СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАНСПОЗИЦИИ МОШОНКИ
SURGICAL TREATMENT METHOD FOR SCROTUM TRANSPOSITION

Область техники, к которой относится изобретение
Настоящее изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической урологии. Более конкретно, настоящее изобретение относится к способу хирургического лечения транспозиции мошонки, в частности к способу устранения транспозиции мошонки у больных с проксимальными формами гипоспадии.
Уровень техники
Транспозиция мошонки – это редкая врожденная аномалия, при которой мошонка располагается выше и впереди полового члена. Транспозиция мошонки может иметь разные формы, от простых (половой член располагается практически на одном уровне с верхним краем мошонки) до тяжелых, когда половой член погружен между двумя половинами мошонки и гениталии имеют интерсексуальный вид. Хирургическая коррекция при данной патологии направлена на достижение нормального анатомического расположения наружных половых органов и удовлетворительных косметических результатов, что необходимо для полноценной половой жизни пациента и психологического комфорта.
Транспозиция мошонки (также называемая члено-мошоночная или пено- скротальная транспозиция) часто наблюдается у больных с проксимальными формами гипоспадии. Устранение тяжелых форм транспозиции мошонки у больных (в частности, детей) с проксимальными формами гипоспадии является одним из важных составляющих успешного хирургического лечения. Нередко даже после успешно проведенной уретропластики авторы изобретения сталкивались с не устраненной транспозицией мошонки.
Существует несколько методик, позволяющих устранить транспозицию мошонки. Одной из первых методик, которая с некоторыми возможными модификациями применяется до сих пор, является техника по Glenn-Anderson, которая была предложена в 1973 г. (Glenn J.F., Anderson E.E., Surgical correction of incomplete penoscrotal transposition, J. Urol., 1973 Nov; 110 (5), 603-605). Glenn и Anderson описали методику коррекции неполной члено-мошоночной транспозиции, заключающуюся в мобилизации двух половин мошонки, ротации лоскутов и перемещении мошонки в нормальное положение. Если члено-мошоночная транспозиция сочетается с гипоспадией, то одновременно выполняется операция по уретропластике. Данную технику можно применять практически во всех случаях, кроме самых тяжелых форм транспозиции. Недостатками данной техники являются большая вероятность возникновения нарушения лимфооттока и васкуляризации кожи полового члена вследствие разреза, мобилизирующего две половины мошонки, что ведет к развитию отека или некроза кожи. Еще одним недостатком метода является формирование неоуретры в проксимальном положении, что осложняет дальнейший этап уретропластики. Авторы изобретения также применяли технику Glenn-Anderson, но возможность нарушения питания кожных лоскутов и наличие неестественных рубцов в области основания полового члена заставило искать более совершенные методики.
В 1982 году R.M. Ehrlich и P.T. Scardino описали одновременную хирургическую коррекцию неполной транспозиции мошонки и промежностной формы гипоспадии (Ehrlich R.M., Scardino P.T., Surgical correction of scrotal transposition and perineal hypospadias, J. Pediatr. Surg., 1982 Apr; 17 (2), 175-177). Начальный этап описанного способа практически аналогичен описанному Glenn и Anderson. Различие заключалось в разрезе – в предложенной методике разрез осуществляли по верхней полуокружности мошонки с продолжением до основания полового члена, не затрагивая дорсальную часть кожи полового члена, соединяющую его с лобком. Затем выделяли кожу, подтягивали член кверху и ушивали дефект в стволовой части члена путем запахивания прямоугольных лоскутов. Питание кожных лоскутов при этом осуществляется за счет основания, а в основании полового члена формируется рубец. Недостатком данного метода является одновременное выполнение операции по уретропластике, так как разрез кожи у основания полового члена может помешать успешному послеоперационному заживлению неоуретры. Рекомендуемый минимальный период между первым и вторым этапом составляет 6 месяцев.
В 1986 году Y. Mori и F. Ikoma (Mori Y., Ikoma F., Surgical correction of incomplete penoscrotal transposition associated with hypospadias, J. Pediatr. Surg., 1986 Jan, 21 (1), 46-48) описали метод коррекции члено-мошоночной транспозиции без одновременного выполнения уретропластики. Первым этапом выполняли разрез кожи вокруг мошонки и основания полового члена. Затем мошоночные лоскуты с обильной подкожной клетчаткой сводили вместе под членом. Эти лоскуты мошонки сшивали между собой по прямой линии или линии в форме Z. Уретропластику выполняли через 6 месяцев после завершения транспозиции. Недостатком данной техники является возможный недостаток кожи на проксимальной части ствола полового члена, что может привести к членомошоночному сращению.
