Состояние функции внешнего дыхания и серологические маркеры атипичных инфекций при пневмониях у детей

A.V. Tuev, E.V. Arshin, T.Yu. Kasimova, Rozenberg

REMODELLING OF HEART LEFT VENTRICLE IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS COMBINED WITH ARTERIAL HYPERTENSION

The aim of the study was to investigate the structure of heart remodeling in patients with rheumatoid arthritis (RA), arterial hypertension (AH) and combination of both. Clinical characteristics of diseases in each type of remodeling among RA patients with arterial hypertension were determined. 257 female patients including 112 RA patients with arterial hypertension, 105 RA patients and 40 -AH ones were examined. Structural and functional parameters of heart were investigated with ultrasound method using the device "Acuson Aspen" (USA). Pathological types of left ventricle (LV) remodeling occurred in 97,5% of AH patients, 87% of RA patients and 96,4% of RA patients with AH. Patients with arterial hyper-

W 616.24-002-053.2-078

tension more often have concentric LV hypertrophy (85%). In RA patients, all three types of pathological LV remodeling (22,3% - eccentric hypertrophy, 27,2% - concentric hypertrophy, 36,9% -concentric remodeling and 13%- normal heart geometry) are present. Patients with rheumatoid arthritis combined with arterial hypertension have the structure of LV remodeling closer to that of patients with isolated AH. It was concluded that among RA patients with AH, remodeling of left ventricle by the eccentric hypertrophy type is to a greater extent associated with early variant of RA debut, but formation of concentric LV hypertrophy is more dependent on peculiarities of AH course.

Keywords: rheumatoid arthritis, arterial hypertension, heart remodeling.

Пермская государственная медицинская академия им. ак. ЕА Вагнера

Кардиологическое отделение ПККБ, г. Пермь

Материал поступил в редакцию 20.09.2007

О Туев А В., Аршин Е В., Касимова Т. Ю, РозенбергАС, 2007

СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ АТИПИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПРИ ПНЕВМОНИЯХ У ДЕТЕЙ

Р. Алобид, Е. Г. Фурман, И.П.

Известно, что пневмонический процесс, особенно двухсторонний, влияет на функциональные показатели дыхания. Для стандартной оценки функции внешнего дыхания (ФВД) определяют легочные объемы, бронхиальную

Монакова, И.П. Корюкиш

проходимость, легочную вентиляцию, диффузионную способность легких, газовый состав крови.

В острый период пневмонии могут преобладать рестриктивные нарушения, что свя-

зано с развитием воспалительной инфильтрации [2, 8]. Часто наблюдается также снижение показателей, характеризующих проходимость бронхов. К современным особенностям пневмонии у детей относят течение бронхопневмонии, особенно в раннем детском возрасте. Считают, что именно обструкция мелких бронхов является одной из причин затяжного течения пневмонии и способствует формированию хронической пневмонии [2, 12]. При распространенном поражении легочной ткани снижается диффузионная способность легких.

Однако оценка состояния ФВД у детей раннего и дошкольного возраста затруднительна, что предполагает изучение альтернативных подходов исследования показателей ФВД при внебольничных пневмониях в этих возрастных периодах.

С точки зрения этиологии современной пневмонии, у детей, наряду с известными пневмотропными микроорганизмами {Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) становятся значимыми атипичные возбудители (Mycoplasmae spp., Chlamydiae spp.), которые изменяют традиционные представления об эпидемиологии и клинической картине пневмоний [1, 4-7]. Считается, что у 15-20% детей острая пневмония обусловлена микоплазмами. Причем с возрастом значение микоплазмен-ной инфекции в этиологии острых пневмоний возрастает. У 25% больных обнаруживаются серологические признаки острой хламидий-ной инфекции, и практически с одинаковой частотой во всех возрастных группах. Пневмонии, вызванные легионеллами, у детей встречаются редко, в основном у иммунокомпроме-тированных пациентов [8]. В то же время современных данных о частоте атипичных возбудителей у детей при внебольничной пневмонии на Западном Урале недостаточно.

Цель исследования - оценка сопротивления дыхательных путей и уточнение роли отдельных атипичных возбудителей при вне-

больничной пневмонии у детей дошкольного возраста.

Материалы и методы

Проведен анализ распространенности се-ропозитивных результатов на микоплазмен-ную и хламидийные инфекции у 1122 детей с инфекциями нижних дыхательных путей в 2006-2007 гг. в г. Перми.

