СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, в частности к способу диагностики первичной открытоугольной глаукомы, и может быть использовано для диагностики глазных заболеваний на основании офтальмологических и нейрофизиологических исследований.
Уровень техники
Известен способ диагностики глазных заболеваний, включающий исследование цветоощущения по методу Famsworth-Munsell 100 Hue Test, на основании полученных данных оценивают следующие показатели: цветовой тест (ЦТ), тип цветового дефицита (ТЦД), порядок цвета (ПЦ), оттенок по системе RGB, тон по системе HCV, диапазон длин волн (ДДВ), диапазон частот (ДЧ), диапазон энергии фотонов (ДЭФ), и при выявлении: ЦТ, TES - не менее 80 и не более 120 общего количества ошибок, ТЦД - слабость восприятия сине-зеленого, циана, голубого, синего, пурпурно-синего, ПЦ - цвета I, II, III порядка, оттенок - 100-200, тон (HCV) - 150-300, ДДВ, нм - 440-500, ДЧ, ТГц - 600-680, ДЭФ, эВ - 2,48-2,82, диагностируют спазм аккомодации и/или компьютерный зрительный синдром, относящийся к функциональным нарушениям органа зрения; при выявлении: ЦТ(TES) - не менее 90 и не более 140 общего количества ошибок, ТЦД - цветослабость на желто-зеленый, зеленый, сине-зеленый, ПЦ - цвета I, III порядка, оттенок - 60-100, тон (HCV) - 90-150, ДДВ, нм - 500-565, ДЧ, ТГц - 530-600, ДЭФ, эВ - 2,19-2,48, диагностируют миопию слабой степени при минимальных изменениях световоспринимающего аппарата сетчатки и зрительного нерва; при выявлении: ЦТ(TES) - не менее 141 и не более 180 общего количества ошибок, ТЦД - цветослабость на желто-зеленый, зеленый, сине-зеленый, циан, голубой, ПЦ - цвета I, II, III порядка, оттенок - 60-140, тон (HCV) - 90-210, ДДВ, нм - 500-565, ДЧ, ТГц - 530-620, ДЭФ, эВ - 2,19-2,56, диагностируют миопию средней степени; при выявлении: ЦТ(TES) - не менее 181 общего количества ошибок, ТЦД - цветослабость на желто-зеленый, зеленый, сине-зеленый, циан, голубой, синий, ПЦ - цвета I, II, III порядка, оттенок - 60-160, тон (HCV) - 90-240, ДДВ, нм - 440-565, ДЧ, ТГц - 530-680, ДЭФ, эВ - 2,19-2,82, диагностируют миопию высокой степени при выраженном органическом поражении световоспринимающего аппарата сетчатки и зрительного нерва; при выявлении: ЦТ(TES) - не более 40 общего количества ошибок, ТЦД - единичные отклонения в системе синего цвета, ПЦ - цвета I, III порядка, оттенок - 140-160, тон (HCV) - 210-240, ДДВ, нм - 440-500, ДЧ, ТГц - 600-680, ДЭФ, эВ - 2,48-2,82, диагностируют гиперметропию слабой степени с отсутствием изменений световоспринимающего аппарата сетчатки и зрительного нерва; при выявлении: ЦТ(TES) - не менее 41 и не более 140 общего количества ошибок, ТЦД - цветослабость на сине-зеленый, циан, синий (лазурный, голубой), синий, ПЦ - цвета I, II, III порядка, оттенок - 100-160, тон (HCV) - 150-240, ДДВ, нм - 440-500, ДЧ, ТГц - 600-680, ДЭФ, эВ - 2,48-2,82, диагностируют гиперметропию средней степени; при выявлении: LIT(TES) - не менее 141 общего количества ошибок, ТЦД - цветослабость на сине-зеленый, циан, голубой, синий, фиолетовый, ПЦ - цвета I, II, III порядка, оттенок - 100-180, тон (HCV) - 150-270, ДДВ, нм - 380-500, ДЧ, ТГц - 600-790, ДЭФ, эВ - 2,48-3,26, диагностируют гиперметропию высокой степени; при выявлении: LIT(TES) - не менее 101 общего количества ошибок, ТЦД - дейтеранопия, красно-зеленая дихромазия или нарушение цветоощущения на все цвета, ПЦ - цвета I, II, III порядка, оттенок - от 60-100 до 0-239, тон (HCV) - от 90-150 до 0-360, ДДВ, нм - от 500-565 до 380-625, ДЧ, ТГц - от 530-600 до 405-790, ДЭФ, эВ - от 2,19-2,48 до 1,68-3,26, диагностируют болезнь Штаргардта с прогрессирующим поражением световоспринимающего аппарата сетчатки; при выявлении: HT(TES) - не менее 101 общего количества ошибок, ТЦД - красно-зеленая дихромазия, ПЦ - цвета I, III порядка, оттенок - 220 - 0-20, 60-120, тон (HCV) - 330 - 0-30, 90-180, ДДВ, нм - 625-740, 500-565, ДЧ, ТГц - 405-480, 530-600, ДЭФ, эВ - 1,68-1,98, 2,19-2,48, диагностируют вителлиформную дистрофию (ювенильная дистрофия Беста) с прогрессирующим поражением световоспринимающего аппарата сетчатки: при выявлении: ЦТ(TES) - не менее 101 общего количества ошибок, ТЦД - красно-зеленая дихромазия, протанопия или полное отсутствие цветоощущений, ПЦ - цвета I, II, III порядка, оттенок - от 220 - 0-20, 60-100 до 0-239, тон (HCV) - от 330 - 0-30, 90-150 до 0-360, ДДВ, нм - от 625-740, 500-565 до 380-625, ДЧ, ТГц - от 405-480, 530-600 до 405-790, ДЭФ, эВ - от 1,68-1,98, 2,19-2,48 до 1,68-3,26, диагностируют неврит зрительного нерва (папиллит) с выраженным органическим поражением зрительного нерва; при выявлении: HT(TES) - не менее 101 общего количества ошибок, ТЦД - красно-зеленая дихромазия или нарушение цветоощущения на все цвета, ПЦ - цвета I, II, III порядка, оттенок - от 220 - 0-20, 60-100 до 0-239, тон (HCV) - от 330 - 0-30, 90-150 