Способ открытой репозиции и фиксации переломов вертлужной впадины
METHOD OF OPEN REDUCTION AND FIXATION OF ACETABULAR FRACTURES

Способ открытой репозиции и фиксации смещенных переломов вертлужной впадины относится к медицине, а именно к травматологии для оперативного лечения смещенных переломов вертлужной впадины, к оперативной ортопедии, эндопротезированию тазобедренного сустава, экспериментальной медицине, биомеханике.
Для фиксации отломков и колонн вертлужной впадины используют различные реконструктивные пластины и винты (фиг. 1).
Наиболее близкое решение проблемы лечения смещенных переломов вертлужной впадины можно достичь при использовании колец M.E. Muller,  фирмы «Протек» и H.B. Burch – R. Schneider (фиг. 2, 3, 4), которые позволяют вводить винты через имеющиеся отверстия в стенку вертлужной впадины. Однако эти устройства не позволяют вводить винты в костную массу стенок вертлужной впадины под острым углом, а расположение отверстий для введения винтов не позволяет концентрировать усилия фиксации различных отломков вертлужной впадины с учетом классификации переломов вертлужной впадины (фиг. 5) (Мюллер М. Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М., 1996. – 756 с.).
Технический результат – разработка способа открытой репозиции и фиксации смещенных переломов вертлужной впадины.
Технический результат обеспечивается тем, что труп укладывают на бок, выполняют классический наружно – передний доступ к тазобедренному суставу типа Хардинга, используемый для эндопротезирования тазобедренного сустава, осуществляют передний вывих бедренной кости, затем выполняют остеотомию шейки бедренной кости, аналогичную при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава, головку бедра удаляют, вертельную часть бедра при помощи инструментов отводят кзади,
далее моделируют перелом вертлужной впадины типа В2.2 по международной классификации AO/ASIF путем остеотомии вертлужной впадины с созданием диастаза межу колоннами,
на следующем этапе выполняют сближение смещенных колонн вертлужной впадины друг к другу, добиваясь максимально точной репозиции,
на следующем этапе после достигнутой максимально точной репозиции переднюю и заднюю колонны впадины фиксируют спицами,
после этого обрабатывают суставную поверхность вертлужной впадины фрезой соответствующего размера до полного удаления хряща, что улучшает адаптацию кольца к стенке вертлужной впадины,
затем устанавливают в вертлужную впадину соответствующего вертлужной впадине размера репозиционно–фиксационное опорное кольцо так, чтобы первый фланец находился над верхним краем правой вертлужной впадины, а второй фланец располагают на место слияния седалищной кости и заднего края вертлужной впадины, и третий фланец устанавливают на место слияния переднего края вертлужной впадины и горизонтальной ветви лонной кости,
затем кольцо фиксируют к суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью путем введения винтов через группу отверстий опорного кольца в пределах суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины,
после этого последовательно осуществляют введение по одному винту под углом в заднюю колонну через соответствующее отверстие кольца и ее суставную поверхность, и в переднюю колонну через соответствующее отверстие кольца и ее суставную поверхность (расшифровать - какое), оставляя часть каждого винта над внутренней поверхностью кольца,
далее продолжают выполнение репозиции вертлужной впадины путем подтягивания колонн за винты и создания взаимной компрессии между основным отломком вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, задней и передней колоннами вертлужной впадины, с одной стороны, и создания взаимной компрессии между основным отломком вертлужной впадины, задней и передней колонами вертлужной впадины и кольцом с другой стороны,
затем, не ослабляя тягу за винты, последние поочередно вкручивают в заднюю и переднюю колоны до упора головки винта в края отверстия кольца,
при этом, заданный угол при введении винтов в переднюю и заднюю колонны вертлужной впадины создает при вкручивании винтов с одновременным подтягиванием к кольцу смещенных колон необходимое направление движению колонн к основному  фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью,  что способствует не только  максимальному сближению колонн вертлужной впадины между собой и к основному  фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, но  и максимальной адаптации суставной поверхности колонн вертлужной впадины  непосредственно к наружной поверхности кольца,
а поочередное вкручивание винтов в колонны вертлужной впадины до упора головки винта в края отверстия кольца способствует осуществлению окончательной репозиции колонн вертлужной впадины и одновременной фиксации их к кольцу,
после чего выполняют нагрузку на кости таза на предмет возможного наличия подвижности между колоннами, и между колоннами и кольцом,
на следующем этапе вводят в колонны вертлужной впадины через все свободные отверстия в кольце винты под разными углами, и таким образом усиливают фиксацию колонн к кольцу,
при этом, расположение отверстий в кольце позволяет вводить как минимум по три винта в основную массу передней и задней колонн и надежно фиксировать колонны вертлужной впадины к репозиционно-фиксационному кольцу,
затем кольцо дополнительно фиксируют к стенкам вертлужной впадины путем введения винтов через отверстия трех фланцев.
