Выбор оптимальной тактики оценки интранатального состояния плода при развившейся дискоординации родовой деятельности

N. V. KOLESNIKOVA, E. A. KOKOV, L. N. KOKOVA, G. A. CHUDILOVA, T. M. ANDRONOVA

DISTURBANSES OF THE FUNCTIONAL ACTIVITY OF NEUTROPHILS IN CHILDREN WITH ATOPIC DERMATITIS AND THEIR CORRECTION OF LICOPID

In this paper we are analysed results of the researches of clinical and immunomodulations effects

of new Russian peptid immunomodulator Likopid in regard to functional activity of neutrophilic granulocytes (NG) of peripheral blood of children with atopic dermatitis.

Possible reasons of the looked after positive immunomodulation effects of Likopid are analysed and expedience of its application is grounded at the defects of basic functions (by a receptor, macrophageal bactericidal systems) of neutrophils together with allergic IgE-mediated diseases immunological effect.

З. М. НАУРУЗОВА

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ОЦЕНКИ ИНТРАНАТАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ПРИ РАЗВИВШЕЙСЯ ДИСКООРДИНАЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета

Актуальным вопросом классического акушерства является физиология родового процесса. Роды представляют собой сложный многозвеньевой безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки после достижения плодом жизнеспособности [6, 7, 14]. Как указывают современные исследователи [11], физиологические роды обеспечиваются компенсаторными механизмами, обеспечивающими полноценный маточно-плодово-плацентарный кровоток, что подразумевает не только координированные сокращения матки, но и поддержание кислородного резерва крови в межворсинчатом пространстве в условиях даже полной блокады кровотока в течение 3 минут с возможностью обеспечения жизнеспособности плода [12, 15, 16].

При аномалии родовой деятельности происходят расстройство сократительной деятельности матки и, как следствие, нарушение механизма раскрытия шейки матки и/ или продвижения плода по родовому каналу [3, 4, 12], родовой процесс характеризуется неэффективностью, изменением течения физиологии родов [8, 14]. При дискоординированной родовой деятельности отсутствуют координированные сокращения между различными отделами матки [2, 3, 4, 12] на фоне гипертонуса миометрия с искажением сократительной активности матки, нарушением маточно-плодово-плацентарного кровотока [13].

Сохранение здоровья женщины-матери и ребенка является медицинской и социальной задачей. До настоящего времени асфиксия плода и родовая травма новорожденного занимают ведущее место среди причин смерти и инвалидности детей; при этом наибольшее число этих осложнений возникает при дискоорди-нации родовой деятельности в тех случаях, когда роды ведут нерационально.

Целью настоящего исследования явилось определение алгоритма ранней комплексной диагностики дискоординации родовой деятельности и нарушений

состояния внутриутробного плода для выбора оптимальной тактики ведения родов.

Методика исследования

В ходе настоящего исследования, проведенного на базах Республиканского перинатального центра и Республиканской детской больницы Карачаево-Черкесской Республики (город Черкесск), в родильных домах и женских консультациях гг. Карачаевска, Нальчика, при анализе родов, проведенных в Республиканском перинатальном центре Карачаево-Черкесской Республики за период 2000-2007 гг., выяснилось, что частота дискоординированной родовой деятельности составила: в 2000 г. — 10%, в 2001 г. — 7%, в 2002 г. — 8%, в 2003 г. — 11%, в 2004 г. — 10%, в 2005 г. — 10%, в 2006 г. — 8%, в 2007 г. — 8% (9 ± 0,4%).

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 200 женщин. Средний возраст 26,45 ± 9,46 года. Срок беременности 36 ± 2,5 недели. Функциональное состояние плода оценивалось на основании визуальной оценки сердечных ритмов; определения реактивности СМА плода при апноэ по методике В. И. Орлова, 2003.

У 150 женщин развилась дискоорди нация родовой деятельности. У 100 женщин на фоне родовозбуждения: у 50 — окситоцином (I группа), у 50 — простагландином Е2 (II группа), у 50 — самостоятельно (III группа); у 50 роды носили физиологический характер (IV группа). Таким образом, были сформированы 3 клинические группы (роды с дискоординацией) и 1 группа сравнения.

