СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНЪЕКЦИОННОЙ ФОРМЫ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРОМБОПЛАЗМЫ
METHOD FOR TREATMENT OF DESTRUCTIVE CHRONIC PERIODONTITIS USING INJECTION FORM OF AUTOLOGICAL PLATELET PLASMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к терапевтической стоматологии, и предназначено для консервативного лечения деструктивных форм (гранулирующего и гранулематозного) периодонтита.
Хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтиты сопровождаются деструктивными изменениями кости альвеолярного отростка, а продукты распада тканевых белков (биогенные амины) представляют большую опасность для организма, вызывая его хроническую интоксикацию и сенсибилизацию, могут служить причиной одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, способны нарушать иммунологический статус организма, понижать неспецифическую резистентность. Проблема борьбы с одонтогенной инфекцией является актуальной, выходящей далеко за пределы стоматологии, так как достоверно установлена связь между одонтогенной инфекцией и поражением ряда органов и систем. Целью лечения периодонтита является ликвидация воспаления в периапикальной области, исключение патогенного влияния на организм одонтогенного воспалительного очага, регенерация тканей периодонта и восстановление функции зуба. Многочисленные клинические, морфологические и микробиологические исследования свидетельствуют, что проблемы лечения инфекционного периодонтита до конца не решены.
Периодонтопатогенные бактерии выделяют токсины (липотеновую кислоту, мурамилдипептид, липолисахариды и др. вещества), которые вызывают лизис тканей периодонта зуба, капилляров, коллагеновых волокон, межклеточного вещества, костной ткани. Длительное присутствие бактериальных факторов, а соответственно, и лизосомальных ферментов поддерживает постоянное привлечение в ткани воспалительных клеток, таких как полиморфноядерные лейкоциты, тучные клетки, моноциты, которые затем трансформируются в макрофаги и выделяют простагландины. Простагландины, являясь медиаторами воспаления, в свою очередь уже напрямую действуют на фиброкласты, остеокласты и дополнительно поддерживают лизис тканей, что приводит к хроническому течению воспаления. Кроме того, одним из важнейших звеньев в развитии и поддержании хронического деструктивного периодонтита считается нарушение в функциональном состоянии T- и B-лимфоцитов. По мере истощения супрессорной функции Т-лимфоцитов в результате хронического воздействия аутоантигенов начинается бесконтрольная активация иммунного ответа на антиген. Подобный цитокиновый дисбаланс отражает персистенцию антигенов в тканях периодонта с развитием деструктивных и субкомпенсаторных реакций, обуславливает клиническую выраженность симптомов и характер заболевания.
При консервативном лечении данной патологии для воздействия на разные звенья патогенеза применяются различные лекарственные препараты: антисептики, антибиотики, ферменты, гормональные препараты, физиопроцедуры. Основными требованиями при консервативном методе лечения хронического периодонтита являются: качественная механическая и антисептическая обработка корневых каналов с целью удаления всех неминерализованных тканей, являющихся субстратом для роста микроорганизмов, а также их герметичная обтурация для предотвращения повторного инфицирования.
Инструментальная обработка корневого канала уменьшает количество микроорганизмов в 100-1000 раз, но полное их отсутствие наблюдается только в 20-30% случаев. Антибактериальное орошение 0,5% раствором гипохлорита натрия увеличивает этот эффект до 40-60%. Добиться полной дезинфекции инфицированных корневых каналов даже после полной механической очистки и ирригации антисептическими растворами на практике очень сложно. Уничтожить сохранившихся в корневом канале бактерий можно, используя временное заполнение корневого канала противомикробными средствами до следующего посещения. Такие препараты должны иметь широкий спектр антибактериального действия, быть нетоксичными и обладать физико-химическими свойствами, позволяющими им диффундировать через дентинные канальцы и латеральные каналы корневой системы зуба [Симакова Т.Г., Пожарицкая М.М., Синицына В.И. Современные аспекты медикаментозной обработки корневых каналов // Эндодонтия today. - 2007. - №2. - С. 27-31].
Одним из временных внутриканальных средств в эндодонтии является гидроксид кальция, который в водном растворе распадается на ионы кальция и гидроксид-ионы. Основные биологические свойства гидроксида: бактерицидная активность, противовоспалительные свойства, тканевая растворимость, кровоостанавливающее действие, торможение резорбции тканей зуба, стимулирование процессов регенерации кости, стимулирование дентино- и цементогенез. Гидроксид кальция обладает бактерицидной активностью благодаря своей высокой щелочности (pH=12,5) и высвобождению в водной среде гидроксид-ионов - высокоактивных свободных радикалов.
В классическом исследовании, опубликованном в 1985 г., Bystrom et al. провели сравнение стерилизующей эффективности трех разных методов эндодонтической обработки инфицированных каналов и установили, что механическая обработка в сочетании с ирригацией физиологическим раствором обеспечивает стерильность каналов в 20% случаев, в то время как замена NaCl на 5% раствор гипохлорита натрия приводит к стерильности каналов в 50% случаев, а дополнение последней схемы однократным временным пломбированием канала гидроксидом кальция повышает процент стерилизации [Антанян, А.А. Гидроокись кальция в эндодонтии, обратная сторона монеты. Критический обзор литературы // Эндодонтия today. - 2007. - №1].
