Способ прогнозирования однолетнего риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после стентирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом без инсулинорезистентности
METHOD FOR FORECASTING THE ONE-YEAR RISK OF DEVELOPMENT OF ADVERSE CARDIOVASCULAR EVENTS AFTER STENTING OF CORONARY ARTERIES IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE WITH METABOLIC SYNDROME WITHOUT INSULIN RESISTANCE

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии, ангиологии, кардиохирургии, реабилитологии, эндокринологии.
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием коронарных артерий (КА) является эффективным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС), но частота возникновения рестенозов, ограничивающих эффективность операции, колеблется от 6-8% до 12-40% в зависимости от вида имплантированного стента, ангиографической и клинической ситуации [1, 2]. При этом частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий за 2-х летний период наблюдения после чрескожного коронарного вмешательства в реальной клинической практике у больных с ИБС колеблется в пределах 2,0-6,7% (общая смертность 4,0%, смертность от сердечнососудистых причин 3,3%, повторные ИМ 6,7%, коронарное шунтирование 2,0%) [3].
Не вызывает сомнений тот факт, что частота сердечно-сосудистых осложнений и рестенозов коронарных стентов у больных с ИБС на фоне метаболического синдрома (МС), в последние годы рассматриваемого как «пандемия XXI века», значительно превышает таковую по сравнению с больными без МС [4]. В частности установлено, что наличие метаболического синдрома в разы увеличивает скорость прогрессирования атеросклероза [5]. Доказано, что ИР тесно ассоциирована с развитием неблагоприятных кардиоваскулярных событий (инфаркт миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия, суммарная частота рестенозов, необходимость в проведении реваскуляризации миокарда) у пациентов с ИБС [6-10].
Хорошо известно, что в патогенезе нарушений углеводного обмена участвуют два основных дефекта: нарушение тканевой чувствительности к инсулину (инсулино-резистентность) и дефект функции β-клеток, приводящих к снижению уровня инсулина и повышению уровня гликемии (например, при липоматозе поджелудочной железы за счет липотоксичности повышенного уровня свободных жирных кислот); нарушение секреции инсулина также может быть связано с иммунологическими факторами, влияющими на β-клетку) [11, 12]. Каждый из этих механизмов развития будущего СД имеет свое ведущее значение на стадии развития ранних нарушений углеводного обмена - нарушение толерантности к углеводам и нарушение гликемии натощак [13].
На чувствительность тканей к инсулину влияют различные факторы, в том числе возраст, наличие избыточной массы тела (ИМТ) (особенно распределение жировой ткани по абдоминальному типу), наличие артериальное гипертензии (АГ), дислипидемия, физическое состояние и тренированность организма, курение, ИБС и семейный анамнез по сахарному диабету (СД) [14]. Наиболее часто резистентность к инсулину связана с ожирением, хотя не у всех пациентов с ожирением таковая есть [15]. В частности, доказано, что инсулинорезистентность развивается как защита от непрерывного, несдержанного набора веса [16]. Учитывая это, исследование инсулинорезистентности в первую очередь проводится в группах больных высокого риска - у больных с ожирением или избыточной массой тела, гипертонической болезнью [15]. При изучении инсулинорезистентности с помощью биостатора установлено, что таковая отсутствует у 12,1% больных СД 2 типа, а у пациентов с метаболическим синдромом колеблется в диапазоне от 11,9 до 46,5% (в частности, при нарушенной толерантности к глюкозе - у 34,1%; при гиперхолестеринемии - у 46,5%; при гипертриглицеридемии - 15,8%; при снижении липопротеидов высокой плотности - 11,9% и при гипертонии - у 42% больных) [17]. Причины наличия «нормальной или сохраненной» чувствительности к инсулину, которая выявляется у определенной части больных, в том числе, у пациентов ИБС с метаболическим синдромом, неизвестны. Однако некоторые авторы предполагают, что у таких больных на стадиях предиабета, видимо, имеется повышенная (супернормальная) чувствительность к инсулину, которая снижается до «нормальной» на стадии гипергликемии [14].
В этой связи определение маркеров, позволяющих прогнозировать течение ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных на фоне метаболического синдрома без инсулинорезистентности, представляется актуальным и позволит оптимизировать и персонифицировать терапию у каждого больного.
