СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ УРЕТЕРОКАЛИКОАНАСТОМОЗА
METHOD FOR CREATING URETEROCOLIC ANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может применяться при лечении больных с рецидивными стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника.
Пациенты с протяженными рецидивными стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника составляют одну из наиболее тяжелых групп больных с сомнительным прогнозом восстановления нормального пассажа мочи и функции почки. Для оперативного лечения таких пациентов предложены различные реконструктивно-восстановительные операции, направленные на восстановление дефектов мочеточника неизмененными отделами мочевыводящих путей (операции Кальп-де-Вирда, Кучера и др.), и пластические, использующие в процессе вмешательства различные отделы желудочно-кишечного тракта (пластика тонкой, толстой кишкой, аппендиксом) и синтетические, и аллогенные материалы. [Комяков Б.К., Гулиев Б.Г. Хирургия протяженных сужений мочеточников. - СПб.: издательство «Диалект», 2005. - 256.: ил.]
Одним из вариантов оперативного лечения при рецидивной стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента, особенно при наличии у пациента внутрипочечной лоханки, является уретерокаликостомия. Классическим способом уретерокаликостомии является операция Нейверта. Суть оперативного приема заключается в следующем.
- После выполнения люмботомического доступа и выделения нижнего полюса почки и мочеточника до средней его трети производится отслоение капсулы почки и плоскостная резекция нижнего полюса. При этом нижняя почечная чашка должна несколько возвышаться над паренхимой почки.
- Мобилизованный мочеточник отсекают в пределах здоровых тканей, проводят в него интубатор и подтягивают мочеточник к нижнему полюсу почки.
- Накладывают однорядный анастомоз синтетическими нитями на атравматической игле между нижней чашкой почки и мочеточником.
- Почку дополнительно дренируют нефростомой. [Хинман Ф. Оперативная урология. 2009].
В процессе практического применения этой операции нами были выявлены следующие ее существенные недостатки, которые практически сводили к нулю все достоинства способа:
1. Прорезывание швов анастомоза вследствие недостаточной прочности тканей почечной чашки.
2. Возможность кровотечения в послеоперационном периоде с резецированной поверхности почки, так как в методике оригинальной операции не предусмотрен дополнительный гемостаз.
Все указанные выше недостатки и определяют высокую частоту несостоятельности уретерокаликоанастомоза по способу Нейверта: возникновение мочевых затеков, свищей и, в конечном итоге, большой процент образования стриктур образованного уретерокаликоанастомоза.
Наиболее близким является способ наложения уретерокаликоанастомоза, описанный Ф. Хинманом (Оперативная урология, 2009 г.). Суть его заключается в следующем.
- После выполнения люмботомического доступа, мобилизации почки и мочеточника и резекции нижнего полюса почки непрерывным швом сшивается капсула и чашка почки.
- Накладывается непрерывный шов между мочеточником, капсулой почки и почечной чашкой.
У данного способа нами обнаружены следующие недостатки, которые обуславливают неудачи при его использовании:
1. Недостаточный гемостаз с резецированной поверхности почки, так как паренхима почки, содержащая множество крупных сосудов, дополнительно не подвергается воздействию гемостатических агентов. Это может способствовать кровотечению в послеоперационном периоде.
2. Повышенная возможность несостоятельности анастомоза из-за попадания в него капсулы почки, которая является разнородной по отношению к слизистой мочеточника и почечной чашки тканью.
3. Плохая визуализация процесса наложения заключительных швов вследствие «наползания» на зону анастомоза свободного края капсулы почки. Это обуславливает развитие несостоятельности и стриктуры образованного уретерокаликоанастомоза.
Нами были произведены оригинальные экспериментальные исследования, направленные на изучение деформационно-прочностных свойств капсулы, паренхимы и чашечно-лоханочной системы почки [Глыбочко П.В. и др. Биомеханические свойства тканей почки. - Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - том 8. Специальный выпуск - стр.95-96], выявлена целесообразность использования в процессе всех операций на почке ее капсулы как наиболее прочного и упругого элемента.
После проведения экспериментальных исследований нами впервые предложен способ наложения уретерокаликоанастомоза, который, в отличие от способа уретерокаликостомии, предложенного Ф. Хинманом, обеспечивает повышенную прочность анастомоза, минимальное число несостоятельностей и стриктур анастомоза в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, исключает случаи кровотечения с резецированной поверхности почки и позволяет в большинстве случаев восстановить пассаж мочи у пациентов с рецидивными стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника.
