Внутренний остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости

Статья поступила в редакцию 11.07.2011 г.

ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ЗАКРЫТЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

INTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS OF CLOSED DIAPHYSEAL FRACTURES OF HUMERUS

Литвинов И.И. Litvinov I.I. Ключевский В.В. Klyuchevsky V.V. Рыжкин А.А. Ryzhkin A.A.

Ярославская государственная медицинская академия,

г. Ярославль, Россия

Цель работы состояла в изучении и сравнении результатов и осложнений остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости блокируемыми стержнями, стержнями прямоугольного сечения и блокируемыми пластинами.

Материалы и методы. Материалом послужили 112 пациентов, разделенные на три группы: 1) прооперированные стержнями прямоугольного сечения

- 16. Исходы лечения оценивали с помощью 100-балльной экспертной системы Constant-Murley Scale.

Результаты и осложнения. Инфекционных осложнений не было. Ятро-генные повреждения лучевого нерва в первой группе - 2,4 %, во второй

- 1,9 %. Средняя оценка результатов первой группы - 87,3; второй - 83,7; третьей - 92,2. Средняя оценка результатов остеосинтеза переломов только верхней трети диафиза плеча в первой и во второй группах была 79. При сравнении количества осложнений и результатов остеосинтеза переломов А и В типов в первой и второй группах критерии Стьюдента составили 0,3 и 1,15, соответственно.

Выводы. Внутрикостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости сопровождается низким риском инфекционных осложнений и ятрогенных повреждений лучевого нерва. Достоверных различий по уровню осложнений и результатам остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости А и В типов при использовании стержней прямоугольного поперечного сечения и блокируемых стержней не отмечено. Результаты внутрикостной фиксации диафизарных переломов верхней трети плечевой кости хуже результатов внутрикостного остеосинтеза диа-физарных переломов средней и нижней третей этой кости. Остеосинтез пластинами с угловой стабильностью при переломах верхней трети диафиза плечевой кости дает лучшие результаты в сравнении с внутрикост-ным блокирующим остеосинтезом. Ключевые слова: плечо; диафиз; стержни; пластины.

Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia

Objective - to study and compare results and complications of osteosynthesis of closed diaphyseal fractures of humeral bone with locked nails, nails of rectangular section and locked plates.

Materials and methods. 112 patients were divided into three groups: 1) surgery with nails of rectangular section

- 42 patients; 2) surgery with locked nails

- 54 patients; 3) surgery with plates with angular stability (the top third of humerus diaphysis) - 16 patients. The treatment outcomes were estimated by means of 100 points expert system Constant-Murley Scale.

Results and complications. There were no infectious complications. Iatrogenic damages of radial nerve in the first group were 2,4 %, in the second group - 1,9 %. The average estimation of results was 87,3 in the first group, 83,7 - in the second one, and 92,2 - in the third one. The average estimation of results of osteosynthesis of fractures in the top third of humerus diaphysis in the first and the second groups was 79. At comparison of quantity of complications and results of osteosynthesis of fractures of A and B types in the first and the second groups the Student's test was 0,3 and 1,15, respectively.

Conclusion. Intramedullary osteosynthesis of closed diaphyseal fractures of humeral bone is accompanied by low risk of infectious complications and iatrogenic damages of radial nerve. The were no authentic distinctions in complications and results of an osteosynthesis of closed humerus diaphyseal fractures of A and B types with use of nails of rectangular cross section and locked nails. Results of intraosseous fixation of diaphyseal fractures of the top third of humeral bone were worse than results of intramedullary osteosynthesis of diaphyseal fractures of middle and low thirds of this bone. The osteosynthesis with angular stability plates for fractures of top third of diaphysis of humeral bone gives the best results in comparison to intramedullary locking osteosynthesis.

Key words: humerus; diaphysis; nails; plates.

