СПОСОБ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ДЕСЦЕМЕТОВОЙ МЕМБРАНЫ - МИКРОИНВАЗИВНАЯ ДЕСЦЕМЕТОПЛАСТИКА
METHOD OF TRANSPLANTING DESCEMET'S MEMBRANE - MICROINVASIVE PLASTY OF DESCEMET'S MEMBRANE

Изобретение относится к офтальмологии, а именно к трансплантации десцеметовой мембраны (ДМ) при первичной и вторичной эндотелиальной дистрофии роговицы, и предназначено для быстрого и максимально атравматичного проведения операции по трансплантации изолированной ДМ.
Эндотелиальная дистрофия роговицы является одним из распространенных заболеваний роговицы, которое приводит к развитию отека роговицы, стойкому снижению зрения и появлению у пациентов роговичного синдрома, заметно снижающего качество жизни данной группы больных.
Частота первичной эндотелиальной дистрофии Фукса в популяции примерно равна около 10% у пациентов старше 60 лет, у людей от 20 до 40 лет - 3,3%, а старше 50 лет - около 18% случаев.
Несмотря на успехи развития офтальмохирургии - стремление к микроразрезам, повсеместное распространение факоэмульсификации как основного способа хирургического лечения катаракты, использование мягких интраокулярных линз, широкое внедрение вискоэластиков и многое другое - частота вторичной эндотелиальной дистрофии роговицы продолжает оставаться довольно высокой: от 0,5 до 11% и выше по данным разных авторов. (Каспаров А.А., Горгиладзе Л.Т. Новый способ хирургического лечения буллезной кератопатии // Офтальмол. журнал. - 1987. - №2. - С.93-98).
Единственным эффективным способом лечения эндотелиальной дистрофии роговицы является хирургическое лечение. На сегодняшний день основными способами хирургического лечения являются:
- сквозная пересадка роговицы (Waltman S.R. Penetrating keratoplasty for pseudophakic bullous keratopathy // Arch. Ophthalmol. - 1981. - Vol.99. №3. - P.415).
- задняя послойная кератопластика (Данилова Д.Ю. «Эндокератопластика в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы», канд.дисс. Москва, 2008 г.).
- трансплантация изолированной ДМ (Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR. Transplantation of Descemet's membrane carrying viable endothelium through a small scleral incision. Cornea. 2002; 21: 415-418.).
Ламеллярная кератопластика в последнее время все больше привлекает внимание кератотрансплантологов. Послойная кератопластика в первую очередь хороша тем, что относится к операциям «закрытого типа», благодаря чему существенно снижается риск операционных и послеоперационных осложнений. Целенаправленная замена патологически измененных слоев роговицы представляется наиболее целесообразной и патогенетически обоснованной. Разработка технологий глубокой передней послойной кератопластики позволила значительно облегчить сепарацию стромы роговицы от десцеметовой мембраны. Прорыв в разработке кератомов и фемтосекундных лазеров также способствует популяризации ламеллярной хирургии.
Существенную роль в эволюцию ламеллярной хирургии внесла задняя послойная трансплантация роговицы, выполняемая при вторичной эндотелиальной дистрофии роговицы и первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса.
Исторически идею трансплантации задних слоев роговицы предложили давно. Однако совершенно новую по технологии операцию по трансплантации задних слоев роговицы в 1998 г. предложил доктор Melles - задняя послойная кератопластика, а в 2003 г. была предложена технология эндокератопластики с выполнением десцеметорексиса. Ближайшим аналогом является способ трансплантации изолированной десцеметовой мембраны, описанный доктором Melles (Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR. Transplantation of Descemet's membrane carrying viable endothelium through a small scleral incision. Cornea. 2002; 21: 415-418.).
Операция осуществляется следующим образом.
