СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ РЕСТЕНОЗА В СТЕНТЕ У МУЖЧИН ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА С ПЕРВИЧНЫМ НЕОСЛОЖНЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPMENT OF STENT RESTENOSIS IN WORKING AGE MEN WITH PRIMARY NONCOMPLICATED MYOCARDIAL INFARCTION

Исследование относится к медицине, кардиологии и может быть использовано для раннего прогнозирования повторных сердечнососудистых катастроф в частности, рецидива стенокардии после первичного неосложненного инфаркта миокарда у мужчин трудоспособного возраста.
Интервенционные технологии значительно расширили возможности в лечении ИБС. Эндоваскулярную баллонную дилатацию коронарной артерии у человека через пункционное отверстие в бедренной артерии впервые выполнил A. Gruentzig в 1977 г. Этот метод автор назвал «Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, PTCA» (Перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика - ПТКА) [1]. При высоком уровне непосредственного успеха отдаленный результат коронарной ангиопластики нередко омрачается развитием повторного сужения дилатированного сегмента - рестенозом. Рестеноз - это совокупность патофизиологических процессов, которые определяются реакцией сосудистой ткани на повреждение. Механизмами, ответственными за возникновение рестеноза, являются: эластическая тяга, миграция вновь образованных гладкомышечных клеток в интиму, гиперплазия интимы, отрицательное сосудистое ремоделирование [2, 3].
Следующий этап в развитии интервенционной кардиологии связан с внедрением в клиническую практику стентов - металлических эндопротезов, которые устанавливают в просвет коронарной артерии. Применение метода эндоваскулярного стентирования существенно уменьшило процент осложнений, развивающихся в ближайшем и отдаленном периоде после ангиопластики [4]. Стент устранил процессы ремоделирования, обратного спадения стенок дилатированного участка, улучшил геометрию просвета сосуда. Однако несмотря на постоянное совершенствование методики стентирования, улучшение конструкции стентов, оптимизации медикаментозной поддержки интервенции, процент рестеноза в металлическом стенте сохраняется на уровне 12-40%, отличается, если возникает, большей "злокачественностью", т.е. труднее поддается лечению и рецидивирует в 60% случаев [5].
В последние 5 лет наиболее эффективным способом предотвращения рестенозов внутри признаны стенты с лекарственным покрытием, которое способно дозировано выделять в окружающие ткани препараты цитостатического действия, тем самым снижая уровень миграции гладкомышечных клеток и гиперплазию интимы на поверхности стента. В исследованиях RAVEL, TAXUS, ELUTES, SIRIUS частота развития рестенозов после имплантации стентов с различным лекарственным покрытием составляет 0-5% [6]. Несмотря на очевидные преимущества покрытых лекарствами стентов для лечения ИБС во многих странах продолжается использование относительно недорогих непокрытых металлических стентов. Рестенозы после имплантации последних развиваются в 12%-40% случаев в зависимости от клинической или ангиографической ситуации [5, 7, 8]. К наиболее значимым клиническим аспектам высокого риска относятся: сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, гиперлипидемия, гиперинсулинемия, гипергомоцистеинемия, стентирование на фоне острого коронарного синдрома [9-11]. Неблагоприятными в отношении прогноза являются такие ангиографические характеристики: малый (<2,5 мм) диаметр сосуда, уменьшение минимального диаметра просвета стентированного сегмента, увеличение длины пораженного сегмента и длины стента, локализация атеросклеротической бляшки в передней нисходящей артерии, окклюзирующие и многососудистые поражения [5, 7, 12].
В большинстве случаев отмечается доброкачественное течение рестенозов - от бессимптомного до развития рецидива стенокардии, однако известно, что примерно 30% рестенозов приводит к развитию острого коронарного синдрома [13, 14]. В связи с этим следует обратить внимание на пациентов с высоким риском развития рестенозов. На амбулаторном этапе выделить пациентов, относящихся к группе высокого риска по клиническим аспектам, не вызывает затруднений. Сложнее обстоит ситуация в отношении учета ангиографических характеристик высокого риска.
