Влияние транексамовой кислоты на объем кровопотери и риск развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании коленного сустава

Статья поступила в редакцию 10.04.2014 г.

ВЛИЯНИЕ ТРАНЕКСАМОВОЙ КИСЛОТЫ НА ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ И РИСК РАЗВИТИЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

INFLUENCE OF TRANEXAMIC ACID ON BLOOD LOSS VOLUME AND RISK OF THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN KNEE JOINT ENDOPROSTHETICS

Власов С.В. Vlasov S.V.

Галятина Т.А. Galyatina T.A.

Власова И.В. Vlasova I.V.

Сафронов Н.Ф. Safronov N.F.

Федеральное государственное Federal Scientific лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center

Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

При эндопротезировании коленного сустава суммарная кровопотеря в течение суток нередко превышает 20-25 % объема циркулирующей крови, приводя к развитию различных осложнений. Одной из основных причин послеоперационной кровоточивости является активация фибринолиза. Ингибиторы фибринолиза могут использоваться для уменьшения объема кровопотери, однако изменение гемостаза может повысить и без того высокий риск развития тромбоэмболических осложнений. Цель исследования - изучение эффективности и безопасности интрао-перационного применения транексама у пациентов с планируемой операционной кровопотерей и высоким риском развития венозного тромбоза. Материал и методы. В исследование включены 107 пациентов с тотальным эндопротезированием коленного сустава. В исследуемой группе (п = 55) во время операции всем пациентам вводился транексам 10 мг/кг в виде внутривенной инфузии. Исследовались показатели гемостаза АЧТВ, МНО, РФМК, Д-димер, а также индекс лизиса (ИЛ) до операции и в послеоперационном периоде. Ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей проводилось до операции и через 4-5 дней после оперативного вмешательства. Результаты. Во время операции различий в объеме кровопотери в группах не отмечено. А в послеоперационном периоде в исследуемой группе с применением транексама отмечено уменьшение дренажных потерь более чем в два раза (р = 0,037). При этом происходило и статистически значимое увеличение показателей РФМК и Д-димера у пациентов в обеих группах. Применение транексамовой кислоты вызывало достоверное снижение продуктов лизиса фибрина. Исследование вен нижних конечностей в послеоперационном периоде у пациентов с применением транексама не выявило тромботических изменений в дистальных венах оперированной конечности. В контрольной группе отмечался тромбоз дистальных вен у двух пациентов. Выводы. Применение транексамовой кислоты 10 мг/кг в виде инфузии во время эндопротезирования коленного сустава достоверно снижает послеоперационную кровопотерю. При этом риск развития венозных тромбозов не увеличивается.

Ключевые слова: венозные тромбозы; кровопотеря; ингибиторы фи-бринолиза.

In knee joint endoprostheses the total blood loss during the 24 hours rarely exceeds 20-25 % of the circulating blood volume, resulting in development of different complications. One of the main reasons of postsurgical bleeding is activation of fibrinolysis. Fibrinolysis inhibitors can be used for decrease in blood loss degree. However, changes in hemostasis can increase already high risk of thromboembolic complications.

Objective - to study efficiency and safety of intrasurgical administration of tranexam in patients with expected surgical blood loss and high risk of venous thrombosis.

Materials and methods. The study included 107 patients with total knee joint endoprosthetics. During surgery the patients of the studied group (n = 55) received intravenous infusion of tranexam, 10 mg/kg. The studied hemostasis values included APPT, INR, SFC, D-dimer and lysis index (LI) before surgery and in postsurgical period. Ultrasound scanning of lower extremity veins was performed before surgery and in 4-5 days after intervention.

Results. There were no differences in blood loss volume in the groups. In postsurgical period the studied group with administration of tranexam showed more than two-fold decrease in draining losses (p = 0,037). At the same time one could observe statistically significant increase in SFC and D-dimer in the patients of both groups. Administration of tranexamic acid resulted in the proved decrease in products of fibrin lysis. Examination of lower extremity veins in postsurgical period using tranexam did not allowed any thrombotic changes in distal veins of operated extremities. The control group demonstrated thrombosis in distal veins in two patients.

