Современное состояние проблемы диагностики и лечения аваскулярного некроза головки бедра у взрослых

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

Современное состояние проблемы диагностики и лечения аваскулярного некроза головки бедра у взрослых

Белецкий А.В.1, Эйсмонт О.Л.1, Мурзич А.Э.1, Рубаник Л.В.2, Полещук Н.Н.2

1РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск 2РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, Минск

Beletskiy A.V.1, Eismont O.L.1, Murzich A.E.1, Rubanik L.V.2, Paliashchuk N.N.2

1 Republic Scientific-Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus 2 Republican Scientific Practical Centre of Epidemiology and Microbiology, Minsk, Belarus

Current status of diagnosis and treatment of avascular necrosis

of the femoral head in adults

Резюме. Представлен аналитический обзор литературы и проанализированы собственные результаты по проблеме лечения аваскулярного некроза головки бедра у взрослых. Приведены данные о наиболее частых причинах и механизмах развития данной патологии. Представлены первичные скрининговые микробиологические исследования биоптатов тазобедренного сустава в сравнении с ранее проведенными иммунологическими и молекулярно-биологическими исследованиями синовиальной жидкости коленного сустава. Отражены основные принципы диагностики, классификации данного заболевания на основании рентгенологического и МРТ-исследования. Проведен анализ методик консервативного и хирургического лечения аваскулярного некроза, их особенностей и недостатков. На I-II стадиях остеонекроза наиболее эффективным и малоинвазивным методом лечения является«Core»декомпрессия с костной пластикой. В случаях наличия коллапса головки на III-IV стадиях заболевания методом выбора остается тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Наиболее современные направления в поиске эффективного лечения остеонекроза головки бедра сосредоточены на использовании клеточной и комбинированной лекарственной терапии с учетом возможных латентных и персистентных бактериальных или вирусных инфекций. Ключевые слова: головка бедра, аваскулярный некроз, декомпрессия, тотальное эндопротезирование, синовиальная жидкость, микробиологические исследования.

Summary. The article describes the analytical review of the literature and analysis our own results on the problem of the treatment of avascular necrosis of the femoral head in adults. The data on the most common causes and mechanisms of the disease are presented. Represented the primary screening microbiological studies of the hip biopsies compared wtth previous immunological and molecular biological studies of the knee synovial fluid. The basic principles of diagnosis and classification of the disease based on the X-ray and MRI are described. The analysis of conservative and surgical treatment of avascular necrosis, their features and insufficiency is carried out. At the I-II stages of osteonecrosis the most effective and minimally invasive method of treatment is core decompression with bone grafting. In the case of femoral head collapse on the III-IV stages of the disease the treatment of choice is total hip replacement. The most recent trends in the search for effective treatment of the femoral head osteonecrosis focused on the use of cellular and multidrug therapy considering wtth possible latent and persistent bacterial and viral infections. Keywords: femoral head, avascular necrosis, decompression, total hip replacement, synovial fluid, microbiological investigations.

Аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК, остео-некроз, ишемический некроз, avascular necrosis, AVN) - заболевание, характеризующееся возникновением некроза элементов костного мозга головки бедренной кости вследствие нарушения ее кровообращения, что приводит к развитию коллапса участков подхрящевой костной ткани [23, 33, 40]. Впервые это патологическое состояние описал Koenig в 1888 г. как рассекающий остеохондрит, а в 1925 г. Haenish выявил первый случай данного заболевания при поражении головки бедра [36].

Наиболее часто аваскулярный некроз головки бедра встречается у пациентов в возрасте 35-45 лет, причем мужчины страдают в 3 раза чаще женщин [34]. В США ежегодно диагностируются до 20 тыс. новых случаев АНГБК [8, 43]. В 50-75% случаев отмечается двухсторонний характер заболевания, что

является причиной инвалидизации молодых пациентов, выраженного нарушения функции нижних конечностей [1, 31, 32, 34].

Патофизиология аваскулярного некроза головки бедра в настоящее время окончательно не изучена. В 50% случаев АНГБК является идиопатическим, возникающим без видимой причины, в остальных случаях он вторичен [11, 34, 49]. По данным литературы, одни из наиболее значимых факторов риска - длительная (более 3 мес.) кортикостероидная терапия в больших дозировках [33], чрезмерный прием алкоголя [25, 39]. Заболевание может возникать после перенесенных травм шейки и головки бедра, при различных гематологических заболеваниях, коагулопатиях (тромбофилия, гипофи-бринолиз), действии радиации, кессонной болезни, заболеваниях почек, кишечника, после перенесенных трансплантаций органов, на фоне подагры и некоторых ге-

нетических мутаций [1, 31, 33].

