СПОСОБ ПЛАСТИКИ КОСТНОГО ДЕФЕКТА ЗАДНЕЙ СТЕНКИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА
METHOD FOR REPAIR OF BONE DEFECT OF POSTERIOR WALL OF EXTERNAL AUDITORY CANAL

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и предназначено для одномоментного восстановления естественной архитектоники наружного слухового прохода (НСП) после выполнения «открытого» варианта санирующей операции на ухе.
Известны различные способы санирующих реконструктивно-пластических операций на ухе, в частности:
1) Способ первичной реконструкции задне-верхней стенки наружного слухового прохода при слухоулучшающих операциях. RU №2268660 C2, 2006 г.;
2) Способ реконструкции латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода. RU №2371105 C1, 2009 г.;
3) Способ восстановления задней стенки наружного слухового прохода при общеполостной операции на среднем ухе. RU №2480161 С2, 2012 г.;
4) Способ мастоидопластики. RU №2074688, 1992;
5) Способ формирования неотимпанальной полости после общеполостной операции. SU №1793910 A3, 2000 г.;
6) Способ реконструкции слухоулучшающей операции. SU №1802706 A3, 1993 г.;
7) Способ хирургического лечения хронического деструктивного среднего отита. RU №2284158 С1, 1996 г.;
8) Способ лечения гнойных заболеваний среднего уха. SU №1456098 А1, 1989 г.;
9) Способ мастоидопластики. RU №2074688, 1997 г.;
10) Способ выполнения закрытого варианта санирующих операций на среднем ухе у больных хроническим гнойным эпитимпанитом с холестеатомой. RU №2428155 С1, 2010 г.;
11) Способ мастоидопластики у пациентов с хроническим гнойным средним отитом. UA №62692 А, 2003 г.;
12) Способ реконструкции трепанационной полости после радикальной мастоидэктомии. UA №11862, 2003 г.;
13) Способ реконструкции латеральной стенки аттика при лечении хронического гнойного среднего отита. UA №62396, 2003 г.;
14) Способ восстановления задней стенки наружного слухового прохода при общеполостной операции на среднем ухе. RU №2480161 С2, 2011 г.
Наиболее близким решением является разработанный Мухамедовым И.Т. и Агароновой З.Б. «Способ восстановления задней стенки наружного слухового прохода при общеполостной операции на среднем ухе» (патент RU №2480161 С2, 2012 г.), заключающийся в том, что производят удаление наружной стенки аттика, задней стенки наружного слухового прохода, максимально раскрывают клетки сосцевидного отростка, производят ревизию полостей среднего уха, цепи слуховых косточек, удаляют патологически измененные ткани. Для реконструкции задней стенки наружного слухового прохода используют пластинку «перфооста», на верхней и нижней стороне которой вырезают скальпелем пазы. Пластинку устанавливают таким образом, чтобы пазы захватывали заранее сформированные костные гребни на остатках верхней и нижней стенок наружного слухового прохода, полностью закрывая дефект.
Данный способ имеет следующие недостатки:
- на санирующем этапе нарушаются анатомические соотношения среднего и наружного уха, максимально раскрываются клетки сосцевидного отростка, что необоснованно увеличивает объем трепанационной полости. При максимальном раскрытии клеток сосцевидного отростка удаляется слизистая оболочка, что отрицательно влияет на реконструктивное вмешательство и может привести к фиброзу;
- на реконструктивном этапе установленная пластинка «Перфооста» в дистальном отделе не контактирует с костной стенкой (недостаток формирования ложа для имплантации) ввиду его отсутствия (задняя стенка наружного слухового прохода удаляется полностью). Это может отрицательно влиять на процессы приживления трансплантата и в отдаленном периоде привести к его рассасыванию в дистальном отделе, втяжению стенки в ретротимпанальное пространство.
Для устранения этих недостатков мы предлагаем способ пластики костного дефекта задней стенки наружного слухового прохода, включающий санацию полости среднего уха, формирование имплантационного ложа для пластики задней стенки наружного слухового прохода с формированием в дистальном отделе костного «мостика» и последующую пластику задней стенки предлагаемым нами аутокомпозиционным трансплантатом.
Техническим результатом заявленного способа является достижение отчетливо выраженного стойкого положительного эффекта за счет сочетанного применения приемов, направленных на максимальное сохранение задней костной стенки наружного слухового прохода, наиболее полную санацию пораженных клеток сосцевидного отростка с применением максимально щадящих методов.
