Способ дифференцированной оценки степени распространенности патологического процесса у детей с первичными формами туберкулёза
METHOD FOR DIFFERENTIATED ASSESSMENT OF DEGREE OF PATHOLOGICAL PROCESS PREVALENCE IN CHILDREN WITH PRIMARY FORMS OF TUBERCULOSIS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для определения распространенности патологического процесса у детей с первичными формами туберкулеза по данным рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки.
Степень распространенности патологических изменений, выявляемых рентгенологическими методами, является одним из важных критериев, определяющих выбор схемы и продолжительность лечения при установленном диагнозе туберкулеза. В частности, нормативными документами предусмотрены менее интенсивные и продолжительные курсы химиотерапии при малых по распространенности туберкулезных процессах [4].
Критерии оценки степени распространенности патологических изменений были разработаны несколько десятилетий назад на основании таких рентгенологических методов, как обзорная рентгенография и линейная томография. Выделяли инфильтративные, туморозные и малые варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов [3]. Инфильтративный вариант характеризуется увеличением внутригрудных лимфатических узлов и развитием инфильтративных изменений в прикорневых отделах. Туморозный - характеризуется значительным увеличением внутригрудных лимфатических узлов с четкими контурами. При малых вариантах отмечается незначительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, определяемое по ряду косвенных рентгенологических признаков. Однако в настоящее время все большее место в оценке туберкулезного процесса у детей занимает рентгеновская компьютерная томография (РКТ), позволяющая детально оценивать состояние как внутригрудных лимфатических узлов, так и легочной ткани. Внедрение РКТ во фтизиатрическую практику в наибольшей степени изменило возможность оценивать внутригрудные лимфатические узлы. Принципы оценки размеров очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани с внедрением РКТ не претерпели существенных изменений, так как и ранее основывались на анатомических структурных единицах легкого (легочная долька, сегмент, доля). Вместе с тем, количество очагов, выявляемых в легочной ткани при РКТ, в несколько раз выше, чем при рентгенографии и линейной томографии [5]. Большинство работ, посвященных применению РКТ в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза, освещают вопросы разграничения нормы и патологии.
В более поздней работе [7] размеры внутригрудных лимфатических узлов у детей, которые составляют до 7 мм для детей младше 7 лет и 10 мм для детей старше 7 лет при отсутствии структурных изменений расцениваются как нормальные.
Исследования, касающиеся оценки очаговых изменений в легких, прежде всего, имеют в основе опыт работы онкологов и позволяют классифицировать очаги по размеру и структуре (солидные, субсолидные) с точки зрения их потенциальной злокачественности [9].
Однако эти рекомендации относятся к категории лиц старше 35 лет и не рассматривают связь одиночных очагов в легких с туберкулезной инфекцией.
Также существуют единичные работы по исследованию частоты встречаемости внутрилегочных лимфатических узлов у детей [8] и оценке единичных очагов в легочной ткани у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза [6].
Наиболее близким по технической сущности и достигаемым результатам к предложенному является способ дифференцированной оценки степени распространенности патологического процесса на основании данных РКТ, предложенный Лазаревой Я.В., 2005 г. [2], согласно которому выделяют выраженную лимфаденопатию (лимфатические узлы размерами более 10 мм или множественные конгломераты мелких менее 10 мм лимфатических узлов, узлы свежие инфильтрированные, казеифицированные), умеренную лимфоаденопатию (лимфатические узлы размерами 5-10 мм, свежие, с уплотненным казеозом или кальцинированные частично или полностью), микрополиаденопатию (лимфатические узлы нормальной величины до 5 мм, конгломераты и множественность групп с точечным уплотнением, очагами кальцинации и полностью кальцинированные).
Недостатком способа является его относительно узкая область применения, поскольку он направлен на оценку патологического процесса относительно только лимфаденопатии, что сужает арсенал технических средств, используемых при оценке степени распространенности патологического процесса на основании данных РКТ, в частности, при наличии легочных изменений у детей с первичными формами туберкулеза. Кроме того, известные рекомендации оценки очаговых изменений в легких относятся, как правило, к категории лиц старше 35 лет и не рассматривают связь одиночных очагов в легких с туберкулезной инфекцией. Накопленные к настоящему моменту данные об использовании РКТ, как правило, рассматривают отдельно изменения в легких, отдельно - во внутригрудных лимфатических узлах, и не характеризуют туберкулезный процесс в целом, что недостаточно для клинического применения, в частности, для оценки распространенности патологического процесса при установленном диагнозе туберкулеза у детей с учетом данных РКТ.
