СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАКРЫТОГО ВАРИАНТА САНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА СРЕДНЕМ УХЕ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ ЭПИТИМПАНИТОМ С ХОЛЕСТЕАТОМОЙ
METHOD OF CARRYING OUT CLOSED VERSIONS OF SANITATING OPERATIONS ON MIDDLE EAR IN PATIENTS WITH CHRONIC PURULENT EPITYMPANITIS WITH CHOLESTEATOMA

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии (отохирургии).
Общепринятым на сегодняшний день является мнение, что при эпи-тимпанитах основным методом лечения является хирургический. При наличии холестеатомы показания к санирующей хирургии становятся абсолютными. Однако в вопросе выбора способа санирующей операции (открытый или закрытый вариант операции) у отохирургов нет единства. Накопленный опыт отохирургии показал более высокий уровень рецидива холестеатомы при использованиии закрытых методов санирующих операций по сравнению с открытыми методами. Рецидивы холестеатомы при закрытой методике санирующих операций составляют, по данным разных авторов, 2-41% (Абдулмуслимов К.Д. Клиническая оценка некоторых современных вариантов закрытых методов лечения хронического гнойного среднего отита: Автореф. дис.…канд. мед. наук / К.Д.Абдулмуслимов. - Новокузнецк, 1988. - 24 с.), при открытой методике - 6-11% (Тарасов Д.И. Заболевания среднего уха / Д.И.Тарасов, О.К.Федорова, В.П.Быкова. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.).
Таким образом, при наличии холестеатомы при хроническом гнойном эпитимпаните открытый вариант санирующей операции, благодаря обеспечению широкого доступа к глубоко расположенным очагам поражения и большим возможностям визуализации структур среднего уха, позволяет обеспечить большую надежность полной санации при холестеатоме. Выполнение санирующей операции открытого типа предполагает формирование эпидермизированной трепанационной полости в сосцевидном отростке. Но даже при хорошем морфологическом результате после перенесенной санирующей операции открытого типа на пациента накладываются определенные ограничения: больной вынужден беречь ухо от воды и периодически (1 раз в 6 месяцев) посещать отоларинголога для осуществления туалета полости. Эти ограничения, безусловно, снижают качество жизни этой категории больных.
Методика реконструкции задней стенки наружного слухового прохода (НСП) после выполнения костного этапа операции по открытому типу преследует своей целью совместить преимущества открытой методики (лучшая визуализация всех структур среднего уха и большая надежность санации при холестеатоме) и безусловные «плюсы» закрытого типа операций (сохранение естественной архитектоники слухового прохода, его резонансных характеристик). Кроме того, при сочетании с тимпанопластикой возможно достижение хорошего функционального результата и снятие ограничений на мытье в душе и купания. Таким образом, достигается полная реабилитация этой категории больных.
При выполнении санирующей операции с реконструкцией задней стенки слухового прохода мастоидальная полость может вентилироваться или облитерироваться. Для облитерации сосцевидного отростка используют различные материалы: мышечные лоскуты (особенно популярен у отохирургов мышечный лоскут по Palva), ушной и козелковый аутохрящи (Heermann,1963), аллогенные хрящи перегородки носа (Jansen,1963, Преображенский Н.А., 1977), колена (Wehrs, 1972), ребра (Cole. 1992; Zini, 1994; Козлюк А.С., 1992 (патент №2074688, 1997 г.)), аутогенная кортикальная кость сосцевидного отростка, биосовместимые материалы (Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. В 4 т. Т.2. Хирургия сосцевидного отростка и реконструктивные операции: Пер. с англ. А.В.Давыдова / Под. ред. А.В.Старохи - Томск, Сиб. ГМУ, 2005. - 436 с.).
Для реконструкции задней стенки слухового прохода наиболее популярными материалами можно назвать аутогенный хрящ козелка (Tos М. Clin Otolaryngol. 1978; 3:263-268), ушной раковины (Мухамедов И.Т.; патент №2371105, 2009 г.), а также аутогенную кость (Portmann, 1966; Magnan at al., 1991), аллогенный коленный хрящ и хрящ перегородки носа (Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. В 4 т. Т.2. Хирургия сосцевидного отростка и реконструктивные операции: Пер. с англ. А.В.Давыдова / Под. ред. А.В.Старохи - Томск, Сибирский ГМУ, 2005. - 436 с.). Также имеются данные об использовании биосовместимых материалов: никелида титана (Борисова К.З.; патент РФ «Протез стенки слухового прохода» №1634272А1, 1991 г.), гидроксиапатита (Black В. Am. J Otol. 1991; 12: 426-428).
