Способ хирургического лечения рецидивирующего идиопатического макулярного разрыва с применением донорской десцеметовой мембраны
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF RECURRENT IDIOPATHIC MACULAR RUPTURE USING A DONOR DESCEMET'S MEMBRANE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения рецидивирующего идиопатического макулярного разрыва.
Идиопатические макулярные разрывы (MP) являются одной из причин обратимой слепоты у лиц пожилого возраста. Эффективность хирургического лечения данной патологии составляет до 80-95% в зависимости от клинико-анатомических характеристик заболевания. Полные идиопатические макулярные разрывы большого диаметра имеют наиболее неблагоприятный прогноз, что связано с высоким риском послеоперационных рецидивов.
В настоящее время в ходе оперативного лечения MP во всех случаях удаляют ВПМ, в результате чего снижается воздействие плоскостных тракций [Файзрахманов Р.Р., Шишкин М.М., Павловский О.А., Ларина Е.А. Оперативное лечение макулярного разрыва. - Уфа: Башк. энцикл., 2020. - 144 с. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Лозинская О.Л. Патогенез и лечение идиопатических макулярных разрывов. Эволюция вопроса. Офтальмохирургия. 2010; 3:52-55].
Тем не менее, даже при успешно выполненном оперативном вмешательстве и соблюдении пациентом рекомендаций относительно положения тела лицом вниз, данных ему в послеоперационном периоде, макулярные разрывы закрываются не всегда. Имеется множество работ по прогнозированию анатомического результата лечения MP. Известны способы прогнозирования, учитывающие длительность существования, диаметр MP, толщину сетчатки в фовеальной зоне [Шпак А.А., Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х., Юханова О.А. Прогнозирование результатов хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва. Офтальмохирургия. 2015; (2):55-61. Жигулин А.В., Худяков А.Ю., Мащенко Н.В. Эффективность хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов в зависимости от диаметра разрыва. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе. 2013:256-261. Kanovsky R., Jurecka Т., Gelnarova Е. Analysis of prognostic factors of anatomical and functional results of idiopathic macular hole surgery. Cesk. Slov. Oftalmol. 2009;65(3):91-96]. Тем не менее, даже при учете всех предикторов, частота незакрытия макулярных разрывов после витреоретинального вмешательства высокая. Более 40% полных макулярных разрывов большого диаметра не закрываются после первой операции. От 19% до 39% MP остаются частично открытыми или заполненными глиальной (рубцовой) тканью, что расценивается как анатомический успех операции, но является причиной низкого зрения в полсеоперационном периоде [Frisina R, Gius I, Tozzi L, Midena E. Refractory full thickness macular hole: current surgical management. Eye (Lond). 2021 Jan 21. doi: 10.1038/s41433-020-01330-y. Online ahead of print].
Известен способ хирургического лечения незакрывшегося макулярного разрыва после первичного хирургического вмешательства при отсутствии внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки в зоне макулорексиса, включающий установку трех троакаров 25 G или 27G, окрашивание оставшейся после первичного вмешательства части ВПМ вокруг макулы, закрытие разрыва тремя свободными лоскутами ВПМ, введение силикона в витреальную полость [патент на изобретение №RU 2722989]. Недостатками данного способа являются повышенная травматичность из-за необходимости формирования свободных фрагментов ВПМ, необходимость повторного вмешательства по удалению силиконового масла.
Толщина ВПМ меняется от периферии к центру сетчатки: центральных отделах сетчатки она имеет четкую границу, неволокнистую структуру и наибольшую толщину, а в периферических отделах сетчатки ВПМ как таковая отсутствует [Лыскин П.В. Некоторые аспекты микроанатомии внутренней пограничной мембраны и витреоретинальных взаимоотношений. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. 2013:126-128]. Поэтому при выполненном в ходе первичной хирургии широком макулорексисе не всегда удается образовать цельный свободный лоскут, тем более нужного диаметра, для полного покрытия MP во время повторной операции. Помимо этого, свободный лоскут ВПМ достаточно подвижен, имеет склонность к его скручиванию и требует дополнительной фиксации в проекции макулярного разрыва.