На кадаверных донорских глазах выкраивают склеророговичное кольцо и помещают в модифицированную среду (minimum essential medium - ЕМЕМ) при 31 градусе Цельсия на 2 недели. Далее корнеосклеральный диск помещают эндотелием кверху в фиксатор донорской роговицы. Производят периферическую отсепаровку десцеметовой мембраны от переднего кольца Швальбе на протяжении 180 градусов, с дальнейшим захватом отсепарованного края по центру пинцетом и дальнейшим расслаиванием на Ѕ площади ДМ. При этом формируется дупликатура ДМ эндотелиальной стороной, обращенной друг к другу. Производят окрашивание десцеметовой мембраны трепановым синим. Далее десцеметовую мембрану расправляют. Затем трепаном 9,0 мм производят трепанацию со стороны задней стромы, и десцеметовую мембрану пинцетом отделяют от подлежащей задней стромы. Так как мембрана очень эластична, она спонтанно сворачивается в рулон, эндотелий при этом расположен на наружной стороне рулона. Рулон ДМ окрашивают трепановым синим 0,06% и засасывают в инжектор (пипетка Гиппократа). На глазу реципиента в центре роговицы трепаном маркируют 9,0 мм окружность. Выполняют тоннельный склеророговичный разрез 5,0 мм шириной либо роговичный тоннельный разрез 3,5 мм шириной. Специально изготовленным скраппером (скраппер Мэллса) циркулярную часть ДМ отделяют от задней стромы, таким образом, формируя 9,0 мм десцеметорексис, а центральную часть ДМ удаляют из глаза (передняя камера на воздухе). С помощью инжектора рулон донорской ДМ помещают в переднюю камеру и ориентируют вдоль вертикального меридиана глаза. Мягко манипулируя канюлей, воздухом и жидкостью, с внутренней стороны рулона ДМ расправляют на радужке реципиента. Далее канюля с воздухом подводится под мембрану, вводится пузырек воздуха под нее, поднимая и прижимая ДМ к задней строме роговицы реципиента. Если необходимо, репозицию донорской ткани производят потягиванием за край трансплантата тонким пинцетом. Переднюю камеру заполняют воздухом на 30 мин, далее воздух заменяют на раствор.
Недостатками данного способа операции являются:
- в качестве донорского материала используется консервированная донорская роговица, что приводит к увеличению частоты дислокации в послеоперационном периоде, так как в процессе консервирования и нахождения ДМ в среде нарушаются ее адгезивные свойства;
- этап отделения ДМ от подлежащей стромы является достаточно травматичным для эндотелиальных клеток, особенно в момент складывания трансплантата в дупликатуру эндотелием внутрь;
- на этапе отделения ДМ во время тракций пинцетом нередким осложнением является разрыв ДМ;
- на этапе расправления трансплантата манипуляции производятся в передней камере, что может быть травматично для структур передней и задней камеры - радужной оболочки, пигментного листка зрачкового края, сфинктера и дилататора зрачка, нативного хрусталика или ИОЛ;
- манипулирование в передней камере увеличивает вероятность механического повреждения ДМ и ее эндотелиальных клеток хирургическим инструментарием, что может снижать эффективность операции;
- методика сопровождается колебаниями внутриглазного давления, что негативно для всех структур глазного яблока и ее кровообращения, а также сопровождается вероятностью выпадения трансплантата ДМ из передней камеры;
- методика сопровождается колебаниями глубины передней камеры, что негативно для эндотелиальных клеток ДМ и для структур передней и задней камеры;
- турбулентные потоки раствора BSS крайне травматичны для эндотелиальных клеток ДМ и приводят к их повреждению;
- трудоемкость и продолжительность операции вызывает не только существенную потерю эндотелиальных клеток ДМ, но и сказывается на психике и доверии пациента, а также на его здоровье в целом.
Задачей данного изобретения является усовершенствование способа трансплантации десцеметовой мембраны.
Техническим результатом является снижение частоты разрыва десцеметовой мембраны на этапе ее отделения, а также атравматичность для эндотелиального монослоя, снижение вероятности повреждения структур передней и задней камер, снижение травматизации эндотелиальных клеток трансплантата во время его расправления, сокращение времени проведения операции.
