СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR PAIN DYSFUNCTION SYNDROME OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в стоматологии для диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
В настоящее время одной из актуальных проблем стоматологии являются заболевания височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.
У пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава необходима полная и адекватная диагностика зубочелюстной системы для определения объема и последовательности лечебных и реабилитационных мероприятий (Антоник М.М. Алгоритм комплексной диагностики и лечения больных с патологией окклюзии, осложненной мышечно-суставной дисфункцией // Российский стоматологический журнал. - 2011. - №6. - с. 6-7). Комплекс диагностических мероприятий включает в себя тщательное клиническое обследование, а также ряд дополнительных методов исследования (рентгенологические методы исследования височно-нижнечелюстного сустава, аксиография, электронейромиография мышц челюстно-лицевой области).
В настоящее время не вызывает сомнения, что для определения объема лечебных мероприятий и повышения эффективности лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава необходима диагностика функционального состояния жевательной мускулатуры, которая является важным параметром функционирования зубочелюстной системы в целом (Ferrario V.F., Sforza С., Serrao G. Electromyographic activity of human masticatiry muscles during mastication // J. Oral Rehabilitation. - 2000 Ferrario V.F., Sforza C., Colombo Α., Ciusa V. An electromyographic investigation of masticatiry muscles symmetry in normooccusion subjects // J. Oral Rehabilitation. - 2000. - Vol. 27. - p. 33-40).
Известен способ диагностики функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава, основанный на анализе поверхностной интерференционной электромиографии с регистрацией биоэлектрической активности жевательных мышц. Левую и правую сторону оценивают отдельно с последующим расчетом коэффициента асимметрии. Анализируют состояние покоя, максимальное сжатие зубов, период стабилизации амплитуды после максимального сжатия зубов. Анализируют ЭМГ в течение времени, равного 20-жевательным движениям, стабилизацию амплитуды после жевания. На каждом этапе определяют коэффициент асимметрии как соотношение значений амплитуд ЭМГ с левой и правой жевательных мышц, а при значении коэффициента асимметрии менее 0,8 и более 1,2 диагностируют патологию ЗЧА, обусловленную нарушением височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и или тонуса мышц. При значении времени стабилизации амплитуды ЭМГ после максимального сжатия челюстей и/или выполнения двадцати жевательных движений более 2 секунд и значении амплитуды ЭМГ, на которой стабилизировался сигнал выше 0,05 мВ, диагностируют патологическое состояние жевательных мышц. При значении соотношения максимальной амплитуды ЭМГ при измельчении тестового материала и амплитуды ЭМГ максимального сжатия челюстей, отличающихся от значений 60-75%, диагностируют патологию жевательных мышц и/или патологическую афферентацию от сустава и/или нарушение нейрогуморальной регуляции функции жевательных мышц (Цимбалистов А.В., Лопушанская Т.А., Качанов А.В., Шторина А.А., Петросян Л.Б., Войтяцкая И.В., Синицкий А.А. Патент на изобретение Способ оценки функционального состояния зубочелюстного аппарата (RU 2370239), 2008).
Данный способ позволяет на основе электронейромиографических показателей жевательных мышц диагностировать функциональные нарушения зубочелюстного аппарата, однако не дает полной картины изменения функционального состояния нейромышечной системы челюстно-лицевой области при отдельных нозологических формах патологии височно-нижнечелюстного сустава, а именно: при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Для подтверждения диагноза синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава необходимо провести полное клиническое обследование и выявить не только окклюзионно-артикуляционные нарушения, но и функциональные расстройства нейро-мышечного аппарата челюстно-лицевой области.
Технический результат применения изобретения состоит в повышении эффективности, точности и информативности диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава за счет расширения исследуемых параметров и анализируемых индексов электронейромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области. Технический результат достигается путем проведения электронейромиографического исследования.
Сущность способа диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, включающего регистрацию электронейромиографических импульсов от жевательных и височных мышц в состоянии относительного физиологического покоя при максимальном волевом сжатии зубных рядов в привычной окклюзии, состоит в том, что запись электронейромиографических показателей производят одновременно: с жевательных и височных мышц с двух сторон, используя пробу со стандартными ватными валиками, которые располагают на границе между вторыми премолярами и первыми молярами симметрично с двух сторон, при получении индекса симметрии жевательных мышц (ИСЖМ) более 120% или менее 80%, индекса симметрии височных мышц (ИСВМ) и индекса бокового смещения нижней челюсти (ТОРС) более 117% или менее 83%, индекса статического стабилизирующего окклюзионного (ИССО) более 15,2% диагностируют синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава,
Одновременная запись электронейромиографических показателей с жевательных и височных мышц с двух сторон исключает погрешность при проведении серии проб. Использование ватных валиков обеспечивает исключение окклюзионного компонента, индексная оценка электронейромиографических показателей (относительные величины) нивелирует разброс абсолютных значений амплитудно-частотных характеристик электронейромиографического сигнала, дает представление о соотношении и преобладании амплитуд электронейромиографического сигнала парных мышц и мышц, смещающих нижнюю челюсть.
