СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДИАСТАЗАХ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT IN CASE OF ABDOMINAL RECTUS MUSCLES DIASTASES

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении по поводу диастаза прямых мышц живота.
Из практики хирургического лечения диастаза прямых мышц живота известен интраперитонеальный способ оперативного лечения, предложенный В.П.Вознесенским (К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский «Грыжи живота». М., 1983, с.179), при котором после рассечения кожи и препаровки апоневроза вскрывают брюшную полость. Пальцами, введенными в брюшную полость, захватывают левую прямую мышцы живота, выпячивают ее в рану и на всю толщу прошивают кетгутовой нитью со стороны брюшины. Таким же образом прошивают и правую прямую мышцу живота по всей длине диастаза. В промежутке между этими швами накладывают еще ряд швов, захватывая прямые мышцы более поверхностно, а избыток апоневроза иссекают, накладывая на него непрерывный шов.
Шампионер (Schampioner) (В.Н.Егиев, К.В.Лядов, П.К.Воскресенский «Атлас оперативной хирургии грыж», М., 2003, с.161) предложил экстраперитонеальный способ, заключающийся в том, что после рассечения над диастазом кожи и подкожной клетчатки, последнюю тщательно отслаивают от влагалищ прямых мышц живота по всей длине раны. Для ликвидации диастаза на влагалища прямых мышц живота накладывают два ряда узловых шелковых швов. Затем накладывают швы в промежутке между предыдущими швами до тех пор, пока полностью не сблизятся края мышц. Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд узловых шелковых швов.
Известен также способ А.А.Троицкого (М.С.Дерюгина «Реконструктивно-пластическая хирургия сложных вентральных грыж и диастазов прямых мышц живота», Томск, 1999, с.164), который предусматривает наложение ряда П-образных швов на брюшину и заднюю стенку влагалищ прямых мышц живота. Промежутки между П-образными швами зашивают рядом узловых швов. Если рана располагается ниже пупка, где апоневроз не участвует в образовании задней стенки влагалища прямых мышц, то первый ряд швов накладывают на брюшину и поперечную фасцию.
При диастазе прямых мышц живота применима операция Н.И. Напалкова (В.В.Жебровский «Хирургия грыж живота», М., 2005, с.133-134) без вскрытия брюшины. Края апоневроза сшивают край в край. Затем у медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища. Внутренние края разрезов переднего листка апоневротического влагалища сшивают, затем точно так же накладывают швы на наружные края.
В последнее время все шире стали применятся методы с применением полипропиленовой сетки: наложение сетки на апоневроз без его ушивания (onlay), на ложение сетки под апоневроз без его ушивания (inlay), наложение сетки на- и под апоневроз без его ушивания (inlay-onlay), сшивание апоневроза с расположением сетки под- и на апоневрозе, лапароскопически методы пластики с применением трансплантата.
Наиболее близким способом хирургического лечения при диастазе прямых мышц живота к способу, предлагаемому нами, является методика А.В.Мартынова (К.Д.Юскин, В.В.Жебровский «Грыжи живота», М., 1983, с.178-179), проводящаяся без вскрытия влагалища прямых мышц. На всем протяжении диастаза рассекают апоневроз на 1 см от края влагалища левой прямой мышцы живота и вскрывают брюшную полость. Образуются два неодинаковых брюшинно-апоневротических лоскута; края их захватывают несколькими зажимами, оттягивают в стороны. Края влагалищ прямых мышц выступают; начиная сверху, на края влагалищ накладывают ряд швов. Таким образом, прямые мышцы сближают до соприкосновения без вскрытия их влагалищ. Свободный край апоневроза у влагалища правой прямой мышцы накладывают спереди и пришивают на всем протяжении разреза к апоневрозу влагалища левой прямой мышцы.
Однако известные способы имеют ряд недостатков, влияющих на возникновение рецидива и нарушения физиологических свойств передней брюшной стенки:
- в большинстве случаев пластик передней брюшной стенки происходит вскрытие брюшной полости;
- вскрытие влагалища прямых мышц живота и их выделение приводит к образованию гематом в пространстве между передним и задним листками, а так же атрофии мышц;
- удвоение апоневроза на протяжении не может создать полноценного, прочного рубца;
- при прошивании толщи мышц происходит их атрофия, а при соответствующем смещении способствует развитию рецидива.
