Развивать токсикологическую службу. Итоги Российской научно-практической конференции

Хроника, информация

© ЗОБНИН Ю.В. -УДК 615.9

РАЗВИВАТЬ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКУЮ СЛУЖБУ.

ИТОГИ РОССИЙСКОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ

Ю.В. Зобнин

Резюме. Обзор сообщений, представленных на научно-практической конференции в Екатеринбурге (18-21 сентября 2002г.), по развитию медицинской помощи больным с острыми отравлениями, организации токсикологического мониторинга, улучшению качества преподавания клинической токсикологии, разработке новых методов диагностики и лечения отравлений.

В сентябре 2002 года в Екатеринбурге состоялась Российская научно-практическая конференция "О мерах но совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями".

Екатеринбург далеко не случайно выбран местом проведения этого научного форума. В Свердловской области, благодаря энтузиазму и настойчивости, энергии и инициативе, клиницистов, в частности заведующего кафедрой клинической токсикологии и скорой медицинской помощи Уральской государственной медицинской академии, руководителя Центра острых отравлений Свердловской области, главного токсиколога Министерства здравоохранения Свердловской области, профессора Валентина Геннадьевича Сен-цова, а также при полной поддержке и взаимопонимании организаторов здравоохранения, особенно Руслана Альбертовича Хальфина, тогда руководившего здравоохранением Свердловской области и кафедрой социальной медицины и организации здравоохранения УГМА, а ныне руководителя Департамента организации и развития медицинской помощи населению М3 РФ, и других, создана наиболее совершенная в Российской Федерации токсикологическая служба.

Оргкомитет конференции возглавила заместитель министра здравоохранения РФ О.В. Шарапова, в оргкомитет вошли руководитель Московского городского центра острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, заведующий кафедрой клинической токсикологии Российской медицинской академии последипломного образования, член-корр. РАМН, проф. Е.А. Лужников, главный токсиколог М3 РФ, директор НИИ токсикологии М3 РФ, проф. А.Н. Петров. руководитель Информационно-консультативного токсикологического центра М3 РФ, доцент Ю.Н. Остапенко и другие.

Научная программа конференции предусматривала: обсуждение основных направлений совершенствования оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями в свете приказа

М3 РФ № 9 от 08.01.2002 г. "О мерах но совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации"; представление результатов изучения эпидемиологии острых отравлений и опыта проведения токсикологического мониторинга, в соответствии с приказом М3 РФ № 460 от 29.12.2001 г. "О введении учетной формы токсикологического мониторинга"; анализ современного состояния диагностики и лечения острых отравлений, и возможностей использования в них новых информационных технологий, а также рассмотрение отдельных вопросов частной патологии острых отравлений.

В докладе Ю.Н. Остапенко (Москва) основными направлениями развития специализированной медицинской помощи населению при острых химических отравлениях на федеральном и территориальных уровнях названы: приведение в соответствие с требованиями приказа М3 РФ № 9 от 08.01.02 штатной структуры и оснащения основных звеньев токсикологической службы - центров (отделений) острых отравлений. Разработчики нового приказа стремились к тому, чтобы он стал организационной оболочкой, которая позволяла бы строить токсикологическую службу в каждой территории с учетом всех местных особенностей и возможностей. Особое внимание докладчик уделил впервые создаваемой в отечественном здравоохранении информационно-консультативной токсикологической службе, которой отводится основная роль в круглосуточной помощи территориальным органам и учреждениям здравоохранения, населению но вопросам острых химических воздействий, в диагностически сложных случаях и при массовых отравлениях, в том числе, в результате техногенных аварий и террористических актов. Одним из результатов работы информационно-консультативных центров Москвы и Екатеринбурга стало снижение расходов на транспортировку больных и уменьшение числа госпитализаций в специализированные отделения.

Основные научные направления в фундаментальной токсикологии были намечены в докладе

А.Н. Петрова (Санкт-Петербург). Такими направлениями являются: изучение механизмов токсичности, ее типов и основных источников, этапов формирования токсичности, токсификации, а также фаз и этапов детоксикации. Большое внимание уделяется изучению роли ряда активных и свободнорадикальных форм (гидроксильного радикала, оксида азота, перекисных соединений, домое-вой кислоты и др.) в токсических повреждениях клеточных мембран.

Острые отравления химической этиологии представляют проблему мирового масштаба. Создание значительных запасов химических веществ, широкое, порой бесконтрольное, использование в быту лекарственных препаратов и химических продуктов, нередкие аварийные ситуации с выбросом высокотоксичных соединений, все возрастающая угроза террористических актов с приме-ненршм химических агентов способствовало тому, что острые химические отравления вошли в число актуальных медико-социальных проблем, курируемых международными программами ВОЗ. Е.А. Лужниковым (Москва) охарактеризована эпидемиологическая ситуация с острыми отравлениями в РФ. По данным М3 РФ, в 1997 году были госпитализированы 265295 человек с острыми отравлениями, при этом летальность составила 4,3%. В 1998 г. было госпитализировано 258438 человек, в том числе - 27532 ребенка, летальность соответственно - 4,21% и - 0.52%. Обращаемость по поводу острых отравлений составляла 57:1000, госпитализированная заболеваемость - 1.9:1000.

Число погибших от острых отравлений в течение 1997 года составило 56 тыс. человек, в 2000 г. -59980 (увеличение на 7%), из которых 80-90% умерло на догоспитальном этапе. Существующие особенности статистического учета в РФ заставляют предполагать, что в 1998 г. истинное число больных с острой химической патологией составляло 646095. (Ю.Н. Остапенко и соавт.). По данным различных токсикологических центров страны в последние годы отмечено значительное изменение структуры острых отравлений, в которой возрастает доля отравлений лекарственными препаратами, прежде всего трициклическими антидепрессантами, нейролептиками, антиаритми-ческими препаратами, вызывающими наиболее тяжелые отравления. На второе-третье место выходят отравления наркотическими веществами, сохраняют лидирующие позиции алкоголь и его суррогаты, чуть уменьшается число отравлений прижигающими жидкостями и заметно - отравления ядохимикатами и промышленными ядами (Е.А. Лужников; Ю.Н. Остапенко; В.Г. Сенцов; И.П. Провадо; З.С. Терегулова, В.В. Тютиков и др.). Более 50% больных с острыми отравлениями получают помощь в неспециализированных лечебных учреждениях. Специалисты токсикологи не привлекаются для проведения консультаций. Уровень летальности в неспециализированных

лечебно-профилактических учреждениях в 2,5-3 раза превышает соответствующие показатели центров (отделений) острых отравлений.

Профессор Г.Н. Суходолова (Москва) охарактеризовала ситуацию с острыми отравлениями у детей. Причинами отравлений у детей является большое число лекарственных препаратов (нейро-тропные, кардиотоксические, антипиретики и анальгетики, антигистаминные, антидепрессанты и др.), алкоголь, прижигающие яды, средства бытовой химии, яды домашних растений и экзотических животных. Наибольшее число отравлений отмечается у неорганизованных детей младшей возрастной группы. Обращено внимание на существование возрастных и этнических особенностей чувствительности к ядам (алкоголю и др.). Детская токсикология является самостоятельным разделом клинической токсикологии, поэтому чрезвычайно важным является сохранение существующих и открытие новых детских токсикологических центров.

Одним из наиболее острых оказался вопрос о состоянии преподавания клинической токсикологии в медицинских вузах. Отсутствие клинической токсикологии в Государственных образовательных стандартах поставило под угрозу преподавание этой учебной дисциплины студентам (Ю.В. Зобнин, Иркутск). Опытом создания единственной в стране кафедры клинической токсикологии в медицинском вузе - Башкирском государственном медицинском университете поделилась проф. З.С. Терегулова. В БГМУ клиническая токсикология преподается на всех факультетах, в течение двух семестров. Кафедра работает в тесном контакте с Центром медицины катастроф и, кроме подготовки студентов, осуществляет последипломную подготовку врачей по вопросам неотложной помощи при острых отравлениях. Конференция признала неудовлетворительной постановку преподавания клинической токсикологии в РФ и в своем решении просила М3 РФ рекомендовать ректорам медицинских вузов внести в учебные программы преподавание клинической токсикологии с выделением необходимых часов. Кроме того, рекомендовано рассмотреть возможность включения клинической токсикологии, как обязательной дисциплины в Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по специальностям "Лечебное дело" и "Педиатрия".

Проблемам последипломной подготовки врачей посвящен доклад проф. В.Г. Сенцова и соавт. (Екатеринбург). Кафедра профессиональной патологии и клинической токсикологии организована в Уральской государственной медицинской академии в 1995 году. Основной клинической базой кафедры является областной центр по лечению острых отравлении. За время существования кафедры проведено 70 циклов тематического усовершенствования. Основную часть врачей, про-

шедших обучение на кафедре, составили врачи скорой помощи (30,4%), анестезиологи-реаниматологи и токсикологи (34,1%), терапевты (19%) и наркологи (16,5%). На кафедре в течение месяца проходят обучение интерны анестезиологи-реаниматологи и интерны скорой помощи. Кафедрой планируется введение в программу интернатуры по терапии и педиатрии цикла неотложной помощи при острых отравлениях в объеме не менее 72 часов, а также проведение специальных циклов усовершенствования по токсикологии для врачей терапевтов и педиатров из районов области.

Значительное место в работе конференции заняло обсуждение вопросов организации токсикологического мониторинга - нового метода учета и анализа токсикологической ситуации в стране. Первым этапом его осуществления стал приказ М3 РФ от 29.12.2000 № 460 и введение в качестве учетной формы № 58-1/у "Экстренного извещения о случае острого отравления химической этиологии". Вторым этапом мониторинга стало создание банка данных с помощью компьютерной программы "ТОКССТАТ-1,0". Эта программа предназначена для учета и анализа случаев острых отравлений химической этиологии на отдельных территориях и в масштабе всей страны. Участникам конференции были вручены дискеты с программой для использования в регионах.

Методологические принципы и организационно-функциональная структура мониторинга острых отравлений в Свердловской области представлена в докладе В.А. Ентуса и соавт. (Екатеринбург). Токсикологический мониторинг осуществляется в Свердловской области с 1991 года. Организация его регламентировалась совместным приказом Главного управления здравоохранения и областного ЦГСЭН. Данный приказ рекомендовал главным врачам ЦРБ, ЦГБ. станций скорой медицинской помощи организовать во всех подведомственных учреждениях ведение учета случаев острых отравлений и обеспечить передачу сведений о каждом случае в территориальный центр Госсанэпиднадзора. С 1996 года создана компьютерная база данных, позволяющая осуществлять тщательный анализ полученной информации и принимать на его основе управленческие решения на уровне властных структур. Ежеквартально создаются аналитические отчеты по ситуации с острыми отравлениями в области и предложениями по предупреждению отравлений. Полицевой учет каждого случая отравления позволил органам Г оссанэпиднадзора осуществлять эпидемиологическое расследование обстоятельств отравления. Внедрение мониторинга в Пермской области (М.К. Вишневецкий) позволило выявлять "горячие точки" на карте и предпринимать соответствующие действия. P.C. Хонелидзе и соавт. (Москва) представили анализ выполнения приказа М3 РФ №460 от 29.12.2000 в различных регионах страны. Указывается, что в большом числе территорий, в том числе в Иркутской области, до сих пор не налажен учет острых отравлений, отсутст-

вует взаимодействие между органами управления здравоохранением и ЦГСЭН. Имеются сложности учета, в особенности в случаях отравления алкоголем и его суррогатами и хронической алкогольной интоксикации, связанные с особенностями "МКБ-Х". Рекомендовано разработать методические рекомендации по ведению статистического учета острых отравлений в соответствии с "МКБ-X". В решении конференции указано о необходимости просить Главного государственного санитарного врача РФ поручить ЦГСЭН в субъектах РФ обеспечить строгий контроль ведения токсикологического мониторинга.

Разработке новых информационных технологий посвящены доклады Ю.Н. Остапенко (Москва), С.Р. Рокина (Екатеринбург), М.Л. Ноделя (Саратов). Были представлены: новая версия компьютерной информационно-поисковой токсикологической системы "РОШОМ-З"; компьютерная информационно-аналитическая токсикологическая система (КИАТС) "ТОКССТАТ-1,0"; компьютерные программы "Рабочее место токсиколога" (ТОКСАРМ), позволяющие учитывать каждое обращение в центр острых отравлений, формировать консультативный лист, историю болезни, осуществлять быстрый поиск больного в базе данных, формировать стандартные отчетные таблицы за заданный период по типу "Отчет заведующего о работе отделения". Важнейшей задачей определена необходимость разработки единых стандартов оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями.

Современному состоянию и задачам совершенствования лабораторной химико-токсикологической диагностики острых отравлений посвящен доклад А.Е Клюева (Москва). Наиболее целесообразным является создание центров аналитической токсикологии, оснащенных средствами иммуно-ферментного экспресс-анализа и хроматографическими анализаторами, позволяющими осуществлять качественное и количественное определение токсических веществ в биологических средах. Создаваемые центры должны выполнять исследования для нужд отделений острых отравлений, наркологических учреждений и бюро судебно-медицинской экспертизы.

Основным направлением лечения острых отравлений в специализированных стационарах является комплексная детоксикация организма (Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб). При лечении тяжелых форм отравлений активно используются различные методы эфферентной детоксикации организма (аферетические, сорбционные, диализнофильтрационные) в комбинации с физико-химической гемотерапией (магнитной, ультрафиолетовой, лазерной, химиогемотерапией с помощью гипохлорита натрия). По данным токсико-реа-нимационного отделения НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, комплексное использование детоксикационных мероприятий привело к снижению летальности при всех отравлениях с 14,5% в 1979 г. до 6,6% в 2001 г., а при отравле-

ниях психотропными и снотворными с 10,4% в 1995 г. до 4,9% в 2001 г.

Проблемам и перспективам антидотной терапии острых отравлений посвящен ряд докладов (А.Н. Петров и С.П. Нечипоренко; Г.А. Ливанов;

В.Г. Сенцов и соавт.; О.В. Новикова, K.M. Бру-син). Антидотные средства используются в лечебно-профилактических и учреждениях и на догоспитальном этапе - бригадами скорой медицинской помощи, в центрах (отделениях) острых отравлениях, а также на этапах медицинской помощи в очагах химического поражения в мирное и военное время. Наиболее широко применяемый сегодня антидот - налоксон, используемый при отравлениях опиатами, не производится в России, так же как анексат (антидот бензодиазепиновых производных), глюкагон, десферал и др. До настоящего времени не решен вопрос о производстве разработанного Иркутским институтом органической химии СО РАН антидота моноксида углерода - ацизола. Назрела необходимость целевого финансирования органов здравоохранения для создания банка средств специфической (антидотной) терапии в лечебных учреждениях, оказывающих специализированную токсикологическую помощь. Из первоочередных организационных мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи больным с острыми отравлениями, выделена необходимость включения лекарственных препаратов, входящих в приложение №7 к приказу М3 РФ №9 от 08.01.02, в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", а также формирование единого государственного заказа на производство и закупку антидотных средств.

Избранным вопросам диагностики и лечения острых отравлений был посвящен ряд докладов. Диагностика нарушений сердечной деятельности при острых отравлениях блокагорами (3-адренер-

гических рецепторов, а также выделение вариантов гемодинамических нарушений проведено в работах K.M. Брусина и соавт. (Екатеринбург). В экспериментальных условиях выявлено снижение сократительной функции миокарда при острых отравлениях аминазином (Б.Б. Яцинюк и соавт., Омск). Микроструйное введение добутрекса позволяет осуществлять операцию гемодиализа при острых отравлениях фосфорорганическими инсектицидами у больных с декомпенсированной фазой шока (О.В. Новикова. Екатеринбург). Разработка методов прогноза исхода и определения потребности в интенсивной терапии при отравлениях уксусной кислотой осуществлена С.Х. Сарманаевым и соавт. (Уфа). Эффективная коррекция белковоэнергетической недостаточности у больных с острыми отравлениями при адекватной нутритивной поддержке показана в работе И.Н. Лейдермана и соавт. (Екатеринбург).

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций техногенного характера. связанны?; с активными химически опасными веществами (окислы азота и плавиковая кислота), а также действия токсикологической службы при остром массовом отравлении (посолочная смесь) обсуждены в докладах А.Ю. Уварова и соавт. (Екатеринбург) и А.И. Фрейдина (Курган).

Итогом работы Российской научно-практической конференции "О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями" стало принятие решения, направленного в Министерство здравоохранения Российской Федерации и в территориальные органы управления здравоохранением. Для его реализации потребуется, в первую очередь, добрая воля и законодательная инициатива на всех уровнях, подкрепленные соответствующими материальными ресурсами.

TO DEVELOP THE TOXICOLOGICAL SERVICE.

RESULTS OF THE RUSSIAN AND PRACTICAL CONFERENCE

Yu.V. Zobnin

The review of the reports presented to the scientific and practical conference in Ekaterinburg (on September 18-21 2002), on the development of the medical care for the patient with acute poisoning, organization of toxicological monitoring, improving the quality of teaching the clinical toxicology, development of the new methods of diagnosis and treatment of poisonings is under discussion.