Способ определения типа дегенеративного разрыва плантарной пластинки плюснефалангового сустава вследствие перегрузочной метатарзалгии
METHOD FOR DETERMINING THE TYPE OF DEGENERATIVE RUPTURE OF THE PLANTAR PLATE OF METATARSOPHALANGEAL ARTICULATION DUE TO OVERLOADING METATARSALGIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии, и может быть использовано в определении типа дегенеративного разрыва плантарной пластинки плюснефалангового сустава вследствие перегрузочной метатарзалгии.
В настоящее время много внимания уделяется проблемам переднего отдела стопы, особенно приобретенным деформациям, которые приводят к значительным ограничениям в быту. Это связано с сопутствующим деформациям болевым синдромом, трудностями в подборе обуви, эстетическими проблемами.
Деформации малых пальцев стоп чаще встречаются в общем комплексе деформации переднего отдела стоп и являются компонентом сложной деформации переднего отдела, ассоциированным с вальгусной деформацией первого пальца. При этом данные деформации встречаются и как изолированная патология.
Деформация переднего отдела стоп в настоящее время является распространенной патологией. Так, например, по данным Cristina  и соавт. [1] у жителей Испании деформация переднего отдела (hallux valgus) была отмечена у 34,4% респондентов до 65 лет и у 42% старше 65 лет. В США, по данным Yvonne М. Golightly с соавторами [2], распространенность данной проблемы также высокая и составляет среди взрослого населения 58,6% у женщин и 23% у мужчин. Однако зачастую при выраженной деформации стоп именно молоткообразная деформация является основным источником страдания данной группы пациентов.
При нарушении баланса региона переднего отдела стопы (врожденное либо приобретенное - связанное с вальгусной деформацией 1 пальца) происходит относительное опущение головок 2, 3, 4 плюсневых костей с формированием патологического поперечного свода стопы по отношению к 1 и 5 плюсневым костям. Данное состояние приводит к возникновению перегрузки зоны поперечного свода, болезненных гиперкератозов, истончению плантарных пластинок, сублюксации пальцев и, как следствие, к нарушению фазы переката шагового цикла. Так, при полной потере контакта пальцев с опорой, акт нормальной ходьбы нарушается, и пациент ищет удобную для него позицию переката стопы [5, 6, 7].
В случае перегрузки весом тела 2 плюснефалангового сустава ввиду патологического процесса - развития вальгусной деформации 1 пальца (hallux valgus, metatarsus primus varus), либо анатомических особенностей (аномальная длина 2 плюсневой кости) возникает перегрузка, затем разрыв плантарной пластинки, что приводит сначала к истончению плантарной пластинки. Затем происходит разрыв плантарной пластинки, который приводит к сублюксации пальца, дислокации сгибателей, изменения оси тяги червеобразных мышц стопы, гиперэкстензии пальца [3, 4]. Дальнейший прогресс патологического процесса ведет к формированию неригидного вывиха пальца, со временем переходящего в ригидный (невправимый) вывих пальца [8, 9].
Для определения лечебной тактики необходима комплексная оценка всего региона переднего отдела стопы. В том числе характер и степень повреждения малого плюснефалангового сустава необходимо оценивать объективными методами. От определения причины повреждения и оценки исходов данного повреждения будет зависеть тактика лечения.
Из уровня техники известен метод определения степени повреждения плантарной пластинки, представляющий собой клиническую диагностику степени повреждения плантарной пластинки Hamilton-Thompson (Mark Е. Easley, Sam W. Wiesel. Operative Techniques in Foot and Ankle Surgery. Second edition. - 2016). Данная классификация основана на выполнении теста Hamilton-Thompson - провокационного стресс-маневра, позволяющего осуществить клиническую оценку нестабильности плюснефалангового сустава.
Методика выполнения теста: стопа охватывается одной рукой с целью фиксации переднего отдела стопы в вертикальной плоскости, при помощи другой руки проводится попытка смещения основания основной фаланги пальца дорсально. Оценивается боль и степень дорсального смещения в плюснефаланговом суставе.
