Способ прогнозирования развития хориоамнионита у женщин с обострением цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности и угрозой невынашивания
METHOD FOR PREDICTION OF CHORIOAMNIONITIS DEVELOPMENT IN WOMEN WITH EXACERBATION OF CYTOMEGALOVIRAL INFECTION IN THE SECOND TRIMESTER OF PREGNANCY AND THREAT OF MISCARRIAGE

Область применения:
изобретение относится к медицине, а, именно, к акушерству, к проблеме создания новых способов прогнозирования развития хориоамнионита у женщин с обострением цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности и угрозой невынашивания.
Уровень техники
Хориоамнионит является частым осложнением беременности до 10,5% от числа всех беременностей [11], вызванным инфицированием и воспалением плодных оболочек и плаценты у женщин с хроническими инфекциями в анамнезе, в том числе цитомегаловирусной. Основными путями внутриутробного инфицирования являются восходящий – непосредственно через шейку матки и плодные оболочки и трансплацентарный – гематогенное инфицирование через плаценту к плоду [3]. Показана прямая связь частоты выявления амниотической инфекции у женщин с диагностированной урогенитальной цитомегаловирусной инфекцией [12].
По имеющимся данным хориоамнионит наиболее часто встречается при преждевременном разрыве плодных оболочек при недоношенной беременности (40-70%), что приводит к высокому риску перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости [4]. Осложнения новорожденного при хориоамнионите у матери: неонатальный сепсис и пневмонии [7]. Неонатальная смертность составляет 1-4% у доношенных младенцев и 10% при преждевременных родах [10].
Развитию хориоамнионита у женщин с цитомегаловирусной инфекцией в анамнезе предшествует снижение активности клеточного звена иммунитета и материнский системный воспалительный ответ, что проявляется в изменении соотношения Th1/Th2 и количества лейкоцитов, увеличении уровня провоспалительных цитокинов, дисфункции эндотелия сосудов [5, 6].
Длительное или повторное воздействие цитомегаловирусной инфекции и чрезмерная активация функций плаценты с напряжением имеющихся компенсаторных механизмов сменяются стадией дезорганизации и угнетения с развитием необратимых деструктивных процессов в плацентарной ткани [2], что усиливает риск инфицирования плодных оболочек и плода [9].
В связи с этим наибольший интерес в прогнозе хориамнионита у женщин с обострением цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности представляет исследование медиаторов воспаления, одним из которых является интерлейкин 6 [15]. Имеются данные о его влиянии на регуляцию окислительных и воспалительных процессов, включая активацию эндотелия и проницаемость сосудов, осуществляемые через привлечение и адгезию лейкоцитов, активацию хемокиновых рецепторов [8]. Кроме того интерлейкин 6 усиливает активность металлопротеиназ, участвующих в деградации внеклеточного матрикса, что определяет патогенез преждевременного разрыва плодных оболочек при хориоамнионите [13].
В настоящее время не существует единого стандарта для диагностики хориоамнионита у женщин с цитомегаловирусной инфекцией в анамнезе. «Золотым стандартом» остается гистологическое исследование тканей плаценты, которое позволяет поставить точный диагноз, а также определить тип и причины развития хориоамнионита [14].
Вместе с тем, необходимы высокоинформативные методы, которые позволили бы прогнозировать хориоамнионит на доклиническом этапе развития патологического процесса, а именно во втором триместре беременности, что может помочь в выборе оптимальной схемы лечения и избежать риска тяжелых осложнений беременности, родов и неонатального периода.
Известен способ диагностики хориоамнионита, основанный на определении в амниотической жидкости матриксной металлопротеиназы-1 (ММР-1) и ее ингибитора (TIMP-1) [16]. Увеличение содержания в амниотической жидкости ММР-1 и уменьшение TIMP-1 коррелировало с преждевременным разрывом плодных оболочек и риском внутриутробного инфицирования.
Данный способ не позволяет использовать его для прогнозирования хориоамнионита у женщин с обострением цитомегаловирусной инфекцией во втором триместре беременности и угрозой невынашивания, т.к. определение показателей ММР-1 и TIMP-1 в амниотической жидкости происходит после преждевременных родов, что не позволяет установить причины развития патологического процесса. Отсутствуют данные о специфичности и точности способа.
Известен способ диагностики хориоамнионита при внутриутробном инфицировании плода, который основан на определении в амниотической жидкости интерлейкина (IL)-6 и 8 [17]. Увеличение показателей IL-6 и IL-8 в амниотической жидкости коррелировало с частотой диагностики внутриутробного инфицирования и перивентрикулярных поражений головного мозга при преждевременных родах с подтвержденным гистологически хориоамнионитом.
