Профилактика ошибок в эндодонтии

Профилактика ошибок в эндодонтии

Латышева С.В., канд. мед. наук, доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ Абаимова О.И., канд. мед. наук, доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ Будевская Т.В., канд. мед. наук, доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ

Latysheva S.V., Abaimova О1, Budevskaya LV. Belarusian State Medical University, Minsk

Prevention of errors in endodontics

Резюме: В статье представлена информация о наиболее серьезных проблемах в эндодонтии. Описаны основные правила и принципы подготовки полости к эндодонтии (коронковой и корневой части зуба) для профилактики ошибок. Даны рекомендации для качественного эндодонтического лечения зубов.

Ключевые слова: профилактика ошибок, эндодонтическое (коронковое и корневое) препарирование, рекомендации.

Summary: The article contains information on most important problems in endodontics. Main rules and principles of oral preparation for endodontics (coronal and root parts) are described. Some recommendations for successful endodontic treatment are given. Key words: prevention of errors, endodontic preparation (coronal and root), recommendations.

При эндодонтическом лечении врач сталкивается с объективными трудностями. Именно поэтому для того, чтобы сохранить функцию зуба и здоровье пациента в целом, необходимо уметь предупредить ошибки и осложнения, которые могут возникать как на этапах обследования, так и в процессе эндодонтического препарирования.

Основные этапы обследования

в эндодонтии

I этап обследования - опрос. Следует уточнить жалобы пациента и выставить предположительный диагноз (острый или хронические формы пульпита и апикального периодонтита). Кроме того, необходимо выяснить факторы риска, ведущие к развитию стоматологических проблем; оценить общее состояние пациента (аллергические реакции, сопутствующие заболевания и др.).

II этап обследования - осмотр. Проводится по рекомендациям ВОЗ для оценки состояния всех тканей полости рта, включая индексы ОН1-Б, КПИ, КПУ и их коррекцию. Недооценка состояния уровня стоматологического статуса пациента

приводит к осложненному прогнозу в эндодонтии (рис. 1, 2).

III этап - детализированная диагностика пораженного зуба с использованием различных методов (воздействие температурных раздражителей, зондирование, перкуссия, показатели электроодонто-метрии (ЭОД), ЭОМ, данные R-граммы), при обязательном обследовании корон-ковой и корневой частей зуба (этапы препарирования).

Главный объект эндодонтии - пуль-парное пространство, которое представляет собой единое целое ко-ронковой и корневой частей зуба. Определить состояние пульпы пораженного зуба не всегда представляется возможным, даже методом ЭОМ. Сложно определить, какое количество микробов проникло в периферическую и центральную зону пульпы, на какую глубину (фактор времени воздействия микроорганизмов), какие морфологические изменения произошли в пуль-парной (коронковой и корневой) полости на различных ее уровнях. Такие клинические случаи требуют особого внимания и осторожности. Для уточнения диагноза требуется окончательное диагностическое препарирование. (От англ. preparation - подготовка.) Препарирование проводится как для удаления патологических тканей, так и для определения ее глубины, объема и состояния пораженных структур зуба (ко-ронковой или корневой части) [5].

Диагностическое препарирование включает такие этапы, как раскрытие,

расширение и некрэктомию, учитывая морфометрические показатели твердых тканей зуба по отношению к пульпарной камере (предполагаемый диагноз: средний или глубокий кариес). На рис.3 представлены рентгенологические снимки до препарирования, а результаты обследования после окончательного препарирования могут стать основой диагноза. Ситуация, изображенная на рис. 3а может свидетельствовать о среднем кариесе, если после диагностического препарирования обнаружены неизмененные ткани в пределах средних слоев дентина плотной консистенции. В случае обнаружения глубокого поражения при бессимптомном течении заболевания (хронические формы пульпита или хронический апикальный периодонтит, выявленные на основании Я-грамм), показано эндодонтическое препарирование, то есть подготовка к эндодонтическому лечению. Наличие пульпы или ее остатков, требующих экстирпации, установленное на основании полного и окончательного обследования тканей коронковой пульпы и всех уровней корневого канала, будет свидетельствовать в пользу хронических форм пульпита (рис. 3б). При отсутствии пульпы в канале и на основании рентгеновского снимка при бессимптомном течении диагностируют хронический апикальный периодонтит (рис. 3в).

