Способ лечения врожденной глаукомы
METHOD FOR TREATMENT OF CONGENITAL GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и предназначено для лечения врожденной глаукомы.
Врожденная патология глаз является основной причиной слепоты и слабовидения в детском возрасте. Врожденная глаукома у детей встречается с частотой у одного ребенка на 10000-20000 новорожденных, в структуре глазной патологии ее удельный вес достигает 0,1%, ее доля в структуре причин детской слепоты велика - до 9% (Актуальные проблемы детской офтальмологии Текст. / А.В. Хватова, Л.Н. Зубарева, Е.И Сидоренко, В.В. Мишутин // VII съезд офтальмологов России: тезисы докладов. М, 2000). Более чем у 75% пациентов глаукома является двусторонней. У 60% детей клинические признаки врожденной глаукомы проявляются в первые 6 месяцев жизни, у 80% - на первом году жизни. Врожденная глаукома приводит к стойким необратимым изменениям структур органа зрения. Лечение врожденной глаукомы является исключительно хирургическим при этом, у детей преимущественно, проводят операции проникающего типа в виде различных модификаций синустрабекулоэктомии (Хватова А.В., Арестова Н.Н. Двадцатилетний опыт лечения врожденной глаукомы у детей // Актуальные вопросы детской офтальмологии: Материалы науч.-практ.конф. - М., 1997.). Однако по-прежнему поиск эффективного метода лечения врожденной глаукомы остается актуальной проблемой детской офтальмологии ввиду большого разнообразия ранних и поздних осложнений после существующих способов хирургического лечения врожденной глаукомы.
Основными инраоперационными особенностями хирургии глаукомы являются резкий перепад ВГД и геморрагические осложнения различной интенсивности, к которым приводят манипуляции на структурах УПК, который у детей прикрыт мезодермальной васкуляризированной тканью. Среди ранних послеоперационных осложнений основными являются: гипотония, синдром мелкой передней камеры, цилиохориоидальная отслойка.
В отдаленном послеоперационном периоде причиной отсутствия стойкого гипотензивного эффекта считается рубцовая облитерация созданных путей оттока внутриглазной жидкости (Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г. Врожденная глаукома и ее лечение, 1991). Для подавления избыточного рубцевания используют антиметаболиты, дренажи, различные ауто-, алло- и ксенотрансплантаты, также используются свойства дисперсионного вискоэластика (Н.Ф. Боброва, Н.Б. Трофимова и соавт., Фильтрационная хирургия врожденной глаукомы у детей - вискосинустрабекулотомия, Офтальмохирургия - 2013. - №2 - С. 62-67.). Среди цитостатиков предпочтение отдается митомицину С и прежде всего 5-фторурацилу, которые снижают пролиферацию эписклеральных фибробластов путем токсического воздействия, уменьшая рубцевание в области фильтрационной подушки (Н.Ф. Боброва, Н.Б. Трофимова и соавт., Одесса, Фильтрационная хирургия врожденной глаукомы у детей - вискосинустрабекулотомия, Офтальмохирургия - 2013 - №2).
Известен способ лечения врожденной глаукомы, при котором производят проникающую синусотрабекулэктомию, при этом поверхностный склеральный лоскут выкраивают и отсепаровывают с помощью УЗ-скальпеля и УЗ-круглого ножа с постепенным повышением амплитуды, достаточной для получения необходимого режущего и коагулирующего эффекта, после отсепаровки лоскута выравнивают внутреннюю поверхность дополнительным УЗ-воздействием. Полоску глубоких слоев склеры и корнеосклеральной трабекулы иссекают лезвием. При ушивании конъюнктивы накладывают дополнительные узловые швы на субконъюнктиву и тенонову капсулу (RU 2199295, 27.02.2003). Данный способ лечения врожденной глаукомы не исключает возникновение таких осложнений как резкий перепад ВГД интраоперационно, синдром мелкой передней камеры и возникновение цилиохориоидальной отслойки в раннем послеоперационном периоде, а также рубцевание в субконъюнктивальном пространстве в послеоперационном периоде. Известен способ лечения глаукомы у детей, при котором при формировании субсклерального пути оттока внутриглазной жидкости разрез конъюнктивы выполняют в пределах планируемого склерального лоскута с послабляющей насечкой длиной 1,5-2 мм перпендикулярно к лимбу. Конъюнктиву отсепаровывают от субконъюнктивального слоя и резецируют в пределах поверхностного склерального лоскута. Далее выкраивают поверхностный склеральный лоскут, а из глубоких слоев склеры выкраивают узкий треугольный лоскут основанием к лимбу с обнажением участка цилиарного тела. Перпендикулярно к сторонам ложа треугольного лоскута намечают и вырезают по 2-3 канала с каждой стороны таким образом, чтобы их наружный конец выходил за пределы ложа поверхностного склерального лоскута. Треугольный лоскут удаляют. Удаляют заднюю стенку шлеммова канала. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют узловым швом, конъюнктивальный лоскут фиксируют к лимбу двумя узловыми швами по краям склерального лоскута (RU 3313317, 27.12.2007). К недостаткам данного способа относится: высокая вероятность появления стафилом склеры в области произведенного оперативного вмешательства, так как глубокий склеральный лоскут удаляется полностью, а растяжимость тканей детского организма высокая; не исключается резкий перепад ВГД во время операции, возникновение синдрома мелкой передней камеры и цилиохориоидальной отслойки в раннем послеоперационном периоде.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ лечения врожденной глаукомы, при котором формируют конъюнктивальный, поверхностный склеральный и глубокий треугольный лоскут основанием к лимбу с обнажением цилиарного тела, формируют по 2 склеральных канала с каждой стороны треугольного лоскута перпендикулярно им, наружный конец склерального канала должен выходить за пределы ложа поверхностного склерального лоскута, к сформированному склеральному ложу подшивают два коллагеновых дренажа, длина которых не должна превышать длину склерального лоскута, вскрытие передней камеру глаза разрезом вдоль лимба, иридэктомия, введение в переднюю камеру концов двух дренажей, формируя окно в трабекуло-десцеметовой мембране (RU 2555398, 10.07.15). Однако данный способ требует дополнительных этапов хирургического лечения, что увеличивает время операции, при этом сохраняются риски избыточной пролиферации и рубцевания в послеоперационном периоде.