В статье 1997 года J.B. Levy и соавторы (Levy J.B., Darson M.F., Bite U., Kramer S.A., Modified pudendal-thigh flap for correction of penoscrotal transposition, Urology, 1997 Oct; 50 (4), 597-600) описали методику коррекции члено-мошоночной транспозиции при помощи модифицированного нервно-сосудистого лоскута. С двух сторон по краям мошонки проводили полукруглые разрезы для мобилизации половин мошонки в виде подвижных вращаемых лоскутов. Затем прибегали к использованию модифицированных нервно- сосудистых бедренно-половых лоскутов для коррекции кожного дефицита на проксимальной части ствола полового члена и предотвращения послеоперационного сращения члена и мошонки. Кожные лоскуты формировали с двух сторон. Необходимо, чтобы лоскут был достаточно длинным и достигал полового члена без натяжения. Пока член удерживался в вертикальном положении, края кожи надрезали и лоскуты осторожно, чтобы не повредить кровоснабжение, поднимали в направлении сверху вниз. В начальном этапе лоскут выделяли супрафасциально. В более проксимальном положении лоскут выделяли субфасциально, для лучшей его мобилизации и разворота на 90 градусов медиально, что обеспечивает адекватное кровоснабжение лоскута. Лоскуты выравнивали по средней линии и сшивали глубокими швами. Нижние края лоскутов сшивали с верхними краями мошонки. Донорские участки требовали лишь минимальной мобилизации подкожной клетчатки. Дренажи Джексона-Пратта размещали над фасцией бедра с обеих сторон. Кожу сшивали викрилом или кетгутом. Уретропластику проводили через 6-12 месяцев, так как этого времени достаточно, чтобы не возникло натяжения кожи. Недостатком данного метода является возможность повреждения нервного или сосудистого компонента во время выделения бедренно-полового лоскута, что в дальнейшем может привести к некрозу данного участка кожи.
В статье 2005 года F. Arena и соавторы (Arena F., Romeo C., Manganaro A., Arena S., Zuccarello B., Romeo G., Surgical correction of penoscrotal transposition associated with hypospadias and bifid scrotum: our experience of two-stage repair, J. Pediatr. Urol., 2005 Aug; 1 (4), 289-294) описали метод коррекции члено-мошоночной транспозиции, ассоциированной с мошоночной или промежностной гипоспадией с расщеплением мошонки. В общем случае первый этап способа аналогичен описанному Glenn и Anderson. Производили полную мобилизацию двух половин мошонки, их ротацию и перемещение мошонки в нормальное положение. В случаях, ассоциированных с мошоночной или промежностной гипоспадией с расщеплением мошонки, начальный этап отличался: разрез производили проксимальнее или позади меатуса, чтобы обеспечить образование кожной трубки Тирша-Дюплея. Затем производили трансформацию мошоночной или промежностной гипоспадии в членомошоночную гипоспадию. Следующий этап характеризовался созданием двух мошоночных лоскутов. Затем выполняли реконструкцию мошонки и удлинение полового члена по методике Glenn-Anderson. Заключительный этап уретропластики выполняли через 6 месяцев по методике Тирша-Дюплея с частичной мобилизацией уретральной пластинки и иссечением фиброзной ткани. Недостаток данной техники заключается в круговом разрезе кожи у основания полового члена, при котором может нарушится васкуляризация и лимфоотток, что в дальнейшем может затруднить выполнение второго этапа – уретропластики.
В статье 2014 года K.N. Manjunath и M.S. Venkatesh (Manjunath K.N., Venkatesh M.S., M-Plasty for Correction of Incomplete Penoscrotal Transposition., World J. Plast. Surg., 2014 Jul; 3 (2), 138-141) описали методику коррекции членомошоночной транспозиции в виде М-пластики, при которой разрез на дорсальной части полового члена выполняется в виде буквы V (см. Фиг. 1), что позволяет избежать стягивающего действия кругового разреза и предотвращает развитие отека. Первым этапом размечают перевернутый V-образный разрез у основания обеих половин мошонки, причем оба разреза соединяются посередине вентральной поверхности у основания полового члена, придавая разрезу М-образную форму. Затем обе половины мошонки рассекали до подкожного слоя. Далее лоскуты подводили к члену сзади и более каудально. Из-за дряблости окружающих тканей все разрезы закрывали в первую очередь и завершали транспозицию. Коррекцию гипоспадии проводили через 6 месяцев.
