СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
METHOD FOR DIAGNOSTICS OF LEFT VENTRICULAR THROMBOTIC FORMATIONS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
Уровень техники
Аневризма левого желудочка (АЛЖ) - это ограниченное выпячивание истонченной или рубцово-измененной стенки сердца, которое сопровождается нарушением сократительной способности миокарда. АЛЖ возникают как осложнение инфаркта миокарда у 10-35% пациентов и характеризуются высоким риском летального исхода. В исследовании «Coronary Artery Surgery Study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery» в 1970-80-х г.г., признаки аневризмы сердца были выявлены у 7,6% из 15 тысяч обследованных. [Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery. Survival data. Circulation. 1983 Nov; 68(5): 939-50. doi: 10.1161/01.cir.68.5.939. PMID: 6137292].
Аневризмы левого желудочка в 80% случаев встречаются у мужчин в возрасте 50-65 лет. Основной этиологический фактор поражения оболочек левого желудочка - крупноочаговый инфаркт миокарда. Причиной формирования аневризм является истончение и растягивание участка сердечной стенки, вызванное действием кровяного давления. Со временем пораженный участок выпячивается в полость перикарда [Castelvecchio S, Garatti A, Gagliardotto PV, Menicanti L. Surgical ventricular reconstruction for ischaemic heart failure: state of the art. Eur Heart J Suppl. 2016 Apr 28; 18(Suppl E): E8-E14. doi: 10.1093/eurheartj/suw028. Epub 2016 Apr 29. PMID: 28533709].
Намного реже (около 5% случаев) появлению аневризматического выпячивания способствуют другие причины: травмы - после огнестрельного или колюще-режущего ранения сердца; нарушения эмбриогенеза - при нарушениях развития мышечной оболочки появляются ограниченные выпячивания - дивертикулы; внесердечные заболевания - эндомиокардиальный фиброз, саркоидоз; ятрогенные повреждения - при травмировании сердечной стенки во время хирургического вмешательства, при операциях на клапанном аппарате возникают ложные аневризмы (разрыв стенки, прикрытый перикардом) [Killen DA, Gobbel WG Jr, France R, Vix VA. Post-traumatic aneurysm of the left ventricle. Circulation. 1969 Jan; 39(1): 101-8. doi: 10.1161/01.cir.39.1.101. PMID: 5782797.]. Степень выраженности этих изменений может варьировать от максимальных, когда очевидно требуется реконструктивная операция на желудочке сердца, до минимальных, когда площадь аневризмы настолько мала, что суммарная площадь рубца после реконструкции превышает исходную площадь АЛЖ.
Для диагностики аневризм используют инструментальные методики: электрокардиографию, эхокардиографию, рентгеноконтрастную вентрикулографию. Предполагается хирургическое лечение - проводится иссечение измененного участка миокарда с последующей пластикой левого желудочка. АЛЖ, не сопровождающиеся дискинезом миокарда, не являются абсолютным показанием к оперативному лечению. Аневризмы, в полости которой не визуализируются тромбы, особенно при незначительной ее площади, не являются показаниям к реконструкции. Таким образом, ключевым моментом в определении тактики лечения является достоверная верификация наличия или отсутствия тромба в полости желудочка [Особенности диагностики и оперативного вмешательства у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка, осложненной тромбозом. Шилов В.В. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008. Т. 167. № 4. С. 16-20].
Известны инструментальные (неинвазивные и инвазивные) способы диагностики тромботических образований левого желудочка:
Известен способ рентгенокимографии - на многощелевой рентгенокимограмме записываются одновременно кривые движений контуров сердечно-сосудистой тени на всем их протяжении, чередование латеральных и медиальных смещений контура желудочка отражает диастолическое расширение и систолическое опорожнение полости. Недостатком способа является невозможность определить характер аневризматического поражения при отсутствии дискинеза миокарда и при отсутствии визуализации тромбоза [Faiza Z, Lee LS. Left Ventricular False Aneurysm. 2020 Nov 25. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. PMID: 31855363. Faiza Z, Lee LS. Left Ventricular False Aneurysm. 2020 Nov 25. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. PMID: 31855363].
Известны способы компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии - когда выявляют двойные контуры сердца, аневризму стенки сердца или аорты, тромбоз ее полости, признаки расслоения тромботических масс. Недостатками способов является не 100% прогностическая ценность - не всегда определяется тромб при его наличии и, напротив, высока вероятность гипердиагностики тромботических образований [Sattar Y, Alraies MC. Ventricular Aneurysm. 2021 Mar 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. PMID: 32310415].
Известен способ ультразвукового исследования (эхокардиография) сердца - определяет локализацию, размер и подвижность тромба. Недостатками способа является весьма приблизительная (персонализированная, субъективная, зависящая от выполняющего исследование) оценка функциональной способности миокарда в зоне аневризмы и ее размеров. - не прямые методики оценки, косвенная ограниченная диагностическая точность [Геометрическая Реконструкция левого желудочка при тромбозе латеральной стенки. Алшибая М.Д., Сливнева И.В., Амирбеков М.М., Чеишвили З.М., Лагутина О.С. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020. Т. 24. №3. С. 121-131].
Известен способ вентрикулографии, которая дает возможность оценить остаточный объем сердечных камер и их сократимость. Недостатком способа является приблизительное определение места фиксации тромба, его консистенции, обширность зоны и глубины поражения миокарда. Не видны плоскостные и тромбы малых размеров, хотя известно, что они обладают наибольшей эмбологенностью [Willemen Y, Zivelonghi C, Vermeersch P, Scott B. Left Ventricular Free Wall Rupture During Ventriculography. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Jul 13; 13(13): e121-e122. doi: 10.1016/j.jcin.2020.03.045. Epub 2020 May 13. PMID: 32417096].
Известен способ интраоперационной диагностической вентрикулотомии как самостоятельной процедуры или в сочетании с другими вмешательствами, позволяющий визуализировать не только параметры и локализацию тромба, но и распространенность и глубину поражения миокарда [Takahashi D, Wada H, Ogita M, Sonoda T, Tambara K, Suwa S, Daida H. Successful surgical transmitral removal of left ventricular thrombus after acute anterior myocardial infarction without left ventriculotomy. J Cardiol Cases. 2020 Sep 4; 23(1): 24-26. doi: 10.1016/j.jccase.2020.08.007. PMID: 33437336; PMCID: PMC7783553]. Недостатком способа является то, что в случае незначительности объема поражения миокарда, рубец после вентрикулотомии имеет зону повреждения большую, чем зона нефункционирующего миокарда до операции, а сама процедура технически осложнена необходимостью пролонгации бесперфузионной ишемии миокарда, что удлиняет общее время пережатия аорты, и, соответственно, значительно удлиняет время искусственного кровообращения и самого оперативного вмешательства. Кроме того, вентрикулотомия существенно увеличивает частоту осложнений послеоперационного периода, в частности, частоту кровотечений.
Наиболее близким аналогом является способ, включающий, в том числе, и визуализацию структур желудочков сердца для диагностики наличия или отсутствия тромботических образований перед проведением трансаортальной эндоскопической желудочковой тромбэктомии (STAVRIDIS, G. T., VASILI, M., ASHRAFIAN, H., ATHANASIOU, T., MELISSARI, E., & MANGINAS, A. (2015). Trans-aortic endoscopic ventricular thrombectomy in a patient with HIT and concomitant Aortic and ventricular thromboses. General Thoracic and Cardiovascular Surgery, 64(10), 621-624. doi:10.1007/s11748-015-0540-0 (https://sci-hub.do/10.1007/s11748-015-0540-0), см. Abstract, Discussion), когда визуализация хордального аппарата папиллярных мышц и состояние створок клапанов осуществляется через аортотомию без предварительной вентрикулотомии.
Однако данный способ применим только при предварительной достоверной диагностике тромботических отложений другими методами исследования. Кроме того, при реализации способа осуществляют дополнительный доступ - аортотомию, в котором нет необходимости при стандартной методике выполнения коронарного шунтирования, что, в свою очередь, увеличивает длительность вмешательства и значительно увеличивает риск и объем кровопотери и последующих раневых осложнений.
Технической проблемой, на решение которой направлено заявленное изобретение, является возможность малоинвазивной диагностической визуализации эндокарда для идентификации и, при необходимости и возможности, удаление тромботических образований левого желудочка, при наличии в нем аневризмы, без предварительного выполнения вентрикулотомии или аортомии.
Раскрытие изобретения
Технический результат изобретения заключается в обеспечении безопасной визуализации эндокарда левого желудочка с возможностью выявления в нем тромботических масс, в том числе плоскостных тромбов и тромбов малого размера, за счет малотравматичного доступа для установки торакоскопического порта через аорту с помощью инструмента Aortic punch, что позволяет избежать дополнительной травматизации левого желудочка или аорты и необходимости наложения дополнительных швов за счет использования щадящей техники без применения разрезов, снизить риск возникновения кровотечений, и срок реабилитации пациентов.
Технический результат обеспечивается способом диагностики тромботических образований левого желудочка при наличии в нем аневризмы при проведении аортокоронарного шунтирования, согласно которому, в восходящем отделе аорты с помощью инструмента Aortic punch формируют отверстие, в которое устанавливают торакоскопический порт, через который вводят эндовидеокамеру, проводят ее за створки аортального клапана в левый желудочек и осуществляют ревизию полости левого желудочка, подклапанных структур митрального клапана на предмет наличия тромботических образований, после этого отверстие в аорте используют для формирования проксимального анастомоза аортокоронарного шунта.
Заявляемый способ характеризуется тем, что обеспечивает прямую визуализацию тромботических образований эндокарда и, при возможности, их эндоскопическое удаление, предотвращая при этом необходимость выполнения вентрикулотомии или аортотомии с последующим выполнением шва и формированием травмирующего рубца, а также обеспечивая возможность прямой визуальной оценки хордального аппарата папиллярных мышц и состояния створок митрального и аортального клапана для исключения плоскостных тромбообразований.