В практической эндодонтии врачи сталкиваются с проблемами при выполнении работ в коронковой части зуба и корневых каналах. В отечественной литературе недостаточно освещены вопросы о

14

©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 201

Рис. 1. Эндодонтическое лечение проведено без оценки состояния окружающих тканей зуба

Рис. 2. Клиническая ситуация требует комплексного лечебно-профилактического вмешательства: эндо-периодонтального и ортопедического лечения

Рис. 3. Диагностика пораженных зубов с учетом их глубины при бессимптомном течении заболевания: а - средний кариес дентина; б - хронические формы пульпита: в - хронический апикальный периодонтит (гранулирующий или гранулематозный) на основании рентгенограммы

правилах выполнения этапов эндодонти-ческого препарирования, отсутствует информация о характерных признаках каждого зуба в трех проекциях, что является ключевым звеном в эндодонтии. Более подробно информация по этим вопросам описана в учебно-методическом пособии [2] с учетом данных ведущих специалистов в области эдодонтии [5].

Чтобы предупредить ошибки при эндо-донтическом лечении, необходимо акцентировать внимание на главном этапе эндодон-тического препарирования. Это иссечение тканей зуба от эмалевой поверхности до апекса на различных уровнях с использованием соответствующих инструментов. Именно несоблюдение этапов коронкового и корневого препарирования ведут к основным ятрогенным ошибкам в эндодонтии.

Задачи (целевое назначение) коронкового препарирования - правильно сформировать полость коронковой части зуба с учетом топографии для качественной работы с эндодонтическим инструментарием. Для этого необходимо:

1) подготовить доступ к крыше пуль-парной камеры;

2) качественно ее удалить с учетом топографии;

3) по показаниям: ампутировать корон-ковую пульпу;

4) сформировать стенки пульпарной камеры с учетом анатомических особенностей зуба для плавного перехода к устью канала.

Задачи корневого препарирования:

• обследование всех уровней корневого канала с помощью пульпоэкстрактора (экстирпация по показаниям) с обязательной ирригацией [1, 3, 4];

• расширение и формирование стенок корневого канала с использованием эн-додонтического инструментария с качественной ирригацией для качественной их обтурации силлерами и гуттаперчей под

контролем рентгенограммы до верхушки корня [4, 5].

Знания о признаках зубов по первой проекции, которая определяется рентгенологически, а также оценка анатомо-топографических параметров помогают исключить ошибки в работе на этапах обследования коронки и корня(ей) зуба.

Причины ошибок при подготовке ко-ронковой полости зуба к эндодонтичес-кому лечению:

• не соблюдены принципы и правила эндодонтического препарирования ко-ронковой части зуба (без учета анатомической формы зуба);

• не учтены морфометрические данные и анатомо-топографические параметры пораженного зуба с учетом возраста;

• частичное вскрытие крыши пульпарной камеры и недостаточный доступ к устьям каналов для работы с инструментом;

• недостаточное раскрытие полости, не позволяющее удалить остатки пульпы (частичная ампутация), и после завершения эндодонтического лечения ведет к изменению цвета коронки или к ее отлому;

• неправильно сформированные стенки коронковой полости зуба (перфорация) и невозможность обнаружить устья канала;

• отсутствие рентгенограммы, т.е. недооценка признаков первой проекции зуба, которая определяется рентгенологически.

Одна из главных причин ошибок, влияющих на исход эндодонтического лечения - это незнание признаков зубов второй проекции, которая рентгенологически не определяется, но отличается анатомо-топографическими особенностями строения каналов, их количеством, кривизной и др. [2, 5].

Ошибки могут возникать вследствие нарушения правил эндодонтического препарирования коронковой и корневой частей, отсутствия рентгенограмм, недооценки (или незнания) анатомо-топографических

особенностей строения зуба, а также неправильного выбора инструментария. Они могут привести к ошибкам и осложнениям, представленным на рис. 4:

а - перфорация коронки на уровне шейки зуба;

б - создание уступа вследствие неправильного направления бора;

в - перфорация или ложное направление корневого канала вследствие недостаточного раскрытия полости зуба;

г - изменение цвета зуба вследствие частичной ампутации пульпы при неполном удалении крыши пульпарной камеры;

д - перфорация искривленного корня при использовании негибкого (большого размера) внутриканального инструмента.

