СПОСОБ РАДИКАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРИ РАКЕ НИЖНЕ-НАРУЖНОГО КВАДРАНТА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR RADICAL RESECTION FOR CANCER OF EXTERNAL-INFERIOR QUADRANT OF BREAST

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, и может быть использовано для органосохраняющего хирургического лечения рака молочной железы ранних стадий, локализующегося в области от границы нижних до границы наружных квадрантов этого органа при небольших размерах опухоли.
Известен способ радикальной резекции при указанных локализациях. В том случае, когда опухоль находится на границе наружных квадрантов и несколько ниже, радикальную резекцию осуществляют путем выполнения четырех разрезов, окаймляющих удаляемый сегмент, из них два параллельных, от ареолы до ретромаммарной складки или до передней аксиллярной линии, два других разреза соединяют предыдущие: один - по ареолярной линии, а другой - по нижне-наружному контуру молочной железы. После удаления сегмента разрез по нижне-наружному контуру продлевают вверх в сторону подмышечной впадины и вниз по ретромаммарной складке, созданные таким образом лоскуты молочной железы отсепаровывают - нижний - на всю длину кожного разреза, верхний - до подключичной области от большой грудной мышцы, последнюю отводят кнутри и выполняют подключично-подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию, после чего деэпителизируют участок кожи вокруг ареолы, затем верхний и нижний лоскуты молочной железы перемещают на место дефекта, моделируют форму железы послойными швами и фиксируют ареолу в новом положении (патент РФ №2127552 от 20.03.1999 г.).
Недостатки известного способа в том, что нередко возникают деформация и изменения физиологических форм молочной железы, особенно при небольших ее размерах, и чем ближе к границе нижних квадрантов опухоль, тем больше деформация.
Технический результат - улучшение косметического эффекта радикальной резекции, уменьшение дефекта тканей в области наружных квадрантов молочной железы без потерь в радикальности операции.
Поставленная задача достигается путем удаления сегмента молочной железы и подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии с последующим ушиванием краев раны.
Делают три разреза, окаймляющие удаляемый сегмент, из них два из одной точки от нижне-внутреннего квадранта огибают по верхнему краю ареолу, расходятся радиально до наружного контура молочной железы, третий соединяет наружные концы первых двух разрезов в основании треугольника. После удаления сегмента молочной железы разрез по нижнее наружному контуру продлевают вверх, в сторону подмышечной впадины и вниз по ретромаммарной складке. Созданные таким образом лоскуты молочной железы отсепаровывают - нижний - на всю длину кожного разреза, верхний - до подключичной области от большой грудной мышцы, последнюю отводят кнутри и выполняют подключично-подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию. Мобилизованные лоскуты смещают на место дефекта и, соединяя послойными швами, моделируют форму молочной железы, ареолу фиксируют в новом положении, смещая ее кверху и кнутри по отношению к ее прежнему положению.
Способ изображен на чертеже, где на фиг.1-4 показаны этапы проведения операции при выполнении радикальной резекции нижнее наружных квадрантов молочной железы.
Способ осуществляют следующим образом. Делают два фигурных разреза кожи (фиг.1), которые окаймляют удаляемый сегмент молочной железы с тем, чтобы от края опухоли в каждую сторону отступить не менее 3 см, разрезы начинаются из одной точки от нижне-внутреннего квадранта, огибают ареолу в радиально расходящемся направлении, убирая тем самым избыток ткани над соском, чем достигается эффект мастопексии, и заканчивают у ретромаммарной складки или у передней аксиллярной линии. Третий разрез проводят по ретромаммарной складке и передней аксиллярной линии. Этот разрез соединяет концы предыдущих разрезов, образуя треугольный удаляемый лоскут. Иссекают сегмент молочной железы с подлежащей фасцией. С краев операционной раны (верхнего, нижнего и ложа) отдельными скальпелями делают соскоб, мазки отправляют на срочное цитологическое исследование. При отсутствии в мазках клеток злокачественной опухоли разрез, обозначивший нижнюю границу сегмента, продлевают кнутри по ретромаммарной складке и вверх и кнаружи по той же складке и передней аксиллярной линии (фиг.2). Длина этих разрезов зависит от размеров удаленного сегмента и размеров молочной железы. Молочную железу отсепаровывают вниз на всю длину кожного разреза, вверх от большой грудной мышцы и кнаружи до края широчайшей мышцы спины (фиг.3).
Большую грудную мышцу отводят кнутри и вверх, межмышечную клетчатку сдвигают к подмышечной впадине и выполняют подключично-подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию. Для удобства выполнения последней у части больных малую грудную мышцу пересекают ниже места ее прикрепления к плечевой кости. При локализации опухоли ближе к границе наружных квадрантов сегмент молочной железы может быть удален с подключично-подмышечно-подлопаточной клетчаткой одним блоком. После тщательного гемостаза приступают к пластическому этапу этой операции - моделированию молочной железы. Отсепарованные верхний и нижний лоскуты молочной железы перемещают в область дефекта и рассасывающимся шовным материалом (викрил, полисорб, кетгут) фиксируют послойными швами, моделируя ее форму (фиг.4). Затем под молочную железу и в подмышечную впадину через отдельные разрезы вводят вакуум-дренаж, после чего подкожную клетчатку в области дефекта по нижнему краю молочной железы сшивают отдельными швами, присбаривая наружный контур (расстояние между стежками по наружному контуру больше, чем по внутреннему), тем самым создавая нарушенную ретромаммарную складку и наружный контур молочной железы (фиг.4). Завершающим этапом на раны накладывают подкожные и внутрикожные (косметические) швы. Умеренно тугая повязка.