Задачей предлагаемого изобретения является создание комбинированного способа лечения врожденной глаукомы.
Техническим результатом предлагаемого способа является уменьшение риска синдрома мелкой передней камеры, цилиохориоидальной отслойки, гифемы на фоне предупреждения рубцовых процессов в зоне вмешательства.
Технический результат достигается за счет сочетания двух подходов к трабекулярной зоне - со стороны склерального лоскута и ab interno - для обеспечения фильтрации внутриглазной жидкости через перфоративные коагуляты в проекции основания склерального лоскута в углу передней камеры на фоне применения вискоэластика и аппликации 5-фторурацила.
За счет введения вискоэластичного материала в переднюю камеру и создания внутренней фистулы ab interno после фиксации вершины склерального лоскута и введения вискоэластика под поверхностный склеральный лоскут удается исключить интраоперационный резкий перепад ВГД.
Доступ ab interno для получения перфоративных коагулятов в проекции основания склерального лоскута в углу передней камеры до появления фильтрации внутриглазной жидкости обеспечивает уменьшение риска послеоперационных осложнений в виде синдрома мелкой передней камеры, ЦХО и гифемы.
Совокупность приемов в виде аппликации 5-фторурацила и применения свойств высокочастотной диатермии обеспечивает отсутствие как рубцовой облитерации внутренней фистулы, так и рубцевания в субконъюнктивальном и интрасклеральном пространствах в долгосрочной перспективе.
Способ был реализован у 8 пациентов с врожденной глаукомой. У всех пациентов в группе внутриглазное давление нормализовалось на первые сутки после операции, послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде не получено. Все дети обследованы спустя 3 месяца после операции, параметры внутриглазного давления оставались стабильными.
Способ осуществляют следующим образом.
Выкраивают конъюнктивальный и поверхностный склеральный лоскут треугольной формы с заходом в лимбальную зону основанием к лимбу и толщиной в 2/3 толщины склеры. Проводят аппликацию 5-фторурацила в субконъюнктивальной зоне и под поверхностным склеральным лоскутом. Фиксируют вершину склерального лоскута к склере узловым швом, под поверхностный склеральный лоскут вводят вискоэластик. В противоположном квадранте делают парацентез, вводят в переднюю камеру вискоэластик и ab interno формируют перфоративные коагуляты с помощью высокочастотной диатермии в проекции основания склерального лоскута в углу передней камеры до появления фильтрации внутриглазной жидкости.
Аппликацию 5-фторурацила проводят преимущественно, в течение 4 минут. В качестве вискоэластика предпочтительно используют провиск. Перфоративные коагуляты формируют, в частности, с помощью наконечника, входящего в систему офтальмологическую хирургическую Oertli OS4 (https://nevacert.ru/reestry/med-reestr/rzn-2018-7067-24832).
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент. А. Диагноз: OD Врожденная глаукома некомпенсированная. В три месяца жизни появилось слезотечение из правого глаза, светобоязнь. При осмотре: OD роговица: увеличена в диаметре до 13,5 мм, диффузный отек, задний эмбриотоксон, передняя камера углублена, радужка гипопластична, зрачок округлый, реакция на свет ослаблена. Осмотр глазного дна затруднен ввиду отека роговицы. OS оптические среды прозрачны, глазное дно без патологии. ПЗО OD 22,95 мм OS 20,35 мм.
