СПОСОБ ЗАВЕРШЕНИЯ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ ПРИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ ОБШИРНОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ЗАДНЕЙ КАПСУЛЫ ХРУСТАЛИКА (ВАРИАНТЫ)
METHOD FOR COMPLETION OF CATARACT FACOEMULCIFICATION IN INTRAOPERATIVE EXTENSIVE INJURY OF POSTERIOR CAPSULE (VERSIONS)

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении катаракты методом факоэмульсификации в ситуациях, когда на заключительном этапе выполнения факоэмульсификации возникает обширное повреждение задней капсулы хрусталика.
Повреждение задней капсулы - это редкое осложнение, но оно может возникнуть даже у очень опытного хирурга при хирургии набухающих перезрелых катаракт с плотным ядром на заключительном этапе операции, когда остался один или два фрагмента ядра. Такое осложнение возникает по причине прорыва окклюзии (именно из-за большой плотности ядра), и тогда ультразвуковой наконечник мгновенно повреждает заднюю капсулу, которая при перезрелых и набухающих катарактах не защищена кортикальным слоем масс и является очень подвижной.
Опасность этой ситуации состоит в том, что велик риск дислокации фрагментов ядра в стекловидное тел. На практике при повреждении задней капсулы хирург прекращает подачу ультразвука, выводит наконечник из полости глаза, расширяет разрез и механическим путем с помощью инструмента выводит оставшийся фрагмент хрусталика наружу.
Академик Першин К.Б. в монографии «Занимательная факоэмульсификация» говорит о том, что если разрыв задней капсулы локальный, нужно попытаться конвертировать его в задний круглый капсулорексис. При этом не надо быстро выходить наконечником из глаза, что хочется сделать инстинктивно, чтобы не получить опорожнение камеры и увеличение разрыва до экватора. Следует прекратить подачу ультразвука, не прекращая ирригации, через парацентез ввести дисперсный вискоэластик в переднюю камеру и затем выйти наконечником из передней камеры. После этого уже когезивным вискоэластиком наполняют мешок до уплощения задней капсулы. Затем пинцетом выполняют задний капсулорексис. Как после этих действий удаляют фрагменты ядра, в монографии не говорится. В этой же работе автор говорит о действиях, если разрыв распространился на всю поверхность задней капсулы, т.е. является обширным. В этой ситуации следует канюлю с когезивным вискоэластиком заводить за удаляемый фрагмент, одновременно вводя вискоэластик и нажимая на нижнюю губу роговичного разреза, добиваться выхода этого фрагмента из глаза («висковыдавливание»). Если осталась большая часть ядра, то расширяют разрез и выводят фрагмент, выдавливая его (Першин К.Б. кн. Занимательная факоэмульсификация. - С.71 - прототип).
Недостатки прототипа. Расширение разреза ведет к риску возникновения послеоперационного астигматизма, возможным инфекционным осложнениям, удлиняется операция из-за необходимости наложения шва, пациента ждет более длительный период реабилитации.
Задача изобретения - завершить операцию после обширного повреждения задней капсулы путем факоэмульсификации, без увеличения основного разреза, когда в капсульном мешке остался один или два фрагмента ядра.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений, быстрой реабилитации пациентов, сокращении времени операции.
Указанный технический результат может быть получен, согласно первому варианту (когда к моменту разрыва задней капсулы в капсульном мешке остался один фрагмент ядра), если в способе завершения факоэмульсификации катаракты при интраоперационном обширном повреждении задней капсулы хрусталика, состоящем в немедленном отключении ультразвука после повреждения задней капсулы, введении в переднюю камеру дисперсного вискоэластика, выведении ультразвукового наконечника из полости глаза, введении когезивного вискоэластика в заднюю камеру и удалении остатков ядра, остатки ядра удаляют путем факоэмульсификации, для этого введение когезивного вискоэластика осуществляют за фрагмент ядра в передний отдел витреальной полости, восстанавливая при этом нормотонус глаза, после чего, с помощью инструмента, приводят фрагмент ядра к торцу ультразвукового наконечника и удерживают до создания полной окклюзии, затем эмульсифицируют, при этом бутылку со сбалансированным солевым раствором удерживают на минимальной, но достаточной для процесса факоэмульсификации высоте.
