Способ профилактики реактивной гипертензии после факоэмульсификации катаракты
METHOD FOR PREVENTION OF REACTIVE HYPERTENSION AFTER CATARACT FACOEMULSIFICATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для предоперационной профилактики реактивной офтальмогипертензии, развивающейся после факоэмульсификации катаракты.
На сегодняшний день развитие хирургии катаракты идет по пути минимизации операционной травмы с целью достижения скорейшего реабилитационного эффекта. Однако одним из тяжелых осложнений экстракции катаракты является повышение внутриглазного давления на фоне воспалительной реакции, так называемый «реактивный синдром», «реактивная гипертензия», возникающая в ранние сроки после операции и приводящая к значительному удлинению сроков выздоровления, привлечению дополнительных лекарственных средств, а в случаях стойкого повышения ВГД и к оперативному гипотензивному вмешательству.
Катаракта - частичное или полное нарушение прозрачности хрусталика - является одной из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире, поражая каждого шестого человека в возрасте старше 40 лет и подавляющую часть населения - к 80 годам. На сегодняшний день развитие хирургии катаракты идет по пути минимизации операционной травмы с целью достижения скорейшего реабилитационного эффекта. Факоэмульсификация (ФЭК) является «золотым стандартом» экстракции катаракты, так как является технологией малых разрезов и позволяет имплантировать мягкие интраокулярные линзы. Высокий уровень фармакологического и технического обеспечения операции значительно снижают риск развития операционных и послеоперационных осложнений. Однако одним из тяжелых осложнений экстракции катаракты является повышение внутриглазного давления (ВГД) на фоне воспалительной реакции, так называемый «реактивный синдром», возникающий в ранние сроки после операции.
Послеоперационный подъем ВГД, как правило, достигает максимума через 6-8 часов после операции, а затем ВГД постепенно снижается. При этом уровень офтальмотонуса превышает базовый в среднем на 4-8 мм рт.ст., однако при отсутствии профилактической терапии у 55% больных ВГД превышает 25 мм рт.ст. (Арутюнян Л.Л. Офтальмогипертензия после экстракции катаракты у больных с глаукомой // Глаукома. - 2007. - №1. - с. 62-69). Офтальмогипертензия в послеоперационном периоде вызывает отек роговицы и, как следствие, существенное снижение зрительных функций, что сопровождается чувством дискомфорта и неудовлетворенности пациентов.
В уровне техники известны различные приемы профилактики и купирования реактивной офтальмогипертензии после факоэмульсификации катаракты, включающие комплексы как пред-, так и постоперационных офтальмогипотензивных мер.
Так, из уровня техники известен способ лечения гипертензии после факоэмульсификации катаракты на глазах с глаукомой (патент RU 2195906 С1 от 06.09.2001 г.), заключающийся в том, что после проведения ФЭК, отступя 3-5 мм по направлению к лимбу от исходного конца корнеосклерального разреза, формируют дополнительный тоннель в направлении супрахориоидального пространства глубиной 3-6 мм. В полость дополнительного тоннеля имплантируют дренаж. Способ достаточно травматичен, применение возможно только в виде постоперационной меры, назначение ограничено пациентами с глаукомой.
Известен также способ пред- и постоперационной профилактики реактивной офтальмогипертензии после факоэмульсификации катаракты, заключающийся в инсталляциях Азопта (1% суспензии бринзоламида) двукратно в течение суток до операции и двух суток после операции (Михайлова Л.В. и др. Применение Азопта с целью предоперационной подготовки пациентов в хирургии катаракт, Российский Медицинский журнал, №26, 2016 г., найдено из Интернет 20.02.2017 г. http://www.rmj.ru/articles/oftalmologiya/Primenenie_Azopta_s_celyyu_predoperacionnoy_podgotovki_pacientov_v_hirurgii_katarakt/#ixzz4aAP9NuIh). Недостатками способа являются неоднозначность терапевтического (гипотензивного) ответа тканей глаза на блокаторы карбангидразы (азопт), необходимость неоднократного закапывания препарата при низкой комплаентности (приверженности лечению) пожилых больных с катарактой и возможных когнитивных расстройств. Фармакологическая форма препарата в виде эмульсии сильно затуманивает зрение и удлиняет срок послеоперационной реабилитации.
В результате проведенного патентно-информационного поиска выявлен наиболее близкий по назначению к предлагаемому изобретению способ профилактики реактивной офтальмогипертензии после факоэмульсификации катаракты, заключающийся в проведении предоперационных офтальмогипотензивных мер, а именно однократной инсталляции препарата ганфорт перед операцией (Алексеев И.Б. и др. Применение фиксированной комбинации биматопроста с тимололом для профилактики офтальмогипертензии после ультразвуковой факоэмульсификации неосложненной катаракты, Вопросы офтальмофармакологии, Т. 9, №2, 2016 г., с. 69-73). Недостатком способа является низкий гипотензивный эффект от однократной инсталляции, а увеличение кратности инсталляций приводит к стойкой блокаде выработки внутриглазной жидкости тимололом, что ухудшает питание внутренних структур глаза и может являться причиной развития кистозного макулярного отека (синдром Ирвина-Гасса).
