Способ прегестационного прогнозирования рецидива ранних репродуктивных потерь и первичной плацентарной недостаточности
METHOD FOR PERICONCEPTIONAL PREDICTION OF RECURRENT EARLY REPRODUCTIVE LOSSES AND PRIMARY PLACENTAL INSUFFICIENCY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и перинатологии и может быть использовано у пациенток группы риска на прегравидарном этапе для прогнозирования ранних потерь беременности и других плацентозависимых осложнений, обусловленных первичной плацентарной недостаточностью.
В настоящее время считается аксиомой то, что от характера происходящих процессов в первые недели гестации (имплантации, ранней плацентации) зависит дальнейший рост и развитие плаценты и плода. При нарушении этих процессов развивается первичная плацентарная недостаточность, которая определяет формирование плацентозависимых осложнений (преэклампсии, задержки роста плода, отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов, предлежания плаценты и других осложнений) и становится причиной неблагоприятных перинатальных исходов.
Прикрепление и инвазия плодного яйца начинается с 7-го дня беременности. Перед инвазией в эндометрии происходят изменения, направленные на предотвращение образования геморрагий при активной инвазии трофобласта. Со стороны эмбриона синтезируются протеазы, которые разрушают экстрацеллюлярный матрикс при имплантации. Неосложненное течение этих процессов возможно при синхронизации свертывающей и фибринолитической активности крови, а также при полноценной пролиферативной активности клеток трофобласта.
Гемотрофная фаза имплантации начинается с 12 дня гестации. Трофобласт внедряется в спиральные артерии эндометрия, из которых кровь изливается в лакуны, которые затем увеличиваются, смыкаются и преобразуются в межворсинчатое пространство. Начинает формироваться плацента, активно прогрессирует рост плода.
В патологических условиях происходит чрезмерная активация внутрисосудистого свертывания крови, что определяет десинхронизацию процессов фибринообразования и фибринолиза при имплантации. В такой ситуации активность протеаз, синтезируемых бластоцистой, становится недостаточной для разрушения экстрацеллюлярного матрикса в эндометрии и плодное яйцо не может внедриться на достаточную глубину. В связи с этим нарушаются процессы имплантации. Такая ситуация характерна для преэмбриональных и ранних эмбриональных потерь, развития первичной плацентарной недостаточности.
Из всех возможных вариантов тромбофилических нарушений во время беременности, генетически обусловленный гипофибринолиз составляет более 50% от всех генетических полиморфизмов, что определяет его ведущую роль в неудачах наступления беременности и ее течения на ранних сроках гестации. К генам, предрасполагающим развитие гипофибринолиза, в первую очередь относят PAI-1.
Помимо генетически обусловленного гипофибринолиза, значительную роль в патологии ранних сроков беременности связывают с нарушениями фолатного цикла. С одной стороны нарушение обменных процессов фолиевой кислоты связано с повышением уровня гомоцистеина и как следствие этого, склонностью к тромбообразованию. Гомоцистеин участвует в повреждении сосудистой стенки, нарушает равновесие прокоагулянтных и антикоагулянтных механизмов, происходит формирование протромботического потенциала эндотелия, снижения фибринолитической активности крови и за счет снижения ингибиторов фибринолиза PAI-1, синтез которых во время беременности в основном осуществляется трофобластом.
С другой стороны важны нетромбогенные свойства веществ фолатного цикла (метионин, гомоцистеин, цистеин), которые реализуются в жизнедеятельности быстро делящихся клеток трофобласта, эмбриона, влияют на формирование эндотелиальной дисфункции. Метионин - незаменимая аминокислота играет ключевую роль во внутриклеточном метаболизме, который тесно связан с окислительно-восстановительным метаболизмом, ростом клеток. Неудивительно, что нарушения в метаболизме метионина связаны с целым рядом серьезных патологий, таких как пороки развития плода, трофобласта и всего фетоплацентарного комплекса, онкологических, сердечно-сосудистых и нейродегенеративных заболеваний. Фолиевая кислота влияет на синтез эндотелиального релаксирующего фактора - оксида азота и развитие эндотелиальной дисфункции.
