Контактный дерматит (Окончание. Начало в № 4 за 2010 год)

ПРАКТИЧЕСКИЙ СЕМИНАР / PRACTICAL SEMINAR

пени тяжести заболевания): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб., 2001. - 21 с.

10.Hall CB, McCarthy CA. Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. -6th ed. Oxford, UK: Churchill Livingstone;2005:1-49.

11. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. // Pediatrics. 2006;118(4):1774-1793.

12.Arnold S.R., Wang E.E., Law BJ. et al. Variable morbidity of respiratory syncytial virus infection in patients with underlying lung disease: a review of the PICNIC RSV database. / Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada. // Pediatr Infect DisJ. 1999;18(10):866-869.

13. Greenough A., Alexander J., Burgess S. et al. Health care utilisation of prematurely born, preschool children related to hospitalisation for RSV infection. // Arch Dis Child. 2004; 89:673-678.

14.GroothuisJ.R., Gutierres K.M., Lauer BA. Respiratory syncytial virus infection in children with bronchopul-monary dysplasia. // Pediatrics. 1988; 82 (2): 199-203.

15.Boyce T.G., Mellen B.G., Mitchel E.FJr et al. Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in medicaid. //J Pediatr. 2000; 137 (6): 865-870.

16.Navas L., Wang E., de Carvalho V. et al. Improved outcome of respiratory syncytial virus infection in a high-risk population of Canadian children. // J Pediatr. 1992; 121:348-353.

17.Simon A., Ammann R.A., Wilkesmann A. et al. Respiratory syncytial virus infection in 406 hospitalised premature infants: results from a prospective German multicentre database. // Eur. J Pediatr. 2007; 166:1273-1283.

18. Greenough A. Role of ventilation in RSV disease: CPAP, ventilation, HFO, ECMO. // Ped Resp Rev. 2009; 1 (10): 26-28.

19.Hyvarinen M.K. Lung function and bronchial hyper-responsiveness 11 years after hospitalization for bronchiolitis. // Acta Paed. 2007; 96:1464-1469.

20.Waldmann TA. Immunotherapy: past, present and future.//Nat Med. 2003; 9 (3): 269-277.

21.Козлов И.Г., Тимаков МА. Иммунотерапия: вчера, сегодня, завтра. //Педиатрия. - 2009. - Т. 87, № 4. - С 140-149.

22.Kohler G., Milstein C. Continuous cultures of fused cells secreting antibody of predefined specificity. // Nature. 1975; 256:495-497.

23.American Academy of Pediatrics, Policy Statement_Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections.//Pediatrics. 2009; 124 (6): 1-73.

24.Nakazawa M. Guidelines for the use of the palivizumab in infant and yang children with congenital heart disesease. //Pediatrics International. 2006; 48:190-193.

25.Инструкция по применению СИНАГИС (рег. номер ЛСР-001053/10).

26.Impact-RSV Study Group. Palivizumab, a Humanized Respiratory Syncytial Virus Monoclonal Antibody, Reduces Hospitalization from Respiratory Syncytial Virus Infection in High-risk Infants. // Pediatrics. 1998; 102:531-537.

27.Hall CB. Respirtory syncytial virus: What we know now. // Contemp Pediatr-. 1994; 10:92-110.

28.Нотарио Д., Таточенко В.К., Учайкин В.Ф. и др. Эпидемиология респираторно-синцитиального вируса у детей в возрасте 2 лет, госпитализированных с инфекциями нижних дыхательных путей в Российской Федерации. // Europediat-rics. 2009: R410.

Контактный дерматит

П.В. Колхир

Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии, Москва

Contact dermatitis

P.V. Kolkhir

Contact dermatitis - this is an inflammatory skin disease, occurring in the acute phase with the formation of erythema and vesicles, and in the chronic -

with dryness of the skin and thickening of the skin pattern. In the article describes the main features of the disease, causes, diagnosis and treatment of dermatitis in children. The cornerstone of diagnosis of the disease remain patch tests, and treatment andpreven-

tion - elimination of the causative agent and the application of local drug therapy.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Патч-тест - «золотой стандарт» в диагностике причинно-значимых контактных аллергенов. С помощью патч-тестов пытаются воссоздать обстоятельства, которые привели к возникновению реакции [35, 36].

