Организационно-методические основы внедрения эффективного контракта в бюджетных учреждениях здравоохранения

Вестник Омского университета. Серия «Экономика». 2015. № 4. С. 143-148. УДК 331.2+614.257

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВНЕДРЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОГО КОНТРАКТА В БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ1

ORGANIZATIONAL-METHODICAL BASES OF INTRODUCTION OF THE EFFECTIVE CONTRACT

IN THE PUBLIC HEALTH INSTITUTIONS

Т.А. Лапина T.A. Lapina

Омский государственный университет им. Ф.М. Достоевского Omsk State University n.a. F.M. Dostoevskiy Е.И. Зательмаер E.I. Zatelmaer

Центр восстановительной медицины и реабилитации Министерства здравоохранения Омской области, г. Омск Center of recovery medicine and rehabilitation of Ministry of Health of the Omsk region, Omsk

Статья поступила в редакцию 10 сентября 2015 г.

Эффективный контракт в бюджетных учреждениях здравоохранения в настоящее время рассматривается как одно из основных направлений повышения качества медицинского обслуживания. Несмотря на большой интерес к этой теме со стороны практики, многие вопросы, связанные с разработкой эффективного контракта, в том числе с вопросами организации процесса разработки, являются открытыми. В статье рассмотрены теоретические организационно-методические основы внедрения эффективного контракта. На основе теории управления персоналом в части разработки систем оплаты труда и определения эффективного контракта выделены четыре этапа его проектирования, которые включают в себя конкретизацию трудовых обязанностей, уточнение условий оплаты труда, разработку показателей и критериев оценки эффективности деятельности, разработку мер социальной поддержки. Перечисленные этапы подробно рассмотрены, выделено содержание каждого этапа. Содержание третьего этапа основано на использовании триады качества медицинской помощи А. Донабедиана и базовой схемы матрицы критериального анализа, разработанной Л.А. Габуевой. Отдельное внимание уделено методическим вопросам определения ключевых показателей оценки эффективности деятельности работника медицинского учреждения. Представлены рекомендации по созданию групп экспертов для выработки показателей оценки эффективности деятельности. Разработанные рекомендации могут быть использованы и во внебюджетных учреждениях здравоохранения.

Effective contracts in public health institutions are now regarded as one of the main directions of improving the quality of medical care. Despite the great interest in this topic from the practice, many of the issues associated with developing effective contracts, including the organization of the development process, are opened to the public. The article considers theoretical and organizational-methodical principles of the effective contract implementation. On the basis of the theory of personnel management in the part of remuneration systems development, there were defined four stages of an efficient contract design, which include the specification of duties, clarification of the terms of payment, the development of indicators and criteria of performance assessment, development of measures of social support. In the article these stages are considered in detail. The third stage is based on the use of A. Donabedian's triad of quality and the basic scheme of matrix of criterion analysis, developed by L.A. Gabueva. The special attention is paid to methodological issues to identify key indicators to measure the effectiveness of the employees in health institutions. The article presents recommendations for the establishment of expert groups to develop indicators to measure the effectiveness of activities. Authors' guidelines can be also used for non-budgetary health care institutions.

Ключевые слова: эффективный контракт, бюджетные учреждения здравоохранения, качество медицинского обслуживания, внутриорганизационные резервы повышения качества медицинского обслуживания, триада качества Донабедиана.

Key words: effective contract, public health institutions, medical service quality, internal reserves of improvement of quality of medical care, Donabedian's triad of quality.

Введение. Повышение качества и доступности медицинского обслуживания населения - одно из актуальных направлений современной социальной политики Российской Федерации. Несмотря на то, что данный вопрос

уже долгое время находится на повестке дня органов федерального и регионального управления, а также достаточно широко освещается в научной литературе, проблемы в области качества медицинского обслуживания населения

1 Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ - региональный конкурс «Российское могущество прирастать будет Сибирью и Ледовитым океаном» 2015 - Омская область «Внутриорганизационные резервы повышения качества и доступности медицинского обслуживания в Омской области», проект № 15-12-55010.

