Хирургическое лечение эмпиемы плевры после спонтанного пневмоторакса при деструктивном туберкулезе

ПНЕВМОТОРАКСА ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ТУБЕРКУАЕЗЕ

Т.М.КАРИЕВ, Ш.Ю.САБИРОВ

The surgical treatment of pleural empyema after spontaneous pneumothorax at destructive tuberculosis

T.M.KARIEV, SH.YU.SABIROV

РСНПМЦ фтизиатрии и пульмонологии им.Ш.Алимова МЗ РУз

Изучены результаты хирургического лечения у 226 больных с эмпиемой плевры после спонтанного пневмоторакса при деструктивном туберкулезе. Распространенность и активность туберкулезного и гнойного процесса в легких и плевре обусловили тяжелое состояние больных и низкие функциональные показатели дыхания и сердечной деятельности. После предоперационной подготовки пульмонэктомия выполнена у 85 больных, одноэтапная плеврэктомия и частичная резекция легких - у 47, плеврэктомия и декортикация легкого - у 94. Эффективность пульмонэктомии составила 78,8%, при летальности 15,3%. После плеврэктомии и частичной резекции легких хорошая эффективность наблюдалась в 91,6%, летальность - 4,2%, после плеврэктомии и декортикации легкого - соответственно в 96,8% и 2,1%. В целом, при хирургическом лечении туберкулеза легких и эмпиемы плевры хорошая клиническая эффективность констатирована у 201 (88,9%) больного, удовлетворительные результаты - у 4 (1,8%), неудовлетворительные - у 4 (1,8%). Общая госпитальная летальность составила 7,5%.

Ключевые слова: леструктивный туберкулез, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры, хирургическое лечение

The results of surgical treatment of 226 patients with pleural empyema after spontaneous pneumothorax at destructive tuberculosis have been studied. The diffusion and activity of tuberculous and purulent process in lungs and pleura determined the hard condition of patients and low functional indications of breathing and cordial activity. Pulmonectomy was performed in 85 patients after pre-operative preparing, onestage pleuroectomy and partial lungs resection was done in 47 men, pleuroectomy and lungs decortications - in 94 patients. The efficiency of Pulmonectomy consisted 78,8% at the mortality of 15,3%. In 91,6% of cases a good efficiency was after pleuroectomy and partial lungs resection, mortality was 4,2%; after pleuroectomy and lungs decortications those indications were correspondingly 96,8% and 2,1%. In general at the surgical treatment of lungs tuberculosis and pleural empyema good clinical efficiency was in 201 (88,9%)patients, satisfactory results were in 4 (1,8%) patients, non-satisfactory ones in 4 (1,8%) cases. The total hospital mortality consisted 7,5%. Key-words: destructive tuberculosis, spontaneous pneumothorax, pleural empyema

УДК: 616.25-002.31:616.24]089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ АЕЧЕНИЕ ЭМПИЕМЫ ПАЕВРЫ ПОСАЕ СПОНТАННОГО

Одним из частых и серьезных осложнений деструктивного туберкулеза легких, особенно распространенного характера, является острый спонтанный пневмоторакс, причиной развития которого служат разрывы каверны, деструкции легкого, казеозного очага или сопутствующей туберкулезу бул-лезной эмфиземы в плевральную полость с её бактериальным обсеменением [2,6,9]. При недостаточно целенаправленном комплексном лечении с обоснованным применением обшей и внутриплевральной антибиотикохимиотерапии и тщательного проведения санационно-аспирационного режима инфицированной плевральной полости в дальнейшем развивается острая эмпиема плевры с последующим переходом в хроническую фазу [1,7]. Для сочетания эмпиемы плевры и распространенного деструктивного туберкулеза характерно тяжелое клиническое течение. Это обусловлено активной фазой и распространенностью легочного туберкулеза и гнойного процесса в плевральной полости, выраженной интоксикацией, снижением иммунологической резистентности и функциональных резервов организма. Наряду с этим, высокая частота бактериовыделения представляет большую эпидемиологическую опасность. Данные литературы свидетельствуют, что при деструктивном туберкулезе легких, осложненным спонтанным пневмотораксом и эмпиемой плевры, терапевтическое лечение с использованием пункцион-ной санации и методов малой хирургии (дренирование, то-ракотомия и тампонада плевральной полости) оказывает положительный клинический эффект только в 40-60% [3-5]. В связи с этим при неэффективности терапевтического лечения для оздоровления больных с сочетанием эмпиемы плевры и деструктивного туберкулеза легких необходимо выпол-

нение радикально-восстановительных оперативных вмешательств [3,8].

