СПОСОБ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОТДЕЛОВ СЕТЧАТКИ, ХОРИОИДЕИ И СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА
METHOD OF EXAMINATION OF PERIPHERAL RETINA, CHOROID AND VITREOUS BODY

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для исследования периферических отделов сетчатки, хориоидеи и стекловидного тела.
В диагностике различных патологических состояний переднего отрезка глаза широкое распространение получила ультразвуковая биомикроскопия, предложенная канадскими учеными J.Charles Pavlin и F.Stuart Foster в 1990 году. Метод неинвазивен, позволяет детально исследовать взаимоотношение структур и состояние тканей переднего отрезка глаза при различных патологических состояниях. Качество исследования не зависит от ширины зрачка, наличия мутных сред (отек роговицы, гифема, катаракта, гемофтальм), гипотонии.
Использование этого метода для исследования периферических структур глаза было ограничено из-за ряда недостатков в методике проведения исследования: недостаточное раскрытие глазной щели испытуемого, неудовлетворительные параметры используемой ванночки, ограничение в движении датчика, недостаточная глубина проникновения ультразвука.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа исследования является способ того же назначения, представляющий собой циклоскопию с применением трехзеркальной линзы Гольдмана (Дж.Кански, С.А.Милевски, Б.Э.Дамато. Заболевания глазного дна. 2008. М.: МЕДпресс-информ). Использование прямоугольного зеркала данной линзы позволяет осматривать периферию глазного дна от экватора до зубчатой линии. Исследование проводят под местной анестезией. На вогнутую центральную часть линзы наносят слой иммерсионной жидкости (геля). Края линзы заводят за веки пациента. Через прямоугольное зеркало проводят осмотр периферии. Недостатками данного способа исследования являются:
1. Возможность проведения исследования только при наличии мидриаза, т.к. узкий зрачок не позволяет визуализировать периферию глазного дна; однако не у всех пациентов возможно добиться медикаментозного мидриаза;
2. Обязательное наличие прозрачных оптических сред. Отек роговицы, рубцовые изменения роговицы, гифема, катаракта, гемофтальм, сопровождающие ряд патологических состояний, полностью препятствуют данному исследованию;
3. Невозможность использования данного способа исследования при гипотонии.
Задачей изобретения является разработка нового подхода в диагностике методом ультразвуковой биомикроскопии, который позволяет устранить недостатки ближайшего аналога за счет усовершенствования методики исследования.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение качества диагностики, в том числе у пациентов с узким зрачком, с непрозрачными внутриглазными средами, при наличии гипотонии глаза.
Технический результат достигается за счет использования усовершенствованной модели ванночки, которая выполнена из силикона и имеет оригинальную форму и размеры (Фиг.1), позиционирования УЗ-датчика по всем часовым меридианам на расстоянии от 4 до 14 мм от лимба с углом сканирования до 90° к плоскости, проходящей через изучаемую структуру.
Используемая ванночка отличается от пластиковой ванночки, предложенной фирмой-производителем ультразвукового биомикроскопа. За счет формы ванночки достигается максимальный объем движений датчика в стороны и к поверхности глаза, что увеличивает глубину проникновения ультразвука и, соответственно, обзор исследуемых структур. При исследовании датчик снимают с рукоятки-держателя, что позволяет менять угол сканирования, проводя диагностику не только при нахождении его перпендикулярно исследуемым структурам, как заявлено фирмой-производителем. Позиционирование датчика относительно исследуемых структур выполняется по всем часовым меридианам на максимально возможном удалении от лимба с углом сканирования до 90° к плоскости, проходящей через изучаемую структуру, что позволяет точно определить локализацию и протяженность патологических изменений.
Способ осуществляют следующим образом. Пациента укладывают в положение лежа на спине. Перед исследованием проводят капельную анестезию. За веки в конъюнктивальную полость заводят края силиконовой ванночки. Ванночку заполняют на 2/3 иммерсионной жидкостью (физиологическим раствором). УЗ-датчик снимают с рукоятки-держателя и опускают в иммерсионную среду. При максимальном отведении глаза пациента в сторону проводят обзор всех структур крайней периферии глаза (сетчатки, хориоидеи и стекловидного тела), позиционируя датчик по всем часовым меридианам на расстоянии от 4 до 14 мм от лимба с углом сканирования до 90° к плоскости, проходящей через изучаемую структуру.
Пример 1.
Пациент В., 58 лет, обратился в клинику с жалобами на ухудшение зрения, появление фотоморфопсий, «вспышек молний» на правом глазу. Из анамнеза известно, что у пациента 2 года назад была выявлена возрастная катаракта.
Месяц назад пациент перенес контузию средней степени тяжести правого глаза (удар кулаком).
При обследовании: VIS ОД=0,07н/к.
Объективно: ОД - спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага чистая, зрачок круглый, 3 мм, хрусталик мутный во всех слоях. Рефлекс глазного дна розовый. ВГД п/п - норма.
