СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КОКСАРТРОЗА
METHOD OF TREATING COXARTHROSIS

Изобретение относится к медицинским технологиям и может использоваться в ортопедии для лечения преимущественно коксартроза, а также других заболеваний суставов, связанных с изменением свойств синовиальной жидкости.
Больные, страдающие коксартрозом, испытывают сильные боли в тазобедренных суставах, что в значительной мере снижает их двигательную активность и не позволяет вести нормальный образ жизни.
Тазобедренный сустав образован суставной поверхностью головки бедренной кости и вертлужной впадиной безымянной кости. Головка бедренной кости покрыта гиалиновым хрящом на всем протяжении, кроме ямки головки. Вертлужная впадина покрыта хрящом только в области полулунной поверхности, а на остальном протяжении она наполнена жировой клетчаткой и покрыта синовиальной оболочкой. Тазобедренный сустав, как и все синовиальные суставы, содержит вязкоупругую синовиальную жидкость, в состав которой входит гиалуроновая кислота. При коксартрозе вязкоупругость синовиальной жидкости значительно снижается, в результате чего увеличивается механическая нагрузка на сустав и начинается разрушение суставного хряща. Деформация хрящевой поверхности, ее растрескивание и некроз (замещение мест растрескивания соединительной тканью) приводит к возникновению неровностей суставных поверхностей, сближению суставных поверхностей вертлужной впадины и головки бедренной кости, то есть к сужению суставной щели в первую очередь в области латерального края головки бедренной кости и области полулунной поверхности вертлужной впадины. Болезнь проявляется ограничением движений и болями в тазобедренном суставе. Лечение коксартроза, как правило, сопряжено с систематическим употреблением таких препаратов как нестероидные противовоспалительные средства и хондропротекторы (хондроитин и глюкозамина сульфат).
Как упомянуто выше, при коксартрозе вязкоупругость синовиальной жидкости значительно снижается, что проявляется ограничением движений и болями при движении. Качественное улучшение синовиальной жидкости может быть обеспечено путем внутрисуставного применения гиалуроната натрия высокой степени очистки с очень хорошими вязкоупругими свойствами. Такой эффект достигается, например, применением современных препаратов гиалуроновой кислоты - ферматрона, остенила, суплазина, синокрома, синвиска. Смазывающее и амортизирующее действие этих препаратов смягчает боли и улучшает подвижность суставов. Однако эффективным является введение препаратов гиалуроновой кислоты только между головкой бедренной поверхности и вертлужной впадиной.
Один из лимитирующих факторов активного использования препаратов гиалуроновой кислоты для лечения коксартроза - сама процедура выполнения инъекции препарата. Процедура внутрисуставной инъекции, особенно в тазобедренный сустав, весьма сложна в связи с анатомическими особенностями этого сустава, а также близостью расположения к нему артерий и нервов. Так, если провести внутрисуставную инъекцию в тазобедренный сустав «вслепую», она может привести к неудачным результатам, так как введение медленно адсорбируемых вязкоупругих препаратов гиалуроновой кислоты для достижения терапевтического эффекта требует особой точности постановки.
Известен способ лечения коксартроза введением препарата Остенил в тазобедренный сустав. Внутрисуставное введение осуществляют иглой длиной 70 мм и внутренним диаметром 0.8 мм надтрохантерным доступом без рентгенологического и ультразвукового контроля. Критерием нахождения иглы в суставе служит отсутствие сопротивления ткани при пробном введении физиологического раствора. [А.Г.Беленький. Гиалуронат (Остенил) в лечении коксартроза. Журнал Научно-практическая ревматология. 2006, №2, с.76].
Недостатком данного способа является то, что инъекция проводится практически вслепую, без учета индивидуальных анатомических особенностей пациента, при такой постановке препарата возможно повреждение иглой близлежащих сосудов и нервов, а, кроме того, при таком введении гиалуронатов возможно непопадание препарата в межсуставное пространство, что нивелирует полностью эффективность проведенной инъекции. Ввод осуществляют с медиального края головки, при котором происходит введение препарата в жировую ткань, что не дает нужного лечебного эффекта.
