Диабетические невропатии в клинической практике невролога

Диабетические невропатии в клинической практике невролога

Н.В. Пизова

В статье представлены данные о распространенности и клинической картине некоторых форм диабетических невропатий. Наиболее детально рассмотрены дистальная симметричная полиневропатия, невропатия с преимущественным поражением малых волокон, автономные и краниальные невропатии. Описаны основные виды лечебных мероприятий. Подробно рассмотрены возможности патогенетической терапии диабетических невропатий и место препаратов а-липоевой кислоты в лечении данной патологии. Ключевые слова: сахарный диабет, невропатия, а-липоевая кислота.

Сахарный диабет (СД) 2-го типа является одним из наиболее распространенных заболеваний, и по прогнозам примерно 642 млн. человек во всем мире к 2040 г. будет страдать этой патологией [1]. Частота случаев невропатии на протяжении всей жизни составляет около 45% для пациентов с СД 2-го типа и от 54 до 59% для пациентов с СД 1-го типа [2]. В настоящее время показано, что развитие диабетической невропатии (ДН) зависит от компенсации углеводного обмена, типа СД и длительности течения заболевания: ДН диагностируется у 7,5-10% пациентов с впервые выявленным СД 2-го типа [3-5]. Примерно у 50% пациентов с СД встречается бессимптомная форма ДН, а болевой синдром наблюдается в 10-20% случаев и относится к наиболее тяжелым проявлениям ДН [6-8]. По данным исследования, проведенного в Великобритании, общая распространенность хронической (более 1 года) болевой периферической невропатии среди больных СД составила 16,2% по сравнению с 4,9% в общей популяции [9]. В исследовании, проводившемся в Японии в течение 20 лет, были получены сходные данные: 13% больных СД отмечали периодическую сильную боль в конечностях [10]. По данным D. Ziegler е! а1., дистальная симметричная сенсорная или сенсомоторная полиневропатия выявляется у 30% больных СД в условиях стационара и у 25% пациентов, наблюдающихся амбулаторно [11]. Сахарный диабет может вызывать развитие различных типов невропатии (табл. 1) [12]. Дистальная симметричная полиневропатия является наиболее часто встречающейся формой ДН, составляя 75% от всех вариантов ДН [13].

Недавно группа экспертов по ДН представила критерии для диагностики диабетической сенсорной полиневропатии (табл. 2) [14, 15].

Согласно метаболической теории патогенеза невропатии, ведущим фактором поражения нервной ткани при

Наталья Вячеславовна Пизова - докт. мед. наук, профессор, кафедра нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ФГБОУ ВО "Ярославский государственный медицинский университет" МЗ РФ. Контактная информация: pizova@yandex.ru

СД является гипергликемия, которая приводит к значительным патологическим изменениям метаболизма нервных клеток [14, 16]. В целом считается, что окислительный стресс является ключевым патологическим процессом, вызывающим повреждение нервов при диабете [17-19]. Окислительный стресс, возможно вызванный сосудистыми аномалиями и связанной с ними микроангиопатией, вызывает повреждение нервов при диабете на экспериментальных животных моделях и у людей [17, 20, 21]. Показано, что индуцированный диабетом окислительный стресс в сенсорных нейронах и периферических нервах у животных моделей с СД 1-го и 2-го типа и преддиабетом проявляется в увеличении продуцирования активных форм кислорода, перекисного окисления липидов, нитрозилирования белков и снижении уровня восстановленного глутатиона и аскорбата [17, 20, 21]. Патоморфологически при диабетической полиневропатии выявляется широкий спектр изменений, включающий аксональную дегенерацию, сегментарную демиелинизацию, ремиелинизацию, атрофию шванновских клеток, регенерацию нервных волокон с явлениями спрутинга. Наряду со вторичной демиелинизацией при СД возможна и первичная демиелинизация, связанная с нарушением метаболизма шванновских клеток, однако

Таблица 1. Невропатии, связанные с СД Дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия

Невропатия с преимущественным поражением малых волокон

Острая болевая дистальная сенсорная полиневропатия

Автономная невропатия

Диабетическая невропатическая кахексия

Гипогликемическая невропатия

Лекарственноиндуцированная невропатия

Полирадикулопатии

Диабетическая радикулоплексопатия

Мононевропатии

Краниальные невропатии

Таблица 2. Диагностические критерии диабетической сенсорной полиневропатии

Основания для экспертной оценки Экспертная оценка вероятности диабетической сенсорной полиневропатии

возможная вероятная субклиническая клинически подтвержденная

Какие-либо симптомы или признаки* + - - +

Любые два из следующих симптомов и признаков: невропатические симптомы, снижение дистальной чувствительности или снижение/отсутствие ахиллова рефлекса +

Выявление нарушений нервной проводимости - - + +

* Симптомы могут включать снижение чувствительности, положительные невропатические сенсорные симптомы (онемение конечностей во время сна, покалывание, жжение, ноющие боли и др.) преимущественно в пальцах, стопах или голени. Признаки могут включать симметричное снижение чувствительности в дистальных отделах конечностей или снижение/отсутствие ахилловых рефлексов.

