Устройство для эндоскопического удаления гипертензивных гематом и образований глубинной локализации

Полезная модель относится к медицинской технике, а именно к инструментам, применяемым в нейрохирургии. Данная модель может быть использована для эндоскопического удаления гипертензивных внутримозговых гематом (геморрагический инсульт) или других кровоизлияний не связанных с патологией сосудов (артериальные аневризмы, АВМ и д.р.), так же для удаления коллоидных кист третьего желудочка и глубинных образований, доступ к которым возможен через вещество головного мозга.
Известно применение специальных устройств (аналогов), используемых для внутрижелудочковой эндоскопии. Устройство выполнено в форме цилиндра, имеющего отдельно троакар, длинною 160 мм. Внешний диаметр данного порта составляет 8 мм, а диаметр рабочего канала 4 мм, что затрудняет возможность одновременного использования ригидного или гибкого эндоскопа совместно с микрохирургическими инструментами (отсос диаметром 9Fr, 12Fr) из-за узости и выраженной длины канала. Использование эндоскопа диаметром 4 мм, отсоса диаметром более 3 мм (9Fr) и биполярного коагулятора 3 мм невозможно при использовании данных типов устройств.
Известно использование трубчатых или воронкообразных канюль для удаления гематом (В.В. Лебедев, С.Ю. Иоффе, И.М. Островская. Хирургия острых мозговых инсультов. - М., 1970, с 223., М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова. Новое устройство и способ удаления инсульт-гематом головного мозга. Вестник новых медицинских технологий. Выпуск №2, том 16, 2009 год). Канюли выполнены из медицинской (нержавеющей стали) в виде тонкостенных трубок разной длины или воронкообразных канюль. Вариант установки канюль - энцефалотомия. Через установленные канюли осуществляют осмотр полости гематомы с последующим ее удалением. Однако использование столь широких канюль (23-27 мм) травматично для коры головного мозга, что имеет принципиальное значение у пациентов имеющих уже неврологический дефицит из-за разрушения ткани гематомой. Так же данные устройства не прозрачны и тем самым не могут предоставить визуальный контроль для хирурга.
Так же имеется порт собственной разработки для удаления гипертензивных гематом (патент №160403 «Устройство для эндоскопического удаления гипертензивных внутримозговых гематом», 16.02.2016), однако он выполнен из металла и не обладает прозрачностью, дающей значительное преимущество при использовании прозрачного порта на глубине - возможностью контролировать операционное поле с большим углом обзора, и пристеночно идентифицировать анатомические структуры.
Техническим результатом предлагаемой полезной модели является возможность эндоскопического удаления указанных нозологий с использования минимального набора микрохирургического инструментария, достаточного для удаления образований глубинной локализации с минимальным риском повреждения окружающей ткани и высокой визуализацией за счет прозрачности порта. Наличие универсального ограничителя на порту, свободно передвигаемого по нему, позволяет использовать любые имеющиеся на сегодняшний момент устройства для жесткой фиксации, а так же использовать поверхность кости для удерживания порта в заданном положении.
Указанный технический результат достигается использованием порта для эндоскопического удаления выполненого в виде прозрачного тубуса, имеющего высоту основной части 130 мм и внешний диаметр 11 мм, а так же съемную площадку для фиксациии в удерживающих устройствах. Так же для установки данного устройства имеется стилет, длинной 270 мм для возможности крепления навигационного оборудования. Использование стилета позволяет устанавливать порт без разрезания мозговой ткани, путем ее анатомической не острой диссекции и раздвигания волокон.
Установка порта осуществляется тупым путем с применением стилета (троакара) вставленного внутрь порта и не имеющего зазоров на конце в собранном виде. При необходимости на дистальную часть троакара возможно присоединение навигационной системы, для более точного позиционирования порта относительно точки цели хирурга. После наложения фрезевого отверстия и расчета траектории установки порта производится пункционная его установка, такой вид установки позволяет производить энцефалотомию на протяжении всего 10 мм, без рассечения коры на большом протяжении. Основной механизм проникновения порта - раздвижение соединительных волокон и трактов, без риска их повреждения. Установленный порт позволяет производить удаление гематомы и небольших объемных образований при помощи стандартного отсоса и биполярного коагулятора для хирургии через маленькие доступы, под контролем эндоскопа. Удаление основной части гематомы приводит к уменьшению масс-эффекта гематомы и регрессу дислокационного и компрессионного синдромов. Учитывая мобильность порта возможен осмотр всей полости гематомы, с контролем гемостаза по ее периферии. Эвакуация крови приводит к нормализации внутричерепных взаимоотношений: регресс отека, восстановление кровообращения, создание необходимых условий для восстановления функций головного мозга. В отношении образований внутрижелудочковой локализации порт позволяет через малотравматичный доступ осуществлять полноценные манипуляции, не отличающиеся по эффективности от таковых при микрохирургии.
