СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ
METHOD FOR ESTIMATING CLINICAL EFFECTIVENESS IN PURULENT INFLAMMATORY DISEASES OF UTERINE ANNEXES

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, репродуктологии, функциональной диагностике, и может быть использовано в хирургии, клинической фармакологии.
Известны признаки дифференциальной диагностики гнойных воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии /1,4/. Однако унифицированная схема оценки эффективности органосохраняющего лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки отсутствует.
В качестве прототипа выбран «Способ диагностики стадий течения воспалительных заболеваний придатков матки» /3/. Суть данного способа заключается в определении двух биохимических характеристик менструальной крови - каталазного числа и показателя каталазы - и сравнении их абсолютных значений с предложенными диапазонами значений для каждого, что позволяет определить стадию воспалительного процесса. К недостаткам этого способа можно отнести следующие моменты: 1) отсутствие возможности оценки эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий; 2) возможность диагностики стадии воспалительного заболевания придатков матки на момент менструации; 3) необходимость сбора менструальной крови и ее сохранения как биоматериала до начала биохимических исследований; 4) проведение определенного объема и набора манипуляций, представляющих собой лабораторные исследования по определению абсолютных значений двух показателей биохимической природы, предполагающих определенные временные затраты.
Задача изобретения - оценка эффективности лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.
Поставленную задачу достигают за счет того, что производят замеры состояния микроциркуляции слизистой влагалища в области заднего и боковых сводов в 10 произвольно выбранных точках замера при помощи прибора для проведения лазерной доплеровской флоуметрии в начале, на 9-10-й день, на момент окончания курсового лечения; выбирают из 10 значений среднего потока крови два значения - наименьшее и наибольшее, удаляя их из массива данных, а для 8 оставшихся значений рассчитывают среднее значение и ошибку среднего значения среднего потока крови на момент обследования; оценивают эффективность курсового лечения положительно при наличии отрицательной динамики абсолютных значений среднего потока крови; диагностируют факт частичной коррекции заболевания на момент окончания курса лечения при величине среднего потока крови более 8,75 перфузионных единиц и факт адекватной коррекции заболевания на момент окончания курса лечения при величине среднего потока крови 8,75 и менее.
Способ осуществляют следующим образом. Обследуемой женщине производят замеры состояния микроциркуляции сосудистого русла слизистой влагалища в области заднего и боковых сводов в 10 произвольно выбранных точках замера при помощи прибора для проведения лазерной доплеровской флоуметрии в начале (сразу после проведения лапароскопической санации гнойного очага), середине и окончании курсового лечения 18-20-дневной продолжительности; из 10 установленных значений среднего потока крови удаляют два значения - наименьшее и наибольшее, а для 8 оставшихся значений рассчитывают среднее значение и ошибку среднего значения среднего потока крови; оценивают эффективность курсового лечения как «положительная» при наличии отрицательной динамики абсолютных значений среднего потока крови; диагностируют факт частичной коррекции заболевания на момент окончания курса лечения при величине среднего потока крови более 8,75 перфузионных единиц и факт адекватной коррекции заболевания на момент окончания курса лечения при величине среднего потока крови 8,75 и менее.
Объектом исследования явилась субпопуляция женщин фертильного возраста (n=75). На основании результатов 1-1,5-летнего наблюдения с момента завершения комплексной медикаментозной коррекции по поводу гнойных воспалительных заболеваний придатков матки средней и тяжелой степеней тяжести протекания инфекционно-воспалительного процесса в условиях стационара женщины были подразделены на 2 группы. К группе I (n=37) были отнесены женщины, у которых наблюдалась устойчивая ремиссия пролеченной патологии, к группе II (n=38) были отнесены женщины, у которых на протяжении упоминаемого срока наблюдения прослеживался случай рецидива гнойного воспалительного процесса в придатках матки.
