СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ АМПУТАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И АТЕРОСКЛЕРОЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫХ ЯЗВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ СТОПЫ
METHOD OF PREDICTING LOWER EXTREMITY AMPUTATION IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS AND ATHEROSCLEROSIS, COMPLICATED BY ULCEROUS INJURY OF FOOT

Изобретение относится к медицине, а именно к инструментальной диагностике и хирургии, и может быть использовано для прогнозирования выполнения ампутации нижней конечности у больных сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом, осложненных язвенным поражением стопы.
2
2
2
Известен способ прогнозирования ампутации нижней конечности у больных сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом сосудов нижних конечностей, осложненных трофическими язвами стоп, для этого оценивают транскутанное напряжение кислорода (TcpPO) на стопе пораженной конечности. Величина ТсрРО более 30 мм рт.ст. является прогностическим фактором спонтанного заживления трофической язвы. При чрескожном напряжении кислорода менее 10 мм рт. ст. следует ожидать неблагоприятного исхода лечения с повышенным риском ампутации пораженной нижней конечности (Got I. Transcutaneous oxygen pressure (TcpPO): advantages and limitations / I Got // Diabetes Metabolism. - 1998. - Vol.4. - №24. - Р.379-384).
К недостаткам способа следует отнести необходимость использования дорогостоящей аппаратуры и неточность измерения чрескожного напряжения кислорода, связанного с развитием отека пораженной стопы на фоне воспаления.
Технический результат: повышение точности и специфичности прогнозирования ампутации нижней конечности у больных сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом с язвенным поражением стопы.
Поставленная задача достигается тем, что у обследуемого при поступлении в стационар выполняют термометрию кистей, с помощью термодатчика определяют уровень температуры кожи ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти в покое в течение 10 минут, проводят непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты, по их истечении вынимают левую кисть и продолжают оценивать кожную температуру в течение 3 минут после холодовой пробы. Измерение температуры проводят непрерывно: в течение 10 минут до пробы, 3 минут во время холодовой пробы и 3 минут после ее выполнения. Для оценки состояния механизмов регуляции и выявления адаптационных резервов системы микроциркуляции нижних конечностей полученные результаты кожной температуры преобразуют в амплитуды колебаний кожной температуры с помощью вейвлет-анализа в нейрогенном диапазоне частот (0,02-0,05 Гц).
Динамику изменения амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот оценивают по формуле:
2
1
А=А-А,
где А - значение разницы амплитуд колебаний кожной температуры,
1
A - показатель амплитуд колебаний кожной температуры на 13 минуте исследования;
2
А - показатель амплитуд колебаний кожной температуры на 16 минуте исследования;
и при величине А менее 0,00001 прогнозируют в дальнейшем ампутацию нижней конечности у больных сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом, осложненных язвенным поражением стопы.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациент находится в положении лежа на спине, температура в помещении составляет 20-24°С. Обследуемому накладывают термодатчик на ладонную поверхность дистальной фаланги 2 пальца правой кисти и соединяют его со входом прибора регистрирующего температуру (прибор «Термодат», выпускаемый НПП «Системы контроля» г.Пермь, Россия, сертификат RU. C. 32.001. A №18321). Включают прибор. Регистрируют температуру ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти после установления стационарного теплового режима, через 5 минут после помещения пальца в ячейку с низкой температуропроводностью. Затем измерение температуры проводят в покое в течение 10 минут, после чего выполняют непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты, по их истечении вынимают левую кисть и продолжают оценивать кожную температуру в течение 3 минут после холодовой пробы. Измерение температуры проводят непрерывно: в течение 10 минут до пробы, 3 минут во время холодовой пробы и 3 минут после ее выполнения. Полученные результаты кожной температуры преобразуют в амплитуды колебаний кожной температуры с помощью вейвлет-анализа в нейрогенном диапазоне частот (0,02-0,05 Гц).
2
1
1
2
По формуле A=A-A в соответствии со значениями A иА находят А (значение разницы амплитуд колебаний кожной температуры) и при его величине менее 0,00001 прогнозируют в дальнейшем ампутацию нижней конечности у больных сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом, осложненных язвенным поражением стопы.
