Криогенный метод лечения больных раком ротоглотки

материалы научно-практической конференции

«актуальные вопросы диагностики и лечения рака ротоглотки»

2002) не представлен раздел хирургического лечения ротоглотки. Это можно объяснить топографо-анатомическими особенностями ротоглотки, обусловливающими сложности в хирургическом подходе и радикальном удалении опухоли.

Нами разработан комплексный подход в лечении рака ротоглотки. При распространенных процессах, без прорастания во внутреннюю сонную артерию, операции отводится решающая роль. Для удобства операции, хорошей визуализации границ опухоли и контроля за состоянием внутренней сонной артерии используем мандибулатомию. Мы видоизменили общепринятое срединное вертикальное рассечение нижней челюсти, когда для стойкого послеоперационного остеосинтеза челюсти требуется наложение нескольких мини-пластин. Практика показала, что дополнительные металлические конструкции осложняют послеоперационный остеосинтез, негативно влияют на процесс лучевой терапии. Видимо, данная ситуация сдерживает активность хирургов в широком выполнении мандибулатомий. Разработанная методика предусматривает срединное рассечение челюсти под углом с формированием костных фрагментов в виде двух треугольников. При этом верхний фрагмент рассеченной челюсти снижает мобильность нижнего, а нижний фрагмент - верх-

него, т.е. подвижность даже нефиксированных костных фрагментов снижается в два раза. Фиксация фрагментов осуществляется одной мини-пластиной, устанавливаемой перпендикулярно линии рассечения кости.

По данной методике прооперировано 8 больных местнораспространенным раком ротоглотки. Послеоперационную лучевую терапию (40-60 Гр) и химиотерапию (блеомицин и метотрексат) получили 6 больных. Предоперационное облучение и химиотерапию получили 2 больных. Длительность наблюдения после лечения составила более 3 лет. Летальность у 3 больных наступила после первого года лечения, 5 больных живут более 2 лет после восстановления непрерывности нижней челюсти.

Таким образом, включение хирургического вмешательства в комплекс лечения местнораспро-страненного рака ротоглотки улучшает результаты лечения. Выполнение мандибулатомии позволяет осуществить адекватный доступ и выполнить радикальную операцию. Модификация мандибу-латомии по предлагаемому способу способствует улучшению обзора операционного поля, обеспечивает стойкую фиксацию фрагментов челюсти и снижает постлучевые осложнения. Набор клинического материала продолжается.

криогенный метод лечения вольных раком

ротоглотки

Т.Д. Таболиновская, И.н. Пустынский

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г Москва

Цель исследования - оценить возможности и эффективность криогенного метода в лечении больных раком ротоглотки.

Материал и методы

В основу работы положены данные 40 больных (35 мужчин и 5 женщин) раком ротоглотки в возрасте от 19 до 69 лет, которым проводилось криохирургическое лечение (КХ) в РОНЦ в период с 1975 по 2009 г. Опухолевый процесс локализовался в области мягкого неба (п=23), передней небной дужки (п=11), боковой стенки глотки (п=3) и в корне языка (п=3). Первичная опухоль имела место у 21 (52,5 %) больного; в соответствии с символами TNM распространенность Т1 была у 2, Т2 - у 14, Т3 - у 5 больных. С рецидивами и неизлеченными опухолями - 19 (47,5 %) больных. Регионарные метастазы к моменту начала лечения диагностированы у 6 (15 %) человек (у 2 - с распространенностью Т2, у 3 - с Т3, у 1 - с рецидивной опухолью). Преобладающей морфологической формой был плоскоклеточный рак (82,5 %), у 7 пациентов диагностирован аденогенный рак. Криодеструк-

ция рака ротоглотки выполнялась под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией; двум больным, у которых лечение первичной опухоли проводилось одновременно с операцией на шее, - под общим наркозом. Криогенное воздействие проводилось способом криоаппликации по разработанной в клинике методике. В качестве хладоагента использовали жидкий азот, температура криоаппликатора составляла -170°С. В послеоперационном периоде развивался крионекроз, отторжение которого происходило через 2-3 нед в зависимости от объема. На месте дефекта формировался рубец. Для профилактики осложнений проводилось местное и общее противовоспалительное и антибактериальное лечение. Криодеструкция опухоли как самостоятельный метод лечения была выполнена у 30 больных, в комбинации с лучевой или химиолучевой терапией на первом этапе - по 4 наблюдения; в комбинации с химиотерапией - в одном наблюдении; и в одном наблюдении криоде-струкция была выполнена в связи с обнаружением клеток опухоли по краю резекции после хирургического удаления рака ротоглотки.

