Способ восстановления функции перитонеального катетера
METHOD FOR RESTORING THE FUNCTION OF THE PERITONEAL CATHETER

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии и трансплантологии, и предназначено для восстановления дренажной функции перитонеального катетера у пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность.
Адекватное проведение перитонеального диализа является результатом хорошего функционирования перитонеального катетера. Обструкция оттока по катетеру является частой причиной дисфункции перитонеального катетера. Миграция кончика катетера, окутывание сальником рабочей части катетера и сгустки фибрина становятся обычными причинами нарушения дренажной функции перитонеального катетера. Одной из причин обструкции перитонеального катетера может стать фимбрии маточной трубы. При этом хирургические манипуляции затрагивающие маточные трубы и фимбрии, для восстановления дренажной функции катетера, могут привести к нарушениям репродуктивной функции пациенток за счет формирования спаек.
Так, в уровне техники известен способ фиксации яичника при расширенной гистерэктомии с трубами (Крузе А.П. и др., Овариопексия в комплексном лечении рака шейки молодых женщин, Сибирский онкологический журнал, 2009 г., Приложение №1, с. 111-112). Операция заключается в выполнении расширенной гистерэктомии с трубами, выделении тканевого стебля, содержащего сосуды, питающие яичник, и максимальной длины круглой маточной связки, из которой формировалось ложе для оставленных яичников. С этой целью круглая маточная связка натягивалась, ее брюшина Т-образно надсекалась и разворачивалась. Следующим этапом сохраненный яичник укладывался в подготовленное ложе. Для этого культя собственной связки яичника подшивалась к брюшине круглой маточной связки в дистальной части разреза. Далее, несколькими швами яичник фиксировался к развернутым краям брюшины круглой маточной связки. Аналогичные манипуляции выполнялись на втором яичнике. С целью контроля расположения яичников в брюшной полости при проведении лучевой терапии и для подтверждения их локализации в малом тазу после лечения все яичники интраоперационно помечались рентгенконтрастными танталовыми скрепками. На конце круглых маточных связок фиксировались две лигатуры (выведенные на кожу), с помощью которых на втором этапе комбинированного лечения проводилась временная мобилизация яичников из зоны облучения. Известно, что в процессе оперативного вмешательства происходит травматизация мезотелия брюшины, в результате чего могут образовываться спайки, препятствующие передвижению яичников. Для предотвращения этого в послеоперационном периоде через дренажную трубку в брюшную полость вводили коллоидные растворы (полиглюкин - 200 мл) с гидрокортизоном (50-125 мг) и фибринолизином (10000-20000 ЕД). Указанную смесь вводили трижды, ежедневно или через день, что являлось достаточным для профилактики сращений. На втором этапе комбинированного лечения во время проведения лучевой терапии подтягиванием верхней лигатуры яичники, меченные танталовыми скрепками, выводили из зоны облучения. Их расположение контролировалось рентгенологически. После завершения лучевого лечения натягиванием нижней лигатуры яичники возвращались в малый таз. Применение такого способа фиксации по отношению к фимбриям маточных труб может привести к полной или частичной непроходимости маточных труб, ввиду значительной их хирургической травматизации.
Также из уровня техники известен способ фиксации яичников после экстирпации или надвлагалищной ампутации матки с трубами (RU 2271763 С1, опубл. 20.03.2006 г.). После экстирпации или надвлагалищной ампутации матки с трубами на культях собственных связок яичников и париетальной брюшине трубного полюса яичников оставляют лигатуры. Подтягивают яичники за оставленные лигатуры. Фиксируют их к боковым стенкам малого таза. Вокруг каждого яичника формируют ложе из париетальной брюшины. Фиксируют его к тканям париетальной брюшины малого таза отдельными узловыми швами. К недостаткам фиксации яичников и маточных труб таким способом можно отнести то, что целью данной методики не ставится сохранение функции маточных труб, оставляя свободными маточные трубы, которые могут вновь стать причиной обструкции перитонеального катетера
Также из уровня техники известен способ восстановления функции перитонеального катетера (Abdullah Aldohayan et al, Laparoscopic oviductal fimbrioplasty for peritoneal dialysis catheter outflow obstruction caused by ovarian fimbriae, Saudi Journal of Laparoscopy, Nov. 2016, p. 20-22), принятый нами за прототип. Способ включает выполнение лапароскопии, механическое освобождение перитонеального катетера от фимбрий маточной трубы, наложение лигатуры на дистальную часть маточной трубы с ее фиксацией к передней брюшной стенке. Существенными недостатками прототипа являются следующие моменты: наложение петли в область фимбрий нарушает их трофику, может привести к нарушению их прямых функций и фиброзу в этом отделе маточной трубы; накладывание петли на трубу может привести к нарушению проходимости и к снижению вероятности наступлении спонтанной беременности; кроме того, приведенный пример такого вмешательства на 65 летней пациентке не дает основание полагать об удачно проведенной операции на предмет сохранения фертильных функций.
Таким образом, существует потребность в способе восстановления функции перитонеального катетера, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение его эффективности за счет сохранения проходимости трубы в полном объеме, подвижности маточных фимбрий и физиологического захвата яйцеклетки фимбриями в дальнейшем, т.е. сохранение репродуктивной функции пациентки.
