Способ пластики дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти при хроническом полипозном верхнечелюстном синусите
METHOD FOR DISTAL ALVEOLAR PROCESS OF UPPER JAW IN CHRONIC POLYPOUS MAXILLARY SINUSITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при увеличении объема дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с хроническим полипозным верхнечелюстным синуситом с одновременной санацией верхнечелюстного синуса и проведением непосредственной дентальной имплантации в альвеолярной кости высотой от 3 мм и более с применением имплантатов с микрорезьбой на шейке или отсроченной дентальной имплантацией при наличии костной ткани высотой менее 3 мм.
Хронический полипозный верхнечелюстной синусит является противопоказанием для проведения операции синус-лифтинга. При наличии у пациента данной патологии, предварительно проводится санация околоносовых пазух, а затем через 1,5–2 месяца – операция синус-лифтинг и, по показаниям, дополнительная реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти, что увеличивает сроки реабилитации пациента, но делает возможным проведение в последующем дентальной имплантации (Щепляков Д.С., Максюков С.Ю., Фан А., Ефремова Е.С., Борзилов А.В. Клиническая эффективность выполнения симультанных операций на верхнечелюстной пазухе при открытом синус-лифтинге // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 4 (часть 1). – С. 194-197).
Важнейшим фактором, определяющим положительный исход субантральной аугментации и последующей или одновременной дентальной имплантации после проведенной санации верхнечелюстного синуса, является анатомическая особенность «ключевой» зоны полости носа, а именно остиомеатального комплекса, от состояния которого зависит проходимость естественного соустья верхнечелюстного синуса (Крюков А.И., Зайратьянц О В., Царапкин Г Ю., Арзамазов С Г., Горовая Е В., Федоткина К М., Лапенко Е.Г. Состояние остиомеатального комплекса при ретенционных кистах гайморовой пазухи // Российская ринология. – 2015. – № 23 (4). – С. 3-7).
Существует способ радикальной операции по Калдуэллу-Люку (Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Национальное руководство / под ред. А.А.Кулакова, Т.Г.Робустовой, А.И.Неробеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 928 с.). Данный способ предназначен для санации верхнечелюстного синуса, но не предусматривает проведение одновременной костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти. Кроме того, этому способу присущи и другие недостатки: требует стационарного лечения, для радикальной операции характерна высокая травматичность, длительный срок послеоперационной реабилитации и повреждение чувствительных окончаний тройничного нерва.
Также известен способ пластики перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге, включающий проведение трапециевидного разреза слизистой оболочки до кости в области дефекта, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, поднятие дна верхнечелюстной пазухи, закрытие дефекта слизистой оболочки пазухи пористой резорбируемой мембраной на основе костного деминерализованного коллагена, насыщенного сульфатированными гликозаминогликанами, внесение остеопластического материала в субантральное пространство, укладывание слизисто-надкостничного лоскута на рану и ушивание раны (Патент RU 2428125 от 10.09.2011). Данный способ разработан для устранения возникших перфораций при проведении открытого синус-лифтинга и не предусматривает проведение субантральной аугментации при заболеваниях верхнечелюстного синуса, в частности при хроническом полипозном синусите. Кроме того, к недостаткам этого способа относится то, что остеопластический материал на основе костного недеминерализованного коллагена без внесения аутогенной костной стружки и кортикальной кости не создают полноценного роста новой костной ткани, а также в отдаленном послеоперационном периоде отмечается повышенный уровень резорбции вновь образованной кости.
