СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ
METHOD OF INTEGRATED TREATMENT SENSORINEURAL DEAFNESS

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине, физиотерапии, оториноларингологии, и может быть использовано для комплексной реабилитации больных нейросенсорной тугоухостью.
Известен способ лечения тугоухости синусоидальными модулированными токами (СМТ), когда воздействие проводят на шейные симпатические образования и проекцию позвоночной артерии, частота - 100 Гц, глубина модуляции 25-100%, 1 род работы, по 2 мин, 5-7 процедур (В.П.Николаевская. Физические методы лечения в оториноларингологии. - М.: Медицина, 1989. - С.215).
Ивестен также способ лечения нейросенсорной тугоухости путем медикаментозного лечения и воздействия низкочастотным импульсным током с биполярной асимметричной формой импульсов с трапециевидной огибающей, с частотой от 20 до 120 Гц, с периодом от 4 до 32 с, силой тока от 2 до 100 мА по индивидуальным ощущениям больного, с курсом лечения, равным 8 процедурам, проводимым по 5-30 мин. При этом пациенту вводят электрод-турунду в слуховой проход, а второй электрод накладывают на верхнегрудной отдел позвоночника, при этом два других электрода накладывают на трапециевидную мышцу в верхнегрудном отделе позвоночника и соединяют с каналами аппарата (Патент РФ №94024350/14, кл. A61N 1/30,1994).
Недостатками данных способов являются отсутствие воздействия на периферические органы иммунитета и нейроэндокринной системы в области живота.
Недостатками данных способов является большая нагрузка на организм пациента, имеющего, как правило, сопутствующую патологию, например последствия перенесенного острого нарушение мозгового кровообращения, гипертоническую болезнь, энцефалопатию, состояние травмы головы и многие другие заболевания.
Наиболее близким к предлагаемому является способ комплексного лечения нейросенсорной тугоухости, включающий воздействие на нервно-рецепторный аппарат улитки внутреннего уха электрическим током и лазерным излучением инфракрасного диапазона (Патент РФ 2093206, кл. A61N1/30, 1997 г.).
2
В данном техническом решении последовательно воздействуют электростимуляцией в течение 100 мин на одно ухо, магнитотерапией в течение 15-20 мин, светостимуляцией, низкоэнергетическим лазерным излучением инфракрасного и красного спектров, при этом иррадиацию магнитного поля осуществляют через эндоуральный стережень, а суммарная доза лазерного излучения составляет 75-300 Дж/см. Стабильность эффекта достигается за счет увеличения циркулирующих капилляров, активизации кровообращения и улучшения трофики тканей.
Однако этот способ не охватывает необходимые области и структуры, которые вовлекаются в патологический процесс и дисфункция в которых поддерживают его существование. Кроме того, в случае двустороннего поражения процедуры этим способом проводят последовательно на каждое ухо, что увеличивает время нахождения пациента под током до 240 мин, что является большой нагрузкой для организма пациента, имеющего, как правило, сопутствующую патологию, например последствия перенесенного острого нарушение мозгового кровообращения, гипертоническую болезнь, энцефалопатию, состояние травмы головы и многие другие заболевания.
2
Указанная в прототипе доза лазерного излучения, как правило, используется при хирургических воздействиях. При терапевтическом лечении доза воздействия в области головы, по современным представлениям, принятым в здравоохранении, должна составлять 3-12 Дж/см.
В соответствии с этим поставлена задача, направленная на повышение эффективности лечения, за счет комплексного воздействия на области, относящиеся к рефлексогенной зоне, это мышцы и нервы головы, шеи и туловища, а также лимфатические дренажи этих областей. Выбранные параметры обеспечивают щадящее воздействие на организм пациента в целом, значительно улучшая слуховую функцию, сохраняют состояние здоровья. Кроме того, способ менее трудоемок, так как позволяет проводить лечение как при одностороннем, так и при двухстороннем поражении нейросенсорной тугоухостью. Это сокращает время пребывания пациента под током, а также улучшает нервно-мышечную проводимость в области воздействия, так как известно, что нервные проводящие пути слухового анализатора перекрещиваются в области головного мозга, поэтому именно воздействие на два поля одновременно будет обладать большей эффективностью.
