СПОСОБ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОГО ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
METHOD OF ENDOVASCULAR THERAPY OF LOCALLY ADVANCED RECTAL CANCER COMPLICATED BY COLONIC OBSTRUCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, онкологии, хирургии, медицинской радиологии.
В настоящее время не вызывает сомнения факт, что дальнейшее техническое усовершенствование и расширение объема радикального хирургического пособия не в состоянии вызвать значительного улучшения результатов лечения рака прямой кишки и компенсировать риск послеоперационных осложнений и летальности. Рак прямой кишки занимает 6 место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России. При этом местнораспространенные формы рака прямой кишки составляют до 20-30%. Высокая частота рецидивирования этой формы рака, достигающая 26-37%, и низкая 5-летняя выживаемость, составляющая 38-52%, не позволяют считать результаты хирургического лечения этих больных удовлетворительными, что свидетельствует о необходимости поиска новых путей их улучшения [Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей / под ред. В.И.Чисова. - М.: Медицина, 1989. - 560 с.; Чисов В.И., и др. Комбинированное лечение рака прямой кишки // Рос. Онкол. Журн. - 1998. - №6. - С.9-12].
Анализ результатов хирургического лечения рака прямой кишки показывает, что неудачи его обусловлены, в основном, развитием рецидивов и метастазов опухоли в ближайшие годы после радикальной операции, связанных с диссеминацией опухолевых комплексов по кровеносным и лимфатическим сосудам.
Лечение больных местно распространенным раком прямой кишки в последние годы существенно изменилось, высокая частота местных рецидивов и низкая выживаемость при растущей заболеваемости и смертности заставили мировую медицинскую общественность внести серьезные коррективы в объемы необходимых лечебных мероприятий при раке прямой кишки в стадиях T3-4N0-1-2M0. В течение трех десятилетий разрабатывались и внедрялись в клиническую практику методы комбинированного и комплексного лечения больных колоректальным раком.
Среди различных схем комбинированного лечения известна методика, включающая применение лучевой терапии в предоперационном периоде у больных раком прямой кишки [Смирнова Е.С., 1973; Kogerlinik H.D., 1988; Zirngibl H., Hermahek P., 1989]. Идея предоперационного облучения заключается в следующем: периферически расположенные клетки опухолевого узла являются наиболее агрессивными, легко отрываются от основной опухоли и по лимфатическим путям или кровеносным сосудам разносятся в другие органы и ткани, вызывая через некоторое время развитие локальных, или региональных метастазов, или генерализацию опухолевого процесса. Интенсивная предоперационная лучевая терапия направлена на снижение жизнеспособности этих клеток, разрушение регионарных метастазов.
Недостатком методики является удлинение сроков выполнения радикального хирургического вмешательства, обусловленное периодом проведения облучения от 2-х до 6-ти недель, вероятность развития лучевых повреждений окружающих тканей, чреватых возникновением операционных и послеоперационных осложнений.
В начале 80-х годов прошлого столетия онкологи стали использовать в дополнение к операции сочетание местного лучевого и общего - химиотерапевтического воздействия. Адъювантная химиолучевая терапия признается в качестве «Золотого стандарта» в странах США, Канаде, Германии [Hoskins R.B., et al., 1985; National Institute of Health Consensus Conference, 1990; Krook J.K., et al., 1991; Tepper J., et al., 1997; Wolmark N., et al., 2000; Schrag D., et al., 2001; Tartter P.I., 2001; Bartolomeo et al., 2003].
Европейские специалисты в рандомизированных исследованиях рассматривали возможность предоперационного локального лучевого и химиотерапевтического воздействия - неоадъювантной терапии - с целью девитализации клеток опухоли в параректальной клетчатке и снижения вероятности их диссеминации во время последующей резекции. Наряду с этим появилась возможность снизить стадию опухолевого процесса, обеспечить возможность сфинктерсохраняющих операций после неоадъювантного лечения [Third report of the MRC Trial., 1984; Gerard A., et al., 1988; Swedish Rectal Cancer Trail, 1997]. Результаты этих исследований показали не только снижение частоты локальных рецидивов, но и повышение общей выживаемости больных местнораспространенными формами рака прямой кишки. Преимущества предоперационного химиолучевого лечения состоят в следующем: сокращается размер опухоли и улучшается резектабельность; падает жизнеспособность опухолевых клеток, что способствует уменьшению имплатационного метастазирования; существенно снижается токсичность для желудочно-кишечного тракта ввиду отсутствия выраженной фиксации петель тонкой кишки в полости малого таза.
