Способ полной абдоминопластики
METHOD OF COMPLETE ABDOMINOPLASTY

Изобретение относится к области медицины, а именно пластической хирургии, и может использоваться при выполнении полной абдоминопластики, показаниями к которой является изменение передней брюшной стенки, возникающие вследствие беременности и родов, а также вследствие возрастных дистрофических процессов тканей передней брюшной стенки.
Совершенствование хирургических методов абдоминопластики является актуальной задачей. Это связано с высоким процентом осложнений в отдаленном послеоперационном периоде и низким эстетическим эффектом операций. 25% поздних осложнений абдоминопластики связаны с контурными деформациями живота и широким рубцом. [K.J. Stewart Complications of 278 consecutive abdominoplasties» Journal of Plastic, Reconstructive Aesthetic Surgery 2006, 59:1152-1155]. Такие осложнения являются причиной вторичной абдоминопластики в 13-14% случаев [С. Floros and Р. К. В. Davis Complications and long-term results following abdominoplasty: a retrospective study» British Journal of Plastic Surgery 1991, 44:190-194; P.S. Cormenzana et. «Secondary abdominoplasty» Aesthetic Plastic Surgery 2008, 32:503-508; Alan Matarasso, M.D «The Incidence and Management of Secondary Abdominoplasty and Secondary Abdominal Contour Surgery» Plastic and Reconstructive Surgery 2014, 133:40-50].
Частота контурных деформаций после абдоминопластики, начиная с 1990-х годов до сегодняшнего времени не изменилась, что свидетельствует о существующих пробелах в концептуальном подходе к абдоминопластике. Ни один из существующих ныне способов не учитывает биомеханику передней брюшной стенки. Согласно этому подходу, разные участки передней брюшной стенки испытывают разную нагрузку, соответственно с которой меняется структура фасциально-апоневротических и кожно-жирового слоев [Белоконев В.И., Федорина Т.А. «Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж» Самара 2005 г, с. 208: 35; Загаров У.З. «Патогенез и лечение вентральных грыж и диастаза прямых мышц живота»,, Махачкала 1995 г, с. 40: 11; Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. «Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки» Триада - X, 2003, с. 144: 38]. Биомеханическое компьютерное моделирование позволило выделить слабый участок передней брюшной стенки, где концентрируются максимальное истончение и ослабление тканей живота - надпупочная область [С.М. Лазарев, Д.К. Бага, Е.А. Лебедева «Биомеханические свойства ткани белой линии живота в норме и при моделировании в ней грыжевых отверстий»» Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, 2008, №1 с. 110-114; С.М. Лазарев, Д.К. Бага «Взгляд на хирургическое лечение грыж белой линии живота с учетом ее биомеханических свойств», Вестник хирургии имени И.И. Грекова, 2009, Т. 168, №1, с. 41-44]. Дополнительное формирование дермально-жирового лоскута в гипогастральной области позволяет замещать недостающий объем истонченных тканей в надпупочной области, что, в свою очередь, дает возможность избежать в дальнейшем контурных деформаций живота после абдоминопластики.
Технические варианты абдоминопластики, включают среднюю и полную.
Средняя абдоминопластика заключается в рассечении кожи и подкожной клетчатки в гипогастральной области, мобилизации кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки до пупка, выделении пупка, мобилизации лоскута передней брюшной стенки до реберных дуг, пластике апоневроза прямых мышц живота, удалении кожно-жировых избытков, перемещении пупка в новое положение и ушивании раны. Отличительной особенностью способа является то, что кожно-жировых избытков передней брюшной стенки недостаточно для иссечения кожи в области старого расположения пупка. В связи с этим имеется дополнительный короткий вертикальный послеоперационный рубец по срединной линии живота в гипогастральной области. Способ не учитывает биомеханики передней брюшной стенки, поэтому осложняется контурными деформациями и широкими заметными рубцами. [Ferraro G.A., Rossano F. «Modified mini-abdominoplasty: navel transposition and horizontal residual scar», Aestethic Plastic Surgery, 2007 31:663-5.]
