Роль циклической витаминотерапии как негормонального метода восстановительного лечения нарушений менструального цикла после перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза

Роль циклической витаминотерапии как негормонального метода восстановительного лечения нарушений менструального цикла после перенесенных воспалительных органов малого таза

А.Ф.Михельсоин

ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России. 344022, Россия, Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., д. 29

Выраженность нарушений генеративной функции зависит от частоты перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), их этиологии, лечебной тактики и подходов к реабилитации. С увеличением количества эпизодов заболевания растет частота трубного бесплодия и внематочной беременности. Наиболее характерные последствия перенесенных ВЗОМТ - различные формы нарушений менструального цикла. Включение в программу терапии и профилактики нарушений менструального цикла витаминов и минералов - перспективное направление поиска эффективных и безопасных подходов к терапии. Результаты проспективного исследования эффективности применения двухфазного витаминно-минерального комплекса Цикловита у пациенток репродуктивного возраста с олигоменореей, развившейся после перенесенных ВЗОМТ, свидетельствуют о целесообразности его применения. Ключевые слова: воспалительные заболевания органов малого таза, лечение, нарушения менструального цикла, олигоменорея, Цикловита. нткЬекоп.а1@та11.ги

Для цитирования: Михельсон А.Ф. Роль циклической витаминотерапии как негормонального метода восстановительного лечения нарушений менструального цикла после перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза. Гинекология. 2016; 18 (1): 97-100.

The role of cyclic vitamin therapy as a non-hormonal method of rehabilitation treatment of menstrual disorders after an inflammatory disease of the pelvic organs

A.F.MikhelsonH

Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 344022, Russian Federation, Rostov-on-Don, Nakhichevanskii per., d. 29

Intensity of generative functions violations depends on the frequency of the transferred inflammatory diseases of the pelvic organs (pelvic inflammatory disease), their etiology, treatment tactics and approaches to rehabilitation. With the increase in the number of episodes of the disease increasing, the frequency of tubal infertility and ectopic pregnancy also rises. The most characteristic effects of deferred PID are different forms of menstrual disorders. The inclusion in the program of treatment and prevention of disorders of vitamins and minerals of the menstrual cycle is a promising direction of finding an effective and safe approach to therapy. The results of a prospective study of the effectiveness of the two-phase vitamin-mineral complex Ciklovita used by patients of reproductive age with oligomenorrhea, which developed after previous PID indicate the feasibility of its application.

Key words: inflammatory diseases of the pelvic organs, treatment, irregular menstruation, oligomenorrhea, Ciklovita. Hmichelson.a.f@mail.ru

For citation: Mikhelson A.F. The role of cyclic vitamin therapy as a non-hormonal method of rehabilitation treatment of menstrual disorders after an inflammatory disease of the pelvic organs. Gynecology. 2016; 18 (1): 97-100.

заболеваний

В структуре гинекологической заболеваемости воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают лидирующее положение и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин. Около 30% всех случаев бесплодия, до 50% эктопических беременностей и большое количество проблем, связанных с синдромом хронической тазовой боли - следствие перенесенных ВЗОМТ. Многочисленные исследования посвящены изучению выраженности нарушений генеративной функции в зависимости от частоты перенесенных ВЗОМТ, их этиологии, лечебной тактики и подходов к реабилитации. Так, с увеличением количества эпизодов заболевания растет частота развития трубного бесплодия (с 8% после первого, до 19,5% после второго и 40% после третьего эпизода) и внематочной беременности (с 6% после первого, до 12% после второго и 22% после третьего эпизода). Подобная динамика отмечена и в отношении синдрома хронической тазовой боли, который развивается у 12% пациенток после однократно перенесенного ВЗОМТ и у 67% - после трех и более ВЗОМТ в анамнезе [1-6].

