СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
METHOD OF ESTIMATING EFFICIENCY OF PSYCHOTHERAPY OF EATING DISORDERS

В контексте психотерапевтической и общемедицинской практики особенно актуальной является проблема диагностики и оценки эффективности лечения нарушений пищевого поведения. Традиционно об эффективности психотерапии расстройств пищевого поведения судят по количественным изменениям массы тела за весь курс лечения или за каждую неделю (патент РФ №2314783, 2008), например, путем расчета количества килограммов лишнего веса по формуле Брока (патент РФ №2104719, 1998).
Однако перечисленные выше методы не дают информации о том, насколько эффективной была различного рода терапия в динамике и не дает возможности оценить коррекцию поведенческих расстройств.
Существует два основных взаимодополняющих подхода к выбору методических средств для решения проблемы оценки динамики нарушения пищевого поведения, в зависимости от теоретического взгляда на природу таких нарушений. Один из подходов к терапии нарушения пищевого поведения и сопутствующего изменения массы тела ограничивается диагностикой характерного набора поведенческих расстройств, таких как компульсивное переедание, ограничения приема пищи, очищающие процедуры после еды, и т.д. Диагностика и оценка динамики нарушения пищевого поведения производится на основании количества и степени выраженности определенных признаков-критериев данного расстройства. В рамках данного подхода применяются тестовые методики в виде опросников, такие как опросник пищевого поведения DEBQ (Van Strien et al., 1976), диагностическая шкала EDDS (Stice et al., 2000), опросник для исследования пищевого поведения ЕАТ-26 (Garner, Garfinkle, 1997) и др. (Терапия пищевого поведения. / И.Г.Малкина - Пых. - М.: Эксмо, 2007. - 1040 с. - Справочник практического психолога). Эти методики являются простыми в использовании и обработке результатов, а также эффективно дополняют клинические диагностические процедуры. Данный круг методик ограничивается исследованием объективных симптомов или определенных типов поведения, определяющих данный вид нарушения. С этим связан недостаток этого методологического подхода - поверхностность оценки состояния пациента без учета особенностей личности и микросоциума пациента. Также одним из основных недостатков данного способа обследования является отсутствие шкал достоверности, дающих представление о надежности полученных результатов.
Альтернативный подход к проблеме диагностики и оценки динамики нарушений пищевого поведения основан на выявлении свойств личности, которые могут способствовать развитию данных нарушений и появлению ожирения. Структура личности и ее специфические особенности являются основной диагностической и терапевтической мишенью, в то время как непосредственные поведенческие расстройства рассматриваются как симптомы базовых нарушений личностной структуры. В рамках данного подхода применяются диагностические инструменты, направленные на исследования свойств личности, специфичных для пациентов с нарушениями пищевого поведения. Например, структурный профиль Basic ID (Lazarus, 2001), характерологическая методика Кейрси (Keirsey, 1965), опросник MMPI (в данном исследовании используется модификация теста MMPI - СМИЛ, Собчик Л.Н., 2005) и др. Для исследования пациентов с расстройствами пищевого поведения нам видится наиболее уместным использование методики СМИЛ (Стандартизированный многофакторный метод исследования личности / Л.Н.Собчик - СПб.: Речь, 2006. - 224 с.). В силу того, что она позволяет наиболее полно исследовать общее состояние обследуемого, высокочувствительна к характерологическим признакам при нарушениях пищевого поведения, а также ее большим преимуществом является наличие в структуре шкал достоверности, позволяющих оценить надежность результатов и установку пациента на саму процедуру обследования.