Примеры конкретного выполнения способа
Пример 1. Больная Львова А.А., 73 лет
Диагноз: Сахарный диабет 2 тип, инсулинпотребный, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, нейроишемическая форма. Синдром диабетической стопы. Атеросклероз. Стенозы поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии с обеих сторон. Окклюзии берцовых артерий с обеих сторон. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности 3 Б степени. Трофическая язва правой стопы.
Диагноз сахарный диабет 2 типа подтвержден данными анамнеза, результатами лабораторных исследований. Длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа составила 20 лет. В биохимическом анализе крови до операции уровень глюкозы был равен 7,4 мкмоль/л. Суточная доза инсулина составила 24 Ед/сут. При оценке локального статуса выявлены расстройства микроциркуляции правой стопы, отек, гиперемия мягких тканей, трофическая язва подошвенной поверхности правой стопы 1,5×0,5 см с умеренным количеством серозно-гнойного отделяемого. Чувствительность на стопах снижена.
Нарушения проходимости магистральных сосудов правой нижней конечности подтверждены результатами ангиографии, выявлены: стеноз поверхностной бедренной и подколенной артерий 60-65%, окклюзия берцовых артерий.
По данным ультразвуковой доплерографии кровоток на уровне тибиально-стопного сегмента коллатеральный, стенки берцовых артерий с признаками диабетической ангиопатии. Лодыжечно-плечевой индекс с обеих сторон составил 0,8, что свидетельствует об ишемии нижних конечностей.
Определили А (значение разницы амплитуд колебаний кожной температуры) по следующей программе: больную уложили на кушетку, наложили термодатчик на ладонную поверхность дистальной фаланги 2 пальца правой кисти и соединили его со входом прибора регистрирующего температуру (прибор «Термодат», выпускаемый НПП «Системы контроля» г.Пермь, Россия, сертификат RU. C. 32.001. А №18321). Включили систему мониторирования температуры, после установления стационарного теплового режима, через 5 минут после помещения пальца в ячейку с низкой температуропроводностью, приступили к измерению температуры на ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти в покое в течение 10 минут, затем выполнили непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты, по их истечении вынули левую кисть и продолжили оценивать кожную температуру в течение 3 минут после холодовой пробы. Измерение температуры проводили непрерывно: в течение 10 минут до пробы, 3 минут во время холодовой пробы и 3 минут после ее выполнения. Полученные результаты кожной температуры преобразовали в амплитуды колебаний кожной температуры с помощью вейвлет-анализа в нейрогенном диапазоне частот (0,02-0,05 Гц).
1
2
Уровень амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот к 13 минуте составил A=0,00166, его величина к 16 минуте исследования составила A=0,00159, по формуле определили А:
2
1
А=А-A-0,00159-0,00166=-0,00007.
Значение А, равное -0,00007, меньше пороговой цифры 0,00001, на основании чего сделано заключение: у больной неблагоприятный отдаленный прогноз лечения - выполнение ампутации правой нижней конечности, пораженной язвой стопы.
В течение 19 суток больной проведен курс консервативного лечения, антибактериальная терапия, перевязки. Гиперемия и отек правой стопы купированы, появились грануляции и краевая эпителизация язвы стопы. Трофическая язва правой стопы уменьшилась в размерах в 2 раза. Больная выписана на амбулаторное лечение хирурга в удовлетворительном состоянии.
Через 3 месяца пациентка госпитализирована повторно по поводу длительно незаживающей язвы правой стопы с клиникой начинающейся гангрены правой стопы. На фоне проводимого курса консервативного лечения отмечена отрицательная динамика, уровень лейкоцитарного индекса инфильтрации возрос с 1,42 до 3,95, что свидетельствовало о нарастании эндогенной интоксикации. В связи с неэффективностью проводимого лечения и развитием влажной гангрены правой стопы предпринята большая ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра, Последнее подтверждает неблагоприятный отдаленный прогноз лечения больной, установленный с помощью определения разницы уровней амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот, несмотря на положительный эффект от проведенной консервативной терапии язвы правой стопы.