она, по-видимому, не играет решающей роли в развитии и прогрессировании клинической симптоматики [22, 23].

Примерно половина всех пациентов с СД имеет дис-тальную симметричную полиневропатию. Это наиболее распространенная форма ДН. Как правило, она проявляется медленно прогрессирующими чувствительными нарушениями, преимущественно невропатическими [24-26]. Пациенты изначально испытывают потерю чувствительности в пальцах и стопах, что является следствием поражения аксонов нервных волокон, уязвимость которых напрямую зависит от их длины. Симптоматика начинается с дистальных отделов нижних конечностей, иннервируемых наиболее длинными волокнами, и затем по мере вовлечения всё более коротких волокон распространяется в проксимальном направлении. Этот дистальный тип невропатии согласуется с метаболическими нарушениями в периферической нервной системе. Симптомы могут включать "негативные" проявления, такие как снижение чувствительности и онемение, или "положительные" симптомы, такие как покалывание, жжение или боли. В связи с вовлечением в патологический процесс тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон наблюдается нарушение болевой и температурной чувствительности. У пациентов выявляются признаки вегетативной невропатии в виде гипогидроза, сухости кожи, вазомоторных нарушений и снижения температуры стоп. При поражении крупных мие-линизированных волокон развиваются расстройства вибрационной и суставно-мышечной чувствительности [27]. Слабость мышц обычно легко выраженная, но у некоторых пациентов дистальная сенсорная невропатия сочетается с проксимальной слабостью и атрофиями [26].

Невропатия с преимущественным поражением малых волокон характеризуется жгучими болями в ногах, вызванными, главным образом, поражением небольших не-миелинизированных нервных волокон, которые опосредуют боль, температурное ощущение и автономную функцию. Пациенты могут сообщать о глубоко возникающей ноющей боли, простреливающей боли в стопах, покалывании и онемении, а также обычно сообщают, что их ноги постоянно хо-

лодные [28]. Клинические данные включают снижение дис-тальной чувствительности и температурного восприятия, симпатические вазомоторные изменения (бледность чередуется с краснотой, цианозом и мраморностью) и, реже, может быть истинная аллодиния. Сила и рефлексы часто не изменены. Невропатия с преимущественным поражением малых волокон часто наблюдается у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе. В одном из исследований отмечено, что 8% пациентов с невропатией и нарушенной толерантностью к глюкозе имели исключительно сенсорные проблемы, а 92% признали невропатическую боль как доминирующий симптом [29].

Вегетативная, или автономная полиневропатия является характерным проявлением ДН и связана с поражением вегетативных волокон с развитием той или иной степени вегетативной дисфункции на фоне метаболических нарушений при СД [24, 30, 31]. Наличие диабетической вегетативной невропатии у пациентов с СД оказывает существенное влияние не только на заболеваемость, но и на смертность [32]. В частности, наличие сердечной автономной невропатии связано с повышенным риском смертности. Это может быть обусловлено сердечными аритмиями и безболевой миокардиальной ишемией. Симптомы диабетической вегетативной невропатии зависят от того, какой конкретный компонент вегетативной нервной системы поражен, и могут включать в себя тахикардию, непереносимость физической нагрузки, ортостатическую гипотензию, эректильную дисфункцию и др. (табл. 3) [15, 22, 33-38].

Диабетическая вегетативная невропатия также может быть изолированной находкой и предшествовать другим клиническим проявлениям СД. Тяжесть автономной невропатии также варьирует при СД 1-го и 2-го типа. Признаки вегетативной дисфункции присутствуют у 16-20% всех пациентов с СД и до 75% среди вновь диагностированных лиц с СД 1-го типа [33]. Аналогичная картина автономной невропатии наблюдается у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе [28].