Патч-тест должен выполняться всем пациентам с подозрением на аллергический КД. Данный метод исследования также информативен для выявления перекрестных реакций или сопутствующей гиперчувствительности к дополнительным аллергенам [37] и латексу [38].

Подготовка пациента.

• Очень важно, чтобы кожа спины пациента была свободна от высыпаний дерматита, это позволит избежать ложноположительных результатов тестов. С другой стороны, если пациент использует топические ГКС на коже в области спины в течение двух дней до теста, принимает системные ГКС или иммуносупрессивные препараты, возрастает риск ложноотрицательных результатов [39, 40].

• Необходимо предупредить пациентов о том, что на время проведения теста не следует мыться и заниматься тренировками или работой, связанной с физической нагрузкой (во избежание потливости).

• Некоторые местные реакции, возникающие при проведении патч-тестов, представляют трудности для дифференцировки и интерпретации и могут быть ошибочно приняты за положительные результаты. Наиболее часто такие реакции вызывают никель, кобальт, соли калия.

Патч-тесты

• Патч-тесты являются важным диагностическим методом у пациентов с подозрением на контактную аллергию и с персистирующей экземой. Метод имеет высокую диагностическую значимость и безопасен для проведения у детей с экзематозным процессом, особенно с экземой кожи кистей и век [41, 42].

• Метод заключается в нанесении антигена (аллергена) на кожу в стандартизованных кон-

центрациях на повязке со связующим веществом. Наиболее часто для аппликации используется кожа спины между позвоночником и лопаткой из-за большей области, доступной для исследования, хотя в некоторых случаях возможна постановка тестов и на коже верхних конечностей.

• Оптимальное время оценки патч-тестов составляет 1-3 дня (обычно 24-48 часов). Через это время пациенты должны явиться к врачу для снятия тестовой повязки. Реакция оценивается через 30 минут после удаления патч-теста.

• Пациенту рекомендуется сохранять кожу сухой и явиться для повторной оценки теста на 3, 4 или 7 день после начальной аппликации. У 10% таких пациентов при повторной оценке наблюдаются положительные результаты [5, 39, 40]. Часто положительные тесты появляются после 4-го дня на неомицин, тиксокортол, пивалат и никель.

• Чувствительность и специфичность патч-тестов составляет 70-80% [43].

Фотопатч-тесты

• Проведение данного вида тестов возможно при подозрении на фотоаллергический дерматит [44].

• Стандартный метод проведения включает аппликацию двух комплектов серий фотоаллергенов и других «подозреваемых» агентов на обе стороны верхней части спины. Одна сторона облучается ультрафиолетовыми лучами через 1-2 дня после нанесения. Оценка теста - еще через 2 дня. Точные интервалы и дозы ультрафиолетового облучения могут различаться в разных аллерголо-гических центрах.

• Последующая оценка через 3 или 4 дня увеличивает частоту обнаружения положительных результатов.

Открытые патч-тесты

• Открытые патч-тесты используются для оценки потенциальных ирритантов, чаще всего при контактной крапивнице.

• Аппликации обычно наносятся на кожу предплечья, также возможно проведение тестов на верхненаружной части плеча или в области лопатки.

• Оценка проводится с регулярными интервалами первые 30-60 минут, в дальнейшем - через 3-4 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЙ СЕМИНАР / PRACTICAL SEMINAR

Диагностика I типа реакций

• В некоторых случаях реакции I типа могут протекать в совокупности с реакциями IV типа и сопровождаются симптомами аллергического, ирритантного и/или атопического дерматита кистей, например замедленные реакции у пациентов с аллергией к латексу [45].

