Аллергический ринит у детей: что нового для педиатра и детского аллерголога в документе aria?

Аллергический ринит у детей: что нового для педиатра и детского аллерголога в документе ARIA?

Д.Ю. Овсянников

Российский университет дружбы народов, Москва

Allergic rhinitis in children: what is new for pediatrician and pediatric allergist in ARIA guidelines?

D.Yu. Ovsyannikov

Allergic rhinitis (AR) in children is a common atopic condition with nasal and non-nasal symptoms, which is closely related to asthma. The review presents the basic statements of Aria Guidelines 2008 which include important information on current state of art in diagnostics and management ofAR in children which are important for routine clinical practice ofpediatricians and pediatric allergists.

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Аллергический ринит (АР) - хроническое заболевание слизистой оболочки носа. В основе АР лежит IgE-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости. Все еще используемый иногда термин «респираторный аллергоз» нельзя признать корректным в связи с необходимостью уточнения у конкретного больного топики аллергического воспаления (АР, аллергический фарингит, бронхит, бронхиальная астма) для создания адекватной терапевтической программы.

До недавнего времени было принято делить АР на две основные формы - сезонный (САР) и круглогодичный (КАР), провоцируемых соответственно пыльцевыми/грибковыми и бытовыми аллергенами. В 2001 г. международной группой экспертов ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, аллергический ринит и его влияние на астму) данная классификация была пересмотрена. Основанием для пересмотра явились следующие факты:

- в некоторых регионах пыльца и плесени являются круглогодичными аллергенами;

- симптомы КАР не во всех случаях сохраняются на протяжении всего года;

- большинство пациентов сенсибилизированы к различным аллергенам;

- изменения климата сопровождаются изменением сроков длительности пыльцевого сезона, которые трудно прогнозировать;

- пациенты путешествуют;

- у части пациентов, сенсибилизированных только к одному виду пыльцы, симптомы сохраняются на протяжении всего года;

- в результате персистенции минимального аллергического воспаления и развития назальной гиперреактивности у пациентов с бессимптомным АР симптомы не всегда совпадают с сезоном аллергии либо персистируют на протяжении 2-3 недель после окончания сезона цветения у больных САР, когда вещества, обладающие неспецифическим раздражающим действием, такие как воздушные поллютанты, способны индуцировать симптомы (примирующий эффект).

В связи с этим предлагается классифицировать АР следующим образом (таблица 1).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

АР у детей, особенно раннего и дошкольного возраста, диагностировать трудно. Большое значение в диагностике АР имеет сбор анамнеза. Следует определить длительность сохранения симптомов, связь их начала или прекращения со временем года, сменой места жительства или жилища, появлением в доме домашнего любимца, возможным затоплением квартиры (плесневые грибы), наличие провоцирующих факторов, таких как действующие сезонно или круглогодично аллергены, неспецифические раздражители (сигаретный дом, холодный воздух, химические пары, резкие запахи).

Важно установить наличие симптомов в момент обращения к врачу, включая зуд, чихание,

ринорею, степень заложенности носа, боль в области пазух. Чрезвычайно характерны и специфичны для АР у детей симптомы-эквиваленты зуда: «аллергический салют» (утирание носа движением руки вверх и кнаружи), гримасы, появление поперечной складки на спинке носа.

Для определения терапевтической тактики чрезвычайно важно определить один из двух фенотипов болезни:

- пациенты, у которых ведущими симптомами являются чихание и зуд в полости носа;

- пациенты, у которых доминирует заложенность носа (у детей этот синдром усугубляет узкий просвет носовых ходов).

Это связано с различной эффективностью подавления симптомов аллергического ринита разными методами лечения (таблица 2).

Необходимо уточнить наличие симптомов со стороны глаз (зуд, слезотечение, отечность), со стороны глотки (першение, болезненность при глотании, зуд в области неба и горла) и сопутствующих общих симптомов в виде недомогания, слабости, нарушения сна, аллергических заболеваний (атопический дерматит, бронхиальная астма), отягощенности семейного аллергологического анамнеза, эффективность применяемых лекарственных препаратов.

