СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ТЕЧЕНИЕ БЛИЖАЙШИХ 3 ЛЕТ
METHOD OF DETERMINING RISK OF DEVELOPMENT OF CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH CHRONIC ISCHEMIC HEART DISEASE WITHIN NEXT 3 YEARS

Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС) сохраняет за собой лидирующую позицию в структуре смертности, несмотря на улучшение контроля над факторами риска и проводимые превентивные мероприятия (Ford E.S., Ajani U.A., Croft J.B. et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. N Engi J Med. 2007; 356(23):2388-98). По данным демографического ежегодника России 2010, в 2009 г. смертность от ХИБС составила 26,6% и 31,8% из общего количества смертей среди мужчин и женщин, соответственно.
Оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с ХИБС остается сложной клинической проблемой из-за многочисленных факторов, влияющих на прогноз заболевания (Gibbons R.J., Abrams J., Chatterjee K. et al. Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina - summary article. A Report of the ACC/AHA. Circulation. 2003; 107:149-5 8). Оценку риска развития ССО при ХИБС проводят с помощью различных методов, учитывающих факторы риска, анамнез, результаты клинического и лабораторно-инструментального обследования (Maseri A. Ischemic Heart Disease. New York: Churchill Livingstone Inc. 1995). Среди существующих подходов к оценке прогноза у больных ХИБС наиболее распространенным и доступным является проба с дозированной физической нагрузкой (ПДФН) (Шальнова С.А., Деев А.Д., Вилков В.Г. Индивидуальный прогноз вероятности смерти по данным исследования факторов риска и нагрузочного тестирования у мужчин трудоспособного возраста. Профилактика  заболевания и  укрепления здоровья, 2005; 8(4): 18-22), в первую очередь, тредмил-тест (ТТ). Оправдан также комплексный подход к оценке риска развития ССО, основанный на оценке нескольких факторов: для повышения точности прогноза и стратификации пациентов с ХИБС на группы риска был предложен ряд интегральных нагрузочных индексов (ИНИ), учитывающих различные параметры ТТ. Среди них наиболее известен индекс Дьюка, который позволяет стратифицировать пациентов на группы риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений (Shaw L.J., Peterson E.D., Shaw L.K. et al. Use of a prognostic treadmill score in identifying diagnostic coronary disease subgroups. Circulation. 1998; 98(16): 1622-30). Диагностический индекс центра профилактической медицины (ИЦПМ) используется для оценки тяжести поражения коронарных артерий (КА) (Колтунов И.Е. Возможности проб с дозированной физической нагрузкой на тредмиле в стратификации на группы риска больных хронической ишемической болезнью сердца. Автореф дис. докт. мед. наук. М., 2003;:3-39). Известны и другие ИНИ, при расчете которых наряду с характеристиками ТТ учитывают такие показатели, как возраст, пол, перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ), гиперхолестеринемию, статус курения, артериальную гипертензию и т.д. (Fearon W.F., Gauri A.J., Myers J. et al. A comparison of treadmill scores to diagnose coronary artery disease. Clin Cardiol. 2002; 25(3): 117-22). Однако недостатки каждого ИНИ ограничивают их применение в каждой конкретной клинической ситуации, например некоторые ИНИ учитывают депрессию сегмента ST, которая не всегда возникает во время проведения ТТ (Колтунов И.Е., Мазаев В.П., Марцевич С.Ю. Комплексная оценка результатов проб с дозированной физической нагрузкой на тредмиле для стратификации больных на группы риска. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003; 3:53-8); индекс Дьюка имеет ограниченное применение у пожилых пациентов.
Известен также модифицированный ИЦПМ (патенты РФ №2007140273 от 31.10.2007, №2007140275 от 31.10.2007, №2007140276 от 31.10.2007), который учитывает как данные тредмил-теста (ТТ), так и другие клинико-инструментальные характеристики пациента. Этот индекс используется для оценки степени тяжести ишемического поражения КА.