Проведено вмешательство по предложенному способу. Под контролем операционного стереомикроскопа наложили фиксационный шов на верхнюю прямую мышцу. В 4 мм от лимба на 14 часах микрохирургическими ножницами выполнили разрез конъюнктивы длиной 5-6 мм, тупым способом отсепаровали конъюнктивальный лоскут до зоны лимба. После предварительного гемостаза из поверхностных слоев склеры выкроили треугольный лоскут размером 3,5×3,5 мм основанием к лимбу толщиной 2/3 склеры и отсепаровали от подлежащей склеры с заходом в лимбальную зону. Выполнили субконъюнктивальную и под поверхностным склеральным лоскутом аппликацию 5-фторурацила на 4 минуты на носителе - гемостатической губке. Обильно промыли зону хирургического вмешательства 40 мл BSS. Склеральный лоскут фиксировали у вершины 1 узловым швом эталон 8-0 к прилежащей склере. Под склеральный лоскут ввели провиск. Разрез конъюнктивы герметизировали, как это принято, узловыми швами викрил 7-0.
На 9 часах выполнили парацентез роговицы, ввели вискоэластичный материал провиск. Через парацентез в переднюю камеру ввели наконечник для проведения высокочастотной диатермии в проекции основания склерального лоскута на 14 часах в углу передней камеры под контролем гониолинзы и выполнили перфоративные коагуляты до появления фильтрации внутриглазной жидкости, фильтрационная подушка увеличилась в объеме. Вискоэластичный материал частично удалили из передней камеры. Парацентез роговицы герметизировали гидрозамком.
На первые сутки после оперативного лечения внутриглазное давление в пределах нормы, при осмотре OD слезотечения не отмечается, роговица прозрачна. В-скан: OD- Стекловдиное тело акустически прозрачно, оболочки незначительно утолщены (до 2 мм), прилежат, экскавация ДЗН не визуализируется. Ранний послеоперационный период без осложнений. Через 4 месяца после оперативного лечения Тонометрия по Маклакову 10 г: OD 22mmHg OS 21mmHg; ПЗО OD 23,32 мм, OS 20,71 мм. Через 6 месяцев - OD 21mmHg, OS 22mmHg; ПЗО OD 23,43 мм, OS 21,38 мм, адгезии фильтрационной подушки не отмечается, внутренняя фистула состоятельна.
Пример. 2. OU Врожденная глаукома некомпенсированная OD развитая OS начальная. В 5 месяцев жизни ребенка появилось слезотечение, помутнение роговицы правого глаза. При осмотре: OU на коже век сосудистая мальформация, роговица: зона лимба растянута, OD диффузный отек роговицы, OS роговица прозрачная блестящая; передняя камера углублена, радужка гипопластична, зрачок округлый, реакция на свет ослаблена. OD Осмотр глазного дна затруднен ввиду отека роговицы. OS глазное дно без патологии. Тонометрия по Маклакову 10 г: OD 27mmHg OS 25mmHg; ПЗО OD 22.50 мм OS 20,96 мм.
Проведено вмешательство на правом глазу по предложенному способу. Под контролем операционного стереомикроскопа наложили фиксационный шов на верхнюю прямую мышцу. В 4 мм от лимба на 14 часах микрохирургическими ножницами выполнили разрез конъюнктивы длиной 5-6 мм, тупым способом отсепаровали конъюнктивальный лоскут до зоны лимба. После предварительного гемостаза из поверхностных слоев склеры выкроили треугольный лоскут размером 3,5×3,5 мм основанием к лимбу толщиной 2/3 склеры и отсепаровали от подлежащей склеры с заходом в лимбальную зону. Выполнили субконъюнктивальную и под поверхностным склеральным лоскутом аппликацию 5-фторурацила на 4 минуты на носителе - гемостатической губке. Обильно промыли зону хирургического вмешательства 40 мл BSS. Склеральный лоскут фиксировали у вершины 1 узловым швом эталон 8-0 к прилежащей склере. Под склеральный лоскут ввели провиск. Разрез конъюнктивы герметизировали, как это принято, узловыми швами викрил 7-0.
На 9 часах выполнили парацентез роговицы, ввели вискоэластичный материал провиск. Через парацентез в переднюю камеру ввели наконечник для проведения высокочастотной диатермии в проекции основания склерального лоскута на 14 часах в углу передней камеры под контролем гониолинзы и выполнили перфоративные коагуляты до появления фильтрации внутриглазной жидкости, фильтрационная подушка увеличилась в объеме. Вискоэластичный материал частично удалили из передней камеры. Парацентез роговицы герметизировали гидрозамком.
На первые сутки после оперативного лечения внутриглазное давление в пределах нормы, при осмотре OD слезотечения не отмечается, роговица прозрачна. В-сканирование: OD стекловидное тело акустически прозрачно, оболочки утолщены до 1,92 мм, прилежат, экскавация ДЗН не определяется
Ранний послеоперационный период без осложнений.
Через 2 месяца после оперативного лечения выполнено Тонометрия по Маклакову 10 г: OD 22mmHg; ПЗО OD 21.74 мм; адгезии фильтрационной подушки не отмечается, внутренняя фистула состоятельна.
Через 4 месяца- OD 21mmHg; ПЗО: OD 22.19 мм, адгезии фильтрационной подушки не отмечается, внутренняя фистула состоятельна.
Таким образом, предложенный способ лечения врожденной глаукомы позволяет уменьшить риск синдрома мелкой передней камеры, цилиохориоидальной отслойки, гифемы на фоне предупреждения рубцовых процессов в зоне вмешательства.