Эффективность применения групповой психотерапии у детей и подростков с тикозными расстройствами

НЕВРОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ТИКОЗНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Дата поступления 16.08.2018

Введение. Проведен обзор исследований по проблеме клиники, этиологии, подходов к лечению тикозных расстройств у детей и подростков. Целью исследования явилось обоснование возможности включения сказкотерапии в процесс лечебных и социально-реабилитационных мероприятий для детей и подростков с тикозными расстройствами. Материалы и методы. Обследованы 207 детей и подростков в возрасте от 4 до 13 лет с тикозными расстройствами, разделенными на две группы в соответствии с различными методами лечения выявленной патологии. В I группе (78 чел.) использовалась фармакотерапия, преимущественно групповая психотерапия и сказкотерапия, во II (129 чел.) - проводимое лечение включало в себя медикаментозную терапию и физиотерапевтические методы. Для оценки эффективности результатов психотерапевтической работы с детьми использовалась методика, включающая в себя критерии симптоматического улучшения состояния ребенка в ходе лечения, критерии степени изменений взаимоотношений в семье, критерии степени социальных изменений. Результаты и обсуждение. Выявлены статистически значимые показатели снижения болезненной симтоматики, позитивной перестройки семейных отношений и улучшения социального функционирования у пациентов I группы. Отмечалось значительное уменьшение интенсивности тиков, их амплитуды и объема у пациентов, улучшение взаимоотношений между родителями и детьми, улучшилась способность строить взаимоотношения с окружающими на положительной основе. Заключение. Апробированная методика сказкотерапии открывает новые возможности для разработки моделей групповой психотерапии у детей и подростков с нервно-психической патологией.

Ключевые слова: тикозные расстройства, дети и подростки, групповая психотерапия,

сказкотерапия, эффективность терапии.

В.А. Миткевич, М.В. Парамонова, А.Г. Соловьев,

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет», г. Архангельск

Соловьев Андрей Горгоньевич -e-mail: ASoloviev1@vandex.ru

Introduction. A review of studies on the problem of clinic, etiology, approaches to the treatment of tics disorders in children and adolescents has been done. The aim is to study the possibility of including fairy tale therapy in the process of medical and social rehabilitation measures for children and adolescents with tics disorders. Materials and methods. 207 children and adolescents aged 4 to 13 years old with tics disorders were surveyed, divided into two groups according to different methods of treatment of the revealed pathology. In Group I (78 people), pharmacotherapy was used, mainly group psychotherapy and fairy tale therapy, in Group II (129 people) - the treatment included drug therapy and physiotherapy. To assess the effectiveness of the results of psychotherapeutic work with children, we used a technique that includes criteria for symptomatic improvement of the child's condition during treatment, criteria for the degree of changes in relationships in the family, criteria for the degree of social changes. The results and discussion. Statistically significant identified lower rates of painful symtomatic, a positive restructuring of family relationships and improving social functioning in patients of Group I. There was a significant decrease in the intensity of ticks, their amplitude and volume in patients, improving the relationship between parents and children, improved the ability to build relationships with others on a positive basis. Conclusion. The proven method of fairy tale therapy opens up new opportunities for the development of models of group psychotherapy in children and adolescents with neuropsychiat-ric pathology.

Key words: TIC disorders, children and adolescents, group psychotherapy,

therapy, effectiveness of therapy.

НЕВРОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Невротические расстройства у детей и подростков -наиболее распространенный вид нервно-психической патологии. Одним из проявлений патологической активности в центральной нервной системе являются тики -непроизвольные, быстрые, повторяющиеся, неритмичные движения (обычно вовлекающие в себя ограниченные мышечные группы) или голосовая продукция. Основными особенностями, отличающими тики от других моторных расстройств, являются: внезапный, транзиторный и ограниченный характер движений при отсутствии признаков обусловливающего их органического неврологического нарушения; их повторное возникновение; исчезновение во время сна; легкость, с которой они могут произвольно вызываться или подавляться [1]. Пусковым механизмом в возникновении тиков могут стать острая или хроническая психическая травма, неправильное воспитание ребенка, внутреннее напряжение или возбудимость, которые накапливаются исподволь, изнутри и в силу разных причин не могут быть выражены внешне, т. е. отреагированы [2]. У детей с тиками нормальный контроль двигательной активности остается незрелым, обусловливая особую предрасположенность к патологическим условно-рефлекторным процессам, поэтому, в условиях сильного эмоционального стресса, детский невроз может приобретать форму тика. Пик заболеваемости тиками приходится на дошкольный и школьный возраст с максимальной выраженностью симптомов в 7-12 лет [3]. Интерес к рассматриваемым двигательным расстройствам проявляют как неврологи, так и психиатры, так как они представляют своего рода промежуточное звено между неврологическими и психическими нарушениями [4].

