РЕСТРИКТИВНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И ОЖИРЕНИЯ ПУТЕМ СОЗДАНИЯ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА В СОЧЕТАНИИ С ВЕРТИКАЛЬНОЙ ГАСТРОПЛАСТИКОЙ
RESTRICTIVE TREATMENT METHOD OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE AND OBESITY BY GASTROENTEROANASTAMOSIS COMBINED WITH VERTICAL GASTROPLASTY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии.
Хирургические вмешательства, используемые при хирургическом лечении ожирения, включают шунтирующие операции на тонкой кишке и рестриктивные вмешательства на желудке (Ю.И.Седлецкий, К.К.Мирчук. Хирургическое лечение ожирения. Вестник хирургии - 1996. - №5. - С.100-104).
Рестриктивная операция может быть выполнена за более короткое время и является более физиологичной чем шунтирующая, поскольку части желудка не отключаются и не перемещаются.
Известна вертикальная гастропластика по методике Е.Mason, которая предусматривает создание малой части желудка вертикальным прошиванием специальным 4-рядным степлером и наложением полипропиленовой ленты (для профилактики расширения стомы) (Е.Е.Mason. Surgical treatment of obesity. - Philadelphia: W.B.Saunders, 1981. - 405 p.). Однако операциям, выполненным по указанной методике, помимо того, что выполнение их требует специальной дорогостоящей аппаратуры, присущи определенные осложнения (Ю.И.Яшков. Эффективность хирургических методов лечения ожирения при сахарном диабете I типа - Хирургия. 2000. - №12. - С.49-53). Даже при применении 4-рядного скрепочного шва существует опасность прорезывания (при несрабатывании аппарата, "толстой" желудочной стенке и т.д.) по линии шва, что приводит к несостоятельности и развитию инфекционных осложнений, либо к реканализации и снижению эффективности лечебного эффекта операции.
Известен способ американского хирурга FOBI, который лапароскопически выполнял желудочное шунтирование с разделением желудка, наложением гастроэнтероанастомоза по РУ и бандажирование малого желудочка силиконовым кольцом (www.ves.ru/historysuperfluousweight/historicalreference/Fobil991/). Одним из недостатков способа является то, что при формировании малого желудочка FOBI применял силиконовое кольцо, которое выполнено из твердого силиконового фиксатора. Силиконовое кольцо травмирует стенки малого желудочка, вызывает образование соединительной ткани, что впоследствии приводит к сужению псевдопривратника, вследствие чего вызывает нарушения кровообращения в брюшной полости с возникновением венозного застоя, проявляющиеся диспепсическими расстройствами и болевым синдромом. Диаметр силиконового кольца является недостаточным для воссоздания анатомического строения псевдопривратника, который составляет 2-2,5 см, а при поступлении большого количества пищи происходит увеличение, опущение и растяжение малого желудочка, что приводит к функциональной несостоятельности псевдопривратника, сказывается на замыкательной способности кардии и приводит к развитию стойкой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кроме этого, при формировании малого желудочка с отсечением основной части желудка происходит сглаживание угла Гиса, это так же сказывается на замыкательной способности кардии и приводит к развитию стойкой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Полное пересекание желудка травматично для больного, это влияет на длительность восстановления в послеоперационном периоде и приводит к потере трудоспособности. Недостаточный антирефлюксный эффект играет огромную роль в послеоперационном периоде и сказывается на течении заболевания, что в дальнейшем приводит к недостаточному эффекту лечения.
Прототипом изобретения является способ хирургического лечения ожирения по патенту РФ №2305504, 2007 г. Авторы выполняли верхнесрединную лапаротомию. В желудок устанавливали толстый желудочный зонд. Мобилизовали область пищеводно-желудочного перехода. Затем разделяли желудочно-печеночную связку. Слева от кардии, параллельно малой кривизне желудка, аппаратом POLY GIA-75 с рассасывающимися скрепками LACTOMER 9-1 (полимер молочной и гликолиевой кислот) накладывали одновременно два двойных ряда скрепок и, не снимая аппарата, производили рассечение стенок желудка между рядами скрепок. После чего формировали малый желудочек длиною 75 мм и шириной 25 мм. Для предотвращения травмирования и стеноза псевдопривратника последний по периметру окутывали лентой из политетрафторэтилена шириной 2 см, длиной 4 см (при растяжении ленты, ее диаметр составляет 2,5 см, который является желательным диаметром малого желудочка). Данную ленту накладывали таким образом, что сохранялась возможность прохождения через псевдопривратник толстого желудочного зонда. Ленту фиксировали к стенке малого желудочка тремя узловыми швами. После этого осуществляли перитонизацию линии скрепочного шва путем наложения однорядных атравматических серомаскулярных швов и, не срезая ниток, прошивали заднюю стенку дна желудка с передней стенкой желудка, формируя вокруг малого желудочка полную фундопликационную манжету, захватывая в шов серомаскулярную стенку малого желудочка и стенку пищевода, с целью профилактики соскальзывания манжеты. Для формирования манжеты накладывали 2-3 шва.
Недостатками способа являются применение политетрафторэтиленовой ленты, которая вызывает стеноз псевдопривратника, неудобство при установке вследствие отсутствия замка для стягивания ленты.
