СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
METHOD FOR DIAGNOSING ANEMIA OF CHRONIC DISEASE IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно применяется в ревматологии.
Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с вовлечением различных органов и систем, но с преимущественным воспалительно-деструктивным поражением периферических суставов [1, 2]. Распространенность РА составляет от 0,5 до 2% в зависимости от этнических и географических особенностей [3]. Ревматоидный артрит занимает одно из лидирующих мест среди причин временной и стойкой утраты трудоспособности [3] и характеризуется укорочением продолжительности жизни и повышенной смертностью вследствие кардиоваскулярных, цереброваскулярных причин, инфекций, онкологических заболеваний [4].
12
Анемия - одна из частых внесуставных манифестаций ревматоидного артрита с встречаемостью от 30 до 70% случаев, оказывающая влияние на качество жизни пациентов и прогноз заболевания [1, 5]. В ее основе лежат дефицит факторов гемопоэза (железа, витамина В и фолиевой кислоты), аплазия костного мозга, аутоиммунитет, неэффективный эритропоэз или хронический воспалительный процесс [5]. Наиболее часто у больных РА встречаются анемия хронического заболевания и железодефицитная анемия [1, 5, 6]. В патогенезе анемии хронического заболевания играют роль гепсидин, угнетающий всасывание железа в кишечнике и высвобождение его макрофагами [6, 7], цитокин-индуцированные угнетение эритропоэза, продукции эритропоэтина и укорочение жизни эритроцитов [5, 7]. Железодефицитная анемия при РА обусловлена явной или скрытой кровопотерей и нарушением всасывания в желудочно-кишечном тракте, в том числе в результате действия нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [5, 6]. Принципы терапии и тактика ведения больных ревматоидным артритом с анемией хронического заболевания или железодефицитной анемией кардинально различаются, что требует четких диагностических критериев патологии.
Известен способ диагностики анемии хронического заболевания, в основе которого лежит выявление нормохромной нормоцитарной анемии на фоне длительно текущего хронического заболевания (опухолевого, инфекционно-воспалительного, аутоиммунного), а также лабораторных признаков в виде: 1) нормального или повышенного содержания ферритина в крови; 2) нормальной или сниженной концентрации трансферрина в крови; 3) нормальных показателей растворимого рецептора к трансферрину; 4) индекса sTfR/log ферритина (соотношения уровней растворимого рецептора трансферрина к величинам log ферритина) менее 1 [8, 9].
Однако вышеуказанный способ имеет недостатки: не определены точные количественные значения параметров, свидетельствующие об анемии хронического заболевания; не установлено минимально необходимое количество лабораторных признаков в диагностике анемии (1, 2, 3 или 4).
Известен способ разграничения анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии по комплексу лабораторных маркеров. Сущность способа заключается в следующем: при анемии хронического заболевания в крови определяются повышенные уровни маркеров воспаления, гепсидина; нормальные или увеличенные показатели ферритина; нормальные значения растворимого рецептора трансферрина; сниженные величины индекса sTfR/log ферритина; при железодефицитной анемии выявляются нормальные значения маркеров воспаления; сниженное содержание ферритина, гепсидина в крови; повышенные уровни растворимого рецептора трансферрина, индекса sTfR/log ферритина [10, 11].
Однако для использования этого способа необходимо исследование комплекса показателей, количественные значения которых также не валидизированы. Кроме того, определение растворимого рецептора трансферрина до настоящего времени широко не распространено и не стандартизировано.
Наиболее близким по технической сущности является способ разграничения железодефицитной анемии и анемии хронического заболевания при ревматоидном артрите. Анемия у больных ревматоидным артритом классифицируется как железодефицитная при: 1) отсутствии активного воспаления (С-реактивный белок менее 10 мг/мл или СОЭ менее 30 мм/час); 2) наличии, как минимум, одного из двух условий: а) насыщения трансферрина менее 16-20% и уровня ферритина менее 30 мкг/мл или б) индекса sTfR/log ферритина ≥1 мг/мкг. Анемия при ревматоидном артрите диагностируется как анемия хронического заболевания в случаях: 1) наличия активного воспаления (С-реактивный белок ≥10 мг/мл или СОЭ ≥30 мм/час); 2) наличия, как минимум, одного из двух условий: а) насыщения трансферрина менее 16-20% и уровня ферритина ≥100 мкг/мл или б) индекса sTfR/log ферритина менее 1 мг/мкг и уровня ферритина ≥30 мкг/мл [1, 12].
