Эффективное использование микрохирургических технологий в клинике при формировании пищеводно-желудочных анастомозов

успешную клиническую апробацию новых микрохирургических приемов и оперативных вмешательств и накапливать клинический опыт их использования.

Результатом выполнения научных исследований явился целый комплекс новых фундаментальных и прикладных данных в области экспериментальной и клинической хирургии. В результате применения микрохирургической техники оперирования при создании межорганных анастомозов была разработана серия новых микрохирургических оперативных вмешательств и приемов на органах желудочно-кишечного тракта, желчных протоках, трахее и бронхах, на сосудах портальной системы при портальной гипертензии.

Результаты научных исследований сотрудников научной школы хирургической гепатологии внесли определенный вклад в положительное решение вопроса об организации в составе Оренбургского медицинского университета в 2013 году научно-исследовательского института микрохирургии и клинической анатомии, в создание на кафедре хирургии клинического отдела этого института.

На новые методы научных исследований, способы диагностики и хирургического лечения получено 25 патентов на изобретения и полезные модели -из них 13 патентов на новые микрохирургические вмешательства в абдоминальной хирургии составили две новые микрохирургические технологии, включенные в государственный реестр новых медицинских технологий, на которые Минздравом РФ дано разрешение на клиническое применение.

Полученные результаты нашли отражение в 6 научных монографиях, в 12 трудах конференции и сборниках научных работ, в 12 пособиях для врачей и в 7 учебно-методических пособиях для врачей и преподавателей, в многочисленных статьях и материалах, публиковавшихся в научных медицинских журналах.

Выполненные работы и изданные монографии неоднократно были лауреатами на премии Губернатора и Правительства Оренбургской области, получали гранты Российского фонда фундаментальных исследований банка развития Правительства Оренбургской области.

С 1998 по 2014 гг. на кафедре хирургии подготовлено и защищено 26 диссертаций, среди них 4 докторские и 22 кандидатские. Все сотрудники кафедры хирургии являются представителями нашей научно-педагогической школы: проф. О. Б. Дроно-ва, доценты А. Н. Неверов, С. В. Петров, А. Ф. Щетинин, доктора медицинских наук П. В. Самойлов и С. В. Мирошников, ассистенты А. Г. Никитенков, А. Н. Мищенко, И. И. Хижняк и Е. В. Колесникова.

Лечебная работа кафедры осуществляется на базе 1-й городской клинической больницы, здесь же расположен областной хирургический гепатоло-гический центр.

В научно-исследовательской работе принимают участие врачи ряда лечебных учреждений г. Оренбурга: 1-й городской клинической больницы, областных клинических больниц № 1 и № 2, областного онкологического диспансера.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЯ

УДК 616.329:616.333]-089.819.843 П. В. САМОЙЛОВ

ЭФФЕКТИВНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В КЛИНИКЕ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Оренбургский государственный медицинский университет Оренбургский областной клинический онкологический диспансер

P. V. SAMOILOV

EFFECTIVE USE OF MICROSURGICAL TECHNIQUES IN THE CLINIC DURING THE FORMATION OF THE ESOPHAGOGASTRIC ANASTOMOSES

Orenburg State Medical University Orenburg Regional Clinical Oncology Center

РЕЗЮМЕ.

В статье представлен анализ 200 случаев клинического применения микрохирургических пище-водно-желудочных анастомозов при резекции пи-

щевода и кардии желудка в работе хирургического торакального отделения Оренбургского областного клинического онкологического диспансера за 20092016 годы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЙ АНАСТОМОЗ.

SUMMARY.

The article presents an analysis of200 cases of clinical application of microsurgical esophago-gastric anastomosis in resection of the esophagus and gastric cardia in the work of the surgical thoracic Department of the Orenburg regional clinical Oncology dispensary during the period 2009-2016.

KEY WORDS: MICROSURGICAL ESOPHAGEAL-GASTRIC ANASTOMOSIS.

ВВЕДЕНИЕ.

На протяжении всей истории хирургии пищевода и кардии желудка проблема формирования анастомоза между остающейся его частью после резекции и нижележащими отделами желудочно-кишечного тракта всегда занимала ведущее место [1, 2, 3, 4, 14, 15, 18]. И хотя за последние годы достигнуты общеизвестные и значительные позитивные сдвиги, актуальность вопроса отнюдь не уменьшилась.