По данным ряда авторов, для большинства больных наиболее характерными последствиями перенесенных воспалительных заболеваний являются разные формы нарушений менструального цикла (МЦ), низкая доля двухфазных МЦ (не более 40,9%), значимая частота недостаточности лютеиновой фазы цикла (49,2%) [7-9].

Данные о высокой частоте нарушений МЦ, вызванной воспалительными заболеваниями органов малого таза, послужили основанием для проспективного исследования эффективности применения двухфазного витаминно-минераль-ного комплекса (ВМК) Цикловита у пациенток с олигомено-реей, развившейся после перенесенных ВЗОМТ. Успешный опыт применения циклической витаминотерапии для лечения нарушений МЦ в практике российских врачей не потерял своей актуальности [3, 10]. Использование циклической витаминотерапии является альтернативой приему гормональных препаратов. Кроме того, некоторые гормональные препараты могут иметь целый ряд серьезных ограничений по применению, что требует дополнительного проведения исследований у пациентов перед назначением данного вида терапии.

Цель исследования: выявить влияние компонентов двухфазного ВМК Цикловита на симптомы олигоменореи и гормональный профиль пациенток, перенесших ВЗОМТ.

Задача исследования: проанализировать динамику клинических симптомов нарушений МЦ, параметров гормонального профиля, маркеров овариального резерва в ходе применения двухфазного ВМК Цикловита у пациенток с признаками функциональной недостаточности яичников, реализовавшейся в олигоменорею.

Место проведения исследования - кафедра акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.

ГИНЕКОЛОГИЯ 2016 | ТОМ 18 | №1 97

Таблица 1. Концентрации гонадотропных гормонов у пациенток исследуемых групп

Показатель Основная группа Контрольная группа Нормативные значения Ро-к*

ФСГ, МЕ/л 2,19±0,62 4,89±0,58 1,5-10 0,001

ЛГ, МЕ/л 4,73±0,46 4,90±0,41 3-15 0,094

ПРЛ, МЕ/л 64,86±1,44 72,19±8,21 31-525 0,496

АКТГ, пг/мл 27, 31 ±1,64 28,22±2,55 9-52 0,474

ТТГ, МЕ/л 2,61 ±0,09 2,58±0,71 0,4-4,0 0,783

*Здесь и в табл. 2, 3 ро.к - показатель достоверности между основной группой и контрольной.

Таблица 2. Концентрации яичниковых, надпочечниковых и тиреоидных гормонов у пациенток исследуемых групп

Показатель, нмоль/л Основная группа Контрольная группа Нормативные значения Ро-к

Е2 72,7±9,12 216,71 ±85,12 77-921 0,001

ПГ 0,17±0,02 0,61 ±0,07 0,3-0,95 0,001

р 1,92±0,05 0,52±0,054 0,38-2,71 0,001

Кортизол 128,19±11,74 314,07±18,42 116-1060 0,001

Т3 общ 1,86±0,02 1,93±0,07 0,89-2,44 0,42

Т4 общ 74,19±15,82 64,40±18,36 62-150 0,23

Таблица 3. Сывороточные концентрации маркеров овариального резерва (ингибина В и АМГ) у пациенток исследуемых групп

Показатель Основная группа Контрольная группа Нормативные значения Ро-к

Ингибин В, пг/мл 122,7±12,41 37,3±7,46 40,0-100,0 0,001

АМГ, нг/мл 0,9±0,32 2,3±0,61 1,0-2,5 0,001

Таблица 4. Концентрации гонадотропных гормонов у пациенток основной группы в динамике лечения ВМК Цикловита*

Показатель Основная группа Контрольная группа Нормативные значения Ри-л* рл-к**

исходный уровень после лечения

ФСГ, МЕ/л 2,19±0,62 4,63±0,81 4,89±0,58 1,5-10 0,001 0,134

ЛГ, МЕ/л 4,73±0,46 4,71 ±0,24 4,90±0,41 3-15 0,442 0,751

ПРЛ, МЕ/л 64,86±1,44 64,01 ±2,13 62,19±8,21 31-525 0,054 0,119

АКТГ, пг/мл 27,31 ±1,64 27,15±1,42 27,22±2,55 9-52 0,462 0,854

ТТГ, МЕ/л 2,61 ±0,09 2,59±0,07 2,58±0,71 0,4-4,0 0,081 0,889

*Здесь и в табл. 5, 6 ри.л - показатель достоверности между исходными данными и значениями после лечения у пациенток основной группы; **рл.к - показатель достоверности между значениями после лечения пациенток основной группы и данными контрольной.