Уточняющими признаками способа по 1 варианту являются:
- при снижении нормотонуса глаза во время факоэмульсификации факоэмульсификацию останавливают и дополнительно вводят когезивный вискоэластик за фрагмент,
- в качестве дисперсного вискоэластика применяют «Вискот»,
- в качестве когезивного вискоэластика применяют «Провиск».
Среди существенных признаков, характеризующих способ по первому варианту, отличительными являются:
- остатки ядра удаляют путем факоэмульсификации, для этого
- введение когезивного вискоэластика осуществляют за фрагмент ядра в передний отдел витреальной полости, восстанавливая при этом нормотонус глаза,
- после чего, с помощью инструмента, приводят фрагмент ядра к торцу ультразвукового наконечника и удерживают до создания полной окклюзии, затем эмульсифицируют,
- при этом бутылку со сбалансированным солевым раствором удерживают на минимальной, но достаточной для процесса факоэмульсификации высоте.
Указанный технический результат, согласно второму варианту (когда к моменту разрыва задней капсулы в капсульном мешке остались два фрагмента ядра), может быть получен, если в способе завершения факоэмульсификации катаракты при интраоперационном обширном повреждении задней капсулы хрусталика, состоящем в немедленном отключении ультразвука после повреждения задней капсулы, введении в переднюю камеру дисперсного вискоэластика, выведении ультразвукового наконечника из полости глаза, введении когезивного вискоэластика в заднюю камеру и удалении остатков ядра, остатки ядра удаляют путем факоэмульсификации, для этого введение когезивного вискоэластика осуществляют за фрагменты ядра в передний отдел витреальной полости, восстанавливая при этом нормотонус глаза, после этого меньший фрагмент выводят на радужку в область угла передней камеры (УПК) в зоне парацентеза, а второй фрагмент с помощью инструмента приводят к торцу ультразвукового наконечника и удерживают до создания полной окклюзии, затем эмульсифицируют, причем одномоментно, тем же инструментом, удерживают меньший фрагмент в области УПК, после этого меньший фрагмент возвращают в капсульный мешок и удаляют его, при этом бутылку со сбалансированным солевым раствором удерживают на минимальной, но достаточной для процесса факоэмульсификации высоте.
Уточняющими признаками способа по 2 варианту являются:
- при снижении нормотонуса глаза во время факоэмульсификации факоэмульсификацию останавливают и дополнительно вводят когезивный вискоэластик за фрагмент,
- в качестве дисперсного вискоэластика применяют «Вискот»,
- в качестве когезивного вискоэластика применяют «Провиск».
Среди существенных признаков, характеризующих способ по второму варианту, отличительными являются:
- остатки ядра удаляют путем факоэмульсификации, для этого
- введение когезивного вискоэластика осуществляют за фрагменты ядра в передний отдел витреальной полости, восстанавливая при этом нормотонус глаза,
- после этого меньший фрагмент выводят на радужку в область угла передней камеры (УПК) в зоне парацентеза,
- второй фрагмент с помощью инструмента приводят к торцу ультразвукового наконечника и удерживают до создания полной окклюзии, затем эмульсифицируют, причем одномоментно, тем же инструментом, удерживают меньший фрагмент в области УПК,
- после этого меньший фрагмент возвращают в капсульный мешок и удаляют его,
- при этом бутылку со сбалансированным солевым раствором удерживают на минимальной, но достаточной для процесса факоэмульсификации высоте.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом как по 1-му, так и по 2-му варианту существует причинно-следственная связь.
