Способ установки мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях
METHOD FOR PLACING A URETERAL STENT CATHETER IN UPPER URINARY TRACT LAPAROSCOPIC SURGERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для установки мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях.
Восстановление пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям рутинно обеспечивается установкой наружного или внутреннего дренажа. Такие безусловные преимущества последнего способа, как простота установки, необязательность рентгенологического или ультразвукового контроля, отсутствие наружного дренажа и риска дренажной нозокомиальной инфекции, создают ему большую популярность среди практикующих урологов. В связи с этим внутреннее дренирование с успехом используется и рекомендуется многими авторами после эндоурологических манипуляций на верхних мочевыводящих путях, при выполнении реконструктивно-пластических операций на мочеточнике и лоханочно-мочеточниковом сегменте, радикальной хирургии мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Менее освещены в литературе проблемы дренажных осложнений. К недостаткам внутреннего дренирования следует отнести трудности или невозможность эндоскопической установки и удаления стентов при обструктивной патологии пузырно-уретрального сегмента, миграцию стента и неадекватное его позиционирование при установке без рентгенологического контроля. Конструктивное решение стента и системы доставки должно обеспечить легкость установки и удаления стента, а также препятствовать его миграции (Шкодкин С.В. и др., Осложнения стентирования мочевыводящих путей, с. 94-98).
Двухпетлевой (jj) мочеточниковый катетер-стент представляет собой эластичную трубку из ПВХ или полиуретана, имеющую пузырный и почечный концы, изначально свернутые в виде петель (завитков) для фиксации катетера-стента в соответствующих отделах мочевыводящих путей. Существует несколько методов его установки.
Так, в уровне техники известен способ установки мочеточникового катетера-стента - ретроградный (Стентирование для восстановления проходимости верхних мочевых путей, статья с сайта Общества интервеционных онкорадиологов, найдено из Интернет http://www.intervertor.ru/ru/downloads/stent%20ureterus.pdf. с. 6), включающий в себя трансуретральное введение мочеточникового катетера-стента на проводнике через устье мочеточника мочевого пузыря под контролем цистоскопа.
Недостатками данного способа являются необходимость полной прозрачности содержимого мочевого пузыря для обнаружения устья мочеточника, возможная травматизация мочеточника в области окклюзии, стриктуры или опухоли мочеточника, невозможность проведения катетера-стента при полной окклюзии просвета.
Наиболее широко используемый способ установки мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях - антеградный (Рудин Ю.Э. и др., Эндовидеохирургия при лечении обструкции пиелоуретерального сегмента у детей, Экспериментальная и клиническая урология, №4, 2014 г., с. 110-115; Стентирование для восстановления проходимости верхних мочевых путей, статья с сайта Общества интервеционных онкорадиологов, найдено из Интернет http://www.intervertor.ru/ru/downloads/stent%20ureterus.pdf, с. 10-11), включающий в себя введение в мочеточник пузырного конца двухпетлевого катетера-стента через место уретеротомии и проведение его до мочевого пузыря на проводнике, принятый нами за прототип. Уретеральный катетер проводят через дополнительный троакар в брюшную полость, а затем в просвет мочеточника в направлении мочевого пузыря. По катетеру вводят проводник (струну), после чего катетер удаляют. По струне в мочевой пузырь проводят пузырный конец двухпетлевого (jj) мочеточникового катетера-стента, проводник удаляют. Далее через разрез мочеточника проводят почечный конец катетера-стента до лоханки (без проводника).
Недостатком известного способа является необходимость проведения почечного конца катетера-стента с петлей (завитком) в лоханку без проводника, что значительно усложняет процедуру установки, увеличивает продолжительность установки, снижает вероятность правильного формирования петли катетера-стента в лоханке, а также повышает риск дополнительной травматизации мочеточника (увеличивается длина разреза мочеточника). Кроме того, при данном виде доставки мочеточникового катетера-стента в брюшную полость необходима установка дополнительного троакара.
Таким образом, существует потребность в способе установки мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях, заключающемся в простых, доступных и малотравматичных манипуляциях, позволяющих избежать характерных для данного типа дренирования осложнений.
Техническим результатом настоящего изобретения является упрощение способа доставки, точной установки и правильного формирования петли катетера-стента в лоханке мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях за счет использования проводника при проведении катетера-стента как в пузырном, так и в почечном направлении, отсутствие необходимости в установке дополнительного троакара.
Этот технический результат достигается тем, что предлагаемый способ установки мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях, включающий в себя введение в мочеточник пузырного конца двухпетлевого катетера-стента через место уретеротомии и проведение его до мочевого пузыря на проводнике, отличается тем, что проводник предварительно устанавливают в просвет мочеточникового катетера-стента, распрямляют его петли и обрезают проводник точно по длине катетера-стента с обеих сторон, в средней части катетера-стента, соизмеряя с местом уретеротомии, выполняют продольный разрез длиной 1-1,5 см, через этот разрез на проводник накладывают петлю из шовного материала, после проведения пузырного конца катетера-стента проводят его почечный конец до лоханки почки и вытягивают проводник за фиксированный к нему шовный материал из просвета стента.
На фиг. 1 схематически отображены основные этапы установки мочеточникового катетера-стента.
