СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАЗЕРНОЙ ДЕСЦЕМЕТОГОНИОПУНКТУРЫ ПО ПОВОДУ РЕЦИДИВА ОФТАЛЬМОГИПЕРТЕНЗИИ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ НЕПРОНИКАЮЩЕГО ТИПА
METHOD OF FORECASTING OF INEFFICIENCY LASER DESCEMETOGONIOPUNCTURE CAUSED BY OFTALMOHYPERTENSION RELAPSE LONG DATE FOLLOWING NON-PENETRATING ANTIGLAUCOMATOUS OPERATIONS

Изобретение относится к медицине, конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования неэффективности лазерной десцеметогониопунктуры (ДГП) в отдаленные (более 3-х месяцев) сроки после проведения антиглаукоматозных операций (АГО) непроникающего типа.
Несмотря на безопасность и результативность АГО непроникающего типа [непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГС), непроникающая синустрабекулэктомия - (НСТЭ) и др.], с течением времени гипотензивный эффект операций снижается. По общепризнанному мнению, доминирующей причиной несостоятельности операций непроникающего типа является ухудшение фильтрующей функции трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ). Своевременное проведение лазерной десцеметогониопунктуры (ДГП) в большинстве случаев помогает восстановить послеоперационную нормотонию.
Пагубное влияние повышенного внутриглазного давления (ВГД) на зрительные функции глаза хорошо известно. Актуальность прогноза отсутствия эффекта лазерной ДГП в отдаленные (более 3-х месяцев) сроки после НГСЭ обоснована снижением результативности лазерного вмешательства по мере отдаления сроков его выполнения от времени проведения операции. Проведение ДГП при отсутствии показаний у больных с рецидивом офтальмогипертензии ухудшает качество медицинской помощи, препятствует своевременной хирургической коррекции повышенного офтальмотонуса и сохранению высоких зрительных функций.
Одним из способов визуализации тканей переднего отрезка глаза является ультразвуковая биомикроскопия (УБМ). Возрастающий интерес со стороны офтальмохирургов к этой методике обусловлен ее возможностью с высокой точностью диагностировать негативные изменения структур хирургически сформированного пути оттока (ХСПО) внутриглазной жидкости (ВГЖ).
Авторам неизвестны способы прогнозирования неэффективности лазерной ДГП в отдаленные сроки (более 3-х месяцев) после АГО непроникающего типа.
Задачей данного изобретения является создание способа прогнозирования неэффективности лазерной ДГП в отдаленные сроки (более 3-х месяцев) после АГО непроникающего типа методом УБМ, обеспечивающего высокую точность диагностики состояния ТДМ и вышележащих структур ХСПО, что позволит проводить лазерную ДГП по показаниям, а при прогнозе неэффективности сделать обоснованный выбор в пользу патогенетически ориентированного хирургического вмешательства.
Техническим результатом является повышение точности прогнозирования неэффективности лазерной ДГП в отдаленные сроки (более 3-х месяцев) после АГО непроникающего типа методом УБМ, что обеспечит проведение лазерного лечения по показаниям, повысит его результативность, улучшит качество лечения больных, страдающих ПОУГ.
Технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования неэффективности лазерной ДГП в отдаленные сроки (более 3-х месяцев) после АГО непроникающего типа проводят УБМ зоны хирургического вмешательства и оценивают размеры и акустическую плотность (АП) структур ХСПО. При этом АП выражают в процентах от АП склеры в интактном участке, принятой за 100%. Определяют АП, толщину и ширину ТДМ. Измеряют высоту интрасклеральной полости (ИСП), оценивают количество акустических включений в ИСП. Измеряют акустическую плотность склерального лоскута (СЛ), оценивают состояние гипоэхогенного тоннеля, соединяющего ИСП с фильтрационной подушкой (ФП). Определяют высоту и акустическую плотность включений в ФП либо при отсутствии ФП - АП конъюнктивы в зоне операции.