Основным моментом и в первом, и во втором варианте является то, что после того, как вывели ультразвуковой наконечник из полости глаза (перед этим действием в переднюю камеру был введен дисперсный вискоэластик с целью герметизации роговичного доступа и защиты эндотелия роговицы), произвели введение когезивного вискоэластика за фрагмент или фрагметы ядра в передний отдел витреальной полости, восстанавливая при этом нормотонус глаза. Выполнение условия по восстановлению нормотонуса дает гарантию того, что когезивного вискоэластика за фрагментом (фрагментами) окажется столько, что создастся отграничительная от стекловидного тела «подушка» из вискоэластика. Такая «подушка» будет препятствовать «уплыванию» фрагментов в стекловидное тело (СТ) и будет разрушать создаваемое во время дальнейшей факоэмульсификации турбулентное движение жидкости. Когезивный вискоэластик - раствор для поддержания внутриглазного объема для манипулирования микрохирургическими инструментами при значительных объемах прохождения жидкости (www.medicus.ua/products/106/1/). Когда же требуется в конце операции удалить когезивный вискоэластик, то проблем не возникает, т.к. он удаляется единым блоком без прилипания к стекловидному телу. Для атравматичного и эффективного ультразвукового разрушения оставшегося фрагмента ядра следует действовать очень надежно и выверенно. Необходимо исключить скоростные потоки ирригационной жидкости, которые сразу «утопят» фрагмент в стекловидное тело. Для этого бутылку со сбалансированным солевым раствором, после разрыва задней капсулы, удерживают на минимальной, но достаточной для процесса факоэмульсификации высоте. Также важно, чтобы начальная подача ультразвука не спровоцировала ускользания фрагмента от ультразвукового наконечника. Для этого с помощью инструмента (например, манипулятора, заведенного через парацентез) приводят фрагмент ядра к торцу ультразвукового наконечника, удерживают до создания полной окклюзии и лишь затем эмульсифицируют фрагмент ядра. При таких действиях опасность «утопить» фрагмент существенно снижается.
Когда произошло обширное разрушение задней капсулы хрусталика, и в капсульной сумке остались два фрагмента ядра (2-й вариант), то после создания «подушки» из когезивного вискоэластика за фрагментами ядра меньший по размеру фрагмент выводят на радужку в область угла передней камеры в зоне парацентеза, а оставшийся фрагмент начинают эмульсифицировать, действуя так же, как в первом варианте. Меньший фрагмент не мешает этому процессу, он располагается в УПК в той зоне, где был сформирован в начале операции парацентез, через который заведен в капсульный мешок манипулятор, и хирург, средней частью манипулятора, удерживает меньший фрагмент в УПК, при этом одномоментно работая дистальной частью с эмульсифицируемым фрагментом. Заведенный в УПК фрагмент не опасен для эндотелия, т.к. эндотелий защищен дисперсным вискоэластиком. Работать ультразвуковым наконечником при обширном повреждении задней капсулы хирург должен, удерживая бутылку со сбалансированным солевым раствором на минимальной, но достаточной для процесса факоэмульсификации высоте. Чем выше бутылка, тем больше ирригационной жидкости проходит через глаз и, следовательно, быстрей вымывается вискоэластик, и появляется опасность вывиха фрагмента ядра в стекловидном тело. В случае снижения нормотонуса глаза во время факоэмульсификации следует воспользоваться известным приемом - остановить факоэмульсификацию и ввести дополнительную порцию когезивного вискоэластика за фрагмент до восстановления нормотонуса.
Способ по 1-му варианту осуществляется следующим образом. На заключительном этапе факоэмульсификации перезрелой катаракты, которая выполнялась через тоннельный доступ 2,2 мм на 10 часах и дополнительный парацентез (1,2 мм) под инструмент (манипулятор) на 2-х часах, возникает прорыв окклюзии и происходит обширное повреждение задней капсулы хрусталика. В капсульном мешке остался один фрагмент плотного ядра. Немедленно отключают подачу ультразвука. В переднюю камеру через парацентез с помощью канюли подают дисперсный вискоэластик - «Вискот», который наполняет переднюю камеру и покрывает эндотелий, и только после этого выводят ультразвуковой наконечник из полости глаза. Основной доступ герметизирован. Далее через основной доступ с помощью канюли за фрагмент ядра, в передний отдел витреальной полости, вводят когезивный вискоэластик «Провиск», восстанавливая им нормотонус глаза (на практике нормотонус определяется пальпаторно). В результате фрагмент ядра оказывается на «вископодушке». Заводят в капсульный мешок ультразвуковой наконечник и с помощью манипулятора приводят фрагмент ядра к торцу ультразвукового наконечника и удерживают фрагмент до создания полной окклюзии, затем эмульсифицируют фрагмент. При этом бутылку со сбалансированным солевым раствором удерживают на минимальной, но достаточной для процесса факоэмульсификации высоте. При снижении нормотонуса глаза во время выполнения факоэмульсификации факоэмульсификацию останавливают и дополнительно вводят когезивный вискоэластик за фрагмент до восстановления нормотонуса. Завершают операцию традиционно: имплантируют интраокулярную линзу (ИОЛ) в цилиарную борозду или капсульный мешок и вымывают вискоэластик (когезивный вискоэластик «Провиск» вымывается единым блоком) из полости глаза. Шов на тоннельный доступ не накладывают.
