СПОСОБ ЛАЗЕРНОЙ СТАПЕДЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ОТОСКЛЕРОЗОМ
METHOD FOR LASER STAPEDECTOMY IN OTOSCLEROTIC PATIENTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.
Известны способы паллиативного хирургического лечения больных отосклерозом путем частичной (стапедотомия) или тотальной стапедэктомии с последующей стапедопластикой. При этом используются различные методики стапедопластики: в качестве протеза стремени применяют все стремя пациента (методика инверсии стремени) или его части (методика интерпозиции задней ножки стремени, перемещения части стремени), аутохрящ, тефлон, полиэтилен, нержавеющую сталь, тантал, титан, керамику и другие материалы. Использование инородных материалов часто приводит вследствие их ригидности к образованию фистулы окна преддверия или асептическому некрозу длинной ножки наковальни, что обусловливает появление кондуктивной или смешанной тугоухости. Применение аутохрящевого протеза стремени при стапедопластике решает эти проблемы.
2
Прототипами данного изобретения являются способ стапедопластики с тефлоновым протезом стремени (Shea J., 1958), характеризующийся тем, что выполняется инструментальная частичная стапедотомия - в созданное в основании стремени отверстие устанавливается тефлоновый протез стремени, а также способ лечения отосклероза посредством проведения стапедэктомии с использованием в качестве протеза стремени фрагмента аутохряща ушной раковины с его установкой на аутовенозный трансплантат, закрывающий окно преддверия (Никитина В.Ф., авторское свидетельство №625697 от 1976 г.). CO-лазер (λ - 10,6 мкм) при стапедопластике используется с 1989 года (Lesinski S., Stein J., 1989) для пересечения сухожилия стременной мышцы, рассечения наковальне-стременного сустава, пересечения ножек стремени и формирования небольшого отверстия в основании стремени под протез из инородных материалов.
Цель изобретения - повышение эффективности хирургического лечения больных отосклерозом.
2
Методика стапедопластики описана во всех руководствах. Следует только указать ее особенности. Данная методика возможна у больных с тимпанальной и смешанной формами отосклероза и не показана при облитерации окна преддверия очагами отосклероза. Рассечение наковальне-стременного сочленения, пересечение сухожилия стременной мышцы и ножек стремени выполняется инструментально. Механическое пересечение позволяет сохранить целостность длинной ножки наковальни и сухожилия стременной мышцы для дальнейшего их использования. После удаления слизистой оболочки из ниши окна преддверия и его расширения (при необходимости) за счет удаления очагов отосклероза с помощью импульсного CO-лазера (Acuspot 712, Lumenis 30 C, USA) расфокусированным импульсом лазерной энергии длительностью 0,05-0,08 сек с диаметром пятна 0,8-1 мм формируют одно или два отверстия в основании стремени. При необходимости отверстие расширяют инструментально (чаще удаляют задний полюс). После этого окно преддверия закрывают посредством укладки аутовенозного трансплантата размером 4×4 мм, на него устанавливают аутохрящевой протез стремени длиной ≈3,5 мм, подводя его дистальный конец под лентикулярный отросток длинной ножки наковальни. В конце операции к протезу стремени подводят сухожилие стременной мышцы для восстановления акустического рефлекса.
Способ применен у 50 больных с различными формами отосклероза в возрасте от 25 до 66 лет. В раннем послеоперационном периоде у всех больных отосклерозом костно-воздушный интервал (КВИ) составил не более 10 дБ. Через 6-12 месяцев после операции отмечено практическое полное закрытие КВИ на разговорные (0,5-2 кГц) частоты. Как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде наблюдения повышения порогов слуха по костной проводимости не отмечено.
2
Таким образом, использование CO-лазера для стапедэктомии является безопасным, значительно облегчает выполнение этой операции. Методика применения в качестве протеза стремени аутохряща ушной раковины является физиологичной, безопасной, функционально эффективной и экономически выгодной (нет затрат на приобретение протеза стремени).
Иллюстрацией эффекта примененного способа лечения могут служить две истории болезни.
Больная А., 66 лет, поступила в отдел микрохирургии уха Московского НПЦ оториноларингологии 28.09.2010 г. (история болезни №1777) с диагнозом: отосклероз, смешанная форма I. Состояние после стапедопластики правого уха от 1974 года.
При поступлении жалобы на снижение слуха на левое ухо, постоянный низкочастотный шум в нем.
Впервые низкочастотный шум появился в правом ухе, а затем отмечалось постепенное снижение слуха на это ухо с 1964 года, развившееся во время беременности. Отосклероз диагностирован в 1974 году и в этом же году проведена стапедопластика правого уха с применением тефлонового протеза стремени с хорошим функциональным результатом. Слух на левое ухо постепенно снижался последующие 4 года с появлением низкочастотного постоянного шума в этом ухе.
При поступлении общее состояние пациентки удовлетворительное. При осмотре нос, глотка, гортань - без видимых изменений. При отоскопии слуховые проходы широкие, барабанные перепонки серого цвета, с опознавательными пунктами. Слух на левое ухо снижен: ш.р. - не воспринимается, р.р. - слышна у ушной раковины. При камертональном исследовании выявлено снижение слуха по кондуктивному типу, при тональной пороговой аудиометрии определена смешанная тугоухость первой степени с КВИ 45 дБ в диапазоне 0,5-2 кГц. При акустической импедансометрии зарегистрирована тимпанометрическая кривая типа «А», акустический рефлекс не определялся.
