Способ оценки овариального резерва у девочек-подростков, родившихся недоношенными
METHOD FOR OVARIAN RESERVE EVALUATION IN PREMATURELY-BORN TEENAGE GIRLS

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для оценки овариального резерва у девочек-подростков, родившихся недоношенными.
Актуальность изобретения определяется тем, что распространенность гинекологических заболеваний среди девушек младше 18 лет в среднем равна 190‰, а в отдельных регионах достигает 550‰ (Подростковая медицина: руководство / под ред. Л.И. Левиной, A.M. Куликова. - 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Питер, 2006. - 544 с.). По данным Всероссийской переписи населения России (2008 г.), доля здоровых девочек и девушек в стране не превышает 6% (Абдуллаева Р.Е. Особенности формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков с дефицитом массы тела: дис… канд. мед. наук. - М., 2009. - 200 с.). Согласно статистике Всероссийской детской диспансеризации 2008 г., каждый пятый подросток в России лишен возможности когда-либо иметь детей (Гончарова СВ. Особенности формирования репродуктивного потенциала у девочек-подростков, родившихся с задержкой внутриутробного развития: автореф. дис… канд. мед. наук. - Челябинск, 2011. - 26 с.). Девочки, родившиеся преждевременно, достоверно чаще своих сверстниц, родившихся доношенными, страдают гинекологическими заболеваниями (Матковская Л.И. Особенности физического и полового развития девочек-подростков, родившихся недоношенными: дис… канд. мед. наук. - Челябинск, 2006. - 128 с.).
В настоящее время уделяется много внимания состоянию овариального резерва женского населения в связи с тенденцией к увеличению доли женского бесплодия в детородном возрасте - около 40% (Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 288 с.). Овариальный резерв определяет функциональное состояние репродуктивной системы, полноценность которой обеспечивает рост, развитие фолликула, созревание ооцита в доминантном фолликуле, овуляцию и оплодотворение полноценной яйцеклетки (Жорданидзе Д.О. Состояние овариального резерва при некоторых формах бесплодия: автореф. дис… канд. мед. наук. - М., 2011. - 27 с.). Однако в литературе вопрос формирования овариального резерва в пубертатном периоде освещен скудно. Существует необходимость прицельного определения репродуктивного потенциала девочек в подростковом возрасте, находящихся на рубеже готовности к материнству, в частности - овариального резерва яичников (Буралкина Н.А. Региональные особенности формирования репродуктивной системы девочек-подростков республики Мордовия: автореф. дис… д-ра мед. наук. - М., 2013. - 48 с.).
Важным аспектом рассматриваемой проблемы является ранняя диагностика нарушений репродуктивного здоровья девочек-подростков, родившихся недоношенными, с целью своевременного оказания мер профилактики, позволяющих снизить частоту гинекологической заболеваемости и бесплодия.
Ранее был предложен способ определения параметров овариального резерва по УЗИ (Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 288 с.). Суть метода состоит в том, что на 2-3 день менструального цикла по УЗИ определяют число антральных фолликулов до 10 мм в диаметре. Высокий овариальный резерв предполагается, если число антральных фолликулов на 2-3 день цикла более 10 в каждом яичнике.
Однако способ имеет следующие недостатки:
- дороговизна метода;
- исследование проводится строго на 2-3 день менструального цикла, невозможность обследования на фоне задержки менструации;
- необходимость в наличии дорогостоящей аппаратуры (аппарат УЗИ) и подготовленного специалиста;
- отсутствуют данные о точности способа.
Известен способ определения овариального резерва по измерению базального уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), определяемого на 3-4-й день менструального цикла (Серов В.В., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. - М: Медпресс-информ, 2006. - 528 с.). При повышении ФСГ относительно нормы овариальный резерв оценивают как сниженный. Данный метод имеет ряд недостатков:
- уровень ФСГ является косвенным маркером овариального резерва, поскольку лишь отражает секрецию ингибина В и эстрадиола в фолликулах;
- исследование проводят строго на 3-4 день менструального цикла, невозможность обследования на фоне задержки менструации;
- нет четких критериев высокого овариального резерва;
- отсутствуют данные о возможности использования способа в подростковом возрасте;
- отсутствуют данные о точности способа.
