Способ эндоскопического лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки
METHOD FOR ENDOSCOPIC TREATMENT OF EROSIVE AND ULCERATIVE LESIONS OF THE STOMACH AND DUODENUM

Способ эндоскопического лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки
Изобретение относится к медицине, в частности, гастроэнтерологии, и касается эндоскопического лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.
Число больных с гастродуоденальными язвами на почве язвенной болезни, не смотря на наличие около пятисот высокоэффективных противоязвенных средств и более тысячи способов лечения язвенной болезни, не снижается и даже имеет тенденцию к росту. В последнее десятилетие отмечается увеличение числа пациентов с острыми эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, увеличилась и частота опасных для жизни осложнений в виде кровотечений из них/ см.: Budnevsky A.V., Cherednikov E.F., Popov A.V., Ovsyannikov E.S., Kravchenko A/T/. Fursov K.O. . A Complex, Multidisciplinary Approach to Prevention of Gastro-Duodenal Bleeding in Therapeutic Patients of a General Hospital// International Journal of Biomedicine. - 2017. - Vol. 7, J\b 3. - P. 204-207/.Верхний отдел пищеварительного тракта являются одной из мишеней при стрессовых состояниях. Наиболее выраженные изменения происходят в желудке и двенадцатиперстной кишке. Они проявляются чаще всего отёком и повреждением целостности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушением моторики желудка. Объясняется это патофизиологическими механизмами, возникающими в гастродуоденальной зоне после эмоционального и физического стресса: нарушается микроциркуляция в слизистой оболочке, возникают участки локальной ишемии, отмечается гибель эпителиальных клеток и угнетается процесс их регенерации, нарушаются защитные свойства слизистого барьера, снижается его устойчивость к патологическому действию соляной кислоты и пепсина/см: Гельфанд Б.Р. Профилактика стресс повреждений желудочно-кишечного трактата у больных в критических состояниях/ Б.Р. Гельфанд и др.// Интенсивная терапия.-2009.-№ 2.- С.  464-467/.
Участились случаи появления эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны и обусловленных ими гастродуоденальных кровотечений у больных с ишемической болезнью сердца, острым инфарктом миокарда, церебро-васкулярными болезнями, где основную роль в патогенезе этих заболеваний играет сосудистая дисрегуляция или нарушение сосудистой регуляции. Дестабилизация тяжелого неотложного состояния или соматического заболевания приводит к понижению артериального давления, ишемии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, которая вызывает ацидоз и истощение буферных систем, приводит к гибели клеток эпителия и повреждению целостности слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Частота образования острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и другой соматической патологией составляет 80-90%, а обусловленных им гастродуоденальных кровотечений – 45-55%/см: Ярема И.В. Острые эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения у больных ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными болезнями и хроническими обструктивными болезнями легких/И.В. Ярема
[и др].//Хирург.-2009.-№12.-С.5-13/.
Трагичность желудочно-кишечного кровотечения у больных с ишемической болезнью сердца, церебро-васкулярными болезнями заключается в том, что проводимая им гемостатическая терапия ухудшает реологию крови, способствует тромобообразованию, что крайне нежелательно у данных категорий больных. В этой связи многие авторы считают, что таким пациентам необходимо включать в комплексную противоязвенную терапию эндоскопические способы местного лечения с целью скорейшего заживления эрозивно-язвенных дефектов как возможного источника осложнений/ см.:    E. F. Cherednikov, A.V. Budnevsky, A.V. Popov, K.O. Fursov // A new opinion on gastroduodenal bleeding prevention in patients with somatic pathology / EPMA Journal (2017) 8 (Suppl 1): S 46.,/.
Репаративная регенерация дефектов гастродуоденальной зоны принципиально отличается от регенерации повреждений в других областях: заживление эрозивно-язвенных гастродуоденальных повреждений происходит в условиях действия желудочного и дуоденального содержимого. Это требует, прежде всего, защиты поверхности дефекта от действия агрессивных факторов.