Механизм возникновения аваскуляр-ного некроза головки бедра заключается в нарушении ее кровоснабжения. Первичным пусковым моментом может являться венозная недостаточность с последующим переходом процесса на артериальную систему [3], «хроническая микротравма» [2], эмболия артерий, питающих головку бедра [22]. На фоне повышенного внутрикостного давления происходит тромбоз сосудов, прогрессирование ишемии и некроз костных балок. В дальнейшем возникает перелом субхондральной костной пластинки, отслойка суставного хряща от зоны остеонекроза, а на более поздних стадиях - кистовидная дегенерация головки бедра и деформирующий артроз тазобедренного сустава [23].

Клиническая картина. Аваскуляр-ный некроз головки бедра может протекать бессимптомно и выявляться при случайной рентгенографии. Болевой

ТаблицаИ Классификация аваскулярного некроза головки бедра Ficat и Arlet [33]

Стадия Название Характеристика

0 Доклиническая, до-рентгенологическая - Асимптоматическое течение; - отсутствуют изменения на рентгенограмме; - могут быть признаки некроза контрлатерального бедра; - МРТ признак двойной линии

I Дорентгенологи-ческая, ранней резорбции - Отсутствуют изменения на рентгенограмме; - наличие патологических изменений на МРТ (участок отека костной ткани); - повышенное накопление радиофармпрепарата на сцин-тиограмме

II А Репаративная На рентгенограмме признаки остеосклероза, являющегося следствием процессов деминерализации и образования новой костной ткани на месте разрушенных трабекул

II Б Переходная - На рентгенограмме признак полумесяца (линия просветления в субкортикальной зоне головки бедра в виде полумесяца, означающая наличие перелома головки); - наилучшая визуализация в боковой проекции, головка сохраняет округлую форму

III Раннего коллапса На рентгенограмме признаки секвестрации и импрессии головки бедра, сглаженность контура, потеря концентричности, в конечном итоге сплющивание и коллапс

IV Стадия прогрессирующих дегенеративных изменений - Признаки коллапса и деструкции головки бедра; - сужение суставной щели, образование остеофитов, субхондральных кист вертлужной впадины

синдром носит пульсирующий, глубокий, интермиттирующий характер. Боль может иррадиировать в ягодицу, переднемеди-альную часть бедра, коленный сустав. На начальной стадии заболевание клинически не проявляется. В дальнейшем начинает страдать функция тазобедренного сустава. Появляется хромота, ограничение движений в суставе: в первую очередь внутренней ротации, сгибания и отведения. В случае прогрессирования заболевания определяются положительный симптом Тренделен-бурга, щелчки в суставе при вставании или наружной ротации приведенного бедра, в запущенных случаях возникает деформация сустава и мышечная атрофия.

Диагностика. Рентгенография тазобедренных суставов на начальных стадиях болезни не информативна, поэтому нормальная рентгенограмма при наличии клинических проявлений еще не означает, что заболевания нет. Рентгенологические признаки аваскулярного некроза появляются через 1-5 лет после появления первых клинических симптомов. В начале на рентгенограмме определяется остеосклероз, затем участки субхон-дрального разряжения кости и коллапса головки бедра. Компьютерная томография (КТ) используется для определения величины пораженного участка головки бедра, ранних дегенеративных измене-

ний в суставе, наличия свободных тел. На начальных стадиях заболевания КТ также не информативна.

Наиболее чувствительным методом диагностики аваскулярного некроза головки бедра является магнитно-резонансная томография (МРТ), что позволяет отнести ее к «золотому стандарту» неинвазивных методов. МРТ дает возможность определить стадию заболевания, выявить бессимптомно протекающие формы, оценить состояние мягких тканей, а также проследить динамику лечения. Однофотонная эмиссионная КТ может использоваться как альтернатива МРТ в случаях, когда последняя не может быть выполнена или противопоказана. Исследование позволяет определить повышенный уровень накопления радиофармпрепарата в зоне пораженного тазобедренного сустава [32].

Классификация. Постадийная система оценки рентгенологических признаков некроза головки бедра была разработана Ficat и Arlet в 1960 г. [16, 26, 33]. В дальнейшем она неоднократно модифицировалась, дополнялась МРТ-признаками и количественной оценкой размеров поражения головки [8]. До 2005 г. она применялась в 85% научных работ [26] (см. таблицу).

Также для классификации некроза головки бедра часто используются системы UPenn (University of Pennsylvania) [42], Японской ортопедической ассоциации [46]. В настоящее время наиболее современной, отражающей основные элементы поражения головки бедра при ее некрозе, является классификация ARCO [12]. Преимущества ее заключаются в том, что в ней учитывается не только стадия заболевания, но и величина поражения, что имеет огромную роль в определении метода лечения и прогнозе заболевания [26]. Классификация ARCO включает в себя 5 стадий заболевания по аналогии с системой Ficat. I и II стадии подразде-

Рисунок 2

|Типы деструкции головки бедра в зависимости от величины импрессии головки

Рентгенограммы и МРТ пациента Б., 40 лет:

1 - рентгенограмма до операции, аваску-лярный некроз головки правого бедра, стадия III - С по ARCO, признаки секвестрации и коллапса головки; 2а, 2б - МРТ-признаки деструкции передневерхнего полюса головки, синовиита, избытка синовиальной жидкости (отмечено стрелкой); 3 - рентгенограмма после тотального эндопроте-зирования

ляются на три типа: A (поражение менее 15% головки бедра), B (15-30%) и C (более 30%) (рис. 1). Стадия III, характеризующаяся наличием коллапса головки, подразделяется на типы в зависимости от степени импрессии суставной поверхности верхнего полюса: А (менее 2 мм), B (2-4 мм), С (более 4 мм) [33] (рис. 2).

