СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПРИОБРЕТЕННОЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF PREDICTING PROGRESSION OF ACQUIRED MYOPIA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано в глазных стационарах и глазных кабинетах поликлиник.
С нарушением рефракции связаны трудности адаптации ребенка к условиям социальной жизни (учеба, выбор будущей профессии).
Среди слабовидящих детей основной контингент (78,8%) составляют дети с аномалиями рефракции. При этом наибольший удельный вес приходится на миопию, которая характеризуется быстрым прогрессированием. К окончанию школы процент близоруких детей составляет от 30 до 40 [Аветисов Э.С. Близорукость 1999; Волкова Л.П. Вестн. офтальмол. - 2006. - №2. - С.24].
В проблеме миопии выделяют два основных обстоятельства: высокая частота распространенности и склонность к развитию осложнений. Заболеваемость детей миопией за последние 10 лет возросла с 734,4 до 1175,0, а у подростков с 1333,0 до 1720,5 на 100000 населения [Тарутта Е.П. Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. - М., 2005. С.712-713]. В структуре инвалидности по стране миопия занимает III место (18%), детской инвалидности - II [Тарутта Е.П. Мат. II Российского межрегионального симпозиума. - М., 2004. - С.112-118].
Непосредственной причиной снижения или утраты зрения при миопии являются изменения, возникающие в периферическом и проводниковом отделах зрительного анализатора. Ряд авторов считают, что снижение остроты зрения при миопии может объясняться как функциональными, так и органическими дефектами зрительного анализатора [Зольникова И.В., Маркосян Г.А., Тарутта Е.П., 2006; Тарутта Е.П., Маркосян Г.А., Кружкова Г.В., 2006]. Как отмечают профессор Э.С.Аветисов и другие, все формы миопии, за исключением врожденной, начинаются одинаково и выделить будущую осложненную или дегенеративную миопию в отдельную нозологическую форму в самом начале прогрессирования, у детей и подростков, не представляется возможным [Аветисов Э.С, 1974; Аветисов Э.С., Флик Л.П., 1974; Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., Савицкая Н.Ф. и соавт., 1983; Аветисов Э.С, 1990; Аветисов Э.С., 1999].
Известен способ прогнозирования прогрессирования близорукости (прототип), он состоит в том, что определяют рефракцию и передне-задний размер глазного яблока, а через год повторяют эти исследования. При увеличении рефракции на 1,0 дптр и больше, а также передне-заднего отрезка глаза на 1 мм и больше в течение года миопия считается прогрессирующей.
Таким образом, недостатком является то, что вышеназванный способ констатирует уже свершившееся прогрессирование миопии, а прогрессирование миопии в течение года может сопровождаться осложнениями, наиболее важными из которых являются центральные хориоретинальные дистрофии и отслойка сетчатки [Тарутта Е.П., Маркосян Г.А., Ахмеджанова Е.В., Кружкова Г.В., 2006; Tano Y., 2002]. В нашей стране патологическая, дегенеративная миопия как одна из причин инвалидности по зрению уверенно занимает 2-3-е место [Антипина Н.А., Коновалова Н.А., 2007].
Нами впервые предложен способ раннего прогнозирования прогрессирования приобретенной миопии, который состоит в том, что дополнительно в стандартную схему обследования детей с миопией включен современный неинвазивный метод конфокальной сканирующей лазерной ретинальной томографии для определения отечного коэффициента «е» в макулярной области. При значении его в зоне R1-Central при миопии слабой степени выше 0,78±0,04, при миопии средней степени больше 1,08±0,04, при миопии высокой степени выше 2,18±0,1 прогнозируется прогрессирование приобретенной миопии при первичном обращении пациента.
Ретинальная томография - исследование состояния макулы с помощью ретинального лазерного конфокального томографа. Метод отличается высокой чувствительностью (62-87%) и специфичностью (80-96%) [Zangwill L.M., Bowd С., Berry С.С., et al., 2001]. При исследовании макулярной области определяется отечный коэффициент («е»), который рассчитывается в трех окружностях диаметром 1, 2 и 3 мм, поделенных на 9 зон с центром в фовеоле.
Нами проведены стандартные офтальмологические обследования 80 детей (160 глаз) с эмметропической рефракцией и определен коэффициент «е» в макулярной области. Данные пациенты составили контрольную группу. Нами впервые установлена норма коэффициента «е» в R1-Central, он составил 0,65±0,04.
Лазерную ретинальную томографию с определением коэффициента «е» в макулярной области провели 617 пациентам с приобретенной миопией. Группу I составили пациенты с миопией слабой степени (280 глаз), II группа - миопия средней степени (680 глаз), III группа - миопия высокой степени (274 глаза).
