Способ дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреатита
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF STERILE AND INFECTED PANCREATITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза.
Диагностика острого деструктивного панкреатита является весьма сложной проблемой и в настоящее время. Недостаточно разработаны критерии ранней дооперационной диагностики различных форм панкреонекроза и показания к оперативному лечению, в связи с чем нередко выполняются ненужные диагностические лапаротомии и открытые дренирующие операции, что, в свою очередь, увеличивает частоту гнойновоспалительных заболеваний и приводит к высокой летальности, 2-3% при отечной форме, и от 18-20% до 25-80% при деструктивных формах панкреатита.(Митьков, В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Митьков. - М., 1996. - 322 с.). В связи с этим очень важным представляется наиболее раннее выделение больных с деструктивным характером течения заболевания для проведения всего комплекса мероприятий интенсивной терапии. Таким образом, ранняя оценка тяжести течения заболевания остается актуальной проблемой и требует дальнейшего изучения и коррекции.
В тесной связи с этими явлениями остается изучение закономерностей эволюции деструктивного панкреатита от стерильного к инфицированным его формам, что определяет повышенное внимание не только к качеству современных методов дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного характера некротического процесса, но и к объективным исследованиям эффективности различных компонентов интенсивной терапии и тактики хирургических вмешательств на основании многоцентровых и доказательных данных.
Поэтому всестороннее изучение эффективности методов консервативного и хирургического лечения панкреонекроза в неразрывной их сущности возможно только при детальном исследовании клинической патоморфологии, патогенеза и танатогенеза деструктивного панкреатита в свете современных представлений о двух фазовом развитии заболевания от асептического некроза к его инфицированным формам.
Известна оценка тяжести течения панкреатита, которая строится на анализе клинико-лабораторных шкал, которые позволяют повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития гнойно-септических осложнений. Наиболее распространенными системами оценки тяжести состояния больного и прогноза являются шкалы (Ranson, APACHE II, SOFA, SAPS, MODS) (Banks P.A. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379-2400). В оценочных шкалах используется от 34 до 12 параметров, определяющих основные процессы жизнедеятельности. Так, в Ranson используется 12 параметров, APACHE II - 16 параметров, SOFA - 12 параметров (PaO2/FiO2, уровень тромбоцитов, мкл, билирубин, мг/дл, среднее АД, шкала комы Глазго, баллы, креатинин и диурез), в упрощенной шкале оценки физиологических расстройств SAPS - 14
параметров (возраст, ЧСС, систолическое АД, мм рт.ст., температура тела, °C, ЧД, мин, диурез за 24 ч, л, мочевина, мг/дл, лейкоциты, 1000/л, гематокрит, %, калий, мэкв/л, натрий, мэкв/л, НСОз мэкв/л, шкала комы Глазго, баллов), в шкале полиорганной недостаточности MODS - 14 параметров (РаОгЧчОз, Креатинин сыворотки, ммоль/л, Билирубин сыворотки, PAR (среднего артериального давления (САД), центрального венозного давления (ЦВД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС): PAR=4CC х ЦВД/САД), Тромбоциты, Шкала Глазго).
Однако в дежурных хирургических стационарах невозможно определение основных показателей, используемых в указанных шкалах при поступлении больного или в ближайшие часы, что делает их совершенно непригодными для практического применения, кроме того, указанные системы оценки тяжести пациента обеспечивают приемлемую точность около 80% и то только через 48 часов от начала заболевания, а до этого времени они малоинформативны (Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Конькова М.В. Острый панкреатит. - Донецк, 2008. - 352 с.).
Недостатками способов оценки тяжести течения острого панкреатита с помощью шкал являются невозможность оценить тяжесть острого панкреатита в первые 24 часа и использовать их у лиц до 18 лет.
