Развитие трехуровневой системы оказания первичной медико-санитарной помощи и трехэтапной организации ее первого уровня

СОЦИАЛЬНАЯ СФЕРА

УДК 614.2+26.89

развитие трехуровневой системы оказания первичной

медико-санитарной помощи

и трехэтапной организации ее первого уровня

М.А. СТЕПЧУК,

кандидат медицинских наук, заместитель директора по статистике Е-mail: m.stepchuk@mail.ru Медицинский информационно-аналитический центр, Белгород

Статья посвящена проблемам, имеющимся в работе первичного звена здравоохранения. Обосновывается необходимость создания эффективной системы организации первичной медико-санитарной помощи, которая приобрела в последнее время еще большую актуальность. На основании результатов исследования предлагается разработать и апробировать в пилотных районах области трехуровневую систему оказания первичной медико-санитарной помощи и трехэтапную организацию ее первого уровня.

Используется комплексный метод исследования: исторический, статистический, экономический, сравнительного анализа и ряд других. С их помощью проанализированы различные аспекты деятельности первичного звена здравоохранения в России и за рубежом. Определена наиболее эффективная система организации первичной медико-санитарной помощи в Белгородской области.

Отмечено, что предложенная трехуровневая система оказания первичной медико-санитарной помощи и трехэтапная организация ее первого уровня являются оптимальными. Причем приоритет отдан профилактике, которая в сочетании с новыми формами финансирования и оплатой труда врачей первичного звена позволила в пилотных районах добиться положительных результатов. В связи с этим ее можно применять не только в области, но и в других регионах.

Сделан вывод о том, что в условиях дефицита финансирования здравоохранения региона использование эффективных форм организации и финансирования первичной медико-санитарной помощи в пилотных районах позволило бы мотивировать медицинских работников первичного звена в различных направлениях работы. В частности, в повышении качества и доступности первичной медико-санитарной помощи населению, сохранении здоровья прикрепленного населения на первичном этапе, соответственно, уменьшении объемов помощи на вторичном и третичном этапах. Все это ведет к повышению эффективности первичной медико-санитарной помощи и здравоохранения в целом, а также продлению активной жизни жителей.

Ключевые слова: первичная помощь, профилактика, патронаж, реабилитация, доступность и качество

Результаты проведенного автором исследования показали, что по мере развития государства непрерывно развивались здравоохранение и амбулаторная помощь населению. Так, в дореволюционной России на смену платной медицинской помощи пришла земская и городская медицина, а в странах Европы - модель солидарности, причем

медицинская помощь нищим и малоимущим стала оказываться бесплатно [1]. Земская медицина провозгласила и в значительной степени осуществила на практике передовые принципы, которые впоследствии развило советское (государственное) здравоохранение [6].

Медицинское страхование не позволило сдержать рост расходов в развитых странах мира, а в ; России - решить накопившиеся проблемы, обус- I ловленные остаточным принципом финансирования здравоохранения и использования административных методов управления. Реализация целевых проектов и программ положительно сказалась на ряде показателей состояния здоровья населения, развитии первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в России и Белгородской области, в том числе по I принципу врача общей практики. Однако реальной реформы первичного звена не произошло.

Оценка ситуации в Белгородской области показывает, что в регионе амбулаторная помощь организована по территориально-участковому принципу, была и остается приоритетным направ- > лением здравоохранения, а участковый терапевт по- ' прежнему является ключевым звеном ее оказания. > Ориентация здравоохранения в предыдущие годы на развитие стационарной медицинской помощи привела к недофинансированию амбулаторной помощи, которое в регионе составило около 20%. В селе слабо развита инфраструктура, 50% врачей (работающих или планирующих работать в селе) нуждались в покупке жилья, 29% - в выделении земельного участка под строительство дома и др. В этой связи дефицит врачей в селе составил 31,6%; в отдельных районах - около 50% (в городе - 22%). Кроме того, в селе почти 30% врачей старше 55 лет (в городе - 25%).

