СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ТРОМБОЗОМ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ
METHOD OF SELECTING TACTICS OF SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS, COMPLICATED WITH THROMBOSIS OF PORTAL VEIN

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и в частности, к способам хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены.
Хронический панкреатит (ХП), имеющий сосудистые осложнения, представляет определенные трудности в лечении ввиду опасных для жизни больного состояний, одним из которых является внепеченочная портальная гипертензия.
Частота встречаемости внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ) у больных ХП, по данным различных авторов, колеблется в пределах 7-18% (Криворучко И.А., Бойко В.В., 2007; Sakorafas G.H. et al., 2000; Adam U. et al., 2004). ВПГ при хроническом панкреатите возникает из-за вовлечения воротной вены в парапанкреатический инфильтрат на участке, прилежащем к поджелудочной железе. Внепеченочная форма ПГ обусловлена тромбозом или посттромботической окклюзией ствола воротной вены (врожденные атрезии и стенозы, сдавление объемным образованием) или ее основных ветвей, чаще - селезеночной вены (хронический панкреатит, объемные образования). В результате перехода воспалительного процесса на сосудистую стенку, происходит повреждение интимы с последующим развитием венозного тромбоза, что снижает объемную скорость кровотока и ведет к повышению давления в венах портальной системы (Beger H.G., 1998).
Нарушение оттока крови по венам портальной системы при хроническом панкреатите сопровождается развитием таких осложнений, как расширение подслизистых вен пищевода и желудка, выявляемых у 35-55% больных хроническим панкреатитом, асцита, кавернозной трансформации воротной вены, спленомегалии и гиперспленизма (Heider T.R., 2004; Koklu S., 2005).
Наиболее опасным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных подслизистых вен пищевода и желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок, развивающееся у 17,5% больных (Sakorafas G.H., 2000, Beger H.G, 1998).
В целом, для лечения портальной гипертензии предложено достаточное количество хирургических методик, направленных на профилактику кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, но наиболее оптимальной является операция порто-портального шунтирования, которую удается выполнить только в 30-35% случаев. В остальных случаях, когда выявляют тромбоз ветвей воротной вены, выполняют мезентерико-кавальное шунтирование или формирование анастомоза между венами селезенки и левой почки (Сухов М.Н. и соавт. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2009; 8 (4): 41-44). Таким образом, выбор адекватной, патогенетически обоснованной интраоперационной тактики хирургического лечения осложненных форм хронического панкреатита остается одной из актуальных проблем хирургии.
Однако однозначного описания выбора тактики оперативного лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены, в доступной литературе обнаружить не удалось.
В хирургическом лечении хронического панкреатита используется широкий спектр оперативных вмешательств, выбор которых определяется преимущественной локализацией патологического процесса и выраженностью изменений паренхимы поджелудочной железы, ее протоковой системы и окружающих анатомических структур, а также эффективностью устранения основных осложнений данного заболевания (Buchler М., 1995; Beger H.G., 1997; Izbicki J.R., 1998; Frey C.F, 2003; Muhl S, 2009; Keck Т., 2010).
Несмотря на это, в ряде случаев тробмоза и посттробмотической окклюзии ствола воротной вены при хроническом панкреатите устранение ВПГ посредством как резекционных, так и дренирующих вмешательств либо не достижимо, ввиду высокого риска травмирования этих сосудов и развития кровотечения в ходе операции, либо нецелесообразно из-за их неэффективности.
Известен способ хирургического лечения рака периампулярной зоны (патент РФ №2233625, 20.01.2003), включающий клипирование и резекцию венозного сегмента верхней брыжеечной вены - воротной вены (ВБВ-ВВ) с последующим аутовенозным мезентерико-портальным протезированием, отличающийся тем, что предварительно накладывают временный мезентерико-кавальный анастомоз, резецируют венозный сегмент ВБВ-ВВ, мобилизуют и удаляют органокомплекс, после чего выполняют аутовенозное мезентерико-портальное протезирование.
