Оценка и управление суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний у населения России

Оценка и управление суммарным риском сердечнососудистых заболеваний у населения России

С.А. Шальнова, Р.Г. Оганов, А.Д. Деев

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ и СР России. Москва, Россия

Assessment and management of total cardiovascular disease risk in Russian population

S.A. Shalnova, R.G. Oganov, A.D. Deev

State Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation. Moscow, Russia

Статья посвящена оценке суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России.

На основе созданной экспертами Европейского Общества кардиологов модели SСORE для определения суммарного сердечно-сосудистого риска для стран с высоким уровнем смертности от ССЗ предложена новая модель для России. Она базируется на результатах проспективных российских исследований.

Ключевые слова: Сердечно-сосудистые заболевания, суммарный cердечно-сосудистый риск, модель SСORE, Россия.

The article is devoted to assessment of total cardiovascular disease (CVD) risk in Russia. Based on the SCORE scale, created by the European Society of Cardiology experts and assessing total CVD risk in high-risk countries, a new, Russian scale has been constructed. This scale is based on the results of Russian prospective studies.

Key words: Cardiovascular disease, total risk, SCORE scale, Russia.

Начиная с шестидесятых годов прошлого столетия сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) прочно удерживают первое место среди всех причин смертности в экономически развитых странах. Вместе с тем, в странах Запада в последние годы наблюдаются тенденции неуклонного снижения смертности от ССЗ, тогда как Россия демонстрирует драматические подъемы смертности от всех причин, в значительной степени связанные с увеличением числа случаев ССЗ [1-3]. Известно, что в основе большинства ССЗ лежит атеросклероз, который в течение многих лет протекает бессимптомно и, как правило, становится достаточно выраженным к моменту появления клинической симптоматики. ССЗ во многом зависят от образа жизни и физиологических характеристик

© Коллектив авторов, 2004 e-mail: oganov@online.ru

человека.Понятие о факторах риска (ФР) было введено в клиническую и научную практику в конце сороковых годов ХХ века и в настоящее время является общепринятым. Независимое влияние ФР на заболеваемость и смертность диктует необходимость изучения и контроля этих факторов на локальном, региональном и национальном уровнях, т.к. имеют место существенные различия в распространенности ФР и в показателях смертности при ССЗ между регионами и странами.

ФР — особенности организма, внешние воздействия и/или их взаимодействия, приводящие к увеличению возможности возникновения заболевания, его прогрессирования и неблагоприятного исхода [4]. В настоящее время известны сотни факторов, в той или иной сте-

пени определяющих уровень здоровья человека. Доказано, что модификация ФР может снизить заболеваемость и смертность, особенно у лиц с уже имеющимися ССЗ. Безусловно, только традиционными ФР нельзя объяснить столь высокую смертность российского населения, однако в стране до сих пор не осуществлялись крупные профилактические проекты, которые могли бы продемонстрировать успехи профилактики на всей территории страны. Одновременно многочисленными эпидемиологическими исследованиями в России и за рубежом доказано, что можно предупредить преждевременную заболеваемость и смертность от ССЗ [5-8]. Примером может служить существенное изменение ситуации в Финляндии, которая имеет близкие к российским климатические условия, а население привычки в питании. В конце 60-х годов прошлого века эта страна занимала одно из первых мест по смертности от ССЗ. Вследствие реформы здравоохранения и профилактических программ, осуществленным на государственном уровне, к настоящему времени этот показатель уменьшился на 65% [9].

Таким образом, необходимость активного подхода к профилактике ССЗ становится не только очевидной, но и первостепенной государственной задачей.На практике у людей часто обнаруживают 2-3 и более ФР одновременно, большинство из которых взаимосвязаны. Поэтому даже если уровень каждого из них будет повышен умеренно, риск развития ССЗ у такого человека может быть высоким вследствие сочетанного и взаимного влияния этих ФР. В связи с этим, оценивая риск развития ССЗ, следует учитывать все имеющиеся у данного лица основные ФР и их вклад в формирование показателя суммарного риска. В настоящее время оценка суммарного риска становится обязательным условием надежного определения вероятности развития сердечно-сосудистых событий в ближайшие пять-десять лет у больных, уже имеющих ССЗ и у лиц без клинических манифестаций сердечно-сосудистой патологии. При этом измеряется индивидуальный профиль ФР и сопутствующих ССЗ с целью определения целесообразности, тактики и интенсивности профилактического и терапевтического вмешательств.