Для обеспечения валидности результатов исследования в группы I-II были включены пациентки репродуктивного возраста с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки средней и тяжелой степени тяжести протекания инфекционно-воспалительного процесса, которым было показано хирургическое лечение по поводу данного заболевания, выполненное лапароскопическим доступом в объеме органосохраняющего вмешательства. Средний возраст, морфометрические показатели, данные анамнеза жизни, акушерского и гинекологического статуса различий в группах сравнения не имели (p>0,1).
Используя результаты кластерного анализа в отношении базы клинико-лабораторных данных пациенток обеих групп, было установлено, что для характеристики эффективности лечебных мероприятий могут быть использованы 5 параметров, а именно: количество лейкоцитов и СОЭ по данным общего анализа крови, удельное количество лимфоцитов и моноцитов лейкоцитарной формулы развернутого анализа крови, средний поток крови микроциркуляторного отдела сосудистого русла слизистой заднего и боковых сводов влагалища по данным лазерной доплеровской флоуметрии. Абсолютные значения данных параметров по обеим группам на различные этапы курсового лечения приведены в таблице 1. Из 5 исследованных параметров все имели изменения, отражающие положительную динамику лечебных мероприятий по поводу гнойных воспалительных заболеваний придатков матки в обеих группах.
Табл.1
Клинико-лабораторные параметры на протяжении курсового лечения
Исследуемый параметр
Величина исследуемого параметра в группе
Группа I
Группа II
Начало курсового лечения (1-2-й день лечения)
Количество лейкоцитов, шт* 10<sup>9</sup>/л
10,4±2,18
9,48±2,34
СОЭ, мм/час
14,5±3,1
13,9±3,8
Количество лимфоцитов, %
38,9±4,83
37,4±5,17
Количество моноцитов, %
10,4±3,4
9,78±2,75
Средний поток крови, пф. ед.
25,7±6,21
26,1±5,8
9-10-й дни лечения
Количество лейкоцитов, шт* 10/л
8,87±2,72
9,12±2,67
СОЭ, мм/час
11,9±3,31
11,1±3,27
Количество лимфоцитов, %
36,4±6,17
34,6±5,86
Количество моноцитов, %
7,21±3,98
6,80±2,89
Средний поток крови, пф. ед.
11,5±3,20*
17,4±4,68
Окончание курсового лечения (18-22 дни лечения)
Количество лейкоцитов, шт* 10/л
6,8±1,68
7,19±2,05
СОЭ, мм/час
8,50±3,43
8,16±3,77
Количество лимфоцитов, %
32,4±5,94
30,9±4,05
Количество моноцитов, %
5,24±2,63
4,89±2,16
Средний поток крови, пф. ед.
7,72±2,81**
14,5±5,83
Условные обозначения: * - достоверность различия по сравнению с величиной на момент начала лечения при p≤0,05; ** - при p≤0,01.
Достоверный уровень изменений наблюдался только для одного параметра - среднего потока крови - и только в группе I, т.е. у пациенток, курс лечения которых в последующем сопровождался устойчивой ремиссией. В связи с этим абсолютные значения среднего потока крови могут быть использованы для решения поставленной задачи.
Оценка состояния микроциркуляторного русла как функциональная характеристика соответствующего отдела сосудистого русла имеет недостаток в том, что величина, определенная для отдельного участка тела, не является универсальной характеристикой для всего тела и подвержена динамическим изменениям различной природы. Кроме того, отдельные участки слизистой в силу морфоанатомических особенностей могут иметь микроучастки так называемых слепых пятен, имеющих слабо развитую сеть микроциркуляции /2/. Применительно к исследуемому состоянию, связанному с наличием инфекционно-воспалительного процесса в придатках матки, в малом тазу, имеющем значительную общность венозного и лимфатического кровотока, а также наличия такого симптома гнойных воспалительных заболеваний придатков матки как гнойные выделения, отдельные участки слизистой имели неравномерные значения среднего потока крови. В связи с изложенным проводилось исследование нескольких участков сосудистого русла слизистой влагалища в области заднего и боковых сводов, а количество рационального числа замеров в рамках отдельного обследования пациентки исследовалось параллельно. С этой целью лазерная доплеровская флоуметрия слизистой влагалища выполнялась в одной и той же анатомо-физиологической области - в области заднего и боковых сводов влагалища - на том основании, что оно в известной степени общепринято для суждений о состоянии микроциркуляторного отдела сосудистого русла половых органов женского организма и доступно для выполнения данной манипуляции. Замеры производились в разных участках слизистой, т.к. продолжительное прижатие и удержание световода на одном участке слизистой при проведении нескольких последовательных замеров с методической точки зрения является воспроизведением в определенной степени некой окклюзионной пробы, а не исследованием по определению фонового уровня состояния микроциркуляции /2/.
