СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИЕЙ
METHOD OF EARLY DIAGNOSTICS OF CHRONIC DISORDERS OF CEREBRAL CIRCULATION CAUSED BY ARTERIAL HYPOTENSION

Изобретение применяется в области медицины, а именно в неврологии.
Хронические нарушения мозгового кровообращения (ХНМК) являются актуальной проблемой современной медицины. Клинические проявления хронической ишемии мозга чрезвычайно широки, от начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения до выраженных интеллектуально-мнестических расстройств и деменции. Ранняя диагностика ХНМК имеет важнейшее значение для качественного диспансерного наблюдения, включающего систему лечебных и профилактических мероприятий, направленных на приостановку и замедление прогрессирования патологических процессов и сохранение трудовой активности (Дифференциальная диагностика нервных болезней. Под. ред. Г.А.Акимова. Санкт-Петербург, 1997, с.378-380; Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга в России: некоторые итоги и перспективы // Терапевтический Архив, 2008, №10, с.5-8). С этой целью необходимо раннее выявление лиц с факторами риска сосудистых заболеваний мозга, когда отсутствуют субъективные и объективные неврологические расстройства и выявляются определенные изменения при проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ).
Наряду с такими этиологическими причинами хронической цереброваскулярной патологии как атеросклероз, артериальная гипертензия, системные гемодинамические расстройства, все большее значение придается артериальной гипотензии, как одной из частых причин обращения за медицинской помощью в период сформировавшихся церебральных осложнений (Михайлов А.А. Хроническая артериальная гипотензия: возможности медикаментозной коррекции // Русский медицинский журнал, 2004, том 12, №7, с.468-470).
При ХНМК выявляют прогрессирующее поражение головного мозга, ухудшение кровоснабжения мозговой ткани диффузного характера, отражающие морфофункциональные изменения различной степени выраженности.
В дополнение к клинико-лабораторным методам диагностики ХНМК широко используются инструментальные методы, позволяющие уточнить характер и степень нарушений морфологического и функционального состояния мозга. С помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов головного мозга исследуют системный и церебральный кровоток и диагностируют локализацию и степень стенозирующего процесса, извитость сосудов, ангиоспазм. Метод компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга позволяет провести прижизненное анатомическое исследование мозга, точно определить характер, размеры и локализацию очага поражения, наличие отека, гидроцефалии, дислокации мозговых структур, динамику регресса патологических изменений. Магнитно-резонансная ангиография позволяет в амбулаторных условиях исследовать состояние магистральных артерий головы и мозговых артерий с целью выявления стеноза, гипоплазии, деформаций артерий, артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций, аномалий развития виллизиева круга. Рентгеноконтрастная (тракционная) ангиография определяет состояние мелких сосудов мозга, выявляет мелкие аневризмы, уточняет особенности коллатерального кровообращения. С помощью ЭЭГ обычно выявляют диффузные или очаговые изменения - снижение амплитуды и регулярности ритма, дезорганизацию биопотенциалов, частотные характеристики, синхронизацию потенциалов, нарушения электрогенеза. При ишемических нарушениях мозгового кровообращения электроэнцефалографические данные могут служить дифференциально-диагностическим целям (Никитин Ю.М., Кротенкова М.В., Давыденко И.С. Современные методы диагностики поражений сосудистой системы головного мозга // Неврологический журнал, 2008, №1, с.4-7; Функциональная диагностика нервных болезней. Руководство для врачей. Под ред. Л.Р.Зенкова, М.А.Ронкина. М., 2004 г., с.104-105).
Однако патологические изменения, выявляемые с помощью перечисленных функциональных методов, нарастают от степени выраженности морфологических изменений головного мозга, когда терапевтические возможности становятся менее эффективными.
Поставлена задача ранней диагностики ХНМК, обусловленных артериальной гипотензией, для своевременных лечебно-профилактических мероприятий.
Поставленная задача достигается использованием метода ЭЭГ у пациентов молодого возраста с эссенциальной артериальной гипотензией при отсутствии выраженных общемозговых и очаговых неврологических симптомов.
Метод осуществляется следующим образом.
При поступлении пациента в стационар и установлении диагноза хронического нарушения мозгового кровообращения (ХНМК), обусловленного эссенциальной артериальной гипотензией, проводят следующие методы исследования: клинический метод (выявление жалоб, анамнеза заболевания и жизни, оценка соматического и неврологического статуса); лабораторные методы (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы крови); электрофизиологические методы диагностики (ЭКГ, УЗДГ, ЭЭГ); нейровизуальные методы (КТ, МРТ головного мозга); исследование когнитивных функций (тест запоминания 10 слов, тест рисования часов, тест мини-исследования умственного состояния (MMSE); исследование психоэмоциональной сферы (шкала Гамильтона, личностная шкала проявлений тревоги Тейлора, шкала депрессии НИИ психоневрологии им. В.В.Бехтерева).