Кроме чихания, зуда в носу, выделений и заложенности носа, у детей со среднетяжелым/тяжелым АР могут наблюдаться шумное дыхание, храп и нарушение обоняния или вкуса, рецидивирующие носовые кровотечения (результат форсированного сморкания и ковыряния в носу). Могут также отмечаться изменения лица, слизистых оболочек ротовой полости и признаки обструкции дыхательных путей, включая открытый рот, растрескавшиеся губы, гипертрофию слизистой оболочки десен и фолликулов задней стенки глотки, удлинение лица (аденоидное лицо), готическое небо, аномалии прикуса. Профузная или периодическая ринорея с выделением большого количества водянистого секрета приводит к раздражению кожи над верхней губой и крыльев носа, вызывая их отечность и гиперемию, при осмотре зева определяются прозрачные или белые выделения на задней стенке глотки. У больных АР могут выявляться также периорбитальный цианоз, дополнительные суборбитальные складки Денни-Моргана (типично для больных с сопутствующим атопическим дерматитом). Появление гнойных выделений, нехарактерных для неосложненного АР, свидетельствует о присоединении вторичной инфекции. Могут быть увеличены передние шейные лимфатические узлы. Раздражающее действие подтекающего из носа секрета, а также персистирующее воспаление верхних дыхательных путей вызывают хронический непродуктивный кашель. Кашель может сопровождаться жалобами на затруднение дыхания. Проглатывание большого количества слизи может вызывать боли в животе.

К характерным особенностям САР относится периодичность обострений. Симптомы рецидивируют из года в год, в одно и то же время, четко связаны с периодом цветения определенных растений. Клинические симптомы САР, вызванного пыльцой растений, ослабевают вплоть до полного прекращения во время дождя, когда концентрация пыльцы в воздухе уменьшается.

Симптомы АР часто путают с проявлениями острых респираторных инфекций. Однако при сохранении симптомов более двух недель на фоне нормальной температуры тела, а также при наличии других признаков аллергического характера заболевания необходимо исключать АР.

Подтверждают диагноз АР результаты риноскопии (бледная или голубоватая окраска слизистой оболочки носа, увеличенная нижняя носовая раковина), назоцитограммы (эозинофилия), аллергодиагностики. Последняя осуществляется с помощью постановки кожных проб или сопоставимого по информативности определения специфических ^Е-антител к причинно значимым аллергенам. Спектр тестируемых аллергенов определяется на основании сбора анамнеза. При оценке результатов определения специфических ^Е необходимо учитывать возможность латентной сенсибилизации. Повышенный уровень в сыворотке крови общего ^Е не является критерием диагностики АР, как и бронхиальной астмы, и надежным предиктором атопии, так как показатели общего ^Е значительно варьируют у детей в зависимости от возраста и повышаются на фоне инфекционных заболеваний [3].

Дифференциальная диагностика АР у детей дошкольного возраста проводится, кроме инфекционного ринита (обычно вирусного), с инородными телами носа, анатомическими дефектами,

включая одностороннюю атрезию хоан, доброкачественными опухолями, в том числе дермоидными кистами, менингоэнцефалоцеле, муковисцидозом, мукоцилиарной дискинезией и синдромом Картагенера, обструкцией носа вследствие гипертрофии аденоидов.

У детей старшего возраста АР необходимо дифференцировать от последствий травмы (гематома перегородки, перелом костей носа и синехии), цереброспинальной ринореи, глиомы носа и медикаментозного ринита при злоупотреблении местными деконгестантами. При наличии полипоза носа требуется исключение муковисцидоза [4].

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

На основании эпидемиологических, клинических наблюдений и изучения патогенеза АР и бронхиальной астмы установлена тесная взаимосвязь данных заболеваний.