Пример 2. Больной Овсянников Н.В., 54 лет
Диагноз: Сахарный диабет 2 тип, инсулинпотребный, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, нейроишемическая форма. Синдром диабетической стопы. Атеросклероз. Стенозы поверхностной бедренной артерии, берцовых артерий с обеих сторон. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности 3 Б степени. Трофическая язва правой стопы.
Диагноз сахарный диабет 2 типа подтвержден данными анамнеза, результатами лабораторных исследований. Длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа составила 15 лет. В биохимическом анализе крови до операции уровень глюкозы был равен 8,1 мкмоль/л. Суточная доза инсулина составила 26 Ед/сут. При оценке локального статуса выявлены расстройства микроциркуляции правой стопы, отек, гиперемия мягких тканей. Трофическая язва тыльной поверхности правой стопы в проекции дистальной головки 2 плюсневой кости размерами 1,5×0,8 см, покрытая фибрином, со скудным серозно-гнойным отделяемым. Чувствительность на стопах снижена.
Нарушения проходимости магистральных сосудов правой нижней конечности подтверждены результатами ультразвуковой доплерографии, выявлены: стенозы поверхностной бедренной артерии с обеих сторон до 30%, передней большеберцовой и задней большеберцовой артерий 35-40% с обеих сторон. Подколенные артерии проходимы. Кровоток магистральный до периферии, стенки артерий с признаками диабетической ангиопатии, кальцинозом. Лодыжечно-плечевой индекс был равен 1,0; что соответствует нормальным значениям.
Определили А (значение разницы амплитуд колебаний кожной температуры) по следующей программе: больного уложили на кушетку, наложили термодатчик на ладонную поверхность дистальной фаланги 2 пальца правой кисти и соединили его со входом прибора регистрирующего температуру (прибор «Термодат», выпускаемый НПП «Системы контроля» г.Пермь, Россия, сертификат RU. C. 32.001. А №18321). Включили систему мониторирования температуры, после установления стационарного теплового режима, через 5 минут после помещения пальца в ячейку с низкой температуропроводностью, приступили к измерению температуры на ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти в покое в течение 10 минут, затем выполнили непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты, по их истечении вынули левую кисть и продолжили оценивать кожную температуру в течение 3 минут после холодовой пробы. Измерение температуры проводили непрерывно: в течение 10 минут до пробы, 3 минут во время холодовой пробы и 3 минут после ее выполнения. Полученные результаты кожной температуры преобразовали в амплитуды колебаний кожной температуры с помощью вейвлет-анализа в нейрогенном диапазоне частот (0,02-0,05 Гц).
1
2
Уровень амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот к 13 минуте составил A=0,00304, его величина к 16 минуте исследования составила А=0,00241, по формуле определили А:
2
1
А=А-A=0,00241-0,00304=-0,00063.
Значение А, равное -0,00063, меньше пороговой цифры 0,00001, на основании чего сделано заключение: у больного неблагоприятный отдаленный прогноз лечения - выполнение ампутации правой нижней конечности, пораженной язвой стопы.
В течение 21 суток больному проведен курс консервативного лечения, антибактериальная терапия, перевязки. Гиперемия и отек правой стопы купированы, появились грануляции, достигнута эпителизация язвы стопы. Больной выписан на амбулаторное наблюдение хирурга в удовлетворительном состоянии.
На протяжении последующего года пациент неоднократно проходил курсы консервативного лечения по поводу рецидивов трофических язв правой стопы. В связи с неэффективностью проводимого лечения, распространением воспалительного процесса на 2 плюсневую кость правой стопы, с развитием остеомиелита больному выполнена экзартикуляция 2 пальца правой стопы с резекцией 2 плюсневой кости. Последнее подтверждает неблагоприятный отдаленный прогноз лечения больного, установленный с помощью определения разницы уровней амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот, несмотря на положительный эффект от проведенной консервативной терапии язвы правой стопы.
