Диагностика и лечение внутрибрюшных осложнений в хирургии желчных путей

УДК: 616.381-06:616.361-089

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Б.К.АЛТЫЕВ, О.У.РАХИМОВ, Х.Х.АСАМОВ

Diagnostics and treatment of intra-abdominal complications in biliary tract surgery

B.K.ALTIEV, O.U.RAHIMOV, H.H.ASAMOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Показано, что осложнения, развивающиеся после «открытой» холецистэктомии и операций на внепеченоч-ных желчных путях, требуют повторного оперативного вмешательства в 0,7-4,6% наблюдений. Частота осложнений после лапароскопической холецистэктомии составляет 1,0-5,1%. После эндоскопических транспапиллярных вмешательств осложнения возникают у 0,6-23,4% больных, у 2% из них для коррекции требуется хирургическое вмешательство, а летальность колеблется от 0,4 до 2,3%. В статье описаны современные подходы к ранней диагностике и выбору тактики хирургического лечения внутрибрюшных осложнений, развивающихся после вмешательств на желчных путях.

Ключевые слова: холецистэктомия, лапароскопия, осложнения, диагностика, хирургическое лечение.

It is shown that complications developing after the "open" cholecystectomy and operations on extrahepatic biliary tracts require a repeated surgery in 0,7-4,6% of cases. The frequency of complications after laparoscopic cholecystectomy (LCE) is 1,0-5,1%. After endoscopic transpapillary interventions complications occur in 0,6-23,4% of patients, in 2% of them it is required a surgery for correction and mortality rate ranges from 0,4 to 2,3%. The article presents the current approaches to the early diagnosis and the choice of surgical treatment of intra-abdominal complications developing after operations on the biliary tract.

Keywords: cholecystectomy, laparoscopy, complications, diagnosis, surgery treatment.

Обзор литературы

Увеличение количества оперативных вмешательств по поводу холелитиаза, наблюдаемое в последние годы, связано как с ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ), так и с усовершенствованием методов ее диагностики [30,31]. Расширение диапазона и объёма вмешательств на органах брюшной полости привело к существенному увеличению частоты послеоперационных осложнений, с одной стороны, и появлению ранее не встречаемых послеоперационных осложнений, с другой. В «открытой» хирургии понятие «осложнение» четко сформулировано рекомендациями. Осложнение хирургического вмешательства - это ухудшение состояния здоровья больного, являющееся прямым следствием операции и требующее изменения хирургической тактики, а также сопровождающееся увеличением продолжительности лечения [1,3].

Послеоперационная летальность после традиционной холецистэктомии (ТХЭ), по данным разных авторов, колеблется от 2,1 до 11,8% [9,20,31,40]. Неоспоримым фактом является то, что летальность среди пациентов старше 60 лет в 5-7 раз выше, чем среди лиц молодого возраста. Осложнения, развивающиеся после «открытой» холецистэктомии и операций на внепеченочных желчных путях, требуют повторного оперативного вмешательства в 0,7-4,6% наблюдений [27]. Частота осложнений после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) составляет 1,0-5,1% [19,22,31, 44]. После эндоскопических транспапиллярных вмешательств осложнения возникают у 0,6-23,4% больных, у 2% из них для коррекции требуется хирургическое вмешательство, а летальность колеблется от 0,4 до 2,3% [4,20,47].

По данным ряда авторов, наиболее частыми ин-траабдоминальными осложнениями после операций, выполненных при заболеваниях желчевыводящей

системы как традиционными, так и эндоскопическими способами, являются: 1) желчеистечение и формирование желчных затеков - 0,9-5,73% [39,44]; 2) желчные и кишечные свищи - 1,8-4,6% [4,45]; 3) послеоперационный перитонит - 0,3-1,32%) [10,33]; 4) инфильтраты и абсцессы брюшной полости - 0,1-0,8% [6,11, 13]; 5) несостоятельность швов желчных протоков -0,5-0,8% и анастомозов - 0,47-7,15% [4,14,16,23,43].

