Использование естественной аутовенозной бифуркации при коронарном шунтировании на работающем сердце

Клиническое наблюдение

© Желихажева М.В., Мерзляков В.Ю., 2017 УДК 616.132.2-089.168

Желихажева М.В., Мерзляков В.Ю.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЕСТЕСТВЕННОЙ АУТОВЕНОЗНОЙ БИФУРКАЦИИ ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ

ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва,121552, Российская Федерация

Использование естественной аутовенозной бифуркации при коронарном шунтировании является одним из альтернативных путей решения проблемы полной реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарного русла в условиях недостатка кондуитов. При операциях коронарного шунтирования он позволяет выполнять необходимый объем реваскуляризации, создавать анастомозы требуемой длины (в том числе после проведения энд-артерэктомии с последующей шунт-пластикой), обеспечивает удовлетворительный объемный кровоток, дает возможность уменьшить количество проксимальных анастомозов и таким образом сократить время до полной реперфу-зии миокарда. Мы представляем случай использования естественной аутовенозной бифуркации при коронарном шунтировании на работающем сердце у мужчины 49 лет. По нашему мнению, данная методика является оптимальной для восстановления кровотока в пораженных коронарных артериях, она направлена на достижение полной реваскуляризации при недостатке кондуитов, а также когда восходящий отдел аорты непригоден для наложения проксимальных анастомозов шунтов.

Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование; естественная аутовенозная бифуркация.

Для цитирования: Желихажева М.В., Мерзляков В.Ю. Использование естественной аутовенозной бифуркации при коронарном шунтировании на работающем сердце. Анналы хирургии. 2017; 22 (4): 237—40. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-95022017-22-4-237-240

Для корреспонденции: Желихажева Мадина Владимировна, доктор мед. наук, ст. науч. сотр. отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца и миниинвазивной коронарной хирургии, E-mail: jelimadya@mail.ru

Zhelikhazheva M.V., Merzlyakov V.Yu.

USING NATURAL AUTOVENOUS BIFURCATION IN OFF-PUMP CORONARY BYPASS SURGERY

Bakoulev National Scientific and Practical Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation

Using natural autovenous bifurcation is one of the alternative solutions to the problem of complete myocardial revascularization in multi-vessel coronary bed lesion and a lack of grafts. In the coronary artery bypass operations it allows to carry out the necessary volume of revascularization, to perform the anastomoses of the required length (including those after endarterecto-my with subsequent shunt-plastic), ensures a satisfactory flow, makes it possible to decrease the number of proximal anastomoses and thus reduce the time to complete reperfusion. We present the case of using natural autovenous bifurcation in coronary artery bypass grafting on a beating heart in a 49-years-old men. In our opinion, this method is optimal for restoring blood flow in the affected coronary arteries, it is aimed to achieve complete revascularization in terms of lack of conduits, and when the ascending aorta is unsuitable for the imposition of the proximal anastomoses of the grafts. Keywords: coronary artery bypass grafting; natural autovenous bifurcation.

For citation: Zhelikhazheva M.V, Merzlyakov YYu. Using natural autovenous bifurcation in off-pump coronary bypass surgery. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (4): 237-40 (inRuss.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-4-237-240

For correspondence: Zhelikhazheva Madina Vladimirovna, Doctor Med. Sc., Senior Researcher, E-mail: jelimadya@mail.ru

Information about authors:

Zhelikhazheva M.V., http://orcid.org/0000-0001-5344-4842 Merzlyakov V.Yu., http://orcid.org/0000-0001-5638-3723

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается актуальной медико-социальной проблемой здравоохранения, занимая одно из ведущих мест в при-

Recieved May 23, 2017 Accepted June 5, 2017

чинах заболеваемости и смертности во всем мире и России в частности [1—3].

Одним из наиболее значимых факторов, влияющих как на ближайшие, так и на отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования, является

Case report

выбор подходящего сосуда для создания обходного пути кровотока. Венозные трансплантаты более подвержены развитию патологических изменений в связи с тем, что строение самих сосудов не рассчитано на высокое артериальное давление. Нарушение тонуса стенки, расширение сосуда, замедление кровотока в итоге могут вызвать тромбоз шунта. Со временем венозный шунт может адаптироваться к артериальному кровотоку, но становится подверженным атеросклеротическому поражению. Использование артерий, близких по анатомическому строению к коронарным сосудам, дает гораздо лучший результат, однако и артерии отличаются по своим биологическим характеристикам друг от друга [2].

По данным ряда авторов, через 10 лет после операции продолжают удовлетворительно функционировать около 50% всех сформированных аутовенозных шунтов [4]. Собранный многолетний опыт зарубежных исследователей свидетельствует о том, что длительность функционирования сосудистых трансплантатов может до некоторой степени контролироваться дизайном шунтирования [5]. Одним из альтернативных путей решения проблемы полной реваскуляриза-ции миокарда при многососудистом поражении коронарного русла в условиях недостатка кондуитов является использование естественной ауто-венозной бифуркации. В статье представлен клинический случай использования естественной аутовенозной бифуркации в качестве коронарного шунта.

