Способ монолатеральной аутокератопластики оптической зоны роговой оболочки
METHOD OF MONOLATERAL AUTO KERATOPLASTY OF CORNEA OPTICAL ZONE

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии и может быть использовано при послойной аутокератопластике. Способ реализуется следующим образом.
Трепаном малого диаметра 2,5 мм проводится несквозная трепанация в пределах здоровых тканей роговицы до задней пограничной мембраны роговой оболочки после измерения глубины язвенного дефекта. Напротив подготовленного ложа для послойного кератотрансплантата под верхним веком проводится разрез конъюнктивы и тенноновой оболочки у лимба. Производится разметка лоскута аутосклеры с размером достаточным для закрытия планируемого роговичного дефекта на 1/2 толщины склеры основанием к лимбу. Иссечение послойного кератотрансплантата, толщиной равной глубине язвенного дефекта, проводится трепаном того же размера на 12 часах под верхним веком отступя 1 мм от лимба. Подготовленный таким образом кератотрансплантат укладывается в ранее подготовленное ложе и фиксируется швами. Периферический дефект роговой оболочки на 12 часах закрывается заранее подготовленным лоскутом аутосклеры, путем поворота его через свое основание и укладывания на роговицу с шовной фиксацией к роговой оболочке 6 швами, после чего ушивается дефект конъюнктивы 2 узловыми швами.
Повреждения и заболевания роговой оболочки всегда занимало одно из ведущих мест среди причин и слепоты и слабовидения. Лечение роговой оболочки при различной патологии обуславливается высоким процентом инвалидизации данной группы пациентов [1].
Причины патологии роговой оболочки крайне многообразны, к ним относятся: травмы роговой оболочки (токсические поражения, травматические и лучевые повреждения), различные заболевания роговой оболочки: герпетические и бактериальные заболевания, грибковые поражения, трофические нарушения, эпителиально-эндотелиальную дистрофию, сухой кератоконъюнктивит и многое другое [2, 3, 4]. Практически во всех вышеперечисленных случаях в той или иной степени происходит повреждение целостности роговичного эпителия [2, 5, 6].
К наиболее тяжелым поражениям роговой оболочки, безусловно, можно отнести те случаи, когда происходит перфорация роговой оболочки, в подобных ситуациях чаще всего применяется пластика роговой оболочки лоскутом аутосклеры по Кунту, либо пластика роговой оболочки амниотической оболочкой или тканями пуповины плода. Реже применяется кератопластика силикогель-высушенной роговицей, крио-замороженной или свежей донорской роговицей [7, 8, 9, 10].
Известен способ сквозной аутокератопластики [11]. Он заключается в том, что перед операцией проводят зеркальную микроскопию эндотелия всех прозрачных зон роговицы вокруг помутнения и определяют количество клеток в них. Выбирают зону с наибольшей плотностью клеток. После выбора зоны трепаном выкраивают аутотрансплантат, захватывающий зону помутнения и прозрачную зону, после чего трансплантат ротируется и зона помутнения переносится из зорной линии на периферию. Трансплантат укрепляют обвивным швом. Однако этот способ не позволяет устранить одно из осложнений при аутокератопластике, а именно величину послеоперационного роговичного астигматизма.
Наиболее близким техническим решением является способ послойной кератопластики [12]. Способ заключается в том, что после удаления участка патологически измененной, истонченной роговицы производят расщепление ее по краю трепанационного ложа на глубину 1-3 мм, размещают послойный роговичный трансплантат толщиной в центре 0,4-0,5 мм и по краю задней поверхности до 0,2-0,3 мм, шириной 1-3 мм по периметру и фиксируют трансплантат к роговице реципиента узловыми швами.
К недостаткам способа относятся: дополнительное обследование трупа донора на наличие у него различных инфекций, получение согласия родственников умершего на взятие материала и др. Также нередки случаи отторжения и некроза трансплантата вследствие глубокого нарушения микроциркуляции собственной поврежденной ткани, развития механизмов иммунологического конфликта в организме реципиента с донорской тканью [13, 14, 15]. Кроме того, после операции изменяется конфигурация центральных отделов роговицы, что ведет к недостаточной остроте зрения.
Задачей предлагаемого изобретения является создание эффективного способа монолатеральной аутокератопластики оптической зоны роговой оболочки.
Техническим результатом предлагаемого способа является достижение более высоких зрительных функций, исключение угрозы перфорации роговицы, путем надежного закрытия оптической зоны, посредством передней послойной кератопластики роговицы, а также сокращение сроков реабилитации пациентов и устранение роговичного синдрома.
Способ реализуется следующим образом.