Данный способ применим при удалении части поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой в случаях злокачественного поражения периампулярной зоны, затрагивающего магистральные ретропанкреатические сосуды. Однако в ситуации хронического панкреатита, технические приемы способа с многоэтапной реконструкцией венозного сегмента верхней брыжеечной вены - воротной вены, представляются нецелесообразными, ввиду их высокого травматизма, что является существенным недостатком способа.
Известен способ восстановления кровотока в системе воротной вены после панкреатодуоденальной резекции (патент РФ №2290877, 08.02.2006), включающий создание брыжеечного венозного оттока и формирование спленопортального анастомоза, отличающийся тем, что сначала формируют спленопортальный анастомоз прямым сшиванием концов селезеночной и воротной вен, а брыжеечный венозный отток осуществляют вшиванием ствола верхней брыжеечной вены в боковую стенку нижней полой вены.
Существенными недостатками данной методики являются: высокая травматичность способа (так как применяется при панкреатодуоденальной резекции), а также отсутствие профилактики печеночной недостаточности и энцефалопатии в послеоперационном периоде из-за того, что брыжеечный венозный отток осуществляют вшиванием ствола верхней брыжеечной вены в боковую стенку нижней полой вены, что является не физиологичным.
Известен способ проксимальной резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки по Beger (H.G. Beger, M. Buchler, R. Bittner Duodenum - preserving Resection of the Head of the Pancreas - an Alternative to Whipples Procedure in Chronic Pancreatins. Hepato-Gastroenterol. 1990, 37, p.283), применяемой для хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки.
Сущность метода заключается в пересечении перешейка поджелудочной железы над воротной или верхней брыжеечной веной, иссечением рубцово-воспалительных тканей головки, при этом сохраняют ткань головки шириной не более 0,5-0,8 см на внутренней поверхности 12-перстной кишки. На реконструктивном этапе формируют панкреатоеюноанастомоз с дистальной культей поджелудочной железы, а культю головки железы ушивают наглухо.
По мнению авторов метода резекция поджелудочной железы, сопровождающаяся ее поперечным пересечением, высвобождает подлежащие магистральные притоки воротной вены, обеспечивает адекватную декомпрессию с устранением внепеченочной портальной гипертензии. Однако в ситуациях, когда подлежащая воротная вена и ее магистральные притоки интимно спаяны с воспалительно-измененными тканями поджелудочной железы, мобилизовать сосуды не представляется возможным из-за высокого риска их повреждения и развития кровотечения, что является существенным недостатком данной методики.
При варианте «бернской модификации» операции Beger (Koeninger J., Seller С., Wente M. et al. // Trials. 2006. Vol.7. P.12-18) оставляют сегмент поджелудочной железы над воротной/верхней брыжеечной веной. При диффузном панкреатите и расширенном панкреатическом протоке формируют дополнительный продольный панкреатикоеюноанастомоз, при желчной гипертензии - дополнительный холедохоеюноанастомоз. Данный способ не улучшает гемодинамику в венах портальной системы и не устраняет гипертензию, так как после субтотальной резекции головки поджелудочной железы оставляется часть воспаленной и фиброзно-измененной паренхимы железы, способствующей дальнейшему прогрессированию портальной гипертензии, что является существенным недостатком данного варианта операции.
В случаях тромбоза воротной вены, обусловленного хроническим панкреатитом, оптимальным выбором представляется тактика хирургического лечения хронического головчатого панкреатита по Frey (Frey С., Smith G. Description and rationale of new operation for chronic pancreatic. Pancreas, 1987, Vol.2, p.701). Данная методика взята нами в качестве прототипа.
Метод-прототип включает срединную лапаротомию, мобилизацию головки поджелудочной железы по Кохеру, вскрытие панкреатического протока в области тела поджелудочной железы, резекцию передней части головки поджелудочной железы, вскрытие панкреатического протока в области головки поджелудочной железы, анастомозирование выделенной петли тонкой кишки с панкреатическим протоком в области тела и головки.
Но данная методика не устраняет экстравазальную компрессию магистральных притоков воротной вены, что способствует прогрессированию внепеченочной портальной гипертензии в отдаленные сроки после операции и является существенным недостатком способа.