Известный способ имеет ряд существенных недостатков. В частности, невозможность проведения этой методики у всех больных местнораспространенными формами рака прямой кишки, сопровождающимися явлениями частичной толстокишечной непроходимости. Происходит задержка в выполнении хирургического вмешательства на 4-8 недель, что приводит к повышению риска метастазирования опухоли в печень, могут возникать технические трудности во время операции и проблемы, связанные с заживлением послеоперационной раны [Aoki K., et al., 1992., Grayfy R.A., Atkins M.B., et al., 1994, Chari R.S., et al., 2002].
Попытки внутриартериальной регионарной химиотерапии злокачественных опухолей проводились в 70-е годы XX столетия [Гаспарян С.А., Островерхов Г.Е., Трапезников Н.Н. Региональная длительная внуриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей, Из-во Медицина, М., 1979, С.208]. Показаниями к внутриартериальной химиотерапии стали считать наличие местнораспространенных опухолей, рецидивы в зоне первичной опухоли или области региональных лимфоузлов, а также единичные отдаленные метастазы, выявленные после хирургического лечения. В качестве способа замедления кровотока использовалось наложение жгутов на конечности и временная наружная компрессия.
Недостатком этих способов ограничения оттока при проведении внутриартериальной химиоинфузии является ограничение периода возможного применения 2-3 часами, а также ишемизация здоровых тканей и органов.
Использование эмульсии жирорастворимого контраста - липиодола и химиопрепарата позволило отчасти решить эту проблему. Применение в качестве агента, вызывающего временное замедление кровотока и локальную ишемию йодизированного масла опийного мака - липиодола, в сочетании с химиопрепаратом - позволяет достигнуть более высокой концентрации последнего в ткани органа-мишени, повышая терапевтический эффект. Известно, что патологические опухолевые сосуды не имеют мышечной стенки, что приводит к более значительной задержке в них жирорастворимого контраста [Nakamura K., Uemura K., Konno T. et al. Studies of anticancer treatment with an oily anticancer drug injected into the ligated hepatic artery for liver cancer: Prelimenary report // Nicidoku Iho. - 1979. - Vol.24. - P.675-682].
Известны попытки лечения методом масляной химиоэмболизации опухолей печени [Гранов Д.А., Таразов П.Г. - Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени. С-Петербург, 2002, Изд-во Фолиант, С.288], поджелудочной железы [Павловский А.В., Таразов П.Г., Гранов Д.А. Способ лечения злокачественных опухолей поджелудочной железы. Патент на изобретение №2156137 от 20.09.2000], почек [Анисимов В.П., Рыжов В.К. Значение масляной ангиографии почек в получении пролонгированного контрастирования опухолей почек // Вестник хирургии - 1990. - №5. - С.51-52; Анисимов В.Н., Гершанович М.Л., Pыжков В.К. и др. О методике химиоэмболизации почечного артериального русла при раке почки // Тез. докладов профессорско-преподавательского состава. - Горький, 1986. - С.69-70.]. Имеющиеся же публикации, касающиеся использования эндоваскулярных вмешательств, в частности - эмболизации и химиоэмболизации артериальных сосудов при опухолях прямой кишки, единичны, противоречивы, имеют ряд методологических погрешностей.
Принято считать, что эмболия нижней брыжеечной артерии часто приводит к некрозу кишечника. Вместе с тем, еще в 1974 году была успешно проведена эмболизация при помощи аутосгустка, т.е. по существу искусственное тромбирование ветвей нижней брыжеечной артерии, с целью гемостаза при кровотечении из нижних отделов кишечника [Bookstein JJ, Chlosta ЕМ, Foley D, Walter JF Transcatheter hemostasis of gastrointestinal bleeding using modified autogenous clot. // Radiology, 1974; 113:277-285]. В дальнейшем выполнялись единичные вмешательства, успех которых составлял 80-96% [Bookstein JJ, Naderi MJ, Walter JF Transcatheter embolization for lower gastrointestinal bleeding. // Radiology, 1978; 127:345-349; Chuang VP, Wallace S, Zornoza J, Davis LJ. Transcatheter arterial occlusion in the management of rectosigmoidal bleeding. // Radiology, 1979; 133:605-609; Sebrechts C, Bookstein JJ Embolization in the management of lower-gastrointestinal hemorrhage. // Semin Intervent Radiol, 1988; 5:39-47]. Были описаны случаи инфаркта кишечника при эмболотерапии [Rosenkrantz H, Bookstein JJ, Rosen RJ, Goff WB, Healy JF Postembolic colonic infarction. // Radiology 1982; 142:47-51]. Эмболизация ветвей нижней брыжеечной артерии твердыми эмболами действительно достаточно рискованное вмешательство, однако известно использование селективной окклюзии ветвей нижней брыжеечной артерии спиралями.
