Пути повышения эффективности оперативного лечения осложнённых форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

инфильтрации сшиваемых тканей, рентгенологически затеков не выявлено. Перистальтику наблюдали на 34-е сутки, самостоятельный стул на 4-е сутки, швы с кожной раны сняты на 9-10-е сутки. Недостаточности швов, явлений анастомозита, нарушений эвакуации, других осложнений, связанных с применением усовершенствованной методики ручного кишечного шва не наблюдали. Пациенты выписаны на амбулаторное лечение на 11-12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр пациентов осуществлен через 1,3,6 мес. после операции. Жалоб не предъявляли, диспептических расстройств и нарушений эвакуации не выявлено.

ванной методике обеспечивается не только герметичное соприкосновение краев стенок анастомозируемых органов (включая слизистый слой), но и повышение герметичности формируемого шва за счет дополнительного поперечного сближения наложенных стежков шва, что дополнительно повышает герметичность и надежность шва формируемого соустья.

3. Методику Х-образного ручного кишечного шва целесообразно накладывать в качестве (завершающего) последнего (внутреннего этажа) шва при формировании передней губы соустья анастомозируемых трубчатых полых органов.

Литература

Кипель В.С. Теоретические основы кишечного шва / В.С.Кипель, А.А.Запорожец, А.В.Шотт // Здравоохранение. -2004. - № 2. - С.2-6.

Кишечный шов / [В.И.Корепанов, Г.Н.Мумладзе и др.]. - М., 1995. - 74 с.

Основы теории и практики кишечного шва / [А.В. Шотт, А.А. Запорожец, В.Б. Стрижевский, Кипель В.С. и др.]. - Минск, 1994. -276 с.

Выводы 1.

1. Усовершенствованная методика ручного Х-образного ручного кишечного шва обеспечивает дос- 2. таточную механическую прочность и герметичность формируемого соустья анастомозируемых полых ор- 3. ганов ЖКТ.

2. При затягивании краев шва по усовершенство-

Реферат

УДОСКОНАЛЕНА МЕТОДИКА РУЧНОГО КИШКОВОГО ШВА

Василенко Л.1., Луценко Ю.Г., енгенов Н.М.

Ключовi слова: кишковий шов, шлунково-кишкове соглвустя.

Запропоновано удосконалену методику ручного Х-под1бного кишкового шва, обфунтоваы його переваги перед вь домими видами шва. Наведет результата клУчного застосування шва в операциях у 18 пац1ент1в при формуванн пе-редньоТ губи стлвустя трубчастих порожнистих анастомозних орган1в в якосл внутршньоТ поверхн шв1в.

Summary

IMPROVED TECHNIQUE OF MANUAL INTESTINAL SUTURE Vasylenko L.I., Lutsenko Y.G., Yengenov N.M. Keywords: intestinal suture, gastrointestinal anastomosis.

This paper focuses on the developing of hand X-shaped intestinal suture technique, giving proves for its advantages over the existing types of sutures. The results of the its clinical application in operations on 18 patients during the formation of the front lip fistula anastomoses for tubular hollow organs as the internal floor sutures are detailed as well.

УДК 616.342-002-06-089.8

Велигоцкий Н.Н., Комарчук В.В., Комарчук Е.В., Трушин А.С., Горбулич А.В., Арутюнов С.Э.,Тесленко И.В.

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ХМАПО, кафедра торакоабдоминальной хирургии

Оперировано 62 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. 37 больным проведен атропиновый тест до операции, 25 больным - интраоперационная рН-метрия. У 7 больных установлены показания к ан-трумэктомии. Из-за тяжести состояния у 4 больных ограничились иссечением язвы с ваготомией. Их включили в группу риска по рецидиву язвенной болезни. Дальнейшее лечение проводилось с контролем рН. При контрольном обследовании рецидивов не установлено.

Ключевые слова: рН-метрия, язвенная болезнь, оперативное лечение.

Введение

Последнее десятилетие сохраняется значительное количество осложнённых форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), требующих хирургической коррекции [1,4]. Частота послеоперационных рецидивных язв также остаётся высокой (5-14,5%) [3].

Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения осложнённых форм язвенной болезни может быть отсутствие учета кислотопродуцирующей функции желудка при выборе объёма оперативного вмешательства. Гиперсекреторный синдром при неадекватной либо невыполненной ваготомии, при отсутствии учета второй фазы желудочной секреции,

при гастриномах является одной из основных причин рецидива язвенной болезни.

Остаётся актуальным использование современных методик рН-метрии для индивидуального подхода при выборе вида оперативного вмешательства, для оценки эффективности выполненной операции и противоре-цидивного лечения.

Цель работы

Анализ эффективности применения современных методик рН-метрии при лечении осложнённых форм язвенной болезни.

В1СНИК ВДНЗУ «Укралнсъка медична стоматологЬчна академЫ»

Материалы и методы исследования

Нами проведен анализ лечения 62 больных с осложненными формами ЯБ ДПК.

Для изучения кислотопродуцирующей функции желудка проводили экспресс-рН-метрию по методике

проф. В.М.Чернобрового [2,5] при помощи ацидогаст-рографа АГ-1рН-М с электродной гастроэнтерологической системой (рис.1-2.).

Рис.1-2. Ацидогастрограф АГ-1рН-М.

Экспресс-методика внутрижелудочной базальной топографической рН-метрии (рис.3.) предполагает начало измерений рН на уровне перехода пищевода в желудок. Проводится 20 измерений через 1 см от кардии до пилоруса и столько же в обратном направлении по 15-20 секунд при стабильных величинах рН. Между процедурой введения и выведения выдерживается интервал времени в 5-10 минут. Результаты

оцениваются по шести функциональным интервалам (ФИ) при введении или выведении микрозонда ( рН 7,00 - 8,50 (ФИ рН 0 - анацидность); рН 3,60 - 6,99 (ФИ рН 1 - гипоацидность выраженная); рН 2,30 - 3,59 (ФИ рН 2 - гипоацидность умеренная); рН 1,60 - 2,29 (ФИ рН 3 - нормоацидность); рН 1,30 - 1,59 (ФИ рН 4 - ги-перацидность умеренная); рН 0,86 - 1,29 (ФИ рН 5 -гиперацидность выраженная)).

рН

Введение

4U 42 44 SU ьг Ь4

ФИ рН i 1

14 %

5(0,86-1,29) 3 15,00

4(1,30-1,59) 16 80,00

3(1,60-2,29) 1 5,00

2 (2,30-3,59) 0 0,00

1 (3,60-6,99) 0 0,00

0 (7,00-8,50) 0 0,00

Bb SS S3 ЕВ ЬЗ S1

45 41

ФИ рИ

Если тяжесть состояния больного не позволяет выполнить экспресс-рН-метрию, для получения более точной и быстрой информации о кислотности в условиях возможных помех для исследования (деформация желудка, "каскадный желудок", накопление в желудке пищи, крови, слюны, слизи, желчи при выра-

Рис 3. Внутрижелудочная экспресс-рН-метрия

женном ДГР) применяли внутрижелудочную эндоскопическую рН- метрию (рис.4.). Измерения рН проводится в 20 точках по малой кривизне желудка (pars pylorica - 5 измерений, corpus ventriculi - 10, pars cardiaca - 5).

Рис. 4 . Эндоскопическая рН-метрия.

При каждом измерении рН датчик-электрод располагается непосредственно около слизистой оболочки (пристеночно, легким прикосновением). Эндоскопист принимает во внимание перечисленные факторы, потому что они создают ощелачивающий эффект и старается максимально исключить их влияние (аспирация содержимого желудка, промывание слизистой оболочки водой, кратковременное ожидание более благоприятных условий). Оценка результатов внутрижелудочной эндоскопической рН-метрии "по топографии" преимущественно совпадает с оценкой результатов экспресс-методики.

При выборе метода оперативного лечения, наряду с уровнем кислотности, учитывали параметры атро-пинового теста. Атропиновый тест также проводили с учётом тяжести состояния больного. Через 30 минут после введения подкожно 1,0 мл 0,1% атропина

рН

01 -2-

сульфата оценивали изменение уровня кислотности в желудке по методике Н.А. Скуя, Г.А.Орлика [6]. (При А рН (разница базального рН до введения атропина и последующего рН после действия препарата) 0-0,4 атропиновый тест считаем отрицательным, при А рН 0,5-1,0 -слабо положительным, при А рН 1,1-2,0 - положительным, при А рН 2,1 - резко положительным).

При преобладании рефлекторного кислотообразо-вания, когда атропиновый тест положительный (рис.5), предпочтение отдавали иссечению язвы в сочетании с ваготомией.

При преобладании гуморального кислотообразова-ния, когда атропиновый тест отрицательный, выполняли антрумэктомию (для выключения гастриновой стимуляции кислотопродукции) в сочетании с ваготомией.

При слабоположительном атропиновом тесте, когда сдвиг рН в щелочную сторону происходит менее чем на одну ед., больному во время операции дополнительно проводили интраоперационную рН-метрию. После ваготомии проводили измерение рН по передней и задней стенкам, по малой и большой кривизне тела желудка, в области дна. Для измерения рН-зонд может быть введен через нос или через отверстие в желудке после иссечения язвы. При лапароскопических операциях - через троакар. При снижении рН после ваготомии до 5,5 - 7,0 ед рН делали выбор в пользу органосохраняющей операции.

Если состояние больного не позволяло выполнить атропиновый тест до операции, во время операции дополнительно также проводили интраопераци-онную рН-метрию для определения эффективности и полноты ваготомии. При снижении рН после ваготомии до 5,5 - 7,0 ед рН выполненную ваготомию считали эффективной. Это означает, что после иссечения язвы в сочетании с ваготомией можно рассчитывать на хороший результат.

В ведение Извлечение

3

4

5

G 7 0 9

ФИ рН И

N %

5 (0,86-1,29) 0 0,00

4 (1,30-1,59) 0 0,00

3 (1,60-2,29) 2 10,00

2 (2,30-3,59) 1 ] 55,00

1 (3,60-6,99) 7 35,00

0 (7,00-8,50) 0 0,00

ФИрН

Рис. 5. Внутрижелудочная экспресс-рН-метрия после атропинового теста. Тест положительный (исходное состояние на рис.3).

В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЬчна академя»

Если интраоперационная рН-метрия после ваго-томии не показывала снижения кислотности до 5,5 -7,0 ед, ваготомию считали неэффективной. В такой ситуации больному выполняли антрумэктомию в сочетании с ваготомией. Резекция желудка, даже в объёме антрумэктомии, является более травматичной операцией. Поэтому при тяжелом состоянии больного она не всегда бывает выполнима. Из-за этого вынужденно останавливали выбор на органосо-храняющей операции, как менее травматичной. Таких больных выделяли в отдельную группу риска по развитию рецидива ЯБ ДПК и после хирургического стационара больного переводили в гастроэнтерологическое отделение с последующим ежегодным наблюдением у гастроэнтеролога и противорецидивными курсами противоязвенной терапии с рН-метрическим контролем уровня кислотности и эффективности ки-слотоснижающих препаратов.

Результаты и их обсуждение

Из 62 больных у 47 больных установлена гипера-цидность, а у 15 - нормоцидность. Состояние 37 больных позволило выполнить экспресс рН-метрию и провести атропиновый тест. Из них 32 больным с ги-перацидностью и положительным атропиновым тестом были выполнены органосохраняющие операции с ваготомией. В 5 случаях было установлено преобладание гуморального кислотообразования. Из них только двум больных была выполнена антрумэктомия с ваготомией. Тяжесть состояния троих пациентов не позволила выполнить резекцию. После перенесенной органосохраняющей операции эти трое больных были включены в группу риска. Учитывая большую вероятность сохранения геперсекреции, им проводилось внутривенное введение антисекреторных препаратов с первого дня после операции, а затем лечение было продолжено в гастроэнтерологическом стационаре.

8 больным была выполнена экспресс - рН-метрия без атропинового теста. 17 больным измерения рН проведены во время эндоскопии. Для определения эффективности и полноты ваготомии дополнительно во время операции после ваготомии проводилась ин-траоперационная рН-метрия. Такая тактика позволила выявить в этой группе 2 больных с гиперацидно-стью и низкой эффективностью ваготомии. В одном случае была выполнена антрумэктомия с ваготомией, а в другом - иссечение язвы с ваготомией. Последний пациент также был включён в группу риска по развитию рецидива ЯБ ДПК.

Из 62 больных отдаленный результат удалось изучить у 47 в сроки от 1 до 7 лет. Рецидива язвы не выявлено.

В качестве примера может быть приведена история болезни больного В., 43 лет, госпитализированного в хирургическое отделение с диагнозом: ЯБ ДПК, осложненная субкомпенсированным стенозом, пенет-рацией в гепатодуоденальную связку и головку поджелудочной железы, с выраженным болевым синдромом и нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК. Диагноз был подтверждён эндоскопически и рентгенологически. Для изучения секреции желудка перед операцией была выполнена эндоскопическая рН-метрия и установлена умеренная гипер-ацидность (рН 1,30 - 1,59). Исходное состояние больного не позволяло проводить дополнительные тесты для уточнения характера кислотообразования, по-

этому дополнительно после иссечения язвы, расширяющей пилородуоденопластики в сочетании с двухсторонней селективной ваготомией была проведена интраоперационная рН-метрия. Средние показатели рН составили от 5,7 до 6,5. Результат измерений подтвердил эффективность выполненной операции. В отдаленные сроки после операции (до 5 лет) состояние больного удовлетворительное. Рецидива язвенной болезни нет. По данным рН-метрии в желудке сохраняется умеренная гипоацидность.

У больного С., 47 лет с ЯБ ДПК, осложненной перфорацией, диагноз также как и в первом примере был подтверждён эндоскопически и рентгенологически. При выполнении эндоскопии была выполнена внутрижелудочная эндоскопическая рН-метрия и установлена выраженная гиперацидность (рН 0,86 -1,29). После санации брюшной полости, иссечения язвы в сочетании с двухсторонней селективной ваго-томией интраоперационная рН-метрия показала недостаточное снижение рН в теле желудка (3,5-3,9), что свидетельствует о пребладании нейрогумораль-ной регуляции секреторной функции желудка. Данному больному была показана антрумэктомия в сочетании с ваготомией. Тяжесть состояния больного не позволила расширить объём операции до резекционной методики. Следуя предложенной тактике, после органосохраняющей операции больной был включен в группу риска по развитию рецидива язвенной болезни. После операции была проведена диагностика хе-ликобактериоза и комплексная противоязвенная терапия. Лечение было продолжено в гастроэнтерологическом отделении. Соблюдение рекомендаций гастроэнтеролога, ежегодные противорецидивные курсы противоязвенной терапии с контролем рН в желудке позволили получить хороший результат. За 6 лет после операции рецидива язвенной болезни не наступило.

Выводы

Предложенная тактика может быть использована для повышения эффективности оперативных вмешательств при лечении осложнённых форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с различной степенью тяжести.

Применение современных методик рН-метрии позволяет определить показания к органосохраняющей операции или резекции и выделить группу больных с риском развития послеоперационного рецидива язвенной болезни.

Литература

1. Березницкий Я.С. Хирургические методы в лечении язвенной болезни / Я.С. Березницкий, В.М. Ратчик // Здоровье Украины. - 2008. - №219. - С.10-12.

2. Внутршньопорожнинна рН-метрiя шлунково-кишкового тракту : [практичне керiвництво] / [1.Я. Будзак, В.1. Гриценко, 1.1. Гриценко та ¡н.]. ; Пщ ред. проф. В.М. Чернобрового. - Вшниця : Логос, 1999. - 80 с.

3. Велигоцкий Н.Н. Острые осложнения послеоперационных язв двенадцатиперстной кишки / Н.Н. Велигоцкий, Г.Ю. Бука, А.А. Ольшанецкий [и др.] // Клш. хiрургiя. - 2006. - №4-5. - С.7-8.

4. Велигоцкий Н.Н. Хиругия осложнённых дуоденальних язв и ду-оденопластика / Велигоцкий Н.Н. - Харьков : Издательство «Атос», 2009. - 88 с.

5. Чернобровий В.М. Експрес-гастро-рН-мошторинг - метод до-слщження кислотоутворюючоТ функцп шлунка / В.М.Чернобровий // Свп" медицини та бюлогп. - 2007. - №3.

6. Мороз Г.З. Использование атропинового теста у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Г.З.Мороз // Врачебное дело. -1997. - №5. - С.29-31.

Реферат

ШЛЯХИ П1ДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТ1 ОПЕРАТИВНОГО Л1КУВАННЯ УСКЛАДНЕНИХ ФОРМ ВИРАЗКОВО1 ХВОРОБИ ДВАНАДЦЯТИПАЛО1 КИШКИ

Велигоцький М.М., Комарчук В.В., Комарчук е.В., Трушин О.С., Горбулiч О.В., Арутюнов С.Е., Тесленко 1.В. Ключовi слова: рН-метрiя, виразкова хвороба, оперативне лкування.

Прооперовано 62 хворих виразковою хворобою дванадцятипалоТ кишки. 37 хворим проведено атропшовий тест до операци, 25 хворим - 1нтраоперац1йна рН-метр1я. У 7 хворих встановлен1 показання до антрумектомп. Через тяжкий стан у 4 хворих обмежилися усуненням виразки з ваготом1ею. Тх включили в групу ризикупо рецидиву виразковоТ хвороби. Подальше лкування проводилося з контролем рН. При контрольному обстеженн рецидив1в не встановлено.

Summary

HOW TO IMPROVE THE SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED DUODENAL ULCER

Veligotsky N.N., Komarchuk V.V., Komarchuk I.V., Trushin A.S., Gorbulich A.V., Arutyunov S.E., Teslenko I.V.

Keywords: pH metry, peptic ulcer disease, surgical treatment.

62 patients were operated for duodenal ulcer. 37 patients underwent atropine test prior surgery, 25 were subjected to intraoperative pH metry. 7 patients were established to have indications for gastric resection. 4 patients underwent ulcer excision and vagotomy because of their severe condition. They were included in the risk group for relapse of peptic ulcer disease. Further treatment was carried out with the control of pH. Control monitoring did not detect relapses.

УДК 617.55-007.43-089.843 Воровський О.О.

ЗАСТОСУВАННЯ АЛОПЛАСТИКИ ЧЕРЕВНО1 СТ1НКИ ПРИ ЗАЩЕМЛЕНИХ ГРИЖАХ В УМОВАХ ПЕРИТОН1ТУ У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ТА СТАРЕЧОГО В1КУ

Обласний госпггаль для швал^в ВггчизняноТ вшни, м.ВЫниця ВЫницький нацюнальний медичний уыверситет

