Способ определения жизнеспособности шовной полосы кожи после мастэктомии
METHOD FOR DETERMINING THE VIABILITY OF A SUTURE STRIP OF SKIN AFTER MASTECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии рака молочной железы. Известен способ предупреждения несостоятельности швов межкишечного анастомоза после резекции кишки, предложенный Рамазановым М.Р., Алиевым Э.А., Магомедовым A.M., Нестеровым М.И., Бахмудовым А.С. в 2019 году (Способ определения жизнеспособности шовной полосы кишки Рамазанов М.Р., Алиев Э.А., Магомедов A.M., Нестеров М.И., Бахмудов А.С. // патент RU 2687650, опуб. 15.05.2019 г. Бюл. 14).
Прототип
Прототипом предлагаемого способа является способ определения жизнеспособности шовной полосы кишки, предложенный Рамазановым М.Р., Алиевым Э.А., Магомедовым A.M., Нестеровым М.И., Бахмудовым А.С. (2019), который заключается в следующем.
После подготовки шовной полосы кишки межкишечного анастомоза определяют насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови в пальце кисти, и вычисляют кислородный индекс жизнеспособности дистальной и проксимальной частей шовной полосы кишки в виде соотношения показателя насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови дистальной и проксимальной частей шовных полос к показателю насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови в пальце кисти, и при соотношении в дистальной и проксимальной частях шовных полос выше или равном единице, шовную полосу кишки считают жизнеспособной.
Критика прототипа
Способ определения жизнеспособности шовной полосы кишки, предложенный Рамазановым М.Р., Алиевым Э.А., Магомедовым A.M., Нестеровым М.И., Бахмудовым А.С. (2019) имеет следующие недостатки.
1. В шовной полосе кишки после перевязки прямых сосудов определяют только насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови, а кровяное давление не измеряли.
2. После определения насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови в эксперименте из 34 собак у 9 (9,65%) установлена несостоятельность швов межкишечного анастомоза (Власов А.П. Кишечный шов в условиях нарушенного кровоснабжения. - Вестник хирургии. - 1992. - №5. - С. 138-143).
3. Показатели насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови могут быть низкими при низком гемоглобине в организме. Поэтому необходимо измерить кровяное давление в шовной полосе сшиваемых тканей.
4. Кровяное давление в шовной полосе кожи после мастэктомии ниже по сравнению с шовной полосой кишки.
5. Показатели кровяноного давления и насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови в шовной полосе кожи, на которую накладывают швы после мастэктомии, в печати не опубликованы. Они приводятся нами впервые в данном предполагаемом изобретении.
Цель изобретения
Целью предполагаемого изобретения является разработка способа определения жизнеспособности шовной полосы кожи после мастэктомии для предупреждения несостоятельности швов кожи и некроза кожных краев после ушивания раны.
Сущность предлагаемого изобретения
В эксперименте на 20 собаках производили мастэктомиию. Из них в группу сравнения вошли 5 собак, а в основную - 15. Основные лабораторные анализы представлены в таблице 1. В проекции шовной полосы кожи после мастэктомии показатели кровяного давления и насыщения гемоглобина артериальной крови снижаются в связи с тем, что кровь не поступает в сшиваемые кожные края вследствие перевязки сосудов при мобилизации кожи после мастэктомии. Для получения объективных результатов вычисляют кислородный индекс в виде соотношения показателя насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови шовной полосы к показателю насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови на пальце передней лапки собаки, а также определяют жизнеспособность кожи в виде соотношения показателей кровяного давления в коже и к показателям артериального давления в бедренной артерии (системное давление) собаки после обнажения ее.
Сущность способа заключается в следующем. После мастэктомии под наркозом готовят шовные полосы кожных краев под трансиллюминационным контролем для ушивания раны. Моделируют латеральную и медиальную шовные полосы путем перевязки сосудов кожи и мобилизации кожных краев. Насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови определяют с помощью предложенного нами аппарата в шовных полосах кожных краев после мастэктомии и бритья кожи на передней лапе собаки (Нестеров М.И., Рамазанов М.Р., Магомедов A.M., Алиев Э.А., Абдурахманова З.М. Патент «Аппарат для исследования сосудов полых органов во время хирургических операций во время хирургических операций» RU 2581266 С2 от 20.08.2016. Бюл. №23).
