Формирование тактики лечения пострадавших с повреждениями таза

Статья поступила в редакцию 28.05.2013 г.

ФОРМИРОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА

FORMATION OF THE TREATMENT TACTICS OF THE PATIENTS WITH PELVIC INJURIES

Милюков А.Ю. Milyukov A.Y.

Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific

лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center of Miners' «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Health Protection,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Цель исследования - улучшить результаты лечения пациентов с повреждениями таза, основываясь на разработанной и внедренной модели оказания специализированной медицинской помощи. Материалы и методы. В исследование вошли 1482 пациента с травмами таза, пролеченные в течение 10 лет. Пациенты основной группы лечились под наблюдением автора, а пациенты контрольной группы - в ведущих многопрофильных учреждениях области. Статистическая обработка данных осуществлялась согласно всем исследуемым критериям с использованием Statistica 6.0.

Результаты. Общая смертность в нашем исследовании снизилась до 5,22 %, при тяжелых травмах - до 21,8 %. Сроки госпитализации сократились до 16,83 ± 12,01 дней при легких травмах, до 33,99 ± 19,79 дней при тяжелых травмах тазового кольца, до 25,86 ± 13,96 дней при переломах вертлужной впадины и до 36,15 ± 21,16 дней при сочетании этих травм друг с другом, первичная инвалидность уменьшилась до 13,4 %. Заключение. Рациональность применения тактики лечения пациентов с травмами таза, основанная на клинической модели специализированной медицинской помощи, диагностических алгоритмах и инновационных методах лечения, доказана.

Ключевые слова: повреждения таза; тактика лечения; остеосинтез.

The aim of the study is the improvement of the treatment's results of the patients with pelvic trauma based on the developed and introduced model of the rendering of the specialized medical care.

Materials and methods. This study included 1482 patients with pelvic injuries during 10 years. The basic group patients were treated under the care of the author, and the control group consisted of patients of the leading multi-field facilities of the region. Statistic processing of data was carried out according to the all investigated criterions using Statistica 6.0 cluster.

Results. The total mortality in our study decreased to 5,22 %, and in the severe injuries it was 21,8 %. The terms of the hospital treatment shortened to 16,83 ± 12,01 days in the mild injuries, to 33,99 ± 19,79 days in the severe injuries of the pelvic ring, to 25,86 ± 13,96 days in the acetabular fractures and to 36,15 ± 21,16 days in the combination of these injuries with one another, the primary disablement diminished to 13,4 %. Conclusion. The application's rationality of the treatment tactics based on the clinical model of the specialized medical care of the patients with pelvic injuries centered around the medical diagnostic algorithms and innovative treatment methods is proven.

Key words: pelvic injuries; treatment's tactics; osteosynthesis.

В структуре травм одними из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательной системы являются повреждения таза ввиду высокой летальности (20-80 %), инвалидности (50-90 %) и осложнений. Данные мировой литературы свидетельствуют о росте повреждений таза (10-22 %) от общего числа травматологических больных и до 20 % по отношению к переломам остальных частей скелета [1-5]. Тяжелые переломы костей таза сопровождаются шоком и массивным внутритканевым кровотечением, что вносит свои специфические особенности и требует особой тактики лечения. До настоящего времени нами не встречено в специализированной литературе формирование тактики и способов лечения пострадавших с повреждениями таза с учетом взаимосвязи тяжести общего состояния, тяжести травмы и требуемого объема восстановле-

ния повреждений [6-9]. Остается много спорных и неоднозначных моментов в лучевой визуализации повреждений таза. При этих повреждениях неприемлемы специальные укладки, так как у больных с тяжелой травмой таза недопустимы повороты туловища. Поэтому во многих клиниках в стандартный план обследования включены различные многопроекционные рентгенограммы таза, и диагностика повреждений заднего полукольца осуществляется по косвенным признакам; изредка применяется КТ диагностика, но уже в последующие дни [6, 10, 11].

