СПОСОБ УСТАНОВЛЕНИЯ СТЕНТГРАФТА В ДУГУ И НИСХОДЯЩУЮ АОРТУ ПОСЛЕ ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ ПРИ ГИБРИДНОМ МЕТОДЕ
METHOD OF INSTALLING STENT-GRAFT INTO ARCH AND DESCENDING AORTA AFTER SHIFT OF AORTA ARCH BRANCHES IN HYBRIDE METHOD

Изобретение относится к области сердечно-сосудистой хирургии, в частности к способу гибридного хирургического лечения грудных (ГА) и торакоабдоминальных аневризм аорты (ТААА) и расслоений аорты (РА). Может быть использовано в специализированных отделениях сердечнососудистой хирургии.
В настоящее время в практику все активнее входят гибридные методики при лечении грудных, торакоабдоминальных аневризм и расслоений аорты. Это связано со стремлением снижения травматичности при хирургическом лечении этой тяжелейшей группы больных. У пациентов с расширением и расслоением дуги и нисходящей аорты для создания условий постановки стентграфта первым этапом производят полное переключение брахиоцефальных ветвей в восходящую аорту при ее сохранности. При этом в дистальной части восходящей аорты должна оставаться площадка для фиксации проксимального конца стентграфта между устьем переключающего протеза, вшитого в восходящую аорту, и устьем брахиоцефального ствола. Место фиксации должно быть определено точно, потому что смещение стентграфта проксимально может перекрыть устье переключающего шунта, а дистальное смешение стента может не полностью перекрыть просвет аорты на границе с расширенной частью дуги аорты. Таким образом смещение стентграфта может нарушить кровоток по переключающему протезу или вызвать подтекание стентграфта в аневризматический мешок.
Установку стентграфта выполняют по разработанной методике и стандартно производят в стационарах занимающихся гибридным лечением грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты (Martin Grabenwoger, Femando Alfonso, Jean Bachet, et al. Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR) for the treatment of aortic diseases: a position statement from the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European Heart Journal May 4, 2012), заключающуюся в том, что выполняют артериотомию общей бедренной артерии с одной стороны и пунктируют общую бедренную артерию с другой. Через артериотомический доступ проводят доставляющую систему со стентграфтом, через контрлатеральный пункционный доступ устанавливают диагностический катетер типа "pig tail" в восходящую аорту для введения контрастного вещества. Выбирают оптимальную проекцию для визуализации отхождения переключающего протеза. Стент проводят в зону его имплантации или несколько проксимальнее и выполняют аортографию для определения соотношения проксимального края стента, аневризмы аорты и места отхождения переключающего протеза. Затем при необходимости выполняют контролируемое снижение артериального давления до 100-110 мм рт.ст. Производят раскрытие первых двух покрытых корон стентграфта. Выполняют контрольную аортографию, на которой оценивается соотношение переключающего протеза расширенной дуги аорты и покрытой части стентграфта. В случае наложения ткани протеза на устье переключающего протеза производят смещение стента с последующим выполнением контрольной аортографии. Затем стент раскрывают полностью и выполняют аортографию для оценки его положения и наличия подтеканий. При наличии подтекания I А типа в аневризме грудной аорты без признаков расслоения выполняют дорасправление стентграфта баллоном. В завершении выполняют контрольную аортографию для оценки окончательного результата имплантации стентграфта.
Таким образом, для точного определения места фиксации проксимального конца стентграфта по данной методике выполняют 4-5 рентгеносъемок с введением контрастного вещества.
Недостатком известного способа являются неоднократные введения контрастного вещества с рентгеновскими съемками, что значительно затягивает процедуру во времени и вредит больному дополнительным облучением и большой дозой вводимого контрастного вещества.
Задачей предлагаемого способа установления стентграфта в дугу и нисходящую аорту при гибридном методе после переключения ветвей дуги аорты является сокращение времени вмешательства за счет исключения повторных рентгеноконтрастных процедур и уменьшение вредного воздействия на пациента контрастным веществом и рентгеновским излучением.
