Способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных
METHOD FOR PREDICTION OF INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE IN THE NEWBORNS

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии, детской неврологии, и может быть использовано для прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.
Актуальность
В настоящее время поражения центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных доминируют среди причин ранней заболеваемости, инвалидизации и смертности, причем наиболее тяжелым и частым поражением головного мозга являются нетравматические внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК). Они приводят к летальным исходам и развитию широкого спектра психоневрологических расстройств в детском возрасте. У недоношенных новорожденных ВЖК встречаются в 60-90% случаев. В последнее время проблема ВЖК у новорожденных приобретает особое значение для России с переходом на регистрацию новорожденных, родившихся в сроки беременности 22 недели и более и/или с низкой и экстремально низкой массой тела, в соответствии с критериями, рекомендованными всемирной организацией здравоохранения (Приказ Минздрава России №443 от 25.08.2008) (1). На основании проведенного ретроспективного анализа историй болезни 90 новорожденных обнаружена легкая степень внутрижелудочковых кровоизлияний у 6,7%, средняя - у 83,3%, тяжелая - у 10% детей. Установлено, что на развитие и тяжесть ВЖК влияют срок гестации и степень зрелости новорожденного (2). В этой связи раннее прогнозирование ВЖК является актуальным.
Известен способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных путем биохимического исследования крови беременных, поступивших на госпитализацию с угрозой преждевременных родов. В периферической крови определяют концентрацию альфа-1 антитрипсина, малонового диальдегида, нитритов, учитывают срок беременности, наличие или отсутствие фетоплацентарной недостаточности и рассчитывают дискриминантную функцию Y по формуле. При значении Y<0 и реализации риска преждевременных родов в течение 7 суток прогнозируют возникновение ВЖК у ребенка с точностью 89,4% (Патент №2303782, Российская Федерация. Способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных / Кузьменко Г.Н., Назаров С.Б., Попова И.Г. и др. // Изобретения. Полезные модели. - 2007. - №21.- С. 16).
Недостатки способа:
1. Способ позволяет прогнозировать ВЖК только у недоношенных новорожденных
2. Прогноз осуществляется в течение первых семи суток жизни.
Известен способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных новорожденных в первые часы жизни путем измерения показателей церебральной гемодинамики в передней мозговой артерии методом ультразвуковой допплерографии и расчета индекса резистентности (ИР). При значениях ИР в пределах от 0,9 и выше в первые 12 часов жизни ребенка и резком его падении до 0,55 и ниже в последующие 12 часов жизни прогнозируют развитие ВЖК с точностью 98,1% (Патент №2187964. Российская Федерация. Способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных новорожденных / Лобанова Л.В., Философова М.С., Реброва Н.П., Быстрова В.А. // Изобретения. Полезные модели. - 2002. - №24).
Недостатки способа:
1. Требуется дорогостоящее оборудование и высококвалификационный персонал для выполнения ультразвуковой допплерографии.
2. Применение способа возможно только у доношенных новорожденных.
3. Необходимо 2-х кратное обследование.
2
2
Наиболее близким по техническому решению является способ прогнозирования ВЖК путем определения в периферической крови рСO и рН у недоношенных новорожденных в возрасте 34 недели и меньше. Если при значениях pCO больше, чем 6 kРа, и рН меньше, чем 7,1, в первые 74 часа жизни ребенка, то прогнозируют развитие ВЖК с точностью 81% (Levene M.I., Fawer C.L., Lamont R.F. Risk factors in the development of intraventricular haemorrhage in the preterm neonate // Arch Dis Child. - 1982. - Vol. 57, №6. - P. 410-417).
Недостатки способа:
1. Прогноз определяется после рождения.
2
2. Определение показателей pCO и рН производят неоднократно в течение трех суток.
3. Имеет ограничение в сроках гестации (только 34 недели и менее).
