СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА
METHOD FOR TREATMENT OF PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, более конкретно к способам хирургического лечения перитонита.
Известен способ лечения перитонита путем промывания брюшной полости растворами лекарственных веществ (см. Савчук Б.Д. «Гнойный перитонит», М., «Медицина», 1979 г.).
При этом осуществляют механическое перемешивание антисептика в брюшной полости и удаление токсических веществ вместе с использованным лекарственным раствором, ушивание брюшной полости и дренирование ее перфорированными дренажными трубками.
Однако известный способ не обеспечивает достаточную степень санации брюшной полости от гнойного экссудата, бактерий и их токсинов, фибриновых наслоений, так как может использоваться для одномоментной обработки с ограниченной экспозицией вследствие токсичности применяющихся антисептиков, что приводит к увеличению сроков лечения и летальности.
Известен способ лечения перитонита, выбранный в качестве ближайшего аналога, включающий промывание брюшной полости растворами лекарственных веществ, на которые воздействуют ультразвуковыми колебаниями в течение 15-20 минут при частоте 100-150 кГц в непрерывном режиме или при частоте 20-50 кГц в импульсном режиме с длительностью пачки импульсов не более 3 мкс и длительностью паузы 3-4 мкс. Ультразвуковое воздействие осуществляют ультразвуковым вибратором, излучающую поверхность вибратора перемещают по пораженным участкам брюшины со скоростью 0,2-0,5 см/с (см. авт. св-во СССР №944543, М. кл - 3 А61В 10/00; А61М 31/00, опубл. 23.07.82 г.).
Задачей, на решение которой направлен данный известный способ, является уменьшение сроков лечения.
Однако данный способ не лишен недостатков. Известный способ обеспечивает лишь интраоперационную санацию брюшной полости в режиме ее озвучивания, исключающем развитие ультразвуковой кавитации. Известно, что подавление микробной микрофлоры и ускорение очистки биотканей от гнойно-некротических масс наиболее выражено при инициировании комплекса вторичных факторов низкочастотного ультразвука (НЧУЗ): кавитации, акустических течений, переменного звукового давления, реализуемых у границ раздела фаз: лекарственный раствор - поверхность биоткани (Г.А.Николаев с соавт.1980 г.). Так как известный способ реализует обработку брюшной полости лишь в режиме акустических течений, то при этом не обеспечивается достаточная степень ее санации от бактерий и их токсинов, что подтверждается длительностью лечения и высокой летальностью.
При лечении известным способом отсутствует возможность проводить динамические осмотры брюшной полости, что не обеспечивает качественную и достоверную оценку лечения и, как следствие, создает предпосылки для возникновения послеоперационных осложнений, что снижает эффективность лечения.
Известный способ не позволяет проводить лечебные динамические лапароскопии, эффективно осуществлять удаление экссудата, гноя, некрозов, скапливающихся в брюшной полости после завершения первичной операции и не всегда удаляемых через дренажи, что еще в большей степени снижает эффективность лечения.
Используемая скорость перемещения излучающей части вибратора 0,2-0,5 см/с при заявляемых режимах ультразвукового воздействия 20-50 кГц в импульсном режиме и 100-150 кГц в непрерывном режиме и при недостаточном количестве промывного диализата не исключается повреждающее действие ультразвукового излучения на ткани и органы.
Заглубление рабочей части вибратора ультразвукового инструмента в раствор лекарственных веществ, введенной в брюшную полость, не может не сказаться на безопасности осуществляемых манипуляций, не исключают возможность нанесения механических травм тканям и органам брюшной полости.
Кроме того, в известном способе раствор лекарственных веществ согласно описанию вводится с целью только промывания брюшной полости, что свидетельствует о том, что этого количества раствора недостаточно для того, чтобы толщина слоя жидкости над кишечником, сальником, желудком, печенью составляла не менее 20 мм, и чтобы петли кишечника и сальника находились в данном растворе во взвешенном состоянии, и раствор омывал их со всех сторон. Недостаточное количество промывного диализата при ультразвуковом излучении может служить причиной его повреждающего действия, в частности перфорирования полых органов или кровотечения паренхиматозных органов.
Помимо этого заявляемый способ предусматривает лишь однократное лечебное воздействие ультразвуком на пораженные участки брюшины, после которого операция считается законченной, и ее завершают известными хирургическими приемами, которые, в свою очередь, не позволяют в дальнейшем проводить повторные подобные манипуляции, и в случае возникновения послеоперационных осложнений требуется повторное вскрытие брюшной полости.
