СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ДВУХ РАЗНОСТОРОННИХ ДЕФЕКТОВ ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫМ СИНХРОННЫМ РАКОМ
METHOD FOR ELIMINATION OF TWO DIVERSE ORAL DEFECTS IN PATIENTS WITH PRIMARY MULTIPLE SYNCHRONOUS CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и реконструктивно-пластической хирургии, и касается способов устранения множественных дефектов полости рта с помощью одного свободного аутотрансплантата при синхронных злокачественных опухолях слизистой оболочки полости рта.
Известен способ устранения обширных дефектов ротовой полости с помощью использования двух свободных реваскуляризированных аутотрансплантатов: при обширных дефектах мягких тканей, множественном характере опухолевого поражения и сложном анатомическом расположении последних применяются два независимых свободных аутотрансплантата с использованием двух сосудистых ножек, после чего производится реваскуляризация аутотрансплантатов с помощью микрохирургических анастомозов с ветвями лицевых артерий и вен с двух сторон (Kevin WL Mo, Alexander Vlantis, Eddy WY Wong, TW Chiu. Double free flaps for reconstruction of complex/composite defects in head and neck surgery. Hong Kong Med J 2014 Aug;20(4):279-84).
Однако, данный способ обладает рядом недостатков, включающих необходимость формирования двух аутотрансплантатов, что увеличивает время операции, требует участия дополнительной бригады хирургов, предполагает создание двух пар микрососудистых анастомозов, увеличивая риски несостоятельности последних, подразумевает большую травматичность хирургического вмешательства, что продлевает время заживления ран и срок пребывания пациента в стационаре.
Прототипом к заявленному способу по совокупности существенных признаков является способ микрохирургической пластики дефектов полости рта толстокишечно-сальниковым аутотрансплантатом (RU 2391925 C1). Способ осуществляют путем устранения дефекта полости рта с помощью свободного толстокишечно-сальникового аутотрансплантата на питающей сосудистой ножке, путем формирования микрососудистых анастомозов между средними ободочными артерией и веной и ветвями наружной сонной артерии и внутренней яремной веной, при этом края слизистой оболочки кишечной порции трансплантата сопоставляют с краями дефекта слизистой оболочки полости рта, а сальниковой порцией трансплантата замещают объемно-пространственный дефект мягких тканей полости рта и шеи.
Недостатками данного способа являются ограничение длины сосудистой ножки толстокишечного аутотрансплантата и невозможность одномоментного устранения нескольких дефектов полости рта, располагающихся в противоположных сторонах.
Техническим результатом предложенного изобретения является возможность одномоментного устранения двух дефектов полости рта, после удаления злокачественных опухолей, расположенных контрлатерально, что способствует достижению функциональных и косметических результатов.
Указанная задача решается тем, что как и в прототипе дефект полости рта устраняют с помощью висцерального аутотрансплантата.
Особенностью заявляемого способа является то, что после удаления опухолей в полости рта формируют тонкокишечный аутотрансплантат на второй тощекишечной артерии и вене с включением тонкокишечной порции длиной 30 см, третью тощекишечную артерию и вену пересекают и лигируют, сосудистую ножку клипируют и пересекают с перевязкой культи брыжеечных сосудов, резецируют избыток дистального, проксимального и среднего отделов тонкокишечного аутотрансплантата с сохранением целостности брыжеечной порции и двух сегментов тощей кишки длиной 10 см каждый, аутотрансплантат переносят на область шеи, сегменты тонкой кишки рассекают продольно по противобрыжеечному краю и выполняют последовательное устранение контрлатерально расположенных дефектов полости рта с помощью наложения отдельных узловых швов между краями дефектов слизистой оболочки полости рта и фрагментами тонкокишечного аутотрансплантата, сосудистую ножку аутотрансплантата проводят под нижней челюстью к реципиентным сосудам шеи и под оптическим увеличением формируют микрососудистые анастомозы между реципиентными сосудами шеи и сосудами аутотрансплантата, кровоток возобновляют, восстанавливают жизнеспособность аутотрансплантата и одномоментно формируют межкишечный двухрядный анастомоз по типу конец в конец, донорскую рану ушивают.
Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - фотоиллюстрация: а) опухоль правой половины языка; б) опухоль слизистой оболочки левой ретромолярной области.
Фиг. 2 - Фотоиллюстрация, вид раны после удаления опухолей: а) резекция правой половины языка; б) удаление опухоли левой ретромолярной области.
