Способ восстановительного лечения пациентов в вегетативном состоянии
METHOD OF RESTORATIVE TREATMENT OF PATIENTS IN A VEGETATIVE STATE

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине и неврологии, и может быть использовано для лечения пациентов в вегетативном состоянии (ВС) и состояниях малого сознания.
Вегетативное состояние - длительная кома - устойчивое патологическое состояние (УПС) характеризующееся отсутствием корковых функций, длительным нарушением сознания при сохранности основных стволовых функций. Оно формируется под влиянием первичного повреждающего фактора и стабилизируется действием вторичных факторов, которые развиваются в процессе болезни головного мозга. ВС может длиться годами, но может подвергаться разбалансировке, с переходом пациента на новый уровень сознания [Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг / 2-е изд. Л.: Наука, 1988. 262 с.].
Благодаря успехам современной реаниматологии число пациентов в ВС растет во всем мире, так в США в конце прошлого века наблюдалось до 25000 взрослых и 10000 детей в этом состоянии [Fielders A.I., Coble D.N., Pollak M.M. at al. Outcomes of children in a persistent vegetative state / Crit. Care Med - 1993 - Vol. 21, №12. - P. 1890-1894], причем ежегодно их количество увеличивалось на 2000 человек [Principles of Neurosurgery / Grossman СМ. Loftus - Lippincott - Raven, Philadelphia - New York - 1998/ - P. 117.]. Эффективность лечения пациентов в ВС остается крайне низкой [Вегетативное состояние (длительная кома) как проявление устойчивого патологического состояние / Вайншенкер Ю.И., Ивченко И.М., Короткое А.Д. и др.// Физиология человека, 2010. - Т. 36, №1. - С. 138-141].
Накопление в популяции и крайняя тяжесть состояния пациентов с одной стороны низкая эффективность их лечения с другой диктуют необходимость поиска путей лечения.
На настоящий момент не существует единого подхода к лечению этих пациентов. Так, существует способ проведения эндолюмбальной озоно-ноотропной терапии [Алиев М.А., Мамадалиев A.M. Изучение эффективности эндолюмбальной озоно-ноотропной терапии при посттравматических хронических вегетативных состояниях / Тезисы V м-нар. конф. Фундаментальные и прикладные аспекты восстановления сознания после травмы мозга: междисциплинарный подход. 30.06 - 01.07.2016. Нижний Новгород].
Недостатком способа является то, что введение ноотропов и кислорода не сопровождается модуляцией афферентного притока, стимуляцией рефлекторной активности мозга.
1
Способ лечения тяжелой черепно-мозговой травмы, предложенный Касумовым Р.Д. с соавт. [Патент РФ на изобретение №2262356, МПК A61N 1/05, публ. 20.10.2005. - Бюл. №29] заключается в электрической стимуляции ствола головного мозга при помощи электродов, один из которых вводят в передний рог некомпремированного бокового желудочка, второй -эпидурально между нижним краем затылочной кости и задней дужкой C позвонка или в большую затылочную цистерну. Способ обеспечивает поток электронов к стволовым образованиям мозга через ликворные пространства цистерн основания, 4-го желудочка, сильвиевого водопровода и 3-его желудочка мозга.
Недостатком способа является то, что поток электронов является недифференцированным. Он не может заменить естественного полимодального афферентного притока, стимулирующего различные рефлекторные реакции, которые обеспечивают упорядоченную, фило- и онтогенетически обусловленную электрическую активность головного мозга.
Наиболее близким к предлагаемому является способ кинезиотерапии в медико-кондуктивной реабилитации [Исанова В.А., Сергеева Р.А., Мухамедшина Я.О. Авторские методы реабилитации по восстановлению сознания при вегетативных состояниях / Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: мат. 6 междисципинарной н-пр. конф. с м-нар участием, 7-8 ноября 2016, Москва. - С. 89-90].
Способ включает два этапа. На первом этапе проводят проприоцептивную стимуляцию мышц лица, стомы, языка, шеи и глазодвигателей для инициации жевания, глотания, моргания и коммуникации. При этом пациент пребывает в положении на боку и сидя. Далее подключают спирально-диагональные двигательные образцы с использованием реабилитационного пневмокостюма «Атлант».
