СПОСОБ ВНУТРИСИНУСОВОГО НАДПАЗУШНОГО УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ВЕРХНЕЙ СТЕНКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА
METHOD OF INTRA-SINUS SUPERAXILLARY ELIMINATION OF MAXILLARY SINUS UPPER WALL DEFECTS

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано в офтальмологии, оториноларингологии.
Известен способ устранения энофтальма при помощи Ф-образной минипластинки. При этом производится разрез по слизисто-десневой линии верхней челюсти от 2 до 6 зуба. Обнажается и удаляется передняя стенка верхнечелюстного синуса с сохранением подглазничного сосудисто-нервного пучка. После ревизии нижней стенки глазницы проводят ее остеотомию по всему периметру. Переднюю и среднюю трети нижней стенки глазницы перемещают в анатомическое положение. С целью устранения энофтальма заднюю треть нижней стенки глазницы поднимают, уменьшая пространство орбиты позади глазного яблока, вследствие чего оно выдвигается вперед. В таком положении нижнюю стенку глазницы фиксируют сеткой или Ф-образной минипластиной из титана, которая закрепляется шурупами. Один шуруп длиной 5 мм вводится в нижнеглазничный край, два других, длиной 9-12 мм - в бугор верхней челюсти. При таком типе фиксации достигается стабильность введенной в верхнечелюстной синус конструкции и устраняется момент вращения вокруг ее продольной оси. У пациентов с энофтальмом производят гиперкоррекцию задних отделов пластины и нижней стенки глазницы с их перемещением в полость глазницы до 10-12 мм. При этом основная плоскость титановой пластинки и опирающейся на нее фрагменты нижней стенки глазницы остаются неизменными или смещаются насколько это необходимо для устранения диплопии (Бельченко В.А. Реконструкция верхней и средней зон у больных с посттравматическими дефектами и деформациями лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения и металоконструкций из титана - Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 1996 г. - 28 с.).
Недостатками способа являются:
1. Созданный дефект кости замещается фиброзной тканью.
2. Титановая сетка крепится к бугру верхней челюсти и нижнему краю глазницы, конструкция контактирует с содержимым верхнечелюстного синуса.
3. Повреждается мембрана Шнайдера.
Наиболее близким по технической сути является способ восстановления нижней стенки глазницы и нижнеглазничного края после травмы, который осуществляют следующим образом. В условиях общего или местного проводникового обезболивания, после выполнения всех этапов остеосинтеза скулоглазничного комплекса или перелома типа Ле Фор выполняют разрез кожи по ходу ресничного края нижнего века. Скелетируют нижний край глазницы. Если подресничный доступ был осуществлен ранее для остеосинтеза в области нижнеглазничного края, то задача решается упрощенным способом. В ходе ревизии нижней стенки глазницы удаляют мелкие, свободнолежащие костные фрагменты, сгустки крови, определяют характер перелома и объем дефекта костной ткани. В полость верхнечелюстного синуса устанавливают катетер Фолея, который приводят в рабочее состояние под визуальным контролем нижней стенки глазницы. Далее интраоперационно моделируют имплантат из пластины пористого никелида титана, корректируемой соответственно поперечному размеру дефекта, шириной 0,8-1,0 см с опорой на медиальный и латеральный костные края дефекта. Таким образом, формируют опору для заднего края основного имплантата из сверхэластичного сетчатого никелида титана. После этого из сетчатой ткани никелида титана в соответствии с площадью дефекта кости моделируют имплантат, вводят его в глазницу и устанавливают в правильное анатомическое положение, далее перегибают его через нижнеглазничный край, тем самым закрывая фиксирующие металлоконструкции, распрямляют под надкостницей передней стенки верхнечелюстного синуса. Дополнительной фиксации эндопротеза не требуется. Имплантат под действием сил гравитации хорошо распрямляется, принимает соответствующую форму и надежно удерживается в тканях. Проводят ушивание надкостницы, тем самым «прижимая» материал к костной ткани, далее рану послойно ушивают, дренируют. Швы снимают на 5-е сутки после операции (Патент РФ №2486872, Бюл. №19 от 10.07.2013).
Недостатки способа:
1. Хирургические доступы предусматривают рассечение кожи в подреснитчатой области или конъюнктивы, что является причиной возникновения такого осложнения как выворот века (встречается 5-15% случаев).
2. Хирургический доступ в подглазничной области не эстетичен
3. Врастание в поры имплантата мягких тканей глазницы, контактирующих с эндопротезом, приводит к ограничению подвижности глазного яблока.
Назначение изобретения заключается в проведении внутрисинусового надпазушного устранения дефектов верхней стенки верхнечелюстного синуса.
Назначение изобретения достигается способом внутрисинусового надпазушного устранения дефектов верхней стенки верхнечелюстного синуса. Выполняют спиральную компьютерную томографию верхней челюсти и глазницы. По результатам томографии определяют форму и размер дефекта дна глазницы. Оценивают величину и степень пролабирования окологлазничных тканей в верхнечелюстной синус, размер и форму верхнечелюстной пазухи.
