Права пациентов. Защита прав потребителей медицинских услуг (сообщение III)

На вопрос о необходимости цикла мануальной терапии 71% опрошенных ответил, что считает преподавание цикла необходимый, и 29'Х> - желательным. Необязательным проведение цикла мануальной терапии не посчитал никто из студентов.

Вопрос о том, на каком курсе целесообразнее преподавать мануальную терапию, вызвал гораздо больший разброс мнений. Большинство (56%) считает преподавание этого цикла на четвертом курсе наиболее целесообразным. Предлагают перенести его на пятый курс - 28%, на шестой -14%, считают необходимым изучение мануальной терапии и на четвертом и на пятом и на шестом курсе - 14% студентов. Видимо, эти результаты отражают, с одной стороны, приятие студенческой массой в своем большинстве того, что ей дают как данного, а с другой - настрой на более серьезное знакомство с мануальной терапией и желание изучать ее и на более высоких этапах своего развития.

Качество преподавания на курсе мануальной терапии в 55% случаев студенты оценивают как отличное, 44% - как хорошее, один человек посчитал его неудовлетворительным.

Вопрос о целесообразности использования в дальнейшей врачебной практике знаний, полу-

ченных на курсе мануальной терапии, вызвал достаточно единодушный ответ: 53% собираются использовать эти знания обязательно, 46% - думают, что будут их использовать. И лишь один человек посчитал эти знания не нужными в дальнейшей практике.

Последний вопрос анкеты предлагал студентам внести необходимые по их мнению изменения в проведение курса мануальной терапии. Предложили увеличить количество часов преподавания цикла - 89% студентов справедливо посчитав, что за пятнадцать часов преподавания возможно дать лишь самые общие представления о современном состоянии такой объемной полидисциплинарной науки как мануальная терапия. Хотели бы получить больше практического опыта, изучить прикладные методики мануальной терапии для диагностики и лечения конкретных нозологических форм -67% студентов. Предлагают глубже раскрыть уже поднятые проблемы - 39%.

Таким образом, анализ анонимного анкетирования показал неподдельную заинтересованность студентов - будущих врачей в более подробном и глубоком изучении мануальной терапии мышечно-фасциальной боли, полагая, что необходимо рекомендовать ввести преподавание этой дисциплины в базовую программу обучения.

BASING THE NECESSITY OF TEACHING MANUAL THERAPY TO THE STUDENTS OF MEDICAL HIGHER EDUCATIONAL ESTABLISHMENTS

A.V. Stcfanidi, V.I. Okladnikov, E.N. Bozhjcv

On the base of analysis of questionnairing students the nessity of teaching manual therapy to the students of Medical Higher Educational Establishments is grounded in the article

Основы медицинского права

© КАРАВАЕВА Е.И., ВОРОПАЕВ A.B., ИСАЕВ Ю.С. -

ПРАВА ПАЦИЕНТОВ. ЗАЩИТА ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Е.И. Караваева, A.B. Воропаев, Ю.С. Исаев.

Резюме. Рассмотрены права пациента как права потребителя в сфере оказания платных медицинских услуг. Соблюдение прав пациентов при осуществлении профессиональной деятельности медицинскими работниками является залогом качества оказания медицинской помощи и профилактики тяжб пациентов с лечебными учреждениями.

Ключевые слова: медицинское право, права пациента, медицинское страхование.

Юридически, в развитых странах, отношения свободно выбрал своего врача, и врачом, который

между больным и врачом основываются на меди- обязуется выполнить обещанное лечение. Договор

цинском контракте (договоре). Во Франции по- на оказание медицинской помощи отличается от

становлением Кассационного суда от 20.05.1936 договора на оказание услуг в праве потребителей,

устное соглашение между пациентом и врачом на так как продавец медицинских услуг может быть

оказание медицинской услуги приравнено к дого- не только частнопрактикующий врач, но и врач

вору [8]. Это договор между больным, который государственного сектора здравоохранения, а эта

область во Франции регулируется административным правом н споры рассматриваются в административных судах. Медицинский контракт -унитарный, единожды заключенный, не требует перезаключения при выборе нового медицинского акта. Необходимость письменной формы договора не является строгой формальностью, за исключением предусмотренного законом нотариального оформления при бномеднцннскнх исследованиях, вспомогательных репродуктивных технологиях, трансплантации органов (статьи L1122-1. L2141-10, L2131-4 Кодекса общественного здоровья Франции [7]).

В России надзор за оказанием медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования является прерогативой страховых медицинских компаний н организаций (рассмотрено в предыдущем сообщении но правам пациентов). Пациент при оказании ему платных медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования н собственно платных услуг за счет иацнента защищен законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" [4].

