СПОСОБ ЦИСТОТОМИИ ЧЕЛЮСТНОЙ КИСТЫ
THE MEANS OF MANDIBULARY CYST CYSTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии. Онкологические процессы области лица, полости рта, челюстей и шеи имеют тенденцию к увеличению числа заболеваний. Опухоли и опухолеподобные образования лица, челюстей и шей составляют по данным ряда исследователей более 13% всех хирургических стоматологических заболеваний. К числу последних относят и одонтогенные кисты челюстей.
При лечении одонтогенных кист челюстей используют 2 основных оперативных вмешательства - цистэктомию (полное удаление оболочки кисты с ушиванием раны) и цистотомию.
Известно, что цистотомия челюстной кисты - метод, при котором удаляют переднюю стенку кисты и последнюю сообщают с преддверием или собственно полостью рта. Операция приводит к устранению внутрикистозного давления и как следствие - к аппозиционному росту кости, в результате чего происходят постепенное уплощение и уменьшение полости вплоть до ее почти полного исчезновения. Операция менее сложна, чем цистэктомия, легче переносится больными, однако длительно сохраняется послеоперационный дефект, за которым необходим гигиенический уход.
Показания к цистотомии челюстной кисты: 1) киста, в полость котором проецируются 3 интактных зуба и более; на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель; 2) большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки; 3) обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной менее 0,5 см) основания челюсти, при этом частичное сохранение кистозной оболочки является одной из мер профилактики патологического перелома.
Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от цистэктомии касается только «причинного» зуба, остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после операции остаются прикрытыми ее оболочкой.
Из уровня техники известен ряд способов проведения цистотомии.
Известен способ цистотомии, при котором из наружно-передней стенки кисты выкраивается слизисто-периостально-эпителиальный лоскут на ножке, обращенной к десневому краю; при этом содержимое кисты изливается в полость рта и отсатсывается слюноотсосом или высушивается марлевыми шариками [1]. Образованный лоскут на ножке освобождают от костной прослойки и вворачивают в полость кисты; затем тамоном, которым тампонируется вся кистозная полость, прижимают лоскут к стенке ее. Полость промывают раствором фурациллина (1:5000), 3% раствором перекиси водорода или калия перманганата (1:3000). В последующем такие промывания производит сам больной, пользуясь резиновым баллоном. Кистозная полость постепенно уменьшается в размерах, дно ее уплощается и, в конечном итоге, выравнивается со слизистой оболочкой полости рта.
Преимуществом данного способа является простота оперативного вмешательства, доступность и незначительная травматичность, отсутствие рецидива заболевания.
Известна методика, подробно описанная в Т.Г.Робустовой (2003) и выбранная в качестве прототипа [2].
Операцию осуществляют под местной анестезией. Как при цистэктомии, выкраивают полуовальной формы слизисто-надкостничный лоскут величиной не более будущего костного дефекта. При сохранении «причинного» зуба основание лоскута может быть обращено в сторону десневого края для последующего закрытия культи резецированного корня. После обнажения костной стенки над кистой создают трепанационное отверстие, размеры которого не должны быть менее наибольшего диаметра кисты, так как в процессе заживления происходит сужение костного дефекта. При обширных кистах, особенно занимающих ветвь челюсти, размеры костного дефекта должны быть достаточными для поддержания сообщения с полостью рта.
Кистозную полость промывают, слизисто-надкостничный лоскут ввертывают внутрь и непосредственно у входа в полость удерживают йодоформной марлей. Некоторые авторы фиксируют швами ввернутый лоскут к оболочке кисты, применяют и подшивание кистозной стенки к краю раны слизистой оболочки преддверия полости рта.
Цистотомия со стороны неба в случаях костного дефекта его заключается в иссечении слизисто-надкостничного лоскута и оболочки по диаметру кисты; иногда в полости оставляют тампон.
