СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СУБТОТАЛЬНОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF SUBTOTAL RETINAL DETACHMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для улучшения функциональных результатов глаз прооперированных по поводу отслойки сетчатки (ОС), с захватом двух, трех квадрантов глазного дна.
Известен способ барьерной лазерной коагуляции сетчатки с ограниченной ОС с небольшими разрывами последней. Коагуляцию осуществляют в режиме: размер пятна 200 мкм; время экспозиции 0,1-0,2 сек. Отграничение дефекта сетчатки проводят двумя рядами лазерных коагулятов средней интенсивности (Джек Дж. Кански и соавт. Заболевания глазного дна. МЕДпресс-информ, 2008, с.290).
Недостатком этого способа является то, что данной методикой можно лечить только небольшие (ограниченые ОС) с небольшими (мелкими) разрывами сетчатки.
Известен также другой способ лечения ОС, связанный с проведением витрэктомии с последующим введением в полость стекловидного тела силиконового масла (Тахчиди Х.П. и др. Роль кругового склерального пломбирования при лечении отслойки сетчатки методом тампонады витреальной полости силиконовым маслом. Офтальмохирургия, 2006, №3, с.6-11).
При использования данной методики лечения ОС требуется специальное дорогостоящее оборудование, ПФОС и условия специализированной клиники.
Кроме этих методов лечения ОС имеется способ лечения отслойки сетчатки, включающий экстрасклеральное пломбирование циркляжной лентой из перфорированной в шахматном порядке гомосклеры, которую фиксируют к собственной склере в каждом квадранте. В проекции разрыва сетчатки размещают экстраклеральную пломбу. Проводят предварительную обработку гомосклеры вспенивающей полимерной композицией. Способ позволяет у больных с множественными дистрофическими и мелкими разрывами сетчатки добиться успешного анатомического прилегания сетчатки и получить высокие функциональные результаты (№2164120, 20.03.2001. Способ лечения отслойки сетчатки. Нероев В.В., Захарова Г.Ю., Киселева О.А., Иванова В.В.).
Однако этот способ лечения отслойки сетчатки позволяет проводить лечение при наличии гомосклеры, вспенивающейся полимерной композиции позволяет добиться успешного исхода лечения только у больных с множественными дистрофическими и мелкими разрывами сетчатки.
Известен способ лечения отслойки сетчатки, включающий проведение предварительных ИАГ - лазерных реконструкций края отрыва с последующим экстрасклеральным его пломбированием. Использование предлагаемого способа лечения отслойки сетчатки является малотравматичным, служит надежной профилактикой развития рецидива отслойки сетчатки (№93038764, 10.01.1997. Способ лечения отслойки сетчатки. Киселева О.А., Степанов А.В., Иванов А.Н.).
По предложенному способу Киселева О.А. и соавт., 1997, отрывы сетчатки лечат с помощью твердотельного короткоимпульсного ИАГ лазера с длиной волны 0,532 нм, позволяющего рассекать ткани глазного яблока.
Огромная концентрация энергии в ограниченном объеме глазного яблока может приводить к нарушению гидро- и гемодинамики глаза, что может негативно отразиться на течении послеоперационного периода и функциональных результатах операции.
Цель изобретения - повышение функциональных результатов операции по поводу отслойки сетчатки с захватом двух, трех квадрантов глазного дна, снижение риска рецидивов.
Сущность способа хирургического лечения субтотальной отслойки сетчатки состоит в том, что отграничительную аргонлазеркоагуляцию сетчатки проводят по всей границе отслоенной сетчатки амбулаторно при первом выявлении отслойки сетчатки, затем больному после соответствующего обследования в условиях стационара производят экстрасклеральное пломбирование склеры с тампонадой сетчатки газовой смесью и приданием телу больного положения «лицом вниз» в первые сутки после операции, после чего в раннем послеоперационном периоде больному в стационаре повторно осуществляют аргонлазерную коагуляцию по краю вала вдавления участков сетчатки, прилегших в результате проведенного экстрасклерального пломбирования, а также ее измененных участков, не замеченных при проведении кругового циркляжа склеры, в последующем после выписки при выявлении у пациента во время амбулаторного наблюдения хориоретинальной дистрофии, отека макулы или неполного блокирования разрыва амбулаторно осуществляют дополнительную аргонлазерную коагуляцию измененных участков сетчатки вдоль вала вдавления, паравазально и парамакулярно.
Аргонлазер - это непрерывные коагулирующие лазеры зеленого цвета с длиной волны в диапазоне 0,457-0,514 нм. Аргонлазерколагуляция сетчатки в день ее выявления проводят с целью профилактики дальнейшего прогрессирования отслойки, закрепления имеющихся функций, создания более благоприятных условий для проведения второго этапа операции. Для прилежания сетчатки на втором этапе проводят стандартный круговой циркляж склеры, для усиления эффекта операции в полость стекловидного тело глаза с целью тампонады сетчатки изнутри вводят газовую смесь с обязательным приданием телу больного положения «лицом вниз» в первые сутки послеоперационного периода.