Число врачей общей практики (ВОП) в Белго- I родской области достигло 26,6% от числа врачей первичного звена здравоохранения (уровень России составил 8,5%), из них 27,5% - пенсионного возраста; только 3,3% - моложе 30 лет [2, 4]. Сравнительный анализ работы ВОП в сельской и городской местности показал, что они в сельской местности работают эффективнее. Недостаточно средств на переподготовку и последипломное образование специалистов: в 2011 г. за свои средства (частично за счет платных услуг учреждения) обучались 4,2%, в 2012 г. - 8%, в 2013 г. - 41,9%. <

Дефицит финансирования программы государственных гарантий достиг 30%, из-за чего тарифы на медицинские услуги были ниже и боль-

шинство медицинских организаций не смогли быть рентабельными. В связи с этим слабо развивалась материально-техническая база, особенно в сельской местности: 32,6% зданий нуждались в капитальном ремонте; в 21,6% зданий не было горячей воды; в 8% - отсутствовало центральное отопление; 87% зданий - без автономного энергоснабжения. Реальностью стала низкая оснащенность поликлиник оборудованием (ультразвуковой и эндоскопической диагностики, лабораторным и физиотерапевтическим). При этом 17% оборудования имело 100%-ный износ; 22% - износ 50%-ный; 61% - износ 30-40%-ный, в связи с чем имели место проблемы своевременности диагностики, восстановительного лечения и реабилитации. Во многих медицинских организациях отмечался недостаток средств на выплаты врачам первичного звена отдельных надтарифных коэффициентов, в том числе стимулирующих эффективность профилактической работы и качество медицинской помощи [7, 8]. В отдельных районах 60% и более вызовов скорой помощи составляли вызовы к больным с хроническими заболеваниями, более 30% - вызовы по неотложным состояниям в часы работы поликлиники, которые не переадресовывались участковой службе.

Все это отрицательно сказалось на выявлении заболеваний на ранних стадиях развития, своевременном оздоровлении хронических больных. Общая заболеваемость населения в 2012 г. составила 162 707 на 10 тыс. чел. населения, уровень госпитализации по области - 218 на 1 тыс. чел. населения, количество вызовов скорой медицинской помощи в отдельных районах составляла 318-336 на 1 тыс. чел. населения. Имела место высокая потребность в высокотехнологичной помощи (получали более 2,5 тыс. пациентов в год, затраты - почти 370 млн руб. ежегодно). Соответственно, росли общие расходы на здравоохранение [5].

По мнению экспертов, которое полностью разделяет автор, сложившаяся в настоящее время система финансирования медицинской сферы в России (и Белгородской области в частности) не позволяет здравоохранению быть рентабельным, даже если путем многократного увеличения финансирования или сокращения объема и перечня бесплатных услуг восстановить баланс обязательств и возможностей указанной отрасли [3, 10]. Таким образом, с учетом оценки состояния участковой службы - основного звена ПМСП региона и факторов, препятствующих развитию медицинской помощи, и того, что от размеров финансирования напрямую зависят про-

Социальная сфера Social sphere - 39 -

изводительность и эффективность работы отрасли, но никак не коэффициент полезного действия ее организационной модели, автор видит необходимость замены неэффективной модели и предлагает более рациональный путь решения проблемы.

Наряду с ликвидацией дефицита территориальной программы государственных гарантий за счет увеличения страховых взносов на работающее и неработающее население следует использовать новые формы финансирования первичной помощи. В частности, одноканальное финансирование на основе подушевого норматива с применением фондодержания, консолидацию средств бюджетов всех уровней в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), а также совершенствование отраслевой системы оплаты труда медицинских работников. Они позволят мотивировать привлечение в первичное звено специалистов, повышение эффективности профилактической работы и состояния здоровья прикрепленного населения. При этом существенно изменится принцип обслуживания пациентов, и будет осуществлен переход на трехуровневую систему оказания медицинской помощи. Она предусматривает повышение объема и увеличение перечня услуг (интенсификацию работы) на амбулаторно-поликлиническом уровне, что должно уменьшить уровень госпитализации на дорогостоящие реанимационно-интенсивные койки на 30-40% и потребность в высокотехнологичной помощи на 15-20%. Одновременно предусматривается проведение распределения комплексной стационарной помощи по технологическому принципу (реанимационно-интенсивная, реабилитационная и паллиативная помощь) и рациональная маршрутизация пациентов по этапам оказания менее затратной, но не менее квалифицированной интенсивной и эффективной медицинской помощи в амбулаторных условиях, что позволит сэкономленную часть средств направить на дополнительное финансирование ПМСП, которое довести в ближайшие 3-4 года до 60%.

