Способ профилактики тромбоза вен нижних конечностей при операциях на голеностопном суставе
METHOD FOR THE PREVENTION OF THROMBOSIS OF THE VEINS OF THE LOWER EXTREMITIES DURING OPERATIONS ON THE ANKLE JOINT

[01] Область техники
[02] Изобретение относится к области медицины, в частности хирургии и электротерапии, а именно к способу профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей при операциях на голеностопном суставе.
[03] Уровень техники
[04] Триада Вирхова в настоящее время признана основной причиной венозных тромбозов, что связано с гиперкоагуляцией крови, повреждением эндотелия сосудов и замедлением кровотока. В нормальных физиологических условиях механизм свертывания крови и фибринолитическая система организма поддерживают динамическое равновесие, при нарушении этого равновесия, таких как операция, кровь находится в состоянии гиперкоагуляции и возникает риск тромбоза глубоких вен, который, в свою очередь, может привести к тромбоэмболии и гибели пациента. Эффективным средством профилактики тромбоэмболических осложнений является назначение антикоагулянтов. Однако одним из осложнений их применения является риск развития кровотечения, особенно в ранний послеоперационный период. Традиционно, наряду с медикаментозными средствами используются методы непрямой профилактики: максимально ранняя активизация пациента, эластичный трикотаж и перемежающаяся механическая компрессия на нижние конечности. Однако они не всегда достаточно эффективны.
[05] Известны способы профилактики тромбоза вен нижних конечностей при проведении операций, в которых используется транскутанная (чрезкожная) электрическая нервная стимуляция (TENS, ТЭНС, ЧЭНС, ЭНС) мышц голени. Метод ТЭНС основан на стимуляции нервов с помощью электрического тока и применяется в основном для облегчения боли, но также может использоваться и для мышечной стимуляции. Так, в статье Izumi Μ, Ikeuchi Μ, Aso Κ, et al. Less deep vein thrombosis due to transcutaneous fibular nerve stimulation in total knee arthroplasty: a randomized controlled trial[J]. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2015, 23(11): 3317-3323 описана возможность проведения ТЭНС в процессе артропластики коленного сустава. Интенсивность воздействия при ТЭНС обеспечивала быстрое сгибание сустава без чрезмерного движения ноги. ТЭНС выполняли в течение 10 секунд после каждых 10 мин во время операции. Недостатком указанного метода является невозможность проведения ТЭНС на протяжении всей операции.
[06] Известны также способы профилактики тромбоза при операциях, в которых используется электромиостимуляция (ЭМС), также называемая нейромышечной электростимуляцией (НМЭС). Принцип воздействия ЭМС является схожим с ТЭНС и основан на стимуляции нервов через электроды на коже, которые обеспечивают сокращение целевых групп мышц. ЭМС мышц голени обеспечивает возврат венозной крови к сердцу и предотвращается ее застой.
[07] Наиболее близким аналогом изобретения является способ профилактики тромбозов при операциях, раскрытый в публикации заявки WO 9953996 A1, 28.10.1999. В данном способе применяется ЭМС с использованием прямоугольных импульсов, которые обеспечивают сокращение мышц голени пациента вблизи контактных электродов, не вызывая тетанических мышечных сокращений. Применение ЭМС в данном случае возможно как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
[08] Однако в указанном аналоге не раскрываются конкретные режимы стимуляции на разных этапах лечения при проведении операций на голеностопном суставе.
[09] Таким образом, технической проблемой, на решение которой направлено настоящее изобретение является разработка способа, обеспечивающего профилактику тромбоза при проведении операции на голеностопном суставе до, во время и после хирургического вмешательства.
[010] Раскрытие сущности изобретения
[011] Техническим результатом изобретения является улучшение коагуляционных показателей крови, направленных на снижение рисков тромбоза.
[012] Указанный технический результат достигается в изобретении за счет того, что способ профилактики тромбоза вен нижних конечностей при операциях на голеностопном суставе включает электромиостимуляцию (ЭМС) мышц голени в процессе и после проведения операции. ЭМС проводят при размещении контактных электродов на головке малоберцовой кости обеих ног. При этом ЭМС начинают перед проведением операции до введения анестезии с интенсивностью, обеспечивающей слабое сокращения мышц голени пациента, и поддерживают эту интенсивность до конца операции, а после операции накладывают компрессионный трикотаж на обе ноги и применяют ЭМС каждые 2-4 часа длительностью 20-40 минут с интенсивностью, обеспечивающей максимально сильное сокращение мышц голени, которое переносит пациент.
[013] Согласно частным вариантам реализации изобретения:
[014] - ЭМС проводят при подаче импульсов тока прямоугольной формы длительностью 0,5 мс и частотой 10 Гц;
[015] - перед проведением операции ЭМС начинают за 15 минут до введения анестезии;
[016] - перед и во время операции ЭМС проводят с применением компрессионного трикотажа на здоровой ноге;
[017] - после операции ЭМС применяют в течение 7 дней;
[018] - ЭМС проводят с помощью переносного нейромышечного стимулятора Veinoplus-DVT;
[019] - перед и во время операции ЭМС проводят при интенсивности нейромышечного стимулятора 15 единиц, а после операции - 25 единиц.
[020] Краткое описание чертежей
[021] Изобретение поясняется фигурами, где на фиг. 1 показана фотография, иллюстрирующая процедуру ЭМС согласно заявленному способу, а на фиг. 2 - рентгеновские снимки сустава до и после операции.
[022] Осуществление изобретения
[023] Электромиостимуляцию (ЭМС) мышц голени осуществляют, предпочтительно, с помощью портативного нейромышечного стимулятора «Veinoplus-DVT» (Ad Rem Technology, Франция). Это устройство создает импульсы тока прямоугольной формы длительностью 0,5 мс и частотой 10 Гц.
[024] Согласно способу, за 15 мин до анестезии перед проведением операции на голеностопном суставе, к головке малоберцовой кости обеих ног в области общего малоберцового нерва прикрепляют два электрода размером 50 мм χ 50 мм. Это наиболее оптимальное место крепления с точки зрения стимуляции сокращения мышц голени. Интенсивность стимуляции устанавливали таким образом, чтобы можно было наблюдать слабые сокращения мышц голеней и поддерживать их до конца операции. Для аппарата Veinoplus-DVT такая интенсивность, как правило, соответствует уровню в 15 единиц. В процессе ЭМС до и во время операции на здоровой ноге применяют градуированный компрессионный трикотаж.
[025] После проведения операции на обе ноги накладывают градуированный компрессионных трикотаж и применяют электромиостимуляцию каждые 2-4 часа по 20-40 минут в течение 7 дней. Интервал и длительность проведения процедур выбраны исходя из эффективности профилактики. При интервалах больше 4 часов и длительности менее 20 минут существует риск образования застоев венозной крови, а интервалы менее 2 часов и длительность более 40 минут нецелесообразны, поскольку они не повышают эффективность профилактики и могут лишь привести к ухудшению состояния пациента. Интенсивность послеоперационной ЭМС устанавливается на максимальный тремор, который пациент может переносить и который обеспечивает ритмичное сокращение мышц голени без раздражающей боли. Для аппарата Veinoplus-DVT такая интенсивность, как правило, соответствует уровню в 25 единиц. Эта интенсивность обеспечивает создание наиболее интенсивного кровотока в венах.
[026] Для оценки эффективности предлагаемого метода профилактики тромбозов было проведено исследование 42 пациентов с остеоартрозом голеностопного сустава, в том числе 22 человек - в контрольной группе и 20 человек - в группе ЭМС с использованием описанного способа.
[027] В таблице 1 показаны сравнительные результаты анализа коагуляции крови между двумя группами до и после операции. Для оценки рисков тромбоза использовали следующие параметры коагуляции: АЧТВ - Активированное частичное тромбо-пластиновое время, ПВ - протромбиновое время, ПТИ - протромбиновый индекс, MHO - международное нормализованное отношение, Фибриноген и Д-димер. Для оценки статистической значимости результатов определяли также р-значение и t-значение.
[028]
[029] Из данных таблицы видно, что результаты коагуляционного анализа у пациентов группы электростимуляции на 7-е сутки после операции были значительно лучше с точки зрения снижения рисков тромбоза, чем в контрольной группе (Р<0,05).
[030] Ниже приведен клинический случай из проведенных исследований.
[031] Пациентка М, 54 года. При травме правого голеностопного сустава 10 лет назад специального лечения не проводилось. Два года назад боль постепенно усиливалась. Был поставлен диагноз остеоартроза голеностопного сустава III стадии по классификации Takakura. Выполнен артродез правого голеностопного сустава. За 15 минут до анестезии пациентке установили электроды на головки малоберцовых костей с обеих сторон, на здоровую сторону надели градуированные компрессионные трикотажи (см. фиг. 1). После проведения операции пациентка постоянно носила компрессионный трикотаж 1 класса в течение всего пребывания в стационаре и принимала 110 мг Прадакса внутрь через 1-4 часа после операции, затем по 220 мг 1 раз в сутки. При этом в течение 7 дней после операции проводилось ЭМС каждые 3 часа длительностью 30 минут. На фигуре 2 показаны результаты рентгеновские снимки сустава пациентки до операции, сразу после операции и при последнем наблюдении. В таблице 2 показаны результаты анализа коагуляции крови пациентки до операции, через 24 часа, на 3-й и 7-й день после операции.
[032]
[033] Указанные результаты показывают эффективность заявленного способа для предотвращения образования тромбозов вен нижних конечностей.
[034] Предлагаемый способ профилактики имеет следующие преимущества:
[035] - отсутствие индивидуальной непереносимости к электронейростимуляции мышц у пациентов;
[036] - возможность индивидуального подбора степени воздействия на мышцы;
[037] - профилактика образования тромбов на каждом этапе лечения: до, во время и после хирургического вмешательства.
[038] - совместимость метода с любым методом анестезии;
[039] - отсутствие ограничений в сроках проведения курса электронейростимуляции мышц нижних конечностей, в том числе и на амбулаторном этапе;
[040] - возможность неограниченного применения заявляемого способа в сочетании с приемом антикоагулянтов и ношением эластичного трикотажа;
[041] - мобильность пациента до и после операции в связи с возможностью использования переносной конструкции электронейростимулятора.