СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНОЙ КАТАРАКТЫ ОПРЕДЕЛЕННОГО ВИДА
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF DEVELOPING SECONDARY SPECIFIC CATARACT

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано в поликлинической и стационарной практике для прогнозирования развития вторичной катаракты после хирургического лечения возрастной катаракты, а именно ее определенного вида.
Повсеместно отмечается значительный рост заболеваемости возрастной катарактой, которая признана основной (47%) причиной снижения зрения в мире. На современном уровне развития офтальмологии оптимальным методом лечения возрастной катаракты является ультразвуковая факоэмульсификация и экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Сохранение задней капсулы хрусталика является важным условием предупреждения целого ряда интра- и послеоперационных осложнений, таких как вторичная катаракта, дислокация интраокулярной линзы в стекловидное тело, отслойка сетчатки и кистозный макулярный отек, создает оптимальные условия для последующих операций на артифакичном глазу по поводу глаукомы, отслойки сетчатки и др.
Причина названных осложнений хирургически неустранима, так как сложившийся возрастной нейродистрофический процесс (возрастная катаракта), имеющий в основе нарушения нервной трофики составляющих орган тканей (Корсакова Н.В., Лузикова Е.М., Никифорова А.В. "Биоаминный статус клеток капсулы хрусталика при формировании разных видов возрастной катаракты у человека" // Вестник Чувашского университета. - Чебоксары, 2012. - №3. - С.412-415), побуждает его клетки уже не к репаративной. а патологической регенерации, одним из проявлений которой является изменение фенотипа этих клеток. Доказано, что иммунореактивность клеток эпителия хрусталика неодинакова в норме и при поражении различными видами катаракты (Корсакова Н.В., Сергеева В.Е., Петров С.Б. "Иммуногистохимический анализ клеток хрусталика в условиях формирования разных видов возрастной катаракты у человека" // Морфология. - СПб.: Эскулап, 2007. - Т. 132. - №5. - С.47-51), что затрагивает фундаментальную проблему поддержания стабильности тканевой дифференцировки живого организма в различных физиологических и патологических условиях. Указанные выше сведения вносят важные уточнения в имеющиеся представления о способности хрусталика человека к регенерации, заключающиеся в том, что возникающую в послеоперационном периоде вторичную катаракту необходимо рассматривать как пример не репаративной, а патологической регенерации, так как она сопряжена с изменением фенотипа и избыточной пролиферацией клеток эпителия хрусталика, оставшихся после хирургического извлечения вещества катарактально измененного хрусталика.
Вторичная катаракта - наиболее частое послеоперационное осложнение, которое вызывает повторное, значительное снижение остроты зрения даже после успешно выполненной операции на хрусталике. Частота возникновения вторичной катаракты, по данным Мальцева Э.В. и соавт. (2002), колеблется от 3 до 87%. Существует даже мнение, что если подходы к диагностике, профилактике и лечению вторичной катаракты не улучшатся, то она станет второй по значимости причиной слепоты после возрастной катаракты в мире. Выделяют следующие основные виды вторичной катаракты: 1 - фиброзный (фиброз задней капсулы хрусталика); 2 - пролиферативный (вторичная катаракта с образованием клеток-шаров Адамюка-Эльшнига).
Для разработки нового патогенетически обоснованного способа прогнозирования риска формирования вторичной катаракты определенного вида важно отметить, что в послеоперационном периоде у пациента, прооперированного по поводу возрастной корковой катаракты, достоверно чаще формируется вторичная катаракта пролиферативного вида, у пациента с возрастной ядерной катарактой - вторичная катаракта фиброзного вида (Корсакова Н.В. "Частота и характер заболеваний глаз, сопутствующих формированию отдельных видов возрастной катаракты у человека" // Вестник Оренбургского государственного университета. - Оренбург: Изд-во ОГУ, 2007. - №78. - С.126-127). Кроме того, в общем соматическом и офтальмологическом статусе пациентов с пролиферативным видом вторичной катаракты важно учитывать преобладание эффектов симпатического отдела вегетативной нервной системы и связанные с этим особенности системных дистрофических изменений в тканях (склонность к формированию экссудативных, геморрагических, аллергических и острых воспалительных реакций); у пациентов с фиброзным видом вторичной катаракты - преобладание эффектов парасимпатического отдела, инициирующих развитие неэкссудативных, ишемических, пролиферативных, неопластических реакций, а также хронического течения возникшего воспалительного процесса (Корсакова Н.В., Сергеева В.Е. "Виды возрастной катаракты: общий соматический статус пациентов" // Практическая медицина. - Казань, 2012. - №4 (59). - Т.1. - С.274-276). Таким образом, решение проблемы прогнозирования вида вторичного послеоперационного катарактогенеза связано с необходимостью учитывать новые сведения о важности нарушений нервной трофики в патогенезе возрастной и вторичной катаракты у человека и на этой основе прогнозировать формирование в послеоперационном периоде определенного вида вторичной катаракты.
