Скрининговое ультразвуковое исследование сонных артерий у асимптомных пациентов

например вспомогательных средств. Применение взрослыми больными ДЦП современных средств для персонального передвижения способствует их максимальной адаптации к условиям окружающей среды и в значительной степени расширяет их функциональные возможности. По нашему мнению, большое значение в реабилитационном процессе больных, способных к самостоятельной ходьбе, имеют лекарственные средства, применение которых будет оказывать положительное влияние на их функционирование. Кроме того, реабилитация этих пациентов должна осуществляться в условиях получения от них постоянной обратной связи с помощью средств коммуникации. Считаем, что дистанционное общение врача и больного с использованием мессенджеров, контактов по телефону и электронной почты служит для взрослых пациентов с ДЦП дополнительным мотивирующим фактором в реализации их реабилитационного потенциала.

Заключение. У взрослых пациентов с ДЦП необходимо проводить оценку реабилитационного потенциала с использованием МКФ. Ключевое значение для реабилитационного потенциала у взрослых больных ДЦП имеют показатели активности и участия, которые следует рассматривать в аспекте возможности полного или частичного восстановления до уровня, при котором выполнение той или иной задачи будет удовлетворять потребностям пациента. Реабилитационный потенциал у взрослых пациентов с ДЦП определяется разницей в показателях реализации и капаситета того или иного вида деятельности.

Конфликт интересов не заявляется.

Авторский вклад: концепция и дизайн исследования, анализ данных и интерпретация результатов — А. В. Шулындин, Е. А. Антипенко; получение и обработка данных, написание статьи — А. В. Шулындин; утверждение рукописи для публикации — Е. А. Антипенко.

References

1. Baranov AA. Complex assessment of motor functions in patients with cerebral palsy. Moscow: Pediatr, 2014; 84 p. (Баранов А. А. Комплексная оценка двигательных функций у пациентов с детским церебральным параличом. М.: ПедиатрЪ, 2014; 84 с.).

2. Semenova KA. Perinatal CNS damage and cerebral palsy. Moscow: Medica, 2007; 506 p. (Семенова К. А. Перинатальное поражение ЦНС и детский церебральный паралич. М.: Медика 2007; 506 с.).

3. Oskoui M. Growing up with cerebral palsy: contemporary challenges of healthcare transition. Can J Neurol 2012; 39: 23-5.

4. Colver A, Fairhurst C, Pharoah POD. Cerebral palsy. Lancet 2014; 383 (9924): 1240-9.

5. Antipenko EA, Shulyndin AV, Gustov AV. Cerebral palsy in adults. Medical Almanac 2016; 5 (45): 173-5. Russian (Антипенко Е. А., Шулындин А. В., Густов А. В. Детский церебральный паралич у взрослых. Медицинский альманах 2016; 5 (45): 173-5).

6. Turk MA. Health, mortality, and wellness issues in adults with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology Mac Keith Press 2009; 51 (4): 24-9.

7. Aliyeva AA, Aliyeva HM, Mahmudova TA., et al. Characteristics of rehabilitation and prediction of the rehabilitation of disabled children with cerebral palsy. Medical and Social Expert Evaluation and Rehabilitation 2012; 4: 24-7. Russian (Алиева А. А., Алиева Х. М., Махмудова Т. А. и др. Характеристика реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза детей-инвалидов с детским церебральным параличом. Медико-социальная экспертиза и реабилитация 2012; 4: 24-7).

8. Klochkova EV. A model for assessing functional limitations and building an intervention program for children with cerebral palsy. In: Problems of complex rehabilitation of children suffering from cerebral palsy: Proceedings of the I International Congress. Moscow, 2006; p. 62-5. Russuan (Клочкова Е. В. Модель оценки функциональных ограничений и построения программы вмешательства для детей с церебральным параличом. В сб.: Проблемы комплексной реабилитации детей, страдающих церебральным параличом: материалы I Международного конгресса. М., 2006; c. 62-5).

9. Ivanova GE, Melnikova EV, Shmonin AA. Pilot project «Development of medical rehabilitation system in Russian Federation»: Protocol of second stage. The Scientific Notes of the I. P. Pavlov St. Petersburg State Medical University 2016; XXIII (2): 27-34. Russian

(Иванова Г. Е., Мельникова Е. В., Шмонин А. А. Пилотный проект развития системы медицинской реабилитации в Российской Федерации: Протокол второй фазы. Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова 2016; XXIII (2): 27-34).

10. Shmonin AA, Maltseva MN, Melnikova EV, et al. The biopsychosocial model of the patient stroke: the role of environmental factors in rehabilitation. Consilium Medicum 2016; 18 (2.1): 14-9. Russian (Шмонин А. А., Мальцева М. Н., Мельникова Е. В. и др. Биопсихосоциальная модель пациента с инсультом: роль факторов среды в реабилитации. Consili-um Medicum 2016; 18 (2.1): 14-9).

УДК 616.8-005+614.1 Оригинальная статья

СКРИНИНГОВОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОННЫХ АРТЕРИЙ У АСИМПТОМНЫХ ПАЦИЕНТОВ

И. Н. Щаницын — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии, старший научный сотрудник отдела инновационных проектов в нейрохирургии и вертебро-логии, сердечно-сосудистый и рентгенэндоваскулярный хирург, кандидат медицинских наук; Е. Ю. Шварц — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, студент; Р. А. Ишмухаметова — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, студент; А. С. Воздеева — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, студент.

CAROTID ARTERIES ULTRASOUND SCREENING IN ASYMPTOMATIC PATIENTS

I.N. Shchanitsyn — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky Research Institute of Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery, Senior Research Assistant of Department of Novel Projects in Neurosurgery and Vertebrology, Cardiovascular Surgeon, PhD; E. Yu. Shvarts — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Student; R. A. Ishmukhametova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Student; A. S. Vozdeeva — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Student.

Дата поступления — 15.01.2019 г. Дата принятия в печать — 28.02.2019 г.

Щаницын И. Н., Шварц Е. Ю., Ишмухаметова Р. А., Воздеева А. С. Скрининговое ультразвуковое исследование сонных артерий у асимптомных пациентов. Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (1): 190-199.

