Эндоскопические вмешательства при опухолевой обтурационной непроходимости левых отделов ободочной кишки

| Хирургия

НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»

ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО

стентированием. [5]. Однако до сих пор экстренная колоноскопия при обтурационной толстокишечной непроходимости не нашла должного применения при лечении этой категории больных.

Целью исследования явилось изучение возможностей эндоскопических технологий при диагностике и устранении опухолевой обтурационной кишечной непроходимости левого фланга ободочной кишки.

Материал и методы. В основу работы положен анализ лечения больных раком левой половины толстой кишки, осложнённым обтурационной кишечной непроходимостью, госпитализированных в ГБУЗ «Александровская больница» г.Санкт-Петербурга за 2003 - 2012 гг. За это время было госпитализировано 2200 больных раком левой половины тол-стой кишки, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью. У 4,6% больных злокачественная опухоль локализовывалась в левой трети поперечной ободочной кишки, у 9,8% - в области селезёночного изгиба, у 17,4% - в нисходящей кишке, у 39,5% - в сигмовидной кишке, у 22,7% - в ректосигмоид-ном отделе и у 6% - в прямой кишке. У 112 из 131 больного раком прямой кишки опухоль располагалась в верхнеампулярном отделе, у 17 - в среднеам-пулярном отделе и у 2 - на уровне анального канала. Мужчин было 44,2%, женщин - 55, 8%. Удельный вес пациентов в возрасте до 40 лет составил 2,3%, 41 -60 лет - 22,4%, 61 - 70 лет - 35, 2%, и старше 70 лет -40,1%. Всего пациентов старше 60 лет было 75, 3%.

В последние годы всё большее применение при диагностике и лечении кишечной непроходимости опухолевого генеза находят эндоскопические методы. Новые технологии, позволяющие реканализировать опухоль посредством воздействия аргоноплазмен-ной, лазерной энергии, способствуют устранению кишечной непроходимости, а установка саморасправляющихся стентов позволяет оперировать больных в плановом порядке, после устранения явлений интоксикации.

Всего были сформированы 4 группы больных. Первая группа - 502 больных, которым опухоль была удалена на первом этапе операции и сформирована колостома (обструктивные резекции). Второй группе больных (372 пациента) первым этапом выполнена двуствольная проксимальная колостомия и в течение одной госпитализации вторая операция, направленная на радикальное удаление опухоли и восстановление непрерывности. 128 больным (третья группа) формирование колостомы выполнено лапароскопическим доступом, что позволило сократить сроки между операциями. И, наконец, четвёртой группе больных (17 пациентов) удалось устранить непроходимость посредством эндоскопической реканализации опухоли. Выборка больных осуществлялась случайным образом, зависела от технических возможностей, в том числе и бригады

хирургов, тяжести состояния пациента, характера сопутствующих заболеваний.

Результаты и их обсуждение. Одним из факторов, влияющих на прогноз лечения пациентов при неотложных заболеваниях и состояниях, является продолжительность догоспитального периода заболевания. Особенно это сказывается в группе пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих иногда несколько сопутствующих заболеваний, когда прогрессирующая интоксикация, расстройство во-дноэлектролитного баланса и других составляющих гомеостаза способствуют быстрой декомпенсации функций различных органов и систем.

ТАБЛИЦА 1. ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПО ШКАЛЕ APACH-II В БАЛЛАХ

Число баллов Кол-во больных

до 8 122

9 -15 214

16 - 20 279

21 - 25 261

Более 26 143

Всего 1019

До 12 часов с момента развития клиники острой кишечной непроходимости было госпитализировано 1,1% больных. В период с 12 до 24 часов в стационар доставлены менее 2% пациентов, в течение 24 - 48 часов госпитализировано 17,6 % больных. Основная масса пациентов (70,4%) скорой помощью доставлена в течение 48 - 72 часов с момента заболевания. После 72 часов госпитализировано 9% больных. Таким образом, удельный вес пациентов, госпитализированных после 48 часов с момента развития острой кишечной непроходимости, в разные годы составил от 70% до 80%.

810 больных с отдалёнными метастазами, 223 пациента с местнораспространённой неудалимой опухолью и 148 больных, имеющих тяжёлые сопутствующие заболевания, не позволившие выполнить в дальнейшем радикальную операцию, исключены из дальнейшего анализа.

Объектом исследования стали 1019 больных, у которых не были выявлены отдалённые метастазы и им выполнены радикальные операции. По тяжести состояния при поступлении больные распределились следующим образом (табл. 1).

