Цифра в медицине

Цифра в медицине

Медицинские технологии

Владимир Гераскин

исполнительный директор практики здравоохранения PwC Russia

В. Лич:

Канал Mediametrics, программа «Кибер-мед», ее ведущая, Валерия Лич. Сегодня у нас в гостях Владимир Гераскин, партнёр и генеральный директор ООО «Телемед Хелп». Поговорим сегодня о цифровых технологиях в медицине.

В. Гераскин:

Здравствуйте.

В. Лич:

Добрый день, Владимир. Расскажите нам, что вообще подразумевается на сегодня под цифрой в медицине?

В. Гераскин:

Вы знаете, очень правильно выбрано название программы, потому что большинство людей, которые говорят о цифровой медицине, сегодня говорят, скорее, о телемедицине. Цифровая медицина гораздо, как понятие, гораздо шире, чем телемедицина. И здесь мы должны чётко понимать, что она одинаково применяется во всех отраслях медицины и в разных формах.

Цифровая медицина как понятие гораздо шире, чем телемедицина

Например, как мы видим сегодня цифровую медицину? Прежде всего, это оцифровка документации, любой документации, письменной документации, анализов, результатов исследований. Это как одна из функций основных, базовых для того, чтобы можно было сохранить и передать эту информацию кому-то. Вторая функция цифровой медицины, это удалённая диагностика. То есть те или иные датчики, приборы, которые сейчас разрабатываются в огромном количестве, позволяют дистанционно получить данные о пациенте и, соответственно, принять то или иное клиническое решение. Или поддерживающее решение, или рекомендации по лечению, или ещё что-то. Третья функция, это удалённое общение с пациентом. Пациенту не всегда необходимо приехать к врачу, иногда достаточно поговорить с врачом, скорректировать, спросить что-то. Это тоже функция, которую позволяет сделать цифровая медицина. Помимо этого, существует функция цифровой медицины, которая определяется, как поддержка принятия медицинских решений. Когда на основе анализа огромных объёмов данных по лечению пациентов, их исходом, назначением, тактикой ведения, врачу по диагнозу, по симптомам и по жалобам пациента можно делать предложение о том диагнозе, который будет у пациента. И соответственно, сократить сроки принятия решения при диагностике и более правильное решение принять. Помимо этого, также есть функция цифровой медицины, как цифровая торговля. С 1 января следующего года допускается возможность дистанционной выписки лекарственных средств, какого-то объёма определённого, и, тем самым, мы запускаем рынок, фактически, цифровой торговли в медицине. Что существенно расширит возможности применения цифровых технологий в медицине. Также мы говорим о цифровой маршрутизации пациента. Это сегодня ярко видно в московской системе ЕМИАС, которая позволяет пациенту записаться в любую клинику, имея полис обязательного медицинского страхования и записаться к врачу.

В. Лич:

Опять-таки, чаще всего нужно всё равно пройти через терапевта.

В. Гераскин:

Чаще всего, да, это, наверное, правильно. Потому что пациент, в большинстве случаев, всё-таки нуждается в некоторой маршрутизации, понимании задачи. Раз государство платит за него, а государство платит за него.

В. Лич:

А с другой стороны, для чего, если у пациента острая боль, например, глаза, а ему нужно идти к терапевту. То есть потратить какое-то время, сходить к терапевту, а потом ещё через недельку попасть к тому врачу, к которому нужно. И, в общем, если сам не помрёшь, может быть, вдруг и помогут.

В. Гераскин:

Я думаю, Вы сейчас привели, скорее, исключение из правил. Всё-таки когда болит глаз, вряд ли к терапевту пойдёт человек. Скорее, это тогда, когда у пациента боли или жалобы неясной этиологии, когда он говорит: что-то болит в голове, что-то болит в животе. И следует за этим объём исследований.

В. Лич:

Система ЕМИАС у нас ограничивает доступ к некоторым специалистам, только терапевта открывает.

В. Гераскин:

Понимаю, это недостатки самой системы, правильно, это, безусловно, недостатки самой системы, она будет развиваться. Но как принцип маршрутизации пациента, он заложен туда. То есть, как он развивается в жизни, это второй вопрос, но принцип такой заложен. Если мы говорим дальше, это цифровое общение в медицинской среде, это общение врачей с врачами для того, чтобы улучшить качество диагностики, улучшить результат лечения. Это тоже та функция, которая позволяет нам сегодня цифровая медицина, цифровые возможности в медицине. Но ещё одна функция, это цифровое образование. Сегодня можно получать и лекции в цифровом формате, которые доступны сегодня, любого, самого ведущего специалиста. Это может быть дистанционное обучение, которое предоставляет возможность посмотреть за операциями, то, чего не было раньше. То есть здесь масса функций, которые заложены в систему. И вот всё это вместе - цифровая медицина. Если говорить сегодня о цифровой медицине, как о возможности, они колоссальны. Но вопрос, готово ли общество, руководство здравоохранения, пациенты, медицинские учреждения к тем возможностям, которые сегодня даёт цифровая медицина.

В. Лич:

Но вот сегодня государство говорит о том, что будет создаваться множество единых цифровых платформ. По медицине будет создаваться подобная платформа?

В. Гераскин:

Я здесь представляю не государственную всё-таки сферу.

В. Лич:

Но Вы же в среде общаетесь, поэтому слышите, знаете.

В. Гераскин:

На мой взгляд, такие приказы уже есть, естественно, платформы будут создаваться. Другой вопрос, есть ли у всех регионов одинаковые возможности финансовые по созданию таких платформ.

В. Лич:

Но ведь платформы должны быть единые для всех, получается.