Фиг. 3 - Схема разметки и формирования трансплантата: а) схема трансплантата: 1 - сосудистая ножка; 2 - сегмент для реконструкции правой половины языка; 3 - сегмент для реконструкции левой ретромолярной области; 4 - резецируемые проксимальный, центральный и дистальный участки тонкой кишки; б) разметка трансплантата: 1 - сосудистая ножка; 2 - сегмент для реконструкции правой половины языка; 3 - сегмент для реконструкции левой ретромолярной области; 4 - резецируемые проксимальный, центральный и дистальный участки тонкой кишки; в) сформированный трансплантат: 1 - сосудистая ножка; 2 - сегмент для реконструкции правой половины языка; 3 - сегмент для реконструкции левой ретромолярной области.
Фиг. 4 - Фотоиллюстрация аутотрансплантата, фиксированного в области дефектов полости рта: а - фиксация тонкой кишки в позиции правой половины языка; б - фиксация тонкой кишки в позиции левого ретромолярного пространства.
Фиг. 5 - Фотоиллюстрация, вид после снятия швов и заживления раны: а - правая половина языка, реконструированная первым сегментом тонкокишечного аутотрансплантата; б - левая ретромолярная область, реконструированная вторым сегментом тонкокишечного аутотрансплантата.
Способ осуществляют следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом выполняют удаление двух разносторонних опухолей полости рта. Выделяют и подготавливают к анастомозированию реципиентные сосуды. Далее выполняют верхне-срединную лапаротомию. В брюшной полости формируют тонкокишечный аутотрансплантат на второй тощекишечной артерии и вене с включением тонкокишечной порции длиной 30 см, третью тощекишечную артерию и вену пересекают и лигируют. Сосудистую ножку клипируют и пересекают с перевязкой культи брыжеечных сосудов (Фиг 3 - а, б). Выполняют резекцию избытка тонкой кишки в дистальном, проксимальном и среднем отделах аутотрансплантата с сохранением брыжеечной порции и двух сегментов тощей кишки длиной 10 см каждый (Фиг 3 - в). Аутотрансплантат переносят на область шеи. Сегменты тонкой кишки рассекают продольно по противобрыжеечному краю и выполняют последовательное устранение контрлатерально расположенных дефектов полости рта с помощью наложения отдельных узловых швов между краями дефектов слизистой оболочки полости рта и фрагментами тонкокишечного аутотрансплантата. Сосудистую ножку аутотрансплантата проводят под нижней челюстью к реципиентным сосудам шеи. Под оптическим увеличением формируют микрососудистые анастомозы между реципиентными сосудами шеи и сосудами аутотрансплантата. Жизнеспособность аутотрансплантата восстанавливают с помощью возобновления кровотока. Одномоментно формируют межкишечный двухрядный анастомоз по типу конец в конец, брюшную полость дренируют, донорскую рану ушивают.
Клинический пример.
Больная Я., 55 лет, находилась на лечении в отделении микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России с 04.04.22 по 19.04.22г. с клиническим диагнозом: первично-множественный синхронный рак: 1) рак языка справа cT1N0M0, I ст. 2) рак слизистой оболочки ретромолярной области слева cT2N0M0, II ст. Морфологически в ретромолярной области слева верифицирован плоскоклеточный неороговевающий рак; цитологически на языке справа верифицирован малодифференцированный плоскоклеточный рак.
Местный статус при поступлении: слизистая оболочка правой боковой поверхности языка с отпечатками зубов, гиперемирована, имеются участки изъязвления, девиации языка нет; в средней трети языка справа определяется эндофитное опухолевое образование, с неровными, нечеткими контурами, размерами 1,0х1,5 см, распространяющееся до слизистой оболочки дна полости рта, без перехода на нее, не доходящее до средней линии языка (Фиг. 1 а). На слизистой оболочке ретромолярной области слева определяется опухолевое образование эндофитной формы роста с изъязвленной поверхностью, пальпаторно распространяющееся на слизистую оболочку щеки слева, латеральную поверхность слизистой оболочки нижней челюсти до уровня 36 зуба, без перехода на слизистую оболочку ротоглотки и дна полости рта, размерами 3х2 см (Фиг. 1 б). Регионарные метастазы выявлены не были.