Диабетическая пояснично-крестцовая и церви-кальная радикулоплексопатия, также называемая диа-

Таблица 3. Основные проявления различных вариантов диа-

бетической амиотрофией, является относительно редкой формой, встречающейся примерно у 1% пациентов с СД и, вероятно, вызывающей наибольшие патологические изменения [39-42]. Она характеризуется мультифокальным поражением корешков, спинномозговых нервов и сплетений, преимущественно на пояснично-крестцовом и цер-викальном уровнях [43, 44]. Развитие данной невропатии связывают, по крайней мере у значительной части больных, с аутоиммунным васкулитом [44]. Этот вариант ДН обычно встречается у пациентов в возрасте старше 50 лет, чаще у мужчин. У большинства пациентов с диабетической пояс-нично-крестцовой радикулоплексопатией (ДПКРП) имеется СД 2-го типа, но клинические проявления могут манифестировать до постановки клинического диагноза СД. Обычно ДПКРП ассоциируется со снижением массы тела, при этом манифестация ДПКРП часто не связана с уровнем глюкозы в крови или длительностью СД. Классически ДПКРП начинается с тяжелой односторонней боли в спине, бедрах, которая распространяется на всю нижнюю конечность. Другая нога может вовлекаться в патологический процесс в течение нескольких недель или месяцев. Как правило, ДПКРП остается асимметричной. Вскоре после начала боли можно обнаружить проксимальную мышечную слабость. Слабость и атрофия могут первоначально быть локальными, но могут также быть распространенными и двусторонними. При физическом осмотре выявляется слабость сгибателей бедра, аддукторов и экстензоров. Иногда можно выявить выраженную атрофию бедра. Пациенты обычно имеют дистальную гипостезию, которая может быть неотличима от дистальной сенсомоторной невропа-

тии. Обычно отсутствуют коленные и ахилловы рефлексы. Симптомы могут ухудшаться ступенчато или прогрессивно в течение полутора лет. В конечном счете симптомы стабилизируются, и у большинства пациентов будет наблюдаться постепенное улучшение, хотя может остаться постоянная мышечная слабость. Примерно в одной трети случаев слабость возникает в мышцах рук, и это описывается как цервикобрахиальная радикулоплексопатия [12, 26, 41].

Диабетические грудные радикулопатии - редкое, но серьезное осложнение СД. Обычно они проявляются сильной болью и дизестезией вдоль туловища, грудной клетки или брюшной стенки, могут быть симметричными и вовлекать несколько дерматомов [26, 41, 45].

Краниальные невропатии у пациентов с СД служат хорошо известным проявлением диабетической невропатии [46]. K. Watanabe et al. изучали частоту парезов III, VI и VII краниальных нервов у 1961 пациента с СД. По их данным, у 9 из 19 пациентов с параличами краниальных нервов был паралич лицевого нерва, у 6 - паралич глазодвигательного нерва и у 2 - паралич отводящего нерва; паралич как глазодвигательного, так и отводящего нерва одновременно наблюдался у 3 пациентов. Также авторы отметили, что частота краниальных параличей у пациентов с СД была значительно выше, чем у пациентов без диабета (р < 0,01) [47]. Оценочная заболеваемость диабетической офтальмоплегией колеблется от 0,8 до 1,8% [48, 49]. Интересно отметить, что частота паралича глазодвигательного нерва составляла 0,8% у пациентов в возрасте до 45 лет по сравнению с 2,1% у более старших больных [49]. Клиническая симптоматика в дебюте нарастает быстро, в течение 1-2 дней. Во многих случаях пациент испытывает боль продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, прежде чем развивается диплопия [50]. Боль обычно наблюдается в ретроорбитальной области, а иногда может быть и более диффузной, но всегда гомолатеральной к параличу глазодвигательного нерва. Боли прекращаются после появления диплопии. В своей серии наблюдений из 22 эпизодов офтальмоплегии, наблюдаемой у 20 пациентов, J.E. Goldstein, D.G. Cogan выявили 12 эпизодов полной дисфункции глазодвигательных нервов, 3 эпизода почти полной дисфункции и 3 - частичного паралича [51]. У пациентов отмечается птоз, глаз отклоняется наружу, когда затрагивается внутренняя прямая мышца; пациент не может перемещать глаз медиально, вверх или вниз. Зрачковая иннервация часто сохраняется, что позволяет дифференцировать паралич III черепного нерва диабетического происхождения от паралича этого нерва, возникающего в результате компрессии нерва аневризмой задней коммуникативной артерии, когда первым симптомом выступает мидриаз.

Также было высказано предположение, что у пациентов с СД чаще развивается парез VII черепно-мозгового нерва [52]. Отмечено, что у пациентов с СД может одновремен-

бетической вегетативной невропатии

Тип вегетативной полиневропатии Основные клинические проявления

Кардиоваскулярная Ортостатическая гипотензия Тахикардия покоя Снижение вариабельности сердечного ритма Снижение толерантности к физическим нагрузкам Безболевая ишемия миокарда

Гастроинтестинальная Дискинезия пищевода Гастропарез Запоры Диарея Мальабсорбция Недержание кала Атония желчного пузыря

Урогенитальная Нейрогенный мочевой пузырь (цистопатия) Эректильная дисфункция Ретроградная эякуляция Нарушение вагинальной любрикации

Судомоторная Ангидроз Гипергидроз лица, связанный с приемом пищи

Л

Клинический опыт

_ V

но развиться паралич сразу нескольких черепно-мозговых нервов, хотя такое явление относительно редкое [53, 54].

