Влияние дебюта рассеянного склероза на прогноз течения заболевания

ТЕРАПИЯ-КАРДИОЛОГИЯ-НЕВРОЛОГИЯ

ГОРЕНИНСКАЯ С.В., ЖЕСТИКОВА М.Г., ВАСЕНИНА Е.Д., КОМИССАРОВА С.Д., КОЛОТОВА Л.Г., КОРОТКЕВИЧ Н.А., АРЕФЬЕВА Е.Г.

МБЛПУ «Городская клиническая больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,

г. Новокузнецк,

ГБУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница»,

г. Кемерово

ВЛИЯНИЕ ДЕБЮТА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА НА ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Рассеянный склероз - заболевание, характеризующееся различными вариантами течения и многообразием клинических проявлений. Установлено, что высокая скорость прогрессирования рассеянного склероза сопряжена с мужским полом, наличием двигательных и мозжечковых нарушений в период дебюта.

Ключевые слова: рассеянный склероз; дебют; скорость прогрессирования.

Goreninskaya S.V., Zhestikova M.G., Vasenina E.D., Komissarova S.D.,

Kolotova L.G., Korotkevich N.A., Aref’eva E.G.

Municipal Clinical Health Care Faciy «City Hospital № 2»,

Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo

INFLUENCE DEBUT MULTIPLE SCLEROSIS PROGNOSIS OF THE DISEASE

Multiple sclerosis is a condition, which is characterized by different clinical courses and a variety of clinical manifestation. The more rapid progression of multiple sclerosis was associated with male sex, movement disorders at onset of the disease.

Key words: multiple sclerosis; debut of the diseas; progression rate.

Корреспонденцию адресовать:

ЖЕСТИКОВА Марина Григорьевна,

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5,

ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, тел: 8 (3843) 45-48-73; 45-42-19. E-mail: postmaster@rambler.ru Сведения об авторах:

ГОРЕНИНСКАЯ Светлана Валерьевна, врач-невролог, неврологическое отделение, МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия.

ЖЕСТИКОВА Марина Григорьевна, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой медицинской реабилитации и рефлексотерапии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.

ВАСЕНИНА Екатерина Дмитриевна, врач-невролог, зав. неврологическим отделением, МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия.

КОМИССАРОВА Светлана Дмитриевна, врач-невролог, неврологическое отделение, МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия.

КОЛОТОВА Лидия Григорьевна, врач-невролог, неврологическое отделение, МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия.

КОРОТКЕВИЧ Надежда Андриановна, главный областной специалист невролог, ГАУЗ КО КОКБ, г. Кемерово, Россия. АРЕФЬЕВА Елена Геннадьевна, канд. мед. наук, врач-невролог, ГАУЗ КО КОКБ, г. Кемерово, Россия.

Information about authors:

GORENINSKAYA Svetlana Valerievna, neurologist, neurological department, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.

ZHESTIKOVA Marina Grigorievna, candidate of medical sciences, docent, head of the department of medical rehabilitation and reflexotherapy, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.

VASENINA Ekaterina Dmitrievna, neurologist, head of the neurological department, City Clinical Hospital № 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.

KOMISSAROVA Svetlana Dmitrievna, neurologist, neurological department, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.

43

KOLOTOVA Lidiya Grigorievna, neurologist, neurological department, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.

KOROTKEVICH Nadezhda Andrianovna, the main regional specialist neurologist, Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo, Russia.

AREF'EVA Elena Gennadievna, candidate of medical sciences, neurologist, Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo, Russia.

Рассеянный склероз (РС) — это хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы с выраженной клинической вариабельностью, непредсказуемостью прогноза, неизвестной этиологией и недостаточно изученным патогенезом. Это мультифакториальное, аутоиммунное, нейродегенеративное, демиели-низирующее заболевание нервной системы, вызываемое гипотетическими факторами (наличие вирусной медленной инфекции) в сочетании с определенными климато-географическими факторами, у лиц с определенной генетической предрасположенностью (наличие АГ гистосовместимости HLA — A3, B7, DW-2, DR-2), что приводит к нарушениям ГЭБ, демиелинизации и склерозу (глиозно-дистрофический процесс) с определенной стадийностью их развития, проявляется полиморфными множественными очагами в центральных и периферических отделах нервной системы с периодами обострения и ремиссий при общей прогредиентности процесса.