Целенаправленное исследование оптимального количества участков замера позволило установить, что наиболее рациональным количеством является 10 участков. Выполнение замеров на 1 и 5 участках слизистой характеризовалось тем, что величина среднего отклонения (m) в исследованной популяции достигала 30-50% от величины среднего значения (М) данного признака. Выполнение замеров на 10-и и 15-и участках слизистой характеризовалось тем, что величина среднего отклонения (m) в исследованной популяции не превышала 30% от величины среднего значения (М) данного признака. Данный момент позволял считать, что достаточным количеством замеров является 10 или 15, а рациональным количеством измерений является 10. Оценка исследуемой величины результатов при 10 участках измерения позволила установить, что рациональным приемом использования полученных значений является использование 8 значений за счет удаления из массива данных 2 значений - наибольшего и наименьшего (табл.2).
Табл.2
Значения среднего потока крови при выполнении отдельных замеров пациентки А из группы I на момент окончания курсового лечения
Номер замера
Значения среднего потока крови, пф. ед.
Использование 10 значений
Использование 8 значений
Использование 6 значений
Использование 4 значений
№1
12,3
№2
8,37
8,37
№3
7,11
7,11
7,11
№4
6,84
6,84
6,84
6,84
№5
6,37
6,37
6,37
6,37
№6
5,88
5,88
5,88
5,88
№7
5,88
5,88
5,88
5,88
№8
5,10
5,10
5,10
№9
4,93
4,93
№10
2,18
Среднее значение и среднее отклонение среднего потока крови, пф. ед.
6,50±1,73
6,31±0,86
6,20±0,58
6,24±0,36
Долевое значение ошибки среднего отклонения от среднего значения среднего потока крови (%)
26,6
13,7
9,3
5,8
Увеличение числа удалений наибольшего и наименьшего значений при наличии 6 или 4 значений не сочеталось со значительным увеличением точности измерений, в то время как снижение числа измерений с 10 до 8 сочеталось с максимальным снижением величины ошибки среднего отклонения исследуемой величины: с 1,73 до 0,86 (табл.2).
Внесение подобной схемы оценки искомой величины привело к незначительным изменениям средних значений потока крови в группах сравнения на различные этапы лечения (табл.3).
Табл.3
Значения среднего потока крови (пф. ед.) на различных этапах курсового лечения в группах, рассчитанные по результатам 8 замеров
Этап курсового лечения
Величина исследуемого параметра в группах
Группа I
Группа II
Начало курсового лечения (1-2-й день лечения)
24,9±5,24
25,4±5,218
9-10-й день курсового лечения
11,4±2,91
16,6±3,86
Окончание курсового лечения (18-22 дни лечения)
6,45±2,30
15,3±4,20
Эти изменения в схеме оценки средних значений среднего потока крови позволили получить различные диапазоны среднего потока крови в группах I и II на момент окончания курсового лечения: 4,15-8,75 пф. ед. и 11,1-19,5 соответственно. По данным, представленным в таблице 1, на момент окончания лечения данные диапазоны имели значения: в группе I - 4,92-10,52, в группе II - 9,67-21,33, т.е. имели общий диапазон в интервале от 9,67 до 10,52 пф. ед. Таким образом, использование приема по удалению из 10 значений наибольшего и наименьшего значений является целесообразным. Это позволяет рассматривать величину среднего потока крови микроциркуляторного отдела сосудистого русла слизистой заднего и боковых сводов влагалища по данным лазерной доплеровской флоуметрии на момент окончания курсового лечения по поводу гнойных воспалительных заболеваний придатков матки как диагностически ценную величину в отношении оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий.