Для оценки суммарного риска развития ССЗ разработано множество различных моделей. Фремингемское исследование было первым, проспективным, эпидемиологическим

исследованием, в котором получены данные для оценки влияния ФР на развитие фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий [10]. Первыми оценку суммарного риска, произведенную на основе фремингемской когорты для выбора пациентов, нуждающихся в антигипертензивном лечении, использовала группа экспертов из Новой Зеландии [11]. Авторы сочли возможным сделать заключение, что использование предложенной шкалы дает результаты, соответствующие реальной ситуации в данном регионе. В то же время авторы Фремингемской шкалы риска предупреждали, что результаты необходимо осторожно экстраполировать на другие популяции [10]. Относительно недавно было показано совпадение прогнозируемого и наблюдаемого рисков в когортах белых и черных американцев, что не нашло подтверждения в когортах американцев японского и испанского происхождения или коренного населения США [12]. B настоящее время существует достаточное количество публикаций, свидетельствующих о том, что при использовании Фремингемской шкалы риска, например в Европейском регионе, наблюдаемый абсолютный риск часто существенно ниже, чем прогнозируемый с помощью Фремингемского алгоритма, иными словами, происходит завышение реального абсолютного риска [13-16]. В частности, Brindle P, et al. 2003 [17], которые наблюдали за когортой мужчин, участвующих в British Regional Heart Study в течение 10 лет, показали, что использование Фремингемской шкалы в Британской когорте привело к завышению абсолютного риска коронарной смерти на 47% и суммарного показателя фатальных и нефатальных коронарных событий на 57% [18].

В 2003 г группой экспертов Европейского общества кардиологов и специалистов из других Европейских Обществ была представлена шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), разработанная на основе результатов европейских исследований. Были созданы варианты шкал для стран с низким и высоким уровнями смертности от ССЗ [19]. Одновременно отмечено, что оценка суммарного риска с помощью базы данных SCORE может и должна быть адаптирована к национальным условиям, ресурсам и приоритетам, т.к. она учитывает гетерогенность ССЗ и смертности в различных европейских популяциях. Ее следует рассматривать как основу,

в которую следует внести все необходимые коррективы для лучшего учета местных экономических, социальных и медицинских условий.

Особенность этой модели состоит в том, что риск выражается посредством расчета абсолютной вероятности развития фатального сердечно-сосудистого события в ближайшие 10 лет. Приоритетными клиническими группами для практических врачей служат пациенты с уже установленным диагнозом ССЗ и лица с высоким риском развития этих заболеваний.

Основные ФР, формирующие суммарный риск и влияющие на прогноз, могут быть определены при относительно простом скрини-рующем обследовании, используя рутинные стандартные методы исследования. Исходя из результатов первичного скрининга, можно выделить группы риска по уровню абсолютного риска — по многомерной модели, и уровню относительного риска — по отношению к типичному представителю данной группы населения или по отношению к любой другой референс-ной группе.

В настоящей работе впервые представлена новая модель для оценки суммарного риска, построенная на основе системы SCORE, для населения России. Она базируется на результатах проспективных, российских исследований, выполненных в разные годы в ГНИЦ ПМ, и прогнозирует риск фатальных сердечно-сосудистых событий в течение ближайших 10 лет*.

С целью формирования таблиц риска использовались результаты обследования и проспективного наблюдения за смертностью в когортах, состоящих из 11136 мужчин и 5744 женщин. Период наблюдения за смертностью составил в различных когортах от 10 до 27 лет. Причина смерти классифицировалась только при наличии врачебного свидетельства о смерти. Более подробно протокол исследования был опубликован ранее [20-22]. В таблице, созданной по модели SCORE объединены следующие ФР: пол, возраст, статус курения, систолическое артериальное давление (САД), уровень общего холестерина (ОХС) и образовательный ценз. Последний служит сильным дискриминатором, особенно специфичным для российского населения, т.к. по данным многочисленных популяционных исследований риск развития ССЗ и смерти от них тем выше, чем ниже уровень образования. Поскольку эта шкала предсказывает фатальные

события, порог высокого риска определен как > 5% за 10 лет.

Российская шкала суммарного риска для мужчин и женщин представлена на рисунках 1 и 2 соответственно, и может быть легко использована на практике.

Предлагаемая шкала оценки суммарного риска позволяет прогнозировать суммарный риск ССЗ для лиц относительно пожилого возраста >60 лет, что особенно важно для мотивации молодых пациентов 20-30-летнего возраста с низким абсолютным риском, но с уже достаточно выраженными ФР, которые негативно скажутся на состоянии здоровья человека по мере старения. Более того, система позволяет оценивать не только абсолютный риск, но и относительный риск, который может представлять определенный, самостоятельный интерес.