Выбор метода лечения при АНГБК в первую очередь зависит от стадии заболевания, распространенности остео-некроза и клинических проявлений на момент постановки диагноза. На начальных стадиях заболевания определенный эффект оказывает медикаментозное лечение. Используются различные группы лекарственных средств: гиполипидеми-ческие препараты, антикоагулянты, ва-зодилататоры, бисфосфонаты, нестероидные противовоспалительные средства. Консервативное лечение сочетается с разгрузкой сустава и физиотерапевтическим лечением (электромагнитная стимуляция, ударно-волновая терапия, гипербарическая оксигенация) [39]. Все это направлено на уменьшение воздействия таких факторов, как жировая эмболия, венозный тромбоз, повышенное внутрикостное давление. Однако лечение с использованием указанных методов оказывает временный, симптоматический эффект, ставя своей целью снятие болевого синдрома, и не устраняют причину.

Достаточно эффективной является методика полузакрытой чрескожной «Core» декомпрессии зоны метаэпифиза бедра. Сущность ее заключается в просверливании каналов в шейке и пораженной головке бедра через небольшие разрезы кожи, удалении некротических масс из очага деструкции с последующим восстановлением участков образовавшейся полости различными способами: с помощью аутогубчатой кости, васкуляризированных, структурных костных трансплантатов, костного цемента, мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток [18, 48]. Декомпрессивные операции имеют ряд преимуществ: они малотравматичны, не сопровождаются кровопотерей, не требуют высокотехнологичного оборудования, имеют низкий процент осложнений и не затрудняют выполнение последующего эндопротезирования [43]. Такие хирургические вмешательства дают от 40 до 90% положительных результатов лечения, однако наиболее эффективны на начальных стадиях заболевания (I-II стадии по ARCO), требуют длительной (до 3 мес.) разгрузки сустава [25].

С начала 1980-х гг. в хирургическую практику стали внедряться методики аутопластики очагов некроза головки бедра васкуляризованным трансплантатом из малоберцовой кости. Наилучшие результаты лечения были получены на I-II стадиях заболевания. Данные

операции технически сложны в выполнении, трудоемки, требуют специального оборудования и участия микрососудистых хирургов [43].

Существуют методики «люковой» костной пластики головки бедра, когда открытым хирургическим способом поднимается хрящ головки бедра над зоной коллапса, выполняется кюретаж некротических тканей, полость заполняется костной тканью [17, 47]. При наличии значительных участков некроза выполняются корригирующие остеотомии бедра, чаще ротационные, преследующие цель вывести участок некроза из-под нагружаемой зоны [6, 24, 37, 44, 47, 48]. Все эти вмешательства хотя и являются патогенетически обоснованными, однако также достаточно травматичны, сопровождаются кровопоте-рей, риском общехирургических осложнений, в том числе инфекционного характера, несращения зоны перелома при выполнении остеотомии бедра [44]. Кроме того, деформации бедра, развивающиеся после проведенных остеотомий вызывают значительные технические трудности при последующем эндопротезировании.

Развитие артроскопии тазобедренного сустава позволило хирургам визуализировать хрящевую поверхность головки бедра, определить степень хондрома-ляции. На сегодняшний день данная методика как самостоятельный метод не имеет широкого распространения при лечении аваскулярного некроза головки бедра, а используется в сочетании с де-компрессивными методами на начальных стадиях заболевания [19].

Замена суставных поверхностей тазобедренного сустава (Hip Resurfacing) используется у молодых пациентов с остеонекрозом, захватывающим менее 1/3 головки бедра. Технические особенности данных имплантатов ассоциируются с частой асептической нестабильностью в отдаленном периоде на фоне переломов шейки бедра (до 33,5%) и необходимостью повторных ревизионных вмешательств [15, 20, 21]. Применение имплантатов для геми-артропластики (монополярные, биполярные эндопротезы) приводит к последующему остеоартрозу вертлужной впадины, болевому синдрому и также требует повторного ревизионного эндопротезирования [21, 23].

На стадии развития коллапса головки бедра и деформирующего артроза методом выбора является артропласти-ка тазобедренного сустава (рис. 3). На сегодняшний день в мире выполняется около миллиона эндопротезирований тазобедренного сустава в год. В частности, в США выполняется около 300 тыс.

