СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR FETOPLACENTAL INSUFFICIENCY

Изобретение относится к области медицины, к методам функциональной диагностики состояния фетоплацентарного кровообращения и может быть использовано для диагностики фетоплацентарной недостаточности.
Известен способ выявления фетоплацентарной недостаточности (ФПН) путем регистрации непрямой кардиотокографии (КТГ), суть которого сводится к детекции признаков гипоксии плода при анализе частоты сердечных сокращений (ЧСС), вариабельности базального ритма и двигательной активности эмбриона (Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография. Допплерометрия. Биофизический профиль: Учебное пособие. - Мн.: Книжный Дом, 2004. - 304 с.).
Физиологический сердечный ритм антенатального периода состоит из четырех компонентов: осцилляторного варианта вариабельности сердцебиений средней амплитуды, и высокой частоты, нормальных значений базальной частоты, стабильного базального ритма, а также ответной реакции на шевеление плода в виде акцелераций. При физиологическом ритме допускается спорадическая пикообразная децелерация или единичная децелерация после акцелераций длительностью не более 20 секунд, глубиной до 30 уд/мин.
Точность известного метода в оценке плацентарной функции сомнительна ввиду того, что присутствие гипоксии плода может наблюдаться при кратковременной компрессии пуповины предлежащей частью плода, а так же при обвитии пуповины вокруг шеи или частей тела эмбриона.
Напротив, при длительно существующей гипоксии включается целый комплекс защитно-приспособительных реакций, адаптирующий организм плода к возникшему состоянию. Так установлено, что низкое содержание кислорода в крови может компенсироваться хорошо развитым анаэробным расщеплением углеводов, низким уровнем потребления кислорода клетками фетального организма и общим снижением эмбрионального метаболизма (Агеева М.И., Митьков В.В., Малахова Е.Е. Диагностические критерии актокардиографии в оценке степени тяжести хронической внутриутробной гипоксии плода // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - №1. - С.38-44).
Наиболее близким к предлагаемому является ультразвуковой допплеровский метод изучения кровотока в артериях пуповины, основанный на количественной оценке индексов периферического сосудистого сопротивления, принятый за прототип (Агеева М.И., Митьков В.В., Озерская И.А. К вопросу о повышении надежности допплерометрии в диагностике нарушений плодово-плацентарного кровообращения при исследовании обеих артерий пуповины // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - №4. - С.13-17).
Данная технология представляется более перспективной ввиду того, что периферическое сосудистое сопротивление чувствительно отражает снижение объема крови, протекающей через сосуд. В качестве изучаемых параметров сосудистого импеданса используются показатель систолодиастолического отношения (СДО), а так же индексы пульсационности и резистентности.
Вместе с тем общеизвестно, что в отличие от кровоснабжения внутренних органов человеческого организма, приток крови от плаценты к плоду осуществляется по вене пуповины, а отток - по двум артериям. Таким образом, присутствие высоких импедансных индексов исключительно в артериях пуповины, отражающее плацентарное препятствие оттоку крови, далеко не всегда имеет гемодинамическое значение для самого эмбриона. Наиболее часто это прослеживается в тех наблюдениях, когда средняя скорость кровотока в артериях пуповины является вполне удовлетворительной.
Напротив, низкая интегральная скорость, даже при нормальном СДО, почти всегда указывает на невысокий объем потока крови в пуповине. Единственным традиционно изучаемым показателем кровотока, учитывающим его интегральную скорость, является индекс пульсационности, однако и при его расчете не принимается во внимание площадь поперечного сечения сосуда, которая может быть вариабельной.
Так, известны случаи уменьшенного или увеличенного диаметра одной или обеих артерий, которые зачастую присутствуют при чрезмерно длинной или абсолютно короткой пуповине. Кроме этого существует возможность экстравазальной компрессии сосудов или аномалий их развития.
Во всех этих ситуациях индексы периферического сопротивления могут быть нормальными, а объем крови оказывается низким. В этом и заключается промежуточная надежность данного метода для диагностики гемодинамической плацентарной недостаточности.
На первый взгляд может показаться вполне обоснованным и логичным изучение функционального состояния плацентарного кровообращения по объемным показателям пуповинного кровотока. Расчет этого объема в виде произведения средней скорости и площади поперечного сечения вены пуповины позволяет получить истинное значение плацентарной перфузии. Однако попытки стандартизации этих значений всегда терпели неудачу ввиду высокой измерительной и биологической вариабельности. В акушерской практике изменчивость объемной скорости кровотока (ОСК) в пуповине обусловлена многочисленными факторами, к которым можно отнести срок беременности, массу плода, сердечную функцию беременной и плода, уровень фетального гемоглобина, вязкость крови и т.д.
Новая техническая задача - повышение точности и информативности способа диагностики ФПН.