Таблица 5. Показатели сывороточного уровня ингбина В и АМГ у пациенток основной группы после лечения ВМК Цикловита*.

Показатель Основная группа Контрольная группа Нормативные значения ри-л Рл-к

исходный уровень после лечения

Ингибин В , пг/мл 122,7±12,41 39,58±5,32 37,3±7,46 40,0-100,0 0,001 0,092

АМГ, нг/мл 0,9±0,32 2,31 ±0,32 2,32±0,61 1,0-2,5 0,001 0,910

Таблица 6. Концентрации яичниковых, надпочечниковых и тиреоидных гормонов у пациенток исследуемых групп после лечения ВМК Цикловита*

Показатель, нмоль/л Основная группа Контрольная группа Нормативные значения Ри-л Рл-к

исходный уровень после лечения

е2 72,7±9,12 224,34±76,16 216,71 ±85,12 77-921 0,001 0,662

ПГ 0,17±0,02 0,72±0,04 0,61 ±0,07 0,3-0,95 0,001 0,117

ТВ 1,92±0,05 0,53±0,04 0,52±0,05 0,38-2,71 0,001 0,291

Кортизол 128,19±11,74 321,02±16,31 314,07±18,42 116-1060 0,001 0,064

Т3 общ 1,86±0,02 1,79±0,02 1,93±0,07 0,89-2,44 0,42 0,312

Т4 общ 74,19±15,82 64,34±9,12 64,40±18,36 62-150 0,23 0,981

Схема применения: двухфазный ВМК - Цикловита -назначали внутрь, во время еды, запивая большим количеством жидкости. Длительность терапии составила 3 мес.

• Цикловита-1 назначалась в I фазе МЦ с 1-го по 14-й день от начала менструации, суточная доза - 1 таблетка.

• Цикловита-2 назначалась во II фазе МЦ с 15-го по 28-й день от начала менструации, суточная доза составляла 2 таблетки.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 100 пациенток в возрасте от 18 до 24 лет (основная группа), страдающих оли-гоменореей, развившейся в период от 1,5 мес после перенесенных ВЗОМТ. Пациентки данной группы обратились за

медицинской помощью спустя 6 мес после возникших нарушений МЦ в период с сентября 2014 по март 2015 г.

В группу контроля вошли 25 практически здоровых женщин с нормальными параметрами МЦ, сопоставимых по возрасту с пациентками основной группы.

Гормональный профиль оценивался на 3-5-й день МЦ в начале исследования и спустя 3 мес наблюдения. Исследовались уровни фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеи-низирующего (ЛГ), тиреотропного (ТТГ) и адренокортико-тропного (АКТГ) гормонов, пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Е2), прогестерона (ПГ), тестостерона (Тэ), кортизола в сыворотке крови. Гормоны определяли методом радиоиммунологического анализа (РИА) с помощью стандартных на-

9g GYNECOLOGY 2016 | Vol. 18 | No. 1

боров фирмы «Immunothech» (Чехия) или фирмы ГП «ХОПИБОХНАНБ» (Республика Беларусь). Полученные данные анализировались путем сравнения с физиологической нормой, предлагаемой в соответствующих наборах для определения этих гормонов. Содержание антимюлле-рова гормона (АМГ) и ингибина В осуществлялось методом иммуноферментного анализа во временные интервалы, указанные выше.

