METHOD OF PREDICTING TREATMENT EFFICIENCY IN CASE OF PELVIC PROLAPSE
СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТАЗОВОМ ПРОЛАПСЕ

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, проктологии, и может быть использовано для прогноза эффективности тибиальной электростимуляции у женщин с заболеванием пролапса гениталий.
Тазовый пролапс является одним из самых распространенных заболеваний у рожавших женщин и по данным различных авторов отмечается в 30-40% случаев у этого контингента осмотренных. Пролапс 1-3 степени по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) не всегда коррелирует с имеющимися клиническими проявлениями, поэтому обращаемость больных по поводу данного заболевания специфична для имеющихся жалоб. Соответственно к урологу и гинекологу попадают пациентки, которых беспокоит стрессовое или ургентное недержание мочи, дизурические расстройства, выпадение шейки матки или стенок влагалища, к проктологу попадают с жалобами на клинические проявления геморроя, анальной трещины, запоров, обструктивной дефекации, тазовые боли. Часто имеющие расстройства имеют функциональный характер и могут поддаваться коррекции без оперативного пособия, особенно, когда это касается женщин с пролапсом 1-2 степени. У пациенток с пролапсом 3-4 степени консервативное лечение назначается по причине их отказа от оперативного лечения. Различные симптомы тазового пролапса зависят от его степени, но далеко не у всех пациенток. Возраст больных оказывает влияние на клинические проявления. У женщин пожилого возраста даже пролапс 3 степени может не иметь каких- либо серьезных клинических проявлений, в то время как у молодых женщин фертильного возраста пролапс 2 степени проявляется существенными жалобами.
Известен способ оценки сократительной способности запирательной мышцы нижней трети влагалища, при котором проводят визуальный осмотр состояния вульвы в расслабленном состоянии, при максимальном сокращении всех мышц промежности на низ живота и при максимальном сжатии всех мышц промежности. Определяют видимые части вульвы и по степени замыкания и зияния вульвы устанавливают четыре степени недостаточности запирательной мышцы нижней трети влагалища, а также критерии отсутствия сокращения и нормальной функции этой мышцы. К недостаткам известного способа можно отнести техническую трудоемкость определения множества параметров измерения видимой части вульвы в различных положениях и отсутствие инструментальных показателей измеряемых величин.
Известен способ прогнозирования риска развития десценции тазового дна (патент РФ №2310849, опубл. 20.11.2007), характеризующийся тем, что выделяют ДНК из лейкоцитов периферической венозной крови, методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК амплифицируют фрагменты локусов Alu и VNTR гена коллагена 3 типа, Со13А1 и при выявлении генотипов Alu -/- с отсутствием инсерции и VNTR*2*2 у обследуемых прогнозируют риск развития тазовой десценции. Однако известный способ технически сложен и требует выполнения сложных дорогостоящих генетических исследований.
Известен способ профилактики пролапса гениталий у женщин репродуктивного периода (патент РФ №2427370, опубл. 27.07.2011). Для этого проводят упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна. При этом у пациентки определяют содержание С-концевых телопептидов, исследуют гормональный статус, для чего определяют содержание эстрадиола, свободного тестостерона, 17ОНпрогестерона в первую фазу менструального цикла. При нормальном уровне свободного тестостерона, нормальном или пониженном уровне эстрадиола, повышенном содержании 17ОНпрогестерона назначают пациенткам, не планирующим беременность, в течение шести месяцев Диане-35 или Жанин по контрацептивной схеме.
Пациенткам, планирующим беременность, дексаметазон ежедневно вечером в течение трех месяцев. При этом при содержании 17ОНпрогестерона 3,1-4,4 нмоль/л суточная доза дексаметазона равна 0,125 мг, при содержании 17ОНпрогестерона 4,5-7,0 нмоль/л - 0,25 мг дексаметазона, при содержании 17ОНпрогестерона больше 7,0 нмоль/л - 0,5 мг дексаметазона; при содержании С-концевых телопептидов свыше 0,6 нг/мл дополнительно назначают аскорбиновую кислоту по 500 мг 3 раза в день, магнерот по 500 мг 3 раза в день в течение трех месяцев. Однако известный способ технически сложен, требует определения содержания гормонов крови, длительного времени исследования и не позволяет оценить состояние мышц тазового дна.
