Особенности диагностики повреждения сердца при закрытой травме груди

УДК: 616.12-001.31-07:617.54-001.4 ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ

Ф.А. ЮЛДАШЕВ, Р.О. РАХМАНОВ, Х.Х. ДАДАЕВ, Г.М. МИРАХМЕДОВ PECULIARITIES OF HEART INJURIES DIAGNOSTICS AT CLOSED CHEST INJURIES

F.A. YULDASHEV, R.O. RAKHMANOV, KH.KH. DADAEV, G.M. MIRAKHMEDOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Травмы сердца остаются одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной хирургии. Несвоевременная диагностика и неоказание необходимого объема медицинской помощи при закрытой травме сердца приводит к высокой летальности из-за несовершенства лечебно-диагностических мероприятий, проводимых на догоспитальном и госпитальном этапах. В статье представлен обзор современных методов диагностики и лечения пострадавших с закрытой травмой сердца. Ключевые слова: закрытая травма груди, повреждение сердца, диагностика, лечение, осложнение.

Heart injuries still remain one of the most complicated and actual issues of modern surgery. Untimely diagnostics and medical aid at closed chest injury leads to high mortality due to insufficient treatment-diagnostic procedures performed at pre- and hospital levels. The review of up-to-date diagnostic methods and treatment of victims with closed chest injuries has been presented in the paper. Key-words: closed chest injury, heart injury, diagnostics, treatment, complication.

Обзор литературы

Травмы сердца представляют собой одну из наиболее сложных и актуальных проблем современной хирургии. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении, летальность при закрытой травме сердца остается высокой и не имеет заметной тенденции к снижению. Общая летальность при закрытой травме грудной клетки, по разным данным, колеблется от 4,6 до 90% [10,17,21,31]. Одно из первых описаний повреждений сердца при закрытой травме грудной клетки принадлежит БогсИ в XVII в. [6].

Частота закрытой травмы сердца колеблется от 1 до 76% [2,11,16], по материалам судебно-медицинских вскрытий - от 14 до 54%, при этом закрытая травма сердца является непосредственной причиной смерти приблизительно 10% пострадавших с закрытой травмой грудной клетки [26]. Закрытая травма сердца в 66,881,3% случаев сочетается с повреждениями других органов [8].

Причины закрытых повреждений сердца различны, однако наиболее часто этот вид травмы наблюдается у пострадавших в автотранспортных происшествиях [3,5,9,19]. Повреждение сердца может быть результатом как непосредственно травматического воздействия [24,22], так и следствием повреждения его отломками костей грудной клетки, которое встречается в 33,4-81,3% случаев [6,19,22,24].

Спектр повреждений сердца весьма разнообразен и варьирует от сотрясения до разрывов, захватывающих несколько камер сердца [25]. Наиболее частой формой закрытых повреждений сердца является ушиб сердца [26], частота которого колеблется от 3 до 76% [3,15,29]. При ушибах сердца летальность составляет от 1 до 30,9% [3,15]. При наружных разрывах летальность достигает 87,5-91,5%, при внутренних разрывах она равна 45,351% [21].

Одним из наиболее тяжелых видов закрытой травмы сердца, заканчивающихся летальным исходом в большинстве случаев, являются наружные разрывы сердца [6,7,21], которые встречаются в 13,7-31,8% случаев [28].

Внутренние разрывы сердца в виде повреждений створок клапанов и отрывов сосочковых мышц, относящиеся к тяжелым повреждениям сердца, фиксируются у 17,3% пострадавших с закрытой травмой сердца [7].

Некоторые авторы самостоятельной формой повреждений считают травматический инфаркт миокарда [25]. Несмотря на то, что этот вид травмы сердца встречается крайне редко, всего у 1,2% пострадавших, он относится к тяжелым видам повреждений сердца и в большинстве случаев угрожает жизни пострадавшего [7].

Изолированные разрывы перикарда при закрытой травме сердца встречаются крайне редко и в большинстве случаев сочетаются с другими повреждениями сердца [21].

Диагностика закрытой травмы сердца остается актуальной проблемой [5,7]. Повреждения сердца - это наиболее часто пропускаемый вид повреждений у пострадавших, погибающих от травмы [15]. Несмотря на то, что закрытой травме сердца посвящено много работ, единой концепции в отношении критериев и алгоритма диагностики до настоящего времени не разработано [7,29].