• В этом случае для диагностики используются два вида тестов: кожные прик-тесты (в том числе прик-прик тест с аллергеном латекса [46, 47]) и провокационный тест («use test») [39]. Провокационный тест заключается в аппликации латексной перчатки, вымоченной в течение 20 минут в воде или физиологическом растворе, на кожу пациента.

• На практике предпочтение отдают прик-тестам из-за возможности развития анафилактической реакции при проведении провокационного теста [39, 40].

• В некоторых случаях возможно определение IgE к латексу in vitro (RAST), хотя специфичность и чувствительность этого метода меньше, чем у прик-тестов [9, 48].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика контактного дерматита проводится с другими папулосквамоз-

ными формами дерматитов, а также между аллергическим и ирритантным КД (таблица 3) и между токсическим и аллергическим фотодерматитами (таблица 4) [19].

Клиническая картина эндогенных форм дерматита, таких как атопический, нумулярный, дисгид-ротический или себорейный может напоминать КД, особенно в хронической стадии.

Как атопический, так и контатный дерматиты могут быть экзематозными; тем не менее начало атопического дерматита обычно характерно для раннего детского возраста, в то время как КД редко возникает у детей. У некоторых пациентов атопический дерматит сопутствует с контактным

[34].

Атопический дерматит поражает симметричные области кожи, особенно разгибательные поверхности у грудных детей и сгибательные поверхности в старшем возрасте.

Себорейный дерматит сопровождается слабым или умеренным зудом и образованием эритема-тозных участков с фестончатыми краями и скоплением желтых жирных чешуек в области кожи век, крыльев носа и волосистой части головы.

Нумулярный дерматит выявляется как монето-видные экзематозные участки 2-10 см в диаметре на туловище или конечностях.

Таблица 3. Сравнительная характеристика ирритантного и аллергического КД [5, 19]

Характеристика Ирритантный контактный дерматит Аллергический контактный дерматит

% от всех случаев контактного дерматита 70-80% 20-30%

Механизм Прямое повреждение тканей, неиммунологический Иммунологический, гиперчувствительность замедленного типа

Гистологические находки Спонгиоз* Спонгиоз*

Проявления При первичном контакте При повторном контакте у сенсибилизированных пациентов

Симптомы Жжение, боль Зуд

Признаки Эритема, отек, трещины, буллы, десквамация Эритема, отек, везикулы, папулы, лихенификация

Область поражения Только в области контакта Может распространяться за область контакта

Время появления симптомов после контакта с агентами От нескольких минут до нескольких часов От нескольких часов до нескольких дней

Причинно-значимые агенты Мыла, детергенты, кислоты, растворители Металлы, косметические и лекарственные средства, консерванты, растительные яды и др.

Диагностические тесты Отсутствуют Патч-тест

Спонгиоз - экссудативное воспаление эпидермиса, при котором серозная жидкость скапливается в межклеточных пространствах шиповатого слоя, вследствие чего увеличиваются межклеточные лакуны.

ПРАКТИЧЕСКИЙ СЕМИНАР / PRACTICAL SEMINAR

Таблица 4. Сравш— хара^рш^а .«ш™ и о^ргшесого фо^ер—е

Характеристика Токсический фотодерматит Аллергический фотодерматит

Распространение Широкое Редкое

Механизм развития Неиммунологическое повреждение клеток Иммунологическая сенсибилизация, Т-клеточный ответ

Клинические проявления Солнечная эритема Экзема

Путь поступления агента Местный и системный (чаще) Местный

Начало заболевания От нескольких минут до нескольких дней после контакта Через 12-24 ч после повторного контакта с аллергеном

Проявления при первом контакте Есть Отсутствуют, требуется период сенсибилизации

Длина волны при ультрафиолетовом облучении 285-310 нм 320-450 нм

Доза ЛС Дозозависимый Дозонезависимый

Проявления

Эритема ±/+++* ±/+++

Отек +/+++ +++

Папулы /везикулы ± ++

Формирование булл ++/+++ +

Склонность к распространению процесса Отсутствует ++

Ограниченные высыпания ++ ±

* Количество «+» соответствует выраженности реакции и вероятности ее развития: от «±» — маловероятно развитие реакции/не выраженный симптом, до «+++» — высоко вероятно развитие реакции/выраженный симптом.

