СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КОЖНОГО ЛОСКУТА ПРИ ПЛАСТИКЕ УРЕТРЫ ПО ПОВОДУ "ПРОКСИМАЛЬНОЙ" ГИПОСПАДИИ ПО КРАВЦОВУ Ю.А. - II
KRAVTSOV'S METHOD SKIN FLAP FORMATION IN URETHROPLASTY FOR PROXIMAL HYPOSPADIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, андрологии и детской хирургии, и предназначено для пластики уретры при хирургическом лечении гипоспадии.
В урологической практике известны способы пластики уретры, предназначенные для хирургического лечения «проксимальных» форм гипоспадии, когда меатус располагается ближе к корню полового члена, на мошонке, или на промежности. Например, пластика уретры продольным лоскутом дорсальной поверхности ствола полового члена (операция Hodgson III).
Пластика уретры продольным лоскутом дорсальной поверхности ствола полового члена состоит из следующих этапов. Первоначально иссекают рубцовую хорду, затем формируют протяженный участок искусственной уретры из продольного лоскута кожи дорсальной поверхности ствола полового члена, перемещают сформированную трубку и весь лоскут кожи ствола члена на вентральную поверхность через отверстие в основании лоскута. Проводят мобилизацию крыльев головки, соединение неоуретры с мочеиспускательным каналом. Применяют мобилизацию «крыльев» головки, дополнительное формирование участка уретры в проксимальном отделе из кожи мошонки и нанесение послабляющих насечек на коже ствола члена для уменьшения степени натяжения кожи при ушивании раны по дорсальной поверхности.
Больным с недоразвитыми кавернозными телами и большим запасом кожи крайней плоти выполняют пластику уретры диагональным тубуляризированным лоскутом крайней плоти на деэпителизированной сосудистой ножке, который включает следующие этапы операции (Люлько А., Мiнков Н., Цветков Д. Основи xipypгiчнoi андрологii. - Киiв.: Здоров′я, 1993. - 328 с.). Вначале проводится разметка линии разреза. Следующий этап - мобилизация сосудистой ножки лоскута путем иссечения кожи наружного листка крайней плоти (деэпителизация). Основа операции заключается в выкраивании косопоперечного лоскута кожи по Duckett из внутреннего листка крайней плоти, далее из лоскута формируют трубку. Путем деэпителизации кожи наружного листка крайней плоти мобилизуют сосудистую ножку данного тубуляризированного лоскута с полным сохранением кровоснабжения и лимфатических коллекторов (в области основания лоскута). Затем перемещают трубку на вентральную поверхность и анастомозируют с естественной уретрой. Применяют укрытие сформированной уретры выделенными лоскутами мясистой оболочки крайней плоти, затем производят ушивание раны на стволе полового члена.
Характер осложнений оперативного лечения проксимальной гипоспадии в зависимости от метода операции несколько разнится, но, в основном, представлен стенозами анастомоза уретры, стенозами наружного отверстия уретры, свищами уретры, дивертикулом неоуретры. При операции по способу Hodgson III первоначально иссекают рубцовую хорду, затем формируют протяженный участок искусственной уретры из продольного лоскута кожи дорсальной поверхности ствола полового члена, далее перемещают сформированную трубку и весь лоскут кожи ствола члена на вентральную поверхность через отверстие в основании лоскута. Чтобы сформировать трубку на вентральной поверхности, выкраивают продольный островковый лоскут. Для этого производят циркулярный разрез по венечной борозде, кожу крайней плоти мобилизуют. В основании образовавшегося лоскута производят продольный разрез (как при пластике головки), в который выводят головку полового члена. Кожа крайней плоти оказывается на вентральной поверхности. С помощью двух параллельных разрезов выкраивают лоскут и сшивают его края. Сформированную трубку перемещают на вентральную поверхность полового члена, проксимальный ее конец анастомозируют с проксимальной культей уретры, а дистальный - с клиновидным участком ткани головки. Швы накладывают хромированной кетгутовой нитью 6-0 или 7-0. Кожу ствола полового члена необходимо мобилизовать до его основания, иначе при перемещении трубчатого лоскута на вентральную поверхность может произойти искривление полового члена. Вторым слоем лоскута, состоящим из мясистой фасции, закрывают область анастомоза. Края разрезов крайней плоти сопоставляют, закрывая область пластики. При большой протяженности дефекта уретры, особенно после иссечения значительной части ложа, необходимо выкроить более широкий лоскут, чтобы при подшивании его краев не было сужения уретры. Кроме того, производится мобилизация «крыльев» головки и нанесение послабляющих насечек на коже ствола члена для уменьшения степени натяжения кожи при ушивании раны. (Оперативная урология. Хинман Ф. Атлас: пер. с англ. - 2001 г. Изд-во ГЭОТАР - МЕД. - с.148-153).
