Способ определения точки установки первого троакара при выполнении ургентных лапароскопических вмешательств при остром холецистите и остром аппендиците во втором и третьем триместре беременности
METHOD FOR DETERMINING THE POINT OF INSTALLATION OF A FIRST TROCAR DURING URGENT LAPAROSCOPIC INTERVENTIONS IN ACUTE CHOLECYSTITIS AND ACUTE APPENDICITIS IN THE SECOND AND THIRD TRIMESTER OF PREGNANCY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к лапароскопической хирургии, и может быть использовано при выполнении ургентных лапароскопических вмешательств по поводу острого аппендицита и острого холецистита у женщин во втором и третьем триместре беременности.
Наиболее распространенными хроническими болезнями у беременных женщин являются заболевания пищеварительной системы. При беременности нередко появляются функциональные нарушения желчевыводящей системы, связанные с целым комплексом сложных метаболических и гормональных сдвигов (Агазова А.Р. Желчнокаменная болезнь у беременных / А.Р. Агазова, Г.С. Салихова // Научный журнал. - 2016. - №11 (12). - С. 82-85). Около 3% беременных женщин страдают хроническими болезнями желчного пузыря и печени (de Bari О, Wang TY, Liu M, Paik CN, Portincasa P, Wang DQ. Cholesterol cholelithiasis in pregnant women: pathogenesis, prevention and treatment // Ann Hepatol. 2014 Nov-Dec; 13(6). P. 728.45). В США, по оценкам специалистов каждый год выполняется 40000 холецистэктомий молодым здоровым женщинам в послеродовом периоде. У здоровых молодых женщин беременность может выступать фактором риска возникновения патологии желчного пузыря (Ornella de Bari, Tony Y. Wang, Min Liu Chang-NyolPike. Piero Portincasa. David Q.-H. Wang. Cholesterol Chololithiasis in Pregnant Women: Pathogenesis, Prevention and Treatment// Annals 0f Hepatology. 2015.V13.P728-745).
В настоящее время острый аппендицит является наиболее распространенным хирургическим заболеванием у беременных, угрожающим жизни матери и ребенка. Его частота по различным источникам колеблется от 0,03-0,12% до 5,2% случаев (Шайрамарданов Р.Ш., Гумаров Р.Ф. Инструментальные методы исследования в диагностике острого аппендицита у беременных. Казанский мед. журнал. 2010. Т. 91. 5: 622-625). Перинатальные потери при неосложненной форме острого аппендицита составляют 2-17%, и возрастают до 19,4-50% при перфорации отростка (Wu J.M., Chen K.Н., Lin H.F. et al. Laparoscopic appendectomy in pregnancy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005; 15(5): 447-450. DOI: 10.1089/lap.2005.15.447). Наибольшая летальность при остром деструктивном аппендиците, осложненном распространенным перитонитом, наблюдается на поздних сроках беременности и составляет 20-50% для матери и 40-90% для плода (Крот И.Ф., Эйныш Е.А., Призенцов А.А. Острый аппендицит в поздние сроки беременности. Проблемы здоровья и экологии. 2014; 42(4): 148-153. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Use of Laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy Practice. Clinical Guidelines published on: 01/2011 by the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Самым информативным из инструментальных методов исследования в диагностике острого аппендицита у беременных является лапароскопия (Шуркалин Б.К., Андрейцев И.Л., Ржебаев К.Э. и др. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии. Эндоскопическая хирургия. 2010; 3: 42-45).
Беременность когда-то считалась абсолютным противопоказанием для лапароскопической хирургии, но в последнее десятилетие все большему количеству беременных успешно проводится лапароскопия. Проблема состоит в выборе хирургического доступа, а именно в безопасном ведении первого троакара и расстановки последующих для удобного манипулирования в брюшной полости в условиях ограниченного пространства.
Аналогом предлагаемого изобретения является способ введения троакаров при лапароскопических операциях по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных (авторы Адамян Л.В., Мартынов С.А., Данилов А.Ю.) Однако, в вышеупомянутом методе для создания карбоксиперитонеума используется игла Вереша, что связано с риском осложнений у пациенток на более поздних сроках беременности, а также данный метод не применяется в третьем триместре.
В предлагаемом нами способе при установке диагноза острого холецистита или острого аппендицита и выявлении показаний к оперативному лечению выбор точки установки первого троакара происходит на основании расчета расстояния между дном матки и краем мечевидного отростка, при выполнении ультразвукового исследования в предоперационном периоде. Первый оптический троакар» устанавливается «открытым», наиболее безопасным, способом. Манипуляционые троакары устанавливаются под визуальным контролем в зависимости от планируемого оперативного вмешательства и анатомических особенностей конкретной пациентки.
Целью данного изобретения является разработка методики установки троакаров у женщин во втором и третьем триместре беременности для выполнения лапароскопической холецистэктомии и аппендэктомии, который позволит улучшить результаты хирургического лечения данной группы пациентов.
Сущность предлагаемого способа. Необходимость применения ультразвукового исследования обусловлена тем, что не всегда недельный срок беременности совпадает с высотой стояния дна матки (фиг. 1 фиг. 2 элемент 5), пальпаторно достоверно определить высоту стояния дна матки не всегда возможно, особенно, у тучных пациенток, либо пациенток с миоматозными узлами матки или увеличенной в размерах печенью. Выбор именно ультразвукового метода, как уточняющего, связан с его безопасностью для матери и плода, а также, возможностью оперативного получения данных.
Специалисту ультразвуковой диагностики дополнительно ставилась задача в определении расстояния между дном матки и мечевидным отростком. Далее проводился отсчет 3 см от края дна матки по срединной линии и маркировка этой точки водостойким маркером. На основании полученных УЗ-данных выполнялось определение возможности и точки постановки первого троакара. Расположение камеры именно в этой точке дает возможность помимо адекватного обзора и эффективного манипулирования, избегать контакта с маткой. Расстояние между краем дна матки и краем мечевидного отростка ≤6 см расценивалось нами как противопоказание к применению видеолапароскопической технологии для выполнения холецистэктомии. Расстояние между дном матки и краем мечевидного отростка ≤3 см расценивалась нами как противопоказание к выполнению лапароскопичекой аппендэктомии.
Установка первого троакара выполнялась следующим образом: в маркированной точке выполнялся разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки до апоневроза, далее рассекался апоневроз до предбрюшинной клетчатки. Апоневроз брался на «зубчатые» зажимы и подтягивался, после чего указательным пальцем перфорировалась предбрюшинная клетчатка с брюшинной, проводилась круговая ревизия и пальпаторно определялось положение матки. Затем на апоневроз накладывались 2 узловых шва для создания герметичности в брюшной полости, устанавливался 10 мм порт. Нити затягивались, накладывался карбоксиперитонеум.
Методика постановки портов при лапароскопической холецистэктомии. После установки первого 10 мм порта (фиг. 1 фиг 3 элемент 1) и наложения карбоксиперитонеума и создания безопасного «рабочего» пространства, устанавливался второй 10 мм троакар под зрительным контролем в проекции мечевидного отростка справа (фиг. 1 фиг. 3 элемент 2). Третий 5 мм (фиг. 1 фиг 3 элемент 3), и четвертый 5 мм (фиг. 1 фиг 3 элемент 4), троакары устанавливались по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа соответственно. Оба троакара устанавливались в зависимости от размеров матки с отступом от нее краниальнее на 3-5 см. В случае если размеры матки не позволяли отступить на данное расстояние, то троакары устанавливались непосредственно над маткой под визуальным контролем.
Методика постановки портов при лапароскопической аппендэктомии. После установки первого 10 мм порта (фиг. 2 фиг. 4 элемент 1) и визуального определения локализации купола слепой кишки, устанавливался второй 10 мм троакар по среднеключичной линии справа (фиг. 2 фиг 4 элемент 2) и третий 5 мм троакар по передней подмышечной линии справа (фиг. 2 фиг 4 элемент 3). Оба троакара устанавливались в зависимости от размеров матки с отступом от нее краниальнее на 3-5 см. В случае если размеры матки не позволяли отступить на данное расстояние, то троакары устанавливались непосредственно над маткой под визуальным контролем.
Пример 1:
Пациентка N 38 лет, срок беременности 28-29 недель, поступила с жалобами на боли в правом подреберье. Выполнено УЗИ брюшной полости, по данным которого имеется УЗ признаки острого калькулезного холецистита. В ОАК лейкоцитоз 14*10/9 л, СРБ-44 мг/л. Назначена консервативная терапия, болевой синдром сохранялся. Проведено повторное УЗИ брюшной полости, где выявлена отрицательная динамика. Решено выполнить оперативное вмешательство. Дооперационно с помощью УЗ-исследования определено расстояние от мечевидного отростка до дна матки, которое составило 12 см. Произведена маркировка точки постановки первого троакара - на 3 см выше дна матки. После выполняется разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки до апоневроза, далее рассекся апоневроз до предбрюшинной клетчатки. Апоневроз взялся на зубатые зажимы, после чего указательным пальцем выполнена перфорация предбрюшинной клетчатки с брюшиной, выполнена круговая ревизия, определено расстояние до дна матки. Затем на апоневроз накладываются 2 узловых шва для создания герметичности брюшной полости, устанавливается 10 мм порт. Брюшная полость гермитизирована, наложен карбоксиперитонеум. Далее устанавливается второй (10 мм) троакар в проекции мечевидного отростка справа. Третий (5 мм) троакар устанавливается по среднеключичной линии отступя от матки 3 см верх. Четвертый (5 мм) троакар устанавливается по передней подмышечной линии отступя верх от матки на 3 см. Проводится осмотр доступных к визуализации органов брюшной полости. Осуществляется операционный этап ЛХЭ. Желчный пузырь погружен в контейнер и удален. Швы на апоневроз и кожу. Течение послеоперационного периода без особенностей и осложнений. Пациентка выписана на 5 сутки под наблюдение в женскую консультацию по месту жительству.
Пример 2:
Пациентка N 32 года, срок беременности конец 35 недели. Поступила с жалобами на боли в правой половине живота, тошноту, рвоту. При осмотре симптомы раздражения брюшины положительны в правом мезогастрии. По УЗИ брюшной полости патологии со стороны плода и брюшной полости не выявлено. В общем анализе крови лейкоцитоз 25*10/9 л. СРБ-16 мг/л. Диагноз: подозрение на острый аппендицит. В экстренном порядке решено выполнить оперативное лечение. Дооперационно выполнилось ультразвуковое определение расстояние от мечевидного отростка до дна матки, которое составило 8 см. Произведена маркировка точки постановки первого порта на 3 см выше дна матки. После выполняется разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки до апоневроза, далее рассекся апоневроз до предбрюшинной клетчатки. Апоневроз взялся на зубчатые зажимы, после чего указательным пальцем выполнена перфорация предбрюшинной клетчатки с брюшинной, выполнена круговая ревизия и определено расстояние до матки. Затем на апоневроз накладываются 2 узловых шва для создания герметичности брюшной полости, устанавливается 10 мм порт. Нити затянули, наложен карбоксиперитонеум. Далее, после визуализации купола слепой кишки и дна матки, установлены последовательно два троакара. Один (10 мм) троакар по среднеключичной линии справа отступая от дна матки 3 см верх по направлению к реберной дуге. Третий (5 мм) троакар размещался по передней подмышечной линии справа, над дном матки. Выполнена лапароскопическая аппендэктомия, санация дренирования брюшной полости. Червеобразный отросток погружен в контейнер и удален. Швы на апоневроз и кожу. Послеоперационный диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Осложнение: местный фибринозно-гнойный неограниченный перитонит. Послеоперационный период без осложнений, выписана на пятые сутки на амбулаторное лечение по месту жительству.