СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к комбинированным способам лечения, и может быть использовано при лечении больных инфарктом миокарда (ИМ), осложненным сердечной недостаточностью (СН), пожилого и старческого возраста.
Известен способ стандартной консервативной терапии инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью, заключающийся в назначении ингибиторов, ангиотензинпревращающего фермента (И-АПФ) (эналаприл, периндоприл, квинаприл и др.), диуретиков (фуросемид, верошпирон), бета-адреноблокаторов (карведилол, метопролол сукцинат, бисапролол), сердечных гликозидов (дигоксина), статинов (аторвастатин, симвастатин), дезагрегантов, нитратов (нитроглицерин) и др. («Клинические рекомендации. Кардиология 2007» под редакцией Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007).
Уже накоплен опыт применения у больных с хронической СН бета-адреноблокаторов. Наряду с И-АПФ бета-адреноблокаторы участвуют в миокардиальной разгрузке, подключая к насосной функции «спящие» зоны миокарда (Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность. - 2002 - №3. - С.109-114).
Применение карведилола в составе комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца с хронической СН является патогенетически обоснованным и базируется на убедительных данных доказательной медицины (Packer М., Bristow M.R. > Cohn J.N. et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N. Engl. J. Med, 1996; N 334; С.1349-1355).
В каждом конкретном случае особенности лечения зависят от клинической картины и тяжести проявлений болезни. Инотропные средства показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотония, ухудшение функции почек) независимо от наличия венозного застоя или отека легких, рефрактерно к введению жидкости, диуретиков и вазодилататоров в оптимальных дозах. Однако применению инотропных средств противостоит угроза возникновения выраженной тахикардии, суправентрикулярных и желудочковых аритмий, ишемии миокарда, а также последующего нарастания дисфункции миокарда из-за чрезмерного увеличения потребления энергии. Соотношение риска и пользы для разных препаратов может не совпадать. Доказательная база по применению инотропных средств при острой сердечной недостаточности ограничивается результатами небольшого числа клинических исследований, причем лишь в нескольких из них изучалось влияние на симптомы и отдаленный прогноз. При хронической СН, особенно с наджелудочковыми нарушениями ритма, применяют сердечные гликозиды (дигоксин и др.), которые также оказывают инотропное действие, однако их использование у больных инфарктом миокарда в ранние сроки нецелесообразно из-за риска развития токсических реакций, нарушений ритма сердца и летального исхода.
Применение стандартной терапии зачастую не приносит желаемого результата у больных инфарктом миокарда с острой сократительной дисфункцией левого желудочка, что может привести к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода.
В качестве прототипа принята чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), сущность которой заключается в том, что проводят катетеризацию бедренной или плечевой артерии, в просвет артерии вводят баллонный катетер, который устанавливают под контролем рентгенустановки у устья стенозированной коронарной артерии или ее ветви. Затем продвигают его к месту стеноза и производят двух- или трехкратную дилатацию сосуда путем дозированного по силе и времени раздувания баллона, тем самым освобождая его сечение (Окороков А.Н. Лечение болезней внутренний органов. - Т.3. - Кн.1, М.: Медицинская литература, 2002 - с.140). ЧТКА целесообразно проводить больным с клиникой ИБС (инфаркт миокарда в первые 12 часов от начала болевого синдрома, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия и др.). Эффективность ЧТКА при этом достаточно высока, и первичный положительный эффект наблюдается у 85-90% больных. К недостаткам известного способа следует отнести высокую вероятность рецидива (до 40%) и возможность осложнений, особенно у женщин, пожилых пациентов, при наличии нарушений функции левого желудочка, при кальцинированных бляшках и т.д.
Техническим результатом изобретения является повышение выживаемости и достижение клинической компенсации у больных инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью, пожилого и старческого возраста за счет сочетания эндоваскулярной реваскуляризации с инотропной стимуляцией левосименданом и миокардиальной разгрузкой карведилолом.
Предложен способ лечения больных инфарктом миокарда, осложненного сердечной недостаточностью, пожилого и старческого возраста, включающий проведение первичной чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики с последующей миокардиальной разгрузкой бета-блокатором карведилолом и проведение стандартной консервативной терапии.
Отличие предложенного способа заключается в том, что миокардиональную разгрузку сочетают с вводом негликозидного инотропного стимулятора левосимендана, причем сначала левосимендан вводят в виде болюса внутривенно из расчета 16 мкг/кг в течение 10 мин, а затем при стабильном АД в течение 20-38 ч проводят внутривенную инфузию общей дозой 12,5 мг со скоростью от 0,05 до 0,2 мкг/кг/мин.
