Способ пластики сухожилий глубокого пальцевого сгибателя при их травме на уровне основания проксимальной фаланги и пястных костей
METHOD OF PLASTICS OF TENDONS OF DEEP FINGER FLEXOR AT THEIR INJURY AT LEVEL OF PROXIMAL PHALANX AND METACARPAL BONES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, микрохирургии, травматологии, ортопедии, и может быть применено при травматической ампутации пальцев во время реплантации либо при отдельных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти.
Известен способ двухэтапной тендопластики сгибателей пальцев кисти, характеризующийся тем, что под общим обезболиванием выполняется волнообразный разрез на ладонной поверхности кисти от ногтевой фаланги поврежденного пальца до соответствующей червеобразной мышцы. Проксимальные концы сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальца иссекаются бритвой в области червеобразной мышцы и сшиваются с идеальной адаптацией с помощью применения микрохирургической техники. Дистальные концы сухожилий удаляются. На ногтевой фаланге оставляется фрагмент сухожилия длиной 0,5 см. В ложе сухожилий укладывается силиконовый имплантат, который фиксируется проксимально к месту шва сухожилий, дистально - к оставшемуся фрагменту сухожилия глубокого сгибателя пальца на ногтевой фаланге. Операция заканчивается наложением кожных швов и гипсовой иммобилизацией. Второй этап операции выполняется через 3-4 месяца. Вид обезболивания прежний. Делается разрез кожи на месте шва проксимального конца силиконового имплантата с дистальными концами сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальца. Вкладыш освобождается от швов. На границе средней и нижней трети предплечья выполняется поперечный разрез. Обнаруживается и пересекается сухожилие поверхностного сгибателя поврежденного пальца в области перехода в мышцу. Данное сухожилие переводится в рану на ладони и подшивается к проксимальному концу силиконового имплантата. При этом остается проксимальный конец сухожилия около 2 см до перехода в мышцу. Затем дистальный конец оставшегося сухожилия поверхностного сгибателя пальца подшивается к соответствующему глубокому сгибателю пальца по типу "бок в бок". Шов укутывается перитеноном. Из разреза на ногтевой фаланге удаляется силиконовый имплантат и одновременно проводится сухожильный аутотрансплантат, который фиксируется к ногтевой фаланге швом Беннеля в среднефизиологическом положении пальца. Швы на раны. Гипсовая иммобилизация сроком на 3 недели. С пятого дня разрешается дозированная активная функция. Недостатками данного способа являются: технические трудности выполнения первого этапа операции, связанные с освобождением костно-фиброзного канала в случае реплантации пальца; необходимость выполнения второго этапа операции через 3-4 месяца [патент RU 2138214, А61В 17/56, 1999 г.].
Наиболее близким аналогом изобретения является способ тендопластики глубоких сгибателей пальцев кисти, который предусматривает смещение сухожильного шва более дистально от места первичной травмы, дольше уровня кольцевидной связки при согнутом положении пальца за счет укорочения длины сухожилия глубокого сгибателя на дистальной фаланге пальца кисти. Способ обеспечивает предотвращение развития рубцово-спаечного процесса в области костно-фиброзного канала за счет погружения восстановленного участка в синовиальную оболочку [патент RU 2499572, А61В 17/56, 2013 г.]. Данный способ, взятый за прототип, имеет существенные недостатки: во-первых, отсекается, а после чего иссекается, участок сухожилия, прикрепляющийся к бугристости дистальной фаланги пальца. Таким образом, нарушаются процессы трофики и регенерации, вследствие потери одного из источников кровоснабжения - костного. Во-вторых, укороченное сухожилие фиксируется к дистальной фаланге сквозным П-образным швом, проходящим через ногтевую пластинку. Таким образом, повышается риск инфицирования операционного доступа, что вероятнее всего может произойти при несоблюдении гигиенических врачебных рекомендаций по уходу за раной пациентом и пониженном иммунитете. Вследствие этого, удлиняется период заживления и реабилитации, так как он сопряжен с риском инфицирования и ухудшением кровотока в поврежденной ткани.
Технический результат при использовании изобретения - сокращение периода реабилитации за счет снижения риска инфицирования при восстановлении целостности сухожилия пальца кисти.
Предлагаемый способ иллюстрируется фигурами 1-4, на которых представлена схема тендопластики глубокого сгибателя пальца по предлагаемому способу.
