Применение высокоэнергетического СО2 и низкоэнергетического эксимерного лазера у больных с ИБС

б^Каз»

№3-2015

по структуре биопотенциалов, характеризующихся полифазностью, с расщепленными, заостренными верхушками, как правило, с крутым фронтом нарастания волны. На ЭЭГ пациентов в межприступный период присутствуют те же патологические знаки, что и во время приступов, но редуцированные, т. е. более низкой амплитуды, структуру данные биопотенциалы сохраняют. Особенностью ЭЭГ при эпилепсии является наличие множественных вспышек, БСК и пароксизмов, при наших исследованиях большой процент присутствия на ЭЭГ

пароксизмальной активности и комплексов, острая волна и медленная волна. При наличии приступов в клинике пациента часто вместо специфической активности на ЭЭГ была патологическая медленная активность тета- и дельта-диапазонов. Не всегда характер изменений на ЭЭГ соответствовал литературным данным. Замедление биоритмики тотально по всем областям отмечалось при приеме противосудорожных препаратов, что необходимо учитывать при визуальном анализе ЭЭГ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Докукина, Т. В. Картирование ЭЭГ: монография. Минск: ЗАО «Юнипак», 2003. - 148 с.

2 Егорова И.С. Электроэнцефалография. - М.: Медицина, 1973. - 296 с.

3 Жирмунская Е.А. Атлас классификации ЭЭГ. — М.: 1996. - 259 с.

4 Жирмунская Е.А., Майорчик В.Е., Иваницкий А.М. и др. Терминологический справочник (словарь терминов, используемых в электроэнцефалографии). Физиол. - Человека, 1978. - т.4. - С. 936-954.

5 Жирмунская Е.А., Лосев В.С. Система описания и классификация ЭЭГ человека. - М.:Наука. - 1984. - 80 с.

G.T. TURDUBAEVA

CHARACTERISTICS OF FREQUENCY OF OCCURRENCE IN PICTURES EEG SEIZURES

Resume: New classification of EEG in clinic and diagnostic

Keywords: EEG, classification of EEG, electroencephalogram, electrical activity

ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО СО2 И

НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО

ЭКСИМЕРНОГО ЛАЗЕРА У БОЛЬНЫХ С ИБС

Г.К. АЙТКОЖИН, В. К. ИСРАИЛОВА

Каз НМУ им. С.Д. Асфендиярова. Немецкий Институт Седца

УДК 616.12-089.82; 616.132.2-002

Достигнув большого успеха в лечении ишемической болезни сердца и по мере накопления хирургического опыта у больных ИБС стало очевидным, что кандидатами на хирургическое лечение становятся больные со все более выраженной по тяжести клиникой течения ИБС, более пожилого возраста с наличием большего числа факторов риска, а также больные перенесшие ранее шунтирующие операции на сердце. Оказалось, что приблизительно в 25-30% случаев калибр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования (ЛА.Бокерия) [5].

Ключевые слова: ТМЛР - трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, ИБС - ишемическая болезнь сердца.

Актуальность:Практически с началом разработок прямых методов реваскуляризации миокарда предпринимались попытки реваскуляризации миокарда из полости левого желудочка. Использование лазера для ТМЛР основано на особенностях миокардиального кровообращения, претерпевшего в процессе эволюции очень существенные изменения и сохраняющего у млекопитающих и человека некоторые черты кровообращения рептилий и более примитивных существ через артериоламинарные каналы и миокардиальные синусоиды, как и через коронарные артерии [7,8]. Было также установлено, что увеличение этих альтернативных путей проведения возрастает в условиях стрессовых нагрузок. У рептилий и змей перфузия миокарда осуществляется свободно через коммуникантные каналы между левым желудочком и коронарными артериями. На ранних этапах закладки человеческого зародыша эти

коммуникантные каналы присутствуют также. Попытки воспроизвести в эксперименте "сердце змеи" начались в конце 50-х годов. Реваскуляризировать область ишемии миокарда путем воздействия на эндокард насечек предложил (Ъагу 1963), (Vineberg 1965) для этой цели предложил его иссечение. Разрабатывалась возможность поступления оксигенированной крови из полости левого желудочка в ишемизированный миокард с помощью создания искусственных транмиокардиальных каналов методом акупунктуры [4,6]. Использование лазера дало возможность заменить грубую механическую силу при создании туннелей и избежать грубого механического воздействия на миокард (МЖг^^етГ) [1,2,3]. Цель исследования: оценить целесообразность выполнения операций на сердце с применением лазера

№3-2015

Материалы и методы: 250 больным ИБС в НЦССХ им. А.Н.Бакулева и Институте Сердца (Берлин) выполнена операция - трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда. В группе обследованных больных было 245 мужчин и 5 женщин в возрасте от 45 до 88 лет (в среднем - 65,7±5,4 года). Большинство больных (п=211) принадлежало к IV ФК. Больным для объективной

оценки выполнялись - 1. ПЭТ (позитронно - эмиссионная компьютерная томография). 2. 320 - срезовая КТ. 3. Дуплексное и триплексное сканирование. 4. Гибридная турбоградиентнаяэхопланарная томография. 5.

