СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ
METHOD OF DIAGNOSING PAROXYSMAL TACHYCARDIA

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для оценки развития пароксизмальной тахикардии.
Нарушения ритма сердца (НРС) - частое проявление патологии сердечно-сосудистой системы. Они могут возникать как при многих внесердечных заболеваниях, так и у практически здоровых людей.
Комитет экспертов ВОЗ в 1978 году счел допустимым обозначать единым термином - «наджелудочковая суправеитрикулярная тахикардия» (СВТ) весь спектр нарушений ритма сердца, возникающих в предсердиях или связанных с аномалиями предсердно-желудочковых соединений проводящей системы сердца человека. На ее долю приходится около 90% всех случаев пароксизмальных тахикардии (А.П.Мешков, 1999). При обследовании пациентов с предполагаемыми аритмиями необходимо решать универсальные задачи, охватывающие круг не только диагностических вопросов, но и вопросов, связанных с выбором путей и средств оптимального лечения и контроля его эффективности.
Точная и своевременная диагностика суправентрикулярной тахикардии позволяет назначить больному адекватную терапию, избежать возникновения множества осложнений, значительно улучшить качество жизни, а при направлении на оперативное лечение в 98-99% случаев добиться полного избавления пациента от данной патологии (А.Ш.Ревишвили, 2001). В связи с тем, что жалобы при нарушениях ритма сердца являются сложными, многогранными патологическими явлениями, объективная оценка их характера и интенсивности затруднена. До настоящего времени нет четких критериев, характеризующих жалобы пациента с аритмией сердца. Использование метода медицинского анкетирования является эффективным и крайне простым скрининговым способом диагностики пациентов с СВТ. У пациентов с жалобами на приступообразные сердцебиения метод анкетирования может достоверно установить наличие тахиаритмии с более чем 70% вероятностью.
Известен способ прогнозирования сохранения синусового ритма после купирования мерцательной аритмии (патент РФ №2167596, 27.05.2001) путем проведения эхокардиографического исследования и расчета прогноза сохранения синусового ритма, отличающийся тем, что после купирования пароксизма мерцательной аритмии больному дополнительно проводят доплер-эхокардиографию с определением скорости трансмитрального потока, а при эхокардиографии дополнительно определяют наличие гипертрофии левого желудочка и вычисляют срок сохранения синусового ритма по формуле:
К=1,29036Х1-0,31657Х2-9,79733Х3+9,89333Х4-96,90615(Х5+Х6)+1131,63644Х7-260,41271,
где К - прогнозируемое время сохранения синусового ритма, дни;
X1 - пол больного (0 - женщина, 1 - мужчина);
Х2 - возраст больного, год;
Х3 - наличие гипертрофии левого желудочка, определяемой эхокардиографически (0 - нет, 1 - есть);
Х4 - наличие идиопатической фибрилляции предсердий (0 - нет, 1 - есть);
Х5 - наличие ревматического порока сердца (0 - нет, 1 - есть);
Х6 - наличие дилатационной кардиомиопатии (0 - нет, 1 - есть);
Х7 - скорость трансмитрального потока, см/с.
К недостаткам метода можно отнести сложность осуществления и расчетов, что делает невозможным его использование в качестве скринингового.
Известен способ прогнозирования пароксизмальной эктопической атриовентрикулярной тахикардии (патент РФ №2261041, 27.09.2005), включающий регистрацию электрокардиограммы, отличающийся тем, что устанавливают электроды: чреспищеводный электрод к левому предсердию или эпикардиальные электроды к правому предсердию и правому желудочку или эндокардиальные электроды в правое предсердие и к пучку Гиса, на монитор электрофизиологического комплекса выводят поверхностную электрокардиограмму и электрограммы от всех электродов, после чего через предсердный электрод проводят программированную электростимуляцию с базовой частотой, на 10 импульсов в минуту превышающей спонтанный синусовый ритм, и с последовательным уменьшением задержки экстрастимула на 10 мс, на каждой ступени электростимуляции проводят регистрацию и измерение интервалов St2-R2 или A2-V2 или А2-Н2, в случае скачкообразного увеличения регистрируемых интервалов более чем на 40 мс при уменьшении задержки экстрастимула на 10 мс документируют переключение проведения на другой канал атриовентрикулярного узла и при наличии двух и более переключений прогнозируют возможность пароксизмальной эктопической атриовентрикулярной тахикардии.
К недостаткам метода можно отнести сложность осуществления, что делает невозможным его использование в качестве скринингового.
