Жить без боли

Новый федеральный закон, упрощающий доступ пациентов к обезболиванию наркотическими препаратами, действует с июля этого года. Что изменилось в жизни онкологических и паллиативных больных и почему среди европейских стран Россия по-прежнему занимает одно из последних мест в рейтинге доступности обезболивания, выясняла спецкорреспондент ИД "Коммерсантъ" Ольга Алленова.

Новый федеральный закон N501, вносящий изменения в ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", вступил в силу 30 июня 2015 года. Но еще зимой — вскоре после того, как он был подписан президентом,— чиновники, общественники и депутаты сошлись во мнении, что этот закон станет одним из самых социально значимых в современной России.

На первый взгляд ничего принципиально важного в законе нет: к примеру, рецепт на обезболивающий наркотический препарат теперь действует не 5, а 15 дней, а родственникам больного уже не нужно сдавать использованные ампулы и пластыри, чтобы получить новые. Однако эти изменения решают одну из самых серьезных проблем российских пациентов, испытывающих боль.

До принятия закона онкологические больные часто не могли получить обезболивание в выходные дни: срок действия рецепта, выписанного, например, во вторник, истекал в субботу, и на целых два дня больной оставался без обезболивания. Еще хуже приходилось тем, чей рецепт заканчивался перед длинными праздниками, например майскими или новогодними. Самоубийства онкологических больных, о которых в последние годы регулярно сообщали СМИ, свидетельствовали о том, что ситуация с обезболиванием в стране катастрофическая.

Еще в 2012 году был принят приказ Минздрава N1175Н, увеличивающий количество обезболивающего препарата на один рецепт, однако эксперты отмечали, что приказ не сильно изменил участь паллиативных пациентов: многие врачи до сих пор назначают минимально допустимое количество наркотических обезболивающих.

Новый закон, продлевающий срок действия рецепта, должен существенно помочь пациентам. Если же обезболивающих не хватило и рецепт просрочен под выходные, человек, испытывающий прорыв боли, может быть обезболен скорой помощью. Правда, эта услуга к новому закону отношения не имеет. Еще в начале года на общественном совете по вопросам попечительства в социальной сфере при правительстве РФ заговорили о необходимости обезболивания амбулаторных больных в выходные и праздничные дни. Члены совета предложили решить проблему, опираясь на опыт московской службы скорой помощи: в Москве уже действовал приказ городского департамента здравоохранения, разрешающий врачу скорой помощи обезболить пациента с острой болью при наличии у него рецепта с истекшей датой.

Минздрав разослал информационное письмо в регионы, обязуя скорую помощь обезболивать пациентов, у которых есть собственные препараты, но они не могут сделать себе укол; пациентов с истекшим сроком действия рецепта; и даже больных, не имеющих рецепта, но имеющих диагноз и испытывающих боль. Для купирования боли скорая может применять как наркотические препараты вроде морфина, так и сильнодействующие анальгетики, например трамал или промедол.

Нельзя сказать, что проблема обезболивания в выходные и праздничные дни, а также в ночное время решена полностью. Эксперты говорят, что, несмотря на приказ Минздрава, врачи скорой помощи крайне неохотно применяют наркотики для снятия болевого синдрома: в 2014 году столичная скорая применила наркотическое обезболивание только 18 раз, хотя в городе уже действовал соответствующий приказ. Специалисты говорят, что, сделав укол морфина, врач сталкивается с большим объемом отчетной документации, а кроме этого он должен сдать использованные ампулы в утилизацию — в случае какой-либо ошибки врача ждут неприятности вплоть до уголовного дела (подробнее об этом см. интервью с директором благотворительного фонда "Подари жизнь" Екатериной Чистяковой в материале "Детям до двух лет опиоиды не положены, хотя они тоже умирают от рака"). Тем не менее купировать боль скорая обязана.

Для многих онкологических больных медицинская помощь в стране долгое время была недоступной. Под недоступностью можно понимать и территориальную отдаленность врача, и загруженность онкологов в обычных городских поликлиниках. В фонде помощи хосписам "Вера" рассказывают, что еще несколько лет назад в многочасовых очередях к онкологу происходили драки, потому что врач не успевал принять всех пациентов (интервью с президентом "Веры" Нютой Федермессер см. в материале "От руководства медицинского учреждения порой зависит больше, чем от Минздрава").