Второй этап - подготовка пациента к пассивной вертикализации и формирование ощущений опоры стоп.
Способ имеет следующие недостатки.
1. Не включает уравновешивание тела в гравитационном поле.
2. Не проводится стимуляция вестибулярного восприятия и преодоление тонических рефлексов.
3. Не проводится стимуляция тактильного восприятия.
4. Не проводится стимуляция слухового и вибрационного восприятия
5. Не проводится стимуляция вкусового восприятия и обоняния.
Все это ограничивает возможности использования способа.
Назначением изобретения является создание способа восстановительного лечения пациентов в вегетативном состоянии, за счет проведения стимуляции афферентных входов различной модальности в последовательности соответствующей пре- и постнатальному периоду онтогенеза, использование кинезотерапевтической установки Экзарта, дающей возможность уравновешивания тела пациента в гравитационном поле и выполнения движений в трех плоскостях в ответ на сенсорную стимуляцию.
Поставленное назначение достигается способом восстановительного лечения пациентов в вегетативном состоянии, включающим проведение кинезиотерапии с проприоцептивной стимуляцией мышц и выполнение движений с помощью реабилитационного устройства. Пациента размещают на опоре - кушетке кинезиотерапевтической установки Экзарта, для чего фиксируют тело или части тела пациента в подвесках. Выполняют сенсорную стимуляцию пациента, придавая телу определенное положение на кушетке или приподнимая над опорой отдельные части тела и удерживают в этом положении, меняют положение тела в пространстве.
Выполняют упражнения, направленные на стимуляцию проприоцевтивного и вестибулярного восприятия и преодоление тонических рефлексов:
исходное положение (ИП) - лежа на спине на кушетке в эмбриональной позе, подвеска с разрезом под головой, голова в положении наклона вперед, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, прижаты к телу, руки согнуты, прижаты к груди, пациенты принимают позу самостоятельно вследствие выраженности спастического синдрома, удерживают в таком положении;
ИП - животом вниз на широкой подвеске с опорой на предплечья и раскрытые ладони, голова прямо, удерживают в таком положении;
ИП - на спине, подвеска с разрезом под головой, широкие подвески -под верхней частью спины и под областью таза, эластичные шнуры поочередно приподнимают правую и левую части тела, создавая наклон, осторожно перекатывают пациента со спины на бока и в обратном направлении, постепенно увеличивают количество перекатов, от одного в каждую сторону, до четырех;
ИП - на спине, подвеска с разрезом под головой придавая ей наклон вперед, широкие подвески под верхней частью спины и под областью таза, ноги пациента согнуты в коленях, прижаты к животу, руки согнуты, зафиксированы на груди, медленно раскачивают пациента из стороны в сторону, от головы к крестцу и обратно, по кругу в одну и другую сторону, постепенно увеличивают количество раскачиваний, от одного до четырех в каждом направлении;
добавляют упражнения, предназначенные для устранения симметричных и асимметричных шейных тонических рефлексов: повторяют первое упражнение;
ИП - поза эмбриона, на спине, руки выпрямляют и укладывают вдоль туловища, ладошки открыты, удерживают в таком положении;
ИП - поза эмбриона, на спине, руки выпрямляют в локтевых и плечевых суставах и выводят за голову, удерживают в таком положении;
ИП - на животе на кушетке с опорой на предплечья, локтевые суставы (ЛС) согнуты под прямым углом, ноги вытянуты, опора на предплечья и раскрытые ладони, под животом широкая подвеска, снабженная эластичными тросами, удерживая тело пациента в таком положении, осторожно поворачивают голову налево, направо, вверх, вниз, повторяют от одного до четырех раз;
выполняют упражнение для стимуляции тактильного и проприоцептивного восприятия:
ИП - на животе на кушетке с опорой на предплечья, локтевые суставы (ЛС) согнуты под прямым углом, ноги вытянуты, опора на предплечья и раскрытые ладони, под животом широкая подвеска, снабженная эластичными тросами, удерживая тело пациента в таком положении, проводят раздражение поверхности кожи прикосновением шарами в направлении сверху вниз и изнутри наружу, проводят поглаживание спины, сначала поперек, затем сверху вниз, завершают прикасанием к ногам в направлении сверху вниз.
