Зачем надо уменьшать частоту сердечных сокращений у больных хронической сердечной недостаточностью?

КАРДИОШКОЛА

Н.Б. ПЕРЕПЕЧ, д.м.н., профессор Научно-клинический и образовательный центр «Кардиология» Санкт-Петербургского государственного университета

ЗАЧЕМ НАДО УМЕНЬШАТЬ

ЧАСТОТУ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ?

Действительно, зачем? Ведь увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) - естественная адаптационная реакция организма в ответ на снижение ударного объема левого желудочка. Именно за счет увеличения ЧСС у больных с низкой разовой производительностью сердца величина минутного объема кровообращения (МОК) остается нормальной. С другой стороны, увеличение ЧСС ведет к повышению потребности миокарда в кислороде и ускорению истощения его сократительного резерва. Наиболее неблагоприятно увеличение ЧСС для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), у которых повышается риск развития острой и усугубления хронической ишемии миокарда с последующим усилением систолической дисфункции. Кроме того, при достижении индивидуальной для каждого пациента критической величины увеличение ЧСС утрачивает функцию компенсаторно-приспособительного механизма и становится дополнительной причиной снижения ударного объема в связи с уменьшением наполнения желудочков из-за укорочения диастолы.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, частота сердечных сокращений, ишемическая болезнь сердца

Является ли увеличение ЧСС единственным механизмом обеспечения соответствия объема переносимого кровью кислорода метаболическим потребностям тканей у пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН)? Для ответа на этот вопрос следует отметить, что потребление кислорода организмом остается неизменным в довольно широком диапазоне колебаний величины МОК. Оксигенация организма не находится в прямой зависимости от объемной скорости кровотока по той причине, что транспорт кислорода в организме, помимо гемодинамического, включает дыхательный, гемический и тканевой компоненты. Иными словами, доставка кислорода к органам и тканям определяется не только величиной МОК, но и функцией внешнего дыхания, количеством эритроцитов и свойствами гемоглобина, особенностями микроциркуляции. Экстракция кислорода тканями при снижении его доставки может увеличиваться в 2-3 раза по сравнению с нормой. Таким образом, расстройства кровообращения, развивающиеся при ХСН, могут быть полностью или частично компенсированы за

счет функционального напряжения других компонентов системы транспорта кислорода.

Исходя из этого, артифициальное уменьшение ЧСС у больных ХСН, с одной стороны, обеспечивает сохранение энергетических ресурсов миокарда, а с другой - стимулирует адаптационные изменения со стороны других звеньев системы оксигенации организма. С уменьшением ЧСС происходит увеличение времени диастолического наполнения желудочков, а следовательно, возрастание преднагрузки, что за счет активации механизма Франка - Старлинга способствует увеличению ударного объема. Наконец, увеличение длительности диастолы приводит к улучшению коронарной перфузии. Перечисленные положительные последствия уменьшения ЧСС в совокупности превосходят временный позитивный гемодинамический эффект тахикардии.

Естественно, что теоретические положения могут стать основой для рекомендаций лечебного характера только после тщательной проверки в условиях клинической практики. Идея уменьшения ЧСС, рассматриваемого в качестве направления терапии ХСН, такую проверку успешно прошла.

Прежде всего следует упомянуть основные работы, в которых было показано, что избыточная ЧСС вообще ассоциирована с плохим прогнозом.

Исследование Coronary Artery Surgery Study; 24 913 пациентов со стабильной ИБС; продолжительность наблюдения в среднем 14,7 года. Результат: повышение ЧСС в покое сопряжено с увеличением общей смертности, смертности от сердечнососудистых причин, частотой рего-спитализации в связи с сердечнососудистыми причинами и усугублением ХСН. Максимальные значения перечисленных показателей регистрировали в группе больных с ЧСС более 83 уд/мин, минимальные — в группе больных с ЧСС менее 62 уд/мин. Полученные в этом исследовании данные были скорректированы по возрасту больных, факторам риска, фракции выброса левого желудочка и терапии. Результаты математического анализа позволили прийти к выводу о том, что у больных ИБС повышение ЧСС в покое является независимым фактором риска общей и сердечнососудистой смертности.