Особенно трудно диагностировать травму сердца при тяжелых сочетанных повреждениях, травматическом и геморрагическом шоке при наличии сопутствующих заболеваний. Кроме того, клинические признаки этой патологии могут проявляться лишь спустя несколько дней [21,26]. Трудность диагностики закрытых повреждений сердца заключается как в отсутствии кардинальных симптомов, так и в полиморфизме проявлений травмы сердца [12].

Симптомы закрытого повреждения сердца включают боли в области сердца, перебои в работе сердца, тахикардию, снижение периферического давления, расширение границ сердца, приглушение и глухость сердечных тонов, нестабильность гемодинамики, потерю сознания при наличии черепно-мозговой травмы и без нее, появление патологических шумов сердца, одышку, бледность или цианоз кожных покровов [2,3]. Одним из

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2015, № 4

73

наиболее значимых симптомов в диагностике закрытого повреждения сердца является тампонада сердца [4,21]. Симптомы тампонады сердца обычно быстро прогрессируют сразу после травмы и зависят от причины, характера и объема жидкости в сердечной сумке [15].

Для диагностики наружных разрывов сердца в основном применяется рентгенография. Рентгенография позволяет выявить гемоперикард и пневмоперикард [21]. Самым распространенным методом диагностики закрытых повреждений сердца сегодня является ЭКГ [3]. На ЭКГ могут отмечаться неспецифические изменения комплекса ST-T, признаки ишемии миокарда, различные аритмии, в том числе мерцание предсердий, фибрилляция желудочков, предсердные и желудочковые экстрасистолы, нарушения атриовентрикулярного и внутрижелудочкового проведения различной степени выраженности [1,20].

Следует отметить, что изменения на ЭКГ могут отсутствовать или быть неспецифичными [5,13,28]. Любое из нарушений могло существовать у пострадавшего и до травмы, что существенно затрудняет их оценку в отсутствие ЭКГ, снятых до травмы [5]. Кроме того, у пациента с политравмой часто имеются гипоксия, анемия, ацидоз, гиповолемия, а также нарушения электролитного баланса [5,20].

Большое значение в диагностике закрытых повреждений сердца играет суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское мониторирование) [5,19,30]. Применение данного метода позволяет круглосуточно контролировать сердечную деятельность пациентов с подозрением на закрытую травму сердца в случаях, когда другие методы не выявили патологии.

В диагностике повреждений сердца широкое применение нашло определение уровня аминотрансфераз [1,29]. Наибольшее распространение в диагностике ушиба сердца получил метод определения уровня МВ-КФК [18].

В последние годы в литературе появляются сообщения о применении в диагностике закрытых повреждений сердца тропонинов T и I (Тп I и Тп Т) [13,20,28]. Тропони-ны I и Т - это уникальные регуляторные белки, которые содержатся только в кардиомиоцитах [20] и попадают в кровь только при разрушении мембраны клеток.

В диагностике закрытой травмы сердца активно применяется сцинтиграфия миокарда, которая в основном используется для определения участков ишемии и некроза в диагностике ушиба сердца [4].

Для диагностики травмы сердца в клинической практике широкое распространение получил перикардио-центез [15], который не только позволяет обнаружить кровь или серозную жидкость в полости перикарда, но и эвакуировать их при угрозе тампонады сердца.

Хорошие результаты в диагностике закрытой травмы сердца показывает Эхо-КГ [5,19]. При Эхо-КГ можно обнаружить травматические дефекты клапанов, межжелудочковой перегородки, дилатацию полостей сердца, снижение объема фракции выброса, снижение локальной и глобальной сократимости, надрывы и разрывы стенок камер сердца, наличие жидкости в полости перикарда [5,15,19]. Возможности Эхо-КГ различаются при использовании трансторакального и трансэзофаге-ального доступов. Так, при трансторакальном доступе

удается оценить размеры камер сердца, нарушения локальной и глобальной сократимости, обнаружить жидкость в полости перикарда [5]. Оценка клапанов сердца и подклапанного аппарата при этом доступе достаточно проблематична [5]. Более информативна в диагностике закрытых повреждений сердца трансэзофагеальная эхо-кардиография. Она позволяет оценить состояние сердца в тех случаях, когда при трансторакальной эхокардиогра-фии не удается достигнуть удовлетворительной визуализации сердца [18,19] или она бывает малоинформативна [19]. Недостатком трансэзоагеальной эхокардиографии является то, что она требует интубации и не может быть выполнена пациентам с повреждением или заболеванием пищевода, при тяжелой челюстно-лицевой или черепно-мозговой травме [5]. Существенным ограничением применения трансэзофагеальной эхокардиографии (ТЭ Эхо-КГ) является наличие специальных аппаратов и высококвалифицированных специалистов [5].

