Хирургия недоношенных детей

Хирургия недоношенных детей

Хирургия

Ольга Мокрушина

Врач-хирург отделения новорожденных и недоношенных ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Руководитель отдела «Врожденные пороки развития» НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста. Д.м.н.,

Татьяна Моисеева:

С Вами программа «Здоровое детство» и мы, ее ведущие, я, Татьяна Моисеева и Мария Рулик. Сегодня у нас в студии гость Мокрушина Ольга Геннадьевна, профессор кафедры детской хирургии, врач-хирург отделения новорожденных и недоношенных детей Филатовской больницы.

17 ноября у нас будет День недоношенных детей. В преддверии такого дня мы решили поговорить о хирургической помощи, которая оказывается недоношенным деткам. Начнем с того, как подразделяются недоношенные детки, какие существуют критерии, в чем разница?

Ольга Мокрушина:

Само слово «недоношенный» означает ребёнка с низкой массой тела. Различают 3 категории недоношенных детей: это дети, рожденные с низкой массой тела - меньше 2,5 кг, до 1,5 кг, дети с очень низкой массой тела, от 1 кг до 1,5 кг, и с экстремально низкой массой тела менее 1 кг. Сразу хотелось бы сказать, что у 1-ой категория пациентов, вес которых от 1,5 кг до 2,5, в принципе, жизненный путь, их болезни мало чем отличаются на сегодняшний день от жизни детей, родившихся в срок. Хотя, если бы 15-20 лет тому назад сказали, что ребенку весом 2 кг можно выполнить операцию по коррекции порока торакоскопическим способом или лапароскопическим способом ― наверное, звучало бы как фантастика. На сегодняшний день технологии уже разработаны, поэтому данная категория не представляет для хирурга особенной сложности, как и для наших неонатологов. Детей, которые родились с такой массой тела, относят к категории обычных доношенных детей.

Мария Рулик:

Вы сказали, что есть категории экстремальные с очень низкой массой тела. Насколько я понимаю, речь идет не только о пороках развития, а эти дети обладают другими особенностями за счет того, что появились раньше срока. Может быть, хирурги могут чем-то помочь им в их особенностях, а не только в пороках?

Ольга Мокрушина:

Да, безусловно. У этих детей существуют свои специфические болезни, которые специфичны именно для этой категории больных и никогда не встречаются у доношенных детей, либо у детей более старшей возрастной группы. Дети, которые родились раньше срока, имеют фетальные функции, фетальные коммуникации, фетальную незрелость органов, и этим самым определяется их особенность. К примеру, есть Боталлов, или артериальный проток, как его правильно называют, который играет весьма важную роль, когда ребенок развивается внутриутробно, помогая ребенку формировать правильную систему кровообращения. Внутриутробно Боталлов проток осуществляет правильное кровообращение у плода. Когда ребенок рождается к моменту доношенной беременности, проток должен перестать функционировать и закрыться. У детей, которые родились раньше срока, естественно, это время еще не пришло, и такие дети рождаются с функционирующим артериальным протоком. Проток, который помогает им развиваться внутриутробно, начинает пагубно и отрицательно влиять после того, как ребёнок перестал существовать в утробе матери. Естественно, что в этом случае проток может приносить тяжелые изменения. У таких детей бывает нарушение кровообращения внутренних органов, например, брюшной полости. В этом случае мы должны выявить, насколько мешает артериальный проток жить ребенку, и ему нужно сделать то, что не успела доделать природа во время его внутриутробного развития.

В нашей клинике Боталлов проток закрывается, когда дети выхаживаются в кувезе. Ребенка не возят в операционную, не переводят из одного места в другое. Закрытие артериального протока в нашей клинике производятся непосредственно у кувеза ребенка. Ребенка поворачивают на левый бочок и делают небольшой разрез на грудной клетке, где находится проток, ставят специальную клипсу, и он перестает функционировать. Для таких детей перекладывание будет сопрягаться с тем, что будут отключать от аппарата искусственной вентиляции легких, потом подключать. Мы же знаем, что этих детей чем меньше трогаешь, тем легче они восстанавливаются, внутриутробно их же никто не будоражит, они там растут и растут. Поэтому мы их постнатальную жизнь должны стараться максимально приблизить к той, какая у них была внутриутробно.

