Сопутствующие инфекции у детей, больных туберкулезом

СОПУТСТВУЮЩИЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Е.В. Богданова, О.К. Киселевич, А.Н. Юсубова, О.В. Панова, В.А. Стаханов

Кафедра фтизиатрии ГОУ ВПО РГМУ Росздрав Севастопольский просп., 26, Москва, Россия

Ф.А. Батыров

ТКБ № 7 ДЗ

ул. Барболина, 3, Москва, Россия, 107140

Исследована частота выявления ряда иммуносупрессивных вирусов (вируса Эпштейн—Барр (EBV), вируса герпеса 1-го, 2, 6 (HHV-6), 7, 8-го типа, цитомегаловируса (CMV), вируса ветряной оспы, вирусов Коксаки, ECHO, ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов: HbsAg, Анти-HCV IgM, РНК вируса гепатита С, РНК вируса гепатита G, ДНК TTV), а также нарушения микро биоценоза кишечника у детей, больных туберкулезом. Проанализировано влияние сопутствующих инфекций на течение специфического процесса и эффективность противотуберкулезного лечения у детей различных возрастных групп.

Ключевые слова: туберкулез, вирус, дети, дисбиоз, инфекция.

Крайне неблагополучная общая эпидемическая ситуация по туберкулезу в России за последние 10—15 лет негативно повлияла на заболеваемость туберкулезом детского населения, так как в первую очередь контакт с больными туберкулезом взрослыми, особенно бактериовыделителями, обусловливает новые случаи инфицирования МБТ детей. Важную роль в развитии туберкулеза у детей и подростков играют также социальное и экологическое неблагополучие, неблагоприятная наследственность, значительная распространенность соматической и инфекционной патологии в детском возрасте. Сопутствующие инфекции (микробные и вирусные), несомненно, затрудняют диагностический процесс, отрицательно влияют на эффективность лечения основного заболевания — туберкулеза. Имеющиеся нарушения микробного и вирусного пейзажа, с одной стороны, отражают особенности течения туберкулеза, с другой — могут сами оказывать влияние на развитие и прогрессирование туберкулезного процесса у детей. Однако при всей клинической и теоретической важности данного вопроса современные сведения о распространенности микробных и вирусных инфекций у детей, больных туберкулезом, и влиянии их на развитие и течение специфического процесса, неоднозначны.

Целью исследования было изучение распространенности ряда сопутствующих инфекций у детей, больных туберкулезом.

Малоизученным фактором, способствующим развитию туберкулезной инфекции у детей, является персистенция иммуносупрессивных вирусов в организме. Общеизвестно, что клиническая картина и течение туберкулеза зависят от степени

нарушения иммунного ответа. Лимфотропные вирусы, в частности, вирусы Эп-штейна — Барр (EBV) и человеческого герпеса (HHV) обладают способностью подавлять активность иммунной системы в той или иной степени. Данные литературы свидетельствуют о том, что в настоящее время примерно 80—90% населения, в том числе детей, инфицировано EBV. Резервуаром вирусов (EBV и HHV-6) в организме являются лимфоциты, в них развивается активная инфекция. В моноцитах некоторые герпетические вирусы находятся в латентном состоянии. Немаловажно также и то, что моноциты представляют собой предшественников макрофагов, в которых паразитирует возбудитель туберкулеза. Размножение EBV в организме человека может служить причиной усугубления (возникновения) вторичного иммунодефицита. В связи с этим изучена частота персистенции EBV и вируса герпеса HHV = 1, HHV = 2, HHV = 6, HHV = 7, HHV = 8, цитомегаловируса (CMV), вируса ветряной оспы в клетках крови у детей, больных туберкулезом.

Обследованы 60 детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет в условиях детского отделения туберкулезной клинической больницы № 7 Москвы. 73% обследованных составили дети с локальными формами первичного туберкулеза, у остальных диагностирована туберкулезная интоксикация и инфицирование МБТ с гиперэрги-ческой чувствительностью.