В тех случаях, когда пострадавшим показан строгий постельный режим, Эхо-КГ можно выполнить непосредственно у кровати больного с помощью переносного аппарата [19].

Догоспитальный этап - это важный этап в цепи тактического алгоритма, поскольку именно в это время наблюдается наиболее критическая ситуация с возможно быстрым развитием терминального состояния больного. Большое значение имеют также сроки доставки пострадавших в стационар. Время транспортировки пострадавшего имеет решающее значение в определении исхода у пострадавших с наружными и внутренними разрывами сердца [16,31].

При тяжелой сочетанной травме на фоне угнетения дыхания и кровообращения, особенно при отсутствии у пациента сознания, установить точный характер и ведущие признаки повреждения сердца по данным только клинического обследования довольно сложно [9,11,20]. В этом случае на первый план выступают общие симптомы шока и массивной кровопотери, выраженность которых зависит от характера повреждений груди, а также от сопутствующих травм. Врач наибольшее внимание уделяет ярко выраженным и в то же время легко устранимым осложнениям закрытой травмы грудной клетки, при этом не подозревается возможное повреждение сердца, что нередко приводит к роковым последствиям [31].

Таким образом, сложность в диагностике и полиморфизм проявлений закрытой травмы сердца приводит к тому, что этот вид повреждений у большинства больных на догоспитальном этапе просто не диагностируется и необходимый объем медицинской помощи не оказывается.

Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе при травме направлено на устранение угрожающих жизни последствий травматического воздействия [2]. Поэтому неотложная помощь при закрытой травме сердца также носит симптоматический характер. Она направлена на устранение сердечно-сосудистых осложнений (тампонады сердца, аритмий, кардиогенного шока и т.д.), последствий сочетанной травмы [21,27].

В настоящее время во многих ведущих отечественных и зарубежных клиниках применяются лечебно-диагностические алгоритмы оказания помощи больным с

Ф.А. Юлдашев, Р.О. Рахманов, Х.Х. Дадаев, Г.М. Мирахмедов

закрытой травмой сердца [29]. Необходимость их применения обусловлена тем, что ни один из существующих методов диагностики не позволяет точно диагностировать закрытую травму сердца, а тем более определить, у кого из пациентов разовьются сердечно-сосудистые осложнения, которые будут требовать терапии [3]. К тому же большинство из существующих методов диагностики закрытых повреждений сердца чрезвычайно дороги, а также требуют специальной аппаратуры и высококвалифицированных специалистов [5].

При подозрении на тампонаду сердца вследствие наружного разрыва сердца или ушиба сердца прибегают к рентгенографии, томографии, Эхо-КГ, перикардиоценте-зу, а при крайне тяжелом состоянии больного - к диагностической торакотомии [15,29].

Пациентам с клиникой закрытой травмы сердца показано полное обследование сердечно-сосудистой системы с учетом их состояния, а также сопутствующих повреждений [29].

Особую группу составляют больные с нестабильной гемодинамикой, особенно при тяжелых сопутствующих повреждениях. Так, при наличии у повреждений костного каркаса грудной клетки (перелом грудины или переломы ребер в проекции сердца) пострадавшие должны быть подвергнуты не только полному обследованию, но и длительному мониторингу для исключения повреждений сердца [20,29]. В первую очередь таким больным должна быть выполнена Эхо-КГ (желательно ТЭ Эхо-КГ), а потом уже остальные лабораторные и инструментальные методы [18,19,29].

При отсутствии симптоматики закрытого повреждения сердца у больных со стабильной гемодинамикой достаточно проведения ЭКГ и определения уровня сердечных ферментов (МВ-КФК, КФК, ЛДГ) [18]. Если с помощью данных исследований исключить травму сердца не представляется возможным, следует использовать другие методы диагностики, имеющиеся в распоряжении хирурга (Эхо-КГ, сцинтиграфия миокарда и т.д.) [28].

Лечение закрытых травм сердца должно быть индивидуально обоснованным, комплексным и, главное, своевременным. Оно должно проводиться с учетом характера, локализации, степени тяжести и периода травмы [16].

Установленный диагноз наружного разрыва сердца является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству [29]. Тампонада сердца также служит показанием к экстренному оперативному вмешательству [15]. Большинство отечественных хирургов наиболее удобным доступом при операциях по поводу закрытой травмы сердца считают левостороннюю тора-котомию по V межреберью, при котором можно получить доступ ко всем отделам сердца.

При сотрясении и ушибе сердца, а также травматическом инфаркте больным показано консервативное лечение [21].