Цель: с применением многофакторного анализа выявить наиболее значимые предикторы стеноза сонной артерии у пациентов, наблюдающихся в поликлиниках Саратова и Саратовской области, и уточнить оптимальную модель пациента для ультразвукового скрининга. Материал и методы. В поликлиниках Саратова и Саратовской области с 2014 по 2018 г проведены выездные консультации и ультразвуковое исследование асим-птомных пациентов, направленных неврологами и терапевтами с подозрением на поражение сонных артерий. В исследование включено 470 карт больных. Проведен многомерный регрессионный анализ для выявления независимых предикторов стеноза сонной артерии >50%. Результаты. Стеноз сонной артерии >30% выявлен у 24,5% (115/470), стеноз >50% — у 10,2% (48/470), >70% — у 2,9% (14/470). При многофакторном анализе установлено, что риск выявления стеноза >50% в группе пациентов, отобранных неврологами и терапевтами для скрининга, был существенно выше при наличии следующих факторов: возраст более 72 лет, мужской пол, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (более 6 мес.), атеросклероз артерий нижних конечностей, эпизоды нарушения речи. Создана балльная шкала оценки риска. При отсутствии прогностических факторов абсолютный риск выявления стеноза >50% составил всего 3%, при наличии 1 балла — 16%, а при наличии 4 баллов — более 50%. Заключение. Проведенный анализ позволил уточнить наиболее значимые предикторы стеноза сонной артерии у пациентов, наблюдающихся в поликлиниках Саратова и Саратовской области, и получить модель пациента, которая поможет оптимизировать отбор для ультразвукового скрининга.

Ключевые слова: стеноз сонной артерии, асимптомный стеноз, ультразвуковое исследование, скрининг.

Shchanitsyn IN, Shvarts EYu, Ishmukhametova RA, Vozdeeva AS. Carotid arteries ultrasound screening in asymptomatic patients. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2019; 15 (1): 190-199.

Objective: to reveal the most important predictors of carotid artery stenosis in ambulatory patients of Saratov and Saratov Region with the help of multivariate analysis and to define an ideal patient for ultrasound screening. Material and Methods. In 2014-2018 off-site consultations and ultrasound screening were performed for asymptomatic patients with suspected carotid artery disease in outpatient clinics of Saratov and Saratov Region. Those patients were referred for screening by neurologists and general practitioners. The study used 470 medical charts. The multivariate regression analysis was performed to identify independent predictors of carotid artery stenosis (>50%). Results. The >30% carotid artery stenosis was detected in 24.5% (115/470) of participants, >50% stenosis — in 10.2% (48/470) of participants, >70% stenosis — in 2.9% (14/470) of participants. The multivariate analysis revealed that the odds of finding >50% stenosis in patients chosen by neurologists and general physicians for screening was significantly higher in the presence of following factors: age older then 72, male sex, acute cerebrovascular event more than 6 months ago, atherosclerosis in arteries of lower extremities, episodes of speech disorder. The point scale for risk assessment has been created. In the absence of prognostic factors the absolute risk of >50% stenosis was only 3%. In the presence of 1 point it was 16% and more than 50% in the presence of 4 points. Conclusion. The analysis we conducted allowed to specify major predictors of atherosclerosis in patients followed in outpatient clinics of Saratov and Saratov Region and to create the patient model which allows to optimize selection for ultrasound screening.

Key words: carotid artery stenosis, asymptomatic stenosis, ultrasonography, screening.

Введение. Инсульт является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации в Российской Федерации. В Саратовской области заболеваемость по инсульту в 2016 г составила 90,2 случая на 100 тыс. населения [1]. Атеросклероз сосудов дуги аорты является главной причиной ишемических инсультов, что составляет пятую часть всех инсультов, при этом до 80% этих событий возникает без предшествующей симптоматики. Это определяет необходимость обследования пациентов, которые принадлежат к группам риска. Нельзя точно предсказать скорость прогрессирования стеноза сонной артерии. Вероятность стремительного развития болезни приблизительно такая же, как и вероятность ее стабильного течения.

Чаще всего стеноз сонных артерий диагностируется после перенесенного инсульта или при наличии у пациента симптомов транзиторных ишемических атак (ТИА), таких как временное нарушение речи, головокружение или спутанность сознания, внезапная потеря или ухудшение зрения, онемение лица с одной стороны, слабость в одной руке или ноге либо в одной стороне тела. Пациенты с атероскле-ротическим поражением сонных артерий считаются симптомными, если они перенесли ТИА или ишеми-ческий инсульт в бассейне стенозированной сонной артерии в течение последних 6 месяцев. [2]. Однако в большинстве случаев пациенты не подозревают о наличии у них значимого стеноза, так как данная патология может никак не проявляться. Распространенность значимого бессимптомного стеноза сонных

Ответственный автор — Щаницын Иван Николаевич Тел.: +7 (964) 8799466 E-mail: dr.green@list.ru

артерий в общей популяции, по данным разных исследований, колеблется от 0 до 3,1% [3, 4]. Даже в том случае, если стеноз сонных артерий протекает бессимптомно, пациент находится в группе повышенного риска и прогноз развития инсульта в течение года увеличивается на 3% ежегодно, несмотря на современное медикаментозное лечение [5].

С каждым годом стенозы сонных артерий, как и атеросклероз в целом, диагностируются все в более молодом возрасте. Раннее выявление поражения сонных артерий позволит скорректировать факторы риска и назначить современную медикаментозную терапию для предотвращения прогрессирования степени стеноза, а при значительном поражении — своевременно провести хирургическое лечение для профилактики инсульта.

В качестве скринингового метода для оценки риска атеросклеротического поражения сонных артерий применяется дуплексное сканирование [2]. Применение аускультации артерий шеи хоть и является стандартной частью физикального обследования, но обнаружение шума более тесно коррелирует с системным атеросклерозом, чем со значимым стенозом сонных артерий, а чувствительность и положительная прогностическая ценность для гемодинамически значимого стеноза являются низкими. В исследовании NASCET установлено, что аускультация сонных артерий составляет всего 63%, а специфичность — 61 % [6]. В нескольких исследованиях было констатируется, что чувствительность аускультации сонных артерий для выявления стеноза более 70% варьируется от 46 до 77%, а специфичность — от 61 до 98% [6, 7]. В крупном исследовании распространенность бессимптомного стеноза сонных артерий более 35% у пациентов без шумовой симптоматики составила

ПРОТОКОЛ СКРИНИНГОВОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ

СГМУ,

НИИТОН СГМУ Минздрава России

410002, Саратов, уп Чернышевского, д. 148 тел. (8452) 393-065, факс 393-191 E mail: Samfe @ УШЙй&Ш. ШЛШ& сот

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

ФИО_

Дата рождении_

ggS_щ

Адрес_

Телефон_

муж жен

Рост

Дата исследования

ФАКТОРЫ РИСКА ^ инсульт в анамнезе

инфаркт сердца в анамнезе гипертоническая болезнь  ШШНЫ* диабет ^ курение

нарушение ритма сердца

ЖАЛОБЫ

| головные боли Д шум в ушах

^ головокружение обмороки

нарушение речи Д снижение памяти | слабость/онемение в руке и/или ноге | временная потеря зрения одного глаза другие:_

РЕЗУЛЬТАТ УЗИ

J норма атеросклероз извитость

сторона поражения и справа ] слева

степень стеноза: п <30%

30-50%

50-70%

п >70%

окклюзия

Рис. 1. Протокол скринингового ультразвукового исследования сонных артерий

6,6%, а распространенность стеноза более 75% составила 1,2% [8].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных артерий является широкодоступным и связанно с незначительным риском и дискомфортом. Однако медико-экономические исследования не показали целесообразности массового УЗИ-скрининга взрослого населения [2, 9-11]. Кроме того, невысокая специфичность дуплексного сканирования при рутинном массовом скрининге может привести к множеству ложнопо-ложительных результатов [12], тем самым увеличивая частоту ненужного агрессивного медикаментозного и хирургического лечения пациентов.