Известен способ прогнозирования повторного пароксизма мерцательной аритмии (патент РФ №2187965, 27.08.2002) путем определения эхокардиографических показателей и расчета прогноза сохранения синусового ритма, отличающийся тем, что после купирования пароксизма мерцательной аритмии больному дополнительно проводят доплер-эхокардиографию с определением скорости трансмитрального потока, а при проведении эхокардиографии определяют наличие гипертрофии левого желудочка сердца и вычисляют срок сохранения синусового ритма по формуле:
К=-10,67779-0,2658Х1-0,137Х2-1,81088Х3+1,91205Х4+125,3859Х5,
где К - прогнозируемое время сохранения синусового ритма (в днях) в течение первого месяца после восстановления синусового ритма;
X1 - пол больного (0 - Ж, 1 - М);
Х2 - возраст больного (в годах);
Х3 - наличие гипертрофии левого желудочка (1 - есть, 0 - нет);
Х4 - наличие идиопатической фибрилляции предсердий (1 - есть, 0 - нет);
Х5 - скорость трансмитрального потока (см/с).
К недостаткам метода можно отнести сложность осуществления и расчетов, что делает невозможным его использование в качестве скринингового. Данный метод принят нами за прототип.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задача заявляемого изобретения состоит в разработке простого метода диагностики, позволяющего с высокой степенью достоверности выявить пациентов для дальнейшего специализированного дообследования или наоборот, решить вопрос о ненужности такового.
Поставленная задача решается тем, что больному предварительно проводят анкетирование, полученные ответы оценивают по балльной системе и на их основании подсчитывают Р - общее количество баллов по формуле:
Р=Х1+Х2+Х3+Х4+Х5+Х6, где Х - числовые значения факторов риска, причем:
X1 - начало пароксизма тахикардии (внезапное - 10 баллов, постепенное - 2 балла);
Х2 - давность аритмологического анамнеза (более 10 лет - 10 баллов. До 5-ти лет - 5 баллов, менее 1 года - 2 балла);
Х3 - частота пароксизма тахикардии (более 150 ударов в минуту - 10 баллов. От 100 до 150 ударов в минуту - 5 баллов. До 100 ударов в минуту - 2 балла);
Х4 - ритмичность пароксизма тахикардии (ритмичные - 10 баллов, неритмичные - 5 баллов);
Х5 - потеря сознания на пароксизме тахикардии (да - 10 баллов, нет - 0);
Х6 - продолжительность пароксизма тахикардии (более 1 часа - 10 баллов. До 10 минут - 5 баллов, до 1 минуты - 2 балла).
и если величина Р не превышает 29 баллов - значимый аритмологический синдром отсутствует, значение Р от 30 до 39 баллов свидетельствует о наличии фибрилляции предсердий, значение Р от 40 баллов и более свидетельствует о наличии пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.
Технический результат, получаемый от применения данной методики в клинической практике, состоит в существенном снижении процента ложноположительных и ложноотрицательных результатов, что позволяет заметно сэкономить людские ресурсы и финансовые затраты специализированного медицинского учреждения.
Предпосылками для разработки заявляемого способа диагностики пароксизмальной тахикардии послужили наши собственные исследования. Пароксизмальные нарушения ритма без соответствующей терапии и оперативного лечения являются крайне тяжелыми, прогностически неблагоприятными заболеваниями, которые могут привести к тяжелым осложнениям, инвалидизации пациента и даже к летальному исходу. Своевременная диагностика аритмий позволяет избежать рисков для пациентов, радикально вылечить, многих из которых, позволяет современная аритмология. Важнейшим участником диагностики аритмического синдрома является врач первичного звена, задача которого во многом не поставить точный аритмологический диагноз, а достоверно отобрать пациентов для дальнейшего их дообследования в специализированных отделениях и центрах. Специфичность жалоб и анамнеза пациентов позволяют здесь произвести такой отбор, который должен быть основан на современных способах опроса пациента, каким и является метод медицинского анкетирования. Анкетирование - это метод получения первичной медицинской информации, основанный на устном или письменном обращении к исследуемой совокупности пациентов с вопросами, содержание которых представляет проблему исследования на эмпирическом уровне. В основе метода предложенного нами медицинского анкетирования лежит совокупность вопросов, предлагаемых опрашиваемому (пациенту с жалобами на аритмию в работе сердца), ответы которого и образуют необходимую исследователю информацию.
В любом варианте медицинское анкетирование представляет собой одну из наиболее сложных разновидностей диагностики заболевания. Связь между главными его участниками - врачом и пациентом - обеспечивается с помощью различных «промежуточных звеньев», влияющих на качество получаемых данных.
