Способ хирургического лечения гиперпаратиреоза при атипичном расположении околощитовидной железы в передне-верхнем средостении
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF HYPERPARATHYROIDISM IN ATYPICAL PARATHYROIDAL LOCATION IN ANTEROLATERAL MEDIASTINUM

Предполагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.
Известно, что типичным расположением нижних околощитовидных желез (ОЩЖ) являются: нижняя треть заднемедиальной поверхности щитовидной железы, нижний полюс доли щитовидной железы, между нижним полюсом щитовидной железы и тимусом (тиреотимическая связка). При всех других локализациях нижние околощитовидные железы считают атипично расположенными. Наличие нетипичных мест локализации околощитовидных желез обусловлено особенностями их эмбрионального развития (Методы визуализации околощитовидных желез и паратиреоидная хирургия: руководство для врачей / под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Калинина А.П. - М.: Издательский дом Видар-М, 2010. - С. 12, 14-19).
Известны различные способы хирургического лечения гиперапатиреоза при атипичном расположении околощитовидной железы в передне-верхнем средостени.
Так известен способ хирургического лечения гиперпаратиреоза включающий доступ в передне-верхнее средостение - стернотомию, ревизию передне-верхнего средостения, мобилизацию и удаление околощитовидной железы (Ларин А., Щеголев А., Когут О., Коган М., Мазурова О. Результаты хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с ХБП V стадии. Нефрология и диализ. 2015. Т.17, №3. С. 320-321.)
Известный способ обеспечивает достаточную свободу для манипулирования и не требует особых навыков хирурга
Недостатком такого способа является высокая его травматичность и, как следствие, длительное ограничение физической активности, выраженный болевой синдром; а также риск развития серьезных осложнений, таких как передний медиастинит, остеомиелит грудины, диастаз грудины, нестабильность костного каркаса грудной клетки, фрагментация грудины (Шведова М.В., Дамбаев Г.Ц., Вусик А.Н., Гуляев В.М. Опыт хирургического лечения глубоких послеоперационных осложнений срединной стернотомии // Казанский мед.ж.. 2014. №6. С. 811-816).
Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения гиперпаратиреоза при атипичном расположении околощитовидной железы в передне-верхнем средостении, включающий проведение раздельной интубации бронха (для коллапса легкого), видеоторакоскопическую мобилизацию и удаление околощитовидной железы торакоскопическими инструментами, дренирование плевральной полости (Яблонский П.К., Пищик, В.Г., Нуралиев, С.М., Атюков, М.А., Петров, А.С. Торакоскопические операции при новообразованиях средостения // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. - 2008. - №. 2, С 125).
При осуществлении известного способа для выполнения доступа к передне-верхнему средостению с помощью видеоторакоскопии необходимо как специализированное оборудование (видеоторакоскопическая стойка, торакоскопические инструменты), раздельная интубация бронха, так и наличие опытного хирурга, т.к. без определенных навыков работы в узком сагиттальном окне средостения возрастает риск повреждения жизненно важных структур (сосудистые, нервные стволы, трахея, сердце).
К недостаткам известного способа, как и аналогичного, следует отнести его травматичность, т.к. при проведении доступа происходит повреждение париетального листка плевры, что вызывает пневмоторакс, требующий дренирования плевральной полости, а так же и дополнительного контроля в послеоперационном периоде.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа хирургического лечения гиперпаратиреоза при атипичном расположении околощитовидной железы в передне-верхнем средостении.
Техническим результатом предлагаемого способа является упрощение его выполнения и снижение травматичности за счет сохранения целостности париетальных листков плевры, мягких тканей грудной клетки и костей.
Технический результат заявляемого способа хирургического лечения гиперпаратиреоза при атипичном расположении околощитовидной железы в передне-верхнем средостении достигается тем, что способ включает доступ, выделение околощитовидной железы и ее удаление.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что выполняют доступ в передне-верхнее средостение цервикотомией по Кохеру, затем тупым путем выделяют плечеголовную вену и лопаткой Буяльского отводят ее кзади, после чего атипичную околощитовидную железу мобилизуют и захватывают в окончатый зажим Люэра, на котором также лигируют питающие ее сосуды, после чего околощитовидную железу удаляют.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Проведенный анализ патентной и научно-медицинской литературы показал, что предлагаемый способ содержит признаки, отличающие его от известных технических решений. Так удаление атипично расположенной в передне-верхнем средостении околощитовидной железы проводят из шейного доступа, для этого выполняют цервикотомию по Кохеру. Выделение левой плечеголовной вены проводят тупым путем, после чего ее отводят кзади при помощи лопатки Буяльского и, тем самым, создают безопасный доступ в передне-верхнее средостение. Атипично расположенную околощитовидную железу пальпируют и слепо захватывают в окончатый зажим Люэра. Питающие железу сосуды лигируют на этом же зажиме, после чего околощитовидную железу удаляют.
