СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРЕСБИОПИИ В СОЧЕТАНИИ С МИОПИЕЙ
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF PRESBIOPIA IN COMBINATION WITH MYOPIC ASTIGMATISM

Изобретение относится к области офтальмохирургии и может быть использовано при коррекции пресбиопии в сочетании с миопией. Проблема коррекции пресбиопии является одной из актуальных в офтальмологии. Пресбиопия - это дефект зрения вследствие достижения преклонного возраста, является следствием потери эластичных свойств хрусталика, что вызывает уменьшение объема аккомодации и ухудшение зрения вблизи. Пресбиопия в сочетании с миопией характерна практически для всех миопов старше 45 лет. Все это делает проблему коррекции пресбиопии в сочетании с миопией одной из актуальных проблем офтальмологии.
Известен способ хирургической коррекции миопии при помощи излучения несканирующего эксимерного лазера с длиной волны λ=193 нм. Хирургическое воздействие на роговицу осуществляется за счет параметров амплитуды (А) плотности энергии в центре симметрии импульса, значения «сигмы», диаметра рабочей зоны абляции, количества импульсов. Под параметром «сигма» (σ) подразумевается параметр среднеквадратичного отклонения Гауссова радиального распределения плотности энергии в поперечном сечении пучка (см. Д.Худсон. Статистика для физиков. 2-е дополненное издание. Пер. с англ. Москва, "Мир", 1970, стр.30-32). Все указанные параметры (кроме количества импульсов) задаются в виде определенных величин и остаются неизменными в ходе операции. Каждый из параметров воздействия излучения эксимерного лазера на роговицу дает свой вклад в получаемый результат: «сигма» определяет геометрию пространственного воздействия, амплитуда плотности энергии - интенсивность воздействия и частично геометрию, количество импульсов - конечную рефракцию. Основной рефракционный эффект определяется количеством импульсов по строме роговицы (см. Качалина Г.Ф. «Хирургическая технология трансэпителиальной фоторефрактивной кератэктомии при миопии на эксимерлазерной установке «Профиль-500». Автореферат кандидатской диссертации. Москва, 2000 г., стр.9-14).
Наиболее близким к заявляемому является способ хирургической коррекции пресбиопии по патенту RU №2314078.
Способ хирургической коррекции пресбиопии в сочетании со сферической миопией включает воздействие излучения эксимерного лазера на роговицу глаза с формированием оптических поверхностей и поверхности переходной зоны путем последовательного послойного удаления участков роговицы. Первоначально формируют первую оптическую поверхность, лежащую в пределах всей оптической зоны (ОЗ) в виде вогнутой сферической поверхности с центром в центре ОЗ. Вторую оптическую поверхность формируют также в виде вогнутой сферической поверхности. Оптическая ось второй оптической поверхности совпадает с центром ОЗ, а ее диаметр равен 0.28-0.55 диаметра ОЗ. Далее формируют поверхность переходной зоны (ППЗ) в виде части выпуклой наружной поверхности кольцевого тороида. Внутренний край ППЗ сопрягают с внешним краем первой оптической поверхности, а внешний край ППЗ - с участком роговицы, не подлежащим воздействию. Ширина ППЗ составляет от 0.04 до 0.2 диаметра зоны воздействия. Воздействие на поверхность роговицы производят излучением эксимерного лазера с длиной волны 193-222 нм, с энергией в импульсе 0,8-2,1 мДж, с диаметром лазерного пятна 0,5-1,5 мм, длительностью импульсов 5-8 нс, частотой следования импульсов от 30 до 500 Гц.
Однако данное изобретение обладает существенными недостатками: является достаточно травматичной процедурой из-за большого объема удаляемых тканей глаза, что влияет на количество послеоперационных осложнений; имеет только две оптические поверхности; является сложным в реализации в связи с раздельным формированием оптических и переходных зон, их центрацией и сопряжением.
Техническая задача - снижение травматичности операции за счет уменьшения объема удаляемых глазных тканей и, как следствие, снижение количества послеоперационных осложнений; увеличение количества оптических поверхностей с одновременным упрощением технической реализации способа.
