СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА МЕТОДОМ ТИБИАЛЬНОЙ НЕЙРОМОДУЛЯЦИИ
METHOD OF TREATING ANAL INCOMPETENCE BY TIBIAL NEUROMODULATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии и физиотерапии, к способу лечения функциональной недостаточности анального сфинктера методом тибиальной нейромодуляции, и может быть использовано при лечении пациентов с функциональной недостаточностью анального сфинктера.
Известен способ лечения функциональной недостаточности анального сфинктера при помощи его трансанальной электростимуляции (Воробьев Г.И. с соавт. Основы колопроктологии. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006, 2-е издание, 432 с., Bols E.M.J., Berghmans B.C.M., Hendriks E.J.M. A randomized physiotherapy trial in patients with fecal incontinence: design of physioFIT-study. BMC Public Health, 2007, 7:355).
Данный способ обладает недостаточно высокой эффективностью при лечении функциональной недостаточности анального сфинктера за счет того, что воздействие осуществляется локально - только на поперечнополосатые и гладкие мышцы анального сфинктера, а стимулирующее воздействие на нервы и нервные сплетения, участвующие в иннервации прямой кишки, мышц тазового дна и анального сфинктера отсутствует.
Для лечения больных с нейрогенной и идиопатической формами функциональной недостаточности анального сфинктера применяют метод сакральной нейромодуляции, представляющий собой длительное воздействие импульсным током через крестцовые отверстия на уровне S3-S4 на пояснично-крестцовое нервное сплетение. При этом с помощью специальной системы в одно из крестцовых отверстий имплантируется гибкий электрод, окончание которого находится вблизи от нервов крестцового сплетения соответствующей стороны, а портативный электростимулятор имплантируется под кожу ягодичной области (Jarrett M.E. et al. Effect of sacral neuromodulation for faecal incontinence on sexual activity. Colorectal Dis. 2005, 7(5):523-525; Ratto C., Grillo E. et al. Sacral neuromodulation in treatment of fecal incontinence following anterior resection and chemoradiation for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2005, 48(5): 1027-1036; Pillinger S.H., Gardiner A., Duthie G.S. Sacral nerve stimulation for faecal incontinence. Dig Surg. 2005, 22(1-2):1-5).
Хотя способ является достаточно эффективным, техника выполнения процедуры сложна, метод требует использования дорогостоящего оборудования и больших временных затрат в том числе на выполнение предварительной пробной электростимуляции (14-21 день). В связи с необходимостью имплантирования электрода и электростимулятора в ткани пациента, при использовании данного метода лечения имеется риск развития гнойных осложнений.
Известен способ лечения больных с функциональной недостаточностью анального сфинктера, включающий воздействие электрическим током с использованием двух электродов противоположных зарядов через задний большеберцовый нерв одной конечности пациента на пояснично-крестцовое нервное сплетение (см. Queralto М., Portier G. et al. Preliminary results of peripheral transcutaneous neuromodulation in treatment of idiopathic fecal incontinence. Int J Colorectal Dis, 2006, 21:670-672).
Однако известный способ при своем использовании имеет следующие недостатки:
- недостаточная эффективность воздействия на пояснично-крестцовое нервное сплетение пациента через задний большеберцовый нерв,
- высокие временные затраты, связанные с ежедневным проведением процедуры в течение длительного времени, что в свою очередь приводит к снижению экономической эффективности,
- обладает незначительным временным интервалом между сеансами воздействия,
- обладает недостаточным повышением качества жизни пациента.
Задачей изобретения является создание способа лечения функциональной недостаточности анального сфинктера методом тибиальной нейромодуляции.
Техническим результатом является повышение эффективности воздействия на пояснично-крестцовое нервное сплетение пациента через задний большеберцовый нерв, снижение временных затрат проведения процедур, что в свою очередь приводит к повышению экономической эффективности способа, увеличение временных интервалов между сеансами воздействия, улучшение функции держания компонентов кишечного содержимого и улучшение функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки пациента, а также значительное улучшение качества жизни пациента.
