Этика взаимодействия врача и пациента в различных моделях их отношений

IVh

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

УДК Б14.23/2Б3

ЭТИКА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА В РАЗЛИЧНЫХ МОДЕЛЯХ ИХ ОТНОШЕНИЙ

Д.А. Изуткин, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Изуткин Дмитрий Анатольевич - e-mail: dan55@mail.ru

В статье рассматриваются этические особенности взаимодействия врача и пациента в зависимости от модели их отношений. Это необходимо предполагает учет ряда объективных факторов клинической деятельности в частности, весьма динамичный и технологичный характер современной медицины и субъективных установок, внутренних диспозиций врача и пациента на формирование определенного типа общения, в результате чего субъектно-объектные позиции сторон могут меняться. Обращается внимание на профессионализм врача в выстраивании наиболее приемлемых отношений с пациентом на основе комплекса клинических, психологических и этических факторов медицинской деятельности.

Ключевые слова: врач, пациент, модели, объект, субъект.

Some ethical aspects of the relationship between the doctor and the patient in regard to specific models are highlighted in the article. These aspects are considered on the basis of objective factors, such as very dynamic and technological character of modern medicine and subjective dispositions of both sides. In the limits of definite model positions of subject and object may change. It demands the doctor be highly professional to choose the most relevant system of communication with the patient.

Key words: physician, patient, models, subject, object.

Взаимодействие врача и пациента является одним из главных разделов медицинской этики и центральным звеном в вопросах деонтологии медицинской профессии. Это проблема, лежащая на пересечении различных дисциплин - медицинской психологии, антропологии, философии, социологии и других. Данное взаимоотношение, являясь разновидностью коммуникативной сферы человеческой деятельности, тем не менее, представляет свои особенности, внутренние разновидности и проявления. Специфичность общения между врачом и больным заключается в следующем. Во-первых, она определяется и ограничивается не только определенной отраслью медицинских знаний и совокупностью клинических мероприятий, но и медициной как своеобразным социальным и этическим институтом, где устанавливается и регламентируется конкретная система и алгоритм действий по отношению к пациенту как человеческому «материалу». Во-вторых, с точки зрения многовековых исторических, этических и религиозных тенденций предполагается, что в данной системе врач выступает не только как носитель теоретических знаний и эмпирического

опыта, но и символом гуманных ценностей, образом, воплощающим максимальные представления, чаяния и идеалы людей о человеколюбии и других человеческих добродетелях. В-третьих, во взаимоотношениях врача и пациента, последний, с точки зрения самосознания и самооценки, предстает как существо ущербное не только в восприятии своей телесности, но и во многом теряющее ощущение себя как личности и собственной уникальности. В-четвертых, для того, чтобы в максимальной степени адаптироваться к специфике клинического и коммуникативного пространства и, тем самым, «защитить» свое Я, пациент в зависимости от конкретных медицинских вмешательств вынужден выработать индивидуальное отношение к происходящему, т.е. играть определенную «роль» и на основании этого пытаться выстроить общение с врачом, исходя из степени притязаний на свою автономность.

Поскольку отношение врача к больному детерминируется системой его теоретических знаний, практического опыта и этических ценностей, здесь тоже имеет место формирование специфических диспозиций в рамках собственного

Биоэтика

понимания постулата «Я нужен тебе». И здесь имеют значение не только знания врача о болезнях - механизме развития той или иной патологии, диагностике и лечении, но и взгляд врача на болезнь и больного, его представления о конечной цели своей клинической деятельности. Отсюда, с точки зрения становления клиники и медицинской этики «продвижение медицинского знания внутрь больного, есть не просто продолжение движения приближения, которое должно было бы развиваться более или менее регулярно, начиная с того дня, когда едва умелый взгляд первого врача издали переместился на тело своего первого пациента, это результат коренного преобразования на уровне самого познания, а не на уровне накопленных, утонченных, углубленных и точных знаний» [1].

