СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЛИКВОРЕИ
METHOD OF TREATING LIQUORRHEA

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии, нейрохирургии и торакальной хирургии, и может быть использовано при лечении субарахноидальной ликвореи с истечением ликвора в плевральную полость, в том числе и ликвореи, возникающей после оперативных вмешательств на грудном отделе позвоночника через трансторакальный доступ.
Известен способ пластики субарахноидально-плевральной ликвореи лоскутом большого сальника на ножке путем трансдиафрагмального его перемещения к месту дефекта (Heller J.G.; Sun K.H.; W. Carlson, Grant. Subarachnoid-pleural fistulae-management with a transdiaphragmatic pedicled greater omental flap: Report of two cases // Spine 2001, 26(16): 1809-1813). Путем срединой лапаротомии из большого сальника формируется лоскут на ножке с питающими его сосудами. Затем через апертуру в диафрагме лоскут перемещают в плевральную полость и обтурируют им дефект твердой мозговой оболочки путем подшивания к ней или подшивают его в виде заплаты к париетальной плевре в области дефекта, т.е. выводного отдела ликворного свища. Данный способ является достаточно травматичным, т.к. происходит вскрытие двух полостей - абдоминальной и плевральной - и возможно ущемление ножки лоскута в отверстии диафрагмы, что приводит к развитию его некроза. Подшивание лоскута к париетальной плевре не может обеспечить значительной надежности герметизации свищевого хода в связи с высокой вероятностью прорезывания швов.
Известен способ пластики субарахноидально-плеврального ликворного свища трупным дурально-плевральным трансплантатом (Raffa S.J., Benglis D.M., Levi A.D. Treatment of a persistent iatrogenic cerebrospinal fluid-pleural fistula with a cadaveric dural-pleural graft // Spine J. 2009 Apr; 9(4): e25-9. E-pub 2008 Oct 1). Сущность метода заключается в подшивании дурального аллотрансплантата к париетальной плевре в области ее дефекта, где происходит истечение ликвора через выводной отдел дефекта. Однако подшивание чужеродного агента к уже морфологически измененной плевре приводит к усугублению местной воспалительной реакции, а тем самым к повышению риска несостоятельности шва данной заплаты, и рецидиву ликвореи. Сам факт пришивания, т.е. создания микродефектов в плевре и трансплантате, может стать причиной недостаточной герметизации ликворного свища.
Наиболее близким к заявляемому является способ пластики субарахноидально-плеврального ликворного свища с применением аутотрансплантата из межреберной мышцы (Hentschel S.J., Rhines L.D., Wong F.C., Gokaslan Z.L., McCutcheon I.E. Subarachnoid-pleural fistula after resection of thoracic tumors // J Neurosurg. 2004; 100 (4 Suppi Spine): 332-6). Его сущность заключается во взятии фрагмента мышцы из межреберной области, нанесении на него медицинского клея и помещении его в канал ликворного свища. Недостатком данного метода является отсутствие подстраховывающего компонента на случай несостоятельности этого блока, поскольку местное токсическое воздействие клея на мышечный аутотрансплантат может привести к развитию локальных очагов коагуляционного некроза, микроперфорациям и к рецидиву ликвореи.
Задачей изобретения является разработка способа лечения ликвореи путем послойной обтурации ликворного свища и создания условий для локального плевродеза в области его наружного отверстия.
Поставленная задача решается за счет того, что измеряют размеры диаметра наружного отверстия ликворного свища и от его края к периферии, в костальном направлении, отмеряют расстояние, не менее чем на 3 см превышающее наибольший размер диаметра наружного отверстия ликворного свища; на этом расстоянии рассекают плевру по дуге 180 градусов и осуществляют деплевретизацию внутренней поверхности ребер и межреберных мышц по направлению к отверстию, не доходя до его края не менее 1 см для получения плеврального лоскута, перекрывающего наружное отверстие ликворного свища не менее чем на 1 см; осушают зону вокруг отверстия, поверхность лоскута и уложенного мышечного аутотрансплантата и обрабатывают их медицинским клеем; приклеивают лоскут к плевре по периферии наружного отверстия ликворного свища в зоне 1 см от края и к мышечному аутотрансплантату; осуществляют контроль герметичности; обрабатывают горячим воздухом плевральный лоскут, прилежащую париетальную и висцеральную плевру в области их соприкосновения до появления на их поверхностях капелек плазмы, т.е. эффекта «росы», и спиртовым раствором йода для формирования плевродеза в послеоперационном периоде.
