СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF DIFFUSE DISEASES OF LIVER

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в клинике внутренних болезней, в гепатологии и отделениях лучевой диагностики.
В настоящее время для диагностики диффузных заболеваний печени используются различные методы диагностики, такие как ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, эластография, биопсия печени. К диффузным заболеваниям печени относятся хронические вирусные гепатиты, стеатогепатиты и цирроз печени, сопровождающиеся различными стадиями фиброза.
Используемые в течение многих лет ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография позволяют выявлять только выраженные стадии фиброза печени, соответствующие сформированному циррозу печени. В то время как с практической точки зрения важно выявление более ранних стадий фиброза, воспаления, дистрофии и некроза печени, с целью определения адекватной терапии. Данные способы, кроме биопсии, позволяют выявить только наличие или отсутствие фиброза в печеночной паренхиме у больных с диффузными заболеваниями печени, а у пациентов с ожирением в ряде случаев невозможно провести исследование, кроме того, отсутствуют количественные значения по макронодулярному циррозу печени, что затрудняет его дифференциальную диагностику от очаговых заболеваний печени.
Биопсия печени остается "золотым стандартом" в оценке степени фиброза печени, однако данные опубликованных работ свидетельствуют, что точность этого метода в оценке стадии фиброза может существенно снижаться из-за неадекватности объема, представляемого для исследования материала (до 25-40% случаев). [Afdhal N.H., Nunes D. Evaluation of liver fibrosis: a concise review // Am. J. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 99(6). - P.1160-1174., Poynard Т., Ratziu V., Bedossa P. Appropriateness of liver biopsy Can // J. Gastroenterol. - 2000. - Vol.14. - P.543-548]. Наконец, получение адекватного объема биоптата для исследования (длиной минимум 25 мм с захватом не менее 11 портальных трактов) не гарантировано ни при чрескожном, ни при трансъюгулярном доступе [Некрасова Т.П. Морфологическое исследование в оценке степени фиброза печени при хронических вирусных гепатитах // Гепатологический форум. - 2007. - №2. - С.11-13].
Техическим результатом является расширение диагностических возможностей пункционной биопсии печени в дифференциальной диагностике диффузного поражения печени.
1кГц
10кГц
100кГц
1кГц
100кГц
10кГц
100кГц
Сущность предлагаемого способа дифференциальной диагностики диффузных заболеваний печени, включающего предварительное ультразвуковое исследование, эластографию и пункционно-аспирационную биопсию печени, состоит в том, что во время пункционной биопсии печени под ультразвуковым контролем дополнительно проводят последовательную биоимпедансометрию на частотах 1,10 и 100 кГц на глубине 10, 20 и 40 мм от капсулы, подсчитывают средние значения биоимпеданса на каждой частоте (Z, Z, Z) и определяют коэффициенты биоимпедансометрии по формуле: K1=Z/Z и K2=Z /Z, при этом, если К1>6, а К2>1,5, определяют наличие хронического гепатита с минимальной гистологической активностью без признаков фиброза, если 13<К1≤6, а 1<К2≤1,5, то диагностируют гепатит умеренной гистологической активности и фиброз F1-F3, если К1≤3, а К2≤1, то определяет цирроз печени.
Коэффициенты К1 и К2 являются показателем состояния клеточных мембран. Чем они выше, тем меньше степень поражения печени. Биоимпедансометрия позволяет определить патологические изменения ткани печени путем оценки изменения паренхимы печени при различных диффузных процессах в паренхиме печени.
Техническим результатом предложенного способа диагностики является высокая информативность и быстрота.
Измерение импеданса ткани печени производили на стандартной модели многочастотного биоимпедансного томографа ООО «Импедансные Медицинские Технологии» г.Ярославль, имеющего стандартные разрешительные документы для использования в медицинской деятельности.
