СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННО-СЕПТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
METHOD OF DIAGNOSING INFECTIOUS-SEPTIC PROCESSES IN PATIENTS WITH THERMAL TRAUMA

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к способам диагностики инфекционно-септических процессов (пневмония, сепсис) у больных с ожогами.
Известен способ диагностики инфекционно-септических осложнений у больных с термической травмой, включающий определение 8 показателей, на основании анализа результатов которых диагностируют наличие или отсутствие у пациентов этих осложнений (возрастание частоты сердечных сокращений, повышение температура тела больного, увеличение содержания в крови лейкоцитов, регистрация палочкоядерного сдвига в лейкоцитарной формуле, выявление лимфопении, гипопротеинемии, гипоальбуминемии, повышения в крови уровня фибриногена) и при одномоментном увеличении числа положительных значений этих тестов от 4-х до 8-и выносят суждение о возрастании вероятности развития у больного гнойно-септических осложнений (Усов В.В., Обиденникова Т.Н., Горшеев А.И. и др. Прогнозирование и профилактика гнойно-инфекционных осложнений у больных с термической травмой. Скорая медицинская помощь. - 2006. - №3. - С.94).
Однако этот способ реализован на выполнении и анализе результатов разносторонних тестов, не объединенных между собой в интегральный показатель, который был бы удобен для врачей-клиницистов с точки зрения возможности наблюдения за одним параметром в динамике течения патологического процесса, оперативной оценки эффективности лечебных мероприятий, принятия экстренных мер при резком изменении величины наблюдаемого показателя.
Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ диагностики сепсиса, основанный на определении одного показателя системы гемостаза - активности ХIIа-зависимого фибринолиза (патент РФ №2185624, 2002).
Однако известный способ адаптирован для обнаружения только генерализованной инфекции (сепсиса) и не позволяет диагностировать прочие (очаговые) гнойно-инфекционные осложнения (например, пневмонию).
Задачей предлагаемого изобретения является расширение диагностических возможностей способа.
Поставленная задача решается за счет того, что для диагностики инфекционно-септических процессов у больных с термической травмой кроме определения активности ХIIа-зависимого фибринолиза дополнительно анализируют показатели, использующиеся при диагностике у таких пациентов диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (патент РФ №2257574). У больных с ожогами забирают кровь и с помощью известных методов определяют активность антитромбина III (ATIII), активность ХIIа-зависимого фибринолиза (ХIIа-ЗФ), содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), содержание тромбоцитов, наличие в пробе крови облегченной фракции эритроцитов (тест на поврежденные эритроциты), а также интегральный показатель почечно-печеночной недостаточности (ИПППН). При этом степень выраженности каждого показателя присваивают балл, величина которого возрастает по мере углубления расстройств того или иного звена анализируемой системы (таблица). Интегральный показатель инфекционно-септического процесса (ИП) рассчитывают по формуле:
ИП=БI+БII+БIII+БIV+БV+БVI,
где БI - число баллов активности ATIII от 1 до 5,
БII - активности ХIIа-ЗФ от 1 до 5,
БIII - содержания РФМК от 1 до 5,
БIV - содержания тромбоцитов от 1 до 5,
БV - теста повреждения эритроцитов от 0 до 3,
БVI - интегрального показателя почечно-печеночной недостаточности (ИПППН) от 1 до 5,
и при значении ИП 15,2 ед. и выше диагностируют инфекционно-септический процесс. При величине показателя 15,1 ед. и ниже вероятность инфекционно-септического процесса отвергается.