Для дисгидротической экземы характерно образование множественных мелких везикул 1-2 см в диаметре на ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стоп.

Другие сходные с КД заболевания кожи, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику: псориаз, грибковые инфекции, кожная Т-клеточная лимфома и волчанка.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Лечение и профилактика контактного дерматита заключаются в защите кожи от действия раздражающих факторов, снижении клинических проявлений заболевания и предотвращения развития инфекционных осложнений (рисунок 5). Основные положения терапии перечислены ниже. 1. Элиминация провоцирующих факторов и аллергенов и предотвращение повторного контакта с ними [16]. Лечение аллергических реакций на латекс начинается с немедленного удаления любого источника латекса из зоны прямого контакта пациента и уменьшение возмож-

ности контакта в будущем [27]. Дети с фотодерматитом должны избегать длительного пребывания на солнце во время приема причинно-значимых ЛС. Таким пациентам рекомендуется использовать солнцезащитные кремы [49].

2. Необходимо рекомендовать пациенту внимательно изучать состав продукта для определения возможного содержания в нем причинно-значимых агентов [8].

3. Необходимо использование защитных перчаток при контакте с раздражителями [50, 51].

4. Важно рекомендовать пациенту заменять изделия на альтернативные, не обладающие раздражающим действием.

5. Эффективность использования профилактических защитных кремов перед контактом с ирри-тантами не доказана. С другой стороны, данные рандомизированных контролируемых исследований подтвердили эффективность использования заменителей мыла, а также косметических средств и кремов после контакта с раздражителями для снижения распространенности

ПРАКТИЧЕСКИЙ СЕМИНАР | PRACTICAL SEMINAR

Рисунок 5. Алгоритм диагностики КД

Ребенок с проявлениями КД

Собрать анамнез, провести патч-тесты

Положительная реакция?

Да

Нет

Элиминация (ограничение контакта) с аллергеном/ирритантом

Продолжить элиминацию, симптоматическая терапия по потребности

Консультация у

специалиста, диф/диагностика, дополнительные исследования

Нет

Возможна аллергическая

реакция немедленного типа?

Да

поражения кожи при контактном дерматите

[52].

6. В острой стадии КД показано использование топических ГКС (в виде лосьонов, кремов, гелей, мазей) коротким курсом (7-10 дней) на область поражения [26, 53]. Показана эффективность местного применения такролимуса при аллергическом контактном дерматите на никель [42, 54].

7. Терапия второй линии: РЦУА-терапия, азатио-прин и циклоспорин используются при ГКС-резистентной экземе кистей. Есть данные нескольких РКИ, подтверждающих эффективность этих терапевтических методов [55, 56].

8. В исследованиях получены многообещающие данные по клинической эффективности использования оральных ретиноидов для лечения хронической экземы кистей [41].

9. Существуют некоторые доказательства эффективности диеты с низким содержанием никеля у пациентов с сенсибилизацией к нему [57]. Никель может содержаться в свежих или консервированных пищевых продуктах и напитках [12]: чечевице, ржаном хлебе, горохе, шоколаде и какао, арахисе, малине, сельди, джеме, картофеле, белом вине, коровьем молоке, спарже, пиве, масле, моркови, капусте, орехах, маргарине, грибах, луке, устрицах, груше, кукурузе, изюме, сое, шпинате, землянике, чае, томатах, дрожжах и в некоторых других. Пациенты с аллергией на никель должны уменьшить потребление моркови, капусты, цветной капусты, огурцов, свежих фруктов, пива, кофе, вина.

10. Системные антигистаминные препараты могут применяться для уменьшения зуда. Прогноз при легком течении контактного дерматита зависит от степени элиминации. Если пациент сможет избегать контакта с причинными факторами, заболевание

будет оставаться в ремиссии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Militello G., Jacob S.E., Crawford G.H. Allergic contact dermatitis in children. // Curr. Opin. Pediatr. - 2006. - Vol. 4. - P. 385-390.