Основной причиной развития послеоперационного перитонита является истечение желчи в свободную брюшную полость [4,12]. Провоцирующим фактором является не устраненная желчная гипертензия, причиной которой могут быть сужение большого дуоденального сосочка (БДС) или желчных путей, холедохолити-аз [39]. По данным литературы, частота желчного перитонита значительно варьирует: от 0,4 до 4% при хроническом до 10% при остром холецистите [4,11,12].

Источниками послеоперационного желчеистече-ния могут быть аберрантные протоки (ход Люшка, дополнительный проток квадратной доли печени), культя пузырного протока, дефекты внепеченочных желчных протоков и несостоятельность билиобилиар-ных и билиодигестивных анастомозов [4,11,24,25,26].

Желчеистечение в послеоперационном периоде может быть также обусловлено дислокацией наружных дренажей внепеченочных протоков или возникать после их удаления [4]. По данным разных авторов, послеоперационные осложнения, обусловленные наличием наружного желчного дренажа, встречаются в 11,8-28,6% наблюдений [4,33]. Так, после удаления Т-дренажа гепатикохоледоха частота развития желчного перитонита составляет 2,5-5,8% [16,23,27,34]. Кроме того, существует угроза миграции Т-дренажа в проксимальном или дистальном направлениях, что может способствовать развитию механической желтухи в послеоперационном периоде [4,5].

Различные виды билиарных дренажей могут являться субстратом для инкрустации желчными кислотами с последующим развитием холелитиаза, механической желтухи, рецидивирующего холангита [4,5].

Высокий риск развития осложнений заставляет некоторых хирургов отказываться от применения Т-дренажей после вмешательств на желчных протоках в пользу первичного шва холедоха [47] или эндоскопического стентирования желчных протоков [34,40,42]. Однако широкое применение эндоскопического стентирования привело к появлению таких редких специфических послеоперационных осложнений, как перфорация тонкой кишки [37], развитие коло-везикальных [46] и коло-вагинальных свищей [46], а также острого обструктивного аппендицита вследствие миграции стента по желудочно-кишечному тракту [46].

Интраабдоминальные абсцессы осложняют течение послеоперационного периода у 0,1-0,8% больных холелитиазом [11,13]. Из общего количества всех послеоперационных осложнений внутрибрюшные абсцессы составляют от 10 до 34,2% [11]. Наиболее частой причиной развития этих гнойно-септических осложнений (10-57,4% наблюдений) становится плохая санация брюшной полости при первичной операции [11,35], частичная несостоятельность швов анастомозов [16,24], неадекватное наружное дренирование брюшной полости [4,16]. Недиагностированные гнойники у 47% больных в свою очередь приводят к развитию других грозных осложнений, таких как разлитой перитонит в результате прорыва гнойника в свободную брюшную полость, кишечная непроходимость, эвентрация, формирование кишечных свищей [10]. Летальность в группе больных с осложненными формами внутрибрюшных абсцессов достигает 37% [11].

Внутрибрюшное кровотечение в желчной хирургии, возникшее у 0,49-3,9% оперированных больных [22], чаще всего осложняет течение самого раннего послеоперационного периода. Источники внутри-брюшных кровотечений разнообразны и зависят от характера первичного оперативного вмешательства.

Так, при ЛХЭ источниками внутрибрюшных кровотечений в 13,8% наблюдений являются ветви пузырной артерии, в 3,2% - места проколов передней брюшной стенки, в 0,3% - ложе желчного пузыря, менее чем в 0,1% - крупные сосуды брюшной полости (аорта, подвздошные вены, воротная вена) [22].

