СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ АУТОТРАНСПЛАНТАТА
METHOD OF AUTOTRANSPLANT FORMATION

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивной хирургии, онкологии.
Приоритетным направлением современной клинической онкологии является функционально щадящее и органосохраняющее лечение злокачественных опухолей различных локализаций. Одним из основных принципов функционально-щадящего лечения является совмещение этапов хирургического удаления опухоли и хирургической реабилитации. Этот принцип в настоящее время применим для больных I-II стадии и большей части III стадии благодаря внедрению в онкологию реконструктивно-пластического компонента восстановления пораженного органа. Например, радикальная резекция молочной железы с реконструкцией, резекция и пластика пищевода, гортани, трахеи и т.д. Реконструктивно-пластический компонент хирургической реабилитации онкологических больных включает в себя комплекс методов современной реконструктивно-пластической хирургии, позволяющих в кратчайшие сроки и с максимальной эффективностью восстановить функцию и внешний вид органа, его эстетические параметры, что особенно важно для лица, молочных желез, конечностей. Наиболее часто применяются методы функциональной резекции, пластики местно-перемещенными лоскутами, микрохирургической аутотрансплантации тканей, а также имплантации искусственных тканей.
Метод функциональной резекции позволяет удалить часть пораженного опухолью органа с сохранением его большего функционирующего фрагмента. Например, резекция шейки матки, щитовидной железы и т.д.
Метод пластики местно-перемещенными лоскутами применяется для восстановления небольшого по площади дефекта органа или ткани с использованием однородных тканей, располагающихся вблизи дефекта. Например, при радикальной резекции молочной железы из ее оставшейся части путем мобилизации тканей и их объемного перемещения реконструируется форма органа. Иссечение опухоли кожи или мягких тканей без причинения функционального дефекта завершается мобилизацией краев раны с выкраиванием из них треугольных или трапециевидных лоскутов и укрытием раневого дефекта.
Метод имплантации основан на применении различных искусственных материалов на основе металлов, синтетических полимеров и т.д., из которых изготавливаются различные фрагменты тканей и органов человека, способных заменять их функцию. Например, искусственный металлокерамический тазобедренный или коленный сустав, который имплантируется в позицию удаленного пораженного остеогенной саркомой сустава, имплантация силиконового протеза молочной железы для воссоздания объема органа. Пластика передней брюшной стенки после удаления опухоли передней брюшной стенки синтетическим апоневрозом из политетрафторэтилена.
Метод микрохирургической аутотрансплантации тканей основан на анатомических исследованиях человеческого тела, которые показали, что некоторые участки человеческого организма имеют так называемое изолированное кровоснабжение, что позволяет выделить один или два сосуда, снабжающих кровью в необходимом и достаточном количестве избранный участок органа или ткани. Следовательно, тканевой трансплантат может быть перемещен на выделенной сосудистой ножке или отсечен и перенесен на зону дефекта с немедленным восстановлением кровообращения путем подключения сосудистой ножки лоскута к источнику кровоснабжения в зоне дефекта. Именно последний вариант порождает богатое разнообразие пластического материала, который обладает высокой жизнеспособностью благодаря технологии микрохирургического соединения питающих сосудов и нервов. Свободный подбор пластического материала, выполненный в соответствии с тканями дефекта, будь то кожа, клетчатка, фасция, мышца, кость и т.д., позволяет выполнять сложную реконструкцию органов по площади, объему, функции. Например, удаление опухоли верхней челюсти с резекцией лицевого скелета, слизистой полости рта мягких тканей лица с микрохирургической пластикой кожно-мышечно-костным аутотрансплантатом. Наибольшее распространение в онкологии получили способы, реализующие принципы микрохирургической аутотрансплантации, включающие формирование кожно-мышечных лоскутов, представляющих собой одномоментно выкроенные лоскуты из кожи (эту часть лоскута принято именовать кожной площадкой) и мышцы (мышечная порция лоскута, мышечная площадка). Преимущество микрохирургической аутотрансплантации заключается и в возможности одноэтапной реконструкции сложного послеоперационного дефекта у больных, тем самым расширяя возможности органосохраняющего лечения и для местно-распространенных и для рецидивирующих опухолей.
