СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ КРИТИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
METHOD OF ESTIMATING SEVERITY OF CRITICAL STATE POLYNEUROPATHY IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике полинейропатии критического состояния ПНПКС.Точное определение тяжести заболевания в период критического состояния позволяет корректировать тактику лечения больных.
Полинейропатия критических состояний (ПНПКС) - аксональная полинейропатия, возникающая как следствие системного воспалительного процесса и полиорганной недостаточности (Zochodne DW et al., 1986) у 58% пациентов с сепсисом и у 100% с септическим шоком и коме при длительном пребывании в отделении интенсивной терапии (Latronico N et al., 2005). ПНПКС проявляется развитием диффузной мышечной слабости на фоне коматозного состояния. Как правило, невозможность снять пациентов с искусственной вентиляции легких (ИВЛ) после выходы из комы при отсутствии легочной и сердечной недостаточности является симптомом развития ПНПКС. Это обусловлено слабостью дыхательных мышц (Zochodne DW et al., 1986). Основным значимым клиническим проявлением ПНПКС, обусловливающим дальнейшую длительность пребывания на ИВЛ и двигательную активность, являются выраженность и характер пареза. Однако клиническая неврологическая диагностика тяжести двигательных расстройств в виде парезов и параличей значительно затруднена в этот период, особенно у детей, из-за развивающейся у пациентов энцефалопатии, угнетения сознания вследствие медикаментозной седации (Leijten FSS et al., 1997). Только электронейромиографическая (ЭНМГ) диагностика позволяет надежно определить состояние нервно-мышечной системы и определить выраженность двигательных расстройств. ПНПКС является аксональной полинейропатией сенсорных и моторных волокон и проявляется на ЭНМГ снижением амплитуд мышечных ответов (M-ответов) и сенсорных потенциалов нервов при сохранности скорости проведения импульса (СПИ) по нервным волокнам (Bolton CF et al., 1986). Известно, что аксональный характер поражения двигательных волокон в отличие от демиелинизирующего характеризуется длительным восстановлением функции - от 4 до 18 месяцев. Это обусловлено необходимостью роста пострадавших аксонов, скорость которого составляет 1-3 мм в день. Однако по данным литературы у пациентов с ПНПкс при одинаково тяжелой степени двигательного поражения в ранний период развития заболевания восстановление амплитуд моторных ответов происходит в 35,7% случаев уже через 1-2 месяца к моменту выписки из отделения интенсивной терапии (Latronico N. et al., 2007). Таким образом, использование традиционного показателя амплитуды M-ответа для оценки тяжести и соответственно прогноза течения ПНПКС не является достаточно надежным. Можно предположить, что снижение амплитуды М-ответа в период критического состояния пациентов обусловлено разным типом аксонального поражения, определяющим реальную тяжесть двигательных нарушений и дальнейшие сроки восстановительного процесса.
Известен способ оценки тяжести поражения с использованием амплитуды M-ответа (Latronico N. Bertolini G. Guarneri B, Botteri M. Peli E, Andreoletti S, Bera P. Luciani D, Nardella A, Vittorielli E, Simini B, Candiani A. Simplified electrophysiological evaluation of peripheral nerves in critically ill patients: the Italian multi-centre CRIMYNE study // Crit Care. 2007; 11(1): R11), который основан на учете амплитуды M-ответа мышцы на стимуляцию локтевого, срединного, большеберцового и малоберцового нервов, полученного на ток малой длительности (100 мкс) у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Однако авторы оценивают ЭНМГ показатели только у взрослых пациентов с ПНПкс и не включают в исследование детей. В работе используется стандартная длительность импульсного тока 100 мкс, что недостаточно для более полной оценки состояния нервных волокон.
Также известен способ оценки тяжести двигательных нарушений при ПНП у детей (Карпович Е.И., Колпащикова О.В., Лукушкина Е.Ф., Густов А.В. Клинико-электронейромиографическая характеристика острых воспалительных полиневропатий у детей // Журн. неврол. и психиатр. - 1997. - Т.97, вып.1. - С.33-36). Авторы предлагают использовать амплитуду M-ответа, полученного при стимуляции малоберцового нерва, в соотношении с амплитудой М-ответа прямой мышцы бедра у детей для оценки тяжести поражения. Однако исследования, проведенные у детей, не включают ПНПкс, а касаются только воспалительных полинейропатий, имеющих не аксональный, а демиелинизирующий характер поражения нервных волокон.