В. Гераскин:

Ну конечно, иначе не будет единой статистики. Но любая платформа требует денежных средств, специалистов и времени. Вот на сегодня регионы у нас довольно разнятся в этих возможностях. Я думаю, что система будет внедряться, но скорость её внедрения, эффективность внедрения, она будет отличаться в регионах, что и происходит сейчас. Поэтому я думаю, что ещё до полной оцифровки и полного единого цифрового поля внутри Российской Федерации ещё довольно далеко.

В. Лич:

Что Вы имеете в виду под готовностью самих врачей?

В. Гераскин:

Давайте представим, что Вы - врач, работающий в государственной клинике. Почему я говорю о государственной клинике, всё-таки государственный сектор здравоохранения доминирующий, это более 90% услуг оказывается именно в нём. И у меня есть зарплата, у меня есть добавки какие-то к зарплате за количество ставок взятых, за какую-то эффективность и так далее. Но я принимаю довольно много людей. И мне сегодня говорят, давайте мы введем оцифровку для того, чтобы повысить эффективность моей работы. Мне, как врачу, кажется, что я работаю довольно эффективно, я принимаю много пациентов, у меня очень мало времени на них. Мне говорят: давай ещё сэкономим время за счёт оцифровки. Я себя спрашиваю, что мне это, как врачу даст, большую зарплату? Вряд ли, потому что мне не предлагают этого. Мне большее количество приёмов сделают? Да, действительно, сэкономят, мне понапишут больше талонов на приём. Вот неочевидные плюсы для конкретного врача. Поскольку он не является бенефициаром тех средств экономии, которые получатся от этого процесса. Скорее в этом заинтересована клиника, государство, министерство, государство, как образующей фактор. Но вот врач конкретный, на мой взгляд, сегодня не просматривается его такая заинтересованность. Второй вопрос, клиника, что даст клинике оцифровка? Скорость принятия решений, эффективность принятия решений, доступ к любым данным. Но дополнительно деньги, которые получатся из бюджета за счёт роста производства эффективности, улучшения эффективности. Будут ли они эффективно распределены?

В. Лич:

Но с другой стороны, ведь если врача стимулировать количеством пациентов, вопрос, не станет ли доктор этим злоупотреблять. Как соблюсти вот этот баланс?

В. Гераскин:

Непонятно, мы, знаете, как говорят, мы увеличили скорость движения по автобану, а нужно ли нам это? Вот это не вопрос, который никто не обсуждает сейчас. То, что нужна оцифровка для того, чтобы принимать правильные государственные решения, абсолютно необходимо, никто с этим не может спорить. Действительно, нужно понимать, сколько средств, на какие направления тратить, что стимулировать, что развивать, сколько врачей нам нужно и т.д. Но вот для врача неочевидно. А если мы говорим о второй части участников процесса, это пациенты, давайте подумаем, а пациенту зачем. Вот большинство пациентов, кто сегодня пользуется услугами государственной сети? 90% населения практически пользуются ими. Вот им зачем? Удобно, все данные хранятся в одном месте, безусловно. Но платить же их за это не заставляют. То есть государство как-то там решит, справится, когда будут оцифрованы, мне скажут об этом. То есть пациент не предъявляет таких требований к оцифровке, не предъявляет, задать государство, не ставит их остро. Тогда и получается, что государство, как справиться с системой, так и исправится. То есть нет такого драйвера от пациента, чтобы он был заинтересован в этой карте, чтобы он сказал: я не хочу лечиться в государственной клинике, я хочу взять оттуда мои данные и передать куда-то ещё, чтобы повысить качество моего лечения.

В. Лич:

Но куда-то ещё, это всё-таки достаточно дорого.

В. Гераскин:

Конечно. Вот мне видится самая основная проблема цифровой медицины сегодня, это отсутствие чёткого понимания результатов внедрения цифровой медицины. Как со стороны пациентов, со стороны врачей, может быть, в меньшей степени, со стороны государства.

В. Лич:

Но ведь сегодня ещё и цифровые технологии станут порождать очень много морально-этических вопросов.

В. Гераскин:

Например?

В. Лич:

Например, как Вы говорите, удалённое образование, где каждый может получить лекцию. В таком случае любой пациент говорит: зачем мне идти к доктору, у которого не очень хорошая репутация, я почитаю сейчас сам лекцию, займусь самолечением. Нужно ли доступ к этим лекциям всем открывать всё-таки. Человек читает только определённую лекцию, он не видит картинки в целом, у него нет понимания в целом. Глобально говоря, он в школе в своё время, может быть, вообще прогуливал биологию, а тут решил почитать или прослушать одну-две лекции, заняться самолечением.

В. Гераскин:

Я, когда говорил об образовании, не говорил о том, что лекции доступны всем.

В. Лич:

Но чаще всего на сегодня интернет делает доступным это всем.

В. Гераскин:

Я предполагал всё-таки, что есть некое профессиональное сообщество, которые, ты регистрируешься в системе, как врач, ты вводишь номер своего диплома, получаешь доступ к определённой профессиональной литературе.

В. Лич:

А если это студент.

В. Гераскин:

Точно также, студент имеет право доступа к определённому образованию, но он не имеет права на практику. Он имеет право на получение знаний, но не имеет право на практику. Когда он выйдет из университета или института, он получит ординатуру, интернатуру, будет постоянно непрерывное образование получать. То есть там будут за ним следить уже. Но для пациента бессмысленны лекции, потому что ни терминологии, ни полного понимания других аспектов медицины, которые привязаны к этой лекции, у него нет. Поэтому образование, скорее, я говорил о профессиональном образовании, а не об общем образовании, медицинском.

В. Лич:

А какие ещё возможности может дать цифровая медицина?