Способ осуществляют следующим образом. У пациентов с ожогами из локтевой вены забирают кровь и помещают в 3 пробирки: для приготовления плазмы (1-я пробирка), образца для подсчета числа тромбоцитов (2-я пробирка) и сыворотки (3-я пробирка). В полученных образцах с помощью известных методов определяют показатели, характеризующие состояние системы гемостаза (1-я пробирка) - активность ATIII (падение активности ATIII - основного эндогенного антикоагулянта свидетельствует об истощении этого звена механизма регуляции системы гемостаза, а продолжающееся снижение показателя - о прогрессировании ДВС-синдрома); активность ХIIа-зависимого фибринолиза (ХIIа-ЗФ) (величина ХIIа-ЗФ отражает состояние основных плазменных протеолитических систем; увеличение времени лизиса эуглобулинового сгустка свидетельствует о замедлении этого процесса; углубление ДВС-синдрома сопровождается возрастанием данного показателя); содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) с помощью ортофенантролинового теста (возрастание РФМК свидетельствует о нарастании в крови неполимеризующихся "заблокированных" фибрин-мономерных комплексов, являющихся маркером ДВС-синдрома). Количество тромбоцитов исследуют в пробирке 2. Тромбоцитопения при ДВС-синдроме является следствием их потребления (агрегация тромбоцитов в микротромбы). Резко нарастающая тромбоцитопения свидетельствует о прогрессировании синдрома ДВС. Цельную кровь для выявления облегченной фракции эритроцитов (тест на поврежденные эритроциты) забирают из пробирки 1 до момента отделения плазмы от эритроцитов. Выделение облегченной фракции эритроцитов проводят в капилляре на растворе верографина заданной удельной плотности (патент РФ №2134421, 2225002). Положительный тест повреждения эритроцитов характеризует активацию внутрисосудистого свертывания крови. Повреждение (фрагментация) эритроцитов происходит при прохождении их через микрососуды, заблокированные нитями фибрина, образующегося из фибриногена под влиянием протеолитического фермента тромбина. Затем определяют концентрацию мочевины, креатинина, натрия, альбумина, общего холестерола и активность аспартатаминотрансферазы (пробирка 3) для вычисления интегрального показателя почечно-печеночной недостаточности - ИПППН, отражающего глубину полиорганных нарушений, возникших в процессе развития ДВС-синдрома вследствие микротромбирования сосудов паренхиматозных органов, нарушения микроциркуляции, гипоксии и последующей недостаточности их функции (патент РФ №2223496), по формуле:
1
2
3
4
5
6
ИПППН=(К+К+К+К)/(K+К),
1
где K - отношение концентрации мочевины в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей;
2
К - отношение концентрации креатинина в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей;
3
К - отношение концентрации натрия в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей;
4
K - отношение активности аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому активности аналита здоровых людей;
5
К - отношение содержания альбумина в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей;
6
К - отношение содержания общего холестерола в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей.
Полученные результаты каждого теста ранжируют, то есть определенному значению анализируемого показателя присваивают соответствующий балл, руководствуясь данными в таблице. Рассчитывают интегральный показатель (ИП) для диагностики инфекционно-септического процесса по формуле:
ИП=БI+БII+БIII+БIV+БV+БVI,
где БI - число баллов активности ATIII от 1 до 5,
БII - активности ХIIа-ф от 1 до 5,
БIII - содержания РФМК от 1 до 5,
БIV - содержания тромбоцитов от 1 до 5,
БV - теста повреждения эритроцитов от 0 до 3,
БVI - интегрального показателя почечно-печеночной недостаточности от 1 до 5, и при значении ИП 15,2 ед. и выше диагностируют инфекционно-септический процесс. При величине показателя 15,1 ед. и ниже вероятность инфекционно-септического процесса отвергают.
Ранги значений показателей состояния системы гемостаза и глубины почечно-печеночной недостаточности у больных с ожогами
№ п/п
Наименование теста и ранжируемые диапазоны результатов исследования
К-во баллов
1.
Активность антитромбина III (%)
1.1. 80-115
1
1.2. 70-79
2
1.3. 60-69
3
1.4. 50-59
4
1.5. 49 и ниже
5
2.
Активность XIIa-зависимого фибринолиза (мин)
2.1. 4-10
1
2.2. 11-50
2
2.3. 51-100
3
2.4. 101-120
4
2.5. 121 и более
5
3.
Растворимые фибрин-мономерные комплексы - РФМК (мг/л)
3.1. 0-40
1
3.2. 41-100
2
3.3. 101-150
3
3.4. 151-200
4
3.4. 201 и более
5
4.
Количество тромбоцитов (тыс/мкл)
4.1. 141-420
1
4.2. 101-140
2
4.3. 75-100
3
4.4. 50-74
4
4.5. 49 и ниже
5
5.