2. Феденко E. С., Сарычева Т. M. Ценность использования аппликационной тест-системы Аллертест в дифференциальной диагностике аллергического контактного дерматита. // РАЖ. - 2008. - № 5. - С. 36-40.

3. Mortz C. G., Andersen K. E. Allergic contact dermatitis in children and adolescents. // Contact Dermatitis. - 1999. - Vol. 41. - P. 121-130.

Провести кожные, провокационные тесты и/или определение специфических IgE

1 г

Аллерген обнаружен?

Да i г

Элиминация, симптоматическая терапия

4. Sevila A., Romaguera C., Vilaplana J., Botella R. Contact dermatitis in children. // Contact Dermatitis. - 1994. - Vol. 30. - P. 292-294.

5. Volcheck G. W. Clinical Allergy: Diagnosis and Management. Mayo Foundation for Medical Education and Research. - Abington, USA: Humana Press, 2009.

6. Kapsenberg M. L., Wierenga E. A., van der Heijden F. L. et al. Allergen-specific CD4+ T lymphocytes in contact dermatitis and atopic dermatitis. In: Wuthrich B. (ed) Highlights in allergy and clinical immunology. - Hogrefe & Huber, Bern, 1992. - P. 242-246.

7. Maibach H. I., Dannaker C. J., Lahti A. Contact skin allergy. In:Middleton E. Jr., Reed C. E., Ellis E. F., Adkinson N. F. Jr., YungingerJ. W, Busse W. W. (eds) Allergy: principles and practice, 4th edn. -CVMosby, St Louis, 1993. - P. 1605-1647.

8. De Groot A. C. Labelling cosmetics with their ingredients. //BMJ. - 1990. - Vol. 300. - P. 1636-1638.

9. Birmingham P. K., Suresh S. Latex allergy in children: diagnosis and management. // Indian J. Pediatr. - 1999. - Vol. 66. - P. 717-724.

10.Dotterud L. K., Falk E. S. Contact allergy in relation to hand eczema and atopic diseases in north Norwegian schoolchildren. // Acta. Pediatr. -1995. - Vol. 84. - P. 402-406.

11. Cantani A. Pediatric Allergy, Asthma and Immunology. - Germany: Springer, 2008.

12. Ring J. Dermatologic diseases secondary to food allergy and pseudoallergy. // Nestle Nutr. Workshop Ser. - 1988. - Vol. 17. - P. 271-287.

13. Gaspari A. A. The role of keratinocytes in the pathophysiology of contact dermatitis. // Immunol. Allergy Clin. North Am. - 1997. - Vol. 17. - P. 377-605.

14. DeLeo V. A. Photocontact dermatitis. //Immunol. Allergy Clin. North Am. - 1997. - Vol. 17. - P. 451-469.

15. Ring J., Przybilla B. UV irradiation and allergy. // Allergologie. - 1989. - Vol. 12. - P. 75-79.

16.Angelini G., Meneghini C. L. Contact allergy in children. // Pediatr. Dermatol. News. - 1987. -Vol. 6. - P. 195-204.

17. Storrs F. J. Contact dermatitis caused by drugs. // Immunol. Allergy Clin. North Am. - 1991. - Vol. 11. - P. 509-523.

18. Vervloet D., Charpin D., Pradal M. Atopy and drug allergy.//ACINews. - 1992. - Vol. 4. - P. 43-48.

19.Meneghini C. L., Angelini G. Le dermatiti da con-tatto. - Lombardo Editore, Rome, 1982.

20.Veien N. K., Bochorst E., Hattel T., Lauerberg G. Stomatitis or systemically-induced contact dermatitis from metal wire in orthodontic materials. // Contact Dermatitis. - 1994. - Vol. 30. - P. 210-213.