В качестве прототипа выбран способ проведения открытого синус-лифтинга для дентальной имплантации, включающий обнажение кости верхней челюсти разрезом слизистой оболочки преддверия полости рта у пациентов с хроническим полипозным верхнечелюстным синуситом, создании сквозного отверстия в верхнечелюстную пазуху диаметром 12–15 мм, оставляя его прикрепленным к мембране Шнейдера, закрытии созданного сквозного отверстия диаметром 5–6 мм резорбирующейся коллагеновой мембраной, отслаивании мембраны Шнейдера от кости в области дна пазухи с подворачиванием костного фрагмента кверху и введением остеозамещающего материала в образованное пространство. После этого отверстие в стенке верхнечелюстной пазухи, получившееся в результате отсечения костного фрагмента, закрывают резорбирующейся коллагеновой мембраной с последующим ушиванием слизистой оболочки преддверия полости рта. Способ позволяет провести открытый синус-лифтинг для дентальной имплантации у пациентов с хроническим полипозным верхнечелюстным синуситом, исключая этап стационарного лечения с целью удаления полипов, и сокращает длительность хирургического лечения у данной категории пациентов на 1,5–2 месяца (Патент RU № 2645952).
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются следующие. При планировании оперативного вмешательства не учитывается состояние остиомеатального комплекса, а, соответственно, естественного соустья, проходимость которого является важным условием профилактики осложнений при проведении синус-лифтинга. При удалении полипов из верхнечелюстного синуса кюретажными ложками возможно повреждение мембраны Шнейдера и отрыв костного фрагмента, подворачиваемого вверх и играющего роль верхней стенки субантрального пространства, что может вызвать усложнение проведения этапа аугментации. В прототипе нет данных о необходимости проведения дополнительной реконструкции при сужении альвеолярной кости, нет указаний о проведении непосредственной дентальной имплантации. Кроме того, противопоказанием для выполнения прототипа является высота кости в области дна верхнечелюстной пазухи более 4–5 мм.
Задача заявляемого изобретения является усовершенствование способа реконструкции альвеолярной кости бокового отдела верхней челюсти у пациентов с хроническим полипозным верхнечелюстным синуситом.
Технический результат – одновременное выполнение санации верхнечелюстного синуса, субантральной аугментации, непосредственной дентальной имплантации имплантатами с микрорезьбой на шейке при высоте остаточной кости 3 мм и более, что способствует сокращению сроков реабилитации пациентов с отсутствием зубов и атрофией дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти при хроническом верхнечелюстном полипозном синусите.
Технический результат достигается тем, в способе пластики дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти при хроническом полипозном верхнечелюстном синусите, включающем проведение трапециевидного разреза слизистой оболочки и надкостницы, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, ревизию верхнечелюстного синуса с удалением полипов, закрытие дефекта резорбируемой коллагеновой мембраной, введение остеозамещающего материала, производят забор костным скребком аутогенной костной стружки с формированием трепанационного окна до визуализации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, поднятие слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса, выполнение перфорации слизистой оболочки синуса для удаления полипов, проводят санацию верхнечелюстного синуса через перфорационное отверстие в приподнятой слизистой оболочке, затем уменьшают перфорационный дефект путем наложения шва на нижнюю часть слизистой оболочки с фиксацией на верхней костной стенке через сформированное тонким бором отверстие, проводят закрытие перфорации слизистой оболочки синуса половиной коллагеновой мембраны уложенной S-образно, затем при высоте кости более 3 мм и ширине костной ткани 6 мм и более пилотной фрезой и экспандерами формируют ложе/а для имплантата/ов, субантральный объем плотно заполняют смесью из остеопластического ксеноматериала и аутогенной костной стружки, смоченной кровью пациента, добавляют в верхние отделы субантрального пространства аллогенный кортикальный материал для уменьшения последующей резорбции вновь образованной костной ткани, устанавливают имплантат/ы с микрорезьбой на шейке, оставшейся внешней частью S-образно уложенной мембраны закрывают трепанационное окно, мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут, укладывают его без натяжения, рану ушивают П-образными удерживающими и узловыми сопоставляющими швами резорбируемой нитью, при высоте кости менее 3 мм субантральный объем плотно заполняют смесью из остеопластического ксеноматериала и аутогенной костной стружки, смоченной кровью пациента, добавляют в верхние отделы субантрального пространства аллогенный кортикальный материал для уменьшения последующей резорбции вновь образованной костной ткани, оставшейся частью S-образно уложенной мембраны закрывают трепанационное окно, мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут, рану ушивают с наложением П-образных удерживающих и узловых сопоставляющих швов резорбируемой нитью и через не менее 6 месяцев проводят дентальную имплантацию, при ширине костной ткани менее 6 мм после заполнения субантрального объема проводят операцию межкортикального расщепления, а затем вмешательство продолжают как в случае высоты кости до 3 мм.
