Способ прогнозирования рецидива неразвивающейся беременности у пациенток с персистентной вирусной инфекцией
METHOD FOR PREDICTING THE RECURRENCE OF AN NON-DEVELOPED PREGNANCY IN PATIENTS WITH PERSISTENT VIRAL INFECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и найдет применение для прогнозирования рецидива неразвивающейся беременности (НБ) первого триместра у женщин с персистентной вирусной инфекцией, имеющих НБ в анамнезе.
Неразвивающаяся беременность является одним из крайних проявлений осложнений периода гестации, приводящих к невынашиванию беременности. Отклонения в механизмах регуляции формирования полноценной сосудистой системы раннего хориона относят к ведущим факторам патогенеза основных видов акушерской патологии. При неразвивающейся беременности происходит внутриутробная гибель эмбриона, не сопровождающаяся его самопроизвольным изгнанием из полости матки, с задержкой плодного яйца на неопределенно долгое время (критерии ВОЗ, 1980). При этом признаки угрозы прерывания беременности отсутствуют [Акушерство. Под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000, 816 с. (284 с.)].
В условиях сложившейся неблагоприятной демографической ситуации в России и частых потерь планируемых желаемых беременностей проблема невынашивания принимает существенное медико-социальное значение. В ее структуре одно из основных мест занимает несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность (НБ) - missed abortion), составляющий 80% потерь желанных беременностей I триместра с ежегодным приростом регистрации на 6-7% [Беременность ранних сроков. От прегравидарной подготовки к здоровой гестации / Под. ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. 3-е изд., перераб. и доп. М: Редакция журнала StatusPraesens, 2018. 800 с.].
Неразвивающаяся беременность представлена комплексом патологических симптомов, включающих внутриутробную гибель плода (эмбриона), и имеет отдельный код в Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра - МКБ-10 (1995) - О02.1 «Несостоявшийся выкидыш». Персистенция вируса в организме - нормальное явление. Однако в некоторых случаях персистенция вируса может превращаться в персистентную инфекцию, т.е. вызывать заболевание. Персистентная вирусная инфекция имеет в МКБ-10 код В34 «Вирусная инфекция неуточненной локализации». Группа кодов В34 находится в составе блока В25-В34 «Другие вирусные болезни». Клиника и течение этих заболеваний принципиально отличаются от острых заболеваний, вызванных теми же вирусами у лиц с нормальной иммунологической реактивностью.
Причины неразвивающейся беременности многочисленны и нередко комплексны. В повседневной практике часто бывает трудно установить конкретный фактор, приведший к данной патологии, так как этому препятствует мацерация тканей после смерти плода, что затрудняет их генетическое и морфологическое исследование.
В настоящее время в РФ отсутствует система дифференцированного подхода к диагностике причин НБ I триместра, поэтому в 40-70% случаев причина прерывания беременности остается неясной. Неполная диагностика и отсутствие этиопатогенетического подхода к прегравидарной подготовке женщин, в анамнезе которых имеется НБ I триместра и персистирующая вирусная инфекция, приводит в 60-70% случаев к повторной потере желанной беременности раннего срока [Привычное невынашивание беременности: причины, версии и контраверсии, лечение. /под ред. Г. Дж. А. Карпа; пер. с англ.; под ред. В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 592 с.].
Пациенток, имеющих в анамнезе неразвивающуюся беременность, целесообразно выделять в группу высокого риска по рецидиву НБ и рассматривать спорадическую НБ, как проявление грозных патологических изменений, которые лежат в основе последующего привычного невынашивания.
Из существующего уровня техники известен способ прогнозирования неразвивающейся беременности, отличающийся тем, что с 5 недели беременности у женщин в сыворотке крови определяют содержание фактора роста плаценты и при снижении его в 2,7 и более раз относительно нормы прогнозируют неразвивающуюся беременность (патент РФ №2313793, Опубликовано: 27.12.2007, Бюл. №36).
Недостатком данного технического решения являются возможность его использования только у беременных и невозможность прогногнозировать риск последующего рецидива НБ у данной пациенки.
