СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ
METHOD FOR EROSIVE AND ULCERATIVE SKIN LESIONS TREATMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к дерматовенерологии, и может быть использовано для лечения эрозивно-язвенных поражений кожи, возникших вследствие различных причин, например, при хронической венозной недостаточности, а также для лечения некоторых заболеваний кожи, сопровождающихся воспалительной реакцией: акне, розацеа, себорейный дерматит и др.
Эрозивно-язвенные поражения кожи на фоне хронической венозной недостаточности (ХВН), по данным отечественных и зарубежных исследователей, встречаются у 2% населения. На фоне сахарного диабета (СД) они возникают у 8-10% больных и представляют серьезную междисциплинарную медицинскую проблему, в решение которой в значительной степени вовлечены дерматовенерологи. Около 67% пациентов, страдающих эрозивно-язвенными поражениями нижних конечностей, становятся инвалидами, а у 81% пациентов снижается качество жизни, что выражается в потере трудоспособности. В связи с этим, несмотря на разнообразие методов лечения и широкий арсенал лекарственных препаратов, проблема лечения эрозивно-язвенных поражений кожи по-прежнему актуальна.
Известно более 200 консервативных и хирургических методов и до 1000 различных системных и наружных препаратов, применяемых как самостоятельно, так и в комплексе для лечения эрозивно-язвенных поражений кожи.
Наряду с патогенетической и этиотропной системной терапией в комплексе лечения важнейшее место принадлежит местной терапии эрозивно-язвенного дефекта кожи.
Средства для местного лечения поражений кожи условно делятся на несколько групп: антисептические растворы; протеолитические ферменты; мази и кремы на водорастворимой основе; раневые покрытия; биопрепараты и др.
Известен способ консервативного лечения эрозивно-язвенных дефектов кожи (Эффективность препарата эбермин в лечении трофических язв венозной этиологии, Л.И. Богданец, В.Н. Лобанов, А.И. Кириенко. Журнал «Флебология». 2009, №4, стр. 9-14), включающий комплексное применение мазей и кремов: препарата эбермин, представляющего собой мазь на гидрофильной основе, в 100 г которой содержится 1 мг эпидермального фактора роста рекомбинантного человеческого (ЭФРЧ) и 1 г сульфадиазина серебра (СДС), которые наносят непосредственно на поверхность дефекта кожи. Перевязки выполняют ежедневно или через день в зависимости от клинической ситуации. Лечение проводят 2 месяца с контрольными визитами 1 раз в неделю.
Недостатком данного метода является низкая эффективность. Заживление язвенного дефекта происходит лишь в 47% случаев, частые осложнения в виде аллергических дерматитов и экзем, развитие вторичного инфицирования и, как следствие, - хронизация течения патологического процесса.
В настоящее время все чаще для консервативного лечения используют раневые покрытия и биопрепараты, которые наносят непосредственно на область дефекта, что за счет содержащихся в них биологически активных веществ приводит к его заживлению.
Известен также способ лечения эрозивно-язвенных поражений кожи (Применение живого эквивалента кожи в комплексном лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии / Ивашкин А.Н., Фоминых Е.М., Максименко В.Н., Гасанов И.К., Смирнов А.В., Федоров Д.Н., Дашинимаев Э.Б., Киселева Е.В. Военно-медицинский журнал, 2009 г., №11, стр. 51-52), включающий использование раневого покрытия, представляющего собой живой эквивалент кожи. Его накладывают на предварительно обработанную изотоническим раствором натрия хлорида область повреждения кожи путем одномоментного перемещения из расчета 1 кв.см трансплантата на 1 кв.см поверхности язвы. Сверху на трансплантат накладывают раневое покрытие так, чтобы захватывалось не менее 1-2 см от краев язвы. Затем сверху без нажима накладывают сухую марлевую салфетку и производят бинтование. Первую перевязку осуществляют на 4-5-е сутки после трансплантации.
Принципиальными недостатками данного способа с использованием современных раневых покрытий являются: высокая стоимость, трудоемкость и сложность выполнения, необходимость предварительного очищения раневой поверхности, быстрое впитывание действующего вещества в повязку и невозможность в связи с этим создания необходимой концентрации препарата, непосредственно воздействующего на патологический процесс.
