СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR PLACENTAL INSUFFICIENCY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для дифференцированной диагностики степени плацентарной недостаточности.
Возникновение нарушений в течение перинатального периода зачастую обусловлено развитием плацентарной недостаточности, которая представляет собой одну из важнейших проблем акушерства и перинатологии. Частота развития данной патологии неизменно растет и в настоящее время достигает 60-70% (Беспалова О.Н., Тарасенко О.А., Иващенко Т.Э. и др. // Матер. 7-го Рос. форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С.30). Плацентарная недостаточность обусловливает 68,8% мертворождений, 45,6% перинатальной смертности и 40% заболеваемости новорожденных, являясь основной причиной перинатальной патологии (Zhang L. // J. Soc. Gynec. Investig. - 2005. - Vol.12, N 1. - Р.2-13). Эта акушерская патология повышает также частоту соматических и инфекционных заболеваний новорожденных, служит причиной нарушений физического и умственного развития ребенка (Внутриутробное развитие человека / под ред. А.П.Милованова, С.В.Савельева. - М., 2006. - 384 с., Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. - СПб.: Грааль, 2002. - 448 с., Основы перинатологии / под ред. Н.П.Шабалова, Ю.В.Цвелева. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 576 с.).
В настоящее время, несмотря на многочисленные исследования и достигнутые успехи, сохраняются определенные трудности в точной и объективной диагностике плацентарной недостаточности, отсутствуют четкие критерии оценки различных ее форм. Это приводит к возможности гипердиагностики декомпенсированной и гиподиагностики компенсированной формы плацентарной недостаточности (Иванова Л.А., Ильин А.Б., Абашин В.Г. // Журн. акуш. и женск. бол. - 2010. - N 2. - С.34-37), что диктует необходимость продолжения поиска альтернативных подходов и разработки новых информативных способов диагностики плацентарной недостаточности с целью оптимизации ее терапии и профилактики.
Среди известных в научно-медицинской и патентной литературе методов оценки плацентарной недостаточности можно отметить ультразвуковую антенатальную диагностику, в частности плацентометрию. Однако информативность этого теста составляет в среднем 55% поскольку толщина плаценты варьирует в очень широких пределах даже в нормальных условиях и может быть неверно интерпретирована при постановке диагноза врачом-акушером. Ультразвуковая оценка состояния плаценты и околоплодных вод позволяет выявить лишь косвенные маркеры плацентарной недостаточности (Eichalal U., Ezra Y., Levi Y. et al. // Placenta. - 2000. - Vol.21, N 2-3. - P.268-272). К таким маркерам в ряде источников относят преждевременное созревание плаценты и маловодие (Сидорова И. С., Макаров И.О. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности. - М.: МИА, 2005. - 296 с.). В то же время преждевременное старение плаценты, наблюдающееся в 64% случаев при задержке роста плода, не расценивается многими специалистами в качестве объективного индикатора плацентарной недостаточности, а изменение количества околоплодных вод наблюдается также при пороках развития плода, внутриутробном инфицировании, перенашивании беременности (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Баев О.Р. // Матер. 5-го Рос.форума «Мать и дитя». - М., 2003 - С.222-224).
Степень зрелости плаценты, хотя и связана с состоянием плода, однако не является функциональной и самостоятельной мерой оценки его состояния. Этот показатель может быть использован только в числе других способов комплексного обследования, в противном случае увеличивается вариабельность и неопределенность конечного результата диагностики плацентарной недостаточности (Володин Н.Н. // Педиатрия. - 2006. - N 1. - С.5-8). Среди методов, используемых для диагностики плацентарной недостаточности, широко используется доплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод. Точность этого метода при выраженных патологических изменениях кровотока достигает 80%, при менее значимых отклонениях - до 50% (Borowoski D., Szaflik K., Korarzewski M. et al. // Ginek. Pol. - 2000. - Vol.81, N 8. - P.828-832). В ряде случаев у женщин с показателями, свидетельствующими о нормальном кровотоке, после родов, по данным патолого-анатомического исследования плаценты, была установлена хроническая плацентарная недостаточность (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. - СПб.: Грааль, 2002. - 448 с.).