Исследование ЭЭГ проводилось на аппарате Электроэнцефалограф-анализатор ЭЭГА 21/26 «Энцефалан - 131-03» фирмы «Медиком - МТД» с компьютерной обработкой, разработанном в научно-производственной конструкторской фирме г.Таганрога (Россия) по общепринятой методике с функциональными пробами. Запись велась в монополярном отведении. Преимуществом такого метода является возможность зарегистрировать неискаженную форму электрического потенциала. Кроме того, поскольку регистрирующие электроды расположены относительно далеко друг от друга, амплитуда ЭЭГ получается достаточно высокой, что позволяет выявить низкоамплитудные электрические компоненты на ЭЭГ (Благосклонова Н.К., Новикова Л.А., 1994; Зенков Л.Р., 2004).
Проводили визуальный и компьютерный анализ 16 монополярных отведений: Fp1, Fp2, F3, F4, F7, F8, C3, C4, P3, P4, O1, O2, T3, T4, T5, T6 c референтным электродом на мочке ипсилатерального уха (А1, А2). При наложении электродов использовалась международная система установки электродов "10-20%" (Jasper H., 1957). При работе на 21-канальном электроэнцефалографе применялась модифицированная схема с уменьшенным количеством электродов, устанавливая над каждой долей головного мозга по восемь электродов справа и слева. Эпоха анализа составила 4 сек при частоте дискредитации 250 в 1 сек. Заземляющий электрод устанавливался на лобный полюс - Fpz, Cz при импедансе не более 40 кОм. Спектр мощности в каждом отведении, нормированный на собственную мощность суммарной ЭЭГ, анализировали с шагом 0,125 Гц в интервале от 1 до 35 Гц. Определяли следующий частотный диапазон ЭЭГ: δ: 1-3 Гц, θ: 4-7 Гц, α: 8-13 Гц, β1: 14-24 Гц, β2: 25-35 Гц.
При ХНМК, обусловленных артериальной гипотензией, у пациентов молодого возраста имеются изменения активности головного мозга, которые не носят стойкого характера и являются потенциально обратимыми, что отражает возможность ограничения формирования функционального очагового дефекта и является важным диагностическим признаком с целью своевременного патогенетического лечения и профилактики.
Проведены следующие исследования.
Основная группа
1. Больная К., 16 лет, учащаяся 11 класса, находилась в неврологическом отделении МУЗ ГКБ №4 с 20.08.10 г. по 30.08.10 г. (история болезни 16987/1017).
При поступлении жаловалась на ежедневную головную боль, диффузную, давящую, усиливающуюся на фоне переутомления, при перемене погоды, периодически головокружение, нечеткость зрения, утомляемость, снижение концентрации внимания, общую слабость, синкопальные состояния.
Анамнез заболевания: с раннего школьного возраста отмечалась артериальная гипотензия, АД 100/65-90/60 мм рт.ст. Ранее при переутомлении беспокоила общая слабость, утомляемость. В течение последних 2-х лет стала отмечать головные боли, которые в последнее время стали постоянными, появились вышеперечисленные жалобы. Амбулаторно принимала настойку жень-шеня, с кратковременным эффектом. Появление постоянной головной боли явилось причиной обращения для обследования и лечения.
Общесоматический статус: Состояние больной удовлетворительное. В сознании, ориентирована во времени и пространстве. Правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы чистые, сыпи нет, слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны в сердце ясные, ритмичные. АД 90/60 мм рт.ст., пульс 68 в минуту, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Черепные нервы: глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции живые, содружественные, движения глазных яблок в полном объеме, лицо симметрично, язык по средней линии, глоточный рефлекс живой. Парезов в конечностях не выявлено, сухожильные рефлексы равномерные, D=S, патологических стопных знаков нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальных симптомов нет.
12
9
12
Дополнительные методы исследования. Общий анализ крови: эр. 4,56-10/л, Hg - 135 г/л, л - 4,4·10/л, тр. - 236 10/л, э - 1, п - 26, с - 8, СОЭ 5 мм/ч. ЭДС отр. Общий анализ мочи: у/вес - 1011, белок не обн., л - 1-2 в п/з.
ЭКГ: ритм синусовый, чсс 66 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.
Консультация окулиста: ангиопатия сетчатки обоих глаз.
МРТ головного мозга: данных за органическое поражение головного мозга не выявлено.
УЗДГ сосудов головного мозга: выявлены признаки недостаточности кровотока в системе левой позвоночной артерии (вероятно за счет экстравазальной компрессии), явления умеренно выраженной церебральной ангиодистонии.