© Т.А. Лапина, Е.И. Зательмаер, 2015

сохраняются. При этом речь идет не только об отсутствии дорогостоящего оборудования и лекарств, но и недостаточном внимании к пациентам, значительных очередях, неудобных условиях для ожидания и т. д. Данная ситуация характерна для многих российских регионов, в том числе и для Омской области.

Одним из направлений снижения проблем-ности в этом вопросе представляется использование внутриорганизационных резервов повышения качества медицинского обслуживания, которые еще недостаточно изучены в научной литературе применительно к данной проблематике и редко используются в практике работы бюджетных медицинских учреждений. Появление внутриорганизационных резервов, с одной стороны, обусловлено особенностями организационной культуры каждого медицинского учреждения: взаимодействиями / коммуникациями между сотрудниками, сотрудниками и пациентами - и поэтому эти резервы могут различаться на уровне отдельно взятой организации. Но с другой стороны, имеют общие особенности в целом для сферы здравоохранения, поэтому технологии использования резервов могут быть стандартизированы для медицинских учреждений региона.

Одним из внутриорганизационных резервов повышения качества медицинского обслуживания в бюджетных учреждениях здравоохранения является внедрение эффективного контракта. С одной стороны, введение эффективного контракта предусмотрено несколькими программными документами Правительства РФ [1] и предполагает конкретизацию в трудовом договоре должностных обязанностей, условий оплаты труда, показателей и критериев оценки эффективности деятельности для назначения стимулирующих выплат в зависимости от результатов и качества труда, мер социальной поддержки, способно повысить эффективность здравоохранения посредством изменения идеологии подхода в оплате труда медицинским работникам. С другой стороны, сами врачи отмечают, что переход на эффективный контракт позволит повысить качество медицинского обслуживания: оценка необходимости составила 4,83 балла по 5-балльной шкале (результаты опроса 110 врачей бюджетных медицинских учреждений г. Омска, случайная выборка, июнь 2015 г.).

Обзор литературы. Определение понятия эффективного контракта применительно к бюджетным учреждениям здравоохранения впервые появилось в Распоряжении Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2010 г.

№ 2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы», в соответствии с которым «эффективный контракт - это трудовой договор с работником, в котором конкретизированы его должностные обязанности, условия оплаты труда, показатели и критерии оценки эффективности деятельности для назначения стимулирующих выплат в зависимости от результатов труда и качества оказываемых государственных (муниципальных) услуг, а также меры социальной поддержки» [2]. Начиная с этого момента вопросы разработки и внедрения эффективного контракта в указанной трактовке стали активно рассматриваться и в научной среде. При этом многие работы посвящены сложностям и негативным последствиям перехода на новую модель стимулирования труда. Так, в работе В.И. Стародубова и Ф.Н. Кадырова [3] анализируются возможности и риски перехода на эффективный контракт, в статье А.Г. Саркисовой [4] описаны негативные последствия, возникшие в условиях перехода поликлиник г. Самары на эффективный контракт.

По нашему мнению, чтобы минимизировать негативные процессы, связанные с переходом на эффективный контракт, необходимо уделить максимальное внимание организационным вопросам разработки показателей, включаемых в эффективный контракт, так как именно они будут формировать поведение медицинских работников. В настоящее время в научных публикациях, как правило, рассматриваются только сами показатели, включаемые в эффективный контракт, а вопросы организации процесса определения показателей остаются «за кадром», хотя от того, насколько правильно будет организован процесс разработки показателей, включаемых в эффективный контракт, зависит и качество самих показателей. Так как, по сути, эффективный контракт представляет собой новую систему оплаты труда в бюджетных организациях здравоохранения, то для разработки эффективного контракта можно воспользоваться подходами, применяемыми в управлении персоналом при разработке систем оплаты труда.

Методы исследования. Разработка организационно-методических основ внедрения эффективного контракта будет осуществляться на основе теоретических принципов разработки систем оплаты труда [5], триаде качества медицинской помощи А. Донабедиана [6] и базовой схеме матрицы критериального ана-

лиза, разработанной Л.А. Габуевой и Э.В. Зиминой [7].