Для решения поставленной задачи в способе диагностики фетоплацентарной недостаточности, включающем ультразвуковое допплеровское исследование кровотока в сосудах пуповины, в процессе одномоментного исследования определяют минутный объем кровотока в вене пуповины и минутный объем системного кровотока беременной, для этого, на первом этапе, женщине выполняют эхокардиографию, в процессе которой измеряют площадь поперечного сечения аортального клапана, эту величину умножают на интеграл линейной скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка, измеренный постоянно волновым допплеровским методом, полученное значение умножают на частоту сердечных сокращений ЧСС женщины и рассчитывают минутный объем кровотока МОК, на втором этапе вычисляют минутную объемную скорость кровотока ОСК в вене пуповины, для чего, на относительно прямолинейных участках, равноудаленных от впадения пуповины в плаценту и пупочное кольцо плода, измеряют площадь поперечного сечения сосуда и усредненную по времени интегральную скорость кровотока в выбранном сегменте, вычисляют ОСК в вене пуповины как произведение полученных значений, и после этого вычисляют плодово-материнский гемодинамический индекс ПМГИ по формуле:
где ОСК - минутная объемная скорость кровотока;
МОК - минутный объем системного кровотока женщины;
и при величине ПМГИ 4-7% при сроке 28-32 недели, при величине ПМГИ 5,6-9,2%, при величине ПМГИ 8,5-12% при сроке 32-39 недели диагностируют норму, а при показателях ниже нормы диагностируют фетоплацентарную недостаточность.
Неочевидность предлагаемого метода базируется на объединении двух независимых методов диагностики - эхокардиографии и акушерского допплеровского изучения пуповинного кровотока, конечная цель которого заключается в получении диагностически значимого показателя плацентарной функции - индекса плодово-материнского гемодинамического отношения.
Способ осуществляют следующим образом:
На первом этапе женщине выполняют эхокардиографию, в процессе которой измеряют площадь поперечного сечения аортального клапана, эту величину умножают на интеграл линейной скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка, измеренный постоянноволновым доплеровским методом. Полученное значение умножают на частоту сердечных сокращений (ЧСС) женщины и рассматривают как минутный объем кровотока.
На втором этапе вычисляется ОСК в вене пуповины. Для этого на относительно прямолинейных участках, равноудаленных от впадения пуповины в плаценту и пупочное кольцо плода, измеряется площадь поперечного сечения сосуда и усредненная по времени интегральная скорость кровотока в выбранном сегменте, произведение полученных значений рассматривается как минутный объем умбиликального кровотока. Последняя процедура может быть выполнена неоднократно, в различных порциях пуповины с расчетом среднего, для преодоления возможной измерительной вариабельности.
Плодово-материнский гемодинамический индекс (ПМГИ) вычисляют при определении процентного отношения минутной пуповинной ОСК к минутному объему системного кровотока (МОК) женщины по формуле
где ОСК - минутная объемная скорость кровотока;
МОК - минутный объем системного кровотока женщины;
и при величине ПМГИ 4-7% при сроке 28-32 недели, при величине ПМГИ 5,6-9,2%, при величине ПМГИ 8,5-12% при сроке 32-39 недели диагностируют норму, а при показателях ниже нормы диагностируют фетоплацентарную недостаточность.
Предлагаемые критерии способа основаны на анализе клинических исследований у 162 условно здоровых женщин. Все диагностические процедуры проводились в первой половине дня, одним оператором на аппарате Aloka 5500 с использованием конвексного датчика 3,5МГц, на всех этапах соблюдались общепринятые правила допплеровских исследований в акушерстве (Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. - М.: ВИДАР 2000. - 112 с. Медведев М.В., Курьяк Ф., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве. - М.: Реальное время, 1999. - 150 с.).
Для повышения точности планиметрических измерений применялся режим двукратного увеличения (Zoom), для снижения температурного воздействия на плод, режим цветового доплеровского картирования (ЦДК) использовался с минимальной экспозицией (Mualik D. Biosafety of diagnostic Doppler ultrasonography // Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. N.Y.: Springer-Verland, 1997. - 360 р.).
Статистические данные представлялись с указанием минимальных и максимальных значений в выборках, фигурировали генеральные средние и двойные стандартные отклонения (M±2SD). Нормальность распределения переменных оценивалась методом Колмогорова-Смирнова. Внутригрупповые различия изучались при помощи t-критерия Стьюдента, межгрупповые различия исследовались при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни по причине различной численности групп.
Аппроксимация гемодинамических параметров сроку беременности в генеральной совокупности женщин определялась посредствам корреляционного и регрессионного анализов с расчетом уравнения регрессии (С.Гланц. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - М.: Практика; 1998. - 459 с.).
Все беременные были разделены на три группы, в зависимости от сроков гестации. Первая группа женщин со сроком беременности 20-28 недель, вторая 28-32 недели, третья 32-39 недель. Было обнаружено, что ОСК в пуповине линейно возрастала соответственно сроку беременности с коэффициентом аппроксимации 0,78, учитывая нормальность распределения у/х и почти одинаковые стандартные отклонения, было составлено уравнение регрессии:
Y=-131,9578+20,1854·Х,
Аналогичные математические закономерности были обнаружены и при расчете ПМГИ, которое в первой группе женщин варьировало от 4,0 до 7,0%, среднее - 5,7±0,62%; во второй - от 5,6 до 9,2%, среднее - 7,7±0,85%; а в третьей - от 8,5 до 12%, среднее - 10,0±0,8%.
