Нарушение бинокулярного взаимодействия при формировании пресбиопии у лиц с различными видами рефракции

К концу острого периода признаки периваскуляр-ного отека в области корковомедуллярного соединения сохранялись. Электронномикроскопически выявлено, что базальные мембраны со стороны эндотелия капилляров и венул, а особенно со стороны периваскулярных эпителиальных клеток разрыхлены; в просвете периваскулярных пространств встречался хлопьевидный материал и мембранные остатки органелл из разрушенных клеток. В самих периваскулярных эпителиальных клетках выявлена баллонизация профилей ГЭР, вакуолизация митохондрий, часто разрушена клеточная мембрана и содержимое этих клеток оказывается в перива-скулярном пространстве.

На светооптическом уровне в периваскулярных пространствах выявлено значительное количество плазматических клеток. Рядом с сосудами обнаружены тучные клетки II и III степени дегрануляции.

Таким образом, нами установлено, что воздействие на организм крыс Вистар экспериментальной гипертермии приводит к значительным изменениям микро- и ультраструктурной организации субкапсулярного слоя коркового вещества тимуса: в остром периоде наблюдались выраженные признаки инволютивных процессов, интенсивность которых не может не оказывать влияния на исход адаптационного процесса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия: Рук-во. — М.: Медицина, 1990. — 384 с.

2. Бородин Ю.И. Лимфатический регион и регионарная лимфодетоксикация. Хирургия, морфология, лимфология. — Бишкек: Изд-во НЦВРХ Мз КР Алтын Тамга, 2004. — Т.1. №

2. — С. 5-6.

3. Быкова Е.В. Патогенетические и клинические аспекты безопасности общей управляемой гипертермии высокого уровня (42,5 — 44,0°С): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Новосибирск, 2006. — 32 с.

4. Ефремов А.В., Пахомова Ю.В., Пахомов Е.А. и др. Способ экспериментального моделирования общей гипертермии у мелких лабораторных животных // Изобретения. Полезные модели. — 2001. — №10. — С. 43-45.

5. Ефремов А.В., Сувернев А.В., Верещагин И.П. и др. Перспективы общей управляемой гипертермии в терапии тяжелой бронхиальной астмы // Международный журнал по иммунореабилитации. — 2001. — Т. 3. № 3. — С. 182.

6. Зерчанинова Е.И. О роли тучных клеток в регуляции кроветворения при действии на организм экстремальных факторов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Екатеринбург, 2000. — 20 с.

7. Коненков В.И. Протективные фунуции лимфатической

системы // Бюллетень СО РАМН. — 2007. — T. 124. № 2. — C. 60-64.

8. Кветной И.М., Ярилин А.А., Полякова В. О., Князькин И.В. Нейроиммуноэндокринология тимуса. — СПб.: Изд-во ДЕАН, 2005. — 160 с.

9. Лукьянова Л.Д. Биоэнергетическая гипоксия: понятие, механизмы и способы коррекции. // Бюл. экспер. биол. — 1997. — T.124. №9. — C. 244-254.

10. Маянский Д.Н. Лекции по клинической патологии: Рук-во для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 464 с.

11. Пахомова Ю.В. Системные механизмы метаболизма при общей управляемой гипертермии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Новосибирск, 2006. — 33 с.

12. Плохинский Н.А. Биометрия. — М.: Изд-во МГУ, 1970. — 367 с.

13. СелятицкаяВ.Г., ОбуховаЛ.А. Эндокриннолимфоидные отношения в динамике адаптивных процессов. — Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 2001. — 168 с.

14. Ярилин А.А. Гомеостатические процессы в иммунной системе. Контроль численности лимфоцитов // Иммунология. — 2004. — № 5. — C. 312-320.

Zeiss C.J. The apoptosis-necrosis continuum: insight from ge-neticially altered mice // Vet. Pathol. — 2003. — Vol. 40, №5. — P. 481-495.

Информация об авторах: 630108, Новосибирск, ул. Плахотного, 10, кафедра БЖД СГГА; e-mail: vasendindv@gmail.com;

Васендин Дмитрий Викторович — доцент, к.м.н.,

Мичурина Светлана Викторовна — главный научный сотрудник, д.м.н., профессор; Ищенко Ирина Юрьевна — старший научный сотрудник, к.б.н.

