СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫВИХА ГОЛОВКИ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF ULNAR BONE HEAD DISLOCATION

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии, при лечении свежих и застарелых вывихах головки локтевой кости с разрывом дистального лучелоктевого сочленения.
Для лечения свежих и застарелых вывихов головки локтевой кости применяют множество разнообразных операций [см. 1, 2, 3, 4, 5]. Среди них известны следующие способы оперативных вмешательств. Операция Darrach - резекция головки локтевой кости по косой линии от основания шиловидного отростка к дистальному краю суставной поверхности головки локтевой кости. Операция Moora-Darrach - гемирезекция головки локтевой кости, когда удаляется ее суставная поверхность, но сохраняется шиловидный отросток и вся внутренняя часть (Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. М.: Медицина, 1990).
Операция Sauve-Kapandji, предложенная в 1936 г., подразумевает создание артродеза дистального лучелоктевого сочленения во вправленном его положении в сочетании с резекцией сегмента нижней трети локтевой кости и созданием искусственного ложного сустава в этой зоне. Артродез дистального лучелоктевого сочленения во вправленном его положении позволяет добиться ротационных движений и увеличение силы захвата пальцев кисти. Ротационные движения кисти при этом осуществляются по зоне искусственного ложного сустава локтевой кости.
Эти способы способствуют частичному восстановлению функции кисти, в том числе ротационных движений, однако имеют следующие недостатки:
Операция Darrach-резекция головки локтевой кости приводит к значительному ослаблению силы захвата пальцев кисти, постепенной дислокации костей запястья в локтевую сторону с образованием подвывихов между ними, развитием нестабильности кистевого сустава и деформирующего артроза и применяется у пациентов пожилого и старческого возраста.
Операция Moora-Darrach восстанавливает безболезненные движения в ДЛЛС, но не содержит в себе элементов, стабилизирующих дистальный конец локтевой кости. Гемирезекция головки локтевой кости представляет по сути резекционную артропластику дистального лучелоктевого сочленения, что восстанавливает безболезненные движения в суставе, но не содержит в себе элементов, стабилизирующих дистальный конец локтевой кости.
Операция Sauve-Kapandji имеет типичное осложнение, которое существенно ограничивает ее применение. Это избыточная подвижность проксимального конца локтевой кости, склонность его к дислокации в межкостный промежуток, образования болезненной зоны в точке контакта с лучевой костью - «ульнарно-лучевой импиджмент».
Таким образом, эти способы характеризуются избыточной травматичностью, возможностью отдаленных осложнений со стороны костей запястья (при резекция головки локтевой кости), недостаточной эффективностью лечения и, в ряде случаев, выполнимы лишь при возможности точного сопоставления дистального лучелоктевого сочленения.
Из уровня техники известен патент RU 2285478 на способ лечения застарелого вывиха головки локтевой кости, заключающийся в создании артродеза дистального лучелоктевого сочленения во вправленном положении головки локтевой кости в сочетании с резекцией сегмента нижней трети локтевой кости и формированием ложного сустава, отличающийся тем, что формируют аутосухожильный трансплантат - отщеп сухожилия локтевого разгибателя кисти на дистальной ножке, формируют канал в головке локтевой кости и проксимальном фрагменте локтевой кости, при этом канал в проксимальном фрагменте имеет Г-образную форму, проводят аутосухожильный трансплантат в канал, обвивают свободный конец трансплантата вокруг локтевой кости, фиксируют аутотрансплантат швами, фиксируют дистальное лучелоктевое сочленение спицами.
Недостатками предлагаемого способа являются избыточная травматичность, требующая вскрытия дистального лучелоктевого сустава, создание артродеза, формирование ложного сустава локтевой кости, что исключает ротационные движения в дистальном лучелоктевом суставе, сложность проведения каналов и сухожильных аутотрансплантантов.
Из уровня техники известен способ лечения изолированного вывиха головки локтевой кости по книге А.И.Ашкенази «Хирургия кистевого сустава», М., Медицина, 1990, с.212-214, избранный нами в качестве ближайшего аналога (прототипа), включающий вправления головки локтевой кости с последующей иммобилизацией кисти и предплечья гипсовой повязкой.