Весьма распространенным осложнением в желчной хирургии является послеоперационный панкреатит, поскольку органы желчевыводящей системы имеют тесные анатомические и функциональные связи с поджелудочной железой. Частота развития острого послеоперационного панкреатита, по разным данным, в последние годы составляет 4-6,5% [3,6,11,35]. После эндоскопических транспапиллярных вмешательств острый панкреатит развивается у 1-9% больных [11,35]. В структуре причин релапаротомии доля острого панкреатита после операций на желчных протоках колеблется от 2,2 до 17,5% [10,11]. Послеоперационный панкреатит в 72,7% наблюдений возникает вследствие не устраненной во время первой операции желчной гипертензии [10,11].

Послеоперационный панкреатит труден для диагностики, нередко сочетается с другими осложнения-

ми и сопровождается очень высокой летальностью, достигающей при инфицированном панкреонекрозе 58,9% [3,11,35].

В настоящее время «золотым стандартом» хирургического лечения калькулезного холецистита является лапароскопическая холецистэктомия. Вместе с тем, многие авторы, подтверждая несомненные преимущества этого вмешательства, выявили и серьезные недостатки, присущие видеоэндоскопической методике. Отдельное внимание уделяется послеоперационным осложнениям лапароскопической холецистэк-томии, частота которых, по данным разных исследователей, составляет 2,1-13,3% [7,12,15,26,31]. На долю желчеистечения приходится 0,5-1,05% наблюдений [12,45], а такое грозное осложнение как повреждение внепеченочных желчных путей во время ЛХЭ наблюдается в 5-10 раз чаще, чем при «открытой» холе-цистэктомии [14-16,32].

Совершенно оправдано мнение о том, что четких клинических критериев осложненного течения послеоперационного периода не существует [35,44]. Каждый больной переносит хирургическое вмешательство по-разному, и его состояние в послеоперационном периоде зависит от характера заболевания, объема операции, вида обезболивания, сопутствующей патологии и многих других причин.

Проводимая в послеоперационном периоде интенсивная терапия, применение антибиотиков и современных методов обезболивания значительно изменяют картину развивающегося осложнения, затушевывая острые явления, стирая признаки катастрофы в брюшной полости [35,44]. В связи с этим классическая картина осложнений развивается редко и, как правило, поздно, а выполнение релапаротомии сопровождается высокой летальностью [4,44]. Поэтому при малейшем подозрении на неблагополучие необходимо произвести ряд исследований, которые могут явиться началом активного, целенаправленного динамического наблюдения.

При подозрении на развитие послеоперационных внутрибрюшных осложнений необходимо произвести ряд дополнительных инструментальных исследований. Среди специальных наиболее распространены рентгенологический и ультразвуковой методы [6,13,17,19]. Рентгенологическое исследование применяют для диагностики послеоперационного перитонита, абсцессов брюшной полости, кишечной непроходимости [13,17,21]. Кроме обзорной рентгеноскопии (рентгенографии), с которой обычно начинают исследование, для улучшения качества диагностики таких осложнений как несостоятельность анастомозов, жел-чеистечение, кишечная непроходимость выполняют рентгеноконтрастные исследования [13,17,21]. Диагностическая точность комплексного рентгенологического исследования, по данным Э.А. Бересневой (2000), при разлитом перитоните составляет 80%, при абсцессах брюшной полости - 92%, а при спаечной тонкокишечной непроходимости - 99% [10,13,21].

В настоящее время для верификации послеоперационных осложнений с успехом применяется ультразвуковое исследование. Это метод, безопасный для больного, позволяет быстро получить необходимую информацию о состоянии органов, непосредственно прилегающих к зоне операции, наличии различных жидкостных

скоплений в брюшной и плевральных полостях, оценить динамику патологического процесса [6,11,13].

