СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
METHOD FOR ACUTE PANCREATITIS TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с острым панкреатитом.
Основной задачей лечения панкреатита в 1-2 фазе течения воспаления в поджелудочной железе является возможность остановить ферментативный каскад и  предотвратить инфицированную стадию (Савельев В.С, Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. М.: Медицина;1983). Переход воспаления в 3-ю фазу, в  инфицированный панкреонекроз ставит тандем врач-пациент перед фактом,  связанным с невозможностью прогнозов на фоне предстоящей серии некрсеквестрэктомий, так называемых, операций по программе  каждые 48-72 часа в соответствии с современной доктриной оперативного лечения панкреонекроза, что объясняется срывом компенсаторных возможностей организма пациента, истощением резервов на фоне тяжелого воспалительного процесса.
Рядом авторов были предложены различные способы подведения катетеров и микроирригаторов в зону поджелудочной железы непосредственно или способы доставки лекарственных веществ через круглую связку печени, лимфотропно или через систему кровоснабжения в условиях рентгенэндоваскулярной хирургии - катетеризация чревного ствола.
Известен способ лечения острого панкреатита (B.C. Савельев с соавт. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе. Анналы хирургии. 1999;(5):26-29) путем непосредственного визуального контроля динамики патологического процесса и воздействия медикаментозных средств на поджелудочную железу.
Однако, в данном способе не предусматривается воздействие на поджелудочную железу лекарственных препаратов кроме антисептических растворов, поэтому возможно только проведение санации, а не блокировка всего воспалительного процесса
Известен способ лечения острого панкреатита (патент RU 2258541, 20.08.2005), включающий пункцию экстраперитонеальным доступом забрюшинных клетчаточных пространств с последующей их катетеризацией, причем осуществляют катетеризацию: параколон, паранефрон с обеих сторон, мезоколон и круглую связку печени и капельное введение через установленные катетеры 0,25 %-ного раствора новокаина и раствора диоксидина под динамическим цитологическим и гистологическим контролем состояния забрюшинной клетчатки, чрезкожную биопсию которой проводят каждые трое суток.
К недостаткам данного способа относятся следующие: техническое выполнение небезопасно в виду угрозы ранения кишки, особенно в условиях нарастающего пареза кишечника при остром панкреатите,  инъекция паранефрон бесполезна - клетчаточные пространства не сообщаются с парапанкреатическим, инъекция мезоколон крайне опасна даже под контролем УЗИ,  инъекция в круглую связку печени мало отличается от обычного внутривенного пути введения лекарственных веществ, а использование новокаина и диоксидина не оказывает должного воздействия на течение острого панкреатита.
Известен способ лечения острого панкреатита (Патент № 1536534,  20.12.1996), в котором после лапароскопии или лапаротомии проводят подкапсульную инфильтрацию поджелудочной железы кислой средой фосфатно-цитратного буферного раствора в объеме 400-600 мл.
Однако, в условиях плотного стекловидного отека с молниеносным вовлечением парапанкреатической клетчатки в единый воспалительный процесс анатомически верифицировать капсулу pancreas можно только на интактной железе вне воспаления, а нагнетание 0,5 л жидкости в зону и так повышенного давления, вызванного воспалением, может значительно снизить эффективность лечебного воздействия.
В качестве прототипа выбран способ лечения острого панкреатита (Патент RU 2344828, опубл.19.03.2007),  включающий подведение лекарственных средств в послеоперационном периоде по катетеру, установленному к поджелудочной железе внебрюшинно, при этом лекарственные вещества вводят в виде смеси следующего состава: контрикал 5000 Ед, платифиллин 0,3% - 0,1 мл, трипсин 10 мг, фибринолизин 100 Ед, диоксидин 1% - 5 мл, причем после введения лекарственной смеси в катетер устанавливают стерильный активный электрод, который подключают к аппарату "Поток-1" для гальванизации, а спаренные пассивные электроды накладывают на эпигастральную и поясничную области, пролонгируя действие лекарственной смеси в зоне патологии и увеличивая ее пенетрационную способность путем создания электрического поля постоянного тока силой 0,3-0,8 мА,   курс лечения проводят один раз в сутки продолжительностью 15 минут в течение 7-10 дней.