Известно, важными предикторами развития рестеноза внутри стента у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с метаболическим синдромом (МС) и нормальными уровнями глюкозы натощак и гликированного гемоглобина являются высвобождение оксида азота (NO) после проведения перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ), повышенный уровень лептина, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность (ИР) [18]. Вместе с тем, данных, касающихся оценки эффективности эндоваскулярных коронарных вмешательств и прогнозирования развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, а также способов, позволяющих прогнозировать исходы после стентирования коронарных артерий у больных ИБС с МС без инсулинорезистентности в доступной нам литературе не найдено.
Таким образом, в проанализированной патентной и научной медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задачей изобретения является разработка объективного высокоинформативного способа прогнозирования риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС на фоне метаболического синдрома без инсулинорезистентности, перенесших стентирование КА.
[15,924+(-6,9)*x1+1*x2+1*x3]
15,924+(-6,9)*x1+1*x2+1*x3]
Поставленная задача решается путем выявления у пациентов следующих факторов риска: гипергомоцистеинемия, факт курения, наличие в двух и более коронарных артериях стенозов, суживающих просвет сосуда на 75% и более, после чего для расчета риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий осуществляют математическую обработку числовых значений по предложенной формуле: Р=2,718/(1+2,718[), где P - вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий; 2,718 - основание натурального логарифма; 15,924 - константа дискриминантной функции; (-6,9), 1, 1 - весовые коэффициенты соответствующих показателей; x1 - уровень гомоцистеина; х2 - наличие или отсутствие двухсосудистого поражения (х2=1 при наличии двухсосудистого поражения; х2=0 - при отсутствии двухсосудистого поражения); x3 - наличие или отсутствие курения (x3=1 при наличии курения; х3=0 при отсутствии курения).
При значении результата расчета по предложенной формуле, равном 0,62 и более оценивают риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 12 мес после операции как высокий, а при значении менее 0,62 - риск оценивают как низкий.
Новым в предлагаемом способе является то, что для прогнозирования риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 12 мес. после стентирования КА у пациентов с ИБС на фоне метаболического синдрома без инсулинорезистентности определяют следующие показатели: уровень гомоцистеина в плазме крови, наличие или отсутствие двухсосудистого поражения по данным коронарографии и наличие или отсутствие курения, а затем вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий определяют по предложенной формуле.
Предложенный способ прогнозирования риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий основан на том, что в его основе лежит учет влияния наиболее значимых и чувствительных факторов патогенеза прогрессирования атеросклероза, гиперпролиферации интимы сосудов внутри стентов, тромбоза и нарушения функции коронарных шунтов. Учет этих факторов осуществляется путем количественной оценки (уровень в крови гомоцистеина) и их наличия или отсутствия (стенозы в 2 коронарных артериях и факт курения). Влияние таковых на патогенез обусловлено повреждением интимы со стимуляцией агрегации тромбоцитов и чрезмерной пролиферацией лейомиоцитов. Влияние уровня гомоцистеинемии на развитие ИБС изучено в нескольких исследованиях с участием более 2000 пациентов; установлена связь между возникновением ИМ и высоким значением гомоцистеина в плазме. В научной литературе имеются сведения и о высокой частоте развития рестенозов КА после выполнения ангиопластики у лиц с гипергомоцистеинемией. Связь между встречаемостью и смертностью от ИБС и курением также общеизвестна. По свидетельству зарубежных авторов, располагающих обширным материалом по длительному наблюдению за больными, перенесшими реваскуляризацию миокарда, одним из самых значимых факторов, способствующих развитию тромбозов коронарных шунтов, является факт курения. Прекращение же курения после АКШ позволяет снизить риск внезапной смерти и ИМ во всех возрастных группах. Наконец, по данным многофакторного анализа известно, что независимым предиктором риска возникновения коронарных осложнений у больных ССЗ низкая ФВ ЛЖ (<40%) и многососудистое поражение коронарного русла, в частности, поражение двух сосудов приводит к трехкратному увеличению риска развития ИМ и внезапной сердечной смерти по сравнению с однососудистым поражением.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение точности способа.