В современных реалиях РФ скрининговое УЗИ ограничено в связи с необходимостью больших финансовых затрат, а также ввиду низкой обеспеченности поликлиник регионов, особенно в малых городах и поселках городского типа, аппаратурой и специалистами УЗИ. Таким образом, несмотря на то что выполнение УЗИ является простым и эффективным методом для диагностики поражения сонных артерий, обследование всей популяции при асимптомном течении заболевания нецелесообразно. Необходимо выделять группы риска поражения сонных артерий и целенаправленно проводить исследование в первую очередь у этих пациентов для повышения эффективности УЗИ-скрининга. В нескольких популяционных исследованиях показано, что классические факторы риска, в том числе курение, высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, артериальная гипертензия и сахарный диабет, увеличивают риск атеросклероза сонных артерий у мужчин и женщин независимо от возраста [4]. Мы провели анализ уже опубликованных исследований по определению факторов риска поражения сонных артерий, а также выполнили исследование на базе поликлиник Саратовской области, в ходе которого попытались с применением многофакторного анализа выявить наиболее значимые предикторы и уточнить

оптимальную модель пациента для УЗИ-скрининга в нашем регионе.

Материал и методы. В поликлиниках Саратова и Саратовской области (города Балашов, Ртищево, Красноармейск, Пугачев, Балаково, Энгельс) с 2014 по 2018 г проводились выездные консультации и обследование пациентов, направленных неврологами и терапевтами, с подозрением на поражение сонных артерий. Обследование включало в себя сбор жалоб и анамнеза; на каждого пациента заполнялся опросник, где, кроме паспортных и антропометрических данных, отмечались факторы риска и результаты УЗИ (рис. 1).

Обследовано более 600 пациентов, окончательно в исследование включено 470 правильно заполненных карт больных. В исследование не включали «симптомных» пациентов, т.е. с перенесенным в течение последних 6 месяцев инсультом или ТИА, преходящими или стойкими очаговыми неврологическими симптомами, больные с ранее выявленным стенозом сонной артерии, а также не до конца или неправильно заполненные опросники. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. До включения в исследование у всех участников получено информированное согласие. Ультразвуковое исследование проводилось на портативном аппарате Sonoace R3 фирмы «Medison». Применяли широкополосный линейный датчик с частотой сканирования 5-15 МГц и широкополосный конвексный датчик с частотой 2,0-5,0 МГц. В процессе выполнения работы использовались: визуализация в В-режиме, цветовое и энергетическое допплеровское картирование, допплерография. Учитывали наличие стенозирущих бляшек в бифуркации сонной артерии с последующей градацией степени стеноза по критериям ECST [13]: <30, 30-50%, 50-70%, >70%.

По результатам обследования в отдельную группу выделили больных со степенью стеноза более 50%, так как именно эти пациенты нуждаются в активном

наблюдении и назначении оптимальной медикаментозной терапии либо в оперативном вмешательстве. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программ Microsoft Office Excel 13 с пакетом прикладных программ и IBM SPSS Statistics 21. Проверка на нормальность распределения проводилась при помощи теста Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка. Учитывая то, что распределение параметров не соответствовало нормальному, для описания количественных признаков использовали групповую медиану и интерквартильный интервал. Качественные признаки были представлены в абсолютных значениях и процентах. При сравнении групп по количественным признакам применяли методы непараметрической статистики: U-критерий Манна — Уитни (двухсторонний тест). Сравнение групп по качественным признакам проводили путем оценки таблиц сопряженности и расчета критерия х2 Пирсона (двухсторонний тест, точный критерий Фишера при числе наблюдений в ячейках таблицы менее 5). Выявленные различия (p<0,2) в дальнейшем включены в многофакторный анализ. Для определения оптимальных пограничных значений непрерывных переменных использовали анализ чувствительности и специфичности при построении ROC-кривых и расчета индекса Юдена (Youden's J=чувствительн ость+специфичность — 1). Многофакторный анализ проводили с применением бинарной логистической регрессии методом принудительного включения с вероятностью включения 0,05 и вероятностью исключения 0,10 или более. Определяли отношение шансов с 95%-м доверительным интервалом (уровень значимости р<0,05). Выявленные в ходе многофакторного анализа предикторы использовали для создания балльной шкалы риска выявления стеноза сонной артерии >50%. Применяли дискриминантный анализ для оценки нормированных коэффициентов канонической дискриминантной функции независимых предикторов. Иерархию этих коэффициентов использовали для создания прогностической шкалы путем конверсии их в целочисленные компоненты

(баллы). Рассчитан абсолютный риск выявления стеноза при различной сумме баллов.

Результаты. Всего в исследование было включено 470 заполненных карт-опросников. Среди пациентов, направленных неврологами и терапевтами на исследование, подавляющее большинство составляли женщины (81,7%, 382/470). Возраст пациентов варьировался от 17 до 87 лет, медиана возраста составила 67 (60; 75) лет. У большинства отмечалась избыточная масса тела: индекс массы тела составил 28 (25; 32) кг/м2. Среди факторов риска имелись следующие: артериальная гипертензия (62%), нарушение ритма сердца (37%), острое нарушение мозгового кровообращения (более 6 мес.) в анамнезе (17%), сахарный диабет (17%), ишемическая болезнь сердца (16%), инфаркт миокарда в анамнезе (16%), атеросклероз артерий нижних конечностей (11%), курение (8%). Основные жалобы: головокружение (66%), головные боли (61%), шум в ушах (56%), снижение памяти (63%), снижение зрения (15%), эпизоды нарушения речи (7%), эпизоды потери сознания (7%).

Среди этих пациентов стеноз сонной артерии >30% выявлен у 24,5% (115/470). Стеноз >50% установлен у 10,2% (48/470) пациентов. Следовательно, в среднем каждый 10-й пациент имел поражение сонных артерий, требующее динамического наблюдения и «агрессивного» лечения атеросклероза. Стеноз >70% выявлен у 2,9% (14/470). Это те пациенты, которым уже может быть показано хирургическое лечение (примерно каждому 30-му пациенту). Из них 12 пациентам в дальнейшем выполнены каротидная эндартерэктомия или стентирование на базе нейрохирургического отделения нИи травматологии, ортопедии и нейрохирургии СГМУ.

