Способ выполнения реконструктивно-восстановительной операции на внепеченочных желчных протоках
METHOD FOR PERFORMING RECONSTRUCTIVE SURGERY ON EXTRAHEPATIC BILE DUCTS

Изобретение относится к области медицины, и может быть использовано в хирургических отделениях при реконструктивных и восстановительных операциях на внепеченочных желчных протоках.
Травма желчевыводящих протоков является тяжелым, инвалидизирующим осложнением после холецистэктомии (Hariharan D., Psaltis Е., Scholefield J., Lobo D.N. Quality of life and medico-legal implications following iatrogenic bile duct injuries. World J. Surg. 2017; 41 (1): 90-9), и встречается в 0,1-1,0% случаев при выполнении открытой ХЭ и лапароскопической - в 0,4-3,5%, то при пересчете средней частоты травмы на число выполняемых ХЭ в год получаем тысячи больных с травмой протоков ежегодно.
Известен способ формирования гепатикодуоденоанастомоза при реконструктивно-восстановительной операции по поводу посттравматических стриктур внепеченочных желчных протоков (П.В. Марков, В.И. Оноприенко. Восстановление и реконструкция внепеченочных желчных протоков при высоких стриктурах аутотрансплантатом из тонкой кишки переменного диаметра. Хирургия. 2015; 8:29-34). Тонкокишечный трансплантат формировали переменного диаметра на расстоянии 30-40 см от связки Трейтца. По выбранным границам пересекали кишку так, чтобы получить изолированный участок. Из всей окружности кишки оставляли проксимальную часть выкроенного сегмента тонкой кишки. Далее путем резекции стенки по противобрыжеечному краю сужали так, чтобы он сохранял цилиндрическую форму на протяжении 6-8 см. Формировали проксимальный гепатико(бигепатико)еюноанастомоз по типу "конец в бок". Дистальный анастомоз формировали с двенадцатиперстной кишкой на уровне границы средней и нижней третей ее вертикальной ветви, при этом трансплантат располагали параллельно вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки и соединяли с последней под острым углом для усиления антирефлюксных свойств создаваемой конструкции. Недостатками данной операции являются:
- технические сложности формирования тонкокишечного трансплантата переменного диаметра, связанные как с резекцией противобрыжеечного края и с множеством швов на стенку кишки, так и формированием анастомоза между трансплантатом и двенадцатиперстной кишкой;
- формирование анастомоза трансплантата на уровне вертикальной части двенадцатиперстной кишки, где имеет место более высокое давление, чем в дистальных ее отделах. В этой связи риск рефлюкса дуоденального содержимого в трансплантат и внутрипеченочные желчные протоки сохраняется.
- данный способ реконструкции предполагает 3 анастомоза (гепатикоеюно-, дуоденоеюно- и межкишечный), что увеличивает риск развития осложнений, в частности несостоятельности.
Известен способ гепатикоеюностомии (Патент РФ 2124866, МПК А61В 17/11, 00, публ. 1999), при котором выкраивают в поперечном направлении прямоугольный лоскут из стенки тонкой кишки, обращенный основанием к брыжейке. Противобрыжеечный край лоскута демукозируют до подслизистой основы на протяжении 2 мм. Накладывают анастомоз «конец в конец» однорядными микрошвами. Подшивают противобрыжеечный край лоскута по окружности общего печеночного протока. Захватывают в шов соединительный слой протока и серозно-мышечный футляр с подслизистой основой тощей кишки на участке демукозации. Формируют трубку сшиванием боковых краев лоскута тощей кишки двумя рядами швов. Первым рядом захватывают подслизистую основу. Вторым рядом захватывают серозно-мышечный футляр встык.
Недостатками данного способа гепатикоеюностомии являются:
- использование для гепатикоеюностомии тонкой кишки по Ру, выключает из пищеварения сегмент длиной 60-80 см.
- поступление желчи через сформированное гепатикоеюнальное соустье в тонкую кишку, исключает ее участие в дуоденальной фазе пищеварения.
- формирование лоскута из стенки тонкой кишки для гепатикоеюноанастомоза технически усложняет операцию, повышая риск его несостоятельности.