Кроме того, автор научно обосновал следующие перспективные направления развития ПМСП: переход на более эффективную и менее затратную трехэтапную систему первого уровня с приоритетом профилактики; развитие этой системы в сельской местности по принципу ВОП; приведение к стандарту оснащенности медицинских организаций, широкое использование межрайонных центров и других эффективных методов, обеспечивающих повышение качества и социально-экономической эффективности ПМСП, а также привлечение ин-

весторов, использование государственно-частного партнерства и др.

При этом реализуются 3 вида ПМСП: первичная доврачебная помощь, которая оказывается в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) фельдшерами, акушерами и другими средними медицинскими работниками; первичная врачебная -оказывается врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики; первичная специализированная -оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. Для повышения доступности и качества предоставляемой ПМСП на территории области формируется трехуровневая система организации ее оказания.

Первый уровень - обеспечивает население ПМСП, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощью. ПМСП включает в том числе неотложную и скорую помощь, которая оказывается медицинскими работниками здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), врачебных амбулаторий, центров общей врачебной практики, участковых и районных больниц, поликлиник центральной районной больницы (ЦРБ) и городских поликлиник, скорой медицинской помощи. Профилактическая работа первичным звеном проводится совместно с медицинскими работниками кабинетов (отделений) медицинской профилактики, центров здоровья с участием специалистов других ведомств. Первичную специализированную помощь оказывают врачи-специалисты первичного звена. Участковая служба и врачи-специалисты широко используют возможности менее затратных видов помощи, замещающих стационар: дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационар «на дому», стационар «одного дня».

Второй уровень - обеспечивает оказание первичной специализированной медицинской помощи по наиболее востребованным специализированным профилям (при необходимости - неотложной помощью), специалистами межтерриториальных консультативно-диагностических центров, развернутых на базе амбулаторных учреждений городов Белгород, Старый Оскол, Алексеевка, Валуйки и ряда других. В этих центрах широко применяются замещающие стационар формы по специализированным профилям, широкий спектр диагностических процедур и специальные рентгенологические исследования, включая компьютерную томографию.

Третий уровень - это консультативно-диагностическая первичная специализированная медицинская помощь, которая организована в областных консультативных поликлиниках (центрах), где проводятся консультации и диагностические исследования, в том числе с использованием высоких технологий. Кроме того, консультативно-диагностическую первичную специализированную помощь оказывают областные диспансеры.

Исследование показало, что слабым звеном в области является 1-й уровень ПМСП из-за недостаточной оснащенности амбулаторных учреждений, низкой укомплектованности квалифицированными специалистами и недостаточной их мотивацией к эффективной работе. В целях повышения доступности и качества ПМСП, ее социально-экономической эффективности автором была разработана трехуровневая система организации ПМСП и трех-этапная организация ее первого уровня (рис. 1).

Указанная трехуровневая система организации ПМСП утверждена правительством области и включена в программу модернизации здравоох-

ранения до 2015 года, в подпрограмму «Развитие первичной медико-санитарной помощи» (далее -Подпрограмма) долгосрочной целевой программы «Развитие здравоохранения Белгородской области на 2013-2020 годы» и государственной программы «Развитие здравоохранения Белгородской области на 2014-2020 годы» [9].

