Способ гемостатического лифтинга тканей полых органов при эндоскопических хирургических вмешательствах
METHOD FOR HAEMOSTATIC LIFTING OF TISSUES OF HOLLOW ORGANS IN ENDOSCOPIC SURGICAL INTERVENTIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопии и хирургии, и предназначено для гемостатического лифтинга тканей полых органов при эндоскопических хирургических вмешательствах.
Современные эндоскопические вмешательства на ЖКТ предполагают послойную сепаровку тканей, для комфортного манипулирования на эпителии, в подслизистом и мышечных слоях. Такие оперативные вмешательства: диссекция в подслизистом слое (ESD), резекция в пределах слизистой (EMR), колпачковая резекция слизистой, различные методы туннельных вмешательств (РОЕМ, ESTD) немыслимы без создания надежного лифтинга тканей.
На сегодняшний день предложено большое количество растворов. Все эти растворы принципиально делятся на два типа: солевые растворы - обычно используется физиологический или гипертонический раствор NaCl - 0,9% или 10%, физиологический или гипертонический раствор глюкозы - 5% или >5% в сочетании с раствором (Parra-Blanco et al. 2000, Tanaka et al. 2001, Uraoka et al. 2005) и различные растворы для повышения вязкости: гиалуроновая кислота 0,04%, фибриногеновая смесь, глицерол и гидроксипропилмцеллюлоза. Для создания раствора глицерола используют такие ингредиенты - глицерин 20,0, фруктоза 10,0, натрия хлорид 1,8, вода до 200 мл (Tanaka К., Toyoda М. et al. 2008).
Однако, все вышеперечисленные смеси обладают рядом недостатков: время нахождения физиологического раствора NaCl в тканях крайне мало и составляет 1-3 минут. Время экспозиции гипертонического раствора глюкозы чуть больше, но не превышает 5 минут. Растворы повышенной вязкости лишены таких недостатков, но при использовании фибриногеновой смеси позникает риск заражения гепатитом, а токсичность гидроксипропилметилцеллюлозы не доказана.
Также из уровня техники известен способ гемостатического лифтинга тканей полых органов при эндоскопических хирургических вмешательствах (Ferlitsch М., Moss A. et al. 2017), включающий подслизистое введение вокруг образования смеси раствора желатина и раствора индигокармина 0,4% с помощью эндоскопического инъектора через канал эндоскопического ножа. Недостатками данного способа являются осложнения в виде кровотечений при обкалывании образования, более того, в данном источнике информации не приведено сведений, сколько добавлено раствора индигокармина в смесь, так как его избыток может приводить к уменьшению времени экспозиции смеси, а недостаток - к нарушению визуализации подслизистой гидравлической подушки. Более того, нет сведений, раскрывающих количество и интервал вводимой смеси, так как только правильное ее введение может способствовать адекватному созданию гидравлической подушки и атравматичному расхождению слоев полого органа для эндоскопической диссекции образования.
Таким образом, существует потребность в способе гемостатического лифтинга тканей полых органов при эндоскопических хирургических вмешательствах, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение устойчивости, безопасности и наглядности лифтинга тканей полых органов за счет создания пролонгированного по времени комфортного оперативного поля в зоне манипуляций, что, в свою очередь, способствует повышению эффективности эндоскопических хирургических вмешательствах и минимизации возможных осложнений.
Для достижения указанного технического результата в способе гемостатического лифтинга тканей полых органов при эндоскопических хирургических вмешательствах, включающем подслизистое введение вокруг образования смеси раствора желатина и раствора индигокармина 0,4% с помощью эндоскопического инъектора через канал эндоскопического ножа, предлагается перед введением в смесь для подслизистого введения добавляют раствор Гемоблока, а пропорции компонентов смеси составляют в пропорции 1:2:0,04-0,07 раствора Гемоблока, раствора желатина и раствора индигокармина соответственно, при этом введение осуществляют через эндоскопическую инъекционную иглу диаметром 25 G и длиной 4 мм, делая инъекции вокруг образования через каждые 7-8 мм, осуществляя минимум 3 прокола, и вводя 3-4 мл через каждый прокол на расстоянии от образования 3-5 мм.
Способ осуществляют следующим образом.
Перед вмешательством смешивают раствор гемоблока смешивают с раствором желатина (мы использовали Гелофузин) (раствор Гемоблока усиливает свойства желатина) и для прокрашивания получившейся смеси добавляют раствор индигокармина 0,4% до получения темно-фиолетового цвета в пропорции 1:2:0,04-0,07 (соответственно, мы, например, берем 7 мл гемоблока, 14 мл раствора желатина, 0,3-0,5 мл 0,4% раствора индигокармина, общий объем раствора получается 21,3-21,5 мл).
Способ введения: через эндоскопическую инъекционную иглу диаметром 25 G (0,5 мм) и длиной 4 мм вводят вокруг образования делая инъекции через каждые 7-8 мм (минимум 3 прокола) и вводя от 3-4 мл в каждый прокол. Инъекции проводятся на достаточном расстоянии от образования - 3-5 мм.
