СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЮНОШЕСКОГО ЭПИФИЗИОЛИЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING JUVENILE EPIPHYSIOLOSIS OF FEMORAL BONE HEAD IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с юношеским эпифизиолизом с различной степенью смещения головки бедра, а также при переломе шейки и головки бедренной кости.
В основе заболевания лежит нарушение взаимосвязи эпифиза и шейки бедренной кости в области зоны роста. Смещение бедренного компонента в проксимальном направлении и кзади относительно не смещающегося эпифиза приводит к нарушению взаимоотношений в тазобедренном суставе, которое клинически проявляется патологичной наружной ротацией бедра и его укорочением, отсутствием отведения и внутренней ротации. Наиболее важным моментом является нарушение трофики эпифиза бедра в результате смещения относительно бедренного сегмента. При таком состоянии смещение эпифиза происходит постепенно, реже остро в результате травмы. В связи с этим существует вероятность компенсации сосудистой сети к изменяющейся геометрии. Поскольку одномоментное вправление бедра во время операции для вправления головки бедра становится опасным, существует мнение, что этот метод противопоказан при этом заболевании. Необходимо постепенное вправление, обеспечивающее возможность компенсации сосудистой сети головки бедренной кости.
Известен способ лечения вывиха бедра (патент РФ №2139689), включающий вправление головки бедренной кости в вертлужную впадину с помощью аппарата внешней фиксации, когда дозировано низводят бедренную кость, затем устанавливают ее в положение максимальной ориентации суставной поверхности эпифиза головки к вырезке вертлужной впадины с последующим дозированным перемещением головки по вырезке в яму вертлужной впадины. В способе используют аппарат для лечения вывиха бедра, содержащий тазовую и бедренную опоры, взаимосвязанные между собой репозиционными узлами, дистракционными стержнями с шарнирами, спицы и элементы фиксации, причем каждый репозиционный узел выполнен в виде кривошипного механизма, подвижное звено которого закреплено на бедренной опоре, а неподвижное - на тазовой опоре, при этом с последней шарнирно соединена рама, снабженная дистрактором.
Недостатком способа является громоздкость конструкций.
Известен способ хирургического лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости при отсутствии синостозирования (Dunn D.M., Angel J.C. Replacement of the femoral head by open operettion in severe adolescent slipping of the upper femoral epiphysis // J. Bone Jt. Surg. - 1978. - Vol 60 - В, 3. Р.394-410), который заключается в открытой репозиции эпифиза головки бедра с предварительной частичной резекцией шейки бедренной кости на уровне параэпифизарной зоны.
Однако данный способ не гарантирует сохранность задних эпифизарных сосудов при проведении частичной резекции шейки бедра, а это может привести к аваскулярному некрозу головки бедра. Кроме того, суженность операционного поля затрудняет иссечение параэпифизарной зоны и соответственно адаптацию эпифиза головки бедра и шейки в правильном положении.
Известен способ лечения юношеского эпифизеолиза (патент РФ №2256418), который включает репозицию фрагментов бедра, фиксацию последних введенным по оси шейки пучком спиц, бедренной и подвздошной костей аппаратом внешней фиксации с созданием условий разгрузки в тазобедренном суставе до консолидации фрагментов, при этом в ходе репозиции фрагментов бедра после наружной ротации, разгибания и приведения бедра в положение эпифиза фиксируют трансацетабулярно введенными спицами, далее бедро сгибают, ротируют кнутри и отводят, а затем фиксируют сопоставленные в результате этого фрагменты пучком спиц, удаляют трансацетабулярно введенные ранее спицы и, придав бедру положение нормокоррекции, выполняют остеосинтез бедренной и подвздошной костей аппаратом внешней фиксации.
Недостатком способа является дополнительная травматизация смещенного эпифиза головки бедренной кости как в момент проведения трансацетабулярных спиц, так и во время непосредственного устранения смещения эпифиза.
Способ выбран нами за прототип.
Задачей настоящего изобретения является устранение смещения эпифиза бедренной кости при юношеском эпифизиолизе.
