Оценка эффективности применения антимикотических препаратов при микогенной сенсибилизации у пациентов с атопическим дерматитом

Литература

1. Альфакальцидол (Альфа-Д3) в профилактике и лечении осте-опороза: методические рекомендации / Е. И. Марова [и др.]. М., 1998. 35 с.

2. Баранов А. А. Аллергология и иммунология: клинические рекомендации для педиатров/А. А. Баранов, Р. М. Хаитов. М.: Союз педиатров России, 2011. 248 с.

3. Белоусова Т. А. Современные представления о структуре и функции кожного барьера и терапевтические возможности коррекции его нарушений / Т. А. Белоусова, М. В. Горячкина // Рус. мед. журн. 2004. № 18. С. 14-18.

4. Дамбахер М.А. Остеопороз и активные метаболиты витамина D: мысли, которые приходят в голову/М.А. Дамбахер, Е. Шахт. Basel: Eular Publishers, 1996. 139 с.

5. Файзуллина Е. В. Такролимус при лечении атопического дерматита / Е. В. Файзуллина, В. А. Файзуллин, Я. В. Файзуллин // Клин. дерматология и венерология. 2012. № 3. С. 56-60.

6. Шварц Г. Я. Витамин D и D-гормон. М.: Анахарсис, 2005. 152 с.

7. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force / S. O. Johansson [et al.] // Allergy. 2001. Vol. 56. N 9. P. 813-824.

8. Bieber T. Mechanisms of disease: atopic dermatitis // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. N 14. P. 1483-1494.

9. Influence of Staphylococcus aureus skin colonization on degree of sensitization in atopic dermatitis children / E. Machura [et al.] // Pol. Merkur. Lekarski. 2008. Vol. 25. N145. P. 51-56.

10. Injury enhances TLR2 function and cathelicidin expression through a vitamin D dependent mechanism / J. Schauber [et al.] // J. Clin. Invest. 2007. Vol. 117. N 3. P. 803-811.

11. Melnik B. Disturbances of antimicrobial lipids in atopic dermatitis // J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2006. Vol. 4. N 2. P. 114-123.

12. Novak N. Atopic dermatitis: From new pathophysiologic insights to individualized therapy/N. Novak, D. Simon// Allergy. 2011. Vol. 66. N 7. P. 830-839.

13. Orimo H. Clinical Application of 1a(OH)D3 in Japan // Akt. Rheumatol. 1994. Vol. 19. Suppl. P. S27-30.

14. Schauber J. Antimicrobial peptides and the skin immune defense system / J. Schauber, R. L. Gallo // J. Allergy Clin. Immunol. 2008. Vol. 122. N 2. P. 261-266.

15. Schauber J. Expanding the roles of antimicrobial peptides in skin: alarming and arming keratinocytes / J. Schauber, R. L. Gallo // J. Invest. Dermatol. 2007. Vol. 127. N 3. P. 510-512.

16. Schultz-Larsen F. Epidemiology of atopic dermatitis / F. Schultz-Larsen, J. M. Hanifin // Immunol. Allergy Clin. North Am. 2002.

Vol. 22. N 1. P. 1-24.

17. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response / P. T. Liu [et al.] // Science. 2006. Vol. 311. N 5768. P. 1770-1773.

18. Williams H. C. Epidemiology of atopic dermatitis // Clin. Exp. Dermatol. 2000. Vol. 25. N 7. P. 522-529.

Оценка эффективности применения антимикотических препаратов при микогенной сенсибилизации у пациентов с атопическим дерматитом

А. Ю. Лоншакова-Медведева

Effectiveness of Terbinafine in Atopic Dermatitis Patients Sensitized

to Fungal Allergens

A. Yu. Lonshakova-Medvedeva

Дрожжеподобный липофильный гриб Malassezia furfur (M. furfur) является представителем нормальной микрофлоры человека [14, 25]. У здоровых людей он обнаруживается в 25-75% случаев, у больных атопическим дерматитом — в 40-90% [7, 19, 23].

M. furfur преимущественно колонизирует участки кожи, которые характеризуются повышенной активностью сальных желез (грудь, спина, волосистая часть головы) [3, 4, 15, 21-23]. По мнению M. Kiefer, данный гриб выбирает эти места благодаря липофильности, так как он не способен самостоятельно синтезировать липиды и ему необходим экзогенный источник жирных кислот, играющих важную роль в мембранном синтезе [19].

В настоящее время описано большинство антигенов M. furfur, исследованы их биохимическая структура, способность к индукции IgE-антител в крови больных атопическим дерматитом, а также получены основные рекомбинантные аллергены [9, 20].

