Способ заготовки ультратонких донорских роговичных трансплантатов для задней послойной кератопластики методом последовательного применения автоматического микрокератома и двухэтапной фотоабляции на эксимерном лазере
METHOD FOR PREPARING ULTRATHIN DONOR CORNEAL TRANSPLANTS FOR POSTERIOR LAYERED KEROPLASTY BY SEQUENTIAL APPLICATION OF AUTOMATIC MICROKERATOME AND TWO-STAGE PHOTOABLATION ON EXCIMER LASER

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и предназначено для формирования ультратонкого равномерного по толщине роговичного трансплантата для задней послойной кератопластики при помощи микрокератома и эксимерного лазера.
Задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК) является «золотым стандартом» лечения эндотелиальных дистрофий роговицы. Наиболее высокие зрительные функции при данном виде операции можно получить при использовании так называемого ультратонкого равномерного трансплантата (толщиной не более 100 мкм в центральной части).
Заготовка трансплантата при помощи микрокератома, как правило, подразумевает выполнение двух срезов (Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Борзенок С.А., Дроздов И.В., Айба Э.Э., Паштаев А.Н. Первый опыт и клинические результаты задней автоматизированной послойной кератопластики (ЗАПК) с использованием предварительно выкроенных консервированных ультратонких роговичных трансплантатов // Офтальмохирургия, №3, 2013. - С. 12-16; Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Ковшун Е.В., Дроздов И.В. Задняя автоматизированная послойная кератопластика с использованием ультратонких трансплантатов // Съезд офтальмологов России, 9. - Тез. докл. - М., 2010. - С. 310). После выполнения первого проводится ультразвуковая или лазерная пахиметрия остаточной ткани и производится выбор головки. Однако роговица после проведенного среза вследствие малой толщины имеет биомеханику и геометрию, отличную от стандартной. Это приводит к ее избыточной эктазии, в результате чего прогнозируемость второго среза по толщине является очень низкой, что примерно в 20% случаев приводит к перфорации и выбраковке донорского материала, а в 30% - к получению «толстого» трансплантата вследствие «перестраховки» и выбора головки не оптимального калибра.
Вторая проблема кератомного трансплантата - край, значительно более толстый, чем центр. Это приводит к гиперметропическому сдвигу примерно на +1,5 Дптр и отрицательно сказывается на рефракционном эффекте операции и удовлетворенности пациентов, а также увеличивает частоту дезадаптации трансплантата в послеоперационном периоде.
Альтернативой проведению второго среза с помощью микрокератома может являться проведение двухэтапной фотоабляции избыточной ткани с помощью эксимерного лазера. При этом на первом этапе абляции подвергается только периферическая часть трансплантата, что приводит к выравниванию толщины трансплантата в центре и на периферии. Последующая абляция всей поверхности трансплантата приводит к уменьшению его толщины. Упоминаний о сочетанном применении эксимерлазера с механическим микрокератомом для заготовки трансплантатов для ЗАПК нами в литературе не встречено. Методика безопасна для эндотелия, а кератом и эксимерлазер давно и успешно применяются в офтальмохирургии.
Задачей метода является создание ультратонкого и равномерного по толщине роговичного трансплантата для задней послойной кератопластики при помощи последовательного применения микрокератома и эксимерного лазера с целью уменьшения послеоперационного гиперметропического сдвига рефракции и получения более высоких зрительных функций.
Технический результат достигается тем, что на первом этапе под контролем ультразвуковой или ОКТ пахиметрии выполняют срез микрокератомом, затем проводят повторную ультразвуковую пахиметрию или пахиметрию на оптическом когерентном томографе, после которой при помощи эксимерлазерной офтальмологической установки выполняют двухэтапную абляцию плоским лучом, первый этап абляции выполняется в кольцевидной зоне с внутренним диаметром 4-6 мм, наружным диаметром 9,0 мм на глубину 50-80 мкм, второй этап фотоабляции диаметром 9,0 мм выполняют с расчетом получения остаточной толщины роговицы в центральной зоне 120-140 мкм.
Таким образом, предложенная технология заключается в следующем.
