Острые химические пневмониты при тяжелой сочетанной травме: новые возможности эндобронхиальной терапии

Статья поступила в редакцию 05.06.2013 г.

ОСТРЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПНЕВМОНИТЫ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ: НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ACUTE CHEMICAL PNEUMONITIS IN SEVERE CONCOMITANT TRAUMA: NEW ABILITIES OF ENDOBRONCHIAL THERAPY

Введенский В.П. Ключевский В.В. Шубин Л.Б.

Ярославская государственная медицинская академия,

г. Ярославль, Россия

Vvedensky V.P. Klyuchevsky V.V. Shubin L.B.

Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia

Острые химические пневмониты являются предиктором дебюта аспираци-онных пневмоний, что во многом определяет тяжесть течения сочетанной травмы и ее прогноз.

Цель - оценка эффективности эндобронхиальной терапии при лечении острых химических пневмонитов после аспирации субстрата с рН < 3,0. Материалы и методы. Материалом послужили результаты лечения 87 пострадавших с сочетанной неторакальной травмой, осложненной острым пневмонитом после бронхолегочной аспирации субстрата с рН < 3,0. Мужчин - 61, женщин - 26, возраст от 18 до 70 лет, APACHE II - 17,21 ± 0,14 балла, ISS - 23,82 ± 0,29 балла. Эндоскопически выявлены одно- или двухсторонние диффузные или диффузно-очаговые катаральные, геморрагические, фибринозные и эрозивные эндобронхиты. Рентгенологически - множественные свежие очагово-инфильтративные изменения во 2, 6, 8, 9 и 10 сегментах одного или обоих легких, топически связанные с поврежденными отделами бронхиального дерева. В лечении 38 больных использовали интенсивную терапию с ингаляционным воздействием. У 49 пациентов базовую терапию дополняли визуально контролируемой высокочастотной вентиляцией легких в режимах экспульсии и импульсии в комплексе с эндобронхиальными инстилляциями перфторана (суточная доза 0,25 мл/кг). Исследовали динамику рентгенологической и эндоскопической семиотики повреждения бронхолегочной системы, а также клеточного состава бронхоальвеолярного смыва. Результаты. Согласно критериям Clinical Pulmonary Infection Score, трансформация острого пневмонита в аспирационную пневмонию при проведении базовой терапии с ингаляционной составляющей констатирована у 37 из 38 больных (97,37 %), при использовании перфторана - у 40 из 49 (81,63 %, p = 0,0381). Ее дебюту предшествовала разнонаправленная динамика рентгенологической картины (положительная, резистентная или волнообразная) и появление гнойного экспектората при низких показателях содержания клеток альвеолярно-макрофагального ряда на фоне нейтрофильного лейкоцитоза. Заключение. Эндобронхиальные инстилляции перфторана в комплексе с высокочастотной вентиляцией легких являются более эффективным методом лечения острых химических пневмонитов, обусловленных воздействием аспирата с рН < 3,0, и профилактики пневмоний при тяжелой сочетанной травме, нежели интенсивная терапия в сочетании с неинвазивной тактикой ведения больных.

Ключевые слова: острый химический пневмонит; эндобронхиальные ин-стилляции перфторана.

Acute chemical pneumonitis is the predictor of aspiration pneumonitis onset that in large measure defines the severity of course of serious concomitant trauma and an outcome.

Objective - to assess endobronchial therapy in the case of treatment of acute chemical pneumonitis after substrate aspiration with pH < 3.0. Materials and methods. The material of the research is the results of the treatment of 87 victims, suffering with concomitant non-thoracic injury, complicated by acute pneumonitis after bronchopulmonary aspiration of substrate with pH < 3,0. There were 61 men and 26 women. The age is from 18 to 70, APACHE II - 17,21 ± 0,14, ISS - 23,82 ± 0,29. Unilateral or bilateral diffuse or focal diffuse, catarrhal, hemorrhagic, croupous and erosive endobronchitis were established endoscopically. Numerous recent focal infiltrative changes in 2, 6, 8, 9 and 10 segments of one or both lungs topically related to severed parts of bronchial apparatus were established with X-ray examination. In the treatment of 38 patients the exposure inhalation intensive therapy was used. In the treatment of 49 patients the background therapy was expanded on visually checked expulsive and impulsive high frequency ventilation of the lungs combined with endobronchial instillations of perflourane (daily dose is 0,25 ml/kg). We have researched the dynamics of X-ray and endoscopic semiotics of bronchopulmonary affection, as well as the cellular paste of bronchoalveolar lavage.

Results. According to the Clinical Pulmonary Infection Score criteria the transformation of acute pneumonitis into aspiration pneumonia against the background therapy with inhalation component was registered among 37 patients (97,37 %), in the case of perflourane use - among 40 (81,63 %) (p = 0,0381). The transformation's onset was preceded by multidirectional time course of X-ray pattern (positive, resistant or undulating) and purulent expectoration at low figures of alveolar-macrophage raw cells against the background of neutrocytosis.

Conclusions. Endobronchial instillations of perflourane in complex with high frequency ventilation of the lungs are the more effective method of treatment of acute chemical pneumonitis induced by aspirate with pH < 3,0 and pneumonitis in the case of serious concomitant trauma prevention, compared with the intensive therapy combined with non-invasive patient surveillance.

Key words: acute chemical pneumonitis; endobronchial instillations of per-flourane.

Острый химический пульмонит (ОХП) — синдром, характеризующийся острым воспалением бронхов и легочной паренхимы в

ответ на воздействие аспирирован-ного материала. При этом глубина повреждения тем больше, чем ниже водородный показатель (рН) аспи-

рата [1, 2]. ОХП и бактериальная пневмония, предиктором которой он является, сопровождаются утратой значительной части легочной

паренхимы, что определяет выраженность и прогрессирование ги-поксической гипоксии [3-5]. Дисфункция бронхо-легочной системы у пострадавших с сочетанными повреждениями во многом определяет тяжесть течения травмы и ее прогноз. Поэтому проблема оптимизации лечения химических пульмонитов сохраняет свою актуальность [6]. Новые перспективы в этом направлении открывает использование эндобронхиальной терапии перфтораном (ПР) — газотранспортным перфторуглеродным кровезаменителем, улучшающим доставку и передачу кислорода тканям.

Цель работы — определение эффективности эндобронхиальной терапии перфтораном при лечении острых химических пневмонитов, вызванных воздействием аспирата с рН < 3,0, у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для решения поставленной задачи послужили результаты обследования и лечения 87 больных c тяжелой сочетанной неторакальной травмой, осложненной ОХП. Его развитию предшествовала эндоскопически подтвержденная бронхо-легочная аспирация жидкого субстрата, водородный показатель которого был меньше 3,0. Мужчин — 61, женщин — 26, возраст от 18 до 70 лет. При поступлении тяжесть состояния пациентов по APACHE II составила 17,21 ± 0,14 баллов, общая тяжесть травмы по ISS — 23,82 ± 0,29 балла. При фибробронхоскопии выявлены одно- или двухсторонние диффузные или диффузно-оча-говые катаральные, геморрагические, фибринозные и эрозивные эндобронхиты. Рентгенологически констатированы множественные свежие очагово-инфильтративные изменения в легких, топически связанные с поврежденными отделами бронхиального дерева.

Всем больным проводили интенсивную терапию, которая включала применение антибактериальных средств, иммунокорректоров, мероприятий, направленных на улучшение микроциркуляции, уменьшение

интоксикации, коррекцию нарушений со стороны различных органов и систем, возникших в результате травмы.

В контрольной группе (n = 38) базовую терапию дополняли ингаляциями с целью изменения вязко-эластических свойств экспектората, восстановления дренажной функции нижних дыхательных путей, снижения активности воспаления слизистой и повышения ее репара-тивных свойств. Фиброэндоскопии проводили не чаще двух раз в сутки для оценки состояния покровного эпителия бронхов и коррекции их проходимости.

В основной группе (n = 49) базовую терапию сочетали с визуально контролируемой высокочастотной искусственной вентиляцией легких (ВЧ ИВЛ) в перемежающихся режимах в комплексе с эндо-бронхиальными инстилляциями перфторана. Режим экспульсии: f = 300 ц/мин, I : E = 2 : 1 - 3 : 1, Рраб = 1,5 атм, однократная экспозиция на каждый сегментарный бронх пораженных отделов легкого — до 1 мин. Режим импульсии, которому предшествовала фиброоптиче-ская инстилляция ПР в заинтересованные бронхи третьей генерации: f = 300 ц/мин, I : E = 1 : 2 — 1 : 3, Рраб = 1,5 атм, однократное время воздействия — до 1 мин. Начало терапии перфтораном — с первых часов манифестации острого химического пневмонита, кратность введения препарата — ежедневно не более двух раз в суточной дозе 0,25 мл/кг.

Лечебно-диагностические бронхоскопии выполняли с использованием аппаратов BF-40 с пре- и постоксигенацией на фоне респираторной поддержки, постоянно мониторируя AD, PS, SpO2. Отрицательная динамика этих показателей на 5-7 % и более диктовала необходимость временного прекращения проведения эндоскопии и коррекции состояния больного. Определяли характер экспектората, выраженность нарушений бронхиальной проходимости, констатировали наличие стойких эластических волокон в трахеальном секрете [7].

Комплексное рентгенологическое обследование выполняли на аппаратах «Hofman Metroskop 50S» и

«Sytec Sri». Для уточнения состояния интерстициальной ткани, контуров и толщины стенок бронхов осуществляли компьютерную томографию в режиме высокого разрешения (High Resolution Lung).

Расчет клеточного состава эндо-пульмональной цитограммы проводили при исследовании нативного бронхоальвеолярного смыва после окраски его 0,1 % раствором трипа-нового синего в камере Н.К. Горя-ева. При ее составлении учитывали клетки моноцитарно-макрофагаль-ного ряда, лимфоциты, нейтро-фильные и эозинофильные лейкоциты [8].

Эффективность используемых методов терапии оценивали по истечении 5 суток от начала лечения ОХП. Вероятность возникновения аспирационной пневмонии оценивали с учетом критериев Clinical Pulmonary Infection Score [9].

Статистическая обработка результатов исследований была выполнена с использованием пакета статистических прикладных программ «Statistica 6.0». Описательная статистика представлена среднеарифметическим значением (М), стандартной ошибкой среднего (m), сравнение которых проводили с расчетом t-критерия Стьюден-та. Сравнение частот исследуемых признаков в группах выполняли с помощью критерия Пирсона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Рентгенологически установлено, что в дебюте острого химического пневмонита, вызванного воздействием аспирата с рН < 3,0, легочные инфильтраты локализовались во 2, 6, 8, 9 и 10 сегментах одного или обоих легких.

На фоне лечения однонаправленная положительная динамика в виде исчезновения очагов инфильтрации или уменьшения размеров и интенсивности полей затемнения отмечена со вторых суток проведения ингаляций у 11 из 38 больных (28,95 %) и у 31 из 49 (63,27 %) при использовании перфторана (х2 = 10,09; df = 1; p = 0,0015).

ПОЛИТРАВМА

Резистентный вариант, характеризовавшийся отсутствием изменений в течение трех суток от начала лечения с дальнейшей положительной динамикой, имел место у 17 из 38 пациентов (44,74 %) в контрольной группе и у 11 из 49 (22,45 %) в основной (х2 =4,87; df =1; р = 0,0273). Волнообразное течение (отрицательная динамика с первых суток интенсивной терапии в виде увеличения количества или площади полей инфильтрации, интенсивности затемнения с дальнейшей стабилизацией рентгенологической картины без признаков деструкции легочной ткани) констатировано в 10 из 38 наблюдений (26,32 %) на фоне ингаляционного воздействия и в 7 из 49 (14,29 %) при сочетании ПР с ВЧ ИВЛ (х2 = 1,97; df =1; р = 0,1604).

При анализе показателей эндо-пульмональной цитограммы установлено, что дебют ОХП сопровождался снижением содержания клеток макрофагально-моноцитар-ного ряда на фоне нейтрофильно-го лейкоцитоза. При выполнении фиброоптических инстилляций ПР в комплексе с ВЧ ИВЛ констатировано достоверно значимое увеличение количества альвеолярных макрофагов и моноцитов, а также эозинофилов (табл. 1). Это свиде-

тельствовало о нивелировании выраженности альвеолярно-макрофа-гального иммунодефицита и, как следствие, о преимуществе проведения терапии перфтораном по сравнению с ингаляционным воздействием (табл. 2).

Изменения клеточного состава эндопульмоцитограммы на фоне проводимого лечения носили разнонаправленный характер. Положительная динамика отмечена у 6 из 19 больных (31,58 %) в контрольной группе и у 10 из 19 (52,63 %) в основной (х2 = 1,73; df = 1; р = 0,188). Отсутствие положительных изменений (резистентность) имело место у 13 из 19 пациентов (68,42 %) на фоне ингаляций и у 9 из 19 пациентов (47,37 % ) при использовании ПР.

При анализе частоты встречаемости эндоскопических симптомов поражения бронхо-легочной системы установлено, что появление гнойного секрета констатировано у 37 из 38 больных (97,37 %) в контрольной группе и у 40 из 49 (81,63 %) в основной. Применение точного двухстороннего критерия Фишера выявили достоверные различия при сравнении исследуемых групп (р = 0,0381). У 23 из 38 пациентов (60,53 %) при проведении ингаляций и у 18 из

49 (36,73 %) при использовании перфторана отмечена бронхооб-струкция в силу гиперпродукции экспектората (х2 = 4,86; df = 1; р = 0,0275). Эластические волокна в секрете трахеи визуализированы в 16 из 38 наблюдений (42,11 %) при ингаляционном воздействии и в 11 из 49 (22,45 %) при введении ПР в сочетании с ВЧ ИВЛ (х2 = 3,86; df = 1; р = 0,0494).

Произведена сравнительная

оценка особенностей течения рентгенологических изменений в легких и эндоскопической семиотики поражения бронхо-легочной системы при лечении ОХП с рН аспирата менее 3,0.

Установлено, что положительная динамика рентгенологической картины на фоне проведения ингаляций характеризовалась появлением гнойного секрета у 10 из 11 больных (90,91 %), из них у 5 из 11 (45,45 %) с нарушениями бронхиальной проходимости. При использовании перфторана патологический экспекторат констатирован у 24 из 31 пациентов (77,42 %; р = 0,6569), из них у 6 из 31 (19,35 %) с бронхообструкцией (р = 0,1202). Ни в одном из наблюдений в обеих группах эластические волокна в секрете трахеи не определялись.

Таблица 1

Динамика показателей эндопульмональной цитограммы при лечении острых химических пневмонитов с использованием

перфторана

Клеточный состав ЭПЦ, % До лечения На 6-е сутки лечения t df P

АМ + Мон 44,1 ± 1,2 44,4 ± 1,3 -0,5724 18 0,5742

Н 44,5 ± 1,3 43,6 ± 1,5 1,28827 18 0,214

Л 9,6 ± 0,4 10,3 ± 1,5 -1,6056 18 0,1258

Э 1,8 ± 0,1 1,7 ± 0,2 0,23643 18 0,8158

Примечание: АМ + Мон - альвеолярные макрофаги плюс моноциты; Н - нейтрофильные лейкоциты; Л - лимфоциты; Э - эозинофилы; р - критический уровень значимости, равный 0,05.

Таблица 2

Динамика показателей эндопульмональной цитограммы при лечении острых химических пневмонитов с использованием

ингаляционной терапии без перфторана

Клеточный состав ЭПЦ, % До лечения На 6-е сутки лечения t df P

АМ + Мон 40,8 ± 1,0 45,6 ± 2,0 -3,405 18 0,00315

Н 47,3 ± 1,1 44,0 ± 2,2 2,074 18 0,0527

Л 10,0 ± 0,3 9,2 ± 0,4 1,8982 18 0,07382

Э 1,6 ± 0,1 1,2 ± 0,2 2,6888 18 0,01501

Примечание: АМ + Мон - альвеолярные макрофаги плюс моноциты; Н - нейтрофильные лейкоциты; Л - лимфоциты; Э - эозинофилы; р - критический уровень значимости, равный 0,05.

Отсутствие рентгенологических признаков разрешения внутриле-гочного инфильтрата на фоне ингаляционного воздействия сопровождалось гиперпродукцией гнойного секрета у 17 из 17 больных (100 %), у 8 из 17 (47,06 %) с бронхообструкцией, у 6 из 17 пациентов (35,29 %) с появлением эластических волокон. При проведении эндобронхиальной терапии ПР с ВЧ ИВЛ патологический экспекторат имел место у 9 из 11 (81,82 %, р = 0,1455), с бронхо-обструкцией — у 5 из 11 (45,45 %, р = 1,0), с эластическими волокнами — у 4 из 11 (36,36 %, р = 1,0).

При волнообразном варианте течения рентгенологических симптомов инфильтративного поражения легких у всех пациентов в контрольной (п = 10) и в основной (п = 7) группах выявлены нарушения бронхиальной проходимости с

обильным гнойным экспекторатом и эластическими волокнами в тра-хеальном секрете.

Согласно критериям Clinical Pulmonary Infection Score, трансформация острого химического пневмо-нита в аспирационную пневмонию на фоне ингаляционной терапии констатирована у 37 из 38 больных (97,37 %), при использовании эн-добронхиальных инстилляций перфторана с ВЧ ИВЛ — у 40 из 49 (81,63 %). Применение точного двухстороннего критерия Фишера выявило достоверность различий при сравнении исследуемых групп (p = 0,0381). Дебют пневмонии характеризовался разнонаправленной динамикой рентгенологической картины (положительной, резистентной или волнообразной), появлением гнойного экспектората при низких показателях содержания клеток альвеолярно-макрофагаль-ного ряда на фоне нейтрофильного

лейкоцитоза в бронхоальвеолярных смывах.

При обнаружении стойких эластических волокон в секрете трахеи ни у одного из пострадавших не выявлено рентгенологических симптомов деструкции легочной ткани. Признаков ателектазирования легких при проведении терапии ПР не обнаружено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндобронхиальные инстилля-ции перфторана в комплексе с высокочастотной вентиляцией легких являются более эффективным методом лечения острых химических пневмонитов, обусловленных воздействием аспирата с рН < 3,0, и профилактики бактериальных пневмоний при тяжелой сочетанной травме, нежели интенсивная терапия в сочетании с неинвазивной тактикой ведения больных.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Marik, P.E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia /Р.Е. Marik //N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344, N 9. - P. 665671.

2. Paintal, H. Aspiration syndromes 10 clinical pearls every physicians should know /H. Paintal, W. Kuschner //Int. J. Clin. Pract. - 2007.

- Vol. 61, N 5. - P. 846-852.

3. Johnson, J. Aspiration pneumonia: recognizing and managing a potentially growing disorder /J. Johnson, С. Hirsch //Postgrad. Med.

- 2003. - Vol. 113, N 3. - P. 83-92.

4. Bosma, K. Emerging therapies for treatment of acute lung ingury and acute respiratory distress syndrome /K. Bosma, J. Lewis //Expert Opin. Emerg. Drugs. - 2007. - Vol. 12, N 3. - P. 461477.

5. Kikawada, M. Aspiration and infection in the elderly: epidemiology, diagnosis and management /M. Kikawada, T. Iwamoto, M. Takasaki //Drugs aging. - 2005. - Vol. 22. - P. 115-130.

6. Perfluorochemicals (PFC) attenuates of oxidative injury is proper-tions to lipid solubility /B. Wiryawan, M.S. Dowby, B.P. Fuhrman [et al.] //Crit. Care Med. - 2003. - Vol. 31. - P. 42.