Поставленная задача решается способом установления стентграфта в дугу и нисходящую аорту при гибридном методе, заключающимся в том, что выполняют полную срединную стернотомию, при боковом отжатии восходящей аорты формируют анастомоз переключающего синтетического сосудистого протеза с восходящей аортой по типу "конец в бок", дополнительными протезами, вшитыми в основной переключающий протез, протезируют брахиоцефальные ветви, после пуска кровотока накладывают три рентгеноконтрастные клипсы: одну на адвентицию аорты по проксимальному краю анастомоза переключающего протеза с восходящей аортой, две других на уровне дистального края анастомоза переключающего протеза с аортой на адвентицию восходящей аорты по верхней и нижней стенке, производят послойное ушивание раны, затем проводят стент таким образом, чтобы совместить рентгеноконтрастную метку на проксимальной части графта и клипсу, наложенную на адвентицию аорты у устья переключающего протеза, раскрывают стентграфт таким образом, чтобы рентгеноконтрастные метки не смещались относительно друг друга, выполняют контрольную аортографию для оценки раскрытия стента и наличия затеканий, при необходимости выполняют дорасправление имплантированного стента баллоном.
Практически способ осуществляется следующим образом:
выполняют полную срединную стернотомию, при боковом отжатии восходящей аорты формируют анастомоз переключающего синтетического сосудистого протеза (диаметр 12-14 мм) с восходящей аортой по типу "конец в бок", дополнительные сосудистые протезы ко всем брахиоцефальным ветвям вшивают в него, после пуска кровотока накладывают три рентгеноконтрастные клипсы: одну на адвентицию аорты по проксимальному краю анастомоза переключающего протеза с восходящей аортой, две других на уровне дистального края анастомоза переключающего протеза с аортой на адвентицию восходящей аорты по верхней и нижней ее стенке, производят послойное ушивание раны. Вторым этапом делают стентирование дуги и восходящей аорты. Оставленные клипсы-метки позволяют точно позиционировать стентграфт без введения контрастного вещества, а также облегчают его раскрытие без промежуточных съемок с выполнением аортографии. Стент проводят таким образом, чтобы совместить рентгеноконтрастную метку на проксимальной части графта и клипсу, наложенную на адвентицию аорты у устья переключающего протеза. Затем производят раскрытие стентграфта под рентгеноскопическим контролем таким образом, чтобы рентгеноконтрастные метки не смещались относительно друг друга. После раскрытия и имплантации стентграфта выполняют контрольную аортографию для оценки раскрытия стента и наличия затеканий. При необходимости выполняют дорасправление имплантированного стента баллоном.
Предложенный способ установления стентграфта в дугу и нисходящую аорту при гибридном методе после переключения ветвей дуги аорты и признаки, отличающие его от известных в медицинской и патентной литературе, не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Таким образом, вводить контраст становится необходимым только в конце процедуры для оценки результатов имплантации стентграфта.
Нижепредставленный пример иллюстрирует применение предложенного способа.
Больной К., 42 лет.
Диагноз основной: Аневризма нисходящей аорты, расслоение аорты III типа по Дебейки с ретроградным распространением на дугу и левую подключичную артерию, подострая стадия.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (05.11.2012 г.). Гипертоническая болезнь 3 ст., достигнут целевой уровень давления. Хронический тонзиллит вне обострения. Искривление носовой перегородки. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Бульбит.
Из анамнеза: С 2010 года отмечает повышение АД до 220/120 мм рт. ст., постоянную гипотензивную терапию не принимал. 05.11.2012 г. впервые появились интенсивные давящие боли за грудиной с чувством нехватки воздуха, резкая слабость в ногах, которая сохранялась до 2-х недель. Госпитализирован в ОРИТ ГКБ, где по данным МСКТ выявлена картина острой расслаивающей аневризмы торакоабдоминальной аорты III типа по Дебейки, диагностирован острый Q-инфаркт миокарда в области нижней и боковой стенки ЛЖ. Выявлены следующие осложнения: шок смешанного генеза, ХСН 2А, гематоракс справа, компрессионный ателектаз задних сегментов правого легкого, легочной гипертензией I ст. выполнено дренирование правой плевральной полости по Бюлау. С 15.11.2012 г. по 06.12.2012 г. проходил стационарное лечение в кардиодиспансере. По данным МСКТ аорты от 26.11.2012 г.: МСКТ-признаки расслаивающей торакоабдоминальной аневризмы с неравномерным стенозированием истинного просвета аорты, пристеночным тромбозом ложного просвета (тип В по Стенфорду, тип III по Дебейки). Правосторонний экссудативный плеврит с признаками осумкования. Компрессионный ателектаз в задних сегментах правого легкого.
Далее поступил в ФГБУ РНЦХ РАМН для оперативного лечения. При гибридном лечении торакоабдоминальной аневризмы с расслоением применен способ установления стентграфта в дугу и нисходящую аорту при гибридном методе после переключения ветвей дуги аорты по предлагаемому способу.