Однако сам автор указывает на ряд тяжелых осложнений в виде: постоянных болей в суставе, нарушения функции схвата пальцев кисти, нестабильности в дистальном лучелоктевом суставе. В литературе мы не встретили сведений о том, что происходит с так называемым треугольно фиброзно-хрящевым комплексом, который состоит из суставного мениска, треугольного фибро-хряща, тыльных и ладонных лучелоктевых связок, влагалища сухожилия локтевого разгибателя кисти.
Техническим результатом изобретения является: предупреждение посттравматических болей в суставе, восстановление связок дистального лучелоктевого сустава, восстановление треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, предупреждение нестабильности дистального лучелоктевого сустава, восстановление ротационных движений предплечья и объема движений в кисти, нормализация силы схвата пальцев кисти.
Заявленный технический результат достигается за счет использования предлагаемого нами способа: способ оперативного лечения вывиха головки локтевой кости, характеризующийся фиксацией лучевого и локтевого сочленения спицами Киршнера, отличающийся тем, что под проводниковой анестезией производят вправление вывиха путем надавливания на головку локтевой кости в положении кисти и предплечья, между супинацией и пронацией, после чего в нижней трети обеих костей предплечья в поперечном направлении параллельно или крестообразно друг другу проводят две спицы Киршнера с упорными площадками, сначала с локтевой, а затем с лучевой сторон, причем спицы натягивают таким образом, чтобы упорные площадки приводили к устранению диастаза между костями предплечья в дистальном отделе и их взаимокомпрессии; концы спиц скусывают и погружают под кожу; фиксацию продолжают в течение 6 недель, затем проводят восстановительное лечение.
Для восстановления связок дистального лучелоктевого сустава предложен ряд операций, их сущность сводится к вскрытию сустава, вправлению вывиха головки локтевой кости и созданию искусственной связки. Для исключения необходимости вскрытия сустава, а так же с целью предотвращения миграции спиц в процессе фиксации, после устранения вывиха головки локтевой кости нами был разработан простой способ закрытого вправления вывиха головки локтевой кости без вскрытия сустава: метод фиксации головки локтевой кости к лучевой спицами Киршнера с упорными площадками.
Способ заключается в следующем. Под проводниковой анестезией производят вправление вывиха путем надавливания на головку локтевой кости в положении кисти и предплечья между супинацией и пронацией. После этого в нижней трети обеих костей предплечья в поперечном направлении параллельно (см. Фиг.1) или крестообразно (см. Фиг.2) друг другу проводят две спицы Киршнера (3) с упорными площадками (4), сначала со стороны локтевой кости (2), а затем со стороны лучевой кости (1). При проведении спиц (3) параллельно нижнюю спицу проводят чуть выше места сочленения локтевой и лучевой костей (на определенную высоту h>0), чтобы исключить вводом спицы повреждение суставной поверхности. При этом стараются вводить спицы как можно ближе к дистальному лучелоктевому сочленению, чтобы спицами не нарушать функцию мышц предплечья.
Спицы (3) натягивают таким образом, чтобы упорные площадки (4) приводили к устранению диастаза между костями предплечья в дистальном отделе и их взаимокомпрессии. Концы спиц скусывают и погружают под кожу. Фиксация продолжается в течение 6 недель. Далее проводят восстановительное лечение. Восстановительный период составляет 3-4 недели. Больным назначаются теплые ванны с морской солью 2 раза в день, массаж предплечья и кисти, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение.
Способ позволяет повысить эффективность лечения без существенного увеличения его травматизма. Повышение эффективности операции объясняется тем, что отсутствует возможность рецидива головки локтевой кости и миграции спиц. Эффективность лечения по предлагаемому способу возрастает, так как достигается увеличение объема движений, в том числе ротационных при сохранении силы захвата и отсутствии болевого синдрома.