Мария Рулик:

До операции по клипированию артериального протока пытаетесь закрыть проток терапевтическими методами?

Ольга Мокрушина:

Существуют медикаментозные способы закрытия артериального протока, этот протокол в Москве разработан. Неонатологи в Москве, с моей точки зрения, одни из самых грамотных неонатологов в Российской Федерации. Не всем детям показано проведение хирургического вмешательства по поводу того же артериального протока, а лишь тем, на кого медикаментозный препарат не действует, или по каким-то показаниям невозможно применить препарат ребенку.

Мария Рулик:

Скажите, пожалуйста, я понимаю, что наивный родительский вопрос. Если внутриутробно проток должен был в какой-то момент закрыться, то почему нельзя подождать? Может быть, ребёнок дорастет, и функция отключится?

Татьяна Моисеева:

Он вредить начинает.

Ольга Мокрушина:

Конечно.

Мария Рулик:

Это делается, потому что ребенку становится совершенно некомфортно с данной функцией?

Ольга Мокрушина:

Часть крови по этому протоку поступает не к органам большого круга кровообращения, не к органам брюшной полости, а возвращается обратно в легкие. Получается так, что ребенку нужно перекачивать значительно большее количество крови, чем в норме. Проток, который помогал расти внутриутробно, начинает на них пагубно влиять, поэтому его безусловно нужно закрывать, иначе органы, которые находятся в состоянии ишемии – недостатка крови, могут очень сильно болеть и страдать, что детьми тяжело переносится.

Мария Рулик:

Закрытие показано всем детям ― либо медикаментозно, либо хирургически?

Ольга Мокрушина:

Если он по каким-то причинам сам не закрывается. В Москве существует протокол, на основании которого специалист-неонатолог смотрит ребенка после родов. Они его смотрят каждый день, делают эхокардиографию, и оценивают состояние протока в динамике. Они смотрят, есть ли его уменьшение, как он влияет на гемодинамику, на общее состояние ребенка, и затем уже решают, что и как нужно делать.

Мария Рулик:

Я спрашиваю не потому что считаю, что делается что-то лишнее, но большинство родителей очень опасаются любого вмешательства, а тем более, хирургического. Поэтому я думаю, что Вы часто слышите от родителей вопрос: «Можно ли подождать? Может быть само пройдёт?» Поэтому я уточняю, что есть моменты, когда нужно принять решение и помочь.

Ольга Мокрушина:

В случае артериального протока, наоборот, промедление чревато различными отрицательными последствиями, поэтому здесь нужно всегда вовремя найти золотую середину, когда еще не надо, а потом уже поздно.

Мария Рулик:

Есть еще какие-то особенности у данного контингента детей, может быть, со стороны ЖКТ или других органов?

Ольга Мокрушина:

Безусловно, раз они недоношенные, то у них есть свои особенности. Мало того, что у них любая система незрелая, мы знаем, что они не дозрели еще внутриутробно, но больше всего страдает желудочно-кишечный тракт. Почему? Потому что он должен обеспечивать рост и развитие ребенка. Если внутриутробно ребенок растет за счет тех веществ, которые поступают к нему с кровью от матери, то здесь он должен сам себя обеспечивать всеми теми веществами, которые помогут строить собственный материал и расти маленькому ребенку. Но у него ферментная система незрелая, моторная функция не зрелая, поэтому, конечно, к этим детям нужно особое отношение. Есть специфическое заболевание именно у таких детей, которое называется язвенно-некротический энтероколит. Он является очень специфическим для этой категории больных и, пожалуй, не встречается в другой категории, у других малышей, и тоже имеет свои особенности течения. Он может возникать молниеносно, он может поражать небольшие отрезки кишечника, может поражать практически весь кишечник. Поэтому чрезвычайно важен опыт неонатологов, всех специалистов, которые занимаются выхаживанием малышей.

