Эндоваскулярная эмболизация открытого артериального протока новым типом отцепляющихся спиралей

Эндоваскулярная эмболизация открытого артериального протока новым типом отцепляющихся спиралей

Б.М. Шукуров, H.A. Чигогидзе, Г.В. Козлов, П.Б. Писецкий,

Е.И. Егин, А.П. Душкина

Волгоградский кардиологический центр и НЦССХ им A.H. Бакулева,

РАМН

Открытый артериальный проток (ОАП) является одним из наиболее распространенных пороков. По некоторым данным, его частота составляет 5-10% от всех ВПС [1]. Основным звеном патогенеза этого порока является резкое увеличение кровотока в легких, что ведет к постепенному развитию склероза в системе легочной артерии. Средняя продолжительность жизни больных с ОАП при естественном течении составляет 39 лет. Больные, которым проводилось хирургическое лечение порока, имеют большую продолжительность жизни и лучшие показатели гемодинамики [2].

В данной работе представлен первый опыт клинического применения нового типа отцепляющихся спиралей, разработанных в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН [3] при эндоваскулярном устранении ОАП.

Материал и методы

В Волгоградском кардиологическом центре и НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН новым типом спиралей была произведена эмболизация ОАП у 15 пациентов. Возраст больных колебался от 2 до 14 лет, 12 больных - мужского пола и 3 - женского.

При поступлении в клинику пять пациентов не предъявляли каких-либо жалоб, у 7 имелась повышенная утомляемость, 3 отмечали возникновение одышки при небольшой физической нагрузке, 2 жаловались на периодические сердцебиение и у 6 больных в анамнезе отмечались частые респираторные заболевания.

У 10 пациентов был изолированный ОАП, в том числе у 3 имелась реканали-зация после хирургической перевязки, и у пяти больных наряду с ОАП были выявлены стеноз легочной артерии (1), открытое овальное окно (1), рестриктивный дефект межжелудочковой перегородки (1 ), аортальная недостаточность I степени (1), пупочная грыжа (1). Выявленные сопутству-

ющие пороки не имели выраженного клинического и гемодинамического значения.

При аускультации у всех больных выслушивали систоло-диастолический шум во II- III межреберье слева от грудины.

При проведении электрокардиографии у 8 больных отмечались признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, у 5 наблюдалась неполная блокада правой ножки пучка Гиса и в 2 случаях электрокардиографических изменений не отмечалось.

У всех 15 пациентов на рентгенограмме определялось усиление легочного рисунка, выбухание дуги легочной артерии различной степени выявлялось в 5 случаях, гипертрофия левых отделов сердца наблюдалась у 8 пациентов.

Одним из основных методов диагностики и определения показаний к операции была эходопплеркардиография (ЭхоКГ), при которой измерялся диаметр протока, определялся характер скоростного потока, сбрасываемой в легочную артерию крови.

Однако подобное ультразвуковое исследование не всегда давало исчерпывающую информацию для определения показаний к операции. В частности, не всегда удавалось получить данные о точном диаметре, анатомической форме и длине протока, что являлось определяющим в установлении метода устранения порока. В таких случаях (6 наблюдений) мы использовали ядерно-магнитнорезонансную томографию (ЯМРТ) сердца на аппарате Magnetom Vision фирмы Siemens (Германия) Это позволило точно определить анатомические особенности порока, что было впоследствии подтверждено и данными инвазивного исследования.

Все операции выполнялись в условиях рентгенооперационной BICOR TOP Siemens под внутривенной и местной анестезией.

Во всех случаях выполнялась пункция бедренной артерии по Сельдингеру. После установки интродьюсера в целях про-

филактики артериальных тромбозов, всем пациентам вводили гепарин из расчета 75-100 ед/кг. После этого проводили катетеризацию ЛА через ОАП и забор проб крови. Систолическое давление в легочной артерии колебалось от 15 до 60 мм. рт. ст. и в среднем составило 42 ± 16 мм рт ст. Сброс крови слева направо в среднем составлял 30± 13%.

