СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ОСКОЛЬЧАТЫХ ЯЗЫКООБРАЗНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF CLOSED SPLINTED TONGUE-SHAPED CALCANEAL FRACTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении закрытых оскольчатых переломов пяточной кости.
Наиболее часто применяемыми методами при оперативном лечении переломов пяточной кости являются открытая репозиция и остеосинтез пластиной (И.П. Ардашев, В.В. Калашников. «Травматология и ортопедия России», 4(54), 2009, с.31-36). Однако применение данных методик имеет ограничения у больных с сопутствующей терапевтической патологией и нередко осложняется краевым некрозом ран, что обусловлено особенностью доступа.
Известен способ оперативного лечения оскольчатых переломов пяточной кости, когда пластина для накостного остеосинтеза устанавливается после открытой репозиции. Данный имплантат ввиду своей габаритности доставляет значительный дискомфорт в процессе реабилитации и поэтому подлежит обязательному удалению после консолидации перелома (Zwipp H. - «Clin Orthop Relat Res.»: Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of the calcaneus, (290) с.76-86).
Существует метод лечения закрытых «языкообразных» переломов пяточной кости со смещением костных отломков, который характеризуется использованием репозиции и применением винта Шанца (Essex-Lopresti) с последующей фиксацией его гипсовой повязкой (М.Е. Купитман и др. Обоснование нового способа закрытой репозиции переломов пяточной кости. «Травматология и ортопедия России», 2012, №4(66), с.99-104). Данная конструкция доставляет значительные неудобства пациенту в процессе лечения и реабилитации.
В настоящее время наибольшее внимание уделяется менее травматичным малоинвазивным методам лечения.
Описан способ лечения переломов пяточной кости (RU 2463011, Барабаш и др., 19.07.2011), при котором осуществляют чрескостный остеосинтез с наложением аппарата внешней фиксации. Проводят по две перекрещивающиеся спицы через среднюю и нижнюю треть голени. Фиксируют спицы в кольцевых опорах, которые соединяют между собой посредством штанг. Вводят в отломок пяточной кости через нижний край пяточного бугра со стороны подошвенной поверхности стопы чрескостный фиксатор в виде стержня-крюка. Фиксируют стержень-крюк в сквозном отверстии опорного держателя репозиционного узла. Проводят для защиты голеностопного сустава от перерастяжения в процессе репозиции через передний отдел таранной кости спицу и фиксируют ее в полукольце. Осуществляют дозированную репозицию отломков в послеоперационном периоде. После достижения полной репозиции отломков выполняют их фиксацию путем введения в пяточную кость через верхний край пяточного бугра и линию перелома канюлированных винтов. Применение данного способа подразумевает использование громоздкой конструкции, ухудшающей качество жизни пациента в период реабилитации, и требует ежедневного осуществления репозиции в раннем послеоперационном периоде.
Существует способ лечения внутрисуставных импрессионных переломов пяточной кости с использованием репозиции и фиксации перелома канюлированными винтами (RU 2011125263, Дубинский и др., 27.12.2012), особенностью которого является его малоинвазивность. Через разрез до 1.0 см и прокол кожи производится инструментальная репозиция отломков пяточной кости под контролем электронно-оптической (ЭОП) визуализации, во вторую очередь через проколы кожи стягивают и фиксируют канюлированным спонгиозным компрессионным винтом диаметром 4.0 мм отломки, содержащие суставные поверхности, в третью очередь стягивают и фиксируют отломки пяточного бугра канюлированными компрессионными винтами с тройной резьбой диаметрами 6.0 мм и 4.0 мм, в завершение создают внутренний жесткий каркас пяточной кости за счет продольного проведения через всю пяточную кость канюлированных компрессионных винтов с тройной резьбой диаметром 6.0 мм: в верхнем отделе - через область субхондрального слоя задней суставной поверхности и в нижнем отделе - параллельно нижней поверхности пяточной кости, при переломе переднего отдела пяточной кости направляющие спицы проводят через пяточно-кубовидный сустав и оставляют до консолидации перелома, после чего их удаляют. Применение данного способа предполагает повторную операцию - удаление металлофиксаторов через определенный период времени, а введение компрессионных винтов укорачивает пяточную кость.
Известен способ малоинвазивного лечения переломов пяточной кости (RU 2440046, Бондаренко и др., 20.01.2012 - прототип), включающий репозицию перелома при помощи 6.5 мм стержня-шурупа или винта Шанца. Стержень вводят со стороны пяточного бугра через пяточную кость до ее переднего отдела в направлении плоскости, параллельной таранно-пяточному сочленению, фиксацию отломков осуществляют канюлированными винтами, проводимыми произвольно в режиме компрессии. Данный способ прост в применении, однако при использовании винтов большого диаметра высока степень возникновения раскалывания фрагментов, риск развития осложнений, обусловленных давлением шляпки винта на мягкие ткани; фиксация винтами в режиме компрессии укорачивает пяточную кость, а произвольное введение винтов может привести к нестабильной фиксации.
Авторами поставлена задача разработать малоинвазивный способ остеосинтеза для лечения закрытых оскольчатых переломов пяточной кости.
Патентуемый способ включает репозицию фрагментов с помощью репозиционного стержня и остеосинтез с помощью канюлированных винтов. При этом после проведения репозиции вводят не менее двух спиц для временной фиксации отломков, а репозиционный стержень удаляют. Затем по его каналу вводят биокомпозитный материал до заполнения щели между фрагментами по линии перелома, после застывания которого проводят три спицы для введения канюлированных винтов во фрагменты перелома.