Срочная фиброколоноскопия была выполнена 124 (12,1%) больным раком левой половины ободочной кишки, осложнённым острой кишечной непро-

НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»

ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО

Хирургия |

ТАБЛИЦА 2. ПЕРВИЧНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Операции Кол-во Умерло

Лапаротомия, двуствольная колостомия 353 26

Лапароскопически ассистированная двуствольная колостомия 128 6

Левосторонняя обструктивная гемиколэктомия 154 23

Цекостомия, операция Гартмана 21 9

Цекостомия, двуствольная колостомия 19 10

Резекция сигмовидной кишки по типу Гартмана 254 32

Субтотальная колэктомия 22 13

Передняя резекция прямой кишки 51 6

Эндоскопическая реканализация опухоли 17 0

Всего 1019 125

ходимостью. Исследование выполнялось после очистительных клизм, в ходе предоперационной подготовки. Рак левой трети поперечной ободочной кишки был выявлен у 11, селезёночного изгиба - у 26, нисходящей кишки - у 33, сигмовидной кишки - у 47, ректосигмоидного отдела - у 38 и прямой кишки - у 29 пациентов. У 17 (13,7%) больных удалось река-нализировать стенозирующую опухоль и устранить кишечную непроходимость. Отсроченная фиброко-лоноскопия(п=221) выполнялась пациентам на 5 - 8 сутки после формирования двуствольных колостом для уточнения диагноза или забора материала на гистологическое исследование.

Характер и объём первичных оперативных вмешательств представлены в таблице 2. Как следует из представленных данных, первичное удаление опухоли и устранение кишечной непроходимости было выполнено у 502 (49,3%) больных, устранение непроходимости посредством формирования стом или реканализации опухоли - у 517 (50,7%) пациентов.

Субтотальная колэктомия, формирование цекосто-мы в сочетании с операцией Гартмана или с двуствольной колостомией являлись вынужденными видами вмешательств, когда имеющиеся поражения ободочной кишки устранить другим способом не представлялось возможным. Среди стомированных больных (500 человек) умерли 42 (8,4%) пациента, после выполнения любой первичной резекции (502 пациента) умерли 83 (16,5%). Летальных исходов после реканализации опухоли с последующей (через 7-9 дней) радикальной операцией не было.

При гистологическом исследовании аденокарцино-ма в разной степени дифференциации была выявлена более чем у 88% больных. Более злокачественные формы рака были выявлены у 11,9%, из которых наиболее прогностически неблагоприятная форма -неклассифицируемый рак, определён у 1,7% .

ВЫВОДЫ:

1. Выполнение срочной колоноскопии у больных с толстокишечной непроходимостью позволяет установить её причину и уровень препятствия.

2. Эндоскопические вмешательства, направленные на устранение кишечной непроходимости, позволяют снизить тяжесть состояния пациентов и выполнять радикальное оперативное вмешательство с восстановлением непрерывности толстой кишки.

3. Отсутствие колостомы существенно влияет на качество жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдулаев М.А. Выбор хирургической тактики при острых осложнениях рака ободочной кишки : дис... д-ра мед. наук / М.А.Абдулаев. - С-Пб. - 2007.

- 250с.

2. Васильев С.В. Первичное восстановление кишечной непрерывности при осложнённых формах рака ободочной и прямой кишки: автореф. дис.... д-ра мед. наук / С.В.Васильев. - С-Пб. - 1993. - 34с.

3. Александров В.Б. Каковы перспективы лапароскопических технологий в лечении рака толстой кишки (опыт 531 операции) / В.Б.Александров // Тез. докл. III Всеросс. съезда по эндоскопической хирургии. - М., 2000. - С.З.

4. Непосредственные результаты лапароскопических операций по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости / В.И.Сидоренко, В.И.Ноздрачев, Е.Д.Федоров, М.Е.Тимофеев // Эндоскоп. хирургия. - 1996. - Т. 2, №4. - С. 30.

5. Миронов В.И. Хирургическое лечение обтураци-онной кишечной непроходимости опухолевого генеза / В.И.Миронов, А.Г.Килин // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии»: Тез. докл. - М.

- 2003. - С. 136.

НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»

I ИЯ ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА '»

ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО

Summary

Endoscopic interventions in obturation intestinal obstruction ofleft-sided colon

S.V. Artukhov, K.G. Kubachyov, N.D. Muhiddinov*

St-Petersburg Budget Institution of Healthcare «Alexander Hospital»,

Chair of Surgery named after N.D. Monastirski SZGMU named after II. Mechnikov, St-Petersburg, Russia; * Chair of General Surgery №1 Avicenna TSMU, Tajikistan

Based on analysis of 2200 patients with obturation intestinal obstruction on the background of colon cancer the place and role of endoscopy are shown.