Опросник содержит 566 вопросов-утверждений. Если ответы получены на все 566 вопросов-утверждений (полный вариант), то в результате выявляется профиль СМИЛ, который дает при интерпретации портрет личности и показатели почти 200 дополнительных шкал, играющих уточняющую и второстепенную роль. Сокращенный вариант содержат 399 вопросов-утверждений. Он позволяет получить личностный портрет по базисным шкалам, но не дает информации по дополнительным шкалам. В результате личностный профиль строится на основании 10 базисных шкал: «1» - шкала невротического сверхконтроля, «2» - шкала пессимистичности, «3» - шкала эмоциональной лабильности, «4» шкала - импульсивности, «5» - шкала «мужественности-женственности», «6» - шкала ригидности, «7» - шкала тревожности, «8» - шкала индивидуалистичности, «9» - шкала оптимистичности, «0» - шкала социальной интроверсии. Базисные шкалы формируют целостный личностный профиль, отражающий портрет личности во всей его сложности и разнообразии. «Профиль СМИЛ» - это та ломаная линия, которая соединяет между собой количественные показатели десяти базисных шкал. Значения по каждой из шкал могут составлять 0 до 120 баллов, но, как правило, в норме количественные показатели укладываются от 30 до 70 баллов. К показателям десяти базисных шкал профиля примыкает на первом плане (слева) профиль шкал достоверности. Шкала «L» - шкала лжи - показывает, насколько искренним был обследуемый в процессе тестирования. Шкала «F» - шкала достоверности - показывает уровень надежности полученных данных в зависимости от откровенности обследуемого и его готовности к сотрудничеству. Шкала «К» - шкала коррекции - выявляет степень искажения профиля, связанного как с закрытостью испытуемого, так и с влиянием неосознанного защитного механизма вытеснения из психики информации, травмирующей, разрушающей позитивный образ «Я». В зависимости от показателей шкал достоверности базисный профиль признается достоверным или недостоверными, а его особенности рассматриваются через призму установок испытуемого по отношению к процедуре обследования.
Сокращенный вариант СМИЛ (базисный профиль) позволяет вычленить определенные личностные черты и паттерны поведения, общие для больных с расстройствами пищевого поведения. Так, например, для большинства пациентов наиболее характерны такие личностные особенности, как эмоциональная лабильность, неустойчивость настроения, тревожность и импульсивность как основная поведенческая черта.
Таким образом, выраженность тех или иных личностных черт и конфигурация профиля в целом позволяют оценить выраженность расстройств пищевого поведения и их связь с другими личностными особенностями больного. Учитывая подобный факт, видится уместным использование теста СМИЛ также с целью оценки эффективности психотерапии расстройств пищевого поведения на основании сравнительного анализа результатов тестирования до и после психотерапии. Но в силу того, что результаты тестирования представлены в виде «личностного профиля», однозначно оценить динамику состояния пациента в ходе терапии представляется достаточно проблематичным. Динамика по каждой из шкал может быть различной, вплоть до того, что по шкале пессимистичности мы можем наблюдать положительную динамику и одновременно с этим по шкале тревожности - отрицательную, что в свою очередь затрудняет однозначную оценку индивидуальной динамики пациентов в ходе психотерапии и использование результатов теста в статистических исследованиях. Обычно выделяются отдельные шкалы или группы шкал, однако при этом игнорируется остальная часть профиля, которая тоже имеет клиническое значение.
Предлагаемое же нами изобретение позволяет наглядно и непрерывно отслеживать динамику и эффективность проводимой психотерапии у пациентов с расстройствами пищевого поведения за счет сведения значений всех шкал «личностного» профиля к одной единственной точке и последующего отслеживания изменений ее положения в процессе лечения. Точка, получаемая путем преобразования первого «личностного» профиля пациента, называется начальной.
Данный метод является простой и объективной оценкой динамики состояния пациента, позволяет объективно отследить тенденцию в динамике состояния пациентов, страдающих расстройствами пищевого поведении.
Способ выполняется следующим образом
Проводится тестирование пациента с помощью стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛ). Проводят целостный анализ всех 10-ти клинических шкал, составляющих исходный «личностный» профиль.