В. Гераскин:

Давайте сейчас говорить о тех возможностях, которые практические, не говорить о фантазиях. Вот практически, с точки зрения государства, мне кажется, цифровая медицина может дать повышение колоссальной эффективности использования высокотехнологичного медицинского оборудования. Например, есть анализы, которые назначаются в один день в различных клиниках. Есть централизованная лаборатория, не секрет, что в лаборатории есть определённое количество, так называемый паллет, куда загружаются определённые типы анализов. Чем больше загружен этот паллет, тем стоимость одного анализа дешевле. Или если Вы МРТ в каком-нибудь районном центре загружаете определённым типом исследований в одно и то же время, например, в первой половине дня делается только коленка, или голова, или что-то ещё. Тогда экономится время на укладку больных, на смену катушек, на смену программного обеспечения протоколов, то есть повышается эффективность использования оборудования. Вот эту эффективность использования оборудования цифровая медицина для государства дать может, 100%.

В. Лич:

А за рубежом уже примеры есть реализации этого?

В. Гераскин:

Конечно, это уже давно применяется во всех крупных госпиталях. Система позволяет эффективно делать назначение в определённые дни на определённых специалистов, чтобы повысить эффективность отработки этого, это пройдённый этап. Сейчас система на западе уже прогнозирует спрос на 5 лет вперёд, чтобы вовремя построить лечебное учреждение с определённым типом оборудования и количеством колик и специалистов. Они прогнозируют вперёд. Мы ещё не дошли до этого.

В. Лич:

А данные у них медицинские собраны, оцифрованы в единые базы данных?

В. Гераскин:

Конечно, мы не можем говорить обо всём мире, мы говорим о наиболее развитых странах, которые действительно собирают эти данные, обрабатывают их. И на основе их обработки принимают те или иные управленческие решения, медицинские решения, образовательные решения, сколько врачей, какой специальности им будет нужно в следующем периоде времени. Это есть. Насколько эффективно это применяется.

В. Лич:

А мировые стандарты какие-то существуют? Если есть оцифрованные база внутри страны, почему бы не выдавать человеку какой-то чип либо какое-то устройство, с которым он может спокойно поехать за границу. И будет знать, что если с ним что-то случится, какой-то приступ, ногу сломает, то доктор откроет этот самый чип, эту флешку, не знаю, либо какой-то другой носитель и прочитает все медицинские данные.

В. Гераскин:

Я думаю, частично такие программы уже реализованы, частично, не могу сказать про чип. Могу сказать, что есть электронный доступ к любой медицинской карте из любой точки, к своей, в Америке уж точно. И любой врач может посмотреть.

В. Лич:

Но вопрос же, ещё языковой барьер, то есть если это всё по-русски составлено, то где-нибудь в Америке, в Таиланде, куда у нас тоже любят летать, я думаю это вряд ли сильно поможет.

В. Гераскин:

Скорее, я думаю, в данном случае лучше бы дать доступ к лечащему врачу, к своему.

В. Лич:

Который говорит по-русски.

В. Гераскин:

И перевод, перевод уже можно осуществлять. Тем более, большинство терминов, которые используются в медицине, они на базе латинского языка используется, и многие названия имеют интернациональное происхождение. Там аппендицит или аппендэктомия, то она будет одинаково звучать на разных языках, в большинстве случаев. Я думаю, это не самая большая проблема. Самая большая проблема в том, что не существует мотивации у пациента в длительном сохранении, коллекционировании, и анализе своих данных. Почему? Например, если бы я знал, что моя страховка медицинская на следующий год, обязательная, зависит от того, сколько раз в год я буду сдавать анализ крови на холестерин после определённого возраста, например. Или как часто я буду обращаться к врачу, например, в 45 должен сделать колоноскопию, гастроскопию, если я её не сделал, моя страховка дороже. То есть вот эта роль государства, как законообразующего, которое говорит, что ты не можешь работать ни на какую компанию, если у тебя нет страховки медицинской. Если ты купил медицинскую страховку, то её стоимость будет разнится от того, от твоего возраста, от твоего соблюдения образа жизни здорового, от твоей частоты прохождения диспансеризации. Вот когда меня государство заставляет это делать, тогда вся система выстраивается под это дело. А сегодня, пожалуйста, хочешь, ходи к врачу, хочешь, не ходи к врачу, твоё дело.

В. Лич:

Но это у нас на сегодня практически все услуги включены в полис обязательного медицинского страхования.

В. Гераскин:

Ну я бы так не сказал, не был бы столь категоричен. Если бы всё было так хорошо у нас, то, наверное, мы результаты бы видели идеальные. Мы далеки от идеального результата, потому что одно дело, во-первых, территории по-разному финансово обеспечены. Соответственно, программа госгарантий на разных территориях может отличаться, даже на территории Российской Федерации. И пациент по-разному имеет доступ к медицинской помощи. Плотность медицинских учреждений, она разная на территории Российской Федерации. В городах она более концентрирована, и врачи квалифицированные, в других регионах менее концентрирована и менее квалифицированные врачи могут работать. Поэтому вот гарантии и доступ - две разные вещи. Любая страна, которая имеет режим власти очень тоталитарный, может декларировать, что она всё, свободная страна, замечательная, все имеют возможность проголосовать за своего лидера, не знаю, какого-нибудь, Северная Корея или ещё. Но это не значит, что это факт. Поэтому доступность помощи и обещания - две разные вещи. Другой вопрос, мы можем сказать следующее, что в Америке тратится огромное количество денег на медицину, не государством, а гражданами и их страховыми компаниями. Даёт ли это сопоставимые результат продолжительности жизни, то есть насколько один год продолжительности жизни, увеличение, адекватен тем финансовым ресурсам, которые потребовались. И вот в данном случае, например, советская медицина, я думаю, даст существенный, много очков вперёд другим видам медицинской помощи. Когда на единицу вложенных денег сколько даётся результата. Сегодня мы видим, что как мы не стараемся, все системы здравоохранения мира, мы не можем продолжительности жизни увеличить кратно. Чуть больше, плюс-минус 10 лет.

