Целесообразность применения тромболитической терапии пожилых больных с острым инфарктом миокарда

УДК 616.127-005.8:616.21

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

В.В. Баев, Г.Е. Субраков

Муниципальное учреждение здравоохранения Абаканская городская больница, г. Абакан, Республика Хакасия

Анализируется эффективность, стоимость лечения больных острым инфарктом миокарда при применении различных методов терапии: тромболитическая терапия препаратами «актилизе», «стрептокиназа» и без тромболизиса («типичная практика») в условиях специализированных кардиологических стационаров. Проведен ретроспективный анализ 441 историй болезни пациентов с острым инфарктом миокарда. Анализ стоимости лечения выявил большую разницу — в 35 раз в группе «актилизе» и в 1,5 раза в группе «стрептокиназа» по сравнению с «типичной практикой». Но при проведении клинико-экономического анализа, оценке критериев эффективности и анализе чувствительности по критериям эффективности проводимой терапии больных с острым инфарктом миокарда наилучшие результаты получены в группе «стрептокиназа», а разница с группой «актилизе» становится меньше, что делает применение этого дорогостоящего препарата экономически приемлемым.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, тромболитическая терапия, клшнико-жономический анализ, чувствительность Key words: trombolityc therapy, acute myocardial infarction

Высокая медико-социальная значимость болезней системы кровообращения для современного общества определяется их большой распространенностью: именно этот класс болезней занимает ведущее место в структуре общей и преждевременной смертности и инвалидности [2].

Среди болезней системы кровообращения наиболее значимы ишемическая болезнь сердца, главным образом инфаркт миокарда [1], который возникает, как правило, после окклюзии эпикардиальных коронарных артерий тромбом. Объем некроза, наряду с другими факторами, зависит от длительности прекращения кровотока по сосуду. Поэтому патогенетически обоснованной является тромболитическая терапия, направленная на быстрое и полное восстановление кровотока и дающая наибольший эффект в отношении улучшения ближайшего и отдаленного исхода заболевания.

Лечение большинства сердечно-сосудистых заболеваний требует больших финансовых затрат. Причины этого: бурный рост количества и качественное обновление препаратов, используемых в кардиологии; стоимость новых препаратов, как правило, во много раз выше ранее используемых; появление новых медицинских технологий в кардиологии, как правило, дорогостоящих.

Рациональное использование лекарственных средств в условиях ограниченного бюджета и большого выбора альтернативных препаратов

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

определяет необходимость использования различных подходов: клинических исследований, экономического анализа, управленческих методик. Применение комбинированных подходов с целью рационализации фармакотерапии актуально и при выборе лекарственных средств в кардиологической практике. Доступность тром-болизиса у пожилых больных ограничена не только медицинскими аспектами, но и представлением о необоснованности затрат. Вместе с тем, до сих пор в отечественном здравоохранении не определена реальная стоимость лечения кардиологических больных, не проводился межрегиональный клинико-экономический анализ терапии острого инфаркта миокарда в зависимости от возраста, не изучалась стоимость тром-болитической терапии. Все вышесказанное определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: клинико-экономическое обоснование применения тромболитической терапии актилизе и стрептокиназой в сравнении с отсутствием тромболитической терапии больных с острым инфарктом миокарда.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование выполнено в соответствии с требованиями отраслевого стандарта «Кли-нико-экономический анализ. Общие положения». Работа выполнялась с использованием ресурсов межрегиональной общественной организации «Общество фармакоэкономических исследований». Единицами наблюдения в соответствии с поставленными задачами были 441 история болезни (карта) стационарных пациентов:

— 153 пациента, получавших тромболитическую терапию в стационаре по поводу острого инфаркта миокарда с применением препарата актилизе;

— 127 пациентов, получавших тромболитическую терапию в стационаре по поводу острого инфаркта миокарда с применением препарата стреп-токиназа;

— 161 пациент, получающий традиционное лечение в стационаре по поводу острого инфаркта миокарда без применения тромболитической терапии.

В каждой истории болезни проанализировано от 80 до 200 учетных признаков, общее количество обработанных учетных признаков составило более 40 000.

Клинико-экономический анализ лечения острого инфаркта миокарда ретроспективно проводился в 10 кардиологических отделениях многопрофильных стационаров Москвы, Владимира, Тулы, Новосибирска, Красноярска, Иркутска, Абакана.

Эффективность различных методов терапии при лечении острого инфаркта миокарда в настоя-

щем исследовании оценивалась по следующим параметрам:

1) время от начала инфаркта миокарда до исчезновения динамики на электрокардиограмме;

2) наличие или отсутствие стенокардической боли при выписке;

3) наличие или отсутствие аритмии при поступлении в стационар и при выписке;

4) наличие или отсутствие у пациентов сердечной недостаточности II или III стадии при выписке.

Проанализированы прямые медицинские затраты, включавшие затраты на медицинские услуги и лекарственные средства.