В настоящее время в пилотных районах идет реализация Подпрограммы. Приоритетным ее направлением является профилактическая направленность, повышение значимости ведущей роли в этом участкового врача (ВОП), которые должны вести к значительному улучшению не только структурной эффективности муниципального здравоохранения, повышению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов, но, самое главное, - к формированию приоритета здоровья в системе ценностей общества, создание у населения мотивации быть здоровым, обеспечение правовых, экономических и организационных инфраструктурных условий для ведения здорового образа жизни и укрепления здоровья прикрепленного населения.

1-й этап

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ

Приоритетные направления

I

Активная профилактика и формирование ЗОЖ 1

Консультации по проблемам здоровья, иммунобиопрофилактика

I

Школы здоровья

I

Выявление факторов риска 1

Диспансерное наблюдение. Маршрутизация:

здоровых

хронических больных и профилактика у них обострений

лиц из группы риска

беременных

детей

лиц декретированных

групп и т.д.

Кратковременный и регулярный патронаж

Коррекция факторов риска

Лечение в дневном стационаре на дому

Лечение заболеваний на ранних стадиях развития

Лечение в стационаре одного дня

Лечение в дневном стационаре при АПУ

Лечение пациентов, впервые заболевших, и с хроническими заболеваниями в стадии обострения

Паллиативная

помощь в поликлинике и на дому

Оказание неотложной помощи в поликлинике

3-й этап ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

Временная

госпитализация _

2-й этап ЛЕЧЕБНО-ПАТРОНАЖНЫИ

•

Амбулаторное ле« 4ение и патронаж СЬ 1П

Отделение (центр) диагностики и коррекции неотложных состояний, маршрутизация больных

Рис. 1. Трехэтапная организация первого уровня ПМСП

-45 (282) - 2014-

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ИНТЕРЕСЫ: NATIONAL INTERESTS:

приоритеты и безопасность priorites and security

В этой связи 1-м этапом в оказании ПМСП является профилактический. На этом этапе из профилактических мероприятий приоритетными направлениями являются: активное проведение профилактики и формирование у населения здорового образа жизни (ЗОЖ); проведение иммунопрофилактики; консультации по проблемам здоровья (рис. 2); школы здоровья; проведение скрининговых исследований по выявлению факторов риска; выявление заболеваний на ранних стадиях развития; диспансерное наблюдение здоровых, беременных, детей, лиц декретированных групп; лиц из групп риска, наблюдение хронических больных и профилактика у них обострений (осложнений) хронических заболеваний, проведение рациональной маршрутизации больных.

Профилактические мероприятия выполняются на всех этапах первичного звена здравоохранения, которое включает фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), врачебную амбулаторию, участковую и районную больницы, центр общей врачебной практики, кабинет ВОП, отделение (кабинет) медицинской профилактики поликлиники, также участвуют постоянные медицинские и мобильные бригады (врачами, фельдшерами, акушерками, патронажны-

ми медицинскими сестрами и другими медицинскими сотрудниками этого среднего звена).

Учитывая, что профилактическая работа является межведомственной, в ее проведении участвуют, в частности: работодатели, центры профилактики и здоровья, средства массовой информации, специалисты народного образования, культуры, церковнослужители, общественные организации и др. По мнению автора, идеологией пропаганды ЗОЖ среди жителей должно стать развитие участковыми врачами, ВОП и их медицинскими сестрами положительной мотивации к здоровому образу жизни, привитие навыков сохранения и укрепления своего здоровья, обучение навыкам самоконтроля своего состояния.

Для широкомасштабной профилактики проводится доукомплектование отделений (кабинетов) профилактики в медицинских организациях квалифицированными специалистами и оснащение их в соответствии со стандартами. Разрабатываются и внедряются стандарты на все профилактические мероприятия, производится их оплата за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Мотивация медицинских работников производится по качественным показателям эффективности про-

Рис. 2. 1-й этап организация ПМСП: профилактический

филактических мероприятий, главным критерием которых является улучшение здоровья прикрепленного населения.