Способ по 2-му варианту осуществляется следующим образом. На заключительном этапе факоэмульсификации, которая выполнялась через тоннельный доступ 2,2 мм на 10 часах и дополнительный парацентез (1,2 мм) под инструмент (манипулятор) на 2-х часах, возникает прорыв окклюзии и в результате обширное повреждение задней капсулы хрусталика. При этом в капсульном мешке остались два фрагмента ядра. Немедленно отключают подачу ультразвука. В переднюю камеру с помощью канюли, заведенной через парацентез, подают дисперсный вискоэластик - «Вискот» и выводят ультразвуковой наконечник из полости глаза. Через основной доступ за фрагменты ядра в передний отдел витреальной полости вводят когезивный вискоэластик «Провиск», восстанавливая им нормотонус глаза. Далее меньший фрагмент выводят на радужку в область угла передней камеры (УПК) в зоне сформированного в начале операции парацентеза (т.е. на 2-х часах). Второй фрагмент с помощью инструмента приводят к торцу ультразвукового наконечника, введенного в капсульный мешок и удерживают до создания полной окклюзии, затем эмульсифицируют фрагмент. Причем одномоментно, во время факоэмульсификации, тем же инструментом (его средней частью), удерживают меньший фрагмент в области УПК. После завершения эмульсификации первого фрагмента меньший фрагмент возвращают в капсульный мешок и теми же действиями эмульсифицируют его. Бутылку со сбалансированным солевым раствором после разрыва задней капсулы удерживают на минимальной, но достаточной для процесса факоэмульсификации высоте. При снижении нормотонуса глаза во время выполнения факоэмульсификации факоэмульсификацию останавливают и дополнительно вводят когезивный вискоэластик за фрагмент до восстановления нормотонуса. Завершают операцию традиционно: имплантируют интраокулярную линзу (ИОЛ) в цилиарную борозду или капсульный мешок и вымывают вискоэластик (когезивный вискоэластик «Провиск» вымывается единым блоком) из полости глаза. Шов на тоннельный доступ не накладывают.
Пример 1. Пациент А. обратился в клинику с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение последних двух лет. Последние 6 месяцев на правом глазу отсутствует предметное зрение, глаз ощущает только направление света.
Объективно:
Vis OD= pr. certae; PoOD=19 мм рт.ст.
Vis OS=0,5 sph-1,5=1,0; Po=18 мм рт.ст.
Офтальмологический статус правого глаза: роговица прозрачная, передняя камера мельче среднего, хрусталик имеет помутнение во всех слоях, белого цвета с обводнением в кортикальных слоях и бурого цвета в ядре. Рефлекс с глазного дна отсутствует.
Офтальмологический статус левого глаза: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик прозрачный в центре, по периферии имеет помутнения в виде спикул, глазное дно без патологии.
Ds: Набухающая катаракта правого глаза, начальная катаракта, миопия первой степени левого глаза.
