Роль отделения реанимации и интенсивной терапии ГДБ № 1 в снижении младенческой смертности по городу Красноярску

ОБМЕН ОПЫТОМ

Н.М. Помилуйко, В.А. Смирнов, М.Ю. Галактионова, Е.Н. Бархатова

МУЗ Городская детская больница № 1,

г. Красноярск

РОЛЬ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГДБ № 1 В СНИЖЕНИИ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПО ГОРОДУ КРАСНОЯРСКУ

Основное значение для снижения младенческой смертности имеет совершенствование организации службы охраны материнства и детства, прежде всего, на этапе первичной медико-санитарной помощи. В связи с увеличением сети реанимационных палат и отделений в Красноярском крае и городе Красноярске, укомплектованием их квалифицированными специалистами, улучшением обеспечения стационаров аппаратурой и лекарственными препаратами для оказания неотложной помощи детям, младенческая смертность от инфекционных и паразитарных болезней, болезней органов дыхания снизилась. Итогом работы отделения реанимации и интенсивной терапии ГДБ № 1 явилось то, что новорожденные при критических состояниях различного генеза в максимально ранние сроки получают высококвалифицированную специализированную консультативную помощь; отмечается устойчивое динамическое снижение младенческой смертности (больничная летальность в ОРИТ снизилась с 10,19 % в 2004 году до 7,3 % в 2006 году).

Ключевые слова: новорожденные, интенсивная терапия, младенческая смертность.

The major importance for decrease in infantile death rate has perfection of the organization of a protection service of motherhood and the childhood, first of all at a stage of the primary medicosanitary help. In connection with increase in a network реанимационных chambers and branches in Krasnoyarsk region and the city of Krasnoyarsk, completion by their qualified experts, improvement of maintenance of hospitals by the equipment and medical products for rendering the urgent help to children, infantile death rate from infectious and parasitic illnesses, illnesses of bodies of breath has decreased. Result of work of branch of reanimation and intensive therapy City children's hospital №1 was that newborns at critical conditions various genesis in as much as possible early terms receive the highly skilled specialized advisory help; steady dynamic decrease in infantile death rate (hospital death rate has decreased from 10,2 % in 2004 to 7,3 % in 2006) is marked.

Key words: newborns, intensive therapy, infantile death rate.

Одним из важнейших направлений государственной политики является улучшение демографической ситуации в стране, повышение рождаемости и создание условий, благоприятствующих рождению и воспитанию детей.

Основной целью органов и учреждений здравоохранения при оказании лечебно-профилактической помощи женщинам и детям является сохранение и укрепление их здоровья и, как следствие, снижение уровня материнской, детской смертности и инвалидности, которые имеют социально-политическое значение и определяют уровень развития общества и здравоохранения.

На фоне улучшения демографической ситуации особую актуальность приобретают проблемы сохранения здоровья новорожденных и детей первого года жизни, снижение младенческой смертности.

За период 2001-2005 гг. младенческая смертность в Российской Федерации снизилась на 25 % (с 14,6 в 2001 г. на 1000 новорожденных, родившихся живыми, до 11,0 в 2005 г.). Число умерших детей в возрасте до 1 года за этот же период сократилось на 3031.

По Красноярскому краю показатель младенческой смертности снизился с 13,8 на 1000 родившихся живыми в 2005 г. до 12,9 в 2006 г. Аналогичная тенденция отмечена и в городе Красноярске (табл. 1).

РОЛЬ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГДБ № 1 В СНИЖЕНИИ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПО ГОРОДУ КРАСНОЯРСКУ

Таблица 1

Характеристика показателей рождаемости и детской смертности по г. Красноярску

Показатели 2005 год 2006 год

Рождаемость 10,28 10,80

Мертворождаемость 4,01 4,52

Смертность детей 0-14 лет 0,84 0,85

Перинатальная смертность 8,12 7,87

Ранняя неонатальная 4,14 3,33

Поздняя неонатальная 1,59 1,82

Неонатальная 5,73 5,15

Постнеонатальная 3,63 2,52

Младенческая смертность 9,34 7,67

При анализе составляющих младенческой смертности следует отметить, что снижение показателя младенческой смертности происходило за счет обоих компонентов — неонатальной и постнеонатальной, и этот процесс прослеживается как на большинстве территорий Российской Федерации, так и в Красноярском крае и в городе Красноярске (табл. 2).

