Способ интраоперационного закрытия перфорации перегородки носа во время септопластики по поводу искривления перегородки носа
METHOD FOR INTRAOPERATIVE CLOSURE OF NASAL SEPTUM PERFORATION DURING SEPTOPLASTY FOR NASAL SEPTUM CURVATURE

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и предназначено для интраоперационного закрытия перфорации перегородки носа во время септопластики по поводу искривления перегородки носа.
Искривление перегородки носа является одним из наиболее распространенных заболеваний полости носа и вызывает целый ряд патологических симптомов и заболеваний, в частность затруднение носового дыхания, нарушение обоняния, головные боли, воспаление околоносовых пазух, заболевание среднего уха и многие другие, что приводит к временному, а иногда и к постоянному нарушению трудоспособности.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения этого заболевания.
Так, в уровне техники известен способ лечения искривления перегородки носа (патент RU 2136230 С1, опубл. 10.09.1999 г.) который осуществляется следующим образом: после подслизистой резекции хряща перегородки носа по Киллиану, удаленный искривленный хряща помещают в "Устройство для приготовления трансплантата с целью хирургической коррекции искривленной перегородки носа", с помощью которого его выпрямляют и расплющивают до размеров, позволяющих выполнить образовавшийся дефект костно-хрящевого остова перегородки носа. После чего укладывают мукоперихондральный и мукопериостальный лоскут и тампонируют обе половины носа. Недостатком данного метода является тот факт, что если в ходе операции образовались мукоперихондриальные дефекты с дефицитом тканей, и при реимплантации хряща, он не будет полностью укрыт мукоперихондрием, создаются условия для образования стойкой перфорации перегородки носа, для закрытия которой потребуется новое хирургическое вмешательство.
Известен способ эндоскопической пластики стойкой перфорации перегородки носа (патент RU 2705268 С1, опубл. 06.11.2019 г.), включающий включающий в себя выполнение вертикального разреза скальпелем по перегородке носа отступя кзади 0,5-1,0 см от проекции места прикрепления средней носовой раковины, при этом разрез продолжают на дно полости носа и осуществляют до латеральных отделов нижнего носового хода, далее скальпель поворачивают параллельно перегородке носа и продолжают разрез по латеральной стенке нижнего носового хода до переднего отдела, затем разрез разворачивают перпендикулярно к перегородке носа и доводят до нижнего края перфорации, по заднего краю перфорацию и выше по перегородке; слизистую оболочку отсепаровывают, выделенный лоскут на передней решетчатой артерии смещают на область перфорации и вшивают в края перфорации, отличающийся тем, что первоначально получают лоскут из верхних отделов перегородки носа, который ротируют в другую половину носа через верхний край перфорации перегородки носа, лоскут на передней решетчатой артерии выполняют достаточного размера для закрытия не только перфорации, но и донорской зоны лоскута, полученного из верхних отделов перегородки носа, осуществляют между лоскутами интерпозицию фрагмента височной аутофасции, превышающем размеры дефекта вдвое. Недостатками данного способа являются техническая сложность в выполнении данной операции, и использование для пластики дефекта только мягких тканей, без укрепления каркаса перегородки носа хрящом, может приводить в последствии к ее флотации при дыхании.
Также из уровня техники известен способ интраоперационного закрытия перфорации перегородки носа во время септопластики по поводу искривления перегородки носа (Аржиев Х.Ш., Хирургическая пластика хирургических дефектов перегородки носа (клинико-экспериментальное исследование), Автореф. дисс, М., 2012 г., с. 12), заключающийся в том, что при выявлении у пациента одностороннего дефекта в мукоперихондрии перегородки во время септопластики по поводу искривления перегородки носа осуществляют замещение дефекта аутотрансплантатом. Перед сопоставлением листков слизистой оболочки перегородки носа, верхний край дефекта деэпителизируют на 1,0 мм. При помощи продольного разреза в нижележащих отделах мукоперихондрия/мукопериоста выкраивают моно- или бипедикулярный лоскут - аутотрансплантат, который после мобилизации смещают к деэпителизированной кромке разрыва. Его края укладывают внахлест так, чтобы надхрящница перемещенного лоскута соприкасалась с деэпителизированной стороной слизистой оболочки. Узел П-образного шва завязывают без натяжения на интактной стороне перегородки носа. Недостатками данного способа является техническая сложность в выполнении данного метода, за счет перемещения лоскута на ножке, который берут со дна полости носа, создавая дополнительную раневую поверхность, и закрытие дефекта только мягкими тканями, без использования хряща, что может приводить к флотации перегородки носа после операции.
