СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
METHOD FOR DETERMINING THE RISK OF HYPERCOAGULABILITY IN PATIENTS WITH PORTAL HYPERTENSION OF CYRRHOTIC GENESIS AFTER PORTOSYSTEMIC SHUNT PLACEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для определения риска развития гиперкоагуляции у больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, которым была выполнена операция порто-кавального шунтирования.
В настоящее время в России и в мире отмечается неуклонный рост числа диффузных хронических заболеваний печени (ДХЗП) вирусной и алкогольной этиологии, 90% из которых по мере прогрессирования переходит в цирроз с формированием синдрома портальной гипертензии (ПГ) (см. Котельникова Л.П., Мухамадеев И.С., Бурнышев И.Г., Степанов Р.А., Федачук Н.Н. Результаты хирургического лечения осложнений портальной гипертензии. Новости хирургии. 2014. - Т.22, №4. - С. 436-442).
Данная патология характеризуется тяжелым течением, являясь одной из главных причин смертности и инвалидности в экономически развитых странах. ДХЗП и цирроз печени (ЦП) входят в число шести основных причин смерти пациентов в возрасте от 35 до 60 лет, составляя от 14 до 30 случаев на 100000 населения, при этом летальность в мире в среднем составляет около 2 миллионов человек в год (см. Лызиков А.Н., Скуратов А.Г., Призенцов А.А. Современная хирургия портальной гипертензии: от классики до инновационных технологий. 2014. - №1 (39). - С.56-62; см. интернет-ссылка: http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2012/ru/; см. Гарипов P.M., Тагирова Л.Р. Цирроз печени: аспекты патогенеза, диагностики и лечения. Клиническая и экспериментальная хирургия. Электронный научно-практический журнал. 2014. - Т. 13, №3. - С. 1-6; См. Неттер Фрэнк. Атлас анатомии человека. 2017. - 624 С.).
В Российской Федерации ЦП составляют около 30% от общего числа больных с ХДЗП, находящихся на лечении в специализированных стационарах (см. Сапронова Н.Г. Обоснование выбора метода лечения больных с портальной гипертензией. Диссертация на соискание ученой степени д.м.н. Ростов-на-Дону, 2014; см. Карман А.Д., Казущик В.Л. Портальная гипертензия. Учебно-методическое пособие. Минск, 2014. - 39 С.).
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) - завершающее звено в последовательности осложнений ЦП. Сегодня усилия врачей направлены на предотвращение развития последовательных стадий ПГ и на поиск терапевтических и хирургических методов, позволяющих радикально уменьшить давление в системе воротной вены и, таким образом, предупредить риск развития кровотечения из ВРВП (см. Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А., Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: диагностика, лечебная тактика. Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т.11, №2. - С. 105-110; см. Жигалова С.Б. Эндоскопические технологии в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. Диссертация на соискание ученой степени д.м.н. Москва, 2011; см. Bosch J., Abraldes J.G., Berzigotti A., Garcia-Pagan J.С Portal hypertension and gastrointestinal bleeding. Semin Liver Pis. 2008 Feb; 28(1):3-25. doi: 10.1055/S-2008-1040318).
В 2014 году были приняты и утверждены «Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка», которые служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных в стационарах различного уровня. Данные рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области (см. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, 2014).
Основными причинами пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии являются:
1. Гипертонический криз в портальной системе (повышение порто-системного градиента более 12 мм рт.ст.).
2. Трофические изменения слизистой пищевода и желудка вследствие нарушения гемоциркуляции и воздействия кислотно-пептического фактора.
3. Нарушения свертывающей системы.
Единого мнения относительно того, какой из этих факторов является основным, до настоящего времени нет (см. Котив Б.Н. Хирургическая профилактика и лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии. Диссертация на соискание ученой степени д.м.н. СПб, 1998; см. Шерцингер А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика и лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией. Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н. Москва, 1986; см. Abraldes J.G., Villanueva С,  et all. Hepatic venous pressure gradient and prognosis in patient with acute variceal bleeding treated with pharmacologic and endoscopic therapy. J Hepatol. 2008 Feb; 48(2):229-36. Epub 2007 Nov 26; см. Villanueva C, Aracil C., Colomo A. Acute hemodynamic response to beta-blockers and prediction of long-term outcome in primary prophylaxis of variceal bleeding. Gastroenterology. 2009 Jul; 137(1):119-28. doi: 10.1053/j.gastro.2009.03.048. Epub 2009 Apr 1).
