Дистантное скрининговое обследование зрения: итоги и перспективы

УДК 611.151-072.1 Кубанский научный медицинский вестник № 1 (124) 2011

- объём движения глаз в сторону действия пораженной мышцы не менее 50% от возрастной нормы [3];

- часть зоны, свободной от диплопии, на стороне пораженной мышцы не менее 15°, это составляет физиологическую норму обычного перемещения взора, далее следует поворот головы.

Как видно из результатов лечения, положительная динамика имела место и в контрольной, и в исследуемой группах. Однако если сравнить среднюю величину уменьшения первичной девиации (Dif ± std.dv.dif.) в контрольной группе 4,13 ± 2,73° против 9,67 ± 4,74° в исследуемой и среднее увеличение объёма подвижности в сторону действия поражённой мышцы 4,61 ± 3,89° против 17,80 ± 7,65° соответственно, то большая эффективность лечения в исследуемой группе будет статистически достоверной (р = 0,00, p = 0,00).

Кроме того, достигнутые в контрольной группе результаты: средняя величина первичной девиации 9,58 ± 5,09° и объём подвижности глаз в сторону действия пораженной ЭОМ 14,61 ± 6,48°, не соответствовали выбранным критериям функционального выздоровления.

Призматическая коррекция по своей сути не является радикальным методом лечения паралитического косоглазия. Однако устранение диплопии и компенсаторного поворота головы сохраняет способность пациента видеть бинокулярно, что препятствует возникновению вторичных изменений в функциональном и морфологическом состоянии глазодвигательной системы во всем её многообразии. Об этом писал G. K. von. Noorden [5]. А именно сохранение способности видеть бинокулярно и расширять поле бинокулярного зрения способствует более полноценному восстановлению функций ЭОМ, вовлеченных в парез или паралич при поражении соответствующих ЧМН.

При определении ортотропии у пациента в вынужденном положении головы прямое положение глаз зачастую является лишь косметическим. Функционально у пациента присутствует двоение из-за эффекта «past-point» [5]: при фиксации объекта пораженным глазом его реально прямое расположение воспринимается как смещенное в сторону действия паретичной мышцы из-за возникновения конфликта между сенсорной и моторной частями глазодвигательной системы. Для достижения взглядом предмета мышца получает повышенный нервный импульс, в обычных условиях необходимый для фиксации его латерального расположения.

При исследовании на синоптофоре отсутствие установок в ортотропической позиции взора подтверж-

дается субъективным бинокулярным зрением разного уровня. Кроме того, возможность предоставления гете-роротированного феномена Гайдингера монокулярно для каждого глаза позволяет объективную позиционную ортотропию подтвердить субъективно на более тонком уровне. Для бинокулярного восприятия этого феномена необходима ортотропия с точностью до нескольких угловых минут.

Объективные косметические результаты уменьшения величины девиации и увеличения подвижности поражённого глаза были подтверждены и уточнены объективными функциональными результатами исследования состояния бинокулярного зрения.

Косметическая ортотропия с жалобами на диплопию у ряда пациентов на различных этапах лечения была объяснена с помощью модифицированного ор-топтического обследования.

Заключение

Предложенная методика объективной функциональной оценки состояния глазодвигательной системы пациентов с паретическим или паралитическим косоглазием позволяет правильно оценить связь между косметически неправильным положением глаз и жалобами на диплопию.

Призматическая коррекция девиации обоснована и высокоэффективна в качестве самостоятельного и дополнительного метода лечения.

Целенаправленное ортоптическое лечение с учётом специфики патологии позволяет достичь хороших реабилитационных результатов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Плисов И. Л. Способ лечения паралитического косоглазия. Пат. 2285510 РФ, опубл. 24.12.2004.

2. Плисов И. Л. Способ лечения паралитического косоглазия. Пат. 2257914 РФ, опубл. 31.03.2004.

