СПОСОБ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ РИНИТАХ У ВОКАЛИСТОВ
METHOD OF ESTIMATING FUNCTIONAL STATE OF NASAL CAVITY MUCOSA IN CASE OF CHRONIC RHINITIS IN VOCALISTS

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и предназначено для оценки состояния слизистой оболочки носа при хронических ринитах у вокалистов путем акустической ринометрии и передней активной риноманометрии.
В последние годы многочисленными исследованиями как отечественных, так и зарубежных авторов доказано, что слизистая оболочка полости носа является многофункциональным органом, далеко не все функции которого еще изучены [1].
При различных формах ринитов в слизистой оболочке носа возникают изменения, которые могут носить как обратимый, так и необратимый характер. При обратимых изменениях слизистой оболочки носа характерно значительное расширение вен в подслизистом слое. На этой стадии возможно и консервативное и щадящее хирургическое лечение, после которого физиологические характеристики слизистой приближаются к норме. При необратимых изменениях слизистой (например, при гипертрофическом, атрофическом рините) консервативное и щадящее хирургическое лечение неэффективны, реактивность слизистой оболочки носа устойчиво снижена.
Однако диагностика различных форм ринитов вызывает затруднение. Невозможность, в большинстве случаев, дифференцировать кавернозную, фиброзную или сосочковую формы гипертрофического ринита заставляют оториноларинголога идти на оперативное вмешательство или расширять объем операции, когда при наличии объективного метода диагностики, можно обойтись консервативными методами лечения. Или, наоборот, хирург, выбирая щадящую методику оперативного вмешательства (например: ультразвуковая дезинтеграция, лазерная деструкция), не может быть гарантирован от отсутствия желаемого эффекта (например, при фиброзной форме гипертрофического ринита).
В настоящее время нет единого объективного современного способа дифференциальной диагностики ринитов. Для этой цели оториноларингологи используют, как правило, сочетание нескольких наиболее распространенных и привычных способов:
- анамнез заболевания - позволяет только предположить наличие у больного ринита и выявить некоторые факторы, способствующие его возникновению. Данный способ достаточно субъективен и всецело зависит от тщательности собранного анамнеза и интеллекта пациента [1, 2, 3];
- передняя и задняя риноскопия - позволяет выявить далеко не все формы ринита. При изложении объективных данных, наблюдаемых при воспалении слизистой оболочки полости носа, вызванном различными факторами, авторы не одинаково описывают риноскопическую картину [1, 2, 3];
- эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки применяется для диагностики гипертрофического ринита, выявления гипертрофических изменений в заднем отделе полости носа [1];
- анемизация слизистой оболочки полости носа дает возможность дифференцировать вазомоторный и гипертрофический риниты, но даже в этом случае невозможно с полной достоверностью отличить вазомоторный ринит и кавернозную форму гипертрофического ринита [4];
- соскоб со слизистой оболочки носа и центрифугат промывных вод носовой полости (цитологическое, цитохимическое исследование) дают представление о наличии воспалительного процесса на слизистой оболочке полости носа и нарушении некоторых ее функций (в частности - защитной) [5];
- метод лазерной биофотометрии позволяет судить лишь о наличии отека и разрыхления или атрофических изменениях, происходящих в слизистой оболочке полости носа [6].
Наиболее объективным методом определения формы воспаления слизистой оболочки полости носа является патоморфологическое исследование [7]. К сожалению, получить материал для гистологического исследования слизистой оболочки полости носа человека возможно только путем инвазивного оперативного вмешательства, что связано с определенным оперативным риском, травматизацией слизистой оболочки полости носа с последующим нарушением некоторых ее функций. Структура ткани для исследования, получаемая таким образом, всегда частично повреждена с одной стороны - анестетиком, с другой - инструментом, используемым для ее забора (например: щипцы, ножницы). Поэтому гистологическое исследование проводится только после оперативного вмешательства для подтверждения диагноза.
Целью изобретения является создание способа оценки состояния слизистой оболочки носа при хронических ринитах у вокалистов путем акустической ринометрии и передней активной риноманометрии до и после разработанной нами функциональной пробы, представляющей комплекс дыхательно-вокальных упражнений.
В предлагаемом способе исследования учитываются как респираторная функция, так и архитектоника полости носа. При этом следует отметить, что архитектоника полости носа у вокалистов имеет особенности, поскольку выполняет не только функцию проведения воздуха, но и функцию резонатора в процессе голосообразования. Проведение функциональной пробы в виде комплекса дыхательно-вокальных упражнений стимулирует работу слизистой оболочки носа не только за счет увеличения проходящего потока воздуха, но и за счет работы полости носа как резонатора.
Для осуществления способа используют аппарат Rhinometrik (Дания), включающий системы Rhinostream (передняя активная риноманометрия) и Rhinoscan (система ринометрии SRE 2000/2100, Интеракустикс). Мы предлагаем использовать компьютерную ринометрию до и после проведения функциональной пробы (комплекса дыхательно-вокальных упражнений) для определения формы воспаления слизистой оболочки полости носа путем анализа изменения показателей.
