Возможности применения биоматериалов в малоинвазивном лечении свищей прямой кишки (обзор литературы)

Возможности применения биоматериалов в малоинвазивном лечении свищей прямой

кишки

М.В.Юрова, П.В.Буданов Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России, Москва

Оптимальное лечение свищей прямой кишки по сей день является сложной задачей для колоректаль-ных хирургов вследствие ряда нерешенных задач (рецидивирование, нарушение континенции). Данный обзор литературы выполнен с целью анализа результатов применения малоинвазивных методов лечения криптогенных свищей прямой кишки. Материалы и методы. Выполнен анализ данных доступной мировой литературы баз Medline (Pubmed, Ovid), Embase и The Cochrane Library за 2008-2018 гг. В статье изложены сведения 14 рандомизированных контролируемых клинических исследований, а именно: эффективность проведенного лечения (наличие рецидивирования), осложнения метода, сохранность функции держания, а также качество жизни в послеоперационном периоде. Несмотря на внедрение в практику ряда методов, необходимо продолжить изучение перспективных малоинвазив-ных технологий, призванных обеспечить радикализм и эффективность лечения, сохранность функционального статуса органа и, следовательно, качество жизни пациента.

Ключевые слова: регенеративная медицина, свищ, стволовые клетки, фибриновый клей.

Minimally Invasive Management of Rectal Fistulas by Means of Biomaterials

M.V.Yurova, P.V.Budanov I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Optimal treatment of rectal fistulas is still a challenge for colorectal surgeons due to a number of unresolved problems (recurrence, continence disturbance). This literature review was performed to analyze the results of the use of minimally invasive methods for the treatment of cryptogenic fistulas of the rectum. Materials and methods. The authors have performed data analysis of the

available Medline (Pubmed, Ovid), Embase, and The Cochrane Library world literature databases for 2008-2018. The article outlines the data of 14 randomized controlled clinical trials, namely: the effectiveness of the treatment (the presence of recurrence), complications of the method, preservation of continence, and the quality of life in the postoperative period. Despite the introduction of a number of methods into practice, it is necessary to continue the study of promising minimally invasive technologies designed to ensure radicalism and effectiveness of the treatment, preservation of the performance status of the organ and, consequently, the quality of life of the patient.

Keywords: regenerative medicine, fistula, stem cells, fibrin glue.

Введение

Свищи прямой кишки представляют собой распространенное заболевание, которое встречается с частотой 12,3 и 8,6 случаев на 100 000 мужского и женского населения, соответственно [1, 2]. Все виды свищей в зависимости от этиологии подразделяются на крипто-гландулярные (90-95%), фистулы, ассоциированные с болезнью Крона (примерно 1,5%) и фистулы, вызванные травмирующим фактором (около 3,5%) [3].

В мировой практике принята классификация A.G.Parks и соавт., согласно которой свищи подразделяют по принципу локализации на экстрасфинк-терные, супрасфинктерные, транссфинктерные и интерсфинктерные [4]. Интерсфинктерные свищи наиболее часто встречаются в практике колопрокто-лога [2]. Вторая классификация свищей имеет более весомую прикладную ценность, она предполагает разделение свищей на низкие и высокие в зависимости от расположения внутреннего свищевого отверстия [5]. Низкие свищи вовлекают в патологические процесс лишь дистальную треть анального сфинктера. Лечение фистул нижней локализации заключается в фистулотомии, которая в 80-100% случаев приводит к регенерации дефекта [6, 7]. Высокие фистулы затрагивают верхние две трети сфинктера. Их особенности заключаются в том, что вовлечение в патологический процесс сфинктера компрометирует его функцию [2]. Более того, в настоящее время единая лечебная тактика для верхних фистул не регламентирована [3].

Традиционно используемые методы хирургического лечения - фистулотомия, фистулэктомия и применение петли - ассоциированы с болевым синдромом и пролонгированным периодом выздоровления, а также риском развития анальной инконтиненции, частота которой может достигать 60%. Два наиболее широко внедренных в практику метода являются сфинк-тер-сберегающими: лигирование и техника протяжения слизистого лоскута (ПСЛ), эффективность последнего варьируется в пределах 0-75% [8, 9, 10].

В начале 1990 гг. XX столетия в практику был предложен фибриновый клей (ФК) [11, 12], а в 2006 г. - субстанции, способные заполнять свищевой ход (fistula plugs, FP) [13]. Поистине, прогрессивным шагом стало предложение в 2007 г. A.Rojanasakul и соавт. метода лигирования интерсфинктерных свищей [14]. Один из проведенных сравнительных анализов продемонстрировал сопоставимость результатов лоскутного метода и лигирования и обозначил эффективность обеих тактик как 60% [15]. В 2009 г. было опубликовано первое исследование, посвященное применению стволовых клеток [16]. С 2011 г. начали применяться эндоскопические методы лечения свищей, в том числе с опцией лазерного контроля [17, 18].

00 vH О

ю

vH

М

Р

ю

н

е

ц а

ы н

нду р

to III

ш нн

О

О

_J

о

z

и

LU i—

LU >

нн

to

<

>

z

нн

>-

_J

<

s

нн

z

нн

s

l_

о

^

о

X Щ

1— Щ

^

со

s

m

<

со

I

s

о

1

Помимо локализации свища необходимо учитывать этиологический фактор его развития, так как данный факт может существенно влиять на лечебную тактику и определять прогноз заболевания. Ярким примером является болезнь Крона, для которой характерна высокая частота рецидивирования [3], а также особенности течения свищей, причиной которых является онкологический процесс или лучевая терапия [2].

В отличие от традиционных методов, малоинвазив-ные технологии сопровождаются более короткой кривой обучения и воспроизводимостью. Целью данного обзора является оценка эффективности и безопасности имеющихся на сегодняшний день методов малоинвазивного лечения аноректальных свищей с применением аллотрансплантатов, биологических и синтетических материалов.