Технический результат достигается за счет усовершенствования способа отсепаровки ДМ от стромы донорской роговицы, использования в качестве инжектора для имплантации катетера 14G, уменьшения величины разреза, расправления ДМ путем наружного массажа роговицы.
Предлагаемый нами способ трансплантации десцеметовой мембраны, названный нами микроинвазивная десцеметопластика, производится следующим образом.
В качестве донорского материала используют нативное глазное яблоко донора.
Трепаном 12,0 мм выполняют сквозное иссечение роговицы донора, которую затем укладывают в ложе высекателя роговицы донора, эндотелием кверху. Затем окрашивают ДМ раствором 0,06% раствора трепанового синего. Край ДМ отделяют от стромы в пределах кольца Швальбе к центру на 1-2 мм, и по окружности на 2-3 мм шпателем - ножом в виде хоккейной клюшки для PRK. Затем отделяют ДМ от задней стромы роговицы реципиента с использованием офтальмологического шпателя, который подводят под мембрану со стороны задней стромы. Производят иссечение роговицы донора высекателем донорской роговицы нужного диаметра (8,0-11,0 мм) и диск роговицы помещают в раствор BSS (сбалансированный солевой ирригационный раствор), в котором ДМ самопроизвольно отделяется от задних слоев стромы и спонтанно сворачивается в рулон эндотелием наружу. Рулон десцеметовой мембраны аспирируют в инжектор ДМ, представляющий собой катетер диаметром 14G, соединенный со шприцем (далее инжектор ДМ). На глазу реципиента выполняют роговичный тоннельный разрез шириной 2,0 мм и парацентез. Крючком Синского производят круговой десцеметорексис диаметром 9,0 мм и удаляют ДМ из передней камеры. Далее рулон ДМ вводят в переднюю камеру с помощью инжектора. После чего в переднюю камеру вводят пузырек воздуха так, чтобы он располагался перед ДМ. Поглаживая и массируя канюлей роговицу реципиента с наружной (эпителиальной) стороны, пузырьком воздуха расправляют рулон ДМ. Затем позади ДМ вводят воздух, который заполняет переднюю камеру и прижимает трансплантат к задним слоям стромы. Воздух оставляют на 35-40 минут. Далее часть воздуха выводят и заменяют на раствор BSS.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
- использование нативного донорского материала, что уменьшает частоту дислокации ДМ в послеоперационном периоде;
- атравматичность отсепаровки ДМ благодаря тому, что манипуляции осуществляются со стороны ДМ, обращенной к задним слоям стромы реципиента;
- не формируется дупликатура ДМ, что является щадящим для эндотелия;
- не производится тракций ДМ пинцетом, что значительно снижает вероятность отрывов и разрывов ее;
- техническая простота выполнения и доступность необходимого технического обеспечения;
- доступность, низкая себестоимость, возможность одноразового применения, отсутствие рефлюкса ДМ в инжекторе являются преимуществами предлагаемого нами инжектора;
- ширина разреза в 2 мм уменьшает степень индуцированного послеоперационного астигматизма, поддерживает стабильность объема передней камеры, снижает вероятность выпадения трансплантата после введения его в переднюю камеру;
- расправление ДМ осуществляется не со стороны передней камеры, благодаря чему достигается максимальная атравматичность для структур передней и задней камеры - радужной оболочки, пигментного листка зрачкового края, сфинктера и дилататора зрачка, нативного хрусталика или ИОЛ;
- благодаря значительному сокращению времени манипулирования инструментами в передней камере значительно уменьшается вероятность механического повреждения ДМ и ее эндотелиальных клеток хирургическим инструментарием;
- методика расправления ДМ не сопровождается колебаниями внутриглазного давления, исключая негативное влияние на структуры глазного яблока, его кровообращение, а также исключается вероятность выпадения трансплантата ДМ из передней камеры;
- этап расправления ДМ не сопровождается колебаниями глубины передней камеры, благодаря чему нет негативного влияния на эндотелиальные клетки ДМ и структуры передней и задней камер;
- отсутствие турбулентных потоков раствора BSS благоприятно для сохранности эндотелиального слоя донорской ДМ;
- благодаря сокращению времени на самом продолжительном и трудоемком этапе операции - расправлении ДМ - существенно сокращается продолжительность всей операции, уменьшается травматизация эндотелиальных клеток ДМ, а также улучшается переносимость операции пациентами.
