Вторичная катаракта и ее лечение у больных с миопией

УДК 617.741-004.1 © Коллектив авторов, 2016

И.В. Малов, В.М. Малов, Е.Б. Ерошевская, Ю.В. Банцыкина ВТОРИЧНАЯ КАТАРАКТА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С МИОПИЕЙ

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Самара

Современные энергетические малоинвазивные технологии, способные максимально восстанавливать зрительные функции, рефракцию и аккомодацию глаза, способствуют минимизации как ранних, так и отдаленных послеоперационных осложнений. Однако развитие вторичной катаракты продолжает существенно снижать непосредственные высокие результаты операции по поводу катаракты.

Представлен анализ сравнительных результатов хирургического лечения вторичной катаракты у 38 больных миопией с сохранением и без сохранения целостности задней капсулы хрусталика. Результаты исследования показали, что удаление рыхлых элементов вторичной катаракты у больных с близорукостью высокой степени является щадящей и эффективной операцией по сравнению с лазерной капсулотомией.

Ключевые слова: вторичная катаракта, артифакия, миопия.

I.V. Malov, V.M. Malov, E.B. Eroshevskaya, Yu.V. Bantsykina SECONDARY CATARACT AND ITS TREATMENT IN PATIENTS WITH MYOPIA

Modern energy minimally invasive techniques that can fully restore visual functions, refraction and accommodation of the eye, contribute to minimizing both early and remote postoperative complications. However, the development of secondary cataract continues to significantly reduce the immediate good results of the operation for cataract.

The article presents the analysis of the comparative results of surgical treatment of secondary cataract in 38 patients with myopia with and without preservation of the integrity of the posterior lens capsule. Studies have shown that the removal of loose elements of secondary cataract in patients with high myopia is a gentle and effective operation and is preferable than laser capsulotomy.

Key words: secondary cataract, pseudophakia, myopia.

Современные энергетические малоинвазивные технологии, способные максимально восстанавливать зрительные функции, рефракцию и аккомодацию глаза, способствуют минимизации как ранних, так и отдаленных послеоперационных осложнений. Однако развитие вторичной катаракты, наблюдаемое у 4,578% и более больных, продолжает существенно снижать эффективность операции по поводу катаракты [3,4,8,9,11], что вызывает необходимость проведения ее лазерной дисцизии.

Помутнение задней капсулы хрусталика возникает вследствие пролиферации и миграции, оставшихся после экстракции катаракты эпителиальных клеток, которые приобретают вид вакуолей, называемых «шарами» или «жемчужинами»» Адамюка-Эльшнига, и в виде пласта выстилают заднюю капсулу, лишая ее прозрачности. Другой формой вторичной катаракты, встречающейся реже, является фиброз капсулы, обусловленный метаплазией эпителиальных клеток. Клинически при развитии вторичной катаракты вначале может отмечаться снижение контрастной чувствительности, появление аномальных световых явлений, затруднение при работе на близком расстоянии, вождении автомобиля в ночное время, в дальнейшем с повышением интенсивности помутнения снижается острота зрения вплоть до светоощущения.

К факторам риска развития вторичной катаракты относят возраст, пол, клиническую рефракцию, этиологию катаракты, наличие сопутствующей патологии, в частности псев-

доэксфолиативного синдрома, гуморального и гемодинамического статуса глаза и организма в целом, тип хирургической техники, опыт хирурга, послеоперационные воспаления. В последние годы много внимания уделяют дизайну интраокулярной линзы [1,2,4,11].

В качестве профилактических мер этого осложнения предлагается использовать искусственные хрусталики определенных конструкций и химического состава [4,11,14]. Кроме того, проводят тщательную очистку задней капсулы от остатков эпителиальной ткани коркового вещества во время удаления катаракты, полировку передней и задней капсул хрусталика, первичный задний капсуло-рексис [2,3,10].

Для лечения больных с вторичной катарактой, как правило, проводят лазерную капсу-лотомию. Ее преимуществами являются: неин-вазивность, быстрое проведение, высокая непосредственная эффективность, отсутствие реци-дивирования. Однако нарушение иридохруста-ликовой диафрагмы может привести к таким осложнениям, как отек макулярной области сетчатки, вторичная глаукома, повреждение или дислокация интраокулярной линзы, дистрофия роговицы, отслойка сетчатки, риск которой значительно возрастает при наличии миопии [8,13].

Сохранению иридохрусталиковой диафрагмы у больных с миопией способствует более щадящая операция - аспирационная полировка задней капсулы под интраокулярной линзой - по поводу вторичной катаракты, представленной пролиферативным типом [6,7].

