СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫСОКОДИСПЛАСТИЧЕСКОГО СПОНДИЛОЛИСТЕЗА И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ ОСТЕОИНДУКТИВНОГО МАТЕРИАЛА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF HIGH-PARASITIC SPONDYLOLISTHESIS AND DEVICE FOR INSERTION OF OSTEOINDUCTIVE MATERIAL

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при фиксации позвонка, сместившегося в результате спондилолистеза.
Известен способ стабилизации подвижного позвоночного сегмента (патент РФ № 2186541, МПК А61В 17/56, опубл. 10.08.2002), сущность которого заключается в выполнении из заднего доступа ламинэктомии пятого поясничного позвонка, удалении вещества диска L5-S1 с замещением дефекта костной щебенкой, фиксации подвижного позвоночного сегмента L5-S1 путем проведения двух титановых винтов в тело пятого поясничного позвонка через суставные отростки S1 и область диска L5-S1 в переднекраниальном направлении с углом конвергенции 30о и ориентации в сагиттальной плоскости по направлению к передневерхнему углу тела L5 позвонка.
К недостаткам данного способа следует отнести не достаточную надежность фиксации, обусловленную использованием только двух винтов, которые расположены близко к центру скручиваемых поверхностей. При этом скручиваемые позвонки не соприкасаются между собой, а находятся на некотором расстоянии, поэтому при затягивании винтов фиксация возникает не за счет притягивания винтами позвонка к позвонку и возникающей силы трения между ними, а за счет появления между позвонками «перемычки» в виде винта.
Ненадежная фиксация приводит к возникновению микроподвижности в сегменте, что приводит к расшатыванию винтов и, следовательно, к усилению подвижности сегменте. В результате этого ухудшаются условия для формирования костного блока вплоть до невозможности сращения позвонков и возникновения псевдоартроза.
Кроме того, при использовании способа по патенту РФ №2186541 невозможно осуществить спондилодез из обычного доступа (через отверстие в фиброзном кольце) у пациентов с высокодиспластическим спондилолистезом потому, что плоскость диска из-за чрезмерой ротации позвонка в сагиттальной плоскости становится близкой к фронтальной. Это ведет к тому, что между костными поверхностями сращиваемых позвонков остается диастаз, выполненный тканями диска, грануляционной, фиброзной тканями, и сращение становится невозможным.
5
1
5
1
5
4
5
4
5
5
5
1
5
1
5
2
1
2
1
1
5
1
5
Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения диспластического спондилолистеза, описанный Маркиным С.П. и Пелеганчуком А.В. (Маркин С.П., Пелеганчук А.В. Способ хирургического лечения тяжелых форм диспластического спондилолистеза у взрослых. Хирургия позвоночника, №4 2014, с. 120-123). Декомпрессивный этап включал в себя ламинэктомию L и S, фораминотомию L-S с обеих сторон, радикулолиз L корешков, вплоть до зоны выхода. После установки винтов в педикулы L позвонка и правую педикулу L проведена тракционная проба под контролем ЭОП. Суть методики - в дистракции ламинарным спридером, бранши которого упираются в головку винта L и крыло крестца, и одновременной тракции за головку винта L вертикально вверх. При выполнении пробы выявлены подвижность вдоль оси тела (диастаз между замыкательными пластинками увеличился на 1-2 мм) и полное отсутствие задней трансляции L позвонка. В связи с этим от попытки частичной редукции L позвонка решено воздержаться. Через педикулы S позвонка и межпозвонковый диск L-S в передневерхние отделы тела L позвонка установлены винты, смонтирована транспедикулярная система. В связи с отсутствием условий для формирования спонтанного костного блока выполнен транссакральный межтеловой спондилодез аутокостной крошкой по методу, описанному Bartolozzi et al. [3]. После гемиламинэктомии S слева дуральный мешок на уровне S-S смещен медиально. В промежутке между S корешком и дуральным мешком перфорирована передняя стенка позвоночного канала, под ЭОП-контролем проведена спица через тело S позвонка, диск L-S в тело L. По спице каннюлированным метчиком диаметром 7,5 мм сформирован канал. В канал импактором плотно набита аутокостная крошка, полученная при выполнении ламинэктомии.
