ДЕРЖАТЕЛЬ ДЛЯ КОСТНОГО ТРАНСПЛАНТАТА
HOLDER FOR BONE TRANSPLANT

Устройство относится к медицине, а именно к нейрохирургии.
Исходя из большого количества публикаций, можно считать, что черепно-мозговая травма (ЧМТ) и ее последствия во многих странах рассматривается как важнейшая медицинская и социальная проблема общества. По данным различных исследований, повреждения центральной нервной системы в общей структуре травматизма составляют 30-40 процентов.
По данным нейротравматологического комитета Европейской ассоциации нейрохирургических обществ за 80-90-е годы, число пострадавших в Европе, требующих специализированного нейрохирургического лечения, увеличилось на 30 процентов.
В настоящее время методом выбора является закрытие дефектов костей черепа ауто- или аллотрансплантатами, которые хранятся в различных консервирующих средах. Однако при ауто- или аллокраниопластике возможны различные осложнения: подвижность трансплантата, реактивный выпот с возможным развитием вторичных сосудистых реакций или нагноение операционной раны, рассасывание трансплантата. Подобные осложнения довольно часты и составляют от 1,4% до 14% (Зотов Ю.В., 1980; Мирсадыков А.С., 1995;, Агаджанян В.В., Новокшенов А.В., 1996).
Основные требования к пластическим материалам сводятся к тому, чтобы они:
- не оказывали вредного влияния на ткани организма, в первую очередь на головной мозг и его оболочки;
- обладали свойством хорошего приживления; могли легко моделироваться, быстро и простыми методами обрабатываться; удобно и совершенно стерилизоваться;
- были доступными и дешевыми для использования широким кругом нейрохирургов.
До настоящего времени оценка влияния дефектов черепа (ДЧ) на основные внутричерепные структуры была недостаточной. Дефект черепа рассматривался как более или менее значительная косметическая проблема, а не защита мозга. По сей день некоторые авторы считают, что пластика костей черепа применяется исключительно для косметических целей. Однако существуют иные аспекты, относящиеся к данной проблеме, и они требуют определенного ответа. Суть проблемы заключается в том, какой материал является наиболее прочным и совместимым с окружающими дефект тканями, самым современным и самым практичным. Некоторые авторы отдают предпочтение акрилатам. Другие - металлическим пластинам, а третьи используют главным образом костный материал. Церебральная диагностика значительно улучшилась за счет развития компьютерной томографии. Многие патологические внутричерепные изменения (например, небольшие опухоли мозга, внутричерепные кровотечения, и некоторые паразитарные заболевания мозга), которые ранее исключались нейрорадиологическими методами, теперь могут быстро и точно диагностироваться. Благодаря этому увеличилось количество случаев краниотомии вместе с декомпрессией костных лоскутов. В результате краниопластика применяется все чаще и актуальные проблемы в этой области требуют быстрого решения. Но за последние годы, после введения лечения отека мозга с применением кортикостероидов и барбитуратов, контролируемого показателями церебрального давления, количество случаев декомпрессионной краниотомии значительно снизилось. Реконструктивная хирургия костей черепа в последнее время находится под более пристальным вниманием ввиду того, что наибольшее число больных, оперируемых с тяжелой ЧМТ, относится к молодым людям, которым необходимо как можно быстрее вернуться к социальной жизни и профессиональной деятельности.
При производстве операции краниопластики дефекта костей свода черепа донорский костный трансплантат во время установки в область предполагаемого дефекта удерживается в момент фиксации различными инструментами - пинцетом, зажимами и т.д.
