СПОСОБ СНИЖЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО ОБХВАТА ПУТЕМ ВВЕДЕНИЯ БАКТЕРИЙ BIFIDOBACTERIUM
METHOD FOR REDUCING ABDOMINAL GIRTH BY ADMINISTERING BACTERIA BIFIDOBACTERIUM

Настоящее изобретение имеет отношение к способу снижения абдоминального обхвата у субъекта путем введения бактерий Bifidobacterium animalis, рода Bifidobacterium, представляющий собой в одном из аспектов изобретения нетерапевтический способ и, в соответствии с другим аспектом изобретения, представляющий собой способ лечения IBS.
Абдоминальный обхват изменяется в течение дня у нормальных здоровых индивидуумов и, по-видимому, подчиняется определенным закономерностям, а именно, он увеличивается на протяжении дня, увеличение наиболее заметно после принятия пищи, и спадает ночью.
Увеличение абдоминального обхвата, в особенности, после приема пищи, создает многим людям ежедневный дискомфорт или дискомфорт, возникающий время от времени, от которого они хотели бы избавиться или, по меньшей мере, который они хотели бы уменьшить.
Значительное увеличение абдоминального обхвата может также указывать на нарушение функционирования кишечника, такое как синдром раздраженного кишечника (IBS).
Синдром раздраженного кишечника (IBS) представляет собой нарушение функционирования кишечника, при котором боль или дискомфорт в области живота связаны с опорожнением кишечника или с изменением в ритме опорожнения кишечника и с особенностями или нарушениями в опорожнении кишечника.
У пациентов может иметь место как запор (IBS-C), так и диарея (IBS-D), или и то, и другое одновременно (IBS-M), или могут отсутствовать эти три характеристики (IBS-U;
U означает «не имеет подтипа - Unsubtype») (I). IBS поражает от 10% до 20% популяции [1-4], и приводит к значительному невыходу на работу и снижению качества жизни [5-6]. Хотя это заболевание составляет почти половину обращений к врачам-гастроэнтерологам (7), доступное лечение еще далеко от необходимого уровня [1, 7].
Таким образом, существует необходимость в способах уменьшения, частично или полностью, небольших увеличений абдоминального обхвата у здорового субъекта, но также уменьшение, частичное или полное, значительного увеличения абдоминального обхвата у пациентов с IBS.
Было показано, что применение определенных пробиотических препаратов, содержащих бактерии, такие как пропионово-кислые бактерии, молочнокислые бактерии и/или бифидобактерии, делает возможным производить изменения флоры в толстой кишке некоторых пациентов [8, 9, 9bis]. Кроме того, как в модели на человеке, так и в модели на животных, было показано, что ряд пробиотиков модифицирует сократимость желудочно-кишечного тракта или избыточное пучение живота, метеоризм, или боль в области живота [10].
Однако в настоящее время исследования по влиянию применения пробиотиков на вздутие живота не проводятся, или никто не изучает взаимосвязь между симптомом пучения живота, вздутия живота и/или транзитом пищи по желудочно-кишечному тракту и модификацией композиции микрофлоры кишечника у пациентов с IBS-C.
9
Удивительно, но было обнаружено, что введение, по меньшей мере, примерно 1×10 КОЕ пробиотиков в день в течение, по меньшей мере, 15 дней может значительно снизить абдоминальный обхват у субъекта.
9
Следовательно, цель настоящего изобретения представляет собой способ снижения абдоминального обхвата у субъекта, включающий стадию введения указанному субъекту, по меньшей мере, примерно 1×10 КОЕ в день бактерий, которые выбирают из группы бактерий рода Bifidobacterium.
В предпочтительном воплощении изобретения указанные бактерии вводят в течение, по меньшей мере, 15-ти дней.
Термин "абдоминальный обхват" предназначен для обозначения результатов измерения расстояния вокруг живота в определенной точке, обычно на уровне пупка (наведя). Для измерения абдоминального обхвата можно применять абдоминальную индуктивную плетизмографию.
Измерение абдоминального обхвата также может быть полезно при определении объективного вздутия живота.
Для полного понимания изобретения, следует осознать, что увеличение абдоминального обхвата и пучение живота не представляют собой синонимы для специалиста в этой области техники, специалиста в гастроэнтерологии.
До недавнего времени исследование пучения живота и вздутия живота были немногочисленными и в значительной степени эмпирическими, поскольку основывались на предположении, что эти два дескриптора описывают одно и то же явление. Таким образом, интерпретация результатов старых исследований затруднена, и даже теперь пациенты, и их лечащие врачи, часто применяю эти термины как синонимы. Однако с развитием более объективных способов оценок этих явлений, таких как методика с нагрузкой газом или абдоминальная индукционная плетизмография, появилось возрастающее число наблюдений того, что пучение живота и вздутие живота могут иметь различные патофизиологические механизмы.
Если пучение живота представляет собой субъективное ощущение, определяемое с помощью опросного листа, предлагаемого пациенту, то увеличение абдоминального обхвата может быть измерено с помощью объективных способов, таких как абдоминальная индукционная плетизмография. Многочисленные исследования показали, что только приблизительно половина пациентов, сообщившая о том, что они ощущают пучение живота, объективно имела вздутие живота свыше 90% от контрольного диапазона, как следует из измерений с помощью недавно введенной методики абдоминальной индукционной плетизмографии.
Похоже, что при вздутии живота более важны механизмы ощущения и, таким образом, этот симптом может быть облегчен с помощью лекарственных препаратов, влияющих именно на ощущения (например, предлагалось испытать действие трициклических антидепрессантов [11]). Напротив, вздутие живота в большей степени имеет механическую основу, и предлагалось протестировать действие на него слабительных средств и прокинетиков, которые представляют собой класс лекарственных препаратов, применяемых для регуляции пищеварительной системы (например, алосетрон или тегасерод) [11].
Таким образом, стало очевидно, что не все индивидуумы, которые ощущают пучение живота, обязательно демонстрируют увеличение абдоминального обхвата. Из этого следует, что термин пучение живота следует применять для описания ощущения увеличенного внутрибрюшинного давления, а дескриптор вздутия живота и абдоминального обхвата следует употреблять только, если существует действительное изменение в окружности живота [11].