Осложнения пластики уретры продольным лоскутом ствола полового члена (Hodgson III), поперечным лоскутом крайней плоти (Duckett) в оригинальном варианте наблюдаются у от 21% до 43% больных. Тем не менее, применение данных одноэтапных методик у больных с проксимальной гипоспадией позволяет добиться выздоровления у 80% больных в результате одной операции и у 96% мальчиков после двух операций. Использование одномоментных методик сокращает в три раза общее число операций, необходимых для коррекции порока, в тех же пропорциях снижается анестезиологический риск и психическая травма для каждого больного. (Рудин Ю.Э. «Одномоментная пластика уретры деэпителизированным кожным лоскутом крайней плоти у детей с проксимальной гипоспадией». // Настоящее и будущее детской хирургии: Тезисы докл. Юбилейная конференция каф. детской хирургии РГМУ, 2001. - М., - с.226). Одномоментные операции не требуют более продолжительного пребывания ребенка в больнице в послеоперационном периоде, нежели каждая из этапных, а следовательно, четко прослеживается значительный экономический эффект. В то же время все они подразумевают отсечение дистального конца лоскута; при этом кровоснабжение его осуществляется только со стороны основания, которое, к тому же, подвергается перегибам и расщеплению на две половины для проведения головки. В результате возможет как частичный, так и полный некроз сформированной неоуретры.
Известен способ пластики уретры продольным лоскутом дорсальной поверхности ствола полового члена (способ Ходсона, Перовича), выбранный в качестве прототипа (Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей / Л.Г.Манагадзе, Н.А.Лопаткин, О.Б.Лоран, Д.Ю.Пушкарь, С.П.Даренков, Н.Л.Турманидзе, Р.Гогенфеллнер. - М.: Медицина, 2003, - с.351-360), в котором описано несколько этапов пластики уретры. Способ применяется при тяжелых («проксимальных») формах гипоспадии. Кожу полового члена мобилизуют и разделяют на три лоскута, сохраняя продольно расположенные сосуды. Выбор и форма кожного лоскута для создания неоуретры диктуются количеством и разветвлением сосудов. Уретру отделяют от пещеристых тел, патологически измененные части удаляют и переднюю часть уретры продольно рассекают. Из дорсальной кожи полового члена на катетере непрерывным швом создают неоуретру путем формирования кожной трубки. Неоуретру анастомозируют с гипоспадической узловыми швами. Анастомоз покрывают подкожной клетчаткой. Уретру адаптируют к верхушке головки полового члена, головку прошивают двухрядным швом. Кожный покров полового члена реконструируют путем ротации оставшихся кожных лоскутов и покрывают неоуретру здоровым участком кожи.
Однако прототип имеет ряд недостатков.
