Гормональная недостаточность яичников и привычное невынашивание беременности

© Д. С. Чистякова ГОРМОНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ЯИЧНИКОВ И ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ

НИИ акушерства и гинекологии БЕРЕМЕННОСТИ

им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

В работе представлены данные обследования женщин с привычным невынашиванием, выявлены частота и причины гормональной недостаточности яичников у женщин с данной патологией.

Ключевые слова: гормональная недостаточность яичников; привычное невынашивание беременности

Современные особенности демографической ситуации в России, характеризующиеся депопуляцией населения, ставят проблему невынашивания беременности в ряд важнейших медико-социальных задач, требующих всестороннего изучения и решения. Невынашиванием завершаются не менее чем 15 %, а по некоторым данным — 30 % беременностей [10, 12]. 75 % из них происходит в первом триместре [10].

Причины невынашивания беременности разнообразны: генетические, эндокринные, инфекционные, тромбофилические факторы, патология матки. Частота гормональной недостаточности яичников в структуре невынашивания, по данным разных авторов [6, 20, 21], значительно варьирует от 5 до 20 %. В подавляющем большинстве случаев у женщин с невынашиванием беременности наблюдается нормогонадотропная недостаточность яичников, проявляющаяся недостаточностью лю-теиновой фазы (НЛФ) или чередованием ановуляции и НЛФ.

НЛФ наблюдается при дефиците массы тела, ожирении, хроническом воспалении придатков матки, наружном гени-тальном эндометриозе (НГЭ), синдроме поликистозных яичников и может приводить к невынашиванию беременности [2, 7, 8].

НГЭ в структуре гормональной недостаточности выявляется у 4,5 % больных [2], по другим данным достигая 84,5 % [1, 9]. Общеизвестна связь НГЭ и бесплодия, тогда как роль НГЭ в патогенезе невынашивания беременности является спорной. Так, по данным одних авторов [11, 13, 16], наличие эндомет-риоза не влияет на исход беременности. Напротив, в других работах [3] было показано, что даже после оперативного и медикаментозного лечения НГЭ частота осложнений беременности (угроза прерывания, самопроизвольный выкидыш) остается по-прежнему высокой. Невынашивание беременности в анамнезе имеют 21 % больных НГЭ [14].

Хронические воспалительные заболевания придатков матки не менее чем у 25-31 % женщин протекают с гормональной недостаточностью яичников [2, 4]. Дефицит массы тела у 12,5 % женщин является причиной нормогонадотропной недостаточности яичников [14]. Частота прерывания беременности в первом триместре беременности у больных ожирением достигает 40 % [15, 17, 22], что в три раза превышает частоту самопроизвольных выкидышей у женщин с нормальной массой тела. По другим данным [18], частота самопроизвольных выкидышей у женщин с анорексией или булимией не отличается от показателей здоровых беременных женщин.

Овариальная недостаточность сопутствует различным формам гиперандрогенемии, в том числе врожденной гиперплазии коры надпочечников. Неклассическая форма гиперплазии коры надпочечников выявляется у 8,4 % больных гормональной недостаточностью яичников [2]. Самопроизвольным выкидышем завершаются беременности у 25 % больных с неклассической формой гиперплазии коры надпочечников [5, 19].

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о разнообразии причин и частоты встречаемости гормональной недостаточности яичников у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе.

Цель исследования состояла в выявлении гормональной недостаточности яичников и ее форм у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

Материал и методы исследования

Обследованы женщины, соответствующие следующим критериям включения:

1. Возраст от 20 до 39 лет.

2. Привычное невынашивание в анамнезе (наличие двух и более самопроизвольных выкидышей в прошлом).

Критериями исключения из исследования являлись:

1. Тяжелая экстрагенитальная патология.

2. Наличие острых или обострение хронических генитальных или экстрагенитальных воспалительных заболеваний.

В исследование включены 52 небеременные женщины, соответствующие вышеперечисленным критериям. Возраст обследованных женщин колебался от 24 до 39 лет. Средний возраст составил 32,0 ± 0,7 года. Возраст менархе у обследованных женщин варьировал от 11 до 15 лет (13,0 ± 0,2 года). Продолжительность менструального цикла колебалась от 28 до 90 дней.

Ультразвуковое исследование органов малого таза выполняли на 5-7 день менструального цикла.

Гормональное обследование проводили на 3-5 день (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин, эстрадиол) и 20-22 день менструального цикла (прогестерон). Содержание в сыворотке крови ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактина и прогестерона определяли имму-ноферментным методом с использованием стандартных наборов «Алкор-Био» (Россия), эстрадиол — с помощью наборов Adaltis (Италия).