Формирование костного «мостика» на уровне наружной поверхности сосцевидного отростка создает возможность достаточного обзора полостей среднего уха и проведения полной санации клеток сосцевидного отростка, толщина «мостика» 3 мм является оптимальной для выполнения опорной функции для сформированного трансплантата. При этом сочетание формирования «мостика» с использованием для санации пораженных клеток сосцевидного отростка «щадящего» транскортикального доступа позволяет сохранить топографо-анатомические соотношения среднего и наружного уха и обеспечивает достижение максимального эффекта от санации, а вместе с тем позволяет предотвратить послеоперационные осложнения в виде рецидива воспалительных процессов и втяжения реконструированной задней стенки НСП в ретротимпанальные отделы.
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом или местной анестезией 2% раствором лидокаина объемом около 10,0 мл проводят 1-й - санирующий - этап операции. Разрез заушный, хирургический подход - трансмеатальный.
По ходу распространения матрикса холестеатомы производится удаление наружной стенки аттика, расширяется адитус, удаляется задняя стенка наружного слухового прохода. Матрикс холестеатомы выделяется одним блоком и удаляется. При этом формируется костный «мостик» - участок кости задней стенки наружного слухового прохода, истонченный как со стороны сосцевидного отростка, так и наружного слухового прохода, который идет со дна слухового прохода к tegmen на высоте сосцевидного отростка. Его толщина не менее 3 мм, ширина зависит от степени сохранности кости задней стенки НСП с учетом распространения патологического процесса и определяется индивидуально. Для санации пораженных клеток сосцевидного отростка применяется «щадящий» транскортикальный доступ - фрезой удаляется кортикальная кость, максимально истончая сохраненный «мостик» в дистальном отделе, без нарушения его архитектоники. В результате формируется «ложе» для имплантации аутокомпозиционного трансплантата (пластинка «Остеоматрикс» в композиции с аутофибрином), что иллюстрируется на Фиг. 1, где:
1. Барабанный отдел операционной полости;
2. Сохраненный при удалении задней стенки наружного слухового прохода костный «мостик»;
3. Дефект задней стенки наружного слухового прохода (в просвете дефекта находится инструмент);
4. Мастоидальный отдел операционной полости.
Далее производится ревизия полостей среднего уха, цепи слуховых косточек, удаляются патологически измененные ткани.
Затем проводится 2-й - реконструктивный этап операции, на котором готовят аутокомпозиционный трансплантат: костный имплантат «Остеоматрикс» вынимают из блистерной стерильной упаковки и погружают на 5 минут в 0,9% растворе NaCl (100,0 мл) с добавлением антибиотика широкого спектра действия (цефтриаксон - 1 г). Такая манипуляция позволяет моделировать имплантат, придавать ему определенную форму. Далее по размеру костного дефекта задней стенки НСП вырезают пластинку «Остеоматрикса» (толщина 3-5 мм) и на ее торце на стороне, которая будет обращена к «мостику», формируют продольное углубление. Трансплантат устанавливают в область костного дефекта таким образом, чтобы созданное углубление в дистальном крае пластинки «Остеоматрикса» захватывало сохраненный при удалении задней стенки наружного слухового прохода костный «мостик». За счет гидрофильности биоматериала при имплантации края пластинки пропитываются раневым отделяемым, процесс адаптации в зоне имплантации улучшается - трансплантат фиксируется на стенках костного дефекта (верхний, нижний и дистальный).
Поверх пластинки «Остеоматрикса» укладывается аутофибриновая мембрана, которую получают следующим образом: для получения аутофибриновой мембраны применяется методика однократного центрифугирования цельной венозной крови пациента на аппарате ЕВА 20 фирмы Hettich (Германия). После забора 8 мл крови в вакуумные пробирки «Вакуэт» (с активатором свертывания и разделительным олефиновым гелем) производится центрифугирование на скорости 2800 об/мин, в течение 12 минут. В результате процесса разделения цельной крови образуется фибриновый сгусток, состоящий из фибрина, лейкоцитов и тромбоцитов. Получают несколько фибриновых сгустков, которые объединяются в одну мембрану и размещаются поверх пластинки «Остеоматрикса». Фибриновая мембрана достаточно плотная, легко укладывается поверх пластинки «Остеоматрикса».