До сих пор наиболее распространенным методом лечения остается консервативный, основными недостатками которого являются отсутствие жесткой фиксации, трудность репозиции, длительные сроки постельного режима, сниженная мобильность больного и связанные с

этим осложнения: тромбофлебиты, пневмонии, пролежни, гипотрофия. Хотя оперативные методы лечения позволяют точно репонировать костные фрагменты, быстрее приступить к активизации пациента, использование их в остром периоде травматической болезни ограничено ввиду их травматичности для лечения тяжелобольных и опасности развития тяжелых осложнений [12-14]. Большой процент неудовлетворительных исходов, которые составляют от 20 до 100 %, свидетельствует о нерациональном использовании оперативных и консервативных методов лечения в остром и раннем периодах травматической болезни [15-18].

Из вышеизложенного становится понятным, что для формирования тактики лечения больных с повреждениями таза необходима разработка модели специализированной медицинской помощи.

22

ПОЛИТРАВМА

Цель исследования — разработать, научно обосновать и внедрить в клиническую практику модель специализированной медицинской помощи пострадавшим с изолированными, множественными и со-четанными повреждениями таза, основанную на лечебно-диагностических алгоритмах и инновационных методах, направленных на улучшение результатов лечения.

МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ И ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование охватывает десятилетний период с 2000 по 2010 годы. 690 пациентов лечились под нашим наблюдением, оценены проспективно и составили основную группу. Контрольную группу составили 792 пациента, которые лечились в ведущих клинических многопрофильных учреждениях области и были подвергнуты ретро- и проспективному анализу (рис. 1).

Средний возраст больных в основной группе составил 38,5 ± 12,59 лет, а в контрольной 39,6 ± 13,1 лет (М ± ст). Большая часть пострадавших — мужчины, в основной группе мужчин 503 (72,8 %), женщин 187 (27,2 %), а в контрольной — 609 (76,8 %) и 183 (23,2 %).

Рисунок 1

Дизайн исследования

Распределение пациентов по критерию поврежденных сегментов таза показано в таблице.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Учитывая, что перелом таза возникает при воздействии большой разнонаправленной внешней силы, трудно спрогнозировать, какие комбинации повреждений могут возникнуть у пострадавших. А если учесть, что не бывает двух одинаковых повреждений, как и двух одинаковых людей, то и объем повреждений будет у них разным. Следовательно, диагностические и лечебные мероприятия у каждого больного будут индивидуальны как во времени, так и в объеме их восстановления, что является ключевыми факторами для определения

тактики лечения. В связи с этим нами был сформулирован и введен интегральный термин: объем восстановления поврежденных структур (ОВПС). Это возможность осуществления диагностических и лечебных мероприятий, направленных на восстановление анатомической целостности и функции сегмента, с учетом оценки тяжести травмы и тяжести общего состояния пострадавшего. Его формирование зависит от тяжести травмы и тяжести общего состояния больного.

Оценка тяжести травмы складывается из определения тяжести травмы по шкальной системе ISS (Injury Severity Score- Baker et al., 1974) и данных лучевой диагностики. Тяжесть общего состояния больного оценивали с использованием шкалы APACHE III (Acute Physiology And Chronic Health

Таблица

Распределение больных с повреждениями таза в группах

Сегменты Основная группа Контрольная группа

таза n % n %

Тазовое кольцо 421 61 470 59,4

Вертлужная впадина 169 24,5 230 29

Сочетание обоих сегментов 100 14,5 92 11,6

Всего: 690 100 792 100

Примечание: total chi-square = 5,359, df = 2, p = 0,068.

