СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СВЕЖИХ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
METHOD OF TREATING ACUTE RUPTURES OF ACHILLES TENDON

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, применимо для лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия.
В медицинской практике широко используются способы консервативного лечения разрывов ахиллова сухожилия, предусматривающие иммобилизацию нижней конечности передней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети голени в положении подошвенного сгибания стопы сроком на 5-7 недель. Такое положение позволяет сблизить разорванные концы сухожилия, что способствует их сращению.
Однако использование указанных методов лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия характеризуется высокой частотой повторных разрывов, примерно в три раза превышающей частоту повторных разрывов после хирургического лечения.
Это обусловлено тем, что достаточно часто при консервативном лечении не удается сопоставить разорванные концы сухожилия, а промежуток между ними заполняется рубцовой тканью, имеющие худшие механические характеристики по сравнению с сухожильной тканью.
В ряде случаев ввиду ретракции икроножной мышцы возникает протяженный диастаз, который невозможно устранить только лишь подошвенным сгибанием стопы. Кроме того, иммобилизация гипсовой лонгетой не является жесткой, и с течением времени, при изнашивании лонгеты, эквинус стопы ослабевает, что также не способствует сращению сухожилия.
Широко известны также методы хирургического лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия, когда выполняют разрез по задней поверхности голени и в дистальный конец сухожилия вшивают языкообразный лоскут апоневроза икроножной мышцы, связанный с проксимальным концом сухожилия. Применение такого лоскута позволяет устранить дефект сухожильной ткани при разволокненных краях сухожилия, но характеризуется высокой частотой повторных разрывов ахиллова сухожилия в связи с повреждением внутрисухожильных сосудов с последующим нарушением кровоснабжения сухожилия при выкраивании языкообразного лоскута из проксимальной части сухожилия. Помимо этого, при использовании этих вариантов лечения возникает компроментирование механической прочности проксимального конца сухожилия. Сшивание сухожилия производится из прямого или дугообразного доступа, при котором частота краевых некрозов кожи достигает 30%.
Известен способ лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия, заключающийся в том, что голень и стопу ноги закрепляют в аппарате внешней фиксации, затем осуществляют тракцию проксимального конца разорванного сухожилия до соприкосновения с дистальным концом разорванного сухожилия, после чего создают и поддерживают условия компрессии между сращиваемыми концами сухожилия (патент РФ №2152182, МПК А61В 17/56). Это техническое решение является наиболее близким к предложенному способу, поэтому принято за прототип.
Недостатками способа по прототипу являются: нарушение васкуляризации сухожилия при тракции гибкими тягами; высокая частота некрозов послеоперационной раны после открытого проведения гибких тяг; отсутствие реконструкции паратенона с целью восстановления васкуляризации сухожилия, а также непрочное соединение разорванных концов сухожилия между собой.
Технический результат от использования заявленного способа заключается в обеспечении благоприятных условий для сращения ахиллова сухожилия путем оптимизации натяжения сухожильно-мышечного комплекса, необходимого для ликвидации диастаза и улучшения кровоснабжения в области разрыва сухожилия за счет реконструкции паратенона, профилактике краевых некрозов за счет удержания в контакте на весь срок сращения разорванных концов, а также снижения натяжения краев операционной раны при ушивании.
Указанный технический результат достигается за счет того, что в способе лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия голень и стопу ноги закрепляют в аппарате внешней фиксации, затем осуществляют тракцию проксимального конца разорванного сухожилия до соприкосновения с дистальным концом разорванного сухожилия, после чего создают и поддерживают условия компрессии между сращиваемыми концами сухожилия. Тракцию проксимального конца разорванного сухожилия выполняют в положении подошвенного сгибания стопы, которое достигают аппаратом внешней фиксации из трех колец и одного полукольца. К диафизу большеберцовой кости на границе верхней и средней ее третей на уровне мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы прикрепляют верхнее кольцо и фиксируют его двумя или тремя спицами. На уровне проксимального конца разорванного ахиллова сухожилия накладывают среднее кольцо и соединяют с двумя спицами, которые пропускают через сухожилие на расстоянии 2-3 см от дистального края проксимального конца сухожилия. На уровне пяточной кости накладывают и фиксируют двумя спицами нижнее кольцо, а на уровне диафизов плюсневых костей накладывают полукольцо, посредством которого и шарнирного механизма между ним и средним кольцом изменяют угол сгибания стопы в голеностопном суставе и жестко фиксируют его в заданном положении подошвенного сгибания. После этого выполняют тракцию проксимального конца сухожилия посредством перемещения среднего кольца по направлению к дистальному концу поврежденного ахиллова сухожилия за счет регулируемого соединения всех трех колец между собой, далее выполняют зигзагообразный разрез по задней поверхности голени в проекции разрыва ахиллова сухожилия, обнажают место разрыва паратенона и зашивают его швом, в котором кожу ушивают с укорочением ее длины и снижением натяжения краев по горизонтали за счет смещения к центру вершин кожных лоскутов зигзагообразного доступа на 1-2 см. Прооперированную ногу оставляют в положении эквинуса стопы на 4-5 недель в аппарате внешней фиксации.
Сравнение заявленного технического решения с уровнем техники, известным из научно-технической и патентной документации на дату приоритета в основной и смежной рубриках, не выявило способ, которому присущи признаки, идентичные всем признакам, содержащимся в предложенной заявителем формуле изобретения, включая характеристику назначения. Т.е. совокупность существенных признаков заявленного решения ранее не была известна и не тождественна каким-либо известным техническим решениям, следовательно, оно соответствует условию патентоспособности «новизна».
Заявленное техническое решение промышленно применимо, поскольку оно может быть реализовано промышленным способом при производстве медицинского оборудования и осуществимо и воспроизводимо в процессе осуществления способа, а отличительные признаки способа позволяют получить заданный технический результат, т.е. являются существенными.
Анализ известных технических решений в области изобретения показал, что предложенный способ не следует для специалиста явным образом из уровня техники, поскольку не выявлены решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками изобретения, и не подтверждена известность влияния отличительных признаков на указанный в материалах заявки технический результат. Т.е. заявленное решение имеет признаки, которые отсутствуют в известных технических решениях, а использование этих признаков в заявленной совокупности существенных признаков дает возможность получить новый технический результат, следовательно, предложенный способ может быть создан только путем творческого подхода и неочевиден для среднего специалиста в этой области, т.е. соответствует условию патентоспособности изобретения «изобретательский уровень».
Реализация заявленного способа иллюстрируется чертежами, где
на фиг.1 показан разрыв ахиллова сухожилия с диастазом концов;
на фиг.2 - разрыв ахиллова сухожилия, стопа находится в положении подошвенного сгибания, диастаз концов сухожилия не устранен;
на фиг.3 - компоновка аппарата внешней фиксации со стопой в положении подошвенного сгибания с неустраненным диастазом;
на фиг.4 - то же, что и на фиг.3, вид сбоку, показан шарнирный механизм соединения полукольца со средним кольцом, спицы не показаны;
на фиг.5 - тракция второго кольца вниз, диастаз устранен, шарнирный механизм не показан;
на фиг.6 показана васкуляризационная реконструкция паратенона, шарнирный механизм не показан;
на фиг.7 - линия разреза;
на фиг.8 - схематический вид раны перед ушиванием;
на фиг.9 - ушитая рана;
на фиг.10 - линия разреза по фиг.7 - на объекте;
на фиг.11 - вид раны на фиг.8 - на объекте;
на фиг.12 - ушитая рана на фиг.9 - на объекте;
на фиг.13 - внешний вид конечности перед операцией, западение кожи в проекции разрыва сухожилия;
на фиг.14 - шов паратенона.
Для реализации способа лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия голень 1 и стопу 2 ноги закрепляют в аппарате внешней фиксации, состоящем из верхнего 3, среднего 4 и нижнего 5 колец и одного полукольца 6, соединенных между собой штангами 7, с целью устранения диастаза разорванного ахиллова сухожилия.
Тракцию проксимального 8 конца разорванного сухожилия выполняют в положении подошвенного сгибания стопы 2 аппаратом внешней фиксации. К диафизу большеберцовой кости 9 на границе верхней и средней ее третей на уровне мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы 10 прикрепляют верхнее кольцо 3 и фиксируют его двумя или тремя спицами 11. Затем на уровне проксимального конца 8 разорванного ахиллова сухожилия накладывают среднее кольцо 4 и соединяют с двумя спицами 12, которые пропускают через сухожилие на расстоянии 2-3 см от дистального края проксимального конца 8 сухожилия.
Среднее кольцо накладывается на уровне проксимального конца разорванного ахиллова сухожилия, проводятся две спицы, проходящие в 2-3 см от дистального края проксимального конца сухожилия. Ближе к дистальному краю проводить спицы не рекомендуется, поскольку концы сухожилия могут быть дегенеративно изменены или разволокнены, и такая фиксация заведомо приведет к прорезыванию спиц в толще сухожилия.