Диаметра 10 мм на дистальном конце порта достаточно для одновременного использования эндоскопов различного диаметра, биполярного коагулятора и отсосов достаточного размера, для эффективного и быстрого удаления с минимальной травматизацией окружающей мозговой ткани.
На Фигуре №1: представлен общий вид порта взборе. Состоит из 1 - стилет (внешний вид троакара, длинной 270 мм.), 2 - рабочая часть порта (рабочая часть диаметром 10,2 мм и длиной 130 мм), 3 - устройство (шайба) для крепления устройства на поверхности кости, 4 - ограничительным винт, созданный для фиксации шайбы на тубусе порта, 5 - конусовидный наконечник, для пункционной установки порта.
Фигура №2, 3, 4 - технические составляющие порта. Фигура №2: 6 - устройство (шайба) для крепления устройства на поверхности кости. Имеет вид цилиндра с бортиком для крепления и 7 - ограничительным винтом, созданным для фиксации на тубусе порта. Фигура №3: 8 - рабочая часть диаметром 10,2 мм и длиной 130 мм. Фигура №4: 9 - внешний вид троакара (стилет), длинной 270 мм., 5 - конусовидный наконечник, для пункционной установки порта.
После удаления и инспекции полости, осуществляется гемостаз при помощи стандартной коагуляции для эндоскопических и микрохирургических методик, порт удаляется, в полость канала для профилактики повторных кровотечений вводится гемостатическая губка.
Использование полезной модели позволяет снизить травматичность доступа, упростить технику удаления внутримозговых гематом и образований внутрижелудочковой локализации и глубинно расположенных структур. Использование заявленного порта полностью исключает необходимость выполнения обширного костнопластического доступа, уменьшает операционную травму и необходимость выполнения расширенных трепанаций для микрохирургического доступа. Применение данного порта позволяет сократить время операционного вмешательства за счет сокращения времени доступа и отсутствия необходимости в ушивании раны (только кожных покровов), что очень важно для пациентов находящихся в тяжелом состоянии и имеющих сопутствующую патологию. Так же использование прозрачного порта позволяет лучше ориентироваться в области проводимой операции и контролировать осуществляемые манипуляции.
Предлагаемая полезная модель «Устройства для удаления внутричерепных гипертензивных гематом и опухолей глубинной локализации» иллюстрируется следующими клиническими примерами:
Больной А., 56 лет поступил в центр с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Путаменальная гематома слева (V=68 cm3). Правосторонний глубокий гемипарез, гемианестезия, сенсорная афазия. Уровень сознания - сопор (ШКГ 10 баллов). Пациенту выполнено эндоскопическое удаления путаменальной гематомы.
Через разрез в левой лобной области, длинною 3 см, после скелетирования кости и наложения трефинационного отверстия (диаметр 1,2 мм), после расчета траектории установки порта осуществлено вскрытие ТМО. При помощи троакара установлен порт в полость гематомы. Размер энцефалотомии 10 мм. Получена жидкая часть гематомы, далее троакар (стилет) удален, порт фиксирован при помощи шайбы на поверхности кости. Под контролем эндоскопа, при помощи стандартного отсоса 9 Fr произведено удаление острой гематомы. Полость удаленной гематомы по завершению операции многократно промыта физиологическим 0,9% раствором, при помощи биполярной коагуляции выполнен гемостаз в ране. Время операции - 43 минуты. Ложе гематомы выложено гемостатической марлей. Порт удален. ТМО ушита герметично. Послойное ушивание раны (длина 3 см). Сухая повязка. Время операции 36 минут.
В неврологическом в послеоперационном периоде отмечается восстановление уровня сознания до ясного. Регресс симптоматики: восстановление до небольшого пареза в руке, полное восстановление в ноге. На момент выписки сохраняются элементы моторной афазии.
Пример №2 пациентка с образованием области отверстия Монро.
При помощи навигации, через разрез 4 см, после наложения трефинационного отверстия произведена пункция переднего рога, левого бокового желудочка. Стилет удален. При помощи эндоскопа визуализирована полость желудочка. Ликвор удален при помощи стандартного микрохирургического отсоса. Визуализирован опухоль в области отверстия Монро, интимно спаянная с боковой стенкой желудочка. При помощи биполярной коагуляции опухоль отделена от стенки желудочка. После кускования удалена частями через порт. Гемостаз. Порт извлечен. Дефекте кости закрыт титановой пластиной. Послойное ушивание раны. Асептическая наклейка. Время операции 40 минут.
Использование модели позволило сократить время проведения оперативного вмешательства и значительно снизить травматизацию окружающего мозгового вещества. Применение модели полностью исключает необходимость выполнения большой, травматичных костно-пластической трепанации у пациентов данного профиля. Основное отличие порта это его прозрачность, универсальность крепления и достаточный внутренний диаметр для адекватного миниинвазивного доступа к образованиям глубинной локализации.