4. Требует использования дорогостоящего оборудования для определения кислотно-основного состояния крови.
5. Способ применим только у недоношенных новорожденных.
Техническим результатом заявляемого способа является упрощение и повышение точности прогнозирования вжк у новорожденных. Технический результат достигается путем определения в пуповинной крови концентрации сероводорода и при ее значении равном 35 мкмоль/л или более прогнозируют развитие ВЖК у новорожденных с точностью 85,2%.
Способ осуществляется следующим образом.
3
При рождении ребенка производят забор 1,5 мл пуповинной крови 1. для определения в ней концентрации сероводорода по методу Qu К., Chen C.P.L.H., Halliwell В. et al., (2006) (3). Для этого в пробирку помещают 0,75 мл сыворотки пуповинной крови, далее в пробу добавляют 0,25 мл 1% р-ра ацетата цинка и 0,45 мл дистиллированной воды, встряхивают и инкубируют 10 мин при комнатной температуре. Далее добавляют 0,25 мл 10% р-ра трихлоруксусной кислоты и центрифугируют 10 мин при 3000 об/мин. Супернатант полностью сливают в чистую пробирку, далее к супернатанту добавляют 0,133 мл 20 ммоль/л р-ра N,N-диметил-р-фенилдиаминсульфата, приготовленного на 7,2 моль/л соляной кислоты (HCl) и 0,133 мл 30 ммоль/л р-ра хлорида железа III (FeCl), приготовленного на 1,2 моль/л соляной кислоты. После 20 мин инкубации при комнатной температуре, снимают экстинкцию на спектрофотометре при длине волны 670 нм против воды (3). Концентрацию сероводорода в сыворотке крови рассчитывают по калибровочному графику (4). Для этого используют раствор гидросульфида натрия (NaHS) в концентрациях 320, 160, 80 и 40 мкмоль/л вместо образца. Выбранные концентрации гидросульфида натрия соответствуют 30% вырабатываемого в организме сероводорода соответственно 96, 48, 24, 12 мкмоль/л (3), которые откладывают по оси ординат, полученные экстинкции по оси абсцисс. Далее строят линейную кривую по точкам пересечения значений. Определяют по графику полученное значение концентрации сероводорода и при значении равном 35 мкмоль/л или более прогнозируют развитие ВЖК у новорожденных.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые прослежена взаимосвязь между концентрацией сероводорода в пуповинной крови и возможностью развития ВЖК у новорожденного.
Сероводород (H2S) хорошо известен как токсичный газ, в высоких концентрациях блокирующий дыхательную функцию митохондрий. Относительно высокие концентрации H2S были обнаружены в мозге крысы и человека, что предположило возможную физиологическую роль этого газа. Эндогенно генерируемый H2S в нормальных условиях не накапливается и не оказывает токсического воздействия на клетку благодаря сбалансированному клеточному метаболизму этого газа (5). Грань между физиологическими и токсическими эффектами H2S очень тонкая. По-видимому, клетки млекопитающих имеют четкий регуляторный механизм контроля эндогенного уровня H2S в физиологически допустимых пределах. Таким образом, уровень H2S в тканях повышается только в ответ на специфическую стимуляцию, притом локально и кратковременно. Затем его концентрация быстро снижается, так как он расщепляется ферментами, связывается с белками или реагирует с другими соединениями (6). Ряд экспериментальных данных указывает на то, что H2S может участвовать в развитии различных нейродегенеративных заболеваний. При ряде нейродегенеративных заболеваний отмечено снижение концентрации H2S, а при болезни Дауна - его избыточный синтез в мозге (7). Показана роль эндогенного сероводорода (H2S) как регулятора кровяного давления, участия этого газа в воспалительных процессах, стимуляции ангиогенеза и возможность его использования для коррекции метаболических нарушений в легких и сердечно-сосудистой системе (7, 8, 9). Однако определение этого газа в крови у новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях не проводилось. Мы предлагаем использовать определение сероводорода в пуповинной крови с целью прогнозирования ВЖК у новорожденного.