Техника, описанная K.N. Manjunath и M.S. Venkatesh, по своей технической сути наиболее близка к заявленному изобретению. Однако в статье K.N. Manjunath и M.S. Venkatesh представлены только 2 случая у больных 23 и 7 лет без описания послеоперационного наблюдения и отдаленных результатов. В статье описано лишь отсутствие послеоперационного отека и указано, что кожа в основании члена позволила дренировать лимфу. По фото, приведенным в статье (см. фиг. 1), можно сделать вывод, что авторы статьи имели дело с малой формой транспозиции, то есть с небольшими изменениями положения полового члена, при которых показания к операции относительны. K.N. Manjunath и M.S. Venkatesh описали, что они лишь рассекали кожу до подкожных тканей и за счет эластичности самих тканей устраняли транспозицию, подшивая кожу в основании члена. Такой метод не подходит для устранения тяжелых форм транспозиции.
Таким образом, хотя в уровне техники и известно большое количество разнообразных методик и подходов к устранению транспозиции мошонки, имеется неудовлетворенная потребность в улучшенных методах устранения транспозиций мошонки, в частности ассоциированных с проксимальными формами гипоспадии, у пациентов, в частности, у детей. Такой способ должен быть достаточно прост и универсален, чтобы его можно было применять в случае различных форм транспозиции, и должен обеспечивать не только функционально хорошие результаты, но также и косметически приемлемый вид внешних половых органов. Настоящее изобретение направлено на удовлетворение этой потребности.
Раскрытие сущности изобретения
В способе устранения транспозиции мошонки по изобретению первым этапом является выкраивание и иссечение двух кожных лоскутов в области основания полового члена, где лоскуты имеют неправильную треугольную форму, в которой угол, образованный двумя прямыми сторонами, направлен вниз, а основание неправильной формы проходит по верхнему краю мошонки (см. также фиг. 3). После иссечения лоскутов разрезы продолжают вдоль верхнего края мошонки на 1-3 см (предпочтительно около 2 см) с обеих сторон от основания полового члена. Кожу в области основания полового члена подшивают отдельными швами по средней линии к вершине разреза, полученного после иссечения кожных лоскутов. Затем продолжают сшивать края кожи по верхнему краю мошонки.
В результате осуществления указанных операций половой член выдвигается кверху, а мошонка опускается книзу, и таким образом устраняется транспозиция.
Краткое описание чертежей
На фиг. 1 представлена фотография, иллюстрирующая схему разрезов в способе, предложенном K.N. Manjunath и M.S. Venkatesh.
На фиг. 2 представлено схематическое изображение, иллюстрирующее транспозицию мошонки, состояние перед операцией.
На фиг. 3 представлено схематическое изображение, иллюстрирующее иссечение кожных лоскутов в области основания полового члена, где лоскуты имеют неправильную треугольную форму, в которой угол, образованный двумя прямыми сторонами, направлен вниз, а основание неправильной формы проходит по верхнему краю мошонки.
На фиг. 4 представлено схематическое изображение, иллюстрирующее вид наружных половых органов после устранения транспозиции способом по изобретению.
Осуществление изобретения
Следует понимать, что все документы, процитированное в настоящем описании, в полном объеме включены в настоящее описание посредством ссылки.
В настоящем изобретении под «транспозиций мошонки» понимают любую форму транспозиции мошонки (пеноскротальной транспозиции), при которой имеет место неправильное расположение полового члена и мошонки друг относительно друга.
Поскольку транспозиция мошонки является врожденным заболеванием, хирургическое лечение транспозиции по настоящему изобретению предпочтительно проводят у детей, однако важно понимать, что применение способа по настоящему изобретению не ограничивается только лишь областью детской урологии, и способ по изобретению может также использоваться для лечения подростков, а также взрослых пациентов.
