СПОСОБ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СВОБОДНОГО СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА ПРИ УСТАНОВКЕ ФОРМИРОВАТЕЛЕЙ ДЕСНЫ НА ДЕНТАЛЬНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ
METHOD OF INCREASING VOLUME OF SOFT TISSUES WITH APPLICATION OF FREE CONNECTIVE TISSUE AUTOGRAFT AT INSTALLATION OF GUM FORMERS ON DENTAL IMPLANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть применено при лечении больных с использованием дентальных имплантатов.
В настоящее время при лечении больных пациентов с адентией используют дентальные имплантаты в качестве опор для ортопедических конструкций, замещающих собой отсутствующие зубы. Для успешной интеграции имплантатов и длительного их функционирования необходимо наличие достаточного количества костной ткани и мягких тканей в области имплантации.
Вмешательства, направленные на увеличение объема мягких тканей, могут быть проведены перед установкой имплантатов, одновременно с имплантацией, в ходе второго хирургического этапа имплантации (фиксация формирователя десны) в сочетании с методом сохранения десневых сосочков или после фиксации ортопедической конструкции. (Палаччи П. Пародонтология и реставрационная стоматология, 2012, 161-197).
По данным Lilenberg (1996) толщина слоя мягких тканей у человека поверх альвеолярного гребня должна составлять в среднем 2 мм, в то время как ширина зоны прикрепленной десны вокруг имплантата должна быть не менее 3 мм. Схожие выводы сделали Berlundgh и Lindhe (1996) в исследовании на собаках. Эти авторы отметили, что в случаях, когда мягкие ткани в области имплантатов не обладают указанными характеристиками, повышается риск резорбции прилегающей к имплантату кости. (Палаччи П. Пародонтология и реставрационная стоматология, 2012, 161-197).
Таким образом, недостаточный объем мягких тканей, по высоте и ширине, вокруг имплантатов создают неблагоприятные условия для длительного функционирования имплантатов, а также приводит к неудовлетворительным эстетическим результатам.
Существует ряд способов увеличения объема мягких тканей при установке формирователей десны на дентальные имплантаты.
Второй хирургический этап имплантологического лечения, который заключается в установке формирователей десны, традиционно проводится путем иссечения слизистой оболочки в проекции платформы имплантатов при помощи так называемых мукотомов. (Adell et al., 1985). На сегодняшний день такие методики редко применяются, в основном, при достаточном объеме мягких тканей в области дентальных имплантатов по высоте и ширине, что встречается крайне редко.
В 1989 году Kenny и сооавторы выдвинули идею проводить разрез посредине альвеолярного гребня с последующим отслаиванием слизисто-надкостничных лоскутов. Данный метод создает хороший подход к заглушкам и окружающей имплантаты кости, но создает определенное давление на мягкие ткани после ушивания лоскутов вокруг формирователей десны, что приводит к формированию неестественного контура десны.
Известен метод увеличения объема мягких тканей между имплантатами, предложенный Тинти (Tinti) (Tinti С, Parma-Benfenati S. Coronally positioned palatal sliding flap. Int J Periodontics Restorative Dent 1995; 15: 298-310). Этот метод отличается формированием комплексного лоскута: сначала от альвеолярного края в апикальном направлении формируется расщепленный лоскут, который затем снова расщепляют от апикального края в направлении альвеолярного гребня. Таким образом моделируется дважды расщепленный лоскут. Для отслаивания лоскута в сторону альвеолярного края проводят два вертикальных послабляющих разреза с сохранением соединительнотканного мостика. Лоскут Тинти плохо васкуляризирован и требует надежной фиксации аналогично свободному трансплантату. (Фуад Кури «Регенеративные методы в имплантологии». М.: Азбука, 2013 г.).
Часто бывает так, что при постановке формирователей десны на дентальные имплантаты возникает мягкотканный дефект между ними, который необходимо заполнить.
Известен способ увеличения объема мягких тканей при установке формирователей десны на дентальные имплантаты (Dr. Fouad Khoury / Dr. Arndt Hoppe. Soft tissue management in oral implantology: a review of surgical techniques for shaping an esthetic and functional peri-implant soft tissue structure. [article in German: Weichgewebs management in der oralen implantologie- eine Übersicht über klinische relevante Operationstechniken zur Schaffung einer ästhetischen-funktionellen periimplantären Weichgewebssituation II]. Quintessence Int 1998; 49: 969-77), который позволяет увеличить объем мягких тканей в области формирователей десны, тем самым создавая благоприятные условия для долгосрочного функционирования имплантатов. После подготовки пациента и проведения анестезии производят забор свободного соединительнотканного аутотрансплантата с области бугра верхней челюсти или же с неба. Такие соединительнотканные трансплантаты помещаются между формирователями десны и фиксируются в реципиентной зоне с помощью матрацных швов, которые соединяют вестибулярный и небный или язычный лоскут друг с другом. Перекрестные швы, проведенные над трансплантатом, обеспечивают достаточную стабильность в этом регионе. Данный способ выбран авторами в качестве прототипа.