Декомпрессию воротной вены путем снижения портального давления обеспечивают операции порто-кавального шунтирования. Отдаленные результаты показывают, что операция спленоренального шунтирования является адекватным и патогенетически обоснованным методом хирургического лечения ПГ. Но высокая послеоперационная летальность, составляющая в группе низкого риска всего 5% и достигающая 50% в группе высокого риска, определяет необходимость в дифференциальном подходе к поиску оптимального шунтирования. Так, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) является малотравматичным способом лечения варикозных пищеводно-желудочных кровотечений и асцита, профилактики развития гепаторенального синдрома. Летальность при этом виде шунтирования составляет от 3 до 13% (см. Сапронова Н.Г. Обоснование выбора метода лечения больных с портальной гипертензией. Диссертация на соискание ученой степени д.м.н. Ростов-на-Дону, 2014. - С.8).
В то же самое время наиболее частыми показаниями к повторным вмешательствам после выполнения TIPS служат тромбоз или стеноз стента. Для восстановления проходимости стента возможно применение:
- реканализации и баллонной ангиопластики;
- реолитической тромбэктомии;
- стентирования «стент-в-стент»;
- использование корзины Dormia (см. Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Саакян A.M., Монахов Д.В., Хуан Ч. Повторные эндоваскулярные вмешательства после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS). Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. - Т. 16, №2. - С. 37-40).
При невозможности выполнить вышеперечисленные методы предпочтительнее выполнение параллельного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (см. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, 2014).
Как известно, ЦП сопровождается различными нарушениями в системе гемостаза, влияющими как на течение основного заболевания и его осложнений, так и на исход оперативных вмешательств, что в конечном итоге определяет исход болезни в целом.
Основным звеном патогенеза ЦП является развитие фиброзной ткани в результате повышенной секреции купферовскими клетками коллагена, цитокинов, свободных радикалов, фибронектина, вследствие чего нарушается цитоархетиктоника печени.
Нарушение печеночной гемодинамики, в свою очередь, усугубляет воспалительные процессы в печени, сопровождающие ХДЗП, степень выраженности которых непосредственно влияет на активность гибели гепатоцитов. Кроме того, ХДЗП могут сопровождаться образованием структурно и функционально неполноценных белков и факторов свертывания, особенно часто проявляющихся дисфибриногенемией, встречающейся у 50-70% пациентов.
Также, у больных с заболеваниями печени определяется повышенная фибринолитическая активность, диагностируемая у 30-40% пациентов, и тромбоцитопения, основной причиной которой является повышенная секвестрация кровяных пластинок в селезенке, и, в меньшей степени, снижение тромбопоэтина в больной печени (см. Морозов Ю.А., Медников Р.В., Чарная М.А. Нарушения системы гемостаза при патологии печени и их диагностика. Геморрагические диатезы, тромбозы, тромбофилии. 2014. - №1).
У пациентов с ЦП на фоне печеночной недостаточности часто одномоментно выявляются лабораторные признаки и гиперкоагуляции, и гипокоагуляции, и гиперфибринолиза, но система гемостаза при этом остается функциональной, однако сбалансированность ее является крайне неустойчивой, и преобладание того или иного механизма определяет природу развившегося осложнения (кровотечения или тромбоза).
В последние годы предлагается множество клинических и биохимических параметров для более точного определения как ближайшего, так и долгосрочного прогноза у пациентов с ЦП. В основном они направлены на прогнозирование риска прогрессирования хронической печеночной недостаточности.
