Клинические и психосоматические аспекты психогенных расстройств в судебно-психиатрической практике

Статья

судьбе и разграничивал понятия: «лечение» и «ведение» больных и видел смысл не только в наблюдении за эффектом лекарств, а в поисках пути в выздоровлении посредством модификации поведения, установок, взглядов. Современные подходы, базирующиеся на схемах и стандартах, в т.ч. и «золотых», оставляют мало шансов на искоренение недуга. Неэффективность лечения обусловлена и регламентирующими инструкциями лечебного процесса, и психологией больного. Структурно-функциональные изменения подвергаются лучшей коррекции на начальных этапах, но большая готовность к модификации своего поведения больные с НК II имеют в период разгара болезни. Низкая результативность поведенческой терапии обусловлена и тем, что больные не способны устанавливать причинно-следственные связи, искать смысл своего поведения в системной работе собственного организма, о чем говорит отсутствие достоверных различий в установке на инсайт. Может быть это результат сопутствующей депрессии? Проведенная корреляция выявила единственную установку «пассивность позиции» у больных с НК I, да и то лишь на уровне тенденции (rs=0,505; P=0,078).

Заключение. Высшие отделы мозга обеспечивают процессы адаптивного управления. Они связаны с изменением программ саморегуляции в зависимости от вариации условий среды, биологической и экологической значимости воздействий. На основе прогнозирования они повышают эффективность управления в зависимости от вероятностной структуры раздражителей, формируют реакции, обеспечивающие активное и устойчивое состояние биологических самоорганизующихся систем.

Литература

1. Маколкин В.И., Ромасенко Л.В. Психосоматические расстройства в клинике внутренних болезней.- М., 2003.- 24 с.

2. Соколова Е.Д., Манухина. НМ. // Психологич. ж.- 2000.-№ 1.- С.143-144.

3. Albu J.B. et al. // IDS Read.- 2003.- № 13.- Р.20-24.

4. CritchleyH. // Br. Med. Bull.- 2003.- № 65.- P.35^7.

5. Fauvel J.P. // Ann. Cardiol. Angeiol.- 2002.- № 51.- Р.76.

6. Goto Y. // Nippon. Rinsho.- 2003.- № 61.- Р.851-856.

7. Helgeson V.S. // Qual. Life Res.- 2003.- № 12.- Р.25-31.

УДК 343.95

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ В СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.

Д.М.БОРИСОВ*

Непсихотические психогенные расстройства всегда оставались в тени клинически ярких реактивных психозов. Поэтому важность изучения пограничных психогенных реакций в судебной психиатрии определяется изменением клинической картины расстройств и введением в классификацию посттравматических стрессовых расстройств, соматоформных расстройств). В судебно-психиатрической практике психогенные реакции представлены пограничным, непсихотическим регистром расстройств, а фокус внимания судебных психиатров нацелен на изучение реактивных психозов. Патоморфоз психогенных расстройств проявился в исчезновении синдрома Ганзера, реже стали встречаться псевдодеменции, психогенный ступор, пуэрилизм - произошло смягчение психогенных состояний с редуцированием грубых истероформных проявлений и переход на поверхностные регистры в шкале психопатологических расстройств [9-10].

Само правонарушение, арест, судебно-следственные действия являются социально-стрессовыми факторами, последствия которых выражаются в формировании картины посттравматиче-ского стрессового расстройства (ПТСР). Формирование симпто-мокомплекса ПТСР изучается в контексте круга ситуаций, выходящих за рамки обыденного человеческого опыта. Хотя ранее возникновение ПТСР связывали с чрезвычайными событиями, угрожающими жизни человека (боевыми действиями, техногенными и природными катастрофами, заключением в концентрационные лагеря) [1, 2, 5, 8, 12, 14], то ныне ученых стали привлекать иные события (утрата близкого человека, члена семьи, вынужденная миграция, нозогенные реакции на тяжелое соматиче-

ское заболевание) в аспекте их роли в формировании ПТСР [11, 15]. ПТСР является современным определением известных в прошлом психических нарушений у лиц, переживших чрезвычайную ситуацию, описывавшихся в рамках психогенных реакций, состояний, личностных развитий [1]. Выделение его в качестве вида психогенных нарушений имеет значение для разработки профилактических и реабилитационных программ [7].