В настоящее время можно считать эндоваскулярную эмболотерапию при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта высокоэффективным лечебным вмешательством, имеющим приемлемый риск [Darcy М. Embolization for Lower GI Bleeding. In: Vascular Embolotherapy. A comprehensive approach. Golzarian J, Sun S, Sharaffuddin MJ (Eds), Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, 2006; Vol 1:73-86]. Но, как отмечает Darcy M., (2006), приводимые случаи использования эмболотерапии касаются различной патологии (кровотечения, ангиодисплазии, дивертикулез толстой кишки) и применялись при различной анатомической локализации процесса.
Особенности регионарной ангиоархитектоники толстого кишечника до конца не изучены. Подчеркивается [Darcy M. Embolization for Lower GI Bleeding. In: Vascular Embolotherapy. A comprehensive approach. Golzarian J, Sun S, Sharaffuddin MJ (Eds), Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, 2006; Vol 1:73-86], что различия в сосудистой анатомии со значительно более выраженным потенциалом коллатерального кровотока имеются в тощей кишке и прямой кишке, нежели, чем в нисходящей толстой кишке, имеющей более слабый резерв коллатерального кровотока. Соответственно степень ишемии в разных отделах толстого кишечника будет различной и эффективность эмболотерапии будет разной. Региональные анатомические отличия могут изменять риск ишемии кишечника. Подчеркивается необходимость изучения отдаленных эффектов эмболотерапии. В заключение, отмечено, что более определенно эмболотерапия показана пациентам, которые могут рассматриваться кандидатами на последующее хирургическое вмешательство.
Как было показано выше, в результате разработки методов регионарной внутриартериальной химиотерапии был установлен факт: «При выборе места введения препарата в артериальное русло необходимо строго учитывать источники кровоснабжения пораженного органа, к которому нужно подвести препарат. Например, накопление метки во всех отделах прямой кишки наиболее высокое (0,033) в том случае, когда препарат вводят в нижние отделы брюшной аорты с временным выключением бедренных артерий. Объясняется это значительным участием нижней брыжеечной артерии в кровоснабжении прямой кишки. При введении препарата во внутреннюю подвздошную артерию содержание его в тканях кишки значительно снижается, а в мочевом пузыре достигает максимума (0,113)». - цит. [Гаспарян С.А., Островерхов Г.Е., Трапезников Н.Н. Региональная длительная внуриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей, Из-во Медицина, М., 1979, С.190].
Опираясь на эти факты, ряд исследователей использовали доступ через нижнюю брыжеечную артерию для различных эндоваскулярных вмешательств в бассейне верхней ректальной артерии при злокачественных новообразованиях прямой кишки. Использовалась кратковременная внутриартериальная инфузия 5-фторурацила в нижнюю брыжеечную артерию по поводу рака прямой кишки перед хирургической операцией [Мосидзе Б.А. Пути улучшения комбинированного лечения рака прямой кишки: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Л. 1987]. Проводилась длительная инфузия адриабластина и 5-фторурацила в верхнюю прямокишечную артерию у больных раком прямой кишки для снижения риска метастазирования [Югринов О.Г., Троицкий И.Л., Браун Е.М. и др. Предоперационная внутриартериальная химиотерапия в комбинированном лечении местнораспространенного рака прямой кишки // Украинский реферативный журнал. - 1993. - №1. - С.48-50]. По мнению П.Г.Таразова такая терапия может улучшить абластичность хирургического вмешательства и снизить риск метастазирования в печень [Таразов П.Г. Опухоли желудка и кишечника. Глава 7 в кн.: [Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии), гл. редакторы Гранов A.M., Давыдов М.И., С-Петербург, Изд-во Фолиант, 2007, с.275-281].
Недостатком указанных методов является их низкая эффективность, обусловленная вмешательством только на одном сосудистом бассейне и игнорировании других существующих источников кровоснабжения прямой кишки, а также использование внутриартериальной химиоинфузии без методов замедления кровотока, а именно эмболотерапии.
