Вариантная анатомия ветвления чревного ствола и прилежащих к нему лимфатических узлов

Выводы:

1. Скрининг центра здоровья ГБУЗ ЧОДКБ выя-вял высокий процент распространения курения среди подростков — 37,85 %. Это означает, что курят два из пяти подростков.

2. По данным анкетирования, каждый второй из них закурил только из дани к «моде», которую подростки сами себе и изобретают. Позволяют себе эту «моду» мальчики в два раза чаще, чем девочки.

3. Обследование курящих подростков на системе скрининга сердца «Кардиовизор» выявило один или два симптома отклонения от нормы со стороны сердечно-сосудистой системы у 66,59 % курящих подростков. При этом на первом месте оказалась артериальная гипертензия — одна из самых серьезных проблем современности.

4. Нейропсихотест на аппаратуре «Нейрософт» уловил отклонения у каждого третьего юного курильщика — всего у 182 человек, что составило 43,13 % от общей численности группы.

5. Обследование детей на спироспектре «Вален-та» обнаружило наличие нарушений трахеоброн-хиальной проходимости у 8 курящих подростков (1,9 %).

6. По всем выявленным отклонениям от нормы, в том числе явно связанным с курением, разработаны индивидуальные планы мероприятий по медицинской и психолого-педагогической реабилитации.

Все это обусловливает необходимость интенсификации и оптиматизации мер по профилактике ку-

рения. Привыкая к курению в юном возрасте, подросток не только наносит вред своему организму, но и становится морально менее устойчивым к другим вредным привычкам. Табакокурение может стать первым шагом к пристрастию к алкоголю и другим более тяжелым вредным привычкам. Начинать профилактику курения среди школьников нужно как можно раньше — и не в виде лекций, а в формате дискуссий, ролевых игр, интерактивных бесед. Подавать информацию надо в виде конкретных примеров и максимально честно. Дети подсознательно учатся на примере взрослых, поэтому надо начинать с нас самих. Здоровье подрастающего поколения значимо зависит от того, в какой мере взрослые замотивиро-ваны здоровым образом жизни [3].

Литература

1. Чучалин А. Г., Халтаев Н. Г., Абросимов В. Н. Оценка распространенности респираторных симптомов и возможности скрининга спирометрии в диагностике хронических легочных заболеваний // Пульмонология. — 2010. — №2. — С. 56-60.

2. Кривонос О. В., ПогосоваН. В., ЮфереваЮ. М. [и др.]. Технические параметры и принципы работы оборудования в ЦЗ // Оказание медицинской помощи населению в центрах здоровья : методические рекомендации. — Москва, 2012. — С. 25-46.

3. Гурова О. А., Самбурова И. П., Соколов Е. В. Влияние курения табака на организм подростков // Новые исследования в психологии и возрастной физиологии. — 1991. — № 2. — С. 110-112.

УДК 611.42:611.13

ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ВЕТВЛЕНИЯ ЧРЕВНОГО СТВОЛА И ПРИЛЕЖАЩИХ К НЕМУ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Н. В. Семиошко

УО ВГМУ, г. Витебск, Беларусь

Ключевые слова: вариантная анатомия, чревный ствол, лимфатические узлы

BRANCHING VARIANT OF THE CELIAC TRUNK AND SURROUNDING LYMPH NODES

N. V. Semioshko EE VSMU, Vitebsk, Belarus

Keywords: variant anatomy, celiac trunk, lymph nodes

Актуальность. Значение чревного ствола и его прилежащих к ним. Одним из факторов, выделенно-

непосредственных ветвей в кровоснабжении орга- го в международной классификации болезней «Син-

нов брюшной полости, выделение патологических дрома компрессии чревного ствола брюшной аорты»

состояний, в основе которых лежит уменьшение про- (№ 177.4 в классе IX МКБ-10), как раз и является

света этих сосудов определяет потребность в уста- давление на артерии увеличенных лимфатических

новлении вариантной анатомии всех образований, узлов [1, 2, 5]. Диагностика синдрома компрессии

чревного ствола сопряжена с большими трудностями [10, 13].