ЭЭГ: общая характеристика ЭЭГ в покое. Доминирует альфа-активность в виде ритма высокой амплитуды до 79 мкВ, со снижением индекса до 61% и разбросом частот 9,5-11,5 Гц, недостаточно регулярная, наиболее выраженная в правой затылочной области. Бета-активность с амплитудой до 26 мкВ, индексом до 41% и разбросом частот 13-16,7 Гц. Выявлена тета-активность с амплитудой до 42 мкВ, индексом до 11%, наиболее выраженная в затылочной и правой центрально-лобно-передневисочной областях. После гипервентиляции: альфа-активность: амплитуда ритма уменьшилась до 49 мкВ, индекс уменьшился на 22%, максимальная выраженность в затылочной области. Бета-активность: произошел переход области выраженности с левой затылочной области к лобной и правой затылочной области. Тета-активность: амплитуда увеличилась до 62 мкВ, индекс увеличился на 24%, максимальная выраженность в затылочной области.
Заключение. Умеренно выраженные общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга. При гипервентиляции отмечается депрессия альфа-ритма с единичными волнами тета-ритма.
Исследование когнитивных функций и психоэмоциональной сферы.
Тест запоминания 10 слов: запоминает 4 слова из 10. Тест рисования часов - 9 баллов. Тест MMSE - 27 баллов. Личностная шкала проявлений тревоги Тейлора - 19 баллов - средний с тенденцией к высокому уровню тревоги. Шкала Гамильтона для оценки тревоги - 22 балла - тревожное состояние. Шкала депрессии НИИ психоневрологии им. В.В.Бехтерева - 20 баллов - депрессии не выявлено.
Клинический диагноз: идиопатическая артериальная гипотензия, хроническое нарушение мозгового кровообращения, энцефалопатия I стадии, легкие когнитивные нарушения.
Назначено лечение: ноопепт 10 мг по 1 таб. 2 раза в сутки, кавинтон 2,0 мл в/в на физ. растворе в течение 10 дней. Больная выписана из отделения с легкой положительной динамикой. Рекомендовано продолжить лечение в течение 2-х месяцев амбулаторно.
При обследовании после лечения головные боли стали значительно реже, другие жалобы отрицает. АД 100/60 мм рт.ст. В неврологическом статусе: Черепные нервы: глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции живые, содружественные, движения глазных яблок в полном объеме, лицо симметрично, язык по средней линии, глоточный рефлекс живой. Парезов в конечностях не выявлено, сухожильные рефлексы равномерные, D=S, патологических стопных знаков нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальных симптомов нет. Общий анализ крови и мочи без патологии. ЭКГ: ритм синусовый, чсс 76 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.
ЭЭГ (в динамике): Доминирует альфа-активность в виде ритма с амплитудой до 78 мкВ, индексом до 70% и разбросом частот 8,5-9,5 Гц, бета-активность с амплитудой до 28 мкВ, индексом до 43% и разбросом частот 10-13,6 Гц, тета-активность не выявляется.
После гипервентиляции: альфа-активность: амплитуда ритма уменьшилась до 68 мкВ, индекс уменьшился на 34%.
Заключение. Умеренно выраженные общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга.
Исследование когнитивных функций и психоэмоциональной сферы (в динамике).
Тест запоминания 10 слов: запоминает 7 слов из 10. Тест рисования часов - 10 баллов. Тест MMSE - 29 баллов. Личностная шкала проявлений тревоги Тейлора - 8 баллов - средний с тенденцией к низкому уровню тревоги. Шкала Гамильтона для оценки тревоги - 12 баллов - тревожное состояние. Шкала депрессии НИИ психоневрологии им. В.В.Бехтерева - 25 баллов - депрессии не выявлено.
2. Больная Э., 26 лет, не работает, находилась в неврологическом отделении МУЗ ГКБ №4 с 28.04.10 г. по 10.05.10 г. (история болезни 14681/764).
При поступлении жаловалась на частую головную боль, диффузную, давящую, периодически головокружение, тошноту, нечеткость зрения, утомляемость, снижение концентрации внимания, общую слабость, снижение работоспособности, раздражительность.
Анамнез заболевания: с юности отмечалась артериальная гипотензия, АД 90/70-90/60 мм рт.ст. Ранее при переутомлении беспокоила общая слабость, утомляемость. С 20-летнего возраста стала отмечать головные боли, которые в последнее время стали постоянными, появились вышеперечисленные жалобы. Наследственность отягощена по линии матери - артериальная гипотония. Появление постоянной головной боли явилось причиной обращения для обследования и лечения.
