ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ ОБОЖЖЕННЫХ ДЕТЕЙ
PSYCHOTHERAPEUTIC METHOD FOR BURNED CHILDREN REHABILITATION

Изобретение относится к медицине, а именно психотерапии, коррекционной и медицинской психологии, к физической, психологической и социальной реабилитации детей, перенесших термическую травму.
Термическая травма относится к наиболее тяжелым повреждениям организма, когда повреждаются все системы, органы и психическое состояние обожженных детей.
Ежегодно за медицинской помощью обращаются более 400 тысяч пострадавших от ожогов, из них госпитализируются около 30% от всех зарегистрированных больных, взрослые составляют 70%, дети - 30%. 13% из них были в возрасте до 1 года, 40% - от 1 до 5 лет, 23% - от 5 до 10 лет и 25% в возрасте 10-15 лет (Мухаметзянов A.M. и др. Клинико-статистическая характеристика детей с ожоговой травмой. Сборник научных трудов III съезда комбустиологов России. - М. 2010. С.24-25.).
Ожоговая болезнь состоит из периодов, каждый из которых имеет свои особенности нарушений психики и функций центральной нервной системы.
Первый период - ожоговый шок, продолжительность которого 1-3 дня. Второй период ожоговой болезни - острая ожоговая токсемия, продолжительность ее 7-14 дней. Третий период - септикотоксемия, продолжительность от одного до нескольких месяцев. Четвертый период ожоговой болезни - реконвалесценция, продолжительность которого может исчисляться несколькими годами, особенно у детей (Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий: Атлас.- М.: Медицина, 1980, 192 с.).
В основе развития нервно-психических расстройств в период реконвалесценции лежат изменения, происходящие в начальных периодах ожоговой болезни. При площади поражения свыше 20% поверхности тела у взрослых, 10% и более у детей развивается ожоговый шок. Для начального периода ожогового шока - эректильной фазы - характерна обнубиляция сознания. Это легкая степень оглушения, характеризующаяся колебаниями степени выраженности, когда легкое помрачнение сознания на время сменяется его прояснением, затем вновь наступает затемнение. В дальнейшем развивается торпидная фаза ожогового шока. В этой фазе усиливается заторможенность, адинамия, обнубиляция сознания сменяется синдромом нарушения сознания, характеризующимся значительным повышение порога восприятия всех внешних раздражителей и замедленным образованием ассоциации, затруднением их течения, неполной ориентировкой в окружающей обстановке, затрудненным пониманием смысла вопросов и неполными и неточными ответами на них с последующей амнезией происходящего - состоянием оглушенности.
В период острой ожоговой токсемии психические нарушения проявляются, прежде всего, в виде слабости, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, гиперстезии, нарушений сна, то есть астенического симптомокомплекса, тяжесть которого коррелирует с имеющейся интоксикацией. В зависимости от ее выраженности психические расстройства могут протекать на невротическом, субпсихическом и психотическом уровнях. Субпсихические и психотические состояния, развиваясь на фоне астенической симптоматики, протекают обычно стерто и атипично.
При улучшении физического состояния и уменьшении интоксикации субпсихотические и психотические расстройства редуцируются. Появляется более адекватная оценка случившегося, приводящая к формированию психогенных расстройств, ведущим синдромом которых является тревожно-депрессивный; в клинической картине на фоне депрессивной симптоматики преобладает симптоматика тревоги. Характерно постоянное тягостное ожидание несчастья, которое, по убеждению больного, неотвратимо ждет его и иногда воспринимается как проявление невезучести, рокового стечения обстоятельств.
