СПОСОБ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТОРАКОПЛАСТИКИ
METHOD OF VIDEO ASSISTED EXTRAPLEURAL THORACOPLASTY

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для создания постоянного хирургического коллапса при распространенном туберкулезе органов дыхания с лечебной целью.
Известен способ обширной торакопластики для лечения деструктивного туберкулеза легких, предложенный в 1890 году Schaede (Левин А.В., Кагаловский Г.М. Щадящая коллапсохирургия. Барнаул, Издательство Алтайского государственного гос. технического университета, 2000 г., 175 с.), который заключается в удалении единым блоком ребер, межреберных мышц и париетальной плевры.
Недостатком способа является высокая травматичность и резкая деформация грудной клетки. При этом послеоперационная летальность достигала 50%.
Известен также способ торакопластики Брауера-Фридриха (Bier A., Braun N., Kummell N. Chirurgische operationsleberes. Leipzig. Bd. 2/3. 1931. 402 s.). Способ включает дугообразный разрез кожи от I ребра до Х ребра, где он загибается кпереди и продолжается по парастернальной линии, рассечение мягких тканей до ребер, обнажение их на широком протяжении с последующим удалением ребер полностью от грудины до позвоночника.
Однако одномоментное выполнение тотальной торакопластики сопровождается большой кровопотерей, возникает сильная флотация средостения. Все это создает тяжелую клиническую картину шока и также обуславливает высокую послеоперационную летальность (Стойко Н.Г. Хирургическое лечение легочного туберкулеза. М., Медгиз. 1949 г. 271 с.). В связи с этим способ не нашел широкого применения.
Позднее были предложены способы более щадящего оперативного лечения деструктивного туберкулеза легких путем фрагментационной остеопластической торакопластики (Кравченко А.Ф., Наумов В.Н. Управляемая экстраплевральная коллапсохирургия. Якутск. Изд. ЯГУ, 2005 г. 132 с.; Левин А.В., Кагаловский Г.М. Щадящая коллапсохирургия. Барнаул. Изд. Алтайского государственного гос.технического университета. 2000 г. 175 с.).
Однако они не получили широкого применения из-за недостаточности создаваемого коллапса легочной ткани.
Известны также различные модификации метода хирургического лечения деструктивного туберкулеза легких путем внеплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости, в которых в качестве пломбировочного материала используют жир, парафин, фрагменты резецированных ребер (Стойко Н.Г. Хирургическое лечение легочного туберкулеза. М., Медгиз. 1949. 271 с.).
Однако авторы известных методик не дополняли операцию закрытой кавернопластикой, что не позволяло им добиться хорошего коллапса.
В качестве ближайшего аналога принят способ экстраплевральной 9-10 реберной торакопластики (Bier A., Braun N., Kummell N. Clunirgische operationsleberes. Leipzig. Bd. 2/3. 1931. 402 s.). Способ заключается в том, что выполняют классическую экстраплевральную 10-реберную торакопластику из стандартного травматичного верхне-заднего доступа (Фиг.1а, б). При этом рассекают широчайшую мышцу спины, мышцы, идущие к углам лопатки. Лопатку отводят крючком в латеральную сторону, обнажают ребра, которые поднадкостнично резецируют.
Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков: высокий травматизм, связанный с пересечением большого мышечного массива; длительная флотация грудной стенки при дыхании и кашле (до двух и более месяцев), ведущая к затруднению откашливания и, следовательно, к повышению риска развития ателектаза легкого и пневмонии; низкий косметический эффект из-за деформации грудной клетки; выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде; ограничение подвижности верхней конечности из-за травмирования мышц плечевого пояса.
Задачей изобретения является создание способа видеоассистированной экстраплевральной лечебной торакопластики, позволяющего создать постоянный хирургический коллапс легкого при минимальной травматичности операции и уменьшении риска послеоперационных осложнений.
