СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕРТВОРОЖДЕННОГО И СМЕРТИ НОВОРОЖДЕННОГО ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF STILLBIRTHS AND NEONATAL DEATHS AFTER BIRTH

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, патологической анатомии и судебно-медицинской экспертизе. Связано с разработкой способа дифференциальной диагностики мертворождения и постнатальной гибели новорожденного.
Важнейшей задачей, стоящей перед акушерами, является снижение перинатальной смертности, включающей в себя мертворождаемость. Уровень и структура антенатальной и интранатальной смертности отражают качество оказания акушерской помощи, в том числе раздельно по женской консультации и родильному дому.
В этой связи особую значимость приобретают патологоанатомические вскрытия тел плодов и новорожденных, позволяющие провести систематизированный анализ причин смерти. Первоочередной задачей аутопсийного исследования является определение факта мертворождения или живорождения, что определяет необходимость разработки однозначных объективных дифференциально-диагностических критериев. Особое значение это имеет при проведении судебно-медицинской экспертизы [Ковалев А.В. и др., 2014].
Наиболее часто используемым способом определения живорождения во время аутопсии является проведение так называемых жизненных проб (легочной и желудочно-кишечной пробы) [Хрущелевски Э. и др., 1962: Siebert J.R., 2008].
Легочная плавательная проба слагается из нескольких последовательно выполняемых действий. Доли легкого отрезают у корня, погружают в сосуд с чистой прохладной водой и отмечают плавают они или нет. Затем легочную ткань исследуют на разрезах, после чего легкие разделяют на доли и каждую из них погружают в воду. Наконец, доли легкого разрезают на мелкие кусочки, опускают их в воду и определяют их способность к всплыванию до и после сдавливания под водой.
Легочная гидростатическая проба считается положительной, если легкие или их отдельные части плавают на поверхности воды. Отрицательной пробой считается тогда, когда все отделы легких тонут при погружении их в воду. Положительная легочная проба указывает на наличие в легких воздуха, то есть свидетельствует о том, что ребенок родился живым и дышал после рождения. Однако без детального микроскопического исследования легких данная проба не является достаточной. Более того, следует отметить возможность расправления легких мертворожденного и соответственно получения положительной легочной пробы в результате проведения искусственной вентиляции легких [Хрущелевски Э. и др., 1962].
Желудочно-кишечную пробу выполняют следующим образом. Во время вскрытия перевязывают отдел пищевода над входом в желудок и перерезают пищевод над лигатурой. После этого отделяют кишечник от брыжейки и извлекают желудок вместе с нижним отрезком пищевода и всем кишечника. Извлеченный комплекс погружают в сосуд с водой и определяют, плавает он или тонет, а если плавает, то весь или некоторые его части. Если весь комплекс плавает, то, скорее всего, данный ребенок родился живым и дышал какое-то время. Хотя после проведения искусственной вентиляции легких, желудочно-кишечная проба может также быть положительной.
Перспективным методом неинвазивной посмертной диагностики патологических процессов у плодов и умерших новорожденных является лучевое исследование всего тела. S.S. Guddat с соавт. [2013] приводят описания четырех наблюдений судебно-медицинской экспертизы тел новорожденных. В трех наблюдениях при проведении посмертного компьютерно-томографического исследования авторами отмечены признаки воздушности по всей площади легких, на основании чего было сделано заключение в пользу дышавших легких и соответственно живорожденности. В дальнейшем это было подтверждено при полицейском расследовании. В одном наблюдении речь шла об антенатальной гибели плода, где отсутствовали признаки воздушности легких при посмертной компьютерной томографии. Однако авторы сами отмечают малое количество исследований, субъективизм при оценке данных, а также возможность получения ложных заключений при развитии гнилостных изменений органов и тканей.
Другим способом дифференциальной диагностики тел мертворожденных и погибших живорожденных является определение аэрации легких путем проведения магнитно-резонансной томографии [Barber J.L. et al., 2015]. На основании изучения 19 тел умерших новорожденных и 23 мертворожденных авторы установили, что признак аэрации легких имеет 89,5% чувствительность и 95,6% специфичность для дифференциальной диагностики. Однако авторы указывают на ложноположительные и ложноотрицательные результаты, вследствие чего совпадение заключений посмертного МРТ исследования и данных аутопсии составило 92,9%. Кроме того, данное исследование основано на субъективной оценке аэрации (воздушности) легких.