На практике для оценки индивидуального суммарного 10-летнего риска смерти от ССЗ, необходимо выбрать ту часть шкалы, которая соответствует полу пациента, его возрасту, статусам курения и образования. Для простоты образование классифицируется на три: ниже среднего; среднее, включая среднее специальное; выше среднего. Далее внутри таблицы следует найти клетку, соответствующую индивидуальным величине САД (мм рт.ст.) и концентрации ОХС (ммоль/л или мг/дл). Число, указанное в клетке, определяет индивидуальный абсолютный риск данного лица.

Перемещение вверх по таблице демонстрирует эффект длительного воздействия ФР по мере старения. Лицам с низким индивидуальным риском рекомендуется сохранять благоприятный профиль ФР. Лица с риском 5% и те, кто достигнет этого уровня в зрелом возрасте, потребуют максимального внимания и вмешательства, в т.ч. медикаментозного.

Оценка индивидуального относительного риска проводится путем сравнения индивидуального риска пациента с риском некурящего человека того же пола и возраста, с АД <140/90 мм рт.ст. и ОХС < 5 ммоль/л (190 мг/дл).

По шкале можно судить об эффекте профилактического вмешательства при переходе из одной категории риска (исходной) в другую (достигнутую), например при отказе от курения, снижении содержания ОХС, контроле АД.

К категории лиц с высоким суммарным риском развития фатальных сердечно-сосу-

дистых событий относятся:

/ больные с клиническими проявлениями ССЗ, независимо от профиля ФР;

/ лица без симптомов ССЗ, но имеющие:

^ сочетание ФР, при котором 10-летний суммарный риск достигает >5% в настоящее время или при прогнозе для возраста 60 лет; ^ значительно повышенные уровни отдельных ФР: ОХС >8 ммоль/л (320 мг/дл), ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) >6 ммоль/л (240 мг/дл), АД >180/110 мм рт.ст.;

^ диабет 2 и 1 типов с микроальбуминурией. Больные с клиническими проявлениями ССЗ требуют наиболее интенсивного изменения образа жизни, и им показана лекарственная терапия.

У относительно здоровых лиц, без симптомов ССЗ, профилактические мероприятия должны осуществляться в соответствии с уровнем суммарного риска ССЗ. Лица с максимальным суммарным риском ССЗ требуют своевременного выявления и интенсивного профилактического вмешательства, а при необходимости — лекарственной терапии.

В настоящее время в профилактической кардиологии существуют новые данные, в первую очередь — результаты последних клинических испытаний, демонстрирующих пользу изменения характера питания, контроля ФР, профилактического назначения ряда лекарственных препаратов. Были получены положительные результаты применения ряда лекарств у пожилых лиц и у лиц с высоким риском при относительно низком уровне ОХС.

Основные принципы профилактических вмешательств сформулированы в практических рекомендациях по профилактике ССЗ, представленных Европейским обществом кардиологов [23]; они направлены на снижение суммарного риска смертности от ССЗ. Коротко их можно резюмировать следующим образом.

/ Все пациенты должны иметь здоровое питание, при котором риск ССЗ минимален. / Физическая активность приветствуется во всех возрастных группах, от детей до стариков. Всем больным ССЗ и лицам с высоким риском их развития следует получить консультацию специалиста, который может рекомендовать безопасный уровень индивидуальной физической активности, ассоциируемой с минимальным риском ССЗ.

/ Для больных ССЗ и лиц с высоким риском рекомендуется обязательная профилактика избыточного веса.

/ Курящим показаны квалифицированные рекомендации медицинских работников по полному прекращению использования любых табачных изделий.

/ Установлено, что у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе прогрессирование расстройств углеводного обмена вплоть до развития сахарного диабета можно предотвратить или замедлить, изменив образ жизни; при недостаточной эффективности этих мероприятий возможно назначение сахаропонижающих лекарственных средств (акарбоза).

При диабете 1 типа контроль гликемии требует адекватной инсулинотерапии и профессионально подобранной диеты. При диабете 2 типа, прежде всего, рекомендуются диетотерапия, нормализация веса и увеличение физической активности, а также медикаментозное лечение.