У всех больных СД, независимо от наличия характерных жалоб, необходимо проводить ежегодный скрининг на наличие полиневропатии, который должен включать: 1) исследование болевой чувствительности; 2) исследование чувствительности с помощью монофиламента; 3) исследование вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона. Для диагностики вегетативной недостаточности проводятся кардиоваскулярные тесты (оценка изменения пульса при глубоком вдохе, после вставания из положения лежа, при пробе Вальсальвы; оценка изменения артериального давления в тесте на сжимание рук и при ортостатической пробе), электрокардиография. В комплекс обследования входят рентгеноскопия с барием, ко-лоноскопия, микробиологическое исследование стула, в некоторых случаях - биопсия слизистой кишечника и др. Во всех случаях нарушения мочеиспускания нужно исключить урологические и гинекологические заболевания. Проводится электронейромиография [12, 15, 20, 33, 55-57].

В настоящее время не существует лечения, которое доказательно предотвращало бы развитие ДН. Однако выраженность клинических проявлений ДН может быть снижена, особенно важно идентифицировать пациентов с преддиабетом и невропатией, поскольку ранняя коррекция может быть наиболее эффективной для данной группы пациентов. Тем не менее лечение ДН должно включать: 1) лечение факторов риска; 2) соблюдение диеты и модификацию образа жизни; 3) применение лекарственных средств, воздействующих на различные звенья патогенеза ДН [56, 57].

а-липоевая кислота, также известная как тиоктовая кислота и 1,2-дитиолан-3-пентановая кислота, является естественным метаболитом, необходимым для нормального функционирования различных ферментов окислительного метаболизма [58-60]. а-липоевая кислота была открыта в 1937 г. E.E. Snell, но только в 1951 г она была выделена L.J. Reed [61, 62]. Первое клиническое использование а-липоевой кислоты было описано в Германии в 1959 г. для лечения острого отравления бледной поганкой. Более того, вскоре после этого те же авторы описали ее полезность в лечении пациентов с невропатическими жалобами [63]. Ти-октовая кислота - эндогенное витаминоподобное вещество, которое вырабатывается в организме здорового человека и является мощным естественным антиоксидантом [64, 65]. В серии экспериментальных работ на различных моделях поражения периферической нервной системы показаны такие основные эффекты а-липоевой кислоты, как уменьшение окислительного стресса, улучшение эндонев-рального кровотока и повышение скорости распространения возбуждения по периферическим нервам [66-68]. Помимо того что а-липоевая кислота обладает выраженным антиоксидантным эффектом, установлена ее способность

повышать выживаемость шванновских клеток, обеспечивающих восстановление оболочки периферических нервов [69]. Наконец, в экспериментальных условиях было продемонстрировано, что применение а-липоевой кислоты обеспечивает угнетение процессов апоптоза вследствие ингибирования активности каспаз 3 и 9, благодаря чему в условиях повреждения обеспечивается сохранность тела нейронов и миелиновой оболочки аксонов [70].

Эффективность тиоктовой кислоты при диабетической полиневропатии подтверждена в нескольких рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях (ALADIN II, ALADIN III, ORPIL, SYDNEY и др.) [71, 72]. В исследовании DEKAN (Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie) показано, что прием тиоктовой кислоты больными СД 2-го типа приводит к ослаблению проявлений вегетативной недостаточности [73].

Витамины группы B десятилетиями применяются при диабетической невропатии. До настоящего времени их лечебный эффект не может считаться окончательно доказанным, однако существует большое количество клинических и экспериментальных данных, позволяющих считать их применение облигатным в лечении диабетических невропатий.

Для симптоматической терапии болевой формы ДН рекомендуют ряд препаратов, эффективность которых доказана в контролируемых исследованиях, однако эти лекарственные средства лишь уменьшают интенсивность боли, не замедляя процесс прогрессирования ДН [15, 74, 75]:

1) антиконвульсанты: прегабалин (уровень доказательности А), габапентин, вальпроаты (уровень доказательности В);

2) антидепрессанты: амитриптилин, венлафаксин и дулоксетин (уровень доказательности В);

3) опиоиды: трамадол (уровень доказательности В);

4) крем с капсаицином (уровень доказательности В).