Однако способ имеет высокую трудоемкость и себестоимость: необходимо исследование в крови 5 показателей. Также при ревматоидном артрите железодефицитная анемия может наблюдаться на фоне активного воспаления. Кроме того, насыщение трансферрина может быть снижено как при железодефицитной анемии, так и при анемии хронического заболевания (не играет большой роли в дифференциальной диагностике анемий) [8].
Поставлена задача снижения трудоемкости и себестоимости исследования, повышения чувствительности, специфичности и точности способа.
Поставленная задача достигается определением плазменного содержания молекулы межклеточной адгезии-1 (Intercellular Adhesion Molecule, ICAM-1) с дальнейшим определением наличия или отсутствия анемии хронического заболевания у пациента с ревматоидным артритом.
Способ осуществляют следующим образом.
Критерием включения является наличие доказанного ревматоидного артрита и анемии. Критерием исключения является сопутствующая патология (острые или хронические заболевания в стадии обострения).
У пациентов с РА в утренние часы, натощак, производят забор крови из кубитальной вены. В качестве материала используют плазму для определения содержания ICAM-1. Для получения плазмы используют вакутейнер, в котором имеется антикоагулянт (раствор цитрата натрия). Полученную кровь помещают в одноразовый вакутейнер и центрифугируют в течение 15-20 минут (3000-4000 оборотов в минуту при температуре +4°С) не позднее одного часа после взятия образца. Полученную плазму аликвотируют в пластиковые микроцентрифужные пробирки Эппендорфа и до выполнения анализа хранят в морозильной камере (-40°С). Количественное содержание ICAM-1 определяют методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных тест-наборов в соответствии с инструкциями («Bender MedSystems GmbH», Австрия).
Для определения наличия анемии хронического заболевания при ревматоидном артрите используют значения ICAM-1 в крови. При наличии у пациента с ревматоидным артритом и анемией содержания ICAM-1 в крови ≥1410 нг/мл - диагностируют анемию хронического заболевания. При наличии у пациента с ревматоидным артритом и анемией содержания ICAM-1 в крови <1410 нг/мл - исключают анемию хронического заболевания.
Клинический пример 1.
Больная Б., 66 лет. Диагноз: серопозитивный ревматоидный артрит, AЦЦТ-позитивный, поздняя клиническая стадия, активность III степени (Disease activity score 28 (DAS28) 6,15), эрозивный (III рентгенологическая стадия), с системными (ревматоидные узелки), гематологическими проявлениями (анемия, тромбоцитоз). Функциональный класс (ФК) II. Анемия хронического заболевания.
Жалобы на боли, утреннюю скованность, ограничение движений в суставах кистей, плечевых, локтевых, коленных суставах, припухание суставов кистей и коленных суставов, общую слабость, быструю утомляемость. Считает себя больной с 2012 года, когда появились утренняя скованность, боли и ограничение движений в суставах. В 2015 году установлен диагноз ревматоидного артрита, назначено лечение в виде приема НПВП, лефлуномида по 20 мг в сутки. В течение полугода стабильно принимает мелоксикам в суточной дозе 15 мг, метипред 4 мг в сутки, лефлуномид по 20 мг в сутки.
Объективный статус: состояние удовлетворительное, кожные покровы и склеры не изменены. Легкие и сердце без особенностей. Артериальное давление (АД) 135/85 мм рт.ст., пульс 74 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, размеры печени и селезенки не увеличены.
Локальный статус: движение в плечевых суставах ограничено за счет болевого синдрома. Болезненность, ограничение движений и деформация проксимальных межфаланговых суставов II, III, IV пальцев обеих кистей, лучезапястных, коленных суставов. Атрофия межкостных мышц тыла кистей. Ревматоидные узелки в проекции проксимальных межфаланговых суставов левой кисти. Число болезненных суставов - 12, число отечных суставов - 1, общая оценка состояния здоровья по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) - 60 мм.