Предлагаемый способ реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти может быть использован при других патологических процессах в верхнечелюстном синусе, а именно при кистах, инородных телах, выведенных в полость синуса, таких как корни зубов и пломбировочный материал.
Способ поясняется рисунками:
Рис. 1. Исходная ситуация. Визуализируется атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти и полип верхнечелюстного синуса
Рис. 2. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Костным скребком истончена переднебоковая стенка верхнечелюстного синуса на участке 10×8 мм
Рис. 3. Сформировано костное окно, отслоена и приподнята слизистая оболочка верхнечелюстного синуса
Рис. 4. Выполнена перфорация слизистой оболочки верхнечелюстного синуса для удаления полипа, пинцетом произведен захват полипа верхнечелюстного синуса
Рис. 5. Этап извлечения полипа верхнечелюстного синуса
Рис. 6. После удаления полипа отмечается дефект слизистой оболочки верхнечелюстного синуса
Рис. 7. Дополнительно мобилизована слизистая оболочка верхнечелюстного синуса
Рис. 8. Для уменьшения размеров перфорационного дефекта произведено наложение шва на слизистую оболочку синуса с фиксацией на верхней костной стенке через сформированное тонким бором отверстие
Рис. 9. С помощью фрез и экспандеров для дентальной имплантации сформировано имплантационное ложе под имплантат
Рис. 10. Дефект слизистой оболочки верхнечелюстного синуса закрыт S-образно уложенной коллагеновой мембраной
Рис. 11. В субантральное пространство введен остеопластический ксеноматериал с аутогенной костной стружкой, в верхние отделы введена кортикальная аллокость
Рис. 12. Оставшейся частью мембраны закрыто трепанационное окно верхнечелюстного синуса
Рис. 13. Установлен дентальный имплантат с микрорезьбой на шейке
Рис. 14. Произведена мобилизация слизисто-надкостничного лоскута, рана ушита.
Рис. 15. Дефект слизистой оболочки верхнечелюстного синуса закрыт S-образно уложенной коллагеновой мембраной.
Рис. 16. В субантральное пространство введен остеопластический ксеноматериал с аутокостной стружкой, в верхние отделы введена кортикальная аллокость.
Рис. 17. Оставшейся частью мембраны закрыто трепанационное окно верхнечелюстного синуса.
Рис. 18. Произведена мобилизация слизисто-надкостничного лоскута, рана ушита.
Способ осуществляют следующим образом.
Предварительно, до проведения оперативного вмешательства, производят конусно-лучевую компьютерную томографию, определяют параметры кости альвеолярного отростка верхней челюсти, наличие полипов верхнечелюстного синуса и их расположение, состояние остиомеатального комплекса (рис.1).
На основании полученных данных осуществляется планирование оперативного вмешательства.
Противопоказаниями для проведения заявляемого способа являются:
1. Патологические изменения остиомеатального комплекса, нарушение проходимости естественного соустья верхнечелюстного синуса.
2. Наличие полипов, занимающих более 2/3 объема верхнечелюстного синуса.
3. Острый воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе.
В качестве обезболивания используют местную (инфильтрационную и небную) анестезию анестетиком с вазоконстриктором и внутривенную седацию.
Производят трапециевидный разрез слизистой оболочки и надкостницы преддверия полости рта в области дефекта зубного ряда с основанием, обращенным к переходной складке: горизонтальный разрез по вершине альвеолярного гребня и два расходящихся вертикальных разреза, ограничивающих зону операции.
Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и скелетируют переднебоковую стенку верхнечелюстного синуса в нижнем отделе. Костным скребком забирают аутогенную костную стружку в области предполагаемого трепанационного окна, нижняя граница которого выше дна верхнечелюстного синуса на 3 мм, до визуализации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, далее костная стружка добирается из области бугра верхней челюсти и используется для дальнейшего добавления к остеопластическому материалу с целью улучшения остеогенеза. С помощью шаровидной фрезы формируют границы трепанационного окна до размеров 10×8 мм, обрабатывают его костные края под ирригацией физиологическим раствором для охлаждения кости и обеспечения хорошего визуального контроля в зоне операции (рис.2). Затем слизистую оболочку верхнечелюстного синуса осторожно отсепаровывают от костной основы в нижней трети синуса и приподнимают её на необходимую высоту для проведения непосредственной или отсроченной дентальной имплантации, сохраняя целостность (рис.3). В наиболее выбухающей части приподнятой слизистой оболочки формируют небольшой дефект для извлечения полипов (рис.4). С помощью пинцета и отсоса аккуратно удаляют полипы из верхнечелюстного синуса (рис.5-6). После удаления полипов осторожно промывают синус физиологическим раствором. Остатки раствора удаляют с помощью отсоса. Далее проводят этап устранения перфорации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Для уменьшения размеров дефекта дополнительно отслаивают слизистую оболочку со всех сторон и фиксируют её нижнюю часть узловым швом резорбируемой нитью к верхней костной стенке, формируют с этой целью тонким бором в кости отверстие на участке, от которого отсепарована слизистая оболочка (рис.7-8).
При высоте альвеолярного отростка верхней челюсти от 3 мм и ширине 6 мм и более проводят непосредственную дентальную имплантацию. Для этого пилотной фрезой и экспандерами формируют ложе/а для имплантата/ов (рис.9). Далее на скелетированную часть костной стенки синуса и под приподнятую слизистую оболочку S-образно укладывают изолирующую резорбируемую коллагеновую мембрану, половиной которой перекрывают перфорацию (рис.10). Полученный субантральный объем плотно заполняют смесью из остеопластического ксеноматериала и аутогенной костной стружки, смоченной кровью пациента, в верхние отделы вводят аллогенный кортикальный материал для предотвращения в последующем резорбции костной ткани (рис.11). Оставшейся внешней частью S-образно уложенной мембраны закрывают трепанационное окно (рис.12). Устанавливают имплантат/ы с микрорезьбой на шейке (рис.13), что обеспечивает его/их первичную стабилизацию. Мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут, укладывают его без натяжения, рану ушивают П-образными удерживающими и узловыми сопоставляющими швами резорбируемой нитью (рис. 14).
При высоте альвеолярной кости менее 3 мм на дефект слизистой оболочки S-образно укладывают изолирующую резорбируемую коллагеновую мембрану (рис.15). Заполняют полученный субантральный объем смесью из остеопластического ксеноматериала и аутогенной костной стружки, в верхние отделы вводят аллогенный кортикальный материал (рис.16). Оставшейся частью S-образно уложенной мембраны закрывают трепанационное окно (рис.17). Мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут, рану ушивают с наложением П-образных удерживающих и узловых сопоставляющих швов резорбируемой нитью (рис.18).
При недостаточной ширине костной ткани (менее 6 мм) после заполнения субантрального объема проводят операцию межкортикального расщепления, а затем вмешательство продолжают как в случае высоты кости до 3 мм.
При исходной ширине костной ткани менее 6 мм, а также при исходной высоте альвеолярной кости менее 3 мм проводят отсроченную дентальную имплантацию по истечению 6 месяцев после реконструктивной операции.
Предлагаемый способ реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти может быть использован при других патологических процессах в верхнечелюстном синусе, а именно при кистах, инородных телах, выведенных в полость синуса, таких как корни зубов и пломбировочный материал, с учетом указанных противопоказаний.