Риск смерти больных стабильной ИБС в зависимости от ЧСС

Результаты скорректированы по возрасту больных, факторам риска, ФВЛЖ, терапии

годы наблюдения годы наблюдения

A. Diaz et al. Eur. Heart J. 2005. №26 P. 967-974

Относительный риск смертности от всех причин

X. Jouven et я!. проводили наблюдение за 4 783 здоровыми мужчинами в течение 20 лет. Авторы не только установили связь риска смерти с исходной ЧСС, но и показали, что увеличение ЧСС в процессе наблюдения ассоциировано с плохим прогнозом. Максимальный риск смерти - в группе с ЧСС при включении в исследование >75 уд/мин и увеличением ее в течение первых 5 лет более чем на 8 уд/мин. Уменьшение ЧСС в процессе наблюдения нивелировало негативное влияние ее исходного увеличения на прогноз. Многочисленные подтверждения негативной предикторной значимости увеличения ЧСС в покое были учтены при подготовке Европейских рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2007 г. В этом документе повышение ЧСС рассматривается как самостоятельный фактор кардиоваску-лярного риска.

9 групп в зависимости от исходной ЧСС и ее изменений за первые 5 лет наблюдения

0,5

< 66 уд/мин 66-75 уд/мин > 75 уд/мин

X. Jouven et al., 2006

Возможно ли улучшение прогноза при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ССС) путем применения препаратов, снижающих ЧСС?

В некоторых работах, специально посвященных изуче-

нию влияния препаратов, вызывающих брадикардию, на смертность больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), было показано, что фармакологическая модуляция ЧСС способна улучшить прогноз.

Связь снижения ЧСС и смертности у больных, перенесших ИМ

45

¡5 и 40

iE 35

z и 30

ф

X 25

ф

.а X 20

ü. 15

10

5

ф timolol

ф metoprolol ф propranolol propranolol

О practolol

О oxprenolol

Q prindolol

_I_I_L

ф sotalol

J_I_I_I_L

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

снижение ЧСС покоя

J. Kjekshus et al. Eur Heart J. 1985;6:A29; Am J Cardiol 1986;57:43F

Связь снижения ЧСС и смертности от сердечно-сосудистых причин

2.0 1.0

0.5 -0.2 -0.1 -

Снижение ЧСС на 10 уд/мин - уменьшение риска смерти от сердечно-сосудистых причин на 26%

БАБ  БМКК

-10

-15

л чсс

Статистически значимая связь снижения ЧСС с уменьшением риска смерти от сердечнососудистых причин

M. Cuchcerat et al., 2006

ЧСС как фактор риска сердечно-сосудистых событий у больных с ХСН

Смертность

Показатель

Risk Ratio

Регоспитализация

Risk Ratio

Исходная ЧСС Снижение ЧСС

0.0012 1.015 0.0001 1.018

0.0049 0.988 0.0001 0.982

В классической работе J. ^е^Иш

е! а1. было показано, что уменьшение ЧСС с помощью бета-адреноблокаторов у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), связано с улучшением прогноза. Препараты, обладающие внутренней симпатомиметической активностью (и в связи с этим слабее влияющие на ЧСС по сравнению с препаратами без внутренней симпатомимети-ческой активности), не оказывают значимого влияния на риск смерти после ИМ.

М. СоисЬега! е! а1. проанализировали результаты 12 контролируемых рандомизированных исследований, в которые были включены больные ИБС, принимавшие в-адреноблокаторы или блокаторы медленных кальциевых каналов до ИМ или после его развития в течение 9 мес. - 2 лет. Метарегрессионный анализ выявил достоверную связь уменьшения ЧСС со снижением риска смерти от сердечно-сосудистых причин, внезапной смерти и вероятности реинфаркта. Проведенные авторами расчеты показали, что уменьшение ЧСС на 10 уд. в мин обеспечивает снижение риска смерти от сердечнососудистых причин на 26%.

Многофакторный анализ данных исследования СШК II показал, что у больных ХСН с сохраненным синусовым ритмом и исходная ЧСС, и динамика ЧСС в процессе лечения бисопрололом тесно связаны с риском смерти и госпитализации. Наилучший прогноз характерен для пациентов с относительно низкой исходной ЧСС и ее наибольшим снижением в течение первых 2-х месяцев лечения.

P. Lechat et al. CIBIS II// Circulation. 2001. №103. P. 1428-1433.

0

Естественно, что к уменьшению ЧСС в целях улучшения прогноза больных сердечно-сосудистыми заболеваниями нельзя в полной мере применять принцип «чем меньше, тем лучше». Результаты исследования INVEST показывают, что у пациентов, страдающих ИБС и артериальной гипертензией, частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий достигает минимума при уменьшении ЧСС до 55-65 уд/мин. За пределами этого диапазона риск смерти, нефатальных ИМ и инсультов возрастает.

