СПОСОБ УСТАНОВКИ ДРЕНАЖА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АНТИГЛАУКОМНЫХ ОПЕРАЦИЙ
METHOD OF INSTALLING DRAINAGE WHEN PERFORMING ANTI-GLAUCOMA OPERATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно офтальмологии, предназначено для органосохраняющего лечения пациентов с терминальной глаукомой.
Несмотря на обилие хирургических методик с использованием различных дренажей частым осложнением терминальной глаукомы является энуклеация в отдаленном периоде наиболее распространенной антиглаукомной операции - глубокой склерэктомии. Это свидетельствует о недостаточном эффекте по снижению внутриглазного давления (ВГД) с использованием известных дренажных систем, и, особенно о недостаточно точном регулировании процесса снижения ВГД.
Известно использование дренажей при выполнении антиглаукоматозных операций.
Авторы патента №2142258 (RU) «Способ лечения терминальной болящей закрытоугольной глаукомы» предлагают использовать круглые трепанационные отверстия в склере в 2-7 мм от лимба. До образования трепанационных отверстий в нижнем отделе глазного яблока выкраивают поверхностный П-образный склеральный лоскут основанием к лимбу с заходом в периферический отдел роговицы. Трепанационные отверстия формируют по обе стороны от П-образного лоскута по три с каждой стороны в виде диска на ножке в 1/5 толщины склеры.
Иридэктомию делают с удалением вершины выступающей радужки до образования фистулы в заднюю камеру. Перпендикулярно лимбу одним концом к фистуле подшивают коллагеновый трубчатый дренаж. Склеральный лоскут фиксируют на прежнее место. Способ позволяет усилить гипотензивный эффект и улучшить косметический эффект.
В способе, изложенном в патенте №2429809 (RU) «Хирургический способ комбинированного лечения глаукомы и катаракты» предложено формировать склеральное ложа дренажного канала отделением обращенного основанием к лимбу лоскутка склеры толщиной не более половины ее толщины и предварительно фиксируют выступ лоскутка относительно склеры по меньшей мере одной незатянутой нитью. Частичное подрезают полоски склеры в зоне Шлеммова канала. Выполняют в роговице туннельные парацентез и разрез.
Формируют дренажный канал аутоимплантацией в склеральное ложе части капсулы хрусталика с заходом одного конца канала в переднюю камеру глаза. Фиксируют лоскуток склеры затягиванием и завязыванием нити и герметизацию операционной раны в конъюнктиве (фиг. 1).
Способ существенно снижает риск блокировки дренажного канала и прогрессирования глаукомы в послеоперационном периоде.
Однако в приведенных выше способах отсутствует контроль за дозированием эффекта, операция выполняется, в значительной степени, с труднопрогнозируемым исходом относительно динамики внутриглазного давления. Каким будет снижение - достаточным или нет, а, может быть чрезмерным, предугадать крайне сложно.
Антиглаукоматозные операции можно систематизировать, разделив на вмешательства фистулизирующего типа, к которым непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), антиглаукоматозные операции с использованием различных дренажных устройств, например, коллагеновых (ДКА), силиконовых (Репер), биодеградируемых (Глаутекс), шунтов ExPress) [Национальное руководство по глаукоме / под редакцией Е.А. Егорова Ю.С. Астахова А.Г. Щуко // Москва. 2008]. В качестве недостатка следует отметить явно недостаточный эффект этих вмешательств для терминальной стадии, хорошие результаты можно получить только при 1-2 стадиях глаукомы. Контроль скорости процесса снижения ВГД практически отсутствует, при установке клапана происходит резкий отток жидкости, внутриглазное давление стремительно снижается, что нельзя расценивать как благоприятный фактор воздействия.
Известно использование дренажного клапана Ахмед при выполнении антиглаукоматозных операций [найдено в интернет http://eyesfor.me/home/eye-diseases/pathology-of-intraocular-pressure/ahmed.html]. При имплантации клапана Ахмед с двумя плато рекомендуется формирование лоскута основанием к своду. Может быть полезен тракционный шов на тенонову капсулу полипропиленовой нитью 7/0 или нейлоновой нитью 8/0. Соединяющую трубку располагают над верхней прямой мышцей или под ней, но под соединяющей трубкой не должно быть ткани теноновой капсулы. Второе плато, которое также располагают в 8-10 мм от лимба, должно крепиться к склере нейлоновой нитью 9/0.