По показаниям больным выполняли эндоскопическое обследование, включающее лапароскопию и/или гистероскопию с использованием стандартного комплекта аппаратуры фирмы Karl Storz, и гистологическое исследование эндометрия.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica 6.0, Microsoft Excel и др.). Анализировались среднее арифметическое (M), ошибка среднего арифметического (m), частота (M ± m, %). Вероятность ошибки оценивали по критерию Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

У 46 (88,5 ± 4,4 %) обследованных женщин наблюдались самопроизвольные выкидыши только в первом триместре, у 6 (11,5 ± 4,4 %) — в первом и во втором триместре беременности. Средний срок прерывания беременности в первом триместре составил 7,0 ± 0,4 недели, во втором — 21,1 ± 0,3 недели. Несостоявшийся выкидыш наблюдался у 32 больных (61,5 ± 6,7 %). Во всех случаях неразвивающиеся беременности были в первом триместре, и в среднем их срок соответствовал 7,1 ± 0,3 недели. У 11 женщин в анамнезе были срочные роды, у 12 — искусственные аборты и у

4 женщин в анамнезе была внематочная (трубная) беременность. Неудачные попытки ЭКО были у

5 больных.

Хроническая экстрагенитальная патология имелась у 15 (28,8 ± 6,3 %) больных: желчнокаменная болезнь и хронический холецистит — у 2, хронический пиелонефрит — у 5, хронический тонзиллит — у 3, хронический гастрит — у одной, хронический гастродуоденит — у 2 и хронический бронхит — у 2 больных. У 6 женщин имелись данные за варикозную болезнь нижних конечностей. Аномалия Пельгера наблюдалась у одной больной, у восьми — дискинезия жел-чевыводящих путей. Миокардиодистрофия без признаков сердечной недостаточности имелась у 3 женщин.

Патология щитовидной железы обнаружена у 11 (21,2 ± 5,7 %) больных. Аутоиммунный ти-реоидит был у 7 женщин с привычным невынашиванием, у одной больной имелся компенсированный тироксином субклинический гипотиреоз. Диффузный нетоксический зоб был у 3 больных, узловой нетоксический зоб — у одной больной.

Неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников диагностирована у 2 женщин с привычным невынашиванием.

Индекс массы тела варьировал от 14,5 до 35 (23,3 ± 0,6). Дефицит массы тела имелся у 2 женщин, ожирение I и II степени — у 12.

По результатам гормонального и ультразвукового обследования у 28 женщин выявлена гормональная недостаточность яичников и у 24 женщин — полноценный овуляторный менструальный цикл, что позволило в дальнейшем разделить больных на две группы: основную группу (женщины с гормональной недостаточностью яичников) и группу сравнения. Содержание прогестерона у больных основной группы составило 9,9 ± 1,6 нмоль/л, в группе сравнения — 48,3 ± 2,7 нмоль/л (р < 0,001).

Различий между основной группой и группой сравнения по среднему возрасту и возрасту менархе не было. Регулярный менструальный

Таблица 1

Результаты гормонального обследования у женщин с невынашиванием

Группы, п = 52 Показатели '— Женщины с полноценным овуляторным циклом, M ± m Женщины с гормональной недостаточностью яичников, М ± т

ФСГ, МЕ/л 6,9 ± 0,4 6,3 ± 0,4

ЛГ, МЕ/л 4,8 ± 0,5 6,0 ± 0,7

ТТГ, мМЕ/л 1,6 ± 0,2 1,5 ± 0,2

Пролактин, мМЕ/л 376,1 ± 24,4 242,1 ± 37,2 **

Прогестерон, нмоль/л 48,3 ± 2,7 9,9 ± 1,6 ***

Эстрадиол, пмоль/л 275,8 ± 30,5 242,1 ± 14,6

** — р < 0,01; *** — р < 0,001

цикл имелся у 19 (67,9 ± 8,8 %) женщин основной группы и у 23 (95,8 ± 4,1 %) женщин группы сравнения (р < 0,01). Опсоменорея наблюдалась у 7 больных и у одной больной соответственно. Олигоменорея имелась у 2 женщин с гормональной недостаточностью яичников. Полименорею имели 7 больных основной группы и 3 больных группы сравнения, алгоменорею — 6 и 3 женщины соответственно. Неудачные попытки ЭКО имелись у одной женщины с гормональной недостаточностью яичников и у 4 женщин с полноценным овуляторным циклом.