Одним из эффективных способов лечения функциональных расстройств является электростимуляция тазовых органов, в основе которой лежит коррекция нейрогенных нарушений мочеиспускания, акта дефекации путем моделирования утраченного механизма рефлекторного физиологического механизма при помощи прямой или опосредованной электростимуляции нервных волокон, которая также действует на повышение тонуса мышц тазового дна (Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов, 2003). Лечению методом электростимуляции подлежат пациентки с 1-2 стадией заболевания, имеются также сообщения об улучшении показателей качества жизни в ряде случаев и у пациенток с 3-4 стадией заболевания по системе POP Q (T. Chai, 2002; К. Everaer, F. Peeren, 2002).
В настоящее время наибольший интерес во всем мире вызывает метод сакральной и тибиальной нейромодуляции, основой которых послужили исследования, проведенные Е. Tonagho и R. Schmidt в 70-80 гг.прошлого столетия. Первый из-за сложности и дороговизны медленно распространяется в Росси, в то время как метод тибиальной электростимуляции, лишенный этих недостатков, завоевывает все большую популярность.
При тибиальной электростимуляции используют иглу (активный электрод), которую вводят в точку на 3 см краниально по отношению к медиальной лодыжке. Конец иглы-электрода должен располагаться в непосредственной близости от тибиального нерва. Этот вид электростимуляции заключается в повторных сеансах длительностью 30 минут 1-2 раза в неделю на протяжении 1-2 месяцев.
Метод тибиальной электростимуляции основан на том, что тибиальный нерв в своем составе содержит вегетативные волокна из 2-3 крестцовых позвонков внутренностного тазового сплетения, являющегося основным, в передаче импульсов для регуляции тазовых функций. Многие авторы указывают на универсальный характер такой электростимуляции и ее эффективность при недержании мочи, дизурических явлениях, обструктивной дефекации, анальной инконтиненции, тазовых болях (W. Thon et al., 1991, R. Bosch et al., 1995; W. de Groat et al., 1997, H. Shaker, M. Hassouna, 1998; R. Schmidt, 1999, E. Wein et al., 2000; M. Chancellor, W. Leng., 2002).
В практике проктолога эффект тибиальной электростимуляции у больных с тазовым пролапсом связан в первую очередь с повышением тонуса мышц тазового дна.
Прототипом заявляемого изобретения может служить способ прогнозирования эффективности методов лечения, включающий регистрацию диагностических параметров в процессе лечения, расчет прогнозируемых эффективностей по формуле (патент РФ №2295296, 20.03.2007).
В патентной и медицинской литературе не найдено способов прогнозирования эффективности тибиальной электростимуляции при тазовом пролапсе.
Учитывая высокую распространенность тазового пролапса, разработка современного способа прогнозирования эффективности его лечения с использованием тибиальной электростимуляции у женщин является чрезвычайно важной.
Задачей изобретения является разработка скринингового, объективного и высокоинформативного способа прогнозирования эффективности тибиальной электростимуляции при тазовом пролапсе, позволяющего оценить функциональное состояние тазового дна.
Технический результат при использовании изобретения - получение критериев прогноза применения тибиальной электростимуляции.
Указанный технический результат достигается тем, что в качестве диагностического параметра в процессе проведения тибиальной электростимуляции используют градиент жесткости леваторных мышц тазового дна, получаемый при проведении трансвагинальной соноэластографии, и при его значении, равном или менее 2 кПа, проведение тибиальной электростимуляции считают неэффективным, а при значении градиента жесткости леваторных мышц тазового дна более 2 кПа проведение тибиальной электростимуляции считают эффективным. В условиях тазового пролапса совершенно очевидно влияние на эффективность электростимуляции компетентности мионеврального узла мышц тазового дна, страдающего при их дегенеративно-дистрофических изменениях.