© МИЩЕНКО Т.С., НОВОЖИЛОВА Е.Т., СЕЛИВЕРСТОВА Н.Н., РОЗАНОВА О.И., ЩУКО А.Г., МАЛЫШЕВ В.В. — 2012 УДК 617.753.4

НАРУШЕНИЕ БИНОКУЛЯРНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ПРЕСБИОПИИ У ЛИЦ С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ РЕФРАКЦИИ

Татьяна Сергеевна Мищенко1, Евгения Таировна Новожилова1, Наталия Николаевна Селиверстова1,

Ольга Ивановна Розанова1, Андрей Геннадьевич Щуко 1Л3, Владимир Владимирович Малышев1

Резюме. Цель исследования — оценка бинокулярного взаимодействия у пациентов с различными видами рефракции при формировании пресбиопии. Обследованы 190 пациентов в двух возрастных группах (с 18 до 30 лет и с 45 до 60 лет). Проведено стандартное офтальмологическое обследование с оценкой уровня бинокулярного сотрудничества. Выявлено, что формирование пресбиопии сопровождается подавлением бинокулярного сотрудничества, выраженного в различной степени в зависимости от рефракции. При эмметропии площадь фузионного поля уменьшилась с 362,1±14,5 до 105,8± 10,2 см2 (p<0,001), при миопии — с 267,2±13,3 до 87,7±7,1 см2 (p<0,001), при гиперметропии — с 98,1±7,6 до 18,2±3,4 см2 (p<0,001). Выводы: определение уровня бинокулярного взаимодействия должно быть обязательным на этапе выбора метода коррекции пресбиопии.

Ключевые слова: пресбиопия, бинокулярное взаимодействие, фузия.

THE DISTURBANCE OF BINOCULAR INTERACTION IN PRESBYOPIA FORMATION IN PERSONS WITH DIFFERENT

REFRACTION TYPES

T.S. Mishchenko1, E.T. Novozilova1, N.N. Seliverstova1, O.I. Rozanova1, A.G. Shchuko1’2, V.V. Malyshev1 ( 1Sv. Fyodorov Eye Microsurgery Complex, Irkutsk Branch, Irkutsk,

2Irkutsk State Academy for Postgraduate Medical Education, Russia)

Summary. The purpose of study — assessment of binocular interaction in persons with different refraction types in presbyopia formation. 190 patients were examined in two age groups (from 18 to 30 and from 45 to 60 years). Traditional ophthalmologic examination, including assessment of level binocular cooperation, was performed. It was revealed that presbyopia formation is accompanied by binocular interaction depression, expressed in different grade depending on refraction. Area of fusion field decreased from 362,1±14,5 to 105,8±10,2 cml (p<0,001) in emmetropia , from 267,2±13,3 to 7,7±7,1 cml (p<0,001) in myopia, from 98,1±7,6 to 18,2±3,4 cm2 (p<0,001) in hyperopia. Conclusion: the determination of the binocular interaction level is obligatory when selecting a method of presbyopia correction.

Key words: presbyopia, binocular interaction, fusion.

Коррекция пресбиопии в настоящее время является актуальной проблемой. Помимо традиционной очковой коррекции широко внедряются новые методы — как нехирургические [2, 6], так и хирургические [1, 5]. При этом основными принципами компенсации дефицита аккомодации является создание мультифокальной оптической системы — либо монокулярной, либо бинокулярной (за счет анизометропии). Вместе с тем, при коррекции рефракционных нарушений — как хирургической, так и прогрессивной очковой и контактной — необходимо учитывать возможные последствия изменений оптической системы и адаптацию зрительной системы к новым условиям восприятия. При этом важно учитывать уровень бинокулярного взаимодействия [4, 7, 9].

Однако в литературе отсутствуют данные об уровне бинокулярного взаимодействия при различных рефракционных нарушениях и об его изменении при формировании пресбиопии. Во многом это связано с тем, что наиболее часто используемые методы оценки бинокулярного взаимодействия основаны на принципе жесткой гаплоскопии, направлены на выявление грубых нарушений бинокулярного зрения и не могут оценивать уровень дисфункции в естественных условиях.

Все вышесказанное определило цель настоящего исследования — определение состояния бинокулярного сотрудничества в естественных условиях при формировании пресбиопии у лиц с рефракционными нарушениями.

