Шаблонная промежностная картирующая биопсия предстательной железы: клиническое применение и техника выполнения

Клиническая медицина

ШАБЛОННАЯ ПРОМЕЖНОСТНАЯ КАРТИРУЮЩАЯ БИОПСИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

А.В. Корякин1, В.Н. Ощепков2,

Д.А. Рощин1, Н.Г. Кешишев1

*НИИ урологии интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» МЗ РФ, г. Москва

2ГАУЗ ТО «МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень

Одна из самых больших проблем в диагностике рака предстательной железы (РПЖ), которая отличает ее от многих других солидных опухолей, является трудность выявления опухоли с помощью стандартных методов визуализации. Биопсия предстательной железы под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) чаще всего выполняется по причине высокого ПСА и, зачастую, выполняется из стандартных зон, при отсутствии визуализации патологических очагов, в связи чем, не всегда удается дифференцировать подозрительные участки. Шаблонная промежностная картирующая биопсия зачастую становится референсным методом, который позволяет обнаружить опухоль и точно картировать её в пределах простаты. В этой публикации мы представляем обзор литературы и наши предложения по технике выполнения этой манипуляции.

Ключевые слова: рак простаты, опухоль, шаблонная промежностная картирующая биопсия.

Рак предстательной железы (РПЖ) - серьезная социально-экономическая проблема. На сегодняшний день это наиболее часто выявляемая форма злокачественной опухоли у мужчин. Вместе с тем, РПЖ отличается от других солидных опухолей частотой латентных форм заболевания -число мужчин с недиагностированным раком значительно превышает число зарегистрированных случаев заболевания и смертей, что затрудняет изучение эпидемиологии.

Частота выявления РПЖ напрямую зависит от интенсивности ранней диагностики и скрининга. Показательно, что помимо заболеваемости, также продолжают расти показатели смертности от РПЖ, несмотря на повсеместное внедрение программ ранней диагностики и рост выявления заболевания на ранних стадиях. Так, в Российской Федерации, за десятилетие с 2003 по 2013 гг. отмечен рост заболеваемости РПЖ: с 34,8 до

104,0 на 100 тыс. населения, соответственно. За этот же период зарегистрирован рост абсолютного числа умерших от рака предстательной железы на 31,8% [1].

Основным диагностическим инструментом выявления РПЖ является тонкоигольная биопсия предстательной железы с последующей гистологической верификация диагноза. Пройдя долгий путь от «слепого» забора образцов ткани под контролем пальца, до стандартизированной мультифокальной процедуры, выполняемой под контролем трансректального ультразвука, биопсия стала более точной, безопасной и информативной. Определены показания к проведению манипуляции, варианты доступа к железе, требования к качеству биоптатов, критерии установки достоверного гистологического диагноза.

В настоящее время, согласно рекомендациям EAU (2015), стандартом признана биопсия предстательной железы под ультразвуковым наведением. Указано, что в большинстве случаев используют трансректальный доступ, однако некоторые специалисты предпочитают трансперинеальную биопсию. Сектантная биопсия уже не считается адекватной: рекомендован забор не менее 10-12 фрагментов (столбиков) ткани предстательной железы [2].

Однако, в связи с мультифокальностью РПЖ, сложностью визуализации фокусов опухоли в органе, относительно невысокой специфичностью ультразвукового метода и чувствительностью стандартной биопсии, ведется поиск способов улучшения результативности последней. Кроме того, в мире нарастает число органосохраняющих операций в группах умеренного и низкого риска, выполненных с применением фокальных методов лечения РПЖ, позволяющих пациенту сохранить высокое качество жизни. В то же время, пока отсутствуют надежные методы картирования предстательной железы при планировании фокальной терапии РПЖ.

