СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ НЕРВОСБЕРЕГАЮЩЕЙ РАДИКАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ IA2-IIA СТАДИИ
METHOD OF PERFORMING A NERVE-SPARING RADICAL HYSTERECTOMY IN CERVICAL CANCER IA2-IIA STAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и гинекологии, и может быть использовано при выполнении радикальной гистерэктомии для лечения больных при инвазивном раке шейки матки IA2-IIA стадии.
По современным представлениям стандартом хирургического лечения рака шейки матки IA2-IIA стадий является радикальная гистерэктомия (РГЭ) С2 типа с тазовой лимфаденэктомией, которая позволяет добиться высоких показателей 5-летней общей выживаемости, достигающих 80-90% наблюдений (Querleu D. et al., 2008; Cibula D. et al., 2011).
Обязательным этапом выполнения данной операции является удаление крестцово-маточных связок, в составе которых проходят ветви гипогастрального нерва и нижнего гипогастрального сплетения. Их пересечение приводит к развитию длительной дисфункции мочевого пузыря, которая по данным различных авторов наблюдается от 0,8% до 80,0% пациенток (Benedetti-Panici P. et al., 2003; Zullo М.А. et al., 2003; Bergmark K. et al., 2006; Sharma R. et al., 2006; Charoenkwan K. et al, 2007).
В клиническую практику были внедрены различные модификации классической методики, обеспечивающие сохранение вегетативных нервных сплетений малого таза.
В 2007 г. D. Querleu, С.Р. Morrow предложена новая классификация гистерэктомий при инвазивном раке шейки матки. Согласно которой нервосберегающая методика соответствует гистерэктомии С1 типа. Диссекция гипогастарального нерва, в классическом варианте предполагает использование моно - и биполярной коагуляции. Воздействие этих энергий в непосредственной близости нервных сплетений, приводит к возникновению термической травмы последних. Сохраненная анатомическая целостность вегетативных тазовых нервов при тепловом повреждении не всегда обеспечивает адекватные функциональные результаты в ближайшем послеоперационном периоде.
Наиболее подробно радикальная гистерэктомия С1 типа (нервосберегающая радикальная гистерэктомия) представлена в атласах по оперативной онкогинекологии («Berek & Hacker's Gynecologic Oncology» Sixth Edition, Jonathan S. Berek, 2015). Позволяя избежать существенной дисфункции кишечника и мочевого пузыря, она получила широкое развитие. Сложная анатомия вегетативных нервных сплетений малого таза представляет определенные трудности по визуализации и выделению данных структур для хирурга. От верхнего гипогастрального сплетения расположенного на передней поверхности мыса крестца в малый таз входят два вегетативных гипогастральных нерва, проходящих позади мочеточников. Гипогастральные нервы объединяются с парасимпатическими волокнами тазовых нервов, идущих от 2, 3, 4 крестцовых корешков спинного мозга, таким образом формируется нижнее гипогастральное сплетение. Расположенное в задней части параметрия и задней части пузырно-маточной связки.
Выполнение стандартной нервосберегающей операции включает два основных отличительных этапа: диссекция крестцово-маточной и маточно-пузырной связок с сохранением гипогастральных нервов и пузырных ветвей тазового сплетения и диссекция бокового параметрия с сохранением глубокой маточной вены. Гипогастральные нервы проходят на 1-2 см кзади от мочеточников в одной плоскости с Ними. Для визуализации нервных сплетений на первом этапе необходимо выделение мочеточников латерально от заднего листка широкой связки матки. Таким образом, полностью освобождается крестцово-маточная связка (задний параметрий). На боковой ее поверхности визуализируются гипогастральные нервы. При нервосберегающей технике последние выделяются латерально и производится пересечение крестцово-маточной связки. Далее выделяют пузырные ветви тазового сплетения из толщи пузырно-маточной связки, после чего под визуальным контролем пузырных ветвей тазового сплетения проводят пересечение пузырно-маточной связки. Вторым отличием является диссекция бокового параметрия на уровне выше глубокой маточной вены с ее сохранением. Оставление части параметральных тканей с вегетативными нервными сплетениями, безусловно, снижает радикализм хирургического вмешательства. Однако, проведенные крупные рандомизированные исследования не отмечают достоверных различий в эффективности лечения (Landoni F, Maneo А, Cormio G, et al, 2001).
Этап нервосбережения в ходе радикальной гистерэктомии С1 типа предполагает применение различных видов энергий с целью диссекции нервных сплетений. Воздействие средневысоких температур более 45 С приводит к повреждению нервной ткани. Многочисленные исследования по оценке латеральной термической травмы при использовании моно- и биполярной коагуляции показывают, что при стандартной мощности воздействия в зависимости от времени средняя протяженность теплового критического повреждения тканей от 2 до 20 мм. Применение монополярной коагуляции мощностью 60 Ватт в течение 1 секунды вызывает ожоги на расстоянии 3,5 мм, при этом спустя 2 секунды радиус поражения увеличивается более 20 мм. Значительно меньшим повреждением окружающих тканей обладает биполярная коагуляция: воздействие 60 Ватт энергии в течение 1 секунды вызывает ожог тканей на расстоянии 2,2 мм, большая продолжительность воздействия (2 секунды) не приводит к существенному увеличению объема поражения (3,6 мм). При использовании ультразвукового скальпеля термотравма распространяется на 2,9 мм.
Таким образом, применение данных видов энергий даже при сохранении анатомической целостности нервных сплетений создает риск ожоговой травмы, что в последующем сопровождается снижением функциональных результатов нервосберегающих операций.
В настоящее время проводится поиск и сбор данных использования различных методик иного, функционально щадящего воздействия на нервные сплетения. Одним из таких направления является использования водоструйного диссектора.
Наиболее активно данная проблема рассматривается в онкоурологической практике с целью сохранения эректильной функции при выполнении радикальной простатэктомии.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является разработка способа сохранения вегетативных нервных сплетений малого таза, обеспечивающих функцию тазовых органов, предотвращение краевого некроза тканей, повышение качества жизни и социальной реабилитации женщин после хирургического этапа лечения рака шейки матки IA2-IIA стадии.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе выполняют на первом этапе двустороннюю подвздошно-обтураторную лимфаденэктомию, затем диссекцию параректальных (медиального и латерального) и паравезикальных (медиального и латерального) пространств, с двусторонним тоннелированием мочеточников и выделением кардинальных, крестцово-маточных, пузырно-маточных связок, имеющих в своем составе стволы гипогастральных нервов и ветви нижнего гипогастрального сплетения.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что с помощью водоструйного диссектора, струю воды диаметром 0,1 мм по давлением 35 Бар направляют параллельно плоскости крестцово-маточной связки отступя от визуализируемых нервных стволов на 3-5 мм, ветви гипогастрального нерва отсепаровывают на протяжении от мыса крестца до места пересечения с маточными сосудами, затем выполняют удаление крестцово-маточной связки, далее осуществляют выделение и сохранение пузырных ветвей тазового сплетения, мочеточник смещают латерально, пузырно-маточную связку отводят кверху и медиально, далее с помощью водоструйного диссектора выделяют пузырные ветви тазового сплетения из толщи пузырно-маточной связки, после чего под визуальным контролем пузырных ветвей тазового сплетения отсекают пузырно-маточную связку.
При пересечении маточных артерий, бокового параметрия и кардинальной связки обязательным приемом является сохранение глубокой маточной вены, что также позволяет избежать повреждения подлежащего в данной зоне тазового сплетения.
После полной визуализации всех составляющих сохраняемой вегетативной нервной системы малого таза приступают к диссекции паравагинальных тканей. При этом, тазовое сплетение смещается в латеральную сторону, расширяя пространство между сплетением и паравагинальными тканями и создавая условия для сохранения сплетения при пересечении влагалища, затем проводят кольпотомию на уровне верхней и средней трети влагалища и удаление матки с параметральной клетчаткой.
Предлагаемый способ направлен на сохранение нервных сплетений, обеспечивающих функцию тазовых органов. В отличие от соматических нервов, имеющих, как правило, 1 крупный ствол, вегетативные - представляют собой сплетения, расположенные вблизи иннервируемых ими органов. Выделение отдельных ветвей данных нервов с помощью водоструйного диссектора позволяет сохранить не только анатомическую целостность сплетения, но и избежать краевого некроза.
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое вмешательство может быть выполнено как лапаротомным, так и видеоэндоскопическим способом.
После осуществления хирургического доступа: средне-нижнесрединная лапаротомия, либо установка 4-х троакаров (1 - в околопупочной области, 1 на середине расстоянии между лобком и пупком по средней линии, 2 - в подвздошных областях справа и слева) - операция начинают с тщательной ревизии брюшной полости. При лапароскопической операции используют маточный манипулятор. Основные этапы радикальной гистерэктомии С1 типа не имеют существенных отличий, подробно представлены в атласах и руководствах.
Пересекают круглые связки матки и воронко-тазовые связки (последние сохраняются при выполнении транспозиции яичников), затем рассекают брюшину над подвздошными сосудами, производят удаление клетчатки и лимфатических узлов вдоль общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов с обеих сторон. Границами лимфодиссекции являются: латерально - n.genitofemoralis, проксимально - развилка аорты, дистально - вена, огибающая подвздошную кость, медиально - пупочная артерия, ветвь внутренней подвздошной.
Проводят диссекцию параректальных (медиального и латерального) и паравезикальных (медиального и латерального) пространств. Благодаря данному этапу мочеточник отводят кнуружи от крестцово-маточной связки, на латеральной ее поверхности визуализируют гипогастральные нервы. Дальнейший ход операции осуществляют с применением водоструйного диссектора, струю воды диаметром 0,1 мм по давлением 35 Бар направляют параллельно плоскости крестцово-маточной связки отступя от визуализируемых нервных стволов на 3-5 мм, ветви гипогастрального нерва отсепаровывают на протяжении от мыса крестца до места пересечения с маточными сосудами, затем выполняют удаление крестцово-маточной связки, далее осуществляют выделение и сохранение пузырных ветвей тазового сплетения, мочеточник смещают латерально, пузырно-маточную связку отводят кверху и медиально, далее с помощью водоструйного диссектора выделяют пузырные ветви тазового сплетения из толщи пузырно-маточной связки, после чего под визуальным контролем пузырных ветвей тазового сплетения проводят пересечение пузырно-маточной связки. Затем пересекают маточные артерии у места отхождения от внутренних подвздошных.
Вторым этапом нервосберегающей операции является уровень пересечения бокового параметрия. При пересечении маточных артерий, бокового параметрия и кардинальной связки обязательным приемом является сохранение глубокой маточной вены, что также позволяет избежать повреждения подлежащего в данной зоне тазового сплетения. Для этого лигированную маточную артерию с окружающими параметральными тканями отводят к матке. Данным прием позволяет визуализировать глубокую маточную вену, проходящую перпендикулярно подвздошным сосудам. Последняя ограничивает нижнее гипогастральное сплетение спереди и является задней границей диссекции бокового параметрия при радикальной гистерэктомии С1 типа. Для полной мобилизации околошеечной клетчатки требуется выделение из нее мочеточника, который затем отводят латерально и книзу, освобождая верхнюю треть стенки влагалища.
После полной визуализации всех составляющих сохраняемой вегетативной нервной системы малого таза приступают к диссекции паравагинальных тканей. При этом, тазовое сплетение смещается в латеральную сторону, расширяя пространство между сплетением и паравагинальными тканями и создавая условия для сохранения сплетения при пересечении влагалища. Затем проводят кольпотомию на уровне верхней и средней трети влагалища и удаление матки с параметральной клетчаткой, ушивание влагалища, санация и дренирование брюшной полости однопросветным силиконовым дренажем, послойное ушивание лапаротомной раны, либо ушивание разрезов кожи после установленных лапаропортов.
Клинические примеры выполнения способа.
Клинический пример 1.
Больная Г., 60 лет, с диагнозом: рак шейки матки IB1 ст., pTIblN0M0. Гистологически в соскобе из цервикального канала плоский эпителий, принадлежащий к плоскоклетчному неороговевающему раку G2 без подлежащей основы, что не позволяет оценить инвазию.
При обследовании по данным МРТ: строма шейки матки неоднородна, за счет наличия по нижнему краю передней стенки шейки матки (на уровне внутреннего зева) зона структурных изменений до 10×10 мм.
Выполнено уродинамическое исследование перед операцией - существенных нарушений мочеиспускания не выявлено.
Выполнена операция: нервосберегающая видеоэндоскопическая расширенная гистерэктомия с придатками, с использованием водоструйного диссектора.
Операция начата с трансумбиликальной пункции брюшной полости иглой Вереша, наложен пневмоперитонеум 12 мм рт. ст. В этой области введен 11 мм троакар с лапароскопом. В правой (троакар 5 мм) и левой (троакар 11 мм) подвздошных областях и на середине расстояния между лобком и пупком введено 3 дополнительных троакара. Проведена ревизия всех областей брюшной полости. После коагуляции маточных труб круглых и воронко-тазовых связок в полость матки введен наконечник маточного манипулятора. Рассечена брюшина над подвздошными сосудами. Произведено удаление клетчатки по ходу общих от развилки аорты, вдоль наружных и внутренних подвздошных сосудов с обеих сторон и из обтураторной зоны. Препараты эвакуированы из брюшной полости в герметичных контейнерах. Пересечены воронко-тазовые и круглые связки матки. Осуществлен доступ в параректальное (медиальное, латеральное), паравезикальное (медиальное и латеральное) пространства, коагулированы и пересечены маточные артерии с двух сторон у места отхождения от внутренних подвздошных сосудов. Мочеточники дополнительно отсепарованы от крестцовоматочной связки латерально. Под визуальным контролем гипогастральных нервов перпендикулярно плоскости крестцово-маточной связки с помощью водоструйного диссектора произведено выделение стволов гипогастральных нервов и нижнего гипогастрального сплетения. Отсепарованные нервы отведены латерально. От крестца отсечены крестцово-маточные связки с обеих сторон. Вскрыты пузырно-маточное и влагалищно-прямокишечное пространства, отсепарованы книзу мочевой пузырь и прямая кишка. Далее мочеточник смещен латерально, а для четкой визуализации задней части сплетения пузырно-маточная связка отведена кверху и медиально. Пузырные ветви тазового сплетения из толщи пузырно-маточной связки выделены с помощью водоструйного диссектора. Затем под визуальным контролем пузырных ветвей тазового сплетения пересечена пузырно- маточная связка. Произведено туннелирование мочеточников с обеих сторон. Пересечен боковой параметрий до уровня глубокой маточной веной. Дополнительно низведены мочевой пузырь и прямая кишка. Произведена циркулярная кольпотомия на уровне верхней и средней трети влагалища. Матка с придатками эвакуирована трансвагинально. Влагалище ушито отдельными узловыми швами. Санация брюшной полости. Дополнительный гемостаз. Контроль гемостаза - сухо. Через контрапертуру в левой подвздошной области в малый таз проведен силиконовый дренаж. Троакары извлечены из брюшной полости. На кожу - швы.
Продолжительность операции 210 мин. Кровопотеря Составила 150 мл.
Уретральный катетер удален на 3-й сутки после операции. Объем остаточной мочи менее 50 мл. Дренаж из брюшной полости удален на 5-е сутки (среднесуточное отделяемое лимфы составило 330±40 мл), после биохимического контроля мочевины и креатинина отделямого.
Морфологическое исследование операционного материала:
умереннодифференцированный плоскоклеточный рак с инвазией до 5 мм, протяженность изменений 10 мм. В 25 исследованных лимфатических узлах метастазов рака нет.
Пациентке рекомендовано строгое динамическое наблюдение.
При контрольном уродинамическом исследовании - без динамики по сравнению с предыдущими показателями.
Клинический пример 2.
Больная К., 42 лет, поступила в отделение с диагнозом: рак шейки матки IB1 ст., pTIb1NoMo. Гистологически плоскоклеточный рак G2.
При обследовании по данным МРТ: в передней губе шейки матки (по передней полуокружности) отмечается опухоль с нечеткими неровными контурами, распространяющаяся на всю толщу стромального кольца, размерами 30×21×25 мм (без признаков выхода в клетчатку).
Выполнено уродинамическое исследование перед операцией - существенных нарушений мочеиспускания не выявлено.
Выполнена нервосберегающая расширенная экстирпация матки с маточными трубами (с помощью водоструйного диссектора), транспозиция яичников.
Операция начата с средне-нижнесрединной лапаротомии с обходом пупка слева. Проведена ревизия всех областей брюшной полости. Рассечена брюшина над подвздошными сосудами. Произведено удаление клетчатки по ходу общих от развилки наружных и внутренних подвздошных сосудов с обеих сторон и из обтураторной зоны. Пересечены собственные связки яичников, брыжейки маточных труб и круглые связки матки. Рассечена брюшина вдоль воронко-тазовых связок на протяжении 10 см. по сформированным забрюшинным каналам яичники транспозированы в подреберные области. Осуществлен доступ в параректальное (медиальное, латеральное), паравезикальное (медиальное и латеральное) пространства, лигированы маточные артерии с двух сторон у места отхождения от внутренних подвздошных сосудов. Мочеточники дополнительно отсепарованы от крестцовоматочной связки латерально. Под визуальным контролем гипогастральных нервов перпендикулярно плоскости крестцовоматочной связки с помощью водоструйного диссектора проведено выделение стволов гипогастральных нервов и нижнего гипогастрального сплетения. Отсепарованные нервы отведены латерально. От крестца отсечены крестцово-маточные связки с обеих сторон. Вскрыты пузырно-маточное и влагалищно-прямокишечное пространства, отсепарованы книзу мочевой пузырь и прямая кишка. Далее мочеточник отводится латерально, а для четкой визуализации задней части тазового сплетения пузырно-маточная связка отводится кверху и медиально. Аналогично предыдущему этапу выделение пузырных ветвей тазового сплетения из толщи пузырно-маточной связки проведено путем водоструйного диссектора с использованием заявленных параметров. Затем под визуальным контролем пузырных ветвей тазового сплетения пересечена пузырно-маточная связка. Произведено туннелирование мочеточников с обеих сторон. Пересечение бокового параметрия ограничено глубокой маточной веной. Дополнительно низведены мочевой пузырь и прямая кишка. Произведена циркулярная кольпотомия на уровне верхней и средней трети влагалища. Последнее ушито отдельными узловыми швами. Санация брюшной полости. Дополнительный гемостаз. Контроль гемостаза - сухо. Через контрапертуру в левой подвздошной области в малый таз проведен силиконовый дренаж. Троакары извлечены из брюшной полости. На кожу - швы.
Продолжительность операции 190 мин. Кровопотеря Составила 700 мл.
Уретральный катетер удален на 3-й сутки после операции. Объем остаточной мочи менее 50 мл. Дренаж из брюшной полости удален на 5-е сутки (среднесуточное отделяемое лимфы составило 270±55 мл), после биохимического контроля мочевины и креатинина отделямого.
Морфологическое исследование операционного материала: умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки с изъявлением, очагами некроза, инвазией лимфатических щелей. Опухоль инфильтрирует влагалищную порцию шейки матки с распространением на нижнюю треть цервикального канала, максимальной глубиной инвазии в стенку до 1 см. В 41 исследованных лимфатических узлах метастазов рака нет. Пациентке рекомендовано химиолучевая терапия.
При контрольном уродинамическом исследовании - без динамики по сравнению с предыдущими показателями.
Предложенный способ, благодаря использованию дозированного давления водной струи для выделения вегетативных нервных сплетений, позволил повысить функциональные результаты радикальных нервосберегающих операций при инвазивном раке шейки матки IA2-IIA стадии. Высокая селективность воздействия на ткани, позволил осуществить их прецизионную диссекцию и рассечение с получением ровных краев, что минимизирует вероятность некротизации рассекаемого участка ткани.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволил достичь следующих лечебных результатов: сохранить адекватное мочеиспускание после радикальных операций при раке шейки матки IA2-IIA стадии, минимизировать продолжительность катетеризации пациенток после расширенных операций до 2-3х дней и сохранить удовлетворительную сексуальную функцию после расширенной гистерэктомии.