Способ реконструкции и пластики крыши вертлужной впадины после частичной резекции костей (лонная, седалищная, подвздошная), формирующих ее, при опухолевых поражениях
METHOD FOR RECONSTRUCTION AND PLASTY OF ACETABULUM ROOF AFTER PARTIAL RESECTION OF BONES (PUBIC, ISCHIAL, ILIAC) FORMING IT IN TUMOUR LESIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в онкологии при резекциях костей таза по поводу реконструкции и пластики крыши вертлужной впадины, а также в травматологии и ортопедии.
Из предшествующего уровня техники известны различные способы пластики вертлужной впадины.
Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава на фоне деструктивных последствий туберкулезного коксита, при котором используется пластика крыши вертлужной впадины (ВВ) аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости или резецированной головкой проксимального отдела бедренной кости с последующей фиксацией армированной антипротрузионной сеткой, которую крепят к краям вертлужной впадины шурупами (RU 2221508, А61В 17/56, 2004 г.).
Однако данный способ является технически сложным с продолжительной и травматичной операцией, характеризуется высокой стоимостью и использованием большого количества и разнообразия материалов и инструментария.
Наиболее близким к предложенному является способ пластики крыши ВВ, который позволяет восстановить функцию тазобедренного сустава (ТБС), не прибегая к тотальному эндопротезированию (RU 2422109, А61В 17/56, 2011 г.).
В известном способе для восстановления дефекта ВВ сначала определяют границы участка дефекта ВВ, производят резекцию пораженного участка. Подготавливают биосинтетическую сетку размером, соответствующим размерам дефекта. Дефект вертлужной впадины укрывают биосинтетической нерезорбирующейся сеткой, на сетку наносят слой костного цемента, который после его застывания укрывают вторым слоем сетки. Края обоих слоев сетки прикрепляют при помощи узловых швов к мягким тканям. В процессе реабилитации на сетке формируется собственная фиброзная ткань. Таким образом, производится изоляция полости сустава. А защита внутренних органов от соприкосновения с созданной конструкцией производится за счет укрывания трансплантата перемещенной прямой мышцей живота.
Однако фиксация сетки при помощи узловых швов к мягким тканям не позволяет выполнять пластику больших дефектов, в связи с высоким риском нестабильности восстановленного сустава, по причине несостоятельности швов, что сильно ограничивает область применения способа. А возможная миграция костного цемента за счет ненадежности крепления приводит к появлению инородного тела, которое может спровоцировать кровотечение, нарушение кровоснабжения органов малого таза. Удлиняется время операции за счет времени, предоставляемого для полного отвердения костного цемента.
Предлагаемый способ позволяет в целом уменьшить показания к эндопротезированию ТБС при поражении ВВ за счет повышения жесткости конструкции, отсутствия крупноразмерных инородных тел. Сокращения времени оперативного вмешательства. При этом уменьшается вероятность развития инфекционных осложнений. Предотвращается вывих головки бедренной кости в послеоперационном периоде. Повышается эффективность операционного вмешательства за счет уменьшения объема операционной травмы и кровопотери. В целом повышается качество жизни пациента за счет надежности функционально активного ТБС.
Суть способа заключается в том, что после определения границ участка дефекта ВВ, производят резекцию пораженного участка. Сформированный дефект крыши ВВ укрывают биосинтетической нерезорбирующейся сеткой, размер которой больше площади дефекта, на технологическую величину, определяющую возможность крепления ее анкерными винтами к краю собственной ВВ и области малого вертела бедренной кости. Нитями, которые прикреплены к анкерным винтам, осуществляется подшивание сетки к местным тканям с пластикой портняжной, прямой и приводящей мышц бедра путем перемещения их в область дефекта.
Способ осуществляют следующим образом.
Резекцию костей таза, формирующих ВВ, проводят под общей анестезией. Положение больного на спине. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки. Отводят в стороны мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки. Производят выделение ветвей лонной, седалищной, подвздошной костей, формирующих крышу ВВ, без нарушения целостности опухоли. Производят резекцию костей, формирующих крышу ВВ и вовлеченных в опухолевый процесс. По размеру дефекта моделируют фрагмент биосинтетической сетки на 5-6 см. больше размера дефекта, которую затем укладывают в зону дефекта и фиксируют ее двумя-тремя анкерными винтами с нитями к краю собственной ВВ и двумя-тремя винтами к области малого вертела. Далее нитями, которые крепятся к анкерным винтам, осуществляется подшивание сетки к местным тканям и производят пластику портняжной, прямой и приводящей мышц бедра путем перемещения их в область дефекта. Устанавливают два активных дренажа и рану послойно зашивают.
Описанный метод применен 4 пациентам с диагнозами: остеосаркома G3- один больной, хондросаркома G2 - 2 пациента, миксофибросаркома G1 - 1 больной. Послеоперационный результат - положительный: края резекции у всех больных без опухолевого роста. Функциональный результат отличный MSTS 84-90. Сроки наблюдения - 78, 48, 25 и 14 месяцев. В ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах осложнений не было. У всех пациентов в процессе динамического наблюдения местный рецидив отсутствует.
Пример выполнения способа.
Больной Б., 45 лет, впервые отметил появление болей в левой паховой области в сентябре 2015 г. Обратился в РНЦРР. Выполнена трепан-биопсия новообразования под КТ-контролем. Гистологическое заключение: остеосаркома седалищной кости G3.
При МРТ органов таза с внутривенным контрастированием выявлено в проекции лонной и ветви седалищной кости слева многоузловое солидное образование, неоднородной MP-структуры, приблизительными размерами 60 мм вертикальный × 40 мм поперечный × 90 мм переднезадний, сопровождающееся разрушением наружного слоя кости практически на всем протяжении лонной, ветви седалищной костей и суставной поверхности лонного сочленения. Заключение: объемное образование лонной и ветви седалищной кости слева, с наличием разрушения вышеуказанных костей, с признаками врастания в наружную и внутреннюю запирательные мышцы слева.
В отделении онкологической ортопедии комбинированных методов лечения с диагнозом остеосаркома левой седалищной кости T2N0M0, G3, IIВ стадия на первом этапе комбинированного лечения больному проведено 4 курса полихимиотерапии. Выполнено оперативное вмешательство - резекция левой лонной и седалищной костей с частичной резекцией крыши вертлужной впадины. Установлена биосинтетическая сетка, закрепленная анкерными винтами и укрытая местными и перемещенными мышцами. Произведено подшивание сетки к местным тканям с пластикой портняжной, прямой и приводящей мышц бедра и укрытием сосудисто-нервного пучка. В полость раны установлен силиконовый дренаж. Подкожно-жировая клетчатка ушита отдельными узловыми швами. На кожу наложены отдельные узловые швы. Наложена асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Подкожный и глубокий дренажи удалены на третьи и четвертые сутки после операции соответственно. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 16-е сутки. В послеоперационном периоде с третьего по выписной день проводилась пассивная, а с 7 дня активная разработка ТБС. При выписке объем движений в ТБС: сгибание - 85°, разгибание - 180°. Что оценивается как удовлетворительный результат.
Контрольный осмотр через три месяца объем движений в ТБС: сгибание - 90°, разгибание - 180°. Подвижность в левом тазобедренном суставе сохранена. Самостоятельное приведение конечности нарушено, пассивное в норме. Отведение 20°. Функция коленного, голеностопного суставов в полном объеме (MSTS 75%). По данным контрольного обследования (КТ, МРТ таза) рецидив отсутствует.
Заявляемый способ эффективнее известных по достигаемым результатам, обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.