Кроме всего прочего, поскольку у этих малышей все органы и ткани незрелы, то они тоже могут влиять и тоже могут иметь свои отрицательные последствия. Например, пусть крайне редко, но, тем не менее, со стороны легочной системы. Ткань легких незрелая, она не может самостоятельно дышать, легкое не может самостоятельно дышать, как это делают доношенные дети. Конечно, здесь респираторная терапия требует от наших неонатологов предельной внимательности и осторожности. На сегодняшний день существует огромное количество способов проведения искусственной вентиляции, начиная от трубочек, мы их называем носовые канюли, заканчивая самыми сложнейшими аппаратами. Тем не менее, нельзя сказать, что мы имеем 100 %-ную терапию этих детей, страдающих заболеваниями легких. То же самое касается недоношенных детей, у которых нарушен минеральный обмен, из-за чего у них время от времени могут случаться спонтанные переломы костей, где тоже нужно вмешательство хирургов, вовремя увидеть, что есть перелом. Следует отметить, что переломы у них срастаются без каких-либо последствий, никогда не образуются ложные суставы. Если мы не замечаем перелома, то он доставляет ребенку боль, может ухудшить его общее состояние. Здесь очень важно понять, что патология ухудшила его состояние.

Недоразвитость тканей и органов недоношенных детей может вызывать тяжёлые последствия, поэтому требует пристального внимания со стороны неонатологов.

Мария Рулик:

Заболевания, о которых Вы говорите, спонтанные переломы конечностей, обусловлены именно тем, что ребенок еще неразвитый, или это патология?

Ольга Мокрушина:

У этих детей чаще всего не бывает каких-то генетических синдромов, но, тем не менее, нарушение обмена веществ у них приводит к тому, что кальций в костях не откладывается полноценно, поэтому кости становятся более хрупкие. Здесь не генетическое заболевание, а транзиторное проходящее состояние маленьких малышей.

Мария Рулик:

Вы вскользь сказали про язвенно-некротический энтероколит. Честно могу сказать, что для меня совершенно незнакомое сочетание слов. Не могли бы Вы более подробно сказать, что это, как с ним борются? Можно ли предотвратить появление?

Ольга Мокрушина:

Язвенно-некротизирующий энтероколит, хирурги сокращенно называют НЭК. Эта болезнь поражает недоношенных детей, она так и называется: болезнь выживших недоношенных. Характеризуется тем, что у ребенка в результате нарушения кровообращения в стенке кишки развивается инфекционный процесс. Это полиэтиологическое заболевание, где много различных неблагоприятных факторов, которые могут воздействовать на малыша. Все приводит к тому, что стенка начинает испытывать ишемию, то есть нарушение кровообращения, что приводит к развитию перфорации или отверстия в кишке, и содержимое кишки изливается в свободную брюшную полость, и у ребенка возникает перитонит. Поэтому НЭК ― наиболее тяжелая форма энтероколита. Поскольку энтероколит, или НЭК, как мы его называем, имеет стадийное течение, чрезвычайно важно, чтобы неонатолог видел это заболевание на более ранних стадиях, то есть тогда, когда еще нет перфорации. Если ребенок будет оперирован до развития перфорации, конечно, он перенесет операцию, это состояние гораздо легче, чем в том случае, если у ребенка развивается перитонит. Почему? Потому что у недоношенных детей, в силу их особенностей, не бывает ограничений воспалительного процесса. Если у него есть воспаление, то оно распространяется сразу на всю брюшную полость. Не бывает, что у него воспаление только в правом боку или только в левом боку, или внизу живота, или вверху живота, или еще где-то. Если есть перфорация, значит, сразу же воспаление поражает всю брюшную полость.

Татьяна Моисеева:

Какие способы, операции, что делают? Удаляют только часть кишечника, или как? Как все происходит, и какой объем операции?

Ольга Мокрушина:

Объем операции у этих детей определяется интраоперационно. До операции, к сожалению, нам крайне редко получается предугадать, что мы будем делать с малышом. Мы стараемся максимально сохранить всю длину кишечника, потому что и без того дети родились с низкой массой тела, если у них еще удалить большую часть кишечника, то они сформируют очень тяжёлый синдром короткой кишки, который, в конце концов, может привести к инвалидизации в будущем. Наша задача не просто спасти ребенка, но обеспечить ему хорошее качество жизни, даже если он родился раньше срока.