Клинический пример №1. Пациентка В., 55 лет поступила в 1 травматологическое отделение ГКБ №4 в плановом порядке с диагнозом: вывих головки локтевой кости, повреждение связок правого дистального лучелоктевого сочленения, повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, теносиновит сухожилия локтевого разгибателя кисти. Пациентка предъявляла жалобы на ограничение объема ротационных движений и болезненность в крайних положениях пронации и супинации, ограничение сгибания и разгибания кисти, снижении силы захвата пальцев кисти.
Из анамнеза выяснено, что за 8 месяцев до поступления получила перелом дистального эпиметафиза лучевой кости. Лечилась амбулаторно в районном травматологическом пункте по месту жительства, после репозиции отломков проведена иммобилизация с помощью гипсовой повязки.
В результате клинического обследования выявлено: кожные покровы правой кисти и предплечья естественной окраски, деформация в области лучезапястного сустава, выступание головки локтевой кости в тыльную сторону, положительный тест «клавиши пианино» и «пресс-тест». Активные и пассивные движения в лучезапястном суставе ограничены, болезненны. Объем движений в поврежденном суставе: сгибание на 45°, разгибание на 60°, отведение и привидение на 10-15°, ограничение ротационных движений в пределах 70°.
При рентгенологическом исследовании правой кисти в двух проекциях: сросшийся со смещением перелом дистального эпиметафиза лучевой кости, вывих головки локтевой кости в тыльную сторону.
Заключение магнитно-резонансной томографии (МРТ) левого лучезапястного сустава: консолидированный перелом дистального эпиметафиза лучевой кости. Разрыв тыльной лучелоктевой и локтевой коллатеральной связки с тыльным смещением локтевой кости. Повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса в лучевой части.
При ультрасонографии (УСГ) установлены признаки повреждения лучевой части треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, теносиновита сухожилия локтевого разгибателя кисти, наличие свободной жидкости в кистевом суставе, признаки повреждения лучелоктевой связки (Фиг.1).
Выполнена операция: фиксация головки локтевой кости к лучевой спицами Киршнера с упорными площадками.
Устранение вывиха производили под проводниковой анестезией. Предплечье и кисть устанавливали в положение, между супинацией и пронацией. Вправление вывиха производили путем надавливания на головку локтевой кости и смещая в ладонную сторону. Устранение вывиха определялось характерным «щелчком», устранением деформации и появлением ротационных движений. После устранения вывиха головки локтевой кости в нижней трети обеих костей предплечья в поперечном направлении крестообразно друг другу проведены две спицы Киршнера с упорными площадками, сначала с локтевой, а затем с лучевой стороны. Спицы проводили чуть выше места сочленения локтевой и лучевой костей (на определенную высоту h>0), чтобы исключить вводом спицы повреждение суставной поверхности. При этом спицы вводили как можно ближе к дистальному лучелоктевому сочленению, чтобы спицами не нарушать функцию мышц предплечья. Спицы натягивали таким образом, чтобы упорные площадки приводили к устранению диастаза между костями предплечья в дистальном отделе и их взаимокомпрессии. Концы спиц скусили и погрузили под кожу.
На контрольных рентгенограммах правой кисти: правильное взаимоотношение суставных поверхностей, подвывих головки локтевой кости устранен. Спицы удалены через 6 недель, после чего назначен курс реабилитационного лечения, включающий в себя лечебную физкультуру, массаж, теплые ванны, физиотерапевтическое лечение.
Больная осмотрена через 2 года, жалоб не предъявляет. При контрольном диагностическом исследовании (клиническое обследование, УСГ (Фиг.2)) кистевого сустава достигнут полный объем ротационных движений, сгибания и разгибания, отсутствует болевой синдром, восстановилась сила схвата пальцев кисти, отсутствуют признаки теносиновита сухожилия локтевого разгибателя кисти, отмечаются признаки рубцевания треугольного фиброхряща в лучевой части. Результат лечения оценен как отличный.