Нельзя не отметить и тот факт, что при повторных вскрытиях брюшной полости при возникновении послеоперационных осложнений не исключено возникновение послеоперационных грыж, нагноение операционных ран, развитие околораневых флегмон, эвентраций, раневой спаечной кишечной непроходимости, требующих проведения самостоятельных оперативных вмешательств, а также развитие в дальнейшем грубых послеоперационных рубцов.
Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлен заявляемый способ, является создание малоинвазивного и эффективного способа лечения перитонита с ощутимым косметическим эффектом, улучшающим качество жизни больных.
Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе лечения перитонита, включающем проведение первичной операции по удалению источника патологии, интраоперационную санацию брюшной полости путем промывания ее растворами лекарственных веществ с наложением ультразвуковых колебаний и завершение операции с помощью известных хирургических приемов, согласно изобретению, до завершения первичной операции в брюшную полость через отдельные сквозные проколы передней брюшной стенки проводят полые, оснащенные съемными заглушками гильзы, выполненные с возможностью проведения с их помощью динамических лечебных лапароскопий, выполняемых под постоянным визуальным контролем, включающих создание пневмоперитониума, оценку состояния брюшной полости, введение через них в брюшную полость раствора лекарственных веществ, ультразвукового инструмента, воздействие ультразвуковым излучением на ткани и органы брюшной полости, удаление промывного диализата и введение антибиотиков широкого спектра действия, при этом первый сеанс лечебной динамической лапароскопии проводят через 24-48 часов после первичной операции, а каждый последующий сеанс проводят через 24-72 часа после проведения предыдущего сеанса, количество вводимого раствора лекарственных веществ выбирается из расчета обеспечения толщины жидкости над кишечником, сальником, желудком и печенью не менее 20 мм, продольную ось инструмента при осуществлении воздействия располагают перпендикулярно обрабатываемым поверхностям, скорость его перемещения составляет 0,5-3 см/с при условии отсутствия касания рабочим концом ультразвукового инструмента тканей и органов, время воздействия ультразвуком за один сеанс составляет 5-7 минут, воздействие ультразвуком при клинических ситуациях, сопровождающихся обширным наложением фибрина и неудаляемых некротических масс, осуществляется в режиме вспенивания АЧП 70±20 кГц, без наложений фибрина в режиме 40±20 кГц, а общее количество сеансов составляет 2-5.
Заявленная последовательность способа лечения перитонита позволяет значительно повысить эффективность лечения данного заболевания.
Это объясняется тем, что благодаря введенным в брюшную полость полым, оснащенным съемными заглушками гильзам, появляется возможность уже после завершения первичной операции, после предварительного удаления заглушек осуществлять многократные динамические осмотры брюшной полости, позволяющие оценить качество проведенной первичной операции, вовремя выявить возникновение вторичных абсцессов, несостоятельных швов анастомозов, исследовать в динамике развитие заболевания.
Это также объясняется и тем, что благодаря введению в брюшную полость данных полых гильз появляется возможность в случае выявления гнойных очагов и прогрессирования перитонита, причем не прибегая к необходимости заново вскрывать брюшную полость, вовремя провести необходимое лечение путем введения через данные гильзы в брюшную полость манипуляторов для разъединения тканей, отсоса, раствора лекарственных веществ, инструмента для ультразвукового излучения и проведение этим инструментом лазерного воздействия на пораженные ткани и органы брюшной полости. При этом благодаря наличию у данных гильз съемных заглушек, удаляемых перед проведением и устанавливаемых на место после завершения манипуляций, полностью исключается возможность инфицирования брюшной полости через отверстия в них.
При этом благодаря введению полых гильз и выполнению в последующем через них динамических лечебных лапароскопий достигается ощутимый косметический эффект, улучшающий качество жизни заявляемой категории больных. Это обеспечивается благодаря тому, что полностью исключается проведение повторных вскрытий брюшной полости и, как следствие, возникновение послеоперационных грыж, нагноение операционных ран, развитие флегмон, эвентраций и развитие в дальнейшем грубых послеоперационных рубцов.
Заявляемые режимы ультразвукового воздействия, скорость перемещения его рабочего конца, время его воздействия, количество сеансов, время проведения первого и последующих сеансов, количество вводимого раствора лекарственных веществ подобраны авторами заявляемого способа экспериментально.
Именно заявленные режимы способа обеспечивают достижение наилучшей эффективности лечения заявляемой категории больных.