Материал и методы. Обследовано 104 мужчины, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу, и признанных вменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний. Из них 12 чел. направлены в психиатрические стационары до выхода из временного болезненного состояния и 25 чел. признаны ограниченно вменяемыми с применением ст. 22 УК РФ. 98 чел. обследовано в экспертных клиниках ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, остальные 6 чел. - в Московской психиатрической больнице №5. В ходе экспертизы применялись клинико-психопатологический, клинико-физиологический, клинико-психологический, статистико-математический методы исследования. Квалификация выявляемых психических расстройств велась на основании клиникодиагностических критериев, изложенных в руководствах, глоссариях психопатологических синдромов и состояний международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) [6, 13]. Исследование состояния испытуемых велось с помощью интервью и изучения медицинской документации. Для уточнения ряда психопато- и психологических характеристик применялись клинические опросники и экспериментальнопсихологические методики: гиссенский опросник соматических жалоб, торонтская алекситимическая шкала, шкала последствий событий, опросник депрессии, опросник личностной и реактивной тревоги, цифровой тест на вербальную непосредственную память из батареи Векслера, тест руки. Для объективизации соматического статуса применяли метод анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), оценивающий функциональное состояние регуляторных систем организма. Сердечно-сосудистая система прямо контролируется автономной нервной системой, которая осуществляет вегетативные регуляторные функции на уровне организма и находится под контролем высшей нервной деятельности. ВСР отражает биомеханику сердца и состояние регуляторных процессов в организме и является мерой диз- или адапти-рованности организма к влияниям внешней среды. Для анализа ВСР применялся серийный комплекс «Варикард-1,5» с программным обеспечением (обследуемому делалось три 5минутные записи ЭКГ: в покое, при нагрузке, и после, которые анализировались). Применяли методы стандартной матобработ-ки на ЭВМ наряду со статистическими методами расчета для получения абсолютных чисел, экстенсивных показателей, статистической достоверности различий сравниваемых величин (р).

Результаты. Средний возраст обследованных 30,3±8,6 лет. На первом этапе работы для изучения характера психогенных расстройств в условиях стационарной судебно-психиатрической экспертизы изучены психические и психосоматические характеристики подэкспертных с учетом их нозологической принадлежности. 84% подэкспертных имели психогенные нарушения. Клиническая картина отличалась разбросом от астено-невротических расстройств до острых психотических состояний. Во время интервью 78% лиц предъявляли жалобы на психическое состояние (часто - на раздражительность, подавленное настроение, нарушения сна). В процессе беседы у 56% лиц были признаки подавленности. У 26% лиц - признаки моторной заторможенности. Часть лиц в ходе обследования выказывала недовольство, раздражительность, у них были трудности в соблюдении режима содержания. 67% подэкспертных не имеют чувства вины в связи с правонарушениями и считают, что следственная изоляция и наказание превышают тяжесть их деяний, 90% обеспокоены своей судьбой.

Наиболее значимые нозологические категории (по основному диагнозу) подэкспертных составили больные с органическим поражением головного мозга - 55 чел., психопатиями - 25 чел., а также лица без нозологического диагноза (12 чел.). Нозологические диагнозы вносили своеобразие в клиническую карти-

*Кафедра социальной и судебной психиатрии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова на базе ГНЦ ССП им. В.П.Сербского

Д.М.Борисов

ну. Лица с расстройствами личности достоверно отличались от психически здоровых лиц и пациентов с органическим поражением головного мозга по активности, разнообразию, выразительности предъявляемых ими жалоб, снижением настроения и заторможенной моторикой, ипохондричностью и демонстративностью поведения. Лица с органическим поражением головного мозга достоверно чаще жалобы были церебро- и астенического характера, а в клинической картине преобладали черты ригидности, внешней невыразительности, оттенки мрачности и угрюмости.