Недостатками указанного способа являются следующие: внебрюшинную пункцию проводят из люмбального доступа под контролем УЗИ,  что не всегда позволяет четко верифицировать границы органов и тканей в стадии интерстициального стекловидного отека, технически выполнить данную процедуру может только опытный хирург, что не позволяет применять способ  массово,  подведение катетера только к задней поверхности железы не позволяет оказывать воздействие на всю зону парапанкреатической клетчатки,  быстрая скорость инфузии оказывает маловыраженный лечебный эффект, использовались лекарственные препараты, которые в настоящее время по патофизиологическим аспектам, доказано, не влияют на сам каскадно-ферментативный процесс в поджелудочной железе.
Проведенный патентно-информационный поиск не выявил способов лечения острого панкреатита с существенными признаками заявляемого способа.
Вышеописанный уровень техники свидетельствует о том, что при лечении острого панкреатита проблемой является низкая эффективность, травматичность, высокая степень риска ятрогенного повреждения кишечника при любых методах закрытых пункций-инъекций, что не позволяет добиться  действенного подведения патогенетически оправданных лекарственных веществ к зоне воспаления, оборвать ферментативно-воспалительный каскад, и предотвратить переход в инфицированную форму.
Техническим результатом, достигаемым изобретением, является повышение эффективности лечения острого панкреатита  за счетугнетения секреторной функции поджелудочной железы пролонгированной доставкой лекарственных препаратов к воспалительному очагу поджелудочной железы, сальниковой сумке, забрюшинному клетчаточному пространству.
Разработка способа лечения острого панкреатита за счет пролонгированного локального направленного подведения смеси лекарственных препаратов к очагу воспаления позволит блокировать внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и  тем самым оборвать каскадный ферментативно-воспалительный процесс, а также предотвращать переход в инфицированную форму, и будет способствовать выздоровлению пациентов,  а следовательно, позволит решить вышеуказанную проблему.
Заявляемый способ разработан впервые.
Предлагается, как и в прототипе, в послеоперационном периоде подводить лекарственные препараты к воспалительному очагу по катетеру, установленному к поджелудочной железе.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе лечения острого панкреатита, включающем подведение лекарственных препаратов в послеоперационном периоде к зоне воспалительного очага по катетеру, установленному к поджелудочной железе, согласно изобретению, в качестве катетера используют катетерную систему, состоящую из главного катетера и сообщающихся с ним через коннекторы-тройники трех разветвленных катетеров диаметром 3 мм, концевые отделы которых запаяны, а внутри каждого их них размещены тонкие металлические струны диаметром 1,2 мм, при этом верхний катетер укладывают по верхнему краю поджелудочной железы, средний катетер – по средней линии передней поверхности поджелудочной железы, а нижний катетер размещают до 1,5 см от нижнего края поджелудочной железы, все три разветвленных катетера имеют по всей длине через равные промежутки микроперфорационые отверстия диаметром 0,8 мм,  количество которых в  верхнем катетере равно 30, в среднем катере  –  15, в нижнем – 8,  при этом в качестве лекарственных препаратов используют сандостатин,  L-лизин, 5-фторурацил,  аминокапроновую кислоту 5%,  которые вводят поочередно через главный катетер со скоростью поступления 1 капля за 6 секунд, а для отведения избытка жидкости используют дренажную трубку с перфорациями из жесткого полихлорвинила диаметром 1 см, лечение проводят круглосуточно  в течение 5-7 суток.
