СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАКЦИОННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF TRACTIONAL RETINAL DETACHMENT

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения тракционной отслойки сетчатки различного генеза.
Тракционная отслойка сетчатки (ТОС) диагностируется при различных заболеваниях, в частности пролиферативной диабетической ретинопатии. Особенностью данной патологии является образование тракции со стороны стекловидного тела. В 94% случаях платформой для тракционного компонента становится гиалоидная мембрана (ГМ), удаление которой при проведении оперативного лечения является основополагающим моментом.
Известен способ лечения ТОС с применением модифицированной технологии проведения витрэктомии и удаления ГМ [Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук Глинчука Я.И. -′′Роль витрэктомии в лечении заболеваний глаз травматической, дегенеративной и воспалительной этиологии′′]. Указанный способ имеет следующие недостатки:
- высокий операционный риск появления ятрогенных разрывов сетчатки, ввиду того, что хирург, стараясь наиболее полно удалить задние отделы стекловидного тела (СТ), работает в непосредственной близи от сетчатки;
- неполное удаление ГМ.
Также известен способ удаления фиброзированной ГМ в хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии [Thomas Н. Williamson -′′Vitreoretinal surgery′′, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008, p. 127], согласно которому осуществляется установка 3-х портов, прокрашивается ГМ, которая в последующем удаляется микропинцетом. Однако данный метод имеет ряд существенных недостатков:
- происходит значительная операционная травма тканей глаза из-за неоднократной смены хирургических инструментов;
- использование эндовитреального пинцета с тонкими и острыми кромками бранш травмирует поверхность макулы и вызывает появление точечных интра- и преретинальных кровоизлияний в местах плотной фиксации мембраноподобных структур к поверхности сетчатки, что увеличивает время восстановления физиологических процессов в сетчатке макулярной области, время восстановления зрительных функций;
- дискретность манипуляций не позволяет быстро и эффективно полностью удалить все эпимакулярные структуры;
- окрашивание структур красителями оказывает токсический эффект на высокодифференцированный нервный аппарат сетчатки, нарушает метаболизм и химические процессы, происходящие в сетчатке.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ комплексного хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией [патент РФ 2178688, 2002 г.]. Суть метода заключается в инструментальном отделении ГМ от сетчатки в области диска зрительного нерва, формировании отверстия в ГМ при помощи витреотома, введении перфторорганического соединения (ПФОС) в ретрогиалоидное пространство. Однако при образовании тракционной отслойки сетчатки ГМ расположена над диском зрительного нерва, что сводит к минимуму визуализацию ГМ и возможность формирования в ней отверстия. Кроме того, в области спаек ПФОС перестает равномерно распределяться в ретрогиалоидном пространстве и обволакивает спайку, не отделяя ее от сетчатки.
Задачей изобретения стала разработка универсального метода хирургического лечения тракционной отслойки сетчатки, основанного на отделении гиалоидной мембраны без инструментов с целью снижения риска ятрогенных повреждений сетчатки, повышения функционального результата зрительного анализатора пациентов.
Технический результат при использовании изобретения - обеспечение полного атравматичного отделения ГМ, надежного анатомического прилежания отслоенной сетчатки с положительным функциональным результатом, снижения количества операционных этапов.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:
Устанавливают 3 порта для оперативного лечения. ГМ прокрашивают до проведения витэктомии под визуальным контролем. По распределению красителя (например, триамцинолона ацетат) визуализируется зона максимального отстояния ГМ от поверхности сетчатки в области тракций. Ретинальным остроконечным шпателем проводят пункцию ГМ. В ретрогиалоидное пространство с помощью экструзионной канюли с силиконовым наконечником вводят ПФОС под давлением. Благодаря силиконовому наконечнику ПФОС безопасно вводится над поверхностью сетчатки. Под визуальным контролем благодаря повышению давления в ретрогиалоидном пространстве происходит отделение ГМ от сетчатки в области тракции. Экструзионную канюлю с силиконовым наконечником продвигают в ретрогиалоидном пространстве по мере отделения ГМ, направляя распространение ПФОС. В данном случае ПФОС выполняет роль среды, блокирующей кровотечение из васкуляризированных структур, и протектора сетчатки от ятрогенных разрывов. Введение ПФОС продолжают до момента полного отделения ГМ от поверхности сетчатки. Далее с помощью витрэктомии по стандартной технологии атравматично производят удаление отделенной ГМ и стекловидного тела, эндолазеркоагуляцию сетчатки и внутреннюю тампонаду витреальной полости.
