Способ хирургического лечения туберкулеза мочевого пузыря 4-й стадии
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF STAGE 4 BLADDER TUBERCULOSIS

Туберкулез почек с частотой до 80% осложняется поражением мочевого пузыря. Туберкулез мочевого пузыря в своем развитии проходит четвертая стадии. Если первые три поддаются консервативному лечению, то четвертая стадия туберкулеза мочевого пузыря подразумевает формирование необратимых изменений, приводящих к предельному сокращению емкости органа, вплоть до полной его облитерации. Полихимиотерапия при туберкулезе мочевого пузыря 4-й стадии неэффективна вследствие развития грубых рубцов, препятствующих проникновению противотуберкулезных препаратов в ткани; рубцовая деформация стенки мочевого пузыря делает его функционально несостоятельным и способствует развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса (1). Это неминуемо сопровождается нарушением функции почек и развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).
Известное лечение больных туберкулезом мочевого пузыря 4-й стадии подразумевает несколько видов хирургического вмешательства:
1. Аугментационная (увеличительная) цистопластика, при которой выполняют резекцию мочевого пузыря и увеличение его объема за счет сегмента кишки (2). Эта операция обеспечивает восстановление накопительной функции мочевого пузыря, но в настоящее время от нее отказались, поскольку в послеоперационном периоде нередко развивается фиброзирование кишечно-пузырного анастомоза по типу «песочных часов», кроме того, в организме остаются пораженные туберкулезом ткани мочевого пузыря, что может спровоцировать рецидив (3).
2. Открытая цистэктомия с последующей кишечной пластикой (1,4-5). Эта операция дает лучшие результаты, чем аугментационная цистопластика. Однако, учитывая, что больной туберкулезом мочевого пузыря, как правило, имеет целый ряд сопутствующих заболеваний, выполнение ему объемной высокотравматичной операции - цистэктомии, на фоне ХПН не целесообразно, для организма такой объем хирургической травмы может оказаться чрезмерным. Кроме того, нарушение проходимости уретры вследствие рубцевания туберкулезных изъязвлений является противопоказанием к цистэктомии и кишечной реконструкции ортотопического резервуара, поскольку в этой ситуации даже при достаточной емкости вновь созданного мочевого резервуара самостоятельное мочеиспускание будет невозможно.
3. Паллиативным подходом в таких ситуациях является отведение мочи через нефростому или путем выведения мочеточников на кожу (6). Однако известные методы чреваты развитием инфекционных осложнений и прогрессированием почечной недостаточности; кроме того, они резко снижают качество жизни пациента.
4. При раке мочевого пузыря проводят радикальную цистэктомию с последующим формированием кишечного резервуара, но известная операция существенно травматична, требует более длительного анестезиологического пособия, чревата большой кровопотерей.
Предлагаемый Способ лечения туберкулеза мочевого пузыря 4-й стадии, включающийся коагуляцию слизистой мочевого пузыря излучением высокоэнергетического YAG-Nd (иттрий-алюмо-гранатовый с неодимом) лазера с длиной волны 1064 нм мощностью 15 Вт сканирующими движениями, а затем лапароскопически формируют гетеротопический резервуар из подвздошной кишки с выведением дистального конца ее на переднюю брюшную стенку. Данный способ предполагает коагуляцию воспаленной слизистой сморщенного мочевого пузыря лазерным излучением, что профилактирует рецидив и нагноение в послеоперационном периоде, с последующим отведение мочи в изолированный сегмент кишки, дистальный конец которой выведен на переднюю брюшную стенку, причем операцию выполняют малотравматичным щадящим лапароскопическим доступом, что позволяет быстро активизировать пациента, снижает потребность в послеоперационной аналгезии. Цель создания данного резервуара - изоляция мочевой системы от внешней среды, предотвращение инфицирования почек, предотвращения прогрессирующего фиброзирования мочеточников, формирования стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов и прогрессирующего снижения функции почки. Современные средства ухода за стомой позволяют обеспечить высокое качество жизни стомированных больных, их высокую социальную и трудовую адаптацию.
Заявляемый Способ показан при суб- и декомпенсированных соматических заболеваниях, при почечной недостаточности, при синдроме короткой кишки, наличии неустранимого препятствия на уровне уретры, неполноценности сфинктера уретры.
Способ выполняют следующим образом.
