СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ ПРОБИОТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ С УЧЕТОМ РЕЗУЛЬТАТОВ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КАЛА
METHOD FOR TREATING ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN WITH PROBIOTIC PREPARATIONS BASED ON RESULTS OF MICROBIOLOGICAL EXAMINATION OF FECES

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматологии, и может быть использовано для повышения эффективности лечения и увеличения длительности ремиссии у детей с атопическим дерматитом.
Атопический дерматиту детей остается важной медико-социальной проблемой, значимость которой определяется неуклонным ростом заболеваемости дерматозом, его хроническим, рецидивирующим течением и сложностью в проведении терапии. В последние годы у детей с атопическим дерматитом отмечена торпидность течения, неэффективность стандартных терапевтических подходов. Лечение атопического дерматита зависит от клинических проявлений заболевания у каждого конкретного ребенка [Альбанова, В.И. Атопический дерматит: учебное пособие / В.И. Альбанова, А.Н. Пампура. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 128 с.].
Для лечения атопического дерматита предложено множество подходов, основанных на системном и местном применении дезинтоксикационных, десенсибилизирующих, антигистаминных, противовоспалительных, иммунодепрессивных и седативных лекарственных средств, а также физиотерапевтических воздействий. В тоже время известные способы лечения недостаточно эффективны, длительны, не снижают склонности к рецидивам, что обусловлено отсутствием комплексного воздействия на организм применяемых препаратов.
Трудности лечения атопического дерматита у детей, сопровождающегося упорным хроническим течением и склонностью к рецидивам, обусловлены его этиопатогенезом.
Значимыми в патогенезе атопического дерматита факторами являются нарушения функции органов пищеварения, в частности нарушение микробиоценоза кишечника. Доказано, что отсутствие коррекции сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта утяжеляет тяжесть течения кожного процесса и укорачивает сроки ремиссии [Бельмер С.В., Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Наринская Н.М. Атопический дерматит у детей: от общих представлений к состоянию органов пищеварения // Вопросы детской диетологии. - 2016. - Т. 14, №6. -С. 40-46].
До настоящего времени при выявлении и коррекции дисбиотических нарушений у пациентов с атопическим дерматитом использовался рутинный метод бактериологического посева фекалий, который позволяет установить родовую принадлежность бактерий, выявить наличие условно патогенных бактерий, в первом приближении оценить спектр облигатной флоры (бифидумбактерии, лактобактерии, эшерихии с различной ферментативной активностью) [Чаплин А.В., Бржозовский А.Г., Парфенова Т.В., Кафарская Л.И., Володин Н.Н., Шкопоров А.Н., Ильина Е.Н., Ефимов Б.А.. Изучение видового разнообразия бактерий рода Bifidobacterium кишечной микрофлоры с использованием метода MALDI-TOF масс-спектрометрии // Вестник РАМН. - 2015. - №70 (4). - С. 435-440].
Однако такой подход не всегда обеспечивал эффективный результат, так как для правильной оценки состава облигатной флоры необходимо учитывать и видовую принадлежность бактерий. В настоящее время такой подход технически достижим в широкой клинической практике современными методами, в частности видовой идентификацией всех выделенных культур микроорганизмов методом MALDI-TOF масс-спектрометрии.
Метод MALDI-TOF масс-спектрометрии основан на времяпролетной масс-спектрометрии с лазерной десорбцией-ионизацией при содействии матрицы (Matrix-Assisted Laser Desorption / Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry, MALDI-TOF MS). Выделенные белковые экстракты либо непосредственно бактериальные клети смешивают с насыщенным раствором вещества-матрицы, что приводит к их совместной кристаллизации. Лазерный импульс вызывает ионизацию и взрывное испарение матрицы вместе с исследуемыми белками. Образующиеся ионы разгоняются в безвоздушной среде электростатическим полем, после чего пролетают через участок без ускорения и врезаются в мишень детектора; при этом прибор регистрирует время пролета ионов, которое будет отражать их массово-зарядовое соотношение. Таким образом, метод MALDI-TOF масс-спектрометрии позволяет регистрировать белковый спектр чистой культуры бактерий, который при сравнении с базой данных дает возможность провести идентификацию с точностью до вида. Данная технология позволяет анализировать большое число бактериальных штаммов быстро и с высокой точностью [Nomura F. Proteome based bacterial identification using matrix assisted laser desorption ionization time of flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS): A revolutionary shift in clinical diagnostic microbiology. Biochim Biophys Acta.2015; 1854 (6): 528-537].