Способ имеет высокую информативность и специфичность, однако определение показателей IL-6 и 8 в амниотической жидкости не позволяет использовать для прогнозирования хориоамнионита во втором триместре беременности, ассоциированным с обострением цитомегаловирусной инфекции и угрозой невынашивания. Отсутствуют данные о точности способа.
Прототипом
является способ прогнозирования неблагоприятного исхода у недоношенных новорожденных, родившихся после преждевременного разрыва плодных оболочек по уровню изменения концентрации IL-6 в сыворотке крови у беременных [1], основными недостатками которого являются:
- не позволяет осуществлять прогнозирование развития хориоамнионита у женщин с обострением цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности и угрозой невынашивания;
- не оценивает изменчивость показателей специфического гуморального иммунного ответа у женщин с обострением цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности.
Указанные факторы могут быть устранены в заявляемом способе.
Техническим результатом
является повышение точности прогнозирования развития хориоамнионита у женщин с обострением цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности и угрозой невынашивания.
Предлагаемый способ отличается от прототипа тем, что у женщин во втором триместре беременности определяют маркеры обострения цитомегаловирусной инфекции в баллах (А): 1 балл – наличие ДНК цитомегаловируса (ЦМВ) в содержимом цервикального канала, в сыворотке крови – иммуноглобулина (Ig) М к ЦМВ, титра антител IgG к ЦМВ 1:400, индекса авидности антител IgG более 65%; 2 балла – наличие ДНК ЦМВ в содержимом цервикального канала, в сыворотке крови – IgМ к ЦМВ, титра антител IgG к ЦМВ 1:800, индекса авидности антител IgG более 65%; 3 балла – наличие ДНК ЦМВ в содержимом цервикального канала, в сыворотке крови – IgМ к ЦМВ титра антител IgG к ЦМВ 1:1600, индекса авидности антител IgG более 65%; содержание в сыворотке крови интерлейкина – 6 (IL-6) (пг/мл) (В); толщину плаценты при её ультразвуковом исследовании в баллах (С): 1 балл – толщина плаценты в переделах нормативных показателей; 2 балла – увеличение толщины плаценты до 5 мм; 3 балла – увеличение толщины плаценты более 5 мм; проводят оценку клинико-эхографических признаков угрозы невынашивания в баллах (N): 1 балл – гипертонус миометрия; 2 балла – сочетание гипертонуса миометрия и ноющих болей внизу живота; 3 балла – сочетание гипертонуса миометрия, ноющих болей внизу живота и выделений из половых путей, а затем прогнозируют развитие хориоамнионита с помощью дискриминантного уравнения:
D = -1,085×А - 0,870×В -2,056×С -0,504×N,
где D – дискриминантная функция, и при D равном или больше -15,86 прогнозируют отсутствие риска развития хориоамнионита, при D меньше -15,86 прогнозируют развитие хориоамнионита.
Новизна заявляемого способа
заключается в определении у женщин во втором триместре беременности маркеров обострения цитомегаловирусной инфекции в баллах (А): 1 балл – наличие ДНК цитомегаловируса (ЦМВ) в содержимом цервикального канала, в сыворотке крови – иммуноглобулина (Ig) М к ЦМВ, титра антител IgG к ЦМВ 1:400, индекса авидности антител IgG более 65%; 2 балла – наличие ДНК ЦМВ в содержимом цервикального канала, в сыворотке крови – IgМ к ЦМВ, титра антител IgG к ЦМВ 1:800, индекса авидности антител IgG более 65%; 3 балла – наличие ДНК ЦМВ в содержимом цервикального канала, в сыворотке крови – IgМ к ЦМВ, титра антител IgG к ЦМВ 1:1600, индекса авидности антител IgG более 65%; содержание в сыворотке крови интерлейкина – 6 (IL-6) (пг/мл) (В); толщину плаценты при её ультразвуковом исследовании в баллах (С): 1 балл – толщина плаценты в переделах нормативных показателей; 2 балла – увеличение толщины плаценты до 5 мм; 3 балла – увеличение толщины плаценты более 5 мм; проводят оценку клинико-эхографических признаков угрозы невынашивания в баллах (N): 1 балл – гипертонус миометрия; 2 балла – сочетание гипертонуса миометрия и ноющих болей внизу живота; 3 балла – сочетание гипертонуса миометрия, ноющих болей внизу живота и выделений из половых путей, дискриминантной функции D, по отношению которой к граничному значению дискриминантной функции прогнозируют развитие хориоамнионита.