Сформированный таким образом аутокомпозиционный трансплантат в свою очередь покрывается надхрящницей или аутофасцией височной мышцы. Меатотимпанальный лоскут укладывается поверх реконструированной стенки, в наружный слуховой проход устанавливаются тампоны «спонгостан» с антибиотиком. Дефект кортикальной кости сосцевидного отростка закрывается пластинкой «Остеоматрикс», поверх которого размещаются выкроенные в заушной области мышечно-периостальные лоскуты.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример №1. Пациент К., 59 лет, поступил в отделение заболеваний уха ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА РФ 12.11.14 г, с диагнозом Хронический двусторонний гнойный средний отит. Из анамнеза: болеет хроническим левосторонним гнойным средним отитом более десяти лет, когда отмечались частые обострения, особенно при попадании воды в уши и при переохлаждении. Периодически проходил курсы консервативного лечения в стационаре и амбулаторно - с временным эффектом. Последнее обострение на левое ухо - 2 месяца назад.
При поступлении в стационар жалобы на снижение слуха на левое ухо, периодическое гнойное отделяемое из левого уха. Данные объективного исследования: AS - ушная раковина не изменена. Пальпация заушной области безболезненная. Имеется перфорация ненатянутой части барабанной перепонки, через которую визуализируются серно-холестеатомные массы, после удаления которых обнаружена костная деструкция в области латеральной стенки аттика и проксимального отдела наружного слухового прохода.
Аудиометрия от 21.02.14 г.: левосторонняя смешанная тугоухость III ст. со вторичным сенсоневральным компонентом на высоких частотах, справа смешанная тугоухость II ст. КВИ слева 15 дБ.
КТ височных костей от 01.02.14 г: кт-признаки двустороннего хронического среднего отита, с кариесом латеральной стенки барабанной полости и слуховых косточек, слева - мягкотканый субстрат. Слуховая труба проходима по Вальсальва.
Слух (AS): С.Ш.+; Ш.Р а.с, P.P. 2 м W не латерализируется, R-.
Больной обследован в отделении и подготовлен к хирургическому лечению. 13.11.14 г .под ЭТН произведена Тимпанопластика на левом ухе с одномоментным санирующим вмешательством, с восстановлением задней стенки наружного слухового прохода по предложенному методу аутокомпозиционным трансплантатом, с применением микрохирургической техники. Послеоперационный период протекал гладко, проводилась антибактериальная и антигистаминная терапия, комплекс упражнений для слуховой трубы. Тампоны «спонгостан» полностью удалены из наружного слухового прохода на 21-е сутки после операции, после чего пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии. При контрольной аудиометрии через месяц после операции слух улучшился: сокращение «костно-воздушного» интервала на 15 дБ, Ш.Р. 1 м, P.P. 3,5 м. Неотимпанальная мембрана розового цвета, эпидермизирована, перфораций нет. Пластика задней стенки наружного слухового прохода состоятельна, при пальпации пуговчатым зондом - твердая, кожа задней стенки эпидермизирована, местами плоские отеки, слуховая труба проходима при пробе Вальсальва.
Пример №2. Пациент К., 30 лет, поступил в отделение заболеваний уха ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА РФ 04.06.13 г., с диагнозом хронический правосторонний гнойный средний отит. Из анамнеза: Болеет в течение многих лет. Последнее время слух ухудшился, периодически лечился амбулаторно.
При поступлении в стационар: жалобы на снижение слуха на правое ухо, периодическое скудное отделяемое из правого уха. Объективно: AD - Ушная раковина, заушная область не изменена, пальпация и перкуссия безболезненная. В ненатянутой части барабанной перепонки перфорация - визуализируются холестеатомные массы. Слух (AD): С.Ш.-; Ш.Р. 1 м, P.P. 4 м, R-.
Больной обследован в отделении и подготовлен к хирургическому лечению. 10.12.14 г. под м/а произведена операция: Тимпанопластика на правом ухе, с одномоментным санирующим вмешательством, с восстановлением трансформационной системы и задней стенки наружного слухового прохода, с применением предлагаемой техники. Послеоперационный период протекал гладко, проводилась антибактериальная и антигистаминная терапия, комплекс упражнений для слуховой трубы. На 15-й день после операции пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии. Тампоны спонгостана полностью удалены из наружного слухового прохода амбулаторно на 21-е сутки после операции. При контрольной аудиометрии слух улучшился: сокращение «костно-воздушного» интервала в среднем на 25 дБ. Неотимпанальная мембрана розового цвета, эпидермизирована, задняя стенка наружного слухового прохода сохранена на всем протяжении, кожа задней стенки несколько пастозна, перфораций нет, слуховая труба проходима при пробе Вальсальва.
Способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом, предупреждает развитие «болезни оперированного уха», улучшает функциональные результаты.