1) и, если толщина ТДМ превышает 0,15 мм, ширина ТДМ менее 0,4 мм, акустическая плотность ТДМ более 75%, то независимо от характеристик остальных структур ХСПО (высоты ИСП и количества акустических включений в ИСП, акустической плотности СЛ, состояния гипоэхогенного тоннеля, соединяющего ИСП с фильтрационной подушкой ФП, высоты и акустической плотности включений в ФП) прогнозируют неэффективность лазерной ДГП.
Проведение в данном случае лазерной ДГП неэффективно, так как маленькая площадь и овальная форма перфорационного отверстия, обусловленные малой шириной ТДМ, ограничивают фильтрацию ВГЖ в склеральную зону. При этом в условиях большой толщины и высокой акустической плотности ТДМ интенсивность фильтрации недостаточна для растяжения перфорационного отверстия, в связи с чем его края быстро смыкаются;
2) или, если выявляют исчезновение ИСП или ИСП с высотой 0,15 мм и менее, заполнение ИСП акустическими включениями, отсутствие гипоэхогенного тоннеля, отсутствие ФП, то независимо от характеристик остальных структур ХСПО (АП, толщины и ширины ТДМ, акустической плотности СЛ, акустической плотности конъюнктивы в зоне операции) прогнозируют неэффективность лазерной ДГП.
Проведение в данном случае лазерной ДГП неэффективно, так как не устраняет основную причину послеоперационной гипертензии - затруднение фильтрации ВГЖ через склеральную зону операции (что выражается в отсутствии ИСП или ее малой высоте, а также в заполнении ИСП включениями), и опосредованной невозможности поступления ВГЖ в наружную зону операции (что выражается в отсутствии гипоэхогенного тоннеля и ФП);
3) или, если отсутствует возможность дифференцировать границы СЛ, акустическая плотность СЛ превышает 80%, ФП отсутствует, а АП конъюнктивы в зоне операции превышает 80%, или если высота ФП менее 0,3 мм, а АП включений в ФП превышает 80%, то независимо от характеристик остальных структур ХСПО (АП, толщины и ширины ТДМ, высоты ИСП и количества акустических включений в ИСП, состояния гипоэхогенного тоннеля, соединяющего ИСП с ФП) прогнозируют неэффективность лазерной ДГП.
Проведение в данном случае лазерной ДГП неэффективно, так как не устраняет основную причину послеоперационной гипертензии - фибропластический процесс в наружной зоне операции (что выражается в слиянии на сканограммах УБМ границ СЛ и ФП, или границ СЛ и конъюнктивы в зоне операции при высоких значениях их АП, малой высоте или отсутствии ФП).
Предложенная авторами совокупность существенных отличительных признаков является необходимой и достаточной для однозначного достижения заявленного технического результата изобретения.
Предложенный авторами способ осуществляется следующим образом.
Качественные и количественные характеристики структур дренажного пути определяют с помощью УБМ, проводимой на ультразвуковом биомикроскопе фирмы «HUMPHREY», модель 840, частота датчика 50 МГц, проникающая способность 5 мм, разрешение 40-50 мкр. Первоначально определяют АП, толщину и ширину ТДМ. Измеряют высоту интрасклеральной полости (ИСП), оценивают количество акустических включений в ИСП. Измеряют акустическую плотность склерального лоскута (СЛ), оценивают состояние гипоэхогенного тоннеля, соединяющего ИСП с фильтрационной подушкой (ФП). Определяют высоту и акустическую плотность включений в ФП либо при отсутствии ФП - АП конъюнктивы в зоне операции и, анализируя полученные показатели, прогнозируют неэффективность лазерной ДГП в отдаленные сроки (более 3-х месяцев) после АГО непроникающего типа.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример №1.
Больной У., 71 года. Диагноз: ПОУГ левого глаза. 5 месяцев после НГСЭ.
