СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ОСИ 1 ПЛЮСНЕВОЙ КОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ HALLUX VALGUS
METHOD FOR CORRECTION OF AXIS 1 OF METATARSAL BONE IN TREATING HALLUX VALGUS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения сложных деформаций переднего отдела стопы, а именно для коррекции оси 1-й плюсневой кости при лечении HALLUX VALGUS.
В основе заболевания лежит прогрессирующее отклонение 1-й плюсневой кости кнутри, что сопровождается отклонением 1-го пальца кнаружи, образованием экзостоза в области головки 1 ПК с формированием бурсита над ним. Данное состояние является показанием к операции, которая в подавляющем большинстве случаев заключается в удалении экзостоза и бурсы над ним (операция Шеде), а также в нормализации оси 1 ПК.
Если паллиативная операция Шеде является рекордсменом по стабильности применения, то спектр реконструктивных операций, направленных на изменение оси 1 ПК, чрезвычайно велик и разнообразен. Известно более 300 таких операций, что является характерным признаком нерешенности проблемы.
Условно можно выделить 2 группы операций - сухожильная пластика и корригирующие операции на костях. Чаще всего используются комбинированные операции, причем корригирующие остеотомии применяются все чаще.
Отличительной особенностью современных остеотомий является сложная конфигурация линии пересечения кости (шевронная, scarf, остеотомия по Кочеву и др.). Это делается для того, чтобы обеспечить максимально большую площадь соприкосновения костных фрагментов и в итоге - создать стабильность фиксации и улучшить условия для сращивания.
Анализируя данные отечественной и зарубежной литературы, посвященной хирургическому лечению деформаций переднего отдела стопы, в том числе отклонения 1-го пальца кнаружи, необходимо отметить, что одним из наиболее распространенных и эффективных способов их лечения являются реконструктивные операции, предусматривающие устранение деформаций в разных вариантах. Среди многообразия описанных способов нет четких показаний к применению каждого из них, в том числе и для реконструктивных операций. Прогноз лечения больного зависит от степени тяжести деформации переднего отдела стопы.
Известен способ хирургической коррекции вальгусного отклонения I пальца стопы (пат. РФ 2366375), включающий удаление костно-хрящевого экзостоза, остеотомию I плюсневой кости и ее фиксацию. Далее делают продольный разрез по переднемедиальной поверхности I плюснефалангового сустава и продолжают прямолинейно вдоль I плюсневой кости, спереди крестообразно вскрывают полость I плюснефалангового сустава, с медиальной стороны, проксимальнее головки I плюсневой кости на 5-6 мм выполняют косую клиновидную остеотомию с основанием клина, расположенным переднелатерально и под углом, обеспечивающим анатомически нормальное положение пальца стопы и I плюсневой кости при их последующей наружной ротации, и в положении полученной коррекции осуществляют остеосинтез зоны остеотомии спицами Киршнера.
Известен также способ устранения вальгусной деформации первого пальца стопы путем удаления костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки 1-й плюсневой кости, резекции 1/3 основания проксимальной фаланги 1-го пальца (операция Шеде-Брандеса), поднадкостичной поперечной остеотомии основания 1-й плюсневой кости, внедрение между фрагментами на месте остеотомии костного клина из резецированного основания проксимальной фаланги большого пальца и трансартикулярной фиксации спицей (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. «Хирургия стопы». М.: Медицина. - 1995. - 219-222). Способ имеет следующие недостатки: 1) внутрисуставное вмешательство; 2) остеосинтез спицей является нестабильным и требует осуществления внешней иммобилизации гипсовой лонгетой сроком на 4-6 недель, что, в свою очередь, приводит к развитию контрактур в суставах стопы и голеностопном суставе, резко ограничивает опороспособность пациента и обуславливает необходимость пользования внешними опорами (костылями); 3) трансартикулярное введение спицы приводит к повреждению суставных поверхностей и развитию в дальнейшем контрактуры и артроза 1-го плюснефалангового сустава; 4) длительная гипсовая иммобилизация, ограничение опороспособности приводят к длительной физиофункциональной реабилитации пациента.
Наиболее близким техническим решением является способ коррекции оси 1-й плюсневой кости стопы путем удаления костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки 1-й плюсневой кости, остеотомии 1-й плюсневой кости у основания головки, смещения головки латерально и фиксации ее устройством, вводимым в костномозговой канал системы Endolog (Di Giorgio L, Touloupakis G, Simone S, Imparato L, Sodano L, Villani C: The Endolog system for moderate-to-severe hallux valgus. J Orthop Surg (Hong Kong); 2013 Apr; 21(1): 47-50). Фиксирующее устройство представляет собой конструкцию, состоящую из двух частей: изогнутой цилиндрической и прямой плоской. Плоская часть содержит отверстия для винтов. Длина и угол изгиба цилиндрической части определяются шириной канала. Операция заключается в том, что через разрез кожи длиной до 4 см по внутренней поверхности 1-го плюснефалангового сустава выполняют резекцию экзостоза по медиальной поверхности головки 1-й плюсневой кости. Другим элементом операции является поперечная остеотомия 1 ПК у основания головки. После выполнения остеотомии головку смещают кнаружи, в костномозговой канал 1-й плюсневой кости вводят изогнутую часть фиксатора, при этом плоская часть фиксатора плотно прилежит к головке в зоне площадки, сформированной после резекции костно-хрящевых разрастаний. Через отверстие в плоской части фиксатора вводят блокируемый винт в головку 1-й плюсневой кости. Недостатком указанного способа является значительная травматичность, так как изогнутая часть является очень массивной, при внедрении в костномозговой канал она занимает почти все внутреннее пространство, разрушая эндостальные источники кровоснабжения и остеогенеза. Кроме того, практически отсутствует возможность извлечения фиксатора в случае развития гнойных осложнений, так как он вводится внутрь вкручиванием после отсечения головки и смещения ее в сторону. После консолидации головки и диафиза кости практически отсутствует возможность выкручивания изогнутой части фиксатора без разрушения кости.
