Сравнение двух способов интраоперационного введения левосимендана у кардиохирургических пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка

7. Snyder-Ramos S.A., Mohnle P., Weng Y.S., Bottiger B.W., Kulier A., Levin J. et al. Investigators of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia; MCSPI Research Group. The ongoing variability in blood transfusion practices in cardiac surgery. Transfusion. 2008; 48 (7): 1284—99.

8. Carson J.L., Carless P. A., Hebert P.C. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; 18 (4): CD002042.

9. Freeland K., Jahromi A.H., Duvall L.M., Mancini M.C. Postoperative blood transfusion is an independent predictor of acute kidney injury in cardiac surgery patients. J. Nephropathol. 2015; 4 (4): 121-6.

10. Engoren M.C., Habib R.H., Zacharias A., Schwann T.A., Riordan C.J., Durham S.J. Effect of blood transfusion on long-term survival after cardiac operation. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74 (4): 1180-6.

11. Reeves B.C., Murphy G.J. Increased mortality, morbidity, and cost associated with red blood cell transfusion after cardiac surgery. Curr. Opin. Cardiol. 2008; 23 (6): 607-12.

12. McEvoy M.T., Shander A. Anemia, bleeding, and blood transfusion in the intensive care unit: causes, risks, costs, and new strategies. Am. J. Crit. Care. 2013; 22: eS1-13.

13. Gutsche J.T., Kohl B.A. When to transfuse: is it any surprise that we still don't know? Crit. Care Med. 2014; 42: 2647-8.

14. Carson J.L., Grossman B.J., Kleinman S., Tinmouth A.T., Marques M.R., Fung M.K. et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann. Intern. Med. 2012; 157: 49-58.

15. Frank S.M., Savage W.J., Rothschild J.A., Rivers R.J., Ness P.M., Paul S.L. et al. Variability in blood and blood component utilization as assessed by an anesthesia information management system. Anesthesiology. 2012; 117 (1): 99-106.

16. Ehrenfeld J.M., Henneman J.P., Bulka C.M., Sandberg W.S. Continuous non-invasive hemoglobin monitoring during orthopedic surgery: a randomized trial. J. Blood Disord Transfus. 2014; 5: 237.

17. Ehrenfeld J.M., Henneman J. Impact of continuous and noninvasive hemoglobin monitoring on intraoperative blood transfusions. J. Blood Disord. Transfus. 2014; 5: 9.

18. Awada W.N., Mohmoued M.F., Radwan T.M., Hussien G.Z., Elkady H.W. Continuous and noninvasive hemoglobin monitoring reduces red blood cell transfusion during neurosurgery: a prospective cohort study. J. Clin. Monit. Comput. 2015; 29: 733-40.

19. Pyregov A.V., Ovechkin A.Yu., Petrov S.V. Noninvasive total hemoglobin monitoring with multiwave spectrophotometry in obstetrics and gynecology Anesteziol. i reanimatol. 2012; 6: 36-9.

20. Rice M.J., Gravenstein N., Morey T.E. Noninvasive hemoglobin monitoring: how accurate is enough? Anesth. Analg. 2013; 117: 902-7.

21. Frasca D., Dahyot-Fizelier C., Catherine K., Levrat Q., Debaene B., Mimoz O. Accuracy of a continuous noninvasive hemoglobin monitor in intensive care unit patients. Crit. Care Med. 2011; 39: 2277-82.

22. Isosu T., Obara S., Hosono A., Ohashi S., Nakano Y., Imaizumi T. et al. Validation of continuous and noninvasive hemoglobin monitoring by pulse CO-oximetry in Japanese surgical patients. J. Clin. Monit. Comput. 2013; 27: 55-60.

23. Len'kin A.I., Zakharov V.I., Smetkin A.A., Len'kin P.I., Kirov M.Yu. Relationship Between Cerebral Oxygenation and Hemodynamic and Oxygen Transport Parameters in Surgery for Acquired Heart Diseases. Obshchaya reanimatologiya. 2012; 6: 23-30.

24. Berkow L., Rotolo S., Mirski E. Continuous noninvasive hemoglobin monitoring during complex spine surgery. Anesth. Analg. 2011; 113: 1396-402.

25. Sazuka S., Koshika K., Watanabe Y., Ouchi T., Serita R., Koitabashi T. Accuracy of continuous and noninvasive hemoglobin monitoring during prolonged surgery. Euroanesthesia. 2014; 31: Abstract 3AP4-3.

