СПОСОБ МАСТОИДОПЛАСТИКИ
MASTOIDOPLASTY TECHNIQUE

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении мастоидита и хронического гнойного среднего отита.
Из практики оториноларингологии известно много способов хирургического лечения хронических гнойных средних отитов. Наиболее распространенные из них: радикальная операция на среднем ухе (Преображенский Ю.Б. Очерки по истории радикальной операции уха (за 100-летнее развитие) // Вестн. оторинолар. - 1992. - №4. - С.39-42), операции, выполняемые по «открытому способу» - консервативно-радикальные, модифицированные радикальные, радикальные с тимпанопластикой и др. (Борисенко О.Н. Клинико-экспериментальное обоснование методов хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Киев, 2001), и выполняемые по «закрытому способу» - интактная канальная мастоидэктомия (Атлас оперативной оториноларингологии. / Под ред. проф. В.С.Погосова. - М.: Медицина, 1983, 416 с.), раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой и др. (Гусаков А.Д. Реконструкция звукопроводящего аппарата при закрытых вариантах функционально-реконструктивных операций у больных хроническим гнойным средним отитом: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Запорожье, 1985. - 42 с.).
Отрицательные свойства больших трепанационных полостей (длительное заживление, трудность ухода, склонность к рецидивам и др.) (Толстов Ю.П., Аникин И.А. О клиническом значении состояния трепанационной полости у больных, перенесших радикальную операцию на среднем ухе // Вестник оторинолар. - 1999. - №1. - С.44-46) побудили отохирургов к разработке "щадящих" санирующих операций с эндауральным и заушным подходом, сохранением задней костной стенки наружного слухового прохода (Корвяков B.C. Хирургическое лечение больных воспалительными заболеваниями среднего уха по закрытому типу // XYII съезд оториноларингологов РФ (тезисы докладов). - Нижний Новгород, 2006. - С.315-316). Однако практический опыт показал, что в плохо дренируемой мастоидальной части полости рецидивирует воспалительный процесс (Быстренин В.А., Быстренина Л.В. Обеспечение полного и стойкого санирующего эффекта - основное требование к операциям, выполняемым при эпитимпаните // Вестник оторинолар. - 1999. - №3. - С.31-32). Кроме того, при первичной тимпанопластике без уменьшения мастоидальной полости при закрытых операциях высокие функциональные и морфологические результаты сохраняются лишь в ближайшее время после операции. Спустя же 10-12 месяцев у 1/5 больных вследствие атрофии мягких тканей задней стенки наружного слухового прохода и неотимпанального лоскута начинают образовываться ретракционные карманы. Они зависят от размеров включенной в воздухоносную неотимпанальную систему костной полости сосцевидного отростка, формирующейся в результате кариозного процесса и мероприятий по его устранению (Меланьин В.Д., Хоров О.Г. Формирование полости среднего уха при первичной тимпанопластике // Вестник оторинолар. - 1999. - №2. - С.46-47).
Желание уменьшить объем трепанационной раны повлекло хирургов к выполнению мастоидопластики с заполнением полости костными (Богданова Т.В. Применение аутокости при мастоидопластике у больных хроническим средним отитом // Вестн. оторинолар. - 1974. - №6. - С.33-35), хрящевыми (Меланьин В.Д. Отдаленные результаты мастоидопластики формализованным гомохрящом // Вестн. оторинолар. - 1975. - №5. - С.11-14), мышечными тканями (Paparella M.M., Kim C.S. Mastoidectomy Update // Laringoscope 1977; 87:12:1877-1988), аллопластическими материалами (Драгнева М.К. Антрит, мастоидит и хронический средний отит. - Кишинев:"Штиинца", 1992. - 136 с).
Прототипом предлагаемого способа можно считать операцию (Хоров О.Г., Булацкий А.В. Способ мастоидопластики для ликвидации полостей при острых мастоидитах // Рацпредложение Гродненской областной клинической больницы №1907 от 28.03.2000 г. / см. http://www.med.by/dn/book), заключающуюся в использовании мышечно-периостального лоскута в виде мостика на двух ножках, взятого из заушной области, и аллогенного хряща при комбинированной мастоидопластике костной полости.