В табл. 1 представлены основные характеристики всех пациентов и сравнение двух групп в зависимости от наличия стеноза сонной артерии >50%. Выявленные значимые различия между группами (р<0,2) в дальнейшем включены в многофакторный анализ (бинарная логистическая регрессия). Для перевода количественных признаков (возраст и рост) в каче-

Таблица 1

Описательная статистика всех пациентов и сравнение двух групп в зависимости от наличия стеноза сонной артерии >50%

Параметр* Все пациенты (n=470) Нет стеноза или стеноз <50% (n=422) Стеноз >50% (n=48) р**

Возраст, лет 67 (60-75) 66,5 (60-74) 72 (64-80) 0,001

Пол мужской, п (%) 88 (18,7) 66 (15,6) 22 (45,8) <0,001

Вес, кг 73 (65-85) 73 (65-85) 76 (70-83) 0,271

Рост, см 162 (156-167) 162 (156-166) 165 (159-170) 0,003

ИМТ, кг/м2 28 (25-32) 28 (25-31) 28 (26-30) 0,529

Факторы риска:

ОНМК в анамнезе более 6 мес., п (%) 79 (16,8) 62 (14,7) 17 (35,4) 0,001

ИМ в анамнезе, п (%) 42 (8,9) 35 (8,3) 7 (14,6) 0,176

ИБС, п (%) 73 (15,5) 61 (14,5) 12 (25,0) 0,089

СД, п (%) 79 (16,8) 70 (16,6) 9 (18,8) 0,686

АГ, п (%) 293 (62,3) 263 (62,3) 30 (62,5) 0,557

НРС, п (%) 172 (36,6) 154936,5) 18 (37,5) 0,876

атеросклероз артерий н/к, п (%) 50 (10,6) 40 (9,5) 10 (20,8) 0,024

курение, п (%) 36 (7,7) 30 (7,1) 6 (12,5) 0,244

194 НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Окончание табл. 1

Параметр* Все пациенты (п=470) Нет стеноза или стеноз <50% (п=422) Стеноз >50% (п=48) р**

Жалобы:

головные боли, п (%) 287 (61,1) 255 (60,4) 32 (66,7) 0,438

головокружение, п (%) 312 (66,4) 283 (67,1) 29 (60,4) 0,420

нарушение речи, п (%) 32 (6,8) 23 (5,5) 9 (18,8) ** 0,003

слабость онемение в конечностях, п (%) 265 (56,4) 236 (55,9) 29 (60,4) 0,646

временная потеря зрения, п (%) 68 (14,5) 60 (14,2) 8 (16,7) 0,665

шум в ушах, п (%) 261 (55,5) 233 (55,2) 28 (58,3) 0,760

обмороки, п (%) 35 (7,4) 30 (7,1) 5 (10,4) 0,385

снижение памяти, п (%) 296 (63) 264 (62,6) 32 (66,7) 0,638

Примечание: ИМТ — индекс массы тела; ППТ — площадь поверхности тела; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ИМ — инфаркт миокарда; СД — сахарный диабет; АГ — артериальная гипертензия; НРС — нарушение ритма сердца; * — для качественных признаков представлены количество и процент, для количественных — медиана и интерквартильный интервал; ** — и-критерий Манна — Уит-ни (двухсторонний тест) для количественных признаков и критерия х2 Пирсона (двухсторонний тест) для качественных.

Таблица 2

Балльная шкала риска выявления стеноза сонных артерий >50% среди пациентов, отобранных терапевтами и неврологами для скрининга

Прогностический фактор Коэффициент дискриминантной функции Балл прогностической модели *

Возраст более 72 лет 0,396 1

Пол мужской 0,591 2

ОНМК в анамнезе более 6 мес. 0,364 1

Атеросклероз артерий н/к 0,332 1

Эпизоды нарушения речи 0,354 1

Примечание: описание модели: лямбда Уилкса 0,887, х2 55,12, р<0,001; * — округленное до целого число, кратное минимальному коэффициенту дискриминантной функции; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

ственные определены пороговые значения с использованием анализа чувствительности и специфичности при построении ROC-кривых и сделан расчет индекса Юдена.

При многофакторном анализе установлено, что риск выявления стеноза >50% в группе пациентов, отобранных неврологами и терапевтами для скрининга, был существенно выше при наличии следующих факторов: возраст более 72 лет, мужской пол, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе бо-

лее 6 месяцев, атеросклероз артерий нижних конечностей, эпизоды нарушения речи (рис. 2).

В ходе дискриминантного анализа получена балльная шкала выявления стеноза сонных артерий >50% среди пациентов, отобранных для скрининга (табл. 2).

При отсутствии этих прогностических факторов абсолютный риск выявления стеноза >50% составил всего 3%, при наличии 1 балла — 16%, а при наличии 4 баллов — уже более 50% (табл. 3).

Рис. 2. Предикторы выявления стеноза сонной артерии более 50% среди пациентов, отобранных для скрининга

Таблица 3

Распространенность стеноза сонной артерии >50% в зависимости от наличия факторов риска

Количество баллов Количество пациентов со стенозом (общее количество) Абсолютный риск выявления стеноза >50%

0 6 (208) 3%

1 11 (132) 16%

2 12 (69) 24%

3 10 (44) 31%

4 6 (12) 53%

5 3 (5) 60%

Таблица 4

Рандомизированные клинические исследования, сравнивающие хирургическое и медикаментозное лечение при асимптомном стенозе сонной артерии

Клиническое исследование Степень стеноза Количество пациентов Время наблюдения Первичные точки КЭАЭ ОМТ р

VACS (1983-1987) >50% 444 4 года ТИА, преходящая слепота 8,0% 20,6% 0,001

или инсульт

ACAS (1987-1993) >60% 1662 2,7 года Инсульт или смерть 5,1% 11,0% 0,004

ACST-1 (1993-2003) >60% 3120 5 лет Инсульт или смерть 6,9% 10,9% 0,0001

10 лет 13,4% 17,9% 0,009

Примечание: ТИА — транзиторная ишемическая атака; КЭАЭ — каротидная эндартерэктомия; ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия; VACS — Veterans Affairs Cooperative Study [18]; ACAS — Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Study [17]; ACST-1 — Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study [19].

