Способ хирургической санации врожденной холестеатомы височной кости при врожденной костной атрезии наружного слухового прохода
METHOD OF SURGICAL SANATION OF CONGENITAL CHOLESTEATOMA OF TEMPORAL BONE IN CONGENITAL BONE ATRESIA OF THE EXTERNAL AUDITORY CANAL

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение, при выполнении санирующих операций у больных с врожденной аномалией развития наружного уха.
Врожденная костная атрезия наружного слухового прохода является одним из самых часто встречаемых пороков развития наружного уха. Врожденной аномалии развития наружного уха может сопутствовать холестеатома височной кости. Холестеатома височной кости представляет собой кистоподобное образование, состоящее из ороговевающего плоскоклеточного эпителия, располагающееся в полостях височной кости, и способное вызывать в процессе своего роста резорбтивно-деструктивные процессы в прилежащих костных тканях. В зависимости от причин формирования холестеатомы височной кости принято классифицировать на врожденную, приобретенную и ятрогенную.
Формирование приобретенной холестеатомы при наличии врожденной атрезии наружного слухового прохода встречается редко, вследствие наличия барьера в виде костной атретической пластинки, отделяющей полости височной кости от эпидермиса кожных покровов. Тем не менее, в практике отохирургов наблюдаются случаи врожденной холестеатомы височной кости, сочетающейся с врожденной атрезией наружного слухового прохода.
Наиболее часто врожденная холестеатома локализуется в передне-верхней части барабанной полости, но может располагаться и в других ее отделах, а также изолировано в сосцевидном отростке или в ячейках пирамиды височной кости.
Данной холестеатоме свойственно бессимптомное течение, а наличие атрезии наружного слухового прохода исключает ее случайное обнаружение при проведении отоскопии. Это приводит к поздней диагностике на момент развития выраженных деструктивных процессов в височной кости и осложнений с поражением близлежащих анатомических структур, что требует большого объема оперативного вмешательства, с формированием большой послеоперационной радикальной полости.
Внедрение в практику инструментальных визуализирующих методов исследования, таких как компьютерная томография (далее - КТ) височных костей и магнитно-резонансная томография (далее - МРТ) среднего уха в режиме диффузионно-взвешенных изображений DWI, позволяет сегодня диагностировать холестеатому височной кости на ранних этапах до развития деструктивных процессов, а также выявить особенности аномально развитых участков височной кости.
Благодаря этому становиться возможным разработка щадящих методов хирургической санации холестеатомы с одномоментным формированием наружного слухового прохода приближенного к его анатомическим нормам.
Известен способ операции при атрезии наружного слухового прохода, включающий формирование трансмастоидальным подходом наружного слухового прохода (см. патент RU №2426500, МПК А61 В 17/00, 2011).
При осуществлении данного способа производят оссикулотимпанопластику путем мобилизации оссикулярного аппарата среднего уха за счет расширения барабанной полости с формированием зазора между стенками барабанной полости и слуховыми косточками не менее 1,0 мм. Выполняют формирование неотимпанальной мембраны из фасции височной мышцы, фиксацию кожных лоскутов к костным краям трепанационной полости, а в раннем послеоперационном периоде используют 4% гель Na-КМЦ.
Недостатками данного способа являются:
- радикальность по отношению к структурам височной кости;
- высокий риск повреждения лицевого нерва или цепи слуховых косточек, особенно при аномальном их расположении, что часто сочетается с атрезией наружного слухового прохода.
Известен также способ устранения атрезии костного отдела наружного слухового прохода, включающий доступ заушным подходом, отсепаровку кожно-надкостничного лоскута до ямки височно-нижнечелюстного сустава кпереди, удаление атретических тканей, формирование канала наружного слухового прохода диаметром, превышающим его анатомическую норму, с сохранением задней стенки (см. патент RU №2685638, МПК A61F 11/00, 2019).
Недостатками данного способа являются:
1. Отсутствие возможности проведения ревизии полостей сосцевидного отростка, что может привести к сохранению в нем патологической ткани.
2. Отсутствие интраоперационной визуализации антральной полости с ее хирургическими ориентирами затрудняет формирование задней стенки наружного слухового прохода.
Это с одной стороны может привести к вскрытию ячеек сосцевидного отростка со стороны полости наружного слухового прохода, с другой сохранению избыточной костной ткани, что не позволит достичь необходимого размера просвета наружного слухового прохода.
th
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ хирургического лечения врожденной атрезии наружного слухового прохода, включающий удаление атретической пластинки, вскрытие барабанной полости в области эпитимпанума, удаление латеральной стенки аттика, до обнаружения тела наковальни и головки молоточка, формирование канала наружного слухового прохода кпереди до просвечивания сумки височно-нижнечелюстного сустава, кзади до вскрытия единичных ячеек сосцевидного отростка, кверху до просвечивания твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, книзу до полной визуализации цепи слуховых косточек и окон лабиринта (см. Gulya A.J., Minor L.B. Рое D.S. Glasscock -Shambaugh Surgery of the Ear, 6 edition. Shelton, Connecticut: People's Medical Publishing House, 2010, p.435 - 445).
Данный способ осуществляется через заушный разрез. Отсепаровывают кожу, атретическую фиброзную ткань и надкостницу до ямки височно-нижнечелюстного сустава кпереди. Удаляют атретическую пластинку между суставной ямкой кпереди и перфорированной зоной кортикальной пластинки сосцевидного отростка кзади.
Вскрывают барабанную полость в области эпитимпанума, удаляя латеральную стенку аттика, до обнаружения тела наковальни и головки молоточка. Это является анатомическим ориентиром для дальнейшего формирования канала наружного слухового прохода.
Формируют канал наружного слухового прохода кпереди до просвечивания сумки височно-нижнечелюстного сустава, кзади до вскрытия единичных ячеек сосцевидного отростка, кверху до просвечивания твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, книзу до полной визуализации цепи слуховых косточек и окон лабиринта.
При необходимости выполняют оссикулопластику соответствующими титановыми протезами. Проводят мирингопластику аутофасцией височной мышцы. На стенки новообразованного наружного слухового прохода укладывают свободные перемещенные кожные лоскуты.
Недостатками данного способа являются:
- высокий риск травматизации цепи слуховых косточек при удалении латеральной стенки аттика, что в дальнейшем может потребовать выполнение оссикулопластики и ухудшить функциональный результат оперативного вмешательства;
- отсутствие возможности проведения достаточной ревизии полостей височной кости, что при сопутствующей врожденной холестеатоме может привести к неполному удалению эпидермальной ткани и рецидиву заболевания;
- отсутствие анатомических ориентиров при формировании задней стенки наружного слухового прохода может привести к избыточному удалению костной ткани, со вскрытием ячеек сосцевидного отростка и повреждением прилежащих анатомических структур.
Технический результат заявляемого решения заключается в повышении эффективности операции у пациентов с врожденной аномалией развития наружного уха путем снижения риска развития резидуальной и/или рекуррентной холестеатомы, предупреждения рестенозирования наружного слухового прохода с одновременным улучшением слуха пациента.