Углубленное обследование выполнено у 61 ребенка с внебольничной пневмонией (ВП), поступивших на стационарное лечение в детскую городскую инфекционную клиническую больницу № 3 г. Перми в возрасте от 2,5 до 7 лет. Преобладали дети дошкольного возраста. Мальчиков было 39, девочек - 22. Применялись общеклинические методы, рентгенография.

Для оценки функции внешнего дыхания у детей дошкольного возраста (при невозможности провести у них спирометрию вследствие недостаточной кооперации) использовалось измерение сопротивления дыхательных путей техникой прерывания (Rint) [9,14] на устройстве «MicroRint» (MicroMedical, Великобритания). Показатель сопротивления дыхательных путей (Rint) измерялся в кПа и выражался в процентах от долженствующего возрастного норматива.

Углубленное обследование на серологические маркеры группы атипичных пневмо-тропных возбудителей выполнено у пациентов с пневмониями («=30) на наличие IgG и IgM антител к Mycoplasma рп., Chlamydophila рп., Chlamydophila psittv Coxiella bum и Legionella рп. Путем количественного иммунофермент-ного анализа с помощью тест-системы «Pneu-mobact» (VIRCELL microbiologists, Испания) на ИФА-анализаторе «Stat-Fax-2100» (США). При интерпретации исследования показатели от 0 до 11,0 единиц учитываются как отрицательный результат.

Для обработки полученного материала использовалась программа: Statistika 6,0 (Inc., USA): для расчета среднего (выброчного) (М),

выборочного стандартного отклонения (о) и стандартной ошибки среднего (т); оценивалась характеристика изучаемой выборки -нормальное распределение данных. Расчет достоверности различий между группами проводили по непарному (для независимых выборок) и парному (для зависимых выборок) и критерию Стьюдента при нормальном распределении. Если распределение не соответствовало нормальному, то достоверность различий вычисляли по непараметрическому критерию Манна-Уитни, а динамику после лечения по критерию Уилксона. Также для расчета достоверности между группами использовали критерий хи-квадрат.

Коррелятивные связи устанавливали и подтверждали методом расчета коэффициента корреляции. Различия считали статистически значимыми прир< 0,05.

Результаты исследования

С целью изучения распространенности хламидийной и микоплазменной инфекции среди пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей в детской популяции был проанализирован показатель серопозитивности по наличию положительных специфических антител СЫатусНае рп. и Мусор1а5тае рп. Всего обследовано на наличие специфических антител СЫатусНае рп. 1032 ребенка, положительные антитела обнаружены у 387 человек, показатель серопозитивности составил 37,5%. На наличие специфических антител Мусор1ажае рп. обследовано 90 детей, положительные антитела обнаружены у 25, показатель серопозитивности составил 27,8%.

Углубленное обследование выполнено у 61 ребенка с пневмонией.

Рентгенологически очаговая пневмония диагностирована у 56 детей (91,7%), сегментарная - у 2 (3,28%), полисегментарная - у 3 (4,9%). Все обследованные были разделены на

2 группы: А - пневмония без бронхообструк-тивного синдрома (75,4%), В - пневмония, осложненная БОС (24,6%).

Состояние при поступлении у всех пациентов было расценено как средней тяжести. Общетоксический синдром наблюдался приблизительно у 1/3 обследованных. У 25 детей (41,0%) - продолжительная (более 3-4 дней) фебрильная температура. Укорочение перкуторного звука чаще встречалось при пневмонии без БОС (соответственно 71,8% и 53,3%). Напротив, частота коробочного оттенка перкуторного звука преобладала на фоне БОС (соответственно 40,0% и 6,5%). При этом почти у каждого пятого из общего числа обследованных сохранялся нормальный перкуторный звук.

Ослабленное дыхание обнаружено только у 19,7% больных, причем на фоне БОС только у одного ребенка. У остальных было жесткое дыхание. Мелкопузырчатые влажные хрипы при поступлении в стационар выслушивались у подавляющего большинства пациентов (около 90,0%), которые исчезали чаще всего через 4-7 дней пребывания в стационаре.

При исследовании крови лейкоцитоз обнаружен только у 1/3 больных, почти у всех остальных лейкоциты оказались в пределах возрастной нормы. Нейтрофилез имел место у 72% пациентов, нейтропения - у 8,2%, у 12 больных нейтрофилы соответствовали возрастной норме.

Результаты серологического исследования показали, что в целом антитела к атипичным возбудителям встречались у 23% обследованных с пневмониями. У 13,3% детей с пневмониями были выявлены IgG к Legionella рп. и у 6,6% - IgM-антитела к Legionella рп., в 6,6 % IgG- и в 3,3% IgM-антитела к Mycoplasma рп - у 3,3% - IgG-антитела и в 6,6% - IgM-антитела к Coxiella burn. У одного пациента обнаружены антитела IgM к Chlamydophila рп.