Далее выполняют стимуляцию восприятия в положении пациента лежа на спине на кушетке, подвеска с разрезом под головой, широкие подвески под плечевым и тазовым поясами, подвески под голеностопными суставами.
Стимуляцию слухового и вибрационного восприятия проводят при помощи камертонов и вибромассажеров, начиная с дистальных отделов конечностей, устройство прикладывают точно к костным выступам следующих зон: щиколотки, мыщелки бедра, шиловидные и локтевой отростки, костные части реберных дуг.
Для стимуляции слухового восприятия пациенту подают через наушники спокойную стереофоническую музыку, используют синхронный и асинхронный режимы, при синхронном режиме одновременно подают стимулы справа и слева, что стимулирует синхронизацию функциональной активности правого и левого полушария, при асинхронном режиме подают стимулы попеременно справа и слева, стимулируя поочередную активность правого и левого полушария.
Оральную стимуляция начинают с касаний в области щек, постепенно приближаются к губам и ротовой полости, затем охлажденным предметом резиновым или пластмассовым кольцом, мячиком проводят по губам предметы предварительно охлаждают в холодильнике до 4-6°С.
Стимулируют вкусовое восприятие при помощи мелкопористых или крупнопористых губок и/или при помощи мягкой зубной щетки, губки и/или щетку макают в жидкость с разной температурой: теплую, прохладную; с различными вкусовыми эффектами: кислый, сладкий, горький, соленый, уоми и осторожно проводят ими по губам пациента, затем вставляют между зубами и осторожно вводят в полость рта, крепко удерживая пальцами, зубной щеткой обрабатывают зубы и язык.
Стимулируют обоняние, предъявляя пациенту листочки бумаги, подушечки, помандеры, на которые нанесены аромамасла.
Удерживают сформированное положение тела, постепенно увеличивая время нахождения в данном положении, начиная от 30 секунд до 3 минут.
Для стимуляции вкусового восприятия используют губки размером 1×1 см.
Для стимуляции обоняния предъявляют поочередно листки бумаги с нанесенными мандариновым или кедровым, или пихтовым, или лавандовым аромамаслами.
Новизна предложенного способа.
1. Способ включает уравновешивание тела в гравитационном поле, что повторяет условия пребывания в уравновешенном состоянии в период внутриутробного развития, дает возможность реализации движений при минимальном мышечном усилии и формирует афферентный поток от проприоцепторов.
2. Проводится стимуляция вестибулярного восприятия и преодоление тонических рефлексов в агравитационных условиях, что повторяет этап пренатального развития ЦНС и расширяет двигательные возможности.
3. Проводится стимуляция тактильного восприятия, что служит специфическим стимулом для роста и развития ЦНС в пре- и постнатальный период.
4. Проводится стимуляция вибрационного и слухового восприятия, что служит стимулом для развития ЦНС в пре- и постнатальный период.
5. Проводится стимуляция вкусового восприятия и обоняния, что служит стимулом развития ЦНС.
6. Порядок стимуляции афферентных входов соответствует таковому в пре- и постнатальном периодах онтогенеза.
Предлагаемый способ позволяет получить новый технический результат:
- уменьшить глубину неврологической симптоматики;
- вывести пациентов в состояние полного сознания;
- вывести пациентов на контакт с окружающими людьми;
- восстановить глотание и жевание;
- восстановить артикуляцию;
- восстановить мимику и движения конечностями;
- улучшить регуляцию позы.
Преимущества предлагаемого способа: физиологичность, рефлекторное участие самого пациента, возможность применения в условиях минимального технического обеспечения.
