СПОСОБ ЧРЕСКОЖНОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ
METHOD FOR PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY

Изобретение относится к медицине, к хирургической урологии, и может быть использовано для профилактики миграции фрагментов конкрементов по чашечно-лоханочной системе почки в ходе выполнения дробления и экстракции конкрементов в почке гибким нефроскопом при перкутанной нефролитотрипсии.
В настоящее время нефролитиаз встречается не менее чем у 1-3% населения. Больные составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. Заболевают чаще всего лица от 20 до 50 лет, являющиеся наиболее трудоспособной частью населения.
До недавнего времени для лечения больных нефролитиазом прибегали преимущественно к открытым оперативным вмешательствам. По результатам собственных исследований, проведенных на базе урологической клиники Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, которые подтверждаются данными Н.А. Лопаткина с соавт. (Национальное руководство по урологии / под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. - М., 2009. - С 627). Наиболее частыми осложнениями открытых вмешательств на верхних мочевых путях являются следующие: ятрогенные травмы близлежащих органов (9,8%), кровотечение в объеме более 500 мл (9,1%), острый пиелонефрит (13,3%), мочевой затек (1,8%), нагноение операционной раны (2,1%).
Внедрение эндоскопических методов, а затем экстракорпоральных литотриптеров привело к резкому снижению доли открытых оперативных вмешательств до 5%. По данным европейской ассоциации урологов самыми эффективными методами оперативного лечения нефролитиаза на сегодняшний день являются дистанционная и чрескожная эндоскопическая нефролитотрипсия.
Однако, как утверждает ряд исследователей, с помощью ДУВЛ (дистанционная ударно-волновая литотрипсия) не всегда удается избавить больных от камней, а в некоторых случаях применение данного метода противопоказано, особенно больным с обструкцией верхних мочевых путей камнями и острым или хроническим воспалительным процессом в активной фазе в почках. Кроме того, на результаты лечения влияют размеры конкремента, его локализация и состояние верхних мочевых путей.
Поэтому приоритетным методом удаления конкрементов почек является чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) или нефролитоэкстракция.
При чрескожной нефролитотрипсии (Operative Urology: At the Cleveland Clinic Hardcover - June 15, 2006 by Andrew C. Novick (Editor), J. Stephen Jones (Editor), Inderbir S. Gill (Editor), Eric A. Klein (Editor), Raymond Rackley (Editor), Jonathon H. Ross (Editor)) в начале операции выполняют цистоскопию, визуализируют устья мочеточников. После этого в соответствующий мочеточник проводят струну и по ней устанавливают мочеточниковый катетер с наружным выведением. Удаляют цистоскоп. Устанавливают уретральный катетер. Переводят пациента в положение лежа на животе. Далее после обработки операционного поля выполняют пункцию чашечно-лоханочной системы почки через чашечку пункционной иглой, проводят в чашечно-лоханочную систему по игле струну-проводник, удаляют пункционную иглу. Выполняют последовательное бужирование нефростомического хода. Затем устанавливают кожух. После установки кожуха в почку и проведения по нему гибкого нефроскопа чашечно-лоханочную систему заполняют ирригационной жидкостью (физиологический раствор). Далее визуализируют конкременты, проводят их дробление до мелких фрагментов с последующей литоэкстракцией. После этого удаляют кожух и по нефростомическому ходу устанавливают дренажную трубку.
У данного метода имеется ряд серьезных недостатков, основными из которых являются следующие:
1. Частым осложнением чрескожной нефролитотрипсии является миграция конкрементов по чашечно-лоханочной системе почки. Причинами миграции является повышение мобильности фрагментов конкрементов в жидкой среде, в результате чего под действием потока ирригационной жидкости фрагменты конкрементов смещаются в труднодоступные для инструмента участки чашечно-лоханочной системы, что нередко требует создания нового доступа, либо проведения повторного оперативного вмешательства (second look), а это увеличивает срок госпитализации и стоимость лечения.
2. Плохая интраоперационная визуализация в жидкой ирригационной среде. Основными причинами некачественной интраоперационной визуализации являются низкие оптические свойства ирригационной жидкости и помутнение жидкости при контактной геморрагии.
