СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛИКВОРЕИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ У ПАЦИЕНТОВ С ВЕНТРИКУЛО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ ШУНТОМ
METHOD FOR TREATMENTS OF POSTOPERATIVE LIQUORRHEA DURING SURGICAL TREATMENTS ON THE SPINE IN PATIENTS WITH VENTRICULO-PERITONEAL SHUNT

Область техники.
Изобретение относится к медицине, к нейрохирургии, а именно к спинальной хирургии, и используется при вертебрологических операциях.
Уровень техники.
При оперативном лечении различных вертебрологических проблем, по различным причинам, преднамеренным или непреднамеренным, может быть нарушена целостность твердой мозговой оболочки, что приводит к ликворее. Ликворея - это истечение спинномозговой жидкости (ликвора) через дефекты в твердой мозговой оболочке, частое осложнение нейрохирургических вмешательств.
Послеоперационная ликворея из раны является грозным осложнением, которое может препятствовать заживлению послеоперационной раны, усугубить неврологический дефицит, спровоцировать местное воспаление, привести к менингиту и менингоэнцефалиту.
Особенно остро проблема истечения ликвора стоит при выполнении хирургических вмешательств на позвоночнике у пациентов с менингомиелоцеле, так как при менингомиелоцеле имеется врожденный дефект покровных мягких тканей и аномалия развития головного и спинного мозга и его оболочек.
При хирургических операциях на позвоночнике для купирования ликвореи, при нарушении целостности твердой мозговой оболочки интраоперационно выполняют шов твердой мозговой оболочки. Дополнительно на область повреждения твердой мозговой оболочки укладывают жировую ткань. Так же известны различного рода клеевые субстанции и гемостатические губки, способствующие герметизации твердой мозговой оболочки, позволяющие снизить истечение ликвора. Однако, в некоторых случаях, этого бывает недостаточно и даже прецизионное ушивание послеоперационной раны, твердой мозговой оболочки, не позволяет полностью остановить истечение ликвора после операции.
В таких случаях хирургическая тактика сводится к постановке пассивного дренажа, через который происходит сброс ликвора через операционную рану, тем самым не создается накопление ликворной подушки. Дренаж устанавливают на срок до заживления кожи и далее удаляют, при этом подкожно накапливается ликворная подушка, которая в последующем рассасывается. При формировании ликворной подушки существует опасность формирования ликворного свища по ходу стояния дренажа.
Другим способом, применяемым для профилактики ликвореи из раны, является установка временного люмбального дренажа, через который происходит сброс ликвора, мимо операционной раны.
Известен способ пластики позвоночного канала после иссечения спинномозговых грыж у детей, предложенный В.Н.Семеновым и А.М.Шутовой (В.Н. Семенов, А.М.Шутова. Способы пластики при спинномозговых грыжах у детей. - Вестник хирургии, 1987, N 6, с. 86-88). По этому способу после иссечения грыжевого мешка, и его ушивания выкраивают два фасциально-апоневротических лоскута, перекрещивают над дефектом в позвоночном канале и подшивают к краям дефекта, а затем их концы фиксируют к фасции противоположных сторон.
Способ не всегда обеспечивает герметизацию твердой мозговой оболочки, невозможно закрыть дефект больших размеров из-за отсутствия достаточного количества пластического материала, что приводит к послеоперационной ликворее, отрицательно влияет на заживление послеоперационной раны.
Известен способ устранения послеоперационной ликвореи в нейрохирургической практике (KG 2136 C1 Заявка: 20180020.1, 2018.02.28). В способе обеспечивают постоянный и контролируемый оттока ликвора из послеоперационной раны, устанавливают дренажную систему из подключичного катетера, проксимальный конец которого устанавливают под кожным лоскутом внутрь ликворной подушки, а дистальный конец подсоединяют к стерильному герметичному флакону.
Известные способы не могут быть эффективно применены для профилактики послеоперационной ликвореи у пациентов с у пациентов с менингомиелоцеле и вентрикуло-перитонеальным шунтом, при дефиците мягких тканей в области оперативного вмешательства, так как нет возможности достаточно герметично ушить послеоперационную рану, при крупных дефектах твёрдой мозговой оболочки нет возможности свести края и герметизировать дефект. Пассивный дренаж в ране поддерживает ликворотечение в ране и не способствует герметизации дефекта твёрдой мозговой оболочки.
Люмбальный дренаж часто плохо функционирует, имеет тенденцию к быстрому залипанию.
Таким образом, существует проблема профилактики истечения ликовра из раны у пациентов менингомиелоцеле и вентрикуло-перитонеальным дренажем.
Сущность технического решения.
Технический результат заключается в профилактике послеоперационной ликвореи, устранении истечения ликвора после вертебрологических операций в условиях дефицита мягких тканей в области оперативного вмешательства.
Технический результат достигается тем, что в способе профилактики послеоперационной ликвореи при хирургических вмешательствах на позвоночнике у пациентов с вентрикуло-перитонеальным шунтом включающий хирургическое вмешательство на позвоночнике, ушивание твердой мозговой оболочки спинного мозга, снижение ликворного давления, выполняют дорсальный доступ к задней колонне позвоночника пациента, выполняют разрез по средней линии в проекции кифотической деформации, разрез твердой мозговой оболочки, производят оперативное вмешательство на позвонках, выполняют ушивание твердой мозговой оболочки спинного мозга, послойное ушивание послеоперационной раны, накладывают давящую повязку на рану, далее, в послеоперационном периоде, через помпу объемом 1 мл, установленную в вентрикуло-перитонеальный шунт, осуществляют ежечасный сброс ликвора в течение дня.
