СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПОСЛЕ ГАСТРОЭКТОМИИ У НОВОРОЖДЕННОГО
GASTROINTESTINAL RECONSTRUCTION METHOD AFTER GASTRECTOMY IN NEWBORN

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатальной хирургии, может быть использовано для коррекции тотального некроза желудка у новорожденных в специализированных отделениях, занимающихся неонатальной хирургией.
В мировой практике насчитывается единичные случаи положительных исходов после тотальной гастроэктомии у новорожденных. Известен успешный 2-х этапный способ эзофагоеюностомии с петлей по Ру и созданием резервуара по методике Hunt-Lawrence [J. Pediatr. Surg., 1999, 34:649-651. Megan M. Durham, Richard R. Ricketts. Neonatal Gastric Perforation and Necrosis With Hunt-Lawrence Pouch Reconstruction]. Способ предполагает оперативное лечение в два этапа. Первый этап проводят в острый период некроза желудка, при этом сначала под общим обезболиванием в положении ребенка на спине выполняется верхнепоперечная лапаротомия, тотальная гастроэктомия (95%) с сохранением пилорического отдела желудка. Затем абдоминальный отдел пищевода ушивается с оставлением аспирационного катетера, оставшийся отдел желудка зондируется наружу катетером Молекота 14F, который проходит через привратник в двенадцатиперстную кишку. В послеоперационном периоде проводится полное парентеральное питание, антибактериальная и посиндромная терапия. С 8 суток начинается энтеральное кормление в катетер Молекота 14F. Через 8 недель выполняется второй этап операции: в положении ребенка на спине выполняется верхнепоперечная релапаротомия, проводится эзофагоеюностомия с петлей по Ру с формированием резервуара из тощей кишки по методике Hunt-Lawrence [Hunt CJ, Соре JS: Modified treatment technique for total gastrectomy with formation of a food pouch from the jejunum. Am Surg 19:85-90, 1952; Lawrence W: Reservoir construction after total gastrectomy, An instructive case. Ann Surg 155:191-198, 1962]. После чего в оставшийся участок желудка (пилорический отдел) устанавливается наружный катетер Молекота 14F. Через четырнадцать дней после создания резервуара Hunt-Lawrence в дополнение к непрерывному кормлению через желудочную трубку начинается болюсное оральное кормление. Данный способ взят за прототип.
К недостаткам данного метода следует отнести:
1) Использование оставшейся части желудка в качестве места наружного дренирования рискованно в связи с возможностью продолженного некроза (из-за особенностей кровоснабжения) желудка и развития хирургических осложнений. Также могут возникнуть технические сложности в мобилизации пилорического отдела для формирования гастростомы (фиксации к передней брюшной стенке). Длительное стояние катетера в 12-типерстной кишке может привести к вторичному воспалению (холангиту, панкреатиту).
2) Формирование резервуара добавляет количество швов, увеличивает время и сложность и без того сложной операции и, по крайней мере теоретически, увеличивает шансы несостоятельности анастомоза.
3) Длительное время между этапными операциями - 8 недель. Увеличивается риск образования спаек брюшной полости, что осложняет выполнение второго этапа операции.
4) Длительное зондирование «ушитого» пищевода приводит к хронической аспирации слюны, необходимости постоянной санации, что увеличивает риск инфицирования.
5) Невозможно спрогнозировать функциональный результат созданного резервуара из тощей кишки у новорожденного ребенка в связи с его ростом и развитием, так как формирование кишечной петли может привести к болевому синдрому, и не исключен заброс в пищевод (рефлюкс). Кроме того, нет необходимости задержки «пищевого комка» в резервуаре, где нет желудочных ферментов.
6) Длительная гастростома приведет к необходимости устранять ее путем еще одного хирургического вмешательства.
7) Формирование кишечного анастомоза «ниже» питающего зонда создает риск развития хирургических осложнений и позднего введения кормления через гастростому.
Задачей изобретения является разработка способа реконструкции желудочно-кишечного тракта после гастроэктомии у новорожденного, улучшающего функциональные результаты лечения.
Технический результат при использовании изобретения - сокращение времени между этапами операции и срока госпитализации, предотвращение послеоперационных осложнений, возможность раннего энтерального питания, устранение дополнительного хирургического вмешательства.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображен первый этап оперативного лечения; на фиг. 2 - второй этап оперативного лечения.