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, не только занимают ведущее место в причинах младенческой смертности, но и стоят у истоков большинства детских заболеваний и инвалидности. Так, в 2005 году по РФ от «состояний перинатального периода» умерло 44,7 % детей из числа всех умерших детей в возрасте до 1 года, показатель младенческой смертности составил 49,1 на 10000 родившихся живыми. По Сибирскому Федеральному округу аналогичный показатель составил 49,0 на 10000 родившихся живыми. В структуре младенческой смертности по причинам смерти (МКБ-Х) за период с 01.01.2006 г по 31.12.2006 г. по городу Красноярску преобладающее место также принадлежало отдельным состояниям, возникающим в перинатальном периоде (41,38 на 10000), второе место занимали врожденные аномалии и пороки развития (15,14 на 10000). Среди состояний, возникающих в перинатальном периоде и являющихся причиной смерти детей до года, первое место занимают дыхательные расстройства новорожденных — 10,09 на

100000 родившихся живыми. Младенческая смертность от внешних причин (травмы и отравления) составила 6,06 на 10000.

Во многих территориях РФ остаются высокими показатели больничной летальности новорожденных от состояний перинатального периода, что свидетельствует о тяжести состояния родившихся в связи с недостатками в оказании медицинской помощи матери и ребенку в антенатальном и интранатальном периодах, а также в оказании реанимационной помощи новорожденному в раннем неонатальном периоде. Показатели больничной летальности новорожденных от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, коррелируются с высокими уровнями смертности от этих причин.

Основное значение для снижения младенческой смертности имеет совершенствование организации службы охраны материнства и детства, прежде всего на этапе первичной медико-санитарной помощи. В связи с увеличением сети реанимационных палат и отделений в Красноярском крае и городе Красноярске, укомплектованием их квалифицированными специалистами, улучшением обеспечения стационаров аппаратурой и лекарственными препаратами для оказания неотложной помощи детям, младенческая смертность от инфекционных и паразитарных болезней, болезней органов дыхания снизилась.

Планомерная работа по снижению младенческой смертности, проводимая в МУЗ ГДБ № 1, дает стойкие положительные результаты и является эффективной. Показатель младенческой смертности за 2006 год по ГДБ № 1 составил 9,20; устойчивое динамическое снижение младенческой смертности за 5 лет в ГДБ № 1 связано с открытием отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на 12 коек. Больничная летальность в ОРИТ снизилась с 10,19 % в 2004 году до 7,3 % в 2006 году.

Структура больничной летальности в ГДБ № 1 на протяжении последних трех лет практически не изменилась: первое место занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (2004 г. — 73,2 %; 2005 г. - 73,1 %; 2006 г. - 88,9 %), на втором месте — врожденные пороки развития (соответственно, 2,2 %, 12,2 %, 7,4 %).

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей младенческой смертности по Российской Федерации

Субъекты Российской Федерации Младенческая смертность

2004 2005 2005 г. к 2004 г. (%) 2004 2005 2004 2005

Российская Федерация* 11,6 11,0 94,8 6,8 6,4 4,7 4,6

Сибирский федеральный округ* 12,9 12,3 95,3 7,2 6,4 5,7 5,8

Красноярский край* 13,1 13,9 106,1 8,1 8,0 5,0 5,9

г. Красноярск** 9,62 9,34 97,09 6,66 5,73 2,98 3,63

Примечание: * данные Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.02. 2007 г.; ** данные МУЗ «Бюро медицинской статистики» Главного управления здравоохранения администрации г. Красноярска.

ОБМЕН ОПЫТОМ

Решающее значение в смертности детей до 1 года имеет возрастной фактор. На первом месяце жизни умирают около 60 % младенцев и в причинах смерти преобладают, так называемые, «эндогенные причины», которые обусловлены не зависимыми от внешней среды факторами (нежизнеспособностью плода, связанной с состоянием здоровья матери, патологическим течением беременности и родов, пороками развития плода, несовместимыми с жизнью и др.).

Анализ структуры больничной летальности ГДБ № 1 показал, что наибольший процент среди умерших занимали дети в возрасте от 0 до 6 суток, а также новорожденные с 3-й и 4-й степенью недоношенности (табл. 3). В структуре досуточной летальности преобладали «состояния перинатального периода», по отдельным нозологиям варьирующие от 5 % до 75 % от общего числа умерших новорожденных в стационаре.