Conclusion. During knee joint endoprosthetics administration of tranexamic acid infusion, 10 mg/kg, reliably decreases postsurgical blood loss. At that, risk of venous thrombosis does not increase.

Key words: venous thrombosis; blood loss; fibrinolysis inhibitors.

При эндопротезировании коленного сустава (ЭКС) наибольшее количество крови пациент

теряет в послеоперационном периоде в виде дренажной и скрытой (в виде гематом) кровопотери [1]. По-

слеоперационная кровопотеря по объему в 3-5 раз превышает интра-операционную потерю крови, при-

водя к различным осложнениям. В целом суммарная кровопотеря в течение суток нередко превышает 20-25 % объема циркулирующей крови (ОЦК), что в конечном итоге ухудшает течение послеоперационного периода и результаты лечения. Одной из основных причин послеоперационной кровоточивости является активация фибринолиза [2, 3]. Первично эта реакция носит компенсаторный характер и является ответной на повышение гемостати-ческого потенциала крови в зоне повреждения тканей, однако вследствие значительного поступления в кровь цитокинов и других веществ, прямо или опосредованно усиливающих процессы протеолиза, она может стать чрезмерной, препятствующей окончательному гемостазу. При этом во время кровотечений уровень фибринолитической активности крови больных выше по сравнению с периодом отсутствия кровотечения [4]. У подавляющего большинства больных такая кровоточивость не имеет системного характера и отмечается только в ране, однако этот факт не уменьшает ее клиническое значение. С учетом данных обстоятельств лекарственные средства, блокирующие избыточный фибринолиз, используются в ряде клиник для уменьшения объема кровопотери в хирургии, гинекологи и ортопедии. Однако возникающее при этом изменение гемостаза может повысить и без того высокий риск развития тромбо-эмболических осложнений. Это обусловлено рядом особенностей оперативного вмешательства и частым применением кровоостанавливающего турникета на бедро пациента во время операции [5, 6]. До конца остается не изученным риск развития тромботических осложнений при данной патологии.

Цель исследования — изучение эффективности и безопасности интраоперационного применения ингибитора фибринолиза — транек-сама у пациентов с планируемой операционной кровопотерей и высоким риском развития венозного тромбоза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 107 пациентов с гонартрозом, по-

ступивших для проведения ЭКС (24 мужчины и 83 женщины). Возраст пациентов был от 47 до 69 лет (61 ± 5,7 года). Основываясь на предварительных исследованиях [6], с целью снижения риска развития послеоперационных венозных тромбозов всем пациентам в интра-операционном периоде не накладывался кровоостанавливающий жгут на бедро.

Критерии исключения из исследования (противопоказания применения транексама):

- инфаркт миокарда и его последствия,

- тромбофлебит и посттромбофле-

битический синдром,

- нарушение цветового зрения,

- гематурия и почечная недостаточность.

Пациенты были разделены на 2 группы случайным образом в зависимости от способа инфузионно-трансфузионной терапии во время ЭКС и применения транексама. Группу исследования составили пациенты (п = 55), которым во время операции проводили внутривенную инфузию транексама. Все пациенты информировались о цели введения транексама и давали письменное согласие на его применение. Доза тра-нексама составляла 10 мг/кг, она инфузировалась в течение 20 минут в начале операции [1, 7]. Кровопо-терю восполняли препаратами ги-дроксиэтилкрахмала 130/0,4 (6 % волювен — 500 мл) и полиионными растворами 10-15 мл/кг. При этом максимально ограничивали применение донорских компонентов крови для снижения риска гемотранс-фузионных осложнений.

В группу сравнения вошли пациенты (п = 52), которым проводилась интраоперационная гемоди-люция аутоплазмой. Предварительно проводили 1-2 сеанса двойного дискретного плазмафереза (500600 мл за сеанс) с минимальным интервалом между сеансами 3 дня. Аутоплазма замораживалась и хранилась при -20°С. Реинфузию ау-топлазмы осуществляли в наиболее травматичный момент операции.

