Перспективы лечения больных при несостоятельности швов пищеводного соустья при раке желудка

ного материала.

Модификация в газообразной плазме представляется перспективным способом улучшения биосовместимости синтетических материалов. ЛИТЕРАТУРА

1. Беляев В.С. Операции на роговой оболочке и склере. М.: Медицина; 1992: 144.

2. Беляев В.С., Душин Н.В., Гончар П.А. Межслойная кольцевая кератопластика в коррекции миопии высокой степени. Вестн. офтальмологии 1995; 3: 7-10.

3. Зайкова М.В., Королева Е.В., Лубнин В.Г. Одноэтапная комбинированная брефопластика у детей при дефектах век после травм. Тез. докл. 8 съезда офтальмологов УССР. Одесса; 1990: 173174.

4. Маркарян В.Х., Баргесян Л.Г. Лечебная послойная брефопластика при свежих химических ожогах переднего отдела глаза и симблефа-ронах. Тез. докл. 8 съезда офтальмологов УССР. Одесса; 1990: 27-28.

5. Темиров Н.Э., Корхов А.П. Рефракционная кольцевидная тоннельная кератопластика в коррекции миопии высокой степени. Вестн. офтальмологии 1991; 3: 23-32.

6. Фролов М.А. Межслойная кератопластика в коррекции миопии и миопического астигматизма [Автореф. дис. ...канд. мед. наук]. М.; 1992: 25.

7. Шустеров Ю.А. Рефракционная циркулярная кератопластика в коррекции миопии [Автореф. дис. ...канд. мед. наук]. М.; 1990: 25.

Yu. A. Schusterov

20-YEAR EXPERIENCE OF REFRACTIVE TUNNEL KERATOPLASTY

The aim of the study was the development of effective and low-traumatic methods of refractive keratoplasty using the tunnel as the donor cornea and synthetic materials with improved biocompatibility. Options were developed tunnel refractive keratoplasty for the correction of spherical myopia and myopic astigmatism complicated myopia. Refractive keratoplasty donor cornea tunnel, and brefocornea plasma modified implants are the effective methods of correction of myopia and high astigmatism.

Ю. А. Шустеров

РЕФРАКЦИЯЛЫ ТОННЕЛЬД1 КЕРАТОПЛАСТИКАНЫ ЦОЛДАНУДЬЩ 20 ЖЫЛДЬЩ Т6Ж1РИБЕС1

Донорлык мeлдiркабыкты, сол сиякты синтетикалык материалдарды колдана отырып, рефракциялы тоннелдi кератопластиканыч тиiмдi жэне аз жаракатты тэсшдерш эзiрлеу жумыстыч максаты болып табылады. Сфериялык миопияны, миопиялык астигматизмдi жэне аскынран миопияны коррекциялау Yшiн тоннелдi рефракциялык кератопластиканыч нускалары эзiрлендi. Донорлык мeлдiркабыктыч, брефомел-дiркабыктыч жэне плазменномодифицирленген имплантаттардыч рефракциялы тоннелдi кератопласти-касы - жорары миопия мен астигматизмдi коррекциялаудыч тиiмдi тэсiлдерi.

А. М. Букенов, Э. Н. Нам, А. М. Шевкоплясова

ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ ПИЩЕВОДНОГО СОУСТЬЯ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Кафедра онкологии, лучевой терапии с курсами общей хирургии, травматологии и ортопедии Карагандинского государственного медицинского университета, КГКП «ООД»

Основными путями усовершенствования лечения рака желудка (РЖ) являются ранняя диагностика и улучшение непосредственных результатов хирургического лечения, являющегося до сих пор единственно эффективным способом лечения рака этой локализации. Проблема надежности и функциональной полноценности хирургического лечения РЖ остается актуальной и сегодня. Это связано с тем, что частота послеоперационных осложнений и летальности остается высокой даже в специализированных учреждениях [1, 2].

По литературным данным, летальность при проксимальной резекции желудка и гастро-эктомии составляет от 5 до 30% и более [3, 4].

Наиболее сложным и ответственным моментом при проксимальной резекции желудка и гастро-эктомии является восстановление непрерывности пищеварительного тракта, т.е. формирование пищеводного соустья, а при развившейся недостаточности швов пищеводного соустья - возникновение гнойно-септических осложнений, которые являются основной причиной смерти в послеоперационный период [3, 4, 5]. Летальность при развитии несостоятельности пищеводного соустья достигает 40-60% [5, 6, 7].

До сих пор не ясна тактика ведения больных, осложненных недостаточностью швов пищеводного соустья. Одни авторы предлагают традиционную тактику - дренирование брюшной полости с постоянной санацией и длительное энте-ральное зондовое питание [7, 8]. Другие - дренирование параанастомического пространства [7], некоторые предлагают герметическое положение дренажа с созданием замкнутого пространства в заднем средостении с выведением их через ножки диафрагмы и постоянной аспирацией [8]. Третьи более эффективным считают наложение временной еюностомы с целью полноценного питания и улучшения регенерации тканей [6].

