СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СТАДИЙ ХРОНИЗАЦИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С У ПОДРОСТКОВ
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR STAGE OF CHRONICITY OF VIRAL HEPATITIS C IN ADOLESCENTS

Изобретение относится к медицине, а именно - к педиатрии, инфектологии и гепатологии, и может быть использовано для оценки стадий хронизации вирусного гепатита C у подростков.
В Российской Федерации, как и во всем мире, эпидемиологическая ситуация по хроническому гепатиту C (ХГС) на сегодняшний день время весьма неблагополучна, что подтверждается его широкой распространенностью, все более частой регистрацией среди лиц молодого возраста, значительной ролью в формировании цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Высокая заболеваемость, поражение не только взрослого трудоспособного населения, но и детского контингента, определяют актуальность данной проблемы и ее трансформацию из медицинской в медико-социальную [1].
В настоящее время морфофункциональные поражения печени больных хроническими гепатитами, в том числе и у детей, оцениваются, в основном, по материалу, получаемому при пункционной биопсии [2, 3, 4]. Процедура подобного рода далеко не безразлична для больного, особенно для организма ребенка. Поэтому активно продолжается поиск новых, менее травматичных методов обследования, позволяющих уточнить степень поражения печени при данных патологических состояниях. Приоритетным становится поиск маркерных показателей, способных отражать характер изменений в печени при ХГС по материалу, полученному от больного технически более простыми и менее инвазивными способами.
Наиболее важной с клинической точки зрения является своевременная диагностика третьей стадии хронизации вирусного гепатита C, так как при данной стадии заболевания у больного определяются признаки формирующегося цирроза печени. Вовремя проведенная диагностика третьей стадии хронизации позволяет осуществлять коррекцию проводимой терапии и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания.
В настоящее время стадии хронизации устанавливаются после морфологической оценки биопсийного материала согласно классификации, предложенной В.В. Серовым [2], с учетом гистологического индекса степени активности (ГИСА) и гистологического индекса стадии хронизации (ГИСХ).
Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что в патогенезе хронического гепатита C важная роль принадлежит иммунной системе, ее способности к распознаванию возбудителя и дальнейшему формированию полноценного иммунного ответа [5, 6, 7].
В результате проведенных нами исследований установлено, что в клетках печени и в лимфоцитах крови у детей с хроническим гепатитом C наблюдаются идентичные по своей направленности изменения активности некоторых ферментов, обусловленные стадией хронизации заболевания.
Известно, что фермент глутатионредуктаза (ГР) характеризует состояние антиоксидантной защиты клеток. Информативная ценность этого показателя связана и с тем, что его уровень отражает состояние системы глутатитона, участвующей в транспорте аминокислот в клетки [8]. Это позволяет использовать ГР в качестве показателя, характеризующего метаболическое и функциональное состояние лимфоцитов у больных хроническим вирусным гепатитом C в зависимости от стадии хронизации заболевания.
За прототип взят способ дифференциальной диагностики стадии хронизации хронического вирусного гепатита типа B и типа C [9], включающий биопсию печени, исследование портальных трактов печени на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, определение в воспалительном инфильтрате портальных трактов процентного содержания плазматических клеток и фибробластов с последующим расчетом диагностического показателя стадии хронизации по специальной формуле. В зависимости от величины показателя диагностируют первую или вторую-третью стадии хронизации.
Известный способ достаточно информативен, но имеет ограничения в применении. Недостатки способа: невозможность многократного применения для динамического контроля течения заболевания; осуществление способа возможно только в условиях специализированного отделения.
Задачей изобретения является создание малоинвазивного информативного способа диагностики стадии хронизации вирусного гепатита C у детей.
Задачу решают тем, что в лимфоцитах, выделенных из венозной крови больных, определяют активность глутатионредуктазы (ГР), и при значении показателя равном или выше 0,37 мкЕ/10000 кл диагностируют первую-вторую стадии хронизации, а при значении ниже 0,37 мкЕ/10000 кл - третью стадию хронизации инфекционного процесса.
Показатель 0,37 мкЕ/10000 кл получен опытным путем при измерении в лимфоцитах крови детей с 1-2-й стадией хронизации вирусного гепатита С среднегрупповой активности ГР, составляющей 0,75±0,11 мкЕ/10000 кл, минус сигмальное отклонение для выборки, равное 0,38 мкЕ/10000 кл, и сопоставления полученных данных со стадиями хронизации, определенными по стандартному методу [2] при исследовании гистологических препаратов, изготовленных из биоптатов печени обследованных больных.