Учитывая значимость микробиологических изменений при дисбактериозе выделяют следующие степени выраженности микробиологических нарушений (у детей старше 1 года):
1-я степень -
8
7
- снижение содержания бифидобактерий до 10-10 КОЕ/г,
6
5
- лактобактерий до 10-10 КОЕ/г,
6
5
- типичных эшерихий до 10-10 КОЕ/г,
9
10
- повышение типичных эшерихий (возможно) до 10-10 КОЕ/г.
2-я степень -
7
- снижение содержания бифидобактерий до 10 КОЕ/г и ниже,
5
- лактобактерий - до 10 КОЕ/г и ниже,
5
7
- повышение содержания гемолитических эшерихий или других условно-патогенных бактерий до 10-10 КОЕ/г,
4
5
- или обнаружение ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов в концентрации 10-10 КОЕ/г.
3-я степень -
7
- снижение содержания бифидобактерий до 10 КОЕ/г и ниже,
5
- лактобактерий до 10 КОЕ/г и ниже,
7
8
- обнаружение ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов в концентрации 10-10 КОЕ/г [Харченко О.Ф. Проблема дисбактериоза у детей в современных условиях // Медицинские новости. - 2013. - С. 50-56].
В настоящее время в стандарты диагностики атопического дерматита у детей не входит определение дисбактериоза кишечника. В тоже время назначение адекватной диагностической программы позволяет правильно оценить ситуацию и проводить как этиопатогенетическое лечение основной патологии, так и коррекцию микроэкологических нарушений.
Основным подходом в коррекции дисбактериоза является применение пробиотиков - живых микроорганизмов, оказывающих положительное влияние на микробный баланс кишечника.
Выделяют четыре поколения пробиотиков.
К 1-му относят монокомпонентные препараты (Колибактерин, Бифидум-бактерин, Лактобактерий), содержащие 1 штамм бактерий.
Препараты 2-го поколения (Бактисубтил, Биоспорин, Споробактерин и др.) основаны на использовании неспецифических для человека микроорганизмах и являются самоэлиминирующимися антагонистами.
Препараты 3-го поколения включают поликомпонентные пробиотики, содержащие несколько симбиотических штаммов бактерий одного вида (Ацилакт, Аципол и др.) или разных видов (Линекс, Бифиформ) с взаимоусиливающим действием. От препаратов 1-го поколения они отличаются более сбалансированным составом.
К 4-му поколению относят иммобилизованные на сорбенте бифидосодержащие препараты (Бифидумбактерин форте, Пробифор). Сорбированные бифидобактерий эффективно колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженное протективное действие, чем несорбированные аналоги.
3
12
7
12
Известен способ предупреждения и\или лечения заболевания кожи, в том числе атопического дерматита, сущность которого заключается в том, что в искусственную смесь для младенцев включают пробиотический бактериальный штамм Bifidobacteria и/или Lactobacilli. Композиция в соответствии с изобретением содержит от 10 до 10 КОЕ пробиотического бактериального штамма, более предпочтительно, от 10 до 10 КОЕ, на г сухой массы композиции [патент RU 2609838, 2017 г.]. Недостатком метода является отсутствие первоначального исследования состояния микробиоты кишечника.
Известен способ использования лечебно-профилактического кисломолочного продукта "Нарине-форте", содержащего штаммы Lactobacillus acidophilus [Патент РФ №2180790, 2002 г.]. Продукт используется для лечения дисбактериоза и сопутствующих ему заболеваний желудочно-кишечного тракта, нормализации иммунного статуса организма, снижения остроты аллергических реакций и т.д. Однако данное средство недостаточно эффективно.
Известен способ использования средства «Бионорм», содержащего сухую биомассу живых бактерий Lactobacillus rhamnosusodi 83 и Lactococcus lactis ssp lactis odi 83 [Патент RU №2252770, 2005 г.] Недостатком метода является необходимость длительного применения при атопическом дерматите (6-12 месяцев и более).
7
11
9
Наиболее близким аналогом изобретения является способ, характеризующийся тем, что для лечения больных атопическим дерматитом применяли пробиотическую композицию, содержащую культуру Lactobacillus salivarius и культуру Bifidobacterium breve в концентрации, составляющей от 1×10 до 1×10 КОЕ, предпочтительно 1×10 КОЕ/г, что вызывало снижение индекса SCORAD. Кроме того, введение указанной пробиотической композиции в течение от 12 до 24 недель, предпочтительно 16 недель, способно уменьшать/блокировать секрецию цитокина IL-4 [патент RU 2605293, 2016 г.]. Недостатком способа является использование его для взрослых больных атопическим дерматитом.