Техническая задача решается тем, что в способе хирургической коррекции пресбиопии в сочетании с миопией, заключающемся в воздействии на роговицу путем послойной абляции импульсным излучением несканирующего эксимерного лазера с гауссовым радиальным распределением плотности энергии в поперечном сечении луча и образованием вогнутых относительно передней поверхности роговицы поверхностей, воздействие производят посредством последовательного уменьшения параметра среднеквадратичного отклонения распределения плотности энергии в каждой из последующих серий импульсов в интервале от 2,3 мм до 1.6 мм, при этом значение амплитуды плотности энергии в центре симметрии импульса, которое лежит в интервале от 175 мДж/кв.см до 100 мДж/кв.см, также последовательно уменьшается с каждой последующей серией импульсов, при этом внутри каждой серии импульсов значения параметров среднеквадратичного отклонения распределения плотности энергии и амплитуды плотности энергии постоянны; причем каждая серия импульсов формирует вогнутые по отношению к исходной поверхности роговицы сферические поверхности, расположенные на одной оси, обращенные вогнутостью в сторону передней поверхности роговицы, а зона воздействия симметрична относительно оптического центра симметрии роговицы;
затем образуют первую вогнутую сферическую поверхность, при этом отношение диаметра первой вогнутой сферической поверхности к диаметру роговицы лежит в интервале от 0.6 до 0.8;
далее образуют вторую вогнутую сферическую поверхность, причем отношение диаметра второй сферической поверхности к диаметру оптической зоны лежит в интервале от 1.0 до 1.1;
далее образуют третью вогнутую сферическую поверхность, при этом отношение диаметра третьей сферической поверхности к диаметру оптической зоны лежит в интервале от 0.28 до 0.55, причем воздействие на поверхность роговицы производят излучением эксимерного лазера с длиной волны 193-250 нм, с диаметром зоны лазерного воздействия от 5 до 9 мм, длительностью импульсов 15-30 нс, частотой следования импульсов от 5 до 15 Гц.
Предложенная автором совокупность существенных отличительных признаков является необходимой и достаточной для однозначного достижения поставленной задачи.
Автором произведена большая работа, позволяющая определить интервалы основных параметров. Величина параметра среднеквадратичного отклонения распределения плотности энергии («сигма») в каждой из последующих серий импульсов лежит в интервале от 2.3 мм до 1.6 мм и она не может быть меньше, чем 1.6 мм, т.к. при этом диаметр образуемой оптической зоны может оказаться меньше диаметра максимально суженного зрачка, и не может быть больше, чем 2,3 мм, т.к. больший диаметр оптической зоны нецелесообразен для достижения заявленной технической задачи.
Значение амплитуды плотности энергии в центре симметрии импульса лежит в интервале от 100 до 175 мДж/кв.см. Оно не может быть менее чем 100 мДж/кв.см, поскольку это значение является эффективным порогом абляции, и более чем 175 мДж/кв.см, поскольку при этом возникают нелинейности процесса абляции, затрудняющие достижение заявленной технической задачи.
Способ поясняется чертежами.
Фиг.1 - последовательность уменьшения параметра среднеквадратичного отклонения распределения плотности энергии («сигма») и амплитуды плотности энергии в центре симметрии импульса. По оси абсцисс отложено расстояние от центра роговицы в миллиметрах. По оси ординат - величина плотности энергии лазерного луча в мДж/кв.см.
Фиг.2 - вид сверху на зону воздействия. По координатным осям отложено расстояние в миллиметрах от оптического центра роговицы.
Фиг.3 - фронтальный разрез получаемой поверхности. По горизонтальной оси отложено расстояние в миллиметрах от оптического центра роговицы.
Способ осуществляется следующим образом.
Способ хирургической коррекции пресбиопии в сочетании с миопией заключается в воздействии на роговицу путем послойной абляции импульсным излучением несканирующего эксимерного лазера с гауссовым радиальным распределением плотности энергии в поперечном сечении луча и образованием вогнутых относительно передней поверхности роговицы поверхностей. Оптическую ось излучения лазера совмещают с оптическим центром роговицы.