Предмет исследования

Технологии медицинской помощи и критерии оценки эффективности лечения

Хирургические, консервативные методы лечения, оценочные шкалы, инструментальные

Базы исследования ЛПУ Кемеровской ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» г. Лениска-Кузн едкого, МЛПУ«ГКБ №1 » г. Новокуз н е цка, ОКОХБВЛ г.Прокопьевска, МУЗ «ПСБЖЗ им. М.А. Подгорбунского» г.Кемерова, ГБ, ЦРБ,

исследования

10

лет

2000-2010 гг.

Единицы наблюдения

Пациенты с повреждениями таза

1482 пациента

Методы исследования

репроспективныи, проспективный, аналитический, клинический, исторический, рентге н ©логический, математический, статистический.

Литературные данные> результаты собственных исследований, истории болезни, амбулаторные карты, реабилитационые карты, паталогонатомические

Evaluation - W.A. Knaus, 1989). При мультидисцинлинарном нод-ходе лечения травм таза необходима взаимная оценка тяжести исходной травмы, тяжести общего состояния нациента и необходимого объема восстановления новрежден-ных структур. Все три фактора находятся в тесной взаимосвязи друг с другом, и между ними существуют тесные корреляционные связи. При низких значениях баллов но шкале ISS статистически значимый коэффициент корреляции с суммой баллов но шкале APACHE III выявлен, начиная с третьих суток лечения. Это обусловлено тем, что OBПC у этих больных вынолнялся в ранние сроки, как только нозво-ляло общее состояние нациентов. А нри высоких значениях суммы баллов но ISS наблюдается статистически значимый коэффициент корреляции с суммой баллов но шкале APACHE III с нервых суток. В динамике сумма балов но шкале APACHE III у больных с высокими ноказателями но ISS нрогрессивно уменьшалась к нятым суткам. В то же время у больных с низкими баллами но ISS этого не наблюдается. Различия в динамике изменения баллов связаны с тем, что больным с высокой суммой баллов но ISS и APACHE III требовалось больше времени на комненсацию физиологического состояния.

Лучевая диагностика новрежде-ний таза имеет свои особенности, так как этим новреждениям свойственны синдром взаимного отягощения, маскировка симнтоматики отдельных новреждений и ненри-емлемость снециальных укладок вследствие недонустимости ново-ротов туловища и таза. Только АР нроекции (нередне-задней) достаточно для «грубой оценки» новреждений таза в остром нериоде, но в дальнейшем необходимо нроводить донолнительное обследование, так как многие новреждения таза остаются нераснознанными. На рентгенограмме в нрямой (АР) нроекции диагностика новреждений заднего нолукольца осуществляется но косвенным нризнакам. Поэтому во многих клиниках в стандартный нлан исследования включены мно-гонроекционные рентгенограммы таза.

Нестабильные переломы костей тазового кольца и все повреждения вертлужной впадины требуют детализации, а это можно сделать, выполняя спиральную компьютерную томографию таза, позволяющую визуализировать кольцевую форму таза, состояние забрюшинного пространства, тазобедренного сустава, и составить полную картину повреждений. При подозрении на нестабильное повреждение таза, по нашему мнению, исследование должно быть сделано как можно раньше, и это возможно у пациентов с различной степенью тяжести благодаря адекватному анестезиологическому обеспечению, а сроки его выполнения зависят только от гемодинамических показателей пациента. Противопоказанием является продолжающиеся кровотечение. Конечно, во время транспортировки к месту ее проведения и во время исследования должно обеспечиваться поддержание жизненно важных функций. Все перемещения пациента на стол для исследования и обратно должны осуществляться в положении на спине, в противошоковом пневмокостю-ме или на специальном жестком транспортном матраце, на котором пациенты остаются и во время исследования.