Для этого сначала строят исходный график в такой системе координат, где ось Х - шкалы СМИЛ, а ось Y - Т-баллы. Методом линейной регрессии выводят уравнение прямой:
0
Y=S*Х-Н,
где S - tg угла наклона прямой к оси X,
0
Н - свободный член уравнения - «нулевая высота Н»,
вычисляют <Н> - усредненную высоту клинического профиля по формуле:
0
<H>=H+5.5S
0
0
0
Далее строят диаграмму S-Н, проставляют конкретные значения координат S и Н испытуемого в виде точки, отвечающей профилю пациента в данный момент времени, а на диаграмме выделяют различные области в зависимости от наклона профиля и его высоты. Разделяются области отрицательных и положительных значений S, при этом области отрицательных значений S соответствуют психологические трудности эмоционального типа, а области положительных значений S соответствует психотический спектр. Также пространство диаграммы S-Н по высоте разбивается линиями постоянной усредненной высоты клинического профиля СМИЛ
0
<H>=Σ(Hi)i=1-10, связанной с «нулевой» высотой Н уравнением:
0
H=<H>-5.5S
0
0
0
При этом на границе "emotion/psycho" обе высоты численно равны (т.к. при S=0 имеем Н=<Н>), а все пространство диаграммы S-Н по высоте разбивается линиями постоянной усредненной высоты профиля, с выбранным шагом, к примеру, в 20 баллов (фиг.2). Подобный способ позволяет отслеживать динамику состояния пациента в процессе проводимой психотерапии. На диаграмме S-Н располагают всю совокупность точек, каждая из которых обозначает целостный «личностный» профиль пациента в определенный момент обследования. По направлению смещения точки в область положительных или отрицательных значений, а также по ее расположению относительно усредненной высоты клинического профиля <Н> можно говорить о динамике состояния пациента - о ее положительной или отрицательной направленности, а также степени выраженности.
Заявленное изобретение может быть проиллюстрировано следующими чертежами.
(1) Исходный профиль MMPI (например, изображенный на фиг.1) загружается в стандартную программу Excel, с помощью которой проводится линейная аппроксимация в области шкал 1-10 с выводом уравнения соответствующей прямой. Подобные расчеты можно произвести и вручную.
0
0
0
(2) Параметры этого уравнения - наклон прямой S и «нулевая» высота Н, получаемая экстраполяцией прямой к гипотетической шкале «0» - представляют собой точку {S;H} на диаграмме S-H, как это показано на фиг.2 на примере точки {0.7818; 54.4}, отвечающей профилю на фиг.1.
0
(3) На диаграмме S-H выделяются различные области в зависимости от наклона профиля и его высоты.
(4) Во-первых, разделаются области отрицательных и положительных значений S. Поскольку S<0 означает превалирование первых пяти шкал (1 -ипохондрия, 2 - депрессия, 3 - истерия, 4 - психопатия, 5 - гендерная роль), то область S>0 ассоциируется с психологическими трудностями эмоционального типа и поэтому названа "emotio". В области положительных значений S превалируют шкалы психотического спектра (6 - паранойя, 7 - психостения, 8 - шизофрения, 9 - мания, 10 - социальная изоляция), поэтому область S>0 названа "psycho".
0
(5) Во-вторых, «нулевая» высота Н связана с усредненной высотой клинического профиля <H>=Σ(Hi)i=1-10 уравнением
0
H=<H>-5.5S
0
0
0
0
При этом на границе "emotion/psycho" обе высоты численно равны (т.к. при S=0 имеем Н=<Н>), а все пространство диаграммы S-Н по высоте разбивается линиями постоянной усредненной высоты профиля MMPI. Такая сетка с выбранным шагом в 20 баллов показана на фиг.2 (для построения используется уравнение Н=<Н>-5.5S). В процессе проводимого лечения на диаграмме S-Н и определяют эффективность лечения по смещению начальной точки в положительную или отрицательную области диаграммы и положению усредненной высоты клинического профиля <Н>.