Технический результат достигается путем определения непосредственно перед стентированием трех показателей (уровень гомоцистеина, наличие или отсутствие двухсосудистого поражения и наличие или отсутствие курения), последующего расчета риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по предложенной формуле и дает возможность:
- оценить персональный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение одного года после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с метаболическим синдромом без инсулинорезистентности еще перед планируемой операцией и назначить соответствующую патогенетическую терапию, направленную на ингибирование процессов внутрисосудистого воспаления, прогрессирования атеросклероза и рестенозирования стентов КА;
- повысить предсказательную ценность неблагоприятного прогноза течения заболевания у больных ИБС с метаболическим синдромом без инсулинорезистентности, перенесших стентирование КА;
- определить приоритетную группу больных ИБС с метаболическим синдромом без инсулинорезистентности, перенесших стентирование КА, для диспансерного наблюдения с организацией эффективных целевых мероприятий, направленных на профилактику развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и предотвращение у этих пациентов высокой преждевременной смертности.
Существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков в проанализированной литературе не обнаружено. Предлагаемое изобретение может быть использовано в здравоохранении.
Исходя из вышеизложенного, следует считать изобретение соответствующим условиям патентоспособности “Новизна”, “Изобретательский уровень”, “Промышленная применимость”.
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенного к нему рисунка (фигуры).
На фиг. 1 представлено определение чувствительности и специфичности при различных значениях вероятности принадлежности к группе больных с неблагоприятным или благоприятным течением ИБС у обследованных пациентов (ROC-анализ): изображена характерологическая кривая (ROC-кривая) чувствительности и специфичности значений полученной модели в риске развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. По оси абсцисс отложены значения специфичности (%), по оси ординат - чувствительности (%). По данным анализа следует, что «точкой отсечения» - cut off, характеризующей прогнозирование риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий с чувствительностью данного критерия 88,4% при специфичности 83,3%, является значение вероятности принадлежности к группе больных с неблагоприятным или благоприятным течением ИБС Р=0,62.
Способ осуществляется следующим образом:
У пациентов в процессе сбора анамнеза, проведения биохимического исследования крови и по данным коронарной ангиографии выявляются следующие факторы риска: факт курения, гипергомоцистеинемия, наличие в двух и более коронарных артериях стенозов, суживающих просвет сосуда на 75% и более.
Используемый материал для определения уровня гомоцистеина: сыворотка крови.
Сбор и хранение образцов: образцам крови дают свернуться в течение двух часов при комнатной температуре или в течение ночи при 4°С, а затем центрифугируют 20 минут при приблизительно 1000g. Анализируют немедленно или хранят аликвоты образцов при -20°С или ниже, при -80°С не более 30 дней.
Протокол анализа:
1. Выливают содержимое концентрата промывочного буфера в 1000 мл сосуд. Разводят до 1000 мл дистиллированной водой.
2. Выливают содержимое коричневого флакона с пометкой “Раствор А” в прозрачный флакон с пометкой “Раствор В”. Закрывают желтой крышкой и перемешивают.
3. Добавляют пипеткой по 50 мкл стандартов, контролей и исследуемых образцов в соответствующие лунки.
4. Добавляют пипеткой по 100 мкл Ферментного реагента в каждую ячейку.
5. Перемешивают планшет измеряют в течение 20-30 секунд и накрывают.
6. Инкубируют 120 минут при комнатной температуре.
7. Удаляют содержимое ячеек декантацией или аспирацией. Высушивают планшет на фильтровальной бумаге, если использовали декантацию.
8. Добавляют 300 мкл промывочного буфера и удаляют его. Повторяют процедуру еще 2 раза.
9. Добавляют пипеткой по 100 мкл Рабочего раствора субстрата в каждую лунку.
10. Инкубируют 15 мин. при комнатной температуре.
11. Добавляют в каждую ячейку 50 мкл стоп-раствора и перемешиваем ячейки в течение 15-20 секунд.
12. Измеряют абсорбцию в ячейках при 450 нм (референсная длина волны 620-630 нм). Измерения должны быть проведены в течение 30 минут после добавления стоп-раствора.
