СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ДИЗРАФИИ ЗАДНЕЙ ОПОРНОЙ КОЛОННЫ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF SPINAL DEFORMITY IN POSTERIOR SUPPORT COLUMN DYSRAPHIA

Область техники
Изобретение относится к области медицины, к хирургии позвоночника, и может быть применено при лечении пациентов с деформациями позвоночника на фоне менингомиелоцеле.
Уровень техники
Известные способы коррекции деформации позвоночника предусматривают использование современных версий инструментария CDI (Cotrel-Dubousset instrumentation) для транспедикулярной фиксации (источник [1]: Новый универсальный инструментарий в хирургии позвоночника. Сотрел Й., Дубоуссет И., Гуиллаумат М. Клиническая ортопедия и смежные исследования: февраль 1988 г. – т. 227 - выпуск - стр. 10–23. New universal instrumentation in spinal surgery. Cotrel Y, Dubousset J, Guillaumat M. Clin Orthop. 1988;227:10–23); источник [2]: История фиксации позвоночного винта и педикулярного винта. Марк Б. Кабинс и Джеймс Н. Вайнштейн. Айова Ортоп Jv. 1991; 11: 127–136 стр. PMC2328959. The History of Vertebral Screw and Pedicle Screw Fixation. Mark B. Kabins and James N. Weinstein. Iowa Orthop Jv.11; 1991 PMC2328959) где ключевым признаком является проведение транспедикулярных винтов через ножки дуг позвонка в его тело, либо фиксация крючками за задний опорный комплекс (за дуги и поперечные отростки позвонков), через дорсальный доступ, с последующим соединением головок транспедикулярных винтов или крючков металлоконструкцией из стержней. Максимальный диаметр транспедикулярного винта при транспедикулярной фиксации (далее ТПФ) ограничен шириной корня дуги позвонка, т.е. поперечными размерами ножки.
Однако при дизрафии задней опорной колонны позвонков, при таких заболеваниях, как менингомиелоцеле и его варианты, дуги и ножки позвонков отсутствуют. Таким образом, классическая методика ТПФ позвонков транспедикулярными винтами и/или крючками по способу Cotrel-Dubousset не может быть применена, так как физически отсутствуют необходимые анатомические образования, ножки дуг позвонков, необходимые для введения и размещения транспедикулярных винтов.
Известен способ экстрапедикулярного введения винтов в грудном отделе (источник [3]: Макаревич С. В., Сацкевич Д. Г. Экстрапедикулярная методика введения винтов в грудном отделе позвоночника // Вестник ВГМУ, 2004, т. 3, №4). Винт устанавливается латеральнее корня дуги, путем дорсального доступа, через поперечный отросток и реберно-позвоночное сочленение, при этом в отличие от классической ТПФ отсутствует ограничение максимального диаметра винта размерами корня дуги, т.е. поперечными размерами ножки. В данном способе возможно применение винтов необходимого размера, но он не применим при лечении пациентов с деформациями позвоночника на фоне менингомиелоцеле, при деформации позвоночника на фоне дизрафии задней опорной колонны, в виду анатомических особенностей у пациентов с аномальным строением позвонков.
Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ коррекции и фиксации деформации позвоночника из вентрального доступа (источник [4]: С. В. Колесов и др. Особенности коррекции сколиотических деформаций позвоночника из вентрального доступа // Хирургия позвоночника 4/2009 (С. 15-20)), т.е. путем торакотомии или люмботомии. Когда винтовая фиксация позвонков выполняется из передне-бокового доступа и транспедикулярные винты проводятся непосредственно в тела позвонков в поперечном направлении.
Однако данный способ [4] применим только при типичных деформациях грудо-поясничного отдела позвоночника, например, при идиопатическом сколиозе Lenke I и V тип. Предельный угол сколиотической деформации в грудном отделе определен как 75 градусов.
Таким образом, проблема известных способов заключается в том, что осуществляют проведение транспедикулярных винтов из заднего (дорсального) доступа, либо интакорпоральное проведение из передне-бокового доступа, и они не могут быть применены при деформации позвоночника на фоне дизрафии задней опорной колонны, в виду анатомических особенностей, аномального строения позвонков. При спинальной дизрафии при менингомиелоцеле транспедикулярное проведение винтов через ножки невозможно в связи с отсутствием ножек дуг позвонков. Применение систем крюковой фиксации невозможно в условиях полного отсутствия заднего опорного комплекса, в связи с отсутствием дуги позвонка. При спинальной дизрафии при менингомиелоцеле тела позвонков имеют уменьшенный передне-задний размер, имеется дефицит мягких тканей в дорсальной области, что затрудняет не только постановку винтов известными способами, но и последующее их закрытие мягкими тканями.
