Пути совершенствования диспансеризации беременных женщин и родильниц

© И. Н. Растегаева, 2013 УДК 614.2:618.2-07

И. Н. Растегаева

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И РОДИЛЬНИЦ

МУЗ ЦРБ Серебряно-Прудского района Московской области, Россия

Рассмотрены проблемы диспансеризации беременных женщин и родильниц на примере Московской области и ряда женских консультаций муниципальных районов области. Изложены результаты социологического исследования среди врачей акушеров-гинекологов и беременных женщин по вопросам диспансеризации. Представлена организационно-функциональная модель путей совершенствования работы по диспансеризации беременных женщин и родильниц, повышения ее роли в охране здоровья. Ключевые слова: диспансеризация, беременная женщина и родильница, охрана здоровья, социологическое исследование, модель путей совершенствования диспансеризации

THE MEANS OF DEVELOPMENT OF DISPENSARIZATION OF PREGNANT WOMEN AND

PUERPERANTS

I.N. Rastegayeva

The central district hospital of district Serebriyaniye Prudi of Moscow oblast, Moscow oblast, Russia

The article deals with the issues of dispensarization of pregnant women and puerperants as exemplified by Moscow oblast and certain maternity clinics in municipal districts of oblast. The article presents the results of sociological survey of obstetricians-gynecologists and pregnant women about issues of dispensarization. The organizational functional model is presented to develop the means of dispensarization ofpregnant women and to increase its role in population health promotion.

Key words: dispensarization, pregnant woman, puerperant, health promotion, sociological survey, model of development of dispensarization

Актуальность рассматриваемой проблемы определяется государственными задачами усиления демографической политики, возрастанием в современных условиях значимости превентивного направления во всей системе охраны здоровья населения, и прежде всего в области охраны материнства и детства. В условиях снижения численности населения в России с 148,5 млн человек в 1991 г. до 141,9 млн в 2010 г., или на 4,4%, резко возрастает необходимость укрепления репродуктивного здоровья населения, его диспансеризации. Не случайно вопросы охраны материнства и детства отнесены к приоритетным задачам в Государственной программе развития здравоохранения РФ (утверждена распоряжением Правительства РФ № 2511-р от 24 декабря 2012 г.), а вопросы диспансеризации рассматриваются как основной путь укрепления профилактического направления здравоохранения [1].

В имеющихся публикациях рассматривается состояние здоровья в жизни женщин в современной России [2], исследуются факторы риска и профилактики в перинатальной патологии [3], отмечается ухудшение репродуктивного здоровья женщин в России [4], анализируются причины материнской смертности [5].

Результаты разносторонних исследований репродуктивного здоровья отражены в работах В. И. Ку-лакова, (1997); О. Г. Фроловой (1996); А. А. Баранова и В. Ю. Альбицкого (1994); В. И. Кулакова, Е. И. Да-нилишиной и Л. П. Чичерина (2001); Т. П. Васильевой (2008); Г. В. Тамазян (2010), С. В. Нотешонковой (2009); Р. Х. Ниезовой (2010); И. Л. Андреевой (2010); З. М. Султанаевой (2012) и др.

Имеющиеся многочисленные работы по акушерству и педиатрии вносят большой вклад в решение многих актуальных вопросов охраны здоровья женщин и детей. Проводимое нами исследование направлено на совершенствование путей диспансеризации с целью повышения роли диспансеризации в охране здоровья беременных женщин и родильниц. Термин "роженица" был нами исключен из "цепочек" службы родовспоможения

И. Н. Растегаева — канд. мед. наук, зав. отд-ем (8-496-67-323-18).

условно, в силу направленности исследования. Исследование, проводившееся в 2006—2011 гг., включало комплекс методов статистического, социологического, сравнительного правоведения, информационно-аналитического, организационного эксперимента. Базой исследования стали Московская область и женские консультации ряда муниципальных районов области (Серебряно-Прудский, Луховицкий). Общий объем исследования составил более 10 тыс. единиц наблюдения.