подобных вмешательств ежегодно, а на долю замены суставов при аваскулярном некрозе приходится до 18% операций [31]. Ряд авторов указывают на высокий уровень отрицательных результатов эндо-протезирования тазобедренного сустава у лиц молодого возраста, учитывая продолжительность их жизни, а также наличие нарушений метаболизма и структуры бедренной кости при данном патологическом процессе [13, 30, 47]. Кроме того, наличие у этих пациентов сопутствующих заболеваний, ведущих к риску инфекционных осложнений, нередко алкогольной зависимости, а также более высоких функциональных требований ухудшают результаты эндопротезирования [23]. По данным мировой статистики, повторное ревизионное эндопротезирование у молодых пациентов составляет от 10 до 17% от количества первично установленных эндопротезов в год [14, 30]. Поэтому постоянно ведется поиск альтернативных методов лечения, позволяющих замедлить прогрессирование некроза головки бедра и отдалить время выполнения замены сустава.

При разработке новых методов лечения остеонекроза одним из факторов, затрудняющих оценку его эффективности, является отсутствие натуральной модели, воспроизводящей естественный процесс развития и прогрессирования заболевания. Для создания похожих условий учеными проводятся опыты на животных, у которых искусственным образом создаются предпосылки для развития остео-некроза (пересекается круглая связка головки бедра, удаляется капсула сустава, коагулируются питающие сосуды, используется введение метилпреднизо-лона) [9, 10, 45]. В дальнейшем модели животных используются для изучения молекулярных механизмов развития остео-некроза и эффективности лечения.

Наиболее современные направления в поиске новых методов лечения АНГБК сосредоточены на использовании клеточной терапии. В ходе выполнения исследований описываются внутривенные введения васкулогенных и остеогенных CD34+ клеток, приводящих к улучшению результатов лечения остеонекроза у животных [23, 38], применение мезен-химальных стволовых клеток в сочетании с двухфазной кальций-фосфатной керамикой, гиалуроновой кислотой [29, 35]. Другие современные исследования направлены на изучение эффективности бисфосфонатов, факторов роста, гипо-липидемических препаратов и комбинированной лекарственной противовирус-

ной и противомикробной терапии [27, 41]. Однако эти факты пока лишь выявлены в ходе клинических испытаний и требуют дальнейшего изучения [23].

На базе 1-го ортопедического отделения РНПЦ травматологии и ортопедии за период с 2010 по 2011 г. выполнено 700 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Из них операции по поводу аваскулярного некроза головки бедра произведены 79 (11,3%) пациентам, средний возраст которых составил 46 лет; 52 пациента (66%) были моложе 50 лет. В ходе выполнения операций эндопротезирования в 50% случаев визуально определялись признаки выраженного синовиита, характеризующегося гипертрофией и полнокровием синовиальной оболочки, избыточным количеством синовиальной жидкости, иногда хондроматозом сустава. Известно, что деструкция суставного хряща сопровождается наличием синовиита и реактивного артрита тазобедренного сустава. Однако тот факт, является ли синовиит вторичным или именно он приводит к возникновению некротических изменений костных структур тазобедренного сустава, в настоящее время является весьма спорным.

Одной из возможных причин развития АНГБК в молодом возрасте может быть хронический воспалительный процесс, обусловленный инфекционными патогенами (вирусами, бактериями, простейшими). Они приводят к развитию синовиита, повышению внутрисуставного давления в полости тазобедренного сустава, нарушению питания головки бедра и, как следствие, ее некрозу.

В настоящее время активно изучается и постоянно расширяется спектр инфекционных агентов, претендующих на роль этиологического фактора при суставной патологии. Это Сhlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi, микоплазмы, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), ретровирусы, вирусы краснухи, простого герпеса, пар-вовирус B19, цитомегаловирус (ЦМВ), вирусы гепатита В и С и др. [4, 5]. Наибольшее внимание в качестве артрито-генного возбудителя уделяется Chlamydia trachomatis. Роль хламидий в этиопато-генезе суставных и ревматических заболеваний обусловлена молекулярным сходством их антигенов с аутоантигенами макроорганизма [7]. Антигены Chlamydia trachomatis выявляются в суставах, а анти-хламидийные антитела - в крови пациентов с ревматоидным артритом и реактивным артритом достоверно чаще, чем у здоровых людей [28].

В ряде работ возможными этиологическими факторами различных форм артритов рассматриваются различные вирусы. При ПЦР-исследовании синовиальной жидкости (СЖ) и синовиальной ткани ЦМВ выявляется в 20 и 36% случаев соответственно, парвовирус В19 - у 4 и 20% пациентов, ВЭБ - у 8 и 17%, вирус простого герпеса (ВПГ) - у 9 и 20% пациентов соответственно. Моноинфекция встречается у 37,9% больных. Чаще всего одновременно обнаруживаются несколько вирусных патогенов (ЦМВ и В19, ВЭБ и B19) [4]. Однако подобные исследования преимущественно проведены при изучении поражений коленных суставов (ревматоидный артрит, реактивный артрит). Работы по изучению инфекционной природы заболеваний тазобедренного сустава, в том числе АНГБК, единичны.