При разработке данного способа исходили из того, что восстановление активности ЦНС в процессе разбалансировки вегетативного УПС повторяет путь развития мозга в онтогенезе [Вегетативное состояние (длительная кома) как проявление устойчивого патологического состояния / Вайншенкер Ю.И., Ивченко И.М., Коротков А.Д., Мелючева Л.А., Катаева Г.В., Медведев СВ.// Физиология человека. - 2010. - Т. 36, №1. - С. 138-141]. В ходе реализации приведенного способа у пациента актуализируются старые и формируются новые межнейронные связи, образуя новые УПС, проявляющиеся, в том числе, уменьшением глубины неврологической симптоматики. Этот механизм описан Н.П. Бехтеревой [Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг / 2-е изд, перераб. и дополн. Л.: Наука, 1988. 262 с.].
Очередность этапов определена порядком созревания ЦНС в онтогенезе. Основной акцент сделан на период внутриутробного развития. Вестибулярная система - первая сенсорная система, которая миелинизируется к пяти месяцам внутриутробного развития. Она воспринимает положение и перемещение головы, отвечает за статическое и динамическое равновесие. Раздражение вестибулярного аппарата при движениях головы запускает тонические рефлексы с перераспределением тонуса скелетной мускулатуры, в частности, определяя эмбриональную позу. В процессе дальнейшего развития ЦНС эти рефлексы уходят под влияние других координаций, формирующихся позднее.
В вегетативном состоянии у пациента остаются онтогенетически наиболее рано появляющиеся, в том числе, вестибулярные тонические влияния, которые тормозят формирование двигательной активности, задерживают ЦНС на ранних стадиях развития. Формирование более сложных, онтогенетические более поздних координаций приводит к устранению этих влияний на первом этапе реабилитации и открывает возможности расширения двигательной активности.
Прикосновения к телу стимулируют выделение мозговой тканью фактора роста нервов (ФРН), который активизирует ЦНС, в частности, стимулирует развитие нервной сети, созревание сенсорных нейронов в течение внутриутробного развития. В постнатальный период ФРН стимулирует симпатические нейроны, развитие нервной сети, помогает функционированию ЦНС, повышает синтез ацетилхолина. Поэтому система касаний вносит важный вклад в развитие сенсорики и выполняется параллельно.
Посредством вибрационного восприятия информация об окружающей среде передается через костную систему. Слуховое восприятие развивается на базе вибрационного. Поэтому сначала проводится стимуляция вибрационного, затем - слухового восприятия.
Стимуляция вкусового восприятия проводится совместно с оральной стимуляцией. Последним этапом идет стимуляция обоняния, поскольку этот сенсорный канал связан с дыханием и начинает работать лишь в постнаталный период.
Способ осуществляется следующим образом.
Способ включает несколько последовательных этапов. Размещают пациента на опоре - кушетке кинезиотерапевтической установки Экзарта, для чего фиксируют тело или части тела пациента в подвесках, выполняют сенсорную стимуляцию пациента, придавая телу определенное положение на кушетке или приподнимая над опорой отдельные части тела и удерживают в этом положении, меняют положение тела в пространстве, что обеспечивает уравновешивание тела пациента в гравитационном поле, открывая возможность выполнения движений в трех плоскостях в ответ на сенсорную стимуляцию. Кинезиотерапевтическая установка Экзарта выпускается фирмой «МАДИН», 603062, Россия, г. Нижний Новгород, сайт: http://www.madin.ru/. Установка включает специальную кушетку с изменяющейся высотой и систему подвесов, жгутов и петель. Занятия на подвесных системах Экзарта обеспечивают нервно-мышечную активацию глубоких мышц, стабилизирующих позвоночник, коактивацию глубоких мышц с поверхностными для формирования оптимальных постуральных и локомоторных стереотипов, сенсомоторную тренировку в трех плоскостях в условиях неустойчивого равновесия с уравновешиванием тела в поле гравитации.
Первый этап направлен на стимуляцию проприоцептивного, тактильного, вестибулярного восприятия, преодоление тонических рефлексов и включает следующие упражнения:
1. ИП - лежа на спине на кушетке в эмбриональной позе, подвеска с разрезом под головой, голова в положении наклона вперед, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, прижаты к телу, руки согнуты, прижаты к груди, пациенты принимают позу самостоятельно вследствие выраженности спастического синдрома, удерживают в таком положении. Пациент удерживается в таком положении пациента от 30 секунд до 3 минут, постепенно увеличивая время нахождения в данной позе. Это упражнение предназначено для устранения лабиринтного тонического рефлекса. Пребывание в эмбриональной позе уменьшает раздражение рецепторных клеток отолитового аппарата, что сопровождается уменьшением степени выраженности тонических рефлекторных движений шеи, туловища и конечностей.