При акустической ринометрии (АР) анализируются следующие показатели:
2
МСА1 (The minimum area of cross-section) минимальная площадь поперечного сечения участка (МППС 1), расположенного на расстоянии от 0 до 22 мм от входа в полость носа (см);
2
МСА2 (The minimum area of cross-section) - минимальная площадь поперечного сечения участка (МППС 2), расположенного на расстоянии от 22 до 54 мм полости носа (см);
3
VOL1 (Volume of a cavity of nose) - объем полости носа (ОПН1) на участке от 0 до 22 мм (см);
3
VOL2 (Volume of a cavity of nose) - объем полости носа (ОПН2) на участке от 22 до 54 мм (см).
При передней активной риноманометрии (ПАРМ) анализируются следующие показатели:
3
Сопротивление воздушному потоку (СВП) для обеих половин носа (Па*с/см).
3
Суммарный объемный поток (СОП) полости носа (см/с).
Нами проведено обследование 60 пациентов, которые были разделены на 2 группы: в 1 группу вошли пациенты с патологией носа, сопровождающейся обратимыми изменениями слизистой оболочки носа, во 2 группу вошли пациенты с патологией носа, сопровождающейся необратимыми изменениями слизистой оболочки. Характер изменений определялся на основании уже используемых в оториноларингологии методов: сбор анамнеза, передняя и задняя риноскопия, эндоскопическое исследование полости носа. Подтверждение состояния слизистой оболочки носа проводилось с помощью гистологического исследования. Исходно указанные группы пациентов имели сниженные по сравнению с нормой показатели, получаемые с помощью АР и ПАРМ (табл.1).
Затем проводилась функциональная проба - комплекс дыхательно-вокальных упражнений:
1) прикрыть пальцем правую ноздрю, выдохнуть через левую ноздрю и наоборот, повторить 4-6 раз;
2) рот открыт, делать вдохи и выдохи носом, повторить 10 раз;
3) исходное положение: корпус прямо, взгляд на уровне глаз,
на счет раз - пальцем правой руки зажать правую ноздрю, при этом сделать поворот головы налево;
на счет два - выдох через рот, руки опущены;
на счет три - проделать все в противоположную сторону;
на счет четыре - исходное положение, повторить 3-5 раз;
4) раскрыть губы, как бы беззвучно артикулируя гласный «А»,
сомкнуть губы, произнося звук «м», почувствовать на губах вибрации, зафиксировать это ощущение в течение выдоха, повторить 4-6 раз;
5) сомкнуть губы, но при этом челюсти не смыкать, выдувать воздух, создавая вибрационные ощущения на губах и в полости носа;
а) данное упражнение выполнять на одной ноте
б) выполнить данное упражнение на глиссанто с максимально низкого тона диапазона до максимального высокого тона, выполнять 6-8 раз;
6) произносить каждый слог на «стоккато» на одном дыхании:
ми, мэ, ма, мо, му, мы, упражнение выполнять на одной ноте, а затем поднимаясь по звуковому ряду; 6-8 раз;
7) на одном выдохе произносить в быстром темпе, поднимаясь звучанием по звуковому ряду:
Ми мэ ма мо му мы
Ни нэ на но ну ны
Ли лэ ла ло лу лы
Ри рэ ра ро ру ры, выполнять 6-10 раз.
Затем повторно проводилась акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия. Результаты представлены в табл.1. Обнаружено, что при патологии носа, сопровождающейся обратимыми изменениями слизистой оболочки носа, показатели после функциональной пробы значительно изменяются. При патологии носа, сопровождающейся необратимыми изменениями слизистой оболочки, изменение показателей незначительное. При увеличении показателей МСА1, МСА2, VOL1, VOL2, СОП более чем на 40%, и уменьшении СВП более чем на 50% диагностируют отсутствие необратимых изменений слизистой оболочки полости носа, а при изменении тех же показателей не более чем на 10% диагностируют необратимые изменения слизистой оболочки полости носа.