Хирургический доступ осуществляют через преддверие рта. Под общим или местным, проводниковым обезболиванием, проводят разрез слизистой оболочки в преддверии полости рта, выше слизисто-десневой линии на 1 см в пределах клыка, премоляров и первого моляра. Затем скелетируют переднюю стенку верхнечелюстного синуса, создавая обзор нижнего края орбиты и место выхода подглазничного нерва. Фрезой производят выпиливание отверстия в верхней части передней стенки верхнечелюстного синуса, латеральнее подглазничного отверстия. С эндоскопической поддержкой расширяют естественное соустье верхнечелюстного синуса в среднем носовом ходе полости носа. Через расширенное соустье в просвет верхнечелюстного синуса вводят силиконовый баллон. Отслаивают мембрану Шнайдера от передней и верхней стенки верхнечелюстного синуса. Формируют туннель, предназначенный для введения имплантата устраняющего дефект верхней стенки верхнечелюстного синуса, в случае пролобации окологлазничной клетчатки в просвет синуса она вправляется в полость глазницы. В сформированный туннель вводят имплантат из биодеградируемого материала толщиной 1 мм, по размеру большего, чем дефект на 2 мм по периметру и фиксируют фибриновым клеем к краям дефекта. Раздувание силиконового баллона в просвете верхнечелюстного синуса приводит к расправлению мембраны Шнайдера. Ушивание раны на слизистой оболочке. Удаляют силиконовый баллон из синуса на пятые сутки после подтверждения расправления мембраны. Удаление швов на 10 сутки.
Новизна изобретения:
1. Введение имплантата над мембраной Шнайдера.
2. Применение биодеградируемого материала.
3. Сохранение целостности мембраны Шнайдера.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат:
1) осуществить оперативное вмешательство с минимальной травматичностью в один этап;
2) избежать разрезов на лице;
3) устранить костные дефекты верхней стенки верхнечелюстного синуса, без контакта имплантируемых конструкций с содержимым верхнечелюстного синуса;
4) отсутствие конструкций в отдаленном послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед оперативным вмешательством выполняют спиральную компьютерную томографию верхней челюсти и глазницы. По результатам томографии определяют форму и размер дефекта дна глазницы. Оценивают степень пролабирования окологлазничных тканей в верхнечелюстной синус, размер и форму верхнечелюстной пазухи.
Хирургический доступ осуществляют через преддверие рта. Под общим или местным проводниковым обезболиванием, проводят разрез слизистой оболочки в преддверии полости рта, выше слизисто-десневой линии на 1 см в пределах клыка, премоляров и первого моляра. Затем скелетируют переднюю стенку верхнечелюстного синуса, создавая обзор нижнего края орбиты и место выхода подглазничного нерва. Фрезой производят выпиливание отверстия в верхней части передней стенки верхнечелюстного синуса, латеральнее подглазничного отверстия. С эндоскопической поддержкой расширяют естественное соустье верхнечелюстного синуса в среднем носовом ходе полости носа. Через расширенное соустье в просвет верхнечелюстного синуса вводят силиконовый баллон. Отслаивают мембрану Шнайдера от передней и верхней стенки верхнечелюстного синуса. Формируют туннель, предназначенный для введения имплантата устраняющего дефект верхней стенки верхнечелюстного синуса, в случае пролобации окологлазничной клетчатки в просвет синуса ее вправляют в полость глазницы. В сформированный туннель вводят имплантат из биодеградируемого материала толщиной 1 мм, по размеру большего, чем дефект на 2 мм по периметру и фиксируют фибриновым клеем к краям дефекта. Раздувание баллона в просвете верхнечелюстного синуса приводит к расправлению мембраны Шнайдера. Ушивание раны на слизистой оболочке. Удаление баллона из синуса на пятые сутки после подтверждения расправления мембраны. Удаление швов на 10 сутки.
Клинический пример.
Пациент С., 32 года, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии. С диагнозом перелом верхней стенки верхнечелюстного синуса. Рентгенологически определяется щель перелома и дефект верхней стенки верхечелюстной пазухи размером 3 на 4 мм.
Под общим обезболиванием, проведен разрез слизистой оболочки в преддверии полости рта, выше слизисто-десневой линии на 1 см в пределах клыка, премоляров и первого моляра. Затем скелетирована передняя стенка верхнечелюстного синуса. Фрезой произведено выпиливание отверстия в верхней части передней стенки верхнечелюстного синуса, латеральнее подглазничного отверстия. С эндоскопической поддержкой через полость носа расширено естественное соустье верхнечелюстного синуса в среднем носовом ходе. Через расширенное соустье из полости носа в просвет верхнечелюстного синуса введен силиконовый баллон. Через сформированное отверстие в передней стенке верхнечелюстного синуса отслоена мембрана Шнайдера от передней и верхней стенки верхнечелюстного синуса. Обнажен дефект верхней стенки верхнечелюстного синуса диаметром 3 на 4 мм, окологлазничная клетчатка вправлена в полость глазницы, под нее введен имплантат из биодеградируемого материала толщиной 1 мм, размером 5 на 6 мм и фиксирован фибриновым клеем к краям дефекта. Далее силиконовый баллон в просвете верхнечелюстного синуса раздут, мембрана Шнайдера расправлена. Рана на слизистой оболочке в преддверии рта ушита. Удаление баллона из синуса проведено на пятые сутки. Швы сняты на 10 сутки.