Радиоизотопные методы диагностики и т.д. Для лазернойреваскуляризации использовали установку ИеаЛ^ег (ОИ2Б) (Рисунок. 1- 3).

Схема 1 - Виды оперативных вмешательств ТМЛР

Показаниями к операции служили: 1 - выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к обычной антиангинальной терапии; 2 - невозможность выполнения

АКШ, либо ТЛБАП в связи с диффузным поражением КА, поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных КА; 3 - наличие в области операции жизнеспособного миокарда. Если имелась возможность прямой реваскуляризации хотя бы одной КА, выполняли АКШ или МИКХ, которую дополняли ТМЛР в тех зонах,

которые не были доступны реваскуляризации. Для определения жизнеспособности миокарда СЦМ с Т1201 выполнялась в покое, либо в сочетании с нагрузочными тестами. Использовались следующие протоколы исследования - СЦМ в покое с регистрацией ранних (3 часа) и поздних

Рис. 1 Установка Heart Laser

о^шаи '-з»

№3-2015

(24 часа) отсроченных изображений, а также СЦМ в сочетании с нагрузочными тестами. Всем больным выполнена операция ТМЛР, как в качестве единственного метода хирургической коррекции порока (п=79), так и сочетании с другими методами (п=171) (схема 1). В первые часы после операции проводился прямой контроль гемодинамики, мониторинг ЭКГ пациента, контроль газовым составом крови, кислотно-щелочным состоянием и биохимическими показателями, включая ферменты-маркеры ишемии миокарда. Анализ ЭКГ в первые часы после ТМЛР показал, что несмотря на воздействие лазера на миокард, данных за повреждение миокарда или его ишемию не выявлено.

Таким образом, анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что процедура ТМЛР достаточно безопасна для больного и требует стандартную интенсивную терапию в отделении реанимации. Преимущества операции следующие:

- ранняя экстубация и небольшой период пребывания в отделении реанимации после операции;

- отсутствие необходимости применения дорогостоящих лекарств и длительного использования дорогостоящего оборудования в послеоперационном периоде;

- высокая стоимостная эффективность процедуры. Отдаленные результаты и обсуждение.

По данным объективной оценки через 3 месяца после операции отличных результатов мы не наблюдали, у 147 больных (58,8%) результат расценили как хороший, 88 больных (35,3%) имели удовлетворительный результат. У 14 больного (5,9%) результат признан неудовлетворительным (рисунок. 5). Через один год нами обследовано 113 больных (рисунок 6). Из них у 64-х человек результат расценен как отличный (57,2%), у 32-х человек -хороший (28,6%), у 16 больных (14,2%) -неудовлетворительный. В данном случае причиной неудовлетворительных результатов мы считаем прогрессирование атеросклеротического процесса, который у данных пациентов имел мультифокальный характер.

№3-2015

Результат операции ТМЛР через 3 месяца по данным объективной оценки

100 80 60 40

20

Отличный

Хороший

Удовлетворительный

Неудовлетворительный

0

Рисунок 5 - Результат объективной оценки через 3 месяца

Результат операции ТМЛР через 1 год по данным объективной оценки

100 80 60 40 20 0

Отличный

Хороший

Удовлетворительный

Неудовлетворительный

Рисунок 6 - Результат объект

Таким образом, по данным объективной оценки результаты операции через 3 и 12 месяцев можно считать отличными и хорошими у 58,8% и 85,8% соответственно. Субъективно, через те же промежутки времени, отличные и хорошие результаты наблюдаются у 100% и 85,8% больных соответственно.

Анализ летальности и осложнений

Госпитальная летальность составила 2,4% (n=6). Из числа умерших двое больных погибло во время операции, один -на 27-е сутки после операции. В одном случае причина летального исхода заключалась в неправильно выбранных параметрах лазера на начальных этапах применения операции: длительность импульса и его мощность были велики и привели к образованию ожогов в местах перфораций, что в свою очередь, привело к нарастающей левожелудочковой недостаточности. Следует отметить, что в основном летальные исходы имели место в период освоения методики, так называемую "кривую обучения" ("learning curve"), когда были сделаны первые операций.

