Способ билиопанкреатического шунтирования
BILIOPANCREATIC SHUNTING METHOD

Изобретение относится к области медицины, бариатрической хирургии, конкретно к способам билиопанкреатического шунтирования при метаболическом синдроме, ассоциированном с морбидным ожирением.
Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) является наиболее эффективным среди хирургических способов лечения тяжелых форм ожирения и сахарного диабета 2 типа, представляющее собой комбинированное оперативное вмешательство, направленное на уменьшение объема желудка и шунтирование тонкой кишки. Таким образом, БПШ сочетает в себе два ключевых механизма: снижение всасывания питательных веществ (мальабсорбция) и уменьшение полости желудка (рестриктивный эффект). В результате выполнения БПШ происходит стабильная и эффективная потеря до 75% избыточной массы тела преимущественно в течение первых двух лет после операции, а также регресс, вплоть до полной ремиссии сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, дислипидемии, жировой дистрофии печени и поджелудочной железы, прогрессирующего поражения опорно-двигательного аппарата и т.д. Впервые данная операция была предложена для лечения ожирения в 1979 году профессором Николой Скопинаро. С указанного времени операция Scopinaro носит имя автора и постоянно усовершенствуется. В настоящее время операцию Scopinaro проводят в модификации Hess-Marceau или SADI, что не меняет ее сути по отношению к системе пищеварения.
Наиболее грозным и опасным осложнением БПШ является нарушение обмена витаминов и минералов с развитием нутритивной недостаточности, анемии, остеопороза, остеомаляции, выпадения волос и др. Причина вероятных обменных нарушений связана с необходимой длиной "выключенной" из пассажа билиопанкреатической петли. Рекомендуемая длина билиопанкреатической петли составляет в среднем от 1,2 до 2,5 метров. В случае недостаточного снижения массы тела больного выполняют повторную операцию и билиопанреатическую петлю еще удлиняют за счет укорочения алиментарной кишечной петли для повышения мальабсорбционного эффекта. Этим самым заведомо обрекают больного на тяжкие обменные нарушения вплоть до развития тяжелой остеомаляции с появлением спонтанных компрессионных переломов.
Следующим по значимости неблагоприятным последствием БПШ следует считать недостаточное снижение массы тела больного. Некоторые пациенты в силу расстройств пищевого поведения способны нивелировать рестриктивный эффект операции и "растянуть" культю желудка постепенно возвратившись к употреблению прежнего объема съеденной пищи. Беспрепятственное прохождение пищи через желудочно-кишечный анастомоз не мешает больному вернуться к прежнему пищевому поведению.
Именно с этим фактом связано развитие следующего осложнения БПШ - демпинг-синдрома, в основе которого лежит отсутствие привратника (операция Scopinaro) или нарушение его функции после продольной резекции желудка (модификации Hess-Marceau или SADI). Что касается новой модификации SADI, то в этом случае существование дуодено-гастрального рефлюкса способствует развитию рефлюкс-гастрита с эрозивно-язвенной гастропатией.
Не менее значимым осложнением БПШ является послеоперационная рвота и рефлюкс-эзофагит, которые в группе с продольной резекцией желудка (модификации Hess-Marceau или SADI) становится причиной снижения качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде.
Таким образом, существует необходимость усовершенствования способа билиопанкреатического шунтирования в плане повышения эффективности метода лечения тяжелых форм ожирения, а также профилактики неблагоприятных последствий и осложнений в раннем, ближайшем и отдаленном периоде после БПШ.
Одним из современных хирургических методов лечения ожирения является операция SADI. Операция является промежуточным «звеном» между шунтированием желудка и билиопанкреатическим шунтированием. Операция состоит из 2-х компонентов - продольная резекции желудка и тонкокишечного анастомоза. В результате такой реконструкции, наряду с уменьшением количества еды, в процессе усвоения пищи принимает участие лишь часть, точнее 250 см, тонкой кишки.