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2015. ТОМ 15, № 1. С. 88-99

97

хроника. информация

Результаты

Осложнений в процессе криогенного лечения и в послеоперационном периоде со стороны раны не зарегистрировано. Полная регрессия в результате криогенного лечения достигнута у 31 (77,5 %) больного. При последующем наблюдении пациентов этой группы диагностировано 8 (25,8 %) рецидивов в сроки от 8 мес до 9 лет. При первичных опухолях частота рецидивирования составила 25 %, при рецидивах и неизлеченных опухолях -27,3 %. Частота возникновения регионарных метастазов составила 40 % (п=16), в т.ч. 42,9 % (п=9) при первичных формах заболевания и 36,8 % (п=7) при рецидивах и неизлеченных опухолях после консервативного лечения. Возникновение регионарных метастазов с инфильтративным типом роста явилось достоверно неблагоприятным прогностическим признаком. Радикальное хирургическое вмешательство на шее оказалось возможным у 7 (44 %) больных, в остальных случаях проводилось паллиативное химиолучевое или симптоматическое лечение в связи с наличием неоперабельного рецидива первичной опухоли или распространенностью метастатического поражения.

Выводы

Метод криодеструкции эффективен в плане самостоятельного лечения при поверхностных клинико-анатомических формах рака ротоглотки I стадии с локализацией процесса в язычке, на мягком небе, в области передней нёбной дужки. При раке мягкого нёба Т^0М0 метод показан на завершающем этапе лечения в комбинации с лучевой и/или химиолучевой терапией при наличии противопоказаний к операции и при положительном ответе на консервативное лечение. Также метод криодеструкции рака ротоглотки может быть применен при ограниченных рецидивах в области мягкого нёба после консервативных методов лечения у больных с наличием противопоказаний к операции и наркозу.

Противопоказаниями для криогенного лечения являются: локализация опухоли в корне языка, на задней и боковых стенках ротоглотки; неопера-бельность первичной опухоли; инфильтративно-язвенный или инфильтративный характер роста; плоскоклеточный неороговевающий рак ротоглотки; продолженный рост опухоли после консервативного или хирургического лечения.

органосохраняющие принципы в лечении орофарингеального рака

Е.л. Нойнзонов, д.А. Шишкин, A.A. Шишкин

Томский НИИ онкологии, г Томск

Орофарингеальные опухоли характеризуются быстрым распространением на соседние анатомические структуры, поэтому показатели 5-летней выживаемости при местнораспространенном раке этой области остаются неудовлетворительными. До 2/3 опухолей выявляются на поздних стадиях, когда выполнение радикальной операции не всегда возможно. Существенным препятствием к выполнению операций являются анатомо-топографические особенности нижней зоны лица, проблемы последующих функциональных нарушений и косметических дефектов.

Изучена группа из 53 больных раком полости рта и ротоглотки П-Ш стадии. Алгоритм лечения включал комбинацию ДГТ в стандартном режиме до СОД 60 Гр на область первичной опухоли и регионарного лимфооттока с оценкой эффекта на дозе 40 Гр в сочетании с 2 курсами химиотерапии по схеме: митотакс - 175 мг/м2 в/в капельно в 1-й день; карбоплатин (расчет дозы на АиС 6) - в/в капельно в 1-й день, интервал между курсами 4 нед. Больные подлежали динамическому наблюдению с цитологическим контролем. При неэффективном химиолучевом лечении - регрессия опухоли менее 75 % на дозе 40 Гр в сочетании с двумя курсами химиотерапии - вторым этапом прово-

дилось хирургическое лечение с использованием органосохраняющих и функционально-щадящих вмешательств (удаление опухоли ротоглотки с резекцией венечного отростка нижней челюсти либо без нее, удаление опухоли дна полости рта с горизонтально-плоскостной резекцией нижней челюсти). В контрольных группах проводилось комбинированное лечение, включающее типовые операции и стандартный послеоперационный курс ДГТ.

Всего 53 больным плоскоклеточным раком полости рта и ротоглотки проведено 106 курсов неоадъювантной химиотерапии. Общая эффективность составила 96,2 ± 2,7 %, частота полных регрессий - 45,3 ± 6,8 %, частичных регрессий -50,9 ± 6,9 %. Стабилизация процесса наблюдалась в 3,8 ± 2,6 % случаев. Прогрессирования на фоне лечения не зарегистрировано.

Из побочных реакций химиотерапии наблюдались миалгия/артралгия - 5,7 ± 3,2 %, лейкопения и нейтропения - 24,5 ± 5,9 % (из них в 20,7 % -1-11 ст., в 3,8 % - III ст.), осложнения со стороны ЖКТ - 16,9 ± 5,2 % (в большинстве случаев стоматиты, в единичных - панкреатит и желудочное кровотечение), мозжечковая атаксия - 1,9 ± 1,9 %. Тяжелые осложнения в виде пневмонии на фоне

98

SIBERIAN JOURNAL OF ONCOLOGY. 2016. VOL. 15, № 1. Р 88-99