СПОСОБ РАСШИРЕННОЙ ВУЛЬВЭКТОМИИ И РЕКОНСТРУКЦИИ СОБСТВЕННЫМИ ТКАНЯМИ
METHOD FOR EXTENDED VULVECTOMY AND RECONSTRUCTION BY OWN TISSUES

Изобретение относится к медицине, в частности к лечению и реабилитации больных злокачественными новообразованиями наружных половых органов.
Рак вульвы занимает четвертое место в структуре онкогинекологической заболеваемости. Частота этой патологии за последние десятилетие увеличилась более чем в 3 раза, преимущественно среди лиц молодого возраста в связи с увеличением высокой инфицированностью HPV (Жаров А.В., Важенин А.В. Оптимизация лечения больных раком вульвы, 2005, с. 79; Урманчеева А.Ф. Эпидемиология рака вульвы. Факторы риска и прогноза. Практическая онкология, т. 7, №4, 189-196, 2006).
Большинство больных раком вульвы выявляется во IIВ и IIIА стадиях (до 50% наблюдений) (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи в 2012 году в России. - М., 2013). Практически все пациентки получают комплексную или комбинированную терапию, в которой основным компонентом является хирургический метод - расширенная вульвэктомия.
Современные методы хирургического лечения вульвы позволяют спасти жизнь многим больным, однако эта цель достигается ценой нанесения женщине серьезного эстетического ущерба. Операцией выбора считается вульвэктомия и двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия. Однако нередко опухоль вульвы локализуется в непосредственной близости с рядом расположенными анатомическими структурами (уретра, влагалище, анус) или переходит на них. Фасциально-футлярное удаление наружных половых органов приводит к образованию обширного раневого дефекта, устранение которого составляет нелегкую хирургическую задачу. Дефицит тканей при ушивании раны приводит к чрезмерному натяжению кожи в проекции наложенных швов, что ведет к нарушению кровоснабжения, которое усугубляется послеоперационным отеком тканей. Выделения из влагалища, акт дефекации и мочеиспускание способствуют инфицированию области послеоперационной раны, что приводит к нагноению с образованием обширных раневых дефектов. Заживление идет вторичным натяжением в течение длительного времени. Частым исходом нагноения является рубцевание тканей. Выполнение комбинированных операций в данной ситуации ведет к еще большему числу послеоперационных осложнений, связанных с нагноением раны и образованием грубых рубцов и рецидивов до 60-80% по данным Г.А. Неродо (Неродо Г.А. Комплексное лечение больных с рецидивами рака вульвы / Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». YII съезд онкологов России, т. 2. - М., 2009, с. 61-62). В ряде случаев образовавшийся тканевой дефект просто невозможно закрыть без помощи пластической операции.
Известен способ пластики раневой поверхности вульвы путем формирования кожно-фасциального предлобково-гипогастрального лоскута на ножке при расположении опухоли в верхней части вульвы.
Основными недостатками этого варианта является ограниченное применение при малых формах рака и недостаточное кровоснабжение, приводящее к расхождению краев раны.
Известна также пластика перемещенными кожно-фасциальными лоскутами с задних поверхностей бедер. Этот вид пластики нашел наибольшее распространение при распространенных формах рака вульвы с одновременной пахово-бедренной лимфодиссекцией. Кровоснабжение лоскутов происходит за счет:
1) нижней прямокишечной артерии и артерии промежности, которые являются ветвями внутренней срамной артерии из системы внутренностных ветвей внутренней подвздошной артерии;
2) нижней ягодичной артерии, являющейся пристеночной ветвью внутренней подвздошной артерии;
3) поверхностных ветвей медиальной артерии, окружающей бедренную кость, берущей начало из глубокой артерии бедра, что значительно снизило количество послеоперационных осложнений.
Однако данный способ ведет к необходимости перемещения двух кожно-фасциальных лоскутов с задней поверхности бедра и сшивания их в зоне лобка и стенки влагалища, т.е. формирования стыка трех лоскутов в зоне лобка на видном месте. Сохраняется длительная лимфорея, требующая дренирования в течение 8 дней (Жаров А.В., Важенин А.В. Оптимизация лечения больных раком вульвы, 2005, с. 79) - прототип.
Задача изобретения - обеспечение восстановления объема наружных половых органов, снижение лимфореи и других осложнений, сокращение срока пребывания больных в стационаре.
