СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НЕОПУХОЛЕВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ НА ПОЗДНИХ СРОКАХ БЕРЕМЕННОСТИ
METHOD OF DIAGNOSTICS OF NON-TUMOUROUS LESIONS OF OVARIES AT LATE TERMS OF PREGNANCY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и касается способа диагностики неопухолевых образований яичников на поздних сроках беременности.
В последние десятилетия в лечении и профилактике гинекологических заболеваний, а также с целью контрацепции, широко используются гормональные препараты. Более 150 млн человек в мире ежедневно принимают то или иное гормональное средство, при этом частота побочных реакций составляет 30% [Кулаков В.И, Серов В.Н. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра, 2005].
Реакция организма у определенной части женщин выражается в ряде осложнений, связанных с изменениями в органах и системах и формированием таких синдромов, как синдром гиперторможения яичников, гиперторможения гипоталамо-гипофизарной системы, синдром гиперстимуляции яичников и др. [Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М.: МИА, 2005].
В большинстве случаев при использовании гормональных средств генеративная функция сохраняется. Однако сама беременность ведет к значительной гормональной и гуморальной перестройке, и можно предполагать, что при патологической реакции на гормоны в догестационном периоде могут иметь место отклонения от «нормы беременности» [Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2002].
В яичниках при беременности прекращаются циклические процессы, связанные с фолликулогенезом и овуляцией. С 3-4 месяца гестации желтое тело беременности подвергается регрессу, и его функции выполняет плацента. Размеры яичников при беременности соответствуют догестационным [Айламазян Э., Кулаков В., Радзинский В., Савельева Г. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Мед, 2009].
В литературе описаны случаи увеличения размеров яичников, сохраняющиеся до 16 недель беременности, при стимуляции овуляции, многоплодной беременности, трофобластической болезни (синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), мультифолликулярные яичники (МФЯ), лютеиновые кисты яичников. Описаны единичные случаи симметрично увеличенных МФЯ в первом триместре физиологической беременности как реакция на гормональную перестройку [Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М: МИА, 2005; Павлович С.В., Бурлев В.А. Сосудисто-эндотелиальный фактор роста в патогенезе синдрома гиперстимуляции яичников. Акуш. и гин., 2004; Пальцев М.А., Пауков B.C., Улумбеков Э.Г. Патология: Руководство. М.: ГЭОТАР-Мед, 2002; Clement P.B., Young R.H. Atlas of Gynecologic Surgical Pathology, 2008].
Во второй половине беременности случаи изменения состояния яичников по типу «синдрома гиперстимуляции яичников» не описаны.
Известен способ диагностики неопухолевых (опухолевидных, неистиных опухолей) образований яичников у небеременных женщин путем регистрации ультразвуковых параметров [Соломатина А.А., Степанов К.И., Курбатская О.Н., Демина Л.Н., Пашкова А.В. Цветовое доплеровское картирование в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников. Акуш. и гин., 2003; 2: 54-57].
В известном способе диагностики опухолевидных образований яичников у небеременных женщин с применением эхоскопического и доплерографического исследования определяют размеры, структуру яичников и кровоток в капсуле образования и по его отклонениям от нормы судят о наличии опухолевидного образования яичников. Недостатком известного способа является пониженная точность диагностики при использовании критериев, разработанных вне беременности, за счет недостаточной информативности отдельных оценочных показателей у женщин на поздних сроках беременности.
Известен способ диагностики неопухолевых образований яичников во время беременности (фолликулярные, лютеиновые кисты) путем регистрации ультразвуковых параметров [Краснопольский В.И. с соавт. Хирургическая и акушерская тактика при сочетании беременности с опухолями половых органов. Акуш. и гин., 2002; 5: 41-45].
В известном способе диагностики неопухолевых образований яичников у беременных с применением ультразвукового исследования определяют размеры яичников и структуру кист и по отклонениям от нормы судят о наличии неопухолевого образования яичников.
