СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СУБРЕТИНАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ НА ФОНЕ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛОДИСТРОФИИ С СУБРЕТИНАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ МЕМБРАНОЙ
SURGERY TECHNIQUE FOR SUBRETINAL HAEMORRHAGES COMBINED WITH AGE-SPECIFIC MACULAR DYSTROPHY WITH SUBRETINAL NEOVASCULAR MEMBRANE

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения субретинальных кровоизлияний, осложняющих течение возрастной макулодистрофии с субретинальной неоваскулярной мембраной (СНМ).
Возрастная макулодистрофия занимает третье место после глаукомы и диабетической ретинопатии среди причин слепоты во второй половине жизни. На фоне увеличения продолжительности жизни населения проблема возрастной макулодистрофии становиться весьма актуальной. Потеря центрального зрения и утрата общей трудоспособности придают данной патологии большую социально-медицинскую значимость. В 80-90% случаев серьезные потери центрального зрения связаны с формированием СНМ в центральной зоне сетчатки. Достаточно часто они осложняются появлением субмакулярного кровоизлияния, дополнительно оказывающего токсическое влияние на чувствительную нейросенсорную сетчатку и значительно снижающего шансы на восстановление зрения.
Среди хирургических методик дислокации крови из-под центральной области сетчатки известны: витрэктомия с интравитреальным введением тканевого активатора плазминогена, изолированная пневмодислокация, ИАГ - лазерная ретинопунктура, субмакулярная хирургия, сочетанное применение газа и тканевого активатора плазминогена. Суть этих вмешательств сводится к более полному удалению сгустков крови из центральной области для уменьшения токсического влияния продуктов гемолиза на фоторецепторы и предотвращения развития субмакулярной пролиферации.
3
8
6
Известен способ хирургического лечения субмакулярных геморрагий путем интравитреального введения расширяющегося газа и тканевого активатора плазминогена без прибегания к витрэктомии (Heriot W. Intravitreal gas and tPA: an outpatient procedure for submacular hemorrhage. Presented at: Meeting of the American Academy of Ophthalmology; Chicago: Octouber 1996; Chen C. Management of submacular hemorrhage with Intravitreal injection of tissue plasminogen activator and expansile gas. Retina 2007; 27: 321-328). Он заключается в медленном интравитреальном введении через плоскую часть цилиарного тела разведенного раствора тканевого активатора плазминогена (ТАП) в дозе 100 мг/0,1 мл и 0,3-0,4 мл газа перфторпропана (CF) или сульфургексафторида (SF). В течение двух дней пациент соблюдает положение вниз лицом. Контакт сгустка крови с ТАП приводит к его частичному лизису и смещению под действием газа из макулярной области в нижнюю половину сетчатки.
Недостатком данного способа является отсутствие воздействия на этиологический компонент субретинальной геморрагии: непосредственно на субретинальную неоваскулярную мембрану. Хирургическое вмешательство приводит лишь к анатомической дислокации крови из центральной области, уменьшая ее токсическое действие на сетчатку, никак не влияя на зрительный прогноз, а функциональные результаты операции, как правило, лимитированы наличием в макулярной зоне субретинальной неоваскулярной мембраны. Введение расширяющегося газа без предварительной витрэктомии приводит к изменению структуры стекловидного тела, провоцирует начало пролиферативного процесса, который может стать причиной отслойки сетчатки (по данным разных авторов от 3 до 36% случаев).
Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения субретинальных кровоизлияний на фоне возрастной макулодистрофии с субретинальной неоваскуляризацией с получением наиболее высоких функциональных результатов и максимальным снижением послеоперационных осложнений.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является анатомическая дислокация крови из центральной области сетчатки, патогенетическое воздействие на источник самого кровоизлияния (субретинальную неоваскулярную мембрану), предотвращение развития пролиферативных процессов в витреальной полости, снижение риска развития отслойки сетчатки, что приводит к улучшению функциональных результатов хирургического вмешательства в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
3
8
6
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения субретинальных кровоизлияний на фоне возрастной макулодистрофии с СНМ, включающем интравитреальное введение аналога ТАП - рекомбинантной проурокиназы и расширяющегося газа перфторпропана (CF) или сульфургексафторида (SF) с последующим позиционированием пациента вниз лицом, согласно изобретению предварительно до интравитреальных инъекций выполняют субтотальную витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и интравитреальным введением ингибиторов ангиогенеза (бевацизумаба или ранибизумаба).
