СПОСОБ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ РИГИДНОГО ЗРАЧКА ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ
METHOD OF DRUG DILATION OF RIGID PUPIL BEFORE PERFORMING PHACOEMULSIFICATION

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для медикаментозного расширения ригидного зрачка в хирургическом лечении катаракты перед проведением факоэмульсификации.
Наиболее частое сочетание ригидного зрачка и катаракты встречается у пациентов с глаукомой и составляет 70-100%.
Наиболее оптимальным методом хирургического лечения катаракты на современном этапе является ее факоэмульсификация. Как известно, одним из условий для успешного проведения факоэмульсификации является достаточная степень хирургического мидриаза.
Узкий, ригидный зрачок создает значительные трудности при проведении факоэмульсификации катаракты (ФЭК), являясь фактором высокого риска тяжелых интраоперационных осложнений, таких как травмы радужки, разрывы задней капсулы, выпадение стекловидного тела, некачественное удаление хрусталиковых масс, геморрагические осложнения.
Существует способ предоперационного медикаментозного расширения зрачка (мидриаза) перед проведением факоэмульсификации (Кумар Винод, Душин Н.В., Фролов М.А., Маковецкая И.Е., Исуфай Э. Оценка эффективности и безопасности факоэмульсификации у больных с псевдоэксфолиативным синдромом // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. - 2008: Сб. науч. статей. - М., 2008. - С.146-153). Он заключается в 3-кратной инстилляции в конъюнктивальную полость за 60 минут до операции через каждые 5 минут следующих растворов-мидриатиков в виде капель: 1% р-ра тропикамида и 10% р-ра фенилэфрина по 2 капли.
Наиболее близким аналогом (прототипом) является способ достижения стойкого мидриаза, в котором при наличии ригидного зрачка осуществляют сочетание трехкратных последовательных инстилляций капельных растворов (1% р-ра тропикамида, 0,1% диклофенака натрия и 10% фенилэфрина) с подконъюнктивальной инъекцией смеси 0,1 мл 0,1% атропина и 0,1 мл 1% мезатона (Зиновьев С.А. Особенности ультразвуковой факоэмульсификации катаракты у пациентов с узким зрачком: Автореф. дисс. на соиск. учен. степ. к.м.н.: Спец. 14.00.08 / [Рос. мед. акад. последиплом. образования МЗ РФ]. - М.: 2003. - 21 с.)
Недостатками перечисленных способов, в том числе прототипа, являются:
1. Незначительная степень максимально достигаемого мидриаза при применении любых комбинаций капель при ригидном зрачке (4 мм - 5 мм);
2. Медленная скорость достижения максимального уровня мидриаза - 30-60 минут;
3. В связи с медленной скоростью достижения мидриаза - необходимость выполнения инстилляций мидриатиков за 30-60 мин до операции, что на фоне предоперационного эмоционального стресса пациента создает дополнительный высокий риск подъема внутриглазного давления (ВГД) и соответственно окулярных осложнений при выполнении ФЭК;
4. Отсутствие депо медикаментов в ткани глаза при инстилляциях мидриатиков препятствует устойчивому и продолжительному эффекту мидриаза (за счет их быстрого всасывания в сосудистое русло конъюнктивы и далее в общее кровяное русло), что создает риск непрогнозируемого интраоперационного сужения зрачка на любом из этапов выполнения ФЭК и, как следствие, риск тяжелых интраоперационных осложнений (травмы радужки, разрыва задней капсулы, выпадение стекловидного тела, некачественного удаления хрусталиковых масс, геморрагических осложнений);
5. При субконъюктивальной инъекции 1% р-ра мезатона в смеси с 0,1% атропином, хотя и создается депо медикамента, но оно находится в относительном отдалении от перилимбального сосудистого и нервного сплетения, влияющего на формирование мидриаза. Это требует большого объема вводимого препарата - 0,2 мл, часть из которого сразу всасывается в общее кровеносное русло организма, что на фоне эмоционального стресса пациента дополнительно способствует повышению системного артериального давления (АД) во время операции и, следовательно, повышает риск интраоперационных офтальмологических и общих соматических осложнений.