Известен способ прогнозирования возможности развития помутнений задней капсулы хрусталика (патент RU №2382365 МПК G01N 33/53, опубликовано 20.02.2010 г., авторы Васильев А.В., Смолякова Г.Л., Егоров В.В.), для осуществления которого определяют уровень содержания про- и противовоспалительных цитокинов во внутриглазной жидкости, затем рассчитывают внутриглазной иммунологический индекс по формуле, при определенных значениях которого прогнозируют степень риска развития поствоспалительного фиброза капсулы хрусталика в послеоперационном периоде. Известный способ прогнозирования возможности развития помутнений задней капсулы хрусталика, упомянутый выше, не может получить широкое распространение в амбулаторной практике врача-офтальмолога в связи с его значительной дороговизной (высоко специализированное офтальмохирургическое оборудование, дорогостоящие химические реактивы), трудоемкостью (многоэтапность, многокомпонентность) и большими затратами рабочего времени (свыше 4 часов).
Известен способ прогнозирования развития катаракты (патент RU №2021610 МПК G01N 33/53, опубликовано 15.10.1994 г., авторы Круглова Т.Б., Слепова О.С, Зайцева Н.С., Хватова А.В., Федорович И.Б.), который заключается в предоперационном исследовании сыворотки и слезной жидкости пациента с врожденной катарактой на содержание специфических к хрусталику антител. Этот метод не может удовлетворить требования современной медицины в вопросе прогнозирования вида вторичной катаракты у взрослых, так как основан на патологическом изменения гематоофтальмического барьера в период внутриутробного развития плода.
Известен способ прогнозирования развития вторичной катаракты (патент RU №2425632 МПК A61B 8/10, опубликовано 10.08.2011 г., авторы Борискина Л.Н., Джаши Б.Г., Полякова В.Р.), который состоит в проведении в качестве диагностического обследования в раннем послеоперационном периоде ультразвуковой биомикроскопии с целью выявления неполного прилегания задней поверхности интраокулярной линзы к задней капсуле хрусталика. Данный способ прогнозирования развития вторичной катаракты не может получить широкое распространение в амбулаторной и стационарной практике офтальмолога в связи с его дороговизной (специализированное диагностическое оборудование), трудоемкостью (многоэтапность) и большими затратами рабочего времени (более часа).
Таким образом, известные способы прогнозирования вторичной катаракты не имеют четкого патогенетического обоснования и не способны дать надежный прогноз относительно как степени риска, так и вида прогнозируемой вторичной катаракты до момента ее возникновения.
Задачей изобретения является разработка надежного и доступного способа прогнозирования риска развития вторичной катаракты, а именно вида прогнозируемой вторичной катаракты.
Техническим результатом является возможность прогнозирования формирования в послеоперационном периоде определенного вида вторичной катаракты путем определения нарушений нервной трофики в патогенезе возрастной и вторичной катаракты у человека.
Это достигается тем, что на основе анализа данных общеклинической диагностики, характеризующих процессы возрастной инволюции и функциональное состояние вегетативной нервной системы, определяют тип дермографизма, тип гемодинамики и вегетативный индекс Кердо пациента старше 50 лет и прогнозируют высокий риск развития пролиферативного вида вторичной катаракты у пациентов с проявлением белого дермографизма, гиперкинетического типа гемодинамики и имеющих значения вегетативного индекса Кердо равные и более 0,84, а у пациентов с проявлением красного дермографизма, гипокинетического типа гемодинамики и имеющих значения вегетативного индекса Кердо равные и менее 26,03 прогнозируют высокий риск развития фиброзного вида вторичной катаракты.