Сравнительный математический анализ психосоматических показателей пациентов с основными нозологиями выявил отсутствие достоверных, статистически значимых различий почти по всем клиническим показателям. При проведении корреляционного анализа всех подэкспертных уровень подавляемой личностной агрессии обнаружил достоверные положительные корреляции с глубиной психосоматических нарушений (т.е. чем выше был уровень подавляемой агрессии, тем глубже вегетативные нарушения). Это соответствует данным литературы о том, что враждебность и подавляемый гнев являются одним из независимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. В исследованиях, в которых затрагивалась данная проблема [11, 32, 36] отрицательное влияние подавляемой агрессии на сердечнососудистую систему также объясняется разбалансировкой ВНС, что в свою очередь, предрасполагает к развитию желудочковых аритмий, повышению адгезивности тромбоцитов и повышает риск развития сердечно-сосудистой патологии и внезапной смертности. Сравнительный анализ средних основных соматове-гетативных параметров: ЧСС - частоты сердечных сокращений в 1 минуту, (интегральному показателю вегетативной регуляции); САД и ДАД - систолическому и диастолическому артериальному давлению, (показателям симпатического звена вегетативной регуляции); ИБ - высокочастотной (вагусной) составляющей вариабельности сердечного ритма (сердечной аритмии); ЬБ - среднечастотной (сосудистой) составляющей вариабельности сердечного ритма (отражающей состояние межсистемных физиологических отношений, включающих как симпатические, так и парасимпатические влияния) не выявил статистически достоверных различий в большинстве показателей между больными и психически здоровыми подэкспертными. В то же время отмечались лучшие показатели состояние вегетативной регуляции у испытуемых с органическим поражением головного мозга по сравнению с лицами без психических расстройств. Анализ данных первого этапа исследования выявил крайнюю клиническую неоднородность психического и психосоматического статуса подэкспертных с различными нозологическими формами и отсутствие в большинстве случаев достоверных различий по всем основным показателям, касающихся их психической и психосоматической сферы.

На втором этапе работы группирование клинического материала исходило из проявлений психогенных расстройств. Верифицированные психиатрические диагнозы рассматривались в качестве «патологической почвы», на фоне которых развились психогенные расстройства, привносившие своеобразие в клинику психогенных расстройств. Исходя из феноменологических характеристик, выделено три группы подэкспертных. В первую группу (56 чел.) вошли лица, с тревожно-депрессивными расстройствами (ТДР). Вторую группу (31 чел.) составили лица, имеющие клинически очерченный симптомокомплекс, соответствующий рубрике МКБ-10 (по принципу многоосевой классификации) «Посттрав-матическое стрессовое расстройство» (Б-43Л). В третью группу (17 чел.) вошли лица, у которых отсутствовали какие либо психогенные расстройства (БПР - без психогенных расстройств).

Подэкспертные с ПТСР достоверно отличались хорошей социальной адаптацией по сравнению с группой лиц с ТДР. У большинства из них был хороший образовательный уровень, до возникновения судебно-следственной ситуации большая часть из них имела работу и положительные характеристики, достоверно чаще встречались лица, состоящие в браке, большинство проходили службу в рядах вооруженных сил и были уволены на общих основаниях. При рассмотрении общественно опасных действий в группе с ПТСР преобладали лица, впервые привлекавшиеся к уголовной ответственности. Более 70% подэкспертных с ПТСР обвинялись в убийстве, нанесении тяжких телесных повреждений, повлекших смерть потерпевшего, что достоверно выше по сравнению со всеми остальными группами. Почти все подэкс-пертные с ПТСР (90%) впервые направлялись на экспертизу.