Способ осуществляется следующим образом.
Из локтевой вены обследуемых подростков производят забор крови в количестве 4-6 мл, из которой на градиенте плотности фиколл-верографина по стандартной методике [10] выделяют лимфоциты для определения в них активности фермента глутатионредуктазы (ГР) биолюминесцентным методом [11]. Активность ГР выражают в международных ферментативных единицах (мкЕ) на 10000 лимфоцитов, где E=1 мкмоль/мин. При значении активности ГР равном или более 0,37 мкЕ/10000 кл. устанавливают первую-вторую стадии хронизации, а при значении ниже 0,37 мкЕ/10000 кл. - третью стадию хронизации инфекционного процесса.
По заявленному способу обследовано 26 подростков с 1-2-й и 3-й стадиями хронизации гепатита C в возрасте от 12-ти до 16-ти лет. Диагноз "хронический вирусный гепатит C” и стадии хронизации процесса были установлены в условиях специализированного стационара с помощью набора стандартных клинико-биохимических и иммуноферментных методов исследования и подтвержден морфологически по материалу, полученному при пункционной биопсии печени (под контролем УЗИ) с учетом гистологического индекса степени активности (ГИСА) и гистологического индекса стадии хронизации (ГИСХ) - по системе баллов В.В. Серова [2]. Представленные в таблице данные показывают, что у 22 из 26 больных детей отмечено совпадение стадий хронизации гепатита C, определенных заявленным и традиционным способами. Процент совпадений - 84,62%.
Таблица
№п/п
Активность ГР
Стадия хронизации гепатита C по заявленному способу
Стадия хронизации гепатита C по морфологическим признакам
Совпадение
1
0,64
1-2
1-2
+
2
0,63
1-2
1-2
+
3
0,47
1-2
1-2
+
4
0,40
1-2
1-2
+
5
1,11
1-2
1-2
+
6
1,49
1-2
1-2
+
7
0,62
1-2
1-2
+
8
0,36
3
1-2
-
9
0,31
3
1-2
-
10
1,42
1-2
1-2
+
11
0,81
1-2
1-2
+
12
0,61
1-2
1-2
+
13
0,86
1-2
1-2
+
14
0,11
3
3
+
15
0,17
3
3
+
16
0,10
3
3
+
17
0,11
3
3
+
18
0,21
3
3
+
19
0,25
3
3
+
20
0,14
3
3
+
21
0,20
3
3
+
22
0,20
3
3
+
23
0,36
3
3
+
24
0,01
3
3
+
25
0,43
1-2
3
-
26
0,46
1-2
3
-
Совпадение:
84,62%
3
4
5
Пример 1. Больной Р., 13 лет (данные №3 в таблице), поступил в хирургическое отделение МУЗ ГКБ №20 г. Красноярска по направлению из гепатоцентра больницы с диагнозом «Хронический вирусный гепатит C с минимальной степенью активности». Из анамнеза: состоит на диспансерном учете с момента первичной диагностики хронического вирусного гепатита C в течение 9-ти лет. Специфическое лечение не проводилось. При поступлении жалоб не предъявлял. Результаты биохимического исследования: билирубин общий - 14,6 мкмоль/л, АЛТ - 0,6 ммоль/ч/л (в пределах нормы), ACT - 0,24 моль/ч/л (в пределах нормы). ИФА: анти-HCV суммарные, анти-NS, анти-NS, анти-NS - положительные. Методом ПЦР обнаруживалась PHK HCV. При исследовании системы гемостаза - снижение протромбинового индекса до 79%, удлинение ПВ до 21, фибриноген - 2,8 г/л.
Проведено обследование по заявленному способу. Активность ГР в лимфоцитах, определенная после 2-х дней пребывания в стационаре, - 0,47 мкЕ/10000 клеток (выше порогового значения 0,37 мкЕ/10000 кл.). Согласно изобретению, у больного 1-2-я стадии хронизации процесса. В плановом порядке проведена биопсия печени. Морфологическое заключение: хронический вирусный гепатит C умеренной степени активности со слабым фиброзом (2-я стадия хронизации).
