СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИМИ АНЕМИЯМИ
METHOD FOR DETERMINING TRANSFUSION THERAPEUTIC APPROACH TO PATIENTS WITH POST-HAEMORRHAGIC ANAEMIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к исследованию биологических жидкостей физико-химическими способами, и может быть использовано в трансфузиологии для определения показаний к переливанию консервированной эритроцитарной массы у больных с постгеморрагическими анемиями тяжелой степени.
В основе патологических изменений, возникающих при анемиях тяжелой степени у больных в критических состояниях, важную роль играют расстройства доставки и элиминации кислорода и углекислого газа тканями, которые, согласно литературным данным, существенно влияют на результат интенсивной терапии (Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. СПб. 2000. 575 с.). Общепринятым методом коррекции развивающейся гемической гипоксии в данной ситуации принято считать трансфузию эритроцитарной массы. Существующие методические рекомендации и стандарты трансфузионной терапии постгеморрагических анемий позволяют лишь ориентировочно определить необходимые объем и кратность переливания консервированной эритроцитарной массы, не учитывающие в полной мере индивидуальных особенностей пациента (Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363). Вместе с тем доказано, что необоснованное расширение показаний к переливанию эритроцитарных сред, особенно значительных сроков хранения, приводит лишь к дополнительному сладжированию и тромбированию микроциркуляторного русла, и ухудшению тем самым скомпрометированной основным патологическим процессом газотранспортной функции крови (Полушин Ю.С., Гемотрансфузии - анестезиолого-реаниматологический взгляд на проблему // Эфферентная терапия. 2004. - №3. - С.76-86., Гаврилин С.В., Герасимов Г.Л., Бояринцев В.В. Некоторые спорные вопросы трансфузионной терапии у раненых и пострадавших // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №4. С.40-42). В свою очередь, недостаточное восполнение глобулярного объема, особенно у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, также приводит к значительному ухудшению результатов интенсивной терапии (Городецкий В.М., Галстян Г.М., Шулутко Е.М., Алексанян М.Ж. Трансфузионная терапия септических и критических состояний в гематологической клинике // Укр.ж. гемат. и трансф. 2012. №4 (15). С.29-34).
Все вышесказанное говорит о необходимости дальнейшего поиска объективных критериев оценки лечения больных с постгеморрагическими анемиями.
Известными критериями эффективности трансфузионной терапии переносчиками газов крови являются такие клинические данные, как бледностью кожи, слизистых, особенно конъюнктив, запустение вен, появление одышки и тахикардии; показатели транспорта кислорода; уровень гемоглобина и гематокрита; объема циркулирующей крови (Инструкция по применению компонентов крови (утв. приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363)).
По мнению авторов инструкции предложенные ими критерии необходимости и достаточности гемотрансфузии позволяют значительно индивидуализировать и оптимизировать объем и кратность переливания консервированных эритроцитов.
Вместе с тем, в предложенной инструкции не определены целевые уровни вышеописанных критериев и их сочетания. Также отмечено, что у пациентов с хронической анемией, сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в педиатрической практике указанные критерии должны быть уточнены. Кроме того, определение известных критериев предполагает использование специального оборудования (мониторов центральной гемодинамики, объема циркулирующей крови, использования сложных и многофакторных формул расчета параметров гемического газотранспорта), дорогостоящих расходных материалов и обученного медицинского персонала, что значительно удорожает проведение гемотрансфузии.
Известен способ оценки состояния больного после переливания эритроцитарной массы при критических состояниях (RU патент №2464031, МПК А61К 35/14, А61Р 7/00, G01N 33/48, публ. 12.10.2012).
Известный способ заключается в том, что после переливания больному эритроцитарной массы производят забор крови и готовят пробу сыворотки крови больного для исследования методом клиновидной дегидратации. При выявлении в краевой зоне фации структуры типа «языка» оценивают дальнейшую динамику состояния больного как благоприятную, а при их отсутствии - как неблагоприятную, вплоть до летального исхода.
Способ обеспечивает получение достоверной информации о состоянии больного без необходимости использования других лабораторных исследований.
Недостатком известного способа является отсутствие связи измеряемого показателя с газотранспортной функцией циркулирующих эритроцитов, а также его низкая корреляционная связь с их морфофункциональными свойствами на фоне состоявшейся острой кровопотери и проводимой гемотрансфузии.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ оценки адекватности лечения больных с постгеморрагической анемией, включающий определение концентрации гемоглобина в периферической крови (RU, патент №1686381, МПК G01N 33|48, публ. 23.10.91).
Известный способ осуществляют следующим образом. Больной получает назначенное лечение. На 5-е сутки от начала лечения по методу Berke Singer определяют в периферической крови уровень фетального гемоглобина и при достижении этого показателя 2,1-3,3% лечение признают неадекватным.