2. ИП - животом вниз на широкой подвеске с опорой на предплечья и раскрытые ладони, голова прямо. Пациента удерживают в таком положении от 30 секунд до 3 минут, постепенно увеличивая время нахождения в данной позе. Пребывание в этой позе уменьшает раздражение рецепторных клеток отолитового аппарата, что сопровождается уменьшением степени выраженности тонических рефлекторных движений шеи, туловища и конечностей.
3. ИП - на спине, подвеска с разрезом под головой, широкие подвески - под верхней частью спины и под областью таза, эластичные шнуры поочередно приподнимают правую и левую части тела, создавая наклон, осторожно перекатывают пациента со спины на бока и в обратном направлении. Постепенно увеличивают количество перекатов, от одного в каждую сторону, до четырех.
4. ИП - на спине, подвеска с разрезом под головой придавая ей наклон вперед, широкие подвески под верхней частью спины и под областью таза, ноги пациента согнуты в коленях, прижаты к животу, руки согнуты, зафиксированы на груди. Медленно раскачивают пациента из стороны в сторону, от головы к крестцу и обратно, по кругу в одну и другую сторону, постепенно увеличивают количество раскачиваний, от одного до четырех в каждом направлении.
Это и предыдущее упражнения активизируют рецепторы, отвечающие за определение положения тела в пространстве, создают афферентный поток от вестибулярного аппарата, формируют координацию и чувство равновесия.
Следующие упражнения предназначены для устранения симметричных и асимметричных шейных тонических рефлексов.
5. Повторяют первое упражнение. ИП - поза эмбриона. Удерживают пациента в таком положении от 30 секунд до 3 минут, постепенно увеличивая время нахождения в данной позе.
6. ИП - поза эмбриона, на спине, руки выпрямляют и укладывают вдоль туловища, ладони открыты, удерживают. Удерживают положение от 30 секунд до 3 минут, постепенно увеличивая время нахождения в данной позе.
7. ИП - поза эмбриона. Руки выпрямляют в локтевых и плечевых суставах и выводят за голову. Удерживают положение от 30 секунд до 3 минут, постепенно увеличивая время.
8. ИП - на животе на кушетке с опорой на предплечья, ЛС согнуты под прямым углом. Ноги вытянуты, опора на предплечья и раскрытые ладони, под животом широкая подвеска, снабженная эластичными тросами. Удерживая тело пациента в таком положении, осторожно поворачивают голову налево, направо, вверх, вниз, повторяют от одного до четырех раз.
Выполняют упражнение для стимуляции тактильного и проприоцептивного восприятия.
9. ИП - на животе на кушетке с опорой на предплечья, локтевые суставы (ЛС) согнуты под прямым углом, ноги вытянуты, опора на предплечья и раскрытые ладони, под животом широкая подвеска, снабженная эластичными тросами, удерживая тело пациента в таком положении, проводят раздражение поверхности кожи прикосновением шарами в направлении сверху вниз и изнутри наружу, проводят поглаживание спины, сначала поперек, затем сверху вниз, завершают прикасанием к ногам в направлении сверху вниз.
Далее выполняют стимуляцию восприятия в положении пациента лежа на спине на кушетке, подвеска с разрезом под головой, широкие подвески под плечевым и тазовым поясами, подвески под голеностопными суставами.
Стимуляция слухового и вибрационного восприятия.
Вибрационное восприятие стимулируют при помощи специальных вибрирующих устройств, начиная с дистальных отделов конечностей. Аппарат прикладывают точно к костным выступам и не смещают. Стимулируют следующие зоны: щиколотки, мыщелки бедра, шиловидные и локтевой отростки, костные части реберных дуг. В качестве вибрирующих устройств использовали камертоны или вибромассажеры.