Задача изобретения - разработать способ предоперационного достижения эффективного и длительного мидриаза при ригидном зрачке, не вызывающего осложнений.
Технический результат - быстрое достижение максимально возможного и длительного медикаментозного расширения ригидного зрачка непосредственно перед проведением факоэмульсификации, не сопровождающееся интраоперационными офтальмологическими и соматическими осложнениями.
Технический результат достигается тем, что после капельной эпибульбарной анестезии 0,4% раствором инокаина в область лимба на границе непрозрачной и прозрачной части роговицы инъекционно вводят 0,05 мл смеси медикаментозных растворов, состоящей из трех частей: 0,02 мл 1% р-ра адреналина, 0,02 мл 1% р-ра мезатона и 0,01 мл 2% р-ра лидокаина. Инъекция выполняется с помощью инъекционной иглы 27-го калибра (27G) по ⅓ от объема смеси в трех точках (на 12 часах, 4 часах и 8 часах). Глубина вкола иглы - ½ толщины роговицы. Затем начинают факоэмульсификацию по стандартной технологии.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
1. Достаточно высокая степень расширения зрачка, необходимая для оптимального выполнения ФЭК - до 7-8 мм.
2. Быстрое достижение максимально возможного медикаментозного мидриаза (30-40 секунд);
3. Минимальный риск предоперационного подъема ВГД и связанных с ним осложнений в связи с быстрым достижением мидриаза непосредственно перед проведением операции (за 30-40 секунд).
4. Достаточная для выполнения ФЭК продолжительность мидриаза - 15-20 минут, обусловленная созданием депо медикамента в области перилимбального нервно-сосудистого сплетения.
5. Применение незначительного объема вводимого препарата (0,05 мл) минимизирует риск повышения АД во время операции и соответственно риск интраоперационных офтальмологических и общих соматических осложнений, вызванных подъемом АД.
В таблице №1 представлен сравнительный анализ клинической эффективности, длительности и безопасности достижения медикаментозного мидриаза в группах различными способами у 60 пациентов с катарактой при наличии ригидного зрачка. Среди них 54 человека имели сопутствующую первичную открытоугольную глаукому, 6 человек - различные проявления псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС). Среди них было 24 мужчины, 36 женщин, их возраст составил от 54 до 78 лет, в среднем 67 лет.
Сформировано 3 группы по 20 пациентов, сопоставимых по возрасту, полу, степени зрелости катаракты, стадиям глаукомы, наличию ПЭС без глаукомы.
Пациентам первой группы (20 глаз) достижение мидриаза осуществлялось с помощью инсталляций 0,5% р-ра Тропикамида 0,5% и Ирифрина 2,5% за 30-60 минут до операции. Максимальный медикаментозный мидриаз к моменту начала операции составил 4-5 мм (через 30-60 минут после инстилляций). Перед проведением операции развился подъем ВГД на 5-8 мм рт.ст. - в 4 глазах, что увеличило риск геморрагических осложнений. Во время проведения факоэмульсификации катаракты в 6 глазах через 5-7 минут от начала операции было отмечено сужение зрачка от исходного мидриаза на 1-2 мм, что повлекло ятрогенные интраоперационные осложнения: травматизацию сфинктера радужки наконечником - 2 чел, послеоперпационные воспалительные реакции - 2 глаза, разрыв задней капсулы и выпадение стекловидного тела - 1 глаз, недостаточное удаление хрусталиковых масс - 1 глаз.
