Тактика лечения детей с инвагинацией кишечника

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

Инвагинация кишечника (ИК, смешанный вариант кишечной непроходимости, обусловленный внедрением одного участка кишки в другой) является одним из самых частых заболеваний в неотложной детской хирургии (рис. 1).

По эпидемиологическим данным РФ на 2016 год она встречается в 1,5-4% случаев на 1000 детей. Из них 2/3 больных - это дети грудного (от 4 до 9 месяцев) возраста [1, 2], что связано с введением прикормов (идиопати-ческая инвагинация как следствие дискоординации деятельности кишечника). Отмечается сезонная зависимость заболевания - самая высокая частота наблюдается весной и осенью, т. к. в эти периоды растёт заболеваемость ОРЗ, которые могут спровоцировать инвагинацию. Ме-заденит как следствие вирусных и бактериальных инфекций бывает наиболее частой интраоперационной находкой. У детей старше года причиной ИК нередко становятся факторы органической природы: опухоль, удвоение желудочно-кишечного тракта, полип, дивертикул Меккеля, а также травма, локальные воспалительные изменения стенки кишки. Очень редко заболевание встречается во внутриутробном периоде и у новорождённых, как правило, вследствие органических причин [3, 4]. Мальчики страдают этим заболеванием в 1,5-2 раза чаще девочек.

Наиболее часто инвагинация локализуется в илеоце-кальном углу (91,3-94,0%), этому способствует недостаточность клапанного аппарата баугиниевой заслонки. Также выделяют тонко-тонкокишечный (5%) и толсто-толстокишечный (1%) варианты.

Механизм кишечной непроходимости при инвагинации состоит из двух этапов: из-за нарушения координации сокращения гладкой мускулатуры происходит внедрение одного участка кишки в другой с формированием «инва-гината» (обтурация кишечника) и нарушением кровообращения в кишке вследствие сдавления соответствующей части брыжейки (странгуляция кишечника). При тонкокишечных инвагинациях некроз кишки можно ожидать через 12-24 часа, при подвздошно-ободочном варианте инвагинации - через 6-12 часов, при слепо-ободочном и толстокишечном вариантах - через 36-48 часов [1].

В связи с широкой распространённостью заболевания с ним встречаются как детские хирурги, так и педиатры, хирурги общей практики. Временной фактор (время от

возникновения ИК до начала лечения) играет огромную роль, поэтому важно вовремя выявить инвагинацию для скорейшего лечения пациента. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, встречаются тяжёлые и осложнённые формы инвагинации, требующие правильной оценки жизнеспособности кишки, своевременного проведения резекции некротизированного участка кишки, наложения илеостомы, лапаростомы [5, 6].

В настоящее время существуют три основных способа лечения: консервативный путём пневмоирригокомпрес-сии или гидроэхоколонографии [7], лапароскопический и традиционный открытый. В выборе рациональной лечебной тактики до настоящего времени нет единогласия. Если ранее показания к консервативной дезинвагинации ограничивались сроком от начала заболевания, возрастом пациента, характером инвагинации (рецидивная, повторная), то в настоящее время они значительно расширились. М.К. Беляевым (2004) в докторской диссертации была доказана безопасность консервативного лечения инвагинации у детей вне зависимости от сроков начала болезни, возраста пациента, форм внедрения, рецидива заболевания [8, 9]. Только наличие осложнений со стороны органов брюшной полости (перитонита) было показанием к оперативному лечению. Автором разработан чёткий алгоритм лечения ИК, при котором пневмоирригокомпрессию производили сначала под масочным наркозом, а при неудаче - под интубационным наркозом с мануальным пособием [10]. Д.А. Морозовым и соавт. (2010) рекомендуется использовать срок выделения крови из прямой кишки как критерий выбора тактики лечения. При появлении крови менее 10 часов от начала ИК предпочтение отдают пневматической дезинвагинации под наркозом с оценкой её эффективности. Если срок составляет 10 часов и более - показано оперативное лечение лапароскопическим или отрытым путём [11]. Дифференциальный подход к тактике лечения может быть дополнен полипозиционной эхографией с доп-плерографией инвагината [12]. Согласно национальным клиническим рекомендациям, пневмоирригокомпрессию проводят во всех случаях, когда отсутствуют убедительные данные о наличии некроза ущемленного участка кишки. Показанием к оперативному вмешательству в экстренном порядке является перитонит и отсутствие эффекта от консервативной терапии.