Известен способ прогнозирования высокой степени риска рецидива неразвивающейся беременности у супружеской пары, включающий генотипирование супругов на предмет выявления полиморфизма SOD2 и прогнозирование высокой степени риска рецидива неразвивающейся беременности при выявлении генотипа С/С или Т/С хотя бы у одного из супругов (патент РФ №2454669, Опубликовано: 27.06.2012 Бюл. №18).
Недостаток данного способа заключается в сложности методики и необходимости использовать специальное оборудование и тест-наборы, так как в протокол обследования включается генотипирование на предмет выявления полиморфизма гена SOD2.
Известен способ прогнозирования неразвивающейся беременности путем биохимических исследований биологических субстратов, отличающийся тем, что в супернатанте аспирационной жидкости из полости матки или меструальной крови определяют одномоментно содержание карбонильных групп белков, малонового диальдегида, и при значениях от 9,43 до 16,91 нмоль/мг карбонильных групп и от 0,71 мкмоль/л до 7,28 мкмоль/л малонового диальдегида судят об отсутствии их повреждающего воздействия на гравидарный эндометрий и плодное яйцо, а при значениях карбонильных групп белков от 22,32 нмоль/мг и выше и при значениях малонового диальдегида более 7,28 мкмоль/л судят об их повреждающем воздействии на плодное яйцо и высоком риске развития неразвивающейся беременности (патент РФ №2531084, Опубликовано: 20.10.2014 Бюл. №29).
Его недостатки: возможность его использования только у беременных и невозможность прогногнозировать риск последующего рецидива НБ у данной пациенки.
Известен способ прогнозирования неразвивающейся беременности путем исследования биологических жидкостей, заключающийся в том, что супернатант аспирационной жидкости из полости матки или менструальных выделений в количестве 0,2 мл наносят на поверхность предметного стекла в форме капли, высушивают при комнатной температуре в течение суток, после чего полученные образцы (фации) микроскопируют и при наличии комплекса морфологических элементов, включающего токсические бляшки, языковые и дискообразные структуры, прогнозируют высокий риск развития неразвивающейся беременности (патент РФ №2540499, Опубликовано: 10.02.2015, Бюл. 4).
Недостатками данного морфологического способа являются:
- вакуум-аспирация содержимого полости матки проводится как диагностическая манипуляция;
- сложность технического исполнения;
- длительность исследования до выдачи окончательного заключения.
Наиболее близким к предлагаемому способу является определение гликоделина в менструальной крови для прогнозирования НБ у женщин с гормональными нарушениями в анамнезе.
Сущность способа-прототипа состоит в том, что в менструальной крови для оценки недостаточности лютеиновой фазы, функциональной полноценности эндометрия и контроля эффективности предгравидарной подготовки у женщин с НБ в анамнезе определяется уровень гликоделина. Планирование новой беременности должно осуществляться после повторной оценки функционального состояния эндометрия - нормальные уровни гликоделина больше 160 нг/мл и прогестерона больше 32 нмоль/мл (Ю.С. Балханов «Возможности восстановления морфофункциональной способности эндометрия у женщин с невынашиванием беременности». Автореферат на соискание ученой степени кандидата мед. наук - Пермь, 2009).
Недостатками данного способа являются:
- необходимость наличия дорогостоящих реактивов и техническая сложность выполнения способа;
- строгая специфичность способа (информативен только для прогноза НБ гормонального генеза);
- изменение уровня гликоделина может наблюдаться при различной патологии эндометрия, не связанной с беременностью;
- не позволяет прогнозировать возможный рецидив неразвивающейся беременности.
Анализ патентной и научно-медицинской литературы позволил выявить, что информативность диагностики неразвивающейся беременности с использованием применяемых тестов чаще всего возможна в период констатации факта остановки ее развития.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработать достоверный простой способ прогнозирования высокой степени риска рецидива неразвивающейся беременности первого триместра у женщин с персистентной вирусной инфекцией.
