СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
METHOD FOR DETERMINING INDIVIDUAL INDICATIONS FOR SURGICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для определения индивидуальных показаний к хирургическому лечению больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).
Согласно определению ВОЗ, ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее в результате регулярного заброса агрессивного желудочного содержимого в пищевод, с развитием характерных клинических симптомов (изжоги, отрыжки кислым), и приводящее к повреждению слизистой оболочки с образованием эрозий и язв.
Лечение ГЭРБ, несмотря на очевидные успехи, продолжает оставаться сложной проблемой. Хотя современные препараты имеют определенную эффективность в терапии ГЭРБ, ни один из них не является панацеей для больных [1].
При сочетанной патологии у пациентов с ГЭРБ сложным является вопрос о назначении лекарственных средств, провоцирующих возникновение рефлюкса и его негативных последствий [2].
Еще одной проблемой консервативного лечения является клиническая резистентность значительного процента пациентов к проводимой терапии. Общая частота случаев клинической неэффективности лечения больных с ГЭРБ, выражающаяся частичным или полным сохранением имеющихся симптомов на фоне приема стандартных доз препаратов, составляет 10-40% [3].
Наиболее распространенной клинически важной причиной неэффективности применяемых средств является недостаточная приверженность больных к лечению вследствие длительности существующих схем терапии и высокой стоимости препаратов. Другими факторами, определяющими приверженность к лечению, являются знание основ патогенеза заболевания, сопутствующая терапия, вкус и консистенция принимаемого препарата, побочные эффекты, возраст, социально-экономический статус, мотивация больного [4].
В результате непрерывно-рецидивирующего течения ГЭРБ у большинства больных при отмене антисекреторной терапии симптомы и/или рефлюкс-эзофагит быстро возвращаются. Заболевание не влияет на продолжительность жизни больных, однако значительно снижает ее качество в период обострения. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми длительными повторными обострениями, при осложненных формах ГЭРБ, а также при развитии пищевода Барретта из-за повышенного риска развития рака пищевода. Учитывая еще и возможные побочные эффекты кислотосупрессивной терапии, нельзя не отметить что, несмотря на несомненную ее эффективность, она способна оказывать значительное негативное воздействие на здоровье человека. Кроме того, ежегодные затраты при лечении ГЭРБ только на антисекреторную терапию в мире оцениваются в 3 млрд долларов [5]. Поскольку пожизненно необходимо достаточно дорогое лечение, в последнее время проявляется все больший интерес к оперативному лечению ГЭРБ.
Хирургический метод - возможность устранения не только последствий, но и ключевой этиологической причины заболевания - несостоятельности барьерной функции гастроэзофагеального перехода. Однако и хирургическое лечение не лишено своих недостатков. До настоящего времени остаются спорными точные показания к оперативному лечению больных с ГЭРБ.
Известно более 100 различных способов хирургического лечения ГЭРБ. Наиболее популярными являются: циркулярная фундопликация по R.
Nissen, частичная передняя фундопликация по J. Dor, частичная задняя фундопликация по Andre Toupet, фундопликация по А.Ф. Черноусову путем выполнения селективной проксимальной ваготомии, сшивания узловыми швами передней и задней стенок желудка по малой кривизне с формированием симметричной фундопликационной манжетки, на 360° окутывающей пищевод.
Однако способов, позволяющих определить показания для проведения хирургического лечения у пациентов с ГЭРБ, в патентной документации и научной литературе не выявлено.
Наиболее близким по технической сущности является "Способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы", защищенный патентом РФ N 2431448, МПК А61В 17/00, предусматривающий хирургическое вмешательство, который взят в качестве прототипа. Недостатком этого способа является отсутствие индивидуального подхода для лечения больных с ГЭРБ и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Целью настоящего изобретения является индивидуальный подход к выбору показаний для проведения оперативного лечения у пациентов с ГЭРБ для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения данной категории больных.
