СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ СОЛИДНЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
METHOD FOR ASSESSING CURRENT STATE IN PATIENTS SUFFERING DISSEMINATED MALIGNANT SOLID NEW GROWTHS

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может найти применение при лечении злокачественных опухолей.
Значительная часть больных с распространенными солидными новообразованиями, такими как рак яичников, рак легкого, орофарингеальный рак и др., которые характеризуются достаточно высоким риском смертности, подлежат в основном паллиативному лечению путем лучевой или химиотерапии или их комбинацией.
Оценку (прогноз) текущего состояния таких больных в онкологической практике осуществляют, как правило, в терминах «благоприятное» и «неблагоприятное». К прогностическим факторам относят характеристики организма-опухоленосителя (возраст, потеря веса, некоторые показатели крови и т.д.) и самой опухоли (гистотип, степень дифференцировки, состояние капсулы, гормональный статус). При прогнозировании, как правило, не учитывается важное обстоятельство, а именно, немонотонное изменение функции основных физиологических систем, таких как кроветворная, дыхательная, эндокринная и др. Тем не менее такие изменения у онкологических больных впервые были зарегистрированы и описаны в книге «Количественные критерии оценки эффективности лечения рака молочной железы» под редакцией Р.В. Ставицкого и Г.А. Паньшина, Москва, 2007 г., Издание научно-исследовательского онкологического института им. Герцена.
В настоящее время системой, наиболее сопряженной с судьбой опухолевого процесса в организме, является система иммуногенеза. Помимо общепризнанной защитной роли ее функция состоит в обеспечении жизнедеятельности как нормальных органов и тканей организма, так и в поддержании роста патологических тканей (злокачественных и доброкачественных), в частности, путем участия в процессах сосудообразования [Гранов A.M., Шутко А.Н. Парадоксы злокачественного роста и тканевой несовместимости, СПб, 2002, с.223]. Из проводимых в этом направлении исследований следует, что большинство функций и признаков, эмпирически отобранных в качестве прогностических, в той или иной степени связаны и обеспечиваются системой иммуногенеза. Поэтому надежная оценка состояния организма невозможна без учета этого обстоятельства.
Ранее мы установили, что существенное влияние на прогноз состояния больного оказывает количество лимфоцитов (Лф) в единице объема его периферической крови (млн\мл). Нами показано, что чем медленнее происходило снижение лимфоцитов в процессе лечения, тем выше оказывалась выживаемость больных, поскольку этот показатель отражает состояние жизнеспособности организма.
Известный «Способ лечения местнораспространенного орофарингеального рака», тактика полихимио- и лучевой терапии в котором базируется на контроле содержания лимфоцитов, взят нами в качестве прототипа [Патент РФ №2401139]. Он заключается в особенностях проведения неоперабельным анатомически и функционально больным химио- и лучевой терапии. Неблагоприятный прогноз для этой группы больных требовал дополнительного поиска индивидуальной тактики лечения, которую мы основывали на данных контроля содержания лимфоцитов, ответственных за поддержание процессов регенерации и репарации поврежденных радиацией эпителиальных клеток. Способ позволил провести большинству больных полный курс лучевой терапии без перерыва и развития лучевых эпителиитов IV степени при достижении положительного результата лечения.
И все же использование этого метода в дальнейшем показало, что в ряде случаев он не позволял правильно оценить состояние больного и от проведения им системной полихимиотерапии приходилось воздерживаться, а продолжение локальной лучевой терапии также становилось невозможным ввиду неудовлетворительного состояния слизистой полости рта. Аналогичные трудности мы испытывали и при оценке состояния больных раком легких как мелкоклеточным, так и немелкоклеточным, а также при лечении рака яичников III-IV степени и его рецидивов.
Повидимому контроля только уровня лимфоцитов в крови оказывалось не всегда достаточно для определения истинного состояния больного и выбора правильной тактики лечения.
Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении прогностической точности (оценки) состояния больного с распространенным солидным злокачественным новообразованием за счет одновременного определения в его крови стволовых гемопоэтических клеток (СГК).
