СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ПЕРЕДНИХ ОТДЕЛОВ ТАЗА
METHOD FOR ANTERIOR PELVIC REPAIR

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при реконструкции передних отделов таза с застарелыми разрывами лонного сочленения и больших диастазах.
Известен способ лечения разрывов лонного сочленения с помощью открытой репозиции с фиксацией реконструкционной пластиной (или двумя) (М.Е. Мюллер, М. Альговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер. Руководство по внутреннему остеосинтезу, методика, рекомендованная группой АО (Швейцария), AdMarginem, 1996, с.490-496, рис.9.7). При этом осуществляется надлобковый доступ к лонным костям, иссекаются рубцы в области сочленения и лонные кости одномоментно сближаются до плотного контакта друг с другом с помощью щипцов, наложенных непосредственно на лонные кости. После этого производится фиксация достигнутого положения.
Однако этот метод предполагает наличие подвижности костей таза в задних отделах (несросшиеся переломы, разрывы крестцово-подвздошного сочленения), что не всегда имеется при застарелых повреждениях. Сближение лонных костей за счет крестцово-подвздошного сочленения ограничено натяжением задних крестцово-подвздошных связок и при смещениях более 1 см часто не удается. Синтез лонных костей в напряженном состоянии (на разрыв) приводит к несостоятельности фиксации и рецидиву смещения. Сближение лонных костей при неправильном сращении крестца или безымянных костей со значительным вертикальным или переднезаднем смещением невозможно без остеотомии зон неправильного сращения, что повышает травматичность операции и не всегда возможно.
Таким образом, этот метод не применим при значительном (более 1 см) диастазе в лонном сочленении, при тугоподвижности половин таза и неправильном сращении.
Известен способ реконструкции передних отделов таза при застарелых разрывах лонного сочленения (пат. РФ 2427342, 2011). Для восстановления анатомической формы передних отделов таза после хирургического доступа производят косую остеотомию хотя бы одной лонной кости в направлении нижнего края лонного сочленения. Отсеченный фрагмент перемещают по верхней ветви лонной кости в нужном направлении до устранения расхождения лонных костей и фиксируют с лонными костями.
Однако восстановить форму лонного сочленения при застарелых повреждениях лонного сочленения с диастазами, обусловленными выстоянием одной из лонных костей или смещением одной из половин таза в горизонтальной плоскости кпереди (книзу), известным способом невозможно.
Поставленная задача - восстановление формы передних отделов таза при застарелых повреждениях лонного сочленения со значительными смещениями лонных костей относительно друг друга, повышение стабильности фиксации лонных костей, решается следующим образом.
В способе реконструкции передних отделов таза, включающем хирургический доступ к лонному сочленению, остеотомию костей, совмещение и фиксацию лонных костей, согласно техническому решению после хирургического доступа к лонному сочленению на уровне бугорка выстоящей кпереди ветви лонной кости с внутренней стороны производят частичную клиновидную резекцию, затем после остеоклазии кортекса осуществляют наклон лонной кости внутрь, в случае совмещения лонных костей проводят фиксацию лонных костей реконструкционной пластиной, в случае если после наклона выстоящей кпереди лонной кости внутрь расхождение лонных костей полностью не устранено, то между лонными костями вставляют отсеченный клиновидный фрагмент, который фиксируют с ними реконструкционной пластиной
Выполнение частичной клиновидной резекции кпереди выстоящей лонной кости на уровне бугорка с внутренней стороны осуществляется без скелетирования ее передней поверхности, это позволяет сохранить кровообращение в кости, а также после остеоклазии кортекса лонной кости наклонять ее внутрь до контакта в лонном сочленении, что позволяет восстановить анатомическое строение лонного сочленения и восстановить функциональные нарушения статики и динамики таза. Отсеченный клиновидный фрагмент используют при невозможности устранить расхождение лонных костей (при значительных диастазах более 3-5 см). Отсеченный фрагмент вставляют между лонными костями после наклона выстоящей кпереди лонной кости внутрь и фиксируют к костям лонных ветвей. При плотном контакте лонных костей между собой, и при необходимости с отсеченным фрагментом, возникают оптимальные условия для прочной фиксации за счет встречно боковой компрессии костей, а фиксация лонных ветвей реконструкционной пластиной обеспечивает стабильность в передних отделах таза, что позволяет начать более раннюю активизацию больного.
