СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ
METHOD FOR PREVENTION OF RENAL INSUFFICIENCY IN COMPLEX CORRECTION OF OBESITY PATIENT STATE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к восстановительной медицине и реабилитации.
Известно, что эндотоксикоз и почечная недостаточность в значительной степени усугубляют течение любого острого или хронического заболевания. В связи с этим при лечении заболеваний врачами предпринимаются попытки снизить различными методами выраженность эндотоксикоза и тем самым уменьшить нагрузку на органы выделения и, в частности, почки. Уменьшение степени выраженности эндотоксикоза различной этиологии является профилактической мерой по предупреждению развития почечной недостаточности.
Известен способ борьбы с эндотоксикозом и профилактики почечной недостаточности с помощью очищения крови путем пропускания ее через гемосорбенты (А.Г.Румянцев, В.А.Аграненко, 1998). Эти способы применяют при развитии краш-синдрома, попадании гемолитических ядов в организм и пр. При использовании этих способов необходимо катетеризировать крупные сосуды, чтобы произвести забор крови, при этом прохождение форменных элементов через сорбент сопровождается их повреждением. В связи с этим проведение процедур ограничивается двумя-тремя сеансами. Кроме того, стоимость гемосорбентов чрезвычайно высока.
Известен способ уменьшения выраженности эндотоксикоза путем приема через рот веществ, обладающих сорбционной способностью (энтеросорбенты) (Ю.М.Левин, 2003). В качестве неселективных энтеросорбентов, в зависимости от поставленной цели и индивидуальных особенностей пациента, используют: полифепан в суточной дозе 0.5-1 г/кг массы пациента; СУМС-1 в суточной дозе 1 г/кг массы пациента. Однако эффективность таких процедур низкая, а при выраженном эндотоксикозе не предупреждает развитие почечной недостаточности.
Известен способ лечения хронических заболеваний, принятый за ближайший аналог, так называемой «разгрузочно-диетической терапии» (РДТ) (А.Н.Кокосов, 2007). Способ используют при самой разной патологии, но достаточно часто методику применяют для коррекции веса. Однако при использовании данной методики достаточно частым осложнением является развитие преходящей почечной недостаточности (ППН). Патогенез этого осложнения до конца остается не выясненным, однако установлено, что ведущее место в его реализации играет эндотоксикоз. В связи с этим оправдан поиск методических подходов, способствующих профилактике данного осложнения.
Задачами изобретения являются повышение эффективности РДТ и дифференцированное ее применение в лечении эндотоксикоза у пациентов с избыточным весом и ожирением для предупреждения развития осложнений со стороны почек в виде преходящей почечной недостаточности.
Данная цель достигается тем, что на фоне музыкотерапии, психокоррекции, активного двигательного режима, на 1-м этапе на 1-2 дня назначают гипокалорийную растительно-злаковую диету с калорийностью 1800-2200 ккал/сутки, затем на 2-м этапе в течение 15-19 дней под контролем индекса интоксикации по Каль-Калифу (ИИ) при повышении ИИ более 3,9 усл.ед. пациента оставляют на растительно-злаковой диете в сочетании с ежедневным очищением кишечника, а при снижении ИИ ниже 3,9 усл.ед. переводят либо на голодную диету, либо с ограничением суточного калоража до 1000-1500 ккал, а после завершения 2-го этапа в течение 15 дней суточную калорийность пищи постепенно увеличивают до 2200 ккал. За счет дифференцированного подхода удается регулировать степень эндотоксикоза и, соответственно, функциональную нагрузку на почки. В результате такого подхода удается в значительной степени снизить процент осложнений в виде преходящей почечной недостаточности. Известные способы не предусматривают одновременное комплексное использование всех приемов профилактики почечной недостаточности под контролем индекса интоксикации (ИИ).