Накануне за 12 часов до оперативного вмешательства всем пациентам обеих групп вводились низкомолекулярные гепарины (клексан 40 мг) подкожно для уменьшения

Й ШИШИ

исходного гиперкоагуляционного синдрома. Повторную инъекцию препарата больные получали через 8-10 часов после операции, а затем ежедневно 1 раз в сутки.

Всем пациентам проводилась спинномозговая анестезия (СМА) 0,5 % маркаином в дозе 2-3 мл на уровне 2-4 поясничного позвонка с мониторируемой седацией пропо-фолом в дозе 100-200 мг/час путем непрерывной аппаратной инфузии. После окончания операции пациентов переводили в палату интенсивной терапии, где контролировали общее состояние, отделяемое по дренажам и продолжали лечение. Снижение концентрации гемоглобина менее 80 г/л считали показанием к гемотрансфузии. Для больных с сопутствующей ИБС, а также для пациентов с возникшими после операции ЭКГ признаками нарушения перфузии или трофики миокарда, нижней допустимой границей для переливания донорских эритроцит-содержащих сред считали концентрацию гемоглобина 100 г/л.

Для общей оценки состояния системы гемостаза применяли метод тромбоэластографии (ТЭГ), который является общепринятым для интегральной оценки процессов, происходящих в крови или в плазме при тромбообразовании и последующем лизисе тромба (рис.) [8]. Исследование проводили на тромбоэластографе. Регистрации и анализу подвергали следующие показатели ТЭГ:

- И — время (мин) с момента, когда образец был помещен в анализатор, до момента образования первых нитей фибрина;

- К — время (мин) с момента начала образования сгустка до достижения фиксированного уровня прочности сгустка (амплитуды = 20 мм);

- МА — максимальная амплитуда (мм) характеризует максимум динамических свойств соединения фибрина и тромбоцитов и отображает максимальную прочность сгустка;

- А60 — амплитуда ТЭГ через 60 мин;

- ИЛ — индекс лизиса (%), который определяли по формуле: ИЛ = А60 / МА х 100, представляет собой характеристику

процесса растворения сгустка — лизиса, при этом снижение величины ИЛ указывает на нарастание фибринолиза. Исследовали следующие показатели коагуляционного звена гемостаза: протромбиновое время в виде международного нормализованного отношения (MHO) и протромбино-вого индекса (ПТИ); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с); концентрацию фибриногена (Фг, г/л) на коагу-лометре STA Compact. Растворимые комплексы фибрин-мономера (РФМК х 10-2, г/л) определяли с помощью ортофенантренового теста на планшете. Исследования проводили в венозной крови за сутки до операции, до применения клексана и через сутки после операции.

Интраоперационный мониторинг ЭКГ и артериального давления (АД) осуществлялся с помощью мониторов SpaceLabs, измерение сатурации кислорода (SpO2) проводилось с помощью аппарата Oxisat 2.

Ультразвуковое цветное картирование для выявления тромботи-ческого поражения вен нижних конечностей осуществляли с помощью ультразвукового сканера MyLab Class C. Исследования проводили до операции и через 7 дней после оперативного вмешательства.

Решением комитета по этике и доказательности медицинских научных исследований ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» установлено, что методология выполненного исследования не противоречит нравственно-этическим нормам, правовым, нормативным и рекомендуемым документам. В работе использованы общепринятые методы исследования. Выполненные исследования могут быть признаны допустимыми и доказательными.

Результаты выполненных исследований подвергнуты статистической обработке в программе «Биостат» и «STATISTICA 6.1». Нормальность распределения показателей в группах проверялась критерием Колмогорова-Смирнова. Поскольку распределение выборки приближалось к нормальному, результаты проведенного исследования представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (5). Для изучения вну-

Рисунок

Схема расчета показателей тромбоэластограммы Figure

The scheme of calculation of thromboelastogram values

тригрупповых и межгрупповых различий применяли ^критерий Стьюдента и х2. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Длительность операций в группах не различалась и составила 78,2 ± 9,1 минут. Транексам инфу-зировали пациентам исследуемой группы в изотоническом растворе в дозе 10 мг/кг веса пациента (в среднем 806,5 ± 98,3 мг) в начале оперативного вмешательства. На заключительном этапе операции осуществляли дополнительный гемостаз электрокоагуляцией, устанавливали дренаж, ушивали рану, накладывали давящую повязку.