В. Лич:

Но смотря с чем сравнивать. Если 100 лет или 150 назад, всё-таки.

В. Гераскин:

Конечно, вот есть, конечно, прорывные вещи, которые были сделаны, которые существенно увеличили продолжительность жизни, наверное, они будут дальше прорывные вещи делать. Но я говорю сейчас о том, что разница в продолжительности жизни и качестве жизни, если сравнить её с деньгами, которые потрачены на этот процесс, не всегда хорошо связаны. То есть вот это не всегда прямая зависимость, потратил на рубль больше, человек в среднем на год больше живёт. Вот не всегда это адекватно. Мне кажется, что очень.

В. Лич:

Но в таком случае оцифровка, каким образом она повлияет? Для этого сейчас нужно будет вложить достаточно много финансов.

В. Гераскин:

Вы знаете, нужно чётко сформулировать задачу.

В. Лич:

Это ведь какая-то единая база данных должна быть, которая будет работать, ведь её тоже нужно будет обслуживать, создавать.

В. Гераскин:

Конечно. Кто-то за это всегда должен платить. То есть у любого процесса должен быть заказчик и финансовая сторона обеспечения. Если мы говорим о государстве.

В. Лич:

Пациенты говорят: нас как лечил тот же врач, так и будет лечить, который, вполне возможно, что безграмотный.

В. Гераскин:

Да, для него ничего не изменилось. Но с точки зрения государства, оцифровка всего процесса лечения, это обязательные, крайне необходимые вещи. Потому что без этого принимать адекватные решения о количестве лечебных учреждений, о квалификации персонала, потребности в персонале, мотивации персонала, специализации подготовки, невозможно. Ты должен понимать, что происходит у тебя на всей территории Российской Федерации в каждом лечебном учреждении. И не просто понимать. Ведь раньше как говорили: у нас есть вся статистика. Только эта статистика лежит такими штабелями огромными, кто-то должен её анализировать. Вот большая BigData так называемая, это та возможность, которую на основе собранной статистики машина может обработать и выдать аналитические цифры, позволяющие принять правильное решение. Вот эта роль цифровой медицины, это поддержка правильных решений. Обработать...

В. Лич:

А сегодня хотя бы в рамках одной поликлиники, когда оцифрованы всё-таки данные позволяет, есть какие-то результаты, которые уже заметны?

В. Гераскин:

Ну конечно, я бы так сказал, на уровне, мне даже трудно назвать это пока цифровой медициной, я бы сказал, на уровне местечкового применения, в хорошем смысле этого слова, на уровне локального применения.

В. Лич:

Но с чего-то же нужно начинать, мы все хотим, чтобы как фея, взмахнул волшебной палочкой, и сразу на всей стране стало хорошо, так ведь тоже не бывает.

В. Гераскин:

Что происходит в медицине частной. Её задачи диаметрально противоположны государственным. В частной медицине что происходит? У них мощности, в большинстве, превышают спрос. То есть всегда есть недозагрузка мощностей. И в частном медицине стоит остро вопрос о соблюдении медико-экономических стандартов. То есть о том, чтобы услуги, необходимые данному пациенту, были предложены, он их получил и получил результат. То есть, условно говоря, если пациент к тебе с воспалением лёгких ходит меньше, чем три раза. Первый раз побеседовали, отправили на рентген диагностику, потом получили рентген, получили анализ крови, назначили лечение и потом контроль лечение. Вот три раза человек должен прийти, адекватно чтобы лечить воспаление лёгких, к примеру. Что происходит в жизни? Пациент приходит, ему назначают на первом свидании антибиотики после рентгена, и он больше не приходит. Задача частной клиники - сформировать адекватное количество посещений услуг, раз, и обеспечить загрузку клиники, два. За счёт первичных и повторных пациентов. Вот они что делают, они анализируют, собирают данные, разрабатывают стандарты и проверяют соответствие стандартов теоретических, которые они разработали с практическими. Это тот резерв повышения эффективности работы клиник. Они озабочены этим вопросом. Задача государственной системы - обеспечить пропускную способность клиник в большем объёме за те же деньги.

В. Лич:

А с другой стороны, цифровая технология сегодня помогает в образовании докторов? Ведь сегодня наши студенты и наши врачи могут, по идее, прослушивать лекции таким же образом и зарубежные, которые происходят, получать некий зарубежный опыт. Видео позволяет всё-таки видеть всё это, то есть не просто в учебнике картинку.

В. Гераскин:

Наиболее продвинутые врачи так и делают. Независимо от того, стимулирует их руководство на это или нет. Потому что они понимают выгоду этого процесса, понимают, что если он будет лучше лечить, давать большую эффективность, у него будет больше клиентская база. Соответственно, будет больше его доход, будут больше его возможности на рынке. Те врачи, которые старой формации больше, они считают, что они уже получают достаточный опыт, имеют его, и не заинтересованы активно заниматься самообразованием в силу отсутствия технологической платформы.

В. Лич:

Вы наблюдаете какую-то статистику, когда именно новые технологии, они очень быстро по миру распространяются. Не так, как раньше, нужно было обязательно купить билет на самолёт, съездить куда-то и поучиться, чтобы начать применять ту или иную технологию.

В. Гераскин:

Я не могу сказать, что я бы мог привести пример, который бы сразу проиллюстрировал этот процесс. Я только могу сказать, что среди моих знакомых врачей, которые наиболее продвинутые, доля людей, которые регулярно либо общаются с зарубежными коллегами, либо слушают их лекции, либо смотрят прессу зарубежную, очень большая. То есть чем больше более квалифицированный врач, чем больше зависит от частных пациентов или от доходов от частных пациентов, тем он больше внимания обращает на свою профессионально подготовку. Вне зависимости от того, требуется это по закону или нет. Он просто сам это делает. Без этой технологии невозможно сегодня развиваться, ты должен быть лучше, чем другие. Слишком маленький рынок частный, и на нём ты должен занимать своё место и держать его. Если ты не будешь владеть этими технологиями, кто-то займёт другой твое место.

