Патогенетические основы терапии послеоперационного транзиторного роговично-конъюнктивального ксероза

Все результаты измерений были разделены на диапазоны по уровню значений ВГД:

1-й диапазон (до 25 мм рт. ст.) - 62 глаза;

2-й диапазон (26-29 мм рт. ст.) - 22 глаза;

3-й диапазон (30 и выше мм рт. ст.) - 16 глаз.

После проведения тонометрических исследований были рассчитаны средние значения показателей для используемых приборов (таблица).

Таким образом, по результатам систематизации и статистической обработки результатов измерений необходимо отметить достаточное соответствие показателей ВГД, определяемых индикатором ИГД-03 и тонометром Ма-клакова, особенно при цифрах ВГД до 25 мм рт. ст., что является важным при первичной диагностике глаукомы и текущем контроле за пациентами с глаукомой.

Следует отметить, что преимуществами исследования ВГД с помощью индикатора ИГД-03 для медицинского персонала являются следующие важные моменты:

- экономия времени и, следовательно, увеличение количества обследуемых пациентов;

- отсутствие необходимости стерилизации (проводится дезинфекция);

- отсутствие риска инфицирования пациентов;

- возможность измерения ВГД в сложных клинических случаях (патология роговицы, вирусные инфекции, синдром «сухого глаза», лазерные вмешательства на роговице, аллергические реакции).

Также следует отметить, что индикатор ИГД-03 снабжен хорошо составленным руководством по эксплуатации. Кроме того, большую помощь при освоении методики оказывает подробная памятка по обращению, представляемая вместе с прибором. Важным является опыт работы с прибором, качественное обучение персонала работы с ним.

Выводы

Индикатор внутриглазного давления ИГД-03 производства АО «Государственный Рязанский приборный завод» несложен в эксплуатации и может быть рекомендован всем категориям пользователей: офтальмологам, врачам общего профиля (семейным), средним медицинским работникам, оптометристам, а также больным глаукомой для проведения семейного звена диспансеризации, когда контроль внутриглазного давления осуществляется обученными родственниками больных.

УДК: 617.711-004.1-089.168.1-092

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ТЕРАПИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ТРАНЗИТОРНОГО РОГОВИЧНО-КОНЪЮНКТИВАЛЬНОГО КСЕРОЗА

И.В. Жданович1-2, А.С. Разгулин3, В.В. Столярова1,

1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2Международная клиническая больница им. Б.И. Филоненко «Визус 1», г. Н. Новгород, 3Фармаиевтическая компания «Такеда», г. Н. Новгород

Столярова Валентина Васильевна - e-mail: valentina00@inbox.ru

В статье представлена динамика клинических проявлений, иммунологических и воспалительных параметров слезной жидкости пациентов, страдающих послеоперационным транзиторным роговично-конъюнктивальным ксерозом при сочетанном применении дерината, эмоксипина и стиллавита в сопровождении традиционной терапии послеоперационного транзиторного рого-вично-конъюнктивального ксероза. Выявлено, что указанная схема повышает функцию слезо-образования, а также иммунологическую резистентность слезной жидкости, влияя на активность фактора местной иммунной защиты и показатель интерлейкина-4, способствует профилактике послеоперационных воспалительных осложнений.

Ключевые слова: послеоперационный транзиторный роговично-конъюнктивальный ксероз,

деринат, эмоксипин, слезная жидкость, интерлейкин-4.

The article presents the dynamics of clinical manifestations, immunological and inflammatory parameters of tear fluid of patients suffering from postoperative transient corneal conjunctival xerosis with the combined application of derinat, emoksipin and stillavit accompanied by traditional therapy postoperative transient corneal conjunctival xerosis. Revealed that this scheme improves the function of lacrimal glands and immunological resistance of tear fluid, increasing the activity factor of the local immune protection and changed IL4, helps to prevent postoperative inflammatory complications.

Key words: postoperative transient corneal conjunctival xerosis, derinat,

emoksipin, lacrimal fluid, interleukin-4.

Введение

Транзиторный роговично-конъюнктивальный ксероз в настоящее время является одним из наиболее распространенных послеоперационных осложнений, встречающихся в офтальмологии. Согласно литературным данным, частота встречаемости послеоперационного транзиторного рого-вично-конъюнктивального ксероза составляет от 35 до 40% у пациентов с офтальмологическими заболеваниями [1].