Обсуждение. На данный момент не существует прямых доказательств необходимости проведения скрининга для выявления асимптомного стеноза сонных артерий. Известно несколько мнений о необходимости проведения массового скрининга. По причине потенциально неблагоприятного воздействия ложноположительных и ложноотрицательных результатов в общей популяции, отсутствия экономической эффективности и малой абсолютной пользы различных видов инвазивных вмешательств в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации по первичной профилактике ишемиче-ского инсульта не поддерживается идея тотального скрининга населения для выявления бессимптомного стеноза сонных. С точки зрения рабочей группы по профилактическим мероприятиям в США, так же как и Американской ассоциации сердца / Американской ассоциации инсульта, Американского колледжа кардиологии и др., не рекомендуется проводить скрининг стеноза сонных артерий у пациентов без неврологических симптомов и инсульта / ТИА в анамнезе, т.к. существующие методы скрининга обладают недостаточной чувствительностью, что может привести к ненужной операции и серьезным осложнениям (смерть, инсульт, инфаркт миокарда) [14-16]. Российские рекомендации звучат так: «Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий не рекомендуется для рутинного скрининга неврологически бессимптомных пациентов, у которых нет клинических проявлений или факторов риска развития атеросклероза» (уровень доказательности С) [2].

Несмотря на имеющиеся рекомендации и исследования, вопрос о необходимости диагностики стеноза у людей, не имеющих симптоматики, остается открытым. Стоит ли выявлять, а в последующем подвергать дальнейшим обследованиям и лечению асимптомных больных? Термин «асимптомный стеноз сонной артерии» предложен в исследовании ACAS

в 1995 г. [17]. Под ним подразумевается отсутствие преходящих или стойких очаговых неврологических симптомов, при этом у пациента могут иметься те или иные неспецифические признаки дисциркуля-торной энцефалопатии.

Некоторые исследователи, в первую очередь сердечно-сосудистые хирурги, настаивают на необходимости активного выявления и лечения пациентов с асимптомным стенозом сонной артерии. Они аргументируют это тем, что нередко первым клиническим проявлением стеноза сонной артерии является инсульт, в большом проценте случаев ишемическо-го инсульта выявляется окклюзия сонной артерии, когда восстановление полноценного церебрального кровотока уже невозможно, основываясь на результатах рандомизированных клинических исследований (РКИ), проведенных в 90-х годах прошлого века. Однако в трех исследованиях, оценивающих преимущества проведения КЭАЭ у асимптомных пациентов: ACAS [17], VACS (Veterans Affairs Cooperative Study) [18], ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) [19], снижение абсолютного риска ипсилатерального инсульта при стенозе более 60% после операции было хоть и значимое, но небольшое: 5,9% (ACAS); 5,4% (ACST), причем у женщин снижение риска или отсутствовало, или было в меньшей степени (табл. 4.).

Оппоненты активного выявления и хирургического лечения асимптомного стеноза, в основном неврологи, также указывают на значимые ограничения проведенных РКИ. Например, в исследованиях не принимали участие пациенты, отобранные в ходе скрининга на амбулаторном этапе. Кроме того, многие из зарегистрированных пациентов не были абсолютно бессимптомными, от 20 до 24% перенесли в анамнезе каротидную эндартерэктомию, а у 25-32% в анамнезе были ТИА или инсульт более 6 месяцев до операции. В исследование ACAS включали пациентов с симптомами, относящимися к контрлатеральной артерии (более чем за 45 дней до

Таблица 5

Рандомизированные клинические исследования, которые проводятся в настоящее время для сравнения различных методов лечения при асимптомном стенозе сонной артерии

Сравнение Начало Критерий включения Включено (всего / цель) Исходы Период Результаты

SPACE-2 КЭАЭ+OMT и ОМТ КАС+OMT и ОМТ 2008 Стеноз >70% по УЗИ 513/1998 (2013 г.) 30-дневный инсульт / смерть, ипсилате-ральный инсульт 5 лет 5 лет 30-дневный инсульт / смерть: 1,97% — 0% (КЭАЭ — ОМТ), 2,54% — 0% (КАС — ОМТ) *

ECST-2 КЭАЭ/КАС и ОМТ 2012 Стеноз >50% по УЗИ 364/2000 (октябрь 2018 г.) Инсульт, ВК, смерть 2 года; инсульт и не связанная с инсультом смерть 5-10 лет 10 лет После 2022 г.

CREST-2 КЭАЭ и ОМТ КАС и ОМТ 2014 Стеноз >70% по АГ или по УЗИ (явный) 1100/2480 (февраль 2019 г.) Перипроцедурный инсульт / смерть, ипсилатеральный инсульт 4 года 6 лет После 2020 г.

Примечание: SPACE — Stent Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy; ECST — European Carotid Surgery Trial; CREST — Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Trial; АГ — ангиография; УЗИ — ультразвуковое исследование; КЭАЭ — каротидная эндартерэктомия; КАС — каротидное стентирование; ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия; ВК — внутри-мозговое кровоизлияние; * — медленный набор пациентов, не набрали необходимое количество, продолжено наблюдение за уже набранными пациентами.

операции). Медикаментозная терапия не была четко стандартизирована. Хотя все пациенты получали аспирин, лишь 7-11% получали статины в 1993 г. (в исследованиях 2007 г. статины получали уже 8082% больных). В настоящее время BEST MEDICAL THERAPY — это комбинация антитромбоцитарной терапии (чаще двойная терапия), интенсивного медикаментозного лечения артериальной гипертензии, дислипидемии и сахарного диабета, а также изменение образа жизни, направленное на отказ от курения, профилактику ожирения и увеличение частоты физических нагрузок. Хирурги были тщательно отобраны для того, чтобы принимать участие в клинических исследованиях на основе имеющихся низких показателей заболеваемости и смертности.

Таким образом, наличие асимптомного стеноза еще не является 100%-м показанием к операции. Необходимы дополнительные исследования для сравнения современной оптимальной медикаментозной терапии и хирургического лечения при асимптомном стенозе. В настоящее время проводится ряд таких исследований, результаты которых ожидаются после 2020-2022 гг. (табл. 5).

Запланированное исследование CREST-2 (Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Trial) может стать одним из наиболее информативных для будущих рекомендаций. В CREST-2 должны участвовать 2400 пациентов со стенозом более 70%, которые будут случайным образом распределены в группы. Будут сравниваться различные тактики ведения. Группа стентирования сонной артерии с оптимальной медикаментозной терапией будет сравниваться с группой оптимальной медикаментозной терапии. Группа каротидной эндартерэктомии с оптимальной медикаментозной терапией будет сравниваться с группой оптимальной медикаментозной терапии [20]. Рандомизированное клиническое исследование SPACE-2 (Stent Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy), которое проводилось в Германии, Австрии и Швейцарии, имело схожие с CREST-2 методы, но, к сожалению, из-за проблем с отбором больных вместо запланированных 1998 пациентов набрали всего 513 пациентов. Исследование завершили, но продолжено наблюдение за уже набран-

ными пациентами для включения их в дальнейшие мета-анализы [21].

Учитывая тот факт, что отмечается не только значительное улучшение медикаментозного лечения, но и снижение осложнений при хирургическом лечении, будущий результат исследований не ясен [22]. На сегодняшний день при хирургическом лечении риск инсульта / смерти составляет 1,2%, риск смерти — 0,4%, что связано с более высоким техническим уровнем операции, увеличением использования статинов и двойной антиагрегантной терапии, более эффективным послеоперационным контролем АД, более тщательным отбором пациентов, централизацией хирургии сонных артерий, применением для ушивания артериотомии заплаты или выполнением эверсионной эндартерэктомии, отказом от открытой операции в пользу стентирования у пациентов высокого риска. Однако простые математические подсчеты показывают, что в исследованиях ACAS и ACST для предотвращения 50-60 инсультов необходимо было прооперировать 1000 пациентов с асимптом-ным стенозом, а 940-950 пациентов были подвергнуты ненужному оперативному вмешательству. Даже значительное улучшение результатов хирургического лечения в настоящее время сильно не изменит эту статистику. Проще говоря, снижение частоты пери-операционных летальных исходов / инсультов есть не что иное, как хорошая новость для отдельного пациента, но на самом деле это мало влияет на уменьшение числа пациентов, которые в конечном итоге будут подвергаться ненужному вмешательству [23].

Предполагаемая продолжительность жизни — также очень важный критерий оценки эффективности обсуждаемых методов лечения. Сравнивая соотношение летальных исходов / инсультов после оперативного вмешательства и смерти от естественных причин / инсульта без операции, можно сделать вывод, что процентное соотношение таковых приблизительно равно. Таким образом, возникает вопрос: целесообразно ли оперировать бессимптомных пациентов, прошедших только скрининг, старше 75 лет? Ведь у таких пациентов обычно имеется несколько конкурирующих заболеваний, потенциально опасных для жизни.

Последние рекомендации различных медицинских сообществ сходятся на том, что операция показана определенной группе асимптомных пациентов при наличии факторов риска. Помимо необходимости выявления пациентов, которым уже необходимо хирургическое лечение, проведение скрининга позволяет своевременно начать агрессивную медикаментозную терапию, выявить группу пациентов для динамического наблюдения (в Российских национальных рекомендациях указывается необходимость ежегодно повторять УЗИ для оценки прогрессиро-вания заболевания у пациентов со стенозом более 50%) и предотвратить развитие инсульта. Было показано, что даже при наличии явных показаний к терапии статинами (например, после перенесенного нарушения мозгового кровообращения или инфаркта миокарда) многие врачи упорно не назначают эти препараты, ссылаясь на опасность побочных эффектов [24] или назначают их в недостаточных дозах [25]. Несмотря на то что увеличилась частота и эффективность антигипертензивного лечения, достижение целевых цифр артериального давления в России значительно ниже, чем в большинстве развитых стран [26]. Таким образом, необходимость выявления групп риска и стандартизации медикаментозной терапии при атеросклеротическом поражении сонных артерий в России является немаловажным фактором в пользу проведения скрининга.

С экономической точки зрения проведение тотального скрининга с применением УЗИ невыгодно и требует необоснованных трудозатрат [27]. Экономически эффективным скрининг может быть только тогда, когда обследованию подвергается население с более высокой распространенностью заболевания [28]. По данным Yin D, et al. (1998), скрининг экономически эффективен, если распространенность стеноза сонной артерии составляет 4,5% или более, специфичность скринингового теста (дуплексное ультразвуковое сканирование) составляет 91% или более, частота инсульта у пациентов с оптимальной медикаментозной терапией составляет 3,3% или более, относительное снижение риска инсульта составляет 37% или более, а стоимость ультразвукового обследования составляет 300 долларов США или менее [29].

Одним из ограничений УЗИ-скрининга является большое количество ложноположительных и лож-ноотрицательных результатов. Чувствительность и специфичность для выявления стеноза сонной артерии более 70% составляет 90% (ДИ от 84 до 94%) и 94% (ДИ от 88 до 97%) соответственно [4]. Например, для населения, где численность взрослого населения 100000, а распространенность значимого стеноза сонной артерии 1 %, при УЗИ будет 940 истинно положительных результатов и 7920 ложноположительных результатов (при специфичности 92%). Если не будет проведено дополнительных обследований, то может последовать множество ненужных оперативных вмешательств [4].

Таким образом, проведение тотального скрининга патологии сонных артерий не имеет ни экономического, ни клинического обоснования. Однако существуют доказательства целесообразности проведения скрининга и последующего профилактического хирургического лечения в группах риска [30]. Американское сообщество нейровизуализации рекомендовало проводить не тотальный скрининг, а лишь скрининг среди людей старше 65 лет, которые имеют три и более факторов риска развития сердечно-со-

судистых заболеваний. Сообществом рекомендуется проводить скрининг среди бессимптомных пациентов с шумом над сонными артериями, которые являются потенциальными кандидатами на каротидную реваскуляризацию, и скрининг тех, кому планируется коронарное шунтирование.

Следуя зарубежным и российским рекомендациям, можно выделить факторы высокого риска инсульта: «немой» инфаркт головного мозга по данным компьютерной томографии (КТ) /магнитно-резонансной томографии (МРТ); прогрессирование степени стеноза; нестабильная бляшка по данным УЗИ, КТ или МРТ (большая площадь бляшки, большая площадь «мягкого» ядра бляшки, гипоэхогенная бляшка, кровоизлияния в бляшке по данным МРТ, спонтанная эмболизация при транскраниальной допплерогра-фии); снижение цереброваскулярного резерва; ТИА или острое нарушение мозгового кровообращения в контрлатеральном бассейне в анамнезе, сахарный диабет, мужской пол, возраст более 60 лет Это те пациенты, которым даже при асимптомном течении заболевания скорее всего показано хирургическое лечение и, соответственно, проведение УЗИ-скрининга.

В Российских национальных рекомендациях при проведении УЗИ рекомендуется обращать внимание на следующие маркеры и факторы риска: ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения или ТИА, поражение других сосудистых бассейнов (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз артерий нижних конечностей, аневризма аорты и др.), наследственная гиперлипидемия, сахарный диабет, вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками), артериальная гипертония, тромбофилия, избыточный вес [2]. Выполнение ультразвукового дуплексного сканирования рекомендуется у неврологически бессимптомных пациентов с шумом, аускультативно выслушиваемым над сонными артериями, старше 50 лет, у которых имеются два или более из следующих факторов риска: артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, семейный анамнез среди ближайших родственников со случаями проявления атеросклероза в возрасте до 60 лет, или случаев ишемического инсульта в семейном анамнезе (уровень доказательности С).

Однако, несмотря на значимость перечисленных факторов риска инсульта, проблематично использовать эти данные в реальной практике, так как практически каждый пациент старше 60 лет, обращающийся к неврологу или терапевту, имеет один или несколько из перечисленных факторов риска. В России в связи с высокой заболеваемостью и смертностью от инсульта, малой доступностью УЗИ в регионах, более остро стоит вопрос о скрининге.

В исследованиях на различных популяциях обозначены факторы риска выявления значимого стеноза сонных артерий: возраст старше 65 лет, курение, гиперхолестеринемия и сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия [31, 32]. В результате нашего исследования мы определили наиболее значимые факторы риска и создали балльную шкалу, применение которой может помочь в принятии решения о необходимости проведения УЗИ (возраст более 72 лет, мужской пол, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе более 6 месяцев, атеросклероз артерий нижних конечностей, эпизоды нарушения речи). Наличие хотя бы одного фактора повышает вероятность выявления стеноза сонной артерии на 13%, а четырех — на 50%).

Стоит обратить внимание на то, что наиболее частые жалобы, с которыми неврологи и терапевты отправляли пациентов на УЗИ-скрининг (головные боли, головокружение, шум в ушах, слабость и онемение в конечностях), не имели связи с выявлением стеноза сонных артерий. Это говорит о том, что в первую очередь необходимо обращать внимание на факторы риска, а не на неспецифические жалобы пациента.

В ходе анализа отмечено, что среди отобранных для УЗИ пациентов с такими факторами риска, как сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца, было лишь 16-17%. Возможно, это связано с тем, что таких больных чаще наблюдают эндокринологи и кардиологи. Вероятно, при увеличении доли таких пациентов эти факторы риска оказались бы значимыми в нашем исследовании. Из этого можно сделать вывод, что для отбора пациентов на скрининг необходимо привлекать и этих специалистов.

Вполне закономерно значимым фактором риска оказался эпизод острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе более 6 месяцев назад. Это еще раз подтверждает тот факт, что в первую очередь необходимо проводить УЗИ пациентам после острого нарушения мозгового кровообращения и ТИА (эпизоды нарушения речи, эпизоды временной потери зрения на один глаз, эпизоды слабости в половине туловища) вне зависимости от срока давности.

Мужской пол оказался наиболее значимым предиктором атеросклероза сонных артерий. Это соответствует общемировой статистике по большей распространенности атеросклероза у мужчин. Необходимо указать, что среди пациентов, отобранных для УЗИ-скрининга, абсолютный риск выявления стеноза сонной артерии у мужчин с наличием атеросклероза артерий нижних конечностей повышался почти на 30%. Возможно, следует больше привлекать общих хирургов к отбору пациентов для скрининга, ведь именно они в подавляющем большинстве поликлиник наблюдают пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

Проведенное нами исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, в анализ было включено только 470 пациентов. При оценке необходимого объема выборки с применением формулы расчета по методу M. Bland мощность нашего исследования не превышает 80%, что соответствует исследованию средней точности. Во-вторых, выборка была смещенной, так как пациентов для скрининга подбирали терапевты и неврологи, а взвешивания для получения большей однородности выборки мы не проводили. В-третьих, в опросник были включены хоть и основные факторы риска, но далеко не все. Так, не учитывались семейный анамнез, гиперхолестеринемия, тромбофилии и другие факторы. В-четвертых, проведение полноценного УЗИ само по себе имеет недостатки в виде лож-ноположительных и ложноотрицательных результатов. Так, оценивая точность и надежность УЗИ для выявления стеноза сонной артерии в трех мета-анализах и трех крупных исследованиях, Jonas DE, et al. (2014) сообщили о чувствительности 98% (ДИ 95%, 97-100%) и специфичности 88% (ДИ 76-100%) для выявления стеноза сонной артерии 50% или более [4]. Несомненно то, что скрининговое УЗИ, которое проводили в нашем исследовании, имело меньшую чувствительность и специфичность.

Заключение. Проведенный нами анализ позволил уточнить наиболее значимые предикторы стеноза сонной артерии у пациентов, наблюдающихся в поликлиниках Саратова и Саратовской области, и

получить модель пациента, которая поможет оптимизировать отбор для ультразвукового скрининга. Полученную модель пациента для УЗИ-скрининга можно рекомендовать для неврологов, терапевтов, кардиологов и смежных специалистов. Данная модель поможет с большей вероятностью отправить на УЗИ именно того пациента, которому это необходимо. Это может сыграть немаловажную роль в условиях региональных поликлиник и больниц, где проведение УЗИ сосудов затруднено в связи с нехваткой аппаратуры и специалистов.

Конфликт интересов. Работа выполнена в рамках инициативного плана НИР НИИТОН ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России №154018-04 «Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики травм и заболеваний опорно-двигательной и нервной систем». Регистрационный номер АААА-А18-118060790019-0.

Авторский вклад: концепция и дизайн исследования, утверждение рукописи для публикации — И. Н Щаницын; получение и обработка данных, анализ и интерпретация результатов — И. Н. Щаницын, Е. Ю. Шварц, Р. А. Ишмухаметова, А. С. Воздеева; написание статьи — И. Н. Щаницын, Е. Ю. Шварц.

References

1. Leonov SA, Golubev NA, Zaychenko NM. FRIHOI of MoH of the RF Statistic data on circulatory diseases. M., 2017; 295 p. Russian (Леонов С. А., Голубев Н. А., Зайченко Н. М. Сборник статистических материалов по болезням системы кровообращения ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России. М., 2017; 295 c.).

2. Pokrovsky AV, Abugov SA, Alekyan BG, et al. The National guidelines for the management of patients with diseases of brachiocephalic arteries. Angiology and Vascular Surgery 2013; (2): 1-70. Russian (Покровский А. В., Абугов С. А., Алекян Б. Г. и др. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия 2013; (2): 1-70).

3. Waard dD, Morris D, Borst GJ, et al. Asymptomatic carotid artery stenosis: who should be screened, who should be treated and how should we treat them? J Cardiovasc Surg (Torino) 2017; 58 (1): 3-12.

4. Jonas DE, Feltner C, Amick HR, et al. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: A Systematic Review and Meta-analysis for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2014; 161 (5): 336-46.

5. Gaba K, Ringleb PA, Halliday A. Asymptomatic Carotid Stenosis: Intervention or Best Medical Therapy? Curr Neurol Neurosci Rep 2018; 18 (11): 80.

6. O'Brien M, Chandra A. Carotid revascularization: risks and benefits. Vasc Health Risk Manag 2014; (10): 403-16.

7. Le Fevre ML. Screening for asymptomatic carotid artery stenosis: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2014; 161 (5): 356-62.

