Способ прогнозирования вероятности осложненного течения беременности после переноса витрифицированных эмбрионов в программах ЭКО
METHOD FOR PREDICTION OF THE PROBABILITY OF A COMPLICATED COURSE OF PREGNANCY AFTER TRANSFER OF VITRIFIED EMBRYOS IN IVF PROGRAMS

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, предназначено для врачей акушеров-гинекологов, перинатологов и репродуктологов акушерских стационаров, перинатальных центров. Позволяет прогнозировать осложнения гестации после переноса витрифицированных эмбрионов в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и криоконсервация эмбрионов стали все более распространенными в последние годы. Согласно отчету, проведенному обществом вспомогательных репродуктивных технологий, число криопротоколов выросло на 82,5 % с 2006 по 2012 год, опережая все возрастающий уровень циклов переноса «свежих» эмбрионов [Pereira N, Rosenwaks Z. A fresh(er) perspective on frozen embryo transfers. Fertil Steril. 2016; 106(2): 257–258. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.06.028]. В последнем европейском отчете на циклы переноса криоконсервированных эмбрионов приходилось 32,4 % всех циклов экстракорпорального оплодотворения и интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ), что значительно выше, по сравнению с предыдущим докладом [Gliozheni O, Calhaz-Jorge C, De Geyter C, Kupka MS, de Mouzon J, Erb K, et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2013: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod. 2017; 32(10): 1957–1973. doi: 10.1093/humrep/dex264]. Основными причинами, лежащими в основе тренда переноса витрифицированных эмбрионов, являются, во-первых: новая технология витрификации стала доминирующим методом, используемым для криоконсервации эмбрионов, по сравнению с медленным замораживанием [Rienzi L, Gracia C, Maggiulli R, LaBarbera AR, Kaser DJ, Ubaldi FM, et al. Oocyte, embryo and blastocyst cryopreservation in ART: systematic review and meta-analysis comparing slow-freezing versus vitrification to produce evidence for the development of global guidance. Hum Reprod Update. 2017; 23(2): 139–155]. Во-вторых, быстрый рост использования криопротоколов, в сочетании с развитием предимплантационного генетического скрининга  и предимплантационной генетической диагностики, увеличил количество эмбрионов, доступных для замораживания. В-третьих, большое количество исследований показало более благоприятные перинатальные и неонатальные исходы [Bhattacharya S. Maternal and perinatal outcomes after fresh versus frozen embryo transfer-what is the risk-benefit ratio? Fertil Steril. 2016; 106(2): 241–243. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.06.038].
Знания об акушерских и перинатальных исходах между беременностями, наступившими в результате переноса витрифицированных эмбрионов и «свежих» эмбрионов увеличивается. Исследования доказывают, что здоровье новорожденных, родившихся с использованием криопротоколов аналогичное или даже более благоприятное, чем здоровье детей, рожденных после переноса «свежих» эмбрионов [Шумовская В.В. Беременность и роды после переноса эмбрионов в программах экстракорпорального оплодотворения / В.В. Шумовская, Н.В. Путилова // Лечение и профилактика. – 2019. - № 2. – С. 16-21]. Недавние исследования показали, что у новорожденных, родившихся после переноса витрифицированных эмбрионов ниже риск преждевременных родов и  низкого веса детей при рождении по сравнению со «свежими» циклами. Также у этих новорожденных выявлен повышенный риск высокого веса при рождении [Spijkers S.,  Willem J.,  Roel L., Cornelis S., Lambalk B. Fresh and Frozen-Thawed Embryo Transfer Compared to Natural Conception: Differences in Perinatal Outcome? Gynecol Obstet Invest. 2017; 82 (3): 296-303.  https://doi.org/10.1159/000468935].  Описан более высокий риск врожденных пороков развития у детей, рожденных в результате переноса размороженных эмбрионов по сравнению со «свежими» циклами [Pelkonen S., Hartikainen A. L., Ritvanen A., Koivunen R., Martikainen H., Gissler M. et al. Major congenital anomalies in children born after frozen embryo transfer: a cohort study 1995-2006. Hum Reprod 2014; 29: 1552-1557]. Имеются данные о более высоком риске врастания плаценты при беременности, наступившей в результате переноса криоконсервированных эмбрионов (7,7 % по сравнению с нативными циклами – 2,5 %) [Kaser D. J., Melamed A., Bormann C. L., Myers S. A., Walsh B. W., Missmer S. A. et al. Cryopreserved embryo transfer is an independent risk factor for placenta accreta. Fertil Steril. 2015; 103 (5): 1176-84. http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2015.01.021]. Патогенез этого состояния не определен, но прослеживается связь с нарушением децидуализации эндометрия и отклонениями в ремоделировании материнских сосудов [Karami M., Jenabi E., Fereidooni B. The association of placenta previa and assisted reproductive techniques: a meta-analysis. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2017; 18: 5-13. http://dx.doi.org/10.1080/14767058.2017.1332035].
При анализе течения беременности и перинатальных исходов у пациенток после переноса витрифицированных эмбрионов найдена прямая корреляционная связь по Spearman формирования осложненного течения беременности и наличием гиперкоагуляции у данной категории пациенток. Таким образом, появилась необходимость прогнозирования вероятности осложненного течения беременности после переноса витрифицированных эмбрионов в программах ЭКО, для своевременной коррекции и предупреждения данной патологии.
Известны исследования системы гемостаза при помощи клоттинговых (скрининговых) тестов перед процедурой ЭКО. Эти тесты позволяют выявлять нарушения со стороны факторов-субстратов, участвующих во внешнем и внутреннем пути активации коагуляции. Однако, отражая изменения в отдельных звеньях системы гемостаза, предлагаемые тесты не характеризуют общий свертывающий потенциал крови и не могут являться предикторами тромбозов, играющих ключевую роль в развитии тяжелых акушерских осложнений.
Таким образом, все вышеизложенное позволяет сделать вывод, что на сегодняшний день отсутствует надежный и доступный для широкого применения способ доклинической диагностики вероятности осложнений беременности, наступившей в результате ЭКО.
Задача изобретения заключается в разработке способа прогнозирования вероятности осложненного течения беременности после переноса витрифицированных эмбрионов в программах ЭКО путем вычисления прогностического индекса I, отражающего суммарные коагулопатические изменения в системе гемостаза у этой категории больных.
Технический результат: способ позволяет прогнозировать вероятность осложненного течения беременности после переноса витрифицированных эмбрионов в программах ЭКО и выделять группу высокого риска по формированию этой патологии для того чтобы планировать и контролировать лечебные мероприятия, направленные на нормализацию кровообращения в системе мать-плацента-плод.
Заявляется способ прогнозирования вероятности осложненного течения беременности после переноса витрифицированных эмбрионов в программах ЭКО, заключающийся в том, что определяют значения параметров клоттинговых тестов оценки плазменного звена гемостаза(АЧТВ, ТВ) и показателей тромбоэластографии (ANGLE, К), затем вычисляют прогностический индекс I по формуле:
К1
К2
*К3
К4+const
I= АЧТВ*+ТВ*+К+ANGLE*
где:
I – прогностический индекс вероятности осложненного течения беременности после переноса витрифицированных эмбрионов в программах ЭКО,
АЧТВ – активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время, клоттинговый тест, характеризующий эффективность внутреннего пути активации коагуляции, в сек.,
ТВ – тромбиновое время, клоттинговый тест, характеризующий превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина, в сек.,
К – параметр тромбоэластограммы, характеризующий время образования фиксированного сгустка (мин.),
ANGLE - параметр тромбоэластограммы, характеризующий скорость роста фибриновой сети (град.),
К1, К2, К3, К4
– коэффициенты,
К1
К2
К3
К4
при  = -0,22,  = -0,57,  = 1,62, = 0,1
const
5,58 – ,
при значении I≥-1,2, прогнозируют высокий риск вероятности осложненного течения беременности после переноса витрифицированных эмбрионов в программах ЭКО.
Если значение I<-1,2, прогнозируют низкий риск вероятности осложненного течения беременности после переноса витрифицированных эмбрионов в программах ЭКО.
Способ осуществляют следующим образом:
Для достижения поставленной задачи проводят исследование состояния плазменного звена гемостаза и тромбоэластографию с определением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ), времени образования сгустка (К) и скорости нарастания фибриновой сети (ANGLE). Исследование проводят утром натощак. Пунктируют локтевую вену пациентки иглой одноразового пользования и забирают 4,5 мл крови в 2 пластиковые или силиконированные пробирки, содержащие 0,5 мл 3,8% раствора натрия лимоннокислого 3-х замещенного (цитрата натрия). Кровь центрифугируют при 3000 – 4000 об/мин в течение 15 мин. В результате получают бедную тромбоцитами плазму, которую переносят в другую пробирку и помещают в анализатор для проведения исследования.