В настоящее время проведено большое число исследований, доказывающих важную роль слезной пленки, как оптической, так и протективной составляющей среды глаза в течение всего послеоперационного периода [1-7]. При несбалансированности ее состава нарушается структура роговицы, что приводит к изменениям в восприятии четкости изображения и нарушениям процессов репарации эпителия [1, 2]. Дефицит слезы в полости конъюнктивы, именуемый

гиполакримия, представляет собой серьезную угрозу для структур переднего отрезка глаза. При этом неполноценная прекорнеальная пленка, в которой слеза представляет самый выраженный по толщине слой, не обеспечивает надежную защиту переднего отрезка глаза. Снижение активности защитного барьера предрасполагает к развитию тяжелых осложнений роговицы и конъюнктивы [2, 3]. Гиполакримия как проявление недостаточности функции слезо-образования при синдроме роговично-конъюнктивального ксероза приводит к дискомфорту, изменению качества жизни пациентов и может способствовать тяжелым осложнениям, требующим оперативного лечения: ксеротическая язва, перфорация роговицы, сопровождающиеся существенными нарушениями зрения. Поэтому основным направлением лечения больных с роговично-конъюнкти-вальным ксерозом являются увлажнение глазной поверхности и стабилизация слезной пленки. Купирование воспалительного процесса в тканях глазной поверхности служит важным звеном медикаментозной терапии [4, 5]. Установлено, что применение кортикостероидов и антибактериальных средств в комплексной терапии роговично-конъюнктивального ксероза вызывает нарушение факторов иммунной защиты слезной жидкости [5]. У больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом выявляется снижение иммунологической резистентности слезной жидкости, связанное с побочными эффектами препаратов стандартной терапии: стероидных противовоспалительных средств и антибиотиков местного применения для купирования воспалительного процесса и профилактики инфекции, которые негативно влияют на процессы регенерации и восстановление функции слезных желез [6, 7]. Традиционные комплексы лечения роговично-конъюнктивального ксероза не способствуют восстановлению иммунного гоме-остаза организма. В связи с этим фармакологическая им-мунокоррекция в сочетании со стимуляцией регенерации является необходимой составляющей комплексной терапии роговично-конъюнктивального ксероза.

Цель исследования: изучить сочетанное действие де-рината, эмоксипина и стиллавита на эффективность терапии послеоперационного транзиторного роговично-конъ-юнктивального ксероза на фоне применения терапии, включающей тобрадекс и препарат натуральной слезы. Задачи: изучить динамику восстановления слезопродук-ции при применении стандартной схемы, дерината, эмоксипина и стиллавита; выявить зависимость между показателем активности фактора местной неспецифической иммунной защиты (лизоцима) и показателем суммарной слезопродукции, а также динамикой клинических проявлений по данным инструментального обследования при применении стандартной терапии и схемы с использованием дерината, эмоксипина и стиллавита.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 30 испытуемых (60 глаз) (60 биопроб слезной жидкости) в возрасте 32-54 года. В соответствии с дизайном исследования были выделены следующие группы: контрольная группа - 10 условно здоровых волонтеров (20 глаз, 20 биопроб) для сравнения функции слезообразования, показателя неспецифической иммунологической резистентности и ^4 в биопробах слезной жидкости; а так же группы пациентов, страдающих после-

операционным транзиторным роговично-конъюнктиваль-ным ксерозом: группа сравнения - 10 пациентов (20 глаз, 20 биопроб), получающая стандартную схему терапии рого-вично-конъюнктивального ксероза: местно тобрадекс, препарат натуральной слезы в рекомендуемых дозах; и основная группа - 10 пациентов (20 глаз, 20 биопроб), получающая стандартную схему в рекомендуемых дозах в сочетании с де-ринатом, эмоксипином и стиллавитом. Сформированные группы были рандомизированы по длительности заболевания и сопутствующей патологии (р>0,05), о чем свидетельствовали данные инструментального обследования, достоверное понижение слезопродукции по сравнению с контрольной группой испытуемых (p<0,05), клинические симптомы (сухость, жжение, чувство инородного тела в глазу). Все пациенты были обследованы в острой фазе рецидива роговично-конъюнктивального ксероза после получения письменного информированного согласия на обследование и лечение, форма которого утверждена локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «НижГМА» МЗ России (Протокол № 15 от 05 ноября 2015 г.). Объектами исследования явились: данные инструментального обследования, образцы биопроб слезной жидкости, полученные до начала терапии и через четыре недели после применения препаратов. Забор слезы был произведен из нижнего конъюнктивального свода глаза при отсутствии стимуляции слезообразования. Биопробы слезной жидкости помещались в пробирки Эппендорфа (2 мл). В исследовании использовались: инструментальный метод обследования - определение остроты зрения, наружный осмотр (достаточность смыкания век, состояния их кожи, ресниц, свободного края); биомикроскопия (оценка слезной пленки, высоты слезных менисков, их состояния, конъюнктивы, глазного яблока, роговицы) с последующей фоторегистрацией (UD-6000 - биометр и А-В сканер (Tomey, Япония), щелевая лампа Carl Zeiss (Германия); лабораторные исследования - иммунологический метод исследования слезной жидкости (ИЛ-4) (автоматический иммуноферментный анализатор, Personal LaB (ADALTIS, Италия); фотонефелометри-ческий метод (определение фактора неспецифической иммунной защиты), тест Ширмера (определение суммарной слезопродукции), проба Норна (исследование времени разрыва прекорнеальной слезной пленки). Полученные данные были подвергнуты статистическому анализу с помощью программы Statistica-8. Значимость различий в вариационных рядах оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни. Корреляция вычислялась методом Спирмена. Достоверным считалось различие между сравниваемыми рядами с уровнем достоверной вероятности 95% (p<0,05).

