Интраоперационная шунтография - новая возможность оценки результатов коронарного шунтирования во время хирургической реваскуляризации миокарда

у 382 (67,8%) пациентов. Анализ группы пациентов, подвергшихся микрохирургическому лечению, выявил 4 случая рецидива аневризмы (2,5% от числа оперированных открытым способом пациентов), при этом из 25 (4,4%) пациентов с аневризмами ВСА, данных о наличии рецидива не получено, из 37 (6,5%) пациентов с аневризмами ПМА - в 1 наблюдении, из 100 (17,5%) пациентов с аневризмами СМА - в 3 случаях, пациенты с аневризмами в ВББ микрохирургическому лечению не подвергались. Таким образом, в наших наблюдениях частота рецидива аневризм после микрохирургического вмешательства составила менее 1% и не зависела от локализации аневризмы. В группе эндоваскулярных вмешательств из 408 оперативных вмешательств наличие рецидива церебральной аневризмы отмечено в 43 наблюдениях (10,5% от числа пациентов, оперированных эндоваскулярно), при этом у пациентов с аневризмами в бассейне ВСА - в 25 (11,2%) случаях из 224, в бассейне ПМА - в 7 (10,2%) из 69, в бассейне СМА -в 5 из 46, в ВББ - в 6 (10,9%) из 69. Таким образом, достоверных различий частоты реканализации церебральных аневризм после оперативных вмешательств в зависимости от локализации не выявлено. Из 43 наблюдений в 14 отмечена реканализация аневризмы, из них в 3 наблюдениях за счет наличия в полости аневризмы тромбированной части и в 11 за счет уплотнения комплекса спиралей, обусловленного недостаточно плотной упаковкой аневризмы спиралями при оперативном вмешательстве. В 23 случаях отмечено увеличение оперированной аневризмы в размерах с оттеснением комплекса спиралей к куполу аневризмы (20 случаев пришеечного заполнения аневризмы и 3 случая заполнения тела аневризмы) и в 6 случаях - формирование дополнительных камер из пришеечной части аневризмы. Из 43 случаев выявленного рецидива в 5 при окклюзии аневризмы спиралями выполнялась имплантация ассистирующего стента, в 14 прибегали к ассистенции баллоном, в 24 аневризма окклюзировалась спиралями без использования ассистирующих методик. Повторное оперативное вмешательство потребовалось 29 пациентам, 14 пациентов оставлены под динамическим наблюдением. В наших наблюдениях случаев рецидива аневризмы после имплантации потокотклоняющего стента не отмечено.

Выводы. Микрохирургическое клипирование является наиболее радикальным методом оперативного лечения церебральных аневризм, дающим минимальную частоту реканализации в отдаленном послеоперационном периоде. Частота рецидивов после внутрисосуди-стых вмешательств в наших наблюдениях колеблется в пределах 10%, что соответствует данным современных литературных источников. Достоверной зависимости частоты реканализации аневризм от их локализации на церебральных артериях нами не выявлено. При планировании оперативного вмешательства целесообразно выполнение МРТ-исследования головного мозга для исключения наличия тромбированной части аневризмы. При окклюзии аневризмы спиралями следует достигать максимально возможной плотности упаковки. Использование ассистирующих методик достоверно снижает частоту рецидивов. Имплантация ассистирующих и по-токотклоняющих стентов также уменьшает риски рецидива аневризмы за счет достижения ремоделирования несущего аневризму сосуда.

Отсроченное стентирование при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

Ю.А. Бобков, М.Ю. Мовсесянц, И.В. Трунин, В.С. Скруберт, И.С. Водянов

ФГБУ"Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий" ФМБА России, Москва

Цель исследования: определение безопасности и эффективности отсроченного стентирования у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ.

Материал и методы. С января 2014 г. по июль 2017 г 3 пациентам в момент первичного чрескожного коронарного вмешательства не выполнялось стентирование инфаркт-ответственного поражения из-за наличия большого тромба в просвете ПКА и высокого риска усугубления или развития феномена no-reflow. Всем пациентам интраоперационно вводился эптифибатид (интегрилин) по схеме 2 внутривенных болюса с последующей инфузией в течение 12 ч после завершения вмешательства.