Для оценки состояния структур тазового дна, кроме выполнения стандартного обследования больного по классификации POP-Q, перинеометрии вагинальным и анальным датчиком, дефекографии, всем пациенткам выполнялась трансвагинальная соноэластография мышц тазового дна. Соноэластография - современная методика, появившаяся в 2003 году во Франции. Методика эластографии основана на оценке многофокусного исследования поглощения ультразвуковых волн исследуемой ткани.
Основным количественным показателем при соноэластографии является жесткость ткани, маркируемая на экране монитора в цветном режиме от синего к красному, в зависимости от плотности тканей и в цифровом выражении в кПА.
Биофизической основой метода является изменение ультразвуковой жесткости леваторных мышц тазового дна в покое и напряжение в покое и при напряжении. Отсутствие сократимости мышцы свидетельствует о ее дегенеративно-дистрофических изменениях.
Трансвагинальная соноэластография леваторных мышц в покое и при максимальном натуживании показала, что у здоровых женщин и при пролапсе 1-2 степени по POP-Q градиент жесткости указанных структур тазового дна составлял от 4 до 6 кПа. У пациенток с выраженным тазовым пролапсом 3-4 степени этот градиент не превышал 1-2 кПА или отсутствовал полностью, что указывает на их дегенеративно-дистрофические изменения.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Пациенткам с тазовым пролапсом проводят комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр женщины на гинекологическом кресле с определением параметров, предусмотренных международной классификацией POP-Q, которая требует количественного определения места расположения отдельных точек влагалища и ее свода, шейки матки по отношению к горизонтальной плоскости входа во влагалище, ректального осмотра, рентгендефекографию и тонометрию промежности. Далее выполняют соноэластографию в положении пациентки по типу гинекологического кресла трансвагинальным датчиком SE (12-ЗМГц) на аппарате AIXPLORER «SuperSonic Imagine» путем измерения состояния ультразвуковой жесткости леваторных мышц тазового дна в покое и при напряжении.
Клиническое наблюдения за 76 пациентками, получившими амбулаторно курс тибиальной электростимуляции, с различными клиническими проявлениями тазового пролапса показали, что у 25 больных с 1-2 стадией заболевания по POP-Q клиническая эффективность отмечалась у 18 пациенток (72%) с градиентом жесткости леваторных мышц тазового дна более 2 кПА (из них у 7 (28%) отмечалось улучшение объективных показателей и по POP- Q), у остальных 7 (28%) пациенток с неудовлетворительными результатами электростимуляции градиент жесткости был снижен и составлял не более 2 кПа. У 18 пациенток с пролапсом 3 степени и градиентом жесткости по данным соноэластографии менее 2 кПа объективных данных эффективности электростимуляции получено не было, но 3 (17%) пациентки субъективно отмечали уменьшение тазовых болей и дискомфорта, выраженности явлений недержания мочи. У 19 пациенток с пролапсом 3 степени и относительно хорошим состоянием мышц тазового дна - градиент жесткости по данным соноэластографии более 2 кПа, субъективно улучшение отмечалось у 8 (42%) пациенток, из них у половины отмечалось и объективное улучшение показателей по POP-Q. У 14 пациенток с пролапсом 4 степени, отказывающихся от оперативного лечения и имеющих нулевые значения градиента жесткости по данным соноэластографии, тибиальная электростимуляция эффекта не имела. При этом статистический анализ показал достоверное ухудшение результатов электростимуляции у больных со сниженным градиентом жесткости по данным соноэластографии менее 2 кПа. Это указывает на то, что градиент жесткости мышц промежности при соноэластографии может быть прогностическим критерием эффективности электростимуляции.
Пример 1
Пациентка 3., 40 лет обратилась с жалобами на чувство «неполного опорожнения кишечника при дефекации», стрессовое недержание мочи, тазовые боли и дискомфорт, появление которых начала отмечать после родов - 21 год назад. В динамике отмечает усиление клинических проявлений в течение последних 4 лет.