После учета факторов риска и определения уровня гомоцистеина для расчета риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий осуществляли математическую обработку числовых значений. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ STATISTICA 10,0 (Statsoftlns, USA). Непрерывные переменные представляли в виде M±SD или Медианы, верхнего и нижнего квартилей (Me [LQ; UQ]). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в зависимости от параметров распределения использовался непарный t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. Анализ взаимосвязей между переменными проводили на основе ранговых коэффициентов корреляции Спирмана. При исследовании взаимосвязей статистически значимыми считали отличия при р<0,05. Для оценки прогноза неблагоприятного развития сердечно-сосудистых событий применялся дискриминантный анализ. С целью определения прогностического значения биомаркеров был использован метод логистической регрессии и ROC-анализа (таблица 1).
2
Примечание: процент правильной классификации - 86,9; коэффициент детерминации R Nagelkerke - 0,609; значение теста согласия Хосмера-Лемешова - 0,623, df=8; уровень значимости теста - р=0,621.
На основании полученных данных логистического регрессионного анализа путем пошагового включения предикторов была построена математическая модель - формула для оценки риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС с метаболическим синдромом без инсулинорезистентности. В модель вошло 3 показателя: гомоцистеин; двухсосудистое поражение (1 - есть; 2 - нет) и курение (1 - есть; 2 - нет).
На первом этапе определяли значение функции F (х) по формуле:
F(x)=15,924+a*x1+b*x2+c*x3, где
15,924 - константа дискриминантной функции; а (-6,9), b (1), с (1) - весовые коэффициенты соответствующих показателей; x1 - уровень гомоцистеина; х2 - наличие или отсутствие двухсосудистого поражения (х2=1 при наличии двухсосудистого поражения; х2=0 - при отсутствии двухсосудистого поражения); х3 - наличие или отсутствие курения (х3=1 при наличии курения; х3=0 при отсутствии курения).
Далее оценивали вероятность принадлежности к группе больных с неблагоприятным или благоприятным течением ИБС с помощью формулы:
, где р - вероятность принадлежности к группе с благоприятным и неблагоприятным течением ИБС; е - основание натурального логарифма (е=2,718).
В итоге для расчета риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий нами предложена следующая формула:
[15,924+(-6,9)*x1+1*x2+1*x3]
[15,924+(-6,9)*x1+1*x2+1*x3]
Р=2,718/(1+2,718),
где Р - вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий; 2,718 - основание натурального логарифма; 15,924 - константа дискриминантной функции; (-6,9), 1,1 - весовые коэффициенты соответствующих показателей; x1 - уровень гомоцистеина; x2 - наличие или отсутствие двухсосудистого поражения (х2=1 при наличии двухсосудистого поражения; х2=0 - при отсутствии двухсосудистого поражения); х3 - наличие или отсутствие курения (x3=1 при наличии курения; x3=0 при отсутствии курения).
При значении результата расчета по предложенной формуле, равном 0,62 и более оценивают риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий как высокий, а при значении менее 0,62 - риск оценивают как низкий.
В исследование включено 61 пациент ИБС (55 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 48 до 68 лет, в среднем 54,00 [48,00; 59,00] лет с метаболическим синдромом без инсулинорезистентности, госпитализированных в стационар с целью выполнения эндоваскулярной коронарной реваскуляризации миокарда посредством стентирования.
Непосредственно перед стентированием коронарных артерий в сыворотке крови с помощью иммуноферментного метода определяли содержание одного из маркеров воспаления сыворотки крови - уровень гомоцистеина и учитывали наличие или отсутствие стенозов ≥75% в 2 и более КА и наличие или отсутствие курения.
По данным анализа клинико-демографических показателей, данных биохимического исследования крови и коронарной ангиографии было выявлено, что длительный стаж курения имели 37 из 61 (60,7%) больных, поражение двух и более КА диагностировали у 54,1% обследованных, а уровень гомоцистеина в сыворотке крови в среднем соответствовал референсным значениями. Характеристики изучаемых факторов риска представлены в таблице 2.
Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании и дальнейшее проспективное наблюдение, дающее право на обезличенную обработку данных. Исследование было проведено после одобрения протокола Локальным этическим комитетом НИИ кардиологии.