В данном способе совмещены положительные свойства обычной транспедикулярной фиксации и винтов, вводимых транссакрально для достижения межтеловой фиксации.
4
5
5
1
4
5
К недостаткам данного способа следует отнести то, что в фиксирующую конструкцию включается «здоровый» сегмент L-L. Это приводит к выключению из движений в поясничном отделе позвоночника 40% двигательных сегментов. Учитывая, что при высокодиспластических спондилолистезах сегмент L-S очень ригиден и практически «не работает», весь необходимый объем движений в нижнепоясничном отделе совершается за счет сегмента L-L. Выключение этого сегмента из движений вызывает значительную перегрузку оставшихся трех сегментов поясничного отдела позвоночника и значительно повышает вероятность развития ускоренной дегенерации в них.
Кроме того, обычным импактором канал плотно заполнить аутокрошкой очень трудно, поскольку стенками канала является мягкая губчатая кость. В процессе заполнения канала частицы остеопластического материала могут внедриться в стенки и перекрыть поступление последующих порций остеопластического материала. Таким образом в полости канала могут образовываться пустоты.
Наиболее близким к предлагаемому устройству для введения остеоиндуктивного материала является устройство по патенту РФ на изобретение № 2579305 (МПК А61В 17/56, опубл. 10.04.2016), выполненное разборным и содержащее направитель с воронкой, толкатель, и рукоятку. Рукоятка с помощью втулки и винта крепится к направителю с возможностью перемещения ее на заданный уровень. Толкатель установлен в направителе, направитель на нижнем конце снабжен резьбовым участком с шагом резьбы от 2,5-3 мм.
Недостатком данного устройства является невозможность точного позиционирования его в канале на заданную глубину и контроля степени заполненности канала, что усложняет процесс утрамбовывания остеопластического материала по всей длине сформированного канала и в полости диска.
Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в создании способа стабилизации подвижного позвоночного сегмента при хирургическом лечении спондилолистеза и устройства для введения остеоиндуктивного материала, свободных от вышеуказанных недостатков.
5
5
1
5
1
5
5
1
5
1
1
1
2
1
1
1
5
1
5
5
Поставленная задача решается тем, что способ стабилизации подвижного позвоночного сегмента при хирургическом лечении спондилолистеза, включает заднюю внутреннюю фиксацию пятого поясничного позвонка (L) путем транспедикулярного проведения винтов в смещенный позвонок L и трансдискового проведения винтов через тело крестцового позвонка (S), через диск L-S в краниовентральную часть тела смещенного позвонка L,попарную фиксацию транспедикулярного и трансдискового винтов штангами, трансакральный межтеловой спондилодез L-S. Согласно предлагаемому изобретению трансакральный межтеловой спондилодез L-S выполняют следующим образом: резецируют участок пластинки дуги позвонка S, слева дуральный мешок на уровне S-S смещают медиально, перфорируют заднюю стенку тела S позвонка в промежутке между S корешком и дуральным мешком, под ЭОП-контролем формируют канал через тело позвонка S и диск L-S в тело позвонка L, канал выполняют таким образом, чтобы он слепо заканчивался в кости тела L позвонка, затем канюлированным метчиком расширяют канал, в сформированный канал завинчивают полую трубку устройства для введения остеоиндуктивного материала с наружной резьбой по всей длине не доходя до дна канала, например, на 4-7 мм для последующего размещения в канале остеопластического материала. Шаг наружной резьбы полой трубки соответствует шагу резьбы канюлированного метчика. В воронку полой трубки вводят остеоиндуктивный материал, через воронку в полость трубки устанавливают толкатель устройства для введения остеоиндуктивного материала, проталкивают остеоиндуктивный материал в полость, образованную стенками и дном канала и нижним торцом полой трубки и утрамбовывают, когда конусовидный участок ручки толкателя перестает доходить до стенок воронки, полую трубку вывинчивают, в полость трубки вводят остеоиндуктивный материал, проталкивают остеоиндуктивный материал в полость, образованную стенками канала, дном канала, который теперь образован утрамбованным осеоиндуктивным материалом, и нижним торцом полой трубки и утрамбовывают, аналогичным образом заполняют канал, не доходя до наружного края, затем закупоривают канал твердым остеоиндуктивным материалом и замазывают воском.