Цель изобретения - разработка объективного неинвазивного способа дифференциальной диагностики мертворожденных и умерших живорожденных.
Цель достигается тем, что проводят магнитно-резонансную томографию тела мертвого мертворожденного, на сканах определяют оптическую плотность ткани легкого и мышц плеча, по которым рассчитывают показатель дыхания и проводят дифференциальную диагностику.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят магнитно-резонансную томографию тела мертворожденного в Т2-взвешенном режиме в сагиттальной проекции, определяют оптическую плотность ткани легкого и мышц плеча, на их основе рассчитывают показатель дыхания по формуле:
ПЛ×ПМ/100,
где ПЛ - значение оптической плотности ткани легкого на скане, ПМ - значение оптической плотности мышц плеча на скане.
Если полученное значение показателя дыхания более 700, диагностируют мертворождение менее, если значение показателя дыхания не более 700, диагностируют смерть новорожденного после рождения.
Пример 1. Беременная Б., 29 лет, поступила в экстренном порядке в первом периоде II родов на сроке 36-37 недель. При обследовании установлено головное предлежание, выраженное многоводие и двухсторонняя диафрагмальная грыжа у плода. Через 3 ч 50 мин произошли самопроизвольные роды в переднем виде затылочного предлежания. Родился живой доношенный мальчик массой 2969 г и длиной 48 см (оценка по шкале Апгар 1/3 балла).
При рождении состояние ребенка тяжелое из-за проявлений дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. В родильном зале проведена интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, эндотрахеально адреналин, зон в желудок. В отделении реанимации ребенок переведен на высокочастотную осцилляторную искусственную вентиляцию легких в жестких режимах, начата ингаляция оксида азота, инфузия через пупочный катетер. Проводилась кардиотоническая, гемостатитческая, антибактериальная и обезболивающая терапия. Однако состояние ребенка ухудшалось, и через 23 ч 15 мин после рождения констатирована биологическая смерть.
После констатации смерти проводят магнитно-резонансное томографическое исследование в Т2-взвешенном режиме в сагиттальной проекции. На полученных сканах определяют оптическую плотность в ткани легкого (ПЛ=124) и мышц плеча (ПМ=246). По формуле вычисляют показатель дыхания: ПЛ×ПМ/100=124×246/100=305, на основании чего делают заключение, что речь идет о смерти жившего (дышавшего) новорожденного.
При последующем патолого-анатомическом вскрытии тела ребенка кожные покровы синюшно-красноватого цвета без отслойки эпидермиса. При микроскопическом изучении препаратов строение внутренних органов соответствует 37 неделям гестации. На основании выявленных макроскопических и гистологических признаков сделано заключение, что смерть новорожденного мальчика наступила через 23 ч 15 мин после рождения вследствие врожденного порока развития - ложной двусторонней диафрагмальной грыжи. Непосредственной причиной смерти явилась легочно-сердечная недостаточность.
Пример 2. Беременная Б., 27 лет, срок беременности 38 недель, поступила по поводу отсутствия шевеления плода в течение суток. При обследовании диагностирована антенатальная гибель плода. Через 20 часов произошли своевременные самопроизвольные роды в тазовом предлежании мертвым плодом мужского пола массой 2980 г и длиной 55 см.
Проводят магнитно-резонансное томографическое исследование тела мертворожденного мальчика в Т2-взвешенном режиме в сагиттальной проекции. На полученных сканах определяют оптическую плотность в ткани легкого (ПЛ=490) и мышц плеча (ПМ=340). По формуле вычисляют показатель дыхания: ПЛ×ПМ/100=490×340/100=1666, на основании чего делают заключение об отсутствии признаков дыхания и соответственно мертворождении.
При последующем патолого-анатомическом вскрытии тела мертворожденного мальчика кожные покровы синюшно-розового цвета, влажные, с явлениями десквамации эпидермиса на площади 5%. При микроскопическом изучении препаратов строение внутренних органов соответствует 38 неделям гестации. Отмечается потеря базофилии ядрами кардиомиоцитов внешней и внутренней половины миокарда и ядрами гепатоцитов.