Клинический пример №2. Больная С., 38 лет, поступила в 1 травматологическое отделение ГКБ №4 в плановом порядке с диагнозом: повреждения связок левого дистального лучелоктевого сочленения, вывихом головки локтевой кости в тыльную сторону. При осмотре больная предъявляла жалобы на боли в области левого лучезапястного сустава, ограничение ротационных движений, ограничение сгибания и разгибания кисти, снижение силы схвата пальцев кисти. Из анамнеза выявлено: травма в быту за 2 месяца до поступления, упала с упором на левую кисть. Лечилась амбулаторно гипсовой повязкой, без эффекта. При клиническом осмотре: кожные покровы левой кисти и предплечья естественной окраски, деформация в области лучезапястного сустава, выступание головки локтевой кости в тыльную сторону, положительный тест «клавиши пианино». Активные и пассивные движения в лучезапястном суставе ограничены, болезненны. Объем движений в поврежденном суставе: сгибание на 50°, разгибание на 70°, отведение и привидение на 10-15°, ротация на 70°.
На рентгенограммах левой кисти в двух проекциях: вывих головки локтевой кости в тыльную сторону, диастаз между лучевой и локтевой костью 4 мм.
При ультрасонографии (УСГ) установлены признаки повреждения лучевой части треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, признаки повреждения лучелоктевой связки.
Выставлен диагноз: вывих головки локтевой кости в тыльную сторону, повреждения связок левого дистального лучелоктевого сустава, повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.
Выполнена операция: фиксация головки локтевой кости к лучевой спицами Киршнера с упорными площадками.
Устранение вывиха производили под проводниковой анестезией. Предплечье и кисть устанавливали в положение между супинацией и пронацией. Вправление вывиха производили путем надавливания на головку локтевой кости и смещая в ладонную сторону. После устранения вывиха головки локтевой кости в нижней трети обеих костей предплечья в поперечном направлении параллельно друг другу проведены две спицы Киршнера с упорными площадками, сначала с локтевой, а затем с лучевой стороны. При проведении спиц параллельно нижнюю спицу проводили чуть выше места сочленения локтевой и лучевой костей (на определенную высоту h>0), чтобы исключить вводом спицы повреждение суставной поверхности. При этом спицы вводят как можно ближе к дистальному лучелоктевому сочленению, чтобы спицами не нарушать функцию мышц предплечья. Спицы натягивали таким образом, чтобы упорные площадки приводили к устранению диастаза между костями предплечья в дистальном отделе и их взаимокомпрессии. Концы спиц скусили и погрузили под кожу.
На контрольных рентгенограммах левой кисти: правильное взаимоотношение суставных поверхностей, вывих головки локтевой кости устранен.
Спицы удалены через 6 недель, после чего назначен курс реабилитационного лечения, включающий в себя лечебную физкультуру, массаж, теплые ванны, физиотерапевтическое лечение.
Больная осмотрена через 1 год, жалоб не предъявляет. При контрольном диагностическом исследовании (клиническое обследование, УСГ) кистевого сустава достигнут полный объем ротационных движений, сгибания и разгибания, отсутствует болевой синдром, восстановилась сила схвата пальцев кисти, отмечаются признаки рубцевания треугольного фиброхряща в лучевой части. Результат лечения оценен как отличный.
Источники информации
1. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. М.: Медицина, 1990.
2. Аренберг А.А., Каплан М.Н. Изолированный вывих головки локтевой кости. / Ортопедия травматология и протезирование. 1976, №12.
3. Закс Х.О., Лавров В.И. Ошибки и осложнения при лечении псевдоартрозов костей предплечья и нарушающих функцию кисти и лучезапястного сустава. / Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти. - М., 1975.
4. Козлов И.А., Коршунов В.Ф., Шелухина Л.И. Застарелые вывихи и переломовывихи лучевой кости в дистальном лучелоктевом суставе и их лечение. / Ортопедия травматология и протезирование, 1989, №1.
5. Реут Н.И., Кадыров Ф.А. Лечение изолированных повреждений дистального лучелоктевого сочленения. / Ортопедия, травматология и протезирование. 1971, №4.