Влияние диабетической полинейропатии на течение хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных сахарным диабетом типа 2

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Влияние диабетической полинейропатии на течение хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных сахарным диабетом типа 2

А.А. Шлякова, К.Г. Корнева, Л. Г. Стронгин, М.Н. Кудыкин

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России

Сахарный диабет типа 2 (СД2) и хроническая венозная недостаточность (ХВН) - наиболее распространенные заболевания среди взрослого населения экономически развитых стран. Самым частым осложнением СД2 является диабетическая полинейропатия нижних конечностей (ДПН). В патогенезе ДПН и ХВН есть одно общее

звено - нарушение микроциркуляции крови. На кафедре эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России было изучено влияние ДПН на течение ХВН и определены подходы к лечению при такого рода сочетанной патологии.

Ключевые слова:

сахарный диабет

типа 2, диабетическая

полинейропатия,

хроническая венозная

недостаточность,

альфа-липоевая

кислота

The influence of diabetic polyneuropathy on the course of chronic venous insufficiency of the lower limbs in patients with diabetes mellitus type 2

A.A. Shlyakova, K.G. Korneva, L. G. Strongin, M. N. Kudykin

Nizhniy Novgorod State Medical Academy

Diabetes mellitus type 2 and chronic venous insufficiency (CVI) are one of the most widespread diseases among the adult population in economically developed countries. The most common complication of DM type 2 is diabetic polyneuropathy of the lower limbs (DPN). The pathogenesis of DPN and CVI has

a common link - a disturbance of microcirculation. At the Department of Endocrinology and internal diseases of Nizhny Novgorod State Medical Academy the influence of the DPN on the course of CVI was studied, the approaches to the treatment of the patients with concomitant diseases were defined.

Key words:

diabetes mellitus type 2, diabetic polyneuropathy, chronic venous insufficiency, alpha lipoic acid

В настоящее время сахарный диабет (СД) (преимущественно типа 2 СД2) - одна из основных проблем здравоохранения наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [12]. Данный тип патологии угрожает не только здоровью человека, но и глобальной экономике развитых стран [6]. Уже к 2013 г. у 382 млн

человек был диагностирован СД, а к 2035 г. согласно прогнозам, их число увеличится до 600 млн [10]. Высокая социальная значимость этого заболевания заключается в том, что уже у 10-30% пациентов с СД2 одновременно с постановкой диагноза выявляются микро- и макросо-судистые осложнения, приводящие к высокой инвали-

Способ введения - внутрь.

Регистрационный номер: П №012551/01 от 29.12.2006

_F Мильгамма композитум

| Способствует восстановлению нервных волокон

PHARMA

Курс лечения от 30 дней.

л

им:

ШГ

\

.1

II)

дизации и летальности больных, среди которых значительную часть составляют лица трудоспособного возраста [5]. Диабетическая полинейропатия (ДПН) - одно из самых распространенных осложнений СД, выявляемое у 50% пациентов [14]. Интерес к ДПН постоянно растет в связи с высокой частотой встречаемости, а также поли-морфностью и выраженностью клинических проявлений. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей не уступает по значимости СД и является глобальной медико-социальной проблемой современности ввиду максимальной частоты встречаемости среди остальных патологий сосудистой системы человека [11, 15]. Согласно статистическим данным, из 35-50 млн жителей России, страдающих ХВН, у 15% выявлены язвенные формы этой болезни [3]. В России инвалидизи-рующие трофические язвы при ХВН, резистентные к самым современным методам хирургического и консервативного лечения, встречаются более чем у 1,5 млн человек [1, 4]. У больных с ХВН достаточно часто диагностируется СД2. Следует отметить, что пациенты с СД2 особенно подвержены возникновению и прогрессированию ХВН, так как факторы риска для этих болезней общие (нарушение микроциркуляции нижних конечностей, избыточный вес, артериальная гипертензия (АГ), эндотелиальная дисфункция) [9]. На фоне высокой частоты выявления СД2 у пациентов с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) нижних конечностей в современной медицинской литературе практически отсутствуют работы, посвященные изучению течения ХВН при сочетанной патологии. Особый интерес вызывает ДПН (самое распространенное осложнение СД) и ее роль в нарушении венозного кровотока. Новые данные о влиянии ДПН на течение ХВН позволят разработать комплексный подход к лечению больных.