Таким образом, представленные литературные данные о ведущей этиопатогенетической роли полиморфизмов генов PAI-1 и фолатного цикла в нарушении процессов инвазии трофобласта и ранней плацентации в большей мере имеет теоретическое обоснование. Практическое использование данной информации крайне затруднено из-за недостаточности сведений. Нет данных, указывающих на роль изолированных полиморфизмов генов фолатного цикла, а также их сочетания с PAI-1, или сочетание с дефектами различных компонентов системы гемостаза на характер и время возникновения осложнений беременности. Не установлена связь выраженности гестационных осложнений в зависимости от гетеро- или гомозиготных форм полиморфизмов генов PAI-1 и фолатного цикла.
Кроме того, неверно диагностировать нарушения гемостаза лишь при выявлении тромбогенных мутаций. Генетическая предрасположенность к венозным тромбоэмболическим осложнениям не всегда гарант их реализации. Истинная тромбофилия предполагает наличие как минимум 1-2х клинических или лабораторных признаков в сочетании с состоявшимся тромбозом или репродуктивной потерей. Кроме того, полиморфизм генов фолатного цикла достаточно широко распространен в популяции и по этой причине нет смысла проводить скрининг у всех беременных (или в популяции).
Проведенные нами исследования подтвердили высокую значимость полиморфизмов генов PAI-1 и фолатного цикла при осложнениях на ранних сроках гестации и доказали целесообразность проведения диагностики полиморфизмов данных генов у пациенток группы риска.
Существуют различные способы прогнозирования осложненного течения ранних сроков беременности, но большинство из них предлагают прогнозировать уже развившийся патологический процесс на ранних сроках гестации. Способы оценки течения беременности на ранних сроках гестации имеют высокую диагностическую ценность, но при этом не выявляют первопричину, а отражают последствия нарушенного течения имплантации и плацентации, не позволяют провести профилактические мероприятия, так как во время беременности изменить уже ничего нельзя.
Известен «Способ раннего прогнозирования реализации гестационных осложнений», патент №2530624, заключающийся в определении угрозы прерывания настоящей беременности у женщин, носительниц полиморфизмов генов фолатного цикла, по уровню гормона ХГЧ, лактоферрина и относительному содержанию лимфоцитов в периферической крови матери в динамике 1 триместра.
Предложенный метод имеет ряд недостатков.
Исследование проводится во время беременности и, по этой причине, нет возможности исправить ситуацию и профилактировать развитие первичной плацентарной недостаточности;
Трудности подсчета прогностического индекса по формуле с 5 коэффициентами, так как требуют использования вычислительной техники;
Предлагается использовать громоздкий алгоритм обследования, включающий клинико-анамнестические данные, определение носительства полиморфизмов генов фолатного цикла, определение уровня лимфоцитов в периферической крови, уровня лактоферрина и гормона ХГЧ.
Известен «Способ прогнозирования задержки внутриутробного роста плода», патент №2526178, в котором предлагают по уровню иммунокомпетентных факторов (СД 3+, СД 16+, СД 56+, уровень СЗ-компонента комплемента и фактора некроза опухоли) в крови беременной высчитывать прогностический индекс, а затем давать прогноз о перспективе роста плода.
Недостатками данного способа прогнозирования можно считать то, что прогноз базируется на результатах обследования уже беременных женщин. Кроме того результаты прогноза не имеют четкой этиопатогенетической направленности. Анализируются только показатели общего иммунного статуса беременной женщины без учета локальных иммунных и воспалительных изменений матери.
Известен способ прогнозирования осложненного течения беременности у пациенток с привычным невынашиванием на прегравидарном этапе (Патент №2652894 «Способ скрининга на тромбофилии у пациенток с привычным невынашиванием беременности»).