На момент осмотра в гинекологическом кресле установлена III стадия пролапса тазовых органов по международной классификации POP-Q (ведущая точка пролапса более 1 см), по данным тонометрии промежности выявлена выраженная функциональная недостаточность запирательного аппарата прямой кишки (разница давлений покоя и напряжения 5 мм вод. ст.) и умеренная функциональная недостаточность мышц влагалища (разница давлений покоя и напряжения 12 мм вод. ст.). Проведенные ректороманоскопия (RRS) и рентгендефекография показали - при исследовании в вертикальном положении в состоянии покоя определяется смещение аноректальной зоны ниже лобково-копчиковой линии на 6 см, выбухание передней стенки прямой кишки на 4,5 см. При натуживании во время дефекации определяется смещение передней стенки прямой кишки на 6,5 см, смещение аноректальной зоны на 7,5 см. При проведений трансвагинальной соноэластографии леваторных мышц тазового дна, градиент жесткости тканей тазового дна составил 3 кПа.
Пациентки выполнено 12 сеансов тибиальной стимуляции. Субъективно пациентка отметила уменьшение тазовых болей и дискомфорта, выраженности явлений недержания мочи, уменьшилось «чувство неполного опорожнения кишечника». Проведенные контрольные исследования показали эффективность курса тибиальной стимуляции: осмотр в гинекологическом кресле установил II стадию пролапса тазовых органов по международной классификацией POP-Q (ведущая точка пролапса менее 1 см), по данным тонометрии промежности выявлена не выраженная функциональная недостаточность запирательного аппарата прямой кишки (разница давлений покоя и напряжения 9 мм вод. ст.) и умеренная функциональная недостаточность мышц влагалища (разница давлений покоя и напряжения 18 мм вод. ст.). Проведенные ректороманоскопия (RRS) и рентгендефекография показали - при исследовании в вертикальном положении в состоянии покоя определяется смещение аноректальной зоны ниже лобково-копчиковой линии на 4 см, выбухание передней стенки прямой кишки на 2 см. При натуживании во время дефекации определяется смещение передней стенки прямой кишки на 3 см, смещение аноректальной зоны на 4 см. При проведении соноэластографии леваторных мышц тазового дна градиент жесткости тканей тазового дна составил 3 кПа.
Пример 2
Пациентка К., 42 лет обратилась с жалобами на чувство «неполного опорожнения кишечника при дефекации», стрессовое недержание мочи, тазовые боли и дискомфорт, появление которых начала отмечать после родов -19 лет назад. В динамике отмечает усиление клинических проявлений в течение последних 2 лет.
На момент осмотра в гинекологическом кресле установлена III стадия пролапса тазовых органов по международной классификацией POP-Q (ведущая точка пролапса более 1 см), по данным тонометрии промежности выявлена выраженная функциональная недостаточность запирательного аппарата прямой кишки (разница давлений покоя и напряжения 4 мм вод. ст.) и умеренная функциональная недостаточность мышц влагалища (разница давлений покоя и напряжения 13 мм вод. ст.). Проведенные ректороманоскопия (RPvS) и рентгендефекография показали - при исследовании в вертикальном положении в состоянии покоя определяется смещение аноректальной зоны ниже лобково-копчиковой линии на 5,5 см, выбухание передней стенки прямой кишки на 5 см. При натуживании во время дефекации смещение передней стенки прямой кишки составило 7 см, смещение аноректальной зоны - на 8,5 см. При проведении трансвагинальной соноэластографии леваторных мышц тазового дна градиент жесткости тканей тазового дна составил 1,8 кПа.
Пациентке выполнено 12 сеансов тибиальной стимуляции. Субъективно пациентка не отмечала положительного клинического результата. Проведенные контрольные исследования показали неэффективность курса тибиальной стимуляции, т.к. контрольные измерения определили сохранение показателей на прежнем уровне: ведущая точка пролапса, данные тонометрии промежности, рентгендефекографии.
.