СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ФАСЦИАЛЬНОЙ ДУПЛИКАТУРЫ ПРИ УСТРАНЕНИИ ДЕФЕКТА ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ПРЯМОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ПРОСТАТЭКТОМИИ
METHOD OF FORMING FASCIAL DUPLICATION IN ELIMINATING AN ANTERIOR RECTAL WALL DEFECT FOLLOWING PROSTATECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии малого таза, и может найти применение при устранении дефекта передней стенки прямой кишки после простатэктомии.
Известен способ устранения дефекта передней стенки прямой кишки после простатэктомии путём наложения двухрядного узлового шва с формированием колостомы. В качестве шовного материала используется полигликолидная нить, которая обладает высокой прочностью на разрыв, скольжением нити через ткань без её травмирования и прогнозируемыми сроками абсорбции (60-90 дней). На сегодняшний день лучшими считаются атравматические иглы, в которых нить впаяна в иглу и является ее продолжением [Бонцевич Д.Н. Хирургический шовный материал / Д.Н. Бонцевич. - М., 2005. - 118 с.]. В современной хирургической практике классическим вариантом двухрядного кишечного шва для соединения краев раны пищеварительной трубки является шов Альберта. При создании первого ряда швов (внутреннего шва) вкол иглы производят со стороны серозной поверхности прямой кишки, выкол - со стороны слизистой оболочки прямой кишки на одном краю раны, вкол со стороны слизистой прямой кишки, выкол со стороны серозной оболочки прямой кишки на другом краю раны, узел завязывают снаружи. Расстояние между швами 5 мм. Внутренним швом достигается надежный гемостаз, герметичность и адаптация одноименных слоев кишечной стенки. При создании второго ряда швов (наружного шва) используют шов Ламбера: иглу вкалывают на расстоянии 5-8 мм, проводят через серозно-мышечную оболочку кишки и выкалывают на расстоянии 1 мм от внутреннего шва и вкалывают на 1 мм от внутреннего шва и выкалывают на 5-8 мм на другом крае раны прямой кишки. Расстояние между швами 5 мм. Серозно-мышечный шов завязывают, при ϶том достигается максимальное сопоставление и склеивание области наложения шва за счет пластических свойств кишечной стенки [Шальков Ю.Л. Кишечные швы и анастомозы в хирургической практике / Ю.Л. Шальков. - М.: Издательство БИНОМ, 2013. - 204 с.]. Для отведения каловых масс с целью создания благоприятных условий для заживления ушитой раны по передней поверхности прямой кишки накладывают временный искусственный задний проход, т.е. колостому. Наиболее оптимальным участком формирования колостомы является сигмовидная кишка. Классическим вариантом формирования сигмостомы является техника наложения противоестественного заднего прохода по Майдлю. Производят трансмускулярно косой разрез брюшной стенки в левой подвздошно-паховой области. Края кожи соединяют с краями париетальной брюшины узловыми швами. В рану выводят петлю сигмовидной кишки с брыжейкой. Брыжеечные края приводящей и отводящей кишки соединяют параллельно друг с другом узловыми швами с формированием "двустволки". Серозный покров кишечной петли по всей окружности подшивают частыми узловыми швами к париетальной брюшине. Стенку выведенной петли вскрывают поперечным разрезом. В результате формируется два рядом расположенных отверстия, разделенных шпорой, препятствующей переходу кала из центрального колена кишечной петли в периферическое [Елизаровский С.И., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина, 1979. - 511 с.].
К преимуществам данного метода относятся надёжность кишечного шва, ввиду отключения прямой кишки, и относительная простота исполнения методики.
Недостатками методики являются необходимость повторной операции с целью устранения колостомы, психологическая и социальная адаптация, необходимость в расходных материалах, эстетический дефект, риск возникновения ректоуретрального свища.
Известен способ устранения дефекта передней стенки прямой кишки после простатэктомии путём наложения двухрядного узлового шва с формированием покрывающей дупликатуры из пряди большого сальника на питающей ножке. После ушивания дефекта прямой кишки швом Альберта производят мобилизацию пряди большого сальника на питающей ножке, оценивая сосудистую архитектуру для предупреждения некроза. В наиболее низкой точке брюшной полости, кармане Дугласа, прядь большого сальника с сохраненным кровотоком перемещают в полость малого таза забрюшинно и фиксируют отдельными узловыми швами с брюшиной. Размещают между мочевым пузырём и прямой кишкой мобилизованную прядь большого сальника по передней поверхности ушитого дефекта передней стенки прямой кишки на линию шва. [Borland R.N., Walsh P.C. The management of rectal injury during radical retropubic prostatectomy // J Urol. - 1992. - Vol. 147, № 3. - Р. 905-907.]. Хирургическое вмешательство заканчивают растяжением анального сфинктера (дивульсией). В просвет прямой кишки вводят ректальное зеркало, которым плавно, без рывков, то сближая, то расширяя бранши, растягивают в поперечном направлении анальный сфинктер. Дополнительно в прямую кишку хирург вводит оба указательных пальца тылом друг к другу и мануально растягивает сфинктер прямой кишки до 3,0-4,0 см. Продолжительность манипуляции составляет 6-8 минут. [Основы колопроктологии: - 2-е издание / Под ред. акад. РАМН Воробьева Г.И. М.: МИА, 2006.- 432 с.].
