УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПРЕЦИЗИОННОЙ ОСТЕОПЕРФОРАЦИИ
PRECISION OSTEOPERFORATION DEVICE

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к инструментам, применяемым в оперативной ортопедии и травматологии.
В оперативной травматологии и ортопедии одним из наиболее широко распространенных видов хирургических вмешательств является просверливание кости - остеоперфорация. Выполняют ее спицами Киршнера или сверлами различных диаметров при помощи механической дрели, и от качества остеоперфорации зависит успех операции. Например, при остеосинтезе различных видов переломов костей, решающее значение имеет анатомическая репозиция и стабильная фиксация костных отломков, причем при оскольчатых переломах нередко приходится провизорно фиксировать костные фрагменты между собой спицами Киршнера и только после этого - пластиной на винтах (фиг.1, а, б, в, г, д, е). Качество остеоперфорации определяется выбором и точным соблюдением точки упора острия спицы или сверла в наружную поверхность кости и выполнением просверливания без отклонения от заданного направления. Однако, даже перпендикулярно упертая в наружную поверхность кости спица или сверло при придании патрону дрели вращения часто смещается в сторону от заданной точки. Если же просверливание выполняется не перпендикулярно поверхности кости, а под углом, то нестабильность упора и вероятность соскальзывания острия спицы или сверла с кости многократно возрастает по мере увеличения угла отклонения.
Самым простым применяемым в подобных случаях приемом для предупреждения соскальзывания острия спицы или сверла с кости является мануальное формирование шилом выемки в заданной точке поверхности кости (причем выемка должна быть тем глубже, чем больше предполагаемая нестабильность упора), в которую затем упирают спицу или сверло и начинают сверление. Этот способ подкупает своей простотой, но имеет ряд недостатков, к числу которых относятся следующие:
1) трудоемкость формирование выемки, особенно, если точка сверления задана на уровне диафиза трубчатой кости или кортикальной пластинки метафиза без признаков остеопороза;
2) опасность соскальзывания шила с поверхности кости с повреждением близлежащих мягких тканей, вероятность чего возрастает, во-первых, при отклонении заданного направления от перпендикуляра к кости, и, во-вторых, когда точка упора в кость находится эксцентрично, на крае или гребне кости;
3) невысокая эффективность данного приема с остающейся вероятностью соскальзывания конца крутящейся спицы или сверла за пределы выемки - из-за того, что ее глубина (как правило, не больше 2-3 мм) не всегда достаточна.
Имеются и другие способы обеспечения прецизионной точности остеоперфорации - при помощи различных устройств, применяемых при остеосинтезе шейки бедренной кости. К ним относятся устройства - проводники А.В.Каплана, В.Б.Абдуева и других авторов. В качестве устройства-прототипа нами выбран аппарат Демьянова, описанный в руководстве для врачей «Остеосинтез» под редакцией С.С.Ткачева (1987) и применяемый для остеосинтеза шейки бедренной кости (фиг.2, а, б). Для его применения следует скелетировать площадку наружной поверхности проксимального отдела бедренной кости, установить на нем аппарат и через его канал провести спицу, а затем и трехлопастной гвоздь Смит-Петтерсона. При своей эффективности и обеспечении прецизионной точности выполнения остеоперфорации устройство-прототип имеет существенные недостатки:
1) слишком узкая специализация и ограниченность показаний для применения с возможностью использования только при операции остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости;
2) необходимость увеличения объема оперативного вмешательства и скелетирования гораздо более протяженного участка проксимального отдела бедра, чем это необходимо для остеосинтеза шейки бедренной кости;
3) сложность применения с не всегда оправданно большими затратами времени;
4) отсутствие возможности варьировать жестко заданное направление остеоперфорации;
5) проблематичность поиска и сложность изготовления данного устройства, не входящего в реестр традиционно применяемого инструментария в оперативной ортопедии и травматологии.
Для предупреждения вышеуказанных недостатков и прецизионной точности остеоперфорации нами предложено устройство, представляющее собой направитель и отличающееся тем, что оно состоит из продольно изогнутой под углом 45° двухплоскостной металлической пластинки, длиной 150 мм, шириной 15 мм и толщиной 2 мм, по краям которой нанесены насечки, а, отступ 10, 20 и 30 мм от переднего конца устройства, на вершине угла между двумя плоскостями имеются перпендикулярные отверстия диаметром 2, 2,5 и 3,5 мм.
Изготавливают данное устройство из интрамедуллярного стержня для большеберцовой кости с V-образным поперечным сечением (фиг.3), для чего, отступ 150 мм от его основания, циркулярной пилой поперечно отпиливают и убирают его вторую половину - с заостренным так называемым атакующим концом. На края образованной таким образом двухплоскостной пластинки (фиг.4) с основанием (1) и передним концом (2) циркулярной пилой или напильником наносят насечки (3), глубиной 2-3 мм. Затем, отступив 10 мм от переднего конца пластинки (2), по гребню пластины на стыке обеих ее плоскостей строго перпендикулярно ее оси просверливают первое отверстие (4), диаметром 2 мм. Отступив 10 мм от этого отверстия, просверливают второе отверстие (5), диаметром 2,5 мм. И, наконец, отступив еще 10 мм, аналогично двум предыдущим, формируют третье отверстие (6), диаметром 3,5 мм. Используют данное устройство следующим образом.
На место предполагаемой остеоперфорации укладывают устройство таким образом, чтобы насечки (3) по обоим краям пластинки соприкасались с костной поверхностью, а точка остеоперфорации совпадала с одним из трех отверстий - соответствующим диаметру спицы или сверла. Соответствие диаметров исключает люфт и соскальзывание спицы или сверла с поверхности кости. Например, при использовании спиц Киршнера, диаметром 1,0 мм, 1,5 мм, 1,8 мм или 2 мм, оптимальным будет первое отверстие (4). При диаметре сверла 2,8 мм, наиболее подходящим будет второе отверстие (5) и т.д. Если же диаметр сверла превышает диаметр наибольшего - третьего - отверстия (6) устройства, то можно выполнить предварительное просверливание сверлом меньшего диаметра, а уже затем расширить сформированное отверстие сверлом нужного диаметра. При этом, как правило, исключена вероятность отклонения последнего от заданного направления. Устойчивость заданного положения остеоперфорации обусловлена максимальным соответствием диаметров спицы или сверла и выбранного поперечного отверстия устройства и тем, что точка сверления на поверхности кости отстоит от отверстия устройства на 7-8 мм, что предупреждает выскальзывание спицы или сверла из отверстия или отклонение в сторону от заданного направления остеоперфорации. Последним обстоятельством обусловлена и возможность применения, не прибегая к помощи ассистента, т.к. при использовании устройства нет необходимости поддерживать спицу на протяжении смоченным спиртом марлевым шариком. Следовательно, левая рука хирурга свободна для того, чтобы удерживать устройство и задавать им направление остеоперфорации. Направление остеоперфорации можно широко варьировать - как перпендикулярно поверхности кости, так и под различными углами, что обусловлено возможностью прикладывания устройства продольно, поперечно или по диагонали к длиннику кости, параллельно или под углом к костной поверхности. Это позволяет прецизионно точно просверливать кость не только с округлым периметром (фиг.5, а), но и с уплощенным поперечным сечением, например, дистальную часть плечевой кости (фиг.5, б). После того как направление остеоперфорации задано, спицу или сверло извлекают (лучше на малых оборотах дрели), устройство убирают и выполняют остеосинтез - либо спицей (которую вводят обратно в сформированный канал), либо винтом нужного диаметра.
В качестве примера применения данного устройства приводим следующее наблюдение. Больной С, 38 лет, находился на лечении в Республиканском ортопедо-травматологическом центре (РОТЦ) в г.Махачкале с 5.09.08 г. по 22.09.08 г. с диагнозом: Открытый винтообразный перелом обеих костей правой голени со смещением отломков (большеберцовой кости в нижней трети, малоберцовой - в верхней трети).