Тест повреждения эритроцитов
5.1. Отрицательный
0
5.2. Слабо положительный
1
5.3. Положительный
2
5.4. Резко положительный
3
6.
Интегральный показатель почечно-печеночной недостаточности (усл.ед)
6.1. до 3,54
1
6.2. 3,55-4,24
2
6.3. 4,25-4,94
3
6.4. 4,95-5,64
4
6.5. 5,65 и выше
5
Основанием для определения величины ИП инфекционно-септического процесса, выше которой возможно суждение о развитии у больных осложнений инфекционно-септического характера, явились результаты исследования этого показателя у пациентов, получивших термическую травму и находившихся на лечении в Российском ожоговом центре на базе Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии.
Ретроспективное исследование ИП инфекционно-септического выполнено путем анализа массива историй болезни пациентов с ожогами на площади поражения кожных покровов свыше 20% поверхности тела при глубине ожога в пределах II-IIIАБ-IV степени (ожоги средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые ожоги) в период с 3-х по 9-е сутки после термической травмы. Больные (98 человек) были разделены на 2 группы: имеющие синдром ДВС (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) в комбинации с инфекционно-септическим процессом (пневмония, сепсис) - I группа (59 человек), и пациенты, у которых развился ДВС-синдром без инфекционно-септического процесса - II группа (39 человек). При этом в I группу включены пациенты с верифицированным диагнозом инфекционно-септического процесса по данным клинических, специальных лабораторных и аппаратно-инструментальных методов исследований, а также результатов вскрытия умерших больных. Средняя арифметическая интегрального показателя (ИП) в I группе составляла 18,0±0,36 ед. (М±m, где М - средняя арифметическая, m - ошибка средней арифметической). В этой группе ИП варьировал в пределах 14,3 -21,8 ед. (М±σ, где σ - среднеквадратическое отклонение - сигма). В группе II средняя арифметическая показателя составила 13,5±0,33 ед. (М±m). При этом ИП варьировал в пределах 11,0-16,0 ед. (М±σ). Различие средних арифметических величин было статистически значимым при высокой степени достоверности (р<0,001).
Так как верхняя граница диапазона ИП у больных с ДВС-синдромом, не имеющих сопутствующего осложнения в виде инфекционно-септического процесса, составляет 16,0 ед., а нижняя граница этого показателя в группе пациентов, страдающих синдромом ДВС в сочетании с инфекционно-септическим процессом - 14,3 ед., то устанавливают разграничительную линию для обоих вариантов течения синдрома ДВС (с сопутствующим инфекционно-септическим процессом и без такового) между ними - 15,15 ед. ([16,0+14,3]/2). Следовательно, при значении ИП 15,2 ед. и выше диагностируют инфекционно-септический процесс (в сочетании с синдромом ДВС), в то время как при значении анализируемого показателя 15,1 ед. и ниже диагноз инфекционно-септического процесса отвергают.
Адекватность предложенного способа диагностики инфекционно-септических процессов у больных с термической травмой иллюстрируют следующие клинические примеры.
Пример 1.
Пациент Ф-ов А.С., 30 лет (ист. б-ни №228093), поступил в Российский ожоговый центр на базе Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии (ННИИТО) 19.03.2007 г. с ожогом пламенем П-IIIАБ степени на площади 35% поверхности тела, ожогом верхних дыхательных путей, ожогом слизистых глаз (индекс тяжести поражения - 73 ед.). ИП через сутки после ожога составил 8 ед., 3 суток - 9 ед., 5 суток - 9 ед., 8 суток - 12 ед., 11 суток - 10 ед. Диагностировано нарушение свертывающей системы крови по типу латентной формы синдрома ДВС. Данных за инфекционно-септический процесс не обнаружено. Состояние свертывающей системы крови было скорректировано, кожные покровы восстановлены. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии через 38 суток после ожога.
Пример 2.