Известным способом лабораторной диагностики острого панкреатита является определение уровня активности амилазы сыворотки крови или диастазы мочи (Uhl W., Warshaw A., Imrie C.IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology 2002; 2(6): 565-73. Banks P.A. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379- 2400). В то же время имеются убедительные данные, что названный показатель не является достоверным маркером панкреатита. Результаты исследований показали отсутствие прямой корреляции между активностью названных ферментов и степенью тяжести острого панкреатита, что не позволяет применять данный анализ для выбора лечебной тактики (Forsmark С.Е. Pancreatitis and Its Complications, 2005: 338. Banks P.A. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379-2400).
Способ диагностики панкреатита, включающий сбор анамнеза с оценкой абдоминальной боли, проведение биохимического обследования с определением сывороточной амилазы и липазы. Уровень амилазы повышается уже в первые часы обострения панкреатита, достигает максимума к концу первых суток, оставаясь повышенным 2-3 суток. Уровень липазы повышается с конца 4-х суток, достигает максимума на 5-6 сутки и удерживается повышенным до 12 дней.
Основным инструментальным методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ). В желчном пузыре или общем протоке выявляют конкременты или различные формы билиарного сладжа. Проводят исследование поджелудочной железы. При обострении билиарного панкреатита выявляются ультразвуковые признаки отека тканей поджелудочной железы.
(Билиарный панкреатит. Ильченко А.А. ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва. Портал «Боль» http://www.paininfo.ru/ articles/4076.html)
Недостатки способа:
- при осложненном течении панкреатита динамика уровней амилазы и липазы может существенно отличаться;
- нормальные размеры общего желчного протока по данным УЗИ не являются убедительным признаком отсутствия патологии:
- не всегда при УЗИ выявляются изменения в паренхиме поджелудочной железы;
- невозможность оценить тяжесть острого панкреатита в первые 24 часа.
К другим важнейшим показателям причисляют С-реактивный белок (CRP). (De Campos Т., Cerqueira С., Kuryura L. Morbimortality indicators in severe acute pancreatitis. JOP 2008 Nov 3; 9(6):690-7).
Однако данный анализ становится достоверным с 3 суток, когда оптимальное время для выбора тактики лечения остается упущенным (Schritte К., Malfertheiner Р. Markers for predicting severity and progression of acute pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22(l):75-90).
В практической медицине наиболее достоверной диагностической методикой выявления деструктивного панкреатита является компьютерная томография (КТ), которая позволяет установить воспалительные процессы в поджелудочной железе в 94% случаев.
Однако как оказалось, исследования, проведенные впервые дни, абсолютно неэффективны как в плане диагностики, так и в плане прогноза заболевания, более-менее ясную картину с помощью КТ получить можно лишь к 7-10-му дню заболевания. Вот почему отношение к этой недешевой, чреватой осложнениями, связанными с введением контрастного вещества, и сопровождающейся довольно высокой лучевой нагрузкой методике в последнее время стало весьма критичным. ( Munoz-Bongrand N., Panis Y., Soyer P. et al. (2001) Serial computed tomography is rarely necessary in patients with acute pancreatitis: a prospective study in 102 patients. J. Am. Coll. Surg., № 193(2): C. 146-152.)
Основными недостатками компьютерных томографических методик диагностики являются:
-нежелательная лучевая нагрузка на пациента и персонал;
-трудоемкость процесса обработки результатов;
громоздкость и высокая стоимость оборудования и как следствие дороговизна исследования;
-отсутствие оборудования в мелких клиниках и стационарах, куда наиболее часто госпитализируются больные с острым животом;
-для качественного исследования необходима тщательная подготовка кишечника (очистительные клизмы), что может спровоцировать развитие перитонита, усугубить тем самым состояние пациента;
-труднодоступность компьютерной томографии в лечебных учреждениях районного, городского, а, порою, и областного подчинения, дороговизна исследования и нежелание больного подвергаться лучевой нагрузке побуждают многих пациентов отказываться от такого обследования, а исследователей искать другие достоверные диагностические тесты.
Единственным на сегодня обоснованным показанием к хирургическому лечению некротизирующего панкреатита являются инфицированные некрозы поджелудочной в сочетании с нарастающим сепсисом (Lee V.T., Chung A.Y., Chow Р.К.. et al. (2006) Infected pancreatic necrosis — an evaluation of the timing
and technique necrosectomy in a Southeast Asian population. Ann. Acad. Med. Singapore, 35(8): C.523-530.)