Лечение тикозных расстройств осуществляется методами фармакотерапии: применяются транквилизаторы в сочетании со средствами, улучшающими мозговое кровообращение и влияющими на мозговой метаболизм; при отсутствии эффекта используют нейролептики в сочетании с корректорами [5]. Полученные результаты при применении нейролептиков позволяют предположить вторичную роль вегетативных изменений у больных тиками и синдромом Туретта. Они не требуют специальной коррекции, так как их редукция происходит по мере терапии основного заболевания [6]. В то же время применение фармакологических и тем более хирургических воздействий у детей может отрицательно сказаться на развитии интеллекта, поведении и психики ребенка в целом, поэтому поиск методов нелекарственного лечения продолжается. Из психотерапевтических методов лечения тиков у детей и подростков используется индивидуальная психотерапия, во время которой активно применяются различные виды суггестии (прямой, косвенной), проводимой на

фоне семейной психотерапии. Семейная психотерапия рассматривается как способ восстановления функционального единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья ее членов [7]. Применяются также игровая, гипносуггестивная психотерапии и аутогенная тренировка [2], поведенческая терапия с использованием метода отрицательного подкрепления [4] и активно развивающаяся в последние годы - сказ-котерапия.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось обоснование возможности включения сказкотерапии в процесс лечебных и социально-реабилитационных мероприятий для детей и подростков с тикозными расстройствами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 207 детей и подростков в возрасте от 4 до 13 лет, наблюдавшихся у детских психиатров и неврологов г. Архангельска с диагнозом транзиторные тики ^ 95.0), из них 133 (64,25 %) мальчика и 74 (35,75) девочки.

Все больные были разделены на две группы в соответствии с различными методами лечения выявленной патологии. В I группе (78 чел.) использовалась фармакопсихо-терапия, преимущественно групповая психотерапиая и сказкотерапия, во II (129 чел.) - проводимое лечение включало в себя медикаментозную терапию - ноотропы, витамины группы В, транквилизаторы, антидепрессанты) и физиотерапевтические методы (электрофорез с препаратами калия, брома, электросон).

Предлагаемый нами вариант сказкотерапии являлся групповым методом психотерапии, использующим творческий потенциал личности и направленным на устранение болезненной симптоматики, восстановление внутрисемейных отношений, социально-психологическую адаптацию, а также формирование психологической устойчивости к пси-хотравмирующим ситуациям у детей и подростков с нервно-психическими расстройствами [8]. Психотерапевтический процесс был построен так, что в нем интегрировались как игровой, так и сказкотерапевтический групповые методы лечения с элементами арт-терапии и психодрамы. Применялся и междисциплинарный подход: к работе привлекались психотерапевты, психологи, художники, артисты, социальные и музейные педагоги [9]. Число детей в группе было 10-12 чел., продолжительность одного занятия - 45-60 мин., частота занятий - 1 раз в неделю, длительность всего процесса сказкотерапии составляла в среднем 3 месяца. Работа группы строилась по принципу «здесь и теперь», то есть принимались во внимание чувства, мысли, эмоции, особенности поведения, которые возникали непосредственно в группе.

Для оценки эффективности результатов психотерапевтической работы с детьми нами использовалась методика, основанная на выделении наиболее важных позиций

НЕВРОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

гармонических и дизгармонических изменении и их количественной объективизации [10], включающая:

- критерии симптоматического улучшения состояния ребенка в ходе лечения;

- критерии степени изменений взаимоотношений в семье;

- критерии степени социальных изменений функционирования детей в детском дошкольном учреждении, школе, отношениях со сверстниками.

Данный подход учитывал незрелость личности ребенка, своеобразие психогенных и средовых факторов, ведущих к невротическому реагированию, такие особенности детской психики, как раздражительность, впечатлительность, аффективность, внушаемость и др. Уровень развития ребенка, особенности его семьи, социальный контекст также имеют большое значение при оценке эффективности. Для оценки эффективности проведенной групповой коррекционной работы, кроме наблюдений за детьми в ходе занятий, в середине и конце цикла психотерапии с родителями проводятся беседы.

Значимость различий показателей рассчитывали с помощью Хи-квадрат Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования, полученные при сравнительном анализе динамики показателей симптоматического улучшения после проведенной терапии между пациентами I и II групп, продемонстрировали, что положительные результаты по данному критерию достоверно более выражены в I группе (р=0,001) (таблица 1).