Под общим наркозом в асептических условиях в мочевой пузырь вводят цистоскоп, через который проводят лазерный световод. Сканирующими движениями добиваются коагуляции слизистой мочевого пузыря, после чего цистоскоп и световод удаляют. Пациента укладывают в положение для лапароскопической операции, обрабатывают операционное поле, накрывают стерильной простыней. Производят установку оптического троакара на 1 см выше пупка, затем устанавливают рабочие троакары: в левой подвздошной области устанавливают 5 и 10 мм троакары по среднеключичной линии на 1 см каудальнее оптического троакара, и один троакар чуть медиальнее и выше передней верхней ости подвздошной кости; в правой подвздошной области устанавливают один или два 5 мм рабочих троакара. При этом один из троакаров проводят через место расположения будущей стомы.
Для выполнения кишечного анастомоза устанавливают 12 мм троакар в левом подреберье. Этот троакар используют для введения сшивающего аппарата. Пациента переводят в положение Тренделенбурга для смещения петель кишки краниально.
Проводят оптическую ревизию брюшной полости. Идентифицируют мочеточники в месте их пересечения с подвздошными сосудами, надсекают брюшину над мочеточниками и выполняют их мобилизацию по направлению к мочевому пузырю. Лигируют мочеточники пластиковыми клипсами Hem-о-lock в нижней трети и пересекают их. Левый мочеточник проводят через тоннель в брыжейке сигмовидной кишки ниже нижнебрыжеечной артерии в левый брыжеечный синус. Оба мочеточника остаются лигированными до формирования мочеточниково-кишечных анастомозов, благодаря этому осуществляется дилатация мочеточников для облегчения последующего анастомозирования и предотвращается истечение мочи в рану.
После мобилизации мочеточников выполняют осмотр подвздошной кишки. На расстоянии 20-25 см от илеоцекального угла намечают листальную границу резекции кишки, проксимальная граница располагается на расстоянии 20 см до намеченного дистального. Пересечение кишки выполняют при помощи ультразвукового диссектора Harmonic. Брыжейку тонкой кишки экономно рассекают на протяжении длины 3 бранш ультразвукового диссектора. Производят формирование антиперистальтического межкишечного аппаратного анастомоза бок-в-бок при помощи сшивающего аппарата Eschelon с кассетами длиной 60 мм. Для увеличения длины анастомоза используют 2 кассеты. Концы кишки ушивают также аппаратом 2 кассетами. Брыжейку тонкой кишки не ушивают. После этого располагают мобилизованный сегмент подвздошной кишки изоперистальтически, ушивают проксимальную культю кишки нитью V-lock 3/0 и выполняют наложение прямых мочеточниково-кишечных анастомозов одиночными узловыми швами викрилом 4-0 на двухпетлевых мочеточниковых стент-катетерах диаметром 6 Fr. После наложения мочеточниково-кишечных анастомозов производят циркулярное иссечение кожи диаметром 15 мм в месте стояния рабочего троакара в правой подвздошной области. Для создания раневого канала в передней брюшной стенке используют троакар диаметром 15 мм с режущим стилетом.
Дистальный отдел изолированного сегмента кишки прошивают Z-образным швом викрилом 3/0 без затягивания, через раневой канал проводят зажим, захватывают концы нити и тракцией за них проводят аборальный конец кишки для формирования стомы. Устанавливают силиконовый тренаж 19 Ch в полость малого таза. После выведения дистального отрезка кишки на переднюю брюшную стенку выполняют оптическую ревизию, контроль гемостаза, снимают карбоксиперитонеум и удаляют рабочие и оптический троакар. Ушивают послойно операционную рану в левом подреберье: апоневроз ушивают Z-образным швом викрилом 2/0. Кожу ушивают внутрикожным швом викрилом 4/0. Кожу в месте стояния 10 мм троакаров также ушивают внутрикожным швом викрилом 4/0.
После ушивания раны окончательно формируют стому. Тракцией за нить-держалку выводят стому на поверхность передней брюшной стенки и фиксируют выведенную кишку непрерывным швом викрилом 3/0, сшивая края стомы с краями кожи. В стому устанавливают временный интубатор-катетер Нелатона 16 Ch. По окончании операции на рану накладывают асептическую повязку-наклейку и фиксируют мочеприемник вокруг стомы.
Пример. Больная Д., 54 года. Поступила в урогенитальное отделение ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России с диагнозом: туберкулез мочевого пузыря 4-й стадии, туберкулезный папиллит слева, состояние после нефрэктомии по поводу поликавернозного нефротуберкулеза справа, МБТ-, ХПН-2. Сахарный диабет 2 тип субкомпенсация, гипертоническая болезнь 2, хроническая обструктивная болезнь легких, ожирение 1-2. Вторичная мочевая инфекция.