По данным МРТ в левой ретромолярной области с распространением по передней поверхности альвеолярной дуги на уровне 3.7-3.5 зубов определяется опухолевая инфильтрация мягких тканей, накапливающая контраст, общими размерами до 16х28 мм, с признаками ограничения диффузии.
По данным УЗИ по правой боковой поверхности языка визуализируется вытянутой формы инфильтрат пониженной эхогенности, с достаточно четкими контурами, без усиления кровотока, размерами около 17х4,5х10мм, 4,5мм - толщина. До срединной линии не доходит - расстояние до срединной линии около 11мм.
По результатам дополнительных методов исследований убедительных данных за метастазирование и другую очаговую патологию не получено.
С учетов возраста пациентки, множественным характером опухолевого поражения, отсутствием сопутствующих патологий и для сокращения срока медицинской реабилитации принято решение одномоментного удаления обеих опухолей полости рта с реконструкцией послеоперационных дефектов одним свободным реваскуляризированным тонкокишечным аутотрансплантатом с формированием двух порций последнего.
Выполнена операция в объеме: удаление опухоли правой половины языка, удаление опухоли слизистой оболочки левой ретромолярной области, селективная лимфаденэктомия на шее с двух сторон. Одномоментное устранение двух дефектов полости рта свободным тонкокишечным аутотрансплантатом. Трахеостомия.
Ход операции: Наложена трахеостома. Под эндотрахеальным наркозом выполнено удаление опухоли правой боковой поверхности языка и левой ретромолярной области с селективной лимфаденэктомией на шее с двух сторон (удаление клетчатки с лимфоузлами I-III групп) (Фиг. 2 а, б). Дополнительно выделены и подготовлены к анастомозированию наружная сонная артерия и лицевая вена справа. Далее выполнена верхне-срединная лапаротомия. Сформирован тонкокишечный аутотрансплантат на второй тощекишечной артерии и вене с включением тонкокишечной порции до 30 см, при помощи аппарата Ethicon-55 и двух кассет, третья тощекишечная артерия и вена пересечены и лигированы. Сосудистая ножка (2-ая тощекишечная артерия и вена) клипирована и пересечена с перевязкой культи брыжеечных сосудов (Фиг. 3 - а, б). Выполнена резекция избытка тонкой кишки в дистальном, проксимальном и среднем отделах аутотрансплантата с сохранением брыжеечной порции и двух сегментов тощей кишки до 10 см каждый (Фиг. 3 - в). Аутотрансплантат перенесен на область шеи. Первый сегмент тонкой кишки рассечен продольно по противобрыжеечному краю, с помощью него выполнено устранение дефекта слизистой оболочки языка справа. Наложены отдельные узловые швы между краями слизистой оболочки языка справа и первым тонкокишечным сегментом аутотрансплантата (Фиг. 4 а). Далее второй сегмент тонкой кишки рассечен продольно по противобрыжеечному краю, с помощью него выполнено устранение дефекта ретромолярной области слева. Наложены отдельные узловые швы между слизистой оболочкой ротоглотки, щеки, дна полости рта слева и вторым сегментом тонкокишечной порции аутотрансплантата (Фиг. 4 б). Сосудистая ножка аутотрансплантата проведена под нижней челюстью к реципиентным сосудам шеи справа. Под оптическим увеличением сформированы микрососудистые анастомозы: между наружной сонной артерией и второй тощекишечной артериями по типу конец в конец и лицевой и тощекишечной венами по типу конец в конец. Пуск кровотока. Жизнеспособность аутотрансплантата восстановлена. Рана на шее ушита послойно наглухо. Далее сформирован межкишечный двухрядный анастомоз по типу конец - конец, брюшная полость дренирована, рана послойно ушита наглухо. Наложена спиртовая асептическая повязка. Установлен назогастральный зонд для кормления.
Послеоперационный период без особенностей. Отмечено успешное приживление тонкокишечного аутотрансплантата. В раннем послеоперационном периоде питание проводилось через назогастральный зонд. Пациентка выписана из стационара на 13 сутки после операции. К концу 3-й недели после операции раны в полости рта зажили первичным натяжением, назогастральный зонд был удален, пациентка была переведена на питание естественным путем жидкой пищей (Фиг. 5).
Использование предложенного способа в клинической практике позволяет одномоментно устранить два контрлатерально расположенных дефекта полости рта, что способствует достижению функциональных и косметических результатов.