Похоже, что во вздутие живота вовлечены сложные механизмы, которые иногда перекрываются [11]. Увеличение абдоминального обхвата наблюдают как при IBS-C, так и при IBS-D, которые связаны с противоположными условиями перемещения содержимого, т.е. медленным и быстрым, соответственно [13]. Это также подтверждается тем фактом, что другие механизмы, отличные от перемещения содержимого, вовлечены в увеличение абдоминального обхвата, такие как чувствительность внутренних органов или перераспределение газов, а также механизмы, имеющие отношение к половому поведению, среди пациентов с IBS их роль имеет большее значение и чаще наблюдается у мужчин [11].
Термин "введение" предназначен для обозначения «перорального введения», т.е. означает, что субъект перорально поглощает бактерии в соответствии с настоящим изобретением или композицию, включающую бактерии в соответствии с настоящим изобретением, или «прямого введения», т.е. означает, что бактерии в соответствии с настоящим изобретением или композиция, включающая бактерии в соответствии с настоящим изобретением, будут непосредственно введены in situ, в частности, с помощью колоноскопии, или ректально через суппозитории.
Пероральное введение композиции, включающей бактерии в соответствии с настоящим изобретением, может быть в форме желатиновых капсул, капсул, таблеток, порошков, гранул или пероральных растворов или суспензий.
В предпочтительном воплощении изобретения указанная композиция представляет собой пищевую композицию, которая может быть применена при получении новых пищевых изделий или пищевых ингредиентов, как определено в законодательном акте ЕЭС No. 258/97, и, в особенности, при производстве функциональных пищевых изделий. Пищевое изделие можно рассматривать как функциональное, если было удовлетворительно продемонстрировано, что оно проявляет благоприятное воздействие на одно или несколько целевых функций в организме, свыше обычного действия питательных веществ, улучшая состояние здоровья и общее состояние и/или снижая риск заболевания [12].
В предпочтительном воплощении изобретения указанные бактерии вводят в форме молочного продукта. В особенности, молочный продукт представляет собой ферментированный молочный продукт, и, точнее, ферментированный молочный продукт представляет собой йогурт.
Указанная композиция, в особенности, может быть сформирована в виде пробиотической упаковки, например, в форме капсулы или желатиновой капсулы.
В другом предпочтительном воплощении изобретения указанная композиция представляет собой фармацевтическую композицию, также объединенную с фармацевтически приемлемой основой, которая может включать эксипиенты.
Предпочтительно, чтобы фармацевтическая композиция также включала, по меньшей мере, еще одно средство, активное в отношении IBS.
Термин "фармацевтическая композиция" предназначен для обозначения «лекарственного препарата» или «ОТС (отпускается без рецепта)».
В соответствии с изобретением снижение абдоминального обхвата субъекта было равно, по меньшей мере, примерно 1 см.
Предпочтительно, чтобы снижение абдоминального обхвата субъекта было равно, по меньшей мере, примерно 1,5 см.
Также возможно количественно определить снижение абдоминального обхвата субъекта в процентах снижения абдоминального обхвата субъекта.
В соответствии с экспериментами, проведенными авторами изобретения (смотри раздел «Примеры»), средние величины абдоминального обхвата, наблюдаемые у субъектов, равны примерно 81,5 см в исходном состоянии в начале дня (т.е. утром), и среднее увеличение абдоминального обхвата в течение дня равно 3,5 см (фигура 2А).
В воплощении изобретения снижение абдоминального обхвата представляет собой снижение в относительном максимальном вздутии живота.
Термин "относительное снижение в максимальном вздутии живота" предназначен для обозначения «процента снижения максимального вздутия живота».
Термин «максимальное вздутие живота», или «максимальное абдоминальное вздутие» или «максимальное увеличение абдоминального обхвата», определяют как среднее значение абдоминального обхвата в пределах одного часа регистрации, при котором обхват достигал своей наибольшей величины.
Например, пациент, имеющий абдоминальный обхват, равный 81,5 см в исходном состоянии, и имеющий максимальное увеличение абдоминального обхвата, равное 6 см, который будет иметь снижение абдоминального обхвата, равное 3 см (т.е. 3,7% абдоминального обхвата), продемонстрирует снижение относительного максимального вздутия живота, равное 50% (3 см/6 см).
Предпочтительно, чтобы снижение в относительном максимальном вздутии живота было равно, по меньшей мере, примерно 50%.
Кроме того, следует отметить, что наблюдаемое увеличение этого абдоминального обхвата у некоторых пациентов с IBS достигало до 12 см [13].
Бактерии представляют собой те бактерии, которые выбирают из группы бактерий рода Bifidobacterium и рассматривают в качестве пробиотиков.
Термин "пробиотики" предназначен для обозначения пищевой добавки, содержащей потенциально полезные бактерии или дрожжи. В соответствии с определением, принятым в настоящее время FAO/WHO, пробиотики представляют собой:
«Живые микроорганизмы, которые при приеме в соответствующем количестве приносят пользу здоровью хозяина. Молочнокислые бактерии представляют собой наиболее общепринятый тип применяемых микробов. Молочнокислые бактерии применяют при производстве пищи на протяжении многих лет, поскольку они способны превращать сахара (включая лактозу) и другие углеводы в молочную кислоту. Это не только обеспечивает характерный кисловатый вкус ферментированных молочных продуктов, таких как йогурт, но также, в результате снижения рН, может умешать возможность для роста организмов, вызывающих порчу продуктов, а следовательно, приносит огромную пользу здоровью, предотвращая желудочно-кишечных инфекций. Штаммы родов Lactobacillus и Bifidobacterium, представляют собой наиболее часто применяемые пробиотические бактерии.
Пробиотические бактериальные культуры предназначены для помощи природной кишечной флоре организма при ее самовосстановлении. Их иногда рекомендуют врачи и чаще специалисты по питанию, после курса антибиотиков, или как часть лечения кишечного кандидоза. Утверждается, что пробиотики укрепляют иммунную систему, т.к. они способны противостоять аллергиям и другим иммунологическим заболеваниям.
Предпочтительно, чтобы бактерии представляли собой бактерии, которые выбирают из группы видов Bifidobacterium animalis, Bifidobacterium infantis и Bifidobacterium lactis.
Более предпочтительно, чтобы бактерии представляли собой бактерии, которые выбирают из группы В. infantis UCC 35624 (NCIMB 4100), В. animalis CNCM 1-2494, В. lactis ATCC 27536 (другие номера в Банке данных: NCC 2818, CNCM 1-3446, DSM 20215, DSM 10140).
В. infantis UCC 35624 депонирован в Национальной коллекции промышленных и морских бактерий (National Collections of Industrial and Marine Bacteria Limited (NCIMB)) 13-го января 1999 года с кодом доступа NCIMB 4100.