Таким образом, существует потребность в способе интраоперационного закрытия перфорации перегородки носа во время септопластики по поводу искривления перегородки носа, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является предупреждение развития осложнений в виде перфораций перегородки после септопластики по поводу искривлений перегородки носа за счет закрытия данного дефекта аутотрансплантатом, а его надежная фиксация позволяет снизить послеоперационные риски в виде флотации перегородки носа, смещения реимпантируемого смоделированного четырехугольного хряща и фрагмента слизистой оболочки относительно друг друга и в плоскости перегородки носа, и отсутствия раневой поверхности в области дна полости носа.
Для достижения указанного технического результата в способе интраоперационного закрытия перфорации перегородки носа во время септопластики по поводу искривления перегородки носа, заключающийся в том, что при выявлении у пациента одностороннего дефекта в мукоперихондрии перегородки во время септопластики по поводу искривления перегородки носа осуществляют замещение дефекта аутотрансплантатом, предлагается формировать комбинированный аутотрансплантат, для чего резецируют фрагмент четырехугольного хряща размером больше на не менее чем 2 мм с каждой стороны выявленного одностороннего дефекта, затем вырезают фрагмент слизистой оболочки из гипертрофированного заднего конца нижней носовой раковины, соответствующий размерам фрагмента хряща, после чего фиксируют фрагмент слизистой оболочки рассасывающимся шовным материалом по краям фрагмента четырехугольного хряща, комбинированный аутотрансплантат реимплантируют между листками мукоперихондрия в области одностороннего дефекта и фиксируют трансплантат швами к перегородке носа.
На фиг. 1 схематически показаны составляющие комбинированного аутотрансплантата в сагиттальной проекции.
Способ осуществляют следующим образом.
Под местным или общим обезболиванием производят типичный дугообразный разрез мукоперихондрия и четырехугольного хряща в переднем отделе перегородки носа. Отслаивают с двух сторон мукоперихондрий и мукопериост, а затем резецируют искривленную часть хряща и кости, и при выявлении одностороннего дефекта мукоперихондрия более, чем 0.4 см, используют прямоугольный фрагмент ранее резецированного четырехугольного хряща (3) размером больше на не менее чем 2 мм с каждой стороны выявленного одностороннего дефекта в мукоперихондрии перегородки носа (Фиг. 1). Затем с помощью конхотомических ножниц срезают фрагмент слизистой оболочки (1) заднего конца нижней носовой раковины, соответствующий размерам фрагмента хряща, после чего с одной его стороны фиксируют слизистую оболочку с помощью рассасывающегося шовного материала (викрил 3-0) по краям хряща (4). Этим смоделированным комбинированным аутотрансплантатом замещают выявленный дефект (5) мукоперихондрия перегородки носа, в положении фрагментом слизистой оболочки наружу, реимплантируя его между листками в срединном положении, фиксируют швом (2), прошивая перегородку носа. После этого тампонируют обе половины носа.
Интраоперационные разрывы слизистой оболочки перегородки носа, характеризующиеся избытком мукоперихопдрия/мукопериоста (т.е. его края при укладывании ложатся внахлест), и ятрогенные разрывы, длина которых не превышает 0,4 см с бездефицитным сопоставлением краем, заживают первичным натяжением. Остальные виды разрывов слизистой оболочки требуют хирургического закрытия с целью профилактики образования стойкого послеоперационного дефекта перегородки носа. Интраоперационные разрывы слизистой оболочки перегородки носа, характеризующиеся дефицитом мукоперихондрия/мукопериоста, требуют одномоментного пластического закрытия, так как их заживление идет посредством рубцевания, которое значительно снижает функциональную активность слизистой оболочки: мукоцилиарный транспорт снижается на от 12,9 до 53,8%%, опорные ткани перегородки носа локально теряют от 21,5 до 99%% тургора.