Материал и методы

Выводы сделаны на основании проведенного анализа данных доступной мировой литературы баз Medline (Pubmed, Ovid), Embase и The Cochrane Library за 2008-2018 гг. В статье изложены сведения 14 рандомизированных контролируемых клинических исследований, а именно: эффективность проведенного лечения (наличие рецидивирования), осложнения метода, сохранность функции держания, а также качество жизни в послеоперационном периоде.

Результаты исследования

Фибриновый клей

В арсенале малоинвазивных технологий, направленных на лечение анальных фистул, фибриновый клей (ФК) появился в 1991 г. благодаря работам A.Hjortrup и соавт. [11]. ФК представляет собой смесь из фибриногена, тромбина и ионов кальция. Взаимодействие указанных компонентов приводит к последовательному образованию фибрина, растворимого тромба и, вследствие активации XIII фактора, нерастворимого тромба. Принцип применения ФК основан на идее индуцированной регенерации тканевого дефекта благодаря стимуляции миграции и пролиферации фибробластов и плюрипотентных эндоте-лиоцитов, а также образованию коллагена, который в период между 7- и 14-м днями замещает лизиро-ванный плазмином окружающей ткани фибриновый сгусток.

В течение последних десятилетий была проведена оценка эффективности различных видов биологических клеев при заполнении раневой поверхности после кюретажа свищей [19, 20], а именно: аутоло-гичного криопреципитата [21], модифицированного коровьего тромбина [22], смеси очищенного коровьего альбумина с глютаральдегидом и с недавних времен плазмы крови [23]. Для образования сгустка требуется экспозиция ФК в течение 30-60 с. Необходимость ушивания поверхности над заполненным свищевым ходом, вопросы предоперационной подготовки кишечника и применения антибиотиков остаются дискутабельными [24-27].

По данным РККИ, выздоровление после применения ФК наступает в 21-69% в зависимости от сложности свища и качестве хирургического этапа [22, 28, 29].

Некоторые авторы придерживаются мнения, что введение ФК должно происходить лишь на втором этапе после введения свободной петли, способной разрешить инфекционный процесс (купировать воспаление) [2].

E.Portilla-de Buen и соавт. [30] применяли ФК у 14 пациентов после кюретажа. Спустя 14 мес. у 50% пациентов наступило выздоровление. Диаметрально

противоположные данные были получены в работе M.Abbas и S.Tejirani: у 4 из 6 пациентов были получены септические осложнения, в связи с чем авторы заявили, что ФК не должен использоваться для лечения криптогенных фистул [31, 32].

Многие авторы сходятся во мнении, что причиной неэффективности лечения может быть смещение ФК с первоначально заданной поверхности [22, 33]. Кроме того, причинами рецидивирования заболевания может служить подготовка поверхности в недостаточном объеме [34]. Некоторые авторы рекомендуют применение комбинированного препарата ФК с антибиотиком или нанесение ФК на орошенную антибактериальным препаратом поверхность [23], [35]. В связи с этим обсуждается вопрос о влиянии длины свищевого хода на заживление. L.Patrlj и соавт. [35], а также I.Lindsey и соавт. [22] были продемонстрированы более благоприятные результаты лечения пациентов с фистулами протяженностью >3,5 см, так как в них имеются относительно лучшие условия для более длительной экспозиции ФК. Двумя коллективами авторов S.Sentovich [36] и J.Cintron [19] было резюмировано, что быстрее заживают свищи меньшей протяженности.

Наиболее высокий процент (до 63%) неэффективности применения ФК регистрируется среди пациентов с рецидивными свищами после хирургического лечения (вследствие измененной анатомии сосудов и образования послеоперационного рубца), а также при транссфинктерной локализации свища (p<0,05) [22, 33, 35].

Эффективность рекомендаций по избежанию сидячих ванн, чрезмерной физической нагрузки и по соблюдению диет с целью профилактики осложнений не имеют доказательной базы. Таким образом, применение ФК не оказывает неблагоприятного действия на функцию анального держания и может быть предложено в качестве первой линии терапии фистул [2].

Биотрансплантат

Идея применения биотрансплантата (БТ) была выдвинута с целью облитерации свищевого канала без компрометации анального держания, поскольку его введение не требует рассечения сфинктера. Метод был предложен в 2006 г. одновременно двумя коллективами авторов под руководством B.Robb [41] и E.Johnson [13]. БТ изготавливается из лиофилизиро-ванной подслизистой основы тонкой кишки свиньи, обладающей потенциальной резистентностью к инфекциям, не вызывая воспалительных реакций. Коническая форма делает БТ механически стабильным, что важно в условиях периодического повышения давления в прямой кишке. После смачивания в физиологическом растворе БТ вводится в свищевое отверстие до чувства легкого сопротивления, затем фиксируется шовным материалом (используется Vicryl), что предотвращает дислокацию [34]. Перед введением БТ может быть выполнено промывание свищевого хода пероксидом водорода. Во избежание инфицирования необходимо создать условия для дренирования отделяемого свища через наружное отверстие [34, 42]. По данным нескольких исследований, процедура приводит к значительному увеличению процента заживления [43, 44]. Комбинированное применение БТ с лоскутным методом продемонстрировало минимизацию инфекционных осложнений и улучшение облитерации свищевого дефекта [45]. По данным двух групп исследователей L.O'Connor и соавт. [46] и B.Champagne и соавт. [47], перед введением БТ может быть использована петля,

свищевого канала в комплект с БТ входит специальная щеточка для бережной очистки стенок от грануляций [2]. В работах, выполненных до 2009 г., частота репарации в течение года после применения метода, по данным двух РККИ, находится в интервале 24-92% [7, 48, 49]. Вариабельность показателей обусловлена гетерогенностью групп: при комплексных свищах заживление происходит в 35-87%, при рецидивирующих свищах - в 13-71%, при свищах, ассоциированных с БК - в 29-86%.