Известен способ ранней диагностики вторичной плацентарной недостаточности (патент РФ №2193864, 2000) путем одновременного доплерометрического измерения на сроке 34-35 недель беременности индекса резистентности в маточных артериях и артерии пуповины с последующим вычислением их отношения и при его величине 0,7-0,95 относительных единиц диагностируют отсутствие вторичной плацентарной недостаточности, а при соотношении индекса резистентности маточной артерии к индексу резистентности артерии пуповины больше или равном 1 - диагностируют гемодинамические нарушения, характеризующие проявление вторичной плацентарной недостаточности.
Недостатком этого способа является:
1) ограничение диагностики только гемодинамическим типом плацентарной недостаточности без учета метаболических изменений в ткани плаценты,
2) постановка диагноза возможна лишь в III триместре беременности,
3) для постановки диагноза необходимо дополнительное исключение первичной плацентарной недостаточности,
4) отсутствует возможность оценки разных стадий плацентарной недостаточности.
Известен способ ранней диагностики плацентарной недостаточности (патент РФ №2257850, 2003), отличающийся тем, что проводят доплерометрию спиральных артерий у женщин в 20-24 недели гестации, определяют отношение индекса резистентности в спиральных артериях периферической к центральной части плаценты и при его значениях менее 1,0 диагностируют плацентарную недостаточность. К недостаткам этого способа, также как и предыдущего, можно отнести невозможность диагностики разных стадий и типов плацентарной недостаточности, что затрудняет проведение необходимой адекватной терапии.
Аналогичные недостатки характерны и для способа диагностики фетоплацентарной недостаточности по патенту РФ №2402271 (2009), где в качестве диагностического теста предложен плодово-материнский гемодинамический индекс, который вычисляют в процессе ультразвукового доплеровского исследования минутной объемной скорости кровотока в вене пуповины в сроки 20-28 недель и 28-32 недели беременности. Кроме того, при вычислении плодово-материнского гемодинамического индекса в вене пуповины не учитывается нарушение маточно-плацентарного кровотока, являющегося первичным в развитии плацентарной недостаточности относительно повреждения плодовой гемодинамики (Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. - М.: Медицина, 1991. - 276 с., Иванова О.Ю. Особенности состояния гемодинамики фетоплацентарного комплекса в группах с различной степенью перинатального риска // Автореф. дисс… канд. мед. наук. - Москва, 2002. - 27 с.).
В патенте РФ №2180113 (2000) предложен способ ранней диагностики формирующейся плацентарной недостаточности путем биохимического анализа крови с определением концентрации малонового диальдегида, общей антиокислительной активности плазмы и последующей оценкой антиокислительной защиты организма, рассчитанной по коэффициенту депрессии антиоксидантного потенциала крови, включающему дополнительное определение активности каталазы и концентрации гидроперекисей липидов.
Недостатком данного способа является его неспецифичность, поскольку изменения используемых показателей свободнорадикальных процессов и антиоксидантной системы: малонового диальдегида, гидроперекисей липидов, активности каталазы и антиокислительной активности плазмы имеют место при многих патологических состояниях, в том числе при таких осложнениях беременности, как гестоз различной степени тяжести, задержка роста плода, угроза преждевременного прерывания гестации (Полянчикова О.Л., Бурдули Г.М., Кузнецова В.А. и др. // Акуш. и гинекол. - М., 2009. - N 2. - С.34-36, Ермошенко Б.Г., Сторожук А.П., Быков И.М. и др. // Рос. вест. акуш. - гинекол. - 2005. - N 3. - С.9-12, Biri A., Bozkurt N., Turp A. Gynecol. Obstet. Invest. - 2007. - Vol.64, N 4. - P.187-192, Wiktor H., Kankofer М. // Ginekol. Pol. - 2001. - Vol.72, N 12. - P.1228-1232).