Промежностная шаблонная (template) карти-руюшая биопсия (ПКБ) зачастую является рефе-ренсным методом диагностики, когда, несмотря на наличие клинических подозрений на РПЖ, стандартная биопсия, и даже МРТ - ТРУЗИ (fusion) биопсия, не дают возможности подтвердить или исключить неопластический процесс. Помимо выявления опухолевой ткани и определения ее патоморфологической характеристики, ПКБ позволяет топографически точно локализовать про-

Том 17, № 4, 2015 Тюменский медицинский журнал

29

Клиническая медицина

цесс в пораженном органе и оценить его распространение.

Техника ПКБ предстательной железы отличается от стандартной биопсии, является более сложной и травматичной, занимает больше времени, требует специального оборудования и анестезии, поэтому чаще всего ее выполняют пациентам, перенесшим ранее несколько “отрицательных” биопсий, либо пациентам, изначально выбравшим тактику малоинвазивного (фокального) лечения.

Чувствительность биопсии предстательной железы.

Для понимания того, насколько часто встречается РПЖ, следует привести пример исследования посмертных препаратов предстательной железы мужчин, умерших в результате несчастного случая [3]. У 47% из них в возрасте 50-59 лет были найдены фокусы РПЖ, а у 60-69-летних - уже в 65%. При этом выявляемость РПЖ значительно ниже, данные нескольких исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Частота выявления РПЖ при первичной «стандартной» биопсии простаты

Автор n Кол-во биоптатов Частота выявленного РПЖ

Eskew et al. [4] 119 13 40%

Presti et al. [5] 483 10 + 42%

Gore et al. [6] 264 12 42,2%

Naughton et al. [7] 244 12 27%

В большинстве опубликованных исследований биопсия выполняется пациентам в связи с наличием у них повышенного ПСА или подозрительными результатами ПРИ, что может повышать вероятность обнаружения РПЖ по сравнению с аутопсийным исследованием на популяционной выборке. Тем не менее, аутопсийные исследования показывают сколько случаев РПЖ мы пропускаем, пускай часть из этих опухолей попадают под определение «клинически незначимого рака». Пациентам с «отрицательным» результатом первой биопсии, но сохраняющимся подозрением на наличие рака предстательной железы обычно предлагают повторную биопсию. В эту группу обычно входят больные с сохраняющимся повышенным уровнем ПСА, растущим ПСА, с

подозрительными или атипичными клетками (атипичной мелкоклеточной пролиферацией -ASAP) или простатической интраэпителиальной неоплазией высокой степени (HPIN), обнаруженными при первичной биопсии. При принятии решения о повторной биопсии следует предупредить пациента о повышающемся риске обнаружения клинически незначимого рака. Вероятность обнаружения рака на повторной биопсии, если при первичной выявлен PIN - 25% (при отсутствии в первичных результатах PIN - уже 18%), а если ASAP - 40%. При этом до 80% из обнаруженных при повторных биопсиях РПЖ - клинически незначимые, к которым применима тактика динамического наблюдения. Выявляемость РПЖ для повторной биопсии примерно в 2 раза ниже, чем для первичной, а для третьей - ещё ниже в 2 раза [8].

Промежностная ТРУЗИ биопсия.

Промежностный доступ имеет 1 неоспоримое преимущество перед трансректальным - низкий риск занесения содержимого прямой кишки в рану. Оба доступа начали применяться практически одновременно, но система наведения для промежностного варианта была менее точной, к тому же часто требовалось проведение наркоза. В связи с этим, промежностная биопсия использовалась исключительно у пациентов с удаленной прямой кишкой, когда выполнение стандартной трансректальной биопсии было невозможно. Наведение при этом также осуществляется через промежность. Принципиально важно отметить, что существуют 2 техники выполнения промежностной биопсии:

1) freehand - техника, при которой визуализация осуществляется с помощью трансректального датчика, который закреплен или находится в руках у оператора, а игла вводится в промежность другой рукой, используя внешние анатомические ориентиры. Количество биоптатов обычно составляет 6-12.