е - избыточное удаление тканей зуба при глубоком расположении пульпарной камеры;

ж - перфорация дна полости рта в области бифуркации или поддесневой стенки; з - не учтен наклон зуба; и - незнание топографии коронки зуба может привести к вскрытию рога пульпар-ной камеры, которую принимают за устье канала.

Одно из наиболее часто встречающихся осложнений во время подготовки ко-ронковой полости зуба во время поиска устьев корневых каналов - перфорация его дна или стенок. Это может случиться из-за незнания правил коронкового препарирования различных групп зубов нижней и верхней челюстей.

Так, на первом этапе раскрытия коронки зуба, без учета ее анатомических особенностей (в частности, расположения бугров), неправильное направление бора приводит к частичному удалению крыши пульпарной камеры и, как следствие, к осложнению - перфорации на цервикальном уровне (рис. 5). Нередко перфорация может случиться в области бифуркации нижних моляров вследствие незнания топографии дна пульпарной камеры (рис. 6). Для предотвращения таких ситуаций необходимо иметь в виду, что на дне пульпарной камеры устья каналов имеют форму треугольника с вершиной в дис-тальном корне или форму ромба (4 устья каналов).

Коронковое препарирование в нижних молярах следует проводить в медиально-дистальном направлении, в верхних молярах и премолярах - в щечно-небном. Нарушение этих правил вызывает некачественный исход и неблагоприятный прогноз эндодонтического лечения.

Причины возникновения ошибок эндодонтического лечения Перфорация зуба возникает при несоблюдении правил и принципов коронково-

©©ВРЕМЕННАЯ ©Т©МАТ@Л@ГИЯ N1 2012 1

Проблемные СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

Рис. 4. Ошибки при эндодонтическом препарировании зубов

Рис. 5. Перфорация стенки полости на цервикальном уровне

го и корневого препарирования зуба без учета его признаков в трех проекциях;

Изменение цвета коронки зуба происходит вследствие неправильного раскрытия коронковой части зуба (после окончания лечения пульпита, даже при качественной обтурации канала), т.е. при частичном удалении крыши пульпарной камеры;

Отлом инструмента и/или перфорация корневого канала возникают при недостаточно сформированном доступе к корневому каналу, что затрудняет работу с эндодонтическим инструментарием;

Некачественное пломбирование канала может возникнуть при нарушении техники подготовки корневого канала на всех его уровнях (цервикальный, срединный, 1/3 апекса), когда не учитывается наклон, искривление и расположение бифуркации;

Послепломбировочные боли появляются при неадекватной антисептической и инструментальной обработке корневого канала, что влечет повторное инфицирование канала;

Некачественная обтурация каналов -следствие отсутствия диагностических рентгенограмм и апекслокатора.

Неблагоприятный эндодонтический прогноз - следствие нарушения выполнения методики обтурации канала силе-рами, гуттаперчей и недооценки состояния экосистемы ротовой полости.

Рис. 6. Перфорация в области бифуркации

Главные условия профилактики

перфораций:

• соблюдение принципов эндодонтичес-кого препарирования с учетом признаков зуба в трех проекциях;

• правильное проведение всех этапов коронкового препарирования для обеспечения хорошего доступа к устьям каналов и для работы с эндодонтическим инструментарием;

• точность в работе с микромотором, использование шаровидного удлиненного бора;

• учет наклона коронки зуба, его смещения, анатомических особенностей, рентгенологический контроль;

• выбор соответствующих эндодонти-ческих инструментов;

• непременное удаление искусственной коронки зуба перед эндодонтичес-ким лечением.

Перфорация корневого канала по локализации может произойти на цервикаль-ном уровне, средней или апикальной трети канала. Такие осложнения могут быть при распломбировании канала или при его расширении под анкерный штифт и чаще это случается на дне коронковой полости в области бифуркации или трифуркации.