По мнению многих авторов, УЗИ является наиболее достоверным методом диагностики внутрибрюш-ных жидкостных образований [6,13,18], точность его составляет 57-96%, чувствительность - 91,5% [6,18,29]. Однако, согласно данным литературы, специфические ультразвуковые признаки различных жидкостных образований брюшной полости (абсцессов, гематом, билом, полостей, содержащих экссудат или транссудат) отсутствуют [6,13,29]. Поэтому для дифференциальной диагностики внутрибрюшных скоплений жидкости многие авторы рекомендуют использовать пункции под контролем УЗИ с последующим анализом аспирационного материала [6,29].

По данным А.Г.Кригера и соавт. (2003), информативность УЗИ в диагностике послеоперационного перитонита составляет 88,7-90,1% [21].

Некоторыми преимуществами перед УЗИ, по мнению ряда авторов, обладает компьютерная томография, диагностическая точность которой при послеоперационном перитоните и внутрибрюшных абсцессах достигает 82-100% [11,27,39,41].

Для диагностики желчных затеков в последнее время все чаще применяют магнитно-резонансную холангиографию. Исследование, являясь неинвазив-ным, позволяет не только выявить отграниченное скопление желчи, но и оценить локализацию и размеры очага. Чувствительность метода составляет 9497,8% [28,36,39].

Определенное место в диагностике внутрибрюшных осложнений занимают радиоизотопные исследования. Для распознавания послеоперационных гнойно-септических осложнений используют макроагре-гатный альбумин, меченный I131, лейкоциты, меченные Ga67, 1П111, цитрат Ga67. Точность метода колеблется в достаточно широких пределах - 54-93% [45]. Результат исследования может искажать избирательное накопление препарата в области послеоперационной раны, лимфатических и опухолевых узлах [41,45]. Для диагностики внутрибрюшного кровотечения применяют Тс99т, позволяющий фиксировать скорость кровотечения даже при его минимальной величине (0,005-0,1 мл/мин). Изотоп определяется в экстравазатах в 100% наблюдений [41,45]. Для радионуклидной диагностики послеоперационного желчеистечения внутривенно вводят Тс-НЮА, 99тТс^ЮА [45].

В настоящее время наиболее распространенным методом выявления большинства послеоперационных осложнений является диагностическая лапароскопия (ДЛ) [1,8,9,17,19,32]. Возможность использования эндовидеохирургического метода исследования в ранние сроки как после традиционных, так и после малоинвазивных вмешательств сегодня не оспаривается [1,9,19]. Важным преимуществом лапароскопии как диагностического метода является возможность одновременного проведения лечебно-санационных мероприятий [8,9,17,32].

Анализ литературы свидетельствует о наличии значительных возможностей лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике послеоперационных осложнений, но ни один из них не может быть признан абсолютно точным. Это диктует необходимость комплексного применения различ-

ных диагностических методов для своевременного определения тактики лечения больных с послеоперационными осложнениями.

Виды лечения послеоперационных осложнений принципиально делятся на медикаментозные и хирургические. К последней группе относят релапарото-мию, малоинвазивные методики (пункции под УЗ-контролем, назобилиарное дренирование, эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография + эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭРПХГ+ ЭПСТ), лапароскопия и методы комбинированного хирургического лечения.

Крайне важно, чтобы выполнение повторного оперативного вмешательства было своевременным, а основной его целью являлись ликвидация патологического процесса, вызвавшего осложнение, и профилактика его прогрессирования [4,5,11].

Безусловно, целями повторного вмешательства остаются обязательное хирургическое устранение источника желче- или кровотечения, тщательная санация брюшной полости, целенаправленная антибактериальная и детоксикационная терапия [4,5,35]. Однако способы их достижения являются постоянным предметом споров и обсуждений.

Например, к моменту выполнения релапаротомии по поводу внутрибрюшного кровотечения последнее часто самопроизвольно прекращается, а источник его найти не удается [10,22]. Релапаротомия в этих случаях носит санационный характер, то есть цель не оправдывает средства.

