СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ЛАТЕРАЛИЗАЦИИ ТИМПАНАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ
TECHNIQUE OF TYMPANIC MEMBRANE LATERALISATION ELIMINATION

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, отиатрии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом.
В настоящее время тимпанопластика широко применяется при хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом. Одним из этапов тимпанопластики является мирингопластика, которая также может выполняться как самостоятельная операция с целью закрытия дефекта барабанной перепонки (Преображенский Ю.Б., 1973; Fish U., 1994). Лучшие функциональные результаты получаются при формировании тимпанальной мембраны на естественном уровне (Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Toc М., 2004). У части больных отмечают неудовлетворительные результаты операции вследствие латерализации тимпанальной мембраны, то есть формирования ее кнаружи от цепи слуховых косточек (в частности, рукоятки молоточка) и барабанного кольца (Преображенский Ю.Б., 1973; Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Fish U., 1994; Sperling N.M., Kay D., 2000). При латерализации тимпанальной мембраны, несмотря на хороший морфологический результат (целая тимпанальная мембрана, закрытая тимпанальная полость), функциональный результат (прирост уровня слуха), как правило, оказывается неудовлетворительным вследствие отсутствия контакта между тимпанальной мембраной и цепью слуховых косточек (Segal S., Winerman I., Man A., 1981; Gyo K. et al., 2003).
Причинами латерализации могут стать неправильная укладка трансплантата и его неплотное прижатие к воспринимающему ложу, излишняя отсепаровка кожи слухового прохода (особенно его передней стенки), болезнь тимпанального лоскута, когда он утолщается и местами некротизируется с последующим рубцеванием (Кулакова Л.А., 1990; Кин Т.И., 1990; Perrin A. et al., 1987). Латерализованная тимпанальная мембрана имеет наружный эпидермальный слой (кожа наружного слухового прохода), средний фиброзный слой и внутренний слизистый слой, являющийся продолжением слизистой оболочки барабанной полости. При латерализации тимпанальная мембрана, как правило, утолщается за счет фиброзирования и становится тугоподвижной (Тарасов Д.И. и соавт., 1988).
Ликвидация латерализации тимпанальной мембраны является нелегкой задачей.
Известен способ операции на ухе, при котором иссекают тимпанальную мембрану, производят мирингопластику фасцией височной мышцы на естественном уровне, а оголенную кость наружного слухового прохода укрывают с помощью пересадки расщепленного кожного лоскута (S.Segal, I.Winerman, A.Man, 1981; Gyo K. et al., 2003).
Недостатком данного способа является необходимость повторного взятия трансплантата (фасции височной мышцы) для мирингопластики, возможность ее отторжения. Пересаженный в наружный слуховой проход расщепленный кожный лоскут нередко некротизируется, что приводит к последующему рубцеванию наружного слухового прохода.
Предложено дополнять цепь слуховых косточек протезом, через который будет осуществляться контакт между латерализованной тимпанальной мембраной и молоточком (Fish U., 1994). Установка протеза между молоточком и латерализованной неотимпанальной мембраной сопровождается формированием дополнительного звена звукопроводящей системы, что отрицательно сказывается на приросте слуха. Кроме того, при таком способе сохраняется ригидная тимпанальная мембрана на неестественном уровне.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявляемому способу является способ, при котором удаляют эпидермальный слой с тимпанальной мембраны, иссекают фиброзную ткань из ее толщи и низводят передние отделы тимпанальной мембраны до естественного уровня (Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1988. - С.179-180).
Недостатком данного способа является обнажение костной стенки наружного слухового прохода при перемещении тимпанальной мембраны на естественный уровень. На оголенной кости разрастается грануляционная ткань, что в последующем может привести к рубцовому сужению наружного слухового прохода, а также рецидиву латерализации тимпанальной мембраны.
Новизна изобретения заключается в одномоментном формировании тимпанальной мембраны на естественном уровне и формировании эпидермального покрова наружного слухового прохода для предотвращения его рубцового сужения.
Суть предлагаемого способа заключается в том, что тимпанальную мембрану расслаивают на наружный эпидермальный слой, который крестообразно рассекают и укрывают им костные стенки наружного слухового прохода, а внутренний слизисто-фиброзный слой низводят до физиологического уровня.