В двух РККИ было проведено сравнение результатов лечения пациентов со сложными свищами посредством ПСЛ и БТ. P.J. van Koperen и соавт. [7] проанализировали данные 60 пациентов (время наблюдения - 11 мес) и не выявили статистически значимых отличий между двумя методами. Однако зарегистрировали высокую частоту рецидивирова-ния и низкий процент выздоровления, который соответствовал 29 и 48% в группах БТ и ПСЛ, соответственно. В исследование H.Ortiz и соавт. [48] результаты выздоровления в группе БТ были еще ниже и составили 20% по сравнению с 87,5%.

Среди причин неэффективности следует обозначить миграцию и выпадение БМ [24, 50]. Частота данного осложнения встречается у 4-41% пациентов [51]. Для предотвращения дислокации БМ рекомендуется бережно выполнять кюретаж, не расширяя свищевого отверстия, а также фиксировать БТ рассасываемым шовным материалом (2-0). Сами производители рекомендуют укрывать головку БТ слизистой оболочкой [2].

Применение БМ является более экономичным в связи с уменьшением периода госпитализации пациентов [49].

Биорастворимый синтетический БТ

Биорастворимый синтетический БТ (БРС БТ) - это биодеградируемый биотрансплантат, изготовленный из полигликолевой кислоты и триметилен карбоната. БРС БТ имеет трехмерные поры, которые служат матрицей для регенерации тканей. После имплантации, приспособление подвергается гидролизу и ферментативной деградации, полностью замещаясь новообразованной собственной тканью пациента [2]. Преимуществом БРС БТ является опционный подбор диаметра, необходимого для заполнения свищевого хода. Одним из отличительных параметров синтетического БТ является более ранний срок регенерации. В работах A.Heydari и соавт. [52] и B.Buchberg и соавт. [53] было показано, что более чем у половины пациентов, заживление происходит спустя 2-6 мес. При этом не было отмечено развития инкон-тиненции, наличия стойкого болевого синдрома или миграции (приспособление закрывает внутреннее свищевое отверстие и фиксируется с помощью специального диска). B.Buchberg и соавт. и C.Ratto и со-авт. отметили также эффективность применения БРС БТ у скомпрометированных пациентов с рецидивными свищами. Однако A.Ommer и соавт. [55] было показано, что наличие предшествующих хирургических вмешательств и длина канала более 4 см являются факторами, неблагоприятно влияющими на заживление.

Лигирование интерсфинктерного свищевого

тракта

Лигирование интерсфинктерного свищевого тракта (LIFT) - метод, предназначенный для лечения транссфинктерных фистул. LIFT характеризуется

высокой эффективностью, однако при неполной регенерации может происходить переход транссфинк-терного свища в интерсфинктерный, то есть подлежащий фистулотомии. Впервые LIFT был описан A.Rojanasaku [14]. Метод заключается в выделении свищевого хода, который впоследствии лигируется, внутреннее отверстие свища ушивается, а дисталь-ный тракт подвергается кюретажу. W.Y.Liu и соавт. [15] наблюдали пациентов в течение 26 мес. У 62% пациентов наступило выздоровление. Среди тех, у кого не было достигнуто полной облитерации свища, наблюдалась более протяженная длина свищевого канала. В целом, после применения LIFT достижение полной излеченности достигает 90% случаев и не наблюдается осложнений в виде инконтиненции [14, 58, 59, 60, 61, 62]. Таким образом, метод является перспективным, однако, требует тщательного анализа отдаленных результатов. Наиболее резистентными к LIFT следует считать пациентов с БК [63]. C.Ellis и соавт. [28] впервые описали модификацию LIFT посредством интерсфинктерного введения биопротеза (биоLIFT) на глубину как минимум 1 см. Исследователи доложили об излеченности (отсутствие отделяемого и резидуального свищевого хода [63, 64]) 94% пациентов спустя 1 год после операции. В 2012 г. J.G.Han и соавт. провели сравнение результатов LIFT и 6toLIFT. Спустя 14 мес. после операции у 95,2% пациентов из группы биоLIFT наступило излечение, что превысило показатели контрольной группы [51].

Стволовые клетки

Стволовые клетки (СК) выделяются из подкожной жировой клетчатки [3]. Их применение в лечении фистул расширяет возможности лечения данного хронического патологического процесса и считается перспективным. Механизм репаративного/регене-ративного действия СК изучается, однако выяснено, что СК активируют два биологических процесса: с одной стороны, пролиферацию и дифференциров-ку, а с другой, иммунную регуляцию и локальную иммуносупрессию чрезмерного воспаления [65, 66]. Метод использования СК представлен двумя видами: аллогенным и аутогенным.

Стромальный сосудистый компонент

Под местной анестезией происходит липосакция 80-100 мл жировой ткани, которая помещается в раствор фосфатного буфера и очищается от примесей анестетика и клеток посредством коллагеназы I типа (в растворе 0,075% при температуре 37°С в течение 45 мин). Затем происходит инактивация коллагеназы раствором с фетальной коровьей сывороткой, центирфугирование в течение 10 мин и повторное использование фосфатного буфера. Последующим центрифугированием и применением 160 ммоль/л аммония хлорида элиминируют оставшиеся эритроциты. Очищение клеточных элементов завершается фильтрацией через 40 мкм нейлоновую сеть. Полученная фракция подвергается морфологическому и фенотипическому анализу, затем помещается в стерильный раствор рингер-лак-тата после чего готова к использованиюв виде инъекционного введения.

Аутологичные стволовые клетки

С помощью центрифугирования было получено 2-3х104 аутологичных стволовых клеток (АуСК) / см2. Для выделения культуры АуСК при температуре 37°С в атмосфере 5% СО2 были использованы 10% фетальная коровья сыворотка и 1% ампициллин/

00 vH О

ю

vH

Ж.