Во второй группе (20 глаз) согласно прототипу использовался способ субконъюнктивальной инъекции 0,1 мл 0,1% атропина в смеси с 0,1 мл 1% мезатона за 15 минут до операции. Во всех глазах удалось достичь стойкого мидриаза: 6-7 мм. На этом фоне у 11 пациентов развился подъем АД во время операции на 30-50 мм рт.ст., что увеличило риск интраоперационных офтальмологических и общих соматических осложнений, а также удлиняло продолжительность операции в связи с необходимостью коррекции АД анестезиологами.
В третьей группе (20 глаз) использовался предлагаемый способ инъекционного введения непосредственно перед началом операции в область лимба 0,05 мл смеси, состоящей из трех частей растворов 0,02 мл 1% адреналина, 0,02 мл 1% мезатона, 0,01 мл 2% лидокаина. У всех пациентов через 30-40 секунд был достигнут выраженный медикаментозный мидриаз - 7-8 мм. Он сохранялся в течение 20-30 мин на всех этапах выполнения ФЭК. В связи с этим операции были выполнены за более короткое время, интраоперационных и послеоперационных осложнений в данной группе пациентов не отмечено. Получены высокие зрительные функции 0,7-1,0 без коррекции.
Пример 1.
Больной Д., 75 лет, диагноз: «Осложненная незрелая катаракта, первичная открытоугольная II «а» глаукома правого глаза». После обработки операционного поля капельной анестезии 0,4% раствора инокаина с помощью инъекционной иглы 27G в область лимба (на границе непрозрачной и прозрачной части роговицы) вводили 0,05 мл смеси, состоящей из трех частей растворов 1% адреналина - 0,02 мл, 1% мезатона - 0,02 мл, 2% лидокаина - 0,01 мл. Данную инъекцию выполняли на ½ толщины роговицы в трех точках (на 12 часах, 4 часах и 8 часах), по ⅓ от объема смеси в каждой точке. Через 30 секунд мидриаз достиг 7 мм, далее операция факоэмульсификации проводилась согласно технологии, осложнений не было.
Пример 2.
Больной М., 63 лет, диагноз: «Осложненная незрелая катаракта, оперированная первичная открытоугольная III «а» глаукома правого глаза». После обработки операционного поля капельной анестезии 0,4% раствора инокаина с помощью инъекционной иглы 27G в область лимба (на границе непрозрачной и прозрачной части роговицы) вводили 0,05 мл смеси, состоящей из трех частей растворов 1% адреналина -0,02 мл, 1% мезатона - 0,02 мл, 2% лидокаина - 0,01 мл. Данную инъекцию выполняли на ½ толщины роговицы по ⅓ от объема смеси в трех точках (на 12 часах, 4 часах и 8 часах). Через 30 секунд мидриаз достиг 8 мм, далее операция факоэмульсификации проводилась согласно стандартной технологии, осложнений не было.
Таблица 1
Сравнительная характеристика эффективности, длительности и безопасности достигаемого мидриаза в группах
Способ достижения мидриаза
Число глаз
Величина достига-емого мидриаза (мм)
Скорость достижения максимального мидриаза
Стойкость мидриаза при манипуляциях в передней камере глаза во время операции
Осложнения при достижении мидриаза
Инстилляции мидриатиков (Тропикамид 0,5%, Ирифрин 2,5%)
20
4-5
30-60 минут
5-7 минут
Подъем ВГД на 5-8 мм рт.ст.(4 чел.), травматизация сфинктера радужки (2 чел.), разрыв задней капсулы и выпадение стекловидного тела (1 глаз), остатки хрусталиковых масс (1 глаз), воспалительные реакции (2 чел.)
Введение субконъюнктивально 0,1 мл 0,1% атропина в смеси с 0,1 мл 1% мезатона
20
6-7
15 минут
20-30 минут
Подъем АД на 30-50 мм рт.ст. во время операции (11 чел.)
Введение в область лимба 0,05 мл смеси, состоящей из трех частей растворов: 1% адреналина - 0,02 мл, 1% мезатона - 0,02 мл, 2% лидокаина - 0,01 мл.
20
7-8
30-40 секунд
20-30 минут
нет