В группе контроля исследуемые параметры оценивались однократно.

Эхографические и допплерометрические исследования проводились на аппарате «Acusón 128 ХР/10» с использованием абдоминального и трансвагинального датчиков частотой 4 и 7 МГц.

Микробиологическое исследование отделяемого заднего свода влагалища включало определение видового и количественного состава всех ассоциантов микроценоза изучаемого биотопа. Оценку результатов производили по частоте выделения симбионтов и по интенсивности - десятичному логарифму от среднего числа микроорганизмов (lg КОЕ). Видовую идентификацию выделенных возбудителей проводили с помощью компьютерной программы и идентификационных наборов фирмы «Becton Dickinson BBL Crystal Systems».

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере типа IBMPC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 и электронных таблиц Excel 2003 (О.Ю.Реброва, 2002; В.П.Боровиков, 2003). В ходе выполнения описательной статистики проверялось соответствие изучаемых данных нормальному распределению по критерию Колмогорова-Смирнова, равенство дисперсий в сравниваемых группах - согласно критерию Левена. В случае положительного решения для определения значимости статистических различий количественных показателей в сформированных группах применялся t-критерий Стьюдента, при отрицательном решении использовались непараметрические методы -критерий Манна-Уитни. Применялись общепринятые уровни значимости: p<0,05, p<0,01 и p<0,001.

Результаты исследования

При обследовании больных основной группы спустя 6 мес после перенесенных ВЗОМТ было установлено, что основными в структуре их жалоб являлись нарушения МЦ, возникшие в период от 1,5 мес после перенесенных ВЗОМТ. Для всех женщин изменения МЦ укладывались в клиническую картину олигоменореи и выражались увеличением его продолжительности (97,03±12,6 дня) и снижением интенсивности кровопотери во время менструаций.

У 78 (78,0%) пациенток первая менструация возникла в течение 1,14± 0,62 мес, а у 22,0% - через 1,42+0,73 мес после завершения лечения ВЗОМТ.

Ультразвуковым исследованием (УЗИ) были исключены возможные причины дисменореи - беременность, кисты яичников и др. Размеры матки и яичников соответствовали нормативным значениям. На момент обращения (на фоне задержки очередной менструации на период до 2 мес) срединное М-эхо у всех женщин основной группы (с нарушением МЦ по типу олигоменореи) не превышало 0,3 см

(0,21+0,0042), визуализировалось в виде линейной структуры, в яичниках определялись отдельные фолликулы диаметром от 3 до 5 мм. У всех женщин контрольной группы функциональная активность эндометрия была достоверно более высокой, соответствовала фазе МЦ.

Клинические симптомы олигоменореи у пациенток основной группы (редкие, скудные менструации) послужили основанием для исследования уровней центральных и периферических звеньев регуляции МЦ. Анализу также были подвергнуты уровни других тропных гормонов аденогипо-физа - АКТГ и ТТГ, а также маркеры овариального резерва -АМГ и ингибина В.

Исходный уровень тропных гормонов аденогипофиза в группе здоровых женщин и пациенток, перенесших ВЗОМТ, соответствовали нормативным значениям, однако сывороточные концентрации ФСГ в основной группе пациенток оказались достоверно более низкими по сравнению с контрольной и составили соответственно 2,19± 0,62 МЕ/л против 4,89+0,58 МЕ/л (р<0,001); табл. 1.

На фоне нормофункции центрального звена регуляции репродуктивной системы у больных основной группы отмечена достоверно более низкая продукция периферических яичниковых гормонов (эстрадиола, прогестерона и тестостерона; р<0,001). Уровни тиреоидных гормонов в исследуемых группах были сопоставимыми и соответствовали референсным значениям (табл. 2).