Родовозбуждение окситоцином проводилось по следующей методике: 5 ЕД окситоцина разводилось в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия: внутривенное введение; начальная доза — 1 мл в минуту с увеличением дозы каждые 10—15 минут на 10 капель; максимальная доза 8 мл/мин (40 капель в минуту).

У 150 женщин развилась дискоординация родовой деятельности. У 100 женщин на фоне родовозбуждения:

УДК 618.5 — 06:618.46 — 008 — 073.432.19

у 50 — окситоцином (I группа), у 50 — простагландином Е2 (II группа), у 50 — самостоятельно (III группа); у 50 роды носили физиологический характер (IV группа). Таким образом, были сформированы 3 клинические группы (роды с дискоординацией) и 1 группа сравнения.

Обследование начиналось в прелиминарном периоде и проводилось в течение всего периода родов. Состояние новорожденного оценивалось по: 1) шкале Apgar на первой и пятой минутах рождения; 2) неврологическому статусу новорожденного по заключению неонатолога на 5-е сутки после родов.

Согласно определению И. С. Сидоровой (2006) у всех женщин выявлена ДРД легкой степени.

Интранатальная диагностика функционального состояния маточно-плодово-плацентарного комплекса проводилась на основании ультразвукового исследования (УЗИ) с применением трансвагинального доступа аппаратами «Cobisson 530», «B&K Medical 201», «Hewlett Packard sonos 100 S»; кардиотокографии (КТГ) с оценкой по шкале W. Fisher, 1976, допплеро-метрии МППК; оценки биофизического профиля плода (БПП) по Manning et al., 1984, и Vintzileos et al., 1987; определения реактивности среднемозговой артерии плода при апноэ (методика В. И. Орлова, 2003). Предложены три типа реакции кровотока плода на функциональную пробу с задержкой дыхания. Выделяют три вида реакции СМА: 1) снижение ИР КСК более чем на 10% от исходного уровня — дилатация СМА плода — встречается у плода с удовлетворительным состоянием и достаточным уровнем адаптационно-компенсаторных резервов; 2) повышение ИР КСК более чем на 10% от исходного уровня — спазм СМА плода — встречается при гипоксии плода легкой или средней тяжести; 3) отсутствие изменений ИР КСК от исходного уровня — ареактивность СМА плода — встречается при выраженной гипоксии плода. Также проводился визуальный и компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма плода.

По прогностическому значению сердечные ритмы классифицируются на физиологические ритмы, патологические (линейный («немой»), нестационарный низкоосцилляторный (проваливающийся), высокопериодический синусоидальный) и тревожные (условнопатологические).

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности интранатальной диагностики функционального состояния маточно-плодово-плацентарного комплекса

I группа. По данным допплерометрии до развития регулярной родовой деятельности зафиксировано нарушение маточно-плодово-плацентарной гемодинамики как демонстрация повышенного базального тонуса в прелиминарном периоде (р < 0,01).

Реактивность СМА плода при апноэ с началом регулярной родовой деятельности расценивалась как

I тип (дилатация) у женщин в 80%; второй тип (спазм) — в 20%. Через два часа родовой деятельности после инфузии антигипоксантов, обезболивающих и спазмолитических средств выявлена отрицательная динамика: спазм СМА плода выявлен у 70% женщин (р < 0,05). Ареактивность СМА исходно не выявлена, а через 2 часа у 12% женщин, от кесарева сечения 6% женщин категорически отказались.

Биофизический профиль плода в некотором роде был условным. Так, в связи с дородовым излитием, ам-ниотомией околоплодные воды оценивались гипотетически. Исходно соответствовал удовлетворительному состоянию плода, однако самой низкой оценке (6,55 ± 0,01 балла). Через 2 часа регулярной родовой деятельности снижаются показатели БПП в сравнении с группой контроля (р < 0,05).

Исходное значение КТГ в 7 баллов отмечено у 90% женщин. Через 2 часа родовой деятельности выявлена отрицательная динамика в КТГ: 7 баллов только у 76%. Гипоксия легкой степени по данным КТГ, 6 баллов, выявлена исходно у 10% женщин, через 2 часа родовой деятельности отмечена отрицательная динамика: 6 баллов — у 22%. Гипоксия средней степени по КТГ, 5 баллов, выявлена только у 2%, через 2 часа — у 2%.