В настоящее время для хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва применяют богатую тромбоцитами плазму крови [Крупина Е.А. Хирургическое лечение идиопатического макулярного разрыва с применением богатой тромбоцитами плазмы крови. Дисс. … к.м.н. М., 2019]. Однако компоненты крови и цитрат натрия при контакте с сетчаткой и пигментным эпителием могут вызывать высвобождение свободных радикалов и провоспалительных веществ [Refractory full thickness macular hole: current surgical management Rino Frisina Irene Gius Luigi Tozzi Edoardo Midena 2021 Jan 21. doi: 10.1038/s41433-020-01330-y. Eye (bond)].
Известен способ повторного закрытия ранее оперированного незакрывшегося макулярного разрыва, когда проводят надрыв оставшейся части ВПМ с латеральной стороны от макулы, противоположной диску зрительного нерва, по полуокружности, при этом образуется лоскут ВПМ на «ножке» в виде «серпа», максимальная ширина которого составляет от 0,3 до 1 диаметра диска зрительного нерва, механически перемещая свободную часть лоскута в область макулярного разрыва, закрывают этим лоскутом макулярный разрыв, после этого в витреальную полость вводят перфторорганическое соединение (ПФОС) до плотной адгезии лоскута ВПМ к сетчатке вокруг макулярного разрыва, затем проводят замену ПФОС на силиконовое масло [патент №RU 2615046]. К недостаткам данного метода относится технические трудности выкраивания остаточных фрагментов ВПМ Использование в ходе оперативного лечения ПФОС и силиконового масла, которые обладая слабой токсичностью, должны быть своевременно удалены из глаза, требует повторного хирургического вмешательства.
Прототипом предложенного метода является способ хирургического лечения ранее оперированного незакрывшегося макулярного разрыва, в котором полностью отсепаровывают лоскут ВПМ с латеральной стороны от макулы размером 1×2 мм с помощью витреального пинцета, производят тампонирование макулярного разрыва образованным лоскутом, осуществляют воздушную тампонаду витреальной полости [патент №RU 2633338]. Недостатками данного способа являются необходимость выявления свободного края внутренней пограничной мембраны, сохранившейся после предыдущего вмешательства, необходимость проведения дополнительного мембранопилинга, что особенно затруднительно при развитых фиброзных процессах на сетчатке, и зачастую невозможно после применения аутологичных сывороток в ходе предыдущей операции.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа хирургического лечения рецидивирующего макулярного разрыва.
Техническим результатом заявляемого способа является полное закрытие рецидивирующего макулярного разрыва, независимо от наличия или отсутствия ВПМ после ранее проведенного хирургического вмешательства, снижение травматичности хирургического вмешательства.
Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, макулярный разрыв закрывают фрагментом десцеметовой мембраны донорской роговицы с формой, повторяющей форму разрыва, размерами не менее чем на 1,0 мм превышающими размеры разрыва, определенные по данным предоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ), фрагмент десцеметовой мембраны центрируют относительно макулярного разрыва, чтобы он перекрывал площадь разрыва не менее чем на 0,5 мм со всех сторон, затем на макулярную область наносят одну каплю аутологичной АСР сыворотки и фиксируют фрагмент десцеметовой мембраны к поверхности сетчатки фибриновым сгустком, интраоперационно образующимся из аутологичной АСР сыворотки крови пациента.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) используют фрагмент свежей либо консервированной донорской роговицы, что позволяет провести закрытие им макулярного разрыва, независимо от наличия или отсутствия ВПМ после ранее проведенного хирургического вмешательства, в результате которого закрытия MP не произошло;
2) фрагмент ДМ имеет форму, повторяющую форму MP, а его размеры не менее чем на 1,0 мм превышают размеры MP, определенные по данным предоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ), что достаточно для достижения полного закрытия MP;
3) фрагмент ДМ центрируют относительно MP, чтобы он перекрывал площадь разрыва не менее чем на 0,5 мм со всех сторон, что необходимо для достижения полного закрытия MP;
4) на макулярную область наносят одну каплю аутологичной АСР сыворотки, из которой интраоперационно образуется фибриновый сгусток, фиксирующий фрагмент ДМ к сетчатке, это позволяет пролонгировать тампонаду макулярного разрыва, тем самым блокировать попадание в него внутриглазной жидкости на длительный период, что обеспечивает смыкание краев разрыва стык в стык;
5) не проводят манипуляций с ВПМ, что снижает травматичность операции.