Результаты и их обсуждение

Результат биомикроскопического исследования выявил у всех пациентов, страдающих роговично-конъюнктивальным ксерозом, эпителиопатию, умеренную инъекцию глазного яблока, гиперемию конъюнктивы и век при субъективном дискомфорте, чувстве инородного тела, покалывания в глазах. Исследование слезных желез показало снижение функции слезообразования в группе сравнения и основной группе, что подтверждалось данными результатов теста Ширмера (определение суммарной слезопродукции), при этом у пациентов, страдающих роговично-конъюнктивальным ксерозом, наблюдалось снижение суммарной слезопродукции (таблица 1) при статистичес-ком различии (р<0,01) по сравнению

ТАБЛИЦА 1.

Динамика показателей уровня слезопродукции и стабильности слезной пленки пациентов основной группы и группы сравнения

ТАБЛИЦА 2.

Динамика показателей иммунитета слезной жидкости пациентов основной группы и группы сравнения

№ Группы/п Параметры Показатели уровня слезопродукции и стабильности слезной пленки

Тест Ширме-ра

1 Контрольная 10 (20 глаз) 17,02±0,1 15,5±0,08 350,47±39,1

2 Основная 10 (20 глаз) до терапии 4,8±0,04 ** 7,3±0,** 102,68±49,8**

после терапии 16,03± 1,2 14,31± 2,6 310,92±51,3

3 Группа сравнения 10 (20 глаз) до терапии 4,6±0,21 ** 6,94±1,04** 111,35±22,16**

после терапии 12,2± 0,5* * 8,1± 0,6 * 250,22±47,89**

№ Группы/п Параметры Показатели местной иммунной резистентности

Активность лизоцима% IL-4

1 Контрольная 10 (20 глаз) 17,02±0,1 13,5±0,08

2 Основная 10 (20 глаз) до терапии 10,8±0,04 ** 127,3±10,23**

после терапии 16,03± 1,2 41,31± 2,6 **

3 Группа сравнения 10 (20 глаз) до терапии 11,6±0,21 ** 216,94±11,04**

после терапии 12,2± 0,05* * 203,22±47,89**

Примечание: * - различия по сравнению с показателями группы контроля значимы при р<0,05; ** - при р<0,001.

с показателями контрольной группы. Время разрыва прекор-неальной слезной пленки, определяемое с помощью пробы Норна, было снижено в основной группе и группе сравнения по сравнению с контрольной группой при р<0,01 (таблица 1). Высота стояния слезного мениска ниже 200 мкм выявлялась у пациентов основной группы и группы сравнения до начала терапии при статистически значимом различии с показателями контрольной группы (таблица 1).

При иммунологическом исследовании слезной жидкости до начала терапии у пациентов основной группы и группы сравнения были выявлены нарушения местной иммунной резистентности, выражавшиеся в снижении активности лизоцима как фактора локальной неспецифической иммунной резистентности и увеличении противовоспалительного цитокина IL4 как маркера процесса воспаления и иммунологического ответа, статистически значимые по сравнению с показателями контрольной группы (таблица 2), что согласуется с данными литературы, так как при уменьшении функции слезообразования страдают трофические процессы эпителия, что негативно влияет на клетки, секре-тирующие лизоцим, процессы регенерации и иммунологический ответ, сопряженный с процессом воспаления [2, 5, 6]. При повторном исследовании, проведенном спустя четыре недели после окончания терапии, активность фактора неспецифической иммунной защиты у пациентов основной группы увеличилась на 51,2% при достоверном статистическом различии с исходным показателем и показателями группы сравнения (р=0,0014); при этом была выявлена прямая корреляционная связь (r=0,72) между восстановлением суммарной слезопродукции и показателями активности лизоцима пациентов основной группы. В группе сравнения статистически значимой динамики активности лизоцима не было выявлено (таблица 2).