Фиксация комбинированного аутотрансплантата, состоящего из смоделированного четырехугольного хряща и фрагмента слизистой оболочки нижней носовой раковины, в области односторонненого дефекта мукоперихондрия перегородки носа, перекрывая дефект не менее, чем на 2 мм, согласно изобретению, препятствует развитию одного из самых тяжелых осложнений после септопластики - образованию стойкой септальной перфорации. Полученные результаты позволяют утверждать, что предлагаемый способ является более физиологичным и сочетает в себе восстановление анатомических взаимоотношений структур. Технико-экономическим улучшением следует считать сокращение сроков реабилитации после операции, за счет интраоперационного закрытия дефектов тканей, улучшения результатов операции и безопасность методики, т.к. закрытие дефекта вышеуказанным аутотрансплантатом в положении фрагментом слизистой оболочки наружу и его надежная фиксация позволяет снизить послеоперационные риски в виде флотации перегородки носа, смещения реимпантируемого смоделированного четырехугольного хряща и фрагмента слизистой оболочки относительно друг друга и в плоскости перегородки носа, и отсутствия раневой поверхности в области дна полости носа. Предлагаемый способ позволил достигнуть результата, заключающегося в повышении эффективности выполняемой операции без развития осложнений. Данный способ позволяет безопасно и с минимальными операционными рисками получить стойкий клинический результат.Преимуществами метода являются простота выполнения, безопасность мобилизации аутотканей, возможность результативно сформировать трансплантат, закрывающий дефект и надежно зафиксировать его, получаемый клинический эффект существенно улучшает качество жизни данной категории пациентов.
Пример. Пациент Л. (30 лет). Клинический диагноз (MKB10-J34.2;J30.0) Искривление перегородки носа. Вазомоторный ринит.
Поступил в клинику с жалобами на затруднение носового дыхания. Из анамнеза известно, что эти жалобы беспокоят его в течение 6 лет после полученной в область носа травмы. Длительное время применял сосудосуживающие капли, в последние несколько месяцев без выраженного положительного эффекта. При осмотре: форма наружного носа не изменена, при риноскопии перегородка носа искривлена влево в виде костно-хрящевого гребня по дну полости носа практически на всем протяжении полости носа, соприкасающегося с нижней носовой раковиной. Носовые раковины гипертрофированы, после лекарственной анемизации их слизистой они практически не уменьшаются в размере. Под эндотрахеальным наркозом произвели хирургическое лечение в виде стандартной септопластики, в ходе которой был выявлен односторонний дефект мукоперихондрия слева размером 0.7×14 мм. Дефект был закрыт по предлагаемому способу: был сформирован прямоугольный комбинированный аутотрансплантат из частично резецированного четырехугольного хряща размером, на 2 мм минимум с каждой стороны больше выявленного одностороннего дефекта, и вырезанного с помощью конхотомических ножниц фрагмента гипертрофированной слизистой оболочки заднего конца нижней носовой раковины, соответствующего размерам хряща. После чего фрагмент слизистой оболочки фиксирован рассасывающимся шовным материалом (викрил 3.0) по краям фрагмента четырехугольного хряща. Данный аутотрансплантат реимплантирован между листками мукоперихондрия в области одностороннего дефекта. Зафиксировали аутотрансплантат швами к перегородке носа. Произвели переднюю тампонаду носа. Операция прошла без осложнений. После операции пациент Л. получал антибактериальную терапию, тампоны удалены на 2-е сутки. Выписан на 5-е сутки со стандартными рекомендациями. При осмотре перегородка находилась по средней линии, трансплантат был состоятелен. Затем при повторных осмотрах в течение 4х месяцев после операции развития перфорации перегородки носа в области дефекта не отмечалось.
Таким образом, преимуществами нашего метода являются следующие факторы: закрытие дефекта мукоперихондрия вышеописанным аутотрансплантом во время выполнения септопластики, позволяет значительно снизить риск развития перфораций перегородки носа в послеоперационном периоде, и в последующем избежать дополнительных хирургических вмешательств. Применение слизистой оболочки гипертрофированной нижней носовой раковины и фрагмента четырехугольного хряща в качестве аутотрансплантата является более физиологичным и сочетает в себе восстановление анатомических взаимоотношений структур. Надежная фиксация аутотрансплантата позволяет снизить послеоперационные риски в виде флотации перегородки носа, смещения реимпантируемого смоделированного четырехугольного хряща и фрагмента слизистой оболочки относительно друг друга и в плоскости перегородки носа. Предлагаемый способ позволил достигнуть результата, заключающегося в повышении эффективности выполняемой операции без развития осложнений. Преимуществами метода являются простота выполнения, безопасность мобилизации аутотканей, возможность результативно сформировать трансплантат, закрывающий дефект и надежно зафиксировать его, получаемый клинический эффект существенно улучшает качество жизни данной категории пациентов.