2
2
3
3
3
3
2
2
3
3
3
3
Пример 1. Пациентка М., 1983 г.р. (27 лет), обратившаяся в ФГУ «НКЦО ФМБА России» с жалобами на периодическое затруднение носового дыхания, заложенность носа, усиливающуюся в горизонтальном положении тела. Является выпускницей кафедры академического пения Московского музыкального колледжа им. А.Шнитке. Вокальная нагрузка составляет 10 часов в неделю, индивидуально, с преподавателем. Тип голоса - лирическое сопрано. При эндоскопии выявлено: отек и увеличение нижних носовых раковин, прикрывающих на половину общий носовой ход. При акустической ринометрии снижение показателей: МСА1 0,26 см, МСА2 0,39 см; VOL1 1,28 см, VOL2 2,71 см. При передней активной риноманометрии значительное снижение суммарного объемного потока и увеличение сопротивления воздушного потока: СОП 180 см/с, СВП 1,2 Па*с/см. После проведения комплекса дыхательно-вокальных упражнений пациентка отмечала субъективное улучшение носового дыхания, что подтверждалось риноскопической картиной (нижняя носовая раковина прикрывает 1/3 общего носового хода). При акустической ринометрии после проведения пробы: МСА1 0,48 см; МСА2 0,72 см; VOL1 1,8 см; VOL2 4,31 см. При передней активной риноманометрии: СОП 280 см/с СВП 0,38 Па*с/см. При гистологическом исследовании ткани нижней носовой раковины у пациентки были выявлены: гиперплазированные слизистые железы в собственной пластинке слизистой оболочки, элементы кавернозной ткани с рыхлой фиброзной стромой, в которой располагаются тонкостенные венозные сосуды, часть из которых резко расширена, полнокровна, часть в спавшемся состоянии. Эти изменения обратимы, характерны для кавернозной (сосудистой) стадии гипертрофического процесса.
2
2
3
3
3
3
Пример 2. Пациентка К., 1989 г.р. (22 года), обратившаяся в ФГУ «НКЦО ФМБА России» с жалобами на нарушение носового дыхания, постоянную заложенность носа. Вокальная нагрузка составляет 8 часов в неделю, индивидуально, с преподавателем, эстрадная манера исполнения. При риноскопии выявлена гипертрофия нижних носовых раковин. При акустической ринометрии показатели снижены: МСА1 0,22 см, МСА2 0,35 см; VOL1 1,2 см, VOL2 2,51 см. При передней активной риноманометрии показатели снижены: СОП 160 см/с, СВП 1,3 Па*с/см. После проведения комплекса дыхательно-вокальных упражнений улучшения носового дыхания пациентка не отмечала. Незначительно улучшились показатели акустической и передней активной риноманометрии.
2
2
3
3
3
3
При акустической ринометрии после функциональной пробы показатели составили: МСА1 0,24 см, МСА2 0,38 см; VOL1 1,27 см, VOL2 2,70 см. Показатели передней активной риноманометрии после комплекса дыхательно-вокальных упражнений: СОП 165 см/с, СВП 1,2 Па*с/см. При гистологическом исследовании у пациентки определялись необратимые явления в виде склероза кавернозной ткани, гипертрофии стенок вен за счет гиперплазии гладкомышечного слоя их стенок. На фоне этого отмечается резкое расширение просвета вен, строма между ними глубоко фиброзирована.
Применение данного способа открывает широкие возможности для дальнейшего изучения слизистой оболочки полости носа.
Используемая литература
1. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология // Изд. «Миклош» - Москва 2002.
2. Пальчун В.Т., Преображенский Н.А. Болезни уха, горла, носа // Изд. «Медицина» - 1978. - С.36-54.
3. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология // Изд. « Маориф» - 1984. - С.48-63.
4. Лучихин Л.А. Динамика тонуса сосудов полости носа под влиянием нафтизина у больных вазомоторным ринитом // Вестник оториноларингологии - 1974. -№2.- С.140-142.
5. Пухлик С.М., Гапонюк А.В. Функциональные сдвиги в состоянии слизистой оболочки полости носа под влиянием длительного приема деконгестантов // Российская ринология - 2000 - №2. - С.20-22.
6. Пухлик СМ., Пушкарский В.В. Лазерная биофотометрия - метод оценки состояния слизистых оболочек верхних дыхательных путей // Bicсник морсько i медицини. - 1999. - №3. - С.140-142.
7. RU 2232548 C1, 27.01.2004.
Табл.1
до пробы
после пробы при обратимости изменений слизистой оболочки полости носа
после пробы при необратимых изменениях слизистой оболочки полости носа
МСА1
0,26±0,06 см<sup>2</sup>
0,37±0,05 см<sup>2</sup>
0,28±0,04 см<sup>2</sup>
МСА2
0,39±0,03 см<sup>2</sup>
0,69±0,02 см<sup>2</sup>
0,39±0,02 см<sup>2</sup>
VOL1
1.28±0,13 см<sup>3</sup>
1,8±0,2 см<sup>3</sup>
1,29±0,1 см<sup>3</sup>
VOL2
2,71±0,31 см<sup>3</sup>
3,9±0,41 см<sup>3</sup>
2,9±0,41 см<sup>3</sup>
СОП
180±58,6 см<sup>3</sup>/с
260±48,9 см<sup>3</sup>/с
190±44,8 см<sup>3</sup>/с
СВП
1.2±0,7 Па*с/см<sup>3</sup>
0,6±0.3 Па*с/см<sup>3</sup>
1,1±0.3 Па*с/см<sup>3</sup>