Экспериментально-клиническое обоснование применения чрескостного остеосинтеза в лечении несвежих и застарелых повреждений таза

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В ЛЕЧЕНИИ НЕСВЕЖИХ И ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА

EXPERIMENTAL FINICAL GROUNDING OF APPLICATION

OF PEROSSEOUS OSTHEOSYNTHESIS IN TREATMENT OF INVETERATE PELVIC INJURIES

Грищук А.Н. Пусева М.Э. Тишков Н.В. Ткаченко А.В. Бушманов А.В.

ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН,

г. Иркутск

Амурский государственный университет, г. Благовещенск

Grishchuk A.N. Puseva M.E. Tishkov N.V. Tkachenko A.V. Bushmanov A.V.

State Institution «Scientific Center of the Reconstructive Surgery»

Eastern-Siberian Scientific Center

of the Siberian Department of the Russian Academy of the Medical Sciences

Irkutsk,

Amurskiy State University, Blagoveshchensk, Russia

Проанализированы результаты оперативного лечения 27 пациентов с несвежими и застарелыми повреждениями костей и сочленений таза с нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец с помощью метода чрескостного остеосинтеза. Предложено устройство для репозиции и фиксации переломов костей таза. Отдаленные результаты лечения прослежены за период от 6 месяцев до 7 лет после операции. Через 12 месяцев после операции отличные результаты отмечены у 17 пациентов (70,8 %), хорошие - у 5 (20,8 %), удовлетворительные - у 2 пациентов (8,4 %). Неудовлетворительных функциональных результатов не было. Использование предлагаемых мест введения и количества чре-скостных элементов, компоновки внешней рамы аппарата позволяет, при уменьшении массивности скрепителя, сохранить достаточную жесткость остеосинтеза и увеличить функциональные возможности метода. Ключевые слова: перелом таза, чрескостный остеосинтез.

We analyzed the results of surgical treatment of 27 patients with chronic injuries of bones and pelvic joints with disturbance of continuity of anterior and posterior semi-rings with the method of transosseous osteosynthesis. There was a device suggested for reposition and fixation of pelvic bone fractures. Long-term outcomes were followed from 6 months up to 7 years after surgery. In 12 months after surgery excellent results were marked in 17 patients (70,8 %), good - in 5 (20,8 %), satisfactory - in 2 patients (8,4 %). There were no unsatisfactory functional results marked. Application of suggested places of introduction, number of tran-sosseous elements, composition of external frame of device, together with reducing massiveness of the tier preserves sufficient rigidity of osteosynthesis and increases functional abilities of this method.

Key words: pelvic fracture, transosseous osteosynthesis.

Повреждения таза составляют 3-7 % от общего числа травм и относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата [1, 2]. Абсолютное большинство (79 %) повреждений таза сопровождаются нарушением непрерывности и стабильности тазового кольца в результате переломов костей и разрывов сочленений [3]. При этом 57-78 % пациентов, получивших данную травму, лица молодого, трудоспособного возраста с преобладанием мужчин [1, 4, 5].

Частота неудовлетворительных исходов лечения повреждений таза даже в специализированных трав-

матологических отделениях достигает 20-25 % и не имеет выраженной тенденции к снижению [1]. Отсутствие восстановления анатомии при повреждениях с нарушением непрерывности тазового кольца приводит к тяжелым расстройствам статодинамической функции и стойкому болевому синдрому [6, 7]. В структуре инвалидности удельный вес повреждений таза составляет 25-55 %. Больные с посттравматическими деформациями тазового кольца являются инвалидами первой и второй групп [8].

Восстановление анатомии и функции пояса нижних конечностей при

его посттравматических повреждениях является одной из сложных проблем современной травматологии. При несвежих и застарелых повреждениях таза со смещением фрагментов одномоментная репозиция является довольно сложной и не всегда выполнимой задачей [7]. Кутепов С.М., Черкес-Заде Д.И., Рунков A.B., Соломин Л.Н. и другие авторы применяют управляемый чрескостный остеосинтез как первый этап оперативного лечения для устранения смещения фрагментов таза при его несвежих и застарелых повреждениях. Затем, как правило, выполняется погружной

остеосинтез. Однако авторы отмечают, что аппараты внешней фиксации, предложенные для лечения свежих переломов таза, не всегда применимы в случаях застарелой травмы и должны отвечать повышенным требованиям.

