СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD OF TREATMENT OF FRACTURES OF PROXIMAL DEPARTMENT OF HUMERUS AND DEVICE FOR ITS REALISATION

Изобретение относится к медицине, а именно травматологии и ортопедии, и направлено на лечение переломов проксимального отдела плечевой кости.
Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют примерно 5% всех переломов и являются одними из наиболее частых повреждений скелета. Встречаемость таких переломов - 75-100 случаев на 100000 населения в год. Если у молодых пациентов повреждения происходят, как правило, в результате высокоэнергетичной травмы и представлены чаще многофрагментарными переломами, то у пожилых они могут возникать даже в результате непрямой травмы при незначительном воздействии внешних сил на фоне имеющегося остеопороза и являются двухфрагментарными. 75% переломов проксимального отдела плечевой кости возникают у пациентов в возрасте старше 60 лет, при этом у женщин они встречаются в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.
В последние десятилетия показания к применению хирургических методов лечения при переломах проксимального отдела плечевой кости значительно расширились. Это произошло как благодаря улучшению хирургической техники (более широкое применение минимально-инвазивных вмешательств), так и вследствие появления новых имплантатов. Для фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости применяют металлоконструкции (пластины с угловой стабильностью, штифты с блокированием, эластичные титановые штифты), использование которых позволяет достичь стабильности фрагментов и в различной мере ускорить процесс реабилитации пациентов.
Известен остеосинтез спицами. Это - классический метод стабилизации переломов плеча, который соответствует современным требованиями малоинвазивности. Важным условием успеха при этом является хорошее качество кости, так как фиксация спиц в остеопоретичной кости не всегда надежна, что может приводить к их миграции и вторичным смещениям отломков. Проведение спиц под острым углом к диафизу кости определяет склонность к их соскальзыванию с кости, что требует использования специальных проводников (Казаев С.Я., Ситник А.А. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости. - Белорусский медицинский журнал № 3(13), 2005).
Известен также остеосинтез пластинами. Если при большинстве околосуставных переломов остеосинтез пластиной является методом выбора, то при переломах проксимального отдела плечевой кости использование пластин ограничено. Основным недостатком данного метода лечения считают значительное количество осложнений (аваскулярный некроз головки, ограничение функции сустава). Важной является не только точная репозиция отломков, но и правильная установка имплантата. При слишком высоком положении имплантата у 30-60% пациентов по данным различных авторов выявляются признаки импинджмент-синдрома после остеосинтеза пластиной. Следует учитывать, что при остеосинтезе пластиной необходим достаточно широкий хирургический доступ, а это часто является ограничением при лечении пожилых пациентов с наличием тяжелой сопутствующей патологии (Margo Anterior № 5-6/2001 г., стр.5-15, "The rationale of operative fracture care". J.Schatzker, M.Tile)
Известен также интрамедуллярный остеосинтез, в частности, при лечении двухфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости. Применение интрамедуллярных гвоздей с блокированием обеспечивает высокую прочность фиксации, сопоставимую с открытым остеосинтезом пластиной. Вместе с тем, применение интрамедуллярных гвоздей при лечении трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости ограничено. Применение титановых эластичных штифтов также ограничено: отмечают недостаточную стабильность остеосинтеза и частоту развития вторичных смещений (Margo Anterior № 5-6/2001 г., стр.1-4).
За рубежом в последние годы используется при переломах шейки плеча специальный направитель для спиц в количестве 2 штук - Humerus Block фирмы "Synthes" (Margo Anterior № 5-6/2001 г., стр.1-16). Он представляет собой объемную шайбу, имеющую 2 канала для спиц, проводимых под углом в головку плечевой кости. Укрепляется направитель на периферическом отломке. Этот направитель взят нами за прототип. Вместе с тем, это устройство имеет свои недостатки (2 спицы недостаточны при остеосинтезе, фиксация шайбы на одном винте - это является причиной возможного проворота накостного элемента; для осуществления малоинвазивного остеосинтеза необходимы сложные конструкции направителей, что делает систему громоздкой и дорогостоящей, фиксатор является недостаточно стабильным при сопутствующем остеопорозе).