В. lactis депонирован в Немецкой коллекции культур (Deutsche Sammlung von Mikroorganismen und Zeilkulturen GmbH) под номерами DSM20215 и DSM 10140, в CNCM (Collection Nationale de Cultures de Microorganismes - Institut Pasteur - 28, rue du Dr. Roux -75724 Paris Cedex 15 - France) 7-го июня 2005 года, под номером CNCM 1-3446 и в ATCC (American Type Culture Collection) под номером ATCC 27536. Этот штамм часто ассоциирован с видами Bifidobacterium animalis.
Более предпочтительно, чтобы бактерии в соответствии с настоящим изобретением представляли собой Bifidobacterium animalis.
Более предпочтительно, чтобы бактерии в соответствии с настоящим изобретением представляли собой Bifidobacterium animalis, депонированные под номерами 1-2494 в CNCM 20-го июня 2000 года. Этот штамм известен по коду доступа DN-173010 и защищен, с его применением в качестве модулятора гликозилирования поверхности кишечных клеток. Европейским патентом ЕР 1297176.
10
В предпочтительном воплощении изобретения субъекту вводят, по меньшей мере, 1×10 KOE бактерий в день.
10
В предпочтительном воплощении изобретения примерно 1×10 КОЕ бактерий в день вводят субъекту в течение, по меньшей мере, 15-ти дней, предпочтительно, по меньшей мере, 28-ми дней.
10
Более предпочтительно, чтобы 1,25×10 КОЕ бактерий вводят субъекту два раза в день в течение, по меньшей мере, 15-ти дней, предпочтительно, по меньшей мере, 28-ми дней.
В соответствии с изобретением, субъект может быть ребенком, взрослым или пожилым человеком, предпочтительно, чтобы он был взрослым.
В предпочтительном воплощении субъект изобретения представляет собой женщину.
Действительно было показано, что субъекты-женщины имеют предрасположенность к увеличению абдоминального обхвата, вздутию живота и синдрому раздраженного кишечника [1, 13].
В предпочтительном воплощении субъект имеет увеличение абдоминального обхвата или подвержен этому.
В соответствии с воплощением изобретения способ представляет собой нетерапевтический способ.
Цель указанного нетерапевтического способа заключается в снижении абдоминального обхвата в популяции здоровых субъектов, в особенности, после приема пищи. Предпочтительно, чтобы указанный нетерапевтический способ заключался в снижении относительного максимального растяжения абдоминального обхвата указанных субъектов.
Популяцию здоровых субъектов в соответствии с настоящим изобретением определяют как субъект в популяции, имеющий увеличенный абдоминальный обхват, и который не может быть классифицирован как страдающий от синдрома раздраженного кишечника (IBS). Люди, классифицируемые как страдающие от IBS, представляют собой людей, которые, при сравнении с общей популяцией, имеют более высокую частоту возникновения и более тяжелую степень проявления желудочно-кишечных симптомов [17] и имеют более высокую чувствительность к физиологическим пищеварительным актам [7]. Эти частота и чувствительность могут быть оценены с помощью способов, описанных в работах Leibbrand et al [17] и Spiller et al [7].
В соответствии с еще одним воплощением изобретения способ представляет собой лечение синдрома раздраженного кишечника (IBS).
В гастроэнтерологии синдром раздраженного кишечника (IBS) или спастическая толстая кишка представляет собой функциональное расстройство кишечника, которое характеризуется болью в области живота и изменениями в ритме дефекации, которые не связаны с какими-либо нарушениями, выявляемыми при обычном клиническом исследовании. Это довольно обычное нарушение, которое составляет до 20-50% всех визитов к гастроэнтерологам. Боль в нижней части живота и пучение живота, связанные с изменениями в ритме опорожнения кишечника, и абдоминальный дискомфорт, который ослабевает после опорожнения кишечника, представляют собой наиболее часто встречающиеся симптомы. Для глубокого понимания настоящего изобретения следует уяснить, что IBS представляет собой синдром, и что в этом выражении собраны несколько симптомов, наблюдаемых у пациентов, страдающий от желудочно-кишечных проблем. Таким образом, существует не одно заболевание (IBS), которое предполагается лечить, а несколько типов заболеваний, и чаще всего, один или несколько симптомов, которые предполагается лечить или ослаблять.
В соответствии с одним из воплощений настоящего изобретения способ в соответствии с изобретением представляет собой способ ослабления симптома увеличения абдоминального обхвата пациентов, которым поставлен диагноз IBS.
Прекращение введения субъекту бактерий видов Bifidobacterium animalis в соответствии со способом настоящего изобретения связано с возвращением субъекта через несколько недель к величине увеличения абдоминального обхвата сходной с той, которую он имел перед введением бактерий.
Кроме того, авторы изобретения показали, что бактерии видов Bifidobacterium animalis, в особенности В. animalis DN-173010 не способны заселять желудочно-кишечный тракт [18].
Что касается некоторых типов IBS, то характер боли в области живота представляет собой боль, обычно описываемую пациентом или как преобладающую при запоре (IBS-C), или как преобладающую при диарее (IBS-D), или как и ту, и другую одновременно (IBS-M), или как не подходящую ни под одну из этих характеристик (IBS-U; U означает «Не имеет подтипа (Unsubtype)»).
Предпочтительно, чтобы способ в соответствии с изобретением, представлял собой лечение IBS-C (преобладающий при запоре).
Наиболее предпочтительно, чтобы способ в соответствии с изобретением был предназначен для снижения увеличения абдоминального обхвата пациентов, которым поставлен диагноз IBS-C.
Предпочтительно, чтобы способ в соответствии с изобретением представлял собой лечение субъектов, диагноз которым был поставлен в соответствии с критерием ROME III.
Наиболее предпочтительно, чтобы способ в соответствии с изобретением предназначался для снижения увеличения абдоминального обхвата пациентов, которым поставлен диагноз IBS-C, в соответствии с критерием ROME III.
ROME представляет собой способ, разработанный для классификации функциональных желудочно-кишечных нарушений на основе клинических симптомов.
Термин "критерий ROME III*" предназначен для обозначения критерия для синдрома раздраженного кишечника и заключается в следующем:
Периодические боли или дискомфорт в области живота**, по меньшей мере, 3 дня в месяц за последние 3 месяца, связанные с 2 или более из следующих пунктов:
1. Улучшение в отношении опорожнением кишечника
2. Проявления заболевания, связанные с изменением в частоте стула
3. Проявления заболевания, связанные с изменением в форме (внешнем виде) стула
* Критерий, который выполняется в течение последних 3-х месяцев при проявлении симптома заболевания, по меньшей мере, за 6 месяца до постановки диагноза.
