Оптимизация акушерско-гинекологической помощи для профилактики фетоинфантильных потерь

4. Рабинков А.И. Значение лапароскопии в диагностике и выборе тактики лечения при стерильном панкреонекрозе: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 24 с.

5. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - 264 с.

6. Сахно В.Д., Мануйлов А.М., Власова Н.В. и др. Некротический панкреатит, протоколы лечения // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 1. - С. 107-113.

7. Семенов А.В. Роль малоинвазивных вмешательств в диагностике и лечении деструктивного панкреатита: автореф.

...дис. канд. мед. наук. - М., 2004. - 23 с.

8. Fogel E.L. Acute biliare pancreatitis: when should the ehdoscopist intervene? // Gstroenterol. - 2003. - V. 125. - P. 229-236.

9. Paue F., Rotman N., Radier C. et al. Percutaneous aspiration for bacteriological studies in patients with necrotizing pancreatitis/ F. Paue, // Brit. J. Surg. 1998. V. 85, № 6. - Р. 755-759.

10. Pitchumoni C., Patel N., Shah PJ. Factors Influencing Mortality in Acute Pancreatitis: Can We Alter Them?// Clin. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 39, N 9. - Р. 798-814.

11. Pezzili R., Fantini L. The imaging assessment of the severity of acute pancreatitis may change in the near future // J. Pancreas (online). - 2005. - 6 (5). - P. 467-469.

12. Saftoiu A., Vilman P. Endoscopic ultrasound elastography - a new imaging technique for the visualization of tissue elasticity distribution. J. Gasrointestin. liver dis. - 2006; 15: 2: 161-165.

13. L. Fernandez-Cruz et al. Minimally invasive surgery of the pancreas in progress // Langenbecks Arch. Surg. - 2005. - Vol. 390. - P. 342-354.

Саганов Владислав Павлович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии БГУ 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36 а, тел.:8(3012) 43-62-03; saganovvlad@mail.ru

Хитрихеев Владимир Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии БГУ 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36 а, тел.: 8(3012) 55-62-43; hitriheev@rambler.ru

Гунзынов Галан Дамбиевич - доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением №1 Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко. 670031, ул. Павлова, 12; тел.: 8(3012) 43-62-03; gunzynov@ yandex.ru

Очиров Владимир Сергеевич, заведующий хирургическим отделением №2 Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко. 670031, ул. Павлова, 12; тел.: 8(3012) 23-34-24

Saganov Vladislav Pavlovich - cand. of medical sci., associate professor of department of hospital surgery of Buryat State University. 670002, Ulan-Ude, Oktyabr’skaya str., 36a, ph. 8 (3012) 43-62-03, e-mail: saganovvlad@mail.ru

Khitrikheev Vladimir Evgenievich - dr of medical sci., professor of department of hospital surgery of Buryat State University. 670002, Ulan-Ude, Oktyabr’skaya str., 36a, ph. 8 (3012) 55-62-43, e-mail: hitriheev@rambler.ru

Gunzynov Galan Dambievich - dr of medical sci., head of surgical department #1 of N.A. Semashko Republican Clinical Hospital. 670031, Pavlova str., 12, ph. 8 (3012) 43-62-03, e-mail: gunzynov@yandex.ru

Ochirov Vladimir Sergeevich - head of surgical department #2 of N.A. Semashko Republican Clinical Hospital. 670031, Pavlova str., 12, ph. 8 (3012) 23-34-24

УДК 616-089.5-031.81 Ж-355 Е.А. Ботоева, Е.Д. Гармаева,

А.Р. Дамбаева, Л.Ю. Томашева, Т.Н. Орбоева, А.И. Слепнев

ОПТИМИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ФЕТОИНФАНТИЛЬНЫХ ПОТЕРЬ

В статье приведен анализ преждевременных родов по материалам городского роддома №2.

Ключевые слова: преждевременные роды, акушерство.

E.A. Botoeva, E.D. Garmaeva, A.R. Dambaeva, L.Yu. Tomasheva, T.N. Orboeva, A.I. Slepnev

OPTIMIZATION OF THE MEDICAL HELP FOR PREVENTIVE MAINTENANCE

OF CHILDREN’S LOSSES

In the article the data of the analisis of premature partus on the materials of the urban maternity house №2 are considered.