Недостатками метода являются:
- Выключение из пассажа значительной части тонкой кишки (60%), что приводит в свою очередь к тяжелым обменным нарушениям и требует постоянной медикаментозной коррекции
- Нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера (снижение его тонуса вплоть до релаксации), что ведет в свою очередь к развитию рефлюкс-эзофагита и требует постоянного медикаментозного контроля.
- Развитие демпинг-синдрома в послеоперационном периоде.
- Недостаточное снижение массы тела в послеоперационном периоде и высокий риск рецидива набора массы тела.
Наиболее близким по технической сущности прототипом к предлагаемому является наиболее часто используемый способ билиопанкреатического шунтирования в модификации Hess-Marceau.
Данный способ заключается в следующем. Мобилизуют большую кривизну желудка до угла Гиса. Выполняют продольную резекцию желудка от уровня в 5 см выше привратника до угла Гиса. Мобилизуют и пересекают двенадцатиперстную кишку в 3 см ниже привратника. Дистальную культю двенадцатиперстной кишки ушивают. Тонкую кишку пересекают на расстоянии от илеоцекального угла, равном 40% всей ее длины, но не менее 250 см. Далее формируют Y-образный межкишечный анастомоз на расстоянии от илеоцекального угла, равном 10% всей длины тонкой кишки, но не менее 50 см. Дистальный отдел пересеченной тонкой кишки анастомозируют с двенадцатиперстной кишкой.
Данный способ имеет ряд существенных недостатков. Наиболее опасным осложнением модификации Hess-Marceau следует считать "выключение" из пассажа 60% тонкой кишки ("тонкую кишку пересекают на расстоянии от илеоцекального угла, равном 40% всей ее длины"). Шунтирование такой длины тонкой кишки способно обеспечить ускоренный пассаж с минимальным пищеварением и всасыванием, однако также быстро приведет к тяжелым обменным нарушениям, требующим пожизненного контроля и заместительной терапии. Следующим важным неблагоприятным последствием данной модификации следует считать нарушение анатомо-физиологического баланса гастроэзофагеальной области вследствие мобилизация желудка и его дна по большой кривизне. Рассечение висцеральной, париетальной брюшины, пищеводно-диафрагмальной мембраны кпереди от левой ножки диафрагмы завершает мобилизацию желудка. Происходит частичное разрушение мышечного механизма, что приводит к снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и даже к его релаксации. При этом давление падает до уровня внутрижелудочного, образуя единое пространство между культей желудка и пищеводом. Отсутствие дна желудка способствует тому, что газ с содержимым культи желудка свободно проникает в пищевод и вызывает развитие хронического рефлюкс-эзофагита. Частота рефлюкс-эзофагита после БПШ может достигать 51,5% и у части пациентов требует длительного, а иногда пожизненного медикаментозного лечения. При этом отсутствие сфинктерного механизма между культей желудка и алиментарной петлей тонкой кишки, с одной стороны, способствует быстрому опорожнению культи желудка, что позволяет больному снова испытывать чувство голода и принимать пищу, с другой, может вызывать демпинг реакцию, связанную с ускоренным пассажем "непереваренной" пищи.
Задачей, решаемой предложенным изобретением, является профилактика тяжелых обменных нарушений после билиопанкреатического шунтирования за счет усовершенствования рестриктивного этапа вмешательства путем формирования функционально-удерживающего механизма, позволяющего за счет задержки эвакуации из желудочной трубки сократить опасную в плане мальдигестии и мальабсорбции длину шунтирующего участка тонкой кишки и обеспечить ощущение длительного насыщения и избежать демпинг реакции.
