Способ экспозиции передневерхней и задней стенок левого предсердия при выполнении торакоскопических операций по поводу фибрилляции предсердий
METHOD OF EXPOSITION OF THE ANTEROPOSTERIOR AND POSTERIOR WALLS OF LEFT ATRIUM DURING THORACOSCOPIC SURGERIES ON ATRIAL FIBRILLATION

На сегодняшний день известны различные виды торакоскопической фрагментации левого и правого предсердий. Эта группа оперативных вмешательств показана для выполнения пациентам с фибрилляцией предсердий.
Вне зависимости от объема операции и от оборудования, применяемого для фрагментации левого и/или правого предсердий для достижения стойкого клинического эффекта необходимо выполнение манипуляций на задней и на передневерхней стенках левого предсердия.
Передневерхняя стенка левого предсердия доступна для визуализации в поперечном синусе перикарда тотчас позади верхней полой вены, аорты и ствола легочной артерии. Во время выполнения торакоскопических операций, когда доступ к сердцу осуществляется через правую плевральную полость, для обеспечения визуализации передневерхней стенки левого предсердия необходимо произвести фенестрацию дупликатуры перикарда в области задней стенки верхней полой вены близ места впадения ее в правое предсердие. При этом для визуального контроля передневерхней стенки левого предсердия в сформированной позади нижней полой вены фенестрации должны постоянно находиться инструменты, что затрудняет манипуляции в и без того узком хирургическом окне.
Также визуализация передневерхней стенки левого предсердия возможна при выполнении операций, предполагающих доступ к сердцу через левую плевральную полость. Для достижения этой цели необходимо с помощью хирургических инструментов убрать из поля зрения ушко левого предсердия, легочный ствол и аорту. При этом формируется очень узкое хирургическое поле. В связи с чем большинство манипуляций на крыше левого предсердия выполняются без зрительного контроля вне зависимости оттого, из какой плевральной полости осуществлен доступ к сердцу.
Возможность визуализации задней стенки левого предсердия при выполнении торакоскопических операций чрезвычайно ограничена и выполнима только при условии осуществления доступа к сердцу через левую плевральную полость. При этом для визуализации задней стенки левого предсердия необходимо с помощью хирургических инструментов вывести из поля зрения верхушку и тупой край левого желудочка сердца, что чревато опасностью его травматизации, а также развитием нестабильности гемодинамики.
Альтернативных торакоскопических доступов к поперечному синусу перикарда и к расположенной в нем передневерхней стенке левого предсердия, а также к косому синусу перикарда и расположенной в нем задней стенке левого предсердия для выполнения операций по поводу фибрилляции предсердий на сегодняшний день нет. Вместе с тем, воздействие на передневерхнюю и заднюю стенки левого предсердия является неотъемлемой частью хирургического лечения фибрилляции предсердий.
Целью данного изобретения является создание способа экспозиции передневерхней и задней стенок левого предсердия при выполнении торакоскопических операций по поводу фибрилляции предсердий.
В качестве прототипа был использован способ хирургического торакоскопического лечения фибрилляции предсердий с помощью устройства Gemini-S производимого компанией Medtronic, США [1].
Способ-прототип осуществляется следующим образом. После установки трех торакопортов в правую плевральную полость через 3 и 5 межреберья по передней подмышечной линии и через 4 межреберье по средней подмышечной линии производится перикардотомия параллельно диафрагмальному нерву, отступя от него кпереди 0,5-2 см. После достижения отчетливой визуализации верхней и нижней полых вен осуществляется фенестрация дупликатуры перикарда в области задней стенки верхней полой вены близ места ее впадения в правое предсердие. Таким образом формируется доступ к поперечному синусу перикарда и расположенной в нем передне-верхней стенке левого предсердия. Затем осуществляется фенестрация дупликатуры перикарда в области задней стенки нижней полой вены близ места ее впадения в правое предсердие. Таким образом осуществляется доступ к косому синусу перикарда и расположенной в нем задней стенке левого предсердия, визуализировать которую из данного доступа не представляется возможным. Затем в поперечный и косой синусы перикарда через сформированные позади верхней и нижней полыми венами фенестрации вводятся струны-направители с помощью которых затем в полость перикарда устанавливается устройство для радиочастотной абляции стенки левого предсердия Gemini-S. Затем, после установки трех торакопортов в левую плевральную полость через 3 и 5 межреберья по передней подмышечной линии и через 4 межреберье по средней подмышечной линии производится перикардотомия параллельно диафрагмальному нерву, отступя от него кзади 0,5-2 см. Таким образом осуществляется доступ к косому и поперечному синусам перикарда с расположенными в них задней и передневерхней стенкам левого предсердия. В правую плевральную полость выводятся направители предварительно заведенные в поперечный и косой синусы перикарда через левую плевральную полость.