Способ осуществляют следующим образом.
После установки клапанных портов 25G и замены внутриглазной жидкости на воздух поддерживают внутриглазное давление (ВГД) на уровне 15-18 мм рт.ст. Для закрытия макулярного разрыва используют фрагмент донорской десцеметовой мембраны (ДМ). Фрагмент ДМ получают из свежей либо консервированной донорской роговицы из периферических ее отделов. Поверхность ДМ окрашивают при помощи раствора метиленового синего Membrane DualBlue для облегчения дальнейшей визуализации при работе с фрагментом ДМ в витреальной полости. Отделение фрагмента ДМ от стромы донорской роговицы производят с помощью вязального пинцета. Фрагмент ДМ имеет форму, повторяющую форму MP, а его размеры не менее чем на 1,0 мм превышают размеры макулярного разрыва, определенные по данным предоперационной спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ). Сформированный фрагмент ДМ перехватывают цанговым пинцетом типа «крокодил» и, проведя через клапанный порт 25 G, помещают на зону разрыва. Затем производят дальнейшее удаление остатков внутриглазной жидкости с поверхности сетчатки при помощи канюли с «мягким силиконовым кончиком» таким образом, чтобы фрагмент ДМ был максимально центрирован относительно MP и перекрывал площадь разрыва не менее чем на 0,5 мм со всех сторон. После чего на макулярную область наносят одну каплю аутологичной АСР сыворотки, которую получают заблаговременно путем центрифугирования цельной крови пациента в течение 5 минут со скоростью 1500 об/мин. Фрагмент ДМ при необходимости дополнительно расправляют кончиком пинцета в среде АСР в течение 2-х минут, необходимых для начала образования фибринового сгустка, который фиксирует фрагмент ДМ к сетчатке. Операцию завершают воздушной тампонадой витреальной полости, при этом сохраняют прежние параметры ВГД на уровне не более 18 мм рт.ст. В послеоперационном периоде пациент соблюдает положение лицом вниз в течение 3-х суток.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Клинический пример 1. Пациентка О., 75 лет. Жалобы на низкое зрение правого глаза, искажение предметов. 2 месяца назад правый глаз оперирован по поводу сквозного макулярного разрыва.
Острота зрения OD - 0,05 н/к. По данным спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) - сквозной макулярный разрыв, D min (минимальный диаметр)=498 нм, D max (максимальный диаметр)=935 нм.
Пациентке проведено хирургическое лечение с применением предложенного способа.