Установлено, что белки-аллергены M. furfur способны индуцировать выработку специфических IgE у больных атопическим дерматитом, что в итоге приводит к усилению вос-

палительной реакции со стороны кожи [12, 16, 18, 20, 24]. Специфические IgE выявляются у 49% пациентов с данным дерматозом и коррелируют с уровнем общего IgE и степенью тяжести кожного процесса [17, 21].

Таким образом, липофильный дрожжеподобный гриб M. furfur, постоянно обитающий на коже человека, у больных атопическим дерматитом начинает играть роль сильнейшего антигенного стимула. Если заселение поверхности кожи грибами происходит в первые годы жизни человека, то при наличии атопической предрасположенности эти грибы являются одними из первых аллергенов, вызывающих немедленный тип аллергической реакции [5].

По результатам исследований, включение в комплексную терапию больных атопическим дерматитом антимикотических препаратов дает выраженный положительный клинический эффект, а также снижает уровень общего и специфического IgE к M. furfur [1, 2, 6, 8, 10, 11, 13].

Цели исследования: определение частоты сенсибилизации к M. furfur у пациентов с атопическим дерматитом; оценка переносимости и терапевтического эффекта тербинафи-на при лечении больных данным дерматозом с выявленны-

№ 4 (82) — 2013 год

49

ми инфицированием M. furfur и микогенной сенсибилизацией.

Материал и методы

В исследовании, проведенном в клинике дерматовенерологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова, приняли участие 35 пациентов обоего пола, страдающих атопическим дерматитом с преимущественным поражением кожи головы, шеи и верхней части туловища. Поражение кожи было представлено эритемой, шелушением, сухостью кожи. Микровезикуляции и мокнутия не отмечалось.

Возраст больных варьировался от 17 до 63 лет, площадь поражения — от 1 до 48,5%, SCORAD — от 12,2 до 72,9.

В исследование не включали пациентов, получающих системную терапию следующими препаратами: цитостатики (циклоспорин), ретиноиды, системные ГКС, антибиотики; а так же пациентов, получавших лечение топическими ГКС менее чем за 7 дней до момента включения в исследование.

Всем больным проводили исследование крови на специфические IgE к M. furfur иммунохемилюминесцентным методом. Результаты интерпретировали по классам (от 0-го до 6-го).

Препарат тербинафин назначали per os в дозе 250 мг/сут в течение 30 дней.

Перед началом исследования, после двух и четырех недель лечения, а также через две недели после окончания лечения проводили определение распространенности патологического процесса, оценку субъективных ощущений, индекса SCORAD. Субъективные симптомы (зуд + нарушение сна) оценивали по визуальной аналоговой шкале (средний показатель за последние 3 дня и/или ночи).

В качестве сопутствующей терапии назначали седативные и антигистаминные средства.

Результаты и обсуждение

Сенсибилизацию к M. furfur не выявили у 14 пациентов, что составило 40% от общего числа больных (0-й класс). Низкую сенсибилизацию обнаружили у двух (5,8%) человек (1-й класс); умеренную — у 6 (17,1%, 2-й класс); высокую — у 6 (17,1%, 3-й класс); очень высокую — у четырех (11,4%, 4-й класс); сверхвысокую — у трех (8,6%) человек (5-й и 6-й классы). Высокие титры антител класса IgE, специфичных к M. furfur, были выявлены у пациентов с тяжелым течением атопического дерматита.

Лечение тербинафином получали 8 (23,0%) пациентов (5 мужчин и 3 женщины), из них у двоих (5,8%) наблюдалась сверхвысокая сенсибилизация, у четверых (11,4%) — очень высокая, еще у двоих (5,8%) — высокая. Все пациенты отме-

тили хорошую переносимость препарата и успешно завершили лечение. Небольшое количество больных, которым был назначен тербинафин, связано с тем, что по жизненным показаниям до получения результатов анализа мы были вынуждены проводить им системную терапию ГКС и/или иммуносупрессивную терапию (циклоспорином), что являлось критерием исключения для продолжения исследования.

В результате проведенного лечения у всех больных на 12—14-й день терапии уменьшилась интенсивность зуда более чем на 50%, несмотря на то что тербинафин не оказывает прямого противовоспалительного действия.

После лечения у всех пациентов отмечалось снижение площади поражения кожи приблизительно в З раза, уменьшение субъективных ощущений в 2 раза, снижения индекса SCORAD в 2,5 раза. Через 2 недели после окончания терапии рецидивов не отмечалось. Пациенты хорошо переносили лечение, аллергических реакций не наблюдалось, существенных изменений в биохимическом анализе крови не зарегистрировано.