Недостатком вышеописанного метода является то, что площадь соприкосновения трансплантата с питающим ложем минимальна, недостаточная фиксация трансплантата к питающему ложу приводит к снижению первичной перфузии свободного соединительнотканного аутотрансплантата, а это в свою очередь ведет к увеличению риска некротизации трансплантата.
Задачей предлагаемого авторами метода является ускорение процессов васкуляризации свободного соединительнотканного аутотрансплантата и, как следствие, сокращение сроков его приживаемости, а также снижение вероятности некротизации в области аутотрансплантата.
Поставленная задача решается тем, что после подготовки пациента и проведения анестезии проводят разрез по альвеолярному гребню, отслаивают вестибулярный и небный или язычный лоскуты, выкручивают заглушки и устанавливают формирователи десны на дентальные имплантаты, далее производят забор свободного соединительнотканного аутотрансплантата из одной из донорских зон, расположенных на верхней челюсти, - неба, бугров верхней челюсти или беззубого участка альвеолярного отростка, помещают его между формирователями десны и фиксируют в реципиентной зоне матрацными швами сначала к вестибулярному лоскуту, после этого к небному или язычному, причем так, что латеральный конец трансплантата заводят под вестибулярный лоскут, а медиальный - под небный или язычный. А затем его иммобилизируют на альвеолярном гребне тремя перекрестными швами, выполненными мезиально, дистально и срединно, при этом каждый из них проходит через свободный соединительнотканный аутотрансплантат.
На практике способ осуществляют следующим образом.
После проведения инфильтрационной анестезии зондом определяют положение заглушек. Скальпелем проводят разрез до альвеолярной кости по ходу альвеолярного гребня. Тупым распатором отслаивают вестибулярный и небный или язычный лоскуты, при этом обнажается альвеолярная кость. Отверткой выкручивают заглушки. Устанавливают формирователи десны. При этом между формирователями десны образуется мягкотканный дефект по типу «желоба», который необходимо заполнить. После этого из одной из донорских зон, расположенных на верхней челюсти, - неба, бугров верхней челюсти или беззубого участка альвеолярного отростка, по известной методике производят забор свободного соединительнотканного аутотрансплантата. Помещают его между формирователями десны и фиксируют матрацными швами сначала к вестибулярному лоскуту, после этого к небному или язычному, причем так, что латеральный его конец заводят под вестибулярный лоскут, а медиальный - под небный или язычный. Затем его иммобилизируют на альвеолярном гребне тремя перекрестными швами, выполненными мезиально, дистально и срединно, при этом каждый из них проходит через свободный соединительнотканный аутотрансплантат.
Описанный способ приводит к снижению риска некротизации свободного соединительнотканного аутотрансплантата за счет дополнительной его иммобилизации в реципиентной зоне, увеличения площади его соприкосновения с богато васкуляризированными вестибулярным и язычным или небным лоскутами, что улучшает питание трансплантата, а также позволяет сократить сроки его васкуляризации.
Клинический пример 1.
Пациент А., 47 лет, обратился в клинику 17.04.2012 г. с жалобами на отсутствие жевательной группы зубов на нижней челюсти справа, в связи с чем испытывал дискомфорт при приеме пищи. Из анамнеза заболевания: зубы 4.5, 4.6 были удалены более 5 лет назад из-за осложнений после эндодонтического лечения. Проведено комплексное обследование. При зондировании толщина десны в области адентии 2 мм. На компьютерной томографии визуализирована значительная резорбция альвеолярного отростка по ширине. Выполнена плановая операция: установлены дентальные имплантаты в позиции отсутствующих зубов одномоментно с установкой формирователей десны и пластикой мягких тканей: увеличение толщины десны с помощью свободного соединительнотканного аутотрансплантата предлагаемым авторами способом. Заживление проходило без осложнений. Через три месяца перед фиксацией ортопедической конструкции была выявлена толщина слизистой оболочки между формирователями десны - 4 мм. Проведена ортопедическая реабилитация.
Пациент раз в полгода проходит профилактический осмотр. Резорбции костной ткани в области имплантатов не наблюдается. Состояние мягких тканей стабильное.
Клинический пример 2.
Пациентка О. 55 лет, обратилась в клинику 11.09.2014 г. на отсутствие зубов в боковом отделе верхней челюсти справа, в связи с этим испытывала затруднения при приеме пищи. Из анамнеза заболевания: зубы 1.4., 1.5. были удалены более 10 лет назад по поводу обострения хронического периодонтита. При зондировании толщина десны в области отсутствующих зубов 1,5 мм. Проведена плановая операция по установке дентальных имплантатов в позиции отсутствующих зубов одномоментно с установкой формирователей десны и пластикой мягких тканей свободным соединительнотканным аутотрансплантатом предлагаемым авторами способом. Заживление проходило без осложнений. Через 5 месяцев на осмотре определена толщина десны над поверхностью имплантатов - 3 мм. Проведена ортопедическая реабилитация.