Целью предлагаемого изобретения является улучшение результатов хирургического лечения при диастазах прямых мышц живота, повышение надежности пластики и восстановление полноценных физиологических функций передней брюшной стенки.
Поставленная цель достигается в изобретении тем, что после выделения апоневроза, составляющего передний листок влагалищ прямых мышц живота, с медиальной стороны рассекают апоневроз по краю влагалища левой прямой мышцы живота, без вскрытия последнего, отступя на 0,8-1 см от края прямой мышцы, тупым путем препарируют брюшину с предбрюшинной клетчаткой от задних стенок влагалищ прямых мышц до их середины, формируя два неодинаковых апоневротических лоскута, накладывают на всем протяжении первый ряд швов, захватывающих 0,8-1 см апоневроза медиального края прямой мышцы живота с левой стороны и заднего листка апоневроза прямой мышцы с правой стороны, тем самым сближают прямые мышцы живота без вскрытия их влагалища, а затем накладывают второй ряд швов, фиксирующих свободный край апоневроза с правой стороны к передней стенке влагалища левой прямой мышцы на всем протяжении, формируя белую линию живота.
Решающим в оценке эффективности различных способов хирургического лечения грыж и диастазов прямых мышц живота, является показатель частоты рецидивов. По данным литературы (С.И.Емельянов с соавт., 2001 г.; В.Н.Егиева с соавт., 2002 г.; Ореховский, 2001; Nyhus, 1996), а также на основании собственного многолетнего опыта, мы считаем, что причиной рецидивов заболевания, чаще всего служит отсутствие укрепления заднего листка влагалища прямых мышц живота, вскрытие брюшной полости. Необходимо обратить внимание на тот факт, что оценку эффективности многочисленных способов лечения диастазов прямых мышц живота, более целесообразно проводить с учетом основных патогенетических представлений.
Одним из существенных недостатков большинства применяемых сегодня безнатяжных методов устранения диастаза прямых мышц живота является отсутствие учета биомеханических и топографоанатомических аспектов состояния передней брюшной стенки. При вскрытии влагалища прямых мышц, их прошивании происходит прогрессивная атрофия самих мышц и соответствующее смещение приводит к возникновению рецидива. В результате атрофии мышц сохраняется их диспозиция, не происходит адекватного сокращения, напряжение передней брюшной стенки не развивается, что приводит к нарушению выдоха, прогрессированию дыхательной недостаточности. Все это приводит к выключению передней брюшной стенки из физиологических механизмов акта дыхания.
Показания к операции по поводу расхождения прямых мышц живота должны ставиться весьма ограниченно после всестороннего обследования больного и перспективной оценки ближайших и отдаленных результатов операции.
На современном этапе развития герниологии изолированное применение какого-нибудь одного способа является явно недостаточным для уменьшения количества рецидивов заболевания.
Предлагаемый способ хирургического лечения при диастазах прямых мышц живота, помимо реконструкции передней брюшной стенки, предусматривает восстановление полноценной функции передней брюшной стенки и позволяет ей эффективно участвовать в процессе дыхания.
Изложенная сущность изобретения поясняется чертежами, где
- фиг.1 - рассечение объединенного апоневроза прямых мышц живота отступя 1 см от края влагалища левой прямой мышцы,
- фиг.2 - подшивание апоневроза левой стороны к предварительно выделенному заднему листку влагалища правой прямой мышцы живота,
- фиг.3 - подшивание лоскута апоневроза справа узловыми швами на всем протяжении к переднему листку влагалища левой прямой мышцы живота.
Предлагаемый нами способ прошел успешную апробацию в хирургическом отделении МУЗ ГБ № 6 г.Астрахани, НУЗ Отделенческая больница на ст.Астрахань-1 ОАО «РЖД», МУЗ ГБ №3 им. С.М.Кирова у 25 больных. Ниже приводятся результаты апробации.
Пример 1
Больной З., 48 лет, № истории болезни 856, поступил в х/о ГБ № 6 с диагнозом: Диастаз прямых мышц живота 2 ст.
23.08.2004 года - под местной анестезией Sol.Novokaini 0,25% - 200,0 произведено устранение диастаза прямых мышц живота по предложенной методике.