В последние годы отчетливо проявляется тенденция к расширению использования интра-медуллярной фиксации закрытых диафизарных переломов плечевой кости [1, 2]. Для этой цели разработаны технологии остеосинтеза блокируемыми и неблокируемыми внутрикостными конструкциями. Существующие у данных технологий специфические проблемы, о

которых сообщают авторы [3, 4], не позволяют сделать заключение о наличии или отсутствии преимущества в целом того или другого способа внутрикостной фиксации рассматриваемых повреждений без прямых сравнительных клинических исследований. Дискута-бельным также является вопрос о целесообразности применения пластин с угловой стабильностью

или блокированных стержней при переломах верхней трети диафиза плечевой кости [5]. Задачи данной работы:

1) изучить результаты и осложнения внутреннего остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости;

2) провести сравнительный анализ осложнений и результатов вну-трикостного остеосинтеза закрытых

№ 2 [июнь] 2012

диафизарных переломов плечевой кости с применением блокируемых стержней и стержней прямоугольного поперечного сечения; 3) провести сравнительный анализ осложнений и результатов применения блокируемых стержней и пластин с угловой стабильностью при переломах верхней трети диафиза плечевой кости.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Под нашим наблюдением находились 112 пациентов в возрасте от 16 до 60 лет, которым был выполнен внутренний остеосинтез в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева (г. Ярославль) с 2003 по 2010 годы по поводу закрытых переломов диафиза плечевой кости. Пациенты были разделены на 3 группы:

1) прооперированные стержнями прямоугольного поперечного сечения — 42 пациента;

2) прооперированные стержнями с блокированием винтами

— 54 пациента;

3) прооперированные пластинами с угловой стабильностью

— 16 пациентов.

В первой группе результаты изучены у 33 больных (78,6 %). Их возраст составил от 21 до 58 лет, средний — 36,6 лет. Мужчин было 20, женщин — 13. У четверых имели место сопутствующие повреждения: неосложненные переломы ребер — 1; неосложненный подвывих С5-позвонка — 1; закрытый диафизарный перелом лучевой кости — 1; открытый диафизарный перелом локтевой кости I степени — 1. Шесть переломов диафиза плеча были осложнены повреждением лучевого нерва (18,2 %). В верхней трети локализовались 5 переломов, в средней — 20, в нижней — 8. По АО/ASIF все переломы принадлежали к А и В типам, а именно: А1 - 8, А2 - 6, А3 - 14, В1 - 4, В3 -1 (табл. 1). Сроки выполнения операции колебались от 1 до 49 дней с момента травмы, составляя в среднем 11,2 дней. У 27 пациентов использовали стержни прямоугольного поперечного сечения клиновидной формы, у 6 - с равномерной шириной. У четверых применили комбинацию из двух стержней прямоугольного сечения. У шестерых дополнительно исполь-

зовали проволочные серкляжи. Все стержни вводили антеградно. Открытая интраоперационная репозиция выполнена у 13 пациентов, полуоткрытая (под контролем пальца) - у 14, закрытая - у 6. В раннем послеоперационном периоде использовали иммобилизацию косыночной повязкой.

Во второй группе результаты изучены у 43 пациентов (79,6 %) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст - 39,9 лет). Мужчин - 30, женщин - 13. У пяти пациентов имели место сопутствующие повреждения: закрытые диафизарные переломы обеих бедренных костей - 1; закрытые диафизарные переломы бедренной кости и ключицы в сочетании с ЗЧМТ, сотрясением головного мозга - 1; закрытый диафизарный перелом бедренной кости в сочетании с ЗЧМТ, сотрясением головного мозга - 1; ЗЧМТ, сотрясение головного мозга - 1; закрытые переломы 2,3,5 плюсневых костей - 1. Четыре перелома были осложнены повреждением лучевого нерва (9,3 %). В верхней трети диафиза плеча локализовались 13 переломов, в средней трети - 21, в нижней трети - 9. По АО/ASIF 34 перелома классифицировали как А и В типы (А1 - 13, А2 - 5, А3 - 10, В1 - 6), 9 - С тип (С1 - 3, С3 - 6) (табл. 1). Операции были выполнены в сроки от 1 до 34 дней, в среднем через 13,4 дней. Все стержни вводили ан-теградно. В 13 наблюдениях интра-операционно производили открытую репозицию, в 15 - полуоткрытую, в 15 - закрытую. Статический вариант блокирования применен у 32 пациентов, динамический - у 11. У одного больного также была выполнена ревизия лучевого нерва по поводу его повреждения, у другого - экспозиция лучевого нерва в ходе доступа к перелому. В раннем послеоперационном периоде использовали иммобилизацию косы-ночной повязкой.