Аналогичными недостатками обладает большинство современных методик лечения эрозивно-язвенных дефектов кожи на основе биопрепаратов.
В качестве ближайшего аналога принят способ лечения больных эрозивно-язвенными поражениями кожи, в котором повышение эффективности лечения достигается за счет применения факторов роста в комплексе сопроводительной терапии (Autologous Platelet Rich Plasma in Chronic Venous Ulcers: Study of 17 Cases // J. Cutan Aesthet Surg. 2013; 6(2): 97-99).
Из периферической вены пациента производят забор 20 мл крови в пробирки, содержащие лимонную кислоту, цитрат натрия и декстрозу в соотношении 9:1 (кровь: антикоагулянт), центрифугируют со скорость 5000 оборотов в минуту 15 минут, чтобы отделить эритроциты от плазмы с тромбоцитами. Плазму с тромбоцитами и лейкоциты центрифугируют еще раз со скоростью 2000 оборотов в минуту 5-10 минут. Затем берут нижний слой полученной плазмы - примерно 1,5 мл, добавляют 10% хлорид кальция в соотношении: 0,3 мл на 1 мл плазмы.
На эрозивно-язвенный дефект кожи накладывают покрытие, пропитанное аутологичной богатой тромбоцитами плазмой и делают перевязку 1 раз в неделю до полной эпителизации язвы. Процедуру повторяют в течение 6 недель.
Однако известный способ не позволяет получить выраженный репаративный эффект при лечении эрозивно-язвенных поражений кожи, так как в процессе приготовления аутологичной богатой тромбоцитами плазмы при такой высокой скорости вращения центрифуги за счет механического и химического воздействия происходит разрушение факторов роста. В связи с этим аппликация жидкой плазмой с сохранившимися факторами роста является недостаточной для эффективного воздействия на пораженную язвенным процессом ткань.
Кроме того, из-за необходимости проводить двойное центрифугирование способ является крайне трудоемким, что затрудняет его использование.
Задачей изобретения является создание более простого высокоэффективного способа лечения эрозивно-язвенных поражений кожи, позволяющего получить в короткие сроки выраженный и стойкий клинический эффект.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения эрозивно-язвенных поражений кожи, включающем взятие крови из периферической вены пациента, смешивание ее с антикоагулянтом, центрифугирование и последующее воздействие на дефект кожи полученной аутологичной богатой тромбоцитами плазмой, центрифугирование крови осуществляют в течение 5 мин со скоростью вращения центрифуги 800 оборотов в минут, извлеченный верхний слой богатой тромбоцитами аутологичной плазмы в отдельной пробирке активируют глюконатом кальция из расчета 50 мкл на 1 мл плазмы, готовую к применению плазму используют в течение 5-10 минут, при этом не менее трети полученной в жидкой форме плазмы набирают в инсулиновые шприцы объемом по 1 мл и обкалывают язвенно-эрозивный дефект по периферии внутридермально из расчета по 0,1-0,5 мл на каждый вкол, оставшуюся плазму помещают в стеклянную чашку Петри и ставят в термостат га 20 минут при температуре 37°C до образования прозрачной тонкой пленки бледно-желтого цвета, которую накладывают на язвенный дефект в виде аппликации, закрывают сухой салфеткой и бинтуют на 24 часа, процедуру проводят 1 раз в неделю до полного заживления дефекта.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ обеспечивает выраженный клинический эффект, что проявляется в интенсивном репаративном процессе и обеспечивает быстрое (в течение 2-5 недель) и полное заживление дефекта.
Полученный эффект является стойким и характеризуется отсутствием рецидива.
Способ является простым и быстрым в исполнении. Для приготовления аутологичной богатой тромбоцитами плазмы требуется только однократное медленное краткосрочное (в течение 5 минут) центрифугирование.
Способ также является экономически эффективным, так как позволяет применять обычное лабораторное оборудование с невысокой стоимостью.
