СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ ПЛЕНЧАТОГО ДРЕНАЖА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГЛАУКОМЫ
METHOD FOR IMPLANTATION OF FILM DRAIN TUBE IN SURGICAL TREATMENT OF GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения открытоугольной глаукомы.
Известен способ имплантации пленчатого (биологического) дренажа для пролонгации гипотензивного эффекта антиглаукоматозной операции за счет предотвращения избыточной регенерации и формирования интрасклеральных и конъюнктивально-склеральных сращений в зоне хирургического вмешательства. Способ предусматривает введение двух частей пленчатого дренажа размером 1,0×1,2 мм из амниотической оболочки человека в области внутренней и внешней фистул для уменьшения вероятности их межтканевых сращений (Л.Н.Зубарева, А.В.Овчинникова, Ю.К.Перекатова. Применение амниотической оболочки человека в хирургии увеальной глаукомы // Новое в офтальмологии. - 2003. - №1. - С.16-18).
Вместе с тем известно, что основным недостатком биологических дренажей является их быстрое фиброзное перерождение и лизис, так что они часто не успевают принять участия в формировании канала для оттока внутриглазной жидкости (X.П.Тахчиди, В.Ю.Чеглаков // Дренажи в хирургии рефракторной глаукомы. Обзор // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2009, т.9 (№3). - C.11-19). Кроме того, недостатком способа (прототипа) является возможность образования склероконъюнктивальных сращений в зоне вмешательства, приводящих к снижению гипотензивного эффекта антиглаукоматозной операции, а также отсутствие условия для формирования широкой разлитой фильтрационной подушечки из-за малых размеров имплантата. Малый размер лоскута, отсутствие его фиксации также не препятствует прямому контакту камерной влаги с тканью конъюнктивы, подавлению роста фибробластов и возникновению в ней дегенеративных изменений, что ведет к формированию кистозных изменений фильтрационной подушечки и не исключает его дислокации.
Таким образом, недостатком способа (прототипа) является то, что он не гарантирует как стойкого гипотензивного эффекта и возникновения в отдаленном послеоперационном периоде рецидива повышения ВГД, так и отсутствия развития кистозных фильтрационных подушек конъюнктивы и связанных с этим возможных осложнений (избыточная фильтрация, гипотония, чувство инородного тела, травмирование ее и т.п.).
Целью способа является повышение эффективности хирургического вмешательства как путем пролонгации его эффекта, так и профилактики возможных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.
Указанная цель достигается тем, что в способе имплантации пленчатого дренажа при хирургическом лечении глаукомы, включающем отсепаровку лоскута конъюнктивы, выкраивание склерального лоскута основанием, обращенным к лимбу, до прозрачных слоев роговицы, формирование внутри образованного ложа треугольного лоскута из средних или глубоких слоев склеры, в зависимости от вида оперативного вмешательства (проникающего или непроникающего) с введением на завершающих этапах операции интрасклерально под поверхностный склеральный лоскут и под конъюнктиву на поверхностный склеральный лоскут в зоне антиглаукоматозной операции эластичной пленки из биосовместимого материала, согласно изобретению наружную часть дренажа выкраивают размером, превосходящим размеры поверхностного склерального лоскута, таким образом, чтобы при складывании дренажа в дупликатуру края как минимум одного из ее листков находились не ближе 3,0 мм от краев склерального лоскута, при этом край внутренней части дренажа выводят за пределы дистального конца фиксированного поверхностного склерального лоскута, а в эписклеральном листке дупликатуры наружной части дренажа формируют отверстие и выводят через него края внутренней части дренажа, который размещают между листками дупликатуры наружной части дренажа, после чего конъюнктивальную часть дренажа расправляют и фиксируют по краям швами к склере в натянутом состоянии, после чего накладывают шов на конъюнктиву.
На фиг.1 представлена схема осуществления способа при непроникающем виде антиглаукоматозной операции, где (1) - поверхностный склеральный лоскут, (2) - цилиарное тело, (3) - десцеметова мембрана, (4) - передняя камера, (5) - внутренняя часть пленчатого дренажа, (6) - наружная часть пленчатого дренажа (дупликатура) с отверстием в нем (7), (8) - конъюнктива, (9) - роговица, (10) - хрусталик, (11) - субконъюнктивальный карман.