Трепаном малого диаметра 2,5 мм проводится несквозная трепанация в пределах здоровых тканей роговицы до задней пограничной мембраны роговой оболочки после измерения глубины язвенного дефекта (Рис. 1). Напротив подготовленного ложа для послойного кератотрансплантата под верхним веком проводится разрез конъюнктивы и тенноновой оболочки у лимба. Производится разметка лоскута аутосклеры с размером достаточным для закрытия планируемого роговичного дефекта на 1/2 толщины склеры основанием к лимбу (Рис. 2). Иссечение послойного кератотрансплантата, толщиной равной глубине язвенного дефекта, проводится трепаном того же размера на 12 часах под верхним веком отступя 1 мм от лимба (Рис. 3). Подготовленный таким образом кератотрансплантат укладывается в ранее подготовленное ложе и фиксируется швами (Рис. 4). Периферический дефект роговой оболочки на 12 часах закрывается заранее подготовленным лоскутом аутосклеры, путем поворота его через свое основание и укладывания на роговицу с шовной фиксацией к роговой оболочке 6 швами, после чего ушивается дефект конъюнктивы 2 узловыми швами (Рис. 5).
Преимущество предлагаемого способа:
- выполнение передней послойной кератопластики роговицы позволяет надежно закрыть оптическую зону с исключением угрозы перфорации и в ряде случаев повысить зрение пациента;
- в случае угрозы отторжения послойного кератотрансплантата возможно взятие второго периферического фрагмента роговой оболочки под верхним веком;
- шовная фиксация лоскута аутосклеры над зоной дефекта роговицы под верхним веком позволяет получить асептическое течение процесса;
- расположение зоны взятия послойного кератотрансплантата под верхним веком не ухудшает косметический вид оперируемого глаза.
Предложенный способ позволяет добиться высоких клинико-функциональных результатов, что подтверждено следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1.
Больной М., 70 лет, оперирован 22 января 2016 г, диагноз: язва роговой оболочки левого глаза. Анамнез: лечился амбулаторно после травматичекой эрозии оптической зоны роговицы левого глаза. На шестые сутки отмечать резкое ухудшение зрения левого глаза. Самостоятельно обратился в офтальмологическое отделение. При первичном осмотре: острота зрения OS=0,02 не корригирует. Глаз гипотоничен. В оптической зоне роговой оболочки расположена язва роговой оболочки диаметром около 2 мм, с выбуханием десциметовой мембраны. Передняя камера сохранена. Хрусталик без видимой патологии. Глазное дно не офтальмоскопируется. В экстренном порядке из-за отсутствия донорской роговицы был применен способ пластики роговой оболочки лоскутом собственной роговицы. После разреза конъюнктивы и тенноновой оболочки на 12 часах под верхним веком проведена разметка лоскута аутосклеры. Затем была определена глубина язвенного дефекта центра роговицы, которая составляла 400 мк. Трепаном 2,5 мм. с дозированной подачей лезвия на 400 мк проведена частичная трепанация вокруг язвенного дефекта роговицы, тщательно удалены измененные ткани роговицы. Трепанированный послойный диск роговицы толщиной 400 мк установлен в подготовленное ложе и фиксирован 6 узловыми швами. Затем лоскутом аутосклеры была закрыта зона взятия кератотлансплантата с шовной фиксацией к роговице, наложено 2 шва на конъюнктиву. Операция и послеоперационный периоды прошли без осложнений. В послеоперационном периоде применялись антибиотики широкого спектра действия, неспецифические противовоспалительные препараты, кератопластика. При выписке из отделения на 16 сутки после поступления OS-глаз умеренно раздражен. Лоскуты роговицы и аутосклеры надежно фиксированы к роговице швами. Острота зрения OS=0,2 не корригирует.
