СПОСОБ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
METHOD OF CONSERVATIVE TREATMENT OF ORTHOPAEDIC PATHOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано при консервативном лечении разности абсолютной или относительной длин конечностей у детей и подростков с различными ортопедическими нарушениями, приводящими в процессе роста к перекосам таза и, как следствие, к статическим нарушениям позвоночника, а также для формирования оптимального стереотипа статической позы и ходьбы у данного контингента пациентов.
Известен способ мануальной диагностики и коррекции функциональных состояний позвоночника, при котором пальпаторно определяют асимметрию сокращений паравертебральных мышц и осуществляют коррекцию стелькой-компенсатором, начиная с высоты 0,3-0,4 см до устранения асимметрии сокращения мышц (патент RU №2268700).
Главным недостатком способа является субъективность пальпаторного определения степени сокращения мышц обеих сторон. Результат коррекции всецело зависит от уровня подготовленности и опыта врача, проводящего подбор высоты компенсатора.
Известен способ консервативного лечения ортопедической патологии (RU №2336804), включающий мануальную диагностику состояния позвоночника и разницы длин нижних конечностей с осуществлением коррекции с пошаговым подбором корректора под укороченную нижнюю конечность с шагом 0,1 см до устранения асимметрии сокращения паравертебральных мышц. Дополнительно проводят билатеральное стабилографическое исследование из основной вертикальной стойки, начиная с естественной позы, и останавливают через 2 шага после достижения синхронности в сокращении паравертебральных мышц и лучших векторных показателей общего центра массы тела (ОЦМ).
Недостатками способа является использование только стабилометрии для оценки состояния опорно-двигательного аппарата (ОДА), при проведении стабилометрии невозможно оценить состояние фронтальной оси позвоночника и таза. Функциональные возможности данного способа ограничены случаем, когда нижние конечности имеют разную длину. Способ не применим при сочетанных нарушениях позвоночника и таза.
Наиболее близким к заявленному по технической сущности и достигаемому результату является способ консервативного лечения ортопедической патологии (RU №2401088), при котором проводят пошаговый подбор высоты компенсатора с учетом постурологических нарушений пациента, путем приближения проекции ОЦМ тела пациента к проекции идеального положения проекции ОЦМ здорового ребенка. При этом компенсация устанавливается в виде набоек на подошву обуви пациента.
Недостатками способа являются использование только стабилометрии для диагностики статических нарушений ОДА и подбора компенсатора для нижних конечностей. Это не всегда гарантирует коррекцию фронтальной дуги позвоночника и перекоса таза, так как существует разное взаимоотношение перекоса таза и реакции оси позвоночника на этот перекос. Исправив положение таза пациента, в 10% случаев увеличивается фронтальная дуга позвоночника, что недопустимо, учитывая дальнейший рост и развитие ребенка.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в учете индивидуальных особенностей нарушения осанки и позы пациента и исключении субъективного фактора при подборе высоты компенсатора.
Заявленный технический результат достигается в способе консервативного лечения ортопедической патологии, включающем проведение стабилометрии и пошаговый подбор высоты ортопедического компенсатора, в котором пациенту дополнительно проводят оптическую компьютерную топографическую диагностику осанки (ТОДП), определяют нарушения оси позвоночника и таза во фронтальной плоскости и, при наличии латерально согласованной перекосу таза фронтальной дуги позвоночника, пациенту в естественной позе под контролем ТОДП последовательно подбирают высоту компенсатора до достижения максимальной коррекции фронтальной дуги позвоночника и максимального устранения перекоса таза, высоту компенсатора уточняют по данным стабилометрии на основании положения ОЦМ тела исходно и с компенсатором, и если ОЦМ тела исходно согласован с перекосом таза, но при исследовании с ортопедическим компенсатором произошло его смещение в противоположную сторону, превышающее исходное, или если ОЦМ тела исходно не согласован с перекосом таза, то высоту компенсатора снижают на 1-3 мм в зависимости от исходной величины смещения ОЦМ тела.