Больной К-ев М.Ю., 28 лет (ист. б-ни №226026), поступил в ННИИТО 07.11.2006 г. по поводу ожога пламенем IIIАБ степени на площади 20% поверхности тела, ожога верхних дыхательных путей. Индекс тяжести поражения - 78 ед. Через 3 суток после термической травмы на основании клинических признаков заподозрена пневмония, через 6 суток пневмония подтверждена данными фибробронхоскопии, через 7 суток - результатами рентгеноскопического обследования, а через 8 суток с помощью компьютерной томографии уточнена локализация и характер пневмонии. ИП через сутки после ожога - 17 ед., 2 суток - 15 ед., 6 суток - 19 ед., 8 суток - 20 ед., 10 суток - 13 ед. Таким образом, у пациента диагностирован очаговый гнойно-воспалительный процесс - пневмония, которая сочетается с одновременно развившимся нарушением свертывающей системы крови по типу острого синдрома ДВС. После активного лечения больного антибиотиками, адекватной коррекции системы гемостаза, а также восстановления кожных покровов больной выписан в удовлетворительном состоянии на 84-е сутки после термической травмы.
Пример 3.
Ш-ов С.А., 57 лет (ист. б-ни №225070), поступил в Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии 10.09.2006 г.в связи с ожогом горячим паром IIIАБ-IV степени на площади 50% поверхности тела, ожогом верхних дыхательных путей (индекс тяжести поражения - 110 ед.). На основании клинических проявлений осложнения, результатов бактериологического анализа крови (выделена синегнойная палочка), а также изменения показателей клинического анализа крови (падение числа лейкоцитов до 2,8 тыс./мкл крови, сдвиг формулы крови «влево» - увеличение числа незрелых форм лейкоцитов) пациенту поставлен диагноз сепсиса только через 10 дней после термической травмы. Однако значение ИП уже через 2 суток после ожога составляло 19 ед., 3 суток - 19 ед., 5 суток - 21 ед., 9 суток - 22 ед., 11 суток - 21 ед. Несмотря на проводимое лечение пациент скончался на 12-е сутки после ожога. Генерализованная инфекция (сепсис) у данного больного протекала в комбинации с острой формой синдрома ДВС. Данный пример иллюстрирует возможности предложенного способа. Если при использовании традиционных методов выявления инфекционно-септических осложнений диагноз сепсиса пациенту был поставлен только через 10 дней после ожога, то по данным ИП уже через 2 суток после термической травмы у больного можно было бы заподозрить так называемый молниеносный сепсис и своевременно назначить комплекс дополнительных диагностических процедур, а также рано начать лечение эффективными антибиотиками.
Способ диагностики инфекционно-септических процессов у больных с термической травмой обладает достаточно высокой специфичностью. Правильная диагностика осложнения гнойно-воспалительного характера (в комбинации с синдромом ДВС) была проведена в 75% случаях (при 82 определениях показателя из 110 выполненных в динамике обследования 52 пациентов). ДВС-синдром без сопутствующих инфекционно-септических осложнений адекватно диагностирован в 92,5% случаев (при 46 определениях показателя из 56 выполненных в динамике обследования 39 больных с ожогами).
Важным преимуществом предложенного способа является и то, что для выявления у больного начавшегося осложнения гнойно-воспалительного характера, а также генерализованного процесса (сепсиса), не требуется выполнять дополнительные лабораторные и инструментальные исследования (например, систематически проводить рентгеноскопию грудной клетки у тяжелого больного с ожогами, имеющего повреждения кожных покровов на большой поверхности верхней половины туловища). Эти осложнения можно выявить, опираясь на готовые результаты анализа коагулологических и биохимических показателей. Раннее обнаружение интегрального показателя выше 15,1 ед. свидетельствует о развитии у пациента не только синдрома ДВС, но и инфекционно-септического процесса, что должно насторожить и обязать врача-клинициста назначить больному развернутый комплекс дополнительных диагностических процедур с целью уточнения характера гнойно-воспалительного процесса. При этом уже в ранние сроки развития данного осложнения пациенту может быть назначено адекватное и эффективное лечение антибиотиками до момента яркой манифестации клинической картины и прогрессирования инфекционно-септического процесса.
Вышеизложенное подтверждает адекватность и полезность использования предлагаемого способа не только для диагностики синдрома ДВС, но и очаговых гнойно-воспалительных процессов (пневмонии), а также генерализованной инфекции. Все это является основанием для рекомендации использования разработанного способа как в клиниках термических поражений, так и в клинико-диагностических лабораториях.