В проведенном исследовании кро-вопотеря была сопоставима в группах, при этом интраоперационная кровопотеря была несколько меньше после применения гемодилюции аутоплазмой. Введение транексамо-вой кислоты приводило к статистически значимому снижению объема послеоперационной кровопотери более чем в два раза (табл. 1). Это согласуется с результатами ряда авторов [1, 9].

Показатели клеточного состава крови статистически значимо снижались в течение 5 дней после операции, что было связано с кровопотерей. Гемоглобин снизился со 130,8 ± 10,1 г/л до 98,2 ± 14,7 г/л в исследуемой группе

и со 128,5 ± 17,5 г/л до 99,2 ± 21,1 г/л в контрольной, эритроциты - с 4,38 ± 0,39 X 1012/л до 3,03 ± 0,47 x 1012/л в исследуемой группе и с 4,41 ± 0,35 х 1012/л до 3,08 ± 0,55 х 1012 /л в контрольной группе. Показатель гемоглобина на 4-5-е сутки после операции ряд исследователей использовали для оценки и расчета скрытой кровопо-тери [1]. Однако ни одному из пациентов в обеих группах донорская гемотрансфузия не потребовалась. Возможно, это связано с относительно высоким исходным уровнем гемоглобина у большинства больных (выше 130 г/л). Однако статистически значимых различий показателей клеточного состава крови на пятые сутки в группах получено не было. Это доказывает, что кро-восберегающий эффект транексама сопоставим с интраоперационным введением резервированной ранее свежезамороженной аутоплазмы, богатой факторами свертывания крови.

Результаты исследований гемостаза показывают, что происходит статистически значимое увеличение МНО после операции в обеих группах (табл. 2). Обратные изменения претерпевает и ПТИ. Это может объясняться гемодилюцией и применением НМГ в премедикацию. Отмечено статистически значимое увеличение показателей РФМК и Д-димера у пациентов в обеих группах. Однако после применения транексама нарастание про-

Таблица 1

Объем периоперационной кровопотери у пациентов с эндопротезированием коленного сустава в группах

Table 1

Postsurgical blood loss in the groups of patients with knee joint endoprosthesis

Кровопотеря Blood loss Исследуемая группа Study group

Во время операции (мл) During surgery (ml) 438,2 ± 72,8 365,8 ± 69,6

Дренажные потери (мл) Draining losses (ml) 158,6 ± 82,2* 349,9 ± 162,7

Примечание: * - достоверность различия показателей между группами (p < 0,05). Note: * - reliability of difference in indices between the groups (p < 0.05).

дуктов лизиса фибрина достоверно меньше, чем в группе сравнения, что подтверждает эффективность его действия как ингибитора фибринолиза.

Результаты тромбоэластографии подтвердили эффективность воздействия транексама на фибрино-лиз (табл. 3). Если фибриноли-тическая активность у пациентов контрольной группы возросла на 20 % (снижение ИЛ с 56 ± 6,7 % до 32 ± 7,2 %), то у пациентов с применением транексама — лишь на 5 % (р = 0,048). При этом на-

правленность ИЛ была различной, у некоторых пациентов активность фибринолиза уменьшилась, но не более чем на 10 %. Вероятно, это связано и с изменением величины максимальной прочности сгустка (MA) после операции. Таким образом, эти данные позволяют сделать заключение, что транексам не полностью блокирует фибри-нолитическую активность, а лишь препятствует ее чрезмерному развитию.