На третьем этапе осуществляют дополнительную коагуляцию по краю вала вдавления участков сетчатки, прилегших в результате циркляжа, а также измененных ее участков, т.е. с признаками отека, дистрофии и разрывов, которые невозможно заметить при проведении кругового циркляжа склеры. На четвертом этапе при выявлении хориоретинальой дистрофии, отека макулы, неполного блокирования разрыва выполняют дополнительную отграничительную коагуляцию вдоль вала вдавления, паравазально и парамакулярно с целью получения и сохранения максимально высоких зрительных функций и профилактики развития рецидивов отслойки сетчатки. Поэтапное восстановление сетчатки обеспечивает более стойкий результат лечения, т.к. каждый предыдущий этап является подготовкой к последующему и позволяет более качественно произвести коагуляцию.
Способ осуществляется следующим образом.
При обращении в консультативную поликлинику сразу при установлении диагноза отслойки сетчатки и наличия прозрачных оптических сред амбулаторно под местной анестезией Sol.Dicaini 1%, при медикаментозном мидриазе, с помощью линзы Гольдмана проводят отграничительную аргонлазеркоагуляцию сетчатки в режиме: мощность 200-500 мВт; время экспозиции 0,1-0,2 сек, диаметр пятна 100-200 мкм, наносят от 300 до 500 коагулятов по краю отслойки в 3-4 ряда, паравазально в 1 ряд, по периферии сетчатки - 2-3 ряда. После проведенного клинического обследования, что занимает от 2 до 6 дней, больной поступает в стационар.
На следующий день в стационаре больному проводят круговой циркляж склеры силиконовой губкой диаметром 3 мм с фиксированием ее к склере швами 4/0-5/0 Мерсилен в верхних и нижних квадрантах, затем производят трепанацию склеры с выпусканием субретинальной жидкости, с введением воздушной смеси в полость стекловидного тела через плоскую часть цилиарного тела, после предварительной диатермокоагуляции склеры, с обязательным приданием телу больного положения «лицом вниз» в первые сутки послеоперационного периода.
В раннем послеоперационном периоде (в первые 7 дней) после операции циркляжа больному проводят повторную аргонлазеркоагуляцию по краю вала вдавления в 3-4 ряда участков сетчатки, прилегших в результате проведенного экстрасклерального пломбирования, а также измененных ее участков, т.е. с признаками отека, дистрофии и разрывов, которые невозможно заметить при проведении кругового циркляжа склеры.
Если в последующем после выписки у пациента во время амбулаторного наблюдения выявляют хориоретинальную дистрофию, отек макулы, неполное блокирование разрыва, проводят дополнительную аргонлазерную коагуляцию измененных участков сетчатки вдоль вала вдавления, паравазально и парамакулярно в амбулаторных условиях.
Пример 1.
13.09.05. Амбулаторно. Больная П.67 лет. Диагноз: субтотальная отслойка сетчатки правого глаза. Острота зрения правого глаза = 0,02 н/к. Проведена отграничительная аргонлазеркоагуляция сетчатки правого глаза в режиме: мощность 300 мВт, диаметр пятна - 200 мкм, время экспозиции - 0,2 сек. Количество коагулятов - 254. 15.09.05 г. В стационаре. Проведен круговой циркляж склеры с трепанацией склеры на высоте пузыря и выпусканием субретинальной жидкости и введением газовой смеси в полость стекловидного тела правого глаза с обязательным приданием телу больного положения «лицом вниз» в первые сутки послеоперационного периода.
17.09.05 г. Для усиления эффекта операции проведена дополнительная периферическая отграничительная аргонлазеркоагуляция и паравазально в режиме: мощность 300 мВт, диаметр пятна - 200 мкм, время экспозиции - 0,2 сек. Количество коагулятов - 480.
25.09.05. При выписке: правый глаз - умеренно раздражен. Конъюнктивальные швы чистые, адаптация краев раны хорошая. Рефлекс с глазного дна розовый. В полости стекловидного тела легкая взвесь форменных элементов крови. ДЗН - бледно-розовый, границы четкие. Сетчатка прилежит на всем протяжении по периферии, пигментный вал вдавления II-III степени. Острота зрения правого глаза - с диафрагмой 0,1 н/к.
03.04.06 г. При амбулаторном обследовании: острота зрения правого глаза - 0,1 с сфер.-3,0 дптр 0,2. Глаз спокойный, передней отрезок не изменен. Рефлекс с глазного дна розовый, ДЗН - бледно-розовый, границы четкие. Сетчатка прилежит на всем протяжении. По периферии пигментный вал вдавления IV степени. Паравазально и по периферии глазного дна пигментированные коагуляты. В зонах витриохориоретинальной дистрофии сетчатки произведена дополнительная аргонлазеркоагуляция в режиме: мощность 300 мВт, диаметр пятна - 200 мкм, время экспозиции - 0,2 сек. Количество коагулятов - 254.