2
Антропометрия: рост 160 см, масса тела 68 кг, индекс массы тела 26,6 кг/м.
12
9
9
Гематология: эритроциты 4,65×10/л; гемоглобин 102 г/л; MCV 78 фл, МСН 22,1 пг; МСНС 311 г/л, тромбоциты 422×10/л; лейкоциты 7,5×10/л; эозинофилы 0%; палочкоядерные нейтрофилы 0%; сегментоядерные нейтрофилы 75%; лимфоциты 19%; моноциты 6%; скорость оседания эритроцитов по Westergren (СОЭ) 83 мм/ч.
Биохимия: общий белок 62,5 г/л, С-реактивный белок 20,0 мг/л, общий билирубин 15,9 мкмоль/л, мочевина 3,76 ммоль/л, креатинин 73,0 мкмоль/л, глюкоза крови 4,8 ммоль/л, холестерин 6,4 ммоль/л, кальций 2,15 ммоль/л, фосфор 1,14 ммоль/л, паратгормон 61,38 пг/мл, остеокальцин 19,86 нг/мл.
Исследование системы крови: железо 6,2 мкмоль/л, ферритин 200 нг/мл, гепсидин 3,99 нг/мл, витамин В12267 пг/мл, фолиевая кислота 12,1 нмоль/л.
Иммунологическое исследование: ревматоидный фактор (РФ) IgM 150,0 МЕ/мл, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) 154,0 ед/мл.
Рентгенография лучезапястных суставов и суставов кистей: двусторонний, симметричный периартрикулярный отек мягких тканей, околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей более чем на ½. Кистоподобная перестройка костной структуры суставных концов костей запястий и эпифизов костей предплечий с узурацией, частичным разрушением суставных поверхностей и фрагментацией шиловидных отростков.
Исследуемые показатели больной Б.: ICAM-1 - 1495 нг/мл.
Как видно из примера, у больной ревматоидным артритом с верифицированной анемией хронического заболевания определяются плазменные значения ICAM-1 более 1410 нг/мл, характерные для данного типа анемии.
Клинический пример 2.
Больная С., 56 лет. Диагноз: серопозитивный ревматоидный артрит, АЦЦП-позитивный, поздняя клиническая стадия, активность III степени (DAS28 6,01), эрозивный (III рентгенологическая стадия), ФК III. Железодефицитная анемия.
Жалобы на утреннюю скованность, боли, ограничение движений в мелких суставах кистей и стоп, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставах, шейном отделе позвоночника, припухание суставов кистей и коленных суставов. Считает себя больной с 1984 года, когда появились утренняя скованность, боли, припухание и ограничение движений в суставах. В 1992 году установлен диагноз ревматоидного артрита, по поводу которого принимала НПВП, глюкокортикостероиды, препараты золота. В 2012 году назначены метилпреднизолон в дозе 12-8 мг в сутки, метотрексат по 10-12,5 мг в неделю, которые принимает в стабильной дозе в течение года.
Объективный статус: состояние удовлетворительное, кожные покровы и склеры не изменены. Легкие и сердце без особенностей. АД 140/86 мм рт.ст., пульс 72 в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный, размеры печени и селезенки не увеличены.
Локальный статус: болезненность, деформация и ограничение движений в лучезапястных, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах кистей, плюснефаланговых и коленных суставах. Припухлость II, III, IV пястнофаланговых суставов обеих кистей. Болезненность и ограничение движений в плечевых, локтевых и голеностопных суставах. Деформация и сгибательные контрактуры в локтевых суставах. Число болезненных суставов - 20, число отечных суставов - 6, общая оценка состояния здоровья по ВАШ - 60 мм.
2
Антропометрия: рост 162 см, масса тела 72 кг, индекс массы тела 27,4 кг/м.
12
9
9
Гематология: эритроциты 4,24×10/л; гемоглобин 110 г/л; MCV 70 фл, МСН 23,0 пг, МСНС 300 г/л, тромбоциты 382×10/л; лейкоциты 9,9×10/л; эозинофилы 1%; палочкоядерные нейтрофилы 4%; сегментоядерные нейтрофилы 56%; лимфоциты 34%; моноциты 5%; СОЭ 17 мм/ч.
