НОЖНИЦЫ ДЛЯ СЕПТАЛЬНОЙ МИОЭКТОМИИ

Область техники
Полезная модель относится к области кардиохирургии, а именно к хирургическим иинструментам, а точнее, ножницам для резекции межжелудочковой перегородк (МЖП) (септальной миоэктомии).
Уровень техники
Существует множество различных видов хирургических ножниц для разрезания тканей [1, 2]. Все они обладают недостатком не позволяющим делать разрез тканей на необходимую, строго определенную глубину при некоторых видах оперативного вмешательства, например, при резекции межжелудочковой перегородки. Прототип [3].
Раскрытие сущности полезной модели
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - болезнь, характеризующаяся гипертрофией миокарда желудочков при отсутствии их дилатации с толщиной одного или более сегментов левого желудочка (ЛЖ)≥15 мм. При наличие семейного анамнеза или генетически подтвержденной унаследованной мутации толщина миокарда ≥13 мм достаточна для подтверждения диагноза ГКМП. Утолщение миокарда приводит к появлению сужения (обструкции) в выходном отделе ЛЖ, градиента давления между ЛЖ и аортой, митральной регургитации и сердечной недостаточности.
Заболевание может манифестировать в любом возрасте.
Клиническая картина патологии вариабельна: от асимптомного течения до тяжелой рефрактерной сердечной недостаточности. Наиболее частыми симптомами болезни являются одышка при физической нагрузке, боль за грудиной, сердцебиение, ортостаз, пресинкопальные состояния и синкопы. Летальность при естественном течении заболевания составляет 1-2% в год [4].
Треть больных ГКМП не имеет обструкции выходного тракта левого желудочка. У трети пациентов обструкция выявляется в покое, у трети - провоцируется физической нагрузкой. Максимальный перепад давления между левым желудочком и аортой более 50 мм рт. ст. требует хирургического вмешательства при неэффективности консервативного лечения [5].
Несмотря на прогресс в понимании патофизиологических механизмов обструкции левого желудочка, связанных не только с гипертрофией миокарда, резекция МЖП (септальная миоэктомия) была и остается операцией выбора. Ее выполняют в качестве изолированной процедуры или компонента сложного комбинированного хирургического вмешательства. В кардиохирургических центрах с достаточным хирургическим опытом оперативное лечение приводит к купированию обструкции выходного тракта ЛЖ, митральной недостаточности и клинических проявлений заболевания.
Для достижения оптимального результата хирургического лечения ГКМП необходима резекция МЖП строго определенных размеров и локализации. Ряд хирургов придерживается концепции тщательного предоперационного планирования объема резекции [6]. Данная стратегия позволяет избежать таких грозных осложнений, как дефект МЖП, приводящий к сердечной недостаточности, полная атриовентрикулярная блокада, требующая имплантации постоянного электрокардиостимулятора.
Септальная миоэктомия выполняется через разрез восходящей аорты и аортальный клапан, средний диаметр которого составляет 2,5 см, и сопряжена с ограничением поля зрения и пространства для хирургических манипуляций. В условиях такого доступа использование дополнительного инструмента в операционном поле для измерения длины резекции МЖП невозможно. Зачастую хирург не применяет для этого специальных инструментов, ориентируясь лишь на свой глазомер. Это повышает риск ятрогенных осложнений.
Известно достаточно много видов хирургических ножниц из Каталога фирмы «Aesculap», 1999 г., раздел хирургических инструментов, с. 163, модель BD171R, фирменное название Wangensteen; ножницы хирургические изогнутые из каталога фирмы Goldmann-Fox SC, 125 мм, Артикул 19-6SC*; ножницы хирургические изогнутые Kelly ТС, 160 мм зубчатая поверхность, артикул 19-15ТС, из каталога MyDent24.ru>catalog/nozhnitsy/.
Общими признаками известных ножниц является наличие двух бранш, шарнирного соединения и кольцеобразных ручек.
Известны и другие формы хирургических ножниц, однако специалистам в области хирургии понятно, что известные ножницы, в отличие от предлагаемых применяются для разрезания биологических тканей, и не могут использоваться для резекции межжелудочковой перегородки (МЖП) (септальной миоэктомии), а именно для измерения длины отсекаемого участка тканей, в том числе миокарда МЖП.
Задачей полезной модели является создание ножниц для септальной миоэктомии, позволяющих выполнить резекцию МЖП определенной длины.
Техническим результатом является обеспечение оптимальной эффективности хирургического вмешательства и исключение операционных осложнений.
Технический результат достигается тем, что ножницы для септальной миокэтомии, состоящие из двух бранш, соединенные шарниром, оканчивающиеся с одной стороны кольцеобразными ручками, с другой - изогнутыми в плоскости лезвиями, на поверхности каждого лезвия ножницы содержат миллиметровую шкалу, нанесенную методом гравирования, при этом каждое десятое деление шкалы от конца лезвия обозначено цифрой, а каждое пятое и десятое деление длинее относительно других.
Шкала, выполненная методом гравирования, позволяет четко визуализировать ее деления и цифровые обозначения при выполнении миоэктомии в условиях ограниченного хирургического поля и освещенности, что в совокупности с другими признаками полезной модели является необходимыми для обеспечения оптимальной эффективности хирургического вмешательства и исключения операционных осложнений.