Известен способ лечения коксартроза, по которому вводят препарат Остенил в щель тазобедренного сустава под ультразвуковым контролем с использованием аппарата Toshiba Capasee с насадками для пункционной биопсии, позволяющим контролировать траекторию продвижения иглы Cook DCHN 18-20-U с эхокончиком [Дженжера Н.А., Озеров С.К., Меньшикова И.В., Пак Ю.В., Сергиенко С.А., Петухова Н.В. Опыт локальной внутрисуставной терапии инъекциями препарата гиалуроновой кислоты остенила в тазобедренный сустав под ультразвуковым контролем при остеоартрозе. Эхография. 2004, т.5, №4, с.367-370]. Недостатком этого способа является недостаточная точность введения препарата для внутрисуставного замещения синовиальной жидкости.
Известен также способ осуществления внутрисуставной инъекции в тазобедренный сустав высокомолекулярного препарата гиалуроновой кислоты Gylan G-F 20 с использованием линейного 7.5 МГц или биопсийного 3.5 МГц датчика Star256, Hitachi-Esaote со стерильной насадкой для биопсии [Miglior A., Tormenta S., Martin L.S.M., Valente С, Massafra U., Granata M., Alimonti A. Open pilot study of ultrasound-guided intra-articular injection of hylan G-F 20 (Synvisc) in the treatment of symptomatic hip osteoarthritis. Clinical Rheumatology, 24(3), p.285-289]. Внутрисуставную инъекцию проводят путем введения спинальной иглы размером 9 см через насадку для биопсии. Этот способ является ближайшим аналогом предлагаемого и принят за прототип изобретения.
Недостатком прототипа является недостаточная точность введения препарата для внутрисуставного замещения синовиальной жидкости.
Задача, на решение которой направлено изобретение, является более точное введение препарата гиалуроновой кислоты в суставную щель тазобедренного сустава для внутрисуставного замещения синовиальной жидкости.
Поставленная задача решается тем, что предлагается способ лечения коксартроза, включающий введение препарата гиалуроновой кислоты во внутрисуставную щель тазобедренного сустава под УЗИ контролем, в котором предварительно осуществляют глубокие инъекции лонгидазы в круговую связку и места крепления мышц тазобедренного сустава к большому вертелу и проводят сеанс мануальной терапии тазобедренного сустава таким образом, чтобы увеличилась подвижность его мышечного и связочного аппарата.
Наиболее эффективно использовать лонгидазу с гиалуронидазной активностью 3000 ME.
Предпочтительно проводить УЗИ контроль при введении препаратов гиалуроновой кислоты во внутрисуставную щель тазобедренного сустава аппаратом Хитачи 8500, или подобным аппаратом из существующих в настоящее время, который может быть снабжен биопсийным датчиком 20 МГц со стандартной стерильной одноразовой насадкой для проведения пункций, или биопсийным линейным датчиком 7.5-13 МГц со стандартной стерильной одноразовой насадкой для проведения пункций, или другими аналогичными датчиками.
Сеанс мануальной терапии проводят методами постизометрической релаксации.
Препаратом гиалуроновой кислоты, используемым для введения во внутрисуставную щель тазобедренного сустава, может быть ферматрон, или остенил, или суплазин, или синокром, или синвиск.
Предлагаемый способ лечения коксартроза осуществляют следующим образом.
Вначале выполняют диагностические ультразвуковые исследования тазобедренного сустава, верификацию диагноза, уточнение степени коксартроза. После этого приступают к лечению, которое осуществляют в три стадии.
На первой стадии лечения для подготовки к введению во внутрисуставную щель тазобедренного сустава препаратов гиалуроновой кислоты осуществляют глубокие инъекции лонгидазы с гиалуронидазной активностью, например 3000 ME, непосредственно в круговую связку и в места крепления мышц тазобедренного сустава к большому вертелу. Это позволяет увеличить эластичность связочного волокна, частично увеличить эластичность мышечного волокна в мышцах тазобедренного сустава, перевести контрактуры в более легкую степень, снять явления артрита, синовита и увеличить объем движения в суставе. Например, инъекции осуществляют в течение 30 дней, через день, в количестве 15 инъекций с каждой стороны тазобедренного сустава.