Способ осуществляют следующим образом. После разъяснения сути использования способа разгрузочно-диетической терапии, психологической подготовки и выполнения лабораторных анализов больным в течение 1-2-х дней назначают гипокалорийную диету с калоражем в 1800-2200 ккал/сутки. Дополнительно больным назначают двигательный режим, включающий пешие прогулки протяженностью 4-5 км 2 раза в сутки. С самого начала проведения курса всем больным в курс лечения вводят музыкотерапию, включающую прослушивание «вживую» произведений Баха, Шопена, Чайковского, Скрябина и др. Параллельно этим мероприятиям пациентам проводилась ежедневная психокоррекция, которая включала в себя пересмотр мотивации поведения в жизни и обществе, формирование убежденности в необходимости заботы о своем здоровье и здоровье близких, формирование культуры питания и замену в сознании «культа пищи» «культом здоровья». Элементы психокоррекции преподносились пациентам ежедневно на протяжении всего курса лечения. В этом же плане больных обучали основным элементам аутотренинга, которые они проводили ежедневно.
Лечебный массаж, который назначался уже со вторых суток пребывания пациентов в стационаре, включал в себя ежедневный общетонизирующий массаж всего тела либо использование специальных массажных столов (типа «Нуга-Бест»).
Оздоровительная гимнастика проводилась по утрам ежедневно и включала в себя упражнения на основные группы мышц в течение 15 минут. Водные процедуры включали в себя прием душа 2 раза в день либо контрастного душа (обычно утром). Указанный комплекс обеспечивает максимальный комфорт при проведении лечения. В качестве критерия степени выраженности эндотоксикоза нами был избран индекс интоксикации по Каль-Калифу (ИИ), который определяется по мазку крови по формуле: ИИ, усл.ед. = (4*миел. + 3*юн. + 2*пал. + 1*сегм.)*(пл.+1)/(мон. + лимф.)* *(эоз. + 1), где миел. - миелоциты, юн. - юные, пал. - палочкоядерные, сегм. - сегментоядерные, пл. - плазматические клетки, лимф. - лимфоциты, мон. - моноциты, эоз. - эозинофилы.
При значении индекса интоксикации более 3,9 усл.ед. (минимальное значение интервала ряда, лежащее в пределах одной сигмы) больным назначается преимущественно растительная и злаковая диета с калорийностью 1800-2200 ккал/сутки в течение 15-19 дней. Кратность приема пищи составляет от 4 до 6 раз. Другой части больным, у которых индекс интоксикации не превышал значения 3,9 усл.ед. при отсутствии противопоказаний и при желании пациента, назначалась гипокалорийная диета с калоражем в 1000-1500 ккал/сутки либо полное воздержание от приема пищи. В этом случае проводится очищение кишечника с помощью очистительных клизм либо гидроколонотерапия. Гидроколонотерапия проводилась (при отсутствии противопоказаний) в среднем через 2-3 дня 4-5 раз за весь период лечебного курса. В том и другом случае доступ к воде не ограничен.
Продолжительность курса лечения составила 15-19 дней. «Выход» из РДТ после завершения 2-го этапа осуществляется в течение 15 дней с постепенным увеличением общего калоража до 2200 ккал.
Обоснованием предлагаемого способа профилактики ППН является следующие предпосылки. По предлагаемому способу в течение 24 лет, начиная с 1985 г. по настоящее время включительно, осуществлена реабилитация свыше 15 тысяч пациентов. Анализ клинических результатов показал, что при проведении лечебного голодания с полной пищевой депривацией в 21,4% случаев развивается преходящая почечная недостаточность (ППН). Клинически она проявлялась в разной степени выраженности, однако ее появление в любом случае следует расценивать как неблагоприятный фактор реабилитационных мероприятий. В связи с этим нами был предложен дифференцированный подход к назначению того или иного метода разгрузочно-диетической терапии, позволивший значительно снизить частоту возникновения ППН при проведении РДТ. В качестве лабораторного критерия, позволяющего осуществлять дифференцированный подход, нами был взят индекс интоксикации ИИ по Каль-Калифу.
Для доказательства состоятельности предлагаемого способа было обследовано 732 больных пациента с различной степенью выраженности ожирения в возрасте от 20 до 64 лет. Средний возраст - 41±8,8 года. Мужчин - 116, женщин - 616. Контрольную группу составили 220 здоровых лиц в возрасте от 22 до 55 лет. Всем обследуемым рассчитывался индекс Кетле - отношение массы тела, выраженной в килограммах, к росту, выраженному в метрах, возведенному в квадрат. Для определения степени эндотоксикоза использовали показатель крови - индекс интоксикации по Каль-Калифу.