Первой частью нашей работы явилась разработка вопросов и ранжирование результатов ответов на эти вопросы. Мы воспользовались одним из часто применяемых методом при построении математических систем для оценки сложных явлений - методом экспертных оценок. В нашей работе мы использовали известные методы отбора экспертов. Для выяснения компетентности экспертов использовались две методики: самооценок и взаимных оценок. В нашем исследовании мы включали тех экспертов, у кого индекс компетентности не менее среднего 0,5 и выше.
В качестве методики взаимных оценок нами использовался метод «снежного кома» [Красильников В.В. Статистика объектов нечисловой природы. Набережные Челны, изд-во Камского политехнического института, 2001 г., 144 с.]. В результате проделанной работы были отобраны 8 экспертов (3 женщины и 5 мужчин), средний возраст которых составил 36±4,2 лет, стаж по специальности кардиология в среднем составил 8 лет.
В дальнейшем мы использовали опрос по методике «использования группы экспертов без взаимодействия» [Горский В.Г., Гриценко А.А., Орлов А.И. Метод согласования кластеризованных ранжировок // Автоматика и телемеханика. 2000. №3. С.159-167]. Схема процедуры является достаточно простой. Мы раздавали экспертам задания, на которые они давали ответы и заносили их в соответствующие бланки. Далее анкеты подвергались обработке. Данная методика позволяет избежать внешнего влияния на мнения экспертов, в частности, группового давления.
На основе результатов вычислений были определены коэффициенты значимости для различных жалоб и разработана балльная система их оценки при пароксизмальных нарушениях ритма сердца.
Математико-статистическая обработка результатов эксперимента показала, что между мнениями экспертов существует неслучайная согласованность (общий коэффициент конкордации =0,83). В итоге была составлена анкета пациента для выявления пароксизмальной тахикардии.
В связи с тем, что жалобы при нарушениях ритма сердца являются сложными, многогранными патологическими явлениями, объективная оценка их характера и интенсивности затруднена. До настоящего времени нет четких критериев, характеризующих жалобы пациента с аритмией сердца. Решение проблемы, на наш взгляд, становится возможным, если выраженность жалоб представить в виде простых ответов с последующей их балльной характеристикой. На основании литературных данных и собственного опыта мы выбрали ряд основных жалоб, которые предъявляют пациенты с тахиаритмиями:
1) начало пароксизма тахикардии;
2) давность аритмологического анамнеза;
3) частота пароксизма тахикардии;
4) ритмичность пароксизма тахикардии;
5) потеря сознания на пароксизме тахикардии;
6) продолжительность пароксизма тахикардии.
Для определения диагностических зон полученных анкетных данных нами был использован метод «Теста по известной группе». В качестве респондентов нами были опрошены пациенты, находившиеся на приеме у аритмолога в кардиодиспансере областной клинической больницы г.Ростова-на-Дону в период с января 2005 по январь 2007 года. Все пациенты подписывали согласие на проведение анкетирования и дальнейшего дообследования. В группу опрашиваемых вошел 241 человек, все пациенты предъявляли жалобы на приступы тахиаритмии. После проведенного анкетирования в этот же или на следующий день пациентам выполнялась чреспищеводная электрокардиостимуляция по общепринятому протоколу, которая позволяла установить точный аритмологический диагноз или не подтвердить наличие пароксизмальных нарушений ритма сердца.
В результате полученных данных мы разработали шкалу для оценки скринингового анкетирования пациентов с подозрением на тахиаритмию. Шкала теста имеет три диагностические зоны, которым соответствуют три уровня интерпретации результатов, отличающихся степенью выраженности жалоб пациента и их значимости в диагностике тахиаритмического синдрома. Выбор диагностических зон был основан на доверительном интервале 80% и более, в который попали пациенты после проведенного анкетирования с точно установленной формой тахиаритмии.
Если пациент при анкетировании набирал 29 и менее баллов, то наличие значимого аритмологического синдрома в данном конкретном случае маловероятно. Пациент не нуждается в консультации аритмолога при условии отсутствия доказательств наличия тахиаритмии при любых объективных медицинских методах обследования. Средний балл при анкетировании таких пациентов составил 23,05 балла. В интервал 29 баллов и менее попали 49 пациентов, из них у 85.3% пациентов не были выявлены нарушения ритма.
Если пациент при анкетировании набирал от 30 до 39 баллов, то у него вероятен тахиаритмический синдром, а именно, более вероятно наличие фибрилляции предсердий (р=00,2). В дальнейшем такой пациент нуждается в консультации аритмолога и проведении специального дообследования. В нашем исследовании средний балл при анкетировании таких пациентов составил 34,26 балла. В интервал от 30 до 39 баллов попали 119 пациентов, из них у 81.6% пациентов подтвержден аритмологический диагноз при проведении ЧПЭФИ.