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ полной абдоминопластики [«Aesthetic Plastic Surgery of the Abdomen» Alberto Di Giuseppe and Melvin A Shiffman, Springer 2016, c. 669:126-132].
Способ состоит из нескольких этапов:
1. В положении пациента стоя выполняют предоперационную разметку.
2. После обработки операционного поля рассекают кожу и жировую клетчатку в гипогастральной области.
3. Выполняют мобилизацию кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки до пупка, затем пупок выделяют и продолжают мобилизацию передней брюшной стенки до реберных изгибов.
4. Выполняют пластику апоневроза прямых мышц живота.
5. Удаляют кожно-жировые избытки.
6. Перемещают пупочный канатик в новое положение.
7. Ушивают и дренируют рану.
К недостаткам способа, выбранного нами в качестве прототипа, можно отнести [K.J. Stewart ((Complications of 278 consecutive abdominoplasties» Journal of Plastic, Reconstructive Aesthetic Surgery 2006, 59:1152-1155, P.S. Cormenzana et. «Secondary abdominoplasty» Aesthetic Plastic Surgery 2008, 32:503-508]:
- риск возникновения краевого некроза в раннем послеоперационном периоде;
- риск формирования контурной деформации живота в отдаленном послеоперационном периоде, что, в свою очередь, повышает риск выполнения вторичной абдоминопластики;
- широкий заметный послеоперационный рубец;
- сниженный эстетический эффект от операции.
Задачей изобретения является снижение риска выполнения вторичной абдоминопластики, а также улучшение общего эстетического эффекта от операции.
Техническим результатом изобретения является:
- снижение риска краевого некроза в раннем послеоперационном периоде;
- снижение риска формирования контурных деформаций живота в отдаленном послеоперационном периоде;
- формирование тонкого малозаметного послеоперационного рубца;
Технический результат изобретения достигается тем, что в способе полной абдоминопластики по предварительной разметке рассекают кожу и жировую клетчатку в гипогастральной области, после чего выполняют мобилизацию кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки до пупка, затем пупок выделяют и продолжают мобилизацию кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки до реберных дуг, осуществляют пластику апоневроза прямых мышц живота, а также удаление кожно-жировых избытков, перемещение пупочного канатика в новое положение, ушивание и дренирование раны, размечают зону истончения мягких тканей в надпупочной области, размечают зону формирования дермально-жирового лоскута в гипогастральной области, соответствующего размеру зоне истончения мягких тканей в надпупочной области, после чего рассекают кожу и жировую клетчатку с формированием размеченного дермально-жирового лоскута, а после удаления кожно-жировых избытков фиксируют дермально-жировой лоскут в зоне истончения мягких тканей путем накладывания П-образных швов между сформированным дермально-жировым лоскутом и апоневрозом прямых мышц живота.
Способ осуществляется следующим образом:
В положении стоя выполняют предоперационную разметку передней брюшной стенки.
Линии разметки: срединная линия живота, линия паховых связок, линия надлобкового разреза, линия околопупочного разреза, границы иссечения кожно-жирового лоскута, зона истончения мягких тканей в надпупочной области, дермально-жировой лоскут в гипогастральной области, соответствующий размеру зоне истончения мягких тканей в надпупочной области.
Ход операции:
1. Операционный стол - многофункциональный «Meriavaara». Положение пациента на столе: лежа на спине, с разведенными верхними конечностями, фиксированными держателями, и поднятой верхней частью туловища на 30°; нижние конечности соединены вместе и фиксированы к операционному столу держателями.
2. Операцию выполняют под комбинированным эндотрахеальным наркозом.
3. Операционная бригада состоит из двух человек: оператор, 1 ассистент. Оператор располагается справа от пациента, ассистент - слева.
4. После предварительной обработки операционного поля выполняют инфильтрадионную анестезию зон разрезов и мобилизации кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки раствором Наропина 0,2%.