Данная задача решается за счет того, что пациентке, имеющей в анамнезе неразвивающуюся беременность, развившуюся на фоне смешанной персистентной вирусной инфекции, в первую неделю после спонтанной менструации, наступившей в послеабортном периоде, однократно определяют иммунологическим методом два параметра интерферонового статуса - сывороточный IFN и индуцированный IFNα - и, при уровне сывороточного IFN ниже 2,0 Ед/мл и уровне индуцированного IFNα ниже 670 Ед/мл, прогнозируют риск рецидива неразвивающейся беременности за счет сохраняющегося воспалительного процесса в париетальном эндометрии, являющегося фактором риска.
Технический результат заключается в обеспечении точного прогноза высокой степени риска рецидива неразвивающейся беременности у пациенток с персистентной вирусной инфекцией путем определения в крови двух параметров интерферонового статуса после первой менструации в послеабортном периоде, что позволяет выбрать патогенетически обоснованную тактику ведения пациентки для предотвращения рецидива НБ и обеспечить своевременную профилактику формирования привычного невынашивания беременности.
В генезе НБ велика роль персистентной вирусной инфекции, которая также часто встречается совместно с бактериальной [Буничева, Н.В. Прогнозирование неразвивающейся беременности как основа снижения репродуктивных потерь: дис. … канд. мед. наук / Н.В. Буничева. Пермь, 2016. 197 с.; Crosstalk between human endometrial stromal cells and decidual NK cells promotes decidualization in vitro by up regulating IL-25 / Y. Zhang [et al.] // Mol. Med. Rep., 2018. Vol. 17. №2. P. 2869-2878].
Установлено, что у пациенток с прерыванием по типу НБ хронический эндометрит обусловлен персистенцией вируса простого герпеса, цитомегаловируса, Коксаки-вируса, энтеровирусов и др. [Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности. М. 2002; Подзолкова Η.М., Скворцова М.Ю., Шевелева Т.В. Невынашивание беременности: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа., 2013. - 136 с.; Мещерякова А.В. Иммуноморфологические аспекты неразвивающейся беременности первого триместра: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2000. 19 с.]. У 62,5% беременных с привычным невынашиванием и НБ в анамнезе обнаруживают специфические анти-ЦМВ - иммуноглобулины класса IgM [Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология беременности. М.: РАМН, 2003. 400 с.]. В последнее время внимание многих исследователей привлекают нарушения иммунной системы, являющейся одной из важных звеньев патогенеза НБ. Инфицирование эмбриона в первом триместре возможно восходящим и нисходящим путями, трансплацентарно, а также при проведении инвазивных процедур (биопсии ворсин хориона, амниоцентезе) [Сарбаева Η.Н. Макрофаги. Разнообразие фенотипов и функций, взаимодействие с чужеродными материалами / Н.Н. Сарбаева, Ю.В. Пономарева, Μ.Н. Милякова // Гены & Клетки, 2016. №1. С.9-17.]. При восходящем инфицировании околоплодной среды инфекционные агенты (вирусные, бактериальные) из влагалища при невскрытом плодном пузыре распространяются в амниотическую полость, пуповину и хорион [А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко Потери беременности - М., 2007.- 224 с.].
При гематогенном инфицировании воспаление с базального слоя эндометрия распространяется на децидуальную ткань, ворсины хориона и межворсинчатое пространство, что сопровождается продуктивным базальным децидуитом, базальным интервиллузитом, виллузитом и интервиллузитом. Четких разграничительных морфологических критериев восходящего и гематогенного инфицирования при НБ нет, в связи с чем, причину выявленных морфологических изменений трактуют смешанным инфицированием [Милованов А.П. Эмбриохириальная недостаточность и неразвивающаяся беременность / А.П. Милованов, И.Н, Ожиганова, Н.А. Татарова, В.В. Чирский // Научные ведомости. - Серия Медицина. Фармация. - №4 (147). - Вып. 21/1. - С.62-68].
