Способ комплексной медико-психологической реабилитации пациентов в поздний восстановительный период после острого ишемического инсульта
METHOD FOR COMPLEX MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL REHABILITATION OF PATIENTS IN THE LATE RECOVERY PERIOD AFTER ACUTE ISCHEMIC STROKE

Изобретение относится к медицине, реабилитологии, неврологии, психотерапии и физиотерапии, и может быть использовано в реабилитации пациентов в поздний восстановительный периодпосле острого ишемического инсульта (ОИИ) в профильных стационарах или при санаторно-курортном лечении.
В последние годы растет число заболеваний церебральным инсультом, что делает актуальным реабилитацию постинсультных пациентов, направленную на восстановление нарушенных функций, социальных контактов, возвращение человека в общество и к посильному труду. Двигательным и чувствительным расстройствам после инсульта часто сопутствуют когнитивные и эмоциональные нарушения, депрессивные и невротические реакции. Это затрудняет формирование у пациентов позитивной установки на реабилитацию, социальную активность (Кузюкова А.А., Одарущенко О.И., Рачин А.П., 2019). Поэтому важна клинико-психологическая коррекция таких пациентов, способствующая созданию активной направленности личности на преодоление дефекта, коррекцию отношения к болезни, лечению, создание позитивной лечебной и жизненной перспективы (Одарущенко О.И., Выговская С.Н., Рачин А.П., 2019).
По оценкам ВОЗ, в 2008 г. от инсульта умерло 6,2 млн человек. Но, учитывая, что в популяции растет число таких факторов риска инсультов, как атеросклероз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ВОЗ прогнозирует увеличение пациентов с данной патологией: в 2030 г. от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в основном болезней сердца и инсульта, умрет около 23,6 млн человек, и эти болезни останутся основными причинами смерти.
Результаты научных исследований показывают, что пациенты с двигательными и когнитивными нарушениями после инсульта часто испытывают субъективный дискомфорт. В их «профиле эмоций» выражены устойчивые тревожно-депрессивные переживания: беспокойство, страхи, чувство вины. Депрессивное состояние неблагоприятно отражается на проведении реабилитационных мероприятий: медленнее идет восстановление, ухудшается качество жизни и увеличивается частота повторных инсультов, инфарктов, когнитивных нарушений (Parhionov V.A., Hasanova D.R. Ischemic stroke. M.: MIA; 2012). У пациентов, перенесших инсульт, в 80% случаев развиваются психогенные депрессии, и на долю легких и субсиндромальных форм приходится около 90% всех депрессивных состояний.
Психологический (психотерапевтический) аспект реабилитации имеет целью коррекцию психического состояния пациента (нормализацию психоэмоционального статуса, лечение соматогений), а также формирование рационального отношения к лечению, врачебным рекомендациям, выполнению реабилитационных мероприятий, способствуя настроенности на преодоление дефекта, возникшего в результате острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), коррекцию отношения к болезни и лечению, оптимистическую лечебную и жизненную перспективу, создание условий для адаптации больного к жизненной ситуации, которая изменилась вследствие его болезни.
Известен комплексный способ реабилитации после инсультов, включающий помимо физических (массаж, ЛФК) и физиотерапевтических воздействий также и психотерапевтическое воздействие, в частности, арт-терапевтическое, направленное на уменьшение проявлений эмоциональных изменений: тревожности, депрессивных нарушений, повышение самооценки, нивелирования мыслей о собственной беспомощности и т.п. (Карина Бородулина, Марина Кузнецова, Лига Калване. Психологическая реабилитация после инсульта. «Psiholoăijas Pasaule» 2004, №5, 8 с. (52-56. Lpp) – Перевод на русск. яз.). Однако методы арт-терапии приемлемы не у всех пациентов, если отсутствуют физические возможности или имеется негативизм пациента к этому методу, эти методы обычно требуют длительного использования для проявления их эффекта.
Одним из быстро развивающихся направлений немедикаментозной коррекции психофизиологического состояния организма являются методы нейротерапии, при которых используют различные физические воздействия на организм – акустическими, зрительными, тактильными, температурными стимулами. Это возможно как в режиме прямой стимуляции, так и в режиме биологической обратной связи (БОС). Биоуправляемая хронофизиотерапия обеспечивает нормализацию спектра ритмов микроциркуляции крови и гарантированное усиление пластических восстановительных процессов (Комаров Ф.И., Загускин С.Л., Рапопорт С.И. Хронобиологическое направление в медицине: биоуправляемая хронофизиотерапия // Терапевт, архив, №8. - 1994 - С. 3-6; Зуева М.В., Цапенко И.В., Днестрова Г.И., Загускин С.Л.).
2
2
Так, известен способ лечения когнитивных нарушений при хронической ишемии мозга (RU 2607942 C2, Загускин С.Л. и др., опубл. 11.01.2017), включающий биосинхронизацию лазерного воздействия с фазами ритмов увеличения кровенаполнения ткани. Лазерную терапию осуществляют с помощью матрицы лазерных диодов, длиной волны 0,98 мкм, импульсной мощностью 70-100 Вт, средней плотностью мощности 1-5 мВт/см, площадь облучения 20-30 см. Курс 10-15 дней накожно в зонах внутренних сонных и позвоночных артерий, проекциях лобных и височных долей обоих полушарий головного мозга, а также верхнего шейного ганглия. Длительность облучения каждой зоны – в течение 120 ударов пульса пациента, регистрируемых во время данного сеанса. За счет такой биосинхронизации улучшаются когнитивные функции пациентов.
Однако отсутствуют данные об эффективности способа в восстановительном периоде после ОИИ.
Известен также способ тренировки памяти у больных пожилого возраста с начальными формами цереброваскулярной патологии (Шаповалова С.А., Григорьева В.Н. Тренировка памяти у больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией. // Клиническая геронтология, 6, 2002. - С. 15-22). Недостатком является отсутствие эффективности способа в достижении результатов у пациентов с выраженным нейропсихологическим дефектом.
Известно использование облучения красным и ближним инфракрасным светом головного мозга для лечения пациентов, переживших ОНМК различного генеза или черепно-мозговые травмы. Такие транскраниальные процедуры способствуют ускорению нервной регенерации, улучшают циркуляцию крови в головном мозге, помогая снизить тяжесть последствий ОНМК, восстанавливать трудоспособность пациентов. Сеансы фототерапии помогают в профилактике ОНМК, воспалительных и неврологических заболеваний в шейно-воротниковой и других анатомических зонах организма.
В качестве излучающих элементов используют светодиоды или лазерные диоды, располагая их вплотную или вблизи к кожным покровам облучаемой поверхности, или терминальные концы световодов, подводящих световой поток от лазерных диодов. При процедурах создаваемый световой поток проникает через кости черепа и воздействует на молекулярные мишени клеток коры и подкорковых зон на глубине до 2 см от поверхности коры головного мозга. Однако по имеющимся оценкам только от 5% до 3% потока красного или инфракрасного излучения, падающего на поверхность головы, достигает поверхности коры головного мозга. Коэффициент полезного действия светодиодов и лазерных диодов составляет 30-40%. Это вызывает необходимость применения для транскраниальной фототерапии светоизлучающих элементов с потребляемой электрической мощностью 1000 мВт и выше, а также контроля рассеивания света и температуры облучаемой поверхности, что не всегда возможно.
Известен способ восстановления нарушенных функций головного мозга (RU 2355440 C2, опубл. 20.05.2009, Федоров А.Б.) с помощью электростимуляции с электродов, один из которых установлен на веке глаза, с частотой следования импульсов электрического тока, не превышающей значений электрической лабильности зрительной системы. Дополнительные электроды устанавливают в проекции пораженной системы головного мозга, а при проведении электростимуляции верхнее значение частоты электрического тока соответствует значению электрической лабильности зрительной системы, нижнее значение выбирают из диапазона 3-20 Гц. При восстановлении нарушенных зрительных функций головного мозга нижнее значение частоты следования импульсов выбирают из диапазона 7-14 Гц, при восстановлении нарушенных слуховых функций – из диапазона 4-9 Гц, при восстановлении нарушенных двигательных функций – из диапазона 8-20 Гц, речевых расстройств – 4-18 Гц, нарушений памяти и внимания – 3-14 Гц. Дополнительно возможна фотостимуляция вспышками света с длинами волн, выбираемыми из диапазона 400-700 нм, а также предъявление перед глазами пациента фигур произвольной формы, меняющих контраст по цвету. Выявлено, что стимуляция зрительной системы может приводить к сопутствующему улучшению работы других систем головного мозга, неврологического статуса.
