СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы.
При прогрессировании глаукомного процесса наиболее надежным способом достижения стойкой нормализации внутриглазного давления (ВГД) является хирургическое лечение, успех которого определяется длительностью гипотензивного эффекта.
Известен способ хирургического лечения глаукомы (патент RU 2126671, 27.02.1999), включающий выкраивание конъюктивального лоскута основанием к лимбу, формирование прямоугольного лоскута склеры наполовину ее толщины размером 4×4 мм основанием к лимбу и на 2 мм выше него, иссечение сквозь всю толщу полоски у лимба размером 4×1 мм, проведение иридэктомии. Далее проводят откидывание склерального лоскута к роговице и фиксирование двумя швами таким образом, чтобы прикрыть образованную фистулу. Осуществляют репозицию конъюктивального лоскута с наложением на него непрерывного шва. Однако данная операция в раннем послеоперационном периоде зачастую осложняется неконтролируемой гипотонией.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является наиболее распространенная операция при глаукоме - трабекулэктомия, предложенная Cairns в 1968 году. Операция выполняется следующим образом. В 8 мм от лимба в верхнем квадранте отсепаровывается конъюктивальный лоскут длиной 6 мм. Намечают квадратный лоскут склеры со стороной 5 мм. Лоскут, толщиной примерно в 2/3 склеры, отсепаровывают к лимбу. У основания лоскута выкраивают и иссекают полоску склеры с трабекулярной тканью и шлеммовым каналом размером 4×1 мм. Лоскут склеры фиксируют 2-4 швами на место. Накладывают швы на конъюктивальный лоскут. Однако эффект данной операции со временем может снижаться из-за рубцевания в зоне фистулизирующего отверстия.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения первичной откротоугольной глаукомы.
Техническим результатом предлагаемого способа является создание надежных путей оттока ВГЖ при одновременном снижении риска рубцевания под склеральным лоскутом, по ребру склерального лоскута, между склеральным лоскутом и конъюнктивой, и, соответственно, получение стойкой нормализации внутриглазного давления с уменьшением количества повторных операций.
Технический результат достигается за счет однократного перекручивания посередине на 180° листка склеры таким образом, чтобы внутренняя поверхность его нижней части была обращена наружу.
При этом отсутствует контакт между склеральным лоскутом и подлежащей склерой и конъюнктивой в период активной пролиферации тканей в послеоперационном периоде. Склера соприкасается интактными поверхностями, поэтому, с одной стороны, значительно снижается риск рубцевания, а с другой стороны, это обеспечивает возможность стабильного оттока ВГЖ и возможность получения пролонгированного эффекта.
На Фиг. 1 представлена схема операции, где 1 - перекрученный поверхностный склеральный лоскут, 2 - трабекулэктомия, 3 - базальная иридэктомия, 4 - роговица.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят оперативное вмешательство: в верхнем квадранте глазного яблока выкраивают конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Затем формируют поверхностный прямоугольный лоскут склеры на 2/3 ее толщины основанием к лимбу и размерами 5 мм основание и 7 мм боковая сторона. Далее у основания глубокого лоскута иссекают полоску трабекулярной ткани размером 3×1 мм (трабекулэктомия). Проводят базальную иридэктомию. Затем склеральный лоскут однократного перекручивают посередине на 180° таким образом, чтобы внутренняя поверхность его нижней части была обращена наружу, далее укладывают на место и по краям фиксируют швами к склере (нить 8-0). Проводят репозицию конъюнктивального лоскута с наложением на него непрерывного шва.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1.
Пациентка К., возраст 61 лет. Диагноз: правый глаз - открытоугольная I «а» глаукома, осложненная начальная катаракта. Левый глаз - открытоугольная III «с» глаукома, осложненная начальная катаракта. Данные обследования: глаукома в течение 13 лет. При поступлении острота зрения левого глаза 0,5 с коррекцией, внутриглазное давление 37 мм ртутного столба на максимальном гипотензивном режиме. Периферическое поле зрение левого глаза с носовой стороны до 35°, с височной стороны до 60°.