Для достижения указанного технического результата в способе хирургической санации врожденной холестеатомы височной кости, включающем выполнение под контролем монитора лицевого нерва заушного разреза, отсепаровку кожно-надкостничного лоскута до ямки височно-нижнечелюстного сустава кпереди, после чего в верхнем углу раны подготавливают лоскут фасции височной мышцы, затем производят удаление атретической пластинки с формированием канала наружного слухового прохода: кпереди до просвечивания сумки височно-нижнечелюстного сустава, кверху до просвечивания твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, книзу до полной визуализации окон лабиринта, выполняют удаление врожденной холестеатомы из полостей височной кости, производят мирингопластику аутофасциальным лоскутом, с медиальной поверхности плеча берут свободный перемещенный кожный лоскут, производят иссечение хряща в проекции чаши ушной раковины, из сохранившейся кожи чаши ушной раковины формируют языкообразный лоскут с основанием кпереди и низводят его на переднюю стенку сформированного наружного слухового прохода, на оголенные костные стенки сформированного канала наружного слухового прохода укладывают свободные перемещенные кожные лоскуты, согласно изобретению, после подготовки лоскута фасции височной мышцы под контролем операционного микроскопа режущим бором выполняют антротомию в проекции перфорированной зоны кортикальной пластинки сосцевидного отростка до полной визуализации латерального полукружного канала и короткого отростка наковальни в aditus ad antrum, при наличии холестеатомы в сосцевидном отростке антромастоидальную полость расширяют до обнаружения границы роста эпидермальной ткани, а формирование канала наружного слухового прохода производят также кзади до сохранения тонкой костной перегородки между каналом наружного слухового прохода и астральной полостью, сохраняют костную пластинку латеральнее тел наковальни и молоточка, формируя латеральную стенку аттика, затем выполняют тимпанотомию.
Заявляемый способ предназначен для пациентов с врожденной холестеатомой, расположенной в барабанной полости, в антруме и медиальнее неполной атретической пластинки, при врожденной костной атрезии наружного слухового прохода и наличии сформированной ушной раковины.
Выполнение антромастоидотомии до начала удаления атретической пластинки позволяет провести ревизию полостей сосцевидного отростка и среднего уха, а также определить анатомические ориентиры для формирования задней стенки канала наружного слухового прохода.
Формирование задней стенки наружного слухового прохода в виде тонкой костной перегородки между каналом наружного слухового прохода и антромастоидальной полостью, без образования единой радикальной полости, позволяет сформировать наружный слуховой проход, приближенный к его анатомическим нормам. Это уменьшает длительность послеоперационного наблюдения и улучшает качество жизни пациента, а также уменьшает риск интраоперационной травматизации лицевого нерва.
Сохранение латеральной стенки аттика снижает риск интраоперационного повреждения цепи слуховых косточек и позволяет создать канал наружного слухового прохода приближенный к его анатомической норме.
Проведение контрольной ревизии с применением ригидных эндоскопов с угловым направлением оптики позволяет уменьшить вероятность сохранения эпидермальной ткани в полостях височной кости, и тем самым снизить риск развития резидуальной и/или рекуррентной холестеатомы.
Таким образом, данный способ позволяет одномоментно создать широкий доступ для проведения полной санации врожденной холестеатомы височной кости и устранить врожденную атрезию наружного слухового прохода.
Способ позволяет сформировать канал наружного слухового прохода, сохраняющий пространственное соотношение всех его стенок, и диаметром, превышающим его анатомическую норму.
Это снижает риск развития резидуальной и/или рекуррентной холестеатомы, предупреждает рестенозирование наружного слухового прохода и улучшает слух пациента.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг. 1 представлен этап операции с выполнением антротомии; на фиг. 2 изображен этап операции с удалением атретической пластики и формированием канала наружного слухового прохода; на фиг. 3 схематически изображен этап операции после удаления врожденной холестеатомы, сформирован канал наружного слухового прохода.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 - латеральный полукружный канал; 2 - короткий отросток наковальни; 3 - атретическая пластинка; 4 - сумка височно-нижнечелюстного сустава; 5 - костная перегородка между сформированным каналом наружного слухового прохода и антральной полостью; 6 - антральная полость; 7 - наковальня; 8 - молоточек; 9 - сформированная латеральная стенка аттика; 10 - врожденная холестеатома.
Способ осуществляют следующим образом.
Способ осуществляют в условиях многокомпонентной анестезии под контролем монитора лицевого нерва. Выполняют заушный разрез от уровня 1. temporalis до верхушки сосцевидного отростка. Отсепаровывают кожно-надкостничный лоскут до ямки височно-нижнечелюстног о сустава кпереди. В верхнем углу раны подготавливают лоскут фасции височной мышцы.
Способ осуществляют в условиях многокомпонентной анестезии под контролем монитора лицевого нерва. Выполняют заушный разрез от уровня 1. temporalis до верхушки сосцевидного отростка. Отсепаровывают кожно-надкостничный лоскут до ямки височно-нижнечелюстного сустава кпереди. В верхнем углу раны подготавливают лоскут фасции височной мышцы.
Под контролем операционного микроскопа режущим бором диаметром 4,0-5,0 мм выполняют антротомию в проекции перфорированной зоны кортикальной пластинки сосцевидного отростка до полной визуализации латерального полукружного канала 1 и короткого отростка наковальни 2 в aditus ad antrum. При наличии холестеатомы в сосцевидном отростке антромастоидальную полость расширяют до обнаружения границы роста эпидермальной ткани.
Режущим бором диаметром 2,0-3,0 мм производят удаление атретической пластинки 3 с формированием канала наружного слухового прохода: кпереди до просвечивания сумки височно-нижнечелюстного сустава 4, кзади до сохранения тонкой костной перегородки 5 между каналом наружного слухового прохода и антральной полостью 6, кверху до просвечивания твердой мозговой оболочки средней черепной ямки. При этом максимально сохраняют костную пластинку латеральнее тел наковальни 7 и молоточка 8, формируя латеральную стенку аттика 9, книзу до полной визуализации окон лабиринта.
Производят тимпанотомию. Удаляют врожденную холестеатому 10 из полостей височной кости.
Производят контрольную ревизию барабанной и антральной полостей регидным эндоскопом 2,0 мл в диаметре с углами обзора 30°, 45°.
Производят мирингопластику аутофасциальным лоскутом. С медиальной поверхности плеча с помощью дерматома берется свободный перемещенный кожный лоскут. Производят иссечение хряща в проекции чаши ушной раковины, из сохранившейся кожи чаши ушной раковины формируют языкообразный лоскут с основанием кпереди и низводят его на переднюю стенку сформированного наружного слухового прохода. На оголенные костные стенки сформированного канала наружного слухового прохода укладывают свободные перемещенные кожные лоскуты.
Операцию продолжают обычным путем: канал сформированного наружного слухового прохода тампонируют гемостатической губкой. Заушную рану послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку.
Способ поясняется следующим примером.
Больной К., 7 лет, поступил в детское хирургическое отделение ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: врожденная аномалия развития наружного уха: атрезия наружного слухового прохода справа.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на правое ухо. Из анамнеза известно, что у ребенка в течение жизни не наблюдалось воспалительных процессов, связанных с правым ухом, травм височной кости, отохирургических процедур.
При осмотре: нос - слизистая оболочка розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы и свод носоглотки свободны. Носовое дыхание не затруднено. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки серые, края ровные, при фонации подвижные в полном объеме. Межскладковый просвет широкий. Голос звонкий, дыхание свободное.
При проведении отомикроскопии: AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контурируется, дефектов нет.Шепотная речь - 6,0 м, разговорная речь - больше 6,0 м; AD - ушная раковина сформирована, полная атрезия наружного слухового прохода. Барабанная перепонка необозрима. Шепотная речь - 0 м, разговорная речь - больше 1,0 м.
Далее представлены данные дополнительных методов обследования.
Тональная аудиометрия - правосторонняя кондуктивная тугоухость III ст. Компьютерная томография височных костей: AD - смешанная структура сосцевидного отростка. Картина врожденной аномалии развития наружного уха. Просвет наружного слухового прохода отсутствует (костная атрезия).
Атретическая пластинка прослеживается в латеральных отделах. Пространство между атретической пластинкой и барабанной перепонкой заполнено мягкотканным содержимым. В медиальных отделах атретической пластинки отмечаются кариозные изменения костной ткани. Костное ложе сигмовидного синуса, верхняя грань пирамиды, костная капсула лабиринта без деструкции. Цепь слуховых косточек без признаков кариозных изменений. Магнитно-резонансная томография среднего уха в DWI режиме «протокол холестеатома» - выявленные изменения в проекции наружного слухового прохода справа, вероятно, соответствуют холестеатомным массам.