Предлагаемый способ пластики сухожилий глубокого пальцевого сгибателя при их травме на уровне основания проксимальной фаланги и пястных костей осуществляется следующим образом: выполняют стандартные этапы тендопластики на уровне первичной травмы. В области травмы краев сухожилия накладывают первичный сухожильный шов 1 по Kessler с модификацией его по Leddy J.P. (1993 г.). Для сопоставления краев сухожилия с помощью микрохирургических инструментов и операционного микроскопа «Leica» дополнительно по окружности накладывают непрерывный обвивной шов нитью Dafilon 6/0. Сухожильное влагалище ушивают узловыми швами нитью Dafilon 6/0 и оставляют вблизи синовиального влагалища 2. Затем удаляют дистальную часть поверхностного сгибателя, для чего выполняют на дистальной фаланге косой хирургический доступ 3 в проекции прикрепления сухожилия глубокого сгибателя пальца к кости (Фиг. 1). Далее дистальную часть 4 толщи сухожилия глубокого сгибателя пальца утончают, на  толщины его волокон путем их срезания скальпелем на длину 5-7 мм. Оставшуюся утонченную часть пучков волокон сухожилия укорачивают, свернув U-образно (Фиг. 2). Сформированную сухожильную дубликатуру 5 укрепляют одним узловым швом нитью Dafilon 6/0 через все ее слои (Фиг. 3).
Таким образом, сухожильная конструкция укорачивается, и первичный шов 1 с области первичной травмы смещается дистальнее кольцевидной связки 6 при согнутом положении пальца, погружаясь в синовий (Фиг. 4). Швы на раны. Гипсовая иммобилизация на срок до 4-х недель с последующим динамическим наблюдением и ежедневной разработкой активных и пассивных движений пальца.
Предлагаемый способ позволяет снизить риск развития рубцово-спаечного процесса в костно-фиброзном канале в области травмы после тендопластики за счет перемещения сухожильного шва дистальнее кольцевидной связки, а также сохранить прочность «на разрыв» и устойчивость сухожилия при осевых нагрузках натяжения ввиду сохранения костного источника кровоснабжения из дистальной фаланги.
Данный способ применен в лечебной работе у 41 больного в ГБУЗ РБ ГКБ №21 г. Уфа с травматической ампутацией пальцев и повреждениями отдельных сухожилий мышцы глубокого сгибателя пальца. Каких либо осложнений с применением способа не выявлено.
Клинический пример: Пациент Б. 44 года поступил в клинику с травматическим разрывом сухожилий сгибателей 2, 3, 4-го пальца левой кисти. Больной за 1 час до поступления в приемно-диагностическое отделение получил бытовую травму сухожилий листовым железом на уровне пястных костей, близ основных фаланг вышеупомянутых пальцев. При клиническом осмотре травматический разрыв сухожилий глубокого сгибателя 2, 3, 4-го пальца левой кисти. Выполнена рентгенография кисти. Пястные кости целостны, переломов нет. Из раны с проксимальной стороны продолжалось активное кровотечение. Под общим обезболиванием был выполнен гемостаз и был наложен первичный сухожильный шов по Kessler с модификацией его по Leddy J.P. (1993 г). Для сопоставления краев сухожилия с помощью микрохирургических инструментов и операционного микроскопа «Leica» дополнительно по окружности был наложен обвивной непрерывный шов нитью Dafilon 6/0. Сухожильное влагалище было ушито узловыми швами нитью Dafilon 6/0. Затем на дистальной фаланге был выполнен косой хирургический доступ в проекции прикрепления сухожилия глубокого сгибателя пальца к кости. Далее дистальная часть толщи сухожилия глубокого сгибателя пальца была укорочена путем утончения, на  толщины его волокон. Пучок волокон был срезан скальпелем и удален на длину 8-9 мм. Оставшаяся утонченная часть сухожилия была укорочена Z-образным изгибом. Сформированная сухожильная дубликатура укреплена одним узловым швом нитью Dafilon 6/0 через все ее слои.
Швы на раны. Гипсовая иммобилизация на срок до 4-х недель с последующей разработкой. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент осмотрен через 1 год. Функция сухожилий хорошая (по В.И. Розову). Пациент продолжает работать по своей специальности слесарем.