Аналогом заявляемого способа является описанный в RU 2349919 способ прогнозирования рестеноза стентов в коронарных артериях в ранние сроки после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, в котором для прогнозирования рестеноза в стенте оценивали иммунный воспалительный ответ путем определения динамики экспрессии цитокина интерлейкин-1 до и через сутки после стентирования. При повышении в крови уровня интерлейкина-1 через сутки после стентирования на 25% прогнозировали рестеноз стентов в коронарных артериях.
1
1
2
1
1
2
Еще одним аналогом заявляемого способа является описанный в патенте RU 2308884 способ диагностики рестеноза коронарных артерий после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, в котором проводили оценку вариабельности ритма сердца при регистрации ЭКГ в течение 6 минут в условиях проведения стандартного теста 6-минутной ходьбы на фоне приема αββ-адреноблокатора в течение 2 недель, затем на фоне отмены коронароактивных препаратов. Назначали αββ-адреноблокатор акридилол в средней дозе 25 мг/сут. Затем проводили повторную запись ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца через 2 недели курсовой монотерапии в условиях нагрузочного тестирования. Рестеноз коронарной артерии диагностировали при приросте показателей общего уровня нейрогуморальной регуляции SDNN на 47,7% и SDANN на 59,2%, степени преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим pNN50 на 93,3% и относительного уровня активности парасимпатического звена регуляции HF на 90,5%.
Известные способы прогнозирования развития рестеноза в стенте имеют ограничения к рутинному использованию, особенно на уровне амбулаторного звена. Оценка уровня интерлейкина-1 в основном применяется в научных целях и не доступно большинству клиник в качестве рутинного метода определения до и после стентирования. Прогнозирование развития рестеноза в стенте по оценке вариабельности сердечного ритма после стентирования на фоне монотерапии неселективным адреноблокатором акридилолом имеет ограничения у мужчин трудоспособного возраста, которым после инфаркта миокарда показан прием селективных бета-адреноблокаторов (метопролол, бисопролол), учитывая отсутствие у них побочных эффектов (влияние на эректильную функцию, развитие бронхоспазма).
Целью настоящего изобретения является повышение информативности о вероятности возможного рестеноза в стенте у мужчин трудоспособного возраста с первичным неосложненным инфарктом миокарда и первичным чрескожным коронарном вмешательством со стентированием инфаркт-зависимой артерии при помощи оценки факторов риска, клинико-лабораторных показателей, параметров качества жизни и результатов ВЭМ пробы. Технический результат заявляемого способа прогноза развития рестеноза в стенте заключается в том, что прогноз основан на учете факторов, которые доступны врачу на амбулаторном этапе. Зная локализацию стента в коронарном русле, клиническое возобновление стенокардии и случай повторной госпитализации, типичные проявления ишемии - возникновение типичного болевого приступа и косонисходящую или горизонтальную депрессию сегмента ST на ЭКГ при проведении ВЭМ пробы, можно в динамике спрогнозировать вероятность развития рестеноза в стенте.
Указанный технический результат достигается тем, что для определения вероятности развития рестеноза в стенте применяется математическая модель, построенная при помощи многофакторного линейного регрессионного анализа. При построении модели учтены факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний из анамнеза (отягощенная наследственность по ишемической болезни сердца, гипертоническая болезнь, курение, индекс массы тела, гиперлипидемия), локализация инфаркта миокарда, количество пораженных артерий, локализация стента в коронарном русле, количество имплантированных стентов. В динамике через 3, 6 и 12 месяцев оценивали показатели ВЭМ пробы (толерантность к физической нагрузке, время выполнения пробы, величину двойного произведения, развитие ангинозного приступа во время пробы, ишемические смещения сегмента ST на ЭКГ во время пробы, развитие желудочковых нарушений ритма). В эти же сроки с помощью неспецифического опросника «SF-36» оценивали качество жизни по 8 шкалам (физическое функционирование, ролевые ограничения, физическая боль, общее здоровье, эмоциональное состояние, социальное функционирование, энергичность, психическое здоровье). Учитывали возраст, социальный статус, реабилитационный этап в санатории кардиологического профиля, наличие группы инвалидности после инфаркта миокарда, уровень физической активности, рецидив стенокардии и повторные госпитализации, прием клопидогреля (Зилт или Плавикс).