Как правило, наружный осмотр пациентов не выявляет каких-либо специфических признаков заболевания, поэтому важно применять инструментальные методы диагностики данной патологии. В научной литературе имеются данные о вариантах анатомии лимфатических узлов, прилежащих к чревному стволу и его ветвям, полученные при исследовании лимфо-оттока от желудка и печени [7, 8]. Сведения о лучевой визуализации этих лимфатических узлов единичны и разрозненны [3,4]. Все это требует глубокого изучения вариантной анатомии лимфатических узлов, прилежащих к чревному стволу и его непосредственным ветвям как на анатомическом материале, так и методами прижизненной визуализации [6, 9, 11].

Цель исследования — установление вариантов ветвления чревного ствола, а также вариантов расположения, количества и размеров лимфатических узлов, прилежащих к чревному стволу и его непосредственным ветвям.

Материалы и методы. Материалом собственного анатомического исследования служили: 41 орга-нокомплекс трупов людей, умерших в возрасте от 17 до 95 лет, полученных в моргах Витебских областного патологоанатомического бюро и управления судебно-медицинской экспертизы в соответствии с законодательством Республики Беларусь, и 76 фиксированных в растворах формальдегида органоком-плексов трупов людей фонда препаратов кафедры анатомии человека УО «Витебский государственный медицинский университет».

Анализ вариантов ветвления чревного ствола и расположения прилежащих к нему лимфатических узлов у живого человека по данным лучевой визуализации выполнен на следующих параклинических данных:

1) ангиограммы 67 людей в возрасте от 16 до 67 лет, проходивших обследование в период с марта 2013 г. по апрель 2014 г. в УЗ «Витебская городская клиническая больница скорой медицинской помощи»;

2) МР-томограммах брюшной полости 47 людей в возрасте от 12 до 43 лет, проходивших обследование в период с февраля 2013 г. по декабрь 2013 г. в УЗ «Витебская областная клиническая больница».

Лимфатические узлы на полученных органоком-плексах выявлялись методами интерстициальной и прямой инъекции окрашенными массами, приготовленными по типу массы Герота. Инъекционная масса, используемая для исследования лимфатических сосудов и узлов, представляет собой разведенные смесью этилового эфира и хлороформа тонко растертые масляные краски, замешанные на олифе. При испарении жидкой части массы краска осаждается на стенке сосуда. Инъекционная масса нагнета-

лась в направлении тока лимфы. В связи с тем, что большинство лимфатических сосудов печени, желудка, поджелудочной железы от органа до регионарных лимфатических узлов проходят длинный путь, для более полного заполнения лимфатических путей мы производили осторожный массаж наполняемых лимфатических сосудов, а иногда осторожно препарировали и дополнительно вводили окрашенную массу в дистальнее расположенный отдел лимфатического сосуда. Перед инъекцией нефиксированный труп или органокомплекс по Шору нагревался в воде при температуре 37-40 °С в течение 2-3 часов, что способствовало лучшему проникновению массы в лимфатические сосуды и узлы. При инъекции лимфатических сосудов и лимфатических узлов печени in situ мы вскрывали брюшную и грудную полости. После инъекции лимфатических сосудов и лимфатических узлов печени препарат фиксировался в5-10 %-ном растворе формалина.

Определение размеров структур произведено штангенциркулем прошедшего метрологический контроль с точностью до 0,5 мм.

Ангиограммы были получены на компьютерном томографе GENERAL ELECTRIC BRIGHTSPEED ELITE ADVANTAGE 32-срезовый (контраст Омни-пак). Обработка полученных изображений и определение размеров структур произведено с помощью программы RadiAnt DICOM Viewer (64-bit) точностью до 0,1 мм.