Искусственный аборт в анамнезе был у 5 больных основной группы и 7 больных группы сравнения, родами завершились беременности у 4 и 7 женщин соответственно. Самопроизвольное прерывание беременности только в первом триместре имелось у 25 (89,3 ± 5,8 %) больных с гормональной недостаточностью яичников и у 21 (87,5 ± 6,8 %) больной с полноценным овуляторным циклом, самопроизвольный выкидыш во втором триместре был у 3 больных основной группы и у 3 больных группы сравнения соответственно.

Лактореи не было выявлено ни у одной больной. Гирсутизм легкой степени обнаружен у 3 больных основной группы, в том числе у 2 женщин с неклассической формой врожденной гиперплазии коры надпочечников и у 2 женщин группы сравнения. Ожирение I и II степени имели 9 женщин, дефицит массы тела — 2 женщины основной группы.

Различий по содержанию ФСГ, ЛГ, ТТГ и эстрадиола в крови женщин основной и группы сравнения получено не было (табл. 1). Содержание пролактина у женщин с гормональной недостаточностью яичников было ниже (242,1 ± 37,2 мМЕ/л), чем у женщин группы сравнения (376,1 ± 24,4 мМЕ/л, р < 0,01).

У всех больных основной группы выявлена нормогонадотропная недостаточность яичников. Уровень прогестерона у 12 (23,1 ± 5,8 %) больных

соответствовал НЛФ (17,6 ±1,4 нмоль/л), у 16 (30,8 ± 6,4 %) — ановуляции (3,4 ± 0,9 нмоль/л).

Во время диагностической лапароскопии гинекологическая патология выявлена у 37 (71,2 ± 6,3 %) женщин с невынашиванием. НГЭ диагностирован у 59,6 ± 6,9 % больных, хронический двухсторонний аднексит — у 9,6 ± 4,1 %, киста желтого тела или эндометриоидная киста — у 5,8 ± 3,2 % больных. Миоматозные узлы имелись у 23,1 ± 5,8 % женщин. У больных с гормональной недостаточностью яичников гинекологическая патология, по данным эндоскопического обследования, выявлялась чаще, чем у больных группы сравнения, что представлено в табл. 2. Среди выявленной патологии у больных основной группы чаще диагностировался НГЭ. Преобладающим по частоте являлась 2-я степень распространенности как среди основной группы, так и среди больных группы сравнения. Обращает на себя внимание, что распространенные формы НГЭ выявлены только среди больных с гормональной недостаточностью яичников. Среди 31 больной с НГЭ у 19 женщин (61,3 ± 8,7 %) имелась гормональная недостаточность яичников. У 11 (57,9 ± 11,3 %) из них, по данным гормонального обследования, выявлено чередование ановуляции и НЛФ, а у 8 (42,1 ± 11,3 %) больных — НЛФ.

Кисты яичников обнаружены у 3 больных. В основной группе у одной женщины выявлена эн-дометриоидная киста, у одной — сочетание кисты желтого тела и хронического двухстороннего ад-нексита. В группе сравнения киста желтого тела яичника диагностирована у одной больной.

Хроническое двухстороннее воспаление придатков матки подтверждено у 5 женщин с привычным невынашиванием. Только у одной больной хронический аднексит сочетался с НГЭ, у остальных больных хроническое воспаление придатков матки явилось изолированной патологией. У 4 женщин с хроническим аднекситом имелась гормональная недостаточность яичников.

Таблица 2

Состояние эндометрия у женщин с невынашиванием ДО ± m, %)

———^^^^ Группы Показатели ——^^^ Женщины с полноценным овуляторным циклом, п = 24 Женщины с гормональной недостаточностью яичников, п = 28

Нормальный эндометрий, соответствующий фазе цикла 9

Гиперпластические процессы эндометрия: 6 (25,0 ± 8,8 %) 15 (53,6 ± 9,4 %) *

• Железистая гиперплазия эндометрия 0 9 (32,1 ± 8,8 %) **

• Полип эндометрия 6

* — р < 0,05; ** — р < 0,01

Миома матки диагностирована у 12 женщин с невынашиванием беременности: у 8 женщин с гормональной недостаточностью яичников и у 4 женщин с полноценным овуляторным циклом. Субсерозная локализация узлов обнаружена у 5 женщин, у 3 — субсерозно-интрамуральная, у 4 больных — интрамуральное расположение миома-тозных узлов и у одной больной — множественная миома матки. Наибольший размер миоматозных узлов не превышал 5 см, во всех случаях признаков нарушения питания узлов не было выявлено.