Основным недостатком известного способа является его недостаточная точность, так как оценка осуществляется только на 5-е сутки после проведенного лечения, и невозможность применения его в экстренной хирургии при острых геморрагических ситуациях. Кроме того, значимое повышение уровня фетального гемоглобина у взрослых может иметь место на фоне прогрессирования онкогематологических заболеваний, а также при любой выраженной гипоксии (дыхательной, циркуляторной, тканевой), а не только гемической, - что может послужить ложным сигналом к продолжению гемотрансфузионной терапии и привести к ухудшению состояния и прогноза больного.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа оценки адекватности лечения больных с постгеморрагической анемией, обеспечивающего возможность на основе объективного количественного критерия - показателя электрофоретической подвижности эритроцитиов, повысить точность определения показаний к проведению трансфузионной терапии, оценить эффективность проведенной гемотрансфузии и определить необходимость и сроки повторного переливания компонентов крови при тяжелой постгеморрагической анемии.
-1
-1
-1
-1
-1
-1
Поставленная задача решается тем, что в известном способе оценки адекватности лечения больных с постгеморрагической анемией, включающем определение концентрации гемоглобина в периферической крови, определяют показатель электрофоретической подвижности эритроцитов (ЭФПЭ) периферической крови непосредственно перед трансфузией, через 60 минут после ее окончания и далее ежедневно до стабилизации состояния, и при понижении показателя ЭФПЭ периферической крови реципиента от 1,04±0,01 до 1,17±0,01 мкм×см×В с, то есть до 80-90% от значений нормы, оценивают проведенную гемотрансфузию как эффективную и достаточную, при снижении показателя ЭФПЭ от 0,98±0,01 до 1,02±0,01 мкм×см×Всот значения нормы, то есть более чем на 21-25% на фоне показателя гемоглобина ниже 80 г/л на следующие за измерением сутки, оценивают проведенную гемотрансфузию как неэффективную и назначают проведение повторной гемотрансфузии, при норме показателя ЭФПЭ 1,31±0,02 мкм×см×Вс.
Предлагаемое изобретение отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников патентной и научно-медицинской информации, которые бы порочили новизну предлагаемого изобретения, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Известно, что показатель ЭФПЭ отражает поверхностный заряд эритроцитов, определяемый структурой мембран, и непосредственно связан с физико-химическими превращениями, происходящими на клеточных мембранах и в самой клетке. ЭФПЭ обеспечивается структурным состоянием поверхности клеток, которое, в свою очередь, связано с изменением скорости протекания метаболических процессов, ионообменных свойств частиц, протекания свободнорадикальных процессов в клетке.
Поверхностный заряд эритроцитов имеет важное значение для поддержания оптимального состояния гомеостаза, для ионной проницаемости, заряд определяет расстояние между клетками, эффективный диаметр, способность к взаимному отталкиванию, межклеточные взаимодействия (Мирошников А.И., Фомченков В.М., Иванов А.Ю. Электрофоретический анализ и разделение клеток. - М.: Наука, 1986. 184 с., Козинец Г.И. Попова О.В., Будник М.И., Шмаров Д.А., Погорелов В.М., Проценко Д.Д.. Электрический заряд клеток крови. - М.: Практическая медицина 2007, 208 с.). Снижение ЭФПЭ ведет к повышению агрегации эритроцитов (Верхуша В.В., Староверов В.М., Вржец П.В, Модель адгезионного взаимодействия клеток в потоке жидкости // Биол. мембраны. 1994. Т.11, №4. С.437-450). Агрегация эритроцитов оказывает влияние на микроциркуляцию, увеличивает вязкость крови (Stoltz J.F., Dormer M. Red blood cell aggregation: measurements and clinical application // Jurk. j of med. sciences. 1991. V.15, №1. P.26-32).
Изменение поверхностного заряда является интегральным показателем сложных патологических изменений кровообращения, биохимических сдвигов в организме. (Шамратова В.Г. Регуляция электрокинетических свойств эритроцитарных популяций при различных функциональных состояниях организма. Автореф. дис… докт. биол. наук. Казань, 2002. 32 с.).
Предлагаемый способ позволяет при использовании получить следующий технический эффект.
Предлагаемый способ повышает точность определения необходимости первичного и повторного переливания эритроцитарной массы у больных с острыми постгеморрагическими анемиями, так как показатель ЭФПЭ является высокоспецифическим критерием, характеризующим сохранность газотранспортной функции эритроцитов пациента. Предлагаемый способ повышает эффективность трансфузионной терапии анемии, за счет более обоснованной и контролируемой тактик переливания консервированной эритроцитарной массы, с помощью оценки устойчивости коррекции процессов гемического газотранспорта, клинически проявляющихся в более значимом снижении сроков госпитализации пациентов в ОРиТ. Исключение больных с предтрансфузионным уровнем ЭФПЭ из трансфузионного плана позволяет избежать необоснованных трансфузий, снижая стоимость лечения и уменьшая количество побочных эффектов.