2) template - «шаблонная» картирующая промежностная биопсия, при которой трансректальный датчик жестко закреплен на позиционирующем устройстве, а введение иглы в промежность выполняется через специальную координатную решетку, с шагом отверстия 5 мм. Количество биоптатов может достигать 60. Данная методика позволяет построить модель органа с четкой локализацией очага и приблизительной оценкой его размера.

30

Тюменский медицинский журнал Том 17, № 4, 2015

Клиническая медицина

Необходимость увеличения количества биоп-татов, а также их забора со столь малым шагом можно объяснить упрощенной математической моделью, представляющей предстательную железу - кубом, и допускающей возникновение РПЖ с одинаковой вероятностью в любом из участков. Далее, мы предполагаем, что биоптаты забираются через равный интервал по всей железе. Если объем железы 20 см3, мы можем разделить куб на 20 отдельных кубов по 1 см3. В таком случае, при длине биопсийного столбика 20 мм мы захватываем 2 куба. Для выявления опухоли объемом 1 см3 необходимо выполнить 10 вколов биопсийной иглой. Если уменьшить размер опухоли до 0,625 см3 (куб со стороной 5 мм), то количество кубов, в которых может находиться рак, увеличится в 8 раз (16 кубов). Но, поскольку каждый из кубов меньше, одна игла будет проходить через 4 куба, а не 2. При сохранении того же количества вколов, мы обнаружим только 25% опухолей. Этот вывод справедлив и для ситуации, когда размер опухоли остается тем же (1 см3), но до 80 см3 увеличивается объем железы. Если учитывать, что клинически значимый рак - это 0,5 см3 и более, то при данном расчете для железы 20 см3 понадобится 16 биоптатов, а для 40 см3 - 32 биоптата.

Безусловно, это значительно упрощенная модель, предстательная железа не куб. Опухоли не располагаются в любом участке простаты с одинаковой вероятностью - современные методики подразумевают обязательный захват периферической зоны, в которой чаще всего развивается неопластический процесс. Пораженные участки также не кубические, и даже не овальные, а чаще всего распластанные, что также увеличивает ве-

роятность их захвата биопсийной иглой. Тем не менее, данная модель доказывает необходимость увеличения количества биоптатов для выполнения адекватного картирования предстательной железы с прицелом на дальнейшее фокальное лечение РПЖ. Эффективность шаблонной картирующей биопсии представлена в табл. 2. Примечательно, что промежностная биопсия в качестве первичной манипуляции и при условии забора стандартного количества биоптатов (до 12-14) не имеет преимуществ перед традиционной трансректальной биопсией (табл. 3).

Шаблонная картирующая биопсия. Техника выполнения.

1. Подготовительный этап.

Предварительная подготовка стандартна и включает в себя: опрос жалоб больного с целью выяснения анамнеза, аллергических реакций и лекарственной непереносимости, пальцевое ректальное исследование, клинический и биохимический анализы крови, сывороточный ПСА, коагу-лограмма, общий анализ мочи, посев мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ почек, предстательной железы (ТРУЗИ для определения размеров простаты и её расположения относительно костей таза), органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Также, учитывая тот факт, что данная биопсия не будет первой, а вероятность обнаружения РПЖ при повторной биопсии снижается, целесообразным является выполнение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением для выявления вероятного расположения очагов опухоли.

Таблица 2

Выявляемость РПЖ методом промежностной шаблонной биопсии

Автор Кол-во пациентов Кол-во биоптатов Первичная/повторная Частота выявления РПЖ

Igel et al. [9] 88 17 повторная 43%

Furuno et al. [10] 113 18,2 (9-33) 24% первичные 76% повторные 42%

Bott et al. [11] 60 24 (18-36) повторные 38%

Demura et al. [12] 371 20,1 (9-38) 84% первичные 16% повторные 49%

Pinkstaff et al. [13] 210 21,2 (12-41) повторные 37%

Satoh et al. [14] 128 12 Повторные 22,7%

Moran et al. [15] 180 41 Повторные 38%

Merrick et al. [16] 102 50 Повторные 42%

Том 17, № 4, 2015 Тюменский медицинский журнал

31

Клиническая медицина

Таблица 3

Сравнение выявляемости РПЖ при выполнении промежностной и трансректальной биопсии