Повторно подбор высоты компенсатора целесообразно проводить через 6-7 месяцев от начала ношения компенсатора или при увеличении роста пациента на 3-4 см.
Диагностика статических нарушений ОДА с применением ТОДП в сочетании со стабилометрией позволяет комплексно оценить степень перекоса таза и искривление позвоночника во фронтальной плоскости, а также учесть смещение ОЦМ тела ребенка. При определении высоты компенсатора учитываются объективные количественные показания обоих приборов, дающие информацию об искривлении позвоночника во фронтальной плоскости, перекосе таза, а также смещении ОЦМ пациента. Это практически исключает субъективный фактор в подборе высоты компенсатора, обеспечивая стабильный и выраженный клинический результат в процессе проведения дальнейшей комплексной реабилитации.
Увеличение фронтальной дуги позвоночника при уменьшении угла перекоса таза во время подбора компенсатора позволяет врачу своевременно заподозрить начало развития сколиотической болезни у пациента и исключить назначение компенсатора.
Благодаря комплексной инструментальной диагностике сокращается время подбора высоты компенсатора.
Возможна объективная оценка состояния осанки пациента в динамике. Повторная инструментальная диагностика с интервалом 6-7 месяцев после начала ношения компенсатора, а при интенсивном росте пациента при увеличении роста на 3-4 см, позволяет при нормализации параметров осанки пациента снижать высоту компенсатора или полностью его отменять.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
На первом этапе проводят ТОДП с целью определения, каких либо нарушений со стороны позвоночника и таза, при этом учитывают наиболее важные топографические параметры, такие как:
FP - перекос таза влево L или вправо R;
MD - боковая девиация линии остистых отростков влево L или вправо R;
LMD - уровень максимального бокового отклонения линии остистых отростков влево L или вправо R.
При наличии латерально согласованной перекосу таза фронтальной дуги позвоночника пациенту, который находится в естественной позе (ЕП), под укороченную нижнюю конечность подкладывают специально изготовленные пластины размером 35×15 см и толщиной 2 мм, 3 мм, 5 мм. После каждой положенной друг на друга в количестве, необходимом для выравнивания таза, пластины производят топографический снимок. После компьютерной обработки полученных снимков, определяют наиболее оптимальную высоту компенсатора для данного пациента. Количество пластин, определяющих высоту компенсатора, зависит от исходной выраженности перекоса таза обследуемого. Врач учитывает оптимальную коррекцию двух наиболее важных параметров осанки обследуемого: стремимся к коррекции до 1 мм поясничной или грудопоясничной дуг позвоночника и к достижению полного устранения перекоса таза с возможностью гиперкоррекции до 1°.
На втором этапе проводят стабилометрию с учетом наиболее важных параметров естественной позы обследуемого пациента:
ОСМ - смещение общего центра массы тела во фронтальной плоскости влево L или вправо R.
Далее пациенту, который находиться в ЕП под укороченную нижнюю конечность подкладывают точно такие же пластины. После подкладывания очередной пластины производят снимок. Количество пластин, определяющих высоту компенсатора, также зависит от исходной выраженности смещения ОЦМ. После компьютерной обработки полученных снимков и с учетом данных полученных с помощью ТОДП, врач окончательно определяет оптимальную высоту компенсатора для данного пациента.
Если ОЦМ согласован с перекосом таза, но при подборе высоты компенсатора происходит его смещение, превышающее исходное, в противоположную сторону, или ОЦМ не согласован (смещен в противоположную сторону от перекоса таза в естественной позе) с перекосом таза, то необходимо снижение оптимальной высоты компенсатора на 1-3 мм в зависимости от величины смещения ОЦМ, сохраняя оптимальным биомеханический баланс тела ребенка.