Новый технический результат достигают способом билиопанкреатического шунтирования, заключающийся в дистальной резекции желудка, ушивании культи двенадцатиперстной кишки, формировании алиментарной и билиопанкреатической петель путем мобилизации и пересечения тонкой кишки, анастомозировании отводящей тонкой кишки с желудком и приводящей тонкой кишки с подвздошной в 60 см от илеоцекального угла, отличающийся тем, что мобилизацию желудка производят по большой и малой кривизне, сохранив кровообращение в области дна; формируют желудочную трубку в области дна объемом 45 мл путем резекции желудка от субкардии малой кривизны параллельно большой кривизне; на конце желудочной трубки формируют мышечный жом из отсепарованного серозно-мышечного слоя и фиксированного в форме манжеты высотой 13 мм; тонкую кишку мобилизуют и пересекают в 100 см от связки Трейца; конец отводящей тонкой кишки анастомозируют с концом желудочной трубки непрерывным швом на удалении в 13 мм от основания манжеты; накладывают 11 швов на основание мышечной манжеты на желудке и на серозно-мышечный слой на тонкой кишке в 13 мм от линии непрерывного шва, так, чтобы при их завязывании происходила инвагинация и ротация наружного ряда швов вокруг внутреннего на 1/4 окружности; для этого швы ориентируют так, что каждый вкол иглы на тонкой кишке производят по диагонали на 1/4 окружности от вкола на желудке.
Новым в изобретении является то, что мобилизацию желудка производят по большой и малой кривизне, сохранив кровообращение в области дна; формируют желудочную трубку в области дна объемом 45 мл путем резекции желудка от субкардии малой кривизны параллельно большой кривизне; на конце желудочной трубки формируют мышечный жом из отсепарованного серозно-мышечного слоя и фиксированного в форме манжеты высотой 13 мм; тонкую кишку мобилизуют и пересекают в 100 см от связки Трейца; конец отводящей тонкой кишки анастомозируют с концом желудочной трубки непрерывным швом на удалении в 13 мм от основания манжеты; накладывают 11 швов на основание мышечной манжеты на желудке и на серозно-мышечный слой на тонкой кишке в 13 мм от линии непрерывного шва, так, чтобы при их завязывании происходила инвагинация и ротация наружного ряда швов вокруг внутреннего на 1/4 окружности;
для этого швы ориентируют так, что каждый вкол иглы на тонкой кишке производят по диагонали на 1/4 окружности от вкола на желудке.
Разработанный способ позволяет избежать тяжелых обменных нарушений после билиопанкреатического шунтирования за счет усовершенствования рестриктивного этапа вмешательства путем формирования функционально-удерживающего механизма, позволяющего за счет задержки эвакуации из желудочной трубки сократить опасную в плане мальдигестии и мальабсорбции длину шунтирующего участка тонкой кишки и обеспечить ощущение длительного насыщения и избежать демпинг реакции. Создание желудочной трубки из дна желудка − участка с минимальной сократительной активностью, отвечающего за депонирование пищи, в сочетании с формированием функционально-удерживающего механизма из гладкомышечного жома-манжетки и инвагинационного клапана-жома, ротированного на 1/4 окружности для еще большей задержки эвакуации, позволит обеспечить максимально длительное удержание съеденной пищи и пролонгированное чувство насыщения у пациента. При этом сохранение угла Гиса и дна желудка предупреждает развитие рефлюкс-эзофагита в отдаленном периоде после операции.
Клинический пример
Больная С., 34 лет, госпитализирована для выполнения бариатрической операции по поводу алиментарно-конституционального сверхожирения (ИМТ 53,35 кг/м2), обусловленного избыточным поступлением энергетических ресурсов. В течение последних трех месяцев пациентка прошла обследование и подготовку к операции в клинике эндокринологии СибГМУ. За время подготовки похудела на 13 кг. Максимальная масса больной 157 кг (ИМТ 59,8 кг/м2).
В плановом порядке под общей анестезией выполнено билиопанкреатическое шунтирование (субтотальная дистальная трубчатая резекция желудка с формированием функционально-удерживающего механизма в области анастомоза желудка с подвздошной кишкой по типу "конец в конец" и межкишечным анастомозом "конец в бок" с длиной биллиопанкреатической петли 100 см и общей петли 70 см).