На первом этапе донорская роговица, законсервированная в среде Борзенка-Мороз, монтируется на искусственную переднюю камеру. Выполняют ультразвуковую или ОКТ пахиметрию (как правило, толщина в центре 750-900 мкм). Выполняют первый срез микрокератомом Moria SLK 2 с турбиной продольного типа головкой калибра 450-500-550 мкм. Далее выполняют повторную ультразвуковую или ОКТ пахиметрию.
Вторым этапом при помощи эксимерлазерной офтальмологической установки Микроскан Визум (Оптосистемы, Троицк) выполняют абляцию по гиперметропическому типу, таким образом, чтобы оставить интактной центральную зону в 4-6 мм, при этом испарить 50-80 мкм ткани в периферической части трансплантата.
Третьим этапом выполняют фотоабляцию плоским лучом на глубину, необходимую для получения ультратонкого трансплантата (остаточная толщина в центре трансплантата 120-140 мкм). Длина волны эксимерлазера 193 нм, частота следования импульсов 500 Гц, диаметр лазерного пятна 0,9 мм, максимальный диаметр абляции 9,0 мм, глубина абляции, как правило, не превышает 100 мкм (30-100 мкм). Из полученной заготовки пробойником нужного диаметра (8-8,5 мм) выкраивают искомый трансплантат для ЗАПК.
Результатом применения данной технологии является предсказуемое получение ультратонкого трансплантата равномерной толщины без риска перфорации донорской роговицы и ее выбраковки. Полученная толщина трансплантата в гидратированном виде не превышает 140 мкм. После дегидратации трансплантата в глазу реципиента (как правило, не менее 30%) его толщина, соответственно, не превышает 100 мкм. В результате применения такого трансплантата гиперметропический сдвиг рефракции не более +0,5 Дптр, что повышает послеоперационную некорригированную остроту зрения (НКОЗ) и удовлетворенность пациентов.
Техника операции стандартна. Донорскую роговицу, законсервированную в среде Борзенка-Мороз, монтируют на искусственную переднюю камеру, которую подключают к инфузионной системе, внутри которой создают давление внутри системы 50 см вод. ст. Выполняют ультразвуковую или ОКТ пахиметрию. Выполняют первый срез микрокератомом Moria SLK 2 с турбиной продольного типа головкой калибра 450-500-550 мкм. Затем проводят повторную ультразвуковую или ОКТ пахиметрию в центральной зоне трансплантата. Вторым этапом при помощи эксимерлазерной офтальмологической установки Микроскан Визум (Оптосистемы, Троицк) выполняют абляцию плоским лучом. Длина волны эксимерлазера 193 нм, частота следования импульсов 500 Гц, диаметр лазерного пятна 0,9 мм, зона абляции кольцевидная с внутренним диаметром 4-6 мм, наружный диаметр 9,0 мм, глубина абляции 50-80 мкм. Затем проводят второй этап фотоабляции на том же эксимерлазере с учетом данных пахиметрии центральной зоны трансплантата. Параметры воздействия: длина волны 193 нм, частота следования импульсов 500 Гц, диаметр лазерного пятна 0,9 мм, диаметр абляции 9,0 мм, глубина абляции рассчитывается, исходя из данных пахиметрии таким образом, чтобы оставшаяся толщина трансплантата составила 120-140 мкм. Далее из полученной заготовки пробойником нужного диаметра (8-8,5 мм) выкраивают трансплантат для ЗАПК. Следующим этапом на роговице реципиента с височной стороны выполняют туннельный разрез длиной 1,5 мм и шириной 4,5 мм, с носовой стороны - парацентез. При помощи крючка выполняют десцеметорексис диаметром 8,0-8,5 мм. Затем трансплантат помещают в воронку глайда по Бузину эндотелием кверху. Наконечник глайда вводится в переднюю камеру через туннельный роговичный разрез. При помощи пинцета с зубчатыми кончиками, введенного через парацентез роговицы с носовой стороны, трансплантат выводится в переднюю камеру реципиента. Под трансплантат вводится воздух для лучшей адгезии к ложу реципиента, затем выполняют центрацию трансплантата в ложе. Накладывают узловой шов нейлоном 10-0 на туннельный разрез роговицы.