МРТ-снимки получены на томографе Philips Ingenia 1.5Т Omega, толщина среза — 5 мм. Обработка полученных изображений и определение размеров структур произведены с помощью программы RadiAnt DICOM Viewer (64-bit) точностью до 0,1 мм.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональной ЭВМ Intel CPU Celeron Е3300 с использованием программ Microsoft Excel-2007 и Statistica 10,0 for Windows. Применяли методы описательной статистики. Достоверность различий средних величин оценивалась непараметрическими методами с использованием критерия U Манна — Уитни. Минимальным уровнем доверительной вероятности была принята вероятность ошибки в5%.

Результаты исследования и обсуждение. Классический вариант расположения и деления чревного ствола на три ветви (общую печеночную, левую желудочную, селезеночную артерии) был обнаружен в 68,29 % ± 7,3 % случаев. Это несколько меньше, чем по данным литературы, что связано с обнаружением нами не известных ранее редких вариантов ветвления чревного ствола. Чревный ствол отходил от брюшной аорты на уровне ThXI-LII. Диаметр его составлял 5-11 мм (6,8 ± 3,12 мм), его длина 12-30 мм (23,5 ± 8,7 мм). На наших препаратах чревный ствол

отходил от передней полуокружности аорты не всегда строго кпереди, а под различными углами в разных направлениях. Угол отхождения (оси чревного ствола по отношению к оси аорты) варьирует в пределах 80-112° и составляет в среднем 93 ± 7°. Левая желудочная артерия у места образования имела диаметр 2-5 мм (4 ± 1,27 мм). Селезеночная артерия у места образования имела диаметр 4-8 мм (6 ± 2,12 мм), ее длина составляла 70-260 мм (140 ± 53 мм).

Вариант чревного ствола, при котором от него отходят две ветви: a. gastrica sinistra и a. hepatica communis, был обнаружен в 24,39 ± 6,7 % случаев. При этом в 17,07 ± 5,9 % случаев a. splenica отходила отдельной ветвью от брюшной части аорты, а в 7,31 ±4,1 % случаев a. splenica отходила от начального отдела a. hepatica communis.

Вариант чревного ствола, при котором от него отходит две ветви — a. gastrica sinistra и a. splenica, — был обнаружен в одном случае.

Вариант, когда чревный ствол отсутствовал и a. gastrica sinistra, a. hepatica communis, a. splenica отходили сразу от брюшной части аорты, выявлен в 7,31 ± 4,1 % случаев. Средняя длина a. hepatica communis составляет 30,8 ± 7,6 мм, а ее средний диаметр — 5,5 ±0,1 мм. Между длиной a. hepatica communis, ее диаметром и антропометрическими показателями в исследованных случаях мы не выявили корреляционной зависимости.

По данным МРТ исследований, в 97 % нами был обнаружен классический вариант чревного ствола, при котором левая желудочная, селезеночная, общая печеночная отходили от одного источника. Также в ходе нашего исследования был найден необычный вариант чревного ствола: общее начало чревного ствола и верхней брыжеечной артерии у женщины 67 лет (рис. 1).

При описании ангиограмм мы нашли классический вариант чревного ствола в 100 % случаев (рис. 2).

Качество снимков, полученных при МСКТ, сильно отличаются от МРТ исследований. Так как данный метод высокоспецифичный, он позволяет довольно точно выявить структуру чревного ствола, его ветвей и дать точные данные скелетотопии его отхождения (рис. 3).

К верхней, правой или левой поверхностям чревного ствола в 100 % случаев прилежат лимфатические узлы (рис. 4).