Этот результат достигается тем, что в известном способе оценки текущего состояния больного с распространенным злокачественным солидным новообразованием, включающем определение в его периферической крови циркулирующих лимфоцитов, согласно изобретению, предварительно в периферической крови больных ретроспективной группы целевой нозологии еженедельно в течение 1-3 мес определяют одновременно объемные концентрации циркулирующих лимфоцитов (Лф, млн/мл) и процентное содержание стволовых гемопоэтических клеток (СГК) во фракции мононуклеаров, находят их отношения (R) по формуле R=Лф/СГК и среднее значение (Rср) с ошибкой m (Rcp+m) для этой ретроспективной группы, а для оценки состояния конкретного больного в текущий момент времени в его периферической крови определяют объемную концентрацию циркулирующих Лф (млн\мл) и процентное содержание СГК, находят их отношение и если оно меньше Rcp-m, состояние пациента оценивают как декомпенсированное и требующее коррекции тактики его лечения.
На основе проведенных нами исследований, в том числе в способе-прототипе, мы убедились в наличии статистической связи между содержанием в крови циркулирующих лимфоцитов и жизнеспособностью онкологических больных. Наряду с этим в другом исследовании [Мед. Акад. Журнал №3,2012, с.28-34] была подтверждена связь месячного темпа смертности с колебаниями стволовых гемопоэтических клеток в крови. Убедившись в реальных информационных возможностях этих показателей в отдельности, мы решили выяснить характер взаимозависимости между величинами Лф и СГК. Поскольку их изменения во времени оказались противоположными по направленности, т.е. максимум одного показателя соответствовал минимуму другого, и, наоборот, их взаимосвязь мы решили охарактеризовать наиболее простым образом, а именно, отношением R - числа объемного содержания лимфоцитов в крови (млн/мл) к процентному содержанию СГК: R=Лф/СГК. Регистрируя параметр R, объединяющий реальные возможности каждого показателя, мы рассчитывали получить более полную оценку состояния больного в различные сроки его лечения и по результатам его корректировать при необходимости тактику его лечения.
Уже первые попытки мониторирования состояния больных с помощью R показали, что этот показатель тоже изменяется во времени немонотонно, а периодически либо повышаясь, либо уменьшаясь. Важной динамической особенностью этого показателя явилось то, что при однонаправленном изменении СГК показатель R мог либо увеличиваться, либо уменьшаться. Объяснением такого разнообразия изменений показателя R является общеизвестная функциональная двойственность СГК: эти клетки расходуются, дифференцируясь в более зрелые и многочисленные циркулирующие элементы, например, такие как лимфоциты. Одновременно СГК восполняют собственную численность путем деления. У здорового человека эти два процесса дифференцирования и размножения сбалансированы и находятся в равновесии. Такое равновесие предопределяет стабильность содержания в крови как СГК, так и лимфоцитов. Однако в условиях истощения кроветворной функции, вызванного тяжелыми заболеваниями, цитотоксической химиотерапией, инфекциями, радиацией, старением и т.п., баланс нарушается. При данных обстоятельствах система кроветворения может полностью прекращать либо процесс дифференцировки, воспроизводя только собственный фонд СГК, либо, наоборот, весь имеющийся резерв СГК направлять в дифференцировку. В результате состояние кроветворения характеризуется резкими флуктуациями содержания СГК и Лф в крови, в основном противоположной направленности, и называется турбулентным.
Турбулентность возникает на фоне более медленного тренда (тенденции) к возрастанию или снижению величин СГК, чем определяется высокая степень сложности работы системы в целом. Увеличение значения R, равно как и его уменьшение, может встречаться как на фоне больших величин СГК, так и при малых их значениях. Тем не менее колебания R возникают в окрестности средних значений, которые можно вычислить, если исследовать большую ретроспективную группу целевых больных на протяжении интересующего срока времени и выразить результат в виде его среднего значения Rсp с ошибкой m. Исследования на протяжении лечения больных с распространенными злокачественными солидными новообразованиями (рак яичников, рак легких, орофарингеальный рак) позволили нам охарактеризовать эти средние значения R в мононуклеарной фракции крови этих больных, выраженные в виде Rcp±m. По нашим данным, тенденция к уменьшению величины R ниже предела Rcp-m соответствовала увеличению риска неблагоприятного состояния больных и требовала коррекции тактики лечения. Нижний предел критерия Rсp (Rcp-m) нами предложен для повышения строгости применения, поскольку он характеризует предел допустимых колебаний Rср с вероятностью p=0.001.