Сочетание НГЭ и миомы матки обнаружено у 9 женщин. Миоматозные узлы располагались суб-серозно у 5 больных, у двух — интрамурально, у одной — субсерозно-интрамурально, у одной больной имелась множественная миома матки. У 7 женщин с сочетанием миомы матки и НГЭ диагностирована гормональная недостаточность яичников. Сочетание НГЭ и субсерозной миомы матки с аденомиозом наблюдалось у 3 женщин. У всех этих женщин выявлена гормональная недостаточность яичников, проявлявшаяся чередованием ановуляции и НЛФ.

Во время диагностической гистероскопии патология (внутриматочные синехии, аномалия развития полового аппарата, аденомиоз) выявлена у 26,9 ± 6,1 % больных. Аденомиоз выявлен у 10 больных (19,2 ± 5,5 %) с невынашиванием и наблюдался чаще у женщин с гормональной недостаточностью яичников. Обращает на себя внимание также более частое сочетание аденомиоза и НГЭ у женщин с гормональной недостаточностью яичников.

В результате гистологического исследования только у 13 женщин (25,0 ± 6,0 %) с невынашиванием обнаружен нормальный, соответствующий фазе цикла эндометрий (табл. 2). Гиперпластические процессы эндометрия выявлены у трети женщин с невынашиванием, из них у 9 диагностирована гиперплазия эндометрия, у 12 женщин — полип эндометрия.

У женщин с полноценным овуляторным циклом чаще наблюдался нормальный, соответствующий фазе менструального цикла эндометрий.

Сочетание гиперпластических процессов эндометрия и НГЭ имелось у 8 женщин основной группы и у 2 женщин группы сравнения: у 3 женщин при НГЭ 1-й степени, у 4 женщин — 2 степени, у 3 женщин — 4-й степени распространенности. Более частое (р < 0,05) сочетание гиперпластических процессов эндометрия и эн-дометриоза наблюдалось у женщин основной группы (28,6 ± 8,5 % против 8,3 ± 5,6 %).

Среди женщин основной группы выявлены следующие причины гормональной недостаточности яичников: дефицит массы тела — у 2 больных, ожирение — у 9, неклассическая форма гиперплазии коры надпочечников — у 2, хронический ад-нексит — у 4, НГЭ — у 21 больной. У 9 больных наблюдалось сочетание нескольких факторов.

Таким образом, гормональное и эндоскопическое обследование позволяет выяснить наличие и форму гормональной недостаточности яичников у женщин с привычным невынашиванием, что открывает перспективы для адекватного лечения и подготовки к последующей беременности.

Заключение

Гормональная недостаточность яичников выявляется у 53,8 ± 6,9 % женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе и проявляется у 23,1 ± 5,8 % больных НЛФ, у 30,7 ± 6,4 % — чередованием ановуляции и НЛФ. Основными причинами нормогонадотропной недостаточности яичников у больных с привычным невынашиванием беременности являются НГЭ (75,0 ± 6,0 %), ожирение (32,1 ± 6,5 %) и хронический аднексит (14,3 ± 4,9 %).

Гиперпластические процессы эндометрия (гиперплазия эндометрия, полип эндометрия) выявляются у 40,4 ± 6,6 % женщин с гормональной недостаточностью яичников и привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

Комплексное (гормональное, ультразвуковое и эндоскопическое) обследование женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе позволяет выявить наличие и форму гормональной недостаточности яичников.

Литература

1. АбашоваЕ. И. Наружный генитальный эндометриоз и гормональная недостаточность яичников: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 1997. — 42 с.

2. Айламазян Э. К. Патогенез нормогонадотропной ановуляции / Айламазян Э. К., Потин В. В., Свечникова Ф. А., Ни-аури Д. А. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1994. — № 1. — С. 46-55.

3. Боровкова Л. В. Особенности клинического течения беременности и родов, морфологическая картина последа у женщин, пролеченных ранее по поводу наружного гени-тального эндометриоза / Боровкова Л. В., Качалина Т. С., Панова Т. В., Сумина Т. В. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2004. — Т. 4, № 4 . — С. 33-38.

4. Каганова М. А. Патологоиммунологические аспекты развития хронического сальпингоофорита и пути их коррекции / Каганова М. А., Линева О. И., Шатунова Е. П. // Русский медицинский журнал. — 2006. — Т. 14, № 18. — С.1301-1304.