Причинно-следственная связь между совокупностью  существенных признаков и обеспечиваемым изобретением техническим результатом, состоит в следующем: подведение лекарственных препаратов сандостатина,  L-лизина, 5-фторурацила, аминокапроновой кислоты, поочередно  к воспалительному очагу через катетерную систему, состоящую из главного катера и сообщающихся с ним через коннекторы-тройники трех разветвленных катетеров, с расположенными внутри них металлическими струнами, что исключает мигрирования катетеров,  и имеющих по всей длине микроперфорационые отверстия, позволяет создать разветвленную катетерную сеть по всему длиннику поджелудочной железы и поддерживать градиент постоянного давления по всей дренажной системе, а также соблюдать равномерность микрокапельного поступления раствора по всей поверхности поджелудочной железы, что дает возможность полностью погрузить ткань железы в раствор лекарственных препаратов  антисекреторного, противоотечного и противовоспалительного действия и осуществлять непрерывное локальное орошение воспалительного очага в течение суток, блокируя секреторную функцию; регулирование скорости инфузии позволяет добиться поступления препаратов непосредственно в зону воспаления пролонгировано, обеспечивая микроирригацию поджелудочной железы круглосуточно, готовый раствор лекарственного препарата в объеме 200 мл капается за 6 часов при скорости 1 капля в 6 сек.
Дополнительную жесткость и возможность моделирования направлений каждого из разветвленных катетеров по плоскостям с сохранением топографо-анатомических изгибов придают проведенные в просвет каждого из них тонкие металлические струны.
Для регулирования скорости поступления раствора в обычных условиях стационара, чтобы она была соразмерной со скоростью диффузии препаратов в ткани, предотвращая появление жидкостных скоплений, затеков в забрюшинном пространстве,  используют дренаж в виде дренажной трубки  с перфорациями из жесткого полихлорвинила.
Подведение  лекарственных препаратов к воспалительному очагу в послеоперационном периоде не по одному катетеру-трубке как в прототипе, а по разветвленной катетерной системе, установленной к поджелудочной железе, позволяет перекрыть всю зону воспаления. Выполненные на всем протяжении катетерной сети микроперфорационные отверстия позволяют длительно, за 6 часов, использовать раствор  в объеме  200 мл. При данной скорости инфузии в воспаленные ткани организма успевают проникнуть молекулы раствора, а большая скорость заставляет любую низкомолекулярную жидкость концентрироваться в зоне пониженного давления или в самой низкой точке пространства, при этом, как только сформируется канал такого оттока, изменить его не механическим способом невозможно.
Выбор заявляемых режимов осуществления способа является оптимальным и способствует повышению эффективности лечения больных с  острым панкреатитом. Было установлено опытным путем, что только при данной схеме лечения обеспечивается достижение заявленного технического результата.
Проведение адекватного лечебного воздействия на воспалительный процесс дает возможность оптимизировать лечение острого панкреатита, а метод ускоренной точечной доставки лекарственных препаратов непосредственно в зону воспаления повысить эффективность лечения и пересмотреть всю стратегию оказания помощи пациентам.
Способ иллюстрирован фиг.1.
На фиг.1 представлена схема пролонгированного локального направленного орошения воспалительного процесса в поджелудочной железе, где 1 – контрапертура, 2 – поджелудочная железа, 3 – главный катетер, 4 – коннекторы-тройники, 5, 6, 7 – разветвленные катетеры, 8 – сквозные микроперфоративные отверстия в разветвленных катетерах, 9 – пайка в концевых отделах разветвленных катетеров, 10 – металлические струны в просвете разветвленных катетеров, 11 – дренаж для отведения экссудата.
Главный катетер 3 изготовлен,  например, из полихлорвиниловой трубки системы для переливания инфузионных растворов. С катетером 3 сообщаются разветвленные катетеры 5, 6, 7 через полипропиленовые  Y-образные малые гладкие коннекторы-тройники 4.  Разветвленные катетеры 5, 6, 7 изготовлены, например, из полихлорвиниловой трубки системы для переливания инфузионных растворов,  и имеют внутренний диаметр 3 мм.   Катетеры 5, 6, 7  по всей длине имеют микроперфорационные отверстия 8, выполненные инъекционной иглой G21 с диаметром 0,8 мм. Микроперфорационые отверстия  8  нанесены по всей длине катетеров 5, 6, 7 через равные промежутки, при этом на катетере 5 – через  0,5 см,  на катетере 6  –  через 0,7 см,  а на катетере 7  – через 1 см.  Концевые отделы катетеров 5, 6, 7 наглухо запаяны термической пайкой 9.  В просвете каждого из катетеров 5, 6, 7 расположены тонкие металлические струны 10,  выполненные, например,  из нержавеющей стали 1,2 мм 17Х18Н9, по ГОСТу 18143-72. Дренаж 11 выполнен в виде дренажной трубки  с перфорациями из жесткого полихлорвинила с просветом 10 мм для отведения избытка жидкости.