РИС. 1.

Схематическое изображение подвздошно-ободочной инвагинации кишечника.

Целью настоящей работы явилось определение зависимости между давностью инвагинации и выбором метода лечения.

Материал и методы

Методом малой случайной выборки проанализированы 15 историй болезни детей с диагнозом: инвагинация, лечившихся в 2015-2017 гг. в условиях хирургического отделения ГБУЗ НО НОДКБ. Средний возраст детей составил 1 год 2 мес. Самому младшему пациенту было 8 суток, самому старшему - 8 лет. Соотношение мальчиков и девочек составило 9:6.

У двух пациентов грудного возраста, один из которых страдал запорами, клинические проявления появились после введения прикорма (густые каши). Четверо детей перенесли ОРВИ. У мальчика 7 мес. инвагинация развилась на фоне ротовирусной кишечной инфекции, по поводу которой он получал лечение в инфекционной больнице (многократная рвота, разжиженный стул, уменьшение массы тела). Девочка 8 лет имела в анамнезе тупую травму живота (ударилась в школе). Срок от появления первых симптомов до госпитализации в отделение составил от 3 часов до 2 суток и в среднем длился около 28 часов.

Новорождённая девочка А., 8 суток, наблюдалась в роддоме по поводу геморрагического синдрома: кровянистые выделения по назогастральному зонду, мелена, анемия. На 7-е сутки состояние ухудшилось: появилось вздутие живота, выявлены симптомы интоксикации. Выполнено рентгенологическое исследование органов брюшной полости с контрастом, диагностирована кишечная непроходимость. Девочка направлена в НОДКБ, где оперирована по экстренным показаниям. Интраоперационно выявлен тонкокишечный инвагинат.

Всем детям при поступлении проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, ректальное исследование, осмотр живота под наркозом, УЗИ, обзорная рентгенография брюшной полости, в одном случае - ир-ригоскопия.

Состояние восьми детей при поступлении было средней тяжести, в шести случаях - тяжёлым, в одном - очень тяжёлым.

Больной М., 2 года, заболел остро, в 11 часов 16.11.2017 появились боли в животе приступообразного характера. В 18 часов обратились за медицинской помощью в ЦРБ, установлена ротавирусная инфекция. Ночью ребёнок не спал из-за приступообразных болей в животе, затем приступы стали редкими. Отмечались тошнота, рвота, субфебрилитет. Утром 17.11.2017 обратились к педиатру, осмотрен инфекционистом, хирургом. В анализе крови: лейкоцитоз - 28,4х109/л. С подозрением на острую кишечную непроходимость направлен в НОДКБ в тяжёлом состоянии. При поступлении (через 30 часов от начала заболевания) состояние очень тяжёлое. Ребёнок вялый, адинамичный, занимает вынужденное ко-ленно-локтевое положение. Температура субфебриль-ная. Тахикардия. Живот вздут, активно напрягает. В правой половине живота до эпигастральной области пальпируется резко болезненное плотное опухолевидное образование размерами до 15 см. Перистальтика кишечника резко ослаблена. Общий анализ крови: Нв - 154 г/л, Эр - 5,59х1012/л, Ле - 30,9х109/л (л - 10, с -87, э - 3), СОЭ - 10 мм/час; биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, мочевина - 7,6 ммоль/л, креатинин - 0,045 ммоль/л, АсАТ - 0,55 ммоль/л, АлАТ - 0,28 ммоль/л, сахар крови - 5,3 ммоль/л. Общий анализ мочи в норме. Прокальцитонин - до 2,676 нг/л. На обзорном снимке брюшной полости определяются признаки кишечной непроходимости (единичные уровни, апневматизация нижних отделов, подпечёноч-ного пространства). При УЗИ брюшной полости выявлены эхографические признаки инвагината. В экстренном порядке после кратковременной предоперационной подготовки 18.11.2017 выполнена лапаротомия, на которой обнаружен вколоченный инвагинат с некрозом ~50 см терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки (рис. 2).