INVEST: Риск сердечно-сосудистых событий в зависимости от ЧСС

22 576 больных ИБС в сочетании с АГ

60

50 -

40 -

зо -

20

10

исходы (общая смертность, нефатальные ИМ и инсульт) ОР

4? А> ,0°

4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0

о х н О

Л4 Ч?

-7-7-7

ЧСС

Доказательства положительного влияния уменьшения ЧСС на прогноз больных ИБС и ХСН были получены главным образом в исследованиях, посвященных оценке клинической эффективности в-адреноблокаторов. Положительное влияние р-адреноблокаторов на прогноз больных ИБС и ХСН обусловлено преимущественно их воздействием на ЧСС. Препараты этой группы обладают и рядом других эффектов: отрицательным инотропным, гипотензивным, антифибрилляторным, антиагрегационным, за счет которых уменьшается риск ишемии миокарда и жизнеугро-жающих аритмий. Кроме того, р-адреноблокаторы оказывают тормозящее воздействие на общий метаболизм и спо-

Kolloch et al. Eur. Heart J. 2008. №29. P. 1327-1334.

собствуют сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, что немаловажно для адаптации организма к ухудшению функции сердца как насоса. Таким образом, позитивное влияние препаратов этого класса на прогноз больных ИБС и ХСН может быть обусловлено не только уменьшением ЧСС.

Появление ивабрадина (Кораксана) — препарата, селективно влияющего на ЧСС за счет подавления тока ионов по ^каналам мембран клеток синусового узла, обеспечило возможность изучения клинических эффектов избирательного уменьшения ЧСС.

Исследование BEAUTIFUL: ЧСС как предиктор кардиоваскулярной смерти

В исследование BEAUTIFUL были включены 10 917 больных с выявленной ИБС, фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) менее 40% и синусовым ритмом >60 уд/мин. Анализ результатов наблюдения за пациентами контрольной группы позволил получить дополнительное подтверждение негативного влияния высокой ЧСС на прогноз больных ИБС. Риск смерти от сердечно-сосудистых причин за два года наблюдения у пациентов с исходной ЧСС >70 уд/мин оказался на 34% выше, чем у больных с исходной ЧСС <70 уд/мин.

0 0.5 1 1.5 2

период наблюдения

К. Fox et al. Lancet, 2008

¡ZZ Исследование BEAUTIFUL: влияние ивабрадина (Кораксана) на ЧСС у больных с исходной ЧСС > 70 в мин

Средняя доза Кораксана: 6.64 мг 2 раза в день

ЧСС

Плацебо

73

66

Кораксан

180 360 540 720 Период наблюдения

К Fox et al. Lancet, 2008

Добавление ивабрадина к традиционной фармакотерапии пациентов с исходной ЧСС >70 уд/мин (включая бета-адреноблокаторы, которые получали 87% больных основной и контрольной групп) привело к ее снижению: разница по частоте пульса между контрольной группой и группой вмешательства на 30-й день наблюдения составила 10, а к окончанию наблюдения - 7 уд/мин.

Исследование BEAUTIFUL: снижение риска коронарных событий у больных с ЧСС > 70 в мин, получавших ивабрадин

Вид события Относит, риск Снижение риска Р

Фатальный ИМ 0.68 32% 0.114

Госпитализация по поводу ИМ 0.64 36% 0.001

Госпитализация по поводу ИМ или НС 0.78 22% 0.023

Госпитализация по поводу ИМ, НС или реваскуляризации 0.77 23% 0.009

Реваскуляризация миокарда 0.70 30% 0.016

К Fox et al. Lancet, 2008

У пациентов, получавших ивабра-дин, отмечалось достоверное снижение риска госпитализаций по поводу ИМ на 36% и достоверное снижение потребности в реваскуляризации миокарда на 30%.