При проведении дуплексного сканирования после ЭКС было

выявлено лишь 2 случая тромбоза глубоких вен голени (суральная вена и одна из парных ЗББВ), при этом оба случая (3,8 %) выявлены в группе без применения транексама. Группы значимо не различались по частоте тромботических осложнений (х2 = 0,569, df-1, р = 0,451). При этом известно, что транексам является ингибитором не только плазмина, но и других протеаз, к которым относятся факторы свертывания и многие биологически активные вещества. При таких травматичных операциях, как тоталь-

Таблица 2

Показатели гемостаза у пациентов до и после эндопротезирования коленного сустава в группах

Table 2

Hemostasis in patients before and afterknee joint endoprosthetics in the groups

Показатели Indicators Исследуемая группа Study group

До операции Before surgery После операции After surgery До операции Before surgery После операции After surgery

Фг, г/л Fg, g/L 3,78 ± 0,42 4,81 ± 0,67* 3,81 ± 0,54 4,88 ± 0,7*

АЧТВ, сек. APPT, sec. 35,3 ± 4,2 37,6 ± 6,4 34,9 ± 5,1 35,6 ± 6,4

МНО INR 0,88 ± 0,05 1,02 ± 0,07* 0,89 ± 0,04 1,01 ± 0,07*

ПТИ, % PTI, % 106,2 ± 4,5 99,3 ± 3,7 107,1 ± 8,3 105,7 ± 5,8

РФМК х 10-2, г/л SFC x 10-2, g/L 9,8 ± 4,27 16,2 ± 3,6# 8,2 ± 2,42 23,8 ± 4,26*

Д-димер, мг/л D-dimer, mg/L 0,3 ± 0,12 0,7 ± 0,09*,# 0,3 ± 0,11 1,8 ± 0,3*

Примечание: * - достоверность различия с исходными показателями (p < 0,05); # - достоверность различия показателей между группами (p < 0,05).

Note: * - reliability of difference with basic values (p < 0,05); # - reliability of difference in values between the groups (p < 0,05).

ПОЛИТРАВМА

Таблица 3

Показатели тромбоэластограммы у пациентов до и после эндопротезирования коленного сустава в группах

Table 3

Thromboelastogram values in patients before and after knee joint endoprostheses in the groups

Исследуемая группа Группа сравнения

Показатели Study group Control group

Indicators

До операции После операции До операции После операции

Before surgery After surgery Before surgery After surgery

R, мин 8,6 ± 1,72 8,2 ± 1,23 8,5 ± 1,81 8,3 ± 1,58

R, min,

K, мин 4,7 ± 1,2 3,8 ± 1,12 4,5 ± 1,72 3,9 ± 0,93

K, min

MA, мм 44,2 ± 3,81 39,4 ± 5,42 45,6 ± 5,58 48,4 ± 6,64

MA, mm

ИЛ, % 53 ± 6,1 48 ± 5,8# 56 ± 6,7 32 ± 7,2*

IL, %

Примечание: * - достоверность различия с исходными показателями

Note: * - reliability of difference with basic values

ное эндопротезирование коленного сустава, в зоне альтерации сразу же выделяются медиаторы воспаления, нейропептиды, катехоламины, которые повышают чувствительность ноцицепторов к механическим и термическим раздражениям (первичная гипералгезия). Поэтому ряд авторов предлагают использование транексамовой кислоты наряду с глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными средствами в качестве ингибиторов локального и системного воспаления [10], в том числе и для профилактики тромбообразо-вания. Применение транексама может оказывать подобное действие, усиливая анестезиологическую защиту, однако это требует дальнейшего изучения.

Возможно, низкая частота венозных тромбозов связана с исключением из данного исследования пациентов с исходным тромбофлебитом и посттромбофлебитическим

синдромом. Лабораторно у пациентов с применением транексама не отмечалось усиления гиперкоа-гуляционного синдрома. Во время операции сохранялась стабильная гемодинамика, не возникало необходимости в трансфузиях компонентов гомологичной и аллогенной крови.