Результаты оперативных вмешательств на пищеводе и кардии желудка, заканчивающихся созданием пищеводно-желудочных анастомозов, нельзя считать удовлетворительными, доля осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде велика, и они многообразны [5, 12, 13]. Среди осложнений наиболее грозными являются: несостоятельность пищеводно-желудочных анастомозов, развитие анастомозитов с исходом в рубцовое сужение соустья, рефлюкс-эзофагит. Перечисленные осложнения возникают, как правило, при использовании традиционной макроскопической техники, при которой нарушаются взаимоотношения слоев пищевода и желудка в анастомозе, соустья заживают вторичным натяжением с образованием ригидного соединительнотканного кольца, что ведет к функциональной неполноценности анастомозов.

Современный подход к проблеме демонстрируют работы И. Д. Кирпатовского и соавт. (1978); Б. В. Петровского, В. С. Крылова (1979); А. Ф. Черно-усова и соавт. (1978); J. Jacobson (1964). Авторы подчеркивают, что микрохирургический метод открывает широкие возможности в различных областях хирургии, в частности пищеводной хирургии, т. к. позволяет атравматично обращаться с тканями, избирательно сохранять сосуды и накладывать прецизионный шов на стенку пищевода и желудка.

Самойлов Петр Владимирович - д. м. н., доцент кафедры хирургии Института профессионального образования, заведующий хирургическим торакальным отделением; тел. 89033602335; e-mail: samojlov.peter@yandex.ru

В основе разработки технических аспектов, ана-томо-экспериментального обоснования применения нового способа пищеводно-желудочного анастомоза (ПЖА), легли принципы микрохирургических вмешательств на полых и трубчатых органах, сформулированные проф. И. И. Каганом (1996).

Полученные положительные результаты при разработке техники и экспериментально-морфологическом обосновании нового способа наложения шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза (Патент РФ № 2364352, 2009 г.) на изолированных трупных органокомплексах и экспериментальных животных (собаках) позволили нам применить микрохирургическую технику оперирования в клинической практике при патологии пищевода и кардии желудка.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями грудного отдела пищевода и кардии желудка на основе внедрения новых микрохирургических технологий при формировании пищеводно-желу-дочных анастомозов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Клинический материал исследования основан на анализе результатов хирургического лечения 200 пациентов с раком грудного отдела пищевода и кардио-эзофагеального перехода за период 2009-2016 гг. В соответствии с поставленными задачами исследования, впервые в клинике, с целью восстановления непрерывности пищеварительного тракта после резекции пищевода и кардии желудка применили новый микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка.

Возраст пациентов колебался от 35 до 79 лет и в среднем составил 62,52+13,7 года. Мужчин оперировано 153 (76,5%), женщин - 47 (23,5%). Соотношение мужчин к женщинам составило 3:1.

С целью уточнения локализации, распространенности опухолевого процесса, морфологической верификации и оценки объективного состояния всем пациентам с раком пищевода и кардии желудка проводили стандартный комплекс диагностических исследований, включающий: общеклиническое обследование; эзофагогастродуоденоскопию с биопсией; бронхоскопию; ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства; рентгенологическое исследование легких, пищевода, желудка; рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной и брюшной полостей (нативную и с внутривенным болюсным контрастным усилением).

Хирургическое вмешательство по поводу рака пищевода выполнено 122 пациентам, что составило 61%. С кардиоэзофагеальным раком прооперировано 78 (39%) пациентов.

Гистологическая структура злокачественных опухолей пищевода представлена плоскоклеточным раком. Во всех случаях опухолей пищеводно-желудочного перехода морфологически верифицирована аденокарцинома различной степени диффе-ренцировки.

По стадиям опухолевого процесса пациенты распределились следующим образом: рак пищевода

I-11а стадии установлен у 42 (34%) пациентов; II6-III стадия заболевания выявлена у 80 (66%).

Подавляющее большинство пациентов с раком пищеводно-желудочного перехода оперированы во

II-IV стадии опухолевого процесса, что составило 64 (82%) человека. У 14 пациентов выявлена начальная I-IB стадия рака, что составило 18%.

Комбинированное лечение (лучевое + операция или химиотерапевтическое + операция) получили 46 пациентов, что составило 23%. В результате проведенного лечения опухоль и регионарные метастазы у этих пациентов уменьшились в размерах, восстановилась проходимость пищевода, что позволило выполнить им радикальную операцию.

Основным видом хирургического вмешательства при раке грудного отдела пищевода являлась одномоментная субтотальная резекция пищевода, верхней трети желудка с пластикой пищевода широким изоперистальтическим желудочным стеблем и формированием микрохирургического пищевод-но-желудочного анастомоза в куполе плевры справа. При кардиоэзофагеальном раке выполнялась одномоментная проксимальная резекция желудка, резекция грудного отдела пищевода с наложением микрохирургического пищеводно-желудочного соустья на уровне дуги аорты или в куполе плевры справа (операция типа Льюиса).