В ходе исследования маркеров овариального резерва у пациенток с олигоменореей после перенесенных ВЗОМТ выявлены более высокие значения ингибина В и более низкие уровни АМГ по сравнению с таковыми в группе здоровых женщин. В основной группе уровень ингибина В составил 122,7±12,41 пг/мл против 37,3±7,46 пг/мл в контрольной группе (р<0,01), уровень АМГ - 0,9±0,32 нг/мл в основной и 2,3±0,б1 нг/мл в контрольной группе (р<0,01), что указывало на функциональную недостаточность яичников пациенток основной группы, возникшую после заболевания (табл. 3).

Полученные данные свидетельствуют о развитии гипофункции яичников, определяющей возникновение нормо-гонадотропной олигоменореи у больных, перенесших ВЗОМТ, т.е. функциональной несостоятельности периферических отделов репродуктивной системы в отдаленном периоде после заболевания.

Исходя из цели и задач исследования для коррекции гипофункции яичников изучено влияние двухфазного ВМК Цикловита на динамику центральных и периферических параметров гормонального профиля и овариального резерва у пациенток с нормогонадотропной олигоменореей.

В основной группе средние значения ФСГ на фоне приема двухфазного ВМК повысились в 2,1 раза (р<0,01) по сравнению с исходными и приблизились к уровню данного показателя в контрольной группе. Показатели остальных исследуемых гипофизарных гормонов достоверно не изменились (табл. 4).

Учитывая, что ингибин В отражает фолликулярный рост в ответ на стимуляцию ФСГ и его уровень потенциально определяется количеством здоровых ранних антральных фолликулов, исследование данного параметра в динамике лечения также представляло интерес.

На фоне увеличения сывороточных концентраций ФСГ уровень ингибина В достоверно снизился (в 3,1 раза; р<0,001), приблизился к значениям контрольной группы, что демонстрировало эффективность проводимого лечения в отношении восстановления фолликулогенеза.

Сывороточный уровень АМГ после приема ВМК Цикловита значимо увеличился (в 2,6 раза; р<0,001), достиг показателей контрольной группы и нормативных значений (табл. 5).

Исследование периферических яичниковых, надпочечни-ковых и тиреоидных гормонов продемонстрировало нормализацию сывороточных концентраций эстрадиола и прогестерона на фоне практически не изменившихся значений кортизола и гормонов щитовидной железы (табл. 6).

Положительные эффекты ВМК Цикловита в отношении гормонального профиля у больных основной группы сопровождались купированием клинической симптоматики -восстановлением нормального ритма менструаций, регистрацией УЗИ-маркеров двухфазного МЦ. Так, на 2426-й день МЦ у 92 (92,0%) больных основной группы эндометрий обладал повышенной эхогенностью, свидетельствующей об адекватной секреторной трансформации. У 8 пациенток отмечалось отсутствие секреторных преобразований эндометрия, что выражалось в сохранении его трехслойного строения, характерного для периода пред-овуляции. Визуализировались гипоэхогенные функциональные слои. Данная эхографическая картина на фоне восстановления референтных значений уровня прогестерона у 8,0% пациенток основной группы была обусловлена, вероятно, нарушениями на уровне рецепторного звена эндометрия после перенесенных ВЗОМТ.

Нежелательных явлений в ходе применения двухфазного ВМК Цикловита для коррекции нарушений МЦ по типу олигоменореи у больных, перенесших ВЗОМТ, не отмечено.

Заключение

Применение двухфазного ВМК Цикловита для коррекции нарушений МЦ по типу олигоменореи у больных, про-

шедших курс лечения ВЗОМТ, оптимизирует взаимоотношения центральных и периферических отделов репродуктивной системы, заключающиеся в нормализации уровней ФСГ, эстрадиола, прогестерона и тестостерона, а также маркеров фолликулярного резерва.