Для устранения дефицита кожи после выкраивания лоскута требуется перемещение кожи с дорсальной поверхности пениса, что иногда приводит к натяжению кожных швов и необходимости свободной кожной пластики. Особенно значима проблема дефицита кожи полового члена при повторных оперативных вмешательствах по поводу гипоспадии и после обрезания, когда отсутствует крайняя плоть. В этих случаях предлагается использовать свободные лоскуты со слизистой щеки, губы, что наносит дополнительную операционную травму. Зона рубцевания при перемещении кожных лоскутов располагается как на волярной (малозаметной в косметическом отношении) области, так и на дорсальной поверхности полового члена. Отсечение дистальной части лоскута от питающей материнской основы и выкраивание трех лоскутов резко ухудшает кровообращение в них, что может привести к его полному или частичному некрозу. Доступ требует полного «раздевания» полового члена, что повышает кровопотерю во время операции, требует наложения гемостатического жгута, дополнительного введения гемостатиков. Встречается достаточно высокий процент осложнений (до 20%) в виде стеноза наружного отверстия уретры и деформации головки за счет втяжения меатуса. Высока вероятность недостаточности швов анастомоза уретры, некроза кожного лоскута. Причиной осложнений является нарушение кровоснабжения мочеиспускательного канала во время мобилизации и сдавливание его тканью головки. Возможно расхождение краев послеоперационной раны на головке, образование свищей. Для устранения данных осложнений проводят повторные операции, включая меатотомии, ушивание свища, повторные варианты пластики. Эти факторы могут способствовать более медленному заживлению послеоперационной раны с образованием инфильтрата. Возможна послеоперационная деформация за счет неравномерного рубцевания лоскутов.
Цель заявляемого изобретения заключается в улучшении результатов оперативного лечения данного заболевания, а также профилактике его рецидивирования после оперативного лечения, снижения вероятности послеоперационных осложнений со стороны раны, прежде всего - возникновения некроза кожного лоскута, формирования недостаточности анастомоза и образования свищей, повышения функциональных и косметических эффектов операции.
В основу изобретения положена задача разработать объективный, одномоментный, доступный и легко воспроизводимый способ пластики уретры при «проксимальной» форме гипоспадии, при котором устраняются недостатки известных способов пластики, прежде всего - опасность повышенной кровоточивости, некроза кожного лоскута, с последующим образованием стриктур, свищей, стеноза уретры.
Технический результат заключается в одномоментном оперативном вмешательстве, которое позволяет сформировать трубчатый трансплантат для восполнения протяженных дефектов уретры, от мошонки до головки полового члена, с сохранением сосудистых связей как на проксимальном, так и на дистальном окончании лоскута.
Технический результат достигается тем, что в способе пластики уретры используется лентовидный непрерывный лоскут тыльной поверхности penis"a, перемещенный после выкраивания на вентральную поверхность путем выворачивания, при этом нет необходимости отсечения питающих концов лоскута и отсепаровки кожи всей поверхности полового члена, что улучшает условия заживления раны и сохраняет достаточное кровоснабжение кожного лоскута.
Поставленная задача решается следующим образом.
Для хирургического лечения гипоспадии применяют способ пластики полоской кожи тыльной поверхности полового члена в виде «ленты», путем выполнения хирургического разреза по наружно-латеральным поверхностям ствола полового члена, по границе дорсальной и боковых областей, в продольном направлении по отношению к стволу. При этом сохраняется непрерывность лоскута за счет подкожного фасциального слоя, а кожные концы лентовидного лоскута пересекают с двух сторон для последующего сшивания с неоуретрой, сшивают в виде трубчатого трансплантата. Дефект кожи спинки полового члена закрывают путем сшивания боковых кожных лоскутов, которые не отделяются от кавернозных тел и остаются на сосудистых связях. В то же время, неоуретру и дефект кожи на вентральной поверхности полового члена закрывают путем перемещения лоскута кожи с мошонки. С этой целью проводят операционный разрез при «проксимальной» форме гипоспадии по вентральной поверхности - окаймляя гипоспадическую уретру и продолжая разрез на головку, рассекая ее по уретральной борозде и отсепаровывая «крылья» головки. Если у пациента имеется выраженная рубцовая «хорда», которая деформирует ствол и вызывает заметное искривление, то на этапе мобилизации уретры проводят иссечение хорды.