Из уровня техники известен целый ряд способов, реализующих методы микрохирургической аутотрансплантации. Например, способ, включающий формирование аутотрансплантата из фартука большого сальника на желудочно-сальниковых сосудах, свободный перенос лоскута и микрососудистое сшивание в реципиентной области (см., например, Решетов И.В. Реконструктивная и пластическая хирургия опухолей головы и шеи. Практическая онкология, 2003, том 4, №1, с.9-14). К недостаткам этого способа относятся: возможность травматизации аутотрансплантата во время формирования и, как следствие, частые частичные некрозы лоскута; большая донорская травма; отсутствие в составе лоскута эпителия кожи; невозможность забора лоскута после операций на брюшной полости.
Способом, принятым нами за ближайший аналог, является способ формирования кожно-мышечного аутотрансплантата из прямой мышцы живота и кожной площадки над ней (так называемого TRAM-лоскута) на верхних эпигастральных сосудах с последующим ротированием образованного лоскута в зону дефекта (см., например, Решетов И.В. и др. Индивидуализация подхода к одномоментной реконструкции молочной железы с учетом конституциональных особенностей пациенток. Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2008, том 19, №4, с.66-71). Однако данный способ обладает рядом недостатков: короткая сосудистая ножка, ограничивающая возможность перемещения трансплантата в донорскую область; кожная и мышечная порция трансплантата не всегда адекватно приживаются к окружающим в донорской области тканям; забор лоскута сопровождается формированием большой поперечной травмы живота.
Задача, решаемая предложенным нами способом, заключается в создании способа формирования аутотрансплантата, позволяющего повысить эффективность устранения обширных послеоперационных дефектов, в том числе в тех случаях, когда необходима изоляция жизненно важных структур.
Технический результат, который можно выразить как повышение эффективности микрохирургической аутотрансплантации, достигается за счет использования аутотрансплантата из прямой мышцы живота, надлежащей кожи и подлежащей париетальной брюшины, кровоснабжаемого нижними эпигастральными сосудами. Повышение эффективности аутотрансплантации при использовании такого лоскута достигается вследствие того, что:
- способ всегда обеспечивает возможность выкраивания комбинированного аутотрансплантата;
- длина сосудистой ножки лоскута позволяет произвести реваскуляризацию трансплантата с сосудами, находящимися вне полей облучения, что обеспечивает надежное приживление;
- использование данного пластического материала позволяет закрывать дефекты различной конфигурации;
- регенеративные способности париетальной брюшины позволяют изолировать жизненно важные и опасные по осложнениям структуры;
- отсутствует функциональный и эстетический ущерб в донорской зоне после формирования лоскута.
Способ осуществляется следующим образом: свободный микрохирургический аутотрансплантат формируют из фрагмента прямой мышцы живота с надлежащей кожей и подлежащей площадкой париетальной брюшины. Площадь мышечной порции лоскута может достигать до 2/3 длины прямой мышцы на стороне забора лоскута. Площадь выделяемой в составе лоскута подлежащей париетальной брюшины определяется размерами дефекта, необходимого для замещения, и может быть как больше площади мышечной порции лоскута, так и меньше ее. При этом оптимальной является площадь брюшины, превышающая площадь мышечной порции на 2 см по периметру и позволяющая ушить брюшину наглухо, без применения полипропиленовых сеток, после формирования аутотрансплантата. Максимальные размеры включенной в аутотрансплантат париетальной брюшины определяются индивидуальными конституциональными особенностями пациента. Длина сосудистой ножки лоскута может достигать 10-13 см. Аутотрансплантат переносится в реципиентную зону и фиксируется отдельными узловыми швами, при этом избыток париетальной брюшины по периметру лоскута рекомендуется подвернуть и образованные два слоя брюшины для большей надежности шва фиксировать двурядными швами.