Психические нарушения в периоде реконвалесценции возникают на фоне перенесенной ожоговой энцефалопатии и возникших неврозов, которые характеризуются дистрофическими изменениями головного мозга и сопровождаются психическими нарушениями по типу психоорганического синдрома, симптоматики с преобладанием депрессивных и астенических расстройств, изменениями личности по возбудимому, тормозному и апатическому типу. У части больных возникают сверхценные идеи отношения, отличающиеся нестойкостью и переходом в подозрительность и недоверчивость. В этом периоде происходит дальнейшее формирование клинических вариантов ожоговой энцефалопатии - апатического, эксплозивного (возбудимого, взрывчатого), тормозного и смешанного. Наблюдаются такие характерные состояния, как астенические с неврозоподобными и невротическими симптомами, энцефалопатические с психопатоподобными расстройствами и признаками психоорганического синдрома, пароксизмальные расстройства (эпилептиформные припадки, вегетативные пароксизмы), органическое слабоумие.
В период реконвалесценции компенсация состояния и восстановление психических расстройств наступает медленно и в течение нескольких лет остается неустойчивой. При обезображивающих рубцах легко возникают сверхценные идеи отношения с субдепрессивной симптоматикой. Изменения личности приобретают психоорганические черты, могут появиться подозрительность и настороженность, а также паранойяльная симптоматика, характеризующаяся постепенным формированием систематизированного бреда, вначале эмоционально ненасыщенного и до какой-то степени правдоподобного, в ряде случаев на основе сверхценной идеи.
Помимо психических нарушений в период реконвалесценции также сохраняется очаговая неврологическая симптоматика.
Лечение и реабилитацию психических нарушений при термических травмах проводят с учетом клинических проявлений и периодов ожоговой болезни. Комплекс реабилитационных программ проводится индивидуально и состоит из медикаментозной коррекции и психотерапии. Медикаментозную коррекцию психических расстройств проводят с целью купирования болезненных проявлений в остром периоде ожоговой болезни. Применение физических и физиотерапевтических методов ограниченно, обусловлено площадью и глубиной термической травмы, становится возможным только после эпителизации ожоговых ран. В процессе лечения у детей формируются психические расстройства невротического уровня, связанные с обстановкой медицинского учреждения, травматичными перевязками и болезненными медицинскими процедурами, наблюдаются ограничения общения со сверстниками и родственниками. В сознании ребенка создается негативный образ медицинского работника - ассоциации последующей боли и неприятных вмешательств человека «в белом халате». В этом случае значительная роль в купировании проявлений принадлежит психотерапевтическим методам, физиотерапевтическим процедурам, воздействию со стороны родителей, в частности матери, находящихся в стационаре по поводу ухода за пострадавшим ребенком. В большей части случаев ответственность за полученный ожог у детей, особенно в младшем возрасте, несут родители, в старшем возрасте к травмам приводит их активность и любознательность. В результате травматизации ребенка родители несут чувство вины, их переживания и действия направлены на исполнение желаний и прихотей (Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей: пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с.).
Основными задачами реабилитации детей являются снижение уровня психотравмирующих переживаний, восстановление психического статуса больного ребенка, формирование механизмов и способов психологической защиты с участием родителей и членов семьи под руководством лечащего врача, психиатра или психотерапевта. Это достигается с использованием комплексных реабилитационных психотерапевтических, общеукрепляющих и стимулирующих программ, массажа, акватермических процедур, фитотерапии, лечебной физической культуры, рефлексотерапии (Термические и радиационные ожоги: Руководство для врачей / Под ред. Л.И.Герасимовой, Г.И.Назаренко. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005 г.).
Известен способ реабилитации ожоговых больных, характеризующийся тем, что осуществляют струйное орошение под давлением обожженных участков природной сероводородной минеральной водой в сочетании с общими и/или камерными ваннами с той же минеральной водой, лечебного массажа и индивидуальной лечебной физкультуры, при ожогах верхних конечностей массажируют паравертебральные зоны иннервации верхнегрудных и шейных сегментов позвоночника, мышцы спины и грудной клетки, а также применяют сжатие, растяжение и сотрясение грудной клетки, при ожогах нижних конечностей массажируют паравертебральные зоны иннервации поясничных и нижнегрудных сегментов позвоночника, зону поясничной области и тазобедренных суставов, причем все комплексное воздействие проводят на фоне диетического питания с повышенным содержанием белков, микроэлементов и витаминов (патент RU 2266094, 2005 г.). Способ позволяет предупредить и устранить возникновение рубцовых контрактур, предупредить отторжение трансплантатов, повысить эффективность лечения.
Известен способ коррекции психоэмоциональных и психосоматических расстройств у детей с термической травмой, включающий анализ анамнеза, проведение рациональной психотерапии и релаксации, при этом коррекцию проводят по пяти личностно-ориентированным программам: первую и вторую программы осуществляют в остром периоде ожоговой болезни и стресса, третью - в подостром периоде, четвертую - в хроническом периоде посттравматического стресса и пятую - в период последствий ожоговой травмы; каждая коррекционная программа учитывает возраст, состояние здоровья и самочувствие больного, его психологические особенности, ведущую и личностно значимую психическую деятельность ребенка, его развитие, тяжесть ожога и стрессового фактора и включает пять блоков: диагностический блок, содержащий сбор и анализ анамнеза, а также выявление личностных особенностей больного; установочный блок включает создание доверительной атмосферы путем эмпатического выслушивания, сопереживания, участия; информационный блок включает повышение мотивации на выздоровление и интереса к психотерапевтическим занятиям; коррекционный блок, в котором методами музыкотерапии, арттерапии, игротерапии, сказкотерапии в рамках эмоционально-стрессовой и краткосрочной рациональной психотерапии снимают остроту переживаний, активизируют больного, создают условия для перевода событий травмы из бессознательной сферы в сознательную, развивают и формируют у ребенка ролевую позицию в достижении выздоровления, проводят упражнения по освоению профессиональных и трудовых действий, повышают мотивацию на обучение и личностное развитие, при этом осуществляют мышечную релаксацию, а на 3-5 программах плавно переводят ребенка в гипнотическое состояние с проговариванием лечебных формул самовнушения; оценочный блок включает определение изменений в эмоциональном, психологическом статусе, степени освоения и приобретения навыков эмоционального реагирования, нервно-психической устойчивости; при этом переход от одной программы к другой осуществляют при успешном достижении пациентом желаемых результатов (патент RU 2270036, 2006 г.).
Прототипом изобретения является способ психотерапевтической реабилитации больных путем аутентичного движения. Аутентичное движение - воплощение индивидуального и коллективного психоэмоционального состояния, способ осознания подсознательного, борьба с внутренними страхами, где тело становится как средством выражения, так и проигрывателем, из которого «звучит музыка глубинного чувства себя». Аутентичное движение создает пространство для проявления спонтанных движений, соединяет психотерапию, индивидуальный и групповой процесс, ритуал и импровизацию. Аутентичное движение появилось благодаря работе одного из пионеров танцевально-двигательной терапии - Мэри Старк Уайтхаус. В методике выполнения участвуют движущийся и наблюдатель. Движущийся закрывает глаза и ждет импульсов движения - это процесс проживания движения. Тело является гидом, и движущийся следует импульсам движения, когда они появляются. Наблюдатель наблюдает, сохраняя полное опознавание своего опыта и опыта движущегося. Через некоторый период времени наблюдатель объявляет, что сессия движения окончена, и следует вербальный диалог о том, что происходило. Движущийся говорит, а наблюдатель дает обратную связь о своем опыте во время сессии, без каких-либо оценок и осуждения. Конечной целью является обретение внутри себя децентрированного и неосуждающего свидетеля во время движения, так, чтобы мы могли наблюдать за собой, не вмешиваясь в естественный поток движения. При этом подходе к аутентичному движению форма обеспечивает появление материала из бессознательного, его осознание и выражение или оформление полученного опыта в разговоре или творчестве (Козлов В., Гиршон А., Веремеенко Н. Интегративная танцевально-двигательная терапия. М., 2005.).
Достоинством аутентичного движения является развитие глубинного осознания, ощущение самого себя в постоянном процессе становления, концентрация внимания и смиренного ожидания, возможность уменьшать психоэмоциональное напряжение и раздражительность, проводить профилактику подобных нарушений и повышать жизненный тонус, а также воспринимать собственное тело после получения термической травмы. К недостаткам использования описанного метода относится не предусмотренное участие детей с ожогами совместно с их родителями, находящихся на стационарном или амбулаторном лечении и в период ожоговой реконвалесценции, когда проводят психосоматическую и социальную реабилитацию.
Отсутствие запланированных, скоординированных действий ребенка с участием матери, переживание предстоящей болевой и психотравмы и невозможность подготовиться к ней ведут к развитию неврозоподобных расстройств и психоэмоциональных нарушений. Ожидание болезненных процедур становится более тяжким, чем сама манипуляция.
Задачей изобретения является разработка метода психотерапевтической подготовки и реабилитации больных детей с ожогами и перенесших термическую травму, с физическими и психосоматическими нарушениями, социальной и психической дезадаптацией за счет подготовки по принципу «сценария завтрашнего дня» с участием родителей, членов семьи и врача психиатра.
Технический результат - купирование психотравмирующих переживаний, восстановление психического статуса больного ребенка, формирование механизмов психологической защиты, социальная реабилитация.
Указанный технический результат достигается психотерапевтическим способом реабилитации обожженных детей, характеризующимся тем, что на фоне общепринятого стационарного или амбулаторного лечения во все периоды ожоговой болезни назначают аутентичное выполнение упражнений в танцевальной произвольной форме, в котором родителю, преимущественно матери, отводят роль наблюдателя, а ребенку роль движущегося с учетом его возраста, физических возможностей и уровня психосоматических последствий перенесенной термической травмы, последовательно в три этапа, при этом на первом этапе производят знакомство, определение правил, целей и задач аутентичного движения - скоординированность действий ребенка с участием матери, переживание предстоящей болевой психотравмы, подготовку ребенка к роли движущегося, родителя - к обязанностям наблюдателя, создание терапевтического сотрудничества врача-психиатра или психотерапевта, ребенка и родителя, на втором этапе проводят сессии аутентичного движения, на третьем этапе проводят сессии аутентичного движения в домашних условиях, причем на всех этапах кратность и продолжительность сессий определяют индивидуально, на каждой сессии создают «сценарий завтрашнего дня», где проводят беседу, в которой участвуют мать, врач, ребенок, при этом ребенок, отвечая на наводящие вопросы о предстоящих событиях, моделирует свое поведение в лечебном процессе, проживая психотравмирующие моменты, сопровождая модель вербальными и двигательными проявлениями, и проводят анализ прошлых занятий, в которых анализируются двигательные проявления в беседе с врачом-психиатром, параллельно проводится обучение матери анализу проявлений, а на втором и третьем этапах осуществляют контроль родителя за бессознательными движениями ребенка во время сна и врачебный контроль над выполнением заданий родителем и ребенком.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Способ предусматривает проведение данного вида реабилитации последовательно в три этапа. Назначают аутентичное выполнение упражнений в танцевальной произвольной форме с использованием импровизации или непроизвольных движений, отражающих внутреннее психосоматическое состояние, настроение, наличие внутренних страхов и ожидания боли. Родителю, преимущественно матери, отводят роль наблюдателя, а ребенку роль движущегося. На первом этапе производят знакомство, определение правил, целей и задач реабилитации, создание терапевтического сотрудничества врача-психиатра или психотерапевта, ребенка и матери с учетом возраста и физических возможностей пациентов, а также уровня психосоматических последствий перенесенной термической травмы. На втором этапе определяют продолжительность и кратность проведения сессий аутентичного движения, на каждой сессии проводят анализ прошлых занятий и создание «сценария завтрашнего дня» по подготовке к процедурам в стационаре. На третьем этапе проводят сессии аутентичного движения в домашних условиях в период реконвалесценции ожоговой болезни. На каждой сессии проводят анализ прошлых занятий и создание «сценария завтрашнего дня» по подготовке к амбулаторным процедурам. На втором и третьем этапе матерью производится контроль за бессознательными движениями во время сна и осуществляют врачебный контроль над выполнением заданий родителем и ребенком. Кратность и продолжительность сессий на каждом этапе является индивидуальной, зависит от тяжести перенесенной травмы, возраста ребенка и психосоматического статуса. Двигательную активность определяют с учетом возраста, физиологических характеристик, общего состояния и тяжести травмы. Это комплексный, естественный и бережный психотерапевтический способ исцеления и развития души путем осознания неосознанного через аутентичное движение, ведущее к физической и социальной реабилитации.