Из патентных источников известен способ определения риска порто- кавального шунтирования при циррозе печени (см. патент RU №2216276, опубл. 20.11.2003, бюл. №32), включающий доплерографическое исследование портальной системы, отличающийся тем, что в предоперационном периоде дополнительно проводят пункционную биопсию правой доли печени с последующим морфологическим исследованием биоптата, и при определении в биоптатах расширения диаметра венул в составе портальных триад в 5 и более раз по сравнению с нормой прогнозируют неблагоприятный результат портокавального шунтирования, а при отсутствии расширения диаметра венул в портальных триадах и при расширении их диаметра менее, чем в 5 раз по сравнению с нормой, - прогнозируют хороший результат порто-кавального шунтирования.
К недостаткам данного способа можно отнести следующие. Несмотря на то, что «золотым стандартом» определения стадии и активности ЦП является чрезкожная пункционная биопсия печени, у пациентов с ЦП и ПГ всегда имеются изменения свертывающей системы крови, связанные с заболеванием, вследствие чего высок риск возникновения ятрогенных кровотечений при выполнении пункционной биопсии печени и присоединения инфекционных осложнений.
Так же, описан способ прогнозирования результатов порто-кавального шунтирования у больных ЦП путем обязательного определения кровотока по воротной вене методом доплерографии в предоперационном периоде (см. Плеханов А.Н. Критерии прогноза результатов парциальных портокавальных анастомозов у больных ЦП. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н. Москва, 1996).
Суть способа заключается в том, что результаты порто-кавального шунтирования прогнозируются на основании количественного определения объемного кровотока по стволу воротной вены в предоперационном периоде. Исходно высокий кровоток по стволу воротной вены считается прогностически благоприятным признаком, наоборот, низкий кровоток говорит о высокой вероятности редукции портального кровотока и соответственно плохих результатах порто-кавального шунтирования. Недостатками данного способа являются:
1. Невысокая чувствительность. Нормальные показатели кровотока по стволу воротной вены в предоперационном периоде не гарантируют хорошие результаты порто-кавального шунтирования.
2. Невысокая специфичность. Исходно низкие показатели кровотока по стволу воротной вены не исключают хорошие результаты порто-кавального шунтирования.
3. Сложность оценки риска результатов порто-кавального шунтирования по степени редукции портального кровотока в разных сроках послеоперационного периода.
4. Неоднозначность клинической трактовки такого феномена, как ретроградный портальный кровоток, особенно в поздних сроках послеоперационного периода.
Из литературных источников известен способ оценки риска хирургического вмешательства у больных с варикозными кровотечениями портального генеза при циррозе печени Child-Turcotte, в котором степень операционного риска определяется суммой баллов, характеризующих выраженность наиболее значимых прогностических факторов - асцит, энцефалопатию, статус питания, уровень сывороточного билирубина и альбумина (см. Child C.G., Turcotte J.G. Surgery and Portal Hypertension. In: Child C.G., Ed., The liver and portal hypertension. Saunders, Philadelphia, USA. 1964/ - 50 P.).
Также наиболее распространенной и используемой методикой для прогнозирования исходов портосистемных шунтирующих операций является методика Child-Turcotte-Pugh (СТР), в которой степень операционного риска определяется суммой баллов, характеризующих выраженность наиболее значимых прогностических факторов - асцита, печеночной энцефалопатии, протромбиновое время, MHO (международное нормализованное отношение), уровень сывороточного билирубина и альбумина (см. Pugh R., Murray-lyon I., Dawson J. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br.J. Surg. 1973; 646). Недостатками данных прогностических систем является включение в схему таких субъективных параметров, как степень выраженности асцита и энцефалопатии, которые трудно поддаются объективной оценке и зависят от проводимой терапии.
В то же самое время, в литературе последних лет, после осмысления большого клинического материала, накопленного разными медицинскими центрами по результатам выполнения операции TIPS, стали акцентировать внимание на исследовании «базисных» тестов гемостаза в предоперационном периоде, а именно изучали активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с), протромбиновое время (ПТВ, с), MHO, уровни фибриногена (г/л), Д-димеров (нг/мл в единицах FEU, Fibrinogen Estimating Units) и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК, мг/100 мл).