Существенными отличительными особенностями заявляемого способа реконструкции альвеолярного отростка дистального отдела верхней челюсти с одновременной санацией верхнечелюстного синуса и дентальной имплантацией являются:
1) забор аутогенной костной стружки в области трепанационного окна и в области бугра верхней челюсти с целью добавления к остеопластическому материалу для повышения его остеогенных свойств;
2) вначале проводится отслаивание слизистой оболочки верхнечелюстного синуса без нарушения целостности и подъем её на необходимую высоту, затем выполняется перфорация для удаления полипов из синуса;
3) наложение шва на нижнюю часть слизистой оболочки верхнечелюстного синуса с фиксацией на верхней костной стенке через сформированное тонким бором отверстие для уменьшения размеров перфорации и S-образная укладка коллагеновой мембраны для полного закрытия перфорации;
4) введение в верхние отделы субантрального пространства аллогенного кортикального материала для предотвращения в последующем резорбции вновь образованной костной ткани;
5) проведение непосредственной дентальной имплантации при высоте кости от 3 мм, для этого используют имплантаты с микрорезьбой на шейке, которая повышает их первичную стабилизацию;
6) одновременное проведение при недостаточной ширине альвеолярного отростка (менее 6 мм) операции межкортикального расщепления.
Приводим примеры использования способа.
Пример № 1. Пациент К., 37 лет, обратился в клинику с диагнозом: Частичное отсутствие зубов. Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти в области удаленного 1.6 зуба.
При осмотре полости рта: 1.6 зуб отсутствует, слизистая оболочка полости рта без признаков воспаления.
На конусно-лучевой компьютерной томографии выявлен полип в области нижней стенки правого верхнечелюстного синуса размером 21×15 мм, остиомеатальный комплекс без патологии, естественное соустье проходимо. Размеры кости в проекции дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти в области отсутствующего 1.6 зуба составили: высота кости 3,1 мм и ширина 6,9 мм.
Для устранения дефекта зубного ряда протезированием на дентальном имплантате пациенту предложена операция одновременная санация верхнечелюстного синуса, субантральная аугментация и непосредственная дентальная имплантация по заявленному способу. Получено информированное согласие пациента на операцию.
Операцию провели в соответствии с заявленным способом.
Под местной (небной и инфильтрационной) анестезией раствором Артикаина 1:100000 5,4 мл и внутривенной седацией проведен трапециевидный разрез слизистой оболочки и надкостницы в области дефекта зубного ряда, ограничивающий зону операции. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут, скелетирован нижний отдел верхнечелюстного синуса, в проекции предполагаемого трепанационного окна костным скребком забрана костная стружка. С помощью шаровидной фрезы сформировано трепанационное окно 8×6 мм. Слизистая оболочка верхнечелюстного синуса отсепарована от костных стенок дна синуса и приподнята на высоту 15 мм, без нарушения её целостности. Произведена перфорация слизистой оболочки размером 5×4 мм, удален полип с помощью пинцета и отсоса. Слизистая оболочка синуса дополнительно мобилизована и фиксирована узловым швом Vicryl 6-0 к верхней костной стенке через отверстие, сделанное тонким бором. При этом дефект практически полностью закрылся. С помощью пилотной фрезы и костных экспандеров по протоколу сформировано имплантационное ложе. На скелетированную костную часть и слизистую оболочку синуса S-образно уложена коллагеновая мембрана БиопластДент (Владмива, Россия). Плотно заполнили субантральное пространство смесью из ксеноматериала БиопластДент Депротеинизированный (Владмива, Россия) и аутокостной стружки, в верхние отделы ввели аллогенный кортикальный материала SureOss (HansBiomed, Южная Корея). Закрыли внешней частью мембраны трепанационное окно, после чего провели установку дентального имплантата IRIS LIKO-M Evolution (Россия) с микрорезьбой на шейке диаметром 4,5 мм и длиной 10,0 мм. Провели мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута, уложили его без натяжения, рану ушили П-образными и узловыми швами резорбируемой нитью Vicryl 5-0.
