СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ ПРИ МИОПИИ У БЕРЕМЕННЫХ
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR LASER COAGULATION REQUIRED BY MYOPIA IN PREGNANT WOMEN

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для определения показаний к проведению лазерной коагуляции при миопии различной степени у беременных.
Известно, что во время нормально протекающей беременности, наряду с перестройкой центрального и мозгового кровообращения, происходит ухудшение основных показателей гемодинамики глаза за счет функционального сужения сосудов сетчатки, а при осложненной миопии и гестозе ухудшение гемодинамики значительно усиливается, что может привести к прогрессированию периферической и центральной хориоретинальной дистрофии. У беременных с близорукостью такие изменения носят полиморфный характер, а также часто сочетаются с ухудшением свойств склеры и иммунологических показателей, что является причиной более быстрого прогрессирования данной патологии.
Известен способ показаний к лазерной коагуляции сетчатки при тромбозах вен сетчатки (Патент РФ№2107917, МПК G01N 3/68, опубл. 1998), включающий определение концентрации тканевого активатора плазминогена (ТАП) в слезной жидкости больного и здорового парного глаза и при снижении уровня тканевого активатора плазминогена в слезе пораженного глаза на 25% и более считают целесообразным проведение лазерной коагуляции сетчатки в зоне венозной окклюзии.
Недостатком данного способа является то, что требуется проведение иммуноферментного анализа, который возможен при наличии лаборатории и дополнительного дорогостоящего оборудования. Установлено пропорциональное возрастное увеличение ТПА в слезной жидкости и колебание уровня ТПА на 10-20% в слезе парных глаз, что существенно затрудняет трактование полученных результатов.
Наиболее близкий способ выявления патологии глазного дна у беременных с близорукостью, требующий проведение лазерной коагуляции, включает исследование глазного дна, выявление ретинальной дистрофии. Способ заключается в исследовании глазного дна в условиях максимально возможного медикаментозного мидриаза при офтальмоскопии на щелевой лампе с трехзеркальной линзой типа Goldmann'a (Краснощекова Е.Е., Бойко Э.В., Шадричев Ф.Е. Эволюция взглядов на выбор метода родоразрешения в зависимости от состояния глазного дна у беременных с периферической витреохориоретинальной дистрофией и регматогенной отслойкой сетчатки. Офтальмологические ведомости. - Т.IV №2. - 2011, с.62-70).
Однако офтальмоскопическая диагностика с помощью линзы Гольдмана на щелевой лампе не позволяет в описательной форме зафиксировать результаты, полученные даже при стандартизированном подходе, и оценить динамически, в связи с трудностью фиксирования осмотра, и может отличаться у разных врачей.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение точности показаний к лазерному лечению, сокращение времени проведения исследования, количественное (цифровое) выражение результатов исследования, что позволит провести объективный динамический контроль и исключить субъективную визуальную оценку.
Для этого при определении показаний к проведению лазерной коагуляции при миопии у беременных, включающем исследование глазного дна, выявление ретинальной дистрофии, предложено проводить цифровую фотосъемку глазного дна в первый, второй и третий триместры беременности. При этом определяют площадь и объем распределения макулярного пигмента, и при уменьшении значений этих показателей во втором или третьем триместре по сравнению с показателями первого триместра на 10% и 8% соответственно и более рекомендуют проведение лазерной коагуляции. При значении показателей в третьем триместре, после проведенной лазерной коагуляции во втором триместре, равных или меньше показателей второго триместра, рекомендуют повторную лазерную коагуляцию.