Протокол операции. После обработки операционного поля под общей анестезией выполнена верхнесрединная лапаротомия длиной 17 см. Подкожно-жировой слой в зоне доступа, предбрюшинная клетчатка, сальник, связочный аппарат желудка и брыжейка представлены гипертрофированной жировой клетчаткой, затрудняющей осмотр брюшной полости. Печень увеличена за чет жировой инфильтрации, край закруглен. Установлен ранорасширитель Сигала. С техническими трудностями, обусловленными глубиной операционной раны и ломкостью жировой ткани, выполнена пристеночная мобилизация большой и малой кривизны желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки лигатором ARC 350 BOWA Tissue Seal PLUS. На уровне луковицы двенадцатиперстной кишки наложен механический шов (TA Premium 55 mm). Желудок отсечен по линии механического шва. Мобилизация в верхней трети тела желудка по малой кривизне произведена до правой стенки пищевода, по большой кривизне - до ворот селезенки. По линии предполагаемой резекции по малой кривизне на 18 мм ниже пищеводно-желудочного перехода наложена нить-держалка (ориентир). Со стороны малой кривизны сразу за нитью-держалкой наложен механический шов (TA Premium 55 mm) параллельно большой кривизне желудка. Выполнена дистальная субтотальная трубчатая резекция желудка с перитонизацией линии механического шва (викрил 3/0). На дистальном
конце желудочной трубки сформирован гладкомышечный жом высотой 13 мм путем отсепарования серозно-мышечной оболочки и фиксации в ее форме манжеты узловыми швами (викрил 3/0). Культя желудка дренирована через назагастральный зонд, промыта (объем культи 45 мл). Большой сальник и поперечная ободочная кишка перемещены в верхний этаж. На удалении 100 см от связки Трейца пристеночно мобилизована петля тонкой кишки, прошита двумя кисетными швами и пересечена. Отводящая кишка (алиментарная петля) проведена в окне мезоколона до сопоставления с демускуляризированным участком желудочной трубки, образованным после отсепарования серозно-мышечной оболочки. Конец алиментарной петли тонкой кишки анастомозирован с демускуляризированным концом желудочной трубки непрерывным швом (викрил 4/0) на удалении 13 мм от основания манжеты. Наложены 11 швов на основание мышечной манжеты на желудке и на серозно-мышечный слой на тонкой кишке в 13 мм от линии непрерывного шва. При этом при завязывание швов происходила инвагинация и ротация наружного ряда швов вокруг внутреннего на 1/4 окружности; для этого швы ориентированы так, что каждый вкол иглы на тонкой кишке произведен по диагонали на 1/4 окружности от вкола на желудке. Через отдельный прокол в правой подреберной области установлен трубчатый дренаж к области желудочно-кишечного соустья. Послойно ушит апоневроз и кожа.
В послеоперационном периоде заживление первичным натяжением. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции под наблюдение хирурга и эндокринолога поликлиники.
Уже в ближайшем периоде больная С., 34 лет, отметила значительное улучшение самочувствия, сна, исчезновение болей в пояснице и нижних конечностях. Через 6 месяцев нормализовался менструальный цикл, пришли в норму артериальное давление, липидный спектр и углеводный обмен. По данным ультразвукового исследования отмечена положительная динамика регрессии жировой инфильтрации печени и поджелудочной железы, а также лабораторных признаков неалкогольного стеатогепатита. Через 13 месяцев поле операции масса тела пациентки составила 84 кг (32 кг/м2).
Таким образом, применение БПШ позволяет полностью ликвидировать или существенно снизить метаболические нарушения, добиться регрессии жировой инфильтрации печени и поджелудочной железы, а также лабораторных признаков неалкогольного стеатогепатита на фоне достоверной динамики снижения индекса массы тела (ИМТ).