В настоящее время этот показатель успешно используется нами в клинических ситуациях, требующих при необходимости коррекции тактики лечения. Этот способ оценки текущего состояния больных после широкой клинической апробации заявляется нами в качестве настоящего изобретения.
Сущность способа заключается в следующем.
В группах (по 20-30 человек в каждой) больных раком яичников, включая рецидивы, или раком легкого как мелко, так и немелкоклеточным, или орофарингеальным раком еженедельно в течение 1-3 мес определяют объемные концентрации Лф (млн\мл) и процентное содержание СГК в мононуклеарной фракции крови, находят их отношения R, а затем средние их значения Rcp±m для каждой нозологии, которые в нашем исследовании составили 19,1±2,7 (n=29) для рака яичников, 10,1±1.02 (n=20) для рака легкого и 13,4±1,3 (n=30) для орофарингеального рака. Для оценки состояния конкретного больного в текущий момент времени в его крови определяют концентрацию Лф и процентное содержание СГК, находят отношение этих величин и если оно оказывается меньше Rcp-m, а именно, 16,4 (19,1-2,7) для рака яичников, 9,1 (10,1-1.02) для рака легкого и 12.1 (13,4-1,3) для орофарингеального рака, считают состояние пациента декомпенсированным и требуется корректировка тактики его лечения.
Сущность способа поясняется примерами.
Пример 1.
Больной Е., 61 г, и/б. №1206/12 поступил в клинику РНЦ РХТ 28.03.12 г. с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, продуктивный кашель с отхождением умеренного количества светлой мокроты с примесью крови, субфебрильную температуру тела, общую слабость, повышенную потливость.
Диагноз: рак левого нижнедолевого бронха T4N1M0. Состояние после четырех курсов полихимиотерапии (ПХТ). Прогрессирование. Гистологически - низкодифференцированный плоскоклеточный рак.
В клинике больной дообследован.
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки от 30.03.12: в зоне ателектаза нижней доли левого легкого определялось патологическое образование размерами 4,7x6,8 см, распространяющееся на левый главный бронх. Увеличены узлы переднего и заднего средостения от 1,7 до 3,8 см. Левосторонний плеврит.
УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
Бронхоскопия: экзоритная опухоль левого нижнедолевого бронха с его обтурацией.
Гистологическое исследование: КМ 309407 - низкодифференцированный плоскоклеточный рак.
Окончательный диагноз: Рак левого нижнедолевого бронха с метастазами (Mts) в бронхопульмональные лимфоузлы. Ателектаз нижней доли левого легкого T4N1M0G3. Состояние после 4 курсов ПХТ. Прогрессирование. Mts во все группы лимфоузлов средостения, левосторонний плеврит.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. Диффузный пневмосклероз, дыхательная недостаточность II ст. Гепатоз. Ожирение 3 ст. Сахарный диабет II типа.
Учитывая удовлетворительное состояние больного, был запланирован курс лучевой терапии (ЛТ) по радикальной программе в режиме динамического фракционирования.
Анализ крови от 30.03.12: Лф - 1,34 млн/мл, СГК - 0.3%. R=Лф/СГК=4.5. Несмотря на клинически удовлетворительное состояние больного, показатель R, равный 4.5, свидетельствовал о текущем декомпенсированном его состоянии.
В момент предлучевой подготовки у больного возникло легочное кровотечение, в связи с чем 04.04.12 г. выполнена грудная ангиография с эмболизацией межреберных артерий. На ангиограммах: в проекции нижней доли левого легкого определялось патологическое образование, занимающее всю долю и кровоснабжающееся преимущественно из Th5-Th6 левых межреберных артерий. В проекции новообразования определялись участки гиперваскуляризации, содержащие артерио-венозные фистулы.
Диагноз: опухоль нижней доли левого легкого, кровотечение. Выполнена эмболизация Th5-Th6 межреберных артерий 1.0 см гемостатической губки справа с предварительной лидокаиновой пробой (введено по 10 мл 0.5% лидокаина). На контрольных рентгенограммах отмечались культи эмболизированных артерий. Катетер удален. Процедура прошла без осложнений.
Через два дня кровотечение полностью остановилось. С учетом данной ситуации и низкого значения R первоначально намеченный план ЛТ был изменен и облучение локорегионарной зоны было решено проводить в облегченном режиме, двумя встречными фигурными полями (по d=2 Гр) с ритмом 2:1 (спереди-сзади).
Анализ крови от 06.04.12: Лф=1.04 млн/мл, СГК=0.36%, отсюда R=2,9. Состояние больного расценено нами как декомпенсированное и незначительное изменение R заставило нас окончательно избрать щадящий план лучевого лечения.
10.04.12 г. начато облучение локорегионарной зоны с двух встречных фигурных полей в режиме обычного фракционирования (d=2 Гр) ежедневно при ритме 2:1 (спереди-сзади). На фоне лечения состояние больного начало ухудшаться: наросла одышка за счет увеличения ателектаза нижней доли левого легкого и плеврального выпота.
Рентгенограмма №654 от 12.04.12 г.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в 2-х проекциях: справа - легкое без эмфизематорных изменений, компенсаторно эмфизематозно с усилением легочного рисунка за счет интерстициального и перибронхиального пневмофиброза и сосудистого компонента. В корне умеренно расширена легочная артерия. Слева - левая половина грудной клетки субтотально затенена за счет ателектаза нижней доли и гиповентиляции верхней доли. При этом существенного смещения средостения влево не отмечалось, что могло свидетельствовать о наличии плеврального выпота.
Лучевая терапия все же была продолжена в том же режиме.
Анализ крови от 16.04.12 г: Лф=1.36 млн/мл, СГК=0.22%, R=6,2. Это свидетельствовало лишь о слабой тенденции к улучшению состояния больного. Оно оставалось декомпенсированным.
18.04.12 г. больному произведена пункция левой плевральной полости. Эвакуировано 1200 мл.
Рентгенограмма №706 от 18.04.12 г.: после плевральной левосторонней пункции на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа легкое компесаторно эмфизематозно, без инфильтративных изменений. Слева отмечено тотальное затемнение легочного поля. Средостение по сравнению с Rtg от 12.04.12 г. умеренно смещено влево.
Облучение продолжено в прежнем режиме. В клиническом состоянии больного существенной динамики не наблюдалось. Сохранялись одышка и общая слабость.
Анализ крови от 23.04.12 г.: Лф=1,37 млн/мл, СГК=0.27%, соответственно R=5. Состояние больного продолжало оставаться декомпенсированным.
Эхокардиография от 24.04.12 г.: на фоне выраженного левостороннего плеврального выпота и «бочкообразной» грудной клетки эхо-локация резко затруднена: сердце удавалось лоцировать фрагментами, оно было оттеснено вверх и вправо, не удавалось оценить перикард: не было исключено его поражение и выпот. Настораживала альтерация кровотока в аорте в связи с фазами дыхания, что могло быть угрозой нарастания выпота или быть связанным с резким смещением сердца. Камеры его на данный момент без резкой дилатации, тахикардии.
И все же после проведенных консервативных мероприятий состояние больного стало прогрессивно улучшаться - уменьшилась одышка и ателектаз нижней доли.
Анализ крови от 03.05.12 г.: Лф=1,82 млн/мл, СГК=0.18%, R=10.1, т.е. немного выше показателя за пределом неблагоприятной зоны, значение которой меньше 9,1.
Учитывая улучшение состояния пациента и тенденцию к увеличению показателя R, было решено провести эскалацию ЛТ. 28.04.12 г. на суммарной очаговой дозе 30 Гр облучение в щадящем режиме обычного фракционирования было прекращено.
С 04.05.12 г. начато облучение с 2-х полей в режиме среднего фракционирования, по 3 Гр ежедневно. Лечение больной переносил удовлетворительно.
Анализ крови от 12,05.12 г.: Лф=1.96 млн/мл. СГК=0.16%, R=12.25, т.е показатель мало изменился, что позволило продолжить лечение.
17.05.12 г., после подведения больному суммарной очаговой дозы в 59 Гр, которую он перенес удовлетворительно, этап лечения был завершен. Запланированный курс лечения удалось выполнить в полном объеме, без перерыва.
КТ грудной клетки от 12.05.12 г.: в корне легкого определялось образование размерами 62×34-55 мм. Левый нижний бронх без существенной динамики. Сохранялся ателектаз нижней доли левого легкого, размеры которого уменьшились. Более четко стали прослеживаться бронхи, размеры увеличенных узлов средостения остались прежними. Отмечено увеличение количества жидкости в левой плевральной полости.