Результаты исследования. В соответствии с определением эффективного контракта

можно выделить следующие этапы его разработки (рис. 1), которые далее будут рассмотрены подробно.

Рис. 1. Этапы разработки эффективного контракта

1. Конкретизация трудовых обязанностей - уточнение трудовой функции.

Трудовая функция - это «работа по должности в соответствии со штатным расписанием, профессии, специальности с указанием квалификации; конкретный вид поручаемой работнику работы» [8]. Должностные обязанности и требования, предъявляемые к уровню знаний и квалификации руководителей, специалистов и служащих, содержатся в Едином квалификационном справочнике должностей руководителей, специалистов и служащих, в части здравоохранения на должности медицинского персонала - в Едином квалификационном справочнике должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (утвержден Приказом Минздрава России от 23 июля 2010 г. № 541н).

Вместе с тем, Распоряжением Правительства РФ от 31 марта 2014 г. № 487-р утвержден Комплексный план мероприятий по разработке профессиональных стандартов, их независимой профессионально-общественной экспертизе и применению на 2014-2016 гг. [9].

Согласно ст. 195.1 ТК РФ, профессиональный стандарт - это характеристика квалификации, которая необходима работнику для выполнения определенного вида профессиональной деятельности. Проведение экспертизы проектов профессиональных стандартов возложено на Национальный совет при Президенте РФ по профессиональным квалификациям, положение о котором утверждено Указом Президента РФ от 16 апреля 2014 г. № 249.

Таким образом, для уточнения трудовой функции медицинского работника необходимо обратиться к его утвержденному профессиональному стандарту и Единому квалификационному справочнику должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».

Кроме того, в ситуации, когда есть предположение, что локальные нормативные акты могут не отражать фактическое положение дел, можно прибегнуть к другим методам сбора информации о трудовых функциях работника -наблюдению, интервью с работниками, анкетированию, саморегистрации, заполнению рабочих дневников [5, с. 51-52].

2. Уточнение условий оплаты труда.

На этом этапе необходимо уточнить установленный работнику должностной оклад, выплаты компенсационного и стимулирующего характера (доплаты и надбавки).

Основными этапами для проектирования доплат и надбавок являются определение перечня выплат, дифференциация размера выплат, составление бюджета выплат [5, с. 57].

3. Разработка показателей и критериев оценки эффективности деятельности.

Показатели эффективности и критерии выплат стимулирующего характера - это основа системы управления качеством медицинского обслуживания.

Для разработки методики определения показателей эффективности и критериев для выплат стимулирующего характера для медицинского персонала в бюджетных учреждени-

ях здравоохранения обратимся к триаде качества медицинской помощи А. Донабедиана [6] и базовой схеме матрицы критериального ана-

Для определения показателей эффективности и критериев выплат стимулирующего характера конкретному медицинскому специалисту в бюджетных учреждениях здравоохранения, по нашему мнению, необходимо пройти по следующему алгоритму.

Шаг 1. «Мозговой штурм».

Рабочая группа специалистов-экспертов, созданная в конкретном медицинском учреждении с целью разработки показателей эффективности и критериев для выплат стимулирующего характера (далее - рабочая группа экспертов), посредством «мозгового штурма» разрабатывает набор показателей критериев эффективности для медицинского специалиста, применяя триаду качества Донабедиа-на, по трем направлениям: структура, процесс, результат.

При этом важно зафиксировать все выдвинутые предложения каждого эксперта. Коллегиально эксперты производят распределение выдвинутых предложений по мере убывания степени важности, оставляя в списке до 7 целевых показателей для каждого сотрудника по всем трем направлениям (2-3 на направление).

Далее составляется максимально конкретное определение каждому показателю эффективности для соблюдения принципов понятности и однозначности.

Результатом шага 1 является список возможных наименований критериев целевых показателей эффективности для конкретного медицинского работника.

лиза, разработанной Л.А. Габуевой. Образец представлен на рис. 2.

Шаг 2. Уточнение списка показателей эффективности.