При оценке результатов данного теста используют следующие критерии (фиг. 1 - дислокация в «малом» плюснефаланговом суставе при различных степенях нестабильности плюснефалангового сустава по Hamilton-Thompson):
G0 - стабильный плюснефаланговый сустав
G1 - G2 - подвывих в плюснефаланговом суставе (нарушение осей пальца и плюсны)
G3 - сустав легко «смещается». Полный вправимый (неригидный) вывих плюснефалангового сустава.
G4 - сустав смещен. Полный невправимый (ригидный вывих в плюснефаланговом суставе).
Известен метод МРТ диагностики повреждения плантарной пластинки [15 или 16 - прототип]. На МРТ при разрыве плантарной пластинки в 98% обнаруживается эксцентричный паракапсулярный отек, расположенный в зоне давления головки плюсневой кости - в области наружного мыщелка в подошвенно-латеральной части М2. Также оценивается синовит окружающих плюснефаланговый сустав структур, дислокация основания основной фаланги пальца. Степень повреждения волокон плантарной пластинки. Также на МРТ видны четкие отличия зоны отека при разрыве плантарной пластинки от невромы межпальцевого промежутка своим эксцентричным расположением и широким основанием.
При разрыве плантарной пластинки при помощи МРТ оцениваются следующие признаки, соответствующие степеням повреждения:
G0 Волокна пластинки не повреждены
G1 Снижение сигнала в зоне плантарной пластинки на серии Т2-взвешенных снимках. Синовит оболочек сгибателей пальца.
G2 Снижение сигнала в зоне плантарной пластинки на серии Т2-взвешенных снимков. Повреждение волокон плантарной пластинки до 50%. Синовит оболочек сгибателей пальца.
G3 Повреждение волокон плантарной пластинки более 50%. Переразгибание основной фаланги пальца. Синовит плюснефалангового сустава. Синовит оболочек сгибателей пальца.
G4 Полный разрыв плантарной пластинки, повреждение на всю толщину пластинки. Сустав смещен. Синовит плюснефалангового сустава. Синовит оболочек сгибателей пальца. Полный вывих основания основной фаланги пальца.
Однако существующие способы определения повреждения плантарной пластинки имеют недостатки.
Например, определение степени разрыва плантарной пластинки по методу Hamilton-Thompson является субъективным, основанном на личном наблюдении исследователя, не подтвержденным объективными данными. Нет четких критериев между степенями разрыва плантарной пластинки. В связи с использованием только субъективной диагностики и идентичности клинических проявлений нет возможности отличить разрыв плантарной пластинки G1 и G2, они объединены в классификации в один кластер. Это затрудняет планирование лечения.
Кроме того, необходимым условием для оценки функциональных нарушений является совмещение объективных и субъективных данных, выраженность болевого синдрома, степень функциональных ограничений, которые не учитываются при выполнении данного метода.
Определение степени разрыва плантарной пластинки при помощи МРТ является высоко информативным, позволяет определить повреждение как плантарной пластинки, так и плюснефаланговых суставов и окружающих сустав структур. Однако данный тип исследования является дорогостоящим и недоступным в большинстве стационаров, а также интерпретация его является технически сложной.
Решаемой нами технической проблемой явилась необходимость разработки доступного объективного метода определения типа дегенеративного разрыва плантарной пластинки плюснефалангового сустава вследствие перегрузочной метатарзалгии.
Достигаемым техническим результатом является расширение арсенала средств определения типа дегенеративного разрыва плантарной пластинки плюснефалангового сустава вследствие перегрузочной метатарзалгии.
Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков.
Осуществляют оценку состояния плюснефалангового сустава и окружающих его тканей с помощью лучевого метода исследования. В качестве лучевого метода исследования используют УЗИ.