Наблюдалась линейная корреляционная взаимосвязь между значениями ПМГИ и сроком беременности с коэффициентом аппроксимации 0,68, а уравнение регрессии выглядело следующим образом:
Y=-2,2940+0,3447·X
У беременных с ФПН регистрировались низкие значения ПМГИ, что подтверждалось и другими методами исследования (клиническими данными, КТГ, УЗИ). У беременных с анемией легкой степени регистрировались более высокие значения ПМГИ.
Рандомизированное исследование данного показателя у 162 условно здоровых женщин позволило стандартизировать значения ПМГИ в зависимости от срока беременности.
Способ поясняется следующими примерами:
Пример №1.
Пациентка К., 22 лет, с беременностью 32 недели и подозрением на ФПН направлена для исследования плацентарной функции.
Диагноз - беременность 32 недели, внутриутробная задержка развития плода I степени.
Результат КТГ - базальная ЧСС плода: 140 уд. в мин.,
Частота осцилляции: 6 в мин,
Амплитуда осцилляции: 7,
Акселерации: спорадические,
Децелерации: отсутствуют.
Бальная оценка по шкале Фишера - 9 баллов (норма).
Результат двумерного ультразвукового исследования изображений плаценты: расположена по передней поверхности, толщина 36 мм, степень зрелости - третья, признаки преждевременного старения нормально расположенной плаценты.
Допплеровское исследование артерий пуповины: Систолодиастолическое отношение в условно I артерии пуповины 2,9; условно II 2,7. Периферическое сопротивление нормальное.
Ультразвуковая фетометрия: Гестационный возраст плода соответствует сроку беременности 29 недель, отставание в размерах на 2-3 недели, что является признаком внутриутробной задержки развития плода I степени.
Расчет МОК беременной: 6100 мл/мин,
Расчет минутного объема кровотока в вене пуповины: 330 мл/мин.
ПМГИ=5,4%.
Диагноз: Беременность 32 недели, ФПН, обусловленная снижением перфузионной плацентарной функции.
Пациентка госпитализирована в Перинатальный центр для медикаментозной коррекции ФПН.
Пример №2.
Пациентка С., 18 лет, с беременностью 28 недель и подозрением на ФПН направлена для исследования плацентарной функции.
Диагноз - Беременность 28 недель, синдром преждевременного созревания плаценты
Результат КТГ - базальная ЧСС плода: 130 уд. в мин,
Частота осцилляции: 8 в мин,
Амплитуда осцилляции: 10,
Акселерации: спорадические,
Децелерации: отсутствуют.
Бальная оценка по шкале Фишера - 10 баллов (норма).
Результат двумерного ультразвукового исследования изображений плаценты: расположена по задней поверхности, толщина 24 мм, степень зрелости - третья, признаки преждевременного старения нормально расположенной плаценты.
Допплеровское исследование артерий пуповины: Систолодиастолическое отношение в условно I артерии пуповины - 3,2; условно II -3,7. Периферическое сопротивление нормальное.
Расчет МОК беременной: 5800 мл/мин.
Расчет минутного объема кровотока в вене пуповины: 420 мл/мин.
ПМГИ=7.2%.
Диагноз: Беременность 28 недель, перфузионная функция плаценты нормальная.
Предлагаемый способ, в сравнении с аналогами, позволяет максимально точно изучить плацентарное кровообращение, а предложенный ПМГИ в виде процентного отношения ОСК пуповины к МО женщины минимизирует зависимость получаемых значений от индивидуальных антропометрических и фетометрических показателей. Метод безопасен и воспроизводим, что позволяет использовать его как для первичной диагностики ФПН, так и оценки качества медикаментозной терапии этого патологического состояния.
Пример №3.
Пациентка И., 29 лет, направлена в отделение патологии беременности Перинатального центра для решения вопроса о родоразрешении с беременностью 39-40 недель, хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) в стадии субкомпенсации (КТГ по Фишеру 6 баллов).
Результат двумерного ультразвукового исследования изображений плаценты: расположена по передней поверхности, толщина 34 мм, степень зрелости - третья, признаки преждевременного старения нормально расположенной плаценты.
Допплеровское исследование артерий пуповины: Систолодиастолическое отношение в условно I артерии пуповины - 3,2; условно II - 3,6. Фетоплацентарная недостаточность 1Б степени. Во время исследования определялась петля пуповины вокруг шеи плода без нарушения кровотока в сосудах шеи.
Расчет МОК беременной: 5000 мл/мин.
Расчет минутного объема кровотока в вене пуповины: 500 мл/мин.
ПМГИ=10% (норма для данного срока беременности).
Диагноз: Беременность 39-40 недель, перфузионная функция плаценты нормальная. ХВГП обусловлена патологией пуповины (обвитие пуповины вокруг шеи плода). Компенсаторные возможности плода удовлетворительные.
Беременность окончилась самопроизвольными родами через естественные родовые пути живой доношенной девочкой 3400 - 54 см с оценкой по Апгар 9-10 баллов.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет провести неинвазивную диагностику фетоплацентарной недостаточности и может быть рекомендован для практического использования в условиях медицинских консультаций.