Предложенный способ лечения способствует увеличению выживаемости в стационаре в 2,5 раза, достижению клинической компенсации, достоверному повышению ФВ ЛЖ и уменьшению КСО ЛЖ.
Специфичными для сердечной недостаточности (СН) в старшей возрастной группе являются как низкие, так и высокие показатели фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Широкое распространение СН, в том числе и как осложнение острого ИМ, у пациентов старше 60 лет делает актуальным поиск дополнительных средств для купирования симптомов недостаточности перфузии органов, возникающих вследствие сниженного сердечного выброса. В настоящее время появился новый инотропный препарат - левосимендан, который дает надежду, что в арсенале врача будет средство, усиливающее сократительную функцию миокарда без отрицательных действий. Главный механизм действия левосимендана - это увеличение чувствительности миофибрилла к кальцию, который связан тропонином С, что ведет к увеличению сократимости при его низких концентрациях (Фармацевтический справочник ВИДАЛЬ-2006. popmed.ru/info/asts/a, с.1). Несмотря на хорошую изученность этого препарата, в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные об эффективности и безопасности левосимендана, а также возможностях его комбинирования с бета-блокаторами, антагонистами кальция, И-АПФ у пациентов пожилого возраста. Нет сведений о влиянии сочетания терапии левосименданом с эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда на регресс левожелудочковой недостаточности, осложнившей ИМ у данной категории больных.
Ниже приведен пример осуществления способа лечения больных ИМ, осложненного СН, в старшей возрастной группе.
По предложенному способу лечение прошли 18 больных ИМ, осложненным СН, в контрольную группу включено 89 больных с аналогичным диагнозом. Все больные получали стандартную консервативную терапию по общепринятой методике: И-АПФ (эналаприл 55%, периндоприл 13,4%, квинаприл 26,8%), диуретики (фуросемид 100%, верошпирон 94%), бета-блокаторы 100%, дигоксин 20%, статины (аторвастатин 16,8%, ловастатин 13,4%, симвастатин 14,1%), дезагреганты (аспирин 94%, клопидогрель 87,2%). Различий по качеству терапии между группами не было. Исследуемые группы не различались по полу, возрасту пациентов, глубине и локализации ИМ, выраженности сопутствующей патологии.
В группе больных, пролеченных по предложенной схеме, с целью коррекции сердечной и коронарной недостаточности использовали первичную чрезкожную транслюминарную коронарную ангиопластику (ЧТКА) по известной методике с последующей инотропной стимуляцией сенситизатором кальция левосименданом, миокардиальной разгрузкой карведилолом и стандартной терапией. Диагностические методы, позволившие оценивать эффективность предложенного способа лечения, включали ЭХО-КГ, RgОГК, СМ-ЭКГ, ТШХ (толерантность к физической нагрузке).
Введение левосимендана осуществляли в условиях инфарктного отделения в соответствии с показаниями и противопоказаниями по следующей схеме: внутривенно водили болюс из расчета 16 мкг/кг за 10 мин и при стабильных значениях артериального давления (АД) начинали внутривенную инфузию левосимендана общей дозой 12,5 мкг со средней скоростью 0,1 мкг/кг/мин. При необходимости скорость введения препарата уменьшали до 0,05 мкг/кг/мин или увеличивали до 0,2 мкг/кг/мин. Продолжительность инфузии составляла от 20 до 38 часов. Во время инфузии осуществляли мониторное наблюдение ЭКГ, АД и контролировали субъективную переносимость препарата, в зависимости от чего изменяли скорость инфузии. Миокардиальную разгрузку карведилолом проводили по известной схеме, причем эта процедура являлась обязательной в проводимом курсе лечения, и отсутствие ее приводило к отрицательным последствиям.
Результаты стационарного лечения приведены в таблице 1.
Наблюдение показало, что количество желудочковых экстрасистол и пароксизмов фибрилляции предсердий при проведении инфузии левосимендана у пациентов после реваскуляризации миокарда увеличивалась, однако не превышало данный показатель у больных контрольной группы, и были купированы стандартной антиаритмической терапией, в то время как в контрольной группе у 11 больных желудочковая экстрасистолия предшествовала фибрилляции желудочков с летальным исходом.