Первый этап - знакомство и подготовка ребенка к роли движущегося, а матери к обязанностям наблюдателя при проведении аутентичного движения под руководством врача. Данный этап обеспечивает начальный уровень адаптации к процессу аутентичного движения, формирование терапевтического сотрудничества между врачом-психиатром или психотерапевтом, ребенком и родителями или членами семьи, осознание собственного тела как зеркала бессознательного внутреннего состояния, выработку эмоционального настроя для общения.
На втором этапе - использование аутентичного движения для отражения психического состояния и внутренних переживаний травмированного ребенка, выступающего в роли движущегося, а матери в роли наблюдателя, с учетом анализа прошедшего дня и подготовки к процедурам по принципу «сценария завтрашнего дня». Осуществление наблюдения и дача рекомендаций в сессии. Выполнение целенаправленной физической нагрузки с учетом индивидуальных возможностей и ресурсов организма, эмоционального состояния с использованием стимуляций вербальными поощрениями. Повышение самооценки путем развития положительного образа тела, после получения травмы, совершенствования посредством совместной работы матери и ребенка с участием врача психиатра или психотерапевта.
Заключительный (третий) этап включает в себя проведение сессий аутентичного движения в домашних условиях при амбулаторном лечении и в период реконвалесценции ожоговой болезни. В процессе консультирования врачом-психиатром или психотерапевтом выслушивается отчет родителей о проводимых занятиях и результатах, в котором родителями отражается психо-эмоциональное состояние и поведение. Регистрацию консультации и проведения реабилитационных мероприятий производят в процессе диспансерного наблюдения пациентов, даются рекомендации по дальнейшему процессу физической, социальной и психической адаптации.
В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный психотерапевтический способ реабилитации обожженных детей, включающий участие родителя, ребенка и врача-психиатра при аутентичном выполнении упражнений в танцевальной произвольной форме последовательно в три этапа. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Новизна".
Исследованиями авторов доказано, что предлагаемый психотерапевтический способ реабилитации обожженных детей, включающий участие родителя, ребенка и врача-психиатра при аутентичном выполнении упражнений в танцевальной произвольной форме последовательно в три этапа, обеспечивает купирование психотравмирующих переживаний, восстановление психического статуса больного ребенка, формирование механизмов психологической защиты, социальную реабилитацию. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Изобретательский уровень".
Приводим пример клинического использования предлагаемого способа.
Пример. Больной Б., 8 лет, история болезни №20417, поступил в республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г.Уфы с диагнозом: ожог II-IIIАВ-IV степени туловища, верхних и нижних конечностей 30% (15%). При поступлении - ожоговый шок тяжелой степени, травма в быту пламенем. После интенсивной терапии и лечения в условиях ожогового отделения реанимации и интенсивной терапии в течение 7 дней больной переведен в ожоговое отделение для проведения дальнейшего лечения, назначено содержание на флюидизирующей кровати в связи с расположением пораженной поверхности тела сзади в период ожоговой токсемии.
Социальный статус родителей. Ребенок воспитывается матерью 30 лет, образование средне-специальное, работает мастером швейного производства, ежедневно, посменно. Условия проживания: в однокомнатной квартире вместе с сыном.