Длину дренажной трубки рассчитывают исходя из ее расположения вне роговицы с учетом того, чтобы длина была достаточной для введения в переднюю камеру. Затем дренажную трубку обрезают косо так, чтобы скошенный конец был направлен в сторону эндотелия роговицы. Затем выполняют парацентез вне зоны хирургического вмешательства.
Недостаток операций с использованием дренажного клапана Ахмед - инкапсуляция устройства внутри глаза.
Известно использование в антиглаукоматозной хирургии дренажа Глаутекс [Российский опыт антиглаукоматозной хирургии с применением имплантата Глаутекс / Алексеев И.В., Абросимова Е.В., Адлейба О.А. и др. // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2014. №4. С. 193].
Авторы использовали Глаутекс, изготовленный из композиции на основе полимолочной кислоты (полилактида). Имплантат представляет собой пористую, биорезорбируемую пленку белого цвета с хорошим фильтрующим эффектом; имеет форму прямоугольной муфты (замкнутое кольцо) в сложенном виде толщиной 80 мкм, диаметр пор - 30-50 мкм. Глаутекс имеет малую толщину и не разбухает, не оказывает избыточного давления на окружающие ткани.
Оценена эффективность 239 антиглаукоматозных операций с использованием дренажа Глаутекс, из них 4 8 операций проникающего типа и 190 - непроникающего, 1-е единовременной установкой дренажа Глаутекс и шунта Ex-press.
Авторы подтвердили возможность применения дренажа Глаутекс (фиг. 1) в ходе антиглаукоматозной хирургической операции любого типа с формированием склерального лоскута. Эффекты - способствует формированию фильтрационной подушки, не увеличивает процент осложнений; не происходит инкапсуляции имплантата.
Известно совместное использование клапана Ахмед и дренажа Глаутекс (Д.М. Ал Немер Результаты комбинированной дренажной хирургии рефрактерных глауком // Медицинский вестник Башкортостана. Том 9, №2, 2014. - С. 28). Автор предлагает использовать наименее травмированные прежними операциями квадранты глазного яблока (фиг. 2). Далее формировали лоскут конъюнктивы основанием к своду. Затем формировали традиционный конъюнктивальный лоскут и поверхностный склеральный лоскут (на 1/2-1/3 толщины склеры) в виде треугольника или трапеции (2). После этого на склеральный лоскут надевали муфту дренажа Глаутекс (6). Дистальный конец трубочки предварительно активировали физиологическим раствором. Тело дренажа заводили в субконъюнктивальный карман между прямыми мышцами на расстоянии 8-10 мм от лимба и фиксировали к склере двумя швами. В проекции склеральной полоски проводили прокол склеры 23G. Трубочку дренажа, срезанную под углом 30°, заводили в переднюю камеру на 2-3 мм от склеральной части лимба параллельно плоскости радужки без касания внутриглазных структур. Затем склеральный лоскут с надетым на него дренажем укладывали на место, производили его репозицию и фиксировали с помощью одного шва (3) в области вершины. Конъюнктивальный разрез ушивали непрерывным швом.
При такой технике операции локализация Глаутекса не является обоснованной, поскольку при имплантации клапана Ахмеда отток внутриглазной жидкости происходит через тело клапана в субтеноново пространство. Вероятность цилиохориоидальной отслойки и экспульсивной геморрагии сохраняется.
Технический результат: улучшение тонографических показателей, устранение эффекта образования капсулы вокруг тела дренажного клапана, устранение болевого синдрома, сохранение глазного яблока при терминальной глаукоме.
Технический результат достигают следующим образом. Выполняют антиглаукоматозную операцию с имплантацией клапана Ахмед по известной методике [http://eyesfor.me/home/eyediseases/pathology-of-intraocular-pressure/ahmed.html].
После ретробульбарной и инстилляционной анестезии накладывают фиксационный шов на роговицу нитью 10/0, проводя его в слоях стромы.
По нашей методике (фиг. 3) в нижне-наружном квадранте после разреза конъюнктивы выполняют периферическую склерэктомию (1) 1,5×1,5 мм в 3-4 мм от лимба с целью профилактики цилиохориоидальной отслойки и экспульсивной геморрагии. Накладывают шов на конъюнктиву.