Клинический пример:
2
2
Пациент Б., 54 года, с диагнозом OU - первичная эндотелиальная дистрофия роговицы, OS - артифакия. Давность развития эндотелиальной дистрофии составила 6 месяцев. Пациент проходил курс консервативной терапии, которая не оказала эффекта. Максимальная острота зрения OS с коррекцией была равна 0,1. Средняя плотность эндотелиальных клеток составила - 1100 клеток на 1 мм. Плотность эндотелиальных клеток донора была равна в среднем 3146 клеток на 1 мм.
Операцию проводят под местным обезболиванием (субконъюнктивальное введение раствора ультракаина, инстилляция раствора алкаина). На глазу донора производят перитомию. Трепаном 12,0 мм выполняют сквозное иссечение роговицы донора, которую укладывают в ложе высекателя роговицы донора, эндотелием кверху. Край ДМ отделяют от стромы в пределах кольца Швальбе к центру на 1-2 мм и по окружности на 2-3 мм с помощью шпателя - ножа в виде хоккейной клюшки для PRK. Далее под ДМ вводят офтальмологический шпатель и расслаивающими движениями отделяют ДМ от задних слоев стромы роговицы донора. Под ДМ вводят раствор 0,06% раствора трепанового синего. Производят иссечение сквозного диска роговицы донора высекателем донорской роговицы 8,75 мм. После чего иссеченный диск роговицы погружают в раствор BSS (сбалансированный солевой ирригационный) и ДМ самопроизвольно отделяется. Изолированная десцеметовая мембрана в растворе самопроизвольно сворачивается в рулон эндотелием наружу. Рулон десцеметовой мембраны аспирируют в инжектор ДМ, представляющий собой катетер диаметром 14G, соединенный со шприцем. На глазу реципиента выполняют роговичный тоннельный разрез шириной 2,0 мм и парацентез. Крючком Синского производят круговой десцеметорексис диаметром 8.75 мм. Переднюю камеру заполняют воздухом. Затем инжектор вводят в переднюю камеру через тоннельный разрез, нажимают на поршень шприца, выводя рулон ДМ из инжектора в переднюю камеру. Далее в переднюю камеру перед рулоном ДМ вводят пузырек воздуха с помощью канюли. Затем поглаживают и массируют канюлей роговицу реципиента с наружной стороны, перемещают пузырек воздуха из стороны в сторону, чем и достигается расправление рулона ДМ. Достигнув полного расправления донорской ДМ, под нее вводят воздух, заполняющий весь объем передней камеры на 35-40 мин. Далее часть воздуха выводят и заменяют раствором BSS.
2
В ходе операции осложнений не наблюдалось. На первые сутки после операции, при биомикроскопии десцеметовая мембрана прилежала на всем протяжении. На 5-й день после операции пациент был выписан на амбулаторное наблюдение. Острота зрения при выписке составила 0,3 без коррекции. Средняя плотность эндотелиальных клеток через месяц после операции составила 3054 клеток на 1 мм. Таким образом, средний процент потери эндотелиальных клеток в данном случае составил 3,01%, что на 0,4% ниже, чем описываемое доктором Melles при его методике (3,4%±1,1%). (Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR. Transplantation of Descemet's membrane carrying viable endothelium through a small scleral incision. Cornea. 2002; 21: 415-418.).
Таким образом, предлагаемый нами способ эффективен и незаменим для максимально быстрого и атравматичного проведения операции по трансплантации изолированной ДМ.