Показатель IL4 в слезной жидкости основной группы и группы сравнения до начала терапии был существенно увеличен и составлял в среднем в обеих группах 122,60±12,12 пг/мл при р<0,01, с показателями условно здоровых доноров 13,5±2,2 пг/мл. Нарастание концентрации IL4, активирующего иммунное реагирование по Т-хелпер 2 опосредованному пути, свидетельствует о воспалительно-деструктив-

Примечание: * - различия по сравнению с показателями группы контроля значимы при р<0,05; ** - при р<0,001.

ном повреждении и нарушении целостности офтальмологического барьера, что имеет место при роговично-конъюн-ктивальном ксерозе, так как цитокины слезной жидкости, регулируя активацию, дифференцировку и пролиферацию иммунокомпетентных клеток, являются ключевыми компонентами в патогенезе развития данного заболевания, что согласуется с данными литературных источников [6]. Через четыре недели после окончании терапии отмечалась более выраженная динамика снижения ^-4 в слезной жидкости основной группы, выражавшаяся в статистически достоверном изменении данного показателя по сравнению с показателем до начала терапии и с показателем контрольной группы (таблица 2). В группе сравнения уровень ^-4 оставался достаточно высоким при достоверном статистическом различии по сравнению с показателем контрольной группы (таблица 2). Указанные изменения наблюдались параллельно с динамикой данных биомикроскопии и клинических симптомов проявления послеоперационного транзиторного роговично-конъюнктивального ксероза. При этом в основной группе наблюдалось восстановление структуры поверхностного эпителия роговицы, четкие границы клеток при отсутствии отека, а пациенты отмечали исчезновение симптомов дискомфорта. В группе сравнения у большинства пациентов наблюдалось нарушение целостности клеток эпителия, наличие воспалительного отека, слабо выраженные инъекции глазного яблока, гиперемия конъюнктивы и век.

Заключение

Данное исследование выявило, что сочетанное применение дерината, эмоксипина и стиллавита, назначаемых местно, в рекомендуемых дозах, в сопровождении стандартной терапии послеоперационного транзиторного ро-говично-конъюнктивального ксероза, оказывает влияние на динамику воспалительного процесса и показатели местного иммунитета, активность фактора неспецифической иммунной защиты и противовоспалительного цитокина 11_-4, повышая функцию слезообразования, показатель суммарной слезопродукции, высоту стояния слезного мениска, регенерацию эпителия. Указанная динамика развивалась параллельно с выраженностью клинических проявлений послеоперационного транзиторного роговично-конъюнктивального ксероза и свидетельствовала о повышении эффективности терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alves M., Fonseca E.S. et al. Dry eye disease treatment: a systemic review of published trials and a critical appraisal of therapeutic strategies. Ocular surface. 2013. № 3. P.182-192.

2. Майчук Д.Ю. Патогенетическая роль воспаления в формировании вторичного сухого глаза. Современные методы диагностики в офтальмологии: Сб. науч. статей. М. 2006. С. 412.

Maychuk D.Yu. Patogeneticheskaya rol' vospaleniya v formirova-nii vtorichnogo sukhogo glaza. Sovremennye metody diagnostiki v oftal'mologii: Sb. nauch. statey. M. 2006. S. 412.

3. Щипанова А.И., Майчук Ю.Ф., Стирманова Е.Р. Медико-биологическая оценка новой глазной лекарственной формы отечественного препарата деринат. Российский офтальмологический журнал. 2012. Т. 5. № 2. С. 88-91.

Schipanova A.I., Maychyk Yu.F., Stirmanova E.R. Mediko-biologiches-kaya ocenka novoy glaznoy lekarstvennoy formy otechestvennogo pre-parata derinat. Rossiyskiy oftal'mologicheskiy zhurnal. 2012. T. 5. № 2. S. 88-91.

4. Тихомирова Н.К., Аверина О.А., Чемоданов Д.В. Развитие синдрома «сухого глаза» в условиях общей анестезии. Актуальные проблемы и до-

стижения в медицине/ Сб. науч. трудов по итогам междунар. научно-прак-тич. конф. Самара. 2015. № 2. C. 60-62.

Tikhomirova N.K., Averina О.А., Chemodanov D.V. Razvitie sindroma «sukhogo glaza» v usloviyakh obschey anestezii. Aktual'nye problemy i dostizheniya v medicine / Sb. nauch. trudov po itogam mezhdunar. nauch-no-practich. konf. Samara. 2015. № 2. S. 60-62.