Таким образом, специфические IgE к М. furfur были выявлены у 60% (21 человек) пациентов с атопическим дерматитом, что соответствует сообщениям других авторов [7, 19, 2З].

Продемонстрированный терапевтический эффект терби-нафина подтверждает роль микогенной сенсибилизации, обусловленной дрожжеподобными грибами, в иммунопатогенезе данного дерматоза.

Заключение

Представленные нами данные согласуются с результатами других исследований, показавших снижение степени тяжести атопического дерматита при включении в терапию средств, действие которых направлено на уменьшение грибковой контаминации кожи [1, 2, 6, В, 10, 11, 1З].

Выводы

1. Специфические IgE к Malassezia furfur были выявлены у 60% пациентов с атопическим дерматитом.

2. Обнаружена прямая зависимость между тяжестью течения атопического дерматита и уровнем специфических IgE к Malassezia furfur.

3. Прием тербинафина приводит к улучшению кожного процесса у больных данным дерматозом с инфицированием грибами Malassezia furfur и микогенной сенсибилизацией.

4. Через 2 недели после окончания лечения обострений не зарегистрировано.

5. Отмечена хорошая переносимость лечения тербинафи-ном (о чем свидетельствуют результаты клинико-лабораторного наблюдения).

Резюме

Цели исследования — определение частоты сенсибилизации к Malassezia furfur (M. furfur) у пациентов с атопическим дерматитом; оценка переносимости и терапевтического эффекта тербинафина при лечении больных данным дерматозом с выявленными инфицированием M. furfur и микогенной сенсибилизацией.

Дизайн исследования — открытое несравнительное исследование.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 35 пациентов обоего пола, страдающих атопическим дерматитом с преимущественным поражением себорейных зон. Всем пациентам проводили исследование крови на специфические IgE к M. furfur. Лечение тербинафином получали 8 больных. Препарат назначали per os в дозе 250 мг/сут в течение 30 дней.

Результаты. У пациентов, получавших препарат, отмечалось уменьшение симптомов атопического дерматита, площади поражения, снижения индекса SCORAD.

Заключение. Специфические IgE к М. furfur были выявлены у 60% пациентов с атопическим дерматитом. Обнаружена прямая зависимость между тяжестью течения заболевания и уровнем специфических IgE к M. furfur. Прием тербинафина приводит к улучшению кожного процесса у больных данным дерматозом с микогенной сенсибилизацией.

Ключевые слова: атопический дерматит, Malassezia furfur (M. furfur), тербинафин.

БО

№ 4 (82) — 2013 год

Summary

Study Objectives: To determine the prevalence of sensitization to Malassezia furfur (M. furfur) in patients with atopic dermatitis and to assess the therapeutic response and tolerability of Terbinafine in patients with this skin disorder and a known M. furfur infection and sensitization to fungal antigens.

Study Design: This was an open-label, non-comparative study.

Materials and Methods: The study included 35 patients of both sexes who had atopic dermatitis, with most skin lesions being located in areas rich in sebaceous glands. The blood levels M. furfur-specific IgE were measured in all patients. Eight patients received Terbinafine 250 mg/day orally for 30 days.

Results: The study treatment resulted in an improvement of atopic dermatitis symptoms, a decrease in the affected surface area, and a reduction in the SCORAD score.

Conclusion: M. furfur-specific IgE were detected in 60% of patients with atopic dermatitis. The study revealed a direct correlation between the severity of the disease and the levels of M. furfur-specific IgE. In atopic dermatitis patients sensitized to fungal antigens, Terbinafine improves the skin manifestations of the disease.

Keywords: atopic dermatitis, Malassezia furfur (M. furfur), Terbinafine.

Литература

1. Антифунгальная терапия больных атопическим дерматитом с гиперчувствительностью к грибам рода Malassezia / М. Э. Давидова [и др.] // Клин. дерматол. венерол. 2008. № 1. С. 4.

2. Клинико-иммунологическая оценка терапевтической эффективности фунгицидных препаратов у больных атопическим дерматитом / М. А. Мокроносова [и др.] // Терапевт. арх. 1999. № 11. С. 37-41.

3. Об оптимизации терапии атопического дерматита у детей и взрослых / Н. В. Кунгуров [и др.] // Рос. аллергол. журн. 2003. № 3. С. 23-29.

4. Роль грибковой и бактериальной флоры кожи в патогенезе атопического дерматита / В. Р. Воронина [и др.] // Вестн. дерматол. венерол. 2003. № 1. С. 16-19.

