СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ БОЛЬНЫМ С ПЕРЕЛОМАМИ ЛОННЫХ КОСТЕЙ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НЕДИАГНОСТИРУЕМЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРЕДНЕГО ПОЛУКОЛЬЦА И СРЕДНЕЙ ЧАСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR PERFORMING COMPUTED TOMOGRAPHY OF PATIENTS WITH PUBIC BONE FRACTURES TO DETECT UNDIAGNOSED DAMAGES OF THE FRONT SEMI-RING AND THE MIDDLE PART OF THE PELVIC RING

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике. Способ может быть использован для выявления не диагностируемых рентгенологически повреждений переднего полукольца и средней части тазового кольца у больных с переломами лонных костей.
Уровень техники
На первом этапе диагностики травм таза всем пациентам выполняется рентгенография таза в задней проекции. Однако ограниченная информативность рентгенологического исследования, когда не диагностируются рентгенологически переломы таза, приводит к неполноценной диагностике и, соответственно, неправильной тактике лечения. Частота диагностических ошибок на этапах лечения достигает 30% (Эйдлина Е.М. и др. Стандартизация рентгенографического исследования при травме таза. Вестн. рентгенологии и радиологии. 2012. № 6. С. 25-29). Точная диагностика возможна лишь при использовании компьютерной томографии, которая является «золотым стандартом» в диагностике переломов таза (Балицкая Н.В. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии при тяжелых повреждениях таза. Академич. журн. Зап. Сибири. 2012. № 6. С. 22).
Определение показаний к проведению компьютерной томографии является сложной задачей, поскольку приходится учитывать состояние пациента, целесообразность ее использования для выявления рентгенологически не диагностируемых переломов таза и высокую стоимость ее использования в каждодневной практике. Выбор методики обследования должен быть основан на объективных критериях рентгенографического обследования пациентов с переломами лонных костей.
Решаемой технической проблемой является повышение точности оценки состояния лонных костей после их перелома.
Раскрытие сущности изобретения
Достигаемый технический результат заключается в повышении точности оценки состояния лонных костей после их перелома за счет дифференцированного подхода к назначению компьютерной томографии таза, позволяющего выявить повреждения переднего полукольца и средней части тазового кольца (не диагностируемых на рентгенограмме) при незначимом смещении отломков или отсутствии их смещения.
При сдавлении таза в переднее-заднем и боковом направлениях наиболее часто повреждаются наиболее слабые места переднего полукольца таза - верхняя ветвь лонной кости и переход нижней ветви лонной кости в седалищную. При продолжающейся деформации таза повреждаются костные структуры средней части тазового кольца. При минимальных и незначительных смещениях костных отломков лонных костей до середины ее ширины рентгенологическое исследование не выявляет переломы таза у 62% пациентов, тогда как при смещениях более половины ее ширины - лишь у 11% пациентов.
Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:
- выполняют рентгенографию таза в задней проекции,
- определяют ширину лонной кости путем измерения расстояния между кортикальными слоями верхней и нижней поверхностей верхней ветви лонной кости в зоне перелома,
- при отсутствии смещения отломков лонной кости или их смещении до половины ширины лонной кости считают показанным выполнение компьютерной томографии таза для выявления повреждений переднего полукольца и средней части тазового кольца.
Раскрытие сущности изобретения
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 151 пациента с переломами костей таза (основная группа) и 55 пациентов без повреждений таза (контрольная группа), которым проведено рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследование таза. На основании сравнения рентгенологического и компьютерно-топографического исследований выделены 46 пациентов с истинно положительными результатами и 105 с ложноотрицательными результатами рентгенологического исследования, которые не совпали с результатами компьютерной томографии. Группу контроля составили 5 пациентов с ложноположительными результатами и 50 пациентов с истинно отрицательными результатами рентгенологического исследования.
Дискриминантный анализ в программе «Statistica 10.0» позволил классифицировать пациентов на две подгруппы. Одна группа, пациенты (n=105) с ложноотрицательными результатами рентгенологического исследования, которым показана компьютерная томография. Вторая группа, пациенты (n=46) с истинно положительными результатами рентгенологического исследования, которым не показана компьютерная томография.
В результате проведенных исследований, нами было выявлено, что при I-II степени смещения лонных костей, выявляемых при рентгенографии таза в задней проекции, показана компьютерная томография таза, для выявления не диагностируемых при рентгенологическом исследовании переломов переднего полукольца и средней части тазового кольца.
Степени смещения лонных костей, согласно разработанной нами классификации:
0 степень - без смещения отломков лонных костей,
I степень - смещение до 7 мм или до половины ширины лонной кости,
II степень - смещение с 8 до 15 мм или с половины до всей ширины лонной кости,
III степень - смещение более 15 мм или более ширины лонной кости.
Ширина лонной кости определяется на обзорной рентгенографии таза в задней проекции между кортикальными слоями верхней и нижней поверхностей верхней ветви лонной кости в зоне перелома (фиг 1 - указанный между стрелками отрезок это и есть «ширина лонной кости»).
При дискриминантном пошаговом анализе построена математико-статистическая модель, позволяющая определить показания к компьютерной томографии (p<0,05). В неё вошел показатель - степень смещения лонных костей, который легко определяется при традиционном рентгенологическом исследовании.
Получена математико-статистическая модель в виде линейных дискриминантных функций:
1
1
1
1
при ЛКФ1= -3,03+2,88* X > ЛКФ2 = -7,81+4,65*X, где X включенная в модель степень смещения лонных костей. При этом степень смещения лонной кости (Х) на рентгенограмме определяется следующим образом: 0 степень - 1 у.е., I степень - 2 у.е., II степень - 3 у.е., III степень - 4 у.е.