При выявлении: истончения слоя волокон в структуре пластинки, истончения волокон, прилежащих к головке плюсневой кости, и их не параллельного расположения, отечно-инфильтративных изменений подошвенной пластинки, и отсутствии отечно-инфильтративных изменений оболочек длинного сгибателя и дислокации основной фаланги пальца, определяют наличие подвывиха в плюснефаланговом суставе, соответствующего типу повреждения G1 по классификации Hamilton-Thompson.
При выявлении: повреждения прилежащих к головке плюсневой кости волокон плантарной пластинки до 50%, отечно-инфильтративных изменений подошвенной пластинки и отечно-инфильтративных изменений оболочек длинного сгибателя 2 пальца, дислокации основной фаланги пальца на 30%, определяют наличие подвывиха в плюснефаланговом суставе, соответствующего типу повреждения G2 по классификации Hamilton-Thompson.
При выявлении: повреждения более чем 50% прилежащих головке плюсневой кости волокон плантарной пластинки, отечно-инфильтративных изменений подошвенной пластинки и оболочек длинного сгибателя 2 пальца, переразгибания в плюснефаланговом суставе - дислокация основной фаланги на 50% и более, определяют наличие полного вправимого вывиха в плюснефаланговом суставе, соответствующего типу повреждения G3 по классификации Hamilton-Thompson.
При выявлении: полного повреждения прилежащих головке плюсневой кости волокон плантарной пластинки, отечно-инфильтративных изменений подошвенной пластинки, отечно-инфильтративных изменений оболочек длинного сгибателя 2 пальца, дислокации основной фаланги пальца, вывихе в плюснефаланговом суставе с дислокацией основания пальца, определяют наличие полного невправимого вывиха в плюснефаланговом суставе, соответствующего типу повреждения G4 по классификации Hamilton-Thompson.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят УЗИ плюснефалангового сустава. УЗИ проводится линейным датчиком после предварительного нанесения геля для УЗИ исследования (медиагель средней вязкости). Датчик устанавливается в области подошвенной зоны исследуемого сустава. Во время сканирования зоны под головками плюсневых костей определяется структурная целостность тканей плантарной пластинки, их направление, отек окружающих тканей, изменения оболочек длинного сгибателя пальцев, дислокация фаланги пальца, наличие либо отсутствие вывиха в плюснефаланговом суставе.
При выявлении: истончения слоя волокон в структуре пластинки, истончения волокон, прилежащих к головке плюсневой кости, и их не параллельного расположения, отечно-инфильтративных изменений подошвенной пластинки, и отсутствии отечно-инфильтративных изменений оболочек длинного сгибателя и дислокации основной фаланги пальца, определяют наличие подвывиха в плюснефаланговом суставе, соответствующего типу повреждения G1 по классификации Hamilton-Thompson.
При выявлении: повреждения прилежащих к головке плюсневой кости волокон плантарной пластинки до 50%, отечно-инфильтративных изменений подошвенной пластинки и отечно-инфильтративных изменений оболочек длинного сгибателя 2 пальца, дислокации основной фаланги пальца на 30%, определяют наличие подвывиха в плюснефаланговом суставе, соответствующего типу повреждения G2 по классификации Hamilton-Thompson.
При выявлении: повреждения более чем 50% прилежащих головке плюсневой кости волокон плантарной пластинки, отечно-инфильтративных изменений подошвенной пластинки и оболочек длинного сгибателя 2 пальца, переразгибания в плюснефаланговом суставе - дислокация основной фаланги на 50% и более, определяют наличие полного вправимого вывиха в плюснефаланговом суставе, соответствующего типу повреждения G3 по классификации Hamilton-Thompson.
При выявлении: полного повреждения прилежащих головке плюсневой кости волокон плантарной пластинки, отечно-инфильтративных изменений подошвенной пластинки, отечно-инфильтративных изменений оболочек длинного сгибателя 2 пальца, дислокации основной фаланги пальца, вывихе в плюснефаланговом суставе с дислокацией основания пальца, определяют наличие полного невправимого вывиха в плюснефаланговом суставе, соответствующего типу повреждения G4 по классификации Hamilton-Thompson.