Исследование BEAUTIFUL angina: влияние ивабрадина (Кораксана) на первичную конечную точку*

Все пациенты со стенокардией

Пациенты со стенокардией и ЧСС >70 уд/мин

Кораксан

продолжительность наблюдения

тм Сердечно-сосудистая смертность + ИМ + СН

продолжительность наблюдения

К. Fox et al. Lancet, 2008

Наилучшие результаты были получены в группе больных, у которых на фоне назначенной терапии сохранялись симптомы ишемии. В этой группе применение ивабрадина в течение 2-х лет сопровождалось достоверным снижением риска первичной комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, госпитализация по поводу ИМ, госпитализация в связи с появлением или усугублением ХСН) на 24%, а в подгруппе больных с исходной ЧСС >70 уд/мин - на 31%. Риск развития ИМ на фоне терапии ивабрадином достоверно снижался на 42%, а у больных с ЧСС >70 уд/мин - на 73%.

До выполнения исследования BEAUTIFUL ивабрадин рассматривался как антиангинальный препарат, который рекомендовали назначать больным стенокардией при наличии противопоказаний к применению или плохой переносимости бета-адреноблокаторов. После завершения этого исследования область клинических задач, которые могут решаться с помощью ивабрадина, существенно расширилась, т. к. была доказана способность препарата улучшать не только качество жизни, но и прогноз больных стабильной ИБС, осложненной систолической дисфункцией левого желудочка.

ИБС является не единственной причиной ХСН. Способность ивабрадина за счет уменьшения ЧСС улучшать прогноз больных с ХСН любой этиологии была продемонстрирована в исследовании SHIFT. В него были включены 6 558 больных с ХСН ишемического и неише-мического генеза, ФВЛЖ менее 35% и ЧСС >70 уд/мин при сохраненном синусовом ритме. Пациенты были рандоми-зированы в группы приема ивабрадина и плацебо, которые назначались на фоне традиционной терапии, по составу которой группы не различались. В частности, бета-адреноблокаторы и ингибиторы АИФ (препараты, достоверно влияющие на выживаемость больных с ХСН) получали около 90% больных обеих групп. Первичная конечная точка включала сердечно-сосудистую смерть и госпитализацию в связи с прогрессированием ХСН.

Исследование SHIFT: влияние ивабрадина (Кораксана) на ЧСС

Средняя доза Кораксан: 1 мес. - 6,4 мг 2 р/сут 12 мес. - 6,5 мг 2 р/сут

ЧСС (уд/мин) 90

80

Кораксан • Плацебо

75

75 67

64

0 2 нед 1

—I-1-1-1-1-1-1-1

4 8 12 16 20 24 28 32 мес

продолжительность наблюдения

К.Swedberg et al. Lancet. 2010. №376. P. 875-885.

У больных, получавших ивабрадин, отмечалось более выраженное уменьшение ЧСС. Разница между группами по ЧСС составляла 9 уд/мин через 1 мес. терапии и 8 уд/мин через 32 мес.

Для широкой клинической практики

Кораксан

Ивабрадин J 1

• в монотерапии при непереносимости

или противопоказаниях к бета-блокаторам1,2

• в комбинации

с бета-блокаторам и при их недостаточной эффективности3

• при хронической сердечной недостаточности6

Состав: Делимые таблетки, покрытые оболочкой, содержащие каждая 5 мг или 7,5 мг ивабрадина гидрохлорида. Дозировка и способ применения: Стартовая дозировка 5 мг -1 таблетка 2 раза в сутки, во время еды: завтрак и ужин. Дозировка может быть увеличена до 7,5 мг 2 раза в сутки через 1 месяц терапии, в зависимости от терапевтического ответа. При снижении ЧСС менее 50 ударов в минуту в покое дозировка должна быть уменьшена до 2,5 мг 2 раза в сутки. Фармакологическое действие: Кораксан действует только на снижение НСС благодаря селективной и специфической ингибиции ионных токов I, синусового узла, контролирующих спонтанную диастоличвскую деполяризацию синусового узла и частоту сердечных сокращений. Кораксан снижает ЧСС в зависимости от дозировки и обеспечивает высокую антиишемиче-скую и антиангинальную эффективность.

