СПОСОБ СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДАКРИОЦИСТИТА
STENTING TECHNIQUE USED IN SURGICAL MANAGEMENT OF DACRYOCYSTITIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано с целью лечения хронического дакриоцистита.
В настоящее время дакриоцисториностомия является основным способом восстановления непроходимости слезоотводящих путей. Частота рецидивов после данного оперативного вмешательства составляет в среднем 13% [Белоглазов В.Г., Груша О.В., Саад Ельдин Н.М. и др. // Вестн. офтальмол. - 1999. - №5. - С.14-16]. Особенностью структур слезоотводящих путей глаза является их чрезвычайная подверженность рубцеванию [Аскерова С.М. Комплексное хирургическое лечение первичной и индуцированной патологии слезной системы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2005; 50]. При проведении дакриоцисториностомии формируют костное окно между слезным мешком и полостью носа, которое длительное время остается непокрытым слизистой оболочкой, что способствует росту грануляций. Вследствие этого одной из основных причин неудовлетворительного исхода операции является заращение образованного соустья рубцовой тканью [Азнабаев М.Т., Азнабаев Б.М., Гильманшин Т.Р., Клявлин P.P. // Современные аспекты офтальмологии - Казань, 2004. - С.10-14.; Mauriello J.A., Palydowicz S., Deluka J. // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. - 1992. - Vol. - 8. - №1. - P.13-21]. Для уменьшения возможности развития данного осложнения особое внимание уделяется стентированию соустья между слезным мешком и носовым ходом с использованием трубочек из аллопластических материалов, таких как полихлорвинил, полиуретан, силикон и др. [Гордеева Л.А., Осипов Г.И. // Вестн. офтальмол. - 2004. - №3. - С.49-53; Экгард В.Ф. // Актуальные проблемы клинической офтальмологии. - Челябинск, 1999. - С.325-326; Mauffray R.O., Hassan A.S., Elner V.M. // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. - 2004. - Vol.20. - №1. - P.44-49]. Так, некоторые авторы рекомендуют устанавливать колпачок с небольшими отверстиями, который фиксируют нитью, выведенной через слезный каналец наружу [Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. - Самара, 2001. - С.215-273].
Известен способ стентирования дакриоцистомы посредством проведения викриловой нити через нижнюю слезную точку в полость носа на три месяца [Д.В.Помухин. Трансназальный и трансканаликулярный варианты операции лазерной дакриоцисториностомии / Д.В.Помухин, В.И.Кузнецов, Ю.В.Тюкин. Материалы II научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа. Сочи 2006 г.]. Выведенные наружу концы нити связывают с образованием кольца.
Недостатками способа являются небольшой диаметр нити и в связи с этим образующегося соустья, травмирование роговицы глаза, косметический дефект в течение длительного времени (ношения нити).
За ближайший аналог принят способ биканаликулярной интубации дакриостомы [В.Г.Белоглазов Опыт применения гольмиевого лазера в лечении хронических дакриоциститов / В.Г.Белоглазов, Е.Л.Атькова, Г.А.Абдурахманов и др. Российская ринология №1 - 2009, с.12-15]. Он заключается в проведении силиконовой трубочки по металлическому проводнику через верхнюю и нижнюю слезные точки в полость носа после формирования соустья. При этом образуется полукольцо между верхним и нижним веками в медиальном углу глазной щели. Оба конца имплантата, выведенные в полость носа, соединяют двумя фиксирующими муфтами, отступя 2-3 мм от соустья. Концы трубок обрезают.
Недостатками способа являются возможность травмирования роговицы глаза, соприкасающейся с имплантатом длительное время, невозможность оттока слезы по сформированной дакриостоме в результате закрытия верхней и нижней слезных точек.
Задачи:
- повышение эффективности хирургического лечения и послеоперационного ведения пациентов с хроническим дакриоциститом,
- снижение частоты послеоперационных осложнений, в частности предотвращение заращения образованного соустья рубцовой тканью.
- повышение безопасности лечения пациентов с хроническим дакриоциститом.
Сущностью способа является фиксация стента после дакриоцистоиностомии путем проведения его через хрящевую часть перегородки с помощью иглы Куликовского и ушных щипцов №3.
Технический результат изобретения: проведение стента через хрящевую часть перегородки дает возможность надежной фиксации его в дакриостоме после хирургического вмешательства у больных с хроническим дакриоциститом. Это исключает возможность травмирования роговицы глаза и развития таких осложнений как: катаральный поверхностный кератит, кератоконъюнктивит, язва роговицы и др. даже при длительном использовании стента. Данный способ обеспечивает возможность оттока слезы сразу после операции, во-первых, за счет использования полого стента, во-вторых, за счет проведения стента только через нижнюю слезную точку (каналец). Положительным моментом является возможность установки стента при облитерации одного из слезных канальцев (верхнего или нижнего).