Изобретение поясняется следующими фигурами
На фиг. 1. Представлено фото использования реконструктивной пластины (1) для фиксации перелома костей таза.
На фиг. 2. Представлено фото вертлужного укрепляющего опорного кольца М.Е. Мюллера (M.E. Muller).
На фиг. 3. Представлено фото вертлужного укрепляющего опорного кольца с крючком фирмы «Протек», Швейцария (PROTEK)
На фиг. 4. Представлено фото вертлужного укрепляющего кольца Бурх – Шнейдера (H.B. Burch – R. Schneider).
На фиг. 5. Представлено фото схемы перелома вертлужной впадины В2.2 по международной классификации AO/ASIF. Поперечный перелом вертлужной впадины. Перелом задней колоны вертлужной впадины. Перелом передней колоны вертлужной впадины. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 3 – часть суставной поверхности вертлужной впадины; 4 – задняя колона вертлужной впадины; 5 - линия перелома задней колоны вертлужной впадины; 6 - линия поперечного перелома вертлужной впадины; 7 – передняя колона вертлужной впадины; 8 – линия перелома передней колоны вертлужной впадины.
На фиг. 6. Представлено фото маркировки разреза по наружной поверхности левой вертельной области.
На фиг. 7. Представлено фото разреза кожи и мышцы натягивающей фасцию бедра по наружной поверхности левой вертельной области.
На фиг. 8. Представлено фото моделирования на трупном материале перелома вертлужной впадины В2.2 по международной классификации AO/ASIF путем остеотомии вертлужной впадины с диастазом между отломками. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 3 – часть суставной поверхности вертлужной впадины; 4 – задняя колона вертлужной впадины; 5 - линия перелома задней колоны вертлужной впадины; 6 - линия поперечного перелома вертлужной впадины; 7 – передняя колона вертлужной впадины; 8 – линия перелома передней колоны вертлужной впадины; 9 – большой вертел.
На фиг. 9. Представлено фото результата предварительной открытой репозиции отломков вертлужной впадины при помощи инструментария. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 3 – часть суставной поверхности вертлужной впадины; 4 – задняя колона таза; 7 – передняя колона таза; 9 – большой вертел.
На фиг. 10. Представлено фото сближения смещенных колонн вертлужной впадины друг к другу с максимально точной репозицией с фиксацией передней и задней колонн впадины: 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 3 – часть суставной поверхности вертлужной впадины; 4 – задняя колона таза; 7 – передняя колона таза; 9 – большой вертел; 10 – спицы.
На фиг. 11. Представлено фото обработки суставной поверхности вертлужной впадины фрезой до полного удаления хряща: 11 – фреза.
На фиг. 12. Представлено фото установки репозиционно–фиксационного опорного кольца в вертлужную впадину с введением винта в основной фрагмент вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью через одно из отверстий первого фланца кольца. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 9 – большой вертел; 12 – первый фланец кольца; 13 – группа отверстий в области первого и второго фланцев; 14 – винт; 15 – третий фланец кольца.
На фиг. 13. Представлено фото установки репозиционно–фиксационного опорного кольца в вертлужную впадину с введением винта в основной фрагмент вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью через одно из отверстий первого фланца кольца: 14 – винт.
На фиг. 14. Представлено фото винтов.
На фиг. 15. Представлено фото введенных винтов в заднюю и переднюю колоны вертлужной впадины. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 4 – задняя колона вертлужной впадины (скрыта большим вертелом); 7 – передняя колона вертлужной впадины (скрыта кольцом и ранорасширителем); 9 – большой вертел; 14 - виты.
На фиг. 16. Представлено фото репозицию вертлужной впадины при помощи инструмента. 14 – виты, введенные в заднюю и переднюю колоны таза; 16 - инструмент для подтягивания и репозиции отломков.