3. Калико-венозный рефлюкс, являющийся следствием повышенного давления ирригационной жидкости, приводящий к развитию острого пиелонефрита или обострения хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде.
В результате анализа 85 чрескожных нефролитотрипсий, выполненных в нашей клинике, резидуальные камни после первичной ЧНЛТ выявлены у 13 (15,2%) пациентов. Неполное удаление камней повышает риск развития обструктивного пиелонефрита при миграции их в мочеточник, поддерживает инфицирование мочевых путей и способствует дальнейшему образованию и росту конкрементов.
Наиболее часто в послеоперационном периоде возникали инфекционно-воспалительные осложнения - 19 (22,3%) (Сорокин Н.И. Современные аспекты профилактики, диагностики и коррекции осложнений перкутанной хирургии нефролитиаза: дис. канд.мед. наук: 14.00.40. Москва, 2004). Учитывая вышесказанное, считаем, что дальнейшее развитие эндохирургии нефролитиаза должно быть направлено на преодоление указанных недостатков.
2
На основании собственных наблюдений нами впервые предложен способ чрескожной нефролитотрипсии, отличающийся тем, что в качестве ирригационного вещества используют углекислый газ (CO).
2
В начале операции выполняют цистоскопию, визуализируют устья мочеточников. После этого в соответствующий мочеточник проводят струну и по ней устанавливают мочеточниковый катетер с наружным выведением. Удаляют инструмент. Устанавливают уретральный катетер. Переводят пациента в положение лежа на животе. Далее после обработки операционного поля выполняют пункцию чашечно-лоханочной системы почки через чашечку пункционной иглой, проводят в чашечно-лоханочную систему по игле струну-проводник, удаляют пункционную иглу. Выполняют последовательное бужирование нефростомического хода. Затем устанавливают кожух. После установки кожуха в почку и проведения по нему гибкого нефроскопа, чашечно-лоханочную систему заполняют углекислым газом (CO). Далее визуализируют конкременты, проводят их дробление до мелких фрагментов, с последующей литоэкстракцией. После этого удаляют кожух и по нефростомическому ходу устанавливают дренажную трубку.
Давление углекислого газа составляет 13-16 мм рт.ст. Данное давление углекислого газа используют в абдоминальной эндоскопической хирургии.
2
На базе урологической клиники Первого МГМУ им. И.М. Сеченова за 2013-2014 года нами было выполнено 14 перкутанных нефролитотрипсий, нефролитоэкстракций гибким нефроскопом в СO среде, результаты которых сравнили с результатами традиционных чрескожных нефролитотрипсий.
В результате мы пришли к выводу, что предложенный нами способ обладает рядом преимуществ.
1. В первую очередь это отсутствие миграции фрагментов конкрементов по чашечно-лоханочной системе почки, которое обусловлено физическими свойствами газовой среды, а именно снижением мобильности конкремента в ней по сравнению с жидкой средой. И, как следствие, сокращение времени операции в среднем в 2-3 раза, а также отсутствие необходимости повторных вмешательств.
2. Качественно лучшая визуализация во время операции, что связано с лучшими оптическими свойствами газовой среды по сравнению с жидкой средой, где происходит помутнение жидкости при контактной геморрагии.
3. Отсутствие калико-венозного рефлюкса, что исключило такие послеоперационные осложнения, как острый пиелонефрит или обострение хронического. Причиной развития острого пиелонефрита в послеоперационном периоде является повышенное давление ирригационной жидкости в чашечно-лоханочной системе почки и как следствие калико-венозный рефлюкс. В нашем исследовании данное осложнение не наблюдалось.
Клинический пример
Больной Е., 57 лет, длительно страдает мочекаменной болезнью. В марте 2014 года по поводу коралловидного конкремента правой почки в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова выполнена перкутанная нефролитотрипсия по стандартной методике. Однако из-за возникшей в ходе оперативного вмешательства геморрагии операция была остановлена. В правой почке осталось большое количество резидуальных конкрементов. Пациент повторно поступил в нашу клинику с жалобами на дискомфорт в поясничной области справа. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,5 C. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. При пальпации пациент отмечает дискомфорт в поясничной области справа. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, моча визуально не изменена.