Мы выполняем АР проекцию, томографию и их сочетание. Необходимо выполнять двухмерную реконструкцию во фронтальной, саг-гитальной и горизонтальной плоскостях, трехмерную реконструкцию (3-D), создающую целостную картину повреждения через объемную визуализацию, суммационную методику обработки изображения, которая позволяет получить целостное изображение фрагментов, их соотношение между собой и с суставной щелью, специфическую 3-D реконструкцию (Hardware), способную выделять металлоконструкции без затенения костного изображения, и МР-ангиографию. Спиральное сканирование имеет следующие преимущества перед последовательным:

- непродолжительность времени исследования (10-15 минут);

- возможность реконструкции любого слоя из отсканированного объема;

- возможность сканировать анатомические области большой протяженности за одно исследование. Если количество выявленных нами дополнительных повреждений на переднем полукольце не столь выражено (дополнительно обнаружено 6 % повреждений), то на заднем полукольце они существенны (разница в 54,2 %). Количество не-диагностируемых повреждений тазобедренного сустава выглядит еще контрастнее: по вертлужной впадине — 41,4 % невыявленных повреждений, головки бедра — 56,7 %, а травму капсуло-связочного аппарата визуализировать не удалось в 100 % случаев. На АР проекции это можно только предполагать, например, при вывихе головки бедра. Можно сказать, что больше половины повреждений тазового кольца (60,2 %) и от 40 % до 100 % повреждений тазобедренного сустава мы просто не видим на АР проекции.

Учитывая, что формирование объема восстановления поврежденных структур зависит от степени выявленных корреляционных связей между оценками тяжести общего состояния по шкале APACHE III и тяжести травмы, которая, в свою очередь, складывается из оценки по шкале ISS и оценки характера повреждения по данным лучевого исследования, мы разработали алгоритм лечения больных с повреждениями таза (рис. 2).

Мы выделяем три группы больных:

1. Стабильные

— это пациенты с суммой баллов ISS < 17 баллов, APACHE III < 62. Больные этой группы чаще всего без клинических признаков шока или имеют шок I степени, самостоятельное дыхание, температура тела не ниже 36,6°С.

2.Сомнительные

— пациенты с показателем по ISS от 17 до 25 баллов. APACHE III

— от 62 до 93. Данные пациенты находятся в состоянии шока, способны непродолжительное время поддерживать систолическое кровяное давление между 80 и 100 мм рт. ст., наблюдаются та-хипноэ и тахикардия, температура тела не ниже 35°С.

ПОЛИТРАВМА

З.Нестабильные (некомпенсированные) — пациенты с суммой по ISS > 25 баллов и APACHE III > 93. Это больные, не способные поддерживать систолическое кровяное давление > 90 мм рт.ст., при значениях пульса менее 100 ударов в минуту, центрального венозного давления < 5 см Н20, диурезом < 30 мл/ час, несмотря на адекватную ин-фузионную терапию и переливание крови в первые 2 часа. К этой же категории относятся пациенты с отсутствием признаков жизни с температурой тела не выше 35°С или наличием тяжелого шока из-за неконтролируемого кровотечения.

При некомпенсированном состоянии пациента выполняются все требуемые лечебные процедуры сердечно-легочной реанимации и необходимые операции по жизненным показаниям. Любые реконструктивные операции откладываются до гемодинамической стабилизации пациента. В таких ситуациях экстренный гемостаз должен проводиться без риска обескровливания посредством внешних средств фиксации: тазовый пояс или вместе с нижними конечностями пневмоко-стюм «Каштан», прямой хирургический гемостаз, тампонирование таза. Поврежденные сегменты лучше временно оставить в транспортных механических или пневматических шинах. Тампонирование полости таза мы производили в тех случаях, когда выполнялась лапа-ротомия то поводу внутрибрюшно-го кровотечения, когда развивался «вытяжной эффект» или имели место открытые повреждения. При открытых переломах таза гемостаз (даже временный) крайне сложен, и у хирургов в запасе очень мало времени на его осуществление, поэтому в таких ситуациях оправдано использование всех имеющихся средств.