Наиболее близким является способ лечения заболеваний и травматических повреждений внепеченочных желчных протоков, включающий ревизию подпеченочного пространства, проведение разреза на желудке в непосредственной близости от малой кривизны, создание соустья между желчевыводящими путями и отделом желудочно-кишечного тракта (Филижанко В.Н., Лобаков А.И., Сидоренко А.Б. Способ реконструктивно-восстановительной операции на внепеченочных желчных протоках с формированием доступа для малоинвазивных вмешательств. Альманах клинической медицины. 2014. №33. С. 77-80). Для формирования соустья на желудке, в средней его трети, в непосредственной близости к малой кривизне, производится разрез длиной 3-4 см. Разрез адекватной длины на тонкой кишке выполняется в продольном направлении на расстоянии 8-10 см от наложенного билиоеюноанастомоза. При этом дистальный конец внутреннего дренажа выводится через отверстие гастроеюноанастомоза в полость желудка.
Недостатками данной операции являются:
- для выполнения данного способа реконструкции из пищеварения выключается, более длинная, чем обычно, петля тонкой кишки, около 90 см;
- формируется три анастомоза (гепатикоеюно-, гастроеюно- и межкишечный), что повышает риск их несостоятельности;
- создаются условия для развития синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) тонкой кишки, что характерно для Ру-петли.
- сохраняется риск рефлюкса во внутрипеченочные желчные протоки с развитием холангита, как через Ру-петлю, так и агрессивного желудочного содержимого через гастроеюноанастомоз.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности хирургического лечения больных с посттравматическими стриктурами внепеченочных желчных протоков, сохранение близких к физиологическим процессов пищеварения, снижение риска возникновения послеоперационных осложнений, обеспечение возможности эндоскопического доступа к зоне сформированного соустья.
Для решения поставленной задачи при выполнении реконструктивно-восстановительной операции на внепеченочных желчных протоках, включающем ревизию подпеченочного пространства, проведение разреза на желудке в непосредственной близости от малой кривизны, создание соустья между желчевыводящими путями и отделом желудочно-кишечного тракта, предложено рассекать переднюю и заднюю стенки желудка до слизистой на расстоянии 1,0-2,5 см от линии малой кривизны. При этом разрезы продолжают с двух сторон проксимально протяженностью 10-12 см, а далее оба разреза соединяют между собой по малой кривизне. После этого по линии рассечения слизистую прошивают аппаратным швом, формируя трубчатый стебель. Далее скрепочный аппаратный шов перитонизируют отдельными серозно-мышечными швами, после этого сформированный стебель подводят к внепеченочным желчным протокам и формируют гепатикогастроанастомоз с предварительно отпрепарованной от серозно-мышечного слоя слизистой желудка однорядным непрерывным швом. Затем серозно-мышечный слой желудка подтягивают кверху и закрывают сформированное соустье, формируя антирефлюксный клапан и фиксируя его к тканям гепатодуоденальной связки.
Преимуществом данного способа восстановительного и реконструктивно-восстановительного вмешательства при
посттравматических стриктурах желчных протоков, по сравнению с известными, являются:
- наличие всего одного гепатикогастрального анастомоза, минимизирует риск послеоперационных осложнений.
- близкое к физиологическому поступление желчи в желудок.
- обеспечение пассажа желчи по двенадцатиперстной кишке и дуоденальной фазы пищеварения.
- сохранение анатомических размеров тонкой кишки (не используется Ру-петля для формирования гепатикоеюноанастомоза, профилактика синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) тонкой кишки) и соответственно не нарушаются процессы всасывания пищевых нутриентов.
- эндоскопический доступ к гепатикогастроанастомозу с целью его динамической оценки, и при необходимости, выполнения различных корригирующих эндоскопических вмешательств в зоне анастомоза при стриктуре последнего (баллонная дилятация, стентирование, назобилиарное дренирование при механической желтухе).
- возможность выполнения холангиографии через назобилиарный дренаж.
- назогастральное зондирование желудка после операции позволяет контролировать функционирование гепатикогастроанастомоза (поступление желчи по зонду).
- отсутствие необходимости адгезиолизиса, что бывает при формировании Ру-петли при спаечном процессе в брюшной полости.
- уменьшение времени оперативного вмешательства.
На чертеже представлена схема операции, где 1 - трубчатый стебель, 2 - серозно-мышечный шов на малой кривизне желудка, 3 - гепатикогастроанастомоз, 4 - устье желудочного стебля.
Способ осуществляется следующим образом.