С введением в действие части И Гражданского Кодекса Российской Федерации договор возмездного оказания медицинских услуг н порождаемые нм отношения включены в сферу гражданско-правового регулирования. Это вызывает несомненный интерес к исследованию правовой природы медицинской услуги, представляет большой теоретический н практический интерес. Содержание возникающих в силу договоров возмездного оказания услуг отношений, зависит, в первую очередь, от понятия "услуги" как экономической н правовой категории [2].

Среди объектов гражданских правоотношений законодатель выделяет "услуги" и впервые на уровне кодификационного закона включает в предмет гражданского права отношения но оказанию платных медицинских услуг (ст. 779 ГК РФ) [3]. Именно поэтому понятие услуги как объекта гражданских прав требуют детального исследования.

Прежде всего, обращает на себя внимание недостаточность теоретических разработок в области объектов гражданских прав, а тем более услуг. Вопрос об объекте права продолжает оставаться спорным. Единой позиции в теории гражданского права относительно таких объектов как услуги, их виды, соотношения понятий "деятельность", "действие". "работа", "услуга" не достигнуто. Этим, вероятно, объясняется и противоречивая позиция лконодателя при определении содержания норм, —священных правовому регулированию отноше-то выполнению работ и оказанию услуг.

=: тех' широкий смысл в понятие "услуга" за-ютслз-ель вкладывает, формулируя правило и. 3 • -О "товары, услуги и финансовые средства. сжххдно перемещаются на всей территории Россжвсжс • Федерации. Ограничения иеремеще-HZI - lie : = “слуг могут вводиться в соответст-— 1 |ф| иридии 1 законом, если это необходимо Д-Г - 1 ; опасности, защиты жизни и

здоровья людей, охраны природы и культурных ценностей" [3]. По-вндимому, в данных нормах иод услугой разумеется всякое, не запрещенное полезное действие, направленное на удовлетворение потребностей н обеспечивающее необходимый эффект. В ст. 307 ГК РФ в качестве объекта обязательственного правоотношения законодатель называет отсутствующий в ст. 128 ГК РФ объект -действие, расшифровывая его как: передача имущества, выполнение работ, уплаты денег н т.н. Очевидно, что термин "действие" используется законодателем для определения объекта обязательства как родовое, более широкое понятие, включающее в себя такие его виды как работы и услуги. Обращает на себя внимание недостаточно корректный подход при формулировке содержания и. 1 ст. 307 ГК РФ. Указание на "уплату денег" не продиктовано никакой необходимостью, поскольку понятие "имущество" в данной норме используется законодателем в узком значении как совокупность вещей, а деньги являются разновидностью вещей, более того, рассматривая возмездность медицинских услуг мы можем увидеть, что в ряде случаев вообще нет прямого обмена деньгами (в частности при системе обязательного медицинского страхования возмещение затрат на медицинское обслуживание идет через взимание налога в безналичный расчет). В то же время, несмотря на не исчерпывающий перечень подлежащих совершению в рамках обязательства действий следовало бы в расшифровке таковых указать на "оказание услуг" именно потому, что работы и услуги являются самостоятельными и равноправными видами объектов гражданских прав.

При анализе нормы ч. 2 ст. 779 ГК РФ создается впечатление о том, что работы и услуги, но мнению законодателя, идентичные понятия. Положение, кроме того, усложняется еще и тем, что услуги, как объекты гражданских правоотношений, имеют внутривидовое деление, в основе которого лежит такой критерий как содержание оказываемой услуги. Так, одной из разновидностей услуг но их содержанию наряду с такими как ветеринарные, аудиторские, консультационные, информационные, туристические и другие, являются медицинские услуги.

Особой разновидностью услуг в соответствии с и. 2 ст. 779 ГК РФ являются медицинские услуга. Известно, что характеристика всякого гражданского правоотношения связана, прежде всего, с особенностями его объекта, что справедливо и для отношений, складывающихся ио поводу предоставления платных медицинских услуг.

Наличие особого правового режима медицинской услуги, несомненно.

Правовой режим медицинской услуги и порядок ее предоставления в достаточной степени не разработаны. В юридической литературе подчеркивается, что "медицинская услуга в перечне предоставляемых гражданам услуг на возмездной основе является уникальной, исключительной но степени важности, значимости, серьезности и ответственности, совершаемых в процессе ее оказа-

ння действий" [2]. Она является одной нз разновидностей услуг, сферой применения, которой, являются те общественные отношения, в которых граждане для удовлетворения своих особых потребностей, определяемых, как правило, состоянием их здоровья, получают особую потребительную стоимость в виде специализированной медицинской деятельности медицинской организации или отдельного (частнопрактикующего) врача.