При визуальной оценке кардиоритмограммы плода исходно физиологические ритмы отмечены у 78% женщин, условно-патологические — у 22% женщин

1 группы (р < 0,01), патологические ритмы не выявлены. Через 2 часа родовой деятельности физиологические ритмы выявлены у 56% женщин. То есть на фоне родовозбуждения окситоцином отмечена значительная отрицательная динамика в визуальной интерпретации кардиоритмограммы. Условно-патологические ритмы выявлены только у 16% женщин.

Патологические ритмы, отражающие тяжелую инт-ранатальную гипоксию плода, в ряде случаев критическую, отмечены только спустя 2 часа от начала родовой деятельности: линейный — у 11 (22%); нестационарный низкоосцилляторный — у 3 (6%).

II группа. Результаты допплерометрии развития регулярной родовой деятельности выявили нарушение маточно-плодово-плацентарной гемодинамики у женщин II группы (р < 0,05); у женщин III группы (р < 0,05).

Реактивность СМА плода при апноэ исходно I типу реакции (дилатации) соответствовала в 96% случаев, через 2 часа — в 26% (р < 0,01). Второй тип реакции (спазм) исходно определен в 4%, через два часа родовой деятельности после проведения лечения внутриутробной гипоксии плода — у 66% женщин II группы (р < 0,01). Ареактивность СМА исходно не выявлена, через

2 часа родовой деятельности — у 8% женщин, 2% женщин II группы категорически отказались.

БПП исходно соответствовал удовлетворительному состоянию плода, через 2 часа от начала родов снижаются показатели БПП в сравнении с группой контроля (р < 0,05).

Исходное значение КТГ в 7 баллов отмечено у 86% женщин, через 2 часа родовой деятельности у женщин на фоне родовозбуждения выявлена отрицательная динамика в КТГ: 7 баллов у 66%. Гипоксия легкой степени, 6 баллов, выявлена исходно у 14% женщин, через

2 часа родовой деятельности отмечена отрицательная динамика: 6 баллов у 30%. Гипоксия средней степени,

5 баллов, выявлена только через 2 часа наблюдения у 4% женщин.

При визуальной оценке кардиоритмограммы плода исходно физиологические ритмы отмечены у 60%, условно-патологические (тревожные) ритмы — у 40%

II группы (р < 0,05), патологические ритмы не выявлены.

Через 2 часа родовой деятельности физиологические ритмы выявлены у 48%, условно-патологические — у 28%, патологические ритмы отмечены только спустя

2 часа от начала родовой деятельности: линейный —

у 5 (10%); нестационарный низкоосцилляторный — у 4 (8%) II группы; высокопериодический синусоидальный — у 3 (6%). То есть только на фоне родовозбуж-дения простагландинами выявлено наличие критического состояния плода по визуальной оценке кардио-ритмо-граммы плода.

III группа. Оценка допплерометрии до развития регулярной родовой деятельности определила нарушение кровообращения в маточно-плодовоплацентарном комплексе (р < 0,05), что явилось следствием чрезмерного повышения базального тонуса еще до развития регулярной родовой деятельности.

Исходно реактивность СМА плода при апноэ как

I тип (дилатация) отмечалась в 100%, второй тип — у 4%, ареактивность не выявлена ни у кого. Однако через 2 часа реактивность ухудшалась незначительно: первый тип реакции отмечен у 70% (р < 0,05); спазм СМА плода выявлен у 30% (р < 0,05), III тип реакции СМА не выявлен.

Исходно БПП соответствовал удовлетворительному состоянию плода, через 2 часа от начала родов снижаются показатели БПП в сравнении с группой контроля (р < 0,05).

Исходно нормоксическое состояние плода по КТГ, 7 баллов, выявлено только у 62% женщин, гипоксия легкой степени, 6 баллов, — у 36%, гипоксия средней степени, 5 баллов, выявлена только у 2% женщин

III группы. Через 2 часа родовой деятельности у женщин выявлена положительная динамика: 7 баллов — у 68%, 6 баллов — у 30%. Ни у одной женщины КТГ не расценена в 5 баллов.

При визуальной оценке кардиоритмограммы исходно физиологические ритмы отмечены у 92% женщин, тревожные ритмы — у 8% (р> 0,5), патологические ритмы не выявлены. Через 2 часа родовой деятельности физиологические ритмы выявлены у 60%, условно-патологические — у 40%. У женщин с самостоятельно развившейся родовой деятельностью появление тревожных ритмов, ухудшение функционального состояния плода отражают патологическое влияние на маточно-плодово-плацентарный кровоток зарождающейся дискоординации родовой деятельности, являются её предиктором.