Биохимия: общий белок 72 г/л, альбумины 40 г/л, С-реактивный белок 18 мг/л, общий билирубин 15,2 мкмоль/л, мочевина 5,11 ммоль/л, креатинин 54,5 мкмоль/л, глюкоза крови 4,34 ммоль/л, холестерин 5,2 ммоль/л, триглицериды 2,2 ммоль/л, кальций 2,39 ммоль/л, фосфор 1,52 ммоль/л.
Исследование системы крови: железо 3,4 мкмоль/л, ферритин 70 нг/мл, гепсидин 1,61 нг/мл, витамин В12 341 пг/мл, фолиевая кислота 15,3 нмоль/л.
Иммунологическое исследование: РФ IgM 438 МЕ/мл, АЦЦП 1300 ед/мл.
Рентгенография лучезапястных и суставов кистей: отмечаются билатеральный околосуставной остеопороз, мелкопетлистая перестройка костной структуры, резкое сужение суставных щелей, множественная узурация и частичное разрушение суставных поверхностей лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, подвывихи фаланг пальцев.
Исследуемые показатели больной С: ICAM-1 - 637 нг/мл.
Как видно из примера, у больной, имеющей ревматоидный артрит и верифицированную железодефицитную анемию, величины ICAM-1 в крови менее 1410 нг/мл, что позволяет исключить диагноз анемии хронического заболевания.
Клинический пример 3.
Больная Г., 40 лет. Диагноз: серопозитивный ревматоидный артрит, АЦЦП-позитивный, поздняя клиническая стадия, активность III степени (DAS28 6,33), эрозивный (III рентгенологическая стадия), с гематологическими проявлениями (анемия). ФК II. Анемия хронического заболевания.
Жалобы на боли, утреннюю скованность, ограничение движений в мелких суставах кистей, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставах, припухание пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей, коленных суставов, учащенное сердцебиение. Считает себя больной с 2009 года, когда появились утренняя скованность, боли и ограничение движений в суставах. В 2012 году установлен диагноз ревматоидного артрита, по поводу которого назначены метилпреднизолон в дозе 4 мг в сутки, метотрексат по 7,5 мг в неделю. В течение года стабильно принимает метилпреднизолон (4 мг в сутки), мелоксикам «по требованию», метотрексат по 15 мг в неделю.
Объективный статус: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности, склеры чистые. Легкие и сердце без особенностей. АД 126/84 мм рт.ст., пульс 78 в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный, размеры печени и селезенки не увеличены.
Локальный статус: припухлость, болезненность и ограничение движений в лучезапястных, пястнофаланговых и коленных суставах. Болезненность и ограничение движений в плечевых суставах. Число болезненных суставов - 14, число отечных суставов - 10, общая оценка состояния здоровья по ВАШ - 40 мм.
2
Антропометрия: рост 155 см, масса тела 55 кг, индекс массы тела 22,9 кг/м.
12
9
9
Гематология: эритроциты 3,14×10/л; гемоглобин 112 г/л; MCV 76 фл, МСН 23,5 пг, МСНС 305 г/л, тромбоциты 191×10/л; лейкоциты 8,2×10/л; эозинофилы 1%; палочкоядерные нейтрофилы 4%; сегментоядерные нейтрофилы 53%; лимфоциты 36%; моноциты 6%; СОЭ 54 мм/ч.
Биохимия: общий белок 63 г/л, С-реактивный белок 29,9 мг/л, общий билирубин 11 мкмоль/л, мочевина 6,9 ммоль/л, креатинин 76 мкмоль/л, глюкоза крови 4,1 ммоль/л, кальций 2,1 ммоль/л, фосфор 1,25 ммоль/л, паратгормон 12,41 пг/мл, остеокальцин 32,36 нг/мл.
Исследование системы крови: железо 5,6 мкмоль/л, ферритин 250 нг/мл, гепсидин 7,12 нг/мл, витамин В12 243,2 пг/мл, фолиевая кислота 10,1 нмоль/л.
