СПОСОБ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
METHOD OF LACRIMAL TRACT EXAMINATION

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для исследования слезоотводящих путей (СОП) с помощью их контрастрования при выполнении динамической мультиспиральной компьютерной томографии (дМСКТ).
Существующая традиционная дакриорентгенография не всегда позволяет получить необходимую информацию о патологическом процессе. Предложенные многими авторами (Лупан Д.С. и соавт., Сравнительная оценка рентгенодиагностики проходимости слезоотводящих путей. VII Республ. науч. конф. Рентгенологов и радиологов. Кишинев, 1980. с.203-204, Малиновский Г.Ф. и соавт. Практическое руководство по лечению заболеваний слезных органов. Минск, 2000. 192 с., Mehrotra A.S. Distension dacryocystography and its results in normal and epiphora cases. Indian J. Ophthalmology. 1984; 32 (5): 364-367) способы исследования СОП (стереорентгенографический метод, макродакриоцистография, дакриоцистография с числовым вычитанием) направлены на изучение анатомо-топографических свойств системы слезоотведения, изучение же функционального состояния системы слезоотведения - затруднительно. Работа Аветисян А.Б. (1983) посвящена изучению механизма слезоотведения. Используя методики традиционной дакриоцисторентгенографии, серийной рентгенографии и рентгенкинематографии, автор сделала следующие выводы: при проведении стандартной методики рентгенографии контраст вводят не в момент проведения исследования, что приводит к преждевременному опорожнению СОП и получению искаженных данных рентгенографии СОП; разработанное специальное устройство, предназначенное для введения контрастного вещества в СОП под минимальным давлением 25 мм рт.ст. во время проведения рентгенкинедакриоцистографии, позволяет вводить контрастное вещество во время проведения исследования, что дает возможность изучения механизма слезоотведения (фазы заполнения и опорожнения СОП).
На сегодняшний день новые возможности диагностики связаны с широким внедрением в клиническую практику современных лучевых методов диагностики, таких как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Большинство методов МСКТ системы слезоотведения направлено на получение оценки костного ложа СОП и их взаимоотношений со структурами носа, для исключения сопутствующей ринопатологии, при травматических дакриоциститах, для точного определения операционного доступа, а также для оценки результатов неудачно проведенной дакриоцисториностомии (Атькова Е.Л. и соавт. Оценка состояния слезоотводящих путей по данным компьютерной томографии. КТ в клинике: Тезис, докл. I Всесоюзного симпозиума. Москва, 1987, с. 53-56, Бобров Д.Л. Роль эндоскопии и компьютерной томографии в диагностике патологии полости носа и околоносовых пазух у больных хроническими заболеваниями слезоотводящих путей. Рос. Ринология. 2002; 3: 21-24, S.K.Freitag и соавт. Helical computed tomography with three - dimensional reconstruction. A new view of the lacrimal drainage system. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002, 18: 121-32, P.Udhay и соавт. Helical computed tomographic dacryocystography and its role in the diagnosis and management of lacrimal drainage system blocks and medial canthal masses, p: 35-37 Medical Research Foundation, Chennai, India, 2008).
Таким образом, с помощью МСКТ изучали анатомо-морфологические особенности системы слезоотведения, изучение функциональных свойств слезоотводящих путей в динамическом диапазоне МСКТ на сегодняшний день не проводилось.
Известен способ исследования СОП, включающий введение контрастного вещества «кардиотраст» с содержанием 50% йода в СОП с помощью разработанного специального устройства. Всем пациентам проводили общее дакриологическое обследование, включающее наружный осмотр, надавливание на область проекции слезного мешка, канальцевую и носовую пробы, промывание СОП. Производили контрастирование СОП общепринятой методикой и предложенной методикой дозированного введения в СОП контрастных веществ с помощью разработанного специального устройства. Затем производили рентгенологические исследования: обычную рентгенографию, серийную рентгенографию и рентгенокинематографию. Исследование механизма слезоотведения проводили с помощью серийной рентгенографии и рентгенокинематографии. В последующем проводили сравнительную оценку результатов рентгенодакриоцистографии при различных методах введения котраста в СОП (Аветисян А.Б. Новая методика дакриорентгенографии и ее значение в диагностике заболеваний слезоотводящих путей. Дисс. … канд. мед. наук. Москва, 1983).