до 0-360, ДДВ, нм - от 625-740, 500-565 до 380-625, ДЧ, ТГц - от 405-480, 530-600 до 405-790, ДЭФ, эВ - от 1,68-1,98, 2,19-2,48 до 1,68-3,26, диагностируют ретробульбарный неврит с выраженным органическим поражением зрительного нерва; при выявлении: HT(TES) - не менее 201 общего количества ошибок, ТЦД - красно-зеленая дихромазия, ПЦ - цвета I, II, III порядка, оттенок - 220-0-20, 60-100, тон (HCV) - 330 - 0-30, 90-150, ДДВ, нм - 625-740, 500-565, ДЧ, ТГц - 405-480, 530-600, ДЭФ, эВ - 1,68-1,98, 2,19-2,48, диагностируют атрофию зрительного нерва с выраженным его органическим поражением; при выявлении: ЦТ(TES) - не более 100 общего количества ошибок, ТЦД - единичные отклонения в системе синего цвета, ПЦ - цвета I, III порядка, оттенок - 140-160, тон (HCV) - 210-240, ДДВ, нм - 440-500, ДЧ, ТГц - 600-680, ДЭФ, эВ - 2,48-2,82, диагностируют первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) I стадии с начальными изменениями зрительного нерва; при выявлении: ЦТ(TES) - не менее 101 и не более 200 общего количества ошибок, ТЦД - цветослабость на сине-зеленый, циан, голубой, синий, ПЦ - цвета I, II, III порядка, оттенок - 100-160, тон (HCV) - 150-240, ДДВ, нм - 440-500, ДЧ, ТГц - 600-680, ДЭФ, эВ - 2,48-2,82, диагностируют первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) II стадии с развитыми изменениями зрительного нерва; при выявлении: HT(TES) - не менее 201 общего количества ошибок, ТЦД - цветослабость на сине-зеленый, циан, голубой, синий, фиолетовый, ПЦ - цвета I, II, III порядка, оттенок - 100-180, тон (HCV) - 150-270, ДДВ, нм - 380-500, ДЧ, ТГц - 600-790, ДЭФ, эВ - 2,48-3,26, диагностируют первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) III стадии с далеко зашедшими изменениями зрительного нерва; при выявлении: ЦТ(TES) - не более 100 общего количества ошибок, ТЦД - патология восприятия зеленого цвета или нарушение цветоощущения на все цвета, ПЦ - цвета I, II, III порядка, оттенок - от 60-100 до 0-239, тон (HCV) - от 90-150 до 0-360, ДДВ, нм - от 500-565 до 380-625, ДЧ, ТГц - от 530-600 до 405-790, ДЭФ, эВ - от 2,19-2,48 до 1,68-3,26, диагностируют диабетическую ретинопатию I стадии с начальным поражением световоспринимающего аппарата сетчатки и зрительного нерва; при выявлении: ЦТ(TES) - не менее 101 и не более 200 общего количества ошибок, ТЦД - патология восприятия зеленого цвета или нарушение цветоощущения на все цвета, ПЦ - цвета I, II, III порядка, оттенок - от 60-100 до 0-239, тон (HCV) - от 90-150 до 0-360, ДДВ, нм - от 500-565 до 380-625, ДЧ, ТГц - от 530-600 до 405-790, ДЭФ, эВ - от 2,19-2,48 до 1,68-3,26, диагностируют диабетическую ретинопатию II стадии с развитым органическим поражением световоспринимающего аппарата сетчатки и зрительного нерва; при выявлении: ЦТ(TES) - более 201 общего количества ошибок, ТЦД - патология восприятия зеленого цвета или нарушение цветоощущения на все цвета, ПЦ - цвета I, II, III порядка, оттенок - от 60-100 до 0-239, тон (HCV) - от 90-150 до 0-360, ДДВ, нм - от 500-565 до 380-625, ДЧ, ТГц - от 530-600 до 405-790, ДЭФ, эВ - от 2,19-2,48 до 1,68-3,26, диагностируют диабетическую ретинопатию III стадии с выраженным органическим поражением световоспринимающего аппарата сетчатки и зрительного нерва: при выявлении: ЦТ(TES) - более 201 общего количества ошибок, ТЦД - патология восприятия зеленого цвета или нарушение цветоощущения на все цвета, ПЦ - цвета I, II, III порядка, оттенок - от 60-100 до 0-239, тон (HCV) - от 90-150 до 0-360, ДДВ, нм - от 500-565 до 380-625, ДЧ, ТГц - от 530-600 до 405-790, ДЭФ, эВ - от 2,19-2,48 до 1,68-3,26, диагностируют диабетическую ретинопатию IV стадии с выраженным органическим поражением световоспринимающего аппарата сетчатки и зрительного нерва; при выявлении: ЦТ(TES) - не менее 101 общего количества ошибок, ТЦД - от красно-зеленой дихромазии до нарушения цветоощущения на все цвета, ПЦ - цвета I, II, III порядка, оттенок - от 220 - 0-20, 60-100 до 0-239, тон (HCV) - от 330 - 0-30, 90-150 до 0-360, ДДВ, нм - от 625-740, 500-565 до 380-625, ДЧ, ТГц - от 405-480, 530-600 до 405-790, ДЭФ, эВ - от 1,68-1,98, 2,19-2,48 до 1,68-3,26, диагностируют возрастную макулярную дегенерацию (сухая форма) с прогрессирующим поражением световоспринимающего аппарата сетчатки; при выявлении: ЦТ(TES) - не менее 201 общего количества ошибок, ТЦД - от красно-зеленой дихромазии до нарушения цветоощущения на все цвета, ПЦ - цвета I, II, III порядка, оттенок - от 220 - 0-20, 60-100 до 0-239, тон (HCV) - от 330 - 0-30, 90-150 до 0-360, ДДВ, нм - от 625-740, 500-565 до 380-625, ДЧ, ТГц - от 405-480, 530-600 до 405-790, ДЭФ, эВ - от 1,68-1,98, 2,19-2,48 до 1,68-3,26, диагностируют возрастную макулярную дегенерацию (влажная форма) с прогрессирующим поражением световоспринимающего аппарата сетчатки (см. пат. RU №2514348, МПК А61В 3/00, опубл. 27.04.2014 г.).