Недостатком известного способа является пониженная точность диагностики неопухолевых образований яичников на поздних сроках гестации другого (невоспалительного, негормонального) происхождения за счет недостаточной информативности оценочных показателей во второй половине беременности и отсутствия определения сосудисто-эндотелиальных факторов роста.
Задача, решаемая изобретением, заключается в диагностике неопухолевых образований яичников по типу «синдрома гиперстимуляции яичников» на поздних сроках беременности для выбора оптимальной акушерской тактики.
Технический результат заключается в разработке критериев диагностики благодаря оценке неизвестных ранее параметров. Указанный технический результат достигается тем, что в способе диагностики неопухолевых образований яичников на поздних сроках беременности путем ультразвукового определения размеров и структуры яичников дополнительно производят определение пульсационного индекса в стромальных артериях яичников, содержания в крови беременных женщин фактора роста плаценты, фактора некроза опухоли альфа, гистамина и при изменении этих показателей по сравнению с нормой диагностируют неопухолевые образования яичников (МФЯ), свидетельствующие о наличии синдрома плацентарной стимуляции яичников.
На дату подачи заявки заявитель не обнаружил способа диагностики с заявленной совокупностью признаков, в результате чего делаем вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
По результатам сравнительного анализа совокупность признаков заявляемого способа диагностики обеспечивает ему новые свойства в виде повышения точности диагностики, то есть, по мнению заявителя, обеспечивается соответствие заявляемого способа критерию «изобретательский уровень».
Критерий изобретения «промышленная применимость» подтверждается тем, что заявляемый способ диагностики может быть успешно применен в массовых профилактических обследованиях беременных женщин как скрининговый с выявлением точных и ранних признаков синдрома плацентарной стимуляции яичников.
Способ диагностики осуществляется следующим образом.
Беременную обследуют с учетом выявленных достоверных различий исследуемых показателей для физиологического и осложненного развитием неопухолевых образований яичников течения второй половины беременности. Ультразвуковые и лабораторные показатели определяют в 22-24 недели и 34-36 недель беременности. Все лабораторные показатели определяют в периферической крови беременной, забираемой натощак.
Обследование производят путем определения:
- размеров и структуры яичников (объем, площадь, число антральных фолликулов диаметром 7-10 мм, средний диаметр фолликулов);
- пульсационного индекса в стромальных артериях яичников (ПИ);
- уровня фактора роста плаценты (ФРП);
- концентрации фактора некроза опухоли альфа (ФНОα);
- содержания гистамина.
Приведенные данные по размерам и структуре яичников, ПИ в стромальных артериях яичников получены при ультразвуковом сканировании по трансабдоминальной методике на аппарате Philips Tangens с цветовым доплеровским картированием. При определении в сыворотке крови уровня ФРП и концентрации ФНОα иммуноферментным методом применялся набор реагентов «P&D systems» (Великобритания) и ООО «Протеиновый контур» (г.Санкт-Петербург). Определение содержания гистамина в сыворотке крови проводилось флюориметрическим методом по В.Г.Подковкину (2000).
Во втором и третьем триместрах физиологической беременности вышеуказанные параметры имеют следующие количественные характеристики.
В 22-24 недели беременности:
3
- объем яичника - 6,2±1,1 (см);
2
- площадь яичника - 4,1±0,5 (см);
- число фолликулов - 1,1±0,7;
- диаметр фолликулов - 4,0±0,2 (мм);
- пульсационный индекс - 1,30±0,09;
- фактор роста плаценты - 382±21 (пкг/мл);
- фактор некроза опухоли альфа - 88±14 (пкг/мл);
- гистамин - 0,087±0,009 (мкг/мл).
В 34-36 недель беременности:
3
- объем яичника - 6,1±1,0 (см);
2
- площадь яичника - 4,0±0,4 (см);
- число фолликулов - 1,0±0,5;
- диаметр фолликулов - 4,2±0,3 (мм);
- пульсационный индекс - 1,3±0,08;
- фактор роста плаценты - 353±18 (пкг/мл);
- фактор некроза опухоли альфа - 215±51 (пкг/мл);
- гистамин - 0,19±0,014 (мкг/мл).
