Способ восстановления непрерывности долевого протока печени
METHOD OF RESTORING CONTINUITY OF LOBAR HEPATIC DUCT

Изобретение относится к медицине, в частности, к интервенционной хирургии желчных путей и может быть использовано при лечении механической желтухи при изолированных злокачественных или доброкачественных стриктурах долевых протоков.
Известен способ наложения двойных билиодигестивных анастомозов с правым и левым печеночными протоками в воротах печени (Cattell R.B., Braasch J.W. An eveluation of the long T-tube / Annals of Surgery, - 1961 Aug; 154. P. 252-4).
Недостатками этого способа являются как травматичность, так и технические трудности, особенно, у больных, которым ранее было выполнено оперативное вмешательства на печени и желчевыводящих протоках. Также известно, что послеоперационные осложнения после таких реконструктивных операций достигают 28-35%, а летальность 13-25%.
Кроме того, после традиционных повторных операций билиобилио- и билиодигестивных соустий высок процент инфекционных осложнений, которые часто вызывают формирование стриктур соустий, что является причиной неудовлетворительных отдаленных результатов в виде рецидива билиарной гипертензии и, в конечном итоге, развития хронического холестатического гепатита, цирроза печени.
Ближайшим к заявляемому является способ восстановления непрерывности долевых протоков с частичной резекцией доли печени и наложением билио-дигестивного анастомоза с магистральным или сегментарным желчным протоком (Longmire W.P., Sanford М.С.Intrahepatic cholangiojejunostomy with partial hepatectomy for biliary obstruction, - 1948 г., Journals of Surgery. Aug; 24(2). P. 264-76).
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются травматичность, технический сложность, длительный послеоперационный период реабилитации. При выраженном спаечном процессе и инфильтрации тканей применение данного способа практически невозможно.
Задачей настоящего снижение травматичности операции при повышении эффективности лечения.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе восстановления непрерывности долевого протока печени, основанном на соединении отключенного долевого протока с общим печеночным и восстановлении физиологического оттока желчи в просвет кишечника, с помощью манипуляционного катетера и проводника производят прокол стенки долевого протока, проводят проводник через подпеченочное пространство к общему печеночному протоку и производят прокол стенки общего печеночного протока с дальнейшей установкой каркасного дренажа.
Благодаря использованию минитравматичных интервенционных хирургических инструментов удается избежать больших реконструктивных травматичных операций.
Прокол стенки долевого и общего печеночного протока с помощью манипуляционного катетера и проводника обеспечивает связь между блокированным долевым и общим печеночным протоком, что позволяет снизить травматичность операции. Установка каркасного дренажа позволяет добиться адекватного желчеотведения в просвет кишечника, что повышает эффективность лечения.
Способ осуществляется следующим образом. Под внутривенной анестезией выполняется пункция долевого протока (удобного сегментарного протока соответствующей доли, проток которого блокирован или поврежден) под ультразвуковым контролем иглой Chiba. При получении желчи и контрастировании проток проводник Коупа проводится в блокированный или поврежденный проток. По проводнику устанавливается комплекс фасциальных бужей. Внутренний стержень и внутренний катетер комплекса удаляются. Через просвет наружного катетера выполняется контрастирование желчных протоков печени. Определяется уровень и протяженность опухолевой стриктуры или поврежденного участка протока. Далее проводится стандартный проводник в просвет долевого протока с удалением наружного катетера. С помощью манипуляционного катетера проводник проводится в подпеченочное пространство при повреждении протока или в область блока протока при опухолевом поражении. Затем подводится к данному участку протока манипуляционный катетер, который с помощью гидрофильного проводника пытаемся провести в просвет общего печеночного протока. Под рентгенологическим контролем, имея ориентиры общего печеночного протока, выполняем перфорацию металлическим проводником блокированного долевого протока или проведение металлического проводника через повреждение долевого протока, ориентируя дистальный конец проводника в направлении общего печеночного протока с помощью манипуляционного катетера. Металлическим проводником, направленным к общему печеночному протоку, выполняем перфорацию внепеченочного протока и проводим проводник в просвет общего печеночного протока, при этом продвигая также манипуляционный катетер сначала в просвет перфорированного протока, затем проводник с помощью манипуляционного катетера низводится в просвет двенадцатиперстной кишки. С помощью манипуляционного катетера производится смена проводника на жесткий проводник. По проводнику устанавливается пластиковый наружно-внутренний каркасный дренаж диаметром 8,5F с фиксирующимся кольцом в просвете двенадцатиперстной кишки. Далее выполняется контрольное контрастирование желчных протоков с последующей фиксацией проксимального конца наружно-внутреннего дренажа на коже, а дистальный конец фиксируется замком в просвете кишки.
Пример. Больная Р, 56 лет, поступила 22.03.2017 г. в СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница» в тяжелом состоянии с диагнозом: Стриктура правого долевого протока. Механическая желтуха, холангит, билиарная гипертензия. В анамнезе - ЖКБ. Лапароскопическая холецистэктомия от 27.02.2017 г. Повреждение правого долевого протока (полный блок). Лапаротомия, дренирование общего печеночного протока по Керу, дренирование подпеченочного пространства.
23.03.2017 г. больной было выполнено восстановление непрерывности долевого протока печени по заявляемому способу, что позволило за короткий период купировать механическую желтуху и снять общую эндогенную интоксикацию с улучшением реологических функции крови. Послеоперационный период прошел без осложнений, и 04.04.2017 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение.
Заявляемый способ является малотравматичным и высокоэффективным методом восстановления оттока желчи долевого протока в просвет двенадцатиперстной кишки. Он позволяет выполнить адекватную декомпрессию билиарного тракта, купировать билиарную гипертензию, холангит, механическую желтуху, восстановить пассаж желчи из долевого протока через поврежденный проток, избежать полостных травматичных реконструктивных операции по восстановлению целостности пересеченного или блокированного опухолью долевого протока.
При опухолевых поражении протока и отсутствии возможности реканализации опухоли, а также при перевязке и пересечении долевого протока заявляемый способ может являться методом выбора обеспечения пассажа желчи из блокированного долевого протока в просвет двенадцатиперстной кишки.
Изобретение позволяет восстановить пассаж желчи из изолированных долевых печени в просвет общего печеночного протока, общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, тем самым купировать билиарную гипертензию, механическую желтуху, эндогенную интоксикацию, желчеистечение в брюшную полость или наружу в виде наружного желчного свища. Кроме того, способ позволяет улучшить процессы пищеварения и их регуляцию.
Также достижением способа является улучшение качества жизни у онкологических больных при паллиативном протезировании блокированного опухолью долевого протока.