Поставленная задача решается тем, что устройство для введения остеоиндуктивного материала выполнено разборным и содержит направитель в виде полой трубки с воронкой в верхней части и резьбой на наружной поверхности полой трубки и установленный в направителе толкатель и рукоятку. Согласно предлагаемому изобретению резьба выполнена по всей наружной поверхности полой трубки. Дополнительно на наружной поверхности направителя выполнена миллиметровая шкала. Длина толкателя равна длине полой трубки направителя. Рукоятка установлена в верхней части толкателя и выполнена в виде цилиндра с конусовидным участком перехода к стержню толкателя, причем наружная поверхность конусовидного участка рукоятки ответна внутренней поверхности воронки направителя.
1
5
1
5
5
При предлагаемой нами операции винты вводятся и как при типичной транспедикулярной фиксации через педикулы в смещенный (пятый) позвонок, и транссакрально через тело S позвонка, через диск L-S в краниовентральную часть тела смещенного L позвонка. Таким образом, тело смещенного позвонка L фиксировано двумя способами с применением двух различных принципов.
5
Трансдисковая фиксация максимально жестко устраняет трансляционные движения тела L, но слабо противостоит ротационным и изгибающим нагрузкам поскольку винты проходят близко к центру аксиальной, сагиттальной и фронтальной ротации. При этом стоит отметить, что транссакральные винты не только выполняют роль анкерного соединения, но и проходят в плоскости, близкой к перпендикулярной по отношению к гравитационной линии, тем самым максимально противодействуя срезывающим силам.
Система транспедикулярной фиксации, ключевые узлы которой расположены далеко кзади и в стороны от центра ротации, наоборот, хорошо противостоят ротационным нагрузкам.
4
5
5
4
4
5
В фиксирующую конструкцию не включается «здоровый» сегмент L-L. Учитывая, что транспедикулярные винты завинчиваются непосредственно в L позвонок, жесткость сформированной конструкции позволяет не фиксировать позвонки вне проблемной зоны, т.е. позвонок L. Таким образом, фиксированным оказывается только, ранее практически неподвижный, смещенный позвонок. Наиболее нагружаемый при данной патологии остается сегмент L-L остается незатронутым. В связи с этим биомеханика поясничного отдела позвоночника не ухудшается, перегрузки и ускоренной дегенерации верхне-поясничных сегментов не происходит.
1
Доступ в полость диска через тело S позволяет сохранить фиброзное кольцо диска интактным. В результате набиваемая в диск смесь по типу тугого ползучего инфильтрата распространяется от центра диска к периферии и заполняет полость диска очень плотно, при этом вытекание (выпадение) остеоиндуктивной смеси за пределы диска невозможно.
Благодаря тому, что единственное входное отверстие в канал закупоривают твердым остеоиндуктивным материалом и замазывают воском возникает полная изоляция полости диска от окружающих тканей. Следовательно, нет угрозы врастания в полость диска извне фиброзной ткани или затекания туда вместе с кровью послеоперационной гематомы продуктов распада, форменных элементов крови, что впоследствии запускает каскад развития грануляционной а затем рубцовой ткани.
Конструкция предлагаемого устройства для введения остеоиндуктивного материала позволяет выполнить хороший транссакральный межтеловой спондилодез.
Выполнение резьбы по всей наружной поверхности полой трубки обеспечивает возможность завинчивать ее в канал, не прикладывая усилий вдоль оси трубки. Это исключает риск неконтролируемого «проваливания» трубкой кпереди от позвоночника в брюшную полость. Кроме того, исключает риск проведения трубки в направлении, отличном от хода сформированного канала, что возможно, если трубка идет плотно и ее приходится подбивать молотком или если губчатая кость позвонка мягкая, например, при остеопорозе.
Наличие на трубке миллиметровой шкалы делает легким и предсказуемым точное размещение конца трубки в структурах позвоночника.
Точное соответствие длины полой трубки и толкателя позволяет по расстоянию между воронкой трубки и конусовидным участком рукоятки определить, необходимо ли досыпать смесь в трубку или наоборот вывернуть трубку на несколько миллиметров, если смесь за пределы трубки выбить не удается.