Для достижения указанного технического результата в способе, включающем выполнение лапароскопии, механическое освобождение перитонеального катетера от фимбрий маточной трубы, наложение лигатуры на дистальную часть маточной трубы с ее фиксацией к передней брюшной стенке, предлагается фиксацию маточной трубы осуществлять лигатурой нерассасывающейся мононитью на атравматической игле 3,0-4,0 на толщину серозной оболочки на границе воронки и ампулы на расстоянии 1-1,5 см от свободного края бахромок трубы к складке брюшины передней брюшной стенки в области медиальной паховой ямки, как можно ближе к медиальной пуповинной связке.
Способ осуществляют следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля над пупком по средней линии выполняют вертикальный разрез кожи 3 см. После механического лифтинга передней брюшной стенки по Хансон (Hanson) осуществляют доступ в брюшную полость и устанавливают троакар №10. Накладывают пневмоперитонеум и вводят оптику 30°. Производят обзорный осмотр брюшной полости на выявление возможной патологии и определяют положение перитонеального катетера. В левом мезогастрии устанавливают дополнительные троакары, №10 по переднеподмышечной линии и №5 по среднеключичной линии на расстоянии друг от друга 10-12 см. Пациенту придают на столе положение Тренделенбурга. Рабочую часть перитонеального катетера освобождают из окружающих тканей и фимбрий маточной трубы. Перитонеальный катетер промывают, восстанавливают его функцию, и помещают рабочей частью в Дугласово пространство. Производят контрольную проверку функции катетера путем подачи и удаление диализата. Маточную трубу аккуратно на мягких манипуляторах растягивают в сторону подвздошной кости. Определяют максимально бессосудистый участок под контролем зрения на уровне границы ампулы и воронки маточной трубы (на расстоянии 1-1,5 см от свободного края бахромок трубы) и производим наложение лигатуры за серозный слой не рассасывающим шовным материалом типа мононить 3,0-4,0 на атравматической игле, производя фиксацию маточной трубы к переднему листку париетальной брюшины в области латеральной ямки пахового канала, следя за тем, чтобы не было чрезмерного натяжения маточной трубы. Под чрезмерным натяжением маточной трубы следует понимать ее принудительную деформацию, возникшую в результате ее фиксации и препятствующую ее проходимости. Производят оценку качества гемостаза. Удаляют манипуляторы, пневмоперитонеум, троакары. Раны ушивают. Накладывают спиртовые асептические повязки.
Предлагаемый способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка С. 29 лет, замужем. Поступила в отделение в октябре 2018 г. с диагнозом хронический гломерулонефрит, ХБП 5 ст. Для начала заместительной почечной терапии пациентке был имплантирован перитонеальный катетер путем минилапаротомии. В июне 2019 г. выявлена дисфункция перитонеального катетера. В качестве диагностики выполнена обзорная рентгенография брюшной полости: рабочая часть перитонеального катетера расположена в малом тазу. Выполнена диагностическая лапароскопия. При ревизии брюшной полости рабочая часть перитонеального катетера расположена в Дугласовом пространстве, окутана правой маточной трубой. Катетер был освобожден от фимбрий маточной трубы, промыт, восстановлена его функция. Учитывая молодой возраст пациентки решено произвести восстановление дренажной функции перитонеального катетера с фиксацию маточной трубы согласно предлагаемому способу. Фиксацию маточной трубы осуществили лигатурой нерассасывающейся мононитью на атравматической игле 3,0 на толщину серозной оболочки на границе воронки и ампулы маточной на расстоянии 1,5 см от свободного края бахромок трубы к складке брюшины передней брюшной стенки в области медиальной паховой ямки, как можно ближе к межъямочной связке, избегая чрезмерного натяжения маточной трубы (Фиг. 1). В ноябре 2019 г. была выполнена трансплантация трупной почки. Функция пересаженной почки была стабильной. Перитонеальный катетер был удален через 30 суток после успешной трансплантации. В июне 2020 г. пациентка обратилась для планирования беременности. После коррекции иммуносупрессивной терапии у пациентки наступила беременность естественным путем в октябре 2020 г., что было подтверждено положительным тестом на ХГЧ. При обследовании выявлена маточная беременность на сроке 6-8 недель.
Пример 2. Пациентка Б., 34 лет, не замужем. Поступила в отделение в Центр трансплантации и диализа в декабре 2018 г. с диагнозом Хронический гломерулонефрит, ХБП 5 ст, Состояние на перитонеальном диализе с 2016 г. Обратилась в клинику с дисфункцией перитонеального катетера в декабре 2018 г. При обследовании установлено правильное местоположение перитонеального катетера с нарушением оттока диализата. При диагностической лапароскопии выявлена обструкция перитонеального катетера фимбриями правой маточной трубы. Учитывая молодой возраст пациентки решено произвести восстановление дренажной функции перитонеального катетера с фиксацию маточной трубы согласно предлагаемому способу. Фиксацию маточной трубы осуществили лигатурой нерассасывающейся мононитью на атравматической игле 4,0 на толщину серозной оболочки на границе воронки и ампулы маточной на расстоянии 1,0 см от свободного края бахромок трубы к складке брюшины передней брюшной стенки в области медиальной паховой ямки, как можно ближе к межъямочной связке, избегая чрезмерного натяжения маточной трубы. Продолжено лечение методом перитонеального диализа. В марте 2019 г. произведена удачная трансплантация трупной почки. Функция трансплантата была стабильной. Перитонеальный катетер удален. В июле 2020 г. пациентка обратилась к гинекологу с жалобами на задержку менструальной функции. При обследовании выявлен резко положительный тест на ХГЧ, при УЗИ исследовании выявлена маточная беременность 10-12 недель.