Способ выбора тактики хирургического лечения стенозов сонной артерии
METHOD OF CHOOSING SURGICAL APPROACH TO CAROTID ARTERY STENOSIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в сосудистой хирургии при лечении стенозов сонных артерий.
Острое нарушение мозгового кровообращения уже на протяжении многих лет занимает одну из лидирующих причин смертности и инвалидизации населения во всем мире. Основным способом профилактики инсульта является хирургическое лечение. [1]. Перед клиницистом в повседневной практике всегда ставится вопрос о выборе типа оперативного вмешательства - открытого, в объеме каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) или эндоваскулярного - каротидной ангиопластики со стентированием (КАС). Немаловажным фактором, влияющим на данный выбор, является морфологическая составляющая атеросклеротической бляшки, в частности наличие кальциноза, который в свою очередь может повышать риск интраоперационного острого нарушения мозгового кровообращения и рестеноза в послеоперационном периоде при неправильном выборе хирургического лечения [2-4]. Современные концепции хирургического лечения атеросклероза сонных артерий до сих пор не имеют четких тактик и рекомендаций по ведению пациентов с той или иной степенью кальциноза сонных артерий, возлагая ответственность выбора на клинициста. Цель данного изобретения - структурировать знания и опыт в области лечения патологии сонных артерий для создания пособия для выбора оптимального вмешательства в зависимости от степени кальциноза сонных артерий
2
За аналог принят способ Agatston AS, опубликованный в 1990 году, на основании которого разработан «Индекс Агатстона» для определения степени кальциноза коронарных артерий и прогнозирования рисков коронарных осложнений на основании данных компьютерной томографии сердца. Индекс рассчитывают путем подсчета плотности атеросклеротической бляшки, умноженной на ее площадь в квадратных миллиметрах (мм). Плотность измеряют в единицах Хаунсфилда (HU) в самой уплотненной точке. В настоящее время данный индекс используют не только для стратификации рисков коронарных осложнений, но также и для других артериальных бассейнов, в том числе и каротидном.
Недостатком данного способа является отсутствие исследований и доказательной базы в его использовании для сонных артерий, а также высокую сложность подсчета.
Ближайшим аналогом является выбор хирургического лечения, на основании «Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий», 2013 г, где указывается что «КАС не рекомендуется у пациентов с кальцинированными атеросклеротическими бляшками», а также то, что тяжелый кальциноз бифуркации общей сонной артерии является относительным противопоказанием к проведению КАС.
Ввиду отсутствия точных и объективных параметров, по которым можно судить о «тяжести» кальциноза, а так же алгоритма подбора хирургического вмешательства на основании распространенности кальциноза, выбор оперативного лечения является приблизительным и в большей мере субъективным, зависящим от квалификации и опыта оперирующего хирурга.
Задачи:
1. Повышение точности и упрощение выбора оптимального хирургического вмешательства при различной степени кальциноза сонных артерий
2. Снижение риска возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений
Сущностью метода является то, что степень кальциноза определяют по результатам компьютерной томографии в условном поперечном сечении сонных артерий, имеющему наибольшее количество кальцинатов, и при условии его значения до 30% выполняют КАС; при наличии кальцинатов от 31 до 70% выбор между КАС и КЭЭ принимают за равноценный, а при кальцинозе выше 71% выполняют КЭЭ.
Технический результат достигнут за счет индивидуализации подхода к каждому пациенту на основании данных компьютерной томографии, выполненной до операции, точном и упрощенном подсчете степени кальциноза с последующим определением оптимального хирургического лечения, тем самым снижая риск возникновения периоперационных осложнений.
Для решения данных задач проведена апробация способа в ГБУЗ «Научно-исследовательском институте - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» в клинических условиях было обследовано и выполнено хирургическое лечение 86 пациентам.
У всех пациентов имелся гемо динами чески значимый стеноз внутренней сонной артерией, требующий планового оперативного лечения. Под гемодинамически значимым стенозом понималось сужение просвета сосуда от 70-99%. Всем пациентам на догоспитальном этапе была выполнена компьютерная томографии головного мозга с контрастным усилением.
В ходе исследования в первую группу вошло 25 человек. Из них 23 было выполнено КАС. В двух случаях выполнение ангиопластики было невозможно ввиду анатомических особенностей внутренней сонной артерии. В этих случаях было выполнено открытое оперативное вмешательство. Во вторую группу вошло 48 человек. Выбор хирургической тактики осуществлялся на основании анатомических особенностей области оперативного вмешательства и сопутствующей патологии пациентов. КЭЭ было выполнено в 31 случае, КАС - в 17. В третью группу вошло 13 человек, всем была выполнена КЭЭ.
Во всех случаях не было выявлено ни одного случая возникновения острого нарушения мозгового кровообращения и тромбоза в области оперативного вмешательства.
Способ выполняют следующим образом: по результатам компьютерной томографии клиницист находит сечение сонной артерии, имеющее наибольшее количество кальцинатов. С помощью кругового транспортира вычисляет угол, занимаемый каждым кальцинированным участком, которые затем суммирует. Полученную цифру переводит в проценты из расчета того, что 1% приравнивался к 3,6°. В зависимости от результата выставляет степень: I ст. - 0-30%; II - 31-70%; III - 71-100%.
