СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ IIIB ТИПА ПО A. Carpentier У ПАЦИЕНТОВ С ДИЛАТАЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
METHOD OF TREATING MITRAL INSUFFICIENCY OF III-B TYPE BY A. Carpentier IN PATIENTS WITH DILATATION OF LEFT VENTRICLE

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиохирургии.
Известны несколько способов хирургического лечения митральной недостаточности у пациентов с дилатацией левого желудочка.
Известен способ хирургического лечения митральной недостаточности IIIB типа по A.Carpentier, заключающийся в кольцевой аннулопластике опорным кольцом, при данной методике пластики митральная регургитация сохраняется более чем в 30% случаев [McGee E.C., Gillinov A.M., Blackstone E.H., Rajeswaran J., Cohen G., Najam F., et al. Recurrent mitral regurgitation after annuloplasty for functional ischemic mitral regurgitation. J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004; 128; 916-924].
Известен способ хирургического лечения митральной регургитации IIIB типа по A.Carpentier, заключающийся в протезировании митрального клапана [Calatire A.M., Di Mauro M., Gallina S., Di Giammarco G., Teodori G., et al. Mitral valae surgery for ischemic mitral regurgitation. Ann. Thorac. Surg., 2004; 77; 1989-1997].
Известен способ коррекции митральной недостаточности IIIB типа по A.Carpentier, сочетающий аннулопластику опорным кольцом с подтягиванием фиброзного кольца к головке задней папиллярной мышцы [Langer F., Schafers H.J. Ring plus string: papillary musle repositioning as an adjunctive repair technique for ischemic mitral regurgitation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2007; 133; 247-249]. Способ заключается в имплантации опорного кольца в позицию фиброзного кольца митрального клапана. После этого выполняют поперечную аортотомию, через отверстие аортального клапана нитью из политетрафторэтилена с прокладкой прошивают головку задней папиллярной мышцы, свободные концы нити проводят через фиброзное кольцо митрального клапана в области митрально-аортального контакта и выводят наружу через стенку аорты между левой коронарной и некоронарной створками аортального клапана. Узел шва затягивают, подтягивая фиброзное кольцо митрального клапана к задней папиллярной мышце, под контролем чреспищеводного ультразвукового исследования на работающем сердце.
Данный способ является наиболее близким к заявленному по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.
Недостатком данного способа является необходимость выполнения аортотомии, отсутствие коррекции всех патогенетических механизмов развития митральной недостаточности IIIB типа по A.Carpentier, связанных с дислокацией папиллярных мышц. Выполняется коррекция расстояния только между фиброзным кольцом митрального клапана и задней папиллярной мышцей.
Цель изобретения - повышение эффективности способа за счет устранения всех патогенетических механизмов развития митральной недостаточности IIIB типа по A.Carpentier, связанных с дислокацией папиллярных мышц, осложняющей течение инфаркта миокарда и ухудшающей прогноз течения заболевания, а также возможность выполнения пластики через типичные атриотомические доступы к митральному клапану.
Поставленная цель достигается техническим решением, заключающемся в трехмерной шовной пластике подклапанных структур митрального клапана. Трехмерность заключается в том, что выполняют как сближение папиллярных мышц встречными П-образными швами, так и перемещение зоны коаптации створок митрального клапана по направлению к плоскости фиброзного кольца путем сближения папиллярных мышц с плоскостью фиброзного кольца. Приближение папиллярных мышц к фиброзному кольцу достигается подшиванием верхушек папиллярных мышц к фиброзному кольцу митрального клапана посредством формирования 4 неохорд из политетрафторэтилена: 2 от передней папиллярной мышцы - к границе сегментов задней створки Р1-Р2; 2 от задней папиллярной мышцы - к границе сегментов задней створки Р2-Р3, при этом дозируют подтягивание сближенных папиллярных мышц к фиброзному кольцу клапана, рассчитав длину формируемых неохорд по формуле:
нх
пфк
n
к
L=L+l-h,
нx
где L - рассчитываемая длина неохорды;
пфк
L - расстояние от верхушки папиллярной мышцы до фиброзного кольца митрального клапана (для передней папиллярной мышцы - до границы сегментов задней створки Р1-Р2; для задней папиллярной мышцы - до границы сегментов задней створки Р2-Р3);
n
l - расстояние от верхушки папиллярной мышцы до места фиксации начала неохорды;
к
h - глубина коаптации створок митрального клапана.
Для этого выполняют предсердны доступ к митральному клапану, затем П-бразным швом с прокладками из политетрафторэтилена прошивают и сближают основания передней и задней папиллярных мышц. После этого аналогичным способом, навстречу первому, на основания папиллярных мышц накладывают второй П-образный шов на прокладках. Оставшиеся концы нитей проводят через фиброзное кольцо митрального клапана: от передней папиллярной мышцы - через фиброзное кольцо на границе сегментов задней створки Р1-Р2, от задней папиллярной мышцы - через фиброзное кольцо на границе сегментов задней створки Р2-Р3 и завязывают на прокладках из политетрафторэтилена с дозированным подтягиванием головок сближенных папиллярных мышц к фиброзному кольцу клапана, предварительно рассчитывают необходимую длину формируемых неохорд по предлагаемой формуле.