Основным преимуществом заявляемого способа является повышение эффективности терапии анемии, включающей более высокую скорость и устойчивость коррекции процессов гемического газотранспорта, клинически проявляющееся в более значимом снижении сроков госпитализации пациентов в ОРиТ. А также в сокращении количества необоснованных клинически гемотрансфузий, что имеет значение для формирования осложнений и неминуемо отражается на общей стоимости терапии.
Способ не требует специальной подготовки больного, специального дорогостоящего оборудования и имеет сравнительно низкую себестоимость.
Способ является промышленно применимым, т.к. может быть использован в лечебных учреждениях общего профиля, свидетельствует о высокой эффективности планируемой гемотрансфузии с значимым улучшением показателей доставки и потребления кислорода у больных с анемией тяжелой степени. Изобретение направлено на повышение эффективности трансфузионной терапии у больных с анемией тяжелой степени, сокращение сроков пребывания в отделении реанимации, уменьшение объема переливаемых трансфузионных сред.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
У пациента проводят определение показателя электрофоретической подвижности эритроцитов (ЭФПЭ) периферической крови непосредственно перед трансфузией, через 60 минут после ее окончания и далее ежедневно до стабилизации состояния. Для этого забирают 0,2 мл крови в пробирку с 0,1 мл цитрата натрия. Кровь может забираться как из кубитальной вены, так и из пальца. Измерение проводят методом микроэлектрофореза (Харамоненко С.С., Ракитянская А.А., Электрфорез клеток крови в норме и патологии. - Минск: Беларусь, 1974. - 164 с., Козинец Г.И. Интерпретация анализов крови и мочи и их клиническое значение. - М.: Триадо-Х. 1998. 104 с.). Принцип метода заключается в измерении скорости перемещения эритроцитов в электрическом поле в микрокамерах с помощью секундомера и окулярной сетки. Установка для измерения электрофоретической подвижности эритроцитов включает горизонтальную микрокамеру, микроскоп и источник постоянного тока. Используют электроды системы Ag/AgCI. Для измерения подвижности 0,1% суспензию эритроцитов помещают в трис-HCl буфер (рН=7.4) и фиксируют перемещение клеток при силе тока 8 мА. В каждом опыте фиксируют время перемещения 6 клеток в двух направлениях, измеряя знак заряда на электродах полярным переключателем. Величину электрофоретической подвижности эритроцитов определяют по формуле: U=S/(T×H), где S - расстояние, на которое перемещается эритроцит, Т - время перемещения клеток на расстояние S, Н - градиент потенциала. Величину градиента потенциала определяют по формуле: H=Y/(g×X), где Y - сила тока, g - поперечное сечение микрокамеры, Х - удельная электропроводимость среды.
-1
-1
-l
-l
-1
-1
Анализируют полученные показатели и при понижении показателя ЭФПЭ периферической крови реципиента от 1,04±0,01 до 1,17±0,01 мкм×см×Вс, то есть до 80-90% от значений нормы, оценивают проведенную гемотрансфузию как эффективную и достаточную. При снижении показателя ЭФПЭ от 0,98±0,01 до 1,02±0,01 мкм×см×Bc от значения нормы, то есть более чем на 21-25% на фоне показателя гемоглобина ниже 80 г/л на следующие за измерением сутки, оценивают проведенную гемотрансфузию как неэффективную и необходимость проведения повторной гемотрансфузии, при норме показателя ЭФПЭ 1,31±0,02 мкм×см×Вс.
Пример конкретного исполнения дан в виде протокола трансфузионного протокола у больного с острой тяжелой постгеморрагической анемией у больного с желудочно-кишечным кровотечением.
Протокол №1
-1
-1
Больная К-ва (Крайнева) Исходная ЭФПЭ 0,76 мкм×см×Вс,
-1
-1
ЭФПЭ после трансфузии 60 мин 1,07 мкм×см×Вс,
-1
-1
ЭФПЭ после трансфузии 1 сутки 1,11 мкм×см×Вс,
Результат трансфузии - эффективно.
Протокол №2
-1
1
Больная Г-на (Гущина) Исходная ЭФПЭ 0,90 мкм×см×Вс-,
-1
-1
ЭФПЭ после трансфузии 60 мин 0,91 мкм×см×Вс,
-1
-1
ЭФПЭ после трансфузии 1 сутки 1,02 мкм×см×Bc,
Результат трансфузии - неэффективно.
Повторная трансфузия
-1
-1
ЭФПЭ через 60 мин 1,21 мкм×см×Вс,
Результат - эффективно.