Оценка состояния новорожденного по шкале Apgar «удовлетворительное состояние» установлена у 40

II группы, у 78 (39%) женщин III группы, у 88 (44%) женщин IV группы. То есть по шкале Apgar наименее благоприятный исход для плода выявлен у женщин на фоне родовозбуждения энзапростом.

Оценку неврологического статуса на 5-е сутки неонатального периода «здоровый» получили только 17 (8,5% от общего числа) новорожденных от женщин I группы, 18 (9%) — II группы, 20 (10%) —

III группы и 38 (19%) — IV группы. Угроза развития неврологической патологии была у 5 (2,5%), 8 (4%),

6 (3%) и 8 (4%) новорожденных соответственно. У женщин с развившейся дискоординацией родовой деятельности неврологическая патология выявлена у 28 (14% от общего числа), 24 (12%), 24 (12%) в I-III группах (р<0,05). Состояние новорожденных основных групп имеет менее благоприятное течение раннего неонатального периода, чем в группе контроля.

Выводы

При интегральной интранатальной диагностике функционального состояния плода, сопоставлении результатов различных методов исследования наиболее значимыми методиками явились: определение реактивности СМА при апноэ и визуальная оценка кардио-ритмограммы плода с началом родовой деятельности и через 2 часа от её начала.

При родовозбуждении окситоцином выявлены наименее благоприятное течение родов и значительное ухудшение состояния плода.

Поступила 06.07.2008

ЛИТЕРАТУРА

1. Выбор тактики родоразрешения в зависимости от компенсаторных возможностей плода: медицинская технология / Под рук. В. И. Орлова. Ростов-н/Д, 2006.

2. Дуда И. В., Дуда В. И. Клиническое акушерство. Минск. Дуда В. И. и др. Акушерство / В. И. Дуда, Вл. И. Дуда, И. В. Дуда. М.: Высш. шк., 2004. 639 с.

3. Кулаков В. И. и др. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / В. И. Кулаков, В. Н. При-лепская, В. Е. Радзинский — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 1056 с.

4. Мурашко Л. Е. Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного: Пособие для врачей. М., 2003.

5. Полякин А. А., Коган И. Ю. Венозное кровообращение плода при нормально протекающей и осложненной беременности. СПб: «Петровский фонд», 2002.

6. Радзинский В. Е. Акушерство: Руководство к практическим занятиям. М.: ГОЭТАР-Медия, 2007.

7. Репина М. А. Ошибки в акушерской практике. Л., 1988.

8. Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения / Под ред. Ч. Р. Уитфилда. М.: Медицина, 2003. 808 с.

9. Руководство по акушерской аналгезии и анестезии / Под ред. Г. Х. МакМорланда, Г. Ф. Маркс. Пер. с англ. М.: Медицина, 1998.

10. Савельева Г. М., Сичинава Л. Г., Клименко В. И. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 1991.

11. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство. М.: Медицина, 1990.

12. Сидорова И. С. Физиология и патология родовой деятельности. М.: МЕДпресс, 2000.

13. Стрижаков А. Н., Бунин А. Т., Медведев М. В. Антенатальная кардиология. М.: Медицина, 1991.

14. Чернуха Е. А. Родовой блок: Руководство для врачей. М.: изд-во «Триада-Х», 2005.

15. Tucker S. M. Fetal monitoring and Assessment. Mosby-Year Book, Inc., 1996. 281 p.

16. Vintzileos A. M. Antepartum fetal surveillance // Clin. Obstet. Gyne. 1995. Vol. 38, № 1. P. 1—2.

Z. M. NAURUZOVA

SELECTION OF OPTIMAL INTRANATAL EVALUATION OF FETUS CONDITION DURING DISCOORDINATION LABOUR ACTIVITY

Discoordination labour activity result in complication for woman and fetus/ newborn organism. Disorders of uterine contractions provide negative biomechanics of labour in general and uterine-placenta-fetus vessel system.

Complex investigation of functional condition of uterine-placenta-fetus system of 200 pregnant women was carried out.