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 226 больных с эмпиемой плевры после спонтанного пневмоторакса при деструктивном туберкулезе. Мужчин было 138, женщин - 88. Больные были в возрасте от 12 до 58 лет, из них 161 (71,2%) молодого и трудоспособного возраста от 20 до 40 лет. Правосторонний деструктивный туберкулез легких диагностирован у 59 (26,1%) больных, левосторонний - у 86 (38,1%), двусторонний - у 81 (35,8%). Спонтанный пневмоторакс справа и последующее развитие эмпиемы плевры наступило у 94 (41,6%) больных, слева - у 132 (58,4%). После госпитализации в клинику всем больным проводилось клинико-рен-тгенологическое, бактериологическое и функциональное обследование.

Результаты и обсуждение

Продолжительность туберкулеза легких в сроки до 6 мес. установлена у 21 больного, до 1 года - у 36, от 1 года до 3 лет - у 67, от 3 до 5 лет и более - у 102. Продолжительность эмпиемы плевры после спонтанного пневмоторакса до 6 мес. была у 180 больных, до 1 года - у 40, более 1 года - у 6. Следует отметить, что у 80 (35,4%) больных одновременно впервые выявлен туберкулез легких и спонтанный пневмоторакс. У 113 (50,0%) пациентов спонтанный пневмоторакс и последующая эмпиема плевры развились на фоне ранее диагностированного туберкулеза легких, по поводу которого

Т.М.Кариев, Ш.Ю.Сабиров

проводилось продолжительное химиотерапевтическое лечение. У 33 (14,6%) больных спонтанный пневмоторакс наступил через 1-1,5 мес. после выявления прогрессирующего туберкулеза легких на фоне проводимой противотуберкулезной терапии. Фиброзно-кавернозный туберкулез диагностирован у 131 (58,0%) больного, инфильтративный с распадом - у 87 (38,5%), диссеминированный с распадом - у 8 (3,5%). Тотальный коллапс легкого установлен у 83 больных, субтотальный - у 92, ограниченный - у 51. Микобактерии туберкулеза в мокроте обнаружены у 128 (56,6%) больных, в плевральном содержимом - у 60 (26,5%). Различная неспецифическая микрофлора (грамотрицательная палочка, стафилококк, стрептококк, пневмококк) в плевральной полости выявлена у 152 (67,3%) больных, у 83,6% - устойчивая к основным антибиотикам широкого спектра действия.

Клиническая симптоматология острого прорыва туберкулезного поражения в легком (каверна, казеозный очаг, инфильтрат с распадом) в свободную плевральную полость проявлялась резким ухудшением общего состояния, острыми болями в грудной клетке, нарастанием признаков дыхательной недостаточности (одышка, затрудненное поверхностное дыхание, цианоз губ), сопровождающейся тахикардией, гипотонией, высокой температурой за счет микробного обсеменения плевральной полости и активности легочного туберкулеза. Тяжесть легочно-плеврального процесса у 42 (18,6%) больных усугубляли различные сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет - у 3, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - у 14, хронический бронхит - у 15, хронический гепатит - у 7, гипертоническая болезнь - у 3, калькулезный холецистит - у 2, ревматизм - у 2. При исследовании функции внешнего дыхания установлено снижение жизненной емкости легких до 48+5% от должных величин, повышение минутного объема дыхания до 108+4%. Нарушение легочной вентиляции I степени выявлено у 44 (19,5%) больных, II степени - у 88 (38,9%), III - у 94 (41,6%). Указанные нарушения, как правило, носили рес-триктивный характер.

На электрокардиограмме диффузно-дистрофические изменения и метаболические нарушения в миокарде диагностированы у 57 больных, синусовая тахикардия - у 65, нарушения проводящей системы в виде неполной блокады ножек пучка Гиса - у 48. Следует отметить, что эти изменения часто сочетались между собой.

Таким образом, приведенная клинико-рентгенологическая, бактериологическая и функциональная характеристика свидетельствует о том, что у большинства больных имелся активный и распространенный деструктивный туберкулез легких, осложненный спонтанным пневмотораксом и эмпиемой плевры. Такая сочетанная легочно-плевральная патология протекала длительное время, с выраженной интоксикацией организма, полиморфизмом общей и бронхолегочной симптоматологии, значительным дефицитом массы тела, высокой температурной реакцией, нарушениями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, большой эпидемиологической опасностью из-за постоянного и массивного бактериовыделения.

До госпитализации в клинику все больные неоднократно получали противотуберкулезную химиотерапию с пункцион-ной санацией гнойной плевральной полости и общеукрепляющую терапию без существенного эффекта. Неэффективность предшествующего терапевтического лечения служила прямым показанием к хирургическому лечению деструктивного туберкулеза легких, осложненного эмпиемой плевры.

