СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ КОНЧИКА НОСА
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF THE TIP OF THE NOSE

Изобретение относится к реконструктивно-пластической хирургии в онкологии, а именно к ринопластике, и может быть применимо для реконструкции покровных тканей кончика и спинки носа.
Известен способ реконструкции покровных тканей носа, а именно его кончика путем использования парамедианного лоскута лба (Пейпл А.Д. Пластическая и реконструктивная хирургия лица. Москва. 2007; с. 648-649). Способ включает выполнение в два этапа. Первым этапом выполняют формирование кожно-фасциального лобного лоскута с питанием на одной из надблоковых артерий. Форма лоскута в дистальном его отделе должна соответствовать по размеру и форме дефекту наружного носа. Далее сформированный лоскут ротируется в область дефекта примерно на 180° вокруг ножки в медиальном направлении, чтобы минимизировать закрытие медиального поля зрения ипсилатерального глаза, при этом ножка остается прикрепленной в области глабеллы. Дистальные отделы лоскута фиксируют узловыми швами по периметру дефекта. При заборе лоскута шириной до 3 см края донорской раны сопоставляются, и рана ушивается послойно наглухо с формированием в последующем длинного линейного рубца в лобной области. Второй этап проводится через три, четыре недели. Избыточные ткани с питающей ножкой лоскута резецируют, края раны освежают и закрывают донорский дефект окончательно. Данный способ позволяет восстановить обширные и сквозные дефекты наружного носа, как с хрящевыми трансплантатами, так и без них.
Однако, известный способ обладает рядом недостатков:
-наносится дополнительная травма покровным тканям лобной области, что может привести к дополнительному эстетическому ущербу.
- верхняя часть донорского дефекта будет самой широкой, поскольку ткань именно отсюда должна закрыть всю ширину дефекта и, следовательно, эта часть раны, слишком сложная для закрытия, вплоть до оставления для заживления вторичным натяжением.
- косметический дефект со стороны донорской области зачастую негативно оценивается пациентами из-за его расположения на видном месте.
- двухэтапная методика. После первого этапа пациент в течение 3-4 недель имеет выраженный косметический дефект в области прохождения питающих лоскут сосудов.
Наиболее близким (прототип) является способ хирургической реконструкции кончика носа, предложенный И. Йозефом (Н. М. Михельсон, Г. В. Кручинский, Л. А. Крикун, Г. И. Пакович, К. Ф. Сибилева-Косметические операции лица,1965 г. Стр. 111-114). Данный способ основывается на использовании носогубного лоскута щеки выкроенного на широком основании с последующей ротацией в область дефекта мягких тканей кончика носа. Первым этапом выполняют полнослойную резекцию образования кончика носа по стандартным онкологическим принципам. Далее измеряют расстояние от проксимального края дефекта до предполагаемого места расположения кончика носа и отступив на кожу спинки кверху, производят дугообразный разрез от края раны слева до края раны справа. По средней линии дополнительно производят вертикальный разрез от спинки носа вверху до края дефекта на перегородке носа внизу. Образовавшиеся лоскуты с каждой стороны, отсепаровывают книзу. Оба лоскута отворачивают эпителиальной поверхностью в сторону полости носа и сшивают с краями раны на перегородке, а также между собой. В результате образуется выстилка всего недостающего хрящевого отдела носа. После чего в области щеки выкраивают носогубный лоскут кожи на питающей ножке. Концевая часть лоскута по своей форме должна соответствовать форме раны на кончике носа. Для этого, производя верхний разрез на щеке, целесообразно выкроить небольшой дополнительный клин кожи, который после перемещения лоскута на место должен совпасть с соответствующей раной на перегородке носа. При условии хорошего приживления лоскута, через 15-16 дней производят второй этап операции - отсечение питающей ножки и пластику кончика носа.
Однако известный способ имеет ряд недостатков:
- рубцовые изменения в области операции могут потребовать дополнительного реконструктивно-хирургического лечения.
- в связи с формированием лоскута, с одной стороны, выраженная асимметрия контуров лица.
- с целью достижения конечного результата, необходимость выполнения многоэтапных хирургических вмешательств.
Техническим результатом предложенного изобретения является возможность выполнения хирургического лечения в один этап, избежать рубцовой деформации послеоперационной области и достичь более качественного косметического эффекта.
Указанное техническое решение достигается тем, что выполняют иссечение опухоли кожи кончика носа в пределах здоровых тканей с сохранением хрящей, формирование кожно-жирового лоскута носогубной складки с последующей ротацией в область дефекта мягких тканей кончика носа,
,
Особенностью заявляемого способа является то, что что в носогубной складке слева и справа выполняют U-образный разрез соответствующий дефекту левой и правой половины кончика носа и формируют кожно-жировые лоскуты носогубных складок на питающих ножках из угловых артерий лица, сформированные лоскуты перемещают в область дефекта кончика носа и фиксируют по периметру к краю дефекта отдельными узловыми швами.
Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - фотоиллюстрация разметки границ удаляемой опухоли.
Фиг. 2 - фотоиллюстрация иссечение опухоли кожи кончика носа; а) сформированный дефект тканей кончика носа; б) разметка лоскута.
Фиг. 3 - схема разметки слева: зеленым цветом отмечен U-образный разрез и перемещение носогубного лоскута в область дефекта (красным цветом) мягких тканей кончика носа.
Фиг. 4 - схема разметки справа: зеленым цветом отмечен U-образный разрез и перемещение носогубного лоскута в область дефекта (красным цветом) мягких тканей кончика носа.
Фиг. 5 - схема окончания операции: ротирование лоскута носогубной складки слева и справа в область дефекта мягких тканей кончика носа.
Фиг. 6 - фотоиллюстрация пациентки Г., конечный вид после операции.
Фиг.7 - внешний вид пациентки Г., через три месяца после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
,
Предварительно наносят предоперационную разметку. Выполняют полнослойную резекцию опухоли кожи кончика носа. В носогубной складке слева (Фиг.3) и справа (Фиг.4) выполняют U-образный разрез в соответствии с дефектом левой и правой половины кончика носа. Формируют кожно-жировые лоскуты носогубных складок на питающих ножках из угловых артерий лица. Сформированные лоскуты ротируют в область дефекта кончика носа и фиксируют по периметру к краю дефекта отдельными узловыми швами (Фиг.5). Таким образом послеоперационный рубец донорской зоны укрыт в складку латерального края крыла носа и носогубную складку.
Изобретение поясняется клиническим примером.
Больная Г., 70 лет, находилась на лечение в отделении микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России склиническим диагнозом: рак кожи кончика носа Icт. сT1bNoMo.
При цитологическом исследовании-базальноклеточный рак кожи кончика носа.
При поступлении: при осмотре на коже кончика носа имеется опухоль, размерами 15х10 мм, без четких ровных контуров, неравномерной окраски. Безболезненная при пальпации, не возвышающаяся над поверхностью кожи. Кожа вокруг опухоли не изменена. Регионарные лимфатические узлы эластичные, подвижные, до 5мм.
По результатам инструментальных методов исследования убедительных данных за метастазирование и другую очаговую патологию не получено.
С целью достижения эстетического и косметического результата принято решение о выполнении хирургического лечения, с последующим возмещением дефекта тканей кончика носа кожно-жировыми лоскутами носогубных складок слева и справа.
Под эндотрахеальным наркозом по ранее выполненной разметке (Фиг.1) выполнено широкое иссечение опухоли кожи кончика носа в пределах здоровых тканей с сохранением хрящей (Фиг. 2 а, б). Далее в носогубной складке слева по предварительной разметке выполнен U-образный разрез протяженностью 3 сантиметра, в соответствии с дефектом левой половины кончика носа (Фиг.3). Так же в носогубной складке справа по предварительной разметке выполнен U-образный разрез протяженностью 3 сантиметра, в соответствии с дефектом правой половины кончика носа (Фиг.4). Кожно-жировые лоскуты мобилизованы на сосудистых ветвях угловых артерий слева и справа размерами 3.0х3.0 см. Лоскуты перемещены в область дефекта и фиксированы по периметру к краю дефекта отдельными узловыми швами (Фиг.6).
Раны заживали первичным натяжением. Некротических изменений лоскута в послеоперационном периоде не наблюдалось.
Плановое морфологическое исследование - базальноклеточный рак. Установлен диагноз рак кожи кончика носа Icт. pT1NoMo
В послеоперационном периоде пациент наблюдался у онколога. При контрольном обследовании данных за рецидив опухоли, метастазирование не выявлено (Фиг. 7).
Использование разработанного способа в клинике имеет медицинское, социальное и экономическое значение и позволяет:
- использовать меньший по площади носогубный лоскут с обеих сторон;
- добиться симметрии в формировании кончика носа;
- использование лоскутов меньшей площади позволяет снизить натяжение тканей, менее выраженный послеоперационный рубец донорской зоны, который укрывается в складку латерального края крыла носа и носогубную складку;
- добиться более эстетического внешнего вида.