УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ КОЛОСТОМЫ

Предлагаемая полезная модель относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и хирургии колоректального рака, в частности, к лечению осложнений колостомы.
По данным ВОЗ от 20 до 65% абдоминальных колопроктологических операций завершаются стомированием кишечника. Так, по данным МЗ РФ за 1991 г. на 1 млн. населения приходится до 1,5-1,6 тыс. стомированных больных (Григорьев Е.Г. Хирургия колостомированного больного. -Новосибирск: Наука, 2001. С.67). Первое место среди послеоперационных осложнений в наши дни продолжает занимать гнойная хирургическая инфекция (6-67%). Число гнойно-воспалительных осложнений при формировании искусственного заднего прохода составляет от 1,6 до 45%, нагноительные процессы полости таза - от 6 до 20%, при несостоятельности толстокишечных анастомозов - от 4 до 20%, перитонита - от 40 до 80% (Захарченко А.А., Штоппель А.Э. Городской центр колопроктологии. - г.Красноярск, 2006). Наложение низких колоректальных анастомозов всегда сопровождается большими техническими трудностями, что в некоторых случаях приводит к возникновению несостоятельности швов, развитию перитонита, сопровождающегося высокой летальностью до 45-92,8% (Каримов Ш.И. с соавт., 1998; Исаев Г.Б., 2002; Wang A., 2000). Осложнения в области концевой колостомы встречаются у 6,6-74% больных, в раннем послеоперационном периоде - 5,2-37%, а в более отдаленные сроки наблюдений осложнения колеблются в диапазоне от 4,3 до 90,9% (Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2001). Для борьбы с этими осложнениями применяют различные способы лечения. Все способы лечения отличаются как определенными преимуществами, так и существенными недостатками. Но не всегда удается полностью локализовать источник перитонита со стороны стомированной кишки и параколостомической раны, используя различные способы и устройства для лечения перитонита, не лишенные существенных недостатков, так как не устраняют возможность некроза выведенной кишки, возникновения параколостомических абсцессов, ретракции колостомы, эвентрации тонкой кишки у колостомы, опасности нагноения раны брюшной стенки, не обеспечивают эффективный отток содержимого из брюшной полости, не предупреждают формирование межкишечных абсцессов. Все это подчеркивает актуальность дальнейшего совершенствования методов лечения осложнений колостомы и способов их устранения.
Известно устройство используемое для предупреждения перитонита при несостоятельности швов концевой колостомы. Содержит аппарат с хлорвиниловым рукавом, вводимыми стержнями с соединительными кольцами /И.И.Таранов, Р.Ш.Тенчурин. «Способ предупреждения перитонита при несостоятельности швов концевой колостомы». Патент: RU 2163468, 02.02.1999. Дата публикации: 27.02.2001 г./.
Данное устройство используются для предупреждения перитонита при несостоятельности швов концевой колостомы. По периметру концевой колостомы рану и кожу вокруг нее обрабатывают антисептиками. На края колостомы накладывают кишечный шов. На сшивающий аппарат надевают полихлорвиниловый рукав. Через шпульку аппарата вводят стержень с соединительными кольцами. Проксимальное кольцо вводят в просвет концевой колостомы. Затягивают кисетный шов. С помощью аппарата сводят кольца и прошивают их скрепками между собой. Сшивают конец рукава с краем концевой колостомы. Аппарат извлекают из рукава. Способ позволяет предупредить прорезывание швов вокруг концевой колостомы. Данное устройство имеет следующие недостатки:
1. Не позволяет изолировать брюшную полость и брюшную стенку от патологического очага при отхождении стомы в глубину раны (брюшную полость) с дальнейшим развитием местного перитонита.
2. Ненадежно фиксирует кишку к рукаву, что неминуемо приводит к несостоятельности «анастомоза» и вторичному инфицированию параколостомической раны.
3. При отошедшей концевой колостомы нет возможности данным аппаратом безопасно без захвата смежных органов произвести фиксацию колостомы с применяемым полихлорвиниловым рукавом.
За ближайший аналог принято устройство для наложения концевой колостомы. Содержит корпус, образованный из цилиндрической части, выполненной в виде сплошного стержня с коническим рабочим концом, закругленным на вершине, и конусовидно расширенной полой части, между которыми выполнен кольцевой паз для возможности фиксации лигатур, при этом на поверхности цилиндрической части по всей ее окружности расположена выемка, а в стенке конусовидно расширенной части имеется по меньшей мере четыре сквозных отверстия для проведения лигатур, равномерно расположенных по ее окружности в непосредственной близости от кольцевого паза /Э.П.Рудин, А.С.Миронов. «Устройство для наложения концевой колостомы». Заявка Российской Федерации на патент: 2001106953/14, 16.03.2001/.
