СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗЕРВУАРНОГО КОЛОАНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА
METHOD FOR FORMING RESERVOIR COLOANAL ANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается способов формирования резервуарных колоанальных анастомозов после ультранизких и интрасфинктерных резекций прямой кишки.
Известен способ резекции дистального отдела толстой кишки "Брюшно-анальная резекция прямой кишки по Петрову-Холдину" (Г.В. Бондарь. "Хирургия", 1988 г., 11, стр. 13), включающий резекцию участка толстой кишки в объеме, определяемом локализацией опухоли, низведение трансплантата с демукозацией анального канала на прокторетракторе с формированием первичного колоанального анастомоза.
Недостатками этого способа являются способ и уровень формирования анастомоза, следствием чего являются рубцевание и стеноз анастомоза, опасность развития толстокишечной непроходимости.
Известен способ брюшно-наданальной резекции прямой кишки (Г.В. Бондарь. "Хирургия", 1988 г., 11, стр. 14), включающий резекцию прямой кишки в брюшной полости, выворачивание культи прямой кишки на промежность через анальное отверстие, циркулярное рассечение слизистой оболочки у внутреннего края анального канала и отпрепаровывание в дистальном направлении, отсечение отделенной от слизистой оболочки анального канала культи прямой кишки вместе с параректальной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами на уровне перехода мышечных слоев прямой кишки в сфинктер. Низведение в оставшуюся вывернутую слизистую оболочку анального канала ободочной кишки и фиксирование к ней отдельными кетгутовыми швами. Через 12-14 дней избыток низведенной кишки отсекают на уровне фиксации слизистой оболочки анального канала. Узловыми кетгутовыми швами соединяют слизистую оболочку анального канала со слизистой оболочкой ободочной кишки, после чего линию анастомоза спонтанно инвагинируют в полость малого таза.
Недостатком данного способа является способ осуществления анастомоза, следствием чего является рубцевание и стеноз анастомоза, развитие толстокишечной непроходимости, повторные операции, необходимость в устройстве для низведения и дренирования толстой кишки.
Известен способ наложения межкишечного анастомоза (патент РФ 2218110 С1, заявка 2002113825/14 от 27.05.2002. Тотиков В.З. и др.). После произведения лапаратомии, ревизии, мобилизации, резекции дистальных отделов толстой кишки в брюшной полости в объеме, определяемом локализацией опухоли, в проксимальную культю вводят, предварительно стерилизуют в хлоргексидиновом растворе, устройство, имеющее два канала - один канал с клапаном для подачи воздуха в резервуар и другой для отведения из просвета кишки содержимого, диаметром дренажной трубки 1,5 см, фиксируют его с помощью серозно-мышечного кисетного шва ниже раздутого до диаметра кишки резервуара, находящегося в начальном отделе трубки, прямую кишку резецируют на уровне фасции леваторов, после чего циркулярно отпрепаровывают слизистую до 1,5 см и иссекают, накладывают серозно-мышечные швы по брыжеечному краю на уровне максимального диаметра резервуара и прошивают дистальную культю по задней полуокружности через демуколизированную поверхность и все слои с захватом фасции леваторов. Дистальный конец трубки, выведенный через анальный канал, подтягивают, а шелковые лигатуры затягивают, проксимальную культю толстой кишки низводят к дистальной. Циркулярно навстречу друг другу накладывают однорядные швы через все слои кишечной стенки дистальной культи с захватом фасции леваторов и завязывают на передней поверхности анастомоза. Размеры баллончика уменьшают до таких объемов, чтобы не оказывать давления на кишечную стенку на уровне шва. Трубку подтягивают до соприкосновения серозной оболочки низведенной кишки с демуколизированной поверхностью дистальной культи и с помощью резиновой пластины, устанавливаемой на выходе из ануса, производят фиксацию.
Содержимое просвета толстой кишки спонтанно эвакуируется по дренажной трубке наружу. На пятые сутки воздух из резервуара дренажа спускается и устройство легко извлекается из толстой кишки наружу.
