СПОСОБ ВРЕМЕННОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ТРАНСПЛАНТАТА ПОЧКИ
METHOD OF TEMPORAL HEMOSTASIS IN LAPAROSCOPIC RESECTION OF A KIDNEY TRANSPLANTAT

ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ
Изобретение относите к медицине и может быть использовано в онкологии, урологии, в детской и общей хирургии для временного гемостаза во время резекции трансплантированной почки и трансплантатэктомии, преимущественно, лапароскопическим доступом.
УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ
В патенте РФ RU 200453 С2 (опубл. 20.03.2003) раскрыт способ лечения внутрибрюшных кровотечений пневмоперитонеумом, заключающийся в эвакуации крови из брюшной полости при наложении пневмоперитонеума нагнетанием углекислого газа до 16-18 мм рт.ст. под контролем лапароскопа. Способ позволяет остановить кровотечение малоинвазивным способом.
В патенте РФ RU 319454 С2 (опубл. 20.03.2008) раскрыт способ резекции аневризмы брюшной аорты, включающий прекращение кровотока по брюшной аорте и по обеим общим подвздошным артериям с выключением из него аневризматического мешка пережатием аорты выше и ниже аневризмы, отсечение аневризматического мешка у полюса, протезирование брюшной аорты сосудистым протезом и восстановление кровотока в артериях таза и нижних конечностях, отличающийся тем, что при пережатии аорты накладывают зажимы: один зажим - проксимальный, непосредственно под почечными артериями, и второй - дистальный на верхний край аневризматического мешка с захватом части его передней стенки, затем прошивают обе общие подвздошные артерии под аневризматическим мешком, отсекают его над нижним зажимом у верхнего полюса, не снимая последний, при этом часть стенки аневризматического мешка резецируют, после чего под нижним зажимом над аневризматическим мешком накладывают гемостатические П-образные швы вдоль всего периметра по оставшейся после отсечения части, причем вкол производят над зажимом со стороны интимы задней стенки аорты, а выкол - под зажимом на 0,5-1 см ниже него, снимают нижний зажим с верхней части аневризматического мешка, не вскрывая последний в продольном направлении, затем для восстановления кровотока осуществляют протезирование брюшной аорты бифуркационным сосудистым протезом, наложением проксимального анастомоза "конец в конец", дистальных анастомозов с обеими общими бедренными артериями "конец в бок", затем укладывают сосудистый протез на внешней поверхности аневризматического мешка. Способ позволяет создать щадящее хирургическое вмешательство, сократить длительность операции и уменьшить кровопотерю пациента.
В патенте РФ RU 556613 С1 (опубл. 29.01.2014) раскрыт способ резекции почки, включающий доступ к почке, ее мобилизацию, отсечение пораженного участка почки с использованием лазерного излучения, дренирование зоны операции, ушивание послеоперационной раны, отличающийся тем, что отсечение пораженного участка выполняют при сохранении кровотока сосудов почечной ножки посредством сфокусированного, непрерывного лазерного излучения длиной волны 970 нм, мощность которого при рассечении капсулы почки составляет 25-35 Вт, коркового вещества почки - 40-45 Вт, мозгового вещества почки - 55-60 Вт. Способ позволяет избежать развитие ишемии почечной паренхимы за счет сохранения магистрального кровотока во время хирургического вмешательства, обеспечивает минимальную травматизацию почечной паренхимы, надежный гемостаз за счет дифференцированного режима лазерного воздействия с учетом вида пересекаемой ткани почки.
В патенте РФ RU 543280 С2 (опубл. 27.02.2015) раскрыт способ резекции почки с опухолью, обеспечивающий создание условий меньшей кровоточивости паренхимы, снижение риска пережатия почечной артерии и развития ишемии почки, предотвращающий прорезывание нитей при ушивании почки, отличающийся тем, что на паренхиму почки по всей окружности опухоли, отступя 1 см от ее края, накладывают превентивные 8-образные швы, завязывают швы над паренхимой, выполняют резекцию почки с опухолью в пределах намеченной окружности, после достижения гемостаза ушивают зону резекции почки с захватом ранее наложенных швов. Способ обеспечивает создание условий меньшей кровоточивости паренхимы, снижение риска пережатия почечной артерии и развития ишемии почки за счет сокращения длительности операции.