Материалы и методы

Группа лиц для исследования была сформирована на добровольных началах, в соответствии с положениями Хельсинкской Декларации Всемирной медицинской ассоциации (1996, 2002). Обследованы 190 человек в двух возрастных группах: с 18 до 30 лет (средний возраст составил 18,6±0,5 лет) и с 45 до 60 лет (средний возраст составил 51,73±6,59 лет). В зависимости от рефракции и возраста пациенты были разделены на 6 групп: 1 группа — лица молодого возраста с эмметропией (п=32), 2 группа — лица молодого возраста с миопией (п=30), 3 группа — лица молодого возраста с гиперметропи-ей (п=30), 4 группа — лица зрелого возраста с эмметро-пией (п=34), 5 группа — лица зрелого возраста с миопией (п=32), 6 группа — лица зрелого возраста с гиперметропией (п=32), не предъявляющие жалобы на зрение, не имевшие в анамнезе травм и заболеваний органа зрения, с нормальным цветоощущением. Распределение пациентов по полу во всех группах было одинаковым.

Всем пациентам проведено исследование границ услов-

ного фузионного поля в условиях бинариметрии по следующей методике. В условиях физиологического двоения при предъявлении парных объектов добиваются устойчивого восприятия бинокулярного зрительного образа. При изменении расстояния между тест-объектами и изменении расстояния от предъявляемых тестов до глаз пациента определяют крайние значения, в пределах которых возможно слияние двойных изображений (рис. 1).

Результаты исследования заносятся на сетку с делениями, на следующем этапе производится расчёт площади фузионного поля 8 в см2. Кроме составления карт бинокулярности всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее определение объективной рефракции, максимальной остроты зрения с расстояния 0,33 м и 5 м — монокулярно и бинокулярно, ближайшей точки ясного видения, стереозрения, запаса аккомодации, характера зрения.

Результаты исследований были обработаны с применением компьютерной программы 81а11811са 6.0 (StatSoft, США). Были вычислены средние арифметические М, стандартные отклонения от среднего s. Правильность распределения значений в группах оценена с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Проведено попарное сравнение групп с использованием Т-критерия.

Результаты и обсуждение

Характеристика лиц в группах исследования представлена в таблице 1. Видно, что у лиц зрелого возраста происходит сдвиг ближайшей точки ясного зрения, снижается запас относительной аккомодации. Эти данные свидетельствуют о развитии пресбиопии.

Характер зрения у всех пациентов при оценке на четырехточечном приборе Уорса (в условиях жесткой гаплоскопии) был бинокулярным. Несмотря на это, площадь фузионного поля имела достоверные различия (рис.2).

Так, у лиц молодого возраста с эмметропией площадь фузионного поля имеет самые большие показа-

Таблица 1

Структурно-функциональные показатели зрительной системы у пациентов молодого и зрелого возраста с различными видами рефракции

Параметры Возрастная группа с 18 до 30 лет Возрастная группа с 40 до 60 лет Р

1 группа n=32 2 группа n=30 3 группа n=30 4 группа n=34 5 группа n=32 6 группа n=32

Объективная рефракция, Дптр 0,35±0,1 - 3,57±0,3 +2,65±0,2 0,35±0,2 -3,16 ±1,2 2,75±0,3

Острота зрения вдаль монокулярно, у.е.* 1,1±0,08 0,98±0,02 0,91±0,03 0,96±0,12 0,97±0,05 0,75±0,08

Запас относительной аккомодации, Дптр* 13,6±1,8 10,8±1,2 7,3±0,56 4,1±0,08 2,8±0,9 1,4±0,14 р1-4 <0,001 р2-5 <0,001 р3-6 <0,001

Ближайшая точка ясного видения, 10-2 м* 5,28±1,98 5,12±2,91 5,1±0,46 20,2±9,51 24,6±5,4 40,9±0,58 р1-4 <0,0001 р2-5 <0,0001 р3-6 <0,0001

Уровень стереозрения, сек* 1200±50,5 1107±22,1 900±34,6 1125±25,5 905±24,5 700±20,5 р1-4 <0,01 р2-5 <0,01 р3-6<0,01

*С коррекцией аметропии.

Рис. 1. Определение ширины и длины условного фузионного поля при бинариметрии.