Левый глаз: ВГД 29 мм рт.ст.
УБМ исследование левого глаза позволило обнаружить толстую (0,16 мм) акустически плотную (85%) ТДМ с шириной 0,3 мм. Высота ИСП - 0,4 мм, ИСП на 1/3 своего объема заполнена акустическими включениями. Толщина СЛ - 0,33 мм, акустическая плотность СЛ - 75%, дифференцировался гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под СЛ. Высота ФП - 0,4 мм, в ФП присутствуют включения с АП 45-60%.
Учитывая наличие всех приведенных данных в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, дан прогноз отсутствия эффекта лазерной ДТП. Больному проведено хирургическое вмешательство - рассечение ТДМ обоюдоострым ножом. ВГД после проведение лечения - 19 мм рт.ст.
При обследовании через 8 месяцев сохраняются нормальные тонометрические показатели - 18-20 мм рт.ст.
Пример №2.
Больная Б., 47 лет. Диагноз: Оперированная ПОУГ правого глаза. 1 год после НСТЭ.
Правый глаз: ВГД 33 мм рт.ст.
УБМ исследование правого глаза выявило тонкую (0,08 мм) акустически плотную (75%) ТДМ с шириной 0,9 мм. Высота ИСП - 0,12 мм, практически вся ИСП заполнена акустическими включениями. Толщина СЛ - 0,30 мм, акустическая плотность СЛ - 80%. АП конъюнктивы в зоне операции 50-65%.
Учитывая наличие всех приведенных данных в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, дан прогноз неэффективности лазерной ДГП. Больной проведена ревизия зоны хирургического вмешательства с формированием ИСП и имплантацией под СЛ коллагенового дренажа. ВГД после проведение лечения - 16 мм рт.ст.
При обследовании через 10 месяцев сохраняются нормальные тонометрические показатели - 17-19 мм рт.ст.
Пример №3.
Больной Ш., 79 лет. Диагноз: Оперированная ПОУГ левого глаза. 14 месяцев после МНГСЭ.
Левый глаз: ВГД 29 мм рт.ст.
При УБМ исследовании левого глаза обнаружена тонкая (0,09 мм), гипоэхогенная (50-60%) ТДМ с шириной 0,8 мм. Высота ИСП - 0,61 мм, акустические включения в ИСП практически отсутствуют. Толщина СЛ - 0,34 мм, акустическая плотность СЛ - 90%, дифференциация СЛ резко затруднена, возможность визуализации СЛ сохраняется лишь на некоторых оптических срезах. Гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под СЛ и соединяющий интрасклеральную полость с ФП, отсутствует. ФП отсутствует. АП конъюнктивы в зоне операции 85-90%.
Учитывая наличие всех приведенных данных в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, дан прогноз неэффективности лазерной ДГП. Больной проведена повторная антиглаукоматозная операция (НГСЭ) в другом сегменте глазного яблока. ВГД после проведение реоперации - 17 мм рт.ст.
При обследовании через 2 года тонометрические показатели сохраняются в пределах нормы - 16-18 мм рт.ст.
Использование предложенного способа обеспечивает получение прижизненной информации о состоянии зоны антиглаукоматозного хирургического вмешательства, позволяющей прогнозировать неэффективность лазерной ДГП и выбрать патогенетически обоснованную тактику лечения больных с офтальмогипертензией после АГО непроникающего типа. Своевременное использование способа помогает нормализовать повышенное ВГД в максимально короткие сроки, добиться стабильной нормотонии, благодаря чему улучшается качество лечения больных с ПОУГ. Способ технически прост и доступен, не требует специальных хирургических навыков.
По предложенному способу прогноз неэффективности лазерной ДГП в отдаленные сроки (более 3-х месяцев) после АГО непроникающего типа дан в 28 случаях. У всех больных после проведения патогенетически ориентированного лечения достигнута стойкая нормализация ВГД (16-21 мм рт.ст.).