СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ГЛАЗНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОГО СИНДРОМА
METHOD OF PREDICTING OPEN-ANGLE GLAUCOMA IN PATIENTS WITH EYE MANIFESTATIONS OF PSEUDOEXFOLIATION SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для прогнозирования риска развития открытоугольной глаукомы (ОУГ) у пациентов в возрасте старше 45 лет с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС).
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) считается полиэтиологическим заболеванием, обусловленным влиянием ряда факторов, в качестве которых рассматриваются: величина передне-задней оси глаза, толщина роговицы, анатомические особенности и степень пигментации трабекулы, наличие системной сердечно-сосудистой патологии, характер питания, курение, возраст, пол (Miglior S., Pfeiffer N., Torri V. et al. Predictive factors for open-angle glaucoma among patients with ocular hypertension in the European Glaucoma Prevention Study // Ophthalmology. - 2007. - Vol.114. -No.1. - P. 3-9). Проведены объемные исследования, посвященные изучению роли сосудистых и метаболических факторов в развитии ПОУГ, включающих: атеросклероз, дислипидемию, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную недостаточность и др. (Bonomi L., Marchini G., Vascular risk factors for primary open angle glaucoma: the Egna-Neumarkt Study. - 2012.- vol.-26.-p.-283-91; Leske M, Wu S., et al. Risk factors for incident open-angle glaucoma: the Barbados Eye Studies. //Ophthalmology 2008; 115: 85-93).
Ближайшим аналогом является способ прогнозирования риска развития и прогрессирования ОУГ с учетом эластических свойств роговицы, определением корнеального гистерезиса и толщины ее центральной зоны и последующим расчетом биомеханического коэффициента роговицы (патент РФ №2354287 с 10.05.09 г.).
Однако предлагаемая формула не учитывает роли других местных и системных факторов в развитии ОУГ, что может обуславливать недостаточную точность и достоверность прогноза. Также значительным недостатком данного способа является то, что при обследовании пациентов не проводилась диагностика признаков ПЭС на глазах, не оценивалась роль этого синдрома в патогенезе ОУГ.
В настоящее время не вызывает сомнений значительная роль ПЭС как триггера развития ОУГ. Известно, что риск развития глаукомы на глазах с ПЭС очень высок и превышает 55%. Однако в настоящее время остается неясным факт развития ОУГ лишь у определенной доли пациентов с глазными проявлениями ПЭС, что заставляет предполагать наличие в ряде случаев как местных, так и системных факторов риска, обуславливающих более быстрое ее прогрессирование.
Задачей изобретения является разработка эффективного, легко осуществимого способа прогнозирования риска развития открытоугольной глаукомы у пациентов с глазными проявлениями ПЭС.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности и достоверности прогнозирования риска развития ОУГ на глазах с клиническими признаками ПЭС с учетом стадии ПЭС, толщины хрусталика, возраста и наличия сердечно-сосудистых заболеваний.
Технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования развития открытоугольной глаукомы (ОУГ), включающем измерение параметров глаза, согласно изобретению, у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) определяют стадию ПЭС на глазу, измеряют толщину хрусталика, отмечают возраст пациента и наличие или отсутствие атеросклероза, ишемической болезни сердца, хронической недостаточности сосудов головного мозга, гипертонической болезни, после чего вычисляют индекс риска развития открытоугольной глаукомы (ИРР) по формуле:
ИРР=0,0035∗ВОЗР+0,173∗ПЭС+0,094∗ХР+0,528∗АТ+0,377∗ИБС+0,276∗ХНСГМ+0,388∗ГБ-0,322, где:
ВОЗР - возраст пациента, лет, ПЭС - стадия ПЭС от 1 до 3, ХР - толщина хрусталика в мм; наличие - 1, отсутствие - 0 сопутствующих сердечнососудистых заболеваний: AT - атеросклероз, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ХНСГМ - хроническая недостаточность сосудов головного мозга, ГБ - гипертоническая болезнь, 0,322 - независимая константа; и если значение ИРР>2, то прогнозируют развитие открытоугольной глаукомы на глазах с проявлениями ПЭС.