При оценке ФВД в обследуемых группах методом Шш (я=37) установлено, что показатели Шт оказались повышенными у 14,2% среди пациентов с неосложненным инфильт-ративным процессом (группа А), в то время как у детей при сочетании пневмонического процесса с бронхообструктивным синдромом (группа В) повышенное сопротивление дыха-

тельных путей отмечалось в 30,0% (р<0,005). В группе А отмечалось уменьшение показателей сопротивления дыхательных путей на фоне проведенного этиопатогенетического лечения: абсолютного показателя Шп(:аЬ5 с 0,б8±0,04 до 0,58+0,03 кРа/1/в (р=0,0008). Имелась обратная корреляция абсолютного показателя Иш и СОЭ (г=-0,530; р<0,05).

Таблица 1

Результаты обследования пациентов с пневмониями (и=30) на серологические маркеры группы атипичных пневмотропных возбудителей

Исследование Возбудитель Результат

положительн ый отрицательный

1 Mycoplasma рп. IgG 2 28

2 Mycoplasma рп. IgM 1 29

3 Chlamydophila рп. IgG 0 30

4 Chlamydophila рп. IgM 1 30

5 Chlamydophila psitt. IgG 0 30

Chlamydophila psitt. Ig VI 0 30

7 Coxiella burn. IgG 1 29

8 Coxiella burn. IgM 2 28

9 Legionellapn. IgG 4 26

10 Legionella pn. IgM 2 28

В группе В динамика показателей сопротивления дыхательных путей на фоне проведенного этиопатогенетического лечения была следующая: Шп^ - с 0,73±0,0б до 0,60±0,04 кРа/1/в.

При анализе показателей сопротивления дыхательных путей у детей группы В с учетом

распространенности инфильтативного процесса бьши выделены 2 подгруппы: В, - односторонняя пневмония с БОС и В2 - двухсторонняя пневмония с БОС. Результаты представлены в табл. 2. Отмечается достоверное повышение показателей Иш в группе с двухсторонней пневмонией с БОС.

Таблица 2

Изменения показателей сопротивления дыхательных путей в группе пациентов с пневмонией с БОС на фоне лечения

Пневмония Rin:absl RintyJ Riritabs2 Rint%2 Измен ение Rini:abs Изменение Riit%

Односторонгяя 0,67i 0,08 67,U±7,0 0,59±0,05 59,14±4,46 -0,08*0,05 -8,0*5,02

Двухсторонняя 0,80±),09* 94,1(^71,5 0,06±0,07 72,0^:7,62 -0,19*0,08 -22,1 ±9,41

Примечание: р=0,012 по сравнению с односторонней пневмонией

Обсуждение и выводы

Показатель серопозитивности у детей с инфекциями нижних дыхательных путей к Chlamydiae рп. и Mycoplasmae рп. составляет соответственно 37% и 27%. У одной четверти больных с пневмонией обнаруживаются серологические маркеры атипичных пневмотроп-ных возбудителей. Обращает на себя внимание распространенность серопозитивностьи детей к Legionella рп. - 13,3%- Возможно, инфициро-ванность организма ребенка атипичными возбудителями меняет иммунную реактивность и предрасполагает к пневмонии, а в ряде случаев - к аллергических заболеваниям дыхательной системы [10,11,13].

Результаты исследования и анализ литературных данных подтверждают, что методы исследования ФВД наиболее точны при равномерном поражении легких (в том числе двухстороннем), когда их описывает одноком-понентная модель моделирования механики дыхания [2].

Имеется клиническая целесообразность оценки сопротивления дыхательных путей при пневмонии, особенно с бронхообструктивным синдромом, в том числе повторно после лечения. В то же время сопротивление дыхательных путей на 80% формируется крупными и средними бронхами. Мелкие же бронхи - диаметром менее 2 мм, составляющие до 80% объема всех дыхательных путей, - формируют только 10% общего сопротивления воздухоносной системы.

Необходимо также учитывать, что на итоговый результат показателей Rint при пневмониях у детей в острый период помимо обструкции могут оказывать влияние и рестрик-тивные нарушения, что связано с развитием воспалительной инфильтрации.

Таким образом, современные особенности течения внебольничной пневмонии у де-

тей дошкольного возраста характеризуются преобладанием очаговой формы, сочетанием инфекционно-воспалительных изменений легочной паренхимы с инфекционным воспалением дыхательных путей и выявлением практически в четверти случаев серологических маркеров к атипичным патогенам.

