Способ диагностики десквамативного глоссита, обусловленного поражением слизистой оболочки языка желчными кислотами
METHOD FOR DIAGNOSING DESQUAMATIVE GLOSSITIS CAUSED BY MUCOUS MEMBRANE LESIONS OF THE TONGUE WITH BILE ACIDS

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для диагностики глоссита, вызванного повреждающим действием на слизистую оболочку языка желчных кислот (ЖК).
В настоящее время распространенность десквамативного глоссита составляет от 1% до 39.4% (1,2), в зависимости от популяции. В литературе нет данных о должных значениях концентраций желчных кислот в полости рта в ротовой жидкости. Также нет данных о способах диагностики глоссита, обусловленного повреждающим воздействием желчных кислот на слизистую оболочку языка. В итоге симптоматическая терапия такого десквамативного глоссита не приносит положительных результатов.
В изученной литературе обнаружены два метода выявления ЖК в ротовой полости, а именно в налете на корне языка у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГРЭБ): обращенно-фазовая высокоэффективная жидкостная хроматография (ОФ ВЭЖХ) с масс-детекцией и газовая хроматография (ГХ) с масс-спекрометрией (3). При этом метод тонкослойной хроматографии является качественным и не позволяет проводить дифференциацию по самим кислотам, что является его недостатком. К недостаткам также можно отнести и отсутствие данного метода в рутинной лабораторной практике.
С помощью масс-детекции определяли хенодезоксихолевую кислоту, холевую и дезоксихолевую кислоту, однако этот метод малоинформативен, сложен, дорогостоящ и трудоемок в исполнении.
В лабораторной практике в настоящее время проводится суммарное  определение холевой, хенодезоксихолевой, дезоксихолевой кислоты с помощью энзиматического колориметрического метода (4, 5). Метод предназначен для выявления желчных кислот в биологических жидкостях, широко используется для определения ЖК в сыворотке крови, данные об использовании этого метода для нахождения желчных кислот в ротовой жидкости в литературе отсутствуют. Метод является наиболее унифицированным, доступным. Основан на использовании биологически активных веществ (ферментов), которые действуют как катализаторы, под их воздействием холевая, хенодезоксихолевая, дезоксихолевая желчные кислоты превращаются в формазан. Количество формазана определяют на длине волны 530 нм. Интенсивность его цвета прямо пропорциональна количеству желчной кислоты в пробе крови (6, 7) .
Недостатком этого метода является суммарное определение холевой, хенодезоксихолевой, дезоксихолевой кислот. Преимуществом является унифицированность, доступность исполнения.
В ротовой жидкости желчные кислоты ранее не определялись. В предыдущих исследованиях желчные кислоты в полости рта определялись только в соскобе с языка.
Известен способ дифференциальной диагностики десквамативного глоссита (Патент РФ № 2279077). Сущность способа: осуществляют бактериоскопическое исследование соскоба с пораженного участка языка для обнаружения микробной и кандидозной инфекции, и дополнительно определяют содержание в ротовой жидкости норадреналина и гистамина при помощи жидкостной хроматографии. На основании результатов исследований выявляют форму десквамативного глоссита: при высоком содержании норадреналина 2,37±0,64 нг/мл диагностируют неврогенную форму, при повышенном содержании гистамина, достигающем 0,94±0,13 нг/мл, - аллергическую, а при обилии кокковой и диплококковой флоры - дисбиотическую, при выявлении преобладания бластных грибов типа Candida с округлыми бластоспорами, а также большого количества молодых и зрелых форм псевдомицелия - кандидозную.
Недостатком данного способа является то, что он не учитывает этиологический провокационный фактор в виде желчных кислот.
Целью изобретения является разработка способа диагностики десквамативного глоссита, обусловленного поражением слизистой оболочки языка желчными кислотами.
Технический результат – диагностика десквамативного глоссита, обусловленного поражением слизистой оболочки языка желчными кислотами за счет выявления этиологического провокационного фактора, что позволяет определить тактику лечения и повысить его эффективность.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем визуальный осмотр полости рта и выявление клинических признаков глоссита, у пациента после ночного сна натощак до приема воды и до смены горизонтального положения собирают ротовую жидкость в контейнер, замораживают, определяют энзиматическим колориметрическим методом количественное содержание желчных кислот, при суммарном значении желчных кислот более 2 мкмоль/л определяют десквамативный глоссит, обусловленный желчными кислотами.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят сбор жалоб пациента. Определяют жалобы на боль в языке, усиливающуюся при приеме раздражающей пищи, зуд и жжение в языке. Проводят визуальный осмотр полости рта пациента и выявляют клинические признаки десквамативного глоссита. На языке определяют единичные или множественные участки отторжения эпителия в виде зоны белесовато-серого цвета, единичное или множественные красные пятна, связанные с десквамацией эпителия в центральной части которых нитевидные сосочки полностью атрофированы, грибовидные сосочки сохранены. По периферии пятен констатируют серый ободок из нитевидных сосочков, покрытых не отторгнувшимися слоями эпителия. У пациента после ночного сна до смены горизонтального положения натощак до приема воды собирают ротовую жидкость путем сплевывания в одноразовый контейнер. Контейнер c содержимым подвергают замораживанию при температуре не выше -6°С. Замороженный образец передают в лабораторию в термоконтейнере, где определяют энзиматическим колориметрическим методом наличие и количественное содержание желчных кислот. При суммарном значении более 2 мкмоль/л  определяют десквамативный глоссит, обусловленный поражением слизистой оболочки языка желчными кислотами.