Способ имеет широкие функциональные возможности. Он может быть использован для лечения повреждений кожного покрова, не имеет возрастных ограничений и противопоказаний в связи с тем, что плазма является аутологичной, может быть использован в медицинских учреждениях любого типа и применяться для лечения как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Поскольку эффект является выраженным и быстрым, улучшается социальная адаптация пациентов и повышается качество их жизни.
Технический результат достигается за счет разработанной авторами новой оригинальной технологии приготовления и комбинированного применения аутологичной богатой тромбоцитами плазмы, при этом разработанная авторами методика предусматривает значительное упрощение процесса получения аутологичной плазмы и позволяет максимально сохранить целостность тромбоцитов, содержащих факторы роста, обеспечить их доставку и сохранение в очаге за счет комбинированного последовательного воздействия на область поражения, при осуществлении которого вначале внутридермально вводят плазму в жидкой форме путем обкалывания дефекта, а затем после формирования в термостате из оставшейся жидкой формы пленки последнюю в виде аппликации накладывают на область воздействия.
Авторами впервые предложено использование режима однократного медленного центрифугирования со скоростью вращения центрифуги 800 оборотов в минуту в течение 5 минут, позволяющего максимально сохранить целостность тромбоцитов, содержащих факторы роста, которые из-за очень высокой скорости центрифугирования могут механически травмироваться и/или вступать в химические взаимодействия за счет повышения температуры, а все это приводит к преждевременной дегрануляции тромбоцитов, разрушению факторов роста и, как следствие, к отсутствию выраженного клинического эффекта.
Кроме того, за счет краткосрочного центрифугирования в течение 5 минут тромбоциты не успевают опуститься на дно пробирки и смешаться с прослойкой лейкоцитов и эритроцитами, а остаются взвешенными в верхней части пробирки, равномерно распределившись в плазме, что не требует разделения плазмы на слои или повторного центрифугирования.
Короткие сроки получения плазмы и простота приготовления позволяет использовать эту методику в рутинной медицинской практике в учреждениях любого профиля.
За счет комбинированного инъекционно-аппликационного введения плазмы, разработанного и предложенного авторами, факторы роста надолго остаются в очаге поражения, успевая таким образом реализовать свой биологический эффект, привлечь в очаг фибробласты, которые в дальнейшей синтезируют коллаген, необходимый для восстановления целостности тканей.
Применение именно пленки из богатой тромбоцитами плазмы в виде аппликации, а не плазмы в жидкой форме, также позволяет максимально пролонгировать положительный эффект.
Глюконат кальция, использованный в качестве вещества-активатора для тромбоцитов, стимулирует наиболее полную дегрануляцию альфа-гранул тромбоцитов с последующим выделением факторов роста, не вызывая побочных эффектов при его введении в ткани.
Использование аутологичной плазмы в течение 5-10 минут после активации исключает возможность осаждения и смешивания тромбоцитов, а также позволяет всем факторам роста достигнуть точки приложения в активной форме.
Для обкалывания язвы по периферии используют не менее трети полученной аутологичной плазмы, из оставшихся двух третей получают пленку для аппликации на поверхность язвы, что позволяет равномерно распределить объем полученной плазмы. При расчете оптимальной дозы жидкой формы плазмы для одного вкола - 0,1-0,5 мл авторы исходили из учета площади язвы и объема плазмы, необходимого для достижения клинического эффекта, болезненности для пациентов.
В доступной литературе не найдено источников информации, включающих сведения о получении и использовании богатой тромбоцитами плазмы предложенным авторами способом.
Способ осуществляется следующим образом.
Из периферической вены пациента производят взятие крови в вакуумные пробирки объемом 3-9 мл (в зависимости от размера язвы).
В качестве антикоагулянта используют 3,8% раствор цитрата натрия. Для смешивания крови с цитратом пробирки переворачивают 4-5 раз. Затем кровь центрифугируют в течение 5 мин со скоростью вращения центрифуги 800 оборотов в минуту. При вращении кровь в пробирках разделяется на три слоя: нижний - эритроциты, средний - тонкая прослойка лейкоцитов, верхний - плазма, обогащенная тромбоцитами.
С помощью лабораторного дозатора извлекают верхний слой богатой тромбоцитами аутологичной плазмы в отдельную пробирку. После этого ее активируют ионами кальция: на 1 мл плазмы - 50 мкл глюконата кальция.