Недостатком данного способа является его невысокая эффективность диагностики глазных заболеваний.
3
3
Известен способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы, включающий измерение и оценку внутриглазного давления, исследование полей зрения и исследование состояния сетчатки глаз, при этом о состоянии сетчатки глаза судят по величине объема центральной части сетчатки, и при результатах оценки внутриглазного давления, полей зрения, свидетельствующих о подозрении на первичную открытоугольную глаукому, и величине объема центральной сетчатки, находящейся в интервале от 6,4±0,22 мм до 6,2±0,07 мм, дигностируют наличие первичной открытоугольной глаукомы (см. пат. RU №2462998, МПК А61В 8/10, опубл. 10.10.2012 г.).
Недостатком данного способа является низкая информативность обследования и определения у пациентов на ранних стадиях первичной открытоугольной глаукомы.
Известен способ исследования зрительного анализатора на сменяющийся цветной шахматный паттерн у больных с сахарным диабетом 1 типа, включающий проведение биомикроскопии, гониоскопии, офтальмоскопии, визометрии, полей зрения методом стандартной кинетической периметрии и статической компьютерной периметрии, тонометрии по Маклакову, тонографии по Нестерову, оптической когерентной томографии и нейрофизиологические исследования зрительного анализатора на сменяющийся цветной шахматный паттерн (см. Карпов С.М., Францева А.П., Белякова Н.А., Штемберг Л.В., Карпова Е.Н. «Исследование зрительного анализатора на сменяющийся цветной шахматный паттерн у больных с сахарным диабетом 1 типа» // Фундаментальные исследования. 2013. №12-3. С. 486-490).
Недостатком данного способа является низкая информативность.
Известен способ диагностики глаукомы с помощью стандартного офтальмологического обследования на глаукому (визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, тонометрию, и следование гидродинамики глаза (тонографию), компьютерную периметрию, офтальмоскопию в прямом и обратном виде, морфометрические исследования ДЗН (оптическая когерентная томография), а также паттерн ЭРГ сетчатки, и пространственно - контрастной (ПКЧ) чувствительности на хроматический стимул (см. Казарян А.А. Паттерн-электроретинограмма и глаукома // Глаукома - 2005. - N3 - С. 62-65; Казарян А.А. Паттерн-электроретинограмма при глаукоме // Глаукома - 2005. - N2. - С. 3-6; Казарян А.А, Шамшинова A.M. Нейрональные взаимоотношения в сетчатке в норме и при оптической нейропатии глаукоматозного генеза // Вестник офтальмологии, - Москва, 2007. - N1. - c. 29-32).
Недостатками данного способа является то, что в группы сравнения не включались пациенты с подозрением на глаукому, исследование слишком трудоемко и малоинформативно.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и принятый авторами за прототип является способ диагностики глаукомы С.М. Маккаевой, включающий регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на предъявление черно-белого шахматного паттерна и оценку показателей латентности компонента Р100 и амплитуды компонентов N75 - Р100 и Р100 - N145 (см. Клинико-нейрофизиологический анализ глаукомного синдрома и неврологические аспекты глаукомы. Автореф. дисс., М., 2005, с. 6-20).
Недостатком данного способа является неполная оценка нейрофизиологического анализа глаукомного синдрома и неврологического аспекта глаукомы.
Раскрытие изобретения
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа диагностики первичной открытоугольной глаукомы, обладающего высокой информативностью и точностью диагностики, а также дополнительной оценкой нейрофизиологического анализа глаукомного синдрома и неврологического аспекта глаукомы.
Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемого изобретения, сводится к высокой информативности и точности диагностики.
Технический результат достигается с помощью способа диагностики первичной открытоугольной глаукомы, включающей регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на предъявление черно-белого шахматного паттерна и оценку показателей латентности компонента Р100 и амплитуды компонентов N75 - Р100 и Р100 - N145, при этом дополнительно предъявляют и оценивают показатели на красно-черный, зелено-черный и сине-черный шахматный паттерн и при получении значений на черно-белый паттерн: Р100=107,3±3,31 мс; N75 - Р100=6,8±2,41 мкВ, Р100 - N145=6,4±2,37 мкВ, на красно-желтый: Р100=128,1±1,45 мс; N75 - Р100=5,1±0,21 мкВ, Р100 - N145=5,4±0,37 мкВ, на зелено-черный: Р100=150,9±8,7 мс; N75 - Р100=6,1±1,28 мкВ, Р100 - N145=6,3±0,96 мкВ, на сине-черный: при Р100=156,6±7,8 мс; N75 - Р100=5,3±1,41 мкВ, Р100 - N145=4,8±1,01 мкВ - диагностируют подозрение на глаукому; при получении значений на черно-белый паттерн: Р100=132,8±4,6 мс; N75 - Р100=4,8±0,61 мкВ, Р100 - N145=5,8±0,91 мкВ, на красно-желтый: Р100=134,2±1,45 мс; N75 - Р100=4,5±0,54 мкВ, Р100 - N145=5,6±0,48 мкВ, на зелено-черный: Р100=200,8±8,7 мс; N75 - Р100=4,67±0,78 мкВ, Р100 - N145=4,95±1,21 мкВ, на сине-черный: Р100=175,2±4,5 мс; N75 - Р100=4,3±1,37 мкВ, Р100 - N145=3,9±1,34 мкВ - диагностируют глаукому IA; при получении значений на черно-белый паттерн: Р100=113,2±5,1 мс; N75 - Р100=4,8±0,14 мкВ, Р100 - N145=4,5±0,32 мкВ, на красно-желтый: Р100=121,1±4,5 мс; N75 - Р100=1,84±0,76 мкВ, Р100 - N145=2,65±0,37 мкВ, на зелено-черный: Р100=149,8±6,4 мс; N75 - Р100=4,8±0,65 мкВ, Р100 - N145=4,5±0,53 мкВ, на сине-черный: Р100=165,6±7,5 мс; N75 - Р100=2,2±0,43 мкВ, Р100 - N145=2,4±0,32 мкВ - диагностируют глаукому IIA.
Сущность способа диагностики первичной открытоугольной глаукомы заключается в следующем. Проводят регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на предъявление черно-белого шахматного паттерна и оценку показателей латентности компонента Р100 и амплитуды компонентов N75 - Р100 и Р100 - N145, отличающийся тем, что дополнительно предъявляют и оценивают показатели на красно-черный, зелено-черный и сине-черный шахматный паттерн и при получении значений на черно-белый паттерн: Р100=107,3±3,31 мс; N75 - Р100=6,8±2,41 мкВ, Р100 - N145=6,4±2,37 мкВ, на красно-желтый: Р100=128,1±1,45 мс; N75 - Р100=5,1±0,21 мкВ, Р100 - N145=5,4±0,37 мкВ, на зелено-черный: Р100=150,9±8,7 мс; N75 - Р100=6,1±1,28 мкВ, Р100 - N145=6,3±0,96 мкВ, на сине-черный: при Р100=156,6±7,8 мс; N75 - Р100=5,3±1,41 мкВ, Р100 - N145=4,8±1,01 мкВ - диагностируют подозрение на глаукому; при получении значений на черно-белый паттерн: Р100=132,8±4,6 мс; N75 - Р100=4,8±0,61 мкВ, Р100 - N145=5,8±0,91 мкВ, на красно-желтый: Р100=134,2±1,45 мс; N75 - Р100=4,5±0,54 мкВ, Р100 - N145=5,6±0,48 мкВ, на зелено-черный: Р100=200,8±8,7 мс; N75 - Р100=4,67±0,78 мкВ, Р100 - N145=4,95±1,21 мкВ, на сине-черный: Р100=175,2±4,5 мс; N75 - Р100=4,3±1,37 мкВ, Р100 - N145=3,9±1,34 мкВ - диагностируют глаукому IA; при получении значений на черно-белый паттерн: Р100=113,2±5,1 мс; N75 - Р100=4,8±0,14 мкВ, Р100 - N145=4,5±0,32 мкВ, на красно-желтый: Р100=121,1±4,5 мс; N75 - Р100=1,84±0,76 мкВ, Р100 - N145=2,65±0,37 мкВ, на зелено-черный: Р100=149,8±6,4 мс; N75 - Р100=4,8±0,65 мкВ, Р100 - N145=4,5±0,53 мкВ, на сине-черный: Р100=165,6±7,5 мс; N75 - Р100=2,2±0,43 мкВ, Р100 - N145=2,4±0,32 мкВ - диагностируют глаукому IIA.
Краткое описание чертежей
В таблице 1 дан способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы, черно-белый шахматный паттерн.
В таблице 2, то же, красно-желтый шахматный паттерн.
В таблице 3, то же, зелено-черный шахматный паттерн.
В таблице 4, то же, сине-черный шахматный паттерн.
Осуществление изобретения
Примеры конкретного выполнения способа диагностики первичной открытоугольной глаукомы и клинические примеры.
3
3
3
0
0
2
1
Пример 1. Для диагностики первичной открытоугольной глаукомы берут две группы людей по 7 человек: контрольную - здоровые и экспериментальную с подозрением и глаукомой IA, IIA, проводят в каждой группе следующие исследования: биомикроскопию, включающую рассмотрение всех структур переднего отрезка глаза под большим увеличением, путем установления необходимого освещения и ширины пучка света, после чего луч направляют в исследуемый глаз и производят осмотр с выявлением изменений стромы радужной оболочки и пигментной каймы ее зрачкового края, причем атрофические изменения стромы радужной оболочки и пигментной каймы ее зрачкового края, выраженная асимметрия этих показателей, элементы псевдоэксфолиаций характеризуют глаукому (см. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / под ред. проф. Е.А. Егорова и др. - Изд. 2-е, испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 280 с.); гониоскопию, включающую осмотр передней камеры глаза и находящихся в ней структур: шлемов канал, фрагмент цилиарного (ресничного) тела, корень радужной оболочки, внутреннюю пограничную часть роговой оболочки, с выявлением степени пигментации шлеммова канала и трабекулы, развивающейся вследствие оседания пигментных гранул, поступающих в водяную влагу при распаде пигментного эпителия радужки и цилиарного тела, причем характерными для глаукомы гониоскопическими изменениями являются: клювовидный или узкий угол передней камеры (УПК), наличие гониосинехий, интенсивная пигментация трабекулярного аппарата более 2 баллов по А.П. Нестерову; офтальмоскопию, включающую исследование глазного дна, в основе которого лежит отражение лучей света от глазного дна, путем направления луча света в глаз пациента через зрачок на сетчатку и рассмотрения в определенных положениях различных отделов глазного дна: диска зрительного нерва, макулу, сосуды сетчатки, периферию, помутнение стекловидного тела и хрусталика, причем при расширении экскавации диска зрительного нерва (ДЗН) и истончение нейроретинального пояска (НРП) особенно в верхних и нижних отделах диска, асимметрия экскавации на парных глазах, наличие кровоизлияний в ДЗН и слое нервных волокон сетчатки (СНВС) диагностируют признаки глаукомы; визометрию, включающую определение остроты зрения, например, путем использования таблицы Сивцева-Головина, в которой содержится 12 рядов букв: наиболее крупные расположены вверху, наиболее мелкие - внизу, в норме человек должен видеть с 5-ти метров 10-ю строку, что соответствует зрению в условную единицу (1.0) или 100%, причем при глаукоме происходит снижение остроты зрения и затуманивание зрения, но острота зрения может сохраняться и высокой при наличии глаукомного процесса; периметрию исследования и определение границ поля зрения человека, то есть совокупности видимых точек пространства, которые способны распознать глаз в неподвижном состоянии, методами стандартной кинетической периметрии и статической компьютерной периметрии, при этом исследование последней проводят неподвижным объектом, который предъявляется в какой-либо заданной точке, при этом ступенчато меняется его яркость, этот показатель называют дифференциальным световым порогом или порогом светоразличительной чувствительности сетчатки, причем характерными для глаукомы и подозрительными в плане наличия ранних глаукоматозных изменений нарушения полей зрения являются - сужение полей зрения, скотома в центральном поле зрения и/или зоне Бьеррума и другие, классификация стадий первичной глаукомы по данным статической автоматической периметрии: начальная - MD от - 0,00 до - 6,00 дБ (показатель MD от 0 до - 2 дБ может соответствовать как норме, так состоянию, характеризующему подозрение на глаукому), снижение светочувствительности до уровня ниже 5% вероятности менее чем в 18 точках и ниже 1% от нормы - менее чем в 10 точках, развитая MD от - 6,01 до - 