Ребенку легче переносить заболевание, если ему будет выполнена этапная операция. Хотя, мы не являемся сторонниками этапной операции, если возможно, то мы ребенка всегда оперируем радикально. Но это как раз тот контингент пациентов, у которых этапное лечение заболевания абсолютно оправдано. Ребенку выводится кишечная стома, то есть кишка выводится на переднюю брюшную стенку, и ребенок существует, он начинает есть, у него отделяется кишечное содержимое по этой стоме. Потом ребенок подрастает; через какое-то время, когда он окрепнет, наберет вес, встает вопрос о восстановлении проходимости кишечника, то есть закрытие стомы. По нашему опыту, на это требуется 1-2, иногда 3 месяца. Все это время ребенок находится в стационаре под присмотром неонатологов, которые занимаются выхаживанием таких детей.

Вообще, что касается недоношенных детей, их размеры являются основополагающим для того, что мы вынуждены и нам приходится выбирать для них открытое оперативное вмешательство, даже если, например, у них есть те пороки развития, которые у доношенных детей корригируется с использованием торакоскопии или лапароскопии. Потому что невозможно разместить инструменты в грудной клетке, длина которой 3 или 4 см. У нас нет таких мельчайших инструментов, которыми мы бы могли там манипулировать – это, во-первых. Во-вторых, эти дети очень тяжело переносят эндоскопические операции, поскольку они всегда сопровождаются повышением, например, внутрибрюшного давления, или повышением давления внутри плевральной полости, что может усугубить их общее состояние, например, вызвав дополнительное кровоизлияние в головной мозг. Это для нас неприемлемо. Мы не ставим себе целью всех до одного прооперировать торакоскопически или лапароскопически.

Мария Рулик:

Хотя, с другой стороны считается, что малоинвазивные вмешательства всегда лучше, по крайней мере, так родителями воспринимается: через маленькую дырочку или располосовать ребеночка. Всегда им кажется, что это проще, это легче, будет быстрее заживать и лучше переноситься ребенком. Вы говорите, что есть некая особенность, когда действительно стоит применить другой метод?

Ольга Мокрушина:

Наших недоношенных детей мы оперируем через миниинвазивные доступы. Что это такое? Это значит, что мы делаем разрезы очень небольшие. Мы надеваем на глаза специальные хирургические лупы, то есть мы оперируем в хирургических лупах, что позволяет видеть ткани ребенка в увеличенном виде. Это приближает оперативное поле к глазам хирурга и позволяет оперировать очень специфическими тонкими инструментами, шить тонкими нитками, инструменты все мягкие, не травмируют ткань. Мы не используем огромные разрезы на всю грудную клетку или на весь живот, а все выполняется из очень минимальных доступов. В какой-то степени это тоже можно отнести к миниинвазивным способам.

Мария Рулик:

Не легче ли или лучше, может быть, для ребенка подождать, пока его вес станет больше, ребенок станет крупнее и тогда провести доступные малоинвазивные?

Ольга Мокрушина:

Есть же операции, которые выполняются по неотложным показаниям. Конечно, если порок развития не сопровождается жизнеугрожающим состоянием, к примеру, порок развития почки, гидронефроз, никто этого ребенка не будет оперировать.

Мария Рулик:

Что это за порок развития?

Ольга Мокрушина:

Порок развития почки, когда увеличена лоханка, никто этого ребенка не будет оперировать, это не угрожает жизни ребенка. Если у него есть, например, атрезия пищевода, когда 2 конца пищевода не соединены между собой, то, если мы его не прооперируем, ребенок умрет, поэтому мы вынуждены оперировать по неотложным показаниям. Или непроходимость кишечника. Если есть порок и можно подождать, отложить операцию ― мы отложим. Принцип лечения пациентов в нашей клинике - интересы пациента стоят на первом месте, а не интересы хирурга и кого-то еще.

Мария Рулик:

За последние 20 лет произошли большие изменения, Вы можете гораздо большему количеству деток помочь с теми же пороками или развития, или угрожающие развитию, в данный момент связанные с недоношенностью. Что именно помогает? Мы проговорили, что есть разные методы хирургического вмешательства, техническое оснащение, новые методы диагностики. Расскажите именно о том, что пришло к Вам не так давно.