Для стимуляции слухового восприятия пациенту подают через наушники спокойную стереофоническую музыку. Используют синхронный и асинхронный режимы. Синхронный режим - одновременная подача стимулов справа и слева - стимулирует синхронизацию функциональной активности правого и левого полушария. Асинхронный режим - попеременная подача стимула справа и слева - стимулирует поочередную активность правого и левого полушария.
Стимуляция вкусового восприятия и оральная стимуляция.
Оральную стимуляцию начинают с касаний в области щек, постепенно приближаются к губам и ротовой полости. Затем охлажденным предметом резиновым или пластмассовым кольцом, или мячиком, проводят по губам сначала с легким, потом - с более ощутимым нажатием. Предметы предварительно охлаждают в холодильнике до 4-6°С.
Вкусовое восприятие стимулируют при помощи различных типов губки: мелкопористых или крупнопористых. Размеры губки: 1×1 см. Используют и мягкую зубную щетку. Губки и/или мягкую зубную щетку макают в жидкость (теплую, прохладную; с различными вкусовыми эффектами: кислый, сладкий, горький, соленый, уоми) и осторожно проводят по губам пациента. Затем вставляют губку или зубную щетку между зубами и осторожно вводят в полость рта, крепко удерживая пальцами. Преимущество губки в том, что при соприкосновении с зубами она не вызывает рефлекторного спазма челюстей, что может произойти при применении более твердых предметов. Зубную щетку, смоченную в жидкостях, с различными вкусами используют для обработки зубов и языка.
Стимуляция обоняния.
Для стимуляции обоняния пациенту предъявляют поочередно листочки бумаги, подушечки, помандеры, на которые нанесены аромамасла, например, мандариновым, кедровым, пихтовым или лавандовым.
Приводим примеры - выписки из истории болезни.
Пример 1. Пациент Н-на И.М., 22 года. Диагноз: Обструктивная гидроцефалия как следствие аномалии Киари. Спастический тетрапарез как следствие дисфункции диэнцефальных отделов и ствола мозга.
При поступлении: больная контакту недоступна, произвольная двигательная активность отсутствует, выраженный спастический синдром. Нарушение циркадных ритмов в виде сонливости днем и нарушения сна ночью. Зрачки D=S, реакция на свет сохранена, нистагм установочный в обе стороны, двусторонний парез отводящих нервов, слабость конвергенции, лицо асимметрично, глоточные рефлексы низкие, саливация избыточна, сама не глотает, питается через зонд; голова установочно развернута влево. Рефлексы с конечностей высокие, D<S, тонус повышен по пирамидному типу, менингиальных знаков нет.
Пациентка получала курс восстановительного лечения по предлагаемому способу. Выполняли следующие упражнения на кинезитерапевтической установке Экзарта:
Пациентка удерживалась в эмбриональной позе на спине на кушетке, подвеска с разрезом под головой, голова наклонена вперед на первых занятиях от 30 секунд, на последующих - до 3 минут. Далее пациентку укладывали животом вниз на широкой подвеске с опорой на предплечья и раскрытые ладони, голова прямо и удерживали в таком положении на первых занятиях от 30 секунд, на последующих - до 3 минут.
Затем пациентку переводили в положение на спине, подвеска с разрезом под головой, широкие подвески - под верхней частью спины и под областью таза, эластичные шнуры поочередно приподнимали правую и левую части тела, осторожно перекатывая пациентку со спины на бока и обратно. Количество перекатов увеличивали от одного в каждую сторону на первом занятии до четырех на последующих.
Далее пациентке на подвесках придавали эмбриональную позу и медленно раскачивали из стороны в сторону, от головы к крестцу и обратно, по кругу в одну и другую сторону. Постепенно увеличивали количество раскачиваний, от одного на первом занятии до четырех в каждом направлении на последующих. Из эмбриональной позы выпрямляли руки пациентки и укладывали их вдоль туловища с раскрытыми ладонями. Удерживали положение от 30 секунд на первых занятиях до 3 минут на последующих, после чего возвращали пациентку в эмбриональную позу. Следом выводили прямые руки за голову, удерживали положение от 30 секунд на первых занятиях до 3 минут на последующих, после чего возвращали пациентку в эмбриональную позу.