Отмечалось значительное уменьшение интенсивности тиков, их амплитуды и объема у пациентов I группы. Полученные данные подтверждают адекватность выбора метода сказкотерапии, так как совпадение субъективно переживаемого больным и объективно регистрируемого клинического симптоматического улучшения является несомненно важнейшим критерием оценки эффективности психотерапии.

Сравнительный анализ динамики показателей степени изменения отношений в семье показал, что после проведенного лечения достигнута статистически значимая положительная динамика внутрисемейных отношений у пациентов, проходивших лечение методом психотерапии (р=0,001), в то время как у пациентов II группы каких-

ТАБЛИЦА 1.

Особенности симптоматического улучшения у детей с тиками в зависимости от типа лечения, абс. чис.

Тип лечения

Симптоматическое улучшение:

психотерапия

медикаментозное

р-уровень*

Болезненная симптоматика сохраняется практически в первоначальном виде 0 3

Симптоматика проявляется часто и характеризуется значительной интенсивностью 7

Симптоматика проявляется редко и характеризуется слабой интенсивностью 38

Отсутствие болезненной симптоматики 33

0,001

Примечание: * р рассчитывалось с помощью Хи-квадрат Пирсона.

ТАБЛИЦА 2.

Особенности изменений взаимоотношений в семье у детей с тиками в ходе различных типов лечения, абс. чис.

Изменения взаимоотношений в семье:

Тип лечения психотерапия медикаментозное р-уровень*

Изменений практически не произошло 0 77

Осознание семьей проблем ребенка 8

Осознание семьей проблем ребенка и частичная реконструкция нарушенных эмоциональных отношений 33

Осознание семьей проблем ребенка и полная реконструкция нарушенных эмоциональных отношений 37 (47,5) 0

0,001

Примечание: * р рассчитывалось с помощью Хи-квадрат Пирсона.

ТАБЛИЦА 3.

Особенности степени социальных изменений у детей с тиками в ходе различных типов лечения, абс. чис.

Тип лечения

Социальные изменения:

психотерапия

медикаментозное

р-уровень*

Изменений практически не произошло 0 86

Положительные изменения в сфере конфликтной ситуации 3

Частичное восстановление социального функционирования 34

Восстановление полного социального функционирования 41 (52,6) 0

0,001

Примечание: * р рассчитывалось с помощью Хи-квадрат Пирсона.

НЕВРОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

либо значимых изменений по указанному критерию не произошло (таблица 2).

Это свидетельствует об улучшении взаимоотношений между родителями и детьми на основе снятия дезадаптированного поведения детей и позитивной перестройки семейных отношений через терапевтический коллективный эффект группы арттерапии, что говорит об осознании членами семьи проблем ребенка и реконструкции нарушенных эмоциональных отношений в семье. В результате психотерапии родители стали более адекватно и внимательно относиться к ребенку, научились вместе с ним представлять себя на месте друг друга, понимать и изменять свои отношения, помогать в преодолении вновь возникающих трудностей; как следствие, происходит оптимизация семейных взаимоотношений. Семья должна быть в глазах ребенка самым надежным и безопасным местом, поскольку она формирует первоначальный базовый уровень доверия к миру и уверенность в себе.

При сравнительном анализе показателей степени социальных изменений у лечившихся методом психотерапии после проведенного лечения отмечалась выраженная степень положительных социальных изменений (р=0,001), по сравнению с получавшими медикаментозную терапию (таблица 3).

Следовательно, можно говорить о том, что итогом использования метода психотерапии явилась нормализация психического функционирования детей и актуализация возможностей их личностного развития в социальном контексте отношений, у пролеченных пациентов произошла реализация нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных межличностных отношений, что привело к улучшению их социального функционирования. Психотерапия помогла формированию у детей способности к общению и совместному обучению, повысила их адаптивные навыки. Тренировка способности к адаптации в психотерапевтической технике расширила возможности приспособления, т. е. активной перестройки, с новыми требованиями и выработки соответствующих адекватных форм поведения. У пациентов улучшилась способность строить взаимоотношения с окружающими на положительной основе, повысилось умение контролировать свое поведение, улучшилась их социальная приспособленность, эмоциональная устойчивость, их побуждения стали находить практическую разрядку в процессе деятельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, использование групповой образно-игровой сказкотерапии способствует нормализации и улучшению психического, социального и семейного функционирования детей и подростков с тикозными расстройствами. Преимуществами метода являются:

1. Хорошие диагностические и психотерапевтические возможности.