Полная продольная срединная стернотомия. Вскрыт перикард. При разведении грудины отмечен перелом левой половины грудины в средней трети. Восходящая аорта диаметром 35 мм. Мобилизована восходящая аорта и дуга. Выделены брахиоцефальный ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия, размерами 13 мм, 8 мм и 13 мм соответственно. Сформирован трифуркационный протез с анастомозами между линейным (переключающий протез) протезом Vascutec 14 мм и двумя линейными протезами Vascutec 8 мм нитью этибонд 2/0 для протезирования брахиоцефального ствола, левой общей сонной артерии, левой подключичной артерии соответственно. Швы протезов обработаны клеем «Bioglue». Гепарин. Боковое отжатие восходящей аорты на 5 см дистальнее синотубулярного гребня. Сформирован анастомоз между основной браншей (переключающий протез) трифуркационного протеза Vascutec 16 х 8 х 8 мм и восходящей аортой, непрерывным обвивным швом, полипропиленовой нитью 5/0. Анастомоз обработан клеем «Bioglue». Наложен зажим на основную браншу протеза. Пуск кровотока. Профилактика воздушной эмболии. Анастомоз герметичен. Все три дистальные бранши протеза проведены под безымянной веной. Левая подключичная артерия пережата, перевязана нитью Этибонд 5/0, прошита и перевязана нитью пролен 2/0 на тефлоновых прокладках проксимальнее места наложения зажима у ее устья. Вскрыт просвет левой подключичной артерии. Наложен анастомоз между левой подключичной артерией и проксимальной браншей протеза Vascutec 8 мм по типу конец в конец непрерывным обвивным швом, нитью пролей 5/0. Анастомоз обработан клеем «Bioglue». Пуск кровотока. Профилактика воздушной эмболии через левую браншу протеза. Анастомоз герметичен. Левая общая сонная артерия пережата, перевязана нитью Этибонд 5/0, прошита и перевязана нитью пролей 2/0 на тефлоновых прокладках проксимальнее места наложения зажима у устья левой общая сонная артерия. Вскрыт просвет левой общей сонной артерии, наложен анастомоз между левой общей сонной артерией и дистальной браншей протеза Vascutec 8 мм по типу «конец в конец» непрерывным обвивным швом, нитью пролен 5/0. Анастомоз обработан клеем «Bioglue». Пуск кровотока. Профилактика воздушной эмболии через левую браншу протеза. Анастомоз герметичен. Брахиоцефальный ствол пережат, перевязан нитью Этибонд 5/0, прошит и перевязан нитью пролен 2/0 на тефлоновых прокладках проксимальнее места наложения зажима у устья брахиоцефального ствола. Вскрыт просвет брахиоцефального ствола. Наложен анастомоз между брахиоцефальным стволом и правой браншей протеза по типу «конец в конец» непрерывным обвивным швом, нитью пролен 5/0. Анастомоз обработан биоклеем. Пуск кровотока. Профилактика воздушной эмболии. Сформированная конструкция герметична, пульсирует. Перикард ушит непрерывным швом. Гемостаз. Установлены дренажи в перикард, переднее средостение. Проволочные швы на грудину, с пластикой левой половины грудины по Robiscek. Тщательный гемостаз. Наложены три рентгеноконтрастные клипсы: одна на адвентицию аорты по проксимальному краю анастомоза переключающего протеза с восходящей аортой. Две других на уровне дистального края анастомоза переключающего протеза с аортой на адвентицию восходящей аорты по верхней и нижней ее стенке. Послойное ушивание ран. Асептические повязки. Пациент переведен в отделение рентгенхирургических методов лечения и диагностики, где ему выполнено стентирование грудного отдела аорты системой «Valiant» фирмы Medtronic.
Оставленные клипсы-метки позволили точно позиционировать стентграфт без введения контрастного вещества, а также облегчили его раскрытие без промежуточных съемок с выполнением аортографии. Стент провели таким образом, чтобы совместить рентгеноконтрастную метку на проксимальной части графта и клипсу, наложенную на адвентицию аорты у устья переключающего протеза. Затем произвели раскрытие стентграфта под рентгеноскопическим контролем, таким образом, чтобы рентгеноконтрастные метки не смещались относительно друг друга. После раскрытия и имплантации стентграфта выполнили контрольную аортографию для оценки раскрытия стента и наличия затеканий. Контраст ввели только один раз в конце процедуры для оценки результатов имплантации стентграфта.
При этом отмечено отсутствие неврологической симптоматики и гипоперфузии брахиоцефальных артерий в послеоперационном периоде. Успешное выполнение первого этапа предопределило хороший результат гибридного хирургического лечения расслоения аорты III типа по М. DeBakey. У пациента гладкий послеоперационный период и минимальный срок восстановления после лечения.