Цель работы - проанализировать сравнительные результаты хирургического лечения вторичной катаракты с сохранением и без сохранения целостности задней капсулы хрусталика.

Материал и методы

Проанализированы результаты хирургического лечения 38 больных (44 глаза) с миопией от 2,0Д до 18,0Д, в возрасте от 14 до 67 лет с вторичной катарактой, развившейся после факоэмульсификации с имплантацией монофокальной эластичной интраокулярной линзы. Миопия в 2,0Д - 4,0Д отмечена на 4-х глазах, в 4,25Д - 6,0Д - на 6-ти, в 6,25Д -8,0Д - на 8-ми, в 9,0Д-12,0Д - на 10-ти, в 13,0Д-15,0Д - на 8-ми, в 16,0Д-18,0Д - на 8-ми глазах. Длина переднезадней оси глаза была от 24,5 до 33,4 мм (29,1±2,4 мм). Профилактическая лазеркоагуляция по поводу периферической хориоретинальной дистрофии ранее была проведена 12 больным. Фако-эмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы с рефракционной целью выполнена 14 пациентам (18 глаз) с ани-зометропией, 24 больным (26 глаз) - по поводу неполной осложненной катаракты. В результате операции была получена острота зрения 0,4-1,0. В отдаленном периоде, спустя 1 год после операции, - на 12-ти глазах, спустя два года - на 14-ти, спустя три года после операции - на 8-ми глазах сформировалась «пролиферативная» вторичная катаракта, что снизило полученные визуальные результаты

Как следует из данных табл. 1, в результате как лазерной, так и хирургической операции острота зрения всех пациентов повысилась и составила 0,5-1,0.

Отдаленные сроки наблюдения больных обеих групп составили от 2 до 12 лет. Осложнения, которые возникли у больных, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Осложнения отдаленного периода наблюдений

Осложнение Основная группа Контрольная группа

Рецидив вторичной катаракты (число глаз) 4

Повторный рецидив (число глаз) 1

Отслойка сетчатки (число глаз) 2

Всего... 5

до 0,08-0,3. Щадящая операция - очистка задней капсулы хрусталика с аспирацией элементов вторичной катаракты, представленных рыхлыми образованиями в виде «шаров Ада-мюка-Эльшнига» - была проведена 19 пациентам (23 глаза). Технология очистки капсулы от элементов вторичной катаракты с использованием предложенной канюли [7] применена у 6 больных.

В группу сравнения, идентичную основной по возрасту, степени миопии, выполнению профилактической лазеркоагуляции периферических отделов сетчатки, технологии удаления хрусталика, срокам наблюдения, вошли 16 пациентов (21 глаз), которым была выполнена лазерная дисцизия вторичной катаракты.

Результаты и обсуждение

Осложнений во время операции по поводу вторичной катаракты у больных обеих групп не отмечено. Значительно облегчило и ускорило проведение операции по хирургической очистке задней капсулы применение разработанной нами аспирационной канюли [7] для удаления элементов вторичной катаракты с наличием острой кромки, позволяющей наиболее тщательно очистить заднюю капсулу хрусталика, и накопителя, который препятствует миграции элементов вторичной катаракты.

Ранний послеоперационный период у пациентов обеих групп протекал гладко. Острота зрения до и после операции представлена в табл. 1.

Таблица 1

В отдаленном периоде рецидив вторичной катаракты с образованием «шаров Ада-мюка-Эльшнига» наблюдался у четырех больных основной группы. Им потребовалось повторное проведение пилинга задней капсулы хрусталика. Отмечено, что это касалось пациентов молодого возраста (от 17 до 43 лет). У одного из этих пациентов в возрасте 19 лет в третий раз образовалась вторичная катаракта. Учитывая молодой возраст, наличие миопии в 11,0Д, благоприятные результаты двух предыдущих операций по поводу вторичной катаракты, в результате которых острота зрения восстанавливалась до 1,0, предприняли третью операцию очистки элементов вторичной катаракты. На протяжении

Острота зрения больных обеих групп до и после операции по поводу вторичной катаракты

Острота зрения 0,08 0,1 0,2 0,3 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Всего

До операции (число глаз) 4 8 14 18 - - - - - - 44

После операции (число глаз) - - - - 11 2 4 9 6 12 44

3-х лет острота зрения 0,7 сохраняется, пациент продолжает работать программистом.

В контрольной группе у двух пациентов с миопией в 7,5Д и 10,0Д через 5 и 7 месяцев после лазерной дисцизии вторичной катаракты произошла отслойка сетчатки. Им проведена витреоретинальная операция, в результате которой сетчатка прилегла и острота зрения восстановилась до 0,5 и 0,6 соответственно. Сроки наблюдения за этими больными составили два года.