Заявляемый способ позволяет сформировать эпидермальный покров наружного слухового прохода местными тканями и не требует дополнительной пересадки кожи. При данном способе сохраняется жизнеспособная тимпанальная мембрана, что достигается за счет сохранения ее фиброзного слоя и слизистой оболочки, являющейся продолжением слизистой оболочки барабанной полости.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Пациенту с латерализацией тимпанальной мембраны под наркозом через заушный разрез отсепаровываются мягкие ткани. Тимпанальная мембрана расслаивается, от нее отделяется наружный эпидермальный слой. Вследствие того что латерализованная тимпанальная мембрана толще обычной барабанной перепонки, она хорошо расслаивается. Внутреннюю часть, состоящую из слизистой оболочки барабанной полости и фиброзного слоя, низводят до естественного уровня с контактом на молоточек и тимпанальное кольцо. Наружный эпидермальный слой рассекают крестообразно посередине и разворачивают, укладывая на стенки слухового прохода (фиг.1, 2). Затем производится тампонада наружного слухового прохода. Заушная рана послойно ушивается.
Данный способ применен нами у 9 больных с латерализацией тимпанальной мембраны. Все больные в прошлом были прооперированы по поводу хронического гнойного среднего отита - была произведена тимпанопластика по 1 типу или мирингопластика. Сроки первой операции составили от 6 месяцев до 6 лет. Контрольную группу составили 8 больных с латерализацией тимпанальной мембраны, которым устранение латерализации произведено традиционным способом (Д.И.Тарасов и соавт., 1988). Результаты лечения прослежены в ближайшие 1-3 месяца и отдаленные (1-3 года) сроки. В ближайший и отдаленный послеоперационный период в основной группе хороший морфологический и функциональный результат (сформированная на естественном уровне тимпанальная мембрана, прирост слуха) отмечен у 8 (88.9%) больных. У 1 (10.1%) больного отмечено затупление передненижнего угла наружного слухового прохода и неудовлетворительный функциональный результат. В контрольной группе хороший морфологический и функциональный результат отмечен в ближайший послеоперационный период у 5 (62.5%) больных. У 3 (37.5%) больных отмечена повторная латерализация неотимпанальной мембраны и неудовлетворительный уровень слуха. В отдаленный послеоперационный период у 4 больных контрольной группы (50.0%) отмечен хороший морфологический и функциональный результат, у 3 (37.5%) - латерализация неотимпанальной мембраны с развитием рубцового сужения у одного больного, у 1 (12.5%) больного отмечено затупление передненижнего угла наружного слухового прохода.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности предложенного способа устранения латерализации тимпанальной мембраны после тимпанопластики.
Таким образом, предложенный способ устранения латерализации тимпанальной мембраны может быть применен в хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом и позволит улучшить морфологические и функциональные результаты лечения.
Фиг.1. Предлагаемый способ устранения латерализации тимпанальной мембраны (вид сверху).
Стрелками указаны направления разрезов тимпанальной мембраны и перемещения эпидермиса
1 - наружный слуховой проход;
2 - барабанная полость;
3 - молоточек;
4 - тимпанальная мембрана;
5 - костный annulus tympanicus - физиологичный уровень расположения тимпанальной мембраны.
Фиг.2. Предлагаемый способ устранения латерализации тимпанальной мембраны (вид сверху).
1 - наружный слуховой проход;
2 - барабанная полость;
3 - молоточек;
4 - перемещенный внутренний слизистый и фиброзный слой тимпанальной мембраны;
5 - перемещенный эпидермальный слой тимпанальной мембраны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулакова Л.А. Хирургическая реабилитация больных хроническим гнойным средним отитом и его последствиями. Автореф. дис… канд. мед. наук.. - 1990. - 23 с.
2. Кин Т.И. Мирингопластика трехслойным трансплантатом у больных хроническим гнойным средним отитом. Автореф. дис. канд. мед. наук. - 1990. - 21 с.
3. Преображенский Ю.Б. Тимпанопластика. - М.: Медицина, 1973. - 262 с.
Прототип:
4. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1988. - 288 с.
5. Toc М. Руководство по хирургии среднего уха. В 4 томах. Том 1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. Перевод с английского. / Под редакцией А.В.Старохи. - Томск: Сиб. Гос. Мед. Университет, 2004 - 390 с.
6. Fish U. Tympanoplasty, Mastoidectomy and Stapes Surgery. - New York: Thieme Medical Publishers, 1994. - 292 p.
7. Gyo K., Hato N., Shinomori Y., Hakuba N. Lateralization of the tympanic membrane as a complication of canal wall down tympanoplasty: a report of four cases // Otol. Neurotol. - 2003. - Vol.24, №2. - P.145-148.
8. Perrin A., Mendoza R., Baril Ch. et al. Resultats anatomiques a long-term des homogreffes tympaniques. A propos de 170 cas // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicovac. - 1987. - Vol.104, №7. - P.535-539.
9. Segal S., Winerman I., Man A. Surgical correction of lateralized eardrum // J. Laryngol. Otol. - 1981. - Vol.95, №7. - P.675-678.
10. Sperling N.M., Kay D. Diagnosis and management of the lateralized tympanic membrane // Laryngoscope. - 2000. - Vol.110, №12. - P.1987-1993.