Полезная модель работает следующим образом. Септальную миоэктомию выполняют ножницами для септальной миоэктомии через разрез восходящей аорты и аортальный клапан. Отсечение МЖП начинают на 1-2 мм ниже фиброзного кольца аортального клапана по направлению к верхушке левого желудочка. Длина резецируемого миокарда, определяемая на основании протяженности утолщения МЖП по данным дооперационной эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии, измеряется миллиметровой шкалой, нанесенной на поверхность лезвия ножниц. Резекцию МЖП заканчивают при совпадении запланированной длины миоэктомии с делением шкалы лезвия ножниц с уровнем начала резекции.
Нижеприведенный клинический пример иллюстрирует использование предложенных ножниц для септальной миоэктомии.
Клинический пример:
Больной Н., 42 лет. Диагноз: Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Из анамнеза: считает себя больным с января 2016 года. Начало с появления одышки и головокружения при физической нагрузке с постепенным снижением толерантности. За время болезни возникали многократные эпизоды потери сознания. Хирургическое лечение не предлагалось, лечился консервативно. В ноябре 2018 года пациенту выполнена эхокардиография и магнитно-резонансная томография сердца, по данным которых выявлена обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. По данным эхокардиографии выявлена гипертрофия ЛЖ (толщина МЖП в базальном отделе - 26 мм, в среднем - 25 мм), переднее систолическое движение передней створки митрального клапана, тяжелая митральная недостаточность. Градиент давления в выходном тракте ЛЖ в покое составил 130/66 мм рт. ст., при пробе Вальсальвы - 140/78 мм рт. ст., при физической нагрузке - 183/83 мм рт. ст. Фиброзное кольцо аортального клапана - 25 мм. По данным МРТ спланирована толщина (7-8 мм) и длинна (46 мм) необходимой резекции МЖП. 15.01.2019 г. выполнена операция: септальная миоэктомия в условиях искусственного кровообращения и кровяной кардиоплегии. После стернотомии, подключения аппарата искусственного кровообращения, начала искусственного кровообращения, пережатия восходящей аорты и кардиоплегии, выполнена аортомия на половину диаметра сосуда. Доступ к МЖП осуществлялся через аортальный клапан (диаметр его фиброзного кольца составил 25 мм). Септальную миоэктомию выполняли ножницами для септальной миоэктомии. Отсечение МЖП начинали на 1-2 мм ниже фиброзного кольца аортального клапана по направлению к верхушке левого желудочка. Длина резецируемого миокарда измерялась миллиметровой шкалой, нанесенной на поверхность лезвия ножниц. Резекцию МЖП закончили при совпадении запланированной длины миоэктомии с делением шкалы в 45 мм лезвия ножниц с уровнем начала резекции.
Дальнейший ход операции выполнялся стандартно. Градиент давления в выходном тракте ЛЖ после хирургического вмешательства в покое составил 5/2 мм рт. ст., при пробе Вальсальвы и физической нагрузке - 7/4 мм рт. ст., переднего систолического движения передней створки митрального клапана и митральной недостаточности нет.
Послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан на 6-е сутки после хирургического вмешательства.
При контрольном осмотре через 6 месяцев пациент активных жалоб не предъявлял, был активен, трудоспособность полностью восстановлена, одышка и приступы головокружения не беспокоили, эпизодов потери сознания не было, толерантность к физической нагрузке высокая. По данным выполненной эхокардиографии градиент давления в выходном тракте ЛЖ в покое составил 4/2 мм рт. ст., при пробе Вальсальвы и физической нагрузке - 6/3 мм рт. ст., переднее систолическое движение передней створки митрального клапана и митральная недостаточность не определялась.
Таким образом, заявляемые ножницы удобны в работе, позволяют выполнить резекцию МЖП необходимой длины, обеспечить оптимальную эффективность хирургического вмешательства и избежать операционных осложнений.
Краткое описание чертежей
На Фиг. 1 представлен вариант реализации предлагаемой полезной модели. Два лезвия 1 переходящие в бранши 2, соединенны шарниром 3. Бранши снабжены кольцеобразными ручками 4, а на лезвия 1 нанесена шкала 5. Каждая пятая и десятая линия шкалы длинее остальных, а на каждую десятую нанесена цифра обозначающая расстояние от конца лезвия. Гравировка в виде шкалы и цифр нанесена на каждое лезвие, на фигуре чертежей гравировка на поверхности другого лезвия нанесена на поверхность обращенную другой стороной и на фигуре не видна.
Осуществление полезной модели
Для изготовления ножниц могут быть использованы любые материалы применяемые для производства хирургического инструментария. Гравировка на поверхность лезвий может наноситься любым известным способом.
Источники информации:
1. 134033 RU 2.2607280 RU
3. 2071280 RU
4. Maron BJ, Maron MS. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet. 2013;381(9862):242-255.doi:10.1016/S0140-6736(12)60397-3.
5. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice, American Association for Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 142(6):e153-203. doi:10.1016/j.jtcvs.2011.10.020.
6. Spirito P, Binaco I, Poggio D, Zyrianov A, Grillo M, Pezzoli L, et al. Role of Preoperative Cardiovascular Magnetic Resonance in Planning Ventricular Septal Myectomy in Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2019; 123(9):1517-1526. doi:10.1016/j.amjcard.2019.01.041.