Известен способ открытого варианта санирующей операции на среднем ухе (Камалова З.З. и др. Модификация способа пластики послеоперационной полости при санирующих операциях на ухе. Вестник оториноларингологии, 2007, №2, с.48-50), включающий мастоидэктомию с удалением задней стенки наружного слухового прохода, пластику мастоидальной полости с использованием кожно-надкостнично-фасциального лоскута, закрытие перфорации барабанной перепонки свободным фрагментом фасции височной мышцы. Данный способ взят за прототип. Недостатком данного способа является формирование открытой послеоперационной полости, отличающейся от нормального строения наружного слухового прохода. В дальнейшем в течение всей жизни пациенты вынуждены соблюдать следующие условия: беречь оперированное ухо от воды и каждые 6 месяцев посещать отоларинголога для осуществления туалета уха. Накладываемые ограничения, безусловно, снижают качество жизни этой категории больных.
Технический результат - повышение надежности восстановленного наружного слухового прохода за счет отграничения реконструированной задней стенки НСП и полости сосцевидного отростка от кожи НСП и сохранения кровоснабжения подлежащих тканей, сохранение естественной архитектоники слухового прохода, его резонансных характеристик.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе санирующей операции на среднем ухе у больных хроническим гнойным эпитимпанитом с холестеатомой, включающем мастоидэктомию с удалением задней стенки наружного слухового прохода (НСП), реконструкцию задней стенки НСП с использованием кожно-надкостнично-фасциального лоскута, закрытие перфорации барабанной перепонки свободным фрагментом фасции височной мышцы, согласно изобретению реконструкцию задней стенки НСП проводят фрагментом реберного аутохряща, который предварительно «обворачивают» кожно-надкостнично-фасциальным лоскутом, оставшийся край лоскута заворачивают в мастоидальную полость, которую заполняют фрагментами реберного аутохряща.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 представлена фотограмма начального этапа операции на левом ухе. Сформирован надкостнично-фасциальный лоскут с основанием на коже задней стенки наружного слухового прохода; на фиг.2 - фотограмма последующего этапа операции. Завершен костный этап операции. В «желобок» на «шпоре» установлен фрагмент реберного аутохряща, предварительно «обернутого» кожно-надкостнично-фасциальным лоскутом; на фиг.3 - фотограмма конечного этапа операции. Мастоидальная полость позади реконструированной задней стенки слухового прохода заполнена фрагментами реберного аутохряща; на фиг.4 - эндофотограмма отоскопической картины пациентки X. при контрольном осмотре через 2 месяца. Наружный слуховой проход имеет обычный контур, полость аттика эпидермизирована, барабанная перепонка целая.
Предлагаемый способ операции выполняется следующим образом. Под общим обезболиванием производят поднадхрящнично забор фрагмента хряща VII ребра справа размером 1×3 см (без нарушения целостности самого ребра). Производят интрамеатальный разрез кожи нижней стенки наружного слухового прохода, отступя 4 мм от annulus tympanicus с переходом на заднюю и верхнюю стенки до перфорации барабанной перепонки. Отсепаровывают кожу задней, верхней стенок наружного слухового прохода в костном отделе до annulus tympanicus, выполняют типанотомию.
Производят послойный разрез кожи, мягких тканей в заушной области по переходной складке до надкостницы. Надкостницу отсепаровывают от мягких тканей, выделяют височную мышцу, покрытую фасцией. Выкраивают надкостнично-фасциальный лоскут с основанием на коже задней стенки слухового прохода (фиг.1), выделяют и временно укладывают под браншу ранорасширителя. Выполняют костный этап санирующей операции (сносят заднюю стенку НСП). По шаблону-«выкройке» из реберного хряща вырезают фрагмент для реконструкции задней стенки слухового прохода. На «шпоре» маленьким бором формируют «бороздку», в которую адаптируют сформированную заднюю стенку слухового прохода из реберного хряща (фиг.2). Непосредственно перед установкой реконструированную заднюю стенку «обворачивают» кожно-надкостнично-фасциальным лоскутом, который заворачивают в мастоидальную полость. Использование кожно-надкостнично-фасциального лоскута позволяет сохранить кровоснабжение подлежащей кости (питание костной ткани обеспечивается за счет надкостницы), так как надкостница является филогенетически наиболее близкой тканью. Мастоидальную полость заполняют прямоугольными фрагментами реберного хряща (фиг.3). Перфорацию барабанной перепонки закрывают свободным фрагментом фасции височной мышцы по методу underlay (фасцию укладывают под барабанную перепонку на стенку аттика и реконструированную стенку слухового прохода, по показаниям выполняют элементы оссикулопластики). Таким образом, аттик оказывается открытым и становится частью наружного слухового прохода. Сверху укладывают тимпаномеатальный лоскут. На барабанную перепонку укладывают резиновые «кружочки», на область интрамеатального разреза - полоску перчаточной резины. Наружный слуховой проход тампонируют ватным «фитилем» с антибиотиком. Накладывают послойные швы в заушной области.