Большой спектр лекарственных средств используется

для лечения вегетативной недостаточности при ДН в зависимости от клинического синдрома [15, 76, 77].

Немедикаментозные методы лечения включают лечебную гимнастику, рефлексотерапию, бальнеотерапию, магнитотерапию, чрескожную электронейростимуляцию, электростимуляцию спинного мозга, психотерапию и плацебо [22].

Таким образом, сенсомоторные и автономные невропатии весьма распространены у пациентов с СД. Диагностика и патогенетически обоснованное лечение этих состояний имеют большое значение, поскольку болезненные сенсо-моторные невропатии существенно ухудшают качество жизни, а автономные невропатии приводят к увеличению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с СД рекомендуется интенсивная терапия диабета, многофакторное лечение сердечно-сосудистых заболеваний, снижение факторов риска и изменение образа жизни.

Список литературы

1. Diabetes atlas IDF. 6th ed. International Diabetes Federation; 2013:32-4.

2. Zilliox L, Russell JW. Treatment of diabetic sensory polyneuropathy. Current Treatment Options in Neurology 2011;13(2):143-59.

3. Melton LJ III, Dyck PJ. Epidemiology. In: Dyck PJ, Thomas PK, editors. Diabetic Neuropathy. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1999: 239-78.

4. Partanen J, Niskanen L, Lehtinen J, Mervaala E, Siitonen O, Uusi-tupa M. Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin dependent diabetes. New England Journal of Medicine 1995 Jul;333(2):39-84.

5. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study of 4,400 patients observed between 1947 and 1973. Diabetes Care 1978;1:168-88.

6. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Данилов А.Б., Амелин А.В., Давыдов О.С., Куликов С.Н. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности нейропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу. Российский журнал боли 2008;3(20):24-32. [Yakhno NN, Kukushkin ML, Dani-lov AB, Amelin AV, Davydov OS, Kulikov SN. Results of Russian epidemiological study of the prevalence of neuropathic pain, its causes and characteristics in a population of outpatients applied to the neurologist. The Russian Journal of Pain 2008;3(20):24-32 (In Russian)].

7. Sorensen L, Molyneaux L, Yue DK. Insensate versus painful diabetic neuropathy: the effects of height, gender, ethnicity and glycaemic control. Diabetes Research and Clinical Practice 2002;57(1):45-51.

8. Ziegler D, Gries F.A, Spuler M, Lessmann F. The epidemiology of diabetic neuropathy: DiaCAN Multicenter Study Group. Diabetic Medicine 1993;10(Suppl 2):82S-6S.

9. Daousi C, MacFarlane IA, Woodward A, Nurmikko TJ, Bundred PE, Benbow SJ. Chronic painful peripheral neuropathy in an urban community: a controlled comparison of people with and without diabetes. Diabetic Medicine 2004 Sep;21(9):976-82.

10. Kawano M, Omori Y, Katayama S, Kawakami M, Suzuki Y Taka-hashi K, Takemura Y, Nagata N, Hiratsuka A, Matsuzaki F, Kanaza-wa Y, Akanuma Y A questionnaire for neurological symptoms in patients with diabetes - cross-sectional multicenter study in Saitama Prefecture, Japan. Diabetes Research and Clinical Practice 2001 Oct;54(1):41-7.

11. Ziegler D, Rathmann W, Dickhaus T, Meisinger C, Mielck A; KORA Study Group. Prevalence of polyneuropathy in pre-diabetes and diabetes is associated with abdominal obesity and macroangiopathy: the MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3. Diabetes Care 2008 Mar;31(3):464-9.

12. Russell JW, Zilliox LA. Diabetic neuropathies. Continuum (Minneapolis Minn) 2014 Oct;20(5 Peripheral Nervous System Disor-ders):1226-40.

13. Bansal V, Kalita J, Misra UK. Diabetic neuropathy. Postgraduate Medical Journal 2006 Feb; 82(964):95-100.

14. Dyck PJ, Albers JW, Andersen H, Arezzo JC, Biessels GJ, Bril V Feldman EL, Litchy WJ, O'Brien PC, Russell JW; Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2011 [published online ahead of print June 21, 2011].

15. Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P, Lauria G, Malik RA, Spallone V, Vinik A, Bernardi L, Valensi P; Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care 2010 Oct;33(10):2285-93.

16. Sugimoto K, Yasujima M, Yagihashi S. Role of advanced glycation end products in diabetic neuropathy. Current Pharmaceutical Design 2008;14(10):953-61.

17. Fernyhough P, Roy Chowdhury SK, Schmidt RE. Mitochondrial stress and the pathogenesis of diabetic neuropathy. Expert Review of Endocrinology and Metabolism 2010 Jan;5(1):39-49.