Эрозии и гастродуоденальные язвы любого генеза и этиологии едины в своих биологических законах заживления. Это означает, что принципы лечения должны быть едины для язв и эрозий любой этиологии.
Известно, что основным в лечении как язвенной болезни, так и эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны является противоязвенный медикаментозный комплекс с обязательным назначением ингибиторов протонной помпы (ИПП). В настоящее время установлено, что для заживления гастродуоденальных язв не требуется значительного ингибирования кислотообразования в желудке или нейтрализации соляной кислоты. Поэтому в лечении этих пациентов стали применять препараты с так называемым «цитопротективным» действием и использовать местное лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Известен способ эндоскопического лечения гастродуоденальных язв путем обработки или орошение язвы жидким лекарственном веществом: облепиховое масло, аекол, солкосерил и др. Местное использование медикаментозных средств эффективнее перорального в связи с тем, что они попадают непосредственно к месту дефекта. Однако, медикаментозные препараты в области патологического очага скапливаются в небольших количествах и их действие получается кратковременным.
Известен способ эндоскопического лечения гастродуональных язв путём обкалывания в их лекарственными  препаратами во время проведения лечебной  эндоскопии. При этом в область язвы из нескольких точек вводят различные медикаменты: новокаин, спирт-новокаин (блокирующие нервные окончания), гидрокортизон, гепарин (противовоспалительные препараты), солкосерил, тималин, даларгин (улучшающие регенерацию) и др. Такой метод лечения уменьшает сроки рубцевания язв, но при этом усиливается болевой синдром, ухудшается «качество жизни», возможно инфицирование мест инъекций.
Известен способ местного лечения язвенной болезни путем нанесения на язвенный дефект гель, который содержит в своем составе анилокаин и мирамистин. Лечебные аппликации геля проводятся через день на курс лечения из 7 процедур/см: Патент на изобретение №2295957 от   27.03.2007 г. Бюл. № 7/. Но при таком лечении необходимо проведение большого количества лечебных манипуляций: курс лечения до полного рубцевания дефектов составляет 10-14 процедур, а сроки заживления язв остаются значительными.
Известен способ лечения гастродуоденальных язв путем эндоскопических аппликаций плёнкообразующих средств (медицинские клеи МК-6, МК-7, МК-8, статизоль, лифузоль и др.) Такой способ сокращает сроки заживления язв. Но недостатком способа аппликаций клеевых композиций является то, что все они, полимеризуясь, образуют жесткую пленку, отторгающуюся от язвенной поверхности уже через несколько часов после аппликации. Лечебные эндоскопии с повторными аппликациями проводят ежедневно или через день, а для полного рубцевания необходимо до 10-11 таких аппликаций. Немаловажен тот факт, что аппликации плёнкообразующих полимеров вызывают образование грубых рубцов в области язв.
Известен способ лечения язвенной болезни эндоскопическими инсуффляциями гелевого сорбента на язвенный дефект (см: Патент на изобретение №180518 от 30.03.93 г. Бюл. № 12). Гелевые сорбенты после их инсуффляции образуют на язвенном дефекте гелевый слой, который создает условия для ускорения репаративных процессов /см: Чередников Е.Ф. Комплексное лечение гастродуоденальных язв с применением гелевых сорбентов: Дис… док. мед. наук - Воронеж, 1998.– 210 с/.
Указанный способ лечения гастродуоденальных язв является наиболее близким к предлагаемому, поэтому может рассматриваться как прототип. К недостаткам прототипа могут быть отнесены следующие: у применяемых сорбентов гелевина и сефадекса нет антибактериальных свойств; эти сорбенты не обладают поликомпонентным воздействием на язвенный процесс; гелевые сорбенты не обладают достаточно выраженной гемостатической активностью.
Технический результат, на достижение которого направлено заявленное изобретение, заключается в разработке способа эндоскопического лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, позволяющего повысить эффективность противоязвенной терапии и сократить сроки лечения.