Автор Кол-во пациен- тов Ко-во биоптатов Первичная / повторная Выявляе- мость общая Выявляе- мость трансрек- тальная биопсия Выявляе-мость промежностная биопсия Различия (трансректальная и промежностная) Р

Транср екталь- таль- ная промеж- ностная

Vis et al. [17] 40 6 6 72,5% 82,5% Не определено

Emiliozzi et al. [18] 107 6 6 первичная 40% 32% 38% 0,012

Watanabe et al. [19] 180 6 6 первичная 48,5% 40% 41,3% >0,05

Kawakami et al. [20] 235 12 14 повторная 37% 29,3% 30,2% >0,05

2. Предоперационная подготовка.

Если пациент получает антикоагулянтную терапию, её следует отменить или заменить на гепарин после консультации с ангиологом или кардиологом. Перед процедурой рекомендуется очистка кишечника посредством жидкой диеты, приема слабительных препаратов. Накануне и в день манипуляции выполняется очистительная клизма. Области ануса, промежности, мошонки и лобка должны быть побриты. Выполняется антибактериальная профилактика препаратами широкого спектра действия. Шаблонная биопсия может проводится как под наркозом, так и спинальной анестезией с седацией - основным условием является полная неподвижность пациента. Общее время процедуры - от 15 до 30 минут и зависит от объема предстательной железы. Состав операционной бригады: хирург, ассистент, операционная сестра, анестезиолог, сестра-анестезистка.

Перед манипуляцией калибруется шаблонная решетка для сопоставления координат на экране УЗ-аппарата и шаблонной решетке.

Пациент укладывается в дорзальное литотомическое положение, с бедрами согнутыми под прямым углом, голени должны быть надежно фиксированы. Производится обработка операционного поля (анус, промежность, мошонка, пенис, лобок и надлобковая область), обкладывание стерильными пеленками. Устанавливается уретральный катетер, который помимо дренажной функции служит анатомическим ориентиром, используемым для правильной ориентации ультразвукового датчика. В мочевом пузыре оставляется 100150 мл жидкости, для более удобной визуализации шейки мочевого пузыря. Мошонка приподнимается, освобождая промежность, и приклеива-

ется или подшивается одной-двумя лигатурами к лобковой области.

3. Выполнение манипуляции.

Для проведения процедуры требуется биплановый ультразвуковой датчик для визуализации железы как в аксиальной, так и саггитальной плоскостях. Использование брахибаллона улучшает УЗ-видимость простаты и позволяет приподнимать простату для наилучшего сопоставления с шаблонной решеткой. УЗ-датчик можно ввести в прямую кишку до его монтажа на степпере, что даст представление об оптимальном угле. Степпер обнуляется, устанавливается на платформу, на степпер крепится УЗ-датчик. Датчик вводится в прямую кишку, выполняется измерение максимальных размеров простаты во всех 3 плоскостях, определяется расположение шейки мочевого пузыря, верхушки простаты. Измеряется вертикальный размер предстательной железы, при размере более 30 мм, биопсия выполняется на 2 уровнях глубины: из апикальной части и области основания. На степпер устанавливается шаблонная решетка максимально близко к промежности. На аксиальном срезе уретру необходимо выставить на вертикальный уровень “D”, после чего сканирующая поверхность перемещается на уровень 2-х см от апекса, в отмечаются координаты контуров предстательной железы, в пределах которых будет выполняться биопсия апикальной зоны. Биопсийная игла вводится в 3-5 координатных точек для проверки калибровки шаблона. Датчик переключается на саггитальный срез. Биопсийная игла вводится через шаблонную решетку в самую верхнюю координату правой доли железы. В саггитальном срезе контролируется глубина введения иглы. По достижению