26. He H., Liu D., Long Y., Wang X. The peripheral perfusion index and transcutaneous oxygen challenge test are predictive of mortality in septic patients after resuscitation. Crit. Care. 2013; 17: R116.

27. Nguyen B.V., Vincent J.L., Nowak E., Coat M., Paleiron N., Gouny P. et al. The accuracy of noninvasive hemoglobin measurement by multiwavelength pulse oximetry after cardiac surgery. Anesth. Analg. 2011; 113: 1052-7.

28. Lima A., Beelen P., Balkier J. Use of a peripheral perfusion index derived from the pulse oximetry signal as a noninvasive indicator of perfusion. Crit. Care Med. 2002; 30: 1210-3.

29. He H., Long Y., Liu D., Wang X., Zhou X. Clinical classification of tissue perfusion based on the central venous oxygen saturation and the peripheral perfusion index. Crit. Care. 2015; 19 (1): 330.

30. Kristof A.S., Magder S. Low systemic vascular resistance state in patients undergoing cardiopulmonary bypass. Crit. Care Med. 1999; 27: 1121-7.

31. Cremer J., Martin M., Redl H., Bahrami S., Abraham C., Graeter T. et al. Systemic inflammatory response syndrome after cardiac operations. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61: 1714-20.

32. Miller R.D., Ward T.A., Shiboski S.C., Cohen N.H. A comparison of three methods of hemoglobin monitoring in patients undergoing spine surgery. Anesth. Analg. 2011; 112: 858-63.

Поступила 18.04.2016 Принята к печати 25.05.2016

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 615.221.03:616.12-089.166].032

Пасюга В.В.1, Белов С.И.1, Юсупова Э.С.1, Аджигалиев Р.Р.1, Бережной С.А.1, Панов О.С.1, Тарасов Д.Г.1, Яворовский А.Г.2

СРАВНЕНИЕ ДВУХ СПОСОБОВ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕВОСИМЕНДАНА У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ВЫРАЖЕННОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

1ФГБУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии г. Астрахань, 414011, г. Астрахань; 2ФГБНУРНЦХим. акад. Б.В. Петровского, 119991, г. Москва; 3ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 119991, Москва, Россия На сегодняшний день доказано, что использование левосимендана снижает летальность и улучшает исходы у кардиохирургических пациентов высокого риска, но вопрос оптимальной схемы его периоперационного применения дискутируется. Целью нашего исследования было сравнить две тактики интраоперационного использования левосимендана во время кардиохирургических вмешательств у пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 35%. Клиническая эффективность назначения "полной" дозы левосимендана 12,5 мг в виде суточной инфузии с первоначальным болюсом 6 мкг/кг после индукции анестезии проявилась в снижении общей дозы симпатомиметиков, а также послеоперационного уровня тропонина Т в сравнении с группой, в которой левосимендан использовали однократного болюса 24 мкг/кг за 15 мин до пережатия аорты.

Ключевые слова: левосимендан; кардиохирургия; систолическая сердечная недостаточность.

Для цитирования: Пасюга В.В., Белов С.И., Юсупова Э.С., Аджигалиев Р.Р., Бережной С.А., Панов О.С., Тарасов Д.Г., Яворовский А.Г. Сравнение двух способов интраоперационного введения левосимендана у кардиохирургических пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 334-338. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-334-338

Pasyuga V.V.1, Belov S.I.1, Yusupova E.S.1, Adzhigaliev R.R.1, Berezhnoy S.A.1, Panov O.S.1, Tarasov D.G.1, Yavorovsky A.G.23

A COMPARISON OF TWO APPROACHES FOR INTRAOPERATIVE LEVOSIMENDAN ADMINISTRATION IN CARDIAC SURGICAL PATIENTS WITH SEVERE LEFT VENTRICLE DYSFUNCTION

1Astrakhan Federal Centre For Cardiac Surgery, 414011, Astrakhan, Russia;

2Federal State Budgetary Institution Petrovsky National Research Centre of Surgery, 119435, Moscow, Russia;

3L.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia

Background. It is proved that levosimendan administration improves overall outcome and reduces mortality in high risk cardiac patients. However, up to now there is no optimal scheme of its use in intraoperative settings.

334

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

The aim. To compare two approaches of levosimendan administration in patients with left ventricle ejection fraction less than 35% who underwent cardiac surgery.

