Способ проведения искусственного кровообращения и антеградной церебральной перфузии в период циркуляторного ареста при реконструкции дуги аорты у пациентов с аберрантной подключичной артерией
METHOD FOR ARTIFICIAL BLOOD CIRCULATION AND ANTEGRADE CEREBRAL PERFUSION IN PERIOD OF CIRCULATORY ARREST DURING AORTIC ARCH RECONSTRUCTION IN PATIENTS WITH ABERRANT SUBCLAVIAN ARTERY

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при хирургической реконструкции грудной аорты у пациентов с аберрантной подключичной артерией.
Послеоперационные неврологические нарушения (инсульт, делирий, когнитивные нарушения) является одной из ведущих причин летальных исходов после реконструктивных операций на дуге аорты. Таким образом, защита головного мозга в период хирургической реконструкции грудной аорты является важной задачей.
Известен способ ретроградной перфузии головного мозга при операциях на дуге аорты в период циркуляторного ареста, осуществляется путем перфузией головного мозга через верхнюю полую вену [1]. Недостатком данного способа является, что при ретроградной перфузии головного мозга необходимо глубокая гипотермия. При которой возрастает риск кровотечения, а также частота осложнений со стороны сердца, легких и почек вследствие развития эндотелиальной дисфункции, обусловленной длительным периодом искусственного кровообращения. Также, защитная роль ретроградной перфузии в защите головного мозга до сих пор дискутабельна прежде всего по причине высокого риска нейрокогнитивных нарушений [2].
В настоящее время наиболее востребованным способом защиты головного мозга во время циркуляторного ареста является антеградная перфузия головного мозга. Проведение антеградной перфузии головного мозга возможно в билатеральном и унилатеральном вариантах. Одним из значимых недостатков билатеральной перфузии является техническая сложность выполнения в сочетании с высоким риском воздушной и материальной эмболии.
При аномалиях развития супрааортальных артерий проведение унилатеральной перфузионной защиты головного мозга, а также проведения искусственного кровообращения (ИК) усложняется. Наиболее сложным вариантом аномалии сосудов дуги аорты является аберрантная подключичная артерия (a. lusoria), которая встречается в 0,2-1,7% случаев.
Известен способ проведения ИК и унилатеральной антеградной перфузии головного мозга (АПГМ) при операциях на грудной аорте через брахиоцефальный ствол [3]. Однако его использование невозможно у пациентов с такой аномалией супрааортальных сосудов, как аберрантная подключичная артерия.
В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не найдено.
Задачей данного изобретения является обеспечение искусственного кровообращения с расчетной объемной скоростью перфузии и унилатеральной перфузионной защиты головного мозга в период циркуляторного ареста при операциях на грудной аорте у пациентов с аберрантной подключичной артерией без использования технически сложных интраоперационных решений.
Поставленная задача решается путем выполнения общесонно-подключичное шунтирование справа с использованием линейного сосудистого протеза 8-10 мм, затем формируют Т-образный анастомоз между общесонно-подключичным шунтом с дополнительным сосудистым протезом 8-10 мм, в который устанавливают артериальную линию аппарата ИК.
Новые свойства предлагаемого изобретения не вытекают из уровня техники в данной области и не являются очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности свойств не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе.
Предлагаемый способ может быть использован в практическом здравоохранении для сокращения длительности операции за счет упрощения технологии подключения ИК и проведения АПГМ у пациентов с аберрантной подключичной артерией, а также для минимизации хирургических манипуляций с аномально развитыми супрааортальными артериями с целью сократить риски развития неврологических нарушений.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «новизна», «изобретательский уровень», «промышленная применимость».
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему рисунков.
На фиг. 1 изображено формирование анастомоза между аберрантной подключичной артерией и сосудистым протезом, где 1 - аберрантная подключичная артерия, 2 - сосудистый протез общесонно-подключичного шунта 8-10 мм, 3 - правая общая  сонная артерия.