5. С помощью скальпеля №15 по линиям маркировки выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки в гипогастральной области с одномоментным выделением и деэпитермитизацией размеченного дермально-жирового лоскута.
6. С помощью монополярного коагулятора «Valilab» выполняют мобилизацию кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки до пупка. Пупок выделяют скальпелем №15 по имеющейся разметке.
7. Затем продолжают мобилизацию кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки до реберных дуг с применением абдоминального ретрактора и стандартных крючков Фарабефа. Гемостаз по ходу выделения лоскута осуществляют с помощью биполярного коагулятора «Valilab».
8. Выполняют пластику апоневроза прямых мышц живота путем формирования дупликатуры апоневроза на всем протяжении белой линии нитью Пролен 0 непрерывным матрацным швом.
9. После контроля натяжения иссекают избытки кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки с помощью монополярного коагулятора «Valilab».
10. Между сформированным ранее дермально-жировым лоскутом и апоневрозом прямых мышц живота накладывают П-образные швы нитью Викрил 4,0.
11. Выполняют контрольную маркировку и разрез в зоне новой локализации пупка. Пупочный канатик перемещают в новое положение и подшивают нитями Викрил 4,0, Пролен 5,0.
12. Мобилизованный кожно-жировой лоскут передней брюшной стенки натягивают и пустые пространства между ним и апоневрозом прямых мышц живота закрывают 5-7 фиксирующими швами нитью Викрил 0.
13. В операционную рану устанавливают два активных низковакуумных дренажа Редона.
14. Фиксированный к апоневрозу дермально-жировой лоскут накрывают верхним краем раны, которую затем ушивают двурядным швом по Холстеду: субдермальный шов - нитью Викрил 2,0, интрадермальный шов - нитью Монокрил 3,0.
15. Послеоперационную рану обрабатывают растворами антисептиков, накладывают послеоперационные марлевые асептические повязки и надевают абдоминальный бандаж «Izabella».
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
- Размечают зону истончения мягких тканей в надпупочной области, а также дермально-жировой лоскут в гипогастральной области, соответствующий размеру зоне истончения мягких тканей в надпупочной области, что позволяет адекватно «наполнить» слабое место передней брюшной стенки в надпупочной области, избегая гипо- и гиперкоррекции.
- При рассечении кожи и жировой клетчатки в гипогастральной области формируют дермально-жировой лоскут. Сформированный дермально-жировой лоскут выполняет роль «наполнителя» слабого места передней брюшной стенки. Данные технический прием позволяет снизить риск контурной деформации живота в послеоперационном периоде, что, в свою очередь, снижает риск выполнения вторичной абдоминопластики.
- После удаления кожно-жировых избытков фиксируют дермально-жировой лоскут в зоне истончения мягких тканей путем накладывания П-образных швов между сформированным дермально-жировым лоскутом и апоневрозом прямых мышц живота. Данные швы уменьшают натяжение между краями послеоперационной раны, что снижает риск краевого некроза в раннем послеоперационном периоде, приводит к формированию тонкого малозаметного послеоперационного рубца и к лучшему эстетическому результату.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и снижает риск краевого некроза в раннем послеоперационном периоде и риск формирования контурных деформаций живота в отдаленном послеоперационном периоде, а также обеспечивает формирование тонкого малозаметного послеоперационного рубца, что, в свою очередь, снижает риск выполнения вторичной абдоминопластики, а также улучшает общий эстетический эффект от операции.
Пример 1. Пациентка А., 30 л. Госпитализирована в плановом порядке для хирургического вмешательства. Диагноз: Кожно-жировые избытки живота.
Данные физикального осмотра: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/75 мм.рт.ст., ЧСС - 74 ударов в минуту, дополнительных шумов нет. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, перистальтика активная, «шум плеска» не определяется, перитонеальные симптомы отрицательные. Печень по краю реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом поколачивания безболезненный. Физиологические отправления в норме.
St. localis: кожно-жировые избытки передней брюшной стенки, преимущественно в гипогастральной области, тургор кожи в норме, эластичность снижена, выполнен «пинч-тест». В надпупочной области определяется зона истончения мягких тканей - слабое место.