Клинико-психологический портрет подэкспертных с ТДР имел общие черты. Психическое состояние характеризовалось сниженным настроением, моторной заторможенностью, ухудшением интеллектуально-мнестических способностей, тревожными опасениями за свое будущее, фиксацией на своем соматическом состоянии. По содержанию психопатологических расстройств психогенные депрессии были представлены: 1 - астено-

депрессивным (14%); 2 - депрессивно-ипохондрическим (18%); 3

- тревожно-депрессивным (37%); 4 - депрессивно-истерическим (30%) состоянием. Клинико-психологический портрет испытуемых с ПТСР включал эпизоды повторного переживания психотравмы (т.е. создавшейся судебно-следственной ситуации) в виде навязчивых воспоминаний, снов или кошмаров, возникающих на фоне чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от людей, слабой реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от ситуаций, напоминающих о травме. Но этот сим-птомокомплекс отличался своеобразием в сравнении с описанными в литературе боевым ПТСР и ПТСР при чрезвычайных ситуациях [1-3, 5, 8, 12, 14]: ощущения подэкспертных не носили яркой («витальной») окраски, часто отсутствовала тревога или подавленность, раздражительность, вспышки гнева; пациенты не уклонялись от обсуждения судебно-следственной ситуации, а при описании своих переживаний отмечали «нереальность» происходящего, несовместимость произошедшего с их жизненными установками и опытом, внутреннее неприятие случившегося, страх за судьбу своей семьи, переживание жизненного краха. В навязчивых воспоминаниях, снах преобладали обстоятельства правонарушения (у лиц, совершивших деяния в состоянии физиологического аффекта или по неосторожности) и последовавшей за этим судебно-следственной ситуации (задержание, предъявление обвинения, «неправомерные», по мнению испытуемых, действия сотрудников судебно-следственных органов и др.). Имевшие место реминисценции были кратковременными без перехода в сценоподобные представления и без изменения восприятия окружающей обстановки. Наличие органической «почвы» также нашло отражение в клинической картине ПТСР - пациенты предъявляли чаще церебрастенические жалобы, отмечали трудности концентрации внимания, при выполнении теста на прямой и обратный счет имелись характерные для органических расстройств дефицит концентрации внимания и нарушение непосредственной памяти, более выраженые, чем в первой группе. Клинические варианты ПТСР были представлены типами (по Волошину В.М.) [5]: 1 -дисфорический (6,5%); 2 - тревожный (16%); 3 - апатический (48,4%); 4 - соматоформный (29%). Клиническая картина ПТСР в изученной группе определялась преимущественно менее глубокими регистрами психопатологических нарушений, по сравнению с ПТСР описанными у комбатантов [3, 5, 12, 14].

Клинико-психологический портрет испытуемых без психогенных расстройств (у подэкспертных с установленным психиатрическим диагнозом) заключался, прежде всего, в изменении аффективной и когнитивной сферах. У лиц с изменением личности по органическому типу отмечалось выраженное снижение интел-лектуально-мнестических функций с аморфностью и малопродук-тивностью мыслительных процессов, примитивностью, облегчен-ностью и конкретностью суждений; огрубление и недифференци-рованность эмоциональных проявлений; снижение критических и прогностических способностей. У подэкспертных с расстройствами личности отмечалась лишь некоторая эмоциональная неустойчивость, отсутствие твердой жизненной позиции, принципов и убеждений. Подэкспертные 3-й группы с отсутствием диагностированных психопатологических расстройств отличались низкой личностной тревожностью, эмоциональной устойчивостью, уверенностью в себе, независимостью внутренней позиции, ориентацией на собственные мнения и оценки. Они рационально относились к судебно-следственной ситуации.

Психологические методики в первой группе подэкспертных (ТДР) выявили наибольшие показатели ситуативной и личностной тревоги и уровня депрессии. Во второй группе (ПТСР) - наибольшие показатели по шкалам «вторжения» и «избегания» а показатели ситуативной тревоги были достоверно выше, чем у лиц без психогенных расстройств. В третьей группе показатели по всем опросникам близки к норме. В процессе клинического интервью 60% подэкспертных предъявляли соматические жалобы и почти у всех были соматические жалобы при обследовании с помощью Гиссенского опросника. Особенностью лиц с тревожнодепрессивными расстройствами была выраженная ипохондриче-

Д.М.Борисов

ская фиксация на здоровье, достоверно превосходившая этот показатель в иных группах. В ~70% наблюдений соматические жалобы превышали объективную выраженность соматической патологии или не подтверждались. Лица с ПТСР имели соматические жалобы, но их интенсивность меньше, чем в 1-й группе. Часть 3-й группы (БПР) имела жалобы соматического характера, но достоверно менее интенсивные, чем в прочих группах.