Так период времени проведения первого сеанса лечебной лапароскопии через 24-48 часов подобран авторами экспериментально, исходя из проведенных им наблюдений объема скопления экссудата в брюшной полости: так через 24-48 часов после проведения первичной операции в брюшной полости скапливается наибольшее количество экссудата.
Необходимость проведения последующих лечебных лапароскопий вызвано тем, что несмотря на то, что в последующем (через 24-72 часа после выполнения первой лечебной лапароскопии) количество перитонеального экссудата незначительно, отмечается появление нитевидных фибринозных наложений, склеивающих между собой петли кишечника, и для их устранения, для профилактики возможности развития спаечной кишечной непроходимости, во время выполнения последующих лечебных лапароскопий имеющиеся нежные сращения легко устраняют манипулятором. При этом вводят коллоидные растворы (полиглюкин) для предотвращения образования спаек.
Необходимость перемещения рабочего конца источника ультразвукового излучения при условия отсутствия касания им тканей и органов повышает безопасность лечения - устраняет возможность нанесения механических травм кишечной стенке. А это, в свою очередь, повышает эффективность лечения.
Необходимость расположения продольной оси инструмента перпендикулярно обрабатываемым поверхностям также позволяет значительно повысить эффективность лечения.
Это вызвано тем, что именно при таком расположении продольной оси инструмента достигается наиболее эффективное воздействие ультразвукового излучения на обрабатываемые поверхности.
Исследованиями авторов заявляемого способа установлено, что показанием к ультразвуковому воздействию в режиме вспенивания (АЧП 70±20 кГц) служат клинические ситуации, сопровождаемые обширным наложением фибрина и неудалимых некротических масс, наличие пиогенных оболочек, то есть случаи, при которых из-за невозможности проведения их удаления простым промыванием струей антисептика, возникает необходимость дополнительного механического очищения брюшины.
Инфицированные органы брюшной полости без наложений фибрина эффективно очищаются в режиме ультразвукового воздействия АЧП 40±20 кГц. В этих случаях ультразвук способствует повышению эффективности и глубине проникновения в обрабатываемые ткани антибиотиков.
Заявляемый способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом с миелорелаксантами, после проведения «широкой» лапаротомии и удаления источника перитонита, с помощью электроотсоса эвакуируется гнойный экссудат из всех отделов брюшной полости. После удаления источника перитонита тщательно удаляют фибринозные наложения и некротические ткани с последующим многократным промыванием свободной брюшной полости теплым раствором 0,02% фурацилина с добавлением 3% раствора перекиси водорода (100 мл на 1 л промывной жидкости). Выделяющийся при этом атомарный кислород губительно действует на смешанные аэробно-анаэробные микробные ассоциации в очаге поражения. Образующиеся при этом пузырьки газа вместе с пеной уносят частички детрита, гноя и микроорганизмы, способствуя более полному механическому отмыванию париетальной и висцеральной брюшины.
Отмывание брюшной полости осуществляют до получения светлых промывных вод.
При наличии массивных, плотно фиксированных фибринозных наложений применяют местно протеолитические ферменты (трипсин, химопосин), которые способствуют более быстрому расщеплению некротизированных тканей и фибринозных наложений, разжижению вязких секретов, экссудатов и сгустков крови.
Интраоперационную санацию завершают «открытой» ультразвуковой обработкой брюшной полости аппаратом УРСК-7Н-22 с использованием антибиотиков аминогликозидного ряда в составе санирующей жидкости. Частота 70 кГц. Время воздействия 10-15 минут. Скорость перемещения концентратора 1-2 см/с.
После проведения интраоперационной санации через отдельные сквозные проколы в различных местах передней брюшной стенки в брюшную полость проводят гильзы для лапароскопа, ультразвукового инструмента, манипуляторов и отсоса. Внутренний диаметр гильз составляет 10 см. После этого лапаротомная рана ушивается наглухо, без введения дренажей и тампонов. В гильзы вставляют заглушки, позволяющие предотвратить дополнительное инфицирование брюшной полости.