Пациентке проведено хирургическое лечение по предложенному способу. После обработки операционного поля в верхнем квадранте у лимба на 13 часах проведен разрез конъюнктивы длиной 7 мм, конъюнктива отсепарована, выполнен гемостаз. Выкроен поверхностный прямоугольный лоскут склеры на 2/3 ее толщины основанием к лимбу и размерами 5×7 мм. У основания лоскута иссекли полоску трабекулярной ткани размером 3×1 мм, провели периферическую иридэктомию. После этого склеральный лоскут однократно перекручен посередине на 180° таким образом, чтобы внутренняя поверхность его нижней части была обращена наружу, далее уложен на место. По краям фиксирован двумя швами к склере (нить 8-0). Проведена репозиция конъюнктивального лоскута с наложением на него непрерывного шва.
При выписке: ВГД левого глаза 15 мм ртутного столба. Расширено поле зрение с носовой стороны до 40°. Острота зрения 0,5 с коррекцией. Объективно: фильтрационная подушка над верхним лимбом плоская. Гониоскопически фистула на 12 часах свободна. Через 1,5-2 месяца по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) определяется функционально активная полость в месте проведении вмешательства, без избыточной пролиферации. Через 6 месяцев после операции все показатели сохранились. Это подтверждает снижение риска гипотензии в раннем послеоперационном периоде в результате использования предлагаемого способа, а также снижение риска рубцевания и обеспечение стойкого гипотензивного эффекта в позднем послеоперационном периоде.
Клинический пример 2.
Пациент П., возраст 67 лет.Диагноз: правый глаз - оперированная открытоугольная III «с» глаукома, осложненная начальная катаракта. Левый глаз - артифакия.
Данные обследования: при поступлении острота зрения правого глаза 0,3, не корригирует. ВГД правого глаза - 35 мм ртутного столба на максимальном гипотензивном режиме. Периферическое поле зрение правого глаза сужено с носовой стороны до 15°, с височной - до 55°, имеется парацентральная кольцевидная скотома.
Пациенту проведена операция по предлагаемому способу. После обработки операционного поля в верхнем квадранте у лимба на 13 часах проведен разрез конъюнктивы длиной 7 мм, конъюнктива отсепарована, выполнен гемостаз. Выкроен прямоугольный лоскут склеры на 2/3 ее толщины основанием к лимбу и размерами 5×7 мм. У основания лоскута иссекли полоску трабекулярной ткани размером 3×1 мм, провели периферическую иридэктомию. После этого склеральный лоскут однократно перекручен посередине на 180°, таким образом, чтобы внутренняя поверхность его нижней части была обращена наружу, далее уложен на место. По краям фиксирован двумя швами к склере (нить 8-0). Проведена репозиция конъюнктивального лоскута с наложением на него непрерывного шва.
При выписке ВГД правого глаза - 14 мм ртутного столба. Острота зрения - 0,3, не корригирует. Объективно: фильтрационная подушка над верхним лимбом плоская, разлитая. Гониоскопически фистула на 12 часах свободна. Через 1,5-2 месяца по данным УБМ определяется функционально активная полость в месте проведении вмешательства, без избыточной пролиферации, что свидетельствует о функциональности сформированных путей оттока ВГЖ. Через 5 месяцев после операции все показатели сохранились.
Данная операция проведена 9 больным (9 глаз) ПОУГ II-III стадий. Получены результаты: в раннем послеоперационном периоде в 95% случаев ВГД находилось в пределах 13-15 мм ртутного столба; через 6-8 месяцев - 16-18 мм ртутного столба (по Маклакову). Эффективность операции в раннем послеоперационном периоде подтверждали с помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОСТ). В позднем - с помощью УБМ.
Таким образом, применение данной операции позволяет получить стойкий гипотензивный эффект в отдаленном послеоперационном периоде.