- Способ осуществляют следующим образом: Область носовой перегородки, на которой производят вмешательство, обезболивают путем аппликации 10% раствора лидокаина. После выполнения эндоназальной дакриоцисториностомии подключичный катетер (d=0,6 см) проводят через нижнюю слезную точку в носовую полость. Иглой Куликовского на уровне дакриостомы (передний конец средней носовой раковины) перфорируют носовую перегородку в хрящевой части. В сформированный ход через противоположную операции сторону вводят ушные щипцы №3, которыми захватывают стент и проводят через всю толщу носовой перегородки. При этом важно отрегулировать положение стента так, чтобы глазной конец его не соприкасался с роговицей, а находился в области слезного канальца.
- Способ апробирован на 20 пациентах в клинических условиях. Всем больным после проведения эндоназальной дакриоцисториностомии устанавливали стент (подключичный катетер d=0,6) с фиксацией его через хрящевую часть перегородки носа. Удаление катетера выполняли через 3 месяца после вмешательства.
В послеоперационном периоде (1, 7, 14 сутки, а также через 1, 2 и 3 месяца) проводили осмотр оперированного глаза и полости носа, пациент оценивал степень дискомфорта в области глаза (чувство инородного тела, боли), носовой полости (чувство инородного тела, давления, затруднение носового дыхания, боли), а также интенсивность слезотечения. Оценку субъективной симптоматики проводили при помощи десятибалльной визуально-аналоговой шкалы. Пациенту предлагали делать отметку на шкале, имеющей 10 делений, где «1» балл означал отсутствие жалоб, «10» баллов - жалобы беспокоят очень сильно.
В первый день после оперативного вмешательства область нижней слезной точки и слизистая полости носа были отечны и незначительно гиперемированны. На 7 день после вмешательства определялся только незначительный отек слизистой оболочки полости носа на стороне операции и островки фибринозного налета в области дакриостомы. На 14 день у 9 из 20 пациентов сохранялась отечность слизистой оболочки только вокруг стента. Через 1, 2 и 3 месяца признаков воспалительных явлений не выявлено. Смещения стента не зарегистрировано ни у одного пациента.
Показатели оценки субъективной симптоматики представлены в таблице 1. Из таблицы видно, что дискомфорт в полости носа сразу после установки стента беспокоил незначительно (2 балла), при следующих осмотрах - не беспокоил ни одного больного. Такой субъективный симптом, как дискомфорт в области оперированного глаза, в 1 день после операции в среднем оценивали на 6 баллов, что, видимо, связано с травмированием слезной точки и прилежащих тканей во время операции с развитием воспалительных явлений. Через 2 недели (14 день) данный показатель оценивался в 2 балла, через 1 месяц и до момента удаления стента дискомфорт в полости носа пациентов не беспокоил. Слезотечение в первые сутки после вмешательства оценивалось в среднем в 8 баллов, на 7 день - 4 балла, а через 2 месяца после операции в 1 балл (не беспокоило).
Таблица 1
Динамика субъективной симптоматики после дакриоцисториностомии с фиксацией стента в отверстии носовой перегородки, n=20 (средние баллы по 10 балльной визуально-аналоговой шкале)
Субъективные симптомы
Сроки обследования после операции
1 день
7 день
14 день
1 мес.
2 мес.
3 мес.
Дискомфорт в полости носа
2
1
1
1
1
1
Дискомфорт в области оперированного глаза
6
3
2
1
1
1
Слезотечение
8
4
2
2
1
1
Пример. Больная Серобабина Т. 42 года. Поступила в ГУЗ КБ №3 с жалобами на слезотечение и периодические гнойные выделения из правого глаза в течение 5 лет, связывает с перенесенной полипотомией полости носа. Общее состояние удовлетворительное, данные лабораторных исследований в пределах нормы. При осмотре обнаружена непроходимость слезно-носового канала справа. Больной произведена правосторонняя эндоназальная дакриоцисториностомия: под контролем эндоскопа проводили обработку лазером, а затем удаление слизистой оболочки полости носа в проекции слезного мешка, затем обнажалась медиальная стенка мешка путем формирования костного окна при помощи бормашины с использованием режущих боров, удаляли часть медиальной стенки мешка. После формирования дакриостомы брали подключичный катетер (d=0,6 см), проводили через нижнюю слезную точку в носовую полость. Иглой Куликовского на уровне дакриостомы (передний конец средней носовой раковины) перфорировали носовую перегородку в хрящевой части. В сформированный ход через противоположную операции сторону вводили ушные щипцы №3, которыми захватывали стент и проводили через всю толщу носовой перегородки. Фиксировали стент на 3 месяца. Слезотечение уменьшилось сразу после вмешательства. В течение 2 суток после операции больная предъявляла жалобы на незначительный дискомфорт в области оперированного глаза. На 3 сутки выписана в удовлетворительном состоянии. Все время наблюдения больная вела привычный образ жизни. Через 3 месяца стент удален при помощи ушных щипцов ретроградно (через полость носа). Слезные пути промыты физиологическим раствором, проходимость полная. При наблюдении в течение 6 месяцев после удаления стента жалоб на слезотечение пациентка не предъявляла.