Способ дифференцированного подхода в хирургическом лечении цилиохориоидальной отслойки
METHOD FOR DIFFERENTIATED APPROACH IN SURGICAL TREATMENT OF CILIARY-CHOROIDAL DETACHMENT

Изобретение относится к медицине, а более конкретно - к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения цилиохориоидальной отслойки.
Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), являясь осложнением, сопровождающим как операционную или травматическую разгерметизацию и декомпрессию глазного яблока, так и офтальмопатии преимущественно воспалительной этиологии, угрожает серьезными последствиями и является пусковым звеном в развитии субатрофии глазного яблока, поэтому предупреждение ее прогрессирования и лечение остаются актуальными проблемами офтальмологии.
До настоящего времени вопрос объема и последовательности лечебных мероприятий при данной патологии глаза остается открытым. В ряде случаев возможно устранение цилиохориоидальной отслойки в результате медикаментозной терапии, направленной на ликвидацию факторов, патогенетически обусловливающих развитие или поддержание отслойки цилиарного тела. В случаях неэффективности консервативных методов используются различные способы хирургического лечения, направленные на эвакуацию супрахориоидальной жидкости над отслоенным цилиарным телом с возможной последующей его фиксацией (швами, диатермо-, крио-, лазеркоагуляцией) к внутренним слоям склеры. Многообразие существующих консервативных и оперативных методов по коррекции данного осложнения свидетельствует о сложностях в достижении благоприятного клинико-функционального исхода, что, прежде всего, связано с полиморфизмом развивающейся клинической картины ЦХО. На основании данных клинического и инструментального обследований выделяют два вида отслойки цилиарного тела - дислокационную и тракционную, в связи с этим, должна использоваться патогенетически ориентированная дифференцированная тактика лечения пациентов с циклодиализом.
В настоящее время одним из перспективных направлений в лечении офтальмологических заболеваний стало использование богатой тромбоцитами плазмы (Platelet Rich Plasma, сокращенно PRP) - плазма крови пациента с повышенным содержанием тромбоцитов, успешно применяемая в лечении трофических и воспалительных заболеваний роговицы, идиопатических макулярных разрывов, в ходе хирургического лечения отслоек сетчатки, осложненной ямки диска зрительного нерва. Альфа- гранулы тромбоцитов человека содержат ряд биоактивных молекул, таких как, фактор роста тромбоцитов (PDGF, изоформы АА, АВ, ВВ), трансформирующий фактор β (TGF β), васкулоэндотелиальный фактор (VEGF), инсулинподобный ростовой фактор (IGF) и др. При контакте тромбоцитов или препарата с тромбоцитарной массой с поврежденной тканью происходит их дегрануляция и выделение в окружающую микросреду трофических (ростовых) факторов. Эти биологически активные вещества вступают во взаимодействие с клетками поврежденной зоны и запускают ряд регенераторных реакций, а также потенцируют привлечение в зону повреждения стволовых клеток, которые дифференцируются в клетки здоровой ткани, благодаря этому ускоряется регенерация тканей, уменьшаются воспалительные процессы, снижается болевой синдром. Близким аналогом предлагаемого дифференцированного подхода является методика введения в переднюю камеру аутокрови с целью адгезии между сосудистой оболочкой и склерой при персистирующей гипотонии (Wollensak, J. Das Hypotonic syndrom und seine Behandlung / J. Wollensak // Klin. Mbl. Augenheilk. - 1976. - Bd. 168. - №6. - S. 746-750).
Прямая циклопексия является наиболее изученным подходом к рефрактерным дислокациям циклодиализа. Mackensen G. et al. подшивали корень радужной оболочки к склере на уровне склеральной шпоры в 1-2 мм от лимба вслепую в месте проекции циклодиализной щели (Mackensen, G. Beitrag zur operativen Behandlung einer okularen Hypotonie nach Zyklodialyse / G. Mackensen, M. Custodis // Klin. Mbl. Augenheilk. - 1972. - Bd. 161. - №1. - S. 10-16.). Shea M. и Mednick E.B. предлагают подшивать цилиарное тело через сквозной склеральный разрез (Shea, М. Ciliary body reattachment in ocular hypotony / M. Shea, E.B. Mednick // Arch. Ophthalmol - 1981. - Vol. 99. - №2. - P. 278-287).