После установки клапанных портов 25G и замены внутриглазной жидкости на воздух ВГД установили на уровне 15-18 мм рт.ст. Фрагмент ДМ формой, повторяющей форму MP, максимальным диаметром 2,0 мм, сформировали вязальным пинцетом из периферических отделов консервированной донорской роговицы сохраненных после отсепаровки эндотелиального трансплантанта при проведении трансплантации десцеметовой мембраны. Поверхность фрагмента десцеметовой мембраны окрашивали в течение 30 секунд при помощи раствора метиленового синего Membrane DualBlue для облегчения дальнейшей визуализации при работе с ним в витреальной полости. С помощью цангового витреального пинцета типа «крокодил» фрагмент ДМ проводил через клапанный порт 25G и помещали на зону разрыва. Затем удаляли остатки внутриглазной жидкости с поверхности сетчатки при помощи канюли с «мягким кончиком» таким образом, чтобы фрагмент ДМ перекрывал края MP не менее чем на 0,5 мм со всех сторон. После чего на макулярную область нанесли 1 каплю заранее подготовленной аутологичной сыворотки АСР. Сыворотка была получена заблаговременно путем центрифугирования цельной крови пациента в течение 5 минут со скоростью 1500 об/мин. Фрагмент десцеметовой мембраны был дополнительно расправлен кончиком пинцета в среде АСР в течение 2-х минут, под контролем операционного микроскопа и интраоперационной оптической когерентной томографии. Операцию завершили воздушной тампонадой витреальной полости.
В течение первых 3-х суток пациентка соблюдала положение лицом вниз.
Через 1 месяц после операции острота зрения правого глаза составила 0,1 н/к, через 3 месяца - 0,2 н/к. По данным СОКТ, фрагмент десцеметовой мембраны в верхне-темпоральном сегменте парафовеа частично прилежит, макулярный разрыв полностью закрыт с сопоставлением его краев.
Клинический пример 2
Пациентка Ш., 60 лет. Жалобы на низкое зрение левого глаза, искажение предметов. Около полугода назад левый глаз оперирован по поводу сквозного макулярного разрыва и катаракты. Пациентке была проведена витрэктомия, мембранопилинг с одномоментной факоэмульсификацией, имплантацией ИОЛ и интравитреальной тампонадой газом.
Острота зрения OS - 0,05 н/к. По данным спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) - сквозной макулярный разрыв, D min (минимальный диаметр)=834 нм, D шах (максимальный диаметр)=1145 нм.
Пациентке проведено хирургическое лечение с применением предложенного способа.
После установки клапанных портов 25G и замены внутриглазной жидкости на воздух ВГД установили на уровне 15-18 мм рт.ст. Фрагмент ДМ формой, повторяющей форму MP, максимальным диаметром 2,5 мм, сформировали вязальным пинцетом из периферических отделов свежей донорской роговицы. Поверхность фрагмента десцеметовой мембраны окрашивали в течение 30 секунд при помощи раствора метиленового синего Membrane DualBlue для облегчения дальнейшей визуализации при работе с ним. С помощью цангового витреального пинцета типа «крокодил» фрагмент ДМ провели через клапанный порт 25G в витреальную полости и поместили на зону разрыва. Затем удаляли остатки внутриглазной жидкости с поверхности сетчатки при помощи канюли с «мягким кончиком» таким образом, чтобы фрагмент ДМ перекрывал края MP не менее, чем на 0,5 мм со всех сторон. После чего на макулярную область нанесли 1 каплю заранее подготовленной аутологичной сыворотки АСР. Сыворотка была получена заблаговременно путем центрифугирования цельной крови пациента в течение 5 минут со скоростью 1500 об/мин. Фрагмент десцеметовой мембраны был дополнительно расправлен кончиком пинцета в среде АСР в течение 2-х минут, под контролем операционного микроскопа и интраоперационной оптической когерентной томографии. Операцию завершили воздушной тампонадой витреальной полости.
В течение первых 3-х суток пациентка соблюдала положение лицом вниз.
Через 1 месяц после операции острота зрения левого глаза составила 0,08 н/к, через 3 месяца - 0,1 н/к. По данным СОКТ, края макулярного разрыва адаптированы с формированием очага атрофии и гиперплазии пигментного эпителия в фовеолярной области. В области фовеа определяется мембрана, прилежащая к сетчатке.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает полное закрытие рецидивирующего макулярного разрыва, независимо от наличия или отсутствия ВПМ после ранее проведенного хирургического вмешательства, снижение травматичности хирургического вмешательства.