Далее переводили пациентку в положение на животе на кушетке с опорой на предплечья, ЛС согнуты под прямым углом, ладони раскрыты, ноги прямые, под животом широкая подвеска с эластичными тросами. Удерживая тело в таком положении, осторожно поворачивали голову налево, направо, вверх, вниз. Упражнение выполняли один раз на первом занятии, постепенно увеличивая число повторов до четырех на последующих. Далее прикасались к коже шарами, в направлении сверху вниз и изнутри наружу. Касания начинали на туловище с переходом на конечности. Поглаживания спины проводили сначала поперек, затем сверху вниз. Завершало эту группу приемов прикасание к ногам в направлении сверху вниз.
Вибрационное восприятие стимулировали при помощи камертонов. Камертоны последовательно прикладывали к щиколоткам, мыщелкам бедра, шиловидным и локтевым отросткам, костным частям реберных дуг.
Для стимуляции слухового восприятия пациентке подавали через наушники трансляцию «Аллегро» В.А. Моцарта. Сначала музыку подавали синхронно через оба наушника, потом - попеременно.
Оральную стимуляцию начинали с касаний в области щек, постепенно приближаясь к губам и полости рта. Затем охлажденным пластмассовым кольцом водили по губам. Вкусовое восприятие стимулировали сначала при помощи мелкопористых губок, затем использовали крупнопористые губки. Губки макали в прохладный раствор лимонного сока в воде, сахарный сироп, теплый куриный бульон, отвар полыни горькой и осторожно проводили по губам. Затем вставляли губку между зубами и осторожно вводили в полость рта, крепко удерживая пальцами.
Для стимуляции обоняния пациентке предъявляли листки бумаги с нанесенным пихтовым, кедровым, лавандовым аромамаслами.
После курса лечения: больная контакту доступна: отвечает на вопросы движением глаз и морганием, по просьбе выполняет движения руками, стопами замедленно, не в полном объеме. По просьбе высовывает язык, совершает попытку облизать губы. Спастический синдром уменьшился. Способна общаться через персональный компьютер: односложно, медленно отвечает на простые вопросы, используя клавиатуру. Нистагм стал меньше, сохраняется асимметрия лица. Появились глоточные рефлексы: стала глотать жидкость, кашицеобразную пищу, уменьшилась саливация. Научилась жевать детское печенье. Установка головы стала более правильной. Удерживает позу сидя с опорой спиной и руками.
Заключение: В результате проведенного лечения состояние пациентки улучшилось. Глубина неврологической симптоматики уменьшилась. Пациентка вышла в состояние полного сознания, стала контактировать с окружающими людьми. Восстановились функции глотания и жевания; появилась артикуляция, мимика и движения конечностями. Улучшилась регуляция позы.
Пример 2. Х-ва У.В., 23 года. Диагноз: постгипоксическая энцефалопатия, перманентное вегетативное состояние, декортикоционная ригидность, спастический тетрапарез, псевдобульбарный синдром, контрактуры суставов верхних и нижних конечностей.
При поступлении: вегетативное состояние, насильственный плач при слуховых раздражителях, глазные щели: D=S, зрачки: D=S, реакция на свет живая, содружественная; в контакт не вступает, неэмоциональна, полная бездеятельность. Артикуляционных движений нет. Глоточные рефлексы низкие. Тонус мышц высокий, сухожильные рефлексы высокие, S<D.
Пациентке проводили восстановительное лечение по предлагаемому способу. Для стимуляции вестибулярного восприятия и преодоления тонических рефлексов выполняли следующие упражнения на кинезотерапевтической установке Экзарта:
Пациентка удерживалась в эмбриональной позе на спине на кушетке, подвеска с разрезом под головой, голова наклонена вперед на первых занятиях от 30 секунд до 3 минут на последующих.
Далее пациентку укладывали животом вниз на широкой подвеске с опорой на предплечья и раскрытые ладони, голова прямо и удерживали в таком положении на первых занятиях от 30 секунд до 3 минут на последующих.
Затем пациентку переводили в положение на спине, подвеска с разрезом под головой, широкие подвески - под верхней частью спины и под областью таза, эластичные шнуры поочередно приподнимали правую и левую части тела, осторожно перекатывая пациентку со спины на бока и в обратном направлении. Количество перекатов увеличивали от одного в каждую сторону на первом занятии до четырех на последующих.