Таким образом предлагаемый способ позволяет восстановить анатомическую форму передних отделов таза при застарелых повреждениях лонного сочленения со значительным выстоянием кпереди одной из ветвей лонного сочленения и обеспечить стабильность таза.
Способ клинически апробирован в клинике Уральского НИИ травматологии и ортопедии.
На Фиг. 1 представлена схема реконструкции лонного сочленения: А - вид лонных костей до операции с выстоящей кпереди лонной костью; Б - частичная клиновидная резекция выстоящей кпереди лонной кости; В - наклон лонной кости внутрь до восстановления лонного сочленения; Г - фиксация лонных ветвей реконструкционной пластиной.
Способ реконструкции передних отделов таза осуществляют следующим образом. Положение больного - на спине. Осуществляют надлобковый хирургический доступ к лонному сочленению и верхним ветвям обеих лонных костей. Удаляют грубые рубцы, остатки хряща лонного сочленения. Производят частичную клиновидную резекцию выстоящей кпереди лонной кости с внутренней стороны на уровне бугорка, производят остеоклазию кортекса. Затем осуществляют наклон лонной кости до плотного контакта в лонном сочленении. Лонные кости фиксируют, реконструкционной пластиной. При невозможности достижения контакта между лонными костями (большой диастаз) для восстановления поверхности лонного сочленения отсеченный клиновидный фрагмент лонной кости вставляют между лонными костями и фиксируют фрагмент и лонные кости реконструкционной пластиной.
Фиксация восстановленного лонного сочленения с помощью пластины является более прочной по сравнению с лавсановым швом и винтами, что позволяет начать более раннюю активизацию больного.
Клинический пример. Пациентка М. Травму получила в результате падения с 3-го этажа 28.02.2012. С повреждением таза, бедра и разрывом мочевого пузыря доставлена в больницу по месту жительства, где выполнено ушивание мочевого пузыря, эпицистостома.
3 месяца после травмы лечилась в ЦГБ города Челябинска в гамаке. Через 1,5 месяца катетер удален, мочилась самостоятельно, стома закрылась. 15.05.2012 выполнен остеосинтез бедра пластиной. Выписана спустя шесть месяцев с рекомендациями ходить с костылями.
В травматологическое отделение УНИИТО пациентка поступила с диагнозом: посттравматическая ротационная нестабильная деформация таза 3 степени: неправильно сросшийся низкий перелом передней колонны правой вертлужной впадины и правой седалищной кости, неправильно сросшиеся переломы левых лонной и седалищной костей, застарелый разрыв левого крестцово-подвздошного и лонного сочленений, сросшийся перелом правого бедра после остеосинтеза пластиной.
На Фиг. 2 - рентгенограммы пациентки М. до операции.
Первым этапом 29.04.2013 выполнен чрескостный остеосинтез таза аппаратом с передней рамой.
На Фиг.3А, Б, В - рентгенограммы пациентки М. при выполнении остеосинтеза таза.
Вторым этапом 08.05.2013 выполнено илеосакральное блокирование слева, костно-пластическая реконструкция передних отделов таза по предлагаемому способу с фиксацией лонных ветвей реконструкционной пластиной.
На Фиг.4А, Б, В - рентгенограммы пациентки М.: реконструкция передних отделов таза с фиксацией лонных ветвей реконструкционной пластиной.
Через две недели постельного режима больной разрешено вставать и ходить с опорой на костыли. Через месяц больной разрешено ходить с полной нагрузкой на ноги.