Устройство фиксируют лигатурами к конусовидно расширенной полой части, между которыми выполнен кольцевой паз. На поверхности цилиндрической части по всей ее окружности расположена выемка, а в стенке конусовидно расширенной части имеется четыре сквозных отверстия для проведения лигатур, равномерно расположенных по ее окружности в непосредственной близости от кольцевого паза. Технический результат заключается в возможности устранения ранних параколостомических осложнений: ретракции кишки в брюшную полость, параколостомических абсцессов, флегмоны передней брюшной стенки и забрюшинного пространства, параколостомической эвентрации органов брюшной полости в область колостомы, так и поздних осложнений: развитие параколостомических грыж, свищей, стриктуры выведенной кишки, эвагинации.
Данное устройство имеет следующие недостатки:
1. Нет возможности наложения концевой колостомы при нагноительных процессах (при осложненных процессах).
2. Данное устройство не предназначено для лечения осложнения колостомы с дальнейшим развитием местного перитонита.
3. Во время перевязок невозможно осуществлять визуальный контроль за ходом лечения.
Задачами данного предложения являются:
1. Предотвратить развитие местного перитонита за счет отграничения нагноившейся параколостомической раны и стомированной кишки от органов брюшной полости.
2. Устранить возможности развития некроза выведенной кишки.
3. Создать условия для реконструкции колостомы без релапаротомии и без наложения разгрузочной проксимальной колостомы.
4. Обеспечить возможность прочной фиксации стомированной кишки к параколостомической ране в фазе регенерации.
5. Обеспечить визуальный контроль за состоянием близлежащих органов и тканей через параколостомическую рану во время перевязок, а при формировании абсцессов - опорожнения их.
6. Обеспечить простату конструкции, дешевизну, легкость стерилизации и возможность применения в любых медицинских учреждениях.
Поставленные задачи достигаются тем, что устройство для лечения осложнений со стороны колостомы, заключающееся в том, что оно имеет каркас, удаленные друг от друга на 6,5-10 см два концентрических жестких кольца с диаметрами 7-8-9-10 см, соединенных несколькими стойками, между которыми расположены зажимы-фиксаторы краев стомированной кишки, причем фиксаторы закреплены на проксимально удаленном кольце на жестких подвесках, а края противоположного кольца основания заовалены.
Технический результат данного устройство позволяет путем закрепления зажимов-фиксаторов за края стенки стомированной кишки в 4-х точках подвешивать стомированную кишку над параколостомической раной для предотвращения развития местного перитонита за счет отграничения нагноившейся параколостомической раны и стомированной кишки от органов брюшной полости. Устраняется возможность развития некроза краев стомированной кишки за счет прокладки на зажиме-фиксаторе на рабочем конце. Во время перевязок имеется возможность визуального контроля за состоянием близлежащих органов и тканей через параколостомическую рану, а при формирования абсцессов опорожнение их. Обеспечивается тем самым возможность прочной фиксации стомированной кишки в фазе регенерации, без релапаротомии и без наложении разгрузочной проксимальной колостомы.
Устройство апробировано на 14 больных в условиях гнойного отделения КРАСНОДАРСКОЙ КРАЕВОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ №1 (ККБ) имени профессора Очаповского С. В. и показало хорошие результаты, а также в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава» на 3 больных и показало хорошие результаты.
У всех больных удалось в короткие сроки (6-10 дней) ликвидировать местный перитонит, избежать развития разлитого перитонита и предотвратить нагноение параколостомической раны и стомированной кишки, что способствовало прочной фиксации стомированной кишки к параколостомической ране в фазе регенерации без релапаротомии и наложения разгрузочной колостомы. Время пребывания больных в стационаре сократилось в среднем на 2 недели.
Для лучшего понимания устройство схематично изображено на фиг.1., общий вид устройства в работе, на фиг.2. - вид спереди и сверху, где 1 - стомированная кишка, 2 - двухпросветный дренаж, 3 - кишечное содержимое, 4 - параколостомическая рана, 5 - два концентрических жестких кольца, 6 - стойка, 7 - зажим - фиксатор, 8 - проксимально удаленное кольцо, 9 - жесткие подвески, 10 - заоваленое основание кольца.