Известен способ немедикаментозной коррекции психоэмоционального, нейрогормонального и иммунного статусов человека (RU 2314132 С1, 10.01.2008, ООО "Научно-производственная медицинская компания "Антистрессовый центр"). Для этого одновременно используют ритмические когерентные световые, звуковые и вибротактильные воздействия, сформированные в функциональных частотных диапазонах биоэлектрической активности головного мозга человека. Эти когерентно связанные воздействия осуществляют на основе гармонической сетки колебаний, образуемой от базовой частоты путем ее мультипликации. Световое воздействие осуществляют на базовой частоте. Звуковое и вибротактильные – на базовой частоте и/или ее гармониках. Способ обеспечивает комплексное воздействие на организм, однако, не предназначен для использования у постинсультных пациентов.
Известен способ реабилитации в позднем восстановительном периоде после инсульта с использованием системы Mind Spa, характеризующий результаты ранее проведенных нами исследований (Кузюкова А.А., Одарущенко О.И., Рачин А.П. Аффективные расстройства в постинсультном периоде: клинико-психологическая реабилитация // РМЖ «Медицинское обозрение» №4(11) от 01.05.2019, с.66-70, https://www.rmj.ru/articles/newologiya/Affektivnye_rasstroystva_v_postinsulytnom_periode_klinikopsihologicheskaya_reabilitaciya/#ixzz640UBws8E).
В процессе реабилитации по известному способу решаются задачи: 1) снижения психоэмоционального напряжения; 2) сужения зоны болезни и формирования положительного отношения к лечению. Для снижения психоэмоционального напряжения на фоне соответствующего медикаментозного лечения (ноотропы, сосудистые препараты, антидепрессанты) используют систему Mind Spa со встроенными программами для релаксации. Система включает управляющее устройство, очки со встроенными светодиодами и наушники (фигура 1). Mind Spa обеспечивает условия для самовосстановления и выхода из чрезмерно напряженного состояния, благодаря эффекту «следования за частотой» (мозг настраивается на частоту световых мельканий). Наиболее часто применяют низкочастотные альфа-волны, соответствующие глубокому расслаблению и легким медитативным состояниям.
Сужение зоны болезни проводят при обесценивании собственных усилий пациента. Его ориентируют на осознание уже имеющихся достижений в восстановлении функций. Для этого применяют психотерапевтическое убеждение, внушение, демонстрацию результатов тренировок – все, чтобы пациент убедился в способности собственного организма к выработке новых условных рефлексов и к приобретению новых навыков. На занятиях психолог подчеркивает улучшение состояния пациента от занятия к занятию. Проводят психотерапевтическую работу по развитию эмоционального реагирования и формированию эмоциональной регуляции с пациентом и его родственниками, используя различные психотерапевтические подходы: аутогенная тренировка, рациональная и поведенческая психотерапия. По завершении занятий отмечают положительную динамику эмоционального состояния, подтвержденную повторными обследованиями.
Работа системы «Mind Spa» основана на различных программах, как стимулирующих, так и расслабляющих (Инструкция и руководство пользователя Mind Spa, A/V Stim, LLC 2, 2013 г., 25 с.). Система является пассивной (нет необходимости в активных усилиях пациента). Обычно очки используют с закрытыми глазами, сидя или лежа в удобной, расслабленной позе, в среднем от 22 до 30 минут (в зависимости от используемой программы устройства).
Веки человека достаточно тонкие и пропускают мигающий свет от светодиодов устройства. Далее он проникает в виде электрических импульсов в мозг. Эта пульсация света, наряду со звуком, и создает мягкую прослойку, благодаря естественному «эффекту следования за частотой», меняя частоты биоэлектрической активности мозга, мозг «настраивается» на частоту световых мельканий. Свет, особенно в сочетании со звуком, подаваемым в наушники устройства (пациент может выбрать понравившуюся мелодию), еще эффективнее влияет на мозговую активность. Вместе с тем, в отличие от электростимуляции, этот эффект остается мягким и естественным. Например, пламя костра мерцает с частотой, соответствующей альфа-ритму мозга – ритму покоя и удовольствия.
Мозг, в основном, продуцирует 4 типа электромагнитных волн, в зависимости от этого варьируются состояния человека от полностью пробужденного активного бета-состояния, далее к спокойному, но сфокусированному альфа-состоянию, потом к глубоко медитативному тета-состоянию, и, наконец, к глубокому заторможенному сонному дельта-состоянию мозга.
С помощью Mind Spa можно научиться легко входить в спокойное сфокусированное состояние и достаточно долго поддерживать его, даже находясь под психологическим давлением, в том числе, будучи изначально в эмоционально-негативном состоянии. Сохраняются острота восприятия, ясность мысли и скорость реакции, как в период активного бодрствования.
Альфа-частоты электрической активности головного мозга находятся в диапазоне 8-13 Гц и отражают расслабленное состояние с одновременным внешним и внутренним фокусами внимания. При более высоких частотах – это состояние ясной головы и спокойного тела. Низкочастотные альфа-волны соответствуют глубокому расслаблению и легкому медитативному состоянию. Альфа-тренинг применяют для самовосстановления, ускоренного обучения, при творческих процессах. Если нужно выйти из чрезмерно напряженного или, напротив, сонного состояния, то пассивный тренинг Mind Spa с использованием альфа-частот может это обеспечить, устранив внутренний стрессогенный диалог, ведущий к потере энергии, что оказывает положительное влияние на самочувствие. Непременным условием попадания в эти состояния является регулярный альфа-тренинг.
Противопоказаниями к использованию Mind Spa является наличие:
- судорожной активности, эпилепсии, травм мозга, нарушений психики, повышенной фотосенситивности, любой степени дегенерации желтого пятна;
- кардиостимуляторов, кардиоаритмии или иных подобных сердечных заболевание;
- возраст до 18 лет;
- нахождение под действием наркотических средств или алкоголя, любых сильнодействующих медицинских препаратов;
- необходимость вождения транспорта, управления механизмами.
Прекращают электроимпульсное воздействие, если появляются головокружение, мигрень, беспокойство. Возможно дополнительное использование режима AudioStrobe, который синхронизирует музыку и пульсирующий свет в очках, создавая комплексный сенсорный эффект. Для этого в комплекте обычно поставляют компакт-диски для проигрывания через Mind Spa, которые декодируются устройством и переводятся в цифровые сигналы управления очками. Сигналы записаны на частотах выше уровня обычного слухового восприятия, поэтому качество музыкального материала полностью сохраняется.
прототип
За ближайший аналог () предлагаемого способа принят ранее запатентованный нами способ комплексной медико-психологической реабилитации пациентов в поздний восстановительный период после ОНМК (RU 2724284 C1, опубл. 22.06.2020, ФГБУ НМИЦ РК МЗ России). В сроки более 6 мес после ОИИ проводят комплекс соответствующего медикаментозного и физического воздействия в виде массажа и ЛФК, а также психологическую реабилитацию путем психофизиологического и психотерапевтического воздействия. Для этого предварительно используют методику оценки индивидуального эмоционального благополучия пациента по Одарущенко О.И. «Тест на эмоциональное благополучие 1.0», включающую проведение 9-ти субтестов, определяющих 9 психологических параметров: 1) интернальность в области семейных отношений, 2) контактность, 3) субъективное благополучие, 4) креативность, 5) самопринятие, 6) гибкость поведения, 7) индекс нравственности, 8) зрелость личности, 9) самоуважение. Их значения используют при ранжировании и расчете обобщенного критерия (ОК) психического здоровья, отражающего уровень эмоционального благополучия, по оригинальной формуле. Если значение ОК равно или более 11,2 усл. ед., что отражает эмоциональное благополучие пациента, то в качестве психофизиологического воздействия проводят курс из ежедневных сеансов электроимпульсного воздействия с помощью многофункциональных очков Mind Spa, используя программу «Прогрессивной Релаксации Альфа Тренинга» Alpha 1 устройства Mind Spa в течение 10 дней. В первые три дня время воздействия в течение одного сеанса устанавливают 10 мин, в последующие – по 22 мин, а в качестве психотерапевтического воздействия используют рационально-эмотивно-поведенческую психотерапию (РЭПТ) длительностью сеанса 60 мин, который проводят после воздействия Mind Spa два раза в неделю.