В патогенезе развития тракционной отслойки цилиарного тела на первый план выходят явления рубцевания, пролиферации цилиарного эпителия и образование циклитических шварт, в связи с этим для полноценной адаптации отслоенного цилиарного тела необходима тщательная его мобилизация с удалением циклитических шварт и устранением тракционного воздействия пролиферативно-рубцовой ткани под визуальным контролем выполняемых манипуляций. В случаях тракционной отслойки цилиарного тела после проникающих ранений глазного яблока Б.Н. Алексеев разработал операцию так называемого «открытого неба», проводя удаление циклитических шварт с последующей эвакуацией супрацилиарной жидкости через склеротомию в нижне-наружном квадранте (Алексеев, Б.Н. Возможности мирохирургии тракционной отслойки цилиарного тела / Б.Н. Алексеев // Микрохирургия глаза. - Тбилиси, 1976. - С. 29-33).
Недостатком предложенных ранее способов циклопексии, проводимых ab externo, является либо отсутствие визуального контроля во время проведения процедуры, что не гарантирует закрытия циклодиализной щели в достаточном объеме, либо использование широких разрезов для доступа к цилиарному телу с возможной излишней травматизацией тканей переднего отдела глазного яблока, что повышает риск развития операционных и послеоперационных осложнений.
Наиболее близким по технической сущности является способ устранения иридодиализа (авторское свидетельство СССР №825066, кл. A61F 9/00), включающий введение иглы с нитью в переднюю камеру через прокол в области лимба в меридиане, противоположном иридодиализу, проведение ее через переднюю камеру к месту иридодиализа, прокалывание оторванного корня радужки и выкалывание через склеральную часть лимба наружу, фиксирование свободного конца нити пинцетом, возвращение конца иглы в переднюю камеру с последующим повторным прокалыванием оторванного корня радужки и выводом конца иглы через склеральную часть лимба наружу, фиксацию дупликатуры нити пинцетом, возвращение вновь конца иглы в переднюю камеру, повторяя эту манипуляцию несколько раз в зависимости от протяженности иридодиализа, извлечение наружу через склеральную часть лимба второго конца нити, проведение его через петли дупликатур нити, стягивание шва с завязыванием его концов. Однако вышеуказанный способ, хорошо зарекомендовавший себя для устранения иридодиализа, не применяется при циклодиализах, так как технически трудновыполним, особенно в случаях с интактной радужной оболочкой.
Задачей изобретения является создание алгоритма хирургического лечения цилиохориоидальной отслойки с дифференцированным подходом в зависимости от патогенеза и протяженности циклодиализа для получения наиболее высоких функциональных и анатомических результатов в сочетании с микроинвазивностью для минимизации операционной травмы и уменьшения риска развития послеоперационных осложнений.
Техническим результатом, достигаемым при использовании данного изобретения, является устранение этиопатогенетического механизма развития цилиохориоидальной отслойки, восстановление нормальных анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего отрезка глаза в зоне циклодиализа, нормализация офтальмотонуса, профилактика развития и прогрессирования субатрофии глазного яблока.
Технический результат достигается за счет дифференцированного подхода к лечению в зависимости от вида и протяженности отслойки цилиарного тела: в случаях ограниченной и плоской цилиохориоидальной отслойки (протяженностью 90°-180°) проводят консервативное лечение; в случаях неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 дней, а также плоской, но распространенной дислокационной цилиохориоидальной отслойки (протяженностью 180°-300°) высотой 0,5-1,0 мм проводят трепанацию склеры с дренированием супрацилиарной жидкости; в случаях распространенной дислокационной цилиохориоидальной отслойки (протяженностью 180°-300°) высотой 1,0 мм и более проводят трепанацию склеры с дренированием супрацилиарной жидкости и введением в супрацилиарное пространство в направлении диализа богатой тромбоцитами плазмы (PRP) с целью образования склерохориоидальной спайки; в случаях рефрактерной распространенной или циркулярной тракционной отслойки цилиарного тела проводят интраокулярную циклопексию под визуальным контролем с применением видеоэндоскопической системы. Использование видеоэндоскопической системы во время оперативного вмешательства позволяет провести объективный анализ состояния структур переднего отрезка глаза, определить локализацию циклодиализа, его протяженность, независимо от прозрачности оптических сред, максимально визуализировать операционное поле, а в случаях тракционной цилиохориоидальной отслойки, осуществить мобилизацию отслоенного цилиарного тела, освобождая его от тракционного воздействия циклитических шварт.
Способ осуществляется следующим образом:
1. При ограниченной и плоской цилиохориоидальной отслойке (протяженностью 90°-180°) проводят консервативное лечение с назначением циклоплегических препаратов, препаратов, направленных на усиление продукции внутриглазной жидкости, снижение транссудации, улучшение микроциркуляции и т.п.
2. При неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 дней, а также в случаях плоской, но распространенной дислокационной цилиохориоидальной отслойки (протяженностью 180°-300°) высотой 0,5-1,0 мм проводят трепанацию склеры над зоной циклодиализа с дренированием супрацилиарной жидкости.