В целях повышения социально-экономической эффективности ПМСП профилактическую работу в области автор предлагает сосредоточить на патологии, вызывающей наибольшие социально-экономические потери. К ним были отнесены сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклеро-тическая болезнь сердца, острые нарушения мозгового кровообращения), диабет II типа, онкологические болезни, дегенеративные заболевания позвоночника и крупных суставов. Таким образом, на первом этапе осуществляется профилактическое обслуживание преимущественно здоровых людей, а также лиц с хроническими заболеваниями вне стадии обострения. Вследствие этого основной работой участкового врача становится профилактическая, которая должна занимать не менее 60% его рабочего времени.

2-й этап - лечебно-патронажный (парагоспи-тальный). На этом этапе приоритетными направлениями являются: кратковременный и регулярный патронаж, коррекция факторов риска, лечение заболеваний на ранних стадиях развития, долечивание больных в «стационаре на дому» и дневном

стационаре при амбулаторно-поликлиническом учреждении; оказание неотложной и паллиативной помощи на дому и в поликлинике; медицинская помощь впервые заболевшим и лечение больных с обострениями хронических заболеваний в амбулаторных условиях. Эти мероприятия выполняются медицинскими работниками участковой службы на всех этапах, в т.ч. мобильными и постоянно действующими медицинскими бригадами, а в поликлиниках -с привлечением врачей-специалистов (рис. 3).

При приемных отделениях ЦРБ и городских многопрофильных больниц организуются отделения (центры) диагностики и кратковременного интенсивного лечения в целях обеспечения следующих приоритетных мероприятий, а именно: комплекс диагностических мероприятий; кратковременное интенсивное лечение больных с неотложными состояниями в целях их коррекции; определение обоснованности госпитализации или проведение маршрутизации больных (после успешной коррекции неотложных состояний) на этапы оказания менее затратной, но не менее квалифицированной и интенсивной медицинской помощи (отделение или центр восстановительного лечения и реабилитации, стационарзамещающие виды, наблюдение участко-

Рис. 3. 2-й этап организации ПМСП: лечебно-патронажный

вой службы, кабинет паллиативного лечения или хоспис) и обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи.

Для повышения доступности и качества ПМСП сельскому населению при поликлинике ЦРБ организуется мобильная медицинская бригада. Приоритетными направлениями работы бригады являются: оказание помощи участковой службе в сельской местности в предоставлении ПМСП населению; проведение осмотров и диспансеризации сельского населения в отдаленных селах и хуторах. В целях повышения доступности и качества ПМСП городскому населению в помощь участковой службе создаются постоянно действующие медицинские бригады. Задачи этих бригад: оказание неотложной помощи больным на дому, в том числе в выходные и праздничные дни, а при необходимости - ПМСП в «стационаре на дому».

В городских поликлиниках и ЦРБ организуется оказание паллиативной медицинской помощи неизлечимо больных. Эта помощь также оказывается на дому с участием мобильных бригад выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи хосписов.

Организованы предварительная запись (по телефону, Интернету, а в поликлинике - с помощью «Инфомата») и система планирования встречи

пациента с врачом. Все это уменьшает уровень госпитализации и стоимость ПМСП, повышает ее качество и доступность.

3-й этап - восстановительное лечение и реабилитация. Данный вид помощи оказывается на базе существующих в поликлиниках физиотерапевтических кабинетов, отделений (в крупных городских поликлиниках - центров) восстановительного лечения и реабилитации. Эти подразделения доукомплектуются необходимыми квалифицированными специалистами - физиотерапевт, врач (инструктор) ЛФК, психолог, социальный работник, а также оснащаются эффективным оборудованием, средствами лекарственной и немедикаментозной терапии. Это позволяет увеличить доступность и качество восстановительной и реабилитационной помощи населению (в первую очередь - сельскому), в том числе с использованием комплексного применения природных лечебных факторов (минеральная вода, соляная комната, воздух хвойного леса, бальнеологическое и грязелечение), лекарственной и немедикаментозной терапии (физиотерапия, ЛФК, массаж, мануальная, иглорефлексотерапия и др.). Реабилитация проводится комплексная: функциональная, трудовая, социальная и психологическая. По степени улучшения функций организма пациента производится оценка работы службы (рис. 4).

