Etiology and conservative treatment of chronic tonsillitis

Этиология и консервативное лечение хронического тонзиллита

Петрова Л.Г.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Petrova L.G.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Etiology and conservative treatment of chronic tonsillitis

Резюме. В статье приводятся современные сведения об этиологии хронического тонзиллита и методах его лечения. Представлены результаты местной терапии 30 пациентов с хроническим тонзиллитом препаратом Аргенто-септ. Ключевые слова: Аргенто-септ, хронический тонзиллит, воспалительные заболевания глотки.

Медицинские новости. — 2017. — №6. — С. 34—36. Summary. The article presents modem knowledge on etiology of chronic tonsillitis and methods of its treatment. The results of therapy of 30 patients with chronic tonsillitis with the local preparation of Argento-sept are presented. Keywords: Argento-sept, chronic tonsillitis, inflammatory diseases of the pharynx. Meditsinskie novosti. - 2017. - N6. - P. 34-36.

Воспалительные заболевания глотки - тонзиллофарингиты - занимают одно из ведущих мест в структуре патологии ЛОР-органов по распространенности среди населения и числу обращений не только к оториноларингологу, но и к врачу общей практики. По данным зарубежных и отечественных авторов, распространенность хронического тонзиллита среди населения колеблется в широких пределах: у взрослых она составляет от 5-6% до 37%, у детей - от 15 до 63% [1, 2]. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 100 соматических заболеваний иммунопатологического профиля с ведущим инфекционнозависимым токсико-аллергическим механизмом сопряжены с хроническим тонзиллитом [2, 3]. Хронический тонзиллит занимает лидирующую позицию в структуре ЛОР-заболеваний, особенно у детей и лиц молодого возраста [1].

Хронический тонзиллит - инфек-ционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией, характерной клинической картиной, метатонзиллярными осложнениями.

Небные миндалины относятся к периферическим органам иммунной системы. Они вместе со слизистой оболочкой глотки составляют основу лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT). Они функционируют в качестве органов лимфопоэза и в качестве иммунного барьера слизистых оболочек. С позиций клинической иммунологии хронический тонзиллит рассматривается как классический пример вторичного

иммунодефицитного состояния. Установлено, что иммунный дисбаланс у больных хроническим тонзиллитом затрагивает как гуморальное, так и клеточное звено иммунитета. Хронический тонзиллит и хронический фарингит сопровождаются деструктивными процессами и появлением в циркуляции тканевых антигенов (фарингеальный антиген), что ведет к развитию гуморального аутоиммунного ответа. Полученные данные указывают на существенную иммунологическую перестройку, отражают снижение барьерных свойств слизистой оболочки, что может быть первичным фоном, способствующим ее колонизации патогенными микроорганизмами [1, 2].

Этиология хронического тонзиллита напрямую связана с перенесенными ангинами, возбудителем которых чаще всего является гемолитический стрептококк группы А.

В большинстве случаев патологический процесс вызван условно-патогенной транзиторной микрофлорой, вегетирующей на слизистых оболочках и кожных покровах. Количественный и качественный состав нормальной микрофлоры здорового человека достаточно стабилен. Микроэкологический фенотип человека формируется под влиянием ге-нотипических особенностей и факторов среды. Нарушения микроэкологии (дис-бактериозы) играют существенную роль в патогенезе хронических заболеваний.

В нормальных условиях микроорганизмы, живущие на слизистой оболочке ротоглотки, не могут проникать в глубокие слои ткани и развивать инфекционно-воспалительный процесс. Инвазия, обусловленная синтезом инвазивных ферментов, возможна при

развитии дисбиоза слизистой оболочки вследствие различных неблагоприятных факторов, основными из которых, по-видимому, является угнетение как специфических, так и неспецифических факторов естественной реактивности макроорганизма. Все это проявляется местным нарушением кровообращения, повышением проницаемости сосудистой стенки, снижением уровня нейтрофилов, лимфоцитов, фагоцитирующих клеток, местной иммуннодепрессией и, как следствие, активации транзиторной микрофлоры, с постепенным развитием сначала острого, а затем и хронического воспаления в тканях небных миндалин [3, 4].