Заключение: У больного центральный рак левого нижнего долевого бронха. Ателектаз нижней доли. Левосторонний гидроторакс. Лимфоаденопатия средостения. Отмечена стабилизация процесса.
Больной выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с рекомендацией прийти на контрольное обследование и последующее лечение через 3 месяца.
ПРИМЕР 2. Больная П., 1952 г.р., и/б №658 впервые поступила в клинику РНЦ РХТ 30.03.2010 г. с диагнозом: Рак яичников III T3cNxMO.
При клиническом обследовании в стационаре диагноз подтвержден:
- 30.03.2010 г. при гинекологическом осмотре после эвакуации 6 литров асцитической жидкости пальпировалась матка в конгломерате с опухолями яичников, выполняющими полость малого таза до стенок с нижним полюсом в дугласовом пространстве;
- 30.03.2010 г. опухолевый маркер СА-125=1178 Е/мл;
- 05.04.2010 г. по данным УЗИ: Асцит. В малом тазу кистозно-солидный конгломерат, занимающий всю полость малого таза;
- 05.04.2010 г. отношение объемной концентрации циркулирующих лимфоцитов к процентному содержанию лимфоцитов в мононуклеарной фракции крови составило 53,3 (Лф=0,96 млн/мл, СГК=0.018%).
По результатам обследования диагноз «Рак яичников» подтвержден, общее состояние больной расценено как компенсированное, при котором возможно проведение необходимого лечения в полном объеме.
Запланировано комбинированное лечение: операция, субтотальное облучение тела и 6 курсов химиотерапии по схеме САР (карбоплатин, доксорубицин (или адриабластин) и циклофосфан).
07.04.2010 г. выполнена операция в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками и большим сальником. При ревизии во время операции обнаружено: асцит; яичники превращены в кистозно-солидные опухоли размерами: правый-17×12×10 см, левый - 8×7×6 см; имеются множественные метастазы по висцеральной и париетальной брюшине малого таза и брюшной полости, по диафрагме, поверхности печени (от 0,3 до 3 см); большой сальник с множественными метастазами от 1 до 8 см, малый сальник инфильтрирован опухолью.
Гистологическое исследование операционного материала №O-95061-067 «Серозная папиллярная цистаденокарцинома яичников с метастазами в большой сальник».
Анализ крови 12.04.2010 г.: Лф=2,91 млн/мл, СГК=0.08%, отношение объемной концентрации циркулирующих лимфоцитов к процентному содержанию лимфоцитов в мононуклеарной фракции крови R составило 35,3, Это свидетельствовало о достаточно хорошем состоянии.
Так как оно оставалось компенсированным, запланированное лечение продолжено.
С 19.04.2010 г. по 14.05.2010 г. проведена системная лучевая терапия в виде низкодозного варианта субтотального облучения тела в разовой дозе 0,1 Гр и суммарной дозе - 1,0 Гр в объеме от купола диафрагмы до стоп на гамматерапевтическом аппарате РОКУС.
В результате проведенного лечения достигнута стабилизация опухолевого процесса. При гинекологическом осмотре лишь в дугласовом пространстве пальпировался остаточный опухолевый узел 6×4 см. 18.05.2010 г. больная без жалоб выписана домой с явкой для продолжения лечения через 3-4 недели.
Повторное поступление в клинику РНЦ РХТ 08.06.2010 г. (и/б №1216) без жалоб. При обследовании подтверждено состояние стабилизации. Данные гинекологического осмотра такие же, как при выписке 18.05.2010 г.
Анализ крови 08.06.94 г.: Лф=1.53 млн/мл, СГК=0.05%, R=30,9. Незначительное изменение показателя R указывало на то, что состояние больной продолжало оставаться компенсированным. Запланированное лечение не изменено.
2
2
С 09.06.2010 г. по 10.06.2010 г. проведен первый курс химиотерапии препаратами карбоплатин в дозе 600 мг, доксорубицин - 50 мг, циклофосфан - 1000 мг. Все препараты вводились внутривенно, капельно. Доза карбоплатина рассчитывалась по клиренсу креатинина по формуле Калверта при AUC=6, циклофосфана из расчета 750 мг/м, доксорубицина - 30 мг/м. Лечение больная перенесла без осложнений. 17.06.2010 г. была выписана в удовлетворительном состоянии с явкой для продолжения терапии через 3-4 недели.
