СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СТАБИЛЬНОСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ВЫВИХОВ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
METHOD FOR RECOVERY OF ELBOW JOINT STABILITY AFTER OLD DISTRUCTIONS AND FRACTURES AND DISPOSIONS OF FOREARM BONES

Область техники.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для оперативного лечения нестабильности локтевого сустава после застарелых вывихов и переломовывихов костей предплечья.
Уровень техники.
Существует множество способов оперативного лечения нестабильности локтевого сустава, которая имеет различную этиологию, однако характеризуется общими патогенетическими механизмами.
Основными патогенетическими механизмами формирования нестабильности локтевого сустава после застарелых вывихов и переломовывихов костей предплечья являются: нарушение целостности связочного аппарата локтевого сустава, в частности повреждение латерального и медиального коллатеральных связочных комплексов, а так же повреждение костных стабилизаторов, таких как головка лучевой кости, венечный и локтевой отростки локтевой кости.
Известен способ оперативного лечения нестабильности локтевого сустава при заднем вывихе костей предплечья в виде пластики внутренней связки локтевого сустава (RU 2172147). Способ включает формирование доступа к плечевой и локтевой костям, создание в них чрескостных каналов, протягивание через сформированные каналы аутотрансплантата с последующим фиксированием его к кости, при этом в качестве аутотрансплантата используют часть сухожилия трехглавой мышцы плеча, лоскут из которого формируют посредством дополнительного разреза по задней поверхности нижней трети плеча, а формирование каналов и протягивание через них лоскута сухожилия осуществляют последовательно с доступом к плечевой и локтевой костям, при этом вскрывают сзади локтевой сустав при согнутом предплечье, формируют в плечевой кости канал от локтевой до венечной ямки и протягивают лоскут сухожилия, затем производят поперечный разрез в локтевой ямке и формируют горизонтальный канал в локтевой кости, через который протягивают проксимальный конец лоскута и фиксируют его к тыльной поверхности локтевой кости, что предупреждает рецидив вывихов.
Известен способ оперативного лечения нестабильности локтевого сустава, основанный на одновременной реконструкции медиальных и латеральных связочных структур с помощью «кругового» трансплантата. Способ предложен Roger P. van Riet, MD, PhD (Simultaneous reconstruction of medial and lateral elbow ligaments for instability using a circumferential graft. Tech Hand Up Extrem Surg. 2006 Dec;10(4):239–44). В способе рассматривается как техника с формированием одной петли, так и с помощью двух петель. В плечевой кости просверливают отверстие диаметром 4,5 мм через центр ротации головки лучевой кости с латеральной стороны к передне-нижней поверхности медиального надмыщелка (изометрическая точка) одновременно с осуществлением протекции локтевого нерва. В локтевой кости сверлом диаметром 4,5 мм рассверливают тоннель через возвышенный бугорок (sublime tubercule) на медиальной стороне локтевой кости с точкой выхода дистальнее гребня супинатора на латеральной стороне локтевой кости.  При двухпетельной технике дополнительно восстанавливают задний пучок медиальной коллатеральной связки, для этого выполняют рассверливание второго локтевого туннеля в проксимальном отделе локтевой кости от гребня супинатора по направлению к локтевому отростку, выходящего на уровне центра большой сигмовидной вырезки (greater sigmoid notch). Через туннели выполняют заведение трансплантата, стабилизацию обеспечивают путем фиксации пуговичным имплантом и введением интерферрентного винта в рассверливаемый канал. Однако для выполнения данного вида лечения нестабильности локтевого сустава используют дорогостоящие фиксаторы, такие как пуговичный имплант и интерферентные винты, которые могут привести к раскалыванию кости.