При экспериментальных исследованиях у собак выявлены 3 зоны кровяного давления и насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови в шовной полосе мобилизованной кожи:
А - зона нормального кровяного давления и насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови;
В - зона пониженного кровяного давления и насыщения кислородом гемоглобина артерильной крови;
С - критическая зона кровяного давления и насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови.
У 15 собак основной группы в зоне («А») нормального кровяного давления и насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови (табл. 2) кровяное давление составило 75,4±1,2/46±1 мм. рт. ст. при системном давлении 120,2±1,8/75,5±1,5 мм. рт. ст., а насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови составило 85±1,2% медиальной шовной полосы и системное насыщение кислородом крови в проекции лапы после бритья составило 92±1%. В зоне «В» пониженного кровяного давления и насыщения кровяное давление составило 56±0,5/45,2±0,4 мм. рт. ст. при системном давлении 120,2±1,8/75,5±1,5 мм. рт. ст., а насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови составило в медиальной шовной полосе 48±0,8% при том же системном насыщении кислородом гемоглобина артериальной крови в проекции передней лапы. В критической зоне «С» кровяное давление составило 20±0,4/20±0,4 мм. рт ст. при том же системном давлении, а насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови составило 17±0,6%. Соотношение насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови шовной полосы кожи после мастэктомии к системному насыщению артериальной крови в передней лапе собаки назван кислородным индексом жизнеспособности шовной полосы кожи после мастэктомии. Вычисленный индекс должен быть равен 0,5 или больше 0,5. Кислородный индекс в медиальной шовной полосе в проекции зоны («А») обнаружен 0,9, а в проекции зоны (В) - 0,5 (48:92=0,5) (табл. 2). Кислородный индекс в зоне «С» составил 0,2, что ниже индекса 0,5 зоны «В». Также индекс жизнеспособности кожи в зоне «С» составил 0,2 (20 мм.рт.ст:120 мм. рт.ст.=0,2). Индекс жизнеспособности кожи в зоне «В» составил 0,5, а в зоне «А» составил 0,6, что выше индекса 0,5 (табл. 2).
Аналогичное кровяное давление и насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови обнаружены также в латеральной шовной полосе кожи после мастэктомии.
Кожные края соединены после мастэктомии у 15 собак основной группы с помощью узловых швов при индексе жизнеспособности кожи и кислородном индексе равному 0,5 (табл. 3). В послеоперационном периоде осложнений не было. Все собаки забиты через 14 дней, 20 дней, 1 месяц, 2 и 3 месяца после операции путем передозировки наркозных средств. При гистологическом исследовании в шовных полосах кожи швы были состоятельны и некроза кожных краев не обнаружено.
У 5 собак группы сравнения моделировали критическую зону шовной полосы кожи путем отдаленной мобилизации кожных краев после мастэктомиии и ушивали рану при низких нежизнеспособных показателях (17±0,5% и 16±0,5%) насыщения гемоглобина артериальной крови и кровяного давления (20±0,4/20±0,4 и 19,8±1/19,8±1 мм. рт. ст.) в сшиваемых кожных краях при системном давлении 120,2±1,8/75,5±1,5 мм. рт. ст. в бедренной артерии и насыщении (92±1%) гемоглобина артериальной крови в передней лапке собаки. В медиальной шовной полосе кожи после мастэктомии кислородный индекс был равен 0,2 (17:92=0,2), и в латеральной шовной полосе кожи также был равен 0,2 (16:92=0,2). Индекс жизнеспобности кожи также был равен 0,2 (табл. 4). В послеоперационном периоде у всех 5 собак обнаружены некрозы ушитых кожных краев раны и швы были не состоятельны на 6-7 сутки. При гистологическом исследовании обнаружены некрозы шовных полос кожи у всех 5 собак. Примеры конкретного выполнения способа.