Воздействие производят посредством последовательного уменьшения параметра среднеквадратичного отклонения распределения плотности энергии в каждой из последующих серий импульсов в интервале от 2.3 мм до 1.6 мм, при этом значение амплитуды плотности энергии в центре симметрии импульса, которое лежит в интервале от 175 мДж/кв.см до 100 мДж/кв.см, также последовательно уменьшается с каждой последующей серией импульсов, при этом внутри каждой серии импульсов значения параметров среднеквадратичного отклонения распределения плотности энергии и амплитуды плотности энергии постоянны.
Параметры «сигма» (полуширина гауссова радиального распределения плотности энергии) и «амплитуда плотности энергии» в данном изобретении являются величинами вариабельными, что значительно повышает эффективность предложенного способа. Увеличение количества оптических поверхностей по сравнению с прототипом создает условия для сохранения и увеличения функциональной оптической зоны, что существенно улучшает качество зрения. Упрощение реализации процедуры осуществления данного способа следует из отсутствия необходимости раздельного формирования оптических и переходных зон, их центрации и сопряжения.
На Фиг.1 позицией 1 обозначена первоначальная форма кривой распределения плотности энергии с начальной амплитудой, позицией 2 - промежуточная форма с промежуточной амплитудой, а позицией 3 обозначена конечная форма кривой распределения плотности энергии с конечной амплитудой. Уменьшение полуширины распределения при одновременном сочетанном с ней уменьшением амплитуды делает кривые 1, 2 и 3 практически конгруэнтными.
При этом в каждой серии импульсов значения полуширины распределения плотности энергии и величины амплитуды остаются постоянными. Таким образом формируют первую вогнутую поверхность. Следующие вогнутые поверхности получают воздействием следующих серий импульсов с дальнейшими уменьшенными значениями полуширины распределения плотности энергии и величины амплитуды.
Использование сочетанного изменения параметров полуширины и амплитуды распределения энергии позволяют получить максимальную эффективность воздействия на роговицу и, таким образом, обеспечить полное достижение заявленного технического результата.
Каждая серия импульсов формирует вогнутые сферические поверхности, обращенные вогнутостью в сторону передней поверхности роговицы. Зона воздействия симметрична относительно оптического центра симметрии роговицы.
Образование поверхностей под воздействием лазерного излучения представлено на Фиг.2 и Фиг.3. На Фиг.3 позицией 4 обозначена исходная поверхность роговицы.
Сначала образуют первую вогнутую сферическую поверхность (Фиг,2, поз.1, Фиг.3, поз.1), при этом отношение диаметра первой вогнутой сферической поверхности к диаметру роговицы лежит в интервале от 0.6 до 0.8.
Далее образуют вторую вогнутую сферическую поверхность, причем отношение диаметра второй сферической поверхности к диаметру оптической зоны лежит в интервале от 1.0 до 1,1.
Далее образуют третью вогнутую сферическую поверхность, при этом отношение диаметра третьей сферической поверхности к диаметру оптической зоны лежит в интервале от 0.28 до 0.55.
Воздействие на поверхность роговицы производят излучением эксимерного лазера с длиной волны 193-250 нм, с диаметром зоны лазерного воздействия от 5 до 9 мм, длительностью импульсов 15-30 нс, частотой следования импульсов от 5 до 15 Гц.
Все полученные указанными способами поверхности являются вогнутыми относительно исходной передней поверхности роговицы. Степень вогнутости однозначно определяет оптическую силу поверхности. Оптическая сила каждой из поверхностей, образованных в соответствии с формулой изобретения, является постоянной, но изменяющейся от поверхности к поверхности, причем центральный сегмент (третья вогнутая сферическая поверхность) имеет минимальную оптическую силу по отношению к исходной поверхности роговицы. Значение этой величины заранее рассчитывают перед операцией, чтобы обеспечить пациенту нормальную, соразмерную рефракцию (эмметропию) в зоне, непосредственно примыкающей к оптической оси роговицы. Значение оптической силы второй вогнутой поверхности, примыкающей к центральному сегменту, рассчитывают исходя из требуемой величины пресбиопической коррекции индивидуально для каждого пациента. Количество импульсов, необходимое для образования каждой из поверхностей, постоянно, но различно для каждой из них.