Учреждения

Центр восстановительной медицины н реабилитации

Отделение восстановитсл ьного лечения н реабилитации

1 г

Физиотерапевтическое отделение

Специалисты

Физиотерапевт, медицинская сестра

Врач (инструктор) ЛФК, массажист

Врач-консультант по профилю заболевания

Социальный работник

Психолог

> Приоритетные направления реабилитации

Функциональная

1 г

Трудовая

Социальная

г

Психологическая

Критерии оценки реабилитационной работы (степени восстановления функций: статодинамичсской, психической, сенсорной, жизнедеятельности и систем организма) по общепринятой четырехбатшьной шкале

Рис. 4. 3-й этап организация ПМСП: восстановительное лечение и реабилитация

-45 (282) - 2014-

В целях определения потребности в количестве I мобильных и постоянно действующих медицинских бригадах и их соответствующем оснащении; состава и оснащенности отделений (центров) ( диагностики и кратковременного интенсивного лечения; объема дооснащения и доукомплектования физиотерапевтических кабинетов, отработки схем I маршрутизации больных по предложению автора в ! Подпрограмму включена и реализуется апробация данной модели оказания ПМСП помощи на базе : Алексеевского, Красненского и Красногвардейского районов с последующим тиражированием в области. Разработанные с участием автора примерные критерии (индикаторы) качества медицинской помощи утверждены приказом начальником департамента здравоохранения Белгородской области от 19.01.2007 № 36. Для амбулаторно-поликлиничес-кой службы было утверждено 14 критериев, в том I числе 5, характеризующих конечные результаты ] труда врача первичного звена:

1) уровень первичного выхода на инвалидность ] лиц трудоспособного возраста (11-30 чел.);

2) число лиц, умерших на дому от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в последний год жизни (от 0 до 1 чел. и более);

3) смертность детей на дому, в том числе до 1 года жизни (от 0 до 1 чел. и более);

4) материнская смертность (от 0 до 1 чел. и более);

5) перинатальная смертность (от 0 до 1 чел. и более).

Главные врачи ЦРБ утвердили адаптированные критерии для своих медицинских организаций в районе и их структурных подразделений. Коэффициент качества рассчитывается как отношение фактического числа баллов к их максимальному значению. К примеру, на участке ВОП прикреплено население в количестве 1 615 чел., уровень госпитализации составляет 114,0 на 1 тыс. чел. населения -100 баллов; охват диспансерным наблюдением от 1 подлежащих 100%-ный - 100 баллов; число обуча- ] ющихся в школах здоровья 5 чел. - 0 баллов; охват профилактическими прививками 99%-ный - 100 баллов; удельный вес беременных, взятых под наблюдение врача до 12 недель, составляет 81% - 80 баллов; отсутствие материнской смертности - 0 баллов; не выявлено больных с социально значимыми заболеваниями в запущенных стадиях - 20 баллов; отсутствие жалоб - 20 баллов; нет несоблюдения этапов оказания медицинской помощи - 4 балла. Итого в целом на участке ВОП набирается

общий показатель в 424 баллов, что соответствует коэффициенту качества 0,6.

Доплата врачу и средним медицинским работникам участка начислялась в течение квартала с учетом коэффициента качества 0,6 и рассчитывалась к базовой ставке с учетом коэффициентов специфики и в зависимости от полученного дохода. Эта методика начала применяться с 2013 г. с последующим ее совершенствованием по ходу реализации Подпрограммы. Для организации развития ПМСП, мониторинга реализации Подпрограммы и внедрения перспективной трехэтапной организации 1-го уровня в медицинском информационно-аналитическом центре был создан и функционирует ныне под руководством автора отдел развития ПМСП.

По итогам мониторинга производится расчет показателей, анализ результатов реализации, и вносятся соответствующие предложения по корректировке Подпрограммы. Также автором разработаны и внедрены учетно-отчетные формы, методические рекомендации по их заполнению. Обработка данных производится с использованием программы, разработанной с участием автора. Анализ полученных данных реализации перспективных форм организации ПМСП, ее финансирования и оплаты труда медработников первичного звена показал в целом положительные результаты, но это уже тема следующего исследования.