К концу 3-й недели обычно края раны эпителизируются, и образуется добавочная полость, сообщающаяся с преддверием или полостью рта. Больной самостоятельно промывает ее антисептическими растворами. Постепенно в течение 1,5-2 лет, в зависимости от размера послеоперационной полости, последняя уменьшается и уплощается за счет оппозиционного роста кости.
Трудоспособность больных после операции нарушается в среднем в течение 5-6 дней.
Основными недостатками указанных методик является частые послеоперационные кровотечения, необходимость длительного наблюдения за гигиеническим состоянием полости рта, частые промывания кистозной бухты растворами антисептиков (3-4 раза в день). Йодоформный тампон необходимо менять через 6-8 дней после операции, к этому времени он ослизняется и начинает отторгаться - возникает нагноение. Такую смену осуществляют до 3-4 раз. Процесс восстановления костного вещества в области кистозной полости предоставлен сам себе: он не стимулируется никакими активными врачебными манипуляциями и средствами.
Поставлена задача: обеспечить стимуляцию процесса остеогенеза, регенерации костной ткани, предотвратить послеоперационные кровотечения и герметично изолировать рану от полости рта без использования слизисто-надкостничных лоскутов.
Поставленная задача решена путем использования препарата «Оптодан» с длиной волны 0,85-0,98 мкм и импульсной мощностью 2-4 Вт, длительностью импульса 40-100 нс, с частотой импульсов - 1,5-2,0 кГц, напряженностью магнитного поля 35 мТл в течение 10 минут, остеопластического материала «Natix» (ф. Tigran Technologies, Швеция, www.tigran.se) с размером гранул 0,7-1,0 мм и пористостью 80%, препарата «Тахокомб» (ф. «Nycomed», Австрия).
Технический результат обеспечивается за счет стимулирования остеогенеза в ране путем нанесения хирургической фрезой 10-12 насечек на стенки костной полости в пределах компактного вещества, промывания раны 0,05% раствором мирамистина через волновод от аппарата «Оптодан» в течение 10 минут, внесения в образованные фрезой костные каналы глубиной до 2-3 мм и длинной 5-7 мм остеопластического материала Natix, герметичной изоляции раны препаратом «Тахокомб».
Общая характеристика используемых материалов и средств достижения заявляемого технического результата.
Обработка раны лазером «Оптодан» через 0,05% раствор мирамистина приводит к обеззараживанию раны и стимуляции иммунокомпетентных систем регенерации.
Внесение в костные каналы гранул пористого титана способствуют остеогенезу и регенерации костной ткани. Гранулы «Natix» - это частицы титана неправильной формы размером 0,7-1,0 мм с пористостью 80%, изготавливаются из технически чистого титана со степенью чистоты I. Гранулы «Natix» абсолютно биосовместимы с губчатой костной тканью человека, сразу обеспечивают механическую стабильность, создают опорную суперструктуру для роста новой костной ткани.
Препарат «Тахокомб» - полностью резорбируемое специфическое кровоостанавливающеее средство местного действия, содержащее концентрированный фибриноген и тромбин, обеспечивает герметичную изоляцию, предотвращает послеоперационные кровотечение и вторичное инфицирование раны. Срок резорбции препарата - 2-3 месяца.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят подробное рентгенологическое исследование, включая панорамные рентгенограммы. Устанавливают точную локализацию одонтогенной кисты в теле челюсти. После проводникового и инфильтрационного обезболивания раствором «Ultracaini» 4% с адреналином 1:100000 выполняется разрез слизистой оболочки со стороны преддверия полости рта. Выкраивается полуовальной формы слизисто-надкостничный лоскут величиной не больше будущего костного дефекта, с основанием, обращенным в сторону переходной складки. Для придания мобильности лоскуту производится линейное рассечение надкостницы на всю длину основания лоскута. Хирургической фрезой формируется костное окно. Скальпелем иссекается передняя стенка оболочки кисты. Хирургической фрезой наносят 10-12 насечек на стенки костной полости в пределах компактного вещества с формированием костных каналов глубиной до 2-3 мм и длиной 5-7 мм (фиг.1). Рана в течение 10 минут обрабатывается лазером от аппарата «Оптодан» с длиной волны 0,85-0,98 мкм и импульсной мощностью 2-4 Вт, длительностью импульса 40-100 нс, с частотой импульсов 1,5-2,0 кГц, напряженностью магнитного поля 35 мТл через 0,05% раствор мирамистина. Затем в образованные костные каналы вводят гранулы титана «Natix» размером 0,7-1,0 мм, которые фиксируют в каналах путем вворачивания в рану слизисто-надкостничного лоскута. Ввернутый лоскут, действующий как тампон, прижимающий и фиксирующий в каналах гранулы титана, изолируют от полости рта пластиной «Тахокомб», обработанной стерильным физиологическим раствором в течение 2 минут. «Тахокомб» герметично закрывает рану, не пропитывается слюной и остатками пищи, что позволяет сократить количество ежедневных промываний раны антисептическими растворами до 2 дней после операции.