Выполнили контрольную ортопантомографию.
В течение 6 месяцев проводилось динамическое наблюдение за пациентом. Жалоб не было, носовое дыхание оставалось свободным. На конусно-лучевой компьютерной томографии через 6 месяцев после операции верхнечелюстной синус без полипов, отмечается образование костной ткани в зоне реконструкции высотой 14,1 мм и остеоинтеграция установленного имплантата. Через 6 месяцев после операции установлен формирователь десны, еще через 1,5 месяца установлена коронка с фиксацией на имплантате.
Пример № 2. Пациентка Г., 38 лет, обратилась в клинику с целью восстановления дефекта зубного ряда верхней челюсти в проекции 2.6 зуба на дентальном имплантате. Из анамнеза выяснено, что 2.6 зуб удален 4 года назад. Пациентка отмечает сложное удаление зуба.
При осмотре полости рта определяются включенный дефект зубного ряда верхней челюсти слева в проекции 2.6. Воспалительные явления отсутствуют.
На конусно-лучевой компьютерной томографии верхней челюсти выявлена патология в нижнем отделе левого верхнечелюстного синуса: обнаружена верхушка корня зуба и полип размером 15×23 мм. Высота альвеолярного отростка верхней челюсти в проекции 2.6 составила 2,1 мм, ширина – 6,2 мм. Остиомеатальный комплекс без патологии.
На основании клинико-рентгенологического обследования установлен Диагноз: Частичная потеря зубов верхней челюсти. Включенный дефект верхней челюсти слева в области 2.6 с атрофией альвеолярной кости в вертикальном направлении. Хронический полипозный верхнечелюстной синусит и инородное тело (верхушка корня зуба) левого верхнечелюстного синуса.
Пациентке предложена операция: реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти слева методом синус-лифтинга с одновременной санацией верхнечелюстного синуса и отсроченной дентальной имплантацией по заявленному способу. Получено информированное согласие пациентки на операцию.
Операцию выполнили в соответствии с заявленным способом.
Под местной (небной и инфильтрационной) анестезией раствором Артикаина 1:100000 6,8 мл и внутривенной седацией проведен трапециевидный разрез слизистой оболочки и надкостницы в области отсутствующего 2.6 зуба, ограничивающий зону операции. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут, скелетирован нижний отдел верхнечелюстного синуса, в проекции предполагаемого трепанационного окна и бугра верхней челюсти костным скребком забрана костная стружка. С помощью шаровидной фрезы сформировано трепанационное окно 9×6 мм. Слизистая оболочка верхнечелюстного синуса отсепарована от костных стенок дна синуса и приподнята на высоту 19 мм, без нарушения её целостности. Осторожно перфорировали слизистую оболочку верхнечелюстного синуса, с помощью пинцета и отсоса удалили из синуса корень зуба с гуттаперчивым штифтом в канале и полип. Провели медикаментозную обработку верхнечелюстного синуса физиологическим раствором. После санации синуса размеры перфорации в слизистой оболочке составили 6×7 мм. Для уменьшения дефекта дополнительно отслоили слизистую оболочку верхнечелюстного синуса со всех сторон, наложили шов на нижнюю часть слизистой и фиксировали её узловым швом Vicryl 6-0 к верхней костной стенке через отверстие, сделанное тонким бором. После чего дефект слизистой уменьшился до 2×2 мм. В сформированное субантральное пространство под перфорированную слизистую оболочку верхнечелюстного синуса ввели мембрану БиопластДент (Владмива, Россия) и уложили S-образно так, чтобы одна ее половина перекрыла перфорацию. Заполнили субантральное пространство смесью из ксеноматериала БиопластДент Депротеинизированный (Владмива, Россия) и аутогенной костной стружки, которую смочили кровью пациентки. В верхние отделы пространства добавили аллогенный кортикальный материал SureOss (HansBiomed, Южная Корея). Далее закрыли зону реконструкции второй половиной мембраны БиопластДент, перекрыв ею края трепанационного окна. Мобилизовали слизисто-надкостничный лоскут, рану ушили без натяжения П-образными и узловыми швами резорбируемой нитью Vicryl 5-0.