Способ был применен у 50 пациентов с десквамативным глосситом.  В 25 случаях по предложенному способу диагностирован глоссит, обусловленный поражением слизистой оболочки языка желчными кислотами.
Способ диагностики десквамативного глоссита, обусловленного желчными кислотами, позволяет начать раннюю этиопатогенетическую терапию, которая дает положительный результат. Исчезают жалобы пациентов на  зуд и жжение в языке, боль, усиливающуюся при приеме раздражающей пищи, происходит эпителизация очагов десквамации, более длительная ремиссия.
Клинический пример №1.
Пациентка Д., 35 лет. На приеме 29.03.2021 предъявляет жалобы на боль в языке, усиливающуюся при приеме раздражающей пищи, зуд и жжение в языке. Предпринимала неоднократные попытки лечения глоссита, которые не приносили результата. При объективном обследовании определены участки отторжения эпителия в виде зоны белесовато-серого цвета, ярко-красные пятна на языке, связанные с десквамацией эпителия, по периферии которых, визуализируется серый ободок из нитевидных сосочков, покрытых не отторгнувшимися слоями эпителия. В центральной зоне пятен нитевидные сосочки полностью атрофированы, грибовидные сосочки сохранены. Также определяется постепенное отслоение эпителия на периферии пятен с покрытием центрального слоя регенирирующим эпителием.
Назначено местное лечение: аппликации солкосерил дентальной адгезивной пасты - наносить на проблемные участки слизистой оболочки языка 1-2 раза в день, утром после завтрака  и на ночь, в течение 14-21 дня.
Натощак до приема воды после ночного сна до смены горизонтального положения путем сплевывания ротовой жидкости в одноразовый контейнер пациенткой собрана ротовая жидкость и помещена в домашний морозильник с температурой в камере -6°С. Замороженный образец передан в лабораторию в термоконтейнере. Энзиматическим колориметрическим методом определено содержание желчных кислот — 2,5 мкмоль/л, что более 2 мкмоль/л, поэтому сделан вывод, что глоссит, обусловлен поражением слизистой оболочки языка желчными кислотами.
Повторный прием 10.04.2021. Жалобы сохранены. При клиническом осмотре изменений нет. Назначена консультация гастроэнтеролога для установления причин повышенного содержания желчных кислот в ротовой жидкости.  Продолжено местное лечение.
Повторный прием 11.05.2021. На основании обследования  гастроэнтерологом у пациентки  выявлена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Назначено лечение гастроэнтерологом. Пациентка отмечает значительное улучшение самочувствия, исчезли жалобы на зуд в языке. При клиническом осмотре - общая площадь десквамативных участков уменьшилась в 3 раза, отдельные пятна полностью эпителизировались. Продолжена местная и общая терапия.
При повторном посещении 24.05.2021 пациентка отмечает  полное исчезновение всех жалоб, очаги десквамации отсутствуют.
Результат контрольного исследования желчных кислот в ротовой жидкости – 1,03 мкмоль/л, что подтверждает правильность поставленного диагноза и эффективность проводимого этиопатогенетического лечения.
Осмотр с целью динамического наблюдения через 3,6,12 месяцев патологии на слизистой оболочке языка не выявил.
Клинический пример №2.
Пациентка А., 28 лет. На приеме 22.03.2021 предъявляет жалобы на жжение, усиливающиеся при приеме раздражающей пищи, необычный внешний вид языка. Подобные жалобы возникают систематически на протяжении нескольких лет. В анамнезе бронхиальная астма на  протяжении 10 лет.  При объективном обследовании определены участки отторжения эпителия в виде зоны белесовато-серого цвета, ярко-красные пятна на языке, связанные с десквамацией эпителия, по периферии которых, визуализируется серый ободок из нитевидных сосочков, покрытых не отторгнувшимися слоями эпителия. В центральной зоне пятен нитевидные сосочки полностью атрофированы, грибовидные сосочки сохранены. Также определяется постепенное отслоение эпителия на периферии пятен с покрытием центрального слоя регенерирующим эпителием.
Назначено местное лечение: аппликации солкосерил дентальной адгезивной пасты — наносить на проблемные участки слизистой оболочки языка 1-2 раза в день, утром после завтрака  и на ночь, в течение 14-21 дня.
Натощак до приема воды после ночного сна, до смены горизонтального положения, путем сплевывания ротовой жидкости в одноразовый контейнер, пациенткой собрана ротовая жидкость и помещена в домашний морозильник с температурой в камере -18°С. Замороженный образец передан в лабораторию в термоконтейнере. Энзиматическим колориметрическим методом определено содержание желчных кислот — 2 мкмоль/л.