В результате проведения комплексной программы с использованием РДТ были получены убедительные доказательства уменьшения степени эндотоксикоза и клинических его проявлений. Так, к примеру, у больных с ожирением были использованы наиболее информативные признаки и процент их выявляемости для характеристики общего состояния больных до лечения: ухудшение памяти у 94%, общая слабость у 85%, одышка у 76%, головная боль у 66%, нарушение сна у 65%, нарушение функции кишечника у 58% и 40% пациентов отмечали нарушение аппетита (таблица 1). После проведения лечения отмечается значительное уменьшения процента выявляемого патологического признака.
Таблица 1
Процент выявляемости клинических признаков синдрома эндотоксикоза у лиц с избыточной массой тела и ожирением до и после проведения РДТ (n=186)
Признаки
Встречаемость признака, %
До лечения
После лечения
Ухудшение памяти
94
63
Общая слабость
85
44
Одышка
76
32
Головная боль
66
30
Нарушение функции кишечника
58
23
Нарушение сна
40
25
Повышенный аппетит
78
32
Однако несмотря на выраженный клинический дезинтоксикационный эффект было установлено, что избыточная масса тела и ожирение сопровождаются явлениями преходящей почечной недостаточности (таблица 2). В связи с этим нами был предложен дифференцированный подход к применению различных методик РДТ. В частности, при высоких показателях индекса интоксикации (3,9-7,6 усл.ед.) этим больным не назначался голод, а только редуцированная диета (с ограничением калоража) с очистительными клизмами либо без них. В случае умеренных показателей индекса интоксикации (менее 3,9 усл.ед.) пациентам назначался голод в течение 14-19 дней либо гипокалорийная диета общей калорийностью 1000-1500 ккал/сутки в комплексе с очистительными клизмами и гидроколонотерапией. В последующем пациентов в течение 15 суток переводили на диету с общей калорийностью в 1800-2200 ккал/сутки. Таким образом обеспечивался «выход» пациента из РДТ.
Таблица 2
Частота развития ППН и степени эндотоксикоза до и после применения разгрузочно-диетической терапии (Мср±)
Применяемая методика
Показатель индекса интоксикации, усл.ед.
Процент осложнений, %
А
Б
Здоровые (n=220)
1,50±0,10
1,68±0,12
1,36
1. Традиционная методика (n=64)
4,17±0,54
2,48±0,20***
21,4
2. Дифф. подход (n=91)
5,8±0,11
1,60±0,21***
4,6***
Примечание: достоверность рассчитана по отношению к показателям результатов традиционного лечения; *** - p<0,001; А и Б -  соответственно показатели индекса интоксикации до и после лечения.
Как видно из таблицы 2, дифференцированный подход в отличие от традиционного в значительной степени (в 4,7 раза) и достоверно уменьшал частоту возникновения клинических признаков почечной недостаточности. В настоящее время, придерживаясь этой методики, удалось в значительной степени снизить риск и частоту развития почечной недостаточности и тем самым повысить качество и безопасность применяемой методики.
Пример 1. Больной Б., 44 лет, поступил в стационар 04.10.1997 г. с диагнозом: первичное ожирение III степени, гипертоническая болезнь II степени, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом. При осмотре АД=170/120 мм рт.ст., масса тела - 117,6 кг, коэффициент Кетле >40,0; индекс интоксикации 5,8 усл.ед. Болеет гипертонической болезнью в течение 8 лет. АД повышено постоянно, но уровень его не устойчив. Под влиянием щадящего режима (отдых, нормализация сна, рациональная организация труда и т.д.), а также постоянного приема различных медикаментов (гипотиазид, дибазол, ингибиторы АПФ и др.) АД на некоторое время нормализовалось, однако спустя 2 недели и вновь стойко повысилось. В последний год участились гипертонические кризы.
