Способ периоперационного обезболивания при оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей
METHOD FOR PERIOPERATIVE PAIN RELIEF IN THE SURGICAL TREATMENT OF VARICOSE DISEASE OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для периоперационного обезболивания при операциях на нижних конечностях.
Варикозное расширение вен нижних конечностей остается весьма распространенным и опасным заболеванием, являясь как причиной сниженной трофики ног, так и мощным фактором риска сосудистых катастроф, будь то инфаркт миокарда или ТЭЛА. Основным методом лечения данного заболевания по-прежнему остается хирургический. Существует много малоинвазивных методик, однако открытая венэктомия продолжает занимать серьезный процент в оперативном лечении.
Обычно при таких оперативных вмешательствах применяется тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких или спинальная анестезия. И тот и другой методы помимо своих индивидуальных минусов имеют один общий – не обеспечивают должного послеоперационного обезболивания, которое весьма актуально в связи с травматичностью операции. От вышеуказанных методов выгодно отличается проводниковая анестезия, поскольку помимо отсутствия влияния на гемодинамику (что актуально при сосудистых вмешательствах) она обеспечивает должное обезболивание в первые послеоперационные сутки.
Известен способ обезболивания при хирургическом лечении варикозной болезни (Патент RU 2641860), заключающийся в проведении проводниковой и туменесцентной анестезии. Проводят эхоконтролируемую проводниковую анестезию бедренного и/или седалищного нервов. При анестезии бедренного нерва пункцию выполняют в месте визуализации нерва, на 0,5-1 см выше паховой складки, а седалищного нерва - в месте деления большеберцового и малоберцового нервов. Доза лидокаина при проведении блокад составляет 40, 200, 400 мг на каждую блокаду, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и объема операции. После осуществления эхоконтролируемой проводниковой анестезии выполняют туменесцентную анестезию в фасциальном футляре большой или малой подкожной вены в зоне минифлебэктомии с помощью автоматической помпы.
Недостатком данного способа является отсутствие блокады запирательного нерва. Как известно, он отвечает, в том числе за иннервацию кожи и подкожных структур в нижней трети медиальной поверхности бедра и коленного сустава. Именно в этом месте и выполняется венэкстракция с помощью зонда (Бебкокка или инвагинационно), являясь самым травматичным и болезненным этапом открытой венэктомии.
В качестве прототипа выбран способ регионарной анестезии при оперативном лечении варикозной болезни вен нижних конечностей (Борзенко А.Г. Регионарная анестезия при оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей. Дис. канд. мед. наук, Москва, 2004). Осуществляли блокаду седалищного нерва (по стандартной методике из заднего доступа) и блокаду бедренного, запирательного и латерального кожного нервов (блок «3 в 1») по методике A.Winnie. Верификацию положения нервов проводили с помощью нейростимулятора Stimuplex (B.Braun, Германия). 1% раствора лидокаина с добавлением адреналина (1:200 000) для проводниковой анестезии вводили 700 мг, 0,5% раствор наропина – 350 мг (4,8±0,1 мг/кг); доза 0,375% раствора маркаина, составляющая 150 мг (1,5мг/кг) была дополнена 30 мл 1% р-ра лидокаина (4,1±1,3 мг/кг).
Однако предлагаемый способ не дает стабильного обезболивания паховой области и области переднемедиальной поверхности верхней трети бедра, где производится разрез для доступа к бедренной вене. Также автор допускает вероятность несостоятельности блокады по A.Winnie в 13,3% случаев, что возвращает нас к вышеописанной проблеме с запирательным нервом. Наконец, в работе используются слишком высокие, на сегодняшний день, дозировки местных анестетиков, особенно лидокаина.
Задача изобретения – обеспечение анальгезии всей нижней конечности с захватом паховой области во время операции и первые послеоперационные сутки при выборе дозировок местных анестетиков не превышающих заявленных в инструкции: лидокаина не выше 5 мг/кг с общей дозой не превышающей 300 мг и ропивакаина 2±0,5 мг/кг.
Технический результат - стабильная анальгезия всей нижней конечности с захватом паховой области во время операции и первые послеоперационные сутки.