При патологическом изменении яичников в указанные сроки характерны следующие показатели.
В 22-24 недели беременности:
3
- объем яичника - 13,8±1,3 (см);
2
- площадь яичника - 6,9±0,6 (см);
- число фолликулов - 14,2±3,5;
- диаметр фолликулов - 8,7±1,5 (мм);
- пульсационный индекс - 0,92±0,05;
- фактор роста плаценты - 543±34 (пкг/мл);
- фактор некроза опухоли альфа - 571±62 (пкг/мл);
- гистамин - 0,41±0,07 (мкг/мл).
В 34-36 недель беременности:
3
- объем яичника - 14,7±2,4 (см);
2
- площадь яичника - 8,4±1,3 (см);
- число фолликулов - 18,2±4,3;
- диаметр фолликулов - 9,0±1,3 (мм);
- пульсационный индекс - 0,91±0,06;
- фактор роста плаценты - 489±28 (пкг/мл);
- фактор некроза опухоли альфа - 726±84 (пкг/мл);
- гистамин - 2,88±0,15 (мкг/мл).
Полученные результаты обследования женщин с выявленными патологическими изменениями яичников по типу «синдрома гиперстимуляции» во втором и третьем триместрах беременности были сопоставлены с интраоперационными находками во время операции кесарево сечение и данными гистологического исследования биопсийного материла МФЯ.
При интраоперационном осмотре яичников у женщин выявлены симметрично увеличенные в 1,5-5 раз яичники, имеющие поверхность бледно-розового цвета, гладкую, блестящую, с усиленным сосудистым рисунком. Яичники имели мягкоэластическую консистенцию со множеством диффузно расположенных кист, что является отклонением от «нормы беременности» поздних сроков.
При физиологически протекающей беременности яичники имели следующие характеристики: длина - 29±4 мм, ширина - 17±3 мм, толщина - 19±3 мм, поверхность бледно-розового цвета, гладкая, блестящая.
При гистологическом исследовании в биопсийном материале определяется наличие множественных кист, выстланных одно- и многорядным фолликулярным эпителием, полнокровие сосудов, отек и децидуальная реакция стромы яичников, в единичных случаях и на ограниченных участках яичников умеренный фиброз капсулы.
Отсутствие макро- и микроскопических признаков наличия по всей поверхности яичников значительно утолщенной капсулы, непродолжительное существование данного патологического процесса (вторая половина беременности, послеродовый период), отсутствие специфических для синдрома поликистозных яичников клинических и лабораторных признаков отличает, с одной стороны, описываемые изменения яичников от состояния, характерного для синдрома поликистозных яичников, а отсутствие лютеинизации яичниковой ткани отличает их, с другой стороны, от лютеинизированных яичников (текалютеиновых кист). Термин МФЯ для обозначения описываемой патологии выбран как наиболее оптимально отражающий сущность изменений - наличие хорошо просматриваемых по всей поверхности яичника множества фолликулярных кист, хотя в данной клинической ситуации имеет место выраженный отек, обусловленный усиленным стромальным кровотоком (вследствие особенностей кровотока в половых органах при беременности и усиленного действия сосудотропных гуморальных факторов плацентарного происхождения), как при синдроме гиперстимуляции яичников.
За 5 лет наблюдения встречаемость данной патологии составила 0,25% от всех родов, интраоперационно подобного рода изменения яичников обнаруживаются в 1,2%. Под наблюдением в динамике беременности находилось 48 женщин с развитием описываемых изменений яичников во II половине беременности. Основным критерием включения беременных женщин в исследование были нормальные размеры и структура яичников в ранние сроки беременности (по данным УЗИ в 12-13 недель гестации), что исключило наличие неопухолевых (опухолевидных) образований яичников у обследованных беременных женщин: синдрома поликистозных яичников, синдрома гиперстимуляции яичников, лютеиновых и фолликулярных кист. Синдрома поликистозных яичников, сахарного диабета не наблюдалось ни у одной женщины. У всех женщин имела место одноплодная беременность, отсутствовали клинико-лабораторные признаки изосерологической несовместимости, неиммунной водянки и аномалий развития плода.