В качестве диагнозов по МКБ-10 у 1-й группы были депрессивные эпизоды, тревожное и депрессивное расстройство, др. смешанные тревожные расстройства, тревожная и депрессивная реакция из-за расстройства адаптации. У части подэкспертных с ТДР по принципу многоосевой диагностики имелись др. диссоциативные расстройства: соматизированное, недифференцированное соматоформное, ипохондрическое и пр.

В 1-й группе ведущими были конверсионные механизмы со-матизации. Дополнительным механизмом, усиливавшим сомато-формную симптоматику в 1-й группе, была ипохондрическая фиксация на своем соматическом состоянии и ощущениях.

Роль в формировании имевшейся соматоформной симптоматики во 2-й группе играли эйдетические чувственные представления, спаянные с аффективно-идеаторными комплексами навязчивых воспоминаний при невыраженных конверсионных и ипохондрических механизмах [4]. В 3-й группе отсутствовала соматоформная симптоматика, у здоровых подэкспертных - из-за их личностной зрелости и отсутствия аффективных расстройств, у лиц с психопатологией психогенные расстройства отсутствовали из-за изменений психики в виде эмоционального огрубления по органическому типу, что снижало субъективную ситуации.

Сравнительный анализ средних соматовегетативных параметров выявил, что пациенты с тревожно-депрессивными расстройствами по показателям ЧСС и вагусной регуляции обнаруживали менее выраженные нарушения вегетативной регуляции, чем у лиц с ПТСР и более выраженные, чем у подэкспертных без психогенных расстройств. Показатели кардиоинтервалограмм у большинства подэкспертных с ТДР выявили, во-первых, заметное истощение всех звеньев вегетативной регуляции, во-вторых, наличие определенных компенсаторных возможностей.

Это в целом позволяет расценивать выявленные болезненные нарушения физиологических функций у лиц с тревожнодепрессивной симптоматикой как умеренно выраженные. У испытуемых с ПТСР отмечались наихудшие показатели ЧСС, вагусной регуляции и межсистемных взаимодействий по сравнению со всеми группами. Пациенты с ПТСР имели повышенный уровень парасимпатической активности, что согласуется с психофизиологической моделью развития ПТСР. Объективные параметры функционирования сердечно-сосудистой системы выявили у большинства подэкспертных с ПТСР истощение всех звеньев вегетативной регуляции и практически полное отсутствие компенсаторных резервов, что позволяет расценивать выявленные болезненные нарушения физиологических функций как декомпенсацию. Лица без психогенных расстройств имели лучшее состояние вегетативной регуляции, обнаруживая резервы пластичности и восстановления.

На третьем этапе работы установливалось судебнопсихиатрическое значение психогенных и психосоматических расстройств. Отдельно были изучены 25 подэкспертных, попадающих под действие 22 ст. УК РФ. Рассматривался вопрос не о применении статьи 22, а о рекомендации принудительных медицинских мер, соединенных с исполнением наказания, т.е. о части второй данной статьи. В ряде случаев рекомендации о назначении или принудительного лечения, соединённого с исполнением наказания, основывались на выраженности основной психической патологии без учёта сопутствующих психогенных и психосоматических расстройств. В отношении 13 подэкспертных с ТДР принято решение об «ограниченной вменяемости», из них принудительное лечение, соединенное с исполнением наказания, рекомендовано 10-м. Психогенные расстройства, взаимодействуя с «почвой», усиливали проявления основной патологии, что отражалось в выраженности цербрастенических симптомов и поведенческих нарушений, ухудшении вегетативного гомеостаза и снижении компенсаторных возможностей.

Объективизация психосоматических нарушений подтверждала патогенетическое влияние психогении на выраженность основной нозологии. У лиц, попадающих под действие 22 ст., нарушение вегетативной регуляции в сочетании с пограничной психической патологией может с большей вероятностью привес-

ти к декомпенсации психического состояния при психогенных факторах.