Устройство используют следующим образом. В просвет стомированной кишки (1) заводят двухпросветный дренаж (2) для аспирации кишечного содержимого (3) электроотсосом. После аспирации кишечного содержимого (3) из просвета стомированной кишки (1) двухпросветный дренаж (2) убирают. Обработку операционного поля производят по общепринятой методике. Выполняют снятие кожных швов с колостомы и хирургическую обработку парастомальной раны (4) и стомированной кишки (1) по общепринятой методике. Осложненную стомированную кишку (1) выводят до 7 см над параколостомической раной (4). Затем берут устройство в виде каркаса удаленные друг от друга на 6,5-10 см два концентрических жестких кольца (5) с диаметрами 7-8-9-10 см, соединенных несколькими стойками (6), между которыми расположены зажимы - фиксаторы (7) для краев стомированной кишки (1), причем зажимы-фиксаторы (7) закреплены на проксимально удаленном кольце (8) на жестких подвесках (9), а края противоположного кольца основания заовалена (10) предварительно. Устройство устанавливают заоваленным концентрическим кольцом (10) по внешнему периметру проекции параколостомической раны (4) с фиксацией к коже 4-мя швами. Затем стомированную кишку (1) фиксируют к устройству путем закрепления зажимов-фиксаторов (7) за края стенки стомированной кишки (1) в 4 точках, чтобы кишка находилась в подвешенном состоянии над параколостомической раной (4), для отграничения нагноившейся параколостомической раны (4) и стомированной кишки (1) от органов брюшной полости и исключения развития местного перитонита. Рабочие концы зажимов-фиксаторов (7), которые прилегают к краям стомированной кишки (1), защищены прокладкой - «прорезинена», для защиты краев стомированной кишки (1), что в свою очередь устраняют возможность развития некроза краев стомированной кишки (1). Марлевыми салфетками с антисептиком рыхло укладывают пространство между параколостомической раной (4) и стомированной кишкой (1) для частичного изолирования брюшной полости от патологического очага, что в свою очередь снижает опасность нагноения стомированной кишки (1) и параколостомической раны (4), и прогрессирования перитонита. В просвет стомированной кишки (1) укладывают тампон с мазью левомеколь. По периметру поверх параколостомической области, где установлено устройство, накрывают стерильной марлевой простыней в 4-и слоя, обработанной антисептиком, при перевязках меняется, для борьбы с экзогенными факторами. Перевязки марлевой салфеткой с антисептиком между параколостомической раной (4) и стомированной кишкой (1) проводят 2 раза в сутки до стихания воспалительных процессов. Во время перевязок через параколостомическую рану (4) в первые дни лечения визуально можно проконтролировать состояние органов брюшной полости и при формировании абсцессов - опорожнять их. После исчезновения гнойных процессов в области параколостомической раны (4) и стомированной кишки (1) накладывают повязку с левомеколем 1 раз в сутки. Повязка с левомеколем вводится в просвет стомированной кишки (1) 1 раз в сутки. При этом назначают адекватную антибактериальную и инфузионную терапию. Во время перевязок через каждые 3 дня меняют место фиксации зажимов-фиксаторов (7) в стенке стомированной кишки (1). В просвет стомированной кишки (1) заводят двухпросветный дренаж (2) для аспирации кишечного содержимого (3) электроотсосом на этапах лечения при необходимости. После прочной фиксации стомированной кишки (1) к параколостомической ране (4) в фазе регенерации, устройство удаляют. Излишки стомированной кишки (1), которая находится над параколостомической раной (4), иссекают с реконструкцией колостомы разработанной методикой путем сшивания подслизистого слоя стомированной кишки с собственно кожей параколостомической раны.
При использовании данного устройства обеспечивается возможность в короткие сроки ликвидировать местный перитонит, избежать развития разлитого перитонита и предотвратить нагноение параколостомической раны (4) и стомированной кишки (1), что способствует прочной фиксации стомированной кишки (1) к параколостомической ране (4) в фазе регенерации без релапаротомии и наложения разгрузочной колостомы. Устранялась возможность развития некроза краев стомированной кишки (1). Сроки пребывания больного в стационаре сокращались на 40%.
Пример. Больной И., 65 лет, поступил в колопроктологическое отделение ККБ с диагнозом: дивертикулез толстой кишки, осложненный перфорацией и некрозом стенки кишки.
Пациент подготовлен к оперативному лечению. Ход оперативного лечения: резекция сигмовидной кишки по Гартману, выведение одноствольной колостомы. Санация брюшной полости, введение двухпросветных дренажей в боковые каналы живота и в малый таз.