Существует способ оценки овариального резерва путем измерения уровня антимюллерова гормона в сыворотке крови при диспансерном наблюдении девочек в возрасте 15, 16 и 17 лет (Буралкина Н.А. Региональные особенности формирования репродуктивной системы девочек-подростков республики Мордовия: автореф. дис… д-ра мед. наук. - М., 2013. - 48 с.). Данный способ выбран нами в качестве прототипа, поскольку заключается в проверке качества фолликулярного аппарата яичников (оценке овариального резерва) девочек в возрасте 15, 16 и 17 лет. Способ заключается в проведении клинико-анамнестического исследования, оценке стадии физического и полового развития, УЗИ внутренних половых органов, взятии венозной крови на 2-4-й день спонтанной менструации в первой половине суток для исследования уровня АМГ. Получают количественное значение уровня АМГ в сыворотке крови и сопоставляют с уточненными нормативными показателями содержания АМГ в сыворотке крови здоровых девочек с адекватным возрасту и генотипу физическим и половым развитием, с регулярными менструациями и с отсутствием отклонений в объеме и в структуре обоих яичников (овариальном резерве) в возрасте 15 лет в интервале от 3,44 до 8,4 нг/мл (М=5,27, σ=2,51), в 16 лет - от 1,46 до 7,4 нг/мл (М=3,93, σ=1,9) и в 17 лет - от 1,31 до 7,3 нг/мл (М=3,87, σ=3,2). При указанных значениях АМГ овариальный резерв оценивают как нормальный.
Данный метод имеет ряд недостатков:
- дороговизна метода;
- трудоемкость метода;
- исследование проводится строго на 2-4 день менструального цикла, невозможность обследования на фоне задержки менструации;
- повышенное содержание АМГ может быть обусловлено как чрезмерным увеличением количества антральных и малых антральных фолликулов, так и повышенной секреторной активностью гранулезных клеток этих фолликулов;
- наличие нормативных показателей для здоровых девочек без указания срока гестации при их рождении;
- отсутствуют данные о точности способа.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Техническим результатом указанного способа является повышение точности, расширение арсенала оценки овариального резерва и тем самым репродуктивного здоровья девочек-подростков, родившихся недоношенными, что позволяет провести своевременные профилактические мероприятия в юном возрасте и предотвратить развитие гинекологической патологии.
Заявляемый технический результат достигается тем, что в сыворотке венозной крови девочек-подростков в возрасте 16 лет, рожденных недоношенными, определяют содержание лептина иммуноферментным методом, и при его значении более 15,81 нг/мл овариальный резерв оценивают как высокий (количество антральных фолликулов более 10) с точностью 86,0%.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается оценивать овариальный резерв у девочек-подростков, родившихся недоношенными, с помощью определения сывороточного содержания лептина. Ранее лептин для оценки овариального резерва и выявления нарушений репродуктивного здоровья не использовался.
Лептин способен стимулировать секрецию а-субъединицы фолликулостимулирующего гормона гипофизом. Очень низкие его концентрации могут активировать секрецию гонадотропин-рилизинг гормона из медиобазального гипоталамуса (Mantzoros С.S. Role of leptin in reproduction // Ann. N.Y. Acad Sri. - 2000. - Vol. 900. - P. 174-183). Отмечена связь между увеличением секреции лептина и началом повышения активности системы гипоталамус-гипофиз-гонады в пубертатный период и в последующие этапы жизни женщины (Cameron J.L. Regulation of reproductive hormone secretion in primates by short-term changes in nutrition // Reviews in Reproduction. - 1996. - Vol. 1. - P. 117-126). Существует мнение, что лептинрезистентность может играть роль в патогенезе синдрома поликистоза яичников (СПКЯ). Лептин воздействует на нейроэндокринные механизмы, регулирующие не только потребление пищи, но и различные аспекты гипоталамо-гипофизарной активности (Bakiri F., Benmiloud М. Hypothalamic-pituitary-adrenal function in primary hypothyroidism // Press. Med. - 1994. - Vol. 23 (7). - P. 320-324). Доказано, что лептин может оказывать прямой ингибирующий эффект на функцию яичников путем угнетения стероидогенеза в гранулезных клетках и тека-клетках. Гормональная функция яичников чрезвычайно зависит от дисбаланса лептина (Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Ганжий И.Ю. Жировая ткань и репродуктивная система женщины // Репродуктивное здоровье женщины. - 2008. - №5 (39). - С. 49-58).