Таким образом, в предлагаемом способе создаются условия для полного атравматичного отделения ГМ, надежного анатомического прилегания отслоенной сетчатки с положительным функциональным результатом, снижения количества операционных этапов.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- прокрашивание ГМ для лучшей визуализации;
- пункция ГМ ретинальным остроконечным шпателем;
- атравматичное отделение ГМ с помощью экструзионной канюли с силиконовым наконечником без использования другого инструментария;
- продвижение экструзионной канюли с силиконовым наконечником над сетчаткой, направляя продвижение ПФОС;
- проведение витрэктомии после отделения ГМ.
Разработанный способ был апробирован у 27 пациентов, оперированных по поводу тракционной отслойки сетчатки различного генеза. У всех оперированных достигнут положительный результат по морфофункциональным параметрам.
ПРИМЕР №1. Пациент А., 67 лет. Обратился с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение последних 2 лет. Данные офтальмологического обследования: Vis OD=0,02 н.к., ВГД OD=18 мм рт. ст. При дальнейшем обследовании выявлено: OD - передний отрезок глаза без патологии, выраженная деструкция стекловидного тела, тракционная отслойка сетчатки. На снимках оптической когерентной томографии выявлены витреоретинальные тракции в области сосудистых аркад, в макуле - сетчатка прилежит.
На правый глаз пациентке проведена операция согласно заявляемому способу. Установили 3 порта для оперативного лечения. Прокрасили ГМ до проведения витэктомии под визуальным контролем. По распределению красителя визуализировали зону максимального отстояния ГМ от поверхности сетчатки в области тракции - по краю аркад. Ретинальным остроконечным шпателем провели пункцию ГМ. В ретрогиалоидное пространство с помощью экструзионной канюли с силиконовым наконечником ввели ПФОС под давлением. Под визуальным контролем благодаря повышению давления в ретрогиалоидном пространстве отделили ГМ от сетчатки в области тракции - аркад. Экструзионную канюлю с силиконовым наконечником продвинули на периферию в ретрогиалоидном пространстве по мере отделения ГМ, направляя распространение ПФОС. ПФОС расправило тракционную отслойку сетчатки, кровотечения выявлено не было. Введение ПФОС продолжали до момента полного отделения ГМ от поверхности сетчатки. Далее с помощью витрэктомии по стандартной технологии атравматично удалили ГМ и стекловидное тело, произвели эндолазеркоагуляцию сетчатки и внутреннюю тампонаду витреальной полости.
На следующий день после операции: Vis OD=0,001 н.к. из-за газовоздушной смеси в витреальной полости, ВГД OD - пальпаторно в норме. Через 2 недели: Vis OD=0,3 с корр +2,0 D=0,4, ВГД OD=17 мм рт. ст. Офатльмоскопически - сетчатка прилежит, геморрагии вдоль сосудистых аркад, в местах бывших витреоретинальный тракций - редуцированные участки преретинального фиброза.
Пример №2. Пациент К., 54 года. Обратился с жалобами на снижение зрения левого глаза в течение последних 7 лет. Данные офтальмологического обследования: Vis OS=0,01 н.к., ВГД OD=21 мм рт. ст. При дальнейшем обследовании выявлено: OS - передний отрезок глаза без патологии, тракционная отслойка сетчатки. На снимках оптической когерентной томографии выявлены витреоретинальные тракции в центральной зоне сетчатки.
На левый глаз пациентке проведена операция согласно заявляемому способу. Установили 3 порта для оперативного лечения. Прокрасили, ГМ до проведения витэктомии под визуальным контролем. По распределению красителя визуализировали зону максимального отстояния ГМ от поверхности сетчатки в области тракций - центральная часть сетчатки. Ретинальным остроконечным шпателем провели пункцию ГМ. В ретрогиалоидное пространство с помощью экструзионной канюли с силиконовым наконечником ввели ПФОС под давлением. Под визуальным контролем благодаря повышению давления в ретрогиалоидном пространстве отделили ГМ от сетчатки в области тракции - центральная часть сетчатки. Экструзионную канюлю с силиконовым наконечником продвинули на периферию в ретрогиалоидном пространстве по мере отделения ГМ, направляя распространение ПФОС. ПФОС расправило тракционную отслойку сетчатки, кровотечения выявлено не было. Введение ПФОС продолжали до момента полного отделения ГМ от поверхности сетчатки. Далее с помощью витрэктомии по стандартной технологии атравматично удалили ГМ и стекловидное тело, произвели эндолазеркоагуляцию сетчатки и внутреннюю тампонаду витреальной полости.
На следующий день после операции: Vis OS=0,01 н.к. из-за газовоздушной смеси в витреальной полости, ВГД OS - пальпаторно в норме. Через 2 недели: Vis OS=0,1 с корр - 3,0 D=0,2, ВГД OS=17 мм рт. ст. Офатльмоскопически - сетчатка прилежит, геморрагии вдоль точечные в центральной зоне сетчатки.