На фиг. 17. Представлено фото введения винтов через все свободные отверстия в кольце. 14 – виты, введенные в заднюю и переднюю колоны таза.
На фиг. 18. Представлено фото дополнительной фиксации колон таза путем введения винтов через отверстия трех фланцев.  2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины; 9 – большой вертел; 12 – первый фланец; 14 – виты; 15 – третий фланец; 17 – полиэтиленовый вкладыш; 18 - костный цемент.
На фиг. 19. Представлено фото моделирования на трупном материале перелома вертлужной впадины В2.2 по международной классификации AO/ASIF путем остеотомии вертлужной впадины с диастазом между отломками. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 3 – часть суставной поверхности вертлужной впадины; 4 – задняя колона вертлужной впадины; 5 - линия перелома задней колоны вертлужной впадины; 6 - линия поперечного перелома вертлужной впадины; 7 – передняя колона вертлужной впадины; 8 – линия перелома передней колоны вертлужной впадины; 9 – большой вертел.
На фиг. 20. Представлено фото результата предварительной открытой репозиции отломков вертлужной впадины при помощи инструментария. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 3 – часть суставной поверхности вертлужной впадины; 4 – задняя колона вертлужной впадины; 7 – передняя колона вертлужной впадины; 9 – большой вертел.
На фиг. 21. Представлено фото установки репозиционно–фиксационного опорного кольца в вертлужную впадину с введением винта в основной фрагмент вертлужной впадины через одно из группы отверстий первого фланца кольца. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 9 – большой вертел; 12 – первый фланец кольца; 13 – группа отверстий в области первого и второго фланцев; 14 – винт; 15 – третий фланец кольца.
На фиг. 22. Представлено фото введения винтов в заднюю и переднюю колоны таза. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 9 – большой вертел; 12 – первый фланец кольца; 14 – виты; 15 – третий фланец кольца.
На фиг. 23. Представлено фото репозицию вертлужной впадины при помощи инструмента. 14 – виты, введенные в заднюю и переднюю колоны таза; 16 - инструмент для подтягивания и репозиции отломков.
На фиг. 24. Представлено фото введения винтов (14) через все свободные отверстия в кольце.
На фиг. 25. Представлено фото дополнительной фиксации колон вертлужной впадины путем введения винтов через отверстия трех фланцев.  2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины; 9 – большой вертел; 12 – первый фланец; 14 – виты; 15 – третий фланец; 17 – полиэтиленовый вкладыш; 18 - костный цемент.
Способ осуществляется следующим образом.
Труп укладываем на бок, выполняем классический наружно – передний доступ типа Хардинга (фиг. 6), используемый для эндопротезирования тазобедренного сустава (фиг. 7), осуществляем остеотомию шейки бедренной кости, головку бедра удаляем, вертельную область отводим кзади. Далее моделируем перелом вертлужной впадины типа В2.2 по международной классификации AO/ASIF путем остеотомии вертлужной впадины с созданием диастаза межу колоннами вертлужной впадины (фиг. 8). На следующем этапе выполняем (фиг. 9) предварительную репозицию путем сближения смещенных колонн вертлужной впадины так, чтобы добиться максимально точного их сопоставления (фиг. 9) и фиксируем колонны вертлужной впадины спицами (10), (фиг. 10). После этого обрабатываем хрящевую поверхность вертлужной впадины фрезой (11) соответствующего размера до полного удаления хряща (фиг. 11). Затем устанавливаем в вертлужную соответствующего вертлужной впадине размера репозиционно–фиксационное опорное кольцо так (фиг. 12), чтобы первый фланец (12) находился над верхним краем вертлужной впадины, а второй фланец располагаем на место слияния седалищной кости и заднего края вертлужной впадины, и третий фланец (15) устанавливаем на место слияния переднего края вертлужной впадины и горизонтальной ветви лонной кости.  