В 31,6 % случаев (на 24 препаратах) к верхней и правой поверхностям чревного ствола прилежит полюс крупного полисегментарного лимфатического узла из группы верхних задних панкреато-дуоденаль-ных узлов. В остальных случаях мы находили у чревного ствола от 1 до 5 отдельных лимфатических узлов размерами от 7 х 4 х 3 до 22 х 9 х 5 мм. Левые желудочные лимфатические узлы, находятся возле желудочной артерии и ее ветвей, прилежат к малой кривизне желудка. Лимфатические узлы, лежащие возле начального отдела левой желудочной артерии, встречаются в 25 % случаев в количестве 1-2. Эти узлы имеют размеры от 2 х 3 мм до 8 х 13,5 мм. 76 % этих узлов имеют овоидную форму, 12 % узлов — округлую и12% — веретенообразную.

Желудочно-поджелудочные лимфатические узлы в 82 % случаев в количестве 1-10 (в 47,5 % 3-4 узла) лежат возле подвижного отдела левой желудочной артерии. Они располагаются у всех поверхностей левой желудочной артерии на всем ее протяжении в желудочной-поджелудочной складке, от чревного ствола до малой кривизны желудка. Размеры узлов этой группы колеблются от 1,5 х 1,5 до 7,5 х 32 мм. В45% случаев узлы имеют овоидную форму, 20 %—сегментированную, в18% — округлую, в10% — лентовидную, в4% — бобовидную ивЗ% — веретенообразную.

S ^ rap if 1 * 9 1

f VtJ J  Ш V

Spin: -0 a Tilt 0 | 0» Spin: -0 Tilt: 0

\ \ /

f л * I i I ^^ с A

Рисунок 1. Общее начало чревного ствола и верхней брыжеечной артерии

У ?з

Рисунок 2. Классический чревный ствол, по данным МСКТ

Рисунок 4. Чревные лимфатические узлы

Селезеночные лимфатические узлы, прилежащие к одноименной артерии и ее непосредственным ветвям, находятся в воротах селезенки и в толще желудочно-селезеночной связки, причем в 41 % случаев они обнаруживаются только в воротах селезенки, а в 9 % — только в желудочно-селезеночной связке. Узлы больших размеров лежат обычно возле конечных ветвей селезеночной артерии в воротах селезенки. На наших препаратах мы не обнаружили лимфатических узлов, прилежащих к начальному (над поджелудочной железой) отделу селезеночной артерии.

Расположение лимфатических узлов возле общей печеночной артерии мы выявили на всех наших препаратах, т. е. в 100 % случаев. В 41,6 % случаев к общей печеночной артерии прилежит левая часть крупного полисегментированного лимфатического

узла из группы верхних задних панкреато-дуоде-нальных узлов, описанного выше. В 58,4 % случаев мы наблюдали прилегание к одной или нескольким поверхностям общей печеночной артерии одно-го-трех отдельно расположенных лимфатических узлов. Размеры этих узлов варьируют от 3 *2*2 мм до 45 х 12 х б мм. При этом «длинник» лимфатических узлов ориентирован вдоль оси артерии.

При различных вариантах расположения на наших препаратах выявлено прилегание лимфатических узлов ко всем поверхностям общей печеночной артерии. При этом в 68,8 % случаев мы находили лимфатические узлы возле переднего квадранта артерии, в 67,6 % случаев — позади артерии, в 62,4 % случаев — сверху от артерии, и только в 2,5 % случаев обнаружены лимфатические узлы, прилежащие к нижнему квадранту артерии (рис. 5).

Рисунок 5. Варианты расположения лимфатических узлов возле общей печеночной артерии

Последнее связано с тем, что на этих препаратах общая печеночная артерия проходит не непосредственно вдоль верхнего края поджелудочной железы, а выше его на 7-10 мм. В 35,1 % случаев, когда части полисегментированного крупного панкреатодуоде-нального лимфатического узла охватывают артерию сзади и сверху (6,5 % случаев) и даже с трех сторон (сзади, сверху и спереди — 28,6 % случаев), общая печеночная артерия оказывается в «муфте лимфоид-ной ткани», которая снизу дополняется капсулой поджелудочной железы. Данное обстоятельство имеет существенное значение в патогенезе и симптоматике заболеваний, сопровождающихся увеличением размеров, в первую очередь толщины, лимфатических узлов исследованной области.

