СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОДОШВЕННОЙ СВЯЗКИ ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА ПРИ ПЕРЕГРУЗОЧНОЙ МЕТАТАРЗАЛГИИ ИЛИ ЕЁ ТРАВМАТИЧЕСКИХ РАЗРЫВАХ
METHOD FOR SURGICAL RESTORATION OF PLANTAR LIGAMENTS OF METATARSOPHALANGEAL JOINTS ACCOMPANYING OVERLOAD METATARSALGIA OR ITS TRAUMATIC RUPTURES

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при реконструктивных хирургических вмешательствах на переднем отделе стопы и, в частности, при хирургическом лечении перегрузочной метатарзалгии или травматических разрывах подошвенной связки.
При хирургическом лечении деформаций переднего отдела стопы и, в частности, при лечении перегрузочной метатарзалгии или травматических разрывов подошвенной связки плюснефаланговых суставов важным элементом является восстановление таких структур, как подошвенные связки (ligg.plantaria, плантарные пластинки), стабилизирующих плюснефаланговые суставы с подошвенной поверхности. Восстановление подошвенной связки при сохранении сухожилий и коллатеральных связок (ligg.collateralia) обеспечивает возобновление нормальной биомеханики движений. Оперативные вмешательства, направленные на восстановление подошвенной связки плюснефалангового сустава, часто проводятся с рассечением связочного аппарата (Doty J.F., Coughlin M.J. Metatarsophalangeal Joint Instability of the Lesser Toes and Plantar Plate Deficiency // Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. - 2014. - T. 22. - No. 4. - C. 235-245), что нарушает нормальную биомеханику движений, усиливает нестабильность и в дальнейшем приводит к деформирующему артрозу сустава. Сшивание коллатеральных связок, после рассечения, не всегда возможно, что увеличивает нестабильность сустава в горизонтальной плоскости.
Подошвенная связка (плантарная пластинка) - это основная структура, стабилизирующая плюснефаланговый сустав (Johnston RB, Smith J, Daniels Т. The plantar plate of the lesser toes: an anatomical study in human cadavers. Foot Ankle Int. 1994; 15: 276-282). Она выполняет две основные функции: препятствует переразгибанию проксимальной фаланги в плюснефаланговом суставе и защищает подлежащий сустав от нагрузки всей массой тела с конца средней фазы и до толчка пальцами (James С. Stanley and Michael М. Stephens. Metatarsalgia. Diagnosis. European Surgical Orthopaedics and Traumatology. George Bentley. 3524-3525., 2014.). По данным ряда исследователей (Barg A, Courville XF, Nickisch F, Bachus KN, Saltzman C. Role of Collateral Ligaments in Metatarsophalangeal Stability: A Cadaver Study. Foot Ankle Int 2012; 33:877-882), от 10 до 46% пациентов остаются не удовлетворены результатами оперативного вмешательства, так как оперативное лечение осуществлялось без коррекции поврежденных плантарной пластинки и коллатеральных связок, стабилизирующих плюснефаланговый сустав и, как результат, - отсутствие нагрузки пальцев в фазе переката при ходьбе. Отсутствие нормальной нагрузки пальцев при ходьбе приводит к перемещению сил толчковой функции пальцев на область плюснефаланговых суставов с развитием перегрузки, что усугубляет имеющуюся метатарзалгию.
Существует способ восстановления подошвенной связки (плантарной пластинки), предложенный Doty J.F., Coughlin M.J. (Doty J.F., Coughlin M.J. Metatarsophalangeal Joint Instability of the Lesser Toes and Plantar Plate Deficiency // Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. - 2014. - T. 22. - No. 4. - C. 235-245).
Способ состоит из двух вариантов доступа к плантарной пластинке: тыльного и подошвенного.