Технический результат достигается тем, что предложен способ лечения функциональной недостаточности анального сфинктера методом тибиальной нейромодуляции, включающий воздействие электрическим током с использованием двух электродов противоположных зарядов через задний большеберцовый нерв одной конечности пациента на пояснично-крестцовое нервное сплетение, при этом после дезинфекции кожного покрова пассивный накожный электрод закрепляют ниже и кзади от медиальной лодыжки любой конечности пациента, а второй активный игольчатый электрод вводят в точку проекции прохождения заднего большеберцового нерва этой же конечности пациента на 30-40 мм выше медиальной лодыжки и на 10 мм кзади от края большеберцовой кости, при этом иглу активного игольчатого электрода вводят на глубину 20-40 мм под углом 55°-60° кранеально по отношению к продольной оси большеберцовой кости, при этом правильность установки иглы активного игольчатого электрода контролируют по наличию реакции сгибания большого пальца стопы пациента, затем воздействуют на задний большеберцовый нерв этой же конечности пациента импульсным электрическим током, причем воздействуют на задний большеберцовый нерв в течение 10 минут сначала током с частотой 20 Гц при длительности импульса 0,2 мс микросекунд и силе тока 0,5-10 мА с интервалами между импульсами 49,8 мс, потом воздействуют на задний большеберцовый нерв в течение 10 минут током с частотой 35 Гц при длительности импульса 0,2 мс и силе тока 0,5-10 мА с интервалами между импульсами 28,4 мс, и затем снова воздействуют на задний большеберцовый нерв в течение 10 минут током с частотой 20 Гц при длительности импульса 0,2 мс и силе тока 0,5-10 мА с интервалами между импульсами 49,8 мс, причем сеансы воздействия в течение 30 минут проводят два раза в неделю, чередуя при каждом сеансе размещение электродов на правой и левой нижней конечности пациента, курс лечения составляет 12 сеансов.
Способ осуществляется следующим образом. У пациента с функциональной недостаточностью анального сфинктера после дезинфекции кожного покрова закрепляют пассивный накожный электрод ниже и кзади от медиальной лодыжки его любой конечности, а второй активный игольчатый электрод вводят в точку проекции прохождения заднего большеберцового нерва этой же конечности пациента на 30-40 мм выше медиальной лодыжки и на 10 мм кзади от края большеберцовой кости. При этом иглу активного игольчатого электрода вводят на глубину 20-40 мм под углом 55°-60° кранеально по отношению к продольной оси большеберцовой кости. Правильность установки иглы активного игольчатого электрода контролируют по наличию реакции сгибания большого пальца стопы пациента. На задний большеберцовый нерв конечности пациента воздействуют импульсным электрическим током, причем воздействуют на задний большеберцовый нерв в течение 10 минут сначала током с частотой 20 Гц при длительности импульса 0,2 мс микросекунд и силе тока 0,5-10 мА с интервалами между импульсами 49,8 мс, потом воздействуют на задний большеберцовый нерв в течение 10 минут током с частотой 35 Гц при длительности импульса 0,2 мс и силе тока 0,5-10 мА с интервалами между импульсами 28,4 мс, и затем снова воздействуют на задний большеберцовый нерв в течение 10 минут током с частотой 20 Гц при длительности импульса 0,2 мс и силе тока 0,5-10 мА с интервалами между импульсами 49,8 мс. Сеансы воздействия в течение 30 минут проводят два раза в неделю, чередуя при каждом сеансе размещение электродов на правой и левой нижней конечности пациента. Курс лечения составляет 12 сеансов.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ лечения функциональной недостаточности анального сфинктера методом тибиальной нейромодуляции, отличительными являются:
- закрепление после дезинфекции кожного покрова пассивного накожного электрода ниже и кзади от медиальной лодыжки любой конечности пациента,
- введение второго активного игольчатого электрода в точку проекции прохождения заднего большеберцового нерва этой же конечности пациента на 30-40 мм выше медиальной лодыжки и на 10 мм кзади от края большеберцовой кости, при этом иглу активного игольчатого электрода вводят на глубину 20-40 мм под углом 55-60° кранеально по отношению к продольной оси большеберцовой кости,
- контролирование правильности установки иглы активного игольчатого электрода по наличию реакции сгибания большого пальца стопы пациента,
- воздействие на задний большеберцовый нерв конечности пациента импульсным электрическим током, причем воздействуют на задний большеберцовый нерв в течение 10 минут сначала током с частотой 20 Гц при длительности импульса, 0,2 мс микросекунд и силе тока 0,5-10 мА с интервалами между импульсами 49,8 мс, потом воздействуют на задний большеберцовый нерв в течение 10 минут током с частотой 35 Гц при длительности импульса 0,2 мс и силе тока 0,5-10 мА с интервалами между импульсами 28,4 мс, и затем снова воздействуют на задний большеберцовый нерв в течение 10 минут током с частотой 20 Гц при длительности импульса 0,2 мс и силе тока 0,5-10 мА с интервалами между импульсами 49,8 мс,
- проведение сеансов воздействия в течение 30 минут два раза в неделю, чередуя при каждом сеансе размещение электродов на правой и левой нижней конечности пациента, курс лечения составляет 12 сеансов.
