СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ ВСАСЫВАНИЯ ЖИРА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
METHOD OF EVALUATING DEGREE OF FAT MALABSORPTION IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE

Изобретение относится к медицине: пульмонологии, общей терапии, конкретно к способам оценки степени нарушения всасывания жира у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
ХОБЛ - это огромная и увеличивающаяся проблема современного всемирного здравоохранения. Согласно прогнозам ХОБЛ станет третьей в структуре общей смертности и пятой в структуре инвалидности в мире к 2020 году [1]. Заболевание характеризуется не только поражением легких, но и развитием значимых системных проявлений, отягощающих его течение и прогноз [2, 3].
Механизмы, лежащие в основе системных проявлений, многообразны и пока изучены недостаточно. Состояние метаболического гомеостаза является важным проблемным аспектом больных ХОБЛ, имеющим медико-социальное значение [1].
Клинические наблюдения показывают, что в 50% случаев у больных с тяжелым течением ХОБЛ и в 10-15% случаев с умеренным или легким течением наблюдаются симптомы трофологической недостаточности, проявляющиеся снижением общей массы тела, истощением жировой ткани, скелетной мускулатуры [4].
1
a
2
2
Трофологическая недостаточность ассоциируется с прогрессированием заболевания независимо от других маркеров тяжести ХОБЛ, таких как ОФВ или PO [5, 6, 7]. В причинах трофологической недостаточности больных ХОБЛ обсуждается роль повышенного базального метаболического уровня вследствие: увеличения потребления объема кислорода дыхательными и скелетными мышцами; системного воспаления, гипоксемии и гипоксии; приема лекарственных препаратов (В-агонистов) [3]. Любые метаболические расстройства, обусловленные общей патологией, резко усугубляются, если к ним присоединяются нарушения функций органов пищеварения.
Кишечному тракту отводится ведущее место в обеспечении организма эссенциальными (незаменимыми) нутриентами - жирами, белками, углеводами и поддержании должного метаболического гомеостаза. В связи с этим оценка абсорбционной функции тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ является для больных ХОБЛ клинической необходимостью.
Лептин - гормон жировых клеток (адипоцитов) [8, 9]. Его низкий уровень отражает недостаточный энергетический резерв жировой ткани, который, наряду с другими факторами, вызывающими это состояние, может быть вызван ее истощением вследствие нарушенного всасывания жиров. Недоучет этих данных в клиническом состоянии больного будет способствовать прогрессированию заболевания.
Наиболее близким к предлагаемому является способ оценки нарушения всасывания жира химическим методом Камера путем определения суточной экскреции жира в фекалиях [11]. Известный способ является недостаточно информативным с клинических позиций в отношении оценки степени истощения жировой ткани вследствие нарушения всасывания жира. Он также не отражает состояние энергетического резерва жировой ткани больных ХОБЛ.
Новая техническая задача - повышение точности, клинической информативности способа оценки степени нарушения всасывания жира у больных хронической обструктивной болезнью легких.
Для решения поставленной задачи в способе оценки степени нарушения всасывания жира у больных ХОБЛ, заключающемся в определении показателя суточной экскреции жира с фекалиями по методу Камера, дополнительно определяют концентрацию лептина сыворотки крови и вычисляют коэффициент всасывания жира (КВЖ) по формуле:
КВЖ=Л/Р, где
Л - показатель сывороточной концентрации лептина, в нг/мл,
Р - показатель суточного выделения жира с фекалиями, в граммах,
и при значении КВЖ, равном от 5,8 до 6,0, диагностируют отсутствие нарушения всасывания жира,
при значении коэффициента, равном от 2,7 до 3,0, диагностируют умеренную степень нарушенного всасывания жира,
при значении коэффициента, равном от 0,7 до 0,6 и ниже, диагностируют выраженную степень нарушенного всасывания жира.
Способ осуществляют следующим образом: больному с диагнозом ХОБЛ в программу стандартного обследования включают определение суточной экскреции жира методом Камера и назначают исследование концентрации лептина сыворотки крови, затем вычисляют коэффициент всасывания жира как отношение показателя лептина сыворотки крови к показателю суточной экскреции жира с фекалиями.