Выполнены резекция некротизированного инвагината, илеоцекального угла, илеостомия, лапаростомия (в связи с начавшимся перитонитом). Состояние больного в послеоперационном периоде оставалось очень тяжёлым, лечился в реанимационном отделении, где проводились ИВЛ, инфузионная терапия, парентеральное питание, антибиотиколечение (цефотаксим, амикацин,

РИС. 4.

Ребёнок В., 11 мес. Эхография: симптом «мишени».

РИС. 5.

Больной А., 9 мес. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (признаки кишечной непроходимости).

РИС. 6.

Ребёнок М., 1 год. Осмотр живота под наркозом. Пальпируемый инвагинат указан стрелкой.

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

метрогил, меронем, ванкомицин). Получал флуконазол, бифидумбактерин, витамины группы В. На 7-е сутки после закрытия лапаростомы переведён в отделение, где лечение продолжено. Проводилось расширение энте-рального питания до нормы. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-й день. Через 1,5 мес. выполнено закрытие илеостомы с наложением илеотранс-верзоанастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан на 10-й день в удовлетворительном состоянии.

У всех больных заболевание началось остро, с характерными приступообразными болями в животе, беспокойством, отказом от еды, рвотой. Кровь в стуле - симптом «малинового желе» - была у 10 детей (66,7%) (рис. 3).

Повышение температуры наблюдалось у двух больных с ОРВИ, мезаденитом.

При УЗИ органов брюшной полости обнаружены признаки инвагинации кишечника (симптом «мишени», «псевдопочки», «слоистого пирога»), увеличение лимфатических узлов брыжейки с локальным утолщением стенки кишки (рис. 4).

На обзорном снимке брюшной полости определены уровни жидкости, соответствующие кишечной непроходимости, участки апневматизации (рис. 5).

При осмотре живота под наркозом в правой половине живота пальпировался инвагинат продолговатой формы мягкоэластичной консистенции, подвижный (рис. 6).

У двух больных он достигал эпигастрия, был плотным, малоподвижным. У девочки с толстокишечной инвагинацией инвагинат определялся при ректальном осмотре.

Воспалительные изменения в анализе крови в виде гиперлейкоцитоза более 20 тыс. (21-31х109/л) были у трех больных с осложнёнными формами ИК (у мальчика 2 лет, девочки 8 лет и новорождённого ребёнка 8 суток). В остальных случаях количество лейкоцитов в общем анализе крови было от 4,1 до 15,8х109/л (в среднем 10,1х109/л). Тем не менее, у четырех пациентов грудного возраста отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево с повышением числа нейтрофилов до 70-74%, в одном случае ускорение СОЭ до 39 мм/час, что было обусловлено сопутствующей вирусно-бактериальной инфекцией.

Ребёнку с отсутствием крови в стуле, переведённому из инфекционной больницы, потребовалась ирригоскопия, при которой обнаружен симптом «полумесяца» как признак инвагинации.

Из 15 наблюдаемых больных в 10 случаях (67%) проведена пневмоирригокомпрессия, в одном - лапароскопическая дезинвагинация, у трех больных с осложнёнными формами ИК и одного ребёнка с повторной (через два года) инвагинацией выполнена лапаротомия. Пневмоир-ригокомпрессию производили под анестезией со спонтанным дыханием или интубационным наркозом с дополнительным мануальным пособием. У всех рассматриваемых пациентов она была успешной. Эффективность расправления инвагинации контролировали УЗ-монитори-рованием, обзорной рентгенографией или рентгенокон-трастным исследованием, в двух случаях - лапароскопи-чески (рис. 7).