Таким образом, существует потребность в способе профилактики реактивной гипертензии после факоэмульсификации катаракты, простом, эффективном и лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности профилактики реактивной гипертензии, развивающейся после факоэмульсификации катаракты как на глазах с исходно повышенным ВГД (глаукома), на глазах с нормальными значениями ВГД, так и на глазах с предрасположенностью к выраженной реактивной послеоперационной офтальмогипертензии (короткая передне-задняя ось глаза).
Этот технический результат достигается тем, что в предлагаемом способе профилактики реактивной гипертензии после факоэмульсификации катаракты, заключающемся в проведении предоперационных офтальмогипотензивных мер, за 2-48 до операции осуществляют воздействие Nd:YAG лазером с длиной волны 1064 нм, импульсами, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией импульса 7-8 мДж, при этом прицельный луч фокусируют на склеру в бессосудистой зоне с последующим смещением фокуса лазера кпереди от точки прицеливания, наносят в верхней полусфере глаза в 3-4 мм от лимба ряды непроникающих склеральных трансконъюктивальных аппликаций до момента ретроградного тока форменных элементов в водяных венах зоны, подвергаемой воздействию.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- воздействие Nd:YAG лазером осуществляют за 2-48 часов до операции;
- воздействие осуществляют Nd:YAG лазером с длиной волны 1064 нм, импульсами, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией импульса 7-8 мДж;
- прицельный луч фокусируют на склеру в бессосудистой зоне с последующим смещением фокуса лазера кпереди от точки прицеливания, наносят в верхней полусфере глаза в 3-4 мм от лимба ряды непроникающих склеральных трансконъюктивальных аппликаций (НСТКА);
- наносят ряды НСТКА до момента ретроградного тока форменных элементов в водяных венах зоны, подвергаемой воздействию.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
В данном изобретении предложено производить воздействие Nd:YAG лазером за 2-48 часов до операции ФЭК с целью предварительной компенсации офтальмотонуса.
В данном изобретении предложено производить воздействие Nd:YAG лазером с длиной волны 1064 нм, импульсами, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией импульса 7-8 мДж для снижения суммарной лазерной энергии (количества энергии) и минимизации воздействия.
В данном изобретении прицельный луч фокусируют на склеру в бессосудистой зоне с последующим смещением фокуса лазера кпереди от точки прицеливания, наносят в верхней полусфере глаза в 3-4 мм от лимба ряды непроникающих НСТКА для интрасклерального воздействия в наиболее патогномоничной зоне склеры.
В данном изобретении предложено наносить ряды НСТКА до момента ретроградного тока форменных элементов в водяных венах зоны, подвергаемой воздействию, как маркера снижения перфузионного внутриглазного давления.
Способ осуществляют следующим образом.
За 2-48 ч до операции под местной анестезией трансконъюктивально, без вскрытия глазного яблока, воздействуют на склеру сфокусированным лучом Nd:YAG лазера с длиной волны 1064 нм с помощью лазерной установки (нами использовалась VISULAS TRION ZEISS (Германия)). Воздействие осуществляют Nd:YAG лазером с длиной волны 1064 нм, импульсами, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией импульса 7-8 мДж. При этом прицельный луч фокусируют на склеру в бессосудистой зоне с последующим смещением фокуса лазера кпереди от точки прицеливания (дефокусировка в переднее положение, что соответствует смещению глубины воздействия на 0,9±0,1 мм), наносят в верхней полусфере глаза в 3-4 мм от лимба ряды непроникающих склеральных трансконъюктивальных аппликаций до момента ретроградного тока форменных элементов в водяных венах зоны, подвергаемой воздействию.
Расстояния между рядами в верхней полусфере глаза составляют 0,5-1 мм.
Пример 1.
Больная Л., 62 лет, поступила в офтальмологическое отделение МОНИКИ на лечение с диагнозом: неполная осложненная катаракта правого глаза, артифакия левого глаза, гиперметропия средней степени обоих глаз.
При обследовании: Острота зрения OD=0,1 нк, ОПЗО OD=21,44 мм, расчетная ИОЛ 27 дптр, показатели внутриглазного давления правого глаза на Анализаторе Глазного Ответа (АГО) при поступлении приведены в таблице 1.
Воздействие по предлагаемому способу профилактики реативной гипертензии проводили на правом глазу под местной анестезией 3,5% инокаина за 24 часа до операции. Осуществляли воздействие Nd:YAG лазером с длиной волны 1064 нм, импульсами, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией импульса 7-8 мДж, при этом прицельный луч фокусировали на склеру в бессосудистой зоне с последующим смещением фокуса лазера кпереди от точки прицеливания. Нанесли в верхней полусфере глаза в 3-4 мм от лимба 5 рядов по 18 непроникающих трансконъюктивальных аппликаций в каждом в один этап. Воздействие осуществляли до момента ретроградного тока форменных элементов в водяных венах зоны, подвергаемой воздействию. Всего 86 аппликаций, суммарная энергия импульса составила 6,9 Дж.