** "Дискомфорт" означает некомфортные ощущения, которые нельзя описать как боль.
Другие симптомы, которые не так важны, но способствуют установлению диагноза IBS:
- Аномальная частота стула (чаще, чем 3 опорожнения кишечника/день или менее чем 3 опорожнения кишечника/неделю);
- Аномальная форма стула (комковатый/твердый или рыхлый/водянистый стул);
- Аномальное продвижение кала (напряжение, императивный позыв или ощущение неполного опорожнения кишечника);
- Выход слизи;
- Пучение живота или ощущение вздутия живота.
Некоторые или все симптомы IBS могут иметь место одновременно - некоторые симптомы могут быть более выражены по сравнению с другими.
Все критерии, которые необходимо выявить для установления IBS-C, описаны критерием Rome III (Longstreth et al., 2006).
В особенности, способ в соответствии с изобретением предназначен для ослабления симптома увеличения абдоминального обхвата пациентов, страдающих от IBS. Цель заключается в снижении абдоминального обхвата субъектов в популяции, страдающей от IBS. Предпочтительно, чтобы указанный способ представляет собой снижение относительного максимального вздутия абдоминального обхвата указанных субъектов.
Описание фигур
Фигура 1 описывает прохождение пациентов по протоколу. Из 41-го зарегистрированного пациента, 38 были распределены случайным образом, с образованием ITT-популяции из 38 пациентов. Шесть пациентов были исключены из РР-популяции (n=32).
Фигура 2А: показывает, что среднее значение вздутия было ниже в группе, получавшей изделие, по сравнению с контрольной группой в конце периода потребления изделия (-1,5; 95% CI (-3,3, 0,3); р=0,096). Тенденцию (р=0,069) также наблюдали в РР-популяции (-1,7; 95% CI (-3,6, 0,1)). Данные выражены как средний обхват вздутия живота (см) ±SD. Эти данные соответствуют величинам AUC на протяжении этого стандартизированного 12-часового периода для каждого из 2-х дней регистрации (до и после вмешательства).
Фигура 2В: Относительные изменения в максимальном вздутии живота в ITT-популяция. Данные выражены как относительное изменение в максимальном обхвате вздутия живота (см) в конце периода потребления изделия по сравнению с базовой линией. Анализ различия между группами был выполнен с помощью U-критерия Манна-Уитни (* р<0,05).
Фигура 3А-В: субъективное пучение живота в течение стандартизированного 12-часового периода перед началом поглощения изделия (исходное тестирование. А) и в конце исследования (В) в ITT-популяции. Данные выражены как среднее пучение живота в баллах от часа 1 до часа 13, что позволяет определить пучение живота в баллах в течение 13-часового периода этого дня. Пучение живота в баллах оценивают по шкале Лайкерта с 6-ю точками (от отсутствует = 1 до очень тяжелое = 6).
Фигура 3С: Среднее значение пучения живота в баллах (AUC 24 часа) в ITT-популяции. Данные выражены как пучение живота в баллах ±SD. Эти данные соответствуют среднему значению пучение живота в баллах в течение стандартизированного 13-часового периода для каждого из 2-х дней регистрации (до и после вмешательства).
Фигура 4А-В: Субъективные боли/дискомфорт в области живота в течение стандартизированного 12-часового периода перед началом поглощения изделия (исходное тестирование. А) в конце исследования (В) в ITT-популяции. Данные выражены как средняя величина боли/дискомфорта в области живота в баллах от часа 11 до часа 13, позволяющая определить боль/дискомфорт в области живота в баллах в течение 13-часового периода этого дня. Боль/дискомфорт в области живота в баллах оценивают с помощью 6-точечной шкалы Лайкерта (от отсутствует=1 до очень сильная = 6).
Фигура 4С: Боль/дискомфорт в области живота в баллах (AUC 24 часа) в ITT-популяции. Данные выражены как боль/дискомфорт в области живота в баллах ±SD. Эти данные соответствуют среднему значению боли/дискомфорт в области живота в баллах в течение стандартизированного 13-часового периода для каждого из 2-х дней регистрации (до и после вмешательства).
Фигура 5: Пучение живота в баллах на протяжении 4-недельного периода поглощения изделия в ITT-популяции. Данные выражены как средняя еженедельная величина пучения живота в баллах ±SD. Пучение живота в баллах оценивают с помощью 6-точечной шкалы Лайкерта (от отсутствует = 1 до очень тяжелая = 6). Ковариационный анализ (*р<0,05).
Фигура 6: Боль/дискомфорт в области живота в баллах на протяжении 4-недельного периода поглощения изделия в ITT-популяции. Данные выражены как средняя еженедельная величина боли/дискомфорта в области живота в баллах ±SD. Боль/дискомфорт в области живота в баллах оценивают с помощью 6-точечной шкалы Лайкерта (от отсутствует = 1 до очень тяжелая = 6). Ковариационный анализ (*р<0,05).
Фигура 7: Пучение живота в баллах на протяжении 4-недельного периода поглощения изделия в ITT-популяции. Данные выражены как средняя еженедельная величина пучения живота в баллах ±SD. Пучение живота в баллах оценивают с помощью 6-точечной шкалы Лайкерта (от отсутствует = 1 до очень тяжелая = 6). Ковариационный анализ (*р<0,05).
Фигура 8: Общие IBS симптомы в баллах на протяжении 4-недельного периода поглощения изделия в ITT-популяции. Данные выражены как средняя еженедельная величина общих IBS симптомов в баллах ±SD. Общие IBS симптомы в баллах оценивают с помощью 6-точечной шкалы Лайкерта (от отсутствует = 1 до очень тяжелая = 6). Ковариационный анализ (*р<0,05).
Фигура 9: Удовлетворенность ритмом опорожнения кишечника на протяжении 4-недельного периода поглощения изделия в ITT-популяции. Данные выражены как процент пациентов, удовлетворенных своим ритмом опорожнения кишечника (незначительно, умеренно или полностью) для каждой недели. Критерий хи-квадрат (**р<0,005; *р<0,05).
Фигура 10: Общее самочувствие на протяжении 4-недельного периода поглощения изделия в ITT-популяции. Данные выражены как процента пациентов, удовлетворенных своим общим самочувствием (незначительно, умеренно или полностью) для каждой недели.
