СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ РУБЦОВО-СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА В ЭПИДУРАЛЬНОМ ПРОСТРАНСТВЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ
PREVENTION METHOD OF CICATRICAL ADHESIONS IN EPIDURAL CAVITY FOLLOWING LUMBAR DISCAL HERNIA EXCISION

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, к разделу хирургии межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
Рецидивы болевого корешкового синдрома после удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника по данным разных авторов составляет от 6% до 15% (R.Davis 1994 г., R.Hoffab et.al., 1993 г., Лабаш А.Т. 1992 г., Олешкевич Ф.В. 2006 г.) оперированных больных. Из них у 2/3 больных корешковые боли возникают из-за рубцово-спаечного процесса в зоне проведенной операции.
Известны различные способы профилактики развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве.
Тщательный гемостаз во время операции без внедрения мышечных лоскутов в позвоночный канал (Самотокин Б.Н., Верховский А.И. Послеоперационные рецидивы неврологических синдромов поясничного остеохондроза и их хирургическое лечение. // Вопросы нейрохирургии, №6, Москва, 1983 г., 30-33 с.). Следует отметить, что тщательный гемостаз к моменту окончания операции не исключает подтекание крови в эпидуральное пространство в раннем послеоперационном периоде.
Активное дренирование операционной раны (Лебедев А.С.Отдаленные результаты хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков и пути их улучшения: Автореферат дис. канд. мед. наук, СПб, 2002 г., 10 с.). Дренаж ставится на скелетированные дуги и остистые отростки позвонков и дренирует кровь, накопившуюся на дорзальной части дурального мешка и корешка. На вентральной части корешка и дурального мешка кровь продолжает накапливаться, продукты распада которой являются основным фактором спаечного процесса.
Введение в эпидуральное пространство растворов стероидных противовоспалительных средств (Мусихин В.Н. Клиника, диагностика и лечение дискогенных пояснично-крестцовых эпидуритов:
Дис., канд. мед. наук. - Л., 1978 г. - 11 с.). Стероидные противовоспалительные препараты применяют с целью затормозить миграцию лимфоцитов, макрофагов и гранулоцитов в эпидуральное пространство. Глюкокортикостероиды в силу своей фармокинетики влияют на развившийся рубцово-спаечный процесс, однако не предупреждают его развитие.
Пластика интерламинарного промежутка с помощью межмышечного жира (Лебедев А.С. Отдаленные результаты хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков и пути их улучшения: Автореферат дис. канд. мед. наук, СПб, 2002 г., 10 с.). Межмышечного жира как такового не существует (Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека, - М., 1963 г., Т1). Известно, что при повторных операциях выделить невральные структуры на фоне имплантированной жировой ткани не легче, чем у больных без имплантации жировых фрагментов. Кроме того, сообщается о случаях развития синдрома компрессии конского хвоста после пересадки жировой ткани.
Тем не менее удельный вес рубцово-спаечного процесса среди причин рецидивов болевого корешкового синдрома продолжает оставаться высоким, до 50% (Холодов С.А. Микрохирургическое лечение многоуровневых дискогенных поражений поясничного отдела позвоночника. // Вопросы нейрохирургии №3, Москва 2001 г., с 9).
Наиболее близким к заявляемому способу является способ профилактики развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве после удаления грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне (патент РФ №2243727, 2005), принятый за прототип. Осуществляют интраламинарное удаление грыжи. При этом после кюретажа полости диска на дефект задней продольной связки накладывают пластину Тахо-комба, а на дорзальную поверхность корешка и дурального мешка подводят фрагмент подкожно-жировой клетчатки на питающей ножке.
Однако прототип недостаточно эффективен, так как:
- при сохранной задней продольной связке производят ее механическую перфорацию над грыжевым выпячиванием с образованием значительного дефекта для введения инструмента в полость диска с целью удаления ткани пульпозного ядра, тем самым разрушается естественный анатомический барьер между различными средами - полостью диска и эпидуральным пространством;
- механическое удаление элементов пульпозного ядра сопряжено с возможным кровотечением из полости диска и подтеканием крови в эпидуральное пространство при неполной герметизации полости диска пластиной Тахо-комба и образованием рубцово-спаечного фиброза;
- имплантация в эпидуральное пространство такой субстанции как пластина Тахо-комба несет определенный риск, так как дальнейшая деградация любого инородного материала до конца не изучена.
Изобретение направлено на создание способа профилактики развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве после удаления грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне, обеспечивающего повышение эффективности способа за счет сохранения анатомического барьера между полостью диска и эпидуральным пространством и надежного гемостаза.
Указанный технический результат при реализации изобретения достигается тем, что в известном способе профилактики развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве после удаления грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне, включающем интраламинарный доступ, удаление грыжи и подведение на дорзальную поверхность корешка и дурального мешка фрагмента подкожно-жировой клетчатки на питающей ножке, особенность заключается в том, что осуществляют пункцию грыжевого выпячивания через заднюю продольную связку иглой и вводят через ее просвет световод, а удаление грыжи диска и вещества пульпозного ядра производят пункционно путем поэтапной лазерной вапоризации, продвигая иглу от грыжевого выпячивания к центру диска.