Апикальная перфорация возможна вследствие неправильного использования вращающихся инструментов или их выбора (отсутствие гибких файлов) в искривленных корневых каналах с выраженным изгибам.

Непосредственные причины возникновения перфораций корня:

• попытка механической обработки изогнутых, труднопроходимых корневых каналов с помощью машинного вращающегося инструмента либо неадекватные действия ручными инструментами.

• неосторожное применение инструментов для подготовки корневых каналов под различные штифтовые конструкции (ось инструмента не совпадает с направлением корневого канала).

• грубые действия врача при расплом-бировании корневого канала механическими инструментами.

• идиопатическая корневая резорбция.

Нередко перфорация может произойти

в искривленных каналах при попытке перелечить зуб, особенно после резорцин-формалинового метода или пломбирования фосфат-цементом. Для снижения риска возникновения перфорации корня зуба необходимо предварительно по рентгеновскому снимку определить уровень заполнения канала. Если канал заполнен до изгиба, то можно попытаться пройти канал. Но если материал вышел за изгиб, высока вероятность возникновения перфорации корня. В таких случаях следует отдать предпочтение хирургическим методам лечения.

Профилактика перфораций корня

При работе в узких и сильно изогнутых корневых каналах необходимо соблюдать следующие условия:

• обязательное предварительное рентгенологическое исследование конфигурации корневых каналов;

• необходимо придать ручным инструментам изгиб, соответствующий кривизне корня (их направления должны совпадать);

• использовать антикурватурную технику прохождения с помощью Safety Hedstroem files (Kerr) - Н-файл с односторонней гладкой поверхностью рабочей части;

• для эффективного прохождения узких кальцифицированных корневых каналов применять специальный инструмент Pathfinder CS (Kerr) из углеродистой стали;

• использование гибких ручных или вращающихся никель-титановых инструментов с неагрессивной верхушкой;

• постоянный рентгенологический контроль за прохождением и расширением корневого канала под штифтовые конструкции или использование апекс-локатора;

• не применять вращающиеся инструменты на жестком стержне с агрессивной верхушкой.

На этапах инструментальной (механической) обработки и пломбирования корневого канала возможен отлом инс-

16

©ОЕРЕ

1ННАЯ ОТОМАТОЛОГИЯ N1

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

трумента (ример, или файл; профайл, или каналонаполнитель). Такие ситуации нередко встречаются при расширении узких и искривленных каналов.

Причины отлома инструмента:

1. Не сформирован прямой доступ к корневому каналу вследствие нарушения этапов коронкового препарирования;

2. Неправильный выбор эндодонтичес-кого инструментария по назначению;

3. Отсутствие или недостаточный контроль при работе с эндодонтическим инструментарием, не учитывая его износ или его дефекты (инструменты должны быть стерильными и качественными);

4. Нарушение этапов корневого препарирования без учета признаков 2-й проекции зуба (рентгенологически не определяется);

5. Нарушение техники работы с инструментами в процессе ручного или машинного метода обработки канала;

6. Неправильный режим работы при использовании инструментов в процессе его вращения на несколько оборотов часто приводит к заклиниванию, а затем и облому инструмента. Инструмент должен вращаться не более чем на 120-180 градусов;

7. Попытка расширения корневого канала с использованием обычного углового наконечника при отсутствии эндо-донтического и при вращении его только по часовой стрелке приводит к облому инструмента;

8. Поспешность в работе и недооценка особенностей строения корневой системы канала;

9. Отсутствие диагностического рентгеновского снимка.

Некачественная обтурация корневого канала - самое распространенное осложнение в эндодонтии. Рентгенологически это проявляется неполным заполнением канала или выведением пломбировочного материала в избыточном количестве за верхушку корня. Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие в основном обусловлено чрезмерной механической обработкой корневого канала, при неправильной методике заполнения материала с использованием механического каналонаполнителя, без учета рабочей длины канала. Несмотря на то что наилучшими результатами эндодонтичес-кого лечения считают пломбирование канала точно до апикального отверстия, стандарт оказания помощи допускает

возможность небольшого выведения пломбировочного материала за верхушку корня при определенных формах хронического апикального периодонтита.

Причины некачественной обтурации канала:

1. Незнание принципов эндодонтичес-кого препарирования;

2. Отсутствие полного набора соответствующего эндодонтического инструментария;

3. Отсутствие контроля прохождения корневого канала (не проводится определение рабочей длины корневого канала);

4. Недостаточный уровень знаний о материалах для обтурации корневой системы канала (использован только силер и др.);

5. Недостаточные практические навыки по латеральной и вертикальной конденсации с использованием гуттаперчевых штифтов.

Для выяснения ближайших и отдаленных результатов эндодонтического лечения врач-стоматолог должен проинформировать пациента о необходимости повторных посещений через 6 месяцев, 12 месяцев, 2 года.

Рекомендации по профилактике

осложнений в эндодонтии

Резюмируя вышеизложенное, при эн-додонтическом лечении в работе необходимо учитывать:

- патогенетический аспект заболеваний пульпы и апикального периодонта;

- клиническую симптоматику этих заболеваний для конкретной нозоформы и дифференциальную диагностику;

- цели и этапы выполнения эндодонти-ческого препарирования зубов (коронко-вой части и корневой);

- стандарты, классификацию, характеристики эндодонтического инструментария, методику работы (коронально-апи-кальная, апикально-корональная и др.);

- состав и свойства ирригаторов, силе-ров, гуттаперчи, показания к использованию, технику работы;

- рентгендиагностику.

Эндодонтическое лечение проводят по

показаниям. Выбор метода лечения зависит от конкретного диагноза.

Предполагаемые диагнозы:

1. Острые и хронические формы пульпита (необратимые состояния пульпы);

2. Острые и хронические формы апикального периодонтита.

Практически важно при выполнении этапов работы в эндодонтии:

- рентгенологический снимок до препарирования;

- соблюдать максимальный угол поворота инструмента в канале: К-риме-ры - 180о, К-файлы - 90о, при узких искривленных каналах угол поворота рекомендуется уменьшить до 20-30°. Н-файлы вращать нельзя;

- по показаниям использовать гели для расширения корневых каналов;

- своевременно выбраковывать негодные инструменты.

Критерии оценки качества эндодонти-ческого лечения и прогноз. Оценку проводят по клиническим и рентгенологическим признакам.

I. Непосредственно после лечения:

1) следует убедиться в отсутствии каких-либо симптомов во рту пациента и в общем самочувствии (цель лечения - сохранить функцию зуба и здоровье пациента в целом);

2) пациенту должны быть привиты правила ухода за полостью рта (показатели индексов OHI-S, КПИ, КПУ должны быть откорректированы);

3) рентгенологически должно быть подтверждено, что корневые каналы запломбированы: до верхушки - при апикальном периодонтите; до физиологического отверстия - при определенных формах пульпита.

II. Не позднее чем через 1 год после пломбирования следует проводить рентгенологическое обследование, динамичное наблюдение - в течение 2 лет.

Гарантией эффективного эндодонтичес-кого лечения и его прогноза являются три составляющие: хороший уровень гигиены ротовой полости, качественно проведенные этапы коронкового и корневого препарирования с последующей обтурацией системы корневых каналов и восстановление анатомической формы зуба.

ЛИТЕРАТУРА

1. Казеко, Л.А. Методы дезинфекции корневых каналов зубов: учеб.-метод. пособие/ Л.А.Казеко, И.Н.Федорова. - Минск: БГМУ, 2009. - 40 с.

2. Латышева, С.В. Техника эндодонтического препарирования: учеб.-метод. пособие / С.В.Латышева, О.И.Абаимова. - Минск: БГМУ, 2009. - 80 с.

3. Лобко, С.С. Возможности и необходимость применения хлорсодержащих антисептиков в эндодонтии/ С.С.Лобко, С.В.Латышева, М.Н.Давыдова // Соврем. стоматология. - 2010. - №2. - С.19-21.

4. Луцкая, И.К. Практическая стоматология (справочное пособие). - Минск: Бел. навука, 1999. -С.118-137.

5. Ingle J.I., Bakland L.D. Endodontics. - Philadelphia, 1994. - 410 p.

Поступила 11.01.2012

©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2©12 17