СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ
METHOD FOR DETERMINING SEVERITY LEVEL OF BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA

Изобретение относится к области медицины, в частности к пульмонологии, неонатологии и лучевой диагностике, и может быть использовано для определения степени тяжести бронхолегочной дисплазии.
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) - хроническое заболевание легких у детей первых двух лет жизни, возникающее в перинатальном периоде, главным образом у глубоко недоношенных детей, получающих респираторную терапию в неонатальном периоде. В основе заболевания лежит нарушение архитектоники легочной ткани и, часто, бронхиальная гиперреактивность. Заболевание протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол. Проявлениями патологического процесса являются кислородозависимость в возрасте 28 суток и старше, дыхательная недостаточность, бронхообструктивный синдром (Д.Ю.Овсянников, И.В.Давыдова, Российский педиатрический журнал №2, стр.18-23, 2008).
Основными факторами формирования БЛД является незрелость сурфактантной системы, баротравма, токсическое действие кислорода, внутриутробная инфекция, хорионамнионит, пневмонии в неонатальном периоде. В настоящее время БЛД рассматривается как группа заболеваний с различной патофизиологией.
Рентгенография грудной клетки является классическим методом обследования детей с заболеваниями органов дыхания, в том числе и глубоко недоношенных (Мед. Визуализация №2, 2008, стр.116-121). С целью диагностики и динамического наблюдения исследование может быть выполнено даже детям в отделениях интенсивной терапии и реанимации. К общепринятым рентгенологическим признакам бронхолегочной дисплазии можно отнести различной степени вздутие легочной ткани, деформацию или обеднение сосудистого рисунка, линейные кружевоподобные тени в легочных полях, грубые перибронхиальные изменения легочной ткани, пневмофиброз, плевральные спайки.
Известен способ компьютерной диагностики легочной гипертензии, предусматривающий вычисление сосудисто-торакального индекса при проведении компьютерной томографии грудной клетки с последующим использованием полученных данных в оценке степени выраженности легочной гипертензии (патент РФ №2269931). Этот способ рассматривает другую нозологическую форму заболевания и имеет ценность только для выявления у взрослых пациентов ранних признаков легочной гипертензии, что не применимо в практике неонатологов.
Известен способ ультразвуковой диагностики заболеваний легочной ткани, при котором определяется наличие жидкости в плевральной полости; расположенной пристеночно, над диафрагмой образования в легких, средостении. При этом необходимо уточнять состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных (патент РФ №2065288).
Недостатком способа является его малая информативность в выявлении внутрилегочных изменений при различных патологиях и то, что он не имеет диагностической ценности в определении тяжести бронхолегочной дисплазии у детей.
Известен способ оценки тяжести течения хронического бронхолегочного процесса при муковисцидозе по рентгенографической шкале Криспина - Норманна (Thirdedition, Hodder Arnold, et al. Cystis Fibrosis. 2007. - Part 5, 23c, p.337-343). Согласно способу оценивают рентгенограммы в прямой и боковой проекции по четырем признакам (общий вид, буллы, линейные тени, точечные тени) от 0 до 2 баллов. Максимальная оценка 36 баллов соответствует тяжелому поражению легких.
Недостатком способа является то, что он применим только для оценки тяжести бронхолегочного процесса при муковисцидозе, зависит от субъективной оценки врача-рентгенолога и не применим для рассматриваемой патологии (БЛД).
За прототип выбрана рентгенографическая шкала Эдвардса (Edwards D.K. Radiographic aspects of bronchopulmonary dysplasia. J. Pediatr. 1979; 95: 823-829) для оценки тяжести бронхолегочной дисплазии, согласно которой по каждому критерию (гиперинфляция, повышение прозрачности легочной ткани, фиброзно-интерстициальные и сердечно-сосудистые изменения) может быть выставлено от 0 до 2 баллов. Эта шкала позволяет оценить тяжесть бронхолегочной дисплазии. Максимальная оценка 10 баллов соответствует тяжелому течению заболевания.
Способ-прототип имеет ряд технических недостатков, обусловленных несовершенством медицинских технологий того периода и субъективностью интерпретации изменений. Возможности рентгенологического исследования в выявлении тонких структурных изменений легочной ткани, таких как повреждение легочного интерстиция, мелких бронхов и бронхиол, ограничены. Способ не может дать объективную количественную оценку степени тяжести бронхолегочной дисплазии.
Внедрение в практику неонатологов современных методов лучевого обследования, таких как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) на разных этапах выхаживания новорожденных детей, дало возможность детального изучения структурных изменений легочной ткани при бронхолегочной дисплазии.
Задачами заявляемого изобретения являются разработка простого, быстрого и эффективного способа оценки степени тяжести бронхолегочной дисплазии по рентгенологическим признакам, характерным для этого заболевания, и разработка оценочной шкалы.