Анализ работы отделения реанимации и интенсивной терапии ГДБ № 1 за период 2004-2006 гг. представлен в таблице 4.

Средняя длительность пребывания больного на койке в ОРИТ за последний год несколько увеличилась, это объясняется тяжестью поступивших больных, обусловленной в большинстве случаев степенью недоношенности. Основной проблемой остаются дети, родившиеся с крайне и экстремально низкой массой тела. Эти дети имеют тяжелый респираторный дистресс-синдром, нестабильную гемодинамику, серьезные нарушения гомеостаза и др.

На протяжении последних трех лет из общего числа госпитализированных в ОРИТ новорожденных сохраняется преимущественное поступление из родильного дома № 2. Это объясняется профиль-ностью родильного дома, специализирующегося на преждевременных родах (табл. 5).

С 2004 года в составе отделения реанимации и интенсивной терапии Городской детской больницы № 1 работает выездная педиатрическая реанимационная

консультативная бригада (ПРКБ), вза- ____________

имодействующая с родильными домами и другими лечебными учреждениями.

С момента организации ПРКБ для оказания специализированной медицинской помощи и осуществления транспортировки пациентов в стационары города обращались различные лечебные учреждения: Краевая клиническая больница № 1, БСМП, Дивногорская ЦРБ, ГКБ № 20, но основной поток пациентов традиционно принадлежал родильным домам г. Красноярска. По каждому пациенту специалистами ПРКБ проводится 2-3 консультации по телефону и 1-2 раза проводится выезд специалиста ПРКБ в ЛПУ и осмотр пациента на месте. В среднем в течение календарного года проводится 1458,5 консультаций по телефону.

В превалирующем проценте случаев новорожденные из родильных домов после консультации специалис-

Таблица 3

Структура летальности детей в ГДБ № 1 в зависимости от возраста и степени недоношенности

2004 г. 2005 г. 2006 г.

Больничная летальность в зависимости от возраста

До суток жизни 4,87 11,5 14,8

0-6 суток 46,34 57,7 40,7

7-28 суток 34,14 30,8 48,1

1 мес - 1 год 19,5 11,5 11,1

Больничная летальность в зависимости от степени недоношенности

Доношенные 21,95 26,9 25,9

Недоношенные 1 ст. 6,25 21 -

Недоношенные 2 ст. 18,75 15,7 10,0

Недоношенные 3 ст. 46,8 26,3 40,0

Недоношенные 4 ст. 28,2 31,5 35,0

Новорожденные с массой менее 1000 гр. 4,87 10,5 7,4

Таблица 4

Характеристика некоторых показателей работы ОРИТ ГДБ № 1 за период 2004-2006 гг.

2004 г. 2005 г. 2006 г.

Пролечено всего: 402 456 369

Из них новорожденных 385 448 363

В возрасте от 1 мес до 1 года 17 8 3

Умерло всего 41 26 27

Умерло в возрасте до 1 суток 8 6 4

Умерло недоношенных 32 19 20

Проведено койко-дней 3969 3937 3733

Средняя длительность пребывания больного на койке 9,8 8,6 10,2

Таблица 5 Характеристика новорожденных, поступивших в ОРИТ ГДБ № 1

2004 г. 2005 г. 2006 г.

абс. % абс. % абс. %

Новорожденные, поступившие из родильных домов:

РД № 1 27 6,7 37 8,1 34 9,2

РД № 2 149 37,1 166 36,4 150 33,42

РД № 4 62 15,4 84 18,4 54 14,6

РД № 5 69 17,2 46 10,1 63 17,0

РД № 6 36 8,9 56 12,3 29 7,8

РД ж/д больницы 11 2,7 16 3,5 11 2,9

Недоношенные:

1 ст.

2 ст.

3 ст.

4 ст.

266

101

86

71

10

66,2

37,9

32,3

26,6

3,75

249

95

79

65

10

54,6

20,8

17.3

24.3 2,2

206 55,8

68 33,0

68 33,0

60 24,2

10 4,8

Переведены на АИВЛ, из них: 272 67,6 325

- доношенные 79 19,65 113

- недоношенные 204 50,7 212

Переведены в другие стационары 12 2,98 6 1,3 7 1,9

71,3 267 72,4

24,8 100 27,1

46,5 167 45,3

тов ПРКБ были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии ГДБ № 1 (87,3 %).