Далее пациентке на подвесках придавали эмбриональную позу и медленно раскачивали из стороны в сторону, от головы к крестцу и обратно, по кругу в одну и другую сторону. Постепенно увеличивали количество раскачиваний, от одного на первом занятии до четырех в каждом направлении на последующих. Из эмбриональной позы выпрямляли руки пациентки и укладывали их вдоль туловища с раскрытыми ладонями. Удерживали положение от 30 секунд на первых занятиях до 3 минут на последующих, после чего возвращали пациентку в эмбриональную позу. Следующим упражнением выводили прямые руки за голову, удерживали положение от 30 секунд на первых занятиях до 3 минут на последующих, после чего возвращали пациентку в эмбриональную позу.
Далее переводили пациентку в положение на животе на кушетке с опорой на предплечья и раскрытые ладони, ЛС согнуты под прямым углом, ноги прямые, под животом широкая подвеска, с эластичными тросами. Удерживая тело в таком положении, осторожно поворачивали голову налево, направо, вверх, вниз. Упражнение выполняли 1 раз на первом занятии, постепенно увеличивая число повторов до 4 на последующих. Далее прикасались к коже шарами в направлении сверху вниз и изнутри наружу. Касания начинали на туловище с переходом на конечности. Поглаживания спины проводили сначала поперек, затем сверху вниз. Завершало эту группу приемов прикасание к ногам в направлении сверху вниз.
Вибрационное восприятие стимулировали при помощи портативных вибромассажеров. Вибротоды последовательно прикладывали к щиколоткам, мыщелкам бедра, шиловидным и локтевым отросткам, костным частям реберных дуг.
Для стимуляции слухового восприятия пациентке транслировали через наушники транслировали «Сонату» В.А. Моцарта. Сначала музыку подавали синхронно через оба наушника, потом - попеременно.
Оральную стимуляцию начинали с касаний в области щек, постепенно приближаясь к губам и полости рта. Затем охлажденным резиновым мячиком водили по губам.
Вкусовое восприятие стимулировали при помощи мягкой зубной щетки. Щетку поочередно макали в прохладный малиновый сок с медом, клюквенный сок, теплый отвар шиповника, отвар пижмы и осторожно проводили по губам. Крупнопористую губку макали в растворы с различными вкусовыми эффектами: кислый, сладкий, горький, соленый, уоми и осторожно проводили по губам пациента, затем вставляли между зубами и осторожно вводили в полость рта, крепко удерживая пальцами.
Затем вставляли мелкопористую губку, смоченную этими же растворами между зубами и осторожно вводили в полость рта, крепко удерживая пальцами.
Для стимуляции обоняния пациентке предъявляли листки бумаги с нанесенными мандариновым, кедровым, лавандовым аромомаслами.
После курса лечения больная контакту слабо доступна: на обращение открывает глаза, пытается фиксировать взор. Иногда фиксирует взор на движущихся предметах на непродолжительное время. Появились тикоидные движения языка с периодическим выведением его из полости рта на 1-2 см, при этом отмечаются движения нижней челюсти. Удерживает позу сидя с опорой спиной и руками в течение 1-1.5 минут.
Заключение: В результате проведенного лечения состояние пациентки улучшилось. Глубина неврологической симптоматики уменьшилась. Пациентка стала контактировать с окружающими людьми, появилась движения языка. Улучшилась регуляция позы.
Способ лечения пациентов в ВС и состоянии малого сознания разработан и прошел клинические испытания в Новокузнецком научно-практическом центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов при лечении 8 больных. В результате лечения у 7 пациентов уменьшилась глубина неврологической симптоматики. Одна пациентка восстановилась полностью, пять человек восстановили артикуляционные движения, вышли на уровень полного сознания с наличием произвольных движений и когнитивным улучшением, освоили контроль положения головы и удержание позы сидя с опорой спиной и руками. Одна пациентка в настоящее время продолжает курс лечения. Один пациент остался в хроническом вегетативном состоянии.