СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ БОЛЬШОГО ДИАМЕТРА
SURGERY TECHNIQUE FOR ACQUIRED OESOPHAGEAL-TRACHEAL FISTULAS OF GREAT DIAMETRE

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в лечении приобретенных трахеопищеводных свищей большого диаметра преимущественно не опухолевой этиологии.
Условно пищеводно-трахеальные свищи делятся на широкие (диаметром более 10 мм) и узкие (диаметром менее 10 см) /Левишев Ю.Н., Молодцова В.П. и др. / Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1994, №4, с.75-76/. Подобное разделение продиктовано тем, что оперативное лечение свищей большого диаметра отличается технической сложностью и большим количеством послеоперационных осложнений.
В настоящее время широко применяется способ лечения пищеводно-трахеальных свищей, включающий в себя выделение, иссечение (рассечение) свищевого хода с последующим раздельным ушиванием отверстий в трахее и бронхе. Для предупреждения несостоятельности швов пищевода выполняется пластика линии швов местными тканями /Б.В.Петровский, М.И.Перельман, Н.С.Королева // Трахеобронхиальная хирургия. - М.: Медицина, 1978, с.254-257).
К недостаткам данного способа относится следующее.
Способ малопригоден для хирургического устранения пищеводно-трахеальных свищей большого диаметра, поскольку в этом случае ушивание дефекта трахеи выполняется со значительным натяжением сопоставляемых тканей, что ведет к несостоятельности швов трахеи, а также к ее выраженной рубцовой деформации. Ушивание дефекта пищевода большого диаметра также резко увеличивает риск несостоятельности швов. Как следствие вышеизложенного, оперативное лечение свищей большого диаметра данным способом выполняется редко и приводит к большому числу смертельных осложнений: таких, как медиастинит и рецидив свища.
Наиболее близким способом к предлагаемому является методика одномоментного разобщения пищеводно-трахеальных свищей большого размера, включающая мобилизацию пищевода и трахеи единым блоком (А.Ф.Черноусов, Ф.А.Черноусов, Е.А.Летуновский. Ж-л Анналы хирургии, 2006, №1, с.36-40).
Способ позволяет выполнить закрытие дефекта трахеи без натяжения, с использованием части стенки пищевода в области свища. При данном способе манипуляции осуществляются вне зоны рубцово-воспалительного процесса, что технически упрощает операцию.
Однако к недостаткам этого способа следует отнести то, что при иссечении боковых стенок пищевода образуется значительный дефект, сопоставить края которого при восстановлении целостности пищевода без натяжения затруднительно. При ушивании дефекта пищевода неизбежно страдает кровоснабжение стенки пищевода из-за излишнего натяжения тканей, а также образуется рубцовая структура пищевода. Таким образом, велик риск развития медиастинита в ближайшем послеоперационном периоде, и рубцового сужения пищевода - в отдаленном.
Задачей заявляемого технического решения является устранение указанных недостатков, снижение травматичности хирургического вмешательства и его продолжительности путем выполнением всех этапов операции вне зоны рубцово-воспалительного поражения.
Техническим результатом предлагаемого способа является надежное формирование задней стенки трахеи, профилактика несостоятельности швов трахеи и рубцового сужения трахеи, профилактика медиастинита, сведение к нулю риска возникновения рецидива свища, максимальное упрощение операции.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения приобретенных трахеопищеводных свищей большого диаметра, включающем мобилизацию пищевода и трахеи единым блоком, предложено осуществлять полное пересечение и ушивание пищевода выше и ниже свища. При этом ушивание пищевода в зоне свища выполняют с образованием трапециевидного мешка с меньшим основанием по задней стенке пищевода, свободно сообщающегося с просветом трахеи через свищ. Проксимальную культю пищевода выводят в виде эзофагостомы на шее.
При выполнении операции не затрагивается зона сформированного свища, поэтому полностью сохраняется кровоснабжение рубцово-измененных тканей в этой области, что минимизирует риск несостоятельности швов.
Поскольку при данном способе исключается прилежание стенок культей пищевода к стенке трахеи в зоне рубцово-воспалительного процесса, то полностью исключается рецидив свища.
Так как все манипуляции выполняются вне зоны поражения, в пределах неизмененной стенки пищевода, то операция существенно упрощается и сокращается время ее выполнения.
Из проведенного сопоставительного анализа следует, что заявленный способ соответствует критерию изобретения «новизна».
Из вышеизложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
При анализе известных способов было выявлено в них отсутствие сведений о влиянии отличительных признаков заявляемого способа на достижение технического результата, что соответствует требованию «изобретательский уровень».
Способ осуществляют следующим образом.
Осуществляют доступ к трахее и пищеводу (предпочтительно заднебоковую торакотомию в 6 межреберье справа). Проводят мобилизацию трахеи и пищевода единым блоком.
Интраоперационно визуализируют свищ с помощью фиброэзофагоскопа. При высоком расположении проксимальной границы свища проводят дополнительную мобилизацию трахеи и пищевода из шейного доступа.
Пересекают пищевод ниже и выше свища так, чтобы остающаяся часть пищевода в зоне свища имела трапециевидную форму с меньшим основанием по задней стенке пищевода, свободно сообщающегося с просветом трахеи через свищ. Такая форма позволяет уменьшить риск застоя содержимого в культе пищевода в период адаптации стенки пищевода к выполнению дыхательной функции.