Было проведено оперативное лечение катаракты правого глаза на аппарате «Инфинити» путем факоэмульсификации через тоннельный роговичный доступ 2,2 мм. На середине операции, когда в мешке оставалось два фрагмента ядра, произошел прорыв окклюзии, и произошло обширное повреждение задней капсулы хрусталика ультразвуковым наконечником. Подача ультразвука была тут же прекращена. И, согласно второму варианту изобретения, в переднюю камеру был введен дисперсный вискоэластик «Вискот», затем выведен наружу ультразвуковой наконечник и через основной доступ, за фрагменты, в передний отдел витреальной полости был введен когезивный вискоэластик «Провиск» до восстановления нормотонуса глаза, что определялось хирургом пальпаторно. После этого меньший фрагмент был выведен на радужку в область угла передней камеры (УПК) в зоне ранее сформированного парацентеза, а второй фрагмент с помощью инструмента (манипулятора) был приведен к торцу ультразвукового наконечника, его удерживали в таком положении до создания полной окклюзии, затем эмульсифицировали. При этом одномоментно, тем же инструментом (его средней частью), удерживали меньший фрагмент в области УПК. После этого меньший фрагмент возвращали в капсульный мешок на вископодушку и удаляли таким же образом его. При этом бутылку со сбалансированным солевым раствором удерживали на минимальной, но достаточной для процесса факоэмульсификации высоте.
В цилиарную борозду поверх передней капсулы была имплантирована трехчастная ИОЛ модели AcrySof MA60BM. Вискоэластик был полностью вымыт из полости глаза. Операция завершена.
На первые сутки после операции: Vis OD=0,8; PoOD=22 мм рт.ст.
Послеоперационных осложнений не наблюдалось.
Пример 2. Пациент Б. обратился в клинику с жалобами на снижение зрения левого глаза в течение последних пяти лет. Последние два года на левом глазу отсутствует предметное зрение, направление света определяет с 3 сторон, неуверенно.
Объективно:
Vis OD=0,5 sph+1,0=0,7 н/к; PoOD=19 мм рт.ст.
Vis OS=pr.in certae; Po=20 мм рт.ст.
Офтальмологический статус левого глаза: роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, хрусталик имеет помутнение во всех слоях, белого гомогенного цвета с обводнением в кортикальных слоях и бурого цвета ядро, которое смещено книзу. Рефлекс с глазного дна отсутствует.
Офтальмологический статус правого глаза: роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, хрусталик имеет помутнения по заднему кортикальному слою парацентрально, глазное дно без патологии.
Ds: Перезревшая морганиева катаракта левого глаза, начальная заднекапсулярная катаракта, гиперметропия первой степени правого глаза.
Было проведено оперативное лечение катаракты левого глаза на аппарате «Инфинити» путем факоэмульсификации через тоннельный роговичный доступ 2,2 мм. В конце операции, когда в мешке остался один центральный фрагмент ядра, произошел прорыв окклюзии и произошло обширное повреждение задней капсулы хрусталика ультразвуковым наконечником. Подача ультразвука была тут же остановлена. И, согласно первому варианту изобретения, в переднюю камеру был введен дисперсный вискоэластик «Вискот», затем выведен наружу ультразвуковой наконечник и через основной доступ, за фрагмент, в передний отдел витреальной полости был введен когезивный вискоэластик «Провиск» до восстановления нормотонуса глаза, что определялось хирургом пальпаторно. В результате фрагмент оказался на «вископодушке». Затем манипулятором, заведенным через парацентез, привели фрагмент к вновь введенному в капсульный мешок ультразвуковому наконечнику, точнее к его торцу, и продолжали удерживать манипулятором в таком прижатом положении до создания полной окклюзии, далее эмульсифицировали фрагмент.
В цилиарную борозду поверх передней капсулы была имплантирована трехчастная ИОЛ модели AcrySof MA60BM. Вискоэластик был полностью вымыт из полости глаза. Операция завершена.
На первые сутки после операции: Vis OS=05 sph-1,0=0,7; PoOS=22 мм рт.ст. Послеоперационных осложнений не наблюдалось.
Заявляемым способом в Екатеринбургском Центре прооперировано 5 пациентов. 3 пациента - по 1-му варианту и 2 пациента были прооперированы по второму варианту. Способ является актуальным и подтвердил свою надежность. Все операции после обширного повреждения задней капсулы были завершены путем факоэмульсификации, расширения тоннельного разреза в конце операции не потребовалось. Операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось.