Способ оценки жизнеспособности почки по данным ультразвукового исследования с эхоконтрастированием в раннем послеоперационном периоде при анурии после экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией сосудов
METHOD FOR ASSESSING RENAL VIABILITY BY ULTRASONIC EXAMINATION WITH ECHO CONTRAST IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN ANURIA AFTER EXTRACORPOREAL NEPHRECTOMY IN THE CONDITIONS OF PHARMACO-COLD ISCHEMIA WITHOUT CROSSING THE URETER WITH ORTHOTOPIC VESSEL REPLANTATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевой диагностике и может быть использовано для оценки функционального состояния почки в раннем послеоперационном периоде после экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией сосудов.
Методики экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии с ортотопической реплантацией сосудов в настоящее время расширяет показания к своему применению. Этом метод применяют с целью выполнения органосберегающего оперативного лечения при центральном и интрапаренхиматозном расположении опухоли в почке; при опухолях больших размеров, но потенциально резектабельных; у больных с опухолями единственной почки; с билатеральным опухолевым поражением почек; у больных с сочетанной патологией почек (как опухолевой, так и не опухолевой).
Наибольшее число клинических наблюдений экстракорпоральной резекции почки в РФ в настоящее время представлено в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России - 47 оперативных вмешательств почки по поводу опухолевого поражения почки. Методика оперативного вмешательства, используемая в Центре отличается от подобных методик в других хирургических клиник отсутствием необходимости в гетеротопической аутотрансплантации почки в полость малого таза (после этапа экстракорпоральной резекции производится возврат почки в забрюшинное пространство в ортотопическую позицию с ортотопической реплантацией почечных сосудов, что исключает осуществление дополнительного хирургического доступа, что значительно сокращает продолжительность операции) и отсутствием необходимости в пересечение мочеточника с последующим его стентированием [Теплов А.А., Грицкевич А.А., Пьяникин С.С. Метод экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией сосудов при почечно-клеточном раке. Экспериментальная и клиническая урология. 2015; №2, 52-62].
В раннем послеоперационном периоде после выполнения экстракорпоральной резекции почки имеется высокий риск острой почечной недостаточности (ОПН), которая может быть обусловлена канальцевым и корковым некрозом. Почки чрезвычайно чувствительны к ишемии, поэтому острая дисфункция почек - частое осложнение гипотензии. Этот парадокс связан с наличием физиологического градиента интраренального парциального давления кислорода между корой и медуллярным слоем почечной паренхимы. Кора получает большую часть ренального кровотока (90-95%) и обладает низкой экстракцией кислорода, в то время как медуллярный слой имеет более низкие показатели физиологического кровотока (5-10%) и более высокие показатели потребления кислорода. Гетерогенная физиология внутри почки обусловливает особенную уязвимость медуллярного слоя к гипоперфузии и гипоксии, приводящей к острому тубулярному некрозу и острой дисфункции почек. Острый тубулярный некроз ведет к обструкции канальцев некротическим эпителиальным детритом и к утечке гломерулярного фильтрата в интерстиций, что клинически проявляется олигурией [Sadovnikoff N. Perioperative acute renal failure. Intern. International anesthesiology clinics. 2001; 39(1): 95-109.].
Таким образом, при пересечении почечных сосудов очень высок риск развития анурии. Период анурии может длиться от 2-3 дней и до 4-5 недель. Такая вариабельность объясняется множеством причин, которые приводят к нарушению функций почки, как непосредственно связанных с оперативным вмешательством (например, тромбоз почечных сосудов), так и не связанных с ним.