Технический результат при использовании изобретения - снижение риска послеоперационных осложнений, улучшение антирефлюксных свойств кардии, стойкое снижение и предотвращение набора массы тела у больных с 3-4 степенью ожирения и морбидным ожирением.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Больному выполняют верхнесрединную лапаротомию. В желудок устанавливают толстый желудочный зонд. Мобилизуют область пищеводно-желудочного перехода, разделяют желудочно-печеночную связку. Слева от кардии, параллельно малой кривизне аппаратом POLY GIA-75 с рассасывающимися скрепками LACTOMER 9-1 (полимер молочной и гликолиевой кислот) накладывают одновременно два двойных ряда скрепок и, не снимая аппарата, рассекают стенки желудка между рядами скрепок, формируют малый желудочек длиною 75 мм и шириной 25 мм. Затем для предотвращения травмирования и стеноза псевдопривратника подготавливают ленту (аллогенный мембранный трансплантат "Аллоплант") из твердой мозговой оболочки (аллогенные биоматериалы «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г.Уфа в соответствии с требованиями ТУ 42-2-537-2002), шириной 3,5 см, общей длиной 17 см. На одном из концов ленты выполнено отверстие длиной 2 см, шириной 0,5 см, а на другом конце от конца к середине на протяжении 12 см выполнен вырез так, что ширина серединной части ленты соответствует длине вырезанного отверстия другого конца.
Твердая мозговая оболочка (ТМО) не травмирует стенки малого желудочка, не вызывает образование соединительной ткани, что впоследствии не приводит к сужению псевдопривратника. Так же она не вызывает нарушения кровообращения в области ее наложения, является более физиологичной по сравнению с политетрафторэтиленовой лентой. ТМО обладает хорошей гибкостью, благодаря чему создается атравматический эффект применения, а при применении соответствует физиологичному растяжению и смыканию псевдопривратника.
Ленту накладывают таким образом, чтобы сохранить возможность прохождения через псевдопривратник толстого желудочного зонда. Для этого конец ленты с вырезом проводят в выполненное отверстие другого конца и затягивают до середины ленты, получают замок, при этом внутренний диаметр созданной манжеты составляет 2-2,5 см, который является желательным диаметром малого желудочка. В области замка ленту сшивают. Ленту фиксируют к стенке малого желудочка четырьмя узловыми швами. После этого осуществляют перитонизацию линии скрепочного шва путем наложения однорядных атравматических серомаскулярных швов и, не срезая ниток, прошивают заднюю стенку дна желудка с передней стенкой, формируя вокруг малого желудочка полную фундопликационную манжету, захватывая в шов серомаскулярную стенку малого желудочка и стенку пищевода с целью профилактики соскальзывания манжеты. Для формирования манжеты накладывают 3 шва. Далее проводят выключение из пищеварения по РУ петли тонкой кишки с наложением гастроэнтероанастомоза бок в бок в области малого желудочка по малой кривизне желудка и наложением бок в бок энтероэнтероанастомоза. Лапаротомную рану ушивают.
На чертеже изображена операция в законченном виде.
Клинический пример. Больной М., 40 лет (ист. б-ни №23677/05), поступил в клинику с жалобами на избыточную массу тела (120 кг при росте 171 см), гипертонию АД 165/90 мм рт.ст.), снижение трудоспособности, признаки стойкой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Консервативная терапия безуспешна.
Больному выполнена верхнесрединная лапаротомия. В желудок установлен толстый желудочный зонд. Мобилизована область пищеводно-желудочного перехода, разделена желудочно-печеночная связка. Слева от кардии, параллельно малой кривизне, аппаратом POLY GIA-75 с рассасывающимися скрепками LACTOMER 9-1 (полимер молочной и гликолиевой кислот) наложены одновременно два двойных ряда скрепок и, не снимая аппарата, произведено рассечение стенок желудка между рядами скрепок. Сформирован малый желудочек длиною 75 мм и шириной 25 мм. Затем для предотвращения травмирования и стеноза псевдопривратника использовали ленту из твердой мозговой оболочки. Данная лента наложена таким образом, что сохранена возможность прохождения через псевдопривратник толстого желудочного зонда. Лента фиксирована к желудочной стенке тремя узловыми швами. После этого осуществляют перитонизацию линии скрепочного шва путем наложения однорядных атравматических серомаскулярных швов и, не срезая ниток, прошивают заднюю стенку дна желудка с передней стенкой, формируя вокруг малого желудочка полную фундопликационную манжету, захватывая в шов серомаскулярную стенку малого желудочка и стенку пищевода с целью профилактики соскальзывания манжеты. Для формирования манжеты наложено 3 шва. Далее проведено выключение из пищеварения по РУ петли тонкой кишки с наложением гастроэнтероанастомоза бок в бок в области малого желудочка по малой кривизне желудка и наложением бок в бок энтероэнтероанастомоза. Лапаротомная рана ушита.
Послеоперационное лечение гладкое, выписан из стационара на 9-е сутки. Пациент осмотрен через 5 месяцев, после операции - похудел на 25 кг, жалоб не предъявляет, при контрольном инструментальном обследовании (рентгеноскопия, фиброэндоскопия) каких-либо отклонений от нормы не выявлено, рН-метрия абдоминального отдела пищевода выявила нормоцидное состояние (рН 6,0), эзофагоманометрия: градиент пищеводно-желудочного перехода восстановлен (175,0 мм вод.ст.).
Предлагаемый способ применен в клинической практике у 7 больных с ожирением 3-4 степени. Достигнуто стойкое снижение массы тела. Улучшены антирефлюксные свойства кардии. Трудоспособность восстановлена полностью. Во всех случаях не отмечено каких-либо интраоперационных осложнений. Послеоперационное течение гладкое.