РИС. 9.

Ребёнок М., 1 год. Увеличенные лимфатические узлы брыжейки (после расправления инвагината).

Ребёнку с повторной инвагинацией выполнена открытая дезинвагинация (рис. 8).

Пациентам с осложнёнными перитонитом формами ИК произведена лапаротомия, резекция некротизированного участка кишки с инвагинатом. В одном случае при тонкокишечной инвагинации у новорождённого ребёнка был наложен тонко-тонкокишечный анастомоз, девочке 8 лет - илеоасцендоанастомоз, мальчику 2 лет проведена илеостомия с последующим, через 1,5 мес., илеотрансвер-зоанастомозом.

Больная Б., 8 лет, заболела остро, 16.12.2017 в 18 часов появились боли приступообразного характера, сопровождающиеся тошнотой, многократной рвотой (в анамнезе в 12 часов травма живота - ударилась в школе). В ЦРБ при УЗИ выявлен инфильтрат брюшной полости, в анализе крови - лейкоцитоз до 28х109/л. С подозрением на аппендикулярный инфильтрат направлена в НОДКБ, куда поступила через 8 часов от начала заболевания. При осмотре выявлено опухолевидное образование справа от пупка. При УЗИ обнаружен инвагинат больших размеров. В анализе крови: НЬ - 109 г/л, эритроциты - 4,13х1012/л; лейкоциты - 21,5х109/л (п - 6, с

- 90, м - 1, л - 3), СОЭ - 18 мм/час; в анализе мочи -протеинурия - 0,022 г/л, РСТ - 0,58 нг/л, мочевина -3,2 ммоль/л, креатинин - 0,033 ммоль/л, общий белок

- 44 г/л. В экстренном порядке 16.12.2017 выполнена диагностическая лапароскопия, лапаротомия, резекция илеоцекального угла, илеоасцендоанастомоз (на операции найден вколоченный подвздошно-ободочный инвагинат с некрозом). Послеоперационный период тяжёлый, но без осложнений. Находилась в реанимационном отделении, где получала инфузионную, антибактериальную (цефотаксим, амикацин, метрогил, макси-пим) терапию, переливание эритроцитарной массы, СЗП, альбумин, супрастин, бифидумбактерин. Контрольное УЗИ от 4.01.2018 - без патологии, ректальный осмотр - без патологии. Выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Интраоперационно три случая соответствовали под-вздошно-ободочному варианту инвагинации, один - слепо-ободочному, один - тонкокишечному.

Мезаденит как причина инвагинации при УЗИ или интраоперационно был обнаружен в половине случаев (рис. 9).

Результаты и их обсуждение

Диагностическая ценность УЗИ для диагностики ИК составила 93%. Один результат был ложноотрицательный. Кроме диагностики инвагината в половине случаев обнаружены увеличенные лимфоузлы, которые были его причиной.

Диагностическая значимость выделения крови из прямой кишки составила 66,7%. Она отсутствовала у ребёнка с тонкокишечной инвагинацией, у девочки 8 лет, поступившей через 8 часов от начала заболевания, у мальчика 7 месяцев с инвагинацией на фоне кишечной инфекции, у девочки 1 года 11 мес., длительно лечившейся по поводу бронхита и поступившей через 26 часов от начала заболевания, у мальчика 2 лет 8 мес., имевшего приступообразные боли в животе, лихорадку в течение двух суток.

Соотношение детей с консервативным и оперативным методами лечения было 2:1. У детей, подвергшихся консервативному лечению (пневмоирригокомпрессии), среднее время от начала заболевания до поступления ребёнка в стационар составило 21,5 часа (от 8 до 48 часов). У детей с оперативным лечением оно было равно 28 часам (от 8 до 48 часов). Проводя сопоставление между длительностью заболевания и выбором метода лечения, не установлено прямой зависимости: у пациентов с давностью клиники более суток инвагинация разрешалась с помощью пневмоирригокомпрессии, тогда как у пациентов со сроком заболевания менее 24 часов потребовалось оперативное лечение. Следует отметить, что некроз инвагината развился у детей младшего (2 года), старшего (8 лет) возраста и у новорождённого ребёнка.

