Способ бескровной резекции селезенки
METHOD OF BLOODLESS RESECTION OF SPLEEN

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
Долгое время в хирургии селезенки спленэктомия не имела аналогов, что и поныне является догмой для ряда медицинских школ. Традиционно используемая срединная лапаротомия для доступа к органу не всегда позволяет прецизионно выделить анатомические ворота селезенки (в виду размеров, хрупкости, а также спаечного процесса в левом верхнем квадранте живота), что требует от хирурга знаний и иных способов достижения органа (поперечный, двуподреберный, торакофренальный и т.д.). Существенную помощь в определении хода магистральных сосудов, особенно при выраженных сращениях, явлениях панкреатита может оказать интраоперационное ультразвуковое исследование.
С современных позиций удаление органа является нежелательным ввиду риска развития постспленэктомического синдрома, где, в первую очередь, учитываются клинические проявления синдрома подавляющей постспленэктомической инфекций [Кубышкин В.А., Ионкин Д.А. Опухоли и кисты селезенки. - Москва: Медпрактика. 2007; 287 с.], что обосновывает либо выполнение органосохраняющей хирургии селезенки, либо гетеротопической аутотрансплантации селезеночной ткани.
До недавнего времени опухолевые и кистозные поражения селезенки считались сравнительно редкими заболеваниями, которые диагностировались лишь при больших размерах или развитии осложнений. Широкое использование в наши дни для скринингового обследования и диагностики неинвазивных методов исследования позволяет выявить очаговые образования селезенки в ранние сроки их развития, что создает впечатление об увеличении заболеваемости.
Но, как правило, небольшой индивидуальный опыт лечения опухолей и кист селезенки затрудняет своевременный и адекватный выбор метода лечения или оптимального объема оперативного вмешательства. Это находит отражение в существующих на страницах печати противоречиях в отношении выбора метода лечения, принципах обследования, деталях оперативной техники, критериях контроля за состоянием пациентов в послеоперационном периоде.
Следует признать, что в широкой практике еще не популярны органосберегающие операции не только при травматических повреждениях, но и при доброкачественных опухолях и кистах селезенки. За этим кроется игнорирование широкого диапазона жизненно важных функций селезенки и возможных последствий ее утраты.
Выполнение резекции селезенки чревато значительной кровопотерей, как в ходе вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Предложенные различные методики профилактики кровотечения (клипсы, коагуляционные инструменты, локальные гемостатики и т.д.) далеко не всегда оказываются эффективными [Кубышкин В.А., Ионкин Д.А. Опухоли и кисты селезенки. - Москва: Медпрактика. 2007; 287 с.].
С начала 90-х годов прошлого века во всем мире началось использование малоинвазивной технологии - радиочастотной абляции (РЧА) опухолей печени. Применяясь исходно в качестве циторедуктивной методики у неоперабельных больных, она постепенно заняла более широкую нишу в хирургической гепатологии, включив в себя аспекты обработки среза при резекции печени, а также альтернативы классическому хирургическому лечению операбельных больных с очаговыми новообразованиями печени с высокой степенью операционного риска.
Источником тепла в этой системе является не электрод, а ткань, разогреваемая под воздействием проходящего через нее электротока. По сравнению с термоаппликатором, который сам излучает тепловую энергию, радиочастотный электрод обеспечивает большую глубину и однородность коагуляционного воздействия.
Впервые в России внедрение этой технологии при резекции печени было предпринято в 2002 г. в Центре хирургии им. А.В. Вишневского [Федоров В.Д., Вишневский В.А., Корняк Б.С. и др. Радиочастотная абляция злокачественных опухолей печени. Хирургия. 2003; 10: 77-80.].

В настоящее время появились сообщения о возможности использования РЧА при вмешательствах на селезенки. Но все описанные технологии используют аппарат для радиочастотной деструкции Rita и соответствующую насадку, которая состоит из 4-х игольчатых активных электродов. Паренхима селезенки «прожигается» вслепую, а разделение паренхимы органа производится посредине, между обработанными вколами.