/ Хорошо известно, что риск развития ССЗ увеличивается по мере повышения АД. Однако решение о начале антиги-пертензивной терапии зависит не только от уровня АД, но от величин суммарного сердечно-сосудистого риска и наличия или отсутствия поражений органов-мишеней. Как следует из рекомендаций по лечению артериальной гипертонии (АГ), антигипертензивные препараты должны в первую очередь способствовать уменьшению заболеваемости и смертности, эффективно снижая АД при удовлетворительной безопасности. В настоящее время этим требованиям соответствуют пять классов лекарств: диуретики, р-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), антагонисты кальция и антагонисты рецепторов ангиотензина II.

/ Лица с высоким суммарным риском развития ССЗ без симптомов заболевания, у которых без лечения имеет место концентрация ОХС и ХС ЛНП ~ 5 и 3 ммоль/л соответственно, нуждаются в снижении ОХС до <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а ХС ЛНП — до <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) на фоне умеренных доз гиполипидемических препаратов.

Выбор дальнейшей тактики профилактического вмешательства для таких людей за-

Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004; 3

Ниже среднего некурящие курящие

Среднее

возраст некурящие

180

160

140

120

18

12 14 16 18 14

8 9 11 12

5 6 7 8 9

180 13 15 17 20 23

6 160 8 10 11 13 15

Ё. 140 5 6 7 9 10

| 120 3 4 5 6 7

5

0

1

щ

и

х

и

180 9 10 12 14 17

160 6 7 8 9 11

140 4 4 5 6 7

120 2 3 3 4 5

180 6 7 9 10 12

160 4 5 6 7 8

140 2 3 3 4 5

120 1 2 2 3 3

180 3 3 4 5 6

160 2 2 3 3 4

140 1 1 1 2 2

120 0 1 1 1 1

15 18

47 53

34 38

23 27

10 12

24 28 32 36 41

16 19 22 25 29

11 13 ЕШЗ 20

7 8 10 Е т

17 23 27 31

12 О 16 18 21

8 10 12 14

5 ~б] 7 £ 9

12 14 17 20 23

8 10 11 13 15

5 6 7 9 10

3 4 5 6 7

6 7 8 10 12

4 5 5 6 8

2 3 3 4 5

1 2 2 3 3

34567 34567

65

14 16 19 21 25

9 11 12 14 17

6 7 8 10 11

4 4 5 6 7

60

10 11 13 15 18

6 7 9 10 12

4 5 6 7 8

2 3 4 4 5

55

7 8 9 11 13

4 5 6 7 8

3 3 4 5 5

2 2 2 3 3

50

5 6 7 8 9

3 3 4 5 6

2 2 3 3 4

1 1 2 2 2

40

2 3 3 4 4

1 1 2 2 3

1 1 1 1 2

0 0 0 1 1

курящие

Выше среднего возраст некурящие курящие

65

12 14 16 19 Ш

8 9 11 12 14

5 6 7 8 9

3 4 4 5 6

19 22 25 29 33 8 10 11 13 15

13 20 23 60 5 6 7 9 10

8 10 11 13 15 3 4 5 6 7

5 6 & 2 2 3 4 4

14 16 18 21 24

9 10 12 14 17

6 7 8 9 11

4 4 5 6 7

55

6 7 8 9 11

4 4 5 6 7

2 3 3 4 5

1 2 2 2 3

10 11 13 15 18

6 7 9 10 12

4 5 6 7 8

2 3 3 4 5

50

4 5 6 7 8

2 3 3 4 5

1 2 2 3 3

1 1 1 2 2

5 5 6 8 9

3 3 4 5 6

2 2 3 3 4

1 1 1 2 2

40

2 2 3 3 4

1 1 1 2 2

0 1 1 1 1

0 0 0 0 1

16 19 22 25 29

11 13 20

7 8 10 11 13

4 5 6 9

12 14 16 18 т

8 9 10 12 14

5 6 7 8 9

3 4 4 5 6

8 10 11 13 15

5 6 7 9 10

3 4 5 6 7

2 2 3 3 4

4 5 5 6 8

2 3 3 4 5

1 2 2 3 3

1 1 1 1 2

34567 34567

общий холестерин

34567 34567

общий холестерин

10-летний риск смерти от ССЗ

Рис. 1

<2% 2-3% 4-5% 6-7% 8-11% 12-19%

Таблица риска смертности от ССЗ для мужчин

20-29% 30% и выше

Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004; 3

Ниже среднего некурящие курящие возраст

Среднее

180 13 14 15 16 17

160 10 10 11 12 13

140 7 7 8 9 9

120 5 5 6 6 7

180 8 9 9 10 11

Й 160 6 6 7 7 8

Ё 140 4 4 5 5 5

| 120 3 3 3 3 4

*

у

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

1 1 1 1 1

0 0 0 0 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

25 27 28 30 32

19 21 23 24

14 15 16 17 18

10 щ. щ. 12 13

16 17 18 19 1

11 12 13 14 15

8 9 9 10 11

6 6 7 7 8

10 10 11 12 12

7 7 8 8 9

5 5 6 6 6

3 4 4 4 5

2 2 2 2 2

1 1 1 1 2