Клинический пример Пациент Ч., 29 лет (ист. бол. № 3970/05, 17396/05), в шахте получил удар вагонеткой в область таза. При поступлении диагноз: «Политравма, открытое повреждение таза тип С3: справа открытый переломо-вывих в крестцово-под-

Рисунок 2

Алгоритм лечения пострадавших с повреждениями таза

вздошном и лонном сочленениях, открытый перелом правой подвздошной кости, открытый вывих в правом тазобедренном суставе, неполный отрыв правой нижней конечности. Обширная рваная рана правой половины таза с повреждением бедренной артерии, вены, седалищного и бедренного нервов, размозжением мягких тканей. Слева закрытое повреждение крестцово-подвздошного сочленения. Закрытый перелом поперечных отростков L4-L5 позвонков справа. Разрыв промежности с повреждением прямой кишки, уретры. Острая крово-потеря. Шок 3 ст. Тяжесть повреждения по ISS = 57 баллов (общее состояние некомпенсированное)» (рис. 3).

В условиях реанимационного зала выполнялся временный гемостаз путем наложения зажимов на сосуды и постоянный за счет лигирова-ния нитями (рис. 4).

При выявленном объеме повреждений без быстрой остановки кровотечения и при адекватных реанимационных мероприятиях шансов выжить у этого пациента было немно-

го. Тугое тампонирование раны технически возможно было выполнить только после стабилизации половин таза АВФ с любым минимальным диастазом. Несмотря на обильное загрязнение раны угольной пылью и частями одежды, удаление их, а также контактная обработка растворами антисептиков, не проводилась. На фоне непрерывной сердечно-легочной реанимации и инфузионно-трансфузионной терапии удалось стабилизировать цифры артериального давления. Кроме выше перечисленного, к концу первых суток выполнено наложение эпицистосто-мы и колостомы. В последующие сутки перевязка ран не выполнялась, оценка по шкале APACHE III = 135 баллов. Через сутки после поступления выполнено полное отчле-нение правой нижней конечности на уровне отрыва (гемипельвэкто-мия справа) (рис. 5).

В последующие несколько недель пребывание в отделении реанимации с медленной, но положительной динамикой по шкале APACHE III. В период пребывания на этапе интенсивной терапии ника-

Рисунок 3

Открытое повреждение таза С3: А — обзорная АР — проекция; Б — внешний вид раны

Рисунок 4

Этап операции. Временная стабилизация таза АВФ, тампонирование раны

ких реконструктивных операций не производили. После стабилизации общего состояния пациент был переведен в отделение травматологии, где продолжали симптоматическую терапию, этапные некрэктомиии и аутодермопластики (рис. 6).

Применение ангиографии с последующей эмболизацией сосудов у пациентов, находящихся в некомпенсированном состоянии, вряд ли будет оправданным, так как систолическое давление не превышает 40-60 мм рт. ст. и вероятность выявить «отключенный» сосуд минимальна. На этапе продолжающейся реанимации допускаются минимальные хирургические вмешательства: торакоцентез, лапароскопия и, если потребуется, с переходом на торакотомию и лапаротомию. Раны только промываются растворами антисептиков и накладываются

асептические повязки, единичные наводящие швы. Ампутации, реплантации, остеосинтезы в этот период мы не проводим. При благоприятном течении реанимационных

Рисунок 5

Этап операции гемипельвэктомии. Рентгенограмма таза после операции.

Рисунок 6

А — через 1 месяц после травмы; Б — через 3 месяца после травмы; В — через 4 года после травмы

26

ПОЛИТРАВМА

мероприятий этот период занимает до 20-24 часов, производится поэтапная замена пневмофиксации таза и крупных сегментов на фиксацию стержневыми аппаратами в режиме стабилизации или на С-скобу (рис. 7).