Краткое описание чертежей
Для демонстрации способа приведены графические материалы, иллюстрирующие: на Фиг. 1 - эндоскопическую картину сердца без тромботических образований; на Фиг. 2 - эндоскопическую картину подтвержденного тромба, предполагающую вентрикулотомию.
Осуществление изобретения
Способ осуществляют следующим образом.
В дооперационном периоде пациенту с предполагаемой прямой реваскуляризацией миокарда методом коронарного шунтирования выполняют эхокардиографию, которая, однако, не во всех случаях дает возможность точно определить наличие и точную локализацию, либо отсутствие тромботических образований в левом желудочке, особенно при наличии аневризмы левого желудочка.
Операция коронарного шунтирования выполняется по стандартной методике с применением искусственного кровообращения - срединная стернотомия, подключение искусственного кровообращения, пережатие аорты. При внешнем осмотре оценивается наличие аневризмы, дискинеза левого желудочка.
Затем в восходящем отделе аорты с помощью инструмента Aortic punch формируют отверстие, в которое устанавливают торакоскопический порт диаметром 5 мм. Через установленный торакоскопический порт вводят эндовидеокамеру, проводят ее за створки аортального клапана в левый желудочек и осуществляют ревизию полости левого желудочка, подклапанных структур митрального клапана на предмет наличия или отсутствия тромботических образований.
Далее, в зависимости от результатов, формируется дальнейший план операции: при наличии тромбоза проводят тромбэктомию, вентрикулопластику и коронарное шунтирование по стандартной методике, причем панч-отверстие в аорте используют для формирования проксимального анастомоза аортокоронарного шунта.
При отсутствии необходимости в вентрикулопластике, операция заканчивается стандартным коронарным шунтированием, также с использованием панч-отверстия для проксимального анастамоза.
Процедура визуализации продолжается не более 5 мин, и практически не увеличивает время искусственного кровообращения.
Клинический пример 1
Пациент И., 54 г., диагноз: ИБС. Стенокардия III ФК. Аневризма левого желудочка.
По данным эхокардиографии у пациента отмечается дискинез, акинез верхушки, КДО 164 мл, ФВ 46% по Симпсону. Нельзя исключить тромбоз верхушки левого желудочка.
После срединной стернотомии и подключения ИК выполнена ревизия левого желудочка: отмечается аневризма малого диаметра (1,5×1,5 см). Первым этапом сформированы дистальные анастомозы, далее на пережатой аорте посредством Aortic punch сформировано панч-отверстие в которое введен торакоскопический порт 5 мм. При ревизии: тромба не выявлено, отмечаются постинфарктные рубцовые изменения (фиг. 1). В связи с тем, что аневризма ЛЖ небольшого диаметра, от вентрикулопластики решено воздержаться. Далее после снятия зажима с аорты сформированы проксимальные анастомозы. В дальнейшем стандартное течение и завершение операции. Время ИК составило 64 мин, время пережатия аорты 46 мин. Пациенту потребовалась кардиотоническая поддержка (допамин 5 мкг/кг/мин). Экстубирован пациент на следующие сутки после операции. Пациент находился в отделении реанимации 1 день, длительность госпитализации составила 10 дней. Послеоперационный период протекал без особенностей, каких-либо осложнений после оперативного вмешательства в виде кровотечений, не отмечалось.
Клинический пример 2. Пациент В., 47 г., диагноз: ИБС. Стенокардия III ФК. Аневризма левого желудочка.
По данным эхокардиографии: верхушка ЛЖ закруглена, расширена, дискинетична. А-гипокинезия переднего и переднеперегородочного сегментов ЛЖ в базальном и среднем отделах. КДО 227 мл, ФВ 41% по Симпсону.
После срединной стернотомии и подключения ИК выполнена ревизия левого желудочка: отмечается аневризма малого диаметра (2,5×2,5 см). Первым этапом сформированы дистальные анастомозы, далее на пережатой аорте через панч-отверстие введен торакоскопический порт 5 мм. При ревизии: тромб верхушки левого желудочка, отмечаются постинфарктные рубцовые изменения (фиг. 2). После ревизии выполнена вентрикулотомия, тромб удален. Операция завершена линейной вентрикулопластикой. Далее после снятия зажима с аорты сформированы проксимальные анастомозы, используя, в том числе и сформированное панч-отверстие. В дальнейшем стандартное течение и завершение операции.
Время ИК составило 86 мин, время пережатия аорты 67 мин. Пациенту потребовалась кардиотоническая поддержка (допамин 6 мкг/кг/мин). Экстубирован пациент на следующие сутки после операции. Пациент находился в отделении реанимации 2 день, длительность госпитализации составила 12 дней. Послеоперационный период, протекал без особенностей, каких-либо осложнений оперативного вмешательства в виде кровотечений, не отмечалось.
Данный способ используется в клинике ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, г. Москва и позволяет минимизировать риски оперативного вмешательства у пациентов с ишемической аневризмой левого желудочка и риски кардиоэмболических осложнений.