Факторами риска послеоперационного острого поражения почек (ОПП) могут быть сахарный диабет, возраст старше 60 лет, предоперационное повышение концентрации креатинина в плазме до 150 мкмоль/л. К главным причинам ОПН относят ишемическое повреждение почек, острую гиповолемию, операционный стресс, применение нефротоксических медикаментов. Ишемический острый канальцевый некроз (ОКН) формируется при несвоевременной коррекции преренального ОПН, а также вследствие посттрансфузионных осложнений. Доля последних среди других причин послеоперационной ОПН составляет 15% и может увеличиться в связи с усложнением и расширением объема оперативных вмешательств. Риск посленаркозной ОПН увеличивается при наличии нефрологического анамнеза (хронические заболевания почек). К нефротоксическому ОКН приводит также применение в ходе операции нефротоксичных препаратов (антибиотиков, анальгетиков, НПВС). Синдром ишемии-реперфузии (СИР) является особой формой ренальной ОПН, развивающейся при операциях на крупных сосудах и при трансплантации почки. Постишемический воспалительный ответ приводит к ОПН, тяжесть которой зависит от сроков ишемии, исходной концентрации креатинина крови, степени стрессовой гипергликемии [Завьялов О.В. Острая почечная недостаточность в послеоперационном периоде в реанимационной практике. Медицина. 3; 2012: 30-32.].
К ранним послеоперационным осложнениям после экстракорпоральной резекции почки также относят сформировавшиеся гематомы и кровотечения из зоны резекции почки.
Таким образом, существует необходимость ранней оценки жизнеспособности почки.
При выполнении экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией сосудов полностью пересекаются сосуды почки, далее восстанавливаемые после иссечения опухоли. Равномерное кровоснабжение всей оставшейся паренхимы почки свидетельствует о ее жизнеспособности в дальнейшем. Оценка кровотока проводится сразу же после его пуска. При выявлении каких-либо осложнений, они сразу же устраняются. Однако, различные осложнения, нарушающие кровоснабжение, возможны и в послеоперационном периоде, вследствие чего важно оценить проходимость всего сосудистого русла оставшейся после резекции почки на фоне анурии, так как это может потребовать как медикаментозную, так и хирургическую их коррекцию.
При этом в раннем послеоперационном периоде КТ-исследование почек с введением йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата проводить не рекомендуется, так как может возникнуть контраст-индуцированная нефропатия (ятрогенное острое повреждение почек), вследствие чего может произойти прямое токсическое действие рентгеноконтрастного препарата на эпителиальные клетки канальцев и, как следствие, нарушение почечной гемодинамики. В этом случае могут быть задействованы оба механизма - токсический и осмотический [European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney Injury: Part 1: definitions, conservative management and contrast-induced nephropathy. The ad-hoc working group of ERBP: Fliser D., Laville M., Covic A. et al. Nephrol Dial Transplant. 2012; 27(12): 4263-4272.].
У пациентов с высоким риском развития контраст-индуцированной нефропатии следует рассматривать возможность альтернативного визуализирующего метода диагностики [Thomsen H.S., Morcos S.K. Risk of contrast-medium-induced nephropathy in highrisk patients undergoing MDCT - a pooled analysis of two randomized trials. Eur Radiol. 2009; 19: 891-897], без использования йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, в частности, УЗИ с введением эхоконтрастного вещества [Зубарев А.В., Федорова А.А., Чернышев В.В. Применение эхоконтрастных препаратов в клинике и перспективы синхронизации УЗИ, КТ- и МРТ- изображений. Медицинская визуализация, 2015; 1: 94-114.].
