001

Арахнодактилия 24 (58,5) 6 (15,0) 5 (17,2) x22df =65,6; р=0,001

Таблица 3. Диспластикозависимые и ассоциированные с дисплазией соединительной ткани заболевания у подростков обследованных групп в динамике за 3 года, абс.

Заболевание 1-я группа

исходно через 3 года исходно через 3 года исходно через 3 года

Сколиоз 32

Плоскостопие 10

Сочетание сколиоза и плоскостопия 9

ВСД 15

В том числе по гипертоническому типу — 7

по гипотоническому типу — 19

Миопия 17

ДЖВП 20

Частые ОРВИ 19

Примечание. * — р<0,05 в сравнении с исходными значениями. ВСД — вегетососудистая дистония; ДЖВП — дискинезия желчевыво-дящих путей; ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции.

У подростков групп с недифференцированной дисплазией соединительной ткани более часто встречались аномалии хордального аппарата сердца в виде множественных хорд и трабекул, обнаруженные при эхокардиографическом исследовании (у 9,7% детей 1-й группы, у 15% — во 2-й группе и у 6,8% контрольной группы, %2Ж=8,22; р=0,016). Кроме того, были диагностированы 3 случая двустворчатого аортального клапана, 2 — пролапса трикуспидального клапана 2 степени, 1 — аневризмы межпредсердной перегородки. Пролапс митрального клапана без миксома-тозной дегенерации обнаружен у 22% подростков 1-й группы, у 15% подростков 2-й группы и у 17,2% в контрольной группе (р>0,05). Данная аномалия может быть вариантом возрастной физиологической нормы и исчезнуть по мере взросления ребенка [7]. Однако в связи с возможностью неблагоприятных последствий пролапса митрального клапана, а также наличием других признаков дисплазии соединительной ткани такие подростки нуждаются в динамическом наблюдении.

Исходя из полученных результатов, со всеми подростками с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, а также их родителями были проведены беседы и даны рекомендации по правильной организации режима дня, питания, оптимизации двигательной активности, ограничению (по возможности) длительного нахождения в одной позе, избеганию чрезмерных физических нагрузок. Кроме того, по показаниям были назначены курсы лечебной физкультуры и массажа (по 2—3 курса в течение года), витаминотерапии (в зимне-весенний период). Однако через три года количество подростков с патологией опорно-двигательного аппарата и миопией увеличилось, более существенно в группах с дисплазией соединительной ткани (см. табл. 3). В этих группах также

возросло число подростков с вегетососудистой дисто-нией: в 1-й группе — чаще по гипотоническому типу, во 2-й группе — по гипертоническому типу, у 4 детей диагностирована артериальная гипертензия.

Исследование вегетативного статуса показало преобладание парасимпатической регуляции у 54,5% подростков 1-й группы и у 40% — 2-й группы, в то время как у 60% детей контрольной группы преобладала симпатико-тоническая регуляция, что является вариантом физиологической нормы для данного возраста. По результатам клиноортостатической пробы у 80% подростков основных групп выявлен патологический вариант вегетативного обеспечения деятельности с недостаточным подключением симпатико-адре-наловой системы, что свидетельствует о снижении адаптационных возможностей. В контрольной группе у 80% подростков наблюдался нормальный вариант вегетативного обеспечения деятельности.

Анатомо-физиологические особенности организма подростков обусловливают их подверженность воздействию различных неблагоприятных факторов, среди которых немаловажное значение имеет образ жизни: низкая двигательная активность, несбалансированное питание, повышенные нагрузки на зрительный анализатор (чрезмерное увлечение компьютерными играми, просмотром телепередач). При этом наличие дефектов соединительной ткани является фоном, способствующим развитию и про-грессированию хронической патологии. Так, известно, что в подростковом возрасте происходит максимальный прирост костной массы (пик), в результате чего кость становится длиннее, тяжелее и прочнее [13, 14]. В этот период для поддержания правильной установки позвоночника и конечностей очень важно наличие тренированной мышечной системы. Повышенные нагрузки на связочно-суставной аппарат