Эмболотерапия применялась в качестве метода лечения геморроя на ранних стадиях (с преобладанием рецидивирующих и массивных кровотечений), неэффективности склеротерапии, лидирования, геморроидэктомии или при наличии противопоказаний для оперативного лечения может быть рентгеноэндоваскулярная эмболизация дистальных ветвей верхней ректальной артерии (РЭВЭ ВРА) [пат. №2268754 RU]. Благоприятные результаты достигнуты в 93,5% случаев, что вполне сопоставимо с эффективностью геморроидэктомии 95-96% по методу Захарченко А.А. с соавт. [пат. №2269341 RU]. Этими же авторами был разработан и внедрен в клиническую практику метод эндоваскулярной локальной радиомодификации рака прямой кишки в сочетании с однократной интенсивной предоперационной лучевой терапией на фоне радиомодификации. РОД 10 и 13 Гр., позволяющий селективно подвести к опухоли радиосенсибилизатор, создать его “депо”, усилить лучевую биологическую реакцию опухолевых клеток (III ст. - в 76,2% случаев), повысить лучевую абластику и уменьшить риск диссеминации раковых комплексов во время операции, не в ущерб радиотерапевтическому интервалу (послеоперационные осложнения - 7,9%). Непосредственные результаты оперативных вмешательств и трехгодичная безрецидивная выживаемость в группе больных, наблюдаемых этими авторами, составила 88,9%, что подтверждает целесообразность применения метода рентгеноэндоваскулярной окклюзии (эмболотерапии) в онкопроктологии. Результаты этих исследований подробно освещены в монографии [Эндоваскулярные вмешательства в колоректальной хирургии. / Захарченко А.А., Гульман М.И, Винник Ю.С., Галкин Е.В. - Красноярск: Изд-во ООО «Версо», 2009. - 192 с.].
Недостатками описанного метода является то, что авторы рассматривали варианты вмешательств только в бассейне нижней брыжеечной артерии, т.е. в верхней ректальной артерии при верхнеампулярной локализации опухолевого процесса, и исследователи не предусматривали аналогичные воздействия на всех других крупных артериях, кровоснабжающих прямую кишку и опухоль при данной локализации. При средне и нижнеампулярной локализации опухоли авторы производили проксимальную, а не дистальную эмболизацию внутренней подвздошной артерии, а не самих средних прямокишечных артерий эмболами, не подвергающимися лизису. Это вызывает нарушения кровотока в нецелевых сосудах, приводит к раскрытию существующих коллатералей нижнее место окклюзии, что может способствовать диссеминации опухолевых клеток. Кроме того, доза облучения 10 Гр даже на фоне радиосенсибилизации метронидазолом, вводимым в бассейн внутренней подвздошной артерии, является недостаточной.
Существенным является вопрос выбора эмболизирующего материала. Он зависит от того, какая цель стоит перед оператором, какие имеются индивидуальные особенности кровоснабжения органа, и какой результат планируется получить. Так, в 1999 году был опубликован патент №2138204 «Способ химиоэмболизации при первичных злокачественных и метастатических опухолях» (Протопопов А.В. с соавт.). Способ предусматривает сочетанное воздействие на опухолевое поражение с артериальной дистальной эмболизацией, суперселективную внутриартериальную химиотерапию и эмболизацию опухолевых новообразованных сосудов.
Недостатком способа является то, что в качестве эмболизирующих веществ авторы использовали калиброванные эмболы и различные склерозирующие вещества, вызывающие перманентную деваскуляризацию. При этом не предусмотрена возможность проведения временной «мягкой» эмболизации целевого сосуда жирорастворимым контрастом.
Случаи успешной эмболизации твердыми эмболами верхней прямокишечной и ветвей внутренних подвздошных артерий в связи с кровотечением после паллиативной операции по поводу неоперабельного рака прямой кишки описаны у четырех больных [Mlasowsky B., Düben W., Elgeti H., Luska G. Transkathetergefäβokklusion zur Therapie der Blutung beim kriochirurgisch vorbehandelten Rektumkarzinom // Chir Prax. - 1984. - В.33, Н.4. - S.599-603].
В 1988 году Грекса Э. и соавт. выполнили эмболизацию верхней прямокишечной и ветвей внутренних подвздошных артерий у 7 больных с острым или хроническим кровотечением и тяжелым болевым синдромом, вследствие заболевания раком прямой кишки. После эмболотерапии кровотечение остановилось, интенсивность болей снизилась, и размеры опухоли уменьшились у всех больных через 1-13 месяцев [Грекса Э., Хорват Л. Гечер Г. Внутриартериальная катетерная эмболизация при злокачественных опухолях прямой кишки // Вести. Рентгенол. - 1088. - №2. - С.36-40].
Недостатком описанных методов является то, что многососудистая эмболизация выполнялась с использованием твердых эмболов, была неселективной, нацеленной на достижение гемостаза, не имевшей целью воздействие на саму опухоль. Также сами авторы отмечали, что эмболизация ректальных сосудов может снизить эффективность последующей лучевой терапии.
Селективную масляную химиоэмболизацию сигмовидных и прямокишечных артерий, но только из системы нижней брыжеечной артерии, с использованием 50-100 мг оксалиплатина с липиодолом и гемостатической губкой за 3-5 дней до операции выполнили у 5 больных [Зубарев П.Н. с соавт. Масляная химиоэмболизация сигмовидных и верхних прямокишечных артерий у больных раком сигмовидной и прямой кишки // Материалы IX Российского онкологического конгресса, М. 22-24 ноября 2005 г. - С.188]. При этом во время гистологического исследования удаленной опухоли отмечалось накопление химиоэмболизата в самой опухоли и в региональных лимфоузлах.