Рассеянный склероз является одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии. Повышенное внимание связано с тем, что этим заболеванием страдают в большинстве своем, молодые люди, ведущие активную трудовую деятельность и социальную жизнь, и по данным ВОЗ, рассеянный склероз является наиболее частой причиной стойкой утраты трудоспособности у молодых людей, особенно женщин детородного возраста. В этой связи мы имеем высокий уровень медицинских и немедицинских расходов. Более 50 % больных через 10 лет огра. ничены в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет ограничены в передвижении, а через 20 лет не обслуживают себя. Последние два десятилетия изменили представления о наших возможностях в отношении РС. Прежде всего, выявлено значительное увеличение распространенности РС, в некоторых областях и истинный рост заболеваемости. Доступнее стала диагностика. Благодаря внедрению в практику новых лекарственных препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС) — заболевание превратилось из тяжелого, фатального в относительно курабельное.

Основная цель в лечении пациента — снижение частоты обострений и замедление прогрессирования инвалидизации, т.е. сохранение качества жизни на протяжении всего периода болезни. Частота обострений и скорость прогрессирования стойких неврологических нарушений в первые 2-5 лет течения РС определяет прогноз течения

РС на всех сроках развития, вплоть до очень поздних, т.е. через 25-30 лет. По существующим рекомендациям терапия ПИТРС должна быть начата уже в дебюте заболевания, даже на стадии КИС при подтверждении «рассеянности процесса в пространстве и времени» на МРТ. Раннее начало терапии ПИТРС является бесспорным методом выбора с медицинской и экономической точек зрения. Таким образом, важна ранняя диагностика «достоверного РС».

Для дебюта опасный возраст 3-50 лет. Кри-т тический возраст 20-29 лет — 42 %, 30-39 лет — 27 %, 40-49 лет - 10 %.

По данным литературы к наиболее частым синдромам дебюта относятся:

- чувствительные нарушения — 40 %,

- зрительные и глазодвигательные расстройства — 35 %,

- нарушение походки — 32 %,

- парезы — 24 %,

- головокружение — 8 %,

- сфинктерные нарушения — 6 %,

- нарушение координации в руках — 4 %,

- утомление — 1 %,

- психотические нарушения — 1 %,

- вегетативно-эндокринные — 56 %.

По типу начала разделяют:

а) постепенное, медленное, незаметное, моно-симптомное;

б) острое с множественной неврологической симптоматикой.

Цель работы — ретроспективный анализ клинической картины дебюта, выявление зависимости скорости прогрессирования от клиники дебюта у пациентов, наблюдающихся в нашей клинике.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Нами проанализированы случаи РС у 31 человека, находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении МБЛПУ «ГКБ № 2» г. Новокузнецка с 2011 по 2014 гг. Диагноз РС устанавливали по критериям Mac-Donald. Для оценки тяжести клинических проявлений использовали расширенную шкалу инвалидизации (Expanded Disability Status Scale — EDSS).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ По гендерному признаку пациенты разделились 1,8 : 1 (20 женщин и 11 мужчин). По типу течения пациенты разделились: первично-прогрессирующий РС 3 пациента (9,7 %): 1 муж-

44

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ

ТЕРАПИЯ-КАРДИОЛОГИЯ-НЕВРОЛОГИЯ

чина (3,2 %) и 2 женщины (6,5 %); ремиттиру-ющий РС 10 человек (32 %): 3 мужчин (9,7 %) и 7 женщин (22,3 %); вторично-прогрессирующий РС 18 человек (58 %): 7 мужчин (22,3 %) и 11 женщин (35,7 %). Значения EDSS получен ны от 1 балла (2 пациента) до 9 баллов (1 пациент), 16 человек (52 %) имели значения от 3,5 до 4,5 баллов. Возрастной диапазон с 18 до 67 лет. Средняя длительность заболевания 13 ± 12 лет. Таким образом, заболевание началось с 16 до 19 лет у 2 пациентов (6 %), с 20 до 29 лет у 15 человек (48 %), с 30 до 39 лет у 10 пациентов (33 %), 40-43 года 4 пациента (13 %).

