СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИИ АРТЕРИЙ СЕТЧАТКИ ЭМБОЛИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
METHOD OF TREATING RETINAL ARTERIAL OCCLUSIVE DISEASE OF EMBOLIC GENESIS

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения окклюзии артерий сетчатки эмболического генеза.
Подавляющее большинство случаев окклюзии центральной артерии сетчатки (около 80%) обусловлены окклюзии артерии на уровне решетчатой пластинки и связаны с атеросклеротическим процессом. Из широко распространенных причин нарушения кровообращения в артериях сетчатки выделяют эмболию в системе сонных артерий. При этом эмболы разделяются на холестериновые, фибрино-тромбоцитарные, кальцифицированные. Еще одной важной причиной окклюзии артерии сетчатки является гигантоклеточный артериит. Из редких причин развития окклюзии артерии сетчатки являются эмболия из сердца, а также вследствие периартериита, состояния повышенной свертываемости крови, серповидно-клеточной гемоглобинопатии.
Клиническая картина окклюзии проявляется острым горизонтальным или секторальным (по ходу нервных волокон) выпадением поля зрения. Степень снижения остроты зрения может быть различной. На глазном дне обнаруживается ишемический отек, соответствующий бассейну пораженной артерии. При проведении флуоресцентной ангиографии отмечаются замедленное наполнение артерий и экранирование фоновой флуоресценции в пораженном секторе вследствие отека сетчатки.
Прогноз при данном заболевании неблагоприятный, за исключением случаев, когда окклюзия разрешается в течение нескольких часов после возникновения. Дефект поля зрения остается постоянным, а пораженная артерия остается суженой. В редких случаях происходит реканализация артерии, и тогда офтальмоскопические признаки могут полностью или почти полностью исчезать. Попытки сместить эмбол имеют смысл при давности окклюзии 48 ч.
Аналогами предлагаемого изобретения являются способы, направленные на смещение эмбола в артерии сетчатки. Сюда относятся: проведение срочного парацентеза передней камеры, массаж глазного яблока с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана (Central retinal artery obstruction and visual acuity. Ophtalmology 1982; 14-19).
Цель этих манипуляций - смещение эмбола в просвете сосуда и нормализация ретинального кровотока.
Техническая сущность данных мероприятий заключается в следующем: на фоне медикаментозной вазодилатации добиться смещения эмбола за счет резкого изменения давления в полости глаза для возможного восстановления кровообращения в артерии сетчатки.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, заключающийся в проведении массажа глазного яблока трехзеркальной линзой Гольдмана (Сосудистые заболевания глаз / Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. - М.: Медицина, 1990, стр.120-126), который проводится до достижения видимой пульсации центральной артерии сетчатки или прекращения кровотока в центральной вене сетчатки в несколько этапов, с пятисекундными перерывами.
Недостатком данного способа лечения окклюзии центральной артерии сетчатки является малая эффективность из-за невозможности смещения эмбола в связи с его "заклиниванием" в просвете сосуда.
Задачей изобретения является разработка малоинвазивного эффективного способа лазер-хирургического лечения эмболии центральной артерии сетчатки.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является восстановление зрительных функций с нормализацией кровообращения в сосудах сетчатки без повреждения сосудистой стенки.
Технический результат достигается за счет массажного воздействия излучения YAG-лазера на эмбол в режиме, достаточном для его фрагментации.
Предложенный способ более эффективен, чем массаж глазного яблока, так как воздействие производится на сам эмбол и позволяет фрагментировать эмбол даже при "заклинивании" его в просвете артерии.
Способ осуществляют следующим образом.
Глазное дно пациента визуализируется через окуляры YAG-лазера с помощью контактной или бесконтактной офтальмоскопической линзы. Пилотный луч прицеливания наводят на эмбол. Наши исследования показали, что для эффективной фрагментации без повреждения сосудистой стенки необходимо энергию импульсного воздействия повышать постепенно от 1,6 мДж до 10 мДж.
Пример.
Пациент Б. обратился с острым снижением зрения правого глаза. При обследовании установлен диагноз: окклюзия центральной артерии сетчатки правого глаза.
VIS OD=0,01 н/к, VIS OS=1,0.
ВГД OS=OD=17 мм рт.ст.
Объективно: OD - спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера средняя, влага прозрачная, зрачок правильной формы, OD=OS, хрусталик прозрачный. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, вены сужены, извиты, сетчатка в области макулы отечная, четко визуализируется зона ишемии сетчатки, синдром "вишневой косточки". В просвете центральной артерии сетчатки в зоне ДЗН визуализируется эмбол, нарушающий кровоток. Срочно была проведена сосудорасширяющая, спазмолитическая терапия, проведен массаж глаза с помощью линзы Гольдмана. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии и ухудшении визуальных функций было проведено YAG-лазерное воздействие на эмбол по вышеуказанной методике. Воздействие проводилось на эмбол в просвете центральной артерии сетчатки с постепенным увеличением энергии импульсного воздействия от 1,6 мДж до 10 мДж. В результате воздействия эмбол фрагментирован. Улучшение кровообращения в бассейне центральной артерии сетчатки отмечено в первые полчаса после проведения манипуляции. Больной стал отмечать объективное улучшение зрения правого глаза.
Спустя сутки после вмешательства: OD - спокоен. Vis OD=0.8 н/к. Роговица прозрачная, передняя камера средняя, влага прозрачная, зрачок правильной формы, OD=OS, хрусталик прозрачный. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, артерио-венозное соотношение 2:3, сетчатка в области макулы остаточно отечная, зона ишемии сетчатки уменьшена в площади и имела более розовый цвет, синдром "вишневой косточки" отсутствовал. В просвете центральной артерии сетчатки в зоне ДЗН эмбол не визуализировался.
В течение последующих суток больному проводили комплексную терапию, направленную на компенсацию общего статуса. Применяли вазоспастическую, антикоагуляционную терапию.
Зрение OD к третьим суткам равнялось 1.0.
Через 3 месяца после лечения: OD - спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, равномерная. Зрачок круглый, в центре. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Калибр сосудов не изменен. VIS OD=1.0 ВГД OD - 18 мм рт.ст.
Таким образом, предложенный способ позволяет проводить оперативное вмешательство в острой стадии процесса, направленно воздействуя на причину окклюзии центральной артерии сетчатки без повреждения ее стенки.