КОМБИНИРОВАННЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМОЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИАРИТМИЯМИ
COMBINED SURGICAL METHOD OF TREATING PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE WITH POST-INFARCTION LEFT VENTRICULAR ANEURYSM AND VENTRICULAR TACHIARRHYTHMIAS

Изобретение относится к области медицины, конкретно к сердечно-сосудистой хирургии, и касается способов лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с акинетическими и дискинетическими постинфарктными аневризмами левого желудочка (АЛЖ), осложнившимися спонтанными желудочковыми тахиаритмиями.
Формирование аневризмы сердца в постинфарктном периоде значительно ухудшает прогноз ИБС из-за сопутствующих осложнений. При естественном течении постинфарктных аневризм 5-летняя выживаемость, по данным различных авторов, колеблется от 25 до 60%. Наиболее грозным осложнением является желудочковая тахикардия, являющаяся причиной летальности у 30% больных с АЛЖ. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость хирургического лечения аневризмы сердца, которое позволяет улучшить прогноз и клиническое течение заболевания [1, 2].
При постинфарктных аневризмах сердца применяется способ левожелудочковой реконструкции с эндовентрикулярной циркулярной пластикой по V.Dor [3], заключающийся в исключении рубцовой ткани сердца из полости левого желудочка (ЛЖ) путем эндокардэктомии, наложением кисетного шва и заплаты на границе между рубцовым и живым миокардом, оставляя только живой миокард внутри полости ЛЖ.
Данный способ лечения является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.
Недостатком данного способа является то, что нет дополнительного воздействия на переходную зону между здоровым миокардом и рубцом, где чаще всего может быть источник фатальных желудочковых тахиаритмий.
Цель изобретения - повышение эффективности способа лечения.
Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ лечения больных ИБС с постинфарктной аневризмой левого желудочка, заключающийся в аневризмэктомии левого желудочка сердца с резекцией рубцово-измененного эндокарда, проведении циркулярной радиочастотной абляции (РЧА) переходной зоны передней, боковой, задней и межжелудочковой стенок левого желудочка между здоровым миокардом и рубцовой тканью радиочастотным деструктором проводящих путей сердца, эндовентрикулярной циркулярной пластике левого желудочка заплатой из синтетической ткани.
Новым в предлагаемом способе является дополнительная круговая РЧА для ликвидации очагов тахиаритмий в ЛЖ. Радиочастотное воздействие повреждает очаг дополнительного возбуждения без повреждения основных структур сердца.
Отличительные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и неочевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков в проанализируемой патентной и научно-медицинской литературе не обнаружено. Предлагаемое техническое решение может быть использовано в здравоохранении.
Исходя из вышеизложенного, следует считать данное изобретение соответствующим условиям патентоспособности: «новизна», «изобретательский уровень», «промышленная применимость».
Способ осуществляют следующим образом. В операционной под общим наркозом в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии вскрывается полость ЛЖ в месте наибольшего истончения стенки, выполняется эндокардэктомия рубцовой ткани вместе с тромбом, если таковой имеется. Затем проводится круговая РЧА радиочастотным деструктором по краю оставшегося после резекции эндокарда передней, боковой, задней и межжелудочковой стенок левожелудочковой полости в течение 1-2 секунд на каждое место воздействия, делая замкнутую окружность. Напряжение РЧ прикладывается между активным электродом, вводимым в сердце, и нейтральным электродом, находящимся под лопаткой пациента. Эффект деструкции основан на обеспечении достаточно высокой степени нагрева биологических тканей узким потоком РЧ энергии в месте прикосновения активного электрода аппарата. Следующий этап: наложение кисетного шва на переходную зону между рубцом и здоровой тканью сердца для уменьшения расширенной полости ЛЖ и, наконец, наложение синтетической заплаты с фиксацией за кисетный шов для формирования верхушки сердца. Оставшимися вне полости ЛЖ тканями закрывается заплата двурядным швом. Далее после профилактики воздушной эмболии снимается зажим с аорты, восстанавливается работа сердца, отключается искусственное кровообращение по принятой методике.
Пример. Больной Т., 48 лет, поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии СО РАМН через 3 месяца после крупноочагового переднего инфаркта миокарда с жалобами на приступы стенокардии, одышку при физической нагрузке. Больному выполняют стандартное обследование. По данным суточного мониторирования электрокардиограммы - желудочковая экстрасистолия (III градации по Lown). По данным ультразвукового исследования сердца устанавливают снижение фракции выброса левого желудочка до 39% (в В-режиме), дилатацию полости левого желудочка - увеличение конечного диастолического размера до 61 мм, конечного систолического размера до 43 мм, конечного диастолического объема до 196 мл, конечного систолического объема до 120 мл, а также нарушение локальной сократимости левого желудочка в виде дискинеза верхушечных, средних перегородочного и переднего сегментов, аневризму верхушки левого желудочка с истончением стенки до 3-4 мм. По данным коронаровентрикулографии - деформация левого желудочка за счет аневризмы в проекции переднебокового и верхушечного сегментов, атеросклероза коронарных артерий - субтотальный стеноз передней нисходящей артерии в проксимальной трети, 75% стеноз первой диагональной артерии в устье. После проведения обследования пациенту принимается решение о выполнении хирургической реваскуляризации миокарда и пластики левого желудочка. После подключения искусственного кровообращения выполняется электрофизиологическое обследование, которое индуцировало приступ желудочковой тахикардии. Выполняется оперативное лечение в объеме маммарокоронарного шунтирования передней нисходящей артерии, аортокоронарного шунтирования диагональной артерии, резекции аневризмы верхушки левого желудочка, тромбэндокардэктомии, круговой радиочастотной абляции переходной зоны эндомиокарда передней, боковой, задней, верхушечной стенок ЛЖ и межжелудочковой перегородки, левожелудочковой реконструкции с эндовентрикулярной циркулярной пластикой синтетической заплатой по V.Dor [3] в условиях фармакохолодовой кардиоплегии. В послеоперационном периоде проводится стандартная терапия. Осложнений не отмечено. Нарушения ритма по данным электрокардиограммы не регистрируются. Через 3 недели после операции по данным ультразвукового исследования сердца отмечено улучшение показателей сократительной функции сердца - возросла фракция выброса левого желудочка до 55% (В-режим), уменьшились размеры полости левого желудочка - конечного диастолического размера до 52 мм, конечного систолического размера до 35 мм, конечного диастолического объема до 109 мл, конечного систолического объема до 49 мл. Данные суточного мониторирования ЭКГ отрицают наличие желудочковых нарушений ритма. Пациент выписан через 3 недели после операции в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемый способ лечения применен у 18 больных ИБС, осложненных постинфарктной аневризмой левого желудочка и желудочковыми тахиаритмиями, показал, что при его проведении наблюдается повышение эффективности лечения в результате уменьшения степени выраженности процессов постинфарктного ремоделирования левого желудочка, улучшения его сократительной функции и кровоснабжения миокарда, а также отсутствие жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма.
Список литературы
1. Faxon D.P., Myers W.O., McCabe CH: The influence of surgery on the natural history of angiographically documented left ventricular aneurysm: the Coronary Artery Surgery Study. - Circulation. 1986; 74:110.
2. Ventricular enlargement and remodeling following acute myocardial infarction: mechanisms and management. - Am J Cardiol. 1991, Nov. 18; 68 (14):1D-6D. Review
3. Dor V., Sabatier M, Montiglio F., Civaia F, Di Donate M. Endoventricular patch reconstruction of Ischemic failing ventricle. A single center with 20 years experience. - Heart Failure Reviews. 2004; 9:269-286.