Однако прогноз жизни больных ХИБС определяется не только обширностью поражения коронарного русла, но и такими факторами, как, например, наличие хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (Daly C.A., De Stavola B., Sendon J.L. et al. Predicting prognosis in stable angina-results from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study. BMJ. 2006; 332(7536):262-7).
Ни один из известных способов не позволяет точно прогнозировать риск возникновения фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ХИБС в течение ближайших трех лет жизни.
Предлагаемое изобретение дает возможность прогнозировать с высокой степенью вероятности развитие ССО у пациентов с ХИБС в течение трех лет после проведенного исследования. Предлагаемый метод неинвазивен, доступен, прост и дешев. При этом заявляемый способ позволяет выбрать оптимальную тактику дальнейших диагностических мероприятий и разработать индивидуальный план лечения.
Изобретение осуществляется следующим образом:
Пациентам с диагнозом ХИБС проводят эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) и ТТ.
ТТ проводят по протоколу, разработанному в отделе профилактической фармакологии, и используемому в ГНИЦПМ в научной и практической деятельности. Протокол ТТ представлен в таблице 1.
Таблица 1
Протокол ТТ, использующийся в ГНИЦПМ
Стадия
Скорость тредмила
Угол наклона тредмила
Продолжительность стадии
1
3 км/ч
0%
3 мин
2
4 км/ч
4%
3 мин
3
4 км/ч
8%
3 мин
4
4 км/ч
12%
3 мин
5
4 км/ч
16%
3 мин
6
5 км/ч
16%
3 мин
7
5 км/ч
20%
3 мин
8
6 км/ч
20%
3 мин
9
6 км/ч
24%
3 мин
Критерии прекращения ТТ - достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) (75% от максимальной для данного возраста и пола) либо развитие приступа стенокардии средней интенсивности, а также общепринятые признаки, требующие прекращения ТТ.
Определяют выраженность боли при ТТ при субмаксимальной нагрузке в соответствии со шкалой:
0 - отсутствие болевых ощущений;
1 - четко ощущаемая боль, не требующая прекращения физической нагрузки;
2 - боль, требующая прекращения нагрузки или снижения ее темпа.
Кроме того, проводят ЭхоКГ в B и M - режимах, а также Доплер ЭхоКГ на ультразвуковой системе Acuson-128Xp (Siemens) электронным векторным датчиком (частота генератора ультразвуковых колебаний 2,5-3,5 МГц). Визуализацию структур сердца производят из парастернального и верхушечного доступов по длинной и короткой осям сердца в положении пациента на левом боку. Определяют следующие параметры: систолический и диастолический размеры левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (см). Вычисляют конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка (ЛЖ) в мл, ударный объем (л/мин), % переднезаднего укорочения ЛЖ в систолу (%AS, %), а также фракцию выброса ЛЖ (ФВ, %) по Тейхольцу.
На основании результатов ТТ и ЭхоКГ вычислялись значения модифицированного ИЦПМ (МИЦПМ).