Предлагаемый способ экспозиции передневерхней и задней стенок левого предсердия при выполнении торакоскопических операций по поводу фибрилляции предсердий аналогично способу-прототипу включает в себя осуществление доступа в полость перикарда с помощью торакоскопических инструментов, которые вводятся через торакопорты сначала в правую, затем в левую плевральные полости, отличающийся тем, что в первую очередь к каждой из двух используемых во время операции струн-направителей фиксируются концы жгутов, ширина которых 4 сантиметра, длина 2 метра. Через фенестрацию перикарда со стороны правой плевральной полости поочередно сначала в поперечный, затем в косой синусы перикарда заводятся по одной струне-направителю с фиксированным к ней жгутом.
После фенестрации перикарда со стороны левой плевральной полости концы струн-направителей с фиксированными к ним жгутами выводятся в левую плевральную полость. В 3 межреберье (Рисунок 1-1) по левой среднеключичной линии с помощью торакопорта диаметром 5 миллиметров фенестрируется левая плевральная полость. Осуществляется разобщение струн-направителей и жгутов. С применением торакоскопических инструментов свободные концы обоих жгутов расположенных в левой плевральной полости выводятся из организма пациента через сформированную в 3 межреберье по левой среднеключичной линии фенестрацию и фиксируются зажимом. В правую плевральную полость заводятся противоположные концы жгутов, до этого момента находившиеся вне полостей организма в стерильной зоне операционного поля. В 3 межреберье по правой среднеключичной линии с помощью торакопорта диаметром 5 миллиметров фенестрируется правая плевральная полость. С применением торакоскопических инструментов свободные концы обоих жгутов расположенных в правой плевральной полости выводятся из организма пациента через сформированную в 3 межреберье по правой среднеключичной линии фенестрацию и фиксируются зажимом. Таким образом средняя треть жгута, проведенного через поперечный синус перикарда (Рисунок 1-2), оказывается в интерпозиции между передневерхней стенкой левого предсердия и комплексом магистральных сосудов (верхняя полая вена, аорта, ствол легочной артерии). Средняя треть жгута, проведенного через фенестрацию дупликатуры перикарда позади нижней полой вены (Рисунок 1-6) в косой синус перикарда (Рисунок 1-3) лежит на задней (диафрагмальной) поверхности сердца (Рисунок 1-4). Свободные концы жгутов оказываются выведенными за пределы полостей организма с противоположных его сторон (Рисунок 1-5). Экспозиция передневерхней стенки левого предсердия осуществляется путем дозированной одномоментной тракции за левый и правый концы жгута, средняя треть которого расположена в поперечном синусе перикарда. При этом четкая визуализация передневерхней стенки левого предсердия оказывается возможной как из левой плевральной полости, так и из правой плевральной полости. Экспозиция задней стенки левого предсердия осуществляется путем дозированной одномоментной тракции за левый и правый концы жгута, средняя треть которого расположена в косом синусе перикарда. При этом визуалиция задней стенки левого предсердия возможна из левой плевральной полости.
Предлагаемый способ позволяет:
Существенно улучшить экспозицию задней и передневерхней стенок левого предсердия; Снизить риск травматизации магистральных сосудов (аорта, ствол легочной артерии, верхняя полая вена) во время манипуляций в поперечном синусе перикарда; Улучшить экспозицию основания ушка левого предсердия, что необходимо для его резекции; Осуществлять атравматичную дозированную тракцию левого желудочка для экспозиции задней стенки левого предсердия.
Список литературы
1. Doty, John R., and Stephen E. Clayson. "Surgical treatment of isolated (lone) atrial fibrillation with Gemini-S Ablation and Left Atrial Appendage Excision (GALAXY procedure)." Innovations: Technology and Techniques in Cardiothoracic and Vascular Surgery 7.1 (2012): 33-38.