Клинический случай

Больной М., 49 лет, с мультифокальным атеросклерозом поступил в отделение хирургического лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева в плановом порядке с диагнозом: атеросклероз. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Недостаточность кровообращения 2А ст. Хроническая сердечная недостаточность II ФК по NYHA. Синдром Такаясу. Состояние после эверсионной каротид-ной эндартерэктомии слева от 20.03.2017 г. Стеноз правой позвоночной артерии 75%. Гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени, 4-й уровень риска сердечно-сосудистых осложнений. Сопутствующий диагноз: состояние после повторных нарушений мозгового кровообращения в бассейне левой среднемозговой артерии от 2015 и 2016 г. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. При поступлении жалобы на давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке. В анамнезе пациент дважды перенес острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне левой среднемозговой артерии с моторной афазией и правосторонним гемипарезом, по поводу чего

обследован в отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения Центра им. А.Н. Бакулева, где была выполнена коронаро-ангиография. Выявлено поражение брахиоце-фальных и коронарных артерий. Учитывая тяжесть поражения брахиоцефальных сосудов и перенесенные повторные ОНМК в анамнезе, первым этапом выполнена операция эверсионной каротидной эндартерэктомии слева с удовлетворительным эффектом.

При поступлении состояние средней тяжести. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 68 уд/мин. По данным электрокардиографии выявлены интрамуральные изменения передней стенки левого желудочка (ЛЖ), связанные с недостаточностью коронарного кровоснабжения миокарда. Рентгенография органов грудной клетки показала усиление легочного рисунка в прикорневых зонах, признаки венозного застоя по малому кругу кровообращения, гипертрофию ЛЖ. Очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не отмечено.

По результатам эхокардиографии (ЭхоКГ), полости сердца не расширены, сократительная способность миокарда ЛЖ умеренно снижена за счет гипокинеза переднеперегородочной области ЛЖ. Митральный клапан: движение створок разнонаправленное, пиковый градиент — 3 мм рт. ст., ре-гургитация минимальная. Показатель трансмитрального кровотока Е/А менее 1.

По данным контрольной ультразвуковой доп-плерографии (УЗДГ), зона реконструкции левой внутренней сонной артерии проходима, без признаков стенозирования и локального прироста линейной скорости кровотока.

По результатам селективной коронарографии выявлен стеноз передней межжелудоковой артерии в проксимальном отделе 75%. Диагональная ветвь развита, в средней трети сужена до 70%. Огибающая ветвь образует ветвь тупого края и задне-боковую ветвь, в средней трети сужена до 60% на протяжении, в дистальной трети — до 75%. Ветвь тупого края в проксимальном отделе стенозирова-на до 65%. Бассейн правой коронарной артерии без гемодинамически значимых сужений.

10.04.2017 г. была выполнена плановая операция малоинвазивной реваскуляризации миокарда (оценка риска по шкале EuroSCORE составляла 3,86%).

Особенности операции

Шунтирование коронарных артерий выполняли на работающем сердце по методике OPCAB (off-pump coronary artery bypass). Было проведено маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, аортокоронарное

Данные интраоперационной шунтографии:

а — секвенциальное шунтирование ветви тупого края и заднебоковой ветви от огибающей артерии; б — маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, аортокоронарное шунтирование аутовенозным трансплантатом

шунтирование аутовенозным трансплантантом (с использованием естественной аутовенозной бифуркации и диагональной ветви) и секвенциальное шунтирование ветви тупого края и заднебоковой ветви от огибающей артерии (см. рисунок). Дистальные анастомозы наложены нитью премилен 8/0, проксимальные анастомозы — нитью премилен 6/0. С целью стабилизации миокарда при наложении дистальных анастомозов применяли многоразовую вакуумную систему фирмы Е81есИ. После выполнения коронарного шунтирования пущен кровоток по шунтам. Гемодинамика стабилизирована. Проведена интраопе-рационная шунтография: шунты функционируют в полном объеме, анастомозы состоятельны. Подшиты эпикардиальные электроды. При ревизии анастомозов кровотечения не отмечено. Больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Пациент был экстубирован через 5 ч после окончания операции. При контрольных эхокардио-графиях (на 2-8-е сутки после операции) наблюдалось улучшение кинетики ранее асинергичных сегментов, отмечено незначительное увеличение сократительной способности миокарда ЛЖ.

Послеоперационный период протекал гладко. Больной был выписан на 8-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 1 мес состояние пациента без отрицательной динамики, показатели ЭхоКГ и УЗДГ не отличались от таковых при выписке из стационара.

Обсуждение

Аутовенозные шунты менее долговечны, уступают артериальным кондуитам по анатомо-гемо-динамическим характеристикам, но несмотря на это, применение их широко распространено

в мировой кардиохирургии. В качестве венозных шунтов используют большую подкожную вену, ее диаметр — 3—4 мм. Аутовенозные шунты имеют свои преимущества: доступность, технически легкие забор и обработка, разнообразие применения, устойчивость к спазму и инфекциям [6]. Сразу после восстановления по аутовенозному шунту артериального кровотока большинство хирургов фиксировали достаточно высокий объемный кровоток [6]. Также коронарные хирурги используют Y-образные кондуиты, которые представляют собой естественные венозные бифуркации. Применение естественной венозной бифуркации при операциях коронарного шунтирования позволяет выполнять необходимый объем реваскуляризации, создавать анастомозы необходимой длины (в том числе после проведения эндартерэктомии с последующей шунт-пластикой), обеспечивает удовлетворительный объемный кровоток, дает возможность уменьшить количество проксимальных анастомозов и таким образом сократить время до полной реперфузии миокарда [7, 8].

Заключение

По нашему мнению, данная методика является оптимальной для восстановления кровотока в пораженных коронарных артериях, она направлена на достижение полной реваскуляризации в условиях недостатка кондуитов, а также когда восходящий отдел аорты непригоден для наложения проксимальных анастомозов шунтов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Case report

Литература

1. Чазов Е.И., Бойцов С.А. Пути снижения сердечно-сосудистой смертности в стране. Кардиологический вестник. 2009; 4(1): 5-10.

2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия —

2011. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Москва: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН;

2012.

3. Вечерский Ю.Ю., Андреев С.Л., Затолокин В.В. Сравнительное исследование функционирования различных аутоарте-риальных и венозных графтов по данным шунтографии после изолированного коронарного шунтирования. Сибирский медицинский журнал. 2010; 25 (4—1): 43—9.

4. Семченко А.Н., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П., Бондарь В.Ю. Секвенциальное шунтирование в коронарной хирургии (обзор литературы). Сибирский медицинский журнал. 2012; 27 (4): 13—9.

5. Семченко А.Н., Бондарь В.Ю., Андреев Д.Б., Шандаков П.И., Сироцинская Е.А., Мусуривская Т.В. и др. Результаты прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального коронарного шунтирования. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014; 7 (1): 21—8.

6. Белов Ю.В. Реконструктивная хирургия при ишемической болезни сердца. Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 1987.

7. Акчурин Р.С., Бранд Я.Б., Долгов И.М., Мазанов М.Х., Чернышев Д.В. Опыт использования природных аутовенозных разветвлений для коронарного шунтирования. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004; 4: 17—20.

8. Paterson H.S., Naidoo R., Byth K., Chen C., Denniss A.R. Full myocardial revascularization with bilateral internal mammary artery Y grafts. Ann. Cardiothorac. Surg. 2013; 2 (4): 444—52.

References

1. Chazov E.I., Boytsov S.A. Ways to reduce cardiovascular mortality in the country. Kardiologicheskij Vestnik (Cardiology Herald, Russian journal). 2009; 4 (1): 5-10 (in Russ.).

2. Bockeria L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular surgery — 2011. Diseases and congenital abnormalities of the circulatory system. Moscow; 2012 (in Russ.).

3. Vechersky Yu.Yu., Andreyev S.L., Zatolokin V.V. Comparative study of various autoarterial and venous grafts according to bypass angio-graphy after coronary artery bypass grafting. Sibirskiy Meditsinskiy Zhurnal (Siberian Medical Journal). 2010; 25 (4—1): 43—9 (in Russ.).

4. Semchenko A.N., Galiautdinov D.M., Vasilev V.P., Bondar V.Yu. Sequential bypass grafting in coronary artery surgery (review). Sibirskiy Meditsinskiy Zhurnal (Siberian Medical Journal). 2012; 27 (4): 13—9 (in Russ.).

5. Semchenko A.N., Bondar' V.Iu., Andreev D.B., Shandakov P.I., Sirotsinskaia E.A., Musurivskaia T.V. et al. The results of direct myocardial revascularization by using of sequential coronary artery bypass grafting. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya (Cardiology and Cardiovascular Surgery, Russian journal). 2014; 7(1): 21—8 (in Russ.).

6. Belov Yu.V. Reconstructive surgery for ischemic heart disease. Doctor med. sc. diss. Moscow; 1987 (in Russ.).

7. Akchurin R.S., Brand Ya3., Dolgov I.M., Mazanov M.Kh., Chernyshev D.V. Experience in using natural autovenous branches for coronary bypass surgery. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya (Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery). 2004; 4: 17—20 (in Russ.).

8. Paterson H.S., Naidoo R., Byth K., Chen C., Denniss A.R. Full myocardial revascularization with bilateral internal mammary artery Y grafts. Ann. Cardiothorac. Surg. 2013; 2 (4): 444—52.

Поступила 23.05.2017 Принята к печати 05.06.2017