Способ катетеризации правого предсердия и верхней полой вены у детей с тромбозом центральных притоков бассейна верхней полой вены
METHOD FOR CATHETERIZATION OF RIGHT ATRIUM AND SUPERIOR VENA CAVA IN CHILDREN WITH THROMBOSIS OF CENTRAL SUPPLIES OF SUPERIOR VENA CAVA SYSTEM

Изобретение относится к медицине, в частности, к рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения, сердечно-сосудистой хирургии, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для выполнения сосудистого венозного доступа у детей с множественными тромбозами центральных сосудов.
Исчерпанный венозный доступ у тяжелых пациентов детского возраста является серьезной жизнеугрожающей проблемой, так как у таких детей существует возможность только хирургического доступа к венам, что может утяжелять состояние ослабленного организма ребенка и повышать риск развития фатальных тромбоэмболических осложнений.
Известен способ катетеризации центральных сосудов по Сельдингеру (Seldinger S.I. Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography: new technigue - Acta Radiologica 1953; 39: 368).
Недостатками данного способа при наличии окклюзионного поражения (тромбоз) центральных сосудов является невозможность проведения проводника и последующей катетеризации, так как проводник будет встречать на пути место окклюзии или коллатеральные сосуды, которые у детей могут быть диаметром менее 1 мм.
Другим недостатком данного способа является то, что при окклюзионном поражении центральных попытки проведения проводника или катетера вслепую без рентгенологического контроля могут привести к перфорации сосуда или органа.
Наиболее близким к заявляемому является способ катетеризации наружной яремной вены, при котором выполняется лигирование наружной яремной вены, в вену вводится катетер по направлению к правому предсердию (Скандалос, И.К. Катетеризация наружной яремной вены для проведения гемодиализа / И.К. Скандалос, Д.М. Абросиадис, А.Х. Христодулу, и др., Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова, 2005, №11. С, 47-50).
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является невозможность проведения катетера или проводника при окклюзии венозных притоков верхней полой вены у детей. Также в этом способе рентгенологический контроль производится только в конце операции, что неприемлемо в условиях тромбоза магистральных притоков верхней полой вены, так как отсутствие рентгенологической визуализации при проведении катетера и проводника может привести к перфорации сосуда или в тяжелых случаях - к перфорации плевральной полости и последующему гемотораксу.
Задачей изобретения является создание условий для катетеризации правого предсердия и верхней полой вены у детей с ограниченным центральным венозным доступом.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе катетеризации правого предсердия и верхней полой вены у детей с тромбозом центральных притоков бассейна верхней полой вены, включающем пунктирование или венесекцию сосуда шеи и проведение проводника через интактные вены шеи, до катетеризации выполняют цифровую субтракционную флебографию шеи и груди, на основании данных флебографии проводят проводники по коллатеральным венам под флюороскопическим контролем в верхнюю полую вену или правое предсердие, по установленным проводникам проводят внутрисосудистые дилятаторы и катетер, в качестве проводников используют рентгенхирургические инструменты, а положение дистального конца катетера подтверждают по данным контрольной флебографии и эхокардиографии.
Первым отличием заявляемого способа является выполнение перед катетеризацией цифровой субтракционной флебографии, которая дает возможность детальной оценки анатомии магистральных притоков и сформировавшейся коллатеральной венозной сети, спланировать максимально безопасный путь для катетеризации.
Вторым отличием является проведение проводника и катетера в условиях тромбоза магистральных венозных притоков в верхнюю полую вену или правое предсердие через коллатеральные вены.
Третьим отличием является использование рентгенохирургических инструментов в качестве проводников. Современные управляемые рентгенэндоваскулярные проводники и катетеры имеют различные модификации гибкости, жесткости, дистального конца проводника, что в совокупности дает возможность безопасного проведения даже через извитые тонкие коллатеральные вены, которые образуются вследствие тромбоза.
Четвертым отличием заявляемого способа является контроль визуализации (флюороскопический контроль, УЗИ контроль) на этапе пункции, проведения проводника, при установке катетера, что дает большую безопасность и меньший риск осложнений катетеризации у детей.
Способ осуществляется следующим образом. Выполняется ультразвуковое исследование сосудов шеи с выявлением наружной яремной вены или другой доступной катетеризации (вена диаметром более 1 мм.) коллатеральной вены. Осуществляется пункция выбранной вены под ультразвуковым контролем или выделение вены микрохирургическим путем с венесекцией. Ставится временный внутривенный катетер 22G. Через временный катетер производится цифровая субтракционная флебография области шеи и грудной клетки, производится анализ венозной анатомии.
Под флюороскопическим контролем управляемые рентгенэндоваскулярные проводники проводятся через ранее установленный катетер по сформировавшимся коллатеральным венам в верхнюю полую вену или правое предсердие, ориентируясь на данные полученной цифровой субтракционной флебографии. Под флюороскопическим контролем по установленному проводнику проводятся внутрисосудистыедилататоры (катетеры) диаметром 3, 4, 5F. Под флюороскопическим контролем по ранее установленному проводнику проводят катетер.
Производится контрольная флебография по катетеру с целью уточнения проходимости катетера и расположения дистального кончика относительно окружающих структур. Выполняется ультразвуковое исследование сердца с оценкой положения дистального конца катетера относительно окружающих структур, при необходимости тракция катетера до удовлетворительного положения.
Пример. На базе ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России в апреле 2016 г.находилась на обследовании и лечении больная Б. 17 л. с диагнозом: Поздняя спаечная кишечная непроходимость, состояние после резекции тонкой кишки, несостоятельность анастомоза, кишечные свищи, полная окклюзия подключичных вен, правой внутренней яремной вены. Ввиду осложненного течения заболевания ребенку были сделаны показания к постановке инфузионной внутривенной порт-системы для парентерального питания. Из-за множественных пункций и катетеризаций центральных вен, наличия нефункционирующего венозного катетера справа, установленного через правую подключичную вену принято решение о проведении катетеризации наружной яремной вены слева с целью попытки катетеризации верхней полой вены коллатеральным путем. Пациентке заявляемым способом выполнена коллатеральная катетеризация правого предсердия, далее успешно имплантирована порт-система для внутривенных инфузий. В послеоперационном периоде осложнений не выявлено. Таким образом, в сложной клинической ситуации выполнена катетеризация правого предсердия без применения хирургических методов катетеризации.
Заявляемый способ является минимально-инвазивным эндоваскулярным методом катетеризации верхней полой вены или правого предсердия, в условиях исчерпанного венозного доступа, тяжелого состояния у детей. Выполнение заявляемого способа можно осуществлять в кратчайшие сроки после принятия решения о необходимости центрального венозного доступа, при условии частичной или тотальной окклюзии центральных сосудов верхней части тела.
Заявляемый способ доступен врачам по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, сердечно-сосудистым хирургам, врачам анестезиологам-реаниматологам, детским хирургам при наличии современной аппаратуры (ангиографическая установка), часто применяемых в рентгенэндоваскулярной хирургии инструментов (катетеров, проводников разной степени жесткости и гибкости).