В патогенезе нейросенсорной тугоухости лежат нарушения кровообращения, повышенная свертываемость крови, а также последствия воспалительных реакций на фоне сниженного иммунитета у больных. Электростимуляция является самым мощным физическим фактором, улучшающим кровообращение. В то же время лазерная терапия обладает противовоспалительным действием, повышает иммунитет, препятствует тромбообразованию. Таким образом, совместное применение электростимуляции и лазеротерапии является высоко эффективным для лечения больных с нейросенсорной тугоухостью и наиболее щадящим для пациентов при наличии сопутствующей патологии у них. В предлагаемом способе лечения важно именно сочетанное применение этих факторов, а не их строгая последовательность.
2
Для решения этой задачи в способе комплексного лечения нейросенсорной тугоухости, включающем воздействие на нервно-рецепторный аппарат улитки внутреннего уха электрическим током и лазерным излучением инфракрасного диапазона, предложено воздействие электрическим током дополнительно оказывать на области задней поверхности шеи, с обеих сторон грудино-ключично-сосцевидных мышц, трапециевидных мышц и проекций надпочечников, при этом частота тока составляет 1-150 Гц, паузы между посылами по 2 сек, сила тока 0,1-100 мА, регулируемая под каждой парой электродов индивидуально от ощущений легкой вибрации в области слуховых проходов до легкого сокращения мышц в области других электродов, а воздействие лазером дополнительно осуществлять в зонах задней поверхности шеи, с двух сторон околоушных и верхнебоковых поверхностях шеи, в правом и левом подреберье, при этом мощность воздействия составляет 4,34-38 мДж/см, время воздействия на каждое поле по 2 мин, курс лечения 16-20 процедур с чередованием вида воздействия через день.
Способ осуществляют следующим образом.
Сначала проводят электростимуляцию.
При проведении электростимуляции в область слухового прохода вводят первый электрод-турунду и тампонируют его до контакта с барабанной перепонкой, второй электрод помещают паравертебрально в области соответствующего шейного отдела позвоночника. По два других электрода располагают в кожной проекции следующих мышц: грудино-ключично-сосцевидных с двух сторон (электроды самоклеющиеся размером 2×2 см), дополнительно - в области трапециевидной мышцы в верхнегрудном отделе позвоночника и в области кожной проекции надпочечников с двух сторон (электроды размером 10×2 см). Электроды соединяют с каналами аппарата (1-7). Частота тока от 1 до 150 Гц, посылка и пауза составляют по 2 с соответственно, время - 10-20 мин, сила тока регулируется на каждом канале самостоятельно от 0,1 до 100 мА до ощущений легкой вибрации в области слуховых проходов и до легкого сокращения мышц в области других электродов.
2
2
2
На следующий день проводят лазерную терапию с длиной волны 0,89 мкм с помощью излучателя-матрицы в областях: пораженного уха с захватом области перед козелком и сосцевидным отростоком, боковой поверхности шеи с дух сторон, задней поверхности шеи, проекции правого и левого подреберья. При этом в случае острого течения заболевания используется лазерное излучение частотой 150 Гц, что соответствует 38 мДж/см; при подостром течении - 50 Гц и 12,8 мДж, при хроническом - 15 Гц и 4,34 Дж/см соответственно. Время воздействия на каждое поле по 2 мин. Курс лечения 8-10 процедур через день. Использование излучателя-матрица, имеющего большую площадь воздействия с равномерно распределенной плотностью мощности излучения, позволяет значительно повысить эффективность процедуры и получить более стабильный эффект.