Имплантация пленчатого дренажа при хирургическом лечении глаукомы, включающем отсепаровку лоскута конъюнктивы, с выкраиванием склерального лоскута основанием, обращенным к лимбу, до прозрачных слоев роговицы, формированием внутри образованного ложа треугольного лоскута из средних или глубоких слоев склеры, в зависимости от вида оперативного вмешательства (проникающего или непроникающего) с введением на завершающих этапах операции интрасклерально под поверхностный склеральный лоскут и под конъюнктиву на поверхностный склеральный лоскут в зоне антиглаукоматозной операции частей эластичной пленки из биосовместимого материала, причем наружную часть дренажа выкраивают размером, превосходящим размеры поверхностного склерального лоскута, таким образом, чтобы при складывании дренажа в дупликатуру края как минимум одного из ее листков находились не ближе 3,0 мм от краев склерального лоскута, при этом край внутренней части дренажа выводят за пределы дистального конца фиксированного поверхностного склерального лоскута, а в эписклеральном листке дупликатуры наружной части дренажа формируют отверстие и выводят через него край внутренней части дренажа, который размещают между листками дупликатуры наружной части дренажа, после чего конъюнктивальную часть дренажа расправляют и фиксируют по краям швами к склере в натянутом состоянии, после чего накладывают шов на конъюнктиву, позволяет пролонгировать гипотензивный эффект операции путем предотвращения процессов рубцевания как интрасклерально, так и между конъюнктивой и склерой (в т.ч. препятствуя попаданию области фильтрации в зону рубцевания конъюнктивального лоскута), способствует формированию плоской разлитой фильтрационной подушечки, препятствуя контакту конъюнктивы с внутриглазной жидкостью и ее избыточной фильтрации.
Между существенными признаками и техническим результатом существует причинно-следственная связь. Нами на большом клиническом материале опытным путем было установлено, что для обеспечения технического результата по профилактике формирования послеоперационных кистозных фильтрационных подушек путем укрепления конъюнктивы с имплантацией биологически совместимой пленки («Аллоплант для пластики конъюнктивы») необходимым условием является соблюдение ее определенных размеров.
Также опытным путем нами было установлено, что размер имплантата (биологически совместимой пленки) должен превышать размер склерального лоскута таким образом, чтобы его края находились не ближе чем на 3,0 мм от краев фиксированного склерального лоскута. В противном случае по краям имплантата возможно формирование локальных кист конъюнктивы. Кроме того, пленчатый дренаж должен быть расправлен над зоной вмешательства и зафиксирован швами к склере с умеренным его натяжением. Данные признаки также являются существенными, так как натяжение пленки способствует равномерному распределению под ней фильтрационной жидкости, стабильному положению имплантата и профилактике гипотонии из-за затруднения оттока жидкости при избыточной фильтрации. Особенно важным является натяжение пленки при ее шовной фиксации у основания склерального лоскута (в зоне лимба), где отсутствует техническая возможность удаления краев имплантата на 3,0 мм от края склерального лоскута. При несоблюдении данного условия также возможно формирование локальной кисты в этой зоне. Кроме размеров, существенными признаками являются как складывание наружной части дренажа в дупликатуру, так и размещение между ее эписклеральным и конъюнктивальным листками края внутренней части пленчатого дренажа. Имплантация дренажа больших размеров в виде дупликатуры увеличивает время его биодеструкции и способствует пролонгированию гипотензивного эффекта операции, а размещение между его листками части внутреннего дренажа через сформированное отверстие создает условия для длительного, беспрепятственного и равномерного оттока внутриглазной жидкости через сформированные фистулы. Жидкость беспрепятственно попадает по складкам внутреннего дренажа в пространство, образованное листками дупликатуры внешнего дренажа, и благодаря значительной их площади равномерно распределяется между ними, способствуя формированию разлитой и плоской фильтрационной подушки.
Способ осуществляется следующим образом. При непроникающем виде операции под местной анестезией проводят разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 6 мм от лимба. Отсепаровывают лоскут конъюнктивы (8) и формируют субконъюнктивальный карман глубиной 2-3 мм по периметру лоскута. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут (1) с основанием у лимба на 1/3-2/3 толщины склеры с заходом на прозрачные слои роговицы. Под ним выкраивают треугольный глубокий склеральный лоскут основанием к лимбу до частичного обнажения поверхности цилиарного тела. Вскрывают шлеммов канал на всем протяжении основания глубокого склерального лоскута. После этого глубокий склеральный лоскут, включающий наружную стенку шлеммова канала, удаляется с обнажением прилегающего к трабекуле участка десцеметовой оболочки (3). Поверхностный склеральный лоскут (1) фиксируют по углам швами к стенкам его ложа. Под лоскут микрошпателем помещают внутреннюю часть пленчатого дренажа (5) размером 1,5×0,2×5,0 мм таким образом, чтобы его край выходил из-под дистального конца склерального лоскута на 1,0-1,5 мм. На поверхность склеры укладывают пленку (6) (наружную часть пленчатого дренажа), ножницами выкраивают из нее лоскут таким образом, чтобы его размеры превышали размеры лоскута склеры, а его края в сложенном в дупликатуру виде располагались не ближе чем на 3,0 мм от краев склерального лоскута. Пленку расправляют и формируют в ней отверстие (7) в проекции дистального конца склерального лоскута. Выполнению данной манипуляции способствует частичная прозрачность наружного пленчатого лоскута. Через отверстие в эписклеральном листке наружной части дренажа размещают выведенный ранее край интрасклерального дренажа (5). Наружную часть дренажа сворачивают в дупликатуру (6) и фиксируют с натяжением швами по ее краям к склере. Края пленки заправляют в субконъюнктивальный карман (11) и накладывают непрерывный шов на конъюнктиву. Операция заканчивается введением под конъюнктиву раствора дексазона и антибиотика.