Если значение ОК менее 11,2 усл. ед. (отражает эмоциональное неблагополучие пациента), то в качестве психофизиологического воздействия осуществляют 12-дневный курс из ежедневных сеансов воздействия с помощью Mind Spa, используя вначале программу «Прогрессивного глубокого Тета Тренинга» Theta I, устанавливая ее длительность 10 мин. Затем психотерапевтическое воздействие в виде сеанса РЭПТ длительностью 60 мин 2 раза в неделю, после которого снова воздействуют аппаратом Mind Spa в течение 10 мин, но уже программой «Прогрессивной Релаксации Альфа Тренинга» Alpha II; причем в дни, свободные от РЭПТ, альфа-тренинг осуществляют непосредственно после проведения тета-тренинга. Не менее чем через 3 ч после этого проводят повторные воздействия последовательно – вначале 10 мин по программе Theta I, затем 10 мин по программе Alpha II. После 12-дневного курса определение ОК пациента повторяют, и при его значении выше или равном 11,2 усл. ед. считают воздействия эффективными и прекращают. При сохранении ОК менее 11,2 повторяют указанное психофизиологическое и психотерапевтическое воздействие для эмоционально неблагополучного пациента курсом 12 дней. Способ обеспечивает индивидуальный, дифференцированный подход к реабилитации пациентов в позднем восстановительном периоде после ОИИ с учетом особенностей объективно установленного эмоционального статуса. Это увеличивает реабилитационный эффект, улучшает качество жизни пациентов и их близких, ускоряет социализацию за счет восстановления эмоционального состояния пациентов.
Однако при последующих исследованиях нами было установлено, что такие удлиненные (повторяемые) курсы довольно нагрузочны для пациентов, не подходят пациентам с астеническими синдромами («раздражительной слабостью»), пациенты вынуждены приезжать на такие сеансы дополнительно, поскольку такой удлиненный курс не предусмотрен возможностями имеющегося стационара. Кроме того, проведение сеансов РЭПТ после тренинга по программам Mind Spa не всегда дает выраженный положительный эффект, поскольку пациент при получении вначале электроимпульсного воздействия оказывается рационально-эмотивно не готов к осознанию пользы этого физиовоздействия. В связи с этим, нами был разработан режим воздействий в следующей последовательности: сеанс РЭПТ, тренинг по программе Альфа-1 Mind Spa, сеанс телесно-ориентированной терапии (ТОП) на основе методик Ф.М. Александера. Такая последовательность позволяет мотивированно, осознанно подготовить пациента к получению электроимпульсного воздействия, что повышает комплаенс пациента к нему и, соответственно, эффективность, а завершающий в предлагаемой трехкомпонентной процедуре (РЭПТ – Mind Spa – ТОП) сеанс ТОП позволяет пациенту расслабиться и принять эффект полученного воздействия, реабилитации на уровне не только психическом, но и физическом, как бы «осознавая» его телом, что также способствует лучшему закреплению такого эффекта.
В способе-прототипе решалась иная задача, по сравнению с предлагаемым способом: увеличения дифференцированности, индивидуализации реабилитации таких пациентов, в то время как в предлагаемом способе задачей является, напротив, универсальность для различных пациентов данной группы (поздний восстановительный период после ОИИ), при сохранении той же эффективности курса реабилитации.
Техническим результатом предлагаемого способа является:
при включении предлагаемого комплекса в общий (базовый) комплекс физической реабилитации, помимо купирования тревожно-депрессивных симптомов, быстрее идет даже и общее двигательное восстановление, и улучшение мелкой моторики, качества жизни в целом, поскольку быстрее и осознаннее идет социализация, адаптация, за счет повышения мотивации пациентов разного возраста, степени сосудистых нарушений и эмоционального состояния, долго сохраняется реабилитационный эффект (не менее 6 мес).
Для достижения данного результата предложен способ комплексной медико-психологической реабилитации пациентов в поздний восстановительный период после ОИИ, включающий проведение на фоне физиотерапевтических и медикаментозных воздействий рационально-эмотивно-поведенческой психотерапии (РЭПТ) и психофизиологического воздействия в виде электроимпульсного воздействия с помощью устройства – многофункциональных очков «Mind Spa», используя программу тренировки «Прогрессивная Релаксация Альфа Тренинг» - Alpha 1.
При этом проводят ежедневные сеансы РЭПТ по 40-60 мин в течение 12 дней, путем рационального убеждения в процессе проведения сократического диалога против иррациональных убеждений пациента относительно его самооценки, физических навыков, социальных функций. После каждого сеанса РЭПТ проводят сеанс электроимпульсного воздействия с помощью очков «Mind Spa» по программе «Прогрессивная Релаксация Альфа Тренинг» - Alpha 1 в течение 22 мин, курсом 12 дней. Затем проводят сеанс ТОП с использованием упражнений по Ф.М. Александеру, направленных на достижение самостоятельной регуляции и поддержания пациентом последовательного расслабления групп мышц всего тела от головы до стоп, растяжения осевых мышц туловища и конечностей, с использованием при выполнении упражнений дыхательных и глазодвигательных синкинезий. Причем при отсутствии физической возможности у постинсультного пациента выполнения физического действия в структуре упражнения ТОП это действие выполняют идеомоторно, длительность сеанса ТОП 30-40 мин, курс упражнений ТОП – 12 дней.
При этом главная цель проводимой в комплексе РЭПТ заключается в первоначальном выявлении и корректировке иррациональных («магических») убеждений (Елена Ромек. Логика эмоций// Школьный психолог, №24, 2006, с. 24-26). РЭПТ помогает сделать их осмысленными, соответствующими реальности, жизненным целям человека, интересам его личности. Изменение центральных убеждений влечет изменение эмоций и поведения. Первая задача РЭПТ – показать клиенту, что его болезненные чувства – страх, депрессия, вина и т.д., обусловлены не несчастьями, которые уже произошли или могут, по его мнению, произойти, а тем, как он их воспринимает. Когда люди расстраиваются, огорчаются, испытывая негативные эмоции, то в одних случаях придерживаются рациональных убеждений, а в других – иррациональных. Рациональные убеждения соответствуют реальности, логичны, не догматичны, обусловливают функциональные эмоции и конструктивное поведение. Иррациональные убеждения, напротив, не соответствуют реальности, нелогичны, догматичны, ведут к дисфункциональным эмоциям и неконструктивному поведению.
Помогает отбросить иррациональные убеждения и избавиться от дисфункциональных чувств метод сократического диалога в структуре РЭПТ (диспутирования), когда, задавая «наивные» вопросы, можно вынудить клиента признать ложность своих показаний (см., например, техники сократического диалога, изложенные в: Бурдин М.В., Игнатова Е.С. Психологическое консультирование и психотерапия: технология сократического диалога. Уч. изд. Пермь, 2019 г., 88 с.). Успешное диспутирование приводит к тому, что человек обучается самостоятельно выявлять и оспаривать свои иррациональные убеждения, и у него формируется гибкое «взрослое» мировоззрение, позволяющее избегать возобновления невротических проявлений. Большинство иррациональных убеждений внушаются в детстве родителями и воспитателями. Этим объясняется их устойчивость: они успели «пустить корни», стать частью личности человека еще до того, как он научился критически мыслить, проверять те или иные идеи на истинность и познакомился с более рациональными формами мышления.
Другим источником «магических» убеждений являются стереотипы общественного сознания, черпаемые ежедневно из СМИ, повседневного общения и т.п. Так некритически усвоенные иррациональные убеждения постоянно подкрепляются. Чтобы изменить их, необходимо: а) привлечь к ним внимание или вывести их на сознательный уровень; б) показать, что именно они вынуждают нас чувствовать себя несчастными; в) выявить с помощью диспутирования нелогичность, ложность иррациональных убеждений, их несоответствие реальным жизненным целям; г) научиться думать по-другому и по-другому формулировать свои желания, предпочтения и ожидания; д) закрепить новые рациональные убеждения и научиться придерживаться их в повседневной жизни.
Перечисленное составляет терапевтическую стратегию РЭПТ, применяемую в нашем способе.
Что касается использования ТОП, то ее общей задачей является создание условий для активизации не только психических, но и физических процессов, способных оздоравливать и восстанавливать организм. Особенность ТОП в том, что клиент может не говорить о своей проблеме, если не хочет или не готов.