Заявленный способ основан на выявленных принципиальных отличиях в нейротрофическом контроле процессов формирования пролиферативного и фиброзного видов вторичной катаракты (Корсакова Н.В., Лузикова Е.М., Никифорова А.В. "Биоаминный статус клеток капсулы хрусталика при формировании разных видов возрастной катаракты у человека" // Вестник Чувашского университета. - Чебоксары, 2012. - №3. - С.412-415), что свидетельствует о закономерных проявлениях возрастной инволюции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и диктует необходимость дифференцированного подхода к доклинической диагностике вторичной катаракты в зависимости от ее конкретного вида.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят пробу с реактивной гиперемией на коже предплечья (определение вида дермографизма - белый, красный, смешанный); измеряют уровень артериального давления и частоту сердечных сокращений (пульс) в одну минуту; по соответствию зарегистрированных значений пульса уровню диастолического давления оценивают тип гемодинамики пациента (нормокинетический, гипокинетический, гиперкинетический типы); производят расчет вегетативного индекса Кердо по формуле: Индекс Кердо=(1-D/p)×100, где D - уровень диастолического давления, p - частота сердечных сокращений в одну минуту. Вегетативный индекс Кердо является показателем, который используется для оценки функциональной деятельности вегетативной нервной системы: при его значениях выше нуля говорят о преобладании симпатического отдела вегетативной нервной системы, ниже нуля - парасимпатического: индекс Кердо равный нулю свидетельствует о функциональном равновесии вегетативной нервной системы организма (Kérdö I. Ein aus Daten der Blutzirkulation kalkulierter Index zur Beurteilung der vegetativen Tonuslage // Acta neurovegetativa. - 1966. - Bd.29. - №2. - S.250-268).
Пример 1.
Д
Больная E., 70 лет. Диагноз: Возрастная ядерная катаракта правого глаза, артифакия левого глаза. Перенесла экстракапсулярную экстракцию возрастной ядерной катаракты левого глаза 11 месяцев назад. При биомикроскопии: выраженный фиброз задней капсулы хрусталика левого глаза. Острота зрения правого глаза равна 0,2-2,0=0,3, острота зрения левого равна 0,3 (нет коррекции). При проведении общеклинической диагностики выявлены: красный дермографизм, гипокинетический тип гемодинамики (АД=160/92 мм рт.ст.; пульс=59 уд./мин), вегетативный индекс Кердо=-56. При анализе данных амбулаторной карты методами общеклинической диагностики у данной пациентки с возраста 49 лет обнаружено преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы над тонусом симпатического отдела.
Пример 2.
Д
Больная И., 71 год. Диагноз: Артифакия правого глаза, возрастная корковая катаракта левого глаза. При биомикроскопии: правый глаз - на поверхности задней капсулы хрусталика и интраокулярной линзы отчетливо визуализируются множественные клетки-шары Адамюка-Эльшнега. Острота зрения правого глаза равна 0,3 (нет коррекции); острота зрения левого глаза равна 0,4+0,75=0,5. При проведении общеклинической диагностики выявлены: белый дермографизм, гиперкинетический тип гемодинамики (АД=132/80 мм рт.ст.; пульс=86 уд./мин), вегетативный индекс Кердо=7. Анализ данных амбулаторной карты пациентки показал, что с возраста 49 лет методами общеклинической диагностики фиксировалось устойчивое преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы над тонусом парасимпатического отдела.
Всего в ходе динамического наблюдения за течением послеоперационного периода у пациентов с корковым и ядерным видом возрастной катаракты с применением методов стандартной офтальмологической диагностики и ретроспективного анализа данных амбулаторных карт исследовано 198 пациентов мужского и женского пола старше 60 лет.
Все исследуемые пациенты разделены на две группы: 1 группа - пациенты с корковым видом возрастной катаракты (78 человек); 2 группа - пациенты с ядерным видом возрастной катаракты (120 человек) (табл. 1).
Все указанные пациенты также изучены с помощью следующих методов общей клинической диагностики: проба с реактивной гиперемией на коже предплечья для определения степени влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы; измерение уровня артериального давления и определение частоты сердечных сокращений с целью определения типа гемодинамики и расчета вегетативного индекса Кердо по формуле: индекс Кердо=(1-D/p)×100, где D - уровень диастолического давления, p - частота сердечных сокращений в минуту.
Проведено сплошное статистическое исследование.