Цены на лекарственные средства в основной группе были взяты из бюллетеня «Медицина» [3]. Для расчета затрат на медицинские услуги в основной группе использованы тарифы ОМС.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ чувствительности проводился по колебаниям затрат на ведение больных: в числитель были внесены минимальное и максимальное значение затрат в группах при показателях эффективности лечения, приведенных выше. В результате анализа соотношение затраты/эффективность по критерию эффективности «улучшение ЭКГ в течение 1-й недели после инфаркта миокарда» может варьировать: в группе «актилизе» — от 18 877,99 до 110 174,51 руб. на достижение эффекта; в группе «стрептокиназа» — от 1 692,28 до 179 703,18 руб. на достижение эффекта; в группе «типичная практика» — от 1 941,06 до 42 363,17 руб. на достижение эффекта.

Графическое представление данных анализа чувствительности (рис. 1) демонстрирует, что значения показателя «затраты/эффективность» для всех изучаемых групп пересекаются в пределах от 18 877,99 до 42 363,17 руб. на достижение эффекта. Это свидетельствует о том, что при указанном диапазоне колебания значений показателя затрат на достижение одного случая стабилизации электрокардиограммы в течение 1-й недели клинико-экономическая целесооб-

«актилизе»

«стрептокиназа»

«типичная практика» .

0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 180000 200000 рублей на единицу эффективности

Рис. 1. Затраты на один случай стабилизации ЭКГ в течение одной недели.

[

«стрептокиназа»

«типичная практика»

H 1- H —1

1 ч _1

0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 180000 200000 рублей на единицу эффективности

Рис. 2. Затраты на один случай отсутствия стено-кардической боли.

«стрептокиназа»

«типичная практика» .

_L

_L

50000 100000 150000 200000

рублей на единицу эффективности

Рис. 3. Затраты на один случай нормального ритма сердца (СЕИд).

«стрептокиназа»

«типичная практика»

С

50000 100000 150000

рублей на единицу эффективности

200000

Рис. 4. Затраты на один случай отсутствия сердечной недостаточности (CER4).

разность всех изучаемых способов лечения становится одинакова.

По критерию эффективности «отсутствие стенокардической боли при выписке из стационара» соотношение «затраты/эффективность» может варьировать: в группе «актилизе» — от 13 152,64 до 76 760,64 руб. на достижение эффекта; в группе «стрептокиназа» — от 1 444,09 до 153 347,33 рублей; в группе «типичная практика» - от 990,38 до 21 614,79 руб.

На рис. 2 представлены результаты анализа чувствительности, которые показывают, что значения показателя «затраты/эффективность» для всех изучаемых групп пересекаются в пределах от 13 152,64 до 21 614,79 руб. на достижение эффекта. Это свидетельствует о том, что при указанном диапазоне колебания значений показателя затрат на один случай отсутствия стенокардической боли клинико-экономическая целесообразность изучаемых способов лечения одинакова.

По критерию эффективности «отсутствие аритмии при выписке из стационара» соотношение «затраты/эффективность» может варьиро-

вать: в группе «актилизе» — от 14 076,44 до 82 152,06 руб. на достижение эффекта; в группе «стрептокиназа» — от 1 244,92 до 132 197,74 рублей; в группе «типичная практика» — от 890,40 до 19 432,79 рублей.

Анализ чувствительности (рис. 3) показывает, что значения показателя «затраты/эффективность» для изучаемых групп пересекаются в пределах от 14 076,44 до 19 432,79 руб. на достижение эффекта. Это свидетельствует о том, что при указанном диапазоне колебания значений показателя затрат на один случай нормального ритма сердца клинико-экономическая целесообразность всех изучаемых способов лечения одинакова.

По критерию эффективности «отсутствие сердечной недостаточности при выписке из стационара» соотношение «затраты/эффективность» может варьировать: в группе «актилизе» — от 14 455,93 до 84 366,80 рублей на достижение эффекта; в группе «стрептокиназа» — от 1 592,82 до 169 141,45 руб.; в группе «типичная практика» — от 1 183,74 до 25 834,84 руб.

На рис. 4 представлен анализ чувствительности, который показывают, что значения показателя «затраты/эффективность» для всех изучаемых групп пересекаются в пределах от 14 455,93 до 25 834,84 руб. на достижение эффекта. Это свидетельствует о том, что при указанном диапазоне колебания значений показателя затрат на достижение одного случая отсутствия сердечной недостаточности клинико-экономическая целесообразность всех изучаемых способов лечения одинакова.

Таким образом, несмотря на высокую стоимость тромболитической терапии, при определенных условиях (повышение стоимости отдельных видов услуг, частота использования современных дорогостоящих методов диагностики и лечения или снижение стоимости препаратов) тромболитическая терапия становится экономически выгодной, что обусловливает ее более широкое применение в геронтологической клинике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев A.C., Сура М.В. Клинико-экономический анализ (Оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). М.: Ньюдиамед; 2004.

2. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2004 году (статистические материалы) М. - МЗ РФ, 2005.

3. Медицина. М.: Мобиле. 2002; 51 (381).

Поступила 20.09.2006

«актилизе»

«актилизе»

0

«актилизе»

0