Р

ю

i

го

-О

IS

to III

ш нн

О

О

_J

о

z

и

LU 1—

LU >

нн

to

<

>

z

нн

>-

_J

<

s

нн

z

нн

s

l_

о

^

о

X Щ

1— Щ

^

со

s

m

<

CQ

s

О

1

стрептомицин. Затем проводилось разъединение клеток методом трипсинизации (трипсин-ЭДТА), цикл повторялся до момента получения необходимого количества клеток. Морфофенотипический анализ был выполнен методом жидкостной цитометрии. За неделю до предполагаемой операции выполнялась подготовка клеток (отмывание фосфатным буфером, трипсинизация, центрифугирование) и при подтверждении жизнеспособности (>95%) клетки помещались в рингер-лактатный раствор в концентрации и объеме, зависящих от характеристик фистулы.

Аллогенные стволовые клетки

Аллогенные стволовые клетки (АлСК) были получены от живых доноров и подготовлены к использованию по протоколу, идентично описанному для АуСК.

Инъекция СК (50% объема суспензии) выполнялась на предварительно подготовленную поверхность свища (глубокий кюретаж) посредством тонкой иглы. Нанесение было поверхностным (не глубже 2 мм). В некоторых случаях в завершении процедуры может быть применен фибриновый клей, который используется для изоляции обработанных стенок свища от нежелательного контакта, что приводит к более длительной экспозиции субстанции на надлежащем месте. Однако ряд исследований постулируют лечебную эффективность изолированного применения СК [29, 66]. При лечении сложных перианальных свищей может быть выполнена частичная фистулэктомия. Закрытие внутреннего свищевого отверстия может осуществляться посредством наложения швов, перемещением слизистого лоскута или «запечатано» ФК [2].

Контроль лечения может быть выполнен на 8-й неделе после операции: уменьшение гнойного отделяемого, хотя полной эпителизации в этот срок чаще всего еще не наблюдается и поэтому необходимо проконтролировать состояние поверхности в более отдаленный период - спустя 12 мес. Минимальное время наблюдения должно составлять 6 мес, так как именно в этом интервале фиксируется максимальное число рецидивов и осложнений [26, 31, 33, 36].

В Испании был проведен анализ результатов лечения 10 пациентов с рецидивирующими перианальными свищами. Авторы исследования пришли к выводу, что после локальной имплантации СК в послеоперационном периоде не наблюдается инконтиненции или происходит улучшение предоперационных показателей по шкале Векснера [4]. Результаты они объясняют отсутствием необходимости в интрасфинктерной резекции. Теми же авторами были представлены результаты еще одного сравнительного исследования: при изучении эффективности применения СК и ФК для лечения свищей различной этиологии (криптогландулярные, рек-товагинальные и БК-ассоциированные) наблюдалось преимущество в группе пациентов, в которой применялись СК - 71% по сравнению с 16% [16]. Однако при дальнейшем наблюдении отмечалась негативная динамика, и спустя 3 года первоначальный результат снизился до показателя 33% [66].

Безопасность применения СК была подтверждена данными нескольких рандомизированных контролируемых клинических исследований (РККИ), проведенных с 2003 г. в Южной Корее, Испании и Италии [16, 66-70].

Суммарное количество пациентов превысило 300 пациентов. Большинство исследований посвящены лечению свищей, ассоциированных с БК. Группа итальянских ученых в качестве источника СК использовала костный мозг и придерживалась тактики открытого заживления внутреннего свищевого хода [70]. Авторы вводили аутологичные мезенхимальные стро-

мальные клетки в свищевые дефекты, ассоциированные с БК. Предварительной подготовки к процедуре введения не выполнялось, так как все пациенты лечились амбулаторно, им проводились инъекции каждые 4 нед. Спустя 1 год клиническая ремиссия и отсутствие данных о наличии свищевого дефекта на магнитно-резонансных томограммах наблюдалось у 70% пациентов. При этом нежелательных реакций в области введения или изменения континенции отмечено не было.

Таким образом, эффективность использования СК варьируется в зависимости от исследования, однако средние достигнутые величины составили 40-60% и в 100% было заявлено о безопасности метода. Важными вопросами использования метода СК являются регламентированность законодательством и стоимость применения.

Фибробласты

Группа английских ученых предложила использовать фибробласты [71]. Пилотное исследование было выполнено на модели животных (свиньи). После иссечения грануляционной ткани, выстилавшей свищевой ход, выполнялась пластическая реконструкция внутреннего отверстия методом ПСЛ с последующей инъекцией через наружное отверстие пасты, состоящей из бесклеточного коллагенового матрикса (Пер-макол) и культуры аутологичных фибробластов. Было проведено сравнение результатов лечения в группах. Гистологические признаки репарации были отмечены во всех материалах, исследованных после лечения коллагеном. Также отмечались признаки не-оангионеза и отсутствия воспалительных изменений.

В практике могут быть применены комбинации вышеописанных методов. В 2014 г. K.Gottgens и соавт. опубликовали данные исследования, посвященного симультантному применению метода мукопексии и использования плазмы, обогащенной тромбоцитами. Авторами была обозначена эффективность 83% [72]. Однако результаты противоречивы. C.Ellis и соавт. провели рандомизированное исследование, в которое были включены 35 пациентов, 17 из которых было выполнено одновременное ПСЛ и инстилляция ФК, 18 пациентов вошли в группу контроля [28], Созвучные данные были получены в пилотном исследовании S.Alexander и соавт. [32] и ретроспективном исследовании van P.J.Koperen и соавт. [7]. После комбинированного лечения клинического улучшения не было зарегистрировано чаще, чем после применения исключительно лоскутной техники (46 против 17%). Из этого следует, что инстилляция фибринового клея или биоклея не имеет преимуществ перед пластикой свищевого дефекта лоскутом.

Данные РККИ, направленные на анализ результатов методов лечения высоких прямокишечных свищей [3]

1. Применение биотрансплантата (fistula plug) и ПСА Достоверных преимуществ (частота рецидивиро-

вания, степень сохранности континенции, качество жизни оценивалось по шкале SF-36 questionnaire после применения указанных методов) при сопоставлении результатов не выявлено (ОШ=1,7; 95% ДИ -0,12-23,41), р=0,69) [7, 48].