Недостатком метода является то, что не предусматривалось рентгенэндоваскулярное вмешательство на других крупных артериях, кровоснабжающих прямую кишку и опухоль из других сосудистых бассейнов, то есть игнорировались условия эффективности вмешательства, обусловленные особенностями кровообращения в прямой кишке.
Предпосылкой формулирования технического результата нашего изобретения является предположение о том, что в качестве предоперационной терапии возможно проведение одновременной селективной многоуровневой эндоваскулярной масляной химиоэмболизации верхней, средней и нижней прямокишечных артерий. Эта гипотеза основана на анализе имеющихся достижений клинической медицины, и прежде всего - интервенционной радиологии, занимающей с каждым годом все более прочные позиции в онкологии, показавшей ряд достижений при лечении опухолей различной локализации [Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии), гл. редакторы Гранов A.M., Давыдов М.И., С-Петербург, Изд-во Фолиант, 2007, с.343]. Но применительно к злокачественным опухолям прямой кишки возможности рентгенэдоваскулярных методов диагностики и лечения мало изучены.
Технический результат изобретения - разработка способа комбинированного лечения больных местнораспространенными формами рака прямой кишки, осложненными толстокишечной непроходимостью, позволяющего улучшить непосредственные и отдаленные результаты. Предложенная нами методика основана на селективной многоуровневой масляной химиоэмболизации верхних, средних и нижних прямокишечных артерий, выполненной в рамках одной процедуры. Она предусматривает катетеризацию целевых прямокишечных артерий из одного пункционного доступа через общую бедренную артерию, суперселективную ангиографию целевых, то есть идущих к опухоли и прямой кишке, артерий из различных сосудистых бассейнов, и последующего медленного введения в них эмульсии, включающей противоопухолевый химиопрепарат, нейонный контраст и жирорастворимый контраст, вызывающую временную эмболию этих сосудов.
Как следует из полученных нами в ходе наблюдений данных (табл.1), у пациентов присутствуют вариации анатомии сосудов прямой кишки. Так, примерно в 25% случаев верхняя прямокишечная артерия отсутствовала, а в 37,5% была слабо развита. Очевидно, что предложенные ранее другими авторами эндоваскулярные методы лечения в такой ситуации просто неэффективны, поскольку предусматривают введение лекарственных субстанций именно в верхние прямокишечные артерии, которые в ряде случаев отсутствуют, или слабо развиты. Вместе с тем, у всех больных в наших наблюдениях средние прямокишечные артерии, которые другие авторы не использовали для выполнения химиоэмболизации, включая селективную масляную химиоэмболизацию, были умеренно или хорошо выражены.
Таблица 1
Различия в выраженности прямокишечных артерий у обследованных нами пациентов (n=67)
Степень выраженности артерии
Верхняя прямокишечная артерия
Средняя прямокишечная артерия
Нижняя прямокишечная артерия
отсутствует
25%
-
-
слабо развита
37,5%
-
50%
умеренно развита
-
25%
25%
хорошо развита
37,5%
75%
25%
На значимость средних прямокишечных артерий указывали ранее и другие авторы [Захарченко А.А., Галкин Е.В., Штоппель А.Э. Клиническое значение артериального кровоснабжения прямой кишки при геморроидальной болезни (www_proctomed_ru-)]. Именно поэтому, в работах Mlasowsky В. и соавт., а также Грекса Э. и соавт., как указано выше, механическая эмболизация при кровотечениях, вследствие рака, выполнялась во внутренних подвздошных артериях, к бассейну которых относятся средние прямокишечные артерии.
Наличие двух или трех крупных сосудистых бассейнов, принимающих участие в кровоснабжении прямой кишки, а именно бассейнов нижней брыжеечной артерии, внутренних подвздошных артерий, делает сложным выполнение эффективной рентгенэндоваскулярной процедуры при злокачественных опухолях прямой кишки. Именно этим обстоятельством объясняется недостаточная эффективность методов эндоваскулярного лечения рака прямой кишки, предложенных другими авторами.
Во всех наших наблюдениях мы тщательно анализировали все возможные источники кровоснабжения у каждого пациента и на основе этих данных принимали решение об объеме вмешательства. Следует отметить, что мы отмечали различные анатомические варианты отхождения средних прямокишечных артерий, от ягодичной артерии, от внутренней срамной артерии и непосредственно от внутренней подвздошной артерии. Во всех случая мы выполняли селективную катетеризацию наиболее крупной средней прямокишечной артерии, или при их равнозначности выполняли двухстороннюю селективную катетеризацию.
