Способ формирования подслизистого туннеля при эндоскопических хирургических вмешательствах при ахалазии кардиального отдела пищевода
METHOD FOR FORMATION OF THE SUBMUCOSAL TUNNEL DURING ENDOSCOPIC SURGICAL INTERVENTIONS FOR ACHALASIA OF THE ESOPHAGUS CARDIA

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопии и хирургии, и предназначено для формирования подслизистого туннеля при эндоскопических хирургических вмешательствах.
За последние годы, в связи с появлением высокотехнологичного оборудования и инструментария, значительно расширились возможности гибкой эндоскопии. Идея создания в подслизистом слое гладкомышечного органа гидравлической подушки и доступа в подслизистый слой вывела на принципиально новый уровень возможности эндоскопической хирургии в лечении разнообразных патологий пищеварительного тракта.
Так в уровне техники известен способ формирования подслизистого туннеля при эндоскопических хирургических вмешательствах (Федоров Е.Д. и др., Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии кардии: методика и непосредственные результаты первых вмешательств, 2015 г.), включающий подслизистое введение физиологического раствора с помощью эндоскопического инъектора через канал эндоскопического ножа. С помощью последовательных подслизистых инъекций формируют гидравлическую подушку, дозированно расслаивая ткани для формирования туннеля. Способ обладает следующими недостатками: физраствор очень быстро всасывается в ткани, что влечет к очень короткому времени экспозиции гидравлической подушки, манипулирование в таком туннеле чревато кровотечениями, кроме того, визуализация формируемого туннеля значительно затруднена.
Также в уровне техники известен способ формирования подслизистого туннеля при эндоскопических хирургических вмешательствах, выбранный нами за прототип (Габриэль С.А. и др. Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) как альтернатива традиционным методам миотомии при ахалазии, 2019 г.), включающий подслизистое введение смеси раствора желатина и раствора индигокармина 0,4% с помощью эндоскопического инъектора через канал эндоскопического ножа. Недостатками данного способа являются осложнения в виде кровотечений при формировании туннеля, более того, в данном источнике информации не приведено сведений, сколько добавлено раствора индигокармина в смесь, так как его избыток может приводить к уменьшению времени экспозиции смеси, а недостаток - к нарушению визуализации формируемого подслизистого туннеля. Более того, нет сведений, раскрывающих количество и интервал вводимой смеси, так как только правильное ее введение может способствовать адекватному созданию гидравлической подушки и атравматичному расхождению слоев полого органа для формирования подслизистого туннеля.
Таким образом, существует потребность в способе формирования подслизистого туннеля при эндоскопических хирургических вмешательствах, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение осложнений при формировании подслизистого туннеля тканей полых органов за счет создания пролонгированного по времени комфортного оперативного поля в зоне манипуляций в отсутствие кровотечений, что, в свою очередь, способствует повышению эффективности эндоскопических хирургических вмешательств при формировании подслизистого тоннеля.
Для достижения указанного технического результата в способе формирования подслизистого туннеля при эндоскопических хирургических вмешательствах, включающем подслизистое введение смеси раствора желатина и раствора индигокармина 0,4% с помощью эндоскопического инъектора через канал эндоскопического ножа, предлагается в смесь для подслизистого введения добавляют гемоблок, а пропорции компонентов смеси составляют в пропорции 1:2:0,04-0,07 раствора гемоблока, раствора желатина и раствора индигокармина соответственно, при этом введение осуществляют через эндоскопическую инъекционную иглу диаметром 25 G длиной 4 мм, делая инъекции для формирования туннеля через каждые 3-5 мм, вводя при каждой инъекции в подслизистый слой 1-2 мл раствора. Способ осуществляют следующим образом.
Перед вмешательством смешивают раствор Гемоблока смешивают с раствором желатина (мы использовали Гелофузин) - 14 мл в пропорции 1:2:0,04-0,07 (раствор гемоблока усиливает свойства желатина) и для прокрашивания получившейся смеси добавляют раствор индигокармина 0,4% до получения темно-фиолетового цвета (соответственно, мы берем 7 мл гемоблока, раствор желатина 14 мл, 0,4% - 0,3-0,5 мл раствора индигокармина, общий объем раствора получается 21,3-21,5 мл). Для достижения указанного технического результата важно соблюсти именно указанное соотношение
Способ введения: через эндоскопическую инъекционную иглу диаметром 25 G (0,5 мм) и длиной 4 мм при манипулировании в туннеле производят подкалывание смеси в подслизистый слой полого органа, вводя 1-2 мл с интервалом 3-5 мм через канал эндоскопического ножа.
Время экспозиции раствора в подслизистом слое кишки и желудка не одинаковая. Так для кишки оно составляет от 20 до 30 минут, в желудке от 15-20 минут. В любом случае этого вполне достаточно для создания устойчивого лифтинга и комфортного оперативного поля в зоне манипуляций.
Пример 1. Пациентка К., 36 лет, находилась на лечении в торакальном отделении ГБУЗ МЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 07.06.2021 г по 11.06.2021 г. с диагнозом: К 22.0 Ахалазия кардии 3 стадии, 2 тип. Осложнения основного диагноза: R 13 Дисфагия 2-3 ст.
Болен с 2019 г., когда появились жалобы на эпизодическую дисфагию, которая с течением времени усугубилась, что вынудило изменить характер питания и употреблять исключительно жидкую пищу. Больному проведено комплексное обследование, включающее рентгенологическое и эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта, манометрию пищевода. На основании проведенных диагностических вмешательств поставлен вышеуказанный диагноз. Больной консультирован торакальным хирургом, который с учетом данных анамнеза, клиники, проведенных исследований рекомендовал эндоскопическое вмешательство. Эндоскопическое вмешательство - пероральная подслизистая эзофагокардиомиотомия выполнено 09.06.2021 г. с использованием видеоэндоскопа Pentax EPKi7010 с прозрачным колпачком на дистальном конце фирмы «Finemedix»; для подачи углекислого газа во время вмешательства использовался эндоскопический инсуффлятор «ENDOMATE СО2» с функцией подогрева газа («Endo Stars», Россия).
Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине произведено введение эндоскопа через ротовую полость в пищевод: просвет пищевода расширен до 4 см, с S-образный изгибом в нижней трети, пищеводно-желудочный переход на 50 см от края резцов, с трудом проходим для аппарата. С помощью эндоскопической иглы фирмы Finemedics на 34 см от края резцов по задней стенке выполнена однократная инъекция 2 мл смеси (в пропорции 1:2:0,04 раствора гемоблока, раствора желатина и раствора индигокармина соответственно) в подслизистый слой до образования валика. По центру валика произведен линейный разрез до 2,0 см. С помощью инсуфляции СО2 и формирования подслизистого туннеля предлагаемым способом с шагом каждые 5 мм и объемом инъекций 2 мл тупым путем произведено вхождение в подслизистый слой. С помощью эндоскопического ножа Q-тип фирмы Finemedics выполнена диссекция в подслизистом слое с формированием туннеля до верхней трети желудка, конец туннеля на уровне 53 см от края резцов. Общая протяженность туннеля около 19 см. По ходу туннеля проводилась визуализиция и коагуляция крупных сосудов. После формирования туннеля выполнена миотомия с пересечением циркулярных мышечных волокон. Миотомия выполнена на всем протяжении туннеля. Проверка на гемостаз - сухо. Аппарат выведен из канала в просвет пищевода. Проверка герметичности слизистой пищевода по ходу туннеля. Входное отверстия в подслизистый слой клипировано с помощью восьми эндоскопических клипс фирмы EndoStars до сопоставления краев слизистой. Удаление воздуха из просвета пищевода и желудка. Кровопотеря 5 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Проведенное контрольное рентгенологическое исследование 10.06.2021 года не выявило затека контрастного вещества за пределы пищевода, подтвердило состояние после пероральной эндоскопической миотомии по поводу ахалазии кардии 3 ст.Больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства, даны соответствующие стандартные рекомендации.
Пример 2. Пациентка А., 43 года, находилась на лечении в торакальном отделении ГБУЗ МЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 19.07.2021 г по 27.07.2021 г. с диагнозом: К 22.0 Ахалазия кардиального отдела пищевода 2 стадия. Осложнения основного диагноза: R 13 Дисфагия 2-3 ст. Больная жаловалась на затруднение прохождения пищи по пищеводу, необходимость постоянного употребления воды при приеме пищи. Больна с 2013 г. после стрессовой ситуации появился ком в горле и следом затруднение прохождения пищи по пищеводу, при этом последнее нарастало с течением времени болезни. При многочисленных исследованиях верхнего отдела пищеварительного тракта: рентгенологических и эндоскопических был поставлен диагноз ахалазии кардии. Консервативное лечение неэффективно. Проведенная манометрия пищевода выявила ахалазию пищевода 2 типа по Чикагской классификации. Больная консультирована торакальным хирургом, рекомендовано оперативное вмешательство.
Под общей анестезией 21.07.2021 г больной проведена эндоскопическая пероральная миотомия: в положении больной на спине произведен вход эндоскопа через ротовую полость в пищевод. Просвет пищевода расширен до 3 см, слизистая пищевода рыхлая, отечная, выражение контактно кровоточит, пищеводно-желудочный переход на 39 см от края резцов, с трудом проходим для аппарата. На дистальный конец эндоскопа установлен прозрачный колпачок фирмы Finemedix. С помощью эндоскопической иглы фирмы Finemedics на 29 см от края резцов по задней стенке однократная инъекция 2 мл смеси (в пропорции 1:2:0,07 раствора Гемоблока, раствора желатина и раствора индигокармина соответственно) в подслизистый слой до образования валика. По центру валика произведен линейный разрез до 2,0 см. С помощью инсуфляции СО2 и формирования подслизистого туннеля предлагаемым способом с шагом каждые 3 мм и объемом инъекций 1 мл тупым путем произведено вхождение в подслизистый слой., с помощью эндоскопического ножа Q-тип фирмы Finemedics выполнена диссекция в подслизистом слое с формированием туннеля до верхней трети желудка, конец туннеля на уровне 44 см от края резцов. Общая протяженность туннеля около 15 см. После формирования туннеля выполнена миотомия с пересечением циркулярных мышечных волокон на протяжении 13 см. Проверка на гемостаз - сухо. Аппарат выведен из канала в просвет пищевода. Проверка герметичности слизистой пищевода. Входное отверстие в подслизистый слой клипировано с помощью четырех эндоскопических клипс фирмы Endo Stars до сопоставления краев слизистой. Проведенное рентгенологическое исследование подтвердило отсутствие осложнений и эффективность оперативного вмешательства. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства под наблюдения хирурга поликлиники, ей даны с соответствующие стандартные рекомендации.
Применение указанного раствора по предлагаемому способу сочетает гемостатическое и антисептическое воздействие; не оказывает побочного влияния на соприкасающиеся ткани; не меняет рН тканей, не имеет прижигающего, вяжущего или раздражающего действия; не имеет возрастных ограничений, позволяет повысить устойчивость и наглядность при формировании подслизистого тоннеля тканей полых органов за счет создания пролонгированного по времени комфортного оперативного поля в зоне манипуляций, что, в свою очередь, способствует повышению эффективности эндоскопических хирургических вмешательствах и минимизации возможных осложнений.