Способ реконструкции нижнего века при обширных дефектах
METHOD FOR LOWER EYELID RECONSTRUCTION IN CASE OF GENERAL DEFECTS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для реконструкции нижнего века при обширных полнослойных дефектах века, в том числе и ятрогенных (возникших после удаления новообразований), травматических, врожденных колобом века.
Уровень техники
Для устранения обширных дефектов века предложены различные способы пластики, предусматривающие использование ушного аутохряща (RU 2278644, 27.06.2006), пластинки из политетрафторэтилена в качестве трансплантата толщиной 1 мм по форме тарзальной пластинки, при этом фиксируют пластинку к связкам век или к надкостнице выше прикрепления связок век (RU 244049, 20.03.2012). Известен также способ, при котором формируют и мобилизуют два мышечных лоскута с питающей сосудистой ножкой из тканей круговой мышцы, перемещают сформированный лоскут конъюнктивы и один из мышечных лоскутов до совпадения с контуром глазной щели и фиксируют их, после этого замещают дефект тарзальной пластинки аутологичным лоскутом или эндопротезом и фиксируют их. Затем второй мышечный лоскут перемещают аналогично первому мышечному лоскуту и фиксируют его. После устранения кожного дефекта фиксируют перемещенные ткани в области конъюнктивального свода и по всей их площади (RU 2573800, 27.01.2016).
Однако применение аутохряща представляет определенные сложности для его забора, возникает дефект донорского места, имеет место увеличение длительности операции. Применение синтетических материалов для реконструкции век таит массу сложностей, например, эти материалы могут вызывать аллергические реакции, может возникать прорезывание, а, кроме того, с применением данных материалов не удается фиксировать наружный угол глаза. При использовании только мышечного лоскута для реконструкции задней пластинки века могут возникать послеоперационные осложнения в виде выворота, заворота века, а также при больших размерах дефекта края века он может сохраниться, и в будущем произойдет его провисание с недостаточным смыканием глазной щели. И, как следствие, могут возникать лагофтальм-ксерофтальм, хронические инфекционные заболевания конъюнктивы и роговицы, слезотечение и мацерация кожи щеки.
Другой подход при реконструкции нижнего века заключается в использовании надкостничного лоскута для замещения дефекта века.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий использование надкостничного и надкостнично-фасциального лоскута с наружной стенки орбиты для закрытия больших дефектов век (Local flaps in facial reconstruction, Shan R. Baker, Ann Arbor, second edition, 2007, p. 401). Для реконструкции задней пластинки века используют надкостничный лоскут, который формируют из надкостницы наружного края орбиты, причем длинник выкраиваемого надкостничного лоскута располагают под углом 45° от реконструируемого века в сторону лобно-скулового шва. При фиксации надкостничного лоскута к интактному веку следят за тем, чтобы высота края нижнего века соответствовала уровню середины зрачка для лучшего эффекта подтягивания века. Ширина лоскута должна составлять от 8 до 10 мм, а длина определятся расстоянием от края латеральной стенки орбиты до темпоральной (височной) ямки. При необходимости увеличивают длину лоскута за счет продления разреза в сторону височной фасции. Отсепаровывают прямоугольный надкостничный лоскут на ножке в области наружной стенки орбиты, перегибают его через наружный край орбиты в сторону глазного яблока. Лоскут подшивают максимально медиально к внутренней поверхности кожно-мышечного лоскута на ножке. В любом случае основной целью является воссоздание наружного угла глаза с адекватным натяжением тканей и реконструкцией задней пластинки века. В большинстве случаев закрытие передней пластинки века путем формирования кожно-мышечного лоскута в области наружного края века не представляет особых трудностей и осуществляется стандартно.
Однако при подшивании надкостничного лоскута к кожно-мышечному, дефект края века может сохраниться, что не позволит добиться удовлетворительного косметического результата. В позднем послеоперационном периоде возникает ослабление натяжения века, происходит провисание наружного угла глаза, что приводит к его деформации. Могут иметь место лагофтальм, ксерофтальм, хронические инфекционные заболевания конъюнктивы и роговицы, а также слезотечение и мацерация кожи щеки. В связи с ограничением длины лоскута, связанным с необходимостью его выкраивания ниже лобно-скулового шва, не удается добиться лучшего косметического эффекта, невозможно применение данного лоскута при более обширных дефектах века. Кроме того, при использовании надкостничного лоскута недостаточной длины, приходится подшивать его к кожно-мышечному лоскуту интактного века, а не к тарзальной пластинке. В связи с этим возникают следующие проблемы: образование дефекта края века, неудовлетворительная реконструкция века, что приводит к косметическим дефектам.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа реконструкции обширных полнослойных дефектов век с использованием надкостничного лоскута.
