Кардиоспецифические тропонины: значение в диагностике, стратификации риска и прогнозе острого коронарного синдрома. 1. Диагностическое значение традиционных и современных маркеров миокардиального повреждения

Кардиоспецифические тропонины: значение в диагностике, стратификации риска и прогнозе острого коронарного синдрома. Диагностическое значение традиционных и современных маркеров миокардиального повреждения

Д.Б. Сапрыгин

Российская медицинская академия последипломного образования;

ЗАО "Юнимед Лабораториз", г. Москва

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности в мире. В индустриально развитых странах смертность от ССЗ относительно других заболеваний (онкологические, инфекционные и т. п.) составляет более 50 %, унося ежегодно 24 000 жизней на миллион жителей старше 30 лет (7). Хотя гипертензия является наиболее распространенным типом ССЗ, самой частой причиной смертности остается острый инфаркт миокарда (ОИМ). В США фатальные исходы от ОИМ составляют 300 000 случаев в год.

В то же время этот показатель в западном мире снизился за последние десять лет на 20-25 %, благодаря как точной и своевременной диагностике, так и новейшим эффективным методам лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС).

Традиционно диагноз ОИМ, согласно рекомендациям ВОЗ (9), основывается на трех основных постулатах:

1)клинической картине;

2) данных ЭКГ-исследований;

3) выявлении повышенной активности ферментов в сыворотке крови (концентрации миокардиальных маркеров).

Согласно этому документу, диагноз ОИМ считается достоверным только в том случае, если два из вышеозначенных критерия являются бесспорными и однозначно трактуемыми. Поэтому представляется целесообразным уточнить формулировку рекомендаций ВОЗ относительно каждого их вышеупомянутых критериев.

Клиническая картина

Согласно уже упомянутой классификации ВОЗ, клиническая картина считается типичной при наличии остро-возникшего, тяжелого и продолжительного (>20 мин.), не купирующегося нитроглицерином, приступа ангинозной боли.

Однако известно, что встречается достаточно большое число больных с "классическим" болевым синдромом, но с неподтвержденным впоследствии диагнозом ОИМ.

С другой стороны, у 20-30 % пациентов имеет место безболевое начало заболевания (silent ОИМ) или слабовыраженный характер болевого синдрома. К ним относятся: больные диабетом, гипертонической болезнью, пожилые люди, больные с хронической сердечной недостаточностью, с нарушением периферического кровообращения, пациенты во время операционного и послеоперационного периодов, инсульта и

коматозного состояния. ОИМ у этой категории лиц может начинаться с проявлений острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок). Наблюдаются и другие варианты начала заболевания: абдоминальный (тошнота, рвота, болезненность в области кишечника), аритмический, цереброваскулярный.

Таким образом, клиническая картина начала ОИМ представляется весьма вариабельной и, как очевидно, в большом числе случаев далека от однозначной оценки.

ЭКГ-данные

В соответствии с рекомендациями ВОЗ достоверными ЭКГ-признаками ОИМ считаются формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца Q, регистрирующегося по крайней мере в двух отведениях стандартной ЭКГ, а также характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т.

ЭКГ остается первым и наиболее важным способом диагностики ОИМ, но, по данным многих авторов, вышеупомянутые характерные особенности ЭКГ отсутствуют более чем у 50 % больных ОИМ, особенно в первые часы заболевания. Сейчас принято считать, что изменения ЭКГ не столь чувствительный признак ОИМ, как это предполагалось ранее. Интерпретация ЭКГ затруднена, а иногда и вовсе невозможна, если она исходно изменена вследствие предыдущих инфарктов (повторные ОИМ), некоторых нарушений ритма сердца (мерцательная аритмия, синдром WPW), при нарушениях внутрижелудочковой проводимости (особенно блокады левой ножки пучка Гиса), при наличии у больного водителя ритма, при некоторых клапанных пороках.

Следовательно, ЭКГ-данные в достаточно большом числе случаев (>50 %) ОИМ могут быть диагностически незначимыми.

Ферменты сыворотки крови

По классификации ВОЗ (9) достоверной может считаться характерная динамика изменений активности ферментов сыворотки крови при их серийном исследовании с инициальным подъемом и последующим снижением. Эти изменения должны быть четко соотнесены с конкретным ферментом (ММ) и временем, прошедшим с момента появления первых симптомов до момента взятия крови.

Исходя из механизмов развития ишемического необратимого повреждения миокарда, гибель кар-диомиоцитов всегда сопровождается утечкой во внеклеточное пространство множества внутриклеточных компонентов, включая белковые молекулы. Поэтому некроз миокарда любой степени и локализации всегда связан с возрастанием активности (концентрации) ряда традиционно тестируемых ферментов и структурных белков в крови больных ОИМ, что и подтверждается многочисленными экспериментальными и клиническими данными.

Традиционная диагностическая тест-программа исследований ферментов

На протяжении многих лет в диагностике такого заболевания, как ОИМ, использовали определение сывороточной активности ряда ферментов и изоферментов. Эти широко известные ферментно-изофермент-ные показатели (таблица 1) составили основу так называемой ферментной или энзимодиагностики инфаркта миокарда (1, 2, 6).

Таблица 1. Биохимические маркеры повреждения миокарда

Благодаря радиоиммуноанализу появилась возможность детекции в сыворотке крови миогло-бина (Мг) - внутриклеточного белка миокардиальных клеток, не обладающего ферментной активностью. Мг пополнил спектр диагностически важных биохимических тестов, которые вместе с энзимами стали именовать биохимическими маркерами ОИМ.

Таким образом, к концу 80-х годов сформировалась достаточно очерченная группа биохимических показателей, которую можно обозначить как традиционную или классическую диагностическую тест-программу (диагностическое меню), используемую с целью установления и клинической оценки ОИМ (таблица 1).

За 50-летний период, начиная с 1953 г., проведены интенсивные и весьма многочисленные изыскания, касающиеся аналитических, метаболических и клинических аспектов применения кардиальных маркеров в диагностике ОИМ. Подытоживая эти исследования, можно сформулировать несколько основных положений в биохимической диагностике ОИМ (1, 2, 6).

Все традиционные маркеры обладают выраженной диагностической чувствительностью, т. е. их повышенная активность выявляется у преобладающего большинства больных (до 90-98 %) с документированным ОИМ. Это обусловлено рядом факторов:

а) более высоким уровнем удельной активности (концентрации) на грамм веса ткани сердечной мышцы

относительно других внутриклеточных белков и других макромолекул;

б) их абсолютной или преимущественной локализацией в цитоплазме кардиомиоцитов;

в) отсутствием прочного связывания этих протеинов с мембраной или другими внутриклеточными компонентами.

Они могут быть подразделены на ранние индикаторы развивающегося ОИМ (Мг) и более поздние (все ферментно-изоферментные показатели).

Диагностическая информативность вышеупомянутых тестов зависит от сроков и частоты их определения в динамике развития ОИМ. Однако следует отметить, что однократное исследование миокардиальных маркеров у больных в первый день ОИМ либо в поздние сроки (например, на следующий день после поступления) является неприемлемым и практически полностью обесценивает диагностическую значимость тестов.

Критерии диагностической эффективности того или иного маркера:

а) диапазон диагностической значимости, т. е. период времени, в течение которого определяется повышенный "патологический" уровень определяемого маркера;

б) "манифестность" проявления патологического значения показателя, т. е. степень его увеличения относительно уровня нормальных значений (как правило, относительно верхней границы этого уровня).

Диагностическая специфичность

Наиболее "уязвимое" место в биохимической диагностике ОИМ в рамках применения "традиционных" тестов -их неудовлетворительная диагностическая специфичность. Она зависит в первую очередь от топической -в данном случае миокардиальной специфичности того или иного белкового маркера.

Если определяемый в крови миокардиальный маркер локализуется также в других, кроме сердечной мышцы, органах или тканях организма, то при их повреждении его концентрация в крови будет возрастать, что может привести к ложноположительным результатам. Вся история аналитической и диагностической разработки новых миокардиальных маркеров -поиск абсолютно специфических тестов.