Обоснованность наложения временной еюностомы оправдана, т.к. длительное зондовое

питание невозможно из-за присоединяющейся дыхательной недостаточности.

Цель работы - обоснование наложения временной еюностомы у больных при недостаточности швов пищеводного соустья.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты хирургического лечения РЖ у 287 больных за 15 лет (1990 - 2004 гг.) в Карагандинском областном онкологическом центре. Возраст больных составил от 27 до 80 лет, средний возраст подвергнутых операции - 59,4+2,8 г., из них: до 60 лет - 50,9% (146) пациентов, старше 60 лет - 49,1% (146), мужчин - 72,1% (207), женщин - 27,9% (80).

С целью верификации диагноза всем пациентам был проведен комплекс диагностических исследований, который включал в себя рентгеноскопию желудка, фиброгастроскопию, ультразвуковую томографию органов брюшной полости, малого таза, осмотр гинеколога, ректальный осмотр.

По локализации опухоли больные распределились следующим образом: проксимальный отдел - 34,1% (98), тело желудка - 52,6% (151), гатроэзофагеальный рак - 13,3% (38). Анализ показал, что из 287 больных, подвергнутых операции, у 47,4% (136) пациентов пищевод был вовлечен в опухолевый процесс. Гистологически преимущественно встречались недифференцированные карциномы - 54,4% (156), плоскоклеточный рак - 23,4% (67), дифференцированная аде-нокарцинома - 22,2% (62). Регионарные метастазы выявлены у 58,2% (167) пациентов.

С учетом локализации рака и перехода опухоли на пищевод операции были выполнены

чресплевральным доступом в 47,4% (136) случаев и чрезбрюшинно - 52,6% (151).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Послеоперационная летальность (табл. 1) на 287 операций составила 17,1±2,2% (умерло 49). Послеоперационная летальность после чре-сплевральных операций (23,5±3%) превышает таковую после чрезбрюшинных вмешательств (11,3±2,6%). Независимо от оперативного доступа и объема операций ведущей причиной летальности явилась несостоятельность пищеводного соустья (12,9±5,9%) (35 на 287 операций). Летальность при чресплевральном и чрезбрюшин-ном доступе составила соответственно 23,5±3,6% (32 на 136 операций) и 11,3±2,6% (17 на 151 операцию).

Традиционная тактика ведения больных с несостоятельностью пищеводного соустья строится на принципах: комплексность лечебных мероприятий, их адекватность и своевременность. Индивидуальный подход. Методы, используемые для решения этих задач, разнообразны по характеру - трансфузионные, медикаментозные, хирургические и физические. С целью длительного питания многие исследователи придерживаются мнения [8, 10], что необходимо проводить длительное энтеральное зондовое питание с постоянным эндоскопическим контролем на фоне парэнтерального питания. Длительное нахождение назогастрального зонда у ослабленных больных чревато тяжелыми последствиями, такими как развитие гнойного эндобронхита, пролежни в пищеводе и ухудшение дыхания. Поэтому через какое-то время пациенты отказываются от зондо-вого питания.

Таблица 1.

Характер послеоперационных осложнений и летальность в зависимости от доступа и объема операции

Осложнения

Оперативный доступ Объем выполненной операции Всего оперировано Всего осложнений НПС Сердечно-легочные Гнойные без нарушения целостности анастомоза Прочие Летальность

Чресплев-ральный ПРЖ с резекцией абдоминального и наддиафрагмаль-ного сегментов пищевода 67 49,3±4,3 26 38,8±9,7 16 23,9±5,2 5 7,5±3,2 2 2,9±2,1 3 4,5±2,5 16 23,9±5,2

ПРЖ с резекцией ретрока рдиал ьного сегмента пищевода 31 22,8±3,6 9 29,0±16,0 2 6,5±4,4 3 9,6±5,3 - 4 12,9±6,0 4 12,9±6,0

Гастрэктомия с резекцией абдоминального и наддиа-фрагмального сегментов пищевода 38 27,9±3,8 18 47,4±12,1 12 31,6±7,5 2 5,3±3,6 1 2,6±2,5 3 7,9±4,4 12 31,6±7,5

Всего 136 47,4±2,9 53 38,9±6,7 30 22,1±3,6 10 7,4±2,2 3 2,2±1,3 10 7,4±2,2 32 23,5±3,6

Чрезбрю-шинный Гастрэктомия 151 52,6±2,9 25 16,3±7,6 5 3,3±1,5 5 3,3±1,5 12 7,9±2,2 1 0,7±0,6 17 11,3±2,6