Способ осуществляется следующим образом. У пациента с жалобами, характерными для ГЭРБ, проводится полное клинико-инструментальное обследование. Во время осмотра необходимо обратить внимание на выраженность клинической картины, возможные внепищеводные проявления ГЭРБ, выяснить причину неэффективности комплексного медикаментозного лечения (если таковое проводилось), оценить уровень качества жизни пациента на фоне основного заболевания, его социально-экономический статус, уточнить предпочтение больного относительно метода лечения (консервативное или оперативное). Провести следующие инструментальные обследования: фиброэзофагогастродуоденоскопию с инверсионным осмотром кардии для оценки степени недостаточности кардии, степени рефлюкс-эзофагита, наличия осложнений рефлюкс-эзофагита, состояния слизистой желудка (наличие язвенной болезни); рентгеноскопию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе на трохоскопе, для определения ГПОД, рефлюкса; ультразвуковое исследование органов брюшной полости для выявления сопутствующей патологии.
Таким образом, в качестве показаний к операции оцениваются следующие параметры:
1. Степень рефлюкс-эзофагита.
2. Осложненное течение ГЭРБ: пищевод Барретта, пептическая язва.
3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
4. Недостаточность кардии (степень выраженности оценивается при инверсионном осмотре нижнего пищеводного сфинктера во время эндоскопического исследования).
5. Внепищеводные проявления ГЭРБ:
- бронхопульмональные: кашель, астма, частые аспирационные пневмонии, легочный фиброз;
- отоларингологические: ларингиты, осиплость голоса, отиты;
- стоматологические: эрозии эмали зубов;
- кардиальные: псевдокоронарный синдром;
- анемический синдром.
6. Неэффективность комплексного медикаментозного лечения (коррекция образа жизни, антациды, прокинетики, Н2-блокаторы гистамина, ингибиторы протонной помпы):
- рецидивы симптомов ГЭРБ после многократных курсов лечения или после перерыва в приеме препаратов через 8 месяцев лечения;
- сохранение как клинических, так и эндоскопических признаков эзофагита на фоне консервативного лечения в течение 8 месяцев или их прогрессирование на фоне лечения;
- выраженные побочные эффекты консервативной терапии;
- противопоказания к медикаментозному лечению по тем или иным причинам (непереносимость препаратов, тяжесть состояния больного, сопутствующая патология); - недостаточная приверженность больных к лечению вследствие низкой мотивации, длительности существующих схем терапии (не менее 4 недель) и высокой стоимости препаратов.
7. Выраженная клиническая картина ГЭРБ.
8. Снижение качества жизни на фоне ГЭРБ.
9. Невозможность проведения адекватного консервативного лечения ввиду экономических и социальных факторов.
10. Сочетанная патология органов брюшной полости (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь).
11. Предпочтение пациента даже при эффективном лечении при низком качестве жизни, пожизненной потребности в лечении, высокой его стоимости.
При этом ни один из пунктов не может являться абсолютным показанием к хирургическому лечению пациента с ГЭРБ. В каждом конкретном случае к больному с данной патологией должен быть индивидуальный подход (современные требований по индивидуализации подхода к больным с ГЭРБ Американской гастроэнтерологической ассоциации, Европейского гастроэнтерологического общества) с обязательным учетом всех представленных выше показаний.
Для этого мы ввели показатель «Индекс необходимости операции» (ИНО).
Расчет ИНО проводили по условным баллам показаний суммы всех предложенных показаний к операции.
ИНО=РЭ+ОТ+ВП+НК+ГПОД+НКЛ+ВК+КЖ+ЭП+СП+ПП
РЭ (степень рефлюкс-эзофагита по эндоскопической классификации Savary-Miller в модификации G.N.J. Tytgat, 1990):
0 баллов - отсутствие;
1 балл - 1 степень;
2 балла - 2 степень;
3 балла - 3 степень;
4 балла - 4 степень;
5 баллов - 5 степень.
ОТ (осложненное течение):
0 баллов - отсутствие осложнений;
5 баллов - наличие хотя бы одного осложнения.
ВП (внепищеводные проявления):
0 баллов - отсутствие внепищеводных проявлений;
3 балла - наличие хотя бы одного.
НК (степень недостаточности кардии по эндоскопической классификации А.А. Баулина):
0 баллов - отсутствие;
1 балл - 1 степень;
2 балла - 2 степень;
3 балла - 3 степень;
4 балла - 4 степень.
ГПОД (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по классификации аксиальных грыж по Б.В. Петровскому и Η.Н. Каншину):
0 баллов - отсутствие;
1 балл - 1 степень;
2 балла - 2 степень;
3 балла - 3 степень.