Сведения, подтверждающие возможность осуществления изобретения
Материалы и методы
Исследуемая популяция
Исследование проводили с участием 38-ми пациентов-женщин с IBS-C в возрасте 18-70 лет, которым был поставлен диагноз в соответствии с критерием Rome III (1) (19 на группу, получавшую лечение). Подобранных случайным образом пациентов, которые не были включены перед вторым AIP и оценкой кишечного транзита, как было запланировано в протоколе, и которых заменяли для того, чтобы достичь общего числа пациентов с основным критерием (т.е. вздутие живота) и оценкой кишечного транзита, доступного для анализа эффективности изделия, равного 34. Пациентов набирали в поликлинических отделении госпиталей Университета Южного Манчестера (пациентов, получавших третичную медицинскую помощь, исключали), у местных практикующих врачей, по объявлениям в региональных газетах и из числа существующих на факультетах пациентов-волонтеров.
Пациенты отвечали критерию Rome III для IBS с преобладающим запором, диагностированным по образцам консистенции стула [1]. Пациенты должны были иметь частоту опорожнения кишечника равную, по меньшей мере, 2 раза в неделю с целью исключить пациентов с тяжелым запором. Пациентов исключают из исследования, если они имеют какие-либо серьезные заболевания, отличные от IBS. Пациентов, у которых в истории болезни было отмечено злоупотребление слабительными средствами, также исключали, как и пациентов, принимавших антидепрессанты или обезболивающие лекарственные препараты. Пациентов, принимавших антибиотики в течение 60-ти дней перед вступлением в исследование, также исключали. Подробные критерии включения и отказа от включения описаны ниже:
Критерии включения
- Женщины в возрасте от 18 до 70 лет.
- Диагностический критерий (Rome III)* для IBS-C были следующими:
Периодическая боль или дискомфорт в области живота**, по меньшей мере, 3 дня в месяц за последние 3 месяца, связанные с 2 или более из следующего:
- Улучшение в отношении опорожнения кишечника.
- Проявления заболевания, связанного с изменением в частоте стула.
- Проявления заболевания, связанного с изменением в форме (внешнем виде) стула.
- Твердый и комковатый стул (1 и/или 2 по Бристольской шкале оценки стула) ≥25% и рыхлый (кашицеобразный) или водянистый стул (6 и/или 7 по Бристольской шкале оценки стула - мягкие кусочки с неровными краями, кашицеобразный стул или водянистый, отсутствуют твердые кусочки, совершенно жидкий)<25% опорожнений кишечника.***
*Критерий, отвечающий последним 3-м месяцам проявления симптома заболевания, по меньшей мере, 6 месяцам перед постановкой диагноза. Только пациенты с 'активным IBS' будут исследованы во время скриннирования; те, которые соответствуют определению, как сообщившие о боли/дискомфорте, по меньшей мере, на 2-ой день исходной ежедневной оценки симптома (смотри ниже).
**Дискомфорт означает некомфортное ощущение, которое нельзя описать как боль.
***При условии, что слабительные средства не применялись.
- Пациенты, способные хорошо общаться с исследователем и выполнять требования, необходимые для всего исследования.
- Пациенты, которые предоставили письменное информированное согласие перед участием в исследовании, после того, как получили полное описание исследования.
2
- Пациенты с нормальной массой тела или с избыточной массой тела, т.е. не страдающие ожирением (индекс массы тела от 18 до 30 кг/м).
Критерий исключения
- Пациентов исключают из исследования при наличии у них любого серьезного заболевания, отличного от IBS.
- Пациенты с тяжелым запором, определяемым как частота опорожнения кишечника <2 в неделю. Пациенты должны иметь частоту опорожнения кишечника, по меньшей мере, 2 в неделю.
- Пациенты, у которых наблюдается катартическая толстая кишка, или в истории болезни которых отмечено злоупотребление слабительными средствами, что, по мнению Авторов исследования, соответствует тяжелой зависимости от слабительных средств, такой что пациент, вероятно, будет испытывать потребность в слабительных средствах или применять слабительные средства в течение исследование.
- Прием лекарственных препаратов, которые могут модифицировать функции желудочно-кишечного тракта.
- Прием антидепрессантов или обезболивающих лекарственных препаратов.
- Прием антибиотиков в течение 60 дней перед вступлением в исследование.
- Прием экспериментального лекарственного препарата в течение 30-ти дней перед вступлением в исследование.
- Употребление алкоголя сверх рекомендуемого безопасного лимита алкоголя (<21 единица/неделю).
- Способные к деторождению женщины*, которые на настоящий момент не принимают пероральные противозачаточные средства (по меньшей мере, 1 полный месячный цикл перед введением исследуемого лекарственного препарата и продолжают отказываться от их приема до 1 месяца после принятия последней дозы исследуемого лекарственного препарата), должны применять или довольствоваться какими-либо иными, одобренным с медицинской точки зрения, способами контрацепции, такими как, но не исключительно, одним из следующих:
- Внутриматочное устройство (IUD)
- Методом двойного барьера (такого как презервативы и спермицид)
- Воздержание, в случае, когда, по мнению, исследователя, их род деятельности или образ жизни дает достаточные подтверждение того, что воздержание будет поддерживать на протяжении исследования и в течение 1-го месяца после него. В случае воздержания, оно должно быть зарегистрировано во входном документе, о том, что пациент соответствующим образом проконсультирован.
*Способную к деторождению женщину определяют как женщину, которая не была стерилизована хирургическим путем (т.е. путем гистероэктомии, двусторонней оофорэктомии или двусторонней перевязки маточных труб), или не представляет собой пост-менопаузного пациента, которого определяют как пациента, который не имел менструаций в течение 12-ти месяцев или более). Тест на наличие беременности по моче проводят во время визита VI и перед каждым абдоминальным рентгеновским анализом.
- Все лекарственные препараты и курение сигарет было запрещено в течение 48 часов до исследования, тогда как прием алкоголя и кафеинсодержащих напитков следует прекратить за 24 часа до исследования.
- Энергичная физическая нагрузка была запрещена в течение 24 часов до исследования.
- Пациент с аллергией или гиперчувствительностью к белкам молока.
- Пациент, перенесший хирургическое вмешательство за месяц до включения в эксперимент.
За время прохождения исследования пациенты не должны потреблять никаких пробиотических или ферментированных молочных продуктов, кроме тех, что им будут предложены. Во всех остальных аспектах им позволяли следовать своим привычкам в отношении диеты и физической нагрузки.
