Клинико-лабораторные проявления хронических болезней почек у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия

С. Б. Дюсенова, Б. Т. Тукбекова

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ

Кафедра детских болезней №2 Карагандинской государственной медицинской академии

Человек в течение всей жизни находится под постоянным воздействием целого спектра факторов окружающей среды. Известно, что экологические условия, природно-климатические условия регионов, социально-бытовые условия жизни и наследственный статус организма формируют здоровья детского населения.

Почки не имеют непосредственной связи с внешними агентами, но элиминация разнообразных вредных экологических веществ из организма человека в основном осуществляется через почки. Почки при этом испытывают существенную функциональную нагрузку.

По данным Е. М. Тареева, нефропатии, предоставленные своему естественному течению, рано или поздно приводят к хроническому пиелонефриту (ХПН). По данным эпидемиологических исследований, в РК в 2000 г. зарегистрировано более 800 000 больных ХПН, при этом их количество увеличивается примерно на 200 000 человек каждые 5 лет.

Заболевания почек и мочевыводящих путей у детей нередко имеют скрытое начало патологического процесса и торпидное течение, что обусловливает сложность их ранней диагностики.

Интерес к изучению региональных особенностей нефропатий у детей, проживающих в различных областях Казахстана, в последние годы значительно возрос. Результаты исследований могут быть использованы не только в практической деятельности врачей, но и с целью совершенствования организации специализированной нефрологической помощи детям в Казахстане.

В районах экологического неблагополучия часто не учитываются функциональные состояния, клинические особенности хронических болезней почек у детей, связанные с длительной сенсибилизацией экопатогенными факторами.

Цель исследования - определение ранних клинико-лабораторных критериев диагностики хронических болезней почек детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучено состояние здоровья 1 075 детей из них 775 детей из основного района и 300 детей из условно чистого района в возрасте до 18 лет, проживающих в районе размещения промышленных объектов в г. Караганда, г. Темиртау, г. Балхаш (основной район) и г. Шахтинск (условно чистый район). Оценка состояния здоровья детей проводилась методом углубленного медицинского осмотра, который предусматривал

участие различных специалистов с выкопировкой данных из индивидуальной карты развития ребенка (у.ф. № 112/у). Из исследования исключали семьи, имеющие детей, рожденных не в Карагандинской области.

Исследование направлено на выявление как хронических болезней почек, так и экологически зависимых ранних изменений, которые по тем или иным причинам еще не проявились в виде сформированного патологического процесса. На каждого ребенка заполнена «Карта изучения состояния здоровья детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях», включающая в себя вопросы по основным критериям здоровья: онтогенезу, физическому и нервно-психическому развитию, социальным условиям, резистентности, функциональному состоянию, наличию хронических заболеваний.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая большое значение внешнесредо-вых факторов в формировании хронических болезней почек (ХБП), высокий процент микробно-воспалительных заболеваний органов мочевыде-лительной системы (ОМС) в структуре нефропа-тологии, тенденцию к нарастанию их распространенности в экологически неблагополучных регионах, также принимая во внимание ограниченное число исследований, проведено скрининговое исследование.

У детей основной группы достоверно чаще встречался дизурический, мочевой и болевой синдромы (р<0,001), включая боли в поясничной области (р<0,01). Такие диагностически значимые при заболеваниях почек синдромы, как артериальная гипертензия и гипотензия, прослеживаются примерно с одинаковой частотой у детей I и II группы. Стигмы дизэмбриогенеза (более 5) достоверно чаще (р<0,001) встречаются у детей основной группы, что указывает на нарушенный эмбриогенез. При анализе наследственности обнаружено достоверное различие (р<0,001) в большом количестве нефропатий в семье по линии матери (р<0,05).

В результате проведенного обследования установлена частота хронических болезней почек у детей обследованных районов. В основном районе из обследованных 775 детей у 460 выявлены ХБП, в условно чистом районе из 300 детей у 75 выявлены ХБП. Таким образом, частота ХБП в основном районе составила 59,4%, в условно чистом районе - 25% (р<0,001), в среднем по Карагандинской области - 38,84%. При сравнении полученных данных по распространенности ХБП в Карагандинской области с ранее опубликованными в литературе данными выявлено, что распространенность ХПГ в 2,4 раза выше, чем в среднем по Казахстану.

