СПОСОБ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТАХ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
HIP REPLACEMENT TECHNIQUE REQUIRED IN COTYLOID FRACTURES AND POSTTRAUMATIC DEFECTS

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для пластики вертлужной впадины.
Известен способ пластики вертлужной впадины, включающий отсечение головки и введение ее в вертлужную впадину, в котором головку бедра и вертлужную впадину освобождают от хрящевого слоя, одну сторону головки уступообразно иссекают, адаптируя ее к форме дефекта края вертлужной впадины. Сформированный трансплантат прижимают к дефекту со стороны суставной впадины, после чего во впадине и выступающей в нее части головки фрезой формируют ложе для чашки эндопротеза (патент РФ №2177756, кл. A61B 17/56. Опубл. 10.01.2002 г.).
К недостаткам известного способа относится отсутствие надежной фиксации, вследствие чего возможны перелом трансплантата при фрезеровании и разворот чашки эндопротеза на этапах реабилитации.
Известен также способ аутоостеопластики вертлужной впадины при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава, в котором на первом этапе удаляют эндопротез, удаляют рубцы и грануляции в вертлужной впадине, определяют размер дефекта вертлужной впадины, формируют аутотрансплантат - костный фрагмент из большого вертела на питающей ножке, перфорируют сформированный аутотрансплантат сверлом и фиксируют двумя или тремя чрескостными швами к своему ложу, ушивают рану. На втором этапе, через 3-4 недели после первого этапа, проводят обработку дефекта вертлужной впадины, с аутотрансплантата снимают швы, которыми он был фиксирован к своему ложу, мобилизуют аутотрансплантат на питающей ножке, укладывают в вертлужную впадину, закрывая дефект, фиксируют аутотрансплантат к костям таза при помощи 2-3 винтов. Далее устанавливают вертлужный компонент эндопротеза (патент РФ №2355339, кл. A61B 17/56. Опубл. 20.05.2009 г.).
Однако в данном способе замещается только небольшой дефект вертлужной впадины вследствие ограниченного объема костной ткани большого вертела. Кроме того, при формировании аутотрансплантата возможен перелом большого вертела в связи с его ослаблением, а необходимость второго этапа лечения увеличивает сроки реабилитации пациента, повышает риск инфекционных осложнений.
Наиболее близким к предлагаемому по своей технической сущности является способ эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах и посттравматических дефектах вертлужной впадины, включающий расширенный доступ к суставу, удаление головки, имплантацию тазовых и бедренных компонентов протеза, проведение проб на вправление и стабильность протеза, замену рашпиля на бедренный компонент протеза, вправление головки протеза во впадину и послойное ушивание раны. Остеотомию шейки бедренной кости и удаление головки выполняют без применения винтового экстрактора. Затем обрабатывают впадину до губчатой кости и определения размеров локализации вертлужной впадины. Кроме того, обрабатывают резецированную головку бедра с удалением хряща и субхондральной пластинки, после чего ее располагают в обработанной впадине с перекрытием зоны ее дефекта. Затем моделируют из головки имплантационное ложе тазового компонента, которое фиксируют спонгиозными винтами к вертлужной впадине, и осуществляют примерку и установку стандартного тазового компонента (патент РФ №2360627, кл. A61B 17/56. Опубл. 10.07.2009 г.).
Но в данном способе высока вероятность перелома и смещения трансплантата при формировании имплантационного ложа через обработанную головку с удаленными хрящом и субхондральной пластинкой, а также возможно асептическое рассасывание трансплантата с потерей объема и опорной функции, что обусловлено контактом губчатой кости трансплантата с кортикалом тазовой кости.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является повышение надежности фиксации костного трансплантата, оптимизация условий перестройки трансплантата.
Технический результат заключается в адекватном замещении дефекта вертлужной впадины.
Поставленная задача решается тем, что в способе эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах и посттравматических дефектах вертлужной впадины, включающем расширенный доступ к суставу, удаление головки, определение размеров локализации вертлужной впадины и обработку впадины до губчатой кости, удаление хряща и субхондральной пластинки, в зоне дефекта края вертлужной впадины вскрывают кортикальный слой кости, формируют перпендикулярно суставной поверхности вертлужной впадины клиновидное углубление шириной, равной ширине резецируемой шейки. Адаптируют зону перехода головки в шейку по форме кривизны суставной поверхности вертлужной впадины в зоне дефекта с удалением хряща и субхондральной пластинки, резецируют клиновидно шейку бедра соответственно клиновидному углублению, максимально сохраняя костную структуру. Затем плотно прижимают сформированный трансплантат к подготовленному ложу, после чего формируют во впадине и выступающей в нее части головки ложе для чашки эндопротеза.
Вскрытие в зоне дефекта края вертлужной впадины кортикального слоя кости обеспечивает оптимальные условия трофики трансплантата, значительно снижая вероятность его асептического рассасывания и потери объема, что приводит к повышению надежности костной аутопластики при дефектах вертлужной впадины.
Формирование перпендикулярно суставной поверхности вертлужной впадины клиновидного углубления шириной, равной ширине резецируемой шейки, увеличивает площадь контакта трансплантата с тазовой костью и улучшает трофику трансплантата, исключает боковое смещение и подвижность трансплантата, что создает условия для интеграции трансплантата, хорошего покрытия и надежной фиксации вертлужного компонента.