Materials and methods. After approval by the local ethics Committee, 40 patients older than 18 years with severe preoperative left ventricular dysfunction (left ventricle ejection fraction less than 35%), who were planned for cardiac surgery operation with cardiopulmonary bypass and cardioplegia were randomly assigned to two groups of 20 patients each. In group 1 (n=20) infusion of levosimendan started intraoperatively after induction of anesthesia, a loading dose of 6 mg/kg with subsequent injection of a dose of 0.1 [g/kg/min for 24 hours. In group 2 (n=20) bolus of levosimendan 24 [g/kg was injected 15 min before aortic clamping. Anesthesia and methods of cardiopulmonary bypass in the groups did not differ.

Results. We got the favorable clinical results in a group of "full" levosimendan dose (12.5 mg as a daily infusion with an initial bolus of 6 mg/kg just after the induction of anesthesia) in terms of reduction of the total dose of sympathomimetics and postoperative troponin T level in comparison with the group where levosimendan was administered as a single bolus (24 mg/kg) 15 minutes prior to aortic clamping.

Conclusion. Based on these data it can be assumed that the use of prolonged infusion of levosimendan in a dosage of 12.5 mg is preferable to a single bolus 24 [g/kg.

Keywords: Levosimendan; Cardiac Surgery; Left Ventricle Systolic Dysfunction.

For citation: Pasyuga V.V., Belov S.I., Yusupova E.S., Adzhigaliev R.R., Berezhnoy S.A., Panov O.S., Tarasov D.G., Yavorovsky A.G. A comparison of two approaches for intraoperative levosimendan administration in cardiac surgical patients with severe left ventricle dysfunction. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2016; 61(5): 334-338. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-334-338 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship.

Received: 15.05.2016 Accepted: 25.05.2016

Введение. Левосимендан - единственный представитель нового класса препаратов, обладающий уникальной способностью повышать чувствительность сократительных белков к кальцию, увеличивать силу сердечного сокращения без повышения потребности миокарда в кислороде. При многих патологических состояниях, таких как оглушение (stunning), ишемия миокарда, гипотермия и др., происходит десенси-тизация (снижение чувствительности) миоцитов к кальцию, вследствие чего им, для выполнения эффективной работы, нужна более высокая концентрация Са2+ и кислорода. Кальциевые «сенситизаторы» возвращают миоцитам утраченную чувствительность, а контрактильность возрастает при том же уровне внутриклеточного кальция [9].

Тропонины играют центральную роль в процессе сокращения. Сердечный тропонин С, один из трех тропониновых субъединиц, работающий как управляемый кальцием молекулярный регулятор энергии, который включается во время систолы и выключается в диастолу. Кинетика систолического сокращения и диастолической релаксации регулируются кальцийсвязывающей способностью тропонина С.

Левосимендан взаимодействует с насыщенным кальцием тропонином С - это является основой его кальцийсенси-тизирующего эффекта [10].

Связывающий центр для левосимендана локализован в гидрофобном регионе N-домена тропонина С. Происходящие вследствие данной связи конформационные изменения приводят к пролонгации взаимодействия тропонина С с тро-понином I и усилению контрактильности без повышения внутриклеточной концентрации Ca2+ [11, 12].

При метаболизме левосимендана примерно 5% конвертируется в толстом кишечнике в метаболит OR-1855 и затем ацетилируется в печени с образованием метаболита OR-1896. До 98% левосимендана связано с белком плазмы и только 40% OR-1896, это объясняет, почему при сравнительно небольшой концентрации данный метаболит проявляет выраженный клинический эффект. В отличие от левосимен-дана, который имеет период полувыведения 1-1,5 ч, период полувыведения OR-1896 составляет 75-80 ч, а клинический

Для корреспонденции:

Пасюга Вадим Владимирович, зав. отд. анестезиологии и реаниматологии Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии г. Астрахань. E-mail: vadimpas2000@mail.ru For correspondence:

Vadim Pasyuga, the head of anaesthesiology and intensive care department of Astrakhan Federal Centre For Cardiac Surgery. E-mail: vadimpas2000@mail.ru

эффект сохраняется до 7-9 дней после прекращения 24-часовой инфузии левосимендана [13-15].

Левосимендан и OR-1896 проявляют выраженные вазо-дилатирующие свойства, которые объясняют способностью левосимендана открывать АТФ-чувствительные К+-каналы с последующей гиперполяризацией гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Особенно выраженно этот эффект проявляется на артериальной стороне легочной, в коронарной и периферической циркуляции, а также в системе воротной вены [16].