32

Тюменский медицинский журнал Том 17, № 4, 2015

Клиническая медицина

уровня апекса производится «выстрел» биопсийного пистолета. Далее выполняется забор биопта-та из следующей точки, через 5 мм, каждая последующая точка забора производится в порядке слева-направо в горизонтальном ряду, после чего переходят на 1 ряд ниже и так же проходят его слева направо. Целесообразно выполнять забор материала сначала из одной, а затем из другой доли железы. По линии “D” биоптаты забираются только ниже уровня прохождения катетера во избежание травмирования уретры.

Координаты каждого биоптата записываются в протокол. После окончания забора материала из апикальной части, аксиальная сканирающая поверхность датчика проводится глубже, на уровень 35 мм от апекса, обозначаются границы железы на данном уровне, порядок и техника забора аналогичны описанным для апикальной части.

Рис. 1. Внешний вид пациента с шаблонной решеткой, иглой и введенным в прямую кишку УЗ-датчиком.

Рис. 2. Поперечный срез предстательной железы с наложенной координатной решеткой. Стрелкой отмечена биопсийная игла.

Рис. 3. Измерение вертикального размера предстательной железы и глубины введения биопсийной иглы.

Перед выполнением биопсии зоны основания простаты уретральный катетер немного погружается вглубь для того, чтобы избежать возможное повреждение баллончика катетера. Каждый биоп-тат помещаются в отдельную пробирку, маркированную координатой, а также с обозначением глубины забора биоптата.

4. Окончание манипуляции.

По окончании манипуляции проверяется целостность баллончика уретрального катетера, ректальный датчик извлекается из прямой кишки, компрессия на область промежности на 5минут (или до остановки кровотечения), после чего на промежность накладывается повязка.

5. Послеоперационное наблюдение.

Уретральный катетер остается до следующего утра. В послеоперационном периоде рекомендуется применение альфа-блокаторов для улуч-

Том 17, № 4, 2015 Тюменский медицинский журнал

33

Клиническая медицина

шения мочеиспускания, а также ректальных противовоспалительных суппозиториев. При затруднениях со стулом во избежание травматизации прямой кишки назначаются слабительные препараты.

При необходимости применяются пероральные и ректальные нестероидные противовоспалительные средства, проводится антибактериальная терапия.

Заключение.

Промежностная шаблонная биопсия - эффективный метод выявления и картирования рака предстательной железы в пределах органа. В связи с технической сложностью выполнения манипуляции, она имеет достаточно ограниченные показания, но обладает и рядом преимуществ: возможность забора биоптата из любой части предстательной железы, минимизация риска инфекционных осложнений. У пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями прямой кишки, она может служить альтернативным методом для первичной установки диагноза РПЖ.

Литература:

1. Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В. и др. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за 2003-2013 гг. // Экспериментальная и клиническая урология. - 2015. - № 2. - С. 4-12.

2. Babaian R.J., Toi A., Kamoi K. et al. A comparative analysis of sextant and an extended 11-core multisite directed biopsy strategy // J. Urol. - 2000. - Vol. 163, № 1. - Р. 152-157.

3. Sakr W.A., Grignon D.J., Haas G.P. et al. Age and racial distribution of prostatic intraepithelial neoplasia // Eur. Urol. - 1996. - Vol. 30, № 2. - P. 138-44.

4. Eskew L.A., Bare R.L., McCullough D.L. et al. Systematic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate // J. Urol. - 1997. - Vol. 157, № 1. - P. 199-202.

5. Presti J.C. Jr., Chang J.J., Bhargava V. et al. The optimal systematic prostate biopsy scheme should include 8 rather than 6 biopsies: results of a prospective clinical trial // J. Urol. - 2000. - Vol. 163, № 1. - P. 163-166.