Коэффициент всасывания жира (КВЖ)=Л/Р, где Л - концентрация лептина, в нг/мл; Р - показатель суточной экскреции жира с фекалиями, в граммах, и
при значении коэффициента, равном от 5,8 до 6,0, диагностируют отсутствие нарушения всасывания жира,
при значении коэффициента, равном от 2,7 до 3,0, диагностируют умеренную степень нарушенного всасывания жира,
при значении коэффициента, равном от 0,7 до 0,6 и ниже, диагностируют выраженную степень нарушенного всасывания жира.
Снижение коэффициента всасывания жира показывает степень истощения жировой ткани организма больных ХОБЛ вследствие нарушенного всасывания жиров.
Дефицит массы тела может быть обусловлен за счет любого компонента структуры тела, поэтому необходимы более точные количественные показатели, по которым можно оценить вклад нарушенного всасывания пищевого вещества в происхождении дисбаланса метаболического гомеостаза. Оценка степени обеспечения организма больных ХОБЛ жирами по отношению показателя концентрации лептина сыворотки крови к показателю экскреции жира с фекалиями является достаточно актуальным методом обследования этих больных. В случае выявленной таким образом трофологической недостаточности, обусловленной истощением жировой ткани, врач сможет применить методику коррекции соответствующего дефицитного состояния с целью поддержания устойчивого метаболического гомеостаза. A.M.Schols и коллеги установили, что прогноз больных ХОБЛ улучшается, если вес тела восстанавливается несмотря на то, что нарушения легочных функций сохраняются на прежнем уровне [6].
Пример 1
Больной Огорев М.В., 46 лет, поступил в пульмонологическое отделение городской больницы с диагнозом ХОБЛ I стадии в фазе обострения.
При физическом обследовании визуальных признаков трофологической недостаточности не выявлено. В стандартный план обследования, помимо общеклинического, лабораторного исследований, бактериологического и цитологического исследований мокроты и других показателей, характеризующих фазу обострения болезни и тяжесть ее течения, было включено исследование согласно предлагаемому способу - определение суточной экскреции жира методом Камера и определение сывороточной концентрации лептина с последующим вычислением коэффициента всасывания жира (КВЖ).
Результаты исследований показали, что у пациента имеются положительные показатели фазы обострения ХОБЛ. При этом концентрация лептина сыворотки крови была равна 16,01 нг/мл, суточная экскреция жира равна 2,67 г, КВЖ, определенный согласно предлагаемому способу, равен 5,9. Таким образом, у больного ХОБЛ всасывательная функция жиров не нарушена, коэффициент отражает достаточный энергетический резерв жировой ткани. На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению пациента, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли только группы медикаментозных препаратов, направленные на купирование фазы обострения заболевания без медикаментозной коррекции синдрома нарушенного всасывания. Больному рекомендовано дальнейшее наблюдение в режиме диспансерного.
Пример 2
Больной Манеев Ю.А., 48 лет, поступил в пульмонологическое отделение городской больницы с диагнозом: ХОБЛ II стадия в фазе обострения.
При поступлении, кроме жалоб и клинических данных, характеризующих фазу обострения ХОБЛ, предъявлялись жалобы на общую слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке. При физическом обследовании были выявлены некоторые признаки трофологической недостаточности - сухость кожи, умеренное истощение подкожного жира. В стандартный план обследования больному ХОБЛ, помимо исследований: общеклинического, лабораторного, бактериологического и цитологического исследований мокроты и других показателей, характеризующих фазу обострения ХОБЛ и тяжесть ее течения, было включено исследование согласно предлагаемому способу - определение экскреции жира методом Камера и определение сывороточной концентрации лептина с последующим вычислением коэффициента всасывания жира (КВЖ).