Применение левосимендана приводит к снижению про-воспалительных цитокинов, снижает концентрацию маркеров оксидативного и нитрозативного стресса и предупреждает апоптоз кардиомиоцитов [17-19]. Степень снижения в процессе лечения левосименданом уровня продукции ргоВКР позитивно коррелировала с улучшением клинических результатов через 6 мес терапии пациентов с застойной сердечной недостаточностью [20].

Хотя молекулярный механизм нейрогуморального воздействия левосимендана до конца не изучен, предполагают, что одним из них может быть протективное воздействие на эндотелиальную функцию [21].

Экспериментально установлено, что способность левосимендана ограничивать размер зоны инфаркта (антиишемиче-ский эффект) может быть связана с открытием митохондри-альных АТФ-чувствительных К+-каналов. Последнее свойство особенно интересно, ведь известно, что агонисты митохон-дриальных АТФ-чувствительных К+-каналов защищают клетку от потенциально летальных стрессовых стимулов.

Кардиопротективный эффект левосимендана (пре- и посткондиционирование, ограничение апоптоза кардиомио-цитов, влияние на воспаление миокарда и ремоделирование сердца) изучен в большом числе клинических и экспериментальных работ [22-28].

К настоящему времени опубликованы несколько метаа-нализов рандомизированных исследований и данные доказательной медицины, свидетельствующие, что левосимен-дан, единственный из всех инотропных препаратов, снижает летальность в кардиохирургии и у пациентов в критических состояниях различного генеза [2, 3, 31-33].

На Международной согласительной конференции, посвященной снижению летальности в кардиохирургической анестезиологии и интенсивной терапии, применение ле-восимендана признано одной из стратегий по снижению смертности в кардиохирургии [1].

В одном из последних европейских обзоров [34], посвященных периоперационному использованию левосименда-

335

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-334-338 Original article

Т а б л и ц а 1

Клинико-демографическая характеристика обследуемых групп

Характеристика групп 1-я группа (n = 20) 2-я группа (n = 20) Р

Возраст, годы 57±9 58±7 0,544

Пол муж/жен 16/4 15/5 0,918

BSA 2,07±0,21 1,99±0,24 0,967

Фракция выброса 30,35±3,60 30,70±3,51 0,147

Euro Score 7,50±2,19 7,70±2,11 0,508

КШ +пластика ЛЖ 5 3

КШ + пластика ЛЖ + клапаны 4 6

КШ + клапаны 3 2

Клапаны 5 6

Клапаны + пластика ЛЖ 3 3

Время ИК, мин 129,85±19,05 124,60±31,98 0,763

Время пережатия аорты, мин. 60,90±14,47 63,85±19,26 0,319

Примечание. КШ - коронарное шунтирование, ЛЖ - левый желудочек, ИК - искусственное кровообращение.

на в кардиохирургии, приняли участие 27 экспертов из 18 стран (в том числе и России). Проанализировано 350 исследований, изучавших эффекты левосимендана в различных областях кардиохирургии. Отмечено, что левосимендан эффективно улучшает центральную и легочную гемодинамику, снижает потребность в инотропной и механической цирку-ляторной поддержке, а также дополнительно оптимизирует почечную и печеночную функции [7, 29].

Однако на сегодняшний день нет единого представления о показаниях, дозировке, способах введения и начале терапии левосименданом [4].

В нашей клинике была принята схема начала инфузии левосимендана после индукции анестезии у пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 35%. Есть данные об эффективности однократного болюсного введения левосимендана в дозе 24 мкг/кг за 15 мин до пережатия аорты (прекондиционирующий болюс) [29].

В данном исследовании мы решили сравнить влияние указанных способов интраоперационного применения лево-симендана на параметры центральной гемодинамики, уровень тропонина Т и клиническое течение послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.

Материал и методы. После одобрения локальным этическим комитетом 40 пациентов старше 18 лет с выраженной предоперационной левожелудочковой дисфункцией (фракция выброса левого желудочка менее 35%), которым предстояло

плановое кардиохирургическое вмешательство в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, были рандоми-зированы в две группы по 20 пациентов в каждой.

В 1-й группе - инфузия левосимендана начиналась интрао-перационно, после индукции анестезии, с нагрузочной дозы 6 мкг/кг с последующим введением в дозе 0,1 мкг/кг/мин в течение 24 ч.

Во 2-й группе - болюс левосимендана 24 мкг/кг вводился за 15 мин до пережатия аорты.

Анестезиологическое и перфузиологическое пособия в группах не отличались.