Экспериментальные исследования предложенного способа лечения функциональной недостаточности анального сфинктера методом тибиальной нейромодуляции показали его высокую эффективность. Способ при своем использовании обеспечивает повышение эффективности воздействия на пояснично-крестцовое нервное сплетение пациента через задний большеберцовый нерв, обеспечивает снижение временных затрат проведения процедур, что в свою очередь приводит к повышению экономической эффективности способа, увеличивает временные интервалы между сеансами воздействия, улучшает функции держания компонентов кишечного содержимого и улучшает функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки пациента, а также значительно повышает качество жизни пациента.
Реализация предложенного способа лечения функциональной недостаточности анального сфинктера методом тибиальной нейромодуляции иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент И., 25 лет, амбулаторная карта Л-2910 обратился в ГНЦ колопроктологии с жалобами на ощущение неприятного запаха, недержание газов.
Из анамнеза заболевания известно, что пациент болен в течение 3-х месяцев, когда впервые появилось ощущение неприятного запаха. В последующем частота эпизодов ощущения неприятного запаха увеличилась, пациент стал отмечать затруднение держания газов. Сопутствующих заболеваний прямой кишки, перианальной области, заболеваний центральной и периферической нервной системы, а также заболеваний позвоночника у пациента нет.
При осмотре пациент правильного телосложения, удовлетворительного питания. При осмотре промежности анус сомкнут, рефлекс с перианальной кожи сохранен. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус и волевые усилия сфинктера достаточные. В прямой кишке до 8 см патологические изменения не определяются.
Функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки: при электромиографии отмечается некоторое снижение показателей преимущественно произвольной биоэлектрической активности мышц наружного сфинктера. Рефлекторные реакции наружного сфинктера на пробы с повышением внутрибрюшного давления несколько ослаблены. Реакция пуборектальной петли не нарушена. При аноректальной манометрии регистрируется выраженное увеличение амплитуды рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера при сохранных показателях длительности его ректоанального рефлекса. Ректоанальный рефлекс наружного сфинктера относительно сохранный. При профилометрическом исследовании показатели среднего давления в анальном канале как в покое, так и при волевом сокращении анального жома в пределах физиологической нормы.
Пациенту установлен диагноз: функциональная недостаточность анального сфинктера 2 степени. Пациенту выполнили лечение функциональной недостаточности анального сфинктера методом тибиальной нейромодуляции. После дезинфекции кожного покрова пациента закрепили пассивный накожный электрод ниже и кзади от медиальной лодыжки его правой конечности, а второй активный игольчатый электрод ввели в точку проекции прохождения заднего большеберцового нерва правой конечности пациента на 40 мм выше медиальной лодыжки и на 10 мм кзади от края большеберцовой кости. При этом иглу активного игольчатого электрода ввели на глубину 20 мм под углом 55° кранеально по отношению к продольной оси большеберцовой кости. Правильность установки иглы активного игольчатого электрода контролировали по наличию реакции сгибания большого пальца правой стопы пациента. На задний большеберцовый нерв правой конечности пациента воздействовали импульсным электрическим током, причем воздействовали на задний большеберцовый нерв в течение 10 минут сначала током с частотой 20 Гц при длительности импульса 0,2 мс и силе тока 0,5 мА с интервалами между импульсами 49,8 мс, потом воздействовали на задний большеберцовый нерв в течение 10 минут током с частотой 35 Гц при длительности импульса 0,2 мс и силе тока 0,5 мА с интервалами между импульсами 28,4 мс, и затем снова воздействовали на задний большеберцовый нерв в течение 10 минут током с частотой 20 Гц при длительности импульса 0,2 мс и силе тока 0,5 мА с интервалами между импульсами 49,8 мс. Сеансы воздействия в течение 30 минут проводили два раза в неделю, чередуя при каждом сеансе размещение электродов на правой и левой нижней конечности пациента. Курс лечения составлял 12 сеансов.