Иммунологическое исследование: РФ IgM 321,0 МЕ/мл, АЦЦП 201,3 ед/мл.
Рентгенография лучезапястных и суставов кистей: отмечаются билатеральный околосуставной остеопороз, мелкопетлистая перестройка костной структуры, значительное сужение суставных щелей и множественная узурация суставных поверхностей лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов.
Исследуемые показатели больной Г.: ICAM-1 - 1682 нг/мл.
Как видно из примера, у больной ревматоидным артритом и доказанной анемией хронического заболевания содержание ICAM-1 в крови превышает 1410 нг/мл, что позволяет подтвердить наличие данного типа анемии.
Чувствительность способа составляет 74,2%, специфичность - 94,1%, положительная предсказательная ценность - 95,8%, отрицательная предсказательная ценность - 66,7%, точность - 81,3%, отношение шансов - 46 (95% доверительный интервал: 5,23; 404,73), что свидетельствует о хорошем качестве.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высоком диагностическом эффекте предлагаемого способа диагностики анемии хронического заболевания у больных ревматоидным артритом. Преимущества способа очевидны: может использоваться в любом учреждении практического здравоохранения, не трудоемок (не требует специального дорогостоящего оборудования), отпадает необходимость в инвазивных вмешательствах (стернальной пункции), безопасен для пациента.
Полученные данные исследования позволяют рекомендовать способ диагностики анемии хронического заболевания у больных ревматоидным артритом на этапах диагностики, экспертизы, диспансерного наблюдения и лечения.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Khalaf, W. Studying anemia of chronic disease and iron deficiency in patients with rheumatoid arthritis by iron status and circulating hepcidin / W. Khalaf, H. A. Al-Rubaie, S. Shihab // Hematol. Rep. - 2019. - Vol.11. - P. 7708.
2. Smolen, J.S. Rheumatoid arthritis / J.S. Smolen, D. Aletaha, I.B. Mclnnes // Lancet. - 2016. - Vol.388. - P. 2023-2038.
3. Hodkinson, B. Rheumatoid arthritis in the developing world: stepping up to the challenge / B. Hodkinson, M. Tikly, A. Adebajo // Clin. Rheumatol. - 2014. - Vol.33, №9. - P. 1195-1196.
4. Sparks, J. A. Rheumatoid arthritis and mortality among women during 36 years of prospective follow-up: results from the Nurses' Health Study / J.A. Sparks, S.C. Chang, K.P. Liao [et al.] // Arthritis Care Res. - 2016. - Vol. 68, №6. - P. 753-762.
5. Masson, C. Rheumatoid anemia / C. Masson // Joint Bone Spine. - 2011. - Vol. 78, №2. - P. 131-137.
6. Osman, K.S. Role of hepcidin in the pathogenesis of anemia not caused by iron deficiency / K.S. Osman, L.H. Aly, W. M. Abd El-Hamid [et al.] // J. Clin. Cell. Immunol. - 2014. - Vol.5, №l. - P. R193.
7. Finberg, K. E. Regulation of systemic iron homeostasis / К. E. Finberg // Curr. Opin. Hematol. - 2013. - Vol.20, №3. - P. 208-214.
8. Гематология: национальное руководство / под ред. О.А. Рукавицына. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с.
9. Madu, A.J. Anaemia of chronic disease: an in-depth review / A.J. Madu, M.D. Ughasoro // Med. Princ. Pract. - 2017. - Vol. 26. - P. 1-9.
10. Cullis J. Anaemia of chronic disease / J. Cullis // Clin. Med. - 2013. - Vol.13, №2. - P. 193-196.
11. D'Angelo, G. Role of hepcidin in the pathophysiology and diagnosis of anemia/G. D'Angelo//Blood Res. - 2013. - Vol.48, №1. - P. 10-15.
12. van Santen, S. Hepcidin and hemoglobin content parameters in the diagnosis of iron deficiency in rheumatoid arthritis patients with anemia / S. van Santen, E.C. van Dongen-Lases, F. de Vegt [et al.] // Arthritis Rheum. - 2011. - Vol. 63, №12. - P. 3672-3680.