СПОСОБ ГЕРНИОПЛАСТИКИ СЕТЧАТЫМ ИМПЛАНТАТОМ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
METHOD OF HERNIOPLASTY WITH MESH IMPLANT OF VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии.
Внедрение в клиническую практику сетчатых имплантатов в корне изменило тактику оперативного лечения вентральных грыж. Методы пластики, основанные на имплантации синтетических сеток, позволили существенно снизить процент рецидива грыжи и добиться значительного улучшения результатов лечения. Герниопластика сетчатым имплантатом позволяет устранять практически любые грыжи независимо от их размера и анатомического состояния тканей. Частота рецидивов при пластики вентральных с преперитонеальным и подапоневротическим расположением протеза составляет 1,7-10,4%, с надапоневротическим - 4,4-19,3%.
Известен способ подапоневротической (ретромускулярной и предбрюшинной) фиксация протеза («sublay»). Края апоневроза после фиксации протеза к брюшине или к задней стенки влагалища прямых мышц живота сшиваются между собой край в край. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. - М.: Триада-Х, 2003, стр.96-99.
Недостатки способа заключаются в том, что этот способ технически сложен, травматичен и иногда неосуществимо отделение париетальной брюшины от апоневроза на большом протяжении, которое значительно увеличивает продолжительность операции.
Известен способ пластики грыж с закрытием дефекта брюшной стенки синтетическим материалом («inlay»). К данной методике относится открытая «ненатяжная» герниопластика, при которой сетчатый эндопротез покрывает неушитый дефект апоневроза и фиксируется по периметру грыжевых ворот. Чугунов А.Н., Славин Л.Е., Замалеев А.З. Анналы хирургии, 2007, № 4, с.14-17.
Недостатками данного способа являются частые осложнения - дистрофия и атрофия прямых мышц живота, частые рецидивы.
Известен способ интраперитонеальной фиксации протеза («intraab-dominal»). В этом случае протез фиксируется к брюшине без отграничения от внутренних органов. Основным условием данного вида пластики является использование неадгезивных многослойных сетчатых протезов (Sepramesh, Composix, Seprafilm, Proceed). B.B.Жебровский, Ф.Н.Ильченко. - Атлас операций при грыжах: Семфирополь, 2004, с.195-200.
Недостатки способа - вероятность контактирования протеза с внутренними органами, дороговизна материалов и оборудования, техническая сложность выполнения операции. Наиболее близким является надапоневротический способ фиксации протеза («onlay»). Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. - М.: «Триада-Х», 2003, с.91-96.
При данном способе после кожного разреза и выделения грыжевого мешка подкожную клетчатку вокруг грыжевых ворот отделяют от апоневроза на ширину до 6 см. Грыжевой мешок иссекается. Дефект брюшной стенки ушивается край в край местными тканями непрерывным швом через все слои, брюшину и апоневроз сшивают в продольном направлении. Стежки делают, отступив от края по 1,5 см, расстояние между стежками не более 1 см. Протез должен быть длиннее первого ряда швов на 8 см и шириной 9-10 см. Протез натягивают по длине и по ширине в процессе фиксации и сборивают швами. Протез фиксируется по окружности непрерывным швом. Фиксация протеза отдельными узловыми швами по всей поверхности с захватом апоневроза передней брюшной стенки.
У данного способа есть несколько недостатков:
1. При отсепаровывании подкожной клетчатки от апоневроза травмируются ткани, пересекаются кровеносные и лимфатические сосуды питающие подкожно жировую клетчатку.
2. Отсепаровывание подкожно-жировой клетчатки создает остаточные полости в которых скапливается раневое отделяемое.
3. Остаточные полости требуют дополнительного дренирования.
4. Контакт полипропиленового эндопротеза с подкожной клетчаткой способствует образованию сером.
5. Частое возникновение в раннем послеоперационном периоде сером и нагноений послеоперационной раны.