Результаты. У 1-го пациента на контрольной коронарной ангиограмме через сутки после вмешательства динамики не определялось. На назначенную контрольную коронарную ангиографию пациент не поступил.

У 2-го пациента на контрольной коронарной ангио-грамме через 10 дней размер тромба существенно уменьшился до остаточного стеноза в месте первичной окклюзии с улучшением эпикардиального и миокарди-ального кровотока по шкалам Т1М1 и соответственно. Было выполнено стентирование остаточного стеноза с достижением оптимального ангиографического результата.

У 3-го пациента на контрольной коронарной ангио-грамме через 10 дней размер тромба также уменьшился с улучшением эпикардиального кровотока по шкале Т1М1, однако размер остаточного тромботического компонента, на наш взгляд, при стентировании мог спровоцировать развитие феномена по^^. Через 45 дней была выполнена еще одна контрольная коронарная ангиография, при которой определялась полная резорбция тромба с отсутствием остаточного стеноза.

У всех трех пациентов осложнений, связанных с остаточным стентированием, не определялось.

Заключение. Можно предположить, что отсроченное стентирование у пациентов с остаточными большими тромбами после выполнения баллонной ангиопластики и/или тромбэктомии является безопасным и эффективным методом профилактики развития феномена по-reflow. В последующем необходимо определить сроки выполнения контрольной коронарной ангиографии после первичного вмешательства.

Интраоперационная шунтография -новая возможность оценки результатов коронарного шунтирования во время хирургической реваскуляризации миокарда

Л.А. Бокерия, М.Г. Пурсанов, А.В. Соболев, П.В. Вартанов, А.В. Караев, В.В. Лосев

ФГБУ"Национальный научно-практический центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" Минздрава России,

Москва

Цель исследования: показать возможности интра-операционной шунтографии в аспекте улучшения результатов хирургической реваскуляризации миокарда.

№ 48/49, 2017

Материал и методы. С апреля 2015 г по август 2017 г в Институте кардиохирургии им. В.И. Бураков-ского ННПЦ ССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ 2124 пациентам выполнена операция изолированного коронарного шунтирования (КШ).

Возраст больных, подвергнутых КШ, колебался от 36 до 85 лет (в среднем 61,1 ± 20,2 года), 1365 (64,3%) больных были мужского, а 758 (35,7%) - женского пола. До операции стенокардия напряжения II функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов имела место у 426 (20,0%), III ФК -у 1102 (52,0%), IV ФК - у 511 (24,0%) пациентов. Безболевая форма ишемии миокарда была выявлена у 85 (4,0%) пациентов.

У 1498 (70,5%) больных операция выполнялась с искусственным кровообращением, а у 626 (29,5%) - на работающем сердце доступом через срединную стерно-томию.

По данным коронарографии у всех 2124 пациентов было выявлено многососудистое поражение коронарных артерий.

Результаты. Было наложено 5097 шунтов у 2124 пациентов, что в среднем составило 2,45 ± 0,6 кондуита на одного больного. Для шунтирования ПМЖВ и ДВ левая ВГА использовалась в 81,6 и 18,4% случаев соответственно. Для шунтирования ОВ-ВТК и a. intermedia ауто-вены использованы в 77,6%, а для шунтирования системы ПКА - в 99,1% случаев. В 0,8% случаев пациентам наложены аутоартериальные секвенциальные шунты.

Дисфункции в шунтах, требующие коррекции, были выявлены в 443 (8,7%) шунтах из 5097. Чаще всего дисфункции выявлялись в ВШ к системе ОВ-ВТК - 203 (4%) случая, в маммарных шунтах к ПМЖВ - 122 (2,4%) случая, в шунтах к системе ПКА - 71 (1,4%) случай. Наиболее частым наблюдением в нашем исследовании являлись гемодинамически значимые стенозы в шунтах - 148 случаев, окклюзии - 117 случаев, выраженные перегибы шунтов - 146 случаев. Гораздо реже выявлялись другие причины дисфункций: диссекция (12 случаев), компрессия дренажами (7 случаев), экстравазальное поступление контрастного вещества (13 случаев).