Результаты исследований показали, что у пациента имеются положительные показатели, характеризующие фазу обострения ХОБЛ, сывороточная концентрация лептина была равна 11,18 нг/мл, суточная экскреция жира с фекалиями составляла 4,01 г, КВЖ, определенный согласно предлагаемому способу, равен 2,8. Таким образом, у больного ХОБЛ имеются объективные данные, диагностирующие нарушение всасывания умеренной степени, характеризующееся истощением массы жировой ткани, снижением ее энергетического потенциала. На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению больного, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли группы медикаментозных препаратов, направленные как на купирование фазы обострения ХОБЛ, так и медикаментозная коррекция выявленного нарушенного всасывания жира. Больному были назначены поликомпонентные ферментные препараты, восстанавливающие пищеварение и абсорбцию жиров. В данном случае абсорбционная функция тонкой кишки была сниженной, и поэтому поступление в организм жира было недостаточным, что и проявилось снижением КВЖ. Больному проведена пролонгированная терапия, в течение 2 месяцев, поликомпонентными ферментными препаратами с последующим контрольным исследованием КВЖ. Результаты контрольного исследования показали, что сывороточная концентрация лептина увеличилась до установленной нормы - 15,54 нг/мл, суточная экскреция жира стала равной 2,65 г, КВЖ равен 5,9. Таким образом, у больного ХОБЛ восстановилась до показателей установленной нормы всасывательная функция тонкой кишки в отношении жиров, и восстановился энергетический резерв жировой ткани.
Рекомендовано наблюдение в режиме диспансерного с определением 1 раз в году КВЖ.
Пример 3
Больной Ефимов Н.П., 52 года, поступил в пульмонологическое отделение городской больницы с диагнозом: ХОБЛ III стадии в фазе обострения. Болеет в течение 30 лет. При поступлении, кроме жалоб и клинических данных, характеризующих фазу обострения ХОБЛ, предъявлялись жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость. При физическом обследовании пациента обращало внимание состояние пониженного питания, мышечное истощение, истощение подкожного жира. В стандартный план обследования, помимо общеклинического лабораторного исследования, бактериологического и цитологического исследований мокроты и других показателей, характеризующих фазу обострения ХОБЛ и тяжесть течения болезни, было включено исследование согласно предлагаемому способу, заключающееся в определении суточной экскреции жира методом Камера и определение сывороточной концентрации лептина с последующим вычислением КВЖ.
Результаты исследований подтвердили у пациента фазу обострения ХОБЛ, стадию болезни, сывороточная концентрация лептина была равна 4,38 нг/мл, суточная экскреция жира была равна 6,48 г, КВЖ, определенный согласно предлагаемому способу, равен 0,7. Результаты исследования показали, что потери жира, связанные с нарушением его пищеварения и абсорбции тяжелой степени, привели к истощению жировой ткани организма и ее низкому энергетическому резерву. На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению больного, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли не только группы медикаментозных препаратов, направленные на купирование фазы обострения ХОБЛ, но и медикаментозная коррекция нарушенного всасывания тяжелой степени. В программу лечения включены дополнительно: поликомпонентные ферментные препараты в режиме по 2 капсулы 3 раза в день во время основных приемов пищи.
Недоучет параклинических данных, характеризующих степень тяжести нарушенного всасывания жиров, может способствовать прогрессированию основного заболевания. С учетом низкого показателя КВЖ врач назначила больному пролонгированную терапию поликомпонентными ферментными препаратами, которую больной должен принимать и после стационарного лечения с последующим контролем показателя КВЖ. Результаты исследования, проведенные через 6 месяцев, показали, что концентрация лептина сыворотки крови стала равной 11,18 нг/мл, суточная экскреция жира с фекалиями равна 4,01 г, КВЖ равен 2,8. Таким образом, клиническое наблюдение показало, что у больного нарушение всасывания жира тяжелой степени переведено в умеренную степень. При этом улучшилось общее состояние больного в плане переносимости физических нагрузок, так как повысился энергетический резерв жировой ткани. Больному рекомендовано постоянно принимать поддерживающую терапию поликомпонентными ферментными препаратами и 1 раз в году контролировать показатель КВЖ.