Комплекс методов лабораторного обследования детей, помимо обязательного диагностического минимума обследования на туберкулез, включал ДНК-диагностику с целью обнаружения вирусов в клетках крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Объектами анализа при ПЦР-диагностике служили мононук-леары (лимфоциты и моноциты).

Результаты ПЦР-диагностики вирусной ДНК в циркулирующем пуле моно-нуклеарных клеток крови подтвердили большую распространенность микстин-фекции при туберкулезе у детей раннего и дошкольного возраста. Наиболее часто обнаруживали EBV — у 35,3% детей, HHV-6 — у 18,6%, HHV-7 — у 17,7%, а у 12% обследованных определено инфицирование HHV = 6 в сочетании с EBV. Таким образом, у больных туберкулезом детей раннего и дошкольного возраста наблюдается ассоциация микобактериальной инфекции с носительством EBV и HHV = 6, HHV = 7.

Исследовано также содержание иммуносупрессивных вирусов в моче больных туберкулезом детей. С этой целью применен метод непрямой иммунофлюо-ресценции осадков мочи, окрашенных антителами против вирусных антигенов. В результате установлено, что у детей, включенных в исследование, в осадках мочи присутствовали вирусы с мощным иммуносупрессивным потенциалом, в том числе: вирусы Коксаки А и В — у 100% детей, вирусы герпеса — у 80% детей, вирус кори — у 73% детей, энтеровирусы — у 49%, вирус краснухи — у 47%, полиовирусы у 27%, CMV — у 23%.

Особое место среди иммуносупрессивных вирусов занимает ВИЧ, в присутствии которого у инфицированных МБТ лиц резко увеличивается риск перехода состояния инфицирования МБТ в заболевание туберкулезом. Известно, что в настоящее время туберкулез — основная причина смерти людей с ВИЧ-инфекцией

[3]. ВИЧ-инфекция в РФ распространяется преимущественно среди социально-неблагополучных групп населения. Эти же группы являются группами высокого риска по заболеванию туберкулезом. В такие семьи после рождения попадают дети, не вакцинированные БЦЖ, поскольку, согласно действующим в РФ нормативным документам, ВИЧ-инфекция у матери служит противопоказанием для вакцинации ребенка вакциной БЦЖ до исключения у ребенка ВИЧ-инфекции. В то же время отсутствие поствакцинального иммунитета у детей раннего возраста ведет к развитию тяжелых форм туберкулеза. Поэтому интерес представляют больные туберкулезом дети, рожденные от матерей с ВИЧ-инфекцией. Передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании считается причиной подавляющего большинства случаев ВИЧ-инфекции у детей во всем мире. Существующая в настоящее время трехкомпонент-ная профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку снижает риск заражения ВИЧ-инфекцией до 1—2%.

Проанализированы случаи заболевания туберкулезом 16 детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, находившихся на обследовании и лечении в педиатрическом отделении ТКБ № 7 Москвы.

При изучении анамнестических данных установлено, что ВИЧ-инфекция у всех матерей была подтверждена до родов. Сведения о перинатальной профилактике передачи ВИЧ-инфекции отсутствовали у 5 детей. В остальных случаях матери во время беременности и дети во время родов и после рождения получали профилактическую антиретровирусную терапию. 13 детей попали в контакт с источником туберкулезной инфекции непосредственно после рождения. Срок контакта составлял от 2 мес. до 3 лет, однако только половина детей была взята на учет в противотуберкулезном диспансере в сроки от 6 мес. до 2 лет от начала контакта. Социальный статус семей был характерным как для лиц с ВИЧ-инфекцией, так и для больных туберкулезом. В 14 случаях у родителей установлена наркозависимость и социальная дезадаптация. 8 детей находились в социально-опасном положении. 2 детей были оформлены на полное государственное обеспечение, 5 детей воспитывались в семьях близких родственников-опекунов, так как родители были лишены родительских прав или временно ограничены в правах в связи с заболеванием туберкулезом. Матери 2 детей умерли от ВИЧ-инфекции и туберкулеза.

