Способ замещения дефектов верхней челюсти
METHOD FOR REPLACEMENT OF UPPER JAW DEFECTS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, реконструктивной челюстно-лицевой хирургии и может использоваться в практике челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, реконструктивной хирургии при лечении больных с посттравматическими и пострезекционными дефектами тканей верхней челюсти вследствие опухолевых заболеваний, гнойно-воспалительных процессов.
Известен способ устранения дефектов указанной локализаци с помощью мышечно-слизистого лоскута. FAMM (facial artery musculomucosal flap) - лоскут с осевым типом кровоснабжения из лицевых сосудов. Лоскут включает слизистую оболочку щеки, подслизистый слой, часть щечной мышцы (m. buccinator), лицевые сосуды и подслизистое венозное сплетение. Передняя граница лоскута располагается на 1 см кзади от комиссуры рта, задняя граница - в проекции выводного протока околоушной слюнной железы. Лоскут выделяют из интраорального доступа до глубины лицевых сосудов, верхнюю губную артерию лигируют. В лоскут включают небольшую порцию глубокого слоя m. buccinator. Идентифицируют и лигируют нижнюю губную артерию и продолжают диссекцию под лицевой артерией. Мобилизуют сосудистую ножку, лоскут перемещают через соответствующее межзубное пространство и фиксируют в области дефекта (Blondeel P. N., Morris S.F., Hallock G.G., Neligan Р.С. Perforator Flaps: anatomy, technique and clinical applications. - QMP, Inc. - 2006. - 1098 p).
Недостатками данного способа являются: небольшая толщина тканей лоскута (8,0-10 мм), которая не позволяют надежно заместить дефект, дном которого является поверхность резецированной костной ткани; технические сложности диссекции лоскута из внутриротового доступа, а также риск повреждения протока околоушной слюнной железы.
Известны способы восстановления тканей верхней челюсти с помощью свободных реваскуляризированных различных по тканевому составу лоскутов. Преимущественно используется реваскуляризированный кожно-фасциальный лучевой лоскут, забранный с внутренней поверхности предплечья. Донорская область при этом закрывается расщепленным кожным аутотрансплантатом (Вербо Е.В., Неробеев А.И. Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами. М.: Медицина, 2008; 138-153).
Однако применение данного способа связано с потерей магистрального сосуда предплечья, выраженным дефектом в эстетически значимой зоне - по внутренней поверхности предплечья, а также высокой частотой осложнений донорской области в виде нарушений чувствительности, болевого синдрома, функционального дефицита лучезапястного сустава и кисти в случае грубых рубцовых процессов в области забора лоскута.
Известны способы пластики тканей верхней челюсти с помощью лоскутов, взятых с нижней конечности, что позволяет избежать выраженных эстетических дефектов донорской области: кортикопериостальный васкуляризированный лоскут на сосудах, отходящих от поверхностной бедренной артерии и вены, при этом мягкотканный покров лоскута достигается за счет вторичной эпителизации, а также васкуляризированного кожно-фасциального аутотрансплантата на медиальных икроножных сосудах (Способ устранения обширного дефекта твердого неба. Буцан С. Б. и др. Патент RU 2715615, Способ устранения дефекта верхней челюсти. Вербо Е.В. и др. Патент RU 2458643). Однако замещение дефекта с помощью свободных лоскутов с применением микрохирургической техники имеет ряд общих недостатков, связанных с несостоятельностью сосудов реципиентной области из-за рубцовых процессов вследствие предшествующей лучевой терапии, лимфодиссекции.
Наиболее близкой к предложенному нами способу является техника выделения кожно-жирового носогубного лоскута на верхнем основании. Лоскут выделяется на широкой мягкотканной ножке, включающей дистальную часть лицевой артерии и подкожную сосудистую сеть, затем ротируется в область дефекта («Пластическая и реконструктивная хирургия лица», А.Д. Пейпл, 2007 г., с. 579). Недостатками способа является ограниченная мобильность лоскута, необходимость повторной операции для его коррекции.
Данный способ взят авторами за прототип.
Техническим результатом изобретения является снижение травматичности оперативного вмешательства, минимизация эстетического и функцонального ущерба донорской области, оптимизация сроков послеоперационной реабилитации.
Технический результат достигается за счет устранения пострезекционных дефектов тканей верхней челюсти с помощью островкового кожно-жирового носогубного лоскута с осевым типом кровоснабжения из угловой артерии и угловой вены (а. и v. angularis), который ротируется в область дефекта через трансбуккальный тоннель, донорская область ушивается в линию и соответствует носогубной складке.
Предлагаемый способ поясняется фигурами 1-2.
На фиг. 1 представлена локализация дефекта верхней челюсти; 1 - локализация дефекта верхней челюсти;
На фиг. 2 представлен этап формирования островкового кожно-жирового носогубного лоскута;
2 - лицевые сосуды;
3 - краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва;
4 - m. buccinator;
5 - сосудистая ножка;
6 - точка ротации.
