СПОСОБ ЗАДНЕГО МЕЖТЕЛОВОГО СПОНДИЛОДЕЗА
METHOD OF POSTERIOR SPINE FUSION

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано при нейрохирургических и ортопедических вмешательствах на спинном мозге и его корешках по поводу дегенеративных поражений позвоночника.
Известны способы межтелового спондилодеза с использовавнием двух костных аутотрансплантатов, сформированных из участка гребня подвздошной кости (Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. - Новосибирск: Издательство Новосибирского университета, 1993, с.322). Однако такие костные аутотрансплантаты лишены части компактной кости, поэтому их опорная функция снижена, и они не могут обеспечить стабильной фиксации сегмента, что затрудняет образование надежного костного блока.
Наиболее близким к заявляемому является способ межтелового спондилодеза с использованием металлических кейджей, представляющих собой полые цилиндры с перфорированными стенками, внутрь которых помещается костная аутокрошка, полученная в результате резекции задних опорных структур позвоночника. Кость плотно трамбуется и запирается в кейдже. Для выполнения заднего межтелового спондилодеза кейджи внедряются в два канала, сформированные фрезой в межтеловом пространстве. Использование кейджей позволяет надежно фиксировать межтеловое пространство с дальнейшим формированием межтелового блока. Однако часто размер кейджей требует резекции значительной части фасетки, а иногда (при гипертрофии суставных отростков и узком позвоночном канале) и всего дугоотросчатого сустава. Подобное вмешательство ослабляет задние опорные колонны и приводит к нестабильности в оперированном сегменте, что сказывается на качестве спондилодеза. Кроме того, для осуществления первично-стабильной фиксации нужна достаточная площадь опоры, которая создается за счет металла, и поэтому суммарная площадь отверстий в стенках кейджа значительно меньше суммарной площади металла и объем костной ткани, прорастающей в тело позвонка, незначителен. Соединительная ткань, формирующаяся вокруг металлической части кейджа в процессе образования межтелового блока, также затрудняет формирование последнего (Kuslich S.D., Ulstrom C.L., Griffith S.L. et al. The Bagby, Kuslich method of lumbar interbody fusion: history, techniques, and 2-year follow up results of a United States prospective, multicenter trial. Spine 1998; 23:1267-78).
Задачей изобретения является разработка способа заднего межтелового спондилодеза, позволяющего обеспечить стабильность оперированного сегмента и восстановление высоты межпозвонкового диска, и создать оптимальные условия для формирования межтелового блока, путем использования комбинированного имплантата, состоящего из аутокости и пористого никилида титана.
Поставленная задача решается за счет того, что определяют диаметр комбинированного имплантата по данным рентгенографических и МРТ исследований, резецируют цилиндрический бикортикальный аутотрансплантат необходимого диаметра из передне-верхнего гребня подвздошной кости, рассекают его в поперечном направлении для получения двух аутотрансплантатов одинаковой длины, в межтеловом пространстве формируют два канала диаметром, соответствующим диаметру комбинированного имплантата, внедряют последовательно аутотрансплантат и цилиндрический имплантат из пористого никилида титана одинаковых диаметров, аутотрансплантат ориентируют кортикальной частью к вентральному отделу позвоночника, при этом его спонгиозная часть плотно контактирует с имплантатом из пористого никилида титана.
Техническим результатом использования данного способа является восстановление опороспособности позвоночника, обеспечение стабильной фиксации и создание оптимальных условий для формирования межтелового костно-металлического блока. Способ позволяет уменьшить травматичность хирургического вмешательства и сократить время операции.
Технический результат достигается за счет стабильной первичной фиксации сегментов, которая обеспечивается плотной посадкой комбинированных имплантатов, каждый из которых состоит из двух элементов: костного аутотрансплантата и имплантата из пористого никилида титана, в сформированных каналах, благодаря соответствию диаметров вводимых комбинированных имплантатов и каналов. Особенности чередования и введения имплантируемых элементов обеспечивают контакт близких по структуре частей: кортикальной части позвонка с кортикальной частью аутотранспланта, а имплантата из пористого никилида титана со спонгиозной частью аутотрансплантата. Это обеспечивает скорейшее проникновение костных балок в комбинированный имплантат, создающее условия для быстрого формирования межтелового костно-металлического блока. Забор одного бикортикального аутотрансплантата позволяет сделать операцию менее травматичной и сократить ее продолжительность.
Способ осуществляется следующим образом
Показаниями к применению данного способа является необходимость восстановления высоты межтелового пространства и стабилизации позвоночника при наличии сегментарной нестабильности в позвоночном двигательном сегменте.
