СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ ПРИВЕДЕННОЙ СТОПЫ У ДЕТЕЙ
METHOD OF OPERATIVE TREATMENT OF CONGENITAL FOOT IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.
Известен способ оперативного лечения врожденной приведенной стопы у детей, заключающийся в артротомии первого клиновидно-плюсневого и клиновидно-ладьевидного суставов, Z-образном удлинении сухожилия мышцы, отводящей первый палец стопы, укорочении сухожилий длинной и короткой малоберцовых мышц, ушивании ран (см. Беренштейн С.С. К вопросу о врожденной приведенной стопе у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988, №9, с.73-74).
Однако этот способ имеет существенные недостатки. Выполняемый объем рассечения сухожильно-связочных структур стопы не позволяет полноценно устранить элементы деформации. Мобилизация только первой клиновидной кости за счет артротомии первого клиновидно-плюсневого и клиновидно-ладьевидного суставов не позволяет устранить смещение клиновидных костей и восстановить правильные взаимоотношения в предплюсне-плюсневых и клиновидно-ладьевидном суставах. Отсутствие полной репозиции клиновидных костей препятствует устранению порочного положения стопы, что клинически проявляется сохраняющимся приведением переднего отдела стопы, нарушением походки ребенка. Некорригированные анатомические нарушения в предплюсноплюсневых, клиновидно-ладьевидном суставах приводят к быстрому развитию деформирующего артроза в мелких суставах стопы и появлению раннего болевого синдрома.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ оперативного лечения врожденной приведенной стопы у детей, заключающийся в пересечении сухожилия мышцы, отводящей первый палец стопы, артротомии первого клиновидно-плюсневого сустава, удлинении сухожилий длинной и короткой малоберцовых мышц, рассечении связочно-капсулярного аппарата между тремя плюсневыми и тремя клиновидными костями, повороте клиновидных костей в горизонтальной плоскости и фиксации их спицами Киршнера, ушивании ран (см. Конюхов М.П. Врожденная приведенная стопа у детей //Ортопедия, травматология и протезирование. 1987, №5, с.36-40).
Данный способ отличается высокой травматичностью за счет большого объема рассечения капсульно-связочного аппарата и репозиции костей стопы. Широкое рассечение капсульных структур суставов, обнажение костей стопы на значительном протяжении увеличивает риск возникновения инфекционных осложнений. Поворот клиновидных костей в горизонтальной плоскости возможен только после рассечения капсульно-связочных структур, связывающих клиновидные кости между собой. Вскрытие предплюснеплюсневых суставов, артротомии межклиновидных суставов, пересечение межклиновидных, клиновидно-ладьевидных и клиновидно-кубовидных связок неизбежно приводят к выраженным нарушениям кровоснабжения клиновидных костей, увеличивает риск возникновения их аваскулярного некроза. Учитывая особенность анатомического расположения клиновидных костей, в случае их аваскулярного некроза в патологический процесс одновременно вовлекаются два основных сустава среднего отдела стопы - предплюсне-плюсневые и клиновидно-ладьевидный суставы. В результате нарушения кровоснабжения, трофики хрящевого покрова костей, участвующих в образовании этих суставов, возникает быстро прогрессирующий деформирующий артроз. Деформирующий артроз в суставах среднего отдела стопы приводит к нарушению походки, возникновению стойкого болевого синдрома, значительно ухудшая функциональный результат оперативного лечения.
Задачей предлагаемого изобретения является предупреждение развития аваскулярного некроза клиновидных костей и деформирующего артроза в мелких суставах стопы.
Поставленная задача решается за счет того, что выполняют остеотомию кубовидной кости через клиновидно-ладьевидный сустав между межкостными клиновидно-кубовидной и кубовидно-ладьевидной связками, смещают фрагменты кубовидной кости относительно друг друга по линии остеотомии, медиализируя дистальный фрагмент кубовидной кости с тремя клиновидными костями единым блоком.
Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг.1. показано проведение остеотомии кубовидной кости между межкостными клиновидно-кубовидной и кубовидно-ладьевидной связками с образованием дистального и проксимального фрагментов кубовидной кости; на фиг.2. - перемещение кнутри дистального фрагмента кубовидной кости вместе с тремя клиновидными костями единым блоком.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Выполняют полуовальный разрез кожи длиной 5 см по внутренней поверхности правой стопы. Из этого доступа пересекают сухожилие мышцы, отводящей первый палец стопы, производят артротомию клиновидно-ладьевидного, предплюсне-плюсневых суставов и мобилизируют медиальную, промежуточную и латеральную клиновидные кости 1, 2 и 3 единым комплексом. Проводят остеотом со стороны клиновидно-ладьевидного сустава и выполняют остеотомию кубовидной кости 4 между межкостной клиновидно-кубовидной связкой 5 и межкостной кубовидно-ладьевидной связкой 6 с образованием дистального и проксимального фрагментов 7 и 8 кубовидной кости 4 (фиг.1). Смещают дистальный фрагмент 7 относительно проксимального фрагмента 8 кубовидной кости 4 по линии остеотомии и перемещают кнутри дистальный фрагмент 7 кубовидной 4 кости вместе с медиальной, промежуточной и латеральной клиновидными костями 1, 2 и 3 единым блоком (фиг.2). Восстанавливают правильные анатомические взаимоотношения в ладьевидно-клиновидном и предплюсне-плюсневых суставах. Фиксируют ряд клиновидных костей с дистальным фрагментом кубовидной кости по внутренней поверхности стопы спицей Киршнера, проведенной через первую плюсневую кость, медиальную клиновидную и ладьевидные кости, а по наружной поверхности - винтом, проходящим через оба фрагмента кубовидной кости. Выполняют второй разрез кожи под наружной лодыжкой длиной до 3 см. Выделяют и укорачивают сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц. Послойный шов ран. Стопу и голень фиксируют гипсовой лонгетной повязкой.
Клинический пример. Больная Т. 5 лет, поступила в отделение ортопедии детей ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» с диагнозом: врожденные приведенные стопы с обеих сторон 3 степени. При осмотре отмечается деформация левой стопы, выраженная сильнее, чем правая. Приведение переднего отдела стопы справа - 54°, слева - 65°. Супинация переднего отдела стопы справа - 15°, слева - 25°. Отмечается вогнутостью внутреннего края с резким западением и визуальным дефектом костного остова стопы (начиная с сустава Лисфранка), закругленностью наружного края с выступом по тыльно-наружной поверхности стопы с центром у основания пятой плюсневой кости. Пальцы отклонены кнутри. При устранении деформации отмечается напряжение сухожильно-связочного аппарата по внутренней поверхности стопы. На выполненных рентгенограммах правой и левой стоп выявлено, что первая плюсневая кость сочленяется с медиальной поверхностью первой клиновидной кости, а сама клиновидная кость имеет форму неправильной трапеции. Все клиновидные кости смещены кнаружи, отмечается подвывих в плюснеклиновидных суставах. Ладьевидная кость смещена кнаружи, а таранная - книзу и кнутри, таким образом, имеется дефицит костной массы по внутренней поверхности предплюсны. Имеются выраженные изменения угловых величин, образуемых осями первой и пятой плюсневых костей, первой плюсневой кости и осью пяточно-кубовидного сустава. Учитывая выраженность деформации стоп, возраст ребенка и бесперспективность проведения консервативного лечения, больная была оперирована по предложенной методике сначала на левой, а через 3 недели на правой стопе. Иммобилизация стоп в правильном положении осуществлялась гипсовыми повязками в течение 4 месяцев, со сменой один раз в 3 недели. На контрольном осмотре через 1 год после операции ребенок ходит в обычной обуви, походка правильная. Эстетическое состояние оперированных стоп хорошее, форма правильная. На рентгенограммах стоп кости плюсны и предплюсны в правильном положении. Сохраняются правильные взаимоотношения в клиновидно-ладьевидных суставах. Значения угловых величин, образуемых осями первой и пятой плюсневых костей, первой плюсневой костью и осью пяточно-кубовидного сустава, приближаются к нормативным.
Способ оперативного лечения врожденной приведенной стопы у детей позволяет одномоментно устранить все компоненты деформации. Остеотомия кубовидной кости со стороны ладьевидно-клиновидного сустава исключает необходимость ее выделения, скелетирования на значительном протяжении, что значительно снижает травматичность костного этапа операции и риск возникновения инфекционных осложнений. Остеотомия кубовидной кости производится точно между межкостными клиновидно-кубовидной и кубовидно-ладьевидной связками, в результате чего проксимальный фрагмент кубовидной кости сохраняет связь с ладьевидной костью, а проксимальный - с латеральной клиновидной костью. Сохранение межкостных клиновидно-кубовидной и кубовидно-ладьевидной связок позволяет сохранить кровоснабжение остеотомированных фрагментов кубовидной кости и избежать их асептического некроза. Выделение клиновидных костей с сохранением их капсульно-связочного аппарата, позволяет мобилизовать клиновидные кости единым блоком, не вызывая трофических нарушений в этих костях и предупредить развитие деформирующего артроза суставов среднего отдела стопы. Уровень и направление остеотомии кубовидной кости совпадают с плоскостью ладьевидно-клиновидного сустава, что дает возможность легко переместить кнутри дистальный фрагмент кубовидной кости вместе с медиальной, промежуточной и латеральной клиновидными костями единым блоком. Медиализация дистального фрагмента кубовидной кости вместе с тремя клиновидными костями единым блоком позволяет одномоментно восстановить правильные анатомические взаимоотношения как в ладьевидно-клиновидном, так и предплюсне-плюсневых суставах. Способ позволяет получить стойкую коррекцию деформации и улучшить функциональный результат оперативного лечения.