3. Плисов И. Л., Атаманов В. В., Пузыревский К. Г. Критерии оценки полей взора в норме и при параличах черепно-мозговых нервов // Глаукома и другие проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. - М., 2005. - С. 237-241.

4. Hirschberg J. Über die messung des schielgrades und die dosierung der schieloperation. Zentralbl. Prakt. Augenkeilkd. - 1885. -№ 9. - Р. 325.

5. Noorden G. K. von. Binocular vision and ocular motility. - St. Louis: Mosby, 1996. - 605 p.

Поступила 29.09.2010

И. л. ПЛИСОВ, В. В. ЧЕРНЫХ, А. Л. ЧЕРНЫШЕВСКИЙ, Н. Г. АНЦИФЕРОВА

ДИСТАНТНОЕ СКРИНИНГОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЗРЕНИЯ:

ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Новосибирский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С. Н. Федорова Росмедтехнологии»,

Россия, 630071, г. Новосибирск, ул. Колхидская, 10, тел. +79139130969. E-mail: plisov_rus@mail.ru

Для раннего выявления нарушений зрения у школьников разработали и апробировали в рамках пилотного проекта программу для ЭВМ «Программа для дистантного скринингового обследования зрения». Показали, что предложенная методика является достоверной и более эффективной в сравнении с рутинными оптометрическими методиками. Анализ информации, хранящейся в персонализированной базе данных, позволяет в динамике оценивать состояние зрительных функций и эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

i. L. PLiSOV, V. V. CHERNYKH, A. L. CHERNYSHEVSKY, N. G. ANTSiFEROVA DISTANT VISION SCREENING: RESULTS AND FUTURE TRENDS

Novosibirsk branch of the academician S. N. Fyodorov Federal state institution «Intersectoral research and technology complex «Eye microsurgery» of Rosmedtechnology»,

Russia, 630071, Novosibirsk, 10, Kolhidskaya str., tel. +79139130969. E-mail: plisov_rus@mail.ru

The aim of this study was to software engineer and approves in practice «Distant vision screening test». This data shows that vision examination by this procedure is significant and more effective than standard optometric checkup. Analysis of personal vision screening results allows estimating visual functions in dynamics and prophylaxis and treatment efficacy.

Key words: distant vision screening.

Отсутствие оптимального диспансерного контроля зрения детей школьного возраста влечёт за собой несвоевременное назначение лечебных и профилактических мероприятий, что приводит к росту заболеваемости [5].

Значимость школьного скринингового обследования бесспорна, поскольку зрительные проблемы, возникающие именно в школьном возрасте, приводят к функциональному снижению зрения у 30% детей и подростков, порой необратимому, что в дальнейшем ограничивает их социальную активность во взрослом возрасте [3, 4, 6].

Разработанная и апробированная на практике в рамках пилотного проекта программа дистантного скринингового обследования зрения позволяет эффективно выявлять офтальмопатологию на ранних этапах её развития. Широкий интерес, проявленный к внедрению этой программы на региональном и федеральном уровнях, требует дальнейшего программного и методологического совершенствования.

Цель работы - проведение анализа эффективности дистантного скринингового обследования зрения у школьников, планирование путей его эффективного внедрения в практику, разработка перспективных направлений совершенствования.

Материалы и методы

Рабочей группой Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С. Н. Федорова Росмедтехнологии» (НФ МНТК) в результате научно-практической деятельности в период 2007-2009 гг. создана программа для ЭВМ, получившая регистрацию в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам [1]: Программа для дистантного скринингового обследования зрения (ДВС).

Наша программа позволяет провести в интерактивном режиме четыре вида оптометрического и офтальмологического обследования:

1. Исследование остроты зрения: применяется таблица оптометрических оптотипов Ландольта, которые считаются наиболее достоверными при исследовании этой функции центрального зрения.

Угловой размер оптотипов задаётся после количественной верификации тест-полоски перед проведением исследования работником школы, ответственным за проведение скрининга. Количество оптотипов, предъявляемых пациенту, и количество допустимых ошибок строго соответствуют мировому стандарту

при исследовании остроты зрения в офтальмологическом кабинете.