ИК проводили в режиме умеренной гипотермии (32-34 oC), с объемной скоростью 2,5 л/мин/м2, гематокрит поддерживали на уровне 26-30%.

Защита миокарда в нашем центре проводится унифициро-ванно и представляет собой фармакохолодовую кардиоплегию на основе кустодиола.

Мониторинг включал ЭКГ (II, V5) с анализом сегмента ST и аритмий, пульсоксиметрию, капнографию, мониторинг газового состава вдыхаемой и выдыхаемой воздушной смеси, ин-вазивный мониторинг давлений: артерия (лучевая или бедренная), легочная артерия, правое предсердие с помощью катетера легочной артерии типа Swan-Ganz (монитор пациента Philips Intellivue MP 70). У всех пациентов для оценки глобальной и локальной сократимости, а также клапанного аппарата проводилась чреспищеводная эхокардиография. Измерения показателей центральной гемодинамики, забор крови проводили на следующих этапах периоперационного периода: исход (до операции), через 30 мин после отхода от ИК, при поступлении в ОРИТ, через 6, 12, 24, 48 ч после операции.

Управление гемодинамикой в ближайшем послеоперационном периоде проводилась на основании протокола принятого в нашем центре: оптимизация преднагрузки, ритма и частоты (кордарон, двухкамерная временная кардиостимуляция в режиме DDD), при сохранении признаков малого сердечно выброса и тенденции к гипотензии - инопрессоры - адреналин в дозе 0,05-0,2 мкг/кг/мин, при стабильном АД и/или при наличии легочной гипертензии - добутамин - 5-10 мг/кг/мин, при выраженной правожелудочковой недостаточности дополнительно оксид азота 20-40 ppm. При выраженной сосудистой недостаточности использовали норадреналин 0,05-0,2 мкг/кг/мин, для поддержания среднего АД выше 60 мм рт. ст. При неэффективности максимальных доз симпатомиметиков (адреналин > 0,2 мкг/кг/мин) принимали решения о начале внутриаорталь-ной баллонной контрпульсации (ВАБК). При неэффективности комбинации ВАБК и максимальной инотропной поддержки, стойких нарушениях ритма начинали веноартериальную экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭкМО).

Группы сравнивались на основании анализа гемодинами-ческого профиля (катетер в легочной артерии), лабораторных маркеров повреждения миокарда (тропонин Т), клинического течения послеоперационного периода.

Статистический анализ выполняли с использованием программы IBM SPSS Statistics (version 20). Размер выборки (по 20 пациентов в каждой группе) определили достаточной для выявления разницы ударного объема в 10 мл при статистической мощности 0,8 и а ошибки равной 0,05.

УО, мл 7060504030" 2010-

о-

Исход После ИК 1С11

\2ZtA 1-я группа 2-я группа

Рис. 1. Динамика ударного объема в периоперационном периоде. Данные представлены как медиана ± межквартильный размах; * - р = 0,132.

СИ, л/мин/м2

3,5 -,

2,5 2 1,5 1

0,5 0

Исход После ИК 1Си

У//Л 1-я группа Ш 2-я группа

Рис. 2. Динамика сердечного индекса в периоперационном периоде. Данные представлены как медиана ± межквартильный размах; * - р = 0,534.

336

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

Если данные удовлетворяли критериям нормального распределения использовали дисперсионный анализ. Все биохимические и гемодинамиче-ские данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Если данные не имели нормального распределения применяли непараметрический критерий Н Крускала-Уоллиса. Качественные признаки сравнивались использованием теста х2. За критический уровень значимости принимали р < 0,05.

Результаты. Группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (табл. 1).

Параметры центральной гемодинамики были сопоставимы в двух группах. Хотя на этапе 24-го часа в ОАРИТ и появился тренд в сторону повышения сердечного выброса и ударного объема в 1-й группе, различия не достигли критического уровня значимости. В то же время давление заклинивания легочной артерии было достоверно выше во 2-й группе на этапах: поступление в ОАРИТ, 6 и 12 ч в ОАРИТ (рис. 1, 2, табл. 2).

При оценке периоперационно-го уровня тропонина Т различия между 1-й и 2-й группами были

значимыми на этапе 12 ч в ОАРИТ (и = 123,000, г - 2,084, р = 0,038) (рис. 3).

Время пребывания в ОАРИТ было наименьшим в 1-й группе, но при этом различия со 2-й группой не достигли критического уровня значимости (р = 0,055; рис. 4).

Время ИВЛ представлено на рис. 4. Различия между группами в данном случае не достигли критического уровня значимости (р = 0,271).