при слаборазвитой мышечной системе в условиях интенсивного роста костей способствуют развитию, в частности, деформаций позвоночника. Об отсутствии должного «мышечного корсета» у обследованных детей обеих групп косвенно можно судить по выявленной сопряженности сколиоза и неправильного стояния лопаток. Неблагоприятный фон в виде недифференцированной дисплазии соединительной ткани, в частности, гипермобильность суставов, более чем в 10 раз увеличивает вероятность развития сколиоза. Так, отношение шансов (ОШ) сколиоза для подростков с асимметрией лопаток в контрольной группе составило 9 (95% ДИ: 1,42—57,12), в то время как для подростков с выраженной гипермобильностью суставов — 108,5 (95% ДИ: 8,58—1371,22). В целом для всех подростков с гипермобильностью суставов риск развития сколиоза в 4,6 раза выше, чем для подростков с нормальной подвижностью суставов (табл. 4). Установлена также связь развития сколиоза у подростков с такими признаками диспла-зии соединительной ткани, как долихостеномелия, голубые склеры, тонкие волосы. О влиянии диспла-зии соединительной ткани на формирование другой патологии у подростков свидетельствуют выявленные взаимосвязи между вегетососудистой дистони-ей и наличием тонкой кожи и тонких волос, а также между хроническим холециститом и наличием голубых склер и мягких ушных раковин.

Одним из наиболее частых и явных проявлений дисплазии соединительной ткани считается гипермобильность суставов [15]. В то же время приводимые

в литературе данные о ее распространенности у детей существенно варьируют: от 3 до 65% [16, 17]. Такие различия, вероятно, обусловлены отсутствием единых диагностических критериев. Существует мнение, что традиционная оценка по шкале Бейтона дает завышенные результаты по распространенности гипермобильности суставов у детей [18]. Авторы считают, что более приемлемо у детей использовать пороговое значение по шкале Бейтона, равное 7 баллам. Однако единой точки зрения относительно использования методики и критериев Бейтона у детей в настоящее время не существует. Поэтому L. Jelsma и соавт. (2013) рекомендуют придерживаться стандартизированных критериев Бейтона, иначе результаты по распространенности гипермобильности суставов у детей будет сложно оценить и сравнить [19].

Нет также однозначного мнения по поводу использования гипермобильности суставов в качестве одного из ведущих диагностических критериев недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Считается, что гипермобильность суставов может быть следствием различных метаболических и эндокринных нарушений (в частности, рахита) и ряда других причин [15]. Кроме того, этот признак входит в симптомокомплекс дифференцированных синдромов дисплазии соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса—Данло и др.). Различие между гипермобильным вариантом синдрома Элерса—Дан-ло и так называемым «доброкачественным суставным синдромом» неясно, и возможно, по мнению X Негтапш^ё и соавт. (2012), последний представ-

Таблица 4. Отношение шансов (ОШ) развития патологии при наличии недифференцированной дисплазии соединительной ткани и отдельных фенотипических признаков

Признак НДСТ Патология ОШ ДИ

Общая сумма баллов >12, гипермобильность суставов Сколиоз 4,6 1,9—11,4*

Асимметрия лопаток 72,0 15,0—344,9*

Долихостеномелия 2,7 1,15—6,22*

Голубые склеры 3,7 1,59—8,74*

Тонкие волосы 2,5 1,14—6,91*

Общая сумма баллов >12, гипермобильность суставов Плоскостопие 3,9 0,84—17,79

Общая сумма баллов >12 Вегетососудистая дистония 2,0 0,74—5,55

Тонкая кожа 3,5 1,51—8,23*

Тонкие волосы 2,4 1,06—5,81*

Тонкая кожа Миопия 2,3 0,97—5,27

Арахнодактилия 2,3 0,97—5,50

Голубые склеры Хронический холецистит 3,4 1,48—7,99*

Мягкие ушные раковины 4,0 1,38—11,37*

Общая сумма баллов >12, гипермобильность суставов Дискинезия желчевыводящих путей 2,5 1,11—6,55*

Примечание. * — статистически значимая взаимосвязь при р<0,05. НДСТ — недифференцированная дисплазия соединительной ткани; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

ляет собой мягкий вариант синдрома Элерса—Данло [20]. Диагностировать у детей тот или иной наследственный синдром без молекулярно-генетического подтверждения крайне затруднительно вследствие существенного наложения признаков при различных синдромах, нечеткости их проявления и изменений по мере роста ребенка. Только длительное наблюдение и тщательное обследование как самих детей, так и их родителей и других близких родственников может помочь в данном случае установить точный диагноз.