2. Устойчивый терапевтический эффект от применения, подтвержденный данными катамнеза.

3. Доступность материалов и средств для применения методики.

Апробированная нами методика может служить перспективной методологической основой для разработки новых моделей групповой психотерапии у детей и подростков с нервно-психической патологией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Классификация психических и поведенческих расстройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10. М.: Смысл; СПб.: Речь, 2003.

Mnogoosevaya klassifikatsiya psikhicheskikh rasstrojstv v detskom i podrostkovom vozraste. Klassifikatsiya psikhicheskikh i povedencheskikh rasstrojstv u detej i podrostkov vsootvetstvii s MKB-10. M.: Smysl; SPb.: Rech', 2003.

2. Фесенко Ю.А., Лохов М.И., Рубина Л.П. Современный подход к диагностике и лечению тикозных расстройств у детей. Русский медицинский журнал. 2005. №15. С. 973-979.

Fesenko YU.A, LokhovM.I., Rubina L.P. Sovremennyjpodkhodk diagnostike i lecheniyu tikoznykh rasstrojstv u detej. Russkij meditsinskij zhurnal. 2005. № 15. S. 973-979.

3. Зыков В.П. Диагностика и лечение тиков и синдрома Туретта у детей. Русский медицинский журнал. 2006. № 4. С. 333-336.

Zykov V.P. Diagnostika i lechenie tikov i sindroma Turetta u detej. Russkij meditsinskij zhurnal. 2006. №4. S. 333-336.

4. Набиева Т.Н., Мухин Е.И. Поведенческая терапия тиков у детей с использованием метода отрицательного подкрепления. Журнал неврологии и психиатрии. 2003. № 9. С. 59-62.

Nabieva T.N., Mukhin E.I. Povedencheskaya terapiya tikov u detej s ispol'zovaniem metoda otritsatel'nogo podkrepleniya. ZHurnal nevrologii i psikhiatrii. 2003. № 9. S. 59-62.

5. Клиническое руководство: Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. Под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича. М., 2000.

Klinicheskoe rukovodstvo: Modeli diagnostiki i lecheniya psikhicheskikh i povedencheskikh rasstrojstv. Pod red. V.N. Krasnova, I.YA. Gurovicha. M, 2000.

6. Зыков В.П., Комарова И.Б., Назарова Е.К. и др. Состояние вегетативной сердечно-сосудистой регуляции у больных тиками и синдромом Туретта. Журнал неврологии и психиатрии. 2005. № 9. С. 18-22.

Zykov V.P., Komarova I.B., Nazarova E.K. i dr. Sostoyanie vegetativnoj serdechno-sosudistoj regulyatsii u bol'nykh tikami i sindromom Turetta. ZHurnal nevrologii i psikhiatrii. 2005. № 9. S. 18-22.

7. Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Рубин М.Ю.. Плохой хороший ребенок. СПб.:ЭЛБИ-СПб, 2003.

Lokhov M.I., Fesenko YU.A., Rubin M.YU.. Plokhoj khoroshij rebenok. SPb.:EHLBI-SPb, 2003.

8. Миткевич В.А., Соловьев А.Г. Групповая образно-игровая сказкотерапия. Вестник психотерапии. 2011. № 37 (42). С. 19-29.

Mitkevich V.A., Solov'evA.G. Gruppovaya obrazno-igrovaya skazkoterapiya. Vestnik psikhoterapii. 2011. № 37(42). S. 19-29

9. Миткевич В.А., Соловьев А.Г. Междисциплинарно-интегративный подход в психотерапевтической помощи детям и подросткам с невротическими расстройствами. Вестник психотерапии. 2017. № 62 (67). С. 27-35.

Mitkevich V.A., Solov'ev A.G. Mezhdistsiplinarno-integrativnyj podkhod v psikhoterapevticheskoj pomoshhi detyam i podrostkam s nevroticheskimi rasstrojstvami. Vestnik psikhoterapii. 2017. № 62 (67). S. 27-35

10. Миткевич В.А., Соловьев А.Г. К вопросу оценки эффективности терапии нервно-психических заболеваний у детей и подростков. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2010. № 4. С. 52-53.

Mitkevich V.A., Solov'ev A.G. K voprosu otsenki ehffektivnosti terapii nervno-psikhicheskikh zabolevanij u detej i podrostkov. Mediko-sotsial'naya ehkspertiza i reabilitatsiya. 2010. № 4. S. 52-53.