Уровень проведения спиц через проксимальный конец сухожилия определяется пальпаторно, в случае, если у пациента имеется отек конечности или ожирение, затрудняющие пальпаторное определение локализации проксимального конца сухожилия и размер диастаза, то прибегают к ультразвуковому исследованию, которое позволяет определить как уровень проведения спиц через проксимальный конец сухожилия, так и длину диастаза. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет оценить степень дегенеративного разволокнения проксимального конца сухожилия и в соответствии с полученными данными уточнить расстояние от дистального края проксимального конца сухожилия, на котором фиксация спицами будет состоятельной и не приведет к прорезыванию.
На уровне пяточной кости 13 накладывают и фиксируют двумя спицами 14 нижнее кольцо 5, а на уровне диафизов плюсневых костей 15 накладывают полукольцо 6, посредством которого и шарнирного механизма 16 (для удобства чтения чертежей шарнирный механизм показан только на фиг.4) между полукольцом и средним кольцом 4 изменяют угол сгибания стопы в голеностопном суставе и жестко фиксируют его в заданном положении подошвенного сгибания. Причем стопу жестко фиксируют на всем протяжении лечения в положении максимального подошвенного сгибания с тракцией проксимального конца разорванного сухожилия. После монтажа аппарата внешней фиксации на задней поверхности голени в положении пациента на животе обнажают место разрыва паратенона и выполняют его шов (фиг. 6). Для этого выполняют зигзагообразный разрез по задней поверхности голени в проекции разрыва ахиллова сухожилия (фиг.7 - фиг.9), в пределах линий А-А' и В-В'. Место шва на сухожилии укрывают длинной мышцей 18 (фиг.6), сгибающей первый палец, затем реконструируют паратенон посредством укрывания указанной мышцей области шва сухожилия (васкуляризационная реконструкция паратенона). При проведении операции тракцию проксимального конца сухожилия выполняют посредством перемещения среднего кольца 4 по направлению к дистальному концу 17 поврежденного ахиллова сухожилия за счет регулируемого соединения всех трех колец между собой. Операционную рану сшивают с уменьшением натяжения ее краев в поперечном направлении при смещении на расстояние от одного до двух сантиметров к центру голени вершин кожных лоскутов зигзагообразного доступа Z на 1-2 см следующим образом: края раны, находящиеся на линиях аа' и bb', сшивают между собой (точки d, d', с), при этом не восстанавливают исходное положение точек с и с' (фиг.8, 9, 11, 12).
Благодаря появлению отрезка cc' ослабевает натяжение раны в горизонтальном направлении, что положительно сказывается на заживлении и снижает вероятность краевого некроза. Через четырнадцать суток после операции снимают кожные швы, а прооперированную ногу оставляют в положении эквинуса стопы на 4-5 недель в аппарате внешней фиксации.
Возможен вариант постепенного уменьшения эквинуса стопы за счет использования регулируемого соединения полукольца 6 с верхним 3 или нижним 5 кольцами до достижения нейтрального положения голеностопного сустава. Аппарат внешней фиксации демонтируют через 5-8 недель после шва паратенона и приступают к разработке движений в голеностопном суставе.
Реализация способа иллюстрируется следующими примером.
Больной И., 35 лет, обратился в клинику с разрывом ахиллова сухожилия спустя 3 дня после травмы во время игры в волейбол (фиг.13). Выполнен монтаж аппарата внешней фиксации с тракцией проксимального конца сухожилия в положении подошвенного сгибания, устранивший диастаз концов сухожилия. Область разрыва ахиллова сухожилия обнажена зигзагообразным доступом и выполнен васкуляризационный шов паратенона. Операционная рана закрыта с уменьшением натяжения за счет формирования отрезков cc' (фиг.14). Швы сняты на четырнадцатые сутки после операции. Через пять недель после хирургического вмешательства аппарат был демонтирован. После восстановительного лечения, занявшего еще два месяца, функция нижней конечности полностью восстановилась и пациент смог вернутся к полноценным занятиям волейболом.
Использование данного изобретения позволит обеспечить жесткую, стабильную фиксацию стопы в положении подошвенного сгибания, в этом положении концы разорванного сухожилия сближаются, а реконструкция паратенона приводит к восстановлению васкуляризации места разрыва сухожилия. Использование зигзагообразного доступа позволяет снизить натяжение кожи над сухожилием, что снижает риск возникновения краевого некроза кожной раны.