Указанная задача достигается тем, что в способе расширенной вульвэктомии и реконструкции органа собственными тканями, включающем расширенную вульвэтомию и ее реконструкцию абдоминальным лоскутом, предварительно проводят выделение нижнее - наружных сегментов прямых мышц живота с сохранением сосудистой ножки a.epigastrici inferior, применяя коагулирующе-режущий аппарат «Garmonic», укладывают выделенные сегменты крестообразно на раневую поверхность, создавая недостающий объем больших половых губ, затем абдоминальный лоскут перемещают на вульварную раневую поверхность, закрывая и фиксируя ее практически полностью путем накладывая швов на стенки влагалища.
Предлагаемый способ иллюстрируется изображениями, где:
1 - удаляемые ткани;
2 - нижние эпигастральные сосуды;
3 - перекрест прямых мышц;
4 - лонная кость.
На фиг. 1 изображена расширенная вульвэктомия с двусторонней паховой лимфофодиссекцией.
Нижний край абдоминального кожно-фасциального лоскута отсепаровывают вверх, не доходя до пупка на 4-5 см. Острые углы, образовавшиеся по нижнему краю, срезают и закругляют ножницами для профилактики некрозов. Затем выделяют нижний сегмент прямой мышцы живота, рассекая ее влагалище. Начиная от срединной линии, осторожно выделяют ее наружный край, где в нее с наружного края входит нижняя надчревная артерия a.epigastrica inferior 2, которая после вхождения в мышцу рассыпается на аркады. На высоте 11-15 см от лона с помощью аппарата «Garmonic» мышцу пересекают до ее средины, затем также с помощью этого же аппарата рассекают мышцы продольно до лона.
Лоскут поднимают, выделяют его сосудистую ножку.
На фиг. 2 изображены прямые мышцы и нижние эпигастральные сосуды.
Лоскуты, представляющие уникальный пластический материал для васкуляризации и дренирования лимфы, укладывают на раневую поверхность, создавая недостающий объем больших половых губ (фиг. 3). В области перекреста мышц и концов сегмента прямых мышц последние фиксируют к мышцам влагалища рассасывающими швами (викрилом) так, чтобы они не нависали над устьем мочеиспускательного канала и не закрывали симфиз лонных костей. Следующим этапом ушивают фасции прямых мышц брюшной стенки.
На фиг. 3 изображено формирование больших половых губ перекрестными сегментами прямых мышц.
Первоначально накладывают 6-7 швов по Донати на кожу промежности и заднюю стенку влагалища без натяжения с тем, чтобы определить до какого уровня будет дефект кожи восполняться абдоминальным кожным лоскутом без натяжения.
Абдоминальный лоскут укладывают на раневую поверхность, адаптируя его путем отсечения избыточных участков кожи, накладывая швы через 10 см. Определив проекцию абдоминального лоскута, прилегающую к лонной кости 4, накладывают два провизорных внутренних узловых шва на надкостницу, которые затем подшивают к абдоминальному лоскуту (без кожи), формируя генитальную складку.
После чего через отдельный прокол абдоминального лоскута в подвздошных зонах вводят активные дренажи в пахово-бедренную зону. Затем через каждые 0,7-0,8 см для герметичности накладывают швы на кожу и слизистую влагалища по всей окружности и узловые кожные швы по Донати на пахово-бедренную зону.
Клинические испытания проведены в областном клиническом онкологическом диспансере Великого Новгорода. Результаты испытания способа представлены в таблице.
Способ испытан у 6 пациенток по поводу рака вульвы на фоне склеротического лишая или вульварной дисплазии (T1-2No-1Mo-1).
Данные таблицы показывают, что применение предложенного способа и устройства позволило во всех случаях выполнить расширенную вульвэктомию по поводу рака вульвы одним блоком с лимфатическими узлами.
Каких-либо осложнений после рекоструктивно-пластической операции абдоминальным лоскутом с пластикой нижними сегментами прямой мышцы живота, имеющего хорошую васкуляризацию a.epigastrici inferior не наблюдалось. Сроки лимфореи за счет всасывающих функций прямых мышц живота сократились до 4-5 дней. Способ обеспечивает хороший косметический эффект
Зона лобка имела естественный вид и ниже выступающие валики формируют своеобразные половые губы.