Способ осуществляется следующим образом. Электронейромиографическое исследование проводят в функциональном кабинете с применением четырехканального компьютерного нейромиографического анализатора «Синапсис» в стоматологической комплектации, подключенного к компьютеру с заданным программным обеспечением для анализа полученных результатов. Запись электронейромиограммы проводят в положении пациента сидя без поддержки головы. Пациент сохраняет ее естественное положение. Активность жевательной мускулатуры регистрируется одновременно с двух групп мышц с двух сторон - собственно жевательных мышц и передних пучков височных мышц. Для отведения электронейромиограмм используют поверхностные чашечковые электроды, которые фиксируют в области моторных точек исследуемых мышц на обезжиренную 70% спиртом кожу с помощью лейкопластыря с межэлектродным расстоянием 1 см (2 см между центрами электродов или 1 см между их краями). В качестве токопроводящего вещества используют «Унигель». Биоэлектрические сигналы от мышцы посредством электродов передаются в компьютер, где они усиливаются, очищаются и визуализируются на экране монитора в режиме реального времени.
Данные, полученные в ходе проводимого электронейромиографического исследования, фиксируются в базе данных компьютера.
Процедуру начинают с изучения биоэлектрической активности мышц в состоянии относительного физиологического покоя. Далее проводят стандартизированную запись при максимальном волевом сжатии 2-х стандартных ватных валиков диаметром 10 мм, расположенных на границе между вторыми премолярами и первыми молярами симметрично с двух сторон. Далее анализируют показатели биоэлектрической активности мышц при произвольном волевом сжатии зубных рядов в привычной окклюзии, оценивают максимальную и среднюю амплитуды.
Электронейромиографические сигналы парных мышц сравнивают с использованием индекса симметрии жевательных мышц (ИСЖМ) и индекса симметрии височных мышц (ИСВМ). На мониторе компьютера выводятся рассчитываемые в автоматическом режиме следующие индексы:
где А ср - средняя амплитуда сигнала элетронейромиографии.
Данный индекс дает информацию о симметричности распределения биоэлектрической активности между височными мышцами левой и правой сторон.
где А ср - средняя амплитуда сигнала элетронейромиографии.
Данный индекс дает информацию о симметричности распределения биоэлектрической активности между собственно жевательными мышцами левой и правой сторон.
Данный индекс дает информацию о том, с какой стороны в группе жевательных и височных мышц средняя амплитуда сигнала выше.
Индекс статический стабилизирующий окклюзионный (ИССО) дает информацию о степени преобладания мышечной активности жевательных мышц над височными мышцами.
Индекс бокового смещения нижней челюсти (ТОРС). Жевательная мышца и височная с противоположной стороны образуют мышечную пару (например, правая височная и левая жевательная). Если активируется одна пара мышц, несбалансированная сокращением другой мышечной пары с противоположной стороны, происходит потенциальное боковое смещение нижней челюсти (Феррарио, 2000).
При значении ИСЖМ более 120% или менее 80%, ИСВМ и индекса ТОРС более 117% или менее 83%, и ИССО более 15,2% диагностируют синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Пример 1.
В стоматологическую клинику обратилась пациентка А., 29 лет с жалобами на боли в области (в проекции) жевательной мышцы справа, усиливающиеся при открывании рта, боковых движениях нижней челюсти.
При внешнем осмотре определяется асимметрия лица за счет гипертрофии собственно жевательной мышцы справа. При пальпации жевательных мышц по Р. Славичеку (2008) отмечается резкая болезненность собственно жевательной мышцы справа (3 балла), болезненность собственно жевательной мышцы слева и латеральных крыловидных мышц (2 балла), напряжение височных мышц (1 балл). Открывание рта ограничено до 3 см, отмечается девиация нижней челюсти вправо.
Зубная формула:
При осмотре полости рта у пациентки выявлены косвенные признаки парафункциональной активности жевательных мышц в виде фасеток истирания зубов (клыков), трещин эмали зубов. При анализе компьютерных томограмм височно-нижнечелюстных суставов структурных изменений костных элементов суставов не выявлено.