Настоящее изобретение отличается от решений уровня техники тем, что гемостаз при лапароскопической резекции трансплантированной почки осуществляют наложением зажима не на почечную ножку, а на общую подвздошную артерию.
СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Настоящее изобретение относится к способу временного гемостаза при резекции трансплантированной почки, включающему наложение зажима на общую подвздошную артерию, что делает возможным выполнение операции из лапароскопического доступа.
В воплощении изобретения способ включает наложение зажима типа «бульдог».
В другом воплощении изобретения общая подвздошная артерия может быть мобилизована от подвздошной вены.
В другом воплощении изобретения дополнительно ни почечная вена, ни подвздошные вены не пережимаются.
В другом воплощении изобретения контроль эффективности пережатия общей подвздошной артерии может осуществляться по исчезновению пульсации бедренной артерии.
В другом воплощении изобретения контроль возвратного венозного кровотока может осуществляться повышением внутрибрюшного давления углекислым газом до величины от около 1,6 кПа (12 мм рт.ст.) до около 2,4 кПа (18 мм рт.ст.).
Помимо преимуществ, которые подробно описаны далее и понятны специалисту в данной области техники, заявленный способ позволяет предотвратить развитие ишемии почки за счет сокращения длительности хирургического вмешательства, обеспечить щадящее хирургическое вмешательство и минимальную травматизацию почечной паренхимы, уменьшить кровопотерю пациента и послеоперационные осложнения.
Применение предлагаемого способа временного гемостаза при лапароскопической резекции трансплантата почки делают лапароскопический доступ технически осуществимым.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ
Фигура 1. Данные МСКТ с контрастированием, артериальная фаза. Фронтальный срез (а), образование 27 мм на границе верхнего и среднего сегментов ТП (указано стрелкой); сагиттальный срез (б), образование (указано стрелкой) расположено в передней губе почки; сосудистая реконструкция (в).
Фигура 2. Обзорная лапароскопия (а), визуализируется образование ТП (обведено), опухоль ТП (обведена) мобилизована от париетальной брюшины и предбрюшинной клетчатки (б).
Фигура 3. Мобилизация правой общей подвздошной артерии от сопровождающей общей вены, расположенной ниже и латеральнее (а), на артерию наложен зажим типа «бульдог» (б).
Фигура 4. Зона резекции.
Фигура 5. Макропрепарат опухоли ТП.
ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Почечной-клеточный рак встречается у 3% в общей популяции населения и у 4,6% больных после пересадки почки, при этом, заболевание развивается преимущественно в собственных почках и лишь 10% случаев приходится на рак в трансплантированной почке (ТП) [1]. Так, в Университетском Госпитале Святого Луи в г. Париже из 2050 больных, которым выполнена трансплантация почки с 2002 по 2006 гг., рак в ТП диагностирован у 7 пациентов (0.34%) [2]. Время от пересадки почки до обнаружения опухоли в ТП варьирует от 9 месяцев до 29 лет [3, 4]. Опухоли в ТП могут быть «донорскими», метастатическими от реципиента (напр., лимфома), образованиями de novo. Считается, что рак, развившейся в ТП менее агрессивный, чем в собственных почках [5].
Исторически сложилось, что трансплантатэктомия является методом выбора в хирургическом лечении больных с опухолью в ТП, что связано с высоким риском прогрессирования заболевания на фоне иммуносупрессивной терапии, но с другой стороны смертность в популяции пациентов, возвратившихся на диализ после потери функции трансплантата, достоверно выше [6].
В последнее десятилетие все больше появляется публикаций, демонстрирующих эффективность органсохраняющего лечения при локализованной форме рака Т1-Т2 у больных с ТП. Наиболее обширное исследование, включающее 43 пациента, приводят Tillou X. и соавт. в 2014 году. Этим больным выполнена открытая резекция ТП по поводу образования менее 4 см. в диаметре. В период наблюдения в среднем 35 месяцев после операции 41 респондент имел удовлетворительную функцию ТП и не было данных за рецидив или прогрессирование рака [5].