Задачей изобретения является разработка способа лечения детей с атопическим дерматитом с учетом результатов микробиологического исследования кала для повышения терапевтической эффективности.
Техническим результатом изобретения является сокращение сроков лечения и увеличение длительности клинической ремиссии.
Предлагаемый способ лечения атопического дерматита у детей осуществляется следующим образом. Перед назначением пробиотика у пациентов собирают кал в соответствии с ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника», проводят качественное и количественное исследование состава полостной микрофлоры кишечника с видовой идентификацией всех выделенных культур микроорганизмов с использованием метода MALDI-TOF масс-спектрометрии.
Материал для исследования собирают и доставляют в соответствии с МУ4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории». Для исследования отбирают 1 грамм нативных фекалий, который растирают в стерильной ступке с 9 мл физиологического раствора, таким образом получают первое десятикратное разведение. Из него осуществляют высевы на плотные питательные среды для выделения шигелл и сальмонелл (шигелла-сальмонелла агар), а также на жидкие питательные среды для выделения сальмонелл (селенитовая среда).
-3
-5
-5
Из первого десятикратного разведения готовят следующие разведения: 10 и 10. Из разведения 10 проводят посев 0,1 мл на среды Эндо (для выделения энтеробактерий и других грамотрицательных палочек), Левина (для выделения энтеробактерий) и Сабуро с левомицетином (для выделения грибов), желточно-солевой агар (для выделения стафилококков); 0,01 мл на 5% кровяной агар (для выделения стрептококков, энтерококков и других микроорганизмов). Отдельно осуществляют посевы для выявления подвижных микроорганизмов способом по Шукевичу в пробирки со скошенным мясопептонным агаром.
В дополнение к стандартному исследованию на бифидо и лактобактерий, проводимого в виде десятикратных разведений в среду Блаурокк и МРС из пробирок, в которых был отмечен рост, осуществляют пересев на плотные селективные среды для лактобактерий, мясопептонный агар, 5% кровяной агар, универсальную хромогенную среду. Посевы инкубируют при 37°С в анаэробных условиях, которые создают с использованием газогенерирующих пакетов коммерческого производства в герметично закрытом анаэростате в течение 2-5 суток. Данный способ позволяет проводить видовую идентификацию бифидо- и лактобактерий.
Идентификацию всех выросших культур микроорганизмов проводят с использованием MALDI-ToF масс-спектрометрии на приборе Microflex LT производства Bruker. Подбор пробиотика осуществляют в соответствии с недостатком или избытком представителей конкретных видов микроорганизмов из представителей нормальной микрофлоры.
При оценке клинической эффективности заявляемого способа лечения атопического дерматита у детей учитывают следующие критерии:
1) динамика объективных клинических проявлений (на основании изменения стандартизированного индекса тяжести - показателя SCORAD);
2) динамика показателей степени дисбактериоза;
3) сравнение показателей результатов лечения.
Возможность практического осуществления заявляемого способа иллюстрируется примерами его конкретного использования на больных.
Пример 1.
Больная С, в возрасте 2,5 лет. Поступила в клинику с жалобами на высыпания на коже конечностей, сопровождающиеся зудом, беспокойный сон. Мать и отец считают себя здоровыми. Состоит на учете с 1,5 лет, на фоне лечения, назначенного дерматологом, отмечались периоды нестойкой ремиссии. При осмотре - кожный процесс носит диффузный характер, представлен очагами гиперемии в области бедер, коленных сгибов и голеней. При оценке тяжести клинических проявлений индекс SCORAD составил 17 баллов.
8
4
6
6
При микробиологическом исследовании кала с идентификацией культур микроорганизмов методом MALDI-TOF масс-спектрометрии установлено содержание Bifidobacterium longum - 10 КОЕ/г, Lactobacillus acidophilus -10 КОЕ/г, Escherichia coli (ферментирующая лактозу) - 10 КОЕ/г, Enterococcus faecium - 10 КОЕ/г.
Выставлен диагноз: атопический дерматит легкой степени тяжести, 1-я степень нарушения кишечной микрофлоры.
В связи с тем, что снижен уровень содержания Lactobacillus acidophilus назначен препарат Ацидофилус (Acidophilus probiotic), содержащий данный вид лактобактерий.