Можно предположить, что при изменении проницаемости гематоэнцефалического барьера для лептина у недоношенных детей вследствие перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы могут возникать нарушения становления репродуктивной сферы, в том числе овариального резерва, имеющие отдаленные последствия.
По данным отечественной литературы, установлена статистически значимая ассоциация гиперлептинемии с нейроэндокринно-обменным синдромом пубертатного периода. Средние значения лептина при олигоменорее достоверно выше, а при гиперменструальном синдроме (полименорея и маточные кровотечения пубертатного периода) существенно ниже, чем при нормальном менструальном цикле. Выявлена достоверная ассоциация дислептинемии с нарушением менструального цикла по типу олигоменореи, при дислептинемии данное расстройство менструального цикла встречается более чем в 3 раза чаще, чем при нормальном уровне лептина в крови (Кожевникова А.А. Взаимоотношения лептина с физическим и половым развитием девочек в пубертатном периоде: дис… канд. мед. наук. - Казань, 2006. - 112 с.).
Выделяют два периода в процессе полового созревания девочек: препубертатный - с 8 лет до менархе и пубертатный: первая фаза (подростковый период) - с менархе до 16 лет; вторая фаза (юношеский период) - 16-18 (20) лет [Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития (Настольная книга детского гинеколога) / под ред. Е.В. Уваровой. - М.: Триада - X, 2008. - 176 с.]. В течение пубертатного периода формируются вторичные половые признаки, происходит физическое развитие женского организма, репродуктивная система достигает зрелости. Организм девочки превращается в организм женщины, способной к воспроизведению, как с физиологической, так и с психологической точки зрения [Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: рук. для врачей.- СПб.: Фолиант, 2000. - 574 с.]. В 16 лет девочка находится на рубеже подросткового и юношеского периодов, в этот период должна установиться менструальная функция. При возникновении проблем в формировании репродуктивной сферы этот возраст оптимален для своевременной качественной диагностики и коррекции, что позволит профилактировать гинекологическую патологию и сохранить способность к зачатию и вынашиванию ребенка в зрелом возрасте.
Способ осуществляется по стандартной методике следующим образом:
1. Производят забор крови натощак из локтевой вены в стерильную пробирку в объеме 0,5 мл. После образования сгустка кровь центрифугируют со скоростью 1500 оборотов в минуту в течение 10 минут и отбирают для постановки реакции 15 мкл сыворотки.
2. В сыворотке определяют содержание лептина методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью коммерческой тест-системы «DBC» (Canada) в соответствии с рекомендациями фирмы-разработчика тест-системы. Учет результатов проводят на автоматическом ридере «EL 808» с использованием длины волны измерений, указанной фирмой-разработчиком. Результат выражают в нг/мл.
При значении лептина более 15,81 нг/мл овариальный резерв оценивают как высокий.
Использование предлагаемого способа позволяет с высокой точностью (86,0%) диагностировать избыточную фолликулярную насыщенность яичников (количество антральных фолликулов более 10) и склонность к развитию гинекологической патологии, чаще всего к синдрому поликистоза яичников у девочек-подростков, рожденных недоношенными.
Отличительные признаки способа: установлен параметр содержания лептина, при значении которого более 15,81 нг/мл овариальный резерв оценивают как высокий.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
Пример 1. Пациентка С., 16 лет, родилась недоношенной в 35 недель гестации. Менструации с 12 лет, регулярные. Гинекологические заболевания отсутствовали. Половая жизнь с 16 лет, беременностей не было. Экстрагенитальная патология - хронический пиелонефрит вне обострения. Индекс массы тела - 20. Физическое и половое развитие соответствовали возрасту и генотипу.
