СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
SURGERY TECHNIQUE FOR VERTEBRAL-BASILAR INSUFFICIENCY SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для лечения синдрома вертебро-базилярной недостаточности у детей и взрослых.
Известная методика декомпрессии задней черепной ямки по Наффцигеру-Тауну, включающая в себя резекцию чешуи затылочной кости и края большого затылочного отверстия с пластикой твердой мозговой оболочки или без нее (Хирургия центральной нервной системы. Под ред. В.М.Угрюмова, ч.1, Хирургия головного мозга, 1969 г.), неоднократно подвергалась модификации с добавлением резекции задней дужки С1 позвонка, резекции миндаликов мозжечка, добавлением шунтирующей операции Торкильдсена (Мирсадыков Д.А., Ялфимов А.Н., Воронов В.Г., Тютин Л.А. Особенности диагностики и лечения мальформации Арнольда-Киари. // Нейрохирургия. 2004. - №4. - С.10-14).
Недостатки методики - направлена только на увеличение объема задней черепной ямки и улучшение ликвороциркуляции без влияния на изменение кровотока области краниовертебрального перехода.
Целью предлагаемой методики является нормализация кровотока области краниовертебрального перехода (КВП) путем декомпрессии сдавленной вертебральной артерии и окружающих ее венозных коллекторов рубцово измененной атлантоокципитальной мембраной.
Технический результат достигается путем иссечения задней атланто-окципитальной мембраны и рубцовых сращений области КВП следующим образом.
Выполнение операции по предлагаемой схеме возможно как в положении пациента лежа, так и в положении сидя, однако опыт проведения операций показывает, что положение сидя является наиболее оптимальным с позиций техники исполнения для хирурга и возможности контроля гемостаза в процессе вмешательства.
В положении больного сидя на операционном столе с применением скобы трехточечной фиксации выполняют срединный разрез в шейно-затылочной области. После рассечения кожи, подкожного жирового слоя и апоневроза рассекают мышцы и скелетируют чешую затылочной кости и край большого затылочного отверстия. Производят резекцию чешуи затылочной кости, заднего края большого затылочного отверстия, иссечение задней атланто-окципитальной мембраны без резекции задней дужки С1 позвонка. Далее производят крестообразное рассечение наружного листка утолщенной твердой мозговой оболочки над миндалинами мозжечка и продолговатым мозгом с диссекцией и иссечением образовавшихся лоскутов наружного листка твердой мозговой оболочки, производят рассечение рубцовых сращений между твердой мозговой оболочкой и задней дугой С1 позвонка. Послойно накладывают швы на рану.
Подтверждением промышленной применимости могут послужить табличные данные и истории болезней (табл.1, 2), приведенные ниже:
Таблица 1
Результат лечения группы больных с синдромом вертебро-базилярной недостаточности по предлагаемой методике (n=52).
Показатель
До операции
Через неделю операции
Через 3 мес после операции
Головная боль
52 (100%)
7
7
Головокружение
22 (42%)
0
0
Тошнота
32 (61.5%)
0
0
Рвота
12 (23%)
0
0
Колебания АД
10 (19%)
2
2
Носовые кровотечения
6 (11.5%)
0
0
Обмороки
10 (19%)
0
0
ТКДГ и УЗДГ БЦА (гемодинамически значимая асимметрия кровотока по позвоночным артериям, КА>30%)
26 (50%)
0
0
Расширение диаметра внутренних яремных вен по КТ-АГ
30 (57.6%)
0
0
Уменьшение диаметра интракраниального сегмента позвоночных артерий по КТ-АГ
40 (76.9%)
2
2
Таблица 2
Результат лечения контрольной группы пациентов с синдромом вертебро-базилярной недостаточности (n=52).
Показатели
До лечения
Через 1 мес после терапии
Через 3 мес после терапии
Головная боль
52 (100%)
4
44
Головокружение
46 (88%)
4
40
Тошнота
46 (88%)
4
36
Рвота
10 (19%)
1
6
Колебания АД
20 (38%)
4
16
Носовые кровотечения
10 (19%)
1
4
Обмороки
8 (15%)
0
2
ТКДГ и УЗДГ БЦА (гемодинамически значимая асимметрия кровотока по позвоночным артериям, КА>30%)
20 (38%)
20
20
Расширение диаметра внутренних яремных вен по КТ-АГ
52 (100%)
4
44
Уменьшение диаметра интракраниального сегмента позвоночных артерий по КТ-АГ
46 (88%)
4
40
Из таблиц 1, 2 следует, что проведение терапии по стандартным методикам дает лишь временное улучшение состояния пациента, курс приходится повторять несколько раз в течение года. Лечение по предлагаемой нами методике приводит к устранению нарушений кровотока на неограниченно долгий срок, динамическое наблюдение пациентов, пролеченных по нашей методике, на протяжении трех лет не выявляет рецидивов заболевания. Операция проводится на клинической базе ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава» в ГУЗ «ВОДКБ №2 г.Воронежа» с 1999 года.
Клинический случай: история болезни №07П351
Больная Б., 19 лет, госпитализирована в ДНХО с жалобами на головную боль, сопровождающуюся тошнотой, колебаниями артериального давления от 90/60 мм рт.ст. до 170/90 мм рт.ст., обмороки.
Больна с 3-4 лет. Сначала головные боли беспокоили несколько раз в неделю, купировались медикаментозно. С возрастом частота и длительность приступов стала увеличиваться, появились колебания артериального давления, девочка не могла встать с постели, часто теряла сознание. Постоянно получала консервативное лечение в неврологическом отделении по поводу расстройства вегетативной нервной системы, однако эффект был кратковременный, а на протяжении последнего года - без эффекта.
При обследовании выявлено: на РКТ головного мозга - опущение миндаликов мозжечка ниже уровня большого затылочного отверстия на 8 мм.
При проведении ТКДГ и УЗДГ БЦА снижение скорости кровотока по правой позвоночной артерии с коэффициентом асимметрии - 36%, повышение уровня периферического сосудистого сопротивления по надблоковым артериям.
При проведении рентгенографии позвоночника - правосторонний грудопоясничный сколиоз 1 степени.
На КТ-ангиографии сосудов головы и шеи выявлено сужение интракраниальных сегментов позвоночных артерий, выраженное расширение позвоночного сплетения с образованием коллатералей.
Установлен клинический диагноз: синдром вертебро-базилярной недостаточности на фоне аномалии развития краниовертебрального перехода Арнольда-Киари - 1.
Оперирована 6.02.07 г: в положении сидя разрез по средней линии в шейно-затылочной области около 10.0 см, скелетирована чешуя затылочной кости. Наложено фрезевое отверстие, краниотомом сформировано костное окно 3.0×3.0 см с удалением края большого затылочного отверстия. Выявлено отсутствие пульсации твердой мозговой оболочки (ТМО), рубцовые сращения между твердой мозговой оболочкой, затылочной костью и задней атланто-окципитальной мембраной. Мембрана утолщена, плотная. Рубцы и спайки разъединены, задняя атланто-окципитальная мембрана иссечена, взята на гистологическое исследование. Произведено крестообразное рассечение наружного листка твердой мозговой оболочки с иссечением образовавшихся лоскутов, после чего появилась хорошая пульсация ТМО.
Гемостаз, послойно швы на рану.
При гистологическом исследовании задней атланто-окципитальной мембраны выявлена фиброзная ткань с участками гемосидероза, пылевидного кальциноза и метахромазии.
В послеоперационном периоде выраженная положительная динамика в виде купирования головной боли, нормализации артериального давления (110/70 мм рт.ст.). Заживление раны первичное.
При проведении контрольной КТ-ангиографии сосудов головы и шеи через 1 мес после операции патологии не выявлено, на ТКДГ и УЗДГ БЦА - кровоток достаточный, коэффициент асимметрии по позвоночным артериям - 23% (гемодинамически незначим).
Через 1 год после операции - жалоб не предъявляет, артериальное давление 110/70 мм. рт.ст.
На ТКДГ и УЗДГ БЦА - кровоток достаточный, коэффициент асимметрии - 15%. КТ-ангиография - норма.
Изобретательский уровень методики заключается в выявлении не известного ранее эффекта устранения вертебро-базилярной недостаточности при иссечении атланто-окципитальной мембраны.
Современный уровень техники не содержит сведений, отражающих роль патологических изменений задней атланто-окципитальной мембраны в развитии нарушений кровообращения в вертебро-базилярном бассейне. Нет указаний на связь рубцовых изменений в строении мембраны с нарушением ее эластичности. Не рассматривается взаимосвязь изменения эластичности мембраны с механическим ограничением кровотока по вертебральным артериям и венам. Патоморфологические причины развития синдрома вертебро-базилярной недостаточности, описанные в литературе, касаются только дегенеративных изменений костно-хрящевой ткани в шейном отделе позвоночника или мышечных синдромов (Луцик А.А. Хирургическое лечение синдрома позвоночной артерии. Остеохондроз позвоночника // Тез. докладов. - Новокузнецк, 1973. - С.285-295.; Радченко В.А., Попсуйшапка К.А., Иванисов А.Н. Опыт хирургического лечения стеноза канала позвоночной артерии при унковертебральном артрозе // Ортопедия, травматология и протезирование - 2004. - №1. - 86-89).
Выявленная нами связь рубцовых изменений задней атланто-окципитальной мембраны как причины развития синдрома вертебро-базилярной недостаточности в доступных нам источниках научной медицинской литературы, посвященных нарушению мозгового кровообращения, не указывается (например, Жулев Н.М., Кандыба Д.В., Яковлев Н.А. Шейный остеохондроз. Синдром позвоночной артерии. Вертебрально-базилярная недостаточность - СПб., 2002 - 575 с.; Верещагин Н.В. Патология вертебро-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. - М.: Медицина, 1980. - 311 с).
Вертеброгенное головокружение так же рассматривается только как следствие изменений дегенеративного характера, которые формируются на уровне позвоночника, но с участием мягких тканей шейного отдела позвоночника: мышц, связок, суставов позвоночника. Синдром позвоночной артерии вызывает ухудшение кровообращения в вертебрально-базилярной системе, а также раздражение нервных окончаний, симпатических образований в области шейного отдела позвоночника. (А.И.Федин. Головокружение в неврологической практике // Материалы научно-практической конференции. Головокружение: современные аспекты диагностики и терапии, Москва, 1999).
Таким образом предлагаемый способ лечения позволяет улучшить пульсацию вертебральных артерий и восстановить венозный отток из окружающего позвоночные артерии сплетения в области кранио-вертебрального перехода. Наша разработка способствует нормализации кровообращения головного мозга путем иссечения рубцово-измененной задней атланто-окципитальной мембраны и рассечения спаянного с ней наружного листка ТМО. Предлагаемый способ позволяет исключить рецидивы заболевания, характерные для консервативного лечения этой патологии.