Однако способ имеет следующие недостатки: исключение возможности дальнейшей компьютерной обработки и анализа полученных данных, кроме того, металлические иглы-канюли, используемые для подачи контраста в СОП, могут приводить к травмированию слезных канальцев и возникновению артефактов, что вызывает искажение истинного функционального состояния системы слезоотведения и затрудняет правильную интерпретацию результатов.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ исследования СОП, включающий введение контрастного вещества Омнипак в СОП с концентрацией йода 300 мг/мл в разведении с дистиллированной водой в соотношении 1:1. Всем пациентам проводили общее дакриологическое обследование, включающее оценку положения слезных точек, канальцевую пробу. Непосредственно перед введением контрастного вещества проводили зондирование нижней слезной точки и промывание СОП. Контраст инсталлировали в конъюнктивальную полость в количестве 1-2 капель в минуту в течение 5-и минут, затем делали компьютерную томографию (КТ). В случае неадекватной визуализации СОП контраст вводили через канюлю и производили КТ (Helical computed tomographic dacryocystography and its role in the diagnosis and management of lacrimal drainage system blocks and medial canthal masses. Priti Udhay, Olma Veena Noronha, Ravindra E Mohan. Medical Research Foundation, Chennai, India, 2008).
Однако способ имеет недостатки, так, разведение Омнипака в дистиллированной воде в соотношении 1:1 снижает визуализирующую способность контрастного вещества, а расширение нижней слезной точки коническим зондом с промыванием СОП непосредственно перед исследованием искажает истинное функциональное состояние СОП.
Задачей изобретения является разработка усовершенствованного функционального способа исследования СОП.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность адекватной визуализации анатомо-функциональных особенностей СОП на всем протяжении, определения уровня и степени выраженности обструкции СОП, определения ее возможной причины и выбора дальнейшей тактики лечения.
Технический результат достигается за счет промывания СОП за сутки до проведения исследования и выполнения дМСКТ одновременно с введением контрастного вещества Визипак в концентрации 320 мг/мл в СОП в определенном режиме.
По данным Blobel, N Sugihara (2007) появление в 2007 году в системе компьютерной томографии возможности объемного динамического сканирования позволяет проводить диагностику на новом уровне. В прошлом оценка функционального состояния органа была ограничена из-за малой области охвата. На сегодняшний день, используя объемное динамическое сканирование (например, компьютерный томограф Toshiba Aquilion One, Япония), возможно исследование функционального состояния всего органа за время менее 200 мс. Система объемного динамического сканирования позволяет проводить функциональные исследования головного мозга, сердца, поджелудочной железы и других органов (Дж. Блобель и соавт. Основы контроля качества изображений в системе динамической объемной КТ Toshiba Aquilion One, 2007).
Rossemodo в 1972 году отметил, что более четкое и контрастное изображение получается при использовании рентгенконтрастных веществ с высоким содержанием йода, растворяющихся в воде и применяющихся при внутрисосудистых инъекциях. По мнению автора, данные контрастные вещества следует вводить в СОП под незначительным давлением, создавая условия, приближенные к естественным (Rossemodo Н.М. A new method of evaluating lacrimal drainage. - Arch. Ophtal., 1972, 88, 5, p.523-525).
Для исследования нами был использован «Визипак» - водорастворимое йодсодержащее рентгенконтрастное вещество, близкое по свойствам к слезной жидкости. Данный рентгенконтрастный препарат не вызывает раздражения слизистой оболочки и хорошо переносится пациентами. Визипак широко используют в кардиоангиографии, церебральной ангиографии, периферической артериографии, урографии как контрастное усиление. В отличие от жирорастворимых контрастных веществ, используемых для диагностики в дакриологии, имеющих тенденцию к фрагментации в слезной жидкости, водорастворимый «Визипак» обладает негустой консистенцией, позволяющей не расширять дополнительно СОП, что дает возможность детально изучать фазы слезоотведения. Мы использовали Визипак (Йодиксанол) в концентрации йода 320 мг/мл.
С целью соблюдения физиологических условий в СОП контраст подавали с помощью инфузомата B.Braun fmS (Germany), который обеспечивает инфузию с постоянной скоростью без создания повышенного давления. Режимы инфузии были разработаны нами. Именно такие режимы позволяют осуществлять введение контрастного вещества с постоянной скоростью и давлением. Во избежание преждевременного опорожнения СОП и с целью визуализации СОП на всем протяжении контрастное вещество и дМСКТ проводили одновременно. Для возможности проведения дальнейшего анализа полученных данных об анатомо-топографических особенностях СОП выполняют мультипланарную реконструкцию (МПР) в коронарной и косой проекциях, а также трехмерные реконструкции, на которых изучают анатомо-функциональные особенности СОП на всем протяжении, фазы механизма слезоотведения, определяют уровень, степень выраженности и протяженность стенозирования, ее возможную причину.