Носовые ходы являются интегративной частью респираторного тракта. Слизистая оболочка носа сходна со слизистой оболочкой бронхов. В ARIA 2008 г. отмечено, что около 80% астматиков имеют АР и 10-40% больных АР имеют бронхиальную астму Соответственно предложена концепция «одни дыхательные пути, одна болезнь». АР способствует развитию обострений астмы, увеличению частоты приступов удушья, обращений за неотложной медицинской помощью, госпитализаций по поводу астмы. Пациенты, страдающие АР, имеют в 3 раза больше шансов заболеть бронхиальной астмой по сравнению со здоровыми, и, как правило, ринит предшествует формированию астмы (у 32-49% пациентов). Многие больные АР имеют повышенную бронхиальную реактивность. Эта взаимосвязь происходит от единства триггерных факторов и патогенетических механизмов развития обоих заболеваний. Таким образом, когда речь идет о диагнозе АР или бронхиальной астмы, необходимо проведение обследования как верхних, так и нижних дыхательных путей. Эксперты ARIA 2008 г. рекомендуют обязательное обследование пациентов с персистирующим АР для исключения астмы (исследование функции внешнего дыхания на наличие бронхиальной обструкции и ее обратимости), пациентов с астмой для исключения АР (риноскопия, аллергообследование). В ряде исследований показано, что раннее энергичное лечение АР может помочь предотвратить развитие бронхиальной астмы и уменьшить ее тяжесть. Несколько исследований показали ослабление симптомов астмы на фоне интраназального применения кортикостероидов при астме [5, 6]. Существование системной связи между АР и бронхиальной астмой обуславливает рациональность применения единой системной терапии этих заболеваний. Среди терапевтических вмешательств при наличии у пациента одновременно АР и астмы удовлетворяют этому требованию антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст натрия, сингуляр), которые могут применяться начиная с двухлетнего возраста, специфическая иммунотерапия, при тяжелых формах заболевания - моноклональные антитела к IgE, системные кортикостероиды.

ЛЕЧЕНИЕ

При составлении терапевтической программы у ребенка, страдающего АР, необходимо руководствоваться следующими принципами:

- эффективность тех или иных терапевтических/профилактических вмешательств оценивается двояко - с позиций патофизиологической обоснованности и воздействия на различные проявления заболевания (таблица 2) и, на основании контролируемых исследований, - с позиций доказательной медицины (таблица 3);

- очень важно оценивать побочные эффекты терапии, уникальные для детей, особенно при сочетании АР и астмы (задержка роста, влияние на когнитивную функцию);

- особое внимание следует уделять когнитивной функции детей дошкольного и школьного возраста, которая может ухудшаться под влиянием АР и/или терапии антигистаминными препаратами I поколения;

- многие лекарственные препараты, назначаемые детям с АР, не зарегистрированы для применения в педиатрии;

- при лечении АР необходимо учитывать тяжесть и длительность болезни, эффективность и доступность для пациента лекарственных препаратов, а также удобство применения препарата и предпочтения пациента;

- фармакотерапию подбирают индивидуально, следует избегать полипрагмазии, важно стремиться к достижению контроля заболевания

минимально достаточным объемом терапии, используя ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести АР, рекомендуемый согласительными документами ARIA 2001 и 2008 гг. (таблица 4). Ниже представлены новые данные об эффективности и рекомендации использования различных терапевтических вмешательств при АР у детей на основании согласительного документа ARIA 2008 г.

Антигистаминные препараты. Большое значение в лечении АР у детей имеют антигистаминные препараты. Маленькие дети предпочитают пероральные препараты интраназальным. Антигистаминные препараты I поколения вызывают серьезные побочные эффекты у детей, усугубляя влияние самого заболевания на состояние нервной системы (седация, усталость, снижение концентрации внимания, бессонница, раздражительность), поэтому назначаться при АР не должны, антигистаминные препараты I поколения не рекомендуются международными экспертами (ARIA 2008) для терапии АР [4]. Напротив, новые антигистаминные препараты II поколения уменьшают недомогание, вызванное АР, и могут даже улучшить способность к обучению пациентов с АР. В длительных исследованиях при АР у детей подтверждена эффективность и безопасность лоратадина, цетиризина, левоцетиризина и дезлоратадина [8-10].

Глюкокортикостероиды. Интраназальные кортикостероиды (ИнГКС) - это самые эффективные средства лечения АР. Современные препараты ИнГКС хорошо переносятся больными и могут использоваться в качестве базисной терапии среднетяжелого/тяжелого АР без риска угнетения мукоцилиарного клиренса и атрофии слизистой оболочки носа длительное время. Вместе с тем при их назначении всегда необходимо учитывать страх родителей перед системными побочными эффектами, которые в действительности встречаются не часто. По данным исследований, современные ИнГКС с низкой биодоступностью не влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему у детей и могут назначаться длительно. В 12- месячных исследованиях у детей, получавших флутиказона пропионат, мометазона фуроат не было отмечено задержки роста [11, 12]. В то же время, у детей, регулярно пользовавшихся интразназальным беклометазоном в течение года, было выявлено небольшое снижение скорости роста [13]. У флутиказона пропионата биодоступность составляет 1-2%. У мометазона фуроата биодоступность пренебрежимо мала, менее 0,1%, чем объясняется наивысший профиль безопасности мометазона фуроата и делает данный ИнГКС препаратом выбора у маленьких детей (начиная с двухлетнего возраста). При лечении АР у детей следует избегать применения пероральных кортикостероидов.