Так, известна публикация итальянских авторов о возможности использования РЧА с целью гемостаза при травме селезенки [Stella М., Percivale A., Pittaluga М. et al. Conservative management of a spleen trauma using radiofrequency. Ann. Ital. Chir. 2005; 76(6): 559-561.], при этом указывается, что данная методика не может быть применена при травме крупных сосудов или области ворот органа. Автор методики применения насадки к аппарату Rita N.A. Habib [Habib N.A., Spalding D., Navarra G. et al. How we do a bloodless partial splenectomy? Am. J. Surg. 2003; ol. 186: 164-166.] широко пропагандирует свою методику, как при резекции печени, так и при вмешательствах на селезенке.

Опубликован опыт британских хирургов [Bong J.J., Kumar R., Spalding D. A novel technique of partial splenectomy using radiofrequency ablation. J. Gastrointestinal Surgery. 2010; 11605: 1226-1227.] использования аппарата Rita у 7 пациентов при кистах селезенки с хорошим гемостатическим эффектом и удовлетворительными ближайшими результатами.

В зарубежных изданиях уже описана возможность лапароскопической резекции селезенки с применением аппарата Rita по поводу непаразитарной кисты [Gumbs А.А., Bouhanna P., Bar-Zakai В. et al. Laparoscopic partial splenectomy using radiofrequency ablation. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2008. 18(4): 611-613.].

В отечественной медицинской литературе подобные публикации пока единичны и все они касаются использования аппарата Rita и насадки с 4-мя иглами-электродами типа Habib [Пономаренко А.А., Рыбаков Е.Г., Хомяков Е.А. и др. Технические аспекты резекции селезенки с использованием радиочастотного электрода Habib-sealer 4-х (клиническое наблюдение). Колопроктология. 2014; 3(50): 62-67.; Рыбаков Е.Г., Пономаренко А.А., Хомяков Е.А. и др. Метастатическое поражение селезенки при колоректальном раке. Хирургия. 2014; 9: 92-95.].
Специалистами ФГБУ ГНЦ колопроктолии описана попытка резекции нижнего полюса селезенки по поводу солитарного метастаза колоректального рака при помощи радиочастотного электрода Habib - Sealer 4х. По обработанной плоскости выполнено рассечение ткани селезенки скальпелем. В зоне резекции селезенки вблизи ворот при транссекции была пересечена ветвь селезеночной артерии, что послужило причиной выполнения спленэктомии.
Ошибка заключалась в том, что не контролировались сосуды области ворот [Рыбаков Е.Г., Пономаренко А.А., Хомяков Е.А. и др. Метастатическое поражение селезенки при колоректальном раке. Хирургия. 2014; 9: 92-95.]. Через несколько месяцев этими же специалистами по Habib-sealer методике была описана резекция нижнего полюса селезенки по поводу образования диаметром 10 мм, которое трактовалось на дооперационном этапе как метастаз колоректального рака, по данным морфологического исследования оказалось гемангиомой [Пономаренко А.А., Рыбаков Е.Г., Хомяков Е.А. и др. Технические аспекты резекции селезенки с использованием радиочастотного электрода Habib-sealer 4-х (клиническое наблюдение). Колопроктология. 2014; 3(50): 62-67.].
Наиболее близким аналогом настоящего изобретения является метод резекции селезенки с помощью РЧА (Ионкин Д.А. и др. Резекция селезенки с применением радиочастотной абляции. Анналы хирургической гепатологии. 2011, №4, с. 108-113). Согласно известному методу выделялись сосуды, идущие к области резекции, пережимались, прошивались и пересекались. Затем производили радиочастотное воздействие, отступя на 5-6 мм внутрь от визуальной зоны деморкации. Время абляции при каждом погружении составляло 30-40 секунд. За этот период вокруг электрода формировалась зона коагуляционного некроза. Причем каждое последующее погружение электрода выполняли на 1,5 см выше предыдущего. Подобным образом была обработана вся область разделения паренхимы. После чего в зоне деструкции выполнялось рассечение паренхимы скальпелем или ножницами.
