СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
METHOD FOR TREATMENT OF PATHOLOGICAL TORTUOSITY OF INTERNAL CAROTID ARTERY

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения больных с патологической извитостью внутренней сонной артерии в сочетании с атеросклерозом сонных артерий.
Изучение сосудистых заболеваний головного мозга представляет одну из наиболее актуальных проблем современной медицины. По данным ВОЗ, в общей структуре смертности среди населения различных стран летальность от сосудистых заболеваний головного мозга занимает третье место после сердечных заболеваний и злокачественных новообразований и составляет около 11% всех причин смертности, а доля их летальности в структуре сердечно-сосудистых заболеваний 30-35%. В настоящее время на первое место в структуре смертности населения России вышли сердечно-сосудистые заболевания. Среди них первое место занимает ишемическая болезнь сердца (приблизительно 56,5%), а второе уверенно заняли цереброваскулярные болезни. Среди разнообразных причин ишемических нарушений мозгового кровообращения особое место занимают патологические извитости внечерепных отделов сонных артерий. Частота таких поражений среди населения неизвестна, однако по данным А.В. Покровского подобные аномалии (по данным ангиографического исследования) встречаются в 5% от общего числа обследуемых по причине острого нарушения мозгового кровообращения и у 24% пациентов, которым ангиография выполнялась при наличии симптомов атеросклеротического поражения сонных артерий. По данным других авторов распространенность в общей популяции от 3 до 43%. По данным патологоанатомических исследований выраженная извитость сонных артерий обнаружена у 24,3% больных, умерших от ишемического инсульта. Среди пациентов сосудистых стационаров с различными заболеваниями, извитость внутренних сонных артерий выявляется от 31% до 58%, среди пациентов с симптомами хронической сосудисто-мозговой недостаточности до 68% случаев. Патологические извитости сосудов являются самой частой из причин локального нарушения кровотока по мозговым сосудам у лиц молодого возраста [Дадашов Сабухи Асаф оглы, Тактика хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной артерии, Дисссертация на соискание ученой степени кандитата медицинских наук, Москва, 2012 г.].
За аналог принят способ резекции с редрессацией внутренней сонной артерии. При данном способе производят отсечение внутренней сонной артерии от общей сонной артерии вместе с участком стеноза. При этом образуется довольно большое «окно» в общей сонной артерии. Внутреннюю сонную артерию натягивают пинцетом, прикладывают к отдаленному участку «окна» в общей сонной артерии и определяют необходимую длину резекции внутренней сонной артерии. Последнюю пересекают поперечно и надсекают продольно по медиальной стенке на величину, равную длиннику «окна» в общей сонной артерии. Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с иглами 13 или 10 мм. Перед завязыванием узлов проводят профилактику воздушной эмболии и восстанавливают кровоток [Руководство по сосудистой хирургии, Ю.В. Белов, 2011 г., стр. 61, ISBN 978-5-8948-1860-3].
За ближайший аналог принят способ каротидной эндартерэктомии из общей, внутренней и наружной сонных артерий, включающий резекцию, редрессацию внутренней сонной артерии в бифуркацию общей сонной артерии. При данном способе сонные артерии выделяют по всей окружности до непораженных атеросклерозом отделов. Артерии пережимают сосудистыми зажимами. Скальпелем и ножницами отсекают внутреннюю сонную артерию от общей по косой линии. Лопаточку для эндартерэктомии вводят в слой между бляшкой и стенкой артерии и, выполняя круговые движения, легко отслаивают бляшку. Потягивая пинцетом за бляшку, лопаточкой и другим пинцетом выворачивают артерию наизнанку. Наступает момент, когда при очередных движениях лопаточки между бляшкой и артерией бляшка легко отрывается. Внутреннюю часть внутренней сонной артерии промывают изотоническим раствором хлорида натрия и еще раз визуально контролируют прочность фиксации краев интимы к стенке артерии. Затем производят отсечение извитого участка внутренней сонной артерии и формируют анастомоз. Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с иглами 13 или 10 мм. Перед завязыванием узлов проводят профилактику воздушной эмболии и восстанавливают кровоток. [Руководство по сосудистой хирургии, Ю.В. Белов, 2011 г., стр. 57, ISBN 978-5-8948-1860-3].