Отличительные признаки способа:
Установлен прогностический параметр концентрации сероводорода в пуповинной крови и при ее значение равном 35 мкмоль/л или более прогнозируют развитие ВЖК.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1. Ребенок П. родился от I беременности в 30 недель гестации, на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, ожирения II степени, фетоплацентарной недостаточности. Оценка по шкале Апгар 5-6 баллов, масса тела 1350 граммов, длина тела 39 см. После рождения ребенок был осмотрен неонатологом и неврологом. Состояние с рождения расценено как средне-тяжелое, ребенок угнетен, акроцианоз, общая пастозность мягких тканей, мышечная гипотония, физиологические рефлексы вялые. С учетом клинической картины поставлен диагноз: умеренная асфиксия, наблюдение по перинатальному поражению ЦНС, недоношенность 30 недель. При рождении ребенка из пуповины была взята кровь и определена концентрация сероводорода, которая составила 30 мкмоль/л.
По заявляемому способу было спрогнозировано отсутствие ВЖК у новорожденного. На 3 сутки жизни выполнено нейросонографическое исследование, при котором: структурность паренхимы снижена, желудочки не расширены, определяется гиперэхогенность сосудистого сплетения.
Клинический диагноз: перинатальное поражение ЦНС, церебральная ишемия II степени, синдром угнетения. Недоношенность 30 недель. Ребенок находился в отделении выхаживания новорожденных под наблюдением невропатолога, выписан домой на 15 сутки жизни. Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2. Ребенок К. родился от II беременности, осложнившейся тяжелой преэклампсией, в 32 недели гестации. Оценка по шкале Апгар 3-5 баллов, масса тела 1443 грамма. После рождения ребенок был осмотрен неонатологом и неврологом. Состояние с рождения расценено как тяжелое, ребенок угнетен, крик стонущий, генерализованный цианоз, общая пастозность мягких тканей, мышечный тонус диффузно снижен, физиологические рефлексы снижены. С учетом клинической картины и данных дополнительного исследования поставлен диагноз: тяжелая асфиксия, недоношенность 32 недели. При рождении ребенка из пуповины была взята кровь. По заявляемому способу определена в пуповинной крови концентрация сероводорода, которая составила 69 мкмоль/л.
По заявляемому способу было прогнозировано развитие ВЖК у новорожденного. На 3 сутки жизни проведено нейросонографическое исследование. При нейросонографическом исследовании: структурность паренхимы снижена, желудочковая система расширена, деформирована, полости наполнены неоднородной массой.
Клинический диагноз: перинатальное поражение ЦНС, церебральная ишемия II степени, ВЖК II степени двухстороннее, синдром угнетения. Недоношенность 32 недели. Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3. Ребенок Г. родился от I беременности, протекавшей на фоне анемии I степени, при сроке гестации 37 недель. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов, масса тела 2700 граммов. После рождения ребенок был осмотрен неонатологом и неврологом. Состояние ребенка с рождения расценено как средней тяжести, акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, мышечный тонус снижен, тремор конечностей, физиологические рефлексы вялые. С учетом клинической картины и данных дополнительного исследования поставлен диагноз: перинатальное гипоксическое поражение ЦНС, церебральная ишемия II степени, синдром угнетения. При рождении ребенка из пуповины была взята кровь. По заявляемому способу определена в пуповинной крови концентрация сероводорода, которая составила 24 мкмоль/л. По заявляемому способу было прогнозировано отсутствие ВЖК у новорожденного. На 3 сутки жизни проведено нейросонографическое исследование. При нейросонографическом исследовании: структурность паренхимы снижена, желудочки не расширены, определяется гиперэхогенность сосудистого сплетения.
Клинический диагноз: перинатальное гипоксическое поражение ЦНС, церебральная ишемия I степени, синдром угнетения. Прогноз по заявляемому способу подтвердился. Выписан домой под наблюдение участкового педиатра.