Задачей, которая решается в изобретении, является расширение арсенала технических средств, используемых для оценки степени распространенности патологического процесса на основании данных РКТ, и разработка на этой основе способа дифференцированной оценки степени распространенности патологического процесса у детей с первичными формами туберкулеза.
Требуемый технический результат заключается в расширении арсенала технических средств, повышение точности и достоверности дифференцированной оценки степени распространенности - патологического процесса у детей с первичными формами туберкулеза.
Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что, проводят рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной клетки и, согласно изобретению, определяют ведущий рентгенологический синдром, а также степень распространенности патологических изменений со стороны внутригрудных лимфатических узлов и/или легких, при этом, выделяют процессы с малой, умеренной и значительной степенью распространенности патологических изменений у детей с первичными формами туберкулеза, причем, при наличии гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов независимо от наличия или отсутствия структурных изменений в них к малой степени распространенности относят односторонние процессы с поражением 1-2 групп внутригрудных лимфатических узлов размерами от 10 мм до 15 мм, к умеренной степени распространенности относят одностороннее поражение более двух групп внутригрудных лимфатических узлов размерами от 15 до 25 мм, к значительной степени распространенности относят как одностороннее, так и двустороннее поражение любого числа групп внутригрудных лимфатических узлов размерами более 25 мм, при наличии кальцинтов во внутригрудных лимфатических узлах без их гиперплазии к малой степени распространенности относят как одностороннее, так и двустороннее поражение оной и/или двух групп с размерами кальцинатов до 6 мм, к умеренной степени распространенности относят односторонние процессы с поражением трех и более групп размерами 7-10 мм или размерами 10-15 мм независимо от числа групп, к значительной степени распространенности относят двустороннее поражение трех и более групп размерами 7-10 мм или двух и более групп размерами 10-15 мм, а также одностороннее и двустороннее поражение размерами более 15 мм независимо от числа групп, при наличии мелких очагов в легких размерами 2 мм к малой степени распространенности относят односторонние процессы с наличием единичных очагов, к умеренной степени распространенности относят наличие множественных очагов в пределах одной-двух долей в легком при одностороннем процессе, к значительной степени распространенности относят наличие множественных очагов в пределах 2-х и более долей, как с односторонней, так и двусторонней локализацией, при наличии средних, размерами 3-5 мм, очагов в легких к малой степени распространенности относят односторонние процессы с единичными, не более 6, очагами, расположенными в пределах 2-3 сегментов, к умеренной степени распространенности относят односторонние процессы с наличием единичных очагов, не более 6, в пределах одной-двух долей, к значительной степени распространенности относят как односторонние, так и двусторонние процессы с множественными очагами в пределах двух и более долей, при наличии крупных очагов в легких размерами 6-10 мм к малой степени распространенности относят односторонний одиночный очаг в пределах одного сегмента, к умеренной степени распространенности относят единичные, не более 6, односторонние очаги в пределах одной доли, к значительной степени распространенности относят как односторонние, так и двусторонние процессы с множественными очагами в пределах двух и более долей, при наличии лобулярного или субсегментарного инфильтрата в легких к малой степени распространенности относят наличие одностороннего одиночного инфильтрата размером 10-15 мм, к умеренной степени распространенности относят не более двух инфильтратов размерами 15-25 мм, как в одностороннем так и в двустороннем процессах, к значительной степени распространенности относят односторонние и двусторонние инфильтраты более 25 мм независимо от их количества, при наличии сегментарных или долевых инфильтратов к умеренной степень распространенности относят процессы с поражением не более трех сегментов легких как в одном, так и обоих легких, к значительной степени распространенности относят односторонние или двусторонние процессы с поражением более трех сегментов, при наличии дополнительных рентгенологических изменений в виде очагов диссеминации, деструктивных изменений в легочной ткани, изменений со стороны плевральных оболочек, в том числе свободного выпота, независимо от ведущего рентгенологического синдрома процессы относят к значительной степени распространенности, а при сочетании патологических изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах степень распространенность процесса определяют по максимальной степени поражения.
В качестве графических материалов в виде таблицы приведена сводная классификация признаков для принятия решения в соответствии с предложенным способом дифференцированной оценки степени распространенности патологического процесса у детей с первичными формами туберкулеза.
Предложенный способ дифференцированной оценки степени распространенности патологического процесса у детей с первичными формами туберкулеза реализуется следующим образом.
Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки (РКТ ОГК) стала приоритетным рентгенологическим методом при обследовании детей из групп повышенного риска по заболеванию туберкулезом. РКТ не только имеет большую разрешающую способность по сравнению с обзорной рентгенограммой органов грудной клетки и линейными томограммами, но позволяет также выявлять патологические изменения, локализация которых недоступна при использовании традиционных рентгенологических методов. В то же время, в научно-технической и патентной литературе практически отсутствуют работы и технические решения, позволяющие оценить туберкулезные изменения в легких и ВГЛУ по степени их распространенности, ориентируясь на данные РКТ. При этом степень распространенности патологических изменений имеет первостепенное значение для выбора тактики лечения туберкулеза, как в плане количества противотуберкулезных препаратов в стартовой комбинации, так и в плане общей продолжительности лечения.
Таким образом, с целью выбора адекватной схемы лечения, в частности, химиотерапии, необходимо использовать объективную оценку степени распространенности патологического процесса у детей с первичными формами туберкулеза по данным рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки.
Для обоснования и проверки адекватности предложенных процедур оценки степени распространенности патологического процесса у детей с первичными формами туберкулеза по данным рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки был проведен анализ РКТ ОГК 400 пациентов в возрасте 3-17 лет с первичными формами туберкулеза органов дыхания, находившихся на лечении в младшем детском отделении в течение 2010-2017 гг. РКТ ОГК проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе Siemens Somatom Emotion. Сканирование проводили с использованием стандартного алгоритма его использования. Для описания ВГЛУ использовали классификацию Американского торакального общества [1]. У 188 (47,0%) пациентов туберкулезные изменения локализовались во ВГЛУ, у 123 (30,8%) - только в легочной ткани, сочетанное поражение легких и ВГЛУ наблюдалось у 89 (22,2%) человек. Соответственно указанной локализации патологических изменений были выделены ведущие рентгенологические синдромы и для каждого синдрома определена степень распространенности патологических изменений по ряду рентгенологических характеристик, позволившие в последующем классифицировать процессы по степени распространенности.
В случаях поражения ВГЛУ выделяли два рентгенологических синдрома: гиперплазия ВГЛУ, кальцинация ВГЛУ. При наличии гиперплазии ВГЛУ независимо от наличия или отсутствия структурных изменений в них оценивали: размеры ВГЛУ, количество патологически измененных ВГЛУ, локализацию (односторонняя/двусторонняя) увеличенных ВГЛУ.
При наличии структурных изменений со стороны ВГЛУ в виде их кальцинации без признаков гиперплазии учитывали максимальные размеры кальцинатов, количество кальцинированных групп ВГЛУ, локализацию (односторонняя/двусторонняя) пораженных ВГЛУ.
При наличии патологических изменений в легких выделяли следующие ведущие синдромы: очаги в легких (мелкие, средние, крупные), инфильтраты в легких лобулярной или субсегментарной протяженности, инфильтраты в легких сегментарной или долевой протяженности.
Очаги в легких оценивали по размерам, количеству очаговых теней, протяженности патологических изменений по числу сегментов или долей легких, вовлеченных в патологический процесс, локализации (односторонний или двусторонний характер поражения).
Характеристика инфильтратов в легких лобулярной или субсегментарной протяженности включала оценку размеров инфильтрата, их количество, локализацию (односторонняя/двусторонняя).
При наличии сегментарных или долевых инфильтратов в легких уточняли их протяженность (по сегментам, долям) и локализацию (односторонний или двусторонний характер поражения).
Анализ полученных данных позволил выделить три степени распространенности туберкулезных изменений во ВГЛУ и легких по данным РКТ ОГК (минимальная степень распространенности, умеренная степень распространенности, значительная степень распространенности), явившихся основой классификации, представленной в таблице.
При наличии гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов независимо от наличия или отсутствия структурных изменений в них к малой степени распространенности относили односторонние процессы с поражением 1-2 групп ВГЛУ размерами от 7 мм в возрасте до 7 лет и 10 мм в возрасте старше 7 лет до 15 мм, умеренной степени распространенности одностороннее поражение более 2-х групп ВГЛУ размерами от 15 до 25 мм, к значительной степени распространенности как одностороннее, так и двустороннее поражение любого числа групп ВГЛУ размером более 25 мм.