НКЛ (неэффективность консервативного лечения определяется как сумма всех показателей):
0 баллов - консервативная терапия эффективна;
1 балл - рецидив симптомов ГЭРБ после многократных курсов лечения или после перерыва в приеме препаратов через 8 месяцев лечения;
1 балл - сохранение как клинических, так и эндоскопических признаков эзофагита на фоне консервативного лечения в течение 8 месяцев или их прогрессирование на фоне лечения; 1 балл - выраженные побочные эффекты консервативной терапии;
1 балл - противопоказания к медикаментозному лечению по тем или иным причинам (непереносимость препаратов, тяжесть состояния больного, сопутствующая патология);
1 балл - недостаточная приверженность больных к лечению (низкий комплаенс) вследствие низкой мотивации, длительности существующих схем терапии (не менее 4 недель) и высокой стоимости препаратов.
НКЛmax=5 баллов.
ВК (выраженность клинической картины оценивали по специальной шкале самооценки симптомов):
0 баллов - отсутствие симптомов;
1 балл - симптомы замечены, но они не беспокоят пациента;
2 балла - симптомы замечены и беспокоят, но появляются не каждый день;
3 балла - симптомы беспокоят каждый день;
4 балла - симптомы влияют на дневную активность пациента;
5 баллов - симптомы нестерпимые - делают невозможной (ограничивают) дневную активность пациента.
КЖ (качество жизни):
0 баллов - удовлетворен;
4 балла - не удовлетворен.
ЭП (экономический показатель):
0 баллов - достаточный финансовый доход для пожизненной поддерживающей терапии;
2 балла - низкий уровень семейных доходов.
СП (сочетанная патология органов брюшной полости):
0 баллов - отсутствует сочетанная патология органов брюшной полости;
2 балла - наличие желчнокаменной болезни или язвенной болезни. ПП (предпочтение пациента):
0 баллов - нет явных предпочтений в выборе метода лечения;
2 балла - пациент настаивает на оперативном лечении.
ИНОmax=40.
Результаты распределены следующим образом:
ИНО до 10 баллов - операция не показана.
ИНО от 11 до 20 баллов - операция желательна (возможно проведение консервативного лечения при желании пациента).
ИНО более 20 баллов - операция показана (прогноз относительно проведения консервативного лечения неблагоприятный).
В случае решения вопроса об оперативном лечении пациенту следует проводить изолированную антирефлюксную операцию - предпочтительно лапароскопическую фиксацию угла Гиса.
Клинические примеры
Больной П., 57 лет, обратился в консультативно-диагностический центр «Медиклиник» с жалобами на периодическую боль в эпигастрии, изжогу до 3 раз в день, отрыжку (выраженность клинической картины оценивает в 3 балла). Внепищеводных проявлений ГЭРБ нет (ВП=0 баллов). Болен в течение 2 лет. Терапию не получает (НКЛ=0 баллов). Качеством жизни в целом удовлетворен (КЖ=0 баллов). Социально-экономический уровень семьи высокий (ЭП=0 баллов). Явных предпочтений в выборе метода лечения у пациента нет (ПП=0 баллов).
Проведено обследование:
Фиброэзофагогастродуоденоскопия с инверсионным осмотром кардии: рефлюкс-эзофагит 2 степени (РЭ=2 балла), недостаточность кардии 1 степени (НК=1 балл), эндоскопических признаков осложнений рефлюкс-эзофагита нет (ОТ=0 баллов).
Рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе на трохоскопе: кардия смыкается неплотно, в вертикальном положении располагается обычно, на высоте вдоха на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, угол Гиса тупой, в вертикальном положении желудок расположен обычно. На трохоскопе определяется заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод. В положении Тренделенбурга с проведением функциональных проб в грудной полости определяется кардиальный отдел желудка. Заключение: Недостаточность кардии. Нефиксированная аксиальная ГПОД 1 степени (ГПОД=1 балл).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: без особенностей (СП=0 баллов).
Расчет ИНО=РЭ (2 б.)+ОТ (0 б.)+ВП (0 б.)+НК (1 б.)+ГПОД (1 б.)+НКЛ (0 б.)+ВК (3 б.)+КЖ (0 б.)+ЭП (0 б.)+СП (0 б.)+ПП (0 б.)=7 баллов (операция не показана).