Повторное поступление в клинику РНЦ РХТ 06.07.2010 г. (и/б №1374) без жалоб. При обследовании состояние больной расценено как частичная ремиссия. Остаточный опухолевый узел в дугласовом пространстве - 3×2 см, т.е. уменьшился на 50%. Других образований в малом тазу и брюшной полости по данным осмотра и УЗИ нет.
Анализ крови 06.07.2010 г.: Лф=1,14 млн/мл, СГК=0.025%, R=45,7. Состояние больной вновь расценено как компенсированное, что позволило продолжить запланированное лечение.
С 07.07.2010 г. по 08.07.2010 г. проведен второй курс химиотерапии препаратами карбоплатин в дозе 600 мг, доксорубицин - 50 мг, циклофосфан - 1000 мг. Лечение перенесла хорошо. Выписана 12.07.2010 г. в удовлетворительном состоянии с явкой для продолжения терапии через 3-4 недели.
Повторное поступление в клинику РНЦ РХТ 12.08.2010 г. (и/б №1464) без жалоб. По результатам обследования частичная ремиссия продолжается, данные гинекологического осмотра и УЗИ без динамики.
Анализ крови 12.08.2010 г.: Лф=2,56 млн/мл, СГК=0.125%, R=20,5, что позволило снова расценить состояние больной как компенсированное. Запланированное лечение продолжено.
С 16.08.2010 г. по 17.08.2010 г. проведен третий курс химиотерапии препаратами карбоплатин в дозе 600 мг, доксорубицин - 50 мг, циклофосфан - 1000 мг. Лечение перенесла хорошо. Выписана 19.08.2010 г. в удовлетворительном состоянии с явкой для продолжения терапии через 3-4 недели.
Повторное поступление в клинику РНЦ РХТ 13.09.2010 г. (и/б №1574) без жалоб. При обследовании состояние больной расценено как частичная ремиссия. При гинекологическом осмотре по-прежнему только в дугласовом пространстве пальпировался остаточный опухолевый узел 3×2 см, что подтверждено и результатами УЗИ.
Анализ крови 13.09.94 г.: Лф=1,42 млн/мл, СГК=0.19%, R=7,4
Поскольку отношение объемной концентрации циркулирующих лимфоцитов к процентному содержанию лимфоцитов в мононуклеарной фракции крови снизилось до 7,4, состояние больной расценено как декомпенсированное, что потребовало уменьшить цитостатическую нагрузку и изменить план лечения следующим образом: вместо полихимиотерапии тремя препаратами было решено выполнить монохимиотерапию тиофосфамидом, который вводится в пролонгированном режиме.
С 14.09.2010 г. по 15.10.2010 г. проведен курс химиотерапии препаратом тиофосфамид по 20 мг 2 раза в неделю до суммарной дозы 200 мг. Лечение перенесла удовлетворительно. Выписана 19.10.2010 г. с явкой через 1 месяц для обследования и планирования дальнейшего лечения. При амбулаторном обследовании через месяц сохранялся низкий уровень соотношения циркулирующих лимфоцитов к процентному содержанию лимфоцитов в мононуклеарной фракции крови: Лф=1.88 млн/мл, СГК=0.167%, R=11,3.
В связи с этим в дальнейшем лечение продолжено также в щадящем режиме в виде монохимиотерапии тиофосфамидом.
Повторное поступление в клинику РНЦ РХТ 20.12.2010 г. (и/б №2349) без жалоб. При осмотре состояние больной расценено как частичная ремиссия, данные осмотра и УЗИ без динамики.
С 21.12.2010 г. по 24.01.2011 г. проведен курс химиотерапии препаратом тиофосфамид по 20 мг 2 раза в неделю до суммарной дозы 200 мг. Лечение перенесла удовлетворительно.
Выписана 26.01.2011 г. в состоянии частичной ремиссии. Первичное лечение закончено. Рекомендовано наблюдение.
При дальнейшем наблюдении данных за рецидив заболевания отмечено не было.
Таким образом, индивидуализированное изменение схемы лечения и использование адекватной статусу больной схемы химиотерапии, позволило избежать развития рецидива рака яичников.
В дальнейшем больная в клинику не обращалась. Со слов родственников, стало известно, что пациентка умерла 12.05.2012 г. - причиной смерти явилась острая кишечная непроходимость, не связанная с основным заболеванием - рак яичников.