Технический результат достигается тем, что в способе периоперационного обезболивания при оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей, включающем выполнение под контролем нейростимуляции блокады седалищного нерва задним доступом и блокады по Winnie, под контролем нейростимуляции выполняют паравертебральную блокаду так, что иглу вводят на расстоянии 3-4 см от остистого отростка L3 позвонка, с направлением среза иглы краниально, перпендикулярно к коже в сагиттальной и поперечной плоскостях, иглу продвигают до контакта с поперечным отростком, после чего подтягивают назад до глубины 1-2 см, и вводят под углом 10-15° краниально, на 1-2 см глубже контакта с поперечным отростком в поперечной плоскости до появления сокращений внутренней косой мышцы живота, в качестве местных анестетиков используют лидокаин 1% и ропивакаин 0,375% в дозах на каждую блокаду 100 мг и не более 50 мг соответственно.
Способ периоперационного обезболивания при оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей осуществляют следующим образом.
В положении больного «на боку», где оперируемая сторона сверху, под контролем нейростимуляции с силой тока 1,5 мА, выполняют паравертебральную блокаду так, что вводят изолированную иглу Stimuplex 20G (далее - игла) на расстоянии 3-4 см от остистого отростка L3 позвонка с направлением среза иглы краниально, строго перпендикулярно к коже в саггитальной и поперечной плоскостях. Иглу продвигают до контакта с поперечным отростком, после чего подтягивают назад до глубины 1-2 см, и вводят под углом 10-15° краниально на 1-2 см глубже контакта с поперечным отростком до появления сокращения внутренней косой мышцы живота, что означает стимуляцию спинномозгового нерва L1, который принимает участие в чувствительной иннервации паховой области и переднемедиальной поверхности верхней трети бедра в составе подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов. Максимальная глубина введения 9 см. После отрицательной аспирационной пробы вводят лидокаин 1% 100 мг и ропивакаина 0,375% 50 мг. Введенные в паравертебральное пространство анестетики обезболивают паховую область и переднемедиальную поверхность верхней трети бедра. Далее выполняют блокаду седалищного нерва задним доступом, с введением лидокаина 1% 100 мг и ропивакаина 0,375% 50 мг. После этого, больного переворачивают на спину, и в этом положении выполняют блокаду по Winnie с введением лидокаина 1% 100 мг и ропивакаина 0,375% 30-50 мг.
Клинический пример 1.
Больной К., 36 лет, масса тела 86 кг, ИМТ 31,21, ASA II. Диагноз: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Операция: венэктомия. Седация перед блокадой: кетамин 20 мг, реланиум 10 мг.
В положении больного «на боку», где оперируемая сторона сверху, под контролем нейростимуляции с силой тока 1,5 мА, выполнена паравертебральная блокада: иглу вводили строго перпендикулярно к коже в саггитальной и поперечной плоскостях, на расстоянии 4 см от остистого отростка L3 позвонка с направлением среза краниально, до контакта с поперечным отростком на глубине 6 см. Затем ее подтягивали назад до глубины 2 см, и вводили под углом 15° краниально. На глубине 9 см получен ответ: сокращения внутренней косой мышцы живота. Далее была выполнена блокада седалищного нерва задним доступом и блокада по Winnie.
2
Введено местного анестетика: лидокаин 1% 100 мг и ропивакаин 0,375% 50 мг – паравертебральная блокада; лидокаин 1% 100 мг и ропивакаин 0,375% 50 мг – седалищный нерв; лидокаин 1% 100 мг и ропивакаин 0,375% 35 мг – блокада по Winnie. Общая дозировка местных анестетиков: лидокаин: 3,49 мг/кг, ропивакаина: 1,5 мг/кг. С целью седации, интраоперационно вводился внутривенно капельно пропофол 1% с кетамином 5% в соотношении 100/50 мг, разведенные в 200 мл физиологического раствора, с дозировкой кетамина 0,5 мг/кг/час и пропофола 2,3 мг/кг/час. Введение опиодов и других анальгетиков не потребовалось. Колебания гемодинамики за время операции: ЧСС 64-90 в минуту, АД 136/87-143/96 мм.рт.ст, СрАД 103-113 мм.рт.ст. Дыхание самостоятельное с частотой 16-19 в минуту, SpO 96-99%. Длительность операции 30 минут. Оценка боли по шкале ВАШ на 0-1 из 10 баллов все первые сутки.
Клинический пример 2.
Больной О., 41 лет, масса тела 100 кг, ИМТ 32,6, ASA II. Диагноз: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Операция: венэктомия. Седация перед блокадой: кетамин 20 мг, реланиум 10 мг.
В положении больного «на боку», где оперируемая сторона сверху, под контролем нейростимуляции с силой тока 1,5 мА, выполнена паравертебральная блокада: игла была введена строго перпендикулярно к коже в саггитальной и поперечной плоскостях, на расстоянии 4 см от остистого отростка L3 позвонка с направлением среза краниально, до контакта с поперечным отростком на глубине 5 см. Затем иглу подтягивли назад до глубины 2 см, и вводили под углом 10° краниально. На глубине 7 см получен ответ: сокращения внутренней косой мышцы живота. Далее была выполнена блокада седалищного нерва задним доступом и блокада по Winnie.
2
Введено местного анестетика: лидокаин 1% 100 мг и ропивакаин 0,375% 50 мг – паравертебральная блокада; лидокаин 1% 100 мг и ропивакаин 0,375% 50 мг – седалищный нерв; лидокаин 1% 100 мг и ропивакаин 0,375% 50 мг – блокада по Winnie. Общая дозировка местных анестетиков: лидокаин: 3 мг/кг, ропивакаин: 1,5 мг/кг. С целью седации, интраоперационно вводился внутривенно капельно пропофол 1% с кетамином 5% в соотношении 100/50 мг, разведенные в 200 мл физиологического раствора, с дозировкой кетамина 0,4 мг/кг/час и пропофола 1,5 мг/кг/час. Введение опиодов и других анальгетиков не потребовалась. Колебания гемодинамики за время операции: ЧСС 91-100 в минуту, АД 137/98-153/102 мм.рт.ст, СрАД 111-120 мм.рт.ст. Дыхание самостоятельное с частотой 16-19 в минуту, SpO 96 – 99 %. Длительность операции 30 минут. Оценка боли по шкале ВАШ на 0-2 из 10 баллов все первые сутки.
Клинический пример 3.
Больная Е., 37 лет, масса тела 60 кг, ИМТ 25,9, ASA I. Диагноз: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Операция: флебэктомия. Седация перед блокадой: кетамин 20 мг, реланиум 10 мг.
В положении больной «на боку», где оперируемая сторона сверху, под контролем нейростимуляции с силой тока 1,5 мА, выполнена паравертебральная блокада: игла введена строго перпендикулярно к коже в саггитальной и поперечной плоскостях, на расстоянии 3 см от остистого отростка L3 позвонка с направлением среза краниально, до контакта с поперечным отростком на глубине 4,5 см. Затем иглу подтягивали назад до глубины 1 см, и вводили под углом 10° краниально. На глубине 6 см получен ответ: сокращения внутренней косой мышцы живота. Далее, выполнена блокада седалищного нерва задним доступом и блокада по Winnie.
2
Введено местного анестетика: лидокаин 1% 100 мг и ропивакаин 0,375% 50 мг – паравертебральная блокада; лидокаин 1% 100 мг и ропивакаин 0,375% 50 мг – седалищный нерв; лидокаин 1% 100 мг и ропивакаин 0,375% 30 мг – блокада по Winnie. Общая дозировка местных анестетиков: лидокаин: 5,0 мг/кг, ропивакаин: 2,19 мг/кг. С целью седации, интраоперационно вводился внутривенно капельно пропофол 1% с кетамином 5% в соотношении 200/100 мг разведенные на 200 мл физиологического раствора, с дозировкой кетамина 0,8 мг/кг/час и пропофола 3,3 мг/кг/час. Введение опиодов и других анальгетиков не потребовалась. Колебания гемодинамики за время операции: ЧСС 63-74 в минуту, АД 131/75-134/86 мм.рт.ст, СрАД 87-96 мм.рт.ст. Дыхание самостоятельное с частотой 16-19 в минуту, SpO 96-99%. Длительность операции 30 минут. Оценка боли всей нижней конечности с захватом паховой по шкале ВАШ на 0-1 из 10 баллов все первые сутки.
Способ обеспечивает стабильную анальгезию всей нижней конечности с захватом паховой области во время операции и первые послеоперационные сутки. Дозировка местных анестетиков не превышает заявленных в инструкции по применению препаратов: лидокаина не выше 5 мг/кг с общей дозой, не превышающей 300 мг, и ропивакаина 2±0,5 мг/кг.