3
Под общим обезболиванием, со строгим соблюдением правил асептики и антисептики в условиях операционного блока, через ранее установленные гильзы, после предварительного удаления заглушек и навинчивания клапанного устройства троакара, под непосредственным визуальным контролем при помощи лапароскопа сквозь канал тубуса троакара в брюшную полость нагнетается до 2000 см закиси азота или углекислого газа, создается пневмоперитонеум до 13 мм рт. ст. Затем планомерно осматривают все отделы брюшной полости и межпетлевые промежутки кишечника с одновременной эвакуацией экссудата. При этом оценивают состояние брюшной полости, распространенность перитонита и степень выраженности воспалительных изменений париетальной и висцеральной брюшины, количество и характер патологического экссудата, наложений фибрина на органах, наличие либо отсутствие перистальтики кишечника. Далее в брюшную полость при помощи насоса (обратный клапан фирменного отсоса «Dufner») струйно вводят до 3 литров 0,02% фурацилина, физиологического раствора или 0,5% водного раствора хлоргексида и др. При этом наиболее тщательно орошают промывающей жидкостью область брюшной полости, подвергнутую наибольшим воспалительным изменениям и зону источника перитонита. После промывания введенный раствор аспирируют электроотсосом. Затем вновь брюшную полость заполняют свежим раствором антисептика с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. Все описанные манипуляции выполняют через ранее введенные гильзы.
Количество вводимого раствора должно быть таким, чтобы толщина слоя жидкости над кишечником, сальником, желудком, печенью была не менее 20 мм, чтобы петли кишечника и сальник находились во взвешенном состоянии, и раствор омывал их со всех доступных сторон. Для взрослых больных используют не менее 3 литров антисептика, для детей не менее 1 литра.
Через клапанное устройство лапароскопа, вставленного в гильзу, в брюшную полость проводят наконечник ультразвукового аппарата УРСК-7Н-22, с помощью которого под постоянным визуальным контролем производят «озвучивание» тканей и органов. Озвучивание тканей и органов осуществляют через раствор санирующей жидкости путем постепенного перемещения волновода над ними со скоростью 1-3 см в секунду, не касаясь органов, при этом рабочий конец прибора введен в жидкую среду. Продольную ось инструмента располагают перпендикулярно обрабатываемым поверхностям. На участках с обширными гнойно-фибринозными наложениями скорость перемещения инструмента-концентратора уменьшается до 0,5-1,0 см/с для более качественного удаления наложений фибрина. При этом основным условием является отсутствие касания рабочим концом ультразвукового инструмента тканей и органов во избежание нанесения механической травмы кишечной стенке.
Ультразвуковое воздействие за один сеанс лечебной лапароскопии осуществляют в течение 5 -7 минут при режимах АПЧ 40±20 кГц (без эффекта вспенивания) или в режиме 70±20 кГц (в режиме вспенивания). Показаниями к ультразвуковому воздействию в режиме вспенивания (70±20 гКц) служат клинические ситуации, сопровождаемые обширными наложениями фибрина и неудаляемых некротических масс, наличие пиогенных оболочек, то есть случаи, при которых из-за невозможности проведения их удаления простым промыванием струей антисептика, возникает необходимость дополнительного механического очищения брюшины.
После завершения каждого из сеансов динамической лечебной лапароскопии в корпус гильзы вворачивают заглушку.
Последующие сеансы динамических лечебных лапароскопий проводят в зависимости от общего состояния больного, динамики локального статуса, стадии и распространенности перитонита, характера его источника.
После последнего сеанса лечебной динамической лапароскопии производят удаление гильз. Операционные раны в местах введения гильз ушивают отдельными узловыми шелковыми швами, после снятия которых остаются малозаметные швы.
Лечение перитонита заявленным способом не вызывает таких осложнений, связанных с простой (без УЗК - ультразвуковой кавитации) лапароскопической санацией брюшной полости при перитоните как: образование обширных гематом передней брюшной стенки при повреждении сосуда в области прокола, через который вводится троакар; образование межпетельных абсцессов при недостаточно тщательной санации брюшной полости; случайное повреждение петли кишечника, сосудов сальника или брыжейки. Это объясняется не только бережностью и тщательностью проведения манипуляций, но и строгим соблюдением ряда технологических моментов: перед введением лапароскопа и манипуляторов в брюшную полость предварительно создают пневмоперитонеум путем дозированного введения закиси азота или углекислого газа, после чего осуществляют введение инструментов в брюшную полость непосредственно под контролем зрения. Все действия, производимые манипуляторами на органах брюшной полости (аспирация патологического экссудата и промывного диализата, рассечение спаек, разделение рыхлых инфильтратов, ультразвуковая кавитация и т.д.) производятся только под контролем зрения и максимально осторожно с использованием инструментов с округлым рабочими концом.