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ оперативного лечения нестабильности локтевого сустава, предложенный Patrick R. Finkbone, MD, Shawn W. O’Driscoll, MD, PhD (Box-loop ligament reconstruction of the elbow for medial and lateral instability. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2015 Apr 1;24(4):647–54). Способ реализуют через медиальный и латеральный доступы к локтевому суставу, включая выполнение туннелизации локтевой и плечевой костей 3,2 мм сверлом, причем туннель в плечевой кости соединяет изометрическую точку латерального связочного комплекса на латеральном надмыщелке с местом прикрепления медиальной коллатеральной связки на медиальном надмыщелке, а туннель в локтевой кости связывает возвышенный бугорок (sublime tubercule) медиально с гребнем супинатора латерально. Далее заводят подготовленный аутотрансплантат из сухожилий полусухожильной или тонкой мышц в виде двухпучковой петли с фиксацией концов трансплантата с медиальной стороны путем прошивания нитей между концами сухожилия и дополнительной фиксацией между сухожильными петлями.
Однако, при подобной технике сшивания образуется довольно объемная фиксирующая структура, состоящая из нескольких концевых частей аутотрансплантатов с наличием большого количества узлов и шовного материала с непосредственным контактом с локтевым нервом, особенно при сгибании и разгибании предплечья, что может привести к развитию нейропатии локтевого нерва. Также использование двух доступов ограничивает визуальный контакт изометрических точек с подлежащими нейроваскулярными структурами при формировании костных каналов, что может привести к неправильному расположению костных тоннелей и повреждению нейроваскулярных структур.
Технической проблемой, на решение которой направлено настоящее решение, является минимизация операционной травмы, уменьшение количества рецидивов вывихов в послеоперационном периоде, уменьшение вероятности повреждения нейроваскулярных структур в пери- и послеоперационном периоде.
Раскрытие сущности изобретения.
Технический результат заявленного способа заключается в следующем:
- упрощение способа, возможность его широкого распространения за счет исключения использования специализированных инструментов;
- минимизация травматизации локтевого нерва за счет использования единого заднего доступа к локтевому суставу;
- отсутствие возможного риска раскалывания эпиметафизов плечевой и локтевой костей при фиксации связочного комплекса винтом, что особенно важно у пациентов с выраженным остеопорозом, так как при фиксации трансплантата винтом повышается риск раскалывания кости за счет локального повышения давления на костную ткань вводимым имплантатом, что исключается при формировании туннелей путем рассверливания и дальнейшей фиксации аутотрансплантата путем связывания между концами трансплантата.
Кроме того, предлагаемый способ является универсальным, применим вне зависимости от особенности индивидуального строения блока плечевой кости и проксимального метаэпифиза локтевой кости, что позволит сократить объем и время оперативного лечения при наличии редко встречающихся типов строения костей, образующих локтевой сустав, нивелировать необходимость выполнения дополнительных исследований для определения типов строения костей, образующих локтевой сустав, упростить предоперационное планирование, снизить риски несостоятельности фиксации и риски рецидива нестабильности при неправильном выборе метода оперативного лечения. Указанные результаты достигаются за счет достаточного хирургического доступа, позволяющего четко визуализировать костно-суставные взаимоотношения костей, образующих локтевой сустав. Знание стандартных изометрических точек крепления связочного аппарата локтевого сустава так же помогает достичь вышеуказанных результатов.
При применении данного способа пациент может переходить к активным и пассивным движениям в локтевом суставе через 2 недели после оперативного вмешательства с использованием дополнительной внешней фиксации в виде шарнирного ортеза с регулируемой амплитудой угла сгибания и разгибания в локтевом суставе. Возможность приступить к ранней разработке движений в локтевом суставе крайне важна для пациентов, в ином случае локтевой сустав подвергается прогрессирующему артрофиброзу. Каждую неделю пациент прибавляет по 30 градусов к разрешенной амплитуде движений, через 6 недель после операции ортез снимается, при этом сохраняются осевые нагрузочные ограничения еще на 6 недель.
Предлагаемая фиксация сухожильного аутотрансплантата позволяет не использовать дополнительные импланты. Задний доступ к локтевому суставу позволяет адекватно выделить анатомические структуры, визуализировать локтевой нерв с его дальнейшим выделением и постоянным визуальным контролем. Прошивание концов круговой петли с латеральной стороны является более оптимальным по отношению к локтевому нерву, чем медиальная фиксация.