5. Комаров Е. К. Формы надпочечниковой гиперандрогении и значение корригирующей терапии в восстановлении нарушений репродуктивной функции у женщин / Комаров Е. К., Беспалова Т. П. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1997. — № 3. — С. 106-109.

6. КошелеваН. Г. Санкт-Петербургский центр профилактики и лечения невынашивания беременности. Итоги научной и практической деятельности / Кошелева Н. Г., Плуж-никова Т. А. // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2002. — Т. LI, Вып. 2. — С. 84-88.

7. МихнинаЕ. А. Гормональная функция яичников и рецепция эстрадиола и прогестерона эндометрием у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 1995. — 40 с.

8. Орлова О. О. Особенности течения и исхода беременности, наступившей в результате лечения ановуляции и лютеиновой недостаточности у больных с гипофункцией яичников / Орлова О. О., Земченкова И. Г. // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: мат. XXIII науч. сессии НИИАГ / под ред. Э. К. Айламазяна. — СПб, 1994. — С. 171-173.

9. Рулев В. В. Эндометриоз и гормональная функция яичников / Рулев В. В., Абашова Е. И. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя»: тез. докл. — М.: МЕДИ Экспо, 2004. — С. 461.

10. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности / Си-дельникова В. М. — М.: Триада-Х, 2005. — 304 с.

11. Endometriosis and spontaneous abortion rate: a cohort study in infertile women / Matorras R., Rodríguez F., Gutierrez de Terán G. [et al.] // European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology. — 1998. — Vol. 77, N 1. — P. 101-105.

12. Estimates of human fertility and pregnancy loss / Zinaman M., Clegg E., Brown C. [et al.] // Fertility and Sterility. — 1996. — Vol. 65, N 3. — P. 503-510.

13. Gruppo Italiano per lo Studio dell'Endometriosi. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial // Human Reproduction. — 1999. — Vol. 14, N 5. — P. 1332-1334.

14. High rates of autoimmune and endocrine disorders, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and atopic diseases among women with endometriosis: a survey analysis / Sinaii N., Cleary S. D., Ballweg M. L. [et al.] // Human Reproduction. — 2002. — Vol. 17, N 10. — P. 2715-2724.

15. Lashen H. Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent miscarriage: matched case-control study / Lashen H., Fear K., Sturdee D. W. // Human Reproduction. — 2004. — Vol. 19, N 7. — P. 1644-1646.

16. Marcoux S. Laparoscopic Surgery in Infertile Women with Minimal or Mild Endometriosis / Marcoux S., Maheux R., Berube S. // The New England journal of medicine. — 1997. — Vol. 337, N 4. — P. 217-222.

17. Obesity and the risk of spontaneous abortion after oocyte donation / Bellver J., Rossal L. P., Bosch E. [et al.] // Fertility and Sterility. — 2003. — Vol. 79, N 5. — P. 1136-1140.

18. Pregnancy: outcome and impact on symptomatology in a cohort of eating-disordered women / Blais M. A., Becker A. E., Burwell R. A. [et al.] // The International Journal of Eating Disorders. — 2000. — Vol. 27, N 2. — P. 140-149.

19. Reproductive Outcome of Women with 21-Hydroxylase-Deficient Nonclassic Adrenal Hyperplasia / Moran C., Azziz R., Weintrob N. [et al.] // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2006. — Vol. 91, N 9. — P. 3451-3456.

20. Stephenson M. D. Frequency of factors associated with habitual abortion in 197 couples / Stephenson M. D. // Fertility and Sterility. — 1996. — Vol. 66, N 1. — P. 24-29.

21. Stray-Pedersen B. Etiologic factors and subsequent reproductive performance in 195 couples with a prior history of habitual abortion / Stray-Pedersen B., Stray-Pedersen S. // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1984. — Vol. 148, N 2. — P. 140-146.

22. Wang J. X. Obesity Increases the Risk of Spontaneous Abortion during Infertility Treatment / Wang J. X., Davies M. J., Norman R. J. // Obesity Research. — 2002. — Vol. 10. — P. 551-554.

Статья представлена М. А. Тарасовой НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН,

Санкт-Петербург

OVARY INSUFFICIENCY AND RECURRENT MISCARRIAGE Chistyakova D. S.

Summary: In work the given inspections of women with recurrent miscarriage are presented, revealed frequency and the

reasons of ovary insufficiency at women with the given patho-

i°gy-

Key words: ovary insufficiency; recurrent miscarriage