Постановка эксперимента
В исследовании принимали участие пациенты-женщины, объединенные в одноцентровую, случайным образом сформированную, дважды смешанную, контролируемую группой, получавшей плацебо, параллельную группу с IBS-C, влияние ежедневного потребления ферментированного молока, содержащего В. animalis DN-173 010 (Activia, опытная группа), на которую оценивали в сравнении с контрольной группой.
Участие каждого индивидуума длилось приблизительно 50 дней. Первые 11 дней применяли для определения исходных величин для получаемых параметров. 4 последующие недели (от D0 до D28) составляли экспериментальную фазу. В течение этого периода, пациенты должны потреблять 2 изделия в день (в течение от D0 до D27). Изделия должны быть потреблены с едой дважды в день, предпочтительно, чтобы один раз в 8 утра и один раз в 8 вечера (за исключением первого дня потребления (t=0), когда пациентов просят потреблять 2 порции с их вечерней едой (т.е., в 8 вечера)). В случае если пациенты забыли съесть изделие, то им советуют употребить его при следующем приеме пищи. Они прекращают потреблять изделие исследования в конце недели 4 (D27), и с ними связываются по телефону на 7-ой день после последнего визита (D35).
Протокол исследования ведут в соответствии с Хельсинкской декларацией и подтверждают в Комитете по этике в медицинских исследованиях Южного Манчестера. Все субъекты дают письменное информированное согласие перед включением в исследование.
Изделия
10
9
Тестируемое изделие представлял собой ферментированное молоко (Activia, Danone), содержащее Bifidobacterium animalis DN-173 010 (1,25×10 колониеобразующих единиц (КОЕ) на порцию) вместе с двумя классическими йогуртовыми заквасками, S. thermophilus и L. bulgaricus (1,2×10 КОЕ/баночку). Тестируемое изделие не имело вкуса. Контроль с плацебо представлял собой неферментированный молочный продукт на основе молока без пробиотиков и с низким содержанием лактозы <4 г/порцию, как в тестируемом изделии. Каждая порция (одна баночка) содержала 125 г как тестируемого изделия, так контрольного изделия с плацебо.
Оценки и результаты исследования
Вздутие живота
Вздутие живота измеряют, применяя методики абдоминальной индукционной плетизмографии (AIP), которые подробно описаны в других работах (13, 14-15), но кратко она действует по принципу того, что проволочная петля образует индуктор, индуктивность которого зависит от площади, заключенной в петлю. Для целей AIP, проволоку зашивают в ленту из эластичного материала (приблизительно 8,5 см в ширину) зиг-загом для того, чтобы она могла растягиваться (индуктивный датчик компании «Respitrace», Ambulatory Monitoring Inc., New York, USA), и носят ее как пояс вокруг живота. К проволоке прикреплена маленький электронный контур, который включает индуктор в резонансном контуре, частота которого на выходе варьирует в зависимости от площади, охватываемой лентой, и небольшой работающий от батарейки микропроцессор «регистратор данных», который записывает и сохраняет среднюю частоту осциллирующего контура в течение 30 секунду каждую минуту. Регистратор данных одновременно регистрирует положение тела (стоящее, сидящее и лежачее) через герметично закрытые ртутные наклонные переключатели (ASSEMtech Europe Ltd., Essex, UK), прикрепленные субъекту на грудь и бедро. Площадь поперечного сечения живота, регистрируемую с помощью этого оборудования, затем переводят в величины окружности живота, как описано ранее.
Как показали предыдущие исследования, не было статистически значимой разницы между измерениями обхвата, проведенными в стоячем и сидячем положении, обхват, как в сидячем, так и в стоячем положении, усредняли на протяжении одночасовых периодов на протяжении дня 1.
В отношении стандартизации длительности регистрации для каждого субъекта, если продолжительность записи была разной между двумя определениями, то применяли более короткое время в качестве значения для двух записей.
Продолжительность записи была специфичной для каждого субъекта и была, таким образом, не одинаковой для всех субъектов. Она варьировала от 11 до 14 часов.
На протяжении этих ежечасные данных рассчитывали величины AUC, для каждого из двух дней регистрации (до и после вмешательства, соответственно) от первого часа, после того как пояс был надет, до часа, когда ложились спать вечером. Анализ AUC проводили в тот же период, т.е., в течение 12-часового периода от часа 1 (исходная точка, означающая начало измерения во время сессий до или после вмешательства) до часа 13, с целью стандартизировать период измерения для каждого пациента и иметь полные данные для всего времени для всех пациентов. Этот период соответствует минимальному периоду для всех доступных AIP данных для всех пациентов для измерений, проведенных до и после вмешательства. Основное выражение этого параметра представляет собой дифференциальный AUC.
Кроме того, определяли средний абдоминальный обхват от начала до конца дня 1 по отношению к началу дня 1 (т.е. средний абдоминальный обхват от второго часа исследования до конца дня 1 минус средний обхват для первого часа исследования).
Максимальное пучение определяют как среднее значение обхвата на протяжении одного часа регистрации, при котором обхват достигал своей наибольшей величины. Если максимальный обхват был связан с концом дня, то следовало отметить прием пищи или нехарактерное идентифицируемое событие.
Общая оценка
Общую оценку ослабления симптомов IBS проводили с помощью одного общего вопроса («Считаете ли вы, что за прошедшую неделю, вы почувствовали достаточное ослабление ваших IBS-симптомы (боль или дискомфорт в области живота, пучение живота или вздутие живота, изменение в ритме опорожнения кишечника, общее самочувствие) при сравнении с периодом перед началом исследования действия йогурта?»). Если ответом на этот вопрос было «да», то пациенту задавали следующий вопрос: «Как вы могли бы описать облегчение своего состояния?», как «слабое», «среднее», «значительное» или «полное». Эту оценку проводили на каждый 7-ой день после начала потребления изделия исследования.
Удовлетворенность ритмом опорожнения кишечника
Удовлетворенность ритмом опорожнения кишечника или общим самочувствием оценивают с помощью ответа на два независимых вопроса («Удовлетворены ли вы вашим ритмом опорожнения кишечника за последнюю неделю, при сравнении с периодом перед началом исследования действия йогурта?» и «Удовлетворены ли вы вашим самочувствием в целом за последнюю неделю при сравнении с периодом перед началом исследования действия йогурта?»). Ответ на каждый из этих вопросов может быть «не удовлетворен», «незначительно удовлетворен», «умеренно удовлетворен» или «полностью удовлетворен». Эту оценку делали на каждый 7-ой день после начала потребления изделия исследования.