Способ позволяет значительно увеличить процент дислокации крови из макулярной области на фоне субретинальной неоваскуляризации, снизить количество послеоперационных осложнений, улучшить функциональный прогноз заболевания, предотвращая в последующем повторные кровоизлияния и стабилизируя процесс хориоидальной неоваскуляризации.
В качестве действующего вещества, способствующего лизису субретинального кровяного сгустка может быть использована рекомбинантная проурокиназа («Гемаза», ООО НПП «ТЕХНОГЕН», патент №2216348). «Гемаза» представляет собой лиофилизированный ферментный препарат, содержащий рекомбинантную проурокиназу и катализирующий превращение плазминогена в плазмин-сериновую протеазу, способную лизировать фибриновые сгустки, и обладающую высокой специфичностью действия, так как активизирует плазмитноген преимущественно в области сгустка, что снижает риск возникновения возможных кровотечений и геморрагии.
В качестве действующего вещества, влияющего на процесс хориоидальной неоваскуляризации может быть использован ингибитор ангиогенеза (бевацизумаб или ранибизумаб). Данный вид препаратов способен блокировать все изоформы фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF). Анти-VEGF терапия способствует частичному регрессу субретинальных мембран, снижению их активности и стабилизирует процесс хориоидальной неоваскуляризации.
3
8
6
В качестве действующего вещества, влияющего на механическую дислокацию крови из центральной области сетчатки может быть использован расширяющийся газ перфторпропана (CF) или сульфургексафторид (SF). Выполняя «массаж» макулярной зоны при позиционировании вниз лицом, он способствует постепенному смещению геморрагии в нижнюю половину сетчатки.
Для выполнения субтотальной витрэктомии может быть использована микроинвазивная бесшовная витреоретинальная технология калибра 25Ga или 23Ga. Минимизация операционной травмы, деликатная и хорошо контролируемая работа витреальных инструментов, отсутствие необходимости в шовной фиксации делают данную технологию безопасной и хорошо переносимой. Удаление задней гиалоидной мембраны улучшает проницаемость сетчатки для введенных препаратов и облегчает дислокацию крови.
Способ осуществляется следующим образом.
После ретробульбарной анестезии и акинезии обработки операционного поля в условиях операционной выполняют трехпортовую витрэктомию 25-gauge в субтотальном объеме с удалением задней гиалоидной мембраны. Далее после удаления «портов» - канюль и восстановления герметичности витреальной полости на фоне небольшой гипотонии интравитреально под визуальным контролем через плоскую часть стекловидного тела в 3-4 мм от лимба (в зависимости от анатомической длины глазного яблока) с помощью инъекционной иглы 30-gauge последовательно вводят разведенный раствор рекомбинантной проурокиназы 500 ME и 0,15 мл бевацизумаба. Затем в полость глаза вводят 0,4-2,0 мл 100% газа перфторпропана
3
8
6
(СF) или сульфургексафторида (SF). Контролируют герметичность склеральных тоннелей, уровень внутриглазного давления, выполняют субконъюнктивальную инъекцию дексаметазона и гентамицина сукцината. В течение двух часов после операции пациенты соблюдают постельный режим на спине для контакта препаратов с субретинальной геморрагией, с последующим позиционированием вниз лицом в течение 2-3 дней, обеспечивающим наиболее эффективное воздействие пузыря газа на кровоизлияние в макулярной области.
Показанием к использованию метода является субретинальная геморрагия на фоне возрастной макулодистрофии с СНМ при продолжительности кровоизлияния не более 4 недель (наиболее оптимальный период не более двух недель).