Заключение. Типология психогенных расстройств определялась нарушениями тревожно-депрессивного спектра и психопатологическими симптомокомплексами ПТСР.

Психогенные тревожно-депрессивные нарушения были представлены тревожными, депрессивными, и тревожнодепрессивными расстройствами, в ряде случае дополненные ипохондрической, соматоформной и истеро-конверсионной симптоматикой. Клинические проявления ПТСР в 77% случаев определялись чаще апатическим и соматоформным вариантами, при этом наиболее яркая клиническая картина идеаторного симпто-мокомплекса ПТСР была у лиц с высоким уровнем социальной адаптации, высокой личностной значимостью психогенной ситуации, впервые привлекавшихся к уголовной ответственности и совершивших тяжкие правонарушения. Факторами, влиявшими на формирование психогенных расстройств и определяющими их клинику, являлись субъективная значимость психотравмирующей ситуации, тяжесть правонарушения, наличие личностных и органических расстройств, патопластически видоизменявших клиническую картину. Факторами формирования психосоматических расстройств были глубина психогенных нарушений и характер патологической «почвы». Психогенные и психосоматические расстройства были минимальны или отсутствовали у психически здоровых лиц со зрелыми, устойчивыми личностными характеристиками, а также у лиц с психической патологией и изменениями психики в виде эмоционального огрубления по органическому типу. У пациентов с психогенными расстройствами имелись психосоматические нарушения в виде истощения звеньев вегетативной регуляции, вегетативного дисбаланса.

У больных с ТДР отмечались умеренные психосоматические нарушения, проявлявшиеся в истощении всех звеньев вегетативной регуляции при наличии компенсаторных возможностей. У пациентов с ПТСР были резко выраженные психосоматические нарушения, проявлявшиеся в истощении всех звеньев вегетативной регуляции, её дисбалансе с повышенным уровнем парасимпатической активности при полном отсутствии компенсаторных возможностей.

Диагностика психогенных расстройств, сочетающихся с нарушениями вегетативной регуляции у лиц, в отношении которых применена ст. 22 УК РФ, позволяет с высокой вероятностью прогнозировать возможность дальнейшей декомпенсации их психического состояния при действии психогенных факторов, и является показанием в пользу принудительного лечения, соединенного с исполнением наказания (ст. 97, ч. 1, п. «в»; ст. 99, ч. 2 УК РФ).

Литература

1. Александровский Ю.А. Посттравматическое стрессовое расстройство и вопросы развития психогенных заболеваний.- М.: ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, 2005.- С. 8-19.

2. Александровский Ю.А. и др. Психогении в экстремальных условиях.- М.: «Медицина», 1991.- 96 с.

3. Бакалейник ММ. Клинические и социальные особенности комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством, совершивших противоправные действия: Дис...канд. мед. наук.- М. 2005.- 159 с.

4. Березанцев А.Ю. Стресс и психосоматика.- М.: ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, 2004 г.- Т.1.- С. .310-357.

5. Волошин В.М. Хроническое ПТСР.- М., 2004.- 47 с.

6. Дмитриева Т.Б. Клиническая психиатрия.- М.: Геотар медицина, 1998.- 428 с.

7. Дмитриева Т. Б. Посттравматическое стрессовое расстройство.- М.: ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, 2005.- 2004 с.

8. Кекелидзе З.И. Психиатрия чрезвычайных ситуаций. Социальный стресс и психическое здоровье.- М. 2001 - С. 121.

9. Морозов Г.В., Кудрявцев И.А. // Ж. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова.-1979.-№9.-С.1356-1361.

10. Ромасенко Л.В. Истерия и ее патоморфоз: Дис...докт. мед. наук.- М., 1993.- 298 с.

Статья

11. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях.- М., 2003.- 429 с.

12. Снедков Е.В. Боевая психическая травма: Дис....док. мед. наук.- СПб, 1997.- 325 с.

13. Снежневский А.В. Руководство по психиатрии.- Т.1-2.-М.: Медицина, 1983.