Заболевание туберкулезом выявлено у 10 детей при обследовании по контакту, а у 6 детей — при обращении с жалобами, что указывает на недостаточный охват профилактическими мероприятиями детей данной группы. При изучении сроков, прошедших от момента виража туберкулиновых проб до взятия на учет, установлено, что у 13 детей туберкулез был заподозрен или выявлен одновременно с виражом туберкулиновых проб, а у 3 детей — намного позднее (от 5 мес. до 2,5 лет с момента виража туберкулиновых проб). До этого времени появление положительной пробы не обращало на себя внимание врачей, хотя было известно об отсутствии вакцинации БЦЖ этих детей. Семьи на заболевание туберкулезом не обследовали. Только 2 детям был проведен превентивный курс химиопрофилак-

тического лечения, 4 ребенка не получили лечение в связи с тем, что родители не давали им назначенные препараты.

У всех поступивших детей при полном клиническом обследовании и динамическом наблюдении ВИЧ-инфекция была исключена. Антитела к ВИЧ-инфекции при поступлении определялись у 3 детей в возрасте до 1 года: у 1 — в возрасте 5 мес. и у 2 детей — в возрасте 7 мес. У остальных детей антитела к ВИЧ не обнаружены. При ПЦР-диагностике у этих детей РНК вируса не обнаружена ни в одном случае. Ни один ребенок из наблюдаемой группы не был вакцинирован БЦЖ в связи с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

Туберкулезный процесс у всех детей ввиду отсутствия вакцинации БЦЖ протекал с развитием осложненных и распространенных форм. Диагноз туберкулезной интоксикации установлен у 2 детей, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов — у 9, первичного туберкулезного комплекса — у 2. У 3 детей локальных изменений туберкулезного характера не было выявлено, в связи с чем они получали превентивное лечение по контакту. Осложненное течение туберкулеза отмечено у 4 детей первого года жизни. Среди осложнений туберкулеза полисегментарные бронхолегочные поражения развились у 4 детей, инфильтративно-яз-венное поражение бронхов со свищом и грануляциями, подтвержденное при бронхоскопии, — у 3 детей, осумкованный плеврит — у 1 ребенка.

Таким образом, для работы с данным контингентом детей должен быть разработан дифференцированный подход, в том числе и к вакцинации БЦЖ, налажена преемственность между педиатрами, фтизиатрами и инфекционистами в вопросах наблюдения детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей.

Практика фтизиатрии свидетельствует о высокой распространенности вирусных гепатитов В, С и G (соответственно НВУ, НСУ и HGV) у больных туберкулезом. Так, по данным Уральского НИИ фтизиопульмонологии примерно у 40% больных туберкулезом диагностируются гепатиты вирусной этиологии. Один из серьезных аспектов этой проблемы — сложности, которые возникают у пациентов с такой сочетанной патологией при назначении противотуберкулезной химиотерапии, поскольку большинство из средств химиотерапии туберкулеза обладает гепатотоксическим эффектом, что затрудняет проведение полноценного рационального лечения, снижает клиническую эффективность химиотерапии.

В связи с этим обследовано 110 больных туберкулезом детей от 6 мес. до 18 лет в условиях педиатрического отделения ТКБ № 7 и ЦНИИТ РАМН с целью определения в сыворотке крови маркеров вирусных гепатитов: HВsAg, анти-НСУ ^М, РНК НСУ, РНК HGV, ДНК вируса гепатита ТТ.