При наличии кальцинтов во ВГЛУ без их гиперплазии к малой степени распространенности относили как одностороннее, так и двустороннее поражение 1-2 групп с размерами кальцинатов до 6 мм, умеренной распространенности только односторонние процессы с поражением 3-х и более групп размерами 7-10 мм или размерами 10-15 мм независимо от числа групп, к значительной степени распространенности двустороннее поражение 3-х и более групп размерами 7-10 мм или 2-х и более групп размерами 10-15 мм, а также одностороннее и двустороннее поражение размерами более 15 мм независимо от числа групп.
При наличии мелких очагов в легких размерами 2 мм к малой степени распространенности относят односторонние процессы с наличием единичных очагов, к умеренной степени распространенности наличие множественных очагов в пределах 1-2 долей при одностороннем процессе, к значительной степени наличие множественных очагов в пределах 2-х и более долей, как с односторонней, так и двусторонней локализацией.
При наличии средних, размерами 3-5 мм, очагов в легких к малой степени распространенности относили односторонние процессы с единичными, не более 6, очагами, расположенными в пределах 2-3 сегментов, к умеренной степени распространенности односторонние процессы с наличием единичных, не более 6, очагов в пределах 1-2 долей, к значительной степени как односторонние, так и двусторонние процессы с множественными очагами в пределах 2-х и более долей.
При наличии крупных очагов в легких размерами 6-10 мм к малой степени распространенности относили односторонний одиночный очаг в пределах 1 сегмента, к умеренной степени единичные, не более 6, односторонние очаги в пределах 1 доли, к значительной степени как односторонние, так и двусторонние процессы с множественными очагами в пределах 2-х и более долей.
При наличии лобулярного или субсегментарного инфильтрата в легких к малой степени распространенности относили наличие одностороннего одиночного инфильтрата размером 10-15 мм, к умеренной степени не более 2-х инфильтратов размерами 15-25 мм, как при одностороннем, так и при двустороннем процессах, к значительной степени распространенности относили односторонние и двусторонние инфильтраты размерами более 25 мм независимо от их количества.
При наличии сегментарных или долевых инфильтратов выделяли умеренную степень распространенности с поражением не более 3-х сегментов легких как при одностороннем, так и при двустороннем процессах, к значительной степени распространенности односторонние или двусторонние процессы с поражением более 3-х сегментов.
Независимо от основной локализации туберкулезного воспаления (ВГЛУ, легкие) и ведущих рентгенологических характеристик при наличии очагов диссеминации, деструктивных изменений в легочной ткани, изменений со стороны плевральных оболочек, в т.ч. свободного выпота, процессы относили к категории значительной степени распространенности.
При сочетании патологических изменений в легких и ВГЛУ степень распространенности процесса определяли по максимальной степени поражения.
Таким образом, благодаря введенным усовершенствованиям достигается расширение арсенала технических средств и повышается точность и достоверность дифференцированной оценки степени распространенности патологического процесса у детей с первичными формами туберкулеза.
Список литературы
1. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. - С-Пб. - Деан, 2001. - 346 с.
2. Лазарева Я.В. Значение компьютерной томографии в диагностике и классификации туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов // Проблемы туберкулеза. - 2005. - №12. - С. 14-18.
3. Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» - с. 347.
4. Туберкулез органов дыхания у детей. Клинические рекомендации. Российское общество фтизиатров. - М. - Реал Тайм, 2017. - с. 56.
5. Тюрин И.Е. Диагностический алгоритм при очаговых изменениях в легких по данным высокоразрешающей компьютерной томографии // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2013. - №6. - С. 44-50.
6. Шепелева Л.П., Аксенова В.А., Тюрин И.Е. Характеристика очагов в легких, выявленных у детей и подростков из групп риска по туберкулезу // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2014. - №1. - С. 5-9.
7. Шепелева Л.П., Тюрин И.Е. Компьютерно-томографическая картина неизмененных лимфатических узлов средостения у детей, не инфицированных микобактериями туберкулеза. // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2014. - №4. - С. 26-30.
8. Atia Samim, Annemieke S. Littooij, Marry M. van den Heuvel-Eibrink, Frank J. Wessels, Rutger A.J. Nievelstein, Pirn A. de Jong. Frequency and characteristics of pulmonary nodules in children at computed tomography // Pediatric Radiology, December 2017, Volume 47, Issue 13, pp 1751-1758
9. Fleischner Pulmonare Nodule Guidelines in AdileMD App. [Электронный ресурс] // Fleishner society. Society for thoracic imaging and diagnosis. - Режим доступа // htpps: FleischnerSociety.org / - дата обращения 10.01.2018 г.