Если смещение ОЦМ согласовано со стороной перекоса таза, и при подборе высоты компенсатора смещение в противоположную сторону не превосходит исходное или достигается оптимальный фронтальный баланс тела, то высота компенсатора остается неизменной.
Разновысокие стельки-супинаторы (РСС) в количестве минимум 2-х, оптимально 3-х пар назначают на срок от 6 до 7 месяцев для постоянного ношения в течение дня. Ускорение даты контроля зависит от роста ребенка. Если пациент в период ношения РСС (до 5 месяцев) вырос на 3-4 см, то контроль необходимо произвести сразу после указанной прибавки в росте. Если у пациента не наблюдается интенсивного роста, то контроль осуществляется независимо от величины прироста длины тела через 6-7 месяцев от начала ношения РСС. Количество контрольных обследований зависит от выравнивания фронтальных осей таза и позвоночника пациента.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пример. Больная Д., возраст - 11 лет 11 месяцев. Диагноз: Статический сколиоз на фоне перекоса таза влево. Жалобы: на боли в области поясницы и грудного отдела позвоночника, зависящие от нагрузки, чувство усталости в спине во время длительного сидения.
При осмотре: походка не нарушена, симптом Тренделенбурга «-». Отмечается асимметрия осанки: разное стояние надплечий, лопаток, асимметрия треугольников талии, косое положение таза. В поясничном отделе имеется фронтальное искривление линии остистых отростков позвоночника. На топограмме (Фиг.1), выполненной в ЕП на первичном осмотре, выявлены следующие параметры нарушений (см. таблицу).
При выполнении стабилометрии в статическом положении пациентки в ЕП на первичном осмотре выявлено смещение ОЦМ во фронтальной плоскости влево (Фиг.2).
Таким образом, по результатам инструментального исследования было установлено, что имеется нарушение осанки в виде перекоса таза до 4.6° влево и как следствие появление латерально согласованной перекосу таза статической сколиотической фронтальной дуги поясничного отдела позвоночника на уровне L2 со смещением -6.2 мм вправо, а также выявлено согласованное с перекосом таза смещение ОЦМ влево.
Путем последовательного подбора пластин под левую нижнюю конечность была установлена высота компенсатора 1,0 см. Такая компенсация приводила к значительному положительному результату по всем показателям, которые были использованы при анализе топограммы пациентки. Однако, выполняя стабилометрическое обследование с высотой компенсатора +1.0 см слева, было выявлено, что на данной высоте компенсатора произошел переход согласованного ОЦМ в несогласованный (вправо), который превысил исходное смещение, что в свою очередь потребовало снижения высоты компенсатора до 0.7 см.
Результаты ТОДП (Фиг.3), выполненной с компенсатором +0.7 см под левую нижнюю конечность представлены в таблице.
При стабилометрическом исследовании в статическом положении пациентки с компенсатором +0.7 см под левую стопу (Фиг.4) выявлено смещение ОЦМ во фронтальной плоскости вправо, которое не превысило исходное согласованное смещение ОЦМ.
Полученные данные с двух приборов с высотой компенсатора +0.7 см под левую нижнюю конечность свидетельствуют об оптимально правильной постурологической (биомеханической) реакции пациента на компенсацию. Пациентка была отпущена с рекомендациями постоянного ношения по 7-10 часов в день РСС (+0.7 см слева) в любую обувь.
Повторное инструментально-диагностическое обследование проведено через 6 месяцев после начала ношения РСС с компенсацией +0.7 см слева (возраст ребенка 12 лет 5 месяцев).
Установлено, что у пациентки имеется значительная положительная динамика, выражающаяся в улучшении параметров ТОДП (Фиг.5) и стабилометрического исследований (Фиг.6). Анализируя топограмму (Фиг.5) пациентки после 6 месяцев ношения РСС, можно констатировать положительный эффект со стороны осанки ребенка (Таблица).
При стабилометрическом исследовании пациентки в ЕП (Фиг.6) на повторном осмотре смещение ОЦМ во фронтальной плоскости влево сохраняется.
Пациентке была установлена оптимальная высота компенсатора, которая составила 0.3 см под левую нижнюю конечность. Такой высоты было достаточно для того, чтобы привести все показатели, которые были использованы при анализе данных ТОДП к оптимальному биомеханическому состоянию осанки ребенка. Топограмма, выполненная с компенсатором +0.3 см под левую нижнюю конечность представлена на Фиг 7, количественные результаты ТОДП представлены в таблице.
При очередном осмотре пациентки (13 лет 2 месяца) данные ТОДП (Фиг.8) и стабилометрического (Фиг.9) исследований показали отсутствие необходимости применения компенсаторов и продолжения наблюдения пациентки в динамике. Параметры сбалансированной осанки во фронтальной плоскости представлены в таблице.
Таблица
Возраст пациентки Д.
11 лет 11 месяцев
12 лет 5 месяцев
13 лет 2 месяца
Высота компенсатора
0
+0.7 см
0
+0.3 см
0
FPL
4.6°
2.6°
2.1°
0.7°
1.0°
MDR
-6.2 мм
-3.0 мм
-5.1 мм
-5.4 мм
-2.5 мм
LMDR
L2
L2
L1
Th11
Th11
Необходимо отметить, что повышение уровня максимального смещения остистых отростков (вершины фронтальной дуги позвоночника) с L2 до Th11 свидетельствует о положительном эффекте исправления фронтальной статической дуги.
На стабилограмме пациентки в ЕП (Фиг.9) выявлено отсутствие смещения ОЦМ во фронтальной плоскости.
Ребенок жалоб на боли в области поясницы и грудного отдела позвоночника не предъявляет, усталости в спине во время длительного сидения не отмечалось.
Контрольный инструментально-клинический осмотр данной пациентки через 8 месяцев выявил, что осанка сохранила свои оптимальные параметры.
Эффективность заявленного способа была подтверждена клиническими исследованиями.
У 420 из 649 пациентов была выявлена латерально согласованная перекосу таза одна поясничная (грудопоясничная) дуга позвоночника, что составило 65% от всей выборки пациентов. Из них 318 детям и подросткам (76%) было проведено поэтапное лечение с применением подобранных по результатам ТОДП и стабилометрического исследований компенсаторов.
Положительные результаты достигнуты у 302 (94,9%) пациентов: сбалансировалась биомеханическая поза за счет выравнивания фронтального перекоса таза, уменьшения или исчезновения разницы длин нижних конечностей, уменьшения или исчезновения патологических постурологических установок. Улучшились показатели «качества жизни», пациенты отмечали увеличение двигательной активности, увеличение выносливости, что позволило добиться большей «социальной адаптированности».
Отсутствие динамики наблюдали у 14 (4,4%) детей.
Отрицательный эффект наблюдали у 2 (0.6%) пациентов, что привело к незамедлительной отмене назначенных РСС.
Ни у одного больного не возникло осложнений в результате проведенного лечения.
Оставшимся 102 пациентам с латерально согласованной перекосу таза одной поясничной (грудопоясничной) дугой позвоночника провести контроль назначенного лечения не удалось по причинам неявки пациентов на повторный осмотр или отказ от применения РСС или дальнейшего лечения по рекомендации других специалистов.
У 229 пациентов (35% от всей выборки) по результатам ТОДП и стабилометрического исследований были выявлены другие типы нарушения осанки, при которых коррекция положения таза пациента при помощи РСС может приводить к усилению фронтальной дуги позвоночника и (или) значительному смещению ОЦМ тела. Этим пациентам проводилось сложное комбинированное лечение в зависимости от выявленного типа нарушения осанки.
Использование заявленного способа позволяет учесть индивидуальные особенности нарушения осанки и позы пациента и исключить субъективный фактор при подборе высоты компенсатора.