14. Тарабрина Н.В. и др. // Труды Института психологии РАН.- М., 1997 - С. 254 -262

15. Shore J.et al.// J Nerv Ment Dis.- 1989.- Vol. 177.- P. 681.

16. Stein P.et al.ü J Psychosom. Res.- 2000.- Vol. 48.- P. 493.

Й Борисов Дмитрий Михайлович окончил ММА им. И.М. Сеченова, клиническую ординатуру при кафедре социальной и судебной психиатрии ФППОВ ММА им И.М.Сеченова. Аспирант.

УДК 613.24

ОЖИРЕНИЕ - ХРОНИЧЕСКАЯ НЕИНФЕКЦИОННАЯ ЭПИДЕМИЯ

Н.Е. ВОЗНЮК, В.Б. ИВАНОВ, А.В. ЛОСЕВ, С.А. ПРИЛЕПА*

«Я вижу, что количество смертей от голода невелико, однако от переедания - сотни тысяч» Б. Франклин

Ожирение давно известно человечеству и не всегда расценивалось как угроза для здоровья и жизни человека. Сейчас считают, что ожирение - это не косметическая проблема, не просто лишний вес, а многофакторное хроническое эпидемическое заболевание, требующее медицинского вмешательства, связанное с высокой заболеваемостью и смертностью. Изменение отношения к проблеме избыточного веса объясняется научными открытиями, анализом данных, практическим опытом врачей всего мира. Ожирение является одной из важнейших медико-социальных мировых проблем. По последним оценкам ВОЗ, на планете 1,7 млрд. человек имеют лишний вес. Если в начале 60-х годов ожирение среди школьников - в 4-5% случаев, спустя 10-летие этот показатель достиг 9,5% у мальчиков и 13% - у девочек; ожирение имеется у 2,5-17% детей школьного возраста Европы и у ~25% детей США. В России 62% населения имеют избыточную массу тела. Распространенность ожирения - медицинская и социальная проблема. По данным эндокринологического отделения ТОБ, за 2005 г. из пролеченных 790 пациентов 283 (36%) имеют ожирение, из них 62 (22%) мужчины и 221(78%) - женщины [3].

По определению ВОЗ, ожирение - это хроническая неинфекционная эпидемия. К 2025 г. от ожирения будут страдать 40% мужчин и 50% женщин. В 2000 г. в США - 300 тыс. смертей от заболеваний, связанных с ожирением. Поступление энергии обусловлено суммой факторов (общество; ЖКТ; жировая ткань; нервная и эндокринная системы; продукты обмена), как и ее расходование (привычка; мотивация; жизненные обстоятельства; основной обмен; климатические факторы; физическая нагрузка).

Известно 3 основных энергетических субстрата для физической нагрузки: свободные жирные кислоты (СЖК), глюкоза крови, гликоген мышц. При длительности физической нагрузки 20-30 мин. расходуется гликоген мышц, при 30-120 мин. - глюкоза крови, при >120 мин. - преимущественно СЖК. При физической нагрузке умеренной интенсивности расходуются преимущественно жиры, при сильной - углеводы. При регулярной физической нагрузке жиры расходуются легче.

Белая жировая ткань - основная ткань, сохраняющая энергию у человека. Когда энергия нужна, она мобилизуется через липолиз триглицеридов в глицерин и НЭЖК. У лиц с тяжелой формой ожирения имеется дополнительный рост числа жировых клеток за счет привлечения спящих преадипоцитов, число которых обильно во всех тканях жирового депо. Преадипоциты продуцируют интерлейкины, ароматазы, пигмент РА1-1. У 40% больных ожирение носит наследственный характер; у 80% лиц, начавшись в детстве, ожирение остается на всю жизнь [4-6].

К факторам внешней среды, ответственным за генетическую предрасположенность к ожирению, относятся: социальные

факторы (найдена положительная связь между низким социально-экономическим статусом семьи и ожирением); пищевые факторы (содержание жира увеличилось до 40%); психологические факторы (эмоциональный стресс - человек гасит плохое настроение приемом пищи); гиподинамия. Избыточный вес ведет к проблемам - изоляция в обществе, ограничение продвижения по службе, в США рабочий с ожирением получает на 1,25 доллара меньше за 1 час работы, низкая самооценка, качество жизни, храп, одышка, потливость, эректильная дисфункция.