Urgent fibrocolonoscopy was performed to124 (12,1%) patients with cancer of the left sided colon complicated by acute intestinal obstruction. Cancer of the left third of the transverse colon was revealed at 11, splenic flexure - at 26, the descending colon - at 33, the sigmoid colon - 47, rectal sigmoid part - 38 and rectum - in 29 patients. In 17 (13,7%) patients it was possible torecanalizedstenosing tumor and eliminate intestinal obstruction. Delayed fibrocolonoscopy (n = 221) was performed on 5 - 8 hours after the formation of double-barrel colostomy for exact diagnosis or biopsy for histological examination.

Performing of urgent colonoscopy in patients with colonic obstruction allows to set its cause and the level of obstruction.

Key words: colon cancer, colon obstruction, colon cancer, obturation intestinal obstruction

АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Кубачёв Губач Гаджимагомедович - профессор кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СЗГМУ им. И.И. Мечникова;

Россия, г.Санкт-Петербург, пр. Солидарности, д.4 E-mail: kubachev_kubach@mail.ru

НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»

ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО

Хирургия |

Лечение острого холецистопанкреатита конюляцией круглой связки печени

Ё.Б. Ёров, Н.Д. Мухиддинов

Кафедра общей хирургии №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Под нашим наблюдением находились 148 больных с острым холецистопанкреатитом. У 61,3% из них установлены патологические изменения в поджелудочной железе, у 38,7% - острый холецистит сочетался с панкреатитом отёчной формы, в связи с тесной взаимосвязью между жёлчным пузырём и поджелудочной железой.

При заболевании этих органов, в зависимости от выраженности патологического процесса, проводилось консервативное или хирургическое лечение. При консервативном лечении, 64 (43,2%) больным под контролем УЗИ произведена конюляция круглой связки печени с введением антибиотиков, спазмолитиков, ингибиторов протеаз. Хирургические вмешательства выполнены 84 (56,7%) больным с проведением лапароскопической холецистэктомии и дренированием сальниковой сумки, брюшной полости и конюляцией круглой связки печени.

При остром холецистопанкреатите различного генеза конюляция круглой связки печени с применением лекарственных смесей и ингибиторов протеаз является наиболее эффективной, так как значительно быстрее купируется болевой синдром, сокращаются сроки пребывания больных в стационаре.

Ключевые слова: острый холецистопанкреатит, конюляция круглой связки печени, лапароскопическая холецистэктомия, дренирование сальниковой сумки

Актуальность. Жёлчный пузырь и поджелудочная железа анатомически и функционально тесно взаимодействуют между собой. Панкреатический сок и жёлчь через ампульную систему фатерова соска и саморегулирующие механизмы выделяются в двенадцатиперстную кишку, выполняя существенную роль в пищеварении. Возникший патологический процесс в одном из них рано или поздно распространяется на соседние органы. Так, холециститы в 85% случаев являются причиной возникновения панкреатитов, а ферменты поджелудочной железы могут вызвать тяжёлые формы ферментативного холецистита [1-3].

Кроме того, диагностические и лечебные аспекты холециститов и панкреатитов определены, а хо-лецистопанкреатиты - меньше всего описаны в литературе, о них недостаточно информирована практическая медицина, не определена тактика ведения и лечение таких больных. Особенно это касается калькулёзного холецистита [4,5]. Удельный вес больных с острым холецистопанкреатитом (ОХП) в стационарах неотложной абдоминальной хирургии составляет до 25% [7].

При холецистопанкреатите симптомы заболевания протекают с проявлениями как холецистита, так и панкреатита. Такая взаимообусловленность связана с особенностями этих органов - единым эмбриогенезом жёлчного пузыря и поджелудочной железы.

Тесные анатомотопографические и физиологические взаимоотношения, общность крово- и лимфообращения, иннервация, эффекты гастроинтестинальных гормонов и других биологически активных веществ, создают условия при возникновении патологического процесса в одном органе и развитие заболевания в другом [6,8].

Цель исследования. Сравнительная оценка комплексного лечения острого холецистопанкреатита различного генеза с применением конюляции круглой связки печени.

Материал и методы. В отделении общей хирургии ГКБ №5 имени академика К.Т. Таджиева под нашим наблюдением находились 148 больных с острым холецистопанкреатитом (ОХП) калькулёзного и не-калькулёзного генеза.

Больным первой группы (п=84) с острым холеци-стопанкреатитом калькулёзного генеза выполнена лапароскопическая холецистэктомия с конюляцией круглой связки печени. Пациентам второй группы (п=64) с острым холецистопанкреатитом некальку-лёзного генеза проведена консервативная терапия с конюляцией круглой связки печени под контролем УЗИ. Женщин было 104 (70,2%), мужчин - 44 (29,8%). Возраст пациентов варьировал от 23 до 82 лет. Данные больных по полу и возрасту приведены в таблице.