Существуют два варианта забора лоскута:
Вариант 1: производится разрез кожи передней брюшной стенки согласно разметке, необходимому размеру кожной площадки, подлежащей мышцы. Далее мобилизуется необходимая часть прямой мышцы живота, при этом в месте пересечения сверху выделяются и перевязываются эпигастральная артерия и вена. В соответствии с топографо-анатомическими параметрами производится выделение сосудистой ножки у места ее отхождения от наружных подвздошных сосудов. Сосудистая ножка клипируется и отсекается от наружных сосудов, при этом артерия и вена прошиваются и перевязываются. Трансплантат готов к перемещению в реципиентную область, микрососудистому сшиванию и возобновлению кровоснабжения. Длина сосудистой ножки при отсечении ее на уровне 1-2 см от места отхождения от наружных подвздошных сосудов может достигать 10-13 см. При небольшой площади сформированного лоскута донорская рана послойно ушивается наглухо. При более значительной площади лоскута производится пластика полипропиленовой сеткой.
Вариант 2: производится разметка необходимой площади трансплантата. Далее производится кожный разрез передней брюшной стенки, мышечной порции лоскута и париетальной брюшины согласно разметке по одной из сторон. Через париетальную брюшину визуализируются нижние эпигастральные сосуды. Далее согласно необходимой площади лоскута производится разрез париетальной брюшины и выделение лоскута изнутри. Данный вариант забора лоскута производится с целью минимизации пересечения коллатералей, идущих через прямую мышцу живота к кожной порции лоскута, и адекватной визуализации эпигастральных сосудов. В соответствии с топографо-анатомическими параметрами производится выделение сосудистой ножки у места ее отхождения от наружных подвздошных сосудов. Сосудистая ножка клипируется и отсекается от наружных сосудов, при этом артерия и вена прошиваются и перевязываются. Трансплантат готов к перемещению в реципиентную область, микрососудистому анастомозированию. Длина сосудистой ножки при отсечении ее на уровне 1-2 см от места отхождения от наружных подвздошных сосудов также может достигать 10-13 см. При небольшой площади забранного лоскута донорская рана послойно ушивается наглухо. При более значительной площади аутотрансплантата производится пластика передней брюшной стенки полипропиленовой сеткой.
Пример 1: Больной Ф., 60 лет, с клиническим диагнозом: Базальноклеточный рак кожи подбородочной области. Состояние после ЛТ в СОД-45 Гр. В 1996 г.. Продолженный рост опухоли. Цитологически:
1. Соскоб с поверхности язвы №1289/08: базальноклеточный рак.
2. Л/у средней трети шеи слева №1630-31/08: гиперплазия лимфоидной ткани.
3. Л/узел правой подчелюстной области №1630-31/08: гиперплазия лимфоидной ткани.
Жалобы при поступлении: на язвенный дефект кожи подбородочной области.
Из анамнеза: Считает себя больным с августа 1996 года, когда появилось язвенное образование на коже подбородочной области. При обследовании в ОД г. Новгорода выявлен базальноклеточный рак, по поводу чего в ОД г. Боровичи проведена рентгенотерапия в СОД 45 Гр, закончена 12.1996 г. С положительной динамикой. В мае 1997 года отмечен продолженный рост опухоли, по поводу чего лечился самостоятельно, за медицинской помощью не обращался. В связи с ростом образования и появления кровоточивости обратился в ОД по месту жительства, был направлен для дообследования и лечения в МНИОИ им. П.А.Герцена.
При поступлении:
Локально: Конфигурация лица изменена за счет опухолевого образования подбородочной области.
На коже подбородочной области определяется образование в виде язвы, до 6 см в наибольшем измерении, с неровными подрытыми краями, кровоточащая при контакте, инфильтрирующая окружающие мягкие ткани. При пальпации регионарные группы лимфатических узлов не изменены.
По данным обследования:
Ультразвуковое исследование шеи, брюшной полости:
При исследовании подчелюстных областей, справа определяется л/у с утолщенным венчиком, с большей долей вероятности гиперплазированный, размерами 11×11,3 мм, пунктирован, слева гиперплазированный л/у 14×9 мм. В с/трети шеи слева определяется л/у с гетерогенной структурой (постлучевые изменения?) размерами 11×5,5 мм, пунктирован. В мягких тканях шеи справа без очаговой патологии. Печень не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность повышена, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, внутрипеченочные сосуды визуализируются хорошо, общий желчный проток не расширен, очаговой патологии не выявлено. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность повышена, структура паренхимы неоднородная, вирсунгов проток не расширен. Почки: правая типично расположена, левая опущена, паренхима не истончена, обычной эхоструктуры, ЧЛС не расширена, на этом фоне очаговой патологии не выявлено. В проекции надпочечников очаговой патологии не выявлено. При исследовании парааортально и паракавально (на фоне выраженного пневматоза кишечника) по ходу подвздошных сосудов очаговой патологии не выявлено. Заключение: эхографическая картина л/у с постлучевыми изменениями? на шее слева, пунктировано, гиперплазированных подчелюстных л.у., пункция справа, картина жирового гепатоза, нефроптоза слева.
Цифровая рентгенография органов грудной клетки: В легочной ткани, тени органов средостения, корнях легких патологических изменений не выявлено.
Плевральные синусы-свободные.
20.03.2008 г. Больному была выполнена операция в объеме удаления опухоли мягких тканей подбородочной области с одномоментной микрохирургической пластикой по предложенному способу. Произведен разрез кожи передней брюшной стенке согласно разметке и необходимой площади кожной площадки. Далее мобилизована необходимая часть (фрагмент) прямой мышцы живота с подлежащей частью (площадкой) париетальной брюшины, площадь которой на 2 см превышала площадь мышечной части лоскута по периметру. При этом в месте пересечения сверху выделены и перевязаны нижняя эпигастральная артерия и вена. В соответствии с топографо-анатомическими параметрами произведено выделение сосудистой ножки у места ее отхождения от наружных подвздошных сосудов. Сосудистая ножка клипирована и отсечена от наружных подвздошных сосудов, при этом артерия и вена прошиты и перевязаны. Длина сосудистой ножки 8 см. Аутотрансплантат перенесен в реципиентную зону, произведено анастомозирование, аутотрансплантат фиксирован отдельными узловыми швами, при этом избыток париетальной брюшины по периметру лоскута подвернут и образованные два слоя брюшины для большей надежности шва фиксированы двурядными швами.
Послеоперационный период протекал без осложнений, микрохирургический аутотрансплантат адаптирован, операционная рана зажила первичным натяжением. На 6-е сутки произведена активизация пациента. В раннем послеоперационном период питание производилось через назо-гастральный зонд, который был удален на 12-е сутки. На 13-е сутки в удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара под наблюдение онколога и хирурга по месту жительства. При контрольном обследовании через 3, 6, 9 месяцев данных за продолженный рост опухоли или регионарное и отдаленное метастазирование не получено. Атотрансплантат полностью прижился. Питание через рот в полном объеме. Прибавил в весе. Продолжается динамическое наблюдение.
Морфология №П 63648-65/оп:
Четыре лимфоузла без метастазов опухоли - гиперплазия лимфоидной ткани. В зоне внутренней поверхности описанного макроскопически дефекта циркулярно определяется инфильтративный рост базальноклеточного рака солидного строения с изъявлением, очагами периневральной инвазии, с распространением в дерме и подкожной клетчатке, в основе слизистой оболочки с началом инвазии в подлежащие мелкие слюнные железы, а также без элементов опухоли. В краях резекции опухолевого роста не выявлено.
Пример 2: Больная К. 58 л. Диагноз: рак щитовидной железы с метастазами в паратрахеальные лимфоузлы шеи слева, состояние после хирургического лечения в 2000 г. Метастазы в лимфоузлы шеи с обеих сторон, паратрахеальные и передне-верхнего средостения, состояние после комбинированного лечения (хирургического, ДЛТ и 131 лечения в 2006-2007 г.г.). Продолженный рост метастазов в лимфоузлах на шее слева. Состояние после хирургического лечения 08.2007 г. Состояние после реоперации на лимфопутях шеи слева 06.2008 г. Без рецидива и метастазов. Эзофагостома.
Морфология №П 89386-89, П 91136 (2008 г.): в клетчатке отмечается очаговый фиброз и признаки хронического воспаления, элементов опухолевого роста не обнаружено. В одном лимфоузле - гиперплазия лимфоидной ткани, метастазов нет. В окружающей ткани, вокруг шовного материала, отмечается хроническое воспаление с образованием микроабсцессов и скопления гигантских многоядерных клеток типа «инородных тел».
№П 996-1002\оп (2007 г.): слева метастаз папиллярного рака щитовидной железы без инвазии за пределы капсулы узла. В двух лимфоузлах клетчатки шеи бокового треугольника отмечается очаговый фиброз.
Анамнез: больной по поводу рака щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы паратрахеальной области слева в 2000 г. в Бассейновой б-це проведено хирургическое лечение - субтотальная резекция щитовидной железы (оставлен небольшой участок ткани железы справа) с удалением паратрахеальных метастазов слева. В 2006 г. выявлены метастазы на шее с обеих сторон паратрахеальных областей и передне-верхнего средостения. Госпитализирована в МГОД №1 для лечения. 10.07.2007 г. больной выполнена операция - удаление лимфатических узлов и клетчатки на шее слева, пре- и паратрахеальной клетчатки с обеих сторон и переднее-верхнего средостения. 02.10.2007 г. больной выполнено хирургическое вмешательство в объеме удаления лимфатических узлов и клетчатки шеи справа. Гистологически во всех препаратах метастазы в лимфоузлы папиллярного рака щитовидной железы. В послеоперационном периоде больной проведена дистанционная лучевая терапия 10.-11.2006 г. в СОД экв. 46-48 Гр. В дальнейшем больной проведен курс лучевой терапии 07.02.2007 г. в РМАПО акт.2 ГБК, выявлены очаги накопления в передних отделах шеи. При контрольном обследовании выявлены метастазы в лимфоузлы шеи слева.
Обратилась в МНИОИ. 08.08.2007 г. больной выполнена операция: реоперация на лимфатических путях шеи слева. После получения результатов планового морфологического исследования план лечения больной обсужден на консилиуме с участием хирургов, радиологов, химиотерапевтов, рекомендована лучевая терапия радиоактивным йодом, которую больная не проводила. При контрольном обследовании выявлен рецидив метастазов на шее слева. Цитология №1988/08 (пунктат паратрахеальной области слева): метастаз папиллярного рака щитовидной железы. На консилиуме с участием хирургов, радиологов, химиотерапевтов выработан хирургический план лечения. 06.06.2008 г. операция: реоперация на лимфатических путях шеи слева. В послеоперационном периоде выявлен дефект стенки пищевода, в связи с чем 16.06.2008 г. выполнена операция: Ревизия операционной раны на шее, пластическое оформление эзофагостомы. Для реабилитации обратилась в МНИОИ им П.А.Герцена. Больной 09.2008 г. выполнена операция в объеме: отсроченная м/х пластика эзофагостомы по предложенному способу.
Произведена разметка необходимой площади аутотрансплантата. Далее произведен кожный разрез передней брюшной стенки, мышечной порции лоскута и париетальной брюшины согласно разметке по одной из сторон. Через париетальную брюшину визуализированы нижние эпигастральные сосуды. Далее согласно необходимой площади аутотрансплантата производен разрез париетальной брюшины и выделение аутотрансплантата изнутри. В соответствии с топографо-анатомическими параметрами произведено выделение сосудистой ножки у места ее отхождения от наружных подвздошных сосудов. Сосудистая ножка клипирована и отсечена от наружных подвздошных сосудов, при этом артерия и вена прошиты и перевязаны. Аутотрансплантат перемещен в реципиентную область, произведено анастомозирование. Лоскут фиксирован по периферии.
Способ применен в клинике при лечении и реабилитации у 22 онкологических больных с послеоперационными дефицитами тканей. Выполнена микрохирургическая пластика обширных дефекта мягких тканей подбородочной области и дефекта нижней челюсти. В раннем послеоперационном периоде осложнений со стороны органов брюшной полости не было. В отдаленные сроки функциональных нарушений не наблюдалось. Отмечено адекватное питание через рот, прибавка в весе, полная социальная реабилитация.