ПРИМЕР 3.
Больной С., 1949 г.р. (история болезни №144) поступил в клинику РНЦ РХТ 04.10.2011 г. с диагнозом: рак левой зевной миндалины с переходом на боковую стенку глотки и корень языка, метастазы в подчелюстные и шейные лимфатические узлы с обеих сторон (T2N2Mx).
Болен с июня 2011 года, когда впервые появился дискомфорт при глотании твердой пищи и увеличенные лимфатические узлы в подчелюстной области и боковой поверхности шеи с обеих сторон.
Обследован: ЛОР-статус - в области левой зевной миндалины визуализировалась бугристая опухоль размером 4,0×3,0 см, при пальпации кровоточащая. Инфильтрация боковой стенки глотки слева, пальпаторно в области корня языка уплотнение. Пальпировались увеличенные подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон, плотноэластичные, диаметром до 2,0 см и цепочки увеличенных шейных лимфатических узлов с обеих сторон диаметром от 0,5 до 2,5 см.
Выполнена пункционная биопсия образования в области левой зевной миндалины, гистологическое заключение №324/17 - умереннодифференцированный плоскоклеточный рак.
При поступлении в стационар состояние больного удовлетворительное. Индекс Карновского 90%. Масса тела 74,5 кг, рост 169 см. Дефицита массы тела нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски, влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердечной тупости в пределах нормы. Пульс 68 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание по всему легочному полю везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации во всех отделах мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из-под реберной дуги. Селезенка, почки не пальпировались. Физиологические отправления в норме. Костно-мышечная система - без особенностей.
Проведено полное клинико-рентгенологическое обследование: спиральная компьютерная томография (СКТ) органов грудной и брюшной полости, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) всего тела. Данных за отдаленное метастазирование не получено. Подтверждено локо-регионарное распространение заболевания данными УЗИ и ПЭТ.
Больному запланировано одновременное химиолучевое лечение, включающее еженедельные инфузии карбоплатина (CBDCA-FU) в суммарной дозе 450-500 мг и радикальную лучевую терапию на аппарате SL-20 МэВ в режиме среднего обычного фракционирования дозы (разовая очаговая доза (РОД) 2 Гр до суммарной очаговой дозы 62-64 Гр). Одновременную химиолучевую терапию планировалось проводить на фоне активной профилактики радиоэпителиита фиторастворами и Колегелем с деринатом и с деринатом и лидокаином с первого дня лучевой терапии.
13.10.2011 г. проведена предлучевая подготовка, спланировано облучение первичного очага через 2 противолежащих поля размерами 11×10 см под углами 90 и 270 градусов, разовой очаговой дозой 2 Гр, 5 раз в неделю. Облучение регионарных метастазов спланировано через прямое поле размером 17×9 см.
17.10.2011 г. введено 100 мг карбоплатина и проведен 1-й сеанс лучевой терапии.
В анализе крови от 17.10.2011 г. - Лф=1,04; СГК=0,05; R=20,8
24.10.2011 г. Самочувствие больного удовлетворительное, значение показателя R высокое, что свидетельствовало о компенсированном его состоянии. Суммарная очаговая доза (СОД) на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования (расчет дозы на глубину 3 см) составила 10 Гр. Состояние и самочувствие больного удовлетворительные. Радиоэпителиит не выражен. Проведено второе введение карбоплатина в дозе 100 мг (суммарно 200 мг) и продолжено лучевое лечение.
В анализе крови 24.10.2011 г.: Лф=2,03; СГК=0,11; R=18,5
Состояние больного по-прежнему компенсированное, что позволяло проводить запланированное лечение.
31.10.2011 г. Суммарная очаговая доза на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования составила 20 Гр. Проведено третье введение карбоплатина в дозе 100 мг (суммарно 300 мг) и продолжено лучевое лечение.
Появились жалобы на болезненное глотание, при осмотре полости рта - гиперемия зева, слизистая ротоглотки отечна, но язв, эрозий в полости рта и в ротоглотке не визуализировалось (радиоэпителиит 1 степени). Масса тела сохранялась прежней (74 кг).
В анализе крови от 31.10.2011 г.: Лф=2,08; СГК=0,16; R=13
Состояние больного компенсированное.