Плацента с признаками умеренной преплацентарной гипоксии и множественными мелкими инфарктами ворсинчатого дерева. Неизвитая пуповина (ИИП 0) с краевым прикреплением к плацентарному диску с наличием острого тромбоза ее сосудов и их хориальных ветвей На основании выявленных макроскопических и гистологических признаков давность внутриутробной смерти составляет не менее 24 часов.
Пример 3. Беременная Я., 25 лет, срок беременности 37 недель, поступила для обследования и дальнейшего родоразрешения. При обследовании беременность 37 недель 3 дня, головное предлежание, выраженное многоводие, сахарный диабет I типа (диабетическая ангиопатия сетчатки, полинейропатия), врожденный порок сердца у плода (транспозиция магистральных артерий). Через 3 дня после поступления, учитывая декомпенсацию сахарного диабета и наличие порока сердца у плода, начато плановое родовозбуждение. Проведена ранняя амниотомия. После рождения головки отмечены признаки дистоции плечиков, по поводу чего проведены соответствующие пособия. Через 8 мин после родился мертвый доношенный плод мужского пола массой 4800 г и длиной 61 см.
Проводят магнитно-резонансное томографическое исследование тела мертворожденного мальчика в Т2-взвешенном режиме в сагиттальной проекции. На полученных сканах определяют оптическую плотность в ткани легкого (ПЛ=414) и мышц плеча (ПМ=285). По формуле вычисляют показатель дыхания: ПЛ×ПМ/100=414×285/100=1180, на основании чего делают заключение об отсутствии признаков дыхания и соответственно мертворождении.
При последующем патолого-анатомическом вскрытии тела мертворожденного мужского пола массой 4772 г и длиной 61 см установлено, что смерть наступила во время родов (интранатальная смерть плода), вследствие гипоксии, обусловленной дистоцией плечиков, и врожденного порока сердца (транспозиции магистральных сосудов, простая форма).
Предлагаемый способ дифференциальной диагностики мертворожденного и смерти после рождения, отличаясь объективностью и высокой информативностью, позволяет существенно улучшить результаты постановки диагноза, а следовательно, и способствовать выяснению обстоятельств и конкретной причины смерти.
Диагностические возможности предлагаемого способа были проверены при сопоставлении результатов магнитно-резонансной томографии и комплексного патологоанатомического изучения тел 12 плодов, погибших на сроках гестации 18-21 недели, 20 мертворожденных, погибших на сроках гестации 22-40 недель (17 антенатально и 3 интранатально), 19 тел новорожденных, умерших в возрасте 2 ч - 36 дней, и 7 живых новорожденных в возрасте 1-7 суток. На основании проведенных сопоставлений установлено, что данный способ позволяет достаточно четко дифференцировать внутриутробную (антенатальную и интранатальную) гибель плода и смерть жившего (дышавшего) новорожденного.
Список литературы
- Ковалев А.В., Плетянова И.В., Фетисов В.А. Правовые и судебно-медицинские проблемы установления жизнеспособности плодов и новорожденных в современных условиях // Судебно-медицинская экспертиза, 2014, №4, с. 4-7.
- Хрущелевски Э., Шперль-Зейфридова Г. Секция трупов плодов и новорожденных. М.: Медгиз, 1962.
- Barber J.L., Sebire N J., Chitty L.S., Taylor A.M., Arthurs O.J. Lung aeration on post-mortem magnetic resonance imaging is a useful marker of live birth versus stillbirth // Int. J. Legal. Med. 2015. Vol. 129. P. 531-6.
- Guddat S.S., Gapert R., Tsokos M., Oesterhelweg L. Proof of live birth using postmortem multislice computed tomography (pmMSCT) in cases of suspected neonaticide: advantages of diagnostic imaging compared to conventional autopsy // Forensic Sci. Med. Pathol. 2013. Vol. 9. P. 3-12.
nd
- Siebert J.R. Perinatal, fetal and embryonic autopsy // Gilbert-Barness E. (ed): Potters's pathology of the fetus and infant. 2 edition. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007, p. 695-740.