Диагностическая специфичность "традиционных" миокардиальных маркеров

АСТ (аспартатаминотрансфераза) и ЛДГ (лактатдегид-рогеназа) - высокочувствительные показатели ОИМ. Их уровни значительно возрастают в первые дни острого периода ИМ, что обусловлено высокой удельной активностью (концентрацией) этих энзимов в цитоплазме миокардиальных клеток. АСТ, в силу распространенности процессов переаминирования в различных тканях организма, содержится, кроме сердечной мышцы, во многих других органах: печени, мышечной ткани, эритроцитах. Этим объясняется возрастание активности фермента в крови больных с различными

Основные маркеры

Традиционные тест-программы Современные тест-программы

ЛДГ

заболеваниями, связанными с вовлечением в патологический процесс печени и скелетной мускулатуры. Аналогичным образом ЛДГ, из-за содержания в высоких концентрациях в самых разных органах и тканях (печень, скелетная мускулатура, эритроциты, почки и т. д.), также обладает низкой диагностической специфичностью для ОИМ. В связи с этим, в настоящее время оба теста не используются в биохимической диагностике ОИМ.

КК (креатинкиназа) - специфичный фермент мышечной ткани (скелетная и сердечная мышцы, гладкомышечные клетки). Следует отметить, что в сердечной мышце удельная активность КК несколько ниже, чем в тканях скелетных мышц. Учитывая разницу в объеме скелетной и сердечной мышц можно постулировать высокую частоту гиперферментемии КК при различных видах повреждения скелетной мускулатуры.

Важно отметить, что диагностическая значимость КК зависит от метода определения фермента. В настоящее время единственным приемлемым методом анализа каталитической активности энзима является так называемый оптимизированный, активированный (с введением в реакционную среду доноров сульфги-дрильных групп) кинетический метод определения.

Изофермент КК МВ. Среди традиционных маркеров именно определение активности КК МВ до последнего времени рассматривалось в качестве "золотого стандарта" в биохимической диагностике ОИМ. Действительно, КК МВ, в отличие от общей КК и изофермента КК ММ, в очень высоких концентрациях содержится в сердечных мышцах (15-38 % от общей КК) и лишь в незначительных количествах (3-4 %) - в мио-цитах скелетных мышц. В других органах и тканях (кроме мозговой) изофермент не идентифицируется. Повышение КК МВ у больных с ОИМ является высокоспецифичным и высокочувствительным признаком ОИМ. Однако, как выяснилось в результате длительных исследований, кардиоспецифичность изофермента КК МВ не абсолютна, что, видимо, прежде всего обусловлено его выходом из поврежденных скелетных мышц

Изначальным методом определения изоферментов КК было электрофоретическое исследование, позволяющее осуществить разделение КК на три фракции: КК ММ, КК МВ и КК ВВ. При электрофорезе сыворотки крови здоровых лиц фракция ВВ (мозговой изофермент) отсутствовала, а МВ - определялась лишь в следовых количествах (0-2 %). Поэтому ее процентное возрастание рассматривалось как выход изофермента из поврежденного (некротизиро-ванного) миокарда, признак развивающегося ОИМ. Увеличение этой фракции в сыворотке крови больных выявлялось в течение 4-7 часов после начала заболевания, достигая уровня максимальных значений в пределах 16-26 часов, затем понижалась до базового уровня к 48-72 часам. При определении изофермента КК МВ этим методом было выявлено некоторое число ложноположительных результатов. Попытка использовать определенный уровень процентного содержания КК МВ относительно общей КК

(5-6 %) как критерий ОИМ лишь несколько улучшила диагностическую специфичность теста.

Кроме того, на результаты электрофоретического исследования изоферментов сказывалось появление в сыворотке крови больных и даже здоровых людей атипичных изоферментов и изофермента КК ВВ.

Поэтому трудоемкость, неудовлетворительная точность полуколичественного электрофоретического метода заставили искать иные методические приемы идентификации сывороточной КК МВ. Был предложен, в частности, метод разделения изоферментов КК на ионнообменных смолах. Однако он требовал для анализа достаточно большие объемы образцов, оставался трудоемким и обладал неудовлетворительной воспроизводимостью.

Начиная с 1966-67 годов, в клиническую практику вводится новый метод исследования КК МВ - иммуноингибирование с использованием непреципитирую-щих антител (антисывороток) и М-субъединицам КК. Этот метод, отличающийся хорошей аналитической чувствительностью и воспроизводимостью, простотой исполнения, был реализован на большинстве биохимических анализаторов, и вследствие вышеуказанных характеристик стал широко применяться в клиникобиохимических исследованиях, вытеснив все предшествующие способы определения КК МВ.