12
9
2
Туберкулез мочевой системы установлен два года назад; по поводу поликавернозного туберкулеза правой почки с отсутствием функции была выполнена нефрэктомия. В послеоперационном периоде сохранялась дизурия, пиурия, прогрессивно уменьшалась емкость мочевого пузыря. Поступила в НИИ туберкулеза на хирургическое лечение. Анализ мочи: Лейкоциты до 50 в поле зрения, эритроциты - 12-17 в поле зрения. Анализ крови: эритроциты 3,96×10/мл, гемоглобин 98, лейкоциты - 10,2×10/мл. Креатинин крови 186 мкмоль/л. В моче рост кишечной палочки 10 КОЕ\мл, МБТ не найдена. Тяжесть состояния делала риск анестезиологического пособия высоким, открытая операция в силу высокой травматичности была пациентке не показана. Стомирование единственной почки или выведение единственного мочеточника на кожу также означало помимо существенного ухудшения качества жизни - повторные атаки пиелонефрита и прогрессирующее снижение функции единственной левой почки.
Больной назначена комплексная этиопатогенетическая терапия; через две недели выполнено лечение по предложенному Способу: после лазерной коагуляции слизистой мочевого пузыря сформирован кишечный резервуар для отведения мочи, в него реимплантирован единственный левый мочеточник, на переднюю брюшную стенку выведена резервуарная стома, к которой прикреплен удобный мочеприемник. В первые же сутки после операции пациентка поднималась с кровати, была подвижна, ухудшения витальных показателей не зафиксировано. Выписана на 10-тые сутки в удовлетворительном состоянии.
Заявляемый Способ лечения туберкулеза мочевого пузыря 4-й стадии, включающийся коагуляцию слизистой мочевого пузыря излучением высокоэнергетического YAG-Nd (иттрий-алюмо-гранатовый с неодимом) лазера с длиной волны 1064 нм мощностью 15 Вт сканирующими движениями, а затем лапароскопически формируют гетеротопический резервуар из подвздошной кишки с выведением дистального конца ее на переднюю брюшную стенку апробирован в урогенитальном отделении ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России у шести пациентов. У всех получен хороший результат, боль в мочевом пузыре полностью исчезла на 2-3 сутки после операции, моча хорошо удерживалась в артифициальном резервуаре, ухудшения сопутствующих соматических заболеваний не было, ни в одном случае не развились инфекционные осложнения в послеоперационном периоде.
Данный способ предполагает коагуляцию воспаленной слизистой сморщенного мочевого пузыря лазерным излучением, что профилактирует рецидив и нагноение в послеоперационном периоде, с последующим отведение мочи в изолированный сегмент кишки, дистальный конец которой выведен на переднюю брюшную стенку, причем операцию выполняют малотравматичным щадящим лапароскопическим доступом, что позволяет быстро активизировать пациента, снижает потребность в послеоперационной аналгезии. За счет применения лапароскопического подхода операционная травма минимизируется, кровопотеря не превышает 50 мл, больной активизируется в первые сутки после операции, что является несомненными достоинствами заявляемого Способа.
Список литературы.
1. Чибиров К.Х., Семенов С.А., Горбунов А.И., Семченко А.Ф., Комяков Б.К., Куренков А.В. Выбор хирургического лечения у больных малым мочевым пузырем туберкулезной этиологии. Экспериментальная и клиническая урология. 2018. №1. С. 118-123.
2. Семенов С.А., Куренков А.В. Туберкулез мочевого пузыря: оценка эффективности аугментационной илеоцистопластики с позиции качества жизни. Врач-аспирант. 2013. Т. 61. №6.1. С. 132-137.
3. Семенов С.А., Муравьев А.Н. Влияние хронической задержки мочеиспускания на качество жизни больных туберкулезом мочевого пузыря, перенесших аугментационную илеоцистопластику. Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2014. №3. С. 13-17.
4. Журавлев В.Н., Зырянов А.В., Баженов И.В., Борзунов И.В., Журавлев О.В. и др. Выбор метода деривации мочи после цистэктомии. Уральский медицинский журнал. 2008;14(54):36-38.
5. Строганов А.Б. Современный взгляд на выбор способа деривации мочи и реконструкции мочевых резервуаров. Саратовский научно-медицинский журнал. 2009;4(5):130-134 4.
6. Спицын И.М., Перепечай В.А., Коган М.И. Гетеротопические континентные формы деривации мочи. Вестник урологии.2017;5(1):64-70.