Следует отметить, что развитие интраабдоминаль-ных послеоперационных осложнений сопровождается нарушением гомеостаза, а оперативная коррекция возникшей патологии часто непереносима для больных из-за высокой травматичности [8,17,18,32], поэтому в современной хирургии при лечении внутри-брюшных послеоперационных осложнений все чаще используются малоинвазивные методики.

В лечении послеоперационных внутрибрюшных скоплений жидкости (абсцессов, гематом, желчных затеков, сером) широко применяется ультразвуковой диапевтический метод [13,18,38]. По данным литературы, излечения с применением эхоконтролируемых вмешательств удается добиться у 40,5-80% больных [11,13,38]. Осложнения методов УЗ-диапевтики в виде повреждения органов желудочно-кишечного тракта и крупных сосудов возникают у 6-8,6% [11,43], летальность составляет 5,3-14% [11,38,43], а при развитии гнойных процессов в сальниковой сумке достигает 44% [11,38]. По мнению ряда авторов, пункционный метод не имеет самостоятельного значения, в связи с чем его применение рекомендуют у пациентов с высоким операционным риском или в качестве предоперационной подготовки с целью улучшения общего состояния [1,6,8,38].

Неоднозначно отношение к применению методов внутрипросветной гибкой эндоскопии в лечении послеоперационного желчеистечения. Большинство авторов при незначительном дебите желчи и отсутствии перитонеальных явлений методом выбора считают назобилиарное дренирование после предварительной ЭРПХГ [38,40]. При более массивном желчеисте-чении с целью устранения желчной гипертензии манипуляцию дополняют эндоскопической папиллос-

финктеротомией [4,38,40,47]. Другие специалисты предлагают выполнять стентирование общего желчного протока [4,38,40,43].

В настоящее время одним из основных методов диагностики и лечения желчеистечения и желчного перитонита является лапароскопия [17,21,32]. По мнению большинства авторов, увеличение изображения, обеспечиваемое оптической системой лапароскопа и видеокамеры, существенно расширяет диагностические и лечебные возможности метода: обнаружение и клипирование поврежденных мелких протоков в ложе желчного пузыря, реклипирование культи пузырного протока [8,17,21].

А.Г.Кригер и соавт. [21,22] выполняют эндохирур-гическое вмешательство при распространении желчи по брюшной полости и развитии желчного перитонита, отказываясь от вмешательства при адекватной функции дренажа.

Противопоказанием к релапароскопии ряд авторов считают повреждения магистральных желчных протоков [2,7,29]. Другие хирурги при краевом их ранении считают возможным лапароскопическое клипирование дефекта [9].

Большое количество публикаций посвящено использованию эндовидеохирургических методов лечения послеоперационных внутрибрюшных абсцессов [17]. Показанием к лапароскопии, по данным некоторых авторов [1,30], являются диагностированные отграниченные абсцессы брюшной полости, при этом Н.И. Бояринцев (2002) считает, что объем патологического очага не должен занимать более одной анатомической области, а сроки его выявления не должны превышать 8-10 суток после операции [30]. Другие хирурги лапароскопию выполняют при неэффективности пункционного лечения под контролем УЗИ [1,18].

Возможность радикальной санации полости абсцесса (удаление некротического детрита и фибринозных наложений со стенок пиогенной оболочки) является существенным преимуществом лапароскопии перед пункционным дренированием полости под ультразвуковым контролем [21].

Излечения послеоперационных абсцессов с помощью лапароскопических вмешательств удается добиться у 38,6-97,7% больных [1,21], при этом летальность снижается с 21,0% (при традиционных вмешательствах) до 7,1%.