Таким образом, результаты, полученные в процессе данного открытого проспективного рандомизированного исследования, свидетельствуют о том, что транексамо-вая кислота может использоваться для уменьшения кровопотери при протезировании коленного сустава у пациентов с отсутствием в анамнезе тромбофилии. Для получения такого эффекта при плановых оперативных вмешательствах может быть достаточно однократной внутривенной инфузии в течение 20 минут транексамовой кислоты в дозе 10 мг/кг в начале операции. Возможно, при этом транексамовая

кислота не только снижает чрезмерное развитие фибринолиза, но и других медиаторов воспаления и за счет уменьшения системного воспалительного ответа препятствует развитию венозных тромбозов после эндопротезирования коленного сустава.

ВЫВОДЫ:

1.Применение транексама в дозе 10 мг/кг у пациентов во время эндопротезирования коленного сустава позволяет статистически значимо уменьшить послеоперационную кровопотерю и исключить применение донорской гемотрансфузии за счет коррекции патологического повышения фибринолитической активности крови.

2.Транексамовая кислота в дозе 10 мг/кг не увеличивает риск тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования коленного сустава.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Shevchenko YL, Stoyko YM, Zamyatin MN, Teplykh BA, Karpov IA, Smolkin DA. Tranexamic acid blood-saving effect in knee joint en-doprosthetics. General critical care medicine. 2008; 4

2. Ellis MH, Fredman B, Zohar E, Ifrach N, Jedeikin R. The effect of tourniquet application, tranexamic acid, and desmopressin on the

procoagulant and fibrinolytic systems during total knee replacement. J. Clin. Anesth. 2001; 13: 509-513.

3. Mahdy M, Webster NR. Perioperative systemic haemostatic agents. Br. J. Anaesth. 2004; 93 (6): 842-858.

4. Gunaydin B, Ozkose Z, Pezek S. Recombinant activated factor VII and epsilon aminocaproic acid treatment of a patient with Glan-zmann's thrombasthenia for nasal polipectomy. J. Anesth. 2007; 21 (1): 106-107.

5. Kopenkin SS, Moiseev SV. Prevention of venous thromboembolic complications in joint endoprosthetics. Surgery. 2006; (1): 36-39.

Russian

Vlasov SV, Safronov NF, Vlasova IV, Tleubaeva NV. Factors of risk of thrombohemorrhagic complications in knee joint en-doprosthetics. Polytrauma. 2009;

Tengborn L. Fibrinolytic inhibitors in the management of bleeding disorders. World Federation of Hemophilia, 2007. 15 p. (Treatment of Hemophilia; vol. 42).

8. Pan Y Z, Wu ВМ, Hong XS. The clinical significance of platelet activation during exercise-induced myocardial ischema. Chung Hua Nei Ко Tsa Chih. 1994; 33 (2): 106-108.

9. Zufferey P, Merquiol F, Laporte S, Decousus H, Mismetti P, Auboyer C, et al. Do antifibrinolytics reduce allogeneic blood transfusion in orthopedic surgery? Anesthesiology. 2006; 105 (5): 1034-1046.

10. Bessonov SV, Orletskiy AK, Kassil VL. Features of anesthesiology provision in endoprosthetics of gross joints of lower extremities. Bulletin of traumatology by the name of N.I. Priorov. 2005;

Сведения об авторах:

Власов С.В., к.м.н., врач отделения анестезиологии и реанимации, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Галятина Т.А., врач клинической лабораторной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Власова И.В., к.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Сафронов Н.Ф., к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Власов С.В., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел.: + 7 (384-56) 2-34-70; + 7 (384-56) 9-54-68

E-mail: svlasof@rambler.ru

Information about authors:

Vlasov S.V., candidate of medical sciences, anesthesiologist-resu-scitator, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Galyatina T.A., physician of clinical laboratory diagnostics, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Vlasova I.V., candidate of medical sciences, head of department of functional diagnostics, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Safronov N.F., candidate of medical sciences, head of department of anesthesiology and resuscitation, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Vlasov S.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Russia, 652509

Tel: + 7 (384-56) 2-34-70, + 7 (384-56) 9-54-68 E-mail: svlasof@rambler.ru

m

^ 20

ПОЛИТРАВМА

7.