Учитывая умеренно-выраженную клиническую картину заболевания, незначительные воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода и малые размеры ГПОД, больному рекомендовано консервативное лечение, включающее Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы. Пациент обследован через 1,6, 12 месяцев, жалоб не предъявляет, качество жизни не снижено, при проведении инструментального обследования - сохраняются умеренные признаки рефлюкс-эзофагита (1 степень), недостаточности кардии 1 степени, ГПОД 1 степени. Отсутствие жалоб и отмеченный регресс воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода (с рефлюкс-эзофагита 2 степени на рефлюкс-эзофагит 1 степени), свидетельствуют об эффективности терапии и подтверждают правильность выбранной тактики лечения данного пациента согласно предложенному способу определения показаний к операции.
Больная С, 62 лет, обратилась за консультацией в консультативно-диагностический центр «Медиклиник» с жалобами на периодическую боль в правом подреберье, ежедневную изжогу после еды (выраженность клинической картины оценивает в 3 балла). Внепищеводных проявлений ГЭРБ нет (ВП=0 баллов). Больна в течение 4 лет. Качество жизни не снижено (КЖ=0 баллов). После приема Н2-блокаторов гистамина и ингибиторов протонной помпы наступает облегчение (НКЛ=0 б.). Социально-экономический уровень низкий (ЭП=2 б.). Проведено обследование:
Фиброэзофагогастродуоденоскопия с инверсионным осмотром кардии: рефлюкс-эзофагит 3 степени (РЭ=3 б.), недостаточность кардии 4 степени (НК=46.). Эндоскопических признаков осложнений рефлюкс-эзофагита нет (ОТ=0 баллов).
Рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе на трохоскопе: акт глотания не нарушен, пищевод свободно проходим, складки слизистой пищевода четкие, не расширены. Кардия смыкается неплотно, угол Гиса тупой, пространство Ассмана уменьшено. На трохоскопе определяется заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод. В положении Тренделенбурга с проведением функциональных проб в грудной полости определяется кардиальный отдел и тело желудка. Заключение: Недостаточность кардии. Нефиксированная аксиальная ГПОД 3 степени (ГПОД=3 б.).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: множественные камни желчного пузыря (СП=2 б.).
После консультации специалиста и проведенного диагностического обследования больная явных предпочтений в выборе метода лечения не высказывает (ПП=0 баллов).
Расчет ИНО=РЭ (3 б.)+ОТ (0 б.)+ВП (0 б.)+НК (4 б.)+ГПОД (3 б.)+НКЛ (0 б.)+ВК (3 б.)+КЖ (0 б.)+ЭП (2 б.)+СП (2 б.)+ПП (0 б.)=17 баллов (операция желательна).
С учетом высокой степени недостаточности кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствия возможности постоянной оплаты консервативного лечения и сочетанной патологии (желчнокаменная болезнь) была рекомендована плановая операция, направленная на удаление желчного пузыря и ликвидацию недостаточности кардии. Больная дала согласие на операцию. В хирургическом стационаре была выполнена симультанная лапароскопическая операция: первым этапом произведена холецистэктомия, вторым - фиксация угла Гиса сетчатым имплантатом, передняя крурорафия. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана из стационара на 5-е сутки после операции. Повторно осмотрена через 1, 6, 12 месяцев после операции. Жалоб не предъявляет, результатом операции и качеством жизни удовлетворена. При проведении инструментального обследования признаков рефлюкс-эзофагита, недостаточности кардии и ГПОД нет. Полученные данные послеоперационного обследования свидетельствуют о полном регрессе воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, устранении анатомической предпосылки рефлюкса - недостаточности кардии и ГПОД, которые консервативным способом не могут быть устранены. Таким образом, проведенное оперативное лечение эффективно, в медикаментозном лечении пациентка больше не нуждается, что подтверждает правильность выбранной тактики определения показаний к операции.
Больной К., 47 лет, обратился за консультацией хирурга в консультативно-диагностический центр «Медиклиник» с жалобами на постоянную ноющую боль в эпигастрии, затрудненное глотание, изжогу до 6 раз в день (выраженность клинической картины оценивает в 4 балла). Внепищеводные проявления заболевания отсутствуют (ВП=0 б.). Болен в течение 3 лет. Постоянно принимает антациды и ингибиторы протонной помпы, консервативное лечение эффекта не приносит, так как после перерыва в приеме препаратов возникает рецидив симптомов (НКЛ=1 балл). В связи с чем не удовлетворен своим качеством жизни (КЖ=4 балла), настаивает на операции (ПП=2 балла). Социально-экономический уровень семьи высокий (ЭП=0 баллов).