Медицинская услуга это, прежде всего эконо-мнко-иравовая категория. Она имеет определенную стоимость - денежное выражение той ценности. которую она представляет. В нее включаются издержки производства услуги, ее себестоимость, а также выхода, которая должна покрывать потребности воспроизводства, чтобы соответствующая деятельность была рентабельной. Таким образом, в стоимость медицинской услуги включаются потребности, оправдывающие затраты, н возможность окупаемости вложений за счет извлекаемой прибыли.

Анализ норм российского законодательства, посвященных правовому регулированию отношений но оказанию платных медицинских услуг, позволяет выделить ряд существенных особенностей медицинской услуги. В частности, медицинская услуга непосредственно ориентирована на особо ценные н значимые, а потому особо охраняемые лнчные неимущественные блага гражданнна -жнзнь, здоровье, телесная (физическая) неприкосновенность. Она оказывает воздействие на состояние человеческого организма в целях поддержания, восстановлення н укрепления здоровья. Предмет медицинской услуги - организм человека - существенно отличает ее от прочих видов услуг.

Особый предмет, на который воздействует медицинская услуга, объясняет ее следующий характерный признак - профессиональный характер медицинской услуги. Медицинская услуга представляет собой разновидность профессиональных услуг, что обуславливает повышенные требования к квалификации исполнителя такой услуги. В связи с этим особо актуальными являются вопросы обособления медицинской услуги от других видов профессиональных услуг (юридических, ветеринарных. образовательных и др.).

Оказываемая гражданину медицинская услуга обеспечивается вложенным в нее профессиональным трудом специалиста, направленным на определенный результат. С развитием медицинской науки н техники степень профессионализма и уровень сложности медицинских услуг постоянно возрастает, рождая все новые и новые правовые и морально-нравственные проблемы (в частности, связанные с трансплантацией органов н тканей, использованием донорских органов, применением искусственных методов оплодотворения, коррекцией иолов, использованием методов генной инженерии 11 т.д.).

Профессиональный характер медицинской услуга порождает проблемы н трудности в определении и измерении качества предоставленной ус-

луга. Медицинская услуга не существует до ее предоставления, что делает невозможным сравнение и оценку услуга до ее получения. Сравнению подлежат лишь ожидаемые и фактические последствия предоставленной медицинской услуги. При этом требования, ожидания н надежды пациента ио поводу желаемого результата от медицинской услуги могут оказаться завышенными либо недостижимыми вовсе, что связано с целым рядом сопутствующих медицинской услуге обстоятельств: физиологическими особенностями организма пациента. запущенностью заболевания, объективными трудностями диагностики и лечения, наконец. несовершенством медицинской науки. При этом специальные знания, опыт и профессиональное мастерство исполнителя медицинских услуг достаточно трудно понять и оценить пациенту, в связи, с чем остро встает проблема авансирования доверия в отношениях между исполнителем и клиентом.

С профессиональным характером медицинской услуги связана еще одна принципиальная проблема - квалификация действий исполнителя. Несмотря на осуществление исполнителем медицинской услуги сугубо профессиональных действий, нх анализ, тем не менее, остается правовым. Объективные трудности диагностики н лечения должны приниматься во внимание с тем, чтобы не допустить ответственности исполнителя медицинских услуг за несовершенство медицины как таковой. При этом особое значение должно придаваться оценке профессионального риска и его влияния на ответственность исполнителя. При оказании медицинской услуга может полностью нлн частично отсутствовать ожидаемый результат, однако ответственности исполнителя ирн этом не наступит, поскольку полезный эффект медицинской услуга не отделим от самой услуга, в связи с чем он не может быть гарантирован, но крайней мере, в полном объеме [2].

Нельзя не обратить внимания н на такую особенность медицинской услуга как ее потребительский характер. Медицинские услуга предназначены для личного потребления граждан, поскольку, как правило, они не переносятся на себестоимость предмета воздействия, непосредственно не участвуют в приращении капитала. Пациент, используя медицинскую услугу для личного потребления, выступает ее конечным потребителем, который "выводит" услуги нз коммерческого оборота в сферу непосредственного потребления.

Медицинская услуга - ограниченно оборото-сиособный объект гражданского права, поскольку ее нахождение в гражданском обороте допускается ио специальному разрешению (лицензии).