Согласно концепции целеориентированных действий Ф.М. Александера, все действия, совершаемые человеком, рефлекторны и совершаются по принципу «ввод-вывод». Для человека характерна привычка достигать цели, не анализируя свои автоматические реакции. Александер считал, что поведение человека должно соответствовать формуле: «ввод-обработка-вывод информации». Чтобы формула действовала, нужно «тормозить» непосредственную мышечную реакцию на раздражение для обеспечения возможности «обработки информации» и подготовки целесообразной реакции.
Таким образом, метод ТОП по Александеру основан на двух фундаментальных принципах – торможения и директивы. Торможение – это ограничение непосредственной реакции на событие. Александер считал, что для реализации нужных изменений сначала нужно затормозить (или остановить) привычную, инстинктивную реакцию на конкретный раздражитель. Анализируя мгновение перед осуществлением действия, человек предоставляет себе время для использования рассудка и поиска наиболее эффективных и необходимых способов выполнения данного действия. При торможении первичного инстинктивного действия у человека появляется выбор разнообразных решений. При этом торможение различных нежелательных привычек возможно как до начала действия, так и в процессе.
Метод ТОП по Александеру поэтапно обучает:
1) определению и устранению избыточной мышечной напряжённости, которая бессознательно сохраняется в организме;
2) нахождению ряда более лёгких и эффективных способов движения, снижающих износ и разрушение структур тела и внутренних органов, что особенно актуально после инсультов.
Александер уделял большое внимание взаимоотношениям между шеей и головой. Неверное положение головы и шеи «навязывает» неверную осанку всему телу («первичный контроль» над телом). «Первичный контроль» – описывающий взаимосвязь головы, шеи и тела – главный («первичный») рефлекс, контролирующий все другие рефлексы, включая координацию и сбалансированное управление телом. Как только голова отклоняется так, что это начинает влиять на первичный контроль, искажаются функции координации и ориентации, и во избежание падения, человек вынужден напрягаться. Когда же нужно начинать движение, ему приходится бороться с собой. Вследствие зажима шейных мышц и отклонения головы назад страдает не только естественная координация движений, но нарушается и механизм возврата к нормальному равновесию после движения, тем более, когда часть мышечной системы парализована в результате инсульта.
В предлагаемом нами способе могут быть использованы следующие упражнения на основе методики ТОП Ф.М. Александера (Марк Сандомирский. Психосоматика и телесная психотерапия: Практическое руководство. М. «Класс». С.390-400), либо их приемлемые для выполнения конкретными пациентами вариации.
1. Упражнение «Уставшая рука». Развивает «мышечное чувство», чтобы запомнить ощущение расслабления мышцы. Используют наблюдение за внутренними ощущениями, связанными с мышечным расслаблением. При этом первоначально состояние расслабления мышцы возникает на автоматическом уровне, после ее предварительного напряжения, являясь физиологическим следствием утомления (центральные механизмы утомления). Данная закономерность образно называется «законом маятника» (Цзен Н.В., Пахомов Ю.В., 1988). Перед упражнением принимают удобную позу сидя или лежа. Закрывают глаза, чтобы сосредоточить внимание на внутренних ощущениях, отключившись от всего внешнего, постороннего. Поднимают одну прямую руку на уровень плеч. Начинают быстро, изо всех сил сжимать и разжимать кулак, до тех пор, пока не почувствуют, что рука устала, нет сил продолжать. Кладут обе руки на колени, симметрично. Наблюдают за ощущениями в них. Нужно постараться заметить разницу ощущений в одной и другой кисти. В первую очередь обращать внимание на ощущения, характерные для расслабления мышцы:
1. Чувство веса (насколько работавшая кисть тяжелее другой).
2. Чувство температуры (насколько работавшая кисть теплее другой). Постараться запомнить ощущения тяжести и тепла, сравнить их с привычными ощущениями (например, рука устала, как после тяжелой работы; тепло, как в горячей ванне). Подобным образом работают с ощущениями 5–6 мин. Затем, сохраняя эти привычные ощущения в кисти, переходят непосредственно к выполнению упражнения на другой руке (в случае односторонних парезов или параличей возможно выполнение упражнения только здоровой рукой, а конечностью с пораженной стороны выполняют движения идеомоторно – «движения в воображении», возможна также помощь инструктора, т.е. движения при возможности выполняются активно-пассивно).
В последующем, когда полная процедура расслабления будет освоена в повседневной, обычной жизни для отдыха и снятия стресса, каждый раз нужно начинать расслабление с выполнения этого упражнения (достаточно 20–30 сек), используя его как «ключ» (или «якорь», или условно-рефлекторный сигнал) для входа в желаемое состояние расслабления. После процедуры расслабления для возврата к обычной активности, деятельности перед выходом из состояния расслабления нужно как бы стряхнуть с себя чувство тяжести. Лучше всего для этого напрячь все мышцы тела, как бы потягиваясь и одновременно медленно и глубоко вдыхая, затем на секунду задержать дыхание на высоте мышечного напряжения, затем с резким выдохом сбросить напряжение, открыть глаза и встать (это процедура «активизирующего выхода», ее также можно проводить идеомоторно в случае невозможности соответствующих физических действий).
2. Упражнение «Левитация руки». Направлено на осознание тонких изменений мышечного тонуса, помогает прочувствовать связь мышечного тонуса с дыханием (выполнение дыхательных синкинезий). Замедленное произвольное движение в данном упражнении имитирует феномен «всплывания» руки с фиксацией ее положения (каталепсией), наблюдаемый при трансовых состояниях. Важно согласовывать подъем руки с дыханием, имитируя ступенчатое движение (физиологический феномен «зубчатого колеса»), когда с каждым дыхательным циклом рука поднимается (или опускается) на небольшую «ступеньку» (образно это упражнение называется «дыхательный домкрат»). Для выполнения упражнения принимают удобное положение (сидя, полусидя или лежа), чтобы расслабиться. Представляют зрительно и стараются вжиться телесно в образ «надувной куклы». Вначале это просто пластиковый мешок, из которого выпущен воздух. Затем постепенно с помощью дыхания эта оболочка заполняется воздухом и расправляется, принимая свою нормальную форму. С каждым вдохом рука (у постинсультных пациентов можно использовать только здоровую руку, а с пораженной стороны упражнение выполнять идеомоторно или с помощником, активно-пассивно) чуть приподнимается, сначала один палец, затем другой, затем кисть целиком, затем предплечье. Так вся рука поднимается уже на уровень плеча. В этом положении ее можно зафиксировать, представляя, будто рука не просто замерла, а механически заблокирована и просто не может опуститься, будто не подчиняется сознанию, фиксирована. Нужно прочувствовать это ощущение и запомнить связанное с ним состояние. Затем «препятствие» устраняется, рука опускается, так же постепенно, но не плавно, а ступенчато. Можно зрительно представлять зубчатое колесо, которое с каждым выдохом поворачивается на шаг. Соответственно, опускается и связанная с ним в мысленном представлении рука. В момент, когда долгое движение руки подошло к финальной точке, и она соприкасается с поверхностью тела, стараются также запомнить и прочувствовать свое состояние – момент релаксации.
Усовершенствованный вариант упражнения – использование глазодвигательных синкинезий. При подъеме руки с каждым вдохом глаза направляются вверх и в сторону, соответствующую поднимаемой руке; при опускании – поворот глаз производится на выдохе, соответственно, вниз и в сторону опускаемой руки. Такая тренировка может быть особенно полезна при постинсультных нарушениях зрительных функций.
Важным следствием рефлекторных взаимосвязей мышечного тонуса и дыхания является практическое применение дыхательно-тонических влияний на мышечный аппарат при выполнении релаксационных упражнений. Для этого напряжение мышц (в том числе идеомоторное) осуществляется на вдохе, расслабление – на выдохе.
3. Упражнение «Мысленное движение – пальцы рук». Тренировка навыка идеомоторных движений как элемента мышечного расслабления. Совершают движение только в мысленном представлении, в воображении, а не наяву, в то же время получая мышечный отклик, связанный с движением. Такие движения возможны после инсульта как в здоровых конечностях, так и в конечностях, функция которых пострадала в результате ОИИ. Идеомоторное движение может сопровождаться зрительным образом, а может оставаться на уровне телесных ощущений. Такую минимальную, редуцированную двигательную активность иногда можно наблюдать во сне (когда человек «хотел убежать, но руки и ноги не слушались»).