Предлагаемое изобретение поясняется фигурой 1, на которой представлено заявляемое устройство в разобранном виде; фигурой 2, иллюстрирующей выполнение заявляемого способа; фигурами 3, 4, на которых представлены данные МСКТ соответственно до операции и через 5 лет, сагиттальные срезы; фигурами 5, 6, на которых представлены данные МСКТ соответственно до операции и через 5 лет, аксиальные срезы.
Предлагаемое устройство содержит направитель в виде полой трубки 1 с воронкой 2 в верхней части, резьбой 3 по всей наружной поверхности полой трубки 1, миллиметровой шкалой 4. В направителе установлен толкатель 5, в верхней части которого установлена рукоятка, выполненная в виде цилиндра 6 с конусовидным участком 7 перехода к стержню толкателя 5, причем наружная поверхность конусовидного участка 7 рукоятки ответна внутренней поверхности воронки 2 направителя.
Осуществление предлагаемого способа и работа предлагаемого устройства поясняется конкретным примером.
4
5
1
5
1
5
1
5
1
5
5
5
1
1
5
1
5
2
2
Пациента укладывают на операционном столе на живот. Выполняют линейный разрез мягких тканей по линии остистых отростков. Выделяют дуги, остистые и поперечные отростки L, L, S позвонков, суставные отростки на уровне L-S. Выполняют декомпрессию: ламинэктомия L и S позвонков, фораминотомия (резекция суставных отростков) L-S с обеих сторон. Осуществляют радикулолиз L корешков, вплоть до зоны выхода из области межпозвонковых отверстий. Монтируют транспедикулярную систему (фиг. 2). Для этого через педикулы L типичным образом проводят винты 8 в тело L позвонка. Через педикулы S позвонка, тело S позвонка и межпозвонковый диск L-S в передневерхние отделы тела L позвонка установливают винты 9, винты 8 и 9 соединяют штангой 10. Дополнительно резецируют участок пластинки дуги S (гемиляминэктомия S).
2
1
2
1
1
5
1
5
5
1
5
5
5
5
1
1
5
3
После гемиламинэктомии S слева дуральный мешок на уровне S-Sсмещают медиально. В промежутке между S корешком и дуральным мешком перфорируют заднюю стенку S позвонка, затем под ЭОП-контролем шилом формируют канал через тело S1 и диск L5-S1, в тело L5. Обязательное условие - канал должен слепо заканчиваться в кости тела пятого позвонка. Расширяют канал. Для этого в канал проводят спицу, по спице проводят каннюлированный метчик заданного диаметра до дна канала. Расширение канала может быть осуществлено также последовательным введением метчиков с нарастающими диаметрами, например, сначала проводят метчик диаметром 5,5 мм, после извлечения метчика диаметром 5,5 мм по спице в канал проводят каннюлированный метчик диаметром 6,5 мм. Метчик выкручивают. После извлечения метчика диаметром 6,5 мм по спице в канал проводят каннюлированный метчик диаметром 7,5 мм. Метчик выкручивают. Таким образом, постепенно и без угрозы расколоть кость формируются канал 11 (фиг. 2) заданного диаметра. В сформированный канал завинчивают полую трубку 1 направителя с наружным диаметром, равным диаметру последнего метчика (например, 7,5 мм), и с шагом резьбы, равным шагу резьбы метчика. Трубку 1 завинчивают таким образом, чтобы ее конец не доходил, например, на 3-6 мм до дна канала 11. Через воронку засыпают остеоиндуктивную смесь аутокостной крошки, полученной при измельчении удаленной дуги L, и порошка трикальций фосфата (например, хронос), в количестве, достаточном для заполнения полости, образованной дном и стенками канала 11 и торцом трубки 1 (примерно 0,3-0,6 см). В результате того, что при формировании канала происходит перфорация не только замыкательной пластинки S, но и замыкательной пластинки тела L, полость диска получает сообщение с губчатой костью тел L и S позвонков. Поскольку в ячейках губчатой кости находится красный костный мозг, содержащий стволовые клетки, то вместе с кровью стволовые клетки костного мозга также попадают в полость диска. Смесь аутокостной крошки, полученной при измельчении удаленной дуги L, и порошка трикальций фосфата (например, хронос) пропитывается