Предлагаемые критерии подобраны на основании интерпретации клинических наблюдений. Вначале были установлены нормативные показатели экскреции жира с фекалиями по методу Камера [10] у здоровой категории людей - контрольная группа (n - 20), которые характеризовались выборочным средним значением 2,65±0,11 (табл.1). Полученный результат согласуется с данными литературы [11, 12].
1
При постановке диагноза ХОБЛ и рандомизации больных по группам в зависимости от стадии заболевания авторы руководствовались основными положениями программы GOLD 2006 (уровень снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ) [1]. Клинически больные находились в стабильной фазе заболевания. В исследование не включались больные IV стадии ХОБЛ - очень тяжелым течением, больные с декомпенсацией легочного сердца (функцию правого желудочка оценивали методом ультразвуковой доплерографии), с сопутствующими заболеваниями, нарушающими процессы пищеварения и всасывания. Исключались пациенты, у которых были состояния, влияющие на уровни сывороточной концентрации лептина: прием глюкокортикостероидов, рак, болезни соединительной ткани, курение, проявления острого инфекционного воспаления.
1
1
1
1
1
1
Абсорбция жира по Камеру исследована у 93 больных ХОБЛ в возрасте 42-71 года (65 мужчин, 28 - женщин), длительностью заболевания от 8 до 35 лет. При этом у 22 больных ХОБЛ по клинико-функциональным данным диагностировалась I стадия - легкая (ОФВ/ФЖЕЛ<70%, ОФВ≥80% от должного) - I группа; 36 больных имели II стадию - среднетяжелое течение (ОФВ/ФЖЕЛ<70%, 50%≤ОФВ<80% от должного) - II группа; у 35 больных определялась III стадия ХОБЛ - тяжелая (ОФВ/ФЖЕЛ<70%, 30%≤ОФВ<50% от должного) - III группа.
У 39 пациентов ХОБЛ был проведен корреляционный анализ с использованием парного коэффициента корреляции между дефицитом массы тела и показателями суточной экскреции жира.
Определение сывороточной концентрации лептина (в нг/мл) проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа на тест-системе (DSL) производства США согласно прилагаемой к набору инструкции. Регистрацию результатов анализов осуществляли на спектрофотометре при длине волны 450 нм, на иммуноферментном анализаторе «Multiskan» (Финляндия), с последующим построением калибровочных кривых с помощью специальной компьютерной программы.
2
Показатели концентрации лептина сыворотки крови у здоровой категории людей - контрольная группа (n-15), имеющих диапазон индекса массы тела от 20 до 24 кг/м, характеризовались выборочным средним значением 15,54±0,78 нг/мл (табл.1).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов стандартных прикладных программ. Результаты представлены в виде М±m, где М - среднее арифметическое, m - ошибка средней арифметической. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в проведенных исследованиях принимался ≤0,05.
Анализируемые в работе показатели абсорбции жира методом Камера у пациентов ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания представлены в таблице 1.
В первой группе больных показатели экскреции жира не имели статистически значимого отличия от лиц контрольной группы. В среднетяжелой стадии (II группа), в сравнении с группой контроля и с I-й группой больных, количественная экскреция жира увеличилась в среднем в 1,5 раза (р=0,001) или на 51%.
Анализ результатов показал, что у больных ХОБЛ в среднетяжелой стадии нарушается пищеварение жира и снижается его абсорбция.
В тяжелой стадии ХОБЛ (III группа), в сравнении с группой контроля и с I-й группой больных, экскреция жира увеличилась в среднем в 2,4 раза (р=0,001) или на 144%. Данные исследования показали, что в тяжелой стадии ХОБЛ достоверно в большей степени происходит расстройство функции кишечного пищеварения жира и нарушение его абсорбции. Установленные нарушения абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жиров при ХОБЛ вторичны по происхождению вследствие того, что они не выявляются в легкой стадии и опосредованы особенностями патофизиологических механизмов ХОБЛ, которые в большей степени проявляются в среднетяжелой и тяжелой стадиях заболевания.