362,1±14,5

Эмметропия Миопия Гиперметропия

Рефракционные группы

Лица молодого возраста ШЛица с пресбиопией

Рис. 2. Изменение площади условного фузионного поля при формировании пресбиопии (М±s).

тели, тогда как у пациентов того же возраста с гипер-метропией площадь фузионного поля была значительно меньше (р<0,001). При формировании пресбиопии у пациентов во всех рефракционных группах наблюдается уменьшение зоны бинокулярного взаимодействия, происходит снижение длины и особенно выраженное уменьшение ширины фузионного поля. У лиц с эмме-тропией ширина фузионного поля уменьшена на 46%, у больных с миопической рефракцией — на 66%, а у пациентов с гиперметропией — на 70%. Наиболее выраженное сужение поля происходит за счет потерь в зоне конвергенции.

Представленные данные показывают, что формирование пресбиопии сопровождается изменением со стороны бинокулярного зрения. Инволюционные изменения зрительной системы касаются не только аккомодационной способности глаза, но и механизмов сенсорной рецепции, включая процессы построения бинокулярного образа [3,8]. Степень дефицита бинокулярного взаимодействия вследствие развития пресбиопии при разных видах рефракции является различной. Наиболее высокий уровень дисфункции отмечен у пациентов с гиперметропией.

Исходя из результатов исследования, видно, что условия для проведения сложной оптической коррекции при пресбиопии не всегда являются идеальными. Сниженный уровень бинокулярного сотрудничества может стать причиной плохой адаптации к мультифокальной или анизометропической коррекции и приводить к неудовлетворенности пациентов предложенным видом коррекции.

Таким образом, развитие пресбиопии сопровождается снижением бинокулярного сотрудничества. Наиболее выраженный дефицит бинокулярного взаимодействия отмечен у пациентов с гиперметропией, что создает негативные предпосылки для проведения сложных и комбинированных методов оптической коррекции. Определение уровня бинокулярного взаимодействия должно быть обязательным на этапе выбора метода коррекции пресбиопии. Оптическая коррекция с целью компенсации потери аккомодации у лиц с пресбиопией должна сопровождаться мерами по улучшению бинокулярного взаимодействия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция аномалий рефракции и аккомодации. — СПб.: Человек, 2009. — 296 с.

2. Бородина Н.В., Егорова Г.Б. Сравнительная оценка эффективности мягких контактных линз различных конструкций при коррекции пресбиопии // Офтальмология. — 2004. — Т.1. №1. — С. 34-37.

3. Меерсон Ф.З. Защитные эффекты адаптации и некоторые перспективы развития адаптационной медицины // Успехи физиол. наук. — 1991. — Т. 22. № 2. — С. 52-89.

4. Розенблюм Ю. 3. Оптометрия. — СПб.: Гиппократ, 1996. — 320 с.

5. Belville J.K., Smith R.J. Presbyopia surgery. — New York: SLACK incorp., 2006. — 209 p.

6. Bennett E.S. Contact lens correction of presbyopia // Clinical and experimental optometry. — 2008. — Vol. 91. №3. — P. 265-278.

7. Holladay J. T. Quality of vision: essential optics for the cataract and refractive surgeon. — Thorofare: SLACK incorp., 2009. — 134 p.

8. Pepin S.M. Neuroadaptation of presbyopia-correcting intraocular lenses // Cur. opinion ophth. — 2008. — Vol.19. №1. — P. 10-12.

9. Rozanova O., Shchuko A., Mikhalevich I., Malyshev

V Presbyopia: mechanisms of visual perception processes// http://www.escrs.org/EVENTS/ 10budapest/ freepaper-info.

asp.?id= 1486&sessid=44.

Информация об авторах: 664033, Иркутск, ул. Лермонтова, 337.

Тел. (3952) 564-110 , е-таіі: dr9065@gmail.com, shishkinamntk@mail.ru Мищенко Татьяна Сергеевна — врач-офтальмолог;

Новожилова Евгения Таировна — врач-офтальмолог;

Селиверстова Наталия Николаевна — врач-офтальмолог;

Розанова Ольга Ивановна — к.м.н., заведующая отделением;

Щуко Андрей Геннадьевич — д.м.н., профессор, директор, заведующий кафедрой; Малышев Владимир Владимирович — д.м.н., проф., заместитель директора по научной работе.