07.11.2011 г. Суммарная очаговая доза на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования составила 30 Гр. Сохранялись боли в ротоглотке при глотании пищи (не усиливались). Питание естественное, энтеральное. Объективная картина слизистой полости рта соответствовала радиоэпителииту 1 степени.
В анализе крови от 07.11.2011 г.: Лф-2,28; СГК=0,19; R=12 (верхний предел). Решено редуцировать разовую дозу карбоплатина до 75 мг (суммарно 375 мг) и продолжать запланированное облучение.
14.11.2011 г. Суммарная очаговая доза на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования составила 40 Гр, доза карбоплатина 375 мг.
В анализе крови от 14.11.2011 г.: Лф=1,44; СГК=0,3; R=4,8
Состояние больного расценили как декомпесированное.
Субъективно: боли в ротоглотке усилились, но купировались местным применением Колегеля с деринатом и лидокаином. ЛОР-статус от 14.11.2011 г. - слизистая полости рта гиперемированая, отечная, отпечатки зубов на боковых поверхностях языка, эрозия на левой боковой поверхности языка диаметром 1,0 см, покрытая фибрином (радиоэпителиит 2 ст). Масса тела сохранена (74 кг). Естественное энтеральное питание дополнено сипингом Нутридринка по 200 мл × 2 - 3 раза в сутки. Решено повторно редуцировать дозу карбоплатина до 50 мг (425 мг) и перейти на режим мультифракционирования дозы (разовая очаговая доза 1,35 Гр, облучение проводили 2 раза в день с интервалом 4 часа).
21.11.2011 г. На первичный очаг подведена суммарная очаговая доза 54 Гр, доза карбоплатина составила 425 мг. Завершено запланированное облучение регионарных лимфоколлекторов на СОД 54 Гр. Повторно проведена предлучевая подготовка и дозиметрисческое планирование (уменьшены противолежащие радиационные поля на первичный очаг с 11×10 см до 8×8 см) и продолжено облучение первичного очага до радикальной дозы (62-64 Гр) в режиме мультифракционирования. Введено 50 мг карбоплатины, введение препарата больной перенес удовлетворительно (доза карбоплатина составила 475 мг).
В анализе крови от 21.11.2011 г.: Лф=1,49; СГК=0,24; R-6,2, что свидетельствовало о декомпенсированном состоянии больного.
ЛОР-статус от 21.11.2011 г. - объективная картина соответствовала радиэпителииту 3 степени. Потеря веса 2,5 кг (вес 72 кг), усилена нутритивная поддержка (нутридрин 200 мл до 4 раз в сутки), назначена системная аналгезирующая терапия (кетонал 2 мл с аналгином 2 мл за 30 минут до приема пищи и на ночь).
28.11.2011 г. Полностью завершена запланированная одновременная химиолучевая терапия. Лучевая реакция - радиоэпителиит 2-3 степени. В анализе крови от 28.11.2011 г.: Лф=1,35; СГК=0,3; R=4,5
Состояние больного по-прежнему декомпенсированное, но всеже он смог перенести запланированное лечение без перерыва.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями лечения радиоэпителиита. Контрольный осмотр назначен через 2 месяца.
17.01.2012 г. При контрольном обследовании визуально и рентгенологически подтвержден полный регресс первичной опухоли и регионарных метастазов. Сохранялась сухость слизистой полости рта. Рекомендовано дальнейшее местное использование фиторастворов, масляной болтушки и Колегеля с деринатом.
Последнее контрольное обследование - 16.04.2012 г. - данных за рецидив заболевания не получено, больной оставлен под наблюдение.
Таким образом, использование индивидуализированной схемы одновременной химиолучевой терапии в конкретной клинической ситуации позволило выполнить радикальную программу лечения без перерыва, достигнуть полной клинической ремиссии и отсутствия рецидива заболевания в течение 7 месяцев после первичного лечении больного раком ротоглотки IV стадии.
К настоящему времени с использованием предлагаемого способа успешно проведено лечение более 30 больных раком яичников, раком легких и орофарингеальным раком. Всем больным удалось выполнить без перерыва запланированные курсы лечения. В удовлетворительном состоянии они выписывались из клиники и вновь поступали для последующего лечения.
Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ, основным из которых является возможность проведения без перерыва запланированного адекватного курса лечения такой тяжелой категории онкологических больных (III-IV стадии), для которых он был разработан и успешно прошел клиническую апробацию у более 30 больных с положительным результатом.