В ходе клинической апробации метода выяснилось, что с учетом соблюдения сроков и частоты исследования активности КК МВ его диагностическая чувствительность при ОИМ приближается к 100 %. Однако одновременный клинический опыт использования маркера выявил и ряд недостатков, усугубляющих ситуацию с его недостаточной диагностической специфичностью, отчасти связанной с проблемами в аналитической специфичности (отклонения в изоферментном составе КК и образование комплексов), что приводило к ложноположительным результатам.

Миоглобин. Основное достоинство этого низкомолекулярного белка (18 000 Да) - высокая чувствительность на самых ранних стадиях развития ОИМ. Однако, так же, как и КК, он обладает достаточно низкой диагностической специфичностью, т. к. содержится в относительно высоких концентрациях не только в сердечной, но и во всех скелетных мышцах. Так как этот показатель в настоящее время в силу ряда причин широко используется в современных диагностических тест-программах (таблица 1), далее мы более подробно проанализируем его клиническую значимость.

Таким образом, основное преимущество вышеописанных "традиционных тестов" - их достаточно высокая чувствительность для ОИМ. Их существенный недостаток - низкая и неудовлетворительная миокардиальная специфичность, что и отражается на диагностической ценности этих показателей.

Тропонины

Последние годы шел интенсивный поиск "идеальных" биохимических маркеров миокардиального повреждения - высокочувствительных и одновременно абсолют-

но специфичных для кардиомиоцитов. Таким критериям соответствовали внутриклеточные белки сократительного аппарата кардиомиоцитов - тропонины I (Тн1) и тропонины Т (ТнТ).

На пороге нового тысячелетия произошло событие, которое, вне сомнений, можно назвать переворотом в современной кардиологии, в той ее важнейшей части, которая касается диагностики и оценки острых форм коронарной болезни сердца - ИМ и нестабильной стенокардии (НС).

В 2000 году ведущие кардиологические сообщества Европы и США - Европейское Общество Кардиологов, Американский Колледж Кардиологов и Американская Ассоциация Сердца опубликовали консенсусный документ, посвященный пересмотру диагностических критериев ОИМ (8). Согласно этому документу, главным диагностическим критерием, острого, развивающегося или недавнего ИМ являются характерные повышенные и последующее постепенное снижение концентрации одного из сывороточных Тн - высокоспецифичных биохимических маркеров миокардиального некроза в сочетании по крайней мере с одним из следующих признаков:

- развитием патологического зубца Q на ЭКГ;

- другими изменениями ЭКГ, указывающим на ишемию миокарда (подъем сегмента ST или его депрессия).

В разъяснение основного положения документа константировано: "Наиболее упоминаемый биомаркер для выявления миокардиальных повреждений, которому в большем количестве случаев отдается предпочтение, - это сердечный тропонин, обладающий почти абсолютной миокардиальной специфичностью, а также высокой чувствительностью.... Если кардиальный Тн недоступен, лучшей альтернативой ему является КК-МВ (измеренная как масса), специфичность которой не так высока как у Тн".

Таким образом, эти документы как бы подводят итог почти 50-летнему изучению и практическому применению различных миокардиальных маркеров (ММ) от ферментов-изоферментов до структурных белков кардиомиоцитов, суть которого сводится к постулату, что современная диагностика ИМ невозможна без определения такого миокардиального биомаркера, как Тн.

Более того, в опубликованных в этом же 2000 году руководствах (4, 5) по лечению острых коронарных синдромов без элевации сегмента ST - повышенный уровень Тн в крови больных с ОКС рассматриваются как основной критерий ИМ, а также подчеркивается важность использования определения Тн в оценке степени риска развития осложнений у этой категории больных.

Представленный в вышеупомянутых документах диагностический алгоритм зиждется на ЭКГ-данных, но с условием обязательного тестирования Тн, без определения которых невозможна точная дифференциальная диагностика между ИМ без элевации сегмента SТ (NSTEMI) и НС. На рис.1 представлена достаточно простая и клинически апробированная диагностическая классификация ОКС.