Техническим результатом предлагаемого способа является воссоздание каркасной структуры нижнего века при его обширных дефектах, что обеспечивает адекватную поддержку нижнего века и его фиксацию к кости и медиальному кантусу, надежное укрепление наружного угла глазной щели, что в поздние сроки после операции позволяет сохранить хорошую адаптацию и уменьшить «эффект провисания» века, и, соответственно, приводит к достижению лучших функциональных и косметических результатов реконструкции.
Технический результат достигается за счет того, что основание надкостничного лоскута расположено вертикально по краю наружной стенки орбиты или вплоть до передней границы бугорка скуловой кости таким образом, что пересекающая его горизонтальная линия, находится в диапазоне от середины зрачка до 3 мм выше, а надкостничный лоскут выкраивают в виде дугообразной полоски с углом между горизонтальной и вертикальной его частями 85-120° по направлению вниз по передне-боковой поверхности лобного отростка скуловой кости, при этом к надкостничному лоскуту фиксируют тарзальную пластинку или тарзо-конъюнктивальный трансплантат, или мукопериостальный трансплантат.
Кроме того, использование предлагаемого способа реконструкции век позволяет расширить показания для использования надкостничных лоскутов в связи с еще двумя причинами: увеличением длины надкостничного лоскута за счет изменения направления в сторону arcus marginalis (по внутренней поверхности наружной стенки орбиты), а также за счет улучшения его кровоснабжения (из-за удлинения лоскута).
Крайне важно фиксировать надкостничный лоскут к тарзальной пластинке или к тарзо-конъюнктивальному трансплантату или к мукопериостальному трансплантату, который является свободным лоскутом из полости рта, который содержит надкостничный лоскут и эпителий одновременно. Это также ведет к лучшим косметическим результатам.
Предлагаемый способ можно использовать для замещения дефектов нижнего века, включающих и ятрогенные.
Преимуществами предлагаемого способа являются следующие: формирование надкостничного лоскута проводится с учетом анатомических особенностей строения наружной стенки орбиты. Так, выделение лоскута осуществляется на плоской поверхности - лобном отростке скуловой кости, на которой отсутствуют костные швы, что значительно снижает вероятность повреждения или разрыва надкостничного лоскута, а также значительно упрощает формирование лоскута. Формирование лоскута производится таким образом, чтобы угол между коленами дугообразного лоскута составлял 85-120°. Особенности формирования лоскута в этой области заключаются в возможности вариации ширины и длины лоскута в зависимости он необходимых размеров лоскута для реконструкции нижнего века в каждом отдельном случае. Дополнительную вариабельность надкостничному лоскуту придает возможность его продления в сторону внутренней поверхности орбиты, при переходе через ее край (arcus marginalis) до бугорка внутренней поверхности наружной стенки орбиты. Вариабельность лоскута по толщине достигается за счет формирования двойного («Y-образного») надкостничного лоскута на одном основании посредством того, что верхняя «ножка» лоскута накладывается на нижнюю, чтобы сделать лоскут более толстым, причем угол между двумя ножками лоскута должен составлять 20-90°. Основание надкостничного лоскута расположено вертикально по краю наружной стенки орбиты или вплоть до передней границы бугорка скуловой кости таким образом, что пересекающая его горизонтальная линия находится в диапазоне от середины зрачка до 3 мм выше.
К надкостничному лоскуту фиксируют тарзальную пластинку или тарзо-конъюнктивальный трансплантат, или мукопериостальный трансплантат.
Способ поясняется следующими иллюстрациями.
Фиг. 1. Схема выкраивания одиночного надкостничного лоскута.
Фиг. 2. Схема расположения надкостничного лоскута при реконструкции нижнего века (кожно-мышечный лоскут, надкостничный лоскут отогнуты книзу).
Фиг. 3. Подшитый надкостничный лоскут. Завершение операции. Наложены швы на область кожно-мышечного лоскута. Надкостничный лоскут подшит к интактной части тарзальной пластинки.
Фиг. 4. Надкостничный одиночный лоскут (схема) и Фиг. 5. Надкостничный двойной лоскут (схема), где
1. Верхняя тарзальная пластинка.
2. Латеральная часть апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко.
3. Нижняя тарзальная пластинка.
4. Подвешивающая связка Локвуда.
5. Подвешивающая связка Уитналла.
6. Апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко.
7. Медиальная часть апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко.
8. Капсуло-пальпебральная фасция.
9. Одиночный надкостничный лоскут.
10. Двойной надкостничный лоскут.