Недостатками данных способов являются:
1) относительно малый диаметр просвета внутренней сонной артерии в месте сформированного анастомоза после резекции извитого участка внутренней сонной артерии сохраняет риск рестеноза внутренней сонной артерии;
2) при скелетизации сонных артерий происходит повреждение структур каротидного гломуса, что приводит к гемодинамическим осложнениям в виде артериальной гипертензии в послеоперационном периоде;
3) изолированное иссечение патологически извитого участка, позволяет восстановить прямолинейность хода внутренней сонной артерии, но исключает возможность удаления атеросклеротической бляшки из общей и наружной сонных артерий;
4) двухэтапное выполнение эндартерэктомии и резекции, редрессации внутренней сонной артерии, значимо увеличивает время оперативного вмешательства, а вместе с тем анестезиологического пособия и времени окклюзии сонных артерий.
Задачами изобретения являются:
1) исключение риска развития рестеноза внутренней сонной артерии;
2) устранение послеоперационных осложнений в виде артериальной гипертензии;
3) более тщательное удаление атеросклеротической бляшки из внутренней, общей и наружной сонных артерий;
4) сокращение времени оперативного вмешательства, анестезиологического пособия и окклюзии сонных артерий.
Сущностью изобретения является то, что при мобилизации артерий сохраняют каротидный гломус, выполняют иссечение стенок внутренней сонной артерии в форме острого угла, направленного проксимально, затем на ее противоположной стороне от поперечного рассечения, в направлении к общей сонной артерии, стенку иссекают в форме подобного противоположно направленного выкроенного острого угла, после чего без натяжения сопоставляют боковые стенки, их основания и формируют анастомоз.
Технический результат при использовании изобретения был достигнут за счет применения предлагаемого вида анастомоза между патологически извитой внутренней сонной артерией и общей сонной артерией, скелетизации бифуркации сонных артерий, позволяющей обойти зону каротидного гломуса, и выполнения одномоментной эндартерэктомии с нивелированием патологической извитости внутренней сонной артерии.
Способ апробирован в ГБУЗ «Научно-исследовательском институте-Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края в клинических условиях на 11 пациентах.
Данные о пациентах, которым была проведена операция по предлагаемому способу, приведены в таблице 1.
У всех прооперированных больных с помощью предлагаемой методики, в послеоперационном периоде гемодинамические осложнения отсутствовали.
Данные о пациентах, которым были проведены операции: резекции с редрессацией внутренней сонной артерии и каротидной эндартерэктомии из общей, внутренней и наружной сонных артерий, резекции, редрессации внутренней сонной артерии в бифуркацию общей сонной артерии, приведены в таблице 2.
Больные, указанные в таблице 2, в послеоперационном периоде имели гемодинамические осложнения в виде артериальной гипертензии.
Для лучшего понимания способ продемонстрирован в приложении на рис. 1-4 и фото 1-4, где рис. 1 - бифуркация сонных артерий с патологически извитым фрагментом внутренней сонной артерии, рис. 2 - подготовка артерий к формированию анастомоза и выполнение эндартерэктомии, рис. 3 - подготовленные сегменты общей и внутренней сонных артерий для анастомоза, рис. 4 - вид после формирования анастомоза с низведенной внутренней сонной артерии, фото 1 - отсечение внутренней сонной артерии и рассечение боковой стенки общей сонной артерии, фото 2 - выполнение эндартерэктомии, фото 3 - формирование анастомоза, фото 4 - окончательный вид, с позициями 1 - общая сонная артерия, 2 - внутренняя сонная артерия, 3 - наружная сонная артерия, 4 - атеросклеротическая бляшка, 5 - патологически извитый сегмент внутренней сонной артерии, 6 - лопаточка для эндартерэктомии, 7 - сформированный анастомоз. Способ осуществляют следующим образом. Больной находится под эндотрахеальным наркозом, положение больного на спине с валиком под головой, повернутой в противоположную сторону. Кожный разрез ведут по внутреннему краю мышцы начиная от угла нижней челюсти и заканчивая на уровне щитовидного хряща. Послойно пересекают фасции шеи, коагулируя поверхностные вены, перевязывают лицевую вену и входят в фасциальное пространство сосудисто-нервного пучка шеи в области сонного треугольника. Артерии выделяют из паравазальной клетчатки, сохраняя при этом каротидный гломус, отделяют от проходящей по ее передней стенке в косом направлении верхней ветви петли подъязычного нерва. Общую (1), внутреннюю (2) и наружную сонные артерии (3) освобождают от адвентиции по передней стенке, причем внутреннюю сонную артерию выделяют как можно дистальнее, до непораженных атеросклерозом зон, выделив при этом патологически извитый участок внутренней сонной артерии (5). Внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина [Руководство по сосудистой хирургии, Ю.В. Белов, 2011 г., ISBN 978-5-8948-1860-3]. Пережимают сонные артерии. Производят артериотомию с помощью скальпеля и угловых ножниц, выполняя при этом поперечное рассечение внутренней сонной артерии тотчас дистальнее атеросклеротической бляшки (4), с помощью пинцета натягивают внутреннюю сонную артерию до ее полного выпрямления. Выполняют иссечение стенок внутренней сонной артерии в форме острого угла направленного проксимально и на ее противоположной стороне, от поперечного рассечения, в продолжении на общую сонную артерию, стенку иссекают в форме подобного противоположно направленного выкроенного острого угла, учитывая при этом необходимое расстояние для низведения внутренней сонной артерии. Затем выполняют удаление атеросклеротических бляшек из сонных артерий с помощью лопаточки для эндартерэктомии (6) и формируют анастомоз (7) полипропиленовой нитью 6.0 с двумя иглами. Проводят гемостаз, дренирование раны, послойное ушивание раны. Накладывают асептические повязки.
