СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ ГЕРНИОВЕНТРОПЛАСТИКИ СРЕДИННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
METHOD OF COMBINED HERNIOVENTROPLASTY OF MEDIAN VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится медицине, а именно к хирургии, и может быть применено для пластики срединных первичных, послеоперационных и рецидивных вентральных грыж.
Предложенные многочисленные способы комбинированной пластики послеоперационных срединных вентральных грыж позволили добиться лучших результатов в сравнении с традиционными способами аутопластики, прежде всего за счет снижения количества рецидивов в среднем с 35-50% до 15-25% [2]. При больших и гигантских вентральных грыжах наиболее предпочтительными являются способы, направленные на увеличение объема брюшной полости для профилактики развития абдоминального компартмент-синдрома. При этом существуют два принципиально различных подхода. В первом случае хирург производит закрытие дефекта сеткой-эндопротезом по типу заплатки, во втором - выполняет комбинированную герниовентропластику с рассечением апоневротических структур, образующих переднюю брюшную стенку [3], с последующим укреплением зоны пластики сеткой-эндопротезом [2]. Рассечение апоневротических образований позволяет увеличить объем брюшной полости и произвести сведение краев дефекта «край-в-край» без существенного натяжения сшиваемых тканей.
Известны способы герниовентропластики собственными тканями, с формированием дубликатуры апоневротических структур передней брюшной стенки за счет двух рядов сквозных П-образных швов, затягиваемых одновременно [1]. Это один из классических способов герниовентропластики, заключающийся в укреплении передней брюшной стенки удвоением образующих ее структур.
Недостатком известного способа является то, что при герниопластике собственными тканями нельзя избежать натяжения сшиваемых краев, что является основополагающим в генезе рецидива грыжи. Кроме того, при данном способе пластики неизбежно уменьшение объема брюшной полости с высоким риском развития синдрома абдоминального компартмента при больших и гигантских грыжах.
Из известных наиболее близким по технической сущности является способ комбинированной герниовентропластики, предложенный профессором В.И.Белоконевым [2], согласно которому во время операции производят рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота справа и слева в непосредственной близости от грыжевого дефекта, после чего сшивают внутренние края рассеченных листков. Полипропиленовый протез моделируют по образовавшемуся дефекту над прямыми мышцами живота и фиксируют по краю последнего, а также по средней линии. Данный способ пластики позволяет закрывать дефекты брюшной стенки больших размеров.
Однако при пластике по способу В.И.Белоконева отмечен ряд недостатков. Применение наиболее распространенной полипропиленовой сетки-эндопротеза приводит к формированию грубой фиброзной соединительной ткани на всем протяжении зоны синтетического имплантата. В случае необходимости выполнения в дальнейшем пациенту вмешательства на органах брюшной полости, наличие грубого рубца существенным образом осложняет операцию уже на этапе лапаротомии, поскольку хирургу необходимо рассечь измененные рубцовым процессом ткани, иногда достигающие «каменистой» плотности. Данное обстоятельство особенно актуально в экстренной хирургии, когда в распоряжении хирурга для спасения жизни пациента на выполнение лапаротомии порой отводятся считанные минуты.
Техническим результатом предлагаемого способа является формирование при комбинированной герниовентропластике срединных вентральных грыж новой белой линии живота, представленной собственными тканями.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что при комбинированной герниовентропластике, основанной на укреплении передней брюшной стенки за счет сшивания медиальных листков рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц живота с последующим укрыванием образовавшегося в апоневрозе дефекта сетчатым эндопротезом, согласно предлагаемому изобретению после рассечения передних стенок влагалищ прямых мышц живота производят формирование апоневротической дубликатуры, состоящей из внутренних листков рассеченных передних стенок путем провизорного наложения двух рядов сквозных П-образных швов. В результате тракции за указанные швы происходит латерализация наружных листков рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц, что способствует вытяжению брюшной стенки без существенного уменьшения объема брюшной полости. П-образные швы остаются в натяжении и не завязываются. Сетка-эндопротез выкраивается раздельно справа и слева по форме обнаженных прямых мышц с таким расчетом, чтобы внутренний край сетки не перекрывал область дубликатуры полностью. Фиксация наружного края сетки производится к наружному краю апоневротического дефекта непрерывным швом или одиночными узловыми швами, а внутреннего края сетки - к П-образным швам, оставляя сформированную дубликатуру не укрытой эндопротезом.
Такое сочетание новых признаков с известными позволяет выполнить комбинированную герниовентропластику без существенного натяжения краев дефекта и сформировать белую линию живота, представленную собственными тканями.
Предлагаемый способ протезирующей герниопластики иллюстрируется чертежами.
На фиг.1 показана схема проведения сквозных П-образных швов через внутренние листки рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц живота: 1 - правый и левый внутренний листки; 2 - правый сквозной П-образный шов; 3 - левый сквозной П-образный шов. На фиг.2 изображена схема формирования дубликатуры апоневроза: 4 - дубликатура апоневроза - сформированная белая линия. На фиг.3 изображена схема фиксации сетки-эндопротеза: 5 - правый и левый листки сетки.
Способ осуществляется следующим образом. Доступ: продольный разрез производят над выпячиванием и, при необходимости, за его пределы выше и ниже выше на 3-4 см. Выделяют грыжевой мешок и препарируют передние стенки влагалищ прямых мышц живота на 4-5 см от внутреннего края мышцы. По завершении манипуляций с грыжевым мешком производят рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении дефекта симметрично справа и слева, отступая от внутреннего края не менее 2,5-3 см. Провизорно проводят два ряда сквозных П-образных швов через внутренние листки рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц, после чего производят одномоментное сближение краев тракцией за проведенные лигатуры, формируя апоневротическую дубликатуру. Нити не завязывают, оставляя их в натяжении. При сближении краев дефекта производится своеобразное вытяжение брюшной стенки, в результате которого происходит обнажение прямых мышц за счет латерализации наружных листков рассеченных передних стенок прямых мышц живота справа и слева. Сетку-эндопротез выкраивают раздельно справа и слева по форме обнаженных прямых мышц с таким расчетом, чтобы она не перекрывала область дубликатуры полностью. Фиксацию выкроенной сетки производят по краю дефекта одиночными узловыми или непрерывными швами, а в зоне сформированной дубликатуры - за наложенные ранее сквозные П-образные швы. Операцию завершают дренированием и ушиванием операционной раны.
Источники информации
1. Баулин Н.А., Зайцева М.И., Сергеев И.В. Пластика местными тканями при больших и сложных послеоперационных грыжах живота. Монография. / Пенза: Изд-во Пенз. гос. ун-та. - 2001. - 188 с.
2. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. / Белоконев В.И. и соавт. Монография.- Самара: ГП «Перспектива». - 2005. - 208 с.
3. Ramirez O.M., Ruas E., Dellon A.L. "Components Separation Method" for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study // Plast. Reconstr. Surg. - 1990. - vol.86. - 519-526.