Пример 1. Пациентка М., 56 лет, с диагнозом OU - миопия высокой степени, субретинальная неоваскулярная мембрана, OD - субретинальное и интраретинальное кровоизлияние, стала отмечать появление обширного пятна перед правым глазом и резкое ухудшение зрения в течение последних 2 недель. Острота зрения правого глаза составила эксцентричный счет пальцев с 30 см без коррекции, острота зрения левого глаза 0,02 sph-13.5 D=0.4. ВГД по Маклакову OD - 18 мм рт.ст., OS - 16 мм рт.ст. Объективно на глазном дне правого глаза определялась массивная субретинальная геморрагия, полностью перекрывающая макулярную зону, верхние и нижние крупные сосудистые аркады. По данным ОСТ выявлена обширная геморрагическая отслойка пигментного эпителия, превышающая зону сканирования. Относительные размеры кровоизлияния составили 8 диаметров диска (DD). Абсолютные скотомы в центральной области соответствовали зоне кровоизлияния. По данным В-сканирования высота проминенции в стекловидное тело 4,11 мм. На левом глазу определялась небольшая отслойка пигментного эпителия с эктрафовеолярно расположенной субретинальной неоваскулярной мембраной, периферическая хориоретинальная дистрофия, ограниченная лазерными коагулятами. По данным ЭРГ OD - значительные изменения во всех слоях сетчатки, в том числе в макулярной зоне, OS - умеренные изменения во всех слоях сетчатки с захватом центральной зоны. На правом глазу было выполнено хирургическое вмешательство по выше описанной методике, операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Эффект смещения субретинальной геморрагии из макулярной области отмечался уже на второй день после вмешательства. Острота зрения улучшилась до 0,02 н/к, величина ВГД составила 17 мм рт.ст., по данным В-сканирования определялась дислокация субретинальной гематомы в нижне-внутренний квадрант, высота проминенции составила 2,97 мм. В макулярной области, свободной от кровоизлияния, стала определяться обширная субретинальная неоваскулярная мембрана, окруженная венчиком геморрагий. По данным микропериметрии в зоне изначального расположения гематомы сохранялось абсолютная скотома, показатели ЭРГ не изменились. На контрольном осмотре через 1 месяц после операции острота зрения OD составила 0,03 sph-12.0=0.2, ВГД - 19 мм рт.ст., линейные размеры субретинальной неоваскуляной мембраны по данным оптической томографии 2053µ, сохранялся небольшой венчик геморрагий вокруг нее, акустически наблюдалось полное прилегание оболочек глаза. По данным микропериметрии зона абсолютной скотомы в центральном поле зрения уменьшилась до 10°. Наличие обширной СНМ потребовало дополнительного интравитреального введения бевацизумаба. Через 2 месяца после первичного вмешательства отмечалась положительная динамика остроты зрения: OD 0.035 sph-12.0=0.3, размеры СНМ сократились до 1709µ, геморрагическая активность отсутствовала. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (1 год) острота зрения оставалась стабильной, рецидивов субретинальной геморрагии отмечено не было, неоваскулярная мембрана находилась в стадии фиброза, осложнений в виде отслойки сетчатки не наблюдалось.
Пример 2. Пациентка Г., 67 лет, диагноз OU - возрастная макулодистрофия, начальная возрастная катаракта. OD - субретинальное кровоизлияние. Давность резкого ухудшения зрения 3 недели. Острота зрения правого глаза счет пальцев у лица, острота зрения левого глаза 0,3 sph+0.5D cyl+1.0 ax 22°=0.4. Величина ВГД OD - 16 мм рт.ст., OS - 18 мм рт.ст. В макулярной зоне правого глаза определялась субретинальная геморрагия размерами 5,5 (DD) с участками субретинального уплотнения. Длина геморрагической отслойки пигментного эпителия по данным ОСТ составила 6000µ. По данным микропериметрии в центральной зоне определялась абсолютная скотома, соответствующая зоне субретинального кровоизлияния. На левом глазу в центральной области визуализировались множественные друзы с отслойкой пигментного эпителия длиной 2060µ. По данным электроретинографии отмечалось снижение функции колбочкового аппарата в центральной зоне, снижение макулярной ЭРГ. На правом глазу было выполнено хирургическое вмешательство по выше описанной методике, операция и послеоперационный период протекали без осложнений. На второй день после операции наблюдалось неполное смещение гематомы с сохранением в центральной зоне очагов субретинальной пролиферации. Острота зрения составила OD - 0,05. Показатели ЭРГ не изменились. При выписке на пятый день после операции определялась полная дислокация гематомы из центральной области сетчатки. Острота зрения улучшилась с 0,05 до 0,1. Величина ВГД OD - 18 мм рт.ст. Через месяц после хирургического вмешательства в макулярной зоне определялась плотная фиброваскулярная пленка без признаков активности, с четкими контурами, размеры субретинальной мембраны по данным ОСТ составили 3278µ, острота зрения была значительно лимитирована субфовеолярно расположенной СНМ и не превышала 0,15 н/к. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (1 год) острота зрения оставалась стабильной, рецидивов субретинальной геморрагии отмечено не было, неоваскулярная мембрана находилась в стадии фиброза, осложнений в виде отслойки сетчатки не наблюдалось.
Таким образом, предложенный способ позволяет одномоментно достичь анатомической эвакуации крови из центральной зоны сетчатки, стабилизации процесса хориоидальной неоваскуляризации и минимизации риска интра- и постоперационных осложнений в раннем и отдаленном периодах.