Частота использования и общие дозы симпатомимети-ков, а также методов механической поддержки кровообращения представлены в табл. 3.

Один пациент во 2-й группе умер от полиорганной недостаточности на фоне синдрома малого выброса. Этому пациенту потребовалось вспомогательное кровообращение (ВАБК и ЭКМО).

ВЫВОДЫ

В нашей работе мы сравнивали группы, различающиеся по общей дозе и способу введения левосимендана.

Тропонин Т, нг/л 3500 т

Т а б л и ц а 2

Периоперационные показатели гемодинамики

Показатель Исход после ИК ICU

ЧСС в 1 мин:

1-я группа 78±12 90±5 90±5 90±5 90±7 87±9 85±10

2-я г руппа 87±24 90±6 90±10 90±9 90±10 88±8 87±10

САД, мм. рт. ст.:

1-я группа 86±10 83±8 79±9 77±16 84±6 84±7 83±7

2-я группа 91±11 74±15 83±9 85±11 89±8 86±11 89±9

ДЗЛА, мм рт. ст.:

1-я группа 19±9 15±7 12±5 12±4 11±5 13±4 11±5

2-я группа 19±6 16±7 16±4* 16±4** 14±2*** 13±2 13±4

СИ, л/мин/м2:

1-я группа 1,9±0,4 2,0±0,7 2,0±0,7 2,0±0,3 2,0±0,5 2,5±0,4 2,5±0,5

2-я группа 2,1±0,5 1,9±0,8 2,0± 0,5 2,0±0,3 2,0± 0,4 2,0±0,5 2,0±0,4

ОПСС (и), дин • с/см5/м2:

1-я группа 2933±426 2333±427 2246±386 2241±448 2412±279 2384±303 2311±313

2-я группа 3242±461 2159±689 2323±583 2445±558 2603±267 2447±306 2511±348

Примечание. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение для САД, ДЗЛА и ОПСС и как медиана ± межквартильный размах для ЧСС и СИ, ЧСС - частота сердечных сокращений, САД - среднее артериальное давление, ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии, СИ - сердечный индекс, ОПСС - общее периферическое сосудистое

сопротивление.

p = 0,010, ** - p = 0,001,

- p = 0,005.

L. Тгкарере и соавт. [29] показали эффективность однократного болюсного введения левосимендана в дозе 24 мкг/кг в течение 10 мин перед началом пережатия аорты. Нам показалось интересным исследовать данный способ применения препарата и сравнить его с обычным суточным введением, принятым в нашей клинике, у пациентов с выраженной ле-вожелудочковой дисфункцией.

Отсутствие значимых различий в группах по показателям центральной гемодинамики было достигнуто благодаря использованию симпатомиметиков в больших дозах во 2-й группе.

Уровень тропонина Т был значимо выше во 2-й группе, что может свидетельствовать о кардиопротективном эффекте левосимендана в группе с его продленной, суточной, ин-фузией (1-я группа).

Безусловно, основное внимание мы уделяли клиническим эффектам препарата, и хотя различия в группах по времени пребывания в отделении интенсивной терапии и ИВЛ не достигли критического уровня значимости, мы отметили некоторый тренд в пользу суточного введения левосименда-

Исход После ИК 1С11(0)' 1С11(6) ' 1С11(12) '1С11(24) '1С11(48) —4— 1-я группа —-- 2-я группа

Рис. 3. Динамика тропонина Т в периоперационном периоде. Данные представлены как медиана ± межквартильный размах; * - р = 0,001.

12 14

1 -я группа

2-я группа

Время в ОАРИТ Время ИВЛ

*р = 0,155 **р = 0,271

Рис. 4. Время ИВЛ и длительность пребывания в ОАРИТ (представ-

лены средние значения).

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-334-338 Original article

337

Т а б л и ц а 3

Частота использования и доза симпатомиметиков и методов вспомогательного кровообращения

Показатель 1-я группа, n = 20 2-я группа, n = 20 Р 12.

Левосимендан, мг 12,50 1,87 < 0,001

Частота использования 17 (86%) 18 (90%) 0,783 13.

симпатомиметиков

Общая доза симпатомиметиков: 14.

адреналин, мг 45,35 86,36 0,026 15.

норадреналин, мг 120,05 206,68 0,031

добутамин, мг 797 1810,8 0,011

Число вспомогательных кровообра- 16.

щений:

ВАБК 0 1 17.

ЭКМО 0 1

Умерло 0 1 18.