В доступной нам литературе мы не нашли специально разработанных устройств для удерживания костного трансплантата во время операции, краниопластики, поэтому в качестве аналога используем известные инструменты, а именно хирургический пинцет. Чаще всего при операциях применяют пинцеты трех видов: анатомические, хирургические и лапчатые. Различаются они в основном устройством своих хватательных щечек. На щечках анатомических пинцетов имеются тупые поперечные насечки. У хирургических пинцетов - острые зубчики, у лапчатых - округлые лапки с зазубринами. Соответственно этим особенностям анатомические пинцеты применяют в тех случаях, когда нужно бережно удерживать или препарировать какую-либо нежную ткань, но не нарушая ее целостности. Поэтому анатомическими пинцетами пользуются для приподнимания брюшины при ее рассечении, извлечения кишечных петель или сальника из брюшной полости, выделения кровеносных сосудов, при операциях на нервах и т.д. Помимо своего прямого назначения, анатомические пинцеты могут оказаться весьма полезными и в других случаях. Так, они очень удобны при разделении различного рода пластинчатых спаек, пленчатых наслоений. Зубчики хирургических пинцетов хорошо фиксируют захваченную ткань, но прокалывают ее, вследствие чего эти пинцеты применяют преимущественно для удержания более грубых образований: кожи, апоневроза, мышц и др. Нередко перед хирургическим пинцетом имеют преимущество лапчатые. Очень хорошо и устойчиво удерживая ткани, лапчатые пинцеты сравнительно меньше их травмируют, почему и заслуживают широкого применения, в частности при наложении швов. Обычная длина пинцетов около 15 см. Некоторые пинцеты, в частности анатомические, выпускаются и большей длины (20 см и более). Такие пинцеты особенно удобны при работе в глубине ран, в брюшной и грудной полостях, при гинекологических операциях и т.д. При этом руки хирурга и его помощника меньше заслоняют операционное поле. Пинцет - инструмент пружинящий, пружина его должна быть мягкой. При наличии тугой пружины во время работы теряются тонкие ощущения и, кроме того, быстро устает рука. Пинцет рекомендуется захватывать пальцами в средней его части (на некоторых моделях имеются предназначенные для этого накладки с поперечными бороздками). Если держать пинцет слишком близко к пружине, ткани легко выскальзывают; если держать ближе к кончику - теряется точность манипуляций и тонкость ощущений [Г.Е.Островерхов, Ю.М.Бомаш, Д.И.Лубоцкий. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Издание 4 дополненное, для студентов медицинских институтов. Арендное предприятие «Курск». Курск, 1995 г., стр.30].
Недостатки инструмента:.
- не позволяет надежно фиксировать и длительно удерживать костный трансплантат во время операции;
- при удерживании пинцетом костного трансплантата одна ножка пинцета находится снаружи костного трансплантата, а вторая ножка изнутри, что мешает сопоставлять края трансплантата во время его установки в ложе дефекта;
- трансплантат при фиксации пинцетом может просто «выскользнуть» из него, не исключена расстерилизация;
- не позволяет жестко удерживать костный трансплантат;
- при проведении лавсановых нитей через костный трансплантат по всему периметру необходимо постоянно изменять место установки пинцета для удерживания и фиксации костного трансплантата;
- при удерживании пинцетом костного трансплантата руки ассистента заслоняют хирургу операционное поле;
- при длительном удерживании пинцетом костного трансплантата руки ассистента устают, теряются тонкие ощущения;
- после укладки костного трансплантата в ложе дефекта возможность захвата и удерживание костного трансплантата пинцетом невозможна.
Известен особый вид пинцетов, выбранный в качестве прототипа - пинцеты кровоостанавливающие. По своему устройству это зажимы с кремальерой. Наиболее распространенными их видами являются прямой зажим зубчатый с насечками (Кохера), прямой и изогнутый зажим с насечками (Бильрота) и зажим с овальными губками (Пеана). Зубчатый зажим держит прочнее, чем остальные, но прокалывает захватываемую ткань. В детской хирургии и нейрохирургии применяют зажимы таких же конструкций, но меньших размеров - «москиты». Основное внимание при отборе для операции кровоостанавливающих зажимов нужно обращать на исправное состояние кремальеры и носика. Зажим должен действовать мягко, но в тоже время важно, чтобы зубцы кремальеры сцеплялись прочно. Хватательные части (носик) зажима должны быть пригнаны точно и быть абсолютно одинаковой длины. Только при этом условии зубчики зажима Кохера точно входят один в другой, не перекашиваются. Зажимы с малейшей неисправностью не следует использовать. Удерживать кровоостанавливающий зажим нужно так, как это было сказано в отношении ножниц: ногтевая фаланга большого пальца - в одном кольце, та же фаланга 4 или 3 пальца в другом, вытянутый указательный палец - на замке (винте). Только при таком положении этого пальца можно точно нацелить зажим куда нужно. При захватывании сосуда или тканей следует стараться держать зажим по возможности перпендикулярно соответствующему объекту.[Г.Е.Островерхов, Ю.М.Бомаш, Д.И.Лубоцкий. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Издание 4 дополненное, для студентов медицинских институтов. Арендное предприятие «Курск». Курск 1995 г., стр.31].