Сущность технического решения
Задачей изобретения является коррекция кифотической деформации позвоночника в условиях полного отсутствия заднего опорного комплекса при менингомиелоцеле. Когда тела позвонков имеют уменьшенный передне-задний размер, и так же, как правило, имеется дефицит мягких тканей в дорсальной области, что затрудняет не только постановку винтов, но и последующее их закрытие мягкими тканями.
Технический результат заключается в коррекции деформации позвоночника у пациентов с синдромом спинальной дизрафии.
Способ применим у пациентов с синдромом спинальной дизрафии в условиях частичного или полного отсутствия заднего опорного комплекса позвоночника, когда технически невозможно применение крюковой фиксации и транспедикулярного проведения винтов.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения деформации позвоночника при дизрафии задней опорной колонны из разреза по средней линии, в соответствии с предоперационным планированием, осуществляют дорсальный доступ к задней колонне позвоночника, протяженность доступа определяется зоной инструментации. Осуществляют скелетирование позвоночника до боковой поверхности тел позвонков. Итракорпорально проводят транспедикулярные винты в тела позвонков в косо-поперечном направлении билатерально навстречу друг другу, проводя винты под углом к сагиттальной плоскости в тела позвонков, заходя сзади и проникая через боковую поверхность в тело позвонка. Головки винтов располагают на уровне тела позвонка. Осуществляют монтаж продольных стержней транспедикулярной системы фиксации, выполняют деротационный маневр, дистракцию по вогнутой стороне деформации. Фиксируют транспедикулярную систему фиксации, раны ушивают.
Таким образом, удается провести более длинные винты и достигается достаточно жесткая фиксация сегмента с возможность «управления» пространственным положением позвонка в 3-х плоскостях. Так же головки винтов располагаются на уровне тела позвонка и не выстоят над ним, что крайне важно в условиях дефицита мягких тканей при дизрафическом статусе.
Преимущественно производят установку длинных транспедикулярных винтов длиной от 30 до 90 мм диаметром от 4 до 6,5 мм.
Преимущественно производят установку транспедикулярных винтов (опорных точек) билатерально, по два винта в каждый позвонок, однако для некоторых позвонков допустимо использовать один винт.
Результатом, является достижение коррекции деформации позвоночника с улучшением фронтального и сагиттального баланса туловища в условиях отсутствия задней опорной колонны позвонков и дефицита покровных тканей.
Способ поясняется иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 – Рентгенограмма позвоночника пациента до операции, в прямой проекции, видны деформации позвоночника и нарушенные анатомически структуры в области Th9-L4 позвонков;
Фиг. 2 – Рентгенограмма позвоночника пациента до операции, в боковой проекции, видны деформации позвоночника и нарушенные анатомически структуры в области Th9-L4 позвонков;
Фиг. 3 – КТ – 3D позвоночника пациента до операции, видны деформации позвоночника и нарушенные анатомически структуры в области Th9-L4 позвонков;
Фиг. 4 – Рентгенограмма позвоночника пациента после операции, в прямой проекции, видны транспедикулярные винты и продольные стержни (балки) транспедикулярной системы фиксации, установленные в пяти позвонках;
Фиг. 5 – Рентгенограмма позвоночника пациента после операции, в боковой проекции, видны транспедикулярные винты и продольные стержни (балки) транспедикулярной системы фиксации, установленные в пяти позвонках;
Фиг. 6 – аксиальный КТ срез позвонка L3 пациента после операции, позвонок без задних опорных структур (нет дуг и ножек) показаны длинные транспедикулярные винты, головки которых описаются на тело позвонка;
Фиг. 7 – аксиальный КТ срез позвонка L3 пациента после операции, позвонок без задних опорных структур (нет дуг и ножек) показаны длинные транспедикулярные винты, головки которых описаются на тело позвонка;
Фиг. 8 – аксиальный КТ срез позвонка L4 пациента после операции, позвонок без задних опорных структур (нет дуг и ножек) показаны длинные транспедикулярные винты, головки которых описаются на тело позвонка;
Фиг. 9 – аксиальный КТ срез позвонка L4 пациента после операции, позвонок без задних опорных структур (нет дуг и ножек) показаны длинные транспедикулярные винты, головки которых описаются на тело позвонка.
На иллюстрациях обозначено:
1 - транспедикулярный винт;
2 - головка транспедикулярного винта;
3 - стержень;
4 - тело позвонка.