Способ обеспечивает возможность прогнозирования риска развития ОУГ на глазах с клиническими признаками ПЭС с учетом как местных факторов (стадия ПЭС, толщина хрусталика), так и особенностей общесоматического статуса пациента, включающих в себя возраст, а также наличие и характер сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Указанная формула была получена в результате обследования 328 глаз 185-ти пациентов (46 мужчин и 139 женщин в возрасте от 48-ми до 87-ми лет), имеющих поставленный ранее диагноз первичной открытоугольной глаукомы на один или оба глаза. Стадия глаукомы определялась по общепринятой в Российской Федерации классификации Нестерова А.П. (1975 г.). На всех глазах диагностирован ПЭС различной степени выраженности. Контрольную группу составили 75 человек (145 глаз) (44 женщины и 31 мужчина в возрасте 47-87-ми лет), наблюдавшихся по поводу осложненной катаракты на фоне ПЭС. 4 опытные группы, соответствующие 1-й, 2-й, 3-й, 4-й стадиям глаукомы, сравнивались между собой, а также с контрольной группой пациентов. Каждый пациент рассматривался в качестве отдельного клинического случая. При ассиметричном течении глаукомного процесса (76 пациентов) при анализе данных учитывался глаз, имеющий большую стадию глаукомы.
Для всех пациентов помимо стандартного офтальмологического обследования проводилось анкетирование с анализом амбулаторных медицинских карт. Каждый клинический случай был охарактеризован 18-ю признаками, включающими как параметры глаза (стадия ПЭС (I-III), величина передне-задней оси глаза, плотность ядра хрусталика (I-V), толщина хрусталика (ХР), глубина передней камеры, пигментация угла передней камеры (УПК) (I-IV)), так и соматический статус пациента (возраст, пол, наличие атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и инсульта в анамнезе, хронической недостаточности сосудов головного мозга, дисциркуляторной энцефалопатии, недостаточности кровообращения, периферических тромбозов, сахарного диабета. Для каждого клинического случая фиксировались численные величины параметров глаза, возраста, учитывалась стадия ПЭС, степень пигментации УПК, а также наличие или же отсутствие изучаемых соматических заболеваний.
Данные обрабатывались при помощи пакета программ математической статистики SPSS 14.0. с использованием метода регрессионного анализа. Достоверность результатов определялась методом дисперсионного анализа.
Для каждого из 18-ти учитываемых параметров было рассчитано значение коэффициента регрессии (RC), считающееся достоверным при р<0.05 и отражающее удельный вклад каждого фактора в общее уравнение регрессии, определяющее риск глаукомы. Затем методом пошагового регрессионного анализа было проведено ранжирование параметров по степени значимости. Из 18 признаков в качестве достоверно влияющих на развитие глаукомы были вычислены 7: AT, затем ИБС, ПЭС, ГБ, ХР, ХНСГМ, ВОЗР (порядок соответствует уровню значимости, начиная от максимального). С учетом значений коэффициентов регрессии была выведена формула для прогнозирования развития открытоугольной глаукомы в зависимости от 7-ми признаков, для каждого из которых значения коэффициентов были определены как достоверные:
ИРР=0,0035∗ВОЗР+0,173∗ПЭС+0,094∗ХР+0,528∗АТ+0,377∗ИБС+0,276∗ХНСГМ+0,388∗ГБ-0,322, где:
ИРР - индекс риска развития глаукомы, ВОЗР - возраст (лет), ПЭС - стадия ПЭС (1-3), ХР - толщина хрусталика (мм), AT - атеросклероз, ИБС -ишемическая болезнь сердца, ХНСГМ - хроническая недостаточность сосудов головного мозга, ГБ - гипертоническая болезнь, значение 0,322 является независимой константой.