Клинический пример 1. Пациентка А., 32 года. Диагноз: Вальгусная деформация 1 пальца левой стопы 2 степени. Центральная метатарзалгия.
Жалобы на боли в 1 пальце левой стопы, также в подошвенной области под головкой 2 плюсневой кости.
Клинический осмотр: тест Hamilton-Thompson положительный, G1-G2.
Проведено МРТ исследование левой стопы, на котором выявлено снижение сигнала в зоне плантарной пластинки. Синовит оболочек сгибателей пальца. Полученные данные соответствуют степени повреждения G1.
В клинике данной пациентке проведено УЗИ исследование, на котором выявлено: истончение слоя волокон в структуре пластинки, истончение волокон, прилежащих к головке плюсневой кости, и их не параллельное расположение, отечно-инфильтративные изменения подошвенной пластинки, отсутствие отечно-инфильтративных изменений оболочек длинного сгибателя и дислокации основной фаланги пальца. На основании полученных данных сделан вывод о наличии подвывиха в плюснефаланговом суставе, соответствующего типу повреждения G1 по классификации Hamilton-Thompson.
Таким образом, вывод сделанный на основании разработанной методики, аналогичен таковым, полученным на основании стандартных общепринятых диагностических методов.
Клинический пример 2. Пациентка Н., 49 лет. Диагноз: Вальгусная деформация 1 пальца левой стопы 2 степени. Центральная метатарзалгия.
Жалобы на боли в 1 пальце левой стопы, в подошвенной области под головкой 2 плюсневой кости. Жалобы на боли в подошвенной области под головкой 2 плюсневой кости, деформацию 1, 2 пальцев левой стопы.
Клинический осмотр: тест Hamilton-Thompson положительный, G1-G2.
Проведено МРТ исследование левой стопы. Снижение сигнала в зоне плантарной пластинки на серии Т2-взвешенных снимков. Повреждение волокон плантарной пластинки до 50%. Синовит оболочек сгибателей пальца. Полученные данные соответствуют повреждению G2.
В клинике данной пациентке проведено УЗИ исследование, на котором выявлено повреждение прилежащих к головке плюсневой кости волокон плантарной пластинки до 50%, отечно-инфильтративные изменения подошвенной пластинки и отечно-инфильтративных изменений оболочек длинного сгибателя 2 пальца, дислокация основной фаланги пальца на 30%. На основании полученных данных сделан вывод о наличии подвывиха в плюснефаланговом суставе, соответствующего типу повреждения G2 по классификации Hamilton-Thompson.
Таким образом, вывод сделанный на основании разработанной методики, аналогичен таковым, полученным на основании стандартных общепринятых диагностических методов.
Клинический пример 3. Пациентка А., 52 года. Диагноз: Сложная статическая деформация правой стопы. Вальгусная деформация 1 пальца правой стопы 3 степени. Неригидная молоткообразная деформация 2 пальца. Жалобы на боли в подошвенной области под головкой 2 плюсневой кости, деформацию 1, 2 пальцев правой стопы.
Клинический осмотр: тест Hamilton-Thompson положительный, G3. Проксимальный межфаланговый сустав 2 пальца подвижен, палец неподвижен, находится в положении «коготь». Под головками 2-3 пальцев омозолелости. Проведено МРТ исследование правой стопы. На МРТ определяется повреждение волокон плантарной пластинки более 50%. Переразгибание основной фаланги пальца. Синовит плюснефалангового сустава. Синовит оболочек сгибателей пальца, что соответствует повреждению G3.
Данной пациентке в клинике проведено УЗИ исследование подошвенной области, на котором выявлено повреждение более чем 50% прилежащих головке плюсневой кости волокон плантарной пластинки, отечно-инфильтративные изменения подошвенной пластинки и оболочек длинного сгибателя 2 пальца, переразгибание в плюснефаланговом суставе - дислокация основной фаланги на 50% и более. На основании полученных данных сделан вывод о наличии полного вправимого вывиха в плюснефаланговом суставе, соответствующего типу повреждения G3 по классификации Hamilton-Thompson.