Плазма человека в значительных количествах содержит каратиноиды, только лютеин и зеаксантин транспортируются в сетчатку где они формируют макулярный пигмент или макулярный ксантофилл. (Gass J.D. Choroidal neovascular rmembranes the ir-visualization and treatment // Trans. Am. Acad. Ophthal. Otolaryng. - 1973. Vol.77 - P.310-320). У разных людей содержание макулярного пигмента в желтом пятне и его оптическая плотность (ОПМП) могут различаться почти в 10 раз. Эти индивидуальные различия связаны с полом, с общей пигментацией организма, с диетой и образом жизни. Согласно современным представлениям, именно каротиноиды желтого пятна обеспечивают длительный «срок службы» человеческого глаза и качество зрительной работы. Уровень ксантофилла в глазу определяет индивидуальную предрасположенность к глазным заболеваниям. По биохимическим данным, концентрация макулярного пигмента в центральной зоне почти в 3 раза выше, чем в более периферических зонах сетчатки человека. По данным гистологического исследования, макулярный пигмент расположен в слое волокон Генле или аксонов фоторецепторов. В макуле оксикаротиноиды локализованы в клеточных мембранах центральных колбочек. В периферической сетчатке лютеин ассоциирован с наружными сегментами палочек. Таким образом, макулярный пигмент является единственным антиоксидантом сетчатки, который нейтрализует действие свободных радикалов, осуществляет функцию внутриглазного и пререцепторного ультрафиолетового фильтра, который блокирует фототоксическое действие на сетчатку. Поэтому определение изменений макулярного пигмента наиболее точно характеризует степень прогрессии заболевания.
Способ позволяет получить достоверные данные при динамическом сравнении количественного анализа площади и объема макулярного пигмента. Осуществлять скрининг-контроль переходных состояний, своевременно выявить группу риска среди беременных женщин по развитию дистрофий и провести раннее патогенетически обоснованное профилактическое лечение, не прибегая к контакту с глазом или внутренними средами организма, даже в тех случаях, когда нет четкой офтальмологической симптоматики и традиционное офтальмологическое обследование не выявляет возникших патологических изменений.
Способ осуществлялся следующим образом.

Беременным перед обследованием производят двукратную, с интервалом через 5 минут, инстилляцию в конъюнктивальную полость исследуемого глаза мидриатического средства (0,5% раствор мидриацила). Через 30-40 минут после достижения необходимого для исследования расширения зрачка (не менее 6 мм в диаметре) производят фотосъемку глазного дна, с помощью цифровой фундус камеры VISUCAM 500, ZEISS (Германия). Пациентки обследуются сидя, подбородком и лбом опираясь о подголовник. Взгляд направлен на специальную вспыхивающую точку, позиция которой контролируется оператором для получения на экране монитора изображения макулярной области сетчатки. Для съемки и записи картины глазного дна требуется около 1-2 минуты. При этом всегда используют стандартные условия фотографирования: один оператор, модель фундус-камеры, угол обзора 30° при фотографировании, одинаковый уровень освещения, фокусировка на центр макулярной области. Далее проводят компьютерную обработку и анализ изображения, определяя величины средней и максимальной оптической плотности (DU), и их производные - площадь распределения макулярного пигмента (распределение пикселей в 30° зоне) и его объем ((DU - density units) x количество пикселей). Оптическая плотность - мера ослабления света прозрачными объектами или отражение света полупрозрачными объектами, такими как слой фоторецепторов и пигментного эпителия. Вычисляется как десятичный логарифм отношения потока излучения, падающего на объект, к потоку излучения, прошедшего через него, то есть логарифм от величины, обратной к коэффициенту пропускания. (М.А. Руднева, Регистрация аутофлуоресценции и определение плотности макулярного пигмента с помощью фундус-камеры Visucam 200 Visucam 500 Carl Zeiss Meditec. Поле зрения №3/2013, с.40-41).
Исследования выполняются в первый, второй и третий триместры беременности. Первое исследование проводится в первый триместр беременности и является базисным, определяют площадь и объем распределения макулярного пигмента. При повторном исследовании во втором триместре динамически сравнивают базисные показатели первого триместра с полученными и при уменьшении значений этих показателей на 10% и 8% соответственно рекомендуют проведение лазерной коагуляции. Если контролируемые показатели не достигают разницы указанных процентных величин, продолжают дальнейшее наблюдение.
В третьем триместре проводят аналогичные исследования с регистрацией площади и объема макулярного пигмента и осуществляют сравнение с показателями первого триместра, если лечение не проводили, и, соответственно, с показателями второго триместра - при проведенной лазерной коагуляции. По полученным данным выявляют необходимость проведения повторной лазерной коагуляции в третьем триместре, если показатели равны или меньше показателей второго триместра.
Пример 1.
D
Больная Н., 25 лет, третья беременность, первая закончилась в срок самопроизвольными родами, вторая - прерывание беременности. Первый офтальмологический осмотр проведен в 10 недель беременности. Страдает миопией средней степени sph -5,50 с 7 лет. В 1998 г. произведена склеропластическая операция на оба глаза. 2003 г. произведена лазерная коагуляция вокруг зон решетчатой дистрофии сетчатки. Острота зрения с коррекцией обоих глаз OD/OS=1,0. При обследовании обнаружено: ВГД OD/OS=16/17 мм рт.ст. OU - спокойны. Передний отрезок не изменен. Глазное дно OD/OS: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, экскавация 0,3-0,4, миопический конус, перераспределение пигмента. Артерии и вены равномерно расширены, локальный симптом Салюса-Гунна, в двух квадрантах средней периферии сетчатки отмечаются единичные микро кровоизлияния в стадии рассасывания, зоны решетчатой дистрофии окружены пигментными хориоретинальными очагами.
Правый глаз OD
Объем распределения макулярного пигмента: 10480;
Площадь распределения макулярного пигмента: 75 015;
Левый глаз OS
Объем распределения макулярного пигмента: 10567;
Площадь распределения макулярного пигмента: 74865.
Второй осмотр в 22 неделя беременности. Острота зрения с коррекцией обоих глаз OD/OS=1,0. ВГД OD/OS=16/18 мм рт.ст. OU - спокойны. Передний отрезок не изменен. Глазное дно OD: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, экскавация 0,3-0,4, миопический конус, перераспределение пигмента. Артерии и вены равномерно расширены, локальный симптом Салюса-Гунна, в трех квадрантах средней периферии сетчатки отмечаются единичные микро кровоизлияния в стадии рассасывания, зоны решетчатой дистрофии окружены пигментными хориоретинальными очагами.
Глазное дно OS: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, экскавация 0,3-0,4, миопический конус, перераспределение пигмента. Артерии и вены равномерно расширены, локальный симптом Салюса-Гунна, в трех квадрантах средней периферии сетчатки отмечаются единичные микро кровоизлияния в стадии рассасывания, зоны решетчатой дистрофии окружены пигментными хориоретинальными очагами, на 9 ч определяется псевдоразрыв, возникший на фоне дистрофии «след улитки».
Правый глаз OD
Объем распределения макулярного пигмента: 9956 уменьшение на 5% по сравнению с первым триместром;
Площадь распределения макулярного пигмента: 70501 уменьшение на 6% по сравнению с первым триместром;
Левый глаз OS
Объем распределения макулярного пигмента: 9616 уменьшение на 9% по сравнению с первым триместром;
Площадь распределения макулярного пигмента: 66630 уменьшение на 11% по сравнению с первым триместром.
С целью предотвращения прогрессирования очагов ПВХРД и профилактики развития отслойки сетчатки пациентке проведена ограничительная лазерная коагуляция сетчатки на левом глазу вокруг очагов дистрофии в срок беременности 23-24 недели.
Третий осмотр 34 недели беременности.
Острота зрения с коррекцией обоих глаз OD/OS=1,0. ВГД OD/OS=15/14 мм рт.ст. OU - спокойны. Передний отрезок не изменен. Глазное дно OU: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, экскавация 0,3-0,4, миопический конус, перераспределение пигмента. Артерии и вены равномерно расширены, локальный симптом Салюса-Гунна, патологических изменений в сетчатке не возникло.
Правый глаз OD
Объем распределения макулярного пигмента: 10270 уменьшение на 2% по сравнению с первым триместром;
Площадь распределения макулярного пигмента: 72014 уменьшение на 4% по сравнению с первым триместром;
Левый глаз OS
Объем распределения макулярного пигмента: 10145 увеличение на 5,5% по сравнению со вторым триместром;
Площадь распределения макулярного пигмента: 70373 увеличение на 5,6% по сравнению со вторым триместром.
За время последующего динамического наблюдения отмечена полная стабилизация процесса, что позволило провести родоразрешение естественным путем.
Пример 2.
D
Пациентка П., 26 лет вторая беременность. Миопия высокой степени sph -7,5. Острота зрения с коррекцией обоих глаз OD/OS=1,0.
При первичном осмотре глазного дна в первом триместре беременности обнаружено умеренное растяжение периферических отделов сетчатки, очаговые изменения отсутствуют, ход и калибр ретинальных сосудов не изменен.
Правый глаз OD
Объем распределения макулярного пигмента: 10890;
Площадь распределения макулярного пигмента: 79815
Левый глаз OS
Объем распределения макулярного пигмента: 11567;
Площадь распределения макулярного пигмента: 79565.
Во втором триместре беременности отмечено умеренно выраженное сужение артериол, расширение и извитость венул сетчатки, однако изменений в сетчатке не возникло.
Правый глаз OD
Объем распределения макулярного пигмента: 10673 уменьшение на 2% по сравнению с первым триместром;
Площадь распределения макулярного пигмента: 76623 уменьшение на 4% по сравнению с первым триместром;
Левый глаз OS
Объем распределения макулярного пигмента: 11104 уменьшение на 4% по сравнению с первым триместром;
Площадь распределения макулярного пигмента: 74791 уменьшение на 6% по сравнению с первым триместром.
В третьем триместре у данной пациентки обнаружен ретиношизис на правом глазу, локализующийся в наружных отделах сетчатки правого глаза, и "кистозная" форма ПВХРД в нижних отделах сетчатки левого глаза.
Правый глаз OD
Объем распределения макулярного пигмента: 9801 уменьшение на 9% по сравнению с первым триместром;
Площадь распределения макулярного пигмента: 71035 уменьшение на 11% по сравнению с первым триместром;
Левый глаз OS
Объем распределения макулярного пигмента: 10410 уменьшение на 10% по сравнению с первым триместром;
Площадь распределения макулярного пигмента: 71609 уменьшение на 10% по сравнению с первым триместром.
Была проведена ограничительная лазерная коагуляция сетчатки вокруг очагов дистрофии. Учитывая стабилизацию процесса после лазерной коагуляции сетчатки, данной пациентке проведено родоразрешение естественным путем.
Проведено динамическое наблюдение 45 беременных с миопией различной степени по предлагаемому способу, возраст которых варьировал от 20 до 42 лет (в среднем 26,6+1,5 года). Вторая беременность была у 25 женщин (56%), третья - у 10 женщин (22%), четвертая - у 7 (15%), пятая - у 3 (7%). Всем обследуемым, начиная с ранних сроков беременности и затем во второй и третий триместры, производили фотосъемку глазного дна, с помощью цифровой фундус камеры VISUCAM 500, проводя компьютерную обработку и анализ изображения, исследовали площадь и объем распределения макулярного пигмента. При последующих исследованиях рассчитывали процентную разницу наблюдаемых показателей.
Контроль состояния сетчатки и сосудов глазного дна, а также наличия и прогрессирования очагов ПВХРД проводился с помощью офтальмоскопии глазного дна через линзу Гольдмана, начиная с первого триместра беременности, затем каждый триместр вплоть до родов.
В результате проведенных исследований эмпирическим путем выявлена достоверная, прямая зависимость между снижением площади и объема распределения макулярного пигмента во время беременности и возникновением ретинальной патологии.
Первые признаки формирования дистрофических изменений часто не воспринимаются при офтальмоскопическом исследовании, необходимо применение детального биомикроскопического и офтальмоскопического исследования с использованием линзы Гольдмана, но глаз исследователя не способен воспринять и объективно, достоверно оценить незначительные изменения формы и размера поражения, для решения необходимости проведения профилактического лечения и оценки его эффективности.
Предлагаемый нами способ определения показаний к проведению лазерной коагуляции при миопии различной степени у беременных осуществляет мониторинг и анализ развития дистрофического процесса, цифровой метод регистрации и оценки изображения позволяет оценить процент изменения и осуществлять динамический контроль площади распределения макулярного пигмента и его объема, что значительно повышает достоверность полученных результатов, позволяет своевременно выявить группу риска беременных по развитию данной патологии и провести раннее профилактическое лечение, что позволяет существенно снизить риск прогрессирования ХРД, предотвратить развитие отслойки сетчатки, снизить частоту оперативного родоразрешения и увеличить количество родов самостоятельным путем.