Этот методический подход, равно как и селективная катетеризация нижней ректальной артерии с использованием коаксиальной техники и применением микрокатетеров, использованная нами, не известен из уровня техники.
Методика выполнения рентгенэндоваскулярного вмешательства при выполнении предложенного нами способа заключается в следующем.
Выполнение химиоэмболизации ректальных артерий проводят в рентгеноперационной, оснащенной цифровым ангиографом в несколько этапов.
Этап I.
После стандартной обработки операционного поля в правой паховой области под местной инфильтрационной анестезией Sol.Novocaini 0,25%-20,0 или другого местного анестетика производят пункцию правой общей бедренной артерии на 2 см ниже пупартовой связки. По методике Сельдингера выполняют установку оболочечного катетера - интродьюсера 6F в общую бедренную артерию. Интродьюсер промывают физиологическим 0,9% раствором натрия хлорида с добавлением 500 ЕД гепарина. В дальнейшем все манипуляции осуществляют через порт интрадьюсера.
Катетер «pig tail» 6F, по диагностическому проводнику Bentson J 0,035 проводят в аорту и устанавливают в проекции позвонка L2, после чего выполняют аортографию нисходящего отдела аорты для определения уровня отхождения основных непарных ветвей нисходящей аорты.
После замены катетера «pig tail» на модифицированный «JR» 5F или многофункциональный катетер осуществляют катетеризацию нижней брыжеечной артерии и выполняют селективную нижнюю мезентерикографию путем мануального введения нейонного контраста «Ультравист-300», или «Омнипак» в объеме 7-8 мл, со скоростью 3-4 мл/с.
После хорошей визуализации сигмовидных и верхних прямокишечных артерий выполняют раздельную суперселективную катетеризацию всех верхних ректальных артерий.
Проводят тщательную оценку полученных ангиограмм; верхняя прямокишечная артерия может быть достаточно крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Но существуют различные варианты деления нижней брыжеечной артерии на мелкие сосудистые ветви. Следует отметить, что у одного пациента мы выявили сразу три верхних ректальных артерии, отходящие отдельными стволами. У двух пациентов были выявлены два крупных ствола верхних ректальных артерий, а у четырех больных верхние ректальные артерии были тонкими и множественными. Это обстоятельство насторожило нас в связи с потенциальным риском осложнений при катетеризации нижней брыжеечной артерии. Основные работы по выявлению групп риска пациентов с патологией нижней брыжеечной артерии уже были проведены сосудистыми хирургами при помощи не только ангиографии, но и интраоперационной флоуметрии. Наибольший риск развития ишемии кишечника представляют пациенты с рассыпным типом строения артерий при слабом развитии коллатералей. Поэтому все манипуляции следует проводить аккуратно при легком поворачивании кончика катетера во избежание стойкого вазоспазма и травмирования артерии.
Проводят селективную внутриартериальную химиоинфузию верхних прямокишечных артерий: После суперселективной катетеризации вводят в каждую ветвь прямокишечной артерии диаметром 2 мм - 150 мг 5-фторурацила, приготовленный непосредственно перед инъекцией. При этом 250 мг 5-фторурацила разводят не менее чем в 100 мл физиологического 0,9% раствора натрия хлорида, во избежание индукции спазма артерии при более высокой концентрации препарата, вводимого внутриартериально.
Выполняют масляную химиоэмболизацию верхних прямокишечных артерий с использованием эмульсии липиодола и 5-фторурацила. К двум миллилитрам нейонного контраста «Омнипак» или «Ультравист» добавляют шесть миллилитров химиопрепарата и два миллилитра жирорастворимого контраста - липодола, после чего вручную производят встряхивание шприца в течение 3-х минут до образования однородной эмульсии. Эмульсию вводят в целевые сосуды - все прямокишечные артерии диаметром два миллиметра и более из шприца, добиваясь стойкого замедления кровотока в верхних прямокишечных артериях, но избегая при этом ретроградного заброса смеси и резкого стаза. В зависимости от типа строения верхних ректальных артерий используют различное количество эмульсии, вводимой в целевой сосуд до момента появления любых трех из указанных ниже критериев завершения вмешательства.
Критерии завершения вмешательства на целевом сосуде - верхней прямокишечной артерии: замедление кровотока в при ангиографии на 30% от исходного и более; выраженное замедление пассажа контраста из сосуда с задержкой контрастирования более 2-х секунд; резкое возрастание сопротивления при введении препарата, путем надавливания на поршень шприца, ощущаемое мануально; появление маятникообразных движений капелек липиодола, определяемых флюороскопически в сосудах исследуемой области; появление заброса контрастной смеси в нецелевой сосуд; флюороскопически отмечаемое появление контуров стенки кишки, не видимой ранее.
