СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR DIFFERENTIATED TREATMENT OF PATIENTS WITH LOCALIZED BREAST CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для дифференцированного лечения больных локализованным раком молочной железы (РМЖ).
Одним из важных направлений совершенствования тактики лечения больных локализованным РМЖ является уменьшение травматичности, улучшение функционального и косметического результатов. При решении этих задач особое значение имеет снижение травматичности и инвазивности хирургического этапа лечения.
Особое место занимает дифференцированный подход к лечению локализованного РМЖ.
Известен способ дифференцированного лечения больных локализованным РМЖ, представленный в протоколе рандомизированного клинического исследования MD Anderson Protocol (Kuerer Н.М. MD Anderson cancer center feasibility trial for eliminating breast cancer surgery in exceptional responders. American Journal of Hematology / Oncology 12(5):5-7, 2016. 2016-V. 12(3):5-7), в котором пациенткам с полным патоморфологическим ответом первичной опухоли на неоадъювантную полихимиотерапию, установленным с помощью вакуум-биопсии первичного опухолевого узла, предполагается проводить облучение всей ткани молочной железы без хирургического вмешательства. Этот способ является наиболее близким к предлагаемому по технической сущности и может рассматриваться как прототип.
Однако прототип имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, для определения степени выраженности патоморфологического регресса опухоли используется инвазивный метод диагностики - вакуумная биопсия. В литературе указывается на невысокую точность вакуум-биопсии при предсказании патоморфологического ответа опухоли на лечение - частота ложно-отрицательных заключений достигает 25,9% (Heil J, Schaefgen В, Sinn Р, Richter Н, Harcos A, Gomez С, Stieber A, Hennigs A, Rauch G, Schuetz F, Sohn C, Schneeweiss A, Golatta M. Can a pathological complete response of breast cancer after neoadjuvant chemotherapy be diagnosed by minimal invasive biopsy? Eur J Cancer. 2016 Dec; 69:142-150. doi: 10.1016/j.ejca. 2016.09.034). Кроме того, имеются указания на то, что даже у больных с полным патоморфологическим ответом опухоли на лекарственное лечение нельзя исключить наличия микрофокусов остаточного опухолевого процесса в проекции первоначального опухолевого узла.
Техническим результатом изобретения является отсутствие инвазивности и травматичности способа, дифференцированный подход к лечению, точное определение группы больных, которым показано безоперационное лечение, повышение эффективности безоперационного лечения.
Указанный технический результат достигается в известном способе дифференцированного лечения больных локализованным РМЖ, включающем проведение неоадъювантной полихимиотерапии и контроль за ответом первичной опухоли на неоадъювантную полихимиотерапию с последующим облучением молочной железы, тем, что, согласно изобретению, проводят 6 циклов неоадъювантной полихимиотерапии под контролем маммосцинтиграфии с 99mTc-технетрилом и при выявлении полного маммосцинтиграфического ответа первичной опухоли дополнительно выполняют конформное дистанционное облучение на всю молочную железу в суммарной очаговой дозе 50 Гр и внутритканевую брахитерапию источниками высокой мощности дозы на область локализации первичной опухоли в виде трех фракций по 4 Гр без хирургического удаления опухоли, причем о полном маммосцинтиграфическом ответе первичной опухоли судят после 3 циклов химиотерапии, а в остальных случаях - по окончании 6 циклов неоадъювантной полихимиотерапии проводят хирургическое лечение с последующим послеоперационным облучением всей молочной железы в суммарной дозе 50 Гр.
Результаты исследований диагностических возможностей маммосцинтиграфии (Novikov S.N., Kanaev S.V., Krivorotko P.V., Semiglazova T.Yu., Turkevich E.A., Jukova L.A., Ilin N.D., Bryanceva J.V., Krzhivitskii P.I. Technetium-99m methoxyisobutylisonitrile scintimammography for monitoring and early prediction of breast cancer response to neoadjuvant chemotherapy // Nucl Med Commun 2015 - V. 36 (8). - P. 795-801) указывают на высокую точность маммосцинтиграфической оценки ответа первичной опухоли на неоадъювантную полихимиотерапию, то есть на высокую точность маммосцинтиграфии при предсказании полного патоморфологического ответа опухоли на лекарственное лечение. Кроме того, авторами того же исследования установлено, что при проведении маммосцинтиграфии в середине курса неоадъювантной полихимиотерапии (после третьего цикла) ее специфичность достигает 94%, что позволяет рассматривать маммосцинтиграфию в качестве безопасного и эффективного способа для определения больных РМЖ с полным патоморфологическим ответом опухоли на лекарственное лечение - кандидатов для консервативного химиолучевого лечения.