3. При распространенной дислокационной цилиохориоидальной отслойке (протяженностью 180°-300°) высотой 1,0 мм и более проводят трепанацию склеры с дренированием супрацилиарной жидкости, далее тупоконечной канюлей в супрацилиарное пространство в направлении диализа вводят богатую тромбоцитами плазму (PRP).
4. При рефрактерной распространенной или циркулярной тракционной отслойке цилиарного тела проводят интраокулярную циклопексию под визуальным контролем с применением видеоэндоскопической системы.
Операцию проводят в несколько этапов:
- выполняют факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ (если глаз факичный);
- в переднюю камеру и в пространство под радужку вводят вискоэластичный когезивный препарат для механического расширения камер глаза и лучшей визуализации цилиарного тела. Через парацентез вводят наконечник эндоскопа и проводят объективный анализ состояния структур переднего отрезка глаза, определяют локализацию и протяженность циклодиализа. В случае наличия циклитических шварт, проводят их удаление или рассечение с целью снятия тракционного воздействия при помощи витреальных цанговых ножниц и витреотома через парацентезы и витреальные порты;
- осуществляют выпускание супрацилиарной жидкости ab externo через склеротомический прокол;
- создают небольшую гипертензию за счет наполнения вискоэластиком передней камеры и введения физиологического раствора в заднюю камеру;
- проводят разрез и отсепаровку конъюнктивы, формируют несквозной разрез склеры (на  толщины) параллельно лимбу в проекции циклодиализа в 2,0 мм от лимба. В обе стороны от надреза можно расслоить склеру на 0,5 мм, создавая небольшой карман. При использовании рассасывающейся нити 8-0 возможно ушивание цилиарного тела без формирования надрезов и карманов склеры с последующим покрытием эписклеральных нитей конъюнктивой;
- в просвет полой иглы 25-30G проводится нить 8-0 (9-0, 10-0). Иглу с нитью вводят в переднюю камеру через прокол в области лимба в меридиане, противоположном циклодиализу, проводят через область зрачка в заднюю камеру. Под визуальным контролем видеоэндоскопической системы прокалывают отслоенное цилиарное тело в проекции иридоцилиарной борозды и фиксируют ориентировочно в области склеральной шпоры, выкалывая иглу через сформированный ранее надрез склеры или карман наружу. Свободный конец нити фиксируют пинцетом, обратным ходом конец иглы возвращают в заднюю камеру, повторно прокалывают отслоенное цилиарное тело и вновь выводят конец иглы через надрез склеры наружу. Повторяют эти манипуляции несколько раз по всей протяженности циклодиализа. Извлекают второй конец нити через надрез склеры наружу, проводят его через петли дупликатур нити. Концы нити после стягивания шва завязывают в узел;
- в случае циркулярной формы ЦХО дополнительно контрлатерально оставшейся зоны циклодиализа выполняют лимбальный парацентез для введения эндоскопа, под контролем которого осуществляют интраокулярную циклопексию;
- накладывают швы на надрезы склеры и конъюнктиву;
- переднюю и заднюю камеры промывают от вискоэластика;
- проводят герметизацию лимбальных тоннелей с помощью гидратации или наложения узловых швов, восстанавливают офтальмотонус;
- на заключительном этапе операции с целью профилактики послеоперационного воспаления субконъюнктивально вводят стероидный препарат и антибиотик.
Данные варианты можно использовать как в виде отдельных способов лечения цилиохориоидальной отслойки, так и применять как последовательные этапы при неэффективности предыдущего.
Пример 1. Больной Б., 34 года, поступил с диагнозом постконтузионная цилиохориоидальная отслойка правого глаза, гифема, частичный гемофтальм. Из анамнеза - 2 недели назад травма правого глаза пробкой от шампанского. При осмотре острота зрения правого глаза /OD/=0,05 н/к; острота зрения левого глаза /OS/=1,0. ВГД OD выраженная гипотония (тонометрия невозможна), ВГД OS 18 мм рт.ст. По данным УЗИ: OD - выраженные помутнения (кровь) в полости стекловидного тела, сетчатка прилежит. По данным УБМ и оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза: OD - отслойка цилиарного тела в верхне-наружном отделе высотой 0,9 мм. Проведено консервативное лечение гифемы, гемофтальма; курс медикаментозной терапии ЦХО (циклоплегические препараты, кофеин, стероидные и нестероидные препараты, ангипротекторы, осмотерапия, препараты, улучшающие микроциркуляцию). На фоне проведенного лечения гифема и гемофтальм рассосались, со стороны цилиарного тела выраженной динамики не отмечено. Проведено оперативное лечение OD: трепанация склеры с выпусканием супрацилиарной жидкости с последующим введением богатой тромбоцитами плазмы в зону циклодиализа по вышеуказанной методике. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке острота зрения правого глаза /OD/=0,4 н/к. ВГД OD 19 мм рт.ст. По данным УБМ и оптической когерентной томографии переднего отрезка: OD - цилиарное тело прилежит. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (9 месяцев) глаз спокоен, ВГД в пределах нормы, по данным ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии переднего отрезка рецидива отслойки цилиарного тела не выявлено.