Пример 4. Ребенок Н. родился от I беременности при сроке гестации 38 недель. Беременность протекала на фоне анемии I степени, хронической артериальной гипертензии, ВСД, ХВУГП. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов, масса тела 2790 граммов. После рождения ребенок был осмотрен неонатологом и неврологом. Состояние ребенка с рождения расценено как средней тяжести, угнетен, акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, мышечный тонус снижен, тремор конечностей, физиологические рефлексы снижены. С учетом клинической картины и данных дополнительного исследования поставлен диагноз: перинатальное гипоксическое поражение ЦНС, церебральная ишемия I степени, синдром угнетения. При рождении ребенка из пуповины была взята кровь. По заявляемому способу в пуповинной крови определена концентрация сероводорода, которая составила 35 мкмоль/л.
По заявляемому способу было прогнозировано ВЖК у новорожденного. На 3 сутки жизни проведено нейросонографическое исследование. При нейросонографическом исследовании: структурность паренхимы снижена, желудочковая система расширена, деформирована, полости наполнены неоднородной массой.
Клинический диагноз: перинатальное гипоксическое поражение ЦНС, церебральная ишемия II степени, синдром угнетения, ВЖК II степени двухстороннее. Прогноз по заявляемому способу подтвердился. Результаты исследования представлены в таблице 1.
Преимущества способа.
1. Неинвазивность для ребенка
2. Для выполнения способа требуется небольшое количество крови (0,75 мл).
3. Заявляемый способ, а именно определение сероводорода, не требует больших временных затрат и осуществляется в течение 90 минут, из которых 80 минут инкубация.
4. Предлагаемый способ имеет высокую точность - 85,2%, чувствительность 78,6%), специфичность 90,9%.
Список литературы
1. Внутрижелудочковые кровоизлияния, постгеморрагическая гидроцефалия у новорожденных детей. Принципы оказания медицинской помощи: клинические рекомендации (протоколы) по неонатологии / под ред. Д.О. Иванова. - СПб.: Информ-Навигатор, 2016. - С. 63-82.
2. Факторы риска внутрижелудочковых кровоизлияний в неонатальном периоде / Т.С. Подлевских, И.В. Попова, А.Н. Токарев, В.А. Беляков // Детская больница. - 2013. - №3. - С. 25-29.
3. Hydrogen sulfide is a mediator of cerebral ischemic damage / K. Qu [et all.] / Stroke. - 2006. - Vol. 37, №3. - P. 889-893.
4. Горячковский A.M. Справочное пособие по клинической биохимии. - Одесса, 1994. - 415 с.
5. Ситдикова Г.Ф., Яковлев А.В., Зефиров А.Л. Газомедиаторы: от токсических эффектов к регуляции клеточных функций и использованию в клинике // Бюллетень сибирской медицины. - 2014. - Т. 13, №6. - С. 185-200.
6. Колесников С.И., Власов Б.Я., Колесникова Л.И. Сероводород как третья эссенциальная газовая молекула живых тканей // Вестник РАМН. - 2015. - №2. - С. 215-219.
7. Коцюба А.Е., Черток В.М. Иммуногистохимическое исследование Н28-позитивных нейронов в некоторых структурах головного мозга человека при артериальной гипертензии // Журнал неврологии и психиатрии. - 2012. - №1. - С. 54-59.
8. Hydrogen sulfide: metabolism, biological and medical role / N.V. Zaichko [et all.] // Ukr. Biochem. J. - 2014. - Vol. 86, №5. - P. 5-25.
9. Al-Magableh M. R., Kemp-Harper B.K., Hart J.L. 2 Hydrogen sulfide treatment reduces blood pressure and oxidative stress in angiotensin II-induced hypertensive mice // Hypertension Research. - 2015. - Vol. 38. - P. 13-20.