9
8
7
6
Через месяц после завершения курса базисного лечения с дополнительным приемом препарата Ацидофилус ежедневно за полчаса до еды по 1 капсуле средства, запивая половиной стакана воды 1 раз в день в течение 14 дней, спектр микроорганизмов, выделенных из каловых масс составил: Bifidobacterium longum - 10 КОЕ/г, Lactobacillus acidophilus - 10 КОЕ/г, Escherichia coli (ферментирующая лактозу) - 10 КОЕ/г, Enterococcus faecium - 10 KOE/г.
Отмечалось снижение интенсивности кожного зуда, уменьшение гиперемии и инфильтрации кожи. После окончания терапии индекс SCORAD составил 8 баллов. Пациентка была выписана из стационара в состоянии ремиссии кожного процесса, которая наблюдалась в течение одного года.
Пример 2.
Больной К., 14 год, находится под наблюдением в клинике института с 2 лет с диагнозом - атопический дерматит. Неоднократно проходил стационарное лечение, включающее десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, системную и наружную кортикостероидную терапию, выписывался с улучшениями. К 8 годам кожный процесс приобрел резистентность к проводимой терапии, частые обострения сочетались с непродолжительными периодами ремиссии. При оценке тяжести клинических проявлений при данном обострении индекс SCORAD до лечения составил 32,8 балла, что соответствует средней степени тяжести атопического дерматита.
Наблюдаются функциональные расстройства пищеварения в виде кишечных колик, спорадически жидкого стула с неприятным запахом, ухудшение аппетита, иногда отмечается тошнота.
Показатели бактериологического анализа кала следующие:
5
5
5
5
Bifidobacterium infantis - 10 КОЕ/г, Lactobacilus acidophilus - 10 КОЕ/г, Escherichia coli (ферментирующая лактозу) - 10 КОЕ/г Enterococcus durans - 10 KOE/г.

В связи с тем, что по результатам анализа установлено снижение содержания Bifidobacterium infantis и Lactobacilus acidophilus, в проводимую терапию атопического дерматита был добавлен препарат ЛИНЕКС (содержащий Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium) в виде капсул по 2 капсулы 3 раза/сут. в течение 14 дней.
9
7
6
7
В результате отмечалось снижение интенсивности кожного зуда и уменьшение гиперемии, инфильтрации и шелушения кожи. Спектр микроорганизмов составил: Bifidobacterium infantis - 10 КОЕ/г, Lactobacilusacidophilus - 10 КОЕ/г, Escherichia coli (ферментирующая лактозу) - 10 КОЕ/г, Enterococcus faecium - 10 КОЕ/г.
Индекс SCORAD составил 19,6 балла, что соответствует легкой степени тяжести атопического дерматита. Отмечалось улучшение гастроинтестинальных симптомов (уменьшение колик, урежение частоты стула). При дальнейшем наблюдении длительность ремиссии составила 9 месяцев.
Пример 3.
Больная Т., 9 лет, неоднократно получала курсы стационарного лечения. Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям по линии матери (аллергический ринит). В анамнезе ранний перевод на искусственное вскармливание. Больна с раннего детского возраста, состоит на учете у дерматолога. Кожный процесс носит распространенный характер. Пациентка многократно получала курсы системных кортикостероидов, антигистаминных препаратов.
На момент обращения в клинику высыпания носили диффузный характер, сопровождались мучительным зудом. При оценке тяжести клинических проявлений индекс SCORAD до лечения составил 55,1 баллов, что соответствует тяжелой степени тяжести атопического дерматита.
Жалобы на чувство распирания в желудке, отрыжку, снижение аппетита, кишечные колики, неустойчивый стул.
7
5
5
5
6
Определение видового состава микрофлоры выявило содержания Bifidobacterium infantis - 10 КОЕ/г, Lactobacillus acidophilus - 10 КОЕ/г, Klebsiella oxytoca - 10 КОЕ/г, Citrobacter braakii - 10 КОЕ/г, Raoultella ornithinolytica - 10 KOE/г.

В связи со снижением уровня содержания Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, обнаружением ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов, к базовому курсу лечения тяжелой степени атопического дерматита было назначено противомикробное средство Бактисубтил (содержит Bacillus cereus, антагониста условно патогенных и патогенных энтеробактерий) (по 2 капе. 3 раза в сутки в течение 7 дней и пробиотик ЛИНЕКС (содержащий Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium) в виде капсул по 2 капсулы 3 раза/сут. в течение 14 дней.
