Финансовый механизм развития государственно-частного партнерства в здравоохранении

Финансовый механизм развития государственно-частного партнерства в

здравоохранении.

Financial mechanism of public-private partnerships in health care.

Пушная Д.В.

доцент кафедры экономики и менеджмента НОУ ВПО «Кисловодский

институт экономики и права», к.э.н.

Булгакова Л.Н.

Зав. кафедрой «Финансы, денежное обращение и кредит», д.э.н., профессор, НОУ ВПО «Кисловодский институт экономики и права».

Puchnaya D. V. Associate Professor, Department of Economics and Management LEU VPO "Kislovodsk Institute of Economics and Law", Ph.D.

Bulgakova L.N. Head. the department "Finance, money circulation and credit", Doctor of Economics, professor, NOU VPO "Kislovodsk Institute of Economics

and Law."

Краткая аннотация: Основной задачей данной статьи является исследование существуюших методов формирования и реализации механизма государственно-частного партнертсва, а также оценки эффективности использования этого механизма, адаптированного к сфере здравоохранения.

Ключевые слова: Государственно-частное партнерство, эффективность, методы оценки система показателей, медицинские организации и учреждения, сфера здравоохранения.

Brief abstract: The main objective of this article study yavoyaetsya suschestvuyushie methods of formation and implementation of public-private partnertsva, as well as assessing the effectiveness of the use of this mechanism, adapted to the health sector.

Keywords: Public-private partnerships, the effectiveness, methods of assessing system performance, health organizations and institutions, the health sector.

Развитие государственно- частного партнерства стало одним из важных направлений работы Министерства здравоохранения России в последние годы. Можно условно обозначить два основных пути развития ГЧП в здравоохранении, направленных на достижение общей цели - повышение качества и доступности медицинской помощи для населения. Первое - привлечение частных инвестиций в развитие инфраструктуры здравоохранения, находящейся в государственной и муниципальной собственности с использованием «классических» инструментов ГЧП. Второе - привлечение частных организаций в систему ОМС и/или передача частным организациям на аутсорсинг отдельных функций (видов деятельности) государственных учреждений, в первую очередь «технических» (например передача на аутсорсинг деятельности по транспортному обеспечению, уборке, питанию и

т.п.). Необходимо отметить, что это направление не связано с привлечением значительных частных инвестиций в отрасль.

Помимо инфраструктурных проектов частные организации привлекаются для оказания медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования. Это актуально в тех областях, где существует соответствующая потребность государства, в первую очередь в области оказания первичной медико-санитарной помощи. По данным ФФОМС, на начало 2015 года количество частных организаций работающих в системе ОМС составило 1665 - это почти двукратное увеличение за несколько последних лет.

Положениями законопроекта № 238827-6 «Об основах государственно-частного партнерства» определяются основы государственного регулирования и устанавливаются общие принципы государственно-частного партнёрства, полномочия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при реализации соглашений государственно-частного партнёрства, устанавливаются гарантии прав и законных интересов частных партнёров и кредиторов.

Учитывая практику использования механизмов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения, Президентом Российской Федерации дано поручение Правительству Российской Федерации при внесении изменений в законодательство Российской Федерации в части расширения использования механизмов государственно-частного партнерства, предусмотреть сохранение профиля медицинских организаций, объемов, видов и условий оказываемой ими медицинской помощи, а также обеспечение доступности и качества медицинской помощи, оказываемой по программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (подпункт «д» пункта 1 перечня поручения Президента Российской Федерации от 05 февраля 2014г. № Пр-242).

Такая работа по поручению Правительства Российской Федерации в настоящее время ведется Минздравом России, Минэкономразвития России, Минфином России и Минюстом России.