Преимущества заявляемого способа цистотомии челюстной кисты.
Обеспечивается стимуляция процесса остеогенеза, регенерации костной ткани, предотвращается послеоперационные кровотечения, костная рана герметично изолируется от полости рта без использования слизисто-надкостничных лоскутов. Срок нетрудоспособности сокращается до 3 суток, срок полной регенерации костной раны сокращаются до 8-12 месяцев.
Всего по заявляемому способу цистотомии челюстной кисты прооперировано 69 пациентов в возрасте от 27 до 62 лет, в том числе 37 женщин и 32 мужчины. Послеоперационных осложнений в виде кровотечения не выявлено ни у одного больного. Отдаленные результаты внедрения заявляемого способа цистотомии прослежены в течение от 1 года до 3 лет у всех больных. Рецидива заболевания не было выявлено ни у одного пациента.
Примеры конкретного выполнения.
1. Больной В., 34 года, амб. карта №1895. Больной обратился с жалобами на ощущение вздутия и чувство тяжести в области верхней челюсти слева, которые носят периодический характер, сопровождающиеся болезненностью при нагрузке на зубы верхней челюсти слева. Последние 2-3 недели отмеченная ранее периодичность увеличения образования и уменьшения после полоскания полости рта растворами антисептиков сменилась постоянным увеличением безболезненного вздутия. При надавливании пальцем на вздутие пациент отмечает податливость образования и усиление чувства тяжести в подглазничной области. На выполненной обзорной ортопантомограмме определяется куполообразное образование, распространяющееся в верхнечелюстную пазуху с сообщающимися лизироваными верхушками корней 25, 26 и 27. Эхогенность полостного образования изменена и имеет равномерное затемнение по всей поверхности, с четкой зоной склероза по всему периметру. В полости пазухи отмечается равномерное гомогенное пристеночное затемнение. Общее состояние удовлетворительное, температура тела до 37,5°С.
Диагноз: Нагноившаяся одонтогенная киста верхней челюсти от 25, 26 и 27 зуба.
Лечение. После проводникового и инфильтрационного обезболивания раствором «Ultracaini» 4% с адреналином 1:100000 выполнен разрез слизистой оболочки со стороны преддверия полости рта в области 25, 26 и 27 зубов. Сформирован полуовальной формы слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным в сторону переходной складки. Для придания мобильности лоскуту произведено линейное рассечение надкостницы на всю длину основания лоскута. Хирургической фрезой сформировано костное окно. Скальпелем иссечена передняя стенка оболочки кисты. Хирургической фрезой нанесено 12 насечек на стенки костной полости в пределах компактного вещества с формированием костных каналов глубиной до 3 мм и длиной 7 мм. Рана в течение 10 минут обработана лазером от аппарата «Оптодан» через 0,05% раствор мирамистина. Затем в образованные костные каналы введены гранулы титана «Natix» размером 0,7-1,0 мм, которые зафиксированы в каналах за счет вворачивания в рану слизисто-надкостничного лоскута. Ввернутый лоскут изолирован от полости рта пластиной «Тахокомб», обработанной стерильным физиологическим раствором в течение 2 минут.