Для выполнения нашей методики можно использовать электростимулятор, в котором имеется не менее 7 самостоятельно управляемых каналов. Для практической работы наиболее эффективным оказался многоканальный электростимулятор типа «Миомодель». Для лазерной терапии можно использовать любой прибор, имеющий матричный излучатель, в нашем способе использовался аппарат «Стандарт».
Одной из важных лечебных задач является нормализация работы вегетативной нервной системы, которая контролирует трофические процессы в организме, в частности, способствует восстановлению фрагментов распавшегося белка - «слухового пурпура», т.е. может повлиять на процесс «обратимой денатурации белка». Поэтому воздействие осуществляется в области задней поверхности шеи, где от шейного отдела симпатического ствола отходят нервные ветви, которые проникают в полость черепа и иннервируют сосуды и оболочки мозга, гипофиз, в том числе дают ветви к барабанному нерву и ушному узлу, а также регулируют вазоконстрикцию сосудов. Здесь же находится проекция a. vertebralis, ветвями которых является артерия a. basilaris. Ее продолжением является a. timpanica, которая не имеет коллатералий. Поэтому в результате нарушения микроциркуляции в данной зоне возникает гипоксия тканей, которая усугубляет положение. С целью нормализации кровообращения дополнительно воздействуют указанными факторами позади ушной раковины в области оклоушных мышц, что улучшает кровоток в данной области. В этой же зоне располагаются лимфатические узлы, в которые оттекает лимфа от всего наружного уха от части среднего уха и ramus auricularis, а также чувствительные ветви (n. Vagi), иннервирующие заднюю и нижнюю стенку слухового прохода.
Осуществляя воздействие впереди козелка, мы рассчитывали на активизацю n. auriculotemporalis (из третьей ветви n. trigeminus), который иннервирует барабанную перепонку и стенку наружного слухового прохода. Помимо патологических процессов, происходящих локально в области уха, происходят также метаболические нарушения в системе гомеостаза, сопровождающиеся нарушением фибринолиза. Поэтому для нормализации этого дисбаланса осуществляется воздействие в области печени. В результате повышается барьерная функция этого органа и активизируется лимфоретикулогистиоцитарная система печени, нейтрализующая токсические продукты. А также нормализуются все виды обмена, происходящие в печени, в том числе печень вырабатывает факторы свертывающей системы.
Учитывая наличие инфекционного компонента в происхождении нейросенсорной тугоухости, мы оказывали воздействие на селезенку, которая является, по существу, единственным периферическим органом иммунной системы, располагающимся на пути кровотока из аорты в систему воротной вены. Селезенка одна из первых отвечает на появление антигенов, синтезируя иммуноглобулины и лейкоциты.
Дополнительно воздействие осуществляют в проекции надпочечников с целью нормализации работы симпатоадреналовой системы, дисфункция которой сопровождает (сенсоневральную) нейросенсорную тугоухость.
Таким образом, предлагаемый способ обладает рядом преимуществ перед прототипом. Воздействие осуществляется по естественным функциональным путям проведения звука, как на звуковопроводящий аппарат - наружное и среднее ухо, так и на звуковоспринимающий аппарат - внутренней ухо, в отличие от прототипа, в котором воздействие предлагается осуществлять, минуя систему восприятия звука. Именно благодаря использованию этих двух систем звуковая энергия обретает параметры, необходимые для ее восприятия рецепторными органами и преобразования ее в биоэлектрические сигналы.
Воздействие также осуществляется опосредованно на структуры уха. Это воздействие на тройничный нерв (зона перед козелком), ветви которого обеспечивают иннервацию m. tensor timpani, которая регулирует степень натяжения барабанной перепонки и приводит в движение рукоятку, молоточек, наковальню и стремя. Воздействуя на n. Facialis (под мочкой уха), мы опосредованно улучшали работу m. Stapedius, которая регулирует величину смещения стремени.
