Способ артродезирования крестцово-подвздошного сочленения
METHOD FOR ARTHRODESIS OF THE SACROILIAC JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении артроза крестцово-подвздошного сочленения или нестабильности в этом сочленении путем артродезирования полусустава.
Известны способы артродезирования крестцово-подвздошных сочленений, как, например, артродез крестцово-подвздошного сочленения по Смит-Петерсону: производят дугообразный разрез по заднему контуру гребня подвздошной кости, отсекают задний отдел подвздошной кости, долотом резецируются хрящ сочленения. Резецированный фрагмент подвздошной кости используют в качестве трансплантата. Иммобилизация в гипсовом корсете 3 месяца (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина. 1983. - 415 с.).
Недостатки способа: травматичность, длительность иммобилизации, частые неудовлетворительные исходы. Невозможность использования способа при наличии воспалительных явлений или грубых рубцовых изменений в зоне выполнения доступа - задних отделах таза.
Известен другой способ артродезирования тазобедренного сустава, заключающаяся в том, что чрескожно, под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), трансартикулярно, проводят спицу-направитель в тело S1 позвонка, по которой внедряют троакар до сустава. По троакару осуществляют кюретаж полости сустава, после чего в сустав вводят биокомпозитный материал. Операция завершается транспедикулярной фиксацией сочленения канюлированными винтами (Пат. РФ 2428136, 2011 г.) Недостаток: Размеры «зачистки» сустава ограничены диаметром троакара и не превышают 1 см. Не предполагается контакт артродезируемых поверхностей, что уменьшает вероятность сращения между костями, требуется наличие ЭОП в операционной.
Цель изобретения состоит в улучшении результатов лечения, за счет полноценного контакта сращиваемых поверхностей крестца и подвздошной кости, в независимости от состояния мягких тканей задней поверхности таза (часто встречаемых пролежней и грубых рубцов), способ не требует использования ЭОПа и дорогостоящих биокомпозитных материалов.
Способ осуществляют следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом подвздошным доступом обнажается верхняя поверхность крестцово-подвздошного сочленения, на протяжении 2-3 см иссекается суставная поверхность щели сустава. Производится фигурная остеотомия прилегающей подвздошной кости на уровне иссеченной части крестцово-подвздошного сочленения с формированием клиновидного трансплантата с основанием ориентированным к крестцу, который сдвигается на место иссеченных тканей до контакта с кровоточащей боковой массой крестца. Достигнутый контакт фиксируется металлоконструкцией, например пластиной с винтами входящими в подвздошную кость и боковую массу крестца.
На Фиг. 1 приведена схема операции:
А - Крестец и левая безымянная кость, между ними находится болезненное крестцово-подвздошное сочленение 1; Б - указаны контуры остеотомии: зона 2 резекции кортикальной пластинки боковой массы крестца и клиновидный костный аутотрансплантат 3, сформированный из подвздошной кости; В - резекция кортикальной пластинки боковой массы крестца (штриховкой выделена зона дефекта); Г - указано направление перемещения аутотрансплантата 4; Д - просвет крестцово-подвздошного сочленения перекрыт сдвинутым аутотрансплантатом; Е - выполнена фиксация аутотрансплантата пластиной.
Таким образом, поверхности крестца и подвздошной кости полноценно контактируют, что обеспечивает высокую эффективность артродезирования крестцово-подвздошного сочленения, и стабилизацию тазового кольца в целом.
Клинический пример. Пациентка Д., 38 лет, упала с высоты 4-го этажа, в результате получила двусторонне вертикально-нестабильное повреждение таза, оскольчатый перелом правой боковой массы крестца, перелом обеих лонных и седалищных костей в составе тяжелой сочетанной травмы. Длительно находилась на лечении по месту жительства, повреждение таза лечилось консервативно, в результате чего сформировалась посттравматическая вертикально-нестабильная деформация таза: псевдоартроз правой боковой массы крестца, правых лонной и седалищной костей, неправильно сросшийся перелом левых лонной и седалищной костей. На Фиг. 2 представлены 3d-реконструкции КТ таза пациентки Д. при поступлении в УИТО: А - прямой ракурс, Б - ракурс, соответствующий проекции inlet.