Впервые об успешно проведенной лапароскопической резекции ТП с опухолью сообщено Font V.М. и соавт. в 2009 году в Испании [7]. Kaouk I.Н. и соавт. из Кливленда в 2011 году выполнили робот-ассистированную лапароскопическую резекцию ТП по поводу образования 7 см. в диаметре [8]. Приводим наше клиническое наблюдение впервые в России выполненной из лапароскопического доступа резекции трансплантированной почки.
Клинический пример.
Больной Б., 46 лет, поступил в плановом порядке в отделение нефрологии и патологии трансплантированной почки в связи с дисфункцией ТП для коррекции иммуносупрессивной терапии.
Из анамнеза известно, что в 1997 г. диагностирована терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ТХПН) в исходе хронического гломерулонефрита, начато лечение перитонеальным диализом, которое проводилось в течение 3-х месяцев. 22.04.1997 выполнена аллогенная трансплантация почки в правую подвздошную область. Иммуносупрессивная терапия на момент осмотра: метипред 4 мг ежедневно, биорал 225 мг в сутки.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, влажные. Периферических отеков нет. Температура тела 36,6°C. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 140/70 мм рт.ст., ЧСС 77 в 1 мин. Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. В правой подвздошной области определяется трансплантированная почка, не увеличена, безболезненна, туго-эластической консистенции. Перитонеальных симптом нет. Печень не увеличена; селезенка, почки не пальпируются. Мочевой пузырь при пальпации не определяется. Наружные половые органы не изменены. Мочеиспускание не нарушено. Макрогематурии нет. Per rectum: предстательная железа не увеличена, плотно-эластической консистенции, безболезненная, срединная бороздка выражена, слизистая прямой кишки смещаема, кал коричневого цвета.
12
9
9
Лабораторные данные: гемоглобин 131 г/л, эритроциты 4,14⋅10/л, тромбоциты 346⋅10/л, лейкоциты 10,4⋅10/л, глюкоза 4,77 ммоль/л, общий белок 74,9 г, мочевина 9,9 ммоль/л, креатинин 185,57 мкмоль/л, С-реактивный белок 0,09 МЕ/мл, калий 4,2 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л. Коагулограмма: МНО 1,14, АЧТВ 27,9 с, протромбиновое время 14,7 сек. ЭКГ: Ритм синусовый. ЭОС резко отклонена влево. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, ЧСС 70 в мин. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологических изменений в легких не выявлено.
УЗИ почек, почечного трансплантата, мочевого пузыря: почки в типичном месте. Контуры их нечеткие, ровные. Размеры правой почки 56×17 мм, левой почки 54×27 мм. Паренхима резко истончена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Дополнительных образований в проекции паренхимы почек и почечных синусов не выявлено. Дополнительных образований в проекции надпочечников не выявлено. Почечный трансплантат размерами 126×43 мм. Паренхима толщиной 13,6 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена. В области верхнего сегмента визуализируется изоэхогенное образование до 31,3×18,8 мм и несколько анэхогенных округлых образований размером до 9,4 мм. Мочевой пузырь объемом 250 мл., в области дна справа визуализируется фиксированное гиперэхогенное образование 6×3 мм с акустической эхотенью (лигатурный камень в области артифициального устья мочеточника).