18. Vincent AM, Russell JW, Low P, Feldman EL. Oxidative stress in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Endocrine Reviews 2004 Aug;25(4):612-28.

19. Obrosova IG. How does glucose generate oxidative stress in peripheral nerve? International Review of Neurobiology 2002;50:3-35.

20. Edwards JL, Vincent AM, Cheng HT, Feldman EL. Diabetic neuropathy: mechanisms to management. Pharmacology & Therapeutics 2008 Oct;12(1):1-34.

21. Yasuda H, Terada M, Maeda K, Kogawa S, Sanada M, Haneda M, Kashiwagi A, Kikkawa R. Diabetic neuropathy and nerve regeneration. Progress in Neurobiology 2003 Mar;69(4):229-85.

22. Левин О.С. Диабетическая полиневропатия: современные подходы к диагностике и патогенетической терапии. Клиницист. 2013;2:54-62. [Levin OS. Diabetic polyneuropathy: current approaches to diagnosis and pathogenetic therapy. Clinitsist 2013; 2:54-62 (In Russian)].

23. Kramer HH, Rolke R, Hecht M, Bickel A, Birklein F. Follow-up of advanced diabetic neuropathy: useful variables and possible pitfalls. Journal of Neurology 2005 Mar;252(3):315-20.

24. Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, Malik RA, Maser RE, Sosenko JM, Ziegler D; American Diabetes Association. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005 Apr;28(4):956-62.

25. Tesfaye S, Selvarajah D. Advances in the epidemiology, pathogenesis and management of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2012 Feb;28(Suppl 1):8-14.

26. Ropper AH, Samuels MA. Adams and Victor's principles of neurology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2009: chapter 46.

27. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D, editors. Textbook of diabetic neuropathy. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2003. 394 p.

28. Zilliox L, Peltier AC, Wren PA, Anderson A, Smith AG, Singleton JR, Feldman EL, Alexander NB, Russell JW. Assessing autonomic dysfunction in early diabetic neuropathy: the Survey of Autonomic Symptoms. Neurology 2011 Mar;76(12):1099-105.

29. Singleton JR, Smith AG, Russell JW, Feldman EL. Microvascu-lar complications of impaired glucose tolerance. Diabetes 2003 Dec;52(12):2867-76.

30. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010 Jan;32(Suppl 1):S62-9.

31. Shaw JE, Zimmet PZ, Gries FA, Ziegler D. Epidemiology of diabetic neuropathy. In: Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D, editors. Textbook of diabetic neuropathy. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2003: 64-82.

32. Freeman R. Autonomic peripheral neuropathy. Lancet 2005 Apr;365(9466):1259-70.

33. Spallone V, Ziegler D, Freeman R, Bernardi L, Frontoni S, Pop-Busui R, Stevens M, Kempler P, Hilsted J, Tesfaye S, Low P, Va-lensi P; Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy. Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assessment, diagnosis, and management. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2011 Oct;27(Issue 7):639-53.

34. Spallone V, Bellavere F, Scionti L, Maule S, Quadri R, Bax G, Melga P, Viviani GL, Esposito K, Morganti R, Cortelli P; Diabetic Neuropathy Study Group of the Italian Society of Diabetology. Recommendations for the use of cardiovascular tests in diagnosing diabetic autonomic neuropathy. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases 2011 Jan;21(1):69-78.

35. Chandrasekharan B, Srinivasan S. Diabetes and the enteric nervous system. Neurogastroenterology and Motility 2007 Dec;19(12):951-60.

36. Price D, Hackett G. Management of erectile dysfunction in diabetes: an update for 2008. Current Diabetes Reports 2008 Dec;8(6):437-43.

Клинический опыт

_ V

37. Palumbo PJ. Metabolic risk factors, endothelial dysfunction, and erectile dysfunction in men with diabetes. The American Journal of the Medical Sciences 2007 Dec;334(6):466-80.

38. Burakgazi AZ, Alsowaity B, Burakgazi ZA, Unal D, Kelly JJ. Bladder dysfunction in peripheral neuropathies. Muscle & Nerve 2012 Jan;45(1):2-8.

39. Dyck PJ, Windebank AJ. Diabetic and nondiabetic lumbosacral ra-diculoplexus neuropathies: new insights into pathophysiology and treatment. Muscle & Nerve 2002 Apr;25(4):477-91.

40. Massie R, Mauermann ML, Staff NP, Amrami KK, Mandrekar JN, Dyck PJ, Klein CJ, Dyck PJ. Diabetic cervical radiculoplexus neuropathy: a distinct syndrome expanding the spectrum of diabetic radiculoplexus neuropathies. Brain 2012 Oct;135(Pt 10):3074-88.