Таким образом, в условиях дефицита финансирования здравоохранения региона использование эффективных форм организации и финансирования первичной медико-санитарной помощи (апробированных в пилотных районах) позволило повысить мотивацию медицинских работников первичного звена к повышению качества и доступности ПМСП жителям, сохранению здоровья прикрепленного населения на первичном этапе. Соответственно, произошло уменьшение объемов помощи на вторичном и третичном этапах оказания медицинской помощи, что привело к повышению ее эффективности, а также росту эффективности здравоохранения в целом.

Список литературы

1. Егорышева И.В. Медицинские общества в России в конце XVIII - первой половине XIX века // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. N° 5. С. 49-51.

2. Калининская А.А., Сон И.М., Гусева С.Л., СтукаловА. Ф. Модель реформирования первичной медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. № 5. С. 6-10.

3. Калининская А.А. Финансирование первичной медицинской помощи / А.А. Калининская, А.К. Дзугаев // Инновационные технологии профилактической медицины в вузовской науке начала XXI века: материалы Межвузовской научной конференции с международным участием, 04.05.2009. М.: МГМСУ Росздрава, 2009. С. 91-93.

4. Калининская А.А. Две модели общих врачебных практик / А.А. Калининская, Ю.А. Коротков, Т.В. Чижикова // Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых экономических условиях: мат-лы науч. конференции, посвященной 105-летию со дня рождения академика АМН СССР, профессора А.А. Минха, 28.08.2009. М., 2009. Ч. I. С.18-20.

5. КомаровЮ.М. Первичная медико-санитарная помощь: какой она должна быть? // Здравоохранение. 2008. № 5. С. 19-28.

6. Первичная медико-санитарная помощь сегодня актуальнее, чем когда-либо: доклад о состоянии

здравоохранения в мире в 2008 г. Женева: Докумен-тационный центр ВОЗ, 2008. 125 с.

7. Павлов К.В., Степчук М.А., Пинкус Т.М., Господынько Е.М. Влияние новых форм финансирования на эффективность первичной медико-санитарной помощи // Национальные интересы: приоритеты и безопасность. 2012. № 7. С. 61-64.

8. Пинкус Т.М. Повышение структурной эффективности системы здравоохранения области // Проблемы экономики и управления. 2009. № 4. С.181-183.

9. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 592 с.

10. ФлекВ.О,КравченкоН.А., СоковиковаН.Ф. Современные подходы к оценке эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2005. № 9. С. 12-21.

National interests: priorities and security Social sphere

ISSN 2311-875X

DEVELOPING A THREE-TIER SYSTEM OF PRIMARY HEALTH CARE AND A THREE-STAGE ORGANIZATION OF ITS FIRST TIER

Mikhail A. STEPCHUK

Abstract

Importance The article deals with the problems of primary health care.

Objectives I consider the need to establish an effective system of primary health care, which recently has acquired even greater relevance. Based on the results of the study, I propose to develop and test in pilot areas a three-tier system of primary health care and a three-stage organization of its first tier. Methods I use an integrated method of research: historical, statistical, economic, comparative analyses and a number of others. With their help, I have analyzed various aspects of primary health care in Russia and abroad and determined the most effective system of primary health care for the Belgorod region. Results I proposed an optimal three-tier system of primary health care and a three-stage organization of its first tire with the emphasis on prevention, which, combined with the new forms of financing and payment

of labor of primary health care physicians enabled to achieve positive results in pilot areas. It is possible to apply the system not only in the said region but also in other regions.

Conclusions and Relevance I conclude that under the conditions of health care funding shortage in the region, the use of effective forms of organization and funding of primary health care services in pilot areas would enable to motivate health care professionals to improve the quality and accessibility of primary health care services to the population, to preserve the health of assigned population at the primary stage, and to reduce the volume of medical assistance at the second and third stages. This will lead to enhancing the efficiency of medical assistance and the public health in general and contribute to people's active life prolongation.

