СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ СРОЧНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ РАЗРЫВОМ ОКОЛОПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК
METHOD OF DETERMINING INDICATIONS FOR URGENT DELIVERY OF INCOMPLETE PREGNANCY, COMPLICATED BY PRETERM RUPTURE OF MEMBRANES

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и предназначено для определения показаний для срочного родоразрешения недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом околоплодных оболочек.
Проблема недонашивания и преждевременных родов является одной из ведущих в области охраны здоровья матери и ребенка и имеет первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни.
Несмотря на внедрение высокоэффективных перинатальных технологий, частота преждевременных родов остается значительной, составляя 4-15% (1, 4, 6, 7), в зависимости от популяции и определяет высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Особое значение в структуре перинатальной патологии имеют преждевременные роды на фоне преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) и длительного безводного промежутка. Преждевременный разрыв плодных оболочек является одной из наиболее частых причин инициации родовой деятельности, составляя от 20 до 52% всех преждевременных родов (1, 2, 4, 5, 6, 7), а перинатальная смертность при длительном безводном промежутке до 34 недель беременности достигает по данным разных авторов от 17,6 до 31% (2, 3, 9, 10, 11).
Вопрос о прогнозировании течения беременности и исходов для плода при преждевременном излитии околоплодных вод, несмотря на значительное количество исследований в этой области, остается актуальным. Оценка состояния плода при ПРПО и интерпретация результатов общепринятых методов затруднены вследствие маловодия и, как правило, наличия гипертонуса миометрия. Определение количества околоплодных вод является важным показателем состояния плода и маркером многих осложнений беременности. В зарубежной литературе имеются данные о взаимосвязи низких значений индекса амниотической жидкости (ИАЖ) и гипоплазии легких плода, а также инфекционных осложнений матери и новорожденного при ПРПО, однако комплексная оценка ИАЖ в зависимости от постнатальных исходов в отечественной литературе не проводилась. Таким образом, высокая перинатальная смертность при данном осложнении беременности, связанная как с риском мертворождения вследствие компрессии пуповины, так и рождением глубоконедоношенного плода диктует необходимость выработки достоверных критериев постнатального исхода, основанных на комплексной оценке параметров неинвазивных методов пренатальной диагностики.
В период 2001-2003 гг. было проведено комплексное рандомизированное клинико-лабораторное обследование 242 беременных и новорожденных, изучено течение беременности, родов и состояние новорожденных у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) в сроках 22-34 недели беременности.
Тактика ведения беременных с ПРПО заключалась в максимальном пролонгировании беременности при отсутствии противопоказаний с соответствующим санитарно-гигиеническим режимом, регламентированным приказом №318 Минздрава РФ от 4 декабря 1992 г. Комплекс терапии включал проведение токолиза в виде внутривенной инфузии 25% раствора сульфата магния в дозе 15-20 г (3 г в час) и/или гинипрала в дозе 100 мкг (0,3-0,075 мкг/мин) с последующим пероральным приемом препарата в дозе 2-3 мг в сутки; профилактики респираторного дистресс-синдрома плода дексоном в курсовой дозе 24 мг путем внутримышечных инъекций 4 мг через 6 часов (№5) и антибактериальную терапию ампициллином (4 г в сутки внутримышечно) или цефазолином (4 г в сутки внутримышечно) в сочетании с нистатином (2 млн. ЕД в сутки per os). Динамический контроль за состоянием матери и плода включал оценку признаков системной воспалительной реакции, в том числе лабораторное определение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы крови каждые 24 часа, посев содержимого цервикального канала и мазки влагалища каждые 3-4 дня. Оценка состояния плода включала проведение фето- и плацентометрии, ежедневное определение индекса амниотической жидкости и кардиомониторное обследование.
Противопоказаниями для пролонгирования беременности служило появление признаков системной или местной воспалительной реакции (гипертермия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы), а также гипоксии плода.
При неэффективности сохраняющей терапии роды вели консервативно по общепринятым принципам ведения преждевременных родов. Обезболивание проводили по показаниям с применением ингаляционной анальгезии и эпидуральной анестезии. Второй период родов вели без защиты промежности с проведением эпизиотомии. Роды вели с участием квалифицированной бригады неонатологов и реаниматологов. Оценку состояния новорожденных проводили с момента рождения на основании соответствия массы плода гестационному возрасту, оценке по шкале Апгар, наличию симптомов генерализованной внутриутробной инфекции, врожденной пневмонии, а также развитию синдрома дыхательных расстройств. При необходимости реанимационные мероприятия проводили сразу после рождения с последующим наблюдением в отделении реанимации новорожденных.
Учитывая то, что основными, определяющими перинатальный исход, факторами являются гестационный возраст и масса плода при рождении, все обследованные беременные разделены на три группы в зависимости от срока беременности на момент излития околоплодных вод. Исход беременности в каждой гестационной группе анализировался по трем категориям: мертворождение (1 подгруппа), постнатальная гибель (2 подгруппа), выжившие новорожденные с учетом катамнеза 1 года жизни (3 подгруппа).
Распределение беременных по подгруппам в зависимости от срока гестации и исходов представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение беременных по подгруппам в зависимости от исходов и срока беременности
Исход родов
Число
22-27,5 недели
28-30,5 недели
31-34 недели
n
%
n
%
n
%
1 подгруппа
52
30
34,5
12
20,7
10
10,3
2 подгруппа
45
21
24,1
10
17,2
14
14,4
3 подгруппа
145
36
41,4
36
62,1
73
75,3
Всего
242
87
100,0
58
100,0
97
100,0
Возраст беременных во всех гестационных группах был сопоставим и находился в пределах от 19 до 45 лет. Средний возраст составил 31,3*±0,8 лет.
Сравнительная оценка течения беременности и частоты акушерских осложнений не выявила достоверных отличий в рассматриваемых группах беременных.
Оценка количества околоплодных вод является обязательным компонентом любого ультразвукового исследования в акушерстве, важным параметром оценки состояния плода и маркером многих осложнений беременности. Нами был проведен анализ объема околоплодных вод при ПРПО в зависимости от постнатальных исходов с использованием четырехквандрантной методики, предложенной J. Phelan и соавт.(1987) (8). Данные представлены в таблице 2.
Таблица 2
Значения ИАЖ в обследованных группах беременных
Срок беременности
1 группа (n=52)
2 группа (n=45)
3 группа (n=145)
22-27,5 недель
5,16±0,43*
5,98±0,74
7,43±0,56
28-30,5 недель
5,58±0,59*
6,06±1,04
6,71±0,6
31-34 недели
4,42±0,43**
7,11±0,66
6,39±0,34
* p<0,05 при сравнении с 3-й группой.
** p<0,05 при сравнении со 2-й и 3-й группой.
Анализ полученных результатов показал, что достоверно чаще неблагоприятный исход - антенатальная гибель плода наблюдался при ИАЖ, равном 5,16±0,43 в 22-27.5 недель беременности; 5,58±0,59 в 28-30,5 недель беременности и 4,42±0,43 в более поздние сроки 31-34 недели, что, по видимому, обусловлено более высокими компенсаторными возможностями плода в этой гестационной группе.
Действительно одна из основных причин гибели плодов при ПРПО, в том числе вследствие компрессии пуповины, по нашим данным, является крайне выраженное маловодие. Многочисленные данные литературы подтверждают связь длительного маловодия при ПРПО во 2-м триместре беременности с гипоплазией легких плода, компрессией пуповины и антенатальной смертностью. Наши данные показывают, что ИАЖ менее 5 см (5,16±0,43 см до 28 недель беременности, 5,58±0,59 см - в 28-30,5 недель и 4,42±0,43 см - в более поздние сроки - в 31-34 недели) является критическим и предопределяет антенатальную или постнатальную гибель новорожденных. Выявление критического индекса амниотической жидкости на наш взгляд должно являться показанием для срочного родоразрешения в зависимости от срока гестации и оснащения акушерской и неонатальной службы.
С учетом всего вышеизложенного нами было установлено, что наличие вышеуказанных критических значений ИАЖ при проведении скринингового обследования является показанием для срочного родоразрешения недоношенной беременности, осложненной ПРПО.
Обнаруженная взаимосвязь позволила предложить следующий способ определения показаний к срочному родоразрешению недоношенной беременности. После ПРПО ежедневно проводят ультразвуковое исследование, оценивая индекс амниотической жидкости (ИАЖ). При ИАЖ менее 5 см в 22-30 недель беременности или менее 4 см в 31 и более недель беременности срочное родоразрешение считают показанным.
Технический результат, достигаемый при использовании предложенного способа, заключается в возможности определения тактики ведения недоношенной беременности и решении вопроса о срочном родоразрешении при использовании неинвазивного диагностического критерия - ИАЖ. Использование данного критерия для определения показаний к срочному родоразрешению позволяет предотвратить антенатальную или постнатальную гибель новорожденных.
Предложенный способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1 (антенатальная гибель плода в 27-28 недель беременности)
Беременная М., 27 лет, поступила в стационар с диагнозом: «Беременность 25-26 недель. Головное предлежание. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек. Носительство цитомегаловируса».
