СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ ГРУДИНЫ ПОСЛЕ СТЕРНОТОМИИ МНОГОСТЕЖКОВЫМ ШВОМ
METHOD OF RECOVERING STERNUM INTEGRITY FOLLOWING STERNOTOMY USING A MULTI-TACK SUTURE

Изобретение относится к кардиохирургии, конкретно к способам закрывания ран, и может быть использовано для закрытия стернотомной раны грудной клетки и эффективного предупреждения раневых осложнений после операций на сердце.
Развитие грозных раневых осложнений после продольной стернотомии, таких как диастаз грудины (расхождение распила грудины вследствие прорезывания швами тканей), глубокая раневая инфекция (передний медиастинит) наблюдается частотой до 4-8% [Robicsek F. Complication ofmidline sternotomy // Thoracic surgery - 2002 51 - P. 1351-1392; Dogan O.F. et al. The use of suture anchor for sternal nonunion as a new approach // Heart. Surg Forum. 2005. - 8(5): 64-69; Вишневский А.А. с соавт. Остеосинтез грудины фиксаторами на основе никелида титана после операций на сердце \\ ХИРУРГИЯ 8, 2011, с. 4-7], которые сопровождаются летальностью до 25% случаев [Song D.H. et al. Primary sternal plating in high-risk patients mediastinitis // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2004. - Aug; 26(2): 367-372], поэтому вопросы поиска более эффективных способов соединения краев распила грудины и предупреждения послеоперационных осложнений со стороны стернотомной раны остаются актуальными.
Известен способ остеосинтеза грудины после кардиохирургических вмешательств, заключающийся в том, что края разреза грудины скрепляют фиксаторами на основе никелида титана с саморегулирующейся компрессией. В охлажденном виде они могут принимать любую форму, удобную для их установки. При температуре тела человека фиксаторы возвращаются к прежней заданной форме, проявляя сверхупругие свойства [Вишневский А.А. с соавт. Остеосинтез грудины фиксаторами на основе никелида титана после операций на сердце \\ ХИРУРГИЯ 8, 2011, с.4-7]. К преимуществам метода авторы относят отсутствие необходимости мобилизации задней поверхности грудины и прочную ее фиксацию. К недостаткам следует отнести трудоемкость процесса остеосинтеза, определенные сложности возникают при необходимости рестернотомии и реостеосинтеза, а также в теле больного оставляется большое количество инородного материала в виде металла.
Известен способ восстановления целостности каркаса грудины при стерномедиастинитах, заключающийся в применении фиксирующих элементов - отрезков трубчатого шнура, сплетенного из никелид-титановой нити. При этом отрезки шнура проводят в каналы, выполненные симметрично в области 2, 3 и 4 межреберных промежутков в обход грудины. После чего сжимают грудинно-реберный каркас до плотного соприкосновения правой и левой половин грудины и связывают между собой концы каждого шнура. При проведении шнуров возможно использование троакара, изогнутого на 90° по дуге радиусом 45-50 мм с конгруэнтно изогнутым стилетом. Троакар вкалывают по наружному краю грудины, проводят позади грудины в поперечном по отношению к ее продольной оси направлении и выкалывают в операционную рану по задней поверхности грудины. В отверстие троакара после извлечения стилета проталкивают полихлорвиниловый проводник, фиксированный лигатурой к никелид-титановому шнуру [патент RU 2489097, 2013 г.] К недостаткам следует отнести необходимость выполнения каналов с помощью специального троакара со стилетом, что повышает трудоемкость процесса остеосинтеза грудины, использование отдельных швов, неравномерное распределение фиксирующего напряжения швов по длине грудины.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ стабилизации грудины после срединной стернотомии, включающий наложение швов на грудину с использованием проволочного шовного материала. В известном способе посредством серкляжных швов создают укрепляющий каркас с парастернальным или стернальным жестким укреплением краев грудины. Концы толстой проволоки скручиваются щипцами на 3-4 витка, затем они приподнимаются щипцами и вновь скручиваются. Этим самым достигается плотное прилегание рассеченных половин грудины. Концы проволоки укорачиваются, загибаются и погружаются в ткани [Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Литтманн И. - Оперативная хирургия / Москва. 1985 г. С. 85-87].
Недостатками способа являются: высокая частота прорезывания швами кости, особенно при наличии кашля у пациентов, вследствие чего сопоставление краев грудины ослабевает, возникает диастаз грудины, в дальнейшем швы фрагментируют грудину, а также существует большая вероятность повреждения кровеносных сосудов и мягких тканей при проведении проволоки через ткани, значительное увеличение времени, необходимого для закрытия грудины.