Пример 2. Больной Д., 14 лет (данные №17 в таблице), поступил в хирургическое отделение МУЗ ГКБ №20 по направлению из гепатоцентра больницы с диагнозом «Хронический вирусный гепатит C с минимальной степенью активности». Из анамнеза: состоит на диспансерном учете с момента первичной диагностики хронического вирусного гепатита С в течение 6-ти лет. Специфическое лечение не проводилось. При плановом обследовании в диспансерном кабинете гепатоцентра выявлена гиперферментемия, и ребенок направлен в стационар для уточнения характера поражения печени и решения вопроса о тактике лечения. При поступлении жалоб не предъявлял. Результаты биохимического исследования: билирубин общий - 13,4 мкмоль/л, АЛТ - 0,76 ммоль/ч/л (выше нормы), ACT - 0,39 ммоль/ч/л (в пределах нормы). Методом ПЦР обнаруживалась PHK HCV. При исследовании системы гемостаза - снижение протромбинового индекса до 75%, удлинение ПВ до 23, фибриноген - 2,6 г/л. Проведено обследование по заявленному способу. Активность ГР в лимфоцитах, определенная после 2-х дней пребывания в стационаре, составила 0,11 мкЕ/10000 клеток (ниже порогового значения 0,37 мкЕ/10000 кл.). Согласно изобретению, у больного 3-я стадия хронизации процесса. В плановом порядке проведена биопсия печени. Морфологическое заключение: хронический вирусный гепатит С с выраженной гистологической активностью и развитием активного фиброза печени с наклонностью к циррозу (3-я стадия хронизации).
Технический результат предлагаемого способа:
- быстрая информативная оценка стадии хронизации инфекционного процесса;
- однократный забор венозной крови для определения активности фермента ГР;
- возможность динамического контроля течения заболевания, что позволяет сократить время реабилитации, устранить побочное влияние терапии на организм подростка и своевременно остановить прогрессирование патологического процесса в печени.
Таким образом, способ дифференциальной диагностики стадий хронизации гепатита С у подростков позволяет прогнозировать течение заболевания без биопсии печени, определять адекватную стратегию лечения и может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике.
Источники информации
1. Шахгильдян, И.В. Хронические вирусные гепатиты в Российской Федерации / И.В. Шахгильдян, А.А. Ясинский, М.И. Михайлов и др. // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: материалы восьмой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием и Красноярской краевой гастроэнтерологической конф., 17-18 апреля 2008 г. - Красноярск, 2008. - С. 246-253.
2. Серов В.В., Севергина Л.О. Морфологические критерии оценки этиологии, степени активности и стадии процесса при вирусных хронических гепатитах B и С. / Архив патологии. 1996. №4. - С. 61-64.
3. Жданов К.В., Лобзин, Ю.В., Гусев Д.А. и др. Значение морфологических исследований в диагностике и лечении парентеральных вирусных гепатитов / Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. 2003. №2. С. 11-16.
4. Пучков Ю.Б. Морфофункциональная характеристика печени при хронических вирусных гепатитах B и С у детей: Автореф. дис.… канд. мед. наук / Владивост. гос. мед. ун-т, Владивосток, 2005.
5. Тихонова Е.П., Булыгин Г.В. Метаболические основы иммунореактивности при парентеральных гепатитах B и С / Новосибирск: Наука, 2003. 148 с.
6. Бударина Н.А. Клинико-патогенетическое значение иммунорегуляторных механизмов при острых и хронических вирусных гепатитах у детей: Автореф. дис.… докт. мед. наук / М., 2005.
7. Попова, Л.Н. Клинико-патогенетическое обоснование стратегии и тактики иммунотерапии при хроническом вирусном гепатите С: автореф. дис. … докт. мед. наук / Л.Н. Попова. - СПб., 2009. - 37 с.
8. Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И., Андрейчиков А.В. Метаболические основы регуляции иммунного ответа / Новосибирск, СО РАМН. 1999. 346 с.
9. Способ дифференциальной диагностики стадии хронизации хронического вирусного гепатита типа B и типа С. Патент №2193195 (РФ). Дата регистр. 20.11.2002 г.
10. Boyum, A. Separation of blood leucocytes, granulocytes and lymphocytes / A. Boyum // Tissue Antigens. 1974. Vol.4. P. 250-260.
11. Савченко А.А., Сунцова Л.Н. Высокочувствительное определение активности дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови человека биолюминесцентным методом / Лабораторное дело. 1989. №11. С. 23-25.