0
В процессе проводимого лечения на диаграмме SH располагают всю совокупность точек, каждая из которых обозначает целостный «личностной» профиль пациента в определенный момент обследования. Эффективность лечения определяют по смещению начальной точки в положительную или отрицательную области диаграммы и положению усредненной высоты клинического профиля <Н>. При этом при повышении <Н> определяют ухудшение, а при снижении <Н> - улучшение психического состояния.
Клинический пример
Пациентка М. с диагнозом «нервная булимия» (код F50.2 по МКБ-10) в течение первой (диагностической) сессии выполнила тест MMPI, по результатам которого был получен профиль на фиг.1 и точка 1 на фиг.2. По сравнению с идеальным профилем (все шкалы по 50 баллов), попадающим в точку-ромб {0; 50} на фиг.2, точка 1 с координатами {0.78; 54,4} смещена в «психотическую» область (S>0) с повышением усредненной высоты клинического профиля (<Н>=54.4+5.5·0.78=58.7). Первое говорит о превалировании шкал 6-10 в профиле и развитии соответствующих патологических черт, а второе - об умеренном характере этой патологии. В процессе комбинированного лечения (флуоксетин как лекарственное средство и динамическая психотерапия) наблюдается дрейф точки вначале в сторону «идеального» ромба (1→2), а затем в правый нижний угол диаграммы на фиг.2 (2→3). Точка 3 отвечает наилучшему субъективному состоянию пациентки, но одновременно - развитию гипоманикального состояния, фиксируемого клинически и подтверждаемого высоким значением S=2.4. Даже в отсутствие врачебного контроля такое углубление в «psycho» область является сигналом к срочному изменению терапии.
0
В процессе постепенной отмены препарата состояние постепенно нормализовалось с исчезновением симптомов как гипомании, так и булимии - соответственно происходил дрейф точки в сторону «идеального» ромба (3→4→5). В период времени, отвечающий точке 5, лечение (общей продолжительностью 2 месяца) было закончено. Однако через несколько месяцев больная вновь обратилась к врачу, так как булимическая симптоматика вернулась, причем в более тяжелом варианте. Этому обращению отвечает точка 6. По сравнению с точкой 1 (первое обращение) расположение точки 6 {1.32; 57.7}, действительно, отвечает более тяжелому состоянию - и по углублению в «психотическую» область (S=1.32), и по увеличению высоты профиля (<Н>=57.7+5.5·1.32=65.0). По движению точки на диаграмме S-H можно наблюдать различие в характере лекарственной и болезненной «психотизации»: в первом случае высота профиля снижается (2→3), а во втором - повышается (5→6), что отвечает улучшению или утяжелению общего психического состояния соответственно.
Наглядно проиллюстрировать эффективность нашего метода позволяет следующее сравнение. Так, если мы попытаемся проанализировать динамику состояния пациентки М. (клинический пример) в ходе психотерапевтического лечения с помощью традиционного способа представления результатов СМИЛ, то это будет выглядеть следующим образом (фиг.3).
На данном примере мы видим, что в целом оценить направленность динамики состояния пациентки в ходе психотерапевтического лечения не представляется возможным в силу разнящихся результатов по каждой из шкал. Так как по одним из них наблюдается положительная динамика, а по другим, наоборот, отрицательная, комплексная целостная оценка состояния затруднена. Сведение же «личностного» профиля к единственной точке позволяет оценить динамику состояния определенным образом (фиг.2). Так, мы можем проследить динамику состояния данной пациентки от одной психотерапевтической сессии к другой - по результатам СМИЛ, полученным в результате динамического наблюдения пациентки.
Таким образом, заявленное изобретение позволяет производить наблюдение за пациентами с пищевыми расстройствами в динамике во время всего периода лечения, оценивать эффективность назначаемого лечения, вовремя его корректировать.