6. Gore J.L., Shariat S.F., Miles B.J. et al. Optimal combinations of systematic sextant and laterally directed biopsies for the detection of prostate cancer // J. Urol. - 2001. - Vol. 165, № 5. - P. 1554-1559.

7. Naughton C.K., Miller D.C., Mager D.E. et al. A prospective randomized trial comparing 6 versus 12 prostate biopsy cores: impact on cancer detection // J. Urol. - 2000. - Vol. 164, № 2. - P. 388-392.

8. Djavan B., Zlotta A.R., Remzi M. et al. Optimal predictors of prostate cancer in repeat prostate biopsy: A prospective study in 1,051 men // J. Urol. - 2000. -Vol. 163, № 4. - P. 1144-1148.

9. Igel T.C., Knight M.K., Young P.R. et al. Systematic transperineal ultrasound guided template biopsy of the prostate in patients at high risk // J. Urol. - 2001.

- Vol. 165, № 5. - P. 1575-1579.

10. Furuno T., Demura T., Kaneta T. et al. Difference of cancer core distribution between first and repeat biopsy: in patients diagnosed by extensive transperineal ultrasound guided template prostate biopsy // Prostate. - 2004. - Vol. 58, № 1. - P. 76-81.

11. Bott S.R., Henderson A., Halls J.E. et al. Extensive transperineal template biopsies of prostate: modified technique and results // Urology. - 2006. - Vol. 68, № 5. - P. 1037-1041.

12. Demura T., Hioka T., Furuno T. et al. Differences in tumor core distribution between palpable and nonpalpable prostate tumors in patients diagnosed using extensive transperineal ultrasound-guided template prostate biopsy // Cancer. - 2005. - Vol. 103, № 9. - P. 1826-1832.

13. Pinkstaff D.M., Igel T.C., Petrou S.P. et al. Systematic transperineal ultrasound-guided template biopsy of the prostate: three-year experience // Urology. - 2005.

- Vol. 65, № 4. - P. 735-739.

14. Satoh T., Matsumoto K., Fujita T. et al. Cancer core distribution in patients diagnosed by extended transperineal prostate biopsy // Urology. - 2005. - Vol. 66, № 1. - P. 114-118.

15. Moran B.J., Braccioforte M.H., Conterato D.J. Rebiopsy of the prostate using a stereotactic transperineal technique // J. Urol. - 2006. - Vol. 176, № 4. - P. 1376-1381.

16. Merrick G.S., Gutman S., Andreini H. et al. Prostate cancer distribution in patients diagnosed by transperineal template-guided saturation biopsy // Eur. Urol. -2007. - Vol. 52, № 3. - P. 715-723.

17. Vis A.N., Boerma M.O., Ciatto S. et al. Detection of prostate cancer: acomparative study of the diagnostic efficacy of sextant transrectal versus sextant transperineal biopsy // Urology. - 2000. - Vol. 56, № 4. - P. 617-621.

18. Emiliozzi P., Scarpone P., DePaula F. et al. The incidence of prostate cancer in men with prostate specific antige greater than 4.0 ng/ml: a randomized study of 6 versus 12 core transperineal prostate biopsy // J. Urol. 2004. - Vol. 171, № 1. - P. 197-199.

19. Watanabe M., Hayashi T., Tsushima T. et al. Extensive biopsy using a combined transperineal and transrectal approach to improve prostate cancer detection // Int. J. Urol. - 2005. - Vol. 12, № 11. - P. 959-963.

20. Kawakami S., Okuno T., Yonese J. et al. Optimal sampling sites for repeat prostate biopsy: a recursive partitioning analysis of three-dimensional 26-core systematic biopsy // Eur. Urol. - 2007. - Vol. 51, № 3. - P. 675-682.