12,00 дБ, далекозашедшая: MD от - 12,01 до - 20,00 дБ, терминальная MD - 20,01 дБ; тонометрию по Маклакову, которая заключается в измерении внутриглазного давления (ВГД), которое создается находящейся в глазном яблоке внутриглазной жидкостью, при этом измерение основано на степени деформации глазного яблока при внешнем воздействии на роговицу глаза, в зависимости от давления внутриглазной жидкости; тонографию по Нестерову, заключающуюся в измерении внутриглазного давления грузом в 15 г, затем этим же грузом совершают 4-минутную компрессию глазного яблока, после чего снимают груз и повторно измеряют внутриглазное давление этим же грузом, только другой стороной, затем проводят сопоставление полученных данных номограммы до и после компрессии глазного яблока, высчитывают количественные характеристики продукции и оттока из глаза внутриглазной жидкости: коэффициент легкости (скорости) оттока (С), камерной влаги (в норме не менее 0,14 мм/мин) и истинное ВГД Р (в норме 18-19 мм рт.ст.), коэффициент Беккера (соотношение Р/С) В норме 30-100, при этом у 90% пациентов показатель легкости оттока колеблется от 0,14 до 0,56 мм/мин на 1 мм рт.ст, а у людей с признаками глаукомы этот показатель не превышает 0,25 мм/мин на 1 мм рт.ст; пахиметрию, заключающуюся в измерении толщины роговой оболочки глаза (роговицы), в норме толщина роговицы в центре глаза колеблется в пределах от 0,49 до 0,56 мм, в области лимба толщина немного больше - 0,7-0,9 мм, средний показатель толщины роговицы у женщин больше, чем у мужчин и равен 0,551 мм и 0,542 мм соответственно, причем за сутки возможно изменение толщины в пределах 0,6 мм, однако, если этот показатель превышается, то это свидетельствует о нарушении роговой оболочки и необходимости дальнейшего исследования, которое бывает двух видов: оптическая - бесконтактная, при помощи щелевой лампы и ультразвуковая - контактный метод при помощи специального ультразвукового аппарата, при этом исследование толщины роговицы позволяет более правильно интерпретировать данные тонометрии глаза, данные тонометрии в глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 580 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения, тонометрический уровень ВГД (Pt) 26-28 мм рт.ст. на таких во многих случаях может расцениваться как вариант нормы. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм нуждаются в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения, подобное можно отнести и к пациентам с миопией выше 6Д; оптическую когерентную томографию (ОКТ), включающую оптический метод исследования, позволяющий отображать структуру биологических тканей организма в поперечном срезе с высоким уровнем разрешения, обеспечивая получение прижизненной морфологической информации на микроскопическом уровне, при этом действие ОКТ основано на принципе низкокогерентной интерферометрии, для этого используют оптический когерентный томограф, в качестве источника излучения в устройстве используют суперлюминесцентный диод с длиной когерентности излучения 5-20 мкм, при этом высокая разрешающая способность ОКТ позволяет хорошо различить слой нервных волокон и измерить его толщину, при этом толщина слоя нервных волокон хорошо коррелирует с функциональными показателями, и прежде всего с полями зрения, слой нервных волокон имеет высокое обратное рассеивание и, таким образом, контрастирует с промежуточными слоями сетчатки, так как аксоны нервных волокон ориентированы перпендикулярно пучку ОКТ наконечника, томографию ДЗН можно проводить радиальными и кольцевыми сканами, радиальные сканы через ДЗН позволяют получить изображение диска в поперечном сечении и оценить экскавацию, толщину слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, а также угол наклона нервных волокон относительно поверхности ДЗН и сетчатки (см. Аветисов С.Э. Офтальмология. Национальное руководство./ Под ред. С.Э. Аветисова и др. - М: ГЭОТАР - Медиа, 2008. -944 с.); нейрофизиологические исследования зрительного анализатора на сменяющийся цветной шахматный паттерн, которые проводят на приборе «Нейрон - Спектр - 4/ВПМ» с компьютерной обработкой, разработанной в Академии МТН РФ (г. Иваново), при этом изучают латентный период и амплитуду ответа вызванных зрительных потенциалов на реверсный черно-белый, красно-желтый, зелено-черный и сине-черный шахматный паттерн, преимуществом данного исследования является наиболее четкое выделение в графическом отображении основной волны Р100, что соответствует активации 17-го (первичная зрительная кора) и 18-го (зрительная ассоциативная кора) поля по Бродману, метод позволяет проследить проведение нервного импульса по зрительным волокнам, начиная от клеток сетчатки (палочки и колбочки, диполярные и ганглиозные клетки) далее по зрительному нерву, через зрительный тракт и структуры среднего мозга до затылочной доли коры головного мозга, давая возможность количественно оценить скорость проведения по зрительному анализатору по черно-белому и цветному спектру видимого света, при этом исследование проводят по стандартной методике: активный электрод размещают над затылочной областью в отведении О, O международной схемы «10-20%» и заземляющим электродом в лобной области (в точке Fpz), ипсилатеральный электрод располагался в точке Cz, импеданс под электродами составлял не более 5 кОм, размер ячейки 49, стимуляция проводилась на сменяющийся черно-белый и цветной (красно-желтый, зелено-черный и сине-черный) шахматный паттерн поочередно на левый и правый глаз, в затемненной комнате с предварительной адаптацией в положении сидя за одно исследование, оценивают компоненты ответа N75, Р100, а также амплитуда волны N75 - P100, преимущественно делают упор на изучение основного компонента Р100 и амплитуды волны N75 - Р100 (см. Карпов С.М., Францева А.П., Белякова Н.А., Штемберг Л.В., Карпова Е.Н. «Исследование зрительного анализатора на сменяющийся цветной шахматный паттерн у больных с сахарным диабетом 1 типа» // Фундаментальные исследования. 2013. №12 - 3. С. 486-490).