Проведенные в РНПЦ эпидемиологии и микробиологии первичные скрининго-вые исследования суставных жидкостей, полученных от лиц с ревматоидным артритом (9-я клиническая больница г. Минска, ревматологическое отделение), позволили идентифицировать одновременное присутствие в них не только возбудителей (хламидий, микоплазм, бор-релий, парвовирусов, вирусов семейства Herpesviridae - ВПГ 1-го и 2-типа, ЦМВ, ВЭБ), но и констатировать развитие локального иммунного ответа с продукцией специфических антител класса IgA, IgM, IgG. Результаты ПЦР-исследования СЖ 43 пациентов с ревматоидным артритом показали, что в 14 из 43 (32,6%) случаев отмечалась моноинфекция. При этом в образцах СЖ выявлялась ДНК ВЭБ. ДНК ЦМВ и ВПГ 1-го и 2-типа была обнаружена в разных образцах с равной частотой встречаемости в 2 из 43 (4,7%) случаев. ДНК парвовируса В19 выявлялась в 2 пробах из 28 (7,1%). Chlamydia trachomatis в диагностическом титре 10-3-10-5 ГЭ/мл была обнаружена в 3 из 43 (7,0%) случаев. В 5 случаях была выявлена сочетанная инфекция: в 2 из 28 (7,1%) случаев одновременно выявлена ДНК ВЭБ и парвовируса В19; в 1 из 43 (2,3%) случаев одновременно обнаружена ДНК ВПГ и ВЭБ; в 2 образцах из 43 (4,7%) одновременно выявлялась ДНК Chlamydia trachomatis и ВЭБ.

Методом флуоресцирующих антител в 14 из 43 (32,6%) исследуемых СЖ были обнаружены антитела к спирохете Borrelia burgdorferi в титрах 1:64-1:512. Антитела в титре 1:32, расцениваемые как сомнительные, обнаружены в 10 из 43 (23,2%) случаев. В 6 из 43 (13,9%) случаев регистрировалась одновременное наличие

антител как к Chlamydia trachomatis, так и к Borrelia burgdorferi.

Методом иммуноферментного анализа в СЖ у 1 из 43 (2,3%) пациентов выявлены IgM и IgA к МОМР (главный наружный мембранный белок) Chlamydia trachomatis, В 1 из 43 (2,3%) случаев уровень антител IgM находился в серой зоне (сомнительный результат). IgG к MOMP Chlamydia trachomatis обнаружены в 7 из 43 (16,3%) образцов в титре 1:5. IgG к MOMP и плазмидному белку pgp3 Chlamydia trachomatis выявлены в 8 образцах СЖ из 41 (19,5%), сомнительный результат получен в 2 из 41 (4,9%) случая. Частота выявления IgG к белку теплового шока (cHSP60) хламидий в СЖ составила 4 из 42 (9,5%), в 2 из 42 (4,8%) случаев был получен сомнительный результат. Выявление антигенов или нуклеиновой кислоты возбудителя в суставе в совокупности с выработкой специфического локального иммунного ответа может свидетельствовать о патогенетической роли возбудителя в развитии заболевания. Проведенный молекулярно-биологиче-ский и иммуноферментный анализ показал преимущественно ассоциативную форму развития патологического процесса у пациентов с поражением коленного сустава.

Эти данные свидетельствуют о необходимости и обоснованности изучения роли вирусных и бактериальных патогенов в развитии некроза головки бедра. В результате первичного серологического исследования сыворотки крови и синовиальной жидкости тазобедренного сустава 5 пациентов (3 женщин и 2 мужчин, средний возраст 36 ± 3 года) с АНГБК не было выявлено специфических антител к Chlamydia trachomatis, ВПГ 1-го и 2-го типа, ЦМВ, ВЭБ. При молекуляр-но-биологических исследованиях СЖ, образцов хрящевой ткани и суставной оболочки тазобедренного сустава, взятых при выполнении эндопротезирования, также не было выявлено специфических фрагментов ДНК этих возбудителей. Это может быть связано либо с отсутствием возбудителя непосредственно в исследованном участке тазобедренного сустава, либо с наличием патогена в очень низких концентрациях. Последний факт диктует необходимость применения не только различных способов их накопления (жидкие питательные среды, перевиваемые культуры клеток), но и высокочувствительных методов идентификации (электронная микроскопия и наноскопия). Кроме того, необходимо расширить спектр исследуемых микроорганизмов, которые

могут быть этиологическим фактором при некрозе головки бедра, а также провести обследования большего количества пациентов.

Таким образом, основным методом ранней диагностики аваскулярного некроза головки бедра является МРТ-исследование, позволяющее выявить заболевание при отсутствии его рентгенологических проявлений. На I-II стадиях остеонекроза наиболее эффективным и малоинвазивным методом лечения является «Core» декомпрессия с костной пластикой очага некроза; способы открытой костной пластики более травматичны. В случаях наличия коллапса и секвестрации головки бедра на III-IV стадиях заболевания наиболее эффективным методом на сегодняшний день остается тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Использование клеточных технологий, факторов роста, ме-зенхимальных стволовых клеток с учетом иммунологических и микробиологических результатов обследования пациента является перспективным направлением современной науки в лечении остеоне-кроза, однако требует дальнейшего совершенствования и изучения отдаленных результатов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Белецкий, А.В. Клиника и лечение асептического некроза головки бедра и болезни Пертеса у детей: автореф. дис. ...д-ра мед. наук: 14.00.22 / А.В. Белецкий; Минский гос. мед. ин-т. - Минск, 1997. - 26 с.