Наиболее близким к предлагаемому является способ оценки степени выраженности поражения периферических нервов, приведенный в работе N.J. Witt, D.W. Zochodne, С.F. Bolton, F. Grand′Maison, G. Wells, G.В. Young, and W.J. Sibbald. Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure // Chest 1991; 99: 176-84. Для оценки степени поражения локтевого, срединного, большеберцового и малоберцового нервов авторы предлагают использовать функциональный индекс нерва («nerve function index»), который включает процентное значение амплитуды моторного ответа и выраженность денервационной активности мышц. Однако недостатком данного способа является (1) ограниченное использование его только в период более 2-х недель от момента развития ПНПКС, когда, согласно классическим канонам, появляется денервационная активность мышц; (2) учет амплитуды ответа только на стандартный ток малой длительности - 0,1 мс, что является недостаточно интенсивным воздействием в условиях снижения невральной возбудимости; (3) использование только у взрослых пациентов с ПНПкс. Следовательно, он не может эффективно использоваться для оценки тяжести поражения, так как не полностью отражает состояние нервно-мышечной системы. Указанные недостатки существенно ограничивают возможность ранней и точной диагностики выраженности ПНПКС.
Технический результат настоящего изобретением состоит в повышении точности оценки степени тяжести полинейропатии критического состояния у детей за счет дополнительно определения структурно сохранных двигательных волокон пониженной возбудимости вследствие патологического процесса локтевого, срединного, большеберцового и малоберцового нервов.
Этот результат достигается тем, что в известном способе оценки тяжести полинейропатии критического состояния у детей путем оценки степени выраженности поражения нерва по расчету амплитудного показателя функции нерва согласно изобретению осуществляют двухкратную супрамаксимальную стимуляцию локтевого, срединного, большеберцового и малоберцового нервов током длительности 100 и 500 мкс в первые дни развития ПНПкс, оценивают тяжесть поражения по формуле
500
500
100
Аф=[А+(А-А)/2]/Ан·100%,
где Аф - амплитудный показатель функции нерва,
500
А - амплитуда, полученная на импульсный ток 500 мкс,
100
А - амплитуда, полученная на импульсный ток 100 мкс,
Ан - амплитуда нормы
и при значении Аф, равной
0%-25% - констатируется выраженная степень тяжести,
26%-50% - умеренная степень тяжести,
более 50% - легкая степень тяжести.
Мы доказали, что в отличие от способа-прототипа регистрацию амплитуды M-ответа необходимо проводить на ток разной длительности (100 и 500 мкс), что позволяет более точно оценить тяжесть нарушений периферической нервной системы. Мы обнаружили, что оценка амплитуды M-ответа только на стандартный ток 100 мкс не позволяет выявлять реальную тяжесть поражения периферических нервов. Дополнительная регистрация M-ответа на ток большей длительности (500 мкс) позволяет получить большую величину M-ответа за счет активации неактивных нервных волокон с патологически сниженной возбудимостью.
Нами установлено, что именно расчет амплитуды M-ответа по предлагаемой формуле для различных нервов верхних и нижних конечностей наиболее точно отражает выраженность нарушения и в 89% случаев согласуется с динамикой восстановления показателей M-ответа через 1 месяц лечения (таблица 1).