При расчете сначала определяли значение интегрального индекса ишемии (ИИ) по формуле:
ИИ=(Т+ЧССmах/100-5×ВБ)+0,6×ФВ,
где Т - продолжительность ТТ (мин), ЧССmах - достигнутая частота сердечных сокращений (ЧСС) при ТТ (уд/мин), ВБ - выраженность боли в баллах при ТТ (0,1 или 2 балла в соответствии со шкалой, описанной выше);
ФВ - ФВ ЛЖ по Тейхольцу (%);
затем с использованием ИИ вычисляли МИЦПМ по формуле:
МИЦПМ=0,02×В-3,79×П+0,04×(П-1)×В+1,02×ИМ+
+1,13×ВБ2+1,8×ФК2+2,09×ФК3+1,42×ИПН+0,42×ИПУ,
где В - возраст (лет); П - пол: 1 - мужской, 2 - женский; ИМ - перенесенный ОИМ: 0 - нет, 1 - да; ВБ2 - выраженность боли при ТТ, оцениваемая в 2 балла; 0 - отсутствие выраженности боли при ТТ, оцениваемой в 2 балла, выраженность боли при ТТ, оцениваемая в 2 балла; ФК2 - стенокардия напряжения II функционального класса (ФК) в баллах: 0 - нет, 1 - да; ФК3 - стенокардия напряжения III ФК в баллах: 0 - нет, 1 - да; ИПН - переменные для низких значений ИИ, если ИИ менее или равна 1,5, то ИПН равен 1, в остальных случаях ИПН равен 0; ИПУ - переменные для умеренных значений ИИ - если ИИ составляет от 31,5 до 41,6, включая верхнюю границу диапазона, то ИПУ равно 1, в остальных случаях ИПУ равно 0;
и при значении МИЦПМ меньшем или равном - 1,25 вероятность возникновения ССО оценивают как низкую, составляющую через 1 год - 1,5%, через 3 года - 7,5%, при значении МИЦПМ в диапазоне от - 1,25 до 0,66 вероятность возникновения ССО оценивают как среднюю, составляющую через 1 год - 18,4%) через 3 года - 27,6%, при значении МИЦПМ большем или равном 0,66 вероятность возникновения ССО оценивают как высокую, которая составляет через 1 год - 28,3%, через 3 года - 40,6%.
Мы оценивали возможность применения МИЦПМ для прогнозирования риска развития ССО (смерть от ССО, нефатальные ОИМ, ОНМК, внеплановые операции реваскуляризации - ЧKB и КШ) у пациентов с ХИБС в течение 3 лет со времени обследования пациента.
Всего было обследовано 260 пациентов (204 мужчины, 56 женщин), средний возраст 57,5+0,6 лет (30-85 лет), с клиникой стабильной ХИБС.
Модифицированный ИЦПМ показал тесную корреляцию с частотой развития ССО, относительным риском (ОР) развития ССО во всех группах пациентов (высокого, среднего и низкого риска). У пациентов высокого риска по МИЦПМ относительный риск развития ССО был выше в 5,4-6,6 раз (p<0,05) по сравнению с пациентами с низким риском на основании данного индекса. У пациентов среднего риска на основании МИЦПМ также отмечался более высокий ОР развития ССО: - в 4,4 раза выше (95% ИД 1,45-13,17), чем у пациентов с низким риском по значению индекса.
В результате стратификации пациентов на группы риска на основании значения модифицированного ИЦПМ были построены кривые вероятности возникновения ССО методом Каплана-Майера. Было получено статистически значимое (p<0,0001) различие между группами по времени развития ССО:
- в группе низкого риска со значениями модифицированного ИЦПМ меньшими или равными - 1,25 вероятность возникновения ССО через 1 год составила 1,5%, через 3 года - 7,5%;
- в группе среднего риска со значениями МИЦПМ в диапазоне от -1,25 до 0,66 - вероятность возникновения ССО через 1 год составила 18,4%, через 3 года - 27,6%;
- в группе высокого риска со значениями модифицированного ИЦПМ большими или равными 0,66 вероятность возникновения ССО через 1 год составила 28,3%, через 3 года - 40,6%.
Для подтверждения правильности полученных результатов по оценке вероятности возникновения ССО с помощью МИЦПМ и корректности выбранной тактики дальнейшего обследования и лечения в течение 3 лет после обследования с пациентами/родственниками осуществлялись личные или телефонные контакты для учета произошедших сердечно-сосудистых осложнений [смерть от ССО, нефатальный острый инфаркт миокарда (ОИМ), нефатальное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), внеплановые операции реваскуляризации - чрескожное коронарное вмешательство (ЧKB), коронарное шунтирование (КШ)]. В случае смерти пациента у родственников выяснялись ее причины, все живые пациенты были приглашены на контрольный визит в ГНИЦПМ для уточнения анамнеза.
Среднее время наблюдения до развития ССО составило 3,2 года. Возникновение ССО наблюдалось у 71 (32,0%) пациентов (60 мужчин и 11 женщин).