Жидкость перемешивают, осторожно переворачивая пробирки. Готовую к применению аутологичную плазму используют в течение 5-10 мин.
Объем плазмы, необходимый для проведения процедуры, зависит от размера эрозивно-язвенного дефекта (от 4 мл - малые язвы, до 16 мл - обширные).
Не менее трети полученной в жидкой форме аутологичной плазмы набирают в инсулиновые шприцы объемом по 1 мл. Язву обкалывают по периферии внутридермально из расчета по 0,1-0,5 мл на каждый вкол.
Оставшиеся 2/3 объема плазмы помещают в стеклянную чашку Петри и ставят в термостат с температурой 37°C на 20 минут до образования прозрачной тонкой пленки бледно-желтого цвета, которую накладывают на язвенный дефект в виде аппликации, закрывают сухой салфеткой и бинтуют на 24 ч. Процедуру проводят 1 раз в неделю до полного заживления язвенного дефекта.
Способ применен в клинических условиях у 43 пациентов (добровольцев), обратившихся с жалобами на эрозивно-язвенный дефект кожи нижних конечностей.
Возраст пациентов составил от 58 до 95 лет, медиана возраста - 72 года, из них 63% женщин и 37% мужчин.
При исследовании установлено, что количество пациентов, у которых язвенный процесс нижних конечностей возник на фоне ХВН, в 2,1 раза превысило количество больных с СД (68 и 32% соответственно). Давность заболевания - до 6 месяцев в 2,3 раза преобладала над таковой более 6 месяцев (70 и 30% соответственно).
Полная безрецидивная эпителизация язвенного дефекта в течение 2-4 недель наблюдалась у 33 больных (77%). У 10 больных (23%) за это время произошла эпителизация язв более чем на 50%. Лечение продолжали 1 раз в неделю. Полная эпителизация зарегистрирована у 8 больных (18%) в течение 5 недель, у 2 больных (5%) в течение 6 недель. Нежелательных эффектов не зарегистрировано. Пациенты вернулись к привычному образу жизни, социально быстро адаптировались.
Пример 1. Больной Г., 67 лет. Диагноз: Язва левой голени. В анамнезе хроническая венозная недостаточность вследствие варикозной болезни. Длительность существования язвы 6 месяцев.
Пациент пролечен предложенным способом.
Из периферической крови произведено взятие 12 мл крови (в 4 вакуумные пробирки по 3 мл каждая). В качестве антикоагулянта использовали 3,8% р-р цитрата натрия. Затем проведено центрифугирование в течение 5 мин со скоростью вращения центрифуги 800 оборотов в минуту. При вращении кровь в пробирках разделилась на три слоя: нижний - эритроциты, средний - тонкая прослойка лейкоцитов, верхний - плазма, обогащенная тромбоцитами.
С помощью лабораторного дозатора извлечен верхний слой аутологичной плазмы в отдельную пробирку. Далее активировали богатую тромбоцитами плазму ионами кальция: на 1 мл плазмы - 50 мкл глюконата кальция.
Перемешивание жидкости проведено путем осторожного переворачивая пробирки. Получено 5 мл богатой тромбоцитами плазмы.
2 мл полученной плазмы набрали в инсулиновые шприцы объемом по 1 мл. Язву инъецировали по периферии внутридермально из расчета по 0,1 мл на каждый вкол.
Оставшийся объем плазмы поместили в стеклянную чашку Петри и поставили в термостат на 20 минут с температурой 37°C до образования прозрачной тонкой пленки бледно-желтого цвета, которую наложили на язвенный дефект, закрыли сухой салфеткой и забинтовали на 24 часа.
Процедуру проводили 1 раз в неделю в течение 3 недель до полного заживления язвенного дефекта.
Процесс заживления проходил гладко, без осложнений и побочных эффектов. Пациент смог вернуться к обычному образу жизни. Социально адаптирован. Рецидивов заболевания не наблюдается.
Клинические испытания показали, что предлагаемый способ является простым и высокоэффективным для лечения эрозивно-язвенных поражений кожи. Он позволяет получить в короткие сроки выраженный и стойкий клинический эффект.