Развитие гнойных послеоперационных осложнений среди больных основной группы отмечено у 14,2±1,3%. В качестве послеоперационных осложнений наблюдалось нагноение ранпроколов, нагноение срединной раны. Средний срок заживления ран составил 12,4±1,3 дня.
В группе сравнения развитие осложнений отмечено у 35±2,2% больных. Нагноение раны отмечено у 25, 2%, развитие околораневой флегмоны у 3,7%, эвентрация - у 2,8%, ранняя спаечная непроходимость у 1,8%, развитие остаточных абсцессов брюшной полости у 1,8%. Средний срок заживления операционной раны составил 27,6±2,5 дня. Заявляемый способ позволяет снизить сроки пребывания больных в реанимационном отделении с 14,2±1,3 суток (у больных группы сравнения) до 5,6±0,8 суток (у пациентов основной группы).
Заявляемый способ подтвержден примерами конкретного выполнения.
Пример 1. Больной Е. 54 года поступил в стационар с диагнозом - распространенный гнойный перитонит в токсической стадии в результате перфорирования гангренозного аппендицита. Операция - аппендэктомия.
До завершения основной операции - аппендэктомии больному осуществлена операция согласно описанному выше способу. Количество введенных больному гильз 2. Точки введения: 1-я гильза в левой верхней точке Калька; 2-я - под источником перитонита. Проведено 4 сеанса. Первый сеанс динамической лечебной лапороскопии проведен через 24 часа. При оценке состояния брюшной полости выявлены обширные наложения фибрина и неудалимых некротических масс, наличие пиогенных оболочек. Режимы ультразвукового воздействия АПЧ 70±20 кГц в режиме вспенивания. Время воздействия 7 минут. Скорость перемещения волновода 0,5 см/с. Второй и третий сеансы проведены через 24 часа после проведения предыдущих сеансов. Четвертый сеанс проведен через 48 часов после проведения предыдущего сеанса. Режимы ультразвукового излучения во время второго сеанса АПЧ - 40±20 кГц, время воздействия 5 минут. Скорость перемещения световода 2 см/с. Режимы ультразвукового излучения за время третьего сеанса АПЧ 40±20 кГц, время воздействия 5 минут. Четвертого сеанса 40 кГц. Время воздействия 7 минут. Скорость перемещения 3 см/с. После завершения последнего сеанса динамической лечебной лапароскопии гильзы удалены. Операционные раны на местах введения гильз ушиты отдельными узловыми шелковыми швами.
Из реанимационного отделения больной на 4 сутки переведен в общую палату. Швы сняты на 6 сутки. Выписан на 12 сутки. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. На месте снятия швов остались малозаметные шрамы.
Пример 2. Больной Ж. 45 лет. Диагноз: Прободная язва желудка. Распространенный гнойный перитонит, токсическая стадия. Проведено два сеанса динамических лечебных лапароскопий с ультразвуковым воздействием. Первая операция - лапароскопическое ушивание прободной язвы. Лапароскопическая санация брюшной полости с наложением ультразвуковых колебаний. Количество введенных гильз - две. Через введенные гильзы проведено два сеанса лечебной динамической лапароскопий. Первый сеанс проведен через 72 часа после выполнения операции по ушиванию прободной язвы. Режимы ультразвукового воздействия: АЧП 70±20 кГц. Время воздействия 7 минут. Скорость перемещения ультразвукового наконечника 1 см/с. Второй сеанс проведен через 48 часов после проведения первого сеанса. Режимы ультразвукового воздействия: АЧП 40±20 кГц, скорость перемещения - 3 см/с, время воздействия 5 минут.
Из реанимационного отделения переведен в общую палату на 2 сутки. Выписан на 8 сутки. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
Пример 3. Больной Щ. 29 лет. Диагноз: Тупая травма живота. Разрыв тонкой кишки. Межкишечный абсцесс с прорывом в брюшную полость. Распространенный общий гнойный перитонит, токсическая стадия.
Операция: лапаротомия. Илеостома. Санация межкишечного абсцесса и брюшной полости с ультразвуковым воздействием.
Больному введено две гильзы, через которые проведено 5 сеансов динамической лечебной лапароскопии. Первый сеанс проведен через 24 часа, АЧП 70±20 кГц в течение 7 минут, скорость перемещения ультразвукового инструмента 1 см/с. Второй и последующие сеансы проведены через 24 часа после каждого предыдущего с режимами АЧП 70±20 кГц, временем воздействия 5 минут, скоростью перемещения ультразвукового инструмента 2 см/с.