У пострадавших с закрытой травмой сердца наблюдаются следующие осложнения: разнообразные нарушения ритма и проводимости, тампонада сердца, острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, гемоторакс (в том числе и свернувшийся), острая сердечно-сосудистая недостаточность, эмпиема плевры, констриктивный перикардит, кардиогенный шок, анев-

ризмы и псевдоаневризмы стенок камер сердца, кар-диопатии, инфекционный миокардит, отек легких, сепсис [14,18,26,27].

При этом частота осложнений со стороны сердечнососудистой системы составляет 1,5-26% [13,14,23,30]. Сроки развития некоторых осложнений могут сильно варьировать. Так, известно много случаев развития отсроченной тампонады сердца через несколько дней после травмы [15]. Сердечно-сосудистая недостаточность вследствие повреждения клапанов может развиться спустя несколько дней или даже лет [24].

Исходы закрытой травмы сердца независимо от тяжести травмы неблагоприятны в тех случаях, когда она выявлена несвоевременно [23]. В случаях выздоровления с благоприятным исходом остаются более или менее выраженные дистрофические изменения, создающие потенциальную возможность для развития сердечно-сосудистых заболеваний [27]. Поэтому ранняя диагностика, своевременно начатое и патогенетически направленное лечение во многом определяют исходы закрытой травмы сердца [29].

Значительное место в проводимых исследованиях занимают вопросы оказания неотложной медицинской помощи и хирургической тактики при травме сердца. Несмотря на большое количество работ, посвященных различным аспектам организации и оказания помощи пострадавшим с повреждениями сердца, единой концепции в отношении критериев и алгоритма диагностики до настоящего времени не существует. При этом наличие данной патологии при травмах не только значимо ухудшает прогноз пострадавших, но и кардинально меняет хирургическую тактику на ранних этапах лечения [9]. Кроме того, относительно небольшая частота данного вида травмы затрудняет накопление опыта в пределах одного медицинского учреждения, а следовательно, оценку методов диагностики и принципов лечения [11].

Таким образом, одним из направлений улучшения оказания помощи больным с закрытой травмой сердца является применение лечебно-диагностического алгоритма оказания медицинской помощи больным с этой патологией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В. Диагностика и лечение ранений сердца. Грудная хир 1999; 2: 38-43.

2. Гуманенко Е.К., Гаврилин С.В., Бояринцев В.В. и др. Особенности диагностики, интенсивной терапии и хирургической тактики при ушибах сердца. Вестн хир 1998; 4: 53-56.

3. Гуманенко Е.К., Кочергаев О.В., Гаврилин С.В. и др. Диагностика ушиба сердца у пострадавших с со-четанными травмами груди. Вестн хир 2000; 6: 36-40.

4. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Радченко Ю.А. Диагностика и лечение ранений сердца и перикарда. Хирургия 2001; 1: 18-21.

5. Корнеев Н.В., Чернов М.Ю., Савина Л.Н. и др. Возможности эхокардиографии в диагностике повреждений сердца при закрытой травме груди. Эхография 2000; 1: 66-69.

6. Новоселов В.П., Савченко С.В., Романова Е.А. и др. Патоморфология миокарда при ушибах сердца. Новосибирск Наука 2002; 165.

ЗИОБИШПСИ tibbiyot ахЬого1:пота$1, 2015, № 4

75

7. Сапожникова М.А. Морфология закрытой травмы груди и живота. М Медицина 1988; 316.

8. Соседко Ю.И. Судебно-медицинская диагностика повреждений сердца при травме тупыми предметами. Суд-мед экспертиза 2001; 6: 13-17.

9. Стажадзе Л.Л., Спиридонова Е.А., Лачаева М.А. Вопросы классификации, патогенеза, клиники и диагностики ушиба сердца. Медицина крит состояний 2004; 2: 4-8.

10. Цибуляк Г.Н., Бечик С.Л. Повреждения сердца и перикарда. Хирургия 1996; 4: 59-63.

11. Bansal M.K., Maraj S., Chewaproug D. et al. Myocardial contusion injury: redefining the diagnostic algorithm. Emerg Med J 2005; 22 (7): 465-469.

12. Bernardis V., Kette F., Blarasin L. et al. Isolated myocardial contusion in blunt chest trauma. Europ J Emerg Med 2004; 11 (5): 287-290.

13. Bertinchant J.P., Polge A., Mohty D. et al. Evaluation of incidence, clinical significance, and prognostic value of circulating cardiac troponin I and T elevation in he-modynamically stable patients with suspected myo-cardial contusion after blunt chest trauma. Trauma 2000; 48 (5): 924-931.