Последовательное уменьшение половины ширины распределения плотности энергии и амплитуды плотности энергии в каждой из последующих серий импульсов позволяет в сочетании с остальными параметрами, указанными в отличительной части формулы изобретения, однозначно решить заявленную техническую задачу.
Предложенное изобретение характеризуется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент А., 53 года.
Состояние до операции:
Острота зрения вдаль: Vis OD=0.08 Sph - 4.0 D=1.0
Острота зрения вблизи: Vis OD=0.3 Sph - 1.5 D=1.0
Толщина роговицы: 526 мкм.
Диагноз: стационарная миопия средней степени, пресбиопия.
Проведена операция в соответствии с предложенным изобретением:
Первая серия импульсов
Вторая серия импульсов
Третья серия импульсов
«Сигма» (σ), мм
2.1
2.0
1.8
Амплитуда плотности энергии, (А),мДж/кв.см
175
165
150
Количество импульсов по строме роговицы
200
110
108
Состояние после операции (2.5 месяца):
Острота зрения вдаль: Vis OD=1.0
Острота зрения вблизи: Vis OD=0.9
Толщина роговицы: 475 мкм, роговица прозрачная.
Пример 2. Пациентка Ж., 59 лет.
Состояние до операции:
Острота зрения вдаль: Vis OD=0.04 Sph - 7.0 D=0.7
Острота зрения вблизи: Vis 00=0.2 Sph - 3.5 D=0.7
Толщина роговицы: 530 мкм.
Диагноз: стационарная миопия высокой степени, пресбиопия. Проведена операция в соответствии с предложенным изобретением:
Первая серия импульсов
Вторая серия импульсов
Третья серия импульсов
«Сигма» (σ), мм
2.15
2.0
1.75
Амплитуда плотности энергии, (А), мДж/кв.см
175
165
150
Количество импульсов по стреме роговицы
300
190
130
Состояние после операции (1 год):
Острота зрения вдаль: Vis OD=0.7
Острота зрения вблизи: Vis OD=0.5
Толщина роговицы: 438 мкм, роговица прозрачная.
Минимизация объема удаляемых тканей глаза, увеличение количества оптических поверхностей и упрощение реализации способа достигается всей совокупностью технологических приемов осуществления пространственного воздействия на роговицу глаза путем одновременного сочетания всех приемов удаления роговичной ткани при каждом воздействии и логически необходимого сочетания указанных приемов в каждом последующем слое для создания каждой из оптических поверхностей и сохранения в неприкосновенности поверхности на периферии роговицы.
Вся совокупность существенных отличительных признаков изобретения, указанных в формуле изобретения, в том числе и параметры излучения, обеспечивает однозначное положительное решение заявленной технической задачи. По сравнению с прототипом автору удалось уменьшить объем удаленной (аблированной) ткани роговицы не менее чем на 50% и одновременно снизить вероятность послеоперационных осложнений, увеличить количество оптических поверхностей до трех и существенно упростить реализацию способа.
Последовательное изменение параметров полуширины плотности гауссова радиального распределения энергии и амплитуды плотности энергии производится путем настройки лазерной установки «Профиль-500», не требующей изменения ее конструкции.
Использование предлагаемого изобретения на установке «Профиль-500» позволило подтвердить однозначное положительное решение заявленной технической задачи - разработку способа хирургической коррекции пресбиопии в сочетании со сферической миопией - уменьшение травматизации тканей глаза при одновременном уменьшении послеоперационных осложнений, уменьшение объема удаляемых тканей глаза, увеличение количества оптических поверхностей и упрощение реализации способа.