Обозначенные особенности правового режима медицинских услуг требуют специального правового регулирования, возникающие ио нх поводу общественных отношений. Это, прежде всего, касается законодательства о защите прав потребителей - пациентов. Практика показывает, что нецелесообразно подводить правовую регламентацию существенно отличающихся друг от друга отно-

шеннй с участием потребителей под действие одних н тех же норм закона Российской Федерации "О Защите прав потребителей" [4]. Пациенты далеко не всегда могут воспользоваться нормами этого закона, если речь идет об определении объема их правомочий, а также в случае нарушения их прав в силу ненадлежащего исполнения договора возмездного оказания медицинских услуг.

Для повышения эффективности реализации и защиты их прав необходимо принять специальный закон о защите прав потребителей медицинских услуг (пациентов).

Не отражают в полной мере всех особенностей правового режима оказания платных медицинских услуг и утвержденные Постановлением правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. "Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" [6], которые в связи с этим нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

Особое значение в вопросе защиты прав потребителей медицинских услуг приобретает задача определения качества медицинской услуги. Последнее может быть оценено с разных позиций. Во-первых, но общему правилу, потребителю услуги должна быть предоставлена достоверная информация о медицинской услуге (помощи). Здесь сталкиваются несколько институтов: информированное согласие пациента, аутентичность восприятия пациентом предоставленной информации, форма ее предоставления и врачебная тайна. Каждый нз этих элементов несет в себе большое количество проблемных вопросов, затрудняющих их реализацию. Наирнмер, ирн отобрании информированного согласия мы сталкиваемся с вопросами дееспособности лица (так. пограничное, тяжелое, бессознательное состояние больного делает невозможным его информирование о манипуляциях, вмешательствах в организм, методах и способах лечения). Аутентичность восприятия информации затрудняется специфичностью медицинского знания. Форма предоставления подобной информации меняется от краткой устной до детальной письменной, ирн этом и то, и другое далеко несовершенно. Врачебная тайна, как институт права граждан на охрану здоровья может вообще свести к нулю основания предъявления требований но защите прав потребителей медицинских услуг.

Существуют и проблемы деонтологнческого характера, т.е. определения степени профессионализма и этичности деятельности врача. В данном случае мы можем говорить о защите прав потребителя медицинской услуги через этические комитеты. развитие которых сейчас является приоритетной в нашей стране.

Нельзя забывать о проблеме правового режима привлечения к ответственности медицинских уч-ргтгинн Здесь мы видим так называемый двойке? :-.-:л! Это связано с тем, какой договор ?ь- .. основанием оказания медицинской ио-

жжж Ты если вред здоровью причинен в результаті' зга замш некачественной платной медицин:; - -; -ліустим, договор добровольно-

го медицинского страхования), то речь может идти не только о возмещении вреда, причиненного жизни н здоровью пациента, но и о возмещении убытков, уплате неустойки, безвозмездного устранения недостатков услуги, уменьшения цены услуги, безвозмездного повторения оказания услуги, возмещения понесенных расходов, связанных с устранением недостатков оказанной услуги, полного возмещения ирнчнненных услугой убытков. Нужно отметить, что в практике защиты прав пациентов наибольший объем ответственности наступает при оказании некачественной платной медицинской услуги. Это связано с тем. что отношения на оказание услуг в рамках добровольною медицинского страхования регулируются как специальными законами о медицинском страховании, так и Законом "О защите прав потребителей" [4]. который не распространяется на отношения в сфере обязательного медицинского страхования.

Ряд вопросов возникает и при защите прав пациентов при так называемой "подмене" врача или "ревизии" иацнента, при проведении лечения иод наркозом.

Большое значение имеет и оценка состояния здоровья человека ирн вынесении ему диагноза. Заключения учреждений, проводивших все виды медицинских экспертиз, могут быть обжалованы в суде самим гражданином или его законными представителями. Такие вопросы актуальны при заключении военно-врачебной экспертизы, ирн установлении временной нетрудоспособности.

Одной нз гарантий защиты прав пациентов становится так называемое право на обучение самостоятельному применению методов лечения. Большое значение имеет обучение пациентов с различными заболеваниями (сахарный диабет, хронический бронхит, бронхиальная астма). Пациенту должно быть предоставлено либо подобное лечение, либо руководитель местного органа здравоохранения должен направить иацнента на обучение. При отказе подобные действия могут быть обжалованы либо в вышестоящие органы здравоохранения, либо в суде.

Открытым вопросом остается дальнейшее развитие системы защиты прав пациентов, особенно при отсутствии закона о правах иацнента н закона о профессиональной ответственности врача. Предлагается создать единую методику анализа рынка медицинских услуг, создать систему регрессных исков к физическим и юридическим лицам, привлекать СМИ с целью информирования населения о развитии системы обязательного медицинского страхования и защиты прав иацнента, создать систему "управляемой медицинской помощи". Видится решение проблемы защиты прав пациентов в реализации мер правового н административного характера защиты; в образовательной и воспитательной деятельности; организации материально-технического оснащения отрасли. Особенно важное место здесь занимают лицензирование и аккредитация медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей.