1 1 1 1 1

0 0 0 1 1

34567 34567

65

60

55

50

40

некурящие

11 11 12 13 14

8 8 9 9 10

5 6 6 7 7

4 4 4 5 5

6 7 7 8 8

4 5 5 6 6

3 3 4 4 4

2 2 2 3 3

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

1 1 1 1 1

0 0 1 1 1

0 0 1 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

курящие

20 22 23 24 26

15 16 17 18 19

11 12 12 13 14

8 II I |1о 10

12 13 14 15 16

9 10 10 11 12

6 7 7 8 8

4 5 5 6 6

7 8 9 9 10

5 6 6 7 7

4 4 4 5 5

3 3 3 3 3

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

0 0 1 1 1

0 0 0 0 0

34567 34567

общий холестерин

возраст

65

60

55

50

40

Выше среднего некурящие курящие

6 7 7 00 8

5 5 5 6 6

3 3 4 4 4

2 2 2 3 3

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

1 1 1 1 1

0 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

0 0 0 0 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

13 14 14 15 16

9 10 10 11 12

7 7 8 8 9

5 5 5 6 6

1111

8 8 9 9 10

5 6 6 7 7

4 4 4 5 5

3 3 3 3 4

2 3 3 3 2 2 2 2 1111

4 5 5 5 6

3 3 4 4 4

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

1 1 1 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

34567 34567

общий холестерин

10-летний риск смерти от ССЗ

Рис. 2

<2% 2-3% 4-5% 6-7% 8-11% 12-19%

Таблица риска смертности от ССЗ для женщин

20-29% 30% и выше

С.А.Шальнова ... Оценка и управление суммарным риском ССЗ у населения России

висит от уровня суммарного риска ССЗ. Если 10-летний риск смерти от ССЗ в настоящее время <5%, и <5% при прогнозе индивидуального профиля ФР для возраста 60 лет, то для поддержания низкого риска ССЗ рекомендуется здоровое питание, увеличение физической активности и прекращение курения. Оценку риска следует повторять каждые 5 лет.

В случае, если 10-летний риск смерти от ССЗ >5% в настоящее время, или достигнет этих значений при проекции индивидуального профиля ФР для возраста 60 лет, следует рекомендовать изменение образа жизни, особенно характера питания и провести анализ липидного профиля. При достижении уровней ОХС и ХС ЛНП <5 ммоль/л (190 мг/дл) и 3 ммоль/л (115 мг/дл) соответственно, и суммарного риска ССЗ <5% пациентов следует наблюдать ежегодно, для того, чтобы не допустить превышение суммарного риска. В противном случае, при неизменном суммарном риске, возможно назначение гиполи-пидемических средств. Цель терапии у таких резистентных пациентов с высоким риском — снизить содержание ОХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл).

Помимо лекарственных средств, которые снижают АД, содержание липидов и глюкозы, для профилактики ССЗ в клинической практике могут быть использованы следующие виды медикаментозных препаратов:

/ аспирин или другие антитромбоцитарные средства практически у всех больных с клинически выраженными ССЗ;

/ р-адреноблокаторы у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе или с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), обусловленной ишемической болезнью сердца (ИБС);

/ иАПФ у больных с признаками дисфункции ЛЖ, связанной с ИБС и/или АГ;

/ антикоагулянты у пациентов с ИБС и повышенным риском тромбоэмболических событий.

Для пациентов с высоким риском существуют доказательства того, что низкие дозы аспирина уменьшают риск сердечно-сосудистых событий при сопутствующем диабете, хорошо контролируемой АГ и у мужчин с высоким риском ССЗ.

Изменение образа жизни показано большинству больных ССЗ или лиц с высоким суммарным риском. Однако проведенные в последние годы исследования показали, что имеет место значительный разрыв между теоретическими рекомендациями по изменению поведения и советом врача в повседневной клинической практике.