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием: в среднем сегменте почечного трансплантата определяется округлое объемное образование диаметром 27 мм, выражено неоднородной структуры, деформирующее наружный контур трансплантата, негомогенно (преимущественно по периферии), интенсивно накапливает контрастное вещество (Фиг. 1а, б, в). Сосуды почечной ножки интактны, анастомозированы с наружными подвздошными сосудами. Также в паренхиме трансплантата определяются множественные (более 10 мм) мелкие (до 5 мм) гиподенсные очажки (по типу гамартом). Чашечно-лоханочная система не деформирована, не расширена. В устье мочеточника, у внутренней стенки мочевого пузыря имеется пристеночное обызвествление. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
На основании полученных данных поставлен диагноз: основной: хронический гломерулонефрит; осложнения: терминальная стадия хронической почечной недостаточности, состояние после аллогенной трансплантации трупной почки от 22.04.1997 года, состояние на постоянной иммуносупрессивной терапии, дисфункция почечного трансплантата, рецидив ХПН I ст., артериальная гипертензия III ст, 3 ст, риск 4; сопутствующие заболевания: рак почечного трансплантата T1aN0M0, кисты трансплантата, лигатурный конкремент мочевого пузыря.
Проведен консилиум с участием нефролога, онколога и уролога. Учитывая молодой возраст пациента, удовлетворительную функцию трансплантата, размер опухоли 27 мм, ее локализацию преимущественно в области коркового слоя почки, отсутствие данных за метастазы в лимфоузлы и отдаленные органы, решено выполнить органосохраняющее оперативное лечение в объеме лапароскопической резекции ТП. С больным проведена беседа о том, что это первый опыт подобного вмешательства, пациент также информирован о возможной конверсии в открытое пособие, о вероятности трансплантатэктомии, получено согласие на операцию.
Операция выполнена под тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ. Больной уложен в положение Тренделенбурга с наклоном операционного стола влево, мочевой пузырь дренирован уретральным катетером Фолея 18Сн. Использовано четыре лапароскопических порта. Три установлены в левой боковой области живота: 1-10 мм для видеокамеры в мезогастральной области по среднеключичной линии, 2-10 мм для ультразвукового скальпеля Налпошс в эпигастральной области по пригрудинной линии, 3-5 мм в гипогастральной области по средне-ключичной линии для зажима. Четвертый порт 5 мм для хирургического отсасывателя установлен в правой эпигастральной области по средне-ключичной линии. При обзорной лапароскопии мы не столкнулись со спаечным процессом, несмотря на перитонеальный диализ в анамнезе, в правой подвздошной области забрюшинно определялась ТП, визуализировано образование, располагавшееся по передней поверхности на границе верхнего и среднего сегментов почки (Фиг. 2а).
Первым этапом с помощью Harmonic выполнена мобилизация восходящего отдела толстого кишечника, передней поверхности ТП в области образования, иссечена париетальная брюшина и предбрюшинная клетчатка (Фиг. 2б).
Далее, отступя проксимальнее от мыса крестца 3-4 см и немного правее, забрюшинно визуализирована пульсация правой общей подвздошной артерии. В бессосудистой зоне рассечена париетальная брюшина. Проведена мобилизация артерии с использованием ультразвукового скальпеля Harmonic и «тупым» путем от правой общей подвздошной вены, на артерию наложен зажим типа «бульдог» (Фиг. 3а, б).
После прекращения кровотока в ТП, что подвержено отсутствием пульсации на правой бедренной артерии, проведена резекция ТП с опухолью «холодными» ножницами, отступя от края образования 5 мм. Рана почки (Фиг. 4) ушиты непрерывным, обвивным швом нитью V-loc.
Зажим с артерии снят через 28 мин. Кровотечения не отмечено. Макропрепарат эвакуирован с помощью эндоскопического контейнера. При макроскопическом осмотре опухолевый узел хорошо был отграничен от ткани почки коллабированной фиброзированной тканью, т.е. псевдокапсулой, макроскопически хирургический край отрицательный. На разрезе опухоль ярко-желтого цвета, отмечались области некроза, кровоизлияний (Фиг. 5). Брюшная полость дренирована одним силиконовым дренажом, установленным в полость малого таза.
Гистологическое заключение: светлоклеточный почечно-клеточный рак с очагами кровоизлияний. По периферии опухоли зрелая волокнистая соединительная ткань. Вне опухоли артерии, артериолы с резко утолщенными стенками за счет склероза и гиалиноза. Умеренный отек стромы. Тотальный склероз клубочков. В окружающей строме вокруг клубочков и канальцев в корковом и мозговом слое умеренно выраженная лимфоидная инфильтрация. Сосуды, капилляры неравномерно полнокровны. В строме мозгового вещества выраженное разрастание соединительной ткани. Канальцы разных размеров с эозинофильным веществом в просветах с формированием картины «щитовидной почки».