Соматический анамнез не отягощен. Настоящая беременность 2-я. 1-я беременность закончились артифициальным абортом в сроке 8-9 недель. Настоящая беременность протекала с явлениями ОРВИ и гипертермии в 14 нед.
При поступлении проведена профилактика гнойно-септических осложнений (ГСО). Оценивалась динамика ИАЖ. В течение 9 суток значения ИАЖ составляли от 5,0 до 6,0 см. В период с 10 по 12 сутки латентного периода ИАЖ составил от 3,0 до 3,9 см. На 14 сутки зафиксирована антенатальная гибель плода. Пациентка родоразрешена в сроке 27-28 недель. Родилась мертвая недоношенная девочка 980 г, 32 см.
Пример 2 (антенатальная гибель плода в 32-33 недели беременности)
Беременная К., 30 лет, поступила в стационар с диагнозом: «Беременность 32-33 недели. Головное предлежание. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек. ИЦН. 1 роды в 30 лет».
Соматический анамнез отягощен хроническим пиелонефритом. Течение настоящей беременности осложнилось развитием истмико-цервикальной недостаточности и угрожающими преждевременными родами.
При поступлении проведена профилактика ГСО. Начато проведение профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) плода дексаметазоном по 4 мг 4 раза в сутки в курсовой дозе 24 мг. При поступлении ИАЖ составил 2,5 см. На 2-е сутки латентного периода при значении ИАЖ 2,0 см зафиксирована антенатальная гибель плода. Пациентка родоразрешена. Родился мертвый недоношенный мальчик 2120 г, 42 см.
Пример 3 (благоприятный перинатальный исход)
Беременная П., 31 года, поступила в стационар с диагнозом: «Беременность 29-30 недель. Головное предлежание. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек. ОАГА. Первичное бесплодие. ЭКО. 1 роды в 31 год».
Соматически не отягощена. Настоящая беременность 1-я. Наступила с применением ЭКО. Проведены профилактика СДР плода и профилактика ГСО. В течение 12 суток безводного промежутка значения ИАЖ составили от 5,0 до 6,5 см. На 13-е сутки ИАЖ составил 3,0 см. Учитывая выраженное маловодие при ИАЖ 3,5 см произведена родоактивация. На 14-е сутки родилась живая недоношенная девочка 1700 г, 39 см, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. Течение послеродового периода без осложнений. Ребенок выписан на 28-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, предложенный способ удобен в применении и высоко информативен, чувствительность методики высокая. Заявленное изобретение позволит осуществлять и более объективно дифференцировать различные ГСО при недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек, позволит снизить материнскую смертность и затраты на лечение.
Литература
1. Кулаков В.Н. и соавт. Преждевременные роды., М., 2002 г.
2. Радзинский В.Е., Заякина Л.Б. Профилактика перинатальной и младенческой заболеваемости при разрыве плодных оболочек у женщин с недоношенной беременностью. Вестник Рос. Ассоциации акуш.-гинекологов. - 1995. - №4. - С.89-94.
3. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г. Гипоксические перинатальные повреждения ЦНС и пути ее снижения. Российский вестник перинатологии и педиатрии -1995. - №3. - С.19-23.
4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М., ООО «Медицинское информационное агенство» 1997. - С.424.
5. Сидельникова В.М. Тактика ведения преждевременных родов (лекция). Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1995. - С.19-25.
6. Сидельникова В.М. Акушерская тактика ведения преждевременных родов. Акуш. и гинек. - 2000 - №5. - С 8-12.
7. Mercer В.М. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol. 2003 Jan; 101(1): 178-93.
8. Phelan J. P., Ahm M. O., Smith С.V., et al. Amniotic fluid index measurements during pregnancy. J. Reprod. Med. - 1987. - Vol.32. - P.627.
9. Steinfeld JD; Lenkoski C; Lerer T; Wax JR; Ingardia CJ. Neonatal morbidity at 34-37 weeks: the role of ruptured membranes. Obstet Gynecol 1999 Jul; 94 (1): 120-3.
10. Van Reempts P; Kegelaers B; Van Dam K; Van Overmeire B. Neonatal outcome after very prolonged and premature rupture of membranes. Am J Perinatol 1993 Jul; 10 (4): 288-91.
11. Xiao ZH; Andre P; Lacaze-Masmonteil T; Audibert F; Zupan V; Dehan M. Outcome of premature infants delivered after prolonged premature rupture of membranes before 25 weeks of gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 May; 90 (1): 67-71.