СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
METHOD FOR DETERMINING SEVERITY LEVEL OF ACUTE PANCREATITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в хирургии, реаниматологии, клинической иммунологии.
Одним из слагающих успешного лечения острого панкреатита является оценка и своевременная коррекция тяжести течения патологического процесса [1, 2].
Известны следующие способы оценки тяжести и прогнозирования патологического процесса: шкала APACHE, шкала SAPS, шкала Глазго [3].
Недостатками данных способов является: недостаточная объективность, большое количество показателей для расчета определенных критериев [4, 5, 6].
Существует способ балльной оценки тяжести острого панкреатита [7]. Для использования данного способа необходимо определение возраста, пола пациента, наличие органной недостаточности, патологических изменений в поджелудочной железе, гнойно-некротических процессов в забрюшинной клетчатке, распространенность перитонита, его продолжительность, характер экссудата. Каждый показатель оценивается в баллах, затем баллы суммируются. Данный способ включает большое количество показателей, многие из них являются интраоперационными, что не позволяет оценить тяжесть больного при поступлении и назначить адекватную инфузионную терапию для предотвращения перехода в деструктивную форму.
Существует способ диагностики инфицированного панкреонекроза [8], основанный на определении в плазме крови максимальной интенсивности люминолзависимой железоиндуцированной хемилюминесценции и светосуммы. Способ позволяет диагностировать инфицированный панкреонекроз, но не отвечает задаче предупреждения развития деструктивных форм острого панкреатита.
Задача изобретения - повышение объективности определения степени тяжести острого панкреатита.
Поставленную задачу решают за счет того, что проводят хемилюминесценцию лимфоцитов и определяют уровень продукции активных форм кислорода (АФК): при значениях спонтанной хемилюминесценции Imax от 46,12 до 266,12, Squar от 2.5Е+05 до 7.8Е+04, Тmах от 3,2 до 4,5, Tcent от 9,2 до 17,4, Simtr от 2,6Е-01 до 5,0Е-01, активированной хемилюминесценции Imax от 48,0 до 151,0, Squar от 1.2Е+05 до 3.9Е+05, Тmах от 4,3 до 8,4, Tcent от 27,7 до 30,3, Simtr от 1,7Е-01 до 2,8Е-01 оценивают как легкую степень тяжести; при спонтанной Imax>266,2, Squar≤2,4Е+05, Тmах≥4,6, Tcent≤9,1, Simtr>5,1Е-01, активированной Imax>151,1, Squar>4,0Е+05, Тmах>8,5, Tcent>30,4, Squar>2,9Е-01 - как среднюю степень тяжести; при спонтанной Imax≤46,0, Squar>7,9Е+04, Тmах≤3,1, Tcent>17,5, Simtr≤2,5Е-01, активированной Imax≤47,9, Squar≤1,1Е+05, Тmах≤4,2, Tcent≤27,6, Simtr≤1,6Е-01 - как тяжелую степень патологического процесса.
Способ осуществляют следующим образом: с первых суток после поступления больного в стационар проводят забор крови, выделение лимфоцитов и далее - хемилюминограмму. При показателях спонтанной хемилюминесценции Imax от 46,12 до 266,12, Squar от 2,5Е+05 до 7,8Е+04, Тmах от 3,2 до 4,5, Tcent от 9,2 до 17,4, Simtr от 2,6Е-01 до 5,0Е-01, активированной хемилюминесценции Imax от 48,0 до 151,0, Squar от 1,2Е+05 до 3,9Е+05, Тmах от 4,3 до 8,4, Tcent от 27,7 до 30,3, Simtr от 1,7Е-01 до 2,8Е-01 - легкая степень тяжести; при спонтанной Imax>266,2, Squar≤2,4Е+05, Тmах>4,6, Tcent≤9,1, Simtr>5,1Е-01, активированной Imax>151,1, Squar>4,0Е+05, Тmах>8,5, Tcent>30,4, Simt>2,9Е-01 - средняя степень тяжести; при спонтанной Imax≤46,0, Squar>7,9Е+04, Тmах≤3,1, Tcent>17,5, Simtr≤2,5Е-01, активированной Imax≤47,9, Squar≤1,1Е+05, Тmах≤4,2, Tcent≤27,6, Simtr≤1,6Е-01 - тяжелая степень.