По указанной формуле можно произвести расчет риска развития ОУГ у пациентов с глазными проявлениями ПЭС. Для этого в формулу подставляется численное значение возраста (лет), толщины хрусталика (мм), стадии ПЭС (от 1 до 3). При наличии у пациента какого-либо из 4-х сердечно-сосудистых заболеваний (AT, ИБС, ХНСГМ, ГБ) в формулу подставляется 1, при отсутствии - 0. После проведения арифметических действий получено, что для пациентов контрольной группы значение показателя риска в 95% случаев не превышало 2, в среднем колебалось от 0,35 до 1,6. Таким образом, при значении ИРР>2 можно прогнозировать вероятное развитие ОУГ у пациентов с глазными проявлениями ПЭС.
Предложенный способ осуществляется следующим образом: проводится комплексное офтальмологическое обследование пациента. Определение клинических признаков ПЭС на глазу проводится с помощью щелевой лампы путем биомикроскопического исследования переднего отрезка глаза, затем осуществляется осмотр в условиях медикаментозного мидриаза, методом гониоскопии определяется степень пигментации УПК (I-IV). Стадия ПЭС от 1 до 3 определяется в соответствии с классификацией Брошевской Е.Б. (1997 г.).
При исключении в соответствии с существующими стандартами диагноза ОУГ на глазах с ПЭС производится дальнейший расчет риска ее развития по полученной формуле. Диагноз ОУГ исключается при нормальных границах периферического поля зрения, отсутствии офтальмоскопических признаков глаукомной оптической нейропатии и достоверных изменений светочувствительности сетчатки, а также при значениях периметрических индексов mean deviation (MD)>-2 и pattern standart deviation (PSD)<2 no результатам компьютерной периметрии на приборе «Humphrey Field Analyser 11» (в случае возможности ее проведения).
Толщина хрусталика определяется при помощи А-сканирования (мм). Фиксируется возраст пациента (лет). Производится анкетирование пациента, сбор анамнестических данных, анализ амбулаторных медицинских карт, заключений терапевта, невролога, кардиолога с целью определения наличия какого-либо из следующих заболеваний или их сочетания: атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая недостаточность сосудов головного мозга.
Расчет риска развития глаукомы производится по формуле, в которую подставляется численное значение возраста (лет), толщины хрусталика (мм), стадии ПЭС (1-3), «1» - при наличии у пациента какого-либо из 4-х сосудистых заболеваний, «0» - при отсутствии.
ИРР=0,0035∗ВОЗР+0,173∗ПЭС+0,094∗ХР+0,528∗АТ+0,377∗ИБС+0,276∗ХНСГМ+0,388∗ГБ-0,322
Полученное значение индекса (ИРР) характеризует риск развития ОУГ у пациентов с клиническими признаками глазного ПЭС. Разработанный простой и безопасный способ оценки степени риска развития открытоугольной глаукомы на фоне ПЭС позволяет применять его в амбулаторных условиях, в качестве метода скрининга для своевременного выявления пациентов, попадающих в группу высокого риска развития ОУГ. Диагностическое значение этого способа подтверждается высоким процентом подтвержденных результатов для пациентов с признаками ПЭС, у которых при дальнейших обследованиях выявлялись характерные проявления глаукомной оптической нейропатии.
Предложенный способ характеризуется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная К., 78 лет, обратилась с диагнозом: OU - осложненная катаракта, ПЭС, гиперметропия слабой степени. Жалобы на снижение зрения, пелену перед глазами. Острота зрения с коррекцией OD=0.4, OS=0,6.
Внутриглазное давление (ВГД) - OD=21, OS=22 мм рт.ст. Толщина хрусталика OD - 5,3 мм, OS - 5,0 мм. По данным кинетической периметрии дефектов поля зрения не выявлено. Результаты компьютерной статической периметрии выявили единичные парацентральные скотомы (4 - на OD, 3 - на OS), на OD: MD - 5,8 дБ и PSD 4,5 дБ, на OS MD - 2,2 дБ и PSD - 3,5 дБ, процент ошибок - ложнопозитивных - 12% и ложнонегативных - 8%.
OU: Биомикроскопически определялись псевдоэксфолиативные отложения на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю радужки (на OD более выраженные, чем на OS), пигментная кайма разрушена, на OD имеет вид целлофановой пленки. Россыпь пигмента по поверхности радужки. Мидриаз OD - 3,5 мм, OS - 4,5 мм. OU - Пигментация УПК III степени. Диагностирована III стадия ПЭС на OD и II стадия на OS.