Недостатки прототипа:
- не позволяет надежно фиксировать и длительно удерживать костный трансплантат во время операции;
- при удерживании зажимом костного трансплантата одна ножка зажима находится снаружи костного трансплантата, а вторая ножка изнутри, что мешает сопоставлять края трансплантата во время его установки в ложе дефекта;
- трансплантат при фиксации зажимом может просто «выскользнуть» из него, не исключена расстерилизация;
- не позволяет жестко удерживать костный трансплантат;
- при проведении лавсановых нитей через костный трансплантат по всему периметру необходимо постоянно изменять место установки зажима для удерживания и фиксации костного трансплантата;
- при удерживании зажимом костного трансплантата руки ассистента заслоняют хирургу операционное поле;
- при перемене места установки зажима ассистентом необходимо постоянно открывать и зарывать кремальеру, что сопровождается дополнительными движениями зажима и одновременно костного трансплантата, что создает помехи хирургу;
- удерживать костный трансплантат во время операции зажимом возможно только за один край и в одной горизонтальной плоскости;
- при удерживании и заведении зажимом костного трансплантата в ложе дефекта кости черепа сопоставление краев двух костей возможно только на стороне противоположной зажиму;
- после укладки костного трансплантата в ложе дефекта возможность захвата и удерживание костного трансплантата зажимом невозможна.
Задача настоящего изобретения состоит в упрощении техники операции и возможности удержания трансплантата в строго определенном положении длительное время, менять угол наклона трансплантата, не меняя при этом место установки держателя.
Поставленная задача достигается держателем для костного трансплантата при краниопластике, содержащим ручку и стержень с рабочей частью. Рабочая часть имеет форму усеченного конуса с резьбой на боковой поверхности, в которой выполнены три прорези глубиной, превышающей высоту резьбы. На стержне выше усеченного конуса расположен участок с резьбой, по которому, с возможностью движения, установлена полая втулка, имеющая диаметр внутреннего отверстия, больший, чем диаметр усеченного конуса, и которая при навинчивании закрывает усеченный конус, выполняя функцию контргайки.
Новизна изобретения.
- Рабочая часть имеет форму усеченного конуса с резьбой на боковой поверхности, в которой выполнены три прорези глубиной, превышающей высоту резьбы. Форма конуса создает возможность свободного вкручивания и выкручивания держателя в сформированное отверстие в центре костного трансплантата. Прорези служат для удаления костной стружки.
- На стержне выше усеченного конуса расположен участок с резьбой, по которому, с возможностью движения, установлена полая втулка, имеющая диаметр внутреннего отверстия больший, чем диаметр усеченного конуса, и которая при навинчивании закрывает усеченный конус, выполняя функцию контргайки.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат.
Держатель позволяет надежно захватить трансплантат снаружи и в центре и длительно удерживать его во время операции. Установленный в трансплантат держатель не создает помех оперирующему хирургу. Держатель можно наклонять в различных направлениях, тем самым изменяя положение костного трансплантата и создавать лучшие возможности для фиксации трансплантата по всему периметру.
Изобретение поясняется чертежами, где на:
Фиг.1. Показано расположение фрезевого отверстия в костном трансплантате для установки держателя;
Фиг.2. Показан общий вид держателя;
Фиг.3. Показана установка держателя в рабочем положении;
Фиг.4. Показано расположение держателя с костным трансплантатом в мозговой ране.
На рисунках изображен костный трансплантат 1, фрезевое отверстие в центре трансплантата для установки держателя 2. Держатель имеет ручку 3, стержень 4, участок с резьбой 5, полую втулку 6, служащую контргайкой, рабочую часть в форме усеченного конуса 7 с резьбой на боковой поверхности. На боковой поверхности усеченного конуса 7 выполнены прорези 8. При установке костного трансплантата в ране показана кожа 9, апоневроз 10, край костного дефекта 11, твердая мозговая оболочка 12.