Прототипом заявляемого изобретения выбран способ диагностики плацентарной недостаточности (патент РФ №2187805, 2000).
Сущность способа прототипа состоит в том, что производят забор ткани плацентарного ложа матки, подготавливают из нее гистологические препараты, определяют наличие многоядерных клеток, активность цитотрофобласта и степень гестационной перестройки в маточно-плацентарной артерии, производят соскоб эндо- и миометрия и определяют состояние плацентарного барьера и миометрального сегмента маточной плацентарной артерии и при утолщении плацентарного барьера диагностируют компенсаторную фазу плацентарной недостаточности, при наличии многоядерных гигантских клеток в миометральном сегменте маточной плацентарной артерии диагностируют субкомпенсированную фазу плацентарной недостаточности, при отсутствии в маточной плацентарной артерии в миометриальном и эндометриальном сегменте и неравномерном созревании ворсинчатого дерева диагностируют декомпенсированную фазу плацентарной недостаточности.
Данный способ, как и предыдущие, имеет ряд недостатков:
1. Диагноз ставится только после кесарева сечения.
2. Обследуемой пациентке в течение беременности не может быть проведена необходимая терапия.
3. Диагноз не подтвержден обязательным стандартным патолого-анатомическим анализом последа после рождения ребенка, что ограничивает информативность способа.
4. Отсутствуют данные о точности способа.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Задачей изобретения является разработка нетрудоемкого специфического способа, позволяющего в 16-20 недель беременности осуществлять дифференцированную диагностику степени плацентарной недостаточности.
Поставленная задача решается следующим образом: в 0, 01 мл околоплодных вод, взятых абдоминальным доступом в 16-20 недель беременности, определяют ДНК-связывающую активность транскрипционного фактора NF-kB и при его значении от 2,9 до 3,7 ед/мг белка диагностируют компенсированную плацентарную недостаточность, а при значении 2,8 ед/мг белка и ниже диагностируют декомпенсированную плацентарную недостаточность.
Технический результат, полученный в ходе использования изобретения, состоит в повышении точности диагностики разной степени (компенсированной и декомпенсированной) плацентарной недостаточности, что позволяет своевременно назначать соответствующую адекватную патогенетическую терапию.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается диагностировать плацентарную недостаточность в более раннем периоде беременности, определяя в околоплодных водах (однократно) ДНК-связывающую активность транскрипционного фактора NF-kB.
Молекулярно-биохимические изменения в плаценте являются главным пусковым механизмом функциональных нарушений в фетоплацентарной системе. К числу активных молекулярных биорегуляторов относится идентифицированный относительно недавно (в 1986 г.) ядерный транскрипционный фактор NF-kB, контролирующий экспрессию генов, ответственных за клеточный цикл, пролиферацию, дифференцировку клеток и апоптоз, т.е. процессов, в значительной мере характерных для быстроразвивающейся плаценты, которая, подобно опухолевым клеткам, за короткий срок проходит все стадии развития (Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. - М., 1986. - 253 с., Погорелова Т.Н., Орлов В.И., Друккер Н.А., Крукиер И.И. Молекулярные аспекты плацентарной недостаточности. - Ростов-на-Дону, 1997. - 176 с.). Кроме того, этот транскрипционный фактор регулирует выделение субстанций, которые ухудшают кровоток, в частности эндотелина-1 (Bierhaus A., Chevion S., Shevion M. et al. // Diabetes - 1997 - Vol.46. - P.1481-1490). Поскольку вышеперечисленные воздействия NF-kB на процессы, чрезвычайно важные для функционирования плаценты, изменение его продукции и активности является одним из патогенетических механизмов развития плацентарной недостаточности.
Нами установлены диагностические параметры плацентарной недостаточности по определению в околоплодных водах ДНК-связывающей активности транскрипционного фактора NF-kB, при значении которой от 2,9 до 3,7 ед/мг белка диагностируют компенсированную плацентарную недостаточность, а при значении 2,8 ед/мг белка и ниже диагностируют декомпенсированную плацентарную недостаточность.