На 4-е сутки после операции в связи с развивающимся парастомальным воспалением и местным перитонитом, решено провести реконструкцию колостомы при помощи данного устройства. Больной взят в операционную. После того как больного ввели в наркоз в просвет стомированной кишки завели двухпросветный дренаж и провели аспирацию кишечного содержимого электроотсосом, затем после аспирации двухпросветный дренаж был убран. Обработка операционного поля йодопироном по общепринятой методике. Снятие кожных швов с колостомы, края раны разведены, выделился зловонный жидкий гной и диагностирована анаэробная неклостридиальная флегмона передней брюшной стенки в области колостомы. Колостома и параколостомическая области обработаны и промыты антисептиками. Хирургическая обработка парастомальной раны и стомированной кишки по общепринятой методике. Стомированная кишка выведена на 7 см, одновременно взято наше устройство для тучных больных, в виде каркаса - удаленные друг от друга на 10 см два концентрических жестких кольца с меньшим диаметром 8 см, а с большим диаметром 10 см соединенных несколькими стойками, между которыми расположены зажимы - фиксаторы для краев стомированной кишки. Зажимы - фиксаторы закреплены на проксимально удаленном кольце с меньшем диаметром (8 см) на жестких подвесках, а края противоположного кольца большего диаметра (10 см) является основанием. Основание устройства предварительно заовалено трубкой от системы внутривенного вливания. Устройство устанавливают заоваленным концентрическим кольцом большего диаметра, по внешнему периметру проекции колостомы, фиксация устройства 4-мя швами к коже. Фиксация стомированной кишки к устройству путем закрепления зажимов-фиксаторов за края стенки стомированной кишки в 4 точках, то есть создается эффект подвешивания стомированной кишки над параколостомической раной. Рабочий конец зажимов-фиксаторов, которые прилегают к краям стомированной кишки защищены прокладкой - «прорезинена», для защиты краев стомированной кишки, что в свою очередь создает благоприятный эффект без травматизации краев стомированной кишке. Дополнительно обрабатывается параколостомическая рана и стомированная кишка антисептиком. Затем марлевые салфетки с антисептиком рыхло укладывают между параколостомической раной и стомированной кишкой для частичного изолирования брюшной полости от патологического очага, что в свою очередь снижает опасность нагноения стомированной кишки и параколостомической раны, и прогрессирования перитонита. В просвет стомированной кишки укладывают тампон с мазью левомеколь. По периметру поверх параколостомической области, где установлено устройство, накрывают стерильной марлевой простыней в 4 слоя обработанной антисептиком для борьбы с экзогенными факторами.
На 9-е сутки состояние больного соответствовало тяжести перенесенной операции. Перевязка: обрабатывают параколостомическую область антисептиком, затем марлевую салфетку с антисептиком помещают между параколостомической раной и стомированной кишкой, эту процедуру проводят 2 раза в сутки до исчезновения гнойных процессов. После исчезновения гнойных процессов на параколостомической ране и стомированной кишке повязку накладывают с левомеколем 1 раз в сутки. В просвет стомированной кишки повязка с левомеколем вводится 1 раз в сутки до реконструкции колостомы. Санация брюшной полости по общепринятой методике через двухпросветные дренажи, установленные на первой операции в боковых каналах живота и в малом тазу. Во время перевязок через каждые 3 дня меняют место фиксации зажимов-фиксаторов в стенке стомированной кишке.
На 14-е сутки в просвете стомированной кишки появилось кишечное содержимое, устройство изолировано марлевыми салфетками. Для предотвращения обсеменения раневых поверхностей вводят двухпросветный дренаж заранее подключенного к электроотсосу, и проводят аспирацию кишечного содержимого. Затем обрабатывают антисептиками параколостомическую область. Накладывают асептическую повязку на рану. Проведена адекватная антибактериальная и инфузионная терапия, что привело к положительной динамике, состояние больного улучшилось.
На 17 сутки удалось полностью ликвидировать признаки местного перитонита. Нормализовалась температуре тела, исчезли перитонеальные знаки, больной стал активнее, появился аппетит
На 18-е сутки после прочной фиксации стомированной кишки к параколостомической ране в фазе регенерации, устройство удаляется, излишки стомированной кишки, которая находится над параколостомической раной, иссекают с реконструкцией колостомы разработанной методикой путем сшивания подслизистого слоя стомированной кишки с собственно кожей параколостомической раны.
На 25-е сутки швы с колостомы сняты по общепринятой методике. На 26-е сутки больной выписан в хорошем состоянии, под наблюдение хирурга с рекомендациями по месту жительства.
Эффект от данного устройства заключается в его простоте конструкции, дешевизне, легкости стерилизации и возможности применения в любых медицинских учреждениях. При использовании данного устройства обеспечивается возможность в короткие сроки ликвидировать местный перитонит избежать развития разлитого перитонита и предотвратить нагноение параколостомической раны и стомированной кишки, что способствовало прочной фиксации стомированной кишки к параколостомической ране в фазе регенерации без релапаротомии и наложении разгрузочной колостомы. Устранялась возможность развития некроза краев стомированной кишки.