Аортографию выполняли в прямой и боковой проекциях, при этом катетер Pigtail устанавливали в области перешейка аорты, несколько выше отхождения ОАП. Это позволяло определить точные размеры и анатомическую конфигурацию протока (рис. 1). При этом использовали специальную программу обсчета диамет-

Рис. 1. Больная Б., 2 г

Грудная аортография в боковой проекции

до имплантации спирали:

1- открытый артериальный проток (тип А),

2- сброс контрастированной крови в легочную артерию

ра сосудов ангиокардиографической системы Ancor фирмы Siemens (Германия). Мы основывались на общепринятой анги-ографической классификации протоков соответственно их анатомическому строению, которую разработали A. Krichenko и соавт. [4]. У 14 пациентов протоки относились к типу A с хорошо выраженной аортальной ампулой, у 1 больного был проток типа В (короткий проток, наиболее узкий в аортальной части). Диаметр протоков варьировал от 2 мм до 6 мм (таблица 1).

Таблица 1

Диаметр Количество

протока, мм

2 7

3 4

4 3

5 1

Количество эмболизированных ОАП

Спирали для эмболизации выбирали в зависимости от размеров протока. Диа-

метр используемых спиралей колебался от 5 до 12 мм - 0,38.

Использовались интродьюсеры 5-6Р, катетер типа "кобра" (5Р). Доставляющая система спирали включала в себя металлический стержень покрытый металлической оболочкой с замком, к которому присоединялась спираль, при этом стержень мог проходить насквозь всей системы и тем самым выпрямлять витки спирали.

Кончик катетера подводили к наиболее узкой части протока и выдвигали спираль, освобождая 2/3-4/5 спирального витка, затем оттягивали катетер и внутренний стержень спирали назад до полного укладывания витка спирали у легочного отверстия протока, после этого катетер выводили в аорту, и укладывали витки спирали в аортальную часть протока. После того как хирург убеждался в точности установки спирали производилось разобщение спирали с доставляющим устройством. При неудовлетворительной имплантации спирали благодаря наличию замка и внутреннего стержня на доставляющем устройстве производилась коррекция положения витков спирали или втягивание спирали в катетер, и процедура повторялась.

При этом наличие внутреннего стержня спирали, фиксирующего устройства и доставляющего катетера давало дополнительные возможности для безопасной и точной имплантации спирали в ОАП.

Контрольная аортография выполнялась сразу или через 10- 15 минут. По ней судили об эффективности эмболизации (рис. 2). В случае наличия остаточного сброса проводили дополнительную имплантацию спиралей по вышеописанной методике. Всем пациентам с профилактической целью назначали антибиотики ши-

Рис. 2. Больная Б., 2 г

Грудная аортография в боковой проекции через 15 минут после эмболизации:

1 - имплантированная спираль в ОАП. Сброса контрастированной крови в ЛА нет

рокого спектра действия в течение 2 суток после операции.

Результаты

Эмболизация была успешной во всех 15 наблюдениях, было имплантировано 16 спиралей. У 14 пациентов ОАП был закрыт 1 спиралью, 1 больной использовались 2 спирали. Осложнений и дислокации спиралей не наблюдалось. Время рентгеновского просвечивания варьировало от 4 до 12 минут, в среднем составило 6,8 ± 2,1 минуты.

Полная окклюзия ОАП сразу после имплантации спирали наблюдалась у 9 пациентов, через 15-30 минут - у 3, через 18 часов - у 1-го и через 21 час - у 2 человек.

При аускультации после операции си-столо-диастолический шум отсутствовал у 12 больных, у остальных он перестал прослушиваться через 18 часов.

Контрольное ультразвуковое исследование которое выполнялось на следующие сутки (через 18-34 часа после имплантации спиралей) показало хорошую фиксацию спиралей и отсутствие признаков сброса.

Все больные были выписаны на 3-4 день после операции.