Среди большого количества факторов, влияющих на развитие рестеноза внутри стента, нами были выделены наиболее значимые: локализация стента в ПНА, возобновление стенокардии, повторная госпитализация, ангинозный приступ и горизонтальная депрессия сегмента ST на ЭКГ во время проведения ВЭМ пробы. Для мужчин трудоспособного возраста с первичным неосложненным инфарктом миокарда рассчитывают прогностический коэффициент вероятности развития рестеноза в стенте по формуле:
Р=-0,0301×К1-0,0758×К2+1,4024×К3+0,0456×К4+0,3417×К5+0,0289
где:
К1 - локализация стента: передняя нисходящая артерия - 1, правая коронарная артерия - 2, огибающая артерия - 3, диагональная ветвь - 4;
К2 - Возобновление стенокардии: 0 - нет, 1 - есть;
К3 - Повторная госпитализация: 0 - не было, 1 - была;
К4 - Развитие типичного ангинозного приступа во время ВЭМ: 0 - нет, 1 - да;
К5 - Депрессия сегмента ST (косонисходящая или горизонтальная), мм;
Свободный член = 0,0289.
Примеры:
1. Мужчина М. 45 лет. ДЗ: Первичный острый инфаркт миокарда с зубцом Q передне-боковой стенки левого желудочка от 15.10.2007. Стентирование ПНА 15.10.2007.
Через 3 месяца от момента развития инфаркта миокарда клиника стенокардии отсутствует. При проведении ВЭМ пробы ишемических изменений не зарегистрировано.
Р=-0,0301×1-0,0758×0+1,4024×0+0,0456×0+0,3417×0+0,0289=-0,0012
В настоящий момент вероятность рестеноза в стенте составляет -0,12%. У этого же мужчины через 9 месяцев в момент проведения ВЭМ на нагрузке 100 Вт развился типичный ангинозный приступ, изменений на ЭКГ не зафиксировано.
Р=-0,0301×1-0,0758×0+1,4024×0+0,0456×1+0,3417х0+0,0289=0,0444
В настоящий момент вероятность рестеноза в стенте составляет 4,44%
Пациент был госпитализирован в стационар, но от коронарографии отказался.
Через 12 месяцев на приеме жалобы на давящие загрудинные боли при ходьбе в умеренном темпе, купируются после остановки или через 1 минуту после приема нитроглицерина. Во время проведения ВЭМ на нагрузке 75 Вт развился типичный приступ давящих загрудинных болей, не сопровождался ишемическими изменениями на ЭКГ, проба была прекращена. Боли прошли через 2 минуты после завершения ВЭМ пробы.
Р=-0,0301×1-0,0758×1+1,4024×1+0,0456×1+0,3417×0+0,0289=1,371
В настоящий момент вероятность рестеноза составляет 137%.
Пациент в экстренном порядке был госпитализирован для проведения коронарографии, где был подтвержден рестеноз в стенте ПНА с перекрытием просвета сосуда на 90%.
2. Мужчина Б. 40 лет. ДЗ: Первичный острый инфаркт миокарда с зубцом Q передне-боковой стенки левого желудочка от 16.06.2007. Стентирование ПНА 16.06.2007.
Через 6 месяцев жалобы на снижение работоспособности, быструю утомляемость, одышку при интенсивной физической нагрузке. Жалобы на боли за грудиной, дискомфорт при нагрузке и в покое отрицает. При проведении ВЭМ пробы на нагрузке 100 Вт появилось жжение за грудиной с иррадиацией в верхнюю челюсть, на ЭКГ - горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях V4-V6 на 1,5 мм.