2. Определение состояния рефракции школьника на момент проведения обследования, её сдвиг в сторону гиперметропии или миопии - дуохромный тест: напомним, что близорукий человек видит более чёткими оптотипы, расположенные на красном фоне, а дальнозоркий - на зелёном. Тест является значимым -контроль рефракции на фоне школьной зрительной нагрузки позволяет судить о функциональной готовности к ней ребенка.

Полное контрольное офтальмологическое обследование в ряде случаев не подтвердило наличия у обследованного школьника близорукости, но выявленное при скрининге зрительное перенапряжение позволяет судить о высоком риске возникновения миопии.

3. Тест «лучистая фигура» позволяет выявить астигматизм путём субъективной оценки чёткости видения разнонаправленных отрезков лучистой фигуры. Если оптика физиологически относительно симметрична, то обследуемый не будет указывать на эти различия.

4. Тест Амслера позволяет косвенно выявить или исключить патологию макулярной зоны - участка сетчатки, ответственного за состояние центрального зрения.

По завершении обследования результаты автоматически заносятся в базу данных и хранятся в ней пер-сонализированно. Особенности введения паспортных данных обследуемых позволяют контролировать результаты скрининга вне зависимости от того, продолжает ли ребенок обучаться в этой школе или другой после смены места жительства.

Регламент проведения скрининга подразумевает использование программы, размещённой на сайте нашей клиники через Интернет-провайдера.

Обследование проводится в компьютерном классе одномоментно в группе из 5 школьников. В зависимости от количества проводимых тестов обследование занимает от 4 до 8 минут. Таким образом, за один академический урок возможно проведение скринингового обследования зрения всем ученикам среднестатистического по наполнению класса общеобразовательной школы (30-40 человек).

Сроки проведения скринингового обследования школьников согласованы с главными управлениями здравоохранения, образования, связи и информатизации мэрии г. Новосибирска, родительскими комитетами школ.

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (124) 2011

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (124) 2011

Результаты и обсуждение

В пилотном проекте приняли участие 8 средних общеобразовательных школ г. Новосибирска. За три недели было проведено обследование зрения 3017 ученикам. 870 школьникам проверка зрения была проведена дважды (в начале и в конце учебного года, как это планируется при повсеместном внедрении технологии).

Было выявлено нарушение зрения у 1497 школьников (49,6%, в том числе у 7% детей начальных классов).

Проведено адресное полное офтальмологическое обследование 614 человек из числа учащихся с выявленными нарушениями зрения. Это является вторым этапом в планируемой нами системе мероприятий по диспансеризации школьников.

Было установлено, что 450 из них нуждаются в хирургическом или консервативном лечении. Фактически было проведено бесплатное для родителей лечение 125 школьников.

Было проведено сравнение количества школьников, которым проведено дистантное скрининговое обследование зрения, с результатами работы выездных бригад нашего филиала. В течение 8 лет было проведено офтальмологическое обследование 26 829 школьников и учащихся колледжей. Таким образом, предложенная методика дала возможность повысить эффективность скринингового обследования зрения школьников более чем в 9 раз. Теоретически при организованно проведённом обследовании за один месяц можно провести скрининг зрения всех школьников г. Новосибирска (около 180 тыс. человек). Эти возможности дистантного скринингового обследования очень значимы. Так, по данным Barbara Yawn и соавторов (1996 г.), у 76% школьников со зрительными проблемами этот факт был впервые установлен в результате проведения школьного скрининга рутинными методиками [6].

Количество детей с выявленным нарушением зрения имело достоверное различие по школам (от 35% до 87%). При анализе причин, которые могли способствовать высокому уровню заболеваемости, были установлены нарушения и несоблюдение санитарных правил и норм (СанПиН) для общеобразовательных учреждений. Таким образом, неутешительные результаты скрининга позволили администрации школ провести систему мероприятий по устранению этих нарушений.

Достоверность скрининга составила 95% из числа школьников с выявленным нарушением зрения и 100% - без нарушения. Это было подтверждено выборочным обследованием остроты зрения и рефракции врачебной бригадой на выезде.

При анализе причин гипердиагностики было установлено несколько её причин:

- отклонение от разработанного регламента скрининга, который хоть и протекает в игровой форме, но всё же требует соблюдения четких действий от учащихся и должного контроля со стороны ответственного;

- низкий технический уровень оснащения компьютерных классов, в первую очередь использование мониторов 13 дюймов по диагонали на основе лучевых трубок, исчерпавших свой ресурс;

- проблемы с Интернет-связью, не обеспеченной Интернет-провайдерами на должном заявленном уровне.

Технические проблемы могут быть устранены на этапе тестирования возможностей компьютерных классов.

Регламент чётко разработан, прописан в инструкции и должен неукоснительно соблюдаться при проведении обследования.

Нами разработан алгоритм проведения организационных мероприятий с учётом уровневой организационной значимости структурных управленческих звеньев:

1. Управление и районные отделы образования:

- координация организационных мероприятий;

- согласование сроков проведения скрининга;

- информационные письма директорам школ.

2. Директора, завучи, учителя информатики:

- инструктаж по использованию программы;

- разъяснение регламента проведения скрининга;

- приведение в соответствие материально-технического и программного обеспечения кабинетов информатики.

3. Классные руководители:

- информационное согласие родителей на проведение скринингового обследования;

- доведение до их сведения результатов скрининга и рекомендаций.

В процессе работы и анализа результатов скрининга были намечены и уже частично воплощены перспективные разработки предложенной нами программы:

1. Скрининговое исследование функций бинокулярного зрения.

Актуальность: высокая вероятность нарушения бинокулярного зрения при высокой остроте зрения.

Привлекаемые средства:

- очки Ланкастера (ведомственная целевая государственная программа (ЦГП), ООО центр детского зрения «Илария» [ЦДЗ]);

- разработка программного обеспечения (НФ МНТК).

2. Скрининговое исследование аномалий переднего отрезка и придаточного аппарата глаз.

Актуальность: визуализация патологии (лейкома, птоз, косоглазие и т. д.).

Привлекаемые средства:

- веб-камера (ЦГП);

- создание специализированного блока программы с базой видеоданных (НФ МНТК);

- анализ базы видеоданных офтальмологами (НФ МНТК - телемедицина).

3. Контроль соблюдения расстояния до монитора, с которого происходит скрининговое обследование.

Актуальность: повышение качества скринингового обследования.

Привлекаемые средства:

- веб-камера (ЦГП);

- оправа с тест-полоской (ЦГП, НФ МНТК, ЦДЗ);

- разработка программного обеспечения (НФ МНТК).

4. Внесение адреса обследуемого.

Актуальность: возможность информирования непосредственно родителей о необходимости полного обследования их детей, разъяснительная и координационная работа.

Привлекаемые средства:

- расширение объёма паспортной части программы (НФ МНТК - регистрация, выполнено).

5. Расширение базы данных о средних учебных учреждениях Российской Федерации.

Актуальность: высокий интерес к внедрению

программы субъектов Федерации.

Привлекаемые средства:

- расширение объёма паспортной части программы (НФ МНТК, выполнено);

- персональный доступ через логин и пароль для каждой школы (НФ МНТК, выполнено).

6. Скрининговое исследование зрения дошкольников.

Актуальность: высокий уровень близорукости у детей начальных классов. По данным зарубежной литературы, нарушения зрения имеют место у 5-10% детей дошкольного возраста [2].

Привлекаемые средства: разработка тестовой части программы для детей дошкольного возраста (НФ МНТК).

7. Совмещение базовой программы с дополнительным скрининговым диагностическим оборудованием.

Актуальность: объективное выявление аметропии даже при высокой остроте зрения.