34

Тюменский медицинский журнал Том 17, № 4, 2015

Клиническая медицина

TRANSPERINEAL TEMPLATE MAPPING BIOPSY OF THE PROSTATE: CLINICAL APPLICATION AND TECHNIQUE

A.V. Koryakin, B.N. Oshepkov,

D.A. Roshin, N.G. Keshishev

One of the biggest problems in the diagnosis of prostate cancer (PCa), which distinguishes it from many other solid tumors, is the difficulty of tumor imaging by means of standard visualization techniques. A transrectal ultrasound (TRUS) biopsy is mostly performed on the basis of risen PSA and is often blind - tissue specimens are taken from standard zones so it can't always differentiate the suspicious areas. Transperineal template mapping biopsy is often the reference method, which allows to detect tumour and to precisely map it within the prostate. We present literature review and our suggestions on the technique of this manipulation.

Keywords: prostate cancer, tumors, transperineal template mapping biopsy.

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В ПАЛЛИАТИВНОЙ ОНКОЛОГИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОЦЕНКИ ИНТЕНСИВНОСТИ АЛГИЙ

П.Б. Зотов

Тюменский государственный медицинский университет, г. Тюмень, Россия

В статье представлены данные по диагностике интенсивности хронического болевого синдрома у паллиативных онкологических больных. Показана роль субъективных шкал. На клинических примерах обоснована необходимость комплексной диагностики с более глубоким изучением болевого анамнеза, данных осмотра и физикального обследования пациентов. Приведены уровни применения отдельных анальгетиков в клинической практике паллиативной онкологии с учетом интенсивности боли.

Ключевые слова: боль, хроническая боль, диагностика боли, шкала вербальных оценок, паллиативная помощь, акупан, таргин, трансдермальная терапевтическая система, фендивия.

Хронический болевой синдром (ХБС) является одним из наиболее частых и тяжелых проявлений распространенного опухолевого процесса. По данным ВОЗ [7] в конечной стадии заболевания хронической болью страдают до 95% больных, нуждающихся в адекватной болеутоляющей терапии.

В настоящее время в практике паллиативной онкологии используется достаточно большой арсенал лекарственных препаратов, разработаны и

внедряются методы немедикаментозного контроля боли, различные виды блокад и др. [4, 6]. Несмотря на широкий выбор методов помощи даже в специализированных онкологических клиниках у 10-15% пациентов с ХБС достичь необходимого болеутоляющего эффекта не удается [4]. Между тем, контроль боли является важным направлением паллиативной помощи, так как определяет самые различные аспекты качества жизни больных, их физическую активность, эмоциональное состояние, сон, социальное функционирование и др. [3, 8]. Длительно сохраняющиеся боли ведут к снижению качества жизни, потенцируют развитие депрессивных нарушений, агрессии, в ряде случаев суицидальной активности [1, 5, 9, 10].

Причины неполного контроля боли могут быть нередко обусловлены ошибками специалистов на этапах [2, 7]:

- оценки интенсивности боли;

- дифференциальной диагностики;

- выделения ведущего патофизиологического механизма;

- оценки характера, объема и эффективности предыдущей болеутоляющей терапии;

- выбора и текущего назначения анальгетика (-ов) и адъювантных средств;

- достижения положительного комплаенса с пациентом по режиму приема препаратов и использованию немедикаментозных методов контроля боли.

Каждый из этапов, безусловно, имеет важное значение, как в постановке правильного диагноза, так и достижении конечного эффекта лечения. Тем не менее, оценка интенсивности алгий, несмотря на внешнюю простоту, занимает особое место в лечебном процессе, и для получения объективных данных алгометрии, требует от врача соблюдения определенного алгоритма опроса, а так же поиска взаимосочетания предъявляемых субъективных характеристик боли, даваемых пациентом, и объективных признаков, регистрируемых врачом.

Целью настоящей статьи является привлечение внимания практикующих специалистов к отдельным клиническим аспектам оценки интенсивности боли у больных, получающих паллиативное лечение.

Исторически в медицине диагностика боли основывалась на интерпретации жалоб. С развитием технологий предпринимались неоднократ-

Том 17, № 4, 2015 Тюменский медицинский журнал

35