После этого кольцо фиксируем винтами (14) (фиг. 12) к суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью путем введения винтов (фиг. 12 – 14) через группу отверстий (фиг. 12 – 13) опорного кольца в пределах суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью (фиг. 13). Затем последовательно осуществляем введение по одному винту (фиг. 14) под углом в заднюю колонну через соответствующее отверстие кольца (отверстие кольца, прилегающее к условному центру или середине суставной поверхности колонны) и ее суставную поверхность, и в переднюю колонну через соответствующее отверстие кольца (отверстие кольца, прилегающее к условному центру или середине суставной поверхности колонны) и ее суставную поверхность (фиг. 15), оставляя часть каждого винта над внутренней поверхностью кольца (фиг. 15). Далее продолжаем выполнение репозиции вертлужной впадины путем подтягивания колонн за винты (фиг. 16) и создания взаимной компрессии между основным отломком вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, задней и передней колоннами вертлужной впадины, с одной стороны, и создания взаимной компрессии между основным отломком вертлужной впадины, задней и передней колонами вертлужной впадины и кольцом, с другой стороны. И, не ослабляя тягу за винты, последние поочередно вкручиваем в заднюю и переднюю колоны до упора головки винта в края отверстия кольца (фиг. 17). При этом, заданный нами угол при введении винтов в переднюю и заднюю колонны вертлужной впадины создает при вкручивании винтов с одновременным подтягиванием к кольцу смещенных колон необходимое направление движению колонн к основному  фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью,  что способствует не только  максимальному сближению колонн вертлужной впадины между собой и к основному  фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, но  и максимальной адаптации суставной поверхности колонн вертлужной впадины  непосредственно к наружной поверхности кольца. А поочередное вкручивание винтов в колонны вертлужной впадины до упора головки винта в края отверстия кольца способствует осуществлению окончательной репозиции колонн вертлужной впадины и одновременной фиксации их к кольцу, после чего выполняем нагрузку на кости таза на предмет возможного наличия подвижности между колоннами, и между колоннами и кольцом. На следующем этапе вводим в колонны вертлужной впадины через все свободные отверстия в кольце винты под разными углами, и таким образом усиливают фиксацию колонн к кольцу, при этом, расположение отверстий в кольце позволяет вводить как минимум по три винта в основную массу передней и задней колонн и надежно фиксировать колонны вертлужной впадины к репозиционно-фиксационному кольцу. Затем кольцо дополнительно фиксируем к стенкам вертлужной впадины путем введения винтов через отверстия трех фланцев (фиг. 18).
Экспериментальный пример
что труп укладываем на бок, выполняем классический наружно – передний доступ типа Хардинга (фиг. 6), используемый для эндопротезирования тазобедренного сустава (фиг. 7), осуществляем остеотомию шейки бедренной кости, головку бедра удаляем, вертельную область отводим кзади, далее моделируем перелом вертлужной впадины типа В2.2 по международной классификации AO/ASIF путем остеотомии вертлужной впадины с созданием диастаза межу колоннами вертлужной впадины (фиг. 8, 19), а на следующем этапе выполняем (фиг. 9, 20) предварительную репозицию путем сближения смещенных колонн вертлужной впадины так, чтобы добиться максимально точного их сопоставления (фиг. 20) и фиксируем колонны вертлужной впадины спицами (фиг. 10). После этого обрабатываем хрящевую поверхность вертлужной впадины фрезой (фиг. 11) соответствующего размера до полного удаления хряща. Затем устанавливаем в вертлужную соответствующего вертлужной впадине размера репозиционно–фиксационное опорное кольцо так (фиг. 12), чтобы первый фланец (12) находился над верхним краем вертлужной впадины, а второй фланец располагаем на место слияния седалищной кости и заднего края вертлужной впадины, и третий фланец (15) устанавливаем на место слияния переднего края вертлужной впадины и горизонтальной ветви лонной кости, затем кольцо фиксируем винтами (фиг. 21, 22) к суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью путем введения винтов. После этого последовательно осуществляем введение по одному винту под углом в заднюю колонну через соответствующее отверстие кольца и ее суставную поверхность, и в переднюю колонну через соответствующее отверстие кольца (отверстие кольца, прилегающее к условному центру или середине суставной поверхности колонны) и ее суставную поверхность (фиг. 22 - 14), оставляя часть каждого винта над внутренней поверхностью кольца (фиг. 23 - 14). Далее продолжаем выполнение репозиции вертлужной впадины путем подтягивания колонн за винты инструментом (16) (фиг. 23) и создания взаимной компрессии между основным отломком вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, задней и передней колоннами вертлужной впадины, с одной стороны, и создания взаимной компрессии между основным отломком вертлужной впадины, задней и передней колонами вертлужной впадины и кольцом с другой стороны (фиг. 23). Затем, не ослабляя тягу за винты, последние поочередно вкручиваем в заднюю и