Этап промежуточного состояния характеризуется улучшением всех параметров жизненно важных функций организма, и поэтому появляется возможность расширения лечебно-диагностических мероприятий. На всем протяжении этого периода существует тесная взаимосвязь между длительностью планируемых операций, обследованием и общим состоянием. Мы постепенно, поэтапно расширяем использование внешней фиксации в качестве окончательного остеосинте-за, преимуществом которого является его малоинвазивность. Нежелательно проводить операции продолжительностью более 2-3 часов и одномоментные (симультанные) операции двумя, тремя бригадами хирургов. Любое ухудшение клинического состояния или физиологических параметров должно привести к быстрой, повторной переоценке и составлению соответствующего плана лечения.

У компенсированных пациентов хирургическое лечение может быть одномоментным и окончательным, но в каждом конкретном случае индивидуальным. Когда травма носила сочетанный характер, приоритет в очередности отдавался диагностике наиболее тяжелого повреждения. Чаще повреждения таза сочетаются с ЧМТ, переломами длинных трубчатых костей, переломами ребер, повреждениями паренхиматозных органов и мочевыделительной системы. Все сочетанные повреждения мы условно разделили на две группы: 1-я — повреждения, задержка в лечении которых может в дальнейшем декомпенсировать общее состояние (повреждения всех органов грудной, брюшной полости, почек, нестабильные повреждения таза, обширные раны, множественные переломы ребер в сочетании с переломом ключицы); 2-я — повреждения, задержка в лечении которых не вызовет ухудшения общего состояния (переломы сегментов, стабильный таз, не-

Рисунок 7

Варианты фиксации нестабильного таза: А — С-скоба; Б — аппарат внешней фиксации; В — пневмокостюм

осложненные переломы позвоночника, разрыв уретры, повреждения нервов, легкая черепно-мозговая травма, термотравма I-II ст.).

В результате предложенной тактики специализированной медицинской помощи пострадавшим с травмами таза общая летальность в нашем исследовании снизилась до 5,22 %, а при тяжелых повреждениях — до 21,8 %. Сократились сроки стационарного лечения до 16,83 ± 12,01 дней при легких и до 33,99 ± 19,79 дней при тяжелых повреждениях тазового кольца, до 25,86 ± 13,96 дней при переломах вертлуж-ной впадины и до 36,15 ± 21,16 дней при сочетании этих повреждений друг с другом, уменьшилась первичная инвалидность до 13,4 %.

Результаты лечения больных с повреждением таза с использованием оценочных шкал и инструментальных методов оценены как положительные в 78,1 % при повреждениях тазового кольца и в 71,6 % — вертлужной впадины.

ВЫВОДЫ:

1. Для определения тактики лечения повреждений таза необходимо использовать лечебно-диагностические алгоритмы. При некомпенсированном общем состоянии (ISS > 17 баллов, APACHE III > 62 баллов) выполняются

только остановка кровотечения и внешняя стабилизация таза. При субкомпенсированном или компенсированном общем состоянии (ISS < 17 баллов, APACHE III < 62 баллов) используются различные методы хирургического и консервативного лечения, в зависимости от характера повреждения таза, на основе рационального сочетания методик АР-проекции и томографии. Использование спиральной компьютерной томографии ввиду высокой информативности и непродолжительности выполнения у больных с тяжелой травмой таза является методом выбора.

2. Разработанная модель оказания специализированной медицинской помощи больным с изолированными, множественными и сочетанными повреждениями таза основывается на максимально возможном выполнении объема восстановления повреждений, формирование которого определяет тяжесть травмы и тяжесть общего состояния, в экстренном, неотложном и плановом порядке. Оценку тяжести состояния пострадавшего рационально осуществлять по шкале APACHE III, оценку тяжести травмы — по шкале ISS и результатам лучевого исследования.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Актуальные вопросы травматологии в научной деятельности. Итоги за последние 5 лет и перспективы развития /В.Н. Меркулов [и др.] //Современные проблемы травматологии и ортопедии: материалы науч. конф., посвящ. 80-летию ЦИТО им. Н.Н. Приорова, 26-27 апреля 2001 г. - М., 2001. - С. 37-49.