9
Время операции составило 115 мин, интраоперационная кровопотеря - 50 мл. Пациент экстубирован на операционном столе, активизирован через сутки, тогда же удален и уретральный катетер. По страховому дренажу в первые сутки 50 мл серозно-геморрагического отделяемого, в последующие дни - следы, в связи с чем, после выполнения УЗИ брюшной полости и подтверждения отсутствия свободной жидкости, дренаж удален на 3-и сутки. В раннем послеоперационном периоде отмечалась субфибрильная лихорадка в течение 3-х дней, лейкоцитоз до 15,9⋅10/л. Через сутки после операции зафиксировано повышение креатинина крови до 329 мкмоль/л, мочевины - до 18,9 мкмоль/л, которые постепенно снижались и на 6-е сутки уровень креатинина крови составил 151 мкмоль/л, мочевины - 8,6 ммоль/л. Проводилась антибактериальная (эртапенем), гастропротективная (омепразол), нефропротективная (лозартан), гипотензивная, инфузионная, иммуносупрессивная (циклоспорин 225 мг в сутки, преднизолон 5 мг в сутки) терапия. Пациент выписан на амбулаторное лечение на 7 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Для оценки возможности проведения лапароскопической резекции ТП полезную информацию предоставляет МСКТ с ангиографией, которая показывает взаимоотношение ТП с окружающими органами, точную локализацию и размеры опухоли, положение магистральных сосудов относительно почки.
Основные сложности в проведении лапароскопической резекции ТП с опухолью заключаются в мобилизации почки и почечной артерии из-за выраженного спаечно-рубцового процесса, но эти трудности можно избежать. При локализации опухолевого узла на передней (обращена в сторону брюшной полости) поверхности нет необходимости в мобилизации всей почки, достаточно освободить только сегмент с образованием от париетальной брюшины и предбрюшинной клетчатки. Учитывая, что органы малого таза, нижние конечности устойчивы к непродолжительной ишемии, остановка кровотока в ТП возможна путем наложения зажима или турникета не на почечную артерию, а на общую подвздошную артерию, которая, как правило, свободна от рубцовой ткани. При мобилизации общей подвздошной артерии необходимо иметь в виду, что существует риск травмы сопровождающей вены, которая на фоне карбоксиперитонеума становится коллабированной.
При ушивании зоны резекции авторы столкнулись с трудностями в сопоставлении краев раны, что, видимо, обусловлено отсутствием мобильности почки на фоне спаечного процесса. Вероятно, необходимо более широкое освобождение поверхности ТП в месте локализации образования (на 3-4 см от края опухоли) до проведения этапа резекции, так как выполнение мобилизации после удаления опухолевого узла чревато декапсуляцией почки (в почечном трансплантате декапсуляция происходит легче) и развитием кровотечения.
Органосохраняющее лечение показано больным с опухолью Т1-Т2, отсутствием метастазов в лимфатических узлах, отдаленных органах, удовлетворительной функцией трансплантата. Лапароскопическая резекция ТП с опухолью со всеми преимуществами лапароскопической хирургии особенно актуальна у больных, находящихся в иммуносупрессии. Наиболее подходящими кандидатами, на наш взгляд, являются пациенты, у которых образование расположено по передней поверхности, преимущественно в корковом слое, не распространяется в синус. Такие аспекты как отключение кровотока в почке путем пережатия общей подвздошной артерии, парциальная мобилизация почки только в области локализации опухоли делают лапароскопический доступ технически осуществимым.
Лапароскопическая резекция трансплантированной почки по поводу опухоли выполняется крайне редко. При анализе публикаций в The Cochrane Library, PubMed, Medline и Web of Science авторам удалось найти единичные сообщения. С одной стороны это связано с тем, что пациентов с опухолью в почечном трансплантате крайне мало, с другой стороны - предпочтение отдается открытой резекции из-за сложностей в проведении лапароскопии, что обусловлено спаечно-рубцовым процессом в области почки. Реже выполняется криодеструкция, радиочастотная абляция опухоли.
В настоящем документе описан собственный опыт лапароскопической резекции трансплантированной почки по поводу почечно-клеточного рака T1aN0M0 у больного спустя 19 лет после пересадки почки. Образование было случайно выявлено при УЗИ, размер опухоли составлял 27 мм. Длительность операции составила 115 мин, время ишемии почки - 28 мин. Интра- и послеоперационных осложнений не было. При гистологическом исследовании выявлен почечно-клеточный рак, хирургический край отрицательный. Пациент выписан на 7 сутки после вмешательства, дисфункции трансплантата не наблюдалось.
При трансплантации почки изменяется нормальная анатомия. Донорская почка на собственной ножке пересаживается в таз на подвздошные сосуды. Именно из-за этого при пережатии подвздошной артерии можно отключить приток крови к трансплантату. Если бы речь шла о естественно расположенной почке, то пришлось бы пережимать аорту выше отхождения почечных артерий. Такой маневр был бы целесообразен только при наличии единственной функционирующей резецируемой почки, но мы не подтверждаем его эффективность ни клинически, ни находим подтверждения возможности его исполнения по данным литературы.
У пересаженной почки более короткая ножка, почка подвергается хроническому отторжению, отторжение ведет к хроническому воспалению и склерозу, что затрудняет манипуляции как с самой пересаженной почкой, так и с ее укороченной измененной сосудистой ножкой. У здоровой собственной почки таких проблем нет и не нужно разрабатывать специальные приемы, обычно достаточно турникета на ножку.
Учитывая, что органы малого таза, нижние конечности устойчивы к непродолжительной ишемии, остановка кровотока в трансплантированной почке возможна путем наложения зажима или турникета не на почечную ножку, а на общую подвздошную артерию, которая, как правило, свободна от рубцовой ткани. При мобилизации общей подвздошной артерии необходимо иметь в виду, что существует риск травмы сопровождающей вены, которая спадается на фоне карбоксиперитонеума.
Применение предложенного способа интраоперационного контроля гемостаза делает технически осуществимым лапароскопический доступ для резекции трансплантированной почки и для выполнения трансплантатэктомии, позволяет выполнить щадящее хирургическое вмешательство, уменьшить ишемию почки за счет сокращения длительности хирургического вмешательства, уменьшает кровопотерю пациента и послеоперационные осложнения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Penn I. Primary kidney tumors before and after renal transplantation. Transplantation. 1995; 59: 480-85.
2. Chambade D, Meria P, Tariel E, et al. Nephron sparing surgery is a feasible and efficient treatment of Tla renal cell carcinoma in kidney transplant: A prospective series from a single center. J Urol. 2008; 180: 2106-2109.
3. Barama A, St-Louis G, Nicolet V et al. Renal cell carcinoma in kidney allografts: a case series from a single center. American Journal of Transplantation. 2005; 5: 3015-3018.
4. Akioka K, Masuda K, Harada S et al. How long should we follow the post-transplantation patient after graft loss? A case report of renal cancer in the grafted kidney that occurred 16 years after graft loss. Transplantation Proceedings. 2014; 46: 626-629.
5. Tillou X, Guleryuz K, Doerfler A et al. Nephron Sparing Surgery for De Novo Kidney Graft Tumor: Results From a Multicenter National Study. American Journal of Transplantation 2014; 14: 2120-2125.
6. Rao P, Schaubel D, Jia X et al. Survival on dialysis post-kidney transplant failure: Results from the scientific registry of transplant recipients. Am J Kidney Dis. 2007; 49: 294-300.
7. Font V, Bordes A, Escovar F et al. Non-sparing surgery of a transplanted kidney. Actas Urologicas Espanolas. 2009; 33: 83-85.
8. Kaouk J, Spana G, Hillyer S et al. Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy for a 7-cm mass in a renal allograft. Am J Transplant. 2011; 11: 2242-2246.