Способ профилактики ишемии почек при реновисцеральном дебрашинге
METHOD FOR PREVENTING RENAL ISCHEMIA IN RENOVISCERAL DEBRUSHING

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, может быть использовано для профилактики ишемии почек при хирургическом лечении патологии торакоабдоминального отдела аорты, предполагающем протезирование почечных артерий.
Разработка способов профилактики ишемии и защиты почек в хирургии ТААА является актуальной задачей, так как частота послеоперационной острой почечной недостаточности (ОПН) достигает 40% (Lassnigg A., Schmidlin D., Mouhieddine М., et al., Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: A prospective cohort study. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1597-1605. Rosner M.H., Okusa M.D. Acute kidney injury associated with cardiac surgery. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 19-32). Продолжаются поиски оптимального способа, позволяющего повысить толерантность висцеральных органов к гипоксии, сократить время их ишемии (ВИ), а также минимизировать кровопотерю.
С целью профилактики ОПН применяются пассивный временный шунт от грудной к инфраренальной аорте, левопредсердно-бедренный обход с использованием насоса (Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Гулешов В.А. Патент на изобретение №2343856. Способ защиты висцеральных органов при хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм аорты. Приоритет изобретения от 15.05.07. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20.01.09. J.J. Livesay, D.A. Cooley, R.A., R.A. Ventemiglia, C.G. Montero, R.K. Warrian, D.M. Brow, J.M. Duncan. Surgical experience in descending thoracic aneurizmectomy with and without adjunets to avoid ischemia. Ann. Thorac. Surg 1985; Vol 39, 37-46), использование баллонного T-шунта при временной реперфузии почечных артерий (3-5 минут) после критического периода перекрестного 30-минутного пережатия, глубокая гипотермия с остановкой кровообращения, кровяная, либо кристаллоидная нормотермическая и холодовая перфузия висцеральных артерий (Tshomba Y., Kahlberg A., Chiesa R., et al., Comparison of renal perfusion solutions during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vase Surg 2014; 59:623-33).
Известен способ защиты висцеральных органов во время операций по протезированию аорты при ренальных и супраренальных аневризмах через левостороннюю торакофренолапаротомию и включающий выполнение аортотомии в условиях простого пережатия зажимами, установленными в проксимальном и дистальном отделах аорты с последующей установкой временного обходного шунта (см. патент России №2454192 С1, опубл. 27.12.2012 г., Бюл. №18). Данный способ разработан для уменьшения времени ишемии органов брюшной полости на этапе формирования проксимального анастомоза с аортой, и отличается тем, что непосредственно протезирование почечных артерий проходит в условия ишемии. Кроме того, процесс установка шунта в просвет не пережатой аорты может сопровождаться значимой риском интраоперационной кровопотери.
Известен способ защиты висцеральных органов при хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм аорты с применением селективной холодовой кристаллоидной перфузии почечных артерий в сочетании с ЛБО. При этом чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия перфузируются нормотермической аутокровью, а защиту почек проводят охлажденным (4°С) раствором Рингера 400-600 мл (температура левой почки измеряется прямым методом и поддерживается не ниже 15°С). Во время реконструкции периодически перфузируют по 200 мл раствора, но не более 1000-1500 мл (см. патент России №2343856 С1, опубл. 20.01.2009 г.).
В качестве прототипа нами использован способ защиты почек при реваскуляризации почечных артерий, заключающийся во временной реперфузии почечных артерий (3-5 минут) после критического периода 30-минутного пережатия с использованием баллонного Т-шунта. Данный способ позволяет снизить риск повреждения почек при их длительной ишемии путем реперфузии.
Недостатком способа-прототипа является невозможность исключать риски развития почечной недостаточности, по той же причине - длительности ишемии в бесперфузионном периоде (https://moh-it.pure.elsevier.com/en/publications/a-new-method-for-renal-protection- during-renal-arterv-revascularn).
Целью изобретения является снижение частоты острой почечной недостаточности, за счет сокращения времени ишемии почек.
Поставленная цель достигается тем, что формируют анастомоз конец-в-бок между многобраншевым протезом и инфраренальным отделом брюшной аорты (нативным, либо предварительно протезированным) или общей подвздошной артерией. В браншу, предназначенную для протезирования почечной артерии устанавливают временный шунт (полипропиленовая трубка, соответствующая по диаметру внутреннему просвету почечной артерии) таким образом, чтобы его дистальный конец выступал для надежной последующей его фиксации в почечной артерии. Далее почечную артерию клипируют у устья, отсекают, после чего дистальный конец шунта устанавливают в просвет почечной артерии и обжимают турникетом для обеспечения «сухой» зоны наложения анастомоза. Кровоток по протезу и шунту возобновляют (Фиг. 1). Анастомоз полностью (либо большая часть его окружности) формируют вокруг установленного шунта, с сохранением кровотока, что минимизирует риск сужения просвета, а также нивелирует временной фактор, позволяя выполнять анастомоз более тщательно и повысить эффективность хирургического лечения за счет адекватного кровоснабжения почек и максимально снижает риск послеоперационной острой почечной недостаточности. Удаление шунта выполняется через свободную браншу Y-образного протеза (формируется при необходимости протезирования непарных ветвей брюшной аорты) путем низведения шунта в основную браншу и перенаправления в свободную браншу (Фиг. 2).