Таким образом, ХБП у детей, проживающих в экологически неблагополучном основном районе, встречается в 2,4 раза чаще, чем у детей условно чистого района Карагандинской области.

Таблица 1.

Заболеваемость патологией органов мочевыделительной системы у детей

Признак или синдром Основной район Условно чистый район

Девочки Мальчики Всего Девочки Мальчики Всего

Дизурический синдром: 71,9±0,005 62,9±0,005 134,8*±0,007 56,9±0,005 22,9±0,003 79,8±0,006

Энурез 24,8±0,003 16,1±0,003 40,9±0,004 23,8±0,003 7,9±0,002 30,9±0,004

Боли при мочеиспускании 11,9±0,002 - 11,9±0,002 8,4±0,002 3,1±0,001 11,5±0,002

Учащенное мочеиспускание 9,9±0,002 19,8±0,003 29,7±0,003 6,2±0,002 15,8±0,003 22,0±0,003

Редкое мочеиспускание 11,2±0,002 16,2±0,003 27,4***±0,003 10,1±0,002 5,3±0,002 15,4±0,003

Мочевой синдром: 86,8±0,006 78,9±0,005 165,7±0,008 44,6±0,004 33,9±0,004 78,5±0,006

Изменение цвета мочи 12,8±0,002 14,4±0,002 27,2±0,003 8,8±0,002 10,1±0,002 18,9±0,003

Артериальная гипотензия 38,8±0,004 16,9±0,003 55,7±0,005 33,1±0,004 15,0±0,003 48,1±0,004

Артериальная гипертензия 24,8±0,003 9,1±0,002 33,9±0,004 22,9±0,003 7,1±0,002 30,0±0,004

Стигмы дизэм-бриогенеза (более 5) 122,8±0,007 91,8±0,006 214,6*±0,008 85,1±0,006 67,1±0,005 152,2±0,008

р<0,001 ** р<0,05, *** р<0,01 по сравнению с I группой

При обследовании 460 детей в условиях нефрологического отделения ОДКБ установлено, что пиелонефрит занимает ведущее место в нозологической структуре ХБП у детей, проживающих в основном районе. Изучены клинико-лабораторные проявления пиелонефрита у детей (табл. 2).

В основном районе ХБП в 53,2% случаев (68) представлены хроническим обструктивным пиелонефритом, тогда как в условно чистом районе хронический вторичный обструктивный пиелонефрит встречался в 1,97 раз реже (р<0,001). Хронический тубулоинтерстициальный нефрит диагностирован у детей основного района и условно чистого районов с одинаковой частотой: 25% и 26% соответственно (р<0,001). Эта патология может служит прогностически неблагоприятным клиническим фоном для формирования более тяжелых форм нефропатий (МКБ, хронического цистита). Хронический первичный пиелонефрит у детей условно чистого района встречался достоверно чаще (36% случаев) (р<0,001).

При изучении возраста детей на момент установления диагноза пиелонефрита выявлено, что у 70,6% детей заболевание диагностировано в дошкольном возрасте, причем в 61,6% случаев - у детей до 3 лет. Максимальный уровень заболеваемости приходится на первый и второй годы жизни. Начальным симптомом в 62,5% случаев являлась пиурия, в 51% - дизурические расстройства, в 32,5% - рецидивирующие боли в животе, в 27,7% - боли в пояснице.

Часто рецидивирующее и латентное течение у детей основного района встречались достоверно чаще по сравнению с детьми из условно чистого района, тогда как редко рецидивирующее течение в 1,9 раза чаще регистрировалось у детей из условно чистого района (32,5% и 15,5% соответственно).

Подробно изучен мочевой синдром за весь период диспансерного наблюдения с момента установления диагноза (по данным обращаемости находящихся в ремиссии заболевания) (табл. 4).

Клинико-лабораторные проявления пиелонефрита

Таблица 2.

*

Патология Основной район

% п т % п т

Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит 53,2* 245 0,42 30 22 0,5

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит 25 115 0,34 26 20 0,48

Аномалии органов мочевой системы 15,8* 73 0,32 8 6 0,3

Хронический первичный пиелонефрит 6,0 27 0,2 36* 27 0,53

Сумма 100 460 100 75

* р<0,001

Медицина и экология, 2007, 4

Таблица 3.