Цель - изучить влияние ДПН на течение ХВН нижних конечностей у пациентов с СД2, определить подходы к лечению при сочетанной патологии.

Материал и методы

Исследование проводилось с 2011 по 2014 г. на базе кафедры эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО НижГМА, отделений сосудистой хирургии и эндокринологии ГБУЗ НО «Городская клинической больница №13» Нижнего Новгорода. В исследование были включены 80 пациентов с ХВН нижних конечностей: 40 - с сопутствующим СД2 (основная группа) и 40 - без сопутствующего СД2 (контрольная группа).

Диагноз СД устанавливали в соответствии с диагностическими критериями СД, предложенными Комитетом экспертов ВОЗ (1999). Диагноз ХВН устанавливали в соответствии с международной классификацией хронических заболеваний вен (ХЗВ) нижних конечностей по системе CEAP (Международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей - Communications Electronic Attack Payload) [7]. При оценке степени тяжести ХВН также использовали классификацию, предложенную Совещанием экспертов (Москва, 2000). Критерии исключения: СД1

и другие специфические типы СД, декомпенсированная соматическая патология, диагностированное онкологическое заболевание на момент включения в исследование, IV стадия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Группы статистически значимо не различались по возрасту и полу.

Медиана возраста пациентов основной группы составила 61 [57, 64] год и 59 [50, 74] лет в контрольной группе. Среди пациентов преобладали женщины: 87,5% в основной группе, 72,5% - в контрольной (р=0,09). Клиническое неврологическое обследование проводилось с применением шкалы НДС (Нейропатический дисфункциональный счет), разработанной M.J. Young [16]. Оценка интенсивности патологических ощущений по ДПН проводилась с использованием шкал НСС (Нейропатический симптоматический счет) и ОСС (Общий симптоматический счет), предложенных D. Ziegler (1995). У всех пациентов был выявлен ведущий клинический синдром ХВН (отечный, болевой, варикозный и трофические изменения). Степень выраженности каждого синдрома оценивалась с использованием 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Выраженность субъективных симптомов ХВН анализировали с использованием балльной клинической шкалы оценки тяжести заболевания Venous Clinical Severity Score (VCSS). Для исследования функционального состояния мышц и периферических нервов всем пациентам была выполнена стимуляционная электроней-ромиография нижних конечностей (ЭНМГ) с помощью 4-канального компьютерного электронейромиографа «Нейрон-Спектр-4/ВПМ» с программным обеспечением на платформе NET. Для двигательных нервов (n. tibialis, n. peroneus) определялись скорость распространения возбуждения (СРВ), амплитуда М-ответа и резидуаль-ная латентность (РЛ). Для чувствительных волокон (n. suralis) - СРВ и амплитуда потенциала действия (ПД). Статистическая обработка выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0. Был проведен корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена, для сравнения средних в двух независимых группах данных использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (данные представлены в виде медиан и интерквартильных интервалов (ИКИ)), параметрический t-тест Стьюдента (данные представлены в виде Mean±SD, где Mean - среднее значение показателя, SD - стандартное отклонение), при оценке различия долей - х2 критерий Пирсона. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты

При оценке субъективных симптомов и степени тяжести ДПН отмечены достоверные различия по шкалам НДС, НСС и ОСС, что свидетельствует о наличии ДПН у пациентов с СД2 (табл. 1).

Для дальнейшего анализа пациенты с СД2 были разделены на 2 группы: 1-я - пациенты с ДПН (n=33), 2-я -без ДПН (n=7) (табл. 2).

А.А. Шлякова, К.Г. Корнева, Л.Г. Стронгин, М.Н. Кудыкин ВЛИЯНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ НА ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

Таблица 1. Показатели шкал НДС, ОСС и НСС в группах

Шкала Основная группа, баллов Контрольная группа, баллов Е-

НДС 9,7±4,5 2,9±2,1 <0,0001

НСС 6,0±2,6 2,7±1,5 <0,0001

ОСС 3,2±2,7 1,3±1,4 0,0004

Таблица 2. Хроническая венозная недостаточность у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и диабетической полинейро-патией

Характеристики ХВН 1-я группа 2-я группа Р

Класс ХВН по СЕАР 4,4±0,86 2,7±0,5 <0,001

Тяжесть ХВН 2,4±0,55 1,7±0,5 0,01

Ведущий трофический 54,5 % 0% 0,008

синдром

Трофический синдром 7,8±3,1 3,1±3,4 0,003

по ВАШ

УСЭЭ 9,8±3,2 6,3±1,6 0,006

Таблица 3. Корреляционные связи НДС, НСС, ОСС с клиническими характеристиками хронической венозной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом типа 2

Признаки НДС НСС ОСС

ХВН R p r P R p

Класс ХВН 0,65 <0,0001 0,39 0,01 0,43 0,005

по СЕАР

Тяжесть ХВН 0,49 0,001 0,33 0,03 0,36 0,02

Отечный 0,16 0,3 -0,08 0,6 -0,02 0,8

синдром по ВАШ

Варикозный -0,07 0,6 0,2 0,08 0,2 0,1

синдром по ВАШ

Болевой -0,02 0,8 0,1 0,4 0,33 0,03

синдром по ВАШ

Трофический 0,63 <0,0001 0,14 0,3 0,4 0,009

синдром по ВАШ

УСЭЭ 0,59 <0,0001 0,23 0,006 0,43 0,15

Как видно из табл. 2, у пациентов с СД2 и ДПН отмечается более тяжелое течение ХВН, наблюдаются выраженные трофические изменения. При проведении корреляционного анализа у пациентов с СД2 выявлена тесная связь между шкалами оценки ДПН и клиническими характеристиками тяжести и течения ХВН (табл. 3).

В результате проведенного анализа были получены положительные корреляционные связи между НДС, НСС, ОСС и тяжестью ХВН, трофическими нарушениями, а также УСББ, что подтверждает влияние ДПН на тяжесть и течение ХВН у пациентов с сопутствующим СД2.

Некоторые субъективные симптомы ХЗВ в сравниваемых группах статистически значимо различались: жжение было выявлено у 20% (п=8) пациентов контрольной группы и 75% (п=30) из основной (р<0,0001); боль - 87,5% (п=35) в контрольной, 60% (п=24) в основной (р=0,005). Это показывает существенное влияние ДПН на клинические проявления ХВН. В то же время судороги - симптом, характерный как для ХВН, так и для ДПН. Статистически значимых отличий по данному критерию в обеих группах не выявлено. Стойкие отеки (2 или 3 балла по УСББ) преобладали у 50% пациентов с СД2 (п=20) и 20% пациентов контрольной группы (п=8), (р=0,006).

Так как патологические изменения нервных структур нижних конечностей нарастают в дистальном направлении [2], при проведении ЭНМГ-исследования авторы изучили функционирование двигательных нервов n. peroneus и n. tibialis и чувствительного нерва n. suralis. Выявлены значительные изменения ЭНМГ-параметров у пациентов с СД2, статистически значимо отличающиеся от параметров контрольной группы (табл. 4).

Как видно из табл. 4, у пациентов с СД2 по двигательным нервам: снижены амплитуды М-ответа, СРВ, увеличена РЛ и нарушено проведение по чувствительным нервам (снижены СРВ и амплитуда ПД).

Для дальнейшего анализа пациенты с СД2 были разделены на 2 группы по классификации СЕАР: 1-я группа - с трофическими изменениями нижних конечностей (класс С4-С6), 2-я группа - без трофических изменений (класс С1-С3), (табл. 5).

Анализируя данные табл. 5, авторы отметили, что у пациентов с СД2 и трофическими изменениями нижних конечностей (класс С4-С6 по СЕАР) более выражены нарушения функционирования двигательных нервов: статистически значимо ниже амплитуда М-ответа по n. tibialis, СРВ по n. peroneus, наблюдается тенденция к преоблада-

Таблица 4. Средние значения ЭНГМ-параметров периферических нервов в исследуемых группах

Нерв Показатели ЭНМГ Нормальные показатели Основная группа (n=40) Контрольная группа (n=33) Р

n. tibialis А (амплитуда) М-ответа, мВ >3 5,8 [3,3; 5,9] 9,3 [5,4; 14,8] 0,0009

РЛ, мс <2 2,5 [2,1; 3,8] 1,8 [1,6; 2,4] <0,0001

СРВ, м/с >40 38 [34,6; 43] 44,8 [42; 49] <0,0001

n. peroneus А М-ответа, мВ >3 2,8 [1,4; 4,1] 4,3 [2,5; 4,8] 0,01

РЛ, мс <2 2,4 [2,1; 2,8] 2,5 [2,2; 2,9] 0,49

СРВ, м/с >40 44 [41; 47] 48,5 [46; 52] <0,0001

n. suralis А ПД, мкВ >10 3,1 [2,5; 5,1] 8 [4; 10] 0,0002

СРВ, м/с >50 36,8 [26; 39,6] 47 [41; 50] <0,0001

Таблица 5. Показатели ЭНМГ у пациентов с сахарным диабетом типа 2 с трофическими изменениями нижних конечностей

Изучаемый нерв Показатели ЭНМГ 1-я группа (n=30) 2-я группа (n=10) Р

n. tibialis А М-ответа, мВ 5,4 [2,9; 6,6] 8,3 [6,4; 10,7] 0,007

РЛ, мс 2,8 [2,2; 3,8] 2,3 [2,1; 3,1] 0,4

СРВ, м/с 37 [34; 42,6] 40,5 [36; 44] 0,3

n. peroneus А М-ответа, мВ 2,5 [1,3; 4,1] 3,1 [2,7; 4,1] 0,2

РЛ, мс 2,4 [2,1; 2,9] 2,5 [2,3; 2,6] 0,7

СРВ, м/с 42,8 [41,0; 46,5] 46,8 [45,7; 51,0] 0,01

n. suralis А ПД, мкВ 3,1 [2,3;4,7] 5,0 [2,9;5,8] 0,2

СРВ, м/с 36,4 [25;41] 37,4 [34;38] 0,8

нию РЛ по n. tibialis. Что касается чувствительных нервов, выявлена тенденция к снижению амплитуды ПД и СРВ.

Таким образом, достижение целевых значений глюкозы крови и назначение препаратов, влияющих на патогенетические механизмы развития ДПН, могут способствовать снижению клинических проявлений ХВН. На сегодняшний день наиболее эффективным и доступным средством патогенетической терапии можно считать альфа-липоевую/ тиоктовую кислоту (АЛК). АЛК восстанавливает нарушенный энергетический обмен путем активации митохондрий и увеличения содержания АТФ в клетках, а также является мощным антиоксидантом. Кроме того, АЛК оказывает выраженное нейропротекторное действие, стимулирует рост нервных окончаний, улучшает эндоневральный кровоток и восстанавливает проводимость по нерву, это касается и вегетативной нервной системы [13]. Эффективность применения АЛК в лечении ДПН подтверждена целым рядом клинических исследований [8, 17, 18]. Терапия АЛК способствует не только регрессу клинической симптома-

тики, но и улучшает объективные показатели функционирования периферической нервной системы.