Способ осуществляется следующим образом: при поступлении больного в стационар с подозрением на диффузное заболевание печени проводят начальное УЗ-исследование и эластографию печени на аппарате Фиброскан или любом другом по стандартной методике. При наличии признаков диффузного поражения печени выполняют пункционно-аспирационную биопсию печени под ультразвуковым контролем.
Больного укладывают в удобное для пункции положение, кожу обрабатывают 70%-ным раствором спирта. Местную анестезию проводят 0,5% раствором новокаина.
УЗ-датчик 1 (см. фиг.1) устанавливают над патологическим очагом, получают отчетливое изображение паренхимы печени. Устанавливают пункционную иглу в направляющий канал аппарата или пункционный канал датчика, проходят мягкие ткани тела пациента 2 и капсулу органа 3. При этом на экране монитора четко определялся движущийся конец пункционной иглы типа Mengini 4 (фиг.1) с G=18 (1,2 мм) в виде яркой белой точки. При достижении концом иглы 4 требуемой зоны для пункции мандрен иглы удаляют и в канюлю иглы вводят иглу 5 диаметром G=21 (0,8 мм) для биоимпедансометрии с диэлектрическим покрытием на всем протяжении, кроме рабочего конца 6, равного 2 мм, и противоположного конца. Иглу 5 вводят на глубину длины иглы Mengini. Необходимая глубина погружения отслеживается по отметкам 7, на шкале иглы 5, которые соответствуют глубине 5, 10, 20 и 40 мм соответственно.
К противоположному концу иглы в зоне металлического покрытия присоединяют электрод 8 (фиг.2), например, радиотехнический зажим типа «крокодил», второй широкий сдвоенный отводящий электрод фиксируют на запястье пациента и измеряют биоимпеданс на заданных частотах. Электроды соединяют с портативным преобразователем измерения импеданса.
Измерение биоимпеданса паренхимы печени проводят поочередно на частоте 1 кГц, 10 кГц и 100 кГц, последовательно вводя иглу 5 на глубину 10, 20 и 40 мм паренхимы печени.
1кГц
100кГц
10кГц
100кГц
Общая длительность всего измерения не превышает 30 секунд и благодаря кратковременности хорошо переносится пациентами. По полученным данным вычисляют среднее значение биоимпеданса на разной глубине при одинаковой частоте, затем подсчитывают коэффициенты биоимпедансометрии K1=Z/Z и K2=Z/Z для каждого пациента. При этом, если К1>6, а К2>1,5, определяют наличие хронического гепатита с минимальной гистологической активностью без признаков фиброза, если 3>К1≤6, а 1>К2≤1,5, то диагностируют гепатит умеренной гистологической активности и фиброз F1-F3, если К1≤3, a К2≤1, определяют цирроз печени.
По окончании измерения иглу 5 с диэлектрическим покрытием удаляют, а к канюле иглы 4 присоединяют шприц 10 (фиг.6) и производят аспирацию тканей печени (фиг.7). Аспирацию прекращают при появлении цитологического содержимого 11 в шприце или в прозрачной канюле иглы (фиг.7), а при его отсутствии - основываясь на субъективной оценке врача-оператора.
Пример 1.
Больной Г., 39 лет.
госпитализирован в инфекционное отделение №2 ОГБУЗ «Клиническая больница №1» с диагнозом: Хронический гепатит С в стадии обострения. В анамнезе имел место острый гепатит С.
Жалобы: на умеренную диспепсию, слабость, тяжесть в правом подреберье
Объективно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - без особенностей. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберья. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 1 см.
Общий анализ крови, мочи без видимой патологии. Установлено инфицирование вирусом гепатита С (HBsAg отр., anti-HCVAg положит., РНК HCV обнаружена методом ПЦР).
Биохимический анализ крови: общий белок 69 г/л, билирубин 17,5 мкм/л, АЛТ 118 ЕД/л, ACT 75 ЕД/л, ЩФ 99 ЕД/л, ГГТ 41 ЕД/л.
Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря
Заключение. Диффузные изменения паренхимы печени по типу фиброзных. Деформация желчного пузыря.