Например, правая кисть лежит на коленях ладонью вверх (или, в случае паралича, используют противоположную руку). Для контроля можно положить ладонь левой руки поверх правой. Закрыв глаза, мысленно представляют правую кисть, наблюдая за ощущениями в ней. Начинают представлять, как пальцы правой кисти сжимаются в кулак, одновременно чуть сгибая их на самом деле и напрягая мышцы кисти. Левая ладонь чувствует небольшое давление со стороны пальцев правой. Расслабляют правую кисть, одновременно чуть сильнее прижимая левую ладонь к правой. Повторяют и воображаемое, и действительное движение пальцев, но теперь реальное движение делают с еще меньшей амплитудой, по-прежнему контролируя его левой ладонью. Повторяют все сначала с еще меньшей амплитудой, затем еще меньшей и т.д. до тех пор, пока левая ладонь не перестанет воспринимать незначительное, неощутимое движение пальцев правой (при работе с противоположной рукой, соответственно, наоборот), но в мысленном представлении и в ощущениях пальцев правой кисти ощущение движения и ощущение напряжения кисти при этом сохранится.
Следующим этапом соединяют оба навыка, два ощущения – мышечное расслабление (тяжесть, тепло) и идеомоторное движение. Для этого возвращаются к упражнению «Уставшая рука» и выполняют его полностью в воображении, стараясь добиться столь же реалистичных, осязаемых ощущений тепла и тяжести в руке, что и при мышечной работе наяву. Это особенно важно для конечностей пораженной после ОИИ стороны.
В следующем упражнении переходят к расслаблению мышц уже всего тела.
4. Упражнение «Мысленное движение – от макушки до пяток». Предназначено для запоминания последовательности расслабления различных групп мышц и соответствующих мысленно представляемых движений. Принимают удобное для расслабления положение (сидя или лежа). Закрывают глаза, сосредоточивая внимание на внутренних ощущениях. Дыхание медленное. Проделывают движения, представленные в таблице 1, по 8-10 раз каждое, с учетом возможностей постинсультного пациента (в случае невозможности физического выполнения, пропускают соответствующее упражнение из представленной последовательности, либо выполняют его как идеомоторное движение – в воображении; при улучшении двигательных функций стараются включить ранее пропущенное упражнение в общую последовательность физических упражнений).
Таблица 1. Схема мышечного расслабления.
Группа расслабляемых мышц
Представляемое движение
Мимические мышцы
Наморщить лоб, нахмурить брови
Мышцы лба
«Разгладить» лоб, «растягивая» кожуволосистой части головы
Мышцы, окружающие глаза
Зажмурить глаза; круговые движения глазных яблок
Мышцы, окружающие рот
Вытянуть губы, как при поцелуе
Щечная мышца
Надуть щеки
Жевательные мышцы
Стиснуть зубы; сместить челюсть вправо/влево
Язык
Прижимание к зубам/«западение» языка
Кисти рук
Сжимание кулака
Руки от кисти до локтя
Сгибание и разгибание в лучезапястныхсуставах со сжатыми кулаками
Руки от локтя до плеча
Сгибание и разгибание рук в локте
Плечи
«Пожимание» плечами
Затылок, спина, шея(задняя поверхность)
Прогибание («мостик»), можно сидя, до половины «мостика»
Грудь, живот, шея(передняя поверхность)
Натуживание с прижиманием подбородкак груди
Грудь, живот, шея(боковая поверхность)
Боковые наклоны туловища, можно сидя, амплитуда – по возможностям пациента
Стопы
Максимальное сгибание и разгибание стоп(тянуть носки на себя и от себя с усилием, до возможного для пациента предела)
Ноги целиком
Приседание; «ножницы» (при наличии физических возможностей пациента или, соответственно, идеомоторно)
Вначале выполняют движения в полном объеме, с максимальным усилием, напрягая мышцы, затем с каждым выполнением постепенно уменьшают степень мышечного напряжения и амплитуду движений до едва заметных, в то же время запоминая ощущения в соответствующих группах мышц. Затем проделывают эти же упражнения только в мысленном представлении (при невозможности физического выполнения какого-либо упражнения конкретным пациентом в силу постинсультного нарушения функций ограничиваются только мысленным выполнением соответствующего движения с соблюдением принципа постепенного уменьшения степени мышечного напряжения и амплитуды до едва ощутимых, остальные движения выполняют, как указано выше, в действительности, с последующим повторением идеомоторно). Тренировку (сеанс упражнений ТОП) проводят, работая с отдельными мышечными группами по несколько минут (5-10-15 мин на группу мышц). Через 2-3 сеанса, в течение которых учатся двигательным навыкам отдельных перечисленных упражнений, собирают воедино все эти отработанные навыки, проделывая процедуру расслабления полностью, сверху донизу, от головы и рук к ногам. При этом для каждой мышечной группы повторяют каждое мысленное движение несколько (5-6) раз, добиваясь все более отчетливых ощущений расслабления.
После того как все перечисленные в таблице мышечные группы в достаточной мере расслаблены, стараются в полной мере ощутить на себе силу земного притяжения, представляя, что тяжесть как будто наваливается на все тело, придавливает его. Возникает ощущение отсутствия владения собственным телом, невозможности пошевелить ни рукой, ни ногой – словно мозг еще не научился это делать. Можно представлять все тело мягким и податливым. Затем представляют, что руки и ноги увеличиваются в размере, удлиняются, становятся объемнее (прием Ф.М. Александера), затем то же самое происходит с шеей. При этом на фоне глубокого расслабления чувство тяжести может смениться легкостью, невесомостью. Следует побыть несколько минут в этом состоянии, не торопясь выходить из него, отдохнуть в нем. Для выхода из этого состояния можно использовать активизирующий выход по Александеру. Этим создается ощущение бодрости, хорошего самочувствия, высокой работоспособности – «расслабление, которое делает сильнее», по мысли Ф.М. Александера. Вся процедура ТОП занимает 30-40 мин.
После достижения автоматизма в выполнении перечисленных упражнений последовательного расслабления и растяжения мышц всего тела можно попробовать разнообразить ощущения, представляя дополнительные их детали (субмодальности), например, управляемое пространственное распределение ощущений, создающее их мозаичность («сейчас правая кисть становится теплее всех других участков тела... а теперь это тепло перетекает в правую голень... а теперь вся правая половина тела теплее, чем левая... а сейчас тепло по всему туловищу распределяется равномерно...»), а также дополнительные ощущения, запомнив их в естественном проявлении и затем воспроизводя по памяти, в воображении. Например, ощущения в теле при массажном поглаживании (в том числе ощущения при медицинском массаже, используемом в программе реабилитации), обдувании прохладным ветерком (на лице) или тепловые ощущения в результате физиотерапевтических процедур (на туловище, конечностях), или иные ощущения расслабления, полученные при проведении различных реабилитационных, физиотерапевтических процедур.
5. Упражнение «Первичный контроль». Направлено на формирование навыка «первичного контроля» по Ф.М. Александеру и связанных с контролем личностных характеристик – целеустремленности, способности к творческому самовыражению, повышения уверенности в себе. В положении сидя, повторяя мысленную инструкцию «голову вперед и вверх», наблюдая за ощущениями в мышцах шеи, плеч, верхней части спины, начинают легкое движение головы в заданном направлении, стараясь перемещать подбородок по прямой линии, не наклоняя голову, перемещая ее очень медленно и бережно, как наполненный доверху сосуд, чтобы не расплескать. Находят равновесную точку, в которой поддержание заданного положения головы и шеи требует минимального мышечного напряжения или не требует усилий вообще, сопровождаясь ощущением легкости, невесомости головы. При этом может наступать ощущение как бы удлинения шеи, изменения других пропорций тела. Нужно, чтобы это было оптимальное, сбалансированное для пациента положение, со слегка смещенной головой –  вперед, назад, в стороны, избегая реальных наклонов и поворотов. Затем можно добавлять очень медленные и плавные небольшие наклоны в пределах 15–20° вперед-назад, влево-вправо, затем – то же с небольшими поворотами, стараясь заметить, как это отражается на состоянии отдаленных мышечных групп и самочувствии в целом, добиваясь ощущения управления своим состоянием с помощью легкого движения головы.