Р=-0,0301×1-0,0758×0+1,4024×0+0,0456×1+0,3417×1+0,0289=0,3861
В настоящий момент вероятность рестеноза составляет 38,61%.
Пациент был госпитализирован для проведения коронарографии, на которой был выявлен рестеноз в стенте ПНА, перекрывавший просвет сосуда на 80%.
3. Мужчина Л. 45 лет. ДЗ: Первичный острый инфаркт миокарда с зубцом Q задней стенки левого желудочка от 20.12.2006. Ангиопластика со стентированием ОА 20.12.2006.
Через 5 месяцев жалобы на давящие загрудинные боли при ходьбе по ровной местности на расстояние 500-700 м, при подъеме до 4 этажа, купируются остановкой или приемом нитроминт-спрея через 20-60 секунд. При проведении ВЭМ на нагрузке 75 Вт развился приступ давящих загрудинных болей, купирован приемом нитроминта через 30 секунд. Приступ не сопровождался ишемическими изменениями на ЭКГ. Мужчина был госпитализирован в кардиологическое отделение по месту жительства. Коронарография не проводилась.
Р=-0,0301×3-0,0758×1+1,4024×1+0,0456×1+0,3417×0+0,0289=1,3108
В настоящий момент вероятность рестеноза составляет 131%. При проведении КАГ выявлен рестеноз в стенте с перекрытием просвета сосуда на 65%.
Источники информации
1. Соколов Ю.Н., Соколов М.Ю., Цыж А.В. и др. Отдаленные результаты перкутанных коронарных вмешательств у больных с хронической ишемической болезнью сердца. Украинский кардиологический журнал 2005; 3: 23-35.
2. Hanke H., Strohschneider Th., Oberhoff M. et al. Time course of smooth muscle cell proliferation in the intima and media of arteries following experimental angioplasty. Circulat. Res. 1990; 67; 3: 651-659.
3. Schwartz R., Holmes D., Topol E. The restenosis paradigm revisited: An alternative proposal for cellular mechanisms. JACC 1992; 20; 5: 1284-1293.
4. Савченко А. П. Вестник рентгенологии и радиологии 2000; 2: 4-8.
5. Sercelik А. Материалы I Российского Съезда Интервенционных Кардиологов 2002: 83-84.
6. Serruys P.W., Morice M.C., Sousa J.E. et al / The RAVEL study: a randomized study with the sirolimus coated Bx velocity balloon-expandeble stent in the treatment of patients with de novo native coronary artery lesions. Eur. Heart J. 2001; 22; 484: 2624.
7. Мальгина М.П., Клокова Е.С., Есипович И.Д. и др. Стресс-индуцированная ишемия миокарда у больных, перенесших Чрескожные коронарные вмешательства. Вестник Санкт-Петербургского университета 2007; 11; 4: 32-36.
8. Жамгырчиев Ш.Т., Фетцер Д.В., Першуков И.В. и др. Клиническое значение коронарных стентов с лекарственным покрытием. Терапевтический архив 2007; 9: 79-84.
9. Smith S., Feldman Т., Hirshfekl J. et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Circulation 2006; 113; 7: 166-286.
10. Hill R.A., Dundar Y.L., Bakhai A. et al. Drug-eluting stents: an early systematic review to inform policy. Eur. Heart J. 2004; 25: 902-919.
11. Colombo A., Iakovou I. Drug-eluting stents: the new gold standart for percutaneous coronary revascularization. Ibild. 2004; 25: 895-897.
12. Бабунашвили A.M. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца. М. 2001.
13. Nayak A.K., Kawamura A., Nesto R.W., et al. Myocardial infarction as a presentation of clinical in-stent Restenosis. Circ. J. 2006; 70; 8: 1026-1029.
14. Assali A.R., Moustapha A., Sdringola S. et al. Acute coronary syndrome may occur with in-stent Restenosis and is associated with adverse outcomes (the RESTO trial). Amer. J. Cardiol. 2006; 98; 6: 729-733.