В настоящее время для контроля системных воспалительных и иммунных реакций, септических осложнений, деструктивных процессов и полиорганной недостаточности, имеется широкий выбор маркерных белков различных групп, среди которых немаловажную роль играют белки острой фазы (БОФ), ассоциированные с воспалением и отражающие разные стороны патологического процесса (Трубников Г.А.,1975; Меркулов, А.Г. 1989; Полевщиков, А.В. 1997).
В качестве прототипа нами взят способ дифференциальной диагностики деструктивного панкреатита. Исследуют уровень С-реактивного белка (СРБ) и а2-макроглобулина (МГ) в сыворотке крови больного при поступлении пациента в стационар, определяют коэффициент соотношений концентраций СРБ и МГ, при этом коэффициент СРБ/МГ выше 2 соответствует острому деструктивному воспалению поджелудочной железы, а коэффициент СРБ/МГ ниже 2 свидетельствует о снижении или отсутствии воспалительного процесса в поджелудочной железе (Кчибеков Э.А., Никулина Д.М. Способ диагностики деструктивного панкреатита// Патент РФ № 2427837).
Учитывая тот факт, что альфа-2-макроглобулин (МГ), являясь ингибитором протеиназ, достаточно ярко проявляет свои свойства при остром панкреатите - его концентрация снижается и обратно коррелирует со степенью деструкции поджелудочной железы. Однако данный белок не коррелирует со степенью бактериальной контаминации, в отличие от прокальцитонина (ПКТ). Значительное повышение прокальцитонина обнаруживают у пациентов с бактериальным сепсисом, особенно при тяжелом сепсисе и/или септическом шоке. Синтез ПКТ стимулируют бактериальные экзо- и эндотоксины. (Bohuon С. A Brief history of procalcitonin. Intensive Care Medicine (2000) 26: S146-S147). ПКТ более чувствителен, чем СРБ, ФИО или ИЛ-6 для выявления инфекционной природы. Это преимущество принципиально отличает ПКТ от других диагностических маркеров воспаления. Чувствительность метода определения ПКТ при бактериальных инфекциях у больных, находящихся в палате интенсивной терапии, сходна с СРВ или несколько выше, но, при этом, определение ПКТ - более специфично (Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. Учебно-практическое издание. ГЭОТАР-Медиа, 2009 - 800 с. Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных анализов /пер. с англ, под ред. проф. Эмануэля В.Л., 5-е изд., М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011, Камышников В.С. Карманный справочник врача по лабораторной диагностике, М.: МЕДпресс-информ, 2008).
Целью изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза.
Технический результат достигается тем, что при поступлении в стационар у больных с панкреонекрозом определяют концентрации осг- макроглобулина и прокальцитонина в сыворотке крови, а затем находят соотношение этих двух белков путем деления концентрации прокальцитонина на концентрацию аг-макроглобулина, умножают на 1000, и при значении коэффициента ниже 3 диагностируют стерильный панкреонекроз, а при значениях коэффициента 3 и более - инфицированный панкреонекроз.
Проведено исследование концентрации аг-макроглобулина и прокальцитонина в сыворотке больных острым панкреатитом при поступлении, непосредственно в день операции, через 3-5 дней после оперативного вмешательства и при выписке больных (53 пациента). Установлена четкая зависимость концентрации ПКТ и МГ от степени деструктивного процесса в поджелудочной железе. С помощью электрохемилюминесцентного метода на анализаторе Cobas Е 411 (Roshe, Швейцария) определяли уровень прокальцитонина (ПКТ в нг/мл) в сыворотке крови;
Концентрацию аг-макроглобулина в сыворотке крови определяли методом методом радиальной иммунодиффузии (мг/л).
Установлена четкая зависимость концентрации аг-макроглобулина и прокальцитонина от степени выраженности деструктивного процесса в поджелудочной железе. Получены прямая корреляция уровня ПКТ при инфицированном панкреонекрозе и обратная корреляция уровня МГ в зависимости от степени деструкции поджелудочной железы.