Во время этих хирургических вмешательств использовалась прецизионная электрохирургическая техника, которая позволила оперировать анатомич-но и свести к минимуму кровопотерю. В среднем кровопотеря составляла 250 мл.

Учитывая особенности раннего лимфогенного метастазирования рака пищевода, всем пациентам выполнили лимфодиссекцию в объеме 2F (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня верхней апертуры, Н. Ide и соавт. (1998)), а при кардиоэзофагеальном раке - в объеме 2S (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня бифуркации трахеи и выше).

При местнораспространенном раке грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеального перехода, сопровождающимся врастанием опухоли в соседние органы и анатомические структуры,

81 (40,5%) пациенту выполнены комбинированные операции типа Льюиса с наложением микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза. Основное хирургическое вмешательство у этих пациентов было дополнено: резекцией задней стенки перикарда (15 случаев), адвентиции аорты на уровне поражения (18), непарной вены (6), грудного протока (22), атипическими резекциями правого легкого (6), нижней лобэктомией правого легкого (2), диафрагмы (42), медиастинальной плевры (21), спленэктомией (2). Всего резецировано 1135 анатомических объектов.

А Б

Рис. 1 - Схема микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка А - способ наложения однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого шва на желудке и подслизисто-мышечно-адвентициального шва на пищеводе без захвата слизистой оболочки; Б - окончательный вид пищеводно-желудочного анастомоза по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка

Высокий процент выполнения комбинированных операций свидетельствует о том, что пациенты со злокачественным поражением пищевода и кардиоэзофагеального перехода поступают в стационар в далеко зашедших стадиях заболевания.

Формирование микрохирургического пищевод-но-желудочного анастомоза выполняли под оптическим увеличением 6 крат бинокулярной лупы с использованием набора микрохирургических инструментов и шовного материала, нити polydioxanone (PDS) 5/0, 6/0.

Суть способа заключалась в следующем: формировали анастомоз по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка путем наложения однорядного непрерывного микрохирургического шва без захвата слизистой оболочки с последующим укрытием соустья передней стенкой желудка отдельными серозно-мышечными швами (Патент RU № 2364352 от 2009 г.) (рис. 1, 2).

Рис. 2 - Этапы формирования микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза 1 - формирование задней губы анастомоза, 2 - формирование передней губы анастомоза, 3 - законченный вид сформированного анастомоза, 4 - формирование пищеводно-желудочного инвагината путем укутывания анастомоза передней стенкой желудка

Оценка состояния и функционирования пище-водно-желудочных анастомозов проводилась всем пациентам на основании данных эндоскопического, рентгенологического обследования и пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс в положении

Тренделенбурга на 14 сутки и через 3, 6, 12 месяцев после операции (рис. 3). Оценивалась проходи мость анастомоза, сроки эпителизации, антиреф люксные свойства, ранние и поздние послеопера ционные осложнения.

А Б

Рис. 3 - Рентгенограммы пациента Д., 60 лет А - обзорная рентгенограмма грудной клетки пациента после дачи 20 мл «Урографин 76%». Сроки наблюдения - 4-е сутки. Контрастное

вещество свободно проходит через зону анастомоза, признаков сужения, деформации, несостоятельности в зоне соустья нет; Б - при проведении пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс в положении Тренделенбурга на 14 сутки после операции не отмечено заброса контрастного вещества в пищевод

При выполнении фиброэзофагогастроскопии на 14 сутки, через 3 и 6 месяцев после операции пище-водно-желудочное соустье находится в сомкнутом состоянии и при прохождении пищи (воды) оно открывается. Анастомоз свободно проходим для эндоскопа. Отмечено полное срастание слизистых оболочек пищевода и желудка без диастаза, некроза и нахождения хирургических нитей в зоне соустья (рис. 4).

Рис. 4 - Вид функционирующего микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза Эндофотографии при фиброэзофагогастроскопии пациента Д., 60 лет. Срок наблюдения - 14-е сутки.

А - соустье находится в сомкнутом состоянии;

Б - соустье открыто

Важным этапом в изучении процессов заживления и восстановления в зоне сформированного микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза является оценка макро- и микропрепаратов. Эта возможность представилась в случае, когда пациент умер на 5 сутки после операции типа Льюиса от острого инфаркта миокарда. Были изучены макропрепарат и гистотопограммы микрохирургического пищеводно-желудочного соустья (рис. 5).