Маркеры НСУ-инфекции (РНК НСУ и анти-НСУ) обнаружены у 1 (0,9%) ребенка. Маркеры НGV выявлены у 6 детей (5,5%), а ТТУ — у 9 (8,2%) обследованных. Анализ взаимосвязи носительства гепатотропных вирусов с возрастом пациентов показал, что инфицированными оказались 73% подростков. У 1 ребенка через 2 мес. после поступления в стационар был выявлен НСУ, у 6 инфицированных детей маркеры HGV и ТТУ определялись более чем через 5 мес. после поступления в стационар. Таким образом, исследование на наличие гепатотропных вирусов у больных туберкулезом детей необходимо проводить

как на момент выявления заболевания, так и в процессе проводимого лечения и наблюдения.

Нарушение состава кишечной микрофлоры создает неблагоприятный фон для течения различных заболеваний инфекционной и неинфекционной этиологии, затрудняет лечение. К настоящему времени установлена связь между дис-биозом и другими заболеваниями, выражающаяся формированием порочного круга, запускаемого самим патологическим инфекционным процессом и поддерживаемого микробиотическим дисбалансом [1, 2]. У больных туберкулезом детей проблема дисбактериоза кишечника усугубляется тем, что большинство противотуберкулезных препаратов назначают перорально, в течение длительного времени. В связи с этим нами было подробно изучено состояние микробиоценоза кишечника у больных туберкулезом детей.

Проведено комплексное исследование у 142 детей, больных туберкулезом, в возрасте от 3 мес. до 7 лет в условиях клинической базы кафедры фтизиатрии Российского государственного медицинского университета — детского отделения ТКБ № 7 Москвы.

Структура клинических форм туберкулеза у включенных в исследование детей была следующей: туберкулезная интоксикация — у 21% детей, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с неосложненным течением — у 21%, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, осложненный бронхолегочным процессом, — у 34%, первичный туберкулезный комплекс — у 16%, у 8% пациентов — генерализованный туберкулез.

Клиническими проявлениями дисбиоза у детей были метеоризм — у 6 обследованных, диарея — у 4, запоры — у 2. Дисбиотические нарушения микрофлоры кишечника I—II степени выявлены у 102 (71,8%) обследованных пациентов, в том числе дисбиоз I степени — у 64 детей, II степени — у 38 детей. Нарушения микробиоценоза кишечника выражались снижением общего количества лактобацилл, кишечной палочки и повышением количественного содержания условно-патогенной флоры.

Все дети получали специфическое лечение по I или III режиму химиотерапии, которое включало применение таких противотуберкулезных препаратов, как изо-ниазид, пиразинамид, рифампицин, стрептомицин. При повторном исследовании через 3 мес. противотуберкулезной терапии нарушения микробиоценоза кишечника усилились: дисбиоз I степени выявлен у 52 детей, II степени — у 82 детей, III степени — у 4 детей, нормальное состояние микрофлоры кишечника отмечено лишь у 4 пациентов.

Дисбиоз не является самостоятельной нозологической формой, он всегда опосредован и вторичен. Поэтому можно говорить не о лечении, а о коррекции этого состояния, которая должна рассматриваться в рамках программы лечения основного заболевания. С целью восстановления нормальной кишечной микрофлоры у детей проведена коррекция дисбактериоза жидкими комплексами сим-биотических препаратов нового поколения — Эуфлорин L и Эуфлорин В и кисломолочным продуктом «Бифилюкс». В результате контрольного обследования микрофлоры кишечника у детей, получивших коррекцию дисбиоза, была

зарегистрирована положительная динамика в виде нормализации и улучшения показателей микрофлоры в виде повышения роста кисломолочной флоры и снижения роста условно-патогенных энтеробактерий. Следовательно, использование пребиотиков, по данным нашего исследования, приводит к нормализации микробного пейзажа кишечника и оправдано в комплексном лечении детей, больных туберкулезом.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о достаточно высокой распространенности носительства ряда вирусов, а также о дисбиозе кишечника у детей, больных туберкулезом. Выявленные нарушения вирусного и микробного пейзажа влияют на клинические проявления и течение туберкулеза у детей, определяют особенности комплексного лечения и являются не только вопросом фтизиопедиатров, занимающихся диагностикой и лечением туберкулеза у детей, но и междисциплинарной проблемой, актуальной для специалистов разных профилей.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Бельмер C.B., Хавкин А.И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет // Лекции по педиатрии. Гастроэнтерология. — М., 2003. — Т. 3. — С. 101—111.

[2] Мазанкова Л.Н., Лыкова Е.А., Шевелева С.А. Пробиотики: систематизация препаратов и тактика их применения у детей // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициоло-гии. — 2005. — Т. 2. — № 3. — С. 4—10.

[3] Фтизиатрия: национальное руководство // Под ред. М.И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 512 с. — (Серия «Национальные руководства»).

[4] Folguera L., Delgado R., Palenque E. et al. Rapid diagnosis of Mycobacterium tuberculosis bacteriemia by PCR // J. Clin. Microbiol. — 1996. — V. 34. — № 3. — P. 512—515.

ACCOMPANYING INFECTIONS IN CHILDREN WITH TB

E.V. Bogdanova, O.K. Kiselevich, A.N. Yusubova, O.V. Panova, V.A. Stachanov

Department of phtisiatry GOU VPO RSMU Roszdrav The Sevastopolprosp., 26, Moscow, Russia, 117209

F.A. Batyrov

TCH № 7 DZ

Barbolina str., 3, Moscow, Russia, 117014

Frequency of identification of a number of immune-suppressive viruses is analyzed (virus of Ep-shtein-Barr (EBV), herpes virus 1,2,6 (HHV-6), 7, 8, cytomegalovirus (CMV), varicella, Coxsackie virus, ESNO, HIV, VHC markers: HbsAg, Anti-HCV IgM, RNA of hepatitis C, RNA of hepatitis G,

DNA of TTV) as well as disorders of microbiocenosis of intestinal tract in TB-affected children. Influence of accompanying infections on specific processes and effectiveness of anti-TB treatment in children of different age groups is analyzed.

Key words: tuberculosis, virus, children, dysbiosis, infections.

ШКОЛЬНЫЕ ТРЕВОЖНОСТЬ И МОТИВАЦИИ У ГЛУХИХ И СЛАБОСЛЫШАЩИХ ДЕТЕЙ

О.А. Белова, М.В. Акулина

Кафедра анатомии, физиологии и гигиены человека Естественно-географический факультет

РГУ имени С.А.Есенина ул. Свободы, 46, Рязань, Россия, 390000

В статье отражены результаты 6-летних исследований детей, депривированных по слуху, г. Рязани. При оценке школьной тревожности и мотивации использовались специально адаптированные анкеты. У глухих и слабослышащих детей, как мальчиков, так и девочек, прослеживается средний уровень школьной тревожности со степенью достоверности (р < 0,001). Причем мальчиков с низким уровнем тревожности меньше, чем девочек. В основном преобладают учащиеся с положительной школьной мотивацией, а негативное отношение к школе встречается лишь у 7% девочек и 4% мальчиков (р < 0,01).

Современное общество уделяет все больше внимания адаптации, социализации детей с ограниченными физическими возможностями. К их числу относятся глухие и слабослышащие дети и подростки. Обучение и воспитание которых имеет очень серьезные особенности и является ответственным процессом. Правильное его построение с учетом психофизиологических особенностей может значительно облегчить их социализацию и адаптацию [2]. С этих позиций нам представляется важным исследования некоторых психофизиологических особенностей этой категории детей. Этой проблеме и посвящено наше исследование.

Психофизиологическое развитие детей, имеющих нарушения слуха, подчиняется тем же закономерностям, которые обнаруживаются в развитии нормально слышащих детей. У глухих детей речь совсем не развивается без специального обучения, у слабослышащих речь развивается со значительным своеобразием. Недоразвитие речи вызывает отставание, формируя особенности мышления, особенно словесно-логического и понятийного. Необходимым условием прогрессивного психологического развития является определенный, свойственный данному