Рис. 1 Клинически апробированная диагностическая классификация ОКС

В вышеупомянутых документах подробно излагается целый ряд положений, касающихся применения Тн в установлении ИМ:

1. Тропонины (Т или I) являются "золотым стандартом" в выявлении миокардиального некроза, заменив на этом месте определение изофермента КК-МВ. Поэтому те медицинские учреждения, которые накопили достаточный опыт использования Тн в диагностике ИМ, не используют тест на КК-МВ, оставляя в своем диагностическом "меню" только такой ранний маркер, как миоглобин. Кроме того, следует упомянуть, что у части больных ОКС без элевации сегмента ST детектируется только повышение Тн без возрастания концентрации КК-МВ.

2. Высокая чувствительность Тн позволяет выявить микроскопические зоны некроза (менее 1 грамма), обозначаемые как минимальное миокардиальное повреждение. Но сам факт выявления повышенной концентрации ММ в крови больных не позволяет оценить причины выхода белков из поврежденных миокардиальных клеток, так же, как и подлежащие механизмы этого явления. Следовательно, сама регистрация возрастания уровня сывороточного Тн при отсутствии клинических и/или ЭКГ-при-знаков ишемии позволяет сомневаться в ишемическом генезе повреждения миокарда и предполагает поиск других причин кардиального повреждения, например, таких, как миокардит или лекарственная интоксикация.

3. Еще в прежнем документе ВОЗ (9) подчеркивалось, что при биохимической диагностике ИМ крайне важно установить феномен повышения и постепенного снижения активности (концентрации) миокардиальных маркеров (ММ), то есть провести динамические исследования, которые резко повышают эффективность биохимической диагностики. Рекомендуется следующая схема проведения исследований Тн: при поступлении, далее через 6-9 часов и, оптимально, еще через 12 часов.

4. Повышение уровня Тн с большей вероятностью отражает необратимое повреждение, чем обратимое, хотя до сих пор эту проблему нельзя считать окончательно решенной.

5. Определение Тн широко используется в оценке степени риска и прогнозирования исходов острого коронарного синдрома с целью рационализации лечения и тактики ведения этих больных, особенно у пациентов без элевации сегмента ST

6. Уровень Тн всегда возрастает в крови больных после оперативных вмешательств на сердце, и до сих пор остается проблема дифференциации возникающих повреждений между ИМ и последствиями хирургической травмы (различных внутриоперационных процедур).

7. Современные методы диагностики ИМ, включая биохимические, сцинтиграфию, эхокардиогра-фию и контрастную вентрикулографию, позволяют идентифицировать минимальные ишемические повреждения миокарда. Некоторые клиницисты, использующие весь спектр существующих современных методов, классифицируют миокардиальный некроз как микроскопический (микроинфаркт), небольших (мелкоочаговый) и средних размеров и значительный (обширный, крупноочаговый, распространенный), часто основываясь на величинах "пиковых" уровней Тн и КК-МБ. Следовательно, если мы примем концепцию, что любое "количество" миокардиального некроза, вызванного ишемией может быть обнаружено, тогда любой больной, которому первоначально был поставлен диагноз нестабильной стенокардии, может быть расценен как пациент с ИМ.

8. Все ЭКГ-критерии, отражающие миокардиальную ишемию (элевация ST сегмента, депрессии ST, инвертированный зубец Т) сами по себе недостаточны для дефиниции ИМ. Более того, не все больные с миокардиальным некрозом ишемического генеза имеют какие-либо изменения ЭКГ. Следовательно, нормальная ЭКГ не исключает диагноза ИМ. Окончательный диагноз во всех этих случаях зависит от выявления повышенного уровня кардиальных биомаркеров в крови.

9. Повышенным считается значение Тн, превышающее 99 перцентилей для референтной контрольной группы. Референсные значения должны быть установлены каждой лабораторией для используемой в ней тест-системы определения Тн с проведением соответствующего контроля качества. Приемлемой считается аналитическая точность (коэффициент вариации) на уровне патологических значений, равных 10 % или менее этой величины.

Тропонины - структура и функции в миокардиальной клетке

Тропонины (I, Т и С) в соотношении 1:1:1 входят в состав тропонинового комплекса, который связан с тро-помиозином, который вместе с актином образует тонкие филаменты миоцитов - выжнейший компонент кон-трактильного аппарата клеток поперечно-полосатой мускулатуры. Все три тропонина участвуют в кальций-зависимой регуляции акта сокращения - расслабления (рис. 2).

