Способ двойной болюсной индукции в анестезию севофлюраном у детей
METHOD OF DOUBLE BOLUS INDUCTION IN ANESTHESIA WITH SEVOFLURANE IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и касается обеспечения индукции в анестезию севофлюраном у детей.
Севофлюран, на сегодняшний день, является единственным ингаляционным анестетиком с выигрышными, по отношению к другим препаратам, свойствами: отсутствием раздражающего эффекта на дыхательные пути и низким коэффициентом распределения кровь/газ. Отсутствие резкого запаха и быстрое погружение в наркоз делает севофлюран идеальным препаратом для индукции в анестезию у детей [Острейков И.Ф., Бабаев Б.Д., Шишков М.В., Петрова Ж..И., Голов И.Ю., Толасов К.Р. Применение ингаляционных анестетиков севорана и изофлурана у детей. Анестезиология и реаниматология. 2007, №1. С. 11-15].
В настоящее время используются два метода индукции в анестезию с помощью ингаляционного анестетика севофлюрана [Анестезия севофураном у детей: методическое пособие/под ред. Проф. Л.Е. Цыпина, проф. В.В. Лазарева. - М: РГМУ, 2006. - 44 с].
Первый - это пошаговая индукция, заключающаяся в постепенном увеличении концентрации севофлюрана в дыхательном контуре. Данная техника сопровождается увеличением времени индукции в анестезию, что требует физического удержания ребенка при проведении анестезии детям.
Второй метод - это болюсная индукция в анестезию. Сущность данной техники заключается в подаче пациенту сразу высокой концентрации севофлюрана, что обеспечивает быстрое засыпание в течение 20 секунд.
В качестве прототипа автор предлагает хорошо известный способ болюсной индукции в анестезию севофлюраном [Lejus С., Bazin V., Fernandez М., et al. Inhalation induction using sevoflurane in children: the single-breath vital capacity technique compared to the tidal volume technique. Anaesthesia, 2006, 61, pages 535-540].
Сущность данного метода индукции в анестезию заключается в предварительном заполнении контура наркозного аппарата ингаляционным анестетиком севофлюраном до концентрации 6 об.%. Заполнение контура происходит на фоне высоких потоков (более 4 л/мин) газонаркотической смеси (40% кислорода и 60% закиси азота). После заполнения контура наркозного аппарата, ребенку дают дышать через лицевую маску этой газонаркотической смесью в течение 4-6 минут, до наступления I хирургической стадии наркоза. К преимуществу данной методики относится быстрое засыпание ребенка, за 15-20 секунд, что соответствует 3-4 вдохам. Проведение ее не требует никаких предварительных болезненных инъекций, к которым маленький ребенок относится особенно негативно.
Данный способ индукции в анестезию у детей имеет и ряд серьезных недостатков.
1. Высокая частота развития стадии возбуждения при индукции в анестезию. Стадия возбуждения характеризуется «появлением после утраты сознания двигательных реакций, требующих удержания пациента» и встречается у 60-90% детей при индукции в анестезию севофлюраном [Veyckemans F. Excitation and delirium during sevoflurane anesthesia in pediatric patients. Minerva Anestesiol. 2002;68(5):402-5]. Bo время стадии возбуждения может снижаться легочная вентиляция, вследствие сокращения грудных и брюшных мышц, что повышает риск развития гипоксии.
2. Развитие брадикардии у детей. Данное осложнение встречается от 15% до 20% детей и может представлять угрозу для жизни [Townsend Р, Stokes MA. Bradycardia during rapid inhalation induction with sevoflurane in children. Br J Anaesth. 1998;80(3):410]. Развитие брадикардии требует немедленного лечения с помощью внутривенного введения атропина, что может быть проблематично при отсутствии венозного доступа.
3. Возникновение постнаркозного возбуждения или ажитации после пробуждения [Лазарев В.В. Синдром постнаркозного возбуждения при ингаляционной анестезии севофлураном у детей / В.В. Лазарев, Л.Е. Цыпин // Анест. и реаним. - 2010. - №1. - С. 62-66]. Ажитация, или посленаркозный делирий - это специфический феномен, встречающийся у детей и сопровождающийся двигательным возбуждением, отсутствием контакта с ребенком, дезориентацией, плачем [Nancy Sikich, Jerrold Lerman. Development and Psychometric Evaluation of the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale. Anesthesiology 2004; 100:1138-45]. Данное состояние может длиться от 10 минут до часа и проходит самостоятельно, однако требует наблюдения за ребенком, удлиняет время его восстановления после наркоза и приводит к обеспокоенности родителей [da Silva LM, Braz LG,  NS. Emergence agitation in pediatric anesthesia: current features. J Pediatr (Rio J). 2008;84(2):107-113].