2. Кутепов, С.М. Управляемый чрескостный остеосинтез в лечении переломов костей таза: автореф. дис. ... д-ра мед. наук /С.М. Кутепов. - Пермь, 1996. - 65 с.

3. Милюков, А.Ю. Тактические особенности последовательной дифференцированной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза на догоспитальном этапе и при транспортировке /А.Ю. Милюков //Гений ортопедии. - 2012. - № 4. - С. 24-28.

4. Особенности диагностики и оперативного лечения тяжелых повреждений костей таза у пострадавших с политравмой /В.А. Соколов [и др.] //Анналы травматологии и ортопедии.

- 1995. - № 4. - С. 39-42.

5. Tile, M. The management of unstable injuries of the pelvic ring /M. Tile //J. Bone Joint Surg. Br. - 1999. - Vol. 81-B. - P. 941943.

6. Милюков, А.Ю. Комплексная диагностика повреждений верт-лужной впадины у пациентов при политравме /А.Ю. Милюков, С.В. Конев //Политравма. - 2012. - № 3. - С. 64-67.

7. Организационные аспекты лечения больных с тяжелыми производственными травмами /А.А. Пронских, В.В. Агаджанян, А.Ю. Милюков, Е.А. Шебалина //Медицина в Кузбассе. - 2006.

- Спец. вып. № 5. - С. 95-97.

8. Стэльмах, К.К Лечение нестабильных повреждений таза: автореф. дис. ... д-ра мед. наук /К.К. Стэльмах. - Курган, 2005.

- 52 с.

9. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агаджанян [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2008. - 321 с.

10. Slatis, P. Double vertical fractures of the pelvis. A report of 163 patients /P. Slatis, V.-M. Huittinen //Acta Chir. Scand. - 1972. - Vol. 138. - P. 799-807.

11. Tile, M. Pelvic Fractures: Operative versus non-operative treatment /M. Tile //Orthop. Clin. North America. - 1980. - Vol. 11. - P. 423464.

12. Анкин, Л.Н. Практика остеосинтеза и эндопротезирования /Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. - Киев: Полиграфкомбинат, 1994. -300 с.

13. Лапшин, В.Б. Лечение больных с переломами костей таза аппаратом наружной фиксации на основе стержней: автореф. дис. . канд. мед. наук /В.Б. Лапшин. - М., 1991. - 13 с.

14. Matta, J. Internal fixation of pelvic ring fractures /J. Matta, T. Saucedo //Clin. Orthop. - 1989. - Vol. 242. - P. 83-98.

15. Милюков, А.Ю. Классификация повреждений вертлужной впадины /А.Ю. Милюков, А.А. Пронских //VII съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл., 18-20 сентября 2002 г. - Новосибирск, 2002. - Т. 2. - С. 96.

16. Computed tomographic assessment of fractures of the posterior wall of the acetabulum after operative treatment /B.R. Moed [et al.] //J. Bone Joint Surg. Am. - 2003. - Vol. 85-А, N 3. - Р. 512522.

17. Edeiken-Monroe, B.S. The role of standard roentgenograms in the evaluation of instability of pelvic ring disruption /B.S. Edeiken-Mon-roe, B.D. Browner, H. Jackson //Clin. Orthop. - 1989. - Vol. 240, N 3. - P. 63-76.

18. Rommens, P.M. Diagnostic procedures in spine, pelvic, and extremity injuries /P.M. Rommens //The Integrated Approach to Trauma Care. The First 24 Hours /eds.: R.J.A. Goris, O. Trents. - Berlin, 1995. - P. 142-156.

REFERENCES:

1. Merkulov V.N. [i dr.] Actual problems of the traumatology in the scientific activity . Outcomes of last 5 years and development's perspectives. In: Sovremennye problemy travmatologii i orto-pedii: materialy nauch. konf., posvyashch. 80-letiyu TslTO im. N.N. Priorova, 26-27 aprelya 2001 g. Moscow, 2001; 37-49 (in Russian).