Клинический пример 2. Больная М., 60 лет, оперирована 12 февраля 2017 г, диагноз: гнойная роговой оболочки правого глаза. Анамнез: лечилась амбулаторно у офтальмолога по поводу хронического кератоконьюнктивита с применением антибиотиков и кератопластиков. Самостоятельно обратилась в офтальмологическое отделение ввиду резкого ухудшения зрения правого глаза. При первичном осмотре: острота зрения OD=0,02 не корригирует. Выраженная перикорнеальная инъекция. В центре роговицы язва роговицы до 2 мм в диаметре наполненная гноем. Гипопион до 1 мм, рубеоз радужной оболочки. Проведено активное лечение с применением антибиотиков широкого спектра действия местно и внутривенно, антигистаминных и десинсибилизируюших препаратов, неспецифических противовоспалительных препаратов, стероидов, кератопластики. При стихании признаков воспаления: исчезновение гипопиона, признаков иридоциклита, очищения язвенного дефекта на 20 сутки больная была выписана из отделения для амбулаторного лечения. Острота зрения OD=0,03 не корригирует. Глаз практически спокоен, нормотония. В центре роговицы правого глаза расположен глубокий дефект роговой оболочки с помутнением серого цвета. Хрусталик без патологии, глазное дно в пределах нормы. Через 3 месяца больная вновь обратилась для консультации. При осмотре острота зрения OD=0,04 не корригирует. Глаз практически спокоен, нормотония. В центре роговицы правого глаза расположен прежний глубокий дефект роговой оболочки с помутнением серого цвета. Ввиду настоятельной просьбы больной и ее отказа постановки на очередь для послойной кератопластики ей была предложена операция по новой методике. После получения согласия был применен способ пластики роговой оболочки лоскутом собственной роговицы. После разреза конъюнктивы и тенноновой оболочки на 12 часах под верхним веком проведена разметка лоскута аутосклеры. Затем была определена глубина язвенного дефекта центра роговицы, которая составляла 450 мк. Трепаном 2,5 мм. с дозированной подачей лезвия на 450 мк проведена частичная трепанация вокруг язвенного дефекта роговицы, тщательно удалены измененные ткани роговицы. Трепанированный послойный диск роговицы толщиной 450 мк был установлен в подготовленное ложе и фиксирован 6 узловыми швами. Затем лоскутом подготовленной аутосклеры была закрыта зона взятия кератотлансплантата с шовной фиксацией к роговице, наложено 2 шва на конъюнктиву. Операция и послеоперационный периоды прошли без осложнений. В послеоперационном периоде применялись антибиотики широкого спектра действия, неспецифические противовоспалительные препараты, кератопластика. При выписке из отделения на 15 сутки после поступления OD-глаз умеренно раздражен. Лоскуты роговицы и аутосклеры надежно фиксированы к роговице швами. Острота зрения OD=0,25 не корригирует.
Источники информации
1. Sharma N., Sinha G., Shekhar H., Titiyal J.S., Agarwal Т., Chawla В., Tandon R., Vajpayee R.B. Demographic profile, clinical features and outcome of peripheral ulcerative keratitis: a prospective study // Br J Ophthalmol. 2015 Nov; 99(11): 1503-8.
2. Егоров E.A., Басинский C.H. Заболевания роговой оболочки // Клинические лекции по офтальмологии. Уч. пос. М. 2007. С. 118-147.
3. Кириченко И.М. Фармакотерапия инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза // Офтальмохирургия. 2012. - N 4. - С. 10-14.
4. Майчук, Ю.Ф. Терапевтические алгоритмы при инфекционных язвах роговицы // Вестн. офтальмологии. - 2000. - №3. - С. 35-37. 20.
5. Пучковская Н.А. Лечебная кератопластика и возможности стимуляции регенеративной способности роговой оболочки // Офтальмол. журн. - 1983. - №2. - С. 69-71.
6. Ситник Г.В. Современные подходы к лечению язв роговицы // Медицинский журнал. - 2007. - №4. - С. 100-114
7. Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Макаров П.В., Илуридзе С.Л., Аутоконъюнктивальная пластика роговицы - операция выбора для герметизации инфекционных дефектов роговицы // Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения: Материалы науч. - практ. конф. - М., 2000. - С. 45.
8. Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Майчук Ю.Ф., Макаров П.В., Хорошилова - Маслова И.П. Илатовская Л.В. Новая модификация аутоконъюнктивальной пластики в неотложной хирургии роговицы. // Вестн. офтальмол. - 2002. - №1 - С. 18-22.
9. Insler M.S., Pechous В. Conjunctival flaps revisited // Ophthalmic Surg. - 1987. - Vol. 18, №5. - P. 455-458.
10. Herman W.K., Dougman D.J., Lindstrom R.L. Conjunctival autograft transplantation for unilateral ocular surface diseases. // Ophthlmol. - 1986. - Vol. 90, №9. - P. 1121-1126.
11. Патент SU 1378837 «Способ сквозной аутокератопластики», 1988 г.
12. Патент RU 2257185 «Способ послойной кератопластики», 2005 г.
13. Тазетдинова Н.Р. Клинико-иммунологическое обоснование патогенетически ориентированного медикаментозного и хирургического лечения ожоговой болезни глаз. // Дисс. канд. мед. наук. М., - 1989. Стр. 26.;
14. Легеза Г.В. и др. Ошибки в тактике лечения тяжелых ожогов глаз на ранних стадиях и их причины. // Ожоги глаз и их последствия, материалы научно-практич. Конф. Москва. - 1997. - Стр. 23-24.;
15. Kuckelkorn R. et al, RetrospektiveBetrachtung von schwerenAlkaliveratzungen der Augen. // Klin. Mbl. Augenheilkd. - 1993. - Bd. 203, H. 6. - S. 397-402.