2. Сравнение отдаленных результатов применения петли и ФК

Результаты применения петли по сравнению с аппликацией ФК были следующими: частота рецидиви-рования была ниже: 12,5 и 62,0%, соответственно (р<0,05), однако наблюдалась значительно более выраженная инконтиненция: 5,1 по сравнению с 0,49 (р<0,05) [73].

3. Применение лоскутного метода и результаты комбинированного использования лоскутного метода и ФК C.N.Ellis и соавт. представили данные, согласно которым риск наступления рецидива в группах составил 20,0 и 46,4%, соответственно [28].

4. Применение ПСЛ и результаты комбинированного использования ПСЛ и коллагеновой губки с гентамицином Статистически значимых отличий при сравнении частоты рецидивирования после применения указанных методов обнаружено не было: 48,8 и 38,1% [74].

5. Применение аутологичных стволовых клеток (АСК) и результаты комбинированного использования АСК с ФК и АСК с плацебо

В исследовании проводился сравнительный анализ введения АСК, инъекции АСК с ФК и инъекции ФК с плацебо в свищевой канал. Результаты, достигнутые спустя 1 год (рецидивирование, качество жизни по шкалам Wexner и SF-36), отличались незначительно: 57,1, 52,4 и 37,3 % (р=0,13) [4, 67].

6. Очаговая анопластика кожным лоскутом в сравнении с лигатурным методом

В каждую из групп было включено лишь по 2 человека, поэтому заключение об отсутствии рецидивов (0%) не может считаться релевантным [75].

7. Лигирование по Kshaarasootra и фистулэктомия [76].

8. Лоскутное укрепление стенки прямой кишки и ПСЛ Метод укрепления прямокишечной стенки предполагает работу с тремя слоями: слизистой оболочкой, подслизистой основой и циркулярными мышечными волокнами. В исследовании были представлены результаты о преимуществе метода при анализе частоты рецидивов (10,0 и 40,0%, р<0,05). Однако в 10% наблюдалось нарушение функции удержания, в то время как после мукопексии этого отмечено не было [77].

9. Лигирование интерсфинктерного свища и ПСЛ

В одном из рандомизированных контролируемых исследований был проведен анализ результатов данных, относительно нового метода лечения свищей. Лечение было выполнено в два этапа. Всем пациентам с целью купирования воспалительного процесса было проведено лигирование латексным выпускником (se-ton treatment), спустя 6 мес. пациенты были распределены на 2 группы для последующего лечения. При сопоставлении частоты рецидивирования, сохранности функции удержания и наличия осложнений - не было обнаружено различий между группами. Единственное выявленное отличие - это более позитивная субъективная оценка собственного состояния пациентами после лигирования, а также менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде и более короткое время до полноценной физической реабилитации [78].

10. ПСЛ и фистулотомия совместно с реконструкцией сфинктера

Сравнение методов продемонстрировало отличие в континенции: 9,5 и 17,4% (р=0,26) [79].

11. ФК с антибиотиком (цефокситин) и ФК совместно с хирургическим ушиванием и ФК с антибиотиком совместно ушиванием

Хирургический метод заключался в наложении 1 шва над внутренним ходом свища. В трех группах наблюдался довольно высокий процент рецидивирова-ния, а именно: 78,3; 56,5 и 60,9%, р=0,38 [29].

12. Размещение петли сфинктер-сохраняющим способом и стандартное размещение петли

Модификация размещения петли была предложена A.P.Zbar и соавт. с целью достижения оптимального результата по сохранению континенции. Операция заключается в закрытии внутреннего хода с последующим размещением петли без повреждения внутреннего прямокишечного сфинктера. Однако статистически значимых отличий в частоте рецидивов (11,1 и 6,3%),

степени континенции, частоте осложнений либо в качестве жизни пациентов отмечено не было [80].

Необходимость в повторных операциях по поводу симптоматических рецидивирующих свищей повышает риск осложнений, в том числе каловой инконтинен-ции. Применение биологических материалов призвано к излечению без осложнений и рецидивирования, а также достижению оптимального качества.

Выводы

Методы малоинвазивного лечения, такие как применение биологических материалов могут считаться перспективными, однако требуют дальнейшего изучения отдаленных результатов их применения в ходе многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований.

Литература

1. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol. 1984; 73 (4): 219-224.

2. Scoglio D., Walker A.S., Fichera A.. Biomaterials in the Treatment of Anal Fistula: Hope or Hype? Clin Colon Rectal Surg. 2014; 27: 172-181.

3. Gottgens K.W.A., Smeets R.R., Stassen L.P.S., Beets G., Breukink S.O.Systematic review and meta-analysis of surgical interventions for high cryptoglandular perianal fistula. Int J Colorectal Dis. 2015; 30: 583-593. DOI 10.1007/s00384-014-2091-8.

4. Parks A.G., Gordon PH., Hardcastle J.D. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63 (1): 1-12.

5. Ky A.J., Sylla P., Steinhagen R., Steinhagen E., Khaitov S., Ly E.K. Collagen ёstula plug for the treatment of anal ёstulas. Dis Colon Rectum. 2008; 51 (6): 838-843.

6. Cariati A. Fistulotomy or seton in anal fistula: a decisional algorithm. Updates Surg. 2013; 65 (3): 201-205. doi:10.1007/s13304-013-0216-1.

7. van Koperen P.J., Wind J., Bemelman W.A., Bakx R., Reitsma J.B., Slors J.F. Long-term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistulas of cryptoglandular origin. Dis Colon Rectum. 2008; 51(10): 14751481. Doi:10.1007/s10350-008-9354-9.

8. Dubsky P.C., Stift A., Friedl J., Teleky B., Herbst F. Endorectal advancement flaps in the treatment of high anal fistula of cryptoglandular origin: full-thickness vs. mucosal-rectum flaps. Dis Colon Rectum. 2008; 51 (6): 852-857. doi:10.1007/s10350-008-9242-3.