Продолжающееся совершенствование аппаратов для чрескостного остеосинтеза костей таза, отсутствие единой методики лечения несвежих и застарелых повреждений таза дают нам основания, основываясь на принципах комбинированного чрескостного остеосинтеза [9], оптимизировать разработанный в 1996 году Барабашем А.П. с соавторами [10] метод лечения повреждений таза применительно к несвежим и застарелым случаям.

Нами предложено «Устройство для репозиции и фиксации переломов костей таза с разрывом переднего и заднего полуколец» с незамкнутой внешней рамой (приоритетная справка по заявке № 2005118288/14 (020763) от 14.06.2005), позволяющее устранять смещения фрагментов таза в трех плоскостях (рис. 1).

Результаты численного моделирования показывают, что смещение фрагментов вертикально нестабильного перелома костей таза, фиксированного предлагаемой конструкцией, равное 1 мм происходит при нагрузке 33 N. При этом при помощи аппарата возможно достижение компрессии в задних отделах таза до 30 N что придает системе «кость — фиксирующее устройство» дополнительную вертикальную стабильность.

Под внутривенным наркозом с вытяжением на ортопедическом столе выполняли внутритазовую анестезию по Школьникову-Сели-ванову-Цодыксу. В область перед-ненижних остей, по направлению к вертлужной впадине и в область гребня подвздошной кости, на расстоянии 3 и 8 см кзади от передне-верхней ости также в направлении к вертлужной впадине, под углом 5-10о изнутри-кнаружи к плоскости подвздошной кости, вводили по одному винтовому 6,5 мм ме-тафизарному стержню 170 мм. Таким образом, использовали по три стержня с каждой стороны.

Рис. 1

Устройство для репозиции и фиксации переломов костей таза с разрывом переднего и заднего полуколец

С целью определения прочностных характеристик предлагаемой конструкции выполнено математическое моделирование ее напряженно-деформированного состояния при помощи метода конечных элементов MSC/Nastran for Windows.

Направление введения стержней контролировали параоссальным введением спиц Киршнера. Стержни вводили на глубину 5-6 см до упора конца стержня в противоположный кортикальный слой. Репозицию и фиксацию «промежуточных» фрагментов костей таза при

наличии их недопустимого смещения выполняли с помощью введения дополнительных чрескостных элементов (стержень, стержень-крюк, консольные спицы).

Стержни закрепляли в укороченных секторах с прорезью из стандартного набора Илизарова с использованием конических и сферических шайб. Плоскость расположения секторов максимально приближали к фронтальной. Подсистемы соединяли между собой при помощи репозиционного узла собственной конструкции, позволяющего устранять смещения фрагментов таза в трех плоскостях.

Смещение фрагментов устраняли в послеоперационном периоде дискретно во времени, от 1 до 5 мм в сутки в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы. Первым этапом устраняли краниальное смещение половины таза, затем переднезаднее и ротационное смещения. Завершали репозицию дозированной межфрагментарной компрессией.

Активизацию больных начинали с первых суток после операции. Время перехода в вертикальное положение и к ходьбе с помощью костылей зависело от тяжести повреждения таза, локализации сопутствующих повреждений, срока, прошедшего после травмы, исходного функционального состояния нижних конечностей, и составило от 5 дней до 3 недель с момента операции. Полную нагрузку на конечность разрешали через 2-2,5 месяца после операции. Демонтаж аппарата внешней фиксации выполняли при наличии рентгенологических признаков сращения и отрицательных результатов клинической пробы.

С помощью предложенного метода за период с 1999 по 2006 год нами пролечено 27 пациентов с несвежими и застарелыми повреждениями костей и сочленений таза с нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец. Все исследования соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета при ВСНЦ СО РАМН, разработанным в соответствии с Хель-синской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских

ПОЛИТРАВМА

исследований с участием человека» (с поправками 2000 г.) и «Правилами клинической практики в РФ», утвержденными Приказом МЗ РФ. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.