Ольга Мокрушина:

В лечении этих детей огромную роль играет человеческий фактор. Как бы мы ни крутились вокруг этого, можно оснастить как угодно любой медицинский детский госпиталь, можно придумать любые инструменты, любую аппаратуру, но, если нет опыта, если нет практики, то никакой инструмент, никакое диагностическое оборудование не заменит опыт врача. Поэтому, с моей точки зрения, достижения, которые имеются в Филатовской больнице, которую я представляю, абсолютно точно связаны с человеческим фактором. В клинике отделение реанимации недоношенных детей было впервые создано вообще в Российской Федерации. Через год исполнится 40 лет отделению, не такой большой юбилей.

Мария Рулик:

Не так давно стали спасать жизни таким малышам.

Ольга Мокрушина:

Но, тем не менее, там работают абсолютно самоотверженные люди. Неонатолог должен знать всю хирургическую патологию ребенка, должен знать офтальмологическую – ретинопатия недоношенных тоже большая проблема. Они должны знать нейрохирургию ― здесь мы будем иметь ввиду ВЖК (внутрижелудочковое кровоизлияние), гидроцефалия. Это должны быть абсолютно эрудированные люди, которые занимаются очень узкой профессией и очень узким спектром заболеваний, касающихся недоношенных детей. Они все это должны знать. В Москве, хотим мы того или нет, поскольку наша больница — это крупный детский госпиталь, то дети концентрируются у нас. Мы не просто их лечим ― мы постоянно анализируем. В клинике каждый месяц проходят клинико-анатомические конференции. Это не просто полечил, пошел домой и до свидания. Это и синтез, и анализ, и выводы, которые мы делаем оттуда.

Мария Рулик:

Самое главное для недоношенных малышей ― это период выхаживания. Они прооперировались, возможно у Вас, получили неотложную помощь, с какими-то возможными патологиями отложили на потом. Что происходит в период выхаживания? Кто этим занимается, как это происходит?

Ольга Мокрушина:

На сегодняшний день в структуре помощи новорожденным и недоношенным детям в Российской Федерации существует несколько этапов оказания помощи данной категории пациентов. Заключается она в следующем. 1-ой этап – роддом, там есть реанимация. Понятно, что ребенок в роддоме не может находиться, там его нельзя выхаживать. Он родился весом 500 грамм, и, чтобы дорасти до 2-х кг, он не может все время находиться в роддоме, да это и не нужно, потому что основная роль этих учреждений ― родовспоможение. Роды приняли, ребенка стабилизировали, и ребенка переводят на, так называемые, 2-ые этапы.

Наша больница является 2-м этапом выхаживания недоношенных детей. У нас есть отделение реанимации для недоношенных детей и отделение патологии новорожденных. Чем отличаются эти 2 отделения? Реанимация подразумевает интенсивную терапию, включающая респираторную поддержку, проведение парентерального питания, внутривенное вливание растворов, антибактериальную терапию и так далее. Когда ребенок становится стабильным настолько, что его можно отключить от аппарата искусственной вентиляции легких (это является основополагающим фактором), его можно перевести в отделение патологии новорожденных. Там неонатологи занимаются выхаживанием. Собственно говоря, они выкармливают этих детей, они доводят ребенка до хорошего состояния, чтобы его можно было отдать домой родителям практически здоровым. Этот этап крайне важен, потому что в этом отделении родители встречаются с этими пациентами ― своими детьми. Подавляющее большинство родителей было нацелено на рождение здорового, доношенного ребенка, а здесь тонкости вплоть до того, как взять на руки ребенка, который весит 1 кг, как кормить, из какой соски, как одеть, как правильно подмыть его. Здесь, конечно, тоже весьма кропотливый труд, происходит привыкание и знакомство родителей со своими малышами. Это играет очень важную роль в выхаживании малышей, неонатологи стремятся, чтобы родители не пугались этих малышей. Родители выходят абсолютно адаптированными из этих отделений. Они знают, как ребёнка правильно переодеть, как можно его поворачивать, как нельзя поворачивать, что делать, где активизировать с ним игры или, наоборот, оставить его в покое, чтобы он больше спал и набирал вес. Режим дня таких детей тоже особенный, в отличие от доношенных.

Благодаря развитию технологий, опыту врачей и медикаментозной помощи, малый вес новорождённого сейчас не приговор.

Мария Рулик:

В чем отличие?