В догестационном периоде из 48 женщин 16 (33,3%) в качестве контрацептивов использовали комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы (от 6 месяцев до 4 лет, в среднем 1,5±0,5 года), 27 (56,3%) женщинам проводилось лечение гормональными препаратами гинекологической или акушерской патологии (15 женщин лечились антигонадотропинами, агонистами гонадолиберина, прогестинами и гестагенами пролонгированного действия по поводу миомы, эндометриоза, кист яичников на фоне сальпингоофорита, бесплодия; 4 женщины принимали парладел при гиперпролактинемии; 5 женщинам проводилась стимуляция овуляции антиэстрогенами; 3 женщины во время беременности получали дюфастон, 5 (10,4%) женщин не принимали гормональных препаратов. Изучение анамнеза у данной группы женщин позволило выделить возможные факторы повышенного риска гиперергической (аномальной) реакции яичников на поздних сроках беременности: применение комбинированных оральных контрацептивов; наличие гинекологической патологии (миома, эндометриоз, кисты яичников, хронические воспалительные заболевания, бесплодие), в лечении которой применялись гормональные препараты; стимуляция овуляции; гормонотерапия во время беременности. В указанных группах риска МФЯ на поздних сроках гестации были выявлены в 2,4% случаев.
Согласно классификации А.П.Милованова (1999) у всех женщин с выявленными МФЯ имели место морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности (у 89,6% - I степени; у 10,4% - II степени) с умеренно и хорошо выраженными компенсаторно-приспособительными реакциями за счет роста сосудов в концевых, промежуточных, стволовых ворсинах и пролиферативной активности синцитиотрофобласта. Морфологические проявления плацентарной недостаточности характеризуются диссоциированным и ангиоматозным вариантами созревания ворсин, явлениями хорангиоза, компенсаторного ангиоматоза и пролиферативной активностью синцитиотрофобласта.
3
Для оценки гормонального влияния на формирование выявленных изменений яичников проводилось определение сывороточных уровней хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), эстриола (Е), плацентарного лактогена (ПЛ) в сроки 22-24 недели и 34-36 недель беременности.
3
Уровень гормонов, синтезируемых в фетоплацентарном комплексе, достоверно не отличается от референсных значений физиологического течения беременности (Р>0,05). Сопоставимость данных параметров по уровню ХГЧ, Е и ПЛ объясняется выраженностью компенсаторных процессов в фетоплацентарной системе при плацентарной недостаточности и ведущей ролью гемоциркуляторных и сосудистых изменений в её развитии. В то же время достаточно высокий уровень гормонов фетоплацентарного комплекса у женщин с неопухолевыми образованиями яичников на фоне плацентарной недостаточности указывает на возможность их участия в комплексном воздействии на яичники плацентарных факторов.
Достоверно известно, что формирование сосудистой сети плаценты идет путем ангиогенеза. Это сложный процесс, который состоит из нескольких этапов, регулируемых факторами роста (сосудисто-эндотелиальными факторами роста), цитокинами (ФНОα, ИЛ-1, ИЛ-4 и др.), гормонами, биологически активными веществами (гистамин). Все стадии ангиогенеза зависят от баланса проангиогенных и антиангиогенных факторов. ФРП, ФНОα, гистамин - ангиогенные факторы, которые потенциируют пролиферацию эндотелиальных клеток и увеличивают проницаемость сосудов. Утверждение о том, что гипоксия может стимулировать ангиогенез, подтверждает концепцию об ускоренном плацентарном созревании при различной патологии. В свою очередь, усиление нарушения функционирования плаценты (плацентарная дисфункция) приводит к изменению содержания ангиогенных факторов в периферической крови беременных [Бурлев В.А., Зайдиева З.С., Тютюник В.Л. Клинико-диагностическое значение определения фактора роста плаценты у беременных. Пробл. репрод., 2001; 5: 1-6; Hill D.J., Petrik J. Growth factors and the regulation of fetal growth. Obstet Gynecol, 2001; 92: 2: 179-183]. На протяжении последнего десятилетия стало появляться множество данных, свидетельствующих о важной роли сосудистых факторов в формировании СГЯ, образовании мультифолликулярных яичников [Кулаков В.И., Калинина Е.А., Корнеева И.Е. и др. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000; 410-469; Павлович С.В., Бурлев В.А. Сосудисто-эндотелиальный фактор роста в патогенезе синдрома гиперстимуляции яичников. Акуш. и гин., 2004; 2: 11-13; Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М.: МИА, 2005; 255-373].