ИТОГО 287 78 27,2±5,0 35 12,9±5,9 15 5,2±1,3 15 5,2±1,3 11 4,8±1,3 49 17,1±2,2

Медицина и экология, 2011, 4

71

В плане лечения пациентов с несостоятельностью пищеводного соустья 29 (82,2%) больным из 35 осуществлялось традиционное лечение, т.е. дренирование грудной или брюшной полости в зависимости от локализации пищеводного анастомоза, парэнтеральное питание и постоянная санация гнойной полости. Проводилось также энте-ральное зондовое питание. Однако больные погибали от нарастающей интоксикации, раневого истощения и полиорганной недостаточности. В связи с чем было решено перейти к активным методам лечения. С целью более полноценного питания больным накладывалась еюностома. Существующие способы формирования еюностомы были неэффективны, т.к. в основном были рассчитаны на длительный срок использования, и после ликвидации осложнения пациенты нуждались в повторном вмешательстве - закрытии еюностомы. Поэтому авторами разработан способ наложения временной еюностомы (авт. свидетельство № 47488 «Способы наложения временной еюностомы», авторы: А. М. Букенов, Э. Н. Нам). По методике были пролечено 6 (17,1±6,4%) пациентов с недостаточностью пищеводного соустья. Дефект стенки анастомоза составлял от 0,2 до 0,6 см. Кормление начинали на второй день после наложения еюностомы, в течение сут - 5-6 раз. Общее количество вводимой жидкости в виде смеси - до 1,5 л. Помимо кормления через стому, пациентам проводили постоянную санацию гнойной полости раствором антисептика. С целью профилактики пролежней и дыхательной недостаточности больным разрешали самостоятельно ходить с 3 или 4 сут при стабильном состоянии. Заживление наступало в среднем на 18,3±2,1 сут. Предложенная временная еюностома после заживления пищеводного дефекта анастомоза не требует повторного вмешательства, чтобы ее устранить, достаточно затянуть нити «кисетного» шва, выведенные на кожу. Все 6 больных после наложения временной еюностомы выздоровели.

Таким образом, активная тактика ведения пациентов с несостоятельностью пищеводного соустья с наложением временной еюностомы и постоянной санацией гнойной полости себя оправдывает.

ВЫВОДЫ

1. Главной причиной гибели пациентов с несостоятельностью швов пищеводного соустья является раневое истощение и нарастающая интоксикация.

2. Тактика ведения больных с несостоятельностью пищеводного соустья должна быть активной. Одним из альтернативных методов лечения является наложение временной еюно-стомы по предложенной методике. При этом удается добиться заживления дефекта анастомоза в среднем за 18,3 сут.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барышев А. Г. Модификация пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гатроэктомии [Автореф. дис. ...канд. мед. наук]. Краснодар; 1999: 28.

2. Ахметзянов Ф.Ш., Борисов В.П. Сравнительная оценка послеоперационных осложнений после гастрэктомий, выполненных по двум методикам. Сб. матер. VI съезда онкологов стран СНГ. Ташкент; 2010: 714.

3. Бондарь Г. В., Яковец Ю.И., Заика А.Н. и др. Результаты хирургического лечения рака желудка Сб. матер. VI съезда онкологов стран СНГ. Ташкент; 2010: 742.

4. Худайкулов Т.К., Палванов Т.М., Адамбаев Б.Р. и др. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка. Сб. матер. VI съезда онкологов стран СНГ. Ташкент; 2010: 892.

5. Худайкулов Т.К., Палванов Т.М., Эгамов И.М. и др. Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком пищевода и проксимального отдела желудка. Сб. матер. VI съезда онкологов стран СНГ. Ташкент; 2010: 893.

6. Ранцев М. А. Профилактика и лечение несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза после гастроэктомии [Автореф. дис. ... канд. мед. наук]. Екатеринбург; 1997: 32.

7. Irvin T. T., Bridger I. E. Gastric cancer: An audit of 122 consecutive coses and the results of gastriektomy. Brit. I. Surg. 1988; 75 (2): 106-109.

8. Postlethwait R. W. Complications and deaths after operations for esophageal carcinoma. I. Thorac. Card. Surg. 1983; 85: 827-831.

Поступила 15.12.2011 г.

A. M. Bukenov, E. N. Nam, A. M. Shevkoplyasova

PROSPECTS FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH FAILURE OF ESOPHAGEAL FISTULA AT GASTRIC CANCER

The paper analyzes the results of treatment of 35 patients with esophageal fistula failure of seams in gastric cancer. 6 patients were placed on temporary eyunostomy methodology proposed by the authors, and which have come anastomotic healing of the defect by an average of 18 days. Active tactics of these patients was justified.

А. М. Бакенов, Э. Н. Нам, А. М. Шевкоплясова

АСКАЗАН КАТЕРЛ1 1С1Г1 КЕЗ1НДЕ вЦЕШ САРАСЫНЫЦ ДЭРМЕНС1ЗД1Г1НЕ ШАЛДЫККАН НАУКАСТАРДЫ ЕМДЕУД1Ц ПЕРСПЕКТИВАЛАРЫ

Макалада асказан катерлi ici ri кезшде ечеш сарасы тИстерУч дэрменаздИне шалдыккан 35 наукасты емдеудщ нэтижелерше талдау жасалран. 6 пациентке авторлар усынран тэсш бойынша уакытша еюностома салынран, оларда анастомоз акауыныч жазылуы орта есеппен 18 ^нде орын алран. Пациенттердщ осы санатына белcендi тактика колдану езш толык актады деп айтура болады.