Статистические методы
Расчет размеров образцов проб основан на предыдущих датах, полученных при исследовании абдоминального обхвата [18, 14-15]. С 17-ю пациентами на группу (всего 34 пациента), исследование имело 80%-ный потенциал в определении разницы (среднего абдоминального обхвата от начала до конца дня 1 по сравнению с началом дня 1), равной 2 см или более, при условии, что обычное SD равно 2,0 (16) и что простой 2-образцовый критерия Стьюдента применяют с общепринятым 5%-ным уровнем значимости. Рандомизацию стратифицируют пациентками, которые были случайным образом подобраны по состоянию менструального цикла/менопаузы, которые были исключены перед второй AIP, и удаляют оценку времени транзита с целью достичь числа исследуемых пациентов, равного 34.
Выполняют два анализа: один на ITT-популяции и один на РР-популяции. Основной анализ представляет собой анализ на ITT. Исходные значения для критерия, измеренные несколько раз перед потреблением изделия исследования представляли собой среднее значение в течение последних 11-ти дней перед потреблением изделия исследования, стандартизированного в течение 7-ми дней, если существовала такая необходимость. Возраст и индекс массы тела (BMI) принимали во внимание как факторы, мешающие при проведении ковариационного анализа в соответствии с данными литературы. Ежечасное изменение параметров, определяемое в течение 24-часовых периодов (вздутие живота, т.е. AUC, среднее, максимальное, боль/дискомфорт в области живота, пучение живота, метеоризм, общая оценка IBS-симптома, частота опорожнения кишечника, консистенция стула, напряжение, настойчивые позывы к освобождению кишечника, неполное освобождение кишечника) сравнивали между группами, применяя анализы ковариации с исходными данными в качестве ковариаты.
Основное выражение вздутия живота представляет собой дифференциальный AUC в течение стандартизированного 12-часового периода, который рассматривают в качестве основного критерия. Для ежедневной оценки параметров (регистрируемых на протяжении всего исследования с молочными продуктами), проводят анализ с повторными измерениями на протяжении 4-недельного периода (время = неделя) в качестве основного анализа (при необходимости усредняя по7-ми дням регистрации) для сравнения опытных и контрольных групп. Анализ влияния каждого параметра для каждой недели проводят с помощью программы ANCOVA, с соответствующей подгонкой для множественного тестирования, или с помощью критерия Стьюдента, если не принимают во внимание ковариату. Проводят также лонгитудинальный анализ в течение этого периода, применяя обобщенное оценочное уравнение.
Ослабление IBS симптомов определяют еженедельно за исключением исходного момента исследования. На первом этапе с помощью биномиальный ответа («Да»/«Нет»), и если ответ был «Да», то с помощью мультиномиального ответа. Удовлетворенность ритмом опорожнения кишечника и самочувствием в целом также определяют каждую неделю. В качестве основного анализа проводят анализ с повторными измерениями (время = неделя). Анализ эффекта для каждой недели проводят с помощью программы ANCOVA, или при необходимости с помощью моделей логистической регрессии, с соответствующей подгонкой для множественного тестирования, или с помощью критерия Стьюдента, если не принимают во внимание ковариату.
Изменения в тяжести IBS в баллах между группами сравнивали, применяя анализы ковариации с исходные данными в качестве ковариатов. Сравнение изменения для кишечного транзита (малого и большого) между двумя группами проводят, применяя программу для ANCOVA.
Результаты
Все данные, приведенные в таблицах и на фигурах, представляют собой результаты по ITT-популяции. Результаты по РР-популяции, там, где они были доступны, приведены в тексте после описания результатов по ITT.
Фигура 1 описывает прохождение пациентов по протоколу.
Вздутие живота
Изменения в максимальном вздутии живота показаны на фигуре 2 В. Видно значительно большее (р=0,029) снижение процента для относительного максимального пучения в группе, получавшей изделие, по сравнению с контрольной группой, -77,1% против -28,6, соответственно. Аналогичный эффект наблюдали в РР-популяции (-77,1% против -15,8%, р=0,022).
IBS симптомы
- 24-часовые измерения AUC
Результаты изменения в абдоминальном пучении живота и боли/дискомфорта в области живота в течение одного и того же периода регистрации абдоминального обхвата показаны на фигурах ЗА-С и 4А-С, соответственно.
Среднее значение в баллах абдоминального пучения живота было ниже в группе, получавшей изделие по сравнению с контрольной группой в конце периода поглощения изделия (-0,5; 95% CI (-1,0, 0,1); р=0,084) (фигура 4С). Этот эффект был значимым в РР-популяции (-0,5; 95% CI (-1,0, 0,0); p=0,042).
Это снижение боли /дискомфорта в области живота в баллах был значимо различным, по сравнению с тем же параметром, наблюдавшимся в контрольных группах (-0,6; 95% CI (-1,2, -0,1); р=0,024) в РР-популяция.
- оценка на 4 неделе
Результаты изменения в абдоминальном пучении живота, боль/дискомфорт в области живота, метеоризм и общие IBS симптомы в течение 4-недельного периода поглощения изделия показаны на фигурах 5, 6, 7 и 8, соответственно.
Еженедельный анализ показал, что улучшение снижения в пучении живота в баллах был значимо лучше (р=0,041, нескорректированный тест) на неделе 4 в группе, получавшей изделие (фигура 5).
Боль/дискомфорт в области живота в баллах были значимо (р=0,044) ослаблены в опытной группе в течение 4-недельного периода поглощения изделия (среднее значение общей разницы между группами=-0,5; 95% (-1,0, 0,0) (фигура 6). Значимое улучшение (р=0,039, нескорректированный тест) также наблюдали в опытной группе в конце поглощения изделия, т.е., неделя 4, при проведении еженедельного анализа.
Еженедельный анализ показал, что улучшение в снижении метеоризма в баллах было значимо лучше (р=0,030, нескорректированный тест) в группе, получавшей изделие на неделе 1 (фигура 7).
Общие IBS симптомы в баллах были значимо (р=0,032) улучшены в опытной группе в течение 4-недельного периода поглощения изделия (среднее значение общей разницы между группами=-0,5; 95% (-1,0, -0,05) (фигура 8). Значимое улучшение (р=0,031, нескорректированный тест) также наблюдали в опытной группе в конце периода поглощения изделия, т.е., неделя 4, если проводили еженедельный анализ.
Удовлетворенность снятием симптомов
Еженедельное изменение снятия IBS симптомов продемонстрировали значимо более высокую скорость у пациентов, которые были удовлетворены своим ритмом опорожнения кишечника (фигура 9), на неделе 1 (82,4% (14/17 пациентов) в опытной группе против 41,2% (7/17 пациентов) в контрольной группе; р=0,001), и на неделе 2 (87,5% (14/16 пациентов) в опытной группа против 47,1% (8/17 пациентов) в контрольной группе; р=0,026).
