СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЛЕВОСТОРОННЕЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ СОЕДИНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА-УАЙТА
METHOD OF DIAGNOSING LEFT-SIDED LOCALISATION OF ADDITIONAL ATRIOVENTRICULAR CONNECTIONS IN CHILDREN WITH WOLFF-PARKINSON-WHITE SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и кардиохирургии, и может быть использовано для неинвазивной диагностики локализации дополнительных атриовентрикулярных соединений при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).
Анатомо-электрофизиологической основой синдрома WPW являются дополнительные атриовентрикулярные соединения (ДАВС), представляющие тонкие мышечные волокна, соединяющие миокард предсердий и миокард желудочков. От места вхождения ДАВС в миокард желудочков зависит морфология дельта-волны и QRS комплекса на электрокардиограмме (ЭКГ).
Клиническим проявлением синдрома WPW является пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием ДАВС. Имеется радикальная операция, позволяющая устранить ДАВС и тахикардию - катетерная деструкция ДАВС. От локализации ДАВС зависит объем операции, риск осложнений и рецидивов тахикардии. В большинстве случаев ДАВС локализуются вокруг левого атриовентрикулярного кольца, что требует дополнительного доступа в левые камеры сердца. Для этого проводят либо пункцию межпредсердной перегородки, либо вводят катетер через аорту. Предоперационная диагностика левосторонней локализации дополнительных атриовентрикулярных соединений позволяет заранее планировать объем и техническое обеспечение операции.
1
Известен способ диагностики локализации ДАВС в виде таблицы, предложенной Gallagher et al. в 1978 г. (Gallagher J.J. Pritchett E., Sealy W.C. et al.: The pre-excitation syndromes // Proc. Cardiovasc. Dis. - 1978. - Vol.20. - P.285), где место расположения ДАВС определяется по полярности дельта-волны в 12 отведениях поверхностной ЭКГ. Для левосторонней локализации ДАВС характерна положительная дельта-волна в отведении V.
Недостатком этого способа является то, что топическая диагностика становится сложной у больных с комплексами QRS менее 0,14 с и слабовыраженной дельта-волной (менее 0,04 с), что наблюдается у большинства детей с синдромом WPW.
1
1
1
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ диагностики локализации ДАВС в виде ЭКГ-алгоритма, предложенного M.S.Arruda et al. в 1998 г. (Arruda M.S., McClelland J.H., Wang X. et al. Development and validation of an ECG algorithm for identifying accessory pathway ablation site in Wolff-Parkinson-White syndrome // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 1998. - Vol.9. - P.2-12), в котором алгоритм построен на анализе дельта-волны в первые 20 мс в отведениях I, II, aFV, V и соотношения амплитуды зубцов R и S в отведениях III и V. По данному алгоритму левосторонние ДАВС выявляются при преобладании зубца R над зубцом S (R≥S) в отведении V, или при отрицательной дельта-волне в I отведении.
1
1
Недостатком способа является то, что у детей с левосторонней локализацией ДАВС часто наблюдаются минимально выраженные признаки предвозбуждения желудочков на ЭКГ в I отведении и rS (r<S) форма комплекса QRS в отведении V, что приводит к неправильной диагностике места расположения ДАВС. Это связано, в первую очередь, с высоким уровнем проводимости через атриовентрикулярный (АВ) узел. Поэтому синусовый импульс преимущественно проводится через АВ узел, а не через ДАВС. Это приводит к тому, что при левосторонних ДАВС у детей имеется слабовыраженная дельта-волна, возможна нормальная длина интервала PQ, а комплексы QRS имеют небольшую ширину и разнообразную морфологию (rS, rSr, RS) в отведении V.
Технической задачей предлагаемых для рассмотрения материалов является создание эффективного способа неинвазивной диагностики левосторонней локализации ДАВС у детей с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.
1
Поставленная задача решается тем, что проводится чреспищеводная учащающая предсердная электростимуляция, во время которой происходит стимуляция левого предсердия (пищевод, где располагается пищеводный электрод, прилегает к задней стенке левого предсердия) и при декрементном замедлении проведении импульсов через АВ узел по преимущественному проведению импульсов через левосторонние ДАВС, по нарастанию признаков предвозбуждения желудочков и появлению положительной дельта-волны и R-типа комплекса QRS в отведении V, диагностируется левосторонняя локализация ДАВС у детей.
Таким образом, предлагаемый для рассмотрения способ позволяет диагностировать левостороннюю локализацию ДАВС за счет стимуляции левого предсердия, т.е. близости источника импульсов к левосторонним ДАВС и физиологической функции АВ узла - замедлению атриовентрикулярного проведения при учащении предсердной стимуляции
Предлагаемый способ осуществляется следующими действиями.