Повторный прием 05.04.2021. Жалобы сохранены. При клиническом осмотре изменений нет. Назначена консультация гастроэнтеролога для исключения патологии ЖКТ.  Продолжено местное лечение.
Повторный прием 29.04.2021. При обследовании  гастроэнтерологом патологии ЖКТ не выявлено. При клиническом осмотре – очаги десквамации  полностью эпителизировались. Рекомендовано динамическое наблюдение.
21.09.2021 пациентка вновь обратилась с жалобами на появившиеся жжение и боль в языке, появление пятен на языке. Одновременно наблюдается учащение приступов бронхиальной астмы.  Рекомендована консультация лечащего врача для коррекции течения бронхиальной астмы. Назначено местное лечение: аппликации солкосерил дентальной адгезивной пасты — наносить на проблемные участки слизистой оболочки языка 1-2 раза в день, утром после завтрака  и на ночь, в течение 14-21 дня. Повторная явка после консультации лечащего врача.
Клинический пример №3.
Пациент А., 36 лет. На приеме 01.09.2021 обратился с целью санации полости рта. При объективном обследовании определены участки отторжения эпителия в виде зоны белесовато-серого цвета, ярко-красные пятна на языке, связанные с десквамацией эпителия, по периферии которых, визуализируется серый ободок из нитевидных сосочков, покрытых не отторгнувшимися слоями эпителия. В центральной зоне пятен нитевидные сосочки полностью атрофированы, грибовидные сосочки сохранены. Также определяется постепенное отслоение эпителия на периферии пятен с покрытием центрального слоя регенерирующим эпителием. Отмечает периодическое жжение в языке при приеме раздражающей пищи, изжогу.
Назначено местное лечение: аппликации солкосерил дентальной адгезивной пасты — наносить на проблемные участки слизистой оболочки языка 1-2 раза в день, утром после завтрака  и на ночь, в течение 14-21 дня
Натощак до приема воды после ночного сна, до смены горизонтального положения, путем сплевывания ротовой жидкости в одноразовый контейнер, пациентом собрана ротовая жидкость и помещена в домашний морозильник с температурой в камере -18°С. Замороженный образец передан в лабораторию в термоконтейнере. Энзиматическим колориметрическим методом определено содержание желчных кислот — 2,05 мкмоль/л, что более 2 мкмоль/л, сделан вывод, что глоссит, обусловлен поражением слизистой оболочки языка желчными кислотами.
Повторный прием 16.09.2021. Жалобы сохранены. При клиническом осмотре изменений нет. Назначена консультация гастроэнтеролога для установления причин повышенного содержания желчных кислот в ротовой жидкости. Продолжено местное лечение.
Повторный прием 11.10.2021. На основании обследования  гастроэнтерологом у пациента выявлен гастроэзофагеальный рефлюкс. Назначено лечение гастроэнтерологом. Пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, исчезли жалобы на изжогу и жжение в языке при приеме раздражающей пищи. При клиническом осмотре - общая площадь десквамативных участков значительно уменьшилась, отдельные пятна полностью эпителизировались. Продолжена местная и общая терапия.
При повторном посещении 17.10.2021 пациент отмечает  полное исчезновение всех жалоб, очаги десквамации отсутствуют.
Результат контрольного исследования желчных кислот в ротовой жидкости – 0,97 мкмоль/л, что подтверждает правильность поставленного диагноза и эффективность проводимого этиопатогенетического лечения.
Осмотр с целью динамического наблюдения через 3,6,12 месяцев патологии на слизистой оболочке языка не выявил.
Таким образом, предлагаемый способ диагностики позволяет установить глоссит, обусловленный поражением слизистой оболочки языка желчными кислотами и определить тактику лечения пациента. Включает ряд характерных жалоб, клинических проявлений поражения языка и выявление в ротовой жидкости желчных кислот, что значительно облегчает дифференциальную диагностику десквамативного глоссита. Своевременная диагностика позволяет вовремя начать эффективное лечение десквамативного глоссита.
Способ диагностики глоссита, обусловленного поражением слизистой оболочки языка желчными кислотами, может широко применяться в стоматологических и терапевтических медицинских учреждениях как государственного, так и частного профиля.
Источники информации:
1.Успенская О.А., Жулев Е.Н. Заболевания слизистой оболочки полости рта. - Н.Новгород.,2017. – 504 с.
2. Shareef S, Ettefagh L. Geographic Tongue. 2020 Aug 10. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–.PMID: 32119353 Free Books & Documents. Review.
3. Иванникова А.В. И др.Возможности определения желчных кислот в полости рта у больных с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью//Dental Forum. - 2017. -№4. - С.36.
4. URL; https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/484/35157/
5. URL;https://gemohelp.ru/id/1623
6. NCCLS. Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved Standard – Fifth Edition (H3-A5). Wayne, PA: The National Committee for Clinical Laboratory Standards, 2003.
7. Kaplan L. A., Pesce A. J. Clinical Chemistry, Mosby Ed., 1996.