Трудности, возникающие при лечении острого деструктивного послеоперационного панкреатита, объясняются необходимостью дифференциального подхода к выбору хирургической тактики, учитывающего характер патоморфологических изменений в поджелудочной железе, окружающих ее тканях и сроки выполнения повторного оперативного вмешательства [3,11]. Цель ранней повторной операции (1-3-и сутки от начала развития осложнения) при послеоперационном панкреатите состоит в устранении причин, поддерживающих альтерацию поджелудочной железы [3,11]. Во время операции удаляют токсический пери-тонеальный и ретроперитонеальный экссудат, проводят дополнительное дренирование желчевыводящих протоков, желудка, двенадцатиперстной кишки, пораженной парапанкреатической клетчатки, сальниковой сумки, брюшной полости [11].

Основными задачами хирургического вмешатель-

ства, выполняемого по поводу гнойно-септических осложнений послеоперационного панкреатита, являются вскрытие всех гнойно-некротических очагов, удаление свободно лежащих секвестров и некрэктомия легко отделяющихся участков железы и забрюшинной клетчатки, адекватное дренирование сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки [3]. Как правило, одного вмешательства оказывается недостаточно, необходимо выполнение этапных послеоперационных санаций сальниковой сумки и брюшной полости [3,11].

Таким образом, вопрос выбора тактики лечения послеоперационных осложнений в желчной хирургии окончательно не решен, а общепринятые показания к отдельным методам хирургического лечения осложнений продолжают дискутироваться. В свете вышеизложенного очевидно, что ранняя диагностика и своевременное хирургическое устранение интраабдоми-нальных осложнений остается одной из наиболее сложных проблем желчной хирургии, которая требует дальнейшего всестороннего изучения.

Литература

1. Агафонов И.В., Давыдов А.А., Крапивин Б.В. и др. Диагностические и лечебные релапаротомии и релапароскопии. Эндоскоп хир 2001; 2: 2.

2. Акилов Х.А., Саатов Р.Р., Акбаров М.М. и др. Эндоскопическая технология при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных путей и наружных желчных свищах. 13-й Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир гепа-тол 2006; 11(3): 63.

3. Александров Д.А., Громов М.С., Стецюк О.А. и др. Дифференцированная тактика при деструктивном панкреатите. Хирургия 2002; 11: 58-62.

4. Алтыев Б.К. Диагностика и лечение повреждений, посттравматических стриктур и наружных свищей желчных протоков. Дис. ...д-ра мед. наук. Ташкент 1999.

5. Алтыев Б.К., Атаджанов Ш.К., Бойназаров И.Х. и др. Восстановительные и реконструктивные операции при повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков. 13-й Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир гепатол 2006; 11 (3): 64.

6. Андреев А.В., Приходько А.Г., Авакимян В.А. Ультразвуковая диагностика и миниинвазивные методы лечения осложнений раннего послеоперационного периода при заболеваниях печени и желчных протоков. Анналы хир гепатол 2008; 13(3): 20-24.

7. Атаджанов Ш.К. Анализ осложнений лапароскопических холецистэктомий и пути их профилактики. Журн теорет и клин мед 2005; 2: 89-93.

8. Атаджанов Ш.К., Гулямов Б.Т., Асомов Х.Х. и др. Малоинвазивные вмешательства при внутрибрюш-ных осложнениях после операции на желчных путях. Материалы 9-й Республиканской научно-практической конференции. Вестн экстрен мед 2010; 2: 194.

9. Афендулов С.А., Краснолуцкий Н.А., Журавлев Г.Ю. и др. Повторные лапароскопические операции в лечении осложнений после традиционных и лапароскопических вмешательств. Эндоскоп хир 2001; 1: 8-10.

10.Бабаджанов Б.Д., Тешаев О.Р., Мухиддинов У.М. Ре-

лапаротомия в критических ситуациях абдоминальной хирургии. Хирургия Узбекистана 2004; 2: 15-17.

11. Бабаев Ф.А. Диагностика, лечение и профилактика осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе. Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. М 2007.

12.Барсегян А.А. Послеоперационное желчеистечение после лапароскопической холецистэктомии. Эндоскоп хир 2000; 6: 49-51.