Пациенту выполнена операция на правом ухе.
Хирургическое вмешательство было проведено в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи, под контролем мониторинга лицевого нерва.
Был выполнен разрез в заушной области справа. Отсепаровали кожно-надкостничный лоскут до ямки височно-нижнечелюстного сустава кпереди. В верхнем углу разреза подготовили лоскут фасции височной мышцы.
Под контролем операционного микроскопа режущим бором диаметром 4,0 мм выполнили антротомию, визуализированы латеральный полукружный канал и короткий отросток наковальни. Короткий отросток наковальни аномально изменен (длинный, тонкий), расположен типично. Патологической ткани в антруме не обнаружили.
Режущим бором диаметром 2,0 мм произвели удаление атретической пластинки с формирование канала наружного слухового прохода: кпереди до просвечивания сумки височно-нижнечелюстного сустава, кзади до сохранения тонкой костной перегородки между каналом наружного слухового прохода и антромастоидальной полостью, кверху до просвечивания твердой мозговой оболочки средней черепной ямки.
При удалении атретической пластинки визуализирована холестеатома, занимающая пространство между атретической пластинкой латерально и гипоплазированой барабанной перепонкой медиально.
Холестеатому отсепаровали и удалили вместе с ее матриксом и перематриксом. Барабанная перепонка небольших размеров, гиперемирована, отечна, без дефектов.
Произведена тимпанотомия. Алмазным бором 2,0 мм сгладили задную, нижную и верхную стенки наружного слухового прохода до визуализвции длинного отростка наковальни, суперструктур стремени и окон лабиринта, при этом, не открывая тела наковальни и молоточка, формируя латеральную стенку аттика.
При ревизии барабанной полости патологической ткани не обнаружено. Цепь слуховых косточек аномально изменена, подвижна. Симптом Хилова положительный.
Произвели контрольную ревизию барабанной и антральной полостей регидным эндоскопом 2,0 мм в диаметре с углами обзора 30° - патологической ткани не обнаружено.
Под барабанную перепонку уложили аутофасциальный лоскут.С медиальной поверхности левого плеча с помощью дерматома взяли свободный перемещенный кожный лоскут.
Наложили асептическую повязку на левое плечо. Произвели иссечение хряща в проекции чаши ушной раковины, из сохранившейся кожи чаши ушной раковины сформировали языкообразный лоскут с основанием кпереди и низвели его на переднюю стенку сформированного наружного слухового прохода. На оголенные костные стенки сформированного канала наружного слухового прохода уложили свободные перемещенные кожные лоскуты.
Наружный слуховой проход затампонировали гемостатической губкой. Заушную рану послойно ушили. Наложили асептическую повязку. Удаленные материалы отправлены на гистологическое исследование.
Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Швы удалили на седьмые сутки после операции. Пациент был выписан на 14 сутки после операции с тампонами в сформированном канале наружного слухового прохода справа. Тампоны удалены амбулаторно через 30 дней после операции.
Отомикроскопия после удаления тампонов AD: наружный слуховой проход широкий, свободен. Фасциальный, кожные лоскуты умеренно отечны, дефектов нет.
По данным контрольной тональной аудиометрии после удаления тампонов - правосторонняя кондуктивная тугоухость I ст., уменьшение костно-воздушного разрыва на 30 дБ по сравнению с предоперационным обследованием.
По результатам гистологическое исследование - картина соответствовала холестеатоме.
Контрольный осмотр через 6 месяцев. AD: наружный слуховой проход широкий, свободен. Неотимпанальная мембрана серая, дефектов нет. Признаков рецидива холестеатомы не отмечается.
Через один год выполнили КТ височных костей, МРТ среднего уха в DWI режиме «протокол холестеатома»: данных за рецидив холестеатомы у пациентки не обнаружено.
Таким образом, заявляемый способ позволил снизить риск развития резидуальной и рекуррентной холестеатомы и одновременно сформировать канал наружного слухового прохода, позволил улучшить слух пациента.