Выполняют задний доступ к локтевому суставу. Производят забор аутотрансплантата – сухожилие полусухожильной мышцы или сухожилие длинной ладонной мышцы. Формируют тоннель в дистальном метаэпифизе плечевой кости. Формируют костный тоннель в проксимальном метаэпифизе локтевой кости - через возвышенный бугорок на медиальной стороне локтевой кости с выходом дистальнее гребня супинатора на латеральной стороне локтевой кости, один конец трансплантата заправляют проводят в тоннеле плечевой кости, начиная с медиальной стороны, другой конец трансплантата проводят в локтевом тоннеле с латеральной стороны, формируя петлю. Аутотрансплантат натягивают в положении 90 градусов сгибания в локтевом суставе и нейтральном положении предплечья.
Далее выполняют фиксацию концов аутотрансплантата с латеральной стороны путем прошивания иглой и нитью между концами аутотрансплантата внахлест. Расположение узлов с латеральной стороны при фиксации концов аутотрансплантата исключает контакт объемного фиксирующего комплекса с локтевым нервом, исключая сдавление локтевого нерва и развитие нейропатии.
Краткое описание фигур.
Способ поясняется следующими фигурами:
Фиг.1: позиционирование каналов и проведение аутотрансплантата;
Фиг.2: вид фиксированной петли аутотрансплантата в прямой проекции;
Фиг.3: вид фиксированной петли аутотрансплантата с латеральной стороны, концы нитей связаны между собой внахлест;
Фиг.4: вид петли аутотрансплантата с медиальной стороны, в последующем к этой петле будет прилежать локтевой нерв;
Фиг. 5: рентгенография левого локтевого сустава до операции;
Фиг. 6: рентгенография левого локтевого сустава после операции.
Осуществление изобретения.
После заднего доступа к локтевому суставу производят мобилизацию и отведение локтевого нерва на эластичном держателе, производят забор аутотрансплантата - сухожилие полусухожильной мышцы или сухожилие длинной ладонной мышцы, подготавливают трансплантат в виде зачистки от мышечных волокон и прошивания обоих концов шовным нерассасываюшимся материалом, выполняют рассверливание двух костных тоннелей: один тоннель формируется в дистальном метаэпифизе плечевой кости (изометрические точки: медиально на нижнем скате надмыщелка, латерально - центр головчатого возвышения), второй тоннель формируется в проксимальном метаэпифизе локтевой кости - через возвышенный бугорок (sublime tubercule) на медиальной стороне локтевой кости с выходом дистальнее гребня супинатора на латеральной стороне локтевой кости. Последовательность формирования тоннелей не имеет особого значения. Каналы формируются сверлом диаметром 3,5 мм. Свободные концы нитей с одной стороны трансплантата заправляют в спицу с ушком и проводят в плечевой тоннель, начиная с медиальной стороны. Затем свободные концы нитей с другой стороны трансплантата заправляют в пустую спицу с ушком, проведенную в локтевой тоннель с латеральной стороны. В локтевой тоннель спицу вставляют ушком вперед. Таким образом формируют петлю, состоящую из одного пучка сухожилия, при этом свободные концы аутотрансплантата расположены латерально. Аутотрансплантат натягивают в положении 90 градусов сгибания в локтевом суставе и нейтральном положении предплечья. Концы аутотрансплантата сшивают между собой узловыми швами внахлест.
Таким образом, операция включает следующие этапы.
Задний доступ к локтевому суставу.
Мобилизация и отведение локтевого нерва на эластичном держателе.
Забор аутотрансплантата (сухожилие полусухожильной мышцы или сухожилие длинной ладонной мышцы) с последующей подготовкой трансплантата в виде зачистки от мышечных волокон и прошивания обоих концов нерассасывающимся шовным материалом.