4. Дороговизна данного метода индукции в анестезию, т.к. в течение 4-6 минут, от начала индукции до достижения первой хирургической стадии наркоза, пациент дышит газонаркотической смесью с высокой концентрацией севофлюрана, что приводит к увеличенному расходу дорогостоящего ингаляционного анестетика.
Автор предлагает свой способ двойной болюсной индукции в анестезию севофлюраном у детей, лишенный вышеперечисленных недостатков. Данный способ заключается в проведении двойной болюсной индукции севофлюраном у детей с определенным временным интервалом между болюсами. Первая болюсная индукция севофлюраном, используется исключительно для усыпления ребенка. Помимо усыпления, она выполняет функцию прекондиционирования, благодаря первому и очень кратковременному воздействию севофлюрана на организм.
Прекондиционирование - термин, который возник для описания феномена метаболической адаптации организма или отдельных его органов (миокарда, головного мозга и др.) к повреждающему фактору, когда предварительное кратковременное воздействие потенциально вредным стимулом может увеличить клеточную устойчивость к последующим стрессовым стимулам [Мороз В.В., Борисов К.Ю., Гребенчиков О.А., Левиков Д.И. и др. Анестетическое прекондиционирование миокарда и некоторые биохимические маркеры сердечной и коронарной недостаточности после операций аортокоронарного шунтирования. Общая реаниматология. 2013. N5, С. 29-35]. Прекондиционирование является своеобразной «тренировкой» организма, запускающей эндогенные механизмы адаптации к повреждающему фактору [Левченкова О.С., Новиков В.Е. Возможности фармакологического прекондиционирования. Вестник РАМН. 2016;71(1): 16-24].
Обеспечение эффекта прекондиционирования при первой болюсной индукции севофлюраном позволяет минимизировать частоту и выраженность стадии возбуждения, предотвратить развитие брадикардии, исключить возникновение постнаркозной ажитации.
Суть способа заключается в следующем:
1. Контур наркозного аппарата заполняется газонаркотической смесью состоящей из 40% кислорода (поток 3 л/мин), 60% закиси азота (поток 4 л/мин) и 6,0 об.% севофлюрана. Все параметры газонаркотической смеси мониторируются газоанализатором и выводятся на экран монитора.
2. На лицо ребенка накладывается маска наркозного аппарата, и он начинает дыхание данной газонаркотической смесью. Частота дыхания и дыхательный объем мониторируются на дисплее наркозного аппарата.
3. Как только у ребенка утрачивается сознание, подача севофлюрана прекращается посредством выключения испарителя. Дыхательный контур наркозного аппарата продувается 100% кислородом, после чего пациент продолжает дышать через контур наркозного аппарата.
4. При угнетении у дыхания, осуществляется ручная вспомогательная искусственная вентиляция легких (ВИВЛ) через контур наркозного аппарата. Несмотря на выключение севофлюрана, ребенок продолжает его получать, т.к. ингаляционный анестетик, выделяясь из организма через легкие, поступает в дыхательный контур, где частично удаляется в атмосферу, а частично снова поступает в организм при очередном вдохе и, таким образом, его наркотическое действие продолжает развиваться. Характерной особенностью данного периода анестезии является развитие тахипноэ (увеличение частоты дыхания) и тахикардии (увеличение частоты сердечных сокращений). После выключения подачи севофлюрана, концентрация анестетика на выдохе прогрессивно уменьшается, однако данной концентрации достаточно, по времени экспозиции на головной мозг, чтобы наступила I хирургическая стадия наркоза, сопровождающаяся сужением зрачков, угнетением дыхания и нормализацией частоты сердечных сокращений (ЧСС).
5. Второй болюс севофлюрана, заключающийся в полном открытии испарителя анестетика при исходных потоках кислорода и закиси азота, подается в среднем через 3-4 минуты. Критерием подачи второго болюса является момент, когда после тахикардии и последующей нормализации ЧСС, регистрируется повышение ЧСС на 2-3 удара в минуту. Повышение ЧСС связано с минимальным уровнем анестезии, т.к. пациент приближается к стадии пробуждения. Концентрация севофлюрана на выдохе при этом составляет от 0,2 об.% до 0,4 об.%.
6. Повторное насыщение севофлюраном проводится в течение 1,5-2 минут на фоне вспомогательной масочной ИВЛ, при этом достигается глубина анестезии достаточная для установки ларингеальной маски и перевода ребенка на ИВЛ. К преимуществам предложенного автором способа двойной болюсной индукции в анестезию севофлюраном у детей к прототипу являются:
1. Снижение в 3 раза частоты возникновения стадии возбуждения при индукции в анестезию.
2. Предотвращение брадикардии при индукции в анестезию, благодаря эффекту прекондиционирования.
3. Отсутствие постнаркозного возбуждения (ажитации), благодаря эффекту прекондиционирования.