Все больные трудоспособного возраста, от 18 до 50 лет (средний возраст 37,5 лет): мужчин — 21, женщин — 6. Переломы типа В по классификации АО составили 11 случаев — 40,7 %. Из них, переломы типа В1 — 4 случая (14,8 %), В2 - 4 случая (14,8 %), В3 - 3 случая (11,1 %). Переломы типа С составили 16 случаев - 59,3 % . Из них, переломы типа С1 - 11 случаев (40,7 %), типа С2 - 2 случая (7,4 %), типа С3 - 3 случая (11,1 %).

У 8 пациентов переломы переднего и заднего полуколец сопровождались вертикальным смещением половины таза от 2 до 4 см. У двоих - множественные переломы тазового кольца. У пятерых больных (18,5 %) грубая деформация задних отделов тазового кольца сопровождалась признаками неврита пояснично-крестцового сплетения, которые в двух случаях полностью купировались и в трех случаях значительно регрессировали в послеоперационном периоде, после устранения смещения и стабильной фиксации таза с помощью аппарата.

Оперативное вмешательство выполнено в сроки от 21 дня до 9 месяцев с момента травмы.

Средний срок фиксации в аппарате для переломов типа В составил 96 дней, для переломов типа С — 110 дней. У всех больных восстановлена целостность тазового кольца. У четырех больных (14,8 %) во время фиксации в аппарате на амбулаторном этапе лечения наблюдали поверхностное воспаление мягких тканей в местах выхода чрескостных элементов, которое было купировано консервативными методами и не повлияло на исход лечения.

В одном случае (3,7 %) в раннем послеоперационном периоде, после нарушения пациентом режима (длительная статическая нагрузка оперированной половины таза весом тела 86 кг), наблюдали развитие смешанной формы массивной

жировой эмболии с воспалением мягких тканей в местах выхода чрескостных элементов с потерей стабильности двух из шести элементов. После стабилизации общего состояния пациента, был повторно проведен монтаж аппарата внешней фиксации.

Оценка анатомических результатов проводилась по системе, предложенной Majeed S.A. в 1990 году. Оценивали рентгенограммы таза в прямой, «inlet», «outlet» проекциях и компьютерные томограммы в до- и послеоперационном периоде. Получены отличные (52 %), хорошие (30 %) и удовлетворительные (18 %) результаты.

Отдаленные результаты лечения прослежены за период от 6 месяцев до 7 лет после операции. Оценка функциональных результатов проводилась по бальной системе, предложенной Majeed S.A. в 1989 году. Через 12 месяцев после операции отличные результаты отмечены у 17 пациентов (70,8 %), хорошие

— у 5 (20,8 %), удовлетворительные

— у 2 пациентов (8,4 %). Неудовлетворительных функциональных результатов не было.

В комплексе оценки функциональных результатов нами использовался метод многокритериального биомеханического исследования во время фиксации, сразу и через 6 месяцев после демонтажа АВФ.

У 20 пациентов (74 %) в течение 6 месяцев после окончания лечения биомеханика ходьбы восстановлена, коэффициент ритмичности не менее 0,96. У 7 пациентов (26 %) через 6 месяцев после демонтажа аппарата сохранялась скрытая хромота (коэффициент ритмичности ходьбы 0,90-0,93).

Некоторое несоответствие функциональных результатов анатомическим можно объяснить тем, что при восстановлении стабильности тазового кольца, несмотря на неполное восстановление анатомии (остаточное вертикальное, ротационное смещение половины таза до 10 мм), наступает восстановление статодинамической функции тазового пояса.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациентка Ч., 18 лет, поступила в травматолого-ортопедическое отделение НЦ РВХ на 15 сутки после травмы с диагнозом «Закрытый несвежий вертикальный перелом заднего отдела крыла левой подвздошной кости со смещением фрагментов, открытый 11А фрагментарный перелом ветвей лонной, седалищной костей справа со смешением фрагментов, разрыв лонного сочленения, вертикальное смещение левой половины таза» (61,С1.1,с8 по классификации АО) (рис. 2).

Рис. 2

Обзорная рентгенограмма костей таза пациентки Ч. при поступлении

Из анамнеза: травма 27.10.2004, ДТП, перевернулась в автомобиле, лечилась в Ольхонской ЦРБ консервативно на скелетном вытяжении за мыщелки левого бедра в течение двух недель грузами до 12 кг, репозиция не достигнута, рекомендовано оперативное лечение. Транспортом санавиации доставлена в НЦ РВХ, госпитализирована.

