СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ЛОННОГО ДИАСТАЗА ПРИ ЭКСТРОФИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF PUBIC DIASTASIS IN CASE OF URINARY BLADDER EXTROPHY

Изобретение относится к области медицины, в частности ортопедии, и может быть использовано при коррекции лонного диастаза при экстрофии мочевого пузыря у детей.
Экстрофия (ekstrophe-выворот) мочевого пузыря - это порок развития мочеполовой системы, который возникает во время закладки органов у плода еще в утробе матери, при этом лонные косточки несколько разведены в стороны друг от друга и мочевой пузырь оказывается не внутри брюшной полости, как это должно быть, а открыт наружу.
Известен способ хирургической реконструкции тазового кольца, включающий контроль усилия сведения тазовых костей ("Методы коррекции диастаза лобковых костей у детей с экстрофией мочевого пузыря." А.С.Козлов, В.В.Николаев. // Журнал «Детская больница». №3 (25), 2006, стр.12-17). Недостатками способа являются использование лобковых фиксаторов с малой площадью сечения, контакт фиксатора с уретрой.
Известен способ сведения и фиксации лобковых костей монофиламентой нитью из политетрафторэтилена диаметром 3 мм, согласно которому предварительно выполняют вертикальную остеотомию крестцовоподвздошного сочленения с 2-х сторон. Лонное сочленение фиксируют в положении коррекции диастаза нитью из политетрафторэтилена. (Канд. диссертация, Козлов А.С. Хирургическая коррекция межлонного диастаза у детей с экстрофией мочевого пузыря, Москва, 2004). Способ травматичен, т.к. сведение лонных костей проволокой, мягкими нитями, часто сопровождается прорезыванием нитей и проволоки.
Известно устройство внешней фиксации для лечения переломов тазовых костей, (Патент РФ №2128020), которое содержит тазовый и бедренный узлы фиксации, соединенные между собой телескопическими стержнями, дополнительный вертельный и репозиционные узлы (от одного до четырех). Тазовый узел состоит из четырех полудуг, соединенных с возможностью свободного хода вверх, вниз, влево и вправо. Дополнительные репозиционные узлы монтируют подвижно на полудугах тазового узла. В качестве фиксирующих элементов тазового и дополнительного репозиционного узла используют резьбовые стержни с переменным диаметром, 4 мм со стороны введения стержня в кость по длине 3 см и 6 мм по остальной части стержня. Стержни закреплены подвижно в кронштейнах. Бедренный узел содержит три кольца разных диаметров, расположенных концентрично друг в друге и попарно соединенных шарнирами в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Тазовый и бедренный узлы соединены посредством трех параллельных телескопических стержней одинаковой длины. Возможны различные компоновки и схемы наложения устройства. Технический результат - расширение репозиционных возможностей, возможность как одномоментной, так и поэтапной репозиции, надежность фиксации при полифокальных повреждениях таза. Ранняя активизация больного на 2-5 день при тяжелых повреждениях таза.
Известен способ лечения деформаций тазового кольца (Патент РФ №2370232), сущность которого состоит в том, что накладывают компрессионно-дистракционный аппарат, содержащий опоры в виде сегментов колец, которые монтируют на стержнях. При этом с гребней подвздошных костей, параллельно их плоскостям, вводят по два стержня с двух сторон таза, в надацетабулярную область на стороне деформации вводят два стержня, а на непораженной стороне - один стержень. В проксимальный отдел бедра на стороне поражения вводят два стержня. На проведенных стержнях монтируют проксимальные секторальные опоры по обеим сторонам таза на уровне крыльев подвздошных костей. На пораженной стороне - промежуточную опору на уровне надацетабулярной области, а дистальную опору - на проксимальном отделе бедра. Со стороны деформации выделяют надацетабулярную область, производят косую остеотомию подвздошной кости между передне-верхней и передне-нижней остью под углом 30° к сагиттальной плоскости спереди назад, сверху вниз и снаружи кнутри. Соединяют шарнирно смонтированные проксимальную и промежуточную опоры, причем центр вращения шарнирного соединения располагают на уровне вершины деформации и стационарно закрепляют между собой промежуточную и дистальную, с опорой, установленной на непораженной стороне таза. Производят низведение дистального фрагмента с формированием дистракционного регенерата, с исправлением деформации тазового кольца.
Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава при высоком вывихе бедра, (патент РФ №2406459), включающий установку дистракционной шарнирной системы (патент РФ №2063720) с осуществлением постепенной дистракции по оси бедренной кости со скоростью 3-5 мм в сутки, путем вращения гайки на резьбовых стержнях в различных плоскостях в течение двух-трех недель, после чего аппарат демонтируют и проводят эндопротезирование тазобедренного сустава.
Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа хирургической коррекции лонного диастаза при экстрофии мочевого пузыря.
Техническим результатом решения задачи является предотвращение смещения проксимального и дистального фрагмента таза относительно друг друга и стабильная фиксация тазового кольца.