Больному назначено полоскание полости рта 0,05% раствором мирамистина в течение 2 дней. Послеоперационное течение без особенностей. Больной находился под динамическим наблюдением в течение 8 месяцев. К концу наблюдения отмечено полное восстановление костной ткани в области костного дефекта.
2. Больной А., 40 лет, амб. карта №2806. Больной обратился с жалобами на ощущение вздутия и чувство тяжести в области фронтального отдела нижней челюсти, которые носят периодический характер, сопровождающиеся болезненностью при жевательной нагрузке на резцы нижней челюсти.
Больному выполнен ряд дополнительных исследований, включая обзорную рентгенографию.
Диагноз. Одонтогенная киста в области 33, 32, 31, 41, 42 и 43 зубов.
Лечение. Больному произведено оперативное вмешательство по описанной выше методике. Послеоперационное течение без особенностей. Больной находился на динамическом наблюдении. Через 6 месяцев после операции отмечено восстановление костной ткани в оперированной области.
3. Больной П., 42 года, амб. карта №2903. Больной обратился с жалобами на болезненное распирание в области верхней челюсти справа, чувство тяжести, онемение зубов верхней челюсти справа, общую слабость, недомогание, повышенную температуру тела до 39,0 С, потливость, озноб. В анамнезе больной отмечает ранее проведенное эндодонтическое лечение 14, 15 и 16 зуба с целью дальнейшего протезирования. На обзорной рентгенограмме в проекции верхушек корней 14, 15 и 16 зубов определяется округлое образование с четкими контурами и зоной склероза по периферии, имеющего куполообразное выбухание в сторону преддверия полости рта, гомогенное затемнение в пределах зоны склероза.
Диагноз: «Одонтогенная киста верхней челюсти от 14, 15 и 16 зуба.
Больному было проведено оперативное вмешательство по методике прототипа. Кистозная полость промыта, слизисто-надкостничный лоскут ввернут внутрь и непосредственно у входа в полость затампонирован йодоформной марлей. Ранее послеоперационное течение осложнено кровотечением. К концу 5-й недели края раны эпителизировались и образовалась добавочная полость, сообщающаяся с преддверием полости рта. Больной отмечает дискомфорт в области операционной раны, боль и чувство тяжести сопровождали послеоперационный период в течение 12 суток. Средняя температура тела в течение первых 4 суток 38,0. Срок пребывания больного в стационаре 15 суток. Больному назначено самостоятельно промывать рану антисептическими растворами. Смена йодоформного тампона проводилась 12 раз с периодичностью сначала 1 раз в 2-3 дня, спустя 3-4 дня - через каждые 5 дней. Рана неоднократно нагнаивалась, больному проводилась хирургическая и антисептическая обработка раны. Костная полость полностью эпителизировалась лишь спустя 6 месяцев, спустя 1 год полость уменьшилась на 30%, спустя 2 года - уплощилась за счет оппозиционного роста кости еще на 30%. Спустя 3 года полного восстановления костной ткани не произошло.
Таким образом, заявляемый способ цистотомии показал свою эффективность за счет стимуляции процесса остеогенеза и регенерации костной ткани в области сформированных в процессе операции костных каналов, заполненных остеопластическим материалом - пористым титаном «Natix» в виде гранул размером 0,7-1,0 мм с пористостью 80%, которые были зафиксированы в каналах за счет вворачивания в рану слизисто-надкостничного лоскута. Установлено, что при использовании заявляемого способа цистотомии челюстной кисты предотвращается послеоперационные кровотечения, костная рана герметично изолируется от полости рта без использования слизисто-надкостничных лоскутов. Срок нетрудоспособности сокращается до 3 суток, срок полной регенерации костной раны сокращается до 8-12 месяцев. Полученные данные позволяют рекомендовать данный способ лечения одонтогенных кист челюстей в практику.