Жалобы на момент обследования отсутствовали.
Было проведено обследование по заявленному способу: сывороточное содержание лептина в периферической венозной крови составило 8,21 нг/мл, что ниже заявляемого параметра (15,81 нг/мл).
Заключение: Данных за высокий овариальный резерв и склонность к развитию гинекологической патологии нет.
По УЗИ на 5 день менструального цикла: Размеры матки и яичников соответствуют возрастной норме. М-эхо - 4 мм. Количество антральных фолликулов в яичниках менее 10: в правом - 7, в левом яичнике - 6. Заключение: патологии не выявлено.
Диагноз: Гинекологически здорова.
Оценка овариального резерва по заявляемому способу подтвердилась.
Пример 2. Пациентка К., 16 лет, родилась недоношенной в 36 недель гестации. Менструации с 13 лет, регулярные. Гинекологические заболевания в анамнезе - киста правого яичника. Половой жизнью не жила. Экстрагенитальная патология - сколиоз II степени, нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу. Индекс массы тела - 22. Физическое развитие - гармоничное, мезоморфный тип телосложения. Половое развитие соответствовало возрасту и генотипу.
Жалобы на момент обследования - на периодические боли внизу живота перед менструациями.
Было проведено обследование по заявленному способу: сывороточное содержание лептина в периферической венозной крови составило 15,47 нг/мл, что ниже заявляемого параметра (15,81 нг/мл).
Заключение: Данных за высокий овариальный резерв и склонность к развитию гинекологической патологии нет.
По УЗИ на 5 день менструального цикла: Размеры матки и яичников соответствуют возрастной норме. М-эхо - 6 мм. Количество антральных фолликулов в яичниках менее 10: в правом - 6, в левом - 6. Заключение: патологии не выявлено.
Диагноз: Гинекологически здорова. Гиперлептинемия.
Оценка овариального резерва по заявляемому способу подтвердилась.
Пример 3. Пациентка С., 16 лет, родилась недоношенной в 34 недели гестации. Менструации с 15 лет, нерегулярные. Гинекологические заболевания отсутствовали. Половой жизнью не жила. Экстрагенитальная патология - сколиоз II степени. Индекс массы тела - 18. Физическое развитие - негармоничное, лептоморфный тип телосложения. Имело место отставание в половом развитии (4 стадия по Таннеру).
Жалобы на момент обследования - на задержки менструаций с менархе.
Было проведено обследование по заявленному способу: сывороточное содержание лептина в периферической венозной крови составило 33,42 нг/мл, что выше заявляемого параметра (15,81 нг/мл).
Заключение: высокий овариальный резерв и склонность к развитию гинекологической патологии.
3
По УЗИ на 5 день менструального цикла: Размеры матки соответствуют возрастной норме. Объем правого и левого яичников - больше нормы (11 и 10 см соответственно). М-эхо - 2 мм. Количество антральных фолликулов в яичниках более 10: в правом - 11, в левом яичнике - 12. Заключение: У3-признаки СПКЯ.
Диагноз: СПКЯ в стадии формирования. Нарушение менструальной функции, олигоменорея I. Гиперлептинемия.
Оценка овариального резерва по заявляемому способу подтвердилась.
Указанным способом обследованы 50 девочек-подростков 16 лет, рожденных недоношенными.
Результаты исследований представлены в таблице 1.
Преимущества заявляемого способа:
1) высокая точность - 86%, чувствительность - 95,2%, специфичность - 79,3%;
2) простота, доступность и экономичность выполнения методики и интерпретации полученных результатов;
3) длительность проведения методики определения сывороточного содержания лептина не превышает 2-х часов;
4) возможность обследования в любой день менструального цикла, в том числе на фоне задержки менструации;
5) ранняя доклиническая диагностика нарушений репродуктивного здоровья позволяет еще в пубертатном периоде развития девочки, родившейся недоношенной, провести своевременные мероприятия для профилактики нарушений репродуктивной функции.