СПОСОБ РЕГИСТРАЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА У ПЛОДА
METHOD OF REGISTERING KIDNEY BLOOD FLOW INDICES IN FETUS

Область техники, к которой относится изобретение. Изобретение относится к области медицины, а точнее - к пренатальной ультразвуковой диагностике. Изобретение наиболее эффективно может быть использовано в практической деятельности женских консультаций и центров пренатальной диагностики.
Уровень техники. Данные литературы о состоянии почечного кровотока плода относительно характера его изменений в антенатальном периоде физиологически протекающей беременности малочисленны и крайне противоречивы. Однако все исследователи сходятся в одном - профиль скоростей кровотока в почечных артериях является высокорезистентным (Tekay A, Campbell S. Doppler ulltrasonography in obscetrics // Ulltrasonography in obscetrics and Gynecology / Ed. By Callen P.W. 4 ed. - Philadelphia: W.B.Saunders company, 2000. - P.677-723). Так. По данным Vetter K., Gonser M. (Vetter K., Gonser M. Blood flow analysis during pregnancy // Doppler Ultrasound in gynecology and Obscetrics / Ed. By Sohn Ch., Voigt H.J., Vetter K. - Stuttgart: Thieme, 2004. - P.53-64), у некоторых плодов на протяжении всего внутриутробного периода отсутствовала положительная диастолическая скорость в почечных артериях. Отсутствие нормативных параметров, позволяющих оценивать паренхиматозный ренальный кровоток, ограничивает исследование этих сосудов при внутриутробно выявленной патологии почек. Как видно из приводимых данных, на сегодняшний день существуют единичные работы оценки почечного кровотока лишь на основании исследования почечной артерии в третьем триместре беременности. Но ни в одном из ранее выполненных исследований не проведен анализ характера изменений кровотока в паренхиме почек на разных сроках эмбрионального развития начиная с 20 недели беременности.
Следует отметить, что G.Haugen, K.Godfreyf, S.Croziert, M.Hanson проводили изучение потока крови в стволах правой и левой почечных артерий в проксимальном и дистальном их участках. Индексы резистентности были практически идентичными у плодов одного и того же гестационного возраста. Однако сравнивая индексы сопротивления в дистальном и проксимальном участках левой и правой почечной артерии, авторы установили различия резистивных характеристик в пределах 5%. это объяснялось тем, что левая почечная артерия более короткая по сравнению с правой. Haugen с соавт. нашли более высокие абсолютные скорости в правильной почечной артерии по сравнению с левой. Это объяснялось более высоким отхождением правой почечной артерии от аорты. Более высокие абсолютные скорости на проксимальных участках обеих артерий объяснялись большим диаметром сосудов, чем в воротах почки. Предложили измерять абсолютные скорости кровотока, а также определять скоростные показатели в дистальных отделах сосудов перед их делением на более мелкие ветви.
Раскрытие изобретения. Изучение показателей гемодинамики в пренатальном периоде у нормально развивающихся плодов позволит выявить наиболее информативные показатели ренального кровотока у плода в зависимости от срока гестации.
Технический результат, который будет достигнут от использования данного изобретения, заключается в установлении нормативов ренальной гемодинамики плода при проведении доплерографического и допплерометрического методов обследования на разных этапах внутриутробного развития начиная с 20 недели гестации. Разработка нормативов позволит выявить изменения показателей ренальной гемодинамики у плодов с патологией развития мочевыделительной системы на максимально ранних сроках беременности, отследить их динамику во внутриутробном периоде и прогнозировать тактику лечения после рождения ребенка.
В условиях центра пренатальной диагностики проведено комплексное эхографическое исследование мочевыделительной системы 54 плодам. Обследуются беременные во втором и третьем триместрах. Обследование почек плода проводится по следующей методике. Оценивается их анатомическое состояние и характер кровоснабжения с применением В-режима, цветового и энергетического доплеровского картирования (ЦЦК, ЭД) и импульсной доплерометрии. Исследования мы проводили на ультразвуковом аппарате Phillips HDI 5000 с применением конвексного и линейного мультичастотных датчиков 4,0-7,0 и 5,0-15,0 МГц соответственно. Измеряются линейные размеры почки, толщина ее паренхимы, размеры лоханки и чашечек, а также оценивается дифференцировка паренхимы. Далее в режиме ЦДК и ЭД определяется положение внутрипочечных сосудов и степень кровоснабжения паренхимы. Для визуализации почечной артерии необходимо получить поперечное сечение живота плода на уровне ворот почек. Эта область является проекцией расположения «сосудистой ножки» почки.
Проводится импульсная доплерометрия и оцениваются такие характеристики спектра доплеровских кривых, как максимальная и минимальная скорости кровотока и индексы резистентности в магистральных, сегментарных и междолевых почечных артериях. Доплерометрические исследования осуществляются при минимальном фильтре. Контрольный объем устанавливают таким образом, чтобы он полностью перекрывал просвет сосуда. Величина угла инсонации должна быть менее 40°. Контрольный объем на почечную артерию устанавливается не близко к воротам почки. На остальных исследуемых сосудах почки контрольный объем помещается строго посередине сосуда. Регистрацию показателей гемодинамики проводят в период двигательного покоя и апноэ плода с последующим расчетом индекса периферического сопротивления при наличии 2-4 устойчивых комплексов кривых скоростей кровотока. В ходе исследования получены следующие результаты (Табл.1).
Таблица 1.Нормальные показатели импульсной доплерометрии почек плода. Коэффициент достоверности статистической обработки данных <0,05.
20-25 нед. гестации
26-30 нед. гестации
31-35 нед. гестации
36-40 нед. гестации
Vmax (См/сек)
Магистральн.
36,94±1,24
43,5±1,7
44,54±2,13
42,25±1,89
Сегментарн.
19,6±0,72
23,16±0,73
22,82±0,71
25,08±0,9
Междолев.
8,5±0,646
16,23±0,52
16±0,6
15,43±0,59
Vmin (См/сек)
Магистральн.
6,31±0,78
6,95±1,7
7,62±1,43
8,42±0,6
Сегментарн.
3,91±0,31
4,65±0,32
4,83±0,4
5,1±0,23
Междолев.
1,93±0,2
3,5±0,13
2,97±0,21
2,8±0,12
IR
Магистральн.
0,84±0,009
0,85±0,008
0,82±0,012
0,78±0,014
Сегментарн.
0,8±0,007
0,81±0,006
0,8±0,006
0,79±0,007
Междолев.
0,69±0,008
0,78±0,006
0,78±0,006
0,79±0,006
Клинический пример. В условиях центра пренатальной диагностики обследована женщина на сроке беременности 22 нед. Беременность протекала с угрозой прерывания в 4-5 нед. в связи с маточным гипертонусом. При исследовании почек плода выявлено значительное расширение собирательной системы правой почки (лоханка до 18 мм, чашечки - 11 мм), а также резкое истончение паренхимы (3,7 мм). При оценке ренальной гемодинамики сосудистое дерево почки деформировано за счет расширения элементов собирательной системы. Кровоток в паренхиме резко обеднен. По данным импульсноволновой доплерометрии на магистральной, сегментарной и междолевых артериях показатели периферического сопротивления были резко повышены по сравнению с нормативными (на магистральной артерии индекс резистентности был равен 0,89, на сегментарной 0,87, на дуговой 0,79). Максимальные скорости кровотока на исследуемых сосудах также были повышены. При исследовании почек плода в 32 и 38 нед. беременности отмечалось нарастание размеров собирательной системы правой почки. Показатели индекса резистентности были резко повышены, что свидетельствовало о сдавлении паренхимы. После рождения в возрасте 13 дней ребенку выполнена пункционная нефростомия по срочным показаниям, что позволило восстановить функцию почки и выполнить пластику пиело-уретерального сегмента после восстановления гемодинамики в возрасте 6 мес. Данный пример демонстрирует, что полученные нами данные позволяют определить срок и вид вмешательства до или в первые сутки после рождения ребенка с обструкцией мочевых путей.