на. Пациент при таком способе введения получает в 6-7 раз более высокую дозу препарата.

На основании полученных данных можно предположить, что использование продленной инфузии левосименда-на в дозировке 12,5 мг предпочтительнее, чем однократный болюс 24 мкг/кг.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

7. Еременко А.А., Колпаков П.Е., Бабаев М.А и др. Применение лево-симендана у кардиохирургических больных с хронической сердечной недостаточностью. Анестезиол. и реаниматол. 2010; (2): 24-7. 29. Григорьев Е.В., Торопова Я.Г., Плотников Г.П. и др. Фармакологическая кардиопротекция при реперфузии изолированного сердца. Анестезиол. и реаниматол. 2015; (2): 12-6.

R E F E R E N C E S

1. Landoni G., Augoustides J.G., Guarracino F. et al. Mortality reduction in cardiac anesthesia and intensive care: Results of the Firs International Consensus Conference. ActaAnae.sthe.siol. Scand. 2011; 55: 259-66.

2. Landoni G., Biondi-Zoccai G., Greco M. et al. Effects of levosimendan on mortality and hospitalization. A meta-analysis of randomized controlled studies. Crit. Care Med. 2012; 40: 634-46.

3. Harrison R.W., Vic Hasselblad, Mehta R.H., Levin R., Harrington R.A., Alexander J.H. MHS effect of levosimendan on survival and adverse events after cardiac surgery: A meta-analysis. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2013; 27 (6): 1224-32.

4. Toller W., Algotsson L., Guarracino F. et al. Perioperative use of levosimendan: Best practice in operative settings. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2013; 27 (2): 361-6.

5. Tasouli A., Papadopoulos K., Antoniou T., Kriaras I., Stavridis G., De-giannis D., Geroulanos S. Efficacy and safety of perioperative infusion of levosimendan in patients with compromised cardiac function undergoing open-heart surgery: importance of early use. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007; 32 (4): 629-33.

6. De Hert S.G., Suraphong Lorsomradee, vanden Eede H., Cromheecke S., Van der Linden P. J. A randomized trial evaluating different modalities of levosimendan administration in cardiac surgery patients with myocardial dysfunction. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2008; 22 (5): 699-705.

7. Eremenko A.A., Kolpakov P.E., Babaev M.A. Применение левосимендана у кардиохирургических больных с хронической сердечной недостаточностью. Anesteziol. i reanimatol. 2010;

8. Haikala H., Nissinen E., Etemzadeh E. et al. Troponin C - madiated calcium sensitization induced by levosimendan does not impair relaxation. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1995; 25: 794-801.

9. Sorsa T., Pollesello P., Rosevear P.R., Drakenberg T., Kilpelainen I. Stereoselective binding of levosimendan to cardiac troponin C causes Ca2+-sensitization. Eur. J. Pharmacol. 2004; 486: 1-8.

10. Sorsa T., Heikkinen S., Abbott M.B. et al. Binding of levosimendan, a calcium sensitizer, to cardiac troponin C. J. Biol. Chem. 2001; 276: 9337-43.

11. Robertson I.M., Sun Y.B., Li M.X., Sykes B.D. A structural and functional perspective into the mechanism of Ca(2+)-sensitizers that target the cardiac troponin complex. J. Mol. Cell. Cardiol. 2010; . Pappa Z., Édes I., Fruhwald S. et al. Levosimendan: Molecular mechanisms and clinical implications. Consensus of experts on the mechanisms of action of levosimendan. Int. J. Cardiol. 2012; 159: 82-7. Erdei N., Papp Z., Pollesello P. et al. The levosimendan metabolite OR-1896 elicits vasodilation by activating the K (ATP) and BK (Ca) channels in rat isolated arterioles. Br. J. Pharmacol. 2006; 148: 696-702. Szilâgyi S., Pollesello P., Levijoki J. et al. The effects of levosimendan and OR-1896 on isolated hearts, myocyte-sized preparations and phosphodiesterase enzymes of the guinea pig. Eur. J. Pharmacol. 2004; 486: 67-74. Edes I., Kiss E., Kitada Y. et al. Effects of levosimendan, a cardiotonic agent targeted to troponin C, on cardiac function and on phosphoryla-tion and Ca2+ sensitivity of cardiac myofibrils and sarcoplasmic reticulum in guinea pig heart. Circ. Res. 1995; 77: 107-13. Parissis J.T., Andreadou I., Markantonis S.L. et al. Effects of levosi-mendan on circulating markers of oxidative and nitrosative stress in patients with advanced heart failure. Atherosclerosis. 2007; 195: e210-5. Parissis J.T., Adamopoulos S., Antoniades C. et al. Effects of levosimendan on circulating pro-inflammatory cytokines and soluble apop-tosis mediators in patients with decompensated advanced heart failure. Am. J. Cardiol. 2004; 93: 1309-12.