6. Упражнение «Вторичный контроль». В телесной психокоррекции большое внимание уделяют формированию навыка эмоционального самоконтроля, который был описан Ф.М. Александером как «первичный контроль». Под этим понимают навык тонкой настройки тонуса мышц шеи, а также нижнешейного и верхнегрудного отдела позвоночника, связанный с привычным положением головы и шеи. Вторичным контролем считают навык регуляции тонуса мышц в области грудного отдела позвоночника, особенно средне- и нижнегрудного, с захватом верхнепоясничного (позвонки ThXII – LI, грудопоясничный переход). С точки зрения биомеханики опорно-двигательного аппарата, вторичный контроль формирует так называемый «мышечный корсет», тем самым определяя осанку человека, которая может варьировать между согбенной «позой просителя» и горделивой позой самоуверенности. На телесном уровне вторичный контроль создает «корсет уверенности» (И. Вагин, 2003). На психологическом уровне его эквивалентом является фрейдовская «сила Эго», которая, по А. Эллису (2002), идентична чувству собственной значимости и уверенности в себе. Вторичный контроль ассоциируют с личностной зрелостью, внутренним контролем (интернальностью), способностью принимать на себя ответственность. Отчасти с ним связаны также общительность человека и «личная сила» – напористость, способность оказывать влияние на собеседника, эмоционально увлечь его (ассоциированные с телесными ощущениями в проекции солнечного сплетения на область позвоночника и передней брюшной стенки). Таким образом, вторичный контроль представляет собой телесный аналог ассертивности (адаптивности). Физиологически вторичный контроль, будучи неразрывно связан с осанкой, помимо позвоночника, оказывает влияние на положение таза и походку и тем самым на телесном уровне тесно связан с заземлением, а на психологическом – с эмоциональной стабильностью (Марк Сандомирский. Психосоматика и телесная психотерапия: Практическое руководство. М. «Класс». С.440-450). Нарушения вторичного контроля проявляются не только как неуверенность в себе, низкая самооценка и закомплексованность в общении, но и как иные психологические проблемы. Связь дефицита вторичного контроля и нарушения осанки с низкой самооценкой наглядно описана Р. Коуплан (2000): «Закоренелый «неудачник» выражает отношение к самому себе посредством «языка тела»: он опускает глаза вниз, двигается ссутулившись. Если бы он поднял голову, расправил грудь и втянул живот, то не только выглядел бы, но и чувствовал себя победителем». Поэтому задача следующего упражнения – укрепление вторичного контроля, формирование психологической составляющей «мышечного корсета», что полезно для постинсультных пациентов как в психологическом, так и непосредственно в физическом плане. Лежа на спине и предварительно расслабив мышцы туловища и конечностей (см. упражнения, приведенные выше), приподнимают голову и верхнюю часть туловища, закинув руки за голову и прижимая подбородок к груди. Затем останавливают подъем туловища, как только лопатки оторвутся от горизонтальной поверхности. Далее задерживаются в этой позе, ощущая напряжение мышц шеи и затылка, груди и верхней части живота. Удерживают это положение тела так долго, насколько возможно. Несмотря на то, что напряженная поза стесняет дыхание, стараются глубоко дышать животом. После появления ощущения мышечной дрожи, вибрации (так называемый «вегетативный поток» Райха) сохраняют такое положение так долго, сколько возможно, одновременно глубоко дыша, затем возвращаются в исходное положение и расслабляются. Сохраняя медленное глубокое дыхание, стараются как можно полнее прочувствовать, как наступившие ощущения расслабления, замещающие схлынувшее мышечное напряжение, растворяют остатки «мышечных зажимов» в области мышц груди и верхней части живота вместе с замкнутостью и неуверенностью в себе, обидами и агрессивными переживаниями.
В случае невозможности физического выполнения тех или иных движений из-за нарушений двигательных функций после ОИИ, пациент может выполнять идеомоторные упражнения, т.е. – лишь вызывая у себя ощущения тех или иных соответствующих мышечных движений.
У пациентов после инсульта, способных сидеть, дополнительно используют упражнения, обучающие правильному сидению:
1. Сидеть следует так, чтобы весь вес приходился на сиденье стула.
2. Ставят обе ноги на пол, не скрещивая их. Следят за положением бедер: они должны полностью опираться на сиденье.
3. Вытянуть шею, потянуться макушкой к потолку, наклонить слегка подбородок к груди. Расслабить руки, плечи, положить руки на бедра. Убедиться, что челюсть расслаблена.
4. Прощупать живот, убедиться, что дыхание легкое и свободное.
Чтобы расслабить шею и плечи, сидя дополнительно выполняют следующие упражнения:
1. Наклоняют голову к правому плечу, как будто касаясь ухом плеча. Плечо не поднимают, оно должно оставаться расслабленным. Повторяют 2 раза.
2. Выполняют движение, будто вытирая ухо о плечо. Повторить дважды.
3. Еще раз наклоняют голову к правому плечу, затем медленно вперед, к левому плечу и назад, как бы выполняя круговое движение головой. Повторяют 2 раза.
4. Повторяют предыдущие три упражнения, теперь наклоняя голову к левому плечу.
5. Делают вдох, наклоняют голову назад, делают выдох, наклоняют голову вперед.
6. Вытягивают шею, плечи расслаблены. Посмотреть через правое плечо, затем – прямо перед собой. Выполнить упражнение 2 раза. Сделать то же самое в левую сторону. После выполнения этих упражнений переходят к плечам.
7. Поднимают правое плечо как можно выше, затем опускают. Повторить 2 раза.
8. Отводят плечо вперед, затем назад, не поднимая его. Повторить 2 раза.
9. Выполняют эти же упражнения с левым плечом.
Для пациентов после инсульта, способных уверенно стоять, добавляют выполнение следующих упражнений:
1. Положение – стоя, ноги врозь. Поставить ступни на ширине бедер. Расслабить колени, ступни твердо стоят на полу. Для правильного положения таза распрямить позвоночник и вытянуть шею. Руки свободно опущены вниз, плечи расслаблены. Челюсть расслаблена. Сжатые челюсти могут быть причиной напряжения в области живота, а чтобы человек мог легко и свободно дышать, живот у него должен быть расслаблен.
2. Выполняют упражнение «Пошатывание слона». Перемещают вес с левой ноги на правую, поочередно расслабляя обе ноги. Ритмичные движения дают расслабляющий эффект. Можно медленно рисовать бедрами восьмерки.
3. Чтобы укрепить тазобедренные суставы, надо поставить ноги на пол и тянуться руками поочередно вверх, как будто собирая фрукты в пределах досягаемости. Выполняют упражнение руками вместе с бедрами.
4. Следующее упражнение улучшает дыхание. Вытянуть одну руку вперед, затем – в исходное положение вдоль туловища. Повторяют упражнение, меняя руки. Делают вдох, когда вытягивают руку; выдох – на возврате в исходное положение.
В положении лежа можно выполнять следующие упражнения (при невозможности реального выполнения мышечных движений их выполняют, как и перечисленные выше, идеомоторно).
1. Лечь на спину так, как удобно, поскольку лежание в неудобном положении мешает нормальному поступлению кислорода к органам и тканям. Слегка отвести руки от тела, кисти и пальцы расслаблены, ступни врозь, на одном уровне с бедрами. Некоторые предпочитают подкладывать под колени, талию или голову небольшую подушечку. Пятки, икры, бедра, ягодицы, спина, плечи и голова касаются поверхности, на которой лежит пациент (массажный стол, пол). Сделать глубокий вдох. Пошевелить пальцами рук, ног, вытянуть кисти и ступни. Сжать кисти в кулаки.
2. Подтянуть правое колено так, чтобы подошва стояла прямо на полу. Почувствовать, что изменилось в спине. Затем – левое колено.
3. Положить правую руку под левое колено, а левую руку – под правое колено (большой палец – с внутренней стороны, остальные пальцы – с наружной стороны ноги). Подтянуть колени к туловищу и медленно совершать раскачивающиеся движения влево-вправо. Повторить несколько раз, медленно увеличивая амплитуду движений. В конце упражнения медленно подняться в положение сидя. Быстро не вставать. Все упражнения выполняются либо при наличии физической возможности у пациента, либо в идеомоторном режиме.