Результаты анализа по всему 4-недельному периоду пока еще не доступны. Среднее значение скорости у пациентов, удовлетворенных своим ритмом опорожнения кишечника в течение 4-недельного периода поглощения изделия, было равно 85% (14/17 пациентов) против 53% (9/17 пациентов) для опытной и контрольной группы, соответственно.
Общее самочувствие
Среднее значение скорости пациентов, удовлетворенных своим общим самочувствием, в течение 4-недельного периода поглощения изделия, было равно 82% (12/15 пациентов) против 65% пациентов) для опытной и контрольной группы, соответственно (фигура 10).
Заключения
Это исследование было разработано для исследования влияния ферментированного молочного продукта, содержащего симбиоз штамма В. animalis DN-173 010 и йогурта (т.е., с Activia), на вздутие живота, которое представляет собой особенно интрузивный симптом в IBS. Была также проведена общая оценка IBS симптомов для определения основного эффекта изделия в хорошо охарактеризованной популяции женщин с IBS.
Настоящее исследование показало, что потребление ферментированного молочного продукта, содержащего симбиоз штамма В. animalis DN-173 010 и йогурта (т.е., Activia), улучшает вздутие живота, а также общую симптоматику IBS (пучение живота, боль/дискомфорт в области живота, метеоризм и общие IBS симптомы) у женщин с IBS-С.
Начальный пункт оценки эффективности терапии, вздутие живота, показало значимо больший процент снижения в относительном максимальном вздутии в группе, получавшей изделие, по сравнению с контрольной группой. Действительно, удивительный эффект наблюдают в снижении (-77%) максимального вздутия живота (относительное выражение). Впервые получены экспериментальные данные, показавшие положительный эффект пробиотиков на вздутие живота. Интересно, что этот эффект на вздутие живота связан с улучшением как ощущений пучения живота и боли/дискомфорта в области живота в течение одного и того же 12-часового периода определения.
Анализ на РР-популяции, который может рассматриваться как анализ на чувствительность, показал значимое улучшение пучения живота и боли/дискомфорта в области живота. Анализ 4-недельного периода поглощения изделия продемонстрировал также благоприятное воздействие на общую симптоматику для IBS, что видно из значимого улучшение общих IBS симптомов на протяжении этого периода. Этот эффект подтверждается значимым снижением боли/дискомфорта в области живота и тенденцией к улучшению пучения живота и метеоризма.
Хотя следует принять во внимание значимость для клинических исследований того, что образцы были небольших размеров, общие оценки смягчения IBS-симптомов, удовлетворенность ритмом опорожнения кишечника и самочувствием в целом говорят в пользу важности клинических изменений для пациентов, потреблявших изделие.
Список литературы
1. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller R. "Functional Bowel Disorders"; Gastroenterology 2006; 130 (5): 1480-91.
2. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E et al. "US Householder survey of functional gastrointestinal disorders: prevalence, sociodemography and health impact"; Dig Dis Sci 1993, 38:1569-1580.
3. Thompson WG. "A world view of IBS". In: Spiller R and Camilleri M, eds. "The Irritable Bowel Syndrome, Diagnosis and treatment"; WB Saunders, 2002: 17-26.
4. Longstreth GF. "Definition and classification of IBS: current consensus and controversies"; Gastroenterol Clin North Am 2005; 34: 173-187.
5. Longstreth GF, Bolus R, Naliboff В et al. "Impact of irritable bowel syndrome on patient lives: development and psychometric documentation of disease-specific measure for use in clinical trials"; Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 411-420.
6. Wilson A, Longstreth G, Knight К et al. "Quality of life in managed care patients with irritable bowel syndrome"; Manage Care Interface 2004: 17: 24-28.
7. Spiller, R.; Aziz, Q.; Creed, F.; Emmanuel, A.; Houghton, L.A.; Hungin, P.; Jones, R.; Kumar, D.; Rubin, G.; Trudgill, N. and Whorwell, P.J., 2007. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut 56, 1770-1798.
8. Bougle et al. "Effect of Propionibacteria Supplementation on Fecal Bifidobacteria and Segmental Colonic Transit Time in Healthy Human Subjects"; 1999 Scand. J. Gastroenterol. 34 p144.
9. Fioramonti J, Theodorou V and Bueno L. "Probiotics: what are they? What are their effects on gut physiology?" Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17:711-724.
9bis. Quigley EMM and Flourie B. Probiotics and irritable bowel syndrome: a rationale for their use and an assessment of the evidence to date. Neugastroenterol Motil 2007; 19:166-172.
10. US 20030147858
11. Agrawal A. and Whorwell P.J., "Abdominal bloating and distension in functional gastrointestinal disorders: epidemiology and exploration of possible mechanisms"; Aliment Pharmacol Ther. 2007; 27:2-10.
12. Diplock et al. "Scientific concepts of functional foods in Europe: consensus document"; British Journal of Nutrition, 1999, 81, S1-S27
13. Houghton LA, Lea R, Agrawal A, Reilly В and Whorwell PJ. "Relationship of abdominal bloating to distension in irritable bowel syndrome and effect of bowel habit"; Gastroenterology 2006; 131:1003-1010.
14. Lewis M, Reilly В, Houghton LA et al. «Ambulatory abdominal inductance plethysmography: towards objective assessment of abdominal distension in irritable bowel syndrome"; Gut 2001; 48: 216-20.
15. Reilly В, Bolton M, Houghton LA et al. «A device for 24 hour ambulatory monitoring of abdominal girth using inductive plethysmography"; Physiol Meas 2002; 23: 661-70.
16. Agrawal A, Whorwell PJ, Houghton LA. "Is abdominal distension related to delayed small and large bowel transit in patients with constipation predominant irritable bowel syndrome?"; Gastroenterology 2006; 130 (No 4, Suppl 2) A93, 632.
17. Leibbrand, R.; Cuntz, U. and Hiller, W., 2002. Assessment of functional gastrointestinal disorders using the Gastro- Questionnaire. Int. J. Behav. Med. 9, 155-172.
18. Collado, M.C.; Moreno, Y.; Cobo, J.M.; Mateos, J.A. and Hemandez, M., 2006. Molecular detection of Bifidobacterium animalis DN-173010 in human feces during fermented milk administration. Food Res. Int. 39, 530-535).