Рабочая группа производит оценку значимости (веса) каждого критерия показателей эффективности, частично применяя матрицу критериального анализа Габуевой, а именно:

- в первый столбец матрицы заносится список возможных критериев, определенный на шаге 1;

- по каждому из критериев определяется его весовая значимость - в зависимости от приоритетов выбранных критериев, при этом учитывается, что важнее для обеспечения качества медицинской деятельности конкретного медицинского специалиста, безопасности и удовлетворенности пациента в медицинском учреждении; значимость определяется в процентах (при этом сумма веса всех критериев составляет 100 %), данные заносятся в третий столбец матрицы.

При небольшом весе критериев (менее 10 %) они упраздняются или объединяются с другими критериями, и их вес перераспределяется на оставшиеся критерии. При этом происходит уточнение определений критериев для каждого оставшегося в списке показателя эффективности для соблюдения принципов понятности и однозначности.

Процентное распределение критериев по показателю эффективности в зависимости от достижения работником результатов по этому критерию следует произвести аналогично рекомендуемым по аналогичной врачебной должности (пример в табл.).

Группа показателей Возможные варианты значений

Выполнение объемных показателей Выполнение плановых показателей (план посещений) 100 % От 95 % до 100 % От 90 % до 95 %

Критерии Шкала Вес, % Взвешенная оценка, максимально возможная Взвешенная оценка, фактическая

1. Оценка структуры От 1 до 10 25

2. Оценка процесса От 1 до 10 40

3. Оценка результата От 1 до 10 35

Итого 100 Сумма оценок Интегральный индивидуальный показатель

Рис. 2. Базовая схема матрицы критериального анализа [7, с. 64]

Возможное процентное распределение

Результатом шага 2 является определенный список наименований показателей и критериев эффективности для конкретного меди-

цинского работника конкретной медицинской организации.

Следует отметить, что в рамках одной категории медицинского персонала - руководители структурных подразделений (отделений), врачи, средний медицинский персонал, младший медицинский персонал - необходимо придерживаться единой структуры при распределении критериев по группам (для врачебного медицинского персонала выделяется пять групп - выполнение объемных показателей; выполнение порядков, стандартов и норм; ведение медицинской документации; соблюдение трудового распорядка и этики; уровень квалификации) для обеспечения принципов однозначности и единообразия при формировании списка наименований критериев эффективности.

Шаг 3. Распределение баллов.

Рабочая группа экспертов определяет максимально возможный суммарный балл по должностям в каждой категории персонала, т. е. максимально возможный суммарный балл для руководителя структурного подразделения, врача, среднего медицинского работника, младшего медицинского работника. При этом нужно учитывать установленные целевые соотношения заработной платы категорий персонала и средней заработной платы в регионе. Этим достигается обеспечение принципа единообразия.

Далее рабочая группа экспертов производит распределение максимального суммарного балла по показателям критериев эффективности каждого отдельного медицинского специалиста, учитывая вес и важность критерия определенного матрицей критериального анализа.

Результатом шага 3 является распределение баллов по показателям критериев эффективности медицинского работника, т. е. распределение оценок.

Шаг 4. Итоговый контроль.

Рабочая группа экспертов проводит итоговый контроль разработанных показателей и критериев оценки эффективности деятельности медицинского работника, применяя принципы положительной мотивации персонала (объективность, прозрачность, однозначность, адекватность, предсказуемость, своевременность).

Результатом шага 4 являются показатели и критерии оценки эффективности деятельности медицинского работника бюджетного учреждения здравоохранения.

По мнению авторов, периодичность выплат следует установить «ежемесячно» в связи с тем, что ежемесячный контроль качества позволяет своевременно производить управленческие воздействия для управления качеством

как конкретного медицинского работника, так и медицинской организации в целом. Кроме того, медицинский работник, получая информацию об оценке качества своего труда, получает дополнительную мотивацию к труду.

Следует отметить, что в процессе применения разработанных показателей и критериев могут быть выявлены неучтенные рабочей группой факторы влияния на эффективность деятельности медицинского работника. В этом случае, а также при изменении условий проведения профессиональной деятельности медицинского работника необходимо пересмотреть показатели и критерии эффективности медицинского работника, осуществляя этап «Управленческое воздействие» по итогам контроля качества.