Наиболее близким аналогом разработанного способа является метод ультразвуковой оценки состояния сосудистого русла почки в раннем послеоперационном периоде [Крайник Н.А. Ультразвуковая диагностика сосудистых осложнений почечных аллотрансплантатов в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах. Дисс. … канд. мед. наук, - Москва, 2016; 127 с.]. В данной работе автор подробно описывает основные аспекты ультразвукового исследования на раннем послеоперационном периоде при трансплантации почки. Алгоритм исследования основан автором на том, что ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде проводится в определенной последовательности, которая включает оценку околопочечного пространства, топометрию трансплантата, исследование в режиме цветовой и спектральной допплерографии с регистрацией гемодинамических показателей. Автор данной работы, говоря об осложнениях в раннем послеоперационном периоде, таких как почечная недостаточность, тромбоз и стеноз почечных вен, обсуждает их на фоне адекватного диуреза. Только у одного больного описано восстановление диуреза после одного сеанса гемодинамики, однако, эта ситуация не была оценена. Таким образом, в представленной работе оценивается гемодинамика почечного трансплантата на фоне адекватного диуреза. Но, одной из сложностей ведения данной категории больных в послеоперационном периоде является полиурия и даже анурия, при которой возможна ситуация отсутствия визуальных характеристик кровотока по данным дуплексного сканирования.
Решаемой нами технической проблемой являлось определение в раннем послеоперационном периоде в палате реанимации и интенсивной терапии состояния сосудистого русла почки на фоне развившейся анурии у больных после экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией сосудов без лучевой нагрузки и введения нефротоксичного контрастного вещества.
Достигаемым техническим результатом является получение точной оценки состояния сосудистого русла почки в раннем послеоперационном периоде на фоне развившейся анурии после экстракорпоральной резекции почки непосредственно в отделении реанимации и интенсивной терапии, при условии исключения риска развития осложнений в результате проводимого исследования (что обусловлено исключением лучевой нагрузки и введения нефротоксичного контрастного вещества).
Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков: в раннем послеоперационном периоде проводят ультразвуковое исследование в режиме дуплексного сканирования для оценки внутриорганного кровотока в почке, и при отсутствии регистрации кровотока в почке по данным дуплексного сканирования дополнительно проводят ультразвуковое исследование с эхоконтрастированием, для чего ультразвуковой датчик размещают в проекции правого и/или левого забрюшинного пространства, в зависимости от стороны резекции, с возможностью визуализации почки по всему ее длиннику, вводят эхоконтрастное вещество в дозе 2,5 мл в центральную вену с последующим введением 10 мл физиологического раствора, исследование начинают в момент введения физиологического раствора и проводят в течение времени достаточного для регистрации артериальной и венозной фаз, оценивают распространение эхоконтрастного вещества в сосудах почки от ворот до периферии, на основании чего определяют ее жизнеспособность.
В случае распространения контрастного вещества во все отделы почки делают вывод об ее жизнеспособности, а при отсутствии распространения -нежизнеспособности.
Способ осуществляется следующим образом.
В раннем послеоперационном периоде, в случае возникновения острой почечной недостаточности, проявляющейся развитием анурии, проводится ультразвуковое исследование в режиме дуплексного сканирования и с введением эхоконтрастного вещества.
Исследование выполняют при отключенном приборе гемофильтрации и отсутствии принудительной работы почки.
Проводят ультразвуковое дуплексное сканирование в режимах цветового допплеровского и/или энергетического картирования с целью подтверждения наличия или отсутствия внутриорганного кровотока в почке.
Однако, разрешающая способность современных У3-сканнеров, даже при включении функции оценки низкоскоростных параметров кровотока может не выявлять кровоток в сосудах почки мелкого калибра (диаметр сегментарных артерий -2,6±0,1 мм (от 1,3 мм до 4,1 мм), междолевых -1,74±0,08 мм (от 1,2 мм до 2,2 мм), дуговых - 1,23±0,02 мм (от 0,90 мм до 1,7 мм), междольковых - 0,58±0,03 мм (от 0,40 мм до 0,80 мм), особенно при наличии почечной недостаточности и спазме микроциркуляторного русла почки (замедлении скоростных показателей кровотока). Таким образом, данные ультразвукового исследования в режиме дуплексного сканирования могут ошибочно показать отсутствие кровоснабжения почки при анурии.
Поэтому, для исключения риска ошибочных выводов, при отсутствии кровотока в почке по данным дуплексного сканирования следует дополнять обследование пациента исследованием с введением эхоконтрастного препарата.
Далее выполняют эхоконтрастирование. Ультразвуковой датчик размещают в проекции правого и/или левого забрюшинного пространства (в зависимости от стороны, где выполнено оперативное вмешательство), так чтобы было выведено максимально эффективное для исследования акустическое окно с наибольшим возможным изображением почки по ее длиннику. Для предотвращения быстрого разрушения микропузырьков эхоконтраста используют низкие показатели механического индекса в программе для эхоконтрастирования, инсталлированной в У3-прибор.
Подготавливают контрастное вещество, согласно рекомендации производителя. Далее активируют функцию эхоконстрастирования на приборе.
Вводят контрастное вещество в дозе 2,5 мл в любую доступную центральную вену с последующим добавлением 10 мл физиологического раствора.
Далее производят старт записи видеоклипа, который записывается в течение времени достаточного для регистрации артериальной и венозной фаз (стандартно это время составляет около 90 с), что позволяет зафиксировать контрастирование зоны резекции («зоны интереса») в артериальную и венозную фазы. Старт записи видеоклипа начинают в момент введения физиологического раствора.
Во время исследования оценивают состояние сосудистого рисунка почки от ворот почки до периферии. Распространение контрастного вещества (микропузырьков) во все отделы почки указывает на наличие внутриорганного кровотока в почке, что свидетельствует о ее жизнеспособности. Возможно выявление зон ишемии (от минимальных до обширных), что свидетельствует о локальном нарушении кровоснабжения и оценивается реаниматологами и урологами в зависимости от объема поражения, клинического состояния пациента и лабораторных показателей. Отсутствие контрастирования сосудистого русла почки свидетельствует о нежизнеспособности почки.
Исследование по предложенной методике выполнено 9 больным с анурией в послеоперационном периоде из 47 оперированных. Во всех случаях почка была признана жизнеспособной и пациентам продолжили сеансы гемофильтрации до появления мочи. Общие сроки анурии варьировали в пределах от 3 до 7-8 дней.
Таким образом, методика контрастного усиления при ультразвуковом исследовании в раннем послеоперационном периоде после экстракорпоральной резекции почки (обусловленной, например, наличием почечно-клеточного рака) в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией сосудов весьма эффективна в оценке жизнеспособности почки в спорных вопросах в случае возникновения осложнений на раннем послеоперационном периоде.
Больная К., 65 лет, обратилась в Центр хирургии по поводу рака единственной правой почки (нефрэктомия в 1999 г. по поводу рака левой почки). При контрольном исследование в 2014 г. (по месту жительства) по данным УЗИ было выявлено образование, которое при динамическом наблюдение с 2014 по 2017 гг. увеличивалось в размерах. При обследовании в Центре хирургии на ультразвуковом исследование с применением эхоконтрастного препарата в паренхиме почки были выявлены множественные опухоли размером от 6 мм до 10 см, формирующие опухолевый конгломерат с инвазией в синус почки. В опухолевый процесс не была вовлечена только малая часть нижнего полюса почки. Также определяются множественные метастазы в поджелудочной железе.
Больной была выполнена экстракорпоральная резекция правой почки без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией сосудов.
В раннем послеоперационном периоде на фоне анурии на 3-й сутки было произведено ультразвуковое исследование в В-режиме и режиме дуплексного сканирования. При исследовании внутриорганный кровоток в почке не определялся. Было произведено ультразвуковое исследование с введением эхоконтрастного вещества, которое показало достаточно равномерное окрашивание паренхимы почки контрастным веществом, при этом было отмечено замедление контрастирования почки по фазам исследования.
По поводу острой почечной недостаточности больной было проведено 3 сеанса гемодиализа и на 8 сутки диурез у больной восстановился.
Таким образом, ультразвуковое исследование с введением эхоконтрастного препарата при острой почечной недостаточности позволило быстро выполнить безвредное исследование и доказать жизнеспособность почки.