Новым в предлагаемом способе является трехмерность выполняемой реконструкции подклапанных структур митрального клапана. Выполняют как сближение папиллярных мышц, так и уменьшение глубины коаптации створок митрального клапана путем подшивания верхушек папиллярных мышц к фиброзному кольцу митрального клапана посредством неохорд из политетрафторэтилена: от передней папиллярной мышцы - к границе сегментов задней створки Р1-Р2; от задней папиллярной мышцы - к границе сегментов задней створки Р2-Р3 с дозированным подтягиванием головок сближенных папиллярных мышц к фиброзному кольцу клапана.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения эффективности лечения.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое в качестве изобретения техническое решение задачи соответствующим критериям «Новизна», «Изобретательский уровень» и «Промышленная применимость».
Суть предлагаемого способа будет понятна из следующего описания и приложенных чертежей:
Фиг.1 - Схема сердца в четырехкамерной позиции.
к
1 - глубина коаптации створок митрального клапана (h).
Фиг.2 - Схема способа хирургического лечения митральной недостаточности IIIB типа по A.Carpentier.
пфк
1 - расстояние от верхушки папиллярной мышцы до фиброзного кольца митрального клапана (L).
п
2 - расстояние от верхушки папиллярной мышцы до места фиксации начала неохорды (l).
3 - папиллярные мышцы.
4 - задняя створка митрального клапана.
5 - задняя полуокружность фиброзного кольца митрального клапана.
6 - неохорды из политетрафторэтилена.
7 - прокладки из политетрафторэтилена.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациента берут в операционную. Дают вводный наркоз, интубируют, канюлируют центральные вены и лучевую артерию слева. В условиях нейролептанальгезии операционное поле обрабатывают поле раствором антисептика, отграничивают операционное поле. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, выполняют срединную стернотомию, продольную Т-образную перикардиотомию. Подключают аппарат искусственного кровообращения по схеме «полые вены - аорта». Осуществляют гепаринизацию. После начала искусственного кровообращения пережимают восходящую аорту. Пережимают турникетами полые вены, выполняют доступ к митральному клапану. Через отверстие митрального клапана П-образным швом с прокладками из политетрафторэтилена прошивают и сближают основания передней и задней папиллярных мышц. После этого аналогичным способом, навстречу первому, на основания папиллярных мышц накладывают второй П-образный шов на прокладках. Оставшиеся концы нитей проводят через фиброзное кольцо митрального клапана: от передней папиллярной мышцы - через фиброзное кольцо на границе сегментов задней створки Р1-Р2, от задней папиллярной мышцы - через фиброзное кольцо на границе сегментов задней створки Р2-Р3, и завязывают на прокладках из политетрафторэтилена с дозированным подтягиванием головок сближенных папиллярных мышц к фиброзному кольцу клапана, предварительно рассчитывают необходимую длину формируемых неохорд по предлагаемой формуле.
Дренажи в полость перикарда и переднее средостение. Гемостаз. Металлоостеосинтез грудины проволочными лигатурами. Послойное ушивание раны. Раствор антисептика. Асептическая повязка.
нх
пфк
n
к
нx
пфк
n
к
нх
нх
Пример. Пациент К., 56 лет. Диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения 3 ФК, постинфарктный кардиосклероз (2000, 2006 г). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Хроническая аневризма левого желудочка. Недостаточность митрального клапана 3 ст.Н IIА ФК III по NYHA. Во время госпитализации выполнена операция аорто и маммарокоронарного шунтирования коронарных артерий и трехмерная шовная пластика подклапанных структур митрального клапана по предложенной методике в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. В восстановительном периоде выполнялась чреспищеводная эхокардиография, где выявлено отсутствие недостаточности митрального клапана. Операция закончена в обычном порядке. Перед операцией выполнялся расчет необходимой длины неохорд по формуле: L=(L+l)-h, где L - длина формируемых неохорд, L - расстояние от верхушки соответствующей папиллярной мышцы до фиброзного кольца митрального клапана, l - расстояние от верхушки папиллярной мышцы до места фиксации начала неохорды, h - глубина коаптации створок митрального клапана. Таким образом, длина неохорды для задней папиллярной мышцы составила L=(30 мм + 7 мм)-9 мм = 28 мм, для передней папиллярной мышцы - L=(26 мм + 7 мм)-9 мм = 24 мм. Цифры, необходимые для расчетов, определялись по эхокардиографии перед операцией. Послеоперационный период протекал гладко. Заживление ран первичным натяжением. На 17 день после операции пациент был выписан из стационара. По данным ультразвукового исследования при выписке недостаточнсть митрального клапана составила менее 1 степени.
Применение предлагаемого способа лечения митральной недостаточности IIIB типа по A.Carpentier у пациентов с дилатацией левого желудочка позволяет сохранить нативный митральный клапан, устранив основные патогенетические механизмы развития его недостаточности: увеличение расстояния между основаниями папиллярных мышц и между папиллярными мышцами и фиброзным кольцом митрального клапана (преимущественно между задней папиллярной мышцей и заднемедиальной частью фиброзного кольца), вследствие такого перемещения папиллярных мышц зона коаптации створок клапана смещается хордами в полость левого желудочка с развитием его недостаточности вследствие рестрикции их систолического движения. Первый патогенетический компонент устраняют сближением ножек папиллярных мышц двойным встречным П-образным швом, второй компонент корригируют уменьшением расстояния между фиброзным кольцом митрального клапана и верхушками папиллярных мышц.