Способ лечения продольного плоскостопия
METHOD FOR LONGITUDINAL FLATFOOT TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения продольного плоскостопия.
Плоскостопие (pes planus) - деформация стопы, характеризующаяся понижением ее сводов. Понижение продольного свода приводит к продольному плоскостопию. Клиническая картина продольного плоскостопия характеризуется появлением боли и изменениями очертаний стопы. При слабовыраженном плоскостопии (I степень) появляется утомляемость в ногах, болезненность при надавливании на стопы или середину подошвы. Походка теряет пластичность. К вечеру может появиться отечность на тыле стоп, симулирующая сердечную недостаточность. Для выраженного плоскостопия (II степень) характерны более постоянные и сильные боли в стопах, в области лодыжек, в голенях. Походка значительно теряет эластичность и плавность. Продольный свод, сниженный без нагрузки, еще более снижается при нагрузке. Затрудняется подбор обуви. При резко выраженном плоскостопии (III степень) наблюдаются постоянные боли в стопах, голенях, часто в пояснице. Внешне продольный свод при нагрузке и без нее не определяется. Стопа принимает вальгусное положение и не поддается коррекции руками, пятка распластана, округлой формы, контуры ахиллова сухожилия сглажены, стопа и голеностопный сустав отечны, суставы стопы тугоподвижны. Ходьба затруднена. Трудоспособность снижена. Ношение обуви массового производства невозможно.
Из уровня техники известны разнообразные методы лечения продольного плоскостопия. Лечение в основном консервативное, ведущее место в нем занимает лечебная физкультура. Ее в различных объемах назначают при всех формах и степенях плоскостопия. Укреплению мышечно-связочного аппарата голени и стопы также способствует массаж и самомассаж. Для улучшения трофики тканей проводят физиотерапевтическое лечение. При выраженном плоскостопии назначают ортопедические стельки (супинаторы) с выкладкой поперечного или одновременно поперечного и продольного свода. Показанием к операции при плоскостопии является безуспешность консервативного лечения (остающиеся боли, нарушение функции стоп), прогрессирование деформации. Продольное плоскостопие III степени является препятствием к прохождению военной службы и поступлению в военно-учебные заведения.
Операция необходима пациентам с плосковальгусным плоскостопием третьей степени или плосковальгусным плоскостопием второй степени со значительной вальгизацией стоп при обязательном условии подвижности среднего отдела стоп без грубых артрозов суставов среднего отдела стоп. Как правило, данную категорию составляют молодые пациенты от подросткового возраста до 30 лет.
При этом проблема выбора хирургического вмешательства является достаточно актуальной.
Так, для хирургического лечения продольного плоскостопия известна операция Пертеса, заключающаяся в иссечении клина из нижневнутренней части ладьевидной кости, вертикальной остеотомии пяточной кости и имплантации иссеченного костного клина в пяточную кость (Илларионов В.П. и др., Плоскостопие, статья из Интернет, 2010 г., найдено 03.06.2015 на сайте http://www.ordodeus.ru).
Известен способ лечения продольного плоскостопия, такой как внесуставной артродез таранно-пяточного сустава по Грайсу. Способ заключается в соединении таранной и пяточной кости двумя костными трансплантатами (Илларионов В.П. и др., Плоскостопие, статья из Интернет, 2010 г., найдено 03.06.2015 на сайте http://www.ordodeus.ru).
Данные оперативные вмешательства являются достаточно травматичными, показаны пациентам старшей возрастной группы с грубыми необратимыми изменениями суставов среднего отдела стопы с ригидной стопой, послеоперационный восстановительный период является длительным и болезненным, часто и после вмешательств болевой синдром сохраняется, пациенты молодого возраста отказываются от проведения этих операций и после вышеперечисленных операций пациент в любом случае годным к строевой службе не станет.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения продольного плоскостопия путем фиксации анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс, с помощью гибкого фиксирующего элемента лентообразной формы, отличающийся тем, что в качестве анатомических структур используют пяточную и ладьевидную кости, в которых предварительно формируют костные каналы, при этом на ладьевидной кости вход расположен на тыльной поверхности, а выход на подошвенной поверхности ладьевидной кости, на пяточной кости вход расположен у заднего края опоры таранной кости, а выход на наружной поверхности пяточной кости, затем производят прочную фиксацию фиксирующего элемента лентообразной формы в начале канала в области наружного отверстия пяточной кости, пропускают его через канал, располагают на подошвенной поверхности подошвенной пяточно-ладьевидной связки, заводят за опору для таранной кости на пяточной кости и далее пропускают через ладьевидный канал, производят сближение ладьевидной и пяточной кости с дальнейшей прочной фиксацией фиксирующего элемента (RU 2344782 С1 от 07.06.2007 г.).
Недостатками данного способа являются его более высокая травматичность вследствие формирования сквозных каналов в пяточной и ладьевидной кости, а также возможностью сдавления фиксирующим элементом задней большеберцовой артерии и нерва, проходящих за медиальной лодыжкой, сухожилия задней большеберцовой мышцы, сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы и сухожилия длинного сгибателя большого пальца; и достаточно низкая эффективность за счет того, что в результате данной фиксации ладьевидная кость смещается преимущественно назад, а не вверх.