Кромоны. Кромогликат натрия был одним из самых популярных препаратов в лечении АР у детей, однако он менее эффективен, чем ИнГКС или антигистаминные средства. У детей этот препарат не вызывает побочных эффектов. Однако кромогликат необходимо использовать 4-6 раз в сутки, что является причиной низкой комплаентности при его назначении.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Монтелукаст рекомендуется применять для лечения АР у пациентов в возрасте от 2 лет и старше, он является препаратом выбора при сочетании АР с персистирующей бронхиальной астмой (как говорилось выше, процент коморбидности очень высок).

Деконгестанты. Интраназальные деконгестанты (сосудосуживающие препараты) могут быть назначены только на короткий срок (до 7 дней) пациентам с тяжелой обструкцией носа. Препараты этой группы следует применять с осторожностью у детей грудного возраста, так как интервал между терапевтической и токсической концентрацией препарата небольшой.

Специфическая иммунотерапия. Экспертами ARIA 2008 г. были сформулированы следующие положения о применении специфической иммунотерапии (СИТ) при АР:

- в настоящее время возможно местное применение СИТ;

- СИТ возможна только при подтвержденном диагнозе IgE-опосредованной аллергии;

- подкожная СИТ эффективна у взрослых и детей с аллергией на пыльцу и клещей домашней пыли, но она несет в себе риск побочных реакций, в том числе жизнеугрожающих;

- сублингвальная СИТ рекомендуется для лечения пыльцевой аллергии у взрослых, возможна у пациентов с аллергией на клещей, ее безопасность была установлена у детей дошкольного возраста, однако эффективность нуждается в дополнительном изучении;

Таблица 1. Классификация АР в соответствии с рекомендациями ARIA [1] Интермиттирующий АР — симптомы сохраняются менее 4 дней в неделю или менее 4 недель подряд. Персистириующий АР — симптомы сохраняются более 4 дней в неделю и более 4 недель подряд. Легкий АР — симптомы не причиняют беспокойства, отсутствуют следующие проблемы:

- нарушение сна;

- нарушение повседневной активности, отдыха и/или занятий спортом;

- нарушение учебы в школе или работы.

Среднетяжелый/тяжелый АР — симптомы вызывают беспокойство, присутствует по крайней мере одна из следующих проблем:

- нарушение сна;

- нарушение повседневной активности, отдыха и/или занятий спортом;

- нарушение учебы в школе или работы.

Таблица 2. Относительная эффективность подавления симптомов аллергического ринита разными методами лечения [по 2]

Симптомы СИТ Н1-блокаторы Деконгестанты НКК и НН Местные ГКС

Назальные:

Ринорея 2+ 2+ - 3+ 0 2+ 2+

Заложенность 2+ + 3+ 0 - + 0 - +

Зуд 2+ 3+ 0 + - 2+ + - 2+

Чихание 2+ 3+ 0 + - 2+ + - 2+

Нарушение обоняния 2+ 0 0 0 0

Неназальные:

Зуд глаз 2+ 2+ + 2+ 2+

Слезотечение 2+ 2+ 0 2+ 2+

Покраснение глаз 2+ 2+ 0 2+ 2+

Зуд в ушах, небе 2+ 2+ 0 2+ 2+

Примечания.

0 - отсутствие заметного действия на симптомы.

+ - эффективность лечебного действия, выраженная по степени влияния на симптомы.

СИТ - аллерген-специфическая иммунотерапия.

НКК - натриевая соль кромоглициевой кислоты.

НН - недокромил натрия.

ГКС - глюкокортикостероиды.

Таблица 3. Уровни доказательств пользы различных вмешательств при АР [по 7]

Лечебные средства Сезонный ринит Круглогодичный ринит (для большинства исследований длительность составляет 4 недели)* Персисти-рующий ринит**

Взрослые Дети Взрослые Дети

Антигистаминные средства

Пероральные А А А А А

Интраназальные А А А А Нет данных

Глюкокортикостероиды 1

Интраназальные А А А А Нет данных

Пероральные А В В В Нет данных

Кромоны А А А В Нет данных

Антагонисты лейкотриенов А А>2 лет А>2 лет А>2 лет Нет данных

Деконгестанты С С С С Нет данных

Специфическая иммунотерапия |

Подкожная А А А А Нет данных

Сублингвальная*** А А А А Нет данных

Интраназальная*** А Нет данных

Анти - igE А А>12 лет А А>12 лет Нет данных

* Только отдельные исследования продолжались более 4 недель. ** Лечение проводилось только у больных персистирующим ринитом.