На основании расчета линейной дискриминантной функции установлено, что компьютерная томография показана при I-II степенях смещения лонных костей (таблица 1).
Точность диагностики линейной дискриминантной функции в определении показаний к компьютерной томографии составила 80,6% (p<0,05). Выявлена эффективность и достоверность предложенного алгоритма направления на компьютерную томографию по сравнению с группой контроля (хи-квадрат Пирсона, р=0,000).
Таким образом, разработанный способ определения показаний к компьютерной томографии обладает высокими способностями выявлять не диагностируемые рентгенологически переломы таза и распознавать отсутствие болезни при отличном прогностическом качестве модели (площадь под ROC-кривой - 0,91), что отражает его высокую чувствительность (91,1%) и специфичность (90,9%). Вероятность выявить переломы костей таза будет в 10 раза больше у пациента с повреждениями (отношение правдоподобия положительного результата - 10,0), чем у пациента без них, поэтому при выявлении перелома таза на МСКТ необходимость в повторном уточняющем диагноз исследовании составляет всего 5% (посттестовая вероятность положительного результата - 95%). При отрицательном результате теста вероятность того, что у пациента будет действительно выявлены переломы костей таза составила 15% (посттестовая вероятность отрицательного результата - 15%).
Разработанный способ позволяет добиться высокой точности (91,1%) выявляемости не диагностируемых рентгенографически переломов переднего полукольца и средней части тазового кольца.
Осуществление изобретения
Выполняют рентгенограмму таза в задней проекции. Определяют ширину лонной кости путем измерения расстояния между кортикальными слоями верхней и нижней поверхностей верхней ветви лонной кости в зоне перелома. Оценивают степень смещения отломков лонных костей. При отсутствии смещения отломков лонной кости или их смещении до половины ширины лонной кости считают показанным выполнение компьютерной томографии таза для выявления повреждений переднего полукольца и средней части тазового кольца.
Пример 1.
Пациент А., 37 лет, получил травму при падении с высоты 3 метров 23.03.2020. Госпитализирован в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с закрытыми фрагментарными переломами лонной, седалищной костей слева со смещением отломков, переломом дна вертлужной впадины слева со смещением отломков.
Общее состояние средней тяжести. На рентгенограммах костей таза (23.03.2020) определяется: перелом нижней ветви правой лонной кости со смещением отломка седалищной костей слева по ее ширине на 5 мм, перелом дна вертлужной впадины слева, разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа. Выявленное смещение указывает на необходимость проведения компьютерной томографии.
На компьютерной томографии (23.03.2020) определяются перелом нижней ветви правой лонной кости со смещением отломка седалищной кости слева по ее ширине на 5 мм, разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа, перелом дна вертлужной впадины слева, переломом дна вертлужной впадины справа, перелом крыла подвздошной кости справа.
Таким образом, благодаря разработанному способу удалось своевременно выявить не диагностируемые рентгенологически переломы дна вертлужной впадины справа, перелом крыла подвздошной кости справа.
Пример 2.
Пациентка М., 35 лет, получила травму в результате ДТП (пассажир). Госпитализирован в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с сочетанной травмой: закрытым переломом обеих ветвей обеих лонных костей со смещением отломков, переломом головки правой малоберцовой кости, краевым переломом головки левой малоберцовой кости, переломом средней фаланги 5-го пальца правой кисти, переломом основания 5-ой плюсневой кости стопы, подкожными гематомами поясничной области и правого бедра, ушибами нижних конечностей, ушибом грудной клетки.
Общее состояние средней тяжести. На рентгенограммах костей таза (14.02.2020) определяется: перелом обеих лонных костей со смещением отломка до половины ширины лонной кости (6 мм).
Согласно разработанному способу на рентгенограмме таза в задней проекции определена I степень смещения лонной кости справа (на 6 мм), поэтому пациенту показана компьютерная томография таза.
На компьютерной томографии (14.02.2020) определяются переломы - верхних ветвей лонных костей с обеих сторон со смещением отломков на ширину ширины кости и седалищных костей с обеих сторон с минимальным смещением отломков.
Таким образом, благодаря разработанному способу удалось своевременно выявить не диагностируемые рентгенологически переломы седалищных костей с двух сторон.
Пример 3.
Пациентка Ч., 50 лет, сбита автомобилем 14.12.2019. Госпитализирована в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с сочетанной травмой: закрытыми переломами обеих лонных и левой седалищной костей; переломом крестца с нарушением функции тазовых органов; стабильным неосложненным компрессионным переломом тела L4 позвонка; закрытым переломом дистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением отломков; сотрясением головного мозга.
Общее состояние тяжелое. На рентгенограммах костей таза (14.12.2019) определяются: переломы лонной и седалищной кости справа со смещением до 20 мм; перелом боковой массы крестца справа со смещением.
Согласно разработанному способу на рентгенограмме таза в задней проекции определена III степень смещения лонной кости (до 20 мм), поэтому пациенту не показана компьютерная томография таза. У пациентки в связи с подозрением на повреждение органов брюшной полости выполнена компьютерная томография (14.12.2019). На компьютерной томографии таза обнаружены: переломы лонной и седалищной кости справа со смещением более ширины кости, перелом боковой массы крестца справа со смещением.
Таким образом, благодаря разработанному способу у пациентки с переломами лонных костей были исключены возможные сопутствующие переломы заднего полукольца таза. Результаты рентгенографии и компьютерной томографии не отличались.