Ранее совокупность указанных признаков прогнозирования развития хориоамнионита у женщин с обострением цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности и угрозой невынашивания не использовалась.
Способ содержит следующие приемы:
- кровь для исследования берут натощак из локтевой вены в стандартные вакуумные пробирки. Материалом для иммуноферментных исследований является сыворотка крови;
- забор содержимого цервикального канала для ПЦР (полимеразная цепная реакция) исследований в режиме реального времени производят универсальным урогенитальным зондом, рабочая часть которого обламывается и помещается в одноразовую пробирку типа «Эппендорф» с консервирующим раствором;
- определяют маркеры обострения цитомегаловирусной инфекции в баллах: 1 балл – наличие ДНК ЦМВ в содержимом цервикального канала, в сыворотке крови – иммуноглобулин (Ig) М к ЦМВ, индекс авидности антител IgG более 65%, титра антител IgG к ЦМВ 1:400; 2 балла – наличие ДНК ЦМВ в содержимом цервикального канала, в сыворотке крови – IgМ к ЦМВ, индекс авидности антител IgG более 65%, титр антител IgG к ЦМВ 1:800; 3 балла – наличие ДНК ЦМВ в содержимом цервикального канала, в сыворотке крови – Ig М к ЦМВ, индекс авидности антител IgG более 65%, титр антител IgG к ЦМВ 1:1600 (А);
- оценивают содержание в сыворотке крови интерлейкина-6 (IL-6) (пг/мл) (В);
- при ультразвуковом исследовании определяют толщину плаценты в баллах: 1 балл – толщина в переделах нормативных показателей; 2 балла – увеличение толщины плаценты до 5 мм; 3 балла – увеличение толщины плаценты более 5 мм (С),
- устанавливают клинико-эхографические признаки угрозы невынашивания (в баллах): 1 балл – гипертонус миометрия; 2 балла – сочетание гипертонуса миометрия и ноющих болей внизу живота; 3 балла – сочетание гипертонуса миометрия, ноющих болей внизу живота и выделений из половых путей в течение 1-3 дней (N), с помощью дискриминантного уравнения определяют величину дискриминантной функции D:
D = -1,085×А - 0,870×В - 2,056×С - 0,504×N,
где D – дискриминантная функция, и при D равном или больше -15,86 прогнозируют отсутствие риска развития хориоамнионита, при D меньше -15,86 прогнозируют развитие хориоамнионита.
Результаты проверки заявленного способа показали его эффективность. Правильный прогноз развития хориоамнионита у женщин с обострением цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности и угрозой невынашивания определялся в 85,7% случаев.
Способ содержит следующие приемы:
Пример 1. Беременная А., 27 л., находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении Городской клинической больницы (г. Благовещенск).
По заявленному способу получены следующие показатели: ДНК ЦМВ, IgМ к ЦМВ, титр антител IgG к ЦМВ 1:400, индекс авидности 95% (1 балл) (А), IL-6 – 9,62 пг/мл (В), толщина плаценты соответствует сроку беременности 24 недели (25 мм) (1 балл) (С), локальное утолщение (гипертонус) миометрия (1 балл) (N).
Клинический диагноз: Беременность 24 недели. Хроническая цитомегаловирусная инфекция, стадия обострения. Угроза позднего выкидыша.
Произведен расчет величины дискриминантной функции -12,014, что больше значения дискриминантной функции D – -15,86. Прогнозировали отсутствие развития хориоамнионита.
Роды в срок 39 недель. При гистологическом исследовании плаценты отсутствие очагов локального воспаления.
Заключение: Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность.
Прогноз по заявленному способу подтвердился.
Пример 2. Беременная Л., 25 л., находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении Городской клинической больницы (г. Благовещенск). Проведен общий анализ крови и анализ на TORCH-инфекции.
По заявленному способу получены следующие показатели: ДНК ЦМВ, IgМ к ЦМВ, титр антител IgG к ЦМВ 1:400, индекс авидности 92% (1 балл) (А), IL-6 – 11,33 пг/мл (В), эхографически признаки плацентомегалии (толщина 40 мм) (2 балла) (С), сочетание гипертонуса миометрия и ноющих болей внизу живота (2 балла) (N).
Клинический диагноз: Беременность 24 недели. Хроническая цитомегаловирусная инфекция, стадия обострения. Угроза позднего выкидыша.
Произведен расчет величины дискриминантной функции -16,062, что меньше значения дискриминантной функции D – -15,86. Прогнозировали развития хориоамнионита.