Проведена статистическая обработка результатов с применением критерия Стьюдента t. Результаты иммунохимического тестирования МГ сопоставлены с данными общеклинического обследования показали, что у больных при стерильном панкреонекрозе уровень МГ был пониженным до 931 мг/л(р<0,01), а при инфицированном панкреонекрозе понижался до 610 мг/л. Концентрация ПКТ при стерильном панкреонекрозе не превышала 1,9 нг/мл, а при инфицированном панкреонекрозе была выше 2,0 нг/мл (р<0,01),
Коэффициент соотношения рассчитывался по формуле:
К= ПКТ/МГ* 1000,
Где ПКТ - прокальцитонин, МГ-аг-макроглобулин.
Предложенный нами способ внедрен в работу хирургического отделения ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» и ГКБ №3 г. Астрахани и использован при обследовании 53 пациентов. Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1.
Больная X.,
Пример 2. 50 лет, поступила в хирургическое отделение на вторые сутки с момента заболевания с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, иррадиирующие в спину которые появились после погрешности в диете, приема жирной пищи.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Умеренная бледность кожных покровов, сухость во рту, однократная рвота желчью. Сердце тоны ритмичные, приглушенные, пульс 88 уд/мин, АД - 140/80 мм/рт.ст. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет. Живот вздут, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Поставлен диагноз: острый панкреатит. Проведено обследование: диастаза мочи - 124 ед., ЭКГ - без особенностей, лейкоцитоз - 11,6 х 109, АЛТ, ACT - в пределах нормы, анализ мочи без особенностей, на УЗИ - в желчном пузыре конкрементов нет, стенки не утолщены, поджелудочная железа пониденной эхогенности, увеличена.
Низкий уровень в сыворотке крови МГ - 760 мг/л, ПКТ -0,91 нг/мл Вычислен у больного коэффициент соотношения: К=ПКТ/МГх 1 000, и равнялся 1,19.
Клинический диагноз: Острый панкреатит отечная форма.
Назначено лечение: Стол №0, холод на живот, двухсторонняя паранефральная блокада раствором новокаина 25% - 100,0 спазмолитики, инфузионная терапия, анальгетики, гепарин, контрикал 25000 ед х 2 раза в сутки. После проведенного лечения состояние улучшилось, боли прошли. Отмечено восстановление лабораторных значений к моменту выздоровления. Выписана на 11 день в удовлетворительном состоянии.
Пример № 2
Пациент М. 54 лет, поступил в экстренном порядке в хирургическое отделение через 4 суток от начала заболеванияс диагнозом: острый панкреатит.
МГ - 640 мг/л, ПКТ -2,8 нг/мл Вычислен у больного коэффициент соотношения: К=ПКТ/МГ><1000, равнялся 4,3.
При поступлении: состояние больного тяжелое. В сознании, контактен. Живот напряжен, при пальпации выраженная болезненность в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Учитывая, что коэффициент соотношения более 3, отсутствие эффекта от интенсивной терапии, а также данных КТ (деструктивный панкреатит), после предоперационной подготовки произведена лапаратомия, вскрытие парапанкреатической флегмоны, марсупилизация сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости. Интраоперационно: острый деструктивный панкреатит, жировой панкреонекроз, парапанкреатическая флегмона. Получал интенсивную терапию, включая дезинтоксикационную, спазмолитическую, антибактериальную, антисекреторную терапию, а также включены процедуры ЗПТ (сеансы гемодиализа) по жизненным показаниям 3 раза в неделю не менее 240 минут. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Выписан на 18-е сутки.
При использовании предложенного нами способа удается достичь:
• надежной дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза даже тогда, когда диагностика другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;
• для диагностики не нужны специальные условия и подготовка больного;
• способ позволяет диагностировать латентно протекающие
деструктивные состояния, нуждающиеся в оперативном лечении;
• уменьшения экономических затрат за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая дорогостоящее компьютерное обследование, попытки безуспешной консервативной терапии
• исключения нежелательной лучевой нагрузки на пациента и персонал.