6. Существует опасность инфицирования скопившегося раневого отделяемого, формирование абсцессов и лигатурных свищей, что может приводить к отторжению сетчатого имплантата и в дальнейшем к рецидиву грыжи.
Задачей изобретения является улучшение качества герниопластики при вентральных грыжах путем снижения количества воспалительного экссудата в остаточных полостях за счет их всасывания поверхностью брюшины.
Поставленная задача достигается способом герниопластики сетчатым имлантатом вентральных грыж, включающим выполнение кожного разреза, выделение грыжевого мешка, ушивание дефекта апоневроза, подготовку ложа для сетчатого имплантата, установку сетчатого имплантата и фиксацию его к апоневрозу. После выделения грыжевого мешка его рассекают продольно к дефекту апоневроза. Образованные лоскуты выворачивают мезотелием вверх и укладывают по краям дефекта апоневроза так, чтобы они не доходили до края мобилизованного участка на 1,5-2,0 см, излишки лоскутов иссекают. Края лоскутов фиксируют отдельными узловыми швами к апоневрозу. Ушивают дефект апоневроза край в край через лоскуты отдельными узловыми швами с расстоянием 1 - 1,5 см. Поверх лоскутов укладывают сетчатый имплантат, перекрывающий площадь их поверхности с заходом на апоневроз на 2-3 см. Фиксируют сетчатый имплантат к апоневрозу по периметру непрерывным швом. Фиксируют центральную часть сетчатого имплантата отдельными узловыми швами с захватом апоневроза передней брюшной стенки через лоскуты.
Новизна изобретения:
1. Рассечение грыжевого мешка продольно к дефекту апоневроза позволяет сохранить кровеносные сосуды в слоях мешка и не нарушить кровоснабжение лоскутов.
2. Образованные лоскуты выворачивают мезотелием вверх и укладывают по краям дефекта апоневроза так, чтобы они не доходили до края мобилизованного участка на 1,5-2,0 см. Грыжевой мешок не иссекается, что дает возможность оставить и использовать площадь всасывающей поверхности брюшины в виде лоскутов.
3. Иссечение излишков лоскутов грыжевого мешка по периферии позволяет скорректировать площадь контакта сетчатого имплантата с площадью грыжевого мешка и апоневроза. Это дает возможность контактировать сетчатому имплантату как с брюшиной, так и с апоневрозом.
4. Фиксация краев лоскутов отдельными узловыми швами к апоневрозу облегчает в последующем подшивание сетчатого имплантата к апоневрозу. Исключается гофрирование лоскута грыжевого мешка, что исключает образование полостей и улучшает процесс сращения тканей.
5. Ушивание краев дефекта апоневроза край в край через лоскуты грыжевого мешка отдельными узловыми швами с расстоянием 1 - 1,5 см, что позволяет сохранить сосудистую систему в лоскутах грыжевого мешка.
6. Поверх лоскутов укладывают сетчатый имплантат, перекрывающий площадь их поверхности с заходом на апоневроз на 2-3 см. Фиксируют края сетчатого имплантата к апоневрозу по периметру непрерывным швом, что обеспечивает плотное прилегание сетчатого имплантата к мезателию брюшины лоскутов грыжевого мешка. Это способствует лучшему прорастанию соединительной тканью пор сетчатого имплантата и быстрому формированию рубцовой ткани.
7. Дополнительная фиксация центральной части сетчатого имплантата отдельными узловыми швами с захватом апоневроза передней брюшной стенки через лоскуты не дает возможности смещения сетчатого имплантата по отношению к брюшине и апоневрозу.
Результат
За счет создания всасывающей поверхности брюшины, вывернутой мезотелием к сетчатому имплантату, происходит профилактика образования сером в ране, возникающих вследствие воспалительной реакции организма на сетчатый имплантат, и уменьшается процент нагноений в ране, что снижает количество рецидивов грыж.
За счет способности поверхности брюшины, вывернутой к сетчатому имплантату к спайкообразованию происходит быстрое прорастание сетчатого имплантата и фиксация его к передней брюшной стенке, что приводит к ускоренному формированию рубцовой ткани.