Keywords: primary care, prevention, patronage, rehabilitation, availability, quality

Социальная сфера Social sphere - 46 -

References

1. Egorysheva I.V. Meditsinskie obshchestva v Rossii v kontse XVIII - pervoi polovine XIX veka [Medical societies in Russia at the end of 18th and first half of 19th century]. Zdravookhranenie Rossiiskoi Federatsii - Health care of Russian Federation, 2008, no. 5, pp.49-51.

2. Kalininskaya A.A., Son I.M., Guseva S.L., Stu-kalov A.F. Model' reformirovaniya pervichnoi meditsin-skoi pomoshchi [A model of reforming primary health care]. Zdravookhranenie Rossiiskoi Federatsii - Health care of Russian Federation, 2008, no. 5, pp. 6-10.

3. Kalininskaya A.A. [Funding for primary health care]. Innovatsionnye tekhnologii profilakticheskoi meditsiny v vuzovskoi nauke nachala XXI veka: ma-terialy Mezhvuzovskoi nauchnoi konferentsii s mezhd-unarodnym uchastiem, 04.05.2009 [Proc. Int. Sci. Conf. "Innovation technologies of preventive medicine in high education science in the beginning of 21st century" of May 4, 2009]. Moscow, Moscow State University of Medicine and Dentistry Publ., 2009, pp. 91-93.

4. Kalininskaya A.A. [Two models of general practice]. Mediko-organizatsionnye aspekty meditsin-skoi pomoshchi v novykh ekonomicheskikh usloviyakh: materialy nauchnoi konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem, posvyashchennoi 105-letiyu so dnya rozh-deniya akademika AMNSSSR, professora A.A. Minkha, 28.08.2009 [Proc. Int. Sci. Conf. "Medical and organizational aspects of health care in the new economy". On occasion of the 105th anniversary of the birth of Academician of AMS of the USSR Professor Minch A.A. of August 28, 2009]. Moscow, 2009, Part 1, pp. 18-20.

5. Komarov Yu.M. Pervichnaya mediko-sanitar-naya pomoshch': kakoi ona dolzhna byt'? [Primary health care: what it should be?]. Zdravookhranenie -Health care, 2008, no. 5, pp. 19-28.

6. Pervichnaya mediko-sanitarnaya pomoshch' segodnya, aktual'nee, chem kogda-libo: doklad o

sostoyanii zdravookhraneniya v mire v 2008 g [The World Health Organization's Report 2008: Primary Health Care: now more important than ever]. Geneva, Documentation CentreWorld Health Organization Publ., 2008, 125 p.

7. Pavlov K.V., Stepchuk M.A., Pinkus T.M., Gospodyn'ko E.M. Vliyanie novykh form finansirov-aniya na effektivnost' pervichnoi mediko-sanitarnoi pomoshchi [The impact of the new forms of financing on primary health care efficiency]. Natsional'nye interesy: prioritety i bezopasnost' - National interests: priorities and security, 2012, no. 7, pp. 61-64.

8. Pinkus T.M. Povyshenie strukturnoi effek-tivnosti sistemy zdravookhraneniya oblasti [Improving the structural efficiency of the health system]. Problemy ekonomiki i upravleniya - Problems of economics and management, 2009, no. 4, pp. 181-183.

9. Ulumbekova G.E. Zdravookhranenie Rossii. Chto nado delat': nauchnoe obosnovanie "Strategii razvitiya zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii do 2020 goda" [Healthcare in Russia. What needs to be done: the scientific rationale for the "Strategy for health care development of the Russian Federation until 2020"]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2010, 592 p.

10. Flek V.O., Kravchenko N.A., Sokovikova N.F. Sovremennye podkhody k otsenke effektivnosti ispol'zovaniya resursov v sisteme zdravookhraneniya [Modern approaches to evaluating the effectiveness of the use of resources in the health care system]. Menedzher zdravookhraneniya - Health care manager, 2005, no. 9, pp. 12-21.

Mikhail A. STEPCHUK

Medical Information and Analytical Center, Belgorod, Russian Federation m.stepchuk@mail.ru