Офтальмоскопически: OU - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, величина экскавации - 0.5, макулярная зона за флером.
При анализе медицинской документации и сборе анамнеза обнаружена информация о сопутствующих заболеваниях: атеросклероз, гипертоническая болезнь 11 стадии, риск 2, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2 функционального класса, недостаточность кровообращения I стадии.
ИРР рассчитывается по формуле:
ИРР(OD)=0,0035∗78+0,173∗3+0,094∗5,3+0,528+0,377+0,388-0,322=2,25
ИРР(OS)=0,0035∗78+0,173∗2+0,094∗5,0+0,528+0,377+0,388-0,322=2,04
Значение показателя позволяют прогнозировать развитие ОУГ на обоих глазах.
При обследовании пациентки через 11 месяцев острота зрения не изменилась, ВГД OD=27, OS=22 мм рт.ст. Границы периферического поля зрения не изменились, а в парацентральной области на OD обнаруживались некраевые скотомы в количестве 11 штук, из которых 6 имели р<1%, MD -7.5 дБ, PSD - 8,7 дБ; на OS обнаружены 5 некраевых скотом с р<5%, MD - 5.2 дБ, PSD 3.2 дБ, ложнопозитивных ошибок - 7%, ложнонегативных 5%. Офтальмоскопически на OD обнаружено увеличение экскавации до 0,6. Выставлен диагноз: OD - открытоугольная глаукома в 1 стадии, назначено лечение. OS - подозрение на глаукому, повторный осмотр через 3 месяца.
Пример 2. Больная Т., 69 лет, обратилась с диагнозом: OU - осложненная катаракта, ПЭС. Жалобы на периодическое затуманивание зрения. Острота зрения с коррекцией: OD=0,7, OS=0,6.
Тонометрия по пневмотонометру: ВГД - OD=20, OS=20 мм рт.ст. Толщина хрусталика OD - 3,8 мм, OS - 4,0 мм. По показателям кинетической периметрии дефектов поля зрения не выявлено. Результаты компьютерной периметрии значительных изменений не выявили: на OD и OS единичные парацентральные скотомы, на OD: MD - 2,3 дБ и PSD 3,4 дБ, на OS: MD - 1,9 дБ и PSD 3,2 дБ, процент ошибок - ложнопозитивных (4%) и ложнонегативных (5%).
OU: биомикроскопически определялись легкие псевдоэксфолиативные отложения по зрачковому краю радужки, частичная деструкция пигментной каймы, единичные зерна пигмента на поверхности радужки. Мидриаз 6 мм. Диагностирован ПЭС 1 стадии. Офтальмоскопически: OU- ДЗН бледно-розовый, границы четкие, величина экскавации - 0.4, макулярная зона за флером.
Из сопутствующих заболеваний - атеросклероз, хронический холецистит. Риск глаукомы рассчитывается по формуле:
ИРР(OD)=0,0035∗69+0,173∗1+0,094∗3,8+0,528-0,322=0,86
ИРР(OS)=0,0035∗69+0,173∗1+0,094∗4,0+0,528-0,322=0,88
Учитывая значения показателей меньше 2, развитие ОУГ не прогнозируется.
При осмотре через 11 месяцев: острота зрения OU не изменилась, ВГД-OD=21, OS=19 мм рт.ст. Результаты кинетической и компьютерной статической периметрии значительных изменений не выявили. Офтальмоскопия OU - без изменений. Диагноз псевдоэксфолиативной глаукомы не подтвердился. Предлагаемый способ прогнозирования развития ОУГ у пациентов с ПЭС осуществляется с учетом комплекса факторов, которые могут быть без затруднений проанализированы офтальмологами уже на этапе поликлинического приема пациентов. Выявление при помощи целенаправленного скрининга среди всех пациентов с ПЭС группы повышенного риска развития ОУГ необходимо для грамотного ведения этих пациентов и предотвращения развития выраженной клинической симптоматики глаукомы и, следовательно, является клинически и экономически целесообразным.