Обследовано 75 больных острым панкреатитом, находящихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Городской клинической больницы № 7, все группы пациентов соотносимы по половому и возрастному фактору. В группу контроля вошли практически здоровые люди в возрасте от 18 до 50 лет, обследованные в институте биофизики (20 человек).
Диагноз ставился на основании жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатов осмотра и инструментального исследования. Все больные получали традиционную терапию (спазмолитики, антибиотики, кровезаменители дезинтоксикационного ряда).
Генерация АФК лимфоцитов определялась методом люминол-зависимой хемилюминесценции в полистироловых кюветах «Clinicol» на автоматизированном шестиканальном хемилюминометре, управляемом микро ЭВМ ДЗ-28. В кювету вносили 200 мл люминола («Sigma», США), в концентрации 2,2*10* *4, 100 мл лимфоцитов крови человека, разведенных в 10 раз неокрашенным раствором Хенкса; 50 мкл взвеси частиц латекса размером 2,4 мкм в концентрации 5*10**8, опсонированных инактивированной сывороткой от 10 доноров. Время инкубации клеток для записи кинетики хемилюминесцентной реакции при фагоцитозе частиц латекса составляло ≈1,5-2,0 часа при температуре 37°С. Активность хемилюминесценции определяли по кинетическим параметрам кривых хемилюминесцентной реакции (ХЛР) по оценочному показателю Е, рассчитанному с помощью программного обеспечения «Lgraf.exe». Исследовали Imax - интенсивность хемилюминесценции, Squar - площадь кривой, Tmax - время выхода на максимум, Tcent - процент времени выхода на максимум, Simtr - симметричность кривой.
Типичная хемилюминограмма (ХЛГ) здорового человека характеризуется одним максимумом со временем его формирования на 28±2 минуте. Значения в пределах 30% превышения или снижения принимаются за отклонения в пределах нормы.
В зависимости от показателей Imax, Squar, Tmax, Tcent, Simtr все больные были разделены на три степени тяжести острого панкреатита: легкая, средняя и тяжелая. Полученные данные представлены в таблице 1.
Таблица 1Показатели степени тяжести острого панкреатита
Показатели
Норма
Степень тяжести
Легкая степень
Средняя степень
Тяжелая степень
спонт.
актив.
спонт.
актив.
спонт.
актив.
спонт.
актив.
Imax, имп/с
52,3
91,2
46,1-266,1
48,0-151,0
>266,2
>151,1
≤46,0
≤47,9
Squar, имп
1,3Е+05
2,0Е+05
2,5Е+05-7,8Е+04
1,2Е+05-3,9Е+05
≤2,4Е+05
>4,0Е+05
>7,9Е+04
≤1,1Е+05
Тmах, мин
7,5
8,7
3,2-4,5
4,3-8,4
>4,6
>8,5
≤3,1
≤4,2
Tcent, мин
20,9
26,0
9,2-17,4
27,7-30,3
≤9,1
>30,4
>17,5
≤27,6
Simtr
3,6Е-01
2,9Е-01
2,6Е-01-5,0Е-01
1,7Е-01-2,8Е-01
>5,1Е-01
>2,9Е-01
≤2,5Е-01
≤1,6Е-01
В таблице 2 представлено распределение больных по степени тяжести, с учетом осложнений и летальности.
Таблица 2Присутствие осложнений, летальности при различных степенях тяжести острого панкреатита
Показатель
Количество больных
Осложнения (переход в деструктивные формы)
Летальность
Легкая степень
32 (42,7%)
Не отмечалось
Не отмечалось
Средняя степень
26 (34,7%)
1 (3,8%)
Не отмечалось
Тяжелая степень
17(22,6%)
7(41,2%)
4 (23,5%)
Легкая степень тяжести при показателях спонтанной хемилюминесценции Imax от 46,12 до 266,12, Squar от 2,5Е+05 до 7,8Е+04, Тmах от 3,2 до 4,5, Tcent от 9,2 до 17,4, Simtr от 2,6Е-01 до 5,0Е-01, активированной хемилюминесценции Imax от 48,0 до 151,0, Squar от 1,2Е+05 до 3,9Е+05, Тmах от 4,3 до 8,4, Tcent от 27,7 до 30,3, Simtr от 1,7Е-01 до 2,8Е-01.