Перед операцией в зависимости от распространенности и активности легочного туберкулеза и гнойного процесса в плевральной полости в течение 2,5-3 мес. проводилась противотуберкулезная химиотерапия 4-5 препаратами (изониа-

зид, рифампииин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин) и неспецифическая антибиотикотерапия в сочетании с общеукрепляющим и трансфузионным лечением различными кровезаменителями и солевыми растворами. Особое внимание уделялось тщательной и систематической санации плевральной полости. Пункционная санация антибиотиками и антисептиками осуществлялась у 84 (37,2%) больных, дренирование и активное промывание эмпиемы плевры - у 142 (62,8%). Комплексная предоперационная подготовка у 35 (15,5%) больных не привела к стабилизации легочно-плев-рального процесса из-за активности и распространенности легочного туберкулеза и гнойного плеврального процесса. У этих больных хирургическое лечение выполнено при активной фазе легочно-плеврального процесса.

Пульмон- и плевропульмонэктомия произведена у 85 (37,6%) больных. Для этих операций чрезвычайно высок хирургический риск из-за поражения всего легкого, большого объема, травматичности и технической сложности оперативного вмешательства, значительного снижения функциональных и иммунологических резервов организма, высокой частоты послеоперационных осложнений и летальности. Поэтому пульмон- и плевропульмонэктомии должны выполняться по строгим показаниям с максимальным обеспечением их безопасности. Во время операции главный бронх и магистральные сосуды корня легкого у 78 больных прошиты раздельно, у 7 больных из-за технических сложностей, большой кровопотери и ухудшения гемодинамических показателей ушиты механическим швом в едином блоке. Послеоперационные осложнения возникли у 33 (38,8%) больных, в том числе легочно-сердечная недостаточность - у 12, бронхиальный свищ и эмпиема плевры - у 18, эмпиема плевры без бронхиального свища - у 3. Осложнения устранены у 20 больных, из них терапевтическим лечением - у 8, повторными операциями - у 12 (после торакомиопластики - у 7, реампутации культи главного бронха - у 5). Выписаны в удовлетворительном состоянии с небольшой сухой остаточной плевральной полостью 2 больных. Причиной госпитальной летальности (13 больных) были острая легочно-сердечная недостаточность (4), прогрессирование туберкулеза единственного легкого, бронхиальный свищ, эмпиемы плевры и арро-зивное внутриплевральное кровотечение (9).

Хорошая клиническая эффективность пульмон- и плевропульмонэктомии с учетом ликвидации послеоперационных осложнений достигнута у 67 (78,8%) больных. Удовлетворительные результаты (ограниченная остаточная полость, умеренная дыхательная недостаточность) констатированы у 2 (2,4%) пациентов, неудовлетворительные (эмпиема остаточной полости, обострение туберкулезного процесса в единственном легком) - у 3 (3,5%). После операции умерли 13 (15,3%) больных.

Одноэтапная плеврэктомия и частичная резекция легкого произведена у 47 (20,8%) пациентов, из них лобэктомия - у 21, сегментарная резекция - у 23, комбинированная резекция - у 3. Принцип операции заключался в удалении гнойного плеврального мешка в сочетании с пораженными отделами легкого с использованием аппаратов механического шва - УКЛ, УО. Послеоперационные осложнения развились у 12 (25,5%) больных, в том числе пневмония - у 1, ателектаз оперированного легкого - у 3, остаточная плевральная полость - у 3, бронхиальный свищ и эмпиема плевры - у 3, раннее обострение легочного туберкулеза - у 2 больных. Указанные осложнения терапевтическим лечением ликвидированы у 7 больных, повторной операцией (торакомиопластикой) - у 3. После операции умерли 2 (4,2%) больных от прогрессирования туберкулеза легких, бронхиального свища и эмпиемы плевры.

Хорошая эффективность плеврэктомии и частичных резекций легких установлена у 43 (91,6%) больных, удовлетво-

Вестник экстренной медицины, 1, 2010

WWW.STA.UZ

11

Хирургическое лечение эмпиемы плевры после спонтанного пневмоторакса при деструктивном туберкулезе

рительные результаты получены у 2 (4,2%), летальные исходы наступили у 2 (4,2%).

Плеврэктомия и декортикация легкого выполнена у 94 (41,6%) больных с единичными плотными очагами в коллаби-рованном легком и отсутствием активного туберкулезного процесса. Гнойный плевральный процесс представлял собой изолированную полость разных размеров с утолщенными фиброзными стенками, расположенную в боковых и нижних отделах плевральной полости. Хирургическое лечение носило радикально-восстановительный характер: удалялись гнойная плевральная полость, рассекались легочно-плевральные сращения, производилась полная декортикация легкого, создавались благоприятные условия для расправления и нормального функционирования коллабированного легкого. После плев-рэктомии осложнения возникли у 11 (11,7%) больных, из них свернувшийся гемоторакс диагностирован у 3, эмпиема плевры с бронхиальным свищом - у 3, остаточная плевральная полость - у 5. Эти осложнения терапевтическим лечением устранены у 2 больных, повторными операциями (реторакото-мия, торакопластика) - у 6. С периодически функционирующим бронхоальвеолярным свищом и эмпиемой плевры выписан 1 больной. Умерли 2 больных от рецидива и прогрессиро-вания гнойного процесса в плевральной полости.