Способ осуществляют следующим образом.
Способ используют в спинальной хирургии при лечении пациентов с деформациями позвоночника на фоне менингомиелоцеле для коррекция деформации позвоночника у пациентов с синдромом спинальной дизрафии. Из разреза по средней линии, в соответствии с предоперационным планированием, осуществляют дорсальный доступ к задней колонне позвоночника. Протяженность дорсального доступа определяется зоной инструментации, т.е. зоной, в проекции которой на позвоночник будет установлена транспедикулярная система фиксации. Осуществляют скелетирование позвоночника, широко до боковой поверхности тел 4 позвонков. Интракорпорально (т.е. в пределах тела 4 позвонка 44) проводят транспедикулярные винты 1 в тела 4 позвонков в косо-поперечном направлении билатерально навстречу друг другу, (т.е. транспедикулярные винты 1 вводят под углом к сагиттальной плоскости прямо в тела 4 позвонков, заходя сзади и проникая через боковую поверхность в тело 4 позвонка). Производят установку длинных транспедикулярных винтов 1 длиной от 30 до 90 мм диаметром от 4 до 6,5 мм. Головки 2 транспедикулярных винтов 1 располагают на уровне тела 4 позвонка, т.е. так, чтобы головки 2 значительно не выступали за плоскость касательную к задней поверхности позвонка. Осуществляют монтаж продольных балок транспедикулярной системы фиксации. Выполняют деротационный маневр, дистракцию по вогнутой стороне деформации, устраняют кифотическую и сколиотическую деформацию позвоночника. Фиксируют транспедикулярную систему фиксации в достигнутом положении. Раны ушивают.
На графических материалах фиг. 1 - 9 представлен клинический пример. Коррекция и стабилизация деформации грудопоясничного отдела (Th9-L4). Показанием к оперативному лечению явилось наличие прогрессирующей деформации позвоночника. Выполнена коррекция деформации и стабилизация грудопоясничного отдела (Th9-L4) позвоночника транспедикулярной CD-системой фиксации и достигнут задний спондилодез по заявленному способу. Для этого под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на операционном столе лежа на животе. После трехкратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина, в соответствии с предоперационным планированием, выполнен разрез кожи и мягких тканей в проекции Th9-L4 позвонков по средней линии, осуществлен дорсальный доступ к задней колонне позвоночника. Протяженность доступа определена в соответствии с предоперационным планированием по установке транспедикулярной системы фиксации. Паравертебральные мышцы отсепарованы распатором, скелетирована задняя опорная колонна. Скелетирование позвоночника выполнено широко, до боковой поверхности тел 4 позвонков. Транспедикулярно билатерально интракорпорально установлены опорные точки системы DePuy в Th9-L4 позвонки. Транспедикулярные винты 1 в тела 4 позвонков проведены интракорпорально в косо-поперечном направлении билатерально навстречу друг другу. Использованы длинные транспедикулярные винты 1 (фиг.6-9). Головки 2 винтов расположены на уровне тела 4 позвонка и не выстоят над ним. Выполнен ЭОП-контроль: положение металлоконструкции корректное. Выполнен монтаж продольных стержней (балок) 3. Выполнен деротационный маневр, дистракция по вогнутой стороне деформации. Выполнена 90% коррекция деформации. Выполнена финальная протяжка гаек транспедикулярной CD-системы фиксации. Выполнена декортикация позвонков. Задний спондилодез. Контроль гемостаза и ликвореи - сухо. Установлен активный дренаж. Рана послойно ушита узловыми швами. Интрадермальный шов кожи. Асептическая повязка. Кровопотеря во время операции составила 300 мл. После проведённого лечения отмечается улучшение оси «плечевой пояс - таз». Пациент вертикализирован на 2 сутки после операции в полужестком грудопоясничном корсете. На послеоперационных рентгенограммах: Угол сколиотической деформации грудного отдела позвоночника - 18°, кифоза - 6°. Стояние металлоконструкции корректное.
Способ применим у пациентов детского возраста с синдромом спинальной дизрафии в условиях полного (частичного) отсутствия заднего опорного комплекса, когда технически невозможно применение крюковой фиксации и транспедикулярного проведения винтов.
В отличие от известных способов удается провести более длинные винты и плотно посадить их головками к телу позвонка, достигается достаточно жесткая фиксация сегмента с возможность «управления» положением позвонка в 3-х плоскостях. Предлагаемый способ разработан и использован в Центре Илизарова г. Курган.