21.Trevisan G, Briscik E., Kokelj F. Shoe-induced contact cheilitis in children. // Pediatr. Dermatol. News. - 1987. - Vol. 6. - P. 220-223.

22.De Greef H., Dooms-Goossens A. Dermatite allergica da contatto in eta infantile in Belgio. // Pediatr. Dermatol. News. - 1987. - Vol. 6. - P. 209-211.

23.Goodman M., Sulzberger M. Acquired specific hypersensitivity to simple chemicals, eczematous sensitivity to clothing and cosmetics, with special reference to dyes. //J. Allergy. - 1938. - Vol. 9. -P. 136-157.

24.Fisher A. A. Adverse nail reactions and paresthesia from «photobonded acrylate sculptured nails». // Cutis. - 1990. - Vol. 45. - P. 293-294.

25.Lorenzi S., Vezzani C., Vincenzi C., Tosti A. Sensibilizzazione del alcol oleilico da cosmetici e medicamenti topici. // Boll. Dermatol. Allergol. Profess. - 1994. - Vol. 9. - P. 185-189.

26.Adams R. M. Recent advances in contact dermatitis. // Ann. Allergy. - 1991. - Vol. 67. - P. 552-566.

27.Stern G. Uberempfindlickeit gegen Kautschuk als Ursache von Urticaria and Quinckeschem Odem. // Klin. Wochenschr. - 1927. - Vol. 6. - P. 1096-1097.

28.Truscott W. The industry perspective on latex. // Immunol. Allergy Clin. North Am. - 1995. - Vol. 15. - P. 89-121.

29.Beezhold D. H., Hickey V. L., Kostyal D. A. et al. Lipid transfer protein from Hevea brasiliensis (Hev b 12), a cross-reactive latex protein. // Ann. Allergy Asthma Immunol. - 2003. - Vol. 90. - P. 439-445.

30.Stingeni L., Lapomarda V., Assalve D, Caraffini S., Lisi P. Dermatite da contatto in eta adolescen-ziale. // G. Ital. Allergol. Immunol. Clin. - 1995. -Vol. 5. - P. 91-94. 31.Barnetson R. S. C., Gawkrodger D. J. Eczema and contact dermatitis - pathophysiology. In: Holgate S. T., Church M. K. (eds) Allergy. - Gower Medical Publishing, London, 1993. - P. 23.1-23.10

32. Raika G. Allergic contact dermatitis in children. // Pediatr. Dermatol. News. - 1987. - Vol. 6. - P. 205-208.

33.Andri L., Senna G. E., Faccioni F., Givanni S., Betteli C., Cavalleri M. P. Patologia allergica in odontoiatria. // G. Ital. Allergol. Immunol. Clin. -1992. - Vol. 2. - P. 75-85.

34. Cohen P. R., Cardullo A. C., Ruszkowski A. M., DeLeo V. A. Allergic contact dermatitis to nickel in children with atopic dermatitis. // Ann. Allergy. -1990. - Vol. 65. - P. 73-79.

35.Balato N., Patruno C., Lembo G., Auricchio L., Ayala F. Dermatiti da contatto in eta pediatrica. //Med. Bambino. - 1989. - Vol. 8. - P. 504-511, 554.

36. Fisher T. I., Hansen J., Kreilgerd B., Maibach H. I. The science of patch test standardization. // Immunol. Clin. North Am. - 1989. - Vol. 9. - P. 417-434.

37.Nethercott J. R., Holness D. L. The positive predictive value of patch tests in the evaluation of patients with suspected contact dermatitis. //Immunol. Clin. North Am. - 1989. - Vol. 9. - P. 549-554.

38. Sommer S., Wilkinson S. M., Beck M. H., English J. S., Gawkrodger D. J., Green C. Type IVhypersensitivity reactions to natural rubber latex: results of a multicentre study. // Br. J. Dermatol. - 2002. -Vol. 146. - P. 114-117.

39. Bourke J., Coulson I. Guidelines for the management of contact dermatitis: an update. // British Journal of Dermatology. - 2009. - Vol. 160. - P. 946-954.