Общесоматический статус: Состояние больной удовлетворительное. В сознании, ориентирована во времени и пространстве. Правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы чистые, сыпи нет, слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны в сердце ясные, ритмичные. АД 85/50 мм рт.ст., пульс 66 в минуту, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Черепные нервы: глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции живые, содружественные, движения глазных яблок в полном объеме, лицо симметрично, язык по средней линии, глоточный рефлекс живой. Парезов в конечностях не выявлено, сухожильные рефлексы равномерные, D=S, патологических стопных знаков нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга не устойчива. Менингеальных симптомов нет.
12
9
12
Дополнительные методы исследования. Общий анализ крови: эр. 4,25-10/л, Hg - 127 г/л, л - 6,4·10/л, тр. - 225 10/л, э - 1, п - 36, с - 8, СОЭ 3 мм/ч. ЭДС отр. Общий анализ мочи: у/вес - 1016, белок не обн., л - 1-2 в п/з.
ЭКГ: ритм синусовый, чсс 66 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.
Консультация окулиста: ангиопатия сетчатки обоих глаз.
МРТ головного мозга: данных за органическое поражение головного мозга не выявлено.
УЗДГ сосудов головного мозга: выявлены признаки затруднения кровотока в системе правой позвоночной артерии, явления умеренно выраженной церебральной ангиодистонии.
ЭЭГ: Общая характеристика ЭЭГ в покое: доминирует альфа-активность в виде ритма очень высокой амплитуды до 98 мкВ, со снижением индекса до 71% и разбросом частот 8,2-9,8 Гц; имеется незначительная правосторонняя амплитудная (24%) асимметрия. Выявлена медленная тета-активность с амплитудой до 48 мкВ, индексом до 40% и доминирующей частотой около 4 Гц, наиболее выраженная в правой затылочно-теменно-центральной области, имеется незначительная правосторонняя амплитудная (24%) асимметрия.
После гипервентиляции: альфа-активность: произошел переход области выраженности с правой затылочной области к теменно-центральной области. Тета-активность: произошел переход области выраженности с правой затылочно-теменно-центральной области к левой теменно-центральной области. Дельта-активность повысилась до значимой в правой переднелобной области.
Заключение. Выявлены общемозговые диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с признаками дисфункции мезенцефальных и корково-подкорковых структур с частыми паттернами экзальтации альфа-ритма. Ирритация стволовых структур. Умеренная межполушарная асимметрия по амплитуде.
Исследование когнитивных функций и психоэмоциональной сферы.
Тест запоминания 10 слов: запоминает 5 слова из 10. Тест рисования часов - 8 баллов. Тест MMSE - 24 балла. Личностная шкала проявлений тревоги Тейлора - 9 баллов - средний с тенденцией к низкому уровню тревоги. Шкала Гамильтона для оценки тревоги - 9 баллов - наличие симптомов тревоги. Шкала депрессии НИИ психоневрологии им. В.В.Бехтерева - 29 баллов - депрессии не выявлено.
Клинический диагноз: идиопатическая артериальная гипотензия, хроническое нарушение мозгового кровообращения, энцефалопатия I стадии, легкие когнитивные нарушения.
Назначено лечение: ноопепт 10 мг по 1 таб. 2 раза в сутки, кавинтон 2,0 мл в/в на физ. растворе в течение 13 дней. Больная выписана из отделения с легкой положительной динамикой. Рекомендовано продолжить лечение в течение 2-х месяцев амбулаторно.
При обследовании после лечения головная боль не беспокоит, иногда отмечает утомляемость. АД 90/60 мм рт.ст. В неврологическом статусе: Черепные нервы: глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции живые, содружественные, движения глазных яблок в полном объеме, лицо симметрично, язык по средней линии, глоточный рефлекс живой. Сухожильные рефлексы равномерные, D=S, патологических стопных знаков нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальных симптомов нет. Общие анализы крови и мочи без патологии. ЭКГ: ритм синусовый, чсс 68 в минуту.
ЭЭГ (в динамике): в покое: доминирует альфа-активность в виде ритма высокой амплитуды до 91 мкВ, индексом до 66% и разбросом частот 7,1-8,2 Гц; тета-активность не выявляется. После гипервентиляции: изменений не выявлено. Заключение. Выявлены общемозговые диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга.
Исследование когнитивных функций и психоэмоциональной сферы (в динамике). Тест запоминания 10 слов: запоминает 8 слов из 10. Тест рисования часов - 9 баллов. Тест MMSE - 28 баллов. Личностная шкала проявлений тревоги Тейлора - 5 баллов - низкий уровень тревоги. Шкала Гамильтона для оценки тревоги - 8 баллов - наличие симптомов тревоги. Шкала депрессии НИИ психоневрологии им. В.В.Бехтерева - 36 баллов - депрессии не выявлено.
