СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ МАЛЬФОРМАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF ARTERIOVENOUS CEREBRAL MALFORMATION

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении артериовенозной мальформации (АВМ), когда крупные отводящие сосуды припаяны к твердой мозговой оболочке. Стенки отводящих сосудов АВМ тонкие и напряжены в результате повышенного через них дренажа. Выделение их из оболочки чревато их повреждением, развитием кровотечения, которое в этих случаях массивное и трудно контролируемое.
Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического лечения АВМ головного мозга (Yasargil M.G. Microneurosurgery Vol.IIIB. AVM of the brain, Clinical Considerations, General and Special Operative Techniques, Surgical Results, Nonoperational Cases, Cavernous and Venous angiomas, Neuroanesthesia - Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1988, p.36-51), принятый за прототип. Осуществляют краниотомию, рассечение твердой мозговой оболочки и начинают ее вскрытие. Тесно припаянные к ней отводящие сосуды АВМ острым путем аккуратно выделяют, клипируют, коагулируют и рассекают. Далее выделяют АВМ. Клипируют, коагулируют и рассекают вначале артериальные, а затем и венозные сосуды. Мальформацию удаляют. Производят тщательный гемостаз при наличии остаточного кровотечения. Затем ушивают твердую мозговую оболочку, фиксируют кость и послойно ушивают мягкие ткани.
Недостатки прототипа:
- травматичность, так как выделение крупных отводящих сосудов от твердой мозговой оболочки сопровождается массивным кровотечением и повреждением мозга;
- недостаточная эффективность, так как при тесном сращении твердой мозговой оболочки и отводящего сосуда, особенно вблизи синусов, выделение данного сосуда ограничено, и АВМ удаляют не полностью, что содержит опасность реваскуляризации мальформации, кровотечения и развития неврологического дефицита.
Изобретение направлено на создание способа хирургического лечения АВМ головного мозга, обеспечивающего уменьшение травматичности за счет снижения риска кровотечения и повышение эффективности лечения за счет радикальности удаления АВМ.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе хирургического лечения АВМ головного мозга, включающем краниотомию, рассечение и вскрытие твердой мозговой оболочки, выделение АВМ, клипирование, коагулирование и рассечение вначале приводящих, а затем и отводящих сосудов, а так же удаление АВМ, особенностью является то, что во время вскрытия твердой мозговой оболочки ее рассекают параллельно стенкам припаенного к ней отводящего сосуда, отступя от них 2-3 мм, и удаляют данный сосуд единым блоком с прилежащим участком твердой мозговой оболочки.
Способ осуществляется следующим образом. Осуществляют краниотомию и рассечение твердой мозговой оболочки, позволяющие визуализировать нормальные структуры мозга вокруг АВМ. Начинают вскрытие твердой мозговой оболочки. На участках, где отводящие сосуды тесно к ней припаяны, твердую мозговую оболочку рассекают, отступя 2-3 мм от сосудистой стенки, таким образом, чтобы прилежащие фрагменты твердой мозговой оболочки оставались вместе с отводящим сосудом. На этом участке данные сосуды клипируют, коагулируют, рассекают и удаляют единым блоком с прилежащим фрагментом твердой мозговой оболочки. Далее выделяют АВМ. Клипируют, коагулируют и рассекают вначале артериальные, а затем и венозные сосуды. АВМ удаляют. Производят тщательный гемостаз при наличии остаточного кровотечения. Затем ушивают твердую мозговую оболочку с учетом пострезекционных дефектов, фиксируют кость и послойно ушивают мягкие ткани.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания в РНХИ им.проф. А.Л.Поленова при лечении 3 больных с АВМ головного мозга. В результате проведенного лечения не отмечалось послеоперационных осложнений, наблюдалось снижение интраоперационной кровопотери, повышение радикальности удаления АВМ, уменьшение неврологического дефицита и продолжительности восстановительного периода пациентов.
Приводим пример-выписку из истории болезни.
Больная П., 8 лет, ИБ № 172-08, находилась на лечении с диагнозом: АВМ левой теменно-затылочной области. Состояние после перенесенного паренхиматозно-вентрикулярно-субарахноидального кровоизлияния с формированием внутримозговой гематомы в левой теменно-затылочной области. Состояние после операции: КПТЧ в левой теменно-затылочной области, удаления внутримозговой гематомы, частичного клипирования АВМ от 18.10.07 г. Проведены операции: 1) ангиография, суперселективная эмболизация АВМ из бассейна левой ЗМА гистокрилом от 24.01.08 г. 2) левосторонняя каротидная и вертебральная ангиография, окклюзия фрагмента артериовенозной фистулы (лакунарного типа) электролитически отделяемой спиралью от 12.02.08 г. 3) повторная костнопластическая трепанация черепа в левой теменно-затылочной области, выключение гигантской артериовенозной фистулы (мальформации смешанного типа) от 3.03.08 г. Согласно заявляемому способу произведен вертикальный разрез кожи в левой теменно-затылочной области. Из 5 фрезевых отверстий выпилен костно-надкостничный лоскут над затылочной, задними отделами теменной и височной долей. Вены твердой мозговой оболочки были полнокровны. Твердая мозговая оболочка была рассечена над затылочной и задними отделами височной доли Н-образным разрезом. Между поверхностью твердой мозговой оболочки и мозгом определялось множество грубых рубцовых сращений. УЗИ-навигация выявляет патологическую сосудистую сеть в медиабазальных отделах височной и затылочной долей с высоким кровотоком. Листки твердой мозговой оболочки вскрывались, отделяясь от поверхности коры. Определялась патологическая сосудистая сеть, расположенная в латеральных отделах затылочной доли. В латерально-базальных отделах затылочной и задних отделах височных долей определялся крупный отводящий сосуд, около 5 мм в диаметре, ход сосуда извитой. На расстоянии 5-6 мм из мальформации он выходил на поверхность мозга, а на расстоянии 10-20 мм от мальформации сосуд был тесно припаян к внутренней поверхности твердой мозговой оболочки. Твердая мозговая оболочка на этом участке была рассечена, отступя 2 мм от стенок сосуда, параллельно его краям. На отводящий сосуд было наложено 2 съемных клипса, между ними он коагулирован, рассечен и удален единым блоком с прилежащим участком твердой мозговой оболочки. Мальформация выделялась из теменной и затылочной долей. Приводящие сосуды АВМ клипировались, коагулировались и рассекались. Размеры мальформации уменьшились. Цвет мальформации от светло-розового, в конце операции стал темно-коричневый. Клипировались, коагулировались и рассекались отводящие сосуды. Мальформация была удалена полностью. Гемостаз. Твердая мозговая оболочка ушита. Кость фиксирована. Наложены послойные швы на рану.
Течение ближайшего послеоперационного периода было гладкое. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки. В послеоперационном периоде отмечался регресс головных болей и правосторонней гемигипестезии, ребенок стал более адекватным. На СКТ-ангиографии от 18.03.08 г. данных о наличии шунтирующего процесса выявлено не было. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии.
Использование заявляемого способа позволяет уменьшить травматичность операции за счет снижения риска кровотечения и повысить эффективность лечения за счет радикально удаления АВМ.