Многофакторный процесс деструктивной патологии периодонта снижает функциональную активность клеточных структур и препятствует нормальному заживлению, несмотря на значительный диапазон используемых лечебных воздействий. В формировании воспаления в периодонте, его течении и исходе большая роль принадлежит взаимодействию инфекционных агентов и защитных реакций организма, специфических и неспецифических иммунных компонентов. Имеющиеся исследования свидетельствуют о перестройке неспецифического и специфического звеньев иммунологической реактивности организма при некоторых формах воспаления периодонта и, соответственно, о развитии различных тканевых реакций в нем. Поэтому лечение деструктивных форм периодонтита представляет собой комплексное воздействие на все звенья патогенеза заболевания [Митронин, А.В. Принципы, методы и средства лечения хронического периодонтита при комплексной реабилитации пациентов // Клиническая стоматология. - 2005. - №6. - С. 67-71].
На сегодняшний день уже не возникает сомнения, что лечения деструктивных периодонтитов только путем эндодонтического вмешательства с использованием антибактериальных и противовоспалительных препаратов уже недостаточно, необходимо использование стимуляторов регенерации, иммунокорректирующих и иммуномодулирующих средств.
Отмечено, что в методы лечения деструктивных периодонтитов необходимо включать факторы, стимулирующие клетки опорных тканей, усиливать их функциональную активность, обеспечивать направленную дифференцировку для оптимизации и ускорения процессов репаративной регенерации костного, соединительно-тканного комплексов [Митронин А.В. Лечение хронических форм периодонтита с применением иммуномодуляторов: Автореф. дис. к.м.н., - М., 1988].
Важным звеном в лечении деструктивных периодонтитов являются методы локальной стимуляции процессов регенерации тканей пародонта. К этим методам относят методы, реализуемые в процессе хирургического вмешательства путем введения остеоиндуктивных материалов непосредственно в операционную рану (реплантация или доступ как при резекции верхушки корня) либо посредством эндодонтического внесения их заапикально.
2
Известен способ лечения деструктивного периодонтита, характеризующийся тем, что осуществляется атравматичное удаление зуба с помощью системы «EASY X-TRAC System». Корневые каналы обрабатывают низкочастотным ультразвуком в режиме 24,5-26,5 кГц через раствор 0,05% мирамистина в течение 5 минут с помощью аппарата «УТП-1» в импульсом режиме 0,2-0,4-0,6 Вт/см с частотой повторения импульсов 50 Гц, после чего корневые каналы пломбируют «Эндометазоном» с гуттаперчевыми штифтами. Обрабатывают костную полость через 0,05% раствор мирамистина волноводом аппарата «Оптодан», генерирующим импульсный свет с длиной волны от 0,85 до 0,95 мкм, импульсной мощностью 2-4 Вт, длительностью импульса 40-100 нс, с частотой импульсов - 1,5-2,0 кГц, напряженностью магнитного поля 35 мТл с экспозицией 5 минут. Заполняют костную полость остеопластическим гелем «Индост» и реплантируют зуб [патент RU 2326611 C1, 2008].
Известен способ лечения деструктивного периодонтита посредством реплантации: после обработки десневого кармана отделяют круговую связку от шейки и десны, удаляют зуб, очищают альвеолы от грануляционной ткани, тампонируют альвеолы, обрабатывают реплантат, вводят его в лунку и закрепляют шиной. Обработку десневого кармана и отделение круговой связки от шейки и десны проводят ультразвуком частотой 26,5 кГц и амплитудой колебания инструмента 30-35 мкм через слой непрерывно подаваемого 1% раствора хлоргексидина с экспозицией в 1 минуту. Очистку альвеолы от грануляционной ткани проводят ультразвуком частотой 26,5 кГц и амплитудой колебания инструмента 30-35 мкм через слой 1-2 мм 30% раствора линкомицина с экспозицией 2 минуты. Очистку реплантата проводят ультразвуком частотой 26,5 кГц и амплитудой колебания инструмента 30-35 мкм через слой непрерывно подаваемого 1% раствора хлоргексидина с экспозицией 2 минуты [патент RU 2322276 C2, 2008].
Существуют следующие методы, основанные на создании хирургического доступа к очагу поражения, проводимые следующим образом: 1) оперативный доступ к очагу поражения, расширение свищевого хода до патологического очага в области корня зуба, ревизия очага поражения, обработка 0,05% водным раствором мирамистина, ретроградное пломбирование канала, замещение костного дефекта остеоиндуктивным биоматериалом«Биоматрикс» совместно с гелем «Коллапан», содержащим линкомицин, ушивание раны, ретроградное пломбирование канала [патент RU 2009145346 A, 2011].