Держатель для костного трансплантата при краниопластике содержит ручку 3 и стержень 4 с рабочей частью. Рабочая часть имеет форму усеченного конуса 7 с резьбой на боковой поверхности, в которой выполнены три прорези 8 глубиной, превышающей высоту резьбы. На стержне 4 выше усеченного конуса 7 расположен участок с резьбой 5, по которому, с возможностью движения, установлена полая втулка 6, имеющая диаметр внутреннего отверстия больший, чем диаметр усеченного конуса 7, и которая при навинчивании закрывает усеченный конус 7, выполняя функцию контргайки.
Устройство используется следующим образом: в операционной в области костного дефекта черепа под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) по старому послеоперационному рубцу производится разрез мягких тканей, производится гемостаз. Кожно-мышечно-апоневротический лоскут тупо отсепаровывается от оболочечно-мозгового рубца, отводится, фиксируется, накрывается салфетками. При необходимости производится менингоэнцефалолиз. Края костного дефекта по всему периметру отделяются от рубцовой ткани, сверлом и зажимом-ограничителем по всему периметру производится несколько отверстий диаметром 3 мм для проведения лавсановых нитей. В моделируемом костном трансплантате напротив имеющихся отверстий также производятся отверстия сверлом того же диаметра для проведения лавсановых фиксирующих нитей. В центре костного трансплантата детской корончатой фрезой диаметром 12 мм создается фрезевое отверстие 2, в которое вкручивается усеченный конус 7 держателя. При этом образующаяся костная стружка выходит через продольные прорези 8 на боковой поверхности усеченного конуса 7. Затем закручивают полую втулку 6, которая опускается на усеченный конус, упирается в трансплантат и служит контргайкой. Установленный таким образом в центре костного трансплантата держатель позволяет удерживать костный трансплантат во время всей операции. Ассистент за ручку держателя 3 удерживает костный трансплантат в подготовленном костном ложе. При этом за ручку 3 держателя возможно различное (вверх, вниз, в стороны) перемещение костного трансплантата 1, которое необходимо во время проведения лавсановых нитей. Хирург может свободно манипулировать и производить фиксацию костного трансплантата по всему периметру всеми известными на настоящее время способами фиксации: нитями, фиксирующими устройствами из металла и сплавов. После окончательной фиксации костного трансплантата 1 раскручивается полая втулка 6, служащая контргайкой, усеченный конус 7 выкручивается из трансплантата, рана послойно ушивается.
После проведенной операции сформированное фрезевое отверстие в центре костного трансплантата служит своеобразным дренажом для выхода в подапоневротическое пространство экссудата из пространства между костным трансплантатом и твердой мозговой оболочкой, что дает возможность контролировать процесс заживления тканей. При наличии и скоплении экссудата, возможна пункция подапоневротического пространства, эвакуация, микроскопическое и бактериологическое исследование экссудата, а при необходимости введение различных лекарственных средств.
Пример: больной М. госпитализирован в НХО 21.01.2011 года спустя 2 часа после автодорожной травмы в коматозном состоянии. После проведенного общеклинического и рентгенологического обследования (Р-графия черепа в 2-х проекциях, Эхо-ЭС, КТ головного мозга) установлен диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести со сдавлением правого полушария головного мозга острой эпидуральной гематомой, отек головного мозга, дислокационный синдром в стадии клинической субкомпенсации, ушибы мягких тканей головы, лица. В экстренном порядке под ЭТН проведена операция: костно-пластическая трепанация в теменно-височной области справа, удаление острой эпидуральной гематомы, дренирование.