Способ осуществляют следующим образом: под комбинированной анестезией выполняют резекцию пораженных патологическим процессом тканей верхней челюсти (альвеолярного отростка, твердого или мягкого неба). Далее осуществляют гемостаз и оценивают размер дефекта 1 (фиг. 1). С помощью ультразвуковой доплерографии прослеживают ход лицевой артерии от края нижней челюсти до медиального угла глаза. Затем в проекции носогубной складки выполняют разметку островкового кожно-жирового носогубного лоскута с осевым типом кровоснабжения эллипсовидной формы и сосудистой ножки. Ткани донорской области имеют надежное кровоснабжение из множества анастомозирующих друг с другом ветвей, отходящих от лицевых, поперечных лицевых, подглазничных, подблоковых артерий. При этом от лицевой артерии на протяжении отходит множество перфорантных ветвей, которые снабжают кожу лица, а также идентифицирован основной перфорантный кожный сосуд, который отходит от угловой артерии в верхней трети носогубной складки на 1-2 см ниже крыла носа (Gunnarsson GL, Jackson IT, Thomsen JB. Freestyle facial perforator flaps-a safe reconstructive option for moderate-sized facial defects. Eur J Plast Surg 2014; 37:315-318). Обширная анастомотическая сеть лоскута позволяет планировать дистальную границу лоскута у границы нижней челюсти, однако забор тканей выше уровня комиссуры рта приводит к оптимальному эстетическому результату, не деформируя ткани периоральной области. Максимальную ширину лоскута определяют исходя из избытка и мобильности кожи щечной области. Верхнюю границу лоскута отмечают с учетом необходимой длины сосудистой ножки, которая соответствует расстоянию до проксимальной границы дефекта.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, идентифицируют лицевые сосуды 2 (фиг. 2), которые лигируют и пересекают у нижней границы лоскута. При этом необходимо выделить и сохранить краевую нижнечелюстную ветвь лицевого нерва 3 (фиг. 2), избегая избыточного скелетирования для предотвращения его деваскуляризации и тракционной травмы. Толщину лоскута определяют в зависимости от тканевого состава дефекта, а также объема донорских тканей. Далее диссекцию выполняют снизу вверх в слое между сосудистым пучком и m. buccinator 4 (фиг. 2) до проксимальной границы лоскута. Затем осуществляют выделение сосудистой ножки 5 (фиг. 2) до точки ротации 6 (фиг. 2), которая расположена на 1,5-2 см ниже медиального угла глаза, для предотвращения развития эктропиона. В этой области формируют трансбуккальный тоннель, через который лоскут перемещают к области дефекта и фиксируют узловыми швами. Дуга ротации лоскута составляет до 180 градусов, что позволяет использовать его для замещения дефектов твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти, верхнечелюстной пазухи, дна носовой полости, стенок орбиты. Ткани донорской области экономно мобилизуют над мышечно-апоневротическим слоем и ушивают в линию, таким образом послеоперационный рубец соответствует носогубной складке.
Предлагаемый способ позволяет надежно заместить дефекты тканей верхней челюсти, повысить функциональные и эстетические результаты лечения при минимальной травматичное™ операции с помощью островкового кожно-жирового носогубного лоскута на сосудистой ножке, включающей а.и v. angularis.
Клинический пример.
Пациентка П., 59 лет, поступила в отделение опухолей головы и шеи в ФГБУ «НМИЦ онкологии Н.Н. Блохина» Минздрава России с диагнозом: рак слизистой альвеолярного отростка левой верхней челюсти T2N0M0 II стадия. По данным КТ лицевого скелета: на уровне верхней переходной складки слева, в проекции 5-6 зуба определяется утолщение слизистой; деструкции коркового слоя альвеолярного края левой верхней челюсти не выявлено. Гистологическое заключение: плоскоклеточный ороговевающий рак.
Выполнена операция:
Под эндотрахеальным наркозом операционное поле трижды обработано раствором антисептиков и отграничено стерильным бельем. Полости рта и глотки обработаны растворами антисептиков и глотка затампонирована. В области слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти от 2.5 до 2.7 определяется инфильтративно-язвенное новообразование размером около 3,5 × 3,0 см. Электроножом намечены границы резекции верхней челюсти в пределах здоровых тканей от 2.4 зуба до ретромолярной области слева. Мягкие ткани отсепарованы субпериостально, с помощью осцилляторной пилы выполнена резекция альвеолярного отростка верхней челюсти слева. Гемостаз электрокоагуятором. Дефект тканей составил 6,0 × 8,0 см. Согласно разметке по носогубной складке, выкроен островковый кожно-жировой носогубный лоскут соответствующего размера. Идентифицированы лицевые сосуды, лигированы дистально, включены в лоскут. Выделена сосудистая ножка, включающая а. и. v. angularis до уровня средней трети крыла носа длиной 2,0 см. В полости рта сформирован трансбуккальный тоннель, через который лоскут проведен к области дефекта. Контроль: натяжения сосудистой ножки нет, кожные покровы лоскута бледно-розового цвета, кровоснабжение лоскута компенсированное. Лоскут фиксирован к слизистой в области дефекта отдельными узловыми швами. Донорская область послойно ушита и соответствует носогубной складке. Йод. Спиртовые салфетки на рану и асептическая повязка. Назогастральный зонд установлен и фиксирован.
В послеоперационном периоде: раны зажили первичным натяжением, зондовое питание осуществлялось в течение 10 суток, швы на коже лица удалены на 14-е сутки, в полости рта - на 20-е сутки.
При контрольном осмотре через 1 месяц: хороший косметический и функциональный результат.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ:
- надежное замещение дефекта верхней челюсти тканями, разобщение полости рта и верхнечелюстной пазухи при сквозных дефектах;
- механическая устойчивость восстановленных тканей, обеспечивающая возможность ношения съемных протезов;
- устранение дефекта тканей при невозможности использования микрохирургических методов, отсутствии антеградного кровотока по лицевой артерии;
- минимальная травматичность операции, отсутствие эстетического дефицита донорской области.