При нарушении артериального притока и венозного оттока в улитке может развиться соединительная ткань и нарушиться продукция эндолимфы. Из эндолимфы улитка получает около 20% кислорода. При нарушении накопления лимфы часто развивается тугоухость. Поэтому для улучшения кроволимфообращения воздействие осуществляется в области проекции m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus, где проходит v. jugularis interna, в которую впадает v. auricularis posterior и plexus pterigoideus и вены от внутреннего уха. В этой же области проходят лимфатические сосуды, собирающие лимфу от области головы и шеи.
Воздействуя в зоне мышц: m. sternocleidomastoideus и m. trapezius, также влияющих на пространственное положение головы, мы опосредованно ввлияем на более древний вестибулярный анализатор, который непосредственно связан со слуховой функцией. Такое воздействие адекватно влияет на систему не только двигательного анализатора, связанного с ухом, но и на психофизику слуха (пороги пространства, местоположения и времени). Основу ототопики (пространственного восприятия слуха) составляет бинауральный слух, поэтому так важно в комплексном лечении воздействовать обязательно на оба уха.
2
2
2
Отличительной особенностью предлагаемого способа является, с одной стороны, его универсальность при действии на разных формах заболевания, а не только при хронической форме, как в прототипе. С другой стороны, предлагается дифференцированный подход. Так при остром течении заболевания используется лазерное излучение частотой 150 Гц, что соответствует 38 мДж/см, при подостром течении - 50 Гц и 12,8 мДж, при хроническом - 15 Гц и 4,34 Дж/см соответственно.
Нами наблюдались 70 больных: 1-я группа 10 человек - контрольная, 2-я - 20 больных с острой нейросенсорной тугоухостью, 3-я - 20 больных с подострой нейросенсорной тугоухостью и 4-я - 20 больных с хронической нейросенсорной тугоухость. К лечению приступали после окончания обследования.
Лечение контролировалось клинико-лабораторными методами исследования, в том числе рентгенографией по Стенверсу, шейно-грудного отдела позвоночника, реографией, аудиологическим исследованием, состоящим из аудиографии и импедансометрии, а также и другие методы обследования.
В отделении оториноларингологии при обследовании у больных было выявлено снижение разборчивости речи.
Аудиометрические кривые имели, как правило, нисходящий характер с отсутствием костно-воздушного интервала. Нередко аудиометрические кривые «обрываются» на частоте максимального снижения - 4000-8000 Гц. При этом ухудшается шепотная речь в связи с преобладанием в ее спектре высоких частот. Субъективный шум в ушах отмечался у 84% больных и имел преимущественно высокую тональность.
До начала лечения у больных отмечалось повышение тонуса сосудов в системе сонных артерий. При этом показатель ВА, отражающий периферическое сопротивление артериальных и артериолярных сосудов, составлял 142,4±0,5% (при норме 50-80%). Венозный тонус был также повышен: показатель ВО достигал 37,2±0,8% (при норме от 0 до 30%).
Клинико-функциональные методы исследования выявили улучшение в состоянии больных после проведенного нами комплексного лечения в 83% случаев: улучшилось субъективное состояние больных, уменьшились жалобы, нормализовалась кровообращение в мышцах, на которые проводилось воздействие, а также улучшились показатели нервно-мышечной диагностики, улучшился слух. После проведенного комплексного лечения и изучения количественной характеристики показателей реографического исследования было отмечено положительное влияние на церебральную гемодинамику в системе вертебральных артерий. При этом к концу курса лечения показатель ВА составил 91,3±0,6%, к шести месяцам - 95,6±0,3% (р<0,05 по сравнению с контролем). В эти же сроки улучшился и показатель ВО: к концу курса лечения - 30,2±0,2%, через полгода- 32,9±0,4% (р<0,05 по сравнению с контролем). Только к 12 месяцам церебральное кровообращение вновь стало ухудшаться, при этом также начали ухудшаться показатели ВА и ВО, что сопровождалось ухудшением клинического течения заболевания.