Key words: Premature partus, infantile death rate.

Роль и значение перинатальной патологии особенно очевидны при анализе фетоинфантильных потерь (интегрированного показателя, объединяющего мертворождаемость и младенческую смертность). Высокая перинатальная смертность в структуре и динамике всех потерь жизнеспособных детей на 1-м году жизни обусловливает основные направления мероприятий по их профилактике, организационные и другие воздействия на медицинское обеспечение женщин и детей, которые необходимо осуществлять прежде всего в антенатальном, интранатальном и неонатальном периодах развития плода и новорожденного. Поэтому в организации медицинского обслуживания беременных, рожениц, родильниц и новорожденных в масштабе региона центральное место должно занять создание региональной разноуровневой системы перинатальной помощи.

До недавнего времени как в отечественной, так и зарубежной медицинской литературе отдельно рассматривались показатели младенческой и перинатальной смертности, что не давало возможности комплексно оценить потери всех жизнеспособных детей в возрасте до одного года. Для полного учета и анализа деятельности службы охраны материнства и детства ВОЗ было предложено изучение показателя фетоинфантильных потерь (ФИП), включающего в себя мертворождаемость и смертность детей в возрасте от 0 до 365 дней. Французские исследователи назвали этот показатель плодово-младенческим (foeto-infantile) [4].

Показатель фетоинфантильных потерь исчисляется по формуле:

Показатель ФИП = ((число родившихся мертвыми + число умерших на первом году жизни )/Число родившихся живыми и мертвыми) х 1000

Сохранение жизни ребенка в перинатальном периоде (с 22-й полной недели внутриутробной жизни плода до 6 полных суток жизни ребенка) - это общая проблема акушеров-гинекологов и педиатров, «гордиев узел» в деле охраны материнства и детства, требующий четкого взаимодействия основных служб здравоохранения.

Фетоинфантильные потери оказывают существенное влияние на основные социальнодемографические показатели. При снижении мертворождаемости и младенческой смертности в суммарном исчислении до уровня 15% продолжительность жизни для новорожденного (соответственно для городского и сельского населения) увеличилась бы на 0,88 и 1,08 года для мальчиков и 0,57 и 0,69 года для девочек. Данное обстоятельство не в последнюю очередь определяет и численность контингентов, вступающих в трудоспособный возраст. Так, число доживающих до начала трудовой деятельности в этом случае возрастет на 1,4-1,7% среди мужчин и на 0,8-0,9% среди женщин. К продолжительности периода экономической активности добавится от 0,30-0,31 года у женщин до 0,55-0,67 года у мужчин [1].

Данный интегрированный показатель плодово-младенческих потерь (ФИП) ВОЗ рекомендует использовать как новый методический подход для анализа деятельности служб материнства и детства, для выработки наиболее эффективных управленческих решений по профилактике младенческой и перинатальной смертности. Целесообразность изучения ФИП продиктована единством значительной части причин этих потерь, а также выявлением возрастных отрезков с наибольшими потерями [5]. Интегрированный коэффициент, объединяющий информацию о возрастной и причинной структуре смертности плодов и младенцев, должен помочь руководителям здравоохранения правильно планировать и распределять материальные ресурсы. При их распределении основная часть должна быть направлена на развитие и внедрение перинатальных технологий.

Репродуктивный процесс в России в течение переходного периода характеризуется двухфазной динамикой - ухудшением показателей в 1991-1999 гг. с последующей тенденцией к их нормализации течение 2000-х гг.

Основными факторами, обусловившими падение репродуктивного потенциала в России в 90-е годы, являются:

• снижение интенсивности деторождения при одновременной трансформации возрастной структуры рождаемости;

• увеличение пренатальных репродуктивных потерь за счет вынужденных и самопроизвольных прерываний беременности;

• рост гинекологической, соматической эндокринной патологии среди женского населения и девушек-подростков;

• нарушение гестационного процесса (рост экстрагенитальной заболеваемости и акушерской патологии при беременности), а также увеличение числа осложнений в родах, в том числе управляемой интранатальной патологии;

• ухудшение здоровья рождающегося потомства - увеличение числа маловесных и недоношенных детей, повышение заболеваемости новорожденных;

• неблагоприятная динамика структуры перинатальной смертности и высокий уровень предотвратимой патологии, отражающие дефекты организации родовспоможения и медицинской помощи женщинам и детям;

• снижение качества акушерской и перинатальной помощи, наиболее выраженные в середине 90-х гг.