2) Проводят хирургическую операцию с заполнением полости дефекта модифицированным аллофибробластами трансплантатом. Дополнительно используют немодифицированный трансплантат, причем модифицированный вносят порционно, притирая по периферии и ожидая пропитывания кровью предыдущей порции, после чего в центр полости дефекта укладывают немодифицированный трансплантат. Количество применяемых трансплантатов следующее, об. %: модифицированный трансплантат 70-90%, немодифицированный трансплантат 10-30%. Способ позволяет усовершенствовать технологию заполнения полости дефекта трансплантатом, добиться высокой терапевтической эффективности и оптимизировать расход дорогостоящих материалов [патент RU 2250756 C2, 2005].
3) Известен способ лечения хронических деструктивных периодонтитов, заключающийся в том, что после медикаментозной и инструментальной обработки каналов в апикальной трети создают апикальную пробку, для чего спонгиозу «Лиопласт» вносят в корневой канал и утрамбовывают. После чего пломбируют корневой канал по методу латеральной конденсации и проводят операцию резекции верхушки корня, включающую разрез, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута в области верхушки корня, трепанацию кортикальной пластинки, вылущение кисты с оболочкой, резекцию верхушки зуба вместе с апикальной пробкой с помощью фрезы, после чего укладывают ретроградно в свободное пространство канала и костную полость спонгиозу «Лиопласт» и ушивают рану [патент RU 2562101 C1, 2015].
Но эти методы являются, прежде всего, хирургическими, требуют проведения оперативного вмешательства, применения остеопластических материалов. Методы инвазивны, сложны в применении, имеют строгие показания, существует вероятность отторжения, требуют дополнительных финансовых затрат, что также сдерживает его широкое внедрение в практическую деятельность врача.
Поэтому становится актуальным разработка методик прицельной стимуляции регенеративных процессов. Таким методом на сегодняшний день является инъекционный метод с использованием плазмы, полученной из собственной крови пациента, тромбоцитарной аутоплазмы (ТАП), являющейся высоко активным биологическим стимулятором процессов регенерации за счет содержащихся в альфа гранулах тромбоцитов различных факторов роста, действующих на все структурные единицы окружающих тканей и стимулирующих процессы регенерации.
Причиной применения аутоплазмы с богатым содержанием тромбоцитов стало открытие того факта, что тромбоциты содержат белковые факторы (PRP-factors), инициализирующие клеточный регенеративный процесс. Одним из первых предложил использовать плазму в виде геля Marx R.Е. с соавторами. Они проводили нанесения плазмогеля на костный трансплантат и замещение дефектов нижней челюсти до 5 см и более после резекции опухолей. В одной группе использовали аутогенную кость, смешанную с гелем, а в контрольной - только аутогенную кость. В результате проведенного исследования ученые доказали ускоренное образование кости и лучшую ее структурную организацию при использовании богатой тромбоцитами плазмы в гелевой форме, а также наличие в аутогенной кости рецепторов к факторам роста, находящимся в тромбоцитах. Согласно авторам при использовании аутоплазмы в виде геля после замещения костного дефекта кость была в 2 раза более зрелой, чем в контрольной группе при наблюдении за пациентами на сроках 2, 4, 6 месяцев [Anitua Е. Plasma rich in growth factors: Preliminary results of use in the preparation of future sites for implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14: 529-535].
Также есть работы, посвященные использованию аутоплазмы при синус-лифтинге в качестве подсадки на аллогенную кость [Froum SJ, Wallace SS, Tarnow DP, Cho SC. Effects of platelet-reach plasma on bone growth and osseintegration in human maxillary sinus grafts: Three bilateral case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2002; 22: 45-53].
Другими авторами гелевая форма аутоплазмы применялась в области лунок удаленных зубов. Было обнаружено, что в тех лунках, которые заполнялись плазмой в виде геля, отмечался больший объем лучше организованной кости и в более короткие сроки, эпителизация раны также протекала быстрее [Froum SJ, Wallace SS, Tarnow DP, Cho SC. Effects of platelet-reach plasma on bone growth and osseintegration in human maxillary sinus grafts: Three bilateral case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2002; 22: 45-53].
В классической методике PRP-терапии применяется гель, введение которого в ткани возможно при наличии операционной раны. Применение же инъекций возможно до оперативного вмешательства, после, во время и вместо [Ахмеров P.P., Короткова О.И, Овечкина М.В., Зарудий Р.Ф., Воробьев А.А. Применение аутоплазмы, содержащей тромбоциты, в дерматокосметологии и стоматологии. Технология Plasmolifting™ // Пластическая хирургия и косметология. - 2013. - №1. - C. 1]. То есть принципиальное преимущество инъекционной формы аутоплазмы, содержащей тромбоциты, заключается в удобстве использования, возможностях применения не только в хирургической, но и в терапевтической практике. Именно инъекционная форма аутоплазмы, содержащей тромбоциты, позволяет значительно расширить области применения.