Ольга Мокрушина:

Например, несмотря на то, что возраст пациента 1 месяц, но делать он должен совершенно не то, что делает в 1 месяц доношенный и нормально рожденный ребенок. Их нужно меньше активизировать, больше оберегать от шума, потому что он не дожил свой внутриутробный срок. Конечно, такому ребенку лучше создать те условия, какие они были бы у ребенка внутриутробно. Может быть, меньше шуметь, не привлекать внимание и так далее.

Татьяна Моисеева:

Когда ребенок попадает к вам в Филатовскую больницу на 2-ой этап, всегда мамы лежат с детьми, есть такая возможность, вне зависимости, в кувезах находятся или уже кроватках?

Ольга Мокрушина:

К детям, которые нуждаются в интенсивной терапии, мамы приходят только днем, на ночь мама не остается.

Мария Рулик:

В реанимации может находиться мама?

Ольга Мокрушина:

Во все реанимации родители допускаются. Они приходят к детям, они могут стоять, держать за ручку, могут их брать. Знакомство со своим ребенком мама начинает уже в отделении реанимации.

Татьяна Моисеева:

Метод кенгуру сейчас очень распространен, кожа к коже.

Ольга Мокрушина:

Несмотря на то, что ребенок находится на искусственной вентиляции легких, маме оголяют грудь, она берет ребенка и прикладывает его к себе, чтобы ребенок чувствовал грудь матери. Папе тоже разрешают.

Мария Рулик:

Папы не пугаются?

Ольга Мокрушина:

Нет, не пугаются, папы охотно ходят в реанимацию.

Мария Рулик:

Когда ребенку нужен ИВЛ, для меня это всегда выглядит, как ужасный, страшный аппарат, куча трубочек и так далее. Когда Вы говорите о том, что можно взять на руки, приложить, я понимаю в очередной раз, что технологии дошли до того, что это облегчает взаимодействие, и ребенок находится в более комфортных для него условиях.

Ольга Мокрушина:

Конечно, потому что материалы, из которых изготовлены интубационные трубки, удлиняющие шланги, которые идут к аппарату, очень мягкие, легкие, подвижные. Естественно, что родитель пришел, не сам достал ребенка и побежал, а к нему подходит врач-реаниматолог берет ребеночка так, чтобы ему не навредить.

Мария Рулик:

Я думаю, что и сами родители боятся. Все-таки, куча трубочек выглядит страшновато, и крохотное, маленькое тельце. Мы ожидаем увидеть младенца из рекламы памперсов, особенно, если речь идет о первом ребенке. Когда кругленькая, хорошенькая попочка, щечки, как у хомячка, но даже доношенный младенец выглядит совершенно не так. Первое ощущение: Вы уверены, что этот червячок ― мой малыш?? Я представляю шок родителей, получивших недоношенного ребенка, который действительно маленький, хрупкий, и это страшно.

Ольга Мокрушина:

Я хочу сказать, что вообще психологическое взаимодействие с родителями чрезвычайно важно. Нашим реаниматологам приходится быть и психологом. Потому что, какая бы психологическая помощь не оказывалась в больницах, в роддоме, все равно мать стоит около кувеза, и врач рядом должен быть психологом, по-другому нельзя. Он должен найти подходящие слова, как-то утешить. Может быть, он знает, что ребенок безнадежно болен, но у родителей до последнего мгновения сохраняется надежда, что ребенок их поправится, и будет чувствовать себя хорошо.

Мария Рулик:

Тем более, когда речь идет о недоношенных. Благодаря тому, как сейчас развиваются технологии, врачи и опыт, медикаментозная помощь деткам, вообще не приговор. Да, возможно все и всевозможные патологии, но сама недоношенность не является приговором для ребенка, что его жизнь будет другая, что он никогда не сравняется со сверстниками и будет всегда отличаться.