На момент включения в исследование все больные получали терапию, соответствующую Российским и Европейским рекомендациям по лечению ИБС и ХСН (2013 г): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов к ангиотензину II, дезагреганты, нитраты, бета-адреноблокаторы, диуретики, статины. Контроль гликемии осуществлялся посредством соблюдения диеты в 50,8% случаев, остальные пациенты принимали метформин.
Критериями исключения из исследования являлись: острый коронарный синдром, ИМ давность менее 6 месяцев, семейная гиперлипидемия, СД, нарушение мозгового кровообращения давностью менее 6 месяцев, тяжелое нарушение функции почек и печени, острые воспалительные заболевания.
Осложнений эндоваскулярных вмешательств не диагностировалось ни в одном случае.
Состояние больных оценивали исходно и через 12 месяцев с анализом частоты наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включавших: смерть от сердечно-сосудистых событий, нефатальные ИМ и/или острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация (АКШ, стентирование коронарных артерий (КА) в связи с рестенозированием первично имплантированного стента или прогрессированием атеросклероза КА), неплановые госпитализации в связи с обострением ИБС или прогрессированием СН, возникновение нарушений ритма сердца, потребовавшее хирургической коррекции (таблица 3). Оценивали в динамике показатели ЭхоКГ - конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), межжелудочковая перегородка (МЖП), задняя стенка ЛЖ (ЗСЛЖ).
Предложенный способ определения прогноза заболевания иллюстрируется следующими клиническими примерами, свидетельствующими о том, что определение непосредственно перед стентированием маркеров предрасположенности пациентов к неблагоприятному течению заболевания (уровень гомоцистеина, наличие или отсутствие двухсосудистого поражения и наличие или отсутствие курения) с последующим расчетом с помощью математической модели принадлежности пациента к группе с благоприятным или неблагоприятным течением заболевания является важным прогностическим тестом развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС больных ИБС на фоне метаболического синдрома без инсулинорезистентности в течение одного года после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.
ПРИМЕР 1: Пациент Б., 65 лет поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной при обычной физической нагрузке, ходьбе на 350 м, купирующийся приемом нитроглицерина (до 4х табл./сут), на повышение АД до 160/90 мм рт.ст.
У пациента диагностирован метаболический синдром: отношение объемы талии к объему бедра ОТ/ОБ=1,04; уровень триглицеридов в крови 2,32 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности 0,94 ммоль/л.
Установлено, что у больного отсутствует резистентность к инсулину: индекс HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment): <2,77.
Курит более 25 лет, 1 пачку в день.
По данным коронарной ангиографии выявлен атеросклероз с поражением передней нисходящей артерии - 75% и огибающей артерии 75%.
Уровень гомоцистеина в крови - 6,9 мкмоль/л.
Осуществлена реваскуляризация миокарда посредством стентирования стеноза ПНА пр/3 стентом с лекарственным покрытием Resolute integrity и OA стентом Cypher без остаточного стеноза. Назначено лечение: клопидогрел 75 мг/сутки, ацетилсалициловая кислота 75 мг/сутки после еды, бисопролол 5 мг утром, лозартан 100 мг/сутки, розувастатин 20 мг на ночь.
Клинический диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения ФК III. Атеросклероз коронарных артерий (передняя нисходящая артерия 75%, огибающая артерия 75%) Стентирование ПНА пр/3 стентом с лекарственным покрытием Resolute integrity и OA стентом с лекарственным покрытием Cypher без остаточного стеноза. Осложнение: Н I (II ФК ХСН по NYHA). Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, дсклигнутая степень АГ. Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии Атеросклероз сонных артерий. Каротидная эндартерэктомия из внутренней сонной артерии слева с пластикой аутовенозной заплатой (16.01.13). Гиперхолестеринемия. Риск 4.
Для расчета риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациента Б в течение 12 месяцев после стентирования в предложенную нами формулу подставляются значения необходимых маркеров:
[15,924+(-6,9)*6,9+1*1+1*1]
[15,924+(-6,9)*6,9+1*1+1*1]
Р=2,718/(1+2.718)=0,998
Значение Р=0,998>0,62 следовательно, пациента Б. следует отнести к группе больных с неблагоприятным течением ИБС.
Через 8 месяцев пациент умер от развившегося острого инфаркта миокарда.