Поздние преждевременные роды в 37 недель. При гистологическом исследовании плаценты наличие трех очагов локального воспаления (хориоамнионит, васкулит, децидуит).
Заключение: Хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность.
Прогноз по заявленному способу подтвердился.
Приведенные примеры наглядно показывают точность прогнозирования хориоамнионита у женщин с обострением цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности и угрозой невынашивания.
Способ прошел клиническую апробацию. С его помощью проведено прогнозирование хориоамнионита у 57 женщин с обострением цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности и угрозой невынашивания. Правильный прогноз определялся в 85,7% случаев, что подтверждает высокую эффективность заявляемого способа.
Информационные источники
1. Болотских В.М., Селютин А.В., Сельков С.А. Прогностическое значение определения интерлейкинов-6,-8 и фактора некроза опухоли-альфа в сыворотке крови и околоплодных водах у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод // Акуш. и гин. – 2012. – №3. – С.32-36.
2. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Восходящее инфицирование фетоплацентарной системы М.: МЕДпресс-информ, 2006. 240 с.
3. Курносенко И.В., Долгушина В.Ф. Диагностические критерии внутриматочной инфекции во время беременности // Росс. вестник акушера-гинеколога. 2016. Т.16, №6. С.63-67.
4. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Информационное письмо / под ред. В.Е. Радзинского, И.М. Ордиянц. – М., Медиабюро Status Preasens, 2011 – 20с.
5. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунные факторы в этиологии и патогенезе осложнений беременности. 2012. №1. С.128-136.
6. Andrievskaya I.A., Lucenko M.T., Babenko O.P. Specific and non-specific factors of humoral immunity as markers for pregnancy loss in women with cytomegalovirus infection. International Journal of Biomedicine 2015; 5(4): 184-187.
7. Czikk MJ, McCarthy FP, Murphy KE. Chorioamnionitis: from pathogenesis to treatment. Clin. Microbiol. Infect. 2011 Sep; 17 (9): 1304-11.
8. Didion S.P. Сellular and oxidative mechanisms associated with interleukin-6 signaling in the vasculature Int J Mol Sci. 2017 Dec; 18(12): 2563.
9. Edwards R.K., Duff P. Single additional dose postpartum therapy for women with chorioamnionitis text Obstet.Gynecol. 2005; 102 (5): 957-961.
10. Fahey JO. Clinical management of intra-amniotic infection and chorioamnionitis: a review of the literature. J Midwifery Womens Health. 2008 Jun; 53 (3): 227-235.
11. Heikkila A.M., Renkonen O.V., Erkkola R.U. Pharmacokinetics and transplacental passage of impenem during pregnancy text Antimicrob. Agents Chemother. 1992; 36: 2652-2655.
12. Pereira L1, Petitt M, Fong A, Tsuge M, Tabata T, Fang-Hoover J, Maidji E, Zydek M, Zhou Y, Inoue N, Loghavi S, Pepkowitz S, Kauvar LM, Ogunyemi D. Intrauterine growth restriction caused by underlying congenital cytomegalovirus infection J. Infect. Dis. 2014;10:1573-1584.
Romero R13. ., Gomez R., Ghezzi F., Yoon B.H., Mazor M., Edwin S.S., Berry S.M. A fetal systemic inflammatory response is followed by the spontaneous onset of preterm parturition American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1998;179(1):186–193.
Rutanen14.  E.-M. Comment on: Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes and preventive tools for preterm birth J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 May; 25(5): 546–549.
15. Sorokin Y., Romero R., Mele L., Iams J.D., Peaceman A.M., Leveno K.J., Harper M, Caritis S.N., Mercer B.M., Thorp J.M., O'Sullivan M.J., Ramin S.M., Carpenter M.W., Rouse D.J., Sibai B. Umbilical cord serum interleukin-6, C-reactive protein, and myeloperoxidase concentrations at birth and association with neonatal morbidities and long-term neurodevelopmental outcomes Am J Perinatol. 2014; 31(8):717–26.
16. Vadillo-Ortega F, Hernandez A, Gonzalez-Avila G, Bermejo L, Iwata K, Strauss JF, 3r. Increased matrix metalloproteinase activity and reduced tissue inhibitor of metalloproteinases-1 levels in amniotic fluids from pregnancies complicated by premature rupture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996;174(4): 1371-1376.
17. Yoon BH, Romero R, Park JS, et al. Fetal exposure to an intra-amniotic inflammation and the development of cerebral palsy at the age of three years. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000;182: 675–681.