О средней степени тяжести патологического процесса говорят следующие значения спонтанной хемилюминесценции Imax больше 266,2, Squar меньше или равно 2,4Е+05, Тmах больше 4,6, Tcent меньше или равно 9,1, Simtr больше 5,1Е-01, активированной - Imax больше 151,1, Squar больше 4,0Е+05, Тmах больше 8,5, Tcent больше 30,4, Squar больше 2,9Е-01.
При тяжелой степени уровень продукции АФК следующий: спонтанная Imax меньше или равно 46,0, Squar больше 7,9Е+04, Тmах меньше или равно 3,1, Tcent больше 17,5, Simtr меньше или равно 2,5Е-01, активированная Imax меньше или равно 47,9, Squar меньше или равно 1,1Е+05, Тmах меньше или равно 4,2, Tcent меньше или равно 27,6, Simtr меньше или равно 1,6Е-01.
У больных, поступивших с легкой степенью тяжести патологического процесса, послеоперационных осложнений и летальности не отмечалось. Средний койко-день для них составил 7,08±0,5 дня.
При средней степени тяжести у одного больного развилась деструктивная форма острого панкреатита, по поводу которой был оперирован, послеоперационный период протекал без осложнений. Летальности в данной группе не было. Средний койко-день составил 9,6±0,5 дня.
У больных, поступивших в стационар с тяжелой степенью патологического процесса, в 7 случаях отмечен переход в деструктивные формы. Причиной летальности в 3 случаях явилось развитие полиорганной недостаточности, на фоне панкреатогенного шока, в одном случае причиной смерти стало развитие поздних гнойных осложнений. Средний койко-день для больных этой группы составил 35,14±1,5 дня.
Клинический пример № 1. Больной К., 33 лет, поступил в экстренном порядке в приемный покой Городской клинической больницы № 7 г.Красноярска с диагнозом: Острый панкреатит. Диагноз подтвержден УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны. Рассчитаны показатели спонтанной хемилюминесценции Imax 62,16, Squar 3,4Е+05, Тmах 3,5, Tcent 11,2, Simtr 3,1Е-01, активированной хемилюминесценции Imax 65,2, Squar 2,4Е+05, Тmах 6,1, Tcent 28,2, Simtr 2,1E-01. Согласно показателям генерации АФК выставлена легкая степень тяжести патологического процесса. Назначена инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная терапия. Болевой синдром купирован на 3-е сутки. Лабораторные показатели нормализованы на 5-е сутки. При УЗИ-контроле поджелудочная железа в пределах нормы. Больной выписан на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример № 2. Больная Т., 47 лет, поступила в экстренном порядке в приемный покой Городской клинической больницы № 7 г.Красноярска с диагнозом: Острый панкреатит. Диагноз подтвержден УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны. Рассчитаны показатели спонтанной хемилюминесценции Imax 198,3, Squar 2,6E+05, Tmax 7,2, Tcent 6,3, Simtr 9,1E-01, активированной - Imax 213,1, Squar 7,1Е+05, Tmax 11,7, Tcent 42,1, Squar 4,5E-01. Согласно показателям генерации АФК выставлена средняя степень тяжести патологического процесса. Назначена инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная терапия. Учитывая клинико-лабораторные данные (субфебрильная температура, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) назначена антибактериальная терапия. Болевой синдром купирован на 5-е сутки. Лабораторные показатели нормализованы на 8-е сутки. При УЗИ-контроле поджелудочная железа в пределах нормы. Больной выписан на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии, рекомендовано наблюдение гастроэнтеролога.