При визуальном изучении продольного среза анастомоза слизистые оболочки пищевода и желудка сопоставлены, отличаются по цвету. Диастаза, некроза, выворачивания в области микрохирургического шва нет. Лигатурные нити не видны. Отмечена полная эпителизация в области соустья.

А Б

Рис. 5 - Микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз умершего пациента С., 69 лет, на 5 сутки после операции типа Льюиса от инфаркта миокарда А - макропрепарат;

Б - гистотопограмма зоны анастомоза.

Окраска по Ван-Гизону. Фото через МБС 10.

Ок. 6, об. 4

Гистологическое изучение зоны микрохирургического шва пищевода и желудка на 5 сутки выявило анатомическую целостность стенки. В области стыка слизистая оболочка пищевода плавно переходит в слизистую желудка. Благодаря ранней эпителизации зоны соустья более глубокие слои стенок органов изолированы от воздействия желудочного содержимого и проникновения инфекции. Подслизистые основы утолщены за счет разрастания рыхлой соединительной ткани, обеспечивая соустью высокую прочность и герметичность. Мышечные слои и серозные оболочки в области анастомоза утолщены, сопоставлены, сращены без грубой деформации и транспозиции. На гистологических препаратах четко видны места прохождения микрохирургического шва в виде микроотверстий с лигатурой без воспалительной инфильтрации. Лигатуры располагаются в глубоких слоях стенки пищевода и желудка, окруженные тонкой соединительной капсулой, некроз отсутствует.

Таким образом, морфологическое исследование сформированного пищеводно-желудочного анастомоза показало, что использование микрохирургического непрерывного шва без захвата слизистой оболочки, прецизионное оперирование обеспечивает правильное анатомическое сопоставление слоев стенок сшиваемых органов. Соустья заживают по типу первичного натяжения на 5 сутки с сохранением просвета и функции. Ранняя эпителизация зоны соустья исключает возникновение несостоятельности швов и развитие анастомозита.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

При операциях с формированием микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов не

отмечено ни одного случая таких грозных ранних послеоперационных осложнений, как несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза, некроз желудочного трансплантата. Отмечено снижение не только ранних, но и поздних послеоперационных осложнений, напрямую влияющих на качество жизни пациентов, перенесших операцию типа Льюиса.

В раннем послеоперационном периоде у 10 (5%) пациентов отмечены такие осложнения, как РДСВ -4 (2%) случая, инфаркт миокарда - 3 (1,5%), ТЭЛА -2 (1%), пневмония - 1 (1%). Умерло в раннем послеоперационном периоде 7 (3,5%) пациентов.

В позднем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 11 (5,5%) пациентов. Из них у 8 (4%) пациентов выявлены рефлюкс-эзофагиты, у 3 (1,5%) -рубцовые стенозы. Летальных случаев не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Таким образом, клиническое использование микрохирургических технологий при формировании пищеводно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардии желудка позволило значительно улучшить результаты операции, избежать развития серьезных осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Созданные безопасные, функционально активные пищеводно-желудочные соустья обеспечивают высокое качество жизни пациентам.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Давыдов, М. И. Рак пищевода / М. И. Давыдов, И. С. Стилиди. - М. : Издательская группа РОНЦ. Практическая медицина, 2007. - 392 с.

2. Давыдов, М. И. Новые хирургические технологии в онкологии / М. И. Давыдов // Вестник Российской АМН. - 2007. - № 10. - С. 4-9.

3. Ганул, В. Л. Рак пищевода / В. Л. Ганул. - Киев, 2003. - 199 с.

4. Мирошников, Б. И. Внутригрудной эзофагога-строанастомоз - проблема и пути решения / Б. И. Мирошников, Н. В. Ананьев, Е. А. Удова [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2004. - № 5. - С. 39-44.

5. Мустафин, Д. Г. Отдаленные функциональные результаты различных видов желудочной пластики / Д. Г. Мустафин, Р. Д. Мустафин, Е. В. Булгаков [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. -№ 2. - С. 39-42.

6. Каган, И. И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов / И. И. Каган. - СПб.: Эскулап, 1996. - 122 с.

7. Кирпатовский, И. Д. Основы микрохирургической техники / И. Д. Кирпатовский, Э. Д. Смирнова. - М. : Медицина, 1978. - 135 с.