Мошоночный лоскут выкраивают и мобилизуют следующим образом. После выполнения разрезов кожи края латеральных разрезов отсепаровывают в стороны, на 0,5-1,0 см и рассекают подлежащую подкожную фасцию Бака в том же направлении таким образом, чтобы лоскут имел более широкое подкожное основание, которое затем используется для интерпозиции между кожными швами. Затем от отверстия уретры выкраивают лентовидный лоскут кожи трапециевидной формы, переходящий на мошонку (фиг.1). По тыльной поверхности полового члена разрезы выполняют в виде ленты таким образом, чтобы при выкраивании лоскута его кожные поверхности отсекались поперечными разрезами от оснований, с двух сторон, соответственно протяженности будущей уретры, при этом связь с основаниями «мостовидного» лоскута сохраняется за счет оставления подкожных слоев лоскута и их сосудистых связей. Продлевают боковые разрезы до лобка с одной стороны и до основания головки, с другого конца лоскута, сохраняя его непрерывность, в виде кожного «мостика» между головкой и основанием пениса (фиг.2). Форма кожного лоскута вначале представляет собой ленту с параллельными краями в средней трети, длина этого участка равна протяженности неоуретры, эта часть в дальнейшем будет являться внутренней поверхностью вновь создаваемой уретры. Далее подкожную часть лоскута расширяют на 1/5 для формирования более широкого основания в сторону головки полового члена и его основания. Протяженность этих участков составляет высоту головки. Форма деэпителизированного участка - в виде «трапеции», с расширением в сторону головки полового члена и к лобку. Подкожные участки лоскута менее протяженные и представляют собой его деэпителизированное конусовидное расширение с двух сторон. В области лобка деэпителизированный участок также имеет форму трапеции, но с более широким основанием, что обеспечивает его хорошую трофику за счет сосудистых связей с лобковой областью. Затем проводят отделение полнослойного «кожного мостика» на всем протяжении от основания головки полового члена до лобка, отделяя его от глубокой фасции и беря на держалку. После отделения кожного лоскута формируют неоуретру в продольном направлении путем сшивания прямоугольного участка в трубку на катетере (фиг.3). Шов накладывают рассасывающимся синтетическим материалом (викрил, полисорб, 6-00). Следующий этап - выворачивание лоскута (фиг.4). Для этого расслаивают подкожную часть лоскута под головкой полового члена по средней линии, формируя отверстие, сравнимое с головкой по диаметру. Такое же по диаметру отверстие формируют в области деэпителизированного лобкового конца мостовидного лоскута. Головку полового члена, взятую на держалки, поочередно проводят сначала через ближайшее отверстие, затем через второе отверстие так, чтобы трубчатый трансплантат оказался на волярной поверхности, при этом линия швов оказывается прилегающей к стволу полового члена. Анастомоз с собственной уретрой накладывают однорядными рассасывающимися узловыми швами (полисорб, викрил, 5-00, 6-00), завязывая узлы в просвете будущей неоуретры и включая в зону анастомоза треугольной формы лоскуты. Предварительно в мочевой пузырь проводят катетер Фолея, №8-12Fr, в зависимости от возраста ребенка и диаметра уретры. После проверки герметичности анастомоза дополнительно прошивают участки расхождения со стороны подкожного слоя вторым рядом узловых швов. Затем приступают к укрыванию зоны анастомоза мошоночным лоскутом с заранее сформированным избытком подкожной фасции в виде выступающей полоски, подшивая ее непрерывным рассасывающимся швом с двух сторон от кожного мошоночного лоскута под «крыльями» головки и отсепарованной кожей боковых разрезов полового члена. Половому члену при этом придают вертикальное положение с укладкой его на живот. Иссекают избыток кожи на мошонке в области угловых разрезов, удаляя треугольные лоскуты кожи на боковых наружных краях разрезов. После этого ушивают кожные разрезы с двух сторон узловыми рассасывающимися швами таким образом, чтобы смещать лентовидный кожный лоскут с мошонки в сторону головки полового члена (фиг.5). В результате ушивания раны линии швов не должны накладываться друг на друга, между анастомозом и линией кожных швов интерпонируется подкожная фасция. Повязку накладывают на ствол и головку полового члена, оставляя лишь небольшое отверстие для силиконового катетера.