Протокол операции: После обработки операционного поля под ЭТН + местная инфильтрационная анестезия 0,5% р-ром новокаина 30,0 в теменно-височной области справа произведен подковообразный разрез. Гемостаз. Сформирован кожно-мышечно-апоневротический лоскут, основанием отведен к ушной раковине, фиксирован, обработан. По периметру предполагаемого для резекции участка кости произведено 5 фрезевых отверстий. По проводнику через фрезевые отверстия в эпидуральное пространство заведена пила Джигли. Участки кости между фрезевыми отверстиями выпилены под углом 45 градусов. Таким же образом произведено выпиливание остальных межкостных промежутков. Под костью обнаружена эпидуральная гематома в виде плотных сгустков крови. Кость удалена, обработана, отправлена на хранение в тканевую лабораторию. Сгустки крови поэтапно удалены шпателем и путем отмывания физиологическим раствором. Твердая мозговая оболочка (ТМО) выбухает, пульсирует, путем разреза ТМО длиной 1 см произведена ревизия субдурального пространства, обнаружен слегка ксантохромный ликвор, ТМО ушита лавсановыми нитями. Операционное поле промыто физиологическим раствором, отмечена отчетливая пульсация головного мозга и ТМО. Кожно-мышечно-апоневротический лоскут уложен на место, рана ушита с выведением через отдельный разрез силиконового дренажа, установленного в подапоневротическое пространство, который удален через 3 дня. Через 22 дня, после проведенного комплексного лечения, пациент выписан на амбулаторное долечивание и диспансерное наблюдение у невропатолога по месту жительства. Проведено соответствующее консервативное лечение.
Госпитализирован в НХО в плановом порядке через 6 месяцев с диагнозом: Травматическая болезнь головного мозга, посттрепанационный дефект теменно-височной области справа, посттравматическая энцефалопатия, левосторонний гемипарез.
Проведено общеклиническое, неврологическое, рентгенологическое электрофизиологическое, офтальмологическое обследование.
18.06.2001 г. под ЭТН произведена операция: Менинголиз, краниопластика дефекта теменно-височной области справа консервированной аутокостью с фиксацией трансплантата лавсановыми нитями. Под ЭТН + местная инфильтрационная анестезия раствором новокаина 0,5%-40,0 по старому послеоперационному рубцу произведен разрез мягких тканей до кости. Края костного дефекта обнажены. Кожно-мышечный лоскут отделен от оболочечно-мозгового рубца, отвернут к ушной раковине, фиксирован. Иссечен оболочечный рубец. В центре консервированного костного аутотрансплантата выполнено фрезевое отверстие, в которое вкручена рабочая часть в форме усеченного конуса держателя, а полая втулка закручена в направлении костного трансплантата для жесткой фиксации трансплантата на держателе. Костный трансплантат с помощью держателя установлен в область трепанационного дефекта, по периметру трансплантата и дефекта друг против друга нанесены метки, в которых с помощью тонкого сверла произведены отверстия для лавсановых нитей. При подведении лавсановых нитей ассистент с помощью установленного в трансплантате держателя, меняя угол наклона держателя, способствовал свободному проведению нитей и фиксации трансплантата к краям костного дефекта черепа, не создавая помех хирургу. После фиксации трансплантата в ложе дефекта полая втулка раскручена, а держатель выкручен из фрезевого отверстия. Кожно-апоневротический лоскут уложен на место, наложены швы на кожу. На 4-е сутки после операции выявлено скопление транссудата в подапоневротическом пространстве над трансплантатом, под местной анестезией раствором новокаина 0,5%-5.0 произведена пункция и эвакуация 10,0 мл геморрагического выпота, наложена давящая повязка, назначен курс антибактериальной терапии, процесс купирован. Швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением, выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции.
В амбулаторных условиях через год после операции произведено неврологическое, рентгенологическое обследование, отмечена положительная динамика в виде уменьшения головных болей. На рентгенограммах и КТ выявлены признаки консолидации трансплантата с краями костного дефекта.
С применением держателя костного трансплантата в условиях НХО оперировано 22 пациента. Пункция и эвакуация транссудата с введением лекарственных средств произведена у 2 больных, что позволило избежать реакции отторжения трансплантата и тем самым добиться приживления костного трансплантата. У всех пациентов получен хороший функциональный, лечебный и косметический результат, осложнений при оперативном лечении данной категории больных с применением разработанного держателя не отмечалось.
Держатель надежно фиксируется в костном трансплантате. Во время операций выкручивания держателя из трансплантата не наблюдалось.
Фиксация держателя к костному трансплантату только снаружи и в центре не мешает оперирующему хирургу, создает оптимальные условия для манипулирования во время операции и позволяет хирургу свободно производить фиксацию костного трансплантата по всему периметру.