На обзорном рентген-снимке органов мочевой системы в проекции правой почки визуализируются скопления теней конкрементов максимальным размером 0,6×1,2 см.
При УЗИ правая почка с четкими ровными контурами, размерами 10,5×8 см. Паренхима однородная, толщиной 1,8 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. Подвижность почки в пределах нормы. В проекции лоханки, средней и нижней групп чашечек определяются гиперэхогенные структуры с четкой акустической дорожкой размерами 0,8 см, 0,6 см и 1,2 см соответственно. Левая почка с четкими ровными контурами, размерами 10×8 см. Паренхима однородная, толщиной 2,0 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. Подвижность почки в пределах нормы.
Данные лабораторных исследований: анализ крови: лейкоциты - 9,8 тыс./мл., эритроциты - 5,5 млн/мл, Hb - 130 г/л. Креатинин 0,8 мг/дл, глюкоза 4,0 ммоль/л Анализ мочи: лейкоциты - 20-30 в п/з., эритроциты - 6-10 в п/з., Ph - 5,6.
При компьютерной томографии в лоханке, средней и нижней группах чашечек правой почки определяются конкременты размерами 0,8 см, 0,6 см и 1,2 см соответственно, плотностью 1200 HU.
Учитывая все вышеизложенное, пациенту в плановом порядке выполнена операция - чрескожная нефролитотрипсия, нефролитоэкстракция справа гибким нефроскопом в газовой среде (CO2).
2
Интраоперационно: выполнена цистоскопия: устья мочеточников в типичном месте, щелевидной формы, ритмично выделяют прозрачную мочу. В правый мочеточник проведена струна-проводник и по ней установлен мочеточниковый катетер с наружным выведением. Инструмент удален. Мочевой пузырь дренирован уретральным катетером. Пациент переведен в положение лежа на животе. Далее после обработки операционного поля выполнена пункция чашечно-лоханочной системы почки через нижнюю чашечку пункционной иглой. По пункционной игле в правую почку проведена струна-проводник. Пункционная игла удалена. Выполнено последовательное бужирование нефростомического хода. Затем по нему установлен кожух. После установки кожуха в почку и проведения по нему гибкого нефроскопа, чашечно-лоханочная система заполнена углекислым газом (CO). В лоханке, средней и нижней группах чашечек отчетливо визуализируются конкременты коричневого цвета размерами 0,8 см, 0,6 см и 1,2 см соотв. Осуществлено дробление конкрементов до мелких фрагментов и их экстракция. При ревизии чашечно-лоханочной системы резидуальных конкрементов не обнаружено. Нефроскоп удален. По нефростомическому ходу установлена дренажная трубка.
В послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная, спазмолитическая и антибактериальная терапия. На 3-и сутки после операции выполнен обзорный рентген-снимок органов мочевой системы и антеградная пиелоуретерография справа: тени, подозрительные на конкременты не определяются, пассаж контрастного вещества по мочеточнику не нарушен. Нефростомический дренаж удален на 3-и сутки после операции. При УЗИ дилатации чашечно-лоханочной системы с обеих сторон не выявлено.
На 6-е сутки больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, авторами установлено, что предложенный способ удаления камней почки является эффективным и обеспечивает отсутствие таких интра- и послеоперационных осложнений, как миграция фрагментов конкрементов по чашечно-лоханочной системе почки и развитие острого пиелонефрита, а также обеспечивает качественно лучшую интраоперационную визуализацию, сокращает время операции и частоту повторных вмешательств.
2
Кроме того, хотелось бы отметить, что у данного метода более высокая экономическая эффективность, обусловленная тем, что при данном способе не расходуется ирригационная жидкость, вместо нее применяется намного более дешевый углекислый газ, причем объем затрачиваемого углекислого газа невысок. Заправка баллона CO стоит 430 рублей, в нем содержится около 2000 литров газообразного углекислого газа. По предложенному нами способу в среднем тратится 0,3 литра углекислого газа на одну операцию, тогда как при стандартном способе во время операции используется около 2 литров физиологического раствора. Средняя стоимость 0,2 литров физиологического раствора составляет 45-48 рублей.
Таким образом, на одну операцию по предложенному нами способу тратится 6 копеек, а при стандартном способе - 450-480 рублей.