9
7
6
4
В результате проводимой терапии отмечалось снижение интенсивности кожного зуда, уменьшение гиперемии, инфильтрации и шелушения кожи. После окончания курса терапии наблюдалось сохранение только очагов умеренной лихенификации и сухости кожи. Спектр микроорганизмов составил: Bifidobacterium infantis - 10 КОЕ/г, Lactobacillus acidophilus - 10 КОЕ/г, Escherichia coli (ферментирующая лактозу) - 10 КОЕ/г, Enterococcus faecium - 10 KOE/г.
Отмечалось улучшение симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, улучшение аппетита, эпизодически сохранялись редкие колики. Индекс SCORAD составил 23,3 балла, что соответствует средней степени тяжести атопического дерматита. Длительность ремиссии составила 8 месяцев.
Предлагаемым способом в ГАУЗ «Республиканский кожно-венерологический диспансер» пролечено 30 детей с атопическим дерматитом с сопутствующим дисбактериозом в возрасте от 3 до 12 лет, в том числе 17 девочек и 14 мальчиков. Давность заболевания составляла от 0,5 до 12 лет. Дана видовая характеристика микробиоты кишечника методом MALDI-TOF масс-спектрометрии и установлен дисбактериоз. Ранее больные лечились с использованием антигистаминных препаратов, дезинтоксикационной терапии, системных и топических кортикостероидов, что не позволяло добиться полной клинической ремиссии.
Установлена корреляционная связь между степенью тяжести атопического дерматита и степенью дисбактериоза. С первой степенью дисбактериоза индекс SCORAD составил 17,0±4,5, со второй степенью - 32,9±7,1, с третьей степенью - 61,3±11,2 (таблица 1).
Далее пациенты произвольным образом были разделены на две группы.
1 группа детей с атопическим дерматитом получала стандартное лечение [Федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом [Электронный ресурс] / В.В. Чикин, Л.Ф. Знаменская, К.Н. Монахов [и др.]: Российское общество дерматовенерологов и косметологов. - М., 2013. - 40 с. - URL: http://www.cnikvi.ru/docs/clin_recs/bolezni-kozhi-i- pridatkov-kozhi/].
2 группа больных с атопическим дерматитом, кроме стандартного лечения, одновременно получала препарат, регулирующий равновесие кишечной микрофлоры (пробиотик) в соответствии с недостатком или избытком представителей конкретных видов микроорганизмов из нормальной микрофлоры.
После окончания курса лечения отмечалось снижение индекса SCORAD на 10 баллов и менее у 20,0% (n=3) пациентов первой группы и у 13,3% (n=2) пациентов второй группы. На 11-15 баллов снизился индекс SCORAD у 20,0% (n=3) пациентов в обеих группах. Снижение индекса на 16-20 баллов отмечалось у 26,7% больных (n=4) в первой группе и у 46,7% (n=7) во второй группе (таблица 2).
В результате заявляемого способа лечения снизился удельный вес детей с тяжелой степенью дисбактериоза с 60,0% (n=9) до 20,0% (n=3), со средней степенью дисбактериоза - с 26,6% (n=4) до 20,0% (n=3). В тоже время число пациентов с легкой степенью дисбактериоза увеличилось с 13,3% (n=2) до 46,0% (n=7), у двух детей был снят диагноз дисбактериоза (таблица 3).
При сравнении показателей результатов лечения в первую очередь отмечается сокращение сроков лечения: при стандартном лечении срок составляет от 21 дня, по заявленному случаю - 14 дней. Клиническое выздоровление в первой группе отмечалось у 26,7% детей (n=4), во второй группе - у 43,2% детей (n=6). Значительное улучшение состояния отмечалось в первой группе у 26,7% детей (n=4), во второй группе - у 53,3% детей (n=8). Улучшение состояния наблюдалось в первой группе - у 46,6% детей (n=7), и у 6,7% (n=1) во второй группе. Длительность периода ремиссии составила в первой группе обследуемых детей 2-4 месяца, а во второй группе - от 8 до 12 месяцев (таблица 4).
Таким образом, использование заявляемого способа лечения атопического дерматита у детей обеспечивает значительное повышение эффективности терапии, удлинение периода ремиссии и может быть рекомендовано для применения в клинической практике.
* - различия между группами достоверны (р<0,05).
* - достоверность различий р<0,05, ** - достоверность различии р<0,01 в показателях начала и окончания лечения.
Примечание: Т0 - нулевой период, то есть начальная точка лечения, Т14 - 14-дневный период лечения.