Кроме того, основанием для прекращения вмешательства может быть: проявление у больного любых жалоб или состояний, не связанных с проводимым вмешательством, но требующих его прекращения, например, резкий подъем артериального давления, появление аритмии.
Длительность введения препарата в сосуды данного бассейна должна составлять во всех случаях более 45 минут. Временной фактор при инфузии химиопрепарата может играть важную роль в достижении клинического эффекта.
Этап II.
Из того же феморального доступа осуществляют селективную катетеризацию обеих общих, а затем внутренних подвздошных артерий. Катетеризация правой подвздошной артерии из правостороннего феморального доступа может несколько удлинить время проведения манипуляции.
Выполняют ангиографию внутренних подвздошных артерий. Введение контраста осуществляют вручную со скоростью 3-4 миллилитра в секунду. Визуально, под контролем флюороскопии, контролируют мануальное усилие подачи контраста таким образом, чтобы не было его ретроградного заброса. Память мышечного усилия при селективном введении контраста важна для оценки степени последующей дозировки эмульсии при выполнении химиоэмболизации.
Оценивают полученные ангиораммы. Необходимо установить, какую роль в кровоснабжении прямой кишки играют ипси- и контрлатеральные средние прямокишечные артерии. Селективная артериография правой внутренней подвздошной артерии, выполненная нами у трех пациентов, показала, что артериальные ветки, идущие справа к прямой кишке, у них слабо развиты, или отсутствуют. У таких пациентов возможно ограничиться вмешательством только на крупной левой средней прямокишечной артерии.
Добиваются суперселективной катетеризации наиболее крупной средней прямокишечной артерии, проводя катетер ниже всех артериальных ветвей, которые не желательно эмболизировать.
В каждую ветвь средней прямокишечной артерии диаметром 2 мм водят 150 мг 5-фторурацила.
Выполняют масляную химиоэмболизацию средних прямокишечных артерий с использованием эмульсии липиодола и 5-фторурацила.
Этап III.
На основании анализа полученных ангиограмм оценивают анатомию нижней прямокишечной артерии. Если нижняя прямокишечная артерия является продолжением средней прямокишечной артерии, вмешательство завершают сразу после выполнения второго этапа.
Если нижняя прямокишечная артерия отходит самостоятельной ветвью от других сосудов, которые не желательно эмболизировать, выполняют их селективную катетеризацию с использованием коаксиальной техники и микрокатетеров.
Выполняют суперселективную ангиографию нижней прямокишечной артерии.
В нижнюю прямокишечную артерию вводят 150 мг 5-фторурацила.
Аналогично описанным выше принципам выполняют масляную химиоэмболизацию нижней прямокишечной артерии с использованием эмульсии липиодола и 5-фторурацила. Критерии завершения вмешательства на нижней прямокишечной артерии аналогичны описанным нами для других сосудов: замедление кровотока при ангиографии на 30% и более; выраженное замедление пассажа контраста с задержкой контрастирования более 2-х секунд; резкое возрастание сопротивления при введении препарата путем надавливания на поршень шприца, ощущаемое мануально; появление маятникообразных движений капелек липиодола, определяемых флюороскопически в сосудах исследуемой области; флюороскопически отмечаемый сброс капель эмульсии, содержащей жирорастворимый контраст, например липиодол, в пузырные артерии, или лобковые ветви, или крупные ветви других нецелевых сосудов; флюороскопически отмечаемое появление контуров стенки кишки, не видимой ранее.
Общее количество липиодола на одну процедуру для введения во все артерии не должно превышать 20 мл. Химиопрепарат (5-фторурацил) вводится в суммарной дозе 800-1000 мг.
Этап IV.
Катетеры извлекают, интрадьюсер удаляют. Осуществляют гемостаз путем мануальной компрессии места пункции бедренной артерии в течение 5 минут. На место пункции накладывается давящая асептическая повязка.
Представленные нами ниже результаты исследования показывают эффективность предложенного способа комбинированного лечения местнораспространенного рака прямой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью. В исследование включили восемь пациентов (7 мужчин, 1 женщина) в возрасте от 43 до 59 лет, поступивших в клинику за период с февраля 2006 года по июнь 2008 года, с гистологически подтвержденным диагнозом аденокарциномы прямой кишки с прорастанием всех слоев кишечной стенки (T4NXM0). Исследование было одобрено этическим комитетом и перед его началом у всех пациентов было получено информированное согласие.