Динамика амплитуды M-ответа при ПНПкс за 1 месяц в % от нормы (n-20)
Нервы
Ток 100 мкс
Ток 100 мкс
Ток 500 мкс
Ток 500 мкс
Группа 1. Выраженная степень поражения
В острый период
Через месяц
В острый период
Через месяц
n. medianus
10,4
15,3
35,8
47,2
n. ulnaris
11,7
17,7
35,2
44,62
n. tibialis
9,1
14,3
34,4
43,1
n. peroneus
8,9
13,9
33,8
41,5
Группа 2. Умеренная степень поражения
В острый период
Через месяц
В острый период
Через месяц
n. medianus
24,4
53,7
48,2
67,7
n. ulnaris
23.1
51,3
47,1
68,1
n. tibialis
19,8
48,1
44,9
62,3
n. peroneus
18,4
48,0
42,8
60,8
Группа 3. Легкая степень поражения
В острый период
Через месяц
В острый период
Через месяц
n. medianus
44,1
88,2
93,3
97,0
n. ulnaris
45,9
86,6
94,2
93,2
n. tibialis
38,4
83,2
89,0
90,1
n. peroneus
38,9
81,1
87,5
89,5
Мы обнаружили, что стимуляция именно двумя различными импульсами и расчет M-ответа по предполагаемой формуле позволяет более точно выявить реальную степень поражения, которая определяет в дальнейшем и динамику восстановления. На основании анализа амплитуд М-ответов, полученных на различную стимуляцию (100 и 500 мкс), и дальнейшей динамики восстановления амплитуд моторных ответов нами установлено, что определяющим фактором величины амплитуды моторного ответа является разное количество двигательных нервных волокон пораженного нерва. При ПНПкс нами выявлено 3 группы нервных волокон: (1) сохранные с обычной возбудимостью, (2) сохранные с резко сниженной возбудимостью, (3) погибшие нервные волокна. При ЭНМГ диагностике мы получили следующие результаты: на ток малой длительности (100 мкс) активируется только (1) группа сохранных волокон с обычной возбудимостью. На ток большой длительности дополнительно к этой первой группе волокон активируются сохранные волокна второй группы, имеющие резко сниженную возбудимость вследствие патологического процесса. Третья группа волокон не может быть активирована ни первым, ни вторым типом тока, что определяется степенью снижения амплитуды M-ответа от нормативного значения. Так как нервные волокна из второй группы (низко возбудимые) могут в процессе заболевания переходить в категорию структурно пораженных (3 группа) или восстанавливаться до уровня адекватно возбудимых (1 группа), то в оценке степени поражения мы на основании эмпирических данных использовали в расчетной формуле половинную долю амплитуды, обусловленной активацией низковозбудимыми волокнами.
В доступной нам литературе подобных способов оценки тяжести поражения при ПНПкс у детей мы не обнаружили, а совокупность предложенных признаков, новизна, неочевидность, эффективность позволяет нам представить способ как заявочный материал на изобретение.
Способ осуществляется следующим образом: после длительного нахождения на ИВЛ больных детей в отделение интенсивной терапии с энцефалитом, гнойным менингитом, сепсисом в коматозном состоянии с развивающейся клинической картиной ПНПкс (отсутствие сухожильных рефлексов, снижение мышечного тонуса, признаки пареза мышц) проводили ЭНМГ исследование. Регистрацию M-ответа мышц верхних и нижних конечностей с обеих сторон проводили при стимуляции n. medianus, n. ulnaris, n. tibialis, n. peroneus. Активацию нервных стволов проводили в дистально доступных точках нервов (запястье и голеностопный сустав) с регистрацией амплитуды M-ответа при супрамаксимальной стимуляции на ток малой длительности (100 мкс) и большой длительности (500 мкс). Так как нервные стволы подвергаются патологическому воздействию в разной степени, то мы использовали данные амплитуд M-ответов на каждый нерв как отдельное наблюдение. За критерий отбора пациентов в группу наблюдения принималось снижение амплитуды M-ответа ниже нижней границы нормы на 1,5 сигмы минимум по трем нервам. Для оценки дальнейшей динамики амплитуд M-ответов пациенты обследовались повторно перед выпиской из отделения интенсивной терапии или в среднем через 1 месяц. Показатель динамики амплитуды M-ответа служил ретроспективным критерием диагностической значимости амплитуды М-ответа в начальный период развития ПНПкс, что позволяло разделить все исследованные нервы на 3 группы: легкой, умеренной, выраженной степени поражения.
Эффективность предлагаемого способа подтверждается следующими примерами.