По рентгенограммам поясничной области в 2-х проекциях и данным МРТ исследования определяется высота диска. При высоте диска от 10 до 12 мм используются комбинированные имплантаты диаметром 12 мм, от 12 до 14 мм - диаметром 14 мм. Для забора аутотрансплантата под общим обезболиванием выполняют линейный разрез мягких тканей над передне-верхним гребнем подвздошной кости. При помощи распатора обнажают гребень. Корончатой фрезой с диаметром, соответствующим диаметру нужного аутотрансплантата (12 мм или 14 мм), берут один бикортикальный аутотрансплантат. Взятый бикортикальный аутотрансплантат рассекают в поперечном направлении для получения двух костных аутотрансплантатов, каждый из которых состоит из кортикальной и спонгиозной частей. Накладывают послойные швы.
Для осуществления заднего спондилодеза линейный разрез мягких тканей выполняют по линии остистых отростков. Выделяют нужный междужковый промежуток с обеих сторон от остистых отростков, производят двустороннюю интерламинэктомию и частичную медиальную фасетэктомию. Выполняют декомпрессию корешков спинного мозга. Осуществляют кюрретаж диска. Затем между телами позвонков с двух сторон от остистого отростка в области интерламинэктомного доступа к дуральному мешку, корешкам спинного мозга и межпозвонковому диску фрезами формируют 2 канала с диаметрами, соответствующими диаметрам аутотрансплантатов (12 мм или 14 мм). Через рукав - направитель в каждый из сформированных каналов внедряют последовательно костный аутотрансплантат и цилиндрический имплантат из пористого никилида титана одинаковых диаметров. При этом костный аутотрансплантат ориентируют таким образом, чтобы его кортикальная часть была направлена к вентральному отделу позвоночника, а спонгиозная плотно контактировала с имплантатом из пористого никилида титана. Выполняют контроль ЭОП (электронно-оптический преобразователь), гемостаз и послойное ушивание раны.
Пример конкретного выполнения способа
Пациент Е., 35 лет, ИБ №1963. В 1998 году поступил в клинику нейроортопедии с диагнозом: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L4-L5 межпозвонкового диска. Левосторонняя парамедианная грыжа диска L4-L5. Корешковый компрессионный синдром L5, S1 слева. Функциональная несостоятельность поясничного отдела позвоночника.
Выполнена рентгенография поясничной области в 2-х проекциях и МРТ. Выявлена сегментарная нестабильность в сегменте L4-L5. Путем измерения рентгенограмм определено, что высота межтелового пространства L4-L5 равна 11 мм. Операция (03.09.1998):
1. взятие цилиндрического бикортикального аутотрансплантата из гребня подвздошной кости слева.
2. интерламинэктомия L4-L5 с двух сторон; удаление грыжи диска L4-L5 слева; задний межтеловой спондилодез L4-L5 с использованием двух комбинированных цилиндрических имплантатов, состоящих из костных аутотрансплантатов 12×7 мм и цилиндрических имплантатов из пористого никилида титана 12×20 мм.
1. Под общим обезболиванием выполнен линейный разрез мягких тканей над передне-верхним гребнем подвздошной кости слева. Обнажен гребень при помощи распатора. Корончатой фрезой диаметром 12 мм взят бикортикальный аутотрансплантат из крыла подвздошной кости цилиндрической формы диаметром 12 мм, длинной 14 мм. Бикортикальный аутотрансплантат рассечен в поперечном направлении, получены 2 костных аутотрансплантата размерами 12×7 мм, состоящие из кортикальной и спонгиозной ткани. Послойно швы, резиновый выпускник.
2. Под общим обезболиванием выполнен линейный разрез кожи по линии остистых отростков L4-L5. Справа и слева от остистых отростков линейным разрезом рассечен апоневроз. Последовательно сначала с одной, а затем с другой стороны выполнено открытие диска. Выполнена двусторонняя интерламинэктомия с частичной резекцией краев дужек. Корешок L5 слева натянут и распластан на плотноэластическом образовании. Дуральный мешок и корешок смещены медиально корешковым ретрактором. Обнаружена грыжа диска, вызывающая компрессию корешков. Задняя продольная связка рассечена, выполнена дискэктомия. Корешок расправился. Далее сформированы два канала и выполнен задний межтеловой спондилодез. Для этого через междужковый промежуток в межтеловое пространство с помощью межтелового дистрактора введен рукав-направитель и при помощи фрезы-римера диаметром 12 мм, сформирован канал для проведения комбинированного имплантата через междужковый промежуток и установки его в межтеловом пространстве. Через рукав направитель в сформированный канал последовательно внедрены костный аутотрансплантат, ориентированный кортикальной частью к вентральному отделу позвоночника, и имплантат из пористого никилида титана, таким образом, чтобы он плотно контактировал со спонгиозной частью костного аутотрансплантата.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Неврологические расстройства купированы полностью. На 10-е после операции сутки сняты швы, больной был активизирован, на 14 выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Спустя 1 год после операции рентгенологический контроль поясничного отдела позвоночника, выполненный в 2-х проекция, свидетельствует о формировании костно-металлического блока на уровне L4-L5. Стабильность в оперированном сегменте сохраняется. В настоящее время пациент работает по специальности.