Эти научные сведения послужили основанием для разработки новых критериев диагностики неопухолевидных образований яичников на поздних сроках беременности путем определения в периферической крови беременных женщин в сроки 22-24, 34-36 недель концентрации ФРП, ФНОα, гистамина.
Пониженная точность диагностики МФЯ на поздних сроках беременности по ультразвуковой оценке размеров и структуры яичников обусловлена отсутствием информативности данных параметров в отношении влияния ангиогенных факторов плацентарного происхождения на состояние яичников при беременности.
Для исключения злокачественного перерождения в яичниках использовался динамический контроль уровня онкомаркера СА-125.
Маркер СА-125 у всех женщин с неопухолевидными образованиями яичников находился в пределах референсных значений физиологического течения беременности и послеродового периода (12-60 Е/мл), то есть имел значения не характерные для онкопатологии.
К концу первой недели послеродового периода у всех женщин с неопухолевыми образованиями яичников имеет место положительная динамика всех показателей (размер и структура яичников, ПИ, ФРП, ФНОα, гистамин) и их стабилизация к 6 неделе на уровнях, характерных для физиологического течения послеродового периода.
На основании полученных клинических, морфологических, лабораторных и инструментальных данных выделен новый клинический синдром. Синдром плацентарной стимуляции яичников (СПСЯ) - это состояние, в основе которого лежит патофизиологический ответ яичников на воздействие плацентарных факторов, морфологически выражающийся в отеке стромы и поликистозе. Возможно, что СПСЯ возникает как следствие длительной сенсибилизации гормональными препаратами гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, с последующей аномальной реакцией яичников на биологически активные вещества плацентарного происхождения.
Применение разработанного способа диагностики неопухолевых образований яичников на поздних сроках беременности позволяет оптимизировать врачебную тактику при выявлении данной патологии у беременных женщин. В каждом случае диагностики описываемого патологического состояния тактика ведения беременной должна определяться индивидуально, так как поводом к выбору метода родоразрешения является не яичниковое образование, а акушерская ситуация. Показаниями к оперативному родоразрешению со стороны яичников могут быть: резко увеличенные размеры (более 15 см) или возможные осложнения со стороны яичников (разрыв, перекрут). При отсутствии осложнений яичники сохраняются, при необходимости проводится биопсия. Биопсия должна обязательно проводиться при отсутствии уверенности в доброкачественном характере изменений. В послеродовом периоде необходим динамический лабораторно-инструментальный контроль за состоянием яичников. Женщин с СПСЯ следует относить к группе риска по нарушениям в репродуктивной системе. Им не показана гормональная контрацепция, при возможности необходимо исключить лечение гормональными препаратами. У этих женщин существует вероятность развития синдромов гиперторможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, гиперстимуляции яичников, преждевременного истощения и резистентных яичников.
В процессе филогенеза становления репродуктивной системы «не предусматривалась» возможность использования гормональных средств с лечебно-профилактической целью, поэтому важной задачей в работе акушер-гинеколога при назначении гормонов является контроль за состоянием репродуктивной системы с учетом того, что беременность может явиться триггерным фактором для срыва компенсаторно-приспособительных механизмов.