Спустя 1 год и 3 месяца после травмы пациентку продолжали беспокоить неопороспособность правой нижней конечности, укорочение правой нижней конечности на 4 см и болевой синдром в области таза.
Пациентка поступила на лечение в УИТО, где первым этапом была выполнена операция чрескостный остеосинтез таза циркулярным аппаратом внешней фиксации. В послеоперационном периоде осуществлялась коррекция положения правой половины таза в аппарате в течение 1.5 месяцев. После чего вторым этапом выполнена операция: завершение коррекции положения правой половины таза в аппарате, илиосакральное блокирование справа, демонтаж задней опоры аппарата. На Фиг. 3А-Г представлены рентгенограммы таза пациентки Д.:
А - итог операции чрескостного остеосинтеза циркулярным аппаратом, прямая проекция, Б - то же, проекция inlet, В - итог коррекции деформации и окончательной фиксации, прямая проекция, Г - то же, проекция inlet.
В течение всего послеоперационного периода пациентка передвигалась на костылях без опоры на правую ногу, фиксация таза аппаратом передняя рама продолжалась в течение 5 месяцев после заключительной операции, после чего аппарат был снят, пациентка начала нагрузку на правую ногу.
Спустя еще 6 месяцев - жалобы на боль в задних отделах таза справа и слева сохранялись. Было выявлено несращение псевдоартроза правой боковой массы крестца и правых лонной и седалищной костей, изгиб основного илиосакрального винта и усугубление сагиттального смещения правой половины таза, кроме того выявлены дегенеративные изменения в левом крестцово-подвздошном сочленении и признаки его нестабильности (Фиг. 4А, Б - рентгенограммы таза пациентки Д.: А - нестабильность таза, прямая проекция, Б - нестабильность таза, проекция inlet). Через 1 месяц выполнена следующая операция: закрытый остеосинтез правых лонной и седалищной костей винтами, замена илиосакральных винтов справа, илиосакральное блокирование слева (Фиг. 4В, Г: В - итог операции остеосинтеза таза винтами, прямая проекция, Г - то же, проекция inlet).
Следующим этапом, через две недели, предлагаемым способом, выполнена фигурная скользящая остеотомия левой подвздошной кости, открытый костно-пластический артродез левого крестцово-подвздошного сочленения, фиксация пластиной (Фиг. 5А-Е и Фиг. 6Ж-К), удаление одного из илиосакральных винтов справа, перкутанный артродез правого крестцово-подвздошного сочленения и костной аутопластикой трансплантатом из крыла левой подвздошной кости (Фиг. 4Д-Е - представлены рентгенограммы пациентки Д.: Д - итог операции костно-пластического артродеза левого крестцово-подвздошного сочленения, прямая проекция, Е - то же, проекция inlet.).
Этапы операции представлены на Фиг. 5А-Е:
А - границы зоны интереса на 3d-реконструкции КТ таза пациентки;
Б - обнажение крестцово-подвздошного сочленения;
В - иссечение суставной поверхности долотом;
Г - формирование аутотрансплантата долотом;
Д - определены границы аутотрансплантата;
Е - отделение аутотрансплантата от подлежащей кости изогнутым долотом.
Продолжение этапов операции - на Фиг. 6Ж-К:
Ж - аутотрансплантат сформирован и мобилизован;
З - смещение и внедрение аутотрансплантата в свое ложе с помощью забойника;
И - окончательное положение аутотрансплантата;
К - фиксация аутотрансплантата пластиной.
Результат спустя полгода: достигнуто сращение псевдоартрозов крестца и правых лонной и седалищной костей, анкилозирование левого крестцово-подвздошного сочленения, восстановление стабильности тазового кольца и опороспособности нижних конечностей, ликвидация болевого синдрома и клиническое выздоровление пациентки.