7. Домникова, Н.П. Внутрибольничные пневмонии: Патоморфо-генез, особенности клиники и терапии, критерии прогноза /Н.П. Домникова, Л.Д. Сидорова, Г.И. Непомнящих. - М.: Издательство РАМН, 2003. - 287 с.

8. Эндопульмональная цитограмма в прогнозе инфекционных легочных осложнений при сочетанной травме /В.И. Картавенко, Л.К. Романова, В.Д. Креймер [и др.] //Общая реаниматология.

- 2005. - № 6. - С. 9-15.

9. Ершов, А.Л. Вентилятор-ассоциированная пневмония у взрослых /А.Л. Ершов. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2006.

- 167 с.

REFERENCES:

1. Marik P.E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N. Engl. J. Med. 2001; 344(9): 665-671.

2. Paintal H., Kuschner W. Aspiration syndromes 10 clinical pearls every physicians should know. Int. J. Clin. Pract. 2007; 61(5): 846852.

3. Johnson J., Hirsch C. Aspiration pneumonia: recognizing and managing a potentially growing disorder. Postgrad. Med. 2003; 113(3): 83-92.

4. Bosma K., Lewis J. Emerging therapies for treatment of acute lung ingury and acute respiratory distress syndrome. Expert Opin. Emerg. Drugs. 2007; 12(3): 461-477.

5. Kikawada M., Iwamoto T., Takasaki M. Aspiration and infection in the elderly: epidemiology, diagnosis and management. Drugs aging. 2005; 22: 115-130.

6. Wiryawan B., Dowby M.S., Fuhrman B.P et al. Perfluorochemicals (PFC) attenuates of oxidative injury is propertions to lipid solubility. Critical Care Medicine. - 2003; - Vol. 31:

- P. 42.

7. Domnikova N.P., Sidorova L.D., Nepomnyashchikh G.I. Hospital-acquired pneumonia: pathomorphogenesis, clinical features, therapeutic management, prognostic criteria. Moscow: Izdatel'stvo RAMN; 2003 (In Russia).

8. Kartavenko V.I., Romanova L.K., Kreymer V.D. i dr. Endo-pulmona-ry bronchoalveolar lavage cytogram in the prediction of the infective pulmonary complication in concomitant injury. Obshchaya reanimatologiya. 2005; 6: 9-15 (In Russian).

9. Ershov A.L. Ventilyator-assotsiirovannaya pnevmoniya u vzro-slykh [Adult ventilator-associated pneumonia]. Petrozavodsk: IntelTek; 2006 (In Russia).

ПОЛИТРАВМА

Сведения об авторах:

Введенский В.П., к.м.н., врач-эндоскопист высшей категории, Ярославская государственная медицинская академия, г. Ярославль, Россия.

Ключевский В.В., д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки России, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, Ярославская государственная медицинская академия, г. Ярославль, Россия.

Шубин Л.Б., к.м.н., доцент кафедры патологической анатомии, Ярославская государственная медицинская академия, г. Ярославль, Россия.

Information about authors:

Vvedensky V.P., candidate of medical sciences, high category endoscopist, Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia.

Klyuchevsky V.V., MD, PhD, professor, honoured worker of science of Russia, head of chair of traumatology, orthopedics and military field surgery, Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia.

Shubin L.B., candidate of medical sciences, docent of chair of pathoanatomy, Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia.

Адрес для переписки:

Введенский В.П., ул. Угличская, д. 38, г. Ярославль, Россия 150047 ГБКУЗ № 2, эндоскопическое отделение Тел: +7-910-975-7415; +7-930-114-1653 Факс: 8 (4852) 75-76-35 E-mail: vvvasp@mail.ru

Address for correspondence:

Vvedensky V.P., Uglichskaya St., 38, Yaroslavl, Russia, 150047

Clinical hospital N 2, endoscopy department

Tel: +7-910-975-7415; +7-930-114-1653

Fax: 8 (4852) 75-76-35

E-mail: vvvasp@mail.ru

I