14. Collins J.N., Cole F.J., Weireter L.J. et al. The usefulness of serum troponin levels in evaluating cardiac injury. Amer Surg 2001; 67 (9): 821-826.

15. Dunsire M.F., Field J., Valentine S. Delayed diagnosis of cardiac tamponade following isolated blunt abdominal trauma. Brit J Anaesth 2001; 87 (2): 309-312.

16. Durak D. Cardiac rupture following blunt trauma. J Forensk Sci 2001; 46 (1): 170-172.

17. Elie M.C. Blunt cardiac injury. Mt Sinai J Med 2006; 73 (2): 542-552.

18. Garcia-Fernandez M.A., Lopez-Perez J.M., Perez-Castellano N. et al. Role of transesophageal echocardiography in the assessment of patients with blunt chest trauma: correlation of echocardiographic findings with the electrocardiogram and creatine kinase monoclonal antibody measurement. Amer Heart J 1998; 135 (3): 476-481.

19. Karalis D.G., Victor M.F., Davis G.A. et al. The role of echocardiography in blunt chest trauma: a transthoracic and transesophageal echocardiographic study. J Trauma 1994; 36 (1): 53-58.

20. Kaye P., O'Sullivan L. Myocardial contusion: emergency investigation and diagnosis. Emerg Med J 2002; 19 (1): 8-10.

21. Krejci C.S., Blackmore C.C., Nathens A. Hemopericar-dium. Amer J Roentgenol 2000; 175 (1): 250.

22. Maggisano R., Nathens A., Alexandrova N.A. et al. Traumatic rupture of the thoracic aorta: should one always operate immediately? Ann Vasc Surg 1995; 9 (1): 44-52.

23. Miyoshi Y., Ohara K. Traumatic cardiac injury. Kyobu Geka 2004; 57 (8): 742-750.

24. Pretre R., LaHarpe R., Cheretakis A. et al. Blunt injury to the ascending aorta: three patterns of presentation. Surgery 1996; 119 (6): 603-610.

25. Ranasinghe A.M., Lewis M.E., Graham T.R. Ranasinghe A.M. Myocardial contusion. J Trauma 2004; 6 (2): 169175.

26. RuDusky B.M. Myocardial contusion culminating in a ruptured pseudoaneurysm of the left ventricle - a case report. Angiology 2003; 54 (3): 359-362.

27. Sakka S.G., Huettemann E., Giebe W. et al. Late cardiac arrhythmias after blunt chest trauma. Intens Care Med 2000; 26 (6): 792-795.

28. Salim A., Velmahos G.S., Jindal A. et al. Clinically significant blunt cardiac trauma: role of serum troponin levels combined with electrocardiographic findings. J Trauma 2001; 50 (2): 237-243.

29. Sybrandy K.C., Cramer M.J.M., Burgersdijk C. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new insights. Heart 2003; 89 (5): 485-489.

30. Thalheimer U. Clinically significant contusive heart injury: diagnostic and prognostic rules of screening. Ital Heart J 2002; 3 (11, Suppl.): 1079-1084.

31. Yamamoto L., Schroeder C., Morley D. et al. Thoracic trauma: the deadly dozen. Crit Care Nurs Q 2005; 28 (1): 22-40.

КУКРАК КДФАСИ ЁПИК; ЖАРОХДТИДА ЮРАК ЖАРОХДТЛАРИГА ТАШХИС КУЙИШНИНГ УЗИГА ХОСЛИГИ

Ф.А. Юлдашев, Р.О. Рахманов, Х.Х. Дадаев, Г.М. Мирахмедов

Юрак жарох,атлари замонавий жаррох,ликнинг энг огир ва актуал муаммоси булиб колмокда. Уз вактида касалхонагача ва касалхонада тугри ташхис куйиш ва даволаш муолажаларининг мукаммал эмаслиги сабабли, юрак жарох,ати бор беморларга аник ташхис куйилмаслиги ва даволаш муолажалари тулик амалга оширилмасли-ги, шу беморларда улим курсаткичи юцори булиб колишига олиб келмокда. Мацолада юрак ёпик жарох,атларини даволашда замонавий ташхис куйиш усуллари ёритилган.

Контакт: Рахманов Руслан Одилжанович, РНЦЭМП, отделение экстренной хирургии. 100115, Ташкент, ул. Кичик халка йули, 2. Тел: +99890-9115678; E-mail: dr_rro@mail.ru