Решать эту проблему начали еще в 2012 году, когда приказом N1175 Минздрав РФ разрешил терапевтам в поликлиниках назначать и выписывать обезболивающие препараты онкологическим больным. Таким образом разгружались онкологи, а пациенты могли получить рецепт, не рискуя умереть в очереди. Но этот приказ решил проблему только частично. Сегодня терапевту в обычной московской поликлинике отводится 15 минут на прием пациента, электронная очередь не позволяет растянуть время приема. Однако выписка наркотического препарата занимает гораздо больше времени: врач обязан не только заполнить многочисленные документы для отчетности, но и созвониться с аптекой, чтобы узнать, есть ли в аптеке нужная дозировка (если нет, нужно подобрать другое лечение), а также поставить на рецепте печать заведующего поликлиникой. Зная о бюрократических сложностях при выписке такого рецепта, многие врачи предпочитают не назначать наркотический препарат: убеждают пациента, что "надо потерпеть", что "наркотики опасны", или же направляют его к онкологу — в ту самую очередь, где случаются драки.

В целом же в городах обезболивание более доступно, чем в сельской местности. Во многих населенных пунктах нет онколога и специализированной аптеки, отпускающей обезболивающие препараты, а до ближайшей точки, где можно получить такую помощь,— 50-80 км. Для того чтобы аптека получила разрешение на реализацию наркотических и психотропных препаратов, она должна оборудовать комнату для хранения наркотиков и обеспечить круглосуточную охрану. Для сельских и даже районных аптек это дорого и невыгодно, поэтому они предпочитают не связываться с наркотическими препаратами.

Федеральный закон N501 пытается решить эту проблему расширением списка учреждений, которые могут отпускать обезболивающие препараты: это теперь не только аптеки, но и, например, фельдшерские пункты. Однако для выполнения этого пункта закона регионы должны составить списки уполномоченных медицинских организаций. Трудно предположить, сколько времени уйдет на это у региональных чиновников от здравоохранения.

Из позитивных изменений, предложенных новым законом, можно отметить упрощение процедуры транспортировки и хранения наркотических препаратов. Если раньше больница, которая перевозила медицинские наркотики с фармацевтического склада, была обязана обеспечить их охрану, то теперь она отвечает лишь за их сохранность. Это снижает затраты больницы: ей не нужно больше нанимать специальный транспорт и охранную фирму для перевозки медикаментов.

Охранять помещения, в которых хранятся наркотические и психотропные препараты, теперь могут юридические лица, имеющие лицензию на частную охранную деятельность. До сих пор эту функцию могла выполнять только ведомственная охрана. Конкуренция среди охранных фирм обусловит снижение стоимости их услуг, что в итоге удешевит и хранение препаратов в учреждении.

Федеральный закон N501 затрагивает только амбулаторную медицинскую помощь и не касается деятельности стационаров. Между тем ситуация с обезболиванием в стационарах заслуживает отдельного упоминания. В большинстве российских больниц наркотических обезболивающих препаратов или нет вовсе, или они есть только в отделении реанимации. Причины те же: дорого хранить и перевозить, сложный документооборот, уголовная ответственность за ошибки в утилизации использованных ампул. И если у онкологического пациента случается прорыв боли, то его в лучшем случае положат в реанимацию, а в худшем попытаются обезболить промедолом и посоветуют потерпеть. Налицо парадокс: чиновники говорят о строительстве в стране системы паллиативной помощи, в больницах создают паллиативные койки, но обезболить пациентов на этих койках по-прежнему трудно или невозможно.

Не все нормы, которые вводит закон, уже применяются на практике. Несмотря на то что между подписанием закона и вступлением его в силу прошло полгода и ведомства должны были издать все необходимые подзаконные нормативно-правовые документы до июля, до сих пор нет подзаконного акта, который разъяснил бы исполнителям процедуру упрощения транспортировки наркотических и психотропных препаратов.

Автор закона, первый зампред комитета Госдумы по охране здоровья Николай Герасименко (интервью с ним см. в материале "С обезболиванием проблема, считайте, решена"), пообещал проверить, как исполняется закон, уже в октябре этого года. Контролировать этот вопрос намерен и общественный совет по вопросам попечительства в социальной сфере при правительстве РФ. Контрольную функцию осуществляет и федеральное ведомство Росздравнадзор. В апреле этого года оно открыло бесплатную горячую телефонную линию (8 800 500 18 35) для приема обращений граждан о нарушении процедуры назначения и выписки обезболивающих препаратов.

По данным комитета Госдумы по здравоохранению, Россия занимает сегодня 38-е место из 42 в рейтинге доступности наркотического обезболивания в Европе и 82-е место в мире.