При развитии хронического воспалительного процесса в эндометрии возникают не только морфологические изменения, но и нарушения иммунного статуса. В очаге воспаления увеличивается уровень различных цитокинов, что приводит к нарушению проницаемости базальных мембран [Побединская О.С. Хронический эндометрит в генезе невынашивания беременности (спонтанные и неразвивающиеся беременности). - автореф. дис. … канд. мед. наук. М. - 2011. - 24 с.; Соколов Д.И., Сельков С.А. Иммунологический контроль формирования сосудистой сети плаценты // НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН. - Санкт-Петербург: Н-Л, 2012. - 206 с. (Серия: Exlibris «Журнал акушерства и женских болезней»); Ibrahim Μ.I., Harb Η.Μ., Ellaithy Μ.I. et al. First trimester assessment of pentraxin-3 levels in women with primary un explained recurrent pregnancy loss // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2012. - Vol. 165, №1. - P. 3741].
Считается, что противоспалительные цитокины обеспечивают успешное течение беременности, а провоспалительные цитокины обладают эмбриотоксическим действием, вызывают активацию протромбокиназы, что приводит к ограничению инвазии трофобласта, тромбозам, инфарктам и в конечном итоге - к выкидышу или гибели эмбриона [Герасимова О.П., Милованов А.П. Клинико-морфологический контроль эффективности прегравидарного лечения женщин с неразвивающейся беременностью // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2009. - №7. - С.76-78; Drozdzik Μ. Interleukin-6 level and genepolymorphism in spontaneousmiscarriage. // TissueAntigens. - 2013. - Vol. 82, №3. - P. 171-176; Каграманова Ж.Α., Ланщакова П.Ε. Факторы риска неразвивающейся беременности на ранних сроках. // Новый армянский медицинский журнал. -2016. - Т.10, №4. - С.5-12].
Интерферон (IFN) считается одним из ключевых противовоспалительных цитокинов. Его действие не ограничивается подавлением репродукции вируса, интерферон выступает в качестве иммуномодулятора, кроме этого наблюдается его антрипролиферативный эффект. В исследовании Г.Р. Нигаметзяновой и соавторов, посвященном сравнительному анализу анамнестических данных пациенток с НБ установлено, что повторная гибель эмбриона на ранних сроках беременности встречалась у 30,6% этих женщин. Авторы единодушны во мнении о необходимости специального морфологического исследования абортусов и соскобов эндометрия для верификации причины неразвивающейся беременности, а также использования интегральной аналитической программы в сочетании с комплексным клинико-лабораторным обследованием супружеской пары [Новиков Е.И. Клинико-морфологическая диагностика неразвивающейся беременности 1 триместра / Е.И. Новиков, Б.И. Глуховец, Л.Ш. Горбакова, М.С. Фомина // Биомедицинский журнал. Медлайн. Ру, Т. 16. - Акушерство. - 2015. - С.976-986; Шмидт Α.Α., Неразвивающаяся беременность I триместра инфекционного генеза, клинико-лабораторная характеристика / А.А. Шмидт, Е.И. Новиков, С.В. Бескровный и др. // Материалы  Всероссийского научно-образовательного форума «Мать и Дитя - 2016». - М., 2016. - С.235-236].
Точность заявляемого метода повышается в виду того, что определяемые нами при прогнозировании рецидива неразвивающейся беременности два параметра интерферонового статуса крови имеют также установленную нами в ходе исследования пациенток с НБ положительную взаимосвязь с уровнем продукции интерферона альфа (IFNα) в париетальном эндометрии и маточно-плацентарной области.
В частности, выявленный нами при иммуногистохимическом исследовании вакуум-аспиратов полости матки дефицит интерфероногенеза в материнских децидуальных клетках и плацентарных структурах (синцитиотрофобласте и его депортантах) сопровождался изменением показателей интерферона крови ниже границ физиологической нормы: для сывороточного IFN - ниже 2,0 Ед/мл и для индуцированного IFNα - ниже 670 Ед/мл.
Полученные нами данные позволили сформулировать вывод о том, что показатели интерферонового статуса, а именно: сывороточного IFN ниже 2,0 Ед/мл и индуцированного IFNα ниже 670 Ед/мл у пациенток, имеющих в анамнезе неразвивающуюся беременность, развившуюся на фоне персистентной вирусной инфекции, являются значимыми для того, чтобы отнести таковых к группе риска по рецидиву неразвивающейся беременности.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.