Проведена контрольная ортопантомография. Послеоперационный период протекал без осложнений.
В течение 6 месяцев проводили динамическое наблюдение за пациенткой. Воспалительных явлений со стороны верхнечелюстного синуса не отмечалось. Носовое дыхание было свободным.
На конусно-лучевой компьютерной томографии через 6 месяцев после операции: высота альвеолярного отростка верхней челюсти в проекции 2.6 увеличилась до 18,3 мм.
Далее в зону реконструкции установлен дентальный имплантат системы IRIS LIKO-М (Россия) диаметром 4,5 мм, длиной 12,0 мм. Через 5,5 месяцев установили формирователь десны. Через 2 недели начато ортопедическое лечение, пациентке установлена коронка на имплантат.
Пример № 3. Пациентка Д., 69 лет, обратилась в клинику с диагнозом: Частичное отсутствие зубов, осложненное атрофией дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти слева.
Пациентка явилась с целью устранить дефект зубного ряда протезированием на дентальных имплантатах.
При осмотре полости рта: отсутствуют зубы 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, слизистая оболочка полости рта без признаков воспаления. Альвеолярный отросток в области дефекта сужен по ширине.
На конусно-лучевой компьютерной томографии выявлен полип в области нижней стенки левого верхнечелюстного синуса размером 18×24 мм, остиомеатальный комплекс без патологии, естественное соустье проходимо. Высота альвеолярной кости верхней челюсти слева 4,4 мм, ширина 4,2 мм.
Пациентке предложена операция: объемная реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти слева методами синус-лифтинга и межкортикального расщепления с одновременной санацией верхнечелюстного синуса и отсроченной дентальной имплантацией по двухэтапному протоколу по заявленному способу. Получено информированное согласие пациентки на операцию.
Операцию провели в соответствии с заявленным способом.
Под внутривенной седацией и местной (небной и инфильтрационной) анестезией раствором Артикаина 1:100000 6,8 мл проведен трапециевидный разрез слизистой оболочки и надкостницы, ограничивающих зону операции. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут, скелетирован нижний отдел верхнечелюстного синуса, в проекции предполагаемого трепанационного окна костным скребком забрана костная стружка, дополнительно стружка взята в области бугра верхней челюсти. С помощью шаровидной фрезы сформировано трепанационное окно размерами 10×7 мм. Слизистая оболочка верхнечелюстного синуса отсепарована от костных стенок дна синуса и приподнята на высоту 16 мм, причем целостность её не была нарушена. В приподнятой слизистой произведена перфорация для извлечения полипа, размеры которой составили 6×4 мм. Удален полип с помощью пинцета и отсоса, далее слизистая оболочка синуса дополнительно мобилизована и фиксирована узловым швом Vicryl 6-0 к верхней костной стенке через отверстие, сделанное тонким бором. При этом дефект слизистой уменьшился до размеров 1,5×2 мм, для перекрытия оставшегося дефекта на скелетированную костную часть синуса и на слизистую S-образно уложена коллагеновая мембрана БиопластДент (Владмива, Россия). Полученный субантральный объем плотно заполнили смесью из ксеноматериала БиопластДент Депротеинизированный (Владмива, Россия) и аутогенной костной стружки, которую смочили кровью пациентки. В верхние отделы пространства добавили аллогенный кортикальный материал SureOss (HansBiomed, Южная Корея). Для увеличения ширины альвеолярного отростка дополнительно выполнили межкортикальное расщепление. Для этого тонким бором провели остеотомию по центру гребня альвеолярного отростка. Вестибулярный костный фрагмент отвели в щечную сторону на 4 мм и фиксировали 2 микровинтами, в промежуточную часть ввели материал SureOss. Далее оставшейся внешней частью мембраны закрыли трепанационное окно, дополнительной мембраной перекрыли область межкортикального расщепления. Провели мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута, уложили его без натяжения, рану ушили П-образными и узловыми швами резорбируемой нитью Vicryl 5-0.