*** Высокодозная терапия.

Уровни доказательности: от А - данные рандомизированных контролируемых исследований до Э - мнение экспертов.

Таблица 4. Ступенчатый подход к терапии АР [по 4]

Интермиттирующий АР легкого течения

пероральные антигистаминные препараты

или

топические антигистаминные препараты

и/или

деконгестанты

антилеикотриеновые препараты

Интермиттирующий АР среднетяжелого течения и персистирующий АР легкого течения

пероральные антигистаминные препараты

или

топические антигистаминные препараты и/или

деконгестанты

или

интраназальные кортикостероиды и/или

антилейкотриеновые препараты

Персистирующий АР среднетяжелого/тяжелого течения

- интраназальные кортикостероиды

или

- интраназальные кортикостероиды в сочетании с деконгестантами при выраженном отеке

или

- интраназальные кортикостероиды в сочетании с пероральными антигистаминными препаратами при выраженном зуде, чихании, других проявлениях аллергии

- СИТ у больных ринитом предотвращает развитие бронхиальной астмы (вторичная профилактика астмы), снижает риск сенсибилизации к новым аллергенам, может изменить естественное течение аллергических заболеваний;

- долгосрочный эффект СИТ сохраняется в течение нескольких лет после ее отмены;

- СИТ обычно не рекомендуется в возрасте до 5 лет из-за риска побочных эффектов, а также сложности выполнения повторных инъекций на протяжении нескольких месяцев/лет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bousquet J., Van Cauwenberge P., Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma // J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl. 5):S147-S334

2. Cauwenberge P., Bachert C., Passalacqua G. et al. Consensus statement on treatment of allergic rhinitis //Allergy. 2000; 55:116-34.

3. Nickel R., Illi S., Lau S., Sommerfeld C., Bergmann R., Kamin W. et al. Variability of total serum immunoglobulin E levels from birth to the age of 10 years. A prospective evaluation in a large birth cohort (German Multicenter Allergy Study) // Clin Exp Allergy 2005;35:619-623.

4. Аллергический ринит и его влияние на астму - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), 2008 г. //Рос. аллерголог. журн. (прил.). 2010:215.

5. Taramarcaz P., Gibson P. Intranasal corticosteroids for asthma control in people with coexisting asthma and rhinitis // Cochrane Database Syst Rev. 2003;4:CD003570.

6. Dahl R., Nielsen L.P., Kips J., Foresi A., Cauwenberge P., Tudoric N. et al. Intranasal and inhaled fluticasone propionate for pollen-induced rhinitis and asthma // Allergy 2005;60:875-881.

7. Shekelle P.G., Woolf S.H., Eccles M., Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ. 1999;318:593-596.

8. Simons F.E., Silas P., Portnoy J.M., Catuogno J., Chapman D., Olufade A.O. et al. Safety of cetirizine in infants 6 to 11 months of age: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // J Allergy Clin Immunol 2003;111:1244-1248.

9. Grimfeld A., Holgate S.T., Canonica G.W., Bonini S., Borres M.P., Adam D. et al. Prophylactic management of children at risk for recurrent upper respiratory infections: the Preventia I Study // Clin Exp Allergy 2004;34:1665-1672.

10. Simons FER, Group ObotEPoAiACES. Safety of levocetirizine treatment in young atopic children. A 18-month study //Pediatr Allergy Immunol. 2007;18:535-542.

11. Schenkel E., Skoner D., Bronsky E., Miller S., Pearlman D., Rooklin A. et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis following 1 year treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray //Pediatrics 2000;101:e22.

12. Ngamphaiboon J., Thepchatri A., Chatchatee P., Chumdermpadetsuk S. Fluticasone propionate aqueous nasal spray treatment for perennial allergic rhinitis in children // Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78:479-484.

13. Meltzer E.O., Berger W.E., Berkowitz R.B. et al. A dose-ranging study of mometasone furoate aqueous nasal spray in children with seasonal allergic rhinitis // J Allergy Clin Immunol 1999; 104 (1): 107-14.