В клинике 19.11.2004 (на 23 сутки после травмы) выполнена операция «Чрескостный остеосинтез костей таза» по описанной выше методике. Вертикальное смещение половины таза устранено частично вытяжением на ортопедическом столе и во время операции, дальнейшее устранение смещения проводилось в течение 3 дней дискретно по 4 мм в сутки. Достигнуто удовлетворительное стояние фрагментов (рис. 3).

Пациентка активизирована на пятые сутки после операции. В течение недели обучена ходьбе при помощи костылей. На период фиксации выписана на амбулаторное

лечение. Во время фиксации костей таза в аппарате пациентка полностью обслуживала себя, выполняла посильную работу по дому.

Повторно обратилась в клинику 25.02.2005 (через 3 месяца после операции). В течение недели проведена клиническая проба — отрицательно. 3.03.2005 аппарат внешней фиксации демонтирован. Срок фиксации в аппарате составил 98 дней. На контрольных рентгенограммах определятся консолидация переломов (рис. 4).

После демонтажа аппарата внешней фиксации пациентка ходит без средств дополнительной опоры, биомеханические показатели ходьбы в пределах нормы (Кр 0,98), движения в смежных суставах в полном объеме.

На вторые сутки после демонтажа аппарата пациентка с рекомендациями ограничения тяжелой физической нагрузки на оперированную конечность в течение 6 месяцев после операции выписана на амбулаторное лечение. Анатомиче-

ский результат — хорошо, функциональный результат — отлично.

ВЫВОДЫ:

1. Основной задачей при лечении больных с несвежей и застарелой травмой таза является восстановление стабильности тазового кольца.

2. Использование предлагаемых мест введения и количества чре-скостных элементов, компоновки внешней рамы аппарата позволяет, при уменьшении массивности скрепителя, сохранить достаточную жесткость остеосинтеза и увеличить функциональные возможности метода.

3.Управляемый чрескостный осте-осинтез в качестве основного и единственного этапа оперативного лечения пациентов с несвежими и застарелыми повреждениями костей и сочленений таза с нарушением непрерывности тазового кольца является малотравматичным и эффективным методом.

Рис. 3 Рис. i

Рентгенограмма костей таза пациентки Ч. во время Рентгенограмма костей таза пациентки Ч. после фиксации в аппарате внешней фиксации демонтажа аппарата

Литература:

1. Черкес-Заде, Д.И. Оперативное лечение застарелых повреждений тазового кольца: Метод. рекомендации /Д.И. Черкес-Заде, А.Ф. Лазарев. - М., 2004. - 20 с.

2. Ruedi, T.P. AO Principies of Fracture Management /T.P. Ruedi, W.M. Murphy. - Stuttgart - New-York, 2000. - Р. 391-415.

3. Лазарев, А.Ф. Оперативное лечение повреждений таза /А.Ф. Лазарев: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1992. - 41 с.

4. Бесаев, Г.М. Повреждения таза у пострадавших с множественной и сочетанной шокогенной травмой /Г.М. Бесаев: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 1999. - 38 с.

ПОЛИТРАВМА

5. Зырянова, Т.Д. Лечение переломов костей таза /Т.Д. Зырянова: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Иркутск, 1972. - 36 с.

6. Соломин, Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова /Л.Н. Соломин. - СПб, 2005. - 400 с.

7. Tile, M. Review article. Pelvic ring fractures: should they be fixed? /М. Tile //Journal Bone and Joint Surgery - 1988. - N 1. - Р. 1-12.

8. Черкес-Заде, Д.И. Повреждения таза /под ред. Шапошникова Ю.Г. //Травматология и ортопедия: руков. для врачей. - М.: Медицина, 1997. - Т. 2. - С. 249-268.

9. Соломин, Л.Н. Управляемый комбинированный остеосинтез длинных костей: разработка, обоснование, клиническое использование /Л.Н. Соломин: Автореф. дис. ... докт. мед. наук.

- Иркутск. 1996. - 34 с.

10. Совершенствование чрескостных аппаратов для лечения повреждений таза /А.П. Барабаш, Т.Д. Зырянова, Л.Н. Соломин и др. //Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями костей таза: Сб. статей. - Екатеринбург, 1996. - С. 14-15.