В условиях выполненной лапаротомии через контрапертуру 1, сделанную по средне-подмышечной линии слева в сальниковую сумку к поджелудочной железе подводят разветвленную катетерную систему, состоящую из главного катетера 3, который благодаря коннекторам-тройникам 4 плотно соединен с катетерами 5, 6, 7, запаянных в концевых отделах пайкой 9, что позволяет поддерживать градиент постоянного давления по всей дренажной системе. Катетерная система располагается по всей длине поджелудочной железы. Верхний катетер 5 укладывают по верхнему краю поджелудочной железы 2. Средний катетер 6 укладывают по передней поверхности поджелудочной железы 2, а нижний катетер 7 размещают на 1,5 см от нижнего края железы 2. Разветвленную сеть катетеров обеспечивают коннекторы-тройники 4, они же создают жесткость конструкции, что исключает возможность смещения катетеров. При этом  катетеры 5, 6, 7 не должны соединяться после разветвления коннекторами-тройниками 4. В противном случае, жидкость будет поступать только по нижнему катетеру 7. Количество микроперфорационых отверстий  8,   нанесенных по всей длине катетеров 5, 6, 7 варьирует для каждого клинического случая, и зависит от интраоперационной оценки размеров железы 2. Так как верхний катетер 5 по уровню располагают выше среднего катетера 6, а катетер 6 – выше нижнего катетера 7, то в верхнем катетере 5 количество микроперфорационных отверстий должно быть равным 30, в среднем катере 6  – равным 15, в нижнем катетере 7 – равным 8. Различное количество микроперфорационных отверстий в катерах позволяет соблюдать равномерность микрокапельного поступления раствора по всей поверхности поджелудочной железы 2, что позволяет погрузить ткань железы 2 в условную ванну из антисекреторных, противоотечных, противовоспалительных препаратов.
Дополнительную жесткость и возможность моделирования направлений каждого из катетеров 5, 6, 7 по плоскостям с сохранением топографо-анатомических изгибов придают проведенные в просвет каждого из них тонкие металлические струны 10 с диаметром 1,2 мм.
Для предотвращения появления жидкостных скоплений, затеков в забрюшинном пространстве  используют дренаж 11, выполненный в виде дренажной трубки с перфорациями из жесткого полихлорвинила с просветом 1 см для отведения избытка жидкости.
В послеоперационном периоде через главный катетер 3 вводят препараты сандостатин, L-лизин, 5-фторурацил, аминокапроновую кислоту, трасилол.
Применяют следующую схему лечения.
Сандостатин 1 мл, разводят  в растворе натрия хлорида 0,9% 100 мл. Скорость инфузии 1 капля в 6 сек. Длительность инфузии 3 часа. L-лизин 5 мл в растворе натрия хлорида 0,9% 100 мл. Скорость инфузии 1 капля в 6 сек. Длительность 3 часа. 5-фторурацил 5 мл  в растворе натрия хлорида 0,9%  200 мл.  Скорость инфузии 1 капля в 6 сек. Длительность 6 часов. Раствор аминокапроновой кислоты 5%, 250 мл. Скорость инфузии 1 капля в 6 сек. Длительность 8 часов. Трасилол 50 мл в растворе натрия хлорида 0,9% 100 мл. Скорость инфузии 1 капля в 6 сек. Длительность инфузии 3 часа. В суммарном количественном эквиваленте подготовленных растворов с действующими лекарственными препаратами к очагу воспаления поступает 750 мл за 24 часа.  Они  распространяются по катетерам 5, 6, 7 и через микроперфорации 8 оказывают непрерывное локальное орошение воспалительного процесса в течение 24 часов, блокируя секреторную функцию. Отрегулировав скорость инфузии простым подсчетом капля в секунду добиваются поступления препарата непосредственно в зону воспаления пролонгировано.