Тыльный доступ осуществляется следующим образом. Через тыльный доступ делается разрез в промежутке между плюсневыми головками и осуществляется капсулотомия в промежутке между длинным и коротким сухожилиями разгибателей пальцев. Капсула высвобождается медиально и латерально у основания фаланги. После дистальной метатарзальной остеотомии плюсневой кости, ее головка смещается проксимально и удерживается в определенном положении при помощи спицы Киршнера. Коллатеральные связки рассекаются. Другая спица вводится в проксимальную фалангу и сустав открывается при помощи дистрактора. Производится отсечение скальпелем остатков волокон плантарной пластинки от основания проксимальной фаланги. При продольном разрыве по ходу волокон накладываются простые узловые швы. Для облегчения зашивания в такой ограниченной области, используется механический шовный проводник. После наложения швов на плантарную пластинку дистрактор вынимается и просверливаются два отверстия в основании проксимальной фаланги, через которые протягиваются эти швы. Дистальная метатарзальная остеотомия фиксируется, и палец удерживается в положении легкого подошвенного сгибания, в то время как швы, проведенные через образованные каналы, фиксируются узлом.
Недостатки:
1) дополнительная интраоперационная травматизация, за счет рассечения коллатеральных связок;
2) использование дистрактора в отдельных случаях мешает свободному манипулированию в области раны;
3) используемый для прошивания подошвенной связки, автоматический шовный проводник не может быть применен без предварительного рассечения коллатеральных связок.
Для восстановления плантарной пластинки через подошвенный доступ осуществляется продольный разрез в области между плюсневыми головками. Разрез отклоняется в поперечном направлении дистальнее головок плюсневых костей на борозду и продолжается в продольном направлении и дистально на среднюю часть диафиза проксимальной фаланги пальца. Поверхностные перегородки плантарной фасции разделяются и подошвенная жировая подушка рассекается продольно по средней линии сустава. Сгибатели сухожилий отводятся, чтобы плантарная пластинка стала видимой для осмотра. Простые разрывы восстанавливают при помощи узловых швов. В случае дегенеративных разрывов производятся хирургическая обработка нежизнеспособной ткани и прикрепление плантарной пластинки вперед к основанию проксимальной фаланги. Медиальный и латеральный края плантарной пластинки освобождаются. Соединение с костью может быть выполнено либо якорными швами, либо челночными через метафиз проксимальной фаланги к тыльной стороне пальца.
Недостатки:
1) подошвенный доступ более травматичен, так как повреждается больший объем тканей;
2) длительный срок реабилитации;
3) риск повреждения сухожилий сгибателей пальцев.
Известны устройство и способ восстановления мягких тканей и, в частности, плантарной пластинки (подошвенной связки) при хирургическом лечении вывихов в плюснефаланговых суставах (патент US 8460318 B2, опубл. 11.06.2013 Arthrex, Inc.). Способ заключается в использовании аппарата и метода для восстановления мягких тканей с помощью проведения через них различных швов и/или других мини-инвазивных процедур. Аппарат состоит из пары зажимов, расположенных на дистальном конце, ручки с управляющим агрегатом, расположенной на проксимальном конце, и иглы, пропускаемой от проксимального конца к дистальному через канюлированное отверстие внутри аппарата. Пара зажимов включает верхний и нижний зажим. На нижнем зажиме есть выемка, в которую вставляются различные нити, закрепленные в инструменте. Ручка с управляющим агрегатом включает в себя кулачковый (эксцентриковый) механизм и рычаг для нажатия пальцами с храповиком (трещеткой) и пусковым механизмом с крючком. Ручка с управляющим агрегатом предназначена для перемещения иглы из первого положения во второе рабочее положение. Таким образом, происходит последовательный захват нити в иглу, вставленную в инструмент для дальнейшего проведения ее через ткани.
Недостатки:
1) размеры устройства не позволяют свободно манипулировать им в полости сустава между головкой плюсневой кости и основанием проксимальной фаланги;
2) возникает необходимость рассечения коллатеральных связок, что увеличивает вероятность рубцовых изменений, суставной контрактуры и деформирующего артроза сустава, после их сшивания;
3) необходимость использования дополнительного инструмента для выведения плантарной пластинки в полость сустава, что в ряде случаев приводит к дополнительной травматизации этой структуры;
4) способ применим лишь при наличии плантарной пластинки, а при невозможности ее обнаружения в ходе оперативного вмешательства необходимо выбирать другой способ коррекции;
5) экономическая составляющая - дороговизна способа;
6) возможные рецидивы при прорезывании швов.