Достигнутые результаты хирургического лечения вторичной катаракты, как с рассечением задней капсулы, так и с ее сохранением - высокая острота и бинокулярный характер зрения, нормальные цифры офтальмото-нуса (17,1±2,1 мм рт. ст.) у больных сохраняются до настоящего времени.

Выводы

1. Пилинг (очистка) задней капсулы хрусталика с аспирацией элементов вторичной катаракты, позволяющий сохранить иридохрусталиковую диафрагму, является щадящей, высокоэффективной и предпочтительной операцией у больных с миопией высокой степени.

2. При рецидиве вторичной катаракты в виде «шаров Адамюка-Эльшнига» рекомендуется повторная (при необходимости неоднократная) очистка капсулы от элементов вторичной катаракты.

3. Повышению эффективности лечения «пролиферативной» формы вторичной катаракты способствует применение технологии с использованием разработанной нами аспирационной канюли.

Сведения об авторах статьи: Малов Игорь Владимирович - д.м.н., зав. кафедрой глазных болезней ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89. E-mail: ivmsamara@gmail.com.

Малов Владимир Михайлович - д.м.н., профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89. E-mail: vm_malov@mail.ru.

Ерошевская Елена Брониславовна - д.м.н., профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89. E-mail: s_maluhina@mail.ru.

Банцыкина Юлия Владимировна - ординатор кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89. E-mail: junessa91@mail.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белоноженко, Я.В. Выяснение взаимосвязей между имплантируемыми интраокулярными линзами из различных материалов и вариантами формирования помутнений задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации возрастной катаракты / Я.В. Белоноженко //Офтальмохирургия. - 2014. - № 4. - С. 30-36.

2. Белый, Ю. А. Профилактика помутнений задней капсулы хрусталика после хирургии катаракты. Обзор / Ю. А. Белый, А. В. Терещенко, М. В. Федотова // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2009. - Т. 9, N° 3. - С. 154.

3. Бикбов, М.М. К вопросу об оптимальной технике проведения первичного заднего капсулорексиса / М.М. Бикбов, А.А. Бикбу-латова // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. - 2008: сб. науч. тр. - М., 2008. - C. 21-26.

4. Вещикова, В.Н. Эластичная «реверсная» ИОЛ в хирургии катаракты при миопии высокой степени: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2014. - 27 с.

5. Заявка на изобретение «Канюля для лечения вторичной катаракты». / И.В. Малов [и др.] // Приоритет: Регистрационный номер 2015155858.

6. Малов, В.М. К вопросу о тактике лечения вторичной катаракты у больных с высокой близорукостью / В.М. Малов [и др.] // Сборник научных работ конференции «Рефракция - 2015». - Самара, 2015. - С. 100-104.

7. К технологии лечения больных с вторичной катарактой / И.В. Малов [и др.] // Известия Самарского научного центра Российской академии наук: сборник статей. - Самара, 2015. - С. 1853-1856.

8. Маргиева, О.Б. Анализ частоты развития отслойки сетчатки после лазерного и хирургического лечения вторичной катаракты / О.Б. Маргиева, Б.Г. Джаши, И.А. Исакова // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии -2012. Витреоретинальная патология: сборник статей. - М., 2012. - С. 126-128.

9. Ронкина, Т.И. Характер и сроки возникновения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 24 с.

10. Стебнев, В.С. Непосредственные и отдаленные результаты первичного заднего капсулорексиса при факоэмульсификации / В.С. Стебнев, В.М. Малов, С.Д. Стебнев // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2011. - № 14 (133). - С. 152-155.

11. Терещенко, Ю.А. Выяснение взаимосвязей между имплантируемыми интраокулярными линзами из различных материалов и вариантами формирования помутнений задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации возрастной катаракты / Ю.А. Терещенко, Е.Л. Сорокин, Я.В. Белоноженко // Офтальмохирургия. - 2014. - № 4. - С. 30-34.

12. Торопыгин, С.Г. Капсулотомия / капсулэктомия в факохирургии: эволюция развития и современная техника (сообщение второе) / С.Г. Торопыгин, Л.К. Мошетова // Вестник офтальмологии. - 2010. - № 3. - С. 49-52.

13. Helbig, H. Cataract surgery increases retinal detachment risk. / H. Helbig // Eurotimes. - Vol 15 - issue 7/8. - 2010. - Р. 12.

14. Leydolt, C. Posterior capsule opacification and neodymium: YAG rates with 2 single-piece hydrophobic acrylic intraocular lenses: three-year results / C. Leydolt [et al.] // J. Cataract Refract. Surg. - 2013. - Vol. 39, № 12. - P. 1886-1892.