4. Уточнение мер социального страхования и мер социальной поддержки для каждого работника.

На этом этапе можно выделить три составляющие:

1. Обязательное социальное страхование, гарантированное российским законодательством.

2. Дополнительное страхование, призванное обеспечить более полную и своевременную защиту работников от социальных страховых рисков. Этот вид страхования имеет договорную основу и регулируется преимущественно нормами гражданского права. Договор страхования может заключаться работодателем, заинтересованным в дополнительной страховой защите. Добровольное социальное страхование, кроме того, может обеспечивать защиту от социальных страховых рисков тех граждан, которые не подлежат отдельным видам социального страхования в обязательном порядке. С точки зрения социальной защиты работников в процессе труда наибольшее значение имеет коллективное (корпоративное) страхование. Расходы на добровольное корпоративное страхования от несчастных случаев и болезней в размере 15 тыс. руб. в год на одного работника можно отнести на счет затрат на оплату труда, т. е. включить в себестоимость (гл. 25 НК РФ) [10].

3. Меры социальной поддержки, предусмотренные российским законодательством, законодательством региона, отраслевым соглашением Министерства здравоохранения РФ, коллективным договором.

Таким образом, выполнение всех четырех этапов проектирования эффективного контракта позволит охватить все его составляющие, а следовательно, разработать и внедрить новую систему оплаты труда медицинских работни-

ков, стимулирующую повышение качества медицинского обслуживания.

Заключение. Эффективный контракт, являясь важным фактором изменений в системе государственного здравоохранения, направлен на решение двух основных задач - изменение мотивации медицинских работников и повышение качества медицинского обслуживания. Несмотря на локальность данной задачи для каждой медицинской организации, существуют общие принципы разработки и внедрения эффективных контрактов в медицинских учреждениях. Авторами выделены и описаны четыре этапа разработки эффективных контрактов, которые охватывают все его элементы. Данные этапы, с одной стороны, являются универсальными (применимы в любой медицинской организации), а с другой - позволяют учесть уникальные организационные особенности каждого бюджетного учреждения здравоохранения.

1. О плане мероприятий («дорожной карте») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения» : Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2599-р. -URL : http://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/70192398/#ixzz3n1WXbKNh.

2. Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы : Распоряжение Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2012 г. № 2190-р. - URL : http://www.rg.ru/ 2012/12/04/oplata-site-dok.html.

3. Стародубов В. И., Кадыров Ф. Н. Эффективный контракт в здравоохранении: возможности и риски // Менеджер здравоохранения. - 2013. - № 3. - С. 6-15.

4. Саркисова А. Г. Проблемы реализации эффективного контракта в здравоохранении // Проблемы развития предприятий: теория и практика : материалы 13-й Междунар. науч.-практ. конф. / отв. ред. С. И. Ашмарина. - Самара : Самар. гос. эконом. ун-т, 2014. - С. 242244.

5. Стукен Т. Ю. Проектирование систем оплаты труда : учеб.-метод. пособие. - Омск : Изд-во ОмГУ, 2004. - 158 с.

6. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? // Journal of the American Médical Association. - 1988. - Vol. 260 (12). -P.1743-1748.

7. Габуева Л. А., Зимина Э. В. Оплата труда персонала медицинских организаций: эффективный контракт : учеб.-метод. пособие. -М. : Проспект, 2015. - 289 с.

8. О порядке утверждения Единого тарифно-квалификационного справочника работ и профессий рабочих, Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих (с изменениями и дополнениями) : Постановление Правительства РФ от 31 октября 2002 г. № 787. - URL : http://base.garant.ru/185198/#ixzz3n1ZnMVNM.

9. О комплексном плане мероприятий по разработке профессиональных стандартов, их независимой профессионально-общественной экспертизе и применению на 2014-2016 гг. : Распоряжение Правительства РФ от 31 марта 2014 г. № 487-р. - URL : http://base.garant.ru/70 628490/#ixzz3n1a0TWNS.

10. Май И. А. Российская система обязательного и добровольного социального страхования работающих граждан. - URL : http:// www.top-personal.ru/issue.html?1604.