Преимущества предлагаемого способа пластики уретры заключаются в том, что, в первую очередь, снижается опасность полного или частичного некроза кожного лоскута, несущего трубчатый трансплантат, поскольку сохраняются связи мостовидного лоскута с кожей полового члена как в дистальном, так и в проксимальном направлении. Кроме того, в отличие от отсекаемого с проксимального конца лоскута, сохраняется связь с подкожной фасцией, что значительно улучшает кровоснабжение кожи. Конусовидная форма оснований выкраиваемого лоскута, его широкое основание, обеспечивает сохранение сосудистых связей с лобковой областью, головкой. Отсутствие послабляющих разрезов на спинке полового члена сужает зону рубцевания тканей. Наложение анастомоза происходит в более благоприятных условиях, поскольку увеличена толщина кожного лоскута, фиксация лоскута на всем протяжении к боковым разрезам снимает степень натяжения швов анастомоза, предотвращая их расхождение. Важным фактором профилактики расхождения швов является укрытие их подкожной фасцией, что и предусмотрено заявляемым способом.
Предлагаемая операция снижает кровоточивость тканей, поскольку нет необходимости широкой препаровки кожи полового члена по типу «раздевания»; боковые отделы кожи ствола сохраняют связь с подлежащими тканями.
Важным преимуществом предлагаемого способа является то, что и боковые, и дорсальный лоскут полностью не отсепаровываются и остаются на сосудистых связях через основание и концы лоскута, что уменьшает опасность некроза. Мошоночный лоскут имеет широкое основание, обеспечивающее его трофику. Поскольку разрезы кожи при данном способе проходят по боковым отделам ствола полового члена, рубцы не вызывают вторичного искривления и деформации. Симметричность лоскута и разрезов, отсутствие необходимости его смещения в стороны, сохраняет форму органа, исключает девиацию в стороны.
Все вышеописанное, в целом, повышает косметический эффект операции, улучшает условия заживления раны.
Способ является одномоментным, позволяет сразу провести выпрямление кавернозных тел и пластику уретры, обеспечивает выведение меатуса до головки полового члена.
Совокупность существенных признаков предлагаемого способа в доступной литературе не обнаружена.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 изображена схема кожных разрезов на волярной поверхности полового члена при пластике уретры продольным дорсальным тубуляризированным лоскутом в виде «мостика», где 1 -начало «мостовидного» лоскута; 2 - гипоспадическая уретра, 3 - мошоночный лоскут, 4 - иссекаемые треугольные лоскуты кожи мошонки; на фиг.2 - схема кожных разрезов на дорсальной поверхности полового члена и выделение кожно-подкожного лоскута при пластике уретры продольным дорсальным кожным лоскутом в виде «мостика», на фиг.3 изображена схема формирования трубчатого лоскута на сосудистых связях на дорсальной поверхности полового члена, где 1- головка полового члена; 2 - подкожно-фасциальная головчатая часть лоскута с подготовленным отверстием для проведения головки; 3 - сформированная трубчатая «неоуретра»; 4 - подкожно-фасциальная лобковая часть лоскута с подготовленным отверстием для проведения головки; 5 - основание «мостовидного» лоскута, прилегающее к лобку; на фиг.4 показана мобилизация продольного мостовидного лоскута кожи с «неоуретрой» на дорсальной поверхности, на фиг.5 изображен окончательный вид после пластики уретры.
Пример осуществления способа.