Таким образом, у пациента с повышением показателя вероятности развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий более 0,62 за период наблюдения зарегистрировано наступление неблагоприятного сердечно-сосудистого события - смерти от сердечно-сосудистого события.
ПРИМЕР 2: Пациент О., 59 лет поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной при ходьбе на 200 м, купирующийся приемом нитроглицерина (до 2х табл./сут), сопровождающиеся одышкой смешанного характера, на повышение АД до 210/110 мм рт.ст.
У пациента диагностирован метаболический синдром: отношение объемы талии к объему бедра ОТ/ОБ=1,06; уровень триглицеридов в крови 3,46 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности 0,73 ммоль/л.
Установлено, что у больного отсутствует резистентность к инсулину: индекс HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment):<2,77.
Не курит.
По данным коронарной ангиографии выявлен атеросклероз с поражением передней нисходящей артерии - 75% и правой коронарной артерии 75%.
Уровень гомоцистеина в крови - 16,35 мкмоль/л.
Осуществлена реваскуляризация миокарда посредством стентирования стеноза ПНА ср/3 стентом с лекарственным покрытием Taxus и ПКА стентом Driver без остаточного стеноза. Назначено лечение: клопидогрел 75 мг/сутки, ацетилсалициловая кислота 75 мг/сутки после еды, бисопролол 5 мг утром, фозиноприл 10 мг* 2 раза в сутки, амлодипин 10 мг/сутки, розувастатин 20 мг на ночь.
Клинический диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения ФК III. Атеросклероз коронарных артерий (передняя нисходящая артерия 75%, правая коронарная артерия 75%). Стентирование ПНА ср/3 стентом с лекарственным покрытием Taxus и ПКА стентом Driver без остаточного стеноза. Осложнение: Н I (II ФК ХСН по NYHA). Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, достигнутая степень АГ. Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии. Атеросклероз сонных артерий. Гиперхолестеринемия. Нарушение толерантности к углеводам. Ожирение 1 степени. Риск 4.
Для расчета риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациента Б в течение 12 месяцев после стентирования в предложенную нами формулу подставляются значения необходимых маркеров:
[15,924+(-6,9)*16,35+1*1+0*1]
[15,924+(-6,9)*16,35+1*1+1*0]
P=2,718/(1+2,718)=0,248
Значение P=0,248<0,62 следовательно, пациента О. следует отнести к группе больных с благоприятным течением ИБС.
Через 12 месяцев пациент обследован повторно: жалоб нет. Неблагоприятных сердечно-сосудистых событий за период наблюдения не произошло. По данным коронарографии все стенты проходимы, данных за прогрессирование атеросклероза нет.
Таким образом, у пациента со значением показателя вероятности развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий менее 0,62 за период наблюдения наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий не зарегистрировано.
Результаты нашего исследования убедительно продемонстрировали, что неблагоприятное течение ИБС у больных с метаболическим синдромом без инсулинорезистентности, перенесших стентирование коронарных артерий, ассоциировано с наличием маркеров наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий - уровнем гомоцистеина, фактом курения и многососудистым стенозированием коронарных артерий. Персонифицированный учет этих факторов с последующей математической обработкой по предложенной нами формуле позволяет еще до операции реваскуляризации миокарда стратифицировать риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев после вмешательства и, следовательно выделить приоритетную группу больных для диспансерного наблюдения с организацией персонифицированных целевых мероприятий, направленных на профилактику таковых и предотвращение высокой преждевременной смертности у этих пациентов.
Таким образом, полученные нами данные о возможности прогнозирования риска наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ишемической болезнью сердца на фоне метаболического синдрома без инсулинорезистентности в течение одного года после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда путем количественной оценки наиболее чувствительных предикторов неблагоприятного течения заболевания, характеризуются научной новизной и приоритетностью.
Предлагаемый способ применен у 61 пациента и позволяет с чувствительностью 88,4% при специфичности 83,3% прогнозировать риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС с метаболическим синдромом без инсулинорезистентности, перенесших стентирование коронарных артерий.