В отдаленном периоде наблюдений, через 1-2,5 года было обследовано 10 больных. Контрольные ультразвуковые и рентгенологические исследования выявили стабильную фиксацию спиралей в имплантированных местах, без признаков сброса.

Транскатетерное закрытие ОАП в зависимости от вида используемого окклю-дера применяется с различной степенью успеха в течение последних 35 лет [5-24]. Несмотря на то, что идея эндоваскуляр-ной эмболизации ОАП была предложена давно, широкого применения метод не получил и опытом подобных операций обладают несколько Российских клиник [10, 25, 26, 27].

Наибольший опыт эндоваскулярных эмболизаций ОАП в нашей стране имеют НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и клиника хирургических болезней Российского государственного медицинского университета (РГМУ) [10, 18, 19, 20].

Такое положение, по всей видимости, в большей степени объясняется отсутствием надежного эндоваскулярного устройства пригодного для операций у широкого круга больных. Применяемые до настоящего времени устройства, с одной стороны, обладают несомненны-

ми преимуществами, с другой - имеют целый ряд недостатков, которые ограничивают их применение особенно при лечении детей. К таким устройствам можно отнести боталокклюдеры Савельева-Прокубовского [9], устройства Рашкинда [7, 8] или применение свободных спиралей Джиантурко [15, 16, 17, 18]. Так, по данным разных авторов, при использовании спиралей Джиантурко их эффективность составляет 96-98,3% [16, 18], окклюдера Савельева - 93-94,5% [10]. В литературе имеются сообщения и о применении устройств для закрытия сеп-тальных дефектов в лечении больших ОАП [11, 12, 13, 14].

Главными качествами любого устройства, которые позволяют его широко использовать в клинике, являются: легкость и безопасность имплантации; полный контроль над процессом имплантации с возможностью репозиции устройства при неудачном расположении; надежное устранение патологического сброса; возможно небольшой диаметр доставляющей системы и др.

По данным некоторых исследователей немногие из применяемых сегодня в клинике устройств отвечают всем перечисленным требованиям [16, 17].

Использованные нами отцепляющиеся спирали обладают целым рядом перечисленных свойств, что делает предпочтительным их применение. Предложенные конструктивные особенности использованных нами спиралей предоставляют дополнительные возможности оператору, главными из которых являются: полный контроль укладывания витков и возможность изменения положения спирали; возможность использовать доставляющее устройство в качестве проводника. Относительно небольшой диаметр устройства позволяет использовать его у детей, имеющих небольшую массу тела [24, 25, 26].

По нашему мнению, эмболизация ОАП использованными нами отцепляющимися спиралями - эффективный и безопасный метод при диаметре протока не более 6 мм, и наличия благоприятной анатомии порока.

Важными условиями успеха вмешательства являются: правильное определение показаний к операции, точное определение анатомических особенностей порока и возможности его эндоваскуляр-ного устранения.

Общепризнанным "золотым стандартом" является аортография, но из-за инва-зивности и дороговизны она, к сожалению,

не может применяться как "скрининговый" метод до операции. Наи-более часто с этой целью применяется ультразвуковое исследование, которое обладая большой информативностью не всегда может ответить на все вопросы. В своей практике для определения показаний к операции в 6 случаях мы использовали ЯМРТ, предоставившую исчерпывающую информацию, которая была подтверждена данными аортографии выполненной во время

Рис. 3. Больной К., 5лет.

ЯМРТ сердца и магистральных сосудов

до эмболизации (боковая проекция):

1 - открытый артериальный проток (тип А),

2 - четко видно сообщение с легочной артерией через ОАП,

3 - аорта

Рис. 4. Больной К., 5 лет

Грудная аортография в боковой проекции

до имплантации спирали.

1 - открытый артериальный проток (тип А),

2 - сброс контрастированной крови

в легочную артерию,

3 - аорта

операции (рис. 3-5). Результатом такого подхода стал отказ от эндоваскулярного вмешательства в двух случаях, когда анатомические особенности порока были неблагоприятными и больные были прооперированы традиционным методом.

