СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ
METHOD OF CORRECTING OCCLUSION OF CORONARY ARTERY

Изобретение относится к медицине, интервенционной кардиологии, может быть использовано в специализированных отделениях, занимающихся коронарными интервенциями.
В интервенционной кардиологии известен способ коррекции окклюзии коронарной артерии, включающий стентирование зоны окклюзии для улучшения непосредственных и отдаленных результатов процедуры (Sato Y., Nosaka H., Kimura Т., Nobuyoshi M. Randomized comparison of balloon angioplaty versus coronary stent implantation for chronic coronary occlusions. J Am Coll Cardiol., 1996, 27: p.52).
Сформулированы критерии для определения параметров стента с целью получения оптимального клинического результата. В соответствии с правилами подбора диаметра баллонорасширяемого стента диаметр стента должен равняться либо в 1,1 раза превышать базовый диаметр артерии. Длина стента должна превышать длину атеросклеротической бляшки на 3-5 мм с каждой стороны (A.M.Бабунашвили, В.А.Иванов, С.А.Бирюков. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца. M., 2001, с.353).
Известный способ применим для артерии с сохранным кровотоком и в тех случаях, когда после реканализации артерии диаметр ее дистального сегмента близок по величине к диаметру проксимальной части. Однако в окклюзированной артерии дистальный сегмент нередко редуцирован из-за отсутствия влияния на него гемодинамических факторов ауторегуляции сосудистого тонуса. Поскольку диаметр просвета артерии является основным критерием выраженности атеросклеротического поражения, не всегда представляется возможным определить в данной ситуации истинную протяженность поражения, требующую стентирования.
Авторами поставлена задача разработать способ надежной коррекции окклюзии коронарной артерии, обеспечивающий оптимальный клинический результат за счет адекватного стентирования окклюзированного сегмента сосуда.
Технический результат, получаемый при осуществлении предложенного способа, заключается в обеспечении надежной коррекции окклюзии коронарной артерии, профилактике осложнений, обусловленных несоответствием размеров стента параметрам артерии, за счет повышения точности определения зоны поражения сосуда в результате ее определения после восстановления сосудистого тонуса дистального по отношению к области окклюзии сегмента под действием факторов ауторегуляции в условиях восстановленного антеградного кровотока.
Иными словами, восстановление сосудистого тонуса под влиянием гемодинамических факторов позволяет полноценно адаптировать дистальный сегмент артерии к его анатомическим параметрам. Полное прилежание стента к стенке сосуда является фактором, определяющим вероятность тромбоза стента. Деформация сосудистой стенки при имплантации стента диаметром, более чем на 15% превышающим диаметр сосуда, является фактором, определяющим высокую вероятность развития краевого рестеноза в стенте. Соблюдение соответствия диаметра стента размерам артерии на его проксимальном и дистальном концах определяет непосредственный и отдаленный результат процедуры коррекции окклюзии коронарной артерии.
Авторами установлено, что восстановление антеградного кровотока создает условия для адаптации артерии к условиям функционирования, при которых на тонус сосудистой стенки оказывают влияние факторы ауторегуляции, связанные с давлением и объемом протекающей по сосуду крови. Таким образом, создаются механические условия для восстановления сосудистого тонуса, что определяет анатомическое равенство диаметров дистального и проксимального сегментов.
Кроме того, становится возможным более точно определить длину необходимого стента. Соответствие размеров стента параметрам артерии является ключевым фактором, определяющим клинический результат стентирования (Colombo A., Hall P., Nakamura S., Almagor Y., Maiello L., Martini G., Gaglione A., Goldberg S.L., Tobis J.M. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance. Circulation, 1995, 91: p.1676-1688.). Показано также, что соответствие диаметра стента величине просвета артерии определяет степень повреждения внутренней эластической мембраны, имеющей ключевое значение для интимальной гиперплазии как основного механизма развития рестеноза в стенте (Edelman E.R., Rogers С. Hoop Dreams. Stent without restenosis. Circulation, 1996, 94: p.1199-1202).
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для коррекции окклюзии коронарной артерии ликвидируют окклюзию. Дилятируют артерию в зоне сужения. Интракоронарно вводят вазодилататор. Сравнивают внутренние диаметры коронарной артерии проксимальнее и дистальнее зоны имевшейся окклюзии. При превышении величины проксимального диаметра по отношению к дистальному более чем в полтора раза через 4-8 недель выполняют второй этап коррекции. На втором этапе коррекции выполняют коронарографию и определяют область остаточного сужения, требующую стентирования. Выполняют стентирование зоны окклюзии.
Способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией пунктируют бедренную артерию и устанавливают интрадюсер. Ликвидацию окклюзии выполняют следующим образом.
Проводниковый катетер, обладающий выраженными поддерживающими свойствами, подводят к устью коронарной артерии. Интервенционный проводник для прохождения хронических тотальных окклюзий, как правило, с поддержкой низкопрофильного баллонного катетера, проводят через зону окклюзии в дистальные отделы артерии.