2. рацианский, В.П. Асептические некрозы головки бедра у детей и взрослых (остеохондропатии) / В.П. Грацианский. - М.: Медгиз, 1955. - 192 с.

3. Диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических поражений суставов / И.В. Шумада [и др.]. -Киев: Здоровье, 1990. - 200 с.

4. Захарова, М.М. Исследования синовиальной жидкости / М.М. Захарова // Ревматология. Национальное руководство / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова и акад. РАМН В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 62-66.

5. Обнаружение ДНК Chlamydia trachomatis в моноцитах периферической крови при болезни Рейтера / Г.И. Мавров [и др.] // Журн. дерматол. венерол. -2003. - № 1 (19). - С. 54-57.

6. Соколовский, О.А. Дисплазия тазобедренного сустава у подростков: пособие для врачей / О.А. Соколовский. - Минск: Юнипак, 2003. - 102 с.

7. Хламидийная инфекция при ревматических заболеваниях / С.В. Шубин [и др.] // Науч.-практ. ревматология. - 2008. - № 1. - С. 17-24.

8. Aldridge, J.M. Avascular Necrosis of the Femoral Head: Role of Vascularized Bone Grafts / J.M. Aldridge, J.R. Urbaniak // Orthop. Clin. North Am. - 2007. - Vol. 38. - P. 13-22.

9. A new animal model of femoral head osteonecrosis: one that progresses to human-like mechanical failure / M.G. Conzemius [et al.] // J. Orthop. Res. - 2002. -N 20. - P. 303-309.

10. An experimental canine model of osteonecrosis: characterization of the repair process / K.N. Malizos [et al.] // J. Orthop. Res. - 1993. - N 11. - P. 350-357.

11. Apoptosis - a significant cause of bone cell death in osteonecrosis of the femoral head / J.D. Calder [et al.] // J. Bone Joint Surg. Br. - 2004. - N 86. - P. 1209-1213.

12. ARCO (Association Research Circulation Osseous):

committee on terminology and classification / ARCO News. - 1992. - N 4. - P. 41-46.

13. Cabanela, M.E. Bipolar versus total hip arthroplasty for avascular necrosis of the femoral head: a comparison / M.E. Cabanela // Clin. Orthop. - 1990. -N 261. - P. 59-62.

14. Dorr, L.D. Total hip arthroplasties in patients less than 45 years old / L.D. Dorr, G.K. Takei, J.P. Conaty // J. Bone Joint Surg. Am. - 1983. - Vol. 65, N 4. -P. 474-479.

15. Failure of femoral surface replacement for femoral head avascular necrosis / M. Squire [et al.] // J. Arthroplasty. - 2005. - N 20. - P. 108-114.

16. Ficat, R.P. Necrosis of the femoral head. Ischemia and necrosis of bone / R.P. Ficat, J. Arlet, D.S. Hungerford. - Baltimore: Williams and Wilkins, 1980. - P. 53-74.

17. Fresh autogenous grafts and osteochondral allografts for the treatment of segmental collapse in osteonecrosis of the hip / M.H. Meyers [et al.] // Clin. Orthop. - 1983. - N 174. - P. 107-112.

18. Hernigou, P. Treatment of osteonecrosis with autologous bone marrow grafting / P. Hernigou, F Beaujean // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2002. -N 405. - P. 14-23.

19. Hip arthroscopy in staging avascular necrosis of the femoral head / J.K. Sekiya [et al.] // J. South Orthop. Assoc. -2000. - N 9. - P. 254-261.

20. Hip resurfacing: a systematic review of literature / P. Regis [et al.] // International Orthopaedics (SICOT). -2012. - Vol. 36, N 12. - P. 2399-2410.

21. Ivankovich, D.A. Reconstructive options for osteonecrosis of the femoral head / D.A. Ivankovich,

A.G. Rosenberg, A. Malamis // Techniques in Orthopaedics. -2001. - N 16. - P. 66-79.

22. Jones, J.P. Intravascular coagulation and osteonecrosis / J.P. Jones // Clin. Orthop. - 1992. -N 277. - P. 41-53.

23. Kaushik, A.P. Osteonecrosis of the femoral head: An update in year 2012 / A.P. Kaushik, A. Das, Q. Cui. // World J. Orthop. - 2012. - Vol. 3, N 5. - P. 49-57.

24. Langlais, FRotation osteotomies for osteonecrosis of the femoral head / F. Langlais, J. Fourastier // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1997. - N 343. - P. 110-123.