Технический результат изобретения заключается в повышении точности оценки степени тяжести бронхолегочной дисплазии, что позволяет правильно определиться с тактикой клинического ведения данной группы больных.
Способ осуществляют приемами компьютерной томографии (КТ) грудной клетки ребенка в фазе физиологического и медикаментозного сна на мультиспиральном компьютерном томографе "Light Speed 16" фирмы General Elektric. При этом были соблюдены следующие физико-технические условия для спирального сканирования: напряжение - 100 kV, экспозиция - 120 mAs, скорость сканирования - 10 мм/с.
Для осуществления поставленной задачи была разработана количественная оценка пяти наиболее характерных ренгиологических признаков бронхолегочной дисплазии:
- степень пневматизации легочной ткани (оценивается в единицах Хаунсфилда (HU);
- архитектоника легочного рисунка по долям легких;
- перибронхиальные изменения легочной ткани;
- распространенность пневмофиброза;
- сердечно - сосудистые изменения: легочная гипертензия, кардиомегалии.
Каждый диагностический признак оценивают от 1 до 3-х баллов, баллы суммируют, и при величине 0 до 5 баллов диагностируют легкое течение БЛД, при количестве баллов от 6 до 10 - средне-тяжелое течение, а при величине от 11 до 15 баллов - тяжелое течение.
Для легкого течения были характерны следующие критерии: умеренное повышение пневматизации легочной ткани, обеднение легочного рисунка, незначительные перибронхиальные изменения, отсутствие пневмофиброза и сердечно-сосудистых изменений. Для средне-тяжелого течения характерны повышение и неравномерность пневматизации легочной ткани, умеренная деформация легочного рисунка, утолщение легочного интерстиция, умеренные перибронхиальные изменения с уменьшением диаметра просветов бронхов, негрубые единичные плевропульмональные спайки, признаки умеренной легочной гипертензии и в ряде случаев случается кардиомегалия. Тяжелое течение БЛД характеризовалось резким вздутием легочной ткани с образованием буллезных полостей, обеднением и деформацией легочного рисунка преимущественно на периферии, выраженными перибронхиальными утолщениями с бронхоэктатической деформацией просветов бронхов, объемным уменьшением пораженных сегментов с множественными транспульмональными фиброзными тяжами обоих легких, выраженной кардиомегалией и легочной гипертензией.
Таблица 1
Рентгенографическая шкала тяжести БЛД по данным МСКТ
Признаки
Баллы
0-1
2
3
степень пневматизации легочной ткани
Умеренное повышение
Повышение, неравномерность
Резкое повышение, неравномерность, буллы
архитектоника легочного рисунка по долям легких
Обеднен, не деформирован
Обеднен, умеренно деформирован, интерстиции, подчеркнут
Резко обеднен на периферии, деформирован
перибронхиальные изменения легочной ткани
Незначительные
Умеренные, просветы бронхов сужены
Выраженные, просветы деформированы, бронхоэктазы
распространенность пневмофиброза
Отсутствует
Не выраженный, единичные спайки
Грубый с признаками объемного уменьшения пораженных сегментов, множественные транспульмональные тяжи
сердечно - сосудистые изменения: легочная гипертензия, кардиомегалии
Отсутствуют
Умеренная легочная гипертензия, может быть кардиомегалия
Выраженная кардиомегалия или гипертрофия правого желудочка, легочная гипертензия
Результат оценки степени тяжести БЛД
Легкое 1-5 баллов
Средне-тяжелое 6-10 баллов
Тяжелое 11-15 баллов
Согласно этой шкале по каждому признаку может быть выставлено от 0-3 баллов. При отсутствии патологических изменений данный признак оценивается в 0 баллов.
Затем определяют суммарный бал, соответствующий определенной степени тяжести бронхолегочной дисплазии. При сумме балов от 0 до 5 баллов диагностируют легкое течение БЛД, от 6 до 10 баллов диагностируют средне-тяжелое течение БЛД, а при сумме от 11 до 15 баллов - тяжелое течение БЛД.
При компьютерной томографии соответствующие измерения были проведены у 122 детей в возрасте от 1 месяца до 7 лет (мальчиков - 80, девочек - 42), у которых при рождении имелись значимые факторы риска развития бронхолегочной дисплазии. В исследуемую группу вошли недоношенные дети с гестационным возрастом от 25 до 36 недель и массой при рождении от 692 до 2700 г, искусственная вентиляция легких проводилась с рождения до 3-82 дней жизни, параметры вентиляции в работе не учитывались. Из 122 детей 102 сформировали БЛД к 36 неделям постконцептуального возраста, верифицированную согласно клинико-рентгенологическим критериям диагностики (A.H.Jobe, E.Bancalari, Am, J.Respir. Crit. Care Med. - 2001,-vol. 163,-p.1723-29), Д.Ю.Овсянников, И.В Давыдова. Российский педиатрический журнал, №2, стр.18-23, 2008). По степени тяжести БЛД дети наблюдаемой группы распределяли следующим образом: легкое течение - 16 детей (15%) 0-5 баллов, средне-тяжелое течение - 41 ребенок (40%) 6-10 баллов, тяжелое течение - 45 детей (45%) 11-15 баллов. Все дети изучаемой группы имели сопутствующую неврологическую патологию, у 71 ребенка (70% больных с БЛД) отмечалась ретинопатия различной степени выраженности как результат токсического воздействия кислорода. Со стороны костной системы во всех случаях отмечалось уплощение грудной клетки в передне-заднем направлении с различной степенью воронкообразной деформации. Признаков внутригрудной лимфоаденопатии выявлено не было. У 39 детей (40%) наблюдалась тимомегалия I-II степени.