Практика использования данной методики выявила следующий недостаток. В виду неконтролируемой глубины абляции на всем протяжении области разделения, возникает риск развития кровотечения при выполнении рассечения паренхимы инструментом, что создает риск развития неконтролируемой интраоперационной ситуации. В данной ситуации более оправданным становится отношение к осложнению как к травме селезенки, что оправдывает удаление органа целиком.
Решаемой в настоящем изобретении технической проблемой является минимизация риска как интраоперационных, так и послеоперационных кровотечений при выполнении РЧА селезенки проводимой при резекции селезенки, обусловленной наличием образований различной этиологии.
Достигаемыми техническими результатами являются минимизация риска интраоперационной кровопотери и развития послеоперационных осложнений, обусловленных кровотечением.
Снижение риска кровопотери обусловлено выявленной нами в результате проведенных исследований клинически значимой глубиной некроза. Так, если глубина некроза на остающейся части селезенки будет меньше 3 мм, то возможно развитие как интраоперационного кровотечения, так и в послеоперационном периоде. Если глубина некроза на сохраненной паренхиме органа будет больше 5, то возможно его отхождение в послеоперационном периоде, что также приведет к острому кровотечению. Причем возможность получения зоны некроза от 3 до 5 мм достигается благодаря выполнению воздействия под ультразвуковым контролем.
Кроме того, минимизация риска кровотечения также была обусловлена методикой введения в паренхиму электрода, а именно нами вкол одиночной иглы-активного электрода осуществлялся не сразу на всю глубину, а поверхностно с дальнейшим его погружением перпендикулярно длиннику органа.
Сущность разработанного способа заключается в следующем.
РЧА-воздействие проводится по зоне ишемии органа. Первым этапом под контролем УЗИ выявляются и берутся на держалки магистральные сосуды. Под контролем УЗИ за счет лигирования/клипирования сосудов, питающих образование, создается зона ишемии селезенки. Если возможно, то сохраняются основные кровеносные стволы, а пересекаются лишь более мелкие ветви, питающие уходящую часть органа и само образование. Поэтому в ходе вмешательства не следует производить избыточную мобилизацию селезенки, помня о том, что орган имеет несколько источников кровоснабжения.
Далее, отступя на 5-6 мм от края ишемии, производится при помощи игольчатых электродов РЧА воздействие. РЧА воздействие производится в ручном режиме. Обработка осуществляется путем последовательного по границе предстоящей резекции погружения электрода в паренхиму селезенки на 20-40 сек. Важно, что вкол активного электрода осуществляется не в глубину, а поверхностно и далее перпендикулярно длиннику органа.
Формирование зоны некроза производится под ультразвуковым контролем.
Через 20-40 секунд воздействия, производится рассечение паренхимы таким образом, чтобы на сохраненной части селезенки оставалась зона некроза от 3 до 5 мм. При длине рабочей части активного электрода 10 мм время воздействия - 40 сек., при длине 20 мм - 20 сек. За этот период вокруг электрода формируется зона коагуляционного некроза в виде цилиндра диаметром до 8-10 мм и длиной, соответствующей активной части радиочастотной иглы. Следующее погружение электрода производят на 1,0-1,5 см в сторону, по линии предстоящей резекции. Затем с помощью скальпеля и ножниц по линии демаркации, отступя на 3-5 мм в зону ишемии производили рассечение паренхимы.
Подобным образом обрабатывается вся плоскость предстоящего разделения паренхимы. Разница окраски на границе ишемизированных зон после подобного воздействия становилась гораздо отчетливее.
Выполнение перечисленных приемов, позволяет исключить риск кровотечения из паренхимы.
Способ осуществляется следующим образом.