Из анамнеза: за полчаса до поступления в РОТЦ при падении больного с лестницы произошел открытый перелом костей правой голени со смещением отломков и обнажением конца проксимального фрагмента большеберцовой кости из раны в области нижней трети передне-внутренней поверхности сегмента голени. В ходе первичной хирургической обработки выполнена репозиция костных отломков большеберцовой кости и репозиционный остеосинтез спицами Киршнера. При этом было применено устройство для прецизионной остеоперфорации, изготовленное из интрамедуллярного стержня для большеберцовой кости и состоящее из продольно изогнутой под углом 45° двухплоскостной металлической пластинки, длиной 150 мм, шириной 15 мм и толщиной 2 мм, с насечками по краям и перпендикулярными отверстиями, диаметром 2, 2,5 и 3,5 мм. После репозиции отломков большеберцовой кости, через них проведены 4 спицы Киршнера, диаметром 1,8 мм. При этом на место предполагаемого просверливания укладывали устройство таким образом, чтобы насечки по обоим краям пластинки соприкасались с костной поверхностью, а точка остеоперфорации совпала с меньшим из трех отверстий, что исключило люфт и соскальзывание спицы с поверхности кости. Применение устройства было особенно уместно, учитывая треугольное сечение большеберцовой кости. После того как направление остеоперфорации было задано, спицу извлекали на малых оборотах дрели, устройство убирали и спицу вводили вновь в сформированный канал. После прохождения обоих кортикальных пластинок, спицы загибали и скусывали пассатижами. Рана была послойно ушита с оставлением трубчатого дренажа на сутки. Была наложена глубокая гипсовая лонгета, которая после первичного заживления раны и снятия швов переведена в циркулярную гипсовую повязку. Сращение перелома протекало без осложнений и своевременно. После рентгенологического подтверждения консолидации перелома костей голени через 4,5 месяца гипсовая повязка снята, и проведен курс реабилитационной терапии. Результат лечения расценен нами как хороший.
Следовательно, преимуществами устройства являются следующие:
1) устойчивость расположения устройства на гладкой (или любой другой) костной поверхности обусловлена, во-первых, треугольной формой его поперечного сечения, - как геометрически наиболее устойчивой, - и, во-вторых, наличием насечек по обоим краям устройства, исключающих скольжение;
2) устойчивость заданного положения остеоперфорации обусловлена, во-первых, максимальным соответствием диаметров спицы или сверла и поперечного отверстия устройства - с исключением люфта, и, во-вторых, тем, что точка упора в кость отстоит от отверстия устройства на 7-8 мм, что предупреждает выскальзывание спицы или сверла из отверстия и исключает отклонение в сторону от заданного направления остеоперфорации;
3) последнее обстоятельство обусловливает и возможность остеоперфорации, не прибегая к помощи ассистента, т.к. при использовании устройства нет необходимости поддерживать спицу на протяжении смоченным спиртом марлевым шариком, и левая рука хирурга свободна для того, чтобы задавать нужное направление и удерживать устройство во время сверления;
4) возможность широкого варьирования направления остеоперфорации - как перпендикулярно поверхности кости, так и под различными углами, что обусловлено возможностью прикладывания устройства продольно, поперечно или по диагонали к длиннику кости, параллельно или под углом к костной поверхности;
5) универсальность, обусловленная возможностью применения на разных сегментах и уровнях как трубчатых, так и плоских костей;
6) простота применения без увеличения затрат времени на операцию;
7) простота и экономичность изготовления устройства с отсутствием необходимости поиска для этого материала, поскольку металлоконструкции с V-образным поперечным сечением для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости, из которых его можно изготовить, остаются принадлежностью операционных ортопедо-травматологических отделений любого лечебного учреждения.
Таким образом, предлагаемое устройство позволяет повысить качество выполнения остеоперфорации спицей или сверлом и создать условия для повышения эффективности лечения больных, которым она применяется.