СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ВЕГЕТАТИВНОМ СОСТОЯНИИ
METHOD OF TREATING PATIENTS IN VEGETATIVE CONDITION

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии больных неврологического профиля, и может быть использовано в терапии пациентов, находящихся в вегетативном состоянии.
До настоящего времени не разработано единых подходов к медикаментозной терапии пациентов в вегетативном состоянии. Отсутствие единой точки зрения на целесообразность назначения различных нейромедиаторных препаратов у пациентов в вегетативном состоянии обусловлено тем, что варианты первичного повреждения центральной нервной системы, приводящие к вегетативному состоянию, разнообразны, так же как и нарушения жизнедеятельности организма в вегетативном состоянии (В. Jennett. The vegetative state. Cambridge University Press, 228 p., 2002).
Известен способ лечения пациентов в вегетативном состоянии (патент РФ №2219929): при выявлении гиперсинхонизированной электроэнцефалограммы проводят лечебный наркоз опиоидными анальгетиками в сочетании с α2-адреноагонистом клонидином до появления стабильной монотонной плоской электроэнцефалограммы, после чего проводят полимодальную стимуляцию; при выявлении исходно монотонной плоской электроэнцефалограммы проводят полимодальную стимуляцию на фоне введения бензодиазепинов. Недостатками способа являются: возможность лечения ограниченной группы больных с описанными выше изменениями электроэнцефалограммы, возможный выраженный седативный эффект бензодиазепинов вплоть до угнетения дыхания.
Наиболее близким к заявляемому является способ лечения пациентов в вегетативном состоянии (Бельских Д.В., Белкин А.А., Щеголев А.В., Кондратьев А.Н., Кондратьева Е.А. ПК-Мерц при вегетативном статусе и «малом сознании» // Рецепт: научно-практических журнал для фармацевтов и врачей, Минск, 2008, №5, с.66-70), принятый за прототип. Способ осуществляется следующим образом: ПК-Мерц (амантадина сульфат) назначают: в первые трое суток с 08:00 до 20:00 внутривенно капельно 2 флакона по 500 мл (по 200 мг). С четвертых суток пациента переводят на прием ПК-Мерц внутрь (таблетки по 100 мг, с 08:00 до 20:00, возможно введение через зонд), четвертые-десятые сутки по 2 таблетки 2 раза в день. Суточная доза 400 мг. 11-е-28-е сутки - по 1 таблетке 2 раза в день. Суточная доза 200 мг.
Однако прототип недостаточно эффективен, так как:
- препарат вводят внутривенно, а затем перорально, следовательно, к моменту поступления в мозг его концентрация значительно снижается,
- используемый препарат эффективен в основном у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы, имеющих недостаточность нейромедиатора-дофамина.
Изобретение направлено на создание способа лечения пациентов в вегетативном состоянии, обеспечивающего повышение концентрации поступающих к мозгу препаратов у пациентов с различной этиологией вегетативного состояния.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе лечения больных в вегетативном состоянии путем введения нейромедиаторного препарата особенность заключается в том, что в каротидный бассейн до уровня кавернозного отдела наиболее пострадавшего полушария мозга или в вертебрально-базиллярный бассейн до V4 сегмента при наличии признаков постдислокационного поражения ствола головного мозга у пациентов с последствием черепно-мозговой травмы, а также при диффузном снижении метаболизма более 60% у пациентов с последствием гипоксического поражения мозга устанавливают микрокатетер, затем в течение семи суток последовательно непрерывно вводят неотон 14-20 мг/кг/сут, нимотоп 0,1-0,2 мг/кг/сут, цераксон 85-100 мг/кг/сут, причем суточную дозу делят на два введения, параллельно проводят инфузию гепарина 10000-12000 ед. в сутки.
Внутриартериальное введение значительно улучшает эффективность медикаментозного препарата, так как минуется большой круг кровообращения, что позволяет создать наибольшую концентрацию препарата в определенных областях мозга.
Способ осуществляется следующим образом. Больному проводят полный комплекс обследования, включающий выполнение нейровизуализирующих методик: КТ или МРТ, ЭЭГ, а также выполнение ПЭТ с меченной F-дезокси глюкозой. Комплексная оценка неврологической симптоматики, данных КТ, МРТ, а также выраженности снижения метаболизма по данным ПЭТ позволяют выбрать сосудистый бассейн, в который будет установлен катетер. Катетер устанавливают в каротидный бассейн наиболее пострадавшего полушария мозга. При наличии признаков постдислокационного поражения ствола головного мозга у пациентов с последствием ЧМТ, а также при диффузном снижении метаболизма более 60% у пациентов с последствием гипоксического поражения мозга катетер устанавливают в вертебрально-базиллярный бассейн.
Селективную катетеризацию проводят микрокатетером Prowler Plus Select для пролонгированной инфузии. В правую бедренную артерию устанавливают интродьюсер AVANTI+5F. Трансдьюсер Envoy 5F заводят в выбранный бассейн - каротидную или вертебральную артерию - по проводнику. Микрокатетер Prowler Plus Select заводят в бассейн внутренней сонной артерии до уровня кавернозного отдела или в бассейн позвоночной артерии до V4 сегмента. В течение семи суток проводят непрерывную инфузию препаратов: последовательно вводят неотон 14-20 мг/кг/сут, нимотоп 0,1-0,2 мг/кг/сут, цераксон 85-100 мг/кг/сут, причем суточную дозу делят на два введения, параллельно проводят инфузию гепарина 10000-12000 ед. в сутки. На седьмые сутки артериальный катетер удаляют, проводят контроль уровня метаболизма глюкозы в головном мозге (ПЭТ), оценку неврологического статуса в динамике.
Способ разработан и прошел клинические испытания на базе реанимационного отделения ФГУ РНХИ им. А.Л.Поленова при лечении 27 больных в вегетативном состоянии. При этом были получены положительные результаты в виде увеличения степени метаболизма глюкозы по данным ПЭТ и восстановления сознания у пяти больных.
Приводим примеры - выписки из историй болезни.
Пример 1
Больная Б., 30 лет, и/б №301-2010.
Больная поступила 28.01.2010 г, в РНХИ им. А.Л.Поленова с диагнозом: острое отравление угарным газом в дыму пожара тяжелой степени от 05.12.2009, термохимическое поражение дыхательных путей 3 степени, острая церебральная недостаточность смешанного (токсического, постгипоксического) генеза с выходом в вегетативное состояние. Сопутствующий диагноз: сахарный диабет 1 типа, субкомпенсация.
Из анамнеза известно, что пациентка пострадала в результате пожара. Поступила в НИИ Джанелидзе через 20 часов после травмы с диагнозом: отравление угарным газом, термохимическое поражение дыхательных путей 3 степени, острая церебральная недостаточность смешанного генеза, кома 3, сахарный диабет 1 типа, декомпенсация.
При поступлении в НИИ Джанелидзе состояние крайне тяжелое, по шкале комы Глазго - 4 балла, острая дыхательная недостаточность - ИВЛ, декомпенсация сахарного диабета - кетоацидоз. СКТ от 07.12.2009 г. - признаки отека мозжечка, нарастающая гидроцефалия, пансинусит.
Период комы составил около 14 суток, в дальнейшем - выход в вегетативное состояние.
При поступлении в ФГУ РНХИ состояние стабильное, дыхание спонтанное, трахеостомический ход зажил, гемодинамика стабильная. Бодрствует, взгляд практически не фиксирует, по просьбе взор не переводит, за яркими предметами не следит. Простые задания не выполняет, таким образом, на фоне устойчивого бодрствования нет признаков осознания себя и окружающего - пациентка соответствует вегетативному состоянию. Зрачки равные, с хорошей реакцией на свет, корнеальные рефлексы сохранны, симметричные, лицо симметричное, тризм. Глотает небольшое количество жидкости. Питание в основном объеме через зонд. Примитивные лимбические реакции в виде плача, повышения тонуса на голос мамы. Мышечный тонус повышен в сгибателях рук и разгибателях ног до 2 баллов по шкале тонуса Ашвода, сухожильные и периостальные рефлексы повышены, вызываются с расширенных рефлексогенных зон, ахилловы рефлексы повышены вплоть до клонуса, симптом Бабинского с двух сторон.
Проведен комплекс обследования:
МРТ (3 тесла) с трактографией 11.02.2010: картина токсически-гипоксического поражения теменно-затылочных областей, базальных ядер, преимущественно правого полушария головного мозга, мозжечка.
ЭЭГ (при поступлении): грубые диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, которые соответствуют остаточной активности коры вне влияния стволовых структур, при фотостимуляции - без перестроек, при введении бензодиазепинов неярко выраженные перестройки паттерна с появлением быстрых волн, отчетливых, прогностически значимых перестроек нет.
ПЭТ с фтордезоксиглюкозой 10.02.2010: диффузный гипометаболизм глюкозы в коре больших полушарий, наиболее выраженный в конвекситальной коре заднего стыка височных, теменных, затылочных долей правого полушария головного мозга.
На основании данных проведенных исследований, указывающих на преимущественное поражение правого полушария головного мозга, выбран сосудистый бассейн для установки катетера. Согласно заявляемому способу 26.02.2010 в рентгеноперационной была проведена суперселективная катетеризация правой внутренней сонной артерии для пролонгированной артериальной инфузии. В течение семи суток проводилась продленная внутриартериальная инфузия нейромедиаторных препаратов: неотон 15 мг/кг/сут, нимотоп 0,1 мг/кг/сут, цераксон 90 мг/кг/сут, суточная доза была разделена на два введения, параллельно вводили гепарин 10000 ед. в сутки. Инфузию больная перенесла хорошо.
ПЭТ повторный (после проведения внутриартериальной инфузии 10.03.10 г.: намечающаяся положительная динамика диффузных нарушений энергетического метаболизма.
При контроле ЭЭГ через 14 суток после внутриартериальной инфузии: отчетливая реакция на фотостимуляцию.
В течение месяца после проведенной внутриартериальной инфузии появилась положительная динамика: фиксирует взор, переводит его по просьбе, слов не произносит, но пытается шевелить губами, отводит глазные яблоки вправо и влево, глазные щели OD≤OS, зрачки OD≥OS, фотореакции живые, сглажена правая носогубная складка, глотает, стереотипные жевательные автоматизмы, положительные хоботковый и ладонно-подбородочные рефлексы, заданий не выполняет. Таким образом, достигнута отчетливая положительная динамика в неврологической симптоматике в виде расширения контакта с больной, выхода из вегетативного состояния - появлением признаков сознания, соответствующих состоянию малого сознания.
Пример 2
Больной Ч., 46 лет, и/б 2104-2010.
Диагноз: ОЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени с компрессией правого полушария головного мозга острой субдуральной гематомой. Травматическое субдуральное кровоизлияние. Поперечный перелом пирамиды левой височной кости, линейный перелом затылочной кости слева. Вегетативное состояние.
Анамнез заболевания: получил травму 14.06.2010 г., 14.06.2010 г. по экстренным показаниям проведена операция: ДКПТ черепа в правой височно-теменной области, удаление острой субдуральной гематомы Больной находился в отделение анестезиологии и реанимации ВМА с 16.06.2010 г по 26.07.2010 г.
При поступлении в ФГУ РНХИ: бодрствует, взгляд не фиксирует, заданий не выполняет, уровень сознания соответствует международным критериям диагноза вегетативное состояние. Тетраплегия, псевдобульбарные нарушения.
МРТ головного мозга от 06.07.2010 г.: признаки посттравматических контузионных очагов в субконвекситальных отделах лобных и височных долей, диффузно-очаговые контузионно-ишемические участки в базальных ядрах, в области валика мозолистого тела, в ножках мозга и в области варолиева моста, лизирующая субдуральная гематома по конвекситальной и межполушарной поверхности мозга.
ЭЭГ данные свидетельствуют о дисфункции стволовых структур, преимущественно орального отдела ствола: диэнцефальных (таламических) и некоторым преобладанием синхронизирующих мезенцефальных структур. Снижение нейродинамики коры, в том числе постдислокационного генеза, в задних отделах обоих полушарий.
Учитывая наличие постдислокационных поражений ствола головного мозга: ножки мозга, варолиев мост, для внутриартериальной инфузии был выбран вертебрально-базиллярный бассейн. Согласно заявляемому способу установлен катетер в правую позвоночную артерию, в течение семи суток проводилась внутриартериальная инфузия: последовательно - неотон 20 мг/кг/сут, нимотоп 0,1 мг/кг/сут, цераксон 95 мг/кг/сут, суточная доза была разделена на два введения, параллельно вводили гепарин 12000 ед. в сутки. Через 19 дней после артериальной инфузии отмечено восстановление сознания (четко фиксирует взгляд, выполнение простые задания - показывает язык, пожимает руку). Учитывая то, что на проводимую ранее нейромедиаторную терапию с использованием внутривенных, таблетированных форм, динамики в неврологическом статусе не отмечалось, именно внутриартериальная инфузия нейромедиаторных препаратов значительно ускорила и укрепила саногенетические механизмы, способствующие восстановлению сознания у данного пациента.