По типу начала заболевания пациенты разделились на постепенное моносимптомное у 27 человек (87 %), острое многосимптомное 4 человека (13 %). ПИТРС принимали 34 пациента.

В клинике дебюта наблюдались следующие синдромы:

- зрительные нарушения, ретробульбарный неврит (РБН) (14 человек) — 45 %;

- глазодвигательные (3 человека) — 10 %;

- пирамидные (12 человек) — 39 %;

- вестибулярные и мозжечковые (7 человек) —

22 %;

- чувствительные (1 человек) — 3 %.

В сравнении с данными литературы у нас преобладали пациенты с глазодвигательными и зрительными нарушениями, а не с чувствительными нарушениями. Но следует помнить, что чувствительные нарушения, как правило, субъективные, нелокализованные, боли, парестезии, реже симптом Лермитта. Эти проявления могут быть проигнорированы пациентом в дебюте и забыты при ретроспективном анализе. Наиболее характерно изолированное снижение вибрационной чувствительности, которую проверить не сложно, а результат может быть диагностически важен. Не встречались пациенты с вегетативно-эндокринными расстройствами, хотя это может быть четко

очерченный синдром, симптом холодных или горячих ног, периферический вегетативно-сосудисто-трофический синдром, признаки прогрессирующей вегетативной недостаточности, аменорея, импотенция и другие. Возможно, это связано с деликатным характером некоторых жалоб и обращением пациентов к другому специалисту.

Неблагоприятным фактором является пирамидная или мозжечковая симптоматика в дебюте, а также острое многосимптомное начало. Мы оценили скорость прогрессирования (СП) заболевания, которую рассчитывали ретроспективно — это отношение количества баллов EDSS на момент обследования к длительности болезни в годах. В группе с РБН в дебюте — СП имела значение у женщин 0,37, у мужчин 0,53. В группе пациентов с пирамидной и мозжечковой симптоматикой в дебюте СП у женщин 0,55, у мужчин 1,1. У пациентов с острым многосимптомным началом значение СП у женщин 0,6, у мужчин 2 (рис. 1).

Не найдена связь между скоростью прогрессирования и возрастом дебюта, вероятнее из-за маленькой выборки.

ВЫВОДЫ:

Следует помнить о том, что одними из частых клинических проявлений дебюта могут быть чувствительные нарушения. Если это четко не очерченные, не локализованные жалобы, которые нарушают качество жизни необходимо думать о РС.

У всех молодых пациентов, у которых остро возникла неврологическая симптоматика необходимо проверять вибрационную чувствительность. Обязательно анамнестически уточнять наличие симптома Лермитта.

Скорость прогрессирования выше у пациентов с полисиндромальным дебютом, пирамидными и мозжечковыми нарушениями.

Мужской пол является относительным риском быстрого прогрессирования рассеянного склероза.

Рисунок

Скорость прогрессирования (СП) заболевания

45

ЛИТЕРАТУРА:

1. Малкова, Н.А. Рассеянный склероз /Малкова Н.А., Иерусалимский А.П. - Новосибирск, 2006. - 198 с.

2. Шмидт, Т.Е. На пути к индивидуализированному подходу к лечению пациентов с рассеянным склерозом /Шмидт Т.Е. //Неврол. журнал. - 2011. - № 2. - С. 4-11.

3. Гусев, Е.И. Рассеянный склероз и другие демиелини-зирующие заболевания /Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. - М., 2004. - 540 с.

4. Факторы, ассоциированные с высокой скоростью прогрессирования рассеянного склероза /Смагина И.В., Ельчанинова С.А, Золовкина А.Г., Гридина А.О. //Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - Т. 111, № 2. - С. 25-29.

46

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