13.Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Спиридонов Е.Г. и др. Ультразвуковые методы в диагностике и лечении послеоперационных интраабдоминальных и интрапаренхиматозных абсцессов печени. Материалы 3-го международного конгресса хирургов М 2008; 44.

14.Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Олисов О.Д. К вопросу о каркасном дренировании в реконструктивной хирургии стриктур желчных протоков. 12-й Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир гепатол 2005; 10(2): 52.

15.Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. Хирургия 2001; 1: 51-53.

16.Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Чевокин А.Ю. и др. Причины развития, диагностика и хирургическое лечение стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков. Хирургия 2005; 8: 64-70.

17.Даминова Н.М., Курбонов К.М., Шарипов Х.Ю. Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении осложнений оперативных вмешательств на печени и желчных путях. Анналы хир гепатол 2008; 13(3): 118.

18.Иванов В.А., Климов А.Е., Бобров К.В. и др. Мало-инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования. Анналы хир гепатол 2008; 13(3): 231.

19.Исаков Б.Р. Программируемая видеолапароскопическая санация в комплексном лечении послеоперационного перитонита. Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Ташкент 2006.

20.Каримов Ш.И., Ким В.Л., Боровский С.П. и др. Ми-ниинвазивные вмешательства в лечении холедохо-литиаза. Анналы хир гепатол 2000; 5(2): 32-35.

21.Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Глушков П.С. и др. Диагностика и лечение послеоперационных внутри-брюшных осложнений. Хирургия 2003; 8: 19-23.

22.Кригер А.Г., Ржебаев К.Э., Воскресенский П.К. и др. Ошибки, опасности, осложнения при лапароскопических операциях на желчных путях. Анналы хир гепатол 2000; 5(1): 90-97.

23.Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Алтыев Б.К. и др. Диагностика и лечение интраоперационных повреждений и посттравматических стриктур желчных протоков. Анналы хир гепатол 2000; 5(2): 126-127.

24.Назыров Ф.Г., Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков. Хирургия 2006; 4: 46-52.

25.Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром. Анналы хир гепатол 2006; 11(1): 28-33.

26.Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Галочка И.П. Повреждение желчных протоков при лапароскопической холе-цистэктомии. Анналы хир гепатол 2005; 10(2): 30-35.

27.Панченков Д.Н., Мамалыгина Л.А. Ятрогенные по-

вреждения внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургическая тактика на современном этапе. Анналы хир гепатол 2004; 9(1): 156-163.

28.Савельев B.C., Ревякин В.И., Селиваненко А.В. Значение рентгеноэндоскопического метода в лечении желчнокаменной болезни, осложненной развитием синдрома Мирриззи. Материалы 4-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии М 2000.

29.Тимербулатов В.М., Верзакова И.В., Каланов Р.Г. и др. Ультразвуковое исследование у больных перитонитом. Хирургия 2000; 1: 22-24.

30.Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Колесников С.А. и др. Результаты миниинвазивных операций в хирургии желчных путей. Анналы хир гепатол 2006; 11(1): 34-38.

31.Хаджибаев А.М., Алиджанов Ф.Б., Вахидов А.Б. и др. Сравнительная оценка результатов видеолапароскопической, минилапаротомной и традиционной холецистэктомии. Хирургия Узбекистана 2004; 2: 51-53.

32.Хаджибаев А.М., Маликов Ю.Р., Атаджанов Ш.К. и др. Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении послеоперационных внутрибрюшных осложнений в ургентной абдоминальной хирургии. 12-й Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир гепатол 2005; 10(2): 230.

ЗЗ.Чумаков А.А., Малашенко В.Н., Хорев А.Н. и др. Профилактика ранних и поздних осложнений видеолапароскопических холецистэктомий. 4-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии М 2000.

34.Штофин С.Г., Анищенко В.В., Штофин Г.С. и др. Хирургическое лечение поражений внепеченочных желчных протоков. Анналы хир гепатол 2006; 11(1): 39-44.