Решаемая задача:
- предотвращение проворота накостного элемента;
- предотвращение смещения проксимального фрагмента плечевой кости.
Поставленные задачи решаются с помощью предложенных способа и устройства.
Предложенное устройство для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости содержит накостный элемент, спицы и винты. Накостный элемент выполнен в виде двухступенчатой пластины, у которой накостная поверхность выполнена вогнутой. В высокой ступени пластины выполнены 4 отверстия под спицы, оси которых сходятся в сторону введения спиц. Оси 2-х крайних отверстий под спицы сходятся под углом 30°, а оси 2-х средних - под углом 20°. Поверхность высокой ступени, обращенная к головке плечевой кости, выполнена вогнутой. В низкой ступени пластины выполнено продолговатое отверстие под винты. Концы спиц, расположенные в крайних отверстиях, имеют возможность загиба с упором в стенку высокой ступени пластины со стороны низкой ступени. Концы спиц, расположенные в средних отверстиях, имеют возможность загиба в продолговатое отверстие.
При реализации предложенного способа лечения переломов проксимального отдела плечевой кости используют вышеуказанное предложенное устройство, которое устанавливают ниже зоны перелома по наружно-боковой поверхности дистального отломка. Через продолговатое отверстие устройства на уровне одного из крайних отверстий вводят винт через оба кортикальных слоя. Через крайние отверстия вводят спицы до субхондральной зоны. В продолговатое отверстие в области второй крайней спицы вводят другой винт. Концы спиц откусывают и фиксируют путем загиба концов спиц с упором в стенку высокой ступени пластины со стороны низкой ступени и закручивания винтов. Через средние отверстия вводят спицы до субхондральной зоны, концы спиц откусывают и загибают в продолговатое отверстие пластины.
Способ осуществляют с использованием устройства. Специальный направитель укрепляют на периферическом отломке ниже зоны перелома на расстоянии не менее 3 см от линии перелома по наружно-боковой поверхности плечевой кости и фиксируют одним винтом через продолговатое отверстие в области одного из крайних отверстий для спицы (диаметром 2 мм). Через противоположное крайнее отверстие для спицы проводят спицу в головку плечевой кости до субхондральной зоны. Спицу загибают у входа в отверстие с упором в стенку высокой ступени со стороны низкой ступени, откусывают, оставляя 3-4 мм. Далее вкручивают второй винт через продолговатое отверстие и фиксируют проведенную спицу, прижимая своей головкой ее конец. Далее первый винт выворачивают на 2-3 мм, освобождая крайнее отверстие, через которое вводят вторую спицу. Ее также загибают, откусывают и фиксируют головкой винта. После каждого введения спиц положение их в головке контролируют электронно-оптическим преобразователем. Третью и четвертую спицы проводят через средние отверстия без фиксации головками винтов. Их выступающие концы у отверстий откусывают и загибают в продолговатое отверстие. Внешний вид фиксатора, установленного на плечевой кости, показан на фиг.1, 2.
Контроль осуществляющихся действий производят электронно-оптическим преобразователем по мере необходимости. Рану послойно ушивают, гипсовую повязку не накладывают. В послеоперационном периоде проводят раннюю активизацию, лечебную физкультуру с 3-4 дня.
Швы снимают на 10-14 день, постепенно увеличивают нагрузку лечебной физкультуры, проводят массаж. Рентген-контроль за положением конструкции и процессов регенерации проводят через 1,5-2 месяца. Удаление фиксатора производят в период от 3 до 6 месяцев после операции.