Задачей заявляемого изобретения является разработка объективного способа выбора хирургической тактики в ходе оперативного лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены.
Поставленная задача решается тем, что предварительно выделяют нижнюю брыжеечную вену до сигмовидных вен, на этом уровне пересекают, сигмовидные вены лигируют, выделенную нижнюю брыжеечную вену канюлируют, в нее вводят водорастворимый рентгенконтрастный препарат, выполняют мезентерико-портографию, определяют степень окклюзии воротной вены на участке, подлежащем поджелудочной железе, в случае полной окклюзии воротной вены производят секторальную резекцию головки поджелудочной железы и продольную панкреатотомию со вскрытием просвета главного панкреатического протока, формируют однорядный панкреатикоэнтероанастомоз, затем выделенную нижнюю брыжеечную вену проводят над панкреатикоэнтероанастомозом к воротной вене, формируют прецизионный мезентерико-портальный венозный анастомоз.
Технический результат применения заявляемого способа - снижение интра- и послеоперационных осложнений за счет выбора адекватной оперативной тактики. Предлагаемый способ позволяет устранить болевой синдром, компрессию общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки за счет выполнения секторальной резекции головки поджелудочной железы. Эффективно устраняет экстравазальную компрессию магистральных притоков воротной вены, что предотвращает прогрессирование внепеченочной портальной гипертензии в отдаленные сроки после операции за счет обходного мезентерико-портального венозного шунтирования. Кроме этого исключается возможность ишемии печени, снижается вероятность тромбоза брыжеечных вен и, как следствие, некроза кишки.
Заявляемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами 1-4:
Фиг. 1. Выделена и пересечена нижняя брыжеечная вена. Канюляция нижней брыжеечной вены.
Фиг. 2. Выполнена секторальная резекция головки поджелудочной железы и продольная панкреатикотомия.
Фиг. 3. Сформирован панкреатикоэнероанастомоз на выключенной из пищеварения по Ру петле тонкой кишки.
Фиг. 4. Окончательный вид операции. Сформирован мезентерико-портальный венозный анастомоз.
Обозначения, принятые на фигурах:
1 - нижняя брыжеечная вена,
2 - сигмовидные вены,
3 - шприц с водорастворимым рентгенконтрастным препаратом,
4 - воротная вена,
5 - главный панкреатический проток,
6 - петля тонкой кишки,
7 - продольный панкреатикоэнтероанастомоз,
8 - межкишечный анастомоз,
9 - мезентерико-портальный анастомоз.
Подробное описание метода и пример его клинического выполнения.
По общепринятой методике выполняют срединную лапаротомию. С целью оценки технической выполнимости операции проводят ревизию гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, магистральных сосудов кишечника. Осуществляют доступ к передней поверхности поджелудочной железы.
Визуально определяют положение и ход нижней брыжеечной вены (Фиг.1, поз.1), оценивают ее состояние. Нижнюю брыжеечную вену мобилизуют вплоть до сигмовидных вен, по ходу лигируют мелкие притоки для придания большей мобильности. В области слияния сигмовидных вен (Фиг.1, поз.2) нижнюю брыжеечную вену пересекают, сигмовидные вены лигируют. Мобилизованную нижнюю брыжеечную вену канюлируют, к канюле присоединяют шприц с водорастворимым рентгенконтрастным препаратом, например, Урографином (Фиг.1, поз.3). Производят заполнение мезентерико-портальной венозной системы рентгенконтрастным препаратом, выполняют интраоперационную мезентерико-портографию мобильным рентгенаппаратом, определяют степень окклюзии воротной вены (Фиг.1, поз.4).
В случае полной окклюзии воротной вены, технической невыполнимости мобилизации воротной вены, невозможности произвести резекционное вмешательство (при интимном сращении с фиброзно-измененной паренхимой поджелудочной железы) выбирают следующую тактику дальнейшего ведения операции.