3
2
3
3
Клинический пример №1. Беременная М., 26 лет, до беременности с целью контрацепции принимала комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в течение года (мерсилон). После окончания приема КОК отмечалось удлинение менструально-овариального цикла с 28 до 35 дней, продолжительность менструации уменьшилась с 5-6 дней до 3 дней, также уменьшилось количество теряемой крови. Беременность первая, наступила спонтанно через год после окончания приема КОК. В 12 недель беременности проводилось УЗИ - без особенностей. Первая половина беременности протекала без осложнений. В 23 недели беременности в связи с пренатальным скринингом проводилось ультразвуковое исследование, при котором обнаружены симметрично увеличенные яичники. Объем, площадь, количество и средний диаметр фолликулов правого и левого яичников соответственно составили: 13,1 и 13,4 см; 6,5 и 6,8 см ; 12 и 13; 8 и 9 мм. По рекомендации онколога проведено обследование на содержание онкомаркера СА-125. Концентрация маркера СА-125 соответствовала 21 Е/мл. Данные обследования (УЗ-фетометрия, ультразвковая доплерография (УЗДГ) маточных, плодовых и яичниковых сосудов, общий анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимическое исследование крови, определение сывороточных уровней ФРП, ФНОα, гистамина, ХГЧ, Е, ПЛ) были следующими: фотометрические и плацентометрические данные соответствуют сроку гестации; УЗДГ маточно-плацентарного и плодового кровотоков - не нарушены; ПИ - 0,93 и 0,91; показатели коагулограммы, общего анализа крови и мочи, биохимического исследования крови - в норме; уровень ФРП - 520 пкг/мл; концентрация ФНОα - 536 пкг/мл; содержание гистамина - 0,39 мкг/мл; уровни ХГЧ - 38,1 мЕд/мл, Е - 40,2 нмоль/л, ПЛ - 3,3 мг/л. Женщина продолжала наблюдение в женской консультации. Проводилось профилактическое лечение хронической плацентарной недостаточности.
3
2
3
При проведении акушерского скрининга в 34 недели беременности при УЗИ сохранялась эхоскопическая картина симметрично увеличенных яичников. Объем, площадь, количество и средний диаметр фолликулов правого и левого яичников соответственно составили: 14,2 и 14,8 см; 8,3 и 9,1 см; 16 и 20; 9,3 и 9,9 мм. Результаты лабораторно-инструментального обследования: фетометрические и плацентометрические данные соответствуют сроку гестации; УЗДГ маточно-плацентарного и плодового кровотоков - не нарушены; ПИ - 0,9 и 0,89; показатели коагулограммы - в норме, общий анализ крови и мочи, биохимического исследования крови - без особенностей; уровень ФРП - 486 пкг/мл; концентрация ФНОα - 735 пкг/мл; содержание гистамина - 2,86 мкг/мл; уровни ХГЧ - 33,4 мЕд/мл, Е - 61,7 нмоль/л, ПЛ - 7,4 мг/л.
Концентрация в сыворотке крови СА-125 - 47 Е/мл. Родоразрешена в 39 недель путем операции кесарева сечения в связи с плацентарной недостаточностью и хронической гипоксией плода. Интраоперационно, во время операции кесарево сечение обнаружены симметрично увеличенные яичники мягкоэластической консистенции, размерами 12×10×7 см (правый) и 14×11×7 см (левый), бледно-розового цвета, со множеством диффузно расположенных кист и усиленным сосудистым рисунком капсулы. Учитывая отсутствие перекрута ножки яичника, явлений некроза вследствие нарушения питания, сохранение целостности капсулы яичников, принято решение о сохранении органов. Выполнена биопсия обоих яичников.