Технический результат достигают тем, что во время проведения лечебной эндоскопии с помощью инсуффлятора на эрозивно-язвенную поверхность наносится альгистаб в количестве 0,1-0,5 г с расстояния 2,0 см от поверхности дефекта.
Соотношение размеров язвенного дефекта с количеством инсуффлируемого препарата альгистаб представлено в таблице.
Таблица  - Соотношение размеров язвенного дефекта с количеством инсуффлируемого препарата альгистаб при местном лечении эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений
Наибольший размер эрозивно-язвенного дефекта (см)
Количество препарата альгистаб (г), необходимое для пневмоинсуффляции
До 0,5
0,1
0,6-1,0
0,2
1,1-1,5
0,3
1,6-2,0
0,4
2,1-3,0 и более
0,5
Альгистаб представляет собой гемостатическое средство в форме порошка на основе солей альгиновый кислоты, состоящий из альгината натрия, сорбата калия, бензоата натрия, йодоформа и трикальций фосфата. Альгистаб применяется как гемостатик при удалении зубов, снятии камней, прямого снятия слепков, при кюретаже парадонтальных карманов, выравнивании гребнеобразных альвеолярных отростков, гингивэктомии, обработке зубных лунок (см.: Инструкция по применению «Альгистаб» по ТУ 9391-048-499088538-2010 РУ № ФСР 2010/08831 от 10.09.2010). Альгистаб останавливает любое капиллярное кровотечение. Альгиновая кислота в сочетании с альгинатом натрия (повышенной вязкости) образует при контакте с кровью густой гель, который оказывает давление на капилляры, удерживая тем самым сгустки крови на месте. При этом йодоформ  и метилпарагидрооксибензоат   придают препарату антибактериальные свойства (см.: http://omegadent.ru/about/).
Важно отметить, что медицинское  гемостатическое средство «Альгистаб» предполагается применять в новом направлении – для местного лечения гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений.
Разработанный способ был применен у 21 пациента (основная группа) с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, проходивших лечение в многопрофильном стационаре БУЗ ВО «ВГКБСМП№1» г. Воронежа. Основными критериями в оценке результатов лечения были: сроки исчезновения болевого синдрома, динамическое эндоскопическое наблюдение с интервалом 2-3 дня за размерами, качеством и сроками заживления эрозивно-язвенных дефектов, наличие рецидивов гастродуоденальных язв в течение года.
Клинические наблюдения показали, что в основной группе больных (21 чел), которым проводилось эндоскопическое лечение эрозиивно-язвенных дефектов препаратом альгистаб, значительно раньше наступала клиническая и эндоскопическая ремиссия заболевания по сравнению с группой контроля. В контрольной группе (19 чел) противоязвенная терапия проводилась с использованием ингибиторов протонной помпы без эндоскопического лечения.
Проведенные исследования показали, что сразу после инсуффляции альгистаб образовывал на эрозивно-язвенной поверхности гидрогелевую трудноотделяемую эластичную пленку, защищающую от действия желудочного и дуоденального содержимого. Больным основной группы уже через два часа после проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) разрешалось принимать пищу и жидкость (Диета – стол №I). Контрольные ЭФГДС показали, что поступление пищи и жидкости в просвет желудка и ДПК не приводили к удалению альгистаба с эрозивно-язвенных дефектов и альгистабный гидрогелевый слой, благодаря своим выраженным адгезивным свойствам, удерживался на эрозивно-язвенной поверхности до 5-6 дней. При этом было отмечено дополнительное свойство альгистаба – болевой синдром у всех больных основной группы исчезал сразу после его инсуффяции. Кроме того, альгистаб проявлял свое новое цитопротективное действие, улучшая барьерную функцию слизистой оболочки в области дефектов, создавая условия для благоприятного течения репаративаного процесса. К 3 дню лечения препаратом альгистаб язвенные дефекты очищались от фибрина, на дне их появлялась молодая грануляционная ткань, отмечалась краевая эпителизация. Важно отметить, что у всех больных основной группы при цитороптективном лечении препаратом альгистаб репаративный процесс протекал значительно быстрее и более качественно. Причем, у 73,2% больных основной группы заживление дефектов происходило путем эпителизации.