Существующие рекомендации по проведению лучевой терапии после органосохраняющего лечения РМЖ для повышения надежности контроля над субклиническими очагами опухолевого поражения молочной железы и снижения риска локальных рецидивов предполагают проведение лучевой терапии на оставшуюся ткань молочной железы в режиме классического фракционирования в суммарной дозе 50 Гр с последующим дополнительным облучением ложа опухоли в дозе 10-16 Гр, т.е. до суммарной очаговой дозы на опухоль в границах 60-66 Гр.
В предлагаемом способе дополнительно к неоадъювантной полихимиотерапии проводят конформное дистанционное облучение всей молочной железы в суммарной очаговой дозе 50 Гр и внутритканевую брахитерапию источниками высокой мощности дозы на область локализации первичной опухоли в виде трех сеансов внутритканевой брахитерапии (по 4 Гр каждый) без хирургического удаления опухоли, что позволяет, при полном маммосцинтиграфическом ответе первичной опухоли на проведенную неоадъювантную полихимиотерапию, повысить эффективность безоперационного лечения.
Под полным маммосцинтиграфическим ответом опухоли на неоадъювантную полихимиотерапию следует понимать исчезновение очагов патологической гиперфиксации 99mTc-технетрила после проведения неоадъювантной полихимиотерапии.
При отсутствии полного маммосцинтиграфического ответа опухоли на проведенную неоадъювантную полихимиотерапию после завершения 6 циклов лекарственной терапии выполняют хирургическое удаление опухоли с последующим облучением в стандартной суммарной дозе 50 Гр.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Способ предназначен для лечения больных локализованным РМЖ без клинико-инструментальных признаков поражения регионарных лимфоузлов, которым предполагается проведение неоадъювантной полихимиотерапии.
99m
99m
До начала противоопухолевой терапии всем больным под УЗИ контролем устанавливают рентгеноконтрастные метки, маркирующие проксимальный, дистальный (минимальное требование) и латеральные края опухоли по наибольшему диаметру. Для проведения неинвазивной оценки ответа первичной опухоли молочной железы на лечение до и после 3 цикла лекарственной терапии всем больным выполняют планарную маммосцинтиграфию с отечественным (Диамед, РФ) туморотропным препаратом 99mTc-технетрил (рег № N 94/158/10). Приготовление туморотропного РФП «Tc-технетрил» осуществляется согласно инструкции производителя. Исследование начинают через 10-15 мин после внутривенного введения 740 МБк Tc-технетрила в вену одной из стоп. Визуализацию молочных желез производят в планарном режиме, в боковых проекциях (положение пациентки «на животе») с временем экспозиции 600 сек на кадр. При локализации опухоли во внутренних квадрантах молочной железы проводят сбор информации в дополнительной прямой проекции (положение пациентки «на спине»). Сцинтиграфическую оценку эффективности проводимой полихимиотерапии осуществляют путем сравнения сцинтиграфических изображений, полученных до начала и после окончания полихимиотерапии. Оценку выполняют с помощью полуколичественной классификации, согласно которой выделяют 5 вариантов сцинтиграфического ответа опухоли на лечение: I вариант - прогрессирование, II вариант - стабилизация, III вариант - частичный ответ, IV вариант - выраженный ответ и, наконец, V вариант - полный сцинтиграфический ответ, который указывает на достижение полного патоморфологического ответа опухоли на лечение.
На следующем этапе пациенткам с полным (V вариант) маммосцинтиграфическим ответом первичной опухоли на неоадъювантную полихимиотерапию проводят стандартную дистанционную лучевую терапию на всю пораженную опухолью молочную железу в разовой дозе 2 Гр 5 раз в неделю до достижения суммарной очаговой дозы в 50 Гр. После завершения дистанционной лучевой терапии больным осуществляют внутритканевую брахитерапию в режиме трех фракций по 4 Гр каждая с интервалом между фракциями не менее 6 часов. При этом облучению подвергают ложе опухоли, помеченное рентгенпозитивными маркерами до начала лекарственного лечения, с 1-2 см отступом.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная А. 59 лет, поступила в клинику НИИ онкологии с диагнозом «Образование верхне-наружного квадранта левой молочной железы». При исследовании материала трепан биопсии установлен диагноз "Протоковая аденокарцинома левой молочной железы. Люминальный В подтип". После клинико-инструментального обследования установлен диагноз «Протоковая аденокарцинома верхне-наружного квадранта левой молочной железы, люминальный В подтип, cT3N0M0. Принято решение о проведении неоадъювантной полихимотерапии по схеме ТАС (таксотер, адриабластин, циклофосфамид). Под контролем УЗИ пациентке произведена маркировка краев опухолевого очага. Перед началом неоадъювантной полихимиотерапии выполнена маммосцинтиграфия по предложенной методике. Визуализирован очаг интенсивного накопления 99mTc-технетрила в опухолевом очаге, расположенном в левой молочной железе. После проведения 3 циклов полихимиотерапии проведена повторная маммосцинтиграфия: указано на уменьшение площади и интенсивности гиперфиксации радиофармпрепарата в опухолевом очаге. Однако указывается на сохранение остаточной патологической гиперфиксации 99mTc-технетрила в первичном опухолевом очаге. Принято решение о продолжении неоадъювантной полихимотерапии с последующим хирургическим лечением и послеоперационной лучевой терапией.