Таким образом, использование МИЦПМ дает возможность прогнозировать риск развития ССО у пациентов с ХИБС и выбрать оптимальную тактику лечения и профилактики осложнений без использования традиционного, но инвазивного и дорогостоящего метода коронароангиографии. Прогностическое значение МИЦПМ остается статистически значимым и с учетом данных ангиографии МИЦПМ демонстрирует непрямую связь между степенью поражения коронарных артерий и риском возникновения ССО. Так, несмотря на отсутствие гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий, риск ССО у пациентов с низкой фракцией выброса вследствие перенесенного инфаркта миокарда является высоким и прогноз жизни неблагоприятным. Пациенты с ХИБС и низким риском развития ССО на основании значений МИЦПМ имеют благоприятный прогноз заболевания. Пациенты с высоким риском развития ССО по данным МИЦПМ нуждаются в активной профилактике ССО, в том числе за счет оперативной реваскуляризации миокарда.
Разработанный метод позволяет прогнозировать риск развития ССО у данного пациента в течение ближайших 3 лет после обследования. Определение категории риска является основой для разработки индивидуального плана лечения пациента с ХИБС.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами:
Пример 1
Больной А., 66 лет. Предъявлял жалобы на давяще-сжимающие боли за грудиной и одышку, возникающие при минимальной физической нагрузке, купирующиеся в покое и после приема изокет-спрея (типичная стенокардия напряжения, функциональный класс 3). Более 30 лет отмечал подъемы артериального давления (АД) до 180/100 мм рт.ст., 2 года назад перенес ОИМ передней локализации. После этого стал отмечать боли за грудиной с постепенным снижением толерантности к физической нагрузке. Принимает гипотензивную терапию.
При обследовании: состояние удовлетворительное. Видимых отеков нет. На ЭКГ, снятой в покое, синусовый ритм, ЧСС 79 уд/мин, рубцовые изменения передней локализации. На ЭхоКГ - снижение локальной и глобальной сократимости ЛЖ, ФВ - 30%.
При ТТ - выполнил нагрузку продолжительностью 4 мин 29 сек. Причина прекращения нагрузки - развитие типичного приступа стенокардии напряжения (2 балла), при этом изменений сегмента ST ни в одном из 12 отведений ЭКГ не зарегистрировано. Максимальная ЧСС, достигнутая во время пробы, - 84 уд/мин.
Расчет модифицированного ИЦПМ:
Сначала вычисляем ИИ: ИИ=(6+84/100-5×2)+0,6×30=13,34, т.е. ИПН=1, ИПУ=0.
Модифицированный ИЦПМ=0,02×66-3,79×1+0,04×(1-1)×53+1,02×1+1,13×2+1,8×0+2,09×1+1,42×1+0,42×0=4,32, что соответствует высокому риску развития ССО. В то же время индекс Дьюка, рассчитанный по результатам этого же ТТ, был равен - 3,5, то есть указывал на средний риск развития ССО.
На основании значения МИЦПМ пациенту было показано проведение КАГ и реваскуляризации миокарда. Проведенная КАГ выявила стенозы ствола левой КА (70%) и двух основных КА: передней межжелудочковой ветви (протяженный стеноз 85% в средней трети) и огибающей ветви (стеноз 80% в проксимальном отделе).
Таким образом, несмотря на отсутствие классических ЭКГ-признаков ишемии миокарда во время проведения ТТ, использование предлагаемого индекса по результатам ТТ позволило предположить выраженное поражение коронарного русла, что подтвердилось данными КАГ. В то же время традиционный индекс Дьюка свидетельствовал лишь об умеренном ишемическом поражении.
Пациенту была рекомендована операция КШ. Во время подготовки документов к оперативному лечению по квоте пациент получал медикаментозную терапию, но через 2 месяца после первичного обследования умер от острой сердечной недостаточности, не дождавшись оперативного лечения.