Исходя из вышеизложенного, представляется целесообразным рассмотреть некоторые модели взаимоотношений врача и пациента, имеющие место в современной клинической медицине, в которых различный характер их общения во многом зависит от ролевых установок того и другого. Эти модели целесообразно рассматривать как парадигмы, сложившиеся в определенных объективных условиях развития медицинской науки и практики. Их тем-поральность также во многом опосредуется весьма динамичным характером социально-экономической жизни общества, а также сложившейся системой общественных этических и нравственных ценностей. В современной медицинской психологии и медицинской этике существуют различные принципы, лежащие в основе выделения той или иной парадигмы взаимоотношения врача и пациента. В контексте данной стати нижеизложенные модели будут рассмотрены с точки зрения меняющихся субъектно-объектных отношений между врачом и больным.

Патерналистская модель, в основе которой лежит полное подчинение больного врачу, рассматривает врача как субъекта (начало активное, повелевающее) и больного как объекта (начало пассивное, подчиненное). Постулат «Я для тебя» со стороны врача подразумевает не просто необходимость для пациента оказания ему комплекса медицинских услуг, но в определенной степени (по мнению врача) предполагает его беззащитность, беспомощность, низкую самооценку, неспособность к принятию решений и активной позиции. В глазах врача такой пациент видится и воспринимается как «ребенок», в то время как сам врач ощущает себя «родителем», на которого возложены функции по воспитанию этого «ребенка». Предусматривается полное доверие пациента врачу и, в соответствии с этим, готовность следовать рекомендациям врача, причем не только в области непосредственно медицины, но и советам, выходящим в другие сферы деятельности пациента (трудовая, семейная, потребительская,в целом -образ жизни).Информированное согласие пациента здесь возводится в ранг аксиомы. С позиции пациента положение «Я для тебя» предполагает то, что тот полностью вверяет свое здоровье, благополучие, честь, достоинство, а главное - свою автономию в руки врача. Итак, врач - учитель, наставник; больной - ученик, послушник. В принципе, данная модель является по своей сути идеальной с точки зрения подавляющего большинства врачей, ибо именно здесь достигается завершенный комплаенс (согласие пациента полностью следовать различным рекомендациям врача). С другой стороны, патерналистская

модель отвечает многовековым представлениям о враче как о мудром целителе, способном избавлять от различных физических страданий и недугов и, в то же время, поддерживать душевные силы больного и формировать в нем устойчивую веру в выздоровление.

Взаимоотношения врача как субъекта и пациента как объекта продолжают иметь место в технической модели, в которой врач рассматривает пациента в качестве возможной апробации новейших достижений медицинской науки и практики, как «поле» для его научных изысканий. Технократичность врача обусловлена здесь его стремлением использовать высокие медицинские технологии в диагностике, обследовании и лечении пациента. Постулат «Я для тебя» со стороны врача имеет в данной ситуации характер научно-исследовательской деятельности и часто выносится за рамки моральных и этических суждений. Исторические атрибуты, часто приписываемые врачу, такие как сострадание, милосердие и сопереживание, в этой модели имеют второстепенный характер (если они вообще значимы для врача). Обезличенность пациента в качестве объекта внедрения достижения медицинской науки в практику клинической медицины, вторжение в его телесность, переход от «живого» общения с врачом в виртуальную область медицинских технологий здесь проявляется в большей степени по сравнению с патерналистской моделью. Вместе с тем, качество и количество применяемой медицинской техники по отношению к пациенту будет во многом определяться степенью его информированного согласия на ее использование, а также правилами правдивости и конфиденциальности.