Примеры конкретного выполнения
a
1
1
0
Пример 1. Больная П., 58 лет, поступила в Пермский краевой онкологический диспансер по поводу рака правой молочной железы II ст.(TNM), при локализации опухоли на границе наружных квадрантов. Диагноз подтвержден цитологическим исследованием.
Произведена операция - радикальная резекция правой молочной железы по типу редукционной маммопластики. Под эндотрахеальным наркозом произведены фигурные разрезы кожи, начинающиеся ниже границы внутренних квадрантов, огибающие ареолу до края молочной железы, отступя вверх и вниз от края опухоли 3 см, нижние точки этих разрезов соединены разрезом по наружному краю молочной железы. Ткань железы рассечена на всю глубину. Сегмент с подлежащей фасцией отведен кнаружи. Сделаны соскобы с краев операционной раны и ложа сегмента. Клеток новообразования при срочном цитологическом исследовании не найдено. По наружному краю молочной железы разрез продлен вверх на 6 см, вниз - по ретромаммарной складке на 10 см. Верхний лоскут молочной железы отсепарирован от большой грудной мышцы, последняя отведена кнутри, межмышечная клетчатка сдвинута к подмышке. Малая грудная мышца также отведена кнутри. Подключично-подмышечно-подлопаточная клетчатка удалена одним блоком с сегментом молочной железы. Нижний лоскут железы отсепарирован от подлежащей фасции на всю длину кожного разреза. Гемостаз. Вакуум-дренажи - в подмышечную впадину и под молочную железу через отдельные разрезы. Молочная железа смоделирована отдельными кетгутовыми швами между верхним и нижним ее лоскутами, лоскутами и клетчаткой наружного края молочной железы и ретромаммарной складки, слегка присбаривая последние, чтобы нивелировать разницу в длине разрезов. Швы на кожу. Асептические повязки. Послеоперационное течение - гладкое. Гистологическое исследование: Инвазивный протоковый рак правой молочной железы, II степени злокачественности. Фон: эктазия протоков, единичные кисты. По краю резекции опухолевого роста нет. Метастазы железисто-солидного рака в лимфоузлы (3 из 4). Иммуногистохимическое исследование: Эстроген рецептор позитивный Эр+(Н=80), прогестерон рецептор позитивный Пр+(Н=20) рак молочной железы с позитивным статусом по онкогену neu+. Учитывая объем операции, в дальнейшем назначен курс дистанционной гамма-терапии. Учитывая данные иммуногистохимического исследования, назначен тамоксифен в дозе 20 мг ежедневно длительно.
1
0
0
Пример 2. Больная С., 53 года, поступила в Пермский краевой онкологический диспансер по поводу рака левой молочной железы I ст. (TNM), локализация опухоли - нижне-наружный квадрант. Диагноз подтвержден цитологическим исследованием.
Произведена операция радикальная резекция левой молочной железы по типу редукционной маммопластики. Под эндотрахеальным наркозом произведены два фигурных разреза кожи, начинающиеся от одной точки ниже границы внутренних квадрантов, огибающие ареолу до края молочной железы и расходящиеся радиально в нижне-наружном квадранте левой молочной железы до маммарной складки, отступя 3 см от края опухоли, и разрез по ретромаммарной складке от нижне-внутреннего квадранта до передней аксиллярной линии, который соединяет два предыдущих разреза. Удален треугольный сегмент молочной железы с подлежащей фасцией. При срочном цитологическом исследовании соскобов с сегмента клеток злокачественной опухоли не найдено. Разрез продлен по ретромаммарной складке на 9 см и по наружному краю молочной железы на 8 см. Молочная железа отсепарирована от большой грудной мышцы, после чего удалена подключично-подмышечно-подлопаточная клетчатка, отсепарован нижний лоскут молочной железы. После введения вакуум-дренажей на ткань железы наложены послойные швы и сформирована ретромаммарная складка. Косметические швы полисорбом на кожу. Повязка.
Послеоперационное течение - гладкое. Гистологическое исследование: Инвазивный протоковый рак левой молочной железы III степени анаплазии. В крае резекции опухолевого роста нет. В лимфоузлах метастазов нет. Иммуногистохимическое исследование: Эстроген рецептор позитивный Эр+(Н=220), прогестерон рецептор позитивный Пр+(H=100) рак с негативным статусом по онкогену пей. Учитывая объем операции, больной начат курс дистанционной гамма-терапии.
Использование предлагаемого способа позволяет более эффективно моделировать форму молочной железы, более мягко обходя дефект тканей в области наружных квадрантов, по сравнению с прототипом. Положительный момент усиливается эффектом мастопексии при удалении тканей над ареолой. Радикальность операции при этом не уменьшается.