+
.
Контролируя скорость поступления в катетерную систему  –  1 капля за 6 секунд обеспечивали микроирригацию поджелудочной железы действующим веществом в составе раствора натрия хлорида.  Расчет поступления таков: 1 мл низкомолекулярного соединения, в частности 0,9% хлорида натрия, составляет 20 капель. В стандартном флаконе натрия хлорида 200 мл, т.е. 4000 капель. При указанной скорости инфузии вещество поступит к тканям организма за  6 часовПо окончании инфузии, к катетерной системе подсоединяли новый раствор с другим действующим веществом. Таким образом, идет непрерывное воздействие на область воспаления круглосуточно.
Данным способом создаются условия погружения воспаленной поджелудочной железы с вовлеченной в процесс парапанкреатической клетчаткой в антиферментную, противоотечную, противовоспалительную лекарственную смесь. При условии сохранности соединительных фасциальных перегородок, генно-анатомически заложенных в тело человека, поджелудочная железа оказывается в искусственно созданной ванне из лекарственных препаратов.  Поскольку еще нет разрушения фасциальных перегородок в забрюшинном пространстве, то секвестрации жидкости не происходит. Если процесс тканевой диффузии не успевает распределить поступающий лекарственный раствор в очаг воспаления, избыток его улавливается контрольным дренажом.
Конструкцию собирают на дооперационном этапе, на основании данных УЗИ о размерах поджелудочной железы и визуализированного инфильтрата. Интраоперационно моделируют по ситуации, регулируют длину каждого из катетеров. Он может быть укорочен или удлинен, для этого  каждый из катетеров отсоединяется от коннектора-тройника и может быть заменен другим в зависимости от осмотра ad oculus, его прилегание к ткани железы или инфильтрата обеспечивают изгибом металлических струн 10.
Примеры реализации заявляемого изобретения.
Пример 1.
Пациент В., 42 г. переведен по санавиции в ковидный хирургический стационар 20.03.21. Ранее оперирован в районной больнице 15.03.21. Причины перевода - отрицательная послеоперационная динамика и обнаруженная короновирусная инфекция.
Пациенту было проведено лечение по заявляемому способу.
Была выполнена релапаротомия и проведена установка катетерной системы. Круглосуточно по катетерной системе пациент получал лекарственные препараты по вышеописаной схеме лечения и стандартную  схему лечения по протоколу ОМС. Стерильный панкреонекроз удалось перевести в абортивную форму. 9.04.21 выписан на амбулаторное долечивание.
Пример 2.
Пациент С., 54 г. поступил с диагнозом острый панкреатит на фоне подтвержденной ПЦР короновирусной инфекции 20.05.21. Диагностирован интерстициальный панкреатит. Стандартное консервативное лечение с отрицательной динамикой.
Больному было проведено лечение по заявляемому способу.
Компенсировав дыхательную и сердечно-сосудистую деятельность была выполнена лапаротомия. Была установлена разветвленная катетерная система.
По катетерной системе вводили лекарственные препараты круглосуточно, также применяли стандартную схему лечения по ОМС. Процесс развития панкреатита удалось прервать. Пациент выписан на амбулаторное долечивание 11.06.21.
Заявляемый способ лечения острого панкреатита путем пролонгированного локального направленного орошения воспалительного процесса в поджелудочной железе позволяет таргетно вводить лекарственные препараты для блокирования воспалительного процесса непосредственно к очагу, а не опосредованно через кровеносную систему, что оказывает выраженное ударное лечебное воздействие на каскадно-ферментативный воспалительный процесс, обрывая его.
Использование заявляемого способа лечения острого панкреатита предотвращает развитие инфицирования и аррозивного кровотечения первично асептического воспаления путем блокирования секреторной функции поджелудочной железы, что  способствует регрессу ферментативно-каскадной реакции.
Предлагаемый способ эффективен, прост в исполнении и может использоваться в любом хирургическом стационаре.