4. Экономический эффект. В предложенном автором способе, дорогостоящий анестетик, расходуется при индукции в анестезию только в течение 2-2,5 минут (первый болюс - 20-30 секунд, второй болюс в течение 1,5-2 минут), а в традиционной болюсной индукции, анестетик расходуется в течение 4-6 минут.
Главным результатом предложенного автором способа двойной болюсной индукции в анестезию севофлюраном у детей является повышение безопасности пациента при ингаляционной индукции севофлюраном.
Данный способ двойной болюсной индукции в анестезию севофлюраном использован у 32 детей в возрасте от 3-х до 7 лет.
Клинический пример 1.
Ребенок С. 3,5 лет поступил в стоматологическую поликлинику Тверского государственного медицинского университета для лечения множественного кариеса под наркозом 17.05.2017 г.
Контур наркозного аппарата предварительно был заполнен газонаркотической смесью: кислород 3 л/мин, закись азота 4 л/мин, севофлюран 6,0 об.%. Выполнено введение в анестезию по технике двойной болюсной индукции. После первой индукции (дыхание через лицевую маску наркозного аппарата) засыпание ребенка произошло через 20 секунд. Сразу выполнено выключение подачи севофлюрана, продувка контура наркозного аппарата 100% кислородом. Отсутствие стадии возбуждения. После утраты сознания регистрируется тахикардия до 145 в мин и тахипноэ (частота дыхания 40 в минуту), при этом содержание севофлюрана на выдохе составило 3,6 об.%. Ребенку проводится вспомогательная масочная ИВЛ. В течение следующих 3 минут концентрация севофлюрана на выдохе снижалась с 3,6 об.% до 0,4 об.%. Была достигнута I хирургическая стадия наркоза (узкий зрачок). ЧСС за это время снизилась с 145 до 78 ударов в минуту, после чего ЧСС вновь стала повышаться и составила 80 в минуту. Сразу же начата повторная болюсная индукция севофлюраном (полное открытие испарителя севофлюрана на 8 об.% при тех же потоках кислорода и закиси азота). Повторная индукция продолжалась в течение 2-х минут, ЧСС при этом повысилось до 96 ударов в минуту. Содержание севофлюрана на выдохе достигло 3,5 об.%. Проведена установка ларингеальной маски и ребенок переведен на ИВЛ. Наркоз продолжался 1,5 часа. За это время выполнена санация 8 зубов. По окончании лечения, проведено выключение подачи севофлюрана и закиси азота. ИВЛ 100% кислородом в течение 5 минут. Перевод на спонтанное дыхание, удаление ларингеальной маски. Пробуждение. Через 20 минут ребенок в сознании. Отсутствует посленаркозная ажитация. Через 1 час после пробуждения, ребенок отпущен с родителями домой.
Клинический пример 2.
Ребенок Н. 5 лет поступил в стоматологическую поликлинику Тверского государственного университета на лечение множественного кариеса под наркозом 08.06.2017 г.
Контур наркозного аппарата предварительно заполнен газонаркотической смесью: кислород 3 л/мин, закись азота 4 л/мин, севофлюран 6,0 об.%. Выполнено введение в анестезию по технике двойной болюсной индукции. После первой индукции (дыхание через лицевую маску наркозного аппарата) засыпание через 15 секунд. Выключение подачи севофлюрана, продувка контура наркозного аппарата 100% кислородом. Отсутствие стадии возбуждения. После утраты сознания регистрируется тахикардия до 150 в мин и тахипноэ (частота дыхания 48 в минуту), при этом содержание севофлюрана на выдохе составило 3,8 об.%. Ребенку проводится вспомогательная масочная ИВЛ. В течение следующих 3,5 минут концентрация севофлюрана на выдохе снижалась с 3,8 об.% до 0,3 об.%. Была достигнута I хирургическая стадия наркоза (узкий зрачок). ЧСС за это время снизилась с 150 до 82 ударов в минуту, после чего ЧСС вновь стала повышаться и составила 84 в минуту. Сразу же начата повторная болюсная индукция севофлюраном (полное открытие испарителя севофлюрана на 8 об.%, при тех же потоках кислорода и закиси азота). Повторная индукция продолжалась в течение 2-х минут, ЧСС при этом повысилось до 96 ударов в минуту. Содержание севофлюрана на выдохе достигло 3,5 об.%. Проведена установка ларингеальной маски и ребенок переведен на ИВЛ. Наркоз продолжался 1,5 часа. За это время выполнена санация 10 зубов. По окончании лечения, проведено выключение подачи севофлюрана и закиси азота. ИВЛ 100% кислородом в течение 5 минут. Перевод на спонтанное дыхание, удаление ларингеальной маски. Пробуждение через 25 минут. Отсутствует посленаркозная ажитация. Через 1 час после пробуждения, ребенок отпущен с родителями домой.