Изобретение поясняется чертежами, представленными на Фиг.1.-6.
Фиг.1а показан вид сверху грыжевого мешка.
На Фиг.1б показан вид сбоку грыжевого мешка.
На Фиг.2а вскрытие грыжевого мешка, вид сверху.
На Фиг.2б вскрытие грыжевого мешка, вид сбоку.
На Фиг.3а фиксация лоскутов грыжевого мешка к апоневрозу, вид сверху.
На Фиг.3б фиксация лоскутов грыжевого мешка к апоневрозу, вид сбоку.
На Фиг.4а ушивание дефекта апоневроза, вид сверху.
На Фиг.4б ушивание дефекта апоневроза, вид сбоку.
На Фиг.5а фиксация сетчатого имплантата непрерывным швом по периметру, вид сверху.
На Фиг.5б фиксация сетчатого имплантата непрерывным швом по периметру, вид сбоку.
На Фиг.6а фиксация центральной части сетчатого имплантата отдельными узловыми швами, вид сверху.
На Фиг.6б фиксация центральной части сетчатого имплантата отдельными узловыми швами, вид сбоку.
Способ осуществляется следующим образом. Положение больного на операционном столе на спине. После обработки операционного поля производится разрез кожи над вентральной грыжей. Длина кожного разреза определяется размерами грыжи и должна быть несколько больше. После обнаружения грыжевого мешка 1 производится его выделение из подкожно-жировой клетчатки и рубцовых сращений до обнажения грыжевых ворот со всех сторон Фиг.1а, Фиг.1б. Грыжевой мешок не вскрывается, что позволяет без контакта с брюшной полостью подготовить апоневроз к пластике и установке сетчатого имплантата. Подкожно-жировая клетчатка отсепаровывается от апоневроза на расстояние 5-6 см от краев дефекта передней брюшной полости. Производится пересечение и коагуляция кровеносных сосудов передней брюшной стенки. Производится санация раны, контроль гемостаза. Грыжевой мешок вскрывается разрезом 2 продольно грыжевому дефекту Фиг.2а, Фиг.2б. Сращения между стенками грыжевого мешка кишечными петлями и сальником разделяют. Производится ревизия брюшной полости, межкишечные сращения разделяются. Определяется площадь лоскутов 3 грыжевого мешка. Края лоскутов грыжевого мешка не должны доходить до края мобилизованного апоневроза на 1.5-2 см. Излишки лоскутов 3 грыжевого мешка 1 иссекаются. Подготовленные края лоскутов грыжевого мешка фиксируются к апоневрозу отдельными узловыми швами 4 в зонах без сосудов. Фиг.3а, Фиг.36. Производится ушивание дефекта 5 апоневроза край в край через лоскуты грыжевого мешка. Накладываются отдельные узловые швы 6, отступив от края дефекта на 1,5 см, расстояние между стежками 1-1,5 см. Фиг.4а, Фиг.4б. Выкраивают сетчатый имплантат 7 необходимого размера. Он должен быть длиннее ряда швов наложенного на дефект апоневроза на 8 см и шириной 9-10 см. Сетчатый имплантат 7 укладывается поверх лоскутов 3 грыжевого мешка 1 и на апоневроз. Сетчатый имплантат 7 фиксируется непрерывным обивным швом 8 начиная от нижнего угла раны с переходом на противоположную от хирурга сторону грыжевых ворот по всему периметру Фиг.5а, Фиг.5б. В процессе фиксации нить идет по краю сетчатого имплантата 7 против часовой стрелки к точке начала. Во время фиксации сетчатого имплантата 7 натягивают и по длине, и по ширине для исключения гофрации. Центральную часть сетчатого имплантата 7 фиксируют отдельными узловыми швами 9 с захватом апоневроза передней брюшной стенки через лоскуты 3 грыжевого мешка в местах без сосудов. Операция заканчивается ушиванием кожи. Послеоперационная рана дренируется резиновыми выпускниками. Асептическая повязка.