РОЛЬ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГДБ № 1 В СНИЖЕНИИ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПО ГОРОДУ КРАСНОЯРСКУ

Количество новорожденных, требующих респираторной поддержки в первые часы жизни и нуждающихся в раннем переводе на АИВЛ, остается достаточно высоким. В этой связи, работа ПРКБ ОРИТ в качестве городского консультативного центра является своевременным организационным шагом в совершенствовании преемственности оказания медицинской помощи новорожденным города Красноярска.

Как видно из представленных в таблице 5 данных, число доношенных новорожденных, нуждающихся в АИВЛ, возросло на 7,45 %, в то время как процент недоношенных снизился на 5,4 %. В большинстве случаев перевод на АИВЛ осуществлялся сразу после рождения ребенка или в первые сутки жизни. В целом процент пациентов, прошедших на АИВЛ из общего числа новорожденных, пролеченных в ОРИТ, составил 67,7 % в 2004 году, 54,6 % — в 2005 г. и 72,4 % — в 2006 году.

Структура патологических состояний и болезней новорожденных ОРИТ была представлена в большинстве случаев отдельными состояниями перинатального периода (табл. 6). В нозологической структуре прослеживается преобладание ишемических поражений головного мозга у новорожденных (59,5 %), не уступает свои позиции синдром дыхательных расстройств новорожденных (17,2 %), на третьем месте стоят внутричерепные нетравматические кровоизлияния (9,5 %).

Таким образом, итогом работы отделения реанимации и интенсивной терапии ГДБ № 1 явилось то, что новорожденные при критических состояниях различного генеза в максимально ранние сроки получают высококвалифицированную специализированную консультативную помощь. Совместно специалистами ПРКБ и неонатологами родильных домов вырабатывается тактика ведения новорожденных, производится подготовка к транспортировке, что позволяет новорожденным в первые сутки жизни получить медицинскую помощь в специализированном реанима-

ционном отделении ГДБ № 1. Это закономерно приводит к снижению не только показателей больничной смертности в ГДБ № 1, но и показателей младенческой смертности по городу Красноярску.

Немаловажную роль для перспективы развития реанимационной службы города и снижения уровня младенческой смертности могут сыграть разработка и внедрение в практику современных медико-экономических стандартов; совершенствование методов коррекции острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности; своевременное оснащение современной медицинской аппаратной техникой и улучшение условий транспортировки новорожденных.

Проблема снижения младенческой смертности в городе Красноярске может быть решена комплексно, с использованием административно-хозяйственных и организационных ресурсов. Обеспечение реализации законодательных актов об охране материнства и детства, совершенствование перинатальной службы, развитие сети перинатальных центров, решение вопросов своевременной госпитализации, щадящей транспортировки новорожденных, расширение объема функциональных и генетических исследований состояния плода и новорожденного, обеспечение регулярного медицинского наблюдения за больными детьми в амбулаторно-поликлинических условиях и своевременная их госпитализация, обеспечение доступности и качества медицинской помощи женщинам и детям на всех этапах ее оказания могли бы существенно повлиять на дальнейшее снижение показателей младенческой смертности в Российской Федерации.

В перспективе перинатальная профилактика заболеваний плода и новорожденного должна составить альтернативу реанимационному и реабилитационному направлению медицинской помощи женщинам и новорожденным, так как позволит реально снизить не только младенческую смертность, но и детскую заболеваемость и инвалидность.

Таблица 6

Структура основных заболеваний новорожденных, получивших лечение в условиях ОРИТ

Класс болезней и код по МКБ-Х Основные заболевания 2004 г. 2005 г. 2006 г.

VI G051 Болезни нервной системы 3,02 0,87 1,4

X Болезни органов дыхания 1,0 0,2 1,4

XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, из них: 93,1 97,3 96,4

Р22 Синдром дыхательных расстройств (%) 20,2 15,3 17,2

Р91 Ишемия мозга (%) 65,9 74,1 59,5

Р77 Некротирующий энтероколит (%) 1,08 1,6 2,52

Р52 Внутричерепное нетравматическое кровоизлияние (%) 7,56 3,2 9,5

XVII Врожденные пороки развития, из них: 3,27 1,6 0,54

Q20-23 ВПС (%) 53,8 85,7 100

Q33 Врожденная аномалия легких (%) - 14,2 -