Если пациент при анкетировании набирал более 40 баллов, то высока вероятность тахиаритмического синдрома, а именно, более вероятна пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (р=00,2). В дальнейшем пациент нуждается в консультации аритмолога и проведении специального дообследования. Средний балл при анкетировании таких пациентов составил 41,93 балла. В интервал 40 баллов и более попали 73 пациента, из них у 80.1% пациентов подтвердили диагноз пароксизмальных наджелудочковых тахикардий при проведении ЧПЭФИ.
Описание метода
На поликлиническом этапе осуществляют анкетирование пациентов с жалобами на тахиаритмический синдром, это с высокой степенью вероятности позволяет исключить пациентов, которые не нуждаются в дальнейшем дообследовании у аритмолога и выявить тех, кто нуждается в дальнейшем дообследовании.
Если величина Р не превышает 29 баллов - значимый аритмологический синдром отсутствует, значение Р от 30 до 39 баллов свидетельствует о наличии фибрилляции предсердий, значение Р от 40 баллов и более свидетельствует о наличии пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Однако следует сказать, что данное условие выполнимо только при отсутствии доказательств наличия нарушений ритма при проведении других объективных методов исследования (ЭКГ и Холтеровское мониторирование ЭКГ).
Анкета больного с тахиаритмическим синдромом
Факторы риска
Уточнение фактора риска
БАЛЛЫ
Начало пароксизма тахикардии - X1
Внезапное
10
Постепенное
2
Давность возникновения приступов аритмии - Х2
Более 10 лет
10
До 5-ти лет
5
Менее 1 года
2
Частота ритма сердца на приступе тахиаритмии (пациент отображает ритм тахикардии постукиванием) - Х3
Более 150 ударов в минуту
10
От 100 до 150 ударов в минуту
5
До 100 ударов в минуту
2
Ритмичность сердечных сокращений во время приступа тахикардии (пациент отображает ритм тахикардии постукиванием) - Х4
Ритмичные
10
Неритмичные
5
Потеря сознания во время приступа тахикардии - Х5
Да
10
Нет
0
Продолжительность приступа тахикардии - Х6
Более 1 часа
10
До 10 минут
5
До 1 минуты
2
СУММА БАЛЛОВ Р=Х1+Х2+Х3+Х4+Х5+Х6
Метод с высокой степенью достоверности может выявить пациентов для дальнейшего специализированного дообследования, каким является ЧПЭФИ, что, с одной стороны, повышает возможность своевременной диагностики, с другой - позволяет заметно сэкономить людские ресурсы и финансовые затраты специализированного медицинского учреждения.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1
Больной Л-ов, 1969 г.р. Обратился в кардиодиспансер ГУЗ Ростовской областной клинической больницы 05.2008 г. с жалобами на приступы учащенных сердцебиений. У данного больного, по описанной методике, были определены следующие показатели:
X1 /начало пароксизма тахикардии - постепенное/ - 2 балла,
Х2 /давность возникновения приступов аритмии - менее 1 года/ - 2 балла,
Х3 /частота ритма сердца на приступе тахиаритмии - от 100 до 150 ударов в минуту/ - 5 баллов,
Х4 /ритмичность сердечных сокращений во время приступа тахикардии - ритмичные/ - 10 баллов,
Х5 /потеря сознания во время приступа тахикардии - нет/ - 0 баллов,
Х6 /продолжительность приступа тахикардии более - 1 час/ - 10 баллов. Таким образом Р=2+2+5+10+0+10=29.
Можно сделать вывод, что у данного пациента отсутствует тахиаритмический синдром. В дальнейшем пациенту выполнено мониторирование ЭКГ по методу Холтера в течение 48 часов и чреспищеводное электрофизиологическое исследование, которые не выявили нарушений ритма сердца. Пациент наблюдается у невропатолога с диагнозом вегетососудистая дистония.
Пример 2
Больная И-ва, 1948 г.р. Обратилась в кардиодиспансер ГУЗ Ростовской областной клинической больницы 12.2007 г. с жалобами на приступы учащенных сердцебиений.
У данной больной по описанной методике были определены следующие показатели:
X1 /начало пароксизма тахикардии - внезапное/ - 10 баллов,
Х2 /давность возникновения приступов аритмии - до 5 лет/ - 5 баллов,
Х3 /частота ритма сердца на приступе тахиаритмии - от 100 до 150 ударов в минуту/ - 5 баллов,
Х4 /ритмичность сердечных сокращений во время приступа тахикардии - неритмичные/ - 5 баллов,
Х5 /потеря сознания во время приступа тахикардии - нет/ - 0 баллов,
Х6 /продолжительность приступа тахикардии - до 10 мин/ - 5 баллов.