Предлагаемый способ позволяет сохранить целостность париетальных листков плевры, мягких тканей грудной клетки и ее костей, а так же безопасно отвести кзади левую плечеголовную вену и извлечь околощитовидную железу за грудиной и, тем самым, предупредить возможные осложнения, связанные с другими доступами. Также к положительным моментам предлагаемого способа следует отнести и отсутствие специализированного оборудования и инструментария для выполнения операции.
Преимущества заявляемого способа по сравнению с другими способами лечения гиперпаратиреоза при атипичном расположении околощитовидной железы в передне-верхнем средостении заключаются в следующем:
1) низкая травматичность доступа;
2) сохранение целостности париетальных листков плевры
3) отсутствие специализированного оборудования и инструментария;
4) срок реабилитации в послеоперационном периоде до 7 суток.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии технического решения к критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение предназначен для использования в хирургии. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами, следовательно, заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа хирургического лечения гиперпаратиреоза при атипичном расположении околощитовидной железы в передне-верхнем средостении поясняется фигурами 1-4, на которых показаны этапы его выполнения, где: 1 - щитовидная железа, 2 - гортань, 3 - трахея, 4 - пищевод, 5 - аорта, 6 - левая плечеголовная вена, 7 - плечеголовной ствол, 8 - атипично расположенная (эктопированная) околощитовидная железа, 9 - тимус, 10 - рукоятка грудины, 11 - угол грудины, 12 - тело грудины, 13 - лопатка Буяльского, 14 - окончатый зажим Люэра.
Схема сагитального вида оперируемой области по средней линии представлена на фигуре 1.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
Выполняют цервикотомию по Кохеру. Тупым путем выделяют левую плечеголовную вену 6, которую отводят кзади при помощи лопатки Буяльского 13. Далее эктопированную околощитовидную железу 8 мобилизуют и захватывают в окончатый зажим Люэра 14 (фиг. 2), подтягивают зажимом 14 вместе с питающими сосудами (на фигурах не показаны). Питающие железу сосуды лигируют на зажиме 14 (фиг. 3). После того как удалена эктопированная околощитовидная железа 8 (фиг. 4) проводят послойное ушивание операционной раны.
Предлагаемый способ хирургического лечения гиперпаратиреоза поясняется примером конкретного выполнения.
Пациент Н. 60 лет, находился на лечении в торакальном отделении с клиническим диагнозом: Основное заболевание: Хронический гломерулонефрит.Хроническая болезнь почек С5Д (04.12.2000 г.). Осложнения основного заболевания: Вторичный гиперпаратиреоз, атипичное расположение нижней ОЩЖ (средостение). Внекостная кальцификация. Гиперпаратиреоидная остеодистрофия. Остеопенический синдром. Симптоматическая артериальная гипертензия (нефрогенная) 3 стадии риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 1-ый функциональный класс. Тромбоз артериовенозной фистулы левого предплечья. Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С, неактивная фаза. Птеригиум 1-2 степени правого глаза; неполная осложненная катаракта, ангиопатия по гипертоническому типу обоих глаз.
По данным сцинтиграфии околощитовидных желез: признаки увеличения функциональной автономии правой, левой и атипично расположенной околощитовидной железы.
На мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии шеи и грудной клетки: околощитовидные образования и образование передне-верхнего средостения (гиперплазия околощитовидных желез?), по нижней задней поверхности обоих долей щитовидной железы выявлены образования плотностью 39-56 единиц Хаунсфилда, размерами 13×10×10 мм справа и 14×10×9 мм слева; в передне-верхнем средостении - аналогичное образование размерами 14×15×10 мм.
Уровень интактного паратиреоидного гормона крови перед операцией: 929 пг/мл
Выполнена операция: тотальная паратиреоидэктомия с удалением атипично расположенной околощитовидной железы в передне-верхнем средостении по заявляемому способу.
Течение послеоперационного периода было без осложнений. На первые сутки после операции взят анализ интактного паратиреоидного гормона крови, содержание которого составило 18,9 пг/мл.
При патолого-гистологическом исследовании операционного материала: околощитовидная железа 2,5/2/0,8 см, гистологически с картиной диффузно-очаговой гиперплазии.
Швы сняты на 7 сутки. Заживление первичным натяжением. Пациент был выписан на 7 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, предлагаемый способ может быть рекомендован к использованию в клинической практике, так как позволяет достичь купирования гиперпаратиреоза при атипичном расположении околощитовидной железы в передне-верхнем средостении.
Таким образом, заявляемый способ расширяет возможности тактики хирургического вмешательства при гиперпаратиреозе с атипичным расположением околощитовидной железы в передне-верхнем средостении, при этом обладает низкой травматичностью доступа, быстрой послеоперационной реабилитацией и простотой выполнения, так же не требует специализированного оборудования и инструментария для его осуществления.