Пример №1.
Журнал экспериментальных исследований 1. Ha собаке белой масти весом 15 кг под общим обезболиванием произведена мастэктомия и проведена мобилизация кожных краев для ушивания раны. Подготовлены шовные полосы кожи. Определено кровяное давление в коже, которое было равно 56/45,2 мм. рт. ст. при системном давлении 120/75 мм.рт.ст., а насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови было равно 48% в медиальной шовной полосе кожи, а в латеральной шовной полосе кожи - 47%. В проекции передней лапы обнаружено насыщение кислородом артериальной крови 92%. Послеоперационная рана ушита путем наложения узловых швов на края кожи. Кислородный индекс в медиальной шовной полосе кожи был равен 0,5, а в латеральной шовной полосе кожи был также равен 0,5. Индекс жизнеспособности кожи также составил 0,5 (56:120=0,5).В послеоперационном периоде ежедневно в течение 5-6 дней вводили внутримышечно 2 раза цефотаксим 0,1 мг на 1 кг веса, растворенный в физиологическом растворе. Для обезболивания в послеоперационном периоде вводили 0,5 мл 50% раствора анальгина и 0,5 мл 1% раствора димедрола два раза в день внутримышечно. Под кожу ведено с целью парентерального питания 50 мл 5% раствора глюкозы.
Осложнений не было после операции. Собака выздоровела.
Пример №2.
Приводим пример №2 из журнала экспериментальных исследований №2.
На собаке черной масти весом 16 кг под общим обезболиванием выполнена мастэктомия и проведена мобилизация кожных краев. Подготовлены шовные полосы кожи для ушивания послеоперационной раны и исследовано насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови в зоне предполагаемых швов. В медиальной шовной полосе кожи насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови составило 48% и латеральной - 48% при насыщении кислородом гемоглобина артериальной крови в передней лапе 92%. Кислородный индекс кожных краев в зоне наложения шов был равен 0,5. Кровяное давление в медиальной шовной полосе кожи составило 57 мм.рт.ст. при системном давлении 121/80 мм.рт.ст., а в латеральной шовной полосе кожи кровяное давление составило 58 мм.рт.ст. при том же системном кровяном давлении. Индекс жизнеспособности шовных полос составил 0,5.
В послеоперационном периоде ежедневно в течение 5-6 дней вводили раствор анальгина 50% - 0,5 мл в/м и 0,5 мл 1% раствора димедрола 2 раза в день. Внутримышечно также вводили цефотаксим 0,1 мг на 1 кг веса 2 раза в день. Собака выздоровела после операции. Осложнений не было.
Признаки изобретения, отличительные от прототипа.
По прототипу после подготовки шовной полосы кишки исследуют насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови в стенке кишки перед формированием межкишечного анастомоза.
По предлагаемому способу дополнительно определяют кровяное давление в шовной полосе кожи после мастэктомии и системное кровяное давление, а затем вычисляют индекс жизнеспососбности в виде соотношения показателя кровяного давления шовной полосы кожи к показателю системного кровяного давления, и при соотношении выше или равному 0,5 считают шовную полосу кожи после мастэктомии жизнеспособной.
Положительный эффект от применения предлагаемого изобретения.
1. По предлагаемому способу вычисляют не только кислородный индекс но и индекс жизнеспособности кожи в виде соотношений показателей кровяного давления шовной полосы кожи к показателю системного давления, так как в проекции мобилизованных кожных краев показатели насыщения гемоглобина артериальной крови и кровяного давления снижаются в связи с тем, что кровь не поступает в кожные края раны вследствие перевязки сосудов при мобилизации кожи при выполнении мастэктомии, хотя системное давление при этом не меняется.
2. После применения кислородного индекса и индекса жизнеспособности шовной полосы кожи при выполнении мастэктомии не было несостоятельности швов, наложенных на кожу после ушивания раны и не было некроза кожи у 15 экспериментальных животных основной группы.
3. Предлагаемый способ информативен, дает объективную и достоверную информацию о состоянии сшиваемых кожных краев в зоне наложения шов после мастэктомии, позволяет предупреждать некрозы кожных краев и несостоятельность швов кожи.