Таким образом, предложенный индекс позволил объективно определить плохой прогноз данного пациента, что было подтверждено при последующем наблюдении.
Пример 2
Больной Б., 62 года. Предъявлял жалобы на дискомфорт за грудиной с иррадиацией в левое плечо при значительной физической нагрузке (быстрая ходьба более 1 км), который купировался самостоятельно в покое. АД повышается около 20 лет с максимумом до 200/100 мм рт.ст. Страдает сахарным диабетом 2 типа около 10 лет, принимает гипогликемическую терапию. Давящие боли в грудной клетке при ходьбе впервые стал отмечать около года назад. Проходил обследование в медицинском центре, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ ишемические изменения не выявлены. В поликлинике выставлен диагноз «Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 1 функционального класса. Гипертоническая болезнь 2 стадии». Было назначено лечение нитратами, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, и дано направление на проведение КАГ.
Проведен ТТ. Продолжительность пробы составила 14 мин 07 сек. Причина прекращения - депрессия сегмента ST глубиной до 1,6 мм в отведениях III, aVF, V5, V6. Депрессия сопровождалась не резко выраженной типичной болью в грудине с иррадицией в левую руку, которая, в случае отсутствия депрессии, не требовала бы прекращения нагрузки.
На ЭхоКГ была выявлена дополнительная хорда в полости ЛЖ, нарушений сократительной функции ЛЖ не отмечено. ФВ - 66%.
Расчет индекса: ИИ=(14,12+143/100-5×1)+0,6×66=50,15, т.е. ИПН=0, ИПУ=0.
Модифицированный ИЦПМ=0,02×62-3,79×1+0,04×(1-1)×62+1,02×0+1,13×0+1,8×0+2,09×0+1,42×0+0,42×0=-2,55, что соответствует низкому риску развития ССО.
На основании значения индекса и отсутствия клиники тяжелой стенокардии, проведение КАГ пациенту не было показано, требовалась лишь медикаментозная терапия и динамическое наблюдение. Тем не менее КАГ была выполнена, но не выявила гемодинамически значимых стенозов (имелся лишь 30% стеноз в дистальном отделе огибающей ветви).
Индекс Дьюка, рассчитанный по результатам этого же ТТ, составил 2,12, что соответствовало умеренному риску.
Пациенту была назначена гиполипидемическая (статины) и гипотензивная терапия (ингибиторы АПФ) с целью вторичной профилактики, а также динамическое наблюдение. Через 3 года после обследования пациент был жив, никаких сердечно-сосудистых осложнений за это время не произошло.
Таким образом, и в данном случае использование предложенного индекса позволило оценить риск развития ССО как низкий (в отличие от индекса Дьюка, относившего пациента к группе умеренного риска), несмотря на наличие «псевдоишемических» признаков на ЭКГ во время ТТ. Антиангинальное медикаментозное лечение было отменено, прогноз жизни был оценен как благоприятный. Дальнейшее наблюдение подтвердило правильность сделанных выводов (в течение 3 лет у больного не возникло никаких ССО).
Таким образом, заявленное изобретение позволяет оценить риск развития ССО дешевым, неинвазивным методом, без использования КАГ, и разработать оптимальный алгоритм лечения конкретного больного. Пациентам с низким и средним риском развития ССО показано медикаментозное лечение, включающее базовые группы препаратов (бета-блокаторы, гиполипидемические препараты (в первую очередь статины), дезагреганты) и, по показаниям, антиангинальные препараты (нитраты, антагонисты кальция, никорандил); проведение же диагностической коронароангиографии (КАГ) и инвазивное лечение показано лишь при сохранении клиники стенокардии высоких степеней (III-IV ФК) на фоне проводимой агрессивной лекарственной терапии. В других случаях КАГ и инвазивное лечение таким пациентам не показаны. Пациентам с высоким риском ССО на основании значения МИЦПМ наряду с агрессивной лекарственной терапией показано проведение КАГ и, при необходимости, реваскуляризации КА.