Клапан Ахмед (5) промывают изотоническим солевым раствором, чтобы быть уверенным, что из него полностью удален воздух и клапан функционирует.
Предпочтительное место для имплантации - верхненаружный квадрант. Конъюнктивальный лоскут основанием к своду формируют между двумя смежными прямыми мышцами. Из поверхностных слоев склеры выкраивают лоскут (2) основанием к лимбу 5x4 мм.
Клапан Ахмед (5) берут за основание рядом с небольшим отверстием, вводят в сформированное субконъюнктивальное пространство. Перед подшиванием плато к склере необходимо убедиться, что клапан располагается между прямыми мышцами и трубка направлена радиально по отношению к лимбу. Передний край клапана должен находиться в 8-10 мм от лимба. Муфту дренажа Глаутекс (6) надевают на тело клапана Ахмеда (5) в диагональном направлении и фиксируют к склере при подшивании клапана не рассасывающимися нитями (4), например, нейлоновой нитью 9/0. Клапан фиксируют и вторым швом.
Диагональное расположение Глаутекса (б), укладывание его не на поверхностный лоскут склеры, а под основание клапана Ахмеда (5), фиксация швом (4) при подшивании клапана к склере позволяют достичь при выполнении периферической склерэктомии хороших результатов по профилактике цилиохориоидальной отслойки и экспульсивной геморрагии.
Для доказательства эффективности использования предложенной модификации укладывания клапана Ахмеда и дренажа Глаутекс выполнено ультразвуковое В-сканирование глазного яблока и орбиты в сроки от 2-х до 12-ти месяцев после выполнения операции.
По предлагаемой методике прооперировано 5 пациентов с терминальной глаукомой. Срок наблюдения не менее 3 лет. Только для одного из них это была первая операция, у остальных ранее проведено от 2 до 4 вмешательств, включая лазерные.
У всех пациентов перед операцией жалобы на периодические или постоянные боли в глазу, отсутствие зрения (см. табл.).
Через 3 года в группе прооперированных по нашей методике пациентов ВГД не более 22 мм рт. ст., отсутствие болевого синдрома. Клинической симптоматики болящей глаукомы и необходимости энуклеации удалось избежать.
Таким образом, предложена методика, включающая новые шаги - муфту дренажа Глаутекс надевают на тело клапана Ахмеда в диагональном направлении и фиксируют к склере при подшивании клапана не рассасывающимися нитями. Клапан фиксируют и вторым швом.
Диагональное расположение дренажа Глаутекс, укладывание его не на поверхностный лоскут склеры, а под основание клапана Ахмеда, фиксация швом при подшивании клапана к склере позволяют достичь при выполнении периферической склерэктомии хороших результатов по улучшению тонометрических показателей, устранению инкапсуляции дренажного клапана, профилактике цилиохориоидальной отслойки и экспульсивной геморрагии
Описание к фигурам.
Фиг. 1. Глубокая склерэктомия с дренажом Глаутекс, выполненная по известной методике
2 - поверхностный лоскут склеры
3 - шов на поверхностном лоскуте склеры
6 - биодеградируемый дренаж Глаутекс
7 - участок иссечения глубокого слоя склеры
Фиг. 2. Операция имплантации дренажного клапана Ахмеда в сочетании с дренажом Глаутекс с предварительными периферическими склерэктомиями (Д.М. Ал Немер)
1 - периферическая склерэктомия
2 - поверхностный лоскут склеры
3 - шов на поверхностном лоскуте склеры
4 - шов, фиксирующий тело клапана Ахмеда к склере
5 - тело клапана Ахмеда
6 - биодеградируемый дренаж Глаутекс
Фиг. 3. Операция имплантации дренажного клапана Ахмеда в сочетании с дренажом Глаутекс с предварительной периферической склерэктомией (Авдеев Р.В.)
1 - периферическая склерэктомия
2 - поверхностный лоскут склеры
3 - шов на поверхностном лоскуте склеры
4 - шов, фиксирующий тело клапана Ахмеда к склере
5 - тело клапана Ахмеда
6 - биодеградируемый дренаж Глаутекс