При этом если первые два фактора определяют количественное снижение репродуктивного потенциала, то нарушение здоровья женщин и снижение уровня медицинской помощи вызывает очевидное ухудшение качества рождающегося поколения, предопределяя высокую заболеваемость населения в перспективе.

Важнейшим фактором, усугубляющим неблагоприятные тенденции рождаемости и обусловливающим рост заболеваемости детей всех возрастных групп, является высокий уровень патологии матери и осложнений в родах. При этом предопределяется высокая заболеваемость детей и всего населения в последующие годы, поскольку происходит накопление груза патологии в поколениях. Вполне справедливо суждение о том, что современные тенденции заболеваемости беременных, обусловленные, прежде всего, ухудшением условий жизни, в свою очередь порождают замкнутый цикл: больная женщина - больной плод - больной ребенок - больной подросток - больные родители. Таким образом, как бы программируется «неполноценная жизнь» ребенка на все последующие периоды жизни с высоким риском развития болезни и инвалидности. Так из поколения в поколение формируется порочный круг бедности и болезней, приводящий к сокращению репродуктивного потенциала нации.

Оценивая перспективы здоровья рождающихся сегодня детей, надо отметить, что, с одной стороны, улучшение качества жизни населения страны позволяет сделать благоприятный прогноз, но в то же время увеличение возраста рожающих женщин, ухудшение показателей их здоровья, рост числа родившихся вне брака, наконец, успехи репродуктивной медицины, в т.ч. более широкое применение вспомогательных репродуктивных технологий, представляют собой дополнительные факторы риска неблагоприятных перинатальных исходов.

Многофакторная природа процесса снижения репродуктивного потенциала в России определяет различные направления по улучшению ситуации с воспроизводством населения. Наметившиеся в течение 2000-х гг. положительные тенденции в изменении репродуктивного поведения женщин (увеличение рождаемости) и повышении эффективности процесса воспроизводства населения (снижении числа «потерь беременности», улучшение весовой структуры родившихся в популяции детей) характеризуют благоприятные сдвиги в социально-экономическом положении населения страны и репродуктивных исходах.

Однако чрезвычайно высокая заболеваемость женщин и прежде всего сохраняющаяся на уровне свыше 40% (!) частота анемии беременных - маркера социального неблагополучия населения и фактора развития гипоксических нарушений в организме развивающегося плода - диктует необходимость принятия первоочередных мер по борьбе с патологией гестационного процесса и прежде всего социальных мер по улучшению качества жизни и оптимизации питания беременных женщин. Высокий уровень предотвратимой акушерской патологии в родах, антенатальной мертворождаемости, перинатальной смертности доношенных детей определяет важность мер по улучшению качества медицинской помощи как на пренатальном этапе, так и при родоразрешении.

Как известно, многие проблемы здоровья населения, в том числе репродуктивного, лежат вне возможностей системы здравоохранения - это, прежде всего, социально-экономическое положение населения, бытовые условия жизни, в частности качество питания; а также ресурсное обеспечение отрасли и т.д. При этом первоочередная задача повышения репродуктивного потенциала населения стран требует комплексного подхода к ее решению в наиболее эффективном и рациональном режиме. Чрезвычайно важным моментом является общепопуляционный характер принимаемых мер по повышению количественного и качественного репродуктивного потенциала населения России и снижению репродуктивных потерь на уровне страны.

Репродуктивный процесс есть процесс социально значимый и обусловленный, что подтверждается зависимостью перинатальных показателей и репродуктивных потерь от уровня жизни населения, доли населения с денежным доходом ниже прожиточного минимума. Репродуктивные показатели, с одной стороны, обусловлены состоянием здоровья населения и уровнем социально-экономического развития общества, с другой стороны - характеризуют популяционное здоровье, предопределяя репродуктивный потенциал нации на перспективу.