41. Tracy JA, Dyck PJ. The spectrum of diabetic neuropathies. Physical Medicine & Rehabilitation Clinics of North America 2008;19:1-26.

42. Pop-Busui R. Cardiac autonomic neuropathy in diabetes: a clinical perspective. Diabetes Care 2010 Feb;33(2):434-41.

43. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.: МЕДпресс-информ; 2008. 1036 c. [Shtul-man DR, Levin OS. Neurology. Directory of practitioners. Moscow: MEDpress-inform; 2008. 1036 p. (In Russian)].

44. Dyck PJ. Diabetic radiculoplexus neuropathies. In: Noseworthy JH, editor. Neurological therapeutics: principles and practice. Martin Dunitz; 2003: 2007-10.

45. Abbott CA, Malik RA, van Ross ER, Kulkarni J, Boulton AJ. Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the UK. Diabetes Care

2011 0ct;34(10):2220-4.

46. Greco D, Gambina F, Pisciotta M, Abrignani M, Maggio F. Clinical characteristics and associated comorbidities in diabetic patients with cranial nerve palsies. Journal of Endocrinological Investigation

2012 Feb;35(2):146-9.

47. Watanabe K, Hagura R, Akanuma Y, Takasu T, Kajinuma H, Kuzuya N, Irie M. Characteristics of cranial nerve palsies in diabetic patients. Diabetes Research and Clinical Practice 1990 Aug-Sep;10(1):19-27.

48. Waite JH, Beetham VP. The visual mechanisms in diabetes mel-litus (a comparative study of 2002 diabetics and 457 non-diabetics for control). The New England Journal of Medicine 1935 Feb;212(9):429-43.

49. Dollfus M. Examen ophtalmologique de 1300 diabétiques. XVII congrès international d'Ophtalmologie. Acta Concil 1954:119-27.

50. Green WR, Hackett R, Schlezinger NS. Neuro-ophthalmologic evaluation of oculomotor nerve paralysis. Archives of Ophthalmology 1964 Aug;72:154-67.

51. Goldstein JE, Cogan DG. Diabetic ophthalmoplegia with special reference to the pupil. Archives of Ophthalmology 1960 Oct;64:592-600.

52. Korczyn AD. Bell's palsy and diabetes mellitus. Lancet 1971 Jan;1(7690):108-9.

53. Keane JR. Multiple cranial nerve palsies: analysis of 979 cases. Archives of Neurology 2005 Nov;62(11):1714-7.

54. Eshbaugh CG, Siatkowski RM, Smith JL, Kline LB. Simultaneous, multiple cranial neuropathies in diabetes mellitus. Journal of Neu-ro-Ophthalmology 1995 Dec;15(4):219-24.

55. Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, patho-physiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurology 2010 Aug;9(8):807-19.

56. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2011. Diabetes Care 2011 Jan;34(Suppl 1):S11-61.

57. Hartemann A, Attal N, Bouhassira D, Dumont I, Gin H, Jeanne S, Said G, Richard JL; Working Group on the Diabetic Foot from the French-speaking Society of Diabetology. Painful diabetic neuropathy: diagnosis and management. Diabetes & Metabolism 2011 Nov;37(5):377-88.

58. Golbidi S, Badran M, Laher I. Diabetes and alpha lipoic acid. Frontiers in Pharmacology 2011 Nov;2:69.

59. Reed LJ. From lipoic acid to multi-enzyme complexes. Protein Science 1998 Jan;7(1):220-4.

60. Shay KP, Moreau RF, Smith EJ, Smith AR, Hagen TM. Alpha-lipo-ic acid as a dietary supplement: molecular mechanisms and therapeutic potential. Biochimica et Biophysica Acta 2009 0ct;1790(10):1149-60.

61. Snell EE, Strong FM, Peterson WH. Growth factor for bacteria. Fractionation and properties of an accessory factor for lactic acid bacteria. Bichemical Journal 1937 0ct;31(10):1789-99.

62. Reed LJ, DeBusk BG, Gunsalus IC, Hornberger CS Jr. Cristalline alpha-lipoic acid: a catalytic agent associated with pyruvate dehydrogenase. Science 1951 Jul;114(2952):93-94.

63. Bock E, Schneeweiss J. Ein Beitrag zur Therapie der neuropathia diabetic. MünchenermedizinischeWochenschrift1959;43:1911-2.

64. Бустаманте Д., Лодж Д., Маркоччи Л., Тришлер Г. Метаболизм а-липоевой кислоты в печени при различных формах патологии. Международный медицинский журнал 2001;2:133-42. [Bustamante D, Lodge D, Marcocci L, Trishler G. Metabolism of а-lipoic acid in the liver in various forms of pathology. International Medical Journal 2001;2:133-42 (In Russian)].