Регистрационный номер ЛС-ОООВ85 от 18.0fl.2010

1. Tardif J.C. et al. Eur Heart J. 2005;26:2529-2536.

2. Borei J.S. et al. Circulation. 2003; 107:817-823.

3. Tardif J.C. et al. Eur Heart J. 2008; 29 (suppl) 386.

4. Fox K. et al. Lancet on line, 31 August, 2009.

5. Fox K. et al. European Heart Journal dor. 10.1093/eurtieartJ/ehp358.

6. Swedberg It, Komajaa M., Bohm M. et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010;376:875-885.

1 таблетка 2 раза в сутки

80

70

60

50

Исследование SHIFT: основные результаты

Исследование SHIFT: Исследование SHIFT:

влияние ивабрадина на первичную госпитализация в связи с ХСН

конечную точку

40- - Плацебо - Ивабрадин 30- - Плацебо - Ивабрадин

30- -18% -26%

Й 1 8201

« 20- 1

10- р<0,00 01 S10- р<0,0001

) 6 12 18 24 1_J0 1 ) 6 12 18 24 30

Месяцы Месяцы

К. Swedberg et al. Lancet. 2010. №376. P. 875-885.

Исследование SHIFT: влияние ивабрадина (Кораксана) на прогноз

Отн. риск 95% ДИ Р

Первичная конечная точка 0,82 [0,75-0,90]

Смертность от ССЗ 0,91 [0,80-1,03] 0,128

Госпитализация из-за СН 0,74 [0,66-0,83]

Общая смертность 0,90 [0,80-1,02] 0,092

Смертность из-за СН 0,74 [0,58-0,94]

Общая потребность в госпитализации 0,89 [0,82-0,96]

Потребность в госпитализации из-за ССЗ 0,85 [0,78-0,92]

К. Swedberg et al. Lancet. 2010. №376- P. 875-885.

Исследование SHIFT: Влияние ивабрадина (Кораксана) на основные исходы у пациентов с ЧСС г75 уд/мин

Относ, риск

95% ДИ

Первичная составная конечная точка 0,76 0,68-0,85 Смерть от ССЗ 0,83 0,71-0,97

Госпитализация в связи с о,70 0,61-0,80

ухудшением СН Смерть от СН

Смерть от любой причины

Госпитализация по любому показанию

Госпитализация по любому сердечно-сосудистому показанию

0,61 0,46-0,81

0,83 0,72-0,96

0,82 0,75-0,90

0,79 0,71-0,88

0,0006 0,0109 <0,0001 <0,0001

~I-1-1-1--1-

0,20 0,40 0,00 0,80 1,00 1,20

В пользу ивабрадина В пользу плацебо

М. Böhm et al. Clin Res Cardiol. Online 11 May 2012

К окончанию периода наблюдения группы с высокой достоверностью (р < 0,0001) различались по частоте первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смертность + госпитализации по поводу ХСН) и частоте госпитализаций по поводу ХСН - эти события у больных, получавших ивабрадин, отмечались соответственно на 18 и 26% реже, чем в контрольной группе. Частота побочных эффектов терапии в группе больных, получавших ивабрадин, в целом была незначительной и несущественно превышала таковую в контрольной группе.

В то же время ивабрадин не оказал значимого влияния на частоту сердечнососудистой смертности. Однако госпитализации по любым причинам и в связи с сердечно-сосудистыми причинами достоверно реже требовались больным, получавшим ивабрадин, чем пациентам, получавшим плацебо: разница между группами по частоте этих показателей составила соответственно 11% и 15%. В группе больных, получавших ивабрадин, достоверно реже отмечались случаи госпитализации и смерти в связи с ХСН.

Отдельный анализ результатов лечения больных с исходной ЧСС >75 уд/мин показал, что в этой подгруппе пациентов влияние ивабради-на на частоту госпитализаций и смерти в связи с ХСН было выражено сильнее, чем у пациентов с исходной ЧСС >70 уд/мин, а снижение риска сердечно-сосудистой смертности оказалось статистически значимым.

Анализ результатов исследования SHIFT, выполненный M. Bohm et al., показал, что влияние ивабрадина на первичную комбинированную конечную точку тесно связано со степенью уменьшения ЧСС: чем больше уменьшается ЧСС, тем реже регистрируются неблагоприятные сердечно-сосудистые события.

Исследование SHIFT: влияние ивабрадина (Кораксана) на исходы в зависимости от величины снижения ЧСС

Количество пациентов с первичной комбинированной конечной точкой

% 40

- ^ 0 уд/мин

От -10 до 0 уд/мин - <-10 уд/мин

12 18 24

продолжительность наблюдения

М. Böhm et al. Clin. Res. Cardiol. Online 11 May 2012.