Техническим результатом, направленным на решение поставленной задачи, является постепенное вправление эпифиза, что позволяет сохранить сосудистую сеть.
Сущность способа заключается в том, что в способе лечения юношеского эпифизиолиза головки бедренной кости у детей, включающем репозицию фрагментов бедра после наружной ротации вручную, фиксацию головки и шейки бедра пучком спиц, остеосинтез бедренной и подвздошной костей аппаратом внешней фиксации, при этом в качестве аппарата внешней фиксации устанавливают стержневой компрессионно-дистракционного аппарат МКЦ, для чего предварительно по передней поверхности подвздошной области производят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, тупо и остро иммобилизируют мышечную ткань, выделяют надкостницу подвздошной кости, между передне-верхней и передне-нижней остями, продольно рассекают надкостницу и отделяют распатором, производят два туннеля во фронтальной плоскости с помощью дрели, затем вкручивают резьбовые стержни диаметром 5-6 мм на глубину 3-4 см, далее в нижней трети бедренной кости производят две насечки скальпелем, вводят троакар до кости, через втулку троакара в кости высверливают два туннеля, в туннели вворачивают фиксирующие резьбовые стержни и с помощью аппарата МКЦ, затем с помощью аппарата МКЦ осуществляют постепенную дистракцию и ротацию кнутри по оси бедренной кости со скоростью 1-2 мм в сутки путем вращения гайки на резьбовых стержнях в различных плоскостях в течение двух-трех недель, фиксацию головки и шейки бедра осуществляют пучком спиц, которые устанавливают вдоль шейки бедра, пересекая зону роста, затем аппарат МКЦ демонтируют, накладывают гипсовую повязку до полного сращивания костей. Способ осуществляют следующим образом:
Производят монтаж стержневого аппарата внешней фиксации МКЦ (патент РФ №2050839) на 2-х проксимальных стержнях Шанца, введенных в область передненижней ости и крыла подвздошной кости, дистальной части за среднюю треть бедра на 3 стержнях в различных плоскостях. Для чего предварительно по передней поверхности подвздошной области производят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, тупо и остро иммобилизируют мышечную ткань, выделяют надкостницу подвздошной кости, между передне-верхней и передне-нижней остями, продольно рассекают надкостницу и отделяют распатором, производят два туннеля во фронтальной плоскости с помощью дрели, затем вкручивают резьбовые стержни диаметром 5-6 мм на глубину 3-4 см, далее в нижней трети бедренной кости производят две насечки скальпелем, вводят троакар до кости, через втулку троакара в кости высверливают два туннеля, в туннели вворачивают фиксирующие резьбовые стержни и устанавливают стержневой компрессионно-дистракционный аппарат МКЦ.
При монтаже аппарата выбирают положение дистракционного винтового стержня аппарата МКЦ, которое способствует постепенной репозиции смещенного эпифиза: направление монтажа аппарата по длиннику конечности и ротация кнутри.
Далее выполняют ручное умеренное устранение патологической наружной ротации, с незначительной тракцией по оси конечности. После контрольной рентгенографии аппарат окончательно монтируют и закрепляют.
Через семь суток после купирования болевого синдрома проводят постепенную дистракцию по оси бедренной кости со скоростью 2-3 мм в сутки путем вращения гайки на резьбовых стержнях в различных плоскостях в течение двух-трех недель, осуществляя остеосинтез бедренной и подвздошной костей. Один раз в неделю выполняют рентгенографию.
Затем вторым этапом выполняют остеосинтез бедренной кости пучком спиц до демонтажа аппарата. Контроль осуществляют по контрольным рентгенограммам, подтверждая, что фиксирующие спицы установлены правильно. Затем накладывают гипсовую повязку и по рентгенограммам устанавливают, что смещение эпифиза устранено, положение фрагментов правильное. Спицы удаляют через 6 месяцев после сращения и проводят реабилитацию больного.
Клинический пример: Мальчик Ш., 12 лет, госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение НЦЗД РАМН 19.03.09 г. по экстренным показаниям с диагнозом - юношеский эпифизиолиз головки левого бедра. Стадия острого соскальзывания.