Одновременно с этим, приказом Минздрава России от 09 января 2014 г. №6 создан Координационный совет Министерства по государственно-частному партнерству(далее- Координационный совет). Согласно Положению об указанном координационноморгане, основными функциями Координационного совета являются:

рассмотрение предложений по разработке механизмов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения, направленных на развитие инфраструктуры и повышение качества и доступности медицинской помощи;

рассмотрение предложений по совершенствованию нормативной правовой базы по вопросам государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения;

рассмотрение предложений по снятию ограничений по привлечению частных инвестиций в сферу здравоохранения;

рассмотрение предложений по подготовке к реализации инвестиционных проектов в сфере здравоохранения;

проведение мониторинга реализации инвестиционных проектов в сфере здравоохранения, рассмотренных на заседаниях Координационного совета.

В настоящее время завершается формирование персонального состава рассматриваемого Координационного совета.

Основным результатом работы Координационного совета должна стать разработка соответствующих предложений по разработке инструментов ГЧП в здравоохранении и реализации «пилотных» проектов.

В 2014 году основными направлениями Минздрава России по развитию механизмов государственно-частного партнерства, обеспечивающих привлечение инвестиций в здравоохранение, повышение эффективности и качества представления медицинской помощи, будут являться, в том числе:

подготовка предложений по механизмам привлечения частных инвестиций в развитие находящейся в федеральной собственности;

инфраструктуры здравоохранения, в том числе федерального имущества, закрепленного за подведомственными Министерству организациями, подготовка и осуществление в установленном порядке соответствующих мероприятий;

развитие законодательства Российской Федерации в части расширения возможностей использования механизмов государ- ственно-частного партнерства для развития инфраструктуры и установления специальных условий заключения концессионных соглашений в отношении объектов здравоохранения;

проработка нормотворческой и правоприменительной практики реализации на региональном уровне механизмов государ- ственно-частного партнерства, в том числе концессионных соглашений, в сфере здравоохранения, организация взаимодействия по вопросам реализации механизмов государ- ственно-частного партнерства на федеральном и региональном уровнях в сфере здравоохранения, а также подготовка методических рекомендаций по проблемным вопросам (при необходимости);

организация деятельности Координационного совета Министерства по государственно-частному партнерству.

Для того, чтобы мы могли дальше активно развивать государственно-частное партнерство, целесообразно включение инвестиционного компонента в тариф ОМС, что сделает более рентабельным участие негосударственных организаций в реализации программы государственных гарантий. Безусловно, требуется развитие и других аспектов медицинского страхования, в том числе большая зависимость выплат от качества оказания медицинской помощи. [1-3]

Практика реализации таких проектов сегодня включает несколько ключевых моделей партнерства, в том числе ведение хозяйственной деятельности бизнес-организацией в течение определенного срока, строительство и эксплуатацию объектов инфраструктуры частными

инвесторами, а также долевое финансирование создания новых объектов. Перспективной сферой внедрения ГЧП является система обязательного медицинского страхования. Введение в практику возможности частичного зачета средств обязательного медицинского страхования при лечении в частной клинике в значительной степени будет способствовать интеграции частного сектора в систему оказания медицинской помощи населению, развитию добровольного медицинского страхования, изменению налогообложения прибыли медицинских организаций и бизнеса, вкладывающего деньги в развитие здравоохранения.

В целом, новая программа ОМС на 2014-2016 годы является значительным шагом на пути к оптимизации расходов государства и созданию более понятных правил привлечения инвестиций для медицинских организаций.