Указанные недостатки обусловлены используемым жестким шовным материалом и техническими особенностями проведения методики. Стягивание нити, проведенной через 1 или два межреберья, обеспечивает соединение одновременно лишь на небольшом сегменте грудины. При этом ручным скручиванием концов нитей невозможно добиться одинакового натяжения всех стежков. При дыхательных движениях или других физических нагрузках на линию шва грудины, например при кашле механические толчки по линии шва приходятся, как правило, на наиболее натянутые швы, что приводит к началу прорезывания лигатурой тканей. Другими словами, при механических нагрузках на линию шва возникает прорезывание в первую очередь наиболее натянутого шва. Постепенно появляется свободная подвижность между краями распила грудины на уровне данного шва, что еще больше провоцирует дальнейшее прорезывание тканей. При продолжительных повторных кашлевых толчках начинает подвергаться прорезыванию следующий более натянутый, как правило, соседний шов и далее.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является предотвращение прорезывания швами грудины, достижение равномерного распределения дыхательных и кашлевых нагрузок по всей линии шва, сокращение времени соединения краев распила грудины.
Технический результат при использовании изобретения - равномерное перераспределение между стежками шва дыхательных, кашлевых и других механических нагрузок на линию шва грудины благодаря легкому скольжению используемой нити, предотвращение прорезывания швами грудины, сокращение продолжительности и снижение травматичности операции.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображены два многостежковых шва, наложенных парастернально по предлагаемому способу на края распила грудины на уровне тела и рукоятки, соответственно; на фиг. 2 - показан вид грудины после плотного сведения краев распила и связывания узлами нитей.
Предлагаемый способ восстановления целостности грудины осуществляют следующим образом. Срединную стернотомию проводят по общепринятой методике. Разрез кожи, подкожной клетчатки, надкостницы грудины по средней линии проводят электроножом от яремной вырезки до мечевидного отростка. Грудину рассекают электропилой. К закрытию стернотомной раны приступают после завершения основного этапа операции на сердце, установки дренажей через отдельные отверстия в нижнем углу раны. Далее гибкой нитью с гладкой поверхностью, например леской, накладывают парастернально обвивной шов, прокалывая межреберья на уровне тела грудины, начиная от мечевидно-грудинного сочленения до рукоятки грудины, делая 4-5 стежков к голове, до уровня рукоятки грудины. Второй лигатурой обшивать грудину начинают с уровня последнего вкола перед телом грудины, второй вкол выполняется на уровне рукоятки и третьим прокалывают грудинную порцию сухожилия грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Далее хирург и ассистент, натягивая за концы обеих нитей одновременно, сближают края распила грудины. Благодаря легкому скольжению нитей при этом удается добиться равномерного и плотного прижатия друг другу краев распила грудины. В натянутом состоянии в первую очередь связывают концы нити, прошитой на уровне тела грудины, при этом для обеспечения легкого скольжения ходовой конец нити связывают с коренным бабьим узлом для дополнительного дотягивания узла до упора, предварительно смочив водой концы нити в области узлообразования. Бабий узел после плотного дотягивания укрепляют 7-10 хирургическими узлами с формированием столбика до 10 мм и более. При этом остаточное натяжение нити после наложения тугого узла удерживает края грудины в плотно прижатом состоянии. Далее по описанной технологии завязывают вторую нить (фиг. 1, 2). Во избежание травматизации мягких тканей столбик из узлов протягивают под близлежащую нить с помощью диссектора и погружают в ткани. После этого свободные концы нитей срезают.
Заявляемый способ позволяет предотвратить прорезывание швами грудины, снизить риск расхождения краев стернотомной раны после закрытия грудины, обеспечивает благоприятные условия заживления даже при наличии кашля у пациента. Несмотря на плотное сопоставление краев распила грудины при этом сохраняется незначительная подвижность краев грудины по линии шва, напоминающая подвижность отломков при переломе ребер на фоне дыхательных движений грудной клетки.
Основными преимуществами предлагаемого многостежкового шва являются: легкая подвижность, легкое скольжение гибкого шовного материала с гладкой поверхностью (лески) в местах прохождения через грудную стенку, обеспечивающее равномерное перераспределение кашлевой или других видов нагрузок между стежками шва, что позволяет избегать эффекта «ударной нагрузки» на один из наиболее натянутого шва при использовании жесткого материала, на который приходится наибольшая нагрузка.
Наличие эффекта скольженияя у гладкой (лесочной) лигатуры позволяет в послеоперационном периоде равномерно распределять между стежками по линии шва любую нагрузку, тем самым избежать прорезывания тканей грудины на отдельном стежке. Мы полагаем, что немаловажным фактором в предупреждении прорезывания тканей служит также наличие эффекта гашения силы кашлевого удара за счет эластичной отдачи используемой лигатуры.