Больной Ф. Владик, 2 лет 3 мес., при поступлении - диагноз «гипоспадия, мошоночная форма, искривление кавернозных тел». Локальный статус: отверстие уретры располагается в пеноскротальном углу, кавернозные тела искривлены вентрально, под углом около 60°. Под общим обезболиванием выполнили пункционную цистостому для деривации мочи. Головку полового члена прошили двумя держалками. Произвели разметку разрезов и лоскутов волярной и дорсальной поверхности. Длина мошоночного лоскута от уретры до основания составила 3,5 см., основание лоскута - 4,5 см, ширина в области вершины - 1,5 см. Разрезы волярной поверхности расширили к основанию лоскута и продлили в стороны, латерально, под углом в 90° к направлению краю кожного лоскута. После выполненных кожных разрезов произвели препаровку кожи латеральных краев разреза на 0,5 см, затем произвели выделение полнослойного кожного срединного лоскута вместе с подкожной фасцией, причем ширина подкожного фасциального слоя превышала ширину кожного лоскута на 0,5 см с обеих сторон; затем выкраили тубуляризированный лоскут из кожи препуциального мешка. Края кожных разрезов отсепарировали от подкожной фасции, весь лоскут отделили от кавернозных тел в средней трети и подтянули кверху, оставаясь связанным с головкой и лобком трапецевидно расширяющимися основаниями, лишенным кожи (деэпителизированными) за счет срезания полосок кожи шириной 0,7-0,8 см по дистальному и проксимальному концам, причем по проксимальному концу - до границ мошоночного лоскута. Кожу дорсального лоскута сшили в виде трубки в продольном направлении на катетере №10 Fr рассасывающимся непрерывным швом (викрил №6-00). В деэпителизированных участках по средней линии проделали отверстия диаметром до 1,5 см, с помощью зажима головку полового члена провели за держалки сначала в ближайшее отверстие, затем в проксимальное. Проксимальный конец тубуляризированного лоскута был анастомозирован с меатусом, дистальный уложен вдоль кавернозных тел до головки так, чтобы линия швов прилегала к кавернозным телам, а избыток кожи был на противоположной стороне. Его перевернули в виде складки и сшили узловыми швами с мобилизованным лоскутом со стороны мошонки. Края отсепарованной подкожной фасции заправили под отсепарованные лоскуты головки, кожу лоскута сшили с боковыми поверхностями кожи полового члена. Асептическая повязка.
Новым в предлагаемом изобретении является то, что формируют продольный мостовидный непрерывный лоскут, имеющий два слоя: первый - полоску кожи прямоугольной формы на дорсальной поверхности полового члена от головки до лобка, которая не отсепаровывают от основания, имеющую параллельно идущие края, расходящиеся параллельно в средней трети на 2-3 мм; и второй слой, образованный подкожным основанием лоскута, который отсепаровывают от кавернозных тел в виде мостовидной полоски, начиная от основания головки с дорсальной поверхности и заканчивая основанием полового члена у лобка, без отсечения концов лоскута от оснований. Отсепаровываемый лоскут кожи с подкожным основанием сшивают на катетере в виде трубки узловыми рассасывающимися швами для создания неоуретры, при этом питание трубчатого трансплантата сохраняется с обеих концов лоскута. На волярной поверхности формируют лоскут кожи полового члена и мошонки вытянутой трапециевидной формы от меатуса до основания мошонки двумя параллельно расходящимися разрезами. Лоскут имеет форму равнобедренной трапеции, причем ширина вершины лоскута в этом отделе утраивается в нижнем отделе (основании лоскута). Ширина подкожной фасции мобилизуемого лоскута превышает на 0,5 см ширину кожной части, в области основания лоскута, на мошонке, кожные разрезы заканчиваются углообразно, направляясь латерально под углом в 80-90°, избыточную часть подкожной фасции подвижной части лоскута закладывают и фиксируют швами под отсепарованные крылья головки полового члена. Боковые лоскуты кожи, образованные в результате выполненных разрезов, не отсепаровывают от основания, а смещают на сосудистых связях в сторону спинки полового члена и сшивают между собой, тем самым закрывая дефект кожи, образованный после выкраивания неоуретры.
Заявляемый способ обеспечивает хороший косметический и функциональный результат операции, является малотравматичным, эффективным методом лечения гипоспадии, легко воспроизводим в условиях стационара в отделении урологии, детской хирургии и может быть применен как в детской, так и в общей урологии, андрологии при оперативном лечении аномалий уретры у детей.
Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».