Для реализации поставленной задачи нами разработано специальное устройство для хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости. Устройство состоит из двухступенчатой пластины (Фиг.3, поз.1), спиц и винтов. Пластина изготовлена вогнутой, в соответствии с кривизной проксимального отдела плечевой кости. В высокой ступени (Фиг.3, поз.2) имеются 4 отверстия для спиц диаметром 2 мм. Оси крайних отверстий для спиц (Фиг.4, поз.3) сходятся под углом 30°, а оси средних (Фиг.4, поз.4) - под углом 20°. Поверхность высокой ступени, обращенная к головке плечевой кости, выполнена вогнутой (Фиг.5, поз.5). В низкой ступени пластины (Фиг.3, поз.6) выполнено продолговатое отверстие (Фиг.5, поз.7) под винты. Концы спиц, расположенные в крайних отверстиях, имеют возможность загиба с упором в стенку высокой ступени пластины со стороны низкой ступени. Концы спиц, расположенные в средних отверстиях, имеют возможность загиба в продолговатое отверстие.
Предложенный способ и устройство позволили получить новый технический результат. Технический результат заключается в предотвращении проворота накостного элемента и предотвращении смещения проксимального фрагмента плечевой кости.
Настоящее изобретение не очевидно для травматологов и ортопедов. Нами впервые предложено для лечения таких переломов применять способ остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости четырьмя спицами с фиксацией их накостным элементом. Казалось бы, достаточно простое техническое решение, предложенное нами для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, потребовало длительного и кропотливого труда по анализу практики лечения в данной области, а также творческих поисков технического осуществления для выполнения этой операции. Техническое решение совершенствовалось в процессе разработки оптимальной конструкции и в представленном в заявке виде оно просто и удобно в работе.
Проведенный нами патентный поиск показал, что предложенное нами техническое решение в опубликованной литературе не встречается. Хотя оно очень просто в выполнении, но, тем не менее, выгодно отличается от всех ранее известных способов лечения таких переломов.
Пример
Пациент П., 65 лет, с закрытым переломом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением. При поступлении выполнена местная анестезия, закрытая ручная репозиция, наложена гипсовая повязка. На контрольных рентгенограммах сохранялось смещение отломков. Пациент был прооперирован - выполнен остеосинтез хирургической шейки плеча фиксатором-направителем для проксимального отдела плечевой кости.
Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на спине был произведен линейный разрез длиной 5 см по наружно-боковой поверхности левого плеча в проекции перелома. Тупо и остро раздвинуты окружающие ткани. Обнажена зона перелома. Костные отломки зачищены, произведена открытая репозиция перелома. Установлен фиксатор-направитель на 3 см дистальнее места перелома. Просверлено отверстие в кости и через продолговатое отверстие в низкой ступени введен кортикальный винт. Через противоположное крайнее отверстие для спицы провели спицу в головку плечевой кости до субхондральной зоны.
Спицу загибали у входа в отверстие с упором в стенку высокой ступени со стороны низкой ступени, откусывали, оставляя 3-4 мм. Далее вкручивали второй винт через продолговатое отверстие и фиксировали проведенную спицу, прижимая своей головкой ее конец. Первый винт выворачивали на 2-3 мм, освобождая крайнее отверстие, через которое вводили вторую спицу. Ее также загибали, откусывали и фиксировали головкой винта. После каждого введения спиц положение их в головке контролировали электронно-оптическим преобразователем. Третью и четвертую спицы проводили через средние отверстия без фиксации головками винтов. Их выступающие концы у отверстий откусывали и загибали в продолговатое отверстие.
Контроль осуществляющихся действий производили электронно-оптическим преобразователем по мере необходимости. Рану послойно ушивали, гипсовую повязку не накладывали. В послеоперационном периоде проводили раннюю активизацию, лечебную физкультуру с 3-4 дня. Швы сняли на 14 день. Постепенно увеличили нагрузку лечебной физкультуры, проводили массаж. Рентген-контроль за положением конструкции и процессов регенерации проводили через 1,5 месяца. Перелом сросся через 2,5 месяца. Фиксатор удален через 4 месяца с момента операции. Функция левой верхней конечности удовлетворительная.