В. Лич:

А государственный рынок?

В. Гераскин:

Я бы его разделил на 2 части, та часть государственного рынка, которая ориентирована...

В. Лич:

Извините, прорвёмся сейчас на небольшую рекламу.

В. Гераскин:

Конечно.

В. Лич:

И мы снова возвращаемся в эфир и продолжим обсуждение государственных врачей, повышение квалификации.

В. Гераскин:

Я бы разделил государственную систему на две части. Первая, та, которая занимается высокотехнологичной медицинской помощью, это стационары, хорошо оснащённые федеральные центры и так далее. Безусловно, там врачи кровно заинтересованы на том, чтобы образование повышать своё. Потому что их технологии применяемые, их наиболее продвинуты сегодня. И они должны быть конкурентноспособные в борьбе за те квоты, точнее не квоты, а тех пациентов по высокотехнологичной медицинской помощи, которые они имеют возможность получить, соответственно, заработать деньги. Если мы говорим о первичном поликлиническом звене, здесь ситуация сложнее. То есть нет прямой выгоды между конкурентоспособностью врача и его доходом. То есть здесь, скорее, переработка большого потока пациентов с максимальной эффективностью. Вот здесь я вижу самое слабое звено для внедрения цифровых технологий. Скорее, в них больше заинтересовано само лечебное учреждение, чем конкретный врач.

В. Лич:

Но ведь врачу, особенно в регионе, если это какая-то единственная поликлиника областная, то смысл ему повышать свою квалификацию, напрягаться, если всё равно им некуда идти.

В. Гераскин:

Да, Вы правы, действительно, процесс мотивации внедрения технологий цифровых именно в первичном звене медицинском, наверное, будет одним из самых больших вызовов для государственных систем управления. То есть для Минздрава и для муниципальных образований медицинских. Потому что это позволит существенно улучшить ситуацию. Но вот как это сделать, как образовать, как донести информацию, что всё-таки это будет зависеть от них. В частной медицине этот двигатель самостоятельный, то есть они сами понимают выгоду свою, сами двигают. В государственной системе нужно как-то это понять, объяснить.

В. Лич:

Но с другой стороны, оцифрованные диагнозы, ведь их уже гораздо сложнее оспорить с точки зрения того, когда, например, писали доктора от руки и говорили: Вы неправильно прочитали, Вы не поняли. И всё-таки это можно уже как-то и оспорить, когда это напечатано и стоит печать. И сегодня ведь врачи отвечают лицензией за свою деятельность.

В. Гераскин:

Ну, во-первых, это совсем не так, врач сегодня не является субъектом права и не имеет собственной лицензии медицинской никакой. У него нет лицензии, и он её не получает. Получает лечебное учреждение, в котором он работает, куда он приходит на работу. Поэтому лишить лицензии невозможно, который нет. Его можно лишить права на практику по решению суда, но это, прецедентов таких можно по пальцам, наверное, двух рук пересчитать, максимум.

В. Лич:

А почему? Не обращаются сами пациенты или наша судебная система?

В. Гераскин:

Вы знаете, мне сложно анализировать правоприменительную практику в данном направлении, но я могу сказать следующее, что если субъектом, с которым ты заключаешь договор, является клиника, то юридические претензии идут к клинике. А потом уже регрессным способом эта клиника может переадресовать эти вопросы к врачу. Потому, что, когда Вы подписываете, как пациент, договор, приходя в лечебное учреждение, Вы подписываете его с лечебным учреждением, а не с врачом Петровым, Ивановым или Сидоровым. Подписываете его конкретно с этим лечебным учреждением. И по закону должны предъявлять иск именно к лечебному учреждению, а потом уже к конкретному врачу, либо делать это каким-то другим способом. Я не юрист, могу ошибаться в процессе. Но видно, что ответственным лицом является клиника. Во-вторых, это, наверное, выгодно и пациенту, потому, что, если предъявлять иск к клинике, шанса получить возмещение гораздо больше, чем применять этот иск к врачу. Потому что личных средств в распоряжении врача меньше.

В. Лич:

Но часто пациенты обращаются в суд, именно чтобы этот доктор просто не навредил кому-то ещё.

В. Гераскин:

Но всё-таки, он обращается с иском к клинике, к лечебному учреждению, потому что она является стороной по договору. А дальше уже соответчиком, регрессным иском и так далее присоединяется врач. Но в отличие от ситуации, когда иск будет подан лечебному учреждению, оно может уволить этого врача, врач устроится в другое лечебное учреждение, ничто не мешает ему продолжить свою деятельность. Если суд не установил запрета на такую деятельность. Но таких случаев у нас единицы.

В. Лич:

А вообще, рассматриваются какие-то законодательства, чтобы всё-таки вводить ответственность за врачей.

В. Гераскин:

Вы знаете, медицинское сообщество, наверное, объективно настроено на такой процесс. Но, с другой стороны, оно и боится этого процесса.

В. Лич:

Но ведь сами пациенты, я думаю, настроены за, потому что им было бы как-то приятнее знать, что доктор отвечает за свои действия, а не просто сел, написал Вам рецепт, выживет - хорошо, н помрет - тоже хорошо.

В. Гераскин:

Конечно, степень персональной ответственности в данном случае повышается. Не во всём мире, наверное, в развитых странах всё-таки врач имеет персональную лицензию, персонально отвечает. Но это потребует перестройки всей модели здравоохранения. Понимаете, сегодня это управление лечебными учреждениями. Как только врач появляется субъектом права, появляется управление 600.000 врачей. Это другая модель управления и по-другому должна быть организована. Я боюсь, что государство не готово к такой модели поведения сегодня на рынке. Чисто юридически.