Ультразвуковая эластометрия проводилась по стандартной методике с позиционированием датчика в проекции VII сегмента печени. Результат 6,4 кПа (Среднее значение), что соответствует 1 степени фиброза по Metavir.
Биоимпедансная биопсия печени под контролем УЗИ проводилась по стандартной методике с позиционированием датчика в проекции VII сегмента печени на глубине 10, 20 и 40 мм, определялось среднее значение и коэффициенты биоимпедансометрии К1 и К2. Данные измерений представлены в табл.1.
Результат: коэффициенты К1=5,7; К2=1,3, что соответствует хроническому гепатиту умеренной гистологической активности и фиброзу F1-3. Референтным методом для проверки полученных данных явился метод пункционной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием полученного биоптата и ультразвуковая эластометрия печени.
Гистологическое исследование биоптата.
Заключение. В присланном материале из ткани печени (пункционная биопсия) морфологическая картина: дистрофия (4 балла), ступенчатые некрозы (2 балла), слабый фиброз (1 балл) и портальное воспаление (2 балла).
Морфология не противоречит хроническому персистирующему гепатиту.
Пример 2.
Больной Н., 45 лет,
госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» с диагнозом: Субкомпенсированный цирроз печени. В анамнезе имело место длительное злоупотребление алкоголем.
Жалобы: на ноющие боли в правом подреберье, сухость и горечь во рту, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, выраженную общую слабость.
Объективно: кожные покровы бледные, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см.
12
Общий анализ крови: анемия (эритроциты 3,1×10/л).
Общий анализ мочи: без патологии.
Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено. (HBsAg, antiHCVAg отр.).
Биохимический анализ крови: общий белок 69 г/л, билирубин 36 мкм/л, АЛТ 83 ЕД/л, ACT 116 ЕД/л, ЩФ 237 ЕД/л, ГГТ 370 ЕД/л.
Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря
Заключение: Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени по типу фиброзных. Расширение v.portae. Спавшийся желчный пузырь.
Ультразвуковая эластометрия проводилась по стандартной методике с позиционированием датчика в проекции VII сегмента печени.
Результат 10,3 кПа (Среднее значение), что соответствует средним фиброзным изменениям печени, что не соответствует диагнозу цирроз печени.
Биоимпедансная биопсия печени под контролем УЗИ проводилась по стандартной методике с позиционированием датчика в проекции VII сегмента печени. Данные измерений представлены в табл.2.
Результат: коэффициенты К1=2,88; К2=1, что соответствует циррозу печени. Референтным методом для проверки полученных данных явился метод пункционной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием полученного биоптата и ультразвуковая эластометрия печени.
Гистологическое исследование биоптата.
Заключение. В присланном материале из ткани печени (пункционная биопсия) морфологическая картина: дистрофия (4 балла), ступенчатые некрозы (3 балла), выраженный фиброз (4 балла) и портальное воспаление (2 балла). Морфология не противоречит циррозу печени.
Пример 3.
Больной Т., 40 лет, госпитализирован в инфекционное отделение №2 ОГБУЗ «Клиническая больница №1» с диагнозом: хронический гепатит С в стадии обострения. Болен в течение 3 лет.
Жалобы: на общую слабость.
Объективно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - без особенностей. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Общий анализ крови, мочи без видимой патологии.
Установлено инфицирование вирусом гепатита С (HBsAg отр., antiHCVAg положит., РНК HCV методом ПЦР 17 892 361 копий/мл)
Биохимический анализ крови: общий белок 89 г/л, билирубин 14,5 мкм/л, АЛТ 18 ЕД/л, ACT 25 ЕД/л, ЩФ 49 ЕД/л, ГГТ 21 ЕД/л.
Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря
Заключение. Диффузные изменения паренхимы печени. Деформация желчного пузыря.