Пример 3. Больной Абрамов А.А., 66 лет
Диагноз: Сахарный диабет 2 тип, инсулинпотребный, тяжелое течение, субкомпенсация. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, нейроишемическая форма. Синдром диабетической стопы. Атеросклероз. Стенозы подколенной артерии и берцовых артерий справа. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности 3 Б степени. Трофическая язва 2 пальца правой стопы.
Диагноз сахарный диабет 2 типа подтвержден данными анамнеза, результатами лабораторных исследований. Длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа составила 10 лет. В биохимическом анализе крови до операции уровень глюкозы был равен 10,0 мкмоль/л. Суточная доза инсулина составила 18 Ед/сут. При оценке локального статуса выявлены расстройства микроциркуляции правой стопы, отек, гиперемия мягких тканей. На подошвенной поверхности 2 пальца правой стопы трофическая язва 1,0×0,4 см, покрыта фибрином, со скудным гнойным отделяемым. Чувствительность на стопах снижена.
По результатам ультразвуковой доплерографии магистральные артерии левой нижней конечности проходимы. Справа выявлены стенозы подколенной артерии 50%-55% и берцовых артерий 50-60%. Кровоток на уровне тибиально-стопного сегмента коллатеральный, стенки берцовых артерий с признаками диабетической ангиопатии. Лодыжечно-плечевой индекс составил: справа 0,8, слева 0,9; что свидетельствует об ишемии правой нижней конечности.
Определили А (значение разницы амплитуд колебаний кожной температуры) по следующей программе: больного уложили на кушетку, наложили термодатчик на ладонную поверхность дистальной фаланги 2 пальца правой кисти и соединили его со входом прибора регистрирующего температуру (прибор «Термодат», выпускаемый НПП «Системы контроля» г.Пермь, Россия, сертификат RU. C. 32.001. А №18321). Включили систему мониторирования температуры, после установления стационарного теплового режима, через 5 минут после помещения пальца в ячейку с низкой температуропроводностью, приступили к измерению температуры на ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти в покое в течение 10 минут, затем выполнили непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты, по их истечении вынули левую кисть и продолжили оценивать кожную температуру в течение 3 минут после холодовой пробы. Измерение температуры проводили непрерывно: в течение 10 минут до пробы, 3 минут во время холодовой пробы и 3 минут после ее выполнения. Полученные результаты кожной температуры преобразовали в амплитуды колебаний кожной температуры с помощью вейвлет-анализа в нейрогенном диапазоне частот (0,02-0,05 Гц).
1
2
Уровень амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот к 13 минуте составил А=0,00079, его величина к 16 минуте исследования составила А=0,00107, по формуле определили А:
2
1
А=А-А=0,00107-0,00079=0,00028.
Значение А, равное 0,00028, больше пороговой цифры 0,00001, на основании чего сделано заключение: у больного благоприятный отдаленный прогноз лечения - выполнение ампутации правой нижней конечности не показано.
В течение 14 суток больному проведен курс консервативного лечения, антибактериальная терапия, перевязки. Гиперемия и отек правой стопы купированы, достигнута эпителизация язвы 2 пальца правой стопы. Больной выписан на амбулаторное наблюдение хирурга в удовлетворительном состоянии. По результатам проведенного анкетирования - отдаленные результаты удовлетворительные, язвенно-некротических изменений стоп на протяжении 2 лет не возникало. Это подтверждает благоприятный отдаленный прогноз лечения больного, установленный по результатам обследования при поступлении в стационар с язвой правой стопы, с помощью определения разницы уровней амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот.
Преимуществом предлагаемого способа является повышение чувствительности за счет точной пороговой цифры, удобство и высокая скорость выполнения, упрощение исследования, неинвазивность, низкая себестоимость, так как исключается потребность в использовании дорогостоящей аппаратуры.
Предложенным способом обследовано 40 больных сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом, осложненных язвенным поражением стоп. Из них у 20 пациентов прогноз благоприятный, у 20 - неблагоприятный, закончившийся ампутацией нижней конечности.