На фиг. 2 изображено формирование анастомоза между сосудистым протезом и правой общей сонной артерией с созданием общесонно-подключичного шунта, где 1 - аберрантная подключичная артерия, 2 - сосудистый протез общесонно-подключичного шунта 8-10 мм, 3 - правая общая  сонная артерия.
На фиг. 3 изображено формирование Т-образного анастомоза между общесонно-подключичным шунтом и другим сосудистым протезом, где  1 - аберрантная подключичная артерия, 2 - сосудистый протез общесонно-подключичного шунта 8-10 мм, 3 - правая общая сонная артерия, 4 - дополнительный сосудистый протез.
На фиг. 4 изображено подключение артериальной магистрали от аппарата искусственного кровообращения, где 1 - аберрантная подключичная артерия, 2 - сосудистый протез общесонно-подключичного шунта 8-10 мм, 3 - правая общая  сонная артерия, 4 - дополнительный сосудистый протез, 5 - артериальная магистраль аппарата ИК
Способ осуществляют следующим образом. После срединной стернотомии выделяются правая общая сонная артерия и аберрантная подключичная артерия в месте выхода из грудной клетки (надключичным доступом справа). После внутривенного введения гепарина в дозе 1 мг/кг производят боковое отжатие сосудистым зажимом аберрантную подключичную артерию 1 фиг. 1, продольно вскрывают ее просвет и формируют анастомоз между сосудистым протезом общесонно-подключичного шунта (диаметром 8-10 мм) 2 фиг. 1 и аберрантной подключичной артерией по типу «конец в бок». Снимая зажим с артерии, вытесняют воздух из области анастомоза и протеза 2. Накладывают зажим на протез 2 отступя 1-2 см от сформированного анастомоза. Затем протез проводят под правой внутренней яремной веной к правой общей сонной артерии 3. Производят боковое отжатие общей сонной артерии 3 фиг. 2 сосудистым зажимом, продольно вскрывают ее просвет и формируют анастомоз между сосудистым протезом 2  фиг. 2 и правой общей сонной артерией 3 фиг. 2. Вытесняют воздух из протеза 2 и общей сонной артерии 3 постепенным снятием зажимов с протеза и артерии. Таким образом, сформирован общесонно-подключичный шунт 2. После этого производят боковое отжатие сосудистого протеза 2 фиг. 3 и формируют Т-образный анастомоз между сонно-подключичным шунтом и дополнительным сосудистым протезом (диаметром 8-10 мм) 4 фиг. 3. Затем свободный конец протеза 4, анастомозированного с сонно-подключичным шунтом, соединяют с артериальной магистралью аппарата ИК 5 фиг. 4, производят пробное нагнетание для контроля герметичности и проходимости анастомоза, наличия воздуха в магистрали. По отключении артериальной магистрали протез 4 клипируется у области Т-образного анастомоза.
Способ апробирован у 5 взрослых больных. Подготовка к операции и анестезиологическое обеспечение у всех пациентов были одинаковыми.
Пример
Больной Г., 53 года, поступил в кардиохирургическое отделение с диагнозом:  Острое расслоение аорты тип А по Стэнфордской классификации. Аномалия сосудов дуги. Аберрантная подключичная артерия (a. lusoria).
Жалобы при поступлении на острую боль вдоль позвоночного столба с иррадиацией в левую и правую лопатки, вне связи с физической нагрузкой.
По данным СКТ-аортографии подтверждено расслоение аорты тип А по Стэнфордской классификации, заподозренное при проведении эхокардиографии. Выявлена аномалия сосудов дуги аорты, диагностирована a. lusoria.
Пациенту выполнена хирургическое вмешательство: Протезирование восходящей аорты, дуги, стентирование нисходящей аорты гибридным стент-графтом «E-vita open plus 30», дебраншинг дуги аорты бифуркационным протезом «InterGard 18:9:9», общесонно-подключичный анастомоз справа в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой кардиоплегии, антеградной унилатеральной перфузии головного мозга, циркуляторного ареста и гипотермии 26°С.