Ультразвуковая эластометрия проводилась по стандартной методике с позиционированием датчика в проекции VII сегмента печени. Результат 4,3 кПа (Среднее значение), что соответствует отсутствию фиброзных изменений в печени.
Биоимпедансная биопсия печени под контролем УЗИ проводилась по стандартной методике с позиционированием датчика в проекции VII сегмента печени. Данные измерений представлены в табл.3.
Результат: коэффициенты К1=7,1; К2=1,7, что соответствует хроническому гепатиту с минимальной гистологической активностью без признаков фиброза.
Гистологическое исследование биоптата.
Заключение. В присланном материале из ткани печени (пункционная биопсия), морфологическая картина: дистрофия (3 балла), ступенчатые некрозы (0 балла), фиброз отсутствует (0 баллов) и портальное воспаление (0 баллов). Морфология соответствует хроническому гепатиту минимальной активности.
Способ биоимпедансной диагностики диффузных заболеваний печени был применен у 16 больных с различными видами диффузных заболеваниях печени (хронические вирусные гепатиты, стеатогепатиты, циррозы печени) в городском отделении диагностических исследований и малоинвазивных вмешательств при ОГБУЗ «Клиническая больница №1». У всех пациентов отмечалось уменьшение импеданса в зависимости от глубины зондирования на всех заданных частотах.
Полученные данные проверялись референтным методом в гепатологии: пункциями печени под ультразвуковым контролем. Данные имели статистически достоверную корреляционную связь между гистологическим заключением, данными эластометрии и биоимпедансными показателями выявленных изменений в печени. Данные измерений представлены в табл.4.
Предлагаемый способ обеспечивает следующие преимущества:
1) является высоко информативным, так как позволяет точно определить степень гистологической активности процесса уже на ранних стадиях диффузного процесса в печени без фиброза и на стадии цирроза, уточнить степень поражения печени вместе с морфологической верификацией, что расширяет диагностические возможности рутинных методов исследования;
2) значительно повышает эффективность дифференциальной диагностики диффузных заболеваний печени за счет уточнения данных эхосемиотики печеночной паренхимы как при минимальной активности процесса, так и в далеко зашедших случаях, благодаря комплексному исследованию (УЗИ, биопсия и биоимпедансометрии печени) и получению результатов в количественном выражении;
3) диагностика патологических изменений ткани печени при различных диффузных процессах в паренхиме печени на ранних стадиях процесса позволяет своевременно назначить адекватную терапию;
4) позволяет обходиться без пункционно-аспирационной биопсии печени, когда невозможно или нежелательно проведение биопсии печени для морфологической верификации диагноза, что, в свою очередь, улучшает качество жизни пациентов и снижает степень инвазивности данного диагностического метода.
Табл.1
Частота
Глубина измерения 10 мм
Глубина измерения 20 мм
Глубина измерения 40 мм
Среднее значение
1 кГц
2480
2397
2394
2424
10 кГц
563
561
557
560
100 кГц
428
425
421
425
Табл.2
Частота
Глубина измерения 10 мм
Глубина измерения 20 мм
Глубина измерения 40 мм
Среднее значение
1 кГц
837
834
831
834
10 кГц
316
313
311
313
100 кГц
296
289
286
290
Табл.3
Частота
Глубина измерения 10 мм
Глубина измерения 20 мм
Глубина измерения 40 мм
Среднее значение
1 кГц
1906
1858
1837
1867
10 кГц
454
445
435
445
100 кГц
270
262
256
263
Табл.4
диагноз
Эластография
ИГА
Z<sub>1кГц</sub>
Z<sub>10кГц</sub>
Z<sub>100кГц</sub>
K1
K2
Больной 1
ХГ
F0
3
1867
445
263
7,1
1,7
Больной 2
ХГ
F1
8
2424
560
425
5,7
1,3
Больной 3
ХГ
F2
8
2163
880
582
3,7
1,5
Больной 4
ЦП
F4
9
834
313
290
2,88
1
Больной 5
ЖГ
F3
9
1124
453
317
3,5
1,42