Рассверливание двух костных тоннелей: первый тоннель формируют в дистальном метаэпифизе плечевой кости (изометрические точки: медиально на нижнем скате надмыщелка, латерально - центр головчатого возвышения), второй тоннель формируют в проксимальном метаэпифизе локтевой кости - через возвышенный бугорок (sublime tubercule) на медиальной стороне локтевой кости с выходом дистальнее гребня супинатора на латеральной стороне локтевой кости. Каналы формируют сверлом диаметром 3,5 мм.
Свободные концы нитей с одной стороны трансплантата заправляют в спицу с ушком и проводят в плечевой тоннель, начиная с медиальной стороны. Затем свободные концы нитей с другой стороны трансплантата заправляют в пустую спицу с ушком, проведенной в локтевой тоннель с латеральной стороны. В локтевой тоннель спицу вставляют ушком вперед. Таким образом формирует петлю, состоящую из одного пучка сухожилия, при этом свободные концы аутотрансплантата находятся латерально.
Аутотрансплантат натягивают в положении 90 градусов сгибания в локтевом суставе и нейтральном положении предплечья.
Концы аутотрансплантата сшиваются между собой узловыми швами.
Клинические примеры осуществления предлагаемого способа демонстрируют возможность реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата.
Клинический пример №1.
Пациентка И. 28 лет с диагнозом: хроническая посттравматическая нестабильность левого локтевого сустава
Жалобы: на чувство нестабильности в левом локтевом суставе.
Анамнез: травма в результате падения с высоты роста за 2 года до момента обращения, лечилась амбулаторно без явного клинического эффекта.
На осмотре выявлена латеральная и медиальная нестабильность локтевого сустава.
После оперативного вмешательства с использованием в качестве аутотрансплантата сухожилия полусухожильной мышцы, оперированная конечность иммобилизована задней гипсовой лонгетой на 2 недели с последующей заменой на шарнирный ортез до 6 недель с момента операции. Первые 2 недели движения в локтевом суставе были исключены. После смены гипсовой повязки на ортез каждые 7 дней производилось увеличение амплитуды сгибания-разгибания на 30 градусов путем моделирования ортеза. Иммобилизация ортезом прекращена через 6 недель после операции.
Выписана на амбулаторное лечение на 3 сутки после операции.
На контрольных рентгенограммах через 16 недель с момента операции отмечено корректное положение костей, образующих локтевой сустав. Иммобилизация ортезом прекращена через 6 недель с момента операции.
Жалоб после проведенного оперативного вмешательства пациентка не предъявляла, клиническим результатом довольна.
Клинический пример №2.
Пациентка М., 66 лет, с диагнозом: застарелый переломовывих костей правого предплечья, хроническая посттравматическая нестабильность правого локтевого сустава, остеопороз.
Жалобы: на боль, чувство нестабильности в правом локтевом суставе.
Анамнез: травма в результате вывиха костей правого предплечья, перелома головки правой лучевой кости; через 7 дней после травмы выполнена резекция головки лучевой кости, подвывих сохранялся. Далее лечилась амбулаторно без явного клинического эффекта.
На осмотре выявляется латеральная и медиальная нестабильность локтевого сустава, на этапных рентгенограммах – полный вывих костей правого предплечья.
После оперативного вмешательства (выполнены: открытое устранение вывиха костей правого предплечья, аутопластика венечного отростка из локтевого отростка, аутопластика медиальной и латеральной коллатеральных связок) с использованием в качестве аутотрансплантата сухожилия длинной ладонной мышцы, оперированная конечность иммобилизована задней гипсовой лонгетой на 2 недели с последующей заменой на шарнирный ортез до 6 недель с момента операции по протоколу, идентичному рассмотренному в примере №1.
Выписана на амбулаторное лечение на 4 сутки после операции.
На контрольных рентгенограммах через 6 недель с момента операции отмечается корректное положение костей, образующих локтевой сустав. Иммобилизация ортезом прекращена через 6 недель с момента операции.
Несмотря на наличие остеопороза, осложнений в виде раскалывания кости при данном методе фиксации выявлено не было. Жалоб после проведенного оперативного вмешательства пациентка не предъявляла, неврологической симптоматики отмечено не было, клиническим результатом довольна.