Ольга Мокрушина:

Справедливости ради надо отметить: я не могу сказать, что у нас 100 %-ная выживаемость детей с экстремально низкой массой тела, меньше 1 кг. Справляться с детьми, которые перешагнули 1 кг, неонатологам уже проще. Я слукавлю, если скажу, что все выздоровели и домой пошли, ― такого, конечно, нет. Безусловно, существуют потери. Но, что делать, на сегодняшний день пока еще технологии несовершенны, чтобы выхаживать, например, ребенка весом 430 граммов, это просто нереально. Тем не менее, все равно ребенку будет оказана помощь, которая имеется в арсенале больницы. Ребенок получит помощь, имея полис обязательного медицинского страхования. Какие бы дорогостоящие препараты, какие бы дорогостоящие инструменты, технологии к этому ребенку не применялись, ребенок все получает по полису обязательного медицинского страхования. Наверное, кое-что и не покрывается полисом, но существуют (может быть, я сейчас ошибусь) какие-то взаиморасчеты, за счёт более легких детей всё перекрывается. Поэтому родители никогда, ни за какой дорогостоящий продукт, ни за какие дорогостоящее лекарство ничего сами не доплачивают. Как любит говорить у нас администрация: «У нас нет бесплатной медицины, а есть медицина по ОМС, бесплатного ничего не бывает».

Родители должны понимать. В первую очередь, должна работать профилактика преждевременных родов. Об этом и акушеры говорят, мы очень много работаем вместе с акушерами. Но, к сожалению, на сегодняшний день не достигнута 100 %-ная консолидация, не потому что акушеры что-то не хотят, а потому что иногда сами пациенты не очень хорошо относятся к своей терапии.

Мария Рулик:

Не только к терапии. У нас до сих пор, как бы не пропагандировалось, что бы не делалась со стороны государства всевозможными пособиями, социальной помощью для матерей, все равно не все к этому относятся серьезно. Речь не идет о том, чтобы встать на учет и пройти все обследования, которые также включены в ОМС и всё абсолютно бесплатно для женщины. К сожалению, есть еще категория людей, которые панически боятся врачей, больниц и прочего, и считают: я дома, дома стены помогут, роды дома. Это очень больная тема лично для меня. Когда я слышу от своих знакомых такие заявления, мне становится, честно говоря, страшно. Конечно, естественные роды – это естественный процесс, женщины всю жизнь рожали, но никто не говорит о том, что у тебя сегодня все пойдет хорошо, и находиться рядом с врачами гораздо приятнее, спокойнее. Мне кажется, это тоже надо очень пропагандировать, чтобы люди понимали, что никто Вас лекарством пичкать не будет. С женщинами и советуются, и помогут, и, где возможно родить естественным путем, все предоставят. Рожайте, на здоровье! А где надо, врач окажет помощь.

Ольга Мокрушина:

К сожалению, есть категория (это относится не ко всем поголовно) частных хозрасчетных предприятий. Есть такие, которые прекрасно ведут беременности, а есть которые немного халтурят.

Татьяна Моисеева:

Мне интересен другой вопрос. Мы уже поняли: хирург и неонатолог ― это одна команда, которая все время вместе, сообща. А дальше? Прооперировали, неонатолог ребенка выписывает домой, все хорошо. Есть ли катамнез, непосредственно у Вас, в Филатовской больнице? Знаете ли Вы своих пациентов? Во сколько лет они к Вам приходят? Приходят ли в 5-летнем возрасте, читают ли стихи, в принципе, до какого возраста? Есть ли заинтересованность наблюдать этих детей в старшем возрасте?

Ольга Мокрушина:

В больнице есть отделение катамнеза ― детей, прошедших стационар. Это большой реабилитационный центр, где есть все виды реабилитационной помощи, включая массаж, лечебную физкультуру, водотерапию и так далее, весь спектр. Предлагается любому ребенку тоже по ОМС. Это никакая не доплата ни за что, они могут прийти в КДЦ, там встать на учет, и ходить ко всем специалистам, наблюдаться. Если есть необходимость, то и хирург будет участвовать в их медосмотрах, в их диспансеризации. Но, как правило, если не порок развития, а заболевание, то хирург такому ребенку и не нужен. Прошло его заболевание, стому закрыли ― и до свидания, хорошо, они приходят к нам в гости.