Особенности течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей в сравниваемых группах

Течение хронического пиелонефрита Основной район

% n m % n m

Рецидирующее течение: 1)часто рецидивирующее 2) редко рецидивирующее 67,5 55 0,9 84,5 23 3,1

29,6* 24 0,3 12,7 3 0,4

37,9 31 0,5 71,8* 20 2,6

Латентное течение: 32,5* 26 0,4 15,5 4 0,5

* р<0,001

Таблица 4.

Характеристика мочевого синдрома у детей основного района в период ремиссии хронического пиелонефрита

Таблица 5.

Характеристика мочевого синдрома у детей условно чистого района в период ремиссии хронического пиелонефрита

Показатель

Лейкоцитурия 22,2

Протеинурия >0,033 г/л 22,2

Относительная плотность мочи ниже возрастной нормы 27,7

Выделение солей 48,1

Бактериурия 16,6

Показатель

Лейкоцитурия 6,3

Протеинурия >0,033 г/л 3,6

Относительная плотность мочи ниже возрастной нормы 5,4

Выделение солей 6,3

Бактериурия 1,9

Более 1/5 детей с ХБП, проживающих в основном районе, фактически не находятся в периоде полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания, так как у них присутствует микромочевой синдром и некоторая клиническая симптоматика. У этой категории больных заболевание протекает латентно.

При изучении анализов мочи у обследуемых больных из условно чистого района микромочевой синдром и клиническая симптоматика также прослеживаются в ряде случаев (табл. 5.), однако все симптомы встречаются достоверно реже (р<0,001).

Вторым по частоте среди ХБП был хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН). Клиническими проявлениями ТИН в детском возрасте были рецидивирующий абдоминальный синдром (40%) и ВСД (38%). У 14% пациентов с этой патологией отмечалась НДМП. На момент обследования характерными лабораторными проявлениями ТИН были кристаллурия (47%) и микрогематурия (30%), тогда как селективная проте-инурия выявлялась только в 3,4% случаев.

С целью уточнения диагноза 145 детям с ТИН проведено изучение суточной экскреции оксалатов, уратов, кальция, что позволило установить преобладание нарушений обмена мочевой (75,5%) и щавелевой (73,3%) кислот. При этом уровень кальция в суточной моче значительно не повышался и в 86,7% случаев соответствовал норме.

В структуре нефропатии у детей, проживающих в основном районе, на III месте после ТИН были аномалии органов мочевой системы (АОМС), их частота соответствовала 15,8%. Среди АОМС преобладали врожденный гидронефроз и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР).

В ходе изучения клинических особенностей АОМС в детском возрасте установлено, что главным проявлением этого заболевания являлся рецидивирующий абдоминальный синдром. Так, 1/3 пациентов предъявляли жалобы на частые немотивированные боли в животе, у 12% детей с этой патологией имело место НДМП. Такой признак клинического скрининга, как наличие 5 и более стигм дизэмбриогенеза, в группе детей с АОМС встречался нечасто (19%).

Важным диагностическим исследованием на догоспитальном этапе, позволяющим заподозрить АОМС у ребенка, явилось УЗИ ОМС. В 73,6% случаев УЗИ почек и мочевого пузыря позволило правильно установить диагноз, который в дальнейшем был подтвержден в стационарных условиях.

Следует отметить, что в 57,5% случаев АОМС осложнялись присоединением как бактериального, так и абактериального воспаления паренхимы почек. В таких случаях появлялся мочевой синдром в виде лейкоцитурии и микрогематурии (21,2% детей), при этом диагностика АОМС не составляла трудностей.

Особенностью как врожденных, так и приобретенных заболеваний ОМС у детей, прожива-

Таблица 6.

Сопутствующая патология у детей с ХБП

Патология Основной район (n=460) Условно чистый район (n=75) р<

Патология ЖКТ 41,8 20,3 <0,02

Патология со стороны ССС 59 23,1 <0,01

Аллергопатология 39 15,2 <0,01

ЛОР патология 45 17,7 <0,05

ДТДС 18 7 <0,001

Вегетососудистая дистония 25,5 12,9 <0,02

Резидуальная энцефалопатия 7,4 0,9 <0,05

Эндокринная патология 46,8 27,7 <0,05

ющих в крупном промышленном городе, явилось наличие сочетанной патологии разных органов и систем.