35.Ярема И.В., Фомин B.C. Стратификация осложнений послеоперационного периода в желчной хирургии. Анналы хир гепатол 2008; 13(3): 84.

36.Aduna М., Larena J.A., Martin D. et al. Bile duct leaks after laparoscopic cholecystectomy: value of contrast-enhanced MRCP. J Radiol 2007; 100(2): 61-69.

37.Akimboye F., Lloyd T., Hobson S. et al. Migration of endoscopic biliary stent and small bowel perforation within an incisional hernia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16(1): 39-40.

38.Christoforidis E., Vasiliadis K., Goulimaris I. et al. A single center experience in minimally invasive treatment of postcholecystectomy bile leak, complicated with biloma formation. J Surg Res 2007; 141(2): 171-175.

39.Contractor Q.Q., Karkaria A.K., Contractor T.Q. et al. Impact of magnetic resonance cholangiography on endoscopic therapy before and after laparoscopic cholecystectomy. Indian J Gastroenterol 2004; 23(1): 8-11.

40.Elmi F., Silverman W.B. Nasobiliary tube management of postcholecystectomy bile leaks. J Clin Gastroenterol 2005; 39(5): 441-444.

41.Iqbal M., Aggarwal S., Kumar R. et al. The role of 99mTc mebrofenin hepatobiliary scanning in predicting common bile duct stones in patients with gallstone disease. Nucl Med Commun 2004; 25(3): 285-289.

42.Isla A.M., Griniatsos J., Karvounis E. et al. Advantages of laparoscopic stented choledochorrhaphy over T-tube placement. Brit J Surg 2004; 91(7): 862-866.

43.Katsinelos P., Kountouras J., Paroutoglou G. et al. The role of endoscopic treatment in postoperative bile

leaks. Hepatogastroenterology 2006; 53(68): 166-70. 44.Paczynsk A., Koziarski T., Stanowski E. et al. Extrahe-patic bile duct injury during laparoscopic cholecysecto-my-own material. Med Sci Monit 2002; 8(6): 438-440. 45.Sandoval B.A., Goettler C.E., Robinson A.V. et al. Cho-lescintigraphy in the diagnosis of bile leak after laparoscopic cholecysectomy. Amer J Surg 2002; 7: 611-616. 46.Soto-Avila J.J., Gomez-Wong M.E., Preciado-Hernandez F. Colovesical fistula secondary to the migration of a biliary stent. Case report. Cir 2006; 74(6): 473-475. 47.Suissa A., Yassin K., Lavy A. et al. Outcome and early complications of ERCP: a prospective single center study. Hepatogastroenterology 2005; 52(62): 352-355.

Контакт: Рахимов Ойбек Умарович. Отдел экстренной хирургии РНЦЭМП. 100107, Ташкент, Фархадская, 2. Тел.: +99893-5842618.

УТ ЙУЛЛАРИ ХИРУРГИЯСИДА КОРИН ИЧИ АСОРАТЛАРИНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ

Б.К.Алтиев, О.У.Рахимов, Х.Х.Асамов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

«Очик» холицестэктомиядан ва жигардан ташкари ут йулларидаги операциялардан сунг кайта амалиётларга мажбур киладиган асоратлар 0,7-4,6% холатларда ривожланиши курсатилган. Лапароскопик холецистэктомиядан сунги асоратлар микдори 1,0-5,1%ни ташкил килади. Эндоскопик транспапилляр амалиётлардан сунг асаратлар 0,6-23,4% беморларда юзага келади ва уларнинг 2%да хирургик коррекция зарурияти тугилади, улим курсаткичи эса 0,4 дан 2,3% гача боради. Ут йулларида утказиладиган амалиётлар-дан сунг юзага келадиган корин ичи асоратларини эрта аниклаш ва хирургик даволаш тактикасини танлашга замонавий ёндашувлар маколада батафсил ёритилган