Подробное описание способа и примеры его клинического использования.
Способ осуществляют следующим образом. В асептических условиях трансабдоминальным доступом в 16-20 недель производят взятие околоплодных вод у беременных групп риска для диагностики хромосомной патологии. Одновременно в 0,01 мл околоплодных вод определяют ДНК-связывающую активность транскрипционного фактора NF-kB иммуноферментным методом (прибор «Immunolite», США), используя наборы фирмы Cayman Chemical (США) по стандартной методике в соответствии с инструкцией фирмы-разработчика (регистрационное удостоверение №2006/2186), при значении которой от 2,9 до 3,7 ед/мг белка диагностируют компенсированную плацентарную недостаточность, а при значении 2,8 ед/мг белка и ниже диагностируют декомпенсированную плацентарную недостаточность.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Беременная А-ва, 28 лет. Первобеременная. Пациентка состояла на диспансерном учете в женской консультации с 10 недель беременности. Диагноз: анемия средней степени, из экстрагенитальной патологии отмечен хронический тонзиллит. В 16 недель беременности женщина обратилась в консультативную поликлинику РНИИАП в связи с подозрением на хромосомную патологию плода (07.05.2010 г.). Амбулаторная карта №913. 11.05.2010 г. в асептических условиях трансабдоминальным доступом произведено взятие околоплодных вод для проведения диагностики хромосомной патологии и определения ДНК-связывающей активности транскрипционного фактора NF-kB. Активность этого фактора составила 3,7 ед/мг белка. Поставлен диагноз: компенсированная плацентарная недостаточность. Гистологическое исследование последа после своевременных спонтанных родов (16.11.2010 г.) выявило участки фиброза, явления гиперваскуляризации ворсин, склероза стромы, что подтвердило диагноз, поставленный по заявленному способу (компенсированная плацентарная недостаточность).
Пример 2. Беременная П-ва, 26 лет. Первобеременная. Из экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний отмечен хронический ринит, эндоцервицит. На учете в женской консультации состояла с 9 недель. В 18 недель пациентка обратилась в консультативную поликлинику РНИИАП в связи с подозрением на хромосомную патологию плода (2.07.2010 г.). Амбулаторная карта №939. 05.07.10 г. в асептических условиях трансабдоминальным доступом произведено взятие околоплодных вод для проведения диагностики хромосомной патологии и определения ДНК-связывающей активности транскрипционного фактора NF-kB. Активность этого фактора составила 2,9 ед/мг белка. Поставлен диагноз: компенсированная плацентарная недостаточность. Гистологическое исследование последа после своевременных спонтанных родов (2.12.2010 г.) выявило участки фиброза, умеренную дольчатость, явления гиперваскуляризации ворсин, склероза и фибринойдного набухания стромы, что подтвердило диагноз, поставленный по заявленному способу (компенсированная плацентарная недостаточность).
Пример 3. Беременная П-ва, 25 лет. Состояла на диспансерном учете в женской консультации с 9 недель. Настоящая беременность первая. Экстрагенитальную патологию и гинекологические заболевания отрицает. Диагноз при беременности: анемия легкой степени. В 20 недель обратилась в консультативную поликлинику РНИИАП в связи с подозрением на хромосомную патологию плода (14.05.2010 г.). Амбулаторная карта №919. 17.05.2010 г. в асептических условиях трансабдоминальным доступом произведено взятие околоплодных вод для проведения диагностики хромосомной патологии и определения ДНК-связывающей активности транскрипционного фактора NF-kB. Величина этого показателя составила 3,8 ед/мг белка, что свидетельствовало об отсутствии плацентарной недостаточности. После спонтанных своевременных родов (21.09.2010 г.) проведен гистологический анализ последа, выявивший отсутствие видимых изменений материнской и плодовой поверхности, васкуляризация ворсин имеет равномерный характер, обнаружены лишь небольшие участки отложения фибриновых масс, что свидетельствует об отсутствии плацентарной недостаточности.
Таким образом, диагноз, поставленный по заявляемому способу, подтвердился.