При математической обработке данных (логистический регрессионный анализ), было сформировано решающее правило прогноза гиперкоагуляционных осложнений гестации после переноса витрифицированных эмбрионов в программах ЭКО, на основании вычисления интегрального показателя I, имеющего следующий вид:
К1
К2
*К3
К4+const
I= АЧТВ*+ТВ*+К+ANGLE*
где:
I – прогностический индекс вероятности осложненного течения беременности после переноса витрифицированных эмбрионов в программах ЭКО,
АЧТВ – активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время, клоттинговый тест, характеризующий эффективность внутреннего пути активации коагуляции (сек.),
ТВ – тромбиновое время, клоттинговый тест, характеризующий превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина (сек.),
К – параметр тромбоэластограммы, характеризующий время образования фиксированного сгустка (мин.),
ANGLE - параметр тромбоэластограммы, характеризующий скорость роста фибриновой сети (град.),
К1, К2, К3, К4
– коэффициенты,
К1
К2
К3
К4
при  = -0,22,  = -0,57,  = 1,62, = 0,1
const
5,58 – .
При значении I≥-1,2, прогнозируют высокий риск вероятности осложненного течения беременности после переноса витрифицированных эмбрионов в программах ЭКО.
При I<-1,2, прогнозируют низкий риск вероятности осложненного течения беременности после переноса витрифицированных эмбрионов в программах ЭКО.
Чувствительность правила составила 100%, специфичность 66,7%, рассчитанные на основании ROC-анализа в рамках программы MedCalc.
Клинический пример 1.
Пациентка С., 33 лет. Акушерско-гинекологический анамнез отягощен внематочной беременностью справа с последующей тубэктомией, вторичным бесплодием (трубно-перитонеальный фактор) в течение 5 лет. Данная беременность наступила в результате переноса витрифицированных эмбрионов с 1 попытки. В сроке 9 недель беременности пациентке  проведено исследование плазменного звена гемостаза, с определением уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ) и ТЭГ с определением времени образования сгустка (К) и скорости нарастания фибриновой сети (ANGLE). Выявлено: уровень АЧТВ 28,4 сек., ТВ  13,6 сек., К 1,6 мин., ANGLE – 65,9 град.
По формуле прогноза определен индекс I:
I= 28,4*(-0,22)+13,6*(-0,57)+1,6*1,62+65,9*0,1+5,58=0,76
I>-1,2, т.е. у данной пациентки высокий риск вероятности осложненного течения беременности после переноса витрифицированных эмбрионов в программах ЭКО.
С I триместра беременности на основании полученных данных, пациентке была начата терапия профилактическими дозами низкомолекулярных гепаринов. В сроке 38 недель самостоятельно родоразрешилась живой доношенной девочкой, весом 3150г., длиной 50 см. с оценкой по шкале Апгар 7/8баллов. Ребенок переведен на мать и дитя. Выписана с ребенком на 3 сутки.
Клинический пример 2.
Пациентка Е., 25 лет. Акушерско-гинекологический анамнез отягощен первичным бесплодием (эндокринный фактор) в течение 3 лет. Данная беременность наступила в результате переноса витрифицированных эмбрионов с 1 попытки. В сроке 11 недель беременности пациентке  проведено исследование плазменного звена гемостаза, ТЭГ с определением уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ), времени образования сгустка (К) и ANGLE, при котором выявлено: у женщины – уровень АЧТВ 34,5 сек., ТВ 15,4 сек., К составило 2,7 мин., ANGLE – 48,3 град.
По формуле прогноза определен индекс I:
I= 34,5*(-0,22)+15,4*(-0,57)+2,7*1,62+48,3*0,1+5,58=-1,58
I-1,2, т.е. у данной пациентки низкий риск вероятности осложненного течения беременности после переноса витрифицированных эмбрионов в программах ЭКО.
Пациентка доносила беременность до доношенного срока без осложнений и самостоятельно родоразрешилась живым доношенным мальчиком 3300 г, длиной 52 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Выписана с ребенком домой на 3-е сутки.
Клинический пример 3.
Пациентка К., 30 лет. Акушерско-гинекологический анамнез отягощен первичным бесплодием (мужской фактор) в течение 2 лет. Данная беременность наступила в результате переноса витрифицированных эмбрионов с 1 попытки. В сроке 9 недель беременности пациентке  проведено исследование плазменного звена гемостаза, с определением уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ) и ТЭГ с определением времени образования сгустка (К) и скорости нарастания фибриновой сети (ANGLE). Выявлено: уровень АЧТВ 29,9 сек., ТВ 14сек., К 1,8 мин., ANGLE – 48,0 град.
По формуле прогноза определен индекс I:
I= 29,9*(-0,22)+14*(-0,57)+1.8*1,62+48*0,1+5,58=-1,2
I=-1,2, т.е. у данной пациентки высокий риск вероятности осложненного течения беременности после переноса витрифицированных эмбрионов в программах ЭКО.
С I-го триместра беременности на основании полученных данных пациентке была начата терапия профилактическими дозами низкомолекулярных гепаринов. В сроке 40 недель самостоятельно родоразрешилась живым доношенным мальчиком, весом 3580г., длиной 54 см. с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Ребенок переведен на мать и дитя. Выписана с ребенком на 3 сутки.