Таким образом, Р=10+5+5+5+0+5=30.
Можно сделать заключение, что у пациентки присутствует тахиаритмический синдром, а именно фибрилляция предсердий. В дальнейшем пациентке выполнено мониторирование ЭКГ по методу Холтера в течение 48 часов и чреспищеводное электрофизиологическое исследование, которые выявили нарушение ритма сердца - пароксизмальную тахисистолическую фибрилляцию предсердий. Пациентка наблюдается у аритмолога, проводится эффективная антиаритмическая терапия.
Пример 3
Больной К-ов, 1980 г.р. Обратился в кардиодиспансер ГУЗ ростовской областной клинической больницы 08.2008 г. с жалобами на приступы учащенных сердцебиений. У данного больного по описанной методике были определены следующие показатели:
X1 - 10 баллов,
Х2 - 5 баллов,
Х3 - 10 баллов,
Х4 - 10 баллов,
Х5 - 0 баллов,
Х6 - 5 баллов.
Таким образом, Р=10+5+10+10+0+5=40.
Можно сделать заключение, что у пациента присутствует тахиаритмический синдром. В дальнейшем пациенту выполнено мониторирование ЭКГ по методу Холтера в течение 48 часов и чреспищеводное электрофизиологическое исследование, которые выявили нарушение ритма сердца - пароксизмальную наджелудочковую тахикардию (типичная АВ узловая тахикардия). Пациенту выполнена успешная радиочастотная аблация медленного пути АВ соединения, рецидивов нарушений ритма не отмечено.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ «Microsoft Excel 7.0» и «Statistica for Windows 6.0».
Для подтверждения полученных результатов нами было проведено анкетирование 187 пациентов, которые обратились к аритмологу диспансера областной клинической больницы в период с февраль 2007 по май 2008 года.
Для исследования отбирались пациенты с жалобами на тахиаритмический синдром и без каких-либо имеющихся подтверждений в объективных медицинских методах обследования. Все 187 пациентов, после проведенного анкетирования, подвергались стандартной процедуре чреспищеводного электрофизиологического исследования для установления точного аритмологического диагноза.
В зависимости от результатов анкетирования пациенты были разделены на три группы:
I группа - 38 (20, 3%) пациентов, набравшие 29 и менее баллов по предложенной шкале диагностики наличия аритмического синдрома.
В результате чреспищеводного электрофизиологического исследования отсутствие тахиаритмии было подтверждено у 33 больных из 38, набравших 29 и менее баллов при анкетировании. Таким образом, суммарная эффективность скрининговой диагностики отсутствия аритмологического синдрома при предложенном анкетировании в диапазоне балльной шкалы до 29 составила 86,8%.
II - группа 82 (43,8%) пациентов, набравших в ходе анкетирования от 30 до 39 балов по предложенной шкале диагностики наличия аритмического синдрома. В дальнейшем все пациенты подвергались стандартной процедуре чреспищеводного электрофизиологического исследования для установления точного аритмологического диагноза.
В результате суммарная эффективность скрининговой диагностики предложенного анкетирования в диапазоне балльной шкалы от 30 до 39 составила 87,8%, то есть у 72 больных с суммой баллов от 30 до 39 подтверждена наджелудочковая тахикардия или фибрилляция предсердий. Специфичность предложенного критерия в диагностике пароксизмальной формы фибрилляции предсердий составила 70,73%.
III группа - 67 (35,8%) пациентов, набравших в ходе анкетирования более 40 баллов по предложенной шкале диагностики наличия аритмического синдрома. В дальнейшем все пациенты подвергались стандартной процедуре чреспищеводного электрофизиологического исследования для установления точного аритмологического диагноза.
Согласно полученным данным, у 63 пациентов из 67 подтвердилось наличие тахиаритмии. Суммарная эффективность скрининговой диагностики предложенного анкетирования в диапазоне балльной шкалы более 39 составила 94,02%. Специфичность предложенного критерия в диагностике наджелудочковых риентри тахикардии составила 76,11%.
Заявленный способ диагностики пароксизмальной тахикардии может быть использован в скрининг-диагностике больших групп населения при осуществлении диспансеризации, для контроля за динамикой состояния здоровья различных групп населения; в общей медицинской практике, требующей дифференциальной диагностики внутри данной группы заболеваний и контроля за эффективностью проводимой терапии.
Способ апробирован на достаточном по объему клиническом материале и может быть рекомендован к применению в поликлинических и стационарных обследованиях.