В качестве пленчатого дренажа, препятствующего интрасклеральным и склероконъюнктивальным сращениям в раннем послеоперационном периоде и укрепляющего конъюнктиву в зоне вмешательства, могут использоваться биологические пленки («Аллоплант для пластики конъюнктивы», амниотическая мембрана), полимерные пленки и т.д.
При выполнении проникающих разновидностей антиглаукоматозных операций проксимальный край внутренней части дренажа может помещаться на 1 мм в переднюю камеру глаза для профилактики блокирования внутренней фистулы.
Разновидностью способа имплантации дренажа является вариант, при котором отсутствует необходимость формирования отверстия в листке наружной части имплантата для выведения через него внутрь дупликатуры края внутренней части пленчатого дренажа. Разновидность заключается в том, что дупликатуру наружной части дренажа располагают таким образом, чтобы край ее эписклеральной части находился у дистального края склерального лоскута, при этом на него помещают край внутренней части дренажа, а край ее конъюнктивальной части располагают у его проксимального края (фиг.2).
Способ прошел клиническую апробацию на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России с 01.02.2010 г. по 01.11.2012 г. на 32 глазах 32 пациентов. Во всех случаях операции прошли без осложнений. В отдаленном периоде наблюдений во всех случаях отмечали компенсацию ВГД, в 2 случаях - на фоне дополнительной гипотензивной терапии. Ни в одном случае не было образования кистозных фильтрационных подушек.
0
Пример 1. Пациент М., 75 лет. Диагноз: первичная открытоугольная II В глаукома, начальная катаракта левого глаза. Поступил с жалобами на снижение остроты зрения на левый глаз. Закапывает 2 раза в день Окупрес-Е 0,5% и 3-кратно 1% раствор пилокарпина. В анамнезе 4 года назад - антиглаукоматозная операция глубокая склерэктомия (ГСЭ). OS: острота зрения 0,4, не корригирует, ВГД=30,0 мм рт.ст., Р=23,75 мм рт.ст. Границы полей зрения концентрически сужены до 15 градусов. Глаз спокоен. Угол передней камеры открыт.
В свободном от послеоперационных изменений тканей участке пациенту выполнена ГСЭ. После проведения основных этапов операции и шовной фиксации склерального лоскута размером (3,0×4,0 мм) согласно изобретению под лоскут интрасклерально микрошпателем введена полоска пленчатого дренажа из «Аллопланта для пластики конъюнктивы» размером 1,5×0,2×5,0 мм таким образом, чтобы ее край выходил из под дистального конца склерального лоскута на 1,0-1,5 мм. На склеральном лоскуте размещена вторая часть пленчатого имплантата из «Аллопланта для пластики конъюнктивы», выкроенная интраоперационно с учетом размеров наружного склерального лоскута прямоугольной формы (размером 10,0×12,0×0,2 мм). Наружная часть имплантата расправлена и в ней сформировано отверстие в проекции дистального конца склерального лоскута размером, достаточным для выведения через него края интрасклеральной части дренажа. Наружная часть имплантата свернута в дупликатуру и фиксирована с натяжением 4 узловыми швами по ее краям таким образом, чтобы расстояние от краев склерального лоскута до границ пленчатого имплантата было не менее 3,0 мм. На конъюнктиву наложен непрерывный шов.
0
3
3
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 5 месяцев после операции острота зрения 0,4 не корригирует, ВГД=17,0 мм рт.ст., Р=12,2 мм рт.ст., С=0,29 мм/мин·мм рт.ст., F=1,45 мм/мин, КБ=42,07. Фильтрационная подушечка плоская, разлитого типа, кистозных изменений конъюнктивы нет. При биомикроскопии через конъюнктиву просматривается едва заметная пленка из «Аллопланта» с фиксирующими швами. Зона вмешательства практически не отличается от окружающих тканей.
Таким образом, предложенный способ позволил успешно выполнить хирургическое вмешательство, предотвратить блокирование внутренней и наружных фистул, а также избежать послеоперационной гипотонии глаза с формированием фиброзно-кистозных изменений конъюнктивы и развитием связанных с этим осложнений.