Под местной анестезией Sol.Novokaini 0,25% - 200,0 произведен разрез кожи, подкожной клетчатки по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. После выделения апоневроза и футляров прямых мышц живота, отступя на 1 см от края левой прямой мышцы живота рассечен объединенный апоневроз прямых мышц живота (см. фиг.1). Тупым путем брюшина отделена от заднего листка влагалища прямых мышц. Наложен первый ряд швов, захватывающий выделенный край апоневроза слева и задний листок влагалища правой прямой мышцы живота (см. фиг.2). Прямые мышцы живота сближены до соприкосновения. Лоскут апоневроза справа подшит узловыми швами на всем протяжении к переднему листку влагалища левой прямой мышцы живота (см. фиг.3).
Гемостаз. Дренирование подкожно-жировой клетчатки активным управляемым дренажем. Швы на рану.
Больному разрешено вставать на вторые сутки. Дренаж удален на 3 сутки. При контрольных осмотрах через 4 месяца, 1 год, 2 года болевых ощущений нет, признаков рецидива нет, функция передней брюшной стенки не нарушена.
Пример 2
Больной О., 48 лет, № истории болезни 1118, поступил в х/о ГБ № 3 с диагнозом: Диастаз прямых мышц живота 2 ст., пупочная грыжа.
11.11.08 - под в/в наркозом выполнено грыжесечение, пластика дефекта по Сапежко, устранение диастаза прямых мышц живота.
После выполнения грыжесечения и выполнения пластики дефекта пупочного кольца на всем протяжении выделен апоневроз. Отступя на 1 см от края левой прямой мышцы живота рассечен объединенный апоневроз прямых мышц живота (см. фиг.1). Тупым путем брюшина отделена от заднего листка влагалища прямых мышц. Наложен первый ряд швов, захватывающий выделенный край апоневроза слева и задний листок влагалища правой прямой мышцы живота (см. фиг.2). Прямые мышцы живота сближены до соприкосновения. Оставшийся лоскут апоневроза справа подшит узловыми швами на всем протяжении к переднему листку влагалища левой прямой мышцы живота (см. фиг.3). Гемостаз. Дренирование подкожно-жировой клетчатки активным управляемым дренажем. Швы на рану.
Больному разрешено вставать на 2 сутки. Дренаж удален на 3 сутки. При контрольных осмотрах через месяц, три месяца болевых ощущений нет, признаков рецидива нет.
Пример 3
Больной Б., 53 лет, № истории болезни 1118, поступил в х/о НУЗ Отделенческая больница на ст.Астрахань-1 ОАО «РЖД» с диагнозом: Диастаз прямых мышц живота 2 ст., пупочная грыжа.
11.11.08 - под в/в наркозом выполнено грыжесечение, пластика дефекта край в край, устранение диастаза прямых мышц живота.
После выполнения грыжесечения и выполнения пластики дефекта пупочного кольца на всем протяжении выделен апоневроз. Отступя на 1 см от края левой прямой мышцы живота рассечен объединенный апоневроз прямых мышц живота (см. фиг.1). Тупым путем брюшина отделена от заднего листка влагалища прямых мышц. Наложен первый ряд швов захватывающий выделенный край апоневроза слева и задний листок влагалища правой прямой мышцы живота (см. фиг.2). Прямые мышцы живота сближены до соприкосновения. Оставшийся лоскут апоневроза справа подшит узловыми швами на всем протяжении к переднему листку влагалища левой прямой мышцы живота (см. фиг.3). Гемостаз. Дренирование подкожно-жировой клетчатки активным управляемым дренажем. Швы на рану.
Больному разрешено вставать на 2 сутки. Дренаж удален на 3 сутки. При контрольных осмотрах через месяц, три месяца болевых ощущений нет, признаков рецидива нет.
Предлагаемым способом достигается восстановление белой линии живота и восстановление полноценной функции передней брюшной стенки.
Указанные особенности операции являются условиями, улучшающими как процессы регенерации тканей в области пластики, так и результаты операции в целом, способствуя снижению риска послеоперационных осложнений, повышению качества жизни больных.
Разработанный способ может широко применяться в практической работе хирургических отделений.