К недостаткам прототипа можно отнести:
- малая толщина формируемого лоскута не позволяет заполнять мастоидальные полости большого объема;
- нехватка мышечной ткани требует дополнительного заполнения мастоидальной полости аллогенным хрящом, что не исключает его секвестрации и рецидива воспаления на новом качественном уровне;
- наличие двух питающих ножек делает формируемый лоскут ригидным, плохосмещаемым, что затрудняет его укладку в полость сосцевидного отростка с неполным заполнением и формированием ненужных пустот.
Целью предлагаемого изобретения является профилактика рецидивов и улучшение слуха при хирургическом лечении мастоидита и хронического гнойного среднего отита.
Поставленная в изобретении цель достигается тем, что после санирующего этапа операции на коже височной области производят дополнительный разрез по ходу мышечных волокон, через который из задней 1/3 височной мышцы выкраивают лоскут на ножке таких размеров, как того требует операционная ситуация, который затем разворачивают и заполняют им послеоперационную мастоидальную полость, после чего раны в заушной и височной областях ушивают наглухо.
Для изучения возможности формирования лоскута из височной мышцы и применения его для мастоидопластики нами были исследованы на секционном материале анатомические особенности мышцы в зависимости от строения черепа. Оценивалась длина, ширина и кровоснабжение формируемого лоскута у 17 кадаверов: 4 брахицефалов, 8 нормоцефалов и 5 долихоцефалов. Установлено, что максимально возможная длина формируемого мышечного лоскута колебалась от 6,9 до 8,1 см и зависела не от типа строения черепа, а от пола и возраста. Даже при минимальной длине лоскута его с запасом хватало для полного заполнения мастоидальной полости. Кроме того, в более чем 70% случаев в задней 1/3 мышцы обнаруживался магистральный кровеносный сосуд a.temporalis profudae, топографически соответствовавший формируемой ножке.
Сущность предлагаемого изобретения поясняется фиг.1, 2, где:
1. Кожная рана в височной области
2. Височная мышца
3. Лоскут на питающей ножке, формируемый из задней 1/3 височной мышцы
4. Питающая ножка
5. Адитус и задние отделы барабанной полости
6. Послеоперационная мастоидальная полость
Предлагаемый способ выполняют следующим образом: под интубационным наркозом производится разрез кожи и мягких тканей в заушной области по месту прикрепления ушной раковины. Мягкие ткани отсепаровываются, обнажается площадка сосцевидного отростка. Проводится трепанация сосцевидного отростка. Выполняется санирующий этап операции с удалением патологически изменных тканей, формированием мастоидальной послеоперационной полости (6) и сохранением задней стенки слухового прохода («закрытый» вариант санирующей операции) (фиг.1). Через адитус (5) проводится ревизия барабанной полости и звукопроводящей цепи. Сомнения в полноценности санации барабанной полости трактуются в пользу эндауральной тимпанотомии. Санирующий этап завершается одним из типов тимпанопластики. Далее выполняется линейный разрез кожи в проекции височной мышцы по ходу ее волокон, на 1,5-2,0 см выше заушного разреза, длиной около 4-5 см (1). Под поверхностной фасцией оба разреза объединяются. Из задней 1/3 височной мышцы (2) формируется лоскут (3) на питающей ножке (4) длиной 5-7 см в зависимости от операционной ситуации и шириной, соответствующей ширине мастоидальной полости. Лоскут разворачивается, проводится под поверхностной фасцией и укладывается в мастоидальную полость (фиг.2). Для профилактики его «выскакивания» мышечный лоскут подшивается кетгутом к мягким тканям заушной области. Раны ушиваются послойно наглухо (1).
Таким образом, за счет достаточной толщины и длины формируемого мышечного лоскута удается полностью закрыть даже объемную мастоидальную полость. Лоскут из височный мышцы, хорошо кровоснабжаясь, не подвергается резорбции и сохраняет свою физиологическую активность, начиная сокращаться при жевании, выдавливая раневой экссудат в слуховую трубу. Это обстоятельство позволяет звукопроводящим полостям среднего уха быстро очищаться от экссудата, препятствуя развитию рецидива воспаления и патологическому рубцеванию с развитием тимпанофиброза. Это особенно важно при лечении больных из отдаленных сельских районов, динамическое наблюдение за которыми трудновыполнимо, а сохранение мастоидальной полости ввиду невозможности контроля за ней предопределяет развитие «болезней оперированного уха».
Предложенный нами способ внедрен в работу оториноларингологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы г.Астрахани и использован в лечении и реабилитации 7 больных хроническим гнойным средним отитом. Ниже приводятся примеры апробации.
Пример 1. Больной К., 23 лет, житель Икрянинского района, поступил в оториноларингологическое отделение Александро-Мариинской областной клинической больницы 24.11.2005 г. (№ ист. 19200) с DS: Обострение левостороннего хронического гнойного мезотимпанита. При отоскопии: в левом слуховом проходе умеренное слизисто-гнойное отделяемое, барабанная перепонка ярко гиперемирована, инфильтрирована, определяется центральный дефект до 2 мм в диаметре. При КТ исследовании: на фоне склеротического типа строения сосцевидного отростка определялась деструктивная полость с секвестром. На аудиограмме - понижение слуха на левое ухо по типу нарушения звукопроведения с кондуктивным разрывом на разговорные частоты 15-25 дБ. Шепотная речь на левое ухо 2,5 м, разговорная -5 м. Учитывая объективные и КТ данные 1.12.2005 г., выполнена санирующая операция на левом среднем ухе с тимпанопластикой I типа (дефект прикрыт фасцией височной мышцы) и мастоидопластикой по описанной выше методике. Сформированный лоскут на ножке из височной мышцы полностью заполнил мастоидальную полость. Послеоперационный период гладкий, швы удалены на 8-е сутки, заживление ран первичным натяжением. Перфорация барабанной перепонки закрылась полностью. Наблюдался в динамике в течение 6 месяцев. Воспалительный процесс не рецидивировал, на месте бывшего дефекта барабанной перепонки рубцовая ткань. На аудиограмме улучшение слуха на разговорные частоты на 5-15 дБ, шепотная речь стала восприниматься с 4,5 метров, разговорная речь - с 6 метров. При контрольной рентгенографии височных костей по Шюллеру и Майеру - мастоидальная полость заполнена гомогенной однородной тканью, костные ее стенки без признаков воспалительной деструкции.
Пример 2. Больной Т., 1949 года рождения, житель Лиманского района, госпитализирован в плановом порядке 14.11.2005 г. (№ ист. 18448) с DS: Левосторонний хронический эпитимпанит. При отоскопии в левом слуховом проходе незначительное гнойное отделяемое, в задневерхнем квадранте краевой дефект до 2 мм в диаметре. При рентгенологическом обследовании на фоне малого размера, склеротического типа строения сосцевидного отростка обнаружена деструктивная полость с разрушением верхней стенки антрума. На аудиограмме понижение слуха на левое ухо по типу нарушения звукопроведения на 15-20 дБ, шепотная речь на левое ухо 3 метра. 22.11.2005 г. по описанной выше методике под наркозом выполнена санирующая операция на левом среднем ухе с мастоидопластикой и тимпанопластикой. Операционные находки - деструктивная мастоидальная полость с обширным разрушением крыши антрума и обнажением твердой мозговой оболочки на площади 1,5×1,0 см. Сформированный мышечный лоскут на ножке заполнил всю мастоидальную полость до антрума и полностью прикрыл обнаженную твердую мозговую оболочку. Послеоперационный период гладкий. Динамическое наблюдение в течение полугода. Дефект барабанной перепонки закрылся, рецидива эпитимпанита не отмечено, слух по шепотной речи на оперированной ухо улучшился на 1 метр. При рентгенологическом контроле в мастоидальной полости признаков костной воспалительной деструкции не отмечено, полость заполнена гомогенной однородной тканью.
При выполнении предложенного нами оперативного вмешательства удается достичь:
- полного заполнения мастоидальной полости височной мышцей на питающей ножке, что не требует дополнительных приемов мастоидопластики с использованием аллогенных тканей;
- мышечный лоскут на питающей ножке подвижен, легко разворачивается и укладывается в сформированную послеоперационную полость;
- анатомо-топографические параметры позволяют выкроить мышечный лоскут любой толщины и длины, как того требует операционная ситуация;
- хорошее питание лоскута обеспечивает его функциональность и хорошую адаптацию;
- мышечный лоскут, как хорошо васкуляризированная ткань, значительно улучшает микроциркуляцию в оперированном ухе, что создает благоприятные условия для регенерации и микробиоценоза;
- жевательная активность височной мышцы позволяет лоскуту сокращаться и выталкивать раневой экссудат в барабанную полость, а затем, через слуховую трубу, в носоглотку, предотвращая, таким образом, застой экссудата и возможность развития воспаления;
- возможности прикрытия мышечным лоскутом костных деструктивных дефектов, обнажающих оболочки мозга, и предотвращения образования менингиальных грыж.