Пример 1. Больному П.А.В., 54 года, с диагнозом: Атеросклероз. Стеноз правой общей сонной артерии 80%. Патологическая извитость правой внутренней сонной артерии. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность IV ст., была проведена операция каротидной эндартерэктомии из правой общей, наружной и внутренней сонных артерий, которая осуществлялась следующим образом; (см. фото 1-4) больной находился под эндотрахеальным наркозом, положение больного на спине с валиком под головой, повернутой в противоположную сторону. Кожный разрез вели по внутреннему краю мышцы начиная от угла нижней челюсти и заканчивая на уровне щитовидного хряща. Послойно пересекали фасции шеи, коагулируя поверхностные вены, перевязывали лицевую вену и входили в фасциальное пространство сосудисто-нервного пучка шеи в области сонного треугольника. Артерии выделяли из паравазальной клетчатки, сохраняя при этом каротидный гломус, отделяли от проходящей по ее передней стенке в косом направлении верхней ветви петли подъязычного нерва. Общую, внутреннюю и наружную сонные артерии освобождали от адвентиции по передней стенке, причем внутреннюю сонную артерию выделили как можно дистальнее, до непораженных атеросклерозом зон, выделив при этом патологически извитый участок внутренней сонной артерии. Внутривенно ввели 5000 ЕД гепарина. Пережимают сонные артерии. Производят артериотомию с помощью скальпеля и угловых ножниц, выполнели при этом поперечное рассечение внутренней сонной артерии тотчас дистальнее атеросклеротической бляшки, с помощью пинцета натянули внутреннюю сонную артерию до ее полного выпрямления (фото 1). Выполняли иссечение стенок внутренней сонной артерии в форме острого угла направленного проксимально и на ее противоположной стороне, от поперечного рассечения, в продолжении на общую сонную артерию, стенку иссекают в форме подобного противоположно направленного выкроенного острого угла, учитывая при этом необходимое расстояние для низведения внутренней сонной артерии. Затем выполнили удаление атеросклеротических бляшек из сонных артерий с помощью лопаточки для эндартерэктомии (фото 2) и сформировали анастомоз полипропиленовой нитью 6.0 с двумя иглами (фото 3). Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент находился в условиях отделения анестезиологии и реанимации. Состояние соответствовало срокам и объему перенесенной операции. Сознание ясное, контактен. АД 140/94 мм рт.ст., пульс 68 в мин, ЧДД 18 в мин. Пульсация в проекции сонных артерий определяется с обеих сторон, систолический шум не выслушивается.
При повторном осмотре через месяц после операции состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. АД 132/81 мм рт.ст., пульс 74 в мин, ЧДД 17 в мин. Пульсация в проекции сонных артерий определяется с обеих сторон, систолический шум не выслушивается.
Пример 2. Больной Г.А.Р., 53 года, с диагнозом: Атеросклероз. Стеноз левой общей сонной артерии 70%. Патологическая извитость левой внутренней сонной артерии. ХСМН III ст. Операцию проводили по вышеуказанному способу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка находилась в условиях отделения анестезиологии и реанимации. Состояние соответствовало срокам и объему перенесенной операции. Сознание ясное, контактна. АД 138/86 мм рт.ст., пульс 78 в мин, ЧДД 16 в мин. Пульсация в проекции сонных артерий определяется с обеих сторон, систолический шум не выслушивается.
При повторном осмотре через месяц после операции состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. АД 128/84 мм рт.ст., пульс 82 в мин, ЧДД 18 в мин. Пульсация в проекции сонных артерий определяется с обеих сторон, систолический шум не выслушивается.