В способе устранения транспозиции мошонки по изобретению первым этапом является выкраивание и иссечение кожных лоскутов в области основания полового члена, где лоскуты имеют неправильную треугольную форму, в которой угол, образованный двумя прямыми сторонами, направлен вниз, а основание неправильной формы проходит по верхнему краю мошонки (см. фиг. 3). После иссечения лоскутов разрезы продолжают вдоль верхнего края мошонки на 1-3 см (предпочтительно около 2 см) с обеих сторон от основания полового члена. Кожу в области основания полового члена подшивают отдельными швами по средней линии к вершине разреза, полученного после иссечения кожных лоскутов. Затем продолжают сшивать края кожи по верхнему краю мошонки.
В результате осуществления указанных операций половой член выдвигается кверху, а мошонка опускается книзу, и таким образом устраняется транспозиция.
Принципиальным отличием предлагаемого способа от методов, известных из уровня техники, является иссечение лоскутов неправильной треугольной формы в основании полового члена, подтягивание кожи члена кверху и фиксация в новом положении.
Продолжающиеся разрезы вдоль верхнего края мошонки, выступающего в качестве оснований треугольников неправильной формы, позволяют скорректировать транспозицию, то есть обеспечить правильное расположение члена и мошонки друг относительно друга.
Размер лоскутов неправильной треугольной формы может выбираться специалистом в каждом случае индивидуально с учетом выраженности транспозиции, особенностей расположения члена и мошонки, а также желаемых косметических результатов. Величина угла, направленного вниз, также может быть выбрана специалистом. Например, она может составлять от 30 до 100 градусов, в частности от 45 до 90 градусов.
Лоскуты неправильной треугольной формы предпочтительно пересекаются в области по средней линии от основания члена, где величина пересечения может выбираться специалистом с учетом выраженности транспозиции, особенностей расположения члена и мошонки, а также желаемых косметических результатов.
Использование лоскутов неправильной треугольной формы, в противоположность известному из уровня техники использованию небольших разрезов, позволяет устранять серьезные нарушения в расположении полового члена. Фактически, как видно из фиг. 1-3, способ по изобретению обеспечивает возможность устранения транспозиции мошонки даже в случае интерсексуального строения гениталий, т.е. когда половой член расположен между половинами мошонки.
При этом предлагаемый способ универсален и прост. Он может быть применен у самых разных пациентов с транспозицией мошонки. Выкраивание и иссечение кожных лоскутов неправильной треугольной формы, как раскрыто в изобретении, позволяет добиться устранения транспозиции мошонки даже в тяжелых случаях. При этом послеоперационные рубцы оказываются скрыты естественными складками по верхнему краю мошонки и практически незаметны, что позволяет добиться хорошего косметического результата и высокой степени удовлетворения пациента своими гениталиями.
Пример
В отделении уроандрологии Российской Детской Клинической Больницы с 2013 по 2018 гг. было выполнено лечение 35 пациентов с проксимальными формами гипоспадии (мошоночной и промежностной) и транспозицией мошонки.
Возраст больных составлял от 1,5 до 16 лет (средний возраст 6,4 лет). Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от методики операции, которую использовали для устранения транспозиции мошонки.
Группу I составили 18 пациентов, у которых использовали известную из литературы технику Glenn-Anderson. У 12 больных из группы I до поступления в нашу клинику была выполнена уретропластика с положительным результатом, т. е. было достигнуто самостоятельное свободное мочеиспускание широкой струей из наружного отверстия уретры, расположенного на верхушке головки полового члена, половой член не был искривлен.
Группу II составляли 17 первичных пациентов, у которых для устранения транспозиции применяли способ по настоящему изобретению. Поскольку у этих больных транспозиция мошонки наблюдалась на фоне проксимальной гипоспадии, у больных из группы II также осуществляли уретропластику по известному методу Bracka со слизистой щеки.
1. Техника операции у пациентов группы I (по Glenn-Anderson).
Полукруглыми разрезами по верхнему краю мошонки выделяли кожу мошонки. Далее разрез кожи продолжали в основание полового члена и отделяли ее от мошонки. Циркулярным разрезом по венечной борозде отделяли кожу стволовой части полового члена. Далее выдвигали половой член кверху, а кожу полового члена сшивали таким образом, чтобы мошонка спускалась книзу. При этом линия швов оставалась в области основания полового члена и по вентральной поверхности. Устанавливали уретральный катетер, циркулярную компрессионную повязку на половой член. Повязки и катетер удаляли через 7 дней.
2. Техника операции у пациентов группы II, проводимой способом по изобретению.