Сущность изобретения состоит в том, что способ видеоассистированной экстраплевральной лечебной торакопластики характеризуется тем, что под комбинированным наркозом с раздельной интубацией бронхов в положении больного на животе выполняют разрез длиной 10 см паравертебрально, параллельно медиальному краю лопатки от уровня остистого отростка III грудного позвонка, послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, часть трапециевидной, широчайшей мышцы спины и большой ромбовидной мышцы, частично рассеченные мышцы и лопатку отслаивают от наружной поверхности ребер в проекции последующей декостации и отводят в стороны и кнаружи широкими крючками, создавая полость между большими скелетными мышцами и реберным каркасом для хирургических манипуляций, в эту полость через отдельный прокол на 2 см выше верхнего угла раны устанавливают торакопорт, вводят видеоторакоскоп и дальнейшие манипуляции выполняют под его контролем, после этого расслаивают волокна мышцы, выпрямляющей спину, открывая доступ к задним отрезкам ребер, выполняют декостацию пяти-шести ребер, начиная с III ребра, для чего электроножом рассекают надкостницу по его наружной поверхности, респатером ребро полностью очищают от надкостницы и межреберных мышц, не вскрывая плевральную полость, рассекают сухожилия и связки, прикрепляющиеся к поперечному отростку третьего грудного позвонка, костными кусачками Дэвиса перекусывают шейку III ребра вместе с поперечным отростком III грудного позвонка, после чего ребро перекусывают кусачками до хрящевой части и удаляют, аналогичным образом удаляют II и I ребра кпереди до хрящевой части, IV ребро - до переднеподмышечной линии, V ребро - до среднеподмышечной и VI ребро - до заднеподмышечной линии, затем производят выделение верхушки легкого в экстраплевральном слое для создания ей большей подвижности, после чего производят закрытую кавернопластику: стенку больших каверн в легком инвагинируют сборивающими швами за ткани межреберий без прокола легочной ткани, последним этапом в экстраплевральную полость вводят пломбировочный материал, например структурированный 2% гелеобразный коллаген, гемостатическую губку и гипертонический раствор антибиотиков, через отдельный прокол выше операционного доступа в экстраплевральную полость устанавливают микроирригатор, рану ушивают, в послеоперационном периоде в течение 2-2,5 месяцев вплоть до формирования хрящевых регенератов ребер через микроирригатор ежедневно вводят раствор антибиотиков или гелеобразного коллагена для создания дополнительного коллапса.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ является высокоэффективным, поскольку позволяет добиться значительного коллапса легкого для скорейшего закрытия полостей деструкции.
Способ менее травматичен по сравнению с существующими. Не требует рассечения большого мышечного массива, при этом сохраняются мышцы верхнего края лопатки, широчайшая мышца, не происходит западения лопатки и грубой деформации грудной клетки.
Значительно уменьшается крово- и плазмопотеря.
Сводится до минимума частота послеоперационных осложнений: кровотечение, флотация средостения, острая дыхательная недостаточность, ателектазы легкого, пневмонии и др.
В целом у больных наблюдается более гладкое и менее тяжелое течение послеоперационного периода, менее выраженный болевой синдром, более ранняя и полная функциональная реабилитация.
Все это приводит к улучшению качества жизни оперированных пациентов.
Способ может быть использован для создания постоянного хирургического коллапса легкого при распространенном туберкулезе.
Технический результат достигается за счет разработанной авторами принципиально новой технологии и последовательности приемов выполнения экстраплевральной торакопластики. Видеоассистированная экстраплевральная лечебная торакопластика с пломбировкой экстраплевральной полости и закрытой кавернопластикой выполняется из минидоступа под контролем видеоторакоскопа, при этом максимально сохраняется мышечный массив пояса верхней конечности, уменьшается объем необходимой для создания достаточного коллапса декостации, а хороший коллапс достигается пломбировкой экстраплевральной полости и закрытой кавернопластикой.
Использование видеоторакоскопии позволяет достаточно уверенно работать из минидоступа (10 см) даже при сложном выделении ребра в области подключичных сосудов и обеспечить высокий клинический эффект при минимальном травматизме и объеме декостации.
Принципиально удаление именно пяти-шести ребер, поскольку при меньшем объеме сложнее достичь хорошего коллапса легкого, а при большем происходит западение лопатки и возникает грубая деформация реберно-мышечного каркаса.
Выделение верхушки легкого в экстраплевральном слое придает ей большую подвижность, что не выполняют при классической торакопластике.
При проведении закрытой кавернопластики стенку больших каверн в легком инвагинируют сборивающими швами за ткани межреберий без прокола легочной ткани, что предупреждает послеоперационные осложнения.
Ежедневное введение в послеоперационном периоде через микроирригатор растворов антибиотиков или гелеобразного коллагена для создания дополнительного коллапса позволяет добиться значительного коллапса легкого и скорейшего закрытия полостей деструкции.
Способ осуществляется следующим образом.
Под комбинированным наркозом с раздельной интубацией бронхов в положении больного на животе выполняют разрез длиной 10 см паравертебрально, параллельно медиальному краю лопатки от уровня остистого отростка III грудного позвонка. Послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, часть трапециевидной, широчайшей мышцы спины и большой ромбовидной мышцы, тогда как при ранее предложенных способах мышцы рассекают полностью. Частично рассеченные мышцы и лопатку отслаивают от наружной поверхности ребер в проекции последующей декостации и отводят в стороны и кнаружи широкими крючками, создавая пространство (полость) между большими скелетными мышцами и реберным каркасом для хирургических манипуляций.
В эту полость через отдельный прокол на 2 см выше верхнего угла раны устанавливают торакопорт, вводят видеоторакоскоп и дальнейшие манипуляции выполняют под видеоторакоскопическим контролем видеоторакоскопа, что позволяет создать при меньшем операционном разрезе лучшую видимость операционного поля. Расслаивают волокна мышцы, выпрямляющей спину, открывают доступ к задним отрезкам ребер.
Под контролем оптики выполняют декостапию пяти-шести ребер. Начинают с III ребра. Электроножом рассекают надкостницу по наружной поверхности III ребра в зоне декостации. Респатером ребро полностью очищают от надкостницы и межреберных мышц, не вскрывая плевральную полость. Электроножом рассекают сухожилия и связки, прикрепляющиеся к поперечному отростку третьего грудного позвонка. Костными кусачками Дэвиса перекусывают шейку III ребра вместе с поперечным отростком III грудного позвонка. Затем III ребро перекусывают кусачками до хрящевой части и удаляют. После удаления III ребра переходят ко II. Аналогично рассекают электроножом надкостницу II ребра и респатером очищают от мышц и надкостницы. После пересечения электроножом сухожилий и связок вокруг головки ребра и поперечного отростка позвонка шейку ребра перекусывают вместе с поперечным отростком II грудного позвонка. II ребро удаляют кпереди до хрящевой части, у которой перекусывают его кусачками Дэвиса. Если эта зона недостижима для кусачек Дэвиса, то ребро перекусывают ближе кзади, а костный остаток ребра удаляют затем коробчатыми кусачками. После удаления II ребра электроножом рассекают надкостницу по наружному краю I ребра. Сначала тупым респатером производят очистку нижней поверхности I ребра от надкостницы и межреберных мышц. Затем электроножом рассекают сухожилия и связки в области головки I ребра. Кусачками Дэвиса перекусывают головку ребра без захвата поперечного отростка I грудного позвонка. Затем задний отрезок ребра захватывают крючком для первого ребра и отводят книзу и на себя. Изогнутым респатером производят очистку от надкостницы и межреберных мышц верхней поверхности I ребра. I ребро также удаляют кпереди до хрящевой части.
Аналогичным образом удаляют IV ребро до переднеподмышечной линии, V ребро - до среднеподмышечной и VI ребро - до заднеподмышечной линии.
Далее производят выделение верхушки легкого в экстраплевральном слое для создания ей большей подвижности, что не выполняют при классической торакопластике.
Затем производят закрытую кавернопластику - стенку больших каверн в легком инвагинируют сборивающими швами за ткани межреберий без прокола легочной ткани, что не выполнялось ранее при классической экстраплевральной торакопластике.
Последним этапом в экстраплевральную полость вводят пломбировочный материал - структурированный 2% гелеобразный коллаген, гипертонический раствор антибиотиков, гемостатическую губку.
Через отдельный прокол выше операционного доступа в экстраплевральную полость устанавливают микроирригатор, закрытый заглушкой. Рану ушивают герметично по общепринятой методике. В послеоперационном периоде в течение 2-2,5 месяцев вплоть до формирования хрящевых регенератов ребер через микроирригатор ежедневно вводят растворы антибиотиков или гелеобразного коллагена для создания дополнительного коллапса.
Предлагаемый способ использован в ГУ ЦНИИТ РАМН. Всего прооперировано 5 пациентов (добровольцев) в возрасте от 24 до 72 лет по поводу распространенного туберкулеза.
Послеоперационных осложнений и прогрессирования процесса не отмечено ни разу. Послеоперационной летальности не было.
Пример: Пациент Б., 24 лет, житель Дагестана заболел туберкулезом в мае 2007 года. Больной обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на кашель с мокротой, слабость, субфебрилитет до 37,8°. При флюорографии выявлены инфильтративные изменения в верхней доле левого легкого. Был поставлен диагноз: неспецифическая пневмония и начата антибиотикотерапия. Состояние несколько улучшилось, нормализовалась температура тела, однако рентгенкартина была без динамики. При исследовании мокроты люминесцентным методом выявлены МБТ++, больной с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада был направлен в ПТД по месту жительства. Была начата терапия по I режиму с удовлетворительной переносимостью. На фоне лечения процесс прогрессировал, появились крупные очаговые изменения в верхней доле правого легкого. После получения посева выявлена устойчивость МБТ к препаратам I ряда.
Больной был направлен и госпитализирован в 1-е терапевтическое отделение ЦНИИТ 26.03.08. Методом посева выявлена XDR МБТ к H, R, S, E, K, Tar, Et, Cap, Cs. В отделении была начата химиотерапия по IV режиму в сочетании с пневмоперитонеумом. В процессе лечения сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе обсеменения и больной в феврале 2009 года был переведен в 1-е хирургическое отделение для оперативного лечения.
При обзорной рентгенографии при переводе в 1 Х.О. (Фиг.2) в левом легком определяется система полостей до 5,0 см на фоне сливных разнокалиберных полиморфных очагов по всем легкому. Справа множественные крупные очаги в верхней и средней долях легких. В брюшной полости пневмоперитонеум.
При функциональном исследовании легких выявлено умеренное снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу.
При компьютерной томографии грудной клетки (Фиг.3) в верхней доле левого легкого с переходом на С6 определяется система полостей до 5,5 см в диаметре на фоне массивного фиброза и тотального обсеменения легкого. В нижней доле крупные сливные очаги и туберкулома до 3,5 см. В правом легком определяются множественные полиморфные очаги до 6-7 мм в верхней и средней долях.
Учитывая двухстороннее поражение легких, экстремальную лекарственную устойчивость МБТ (H, R, S, E, K, Tar, Et, Cap, Cs), больному решено выполнить хирургическое лечение по предлагаемому способу.
16.02.09. больному выполнена видеоассистированая экстраплевральная 6-ти реберная торакопластика слева с закрытой кавернопластикой и пломбировкой экстраплевральной полости. В положении больного на животе произведен разрез кожи и подкожной клетчатки медиальнее лопатки длиной 11,0 см. Мышцы рассечены до ребер. Лопатка отведена латерально крючком. Под контролем ВТС поднадкостнично резецированы с поперечными отростками от позвоночника до грудины 1, 2, 3 ребра, до переднеподмышечной линии - 4 ребро, до среднеподмышечной - 5 ребро и до заднеподмышечной линии - 6 ребро. Выполнен апиколиз. Наружная стенка большой каверны в верхней доле инвагинирована швами за ткани межреберий. Экстраплевральная полость дренирована одним микроирригатором на заглушке, заполнена раствором антибиотиков с димексидом и гемостатической губкой с коллагеном. Рана послойно ушита.
Продолжительность операции составила 1 час 25 минут, кровопотеря 200,0 мл.
В послеоперационном периоде через микроирригатор в экстраплевральную полость для создания лучшего коллапса ежедневно вводились растворы антибиотиков (Фиг.4). Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1 месяц после операции у больного прекратилось бактериовыделение.
На обзорной рентгенограмме через 1,5 месяца после торакопластики (Фиг.5) слева определяется значительный коллапс легочной ткани, газовых пузырей не определяется, под торакопластикой полостей деструкции не определяется. Справа отмечается уплотнение очаговых изменений. В брюшной полости - пневмоперитонеум.
Вместе с тем у больного отсутствуют грубые изменения реберно-мышечного каркаса и изменения осанки (Фиг.6).
Таким образом, больному выполнена операция - видеоассистированная 6-ти реберная экстраплевральная задневерхняя торакопластика с пломбировкой экстраплевральной полости и закрытой кавернопластикой по предложенной нами методике. По сравнению с традиционной методикой у данного больного в послеоперационном периоде отмечена ранняя активация больного, значительно менее выраженный болевой синдром, отсутствие ограничения подвижности верхней конечности, отсутствие грубой деформации грудной клетки. При этом был достигнут достаточный для закрытия полостей распада и абациллирования постоянный хирургический коллапс.
Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет в отличие от традиционных создать достаточный коллапс легочной ткани при минимальном травматизме и объеме декостации.