2. Ankin L.N., Ankin N.L. Osteosynthesis and endoprosthesis practice. Kiev: Poligrafkombinat; 1994 (in Russian).

3. Kutepov S.M. Adjustable transosseous osteosynthesis in the treatment of the pelvic bones fractures. Dr. med. nauk. avtoref. dis. Perm'; 1996 (in Russian).

4. Lapshin V.B. Treatment of the patients with pelvic bones fractures using external fixation apparatus based nails. Kand. med. nauk. avtoref. dis. Moscow; 1991 (in Russian).

5. Milyukov A.Yu., Pronskikh A.A. Acetabular injuries classification. In: VII s"ezd travmatologov-ortopedov Rossii : tez. dokl., 18-20 senty-abrya 2002 g. Novosibirsk, 2002; 2: 96 (in Russian).

6. Milyukov A.Yu., Konev S.V. Complex diagnosis of the acetabular injuries in polytrauma. Politravma. 2012; 3: 64-67 (in Russian).

7. Milyukov A.Yu. Tactical features of the sequential differentiated medical care of the patients with pelvic injuries during the pre-hos-pital stage and transportation. Geniy ortopedii. 2012; 4: 24-28 (in Russian).

8. Pronskikh A.A., Agadzhanyan V.V., Milyukov A.Yu., Shebalina E.A. Organizational aspects of the treatment of the patients with severe professional accidents. Meditsina v Kuzbasse. 2006; Spets. vyp. 5: 95-97 (in Russian).

9. Sokolov V.A. [i dr.] Characters of the diagnosis and surgical treatment of the severe injuries of the pelvic bones in in patients with polytrauma. Annaly travmatologii i ortopedii. 1995; 4: 39-42 (in Russian).

10. Stel'makh K.K Treatment of the unstable pelvic injuries. Dr. med. nauk. avtoref. dis. Kurgan; 2005 (in Russian).

11. Agadzhanyan V.V. [i dr.] Polytrauma. Emergency management and transportation. Novosibirsk: Nauka; 2008 (in Russian).

12. Moed B.R. [et al.] Computed tomographic assessment of fractures of the posterior wall of the acetabulum after operative treatment. J. Bone Joint Surg. Am. 2003; 85-A(3): 512-522.

13. Edeiken-Monroe B.S., Browner B.D., Jackson H. The role of standard roentgenograms in the evaluation of instability of pelvic ring disruption. Clin. Orthop. 1989; 240(3): 63-76.

14. Matta J., Saucedo T. Internal fixation of pelvic ring fractures. Clin. Orthop. 1989; 242: 83-98.

15. Rommens P.M. Diagnostic procedures in spine, pelvic, and extremity injuries. In: The Integrated Approach to Trauma Care. The First 24 Hours. Eds.: R.J.A. Goris, O. Trents. Berlin, 1995; 142-156.

16. Slatis P., Huittinen V.-M. Double vertical fractures of the pelvis. A report of 163 patients. Acta Chir. Scand. 1972; 138: 799-807.

17. Tile M. The management of unstable injuries of the pelvic ring. J. Bone Joint Surg. Br. 1999; 81-B: 941-943.

18. Tile M. Pelvic Fractures: Operative versus non-operative treatment. Orthop. Clin. North America. 1980; 11: 423-464.

ПОЛИТРАВМА

Сведения об авторах:

Милюков А.Ю., к.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии № 2, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Information about authors:

Milyukov A.Y., candidate of medical science, head of traumatology department, Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Len-insk-Kuznetsky, Russia.

Адрес для переписки:

Милюков А.Ю., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Тел: 8 (384-56) 9-52-76 E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

Address for correspondence:

Milyukov A.Y., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection

Tel: 8 (384-56) 9-52-76 E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

m