Сравнительный анализ показал, что в 1 группе пациентов (корковый вид возрастной катаракты) уже в возрасте старше 50 лет преобладает проявление белого дермографизма, гиперкинетического типа гемодинамики, значения вегетативного индекса Кердо≥-0,84, в течение года после проведенного хирургического лечения данного вида возрастной катаракты более чем в 22 раза чаще формируется пролиферативный вид вторичной катаракты. Во 2 группе пациентов (ядерный вид возрастной катаракты) уже в возрасте старше 50 лет преобладает проявление красного дермографизма, гипокинетического типа гемодинамики, значения вегетативного индекса Кердо≤-26,03, в течение года после проведенного хирургического лечения названного вида возрастной катаракты более чем в 10 раз чаще выявлено развитие фиброзного вида вторичной катаракты.
Таким образом, заявленный способ позволяет врачу быстро, с высокой вероятностью (более 84%) прогнозировать у пациента старше 50 лет риск формирования вторичной катаракты пролиферативного или фиброзного вида и своевременно приступить к проведению направленной специфической профилактики и лечения этого осложнения, возникающего после хирургического лечения возрастной катаракты.
Заявленное изобретение не требует высокоспециализированного офтальмохирургического оборудования, дорогостоящих химических реактивов, не является трудоемким при осуществлении, оно может найти широкое применение в практике амбулаторной и стационарной офтальмологической помощи, так как позволяет проводить раннюю, более эффективную медикаментозную коррекцию доклинических изменений капсулы хрусталика, оставшейся после хирургического лечения возрастной катаракты, с учетом изученных механизмов патогенеза вторичной катаракты, а следовательно, снизить затраты государственного финансирования на лечебные мероприятия, в том числе за счет снижения числа нуждающихся в хирургическом и лазерном лечении.
В таблице 2 приведены преимущества использования предложенного способа по сравнению с известными.
Таблица 1
Диагностические критерии
Вторичная корковая катаракта (n=78)
Возрастная ядерная катаракта (n=120)
Проба с реактивной гиперемией на коже предплечья (дермографизм)
Белый - 64 пац. (83,2%), Смешанный - 13 пац. (16,9%), Красный - 1 пац. (1,3%)
Красный - 112 пац. (93%), Смешанный - 8 пац. (6,6%)
Артериальное диастолическое давление
78,22±1,05 мм рт.ст.
88,33±0,85 мм рт.ст.
Частота сердечных сокращений (пульс)
80,63±1,15 уд./мин
71,86±0,7 уд./мин
Тип гемодинамики
Гиперкинетический тип - 65 пац. (84,5%) Гипокинетический тип -  13 пац. (16,9%)
Гипокинетический тип - 120 пац. (100%)
Вегетативный индекс Кердо
2,79±1,4
-23,52±1,28
Пролиферативный вид вторичной катаракты
17 пац. (22,1%)
Не выявлено
Фиброзный вид вторичной катаракты
1 пац. (1,3%)
14 пац. (11,6%)
Таблица 2
Преимущества заявляемого способа в сравнении с известными
Контрольные показатели
Способ по патенту RU 2382365
Способ по патенту RU 2021610
Способ по патенту RU 2425632
Способ заявляемый
Затраты денежных средств
+++++ (максимальны)
+++ (средние)
+++ (средние)
(нет затрат)
Трудоемкость (многоэтапность, многокомпонентность)
+++++ (максимальна)
+++ (значит.)
+++ (значит.)
+(минимальна)
Уровень профессиональной подготовки кадров
+++++ (офтальмо-хирург, владеющий навыками лабораторных исследований)
++++ (врач-офтальмолог, владеющий навыками лабораторных исследований)
++++ (врач-офтальмолог, владеющий навыками функциональной диагностики)
+ (мед. сестра, врач любой специальности)
Затраты рабочего времени
+++++ (более 4 часов)
+++ (более часа)
+++ (более часа)
+ (5 минут)
Ценность прогноза
++ (прогнозирует риск развития вторичной катаракты)
++ (прогнозирует риск развития вторичной катаракты)
++ (прогнозирует риск развития вторичной катаракты)
+++++ (прогнозирует развитие конкретного вида вторичной катаракты)
Целесообразность применения с целью прогнозирования вида возрастной катаракты
(не целесообр.)
(не целесообр.)
(не целесообр.)
+++++ (целесообразно)