Поскольку у пациентов группы II транспозиция мошонки наблюдалась на фоне проксимальной гипоспадии, операция проводилась в два этапа, где на первом этапе устраняли транспозицию и проводили уретропластику, а на втором этапе завершали уретропластику. Несмотря на это, устранение транспозиции мошонки представляло собой отдельную процедуру, и результаты такого устранения оценивались вне зависимости от оценки результатов уретропластики.
На первом этапе лечения операцию начинали с устранения транспозиции мошонки. Проводили выкраивание и иссечение кожных лоскутов в области основания полового члена. Лоскуты имели неправильную треугольную форму, в которой угол, образованный двумя прямыми сторонами, направлен вниз, а основание неправильной формы проходило по верхнему краю мошонки. После иссечения лоскутов разрезы продолжали вдоль верхнего края мошонки приблизительно на 2 см в обе стороны от основания полового члена. Кожу в области основания полового члена подшивают отдельными швами по средней линии к вершине разреза, полученного после иссечения кожных лоскутов. Затем продолжают сшивать края кожи по верхнему краю мошонки. При этом половой член выдвигался кверху, а мошонка опускалась книзу и таким образом транспозиция была устранена.
После этого осуществляли уретропластику, для чего срединным разрезом по вентральной поверхности полового члена, продолжая его до меатуса, иссекали остатки хорды, выпрямляли половой член. Затем выкраивали лоскут слизистой щеки, лоскут обрабатывали и помещали на вентральную поверхность полового члена, где и фиксировали узловыми швами викрил 5/0. Устанавливали уретральный катетер и накладывали компрессионную циркулярную повязку. Повязку и уретральный катетер удаляли через 7 дней после операции.
Ко второму этапу лечения приступали через 6 месяцев. Операцию начинали с пункционной цистостомии. Окаймляющими параллельными разрезами выделяли прижившейся слизистый лоскут, циркулярным разрезом мобилизовывали кожу полового члена. Тубуляризировали лоскут на уретральном стенте путем сшивания краев непрерывными и узловыми швами викрил 6/0. Линию швов укрывали лоскутом, выкроенным из мясистой оболочки боковой поверхности полового члена. Выполняли кожную пластику, иссекали избытки кожи. Далее накладывали циркулярную компрессионную повязку. Повязку, уретральный стент и цистостомический дренаж удаляли через 10-14 дней после операции.
Результаты
Оценку результатов лечения осуществляли в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, т.е. через 1-3 года. В рамках данного изобретения оценивали только косметические результаты. Оценка функциональных результатов уретропластики не входит задачи данного примера.
Косметические результаты оценивали по шкале HOPE (Fred van der Toorn et al. «Introducing the HOPE (Hypospadias Objective Penile Evaluation)-score: a validation study of an objective scoring system for evaluating cosmetic appearance in hypospadias patients», J. Pediatr. Urol., 2013, т. 9, №. 6, часть B, стр. 1006–1016) по следующим критериям: внешний вид гениталий после завершения лечения, расположение и форма меатуса, состояние послеоперационных рубцов. В оценочной школе HOPE максимальное количество баллов составляет 60, минимальное - 10. С учетом стандартов шкалы HOPE результаты подразделяли на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
К хорошим относили те результаты, когда помимо восстановления функции, удавалось получить хороший косметический результат, при котором вид полового члена был приближен к естественному (50-60 баллов по шкале HOPE).
Удовлетворительным результат считали, когда по критериям шкалы HOPE не получалось достичь хорошего косметического результата (30-50 баллов).
Неудовлетворительными считали те результаты, когда на фоне восстановления функциональных показателей сохранялись грубые косметические дефекты (до 30 баллов по шкале HOPE).
У всех пациентов в обеих группах устранение транспозиции мошонки было осуществлено успешно, грубых рубцов или деформаций не отмечалось во всем периоде наблюдения. Однако в группе I отмечались результаты лечения, признанные лишь удовлетворительными. Среднее количество баллов по шкале HOPE в группе I составило 40, что было связано с наличием в области основания полового члена неестественных послеоперационных рубцов. В группе II у всех пациентов наблюдался более естественный вид полового члена без рубцов в основании. Среднее количество баллов у пациентов из группы II составило 60.
Таким образом, при сравнительной оценке косметических результатов коррекции транспозиции мошонки способ по изобретению продемонстрировал существенно более высокие результаты, чем известная методика Glenn-Anderson.