переднюю колоны до упора головки винта в края отверстия кольца (фиг. 24 -14), при этом, заданный нами угол при введении винтов в переднюю и заднюю колонны вертлужной впадины создает при вкручивании винтов с одновременным подтягиванием к кольцу смещенных колон необходимое направление движению колонн к основному  фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью,  что способствует не только  максимальному сближению колонн вертлужной впадины между собой и к основному  фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, но  и максимальной адаптации суставной поверхности колонн вертлужной впадины  непосредственно к наружной поверхности кольца. А поочередное вкручивание винтов в колонны вертлужной впадины до упора головки винта в края отверстия кольца способствует осуществлению окончательной репозиции колонн вертлужной впадины и одновременной фиксации их к кольцу (фиг. 24), после чего выполняем нагрузку на кости таза на предмет возможного наличия подвижности между колоннами, и между колоннами и кольцом, на следующем этапе вводим в колонны вертлужной впадины через все свободные отверстия в кольце винты под разными углами, и таким образом усиливают фиксацию колонн к кольцу (фиг. 24), при этом, расположение отверстий в кольце позволяет вводить как минимум по три винта в основную массу передней и задней колонн и надежно фиксировать колонны вертлужной впадины к репозиционно-фиксационному кольцу (фиг.  12, 13). Затем кольцо дополнительно фиксируем к стенкам вертлужной впадины путем введения винтов через отверстия трех фланцев (фиг. 25).
использовать
Таким образом, разработанный способ открытой репозиции и фиксации смещенных переломов вертлужной впадины позволяет :
• классический наружно – передний доступ типа Хардинга к тазобедренному суставу и вертлужной впадине, позволяющий осуществить обзор вертлужной впадины, оценивать положение смещенных колонн, степень повреждения хрящевой поверхности впадины;
• использование классического наружно – переднего доступа типа Хардинга к тазобедренному суставу и вертлужной впадине позволяет:
- сократить время оперативного вмешательства, т.к. используются только один наружный доступ к тазобедренному суставу, следовательно, уменьшить кровопотерю;
- максимально минимизировать травматизацию тканей путем оптимизации выполнения хирургического вмешательства;
- максимально исключить отслойку мягких тканей от костных фрагментов и предотвратить нарушение кровоснабжения фрагментов и колонн вертлужной впадины, что способствует оптимизации условий для репаративного остеогенеза;
выполнить
:
• под визуальным контролем предварительную и окончательную открытую максимально точную репозицию колонн вертлужной впадины, максимальную адаптацию ее колонн;
• временную фиксацию колонн спицами;
• стабильную фиксацию колонн к репозиционно-фиксационному опорному кольцу;
• обработку вертлужной впадины фрезой с полным удалением хряща, что позволяет улучшить адаптацию кольца к стенке вертлужной впадины;
• заданный угол при введении винтов в переднюю и заднюю колонны вертлужной впадины создает при вкручивании винтов с одновременным подтягиванием к кольцу смещенных колон необходимое направление движению колонн к основному  фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью,  что способствует не только  максимальному сближению колонн вертлужной впадины между собой и к основному  фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, но  и максимальной адаптации суставной поверхности колонн вертлужной впадины  непосредственно к наружной поверхности кольца;
• при этом, расположение отверстий в кольце позволяет вводить как минимум по три винта в основную массу передней и задней колонн и надежно фиксировать колонны вертлужной впадины к репозиционно-фиксационному кольцу;
• наличие фланцев позволяет выполнять дополнительную фиксацию отломков колонн вертлужной впадины к опорному кольцу, что повышает стабильность фиксации;
• последующее эндопротезирование тазобедренного сустава;
• ранние начало активного восстановления движений в оперированном суставе объективно имеет положительный лечебный эффект;
обеспечивает:
• ранний экономический эффект, заключающийся в сокращении стоимости лечения за счет использования только одного наружно - переднего доступа к тазобедренному суставу, следовательно, и уменьшения расходного операционного материала.
• долгосрочный экономический эффект, заключающийся в ранней реабилитации пациента, сокращении времени нетрудоспособности, следовательно, и затрат на лечение.
• присутствует социальный эффект за счет восстановления качества жизни пациента.