Контрольная группа
1. Больная Т., 45 лет, юрист, находилась в неврологическом отделении МУЗ ГКБ №4 с 20.05.10 г. по 06.06.10 г. (история болезни 9060/689).
При поступлении жаловалась на диффузную, давящую частую головную боль, утомляемость, снижение концентрации внимания, общую слабость, тошноту, снижение работоспособности, периодически головокружение.
Анамнез заболевания: с юности отмечалась артериальная гипотензия, АД 90/70-90/60 мм рт.ст. Ранее при переутомлении беспокоила общая слабость, утомляемость. С 23-летнего возраста стала отмечать головные боли, которые в последнее время стали постоянными, появились вышеперечисленные жалобы. Наследственность не отягощена. В связи с характером работы часто отмечает переутомление и отрицательные эмоции. Появление постоянной головной боли явилось причиной обращения для обследования и лечения.
Общесоматический статус: Состояние больной удовлетворительное. В сознании, ориентирована во времени и пространстве. Правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы чистые, сыпи нет, слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны в сердце ясные, ритмичные. АД 90/60 мм рт.ст., пульс 66 в минуту, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Черепные нервы: глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции живые, содружественные, движения глазных яблок в полном объеме, слабость конвергенции с двух сторон, надъядерный парез лицевого нерва справа, язык по средней линии, глоточный рефлекс живой. Парезов в конечностях не выявлено, сухожильные рефлексы равномерные, D=S, патологических стопных знаков нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет с легкой интенцией с двух сторон. В позе Ромберга не устойчива. Менингеальных симптомов нет.
12
9
12
Дополнительные методы исследования. Общий анализ крови: эр. 4,25-10/л, Hg - 135 г/л, л - 7,4·10/л, тр. - 236 10/л, э - 1, п - 34, с - 6, СОЭ 5 мм/ч. ЭДС отр. Общий анализ мочи: у/вес - 1018, белок не обн., л - 1-3 в п/з.
ЭКГ: ритм синусовый, чсс 75 в минуту. Нарушение процессов реполяризации в миокарде переднебоковой стенки левого желудочка.
Консультация окулиста: ангиопатия сетчатки обоих глаз.
МРТ головного мозга: легкая атрофия лобных и теменных долей больших полушарий головного мозга.
УЗДГ сосудов головного мозга: выявлен умеренно выраженный турбулентный тип кровотока по позвоночным и надблоковым артериям. Отмечается усиление скорости кровотока по надблоковым и позвоночным артериям. Зафиксировано повышение циркуляторного и периферического сопротивления в бассейне позвоночных и внутренних сонных артерий. Сосудистый тонус в исследуемых областях повышен. Выявлены признаки умеренно выраженной недостаточности кровотока в системе позвоночных артерий.
ЭЭГ: Общая характеристика ЭЭГ в покое: наблюдается значительно дезорганизованная альфа-активность в виде отдельных волн с амплитудой до 35 мкВ, индексом до 28%; бета1-активность с амплитудой до 28 мкВ, индексом до 45% и разбросом частот 14,1-17,9 Гц; тета-активность с амплитудой до 24 мкВ, индексом до 17%, не локализована; дельта1-активность с амплитудой до 23 мкВ, индексом до 21% и доминирующей частотой около 0,8 Гц; имеется незначительная левосторонняя амплитудная асимметрия.
После гипервентиляции: дельта-активность: амплитуда ритма увеличилась с 35 мкВ до 63 мкВ, индекс увеличился на 34%, максимальная выраженность в левой переднелобной области; тета-активность: амплитуда ритма увеличилась с 24 мкВ до 42 мкВ; индекс увеличился на 52%; максимальная выраженность в затылочно-теменно-центрально-лобной области. Дельта-активность: амплитуда ритма увеличилась с 25 мкВ до 49 мкВ; индекс увеличился на 36%, максимальная выраженность в левой затылочно-теменно-центральной и левой переднелобной областях.
Заключение. Выявлены умеренно выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга. При гипервентиляции на 2 минуте и далее отмечается ирритация диэнцефальных, мезенцефальных и стволовых структур с паттернами медленноволновой активности. Дисфункция корково-подкорковых структур. Неустойчивость головного мозга к гипоксии.
Исследование когнитивных функций и психоэмоциональной сферы.
Тест запоминания 10 слов: запоминает 6 слова из 10. Тест рисования часов - 8 баллов. Тест MMSE - 24 балла. Личностная шкала проявлений тревоги Тейлора - 27 баллов - высокий уровень тревоги. Шкала Гамильтона для оценки тревоги - 16 баллов - наличие симптомов тревоги. Шкала депрессии НИИ психоневрологии им. В.В. Бехтерева - 50 баллов - легкая депрессия.