Пневмоирригокомпрессия была эффективной во всех случаях её использования. Тем не менее, у двух детей, поступивших через 26 часов от начала заболевания, послеоперационный период был достаточно тяжёлым: периодические боли в животе, беспокойство, в связи с чем дополнительно была назначена антибактериальная терапия.

Открытое оперативное лечение выполнено трем больным с ИК, осложнённой перитонитом. Во всех случаях был выявлен некроз участка кишки, в связи с чем выполнена его резекция.

В одном случае открытая дезинвагинация выполнена пациенту с повторной, через два года после первого случая, ИК. На операции инвагинация расправлена. Таким образом, по абсолютным показаниям (перитонит как осложнение ИК) операция выполнена в 75% случаев.

Выводы

1. Наиболее частой причиной ИК по нашим данным был мезаденит, подтверждённый при УЗИ и во время операции.

2. Применение неинвазивного метода лечения (пнев-моирригокомпрессии) позволяет выполнить дезинваги-нацию в подавляющем большинстве случаев. Тактика лечения определяется не сроками от начала заболевания, а тяжестью состояния при осложнении ИК перитонитом, сепсисом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Городков С.Ю., Морозов Д.А, Поддубный И.В., Розинов В.М. Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации. Инвагинация кишечника у детей. 2016. С. 15.

Gorodkov S.Yu., Morozov D.A., Poddubnyj I.V., Rozinov V.M. Ministerstvo zdravooxraneniya RF. Klinicheskie rekomendacii. Invaginaciya kishechnika u de-tej. 2016. S. 15.

2. Marsicovetere P., Ivatury S.J., White B., Holubar S.D. Intestinal Intussusception: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Clin. Colon Rectal Surg. 2017. № 30 (1). Р. 30-39.

3. Шамсиев А.М., Атакулов Д.О, Гришаев В.В. Муталибов И.А. Два случая инвагинации кишечника у новорождённых. Детская хирургия. 2012. № 3. С. 50-51.

NK

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

Педиатрия

Shamsiev A.M., Atakulov D.O., Grishaev V.V., Mutalibov I.A. Dva sluchaya invaginacii kishechnika u novorozhdyonnyx. Detskaya xirurgiya. 2012. № 3. S. 50-51.

4. Prakash A., Doshi B., Singh S., Vyas T., Jain A. Intussusception in a premature neonate: A rare and often misdiagnosed clinical entity. Afr. J. Paediatr. Surg. 2015. № 12 (1). Р. 82-85.

5. Иванов В.В, Аксельров М.А., Аксельров В.М. Лечение осложненных форм инвагинации кишечника у детей. Детская хирургия. 2007. № 5. С. 4-5.

Ivanov V.V., Aksel'rov M.A., Aksel'rov V.M. Lechenie oslozhnyonnyx form invaginacii kishechnika u detej. Detskaya xirurgiya. 2007. № 5. S. 4-5.

6. Сафронов Б.Г., Бакланов В.В., Волков И.Е., Буров И.С., Царьков М.В., Сухарев С.Г. Оперативное лечение тяжёлых форм инвагинации у детей. Детская хирургия. 2011. № 3. С. 12-14.

SafronovB.G., Baklanov V.V., VolkovI.E., BurovI.S., Car'kovM.V., SuxarevS.G. Operativnoe lechenie tyazhyolyx form invaginacii u detej. Detskaya xirurgiya. 2011. № 3. S. 12-14.

7. Яницкая М.Ю., Голованова Я.С. Расправление инвагинации кишечника у детей методом гидроэхоколонографии. Детская хирургия. 2013. № 1. С. 28-30.

Yanickaya M.Yu, Golovanova Ya.S. Raspravlenie invaginacii kishechnika u detej metodom gidroexokolonografii. Detskaya xirurgiya. 2013. № 1. S. 28-30.