Глобальная тенденция расширения практики партнерства в сфере здравоохранения между государством и бизнесом привела к выработке ряда тиражируемых моделей реализации проектов ГЧП. Внедрение механизмов ГЧП невозможно без учета специфики страны: организационной структуры, законодательства, инвестиционного климата. Поэтому для России приемлемы лишь некоторые из существующих в мировой практике форм взаимодействия. В частности, перспективной моделью может стать осуществление частными партнерами работы по реконструкции государственных медицинских организаций, а также получение права эксплуатировать и обслуживать инфраструктуру данных учреждений в течение срока, окупающего их финансовые вложения. Государству данная модель выгодна в случае отсутствия достаточных ресурсов для самостоятельной реконструкции медицинского объекта. Вариация данной модели предполагает долевое финансирование со стороны государства и бизнеса при котором на начальном этапе частный партнер осуществляет 100% вложений, а после ввода объекта в эксплуатацию государство на протяжении нескольких лет возмещает часть первоначальных затрат. Возведение нового учреждения должно решать актуальные проблемы региона в здравоохранении за счет возможности оказания дефицитных медицинских услуг. Применимой в российской практике также является модель, при которой государство строит медицинскую организацию за свой счет, а затем передает ее частному партнеру в доверительное управление с правом выкупа. Выбор данной модели взаимодействия может быть обусловлен отсутствием инвестора на начальном этапе строительства, а также необходимостью оперативного решения этого вопроса, а также невозможностью обеспечить эксплуатацию медицинской организации и оказание услуг без участия частного партнера. Помимо этого, большой потенциал имеет модель, при которой строительство медицинской организации осуществляется частным партнером в соответствии с заданием государства, а по завершении строительства инфраструктура передается партнеру, который получает право на оказание медицинских услуг и управление медицинской организацией. При этом получаемая прибыль

покрывает затраты и обеспечивает требуемый уровень рентабельности инвестиций с учетом рисков. Преимуществом такой модели является то, что и за оказание платных медицинских услуг, и за оказание услуг в системе ОМС платит государство. При этом каждая из приведенных моделей требует установления показателей для мониторинга и контроля за действиями частного партнера.

Ключевые меры государственной политики в сфере оказания медицинских услуг сосредоточены на создании саморегулируемой модели, развитие которой будет происходить в условиях интенсивного взаимодействия государственного и частного секторов. Внедрение механизмов ГЧП на национальном уровне позволит ускорить развитие рынка медицинских услуг, а также будет способствовать формированию эффективной конкурентной среды, оптимизации управления финансовыми ресурсами, повышению качества и увеличению числа оказываемых услуг. Помимо этого, развитие государственно-частного партнерства повлияет на повышение отдачи от вкладываемых в здравоохранение средств, формирование благоприятного инвестиционного климата, ускорение введения практики государственных гарантий.

В 2013 году Минздрав России в рамках исполнения Плана мероприятий («дорожная карта») «Развитие конкуренции и совершенствование антимонопольной политики», утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. № 2579-р, принял участие в рассмотрении разработанного Федеральной антимонопольной службой проекта федерального закона «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и в Федеральный закон «О концессионных соглашениях».

В рамках законопроекта предлагается принятие мер по закреплению специального правового режима продажи объектов недвижимости, находящихся в государственной и муниципальной собственности. Эти меры предусматривают внесение в учетные формы систем учета имущества дополнительных сведений о целевом назначении имущества, используемого для целей здравоохранения, а также обязательное условие о сохранении его профиля при проведения конкурса на право заключения концессионного соглашения при вовлечении в экономический оборот имущества, предназначенного для целей здравоохранения.

Также устанавливается особый порядок перепрофилирования (изменения целевого назначения) недвижимого имущества, учтенного как используемое для целей здравоохранения - после обязательного предварительного проведения не менее двух конкурсов на право заключения концессионных соглашений с сохранением профиля деятельности (для целей здравоохранения).

Таким образом, важнейшей задачей реформирования отрасли здравоохранения на 2014 год и последующие годы является совершенствование нормативно-правовой и методологической базы,

направленных на развитие государственно-частного партнерства в этой сфере.

В плане решения указанных проблем рассмотрим методику комплексной оценки эффективности проектов государственно-частного партнерства, которую, как было указано выше, необходимо проводить с позиций: государства (региона), бизнес-структуры (коммерческого предприятия) и потребителя продукции (услуг), реализуемых в результате внедрения проекта. [1; 2]

Мы считаем целесообразным проводить такую оценку, основываясь на принципах синергетики. Указанный подход широко применяется в теории слияний и поглощений. При этом оценка бизнеса основывается на концепции роста конкурентных преимуществ интегрированной компании, включая объединение трех видов синергии: операционная, финансовая и синергия объединения оптимально управляемых компаний.