С целью количественной оценки выраженности ожирения был преложен индекс массы тела (ИМТ - индекс Кетле) - масса тела в кг, деленная на рост в метрах в квадрате. По предложенным ВОЗ критериям, ожирение диагностировалось при значениях ИМТ, превышающих 30 кг/м2. Показатель сердечно-сосудистого риска начинает возрастать при значениях ИМТ ~25 кг/м2, поэтому значение ИМТ 25^29,9 кг/м2 было предложено рассматривать как «избыточную массу тела».

Индекс Кетле не всегда точно характеризует массу жировой ткани. В зависимости от характера распределения жировой ткани, ожирение классифицируется на верхнее, абдоминальное (андро-идное, мужское, центральное, висцеральное) - «яблоко» - при котором имеет место крупные инсулинорезистентные адипоциты, увеличение адренергических рецепторов и катехоламинопосре-дованного липолиза, снижение инсулиноопосредованного анти-липолиза, что ведет к росту уровня СЖК и НЭЖК. Другой тип ожирения: нижний (гиноидный, женский, бедренно-ягодичный) -«груша» - при котором адипоциты мелкие, инсулиночувствительные, и имеется малое число адренергических рецепторов.

Дифференциальная диагностика проводится на основании значений индекса «талия - бедро», то есть отношение окружности талии к окружности бедер. При его значении >0.9 - ожирение имеет андроидный тип, а между 0,8^0,9 - промежуточный.

Отношение талии к бедрам 0,85 у женщин и 1,0 у мужчин связано с нарушением метаболизмаа. Надо, чтобы окружность талии у женщин <80 см, а у мужчин <94 см. При окружности талии у женщин >88 см, а у мужчин >102см - отмечается высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Адипоцит - это часть эндокринной системы, продуцирующая адипоцитокины, поэтому ожирение - это фактор риска. Ожирение сочетается с артериальной гипертонией с гипертрофией левого желудочка, ИБС, сердечной недостаточностью; сахарным диабетом (СД) 2 типа с гиперинсулинемией, дислипидемией, с усилением окисления липопротеинов; ЖКБ; гиперурикемией; жировой дистрофией печени; дегенеративными заболеваниями суставов; нарушениями свертывающей системы крови; уменьшением концентрации ингибитора плазминогена в плазме крови; нарушением функции дыхательной системы (ночное апноэ); ростом риска гормонзависимых и гормоннезависимых карцином; сексуальных расстройств (снижение либидо, снижение фертильности, нарушение менструального цикла) [7].

По данным эндокринологического отделения ТОБ, за 2005 г. из 283 больных с ожирением СД имел место у 199 человек, артериальная гипертония - у 241, гипоталамический синдром

- у 15, дислипидемия - у 232, гиперурикемия - у 10, метаболический синдром - у 145, артроз - у 14. Снижение массы тела позволяет снизить риск возникновения этих заболеваний, смертность, улучшит качество жизни пациентов.

Для больных СД 2 типа с ИМТ>25 снижение массы тела на каждый кг увеличивает среднюю продолжительность жизни на 34 месяца. При снижении массы тела на 5-9 кг смертность снижалась от всех болезней на 20%, от сердечно-сосудистых заболеваний - на 9%, от онкопатологии - на 37-40%, от СД 2 типа - на 44%.

При обследовании больного с ожирением внимание надо уделять расстройствам пищевого поведения (ПП). Существует 3 основных типа нарушения ПП: экстернальное ПП - проявляется повышенной реакцией больного не на внутренние стимулы (глюкоза крови, СЖК, наполненность желудка, его моторика и др.), а на внешние стимулы - накрытый стол, за компанию, в гостях, пока не кончится коробка конфет и т. д., т.е. принимает пищу, когда она доступна. Эмоциогенное ПП представлено паро-

* Тульская областная больница