Следует подчеркнуть, что в течение последнего десятилетия существенно возросла роль резидентной микрофлоры в возникновении воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта. Частое и не всегда обоснованное применение антибактериальной терапии, влияние ряда экологических факторов обусловливают изменение традиционной клиники моноинфекций и способствуют увеличению удельного веса ассоциированной бактериальной, бактериально-вирусной, бактериально-грибковой и грибково-вирусной патологии. Ротоглотка как наиболее открытый и претерпевающий постоянную дополнительную контаминацию отдел пищеварительного тракта является «нишей» для формирования микроэкологии ниже расположенных отделов. Нельзя не отметить, что высок риск возникновения в полости рта очагов хронической инфекции (одонтогенных, тонзиллогенных, сиалогенных, лимфогенных). Каждый из указанных локусов может служить источ-

ником постоянной патогенной контаминации, сенсибилизации пищеварительного канала и организма в целом.

Нарушения в системе микроэкологии - дисбактериозы - играют существенную роль в формировании острых и хронических воспалительных процессов, аллергических заболеваний, возникновении деструктивных поражений пищеварительного канала, атеросклероза, мочекаменной болезни. Формирование дисбактериоза пищеварительного тракта возможно в случае дисбаланса в системе физиологического равновесия между факторами резистентности и агрессии. Развитию микроэкологических нарушений способствуют: несоблюдение санитарно-гигиенических норм, применение определенных лекарственных средств, наличие истощающих организм заболеваний и состояний, иммунодефицитов, аллергии.

Таким образом, нарушение микроэкологии глотки как начального отдела пищеварительного тракта носит характер диссеминированного дисбактериоза. При этом важно отметить, что развитие стойких дисбиотических нарушений пищеварительного тракта является одной из наиболее значимых причин возникновения деструктивных и недеструктивных форм поражения его верхних отделов, то есть слизистой оболочки глотки и полости рта.

По данным многих авторов, в небных миндалинах при хроническом тонзиллите у взрослого населения выявляется полимикробный бактериальный состав с Streptococcus haemolyticus-a и -ß, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Вacteroides [1, 4]. Предполагают, что хронический аденотонзиллит может быть, скорее, следствием инфекций, вызванных участием нескольких патогенных, условно-патогенных и комменсальных микроорганизмов.

В настоящее время рассматривается вопрос о влиянии биопленок на течение хронического инфекционного процесса в аденотонзиллярной ткани. Так, в 2007 году в Италии J. Galli и соавт. обнаружили в образцах аденоидной ткани и тканей небных миндалин у детей с хронической аденотонзиллярной патологией прикрепленные к поверхности ткани кокки, организованные в биопленки. Авторы исследования предполагают, что обнаруженные бактериальные биопленки на поверхности небных миндалин и аденоидной ткани помогут объяснить трудности эрадикации бактерий, принимающих участие в этих хронических

инфекционных процессах [4]. Доказано, что при рецидивирующем и хроническом тонзиллите бактериальные возбудители заболевания могут располагаться внутри клеток, что делает консервативное лечение не всегда эффективным. При хроническом тонзиллите биопленки обнаруживают в 85% образцов удаленных миндалин.

По результатам исследования Н.А. Рыбак, установлено, что основную роль в развитии заболевания играет дисбиоз ротоглотки, представленный 8 группами (48 штаммов) различной условно-патогенной микрофлоры, различающейся между собой на поверхности и в глубине миндалин, разной по устойчивости/чувствительности к антибиотикам и антисептикам, находящейся в межвидовых ассоциациях, формирующих биопленки, противостоящие действию антимикробных средств [3, 5].

Микрофлора при хроническом тонзиллите представлена преимущественно стрептококками 3-й серогруппы; внутривидовыми и межвидовыми ассоциациями стрептококков с S. aureus (76% и 84%),

K. pneumonia (44% и 50%), C. albicans, Candida ssp (по 37,5%), C. famata (25,0%) и B. cepacia group (33,3%), способными формировать биологические пленки [3, 5]. Выделение стафилококков одновременно с поверхности и из глубины миндалин в 2 раза превышает выделение стрептококков, что свидетельствует об этиологической роли семейства стафилококков в патологической эволюции миндалин.

В формировании метатонзиллярных осложнений имеет значение воздействие стрептококков 3-й серогруппы, выделенных из глубины миндалин у 78,7% пациентов, с персистированием которых связано развитие паратон-зиллита (75%) и поражение суставов (64,1%), а также стафилококков, вклад которых в развитие осложнений максимально зафиксирован при паратонзил-лите (87,5%), поражении почек (61,1%) и суставов (58,9%). На развитие основных осложнений хронического тонзиллита преимущественно влияет не моно-, а микст-инфекция в виде стрептококковой и стафилококковой инфекции (от 35,9% при поражении почек до 75,0% при па-ратонзиллите) [3, 5].