1
В пищевод через нос (или рот) вводится пищеводный электрод (ПЭДСП 2) и под контролем чреспищеводной электрограммы (ЧП ЭГ) устанавливается в проекции левого предсердия. При правильном расположении электрода на ЧП ЭГ регистрируется максимальный по амплитуде двухфазный зубец Р с начальной положительной фазой. Одновременно регистрируется наружная ЭКГ в 12 отведениях. После подбора порога стимуляции начинается предсердная стимуляция по 10 импульсов с начальной частотой стимуляции, на 10 имп./мин, превышающей частоту базового синусового ритма, с последующим ступенчатым увеличением частоты стимуляции на 10 имп./мин. На фоне стимуляции происходит расширение комплекса QRS за счет увеличения степени предвозбуждения желудочков. Частота стимуляции ступенчато увеличивается до получения расширения комплекса QRS не менее чем до 120 мс. Затем проводится оценка полярности дельты-волны и морфологии комплекса QRS на фоне стимуляции. Критерием левосторонней локализации ДАВС служат положительная дельта-волна и R-тип комплекса QRS в отведении V на фоне предсердной электростимуляции.
1
1
Оценка чувствительности предлагаемого способа неинвазивной диагностики левосторонней локализации ДАВС была проведена на основании сопоставления данных, полученных во время чреспищеводного электрофизиологического исследования и результатов эндокардиального электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации у 45 детей с манифестирующим типом синдрома WPW (29 мальчиков и 16 девочек). Возраст детей на момент проведения РЧА составил 14,3±5,7 лет (от 7 до 18 лет). У включенных в исследование детей не было врожденных пороков сердца и множественных ДАВС. По данным операции у 23 детей имелись левосторонние ДАВС. По алгоритму M.S.Arruda et al. только у 13 из 23 детей на ЭКГ в отведении V зубец R превышал зубец S, т.е. имелись признаки левосторонней локализации ДАВС (чувствительность алгоритма M.S.Arruda et al. составила 56,5%). При чреспищеводной предсердной электростимуляции у всех 23 детей с левосторонней локализацией ДАВС в отведении V появлялся R-тип комплекса QRS. Таким образом, чувствительность предлагаемого способа составила 100%.
Клинический пример 1
1
1
У мальчика Е., 7 лет, с манифестирующим типом синдрома WPW на поверхностной ЭКГ в отведении V имелась rS (r<S) морфология комплекса QRS и изоэлектричная дельта-волна, что по алгоритму M.S.Arruda et al. (Armda M.S., McClelland J.H., Wang X. et al. Development and validation of an ECG algorithm for identifying accessory pathway ablation site in Wolff-Parkinson-White syndrome // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 1998. - Vol.9. - P.2-12) позволяло предположить септальную локализацию дополнительного АВ соединения. На фоне чреспищеводной предсердной электростимуляции наблюдалось появление R-типа комплекса QRS в отведении V, из чего был сделан вывод, что ДАВС расположено слева.
Данное положение иллюстрируется на Фиг.1.
Фиг.1 - чреспищеводная предсердная электростимуляция у мальчика Е., 7 лет, где
А - чреспищеводная электрограмма,
St - предсердные стимулы,
1
стрелка 1 указывает на QRS комплекс в отведение V на поверхностной ЭКГ,
1
стрелка 2 указывает на изменившийся комплекс QRS в отведение V на фоне предсердной электростимуляции.
Частота стимуляции 170 импульсов в минуту.
Во время эндокардиального электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации левосторонняя локализация ДАВС подтвердилась. Доступ в левые камеры сердца был осуществлен с помощью трансептальной пункции.
Клинический пример 2
1
1
У девочки С., 15 лет, с манифестирующим типом синдрома WPW на поверхностной ЭКГ в отведении V имелась rS (r<S) морфология комплекса QRS и изоэлектричная дельта-волна, что по алгоритму M.S.Arruda et al. (Arruda M.S., McClelland J.H., Wang X. et al. Development and validation of an ECG algorithm for identifying accessory pathway ablation site in Wolff-Parkinson-White syndrome // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 1998. - Vol.9. - P.2-12) позволяло предположить септальную локализацию дополнительного АВ соединения. На фоне чреспищеводной предсердной электростимуляции наблюдалось появление R-типа комплекса QRS в отведении V, что позволило диагностировать левостороннюю локализацию ДАВС.
Данное положение иллюстрируется на Фиг.2.
Фиг.2 - чреспищеводная предсердная электростимуляция у девочки С., 15 лет, где
А, В - чреспищеводная электрограмма,
St - предсердные стимулы,
1
стрелка 1 указывает на QRS комплекс в отведение V на поверхностной ЭКГ,
1
стрелка 2 указывает на изменившийся комплекс QRS в отведение V на фоне предсердной электростимуляции.
Частота стимуляции 140 импульсов в минуту.
Во время эндокардиального электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации левосторонняя локализация ДАВС подтвердилась. Доступ в левые камеры сердца был осуществлен через левую бедренную артерию и аорту.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет
- проводить неинвазивную предоперационную диагностику левосторонней локализации дополнительных атриовентрикулярных соединений у детей с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта,
- заранее планировать объем и техническое обеспечение операции, уменьшить длительность операции и время флюороскопии, повысить эффективность радиочастотной аблации дополнительных атриовентрикулярных соединений.
Предлагаемый для рассмотрения способ был разработан и опробован в ФГУ «ФЦСЭ им. В.А.Алмазова» в г.Санкт-Петербурге в клинических условиях. Предлагаемый способ показал хорошие диагностические возможности при предоперационном выявлении левосторонней локализации дополнительных атриовентрикулярных соединений у детей с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.