Различные манипуляции и решунтирование, позволяющие восстановить проходимость по шунту, выполнены в 213 (48,3%) из 443 случаев. Соответственно на момент окончания операции 4884 (95,8%) шунта из 5097 были полностью проходимы.

Заключение. Интраоперационная шунтография выявляет дисфункции, связанные с непосредственным наложением шунтов, и позволяет своевременно устранить их, что, несомненно, улучшает результаты КШ.

Результаты чрескожных коронарных вмешательств у пациентов после коронарного шунтирования

Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, К.В. Петросян, А.В. Абросимов, Б.Т. Мкртычян

ФГБУ"Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" Минздрава России, Москва

Цель исследования: изучить непосредственные и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных после операции аортокоро-нарного шунтирования (АКШ) с учетом данных интра-операционной шунтографии (ИШ).

Материал и методы. Изучены непосредственные результаты ЧКВ у 83 пациентов в связи с возвратом стенокардии, которым выполнялась операция АКШ и ИШ в период с 2009 по 2016 г Восьмидесяти трем пациентам было наложено 196 шунтов (2,3 ± 0,8 шунта в среднем на одного человека). ЧКВ выполнялись в связи с дисфункциями шунтов, выявленными интраоперацион-но, на госпитальном этапе и/или в отдаленном периоде после АКШ, а также у пациентов с неполной реваскуля-ризацией или с прогрессированием атеросклероза в отдаленные сроки после АКШ.

Результаты. В результате анализа данных ИШ у 83 пациентов дисфункции были выявлены в 65 (33,2%) из 196 наложенных шунтов (у 45 (54,2%) из 83 пациентов соответственно), а в сроки от 1 до 64 мес после КШ - в 91 (46,4%) шунте у 55 (66,3%) пациентов. Из 91 случая проблемных шунтов в отдаленном периоде после АКШ в 64 (70,3%) выполнили ЧКВ, в 11 случаях из них - на шунтах, в 53 - на нативных артериях, а также 36 ЧКВ на нешунтированных коронарных артериях и артериях с прогрессированием атеросклероза. У 2 (2,4%) пациентов из них реканализация правой коронарной артерии не удалась из-за хронического окклюзионного поражения, еще у 1 (1,2%) пациента отмечался резиду-альный стеноз после ЧКВ до 30%. На госпитальном этапе летальность была отмечена у 1 (1,2%) пациента. Клинический успех составил 96,3%, ангиографический успех - 95,1%.

Отдаленные результаты были изучены у 35 (42,2%) больных. Срок наблюдения составил от 6 до 44 мес. У 3 (8,6%) пациентов из 35 отмечается окклюзия стента. В 2 (5,7%) случаях было выполнено повторное ЧКВ, и уже через год при коронарографии стенты проходимы, без рестеноза.

Заключение. Стентирование у пациентов с возвратом стенокардии после операции АКШ является безопасным методом лечения и в подавляющем большинстве случаев должно являться альтернативой повторному хирургическому лечению.

Маски острого коронарного синдрома: расслоение восходящей аорты

Д.В. Волков, Д.В. Петров, Е.Б. Шахов, А.С. Новиков, Е.Г. Шарабрин, Б.Е. Шахов

Нижегородская государственная медицинская академия Городская клиническая больница №5, Нижний Новгород

Цель исследования: демонстрация клинических случаев лечения пациентов с острым коронарным синдромом, причиной которого было расслоение восходящей аорты.

Материал и методы. Две пациентки, Б., 62 лет, и М., 64 лет, поступили с диагнозом "острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST". Ранее приступов стенокардии у пациенток не наблюдалось. У обеих пациенток была гипертоническая болезнь, у пациентки М., 64 лет, -инсулиннезависимый сахарный диабет 2 типа. Время от начала приступа было 2,5 и 6 ч соответственно, на электрокардиограмме в обоих случаях диагностирован ИМ с подъемом сегмента ST задней стенки левого желудочка. Тропонин достиг диагностического значения только у пациентки М., 64 лет. Обратило на себя внимание, что у пациентки Б., 62 лет, на электрокардиограмме картина изменялась - отмечалось исчезновение и вновь

№ 48/49, 2017