Решение поставленной задачи позволяет надежно герметизировать субарахноидально-плевральный ликворный свищ и в дальнейшем профилактировать истечение ликвора в плевральную полость, вызывающее компрессию легкого с развитием дыхательной недостаточности, развитие внутрилегочных инфекционных осложнений, инфекционных воспалительных изменений в плевральной полости с риском возникновения восходящей интраканальной спинномозгового инфекции.
Технический результат достигается за счет формирования многокомпонентного блока из взаимно-подстраховывающих препятствий истечению ликвора в плевральную полость. Первое препятствие создается за счет вклеивания мышечного аутотрансплантата из межреберного промежутка в канал ликворного свища. Второе препятствие создается посредством наложения лоскута из отсепарированной плевры, который полностью перекрывает наружное отверстие ликворного свища и приклеивается на морфологически малоизмененную плевру вокруг наружного отверстия. Обработка горячим воздухом и спиртовым раствором йода париетальной и висцеральной плевры создает условия для формирования локального плевродеза в месте наружного отверстия свища в послеоперационном периоде за счет тотального сращения плевральных листков в области свища с образованием грубых соединительно-тканных шварт, что обеспечивает надежную герметизацию.
Способ осуществляется следующим образом: при ревизии плевральной полости находят место послеоперационного дефекта (ликворного свища) передней опорной колонны, через который происходит истечение ликвора. Затем удаляют некротизированные ткани с поверхности стенок ликворного свища до его дна: до дефекта в твердой мозговой оболочке или до имплантата, установленного в дефекте позвонка. Формируют ровные края наружного отверстия ликворного свища. Определяют размеры канала ликворного свища, выкраивают мышечный аутотрансплантат из межреберной области, достаточный для его заполнения. Осушают канал ликворного свища, его стенки и мышечный аутотрансплантат, обрабатывают их медицинским клеем и помещают мышечный аутотрансплантат в полость канала, заполняя его от дефекта в твердой мозговой оболочке до уровня наружного отверстия ликворного свища. Умеренно придавливают мышцу к стенкам канала свища в течение нескольких минут и 5 мин контролируют герметичность данного компонента блока, препятствующего истечению ликвора. Измеряют размеры диаметра наружного отверстия ликворного свища и от его края к периферии, в костальном направлении, отмеряют расстояние, не менее чем на 3 см превышающее наибольший размер диаметра наружного отверстия ликворного свища. На этом расстоянии рассекают плевру по дуге 180 градусов и осуществляют деплевретизацию внутренней поверхности ребер и межреберных мышц по направлению к отверстию, не доходя до его края не менее 1 см для получения плеврального лоскута. Лоскут должен перекрывать наружное отверстие ликворного свища по периферии не менее чем на 1 см. Осушают зону вокруг отверстия, поверхность лоскута и уложенного мышечного аутотрансплантата и обрабатывают их медицинским клеем. Полученным плевральным лоскутом накрывают наружное отверстие ликворного свища и плотно приклеивают лоскут к плевре по периферии отверстия в зоне 1 см от его края и к мышечному аутотрансплантату. В течение 5 минут осуществляют контроль герметичности. Обрабатывают горячим воздухом плевральный лоскут, прилежащую париетальную и висцеральную плевру в области их соприкосновения до появления на их поверхностях капелек плазмы, т.е. эффекта «росы». Далее данные области париетальной и висцеральной плевры и лоскут обрабатывают спиртовым раствором йода. При расправлении легкого обеспечивается плотное соприкосновение обработанных поверхностей, способствующее образованию локального плевродеза. Плевральная полость дренируется трубчатым дренажем. Торакальная рана ушивается послойно наглухо. При помощи аспирации по дренажу создается отрицательное давление в плевральной полости, что также способствует образованию локального плевродеза. Дальнейшее ведение пациента производится согласно принципам торакальной хирургии.