Таким образом, существует потребность в простом, доступном и малотравматичном способе лечения продольного плоскостопия.
В соответствии с этим, авторами поставлена задача, направленная на повышение эффективности и безопасности хирургического лечения продольного плоскостопия и возможность устранения пронации стопы в кратчайшие сроки, снижение риска послеоперационных осложнений.
Решение этой задачи заключается в предлагаемых вариантах способа лечения продольного плоскостопия.
Так, в одном из вариантов способа лечения продольного плоскостопия, включающего фиксацию анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс, одной из которых является ладьевидная кость, гибким фиксирующим элементом, предлагается фиксировать между собой ладьевидную кость и медиальную лодыжку, в которых предварительно формируют каналы, при этом на ладьевидной кости слепой канал формируют у задненижнего края кости вглубь параллельно ее суставной поверхности, а на медиальной лодыжке слепой канал формируют у ее передненижнего края снизу вверх под углом 40-45 градусов от горизонтальной плоскости в сагиттальном направлении, между каналами формируют подкожный туннель, затем один конец гибкого элемента фиксируют крепежным элементом в канале на медиальной лодыжке, проводят гибкий фиксирующий элемент через сформированный подкожный туннель, осуществляют супинацию стопы, при этом сближая медиальную лодыжку и ладьевидную кость до расстояния между ними 20-25 мм, и фиксируют второй конец гибкого фиксирующего элемента крепежным элементом в канале на ладьевидной кости.
При увеличенной нагрузке на медиальную лодыжку предлагается вариант способа лечения продольного плоскостопия, включающего фиксацию анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс, одной из которых является ладьевидная кость, гибким фиксирующим элементом, отличающегося тем, что формируют слепой канал в ладьевидной кости у задненижнего края параллельно ее суставной поверхности, а на медиальной лодыжке формируют сквозной канал до задненаружной поверхности большой берцовой кости, между каналами формируют подкожный туннель, затем один конец гибкого элемента фиксируют крепежным элементом в слепом канале ладьевидной кости, проводят гибкий фиксирующий элемент через сформированный подкожный туннель, осуществляют супинацию стопы, при этом сближая медиальную лодыжку и ладьевидную кость до расстояния между ними 20-25 мм, и фиксируют второй конец гибкого фиксирующего элемента крепежным элементом в сквозном канале медиальной лодыжки и дополнительно закрепляют его на задненаружной поверхности большеберцовой кости пуговичным фиксатором.
Показания к операции - операция показана пациентам с плосковальгусным плоскостопием третьей степени или плосковальгусным плоскостопием второй степени со значительной вальгизацией стоп при обязательном условии подвижности среднего отдела стоп без грубых артрозов суставов среднего отдела стоп, как правило это молодые пациенты от подросткового возраста до 30 лет.
На фиг. 1-3 представлены этапы проводимого хирургического вмешательства.
Способ осуществляют следующим образом. В асептических условиях под местной анестезией раствором новокаина 0,5% производят разрез кожи у передненижнего края медиальной лодыжки (1). В лодыжке сверлом формируют слепой канал у передненижнего края, причем канал формируют снизу вверх под углом 40-45 градусов от горизонтальной линии в сагиттальном направлении (3). У задненижнего края ладьевидной кости производят разрез кожи (2), обнажают бугристость ладьевидной кости, сверлом по центру кости формируют слепой канал параллельно суставной поверхности ладьевидной кости (4) (Фиг. 1). Между каналами формируют подкожный туннель. В сформированном канале (3) (Фиг. 2) фиксируют один конец гибкого элемента (6) крепежным элементом (5). Используют крепежные элементы из биодеградируемого, или керамического, или металлического материалов. Как вариант, для указанной цели возможно использование любого якорного фиксатора, с креплением нити у основания фиксатора, шире диаметром, чем сформированный канал, на 0,25-05 мм (например, биокерамический якорный фиксатор Arthrex BioComposite SwiweLock С, спонгиозный металлический винт). Возможно использование гибкого фиксирующего элемента из синтетического нерассасывающегося материала. В качестве гибкого фиксирующего элемента из синтетического нерассасывающегося материала используют толстую лавсановую нить, или лавсановую ленту 4-7 мм шириной, или специальную ленту FiberTape, входящую в комплект якорного фиксатора Arthrex BioComposite SwiweLock С. Один конец гибкого фиксирующего элемента (6) обрезают у края канала (3). Второй свободный конец гибкого фиксирующего элемента (6) тонким зажимом проводят через подкожный тоннель к каналу на ладьевидной кости (4), захватывают край гибкого фиксирующего элемента (6) и выводят наружу. Стопу супинируют до уменьшения расстояния между медиальной лодыжкой и ладьевидной костью до 20-25 мм (Фиг. 3). Второй конец гибкого фиксирующего элемента (6) фиксируют в слепом канале на ладьевидной кости (4). Свободный нижний конец гибкого фиксирующего элемента (6) обрезают у выхода из канала (4). Проводят движения в голеностопном суставе - сгибание, разгибание и супинацию стопы в полном объеме. Таким образом, достигают очень прочной фиксации гибкого фиксирующего элемента (6) с помощью крепежных элементов (5) и (7), что позволяет надежно и малотравматично поднять свод стопы. Пронация ограничена проведенной фиксацией. Проводят ушивание ран. Накладывают асептические повязки.
