Комплексная лучевая диагностика сарком плоских костей

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГТОСТИКА САРКОМ ПЛОСКИХ

КОСТЕЙ

Л.С. Сапунова

Эффективность лечения первичных злокачественных опухолей костей во многом зависит от ранней диагностики и точности определения границ распространенности процесса. Особые трудности возникают при оценке поражений опухолью плоских костей, таких как позвоночник, ребра, грудина, кости таза, вследствие сложного пространственного расположения, тесной связи с органами малого таза, сосудисто-нервными стволами и сплетениями, спинным мозгом

Целью исследования явилась комплексная лучевая оценка распространенности сарком плоских костей. Всем больным проведено комплексное лучевое обследование, включающее стандартные и специальные методики рентгенологического исследования, компьютерную томографию, ультразвуковые исследования, сцинтиграфию костей.

На основании полученных данных мы считаем, что характер распространения в костях таза в определенной степени обусловлен особенностью строения плоских костей, специфика структуры которых способствует поражению всех слоев кости, независимо от направления роста опухоли.

Характер поражения позволил все виды распространения на прилежашую кость разделить на 4 типа:

1. Мягкотканный компонент опухоли стелет ся по прилежащей кости, не разрушая её (15,3%).

2. Мягкотканный компонент опухоли стелет ся по прилежащей кости, разрушая её по типу краевой узурации (деструкции) (15,3%).

3. Опухоль, разрушая сустав или сочленение, разрушает соседнюю кость, причем тип дест рукции соответствует типу деструкции в мате ринской кости (12%).

4. Мягкотканный компонент по спинномоз говому каналу распространятся за пределы вер хнего полюса деструкции при опухолях крест ца (6,8%).

При оценке распространенности мягкоткан-ного компонента опухолей, вовлекающих крестово-подвздошное сочленение, необходимо было точно установить направление распространения: в полость малого и большого таза либо кнаружи и прорастания в прилежащий суставной конец. При саркомах крестца также важно было установить тип роста: эндофитный либо экзофитный (с распространением кпереди или кзади).

В зависимости от направления распространения мягкотканного компонента и локализации в таких областях, как вертлужная впадина, задний отдел подвздошной кости, седалищная кость, крестец, и выбора индивидуального подхода из широкого спектра оперативных доступов мы сочли необходимым разделить все случаи опухолей костей тазового кольца на несколько групп:

1. Мягкотканный компонент распространя ется кнаружи тазового кольца: инфильтрирует ягодичные мышцы, одновременно разрушая прилежащий крестец (злокачественная ОБК подвздошной кости); инфильтрирует верхние поясничные мышпы прилежащей стороны, од новременно разрушая прилежащие боковые массы 81-82 (ангиосаркома тазовой кости); ин фильтрирует приводящую группу мышц при лежащего бедра (вторичная хондросаркома се далищной кости).

2. Мягкотканный компонент распространя ется внутрь полости малого таза (недифферен цированная саркома, хондросаркома, миелома); одновременно выполняет запирательное отвер стие (вторичная хондросаркома, миелома); до полнительно распространяется в большое се далищное отверстие (вторичная хондросарко ма седалищной кости).

3. Мягкотканный компонент распространя ется как внутрь полости малого таза, так и кна ружи: одновременно инфильтрирует пояснич ные мышцы как прилежащей, так и противопо ложной стороны; сочетается с вклинением в за пирательное отверстие; дополнительно распро-

страняется на большое седалищное и запирательное отверстия; сочетается с вклинением в большое седалищное отверстия; сопровождается инфильтрацией мышц прилежащего бедра.

4. Без образования мягкотканного компонента.

Как известно, при планировании хирургического лечения у больных с саркомами скелета одним из наиболее важных факторов, характеризующих распространенность опухолевого процесса, считается степень взаимодействия опухоли с магистральным сосудистым пучком, так как именно этот фактор может определять целесообразность и объем оперативного вмешательства. На основании результатов КТ исследований удалось выделить 3 основных варианта взаимоотношений магистральных сосудов с опухолью:

1. Интактный сосудистый пучок - отчетливо визуализируется на всем протяжении, в зоне контакта с опухолью отделен от нее жировой прослойкой.

2. Вовлечение сосудов в опухолевый процесс можно подозревать, если на нескольких смеж ных срезах дифференциация сосудов затрудне на вследствие сливания их изображения с опу холью из-за исчезновения разделительных жи ровых прослоек.

3. Вовлеченный сосудистый пучок - сосуди стый пучок не визуализируется на своем анато мическом месте вследствие значительного от теснения опухолью и вероятного обрастания.

Существенное клинико-диагностическое значение при опухолях костей имеет вопрос о вовлечении в опухолевый процесс близлежащего сустава. Сформулированы следующие критерии вовлечения прилежащего сустава в опухолевый процесс:

1. Интактный сустав - мягкотканный компонент не достигает уровня сустава, а заканчивается за пределами суставной капсулы.

2. Пораженный сустав - участок деструкции, распространяющийся на обе суставные повер хности. Определяется экстраоссальный (мягкотканный компонент), который заканчивается внутри пределов капсулы сустава либо инфиль трирует синовиальные завороты сустава.

3. Неоднозначный вариант - на полученных срезах участок деструкции кости распростра няется до субхондральной пластинки, истончая, но не разрушая её. Экстраоссальный компонент распространяется до уровня суставной поверх ности или синовиальных заворотов, без отчёт ливого их вовлечения. Объём капсулы сустава увеличен, и трудно дифференцировать истин ную инфильтрацию тканей сустава от реактив ного (экссудативного) артрита.

Таким образом, при подозрении на опухоль, после выполнения 2- проекционной рентгенографии необходимо обязательно выполнить КТ, особенно пациентам с опухолями крестца с подозрением на распространение процесса выше уровня S3, в случаях с выраженным вздутием крестца, при поражении лонных и седалищных костей, а также сарком с локализацией в проекции суставов.

При наличии пальпируемой опухоли в данных областях мы рекомендуем использовать ультразвуковую томографию (УЗТ). Можно ограничиться уточняющей УЗТ без применения КТ в случаях хондросарком подвздошных костей с высоким и средним уровнем дифферен-цировки, опухолей крестца ниже уровня S3, не сопровождающихся значительным вздутием.

Данный алгоритм позволяет выявить опухоль на раннем этапе, сократив количество рентгенографии и компьютерных томографии, переложив решение части вопросов на УЗТ, тем самым снизив лучевую нагрузку на пациента, уменьшив стоимость обследования.