Восстановление гормонального оптимума у обследованных пациенток способствовало формированию двухфазного МЦ, что свидетельствовало о положительном влиянии витаминов и минералов на уровень стероидных яичниковых гормонов.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности применения двухфазного ВМК Цикловита при нарушениях МЦ по типу олигоменореи, развившейся после перенесенных ВЗОМТ у пациенток репродуктивного возраста. Положительное влияние компонентов ВМК Цикловита на показатели гормонального статуса, а также клиническое течение олигоменореи перекликаются с данными многих исследователей [3, 10] о влиянии витаминов и минералов на регуляцию репродуктивной системы в вертикали «центральная нервная система - эндокринные железы - матка».

Литература/References

1. Баранов АН., Истомина НГ. Эктопическая беременность: методические рекомендации. СПб.: Изд-во H-J1, 2010. / Baranov AN, Istomina N.G. Ektopicheskaia beremennost': metodich-eskie rekomendatsii. SPb.: Izd-vo H-J1,2010. [inRussian]

2. Чернова И.С., Адамян ЛВ, Козаченко AB. Репродуктивная функция женщин после лечения эктопической беременности. Сборник материалов III Международного конгресса по репродуктивной медицине. М, 2009; с. 263. / Chernova IS., Adamian L.V., Kozachenko AB. Reproduktivnaia funktsiia zhenshchin posle lecheniia ektopicheskoi beremennosti. Cbornik materialov III Mezhdunarodnogo kongressa po reproduktivnoi meditsine. M, 2009; s. 263. [in Russian]

3. Лиманова О А., Федотова Л.Э. и др. Эффективность циклической микронутриентной терапии при нарушениях менструальной функции и становлении менархе. Гинекология. 2012; 14 (4). /Limanova OA., Fedotova L.E. i dr. Effektivnost' tsik-licheskoi mikronutrientnoi terapii pri narusheniiakh menstru-al'noi funktsii i stanovlenii menarkhe. Gynecology. 2012; 14 (4). [in Russian]

4. Sweet RL, Ronald S. Gibbs ''Infectious Diseases of the Female Genital Tract"Lippincott Williams & Wilkins, 2009;p. 232.

5. Moore J, Kennedy S. Causes of pelvic pain. Baillieres Best Pract. Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14 (3): 389-402.

6. Cromwell PF, Risser WL, RisserJM. Prevalence and incidence of pelvic inflammatory disease in incarcerated adolescents. Sex Transm Dis 2002; 29:391-96.

7. Сикорская НВ., Сафронова ДА, Соломатин ДВ. Особенности морфофункционального состояния яичников после операций на маточных трубах. XXIIМеждунар. конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».М: 2009; с. 62-3./Sikorskaia NV, Safronova DA, Solomatin D.V. Osobennosti morfofunktsional'nogo sostoianiia iaichnikov posle operatsii na matochnykh trubakh. XXII Mezhdunar. kongress s kursom endoskopii "Novye tekhnologii v diagnostike i lechenii gineko-logicheskikh zabolevanii".M: 2009; s. 62-3. [inRussian]

8. Howard FM, Berkley K. Chronic abdominopeivicpain in women. Pain 2012: refresher courses, 14-th World Congress on pain. Seattle: IASP Press, 2012;p. 209-259. Blumbuliene Z. Casual analysis of menstrual disorders in adolescent

girls. Ginecologia Polska 2003;74 (4): 267-73. 10. Лисицына ЕЮ., Калачева А.Г., Гоголева ИВ. и др. Эффективность и безопасность витаминно-минерального препарата «Цикловитав терапии синдрома предменструального напряжения. Гинекология. 2012; 14 (2); 78-4. / Lisitsyna EIu., Kalacheva A.G., Gogoleva I.V. i dr. Effektivnost' i bezopasnost' vita-minno-mineral'nogo preparata "Tsiklovita" v terapii sindroma predmenstrual'nogo napriazheniia. Gynecology. 2012; 14 (2); 78-4. [in Russian]

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Михельсон Александр Феликсович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ. E-mail: michelson.a.f@mail.ru

100 GYNECOLOGY 2016 | Vol. 18 | No. 1