й оценки через 1 год после операции

После анализа осложнений и летальных исходов был предпринят ряд мер для их предотвращения:

• во время операции с целью предотвращения возможных аритмий применялся в/в раствор лидокаина (из расчета 2 мг/кг);

• перфорации лазером выполняют только при полной уверенности в гемодинамической стабильности больного, под прикрытием кардиотоников и контролем сократимости миокарда методом ЧП ЭхоКГ;

• больные с различными видами нарушений ритма в анамнезе представляют собой группу высокого риска перед операцией ТМЛР. Целесообразность выполнения операций с применением лазера таким больным представляется сомнительной.

Таким образом, ТМЛР является новым и возможно в недалеком будущем станет альтернативным методом лечения больных ИБС, наравне с АКШ и ТЛБАП, вмешавшись в существующие стандарты и подходы в лечении ИБС.

№3-2015

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., ИсраиловаВ.К.Результатытрансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца.//Лазерная медицина, 2001. - том 5. - выпуск 2. - С. 4-8.

2 Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца методом трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда.// Хирургия. - № 9. - 2001. - С. 4-7.

3 Айткожин Г.К., И.И. Беришвили., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда СО 2 и XeCI лазерами у больных ишемической болезнью сердца. - Военно-медицинский журнал. - № 8. - 2001. - С.79.

4 Айткожин Г.К., Исраилова В.К. //Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда - новый метод хирургического лечения больных ИБС. - Кардиология. - № 12. - 2001. - С. 34 - 36.

5 Бокерия Л.А., Айткожин Г.К., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда СО2и XeCL - лазером у больных ишемической болезнью сердца. / / Кардиология. - № 10. - 2001. - С.24 - 27.

6 Ишенин Ю.М. Хирургическое лечение ишемических состояний миокарда в эксперименте // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск:1986. - С. 257-258.

7 Кононов А.Я., Зайцев В. Т. Способ лечения ишемической болезни сердца. А.С. № 4702502/14 // Открытия и изобретения. - №30. - 1992. - С. 18-22.

8 Hetzer R. Baumgartner H. Assessment ofmyocardial viability by dobutamine echocardiography, positron emission tomography and thallium-201 SPECT: Con-elation with histopathology in explanted hearts // J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol. 32, №6. - P. 1701.

Г.К. АЙТКОЖИН, В. К. ИСРАИЛОВА

С.Ж. Асфендияров атындагы Каз¥МУ. Deutsches Herzzentrum Berlin

ЖИА БАР НАУЦАСТАРДА ЖОFАРFЫ ЦУАТТЫ CO2 ЖЭНЕ Т0МЕН ЦУАТТЫ ЭКСИМЕРЛ1Л АЗЕРД1 ПАЙДАЛАНУ

tywh: Ka3ipri уаккытта тэждш артериялардыц атеросклероздыкк заккымдануын емдеудщ непзп эдктерше миокард реваскуляризациясы жэне транслюминанальдi баллонды ангиопластика жатады. Бiрак;, журектщ ишемиялылыкк ауруларын емдеуде улкен жетктштерге жетсе де жэне хирургиялыкк тэжiрибе жиналса да, хирургиялыкк емге ЖИА - ныц ауыр клиникалыкк агымы, кэрi жаста, кауш-ккатер факторлар саны жогары жэне бурын ЖYрегiне шунттау операциясы жасалган наукастар кандидат болып табылады. 25-30% - га жуык; жагдайда тэждiк артериялардыц калибрi тшмд шунттауга жеткiлiксiз. (Л. А. Бокерия) .

TYffiH^ сездер: TMLR - transmyocardial лазерлiк реваскуляризация , коронарлыкк ауруы - ЖYректiц ишемиялык ауруы

G. AITKOZHIN, V. ISRAILOVA

Asfendiyarov Kazakh National Medical University University Deutsches Herzzentrum Berlin

THE USE OF HIGH CO2 AND LOW-ENERGY EXCIMER LASER IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE

Resume: The main methods of treatment of atherosclerotic coronary arteries are different methods of myocardial revascularization and transluminal balloon angioplasty. However, achieving great success in treating coronary heart disease and the accumulation of surgical experience in patients with coronary artery disease, it became apparent that candidates for surgical treatment are patients with more severe on the severity of CHD clinic, more elderly with having more risk factors, and and patients had undergone previous bypass surgery. It was found that approximately 25-30% of the caliber of coronary vessels is not sufficient to effectively bypass grafting (LA Bokeria). Keywords: TMLR - transmyocardiallaser slpiced is ischemic heart trouble