8. Russell EJ, Hetts SW, Bello JA, et al. ACR — ASNR — SIR — SNIS practice parameter for the performance of diagnostic cervicocerebral catheter angiography in adults. 2016. URL: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/Cer-vicoCerebralCathAngio.pdf (15 March, 2019).

9. Ahn SS, Baker JD, Walden K, Moore WS. Which asymptomatic patients should undergo routine screening carotid duplex scan? Am J Surg 1991; 162 (2): 180-3.

10. Lawes CMM, Bennett DA, Feigin VL, Rodgers A. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke 2004; 35 (3): 776-85.

11. Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events. Stroke 2003; 34 (11): 2741-8.

12. Jahromi AS, Cra CS, Liu Y, Clase CM. Sensitivity and specificity of color duplex ultrasound measurement in the estimation of internal carotid artery stenosis: A systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 2005; 41 (6): 962-72.

13. Aizenberg DJ. Cardiovascular testing in asymptomatic patients. Med Clin North Am 2016; 100 (5): 971-9.

14. European carotid surgery trialists' collaborative group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Lancet (London, England) 1991; 337 (8752):1235-43.

15. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke. Stroke 2011; 42 (2): 517-84.

16. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/ SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary. J Neurointerv Surg 2011; 3 (2): 100-30.

17. Ricotta JJ, Abu Rahma A, Ascher E, et al. Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease. J Vasc Surg 2011; 54 (3): 1-31.

18. Mayberg MR, Winn HR. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis Resolving the controversy. JAMA 1995; 273 (18): 1459-61.

19. Hobson RW, Weiss DG, Fields WS, et al. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med 1993; 328 (4): 221-7.

20. Halliday AL, Mansfield A, Marro J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363 (9420): 1491-502.

21. Howard VJ, Meschia JF, Lal BK, et al. Carotid revas-cularization and medical management for asymptomatic carotid stenosis: Protocol of the CREST-2 clinical trials. Int J Stroke 2017; 12 (7): 770-8.

22. Eckstein HH, Reiff T, Ringleb P, et al. SPACE-2: A missed opportunity to compare carotid endarterectomy, carotid stenting, and best medical treatment in patients with asymptomatic carotid stenoses. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016; 51 (6): 761-5.

23. Munster AB, Franchini AJ, Qureshi MI, et al. Temporal trends in safety of carotid endarterectomy in asymptomatic patients: systematic review. Neurology 2015; 85 (4): 365-72.

24. Naylor AR. Time to rethink management strategies in asymptomatic carotid artery disease. Nat Rev Cardiol 2011; 9 (2): 116-24.

25. Drozdova LYu, Martsevich SYu, Voronina VP. Evaluation of cardiovascular risk factors prevalence and efficacy of their correction in physicians. Estimation of physicians' expertise in up-to-date clinical guidelines. Rational Pharmacother Card

2011; 7 (2): 137-44. Russian (Дроздова Л. Ю., Марцевич С. Ю., Воронина В. П. Одновременная оценка распространенности и эффективности коррекции факторов риска сердечнососудистых заболеваний среди врачей и их знания современных клинических рекомендаций. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2011; 7 (2): 137-44).

26. Martsevich SI, Kutishenko NP, Drozdova LY, et al. Ursodeoxycholic acid-enhanced efficiency and safety of statin therapy in patients with liver, gallbladder, and/or biliary tract diseases: The RACURS study. Ter Arkh 2014; 86 (12): 48-52. Russian (Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П., Дроздова Л. Ю. и др. Исследование РАКУРС: повышение эффективности и безопасности терапии статинами у больных с заболеваниями печени, желчного пузыря и/или желчевыводящих путей с помощью урсодезоксихолевой кислоты. Терапевтический архив 2014; 86 (12): 48-52).

27. Shalnova SA, Balanova YuA, Konstantinov VV, et al. Arterial hypertension: prevalence, awareness, antihypertensive pharmaceutical treatment, treatment effectiveness in Russian population. Russian Journal of Cardiology 2006; (4): 45-50. Russian (Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. Российский кардиологический журнал 2006; (4): 45-50).

28. Pujia A, Rubba P, Spencer MP. Prevalence of extracranial carotid artery disease detectable by echo-Doppler in an elderly population. Stroke 1992; 23 (6): 818-22.

29. Holloway RG, Benesch CG, Rahilly CR, Courtright CE. A systematic review of cost-effectiveness research of stroke evaluation and treatment. Stroke 1999; 30 (7): 1340-9.

30. Yin D, Carpenter JP. Cost-effectiveness of screening for asymptomatic carotid stenosis. J Vasc Surg 1998; 27 (2): 245-55.

31. Berger JS, Jordan CO, Lloyd-Jones D, Blumenthal RS. Screening for cardiovascular risk in asymptomatic patients. Rational Pharmacother Card 2010; 6 (3): 381-90. Russian (Скрининг сердечно-сосудистого риска у бессимптомных пациентов. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010; 6 (3): 381-90).

32. Forsblad J, Gottsater A, Matzsch T, Lindgarde F. Predictors of carotid endarterectomy in middle-aged individuals. Vasc Med 2001; 6 (2): 81-5.

33. Jacobowitz GR, Rockman CB, Gagne PJ, et al. A model for predicting occult carotid artery stenosis: screening is justified in a selected population. J Vasc Surg 2003; 38 (4): 705-9.

УДК 616.858:615.065 Клинический случай

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ МАНИФЕСТАЦИИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА У ПАЦИЕНТКИ С НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИМ ПАРКИНСОНИЗМОМ

В. В. Юдина — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры неврологии им. К. Н. Третьякова, кандидат медицинских наук; Н. С. Макаров — ФГБОУ Во «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры неврологии им. К. Н. Третьякова, кандидат медицинских наук; Г. К. Юдина — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры неврологии им. К. Н. Третьякова, кандидат медицинских наук.

CLINICAL CASE OF THE MANIFESTATION OF PARKINSON'S DISEASE IN A PATIENT WITH NEUROLEPTIC-INDUCED PARKINSONISM

V. V. Yudina — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Assistant Professor of Department of Neurology n.a. K. N. Tretiakoff, PhD; N. S. Makarov — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Associate Professor of Department of Neurology n.a. K. N. Tretiakoff, PhD; G. K. Yudina — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Associate Professor of Department of Neurology n.a. K. N. Tretiakoff, PhD.

Дата поступления — 15.01.2019 г. Дата принятия в печать — 28.02.2019 г.

Юдина В.В., Макаров Н. С., Юдина Г.К. Клинический случай манифестации болезни Паркинсона у пациентки с нейролептическим паркинсонизмом. Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (1): 199-202.

В статье приведены данные о механизмах формирования лекарственного паркинсонизма у больных, принимающих нейролептические препараты, а также об особенностях развития болезни Паркинсона у этих пациен-