Клинический пример № 3. Больной С., 58 лет, поступил в экстренном порядке в приемный покой Городской клинической больницы №7 г.Красноярска с диагнозом: Острый панкреатит. Перитонит. По данным УЗИ выраженный отек в области головки поджелудочной железы, незначительный выпот по боковым каналам брюшной полости. Рассчитаны показатели спонтанной хемилюминесценции Imax 38,0, Squar 10,2Е+04, Tmax 2,5, Tcent 19,8, Simtr 2,1Е-01, активированная Imax 33,2, Squar 0,8E+05, Tmax 3,9, Tcent 22,4, Simtr 1,2Е-01. Согласно показателям генерации АФК выставлена тяжелая степень патологического процесса. После проведения предоперационной подготовки пациенту выполнена экстренная операция: лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, холецистостомия, марсупилизация, проточное дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде больной находился в реанимационном отделении. Проводилась массивная антибактериальная, дезинтокикационная, иммунокоррегирующая терапия. На 5-е сутки после операции переведен в хирургическое отделение. Дренажи удалены на 7-е сутки, швы сняты на 11-е сутки, на 35-е сутки выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример №4. Больная Т., 73 лет, поступила в экстренном порядке в приемный покой Городской клинической больницы № 7 г.Красноярска с диагнозом: Острый панкреатит. Перитонит. По данным УЗИ выраженный отек поджелудочной железы, выпот по боковым каналам брюшной полости. Рассчитаны показатели спонтанной хемилюминесценции: спонтанная Imax 32,0, Squar 13,9E+04, Tmax 2,1, Tcent 24,5, Simtr 1.7E-01, активированная Imax 28,7, Squar 0,7E+05, Tmax 3,4, Tcent 18,2, Simtr 0,9E-01. Согласно показателям генерации АФК выставлена тяжелая степень патологического процесса. После проведения массивной инфузионной и антибактериальной терапии состояние больной не улучшилось. Больной выполнена операция: лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, холецистостомия, марсупилизация, проточное дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде больная находилась в реанимационном отделении, развились явления панкреатогенного шока. Проводили массивную антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, ИВЛ, на фоне которой улучшения состояния не отмечалось. На 5-е сутки после операции в связи с нарастающей полиорганной недостаточностью, явлениями панкреатогенного шока наступила смерть больной.
Способ определения степени тяжести острого панкреатита с использованием показателей уровней генерации АФК позволяет: оценить функциональное состояние лимфоцитов, определить активность реакции перекисного окисления липидов и интенсивность воспалительного процесса; дает возможность дифференцировать степень тяжести состояния больного, в зависимости от которой определить выбор рациональной стартовой терапии.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет объективно и быстро (1,5-2 часа) определить тяжесть патологического процесса и в случаях тяжелой степени назначить усиленную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
Источники информации
1. Афонина, Г.Б. Клинические аспекты применения хемилюминесцентного анализа / Г.Б.Афонина, В.Г.Майданик // Врач. дело. - 1990. - № 9. - С.73-78.
2. Багненко С.Ф. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита на разных стадиях заболевания / С.Ф.Багненко, А.Д.Толстой, В.Р.Гольцов // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Матер. I конгр. моск. хирургов. - М., 2005. - С.84-85.
3. Бескосный А.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита / А.А.Бескосный, С.А.Касумьян // Анналы хирург. гепатологии. - 2003. - № 1. - С.24-32.
4. Брискин Б.С. Зависимость результатов лечения острого панкреатита от правильности диагностики стадий заболевания / Б.С.Брискин, А.А.Яценко, В.Н.Назаров // Вестн. хирургии. - 1996. - № 5. - С.21-24.
5. Farcas, G. Open abdomen in the treatment of necrosis in acute pancreatitis / G.Farcas // Or. Hetil. - 1998. - Vol.30. - P.531-535.
6. Imrie, С. Prognosis of acute pancreatitis / C. Imrie // Ann. Ital. Chir. - 1995. - Vol.66. - № 2. - P.187-189.
7. Патент РФ 2266055, A61B 10/00, 20.12.2005.
8. Патент РФ 2319150, G01N 33/52, 10.03.2008.