Консультирование врачом-психиатром по назначению лечащего врача-комбустиолога. Основанием назначения консультации психиатра послужили следующие обстоятельства: неровный фон настроения ребенка, его перепады, циклотимность, плаксивость, эмоциональный шантаж. В поведении матери, которая пребывает в ожоговом отделении для ухода за ребенком, обратило на себя внимание: демонстративность в поведении, требование акцентированного внимания к ребенку со стороны врачей и медицинского персонала, отсутствие критики и гипертрофические переживания о будущих последствиях, а также о предстоящих болезненных и травматичных операциях и перевязках. При первой консультации врачом-психиатром в поведении ребенка отмечено: неровный фон настроения, его перепады, циклотимность, плаксивость, эмоциональный шантаж по отношению к матери и медицинскому персоналу. В поведении матери демонстративность, требование повышенного внимания к пострадавшему ребенку со стороны врачей и медицинского персонала, критика отсутствует, гипертрофические переживания о будущих последствиях, а также о предстоящих болезненных и травматичных операциях и перевязках. Эгоистичность матери и ребенка, со стороны матери потакание капризам. На первом этапе осуществили знакомство, установили терапевтическое сотрудничество врача-психиатра, ребенка и матери с учетом возраста и физических возможностей больного и ухаживающего, а также уровня психосоматических последствий перенесенной термической травмы. В процессе беседы определены особенности полученной травмы, отмечена ее типичность, мать ознакомлена с течением ожоговой болезни, рекомендовано начало проведения ранней реабилитации в процессе лечения ожоговой болезни. Определены цели и задачи реабилитации, определены правила поведения, критерии оценки успешности результатов, матери отведена роль наблюдателя, а ребенку роль движущегося. Проведены 2 сессии продолжительностью 40 минут.
На втором этапе определили продолжительность и кратность проведения сессий аутентичного движения (4 сессии 1 раз в неделю продолжительностью 1 час), на каждой сессии проведен анализ прошлых занятий и создание «сценария завтрашнего дня» по подготовке к процедурам в стационаре. Консультация психиатром производится во второй половине дня, с целью подготовки к процедурам (перевязкам, манипуляциям) - «сценарий завтрашнего дня». «Сценарий завтрашнего дня» предусматривает беседу, в которой участвуют мать, врач, ребенок, где у последнего основная роль. Ребенок, отвечая на наводящие вопросы о предстоящих событиях, моделирует свое поведение в лечебном процессе, проживая психотравмирующие моменты, сопровождая модель вербальными и двигательными проявлениями. Данные проявления анализируются после короткой сессии в активной беседе с врачом-психиатром, параллельно проводится обучение матери анализу проявлений. «Сценарий завтрашнего дня» проигран несколько раз в отсутствие врача в течение дня, предстоящего событиям психотравмы. Осуществляется контроль родителя за бессознательными движениями во время сна и врачебный контроль над выполнением заданий родителем и ребенком.
На третьем этапе проведены 3 сессии аутентичного движения 1 раз в месяц продолжительностью 1 час. На каждой сессии проведен анализ прошлых занятий и создание «сценария завтрашнего дня» по подготовке к амбулаторным процедурам. На консультациях при диспансерном осмотре врач проводит контроль над выполнением заданий матерью и ребенком в период реконвалесценции ожоговой болезни. В процессе консультирования врачом-психиатром выслушивался отчет матери о проводимых занятиях и результатах, в котором отражалось психоэмоциональное состояние и поведение. Регистрацию консультации и проведения реабилитационных мероприятий производили в процессе всего наблюдения больного, давались рекомендации по дальнейшему процессу физической, социальной и психической адаптации.
На последнем диспансерном осмотре врачом-психиатром отмечается отсутствие психотравмирующих переживаний, восстановление психического статуса ребенка, сформированность механизмов психологической защиты, адаптация в школьном коллективе.
Предлагаемый способ легко воспроизводим и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».