На основании вышепроведенных исследований (см. таблицу 1, 2, 3, 4) диагностируют глаукому: с подозрением и глаукому IA, IIA, Клинические примеры проведения исследований способа диагностики первичной открытоугольной глаукомы.
3
3
3
3
Пример 2. Больная П. 66 лет. Диагноз: Подозрение на глаукому, катаракта начальная обоих глаз. Жалобы: на снижение зрения, иногда молнии перед глазами, периодические боли в глазах по ночам. Острота зрения правого глаза 0,5 с коррекцией sph (+) 1,0 диоптрий = 1,0; острота левого глаза 0,5 с коррекцией sph (+) 1,0 диоптрий = 1,0. Тонометрическое давление правого глаза 21 мм рт.ст., левого глаза - 20 мм рт.ст. Биомикроскопия обоих глаз: конъюнктива бледно-розовая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, зеркальная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужная оболочка структурная, рисунок не изменен. Зрачки 2 мм в диаметре правильной формы, реакция на свет живая. Помутнения в корковых слоях хрусталиков. Стекловидное тело прозрачно. Офтальмоскопия: ДЗН бледноват с «ярким» сероватым оттенком, границы четкие, в перипапиллярной зоне атрофия, экскавация ДЗН средняя. Артерии напряжены, вены расширены. Гониоскопия обоих глаз: угол передней камеры (УПК) широкий, открыт с умеренной пигментацией опознавательных зон. Поля зрения при исследовании на периметре Ферстера (кинетическая периметрия) в пределах нормы, суммарные границы периферических полей зрения по восьми меридианам правый глаз - 475 град., левый глаз - 470 град. Данные статической компьютерной периметрии Humphrey: правый глаз MD - 2,76дБ P>5% PSD 1,54 дБ; левый глаз MD - 3,47 дБ Р>2% PSD 1,53 дБ. Тонографические показатели правый глаз: истинное ВГД Ро=19,5 мм рт.ст; коэффициент скорости оттока С = 0,18 мм/мин/мм рт.ст.; минутный объем водянистой влаги F=1,71 мм/мин и коэффициент Беккера = 108. Тонографические показатели левый глаз: истинное ВГД Ро=17,3 мм рт.ст.; коэффициент скорости оттока С=0,18 мм/мин/мм рт.ст.; минутный объем водянистой влаги F=1,31 мм/мин и коэффициент Беккера = 96. Пахиметрия: толщина роговицы в центральной зоне правого глаза - 518 мкм, толщина роговицы в центральной зоне левого глаза - 522 мкм. Заключение оптической когерентной томографии на оба глаза: макулярная зона без очаговой патологии, толщина сетчатки в пределах нормы. ДЗН обоих глаз-секторальное истончение слоя нервных волокон, экскавация, НРП, Э/Д в пределах нормы. Нейрофизиологические исследования: черно-белый паттерн правый глаз Р100=103 мс (норма в контрольной группе 102,3±1,02 мс), амплитуда N75 - P100 составляет 5,48 мкВ (8,9±0,46 мкВ), P100 - N145=7,81 мкВ (8,4±0,33 мкВ), левый глаз Р100=103 мс (102,3±1,02 мс), амплитуда N75 - Р100=4,17 мкВ (8,9±0,46 мкВ), P100 - N145=7,84 мкВ (8,4±0,33 мкВ) красно-желтый паттерн правый глаз Р100=140 мс (109,3±1,45 мс), амплитуда N75 - Р100=4,29 мкВ (8,6±0,77 мкВ), P100 - N145=7,29 мкВ (7,7±0,23 мкВ), левый глаз Р100=150 мс (109,3±1,45 мс), амплитуда N75 - P100=4,62 мкВ (8,6±0,77 мкВ), P100 - N145=7,8 мкВ (7,7±0,23 мкВ) зелено-черный паттерн Р100=157 мс (112,7±2,11 мс), амплитуда N75 - P100 составляет 5,8 мкВ (8,1±0,67 мкВ), P100 - N145=6,32 мкВ (7,6±0,54 мкВ), левый глаз Р100=165 мс (112,7±2,11 мс), амплитуда N75 - P100=4,1 мкВ (8,1±0,67 мкВ), P100 - N145=6,3 мкВ (7,6±0,54 мкВ) сине-черный паттерн - Р100=165 мс (118,3±1,14 мс), амплитуда N75 - Р100 составляет 5,43 мкВ (7,7±0,96 мкВ), P100 - N145=4,56 мкВ (6,2±1,03 мкВ), левый глаз Р100=171 мс (118,3±1,14 мс), амплитуда N75 - P100=4,21 мкВ (7,7±0,96 мкВ), P100 - N145=3,44 мкВ (6,2±1,03 мкВ).