Клинический диагноз: идиопатическая артериальная гипотензия, хроническое нарушение мозгового кровообращения, энцефалопатия II стадии, умеренные когнитивные нарушения, астено-депрессивный синдром.
Назначено лечение: ноопепт 10 мг по 1 таб. 2 раза в сутки, кавинтон 2,0 мл в/в на физ. растворе в течение 17 дней. Больная выписана из отделения с легкой положительной динамикой. Рекомендовано продолжить лечение в течение 2-х месяцев амбулаторно.
При обследовании после проведенного лечения отмечает периодически головную боль, на фоне переутомления, утомляемость к концу рабочего дня. АД 90/70 мм рт.ст.
В неврологическом статусе: Черепные нервы: глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции живые, содружественные, движения глазных яблок в полном объеме, слабость конвергенции с двух сторон, надъядерный парез лицевого нерва справа, язык по средней линии, глоточный рефлекс живой. Сухожильные рефлексы равномерные, D=S, патологических стопных знаков нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы: пальценосовую и колено-пяточную выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга не устойчива. Менингеальных симптомов нет. Общие анализы крови, мочи без патологии. ЭКГ: ритм синусовый, чсс 75 в минуту. Нарушение процессов реполяризации в миокарде переднебоковой стенки левого желудочка.
ЭЭГ (в динамике): в покое наблюдается альфа-активность в виде отдельных волн с амплитудой до 67 мкВ, индексом до 49%; бета1-активность с амплитудой до 21 мкВ, индексом до 41% и разбросом частот 11,1-14.6 Гц; тета-активность с амплитудой до 14 мкВ, индексом до 12%, не локализована.
После гипервентиляции: выявлена дельта-активность: с амплитудой ритма 25 мкВ, индексом 24%, тета-активность: амплитуда ритма увеличилась до 24 мкВ; индекс увеличился на 22%; максимальная выраженность в центрально-лобной области.
Заключение. Выявлены умеренно выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Неустойчивость головного мозга к гипоксии.
Исследование когнитивных функций и психоэмоциональной сферы (в динамике).
Тест запоминания 10 слов: запоминает 7 слов из 10. Тест рисования часов - 9 баллов. Тест MMSE - 26 баллов. Личностная шкала проявлений тревоги Тейлора - 15 баллов - средний (с тенденцией к низкому) уровень тревоги. Шкала Гамильтона для оценки тревоги - 13 баллов - наличие симптомов тревоги. Шкала депрессии НИИ психоневрологии им. В.В.Бехтерева - 40 баллов - нет депрессии.
2. Больная Д., 42 лет, продавец, находилась в неврологическом отделении МУЗ ГКБ №4 с 03.09.10 г. по 20.09.10 г. (история болезни 17121/1105).
При поступлении жаловалась на частые головные боли, неясность в голове, иногда приступообразно усиливающиеся, общую слабость, тошноту, периодически головокружение, снижение памяти, раздражительность, расстройство сна.
Анамнез заболевания: с юности отмечалась артериальная гипотензия, АД 90/70-90/60 мм рт.ст. Считает себя больной в течение 8 лет, когда впервые отметила интенсивные головные боли. Обследовалась, лечилась в неврологическом отделении с кратковременным эффектом. Наследственность не отягощена. Появление постоянной головной боли явилось причиной обращения для обследования и лечения.
Общесоматический статус: Состояние больной удовлетворительное. В сознании, ориентирована во времени и пространстве. Правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы чистые, сыпи нет, слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны в сердце ясные, ритмичные. АД 100/60 мм рт.ст., пульс 70 в минуту, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Черепные нервы: глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции живые, содружественные, движения глазных яблок в полном объеме, слабость конвергенции с двух сторон, лицо симметрично, парез подъязычного нерва слева, глоточный рефлекс живой. Парезов в конечностях не выявлено, сухожильные рефлексы равномерные, D=S, патологических стопных знаков нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет с легкой интенцией с двух сторон. В позе Ромберга не устойчива. Менингеальных симптомов нет.
12
9
12
Дополнительные методы исследования. Общий анализ крови: эр. 4,3-10/л, Hg - 129 г/л, л - 6,4·10/л, тр. - 231·10/л, э - 2, п - 31, с - 7, СОЭ 3 мм/ч. ЭДС отр. Общий анализ мочи: у/вес - 1016, белок не обн., л - 2-3 в п/з.
ЭКГ: ритм синусовый, чсс 70 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Диффузное нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка.
Консультация окулиста: ангиопатия сетчатки обоих глаз.
МРТ головного мозга: легкая атрофия лобных и височных долей больших полушарий головного мозга.