Вентрикулоперитонеальное шунтирование заключается в создании оттока ликвора (церебро-спинальной жидкости) из расширенных желудочков мозга в брюшную полость с помощью ликворошунтирующей системы. В отличие от известных способов для профилактики послеоперационной ликвореи из раны, осуществляют снижение ликворного внутричерепного давления, выполняется ежедневный дополнительный сброс ликвора с помощью помпы встроенной в вентрикуло-перитонеальный шунт. Таким образом понижается ликворное давление в головном мозге, и ликвор перестает подтекать в рану после операции на позвоночнике. Обеспечивается профилактика ликвореи в условиях дефицита мягких тканей в области оперативного вмешательства.
Изобретение поясняется изображениями:
фиг. 1 - фото пациента;
Фиг. 2 - рентгенограммы пациента до операции;
Фиг. 3 - МРТ пациента до операции;
Фиг. 4 - рентгенограммы пациента после операции;
Фиг. 5 - схема (варианты) расположения помпы в шунтирующей системе;
Фиг. 6 - помпа.
Осуществление изобретения.
Способ направлен на профилактику ликворотечения из раны у пациентов с вентрикуло-перитонеальным шунтом (дренажем). Вентрикулоперитонеальное шунтирование заключается в создании оттока ликвора (церебро-спинальной жидкости) из расширенных желудочков мозга в брюшную полость с помощью специальной ликворошунтирующей системы (ЛШС).
Выполняют дорсальный доступ к задней колонне позвоночника пациента. Доступ осуществляют в соответствии с предоперационным планированием из разреза по средней линии, разрез твердой мозговой оболочки. Протяженность доступа определяется зоной инструментации. Выполняют разрез по средней линии, разрез твердой мозговой оболочки, производят оперативное вмешательство на позвонках. После выполнения оперативного вмешательства, выполняют послойное ушивание послеоперационной раны и твердой мозговой оболочки спинного мозга (ТМО). В условиях локального дефицита мягких тканей, ушитая ТМО остается негерметичной. Для профилактики послеоперационной ликвореи из раны, в послеперационном периоде осуществляют снижение ликворного внутричерепного давления, для этого выполняют установку помпы 1 (фиг. 5; 6) в вентрикуло-перитонеальным шунт 2 (фиг. 5) и осуществляют, используя помпу, сброс ликвора, накладывают давящую повязку на рану. С помощью помпы, встроенной в вентрикуло-перитонеальный шунт, ежедневный дополнительный сброс ликвора.
Таким образом понижается ликворное давление в головном мозге и ликвор перестает подтекать в операционную рану в области позвоночника.
У пациентов с установленным вентрикуло-перитонеальным шунтом нет необходимости установки дренажей в ране и люмбального дренажа. Профилактика послеоперационной ликвореи решается путем ежедневного многократного сброса ликворного внутричерепного давления через помпу, встроенную в шунтирующую систему. Объем дополнительного сброса ликвора определяется состоянием послеоперационной раны (нет ликворной подушки - подкожного скопления ликвора) и самочувствием пациента (отсутствие менингеальной симптоматики и краниалгии). Объем помпы составляет 1 мл, следовательно, необходимо 5-6 нажатий на помпу ежечасно в течение дня. Таким образом, мы дополнительно сливаем до 100 мл. ликвора. В среднем этого достаточно для снижения ликворного давления в ране и для профилактики раневой ликвореи.
Клинический пример (фиг. 1). Показанием к оперативному лечению явилось наличие у пациента гиперкифоза в поясничном отделе позвоночника с угрозой перфорации кожи на вершине гиббуса, выраженный болевой синдром (фиг. 2; 3)
Хирургическое лечение выполнено в 1 этап. Выполнены кифэктомия, корригирующая вертебротомия типа VCR с удалением 4-х позвонков, менинголиз, декомпрессия спинного мозга, коррекция и задняя инструментальная фиксация позвоночника системой транспедикулярной фиксации (ТПФ), задний спондилодез (фиг. 4).
Ход операции. После трехкратной обработки операционного поля в области позвоночника спиртовым раствором хлоргексидина выполнен разрез кожи и мягких тканей в проекции кифотической деформации. Тупо-остро выполнен менинголиз на протяжении. Скелетированы позвонки. В тела позвонков установлены опорные точки системы ТПФ DePyu Pediatric. Выполнен ЭОП-контроль, положение корректное. Набором инструментов выполнена корригирующая вертебротомия с экстирпацией 4-х вершинных позвонков (кифэктомия). Выполнены монтаж продольных стержней, корригирующий маневр. Визуально и рентгенологически коррекция деформации 100%. Дефекты ТМО, полученные в процессе менинголиза, ушиты. Вентрикулоперитонеальное шунтирование, создание оттока ликвора из расширенных желудочков мозга в брюшную полость с помощью ликворошунтирующей системы (фиг. 5). Для профилактики послеоперационной ликвореи из раны, в послеоперационном периоде, осуществляют снижение ликворного внутричерепного давления, для этого выполняют установку помпы (фиг. 5; 6) в вентрикуло-перитонеальный шунт и осуществляют с помощью помпы, встроенной в вентрикуло-перитонеальным шунт, сброс ликвора. Объем помпы составляет 1 мл, выполняют нажатия на помпу, сливают ликвор. Контроль гемостаза и ликовреи - сухо. Вдоль конструкции и в области контакта томированных позвонков уложена аутокость. Финальная протяжка гаек. Рана послойно ушита узловыми швами. Ас. давящая повязка. Кровопотеря - 400 мл.