Так, более 73,0% больных с АОМС и 54,3% с приобретенной нефропатией имели поражения следующих органов и систем: пищеварительной (41,8%), сердечно-сосудистой (59%) и других. Кроме того, в 39% случаев диагностированы различные аллергические заболевания. У 1/3 детей с нефропатией отмечалась дисфункция центральной и вегетативной нервной системы. У детей с заболеваниями ОМС патология ЛОР-органов имела место в 45% случаев.

При обследовании детей, страдающих заболеваниями ОМС, в 7% зарегистрирован синдром соединительно-тканной дисплазии (СТД). Среди внешних фенотипических признаков СТД часто встречались деформация позвоночника, грудной клетки, нарушение прикуса, высокое небо, плоскостопие, гипермобильность суставов. В группе сравнения эти изменения встречались достоверно реже (р<0,05). Кроме этого, более 36% детей с нефропатиями имели сочетания 3 и более сопутствующих заболеваний.

У больных с заболеваниями ОМС отмечались выраженные мембранопатологические и дизметаболические нарушения в виде гиперокса-лурии, гиперуратурии, в сочетании со значительным снижением антикристалообразующей функции почек. Часто регистрировались нарушения функции почек по тубулярному типу с дисфункцией проксимального и дистального отделов канальцев, что проявлялось в виде никтурии.

ВЫВОДЫ

1. Высокая частота заболеваний почек (42% семей) и патологии обмена (47%) регистрируется у родителей и/или ближайших родственников.

2. Выявлены особенности нозологической структуры заболеваний почек с превалированием пиелонефрита в нозологической структуре ХБП у детей (59,2%), вторым по частоте среди ХБП были тубулоинтерстициальные нефриты (25%), на III месте - аномалии органов мочевой системы (15,8%).

3. Наблюдалось преимущественно латентное и маломанифестное течение заболеваний, преобладал абдоминальный синдром в группе больных с ВНН. Регистрировалось наличие ВСД и/или изолированного мочевого синдрома у детей с нефропатией.

4. Заболевание выявлялось на стадии присоединения микробно-воспалительного или абак-териального процесса в почках с развитием пиелонефрита или ТИН.

5. Отмечалось преобладание сочетанных поражений различных органов и систем, что свидетельствует о полиорганном характере патологических изменений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гимадеев М. М. Влияние загрязнения атмосферного воздуха промышленными выбросами на здоровье населения Республики Татарстан // Казан. мед. журн. - 1993. - №6. - С. 452 - 456.

2. Егорычев В. Е. Состояние здоровья детского населения в регионах, загрязненных радионуклидами //Рос. педиатр. журн. - 2002. - №2. -С. 46 - 50.

3. Завазал В. Современные задачи иммунологии в профилактической медицине //Терапевт. арх. - 1990. - №3. - С. 147 - 148.

4. Казымбет П. К. Скрининговое исследование состояние здоровья населения в экологически неблагополучных регионах Северного Казахстана /П. К. Казымбет, Р. Р. Бектаева, С. А. Бай-дурин //Астана мед. журн. - 2003. - №4. - С. 26 - 27.

5. Ормантаев К. С. Состояние здоровья детей в экологически неблагополучных регионах Казахстана //Матер. регион. науч.-практ. конф. «Экология и дети». - Кызылорда, 1998. - С. 7 - 9.

6. Османов И. М. Роль тяжелых металлов в формировании заболеваний органов мочевой системы //Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 1996. - Т. 41, №1. - С. 36 - 40.

7. Попова Л. Ю. Влияние антропогенных факторов на состояние здоровья детей, проживающих в регионе с различной экологической нагрузкой //Рос. педиатр. журн. - 2004. - №1. -С. 39 - 42.

Поступила 17.10.07

Медицина и экология, 2007, 4

S. B. Dyusenova, B.T. Tukbekova

CLINIC AND LABOUR MANIFESTATIONS OF CHRONIC KIDNEYS DISEASES IN CHILDREN, LIVING IN THE CONDITIONS OF ECOLOGIC TROUBLE

The condition of health of 1 075 children at the age till 18 years, living in the region with industrial objects in Karaganda, Temirtau, Balkhash (the basic region) and Shakhtinsk (conditionally clean region) had been studied. The early clinical and labour criteria of diagnostic of chronic kidneys diseases in children, living in the conditions of ecologic trouble had determined.