Следует иметь в виду, что людям сложно изменить образ жизни по совету врача. Это, в первую очередь, относится к тем, кто испытывает социальные и экономические трудности, практически не может контролировать однообразную и не приносящую удовлетворения ситуацию на работе, имеет напряженную обстановку в семье, живет один без социальной поддержки.

Негативные эмоции, в т.ч. депрессия, гнев и враждебность, препятствуют проведению профилактических мероприятий. В некоторых случаях длительно сохраняющиеся, выраженные негативные эмоции могут потребовать консультации специалиста. Поскольку психологические ФР не зависят от традиционных, на них необходимо обращать особо пристальное внимание.

Заключение

Таким образом, оценка суммарного риска развития фатальных ССЗ для населения России с использованием модифицированной модели SCORE является простым и одновременно эффективным методом формирования индивидуальной стратегии профилактического вмешательства.

* Выражаем благодарность Региональному Общественному Фонду Содействия Отечественной Медицине за поддержку при обновлении данных и построении шкалы риска

Литература

з.

1. Милле Ф, Школьников ВМ, Эртриш В, Валлен Ж. Современные тенденции смертности по причинам смертности в России 1965-1994. 1996; 2: 137с.

2. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. Task force of the European Society of Cardiology on cardiovascular 4. mortality and morbidity statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18(8): 1231-48.

Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я Смертность от сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России. Кардиоваск тер профил 2002; 3: 4-8.

Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. Москва «Медиа Сфера» 1998; 345 с.

5. Бритов А.Н. Вторичная профилактика артериальной гипертонии в организованных популяциях: Автореф дисс докт мед наук. Москва 1985.

6. Чазова Л.В. Многофакторная профилактика ИБС среди населения. Автореф дисс докт мед наук. Москва 1984.

7. Puska P, Nissinen A, Tuomilehto J, et al. The community based strategy to prevent coronary heart disease: conclusions from the ten years of the North Karelia Project. Ann Rev Publ Health 1985; 6: 147-93.

8. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. Prevention and treatment. JAMA 1996; 275: 1571-6.

9. Puska P, Vartiainen E, Tuomilehto J, et al. Changes in premature deaths in Finland: successful long-term prevention of cardiovascular diseases. Bull World Health Organ 1998; 76(4): 419-25.

10. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991; 83: 356-62.

11. Jackson PR. Updated New Zealand cardiovascular disease risk-benefit prediction guide. BMJ 2000; 320: 709-10.

12. D’Agostino RB Sr, Grundy S, Sullivan LM, Wilson P, CHD Risk Prediction Group. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation. JAMA 2001; 286: 180-7.

13. Menotti A, Puddu PE, and Lanti M. Comparison of the Framingham risk function-based coronary chart with risk function from an Italian population study. Eur Heart J 2000; 21: 365-70.

14. Marrugat J, D’Agostino R, Sullivan L, et al. An adaptation of the Framingham coronary heart disease risk function to European Mediterranean areas. J Epidemiol Comm Health 2003; 57: 634-8.

15. Hense HW, Schulte H, Lowel H, et al. Framingham risk function overestimates risk of coronary heart disease in men

and women from Germany—results from MONICA Augsburg and the PROCAM cohorts. Eur Heart J 2003; 3: 1-9.

16. Thomsen TF, McGee D, Davidsen M, Jorgensen T A cross-validation of risk-scores for coronary heart disease mortality based on data from the Glostrup Population Studies and Framingham Heart Study. Int J Epidemiol 2002; 31: 817-22.

17. Brindle P, Emberson J, Lampe F, et al. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: prospective cohort study. BMJ 2003; 327: 1267-70.

18. Empana JP, Ducimetiere P, Arveiler D, et al. Are the Framingham and PROCAM coronary heart disease risk functions applicable to different European populations? Eur Heart J 2003; 24: 1903-11.

19. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.

20. Плавинская С.И Роль факторов риска и их сочетаний в прогнозе ишемической болезни сердца в мужской и женской популяциях крупного промышленного города: Автореф дите докт мед наук. Санкт-Петербург 1992.

21. Константинов ВВ, Жуковский ГС, Тимофеева ТН. и др. Ишемическая болезнь сердца, факторы риска и смертность среди мужского населения в связи с уровнем образования. Кардиология 1996; 1: 37-41.

22. Шальнова С.А., Деев А.Д., Шестов Д.Б. и др. Прогностическая оценка эпидемиологических характеристик ишемической болезни сердца. Кардиология 1997; 9: 49-54.

23. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third joint Task Force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003; 24: 1601-19.

Поступила 04/08-2004