Для контроля оперативного вмешательства выполнена ортопантомография.
В течение периода наблюдения (7 месяцев) воспалительные явления отсутствовали, носовое дыхание оставалось свободным. На конусно-лучевой компьютерной томографии подтверждено формирование новой костной ткани в зоне проведенной реконструкции высотой 13,9 мм и шириной 7,8 мм. Через 7 месяцев после операции проведена дентальная имплантация: установлены 4 имплантата системы IRIS LIKO-М (Россия): в области 4.4 и 4.5 – диаметром 4,0 мм, длиной 12,0 мм; в области 4.6 и 4.7 – диаметром 4,5 мм, длиной 10,0 мм. Через 6 месяцев после имплантации проведена установка формирователей десны, еще через 2,5 месяца установлена ортопедическая конструкция.
С помощью заявленного способа прооперировано 26 пациентов с потерей зубов в боковом отделе верхней челюсти, дефицитом костной ткани альвеолярного отростка и хроническим полипозным верхнечелюстным синуситом, из них 17 женщин и 9 мужчин, в возрасте от 34 до 69 лет.
15 пациентам одновременно проведена санация верхнечелюстного синуса, реконструкция альвеолярного отростка методом синус-лифтинга и непосредственная дентальная имплантация имплантатами с микрорезьбой на шейке, 11 пациентам – санация верхнечелюстного синуса, реконструкция альвеолярного отростка методом синус-лифтинга (из них: 8 пациентам дополнительно проведена операция межкортикального расщепления) и отсроченная дентальная имплантация. В послеоперационном раннем и отдаленном периодах (срок наблюдения 3 года) осложнений не наблюдали.
Суть операции заключается в одновременной санации верхнечелюстного синуса у пациентов с дефицитом костной ткани в дистальном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти при хроническом полипозном верхнечелюстном синусите с полипами объемом не более 2/3 синуса при условии проходимости остиомеатального комплекса, путем перфорации слизистой оболочки синуса в области проводимого синус-лифтинга и удалении полипов; устранении дефекта слизистой оболочки синуса; субантральной аугментации ксеноматериалом, аутокостью в виде костной стружки и аллогенной кортикальной костью; при необходимости дополнительной реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти методом межкортикального расщепления; непосредственной или отсроченной дентальной имплантацией.
Предлагаемый способ пластики обладает следующими преимуществами:
1) костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти проводится одновременно с санацией верхнечелюстного синуса, а при высоте кости от 3 мм и более – с непосредственной дентальной имплантацией;
2) субантральная аугментация проводится смесью остеопластического ксеноматериала с аутогенной стружкой, что улучшает остеогенез, а также с добавлением в верхние слои аллогенной кортикальной кости, препятствующей в отдаленном периоде резорбции образовавшейся кости;
3) использование имплантатов с микрорезьбой на шейке позволяет провести дентальную имплантацию, обеспечивая первичную стабилизацию в остаточной костной ткани высотой от 3 мм.
Заявляемый способ является доступным и может быть использован в практике врачей стоматологов-хирургов и челюстно-лицевых хирургов в амбулаторных и стационарных условиях.
Предлагаемый способ позволит проводить комплексное лечение пациентов с потерей зубов и атрофией дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти при хроническом полипозном верхнечелюстном синусите, что повысит эффективность костной пластики верхней челюсти, профилактику возможных осложнений, сократит сроки лечения, расширит показания к дентальной имплантации и позволит добиться полноценной стоматологической реабилитации с применением ортопедических конструкций, фиксированных на дентальных имплантатах.
Предлагаемый способ рекомендуется к применению при других заболеваниях верхнечелюстного синуса, а именно кистах, инородных телах: корней зубов, пломбировочного материала, выведенных в полость синуса.