THE PATIENT’S RIGHTS

E.I. Karavaeva, A.V. Voropaev, U.S. Isaev

Authors have observed the patients rights as a consumers rights in the paying mcdical service. Execution of patients rights during health workers occupational activities is the base of health care quality and prophylaxis of patients against hospitals litiges.

Литература

1. Актуальные проблемы правового обеспечения лечебно-профилактических учреждений / Под ред. А.И. Вялкова - М.ЮОО "Профтек", 2002. - 368с.

2. Шевчук С.С. Правовое регулирование оказания медицинских услуг: проблемы совершенствования // Журн. рос. Права. - 2001. - N.2. - С.35-40.

3. Гражданский кодекс Российской Федерации (чЛ). Закон РФ от 30.11.94 г. №51 -ФЗ (принят ГБ ФС РФ 21.10.94 г.) (ред. от 12.08.96 г.) (СЗ РФ, 05.12.94 г., №32, ст.3301) // Российская газета. - 1994, 2 дек. -№238-239.

4. Закон Российской Федерации "О защите прав потребителей" (в ред. закона от 9.01.1996) // Собрание законодательства Российской Федерации. -1996. - №3. - 140 с.

5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Утверждены ВС РФ 22.07.93 г. №5487-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. -1993, 19 авг. -№33. - С.1318

6. Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. №27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских >слуг населению медицинскими учреждениями' Собрание законодательства Российской Федерации от 15 января 1996 г. №3, ст. 194.

7. Code de la sante publique. Code :e Taction sociale et des families. Dalloz. - 16-e edition - 2002. - 2112 p.

8. Memeteau G. Cours de droit mec:.ii Bordeaux Centre: Les etudes hospitalières. - 2; 1 - 434 p.

О АЛЕКСЕЕВСКАЯ Т.Н.. СОКТУЕВ Б.С. -

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ КАФЕДР МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА В БАЗОВЫХ ЛПУ

Т.Н. Алексеевская, Б.С. Соктуев.

Резюме. В статье представлены расчеты объема плановой и фактической ле-э^:."- заботы ассистентов клинических кафедр медицинского ВУЗа в базовых ЛПУ, определе~=. гг--.'чеекие финансовые доходы базовых ЛПУ в результате лечебной работы ассистент = •-.-.ческих, обозначены проблемы несоответствия нормативно-правовой базы функцион.'з: = а-.-= клинических кафедр в сложившихся социально-экономических условиях.

Ключевые слова: клиническая кафедра, базовое лечебно-профилактичес-се .-сеждение, нормативно-правовые документы, лечебная нагрузка, экономическая эффекти=-юе-ь

Министерство здравоохранения РСФСР своим приказом №228 от 29.09.93 г. утвердило Положение о лечебно-профилактическом учреждении, которое регулирует совместную деятельность лечебно-профилактических учреждений, медицинских учебных заведений и научно-исследовательских институтов по организации медицинской помощи населению, подготовке и повышению квалификации специалистов, а также Типовой договор о сотрудничестве между институтом и лечебно-профилактическим учреждением о совместной работе. В этом приказе даны примерные расчетные нормативы по планированию объемов и учету трудозатрат сотрудников института.

В современных условиях существуют проблемы функционирования клинических кафедр медицинского ВУЗа в базовых лечебно-профилактических учреждениях, в связи с чем актуальным является разработка нового Положения о лечебнопрофилактическом учреждении для формирования научно-обоснованных нормативов по плани-

рованию объемов и учету тр;-де мтрат ассистентов, доцентов, профессоров медицинского ВУЗа, который должен быть максимально приближенным к фактическому.

В приказе даны примерные расчетные нормативы по планированию объемов и учету трудозатрат сотрудников института Объемы трудозатрат определены из расчета 0.5 лечебной ставки для ассистента и 0,25 - для доцента, исходя из месячной нормы рабочих часов при 6 - часовом рабочем дне и при .6 - рабочей неделе

В данном приказе не предусмотрены месячные объемы лечебной работы для заведующего клинической кафедрой, профессора, а также трудозатраты по отдельным видам деятельности, таким как выполнение операций, диагностических исследований в стационаре и т.д.

В методике расчета медико-экономической эффективности нами были использованы: расчет почасовой оплаты труда врачей консультантов на основании приказа М3 РФ от 15.10.99 г. №377