К большим диагностическим критериям синдрома гипермобильности суставов относится артралгия длительностью более 3 мес, не связанная с воспалительными и травматическими повреждениями [21]. При этом большинство детей с доброкачественной гипермобильностью суставов не имеют никаких жалоб [22]. По мнению Ю. А. Лапкина (2009), артралгии, синовиты, боли в спине у детей связаны не с гипермобильностью суставов, а с другими причинами. Поэтому данный признак автор считает нецелесообразным использовать для диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани [15]. В свою очередь, деформации стоп автор связывает с диспла-зией пояснично-крестцового отдела спинного мозга, а сколиоз и деформации грудной клетки рассматривает как самостоятельные заболевания, которые могут развиваться на фоне дисплазии соединительной ткани [15]. В то же время в работе Л. Н. Аббакумовой (2009) показано, что у большинства детей с артритами имеются признаки дисплазии соединительной ткани, наиболее ярко проявляющиеся у больных хроническим ювенильным артритом и при некоторых формах реактивных артритов. Как заключает автор, ошибочное включение этих артритов в группу хронических приводит к необоснованно агрессивному лечению, существенно ухудшающему прогноз заболевания [23]. Результаты исследования D. Czaprowski и соавт. (2011) свидетельствуют о высокой распространенности гипермобильности суставов у детей с идиопатическим сколиозом и о необходимости это учитывать при планировании физиотерапии, поскольку такие дети уязвимы в отношении травм мяг-

ких тканей и суставов и у них наблюдается повышенная чувствительность болевых рецепторов [24].

Приведенные данные отражают неопределенность как в диагностике собственно недифференцированной дисплазии соединительной ткани, так и в интерпретации ее клинических проявлений. Выделение отдельных нозологических форм, по сути, представляющих собой проявления соединительнотканной неполноценности со стороны какого-либо органа или системы, дезориентирует практического врача. Существует необходимость раннего выявления признаков дисплазии соединительной ткани, поскольку часть из них впоследствии определяет неблагоприятный прогноз в отношении ухудшения качества жизни и наступления инвалидизации. А для исключения наследственного моногенного заболевания соединительной ткани у детей с внешними фенотипическими признаками дисплазии необходимо дальнейшее наблюдение и тщательное обследование.

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая распространенность признаков дисплазии соединительной ткани у подростков, из них наиболее часто встречается гипермобильность суставов.

2. Основные клинические проявления дисплазии соединительной ткани у подростков — патология опорно-двигательного аппарата (сколиоз, плоскостопие), миопия, дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу и синдром вегетативной дисфункции.

3. Раннее выявление внешних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у детей необходимо для формирования групп риска по развитию хронической патологии и для своевременного проведения комплекса профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

5. Дети с внешними фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани нуждаются в диспансерном наблюдении и тщательном обследовании в динамике для исключения наследственного моногенного заболевания соединительной ткани.

ЛИТЕРАТУРА

1. Викторова И.А., Нечаева Г.И., Конев В.П. и др. Клинико-прогностические критерии дисплазии соединительной ткани. Российские медицинские вести 2009; XIV: 1: 76— 85.

2. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. Ст-Петербург 2000; 115.

3. Арсентьев В.Г., Шабалов Н.П. Дисплазия соединитель-

ной ткани у детей как конституциональная основа полиорганных нарушений: вопросы классификации, критерии диагностики. Вопр практ педиат 2011; 6: 5: 59—65.