Привлекаемые средства:

- бинокулярный рефрактометр Р^орйх (ЦГП,

ЦДЗ);

- разработка программного обеспечения, совмещающего 2 базы данных (НФ МНТК).

Заключение

Таким образом, созданная программа для дистантного скринингового обследования зрения и предлагаемая комплексная целевая программа диспансеризации позволяют:

- своевременно и в большем количестве выявлять школьников со сниженным зрением;

- адресно, эффективно оказывать необходимую специализированную офтальмологическую помощь;

- контролировать в течение всего периода обучения состояние зрения школьников;

- выявлять учреждения с нарушением норм СанПиНа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Черных В. В., Чернышевский А. Л., Плисов И. Л., Усачева Н. С. Программа для дистантного скринингового обследования зрения (ДВС). Свид. о гос. регистр. 2009613536, зарегистр. 01.07.2009.

2. Brown M. S. Vision screening of preschool children: how to check on visual acuity and heterophoria as part of a routine physical examination // Clin. pediatr. - 1975. - № 14. - Р. 968-973.

3.HelvestonE. M., WeberJ. C., Miller K., RobertsonK.,HohbergerG., Estes R. et al. Visual function and academic performance // Am. j. ophthalmol. - 1985. - № 99. - Р. 346-355.

4. Johnson R., Nottingham D., Stratton R. and Zaba J. N. The vision screening of academically and behaviorally at-risk pupils // J. behav. opt. - 1996. - № 7 (2). - Р. 39.

5. Simons K. Preschool vision screening: rationale, methodology and outcome // Surv. ophthalmol. - 1996. - № 41 (1). - Р. 3-30.

6. Yawn B. P., Lydick E. G., Epstein R. and Jacobsen S. J. (1996). Is school vision screening effective? // J. sch. health. - 1996. -№ 66 (5). - Р. 171-175.

Поступила 29.09.2010

Ю. Н. САВИНА, Н. В. ОЛИФИРОВСКАЯ, А. В. КОРОЛЕНКО, А. Г. ЩУКО, А. А. ПАШКОВСКИЙ

ТРАНСПУПИЛЛЯРНАЯ ТЕРМОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ДИСБИНОКУЛЯРНОЙ АМБЛИОПИИ У ДЕТЕЙ

Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С. Н. Фёдорова Росмедтехнологии»,

Россия, 664017, г. Иркутск, ул. Лермонтова, 337

На основании предварительных результатов исследований, проведенных у детей с дисбинокулярной формой амблио-пии, установлено, что воздействие на фовеакортикальный путь с помощью транспупиллярной термотерапии ДЗН высокоэффективно и создаёт условия для дальнейшей реабилитации пациентов.

Ключевые слова: дисбинокулярная амблиопия, плеоптика, дети.

U. N. SAVINA, А. V. KOROLENKO, N. V. OLIFIROVSKAYA, A. G. SHCHUKO, A. A. PACHKOVSKY

TRANSPUPILLARY THERMOTHERAPY IN TREATMENT OF DISBINOCULAR AMBLYOPIA IN CHILDREN

Irkutsk branch of S. Fyodorov Eye microsurgery Federal state institution,

Russia, 664017, Irkutsk, 337 Lermontov str.

On the basis of preliminary results of examination made in children with disbinocular amblyopia, it was determined that impact on fovea-cortical pathway by transpupillary thermotherapy of optic nerve disc is effective and creates conditions for further rehabilitation of patients.

Key words: disbinocular amblyopia, pleoptics, children.

Косоглазие - это различные по происхождению и топике поражения зрительных и глазодвигательных систем, вызывающие периодическое или постоянное отклонение (девиацию) зрительной оси одного из глаз от точки фиксации и утрату бинокулярного зрения. Вне

зависимости от вида косоглазия при нем возникают осложнения, затрудняющие исправление косоглазия и трудно поддающиеся лечению. По существу, эти осложнения можно рассматривать как своеобразное сенсорное приспособление для освобождения от двоения при

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (124) 2011 УДК 617751