8. Беляев М.К. Инвагинация кишечника у детей: расширение показаний к консервативному лечению: автореф. дис. ... д. м. н. Москва, 2004.

Belyaev M.K. Invaginaciya kishechnika u detej: rasshireniepokazanij kkonser-vativnomu lecheniyu:avtoref. dis.... d. m. n. Moskva, 2004.

9. Беляев М.К. Экспериментальное обоснование безопасности консервативного лечения инвагинации у детей. Детская хирургия. 2004. № 3. С.11-14.

Belyaev M.K. Eksperimental'noe obosnovanie bezopasnosti kon-servativnogo lecheniya invaginacii u detej. Detskaya xirurgiya. 2004. № 3. S.11-14.

10. Беляев М.К. Оптимизация лечебного алгоритма при инвагинации кишечника у детей. Детская хирургия.2012. С. 8-11.

Belyaev M.K. Optimizaciya lechebnogo algoritma pri invaginacii kishechnika u detej. Detskaya xirurgiya. 2012. S. 8-11.

11. Морозов Д.А, Филиппов Ю.В., Староверова Г.А., Городков С.Ю., Николаев А.В., Лукьяненко Е.А., Масевкин В.Г. Продолжительность выделения крови из прямой кишки - основной критерий способа выбора лечения инвагинации кишечника. Детская хирургия. 2010. № 6. С. 29-32.

MorozovD.A., Fillipov Yu.V., Staroverova G.A., GorodkovS.Yu, NikolaevA.V., Luk'yanenko E.A., Masevkin V.G. Prodolzhitel'nost' vydeleniya kroviizpryamoj kishki - osnovnoj kriterij sposoba vybora lecheniya invaginacii kishechnika. Detskaya xirurgiya. 2010. № 6. S. 29-32.

12. Беляева О.А., Розинов В.М., Коновалов А.К., Темнова В.А., Попова М.В. Значение эхографии в обосновании лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией. Детская хирургия. 2010. № 1. С.10-14.

Belyaeva O.A., Rozinov V.M., Konovalov A.K., Temnova V.A., Popova M.V. Znachenie exografii v obosnovanii lechebnoj taktiki u detej s kishechnoj invag-inaciej. Detskaya xirurgiya. 2010. № 1. S. 10-14. |

УДК: Б1Б.3Б-002.4-071-03Б.4

Код специальности ВАК: 14.01.08; 14.01.28

ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЖИРОВЫХ ГЕПАТОЗОВ У ДЕТЕЙ

В.Н. Копейкин,

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород

Копейкин Владимир Николаевич - e-mail: vkopeikin@mail.ru

Дата поступления 07.03.2018

Показаны необходимость раннего выявления бессимптомных форм гиперхолестеринемий у детей школьного возраста и целесообразность активного выявления этой патологии у детей групп риска. Представлены клинические примеры, демонстрирующие возможность ранней диагностики, как наследственных, так и вторичных гиперхолестеринемий в детском возрасте. Подчеркнута роль тщательного сбора анамнеза при выявлении жировых гепа-тозов. Продемонстрированы современные возможности оценки функционального состояния печени и риска развития структурных нарушений с помощью рутинных методов обследования. Для выделения этой группы необходимо также активное участие и врачей других специальностей.

Ключевые слова: гиперхолестеринемии наследственные и вторичные,

активная ранняя диагностика, дети.

In this article the author shows the need for early detection of asymptomatic forms of hypercholesterolemia in school-age children and the feasibility of active isolation of this pathology in children from risk groups. The clinical examples showing possibility of early diagnostics, both hereditary, and secondary hypercholesterolemies at children's age are presented. The role of careful gathering of the anamnesis is underlined at revealing fatty hepatoses. Modern possibilities of an estimation of a functional condition of a liver and risk of development of structural infringements by means of routine methods of inspection are shown. To distinguish this group active participation of other physicians is also necessary.

Key words: hereditary hypercholesterolemia and secondary hypercholesterolemia,

active early diagnostics, children.