кровью с примесью стволовых клеток костного мозга, что многократно усиливает остеогенный потенциал каждого материала в отдельности (остеоиндуктивные своства аутокости, остеокондуктивные свойства трикальций фостфата, возможность дифференцироваки стволовых клеток в остеобласты) и тем самым позволяет добиться формирования надежного костного блока. Через воронку 2 в трубку 1 устанавливают толкатель 5 с рукояткой на конце (фиг. 1, 2). Под ЭОП контролем засыпанную остеоиндуктивную смесь проталкивают за пределы трубки 1 и утрамбовывают (фиг. 2). Если конусовидный участок 7 рукоятки не доходит до стенок воронки 2, это означает, что часть канала 11 между дном канала 11 и нижним краем полой трубки 1 плотно заполнена. Трубку 1 выворачивают, например, на 3-6 мм и продолжают забивать остеоиндуктивную смесь пока конусовидный участок 7 рукоятки соприкасается с воронкой 2. Когда конусовидный участок 7 рукоятки перестает соприкасаться со стенками воронки 2, снова вывинчивают полую трубку 1 направителя. Таким образом заполняют весь канал 11 в теле Lпозвонка. Момент, когда в результате постепенного вывинчивания конец трубки выйдет из тела L и окажется в полости диска контролируется по сантиметровым делениям на наружной поверхности полой трубки 1, а также по данным ЭОП. В этом положении трубки 1 остеоиндуктивная смесь при забивании заполняет не только сформированный канал 11, но и распространяется в полость диска. При использовании для монтажа транспедикулярной системы неполнорезьбовых винтов 8 и 9, после набивания в диск остеоиндуктивной смеси осуществляют дополнительное поджатие позвонка L к крестцу S). После заполнения полости диска полую трубку 1 направителя снова вывинчивают и последовательно заполняют остеоиндуктивной смесью канал в теле S позвонка так же, как в теле Lпозвонка. Не доходя, например, 4-7 мм до наружного края канала 11 заполнение его остеоиндуктивной смесью прекращают, закупоривают канал твердым остеоиндуктивным материалом (например, кусочком кости с размером, соответствующим диаметру канала 11 и замазывают воском.
Клинический пример.
Пациент П. 27 лет поступил с жалобами: на боли в поясничном отделе позвоночника, по задней поверхности правой ноги. Боли усиливаются при ходьбе, в покое интенсивность болей снижается. Впервые боли появились в 20 летнем возрасте, постепенно интенсивность их нарастала. Эффекта от консервативного лечения не отмечает.
5
1
После проведенного комплексного клинико-рентгенологического обследования, включавшего осмотр специалистов, рентгенография, МСКТ и МРТ установлен клинический диагноз: Диспластический спондилолистез L позвонка III степени, компрессионный корешковый синдром S справа, синдром люмбалгии.
5
1
5
1
5
1
5
1
5
1
5
1
1
5
1
5
5
Под наркозом в положении пациента на животе выполнена операция. Выполнена ляминэктомия L и S, фораминотомия L-S с обеих сторон. Достигнута полноценная декомпрессия корешков. Далее согласно заявленному способу выполнена фиксация сегмента L-S путем установки винтов типично в L позвонок и через педикулы S через диск L-S в тело Lпозвонка и попарной фиксации их штангами. Далее в промежутке между S корешком и дуральным мешком перфорирована передняя стенка позвоночного канала и под ЭОП-контролем костным шилом сформирован канал через тело S позвонка, диск L-S в тело L. Канал исследован зондом, отмечено, что он слепо заканчивается в теле L позвонка. Канюлированным метчиком канал расширен и одновременно в нем нарезана резьба. При помощи заявляемого устройства канал плотно заполнен остеогенным материалом: смесью аутокостной крошки и трикальцийфосфата. Вход в канал закрыт забиванием кусочка аутокости и замазыванием воском. Рана ушита с установкой трубчатого дренажа. Продолжительность операции 4 часа 20 минут, интраоперационная кропотеря 750 мл. Осложнений не отмечено. После операции с контрольной целью выполнялась МСКТ поясничного отдела позвоночника. Результаты МСКТ до и после операции представлены на фиг. 4-7.