5. Нагорский П.Б., Белкина В.В., Нестерова Л.Ю. Влияние слезозамести-тельной терапии (препарат Хилабак 0,15%) на выраженность синдрома «сухого глаза» при ношении контактных линз у детей и подростков. Российский офтальмологический журнал. 2011. № 2. С. 4-6.

Nagorskiy P.B., Belkina V.V., Nesterova L.Yu. Vliyanie slezozamestitel'noy terapii (preparat Khilabak 0,15%) na vyrazhennost' sindroma «sukhogo glaza» pri noshenii kontaktnykh linz u detey i podrostkov. Rossiyskiy oftal'mologicheskiy zhurnal. 2011. № 2. S. 4-6.

6. Chentsova E., Chesnokova N., Shekhter A. et al. Applicatoin of nitric oxide in gas flow for healing of corneal wound. VII International symposium on ocular trauma. Rome. 2006. Abstract note book P. 145.

7. Foster C.S. Mooren's uncle. In: Foster C.S., Azar D.T., Dohlman C.H., eds. The Cornea. Scientific Foundation and Clinical Practice. 4ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2012. P. 551-557. [J3

УДК: 617.764-008.8-074

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ПРОКАЛЬЦИТОНИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И СЛЕЗНОЙ ЖИДКОСТИ ПАЦИЕНТОВ С УВЕИТАМИ

Т.В. Гаврилова1, АЮ. Конькова1, Д.Ю. Соснин1, М.В. Черешнева1,2,

1ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера», 2ФГБУН «Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН», г. Екатеринбург

Гаврилова Татьяна Валерьевна - e-mail: gavrilova.tv@mail.ru

Исследована концентрация прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови и слезной жидкости у 15 условно здоровых лиц (контрольная группа), 16 пациентов с увеитами (основная группа) и 14 пациентов с невоспалительной патологией органа зрения (группа сравнения) иммуноферментным методом. В сыворотке крови содержание ПКТ было низким (75% квартиль - 0,031 нг/мл) и между группами достоверно не различалось (H-критерий Краскела-Уоллиса, p=0,0872). В слезной жидкости уровень ПКТ в 8-11 раз превышал его концентрацию в сыворотке крови во всех группах (критерий Вил-коксона p<0,005). Наименьшее содержание ПКТ обнаружено в слезе больных группы сравнения (0,072±0,064 нг/мл), в основной и контрольных группах его уровень был достоверно выше (H-критерий Краскела-Уоллиса, p=0,0002) и составил 0,257±0,146 нг/мл и 0,198±0,151 нг/мл соответственно. Корреляционный анализ между концентрацией ПКТ в слезе и сыворотке крови не обнаружил зависимости (коэффициент корреляции Спирмена во всех группах не превышал | 0,1 |). Развитие увеи-тов не сопровождается изменением концентрации ПКТ ни в сыворотке крови, ни в слёзной жидкости. Отсутствие корреляции и более высокая концентрация ПКТ в слезе по сравнению с сывороткой крови свидетельствует о дополнительном источнике этого белка в слезной жидкости.

Ключевые слова: прокальцитонин, слезная жидкость, увеиты, жидкости организма.

We studied the concentration of procalcitonin (PCT) in serum and tear fluid of 15 apparently healthy individuals (control group), 16 patients with uveitis (main group) and 14 patients with non-inflammatory eye pathology (control group) by ELISA. The serum content of PCT was low (75% quartile - 0,031 ng/ml) and between groups did not differ significantly (H-Kruskal-Wallis test, p=0,0872). The lacrimal fluid PCT level 8-11 times greater than its concentration in the serum of all groups (Wilcoxon test criterion p<0,005). The lowest concentration of PCT was revealed in lacrimal fluid of patients of the comparison group (0,072±0,064 ng/ml) in the main and control groups the level was significantly higher (H-Kruskal-Wallis test, p=0,0002) and amounted to 0,257±0,146 ng / ml and 0,198±0,151 ng/ml, respectively. Correlation analysis between the concentration of PCT in tears and blood serum revealed no relationship (Spearman correlation coefficient in all groups of no more than | 0,1 |). The development of uveitis is not accompanied by any changes of PCT concentration in either blood serum or lacrimal fluid. The absence of correlation and a higher concentration of PCT in tears in comparison with blood serum prove that there is an additional source of this protein in lacrimal fluid.

Key words: procalcitonin, tear fluid, uvefes, body fluid.