После комплексного лечения у 86% больных с нейросенсорной тугоухостью в процессе наблюдения к 6 месяцам абсолютные показатели прироста слуха составляли до 40 дБ (p<0,05 по сравнению с контролем). При этом улучшилось субъективное состояние больных, уменьшились их жалобы, нормализовалось церебральное кровообращение, а также улучшился слух. Больные хорошо переносили лечение, обострения сопутствующих заболеваний не было, а ремиссия сохранялась в течение года.
В контрольной группе некоторое улучшение в состоянии больных достигнуто в более поздние сроки, а ремиссия сохранялась меньшее время и была у некоторых больных неустойчивой.
2
Клинический пример №1. Пациент К., 1937 г., диагноз: Острая правосторонняя нейросенсорная тугоухость. Жалобы на снижение слуха на правое ухо, шум в правом ухе. На аудиограмме снижение слуха на правое ухо по нейросенсорному типу, тугоухость 1 степени. Пороги слуха в речевой зоне - 40 дБ. Было назначено лечение по предложенной нами методике. Пациенту в область слуховых проходов ввели электрод-турунду, второй электрод поместили в области шейного отдела позвоночника, а также в области кожной проекции мышц околоушных, грудино-ключично-сосцевидной с одной стороны (электроды самоклеющиеся размером 2×2 см), дополнительно - в области трапециевидной мышцы в верхне-грудном отделе позвоночника и в области кожной проекции надпочечников с двух сторон (электроды размером 10×2 см). Воздействовали в режиме стимуляции, частота тока от 1 до 150 Гц, посылка импульсов и пауза составляли по 2 с соответственно, время - 10-20 мин, сила тока регулировалась на каждом канале самостоятельно от 0,1 до 100 мА до ощущений легкой вибрации в области слуховых проходов и до легкого сокращения мышц в области других электродов. Лазерная терапия проводилась в областях правого уха, верхне-боковой поверхности шеи, задней поверхности шеи, правого и левого подреберья. Доза воздействия составляла 38 мДж/см, а частота - 150 Гц. После курса лечения: повышение порогов слуха в речевой зоне до 25 дБ, слух в пределах нормы.
Клинический пример №2.
Пациент Д., 1951 г., диагноз: Хроническая двусторонняя нейросенсорная тугоухость II степени на фоне вибрационной болезни. Предъявлял жалобы на снижение слуха на оба уха, шум в ушах, а также другие жалобы, характерные для заболеваний, сопутствующих основной патологии. На аудиограмме снижение слуха на правое ухо по нейросенсорному типу, тугоухость II ст. Было назначено лечение по предложенной нами методике. Пациенту в область слуховых проходов ввели электрод-турунду, второй электрод поместили в области шейного отдела позвоночника, а также в области кожной проекции мышц околоушных, грудинно-ключично-сосцевидных (электроды самоклеющиеся размером 2×2 см), дополнительно - в области трапециевидной мышцы в верхнегрудном отделе позвоночника и в области кожной проекции надпочечников с двух сторон (электрод размером 10×2 см). Электроды соединяют с каналами аппарата (1-7), которые работали в режиме электростимуляции. Частота тока от 1 до 150 Гц, период - 4 с, время - 10-20 мин, сила тока регулируется на каждом канале самостоятельно от 0,1 до 70 мА: до ощущений легкой вибрации в области слуховых проходов и до легкого сокращения мышц в области других электродов.
Субъективно состояние больных улучшилось: шум в ушах значительно уменьшился, но слух на оба уха при объективном исследовании практически не изменился. Больной является инвалидом 2 группы. Учитывая давность заболевания с 1999 г., удалось стабилизировать полученный результат в течение 8 месяцев, что и является основной задачей при лечении хронической нейросенсорной тугоухости.
Использование данного способа позволит повысить эффективность лечения, получить более стабильный эффект, расширить область его применения, значительно сократить время лечения.