Глубжележащие среды не офтальмоскопируются из-за катаракты.
Проведение циклоскопии периферических отделов сетчатки с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана не представляется возможным из-за непрозрачности хрусталика.
Методом ультразвуковой биомикроскопии проведено исследование периферических отделов глазного дна по вышеописанной методике. На меридиане 10', на расстоянии 9 мм от лимба, при позиционировании УЗ-датчика под углом 65-90° к исследуемым структурам обнаружена локальная щелевидная отслойка сетчатки, грубые помутнения периферических отделов стекловидного тела. На меридиане 12', на расстоянии 10 мм от лимба, при локализации датчика под углом 70-90° к исследуемым структурам выявлены зоны неравномерной эхогенной плотности сетчатки, свидетельствующие о наличии грубых дистрофических изменений периферических отделов сетчатки.
Учитывая данные обследования, больному рекомендовано проведение экстракции катаракты с последующей задней закрытой витректомией на правом глазу.
Пример 2.
Пациентка В., 67 лет, обратилась к окулисту с жалобами на появление плавающих помутнений на правом глазу. Из анамнеза известно, что у пациентки имеется узкоугольная развитая глаукома в стадии компенсации внутриглазного давления на фоне длительного приема пилокарпина 0,1%. VIS ОД=0,1 с sph - 3, ОД=0,5. ВГД ОД=24 мм рт.ст.
Объективно: ОД - спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага чистая. Радужка субатрофичная, пигментная кайма выщелочена. Зрачок круглый, узкий, 2 мм. Начальное помутнение хрусталика в кортикальных слоях. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Сосуды склерозированы. Детальный осмотр затруднен, т.к. медикаментозное расширение зрачка в данном случае нежелательно из-за вероятности развития острого приступа глаукомы.
Проведение циклоскопии для осмотра периферических отделов сетчатки невозможно из-за выраженного миоза. Пациентке проведена ультразвуковая биомикроскопия периферии глазного дна по вышеописанной методике. На меридиане 9' в 9 мм от лимба, меняя угол наклона УЗ-датчика от 45 до 90' к исследуемым структурам, обнаружено повышение эхогенной плотности наружных слоев стекловидного тела, локальное изменение структуры сетчатки, зона расслоения сетчатки. Установлен диагноз сенильного ретиношизиса. Учитывая невозможность проведения ограничительной лазерной коагуляции зоны ретиношизиса из-за миоза, больной рекомендовано регулярное посещение офтальмолога для наблюдения.
Пример 3.
Пациент Д., 42 года, обратился с жалобами на резкое снижение зрения, покраснение, боль в левом глазу. Из анамнеза известно, что десять дней назад больной получил травму левого глаза в быту (ударился при падении о камень). Был экстренно госпитализирован по месту жительства с диагнозом: Контузия тяжелой степени левого глаза, травматический мидриаз с разрывом сфинктера зрачка, частичный гемофтальм, гипотонический синдром. Консервативное лечение положительной динамики не дало. Пациент был переведен по срочным показаниям в хирургическое отделение для решения вопроса об оперативном лечении.
VIS OS при поступлении = правильная светопроекция, движение руки у лица. Объективно: OS - смешанная инъекция глазного яблока. Роговица умеренно отечная. Передняя камера мелкая, неравномерная. Влага чистая. Зрачок широкий, 5 мм, реакция на свет отсутствует. Хрусталик прозрачный. Сгустки крови в стекловидном теле. Рефлекс розовый. ВГД п/п - выраженная гипотония, проведение тонометрии по Маклакову невозможно.
Детали глазного дна не просматриваются из-за отека роговицы и частичного гемофтальма. При проведении ультразвукового исследования (В-скан) выявлены грубые плавающие помутнения в стекловидном теле (гемофтальм), локальная высокая отслойка хориоидеи в верхнем и внутреннем квадрантах.
Проведение циклоскопии с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана для осмотра периферических отделов глазного дна и уточнения локализации ЦХО невозможно из-за мутных сред (отек сетчатки, гемофтальм) и выраженной гипотонии.
При ультразвуковой биомикроскопии, выполненной вышеизложенным способом, выявлена высокая отслойка цилиарного тела и отслойка хориоидеи протяженностью от 8' до 12' во внутреннем и наружном квадрантах.
Больному проведено хирургическое лечение - выпускание супрахориоидальной жидкости с подшиванием цилиарного тела к склере строго во внутреннем и наружном квадрантах от 8' до 12', учитывая данные УБМ.
При повторном проведении ультразвуковой биомикроскопии через сутки после операции обнаружено полное закрытие циклодиализной щели.
Сосудистая оболочка прилежит.
При выписке: VIS OS=0,5. ВГД OS=п/п норма.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить качество диагностики, исследуя периферические отделы сетчатки, хориоидеи и стекловидного тела при любой патологии глаза, в том числе у пациентов с узким зрачком, с непрозрачными внутриглазными средами, при наличии гипотонии глаза.