Родился живой зрелый плод мужского пола, массой тела - 3250 г, длиной - 52 см, с оценкой по шкале Апгар на первой минуте - 7 баллов, на 5-й минуте - 8 баллов. В периоде ранней адаптации ребенок был в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный период у матери протекал без осложнений. Родильница и новорожденный выписаны домой на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Результаты гистологического исследования плаценты: плацентарная недостаточность II степени, плодово-плацентарная форма. Результаты гистологического исследования биопсийного материала яичников: в корковом слое обнаруживается множество кист, выстланных одно- и многорядным фолликулярным эпителием, строма яичников отечна, отмечается децидуальная реакция клеточных элементов, полнокровие сосудов. Заключение: множественные фолликулярные кисты яичников.
3
2
На 6-е сутки после родоразрешения было проведено контрольное обследование. Результаты: объем, площадь, количество и средний диаметр фолликулов правого и левого яичников соответственно составили - 9,0 и 9,3 см; 5,1 и 5,5 см ; 10 и 12; 7,0 и 7,2 мм; ПИ - 1,19 и 1,20; показатели коагулограммы - в норме, общий анализ крови и мочи, биохимического исследования крови - без особенностей; уровень ФРП - 49 пкг/мл; концентрация ФНОα - 65 пкг/мл; содержание гистамина - 0,165 мкг/мл, концентрация в сыворотке крови СА-125 - 12,5 Е/мл.
3
2
Результаты обследования на 6-й неделе послеродового периода следующие: объем, площадь, количество и средний диаметр фолликулов правого и левого яичников соответственно составили - 6,0 и 6,1 см; 4,2 и 4,3 см; 1 и 1; 4,2 и 3,8 мм; ПИ - 1,28 и 1,30; показатели коагулограммы - в норме, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови - без особенностей; уровень ФРП - 0 пкг/мл; концентрация ФНОα - 19 пкг/мл; содержание гистамина - 0,058 мкг/мл, концентрация в сыворотке крови СА-125 - 6 Е/мл.
Контрольное ультразвуковое исследование через 1 год. Заключение: патологии не выявлено.
3
2
3
3
Клинический пример №2. Беременная Н., 25 лет, до беременности не применяла гормональных препаратов. Менархе в 14 лет. Менструально-овариальный цикл без особенностей. Беременность первая, наступила спонтанно. УЗИ проводилось в 12, 24, 28, 34, 39 недель гестации. При первом ультразвуковом исследовании патологии яичников не выявлено. При УЗИ в 24 недели впервые обнаружены симметрично увеличенные мультифолликулярные яичники размерами соответственно правого и левого яичников: объем - 13,6 и 14,2 см, площадь - 6,6 и 7,0 см, количество фолликулов - 11 и 14, средний диаметр фолликулов - 8,5 и 9,1. Концентрация маркера СА-125 соответствовала 25 Е/мл. Данные обследования (УЗ-фетометрия, ультразвковая доплерография (УЗДГ) маточных, плодовых и яичниковых сосудов, общий анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимическое исследование крови, определение сывороточных уровней ФРП, ФНОα, гистамина, ХГЧ, Е, ПЛ) были следующими: фетометрические и плацентометрические данные соответствуют сроку гестации; УЗДГ маточно-плацентарного и плодового кровотоков - не нарушены; ПИ - 0,91 и 0,88; показатели коагулограммы, общего анализа крови и мочи, биохимического исследования крови - в норме; уровень ФРП - 556 пкг/мл; концентрация ФНОα - 593 пкг/мл; содержание гистамина - 0,42 мкг/мл; уровни ХГЧ - 38,3 мЕд/мл, Е - 39,1 нмоль/л, ПЛ - 3,2 мг/л. Программа ведения беременной женщины была составлена с учетом высокого риска реализации невынашивания беременности и развития хронической плацентарной недостаточности. При последующем ультразвуковом обследовании в 28 недель беременности размеры яичников практически не изменились. Концентрация СА-125 в сыворотке крови составила - 27 Е/мл, что соответствовало нормальным значениям при беременности.