ЭЭГ: Общая характеристика ЭЭГ в покое: наблюдается значительно дезорганизованная альфа-активность в виде отдельных волн низкой амплитуды, до 15 мкВ, низким индексом до 21%, нерегулярная, наиболее выраженная в правой лобной и левой задневисочной области; бета1-активность с амплитудой до 27 мкВ, индексом до 71% и разбросом частот 17,3-24 Гц; тета-активность с амплитудой до 19 мкВ, индексом до 61% и разбросом частот 4-5,9 Гц, наиболее выраженная в центральной лобной области; имеется незначительная левосторонняя амплитудная (47%) асимметрия.
После гипервентиляции: значимых изменений не обнаружено.
Заключение. Выявлены умеренно выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга общемозгового характера. Нарушение зонального распределения с наличием альфа-ритма в лобных областях. При гипервентиляции отмечается ирритация стволовых структур умеренного характера. Неустойчивость головного мозга к гипоксии.
УЗДГ сосудов головного мозга: Пульсовое кровенаполнение слева немного снижено, справа значительно повышено, периферическое сопротивление слева умеренно повышено, справа немного повышено, венозный отток значительно затруднен, тонус артерий мелкого калибра и артериол слева и справа умеренно повышен, отмечается вазоспазм справа и слева.
Исследование когнитивных функций и психоэмоциональной сферы.
Тест запоминания 10 слов: запоминает 8 слов из 10. Тест рисования часов - 9 баллов. Тест MMSE - 24 балла. Личностная шкала проявлений тревоги Тейлора - 37 баллов - высокий уровень тревоги. Шкала Гамильтона для оценки тревоги - 26 баллов - наличие симптомов тревоги. Шкала депрессии НИИ психоневрологии им. В.В.Бехтерева - 27 баллов - депрессия не выявлена.
Клинический диагноз: идиопатическая артериальная гипотензия, хроническое нарушение мозгового кровообращения, энцефалопатия II стадии, умеренные когнитивные нарушения.
Назначено лечение: ноопепт 10 мг по 1 таб. 2 раза в сутки, кавинтон 2,0 мл в/в на физ. растворе в течение 17 дней. Больная выписана из отделения с легкой положительной динамикой. Рекомендовано продолжить лечение в течение 2-х месяцев амбулаторно.
При повторном обследовании после проведенного исследования отмечает редкие головные боли, снижение концентрации внимания, раздражительность, утомляемость. АД 100/60 мм рт.ст. В неврологическом статусе: Черепные нервы: глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции живые, содружественные, движения глазных яблок в полном объеме, слабость конвергенции с двух сторон, лицо симметрично, парез подъязычного нерва слева, глоточный рефлекс живой. Сухожильные рефлексы равномерные, D=S, патологических стопных знаков нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет с легкой интенцией с двух сторон. В позе Ромберга не устойчива. Менингеальных симптомов нет. Общие анализы крови и мочи без патологии. ЭКГ: синусовый ритм, чсс 67 в минуту. Нормальное положение эос.
ЭЭГ (в динамике): в покое: наблюдается незначительно дезорганизованная альфа-активность в виде отдельных волн низкой амплитуды, до 23 мкВ, низким индексом до 25%, бета1-активность с амплитудой до 18 мкВ, индексом до 65% и разбросом частот 13,3-19 Гц; тета-активность с амплитудой до 19 мкВ, индексом до 59% и разбросом частот 4-5,2 Гц.
После гипервентиляции: значимых изменений не обнаружено.
Заключение. Выявлены умеренно выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга общемозгового характера. Неустойчивость головного мозга к гипоксии.
Исследование когнитивных функций и психоэмоциональной сферы (в динамике).
Тест запоминания 10 слов: запоминает 8 слов из 10. Тест рисования часов - 9 баллов. Тест MMSE - 28 баллов. Личностная шкала проявлений тревоги Тейлора - 25 баллов - средний (с тенденцией к высокому) уровень тревоги. Шкала Гамильтона для оценки тревоги - 16 баллов - наличие симптомов тревоги. Шкала депрессии НИИ психоневрологии им. В.В.Бехтерева - 20 баллов - депрессия не выявлена.
Здоровый испытуемый.
Испытуемая К., 39 лет, кассир, находилась в неврологическом отделении МУЗ ГКБ №4 с 05.09.10 г. по 17.09.10 г. (история болезни 17198/1189).
При поступлении жаловалась на боль в поясничной области в течение месяца.
Анамнез заболевания: после падения на спину в течение месяца отмечает боль в поясничной области. Амбулаторно принимала местно-согревающие компрессы, мази, с незначительным эффектом. Госпитализирована для обследования, лечения.