Существуют система и способы хирургического восстановления плантарной пластинки (подошвенной связки) (патент US 20130184818 A1, опубл. 18.07.2013 Arthrex, Inc.). Способ заключается в восстановлении плантарной пластинки через тыльный доступ. Система представлена различным инструментарием, обеспечивающим визуализацию и полное восстановление плантарной пластинки посредством проведения через нее швов. Система может содержать некоторые или все нижеперечисленные инструменты: элеватор плюсневой головки, обеспечивающий контроль ее смещения; втулку и инструмент для проведения через нее нити; автоматический шовный проводник, такой как Mini Scorpion DX, и подаватель нити или различные формы лигатурных игл, такие как Micro Suture Lassos; направитель для измерения и малый суставной дистрактор.
Недостатки:
1) необходимость использования большого количества инструментария приводит к увеличению длительности оперативного вмешательства;
2) для выведения плантарной пластинки в полость сустава необходимо проводить рассечение коллатеральных связок, что приводит к дополнительной травматизации и рубцовым изменениям впоследствии;
3) прошивание плантарной пластинки лигатурной иглой, такой как Micro Suture Lassos, возможно лишь при значительном расширении сустава с помощью дистрактора и предварительного рассечения коллатеральных связок.
Задача изобретения - снижение травматичности операции и частоты рецидивов.
Технический результат состоит в восстановлении подошвенной связки плюснефалангового сустава для нормализации биомеханики переднего отдела стопы, сохранении неповрежденных стабилизирующих структур плюснефаланговых суставов и уменьшении сроков реабилитации.
Поставленная задача решается способом хирургического восстановления подошвенной связки плюснефалангового сустава при перегрузочной метатарзалгии или ее травматических разрывах, заключающимся в том, что производят тыльный доступ над плюснефаланговым суставом длиной 1,5-2 см, рассекают капсулу сустава, после чего обоюдоострой прямой иглой, введенной под острым углом к подошвенной поверхности, прошивают подошвенную связку по направлению к месту ее прикрепления к плюсневой кости и фиброзную капсулу сустава, обходят сухожилия мышц сгибателей пальцев и выводят иглу через кожу на подошвенной поверхности, затем фиксируют конец иглы, вышедший на подошвенной поверхности, и вводят в обратном направлении, прошивая противоположным концом иглы вышеописанные структуры в обратном направлении, и выводят иглу из тыльного доступа, просверливают два канала в тыльно-подошвенном направлении в основании проксимальной фаланги, два конца нити из прошитой подошвенной связки проводят через каналы фаланги, осуществляют натяжение нитей до коррекции проксимальной фаланги и фиксируют нити на тыльной поверхности проксимальной фаланги.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят тыльный доступ над плюснефаланговым суставом длиной 1,5-2 см. Рассекают капсулу сустава. Для осуществления способа используют обоюдоострую прямую иглу. Иглу вводят под острым углом к подошвенной поверхности в подошвенную связку. Подошвенную связку прошивают как можно ближе к месту ее прикрепления к плюсневой кости. Также прошивают фиброзную капсулу сустава. Иглой обходят сухожилия мышц сгибателей пальцев и выводят иглу через кожу на подошвенной поверхности. Конец иглы, вышедший на подошвенной поверхности, захватывают и вводят иглу в обратном направлении. Противоположным концом иглы прошивают вышеописанные структуры в обратном направлении. Иглу выводят из тыльного доступа. Сверлом просверливают два канала в тыльно-подошвенном направлении в основании проксимальной фаланги. Два конца нити из прошитой подошвенной связки проводят через два канала в основании проксимальной фаланги. Осуществляют натяжение нитей до коррекции проксимальной фаланги в нейтральном положении или положении умеренного сгибания в плюснефаланговом суставе.
При достижении необходимого положения проксимальной фаланги в плюснефаланговом суставе производят фиксацию нитей формированием узлов на тыльной поверхности проксимальной фаланги. Таким образом достигается реинсерация подошвенной связки к месту ее отрыва от проксимальной фаланги. Ткани послойно ушивают.
На следующие сутки после оперативного вмешательства пациент активизируется в послеоперационной обуви.
Клинический пример
Пациентка А.Л. К., 75 лет, поступила 27.02.2015 в 51 ортопедическое отделение ГКБ им. С.П. Боткина с клиническим диагнозом: Комбинированное двустороннее плоскостопие. Молоткообразная деформация 2-3 пальцев стоп. Вывих 2 пальца левой стопы. Метарзалгия.
После проведенной подготовки выполнена операция: реконструктивная операция на левой стопе: остеотомия Scarf первой плюсневой кости с фиксацией двумя винтами Герберта BoldNewDeal, операция Шеде, остеотомия Akin с фиксацией винтом Bold, латеральный релиз сесамовидных костей, костная пластика аутокостью и остеотомия Weil 2-3 плюсневой кости с фиксацией винтом SpinNewDeal. Малоинвазивная дистальная остеотомия 4 плюсневой кости.
Дальнейший ход оперативного вмешательства был изменен. Вместо планируемого восстановления подошвенной связки второго плюснефалангового сустава устройством и способом для восстановления мягких тканей (патент US 8460318 B2, опубл. 11.06.2013 Arthrex, Inc.) вследствие невозможности свободного манипулирования устройством в полости сустава между головкой плюсневой кости и основанием проксимальной фаланги без дополнительной интраоперационной травматизации была проведена операция по предложенному способу.
Проводят тыльный доступ над плюснефаланговым суставом длиной 1,5-2 см, рассекают капсулу сустава, после чего обоюдоострой прямой иглой, введенной под острым углом к подошвенной поверхности, прошивают подошвенную связку по направлению к месту ее прикрепления к плюсневой кости. Также прошивают фиброзную капсулу сустава. Иглой обходят сухожилия мышц сгибателей пальцев и выводят иглу через кожу на подошвенной поверхности. Конец иглы, вышедший на подошвенной поверхности, захватывают и вводят иглу в обратном направлении. Противоположным концом иглы прошивают вышеописанные структуры в обратном направлении. Иглу выводят из тыльного доступа. Сверлом просверливают два канала в тыльно-подошвенном направлении в основании проксимальной фаланги. Два конца нити из прошитой подошвенной связки проводят через два канала в основании проксимальной фаланги. Осуществляют натяжение нитей до коррекции проксимальной фаланги в нейтральном положении или положении умеренного сгибания в плюснефаланговом суставе. При достижении необходимого положения проксимальной фаланги в плюснефаланговом суставе проводят фиксацию нитей формированием узлов на тыльной поверхности проксимальной фаланги. Таким образом достигается реинсерация подошвенной связки к месту ее отрыва от проксимальной фаланги. Ткани послойно ушивают.
Подошвенная связка восстановлена. Вывихи устранены, оси 2, 3 и 4 пальцев восстановлены. Раны промыты растворами антисептиков и послойно ушиты. Асептические повязки.
На рентгенограммах: состояние после реконструктивной операции на левой стопе, остеотомии 2 и 3 плюсневых костей, дистальной остеотомии 4 плюсневой кости. Суставные поверхности 2,3 плюснефаланговых суставов конгруэнтны, вывихи устранены. Положение металлоконструкций удовлетворительное.
На следующие сутки после оперативного вмешательства пациент активизирован в послеоперационной обуви. Рецидива деформации не наблюдалось.
Оперативное вмешательство предложенным способом проведено на 10 стопах у 9 пациентов. Оценка результатов проводилась по шкале Американской Ассоциации Ортопедов Стопы и Голеностопного Сустава (AOFAS) по каждой стопе в отдельности. Средний предоперационный показатель по шкале AOFAS составил 30,1 балла, послеоперационный 93,4 балла. Средний прирост оценки составил 63,3 балла.
Хорошие результаты лечения отмечены у 89,7% прооперированных пациентов.
Способ по изобретению позволяет восстановить подошвенную связку без дополнительной интраоперационной травматизации и тем самым снизить травматичность операции и частоту рецидивов.
Восстановление подошвенной связки позволяет восстановить ее анатомию и физиологические функции, сохранить неповрежденными стабилизирующие структуры плюснефаланговых суставов, уменьшить сроки реабилитации и снизить частоту рецидивов за счет восстановления нормальной биомеханики переднего отдела стопы.
Более того, не требуется дополнительного рассечения коллатеральных связок с их последующим сшиванием в отличие от аналогов. Не требуется использование дополнительного инструмента, что предупреждает риск развития послеоперационных контрактур и предотвращает дополнительную травматизацию суставной поверхности.