При этом в основе формируемых источников эффектов находятся: снижение издержек, рост объема продаж, повышение эффективности инвестиций. Эти виды синергии создаются в результате улучшения использования активов, создания условий и мотивации расширения производства, повышения инвестиционной привлекательности и финансовой устойчивости интегрированной структуры. Все это в совокупности определяет рост ее социальной привлекательности и уровень социально-экономического развития территории. Совокупные результаты социального развития способствуют дальнейшему экономическому развитию бизнеса.

Вне зависимости от целей оценки и ее объекта существуют три подхода к оценке стоимости в процессе слияний и поглощений: затратный, сравнительный, доходный.

Наиболее объективным и информативным в определении стоимости бизнеса при слияниях и поглощениях является доходный подход. Он одинаково хорошо применим для оценки как рыночной, так и инвестиционной стоимости и позволяет наиболее точно оценить синергию и затраты на интеграцию. В основе этого подхода лежит принцип ожидания: любой актив, приобретаемый с целью извлечения доходов, будет стоить ровно столько, сколько прибыли он принесет в будущем с учетом фактора времени.

Мы также считаем, что при интегральной оценке эффективности ГЧП-проекта целесообразно использовать доходный подход.

В работе рассмотрен алгоритм комплексной оценки эффективности объединенной структуры в лице власти и бизнеса с учетом интересов потребителя, базирующийся на принципах доходного подхода в применении к сферие здравоохранения.

1. Алгоритм оценки показателей эффективности ГЧП-проекта, оцениваемых с позиции власти (региона).

1.1. В качестве показателя бюджетной эффективности используется индекс бюджетной эффективности Р1В:

£ BCF

PIb = T (1+ 5 , где (1) T Invt

t

У

У(1 + Г )г

1пу11Р - объем государственной поддержки за счет средств Фонда в году

t;

r - требуемая доходность на вложение капитала из средств Фонда.

Региональный инвестиционный проект признается соответствующим критерию бюджетной эффективности, в случае если подтвержденное значение индекса бюджетной эффективности PIB превышает 1.

Бюджетный денежный поток BCFt, генерируемый региональным инвестиционным проектом в период t, определяется по следующей формуле:

BCF = TCFtd'rect + TCFt'nd'rect + NTR где

т-1/~(т_' direct т-1/~(т_' indirect ~ ~

TCFt ; TCFt - соответственно, прямой и косвенный налоговые денежные потоки периода t - обусловленные непосредственно реализацией регионального инвестиционного проекта налоговые поступления в бюджет субъекта Российской Федерации и местные бюджеты в течение периода t.

NTRt - доходы от использования имущества субъекта Российской Федерации или муниципального имущества, создаваемого в ходе реализации регионального инвестиционного проекта.

1.2. Что касается показателя социальной эффективности (индекс социальной эффективности СИшцэфф), то мы предлагаем рассчитывать его, как соотношение одного (или нескольких) фактических значений показателей, характеризующих социально-экономическое развитие региона, к его прогнозному значению, достигнутому в результате реализации проекта ГЧП в социальной или производственной сферах региона.

Например, если реализуется проект по строительству дошкольного или амбулаторно-поликлинического учреждений, то в этом случае:

^ОЦ.ЭФФ = ^пр / ^ф,

где: N1np и N^, соответственно, отношение показателя обеспеченности местами детей в регионе, находящихся в дошкольных учреждениях (на 1 тыс. детей дошкольного возраста), прогнозируемого в результате реализации проекта ГЧП, к фактическому значению этого же показателя (или, например, аналогично, как отношение прогнозного показателя обеспеченности населения региона амбулаторно-поликлиническими учреждениями к фактическому значению этого же показателя). Критерием положительной оценки данного проекта ГЧП будет значение этого соотношения большее единицы.

1.3. Методика расчета и оценки критерия экономической эффективности проекта.

Мы считаем, что в медицинских организациях эту оценку целесообразно проводить путем расчета индекса экономической эффективности проекта - !эк. эфф.