Недостатком способа является невозможность формирования колоанального анастомоза после выполнения ультранизких или интрасфинктерных резекций прямой кишки, а также невозможность создания резервуара.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявляемому способу является способ формирования J-образного резервуарного колоанального анастомоза (Lasorthes F. et al. Resection of the rectum with reconstruction of a colonic reservoir and coloanal anastomosis for carcinoma of the rectum. Br J Surg. 1986; 73: 1368 и Parc R. et al. Resection and colo-anal anastomosis withcolonic reservoir for rectal carcinoma. BritJSurg. 1986; 73:2:139-141),включающий мобилизацию и резекцию прямой кишки на уровне анального канала, формирование из низводимого участка толстой кишки вручную или с помощью линейного сшивающего аппарата в форме латинской буквы «J» резервуара с последующим наложением ручного циркулярного трансанального анастомоза. Недостатком данного способа является интраоперационное инфицирование операционного поля и линии швов анастомоза, а также травма анального сфинктера вследствие манипуляций и формирования швов, осуществляемых через задний проход.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа формирования резервуарного колоанального анастомоза после ультранизких и интрасфинктерных резекций прямой кишки.
Решение этой задачи позволит сформировать резервуарный анастомоз на уровне анального канала, тем самым сократить сроки лечения, ускорить реабилитацию в послеоперационном периоде.
Техническое решение заявленного объекта заключается в том, после мобилизации и резекции прямой кишки на уровне проксимальных отделов внутреннего сфинктера, из низводимой культи формируется J-образный резервуар с помощью линейного сшивающего аппарата введенного через колотомическое отверстие длинной 10 мм по противобрыжеечному краю дистальной части культи. В низводимую культю через ранее наложенное колотомическое отверстие вводят латексное устройство длиной 20 см, которое в своей проксимальной части имеет вид конуса с диаметром основания 35 мм и далее сужается до 10 мм и продолжается в виде трубки такого же диаметра. На кишечную стенку вокруг колотомического отверстия на уровне сужающейся части устройства, переходящей в трубку, накладывают кисетный шов и затягивают, фиксируя герметично кишку к устройству. Затем по окружности с захватом серозного, мышечного и подслизистого слоев на уровне основания устройства на 5 мм выше кисетного шва изнутри кнаружи накладываются 6 лигатур, этими же лигатурами снаружи внутрь с захватом мышц внутреннего сфинктера и слизистой анального канала прошивается анастомозируемый участок. Лигатуры завязываются на первый узел и берутся на зажимы. На серозную поверхность проксимальной культи на уровне основания устройства циркулярно наносится биологический клей. Наложенные лигатуры вместе с зажимами выводятся через анальный канал наружу, а устройство подтягивается вниз до соприкосновения анастомозируемых участков. Лигатуры завязываются, устройство прижимается к анальному каналу и фиксируется к коже промежности.
Способ осуществляется следующим образом, под общим обезболиванием производят мобилизацию и резекцию прямой кишки на уровне проксимальных отделов внутреннего сфинктера, из низводимой культи формируют J-образный резервуар (1) с помощью линейного сшивающего аппарата, введенного через колотомическое отверстие длинной 10 мм по противобрыжеечному краю дистальной части культи. В низводимую культю через ранее наложенное колотомическое отверстие вводят латексное устройство длинной 20 см, которое в своей проксимальной части имеет вид конуса с диаметром основания 35 мм (2) и далее сужается к вершине конуса до 10 мм (3) и продолжается в виде трубки такого же диаметра. На кишечную стенку вокруг колотомического отверстия на уровне сужающейся части устройства, переходящей в трубку, накладывают кисетный шов (4) и затягивают, фиксируя герметично кишку к устройству. По окружности с захватом серозного, мышечного и подслизистого слоев на уровне основания устройства на 5 мм выше наложенной на уровне вершины лигатуры изнутри кнаружи накладывают 6 лигатур (5), этими же лигатурами снаружи внутрь с захватом мышц внутреннего сфинктера и слизистой анального канала прошивают анастомозируемый участок. Лигатуры завязывают на первый узел и берут на зажимы. На серозную поверхность проксимальной культи на уровне основания устройства циркулярно наносят биологический клей. Наложенные лигатуры вместе с зажимами выводят через анальный канал наружу, а устройство подтягивают вниз до соприкосновения анастомозируемых участков. Лигатуры завязывают, устройство прижимают к анальному каналу и фиксируют к коже промежности.