Тн1 является ингибирующей субъединицей этого комплекса, связывающей актин в период расслабления и тормозящей АТФазную активность актомиозина, таким образом предотвращая мышечную контрактацию в отсутствие ионов кальция.

ТнТ является регуляторной субъединицей, прикрепляющей тропониновый комплекс к тонким фила-ментам, и, тем самым, участвуя в кальций-регулируе-мом акте сокращения.

ТнС, является кальций-связывающей субъединицей и содержит четыре кальций-рецепторных участка.

Тн1 и ТнТ существуют в трех изоформах, уникальных по структуре для каждого типа поперечно-полосатых мышц (быстрых, медленных и сердечных), т. к. кодируются различными генами.

Кардиальная изоформа Тн1 существенно отличается от изоформ Тн1, локализующихся в скелетной мускулатуре. Около 44 % участков аминокислотной цепи кардиальной изоформы Тн1 - специфичная для этого белка. Кроме того, Тн1 содержит дополнительный N-терминальный полипептид, состоящий из 31 аминокислотного остатка. Таким образом, Тн1 - абсолютно специфичный миокардиальный протеин. Молекулярный вес Тн1 - около 24 000 дальтон.

Кардиальная форма ТнТ также значительно отличается по своей молекулярной структуре от двух типов ТнТ, локализующихся в скелетной мускулатуре (быстрые и медленные мышцы): имеется 43 % отличий в аминокислотной последовательности мышц ТнТ сердца и медленной скелетной мышцы и 56 % отличий - от быстрой скелетной мышцы. Таким образом, ТнТ - абсолютно специфичный для сердца белок. Молекулярный вес ТнТ - 34 500 дальтон.

Кардиальные Тн1 и ТнТ могут быть отдифференцированы от аналогичных белков скелетных мышц иммунохимически, с помощью моноклональных антител, что и используется в методах их иммунотестирования.

Кардиальный ТнС в противоположность Тн1 и ТнТ, совершенно идентичен по структуре мышечному ТнС

и, следовательно, не является кардиоспецифичным протеином.

Подытоживая первую часть настоящего обзора, следует отметить, что применение таких высокочувствительных и специфичных диагностических критериев ИМ, как тропонины, в широкой клинической практике может привести к возрастанию частоты выявления заболевания в популяции и одновременно снизить по-

казатели летальности, что и было отмечено в последние годы (2ОО1 и 2ОО2 г. г.).

В то же время использование строго количественных показателей, каковыми является определение концентрации Тн и КК-МВ, уменьшит элемент субъективизма в постановке диагноза ОКС, особенно без элевации сегмента ST, что особенно актуально для отечественной кардиологии, где традиционно существует примат электрокардиографических исследований в постановке диагноза ОКС и ИМ.

Литература

1. Сапрыгин Д.Б., Романов М.Ю. Миокардиальные маркеры. I. Традиционные и современные диагностические тест-программы, диагностическая специфичность. Лабораторная медицина. 1999. № 2. С. 16-23.

2. Сапрыгин Д.Б., Романов М.Ю. Миокардиальные маркеры. II. Значение тропонинов (Тр) I и Т, креатинкиназы МВ (КК-МВ) и миоглобина (Мг) в диагностике острого инфаркта миокарда (ОИМ). Лабораторная медицина. 2ООО. № 3, С. 13-17.

3. Сапрыгин Д.Б., Романов М.Ю. Тропонин (I или Т). Главный диагностический критерий инфаркта миокарда. Лабораторная медицина. 2ОО1. С 62-66.

4. Bertrand M.E., Simoons M.L., Fox KAA, et al. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology.Eur. Heart J., 2ООО; 21:14О6-32.

5. Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W., et al. ACC/AHA. Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: executive summary and recommendations. Circulation 2ООО; 1О2:1193-12О9.

6. Cardiac Markers, Ed. By Alan Wu, New Jersey, 1998, p.300

7. Ghadi M.M., Wood D.A. Incidedence of stable angina pectoris. Eur. Heart J., 1992; 13:181-192

8. Thygesen К., Alpert J.S., et al. Myocardial infarction rede-fined-a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. JACC 2ООО; 36:959-69.

9. WHO Nomenclature and Criteria for diagnisis of ishemic heart desease. Circulation, 1979, 59, 6О7-6О9.