Таким образом, первый опыт применения отцепляющихся спиралей при эм-болизации ОАП дал обнадеживающие результаты. Следует добавить, что подобные спирали применялись нами и при устранении коронарно-сердечных свищей (2), артериовенозных и каротидно-кавер-нозных сообщений (3) и дали положительный клинический результат. В то же

Рис. 5. Больной К., 5 лет.

Грудная аортография в боковой проекции после имплантации спирали в легочную артерию

время очевидно, что имеющийся опыт еще невелик и требует дальнейшего накопления и обобщения, чтобы определить место новых устройств в современном спектре эндоваскулярных методов лечения.

Литература

1. Бураковский В.И.,Бокерия Л. А.и др. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии. М.,1995.

2. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. М, 1991. Э.Чигогидзе Н.А., Иваницкий А.В., Шукуров Б.М.: Материалы IV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 1998. С. 289

4. Krichenko A., Benson L., Burrows P. et al. Am J Cardiol 1989;63:887- 889

5. Porstmann W, Wierny L,Warnke H. Thoraxchirurgie 1967; 15:109-203.

6. Wierny L., Pluss R. Cardiovasc-InterventRadiol 1986; 9:279-85

7. Rashkind W.J. Circulation 1983; 67:711-6

8. Piechaud JF, Delogu A, Kachaner J. Arch Pediatr 1995 Dec; 2(12): 1149-55

9. Прокубовский В.И., Колодий С.М., Савельев В.С. //Грудная хирургия, 1988, № 1 С. 42-47

10. Савельев В.С., Прокубовский В. И., //Вестник рентгенологии и радиологии, 1994, № 5, С. 18-23.

11. Sideris EB, Sideris SE, Thonopoulous BD. Am J Cardiol 1990;66:1524-6

12. Sideris EB et al. J.Amer.Coll.Cardiol 1995; 2- P.302A

13. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. и др. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1998, № 11, С 4-9.

14. Шипулин В.М., Мерунко А.А.,Сидерис Е. //Грудная и сердечно- сосудистая хирургия, 1998, № 11, С 9-12.

15. Alekyan B.G, Coulson G, Kardenas K. Abstract, Venice, Italy, 1996, p.48

16. Алекян Б.Г., Карденас К.Э. и др. //Грудная и сердечно- сосудистая хирургия, 1997, № 1. С. 20-24.

17. Эндоваскулярная и минимально-инва-зивная хирургия сердца и сосудов. //Под ред. Бокерия Л.А., Алекяна Б.Г., Подзолкова В.П., М.: 1999. С. 280.

18. Карденас К. Э., Б.Г. Алекян, В.П.Подзол-ков и др: Материалы I Всероссийского конгресса по эндоваскулярной хирургии. М : 2002. С. 18

19. Клестов К.Б., Коков Л.С., Глаголев С.В. и др.: Материалы I съезда Российского научного общества интервенционных кардиоан-гиологов, М : 2002. С. 27.

20. Шевакин А.Г., Ситников А. В.: Материалы I съезда Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов, М : 2002. С. 28.

21. Баранов В.А., Бугаев Г.Д. и др.: Материалы I съезда Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов, М : 2002. С. 29.

22. Борисова Н.А., Ильин А.С., Любомудров В.Г. и др.: Материалы первого Всероссийского конгресса по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороках сердца, М : 2002. С. 4.

23. Дадабаев М.Х., Маралов А.Н. и др.: Материалы первого Всероссийского конгресса по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороках сердца, М : 2002. С 17.

24. Шукуров Б.М., Чигогидзе Н.А., Козлов Г.В. и др.: Материалы V Всероссийского съезда сердечно- сосудистых хирургов. Новосибирск, 1999. С. 134.

25. Шукуров Б.М., Чигогидзе Н.А., Козлов Г.В. и др.: Материалы VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, М : 2000.

26. Шукуров Б.М., Козлов Г.В. и др.: Материалы I съезда Российского нучного общества интервенционных кардиоангиологов, М : 2002. С. 33