Заключение

У пациентов с сахарным диабетом типа 2 диабетическая полинейропатия отягощает течение хронической венозной недостаточности путем усиления трофических нарушений. Поражение двигательных волокон нижних конечностей, по данным ЭНМГ, ассоциируется с более тяжелой степенью хронической венозной недостаточности. Патогенетическая терапия диабетической нейро-патии тиоктовой кислотой может приводить к снижению симптоматики, а также является мерой профилактики развития тяжелых форм хронической венозной недостаточности с трофическими язвами и приводит к улучшению качества жизни больных, а также снижению риска потери трудоспособности у пациентов с сочетанной патологией.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Стронгин Леонид Григорьевич -профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России E-mail: malstrong@mail.ru

Кудыкин Максим Николаевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры экстремальной хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России E-mail: flebo@narod.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Богачев В.Ю. Хронические заболевания вен нижних конечностей: от патогенеза к лечению и профилактике // Ангиология и сосуд. хир. - 2008. - Т. 14, № 2. - С. 65-72.

2. Демидова И.Ю., Храмилин В.Н., Игнатова О.Ю. Диабетическая дистальная полинейропатия // Эндокрин. хир. - 2008. - № 1(2). - С. 29-39.

3. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. В.С. Савельева. - М., 2001. - 175 с.

4. Сапелкин С. В. Осложненные формы хронической венозной недостаточности: современные тенденции про-

филактики и лечения // Сonsilium Medicum. - 2007. - Т. 9, № 7.

5. Шишкова В.Н. Диабетон МВ в лечении сахарного диабета 2-го типа. // Пробл. эндокринол. - 2008. - Т. 54, № 3. - С. 3-7.

6. Chen L., Magliano D.J., Zimmet P.Z. The worldwide epidemiology of type 2 diabetes mellitus - present and future perspectives // Nat. Rev. Endocrinol. - 2012. -Vol. 8. - P. 228-236.

7. Eklof B. Revision of the CEAP classification // Medicographia. - 2006. - Vol. 28, № 2. - P. 175-180.

А.А. Шлякова, К.Г. Корнева, Л.Г. Стронгин, М.Н. Кудыкин ВЛИЯНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ НА ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

8. Foster T.S. Efficacy and safety of a-lipoic acid supplementation in the treatment of symptomatic diabetic neuropathy // Diabetes Educator. - 2007. - Vol. 33, N 1. -P. 111-117.

9. Francesco Ferrara, Giovanni Ferrara. Studio Flebologico Ferrara, Acerra, Naples, Italy. Sclerotherapy in the patient with diabetes: indications and results // Phlebolymphology. -2012. - Vol. 19, N 4. - P. 193.

10. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. - Brussels: International Diabetes Federation, 2013.

11. Kendler M., Zajitschek J., Simon J.C., Wetzig T. Diagnostic procedures for venous problems // J. Dtsch. Dermatol. Ges. - 2010. - Vol. 8, N 11. - P. 903-910.

12. Lozano R., Naghavi M., Foreman K. et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 // Lancet. - 2012. -Vol. 380. - P. 2095-2128.

13. Stevens M.J., Obrosova I., Xianghui Cao et al. Effects of DL-a-lipoic acid on peripheral nerve conduction, blood flow, energy metabolism, and oxidative stress in experimental diabetic neuropathy // Diabetes. - 2000 June. - Vol. 49. -P. 1006-1015.

14. Tesfaye S. et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments // Diabetes Care. - 2010. - Vol. 33. - P. 22852293.

15. Transilluminated powered phlebectomy: Advantages and Disadvantages of a New Technique / A. Shamiyeh, P. Schrenk, E. Huber et al. // Dermatol. Surg. - 2003. -Vol. 29. - P. 616-619.

16. Young M.J., Boulton A.J.M., MacLeod A.F. et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population // Diabetologia. - 1993. - Vol. 36. - P. 150154.

17. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a 7-month multicentre randomized controlled trial (ALADIN III Study). ALADIN III Study Group // Diabetes Care. - 1999. - Vol. 22. -P. 1296-301.

18. Ziegler D., Ametov A., Barinov A. et al. Oral treatment with a-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy (The SYDNEY 2 trial) // Diabetes Care. -2006. - Vol. 29. - P. 2365-2370.