Удаление фрагментов поврежденного диска происходит пункционно, без образования дефекта в задней продольной связке, а сама вапоризация исключает кровотечение в полости диска за счет термического воздействия на ткани. Тем самым обеспечивается надежная защита вентральной части дурального мешка и корешка от развития рубцово-спаечного процесса, так как они продолжают лежать на сохраненном естественном анатомическом образовании - задней продольной связке. Исключены факторы рубцеобразования: как подтекание крови в эпидуральное пространство из полости удаленного диска при возможном смещении пластины Тахо-Комба и разгерметизации полости диска, так и соприкосновение корешка и дурального мешка с зоной дефекта в задней продольной связке или инородным материалом (Тахо-Комбом). Кроме того, происходит уплотнение оставшегося пульпозного ядра, что принципиально снижает вероятность появления возвратных грыжевых выпячиваний и послеоперационных болей. Способ осуществляется следующим образом. Производят интраламинарный доступ к грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника. После медиального смещения корешка и дурального мешка с грыжевого выпячивания выполняют пункцию грыжи диска через неповрежденную заднюю продольную связку иглой 18g. После чего в иглу вводят кварцевое волокно диаметром 600 нм, передающее в импульсном режиме световую энергию лазера. Источником лазерной энергии является диодный лазер АТКУС-15. Иглу продвигают от грыжевого выпячивания к центру диска. Суммарную мощность световой энергии определяют достижением эффекта уплотнения вещества диска и «вправления» грыжи диска. На последних импульсах «запечатывают» место прокола. Грыжевое выпячивание задней продольной связки исчезает. Корешок и дуральный мешок возвращают в анатомическое латеральное положение на заднюю продольную связку, где находилось грыжевое выпячивание. Затем выкраивают и подводят на дорзальную поверхность корешка и дурального мешка фрагмент подкожно-жировой клетчатки на питающей ножке. После этого к зоне хирургического вмешательства над дужками ставят активный дренаж и производят послойное зашивание операционной раны.
Приводим пример - выписку из истории болезни №34679. Больной С., 35 лет, находился на лечении в Александровской больнице Санкт-Петербурга, на нейрохирургическом отделении №3 с 02.07.07 по 14.07.07. Диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжи межпозвонковых дисков L4/L5, L5/S1 со стойким болевым корешковым синдромом L5, S1 слева. Грыжи дисков были верифицированы при магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника. На уровне L5/S1 определялась секвестрированная грыжа диска с крупным эпидуральным секвестром. В промежутке L4/L5 имелась грыжа диска до 6 мм, компремирующая корешок. Консервативное лечение в течение 3 месяцев без эффекта.
03.07.07. больному выполнена операция - транслигаментозное (интерламинарное) удаление секвестрированной грыжи диска L5/S1 слева - удален эпидуральный секвестр, затем через имевшийся дефект в задней продольной связке выполнен кюретаж полости диска L5/S1. Согласно заявляемому способу осуществлен интерламинарный доступ к промежутку L4/L5 слева. Выявлена подсвязочная грыжа диска L4/L5. Задняя продольная связка цела. L5 корешок смещен шпателем, с грыжевого выпячивания, медиально. Выполнена пункция полости диска L4/L5 через грыжевое выпячивание иглой, по которой в диск введен световод. Произведена открытая поэтапная вапоризация грыжи диска L4/L5 диодным лазером АТКУС-15. Игла продвигалась от грыжевого выпячивания к центру диска. Мощность световой энергии составила 600 Дж. При этом произошло «вправление» грыжи диска. На последних импульсах с извлечением световода произошло «запечатывание» места прокола. L5 корешок возвращен в латеральное положение, уложен на заднюю продольную связку, где до этого выбухала грыжа диска. L5 корешок лежит свободно, без какой-либо компрессии на него. Выкроен и уложен на дорзальную поверхность корешка и дурального мешка участок подкожно-жировой клетчатки на сосудистой ножке. Поставлен активный дренаж в зоне операции над дужками позвонков. Послойный шов раны.
Через 5 месяцев с момента операции больному выполнена контрольная магнитно-резонансная томография с контрастированием. Выявлены признаки рубцового процесса на уровне L5/S1. Данных за рецидив грыж дисков на уровне L4/L5, L5/S1 нет. Данных за рубцово-спаечный процесс на уровне L4/L5 не получено. Больной в удовлетворительном состоянии, болевой синдром по L5 корешку не беспокоит, чувствительных расстройств нет, симптомы натяжения отрицательные, регресс вертебрального синдрома. Сохраняется гипестезия и эпизодические боли по ходу S1 корешка со снижением ахиллова рефлекса слева.
Способ обеспечивает удаление грыжи диска с сохранением задней продольной связки - естественного анатомического барьера между двумя средами - полостью диска и эпидуральным пространством; эффективный гемостаз (остановка кровотечения из полости удаленного диска происходит за счет термического воздействия); отсутствует дефект в задней продольной связке, после завершения процедуры происходит «запаивание» места прокола задней продольной связки и фиброзной капсулы, тем самым обеспечивается надежная герметизация полости удаленного диска и предохранение вентральной части дурального мешка и корешка от развития рубцовых изменений. Кроме того, добиваемся фибротизации (уплотнения) оставшегося вещества межпозвонкового диска и возможных неудаленных фрагментов диска, что принципиально снижает вероятность появления возвратных грыжевых выпячиваний и послеоперационных болей.