Заключение. При оценке результатов исследования органов гепатодуоденальной зоны необходимо учитывать взаимовлияние изменений и вариантную анатомию расположенных здесь структур.

В ходе работы установлены анатомические варианты чревного ствола, варианты расположения лимфатических узлов, прилежавших к непосредственным ветвям чревного ствола, и способы их лучевой визуализации.

Результаты исследования показали, что самым частым вариантом ветвления чревного ствола является классический (студенческий) вариант с формированием трех основных ветвей он составил 84,86 ± 1,7 %. Вариант деления чревного ствола на две ветви и от-хождение третьей ветви от другого источника встречается в 9,78 ± 1,4 %, был обнаружен вариант полного отсутствия чревного ствола в 0,57 ± 0,16 %, что необходимо принимать во внимание при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости.

Все классические и редкие варианты ветвления чревного ствола четко визуализируются методами МРТ и МСКТ. Так, при МРТ исследовании впервые обнаружен вариант чревно-брыжеечного ствола. Также в ходе исследования было выяснено, что лимфатические узлы прилежат к чревному стволу и его непосредственным ветвям, но не в начальном отделе селезеночной артерии (в 100% случаев).

Полученные данные могут использоваться в практической работе онкологов, радиологов, лучевых диагностов при интерпретации результатов диагностики и организации лечения заболеваний печени и желудка.

Литература

1. Bednarova, Z. Ramification of celiac artery in the domestic cat // Folia Morphol. — 1984. — Vol. 34, № 1. — P. 36-44.

2. Niza M., Vilela R. E., Ferreira C. L. [et. al.]. Irrigacao arterial hepatica em canideo // Ver. Port. Cienc. Vet. — 2003. — Vol. 98, № 546. — P. 69-76.

3. Silveira L. A., Silveira F. B. Arterial diameter of the celiac trunk and its branches // Anatomical study. Acta Cir. Bras. — 2009. — Vol. 24. — P. 043-047.

4. SurekaB., Mittal M., Mittal A. [et. al.]. Variations of celiac axis, common hepatic artery and its branches in 600 patients // Indian J. Radiol. Imaging. — 2013. — №23. — P. 223-233.

5. Saeed M., Murshid K. R, Rufai A. A. [et al.]. Coexistence of multiple anomalies in the celiac-mesenteric arterial system // Clin. Anat. — 2003. — № 16. — P. 30-36.

6. Chitra R. Clinically relevant variations of the coeliac trunk // Singapore Med. — 2010. — Vol. 51. — P. 216-219.

7. Koops A., Wojciechowski В., Broering D. C. Anatomic variations of the hepatic arteries in 604 selective celiac and superior mesenteric angiographies // Surg. Radiol. Anat. — 2004. — Vol. 26. — P. 239-244.

8. Шведавченко А. И. Анатомические особенности чревного ствола // Морфология. — 2001. — № 5. — С. 62-65.

9. Кованов В. В., Аникина Т. И. Хирургическая анатомия артерий человека. — М. : Медицина, 1974. — С. 193-197.

10. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова. — М. : Медицина, 1997. — Т. 4, — С. 147-153.

11. Буйнов А. А., Усович А. К., Пиманов С. И. Особенности формы печеночных лимфатических узлов и их ультразвуковая визуализация // Проблемы современной медицины и фармации. — Витебск, 1998. — С. 31.

12. Литвин А. А., Раголевич Г. С., Волошинен-ко А. Г. Малоинвазивные вмешательства под УЗ-кон-тролем в хирургии органов брюшной полости // Ма-лоинвазивная хирургия в Республике Беларусь. — Гомель, 2002. — С. 59-63.

13. LyttkensK.,ForsbergL.,HederstromE. Ultrasound examination of lymph nodes in the hepatoduodenal ligament // Br. J. Radiol. — 1990. — Vol. 63, № 745. — P. 26-30.