СПОСОБ СТАНДАРТИЗАЦИИ И КОДИРОВАНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ ЗОНЫ БОЛЬШОГО СОСОЧКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ОСТРОМ БИЛИАРНОМ ПАНКРЕАТИТЕ ПО ДАННЫМ ДУОДЕНОСКОПИИ
METHOD OF STANDARDISATION AND CODING OF CHANGES OF MAJOR DUODENAL PAPILLA ZONE IN CASE OF ACUTE BILIARY PANCREATITIS BY DUODENOSCOPY DATA

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, эндоскопии. Целью изобретения является унифицирование степеней обтурационных изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, выявляемых при дуоденоскопии у пациентов с острым билиарным панкреатитом, для включения их в диагноз в стандартных качественных и количественных характеристиках и определения показаний к неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Обтурация большого сосочка двенадцатиперстной кишки приводит к повышению внутрипротокового давления в желчевыводящей системе и протоке поджелудочной железы с последующим развитием острого панкреатита. Обтурация большого сосочка двенадцатиперстной кишки может быть вызвана как камнем, так и спазмом в результате постоянного механического раздражения вследствие миграции микролитов. Постановка диагноза обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки выполняется при проведении неотложной дуоденоскопии. Ранняя ликвидация обтурации с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии и восстановление оттока желчи и панкреатического сока приводит к разрешению приступа острого панкреатита. При отсутствии признаков обтурации или относительных признаках обтурации эндоскопическая папиллосфинктеротомия не показана. Несмотря на очевидное клиническое значение обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки в лечении острого панкреатита, отражение степени изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки в клиническом диагнозе отсутствует.
B.C.Савельев, В.М.Буянов, А.С.Балалыкин (1977), В.И.Малярчук (2004) описывают явления папиллита (отек, гиперемия и инфильтрация) и нарушения пассажа желчи. Недостатком данного способа являются отсутствие описания продольной складки двенадцатиперстной кишки и градаций изменений пассажа желчи и отсутствие критериев необходимости выполнения срочной эндоскопической папиллосфинктеротомии.
А.А.Будзинский (1997) для оценки патологических изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки учитывает отек и гиперемию тканей большого сосочка двенадцатиперстной кишки и надпапиллярной области, наличие в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки мелких частиц в виде консолидированных кристаллов холестерина, замазкообразных масс, хлопьев фибрина размерами до 3 мм, вклиненный в большой сосочек двенадцатиперстной кишки камень, пролабирование тканей в просвет кишки над конкрементом или непосредственно через устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В то же время недостатком данного способа является отсутствие описания изменений пассажа желчи и отсутствие критериев необходимости выполнения срочной эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Цель достигается введением трех характеристик зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки и их качественной и количественной оценкой, т.е. стандартизацией и кодированием.
1-4
Дескриптор Р (Papilla - англ.) отражает степень изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки: 1 - без изменений; 2 - воспален (отек, гиперемия); 3 - выбухает; 4 - вклиненный камень.
1-4
Дескриптор В (Bile - англ.) отражает количество желчи в двенадцатиперстной кишке: 1 - значительное количество; 2 - небольшое количество; 3 - следы желчи; 4 - отсутствие желчи.
1-3
Дескриптор F (Fold - англ.) отражает размеры интрадуоденальной части общего желчного протока (продольной складки): 1 - не выражена (4 мм длиной или менее); 2 - выражена (длиной 5 мм или более); 3 - выраженная продольная складка с отеком или напряжением.
Способ реализуется при выполнении неотложной дуоденоскопии. Заключение основано на субъективной и объективной оценке зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки при проведении неотложной дуоденоскопии. На основании перечисленных выше данных формулируют диагноз и определяют показания к неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Количественные обозначения дескрипторов (баллы) суммируют. Абсолютным показанием к неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии является сумма баллов дескрипторов, равная 7 или более; при сумме баллов, равной 5 или 6, показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии относительны, а при сумме баллов, равной 4 или менее, эндоскопическая папиллосфинктеротомия не показана.
3
2
2
Пример 1. Больная З., 47 лет, госпитализирована 03.10.2007 г. с жалобами на боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту. При проведении ультразвукового исследования выявлены признаки хронического калькулезного холецистита, диаметр общего желчного протока равнялся 8 мм. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение амилазы до 2500 ед./л и общего билирубина до 30 мкмоль/л. При проведении неотложной дуоденоскопии выявлены следующие изменения: большой сосочек двенадцатиперстной кишки выбухает, в просвете небольшое количество желчи, продольная складка длиной 10 мм. Диагноз: хронический калькулезный холецистит, острый билиарный панкреатит, PBF. Сумма баллов дескрипторов равнялась 7, показана неотложная эндоскопическая папиллосфинктеротомия. После выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии получен активный отток желчи с микролитами. При лапароскопии признаков панкреонекроза не выявлено. Состояние больной с положительной динамикой, концентрации амилазы и билирубина в сыворотке крови нормализовались через 3 суток. Через 7 суток выполнена лапароскопическая холецистэктомия с
интраоперационной холангиографией. Послеоперационный период без осложнений, больная выписана в удовлетворительном состоянии.
1
2
1
Пример 2. Больной П., 39 лет, госпитализирован 07.03.2007 г. с жалобами на боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, трехкратную рвоту. При проведении ультразвукового исследования выявлены признаки хронического калькулезного холецистита, диаметр общего желчного протока 9 мм. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение амилазы до 1400 ед./л и общего билирубина до 47 мкмоль/л. При проведении неотложной дуоденоскопии выявлены следующие изменения: большой сосочек двенадцатиперстной кишки без изменений, в просвете небольшое количество желчи, продольная складка длиной 4 мм. Диагноз: хронический калькулезный холецистит, острый билиарный панкреатит, PBF. Сумма баллов дескрипторов равнялась 4, неотложная эндоскопическая папиллосфинктеротомии показана не была. Проводилась консервативная терапия с положительной динамикой: через сутки амилаза снизилась до 500 ед./л, общий билирубин до 19,7 мкмоль/л. Боли уменьшились. Через 5 суток выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, общий желчный проток при тугом наполнении шириной до 7 мм, просвет его гомогенный, контраст хорошо оттекает в двенадцатиперстную кишку. Больной оперирован в отсроченном порядке, послеоперационный период без осложнений, выписан в удовлетворительном состоянии.
Источники информации
1. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости/М.: Медицина, 1977. - 247 с.
2. Будзинский А.А. Острая блокада терминального отдела холедоха. В кн.: Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии / М.: Внешторгиздат, 1997. - С.118-135.
3. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Плавунов Н.Ф. Заболевания большого дуоденального сосочка / М.: Издательский дом «Камерон», 2004. - 168 с.