Пример 2. Больной К., 44 года, впервые обратился в Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» в мае 2015 г. с жалобами на плохое зрение левого глаза. В анамнезе - в ноябре 2012 г. получил травму левого глаза (удар щепкой). По месту жительства пациент был госпитализирован в офтальмологическое отделение с диагнозом: проникающее ранение роговицы, вывих хрусталика в полость стекловидного тела, гемофтальм, отслойка сетчатки левого глаза. При поступлении проведена первичная хирургическая обработка раны роговицы левого глаза. Через месяц (в декабре 2012 г.) выполнена витрэктомия с удалением вывихнутого в стекловидное тело хрусталика, временная тампонада полости стекловидного тела перфторорганическим соединением с последующей заменой на силиконовое масло, имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ). Из-за рецидива отслойки сетчатки в апреле 2013 г. пациенту проведено круговое вдавление склеры. В мае 2013 г. выполнена ревизия витреальной полости с удалением силиконового масла, в послеоперационном периоде оболочки прилежали. На момент обращения пациента в филиал МКОЗ (максимально корригированная острота зрения) правого глаза /OD/ составляла 0,7; МКОЗ левого глаза /OS/ 0,05 (эксцентрично); ВГД OD 21 мм рт.ст., OS 16 мм рт.ст. (на фоне закапывания азарги); ПЗО OD 23,7 мм; OS 26,4 мм. При осмотре переднего отрезка OS: центральный рубец роговицы, неравномерная передняя камера, в проекции меридианов с 9 до 13 часов - контакт радужной оболочки с эндотелием, на 14 час. - травматический иридодиализ, зрачок диаметром 8,0 мм, фотореакция отсутствовала. ИОЛ была центрирована, детали глазного дна четко не просматривались из-за рубца роговицы. При ультразвуковом исследовании левого глаза вал вдавления был выражен, оболочки прилежали. Пациенту проведено оперативное вмешательство левого глаза: установлен протез искусственной радужки (модель С 0) поверх ИОЛ. В послеоперационном периоде возникла резкая гипотония глазного яблока, сопровождавшаяся ОСО. После проведенной интенсивной консервативной терапии, не принесшей эффекта, пациенту выполнена задняя трепанация склеры с дренированием супрахориоидальной жидкости и интравитреальной тампонадой газо-воздушной смесью. Через месяц после проведенного оперативного лечения при ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) переднего отрезка глаза была вновь определена циркулярная цилиохориоидальная отслойка с максимальной высотой 0,917 мм в нижней половине, что также подтверждалось данными оптической когерентной томографии (ОСТ) переднего отрезка глаза. Протез искусственной радужки имел наклон и плотный контакт с цилиарными отростками. Цилиарные отростки были отечными, с выраженными застойными явлениями, что было расценено как возможный триггер развития ЦХО. В связи с этим на левом глазу произведена эксплантация протеза искусственной радужки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. При выписке уровень ВГД OS составил 17 мм рт.ст., по данным ультразвукового офтальмосканирования OS - силиконовое масло в полости стекловидного тела, оболочки прилежали.
Спустя 2 года после последнего оперативного лечения пациент повторно обратился в клинику. На момент обращения в филиал МКОЗ OD составляла 0,7; МКОЗ OS движение тени у лица; ВГД OD 20 мм рт.ст., OS 12 мм рт.ст. По данным ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза определялась плоская ЦХО в наружной половине высотой 0,155 мм. Проведен повторный курс консервативной терапии цилиохориоидальной отслойки, без положительной динамики. Учитывая сохраняющуюся ЦХО, гипотонию, неэффективность консервативной терапии проведена интраокулярная циклопексия ab interno под визуальным контролем с применением видеоэндоскопической системы по вышеуказанной методике.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке МКОЗ OS составила 0,08; ВГД OS 16 мм рт.ст. По данным УБМ и ОСТ переднего отрезка отслойка цилиарного тела не определялась. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (6 месяцев) глаз был спокоен, уровень ВГД в пределах нормы, по данным ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии переднего отрезка рецидива отслойки цилиарного тела выявлено не было.