Проведено обследование:
Фиброэзофагогастродуоденоскопия с инверсионным осмотром кардии: рефлюкс-эзофагит 5 степени (РЭ=5 б.), пищевод Барретта (ОТ=5 б.), недостаточность кардии 3 степени (НК=3 б.).
Рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе на трохоскопе: акт глотания не нарушен, пищевод свободно проходим, брюшной отдел удлинен, стенки пищевода эластичные, контуры четкие, складки слизистой пищевода четкие, не расширены. Кардия смыкается неплотно, в вертикальном положении располагается обычно, на высоте вдоха на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, угол Гиса тупой, пространство Ассмана уменьшено, в вертикальном положении желудок расположен обычно, натощак содержит немного жидкости и слизь, в форме крючка, обычных размеров. На трохоскопе определяется заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод. В положении Тренделенбурга с проведением функциональных проб в грудной полости определяется кардиальный отдел желудка и небольшая часть свода общими размерами до 25×25 мм. Заключение: Недостаточность кардии. Нефиксированная аксиальная ГПОД 2 степени (ГПОД=2 б.).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: без особенностей (СП=0 б.).
Расчет ИНО=РЭ (5 б.)+ОТ (5 б.)+ВП (0 б.)+НК (3 б.)+ГПОД (2 б.)+НКЛ (1 б.)+ВК (4 б.)+КЖ (4 б.)+ЭП (0 б.)+СП (0 б.)+ПП (2 б.)=26 баллов (операция показана).
Учитывая неэффективность проводимого медикаментозного лечения, выраженную клиническую картину заболевания, тяжелую степень рефлюкс-эзофагита с развитием осложнений, снижение качества жизни и склонность пациента к оперативному лечению, больному в хирургическом стационаре была выполнена лапароскопическая фиксация угла Гиса сетчатым имплантатом. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан из стационара на 4-е сутки после операции. Повторно осмотрен через 1, 6, 12 месяцев после операции. Жалоб не предъявляет, результатом операции и качеством жизни удовлетворен. При проведении инструментального обследования признаков рефлюкс-эзофагита, ГПОД нет. Полученные данные послеоперационного обследования свидетельствуют об исчезновении симптомов заболевания, о полном регрессе воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, устранении анатомической предпосылки рефлюкса - недостаточности кардии и ГПОД, которые консервативным способом не могут быть устранены. На фоне проведенного лечения повысился уровень качества жизни пациента - один из главных критериев эффективности проводимого лечения. Таким образом, проведенное оперативное лечение эффективно, в медикаментозном лечении пациент больше не нуждается, что подтверждает правильность выбранной тактики определения показаний к операции.
Таким образом, предложенный способ имеет следующие преимущества:
1. Техническая простота. Не требует сложных алгоритмов ведения пациентов. Доступен в применении на любом этапе обследования пациента врачом как терапевтической, так и хирургической специальности.
2. Индивидуальный подход к выбору метода лечения пациента с ГЭРБ в каждой конкретной ситуации.
3. В качестве объективного критерия в выборе метода лечения используется эндоскопическая оценка степени недостаточности кардии.
4. Оценка качества жизни включена в базовое клиническое обследование в связи с расширением сферы негативных ощущений у данной категории больных.
5. Оценка социально-экономического статуса во многом объясняет либо прогнозирует неэффективность консервативной терапии, позволяя рекомендовать пациенту оперативное лечение.
Источники информации
1. Wolfe MM., Lowe R.C. Investing in the Future of GERD // J. Clin. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 41. - P. 209.
2. Кузнецов В.И., Чорбинская C.A., Ходорович A.M., Вялов И.С. Основные принципы диагностики и лечения ГЭРБ в поликлинических
условиях: Методические рекомендации №338-12/7. - М.: Изд-во РУДН, 2010. - 21 с.
3. Frieling Т. Antireflux therapy - more than acid reduction // Internist (Berl). - 2004. - Vol. 45. - P. 1364-1369.
4. Шептулин А.А. Современные возможности и перспективы лечения резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - №6. - С. 81-85.
5. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. - 2004. Спецвыпуск. - С. 2-6.