Пример.
Больная А. 54 лет. Поступила в плановом порядке с диагнозом: Рецидив послеоперационной вентральной грыжи. Из анамнеза оперирована в 2001 г. по поводу перфоративной язвы луковицы ДПК. Через 6 мес. у больной появилось грыжевое выпячивание в средней трети послеоперационного рубца. В 2003 году обратилась на плановое лечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Произведена операция - Грыжесечение, герниопластика местными тканями. Ранний послеоперационный период протекал благополучно. Через год у больной вновь появилось грыжевое выпячивание в области средней трети послеоперационного рубца. 2007 году больная обратилась в хирургическое отделение № 1 ФГЛПУ НКЦОЗШ на плановое оперативное лечение. При осмотре по средней линии живота определяется послеоперационный сформированный рубец. В средней трети рубца определяется грыжевое выпячивание размером 15 см на 15 см, мягкоэластическое, умеренно болезненное, вправляется в брюшную полость. Определяется дефект апоневроза размером 4 на 4 см. После обследования и предоперационной подготовки больная взята в операционную. С целью профилактики в/в цефатоксим 2 гр. СМА. Операционное поле обработано спиртовым хлоргексидином дважды. Произведен разрез кожи над вентральной грыжей. Длина кожного разреза 20 см. После обнаружения грыжевого мешка произведено его выделение из подкожно-жировой клетчатки и рубцовых сращений до обнаружения грыжевых ворот со всех сторон. Размеры грыжевого мешка 15 на 15 на 10 см. Грыжевые ворота 6 см на 4 см. Подкожно-жировая клетчатка отсепарована от апоневроза на расстояние 5-6 см от краев дефекта передней брюшной полости. Произведено пересечение и коагуляция кровеносных сосудов передней брюшной стенки. Санация раны, контроль гемостаза. Грыжевой мешок вскрыт продольно дефекту апоневроза. Сращения между стенками грыжевого мешка кишечными петлями и сальником разделены. Произведена ревизия брюшной полости, межкишечные сращения разделены. Определена предварительная площадь лоскутов грыжевого мешка 18 на 16 см. Излишки грыжевого мешка иссечены, остаточная площадь лоскутов 10 на 8 см. Подготовленные края лоскутов грыжевого мешка фиксированы к апоневрозу отдельными узловыми швами в зонах без сосудов. Произведено ушивание дефекта апоневроза край в край через лоскуты. Наложены отдельные узловые швы, отступив от края дефекта на 1,5 см, расстояние между стежками 1-1,5 см. Выкроен сетчатый имплантат размером 12 на 10 см. Сетчатый имплантат уложен поверх лоскутов грыжевого мешка на апоневроз, фиксирован к апоневрозу непрерывным обивным швом начиная от нижнего угла раны с переходом на противоположную от хирурга сторону дефекта апоневроза по всему периметру. В процессе фиксации нить идет по краю протеза против часовой стрелки к точке начала. Во время фиксации сетчатый имплантат натягивается и по длине, и по ширине для исключения гофрации. Центральную часть сетчатого имплантата фиксируют отдельными узловыми швами к апоневрозу через лоскуты грыжевого мешка в местах без сосудов. Операция закончилась ушиванием кожи. Послеоперационная рана дренирована резиновыми выпускниками. Асептическая повязка. Время операции составило 145 минут. В раннем послеоперационном периоде больная получала цефатоксим 2 гр × 2 раза в/в 5 дней, трентал 10 мл в/в 5 дней, гепарин 5 тыс × 4 раза подкожно, УВЧ № 7. С первого дня больной подобран бандаж. Резиновые выпускники удалены на 2 сутки. Швы сняты на 8 сутки. Больная выписана на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии. Результат: нагноений не было, контроль через 1 месяц, полгода и год рецидивов не выявил. Срок пребывания в стационаре сократился на 2 дня.
Данная методика используется в отделении хирургии №1 Федерального лечебно - профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», прооперировано 6 больных.