Данный способ нельзя считать объективным, т.к. он основан на анализе субъективной информации, а именно на клинико-анамнестических данных. Кроме того он имеет низкую специфичность, может прогнозировать тромбофилию у женщины, если ее близкие родственники имели тромбофилические нарушения, но при этом не учитывает особенности акушерско-гинекологических осложнений у самой женщины. Низкая эффективность способа (по мнению авторов до 40%) в первую очередь определяется тем, что прогноз основывается только на субъективных анамнестических данных без учета объективных результатах обследования у самой женщины.
Прототипом нашего заявляемого способа прогнозирования является «Способ прогнозирования исхода беременности у женщин с тромбофилией» (патент №2577759). Предлагается использовать прототип в целях прогнозирования патологии эмбриона и экстраэмбриональных структур в 1 триместре у беременных с тромбофилией, вызванной мутацией гена MTHFR.
Среди недостатков прототипа можно выделить следующее: 1 - прогнозирование проводится в первом триместре беременности; 2 - анализируется ограниченная группа женщин, т.к. выделяется только один ген из трех известных генов в фолатном цикле; 3 - нет информации о гомозиготной или гетерозиготной форме гена; 4 - не учитывается патогенетически обоснованное сочетанное влияние генов фолатного цикла и PAI-1. По этим причинам предлагаемый способ имеет низкую достоверность и прогностическую ценность.
Техническим результатом изобретения является повышение объективности и диагностической ценности прогнозирования рецидива ранних репродуктивных потерь и первичной плацентарной недостаточности.
Технический результат достигается тем, что на прегравидарном этапе у пациенток группы риска развития репродуктивных потерь и гестационных осложнений, которая выделена по анамнестическим данным, определяют полиморфизмы генов фолатного цикла и PAI-1.
Способ осуществляется следующим образом: на 1 (предварительном) этапе проводят скрининг по анамнестическим данным. При этом оценивают 7 параметров общего, семейного и акушерско-гинекологического анамнеза пациентки, которые косвенно характеризуют генетически обусловленные этиопатогенетические факторы, влияющие на процесс имплантации, ранней плацентации и развития структур плодного яйца на ранних сроках беременности. К ним относятся:
1) один или более самопроизвольных выкидыша в сроках 10 недель и более;
2) два и более самопроизвольных выкидыша на преэмбрионической или ранней эмбрионической стадии (до 10 нед.) у пациенток с отягощенным личным или семейным анамнезом по тромботическим осложнениям.
3) сочетание раннего самопроизвольного выкидыша и мертворождения;
4) антенатальная смерть плода как осложнение первичной плацентарной недостаточности у пациентки с клинически значимыми тромбозами в анамнезе;
5) тяжелая ранняя преэклампсия или отслойка нормально расположенной плаценты на фоне суб- или декомпенсированной плацентарной недостаточности;
6) инсульты, тромбозы у близких родственников в анамнезе;
7) эндотелийзависимая экстрагенитальная патология пациентки
Каждый параметр оценивают в один балл. При общей сумме 2 балла и более пациентку выделяют в группу риска и ей проводят определение (2 этап) методом ПЦР полиморфизмов генов фолатного цикла и PAI-1.
Забор периферической венозной крови для исследования осуществляется из кубитальной вены натощак, в утренние часы, в сухую чистую пробирку.
Наличие полиморфизмов: метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR (677 C>T (A222V); 1298 А>С (Е429А)), метионинсинтазыредуктазы MTRR (66 A>G (I22M)); метионинсинтазы MTR (2756 A>G (D919G)); ингибитора активатора плазминогена (SERPINE 1 (PAI-1: -675 5G>4G)) определяют при помощи полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с использованием реактивов тест-системы фирмы ООО «ИнтерЛабСервис» (РФ) на анализаторе CFX 96 TouchDeepWell фирмы Bio-RadLaboratories (США).
Если диагностируют сочетание гомозиготной формы полиморфизма гена PAI-1 с полимофизмами двух или трех генов фолатного цикла, хотя бы один из которых представлен в гомозиготной форме, прогнозируют рецидив потери беременности на ранних сроках.