Тромбоплазму получают путем центрифугирования крови пациента с использованием специальных пробирок и центрифуги с разработанными режимами центрифугирования. Нижняя часть пробирки, позволяющей получать плазму высокой степени очистки с терапевтическим содержанием тромбоцитов, заполнена адсорбционным гелем, не влияющим на свойства плазмы, производящим во время центрифугирования адсорбцию эритроцитов и низкомолекулярных жирных кислот, стабилизирующим эритроцитарно-лейкоцитарный сгусток. Для предотвращения свертывания крови в верхней и средней части пробирки на стенки нанесен мелкодисперсионный гепарин натрия высокой степени.
Полученная в результате центрифугирования аутоплазма содержит тромбоциты в высокой концентрации. Известно, что в тромбоцитах содержатся многочисленные факторы роста и цитокины, способствующие регенерации поврежденных тканей. В альфа-гранулах тромбоцитов выявлено свыше 30 ростовых факторов, способных влиять на процессы восстановления тканей периодонта одновременно.
Наибольшее значение имеют: IGF (инсулиноподобный фактор роста) стимулирует дифференцирование стволовых клеток, усиливает метаболизм костной ткани и синтез коллагена. PDGF (тромбоцитарный фактор роста) - активирует пролиферацию и миграцию мезенхимальных (остеогенных) клеток, стимулирует ангиогенез. PDEGF (тромбоцитарный фактор роста эндотелиальных клеток) - оказывает стимулирующее действие на эндотелиальные клетки и обладает ангиогенным эффектом. VEGF или PDAF (ростовой фактор эндотелия сосудов): - имеются 4 вида фактора VEGF-A, -B, -C и -D. Участвуют в ангиогенезе, индуцируют пролиферацию эндотелиальных клеток сосудов. EGF (эпидермальный фактор роста) - стимулирует пролиферацию фибро- и остеобластов, стимулирует синтез фибронектина.
TGF-B («Семейство» трансформирующего фактора роста) многофункциональные факторы, т.к. не только индуцируют дифференцирование мезенхимальных клеток, но и вызывают множество клеточных и межклеточных ответов, включая продукцию других факторов роста. К трансформирующим факторам роста относятся костные морфогенетические белки, часть которых (КМБ-2, остеогенин или КМБ-3, КМБ-4, -5, -7, -8 и -9) является выраженными остеоиндукторами, модулируют клеточную пролиферацию и дифференцировку малодифференцированных клеток в остеобласты. PLGF-1/-2 (плацентарные ростовые факторы) - потенцируют действие VEGF, повышают проницаемость сосудистой стенки.
FGF (фибробластный фактор роста) - вызывает экспрессию в костной ткани, ангиогенеза, оссификации, индуцирует продукцию TGF в остеобластных клетках. Остеонектин «культуральный шоковый протеин»: составляет 15% органического компонента костного матрикса, регулирует пролиферацию и взаимодействие клеток с матриксом. Тромбоспондин - опосредует адгезию костных клеток [А.Л. Емелин, И.Ф. Ахтямов. Клиническая эффективность тромбоцитарной аутоплазмы при лечении остеоартрозов // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Том №6, приложение 1. - С. 26-29].
Показана клиническая эффективность применения инъекций тромбоцитарной аутоплазмы, выраженная в процессах регенерации костной ткани и тканей суставов, уменьшения болевого синдрома, увеличения объема движений в суставе, улучшения опорно-двигательной функции конечностей, удлинения периода ремиссии при лечении остеоартрозов, травм опорно-двигательного аппарата [Г.А. Кесян, Г.Н. Берченко, Р.З. Уразгильдеев. Оптимизация процессов остеогенеза у травматолого-ортопедических больных с использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и биокомпозиционных материалов. Медицинские технологии М., 2010. - С. 18]; [Кириллова И.А., Фомичев Н.Г., Подорожная В.Т. Сочетанное использование остеопластики и обогащенной тромбоцитами плазмы в травматологии и ортопедии // Травматология и ортопедия России. - 2008, №3 (49). - C. 63-67].
Применение ТАП показало хороший клинический эффект при лечении воспалительных и воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта: уменьшение выраженности хронического воспаления, предотвращение обострения воспалительной реакции, препятствует развитию некротически-деструктивных процессов; приводит практически к полной регенерации эпителиальной выстилки; предотвращает развитие склероза [Ахмеров P.P., Зарудий Р.Ф., Цыплаков Д.Э., Овечкина М.В., Воробьев А.А. Изучение патоморфологических изменений тканей десны при лечении хронических воспалительных и воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта с использованием регенеративного метода Plasmolifting™. Часть I // Пародонтология. - 2014. - №4 (73). - С. 54-56], [Овечкина М.В., Цыплаков Д.Э., Ахмеров P.P., Зарудий Р.Ф. Изучение патоморфологических изменений тканей десны при лечении хронических воспалительных и воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта с использованием регенеративного метода Plasmolifting™. Часть II // Пародонтология. - 2015. - №3 (76), Том XX. - С. 23-25], [Ахмеров P.P., Овечкина М.В., Цыплаков Д.Э., Воробьев А.А., Т.Г. Мансурова. Технология Plasmolifting - инъекционная форма тромбоцитарной аутоплазмы для лечения хронических катаральных гингивитов // Пародонтология. - 2012. - №4 (65). - С. 80-84].