В третьей группе результаты изучены у 11 больных (68,8 %) в возрасте от 16 до 59 лет, средний возраст - 45,5 лет. Мужчин - 8, женщин - 3. Сопутствующих повреждений не было. Все переломы локализовались в верхней трети ди-афиза плеча. По AO/ASIF опреде-

лили следующие типы переломов: А1 - 4, A3 - 4, В1 - 1, С3 - 2 (табл. 1). Сроки до операции составили от 5 до 14 дней, в среднем - 8,9 дней. Использовали типичный доступ в проекции переднего края дельтовидной мышцы, открытую технику репозиции и накостной фиксации. В раннем послеоперационном периоде применяли иммобилизацию косыночной повязкой.

Функциональные исходы лечения оценивали с помощью 100-балльной экспертной системы Co-nstant-Murley Scale [6]. Сумму баллов 91-100 трактовали как отличный результат, 81-90 - хороший, 71-80 - удовлетворительный, 61-70 - достаточный, 60 и менее

- плохой.

ОСЛОЖНЕНИЯ,

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В первой группе инфекционных осложнений, укорочений плеча, ротационных смещений более 10° и угловых деформаций более 15° не было. У одного пациента выявлена несостоятельность фиксации и несращение (3 %). Ятрогенное повреждение лучевого нерва при закрытом остеосинтезе отмечено в одном наблюдении, что по отношению ко всем 42 пациентам первой группы, наблюдавшимся нами в раннем послеоперационном периоде, составило 2,4 %. При этом регресс неврологической симптоматики в условиях консервативного лечения произошел в течение 4 недель после остеосинтеза. У троих имел место субакромиальный импид-жмент-синдром (9,1 %), из них у двоих переломы локализовались в верхней трети диафиза плеча. Исходы лечения в первой группе распределились следующим образом: отличные - 18 (54,6 %), хорошие

- 8 (24,2 %), удовлетворительные -3 (9,1 %), достаточные - 3 (9,1 %), плохие - 1 (3 %). Средняя оценка результатов всей первой группы по Constant-Murley составила 87,3 ± 4,95 (р < 0,05). Средняя оценка результатов остеосинтеза переломов только верхней трети диафиза плеча в первой группе по Constant-Murley была 79 ± 7,34 (р < 0,05).

Примером внутрикостного остео-синтеза стержнем прямоугольного

Таблица

Распределение закрытых диафизарных переломов плечевых костей по их типу, уровню и виду конструкций для остеосинтеза

Уровень перелома Тип перелома Вид конструкции для остеосинтеза

Титановые стержни прямоугольного сечения Блокированные штифты Пластины с угловой стабильностью

Верхняя треть А1 2 1 4

А2 3

А3 1 2 4

В1 2 2 1

С1 2

С3 3 2

А1 4 8

А2 5 2

Средняя треть А3 9 6

В1 1 3

В3 1

С1 1

С3 1

А1 2 4

Нижняя треть А2 1

А3 4 2

В1 1 1

С3 2

поперечного сечения при переломе плечевой кости А1 типа по AO/AS-№ может служить следующее клиническое наблюдение.

Пациентка Ф., 44 лет, была прооперирована через 14 дней после получения закрытого неосложнен-ного перелома (А1 тип по AO/AS-правой плечевой кости (рис. 1а). Выполнен антеградный открытый остеосинтез стержнем прямоугольного поперечного сечения (рис. 1б). Течение было неосложненным. Функция верхней конечности восстановилась в течение 15 недель, перелом сросся (рис. 1в). Была осмотрена через 1 год после операции, результат по Constant-Muгley — 98 баллов (отличный).