25. Lavernia, C.J. Core decompression in atraumatic osteonecrosis of the hip / C.J. Lavernia, R.J. Sierra // J. Arthroplasty. - 2000. - Vol. 15, N 2. - P. 171-178.

26. Lee, G.Ch. Are we evaluating osteonecrosis adequately? / G.Ch. Lee, M.E. Steinberg // International Orthopaedics (SICOT). - 2012. - Vol. 36, N 12. -P. 2433-2439.

27. Lovastatin inhibits adipogenesis and prevents osteonecrosis in steroidtreated rabbits / K. Pengde [et al.] // Joint Bone Spine. - 2008. - N 75. - P. 696-701.

28. Meenakshi, J. Chlamydial infection preceding the development of rheumatoid arthritis: a brief report / J. Meenakshi, J.J. Curran // Clin. Rheumatol. - 2004. -Vol. 23. - P.453-455.

29. Micro-CT-based bone ceramic scaffolding and its performance after seeding with mesenchymal stem cells for repair of load-bearing bone defect in canine femoral head / J. Peng [et al.] // J. Biomed Mater. Res.

B. Appl. Biomater. - 2011. - N 96. - P. 316-325.

30. Minimum ten-year follow-up of cemented total hip replacement in patients with osteonecrosis of the femoral head / TM. Fyda [et al.] // Iowa Orthop J. -2002. - N 22. - P. 8-19.

31. Mont, M.A. Nontraumatic avascular necrosis of the femoral head / M.A. Mont, D.S. Hungerford // J. Bone Joint Surg. Am. -1995. - Vol. 77, N 3. - P. 459-474.

32. Mont, M. A. Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head: Ten Years Later / M.A. Mont, L.C. Jones, D.S. Hungerford // J. Bone Joint Surg. Am. -2006. - Vol. 88, N 5. - P. 1117-1132.

33. Oiban, H.B. Avascular necrosis of the femoral head / H.B. Orban, V Cristescu, M. Dragusanu // Journal of Clinical Medicine. - 2009. -Vol. 4, N 1. - P. 26-34.

34. Osteonecrosis of the femoral head: etiology, imaging and treatment / K.N. Malizos [et al.] // Eur. J. Radiol. - 2007. - Vol. 63. - P. 16-28.

35. Pak, J. Regeneration of human bones in hip osteonecrosis and human cartilage in knee osteoarthritis with autologous adipose-tissue-derived stem cells: a case series / J. Pak // J. Med. Case Reports. - 2011. -N 5. - P. 296.

36. Phemister, D.B. Repair of bone in the presence of aseptic necrosis resulting from fractures, transplants and vascular obstruction/ D.B. Phemister // J. Bone Joint Surg. Am. -1930. - N 12. - P. 788-794.

37. Posterior rotational osteotomy for the treatment of femoral head osteonecrosis / T. Atsumi [et al.] // Arch. Orthop. Trauma Surg. - 1999. - N 119. - P. 388-393.

38. Prevention of osteonecrosis by intravenous administration of human peripheral bloodderived CD34-positive cells in a rat osteonecrosis model / H. Terayama [et al.] // J. Tissue Eng. Regen. Med. - 2011. - N 5. - P. 32-40.

39. Results of conservative management of osteonecrosis of the femoral head. A retrospective review / E.S. Musso [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1986. - N 207. - P. 209-215.

40. Sen, R.K. Management of avascular necrosis of femoral head at pre-collapse stage / R.K. Sen // Indian J. Orthop. - 2009. - Vol. 43, N 1. - P. 6-16.

41. Silverman, S.L. Bisphosphonate use in conditions

other than osteoporosis / S.L. Silverman // Ann. N. Y Acad. Sci. - 2011. - N 1218. - P. 33-37.

42. Steinberg, M.E. A quantitative system for staging avascular necrosis / M.E. Steinberg, G.D. Hayken, D.R. Steinberg // J. Bone Joint. Surg. Br. -1995. - Vol. 77. - P. 34-41.

43. Steinberg, M.E. The Advantages of Core Decompression for Treating Avascular Necrosis / M.E. Steinberg // The University of Pennsylvania Orthop. Journal. - 2000. - Vol. 13. - P. 84-88.

44. Sugioka, Y. Transtrochanteric anterior rotational osteotomy of the femoral head in the treatment of osteonecrosis affecting the hip: a new osteotomy operation / Y. Sugioka // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1978. - N 130. - P. 191-201.

45. The effects of alendronate in the treatment of experimental osteonecrosis of the hip in adult rabbits / J.G. Hofstaetter [et al.] // Osteoarthritis Cartilage. -2009. - N 17. - P. 362-370.

46. The 2001 revised criteria for diagnosis, classification, and staging of idiopathic osteonecrosis of the femoral head / N. Sugano [et al.] // J. Orthop. Sci. - 2002. - Vol. 7, N 5. - P. 601-605.