Предлагаемый способ обеспечивает четкую визуализацию анатомо-функциональных особенностей СОП на всем протяжении, определение уровня, степени выраженности и протяженности стенозирования СОП, определение его возможной причины и, соответственно, выбор дальнейшей адекватной тактики лечения.
Исследования проведены на группе волонтеров из 10 человек и на 20 пациентах с подозрением на патологию СОП.
Динамическую МСКТ СОП с контрастированием проводили на 320-спиральном компьютерном томографе Toshiba Aquilion one с толщиной среза 0,5 мм и интервалом 0,25 мм в аксиальной проекции. Затем строили мультипланарные и трехмерные реконструкции с последующим анализом полученных данных. Сравнительный анализ показал высокую информативность предложенного способа исследования. С помощью дМСКТ возможно изучать фазы механизма слезоотведения, визуализировать анатомо-функциональные особенности СОП на всем протяжении, определить уровень, степень выраженности и протяженность стенозирования СОП, определить его возможную причину и выбрать дальнейшую тактику лечения.
Способ осуществляют следующим образом: пациенту проводят, как это принято, общее офтальмологическое и дакриологическое обследование, «цветные» канальцевую и носовую пробы, переднюю риноскопию, эндоскопию полости носа. Диагностическое промывание СОП проводят за сутки до динамического КТ-исследования. Динамическую МСКТ проводят, например, на 320-спиральном компьютерном томографе Toshiba Aquilion one с толщиной среза 0,5 мм и интервалом 0,25 мм в аксиальной проекции. Укладка пациента - стандартная - лежа на спине, голову укладывают в типичную подголовную подставку. Для разметки области исследования выполняют топограмму. Топографирование начинают от нижнего края верхней челюсти и заканчивают на уровне верхнего отдела лобных пазух. Параметры топографирования:
- Режим - объемный динамический
- Толщина среза 0,5 мм
- Угол наклона гентри 0°
- Поле исследования около 7 см
- Напряжение 80 кВ
- Сила тока 350 мА
- Тип реконструкции - костный.
После выполнения топограммы проводят первую серию срезов в аксиальной проекции. Ход сканирования от верхнего отдела лобных пазух до твердого неба. При этом одновременно осуществляют введение котрастного вещества в СОП. В качестве контраста используют Визипак (Йодиксаиол) - неионное йодсодержащее водорастворимое рентгенконтрастное вещество в концентрации йода 320 мг/мл. Контраст вводят через нижние слезные точки в нижние слезные канальцы обоих глаз, используя силиконовые канюли, подсоединенные к инфузомату. Можно использовать инфузомат B.Braun fmS (Germany). Перед проведением исследования на инфузомате предварительно устанавливают скорость инфузии (400 мл/час), объем инфузии (5 мл) и время инфузии (2 мин). Запускают режим инфузии и одновременно проводят МСКТ с объемным динамическим сканированием с толщиной среза 0,5 мм и интервалом 0,25 мм в аксиальной проекции. Затем проводят реконструкции исследованных СОП с увеличением и реконструкцией среза 0,5 мм. После получения срезов в аксиальной проекции выполняют мультипланарную реконструкцию (МПР) в коронарной и косой проекциях, а также трехмерные реконструкции, на которых изучают фазы механизма слезоотведения, визуализируют анатомо-функциональные особенности СОП на всем протяжении, определяют уровень, степень выраженности и протяженность стенозирования СОП, определяют его возможную причину.
Пример 1. Волонтер Р., возраст: 43.