Исследование «базисных» параметров свертывающей системы в динамике позволило установить, что наиболее существенные изменения произошли со значениями Д-димеров, являющихся продуктами деградации фибрина и предикторами тромботических осложнений.
Также отмечено существенное нарастание концентрации РФМК в первые 2 недели после проведения гемостатических мероприятий по сравнению с исходными значениями. Динамика РФМК соответствует таковой у Д-димеров, что подтверждает диагностическую значимость этих тестов при прогнозировании тромботических осложнений.
Выявленные изменения являются основанием для утверждения о целесообразности выполнения портосистемного шунтирующего пособия (в частности, операции TIPS) не ранее, чем через 3 недели после медикаментозного гемостаза (см. Хоронько Ю.В., Саркисов А.Э., Косовцев Е.В., Мирошниченко Р.Н. Лечение варикозных пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии цирротического генеза: последовательность эффективных мероприятий. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2017. - Т. 12, №3. - С. 24-28).
В литературе известны работы, подтверждающие актуальность проблемы тромбозов портосистемных шунтов, исходом которых становится рецидив варикозного пищеводно-желудочного кровотечения.
Так, группа авторов доказала, что развивающийся в организме больного ЦП тромбогеморрагический синдром не может быть выявлен существующими «базисными» методами оценки системы гемостаза, которые дают лишь фрагментарную информацию и не позволяют судить о состоянии системы гемостаза у больных ЦП, как единой системы, функционирующей комплексно и неразрывно внутри своих звеньев. В то же самое время, используемый в лабораторной диагностике «глобальный» тест оценки гемостаза Тромбодинамика позволяет выявить возможные тромбогеморрагические риски в послеоперационном периоде (см. Сапронова Н.Г., Шлык И.Ф., Светова Э.В., Иващенко А.В. Изменение системы гемостаза у пациентов с циррозом печени, перенесших операцию трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования. Медицинский вестник Юга России. 2017. - №2 (Приложение). - С. 430-431).
Наиболее близким к предлагаемому, является способ оценки риска трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирующего хирургического вмешательства у больных с портальной гипертензией цирротического генеза (см. Патент RU 2492479 С2, опубл. 10.09.2013, бюл. №25).
Способ используется для прогнозирования исхода трансъюгулярных интрапеченочных портосистемных шунтирующих хирургических вмешательств у больных с портальной гипертензией цирротического генеза. Сущность способа заключается в следующем: у больных с состоявшимися варикозными кровотечениями портального генеза определяют следующие данные и показатели: длительность терапии диуретиками (в месяцах), эпизоды кровотечений в анамнезе (количество), уровни билирубина (мкмоль/л), калия плазмы (ммоль/л), гемоглобина (г/л) и креатинина (мкмоль/л). В зависимости от степени выраженности данных показателей, оценивают полученные данные в баллах. Если суммарное количество баллов составляет менее 5, то пациента относят в группу низкого риска, 5-9 баллов - в группу умеренного риска, 10-14 баллов - в группу высокого риска, 15-17 баллов - в группу крайне высокого риска. Использование способа обеспечивает улучшение результатов оперативного лечения портальной гипертензии при циррозе печени за счет повышения точности отбора больных для трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования.
Недостатками данного способа являются: прогнозирование исхода операции TIPS по критериям выраженности хронической печеночной недостаточности и степени компенсации или декомпенсации ЦП. Так же, в способе не рассматривается такая причина дисфункции внутрипеченочного шунта, как выраженные изменения свертывающей системы крови у пациентов с ЦП.
Задачей заявляемого нами изобретения является улучшение результатов оперативного лечения больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, которым было выполнено портосистемное шунтирующее хирургическое вмешательство (операция TIPS).