Данные разметки представлены на фото (Фиг. 1). Размечены следующие линии и зоны: срединная линия живота, паховые складки, зона предполагаемого иссечения кожно-жирового лоскута, зона истончения тканей в надпупочной области, зона формирования дермально-жирового лоскута в гипогастральной области, зоны липосакции. Расстояние от надлобкового разреза до пупка 12 см. Размеры дермально-жирового лоскута 4*3 см.
17.03.2018 выполнена абдоминопластика по заявляемому способу. Длительность вмешательства составила 176 минут. В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия (инфузионная, антибактериальная и анальгетическая терапия). Дренаж удален на 2-е сутки. Заживление раны первичным натяжением. Выписана на 2-е сутки на амбулаторное лечение.
Пример 2. Пациентка Л. 34 л. Госпитализирована в плановом порядке для хирургического вмешательства. Диагноз: Кожно-жировые избытки живота, пупочная грыжа.
Данные физикального осмотра: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 125/80 мм.рт.ст., ЧСС - 64 ударов в минуту, дополнительных шумов нет. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, перистальтика активная, «шум плеска» не определяется, перитонеальные симптомы отрицательные. Печень по краю реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом поколачивания безболезненный. Физиологические отправления в норме.
St. localis: кожно-жировые избытки передней брюшной стенки, преимущественно в гипогастральной области, тургор кожи в норме, эластичность снижена, выполнен «пинч-тест». Определяется пупочная грыжа с истончением тканей в надпупочной области,
грыжевые ворота 4*3 см, кашлевой толчок положительный, содержимое грыжевого мышка-прядь большого сальника, ткани над грыжевым выпячиванием не изменены.
Данные разметки представлены на фото (Фиг. 2). Размечены следующие линии и зоны: срединная линия живота, паховые складки, зона предполагаемого иссечения кожно-жирового лоскута, зона истончения тканей в надпупочной области, зона формирования дермально-жирового лоскута в гипогастральной области, зоны липосакции. Расстояние от надлобкового разреза до пупка 13 см. Размеры дермально-жирового лоскута 5*4 см.
17.03.2018 выполнена абдоминопластика по заявляемому способу, устранение пупочной грыжи. Длительность вмешательства составила 190 минут. В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия (инфузионная, антибактериальная и анальгетическая терапия). Дренаж удален на 2-е сутки. Заживление раны первичным натяжением. Выписана на 2-е сутки на амбулаторное лечение.
В представленных клинических примерах - рубец тонкий малозаметный. Формирования краевого некроза в раннем послеоперационном периоде и контурных деформаций живота в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось. Пациенткам не выполнялась вторичная абдоминопластика.
Общее количество пациентов, которым выполнена абдоминопластика с 2012 по 2019 гг., составило 208. По способу прототипу - 182, из них у 1,6% (3 пациента) наблюдался краевой некроз в раннем послеоперационном периоде, у 19,8% (36 пациентов) выявлены контурные деформации передней брюшной стенки в отдаленном послеоперационном периоде, 11,1% из них (4 пациента) перенесли вторичную абдоминопластику, у 5,5% - широкий заметный послеоперационный рубец (10 пациентов).
По заявляемому способу - 28 пациентов. В данной группе краевые некрозы в раннем послеоперационном периоде, контурные деформации живота в отдаленном послеоперационном периоде и широкие заметные послеоперационные рубцы не встречались ни в одном из случаев. Ни один из пациентов не перенес вторичную абдоминопластику.
Таким образом, заявляемый способ полной абдоминопластики снижает риск краевого некроза в раннем послеоперационном периоде, а также риск формирования контурных деформаций живота в отдаленном послеоперационном периоде, что, в свою очередь, снижает риск вторичной абдоминопластики. Изобретение также обеспечивает формирование тонкого малозаметного послеоперационного рубца, что улучшает общий эстетический эффект от операции.