Жалоб не предъявляет (взята из группы нормы). Здорова. За сутки до исследования проводили общее офтальмологическое и дакриологическое обследование, «цветные» канальцевую и носовую пробы, переднюю риноскопию, эндоскопию полости носа, диагностическое промывание. Динамическую МСКТ с контрастированием СОП проводили на 320-спиральном компьютерном томографе Toshiba Aquilion one с толщиной среза 0,5 мм и интервалом 0,25 мм в аксиальной проекции. Сосуд заполняли контрастным веществом (Визипак) объемом около 0.5 литра. Контрастное вещество поступало в слезные канальцы пациента и далее в СОП через силиконовые канюли, подсоединенные к инфузомату, например, B.Braun fmS (Germany), который обеспечивал прокачку жидкости с постоянным расходом. На инфузомате предварительно устанавливали желаемую скорость инфузии (400 мл/час), объем инфузии (5 мл) и время инфузии (2 мин). Вводили силиконовые канюли пациенту в слезоотводящие канальцы правого и левого глаз. Запускали режим инфузии и одновременно проводили мультиспиральную компьютерную томографию с объемным динамическим сканированием с толщиной среза 0,5 мм и интервалом 0,25 мм в аксиальной проекции. Затем строили мультипланарные и трехмерные реконструкции. По результатам дМСКТ патологических изменений не выявлено (Фиг.1-6 - косая проекция, где: 1 - СОП OS без контрастного вещества, 2 - контраст в области нижнего слезного канальца OS, 3 - контраст в области верхнего слезного канальца OS, 4 - контраст в устье слезных канальцев OS, 5 - контраст в области тела слезного мешка OS, 6 - контраст в области шейки слезного мешка OS, 7 - контраст в области верхней трети носослезного протока OS, 8 - контраст в области средней трети носослезного протока OS, 9 - контраст в области нижней трети носослезного протока OS, 10 - выход контраста в полость носа слева).
Пример 2. Пациентка С., 65 лет.
Предъявляет жалобы на слезотечение и слезостояние правого глаза на улице и в помещении. Со стороны левого глаза жалоб не предъявляет. Предварительный диагноз: OD - дакриостеноз, OS - норма. С целью определения уровня, степени и протяженности стенозирования справа, для изучения функционального состояния СОП слева была рекомендована дМСКТ СОП с контрастированием. За сутки до исследования проводили общее офтальмологическое и дакриологическое обследование, «цветные» канальцевую и носовую пробы, переднюю риноскопию, эндоскопию полости носа, диагностическое промывание. Результаты канальцевой пробы: OD=15 минут, OS=3 минут, носовая проба справа составляет 19 минут, слева - 5 минут. Передняя риноскопия и эндоскопия полости носа без особенностей, соответствует возрастной норме. При диагностическом промывании справа промывная жидкость вытекает из носа тонкой струей при умеренном давлении на поршень, слева - обильной струей при легком давлении на поршень. Динамическую МСКТ СОП с конграстированием проводили на 320-спиральном компьютерном томографе Toshiba Aquilion one с толщиной среза 0,5 мм и интервалом 0,25 мм в аксиальной проекции. Сосуд заполняли контрастным веществом (Визипак) объемом около 0.5 литра. Контрастное вещество поступало в слезные канальцы пациента и далее в слезоотводящие пути через силиконовые канюли, подсоединенные к инфузомату, например, B.Braun fmS (Germany), который обеспечивал прокачку жидкости с постоянным расходом. На инфузомате предварительно устанавливали желаемую скорость инфузии (400 мл/час), объем инфузии (5 мл) и время инфузии (2 мин). Вводили силиконовые канюли пациенту в слезоотводящие канальцы правого и левого глаз. Запускали режим инфузии и одновременно проводили мультиспиральную компьютерную томографию с объемным динамическим сканированием с толщиной среза 0,5 мм и интервалом 0,25 мм в аксиальной проекции. Затем строили мультипланарные и трехмерные реконструкции. По результатам МСКТ - сужение в области шейки слезного мешка и у выхода в полость носа справа, слева - нормальная КТ - картина слезоотводящих путей. Фиг.1а (коронарная проекция), фиг.1б (сагиттальная проекция), где: 1 - контраст в области устья слезных канальцев OD; фиг.2а (коронарная проекция), фиг.2б (сагиттальная проекция), где: 2 - тела слезного мешка OD, 3 - контраст в области шейки слезного мешка OD; фиг.3а (коронарная проекция), фиг.3б (сагиттальная проекция), где: 4 - контраст в области носослезного протока справа. По данным полученных томограмм справа умеренно выраженный стеноз на уровне шейки слезного мешка и у выхода в полость носа, слева - КТ - картина нормальных СОП. На основании полученных данных поставлен диагноз - дакриостеноз справа, слева - норма. Назначено лечение в виде курса промываний слезоотводящих путей OD раствором Коллализина N8.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет визуализировать движение контрастного вещества по ходу СОП на всем протяжении. В связи с этим становится возможным изучение фаз слезоотведения в норме и при патологии слезоотводящей системы. Особенная ценность применения дМСКТ заключается в возможности определения не только уровня стенозирования СОП, но и степени и протяженности стснозирования, что в свою очередь позволяет с большой точностью определить дальнейшую тактику лечения.