40. Beattie P.E., Green C., Lowe G., Lewis-Jones M. S. Which children should we patch test?// Clin. Exp. Dermatol. - 2007. - Vol. 32. - P. 6-11.

41. Ruzika T., Lynde C. W. et al. Efficacy and safety of oral alitretnoin (9-cis retinoic acid) in patients with severe chronic hand eczema refractory to topical corticosteroids: results of a randomised, doubleblind, placebo-controlled, multicentre trial. // Br. J. Dermatol. - 2008. - Vol. 158. - P. 808-817.

42.Belsito D. V, Wilson D. C., Warshaw E. et al. A prospective randomised clinical trial of 0-1% tac-rolimus ointment in a model of chronic allergic contact dermatitis. // J. Am. Acad. Dermatol. -2006. - Vol. 55. - P. 40-46.

43.Nethercott J. Positive predictive accuracy of patch tests. // Immunol. Allergy Clin. North Am. -1989. - Vol. 9. - P. 549-553.

44. Veien N. K., Krogdahl A. Cutaneous vasculitis induced by food additives. // Acta. Derm. Venereol. - 1991. - Vol. 71. - P. 73-74.

45.Sorva R., Suvilehto K., Juntunen-Backman K, Haahtela T. et al. Latex allergy in children with no known risk factor for latex sensitization. // Pediatr. Allergy Immunol. - 1995. - Vol. 6. - P. 36-38.

46. Novembre E., Bernardini R., Brizzi I. et al. The prevalence of latex allergy in children seen in a university hospital allergy clinic. // Allergy. - 1997. -Vol. 50. - P. 101-105.

47. Llatser R., Zambrano C., GuillaumetB. Anaphylaxis to natural rubber latex in a girl with food allergy. // Pediatrics. - 1994. - Vol. 94. - P. 736-737.

48. Slater J. E. Latex allergy. // J. Allergy Clin. Immunol. - 1994. - Vol. 94. - P. 139-150.

49. Trevisi P., Vincenzi C., Chieregato C, Guerra L., Tosti A. Sunscreen sensitization: a three-year study. //Dermatology. - 1994. - Vol. 189. - P. 55-57.

50. RamsingD. W., Agnew T. Effect of glove occlusion on humans skin. Long-term experimental exposure. // Contact Dermatitis. - 1996. - Vol. 34. - P. 258-262.

51.Acciai M. C, Brusi C, Francalanci S., Gola M., Sertoli A. Skin tests with fresh foods. // Contact Dermatitis. - 1991. - Vol. 24. - P. 67-68.

52. Lauharanta J., Ojajarvi J., Sarna S. et al. Prevention of dryness and eczema of the hands of hospital staff by emulsion cleansing instead of washing with soap. //J. Hosp. Infect.- 1991. - Vol. 17. - P. 207-215.

53. Veien N. K., Olholm Larsen P. et al. Long term, intermittent treatment of chronic eczema with momtasone furoate. // Br. J. Dermatol. - 1999. -Vol. 140. - P. 882 -886.

54.Lazarous M. C., Kerdel F. A. Topical tacrolimus protoptic. // Drugs Today (Barc). - 2002. - Vol. 38. - P. 7-15.

55. Scerri L. Azathioprine in dermatological practice. An overview with special emphasis on its use in non-bullous inflammatory dermatoses. // Adv. Exp. Med. Biol. - 1999. - Vol. 455. - P. 343-348.

56. Grundmann-Kollmann M., Behrens S., Podda M., Peter R. U., Kaufmann R., Kerscher M. Phototherapy for atopic eczema with narrow-band UVB. // J. Am. Acad. Dermatol. - 1999. - Vol. 40(6 Pt 1). - P. 995-997.

57. Antico A., Soana R. Chronic allergic-like dermatopat-hies in nickel-sensitive patients. Results of dietary restrictions and challenge with nickel salts. // Allergy Asthma Proc. - 1999. - Vol. 20. - P. 235-242 U