Гемоблок - желто-коричневый раствор, в состав которого входит соль полиакриловой кислоты с наночастицами серебра. При нанесении раствора Гемоблока на кровоточащую поверхность происходит взаимодействие гемостатического средства с белками плазмы (альбумином), в результате чего образуется полимерный комплекс и кровотечение останавливается в течение 1-2 минут. Также еще одним свойством не описанным производителем является вязкость, что крайне полезно для удержания раствора в подслизистом слое пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника. Однако только совместное использование раствора Гемоблока с растворами желатина и индигокармина в определенных пропорциях, а также введение смеси на определенном расстоянии от образования, в определенных количествах и на необходимых интервалах для лифтинга тканей полых органов в эндоскопии может позволить достигнуть указанный технический результат.
Время экспозиции смеси в подслизистом слое кишки и желудка не одинаковая. Так для кишки оно составляет от 20 до 30 минут, в желудке от 15-20 минут. В любом случае этого вполне достаточно для создания устойчивого лифтинга и комфортного оперативного поля в зоне манипуляций с одновременной профилактикой кровотечений.
Пример 1. Больная Д. Находилась в хирургическом отделении ГБУЗ МЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Выполнена эндоскопическая диссекция в подслизистом слое по поводу раннего рака желудка T1aN0M0. В предоперационном периоде выполнена эзофагогастродуоденоскопия с осмотром в узкоспектральном режиме, эндоскопическая ультрасонография, биопсия с последующей морфологической верификацией, компьютерная томография органов брюшной полости и грудной клетки, комплексное клинико-инструментальное обследование. На основании проведенного обследования установлен диагноз раннего рака желудка T1N0M0, расположенного в антральном отделе. По морфологическому строению опухоль относилась к высокодифференцированному железистому раку. Размер опухоли составил 3 см. Операция проведена под эндотрахеальным наркозом с использованием видеосистемы «Olympus EVIS EXERA III» (Япония), гастроскопа «Olympus GIF-H185» и электрохирургического блока «Olympus ESG-100» (Япония). Во время операции последовательно определяли границы опухоли при осмотре в узком спектре (NBI), выполняли циркулярную электрокоагуляционную маркировку краев резекции на расстоянии не менее 3 мм от образования. С целью отделения новообразования подслизистого слоя от мышечной оболочки выполняли инъекции по предлагаемому способу через 3 прокола по 3 мл через каждые 8 мм. Предварительно раствор Гемоблока смешали с раствором желатина и раствором индигокармина 0,4% в пропорции 1:2:0,07, время его экспозиции составило 20 мин. Затем проводили удаление слизистой оболочки с опухолью методом эндоскопической диссекции в подслизистом слое и визуально оценивали ложе, операционную поверхность на предмет кровотечения, перфорации и радикальности операции, с последующим извлечением макропрепарата. Длительность операции составила 60 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства, ей даны соответствующие стандартные рекомендации.
Пример 2. Больной М. находился в хирургическом отделении ГБУЗ МЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по поводу ворсинчатой аденомы толстой кишки с дисплазией эпителия высокой степени. В предоперационном периоде выполнена колоноскопия с осмотром в узкоспектральном режиме, биопсия с последующей морфологической верификацией, комплексное клинико-инструментальное обследование.
Больному выполнена эндоскопическая диссекция в подслизистом слое стелящегося эпителиального образования, расположенного в печеночном изгибе поперечно-ободочной кишки. Образование имело бугристую поверхность (LST-G) протяженностью до 35 мм, шириной до 40 мм. Операция проведена под эндотрахеальным наркозом с использованием видеосистемы «Olympus EVIS EXERA III» (Япония), колоноскопа «Olympus CF-185L» и электрохирургического блока «Olympus ESG-100» (Япония). Во время операции последовательно определяли границы опухоли при осмотре в узком спектре (NBI), выполняли циркулярную электрокоагуляционную маркировку краев резекции на расстоянии не менее 5 мм от образования. С целью отделения новообразования, подслизистого слоя от мышечной оболочки, выполняли инъекции по предлагаемому способу через 4 прокола по 4 мл через каждые 7 мм. Предварительно раствор Гемоблока смешали с раствором желатина и раствором индигокармина 0,4% в пропорции 1:2:0,04, время его экспозиции составило 25 мин. Элевация образования полная. Эндохирургическим ножом FineMedix I-type в режиме PulsCutSlow35-40W выполнен окаймляющий разрез, затем эндоскопическая диссекция в подслизистом слое. После удаления визуально оценивали ложе, операционную поверхность на предмет кровотечения, перфорации и радикальности операции, с последующим извлечением макропрепарата. Длительность операции составила 60 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Результат гистологического заключения: тубуло-ворсинчатая аденома толстой кишки с тяжелой дисплазией. Больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства, ему даны соответствующие стандартные рекомендации.
Применение указанного раствора по предлагаемому способу сочетает гемостатическое и антисептическое воздействие; не оказывает побочного влияния на соприкасающиеся ткани; не меняет рН тканей, не имеет прижигающего, вяжущего или раздражающего действия; не имеет возрастных ограничений, позволяет повысить устойчивость и наглядность лифтинга тканей полых органов за счет создания пролонгированного по времени комфортного оперативного поля в зоне манипуляций, что, в свою очередь, способствует повышению эффективности эндоскопических хирургических вмешательствах и минимизации возможных осложнений.