Выделяют две формы хронического тонзиллита: компенсированную и деком-пенсированную.

Наиболее достоверными местными признаками хронического тонзиллита являются:

• гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек;

• рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками;

• разрыхленные или рубцово-изменен-ные и уплотненные миндалины;

• казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин;

• регионарный лимфаденит - увеличение шейных лимфоузлов.

Диагноз ставят при наличии двух и более вышеперечисленных местных признаков тонзиллита. При компенсированной форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма еще таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, то есть компенсируют его, поэтому выраженной общей реакции организма не возникает.

При декомпенсированной форме хронического тонзиллита имеются не только местные признаки хронического воспаления, а бывают ангины, паратонзиллиты, паратонзиллярные абсцессы, заболевания отдаленных органов и систем (сердечнососудистой, мочеполовой и др.).

Любые формы хронического тонзиллита могут явиться причиной аллергизации и инфицирования всего организма. Находящиеся в лакунах бактерии и вирусы при соответствующих условиях (охлаждение, снижение сопротивляемости организма и др. причины) вызывают местные обострения в виде ангин и даже паратонзиллярных абсцессов.

Европейское общество оториноларингологов определяет хронический тонзиллит как наличие инфекции (именно инфекции) и/или воспаления в ротоглотке или в миндалинах не меньше трех месяцев. Причем европейские эксперты настаивают на том, что диагноз хронического тонзиллита устанавливается только на основе клинических данных. Косвенным признаком наличия хронического тонзиллита может служить то, что боли в горле проходят во время приема системных антибиотиков, но после их

Препарат Аргенто-септ оказывает противовоспалительное, бактерицидное, защитное, увлажняющее и смягчающее действие, что обусловлено свойствами компонентов, входящих в его состав

№ 6^ 2017

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

отмены симптомы возвращаются. Кроме того, хронический тонзиллофарингит сопровождается чувством сухости и першения, ощущением комка или инородного тела в горле, что вызывает желание откашляться или прочистить горло. Чувство дискомфорта в горле часто связано с необходимостью постоянно проглатывать находящуюся на задней стенке глотки вязкую слизь, что делает больных раздражительными, мешает их обычным занятиям и нарушает сон.

Существуют хирургический и консервативный методы лечения хронического тонзиллита.

Основные показания к тонзиллэктомии

• Наличие в анамнезе околоминдали-ковых или заглоточных абсцессов.

• Сопутствующие инфекционно-ал-лергические или токсико-аллергические заболевания.

• Неэффективность консервативной терапии.

Консервативная терапия заключается в основном в использовании препаратов местного действия, промывании лакун миндалин, физиотерапевтическом воздействии.

Существуют доказательства о неэффективности системной антибио-тикотерапии при хроническим тонзиллите. В исследовании, которое было основано на изучении бактериологического состава с поверхности небных миндалин у 30 детей, перенесших операцию по их удалению, выявлено, что антибиотики, предписанные за 6 месяцев до операции, не изменяют бактериологию миндалин к моменту тонзиллэктомии [1, 2].

Препараты для местного лечения должны не только купировать основные симптомы острого и хронического тонзиллофарингита, но и обладать широким спектром антимикробного действия, низкой аллергенностью, отсутствием токсичности. Местное лечение заключается в назначении препаратов, оказывающих антисептическое, противовоспалительное и болеутоляющее действие.

Проводились исследования, указывающие на эффективность препаратов, содержащих наночастицы серебра в лечении хронического тонзиллита [11, 12]. Было выявлено, что антибактериальный эффект не является специфичным на одном уровне, а состоит из нескольких способов действия. Установлено, что на-ноколлоид серебра может нарушить бактериальные метаболические процессы, взаимодействовать с ДНК, увеличивает

проницаемость цитоплазматической мембраны и т.д. [6, 7, 9]. Из-за этого режима многоуровневого действия наноколлоид серебра показывает необычайную активность не только против чувствительных, но и против резистентных штаммов бактерий, в том числе находящихся в составе биопленок [8-10].