Одну спицу проводят через верхнюю поверхность «языкообразного» фрагмента в передний отдел пяточной кости, другую - через задний отдел «языкообразного» фрагмента в передний отдел пяточной кости, а третью - через подошвенную поверхность заднего отдела пяточной кости в передний отдел «языкообразного» фрагмента. После чего по упомянутым спицам вводят канюлированные винты диаметром 4,0 мм, а затем все спицы удаляют.
Технический результат, достигаемый при осуществлении патентуемого способа, состоит в профилактике осложнений, обусловленных раскалыванием отломков пяточной кости, а также исключения давления шляпки винта на мягкие ткани за счет малотравматичных приемов проведения элементов, обеспечивающих остеосинтез; улучшение функциональных результатов лечения за счет сохранения размеров пяточной кости; повышении надежности фиксации отломков за счет выбора траекторий введения фиксирующих отломки элементов в условиях положения надежной репозиции. Таким образом, способ обеспечивает повышение стабильности остеосинтеза без укорочения пяточной кости при отсутствии срезающей нагрузки винтов.
В качестве репозиционного стержня могут использоваться любые известные устройства, например винт Шанца или стержень Штейнмана.
Существо изобретения поясняется на чертежах, где показан ход операции и клинический пример с использованием винта Шанца:
фиг.1 - языкообразный перелом пяточной кости;
фиг.2 - введение винта Шанца в пяточный бугор;
фиг.3 - репозиция фрагментов винтом Шанца;
фиг.4 - временная фиксация спицами;
фиг.5 - введение биокомпозитного материала по каналу от винта Шанца;
фиг.6 - проведение спиц для канюлированных винтов;
фиг.7 - введение канюлированных винтов по спицам;
фиг.8 - конечный результат;
фиг.9, 10 - рентгенограммы к клиническому примеру.
Способ лечения закрытых оскольчатых переломов пяточной кости (фиг.1) осуществляют с использованием репозиции и фиксации перелома путем проведения винтов через бугор и тело пяточной кости. Языкообразный перелом характеризуется образованием двух отломков 1, 2. Репозицию осуществляют винтом 3 Шанца. Особенность репозиции заключается в том, что винт 3 Шанца вводят через кожный разрез (до 1.5 см) латеральнее ахиллова сухожилия, точку введения в пяточный бугор располагают максимально близко к задней суставной фасетке пяточной кости (фиг.2). Техника репозиции предполагает тракцию по длине - это восстанавливает длину пяточной кости, после этого осуществляют движение рукоятки винта 3 Шанца в направлении 4, противоположном смещению отломков 1, 2: задний отдел «языкообразного» фрагмента - вниз, а передний фрагмент - вверх (фиг.3). После чего осуществляют временную фиксацию костных фрагментов как минимум двумя спицами 5, 6 (например, спицами Киршнера) (фиг.4), проведенными через фрагменты 1, 2 перелома в тело 7 таранной кости, извлекают винт 3 Шанца из фрагмента пятки. По каналу, сформированному в пяточном бугре в результате проведения винта 3 Шанца, вводят биокомпозитный материал 8 до заполнения щели между фрагментами 1, 2 по линии перелома, например фосфатный цемент Chronos фирмы Synthes, застывающий в течение 5-7 минут. Это позволяет противодействовать силам, смещающим отломок в порочное положение, - создается опора снизу (фиг.5). Затем под контролем ЭОП проводят спицы 10-12 для введения канюлированных винтов. По спицам вводят канюлированные винты 13-15, выполняющие поддерживание отломков 1,2 до сращения перелома, и удаляют все спицы.
Принципиально положение канюлированных винтов d=4.0 мм во фрагментах перелома. Первую спицу 10 проводят через верхнюю поверхность пяточного бугра в передний отдел пяточной кости (фиг.6) - эта спица нейтрализует смещение переднего отдела фрагмента вниз. Вторую спицу 11 проводят через задний отдел пяточного бугра в передний отдел пяточной кости. Спица 11 предотвращает смещение заднего отдела фрагмента пяточной кости кверху. Третью спицу 12 проводят через подошвенную поверхность пяточной кости, ее задний отдел, в передний отдел фрагмента пяточного бугра. Эта спица 12, опираясь на биокомпозитный материал, предотвращает низведение переднего отдела фрагмента пятки.
Клинический пример. Больной мужчина, 26 лет, поступил с диагнозом: закрытый перелом правой пяточной кости со смещением. Во время операции произведен разрез менее 1 см по задненаружной поверхности правой пяточной кости и в пяточный бугор введен винт Шанца. Отломки репонированы. После репозиции введены две временные спицы под контролем ЭОП. По каналу от винта Шанца введен фосфатный цемент Chronos. Введены три направляющие спицы для канюлированных винтов: первая - через верхнюю поверхность пяточного бугра в передний отдел пяточной кости, вторая спица проведена через задний отдел пяточного бугра в передний отдел пяточной кости, третья - через подошвенную поверхность пяточной кости, ее задний отдел, в передний отдел фрагмента пяточного бугра. Затем по спицам введены три винта. На ЭОП-контроле правильность достигнутой репозиции подтверждена. Швы на кожу. В послеоперационном периоде конечность иммобилизирована гипсовой лонгетой на четыре недели, после чего гипсовая лонгета заменена на пяточный ортез с возможностью опоры на оперированную конечность. Через три месяца с момента операции пациент вернулся к прежней работе. Хороший отдаленный результат лечения подтвержден данными компьютерной томографии через шесть и двенадцать месяцев с момента операции и высокими показателями по оценочной шкале AOFAS.
Данный способ малоинвазивного остеосинтеза позволил достичь положительного результата у всех прооперированных больных с переломами пяточной кости, улучшить условия для полного и качественного восстановления функции конечности, сократить сроки стационарного лечения и реабилитационного периода, снизить риск развития гнойно-септических осложнений.