5. Терапевтический эффект активированного цинка пиритиона у больных с синдромом атопического дерматита/экземы с сенсибилизацией к дрожжеподобным грибам / М. А. Мокроносова [и др.] // Рос. аллергол. журн. 2004. № 3. С. 83-87.

6. Феденко Е. С. Роль грибковой инфекции в развитии атопического дерматита и целесообразность противогрибковой терапии / Е. С. Феденко, О. Г. Елисютина // Рос. аллергол. журн. 2006. № 5. С. 4-13.

7. Федоскова Т. Г. Аллергические заболевания в клинической практике / Т. Г. Федоскова, Н. И. Ильина // Рос. аллергол. журн. 2005. № 15. Прил. С. П1022-1030.

8. Analysis of facial lesions on adult type atopic dermatitis with anti-fungus drug (terbinafine hydrochloride) — analysis of serum anti-Malassezia IgE antibody titers and histamine release test/ H. Maejima [et al.] // Arerugi. 2004. Vol. 53. N 5. P. 515521.

9. Antigenic components of Malassezia species for immunoglobulin E antibodies in sera of patients with atopic dermatitis / T. Koyama [et al.] // J. Dermatol. Sci. 2001. Vol. 26. N 3. P. 201-208.

10. Back O. Ketoconazole in atopic dermatitis: therapeutic response is correlated with decrease in serum IgE / O. Back, A. Scheynius,

S. G. O. Johansson // Arch. Dermat. Research. 1995. Vol. 287. N 5. P. 448-451.

11. Back O. Systemic ketoconazole for yeast allergic patients with atopic dermatitis / O. Back, J. Bartosik // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2001. Vol. 1. N 5. P. 34-38.

12. Broberg A. Topical antimycotic treatment of atopic dermatitis in the head neck area: a double-blind randomised study source / A. Bro-berg, J. Faergemann // Acta Derm. Venerol. 1995. Vol. 75. N 1. P. 46-49.

13. Faergemann J. Current treatment of cutaneous Pityrosporum and Candida infections // Acta. Derm. Venereol. 1986. Vol. 121. Suppl. P. S109-116.

14. Fergemann J. Pityrosporum yeasts — what's new? // Mycoses. 1997. Vol. 40. Suppl 1. P. S29-32.

15. Head and neck atopic dermatitis and Malassezia-furfur-specific IgE antibodies / O. Bayrou [et al.] // J. Dermatol. 2005. Vol. 211. N 2. P. 107-113.

16. Hypersensitivity to Pityrosporum orbiculare in atopic dermatitis /

A. L. Duff [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. 1993. Vol. 91. N 1. P. 245-245.

17. IgE antibodies to Pityrosporum ovale in atopic dermatitis / M. W. Wes-sels [et al.] // Br. J. Dermatol. 1991. Vol. 125. N 3. P. 227232.

18. IgE-reactivity to seven Malassezia species / A. Zargari [et al.] // Allergy. 2003. Vol. 58. N 4. P. 306-311.

19. Immune reactions to Pityrosporum ovale in adult patients with atopic and seborrheic dermatitis / M. Kieffer [et al.] // J. Am. Acad. Dermatol. 1990. Vol. 22. N 5. Pt. 1. P. 739-742.

20. Johansson S. IgE binding components in Pityrosporum orbiculare identified by an immunoblotting technique / S. Johansson, K. Karlstrom // Acta Derm. Venereol. 1991. Vol. 71. N1. P. 11-16.

21. Malassezia infections / M. Shiruma [et al.] // Nippon-Inshinkin-Gakkai-Zasshi. 1999. Vol. 40. N 2. P. 79-83.

22. Malassezia furfur colonization of neonates in an intensive care unit/P. Ahtonen [etal.]//Mycoses. 1990. Vol. 33. N11-12. P. 543547.

23. Malassezia yeasts in the pathogenesis of atopic dermatitis / N. As-pres [et al.] // Austral. J. Dermatol. 2004. Vol. 45. N 4. P. 199207.

24. Occurrence and clinical features of sensitization to Pityrosporum orbiculare and other allergens in children with atopic dermatitis / L. Lindgren [et al.] // Acta Derm. Venereol. 1995. Vol. 75. N 1. P. 300-304.

25. Schmidt A. In vitro susceptibility of Malassezia furfur/ A. Schmidt,

B. Ruhl Horster // Arzneimittelforschung. 1996. Vol. 46. N 4. P. 442-444. Ш

№ 4 (82) — 2013 год

Б1