В результате проведения электронейромиографического исследования получены следующие данные:
А ср. Ts - 313 мкВ
А ср. Td - 188 мкВ
А ср. Ms - 648 мкВ
А ср. Md - 232 мкВ
ИСВМ=166%;
ИСЖМ=258%;
ТОРС=161%;
ИССО=175%.
У пациентки диагностирован синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Пример 2
Пациент Н., 37 лет, обратился на кафедру пропедевтической стоматологии СГМУ с жалобами на боль и щелчки в области височно-нижнечелюстного сустава слева. Со слов пациента первые симптомы появились более полугода назад, имеется вредная привычка в виде сжатия челюстей.
При внешнем осмотре видимых патологических изменений нет. При пальпации жевательных мышц по Р. Славичеку (2008) отмечается болезненность собственно жевательной мышцы слева и латеральных крыловидных мышц (2 балла), напряжение собственно жевательной мышцы справа и височных мышц (1 балл). Открывание рта в полном объеме, отмечается дефлекция. Слева определяется «щелчок» в височно-нижнечелюстном суставе (в 3 фазу открывания).
Зубная формула:
При осмотре полости рта у пациента выявлены косвенные признаки парафункциональной активности жевательных мышц в виде фасеток истирания зубов (клыков), клиновидных дефектов зубов 3.5, 3.4, 4.4, 4.5, трещин эмали зубов. При анализе компьютерных томограмм височно-нижнечелюстных суставов структурных изменений костных элементов суставов не выявлено.
В результате проведения электронейромиографического исследования получены следующие данные:
А ср. Ts - 261 мкВ
А ср. Td - 368 мкВ
А ср. Ms - 79 мкВ
А ср. Md - 128 мкВ
ИСВМ=71%;
ИСЖМ=62%;
ТОРС=79%;
ИССО=32%.
У пациента диагностирован синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Способ был апробирован на базе кафедры пропедевтической стоматологии СГМУ на четырехканальном компьютерном нейромиографическом анализаторе «Синапсис» в стоматологической комплектации. Было обследовано 90 человек: 70 пациентов с диагнозом синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и 20 лиц без признаков патологии височно-нижнечелюстного сустава и указаний ее в анамнезе. Возраст пациентов варьировал от 18 до 55 лет.
На первом этапе электронейромиографическое исследование выполнено 20 пациентам без признаков патологии височно-нижнечелюстного сустава и указаний на нее в анамнезе с целью определения средних значений анализируемых индексов в контрольной группе. Далее проведено обследование 70 пациентов с диагнозом синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Диагноз синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава подтверждался клиническими исследованиями (жалобы больного, данными анамнеза заболевания и клинического осмотра) и дополнительными методами исследования: функциональный анализ моделей в индивидуальном полностью регулируемом артикуляторе, компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава при закрытом и максимально открытом рте, комплексное психологическое тестирование и оценка выраженности боли на основании 10-балльной визуально-аналоговой шкалы, Мак-Гиловского болевого опросника и математического анализа ритма сердца методом вариационной пульсометрии.
В таблице представлена сравнительная характеристика анализируемых индексов электронейромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области у пациентов основной и контрольных групп. Из таблицы видно, что у лиц группы сравнения ИСЖМ находится в пределах от 80% до 120%, ИСВМ, индекс ТОРС находятся в пределах от 83 до 117%, ИССО в среднем по группе 15,2%, при значении ИСЖМ более 120% и менее 80%, ИСВМ, индекса ТОРС более 117% или менее 83%, а ИССО более 15,2% имеет место синдром болевой дисфункции ВНЧС.
Предлагаемый способ диагностики отличается малыми временными затратами как для врача, так и для пациента, простой выполнения, неинвазивностью и безвредностью для пациента, не вызывает дискомфорта у последнего, не требует специальной углубленной подготовки специалиста и специально оборудованного помещения. Для реализации способа используется аппаратура, доступная для большинства стоматологических клиник. Способ дает объективные показатели, исключающие субъективные реакции пациента и врача, повышает точность и эффективность диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Таким образом, использование предложенного нами протокола электромиографического исследования облегчает и совершенствует диагностику синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, дает возможность оценивать течение заболевания в динамике, а также эффективность проводимой терапии на различных ее этапах, что в конечном итоге повышает эффективность терапии пациентов, сокращает сроки лечения и повышает качество жизни пациентов.