Динамика положительная. Больной отметил уменьшение эпизодов появления неприятного запаха, улучшился контроль за отхождением газов. При опросе по шкале анальной инконтиненции Wexner зафиксировано улучшение функции держания кишечного содержимого на 25%. При аноректальной манометрии амплитуда рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера с тенденцией к нормализации.
Пример 2. Пациентка К., 62 года, Амбулаторная карта №К-6252, обратилась в ГНЦ колопроктологии с жалобами на недержание газов и жидких компонентов кала.
Из анамнеза заболевания известно, что пациентка больна в течение 6 месяцев, когда впервые после стресса у больной появилось недержание газов и жидкого кала. Частота эпизодов недержания кала увеличилась, в мае 2009 г. пациентка обратилась в ГНЦ колопроктологии. Сопутствующих заболеваний прямой кишки, перианальной области у пациентки нет. По данным МР-томографии у пациентки имеется протрузия межпозвоночного диска L1-L2, дискоостеофитные комплексы L2-L3, L3-L4, гемангиомы тел L1 и L2 позвонков, относительный стеноз позвоночного канала на уровне L1-S1. Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника.
При осмотре пациентка правильного телосложения, удовлетворительного питания. При осмотре промежности анус сомкнут, рефлекс с перианальной кожи ослаблен. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус и волевые усилия сфинктера значительно снижены. В прямой кишке до 8 см патологические изменения не определяются.
Функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки: при электромиографии отмечается снижение показателей как тонической, так и произвольной биоэлектрической активности мышц наружного сфинктера. Рефлекторные реакции наружного сфинктера на пробы с повышением внутрибрюшного давления несколько ослаблены. Реакция пуборектальной петли не нарушена. При аноректальной манометрии регистрируется увеличение амплитуды рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера при сохранных показателях длительности его ректоанального рефлекса. Ректоанальный рефлекс наружного сфинктера относительно сохранный. При профилометрическом исследовании показатели среднего и максимального давления в анальном канале, как в покое, так и при волевом сокращении анального жома значительно снижены.
Пациентке установлен диагноз: функциональная недостаточность анального сфинктера 1 степени. Пациентке выполнили лечение функциональной недостаточности анального сфинктера методом тибиальной нейромодуляции. После дезинфекции кожного покрова пациентке закрепили пассивный накожный электрод ниже и кзади от медиальной лодыжки его левой конечности, а второй активный игольчатый электрод ввели в точку проекции прохождения заднего большеберцового нерва левой конечности пациентки на 30 мм выше медиальной лодыжки и на 10 мм кзади от края большеберцовой кости. При этом иглу активного игольчатого электрода ввели на глубину 40 мм под углом 60° кранеально по отношению к продольной оси большеберцовой кости. Правильность установки иглы активного игольчатого электрода контролировали по наличию реакции сгибания большого пальца левой стопы пациентки. На задний большеберцовый нерв левой конечности пациентки воздействовали импульсным электрическим током, причем воздействовали на задний большеберцовый нерв в течение 10 минут сначала током с частотой 20 Гц при длительности импульса 0,2 мс и силе тока 10 мА с интервалами между импульсами 49,8 мс, потом воздействовали на задний большеберцовый нерв в течение 10 минут током с частотой 35 Гц при длительности импульса 0,2 мс и силе тока 10 мА с интервалами между импульсами 28,4 мс, и затем снова воздействовали на задний большеберцовый нерв в течение 10 минут током с частотой 20 Гц при длительности импульса 0,2 мс и силе тока 10 мА с интервалами между импульсами 49,8 мс. Сеансы воздействия в течение 30 минут проводили два раза в неделю, чередуя при каждом сеансе размещение электродов на правой и левой нижней конечности пациента. Курс лечения составлял 12 сеансов.
Динамика положительная. Больная отметила значительное уменьшение эпизодов недержания жидкого кала, увеличилась длительность держания кишечного содержимого при возникновении позыва на дефекацию. При опросе по шкале анальной инконтиненции Wexner зафиксировано улучшение функции держания кишечного содержимого на 37,5%. При профилометрии отмечается повышение показателей как среднего, так и максимального давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении анального сфинктера. Пациентке рекомендовано пройти повторный сеанс стимуляции через 2 месяца.