Применение инъекций ТАП в комплексном лечении пародонтита дает стойкую клиническую ремиссию, стабильный уровень значений пародонтальных индексов, редукцию глубины пародонтального кармана [Буляков Р.Т., Сабитова Р.И., Гуляева О.А. Опыт консервативного лечения пародонтита тяжелой степени с использованием современных методов разрушения биопленки и технологии Plasmolifting // Проблемы стоматологии. - 2014. - №1. - C. 54-58].
Согласно исследованиям применение инъекций ТАП способствует более стойкому купированию воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта, стабилизации костных трабекулярных структур и приросту костной ткани, подтверждающейся результатами цитоморфометрии, и может быть использовано как альтернативный метод хирургическому лечению [Махмутова А.Ф. Эффективность комплексного восстановительного лечения больных воспалительными заболеваниями пародонта: Автореф. дис. на соис. … канд. мед. наук. - Москва, 2009. - С. 18].
За ближайший аналог принят способ лечения деструктивных форм периодонтита, сущность которого заключается в следующем. Препарирование корневых каналов проводится техникой «crown down» с последовательной ирригацией 3% раствором перекиси водорода и 2% раствором хлоргексидина биглюконата. Корневые каналы высушиваются бумажными пинами и временно обтурируются гидроксидом кальция на две недели под временную пломбу. Через 14 дней после удаления временной пломбы проводится повторная ирригация корневых каналов теми же растворами, высушивание корневых каналов бумажными пинами и обтурация гуттаперчевыми штифтами методом латеральной и вертикальной конденсации [В.В. Гилязева, А.И. Шайхутдинова Применение гидроксида кальция при лечении деструктивных форм периодонтита с последующей реабилитацией // Вестник современной клинической медицины. - 2010. - Т. 3. Вып. 3. - С. 18-21].
Основные недостатки данного способа связаны с тем, что, во-первых, при данной методике воздействие на патологический очаг проводится только трансканальным доступом, во-вторых, во время медикаментозной обработки каналов используется не самая эффективная комбинация дезинфектантов (нет препарата, обеспечивающего лизис некротических масс (гипохлорит натрия) и препарата, действие которого было бы направлено на неорганическую составляющую смазанного слоя (этилендиаминтетрауксусная кислота), в-третьих, гидроокись кальция вводится только однократно, в-четвертых, не стимулируется иммунный ответ и регенераторный потенциал пораженных тканей, в связи с чем необходимо значительное количество времени на восстановление (2 года) и в 32% отсутствует успешный результат.
Задача изобретения - повышение качества и эффективности терапии деструктивных форм хронического периодонтита, ускорение ликвидации воспаления в периапикальных тканях, активация местного иммунитета, нормализация метаболизма и ускорение процессов репаративной регенерации костного и соединительно-тканного комплексов, сокращение сроков лечения, снижение числа осложнений лечения и уменьшение повторной обращаемости.
Технический результат при использовании изобретения - купирование острого воспалительного процесса, сокращение сроков лечения, стимуляция регенерации костной ткани и замещение дефекта в хроническом очаге воспаления за счет ускорения естественных механизмов регенерации тканей, благодаря содержащимся в тромбоцитах факторам роста.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображен рентгеновский снимок больного зуба по примеру 1 в день обращения; на фиг. 2 - рентгенологическая картина после двухкратной инъекции ТАП на этапе пломбирования каналов (16-е сутки); на фиг. 3 - рентгенологическая картина через 6 месяцев; на фиг. 4 - рентгеновский снимок больного зуба по примеру 2 в день обращения; на фиг. 5 - через 6 месяцев; на фиг. 6 - через 1 год.
Предлагаемый способ лечения деструктивных форм хронического периодонтита проводят следующим образом. После инструментальной (роторными никель-титановыми системами (M-Two, Protaper, Reciproc, Wave-One) с приданием каналам конусности и расширением апикальной части канала до размера не менее 025 по ISO) и медикаментозной обработки каналов зуба (стандартный протокол: обработка 17% раствором этилендиаминтетраацетата и 1,5% раствором гипохлорита натрия) с пассивной ультразвуковой ирригацией и высушивания каналов производят временную обтурацию каналов препаратом гидроксида кальция с герметизацией под стеклоиономерный цемент, назначается общая медикаментозная терапия по показаниям (антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая).