9. Soltani A., Kaiser A.M. Endorectal advancement flap for cryptoglandular or Crohn's fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 2010; 53(4):486-495. doi:10.1007/DCR.0b013e3181 ce8b01.

10. Jarrar A., Church J. Advancement flap repair: a good option for complex anorectal fistulas. Dis Colon Rectum. 2011; 54 (12):1537-1541. doi:10.1097/DCR.0b013e31822d7ddd.

11. Hjortrup A., Moesgaard F., Kjaergard J. Fibrin adhesive in the treatment of perineal fistulas. Dis Colon Rectum. 1991; 34 (9): 752-754.

12. Abel M.E., ChiuYS., Russell T.R., Volpe P.A. Autologous fibrin glue in the treatment of rectovaginal and complex fistulas. Dis Colon Rectum. 1993; 36 (5): 447-449.

13. Johnson E.K., Gaw J.U., Armstrong D.N. Efficacy of anal fistula plug vs. fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Dis Colon Rec-tum.2006; 49 (3): 371-376. doi:10.1007/s10350-005-0288-1.

14. Rojanasakul A., Pattanaarun J., Sahakitrungruang C., Tantiphlachi-va K. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract. J Med Assoc Thai. 2007; 90 (3): 581-586.

15. Liu W.Y, Aboulian A., Kaji A.H., Kumar R.R. Long-term results of ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) for fistula-in-Ano. Dis Colon Rectum. 2013; 56 (3): 343-347. doi:10.1097/DCR. 0b013e318278164c.

16. Garcia-Olmo D., Herreros D., Pascual I., Pascual J.A., Del-Valle E., Zorrilla J., De-La-Quintana P., Garcia-Arranz M., Pascual M. Expanded adipose-derived stem cells for the treatment of complex perianal fistula: a phase II clinical trial. Dis Colon Rectum.2009; 52 (1): 79-86. doi:10.1007/DCR.0b013e3181973487.

OO vH О C^

Ю vH

S

P

ю

X

J

ro

-O X

IS

00 t-h O C^

t-h S

P

UD

X

J

ro

-O X

17. Meinero P., Mori L. Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): a nov- 40. el sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas. Tech Coloproctol. 2011; 15(4):417-422. doi:10.1007/s10151-011-0769-2.

18. Wilhelm A. A new technique for sphincter-preserving anal fistula re- 41. pair using a novel radial emitting laser probe. Tech Coloproc-tol.2011; 15 (4): 445-449. doi:10.1007/s10151-011-0726-0.

19. Cintron J.R., Park J.J., Orsay C.P. et al. Repair of fistulas-in-ano

using autologous fibrin tissue adhesive. Dis Colon Rectum. 1999; 42.

42 (5): 607-613.

20. Venkatesh K.S., Ramanujam P. Fibrin glue application in the treatment of recurrent anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 1999; 42 (9): 43. 1136-1139.

21. Buchanan G.N., Bartram C.I., Phillips R.K. et al. Efficacy of fibrin

sealant in the management of complex anal fistula: a prospective 44.

trial. Dis Colon Rectum. 2003; 46 (9): 1167-1174.

22. Lindsey I., Smilgin-Humphreys M.M., Cunningham C., Mortensen

N.J., George B.D. A randomized, controlled trial of fibrin glue 45.

vs.conventional treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum. 2002; 45 (12): 1608-1615.

23. Zmora O., Mizrahi N., Rotholtz N. et al. Fibrin glue sealing in the 46. treatment of perineal fistulas. Dis Colon Rectum. 2003; 46 (5): 584-589.

24. de Parades V., Far H.S., Etienney I., Zeitoun J.D., Atienza P., Bauer

P. Seton drainage and fibrin glue injection for complex anal fistulas. 47.

Colorectal Dis. 2010; 12 (5): 459-463.

25. Dietz D.W. Role of fibrin glue in the management of simple and complex fistula in ano. J Gastrointest Surg. 2006; 10 (5): 631-632. 48.

26. Adams T., Yang J., Kondylis L.A., Kondylis P.D. Long-term outlook after successful fibrin glue ablation of cryptoglandular transsphincteric fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 2008; 51 (10): 1488-1490. 49.

27. Sonoda T, Hull T., Piedmonte M.R., Fazio V.W. Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis Colon Rectum. 2002; 45 (12): 1622-1628. 50.

28. Ellis C.N., Clark S. Fibrin glue as an adjunct to qap repair of anal fistulas: a randomized, controlled study. Dis Colon Rectum. 2006;

49 (11): 1736-1740. 51.

29. Singer M., Cintron J., Nelson R. et al. Treatment of fistulas-in-ano with fibrin sealant in combination with intra-adhesive antibiotics and/or surgical closure of the internal fistula opening. Dis Colon Rectum. 2005; 48 (4): 799-808. 52.

30. Portilla-de Buen E., Orozco-Mosqueda A., Leal-Cortes C., Vazquez-Camacho G., Fuentes-Orozco C., Alvarez-Villasenor A.S.

et al. Fibrinogen and thrombin concentrations are critical for fibrin 53.

glue adherence in rat high-risk colon anastomoses. Clinics (Sao Paulo). 2014 Apr; 69 (4): 259-264. doi: 10.6061/clinics/2014

(04)07. 54.

31. Abbas M.A., Tejirian T. Bioglue for the treatment of anal fistula is associated with acute anal sepsis. Dis Colon Rectum. 2008; 51 (7):

1155, author reply 1156. 55.

32. Alexander S.M., Mitalas L.E., Gosselink M.P., Oom D.M., Zimmerman D.D., Schouten W.R. Obliteration of the fistulous tract with

BioGlue adversely affects the outcome of transanal advancement 56.

qap repair. Tech Coloproctol. 2008; 12 (3): 225-228.

33. Sentovich S.M. Fibrin glue for all anal fistulas. J Gastrointest Surg.

2001; 5 (2): 158-161. 57.