Пациенткам с установленной в результате обследования неразвивающейся беременностью (НБ) опорожнение полости матки осуществляют в гинекологическом стационаре методом вакуумной аспирации, например, аппаратом Eschmann VP 35 (Великобритания) при отрицательном давлении 80 kPa без предварительного расширения шейки матки с внутривенным обезболиванием.
В первую неделю после спонтанной менструации, наступившей после опорожнения полости матки, пациенткам определяют два параметра интерферонового статуса в крови, однократно взятой из локтевой вены в объеме 1 мл натощак в утреннее время суток. В исследуемые параметры интерферонового статуса входят: 1) уровень сывороточного интерферона (IFN) - циркулирующего интерферона в крови - с разбросом нормальных значений от 2 до 8 Ед/мл; 2) уровень индуцированного интерферона альфа (IFNα) - продукции IFNα - лейкоцитами при его индукции вирусными индукторами in vitro - с разбросом нормальных значений 670-682 Ед/мл. Референсные значения сывороточного IFN и индуцированного IFNα оценивали по данным Центра молекулярной диагностики (Москва).
Определение исследуемых параметров интерферонового статуса проводили с использованием набора реагентов ProCon IFgamma производства ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Уровень сывороточного IFN и уровень индуцированного IFNα определяли иммунологическим методом в цельной крови. Уровень индуцированного IFNα определяли после нагрузочного теста, характеризующего IFNα - продуцирующую способность лейкоцитов крови пациентки, при котором в условиях in vitro моделируется инфицирование лейкоцитов ее крови эталонным индуктором IFNα-вирусом болезни Ньюкасла (ВБН) и определяется количество продуцируемого ими при этом защитного белка - IFNα.
При уровне сывороточного IFN ниже 2,0 Ед/мл и уровне индуцированного IFNα ниже 670 Ед/мл у данной пациентки прогнозируют риск рецидива неразвивающейся беременности за счет сохраняющегося воспалительного процесса в париетальном эндометрии и маточно-плацентарной области, являющегося фактором риска. Это позволяет осуществлять своевременную адекватную патогенетическую терапию и предотвращать неблагоприятные исходы беременности.
Статистическую обработку полученных результатов выполняли с помощью биометрических методов анализа. В случае положительного решения для определения значимости статистических различий количественных показателей в сформированных группах применяли t - критерий Стьюдента. При парных сравнениях балльной оценки иммуноэкспрессии IFNα использовали непараметрический метод двух выборочных ранговых критериев для сравнения независимых выборок (U-тест Манна - Уитни). Использовали общепринятые уровни значимости: р<0,05; р<0,01 и р<0,001. Обработку цифрового материала проводили с использованием метода вариационной статистики при помощи программ Excel 15.0 (Microsoft Office 2016 MacOS) и Statistica 10.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами, продемонстрировавшими доказательства возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата.
Пример 1
Беременная Д-ова, 1990 года рождения, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: неразвивающаяся беременность в сроке 6-7 недель гестации. В анамнезе частые ОРВИ, рецидивирующая форма герпетической инфекции. Пациентке выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки. Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение недели после первой менструации, спонтанно наступившей после опорожнения полости матки, проведено исследование интерферонового статуса в венозной крови. Показатель сывороточного IFN составил 1,5 Ед/мл и индуцированного IFNα - 227,1 Ед/мл. Согласно заявляемой нами методике - по полученным результатам интерферонового статуса пациентка была отнесена в группу риска рецидива НБ и информирована о необходимости проведения предгравидарной подготовки до реализации репродуктивных планов. Должной преконцепционной подготовки пациентка не провела, и в течение последующего года у нее возник рецидив НБ в сроке 8 нед.