Во второе посещение (через 12-24 часа) после медикаментозной обработки каналов и смены гидроксида кальция проводят инъекции тромбоцитарной аутоплазмы. Для получения тромбоцитарной аутоплазмы используется собственная кровь пациента. Забор венозной крови проводится по стандартной технологии в специальные вакуумные пробирки Plasmolifting, содержащие антикоагулянт гепарин натрия и специальный разделительный гель, позволяющий проводить фильтрацию плазмы с тромбоцитами и фиксацию эритроцитарного сгустка, и центрифугируется не позднее чем через 10 минут после забора крови в центрифуге ЕВА 20 (Германия) в режиме 3200 об/мин в течение 10 мин (либо центрифуга 80-2S (Китай) 3000 об/мин 5 мин либо центрифуга Плазмолифтинг (Россия) 2500 об/мин 5 мин), в результате чего получается 3,5±1,0 мл плазмы. В шприц с замком типа Luer набирают 1-1,5 мл полученной плазмы из части пробирки над разделительным гелем (с максимальной концентрацией тромбоцитов - 600000 на 1 мкл).
В течение 30 минут (не позднее) после получения ТАП при помощи иглы диаметром 0,3 мм, длиной 13 мм (29G) под аппликационной анестезией (Sol. Lidocaini 10%) вводят в мягкие ткани в области свищевого хода (при его наличии), подслизисто в переходную складку, поднадкостнично в области проекции верхушек, вовлеченных в патологический процесс корней с вестибулярной, либо небной, язычной поверхностей.
Повторяют эти манипуляции (смена гидроксида кальция и инъекции ТАП) однократно либо двух-, трехкратно (в зависимости от размеров патологического очага) с интервалом 7-10 дней и после этого производят обтурацию каналов методом латеральной либо вертикальной конденсации (гуттаперчей и силером на основе эпоксидно-аминовых смол, например АН Plus или 2Seal). Далее наблюдают пациента и в зависимости от рентгенологической динамики по необходимости повторяют инъекции через 3-6 месяцев.
Предлагаемый способ лечения хронических деструктивных периодонтитов позволяет быстро устранить обострение воспалительного процесса, сняв клинические симптомы: боль, отек, гиперемию, усилить эффект от проводимого консервативного лечения, потенцировать остеоиндуктивный потенциал гидроокиси кальция и местный иммунный ответ.
Тромбоцитарная аутоплазма, вводимая на этапах комплексной эндодонтической терапии гранулематозного и гранулирующего периодонтита в область проекции верхушек корней с патологическими очагами, позволяет сократить сроки лечения, способствует ускорению регенерации периодонта и костной ткани без инвазивного хирургического вмешательства.
Применение метода позволяет повысить эффективность лечения деструктивных форм хронического периодонтита, кроме того, применение аутологичной плазмы исключает возможность инфицирования и аллергических реакций.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе сведений об известности тождественного способа комплексной эндодонтической терапии деструктивных форм хронического периодонтита с временной обтурацией каналов гидроокисью кальция без хирургического вмешательства с применением инъекций аутологичной тромбоцитарной плазмы, позволяющего добиться повышения эффективности лечения и ускорения сроков регенерации, не обнаружено. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Исследованиями авторов доказана клиническая эффективность и безопасность применения инъекций тромбоцитарной аутоплазмы при лечении деструктивных форм хронических периодонтитов. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
С использованием предлагаемого способа было проведено лечение у 59 пациентов (возраст 39,4±9,7 лет) с хроническим периодонтитом (основная группа): 29 - с гранулирующим, 30 - гранулематозным, у 48 пациентов в стадии обострения, у 18 - с наличием свища. Размер очага деструкции составлял от 3 до 7 мм (4,6±1,8) по рентгенологическим данным. У 54 пациентов зубы были лечены по поводу осложненного кариеса, из них у 39 - резорцин-формалиновым способом. Срок наблюдения составил 6-24 месяца.
Для оценки эффективности по сравнению с классическим методом лечения была исследована группа контроля. В контрольной группе, сопоставимой по возрастно-половому признаку (60 человек, возраст 35,4±11,3 лет), проводилось аналогичное эндодонтическое лечение без инъекций аутоплазмы: у 34 пациентов с диагнозом "гранулирующий периодонтит", у 26 - "гранулематозный", у 43 пациентов в стадии обострения, у 21 - с наличием свища, с сопоставимым по размеру очагом поражения 4,3±1,5 мм.
Результаты лечения оценивали на основании клинических данных и мониторинга рентгенологической картины в динамике. В основной группе положительные клинические результаты были получены у всех пациентов: быстрое снятие клинических симптомов обострения воспалительного процесса - на 2-3 сутки после начала терапии, отсутствие болезненной перкуссии, нормализация цвета и консистенции десны в проекции апикального участка причинных зубов, клиническая ремиссия продолжалась на протяжении всего периода наблюдения (2 года). Заметное и достоверное восстановление костной ткани в околоверхушечном патологическом очаге в 86,4% наблюдений происходило уже через 3 месяца после постоянного пломбирования корневых каналов, рентгеноконтрастность костной структуры в области поражения стремилась к нормальной структуре кости. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат.