Предлагаемый способ реконструкции желудочно-кишечного тракта после гастроэктомии у новорожденного осуществляется следующим образом. Лечение проводят в два этапа. На первом этапе под общим обезболиванием после 2-х кратной обработки операционного поля производят верхнепоперечную лапаротомию и тотальную резекцию некротизированного желудка. Нитью ПДС 5/0 ушивают абдоминальный отдел 1 пищевода и антральный отдел 2 желудка. На переднюю брюшную стенку выводят подвесную еюностому, для чего в полость кишки устанавливают питательный зонд 3 Ch8 на расстояние 15 см в 10 см от связки Трейтца (фиг. 1). В послеоперационном периоде проводят интенсивную респираторную и антибактериальную терапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, полное парентеральное питание. Через 10 суток выполняют второй реконструктивный этап операции (фиг. 2). Под общим обезболиванием после 2-х кратной обработки операционного поля производят релапаротомию. Ушитый конец пищевода идентифицируют при помощи анестезиолога, манипулирующего зондом Ch10, установленным через рот. Абдоминальный отдел пищевода мобилизуют на расстояние, достаточное для наложения анастомоза без натяжения. Формируют изолированную петлю тощей кишки по Ру путем отсечения в 20 см от связки Трейтца 4, затем петлю проводят через брыжейку поперечной ободочной кишки. Выполняют однорядный эзофагоеюноанастомоз 5 узловыми швами нитью ПДС 5-0. После этого на переднюю брюшную стенку выводят подвесную еюностому, для чего в полость кишки устанавливают аналогичный питательный зонд 3 Ch8 на расстояние 15 см. В послеоперационном периоде на 4 сутки начинают энтеральное микроструйное кормление в еюностому. На 10 послеоперационные сутки - частичное болюсное оральное кормление с переходом на полное через 3 недели.
К преимуществам предлагаемого метода следует отнести:
1. Снижается количество времени между этапами операции, срок госпитализации.
2. Меньшее количество швов при эзофагоеюностомии снижает риск осложнений.
3. Возможно раннее энтеральное питание через подвесную еюностому, так как она расположена за линией швов кишечного анастомоза.
4. Исключены воспалительные изменения в панкреа-дуоденальной зоне.
5. При удалении зонда из тощей кишки нет необходимости в оперативном устранении еюностомы.
Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером.
Пациент С., 2 суток жизни. Диагноз: Основной: Внутриутробная инфекция, бактериальный сепсис. Язвенно-некротический гастроэнтероколит. Осл.: Тотальный некроз и перфорация желудка. Пневмо-гемоперитонеум. Желудочное кровотечение. Перитонит. Оперирован по предлагаемому способу.
1 этап: Под общим обезболиванием после 2-х кратной обработки операционного поля произведена верхнепоперечная лапаротомия. В брюшной полости воздух, большое количество слизи и свернувшейся крови. Произведена санация брюшной полости. Брюшная полость осушена. При ревизии органов брюшной полости выявлен тотальный некроз и перфорация желудка. Из сосудов по большой кривизне желудка из некротизированной ткани продолжающееся кровотечение. Некроза ткани желудка нет только в антральном отдела. Произведена тотальная резекция некротизированного желудка, гемостаз. Ушит абдоминальный отдел пищевода и антральный отдел желудка (практически место перехода в 12-ти перстную кишку). При ушивании пищевода произошел линейный надрыв левой доли печени на протяжении 6-7 мм. Кровотечение остановлено путем коагуляции и прикладывания пластины «Тахокомба». Наложена подвесная еюностома в 10 см от связки Трейтца. Санация брюшной полости. Установлена дренажная трубка в левый боковой канал. Гемостаз. Послойные швы на рану нитью викрил 3-0. Асептическая повязка.
2 этап: Под общим обезболиванием после 2-х кратной обработки операционного поля произведена релапаротомия через прежний доступ. Ушитый конец пищевода идентифицировант при помощи анестезиолога, манипулирующего толстым зондом, установленным через рот. Пищевод мобилизован на расстоянии, достаточном для наложения анастомоза без натяжения. Сформирована изолированная петля тощей кишки по Ру (отсечена в 20 см от связки Трейтца). Петля проведена через брыжейку поперечной ободочной кишки и наложен эзофагоеюноанастомоз узловыми швами нитью ПДС 5-0. На переднюю брюшную стенку выведена подвесная еюностома, для чего в полость кишки установлен питательный зонд Ch8 на расстояние 15 см. Дренаж в брюшную полость. Гемостаз. Послойные швы на рану нитью викрил 3-0. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без осложнений. R-скопия пищевода на 10 п/о сутки - контраст свободно проходит через эзофагоеюноанастомоз, затека и задержки нет.
Фиброэзофагоскопия на 21 п/о сутки - пищевод без патологии, эндоскоп диаметром 4,9 мм через зону анастомоза свободно проходим. В течение 3-х недель после операции у ребенка восстановилось адекватное кормление через рот без нарушений функции пищеварения при полном отсутствии желудка.
Растет и развивается соответственно возрасту. Кормление не отличается от сверстников. В течение 1,5 лет получал курсы антибактериальной терапии с целью предотвращения развития синдрома интенсивного бактериального роста из-за отсутствия функции первичной химической обработки пищи в желудке. После 1,5 лет специализированных медицинских препаратов по поводу проведенной операции не принимает.