34. Hammond T.M., Grahn M.F., Lunniss P.J. Fibrin glue in the management of anal fistulae. Colorectal Dis 2004;6 (5): 308-319.

35. Patrlj L., Kocman B., Martinac M. et al. Fibrin glue-antibiotic mixture 58. in the treatment of anal fistulae: experience with 69 cases. Dig Surg.

2000; 17 (1): 77-80.

36. Sentovich S.M. Fibrin glue for anal fistulas: long-term results. Dis

Colon Rectum. 2003; 46 (4): 498-502. 59.

37. Maralcan G., Ba$konu$ I., Aybasti N., Gцkalp A. The use of fibrin glue in the treatment of fistula-in-ano: a prospective study. Surg Today. 2006; 36 (2): 166-170. 60.

38. Park J.J., Cintron J.R., Orsay C.P. et al. Repair of chronic anorectal fistulae using commercial fibrin sealant. Arch Surg 2000; 135 (2): 166-169. 61.

39. Mishra A., Shah S., Nar A.S., Bawa A. The role of fibrin glue in the treatment of high and low fistulas in ano. J Clin Diagn Res. 2013; 7

(5): 876-879.

Loungnarath R., Dietz D.W., Mutch M.G., Birnbaum E.H., Kodner I.J., Fleshman J.W. Fibrin glue treatment of complex anal fistulas has low success rate. Dis Colon Rectum. 2004; 47 (4): 432-436. Robb B.W., Nussbaum M.N., Vogler S.A., Sklow B. Early experience using porcine small intestinal submucosa to repair fistulas-in-ano. In: Annual Meeting of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Seattle, WA; 2006.

Safar B., Jobanputra S., Sands D., Weiss E.G., Nogueras J.J., Wexner S.D. Anal fistula plug: initial experience and outcomes. Dis Colon Rectum. 2009; 52 (2): 248-252.

Christoforidis D., Etzioni D.A., Goldberg S.M. et al. Treatment of complex anal fistulas with the collagen fistula plug. Dis Colon Rectum. 2008; 51 (10): 1482-1487.

El-Gazzaz G., Zutshi M., Hull T. A retrospective review of chronic anal fistulae treated by anal fistulae plug. Colorectal Dis. 2010; 12

(5): 442-447.

Sonoda T., Hull T., Piedmonte M.R., Fazio V.W. Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement qap. Dis Colon Rectum. 2002; 45 (12): 1622-1628. O'Connor L., Champagne B.J., Ferguson M.A., Orangio G.R., Schertzer M.E., Armstrong D.N. Efficacy of anal fistula plug in closure of Crohn's anorectal fistulas. Dis Colon Rectum. 2006; 49 (10): 1569-1573.

Champagne B.J,. O'Connor L.M., Ferguson M. et al. Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fistulas: long-term follow-up. Dis Colon Rectum. 2006; 49 (12): 1817-1821. Ortiz H., Marzo J., Ciga M.A. et al. Randomized clinical trial of anal fistula plug versus endorectal advancement qap for the treatment of high cryptoglandular fistula in ano. Br J Surg. 2009; 96 (6): 608-612. Garg P., Song J., Bhatia A., Kalia H., Menon G.R. The efficacy of anal fistula plug in fistula-in-ano: a systematic review. Colorectal Dis. 2010; 12 (10): 965-970.

Rizzo J.A., Naig A.L., Johnson E.K. Anorectal abscess and fistula-in-ano: evidence-based management. Surg Clin North Am. 2010; 90 (1): 45-68.

Han J.G., Wang Z.J., Zhao B.C. et al. Long-term outcomes of human acellular dermal matrix plug in closure of complex anal fistulas with a single tract. Dis Colon Rectum. 2011; 54 (11): 1412-1418.

Heydari A., Attina G.M., Merolla E. et al. Bioabsorbable synthetic plug in the treatment of anal fistulas. Dis Colon Rectum. 2013; 56

(6): 774-77977.

Buchberg B., Masoomi H., Choi J., Bergman H., Mills S., Stamos M.J. A tale of two (anal fistula) plugs: is there a difference in short-term outcomes? Am Surg. 2010; 76 (10): 1150-1153. Ratto C., Litta F., Parello A. et al. Gore Bio-A Fistula Plug: a new sphincter-sparing procedure for complex anal fistula. Colorectal Dis. 2012; 14 (5): e264-e269.

Ommer A., Herold A., Joos A. et al. BioA Fistula Plug in the treatment of high anal fistulas—initial results from a German multicen-ter-study. Ger Med Sci. 2012; 10: Doc13. Aboulian A., Kaji A.H., Kumar R.R. Early result of ligation of the in-tersphincteric fistula tract for fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 2011; 54 (3): 289-292.

Shanwani A., Nor A.M., Amri N. Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT): a sphincter-saving technique for fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 2010; 53 (1): 39-42.

Ooi K., Skinner I., Croxford M., Faragher I., McLaughlin S. Managing fistula-in-ano with ligation of the intersphincteric fistula tract procedure: the Western Hospital experience. Colorectal Dis. 2012; 14 (5): 599-603.

Bleier J.I., Moloo H., Goldberg S.M. Ligation of the intersphincteric fistula tract: an effective new technique for complex fistulas. Dis Colon Rectum. 2010; 53 (1): 43-46.

Abcarian A.M., Estrada J.J., Park J. et al. Ligation of intersphincteric fistula tract: early results of a pilot study. Dis Colon Rectum. 2012; 55 (7): 778-782.

Tan K.K., Tan I.J., Lim F.S., Koh D.C., Tsang C.B. The anatomy of failures following the ligation of intersphincteric tract technique for anal fistula: a review of 93 patients over 4 years. Dis Colon Rectum. 2011; 54 (11): 1368-1372.

62. Chew M.H., Lee P.J., Koh C.E., Chew H.E. Appraisal of the LIFT and BIOLIFT procedure: initial experience and short-term outcomes of 33 consecutive patients. Int J Colorectal Dis. 2013; 28 (11): 1489-1496.