Например, в случае невозможности сидя выполнять упражнения, их можно выполнять лежа, используя следующие мысленные фразы: «Шея свободна, голову вверх и вперед». Тем самым концентрируется внимание на области шеи и головы. Далее произносят мысленно фразу: «Спину расширить и вытянуть». При этом возникает ощущение, что спина, плечи и лопатки расправляются. Произнося вторую фразу, не забывать о шее и голове. При этом можно не производить никаких действительно мышечных действий – при повторении этих фраз поочередно на протяжении нескольких минут тело самостоятельно достигает расслабления. Как правило, даже лежачие пациенты могут двигать той или иной конечностью, поэтому курс упражнений ТОП в данном способе представляет собой сочетанный комплекс упражнений в виде действительного выполнения пациентом мышечных движений и в виде идеомоторных (воображаемых) движений.
В дальнейшем при выполнении любых действий или испытании мышечного напряжения поочередное повторение соответствующих фраз приведет к тому, что мышцы сами будут приходить в расслабленное состояние.
Данный феномен основан на том, что каждый человек привык производить определенные действия одним конкретным способом, не беря во внимание то, что это же действие можно выполнить несколькими иными способами. При этом перед самим действием человек проходит короткий этап «ожидания действия», когда восприятие действия согласуется с его ожиданием. Поэтому, когда человек производит какое-либо действие, даже самое малое внешнее раздражение способно вызвать его преждевременное начало. Когда же человек сумеет контролировать свои реакции и реагировать в нужный момент времени, он избавится от зависимости напряженности ожидания. Новая конструкция тела, к которой человек стремится, применяя методику Александера, есть не что иное, как субъективное ощущение правильной «позы ожидания».
Изначально следует спланировать новые, правильные реакции на раздражители. Со временем данная привычка станет обдуманным действием. Тогда не нужно будет обдумывать каждое свое действие – они будут производиться спонтанно. Когда действия будут обдуманы, применяя методику Александера, человек сможет контролировать их и избавиться от множества проблем со здоровьем. Ф.М. Александер полагал, что предпосылкой свободных естественных движений является наибольшее естественное растяжение позвоночника. Управляя приспособлением тела в небольших движениях, постепенно накапливается опыт действий и отдыха интегрированным, собранным и эффективным образом.
Техника Ф.М. Александера может эффективно использоваться для лечения ряда заболеваний, помогает людям избавиться от привычек, отрицательно влияющих на физическое, умственное и эмоциональное функционирование (Бреннад Р. Пособие по применению методики Александера. СПб, 1998).
Новизной предлагаемого нами метода является возможность осуществлять комплексную медико-психологическую реабилитацию постинсультных пациентов, имеющих не только функциональные, но и структурные повреждения головного мозга в результате ишемии; возможность использовать данную методику даже на достаточно тяжелых, лежачих пациентах, способных выполнять лишь некоторые произвольные двигательные акты; обеспечение эффективного и безопасного использования у постинсультных пациентов с эмоциональными нарушениями.
Последовательно используя занятия РЭПТ, сеансы воздействий системой Mind Spa и комплекс упражнений ТОП по Александеру, обеспечиваются условия для самовосстановления и выхода из чрезмерно напряженного состояния с адаптацией организма к освоению новых физических и эмоциональных навыков. В процессе РЭПТ пациента ориентируют на осознание уже имеющихся достижений в восстановлении функций. Для этого применяют убеждение, внушение, демонстрацию результатов тренировок (при ТОП, ЛФК) – все, чтобы пациент убедился в способности организма к выработке новых условных рефлексов и приобретению новых навыков.
На занятиях психолог подчеркивает улучшение состояния больного от занятия к занятию.
Использование предлагаемого комплекса позволяет значительно снизить необоснованное назначение медикаментозной антидепрессивной терапии.
Для оценки эффективности предлагаемого способа использовались валидные методики исследования:
1. Шкала Бека (BDI, Beck Depression Inventory).
2. Шкала Гамильтона (HDRS, Hamilton Rating Scale for Depression).
3. Самооценочная шкала депрессии (SDS, Self – Rating Depression).
4. Компьютерная программа, включающая:
- методику «Шкала состояний» (русскоязычная адаптация А.Б. Леоновой, 1984),
- методику «Шкала дифференциальных эмоций» (русскоязычная адаптация А.Б. Леоновой и М.С. Капицы, 2003),
- методику «Степень хронического утомления» А.Б. Леонова и И.В. Шишкина; модификация – 2003,
- шкалу Спилбергера-Ханина (STAI, StateTrait Anxiety Invertory).
5. Опросник SF-36 (quality of life scales 36).
6. Данные неврологических осмотров и объективных методов исследования (включая ЭМГ, УЗИ сосудов, МРТ или КТ головного мозга).
7. Методики оценки когнитивных и двигательных функций в структуре Венской системы когнитивной реабилитации (Vienna Test System).
За критерии эффективности методапринимали уменьшение степени хронического утомления и выраженности тревожно-депрессивных эмоций, снижение уровня реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина, улучшение когнитивных функций (память, внимание) по тесту Mini Mental State Exemination (Vienna Test System), снижение уровня депрессии, уменьшение количества ошибок и времени реакции в визуальных и акустических сенсомоторных пробах (Vienna Test System), улучшение двигательных тестов (шкала Ашворт для оценки мышечного тонуса, шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS), шкала оценки двигательного дефицита (MDC), индекс мобильности Ривермид), улучшение параметровкачества жизни пациента (опросник SF-36), уменьшение частоты наступления неблагоприятных событий.
Длительность стационарной реабилитации составляла 12 дней. Контрольный амбулаторный прием осуществляли через 6 месяцев после выписки пациента. Выборка составила 36 пациентов (18 мужчин, 18 женщин), в возрасте от 45 до 75 лет, подписавших добровольное информированное согласие, в поздний восстановительный период после ОНМК (ОИИ). Рандомизация на основную группу и группу контроля составила по n=18 человек.
Все пациенты (основной и контрольной групп) получали соответствующее медикаментозное лечение (ноотропы, сосудистые, антигипертензивные препараты), базовые процедуры физиотерапевтических воздействий (согласно принятым, действующим клиническим рекомендациям по реабилитации после ОИИ, см., например: Клинические рекомендации: Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Разработчики: Всероссийское общество неврологов, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Ассоциация нейрохирургов России, МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России. 2020, 208 с., https://npcpn.ru/doc/2020/rf-kr-insult.pdf), ЛФК и массаж с учетом имеющихся у пациентов основной и контрольной групп двигательных нарушений.
Дополнительно в контрольной группе у пациентов проводили воздействие согласно способу-прототипу путем проведения сеансов РЭПТ (сократический диалог, диспутирование) после процедур, проводимых с помощью системы психофизиологического – электроимпульсного воздействия с встроенными программами для релаксации Mind Spa (управляющее устройство, очки со встроенными светодиодами и наушники) в режиме по способу-прототипу (с использованием двух режимов работы системы в зависимости от индивидуального состояния эмоционального благополучия/неблагополучия, варьированием длительности воздействий).
Для пациентов же основной группы вместо воздействий по способу-прототипу проводили воздействия в другом режиме: вначале сеанс РЭПТ, затем – процедура с использованием Mind Spa, затем сеанс ТОП на основе упражнений по Ф.М. Александеру. Пациенты принимали процедуру Mind Spa с закрытыми глазами, сидя или лежа в удобной позе, 22 мин на одну программу. Использовали только одну программу: «Прогрессивной Релаксации Альфа Тренинга» - Alpha I.
Предварительное проведение сеанса РЭПТ в течение 40-60 мин (у одного и того же пациента от сеанса к сеансу он мог длиться от 40 до 60 мин в зависимости от достигаемых целей сеанса или усталости пациента) постепенно в течение курса приводило к сужению зоны болезни. Пациентов ориентировали на осознание уже имеющихся достижений в восстановлении функций, развития эмоционального реагирования и формирования эмоциональной регуляции, для чего в процессе сеансов РЭПТ применяли психотерапевтическое убеждение, внушение, демонстрацию результатов тренировок, чтобы пациент убедился в способности собственного организма к выработке новых условных рефлексов и к приобретению новых навыков от занятия к занятию. Выработке таких рефлексов и приобретению новых навыков, помимо физических методов воздействия (ЛФК, массаж, физиотерапия), способствовало проведение в качестве завершающей процедуры сеансов ТОП, соответственно, после РЭПТ и нейрофизиологического воздействия системой Mind Spa.