Новым в предлагаемом изобретении является формирование анастомоза с почечной артерией при ее протезировании с сохранением кровотока в течение всего времени наложения анастомоза.
Способ профилактики ишемии почек при реновисцеральном дебрашинге обладает рядом преимуществ:
- минимизируют бесперфузионный период при протезировании почечных артерий (в нашей серии суммарная ишемия почек (при установке и удалении шунта) не составляла более 4 минут);
- метод позволяет минимизировать количество хирургических ошибок при наложении анастомоза, поскольку анастомоз полностью (либо большая его часть) формируется вокруг шунта, что снижает вероятность его критического зауживания или ушивания;
- отсутствует необходимость в использовании сложного, дорогостоящего оборудования и растворов для органопротекции, что позволяет применять методику в экстренных ситуациях и при низком техническом оснащении.
Существенные признаки изобретения проявили в заявляемой совокупности новые свойства явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и неочевидны для специалиста. Идентичной совокупности признаков не обнаружено в проанализированной патентной и научно-медицинской литературе. Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть использован в практическом здравоохранении для повышения качества лечения.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «новизна», «изобретательский уровень», «промышленная применимость».
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему фигур.
На фиг. 1 изображена интраоперационная картина:
1 - временный шунт;
2 - почечная бранша Y-образного протеза;
3 - почечная артерия;
4 - турникет:
5 - почечная вена.
На фиг. 2 изображена схема установки временного шунта (1) в почечную браншу Y-образного протеза (2) и почечную артерию (3), фиксированного турникетом (4).
На фиг. 3 изображена схема последовательности извлечение временного шунта (1) из почечной артерии (3) и почечной бранши Y-образного протеза (2): А-выдвижение шунта ретроградно в основную браншу Y-образного протеза; В-извлечение шунта через свободную браншу Y-образного протеза.
Клинический пример
Пациент Б., 59 лет, поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии г. Томск 12.03.2019 г. с основным диагнозом: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Аневризма торакоабдоминального отдела аорты с переходом на правую общую подвздошную артерию. Crawford II.
По данным МСКТ-панаортографии: неравномерные аневризматические фузиформные расширения нисходящего отдела грудной аорты, в том числе и в области диафрагмы, по типу «песочных часов». Мешотчатая аневризма инфраренального отдела брюшной аорты, протяженностью до 7 см, с переходом в фузиформное ее расширение, с распространением патологического процесса на правую общую подвздошную артерию и выраженным перстневидным и кольцевидным тромбозом.
Выполнена операция реновисцеральный дебрашинга: протезирование обеих почечных артерий бифуркационным протезами «Polymaille» 14:7:7 мм, протезирование чревного ствола и верхней брыжеечной артерии протезами «Polymaille» 7 мм.
Этапы операции. Срединная лапаротомия. Выделена левая общая подвздошная артерия и висцеральные ветви брюшной аорты. При боковом пережатии наложен анастомоз между левой общей подвздошной артерией и многобраншевым протезом. Далее в почечную браншу протеза 2 (фиг. 1) установлен и фиксирован турникетом временный внутрипросветный шунт 1 (фиг. 1). Почечная артерия клипирована от устья, отсечена, после чего дистальный конец внутрипросветного шунта установлен в просвет почечной артерии 3 (фиг. 2) и также фиксирован турникетом 4 (фиг 2). Возобновлен кровоток по протезу через шунт в почечную артерию. Время ишемии почки при установке временного шунта составило 1 минуту. Анастомоз полностью сформирован вокруг установленного внутрипросветного шунта при сохраненном кровотоке, после чего шунт был низведен в основную браншу протеза (стрелка А фиг. 3) и перенаправлен в свободную браншу, из которой и извлечен (стрелка В фиг. 3). Общий бесперфузионный период для почки составил 1 минуту.
Длительность операции - 270 мин. Кровопотеря - 300 мл.
Гладкое послеоперационное течение без клинических и лабораторных признаков почечной дисфункции. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии спустя 15 дней после операции.
Предлагаемый в качестве изобретения способ применен у 4 больных и позволяет сократить время ишемии почек, что в свою очередь снижает частоту острой почечной недостаточности, способ не требует использования сложной техники и больших финансовых затрат.