На дооперационном этапе проводится полное обследование, включающее УЗИ с дуплексным сканированием, КТ и/или МРТ. При КТ-реконструкции определяется объем предстоящего вмешательства, оптимальный хирургический доступ, прилежание органов, прохождение магистральных сосудов.
После лапаротомии и выхода на область анатомических ворот селезенки под ультразвуковой навигацией, определяется ход селезеночной артерии и вены, уровень деления магистральных сосудов на ветки первого порядка, особенности прохождения коротких артерий желудка к воротам и верхнему полюсу селезенки, выявляются особенности кровоснабжения нижнего полюса селезенки (сосудов бассейна желудочно-селезеночной артерии).
При помощи УЗИ определяется локализация хвоста поджелудочной железы, что крайне важно при выраженных сращениях, спленомегалии, явлениях хронического панкреатита.
Селезеночная артерия и вена берутся на мягкий (тесемочный) турникет, который не пережимается, но является гарантией контроля за развитием вероятного кровотечения. По данным интраоперационного УЗИ уточняется локализация патологического очага в селезенке и питающих его сосудов. Поэтапно выделяются сосуды, питающие образование, легируются либо клипируются, и пересекаются.
В случае возникновения кровотечения пережимается турникет на магистральных сосудах. Операция продолжается на «сухом» органе. Определяется четкая зона демаркации. Далее используется аппарат для выполнения РЧА.

Для проведения РЧА мы использовали аппарат Radionics Cool-Tip Ablation System и набор водоохлаждаемых электродов (MEDTRONIC, США). Аппарат состоит из генератора (мощность 200 Вт, частота колебаний 480 кГц), перистальтического насоса, подающего по замкнутому контуру охлаждающую жидкость (стерильную дистиллированную воду) и электрода-волновода. Для проведения вмешательства использовали игольчатые электрода длиной 15-25 см с рабочей частью 10-20 мм. Использование активных электродов с большей длиной рабочей части неоправданно в связи с созданием большей зоны некроза.
После прекращения РЧА-воздействия под контролем УЗИ производится разрез на глубину не более 5-8 мм таким образом, чтобы глубина остающейся зоны некроза была от 3 до 5 мм (в срезе). Время абляции при каждом погружении электрода составляло 20-40 сек. За этот период вокруг электрода формировалась зона коагуляционного некроза в виде цилиндра. Следующее погружение электрода производят на 1,0-1,5 см выше предыдущего.
Подобным образом (РЧА-воздействие с последующим рассечением паренхимы) обрабатывается вся плоскость предстоящего разделения паренхимы. Разница окраски на границе ишемизированных зон после подобного воздействия становилась гораздо отчетливее. При этом кровотечение из паренхимы не отмечается.
Резецированный фрагмент селезенки вместе с патологическим образованием удаляется. Снимаются турникеты с магистральных сосудов. Спустя 30 минут проводится ультразвуковой контроль. Проводится визуальный контроль на гемостаз. Определяются наличие и особенности кровоснабжения культи органа. Высчитывается глубина некритического струпа. Обычная глубина струпа составляет 3-5 мм, что даже при частичном лизисе остается достаточной для профилактики послеоперационного кровотечения. Контролируется состояние дистальных отделов поджелудочной железы (кровоток, наличие и развитие отека паренхимы), что определяет особенности профилактики и лечения послеоперационного панкреатита.
К зоне вмешательства подводится контрольный силиконовый дренаж, выведенный через контрапертуру, который будет удален через 24-48 часов. Операционная рана послойно ушивается наглухо.
В ближайшем послеоперационном периоде ультразвуковой контроль выполняется на 1, 3, 7 сутки. Контролируется зона вмешательства: особенности кровотока и подкапсульные скопления в селезенке, наличие свободной жидкости, жидкостных скоплений в брюшной и плевральных полостях.
С применением данной методике в Центре хирургии было прооперировано 10 больных. Характеристика больных приведена в таблице 1.