Способ осуществляют следующим образом.
Формирование надкостничного лоскута проводится с учетом анатомических особенностей строения передней поверхности скуловой кости. Оценивают величину дефекта века, которое необходимо реконструировать. Метиленовым синим или другим красителем проводят интраоперационную маркировку дугообразного надкостничного лоскута, направленного книзу под углом. Основание надкостничного лоскута располагают вертикально по краю наружной стенки орбиты или вплоть до передней границы бугорка скуловой кости таким образом, что пересекающая его горизонтальная линия находится в диапазоне от середины зрачка до 3 мм выше. Надкостничный лоскут выкраивают в виде дугообразной полоски с углом между горизонтальной и вертикальной его частями 85-120° по направлению вниз по передне-боковой поверхности лобного отростка скуловой кости. К надкостничному лоскуту фиксируют тарзальную пластинку, тарзо-конъюнктивальный трансплантат или мукопериостальный трансплантат. При наличии тонкой надкостницы любые манипуляции с ней могут привести к ее повреждениям, поэтому выкраивают второй дугообразный лоскут от того же основания по направлению вверх, при этом угол между полосками составляет 20-90°, формируют из двух полосок дупликатуру. Вертикальный размер основания надкостничного лоскута может составлять 5-14 мм, длина лоскутов - 4-20 мм.
Надкостничный лоскут (либо одиночный, либо двойной подшивают к интактной части тарзальной пластинки века или к тарзо-конъюнктивальному трансплантату (викрил 6/0) или к мукопериостальному (свободный лоскут из полости рта, который содержит надкостничный лоскут и эпителий одновременно).
Операция завершается реконструкцией века с подшиванием заранее выкроенного кожно-мышечного лоскута к интактной передней пластинке реконструируемого века узловыми или непрерывным швами (пролен 7/0) (по стандартной методике).
Пример 1.
Пациентка А., 63 лет с жалобами на новообразование внутреннего угла глаза в течение 3-х лет с периодическим изъязвлением края века.
В НИИ ГБ была проведена резекция нижнего века по поводу новообразования (гистологически подтвержден базально-клеточный рак, язвенная форма) с реконструкцией века вторым этапом. Реконструкция проведена с использованием одиночного надкостничного лоскута с лобного отростка скуловой кости (фиг. 4). Для закрытия передней пластинки нижнего века применен предложенный способ: основание надкостничного лоскута расположено вертикально по краю наружной стенки орбиты или вплоть до передней границы бугорка скуловой кости таким образом, что пересекающая его горизонтальная линия находилась в диапазоне от середины зрачка до 3 мм выше. Надкостничный лоскут выкроили в виде дугообразной полоски с углом между горизонтальной и вертикальной его частями 95° по направлению вниз по передне-боковой поверхности лобного отростка скуловой кости, при этом к надкостничному лоскуту фиксировали тарзо-конъюнктивальный трансплантат. Вертикальный размер основания надкостничного лоскута составил 5 мм, длина лоскута составила 13 мм.
В послеоперационном периоде - гиперемия наружного края нижнего века, незначительная ретракция в области наружного угла глаза, отек периорбитальных тканей. Подвижность нижнего века сохранена, структура и функциональная активность восстановлена полностью. Косметический результат также хороший, эффект провисания наружного угла глазной щели отсутствует.
Пример 2.
Пациент Б. 75 лет с жалобами на новообразование нижнего века в течение 2-х месяцев с узлами края века с изъязвлением.
В НИИ ГБ была проведена резекция нижнего века по поводу новообразования (гистологически подтвержден базально-клеточный рак, нодулярно-язвенная форма) с реконструкцией века вторым этапом по предложенному способу. Реконструкция нижнего века проведена с использованием и второго дугообразного лоскута от того же основания по направлению вверх. Сформировали из двух полосок дупликатуру (Фиг. 5), угол между полосками составил 60°. К надкостничному лоскуту фиксировали мукопериостальный трансплантат. Вертикальный размер основания надкостничного лоскута составил 10 мм, длина лоскутов составила 17 мм (нижней полоски), 15 мм (верхней полоски).
В послеоперационном периоде - гиперемия наружного края нижнего века, незначительная ретракция в области наружного угла глаза. Подвижность нижнего века сохранена, структура и функциональная активность восстановлена. Косметический эффект хороший, отсутствует провисание наружного угла глазной щели.
Таким образом, способ позволяет воссоздать каркасную структуру нижнего века при его обширных дефектах, что обеспечивает адекватную поддержку нижнего века и его фиксацию, а также позволяет улучшить косметический и функциональный эффект в послеоперационном периоде.