Во второй группе инфекционных осложнений, укорочений плеча, ротационных смещений более 10° и угловых деформаций более 15° также не было. Несращение в условиях статической фиксации выявлено у двоих (4,7 %), из них у одного пациента перелом локализовался в верхней трети диафиза плеча. Несостоятельность остеосинтеза перелома также верхней трети диафиза плеча, потребовавшая реостеосинте-за с костной аутопластикой, имела место в одном наблюдении (2,3 %). Ятрогенное повреждение лучевого нерва было у одного, что по от-

ношению ко всем 54 пациентам второй группы, наблюдавшимся нами в раннем послеоперационном периоде, составило 1,9 %. Через 5 дней после остеосинтеза у данного пациента выполнено удаление дистального блокирующего винта, конфликтовавшего с лучевым нервом. В течение 8 недель отмечен регресс неврологической симптоматики. Субакромиальный импид-жмент-синдром имел место у трех больных (7 %), причем у одного из

них перелом локализовался в верхней трети диафиза плеча. У одного пациента имела место миграция дистального блокирующего винта (2,3 %), не повлиявшая на конечный результат. Исходы лечения во второй группе распределились следующим образом: отличные — 14 (32,6 %), хорошие - 17 (39,5 %), удовлетворительные — 6 (13,9 %), достаточные — 4 (9,3 %), плохие — 2 (4,7 %). Средняя оценка результатов по Constant-Muгley всей

Рисунок 1

Рентгенограммы больной Ф., 44 лет: а — после травмы; б — после остеосинтеза, в — сращение

25

б

а

в

№ 2 [июнь] 2012

второй группы составила 83,7 ± 3,98 (р < 0,05). При этом средняя оценка результатов по Constant-Миг1еу остеосинтеза только переломов А и В типов второй группы существенно не отличалась от всей группы и составила 83,3 ± 4,77 (р < 0,05). Средняя оценка результатов остеосинтеза переломов только верхней трети диафиза плеча во второй группе по Constant-Миг1еу была 79 ± 8,27 (р < 0,05).

Примером внутрикостного остео-синтеза блокируемым стержнем при переломе плечевой кости А1 типа по AO/ASIF может служить следующее клиническое наблюдение.

Пациент Е., 20 лет, был прооперирован через 14 дней после получения закрытого неосложненного перелома (А1 тип по AO/ASIF) правой плечевой кости (рис. 2а). Выполнен антеградный закрытый остеосинтез стержнем с блокированием винтами в статическом варианте (рис. 2б). Течение было неосложненным. Движения в плечевом и локтевом суставах восстановились за 14 недель, перелом сросся (рис. 2в). Был осмотрен через 15 месяцев, результат по Constant-Muгley — 90 баллов (хороший).

В третьей группе инфекционных осложнений, нарушений консолидации, укорочений плеча, ротационных смещений более 10° не было. В одном наблюдении имела место варусная деформация 15°, не приведшая к значительному нарушению функции. У одной пациентки определялось существенное ограничение движений в плечевом суставе: сгибание — 100°, отведение — 110°. Исходы лечения в данной группе были следующими: отличные — 6 (54,5 %), хорошие — 4 (36,4 %), удовлетворительные — 1 (9,1 %). Средняя оценка результатов третьей группы по Constant-Muгley составила 92,2 ± 3,97 (р < 0,05). В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.

Пациент Т., 16 лет, был прооперирован через 14 дней после получения закрытого неосложненного поперечного перелома верхней трети диафиза левой плечевой кости (тип А3 по AO/ASIF) (рис. 3а). Выполнен остеосинтез блокируе-

мой пластиной для проксимального отдела плеча (рис. 3б). Осложнений не было. В течение 8 недель произошло полное восстановление функции верхней конечности. Перелом сросся (рис. 3в). При осмотре через 1 год исход по Constant-Миг1еу — 98 баллов (отличный).

При проведении статистического анализа достоверности различия уровня осложнений и исходов осте-осинтеза в первой и второй группах сравнивали только А и В типы закрытых диафизарных переломов плеча, так как при переломах С типа остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения не применялся. Различие количества осложнений при остеосинте-зе стержнями прямоугольного по-

перечного сечения и стержнями с блокированием винтами закрытых диафизарных переломов плеча А и В типов оказалось статистически недостоверно (критерий Стьюдента — 0,3). Различие результатов остео-синтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами закрытых диафизарных переломов плеча А и В типов также оказалось статистически недостоверно (критерий Стьюдента — 1,15).