Проаналiзованi результати х/'рург/'чного лкування 84 хворих похилого та старечого вку 1'з защемленими вен-тральними грижами. Хвор/' роздлились на дв/' групи: в першу-58(69,0%) хворих, яким була виконана грижеплас-тика 1'з застосуванням полiпропiленового протезу, перитонiт мав мюце у 36 (62,1%) випадках; в другу -26(31,0%) хворих, яким була виконана пластика власними тканинами, перитонiт спостергався у 8 (9,5%) хворих. У 42 (50, 0%) хворих спостергалось защемлення пахвинно! гриж.¡, у 8 (9,5%) - стегново! гриж.¡, 12(14,3%) -пупково! гриж.¡, у 22(26,2%) - пюляоперац^йно! вентральноГ гриж.1. В пюляоперацЮному перюд/' з боку псляопе-рацйно! рани мали мюце наступн ускладнення: серома - у 12(14,3%) хворих, нагноення рани - у 5(6,0%) хворих, евюцерац'я - у 1 (1,2%) хворого. Померли 2 (2,4%) хворих. Ускладнення та летальнсть спостергалось в обох групах, достов/'рно! рiзницi не було встановлено. Таким чином, хворим похилого та старечого вку при защем-лених вентральних грижах показано застосування "ненатяжноТ гернюпластики черевно! стiнки полiпропiле-новим протезом.

Ключов1 слова: защемлена грижа, перитоыт, пол1проптеновий протез, алогерниопластика, хвор1 похилого та старечого вку.

Вступ

Актуальнють х1рурпчного лкування грижоносшства обумовлена розповсюдженютю серед дорослого на-селення - (3-7%) [9,16]. З в1ком частота грижоносив зростае, i в ос1б похилого та старечого в1ку складае до 45,0% [4], а таке ускладнення, як защемлення, зустрь чаеться вщ 10% до 20% i по ктькост екстрених опе-ративних втручань займае трете мюце пюля апендек-томи та холецистектоми, летальнють при цьому сягае 8% [7,16].

Пахвинн грижi в структурi гриж займають вщ 50,7 до 80% [13] з частотою защемлення до 57,3%[9]. Сте-гнова грижа за даними рiзних авторiв займае друге мюце - 25% [13], ^i - п'яте (8%) [10], а по частой защемлення посщае друге мюце пюля защемлення (20-79 %) [11].Не менш проблемне хiрургiчне лкуван-ня пюляоперацшних вентральних гриж у данш вковш категорп[15]. Частота Тх виникнення пюля лапаротомп, за даними рiзних авторiв, становить вщ 2 - 10% вщ вах зовшшшх гриж [5], рецидиви до 10 - 45% [5] i разом з пупочною грижею частота защемлення складае вщ 8,8 до 20% [9,12].А за даними деяких авторiв, у зв'язку з розширенням надання хiрургiчноТ допомоги хворим похилого та старечого вку спостер^аемо збь льшення ктькост хворих даноТ вковоТ категорiТ iз за-

щемленою грижею з 35-38,1% до 46,2% [8].

Найчастшим та самим небезпечним ускладнен-ням защемленоТ кишки е перитошт, який вважають найб1льш частим I небезпечним ускладненням гострих захворювань оргаыв черевноТ порожнини, обумовле-ний внутршньочеревною 1нфекц1ею та супроводжу-еться комплексом важких патоф1зюлопчних реакц1й з порушенням функц1й вс1х систем орган1зму, характеризуемся стаб1льно високими показниками усклад-нень I летальност1 [1]. Дана ситуац1я ускладнюеться наявн1стю супутн1х захворювань, що обтяжують пю-ляоперац1йний переб1г [4] I як1 спостер1гаються у 86,6% хворих, 1з них у 50,2% - вщзначають Тх поед-нання. Вважають самим розповсюдженим поеднан-ням супутньоТ патолог1Т це - грижа + серцево-судинна недостатн1сть + ожиршня [2]. На тл1 цього, зростае ри-зик розвитку рестриктивних порушень при незначному п1двищенн1 штраабдомшальноТ г1пертенз1Т. Таким чином, негативы наслщки при проведенн1 екстреного оперативного лкування зростають в дек1лька раз1 в[4]. Одним 1з вар1ант1в е стратепя запланованоТ повторноТ операци" або "етапноТ корекци" (stagedrepair) [3]. Вщ-мова в проведен! планового оперативного лкування хворим даноТ в1ковоТ патологи обов'язково приведе до збтьшення ургентних операц1й, як1 законом1рно бу-дуть супроводжуватись бтьшим числом локальним та