Клинические примеры осуществления способа.
Клинический пример 1. Ребенок Артем П., 6 месяцев, наблюдался в отделении патологии раннего детского возраста НЦЗД РАМН с диагнозом: Бронхолегочная дисплазия, легкое течение (история болезни №3753/08). Искусственная вентиляция легких 25 суток. Кислородозависимость 35 суток. Для определения характера и распространенности патологических изменений в легких проводилась мультиспиральная компьютерная томография органов грудной полости. При компьютерной томографии грудной клетки определялось: умеренное повышение пневматизации легочной ткани с единичными элементами внутри-дольковой эмфиземы (1 балл), небольшое обеднение легочного рисунка по периферии без его деформации (1 балл), незначительное утолщение стенок сегментарных и субсегментарных бронхов (1 балл). Данных за наличие пневмофиброза (0 баллов) и изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (0 баллов) не получено.
Таким образом, по совокупности выявленных признаков, согласно рентгенографической шкале тяжести БЛД, общее число баллов составляет 3, что соответствует легкому течению бронхолегочной дисплазии.
Клинический пример 2. Ребенок Денис Ш., 7 месяцев, наблюдался в отделении пульмонологии НЦЗД РАМН с диагнозом: Бронхолегочная дисплазия, средне-тяжелое течение (история болезни №7334/08). Искусственная вентиляция легких 41 сутки. Кислородозависимость 70 суток. Для определения характера и распространенности патологических изменений в легких проведена мультиспиральная компьютерная томография органов грудной полости.
На компьютерных томограммах органов грудной клетки: неравномерность пневматизации легочной ткани за счет обширных участков вздутия (2 балла), умеренная деформация и прикорневое усиление легочного рисунка преимущественно за счет интерстициального компонента с обеднением его на периферии (2 балла), утолщение стенок сегментарных и субсегментарных бронхов с умеренным сужением их просветов (2 балла); единичные плевропульмональные спайки по задне-базальным отделам легких (2 балла). Данных за наличие изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (0 баллов) не получено.
При проведении оценки выявленных признаков, руководствуясь рентгенографической шкалой тяжести БЛД, общее число баллов составило 8, что соответствует средне-тяжелому течению бронхолегочной дисплазии.
Клинический пример 3. Ребенок Донат С., 4 месяцев, наблюдался в отделении для недоношенных детей НЦЗД РАМН с диагнозом: Бронхолегочная дисплазия, тяжелое течение. Искусственная вентиляция легких 18 суток с рождения. Кислородозависимость 75 суток. Для определения характера и распространенности патологических изменений в легких проводилась мультиспиральная компьютерная томография органов грудной полости. При компьютерной томографии грудной клетки выявлялось: резкое повышение и неравномерность пневматизации легочной ткани с наличием на этом фоне мелких кистозных просветлений как проявление фиброза легочной стромы и более крупных буллезных полостей (3 балла); выраженная деформация легочного рисунка с резким периферическим обеднением сосудисто-интерстициальных элементов (3 балла); значительное утолщение и уплотнение стенок сегментарных и субсегментарных бронхов с деформацией их просвета (3 балла); множественные грубые транспульмональные тяжи (участки пневмофиброза) в обоих легочных полях (3 балла); расширение границ сердца (3 балла). Общая сумма составляет 15 баллов, что соответствует тяжелому течению бронхолегочной дисплазии. Данные результаты находили свое подтверждение по клинико-лабораторным показателям и в дальнейшей патогенетической терапии.
Таким образом, предлагаемое изобретение позволяет наиболее точно выявить объективные показатели степени тяжести бронхолегочной дисплазии при проведении мультиспиральной компьютерной томографии. Это способствует своевременной выработке тактики и проведения лечения пациентов с БЛД, что определяет их дальнейший прогноз и качество жизни. Изобретение имеет диагностическую ценность, является неинвазивным методом диагностики, позволяющим детализировать изменения легочной паренхимы на ультраструктурном уровне, проводит раннюю диагностику легочных и сердечно-сосудистых осложнений.
Использование данного изобретения позволит повысить точность оценки степени тяжести бронхолегочной дисплазии и определиться с тактикой клинического ведения данный группы больных, что определит дальнейший прогноз качества их жизни.