Степень дифференцировки опухолевых клеток в наших наблюдениях была представлена в различной степени с превалированием в умеренном (II) варианте. На долю высоко- и низкодифференцированных форм рака приходилось по одному наблюдению. При анализе расположения опухоли отмечено: два случая верхнего, четыре случая среднего и два случая нижнеампулярного поражения прямой кишки. В четырех случаях имели место региональные метастазы в мезоректум (T4N1M0) подтвержденные при ультразвуковом исследовании ректальным датчиком (ТРУЗИ) и магнитнорезонансной томографией малого таза (МРТ). У всех больных имелась частичная толстокишечная непроходимость, что послужило относительным противопоказанием к проведению предоперационной лучевой терапии.
В наших наблюдениях все больные были обследованы с использованием общеклинических методов, ультразвукового исследования органов брюшной полости (УЗИ), трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), магниторезонансной томографии органов малого таза (МРТ), селективной ангиографии нижней брыжеечной артерии, верхней прямокишечной артерии, левой и правой внутренних подвздошных артерий и средней прямокишечной артерии. У четырех пациентов была выполнена также селективная ангиография нижней прямокишечной артерии
У всех пациентов в течение двух-трех дней после селективной масляной химиоэмболизации ректальных артерий повторяли обследование с использованием всех выше названных методов. Особое внимание уделяли динамике изменений по данным МРТ и ТРУЗИ.
Из объективно отмечаемых положительных результатов следует отметить, что у всех больных (100%) наблюдали разрешение частичной толстокишечной непроходимости уже на следующие сутки после масляной химиоэмболизации прямокишечных артерий. У всех больных с увеличенными регионарными лимфоузлами после химиоэмболизации прямокишечных артерий отмечали уменьшение числа и размеров лимфоузлов, выявляемых в мезоректуме при помощи МРТ, при этом полный ответ - уменьшение на 50% и более объема опухоли - отмечали у одной трети пациентов.
У семи пациентов после эндоваскулярного вмешательства было проведено радикальное хирургическое лечение. Пятеро больных были оперированы в сроки от 24-х до 72-х часов после химиоэмболизации прямокишечных артерий. Двое больных оперированы в более поздние сроки - один на 5 сутки, а второй через 3 недели. Этот пациент отказался от лечения в предложенные сроки. Из особенностей хирургического вмешательства следует отметить повышенную кровоточивость в случаях, когда интервал между эндоваскулярным вмешательством и радикальной операцией превышал трое суток. Во всех случаях, когда были соблюдены сроки выполнения операции, мы не наблюдали никаких особенностей.
Контроль за результатами лечения осуществляли в сроки 3, 6, 12 месяцев с момента хирургического лечения и далее один раз в год.
По данным обследования больных спустя год с момента хирургического лечения признаков возврата заболевания не было выявлено ни у одного из наблюдаемых нами пациентов. В сроки от 2,5 лет до 5 лет после комбинированного лечения, включающего использование предложенного способа эндоваскулярного лечения и последующей хирургической операции признаков рецидивирования или метастазирования, не отмечено.
Таким образом, одномоментная селективная эндоваскулярная масляная химиоэмболизация верхней, средней и нижней прямокишечных артерий может успешно использоваться в комплексном лечении рака прямой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью. Во время одного эндоваскулярного вмешательства из правого феморального доступа технически возможна катетеризация различных ректальных артерий, снабжающих прямую кишку из различных сосудистых бассейнов: нижней брыжеечной артерии, правой и левой внутренней подвздошной артерий. Использование современных дигитальной рентгеновской техники, микрокатетеров, нейонного контраста позволяет обеспечить надлежащее качество визуализации всех прямокишечных артерий. Одномоментное выполнение селективной масляной химиоэмболизации верхней, средней и нижней прямокишечных артерий, выполненное с учетом особенностей их ангиоархитектоники, относительно безопасно и легко переносится больными. Все данные свидетельствуют о хорошей переносимости больными этой процедуры. Некротические изменения в кишке не отмечены нами интраоперационно ни в одном из случаев. Объективными методами исследования (СКТ, МРТ, ТРУЗИ) подтверждено положительное влияние одномоментной селективной масляной химиоэмболизации верхней, средней и нижней прямокишечных артерий на состояние мезоректума, лимфоузлы, стенку прямой кишки.
Полученные данные свидетельствуют о позитивном влиянии и относительной безопасности предложенного эндоваскулярного способа лечения местнораспространенного рака прямой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью, и позволяют провести радикальное хирургическое лечение от 24-х до 72-х часов после эндоваскулярного вмешательства, значительно сократив сроки от момента выполнения адъювантной терапии до операции. Средне отдаленные наблюдения позволяют считать предложенный способ лечения эффективным и способствующим достижению стабильных результатов в сроки до 5 лет после комбинированного лечения.