Проводят опрос больного, которому была проведена операция TIPS, в случае перенесенных пациентом пищеводно-желудочных кровотечений (под которыми подразумевают кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и/или кардиального отдела желудка, потребовавшие госпитализации), уточняют сроки, прошедшие с момента последнего геморрагического эпизода. Это имеет принципиально важное значение для определения риска развития гиперкоагуляции, так как назначаемая пациентам при поступлении в стационар кровоостанавливающая терапия существенно влияет на показатели гемостаза, смещая баланс в гиперкоагуляционную сторону, что объясняет, по мнению некоторых авторов (см. Ю.В. Хоронько, А.Э. Саркисов, Е.В. Косовцев, Р.Н. Мирошниченко. Лечение варикозных пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии цирротического генеза: последовательность эффективных мероприятий. Вестник национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2017. - Т. 12. - №3), возможность адекватной оценки свертывающей системы крови у такого больного не ранее, чем через 3 недели после проведенного медикаментозного гемостаза.
Помимо этого, необходимо уделить внимание классу тяжести ЦП у пациента, в частности, по классификации Child-Pugh, - опираясь на литературные данные, стоит отметить, что имеется тесная связь патологии коагуляционного гемостаза и фибринолиза у больных ЦП с состояниями компенсации и декомпенсации заболевания (см. Иванников В.В. Некоторые патогенетические механизмы нарушений плазменного гемостаза и их диагностика при хронических гепатитах и циррозах печени. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н. Астрахань, 2014).
На фоне ЦП класса «А» и «В» преобладают признаки гиперкоагуляции. По мере прогрессирования ЦП от класса «В» к классу «С», приводящего к декомпенсации заболевания, наблюдается доминирование явлений гипокоагуляции и гиперфибринолиза, приобретающих особенно выраженный характер при ЦП класса «С» по Child-Pugh. Учитывая, что у больных ЦП класса «А» основным методом лечения является консервативный, предлагаемый способ рекомендован только для пациентов с ЦП классов «В» и «С», подлежащих хирургическому вмешательству.
Также, для достижения поставленной нами задачи используется «глобальный» тест гемостаза - метод Тромбодинамики - в ходе которого определяются следующие параметры: скорость формирования кровяного сгустка (мкм/мин), задержка роста кровяного сгустка (мин), начальная скорость роста кровяного сгустка (мкм/мин), стационарная скорость роста кровяного сгустка (мкм/мин), размер сгустка через 30 мин (мкм), плотность сгустка (усл. ед.), время появления спонтанных сгустков (мин). Среди «базисных» тестов гемостаза определяются уровни наиболее диагностически значимых при прогнозировании тромботических осложнений показателей - Д-димер (нг/мл) и растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) (мг/100 мл).
Кроме того, больному проводится триплексное сканирование сосудов портальной области с определением линейной скорости кровотока в воротной вене (см/с), характера кровотока в воротной вене, диаметра воротной вены (мм), кровотока в шунте (см/с).
В зависимости от степени выраженности, все перечисленные параметры оцениваются в баллах от 0 до 1. В случае, если суммарное количество баллов менее или равно 5 - пациента относят к группе риска А - риск развития гиперкоагуляции отсутствует; 6-10 баллов - к группе риска В - риск развития гиперкоагуляции умеренный; 11-15 баллов - к группе риска С - риск развития гиперкоагуляции высокий. При этом пациентам, при необходимости, назначают коррегирующую медикаментозную терапию.
Техническим результатом предлагаемого способа является разработка простого, удобного в использовании, информативного способа определения риска развития гиперкоагуляции у больных с портальной гипертензией цирротического генеза после проведения портосистемного шунтирования.