Пример 1. Больной Халиулин, 5 лет. История болезни №19060-10, диагноз - Менингококковая инфекция. У пациента на фоне повышения температуры до 39,5 градусов появились головная боль, рвота, сыпь на теле. Госпитализирован в НИИДИ с диагнозом менингококковая инфекция, шок 2-3 ст., острая сердечная, дыхательная и почечная недостаточность. Переведен на ИВЛ. По результатам люмбальной пункции на 7 сутки данных за менингит не выявлено. На 9-е сутки уменьшение проявлений отека головного мозга. При экстубации выявлено нарастание дыхательной недостаточности из-за стеноза гортани, вновь интубирован. Окончательная экстубация на 15 сутки. На 8 сутки заболевания отмечаются признаки периферического пареза: мышечная гипотония, исчезновение сухожильных рефлексов с верхних и нижних конечностей. При ЭНМГ исследовании для правого срединного нерва при стимуляции в области запястья амплитуда M-ответа умеренно снижена до 3,9 мВ на ток малой длительности (100 мкс) и легко снижена до 7,8 мВ на ток большой длительности (500 мкс). Расчет амплитудного показателя функции (степени выраженности поражения) правого срединного нерва по предложенной формуле составил - 5,8 мВ. По отношению к среднему значению нормы этот показатель составил (5,8/9,6) 60,4%, что позволило констатировать легкую степенью поражения нерва и прогнозировать благоприятное течение восстановительного процесса. Через 3 недели ЭНМГ исследование показало, что амплитуда M-ответа при стимуляции в области запястья составила 6,8 мВ на ток малой длительности (100 мкс) и 8,4 мВ - на ток большой длительности (500 мкс). Этот пример показывает, что использование амплитудного показателя только на ток малой длительности (100 мс) позволяло отнести пациента к группе выраженного поражения, что не отражало истинную степень двигательных расстройств, которая была определена по предлагаемой расчетной формуле. Подтверждением надежности диагностики степени выраженности поражения при ПНПкс является верификация нарушений по результату исхода течения ПНПкс.
Пример 2. Больная Ш., 9 лет, история болезни №25432, поступила 27.01.2011 г. Диагноз Вирусный энцефалит смешанной герпетически-энтеровирусной этиологии. Заболевание развилось на фоне симптоматической эпилепсии, которой девочка страдала с 3 лет. На 4 день острой респираторной инфекции на фоне фебрильной температуры развились повторные тяжелые эпилептические приступы. Больная госпитализирована в тяжелом коматозном состоянии. На МРТ зона воспалительных изменений в правом полушарии. Исследование ЦСЖ и крови позволило установить герпетическую и энтеровирусную этиологию. Несмотря на проводимую противовирусную терапию у больной развился левосторонний выраженный гемипарез. После 3 недель ИВЛ при снижении проявлений отека мозга попытки снять с ИВЛ не принесли успеха из-за развившейся ПНПкс,
При ЭНМГ исследовании 09.03.2011 г (на 41 день болезни) для левого срединного нерва при стимуляции в области запястья амплитуда M-ответа резко снижена до 1,7 мВ на ток малой длительности (100 мкс) и значительно снижена до 2,7 мВ на ток большой длительности (500 мкс). Расчет степени выраженности нарушения амплитудного показателя функции левого срединного нерва по предложенной формуле составил  2,2 мВ. По отношению к среднему значению амплитуды нормы этот показатель составил (2,2/9,6) 22,9%, что позволило констатировать выраженную степенью поражения нерва и прогнозировать неблагоприятное течение восстановительного процесса. Через 3 недели ЭНМГ исследование показало отсутствие значимой динамики амплитудного показателя функции нерва. Амплитуда M-ответа составила 2,3 мВ на ток малой длительности (100 мкс) и 2,8 мВ - на ток большой длительности (500 мкс). Этот пример показывает, что низкие амплитуды как на ток малой длительности (100 мкс), так и большой длительности (500 мкс) дает расчетное значение амплитудного показателя функции нерва менее 25% (22,9%), т.е. прогностически неблагоприятного течения, что подтвердилось при повторном исследовании через 3 недели.
Благодаря применению предложенного способа возрастет точность оценки тяжести поражения нервов при полинейропатии критических состояний у детей, что позволит проводить своевременную коррекцию проводимой нейрометаболической терапии и соответственно уменьшить сроки пребывания в стационаре пациентов. Данный способ может найти широкое применение в клинической практике, в инфекционных стационарах, неврологических, реанимационных отделениях для оценки тяжести поражения периферической нервной системы у детей при ПНПкс.