Острые боли на уровне поясницы возникают часто и неожиданно (прострел), сопровождаются расстройством чувствительности в ногах, снижением сухожильных рефлексов и вегетативно-трофическими расстройствами, поясничная тазобедренная разгибательная ригидность, боли в правой ноге, усиливающиеся при ходьбе.
Учитывая, что кроме указанных заболеваний больной страдает первичным ожирением III степени, в условиях стационара больному назначена гипокалорийная диета с калорийностью 1800 ккал/сутки. Через 2 суток индекс интоксикации составил 6,2 усл.ед. Было решено оставить больного на диете с общей калорийностью в 1800 ккал/сутки. Частичное голодание больной перенес удовлетворительно. Одновременно с гипокалорийной диетой ежедневно больной получал лечебный массаж, прогулки на свежем воздухе, дозированную ходьбу, лечебную гимнастику, водные процедуры, очистительные клизмы, минеральную воду без ограничения, психокоррекцию. АД постоянно контролировалось и изменялось следующим образом:
04.10.97 г. - 170/120 мм рт.ст.; 05.10 - 160/120 мм рт.ст.; 06.10 - 140/100 мм рт.ст.; 07.10 - 130/90 мм рт.ст.; 08.10 - 120/90 мм рт.ст.; 10.10 - 120/80 мм рт.ст.; 11.10 - 24.10 - 120/90 мм рт.ст. Больному отменена медикаментозная гипотензивная терапия. Соответственно изменились показатели массы тела, кг: 117,6; 116,4; 113,4; 113,0; 111,6; 110,4; 109,6; 109,6; 108,2; 108,0; 107,2; 107,0 кг.
Показатель ИИ после курса лечения - 1,32 усл.ед. Лабораторные критерии подтвердили значительное уменьшение выраженности эндотоксикоза. Проявлений функциональной недостаточности со стороны почек не выявлено.
Через 20 дней больной переведен на реабилитацию в условиях поликлиники. Нарушений со стороны функции почек не отмечено. В течение последующих 15 дней находился на гипокалорийной диете (2100-2200 ккал). При этом больной постоянно сохранял положительное психологическое отношение к режиму питания и своему образу жизни.
Через 6 месяцев больной жалоб не предъявляет.
Пример 2. Больной К., 56 лет, коэффициент Кетле 26, поступил с диагнозом: избыточная масса тела, гипертоническая болезнь III степени.
Признаки эндотоксикоза подтверждены лабораторными критериями: ИИ - 5,20 усл.ед.
Больному назначена гипокалорийная диета с общим калоражем в 1900 ккал/сутки, а также лечебный массаж, водные процедуры, музыкотерапия, психокоррекция, дозированная ходьба. Спустя 3 суток показатель индекса интоксикации составил 3,5 усл.ед. Больному был назначен голод с неограниченным доступом к воде. За время проведения курса почки функционировали нормально. Полный курс РДТ составил 19 дней.
Перед выпиской показатели эндотоксикоза значительно снизились:
ИИ - 1,40 усл.ед. После выписки из стационара придерживался диеты с общим калоражем 1900-2000 ккал. Через 2 месяца нормализовался вес, АД стабилизировалось на цифрах 120/80 мм рт.ст. Признаков нарушений функции почек не отмечено. Наблюдение за состоянием в течение 2 лет показало, что самочувствие больного не ухудшилось. Придерживается рекомендаций по рациональному питанию и активному образу жизни.
Приведенные клинические примеры подтверждают эффективность дифференцированного применения РДТ у пациентов с ожирением в плане уменьшения частоты возможных осложнений (с 21,4 до 4,6%) со стороны почек. Учитывая широкие показания к применению РДТ у пациентов с самой различной патологией, описанную методику можно применять как самостоятельный либо как дополнительный способ лечения эндотоксикоза при хронических неинфекционных заболеваниях.
Литературные источники
1. Левин Ю.М. Основы общеклинической лимфологии и эндоэкологии. Выпуск Х. - Москва, 2003. - С.149-150.
2. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.
3. Кокосов А.Н. Разгрузочно-диетическая терапия. Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2007. - 320 с.