Правый глаз спокоен, острота зрения не изменилась. На следующий день выполнена факоэмульсификация катаракты на правом глазу с имплантацией гибкой интраокулярной линзы 27 дптр. Через сутки после операции глаз спокоен, острота зрения 0,8.
Таблица 1 показывает динамику показателей внутриглазного давления на АГО. Из таблицы очевидна стабилизация ВГД до и после ФЭК, незначительные изменения толщины роговицы, оптимальные значения корнеального гистерезиса - высокая эффективность предоперационной профилактики реактивной офтальмогипертензии после ФЭК по предлагаемому способу. Через 3 месяца показатели без изменений.
Левый глаз пациентки оперирован за 3 месяца до этого без профилактики по предлагаемому способу.
Диагноз при поступлении: неполная осложненная катаракта обоих глаз, больше слева, гиперметропия средней степени обоих глаз.
При обследовании: Острота зрения OS=0,06 нк, ОПЗО OS=21,55 мм, расчетная ИОЛ 26 дптр, показатели внутриглазного давления на АГО при поступлении приведены в таблице 2.
Выполнена факоэмульсификация катаракты на левом глазу с имплантацией гибкой интраокулярной линзы 26 дптр. Через сутки после операции глаз спокоен, острота зрения 0,7.
Пациентка выписана домой, на контрольных осмотрах через 2 недели после операции глаз спокоен, острота зрения 0,9.
Таблица 2 показывает динамику показателей внутриглазного давления на АГО. Из таблицы очевидны длительно сохраняющиеся офтальмогипертензия, реактивное увеличение толщины роговицы, снижение значений корнеального гистерезиса - классическое развитие реактивной гипертензии после ФЭК.
Таким образом, выполнение предварительного лазерного вмешательства по предлагаемому способу позволило избежать послеоперационного повышения ВГД и добиться более быстрой реабилитации пациентки.
Пример 2.
Больной З., 67 лет, поступил в офтальмологическое отделение МОНИКИ на лечение с диагнозом неполная осложненная катаракта левого глаза, открытоугольная 2а глаукома, миопия средней степени обоих глаз. На режиме азарга (бринзоламид 1% + тимолол 0,5%) в оба глаза 2 раза в день.
При обследовании: Острота зрения OS=0,2 нк, ОПЗО OS=25,44 мм, расчетная ИОЛ 17 дптр, показатели внутриглазного давления на АГО при поступлении приведены в таблице 3. Острота зрения OD=0,7 нк, ОПЗО OD=25,51 мм, ВГД ОД=20 мм рт. ст. При гониоскопии: OU угол открыт, широкий, пигментация эндогенная, умеренная. Осмотр глазного дна без мидриатика. ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, экскавация 0,6 мм, глубокая, глаукоматозная, сосудистый пучок смещен в носовую сторону. Артерии сужены, извиты, вены умеренно полнокровны А:В=1:2. В макулярной зоне без особенностей.
Поле зрения ОС с носовой стороны сужено на 20° от точки фиксации, в остальных меридианах на 15°-25°.
Воздействие по предлагаемому способу профилактики реативной гипертензии проводили на правом глазу под местной анестезией 3,5% инокаина за 24 часа до операции. Осуществляли воздействие Nd:YAG лазером с длиной волны 1064 нм, импульсами, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией импульса 7-8 мДж, при этом прицельный луч фокусировали на склеру в бессосудистой зоне с последующим смещением фокуса лазера кпереди от точки прицеливания. Нанесли в верхней полусфере глаза в 3-4 мм от лимба 5 рядов по 44 непроникающих трансконъюктивальных аппликаций в каждом в один этап. Воздействие осуществляли до момента ретроградного тока форменных элементов в водяных венах зоны, подвергаемой воздействию. Всего 220 аппликаций, суммарная энергия импульса составила 17,6 Дж.
Глаз спокоен, острота зрения не изменилась. На следующий день выполнена факоэмульсификация катаракты на левом глазу с имплантацией гибкой интраокулярной линзы 17 дптр. Через сутки после операции глаз спокоен, острота зрения 0,6.
Таблица 3 показывает динамику показателей внутриглазного давления на АГО. Из таблицы очевидна стабилизация ВГД до и после ФЭК на глаукомном глазу, незначительные изменения толщины роговицы, оптимальные значения корнеального гистерезиса - высокая эффективность предоперационной профилактики реактивной офтальмогипертензии после ФЭК по предлагаемому способу. Через 3 месяца показатели без изменений.
Таким образом, данный способ профилактики реактивной гипертензии после ФЭК позволяет повысить эффективность профилактики реактивной гипертензии, развивающейся после факоэмульсификации катаракты как на глазах с исходно повышенным ВГД (глаукома), на глазах с нормальными значениями ВГД, так и на глазах с предрасположенностью к выраженной реактивной послеоперационной офтальмогипертензии (короткая передне-задняя ось глаза) за счет простого и нетравматичного воздействия Nd:YAG лазером с определенными параметрами, и ускорить реабилитацию пациентов, перенесших ФЭК.