В клинике онкомаммологи для определения жизнеспособности кожи перед ушиванием раны после мастэктомии применяют следующие клинические методы оценки жизнеспособности кожи:
1. срез краев кожи на предмет наличия кровотечения;
2. цвет кожных краев перед наложением швов;
3. прокол кожных краев на предмет появления крови на месте прокола;
4. практический опыт онкомаммолога на предмет отдаленности мобилизации кожи после мастэктомии перед наложением швов;
5. сохранение подкожной клетчатки или чрезмерное удаление подкожной клетчатки с целью радикальности операции.
Однако применение этих приведенных клинических методов определения жизнеспособности кожи перед ушиванием раны после мастэктомии не помогло предупредить краевые некрозы кожи даже опытным онкомаммологам.
По данным А.Х. Исмагилова, Р.Ш. Хасанова, A.M. Гимранова и соавт. (2008) (Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш., Гимранов A.M. и др. Одномоментные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы // Онкомаммология. - 2008. - №1. - С. 83) после выполнения одномоментных реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы у 4 47 больных в раннем послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: при использовании торакодорзального лоскута установлено 2 случая полного и 2 частичного некроза лоскута, при использовании TRAM-лоскута обнаружено 17 краевых некрозов, 11 некрозов пупка, 4 краевых некроза реципиентной кожи.
На втором этапе результаты экспериментальных исследований, выполненных на 20 собаках, внедрены в клинику.
В клинике во время мастэктомии и мобилизации кожных краев вычисляли кислородный индекс в виде соотношения насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови шовной полосы кожи к насыщению кислородом пальца кисти, а также определяли индекс жизнеспососбности шовной полосы кожи в виде соотношения кровяного давления в коже шовной полосы к системному давлению на плече пациентки. У 56 пациенток кислородный индекс был равен или больше 0,5 в кожных краях и индекс жизнеспособности кожи также был равен или больше 0,5 при наложении швов после мастэктомии. В результате применения кислородного индекса и индекса жизнеспособности шовной полосы кожи по кровяному давлению не было несостоятельности швов кожи и некрозов кожных краев после мастэктомии у 56 пациенток основной группы, а также у 30 пациенток основной группы после органосохраняющих пластических операций.
У 59 пациенток группы сравнения жизнеспособность кожи при ушивании раны после мастэктомии и 30 пациенток группы сравнения после органосохранных и пластических операций не определяли кровяное давление и насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови в шовной полосе кожи разработанным аппаратом.
Хотя онкомаммологи применяли приведенные выше клинические методы с целью определения жизнеспособности кожи после операций на молочной железе на практике, в группе сравнения обнаружены у 5 пациенток из 59 некрозы кожи и несостоятельность швов с расхождением ушитой послеоперационной раны после мастэктомии и это осложнение обнаружено у 2 пациенток из 30 группы сравнения после органосохранных пластических операций на молочной железе по поводу рака молочной железы.
Однако применение этих приведенных клинических методов определения жизнеспособности кожи перед ушиванием раны после мастэктомии и органосохранных пластических операций не помогло предупредить краевые некрозы кожи даже опытным онкомаммологам.
Информация, принятая во внимание:
1. Власов А.П. Кишечный шов в условиях нарушенного кровоснабжения. - Вестник хирургии. - 1992. - №5. - С. 138-143).
2. Рамазанов М.Р., Алиев Э.А., Магомедов A.M., Нестеров М.И., Бахмудов А.С.Способ определения жизнеспособности шовной полосы кишки. - Патент RU 2687650, опуб. 15,05,2019 г. Бюл. 14. - прототип.
3. Нестеров М.И., Рамазанов М.Р., Магомедов A.M., Алиев Э.А., Абдурахманова З.М. Патент «Аппарат для исследования сосудов полых органов во время хирургических операций» RU 2581266 С2 от 20.08. 2016. Бюл. №23).
4. Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш., Гимранов A.M. и др. Одномоментные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы // Онкомаммология. - 2008. - №1. - С. 83.