В. Лич:

А ещё вопрос, интернет вещей, интернет технологий позволяет сегодня создавать роботов, которыми можно дистанционно управлять? И делать операции, либо какие-то несложные манипуляции дистанционно, проводить лечение.

В. Гераскин:

Вы знаете, я думаю, что какие-то элементы, я не слышал о том, чтобы робот проводил полностью все манипуляции. Всё-таки роботом управляет человек, удалённые, робот da Vinci, удалённое, возможно, удаленное оперирование пациента существует. Но риски существуют также: прерывание связи, то есть дублирующий хирург должен сидеть рядом. То есть пока, мне кажется, это так же, как с вождением автомобиля без водителя. Технология есть, но применение этой технологии пока ещё опасно достаточно.

В. Лич:

То есть даже частично пока не применяется это технология?

В. Гераскин:

Я не могу сказать, что я гуру, эксперт в этом отношении, я не слышал широком, масштабном или хоть каком-то значимом применении автоматизированных роботических систем, позволяющих оперировать больного без участия врача. Я не слышал о таком. В диагностике, да, возможность постановки диагноза после обследования МРТ, аналитические какие-то роботы, которые анализируют снимки, изображения и выводят предварительный диагноз, да. Но чтобы лечить пациента без участия врача, я не слышал. Возможно, я не такой специалист серьёзный в этом вопросе.

В. Лич:

Какие ещё новинки цифровых технологий сегодня применяются, последние достижения?

В. Гераскин:

Вы знаете, их достаточно много. Прежде всего, они сконцентрированы в области разработки различных девайсов, которые позволяют делать те или иные анализы человеку самостоятельно, чтобы не ходить в лаборатории и поддерживать информацию о своём здоровье. Либо девайсы устанавливают при помощи врача, при помощи технологичной медицинской процедуры. То есть всё равно, в любом случае, все эти технологии сконцентрированы в области удалённого мониторинга состояния пациента. Больного человека или здорового человека, неважно. Но именно удалённого мониторинга.

В. Лич:

Они позволяют сократить часть стационарных больных?

В. Гераскин:

Конечно, если мы говорим о том, что они будут поддержаны какими-то решениями. То есть вот если не просто тебе проанализируешь давление высокое, а что за этим решением следует какое-то действие. То есть поступает сигнал в какую-то службу, которая реагирует на это, то есть действие. Или пациенту передается сигнал выпить какую-то таблетку. Когда это связанные процессы, да, безусловно, это сокращает. Более того, сокращает необходимость самого лечения. Более того, часть пациентов могут не находиться длительное время в стационаре, а могут ходить на удалённом мониторинге поддержания здоровья, что тоже обеспечивает большую пропускную способность стационара, более эффективное лечение. Конечно, такие есть технологии, никто не спорит.

В. Лич:

Но вот ещё вопрос, а телемедицина на сегодня применяется, начала сегодня внедряться в жизнь, действительно?

В. Гераскин:

Я, как представитель такой же отрасли, этой отрасли телемедицинской, могу сказать следующее. Телемедицинское сообщество сегодня находится в неком тревожном ожидании тех подзаконных актов, которые будут приняты в ближайшие несколько месяцев министерством здравоохранения по итогам одобрения и подписания Президентом изменений к закону, делающим возможным телемедицинские консультаций. Да, они сегодня ограничены, первичные консультации без постановки диагноза. Это понятно, что, действительно, трудно предположить, что можно поставить диагноз по телевизору или по интернету. Второе, они ограничены возможностью мониторинга после очного визита. Когда пациент приходил к врачу на приём, врач его видел, смотрел, поставил диагноз, после этого он может его мониторить. Эти возможности даются сегодня законом с 1 января 18-го года, он вступит в свою силу. Но подзаконные акты, это то, что сделает закон либо жизнеспособным, будут способствовать развитию, либо наоборот. И поэтому наше телемедицинское сообщество неформальное пытается организоваться, как ассоциация телемедицинская и пытаться как-то довести нашу точку зрения до государственных структур и органов управления. Чтобы этот закон был жизнеспособным, чтобы он не превратился только в название «телемедицина».

В. Лич:

А проекты подзаконных актов Вы уже видели?

В. Гераскин:

Я ещё не видел проекты подзаконных актов. Но судя по той борьбе, которая два года была вообще за принятый телемедицинский закон, скорее, он выглядит, как компромиссом со стороны Минздрава. Я боюсь, как бы специалисты Минздрава не отыгрались подзаконными актами на тот компромисс, который их, фактически, заставили принять.

В. Лич:

А чем их не устраивает?

В. Гераскин:

Вы знаете, мне кажется, не то, что не устраивает. Мне кажется, просто технологии и возможности цифровые настолько сильно опережают уровень образования всех людей, я не говорю только о людях, работающих в государственных органах. Просто за последние 20 лет настолько среда изменилась, что у руля медицинской отрасли остались те же люди, а ситуация изменилась вокруг. И они не все готовы к этому, не все понимают это, не все знают. С другой стороны, IT среда говорит активно: у нас есть все, мы все можем делать дистанционно, все можем ставить анализы, все можем диагнозы ставить. И вот компромисса между разумным консерватизмом медицинской профессиональной среды и вот этим таким большевистским подходом IT-сферы, которая говорит: да, мы все можем сегодня, всё изменим, всё сделаем.

В. Лич:

Но с другой стороны, такой морально-этический вопрос. А как же людям донести, чтобы они обращались только к квалифицированным специалистам, а не начали им ставить диагнозы любой, кто имеет доступ к интернету.