В Центре хирургии им. А.В. Вишневского накоплен опыт лечения более 420 пациентов с очаговыми образованиями селезенки. Из них в 139 наблюдениях были применены резекционные методы хирургического лечения. Были применены различные методики органосохранающих операций на селезенке: резекция селезенки традиционным доступом (n=51), резекция с применением РЧА (n=10) [Берелавичус С.В., Смирнов А.В., Ионкин Д.А. и др. Робот-ассистированные и лапароскопические резекции селезенки при непаразитарных кистах. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015; 7: 41-48], лапароскопические вмешательства (ЛС-резекции) (n=66) [Берелавичус С.В., Смирнов А.В., Ионкин Д.А. и др. Робот-ассистированные и лапароскопические резекции селезенки при непаразитарных кистах. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015; 7: 41-48, Кубышкин В.А., Цвиркун В.В., Ионкин Д.А. и др. Лапароскопическое лечение непаразитарных кист селезенки. Эндоскопическая хирургия. 1996; 3: 18-20, Кубышкин В.А., Ионкин Д.А. Опухоли и кисты селезенки. - Москва: Медпрактика. 2007; 287 стр], робот-ассистированные операции (n=12) [Берелавичус С.В., Смирнов А.В., Ионкин Д.А. и др. Робот-ассистированные и лапароскопические резекции селезенки при непаразитарных кистах. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015; 7: 41-48].
В исследование не были включены пациенты, перенесшие удаление селезенки, как дополненное гетеротопической аутотрансплантацией селезеночной ткани, так и без, и больные, подвергнувшиеся пункционно-дренирующим вмешательствам.
Для сравнения приведены результаты традиционных резекций селезенки, РЧА-резекций, лапароскопических резекций (ЛС-резекций) и роботических резекций (РА-резекций). Основные характеристики больных, перенесших резекционные вмешательства на селезенке по поводу доброкачественных очаговых образований, представлены в таблице 2.
Традиционные вмешательства, лапароскопические и роботические вмешательства выполнялись значительно чаще при жидкостных доброкачественных образованиях (истинные и псведокисты). В половине наблюдений, по мере накопления опыта РЧА-резекции выполнялись либо при опухолевых поражения, либо при сложных абсцессах селезенки. Очевидно, что РЧА-резекции чаще применялись при значительных размерах поражения (более половины органа и более, и даже при суботальном поражении).
Сравнительные результаты вмешательств на селезенке представлены в таблице 3. При примерно равной продолжительности вмешательства отмечается статистически достоверный меньший объем кровопотери, меньшее число послеоперационных осложнений. Продолжительность койко-дня при использовании РЧА-резекции несколько меньше, чем при традиционных вмешательствах на селезенки, и соответствует такому времени, как и после роботических и лапароскопических вмешательств.
Клиническое наблюдение №1.
Пациентка И., 26 лет поступила с жалобами на тянущие боли в левом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки. Впервые образование селезенки было выявлено в 2008 году. При динамическом наблюдении отмечается увеличение образования в размерах. В 2009 г. больная находилась на обследовании в другом медицинском учреждении, где по данным ангиографии (целиакографии) было подтверждено наличие образования области средней доли и ворот селезенки до 6 см - гемангиома? Одномоментно была произведена эмболизация питающих очаг сосудов. От предложенной спленэктомии пациентка воздержалась.
При ультразвуковом исследовании было отмечено, что селезенка не увеличена, площадь селезенки составляла 38 кв. см, контуры - ровные, отмечал. В области верхнего полюса селезенки определялось очаговое образование неправильной округленной формы, с нечеткими, относительно ровными контурами, неоднородное по структуре, приближавшееся по строению к паренхиме селезенки, несколько сниженной эхоплотности, размерами 65×54 мм. В структуре образования определялись множественные сосуды, как венозные, так и артериальные. Медиальный контур образования огибали ветви селезеночной артерии и селезеночные вены. Увеличенных лимфатических узлов выявлено не было.