Предлагаемый способ поясняется следующими клиническими примерами.
0
D
0
D
2
0
D
D
0
D
0
0
D
D
Пример 1. Пациент И., 71 год, с диагнозом: эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, артифакия. Острота зрения 0,08 н/к. Кератометрия ах 73  46,50  ах 71  43,25 . Пахиметрия по центру 715 мкм. По данным Confoscan 4 эндотелий измененной формы, подсчет клеток не удается. На первом этапе операции из донорской роговицы с ПЭК 2600 кл/мм получен трансплантат для выполнения ЗАПК. Для этого донорскую роговицу, консервированную в среде Борзенка-Мороз, закрепили в искусственной передней камере, соединенной с инфузионной системой для создания нормотонии внутри камеры. Выполнили ультразвукову пахиметрию. Толщина роговицы в центральной зоне составила 731 мкм. Выполнили первый срез микрокератомом Moria SLK 2 с турбиной продольного типа головкой калибра 550 мкм. Далее выполнена повторная ультразвуковая пахиметрия центральной зоны трансплантата. Толщина полученной донорской роговицы в центре составила 179 мкм. Вторым этапом при помощи эксимерлазерной офтальмологической установки Микроскан Визум (Оптосистемы, Троицк) была выполнена абляция плоским лучом. Длина волны эксимерлазера 193 нм, частота следования импульсов 500 Гц, диаметр лазерного пятна 0,9 мм, зона абляции кольцевидная с внутренним диаметром 4-6 мм, наружный диаметр 9,0 мм, глубина абляции 80 мкм. Затем был проведен второй этап фотоабляции на том же эксимерлазере. Параметры воздействия: длина волны 193 нм, частота следования импульсов 500 Гц, диаметр лазерного пятна 0,9 мм, диаметр абляции 9,0 мм, глубина абляции 50 мкм. Далее из полученной заготовки пробойником диаметра 8,0 мм был выкроен трансплантат для ЗАПК. Техника трансплантации стандартная. Для этого на роговице пациента с височной стороны был выполнен туннельный разрез длиной 1,5 мм и шириной 4,5 мм. С носовой стороны и на 12 часах сделаны парацентезы роговицы копьевидным ножом 1,1 мм. Затем через парацентез роговицы выполнили десцеметорексис диаметром 8,0 мм. Через парацентез на 12 часах установлена подача жидкости в переднюю камеру. Трансплантат переместили в воронку глайда по Бузину эндотелием кверху. Затем глайд перевернули, его наконечник ввели в переднюю камеру через туннельный. При помощи пинцета с зубчатыми кончиками, введенного через парацентез роговицы с носовой стороны, трансплантат ввели в переднюю камеру. Под трансплантат введен воздух для лучшей адгезии к ложу реципиента, затем трансплантат центрирован в ложе. На следующий день после операции трансплантат прозрачный, роговица несколько отечная, в передней камере 1/2 пузырь воздуха, адгезия трансплантата полная. Острота зрения 0,1 н/к. Кератометрия ах 85  46,25  44,75 . На шестой день трансплантат прозрачный, сохраняется отек роговицы зрение глаза 0,2 н/к, пахиметрия в центре роговицы 612 мкм, на ОСТ профиль просматривается четко, толщина трансплантата в центральной зоне - 110 мкм. ПЭК - 2347. Через 3 месяца зрение 0,7 н/к, трансплантат прозрачный, кератометрия ах 79  44,25  43,00 . ПЭК - 2107, сфероэквивалент рефракции +0,5 Дптр. Через 1 год трансплантата прозрачный, зрение 0,8 н/к. ПЭК - 1983, кератометрия ах 73  44,00  43,25 , сфероэквивалент рефракции +0,5 Дптр минимальная толщина трансплантата в центральной зоне - 85 мкм, на периферии - 80 мкм.