Технический результат достигается тем, что у больного, при поступлении в стационар, проводят подробный опрос, включающий сроки, прошедшие после констатации перенесенных пациентом пищеводно-желудочных кровотечений: сроку до 3 недель присваивают 1 балл, более 3 недель - 0 баллов; учитывают класс тяжести цирроза печени по Child-Pugh: классу «В» соответствует 1 балл, классу «С» - 0 баллов; используя тест гемостаза - метод Тромбодинамики, оценивают в баллах следующие параметры: скорость формирования кровяного сгустка 20-29 мкм/мин - 0 баллов, более 29 мкм/мин - 1 балл, задержка роста кровяного сгустка 0,6-1,5 мин - 0 баллов, более 1,5 мин - 1 балл, начальная скорость роста кровяного сгустка 38-56 мкм/мин - 0 баллов, более 56 мкм/мин - 1 балл; стационарная скорость роста кровяного сгустка 20-29 мкм/мин - 0 баллов, более 29 мкм/мин - 1 балл, размер сгустка через 30 мин 800-1200 мкм - 0 баллов, более 1200 мин - 1 балл, плотность сгустка 15000-32000 усл. ед. - 0 баллов, более 32000 усл. ед. - 1 балл, время появления спонтанных сгустков более 30 мин - 0 баллов, менее 30 мин - 1 балл; определяют уровни наиболее диагностически значимых при прогнозировании тромботических осложнений показателей: уровень Д-димера - до 255 нг/мл - 0 баллов, более 255 нг/мл - 1 балл, уровень РФМК 3,36-4,0 мг/100 мл - 0 баллов, более 4,0 мг/100 мл - 1 балл; проводят триплексное сканирование сосудов портальной зоны, при котором определяют следующие параметры: линейная скорость кровотока в воротной вене 23,9±3,3 см/с - 0 баллов, менее 18 см/с - 1 балл, гепатопетальный характер кровотока в воротной вене - 0 баллов, а гепатофугальный - 1 балл, диаметр воротной вены 10,4±2,08 мм - 0 баллов, более 13 мм - 1 балл, скорость кровотока в шунте после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования более 100 см/с - 0 баллов, менее 100 см/с - 1 балл, производят суммирование всех баллов, и при суммарном количестве баллов менее или равно 5 - пациента относят к группе риска А - риск развития гиперкоагуляции отсутствует; 6-10 баллов - пациента относят к группе риска В - риск развития гиперкоагуляции умеренный; 11-15 баллов - пациента относят к группе риска С - риск развития гиперкоагуляции высокий.
Рациональное планирование лечения с учетом риска развития гиперкоагуляции позволяет улучшить отдаленные результаты портосистемного шунтирования (TIPS).
Проведенные нами исследования показали, что у больных с портальной гипертензией цирротического генеза имеется ряд информативных показателей, позволяющих оценить риск развития гиперкоагуляции после портосистемных шунтирующих хирургических вмешательств.
Сроки после констатации последнего эпизода кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или желудка являются отражением наличия или отсутствия у больного последствий назначенной в стационаре гемостатической терапии, влияющих на систему гемостаза и искажающих реально существующую картину у конкретного пациента.
Класс тяжести ЦП по Child-Pugh отражает степень декомпенсации основного заболевания, по мере прогрессирования которого происходит существенное снижение синтетической функции печени, что приводит к стойкой фиксации сдвига гемостатических расстройств в сторону гипокоагуляции и гиперфибринолиза.
Тест Тромбодинамика является наглядным отражением гемостатических изменений у больного в настоящем времени. Линейная скорость кровотока, характер кровотока в воротной вене и ее диаметр, а также кровоток в шунте являются отражением эффективности проведенной операции TIPS, в частности - степени функционирования установленного шунта. Все эти признаки в комплексе дают представление о состоянии системы гемостаза и компенсаторных возможностях печени, которые являются основными факторами, определяющими благоприятный исход операции портосистемного шунтирования. Эти данные позволяют своевременно назначить, при существующей необходимости, медикаментозную коррекцию гиперкоагуляционных сдвигов в свертывающей системе крови, улучшив, таким образом, отдаленные результаты трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении в стационар у больного, которому была проведена операция TIPS, проводят подробный опрос. В случае перенесенных пациентом пищеводно-желудочных кровотечений (под которыми подразумевают кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и/или кардиального отдела желудка, потребовавшие госпитализации), уточняют сроки, прошедшие после констатации последнего эпизода, и оценивают их в баллах.
Учитывают класс тяжести ЦП по Child-Pugh, оцениваемый в баллах. У пациентов с ЦП классов «В» или «С», используя «глобальный» тест гемостаза - метод Тромбодинамики, - оценивают в баллах следующие параметры: скорость формирования кровяного сгустка (мкм/мин), задержка роста кровяного сгустка (мин), начальная скорость роста кровяного сгустка (мкм/мин), стационарная скорость роста кровяного сгустка (мкм/мин), размер сгустка через 30 мин (мкм), плотность сгустка (усл. ед.), время появления спонтанных сгустков (мин).
Среди «базисных» тестов гемостаза определяются уровни: Д-димер (нг/мл) и РФМК (мг/100 мл), оцениваемые в баллах. Также больному проводится триплексное сканирование сосудов портальной зоны, при которой определяют: линейную скорость кровотока в воротной вене (см/с), характер кровотока в воротной вене, диаметр воротной вены (мм), кровоток в шунте (см/с). Все параметры оценивают в баллах (см. таблица 1).
На основе предложенной таблицы (см. таблица 1) производят подсчет суммы баллов.
После определения суммы баллов пациента относят к одной из групп риска развития гиперкоагуляции, используя таблицу №2:
При попадании пациента в группу риска А - риск развития гиперкоагуляции отсутствует, при попадании пациента в группу риска В - риск развития гиперкоагуляции умеренный, требующий медикаментозной коррекции, при попадании пациента в группу риска С - риск развития гиперкоагуляции высокий, в связи с чем возникает необходимость назначения и проведения адекватной комбинированной коррегирующей терапии с целью профилактики гиперкоагуляционных осложнений.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1.
Больная П., 66 лет. Из анамнеза: поступила в клинику 04.04.2016 г. с диагнозом: цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) 3-4 ст., спленомегалия, хроническая печеночная недостаточность класс «В» по Child-Pugh. Болеет с 2014 года, в течение этого времени отмечает жалобы на тяжесть в правом и левом подреберьях, боли в правом боку, слабость, отеки нижних конечностей.
04.04.2016 г. больной было выполнено оперативное лечение в объеме трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стент-шунтирование (TIPS), эмболизация ВРВП. Состояние гемостаза после операции оценивалось с использованием «базисных» тестов, представленных в Таблице 3:
Как видно из Таблицы 3, у больной П. отмечались признаки умеренной гипокоагуляции.
Через 7 дней пациентка была выписана из отделения в удовлетворительном состоянии. Однако через 6 месяцев (20.11.2016 г.) больная отметила резкое ухудшение состояния, и с диагнозом кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода была госпитализирована в экстренном порядке в больницу скорой помощи, где ей было выполнено эндоскопическое лигирование вен пищевода. После выполненного УЗДИ были выявлены признаки тромбирования шунта. Больная повторно госпитализирована в клинику РостГМУ, где 15.12.2016 г. ей было выполнено оперативное лечение в объеме трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стент-шунтирования (TIPS), эмболизация ВРВП. Перед операцией больной были проведены комплексные исследования свертывающей системы крови, а также выполнено триплексное сканирование сосудов портальной зоны, результаты которых представлены в Таблицах 4 и 5:
Как видно из Таблицы 4, оценка «базисных» тестов гемостаза на основании анализа стандартных лабораторных показателей свертываемости крови не раскрывает действительную картину свертывающей системы крови больного, позволяя выявить признаки исключительно гипокоагуляционного состояния на фоне клинически подтвержденного тромбоза.
По результатам Таблицы 5 сумма баллов у этой пациентки составила 9, группа риска В, что определяет умеренный риск развития гиперкоагуляции. Более глубокая и наглядная оценка «глобальных» тестов гемостаза методом Тромбодинамики с учетом анамнестических данных и гемодинамических характеристик в портальной системе позволяет выявить гиперкогуляционные отклонения гемостаза. Это подтверждает правильность выбора предложенной прогностической системы. В послеоперационном периоде пациентке были назначены с профилактической целью антиагреганты в комбинации препаратов.
Клинический пример 2.
Больная Б., 46 лет. Из анамнеза: 01.06.2015 г. поступила в клинику с диагнозом: цирроз печени, вирус ассоциированный по гепатиту С, портальная гипертензия, ВРВП 2 ст., состоявшееся пищеводное кровотечение (февраль, 2015 г.), спленомегалия, хроническая печеночная недостаточность класс «В» по Child-Pugh, состояние после эндоскопического лигирования вен пищевода (2011 г., 2014 г.).
Болеет с 2007 г., когда впервые был установлен диагноз вирусного гепатита С.С 2011 г. отмечает жалобы на боли в поясничной области и эпигастрии, по данным УЗИ органов брюшной полости были выявлены увеличение размеров печени и селезенки. Трижды отмечены эпизоды кровотечения из ВРВП (в 2011 г., 2014 г., 2015 г.).
01.06.2015 г. была выполнена операция в объеме трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стент-шунтирования (TIPS), эмболизации ВРВП. Состояние гемостаза после операции оценивалось «базисными» тестами, представленными в Таблице 6:
Как видно из Таблицы 6, у больной Б. отмечались признаки умеренной гипокоагуляции.
В январе 2017 года в ходе планового обследования по данным УЗДИ у больной были выявлены признаки отсутствия кровотока по шунту. Кроме того, больной были проведены комплексные исследования свертывающей системы крови. Результаты всех обследований представлены в Таблицах 7 и 8:
По данным, представленным в Таблице 7, отмечаются признаки гипокоагуляции, однако результаты, отмеченные в Таблице 8 указывают на наличие у больной гиперкоагуляционного состояния. Сумма баллов 12, группа риска С. Анализ полученной информации подтверждает правильность выбора предложенной прогностической системы. Несмотря на отсутствие клинических проявлений тромбоза шунта в виде варикозного пищеводно-желудочного кровотечения, признаки непроходимости порто-кавального шунта были подтверждены результатами предложенной прогностической системы и позволили своевременно направить пациентку на повторное оперативное вмешательство в объеме peTIPS.
Клинический пример 3.
Больная К., 45 лет. Из анамнеза: 20.05.2015 г. поступила в клинику с диагнозом: цирроз печени, портальная гипертензия, ВРВП 3 ст., рецидивы кровотечения из ВРВП (ноябрь 2013 г., июль 2014 г., январь 2015 г., март 2015 г.), состояние после эндоскопического лигирования ВРВП, хроническая печеночная недостаточность класс «С» по Child-Pugh. Болеет длительное время хроническим гепатитом неуточненной этиологии. С 2012 г. отмечает ухудшение общего состояния, предъявляет жалобы на тяжесть в правом и левом подреберьях, слабость, периодические боли в левом боку, отечность нижних конечностей, увеличение живота в объеме за счет асцита. Было отмечено 4 эпизода кровотечения из ВРВП, проводилось эндоскопическое лигирование ВРВП.
20.05.2015 г. больной было выполнено оперативное лечение в объеме трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стент-шунтирования (ТИПС), эмболизации ВРВП. Состояние гемостаза после операции оценивалось «базисными» тестами, представленными в Таблице 9:
Как видно из Таблицы 9, у больной К. все показатели коагулограммы находятся в пределах нормы, за исключением незначительного снижения уровня тромбоцитов.
В декабре 2016 г. больной было проведено плановое обследование, включающее комплексные исследования свертывающей системы крови, а также триплексное сканирование сосудов портальной зоны, результаты которых представлены в Таблицах 10 и 11:
Несмотря на тяжесть основного заболевания и развернутую клиническую картину, по данным, представленным в таблице 10, не отмечается отклонений от нормальных показателей параметров свертываемости крови. Такие же результаты мы получаем, анализируя данные таблицы 11. Сумма баллов составляет 2, группа риска А, т.е. риск развития гиперкоагуляции отсутствует. Анализ полученной информации подтверждает правильность выбора предложенной прогностической системы. Пациентка не нуждается в корригирующей терапии.
Применение способа позволяет улучшить результаты оперативного лечения больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, которым было выполнено портосистемное шунтирующее хирургическое вмешательство (операция TIPS).
Заявляемый способ апробирован в клинической практике, зарекомендовал себя как простой, удобный, информативный, и может быть рекомендован к использованию в хирургических стационарах, где выполняются операции порто-кавального шунтирования.