ЛИТЕРАТУРа
1. Габбасов З.А., Козлов С.Г., Сабурова О.С., Имаева А.Э., Босых Е.Г., Лякишев А.А., Зыков К.А., Масенко В.П. Эозинофильный катионный белок и развитие рестеноза стентов с лекарственным покрытием // Кардиология. - 2011. - №6. - 49-54.
2. Dogdu О, Yarlioglues М, Kaya MG, et al. Long term clinical outcomes of brachytherapy, bare-metal stenting, and drug-eluting stenting for de novo and in-stent restenosis lesions: Five year follow-up. Cardiol J 2011; 18 (6): 654-6.
3. Кузнецов В.А., Самойлова Е.П., Бессонов И.С., Гультяева Е.П., Зырянов И.П., Берлинских С.Г., Горбатенко Е.А., Колунин Г.В. Отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств в сравнении с медикаментозной терапией при лечении пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца в реальной клинической практике. Российский кардиологический журнал. 2016; (2):7-11. DOI: 10.15829/1560-4071-2016-2-7-11.
4. Tommasino A., Burzotta F., Trani С, Giarnmarinaro M., Schiavoni G. Impact of Metabolic Syndrome on Angiographic and Clinical Outcome After Stenting. The American Journal of Cardiology. - 2008. - Vol. 10. - P. 1679.
5. Libby P., Nahrendorf M., Weissleder R. Molecular imaging of atherosclerosis: a progress report // Tex. Heart Inst. J. - 2010. - Vol. 37 (3). - P. 324-327.
6. Веселовская Н.Г., Чумакова Г.А., Гриценко О.В., Миронова Н.Г. Предикторы развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после стентирования коронарных артерий у пациентов с ожирением. Кардиосоматика. 2014; №2: 5-9.
7. Веселовская Н.Г., Чумакова Г.А., Елыкомов В.А., Гриценко О.В., Дашкова А.А., Трубина Е.В., Киселева Е.В. Факторы риска рестеноза после коронарного стентирования у пациентов с ожирением. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013; 12(3):4-9. DOI: 10.15829/1728-8800-2013-3-4-9.
8. Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома I Коллектив авторов // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2010; 6(4) 599-606 URL: http://www.rpcardio.com/jour/article/viewFile/907/940 (30.01.17).
9. Драпкина, О.М., Смирин, В.И., Ивашкин, В.Т. Инсулинорезистентность и болезни сердца: есть ли связь? // Фарматека. - 2009. - №15. - С. 61-65.
10. Tamita К, Katayama М, Takagi Т, Yamamuro A, Kaji S, Yoshikawa J, Furukawa Y. Newly diagnosed glucose intolerance and prognosis after acute myocardial infarction: comparison of post-challenge versus fasting glucose concentrations // Heart. - 2012. - Vol. 98. - P. 848-854.
11. Bergman R.N., D.T. Finegood, S.E. Kahn // The evolution of beta-cell dysfunction and insulin resistance in type 2 diabetes. Eur. J. Clin. Invest. - 2002. - Vol. 32, suppl. 3. - P. 35-45.
12. Kahn S.E. The relative contributions of insulin resistance and beta-cell dysfunction to the pathophysiology of type 2 diabetes // Diabetologia. - 2003. - Vol. 46. - P. 3-19.
12. Бета-клетка: секреция инсулина в норме и при патологии / Национальная группа по изучению секреции инсулина. - М., 2012. - 146 с.
14. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Инсулинорезистентность (ИР) в патогенезе сахарного диабета 2 типа // Сахарный диабет. - 2001. - №1. - 28-36.
15. Матюшева Н.Б. / Клинико-метаболические и гормональные особенности формирования нарушения углеводного обмена у подростков с ожирением. – дисс. … канд. мед. наук. - 2016. - 149 С.
16. The metabolic syndrome: manual for physicians and cardiologists. / Ed. E.I. Sokolov. M: RCI Sovero Press, 2005. 48 p.
17. Borona, E., Kiechl, S., Willeit, J. et al, Prevalence of insulin resistance in metabolic disorders. The Bruneck Study. Diabetes. 1998; 47:1643-1649.
18. Данилов H.M., Горгадзе T.T., Савченко А.П., Чазова И.Е. Рестеноз после коронарного стентирования у больных с метаболическим синдромом. Системные гипертензии. 2006; 01:47-50.