Сущность изобретения заключается в том, что проводят поперечную остеотомию подвздошных костей с 2-х сторон, затем устанавливают два стержневых компрессионно-дистракционных аппарата, причем штанги аппаратов ориентируют перекрестно от правой передней верхней ости к левой передней нижней ости и от левой передней верхней ости к правой нижней передней ости, осуществляют постепенную дистракцию путем вращения дистальных гаек на резьбовых стержнях в проксимальном направлении со скоростью 2-4 мм в сутки до устранения лонного диастаза, затем выполняют остеосинтез лонного сочленения проволокой, пропущенной через запирательные отверстия, после контрольных рентгенограмм, подтверждающих стабильность тазового кольца, аппарат демонтируют.
Способ осуществляют следующим образом. Разрезом в проекции передней верхней ости правой подвздошной кости тупо и остро выделяют межостистую вырезку. В гребень подвздошной кости выше межостистой вырезки вкручивают 2 стержня для остеосинтеза диаметром 5 мм длиной 160 мм, в тело подвздошной кости проводят 2 стержня для остеосинтеза диаметром 5 мм длиной 160 мм. При введении в тело и гребень подвздошных костей стержней обращают внимание на то, чтобы они проходили через всю толщу кости на всем ее протяжении. Поднадкостнично с помощью осцилляторной пилы и долота выполняют поперечную остеотомию таза на уровне межостистой вырезки. Аналогичные действия проводят слева. Раны зашивают. Устанавливают компрессионно-дистракционный аппарат (патент РФ №2063720), штанги аппарата ориентируют перекрестно от правой передней верхней ости к левой передней нижней ости и от левой передней верхней ости к правой нижней передней ости. С помощью компрессионного аппарата устраняют межлонный диастаз путем вращения дистальных гаек в проксимальном направлении со скоростью 2-4 мм в день, осуществляют компрессию аппарата. Путем компрессии аппарата проводят постепенное сведение лонных костей, одновременно устраняется межлонный диастаз. Лонные кости сводят до расстояния, позволяющего выполнить остеосинтез лонного сочленения проволокой. Тем самым создают возможность выполнить пластику дефекта мочевого пузыря и передней брюшной стенки. На этапах проведения компрессии проводят рентгенограммы таза, оценивают динамику устранения межлонного диастаза, сближения лонных костей. По устранению межлонного диастаза до 1-1,5 см, через 1,5 месяца совместно с врачами отделения уроандрологии выполнена операция. Были удалены стержни из крыльев подвздошных костей, часть аппарата была демонтирована. Через 3 месяца после операции выполняют контрольную рентгенограмму, после чего аппарат демонтируют. Компрессионный аппарат не только сводит лонные кости, но и стабилизирует тазовое кольцо. Перекрестно расположенные штанги аппарата предотвращают нежелательное смещение отломков таза.
Клинический пример осуществлении способа.
Пациентка О., 11 лет. Диагноз: Врожденная аномалия развития костей таза (отсутствие лонного симфиза). Экстрофия мочевого пузыря. При поступлении жалобы на дефект передней брюшной стенки, нерегулируемое мочеотделение. Телосложение гиперстеническое. Ходит без хромоты, стопы плосковальгусные. Дефект передней брюшной стенки. Поперечный размер таза расширен, лонные кости не пальпируются (фото 1), отведение бедер D=S=50°, ротация бедер внутр./наружн. D=60/50 S=60/50°, стопы сформированы правильно, на рентгенограммах тазобедренных суставов отсутствие симфиза, лонные кости - гипоплазия, широко раздвинуты, диастаз между лонными костями 14 см (по костным ориентирам), запирательные отверстия резко уменьшены до вертикально расположенных эллипсов, тазобедренные суставы без патологии (фото 2). По данным КТ с 3D-реконструкций таза наблюдали отсутствие лонного симфиза, гипоплазия лонных костей. Выполнена операция: Остеотомия костей таза (фото 3-11), наложение компрессионного аппарата, причем штанги аппаратов ориентируют крест на крест от правой передней верхней ости к левой передней нижней ости и от левой передней верхней ости к правой нижней передней ости (фото 12). Начата компрессия лонного сочленения (фото 13). В результате ежедневно проводимой компрессии в аппарате удалось развернуть лонные кости в правильное положение и свести, диастаз до 1,5 см по костным ориентирам. По результатам контрольных рентгенограмм хорошо визуализируются запирательные отверстия. Клинически лонные кости пальпируются в гипогастрии. Аппарат стабилен, места стояния стержней, без воспаления. Через 3 месяца выполнен металлоостеосинтез лонного сочленения проволокой (фото 14). После полной консолидации выполнен демонтаж аппарата. Контрольный рентген (фото. 15). КТ с 3D-реконструкцией после демонтажа аппарата (фото 16).
Предложенный способ является малотравматичным и позволяет производить постепенно сведение лонных костей, предотвращая смещение проксимального и дистального отделов таза относительно друг друга, при этом создается стабильная фиксация тазового кольца.
Способ позволяет создать достаточный запас мягких тканей для пластики дефекта. Способ целесообразно использовать у пациентов старше 1 года.