Принимая во внимание увеличение времени проведения импульса по зрительным волокнам к соответствующим участкам коры головного мозга на желто-красный, зелено-черный и сине-черный сменяющийся паттерн (удлинение Р100) и снижение амплитуды ответа во всех нейрофизиологических исследованиях, хотя убедительных данных за глаукомный процесс в стандартном исследовании выявлено не было, пациентке выставлен диагноз: Первичная открытоугольная глаукома IA, начальная катаракта обоих глаз. Назначена гипотензивная и дополнительно нейропротекторная терапия, назначение которой обусловлено тем, что, согласно нашим данным, именно на этой стадии происходит максимальная гибель ганглиозных клеток, что выражается в максимальном удлинении времени проведения по зрительным путям.
3
3
3
3
Пример 3. Больная Б., 65 лет. Диагноз: Открытоугольная глаукома IA, начальная катаракта левого глаза. Катаракта начальная правого глаза. Жалобы: на снижение зрения левого глаза, сухость. Капает гипотензивный препарат - траватан на ночь в левый глаз. Острота зрения правого глаза 1,0; острота левого глаза 0,3 с коррекцией sph (-) 3,75 диоптрий = 1,0. Тонометрическое давление правого глаза 20 мм рт.ст., левого глаза - 19 мм рт.ст. Биомикроскопия обоих глаз: конъюнктива бледно-розовая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, зеркальная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужная оболочка структурная, рисунок не изменен. Зрачки 3 мм в диаметре правильной формы, реакция на свет живая. В хрусталиках единичные помутнения. Стекловидное тело прозрачно. Офтальмоскопия: правый глаз - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, артерии сужены, вены полнокровны; левый глаз - ДЗН бледноват, границы четкие, экскавация артерии сужены, вены полнокровны. Гониоскопия обоих глаз: угол передней камеры (УПК) средний, открыт. Поля зрения при исследовании на периметре Ферстера (кинетическая периметрия) в пределах нормы справа, слева сужены с назальной стороны на 5-10 град., суммарные границы периферических полей зрения по восьми меридианам правый глаз - 510 град., левый глаз - 410 град. Данные статической компьютерной периметрии Humphrey: правый глаз MD+1,54 дБ PSD 1,31 дБ; левый глаз MD - 4,30 дБ Р<2% PSD 2,11 дБ. Тонографические показатели правый глаз: истинное ВГД Ро=17,3 мм рт.ст.; коэффициент скорости оттока С=0,23 мм/мин/мм рт.ст.; минутный объем водянистой влаги F=1,68 мм/мин и коэффициент Беккера = 75. Тонографические показатели левый глаз: истинное ВГД Ро = 19,5 мм рт.ст.; коэффициент скорости оттока С=0,14 мм/мин/мм рт.ст.; минутный объем водянистой влаги F = 1,33 мм/мин и коэффициент Беккера = 139. Пахиметрия: толщина роговицы в центральной зоне правого глаза - 525 мкм, толщина роговицы в центральной зоне левого глаза - 495 мкм. Заключение оптической когерентной томографии: правый глаз - в пределах нормы, левый глаз - глубина и площадь экскавации в норме, нейроретинальный поясок не уменьшен, толщина слоя нервных волокон немного снижена. Данные за начальную атрофию зрительного нерва. Нейрофизиологические исследования: черно-белый паттерн правый глаз Р100=101 мс (норма в контрольной группе 102,3±1,02 мс), амплитуда N75 - P100 составляла 9,1 мкВ (8,9±0,46 мкВ), P100 - N145=8,46 мкВ (8,4±0,33 мкВ), левый глаз Р100=102 мс (102,3±1,02 мс), амплитуда N75 - P100=4,7 мкВ (8,9±0,46 мкВ), P100 - N145=4,1 мкВ (8,4±0,33 мкВ) красно-желтый паттерн правый глаз Р100=108 мс (109,3±1,45 мс), амплитуда N75 - N100=10,5 мкВ (8,6±0,77 мкВ), P100 - N145=7,86 мкВ (7,7±0,23 мкВ), левый глаз Р100=143 мс (109,3±1,45 мс), амплитуда N75 - P100 = 4,79 мкВ (8,6±0,77 мкВ), P100 - N145=6,25 мкВ (7,7±0,23 мкВ), зелено-черный паттерн Р100=110 мс (112,7±2,11 мс), амплитуда N75 - P100=9,3 мкВ (8,1±0,67 мкВ), P100 - N145=7,7 мкВ (7,6±0,54 мкВ), левый глаз Р100=167 мс (112,7±2,11 мс), амплитуда N75 - P100=4,9 мкВ (8,1±0,67 мкВ), P100 - N145=6,3 мкВ (7,6±0,54 мкВ), сине-черный паттерн - Р100=114 мс (118,3±1,14 мс), амплитуда N75 - P100 составляла 7,9 мкВ (7,7±0,96 мкВ), P100 - N145=6,8 мкВ (6,2±1,03 мкВ), левый глаз Р100=165 мс (118,3±1,14 мс), амплитуда N75 - P100=3,62 мкВ (7,7±0,96 мкВ), Р100 - N145=4,13 мкВ (6,2±1,03 мкВ). По совокупности данных у пациентки подтвержден диагноз первичной открытоугольной глаукомы IA на левом глазу. Данных за глаукому правого глаза не выявлено. Принимая во внимание значительное увеличение времени проведения импульса по зрительным волокнам к соответствующим участкам коры головного мозга на желто-красный, зелено-черный и сине-черный сменяющийся паттерн (удлинение Р100) и снижение амплитуды ответа во всех нейрофизиологических исследованиях левого глаза, пациентке скорректирована терапия, назначен курс нейропротекторного лечения.