Adamopoulos S., Parissis J.T., Iliodromitis E.K. et al. Effects of levosi-mendan versus dobutamine on inflammatory and apoptotic pathways in acutely decompensated chronic heart failure. Am. J. Cardiol. 2006; 98: 102-6.

19. Giannakoulas G., Giannoglou G., Vassilikos V. et al. Clinical significance of acute neurohormonal response after levosimendan treatment. Am. J. Cardiol. 2006; 98: 1123-4.

20. Parissis J.T., Karavidas A., Bistola V. et al. Effects of levosimendan on flow-mediated vasodilation and soluble adhesion molecules in patients with advanced chronic heart failure. Atherosclerosis. 2008; 197: 278-82.

21. du Toit E.F., Genis A., Opie L.H., Pollesello P., Lochner A. A role for the RISK pathway and K (ATP) channels in pre- and post-conditioning induced by levosimendan in the isolated guinea pig heart. Br. J. Pharmacol. 2008; 154: 41-50.

22. Papp J.G., Pollesello P., Varro A.F., Vegh A.S. Effect of levosimendan and milrinone on regional myocardial ischemia/reperfusion-induced arrhythmias in dogs. J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 2006; 11: 129-35.

23. Cammarata G.A., Weil M.H., Sun S., Huang L., Fang X., Tang W. Le-vosimendan improves cardiopulmonary resuscitation and survival by K (ATP) channel activation. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 1083-5.

24. Honisch A., Theuring N., Ebner B., Wagner C., Strasser R.H., Weinbrenner C. Postconditioning with levosimendan reduces the infarct size involving the PI3K pathway and KATP-channel activation but is independent of PDE-III inhibition. Basic Res. Cardiol. 2009; 105: 155-67.

25. Jamali I.N., Kersten J.R., Pagel P.S., Hettrick D.A., Warltier D.C. Intra-coronary levosimendan enhances contractile function of stunned myocardium. Anesth. Analg. 1997; 85: 23-9.

26. Lochner A., Colesky F., Genade S. Effect of a calcium-sensitizing agent, levosimendan, on the postcardioplegic inotropic response of the myocardium. Cardiovasc. Drugs Ther. 2000; 14: 271-81.

27. Chen Q., Camara A.K., Rhodes S.S., Riess M.L., Novalija E., Stowe D.F. Cardiotonic drugs differentially alter cytosolic [Ca2+] to left ventricular relationships before and after ischemia in isolated guinea pig hearts. Cardiovasc. Res. 2003; 59: 912-25.

28. Tritapepe L., De Santis V., Vitale D., Guarracino F., Pellegrini F., Pi-etropaoli P., Singer M. Levosimendan pre-treatment improves outcomes in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Br. J. Anaesth. 2009; 102 (2): 198-204.

29. Grigor'ev E.V., Toropova Ya.G., Plotnikov G.P. et al. Фармакологическая кардиопротекция при реперфузии изолированного сердца. Anesteziol. i reanimatol. 2015;

30. Landoni G., Mizzi A., Biondi-Zoccai G. et al. Reducing mortality in cardiac surgery with levosimendan: A meta-analysis of randomized controlled trials. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2010; 24 (1): 51-7.

31. Greco T., Calabrô M.G., Covello R.D. et al. Bayesian network meta-analysis on the effect of inodilatory agents on mortality. Br. J. Anaesth. 2015; 114 (5): 746-56.

32. Maharaj R., Metaxa V. Levosimendan and mortality after coronary re-vascularisation: a meta-analysis of randomised controlled trials. Crit. Care. 2011; 15: R140.

33. Toller W., Heringlake M., Guarracino F. et al. Preoperative and perioperative use of levosimendan in cardiac surgery: European expert opinion. Int. J. Cardiol. 2015; 184: 323-36.

34. Alvarez J., Baluja A., Selas S. et al. A comparison of dobutamine and levosimendan on hepatic blood flow in patients with a low cardiac output state after cardiac surgery: a randomised controlled study. Anaesth. Intensive Care. 2013; 41: 719-27.

Поступила 15.05.2016 Принята к печати 25.05.2016

338

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61