С. Б. Дуйсенова, Б.Т. Тукбекова

ЭКОЛОГИЯЛЬЩ КОЛАЙСЫЗ ЖАРДАЙЛАРДА Т¥РАТЫН БАЛАЛАРДЫЦ БУЙРЕКТЕР1НДЕГ1 СОЗЫЛМАЛЫ АУРУЛАРДЫЦ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРИЯЛЫК К0Р1Н1СТЕР1

Караганды, TeMipTay, Балкаш (непзп аймак) жэне Шахтинск каласында туратын (шартты таза аймак) 1075 баланьщ денсаулыры тeксepiлiп, осы аймакта туратын балаларра тэн созылмалы бYЙpeк ауруларынык ерте клиникалык-зертханалык диагностикалык кpитepийлepi аныкталды.

Е. К. Куандыков, И. Г. Цой, Р. К. Куандыкова

СОДЕРЖАНИЕ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ В ВОЛОСАХ ПОДРОСТКОВ Г. КЕНТАУ

Казахская академия питания

Уровень здоровья населения непосредственно зависит от состояния окружающей среды, а содержание солей тяжелых металлов в биосубстратах (кровь, волосы, моча, ногти) отражает суммарное их поступление из атмосферного воздуха, воды и продуктов питания [2, 3, 10]. При этом количество солей тяжелых металлов в различных органах и тканях человека коррелирует с их уровнем в объектах окружающей среды [4, 5].

Тяжелые металлы являются политропны-ми ядами с относительно небольшой избирательной накапливаемостью в отдельных органах и тканях, вызывают широкий спектр патологических симптомов. Например, свинец при определенном уровне накопления способен поражать процессы кроветворения, нервную систему, печень, почки. Характерными проявлениями хронического отравления свинцом (сатурнизм) являются слабость, малокровие, кишечные колики, нервные расстройства в форме энцефало-полинейропатии.

Ртуть накапливается в печени и почках, приводя к нарушениям обмена веществ и выделительной функции. Она легко метилируется и связывается с сульфгидрильными группами белков, образуя нейтротропные соединения [1].

Кадмий по механизму внедрения в организм сходен с ртутью, но задерживается в организме намного дольше. Он вытесняет кальций и замещает цинк в составе ферментов, что приводит к нарушению важных энзиматических реакций. Накапливаясь в печени и почках, кадмий вызывает почечную недостаточность и другие нарушения. У детей хроническое отравление кадмием также вызывает нейропатию и энцефалопатию.

В последние годы в качестве доступного объекта при исследовании биоконцентрации тя-

желых металлов в тканях организма все чаще стали использовать волосы, причем считается, что их содержание в волосах более реально отражает воздействие на организм в сравнении с кровью и мочой, а простота сбора делает этот материал пригодным для массовых обследований населения. Известно, что концентрация солей тяжелых металлов в волосах в период их формирования прямо пропорциональна их концентрации в крови [6, 7, 8 ,9].

Несмотря на доступность такого методического подхода, в Казахстане отсутствуют данные по оценке содержания наиболее потенциально опасных тяжелых металлов в волосах отдельных возрастных групп детского населения, проживающего в экологически неблагополучных регионах юга республики.

Цель работы - изучение содержания тяжелых металлов в волосах детей 10-14 лет, проживающих в экологически неблагополучном промышленном городе Южного региона, с учетом возраста и влияния неблагоприятных факторов окружающей среды.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследованы дети 10-14 лет обоего пола, проживающие в г. Кентау - регионе с высокой антропогенной нагрузкой (основная группа). В контрольную группу вошли дети, сопоставимые по полу и возрасту, из села Майдантал (условно чистая зона). Количество обследованных в основной и контрольной группах составило 93 и 50 соответственно.

Для анализа у мальчиков отбирались волосы длиной 2,0-3,0 см, у девочек 5,0-7,0 см. С учетом литературных данных о неодинаковой концентрации микроэлементов в зависимости от цвета волос и с целью устранения данного фактора забирались образцы только черного цвета. Анализы по определению содержания в образцах волос Zn, Cd, Hg и Pb выполнены на ICP-MS масс-спектрометре с индуктивно связанной плазмой Agilent 7500. Для снятия масс-спектров использован метод ENVNOORS (Центр физико-химических методов исследования и анализа Казахского