Таким образом, вывод сделанный на основании разработанной методики, аналогичен таковым, полученным на основании стандартных общепринятых диагностических методов.
Клинический пример 4. Пациентка А., 68 лет. Диагноз: Сложная статическая деформация правой стопы. Вальгусная деформация 1 пальца правой стопы 3 степени. Ригидная молоткообразная деформация 2 пальца. Жалобы на боли в подошвенной области под головкой 2 плюсневой кости, деформацию 1, 2 пальцев правой стопы.
Клинический осмотр: тест Hamilton-Thompson положительный, G4. Проксимальный межфаланговый сустав 2 пальца ригидно изменен, палец неподвижен находится в положении коготь. Под головками 2-3 пальцев омозолелости.
Проведено МРТ исследование правой стопы. Согласно данным МРТ определяется полный разрыв плантарной пластинки, повреждение на всю толщину пластинки. Сустав смещен. Синовит плюснефалангового сустава. Синовит оболочек сгибателей пальца. Полный вывих основания основной фаланги пальца, что соответствует повреждению G4.
Пациентке проведено УЗИ исследование подошвенной области. Выявлено полное повреждение прилежащих головке плюсневой кости волокон плантарной пластинки, отечно-инфильтративные изменения подошвенной пластинки, отечно-инфильтративные изменения оболочек длинного сгибателя 2 пальца, дислокация основной фаланги пальца, вывих в плюснефаланговом суставе с дислокацией основания пальца.
На основании полученных данных сделан вывод о наличии полного невправимого вывиха в плюснефаланговом суставе, соответствующего типу повреждения G4 по классификации Hamilton-Thompson.
Таким образом, вывод сделанный на основании разработанной методики, аналогичен таковым, полученным на основании стандартных общепринятых диагностических методов.
Представленные выше, примеры демонстрируют, что с помощью простого УЗИ исследования можно, также точно поставить диагноз, как и с помощью дорогостоящего исследования МРТ.
Список литературы:
1. ,  L, Losa Iglesias ME, Canosa JL, Sanz DR, Lobo CC et al. Quality of life impact related to foot health in a sample of older people with Hallux valgus. Aging Dis, 2016, 7(1):45-52.
2. Desmarchelier R. et al. Scarf osteotomy versus metatarsophalangeal arthrodesis in forefoot first ray disorders: comparison of functional outcomes. Orthop Traumatol Surg Res. 2012 Oct; 98(6 Suppl):S77-84.
3. McGlamry ED, Jimenez AL, Green DR. Lesser ray deformities. In: McGlamry ED, Banks AS, Downey MS, eds. Comprehensive Textbook of Foot Surgery. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992:51-102.
4. Ford LA, Collins КБ, Christensen JC. Stabilization of the subluxed second metatarsophalangeal joint: flexor tendon transfer versus primary repair of the plantar plate. Foot Ankle Surg. 1998; 37(3): 217-222.
5. Кузьмина Ю.О. Выбор метода хирургической коррекции молоткообразной деформации пальцев стоп: дис. … кмн, М., 2009.
6. Clark С, Gregg J, Silberstein М. Plantar plate repair and Weil osteotomy for metatarsophalangeal joint instability. Foot Ankle Surg. 2007; 13:116-121.
7. Coughlin M, Baumfeld D, Nery C. Second MTP joint instability: grading of the deformity and description of surgical repair of capsular insufficiency. Phys Sportsmed 2011; 39:132-141
8. Umans HR, Elsinger E. The plantar plate of the lesser metatarsophalangeal joints: potential for injury and role of MR imaging. Magn Reson Imaging Clin N Am 2001; 9:659-669, xii
9. Cooper MT, Coughlin MJ. Sequential dissection for exposure of the second metatarsophalangeal joint. Foot Ankle Int 2011; 32(3): 294-299.