Критериями оценки эффективности являлись:
- частота положительной динамики в эмоциональном состоянии,
- отсутствие хронического утомления,
- снижение выраженности показателей психоэмоционального напряжения и тревоги,
- улучшение показателей качества жизни,
- повышение показателей когнитивной сферы,
- улучшение показателей двигательной сферы.
Критериями включения пациентов в исследование являлись:
Пациенты в возрасте от 45 до 75 лет в поздний восстановительный период после ОНМК (ОИИ), находящиеся на реабилитационном этапе.
Выраженные показатели степени хронического утомления, высокий уровень психоэмоциональной напряженности, высокий уровень тревожности, выраженные показатели тревожно-депрессивных эмоций.
Выраженность депрессии и тревоги.
Критерии невключения пациентов:
1. Отказ подписать информированное согласие на участие в исследовании.
2. Нейровизуализационные признаки опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы сосудов.
3. Лежачие пациенты с тяжелыми неврологическими, двигательными нарушениями.
4. Крайне низкий реабилитационный потенциал пациента.
5. Сопутствующие переломы позвонков на фоне инсульта.
6. Нейродегенеративные заболевания, заболевания мышечной системы, опорно-двигательного аппарата, тяжелые костные деформации, способные повлиять на базовые двигательные способности у пациентов.
7. Все заболевания, в том числе инфекционные, в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения.
8. Кахексия любого происхождения.
9. Доброкачественные новообразования, нуждающиеся в уточнении диагноза и в динамическом наблюдении.
10. Злокачественные новообразования, нуждающиеся в радикальном лечении.
11. Все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения, в том числе и хирургического вмешательства.
12. Все заболевания, при которых больные не способны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию и нуждаются постоянно в специальном уходе.
13. Часто повторяющиеся или обильные кровотечения.
14. Психические заболевания с симптомами острого психического расстройства, шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства, болезнь Альцгеймера, деменция, выраженные расстройства поведения и социальной адаптации. Все формы наркомании и хронический алкоголизм.
15. Судорожные припадки и их эквиваленты, умственная отсталость, патологическое развитие личности с выраженными расстройствами поведения и социальной адаптации.
16. Педикулез, чесотка и другие паразитарные заболевания.
17. Наличие общих противопоказаний для проведения физической терапии.
18. Беременные, военнослужащие и несовершеннолетние пациенты.
20. Пациенты, имеющие кардиостимуляторы, кардиоаритмию или иные подобные сердечные заболевания.
При статистической обработке использовали переменные, которые выражались как медиана с указанием межквартильных интервалов и сравнивались с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни при распределении, отклоняющимся от нормального (проводилась проверка на нормальное распределение по критерию Шапиро-Уилка – для малых выборок). Категориальные переменные выражались в процентах и абсолютных значениях. Средневзвешенные проценты  предоставляли средние значения параметров в процентах. Двустороннее р<0,05 обозначало статистически достоверное различие (доверительный интервал 0,95). Анализ проводился с использованием программного пакета STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA).
В качестве основной переменной для анализа ее динамики было выбрано значение общего балла по шкале NSS. В качестве значимого было принято значение уровня изменения показателей на 3 балла.
Вышеперечисленные диагностические методики применялись перед началом курса реабилитации, по его окончании, а также при контрольном осмотре через 6 мес по окончании курса реабилитации.
В результате для пациентов основной группы по сравнению с началом курса реабилитации к его окончанию наблюдались положительные тенденции (по тестам: шкала Ашворт оценки мышечного тонуса, индекса мобильности Ривермид, шкале депрессии Бека), а через 6 мес была установлена и статистически значимая (р<0,05) положительная динамика по результатам ряда используемых тестов на двигательные (главным образом, в отношении мелкой моторики и базовых бытовых движений), когнитивные и эмоциональные функции пациентов, соответственно: по шкале Ашворт оценки мышечного тонуса, MDC, индексу мобильности Ривермид, опроснику качества жизни SF-36, шкале депрессии Бека, ряду когнитивных тестов по системе Vienna Test System (память и внимание), снизилась тревожность, а также улучшились результаты по методике «Степень хронического утомления».
В контрольной группе отмечались лишь положительные тенденции по результатам некоторых тестов: шкала Ашворт, NIHSS, опросник SF-36, шкала Спилбергера-Ханина, «Шкала состояний», как сразу по окончанию курса реабилитации, так и через 6 мес после нее, однако, эти изменения не носили статистически значимый характер (p<0,1).
Такие результаты дают основания считать, что применяемые нами комплексы реабилитационных методик могут воздействовать дифференцированно для получения различных регистрируемых реабилитационных эффектов у постинсультных пациентов в зависимости от применяемых режимов, последовательности воздействий (например, более направленных на снижение тревоги и депрессивных проявлений, или когнитивных улучшений, или улучшений со стороны мелкой моторики). Однако наиболее универсальным в плане наибольшего количества статистически значимых положительных эффектов (в том числе, у ряда пациентов с достаточно выраженным нарушением двигательных функций) стоит считать предлагаемый в качестве данного изобретения способ комплексной реабилитации, включающий триаду психотерапевтических и психофизиологических воздействий: РЭПТ – Mind Spa – ТОП по Ф.М. Александеру.
Список литературы
1. Кузюкова А.А., Одарущенко О.И., Рачин А.П. Аффективные расстройства в постинсультном периоде: клинико-психологическая реабилитация // РМЖ (Русский Медицинский Журнал). Медицинское обозрение. – №4 (II), 2019, с. 66-72.
2. Савина М.А. Постинсультные психические расстройства / автореф. дисс. на соиск. звания д.м.н.; 2016.
3. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. – М.: МИА; 2012, 228 с.
4. Медведев А.В., Концевой В.А. Постинсультвные депрессии // Психиатрия, рук-во для врачей под ред. А.С. Тиганова. – 2012 (Т. 2), с. 144-149.
5. Михайлова В.А., Хяникяйнен И.В., Лукина Л.В. Психические расстройства при нарушениях мозгового кровообращения // Психиатрия. Нац. Рук-во. Гл. ред. чл.-кор. Ю.А. Александровский, проф. Н.Г. Незнанов. – М.: «ГЕОТАР-Медиа», 2-е издание; 2018, c.554-563.
6. Пантелеева Г.П. Аффективные заболевания. Лечение, профилактика и организация помощи больным // Психиатрия, рук-во для врачей под ред. А.С. Тиганова; 2012 (Т. 1), с. 703-716.
7. Ф. Дж. Яничак, Джон М. Дэнис, Шелдон Х. Прескорн, Френк Дж. Айл Мл. Принципы и практика психофармакотерапии. – Киев: Ника-центр; 1999, 356 с.
8. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Лечение больных с рекуррентным депрессивным расстройством //Психиатрия. Нац. Рук-во. Гл. ред. чл.-кор. Ю.А. Александровский, проф. Н.Г. Незнанов. – М.: «ГЕОТАР-Медиа», 2-е издание; 2018, с.347-357.
th
9. S.M. Stahl - Prescribers Guide: Stahls Essential Psychopharmacology (6 Edition) // Основы психофармакологии (6-е изд.); 2017, 894 с. Режим доступа: http://bt.www.xsso.maintracker.org/forum/viewtopic.php?t=5474437
10. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. – М.; 1996, 99 с.
11. Одарущенко О.И., Рачин А.П., Выговская С.Н. Индивидуальная клинико-психологическая коррекция в реабилитации пациентов с выраженными двигательными и когнитивными нарушениями после инсульта (из опыта работы) // В сборнике: Актуальные вопросы здравоохранения Москва, 2019, с. 33-37.
12. Одарущенко О.И., Самсонова Г.О., Нувахова М.Б. Клинико-психологические критерии диагностики актуального эмоционального состояния пациентов с цереброваскулярной патологией в практике стационара// Вестник восстановительной медицины; 2016 (№6, 76), с. 82-86.
13. Одарущенко О.И., Шакула А.В. Психологическая реабилитация студентов с функциональными нарушениями осанки на основе методов телесно-ориентированной психотерапии // Вестник восстановительной медицины; 2016 (№6, 76), с. 82-86.
14. Рачин А.П., Нувахова М.Б. Выговская С.Н. Кончугова Т.В., Кузюкова А.А., Одарущенко О.И. Способ медицинской реабилитации пациентов трудоспособного возраста в раннем и позднем восстановительных периодах ишемического инсульта. Патент № 2714213, 2020.