3
3
3
3
Пример 4. Больная Б., 67 лет. Диагноз: Открытоугольная глаукома IIA обоих глаз. Катаракта начальная обоих глаз. Жалобы: на снижение зрения, дискомфорт в глазах. Пациентка закапывает гипотензивный препарат дуотрав 1 раз в день в оба глаза, в анамнезе выполнена селективная лазерная трабекулопластика на левом глазу. Острота зрения правого глаза 0,3 с коррекцией sph (-) 2,0 диоптрий = 0,7; острота левого глаза 0,2 не коррегирует. Тонометрическое давление правого глаза 21 мм рт.ст., левого глаза - 21 мм рт.ст. Биомикроскопия обоих глаз: конъюнктива бледно-розовая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, зеркальная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужная оболочка субатрофичная. Зрачки 3 мм в диаметре правильной формы, реакция на свет живая. Помутнения в корковых слоях хрусталиков. Офтальмоскопия: ДЗН бледноват, границы четкие. Сосуды склерозированы. Гониоскопия обоих глаз: УПК широкий, открыт. Поля зрения при исследовании на периметре Ферстера (кинетическая периметрия) правый глаз в пределах нормы, левый глаз - сужен с назальной стороны, суммарные границы периферических полей зрения по восьми меридианам правый глаз - 530 град., левый глаз - 445 град. Данные статической компьютерной периметрии Humphrey: правый глаз MD - 1,53 дБ PSD 2,55 дБ Р<10%; левый глаз MD - 3,22 дБ Р<2% PSD 1,79 дБ. Тонографические показатели правый глаз: истинное ВГД Ро=19,5 мм рт.ст.; коэффициент скорости оттока С=0,18 мм/мин/мм рт.ст.; минутный объем водянистой влаги F=1,71 мм/мин и кэффициент Беккера = 108. Тонографические показатели левый глаз: истинное ВГД Ро=19,5 мм рт.ст.; коэффициент скорости оттока С=0,14 мм/мин/мм рт.ст.; минутный объем водянистой влаги F=1,33 мм/мин и коэффициент Беккера = 139. Пахиметрия: толщина роговицы в центральной зоне правого глаза - 569 мкм, толщина роговицы в центральной зоне левого глаза - 563 мкм. Заключение оптической когерентной томографии на оба глаза: истончение нейроретинального пояска, справа - выраженное истончение нервных волокон в верхнем и нижнем сегментах, выраженные в назальном отделе; слева - выраженная атрофия нервных волокон в верхнем, нижнем и темпоральном сегментах. Нейрофизиологические исследования: черно-белый паттерн правый глаз Р100=103 мс (норма в контрольной группе 102,3±1,02 мс), амплитуда N75 - P100 составляла 5,81 мкВ (8,9±0,46 мкВ), P100 - N145=9,65 мкВ (8,4±0,33 мкВ), левый глаз Р100=111 мс (102,3±1,02 мс), амплитуда N75 - P100=6,01 мкВ (8,9±0,46 мкВ), P100 - N145=7,0 мкВ (8,4±0,33 мкВ) красно-желтый паттерн правый глаз Р100=116 мс (109,3±1,45 мс), амплитуда N75 - P100=1,18 мкВ (8,6±0,77 мкВ), P100 - N145=3,68 мкВ (7,7±0,23 мкВ), левый глаз Р100=122 мс (109,3±1,45 мс), амплитуда N75 - P100=2,83 мкВ (8,6±0,77 мкВ), P100 - N145=3,72 мкВ (7,7±0,23 мкВ), зелено-черный паттерн Р100=140 мс (112,7±2,11 мс), амплитуда N75 - P100 =4,78 мкВ (8,1±0,67 мкВ), P100 - N145=4,16 мкВ (7,6±0,54 мкВ), левый глаз Р100=148 мс (112,7±2,11 мс), амплитуда N75 - P100=2,75 мкВ (8,1±0,67 мкВ), P100 - N145=2,02 мкВ (7,6±0,54 мкВ), сине-черный паттерн - Р100=161 мс (118,3±1,14 мс), амплитуда N75 - P100=2,1 мкВ (7,7±0,96 мкВ), P100 - N145=2,44 мкВ (6,2±1,03 мкВ), левый глаз Р100=177 мс (118,3±1,14 мс), амплитуда N75 - P100=2,37 мкВ (7,7±0,96 мкВ), P100 - N145=2,52 мкВ (6,2±1,03 мкВ). Отмечается увеличение времени проведения импульса по зрительным волокнам к соответствующим участкам коры головного мозга на желто-красный, зелено-черный и сине-черный сменяющийся паттерн (удлинение Р100) и максимальное снижение амплитуды ответа во всех нейрофизиологических исследованиях. Пациентке назначена дополнительная гипотензивная терапия, проведен курс нейропротекторного лечения.
Таким образом, раннюю первичную открытоугольную глаукому диагностируют, путем проведения исследования биомикроскопии, гониоскопии, офтальмоскопии, визометрии, полей зрения методом стандартной кинетической периметрии и статической компьютерной периметрии, тонометрии по Маклакову, тонографии по Нестерову, оптической когерентной томографии и нейрофизиологические исследования зрительного анализатора на сменяющийся цветной шахматный паттерн: черно-белый, красно-желтый, зелено-черный и сине-черный по показателям Р100, Р100 - N145 и амплитуде N75 - Р100, дают полную информативность и точность диагностирования.
Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:
- высокую информативность,
- точность диагностики.