Заключение: гиперваскулярное образование селезенки, в большей степени соответствовало гемангиоме, отмечались увеличение линейной скорости кровотока по селезеночной артерии и увеличение диаметра селезеночной вены.
При КТ органов брюшной полости было выявлено, что в верхнем полюсе селезенки с общими размерами 8,4×6,7 см визуализировалось образование диаметром 6,0 см. При контрастировании образовании накапливало контрастный препарат, в венозную и отсроченную фазу становилось изоденсным.
Заключение: гемангиома селезенки.
При МРТ было выявлено, что селезенка обычных формы и расположения, размерами 11,5×5,5×8,4 см, в ее структуре, на уровне ворот, определялось округлой формы образование, диаметром до 6,0 см, с четкими, бугристыми контурами. Структура образования представлялась неоднородной за счет наличия по периферии множества мелких сосудов, часть из которых распространялась в центр образования, формируя там неправильной формы зону. При контрастном усилении данное образование накапливало контрастный препарат уже в артериальную фазу. Далее, в венозную и отсроченную фазы, образование постепенно освобождалось от контрастного вещества, оставаясь гиперинтенсивным к паренхиме органа даже через 10 минут после введения контрастного вещества. Заключение: гемангиома селезенки.
Оперативное вмешательство в следующем объеме: гемиспленэктомия (анатомическая резекция верхней и средней долей селезенки). Лапаротомия была выполнена из L-образного доступа по Кохеру. Было отмечено, что селезенка, размерами 16×10×6 см, находилась в выраженных плоскостных сращениях. Пальпаторно и визуально в области верхнего полюса с распространением на ворота селезенки, интрапаренхиматозно определялась опухоль плотной консистенции, размерами 6×6 см.
При дальнейшей ревизии было отмечено наличие значительно расширенных вен в области ворот селезенки. Был выделен верхний полюс селезенки, с пересечением коротких артерий желудка. Селезеночная артерия диаметром до 2-х см в области ворот делилась на три артерии первого порядка (трехдолевое строение селезенки). В области ворот селезенки были выделены сосуды, идущие к верхнему полюсу и средней трети, были пережаты, прошиты и пересечены. Сосуды, питающие нижнюю долю органа, были сохранены, для контроля были взяты на турникет. Нижний полюс с целью сохранения кровоснабжения из бассейна желудочно-сальниковой артерии не выделялся.
По появившейся линии демаркации под контролем руки, заведенной за селезенку, с помощью аппарата Cool-Tip (игла 2 см рабочая часть) было произведено радиочастотное воздействие.
Время абляции при каждом погружении электрода составляло 20-40 сек. За этот период вокруг электрода формировалась зона коагуляционного некроза в виде цилиндра диаметром 1 см и высотой до 2 см. Затем с помощью скальпеля и ножниц производили рассечение паренхимы. Следующее погружение электрода производилось на 1,5 см выше предыдущего. Подобным образом была обработана вся плоскость разделения паренхимы. Разница окраски между долями после подобной обработки становилась гораздо отчетливее.
При этом кровотечение из паренхимы не отмечалось.
В результате были удалены вместе с образованием верхняя и средняя доля селезенки.
Оставшаяся нижняя доля, размерами 8×3×6 см, была признана жизнеспособной. Раневая поверхность дополнительно не обрабатывалась. Операция закончилась дренированием левого поддиафрагмального пространства.
При морфологическом исследовании - микроскопическая картина в большей степени соответствовала склерозированной капиллярной гемангиоме, также был выявлен участок хронического воспаления с наличием гигантских клеток по типу инородных тел (следствие ранее выполненной эмболизации).
Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная была выписана на 8-е сутки. При контрольных обследованиях отмечена умеренная гипертрофия культи селезенки. По краю резекции селезенки через 5 лет сохраняется 5-мм аваскулярная зона.
Пациентка в послеоперационном периоде стала мамой здорового ребенка.