В некоторых случаях, когда нагрузка на медиальную лодыжку увеличена (наличие у пациента лишнего веса, занятия спортом), возможно проведение дополнительной фиксации гибкого фиксирующего элемента (6) (Фиг. 4). В таком случае сформированный на медиальной лодыжке канал (3) дополнительно углубляют насквозь до задненаружной поверхности большой берцовой кости, проводят через этот канал гибкий фиксирующий элемент (6) и дополнительно закрепляют его на задненаружной поверхности большой берцовой кости пуговичным фиксатором (5'), например EndoButton, остальные этапы операции не отличаются.
Пример 1. Пациент 26.03.1996 г.р. с жалобами на тяжесть, усталость в стопах и голенях после нагрузки. Объективно: продольные своды стоп сглажены, стопы значительно пронированы, подвижность в суставах стопы сохранена, средний отдел стоп мобилен, вальгусная установка голеностопных суставов, контурируют ладьевидные кости, при пальпации безболезненные.
На рентгенограммах стоп под нагрузкой высота свода правой стопы 17 мм, левой стопы 15 мм. Углы продольного свода уплощены до 158 град. правой стопы, до 161 град. левой стопы (измерения проведены с помощью PC программы ORTOGON). Суставные щели суставов среднего отдела стоп неравномерной ширины, края суставных поверхностей суставов среднего отдела стоп заострены. Заключение: рентгенометрические признаки продольного плоскостопия третьей степени обеих стоп. Артроз суставов среднего отдела обеих стоп первой стадии.
Диагноз: Двустороннее продольное плоскостопие III степени. Начальный артроз суставов среднего отдела стоп.
Пациенту было проведено лечение продольного плоскостопия обеих стоп предлагаемым способом. В асептических условиях под местной анестезией раствором новокаина 0,5% произвели разрез кожи 7-10 мм у передненижнего края медиальной лодыжки правой стопы. В лодыжке сверлом 4,5 мм сформировали слепой канал 15 мм глубиной у передненижнего края, причем канал формировали снизу вверх под углом 40-45 градусов от горизонтальной линии в сагиттальном направлении. У задненижнего края ладьевидной кости правой стопы произвели разрез кожи, сверлом 4,5 мм по центру кости сформировали слепой канал 15 мм глубиной параллельно суставным поверхностям ладьевидной кости. Между каналами сформировали подкожный туннель. В сформированный канал на медиальной лодыжке правой стопы вкрутили первый якорный фиксатор Arthrex BioComposite SwiweLock С диаметром 4,75 мм с лентой FiberTape в наконечнике. Один конец ленты FiberTape обрезали у края отверстия. Второй свободный конец ленты FiberTape тонким зажимом провели через подкожный тоннель к отверстию канала на ладьевидной кости, захватили край ленты и вывели наружу. Правую стопу супинировали до уменьшения расстояния между медиальной лодыжкой и ладьевидной костью до 20-25 мм. В отверстие канала в ладьевидной кости вкрутили второй якорный фиксатор Arthrex BioComposite SwiweLock С, зафиксировав второй конец ленты FiberTape. Свободный нижний конец ленты обрезали у выхода из отверстия канала на ладьевидной кости. Провели движения в голеностопном суставе - сгибание, разгибание и супинацию стопы в полном объеме. Пронация ограничена проведенной фиксацией. Аналогично провели хирургическое вмешательство на левой стопе. Провели ушивание ран, наложили асептические повязки.
С операционного стола пациент встал на ноги, на вновь сформированные своды изготовлены супинаторы. Швы сняты на 12 сутки.
Контрольный осмотр через 2 месяца: Жалоб активных не предъявляет, при расспросе указывает, что есть ощущение ограничения супинации стоп, к которому привык и не замечает.
Объективно: послеоперационные рубцы без признаков воспаления, стопы не вальгированы, установка прямая, пальпаторно болезненности нет, пациент приседает на корточки и встает на носок, болезненных ощущений не испытывает.
На контрольных рентгенограммах стоп под нагрузкой высота свода правой стопы 26 мм, левой стопы 25 мм. Углы продольного свода правой стопы 136 град., левой стопы 135 град. (измерения проведены с помощью рс программы Ortogon). Суставные щели суставов среднего отдела стоп неравномерной ширины, края суставных поверхностей суставов среднего отдела стоп заострены. Заключение: рентгенометрические признаки продольного плоскостопия обеих стоп I степени. Артроз суставов среднего отдела обеих стоп первой стадии.
Таким образом, предлагаемый способ прост, доступен и малотравматичен, позволяет повысить эффективность и безопасность хирургического лечения продольного плоскостопия и дает возможность устранения пронации стопы в кратчайшие сроки; применение данного способа способствует снижению риска послеоперационных осложнений.