Цель предлагаемого способа коррекции оси 1 ПК - использование наиболее простых линейных видов остеотомии и резекции кости, обеспечивающих смещение головки на необходимую величину и стабильную фиксацию ее в этом положении.
Поставленная цель достигается за счет использования способа коррекции оси 1-й плюсневой кости при лечении HALLUX VALGUS стопы путем удаления костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки 1-й плюсневой кости, остеотомии первой плюсневой кости у основания головки, смещения головки латерально и фиксации ее устройством, вводимым в костномозговой канал. Медиальное возвышение головки 1-й плюсневой кости резецируют не полностью, а сохраняют его проксимальную часть, при этом сначала выполняют поперечный пропил на 3-4 мм дистальнее основания головки, затем выполняют пропил по сагиттальной борозде, в образованной в результате краевой резекции головки площадке просверливают отверстие, через которое в костномозговой канал вводят фиксирующее устройство.
Способ состоит из следующих этапов: - краевая резекция головки первой плюсневой кости (1 ПК) с формированием «ступеньки»; - дистальная (подголовчатая) поперечная остеотомия 1 ПК; - смещение отсеченной головки латерально (кнаружи); - фиксация, например спицами, проводимыми через площадку у основания головки и далее через диафиз 1 ПК.
1
Описание способа поясняется рисунками: рис. 1 - границы краевой резекции головки и уровень остеотомии 1-й плюсневой кости, где линии 1, 2, 3 - соответствуют очередности выполнения костных пропилов; рис. 2 - угол расположения анатомических осей (α), где 4 и 5 оси первой и второй плюсневых костей соответственно, 6 плоскость остеотомии, 7 - зона краевой резекции головки 1 ПК; рис. 3 - схема коррекции оси 1 ПК (α), где 8 - винт, 9 - площадка, 10 - спица, введенная в костномозговой канал, 11 - выступающий участок диафиза 1 ПК.
Описание операции
Производится продольный разрез мягких тканей длиной 3-3,5 см от основания фаланги первого пальца (1 ПК) до дистальной трети 1 ПК. После отделения мягких тканей от кости осциллирующей пилой или долотом выполняется краевая резекция головки первой плюсневой кости с формированием площадки (9). Резекция производится по границе сагиттальной борозды.
Предлагаемая краевая резекция головки 1 ПК отличается от резекции Шеде тем, что медиальное возвышение резецируется не полностью, а сохраняется его проксимальная часть. Границы и очередность выполнения костных спилов представлена на рис. 1. Сначала выполняется поперечный пропил на 3-4 мм дистальнее проксимальной границы внутреннего возвышения линия (1). Затем выполняется пропил по сагиттальной борозде линия (2). После этого производится остеотомия кости у основания головки линия (3).
Плоскость остеотомии (6) перпендикулярна анатомической оси (4) первой плюсневой кости (рис. 2). Анатомические оси (4) первой и (5) второй плюсневых костей образуют угол (α). После удаления зоны (7) резецированную головку смещают латерально (кнаружи) на заданную величину (рис. 3). Следующим этапом через площадку (9), образованную в результате краевой резекции головки 1 ПК, просверливают отверстие. В него вставляют спицу (10), верхний конец которой изогнут в виде петли. Через эту петлю в головку проводят винт (8). Стабильность фиксации обеспечивается тем, что спица (10), проведенная через площадку (9), образованную в результате краевой резекции головки, обеспечивает дополнительную стабильность, исключая возможность смещения даже в случае прорезывания винтов, введенных в головку, и их расшатывания. Ни один из известных способов фиксации головки 1 ПК не обладает таким свойством дополнительной фиксации после остеотомии.
1
В результате изменения положения головки путем смещения ее после остеотомии кнаружи и фиксации в заданном положении происходит коррекция оси 1 ПК и угол (α) между анатомическими осями первой и второй плюсневыми костями уменьшается (рис. 3). Целесообразно завершающим этапом также выполнить краевую резекцию выступающего участка диафиза 1 ПК (11). Рана послойно ушивается с натяжением капсулы сустава для выведения 1-го пальца в правильное положение.
Проведенный анализ способа оперативной коррекции оси 1 ПК путем выполнения остеотомии и фиксации фрагментов позволяет сделать вывод, что предлагаемый способ позволит избежать осложнения, имеющиеся в аналогах, и повысить эффективность лечения. Данный способ не требует дополнительных затрат и прост в применении.