Если диагностируют сочетание полиморфизмов двух или трех генов фолатного цикла с полиморфизмом гена PAI-1 и при этом хотя бы один из них представлен гомозиготной формой, то прогнозируют развитие первичной плацентарной недостаточности.
Если диагностируют только гетерозиготные формы полиморфизма гена PAI-1 и одного из трех генов фолатного цикла, то прогнозируют неосложненное течение ранних сроков беременности.
Пример 1
Пациентка А., 34 лет. Обратилась к врачу акушеру-гинекологу для консультативного приема на прегравидарном этапе. Жалоб нет. У женщины артериальная гипертензия 1 ст., 1 ст., риск 2; варикозная болезнь вен нижних конечностей. У отца пациентки тромбоз глубоких вен голени. Менархе в возрасте 13 лет; менструальный цикл - 28 дней, продолжительность менструаций - 5 дней: регулярные, умеренные, безболезненные. В анамнезе 3 неразвивающиеся беременности. Первая беременность завершилась на сроках 4-5 нед. (особенности течения беременности: угрожающий ранний выкидыш, гипертонус миометрия), последующие 2-я и 3-я на сроках 6-8 недель, характеризовались наличием ретрохориальной гематомы, антенатальной гибелью эмбриона. Было произведено выскабливание полости матки без видимых осложнений. По данным гистологического исследования: хориальная ткань с незрелыми, инволютивно-дистрофическими изменениями ворсин хориона. Предполагают, что пациентка входит в группу высокого риска развития синдрома потери плода - 4 балла (у женщины артериальная гипертензия 1 ст., 1 ст., риск 2 (1 балл); варикозная болезнь вен нижних конечностей (1 балл); у отца пациентки тромбоз глубоких вен голени (1 балл); в анамнезе 3 неразвивающиеся беременности (1 балл)). Женщине было назначено обследование на наличие полиморфизмов генов фолатного цикла и PAI-1. Выявлено сочетание 4 полиморфизмов: 3 генов фолатного цикла - 2 ассоциированные с гетерозиготой (MTR, MTRR) и 1 ассоциированный с гомозиготой (MTHFR) и PAI-1, ассоциированный с гомозиготой. У женщины прогнозируют неблагоприятный исход беременности и потеря эмбриона на ранних сроках. Пациентке был предложен комплекс профилактических мероприятий, который не был пациенткой применен. Последующая беременность у женщины наступает спонтанно. На сроке 7-8 недель гестации у пациентки при ультразвуковом исследовании диагностирована отслойка хориона, диссоциированный тип развития элементов плодного яйца отсутствие сердцебиения плода. Через 1 сутки произошел полный самопроизвольный выкидыш. Прогноз подтвердился.
Пример 2
Пациентка Н., 29 лет, на плановом приеме у акушера-гинеколога. Жалоб нет. У пациентки варикозная болезнь вен нижних конечностей. В анамнезе 1 беременность, наступила спонтанно, протекала на фоне угрозы прерывания беременности, диссоциированного развития элементов плодного яйца, асимметричного типа кровотока в маточных артериях. На сроке 12-13 недель гестации произошел поздний самопроизвольный полный выкидыш. Учитывая высокий риск развития репродуктивных потерь и осложнений беременности - 2 балла (варикозная болезнь вен нижних конечностей (1 балл, самопроизвольный полный выкидыш на сроке 12-13 недель - 1 балл), пациентка была обследована на наличие генетических полиморфизмов, в результате которого выявлено сочетание 2 полиморфизмов: MTHFR, ассоциированного с гомозиготой, и PAI-1, ассоциированного с гетерозиготой. Прогнозируют высокий риск развития первичной плацентарной недостаточности и связанных с ней гестационных осложнений. Профилактика рецидива синдрома потери плода и плацентозависимых осложнений женщине рекомендована, но ею не проводилась. Вторая беременность у пациентки наступила спонтанно, протекала на фоне рецидивирующей угрозы прерывания беременности: гипертонуса миометрия, признаков отслойки хориона; диссоциированного типа развития элементов плодного яйца, признаков первичной плацентарной недостаточности (снижение уровней ХГЧ и РАРР-А). С 20 недель гестации диагностируется синдром задержки роста плода 1-2 ст. Беременность завершилась антенатальной гибелью плода на сроке 29 недель и преждевременными родами. При вагинальных родах родился мертвый недоношенный мальчик весом 850 г, длиной 32 см. По данным патологоанатомического исследования гибель плода наступила в связи с острой внутриутробной гипоксией на фоне декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности. При исследовании плаценты: незрелые ворсины, инволютивно-дистрофические изменения ворсин хориона, афункциональное строение ворсин. Прогноз подтвердился.