Клинический пример.
Пациентка К. 1954 г.р., история болезни №25034, поступила в Нейроортопедическое отделение Новосибирского НИИТО 22.09.2009 с диагнозом: полисегментарные дегенеративные изменения поясничного, грудного отделов позвоночника; ретролистез L3 позвонка; дегенеративный стеноз грудного отдела позвоночного канала на уровне Т9-Т10; вертеброгенная компрессионно-ишемическая миелопатия на уровне поясничного утолщения; нижний умеренный спастический парапарез; нарушение функций тазовых органов по центральному типу. По данному заболеванию оперирована 29.09.2009 правосторонним трансторакальным доступом в объеме: Дискэктомия на уровне Т9-Т10, декомпрессия спинного мозга и его корешков на этом уровне, вентральный межтеловой спондилодез с использованием имплантата из пористого NiTi. После операции выявлено осложнение в виде субарахноидальной ликвореи в правую плевральную полость. Предпринятые консервативные методы лечения в течение 2 недель оказались неэффективными. Ввиду отсутствия эффекта от консервативной терапии 19.10.2009 произведено повторное оперативное вмешательство в объеме: Ревизия правой плевральной полости, пластика субарахноидально-плеврального ликворного свища на уровне Т9-Т10. Ход операции: Правосторонний трансторакальный доступ. Разрез по линии шва (по ходу резецированного 9 ребра), от передней до задней подмышечной линии рассечены кожа, подкожная клетчатка, мышцы. Рассечена париетальная плевра, вскрыта плевральная полость, легкое коллабировано, смещено к корню. На уровне Т9-Т10, в области ранее произведенной декомпрессии (29.09.09), определялся дефект париетальной плевры размером 2×2 см, дном являлся имплантат из пористого NiTi, установленный в качестве межтелового спондилодеза. Сквозь него диффузно происходило истечение ликвора. Определены примерные размеры канала ликворного свища. Между восьмым ребром и культей девятого ребра взят мышечный аутотрасплантат, достаточный для заполнения канала ликворного свища. Аутотрансплантат и канал ликворного свища в передней опорной колонне позвоночного канала осушены и на них нанесен медицинский клей "Сульфакрилат". Затем данный мышечный аутотрансплантат помещен в канал ликворного свища. Мышечный аутотрансплантат умеренно придавливался тупфером в течение 1 минуты в канале ликворного свища. Через установленный мышечный фрагмент и по периметру приклеивания ликвор в рану не поступал. Измерен наибольший размер наружного отверстия ликворного свища в передней опорной колонне позвоночного столба, который составил 2 см.
От края наружного отверстия ликворного свища к периферии в костальном направлении отмерили расстояние на 3 см, превышающее наибольший размер диаметра наружного отверстия, что составило 5 см. Отступили 5 см от края наружного отверстия ликворного свища в костальном направлении и по дуге 180 градусов произвели надрез плевры, а затем деплевретизацию внутренней поверхности ребер и межреберных мышц в медиастинальном направлении, не доходя до наружного края отверстия ликворного свища около 1 см. С учетом всех измерений отсепарованный лоскут при наложении на наружное отверстие перекрывал его на 1 см по периметру. Поверхности по периферии отверстия, уложенного в канал мышечного аутотрансплантата и отсепарованного лоскута, осушены, обработаны клеем и лоскут в виде «заплаты» уложен поверх наружного отверстия ликворного свища. При наложении на наружное отверстие дефекта лоскут перекрыл его по периметру не менее чем на 1 см. Истечение ликвора по периметру приклеивания не выявлено. Висцеральная и париетальная плевры в области дефекта и на значительном расстоянии от него обработаны горячим воздухом с помощью фена до появления капелек плазмы, т.е. до эффекта «росы», а затем - спиртовым раствором йода. Плевральная полость дренирована трубчатым дренажом через десятое межреберье. Легкое расправлено. Рана грудной клетки послойно герметично ушита. При помощи аспирации по дренажу создано отрицательное давление в плевральной полости.
В послеоперационном периоде на момент выписки и через 3 месяца на контрольном обследовании ликвореи в плевральную полость не выявлено.