По стандартной методике производят секторальную резекцию головки поджелудочной железы и продольную панкреатотомию со вскрытием просвета главного панкреатического протока (Фиг.2, поз.5). Производят гемостаз паренхимы в зоне резекции головки и зоны панкреатотомии прошиванием кровоточащих сосудов.
В верхний этаж брюшной полости, через окно в мезоколон проводят выключенную из пищеварения по Ру петлю тонкой кишки (Фиг.3, поз.6). Формируют однорядный панкреатикоэнтероанастомоз одиночными узловыми швами (Фиг.3, поз.7). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем формирования межкишечного соустья по типу «конец в бок» (Фиг.3, поз. 8).
Далее приступают к сосудистому этапу. Мобилизованную на предыдущем этапе нижнюю брыжеечную вену (Фиг.4, поз.1) проводят над панкреатикоэнтероанастомозом (Фиг.4, поз.7) в направлении воротной вены. В зоне предполагаемого анастомоза воротную вену мобилизуют и по общепринятой методике формируют прецизионный венозный мезентерико-портальный анастомоз (Фиг.4, поз.9).
Операцию заканчивают дренированием брюшной полости и послойным ушиванием послеоперационной раны.
Клинический пример.
Больной Ф-ев, 54 лет, и/б №17423 поступил в клинику 17.12.10 г. с диагнозом: хронический калькулезный панкреатит. Кистозная трансформация головки и тела поджелудочной железы. В ходе дополнительного инструментального обследования была выявлена вторичная портальная гипертензия. 21.12.10 г. в ходе оперативного лечения после заполнения мезентерико-портальной венозной системы рентгенконтрастным препаратом и выполнения мезентерико-портографии была выявлена полная окклюзия воротной вены. Больному выполнили секторальную резекцию головки поджелудочной железы с формированием продольного панкреатикоэнтероанастомоза по заявляемому способу. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольных обследованиях показатели лабораторных и инструментальных данных без грубых нарушений. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 16 сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован, состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено. На сонограмме: проходимость вен мезентерико-портальной системы удовлетворительная, шунт функционирует.
Заявляемый способ выбора тактики хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены, апробирован у 7 больных. Комплексное обследование больных перед операцией и в отдаленные сроки после оперативного лечения включало в себя, помимо физикального обследования, стандартный набор лабораторных и инструментальных методов исследования, использующийся в специализированном хирургическом стационаре при обследовании больных заболеваниями панкреатодуоденальной зоны.
Всем больным в ходе оперативного лечения выполняли мезентерико-портографию, данные которой позволяли интраоперационно определить тактику хирургического вмешательства. У 5 больных была выявлена полная окклюзия воротной вены, в связи с чем технически сложно было произвести мобилизацию воротной вены и выполнить резекционное вмешательство ввиду интимного сращения воротной вены с фиброзно-измененной паренхимой поджелудочной железы. Этим пациентам производили секторальную резекцию головки поджелудочной и осуществляли мезентерико-портальное аутовенозное шунтирование. Оценка эффекта декомпрессии магистральных портальных вен производилась по данным дуплексного сканирования интраоперационно и в послеоперационном периоде. Оценка кровотока по мезентерико-портальному шунту производилась по данным УЗИ с доплерографией.
Течение раннего послеоперационного периода у всех больных было гладким, отсутствовали метаболические нарушения, тромботические и гнойно-воспалительные осложнения. Все больные достигли полного выздоровления, реабилитация в послеоперационном периоде прошла в короткие сроки. Госпитальной летальности не было.
Собственный опыт показал высокую эффективность заявляемого способа выбора тактики хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены.
Преимущества заявляемого способа выбора тактики хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены:
1. Эффективно устраняет осложнения хронического панкреатита: болевой синдром, внутрипротоковую гипертензию, стенозы двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока.
2. Эффективно устраняет и предотвращает прогрессирующую внепеченочную портальную гипертензию, обусловленную тромбозом воротной вены у больных хроническим панкреатитом, резекционное вмешательство у которых сопряжено с высоким риском повреждения воротной вены и развития кровотечения в ходе операции.
Способ выбора тактики хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены, апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в хирургической практике в специализированных стационарах.