В отличие от предыдущих, коллегиальная модель, или модель партнерства, теоретически видит взаимоотношения врача и пациента как субъекта и субъекта, сотрудничающих в достижении некоей общей цели, обусловленной болезненным состоянием. Этой целью может быть скорейшее выздоровление, ослабление страданий, взаимное согласие партнеров относительно медицинских и социальных рекомендаций и пр. Данная модель в ее проекции на коммуникативную сферу деятельности вписывается в общие представления об идеальных человеческих отношениях. Постулат «Я для тебя», как со стороны врача, так и со стороны больного, здесь в значительной степени теряет свой смысл и трансформируется в правило «Я для тебя и ты для меня». Обращенность пациента к собственному суждению и пониманию сложившейся медицинской ситуации, равно как и ожидаемое «равенство» партнеров, как бы призваны уравнять шансы и права обеих сторон в выстраивании единой стратегии и тактики. В этой связи практически полностью утрачивает свое значение правило информированного согласия пациента, так как последний выступает как самоопределяющаяся сторона.

Вместе с тем, проявляется и определенная ограниченность в возможности реализовать данную модель в практической медицине. В любой клинической ситуации требуется лидер, определяющий и выстраивающий методику и методологию общения врача и пациента. С другой стороны, как правило, между врачом и больным существует масса различных индивидуальных несоответствий. В руководстве по медицинской этике, изданной Мировой медицинской ассоциацией, отмечаются два основных препятствия на пути к плодотворной коммуникации между врачом и пациентом -

Биоэтика

IVh

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

язык их общения и культура [2]. Это включает комплекс гендерных, социальных, религиозных, психологических и других особенностей. В этой связи, выстраивание партнерских отношений по принципу субъект - субъект возможно, если будет достигнута единая цель общения, но интересы и позиции сторон будут различаться. К. Дернер называет это «позицией противников» (выделено мной - Д.И.) в отношениях между врачом и пациентом [3]. «Тем самым устраняются недоразумения формулы друг - враг, когда вы или пациент, исходя из собственного желания, вырабатываете более дружественное отношение, чем к которому вы готовы, и которое вследствие последующего разочарования переходит во враждебность с различными деструктивными последствиями» [3].

Возможность пациенту реализовать себя в качестве субъекта, в то же время, рассматривая врача как объект своих действий, наиболее зримо может проявиться в контрактной модели. Позиция пациента «Я для тебя» здесь во многом определяется его финансовым преимуществом и, таким образом, по его мнению, делает врача зависимым от его медицинских желаний и предпочтений. Несмотря на возможную критику этой модели с точки зрения принципов медицинской этики и гуманизма, она является основной в области коммерческой медицины. Если рассматривать конкретные сферы клинической деятельности, то ситуация субъект (больной) - объект (врач) может проявляться в ряде медицинских практик, в частности, в области психиатрии, когда (при ряде психиатрических расстройств) общение врача и пациента строится не только на основе взаимно-

го доверия и понимания, но может реально предполагать «вхождение» врача в роль пациента с последующей временной утратой своей позиции лидера (эффект трансфера).

В заключение следует отметить, что в этико-психологическом понимании субъектно-объектные взаимоотношения врача и пациента с точки зрения их постоянно меняющихся позиций и ролей могут не укладываться в рамки какой-то строго определенной модели. Конструирование взаимно приемлемых отношений необходимо предполагает учет различных факторов социальной, культурной и медицинской деятельности. В мозаичности взаимоотношений врача и пациента и тот и другой вправе (даже в формате одной модели) проявлять многогранность своей личности, что в ряде ситуаций может привести к тождеству субъекта и объекта. Тем не менее, с точки зрения медицинской этики и принципов медицинского профессионализма, оставляя за пациентом решающее право выбора и формирования собственной позиции, мудрость и гуманность врача проявляется в умении сочетать эти три, на первый взгляд, взаимоисключающие измерения (субъект - объект; субъект - субъект и объект -субъект). «Это отнюдь не так безумно, как кажется. Отношения всегда могут быть нравственными еще до того, как они стали познаваемыми» [3].

ЛИТЕРАТУРА

1. Фуко М. Рождение клиники. Москва. Академический проект, 2010. 252 С.

2. Médical ethics manual. The World Médical Association, Inc., 2005. 134 P.

3. Дернер К. Хороший врач. М.: Алетейа, 2006. 541 С.