Таблица 1
Результаты стационарного лечения
Конечные точки
Группа больных (эксп.) (n=18)
Контрольная группа (n=89)
Достоверность
Смерть, %
0
54 (60,7)
р<0,05
2-4<sup>*</sup>
Желуд. э/систолия, %
66,7
70,8
р<0,05
2-1<sup>*</sup>
2-3<sup>*</sup>
2-4<sup>*</sup>
Аневризма ЛЖ,%
22,2
41,6
р<0,05
1-4<sup>*</sup>
ТШХ 7-9 сутки, м
156,3
130;140
НД
150
100-150
100-200
ТШХ 12-14 сутки, м
245,3; 260
197,2; 200
р<0,05
182,5-295
150-250
1-2<sup>*</sup>, 1-3<sup>*</sup>
1-4<sup>*</sup>
Прирост дистанции ТШХ, м
66,7; 50
41,5; 37,3
р<0,05
29,7-100
20-50
1-3<sup>*</sup>, 1-4<sup>*</sup>
2-3<sup>*</sup>, 2-4<sup>*</sup>
Минимальный процент аневризматического изменения геометрии сердца при использовании предложенного способа лечения свидетельствует о том, что введение левосимендана ограничивало постинфарктное ремоделирование с развитием аневризмы ЛЖ.
Показатели внутрисердечной гемодинамики приведены в таблице 2.
В обеих группах при выписке из стационара отмечали улучшение сократительной способности миокарда - самую высокую ФВ зарегистрировали у пациентов, прошедших комбинированный курс лечения. Анализ изменений ФВ за госпитальный период выявил наименьший ее прирост в контрольной группе (5,6%) и более значимое улучшение сократимости миокарда у пациентов после комбинированного курса лечения.
Предложенный курс лечения имел также наибольшую эффективность в восстановлении ФВ (увеличение на 21,3%) в постинфарктном периоде.
Таблица 2
Показатели внутрисердечной гемодинамики
Группа больных (эксп.) (n=18)
Контрольная группа (n=89)
Достоверность различий
КДО ЛЖ 1-2 сутки
225,2
222,1
р<0,05
231
231
1-3<sup>*</sup>, 2-3<sup>*</sup>, 3-4<sup>*</sup>
201-239
201-236
КДО ЛЖ 10-12 сутки
226,4
221,5
р<0,05
223
216
1-3<sup>*</sup>, 2-3<sup>*</sup>, 3-4<sup>*</sup>
209-237
209-232
КСО ЛЖ 1-2 сутки
133,1
131,1
р<0,05
135
135
1-3<sup>*</sup>, 2-3<sup>*</sup>, 3-4<sup>*</sup>
118-140
118-135
КСО ЛЖ 10-12 сутки
120,3
125,4
р<0,05
117
124
1-3<sup>*</sup>, 2-3<sup>*</sup>, 3-4<sup>*</sup>
112-120
120-130
ФВ ЛЖ 1-2 сутки
38,2
37,7; 38
р<0,05
39
37-40
1-3<sup>*</sup>, 2-3<sup>*</sup>, 3-4<sup>*</sup>
37-40
ФВ ЛЖ 10-12 сутки
46,3
40,4; 40
р<0,05
45
39-42
1-3<sup>*</sup>
42-48
Изменения ФВ ЛЖ
21,3
5,6; 5,4
р<0,05
18,2
2,6-7,9
1-2<sup>*</sup>, 1-4<sup>*</sup>,
12,5-26,5
2-3<sup>*</sup>, 3-4<sup>*</sup>
Значимое снижение (р=0,043) среднего значения КСО ЛЖ отмечено также в этой группе больных.
Толерантность к физической нагрузке оценивали тестом шестиминутной ходьбы на 7-9 сутки (при отсутствии противопоказаний) и перед выпиской из стационара. Значимых различий по результатам ТШХ на 7-9 сутки не было: у всех больных регистрировали снижение толерантности к физической нагрузке. Перед выпиской из стационара у больных отмечали значимый, по сравнению с исходным, прирост дистанции ТШХ.
Таким образом, опытное использование предложенного способа свидетельствует не только о снижении госпитальной летальности у пациентов пожилого возраста ИМ, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью, но и об улучшении сократительной функции ЛЖ и увеличении толерантности к физической нагрузке.
Комбинированное использование средств лечения в предложенном способе имеет преимущества перед раздельным использованием каждого из этих методов по влиянию на регресс клинических и инструментальных признаков сердечной недостаточности, предотвращению аневризматической деформации ЛЖ.