В группе сравнения болевой синдром отмечался еще в течение 6-8 суток от начала лечения и полностью исчезал к выписке из стационара.  Уменьшение размеров гастродуоденальных язв отмечалось лишь на 5-6 сутки, заживление их происходило, как правило, путем рубцевания с деформацией стенки органа. В группе контроля эпителизация дефектов наблюдалась лишь в 23,8% случаев.
При наблюдении за больными в срок до одного года рецидивы гастродуоденальных язв в основной группе больных, получивших лечение препаратом альгистаб, не наблюдались, в то время как в группе контроля рецидивы язв были отмечены у 3 из 19(15,8%) больных.
Таким образом, нами разработан способ, включающий использование препарата альгистаб в новом направлении – местном цитопротективном лечении эрозивно-язвенных поражений. Причем, важным компонентом способа являются: методика нанесения альгистаба и расчет количества инсуффлируемого препарата с учетом размеров дефекта. Разработанная методика позволяет получить новый, неизвестный ранее из уровня техники эффект: отсутствие рецидива заболевания в течение 1 года после лечения.
Как видно из вышеописанного, альгистаб обладает комплексным и многонаправленным действием: цитопротективным, анальгизирующим, противоотечным, противовоспалительным, выраженными гемостатическими и адгезивными свойствами, устойчивостью к действию агрессивного желудочного сока, физиологической безвредностью, простотой стерилизации, общедоступностью.
Приводим конкретные примеры выполнения предлагаемого способа лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений, осуществленные на клинической базе ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России  при многопрофильном скоропомощном стационаре БУЗ ВО «ВГКБСМП № 1».
Больной С., 67 лет, поступил в хирургическое отделение БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» 31.01.2019 с диагнозом: Язвенная болезнь. Язва 0,6 см кардинального отдела желудка. Состоявшееся кровотечение. Язвенный анамнез с 2005 года. Последние 5 дней принимал аспирин по поводу простудного заболевания. Утром 31.01.2019 почувствовал общую слабость, головокружение, отмечал черный стул, по поводу чего направлен в  дежурную больницу БСМП №1.
12
Состояние при поступлении средней тяжести, пульс– 86 уд/мин, АД–130/90 мм рт.ст., ректально-на перчатке кал черного цвета. Клинический анализ крови: Hb– 99 г/л, эритроциты– 3,17 х 10 /л.
Эзофагогастродуоденоскопия от 31.01.2019: пищевод проходим, слизистая его не изменена. Розетка кардии смыкается, желудок содержит немного светлой жидкости. Складки невысокие, продольно извитые. Слизистая обычной окраски, не истончена. В кардинальном отделе желудка по задней стенке имеется язва 0,6 см в диаметре, неглубокая, закрыта гематином. В остальных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки без особенностей. На язвенный дефект произведена пневмоинсуффляция препарата альгистаб в количествах 0,2 г по разработанной методике. Заключение: язва желудка. Состоявшееся кровотечение. Эндоскопическое лечение.
02.02.2019. Состояние больного удовлетворительное. Жалоб не представляет. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Стул был после клизмы, мочеиспускание не нарушено. Эзофагогастродуоденоскопия от 02.02.2019: в желудке и ДПК крови и гематина нет. Язва субкардии уменьшается в размерах, на дне грануляции, отмечается выраженная краевая эпителизация. Биопсия. Хеликобактер пилори тест (-) отриц.
В стационаре больному проводилась противоязвенная (альмагель, омепразол) и симптоматическая терапии.
12
9
06.02.2019. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Стул обычной окраски, мочеиспускание в норме. Живот мягкий, безболезненный. Клинический анализ крови: Hb–104 г/л, эр.–3,38х 10 /л, лейкоциты –   7,0х10 /л. Эзофагогастродуоденоскопия от 06.02.2019 (через 7 дней после инсуффляции препарата альгистаб): язва зажила в виде нежного рубца, не деформирующего стенку желудка.
07.02.2019. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
11.02.2020 г. Амбулаторно произведена контрольная эзофагогастродуоденоскопия: Рецидива язвы не обнаружено.
Больная Б., 59 лет, поступила в хирургическое отделение БУЗ ВО «ВГКБСМП № 1» 03.01.2019 в порядке срочной помощи с жалобами на слабость, черный оформленный стул. Больная страдает ИБС, стабильной стенокардией напряжения, по поводу чего более 5 лет вынуждена принимать Тромбо-АСС по 50 мг 1 раз в день. Накануне почувствовала общее недомогание, слабость, отмечала проявление черного стула.
12
Состояние больной при поступлении 03.01.2019 средней тяжести, пульс – 88 уд/мин, удовлетворительных качеств, ритмичный. АД-130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Ректально – на перчатке кал черного цвета. Клинический анализ крови: Hb-92 г/л, эр.- 3,04х 10 /л.
На экстренной ЭФГДС от 03.01.2019: пищевод проходим, слизистая его н/3 с признаками воспаления и налетом фибрина в области розетки, розетка кардии смыкается неплотно, расположена немного выше пищеводного сужения диафрагмы. Желудок содержит умеренное количество прозрачной светлой жидкости и пенистой слизи. Складки продольно направленные, извитые. Слизистая в теле немного утолщена, с истончением в антруме, поверхностно гиперемирована, в антруме – эрозии с ярко гиперемированными верхушками. Привратник округлый, нешироко зияет. Луковица ДПК рубцово деформирована, слизистая ее отечна, гиперемирована. По передней стенке определяется язва 0,8х0,7х0,2см, прикрытая фибрином с единичными точечными вкраплениями гематина. На эрозии и язву с помощью инсуффлятора произведено нанесение 0,2 г препарата альгистаб по разработанной методике. Постбульбарные отделы с гиперемией складок. Экспресс хелпер – тест (+). Заключение: дистальный эрозивный эзофагит. Недостаточность кардии.  ГПОД. Поверхностный гастродуоденит, эрозии антрума. Язва луковицы 12–перстной кишки с признаками состоявшегося кровотечения (FIIC). Рубцовая деформация луковицы 12–перстной кишки. Лечебная эндоскопия с профилактикой рецидива кровотечения. HP– тест(+) пол.
04.01.2019. Состояние больной удовлетворительное.  Жалоб нет. Температура нормальная. Гемодинамика стабильная.  Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание в норме, стул был после клизмы.
Больной в стационаре назначена противоязвеннная и антихеликобактерная терапии.
12
08.01.2019. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены. Клинический анализ крови: Hb-110 г/л, эр- 3,67х10 /л. Эзофагогастродуоденоскопия от 08.01.2019 (через 6 дней после инсуффляции препарата альгистаб): эрозии пищевода и антрума эпителизировались. Язва луковицы 12-перстной кишки поверхностная с выраженной краевой эпителизацией, размером 0,3х0,2 см. На язву произведено нанесение препарата альгистаб 0,1 г по разработанной методике.
09.01.2019. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями.
11.01.2020 Амбулаторно произведена контрольная ЭФГДС: на месте язвы луковицы ДПК нежный рубец, не деформирующий орган. Рецидива язвы не обнаружено. Тест на хеликобактер пилори (-) отрицателен.
Таким образом, предлагаемый способ лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки путем эндоскопических инсуффляций препарата альгистаб на поверхность дефекта способствует цитопротективной защите эрозивно-язвенных дефектов от действия ульцерогенных факторов, купирует болевой синдром, создает условия для полноценной  репаративной регенерации с ускорением процессов заживления дефекта, предотвращает возможные осложнения, сокращает сроки лечения, снижает частоту рецидива заболевания.
Исследование выполнено при финансовой поддержке Совета по грантам Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых (МК-1069.2020.7 «Этиологические, патофизиологические и терапевтические коррелянты гастродуоденальных кровотечений: тактика снижения осложнений и летальности у пациентов с неотложной патологией»).