Пример 2
Беременная К-ева, 1989 года рождения, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: неразвивающаяся беременность в сроке 6 недель гестации по типу гибели эмбриона. В анамнезе и во время данной беременности методом ПЦР выявляли в крови вирус простого герпеса-2, Цитомегаловирус. Пациентке выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки. После первой менструации, спонтанно наступившей после опорожнения полости матки, проведено исследование интерферонового статуса в венозной крови. Показатель сывороточного IFN составил 1,9 Ед/мл и индуцированного IFNα - 660,4 Ед/мл. Согласно заявляемой нами методике - по результатам интерферонового статуса пациентка была выделена, как имеющая риск рецидива НБ. После полного комплекса предгравидарной подготовки у пациентки наступила желанная беременность, ведение которой осуществлялось согласно утвержденным отечественным клиническим рекомендациям при высоком риске невынашивания беременности и завершилась родами в срок.
Пример 3
Пациентка Л-ова, 1994 года рождения, обратилась по поводу прерывания неразвивающейся беременности в сроке 8 недель. В анамнезе ОРВИ. Соматически здорова. Произведена вакуум-аспирация плодного яйца. Послеабортный период без особенностей. В недельный срок после первой менструации, спонтанно наступившей после артифициального аборта путем вакуум-аспирации полости матки, у пациентки проведено исследование интерферонового статуса в венозной крови. Показатель сывороточного IFN - 2,1 Ед/мл и индуцированный IFNα - 670,3 Ед/мл. Параметры интерферонового статуса, согласно заявляемому способу, указывали на отсутствие риска рецидива НБ. В течение 11-ти месяцев у пациентки наступила желанная беременность, завершилась своевременными родами доношенным новорожденным без осложнений.
Пример 4
Беременная Т-ова, 1995 года рождения, обратилась в женскую консультацию в сроке 8 недель для постановки на учет. В анамнезе одни физиологические роды. Во время настоящей беременности однократно переболела ОРВИ. Соматически здорова. Ультразвуковое исследование выявило НБ, пациентка направлена в стационар для опорожнения полости матки. Произведена вакуум-аспирация плодного яйца. Послеабортный период протекал без осложнений.
В первую неделю после менструации, спонтанно наступившей в послеабортный период, проведено исследование интерферонового статуса. Параметры интерферонового статуса: сывороточный IFN - 4,2 Ед/мл, индуцированный IFNα - 678,3 Ед/мл, согласно заявляемому способу, указывали на отсутствие риска рецидива НБ. В течение года после комплекса предгравидарной подготовки, регламентированного отечественными клиническими рекомендациями, у пациентки наступила желанная беременность, завершившаяся родами в срок с благоприятными материнскими и перинатальными исходами.
Заявленным способом обследовано 20 пациенток (средний возраст 29,4±2,3 года) с НБ в сроках 6-8 недель на фоне сочетанной персистентной вирусной инфекции (вируса простого герпеса-2 (ВПГ-2) и цитомегаловируса (ЦМВ), подтвержденной анамнестическими данными и результатами ПЦР в рамках регламентированного Приказом 572-н обследования во время беременности (1 группа), а также 24 здоровых женщин (2 группа) сопоставимого возраста (27,1±3,1 года), пожелавших прервать непланируемую беременность на том же сроке.
У женщин 1 группы интерфероновый статус соответствовал выраженному дефициту интерфероногенеза и сохранению персистентной вирусной инфекции - показатели ниже границ физиологической нормы: циркулирующий в крови сывороточный IFN ниже 2,0 Ед/мл и индуцированный IFNα ниже 670 Ед/мл. У 19 из них возник рецидив НБ при повторной беременности. В то время, как у пациенток 2-й группы данные показатели были выше границ физиологической нормы, и повторная беременность в этой группе женщин протекала физиологически.
Выше изложенные данные подтверждают работоспособность и высокую прогностическую ценность заявляемого способа.
Таким образом, заявляемый способ является более эффективным по сравнению с известными и обладает рядом преимуществ.
1. Обладает простотой и высокой прогностической точностью.
2. Прогнозирование патологии возможно в первую неделю после спонтанной менструации, наступившей после вакуум-аспирации НБ из полости матки, что способствует раннему началу патогенетической терапии.
3. Клиническое применение способа позволит осуществлять адекватную патогенетическую терапию и предотвращать неблагоприятные исходы беременности.