63. Mizuno H., Zuk P.A., Zhu M., Lorenz H.P., Benhaim P., Hedrick M.H. Myogenic differentiation by human processed lipoaspirate cells. Plast Reconstr Surg. 2002; 109 (1): 199-209, discussion 210-211.

64. de la Portilla F., Alba F., Garcia-Olmo D., Herrerias J.M., Gonzalez F.X., Galindo A. Expanded allogeneic adipose-derived stem cells (eASCs) for the treatment of complex perianal fistula in Crohn's disease: results from a multicenter phase I/IIa clinical trial. Int J Colorectal Dis. 2013; 28: 313-323 PMID: 23053677 DOI: 10.1007/ s00384-012-1581-9.

65. Guadalajara H., Herreros D., De-La-Quintana P., Trebol J., Garcia-Arranz M., Garcia-Olmo D. Long-term follow-up of patients undergoing adipose-derived adult stem cell administration to treat complex perianal fistulas. Int J Colorectal Dis. 2012; 27 (5): 595-600.

66. Garcia-Olmo D., Herreros D., Pascual I. et al. Expanded adipose-derived stem cells for the treatment of complex perianal fistula: a phase II clinical trial. Dis Colon Rectum. 2009; 52: 79-86 [PMID: 19273960 DOI: 10.1007/DCR.0b013e3181973487.

67. Herreros M.D., Garcia-Arranz M., Guadalajara H. et al. Autologous expanded adipose-derived stem cells for the treatment of complex cryptoglandular perianal fistulas: a phase III randomized clinical trial (FATT 1: fistula Advanced Therapy Trial 1) and long-term evaluation. Dis Colon Rectum. 2012; 55: 762-772 [PMID: 22706128 DOI: 10.1097/DCR.0b013e318255364a.

68. Lee W.Y, Park K.J., Cho YB., Yoon S.N. et al. Autologous adipose tissue-derived stem cells treatment demonstrated favorable and sustainable therapeutic effect for Crohn's fistula. Stem Cells. 2013; 31: 2575-2581 [PMID: 23404825 DOI: 10.1002/stem.1357.

69. Cho YB., Lee W.Y, Park K.J., Kim M., Yoo H.W., Yu C.S. Autologous adipose tissue-derived stem cells for the treatment of Crohn's fistula: a phase I clinical study. Cell Transplant. 2013; 22: 279-285 [PMID: 23006344 DOI: 10.3727/096368912X656045.

70. Ciccocioppo R., Bernardo M.E., Sgarella A. et al. Autologous bone marrow-derived mesenchymal stromal cells in the treatment of fis-tulising Crohn's disease. Gut. 2011; 60: 788-798 [PMID: 21257987 DOI: 10.1136/gut.2010.214841.

71. Himpson R.C., Cohen C.R., Sibbons P., Phillips R.K. An experimentally successful newsphincter-conserving treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum. 2009; 52 (4): 602-608.

72. Gottgens K.W., Vening W., van der Hagen S.J., van Gemert W.G., Smeets R.R., Stassen L.P., Baeten C.G., Breukink S.O. Long-term results of mucosal advancement flap combined with platelet-rich plasma for high cryptoglandular perianal fistulas. Dis Colon Rectum. 2014; 57 (2): 223-227. doi:10.1097/DCR.0000000000 000023.

73. Altomare D.F., Greco V.J., Tricomi N., Arcana F., Mancini S., Rinaldi M., d'Urso Pulvirenti A., La Torre F. Seton or glue for transsphincteric anal fistulae: a prospective randomized crossover clinical trial. Colorectal Dis./ 2011; 13 (1): 82-86. doi:10.1111/j.1463-1318. 2009.02056.x.

74. Gustafsson U.M., Graf W. Randomized clinical trial of local gentam-icin-collagen treatment in advancement flap repair for anal fistula. Br J Surg. 2006; 93 (10): 1202-1207. doi:10.1002/bjs.5398.

75. Ho K.S., Ho YH. Controlled, randomized trial of island flap anoplasty for treatment of trans-sphincteric fistula-in-ano: early results. Tech Colo-proctol. 2005; 9 (2): 166-168. doi:10.1007/s10151-005-0220-7.

76. Research I.C.M. Multicentric randomized controlled clinical trial of Kshaarasootra (Ayurvedic medicated thread) in the management of fistula-in-ano. Indian Council of Medical Research. Indian J. Med Res. 1991; 94: 177-185.

77. Khafagy W., Omar W., El Nakeeb A., Fouda E., Yousef M., Farid M. Treatment of anal fistulas by partial rectal wall advancement flap or mucosal advancement flap: a prospective randomized study. Int J Surg. 2010; 8 (4): 321-325. doi:10.1016/j.ijsu.2010.03.009.

78. Mushaya C., Bartlett L., Schulze B., Ho YH. Ligation of intersphincteric fistula tract compared with advancement flap for complex anorectal fistulas requiring initial seton drainage. Am J Surg. 2012; 204 (3): 283-289. doi:10.1016/j.amjsurg.2011.10.025.

79. Perez F., Arroyo A., Serrano P., Sanchez A., Candela F., Perez M.T., Calpena R. Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano. Am J Surg. 2006; 192 (1): 34-40. doi:10.1016/j.amjsurg.2006.01.028.

80. Zbar A.P., Ramesh J., Beer-Gabel M., Salazar R., Pescatori M. Conventional cutting vs. internal anal sphincter-preserving seton for high trans-sphincteric fistula: a prospective randomized manomet-ric and clinical trial. Tech Coloproctol. 2003; 7 (2): 89-94. doi:10.1007/s10151-003-0016-6.

Сведения об авторах

Юрова Мария Владимировна - студентка 5 курса Дирекции образовательных программ, ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва Буданов Павел Валерьевич - к.м.н., ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

оо

VH

О ю

vH

Ж.

Р

ю

го

-О

IS