Согласно заявляемому способу для соединения грудины используют две лигатуры. При этом сохраняется незначительная дыхательная подвижность распилов грудины в области шва, способствующая более раннему заживлению, схожая с формированием костной мозоли при переломах ребер на фоне дыхательных движений грудной клетки.
Предлагаемая методика была использована нами у 237 пациентов при закрытии стернотомной раны после операций на сердце, из них 39,1% женщин, с массой тела от 34 до 111 кг. Возраст больных составил 54,7±13,8 года. Из сопутствующих заболеваний хроническую обструктивную болезнь легких отмечали у 17,1% больных, сахарный диабет у 8,9%. У 24,9% больных имелся выраженный остеопороз грудины. Развитие легочных осложнений с длительным кашлевым периодом наблюдалось у 12%. В том числе нахождение пациентов на длительной искусственной вентиляции легких более 14 суток наблюдалось в 4 случаях. Во всех случаях не отмечено случаев развития клинически значимого диастаза грудины и раневых инфекций или других раневых осложнений. Полученный положительный опыт на большом числе наблюдений позволяет рекомендовать к широкому клиническому применению предлагаемое изобретение при операциях на сердце, особенно у пациентов с высокой угрозой развития легочных или раневых осложнений.
Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером.
Больная К., 74 года, масса тела 89 кг, госпитализирована на оперативное лечение по поводу сочетанного заболевания сердца с диагнозом: 1) Тяжелый стеноз аортального клапана дегенеративной природы, кальциноз передней створки митрального клапана;
2) Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Окклюзия передней межжелудочковой артерии. Стенокардия напряжения, ФК 3. Осложнения: хроническая сердечная недостаточность 2А стадии по Стражеско. ФК IV. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4. Хроническая обструктивная болезнь легких. 17.06.2015 проведена операция: маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, протезирование аортального, декальцинация передней створки митрального клапанов в условиях искусственного кровообращения.
На операции срединная стернотомия выполнена по общепринятой методике. Разрез кожи, подкожной клетчатки, надкостницы грудины от яремной вырезки до мечевидного отростка проведены электроножом. Грудину перепилили электропилой. Рана грудины разведена ранорасширителем.
Основной этап операции заключался в наложении маммаро-коронарного шунта, иссечении дегенеративно измененных створок аортального клапана, декальцинировании корня аорты и передней створки митрального клапана, протезировании аортального клапана с использованием искусственного кровообращения. Время пережатия аорты составило 96 минут, общего искусственного кровообращения 127 минут.
После завершения основного этапа операции и установки дренажей в нижнем углу стернотомной раны приступили к ее закрытию. Для соединения краев распила грудины леской парастернально на тело грудины наложили многостежковый обвивной шов, прокалывая межреберья, начиная с уровня мечевидно-грудинного сочленения в направлении рукоятки. До рукоятки грудины было выполнено четыре стежка. Второй лигатурой обшили рукоятку грудины, начиная с уровня последнего вкола перед телом грудины, следующий вкол провели на уровне рукоятки и третий - через грудинную порцию сухожилий грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Количество стежков второй нитью составило 3. Далее хирург с ассистентом, одновременно натягивая за концы обеих лигатур, сблизили края распила грудины. В натянутом состоянии хирург на первую нить наложил два узла, при этом ходовой конец нити связал с коренным бабьим узлом. После смачивания водой нити в области узла хирург дотянул узел до упора, добиваясь плотного прижатия краев распила грудины на скользящем узле. Бабий узел далее укрепили 7 хирургическими узлами. При этом остаточное натяжение нити после наложения узла достаточно плотно прижимало края грудины. Далее хирург завязал в бабий узел концы второй нити и дотянул по такой же методике. Столбики из узлов протянули под близлежащие нити с помощью диссектора и погрузили в ткани. После этого свободные концы нитей срезали. Далее проводилось послойное ушивание мягких тканей стернотомной раны. После этого наложена повязка.
Длительность искусственной вентиляции легких в отделении реанимации составила 7 часов. В раннем послеоперационном периоде наблюдались явления легочного осложнения в виде обструктивного бронхита с кашлем. Кашель купирован на 6-е сутки на фоне антибиотикотерапии, назначения муколитиков, проведения дыхательной гимнастики. В послеоперационном периоде отмечено улучшение общего состояния, увеличение толерантности к физической нагрузке. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Подвижности краев распила в области шва грудины не наблюдалось. На 9 сутки больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.