Нами проведено исследование эффективности препарата Аргенто-септ при лечении пациентов с компенсированным хроническим тонзиллитом. Препарат Аргенто-септ оказывает противовоспалительное, бактерицидное, защитное, увлажняющее и смягчающее действие, что обусловлено свойствами компонентов, входящих в его состав. Одним из компонентов является экстракт ирландских водорослей на основе специально очищенной, обогащенной минералами воды, что обусловливает противовоспалительный, защитный и смягчающий эффекты. Наноколлоид серебра оказывает бактерицидное действие, препятствует развитию микроорганизмов. Содержащийся в препарате ментол снимает симптомы воспаления, боль и жжение. Глицерин в составе Арген-то-септа увлажняет слизистую оболочку.

В исследование вошли 30 пациентов с симптомами хронического тонзиллофарингита. Возраст больных варьировал от 10 до 25 лет. Основанием для постановки диагноза послужили данные анамнеза, клинические симптомы заболевания (в том числе боль в горле на фоне воспаления миндалин), результаты оториноларин-гологического и общеклинического обследований.

Пациенты использовали препарат Аргенто-септ 3 раза день в течение 14 дней. Результаты лечения оценивали по окончании терапии и через 3 месяца. Эффективность лечения (оценка проводилась по клиническим симптомам, в том числе субъективным - боль в горле, першение, дискомфорт; объективным - отек и гиперемия миндалин, патологическое содержимое в лакунах) определяли по 4-балльной шкале.

• 0 баллов (неэффективное лечение) -отсутствие динамики.

• 1 балл (умеренно эффективное) -уменьшение симптомов заболевания.

• 2 балла (эффективное) - сохранение у пациента слабых и редких проявлений тонзиллита.

• 3 балла (высокоэффективное) -полное купирование симптомов основного заболевания.

По завершении лечения препаратом Аргенто-септ у всех пациентов отмечено значительное улучшение состояния небных миндалин, оцениваемого при фарингоскопии, исчезновение боли в горле и чувства дискомфорта. В среднем у всей группы пациентов оценка эффективности достигла 2,51±0,16 балла. Не отмечено ни одного случая ухудшения характера течения заболевания. По прошествии трех месяцев после терапии ни у одного пациента не зарегистрировано обострения заболевания, а эффективность лечения составляла 2,43±0,17 балла.

Таким образом, установлено, что Аргенто-септ является эффективным средством для местной терапии хронического тонзиллита.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Болезни уха, горла и носа в детском возрасте: Нац. рук. / Г.Л.Балясинская и др.; Под ред. М.Р.Богомильского, В.Р.Чистякова. - М., 2015. -543 с.

2. Козлова C.B. // Мир медицины. - 2012. - №5. -С.7-8.

3. Микробиологические и морфологические аспекты хронического тонзиллита / В.М.Цыркунов, Н.А.Рыбак, А.В.Васильев, Р.Ф.Рыбак. // Инфекц. болезни. - 2016. - Т.14, №1. - С.42-47.

4. Роль микрофлоры в этиологии хронического тонзиллита / А.И.Крюков и др. // Вестник оториноларингологии. - 2010. - №3. - С.4-6.

5. Чувствительность/резистентность микроорганизмов, выделенных из биопленок, к антибактериальным средствам при хроническом тонзиллите / Н.А.Рыбак, Т.Н.Соколова,

B.М.Цыркунов, О.Б.Островская // Клин. инфек-тология и паразитология. - 2016. - №2 (17). -

C.171-182.

6. Cui L., Chen P., Chen S, et al. // Anal. Chem. -2013. - Vol.85. - P.5436-5443. doi: 10.1021/ ac400245j [PubMed].

7. Lara H.H., Ayala-Núñez N.V., Ixtepan T.L.C, Rodríguez P.C. // World J. Microbiol. Biotechnol. - 2009. -Vol.26. - P.615-621.

8. Li W.R., Xie X.B., Shi Q.S., et al. // Biometals. -2011. - Vol.24. - P.135-141. doi: 10.1007 / s10534-010-9381-6 [PubMed].

9. Li X., Lenhart J.J., Walker H.W/. // Langmuir. -2010. - Vol.26. - P.16690-16698. doi: 10.1021 / la101768n [PubMed].

10. Kvitek L., Panacek A., Soukupova J., et al. // J. Phys. Chem. - 2008. - Vol.112. - P.5825-5834.

11. Marambio-Jones C., HoekE.M.V. // J. Nanoparticle. Res. - 2010. - Vol.12. - P.1531-1551.

12. Rai M., YadavA, Gade A. // Biotechnol. Adv. -2009. - Vol.27. - P.76-83. doi: 10.1016 / j.biotechadv.2 008.09.002 [PubMed].

Поступила 10.03.2017 г.

Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.