Понятие "диспансеризация беременных женщин и родильниц" мы рассматриваем как метод динамического врачебного наблюдения в женских консультациях за состоянием здоровья беременных женщин и родильниц, осуществляемый с целью наблюдения за течением беременности, развитием плода, течением послеродового периода для предупреждения и раннего выявления факторов риска осложнений беременности и пороков развития плода, выявления острых или хронических заболеваний, своевременного проведения профилактических, лечебных, оздоровительных, санитарно-просве-тительных мероприятий, направленных на сохранение здоровья беременной женщины, плода, родильницы.

Как свидетельствуют результаты анализа в Московской области за исследуемый период, на фоне естественной убыли населения наблюдается снижение перинатальной смертности, смертности новорожденных, мертворождений и материнской смертности. В исследуемых муниципальных районах отмечены рост рождаемости и снижение смертности населения.

Важным условием диспансеризации беременных женщин и родильниц является правовое регулирование этих вопросов и обеспеченность врачами. Правовое регулирование диспансеризации беременных женщин и родильниц осуществляется такими нормативно-правовыми актами, как "Положение об организации проведения диспансеризации беременных и родильниц" (Приказ Минздравсоц-развития РФ № 224 от 30.03.06), "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в АПУ (Приказ Минздрава РФ № 50 от 11.02.03), "Порядок оказания аку-шерско-гинекологической помощи (Приказ Минздравсоц-развития РФ № 808н от 2 октября 2009 г.), а также Феде-

Организационно-функциональная модель путей совершенствования диспансеризации беременных женщин и родильниц.

ральным законом РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" № 323 от 21 ноября 2011 г.

Обеспеченность врачами акушерами-гинекологами повысилась за исследуемые годы с 7,9 до 8,7 на 10 000 женщин фертильного возраста. Проблему представляет укомплектованность кадрами врачами неонатологами, обеспеченность которыми в 2010 г. составила только 56%.

По данным исследования, выявление беременных и родильниц, нуждающихся в госпитализации, осуществляется в пределах от 21 до 29%, что может быть оценено как фактор высокого выявления необходимости госпитализации. В связи с высоким уровнем патологии у беременных налицо неиспользуемые резервы госпитализации, улучшении преемственности в ведении беременной, роженицы и родильницы в женских консультациях и родильных домах, чему может способствовать единая медицинская документация, которая нуждается в модификации, компьютеризации.

В процессе диспансеризации и составления индивидуального плана ведения беременной врач определяет следующие факторы риска: невынашивание беременности, токсикоз; анемия; перинатальная патология ИЦН; обострение экстрагенитальной патологии.

В структуре причин младенческой смертности на протяжении 10 лет первые три места занимают состояния, возникающие в перинатальном периоде (48,5%), врожденные аномалии развития (29,2%) и болезни органов дыхания (6,6%). Важным и фактически новым содержанием работы по диспансеризации беременных женщин является своевременное выявление пороков развития плода с использованием биохимического в I триместре и трехкратного ультразвукового скрининга.

Новыми для охраны материнства и детства являются данные о врожденных пороках развития плода. Из 816 выявленных в Московской области в 2011 г. врожденных пороков развития прерывание беременности по решению семьи было сделано в 413 случаев (50,6%). Прерывание беременности при выявленных пороках развития — сложная морально-этическая проблема, которая требует широкого общественного обсуждения.

Отметим, что в развитых европейских странах скрининг проводится более широко, чем в нашей стране, и не случайно в Государственной программе развития здравоохранения до 2020 г. поставлена задача как перехода на новые более современные технологии неонатального скрининга, так и расширения перечня скринируемых заболеваний (в ряде стран скринируется более 40 заболеваний).

Данные медицинской науки свидетельствуют о том, что нормальное развитие плода может быть обеспечено при условии раннего наблюдения за течением беременности, состоянием здоровья женщины, условиями ее жизни, так как именно в первые недели беременности эмбрион наиболее чувствителен к различным воздействиям внешней и внутренней среды. Поэтому одним из важнейших аспектов антенатальной охраны плода является по возможности более раннее взятие беременной на учет. Доказано, что у женщин, которые были взяты под наблюдение в ранние сроки беременности, перинатальная гибель плодов и новорожденных были в 2—2,5 раза ниже, что является важным показателем роли диспансеризации.

С 2001 по 2005 г. происходило снижение материнской смертности. Позже показатели материнской смертности стали нарастать, но существенно выделяются 2006 и 2007 гг., когда данный показатель в Московской области увеличился по сравнению с предыдущим годом более чем в 2 раза. В последующие годы происходила реализация приоритетного национального проекта "Здоровье", включая внедрение материнского капитала. Вопрос о социальной, возрастной и другой характеристике рождающих в эти годы еще не стал предметом отдельного исследования. Возможно, рост материнской смертности определяется этим фактором.

С 2008 г. показатель материнской смертности снизился до 14,2 на 100 000 живорожденных детей, затем он возрос, а в 2011 г. произошло его снижение до 14 на 100 000 живорожденных детей. Результаты проведенного анализа показывают, что тенденция к снижению данного показателя, которую в последние годы оценивают позитивно, носит, на наш взгляд, неустойчивый характер. Такая же проблема обозначена и в работе. Об этом же свидетельствуют и данные Росстата. В изучаемых муниципальных районах случаев материнской смертности нет, что скорее можно объяснить меньшим количеством родов по сравнению с таковым в более крупных районах области.

В структуре причин материнской смертности в Московской области в качестве основных причин выделяют следующие. Первое место среди причин смерти матерей занимают заболевания внутренних органов у женщин. Второе — эмболические осложнения. Третье — кровотечения. Далее следуют такие причины, как сепсис, гестоз, анафилаксия, анестезиологические осложнения, и др. Подчеркнем, что из числа умерших женщин более 60% не состояли на "Д" учете в женской консультации.

Важным блоком проводимой нами работы явилось социологическое исследование, в ходе которого было опрошено 200 врачей-акушеров-гинекологов и 300 беременных женщин. Исследование раскрыло многие чрезвычайно актуальные вопросы диспансеризации через призму отношения к ним врачей и беременных женщин. По мнению опрошенных врачей, у беременных имеется целый ряд негативных факторов, в том числе курение, употребление алкоголя, плохое отношение к своему здоровью и др. Это говорит о необходимости улучшения непосредственной работы в женской консультации, повышения культуры населения, ценности семьи, что чрезвычайно актуально в современных условиях общественного развития.

Предложения опрошенных врачей по совершенствованию диспансеризации, беременных женщин распределяются следующим образом: повышение культуры населения (86,7%); лучшее оснащение женских консультаций (81,8%); повышение квалификации медицинских кадров (71,4%); большее внимание к активному патронажу родильниц (25,4%); к обследованию здоровья мигрантов (24,2%); лучшее знание законодательства (10,5%).

При опросе беременных выявили, что более 20% не считают диспансеризацию необходимой, 5% полагают, что она проводится в зависимости от течения беременности, 75% высказались за необходимость диспансеризации. В ответ на вопрос о пожеланиях улучшения диспансеризации получены следующие ответы: лучшее информирование беременной (15%); лучшее оснащение оборудованием (12,3%); финансирование работы по диспансеризации (33,7%); увеличение поддержки государства материнству и детству (20,3%); своевременное выявление пороков развития плода (11,7%); улучшение экологической обстановки (10,3%); улучшение условий труда (15,7%).

Для подтверждения полученных результатов провели оценку организации диспансеризации руководителями и организаторами здравоохранения. При изучении их мнения о том, насколько в настоящее время обеспечена возможность для диспансеризации беременных женщин по социальным, медицинским и другим позициям, установили, что фактически ни по одному поднятому для оценки вопросов (нормативно-правовое обеспечение, организационные технологии, экономическое, информационное, кадровое обеспечение) нет ответов, показывающих, что те или иные возможности полностью обеспечены. Особенно остро стоит вопрос о кадровом обеспечении, что для проведения диспансеризации является первоочередным условием.

Совокупность данных исследования положена в основу разработки организационно-функциональной модели путей совершенствования диспансеризации беременных женщин и родильниц (см. схему).

Для совершенствования диспансеризации необходимо также ликвидировать имеющие место экономическую необоснованность и несогласованность в планово-нормативных показателях акушерско-гинеко-логической помощи, численности врачей акушеров-гинекологов, что требуют принятия системных решений на федеральном уровне, финансирования мер по реализации действующих приказов.

Для повышения роли диспансеризации беременных женщин и родильниц следует учитывать как пути реализации, так и ожидаемый эффект медицинской значимости диспансеризации в сохранении здоровья беременной женщины и родильницы, родившегося ребенка, высокой социальной значимости, принимая во внимание вклад службы родовспоможения в решение демографических вопросов в стране.

Экспериментальная апробация комплекса медико-организационных мероприятий по совершенствованию диспансеризации на базах исследования включала медицинские и организационные технологии. Среди них: повышение диагностических и консультативных обследований беременных с факторами риска, индивидуальная работа с каждой беременной женщиной по своевременному обследованию и выполнению рекомендаций врача; работа по профилактике абортов с привлечением настоятеля храма, получение содействия администрации районов для введения в штат школ должности врача-педиатра; проведение среди учащихся школ занятий по здоровому образу жизни; регулярное проведение "школ здоровья", использование местных средств массовой информации и др.

В результате исследования достигнуты некоторые запланированные целевые показатели: увеличилось число женщин, вставших на диспансерный учет по беременности до 12 нед; увеличилось количество случаев своевременного выявления осложнений беременности и послеродового периода; улучшилась регулярность посещений женской консультации родильницами через 2 нед и 2 мес после родов, а также охват женщин средствами контрацепции. Регистрируется снижение количества абортов. Наблюдается снижение перинатальной смертности. Проведенный опрос врачей и беременных женщин вызывает большой интерес и восполняет частично нишу в образовании и просвещении беременных женщин и родильниц [6].

Результаты проведенного исследования обозначили новые подходы к оценке диспансеризации, которые могут указывать как на непосредственную роль диспансеризации в своевременном выявлении осложнений беременности и послеродового периода, увеличении количества посещений женской консультации родильницами, повышении доли детей, находящихся на грудном вскармливании, так и опосредованную, на основе данных о материнской и перинатальной смертности, сокращении количества абортов и др.

В заключение отметим, что в комплексе результаты данного исследования выявили следующую закономерность: основные направления совершенствования диспансеризации включают три важнейшие составляющие: государство — система здравоохранения — беременная женщина и родильница. Повышение ответственности каждой из сторон будет способствовать сохранению и укреплению здоровья беременных женщин и родильниц, появлению здорового потомства. Вместе с тем мы убеждены в том, что данная комплексная работа по диспансеризации является лишь одним из необходимых исследований, которые направлены на улучшение дела охраны здоровья матери и ребенка.

ЛИТЕРАТУРА

1. Щепин О. П. Диспансеризация — основной путь дальнейшего совершенствования профилактического направления здравоохранения. Тер. архив. 1984; 1: 3—8.

2. Максимова Т. М., Какорина Е. П. Состояние здоровья в жизни женщин в современной России. Пробл. соц. гиг. и история мед. 1994; 3: 10—16.

3. Фролова О. Г., Николаева Е. И. Факторы риска и профилактика перинатальной патологии. Сов. здравоохр. 1989; 3: 20—25.

4. Шарапова Е. И. Репродуктивное здоровье женщин России: состояние, тенденции и система мер по его улучшению: Автореф. дис. ... д-ра мед наук. М.; 2006.

5. Гридчик А. Л. Материнская смертность в условиях реорганизации здравоохранения Московской области (состояние, тенденция, профилактика): Автореф. дис. ... д-ра мед наук. М.; 2002.

6. Щепин О. П., РастегаеваИ. Н. Задачи диспансеризации в охране здоровья беременных женщин. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2012; 2: 3—6.

Поступила 30.01.13