Ушивают наглухо дистальную культю пищевода двухрядным швом.
Ушивают дефект пищевода в области свища.
Проксимальную культю пищевода выводят на шею с формированием эзофагостомы.
Безусловно, следствием операции является выключение пищевода из процесса питания. В период реабилитации питание возможно только через гастростому, что временно снижает социальную адаптацию пациента. Однако быстрая и надежная ликвидация свища наиболее эффективно способствует купированию его осложнений, как то: гнойно-септических поражений, пневмонии, нарушений гомеостаза, связанных с наличием очага хронического воспаления, нарушений биомеханики дыхания. Тем самым существенно сокращается и оптимизируется период восстановления, по окончании которого выполняют вмешательство, направленное на улучшение качества жизни пациента и его социальную реабилитацию, а именно - загрудинную толстокишечную эзофагопластику.
Пример 1
Больной К., 33 лет. Поступил в отделение торакальной хирургии МОНИКИ 18.09.01. В 2000 г. перенес тяжелую сочетанную травму (автотравма): больной был оперирован в объеме лапаротомии, спленэктомии, ушивания разрывов печени, декомпрессионной трепанации черепа. В связи с длительным нахождением на ИВЛ была наложена трахеостома. В условиях реанимационного отделения длительно проводилось энтеральное питание по назогастральному зонду.
Послеоперационный период осложнился образованием высокого трахеопищеводного свища большого диаметра, двухсторонней нижнедолевой пневмонией, сепсисом. Больному была наложена гастростома по Кадеру для питания.
При поступлении в МОНИКИ состояние средней тяжести. Истощен, бледен. Питание по гастростоме. Дыхание через трахеостому. Надсадный постоянный кашель с большим количеством гнойной мокроты, усиливающийся после приема пищи через гастростому. В нижних отделах легочных полей справа и слева большое количество мелкопузырчатых хрипов. Рентгенологически - двухсторонняя нижнедолевая пневмония. При фибробронхоскопии выявлен трахеопищеводный свищ больших размеров: на уровне второго трахеального кольца имеется свищ, занимающий по ширине всю заднюю полуокружность трахеи и имеющий вертикальный размер 5 см.
После предоперационной подготовки, включающей в себя комбинированную антибактериальную терапию, многократные санационные бронхоскопии, инфузионную терапию, направленную на коррекцию белково-электролитных нарушений, больной был оперирован.
Выполнена левосторонняя коллотомия по переднему краю кивательной мышцы с Г-образным изгибом. Выделены пищевод и задняя стенка глотки. Мобилизована боковая поверхность гортани. Резецирован боковой рог щитовидного хряща, разрез продлен по боковой стенке глотки до уровня пертневидного хряща. На этом уровне пищевод выше свища прошит аппаратом УО и пересечен. Культя пищевода дополнительно укрыта лоскутом кивательной мышцы. Сформирована фарингоэзофагостома. Швы на кожу.
Выполнена правосторонняя заднебоковая торакотомия в 6 м межреберье. В области нижнего края свища мобилизованы пищевод и трахея единым блоком. Пищевод пересечен ниже свищевого отверстия с оставлением на задней стенке трахеи участка пищевода трапециевидной формы. Культя пищевода ушита двухрядным швом.
Послеоперационный период протекал гладко. Наблюдалась быстрая регрессия пневмонии и явлений гнойного эндобронхита. Выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции. Трахеостомическая трубка заменена на трубку меньшего диаметра и впоследствии удалена по месту жительства.
19.06.2002 г. выполнен 1-й этап загрудинной эзофагопластики из правой половины ободочной кишки с отрезком подвздошной. 08.10.2002 г. - 2-й этап эзофагопластики (закрытие фарингоэзофагостомы).
Пример 2
Больной О., 19 лет. Поступил в отделение торакальной хирургии МОНИКИ после эндоскопического извлечения инородного тела из нижней трети пищевода по месту жительства. Выявлены 2 линейных дефекта пищевода в верхнегрудном отделе. Наложена гастростома для питания. На фоне консервативной терапии дефект по передней стенке зажил, однако диагностирован пищеводно-трахеальный свищ размерами 1.0×3.0 см.
11.10.2004 выполнено разобщение пищеводно-трахеального свища. Изначально целью операции было иссечение свищевого хода с восстановлением целостности пищевода и трахеи. Однако в связи со значительными инфильтративно-воспалительными изменениями окружающих тканей и большим диаметром свища ход операции был изменен согласно предлагаемому способу.
Послеоперационное течение гладкое. Выписан 16.11.2004 г. в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемый способ обеспечивает надежное формирование задней стенки трахеи, профилактику рубцового сужения трахеи, профилактику несостоятельности швов трахеи и пищевода, профилактику развития медиатинита, профилактику рецидива свища.
Способ резко снижает количество значимых послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность, способствует сокращению послеоперационного койко-дня. За счет своей технической простоты и малой травматичности способ применим у истощенных и ослабленных пациентов, когда другие методы пластики свища представляются неоправданно рискованными из-за высокой вероятности гибели пациента в ближайшем послеоперационном периоде.