47. The trapdoor procedure using autogenous cortical and cancellous bone grafts for osteonecrosis of the femoral head / M.A. Mont [et al.] // J. Bone Joint Surg. Br. - 1998. - Vol. 80. - P. 56-62.

48. Vascularized compared with nonvascularized fibular grafts for large osteonecrotic lesions of the femoral head / SY Kim [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. - 2005. - N 87. - P. 2012-2018.

49. Weinstein, R.S. Apoptosis of osteocytes in glucocorticoid-induced osteonecrosis of the hip / R.S. Weinstein, R.W. Nicholas, S.C. Manolagas // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. - N 85. - P. 2907-2912.

Поступила 18.03.2013 г.

ж srnrnrn знать

М УСТАНОВЛЕНА РЕАЛЬНАЯ ВОЗМОЖНОСТЬ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

Детский церебральный паралич (ДЦП) представляет собой комплекс нарушений, влияющих на становление движений и походки, приводящий к ограничению активности. Развитие ДЦП связывают с формированием инсультов во время внутриутробного развития либо в периоде новорожденности. В недавно опубликованных популяционных исследованиях распространенность ДЦП оценивается от 1,5 до 3,6 случаев на 1000 живорожденных. В течение последних 40 лет отмечается умеренная тенденция к увеличению распространенности данного состояния, что связано с большей предрасположенностью к развитию ДЦП новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. Преждевременные роды представляют собой наиболее значимый прогностический фактор в отношении развития ДЦП, причем степень риска находится в обратно пропорциональной зависимости по отношению к гестационному возрасту. В настоящее время новорожденные с гестационным возрастом менее 34 недель составляют 25% от всех вновь установленных случаев заболевания. Кроме того, в качестве фактора риска рассматривается многоплодная беременность. Отчасти это связано с большей частотой преждевременных родов при многоплодной беременности. Однако определенный вклад оказывают такие состояния, как внутриутробная гибель одного из плодов, фето-фетальный трансфузионный синдром и интранатальные осложнения.

В ряде описательных исследований сообщалось о взаимосвязи между применением в дородовом периоде сульфата магния (СМ) при преждевременных родах или преэклампсии и, впоследствии, снижением степени риска развития ДЦП у недоношенных новорожденных с низкой массой тела при рождении. В то же время в некоторых публикациях не обнаружено подобной зависимости.

В связи с этим выполнено несколько рандомизированных исследований, в которых СМ вводился беременным с целью нейропротективного влияния на плод. В недавно опубликованном систематическом обзоре продемонстрировано, что назначение СМ беременным группы риска по преждевременным родам сопровождается снижением частоты развития ДЦП и тяжелых двигательных нарушений в раннем детском возрасте. В данный обзор были включены новорожденные с гестаци-онным возрастом менее 37 недель и не проводилась оценка экономической эффективности использования СМ в качестве нейропротектора.

Настоящее исследование предпринято с целью оценки клинической эффективности использования СМ при беременности для профилактики ДЦП при преждевременных родах и гестационным возрастом менее 34 недель.

В проведенном исследовании убедительно продемонстрировано, что СМ представляет собой эффективное средство внутриутробной профилактики ДЦП при введении пациенткам, относящимся к группе риска по преждевременным родам до полных 34 недель. Следует отметить, что наибольший эффект зарегистрирован в тех исследованиях, где СМ применялся исключительно как нейропротективное средство. Кроме того, максимальное влияние установлено в отношении тяжелых и среднетяжелых форм ДЦП, а также выраженных двигательных нарушений у детей.

В то же время использование СМ не оказывает влияния на основные материнские и неонатальные исходы, но почти у 70% пациенток отмечаются незначительные побочные реакции, связанные непосредственно с введением препарата.

В проведенном анализе авторам не удалось установить преимущественное профилактическое влияние СМ при одноплод-ной беременности по сравнению с многоплодной. Кроме того, не обнаружено достоверного профилактического влияния СМ при его использовании с профилактической целью при гестацион-ном возрасте от полных 34 до полных 37 недель беременности.

Тонкие механизмы профилактического влияния СМ окончательно не изучены. Наиболее часто при ДЦП обнаруживается поражение белого вещества головного мозга, что связано с повышенной предрасположенностью к повреждению незрелых преолигодендроцитов, особенно при гестационном возрасте менее 32 недель. Преолигодендроциты - предшественники миелинизированных олигодендроцитов, представляющих основу глии белого вещества головного мозга. Различные механизмы, воздействуя на рецепторы преоли-годендроцитов, приводят к повреждению белого вещества головного мозга в перивентрикулярной зоне. СМ в данной ситуации способен уменьшать потенциально опасное влияние гипоксических - ишемических процессов за счет блокады указанных рецепторов.

Тем не менее, авторы считают, что ДЦП представляет собой результат реализации целого каскада патологических механизмов, а следовательно, применение СМ не способно предотвратить развитие всех случаев заболевания у недоношенных детей.

Conde-Agudelo A, Romero R. II Am. J. Obstet. Gynecol. -2009. - Vol. 200. - P. 595-609.