К преимуществам данного метода относятся отсутствие необходимости в повторной операции и ухода за колостомой, ранняя социальная адаптация, а так же отсутствие риска возникновения ректоуретрального свища.
К недостаткам методики относятся относительная сложность в исполнении и отсутствие возможности использования методики у гиперстеников, ввиду наличия у последних короткого сальника.
Вышеперечисленные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей изобретения является разработка способа формирования конструктивно простой фасциальной дупликатуры из выделенных листков свободной париетальной тазовой фасции, закрывающей дефект передней стенки прямой кишки при её интраоперационном ранении при выполнении простатэктомии, что предупреждает частоту осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Сущность изобретения заключается в следующем. При выполнении простатэктомии дефект передней стенки прямой кишки устраняют путём наложения двухрядного узлового кишечного шва Альберта. Не расширяя операционное поле, местными тканями в операционной ране выделяют париетальный листок тазовой фасции с двух сторон от прямой кишки. Отдельными фасциально-кишечными швами формируют фасциальную дупликатуру, закрывающую ушитый дефект передней стенки прямой кишки.
Формирование фасциальной дупликатуры для устранения дефекта передней стенки прямой кишки в отличие от прототипа не требует наложения колостомы и проведение повторных операций по устранению колостомы, а так же вскрытие брюшной полости, мобилизация и низведение большого сальника.
Сущность изобретения поясняется фигурами, где изображены на:
Фиг. 1. - Свободные смещаемые париетальные тазовые фасциальные листки, фиксированные по линии сухожильной дуги малого таза;
Фиг. 2. - Создание первой линии швов фасциальной дупликатуры слева;
Фиг. 3. - Создание второй линии швов фасциальной дупликатуры справа;
Фиг. 4. - Завершение создания первой линии швов фасциальной дупликатуры слева;
Фиг. 5. - Законченный вид фасциальной дупликатуры из выделенных листков свободной париетальной тазовой фасции, закрывающих ушитый дефект передней стенки прямой кишки.
Способ осуществляют следующим образом.
При интраоперационном ранении прямой кишки производят ушивание дефекта передней стенки прямой кишки путём наложения классического двухрядного узлового шва Альберта.
Острым путем от линии пересечения перехода париетальной фасции малого таза в висцеральную простатическую фасцию на уровне лонного сочленения производят полукруглый разрез париетальной фасции малого таза по верхнему краю лобковой кости и мышце, поднимающей прямую кишку до сухожильной дуги малого таза. Тупым и острым путём выделяют париетальный листок тазовой фасции, покрывающей ветви лобковой кости, и мышцы поднимающей прямую кишку с двух сторон. В результате в ране имеется два, справа и слева от прямой кишки, свободно смещаемых париетальных тазовых фасциальных листка, фиксированных по линии сухожильной дуги малого таза (Фиг. 1).
Свободный выделенный по линии сухожильной дуги малого таза париетальный фасциальный листок слева укладывают слева направо на переднюю поверхность прямой кишки, перекрывая на 3-5 мм ушитый дефект кишечной стенки.
Для создания первой линии швов фасциальной дупликатуры слева вкол иглы производят с мышечной стороны у основания свободного париетального фасциального листка слева на 3-5 мм латеральнее ушитого края дефекта передней стенки прямой кишки слева. Пройдя насквозь иглой у основания свободного париетального фасциального листка слева, накладывают серозно-мышечный шов на стенке прямой кишки на 3-5 мм латеральнее ушитого края дефекта передней стенки прямой кишки слева. Выкол иглы заканчивают с мышечной стороны у основания свободного париетального фасциального листка слева рядом с первым вколом (Фиг. 2). Сформированный шов не завязывают, нить не срезают и берут на держалку. Выполняют наложение 4-х (четырех) отдельных фасциально-кишечных швов, по два выше и ниже ушитого дефекта передней стенки прямой кишки слева. Расстояние между швами составит 5-7 мм для достаточной площади дупликатуры, закрывающей ушитый дефект передней стенки прямой кишки.
Свободный, выделенный по линии сухожильной дуги малого таза, париетальный фасциальный листок справа укладывают на переднюю поверхность прямой кишки с ушитым дефектом, закрытым свободным выделенным париетальным фасциальным листком слева таким образом, чтобы край париетального фасциального листка справа достигал сформированный фасциально-кишечный шов слева.