Пример 3
Пациентка О., 32 лет. Обратилась к акушеру-гинекологу женской консультации с целью подготовки к повторной беременности. Жалоб нет. У пациентки нарушение жирового обмена. Менструальная функция без особенностей. В анамнезе у пациентка 1 замершая беременность на сроке 11-12 недель, которая протекала на фоне рецидивирующей угрозы прерывания: отслойки хориона на сроке 8-9 нед., гипертонуса миометрия. Было произведено выскабливание полости матки без видимых осложнений. По данным гистологического исследования: хориальная ткань с незрелыми, инволютивно-дистрофическими изменениями ворсин хориона. Пациентка входит в высокую группу риска развития репродуктивных потерь и осложнений беременности 2 балла: у пациентки нарушение жирового обмена (1 балл); 1 замершая беременность на сроке 11-12 недель (1 балл). При проведенном исследовании генетических полиморфизмов выявлено сочетание 3: 2 генов фолатного цикла - MTR, MTHFR, ассоциированные с гетерозиготой, и PAI-1, ассоциированный с гомозиготой. Женщине рекомендован курс профилактических мероприятий, который пациенткой был проигнорирован. 2-я беременность, наступившая также спонтанно, в том же браке, протекала на фоне раннего токсикоза средней степени, угрозы прерывания на различных сроках гестации, признаков первичной плацентарной недостаточности (снижение уровней ХГЧ и РАРР-А). Завершилась беременность оперативными родами путем кесарева сечения в экстренном порядке на сроке 33-34 недели по поводу тяжелей преэклампсии, синдрома задержки роста плода. Родился живой недоношенный мальчик весом 1650 г, длиной 40 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. По данным гистологического исследования плаценты: незрелые ворсины, инволютивно-дистрофические изменения ворсин хориона, афункциональное строение ворсин. Прогноз подтвердился.
Пример 4
Пациентка Ж., 30 лет. Жалоб нет. Соматический, семейный анамнез не отягощен. Менархе в возрасте 12 лет; менструальный цикл - 28 дней, продолжительность менструаций - 4-5 дней: регулярные, умеренные, безболезненные. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза, ИППП отрицает. При исследовании генетических полиморфизмов выявлен 1 полиморфизм MTRR, ассоциированный с гетерозиготой и PAI-1, ассоциированный с гетерозиготой. Риск синдрома потери плода - низкий. В последующем беременность наступила спонтанно, протекала на фоне анемии легкой степени в III триместре, завершилась родами через естественные родовые пути на сроке 39-40 недель, протекавшими без особенностей. Родилась живая доношенная девочка весом 3500 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар 9-10 баллов. Послеродовый период протекал без особенностей. При гистологическом исследовании плацента соответствует гестационному сроку. Прогноз подтвердился.
Таким образом, предлагаемый способ является малоинвазивным, позволяющим на прегравидарном этапе выделить группу риска, а затем по объективным генетическим критериям прогнозировать исходы беременности. Прогнозирование СПП или развития плацентозависимых осложнений еще на прегравидарном этапе позволяет своевременно провести коррекцию выявленных нарушений до наступления беременности, что дает возможность избежать патологического течения ранних сроков беременности и развитие нежелательных гестационных осложнений.