Сначала оценивается прирост валового регионального продукта (ВРП) за счет реализации проекта в рамках государственно-частного партнерства, т.е. совместного участия в проекте власти и бизнеса, затем аналогично оценивается изменение объема ВРП без учета реализации этого проекта.

Обозначим объемы ВРП по годам генерирования проекта ГЧП (от 1 до п, с учетом реализации ГЧП-проекта, как: ВРП*1; ВРП*2.....ВРП*п.

Тогда с учетом дисконтированных оценок, приведенный к началу периода объем ВРП* будет определяться, как:

врп *

врп * привед. = У-f, где: k - годы реализации проекта

к

Аналогично определяем приведенный к началу периода объем ВРП без учета реализации проекта.

врппривед = У врп\ , где: k - годы реализации проекта

. к

Тогда индекс экономической эффективности проекта ГЧП определится,

как:

^эк. эфф. = ВРП* ПРИВЕд/ ВРП ПРИВЕД,

Критерием оценки данного показателя должно быть его значение >1.

1.4. Оценка комплексного показателя по блоку 1 - блока оценки эффективности ГЧП-проекта с позиции региона (государства) - ЭКОМПЛ. РЕГ.

ЭКОМПЛ. РЕГ. = ^ * ^ОЦ .ЭФФ Iэк. эфф.

2. Далее рассмотрим алгоритм оценки показателей эффективности ГЧП-проекта, оцениваемых с позиции бизес-структуры (медицинской организации).

2.1. Уровень инвестиционной привлекательности регионального проекта (ИПрегпр.) должен отражать основную цель инвестора - получить максимум дохода от вложения средств и минимально возможные риски.

Инвестиционная привлекательность проекта ГЧП (ИПпр) характеризуется чистой текущей стоимостью, окупаемостью проекта, уровнем финансового риска.

Привлекательность проекта с позиции предприятия целесообразно оценивать, как произведение двух показателей: индекса рентабельности инвестиций и уровня совокупного риска (СОВ. РИСК), поскольку эти два показателя дают достаточно полную характеристику привлекательности проекта, как с позиции предприятия, так и с позиции инвестора.

ИПпр = PI * СОВ. РИСК

Индекс рентабельности рассчитывается по классической формуле:

Р1 = : 1С,

к (1 + г Г

где: г - коэффициент дисконтирования;

ГС - первоначальные инвестиции, которые генерируют в течение п лет годовые поступления: Р1, Р2 ..., Рп.

РV - общая накопленная величина дисконтированных доходов, которая

рассчитывается по формуле: ру = у .

Расчет уровня совокупного риска проводится по формуле, которая приводится ниже.

Критерием инвестиционной привлекательности будет значение показателя ИППР > 1.

2.2. Показатель экономической эффективности ГЧП-проекта (ЭЭПР.) отражает предельную производительность ресурсов, задействованных предприятием в на всех этапах подготовки и реализации инвестиционного проекта. ЭЭПР. = ТПР прод. / ТПР затрат (9).

Критерием оценки данного показателя должно быть его значение >1, однако, с учетом требования преимущественной интенсификации производства, это значение должно быть >2.

2.3. Оценка доходности проекта оценивается на основании следующего положения: прирост нетто-результата эксплуатации инвестиций (НРЭИ) должен быть больше прироста активов (капитала) предприятия и должен соответствовать следующим выражениям:

УЯРЭЖ | У НРЭИ, I + А6аз

ПП =у_1 При этом, пп должен быть > 1, а А _1_

А - А пр 1 - ЭР

Аотч Абаз 1 ЭРпр

Здесь: ПП - коэффициент покрытия прироста активов нетто-результатом эксплуатации инвестиций;

у нрэи - сумма НРЭИ за п лет; аотч . Абаз - объемы актива

1

организации, соответственно в отчетном году и на начало базового года; Апр-объем актива в прогнозном (будущем периоде); п - число лет анализируемого периода; ЭРпр - прогнозное значение экономической рентабельности активов предприятия.