В. Гераскин:

Во-первых, я подчеркну ещё раз, любой, кто имеет доступ, не может быть зарегистрирован в каком бы то ни было телемедицинском сервисе. Потому что, как я уже говорил, стороной контрактной, юридической.

В. Лич:

Можно создать какую-то копию, можно создать какой-то вредоносный сайт.

В. Гераскин:

Нет, но всё-таки, Вы знаете, есть противодействия, это не такая большая проблема. Мы всё-таки говорим о том, что клиника отвечает за своих врачей так же, как она отвечает на оффлайн приёме, какая разница. То есть клиника отвечает за своего врача. Вот она также отвечает за своего врача, как на оффлайн приёме, так и на онлайн приёме.

В. Лич:

С другой стороны, у нас до сих пор куча людей ходят к разным бабушкам, дедушкам и знахаркам, и вот сейчас они получат доступ к интернету, все эти бабушки, дедушки. Представляете, какой охват населения у них будет.

В. Гераскин:

Но они получат доступ к интернету, в котором, с другой стороны, присутствует клиника, выделившая профессионального врача для оказание этой услуги. А сейчас бабушки оперируют теми сайтами популистскими и популяризирующими какие-то непонятные виды лечения, по которым они не могут оценить их правильность. Если он войдет на профессиональный телемедицинский портал, где будет понятно, в какой клинике работает врач, он может посмотреть его лицензию, не лицензию, его документы об образовании, его опыт работы. И у него будет больше объективной информации доверять этому врачу и клинике. Потому что за этим врачом стоит клиника, на которую можно пожаловаться, руководству который можно позвонить. Или он просто в интернете найдёт врача, который просто напишет: я врач-стоматолог, даю советы. Но это же другого уровня доверие. Поэтому наша задача, как организации, которая создаёт такой телемедицинский сервис, сделать площадку, на которой обеспечить максимальное доверие между врачом и пациентом. И обеспечить коммуникацию между врачом и пациентом, максимально эффективную, защищённую, в соответствии со всеми требованиями 152-го Федерального закона «О защите персональных данных». То есть мы создаем площадку, но играть на этой площадке должны клиники и пациенты. Мы строим инфраструктуру обмена, мы строим оболочку, но мы не заменяем медицину. Мы говорим только о том, что мы даём цифровые возможности для врача и для пациента.

В. Лич:

Среди пациентов происходит популяризация? Эта технология, просвещение какое-то среди них ведется, что это полезно, что это им действительно нужно, может ускорить, улучшить какие-то процессы?

В. Гераскин:

Я думаю, тот объём информации, который в последнее время существует в информационной среде о телемедицины уже способствует проявлению интереса к этому процессу. Но мне кажется, что сегодня частным компаниям, таким, как мы, заниматься популяризацией данного сервиса достаточно дорого и неэффективно. Всё-таки им должно заниматься государство, как институт. Мы такой задачи перед собой не ставим. Но в силу наших возможностей, которые у нас есть, мы, безусловно, будем стараться это делать через те клиники, которые пользуются услугами телемедицины, будут пользоваться услугами телемедицины. Например, в клинике может висеть этикетка, что все наши врачи теперь доступны онлайн. Вам не всегда обязательно приходить к нам в клинику за маршрутизацией, за назначением анализов, ещё чем-то. Это будет популяризировать сервис. И мне кажется, что популяризация больше зависит от самого продукта. Вот вспомните историю Facebook. Никто же Facebook в общем-то специально не популяризировал. Кто-то создал продукт, мы знаем, кто, он пошёл в народ. Почему, потому что цифровые технологии были применены для того, чтобы удовлетворить базовые потребности человека в общении в дефиците времени, в обмене своими фотографиями, историями жизни.

В. Лич:

Как, с другой стороны, телемедицине решить другой вопрос, когда пациенты начнут злоупотреблять.

В. Гераскин:

Чем?

В. Лич:

Вот лень ходить, зачем, я вот наберу сейчас по телефону, я Вам всё на камеру сниму, перешлю это.

В. Гераскин:

Но я так предполагаю, что никаких универсальных методов.

В. Лич:

Часть докторов, они же, наверняка, согласятся, потому что, и часть клиник, потому что за это будет заплачено.

В. Гераскин:

Вы знаете, мы были на переговорах в клиниках частных и страховых компаниях, и услышали диаметрально противоположные взгляды на телемедицину. Например, клиника говорит: если внедрятся телемедицинские услуги, Вы нам сократите часть первичного приёма. То есть люди будут не ходить в клинику, не оставлять деньги у нас, а дистанционно консультироваться. Мы говорим, да, но при этом они могут больше потреблять Ваших услуг, потому что она более доступно становится. Нет, мы, говорит, пока не очень верим. Идём в страховую компанию, страховая компания говорит: как только будут внедрены телемедицинские технологии, у нас будет резко увеличиваться спрос на медицинские услуги, потому что доступность их увеличивается. Мы не понимаем, где лежит правда между этими процессами. И у той, и у другой стороны аргументы есть. Я думаю, что и в государственной клинике сегодня, в оффлайн приёме обычном, такая проблема существует. Существует масса людей, которые приходят просто пообщаться к доктору и занимают это время, реально так существует. Особенно, пожилого возраста. Это связано с дефицитом общения, с другими вещами. Я думаю, что нет универсального рецепта, как избавиться от этого процесса. Но сделать возможность дистанционного контакта всё-таки лучше, чем заставлять пациентов всё время приходить.

В. Лич:

А консилиумы сегодня доктора производят дистанционно?

В. Гераскин:

Наиболее продвинутые доктора всегда производили. Раньше они использовали различные мессенджеры для общения между собой, файлообменники для обмена данными, телефонные переговоры. Наша задача, как телемедицинской компании, создать платформу удобную. То есть процессы те же, но на более удобной платформе.

В. Лич:

То есть для всего сообщества в целом.

В. Гераскин:

Конечно. То есть, вот представьте ситуацию, мы не говорим, что лечитесь у нас, у нас в «Телемед Хелпе» нет врачей, мы говорим: мы - платформа. С одной стороны стоят врачи, клиники, точнее, с врачами, с другой стороны - пациенты. И нет никакого посредника между Вами и пациентом. Вы смотрите в глаза пациенту, разговариваете с ним, вызываете доверие друг у друга, значит пациент будет Вашим, он будет у вас лечиться и продолжать наблюдаться. Если Вы не вызвали доверия у пациента, Вы неправильно ответили на его вопросы, у него меньше доверия к Вам.

В. Лич:

А какая-то статистика собирается благодаря этим данным, вот именно по докторам.

В. Гераскин:

Мы только в начале этого пути, потому что телемедицинский сервис только с 18-го года, фактически, будет легализован в полном объёме, и поэтому сейчас носит некий, такой, псевдо-информационный характер.

В. Лич:

Потому что сегодня все равно, так или иначе, сарафанным радио собирают, что вот этот доктор хороший, к нему очередь стоит, не попасть. А к другому, наоборот, вот свободно, никто не хочет, не стремится.

В. Гераскин:

Конечно, такое будет, более того, я могу сказать, что клиники очень ревностно относятся к тому, будет ли выставляться рейтинг за консультацию и кто этот рейтинг будет выставлять. Будем ли это мы делать, как сервис, или это пациент напрямую. Мы оставили у себя в сервисе, мы оставили возможность пациенту самому ставить.

В. Лич:

Но мне кажется, здесь должен быть двойной рейтинг, потому что пациент, он, скорее, знаете, как в фигурном катании, есть за технику исполнения, есть и за художественность, то есть за артистичность. Потому что за артистичность, хорошо, пациент поставит, что ему улыбались, и с ним вежливо разговаривали, тщательно осматривали. Но ведь только специалист может сказать, правильный поставлен диагноз или неправильный, правильные были назначения сделаны или нет, лекарства были назначены наиболее подходящие этому пациенту или же, опять-таки, нет.

В. Гераскин:

Вы знаете, мы не должны, мы всё-таки сервис по телемедицинским услугам, а не судебно-медицинской экспертизе. Мы всё-таки оказываем услуги. Если пациент или клиника недовольны, они вправе подать в суд, и суд разберётся, насколько это был обоснованным диагноз, насколько качественное было лечение. У нас вопрос рейтинга всё-таки зависит больше от того, какое впечатление врач произвел на пациента субъективно. И второе, внутри сервиса есть количество консультаций, проведённых врачом, количество заключений, опыт его работы, перечень документов о его образовании, его повышение квалификаций. То есть некие объективные данные, которые не позволяют нам, как сервису, манипулировать ими. Мы хотим, скорее, дать пациенту возможность познакомиться с максимальным объёмом информации, как со стороны образования, опыта работы, применения телемедицинских технологий и рейтинга у пациентов. Вот это мы ему даём. Но мы не должны говорить, что у этого врача заключения 100-процентные, а от врача 97 процентные. Мы превращаемся в такой надзорный орган. Мы хотим всё-таки быть сервисом, а не надзорным органом. Это как в Excel, Вы можете вести статистику своей зарплаты нелегальной, а можете бюджет вести свой домашний. Это зависит от Вас.

В. Лич:

С другой стороны, происходит популяризация докторов, именно самых вежливых или внимательных к пациентам, и не всегда самых квалифицированных.

В. Гераскин:

Это право пациента, он сейчас точно так же выбирает. У Вас сейчас нет никакого критерия, кроме сарафанного радио, то есть от таких же пациентов, которые также эмоционально и однобоко оценивали результаты своего лечения. Ведь Вы же так же выбираете? Точно так же Вам позвонил Ваш.

В. Лич:

Но не всегда, я стараюсь докторов спрашивать, кого Вы порекомендуете из своих коллег?

В. Гераскин:

Ну, предположим, это их оценка, мнение, то есть это эмоциональная оценка и профессиональная оценка другого человека. Но мы не можем в сервисе заставлять других врачей просматривать заключение врача и говорить, Вы профессионально оценили или нет. Врач - эгоист по своей натуре, он всегда скажет: да я знаю лучше, я знаю, как это сделать. Мне кажется, не очень правильный подход. Всё-таки мы не подносим суждения о квалификации врача, мы даём возможность.

Три проблемы цифровой медицины: Государственный менеджмент не готов и не понимает, как внедрить технологии, и пользу от этих технологий в полном объёме. IT сообщество не понимает, как «упаковать» цифровые возможности для правильного понимания и применения теми людьми, которые не знают хорошо IT область. И пациенты тоже не могут ещё оценить.

В. Лич:

Владимир, наше время уже начинает подходить к концу, можно какие-то выводы на сегодня, пожелания.

В. Гераскин:

Я бы хотел сказать главный вывод, которым мне хотелось бы подчеркнуть, что сегодня существует три базовые вопроса. Первое, государственный менеджмент не готов и не понимает, как внедрить технологии, пользы от этих технологий в полном объёме. IT-сообщество не понимает, как упаковать возможности цифровые для понимания правильного и применения теми людьми, которые не знают хорошо IT-область. И пациенты тоже не могут ещё оценить. Вот выиграет та компания на рынке или та группа компаний, которая сможет сделать правильную обертку для всех этих участников рынка, сервисов, который будет называться «цифровой сервис» в медицине, «телемедицинский», неважно. Главное, какие функции и возможности он даст каждой стороне, понятные, простые, эффективные.

В. Лич:

Спасибо большое за беседу, Владимир, было очень интересно и познавательно.

В. Гераскин:

Спасибо большое. До свидания.

В. Лич:

Всего доброго, до новых встреч.