На фиг. 1А дан общий вид стандартного мочеточникового катетера-стента и струны проводника для его проведения. На фиг. 1Б - общий вид мочеточникового катетера-стента, имеющего разрез в средней части, с установленным внутрь проводником, к которому привязана нить для его удаления. На фиг. 1В проиллюстрировано удаление проводника из катетера стента и формирование петель на его почечном и пузырном концах.
На фиг. 2 представлен снимок обзорной урографии у пациента с установленным по предлагаемому способу катетером-стентом.
Способ осуществляют следующим образом.
В просвет стандартного мочеточникового двухпетлевого катетера-стента (1) устанавливают проводник (струну) (2) с целью распрямления петель катетера-стента. Проводник обрезают точно по длине катетера-стента с обеих сторон. В средней части катетера-стента выполняют продольный разрез (3) длиной около 1,5 см, соизмеряя с местом уретеротомии. В этом месте к проводнику накладывают петлю из шовного материала 3-4 см (4). Через один из рабочих портов катетер-стент заводят в брюшную полость. Далее с помощью манипуляторов пузырный конец катетера-стента заводят в просвет мочеточника через имеющийся разрез и проводят до мочевого пузыря. Почечный конец катетера-стента проводят до лоханки почки. Одним из манипуляторов петлю из шовного материала (4), привязанную к проводнику (2), подтягивают вместе с проводником (2) из просвета мочеточника, далее последовательно удаляют пузырный и почечный концы проводника из катетера-стента (1). Проводник (2) захватывают одним из манипуляторов и удаляют из брюшной полости через троакар. Контролем правильного положения катетера-стента является УЗИ и рентгенологическое исследование в первые сутки после операции.
Заявленное изобретение является новым, так как оно не известно из уровня техники.
Заявленное изобретение является промышленно применимым, так как оно может быть использовано в урологической практике.
Новыми в заявленном способе являются следующие моменты:
- проводник обрезают по длине катетера-стента с обеих сторон, что позволяет точно доставить пузырный и почечный концы стента в соответствующие органы;
- в средней части катетера-стента, соизмеряя с местом уретеротомии, выполняют продольный разрез длиной 1-1,5 см. Это необходимо для последующих фиксации и извлечения проводника;
- через этот разрез на проводник накладывают петлю из шовного материала, пузырный конец катетера-стента заводят в просвет мочеточника через место уретеротомии и проводят до мочевого пузыря, почечный конец катетера-стента проводят до лоханки почки и вытягивают проводник за фиксированный к нему шовный материал из просвета стента - это упрощает установку катетера-стента через разрез мочеточника и обеспечивает более точную установку петель катетера-стента в лоханку и мочевой пузырь, уменьшает продолжительность операции и снижает риск дополнительной травмы мочеточника.
Пример. Пациент Б., 66 лет.
Диагноз: Мочекаменная болезнь. Рентгеннегативный камень ср/3 правого мочеточника. Кисты левой почки. Сахарный диабет 2 типа.
Жалобы на момент поступления: тупые боли в поясничной области справа.
Anamnesis morbi: Мочекаменной болезнью страдает с 2011 года. В 2012 году выполнена пиелолитотомия слева. В феврале 2016 года возник приступ почечной колики справа, купированный консервативно. При обследовании выявлен камень средней трети правого мочеточника, кисты левой почки. На обзорной урограмме теней, подозрительных на конкременты, в проекции мочевых путей не выявлено. По данным экскреторной урографии имеется дилатация ЧЛС и мочеточника до ср/3 справа. При УЗИ определяется расширение ЧЛС и мочеточника до уровня камня (11 мм) на границе верхней и средней трети.
В плановом порядке пациент был госпитализирован в урологическое отделение МОНИКИ для оперативного лечения по поводу камня ср/3 правого мочеточника.
12
9
В общем анализе крови: гемоглобин 131 г/л, эритроциты 3,9 10/л, лейкоциты 9,4 10/л. В биохимическом анализе крови: креатинин 96 мкмоль/л, мочевина 8,5 ммоль/л. В общем анализе мочи: лейкоциты - все п/зр., эритроциты 10-15 в п/зр. Посев мочи: стерилен.
8.04.2016 года под ЭТН пациенту выполнена лапароскопическая уретеролитотомия в в/3 справа, камень удален единым блоком, в правый мочеточник установлен катетер-стент 6Ch 26 по предлагаемому способу. Мочеточник ушит узловыми швами (викрил 4-0). К месту операции установлен отводящий дренаж.
Время операции составило 125 минут, кровопотеря минимальная. При контрольной обзорной урографии на первые сутки после операции - положение катетера-стента (1) правильное, петли сформированы, миграции катетера-стента нет (фиг. 2).
Послеоперационный период протекал без особенностей, отводящий дренаж удален на 3е сутки после операции. Пациент выписан из стационара на 5-е сутки после проведенного лечения. Катетер-стент был удален амбулаторно через месяц. При контрольном УЗИ через 2 месяца после операции ЧЛС правой почки и мочеточник не расширены, конкрементов не выявлено.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет просто и точно установить мочеточниковый двухпетлевой катетер-стент при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях за счет использования проводника при проведении катетера-стента как в дистальном (мочевой пузырь), так и в проксимальном (почечная лоханка) направлении при отсутствии необходимости в установке дополнительного троакара. Способ позволяет снизить травматичность установки мочеточникового двухпетлевого катетера-стента и может быть использован в урологии для широкой категории пациентов, подвергающихся лапароскопическим операциям на верхних мочевыводящих путях.