3
2
3
Акушерский скрининг в 34 недели беременности: при УЗИ сохранялась эхоскопическая картина симметрично увеличенных яичников. Объем, площадь, количество и средний диаметр фолликулов правого и левого яичников соответственно составили: 14,0 и 14,9 см; 8,9 и 9,4 см; 18 и 22; 9,7 и 9,8 мм. Результаты лабораторно-инструментального обследования: фетометрические и плацентометрические данные соответствуют сроку гестации; УЗДГ маточно-плацентарного и плодового кровотоков - не нарушены; ПИ - 0,90 и 0,87; показатели коагулограммы - в норме, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови - без особенностей; уровень ФРП - 495 пкг/мл; концентрация ФНОα - 751 пкг/мл; содержание гистамина - 2,79 мкг/мл; уровни ХГЧ - 32,1 мЕд/мл, Е - 62,8 нмоль/л, ПЛ - 7,5 мг/л. Концентрация в сыворотке крови СА-125 - 44 Е/мл.
Дважды проводилась консультация онколога: рекомендовано оперативное родоразрешение с биопсией яичников. Перед родоразрешением проводилось контрольное УЗИ в 39 недель беременности - результаты соответствуют предшествующему УЗИ в 34 недели.
Родоразрешена в 39 недель. Интраоперационно обнаружены симметрично увеличенные яичники мягкоэластической консистенции, размерами 15×10×7 см (правый) и 17×14×8 см (левый), бледно-розового цвета, со множеством диффузно расположенных кист и усиленным сосудистым рисунком капсулы. Имелся разрыв капсулы левого яичника длиной 5 см. В связи с выраженным отеком левого яичника ушить разрыв не удалось. Левый яичник удален. Выполнена биопсия правого яичника.
Родился живой зрелый плод женского пола, массой тела - 3100 г, длиной - 50 см, с оценкой по шкале Апгар на первой минуте - 8 баллов, на 5-й минуте - 8 баллов. В периоде ранней адаптации ребенок был в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный период у матери протекал без осложнений. Родильница и новорожденный выписаны домой на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Результаты гистологического исследования плаценты: плацентарная недостаточность I степени, плодово-плацентарная форма. Результаты гистологического исследования яичников: в срезах яичниковой ткани обнаруживается множество фолликулярных кист, выстланных одно- и многорядным эпителием, имеется полнокровие сосудов, отек и децидуальная реакция стромы яичников. Заключение: множественные фолликулярные кисты яичников.
3
2
На 7-е сутки после родоразрешения было проведено контрольное обследование. Результаты: объем, площадь, количество и средний диаметр фолликулов правого яичника соответственно составили - 9,2 см; 5,6 см; 9; 7,1; ПИ - 1,18; показатели коагулограммы - в норме, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови - без особенностей; уровень ФРП - 41 пкг/мл; концентрация ФНОα - 54 пкг/мл; содержание гистамина - 0,153 мкг/мл, концентрация в сыворотке крови СА-125 - 14 Е/мл.
3
2
Результаты обследования на 6-й неделе послеродового периода следующие: объем, площадь, количество и средний диаметр фолликулов правого яичника соответственно составили - 5,8 см; 4,3 см; 1; 4 мм; ПИ - 1, 31; показатели коагулограммы - в норме, общий анализ крови и мочи, биохимического исследования крови - без особенностей; уровень ФРП - 0 пкг/мл; концентрация ФНОα - 20 пкг/мл; содержание гистамина - 0,051 мкг/мл, концентрация в сыворотке крови СА-125 - 5 Е/мл.
Контрольное ультразвуковое исследование через 1 год. Заключение: патологии правого яичника не выявлено.
С позиции доказательной медицины определены чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов разработанного способа диагностики неопухолевых образований яичников на поздних сроках беременности, которые соответственно равны 92, 91, 95, 90, 93%, что свидетельствует о высокой информативности и достоверности предлагаемого способа диагностики.
Положительный эффект предлагаемого способа диагностики заключается в принципиально новой возможности своевременной диагностики неопухолевых образований яичников на поздних сроках беременности и оптимизации акушерской тактики. Способ неинвазивен, безопасен для здоровья беременных женщин, широко доступен для современных учреждений родовспоможения.