После вводной анестезии и обработки операционного поля, выполнен хирургический доступ - полная продольная срединная стернотомия. Выделены восходящий отдел аорты, дуга аорты, супрааортальные сосуды: правая общая сонная артерия, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия, a lusoria в месте выхода из-под трахеи.
После внутривенного введения гепарина в дозе 1 мг/кг при боковом отжатии аберрантной подключичной артерии, формировали анастомоз между сосудистым протезом общесонно-подключичного шунта (диаметром 10 мм) и аберрантной подключичной артерией по типу «конец в бок». Затем протез проводили под правой внутренней яремной веной к правой общей сонной артерии. И при боковом отжатии правой общей сонной артерии, формировали анастомоз между сосудистым протезом и правой общей сонной артерией. Таким образом, сформировали общесонно-подключичный шунт. После этого формировали Т-образный анастомоз между сонно-подключичным шунтом и дополнительным сосудистым протезом (диаметром 10 мм). Затем в свободный конец протеза, анастомозированного с сонно-подключичным шунтом, устанавливали артериальную магистраль аппарата ИК. Подключение к аппарату ИК по схеме: правое предсердие - общесонно-подключичный шунт. Начато искусственное кровообращение и перфузионное охлаждение пациента до температуры в прямой кишке 26°С. По достижению расчетной температуры начат циркуляторный арест нижней половины туловища с унилатеральной антеградной перфузией головного мозга, для чего пережата сосудистым зажимом a. lusoria перед общесонно-подключичным шунтом (в результате чего прекращается перфузия тела) с одновременным снижением скорости потока перфузии до 850 мл/кг/мин.
Выполнена имплантация гибридного стент-графта «E-vita open plus 30» в нисходящий отдел перед устьем a. lusoria с шовной фиксацией его к стенке аорты. Восстановлен антеградный кровоток в правой и левой общих сонных артериях, а также левой подключичной артерии, используя «островковую» технику. В гибридный протез установлена дополнительная артериальная магистраль. Начато ИК с расчетной объемной скоростью перфузии. Кровоснабжение правой верхней конечности осуществляется через общесонно-подключичный шунт. A. lusoria лигирована. Основной этап операции закончен протезированием восходящей аорты. После окончания ИК, протез где была установлена артериальная магистраль клипирована.
По завершении операции пациент переведен в палату интенсивной терапии.
Интраоперационный мониторинг церебральной оксигенации не выявил значимой межполушарной асимметрии, а также снижения сатурации в целом по сравнению с исходными значениями.
Через 17 часов после окончания операции пациент в сознании, доступен контакту, выполняет простые просьбы. Неврологический статус без очаговой симптоматики и менингеальных знаков. Больному проводили искусственную вентиляцию легких в течение 3 суток. Общее время пребывания больной в палате интенсивной терапии - 11 суток. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 29 сутки после операции без неврологического дефицита.
Применение предлагаемого способа позволило упростить хирургическую реконструкцию грудной аорты у пациентов с аберрантной подключичной артерией, что позволило сократить не только время ИК, но и время всей операции.
Список литературы
1. Ueda Y. A reappraisal of retrograde cerebral perfusion. Ann Cardiothorac Surg. 2013 May;2(3):316-25. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.01.02. PMID: 23977600; PMCID: PMC3741850.
2. Svensson LG, Blackstone EH, Rajeswaran J, Sabik JF 3rd, Lytle BW, Gonzalez-Stawinski G, Varvitsiotis P, Banbury MK, McCarthy PM, Pettersson GB, Cosgrove DM. Влияет ли место артериальной канюляции для остановки кровообращения на риск инсульта? Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4): 1274-84; обсуждение 1274-84. doi: 10.1016 / j. athoracsur.2004.04.063. PMID: 15464485.
3. Козлов Б.Н., Панфилов Д.С., Кузнецов М.С., Пономаренко И.В., Насрашвили Г.Г., Шипулин В.М. Антеградная унилатеральная перфузия головного мозга через брахиоцефальный ствол при операциях на дуге аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016. Т 22, №1. С. 195-197.