- прирост нетто-результата эксплуатации инвестиций должен превышать прирост расходов предприятия по кредитам, т.е. прирост балансовой прибыли должен быть больше прироста расходов по кредитам, так как:

НРЭИ = БП + %-ты за кредит;

- эффективное управление и оптимизация структуры капитала предприятия возможны при последовательном применении в процессе разработки политики формирования его инвестиционных ресурсов предложенных нами и изложенных выше методик и подходов.

Таким образом, показатель доходности проекта с позиции предприятия оценивается по соотношению:

ДОХпред. = ТПР (НРЭИ) / ТПР (Хпроц.за кредит). (11).

Этот показатель определяет и уровень финансового риска (УФР).

Уровень предпринимательского риска характеризуется показателем операционного левериджа (СВОР) и рассчитывается, как соотношение валовой маржи предприятия к прибыли.

СВОР = ВМ /Прибыль

Совокупный риск предприятия, участвующего в разработке и реализации ГЧП-проекта, рассчитывается, как произведение:

СОВ. РИСК = УФР * СВОР =

2.4. Оценка комплексного показателя эффективности ГЧП-проекта с позиции бизнес-структур (медицинской организации) - ЭКОМПЛ. БИЗН.

ЭКОМПЛ. БИЗН. = ИПРЕГ.ПР. * ЭЭПР. * ДОХПРЕД.

3. Далее рассмотрим алгоритм оценки показателей эффективности ГЧП-проекта, оцениваемых с позиции потребителя.

3.1. Мы считаем, что для такой оценки достаточно рассчитать показатель эластичности спроса по цене - Эц), т.е. соотношение процентного прироста количества (объема) реализованной продукции (услуг) к процентному приросту цены на эту продукцию (услуги).

Эпотреб. = Эц = ТПР

4. Оценку интегрального показателя эффективности проекта ГЧП в сфере здравоохранения, мы считаем, целесообразно проводить на основе принципов синергетики. [2;3]

Алгоритм этой оценки следующий:

ИНТЕГР. ЭФФгчп = (Экомпл. РЕГ.* ЭКОМПЛ. БИЗН.* ЭЦ* ЭПОТРЕБ.) + АСИН.

где: АСИН. - дополнительная эффективность за счет синергетического эффекта (эффекта операционной, финансовой и синергии объединения оптимально управляемых компаний, т.е. эффектов за счет снижения издержек производства, роста объема продаж, повышения эффективности инвестиций и финансовой устойчивости предприятия, перераспределения (снижения) рисков ГЧП-проекта внутри интегрированной структуры), определяемая, путем экспертных и классических формализованных оценок).

Таким образом, рассмотренная в статье методика оценки эффективности механизма государственно-частного партнерства (ГЧП), адаптированная к сфере здравоохранения, позволяет разработать механизм реализации проектов ГЧП в медицинских учреждениях, способствующий эффективному использованию ресурсов, развитию их инновационной деятельности и повышению качества медицинских услуг.

Литература

1. Булгакова Л.Н. Управление экономикой предприятий и отраслей регионов. Теория и практика принятия финансово-инвестиционных решений: Монография - М.: МИСОН, 2008.

2. Литовка Г.Л. Оценка эффективности государственно-частного партнерства как фактора социально-экономического развития региона: автореферат канд. дисс.- Кисловодск: КИЭП, 2013.

3. Финансовый менеджмент в здравоохранении. Отчет НИР / под ред. д.э.н., проф. Булгаковой Л.Н.. - Кисловодск: Изд-во НОУ ВПО «Кисловодский институт экономики и права», 2014.

References

1. Bulgakov, LN Economic Management of enterprises and industries in the region. Theory and practice of adoption of financial and investment decisions: Monograph - M .: Missoni, 2008.

2. Litovka GL Evaluating the effectiveness of public-private partnership as a factor of socio-economic development of the region: the author's PhD. diss.-Kislovodsk: KIEP, 2013.

3. Financial management in health care. Report research / ed. prof. LN Bulgakova .. - Kislovodsk: Publishing House of the NOU VPO "Kislovodsk Institute of Economics and Law" 2014.