Баллонный катетер вводят в зону окклюзии и выполняют дилятацию данного сегмента с целью восстановления антеградного кровотока.
После восстановления антеградного кровотока используют интракоронарное введение 200 мкг нитроглицерина для устранения спазма дистального сегмента и определения его диаметра. Диаметр артерии определяют с помощью цифровой ангиографии.
Сравнивают внутренние диаметры коронарной артерии проксимальнее и дистальнее зоны имевшейся окклюзии.
Если диаметр дистального сегмента близок к величине проксимального и четко определяется протяженность атеросклеротической бляшки, выполняют стентирование.
При превышении величины проксимального диаметра по отношению к дистальному более чем в полтора раза стентирование выполняют через 4-8 недель после ликвидации окклюзии.
Через 4-8 недель выполняют коронарографию, результаты которой позволяют определить истинные величины протяженности поражения и диаметра артерии для адекватного стентирования (определяют область остаточного сужения, требующую стентирования). Выполняют стентирование области остаточного сужения.
Предлагаемый способ реализован в представленных клинических примерах.
Больной К. 53 г.
На исходной коронарограмме определяется хроническая тотальная окклюзия крупной (диаметр проксимального сегмента 3,75 мм) правой коронарной артерии (ПКА) с отсутствием контрастирования дистального русла (Рис.1). Проводниковый катетер JR4 7F установлен в устье правой коронарной артерии. Интервенционный проводник Pilot 150 (Abbott) с поддержкой баллонного катетера Sprinter Legend 1,25-15 (Medtronic) проведен в дистальное русло. Выполнена дилятация окклюзированного сегмента баллонным катетером 2,5-20 Voyger (Abbott) давлением 16 атм. Восстановлен антеградный кровоток, позволяющий контрастировать всю систему ПКА с крупными левожелудочковыми ветвями, имеющими признаки выраженного диффузного атероматоза. Интракоронарно введено 200 мкг нитроглицерина. Повторно выполнена коронарограмма и произведена оценка состояния артерии дистальнее реканализованной окклюзии. Диаметр дистального сегмента после интракоронарного введения 200 мкг нитроглицерина не превышает 1,5-1,75 мм. Диаметр проксимального сегмента 3,8 мм (Рис.2). Принято решение воздержаться от стентирования и вернутся к решению данного вопроса через 6 недель.
Через 6 недель выполнена коронарография (Рис.3), которая выявила четкую локализацию атеросклеротической бляшки, требующей стентирования, диаметр проксимального сегмента - 3,8 мм, и увеличение диаметра артерии дистальнее зоны окклюзии до 3 мм, протяженность остаточного сужения - 6-7 мм.
В представленных условиях не составляет большого труда определить параметры требуемого стента. Стент 3,5-9 мм успешно имплантирован, что позволило восстановить кровоток во всей системе ПКА с признаками полноценного наполнения дистального русла (Рис.4). В течение пяти месяцев наблюдения сохраняется достигнутый клинический результат без признаков острого и подострого тромбоза и рестеноза стента.
Больной Б. 58 л.
На исходной коронарограмме определяется хроническая тотальная окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии со слабым фрагментарным контрастированием дистального русла по межартериальным анастомозам (Рис.5.). Проводниковый катетер ХВ 3,5 6F установлен в устье левой коронарной артерии. Интервенционный проводник Standart (Asahi) с поддержкой баллонного катетера 1,5-15 Apex (Boston Scientific) проведен в дистальные отделы ПМЖВ. Выполнена дилятация окклюзированного сегмента баллонным катетером 2,0-20 давлением 8-12 атм. Восстановлен антеградный кровоток, позволивший контрастировать ПМЖВ на всем ее протяжении с незначительным числом септальных и диагональных ветвей. Выявлены признаки диффузного атероматоза артерии в виде неровности контуров и малого диаметра, диссекция в средней трети. Интракоронарное введение 200 мкг нитроглицерина не изменило значимо ангиографическую картину (Рис.6). Диаметр проксимального сегмента составляет 3 мм, диаметр дистального сегмента - 1,5 мм. В связи с отсутствием ясности в отношении протяженности предсуществующей окклюзии и крайне малым диаметром дистального сегмента от стентирования решено воздержаться и вернуться к решению данного вопроса через 5 недель.
Через 5 недель выполнена коронарография, на которой визуализируется ПМЖВ с большим числом септальных и диагональных ветвей, достаточно ровными контурами в средней и дистальной частях и четко определяемым сегментом, подлежащим стентированию. Диаметр проксимального сегмента 3 мм. Диаметр дистального сегмента 2,7 мм (Рис.7). Стент 2,75-18 мм успешно имплантирован с положительным клиническим результатом (Рис.8). 15 месяцев наблюдения демонстрируют устойчивый эффект реканализации без клинических проявлений тромбоза и рестеноза стента.
Предлагаемый способ апробирован на 15 пациентах, оперированных в ФГУ «ФНЦТИО им. академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития. Во всех случаях наблюдения определяется стойкий клинический эффект без осложнений и рецидивов в течение 6-18 месяцев.