К 2005 г. показатель общих репродуктивных потерь (ОРП) снизился до 16,8%, однако, отмечая позитивную его тенденцию, следует при этом констатировать весьма высокий уровень «потери беременности»

- каждая шестая из всех желанных беременностей, что характеризует снижение способности и возможностей женщин современной России к реализации функции воспроизводства из-за нарушения репродуктивного или соматического здоровья женщины или не совместимой с жизнью патологии плода/ребенка.

Наше исследование основано на опыте работы городского родильного дома № 2 г. Улан-Удэ, где был проведен анализ исходов преждевременных родов (ПР) за последние 3 года (2006-2008).

2006 2007 2008

Родов всего 5054 5161 5641

Преждевременных ро- 455 424 466

дов

Недоношенных детей 460 427 501

Недоношенных детей мертворожденных 16 12 11

По данным городского родильного дома № 2, за период с 2006 по 2008 г. число преждевременных родов остается на одном уровне (9-8,3%). Перинатальная смертность в структуре преждевременных родов за период 2006-2008 гг. снизилась с 43,7 до 33,2 %о.

Перинатальная смертность в структуре преждевременных родов

2006 2007 2008

Всего недоношенных детей 481 440 512

Живых недоношенных 460 427 501

ПС среди недоношенных 21

РНС среди недоношенных 5

Мертворожденных среди недоношенных 16

Установлены следующие факторы, повлиявшие на перинатальную смертность среди недоношенных детей: хроническая фетоплацентарная недостаточность, ВПР, не совместимые с жизнью, гипоксия плода, внутриутробная инфекция.

Показания для госпитализации в АОПБ №2: угроза прерывания беременности, привычное невынашивание, патология фето-плацентарного комплекса, гестозы до 34 недель.

Результаты лечения представлены на рис. 1

2006 2007 2008

Своевременные роды 92,5 93,8 94,1

Преждевременных родов 6,5 5,9 5,6

Самопроизвольные выкидыши 0,8 0,3 0,3

Основные этапы подготовки к рождению недоношенного ребенка

I этап - догоспитальный этап:

- Работа кабинета по невынашиванию беременности.

Цель: консультирование беременных из групп риска по невынашиванию, выявление ИЦН, коррекция лечения.

- Прием врача-психотерапевта.

Цель: психопрофилактическая подготовка к родам, формирование родовой доминанты у беременных.

II этап - АОПБ №2:

Цель: пролонгирование беременности, подготовка к родам и выбор способа родоразрешения.

III этап - родильный зал.

Цель: бережное родоразрешение, своевременная и правильная реанимация.

IV этап - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Цель: обеспечение адекватной легочной вентиляции, организация ухода за новорожденным, лечение сурфактантом.

V этап - транспортировка новорожденного в ДРКБ.

VI этап - оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи недоношенным новорожденным в ДРКБ.

Пути оптимизации по профилактике фетоинфантильных потерь:

• Обследование вне беременности женщин группы риска невынашивания и перинатальных потерь.

• Рациональная подготовка супругов к беременности.

• Создание единого регистра женщин с риском по невынашиванию.

• Контроль за инфекционными осложнениями в процессе беременности.

• Улучшить антенатальную профилактику ВПР путем централизации ультразвукового скрининга аппаратом экспертного класса.

• Внедрение инвазивных методов пренатальной диагностики в сроке 17-19 нед.

• Проведение медико-генетической консультации женщинам с ранним присоединением ФПН и инфекционным фоном.

• Своевременная диагностика ИЦН (применение трансвагинального датчика при УЗИ, мануальная оценка шейки матки до 24 нед., а при многоплодии до 26-27 недель).

• Профилактика плацентарной недостаточности с 1 триместра в группах риска по невынашиванию.

• Выявление экстрагенитальной патологии и клинико-лабораторный контроль за их течением.

• Своевременная диагностика и адекватная коррекция гипоксии плода

• Обследование беременных с факторами риска по невынашиванию на АФС.

• Профилактика преждевременных родов путем повышения качества ведения беременных женщин на уровне всей популяции.

Литература

1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. - СПб.: Спецлит, 2007. - 400 с.

2. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. - М.: Медиздат, 2003. - 704 с.

3. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Потеря беременности. - М.: МИА, 2007. - 224 с.

4. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. - М.: Триада-Х, 2005. - 304 с.

Ботоева Елена Аполлоновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом педиатрии Бурятского государственного университета. 670002, Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36, тел.: (3012) 448255, е-таП: elenabotoeva@list.ru.

Гармаева Евгения Данзановна - врач акушер-гинеколог, заведующая отделением городского родильного дома №2.

Дамбаева Александра Ринчиновна - главный врач городского родильного дома №2.

Томашева Лариса Юрьевна - врач-анестезиолог, заведующая отделением городского родильного дома №2.

Орбоева Татьяна - студентка медицинского факультета Бурятского государственного университета. Слепнев Артем - студент медицинского факультета Бурятского государственного университета.

Botoeva Elena Apollonovna, dr of medical science, assistant professor of department of obstetrics and gynecology with a pediatrics course, Buryat State University. 670002, Ulan-Ude, Oktyabr’skaya str., 36a, ph. (3012) 448255, e-mail: elenabotoeva@list.ru.

Garmaeva Evgeniya Danzanovna - obstetrician-gynecologist, head of department of the urban maternity house №2. Dambaeva Alexandra Rinchinovna - head physician of the urban maternity house №2.

Tomasheva Larisa Yurievna - anesthesiologist, head of department of the urban maternity house №2.

Orboeva Tatyana - student of medical faculty of Buryat State University.

Slepnev Artem - student of medical faculty of Buryat State University.

УДК 615.017:615.322 Е.Д. Гармаева, Е.А. Ботоева,

А.Р. Дамбаева, Е.П. Иванова, В.В. Мяханов, Д.Д. Самбуева, О.Э. Доржиева, А.Т. Доржиева

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Основной задачей акушерства является снижение материнской и детской заболеваемости и смертности. Большую роль в решении этой задачи играет своевременное и оптимальное родоразрешение. Проведен анализ преждевременных родов за последние 3 года (2006-2008) по материалам городского роддома №2.

Ключевые слова: преждевременные роды, акушерство.

E.D. Garmaeva, E.A. Botoeva, A.R. Dambaeva, E.P. Ivanova, V.V. Myakhanov, D.D. Sambueva, O.E. Dorzhieva, A.T. Dorzhieva

PREMATURE PARTUS

The basic aim of obstetrics is the decrease ofparent’s and children S illness and death. The large role in the decision of this task is allocated to duly and optimum medical aid. We carried out the analysis ofрremature partus for the last 3 years on the materials of the urban maternity house №2.

Key words: Premature partus, modern obstetrics.

Преждевременные роды являются одним из самых важных аспектов проблемы охраны здоровья матери и ребенка. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных. Перинатальная смертность у недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем у доношенных [3]. Наше исследование основано на опыте работы городского родильного дома № 2 г. Улан-Удэ, где был проведен анализ исходов преждевременных родов (ПР) за последние 3 года (2006-2008).

В России принято считать преждевременными роды, наступившие при сроке от 28 до 37 недель беременности с массой плода 1 000 г и более. По рекомендации ВОЗ учет перинатальной смертности осуществляется с 22-й недели беременности с массой плода более 500 г. По этим критериям в США частота ПР в 2000 г. составила 10,1%, в Великобритании - 7,8%, во Франции - 7,2%, в Венгрии - 10%, в Германии - 9-10%, в Норвегии - 7,9%. В связи с завышенными сроками ПР в нашей стране их частота составляет лишь 4, 5-5% [4]. По рекомендации ВОЗ преждевременные роды делят по срокам гестации на очень ранние (22-27 недель), ранние (28-33 недели) и собственно ПР (34-37 недель). Это обусловлено тем, что этиология преждевременных родов, особенности их ведения и исходы на этих этапах беременности различны. При сроках гестации 22-27 недель ведущими причинами прерывания беременности являются преждевременное излитие околоплодных вод, инфицирование, истмико-цервикальная недостаточность. Другая причина - пороки развития плода, определяемые в 22-24 недели. В связи с инфицированием имеется большой риск гнойно-септических осложнений у матери, поэтому выжидательная тактика чревата для нее риском. Профилактика респираторного дистресс-синдрома в эти