23.04.07 г. Амбулаторно: острота зрения правого глаза - 0,1 с сфер.-3,0 дптр. - 0,2. Глаз спокоен. Передний отрезок глаза не изменен. Рефлекс с глазного дна розовый. ДЗН - бледно-розовый, границы четкие. Сосуды не изменены. На периферии пигментный вал вдавления IV степени. Паравазально, парамакулярно и по периферии глазного дна множественные пигментные лазеркоагуляты.
Произведена дополнительная локальная аргонлазеркоагуляция дистрофических очагов сетчатки и барраж макулярной области. В режиме: мощность 250 мВт, диаметр пятна - 200 мкм, время экспозиции - 0,2 сек. Количество коагулятов - 467 + барраж: мощность 200 мВт, диаметр пятна 50 мкм, время экспозиции 0,2 сек, количество коагулятов 47.
Пример 2. 14.05.07. Больная Д. 66 лет. Диагноз: субтотальная отслойка левого глаза. При поступлении острота зрения левого глаза = эксцентрично 0,005 н/к.
14.05.07. Проведена отграничительная аргонлазеркоагуляция сетчатки по всему краю отслойки сетчатки и периферическая отграничительная коагуляция в режиме: мощность 350 мВт; диаметр пятна 200 мкм, время экспозиции = 0,2 сек; количество коагулятов = 320.
20.05.07. Операция: круговой циркляж склеры с трепанацией склеры и выпусканием субретинальной жидкости на высоте пузыря и введением газовой смеси в полость стекловидного тела левого глаза с обязательным приданием телу больного положения «лицом вниз» в первые сутки послеоперационного периода.
27.05.07. С целью лучшей фиксации сетчатки проведена дополнительная аргонлазеркоагуляция сетчатки вдоль вала вдавления и паравазально в режиме: мощность - 350 мВт; диаметр пятна - 200 мкм; время экспозиции - 0,2 сек; с нанесением коагулятов в количестве - 478.
03.06.07. При выписке: левый глаз - глаз умеренно раздражен, конъюнктивальные швы чистые, адаптация краев раны хорошая. Vis=0,1 н/к. Оптические среды прозрачные, рефлекс с глазного дна розовый, в стекловидном теле плавающие помутнения. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сетчатка прилежит на всем протяжении, по периферии пигментный вал давления II-III степени, по периферии паравазально бледные лазеркоагуляты.
01.07.07. Проведена дополнительная аргонлазеркоагуляция сетчатки левого глаза - парамакулярно и паравазально в режиме: мощность - 250 мВт; диаметр пятна - 200 мкм; время экспозиции - 0,2 сек; нанесено 546 коагулятов.
27.08.08. Левый глаз - спокоен, передний отрезок глаза не изменен, рефлекс с глазного дна розовый, в полости стекловидного тела сохраняются единичные плавающие помутнения. ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, сосуды не изменены, паравазально, парамакулярно и по периферии глазного дна пигментированные лазеркоагуляты. Острота зрения 0,3 с диафрагмой 0,4-0,5.
Нашим способом было проведено комплексное лечение 37 пациентов в возрасте от 19 до 80 лет, из них 12 мужчин, 25 женщин с распространенной и субтотальной отслойками сетчатки. Всем больным диагноз отслойки сетчатки и ее локализация как в дооперационном, так и послеоперационном периоде подтверждался ультразвуковым В-сканированием, осмотром глазного дна с помощью бинокулярного офтальмоскопа типа «Скепенс» и контактной линзой «Гольдмана», исследованием остроты зрения с коррекцией и без нее, исследованием КЧС и полей зрения, проводилась тонометрия и тонография. В послеоперационном периоде у всех больных оценивали состояние глазного дна, офтальмотонус, показатели КЧС и периметрии. Изучали эффективность лазеркоагуляции в зависимости от сроков развития отслойки сетчатки и ее локализации и площади.
По предложенной методике лечения отслойки сетчатки было пролечено 37 пациентов: в 18 случаях отмечалось улучшение функционального результата, а в 9 он оставался стабильным, и в 6 случаях результат не был достигнут (в 2 случаях сетчатка не прилегла, в 4-х наблюдался рецидив в послеоперационном периоде).
Преимущества предлагаемого метода: данный метод позволяет сократить сроки от момента выявления отслойки сетчатки до начала ее лечения, поскольку аргонлазерное лечение, выполненное в амбулаторных условиях до проведения кругового экстрасклерального пломбирования, позволяет снизить риск прогрессирования заболевания (увеличение площади отслойки) с момента постановки диагноза до госпитализации пациента. А лазеркоагуляция, выполненная в раннем послеоперационном периоде (в первые семь дней) после экстрасклерального пломбирования, позволяет свести к минимуму вероятность развития рецидивов за счет биологического действия аргонлазеркоагуляции с усилением адгезии сетчатки с подлежащими оболочками глаза и позволяет провести профилактическое лечение сопутствующей патологии (отек, дистрофия сетчатки и т.д.).