В контрольной группе снятие процесса обострения происходило чуть более медленными темпами с разницей в 1-2-е суток, то есть на 4-5-й день в 46,7% случаев. Клиническая ремиссия наблюдалась в 76,7% случаев в отличие от основной группы, где ремиссии достигли в 100% случаев. В 8,3% случаев обострение процесса воспаления удалось купировать медикаментозно, в 15,0% случаев пришлось прибегнуть к хирургическому вмешательству - цистэктомии, в 3,3% случаев (2 пациента) зубосохраняющая операция и медикаментозная терапия результатов не дали и причинный зуб был подвергнут экстракции. Анализ рентгенологической динамики размеров патологического очага у пациентов контроля дал следующие результаты: заметное достоверное уменьшение размеров очага происходило не ранее 6 месяцев после пломбирования каналов в 63,3% случаев.
То есть по всем сравниваемым параметрам - темпов уменьшения клинических симптомов острого воспаления, достижения положительных результатов в отдаленном периоде, скорости уменьшения объемов деструкции в костной ткани, метод исследования превосходит классический способ лечения без локальной стимуляции регенерации инъекционной формой тромбоцитарной аутоплазмы.
Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка К., 35 лет (основная группа).
Первое посещение.
Объективно status localis: Зуб 4.6. под пломбой на жевательной поверхности, характерно изменен в цвете (розовый), на термические раздражители реакция безболезненна, вертикальная перкуссия резкоболезненна, отек и гиперемия слизистой оболочки по переходной складке в области зуба 4.6.
Рентгенологически: Зуб ранее лечен эндодонтически, дистальный канал запломбирован на  длины канала, в устьевой части медиальных прослеживаются следы пломбировочного материала. У апексов обоих корней имеются изменения в костной ткани: в области дистального корня - расширение пространства периодонта, разрежение костной ткани с нечеткими контурами размером 1-2 мм; в области медиального корня расширение пространства периодонта, разрежение костной ткани с четкими контурами округлой формы размером 5-6 мм (фиг. 1).
Диагноз: Хронический гранулематозный периодонтит зуба 4.6. в стадии обострения.
Лечение: снятие пломбы, распломбирование 4-х корневых каналов: два в дистальном корне, два - в медиальном, машинным способом (эндомотор + система никель-титановых инструментов для повторного эндодонтического лечения Protaper R), медикаментозная обработка: стандартный протокол: гипохлорит натрия, этилендиаминтетрауксусная кислота раствор 17% + гель RC Prep, пассивная ультразвуковая ирригация ESI-file.
После высушивания каналов стерильными бумажными пинами провели временную обтурацию гидроокисью кальция (Кальсепт) под временную пломбу стеклоиономерный цемент. Общая терапия: (антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая): Клиндамицин 150 мг.4 раза в сутки 4дня, Цетиризин 0,1 1 раз в сутки, Нимесулид 100 мг 1 раз в сутки.
Второе посещение. На 2-е сутки. Уменьшение степени болезненности при перкуссии, снижение отека и гиперемии слизистой оболочки по переходной складке в области проекции верхушек корней.
Лечение. Снятие временной пломбы, медикаментозная и инструментальная обработка каналов по стандартному протоколу + ультразвуковая ирригация, высушивание корневых каналов, смена гидроокиси кальция под временную пломбу стеклоиономер.
Далее провели инъекции аутологичной тромбоцитарной плазмы. Для получения ТАП использовали собственную венозную кровь пациента, забор которой проводился по стандартной технологии в вакуумные пробирки Plasmolifting, содержащие антикоагулянт и разделительный гель, центрифугировали в течение 10 минут после забора крови в центрифуге ЕВА 20 (Германия) в режиме 3200 об/мин в течение 10 мин, в результате чего было получено 4,0 мл плазмы. В шприц с замком типа Luer набрали 1 мл полученной плазмы из части пробирки непосредственно над разделительным гелем (с максимальной концентрацией тромбоцитов), именно эту фракцию при помощи иглы диаметром 0,3 мм, длиной 13 мм (29G) под аппликационной анестезией (спрей Sol. Lidocaini 10%) ввели по переходной складке в области проекции верхушек корней подслизисто, поднадкостнично.
Остальную часть полученной плазмы ввели по переходной складке в области 4-го зубочелюстного сектора для тканей пародонта (с целью эффективной утилизации аутологичного биологического материала).
Третье посещение. На 3-и сутки.
Жалоб нет. Объективно: перкуссия безболезненна, отек отсутствует, наблюдается уплотнение слизистой оболочки, гиперемия отсутствует.
Четвертое посещение. 9-е сутки (через 7 после 1-й инъекции). Снятие временной пломбы, медикаментозная и инструментальная обработка каналов по стандартному протоколу + ультразвуковая ирригация, высушивание корневых каналов, смена гидроокиси кальция под временную пломбу стеклоиономер + инъекции ТАП.
Пятое посещение. На 16-е сутки.
Жалоб нет, объективные симптомы воспаления отсутствуют. После медикаментозной, инструментальной обработки, пассивной ультразвуковой ирригации, высушивания, проведена постоянная обтурация корневых каналов гуттаперча +силер 2Seal методом латеральной конденсации. Рентгенологический контроль: Каналы (4) запломбированы на всем протяжении до апикальных отверстий. В области апекса дистального корня незначительное расширение пространства периодонта, исходный дефект костной ткани отсутствует. В области апекса медиального корня расширение пространства периодонта, очаг деструкции костной ткани уменьшился до 4-5 мм (фиг. 2).