Самый маленький ребенок, которого я оперировала, я помню хорошо, девочка при рождении весила 870 граммов, ей сейчас 13 лет. Хорошая, умная девочка, в школе учится на хорошие оценки. Я ее помню, потому что она была одним из первых маленьких пациентов. Если не знать, что она родилась с маленьким весом, то невозможно сказать, что у нее было что-то не так, она абсолютно не отличается от своих сверстников. Таких малышей много, они приходят в День недоношенных детей очень часто и в нашу клинику, и в другие клиники, которые занимаются выхаживанием недоношенных малышей. Наша больница, например, очень тесно сотрудничает с перинатальным центром ГКБ № 24, где мы тоже очень частые гости этих праздников. Подавляющее большинство, наверное, 80 % детей, которые приходят на праздники туда и к нам, в Филатовскую больницу, выглядят, как обычные доношенные дети. Читают стихи, прекрасно рисуют, играют на музыкальных инструментах. Да, конечно, среди них есть ряд пациентов, у которых мы видим детский церебральный паралич, или они ходят в очках.

Мария Рулик:

Это бывает и при обычных родах, патология доношенных детей.

Ольга Мокрушина:

В глазах детей, которые воспитываются в родительской любви, всегда видна искра счастья. Они продолжают наблюдаться у нас, им всячески помогают, лечат, у некоторых реабилитация продолжается годами. Но, очень важен настрой в семье. Очень тяжело бывает, когда на этом фоне семья распадается, такое тоже встречается.

Татьяна Моисеева:

Даже нередко, я бы сказала.

Мария Рулик:

Когда ребенок испытывает некие проблемы со здоровьем, даже не обязательно новорождённый, очень частые случаи, что семьи распадаются.

Ольга Мокрушина:

Я не могу сказать, что очень частые. Да, у нас много порочных детей, но я не могу сказать, что все.

Мария Рулик:

Я надеюсь, что сейчас ситуация улучшилась, потому что раньше было достаточно часто.

Ольга Мокрушина:

Мне еще кажется, что огромную роль в этом сыграла возможность доступа к ребенку в реанимацию. Особенно, когда мать лежит в стационаре в роддоме, отец приходит, и они очень хорошо ухаживают за ребёнком. Мы видим положительное влияние такой процедуры, как допуск родителей в отделение реанимации, хотя и не круглосуточно. Если папа стоит и держит своего сына или дочку за руку, что-то ей говорит, вряд ли он потом бросит такую семью.

Татьяна Моисеева:

Это ранняя адаптация для них. Они знают и видят совсем кроху, а потом ребенок растет все больше и больше, они привыкают, нет того ужаса, как было раньше.

Мария Рулик:

Раньше мамы лежали после реанимации. Мама лежит, а папу в больницу не всегда пустят, не всегда он может пообщаться, хотя это очень нужно.

Татьяна Моисеева:

Заговорили про праздники, приближается День недоношенных. Я еще знаю, что существует День «диафрагмашек» ― детишек, которые родились с диафрагмальными грыжами. Диафрагмальная грыжа, видимо, самая сложная, раз ей отдельный день посвящён.

Ольга Мокрушина:

В прошлой передаче мы говорили в том числе и про диафрагмальную грыжу. Недоношенные дети – особенные дети. Когда ты видишь, что из такой крохи вырастает совершенно нормальный, хороший ребенок, несмотря на все перенесенные невзгоды, конечно, чувствуешь, что ты уже находишься на каким-то этапе.

Мария Рулик:

Я представляю, что значит для врачей, когда ты видел малыша и не знал, что из него будет, а потом увидеть уже пришедшего малыша 2-3-х лет, а потом в 13 лет, и ты видишь прекрасное качество его жизни, он не отличается от своих сверстников. Это здорово! Мне кажется, и для родителей вся информация, что мы сказали, все было очень важно. Но, самое важное – появление такого малыша в семье совершенно не значит, что у Вас в дальнейшем будут проблемы. Может быть, придется пройти через многие этапы, придется вкладывать гораздо больше в малыша, чем если бы у Вас пошло по стандартному сценарию, но это не является приговором. Надо надеяться, верить и доверять врачам, обращаться в такие замечательные больницы, как Филатовская, где очень ответственно относятся к своей работе. Тогда будет все замечательно и у Вас, и у Вашего малыша и все получится!

Ольга Мокрушина:

Самое главное, следите за своим здоровьем! Мамы и папы.

Мария Рулик:

Спасибо Вам огромное, Ольга Геннадьевна! Было приятно видеть Вас еще раз у нас, я надеюсь, что Вы к нам будете чаще приходить. Спасибо огромное за прекрасный эфир!

Ольга Мокрушина:

Спасибо!