На второй стадии лечения с помощью мануальной терапии, методами постизометрической релаксации, увеличивают объем движения мышц тазобедренного сустава и связочного аппарата, в частности подвздошно-бедренной связки, лобково-бедренной связки, седалищно-бедренной связки, круговой связки головки бедра. В результате этого в тазобедренном суставе уменьшается степень контрактур, увеличивается объем движения и улучшается кровоснабжение.
Первую и вторую стадии лечения можно расценивать как подготовительные. После их выполнения увеличивается эластичность мышц и сухожилий, что позволяет привести сустав в удобное для осуществления следующей третьей стадии лечения, а в некоторых случаях даже увеличить внутрисуставную щель для более точного введения в нее препарата.
На третьей стадии лечения осуществляют введение препарата гиалуроновой кислоты в суставную щель тазобедренного сустава. Для этого обрабатывают антисептиком кожные покровы тазобедренного сустава, подлежащего внутрисуставной манипуляции, и наносят на них стерильный гель для эхоскопии. Ультразвуковую навигацию выполняют, например, аппаратом Хитачи 8500, используя при этом либо биопсийный датчик 20 МГц со стандартной стерильной одноразовой насадкой для проведения пункций, либо линейный датчик 7.5-13 МГц со стерильной одноразовой насадкой. Выбирают оптимальную трассу проведения иглы в суставную щель тазобедренного сустава, учитывая при этом положение сосудов и анатомическую структуру сустава. При этом используется как стандартный B-режим, так и режим доплеровского и энергетического картирования, обеспечиваемые аппаратом Хитачи 8500, доплеровское картирование позволяет получать более четкое и разрешенное изображение, что, естественно, облегчает наблюдение за введением препарата. Введение препарата осуществляют с помощью насадки для проведения пункций, снабженной обычной медицинской иглой диаметром G23-G14.
Введение препарата гиалуроновой кислоты под УЗИ контролем может быть выполнено из двух позиций.
1-я позиция. Препарат гиалуроновой кислоты вводят в щель тазобедренного сустава сбоку, при этом нога максимально согнута в коленном и тазобедренном суставах и прижата к животу, а направление иглы - под углом 45° к нулевой точке. Контроль осуществляют с помощью аппарата УЗИ. Препарат гиалуроновой кислоты подводят под свободный край поперечной связки вертлужной впадины и далее - под вертлужную губу. Это позволяет с бокового положения увеличить суставную поверхность между латеральным краем безымянной кости и латеральным краем головки бедренной кости и заполнить места растрескивания гиалинового хряща, не заполненные соединительной тканью, вязкоупругим заменителем синовиальной жидкости, сохранив эластичность хряща на определенное время.
2-я позиция. Препарат гиалуроновой кислоты вводят в щель тазобедренного сустава из прямого положения лежащего на спине больного через паховую область и направлением иглы под углом 30° к нулевой точке. При этом контроль осуществляют с помощью аппарата УЗИ. Препарат гиалуроновой кислоты подводят к заднему краю хрящевой поверхности полулунной впадины и расположенной под ней части хрящевой поверхности бедренной кости, что позволяет увеличить размер суставной щели ближе к ямке головки бедренной кости и частично освободить вдавленную артерию круглой связки головки бедренной кости, которая при коксартрозе вдавлена и не обеспечивает должного кровоснабжения головки бедренной кости, приводя к разрушению гиалинового хряща.
После внутрисуставного введения препарата гиалуроновой кислоты обрабатывают кожные покровы антисептиком и наносят асептическую клеевую повязку.
С помощью точного введения в щель тазобедренного сустава препарата гиалуроновой кислоты: ферматрона, или остенила, или сугогазина, или синокрома, или синвиска описанным способом добиваются восстановления кровообращения, предотвращения некроза бедренной кости, улучшения скольжения суставных поверхностей и увеличения объема движения сустава. При этом в тазобедренном суставе частично или полностью снимаются болевые ощущения.
До и после введения вязкоупругих заменителей синовиальной жидкости под УЗИ контролем клиническую картину объективно оценивают томограммой (МРТ) тазобедренного сустава.
Описанный способ лечения был применен к больным с разной степенью заболевания. При этом не наблюдалось ни одного случая возникновения осложнений или ухудшения состояния больного, а также увеличения степени коксартроза. В результате проведенного лечения наблюдалась только положительная динамика в качестве увеличения объема движения, снижения степени контрактур и уменьшения болевого синдрома от года до трех лет. Постановка препаратов гиалуроновой кислоты описанным способом дает положительный результат даже при 3-й стадии коксартроза, но при введении препаратов в этом случае всегда учитывается стадия некроза головки бедренной кости. Способ не применим только при стадии некроза головки бедренной кости, определяемой как «импрессионный перелом».
Пример 1. Больной: пол - мужской, возраст - 52 года, диагноз - коксартроз левого тазобедренного сустава II-III степени, разгибательные контрактуры по Стотдарту 2 степени, движения в тазобедренном суставе ограничены; степень выраженности болевого синдрома по шкале Лекена 10 баллов (сильная боль). В 2006 году проходил курс противовоспалительной терапии, результат - кратковременный, боли не прошли полностью. Обратился за помощью в конце 2006 года. Лечение включало: 15 инъекций лонгидазы, мануальная терапия и затем 5 инъекций препарата Синокром (2 мл, 1,6 млн Дальтон) в левый тазобедренный сустав. В 2007 году курс лечения повторили. В обоих случаях постановка препарата Синокром в тазобедренном суставе осуществлена методом навигации под УЗИ контролем при положении пациента на здоровом боку, ноги поджаты к животу. Игла направлена под 45° к нулевой точке. В интервале 2006 г.-2007 г. жалоб нет. На контрольном осмотре в 2008 году определена I-II степень коксартроза, суставная щель равномерная, размеры ее соответствуют норме, о чем свидетельствует контрольное МРТ исследование тазобедренного сустава. Контрактуры сгибательные и разгибательные отсутствуют. Движение в полном объеме, жалоб на боли нет.
Пример 2. Больной: пол - мужской, возраст - 60 лет, диагноз - коксартроз III степени правого тазобедренного сустава, разгибательные контрактуры по Стотдарту 1-2 степени и сгибательные контрактуры по Стотдарту 2-3 степени, степень болевого синдрома по шкале Лекена 10 баллов. Ранее проходил два курса лечения в 2004 и 2005 годах с кратковременным эффектом - болевой синдром по шкале Лекена 8 баллов. В 2006 году был проведен курс противовоспалительной терапии, затем по схеме: курс уколов лонгидазы и курс мануальной терапии для изменения степени контрактур, после чего 5 инъекций препарата Суплазин (2 мл, 1 млн Дальтон) методом навигации под УЗИ контролем при положении пациента на спине под углом введения иглы 30° к нулевой точке, с интервалом 2 инъекции в неделю. В 2008 году полный курс лечения повторен. После проведенного лечения объем движений в тазобедренном суставе составляет 90%. Контрактур сгибательных нет, разгибательные по Стотдарту 2 степени. Болей нет. На контрольном МРТ исследовании суставная щель равномерная, соответствует норме.
Пример 3. Больная: пол - женский, возраст - 72 года, диагноз - коксартроз правого и левого тазобедренных суставов III степени, разгибательные контрактуры по Стотдарту I-II степени, болевой синдром по шкале Лекена 10 баллов. После многократных курсов противовоспалительной терапии и постановки препаратов гиалуроновой кислоты в тазобедренном суставе обычными методами наблюдался кратковременный эффект облегчения, не более 2-х месяцев, при достаточно выраженном болевом синдроме - 8 баллов по шкале Лекена. В 2006 году проведен курс противовоспалительной и сосудистой терапии периартикулярно. После этого проведен курс из 15 уколов лонгидазы в каждое бедро, затем курс мануальной терапии с целью увеличения объема движений обоих тазобедренных суставов. Затем проведено по 3 внутрисуставных инъекции прямой навигацией под УЗИ контролем в каждый сустав препарата Синвиск (2 мл, 6 млн Дальтон) с интервалом введения препарата одна инъекция в неделю. Навигацию осуществляли из положения пациента на боку, ноги максимально согнуты в коленном и тазобедренном суставах и прижаты к животу, угол постановки 45° к нулевой точке. На контрольном МРТ исследовании в 2008 году суставная щель равномерная, ширина соответствует норме. Окончательный диагноз - коксартроз II степени обоих ТБС. Болевой синдром отсутствует, движения в тазобедренном суставе в полном объеме.