После выделения из Рубцовых тканей культи общего печеночного протока и иссечения ее края до неизмененных стенок, из малой кривизны желудка, формируется трубчатый стебель 1, путем рассечения стенки желудка до слизистой отступя 1,0-2,5 см от линии малой кривизны по передней и задней стенкам. Разрез продолжается с двух сторон проксимально протяженностью до 10-12 см, далее оба разреза соединяются между собой по малой кривизне. Затем производится аппаратный шов слизистой, между скрепочными швами рассекается слизистая. Таким образом, формируется трубчатый желудочный лоскут, внутренний диаметр которого составляет около 1,0-2,5 мм. Обнаженная слизистая желудка по малой кривизне желудка и сформированного желудочного лоскута укрывается путем наложения отдельных серозно-мышечных швов 2 атравматической нитью 3.0. Кровоснабжение сформированного трубчатого желудочного лоскута осуществляется правой желудочной артерией.
Затем сформированный трубчатый желудочный лоскут подводится к культе общего печеночного протока и формируется соустье с предварительно отпрепарованной от серозно-мышечного слоя, слизистой желудка, отдельными атравматическими швами 4.0. После чего, серозно-мышечный слой желудка, подтягивая кверху, закрывает сформированное соустье и фиксируется к рубцовым тканям гепатодуоденальной связки, таким образом, окончательно формируется гепатикогастроанастомоз 3.
Устье трубчатого желудочного стебля 4 располагается на расстоянии 3-5 см от привратника и обращено в его сторону, по ходу перистальтики, что усиливает его антирефлюксные свойства, минимизируя риск заброса желудочного содержимого в область гепатикогастрального анастомоза.
Пример 1.
Больная К., 36 лет, поступила на лечение в Клинику с диагнозом Посттравматическая протяженная стригстура общего печеночного протока. Полный наружный желчный свищ. Состояние после ЧЧХС в 2020 г. Диагноз подтвержден клинически данными МРТ, эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки, фистулохолангиоскопии. Операция: Лапаротомия, гепатикогастростомия с использованием трубчатого желудочного стебля. Рассечены передняя и задняя стенки желудка до слизистой на расстоянии 2,5 см от линии малой кривизны длиной 10 см, после этого по линии рассечения слизистая прошита аппаратным швом, сформирован трубчатый стебель, который затем подведен к внепеченочным желчным протокам и выполнен гепатикогастроанастомоз.
Послеоперационный период протекал без осложнений. УЗИ-контроль на 7- е сутки: свободной жидкости в зоне сформированного анастомоза не обнаружено. Выписана на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 2.
Больная Д., 45 лет, поступила на лечение в Клинику с диагнозом Посттравматическая протяженная стриктура общего печеночного протока. Полный наружный желчный свищ. Состояние после ЧЧХС в 2020 г. Диагноз подтвержден клинически данными МРТ, эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки, фистулохолангиоскопии. Операция: Лапаротомия, гепатикогастростомия с использованием трубчатого желудочного стебля. Рассечены передняя и задняя стенки желудка до слизистой на расстоянии 2,0 см от линии малой кривизны длиной 12 см, после этого по линии рассечения слизистая прошита аппаратным швом, сформирован трубчатый стебель, который затем подведен к внепеченочным желчным протокам и выполнен гепатикогастроанастомоз.
Послеоперационный период протекал без осложнений. УЗИ-контроль на 8-е сутки: свободной жидкости в зоне сформированного анастомоза не обнаружено. Выписана на 11-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 3.
Больная Д., 47 лет, поступила на лечение в Клинику с диагнозом посттравматическая стриктура общего печеночного протока. Полный наружный желчный свищ. Состояние после ЧЧХС в 2020 г. Диагноз подтвержден клинически данными МРТ, эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки, фистулохолангиоскопии. Операция: Лапаротомия, гепатикогастростомия с использованием трубчатого желудочного стебля. Рассечены передняя и задняя стенки желудка до слизистой на расстоянии 1,0 см от линии малой кривизны длиной 11 см, после этого по линии рассечения слизистая прошита аппаратным швом, сформирован трубчатый стебель, который затем подведен к внепеченочным желчным протокам и выполнен гепатикогастроанастомоз.
Послеоперационный период протекал без осложнений. УЗИ-контроль на 7-е сутки: свободной жидкости в зоне сформированного анастомоза не обнаружено. Выписана на 9-е сутки после операции.
По предлагаемому способу проведено 9 операций больным с посттравматическими стриктурами внепеченочных желчных протоков с удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами.
Способ отличает простота выполнения гепатикогастроанастомоза, уменьшение послеоперационной травмы и времени оперативного вмешательства, минимизация риска несостоятельности анастомоза и эндоскопически контролируемое его функционирование в послеоперационном периоде.