Анамнез заболевания: Со слов родителей в течение последних 6 месяцев у ребенка стала нарастать хромота и быстрая утомляемость. В связи с усиливающимися болями в области левого коленного сустава обращался в поликлинику по месту жительства. Выполнялись контрольные рентген-снимки коленного сустава, выявлена болезнь Осгудт Шляттера. На фоне заболевания ребенок получил травму на улице в результате падения на спину и область тазобедренного сустава. В травмпункте по месту жительства выполнена рентгенограмма тазобедренного сустава, по результатам которой мальчик направлен на консультацию в НЦЗД РАМН. Рекомендовано оперативное лечение в условиях отделения ортопедии и травматологии НЦЗД РАМН.
Ортопедический статус: Ходит на костылях из-за болевого синдрома. Левая нижняя конечность в положении патологической наружной ротации до 90°. Отмечается укорочение бедренного сегмента до 3 см. Активные движения в тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. Пассивное разгибание 20°, сгибание 90°, отведение 30°, приведение 20°, наружная ротация 110°, внутренняя 0°. Кровообращение не нарушено.
На рентгенограмме - смещение эпифиза бедра до 1/2 диаметра шейки бедра книзу.
01.04.09 проведена операция. Под наркозом в положении больного на спине проводят наложение стержневого аппарата МКЦ. После обработки операционного поля трижды спирт/йод производят линейный разрез кожи по передней поверхности области передней нижней ости подвздошной кости слева. Тупо и остро обнажают место предполагаемого внедрения стержней Шанца. Сверлом 4 мм формируют каналы и внедряют два стержня в область передненижней ости. Стержни фиксируют между собой с помощью ползуна. Послойно накладывают швы на рану. Закрыто устанавливают два стержня в области средней трети переднелатеральной поверхности бедра и собирают аппарат МКЦ в положении максимально возможной внутренней ротации бедра (фиг.1). Выполняют первую рентгенограмму (фиг.2). В послеоперационном периоде после купирования болевого синдрома на пятые сутки начинают репозицию смещенного эпифиза. Затем осуществляют постепенную дистракцию и ротацию кнутри по оси бедренной кости со скоростью 1-2 мм в сутки путем вращения гайки на резьбовых стержнях в различных плоскостях. При возникновении выраженного болевого синдрома репозицию уменьшают до 1 мм в сутки. Внешний вид пациента представлен на (фиг.3). Контрольные рентген снимки выполняют 1 раз в неделю (фиг.4). На 14 сутки после второго рентгенологического контроля устанавливают, что смещения эпифиза устранено (фиг.5). Дальнейшую репозицию прекращают. Общая продолжительность репозиции составляет 2 недели.
Далее, вторым этапом 16.04.09 ребенку до демонтажа аппарата выполняют остеосинтез бедренной кости пучком спиц, которые устанавливают вдоль шейки бедра, пересекая зону роста (фиг.6). Затем аппарат МКЦ демонтируют. Контрольные рентгенограммы тазобедренного сустава подтверждают, что фиксирующие спицы установлены правильно (фиг.7, 8.). Затем накладывают гипсовую повязку. На контрольных рентгенограммах в гипсовой повязке видно, что смещение эпифиза устранено. Положение фрагментов правильное. Ребенок выписан на амбулаторное лечение, а спицы удалены через 6 месяцев после сращивания костей, что подтверждают контрольным рентгеновским снимком.
Предлагаемый способ решает задачи постепенного вправления эпифиза, что обеспечивает возможность компенсации сосудистой сети к изменяющемуся пространственному положению. Кроме того, после вправления появляется возможность дальнейшей фиксации до момента сращения. Однако необходимо контролировать возможность достижения репозиции в целях предупреждения диастаза фрагментов.
Способ применим для детей и подростков, в некоторых случаях возможно применение у взрослых пациентов.
Предлагаемый способ может быть выполнен в любом специализированном стационаре. Рекомендуется для использования в практическом здравоохранении.