Для создания второй линии швов фасциальной дупликатуры справа вкол иглы производят с мышечной стороны у основания свободного париетального фасциального листка справа на 3-5 мм латеральнее ушитого края дефекта передней стенки прямой кишки справа. Пройдя насквозь иглой у основания свободного париетального фасциального листка справа, накладывают серозно-мышечный шов на стенке прямой кишки на 3-5 мм латеральнее ушитого края дефекта передней стенки прямой кишки справа, захватывают насквозь край свободного париетального фасциального листка слева. Выкол иглы заканчивают с мышечной стороны у основания свободного париетального фасциального листка справа рядом с первым вколом (Фиг. 3). Сформированный шов завязывают и нити срезают. Выполняют наложение 4-х (четырех) отдельных фасциально-кишечных швов, по два выше и ниже ушитого дефекта передней стенки прямой кишки справа. Расстояние между швами составляет 5-7 мм для достаточной площади дупликатуры, закрывающей ушитый дефект передней стенки прямой кишки.
Заканчивают создание первой линии швов фасциальной дупликатуры слева прошиванием насквозь края свободного париетального фасциального листка справа, сохраненными на держалках фасциально-кишечными швами (Фиг. 4). Сформированный шов завязывают и нити срезают.
Завершают формирование фасциальной дупликатуры при ушивании дефекта передней стенки прямой кишки наложением фасциально-кишечных швов по верхнему и нижнему краю фасциальной дупликатуры. Вкол иглы производят с мышечной стороны фиксированного париетального фасциального листка справа. Пройдя насквозь иглой фиксированный париетальный фасциальный листок справа, продолжают движение иглой насквозь через фиксированный париетальный фасциальный листок слева. Накладывают серозно-мышечный шов на стенку прямой кишки по верхнему и нижнему краю фасциальной дупликатуры. Сформированный шов завязывают и нити срезают. Выполняют наложение 4-х (четырех) отдельных фасциально-кишечных швов, по два по верхнему и нижнему краю фасциальной дупликатуры (Фиг. 5).
После формирования фасциальной дупликатуры при устранении дефекта передней стенки прямой кишки выполняют дивульсию (растяжение анального сфинктера) классическим методом.
Клинический пример.
Пациент С., 70 лет. При обследовании по месту жительства выявлено: ПСА 13,2 нг/мл, ректально - сфинктер нормотоничен, ампула прямой кишки свободная, стенка прямой кишки эластичная, слизистая подвижная,простата увеличена, контур четкий, туго-эластичная, безболезненная, узлов нет, при ТРУЗИ предстательная железа58х45х53 мм, объем 56,3 мл, капсула на всем протяжении не визуализируется, контур неровный, эхогенность снижена, остаточной мочи 56 мл. Выполнена – Мультифокальная биопсия предстательной железы под контролем УЗИ. Морфологически в правой доле простаты аденокарцинома, индекс Глисон 7 (3+4). При дополнительном обследовании: Остеосцинтиграфия - признаков метастатического поражения костей скелета не получено; Магнитно-резонансная томография органов малого таза - в периферической зоне правой доли простаты зона гипоинтенсивного сигнала без четких контуров 14х11х12 мм, капсула железы по заднему контуру справа визуализируется нечетко.
В результате проведенных исследований выставлен диагноз: Рак предстательной железы, Стадия 3. T 3а, N о, M о.
Пациенту выполнена операция позадилонная простатэктомия с расширенной лимфаденэктомией. После удаления предстательной железы выявлен дефект по передней стенки прямой кишки, обусловленный локальным параканкрозным изменением тканей вокруг простаты с вовлечением стенки прямой кишки. Дефект передней стенки прямой кишки выявлен интраоперационно. Выполнено ушивание дефекта передней стенки прямой кишки классическим двухрядным швом Альберта. Сформирована фасциальная дупликатура при устранении дефекта передней стенки прямой кишки после простатэктомии по оригинальной методике.
Операция проведена под эндотрахеальным наркозом. Продолжительность операции 140 минут, объем кровопотери 150 мл.
Гистологическое исследование операционного материала: край резекции уретра и шейка мочевого пузыря без опухолевого роста, в предстательной железе светлоклеточная аденокарцинома, индекс Глисона 6 (3+3), метастатического поражения лимфатических узлов не обнаружено.
Диагноз, установленный по результатам операции и гистологического заключения, С61.0 - Рак предстательной железы, Стадия 3. T 3а, N о, M о.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Промокание повязок и отделяемое по дренажам до суток. Первая дефекация после оперативного лечения на 5-е сутки. Уретральный катетер удален на 10 сутки.
По оригинальной методике выполнено оперативное вмешательство 2 больным. У оперированных больных в послеоперационном периоде и при динамическом наблюдении в течение 6 месяцев осложнений не отмечалось.
Технический результат: предлагаемый современный конструктивно простой способ формирования фасциальной дупликатуры местными тканями для устранения дефекта передней стенки прямой кишки позволяет упростить хирургическую тактику при интраоперационном ранении передней стенки прямой кишки, повышает надёжность кишечного шва, способствует снижению числа послеоперационных осложнений и улучшает качество жизни оперированных пациентов.