Библиографический список

1. Алимов, AB. Роль С.pneumoniae в возникновении респираторной патологии у детей школьного возраста / AB. Алимов, ЭА Ша~ Мансурова, ДЭ. Мазикова // Педиатрия. -2005. - №4.

2. Анохин, МИ Спирография у детей / МИ. Анохин. - М.: Медицина, 2003. - 117 с.

3. Бачинская, ЕН. Возбудители внебольнич-ных пневмоний на пороге нового тысячелетия / ЕЛ. Бачинская // Антибиотики и химиотерапия. - 2008. - Т. 45. - №11. -С. 21-28.

4. Самсыгина, ГА Пневмонии у детей / ГА. Самсыгина, ТА Дудина / под ред. ГА. Самсыгиной // Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. - М.: Миклош, 2006. - 241 с.

5. Самсыгина, ГА. Хламидийная этиология заболеваний нижних отделов путей у детей раннего возраста / ГА Самсыгина, КА Охлопкова, ОБ. Суслова // Педиатрия. -2001. - №3. - С. 40-42.

6. Самсыгина, ГА. Этиология внебольничных бронхитов и пневмоний у детей раннего возраста как основа выбора антибактериальной терапии / ГА. Самсыгина, КА. Охлопкова, OB. Суслова // Антибиотики и химиотерапия. - 2000. - Т.45. - №11. -С. 24-30.

7. Спектр пневмотропных возбудителей при острых бронхитах и пневмониях у детей / ЕЛ. Лыкова, АГ. Боковой, ВМ. Бондаренко и

др. // Антибиотики и химиотерапия. -2000. -Т. 45. - №9. - С. 13-14.

8. Таточенко, ВК. Пневмонии у детей: этиология и лечение / ВК. Таточенко // Лечащий врач. - 2002. - №10. - С. 56-60.

9. Beydon, N. Pre/postbronchodilatot Interrupter Resistance Values in Healthy Young Children / N. Beydon, I. Pin, R.Matran // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. - №165(10). -P. 1388-1394.

10. BNS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood // Thorax. - 2002. - Vol. 57. - P. 1-24.

11. Bronchial Chlamydia pneumoniae infection, markers of allergic lung and lung function / SM. Schmidt, СE. Midler, R. Bruns, SK Wiersbitzky // Paediatr. Allergy Immunol. - 2001. - №12. -P. 257-265.

12. Bush, A Growing up with lung disease: the lung transition to adult life / A. Bush, R.-H.Carlsen, MS.Zach // ERMS. - 2002. -P. 189-213.

13. Importance of acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infection in children with wheezing // S. Esposito, F. Blasi, C.Arosio et al. 11 Eur. Respir. J. - 2000. -Vol. 16.-P. 1142-1146.

14. McKenzie, S. Airway resistance measured by the interrupter technique: normative data for 2-10 year olds of three ethnicities / S. McKenzie, E.Chan, I. Dundas I I Arch. Dis. Child. - 2002. - №87 (3). - P. 248-251.

R. Alobid, E.G. Furman, I.P. Monakova, I.P. Koryukina

STATE OF EXTERNAL RESPIRATORY FUNCTION AND SEROLOGIC MARKERS OF ATYPICAL INFECTIONS IN PNEUMONIA CHILDREN

Sixty one child aged 2,5-7 suffering from pneumonia was examined. General clinical methods and roentgenography were used Airway resistance was evaluated with interruption method (Rint); serologic markers of atypical pneumotropic pathogens were assessed. By means of roentgenological method focal pneumonia was diagnosed in 56 children (91,7%), segmental - 2 (3,28%), polysegmental - 3 (4,9%). Results of serologic investigation showed that antibodies to atypical pathogens occurred in 23% of pneumonia children examined. IgG antibodies to Legionella pn. were detected in 13,3% of pneumonia children, IgM antibodies to Legionella pn. - in 6,6%; IgG and IgM antibodies to Mycoplasma pn - in 6,6% and 3,3%, respectively; IgG and IgM antibodies to Coxiella burn - in 3,3% and 6,6%, respectively. Rint indices were found to be elevated in 14,2% of patients with uncomplicated infiltrative process; combination of pneumonic process with bronchoobstructive syndrome resulted in raised airway resistance among 30,0% of children (p<0,05).

Keywords: children, pneumonia, airway resistance (Rint), atypical bacterial infection.

Пермская государственная медицинская академия им. ак. ЕА. Вагнера

Материал поступил в редакцию 08.01.2008

© Алобид Р., Фурман Е.Г., Монакова И.П., Корюкина И.П., 2008