Хорошая эффективность плеврэктомии и декортикации легкого установлена у 91 (96,8%) больного, неудовлетворительный результат был у 1 (1,1%). Умерли после операции 2 (2,1%) больных.

В целом после различных видов хирургического лечения при туберкулезе легких, осложненном эмпиемой плевры, хорошая клиническая эффективность констатирована у 201 (88,9%) больного, удовлетворительные результаты - у 4 (1,8%), неудовлетворительные - у 4 (1,8%). Общая госпитальная летальность составила 7,5% (17 больных).

Заключение

Результаты хирургического лечения больных с сочетанием эмпиемы плевры и деструктивного туберкулеза легких, учитывая клиническую тяжесть заболевания и бесперспективность терапевтического лечения, следует считать высокоэффективными. Радикально-восстановительные методы хирургического лечения эмпиемы плевры после спонтанного пневмоторакса включают широкий диапазон оперативных вмешательств. Каждый из них имеет строгие и определенные показания. Больные с сочетанием эмпиемы плевры и деструктивного туберкулеза легких относятся к тяжелому контингенту, поэтому хирургическое лечение необходимо проводить в специализированном торакальном отделении после интенсивной комплексной предоперационной подготовки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Иванов А.К., Попов М.Ю., Льякова А.И. и лр. Эпидемиология туберкулезных эмпием в Санкт-Петербурге. 14-й Национальный конгресс Российского респираторного общества: Сб. тез. М 2004;392.

2. Нечаев В.И., Хованов A.B., Крылов В.В. Современный взгляд на проблему спонтанного пневмоторакса. Пробл

туб 2001;9:59-64.

3. Полянский В.К. Хирургические аспекты туберкулезной эмпиемы плевры. Пробл туб 2002;5:33-38.

4. Ракишев Г.Б., Лжетибаев Б.С. Лечение эмпиемы плевры и гнойных ран с помощью плаценты у больных туберкулезом легких. Материалы научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН. М 2006;169-170.

5. Соколов В.Ю., Гапонюк П.Ф., Пастухов В.Н. Комплексное лечение эмпиемы плевры и пиопневмоторакса при туберкулезе. 6-ой Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. Новосибирск 1996;2045.

6. Chabbou A., Bousnina S., Marniche K. et al. Pneumothorax sur se'quelles de tuberculose. Abstract book. 36th World Conference on lung Health the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Paris 2005;1800-1822.

7. Freixinet J.L., Rodrigues P.L., Quintero C.O. et al. Intrapleural fibrinolytic treatment of empyemas. Abstracts 15th ERS Ann.Congress. Copengagen Denmark 2005;3221.

8. Nicolau D.C. 20 years of experience with the surgical treatment of pleural empyema. Abstracts 15th ERS Ann.Congress. Copengagen Denmark 2005;1111.

9. Ossiisky I.Y. Spontaneous pneumothorax in the phthysiosurgical clinic. Abstracts 15th ERS Ann.Congress.-Copengagen, Denmark. 2005. P 3212.-S.489.

Упка деструктив силида спонтан пневмотораксдан кейинги плевра эмпиемасини хирургик даволаш

Т.М.Кариев, Ш.Ю.Сабиров Узбекистан Республикаси Сорлик,ни сакдаш вазирлигининг Ш.Алимов номидаги фтизиатрия ва пульмонология РМИАТМ

Упка деструктив силида спонтан пневмотораксдан кейинги плевра эмпиемасини хирургик даволаш натижалари 226 беморда урганилган. Упка ва плеврада сил ва йирингли жараёнининг таркалганлиги ва фаоллиги беморларнинг умумий ахволини огирлигини, нафас ва юрак функционал курсатгичларининг пастлигини юзага келтирган. Операция олди таёргарлигидан сунг пульмонэктомия - 85, плеврэктомия ва упканинг кисман резекцияси 94 беморда бажарилди. Пульмонэктомиянинг самарадорлиги 78,8%, улим даражаси 15,3%, плеврэктомия ва упканинг кисман резекциясидан сунг мос равишда -96,8% ва 2,1% ташкил килди. Умуман олганда, упка сили ва плевра эмпиемасини хирургик даволашда яхши клиник самарадорлик - 201 (88,9%), к,оник,арли натижалар - 4(1,8%), к,оник,арсиз - 4 беморда (1,8%) кузатилди. Умумий госпитал улим 7,5% ташкил килди.

Адрес для корреспонденции:

Сабиров Ш.Ю.

Ташкент, Алимов 1

Тел.: 332-16-56

E-mail: kariev31@mail.ru