Пример 4. Беременная И-ва, 35 лет. Настоящая беременность первая. Из экстрагенитальной и гинекологических заболеваний отмечен хронический пиелонефрит, аднексит. На учете в женской консультации состояла с 9 недель. В 15 недель была установлена анемия тяжелой степени, миопия средней степени обоих глаз. В 19 недель пациентка обратилась в консультативную поликлинику РНИИАП в связи с подозрением на хромосомную патологию плода (9.07.2010 г.). Амбулаторная карта №944. 12.07.2010 г. в асептических условиях трансабдоминальным доступом произведено взятие околоплодных вод для проведения диагностики хромосомной патологии и определения ДНК-связывающей активности транскрипционного фактора NF-kB. Величина этого показателя составила 2,8. Поставлен диагноз: декомпенсированная плацентарная недостаточность. Гистологическое исследование последа (26.11.2010 г.) выявило значительные участки кальциноза, инфаркты (до 30-35% объема), сужение межворсинчатого пространства, внутрисосудистые тромбы, что позволило верифицировать декомпенсированную плацентарную недостаточность.
Пример 5. Беременная Д-ко, 33 года. Настоящая беременность вторая. Из экстрагенитальной и гинекологических заболеваний отмечен хронический пиелонефрит, аднексит. На учете в женской консультации состояла с 10 недель. Экстрагенитальная патология: первичный гипотиреоз, гиперацидный гастрит. Гинекологические заболевания: кольпит. В 20 недель пациентка обратилась в консультативную поликлинику РНИИАП в связи с подозрением на хромосомную патологию плода (8.10.2009 г.). Амбулаторная карта №789. 12.10.2009 г. в асептических условиях трансабдоминальным доступом произведено взятие околоплодных вод для проведения диагностики хромосомной патологии и определения ДНК-связывающей активности транскрипционного фактора NF-kB. Величина этого показателя составила 2,5. Поставлен диагноз: декомпенсированная плацентарная недостаточность. Гистологическое исследование последа (12.02.2010 г.) выявило выраженную дольчатость, нарушение созревания ворсинчатого хориона, межворсинчатый тромбоз, множественные инфаркты, значительные участки кальциноза, что позволило верифицировать декомпенсированную плацентарную недостаточность.
Таким образом, диагноз, поставленный по заявляемому способу, подтвердился.
По заявляемому способу обследовано 82 женщины, у которых в сроки 16-20 недель беременности в околоплодных водах определена ДНК-связывающая активность транскрипционного фактора NF-kB. Из обследованных пациенток у 23 изученный показатель был 3,8 ед/мг белка и выше (1-я группа), у 34 - ниже 3,8 ед/мг белка и выше 2,8 ед/мг белка (2-я группа) и у 27 - 2,8 ед/мг белка и ниже (3-я группа). У всех женщин первой группы не было обнаружено плацентарной недостаточности. У всех женщин 3-й группы была выявлена декомпенсированная плацентарная недостаточность. У 26 женщин 2-й группы была установлена компенсированная плацентарная недостаточность, и лишь у одной диагноз плацентарной недостаточности не подтвердился. Указанные данные приведены в таблице.
Показатели
Количество обследованных
Всего женщин
82
Истинно положительный результат
58 (32+26)
Ложно-положительный результат
1
Истинно отрицательный результат
23
Ложно-отрицательный результат
0
Из приведенных данных следует, что точность и специфичность способа 99%.
Вышеизложенное подтверждает диагностическую ценность заявляемого способа.
Таким образом, заявляемый способ более эффективен по сравнению с известными и обладает рядом преимуществ:
1. Высокая точность - 99%, специфичность - 99%.
2. Выявление плацентарной недостаточности в более ранние сроки беременности, начиная с 16 недель.
3. Высокая степень информативности и достоверности результатов (p<0,01).
4. Однократность проведения исследования.
5. Клиническое применение способа позволит дифференцированно и своевременно проводить патогенетическую терапию плацентарной недостаточности.