Адаптация зоны перехода головки в шейку по форме кривизны суставной поверхности вертлужной впадины в зоне дефекта с удалением хряща и субхондральной пластинки обеспечивает сопоставление и плотное прилегание трансплантата к суставной поверхности вертлужной впадины, исключает вертикальное смещение трансплантата, способствует оптимизации перестройки трансплантата, достижению хорошего покрытия и надежной фиксации вертлужного компонента.
Резецирование клиновидно шейки бедра соответственно клиновидному углублению, максимально сохраняя костную структуру, позволяет сохранить значительный объем трансплантата, в совокупности с клиновидным углублением препятствует смещению трансплантата. Контакт между губчатой частью шейки и спонгиозной частью тазовой кости обеспечивает наилучшие условия интеграции трансплантата. Все это создает хорошее костное покрытие и надежную фиксацию ацетабулярного компонента эндопротеза.
Плотный контакт сформированного трансплантата с подготовленным ложем восполняет дефект костной ткани, исключает смещение трансплантата, за счет чего создаются благоприятные условия для интеграции трансплантата и обеспечивается надежная фиксация вертлужного компонента эндопротеза.
Формирование во впадине и выступающей в нее части головки ложа для чашки эндопротеза создает полноценное костное ложе для вертлужного компонента, обеспечивая его полное покрытие и надежную фиксацию.
Способ осуществляется следующим образом.
При лечении пациентов используют тотальные эндопротезы тазобедренного сустава, разрешенные к применению в клинической практике. В условиях операционной с соблюдением правил асептики-антисептики при анестезиологическом пособии в положении пациента на боку производят послойный переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу. Осуществляют тщательный гемостаз. После продольного вскрытия капсулы сустава производят вывихивание головки бедренной кости в рану. Затем осуществляют опил бедренной кости на запланированном уровне с помощью электропилы и остеотома. При помощи костных щипцов, максимально сохраняя костную ткань, удаляют головку бедренной кости. Определяют положение вертлужной впадины, наличие дефектов и приступают к ее разработке специальными фрезами. После снятия хряща и субхондрального слоя со дна и стенок вертлужной впадины в зоне дефекта края вертлужной впадины осцилляторной пилой и/или долотом вскрывают кортикальный слой кости, формируя перпендикулярно суставной поверхности вертлужной впадины клиновидное углубление шириной, равной ширине резецируемой шейки. Из удаленного проксимального отдела бедренной кости формируют трансплантат. Зону перехода головки в шейку адаптируют по форме кривизны суставной поверхности вертлужной впадины в зоне дефекта с удалением хрящевого слоя и субхондральной пластинки. Максимально сохраняя костную структуру, резецируют клиновидно шейку бедра соответственно клиновидному углублению. После чего трансплантат плотно прижимают к подготовленному ложу тазовой кости. При необходимости зазоры между сформированным трансплантатом и подготовленным для него ложем заполняют спонгиозной костью, взятой при вскрытии канала из проксимального отдела бедра. Также при необходимости осуществляют дополнительную фиксацию трансплантата проведением одного спонгиозного винта через кортикальную часть шейки в тазовую кость. Затем укрепленную таким образом вертлужную впадину, выступающую в нее части головки обрабатывают специальными фрезами до их полного погружения. Специальным инструментом устанавливают под углом к фронтальной плоскости 45-50° и 10-15° к сагиттальной плоскости тазовый компонент эндопротеза. Следующие этапы операции эндопротезирования тазобедренного сустава производят по стандартной схеме. Рану промывают растворами антисептиков, выполняют окончательный гемостаз, накладывают послойные швы на рану, швы на коже закрывают асептической повязкой.
Реабилитацию больных проводят следующим образом: разрешают вставать без нагрузки на оперированную конечность на следующий день после операции. Ходьбу с костылями разрешают не ранее чем на 3 сутки после операции с дозированной нагрузкой, полную нагрузку на оперированную конечность разрешают через 3-4 месяца с момента операции.
Пример
Больная Н., 45 лет, поступила в ортопедическое отделение Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии (СарНИИТО) с диагнозом: правосторонний диспластический коксартроз 3-ей стадии. Недостаточность функции II.
После клинико-рентгенологического обследования больной было выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава бесцементным эндопротезом с фиксацией чашки press-fit с укреплением вертлужной впадины аутотрансплантатом по заявленному способу.
Больная активизирована на первые сутки после операции, дозированная нагрузка на оперированную ногу разрешена на третьи сутки, полная нагрузка - через 16 недель. При осмотре пациентки через 1 год движения в правом тазобедренном суставе в полном объеме, укорочения и болей нет. Симптом Дюшена-Трендаленбурга отрицательный.
Рентгенологически через 1 год: положение компонентов эндопротеза анатомически удовлетворительное, стабильное. Отмечается полное покрытие вертлужного компонента костной тканью, отсутствие зон резорбции, имеется четкая трабекулярная структура, ориентированная в соответствии с линиями силовой нагрузки.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает адекватное замещение дефекта вертлужной впадины, повышение надежности фиксации костного трансплантата и оптимизацию условий его интеграции.