При определении коэффициента «е» у лиц с миопией нами отмечено, что внутри каждой из 3-х групп отмечался большой разброс полученных данных «е».
При динамическом наблюдении в течение 2-2,5 лет выявлена следующая закономерность.
У пациентов с миопией слабой степени (I группа) показатель коэффициента «е» в R1-Central был близок к норме и не превышал значений 0,70±0,03. В 96% случаев рефракция, передне-задний размер глазного яблока и зрительные функции оставались прежними в течение указанного срока наблюдения. Таким образом, у детей с данными показателями коэффициента «е» в R1-Central меньшая вероятность прогрессирования миопии.
Если у пациентов с миопией слабой степени (I группа) коэффициент «е» в R1-Central был в диапазоне 0,78±0,04 и выше (достоверное увеличение при сравнении с показателями пациентов контрольной группы p<0,001), то мы отмечали более агрессивное течение миопии. Прогрессирование миопии в течение 10 месяцев: увеличение рефракции на 1,0-1,5 дптр и передне-заднего размера более чем на 1,0 мм, зрительные функции также оставались прежними.
Если у детей с миопией средней степени (в группе II) коэффициент «е» в зоне R1-Central составлял 0,85±0,03-0,98±0,05, то прогрессирование миопии незначительное: в течение 2-х лет на 0,5-0,75 дптр и увеличение передне-заднего размера менее чем на 1,0 мм отмечалось лишь в 35% случаев.
Если у пациентов с миопией средней степени (в группе II) коэффициент «е» в зоне R1-Central был 1,08±0,04 и более (что достоверно отличается от значений контрольной группы p<0,001), то мы также отмечали более агрессивное течение миопии: увеличение рефракции на 1,5-2,0 дптр и передне-заднего размера более чем на 1,0 мм, острота зрения с коррекцией не менялась.
Если у детей с миопией высокой степени (III группа) показатель «е» R1-Central составлял 1,03±0,1-1,97±0,1 (увеличен по сравнению с группой контроля, p<0,001), то отмечали увеличение рефракции на 0,5-0,75 дптр, увеличение передне-заднего размера менее чем на 1,0 мм, снижение зрительных функций на 0,1-0,15 с коррекцией в 44% случаев.
Если у детей с миопией высокой степени (III группа) показатель «е» R1-Central составлял 2,18±0,1 и более (увеличен по сравнению с группой контроля, p<0,001) и составлял 2,15±0,1 и более, то в 78% случаев в течение 2-х лет отмечали увеличение рефракции на 0,5-1,75 дптр, увеличение передне-заднего размера, снижение зрительных функций на 0,2-0,3 с коррекцией.
Таким образом, если при миопии слабой степени коэффициент «е» в зоне R1-Central составляет 0,78±0,04 и выше, при миопии средней степени - 1,08±0,04 и более, при миопии высокой степени - 2,18±0,1 и более, то можно прогнозировать прогрессирование приобретенной миопии у детей. Способ позволяет прогнозировать прогрессирование миопии при первичном обращении, что крайне важно для выбора метода лечения с целью предупреждения органических изменений в сетчатке. Таким пациентам можно рекомендовать склероукрепляющие операции, не дожидаясь увеличения рефракции и передне-заднего размера глаза, что часто сопровождается изменениями в зрительном анализаторе, приводящими к снижению остроты зрения.
Пример. Пациент А, 1991 г.р. DS: миопия средней степени обоих глаз. Показатели отечного коэффициента «е» в R1-Central: OD=0,83; OS=0,84, что позволило предположить стабилизацию процесса. Ребенку проводилась медикаментозная терапия. Динамика зрительных функций, передне-заднего размера глаза и отечного коэффициента «е» в R1-Central представлены в таблице 1.
Как видно из представленных данных, у ребенка миопия не прогрессировала, прогноз подтвердился.
Пациент Д, 1990 г.р. DS: миопия средней степени обоих глаз. Показатели отечного коэффициента «е» в R1-Central: OD=1,23; OS=1,20. По результатам обследования прогнозировали прогрессирование миопии, была предложена склероукрепляющая операция. Родители отказались от предложенного оперативного лечения на момент первичного обследования. Динамика зрительных функций, передне-заднего размера глаза и отечного коэффициента «е» в R1-Central представлены в таблице 2.
Как видно из представленных данных, подтвердился прогноз. У ребенка было прогрессирование миопии.
Таким образом, предложенный способ позволяет на более ранних стадиях развития заболевания прогнозировать прогрессирование миопии при первичном обращении пациента и своевременно назначить адекватное лечение с целью предупреждения органических изменений в сетчатке, приводящих к снижению остроты зрения.