Большинство пациентов, включенных в исследование SHIFT (90% группы плацебо и 89% группы ивабрадина), получали бета-адреноблокаторы. Доза бета-адреноблокатора подбиралась индивидуально и определялась лечащим врачом. Что сильнее влияло на уменьшение ЧСС в течение первого месяца лечения ивабра-дином: доза бета-адреноблокатора или исходная ЧСС? Проведя соответствующий анализ, K. Swedberg et al. пришли к заключению, что степень уменьшения ЧСС у пациентов, получающих ивабрадин, зависит главным образом не от дозы бета-адреноблокатора, а от исходной ЧСС: чем больше ЧСС на начальном этапе терапии, тем сильнее она уменьшается в процессе лечения.

Исследование SHIFT: уменьшение ЧСС на фоне терапии ивабрадином (Кораксаном) в зависимости от статуса лечения бета-адреноблокатором и категории исходной ЧСС

Уменьшение ЧСС от исходного уровня через 28 дней терапии ивабрадином, уд/мин*

Категория исходной ЧСС

*С поправкой на эффект плацебо

Б Б <25% ББ 25-50% ББ 50-100% ББЙ100%

Категория терапии бета-адреноблокатором

К. Swedberg et al. J. Am. Coll. Cardiol., 2012.

Исследование SHIFT: оценка влияния ивабрадина

J.S. Borer et al. провели изучение риска повторных госпитализаций по поводу ХСН с анализом общего времени. Полученные результаты показали, что назначение ивабрадина на фоне базовой терапии, применяемой для лечения больных с систолической дисфункцией ЛЖ, сопровождается выраженным уменьшением риска повторных госпитализаций в связи с прогрессированием ХСН. Положительный результат лечения ивабради-ном выражается в уменьшении числа госпитализаций в связи с ухудшением ХСН и частоты повторных госпитализаций в связи с ХСН, а также в увеличении периода времени до пер-

Плацебо Отношение

(п=3264) РИСКОВ

Первая

госпитализация 672 (21%) 0,75

Вторая

госпитализация 283 (9%) 0,66

Третья

госпитализация 128 (4%) 0,71

Значение р

р<0,001

р<0,001

р=0,012

В пользу ивабрадина В пользу плацебо J.S. Borer et al. Eur. Heart. J. Online, 27 August 2012.

вой и последующих госпитализаций. Эти данные имеют большое медико-социальное значение, т. к., во-первых, около 70% материальных затрат на медицинскую помощь больным ХСН связаны с их пребыванием в стационаре, а во-вторых, повторная госпитализация по поводу ХСН является сильным предиктором неблагоприятного исхода.

Таким образом, результаты исследования SHIFT подтвердили мнение о том, что уменьшение ЧСС является важнейшим условием улучшения прогноза больных ХСН, и показали, что применение с этой целью ивабрадина эффективно и безопасно для широкого круга пациентов, страдающих ХСН любой этиологии.

Естественно, эти данные не могли не найти отражения в руководствах по лечению больных ХСН. В последней редакции Рекомендаций по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (2012 г.) к числу средств, которые (при отсутствии противопоказаний) должны быть назначены всем больным ХСН, отнесены ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы и блокаторы минералокортикоид-ных рецепторов (антагонисты рецепторов альдостеро-на) - класс рекомендаций I, уровень доказанности A. В число «других препаратов, показанных пациентам

с систолической дисфункцией и ХСН 11-1У функционального класса», включен ивабрадин. По мнению европейских экспертов, ивабрадин должен быть назначен с целью снижения риска госпитализации в связи с сердечной недостаточностью пациентам с синусовым ритмом и ФВЛЖ менее 35%, с ЧСС, остающейся в диапазоне более 70 ударов в мин, и сохраняющимися симптомами ХСН (класс II-IV по ОТНА), несмотря на лечение в научно-обоснованной (или максимально переносимой) дозе бета-адреноблокатором, ингибитором АПФ (или блокатором рецепторов ангиотензина II) и антагонистом рецепторов альдостерона (ПаВ). Препарат может назначаться пациентам с такими же клиническими характеристиками вместо бета-адреноблокаторов при их индивидуальной непереносимости (ПЬС).

Итак, достижение нормосистолии в настоящее время рассматривается как одна из первоочередных задач и важный критерий эффективности лечения больных ХСН, ассоциированный с улучшением прогноза. Основными лекарственными средствами, непосредственно обеспечивающими уменьшение ЧСС, являются бета-адреноблокаторы и ивабрадин, которые могут применяться как по отдельности, так и в режиме комбинированной терапии.