Новизна способа состоит в использовании в процессе операции «армирующих» П-образных швов и почечной капсулы как наиболее прочного элемента почки, что предотвращает возникновение послеоперационных осложнений и, в конечном итоге, сводит к минимуму частоту образования стриктур уретерокаликоанастомоза.
Суть предлагаемого нами способа будет понятна из следующего описания и прилагаемых фигур.
На первом этапе операции люмботомическим доступом обнажается забрюшинное пространство. Мобилизуются нижний полюс почки и мочеточник от лоханочно-мочеточникового перехода до средней его трети. Следующим этапом операции мочеточник отсекается от лоханки в пределах здоровых тканей, лоханочно-мочеточниковый переход лигируется, кроме того, выполняется плоскостная резекция нижнего полюса почки, при этом капсула почки не отсекается, а отсепаровывается от паренхимы. Полученная интраоперационная ситуация изображена на фигуре 1, где
1 - мочеточник
2 - капсула почки
3 - вскрытая нижняя чашка почки
4 - паренхима почки
5 - лигированный лоханочно-мочеточниковый переход.
На фигуре 2 изображен следующий этап оперативного вмешательства, где
2 - капсула почки
3 - вскрытая нижняя чашка почки
4 - паренхима почки
6 - вертикальные П-образные швы
7 - свободный край капсулы почки (показан неполностью).
На данном этапе операции накладываются вертикальные П-образные швы, захватывающие все слои почки. Данные швы служат опорой для наложения в последующем уретерокаликоанастомоза и обеспечивают дополнительный гемостаз с поверхности резекции в послеоперационном периоде.
На фигуре 3 показан этап наложения уретерокаликоанастомоза однорядным швом,
где 1 - мочеточник
2 - капсула почки
4 - паренхима почки
6 - вертикальные П-образные швы
7 - свободный край капсулы почки (показан неполностью)
8 - зона уретерокаликоанастомоза.
При наложении анастомоза используется рассасывающийся шовный материал, во вкол со стороны почки обязательно берется стенка чашки и нить наложенного ранее П-образного шва, который препятствует прорезыванию и возникновению несостоятельности образованного анастомоза.
На последующем этапе выполняется нефростомия, а свободные края почечной капсулы сшиваются между собой и фиксируются отдельными узловыми швами к серозе мочеточника дистальнее зоны анастомоза. Это дополнительно герметизирует и укрепляет образованное соустье. Окончательный вид зоны операции представлен на фигуре 4, где
1 - мочеточник
6 - вертикальные П-образные швы
7 - свободный край капсулы почки
9 - нефростома
10 - швы между капсулой почки и серозным покровом мочеточника.
На заключительном этапе операции выполняется дренирование люмботомической раны и ее послойное ушивание.
Эффективность предложенного нами метода может быть проиллюстрирована следующим клиническим примером:
Больной К., 36 лет, поступил в Клинику урологии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета в сентябре 2010 года для оперативного лечения по поводу функционирующей нефростомы слева.
Из анамнеза выяснено, что в июне 2009 года по поводу мочекаменной болезни пациенту выполнялась пиелокаликолитотомия слева. В послеоперационном периоде диагностирован левосторонний гидронефроз, причиной которого явилась стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). В октябре 2009 года выполнена пластика ЛМС слева по Хайнесс-Андерсону, установлена нефростома, после удаления которой в январе 2010 года возникла атака острого гнойного пиелонефрита, что потребовало повторной установки нефростомы в левую почку. Тогда же при пиелографии диагностирован рецидив стриктуры ЛМС.
Во время настоящей госпитализации общее состояние больного было относительно удовлетворительное, при инструментальном обследовании (обзорная и экскреторная урография, УЗИ почек, антеградная и ретроградная пиелография, КТ почек с контрастным усилением) выявлен рецидив стриктуры ЛМС слева протяженностью до 5 см, полная обструкция мочевых путей слева на уровне стриктуры, умеренная пиелокаликоэктазия слева и удовлетворительная функция левой почки.
8.10.2010 года пациент оперирован, выполнена уретерокаликостомия по нашей методике. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, нефростома удалена на 21 сутки после операции.
При контрольном обследовании в январе 2011 года функция левой почки сохранена, уретерогидронефроз отсутствует, нарушения пассажа мочи слева нет.
Таким образом, предлагаемый нами способ наложения уретерокаликоанастомоза сводит к минимуму возможность несостоятельности анастомоза и кровотечений в послеоперационном периоде, что позволяет применять его при оперативном лечении больных с рецидивными стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника.