СПОСОБ ФИКСАЦИИ КОСТНОЙ ЧАСТИ ТРАНСПЛАНТАТА К ФРАГМЕНТАМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
METHOD OF BONE PART OF TRANSPLANT FIXATION TO FRAGMENTS OF LOWER JAW

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при лечении больных после огнестрельных ранений, онкологических заболеваний, травматических поражений с дефектами нижней челюсти.
Известен способ фиксации костного трансплантата на нижнюю челюсть «внакладку». Способ проводят путем формирования воспринимающего ложа на фрагменте челюсти. Для этого выполняют снятие кортикального слоя с наружной поверхности челюсти бором. На подготовленную поверхность фиксируют аваскулярный костный трансплантат (Плотников Н.А. Костная пластика нижней челюсти. - М.: Медицина, 1979, стр.43].
Преимуществом данного способа является то, что аваскулярная кость питается за счет кровоснабжаемых фрагментов нижней челюсти.
Недостатком способа является то, что трансплантат крепится к фрагменту челюсти в одной плоскости, из-за чего происходит смещение его по отношению к фрагментам челюсти и, как следствие, более длительная консолидация костных фрагментов, возможность развития остеомиелита в зоне фиксации в связи с аваскулярностью костного трансплантата, пальпируемая через наружный покров костная «ступенька».
Наиболее близким к предложенному является способ фиксации костной части трансплантата кости к фрагментам нижней челюсти. В качестве трансплантата используют реваскуляризированный кожно-фасциально-костный лоскут малоберцовой кости. Формируют подбородочный изгиб нижней челюсти путем проведения остеотомии трансплантата и фиксируют костную часть смоделированного трансплантата к фрагментам нижней челюсти конец в конец с помощью титановых минипластин и винтов [Патент РФ №2269955, 1999, А61В 17/24].
Недостаток данного способа состоит в малой площади соприкосновения фиксируемых фрагментов, следовательно, малой площади образования костных мозолей в зонах фиксации трансплантата и недостаточной прочности фиксации костного отдела трансплантата с фрагментами челюсти в раннем послеоперационном периоде.
Техническим результатом данного изобретения является повышение прочности фиксации костной части трансплантата, что ведет к лучшей консолидации трансплантата с фрагментами челюсти, что в свою очередь сокращает сроки реабилитации пациентов. Также предложенный способ фиксации не требует коррекций, поскольку из-за повышенной механической прочности не происходит расхождения фрагментов, уменьшение количества осложнений.
Технический результат достигается тем, что в способе фиксации костной части трансплантата кости к фрагментам нижней челюсти путем использования в качестве трансплантата смоделированного кожно-фасциально-костного лоскута малоберцовой кости отличительной особенностью является то, что на дистальных концах фрагментов нижней челюсти формируют воспринимающие ложа для трансплантата, удаляя с обеих сторон кости кортикальный слой, а на дистальных концах костной части трансплантата иссекают костно-мозговое вещество на 1-3 см и на толщину, равную толщине фрагментов нижней челюсти.
Способ осуществляют следующим образом.
В предоперационном периоде с помощью компьютерного томографического исследования и последующей компьютерной моделировки проводят анализ дефекта и определяют размеры костной части трансплантата. С учетом расположения эндостального отверстия и антропометрических параметров рассчитывают углы остеотомии костной части трансплантата для формирования подбородочного отдела. Также рассчитывают толщину сохранившихся фрагментов нижней челюсти и в соответствии с ней определяют размеры костной части трансплантата. По заданным параметрам формируемого «замкового устройства» изготавливают стереолитографические сборочные шаблоны.
Проводят подъем сложного кожно-фасциально-костного лоскута с включением малоберцовой кости.
Кожно-фасциальную площадку лоскута центрируют вокруг перфоранта. После проведенных разметок двумя окаймляющими разрезами рассекают кожу, подкожно-жировую площадку, фасцию, отпрепаровывают кожно-фасциальный лоскут до межфасциальной перегородки, затем продлевают вдоль нее разрезы вверх и вниз, далее проводят переднюю нрепаровку, освобождая малоберцовую мышцу. Отделяют от малоберцовой кости мышцу, длинный разгибатель пальцев, обнажают межкостную мембрану, которую рассекают остро. После проведенной передней препаровки переходят к задней препаровке - отделяют камбалавидную мышцу, обнажают мышцу сгибателя большого пальца и выделяют сосудистый пучок после резекции необходимой длины малоберцовой кости. На сохраненном кровотоке выполняют клиновидную остеотомию, проводя в этом месте поднадкостничную препаровку. Фрагменты сближают и фиксируют минипластинами.
После выполнения остеотомии для воссоздания изгибов челюсти на дистальных краях костной части трансплантата иссекают костно-мозговое вещество с частичным удалением глубокой части кортикального слоя с обеих сторон кости на протяжении 1-3 см (в зависимости от индивидуальных особенностей пациента) и на ширину, равную толщине сохранившихся фрагментов нижней челюсти.
Проводят подготовку воспринимающего ложа путем удаления кортикального слоя с обеих сторон кости фрагментов нижней челюсти с помощью бора.
После формирования трансплантата перевязывают малоберцовые сосуды у места их отхождения, рану послойно зашивают с активным дренажом.
Сформированный трансплантат переносят в подготовленное воспринимающее ложе с фиксацией по типу «замкового устройства» костной части трансплантата к оставшимся фрагментам нижней челюсти. Выполняют дополнительную фиксацию трансплантата с помощью минишурупов, проведенных через кортикальную пластинку малоберцовой кости и фрагмент нижней челюсти (см. чертеж).
После пуска кровотока кожно-фасциальную площадку лоскута фиксируют к тканям дна полости рта, нижнего преддверия рта и нижней губы.
Данный способ уменьшает время анаксии трансплантата, что ведет к лучшей ее приживляемости и что, в свою очередь, сокращает сроки реабилитации пациентов. Также предложенный способ фиксации не требует коррекции, поскольку из-за повышенной механической прочности не происходит расхождение фрагментов, уменьшение количества осложнений, сокращение экономических затрат. Способ фиксации позволяет жестко удерживать фрагменты воссозданной нижней челюсти, предотвращая смещения трансплантата по отношению к фрагментам нижней челюсти и остеотомированным частям трансплантата. За счет жесткой фиксации костной части трансплантата с фрагментами нижней челюсти, отсутствия смещений в области фиксации уже в раннем послеоперационном периоде отпадает необходимость дополнительной иммобилизации челюстей (бимаксилярное шинирование, шинирование по Айви), формирования большей по площади костной мозоли, отсутствия большого количества металлоконструкций в зоне фиксации костного отдела трансплантата и фрагментов нижней челюсти.
Пример
Пациент В. находился в отделении восстановительной хирургии лица и шеи ФГУ ЦНИИС с диагнозом: комбинированный дефект нижней и средней зон лица во фронтальном отделе, тотальный дефект носа, анофтальм справа, рубцовая деформация приротовой области, рубцовая деформация языка, состояние после огнестрельного ранения. Транзиторная дислокационная асфиксия, выраженный астенический синдром, кахексия.
В 2005 году получил травму лица в результате огнестрельного ранения. По месту жительства проведен ряд попыток реконструкции нижней зоны лица с использованием местных тканей и свободных костных трансплантатов (все попытки неудачны).
При внешнем осмотре отмечается нарушение конфигурации лица за счет сквозного дефекта нижней и средней зон лица. В полости рта имеется костный дефект от 36 до 46 зуба, рубцовая деформация языка, предверия рта и нижней губы. Подвижность языка резко ограничена. Акт глотания затруднен. Дыхание через трахеостому. Артикуляция нарушена. Первым этапом оперативного лечения решено провести устранение комбинированного дефекта нижней зоны лица, устранение рубцовой деформации языка. Учитывая протяженный костный дефект, значительную потерю мышечного компонента, дефект слизистой оболочки рациональным в данной клинической ситуации является применение кожно-фасциально-костного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости.
Под ЭТН проведена аутотрансплантация малоберцового лоскута.
Длина костного фрагмента составила 14 см, кожно-фасциальной площадки 7-8 см. Проведена клиновидная остеотомия аутотрансплантата. Проведено выпиливание межкортикального вещества на дистальных концах костной части трансплантата размером 1,5×0,7 см. Кортикальный слой оставшихся фрагментов нижней челюсти удален с помощью бора на наружной и внутренней поверхностях челюсти. Дополнительных методов фиксации не потребовалось. Кожно-фасциальный фрагмент лоскута фиксирован к тканям дна полости рта, преддверия полости рта и нижней губы. Язык освобожден от рубцов, фиксирован к тканям лоскута.
Ножка лоскута выведена через подкожный тоннель в подчелюстную область, где наложены анастамозы с лицевыми сосудами и наружной яремной веной конец в конец. Рана зажила первичным натяжением, у пациента восстановилась функция дыхания, глотания, устранен дефект нижней челюсти, внутренней и наружной выстилок нижней зоны лица. Произведено закрытие трахеостомы.
Таким образом, применение способа фиксации реваскуляризованного костного трансплантата по типу «замкового устройства» позволяет добиться жесткой надежной фиксации фрагментов малоберцовой кости за счет создания условий неподвижности костных фрагментов и предотвращения возможности смещения фиксированного костного аутотрансплантата при отсутствии необходимости в дополнительной иммобилизации челюсти. Предложенная методика значительно облегчает и ускоряет остеосинтез, а применение всего 2-3 минишурупов делает ее значительно более экономически выгодной по сравнению с ранее предложенными методами, когда использовалось большое количество минипластин.