Сравнение результатов внутри-костного остеосинтеза блокированными и неблокированными стержнями переломов верхней трети диафиза плеча с результатами осте-осинтеза данными конструкциями переломов средней и нижней тре-

Рисунок 2

Рентгенограммы больного Е., 20 лет: а — после травмы; б — после остеосинтеза, в — сращение

б

Рисунок 3

Рентгенограммы больного Т., 16 лет: а — после травмы; б — после остеосинтеза; в — сращение

а

в

б

а

в

тей диафиза плеча показало, что результаты внутрикостной фиксации диафизарных повреждений плечевой кости в верхней трети достоверно хуже (критерий Стьюден-та - 2,22).

Статистический сравнительный анализ исходов остеосинтеза переломов верхней трети диафиза плечевой кости показал, что результаты остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью достоверно лучше результатов остеосинтеза данных переломов стержнями с блокированием винтами (критерий Стьюдента — 2,64).

Литература:

ВЫВОДЫ:

1. Внутрикостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости — малотравматичный способ оперативного лечения, сопровождающийся низким риском инфекционных осложнений и ятрогенных повреждений лучевого нерва.

2.Достоверных различий по уровню осложнений и результатам остеосинтеза закрытых диафи-зарных переломов плечевой кости А и В типов при использовании стержней прямоугольного поперечного сечения и блокиро-

ванных стержней в нашем исследовании не получено.

З.Результаты внутрикостной фиксации диафизарных переломов верхней трети плечевой кости хуже результатов внутрикостного остеосинтеза диафизарных переломов средней и нижней третей этой кости.

4.Остеосинтез пластинами с угловой стабильностью при переломах верхней трети диафиза плечевой кости дает лучшие результаты в сравнении с блокирующим внутрикостным остеосин-тезом.

1. Челноков, А.Н. Закрытый антеградный интрамедуллярный остеосинтез переломов дистального отдела плечевой кости /А.Н. Челноков, А.В. Баженов //Политравма. - 2011. - № 1. - С. 35-40.

2. Blum, J. Modern Concepts of Intramedullary Nailing of the Humerus /J. Blum, P.M. Rommens //Osteo. Trauma care. - 2004. - Vol. 12, N 3. - P. 121-129.

3. Flinkkila, T. Nonunion after Intramedullary Nailing of Humeral Shaft Fractures /T. Flinkkila, J. Ristiniemi, M. Hamalainen //Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. - 2001. - Vol. 50, N 3. - P. 540-544.

4. Pickering, R.M. Intramedullary nailing of humeral shaft fractures /R.M. Pickering, A.H. Crenshaw Jr, D.M. Zinar //Inst. Course Lect.

- 2002. - Vol. 51. - P. 271-278.

5. Randomized prospective study of humeral shaft fracture fixation: intramedullary nails versus plates /J.R. Chapman, M.B. Henley, J. Agel, P.J. Benca //Orthop. Trauma. - 2000. - Vol. 14. - P. 162166.

6. Constant, C.R. A clinical method of functional assessment of the shoulder /C.R. Constant, A.H. Murley //Clin. Orthop. - 1987. - Vol. 214. - P. 160-164.

Сведения об авторах:

Литвинов И.И., д.м.н., профессор, кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ, ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Ярославль, Россия.

Ключевский В.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ, ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Ярославль, Россия.

Рыжкин А.А., ассистент, кафедра хирургических болезней педиатрического факультета, ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Ярославль, Россия.

Information about authors:

Litvinov I.I., PhD, professor, traumatology, orthopedics and military field surgery chair, Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia.

Klyuchevsky V.V., PhD, professor, head of traumatology, orthopedics and military field surgery chair, Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia.

Ryzhkin A.A., assistant, surgical diseases chair of pediatrics faculty, Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia.

Адрес для переписки:

Литвинов И.И., ул. Калинина, 23-101, г. Ярославль, Россия, 150057 Тел: +7-915-972-2962 E-mail: litorthorus@rambler.ru

Address for correspondence:

Litvinov I.I., Kalinina St., 23-101, Yaroslavl, Russia, 150057 Tel: +7-915-972-2962 E-mail: litorthorus@rambler.ru

№ 2 [июнь] 2012