Таким образом, производится формирование резервуарного колоанального анастомоза после ультранизких и интрасфинктерных резекций прямой кишки, который позволяет сократить сроки лечения, ускорить реабилитацию в послеоперационном периоде у больных раком прямой кишки. Сущность способа подтверждена графически на Фиг. 1 - способ формирования резервуарного колоанального анастомоза.
По имеющимся у авторов сведениям совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения, не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».
По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует для специалистов явным образом из известного уровня медицины, так как из него не выявляется вышеуказанная возможность создания способа формирования резервуарного колоанального анастомоза, что сократит сроки лечения, ускорит реабилитацию в послеоперационном периоде у больных раком прямой кишки и позволяет сделать вывод о соответствии критерию «изобретательский уровень».
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе может быть многократно использована в медицине с получением результата, заключающегося в создании способа формирования резервуарного колоанального анастомоза, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».
Способ внедрен в клинику и применяется у больных раком прямой кишки.
Клинический пример.
Больная Р., 68 лет, обратилась в стационар с жалобами на периодические боли в нижних отделах живота, выделения крови после акта дефекации. Указанные жалобы стала отмечать около 3 месяцев до поступления. При колоноскопии на расстоянии 5 см от края анального канала определяется нижний край инфильтративной опухоли, занимающей 1\2 окружности кишки, расположенной по задней стенке с переходом на боковые. По данным МРТ опухоль определяется в виде циркулярного утолщения стенок нижнеампулярного отдела прямой кишки. Дистальный край опухоли располагается на расстоянии 5 см от края анального канала, проксимальный - ниже уровня тазовой брюшины. Опухоль прорастает все слои кишечной стенки с вовлечением мезоректальной клетчатки. В среднеампулярном отделе в мезоректальной клетчатке определяются 4 увеличенных лимфатических узла размерами от 4 до 8 мм, имеющих неровные контуры. На первом этапе больной проведена пролонгированная химиолучевая терапия. После чего спустя 11 недель проведено контрольное исследование. По данным МРТ дистальный край опухоли определяется на расстоянии 6 см от края анального канала. Признаков распространения на окружающие структуры нет. На уровне среднеампулярного отдела в мезоректальной клетчатке определяются 2 лимфатических узла до 4 мм с признаками фиброза. Признаков инвазии экстрамуральных сосудов и мезоректальной фасции не выявлено. Больная подготовлена к хирургическому лечению.
В клинике под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия, мобилизация и резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией, прямая кишка дистально пересечена на уровне проксимальных отделов внутреннего сфинктера, после чего с помощью линейного сшивающего аппарата, введенного через колотомическое отверстие длинной 10 мм по противобрыжеечному краю дистальной части культи сформирован J-образный резервуар. В низводимую культю через ранее наложенное колотомическое отверстие введено латексное устройство длинной 20 см, которое в своей проксимальной части имеет вид конуса с диаметром основания 35 мм и далее сужается к вершине конуса до 10 мм и продолжается в виде трубки такого же диаметра. На кишечную стенку вокруг колотомического отверстия на уровне сужающейся части устройства, переходящей в трубку, наложен кисетный шов и затянут, кишка фиксирована герметично к устройству. По окружности с захватом серозного, мышечного и подслизистого слоев на уровне основания устройства на 5 мм выше наложенной на уровне вершины лигатуры изнутри кнаружи наложены 6 лигатур, этими же лигатурами снаружи внутрь с захватом мышц внутреннего сфинктера и слизистой анального канала прошит анастомозируемый участок. После чего лигатуры завязаны на первый узел и взяты на зажимы. На серозную поверхность проксимальной культи на уровне основания устройства циркулярно нанесен биологический клей. Наложенные лигатуры вместе с зажимами выведены через анальный канал наружу, а устройство подтянуто вниз до соприкосновения анастомозируемых участков. Лигатуры завязаны, устройство прижато к анальному каналу и фиксировано к коже промежности.
Послеоперационное течение гладкое, больная выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, простота и эффективность предлагаемого способа позволяют сформировать резервуарный колоанальный анастомоз.