8. Петровский, Б. В. Микрохирургия / Б. В. Петровский, В. С. Крылов. - М. : Медицина, 1979. - 187 с.

9. Самойлов, П. В. Микрохирургический шов при формировании пищеводно-желудочного анастомоза / П. В. Самойлов // Морфологические ведомости. -2009. - № 3. - С. 314-315.

10. Черноусов, А. Ф. Прецизионный шов при формировании пищеводных анастомозов / А. Ф. Черноусов, Е. Ф. Странадко, Л. А. Вашакмадзе, В. А. Ма-ховко // Хирургия. - 1978. - № 10. - С. 114-119.

11. Черноусов, А. Ф. Хирургия пищевода : руководство для врачей / А. Ф. Черноусов, П. М. Богополь-ский, Ф. С. Курбанов. - М. : Медицина, 2000. - 352 с.

12. Черноусов, А. Ф. Болезни искусственного пищевода / А. Ф. Черноусов, Д. В. Ручкин, Ф. А. Черноусов, Д. А. Балалыкин. - М. : Издательский дом Видар-М, 2008. - 673 с.

13. Чернявский, А. А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода / А. А. Чернявский,

Н. А. Лавров. - Нижний Новгород : Деком, 2008. - 360 с.

14. Abo, S. Analysis of results of surgery perfomed over a 20-year period on 500 patients with cancer of the thoracic esophagus / Abo S., Kitamura M., Hashimoto M. [et al.] // Surg. Today. - 1996. - К 26, N 2. - P. 77-82.

15. Akiyama, H. Development of surgery for carcinoma of the esophagus / Akiyama H., Tsurumaru M., Watanabe G. [et al.] // Amer. J. Esophagus. - 1984. Vol. 147, № 1. - P. 9-16.

16. Ide, H. The radical operation of thoracic esophageal cancer with cervical lymph node metastasis / Ide H., Eguchi R., Nakamura T., Hayashi K., Kobayashi A. [et al.] // Materials of the VII World Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus. - 1. - 4.09.1998.

17. Jacobson, J. Microsurgery technique / Jacobson J. // The Craft of surgery. - Boston. - 1964. - P. 799-819.

18. Siewert, J. R. Surgical resection for cancer of cardia / Siewert J. R., Stein H. J., Sendler A. [et al.] // Semin. Surg. Oncol. - 1999. - Vol. 17, № 2. - P. 125-131.

УДК 616.33-008.17

Е. В. КОЛЕСНИКОВА1- 2, И. И. КАГАН1, О. Б. ДРОНОВА1

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА В НОРМЕ И ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1 - Оренбургский государственный медицинский университет

2 - Оренбургская областная клиническая больница № 3

E. V. KOLESNIKOVA1- 2, I. I. KAGAN1, O. B. DRONOVA1

REGULARITIES OF ENDOSCOPIC ANATOMY OF GASTRODUODENAL TRANSITION UNDER NORMAL CONDITIONS AND IN PEPTIC ULCERS

1 - Orenburg State Medical University

2 - Orenburg regional clinical hospital № 3

РЕЗЮМЕ.

Цель исследования - улучшение эндоскопической диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденального перехода (ГДП) на основе новых данных и выявления закономерностей эндоскопической анатомии этого отдела желудочно-кишечного тракта.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: 208 здоровых пациентов и 112 больных язвенной болезнью трёх воз-

Колесникова Екатерина Владимировна - ассистент кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 8 (3532) 31-27-87; e-mail: kkolesnikova7@yandex.ru

Каган Илья Иосифович - З. д. н. РФ, д. м. н., профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им С. С. Михайлова; тел. 8 (3532) 77-93-86; e-mail: kaganil@mail.ru Дронова Ольга Борисовна - д. м. н., профессор кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 8 (3532) 3332-17; e-mail: mdc2005@yandex.ru

растных периодов: второго периода зрелого возраста, пожилого и старческого возрастов. Использовали видеоэндоскопическую аппаратуру фирмы «OLYMPUS» (Япония), морфологические методы, определение Helicobacter pylori (Hp).

РЕЗУЛЬТАТЫ.

В работе получен комплекс новых данных и выявлены закономерности эндоскопической анатомии ГДП. Установлены диапазоны индивидуальных различий, возрастные и гендерные различия формы, размеров отверстия привратника, формы и уровня расположения линии соединения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, складчатости слизистой оболочки. Показаны и количественно оценены изменения эндоскопической анатомии, развитие пренеопластических процессов, изменения частоты обнаружения Helicobacter pylori при эро-зивно-язвенных поражениях ГДП.