Контроль через 6 месяцев. Жалоб нет. Объективно status localis: Зуб 4.6. под пломбой на жевательной поверхности, реакция на термометрию и перкуссию безболезненна.
Рентгенологически: В области дистального корня патологические изменения отсутствуют, в области медиального корня незначительное расширение пространства периодонта, рентгенологической картины деструктивных процессов в области апекса корня не наблюдается (фиг. 3).
Пример 2. Пациентка О., 27 лет (контрольная группа).
Первое посещение.
Объективно status localis: Зуб 4.6. под пломбой на жевательной поверхности, на термические раздражители реакция безболезненна, вертикальная перкуссия резкоболезненна, отек и гиперемия слизистой оболочки по переходной складке в области зуба 4.6.
Рентгенологически: Зуб ранее лечен по поводу неосложненного кариеса. У апексов обоих корней имеются изменения в костной ткани: в области дистального корня - расширение пространства периодонта, разрежение костной ткани с нечеткими контурами размером 1-2 мм; в области медиального корня расширение пространства периодонта, разрежение костной ткани с четкими контурами округлой формы размером 5-6 мм (фиг. 4).
Диагноз: Хронический гранулематозный периодонтит зуба 4.6. в стадии обострения.
Лечение: снятие пломбы, обработка 3-х корневых каналов: один в дистальном корне, два - в медиальном, машинным способом (эндомотор + система никель-титановых инструментов для MTwo), медикаментозная обработка: стандартный протокол: гипохлорит натрия, этилендиаминтетрауксусная кислота раствор 17% + гель RC Prep, пассивная ультразвуковая ирригация ESI-file.
После высушивания каналов стерильными бумажными пинами провели временную обтурацию гидроокисью кальция (Кальсепт) под временную пломбу стеклоиономерный цемент. Общая терапия: (антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая): Клиндамицин 150 мг, 4 раза в сутки, 4 дня, Цетиризин 0,1, 1 раз в сутки, Нимесулид 100 мг 1раз в сутки.
Второе посещение. На 2-е сутки. Перкуссия болезненна, незначительное снижение отека и гиперемии слизистой оболочки по переходной складке в области проекции верхушек корней.
Лечение. Снятие временной пломбы, медикаментозная и инструментальная обработка каналов по стандартному протоколу + ультразвуковая ирригация, высушивание корневых каналов, смена гидроокиси кальция под временную пломбу стеклоиономер.
Третье посещение. На 3-и сутки.
Жалоб нет. Объективно: Уменьшение степени болезненности при перкуссии, снижение отека и гиперемии слизистой оболочки по переходной складке в области проекции верхушек корней. Лечение. Снятие временной пломбы, медикаментозная и инструментальная обработка каналов по стандартному протоколу + ультразвуковая ирригация, высушивание корневых каналов, смена гидроокиси кальция под временную пломбу стеклоиономер.
Четвертое посещение. 10-е сутки. Перкуссия безболезненна, отек отсутствует, наблюдается уплотнение слизистой оболочки, гиперемия отсутствует. Снятие временной пломбы, медикаментозная и инструментальная обработка каналов по стандартному протоколу + ультразвуковая ирригация, высушивание корневых каналов, смена гидроокиси кальция под временную пломбу стеклоиономер. Далее процедуру повторили на 20-е сутки и еще через неделю обтурировали каналы гуттаперчей и силером 2Seal методом латеральной конденсации после медикаментозной, инструментальной обработки, пассивной ультразвуковой ирригации и высушивания. Рентгенологический контроль: Каналы (3) запломбированы на всем протяжении до апикальных отверстий.
Седьмое посещение. Через 6 месяцев.
Жалоб нет, объективные симптомы воспаления отсутствуют. Рентгенологически: В области апекса дистального корня незначительное расширение пространства периодонта, исходный дефект костной ткани отсутствует. В области апекса медиального корня расширение пространства периодонта, очаг деструкции костной ткани незначительно уменьшился на 1-2 мм (фиг. 5).
Контроль через 1 год. Жалоб нет. Объективно status localis: Зуб 4.6. под пломбой на жевательной поверхности, реакция на термометрию и перкуссию безболезненна.
Рентгенологически: В области дистального корня патологические изменения отсутствуют, в области медиального корня расширение пространства периодонта, размер очага уменьшился до 2-3 мм (фиг. 6).
Таким образом, инъекции тромбоцитарной стимуляции для локальной стимуляции процессов регенерации в костной ткани в комплексном эндодонтическом лечении деструктивных форм периодонтитов с временной обтурацией корневых каналов гидроокисью кальция позволяют сократить объем вмешательств, уменьшить сроки лечения и повысить эффективность лечения.
Предлагаемый способ легко воспроизводим, не требует дорогостоящего оборудования и расходных материалов и может быть использован в стоматологических кабинетах и поликлиниках. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».