Выборочное среднее значение концентрации лептина сыворотки крови у больных ХОБЛ I стадии с физиологически нормальным весом (16,01±1,00 нг/мл) не имело статистически значимых отличий от группы контроля (Р>0,05) (табл.1). В среднетяжелой стадии (II группа) выборочное среднее значение сывороточной концентрации лептина было равным 11,18±0,65 нг/мл. В тяжелой стадии (III группа) выборочное среднее значение сывороточной концентрации лептина было равным 4,38±0,51 нг/мл.
Коэффициент всасывания жира вычислялся как отношение показателя лептина сыворотки крови к показателю суточной экскреции жира с фекалиями:
коэффициент всасывания жира (КВЖ)=Л/Р, где Л - концентрация лептина, в нг/мл; Р - показатель суточной экскреции жира с фекалиями, в граммах, и при значении коэффициента, равном от 5,8 до 6,0, диагностируют отсутствие нарушенного всасывания жира,
при значении коэффициента, равном от 2,7 до 3,0, диагностируют умеренную степень нарушенного всасывания жира,
при значении коэффициента, равном от 0,7 до 0,6 и ниже, диагностируют выраженную степень нарушенного всасывания жира.
Изучение корреляционной зависимости между дефицитом массы тела пациентов с ХОБЛ и показателями суточной экскреции жира по Камеру выявило, что парный коэффициент корреляции: r=0,56, ±0,04, (р=0,001), что означает значимую степень тесноты связи между двумя признаками.
Проведенный анализ на выявление корреляционных связей между дефицитом массы тела пациентов с ХОБЛ и показателем, оценивающим абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении жира, показал, что дефицит массы тела зависит от снижения абсорбции жира r=0,56. Таким образом, оценивая трофологический статус у больных ХОБЛ, можно заключить, что одним из механизмов истощения жировой ткани как одного из ведущих составляющих массу тела является снижение абсорбции жира и повышенные потери его с фекалиями, и эта зависимость имеет значимую степень тесноты связи.
Выводы. Предлагаемый способ оценки степени тяжести нарушения всасывания жира у больных ХОБЛ с помощью вычисления КВЖ позволяет более точно оценить истощение жировой ткани организма, связанное с нарушением его пищеварения и абсорбции, как одного из ведущих составляющих баланс массы тела. Установлены прямые корреляционные связи между дефицитом массы тела пациентов ХОБЛ и снижением абсорбции жира r=0,56.
Оценка степени выраженности нарушенного всасывания больных ХОБЛ по значению КВЖ позволяет определить объем терапии по ее коррекции с целью снижения выраженности данного негативного фактора риска и улучшения качества жизни больных.
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary desease. NHLBI /WHO workshop report. Last updated 2006. www.goldcopd.org/.
2. Agusti A.G.N., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003; 21 (2): 347-360.
3. Agusti A.G. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc. Am. Thorac. Soc. 2005; 2: 367-370.
4. Schols A.M. Nutrition in chronic obstructive pulmonary disease. Curr. Opin. Pulm. Med. 2000; 6: 110-115.
5. Gray-Donald K., Gibbons L., Shapiro S.H. et al. Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153: 961-966.
6. Schols A.M., Slangen J., Volovics L., Wouters E.F. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 1791-1797.
7. Landbo C., Prescott E., Lange P. et al. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160: 1856-1861.
8. Auwerx J. and Staels B. Leptin. Lancet 1998; 351: 737-742.
9. Flier J.S. Leptin expression and action: new experimental paradiagns. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1997; 94: 4242-4245.
10. Van De Kamer J.H., The Bokkel Hunink H. and Weyer H.A rapid method for the determination of fat in feces. J. Biol. Chem. 1949; 177: 347-355.
11. Беленькая Т.Ю. Распознавание нарушения абсорбции липидов в кишечнике методом Камера. Казанский мед. журн. 1970; 5: 37-38.
12. Виноградова М.А. Синдром недостаточности всасывания при некоторых внутренних болезнях: Дис. д-ра мед. наук. М., 1968.