29.09.2010 г. больной проведена операция на левом ухе - стапедопластика с протезом стремени из аутохряща, установленного на аутовенозный трансплантат, с лазерной ассистенцией.
Под местной анестезией интрамеатальным подходом по Розену отсепарован меатотимпанальный лоскут. Изготовлен аутохрящевой протез стремени из хряща задней поверхности ушной раковины пациента длиной 3,5 мм, с вырезкой 0,5 мм, шириной в проксимальной части 0,8-1,0 мм. Подготовлен венозный трансплантат (4×4 мм), взятый с наружной поверхности стопы пациента. При ревизии барабанной полости выявлена фиксация стремени за счет очагов отосклероза. Инструментально произведено пересечение сухожилия стременной мышцы, рассечение наковальне-стременного сустава. Удалена арка стремени. При помощи лазерной системы сделано отверстие в переднем отделе основания стремени диаметром 0,8 мм, а затем - второе отверстие такого же диаметра ближе к заднему полюсу. Инструментально оба отверстия объединены, уложена тонкая аутовена и уставлен аутохрящевой протез стремени под лентикулярный отросток длинной ножки наковальни. Меатотимпанальный лоскут уложен на прежнее место. Операция закончена укладыванием резиновых полосок на барабанную перепонку и тампонадой слухового прохода ватными шариками с мирамистином. Интраоперационно и в послеоперационном периоде вестибулярных нарушений не отмечено. При динамической оценке состояния слуховой функции на третий, седьмой и 12-й день после операции на частотах 0,5-2 кГц повышение порогов слуха по КП не отмечено. Слух у пациентки при выписке на 12-й день после операции улучшился с полным закрытием КВИ на частотах 0,5-2 кГц. В отдаленном периоде наблюдения слух у пациентки улучшился за счет сокращения КВИ на низких и высоких частотах аудиометрической тон-шкалы.
Больной П., 41 года, поступил в отдел микрохирургии уха МНПЦО 30.06.2010 г. (история болезни №1294) с диагнозом - отосклероз, тимпанальная форма.
При поступлении жалобы на снижение слуха на оба уха, преимущественно на правое, периодический высокочастотный шум в правом ухе.
Впервые снижение слуха на правое ухо отметил в 2005 году без видимой причины. Слух снижался постепенно. В течение последних трех лет слух начал постепенно снижаться на другое ухо.
При осмотре нос, глотка, гортань - без видимых изменений. При отоскопии слуховой проход широкий, барабанная перепонка серого цвета, с опознавательными пунктами. Слух на правое ухо снижен: ш.р. воспринимает на расстоянии 1 м, р.р. - 1,5 м. Левым ухом воспринимает ш.р. на расстоянии 2 м, p.p. - 3 м. При камертональном исследовании выявлено снижение слуха по кондуктивному типу, при тональной пороговой аудиометрии - кондуктивная тугоухость с КВИ в диапазоне 0,5-2 кГц 35 дБ на правое ухо и 25 дБ - на левое. При акустической импедансометрии зарегистрирована тимпанометрическая кривая типа «А», акустический рефлекс не регистрировался.
01.07.2010 г. больному проведена операция на правом ухе - стапедопластика с протезом стремени из аутохряща с его установкой на аутовенозный трансплантат с лазерной ассистенцией.
Под местной анестезией интрамеатальным подходом по Розену отсепарована кожа наружного слухового прохода с фиброзным кольцом. Изготовлен аутохрящевой протез стремени из хряща задней поверхности ушной раковины длиной 3,5 мм с вырезкой 0,5 мм. Подготовлен венозный трансплантат размером 4×4 мм, взятый с наружной поверхности стопы пациента.
При ревизии барабанной полости молоточек и наковальня подвижные, стремя - неподвижно. Инструментально произведено пересечение сухожилия стременной мышцы, рассечение наковальне-стременного сустава. Удалена арка стремени. При помощи лазерной системы сделано отверстие в центре основания стремени диаметром 0,8 мм, затем инструментально удалено все основание стремени. Окно преддверие закрыто аутовеной, уставлен аутохрящевой протез стремени под лентикулярный отросток длинной ножки наковальни. Меатотимпанальный лоскут уложен на прежнее место. Операция закончена укладыванием резиновых полосок на барабанную перепонку и тампонадой наружного слухового прохода ватными шариками с мирамистином. Интраоперационно и в послеоперационном периоде вестибулярных нарушений не отмечено.
При динамической оценке на третий, седьмой и 12-й день после операции на частотах 0,5-2 кГц повышения порогов по костной проводимости не отмечено. Слух в раннем послеоперационном периоде улучшился, и на 12-й день после операции с практически полным закрытием КВИ на частотах 0,5-2 кГц. В отдаленном периоде наблюдения слух улучшился за счет сокращения КВИ на низких и высоких частотах аудиометрической тон-шкалы.