По выявленной степени определяет предполагаемый выбор хирургического лечения, (таблица 1)
В послеоперационном периоде оценивали состояние пациентов и возникновение таких осложнений оперативного вмешательства как острое нарушение мозгового кровообращения и рестеноз в области оперативного вмешательства.
Примеры.
1. Пациентка С., 59 лет. На момент поступления жалоб не предъявляет. Острые нарушения мозгового кровообращения отрицает. Невралгического дефицита не выявлено. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. ХСН I ст, ФК I по NYHA. По данным компьютерной томографии стеноз правой внутренней сонной артерии 75%. На мониторе, при помощи кругового транспортира проведено определение степени кальциноза сонной артерии. В условном поперечном сечении, имеющем наибольшее количество кальцинатов, выявлен один участок 47°, что соответствует 3%, или I степени кальциноза. Пациентки была выполнена КАС. После операции, острого нарушения мозгового кровообращения не выявлено, пациент контактен, на вопросы отвечает обстоятельно, невралгического дефицита не выявлено. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства через 2 дня после операции.
2. Пациент Г., 73 лет. Поступил с жалобами на периодические головные боли, головокружения. Транзиторная ишемическая атака в августе 2017 г. Перенесенный инфаркт миокарда в 2015 году. Невралгического дефицита не выявлено. Сопутствующие заболевания: ИБС. Перенесенный Q-позитивный инфаркт миокарда 2015 г. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 4. ХСН I ст., ФК II по NYHA. Состояние после транзиторной ишемической атаки в августе 2017 г.
По данным компьютерной томографии, стеноз правой внутренней сонной артерии 75%. На мониторе, при помощи кругового транспортира проведено определение степени кальциноза сонной артерии. В условном поперечном сечении, имеющем наибольшее количество кальцинатов, выявлено три участка: первый - 86°, второй - 31°, третий - 45°. При суммировании получаем общую цифру 162°, что соответствует 45%, или II степени кальциноза. Ввиду анатомических особенностей выполнение КАС технически невозможно. Выполнено открытое оперативное вмешательство в объеме эверсионной каротидной эндартерэктомии из правой внутренней сонной артерии. После операции острого нарушения мозгового кровообращения не выявлено, пациент контактен, на вопросы отвечает обстоятельно, невралгического дефицита не выявлено. Переведен в общую палату через 1 день, выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства через 5 дня после операции.
3. Пациент К., 68 лет. Поступил с жалобами на периодические головные боли, головокружения, снижение памяти. Перенес ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Невралгического дефицита не выявлено. Сопутствующие заболевания: Стенокардия напряжение III ст. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН IIБ ст., ФК II по NYHA. Состояние после перенесенного ОНМК в январе 2017 г.
По данным компьютерной томографии, стеноз правой внутренней сонной артерии 80%. В условном поперечном сечении, имеющем наибольшее количество кальцинатов, выявлено 4 участка: первый - 149°, второй - 34°, третий - 29°, четвертый - 6°. При суммировании получаем общую цифру 218°, что соответствует 60,5%, или II степени кальциноза. Ввиду тяжелой сопутствующей патологии, выполнение КЭЭ сопряжено с высокими рисками. Выполнено КАС правой внутренней сонной артерии. После операции острого нарушения мозгового кровообращения не выявлено, пациент контактен, на вопросы отвечает обстоятельно, невралгического дефицита не выявлено. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства через 2 дня после операции.
4. Пациент Ч., 63 года. Поступил с жалобами на периодические головные боли, головокружения, снижение памяти. В сентябре 2017 года перенес ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. Невралгического дефицита не Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжение I ФК (клинически). Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. ХСН I ст., ФК I по NYHA. Состояние после перенесенного ОНМК в сентябре 2017 г. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. Сахарный диабет 2 типа.
По данным компьютерной томографии стеноз левой внутренней сонной артерии 90%. В условном поперечном сечении, имеющем наибольшее количество кальцинатов, выявлен один участок 347°, что при переводе в проценты соответствует 96%, или III степени кальциноза. Выполнена открытая операция в объеме эверсионная каротидная эндартерэктомия из левой внутренней сонной артерии. После операции острого нарушения мозгового кровообращения не выявлено, пациент контактен, на вопросы отвечает обстоятельно, невралгического дефицита не выявлено. Переведен в общую палату через 1 день, выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства через 4 дня после операции.
Список литературы:
1. Clinical alert: benefit of carotid endarterectomy for patients with high-grade stenosis of the internal carotid artery. National Institute of Neurological Disorders and Stroke and Trauma Division. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) investigators. (1991). Stroke, 22(6), pp. 816-817. DOI: 10.1161/01.str.22.6.816
2. Katano H., Mase M., Nishikawa Y, et al. Surgical Treatment for Carotid Stenoses with Highly Calcified Plaques. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 23(1), pp. 148-154. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2012.11.019
3. Moon K, Albuquerque FC, Levitt MR, et al. The myth of restenosis after carotid angioplasty and stenting. Journal of Neurolnterventional Surgery. 2016 Oct; 8(10):1006-10. DOI: 10.1136/neurintsurg-2015-011938
4. Katano H., Mase M., Nishikawa Y, et al. Analysis of Recurrent Stenosis After Carotid Endarterectomy Featuring Primary Plaque Calcification. Neurosurgery, 80(6), pp. 863-870. DOI: 10.1093/neuros/nyw119