Общесоматический статус: Состояние больной удовлетворительное. В сознании, ориентирована во времени и пространстве. Правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы чистые, сыпи нет, слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны в сердце ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 74 в минуту, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Черепные нервы: глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции живые, содружественные, движения глазных яблок в полном объеме, лицо симметрично, язык по средней линии, глоточный рефлекс живой. Парезов в конечностях не выявлено, сухожильные рефлексы равномерные, D=S, патологических стопных знаков нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с двух сторон. В позе Ромберга устойчива. Болезненность по ходу остистых отростков на уровне LI-LV. Усиление болевого синдрома при наклоне туловища. Менингеальных симптомов нет.
12
9
12
Дополнительные методы исследования. Общий анализ крови: эр. 4,4-10/л, Hg - 139 г/л, л - 5,3·10/л, тр. - 234·10/л, э - 1, п - 31, с - 8, СОЭ 5 мм/ч. ЭДС отр. Общий анализ мочи: у/вес - 1018, белок не обн., л - 1-3 в п/з.
ЭКГ: ритм синусовый, чсс 74 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.
Рентгенография поясничного отдела позвоночника: на обзорных спондилограммах выявлены рентгенологические признаки характера остеохондроза I стадии. Сглаженность поясничного лордоза.
ЭЭГ: Общая характеристика ЭЭГ в покое: доминирует альфа-активность в виде отдельных волн с амплитудой до 56 мкВ, частотой от 8 до 13 Гц, индексом до 86% в затылочной области; бета-активность с амплитудой до 15 мкВ, индексом до 79% и разбросом частот 15,3-28 Гц в передне-центральной и лобной извилине.
После гипервентиляции: значимых изменений не обнаружено. Заключение. Выявлена биоэлектрическая активность головного мозга без патологических изменений.
Исследование когнитивных функций и психоэмоциональной сферы.
Тест запоминания 10 слов: запоминает 8 слов из 10. Тест рисования часов - 10 баллов. Тест MMSE - 29 баллов. Личностная шкала проявлений тревоги Тейлора - 4 балла - тревога не выявлена. Шкала Гамильтона для оценки тревоги - 6 баллов - отсутствует наличие симптомов тревоги. Шкала депрессии НИИ психоневрологии им. В.В.Бехтерева - 30 баллов -депрессия не выявлена.
Клинический диагноз: вертеброгенная люмбалгия.
Проведенные исследования показывают, что у больных основной группы в возрасте 16 и 26 лет на фоне идиопатической артериальной гипотензии развились общемозговые симптомы с легкими когнитивными нарушениями при отсутствии очаговой неврологической симптоматики и изменений на МРГ головного мозга. При исследовании ЭЭГ в этой группе больных были выявлены: доминирование активности альфа-ритма с амплитудой в диапазоне 79 мкВ - 98 мкВ и снижением индекса от 71 до 61%; тета-активность с амплитудой в диапазоне 42 мкВ - 48 мкВ и индексом от 11 до 40%. После гипервентиляции отмечалось изменение амплитуды альфа-ритма в диапазоне от 49 мкВ до 62 мкВ и увеличение амплитуды тета-активности до 62 мкВ. На фоне медикаментозной терапии выявлен регресс общемозговых симптомов, состояние психоэмоциональной сферы и улучшение показателей ЭЭГ. В контрольной группе больных в возрасте 45 и 42 лет выявлялись стойкие, выраженные общемозговые симптомы, сопровождавшиеся негрубой очаговой симптоматикой и легкой атрофией коры лобной, теменной долей головного мозга, явлениями ангиодистонии, межполушарной асимметрией при УЗДГ, умеренными когнитивными нарушениями и легкими изменениями психоэмоциональной сферы. При исследовании ЭЭГ в этой группе выявляли: значительно дезорганизованная альфа-активность с амплитудой в диапазоне от 15 до 35 мкВ, индексом от 21% до 28%, тета-активность с амплитудой в диапазоне от 19 до 24 мкВ, индексом от 61% до 17%. Наблюдалась неустойчивость мозга к гипоксии. На фоне медикаментозной терапии общемозговые симптомы стали менее выраженными, но сохранялись при нагрузке, показатели ЭЭГ улучшились незначительно, состояние психоэмоциональной сферы частично улучшилось.
Таким образом, использование предлагаемого метода ранней диагностики хронических нарушений мозгового кровообращения, обусловленных артериальной гипотензией, указывает на изменения функционального состояния мозга, позволяет диагностировать биоэлектрические изменения головного мозга в ранний период развития цереброваскулярных расстройств, до наступления стойкой симптоматики, нейровизуальных и УЗДГ изменений. Предложенный метод позволит раньше назначать патогенетическое лечение, снизить продолжительность лечения, улучшить социальную и трудовую адаптацию, снизить экономические затраты больного с ХНМК, предупредить преждевременное формирование выраженных органических изменений головного мозга у этой категории больных.