65. Rochette L, Ghibu S, Richard C, Zeller M, Cottin Y, Vergely C. Direct and indirect antioxidant properties of а-lipoic acid and therapeutic potential. Molecular Nutrition & Food Research 2013 Jan;57(1):114-125.

66. Stevens MJ, Obrosova I, Cao X, Van Huysen C, Greene DA. Effects of DL-alpha-lipoic acid on peripheral nerve conduction, blood flow, energy metabolism, and oxidative stress in experimental diabetic neuropathy. Diabetes 2000 Jun;49(6):1006-15.

67. van Dam PS, van Asbeck BS, Van Oirschot JF, Biessels GJ, Ham-ers FP, Marx JJ. Glutathione and alpha-lipoate in diabetic rats: nerve function, blood flow and oxidative state. European Journal of Clinical Investigation 2001 May;31(5):417-24.

68. Ford I, Cotter MA, Cameron NE, Greaves M. The effects of treatment with alpha-lipoic acid or evening primrose oil on vascular hemostatic and lipid risk factors, blood flow, and peripheral nerve conduction in the streptozotocin-diabetic rat. Metabolism 2001;50(8):868-75.

69. Sun L, Chen Y Wang X, Li XJ, Xue B, Qu L, Zhang TT, Mu YM, Lu JM. The protective effect of alpha lipoic acid on Schwann cells exposed to constant or intermittent high glucose. Biochemical Pharmacology 2012 Oct;84(7):961-73.

70. Heitzer T, Finckh B, Albers S, Krohn K, Kohlschütter A, Meinertz T Beneficial effects of alpha-lipoic acid and ascorbic acid on en-dothelium-dependent, nitric oxide-mediated vasodilation in diabetic patients: relation to parameters of oxidative stress. Free Radical Biology & Medicine 2001 Jul;31(1):53-61.

71. Reljanovic M, Reichel G, Rett K, Lobisch M, Schuette K, Möller W, Tritschler HJ, Mehnert H. Treatment of diabetic polyneuropathy with the antioxidant thioctic acid (alpha-lipoic acid): a two year multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial (ALADIN II). Alpha Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy. Free Radical Research 1999 Sep;31(3):171-9.

72. ZieglerD, Hanefeld M, Ruhnau RJ, Hasche H, Lobisch M, Schütte K, Kerum G, Malessa R. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a 7-month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III Study). ALADIN III Study Group. Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy. Diabetes Care 1999 Aug;22(8):1296-301.

73. Ziegler D, Schatz H, Conrad F, Gries FA, Ulrich H, Reichel G. Effects of treatment with the antioxidant alpha-lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients. A 4-month randomized controlled multicenter trial (DEKAN Study). Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie. Diabetes Care 1997 Mar;20(3):369-73.

74. Камчатнов П.Р., Абусуева Б.А., Казаков А.Ю. Применение альфа-липоевой кислоты при заболеваниях нервной системы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(10): 131-5. [Kamchatnov PR, Abusueva BA, Kazakov AYu. Use of alpha-lipoic acid in diseases of the nervous system. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry 2014;114(10):131-5 (In Russian)].

s

75. Bril V, England J, Franklin GM, Backonja M, Cohen J, Del Toro D, Feldman E, Iverson DJ, Perkins B, Russell JW, Zochodne D; American Academy of Neurology; American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine; American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Elec-trodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2011 May;76(20):1758-65.

76. Chou R, Carson S, Chan BK. Gabapentin versus tricyclic antidepressants for diabetic neuropathy and post-herpetic neuralgia:

discrepancies between direct and indirect meta-analyses of randomized controlled trials. Journal of General Internal Medicine 2009 Feb;24(2):178-88.

Kempler P, Amarenco G, Freeman R, Frontoni S, Horowitz M, Stevens M, Low P, Pop-Busui R, Tahrani AA, Tesfaye S, Várkonyi T Ziegler D, Valensi P; Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy. Management strategies for gastrointestinal, erectile, bladder and sudomotor dysfunction in patients with diabetes. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2011 Oct;27(7):665-77.

Diabetic Polyneuropathies in the Clinical Practice of Neurologist

N. V. Pizova

Prevalence and clinical presentation of several forms of diabetic neuropathies focusing on distal symmetric polyneuropathy, small fiber neuropathy, autonomic and cranial neuropathies are discussed. Major treatment approaches are described. Detailed information on speicific treatment is provided, highlighting therapeutic potential of a-lipoic acid-derived substances in diabetic neuropathy.

Keywords: diabetes, neuropathy, a-lipoic acid.

Л