0
D
D
2
0
D
D
0
D
D
Пример 2. Пацинет Т., 61 год, с диагнозом: эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы правого глаза, артифакия. Острота зрения 0,02 sph -1,00 D cyl -1,0D ах 83°=0,05. Кератометрия ах 170  47,25  45,25 . Пахиметрия по центру 712 мкм. По данным эндотелиальной микроскопии ПЭК не определяется, по данным Confoscan 4 эндотелий измененной формы, подсчет клеток не удается. На первом этапе операции из донорской роговицы с ПЭК 2850 кл/мм получен трансплантат для выполнения ЗАПК. Для этого донорскую роговицу, консервированную в среде Борзенка-Мороз, закрепили в искусственной передней камере, соединенной с инфузионной системой для создания нормотонии внутри камеры. Выполнили ультразвукову пахиметрию. Толщина роговицы в центральной зоне составила 720 мкм. Выполнили первый срез микрокератомом Moria SLK 2 с турбиной продольного типа головкой калибра 550 мкм. Далее выполнена повторная ультразвуковая пахиметрия центральной зоны трансплантата. Толщина полученной донорской роговицы в центре составила 201 мкм. Вторым этапом при помощи эксимерлазерной офтальмологической установки Микроскан Визум (Оптосистемы, Троицк) была выполнена абляция плоским лучом. Длина волны эксимерлазера 193 нм, частота следования импульсов 500 Гц, диаметр лазерного пятна 0,9 мм, зона абляции кольцевидная с внутренним диаметром 4-6 мм, наружный диаметр 9,0 мм, глубина абляции 80 мкм. Затем был проведен второй этап фотоабляции на том же эксимерлазере. Параметры воздействия: длина волны 193 нм, частота следования импульсов 500 Гц, диаметр лазерного пятна 0,9 мм, диаметр абляции 9,0 мм, глубина абляции 70 мкм. Далее из полученной заготовки пробойником диаметра 8,0 мм был выкроен трансплантат для ЗАПК. Техника трансплантации стандартная. Для этого на роговице пациента с височной стороны был выполнен туннельный разрез длиной 1,5 мм и шириной 4,5 мм. С носовой стороны и на 12 часах сделаны парацентезы роговицы копьевидным ножом 1,1 мм. Затем через парацентез роговицы выполнили десцеметорексис диаметром 8,0 мм. Через парацентез на 12 часах установлена подача жидкости в переднюю камеру. Трансплантат переместили в воронку глайда по Бузину эндотелием кверху. Затем глайд перевернули, его наконечник ввели в переднюю камеру через туннельный. При помощи пинцета с зубчатыми кончиками, введенного через парацентез роговицы с носовой стороны, трансплантат ввели в переднюю камеру. Под трансплантат введен воздух для лучшей адгезии к ложу реципиента, затем трансплантат центрирован в ложе. На следующий день после операции трансплантат прозрачный, роговица отечная, в передней камере 2/3 пузырь воздуха, адгезия трансплантата полная. Острота зрения 0,06 н/к. Кератометрия ах 175  47,00  45,75 . Через 1 неделю после операции трансплантат прозрачный, отек роговицы сохраняется. Зрение глаза 0,1 н/к, пахиметрия в центре роговицы 608 мкм, на ОСТ профиль просматривается четко, толщина трансплантата в центральной зоне - 105 мкм. ПЭК - 2205. Через 3 месяца зрение 0,4 sph -0,5 D cyl -1,0D ах 70°=0,8, трансплантат прозрачный, кератометрия ах 73  45,25  44,00 . ПЭК - 1775, сфероэквивалент рефракции -1,0 Дптр. Минимальная толщина трансплантата в центральной зоне - 91 мкм, на периферии 101 мкм.
Во всех случаях достигнуты полное прилегание трансплантата в послеоперационном периоде, его прозрачное приживление, достигнута высокая острота зрения.
Способ заготовки ультратонких донорских роговичных трансплантатов для задней послойной кератопластики методом последовательного применения автоматического микрокератома и двухэтапной абляции на эксимерном лазере обеспечивает:
- безопасность заготовки трансплантата с исключением риска перфорации и выбраковки донорской роговицы,
- получение трансплантата равномерной толщины в центре и на периферии, который после дегидратации в глазу реципиента полностью соответствует требованиям, предъявляемым к ультратонким трансплантатам,
- хорошую адаптацию трансплантата в глазу реципиента,
- высокую НКОЗ после операции за счет того, что гиперметропический сдвиг рефракции после операции не более +0,5 Дптр.