4. Иванова Е.А., Плотникова О.В., Глотов А.В. и др. Профилактика потерь здоровья у лиц подросткового возраста с фенотипическими проявлениями дисплазии соедини-

тельной ткани. Казанский мед журн 2012; 93: 1: 93—97.

5. Bravo J.F., Wolff C. Clinical Study of Hereditary Disoders of Connective Tissues in a Chilean Population. Joint Hipermobility Syndrome and Vascular Ehlers-Danlos Syndrome. Arthritis & Rheumatism 2006; 54: 2: 515—523.

6. Нечайкина С.А., Мальмберг С.А. Неврологические синдромы при дисплазии соединительной ткани у детей и подходы к лечению. Клин неврол 2011; 3: 8—12.

7. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. Ст-Петербург 2009; 704.

8. Нечаева Г.И., Конев В.П, Друк И.В и др. Выявление и тактика ведения пациентов с недифференцированной ди-сплазией соединительной ткани. Практическое руководство для врачей. Омск 2011; 7—9.

9. Буланкина Е.В, Чемоданов В.В. Клинико-морфологи-ческая характеристика синдрома дисплазии соединительной ткани у детей. Вестник Ивановской академии 2003; 8: Прил.: 118—120.

10. Баранов А.А. Аналитический отчет. XIV Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М 2010; 3—6.

11. Кузнецова Е.А., Обрубов С.А., Иванова А.О. и др. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани: современное состояние проблемы. Рос педиатр офтальмол 2009; 4 : 50—54.

12. Beighton P., Goldberg L, Hof J.O. Dominant inheritance of multiple epiphyseal dysplasia, myopia and deafness. Clin Genet 1978; 14: 173—177.

13. Rauchenzauner M, Schmid A., Heinz-Erian P. et al. Sex-

and age-specific reference curves for serum markers of bone turnover in healhy children from 2 months to 18 years. J Clin Endocrinol Metabol 2007; 92: 2: 443.

14. Loud K.J., Gordon C.M. Adolescent Bone Health. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160: 10: 1026.

15. Лапкин Ю.А. Гипермобильность суставов в детской ортопедической практике. В кн.: Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Ст-Пе-тербург: Элби-Ст-Петербург 2009; 301—317.

16. Jansson A., Saartok T, Werner S. et al. General joint laxity in 1845 Swedish schoolchildren of different ages: age- and gender-specific distributions. Acta Paediatric 2004; 93: 1202—1206.

17. Adib N, Davies K, Grahame R. et al. Joint hyper mobility syndrome in childhood. A not so benign disorder? Rheumatol 2005; 44: 744—750.

18. Smits-Engelsman B, Klerks M, Kirby A. Beighton score: a valid measure for generalized hyper mobility in children. J Pediat 2011; 158: 1: 119—123.

19. Jelsma L.D., Geuze R.H., Klerks M.H. et al. The relationship between joint mobility and motor performance in children with and without the diagnosis of developmental coordination disorder. BMC Pediat 2013; 13: 35.

20. Hermanns-Le T, ReginsterM.A., Pierard-Franchimont C. et al. Dermal Ultrastructure in Low Beighton Score Members of 17 Families with Hypermobile-Type Ehlers-Danlos Syndrome. J Biomed Biotechnol 2012; 2012: 878107.

21. Grahame R. Pain, distress and joint hyperlaxity. Joint Bone Spine 2000; 67: 157—164.

22. Grahame R. Hypermobility and hypermobility syndrome. In: Hypermobility Syndrome — recognition and management for physiotherapists. R. Keer, G. Grahame (eds). Philadelphia, PA: Elsevier 2003; 1—14.

23. Аббакумова Л.Н. Патология суставов у детей с дисплази-ей соединительной ткани. В кн.: Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. С-Петер-бург: Элби-Ст-Петербург 2009; 321—326.

24. Czaprowski D, Kotwicki T, Pawfowska P. et al. Joint hypermobility in children with idiopathic scoliosis: SOSORT award 2011 winner. Scoliosis 2011; 6: 22.

Поступила 31.03.14