Описываемый способ реализован таким образом, что может быть рассчитан индивидуально и как средние величины (средняя величина, ошибка средней величины) в популяции любой численности.
Таким образом, использование вышеописанных приемов позволяет оценить эффективность лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на основе неинвазивных экспресс-манипуляций. Продолжительность выполнения манипуляций по поведению замеров и продолжительности временных затрат на выполнение расчетов позволяет отнести предлагаемый способ к группе экспресс-способов.
Предложенный способ обладает следующими преимуществами:
- расширяет возможности оценки функционального состояния репродуктивной функции организма женщины в фертильном возрасте;
- позволяет реализовать предлагаемый способ по известным и доступным для практического здравоохранения критериям функциональной оценки состояния человека;
- имеет возможность оценки эффективности лечения на момент его окончания в режиме экспресс-диагностики;
- позволяет осуществить качественную оценку эффективности комплексного лечения гнойно-воспалительного процесса на основе параметрической величины;
- доступен в реализации для лечебных учреждений.
Пример 1. Пациентка А., 28 лет. Необходимо оценить эффективность лечения двустороннего гнойно-воспалительного процесса придатков матки тяжелой степени (двухсторонние пиосальпинксы) по окончании курса лечения. Больной при поступлении в стационар было проведено оперативное лечение лапароскопическим доступом в объеме: адгезиолизис, сальпингостомия с обеих сторон, санация пиосальпинксов и полости малого таза, дренирование малого таза. В последующем больной проведен курс комплексной фармакотерапии.
Количество лейкоцитов и величина СОЭ по данным общего анализа крови, удельное количество лимфоцитов и моноцитов лейкоцитарной формулы развернутого анализа крови, а также другие клинические признаки на момент окончания лечения соответствовали диапазону физиологической нормы. Величина среднего потока крови микроциркуляторного отдела сосудистого русла слизистой заднего и боковых сводов влагалища по данным лазерной доплеровской флоуметрии составила 14,8±3,7 пф. ед., что характеризует факт частичной коррекции заболевания.
По прошествии 3,5 месяцев женщина обратилась с жалобами на ухудшение общего самочувствия, постоянные тянущие боли в гипогастрии, расстройство менструальной функции по типу мено-метроррагии в женскую консультацию по месту жительства. На основании обследования диагностирован рецидив гнойного воспалительного процесса придатков матки.
Пример 2. Пациентка Б.. 26 лет. Необходимо оценить эффективность коррекции гнойно-воспалительного процесса средней степени тяжести, локализованного в области правых придатков матки, по окончании стационарного лечения (хронический аднексит с образованием тубоовариального комплекса справа). Больной при поступлении в стационар было проведено оперативное лечение лапароскопическим доступом в объеме: адгезиолизис, сальпингостомия справа, санация и дренирование малого таза. В последующем больной проведен курс комплексной противовоспалительной терапии.
При наличии общепринятых диагностических критериев в диапазоне нормы по результатам оценки состояния микроциркуляторного отдела сосудистого русла слизистой заднего и боковых сводов влагалища при помощи лазерной доплеровской флоуметрии и расчетам установлено, что среднее значение среднего потока крови составило 5,87 пф. ед., что характеризует факт адекватной коррекции заболевания. По окончании лечения и прошествии 1,5 лет наблюдения рецидива данной патологии не наблюдалось.
Источники информации:
1. Гинекология: учебник / Под ред. Л.Н.Василевской. - М.: Медицина, 1985. - 430 с.
2. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: Рук. для врачей / Под ред. А.И.Крупаткина, В.В.Сидорова. - Москва, 2005 - 60 с.
3. Патент РФ на изобретение №2291438 «Способ диагностики стадий течения воспалительных заболеваний придатков матки», G01N 33/573. - Опубл. 10.01.2007 г.
4. Справочник по акушерству и гинекологии / Под ред Г.М.Савельевой. - М.: Медицина, 1992. - 252 с.