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе не было обнаружено сведений об известности способа санирующей операции на среднем ухе у больных хроническим гнойным эпитимпанитом с холестеатомой, включающего реконструкцию задней стенки НСП фрагментом реберного аутохряща, который предварительно «обворачивают» кожно-надкостнично-фасциальным лоскутом, после чего оставшийся край лоскута заворачивают в мастоидальную полость, которую заполняют фрагментами реберного аутохряща. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Исследованиями авторов установлено, что реконструкция задней стенки НСП фрагментом реберного аутохряща, который предварительно «обворачивают» кожно-надкостнично-фасциальным лоскутом, после чего оставшийся край лоскута заворачивают в мастоидальную полость, а мастоидальную полость заполняют фрагментами реберного аутохряща при санирующей операции на среднем ухе у больных хроническим гнойным эпитимпанитом с холестеатомой отграничивает реконструированную заднюю стенку НСП и мастоидальную полость от кожи НСП, обеспечивает трофику подлежащих тканей. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
По предлагаемой методике было оперировано 3 больных хроническим гнойным эпитимпанитом с холестеатомой.
Приводим пример клинического использования предлагаемого способа.
Больная Х-ва Р., 29 лет (история болезни №2010/00626). Диагноз: Левосторонний хронический гнойный эпитимпанит с холестеатомой. Осл.: Левосторонняя смешанная тугоухость I степени.
Поступила в ЛОР-отделение РКБ им. Г.Г.Куватова 12.01.2010 г. с жалобами на гноетечение из левого уха, постепенное снижение слуха. Со слов пациентки, больна около пяти лет, последний год гноетечение их уха не прекращалось. Соматический статус без особенностей. Носоглотка свободна, гортань - без патологии. Отоскопически: слева имеется дефект барабанной перепонки в расслабленной части, гной с ихорозным запахом, холестеа-томные массы. Натянутая часть барабанной перепонки сохранена. Слух при поступлении: ШР AD/AS - 6 м/2 м, РР AD/AS ->6 м/ 5 м.
14.01.2010 г. под общим обезболиванием произведена санирующая операция на левом ухе с реконструкцией задней стенки наружного слухового прохода, облитерацией сосцевидного отростка реберным аутохрящом, тимпанопластикой III типа. Операционные находки: холестеатома в аттике покрывала слуховые косточки, проникала в адитус, распространялась в барабанную полость в лицевой карман, в антруме имелись грануляции, слизисто-гнойное отделяемое. Кариозным процессом разрушена наковальня (сохранился небольшой фрагмент). Слизистая оболочка барабанной полости отечная. Под контролем операционного микроскопа выполнено «сверление при отосклерозе», открыт ретротимпанум и лицевой карман, удалены грануляции из антрума, холестеатома из аттика, барабанной полости. Удалена наковальня, головка молоточка. Натянутая часть барабанной перепонки с рукояткой молоточка сохранена. Выполнена реконструкция задней стенки наружного слухового прохода реберным аутогенным хрящом, «обернутым» кожно-надкостнично-фасциальным лоскутом, облитерация мастоидальной полости полосками реберного хряща. Произведена тимпанопластика III типа аутофасцией височной мышцы. Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление с нормальным контуром наружного слухового прохода и восстановлением целостности барабанной перепонки наступило к 16 дню после операции. Слух при выписке: ШР AD/AS - 6 м /4 м, РР AD/AS > 6 м/6 м. Средний костно-воздушный разрыв на аудиограмме при выписке составил 22,5ДБ на речевых частотах. Контрольный осмотр через 2 месяца (фиг.4): наружный слуховой проход имеет обычный контур, полость аттика эпидермизирована, барабанная переронка целая. Слух: ШР AD/AS - 6 м / 4,5 м, РР AD/AS > 6 м / > 6 м. Средний костно-воздушный разрыв на контрольной аудиограмме через 2 месяца составил 17,5 ДБ на речевых частотах.
Таким образом, данная методика может быть использована отохирургами при выполнении санирующих операций у больных хроническим гнойным эпитимпанитом с холестеатомой. Методика позволяет восстановить естественную архитектонику наружного уха, избавить больных от необходимости быть под постоянным наблюдением отоларинголога, позволяет улучшить слух и сокращает сроки пребывания больного в стационаре.
Предлагаемый способ воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».