Пример 2. Больная А. 56 лет, поступила в клинику НИИ онкологии с диагнозом «Образование верхне-наружного квадранта правой молочной железы». При исследовании материала трепан биопсии установлен диагноз "Протоковая аденокарцинома левой молочной железы. Трижды негативный подтип". После клинико-инструментального обследования установлен диагноз «Протоковая аденокарцинома верхне-наружного квадранта правой молочной железы, трижды негативный подтип, CT2N0M0. Принято решение о проведении неоадъювантной полихимотерапии по схеме ТАС (таксотер, адриабластин, циклофосфамид). Под контролем УЗИ пациентке произведена маркировка краев опухолевого очага. Перед началом неоадъювантной терапии выполнена маммосцинтиграфия по предложенной методике. Визуализирован очаг интенсивного накопления 99mTc-технетрила в опухолевом очаге, расположенном в правой молочной железе. После проведения 3 циклов полихимиотерапии проведена повторная маммосцинтиграфия: определяется нормализация сцинтиграфической картины с полным исчезновением патологической гиперфиксации радиофармпрепарата в проекции ранее определяемого опухолевого очага. Пациентке проведено еще 3 цикла неоадъювантной полихимотерапии по схеме ТАС.
Через 3 недели после завершения лекарственного лечения осуществлена 3D конформная дистанционная лучевая терапия на весь оставшийся объем молочной железы с 2-х противоположных тангенциальных полей в режиме «стандартного» фракционирования дозы (5 ежедневных фракций в неделю, по 2 Гр каждая фракция) до суммарной очаговой дозы 50 Гр. После завершения дистанционной лучевой терапии, без перерыва, выполнена высокомощностная внутритканевая брахитерапия на аппарате «Микроселектрон». После введения игл-интрастатов проведена рентгеновская компьютерная томография в положении пациентки лежа на спине. После передачи изображений в планирующую систему на основании топографии первичного опухолевого очага (до начала полихимиотерапии) и установленных меток (до начал полихимиотерапии) сформирован «первоначальный объем опухоли». Клинический объем (CTV), который спланирован для облучения «ложа опухоли», включал в себя «первоначальный объем опухоли» с отступом 20 мм. Из облучаемого объема в обязательном порядке исключалась подкожная клетчатка (5 мм от поверхности кожи), грудная мышца и все ткани, расположенные глубже грудной мышцы. После 3D планирования брахитерапии осуществлялось подведение 3-х фракций (по 4 Гр каждая фракция) высокомощностной брахитерапии с интервалом между фракциями не менее 8 часов.
При сравнении с прототипом предлагаемый способ имеет ряд важных преимуществ:
1. Способ впервые позволил с помощью неинвазивного метода маммосцинтиграфии установить группу больных РМЖ с высокой, более 90%, вероятностью достижения полного патоморфологического ответа первичной опухоли на неоадъювантную полихимиотерапию, для которых локальное лечение может быть ограничено сочетанной лучевой терапией без хирургического удаления первичного опухолевого очага.
2. Впервые в алгоритме химиолучевого лечения (без хирургического удаления первичного опухолевого очага) больных РМЖ с прогнозируемым полным патоморфологическим ответом опухоли на неоадъювантную полихимиотерапию, предложено использование внутритканевой брахитерапии с источниками высокой мощности дозы в качестве метода подведения дополнительной дозы облучения на «первоначальный объем опухоли».
3. Впервые предложен алгоритм планирования внутритканевой брахитерапии с источниками высокой мощности дозы на «первоначальный объем опухоли», который базируется на маркировке границ опухоли до начала неоадъювантной полихимиотерапии.
Предлагаемый способ является неинвазивным и нетравматичным, позволяет дифференцированно подойти к лечению локализованным РМЖ, повышает точность отбора пациентов с полным ответом опухоли на лекарственное лечение для последующего облучения без проведения операционного вмешательства, повышает эффективность безоперационного лечения.