СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ И РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
METHOD OF PREVENTION INTRAOPERATIVE AND EARLY POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AT TRANSCUTANEOUS CORONARY INTERVENTIONS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может применяться для профилактики интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при эндоваскулярных операциях на коронарных сосудах.
Прототипом изобретения является способ медикаментозной защиты миокарда при чрескожном коронарном вмешательстве (Meece, R., Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty / Rick Meece // Invasive cardiology. A manual for cathlab personnel. Second edition // edited by Sandy Watson, Kenneth A. Gorski, Bernhard Meier et al. - USA, Royal OAK: Physicians' press, 2000. - P.168). Способ применяется для восстановления просвета коронарных сосудов, при этом защита миокарда ограничивается введением при необходимости нитратов.
Недостатками данного способа являются встречающиеся нередко:
1. появление болевого синдрома за грудиной при манипуляции в коронарной артерии в связи с ишемией миокарда;
2. нарушения ритма сердца, как следствие раздражения рефлексогенных зон артерий;
3. спазмы коронарных артерий, из-за ишемии и раздражения рефлексогенных зон, имитирующие наличие других стенозов на ангиографической картине.
Задачей изобретения является разработка способа профилактики интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при чрескожных коронарных вмешательствах.
Технический результат при использовании изобретения - уменьшение частоты болевого синдрома, нарушений ритма сердца, купирование спазма коронарных артерий.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе чрескожного коронарного вмешательства, на первом этапе или во время операции, производят пункцию в точке, которая расположена на биссектрисе угла, образованного ключицей и медиальной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отступя один сантиметр по данной линии кверху и латерально, при этом используют иглу для пункции подключичной вены, в которой на расстоянии 2-3 см от острия выполнен изгиб под углом 15-20 градусов, проводят иглу под рентгеноскопической визуализацией под грудинно-ключичным сочленением в направлении средней линии грудины, на границу средней и верхней ее трети, скользя по заднему краю грудины, после чего производят блокаду предаортального и сердечного нервных сплетений раствором местного анестетика. При этом в качестве местного анестетика вводят 0,25%-ный раствор новокаина в дозе 1,0 мл на кг массы тела.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: на первом этапе или во время чрескожного коронарного вмешательства после обработки области шеи и груди антисептиком стандартной иглой для пункции подключичной вены (7,0 см × 18 Ga), предварительно изогнутой на 15-20 гр., отступя 2-3 см от острия иглы, производят прокол в точке, расположенной на биссектрисе угла, образованного ключицей и медиальной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отступя один сантиметр кверху и кнаружи (латерально). После пункции вводят 1-2 мл местного анестетика (например, 0,25%-ного новокаина) впереди иглы. При введении анестетика иглу направляют под грудинно-ключичным сочленением в направлении средней линии грудины, на границу средней и верхней ее трети, скользя по заднему краю грудины, под контролем рентгеноскопии и избегая попадания тени иглы на тень дуги аорты. После попадания кончика иглы в загрудинное пространство через иглу проводят инфильтрирование предаортального и сердечного нервных сплетений раствором местного анестетика. Например, вводят новокаин 0,25%-ный в дозе 1,0 мл на кг массы тела. При увеличении объема вводимого раствора возможна блокада ретроаортального сплетения. Эффект блокады развивается через 5-15 минут. После этого продолжают чрескожное коронарное вмешательство по стандартной методике.
В клинике ГУЗ РКД за 2007 год указанный способ применен 106 больным при проведении чрескожных коронарных вмешательств.
Все больные - мужчины, средний возраст 59±2,5 лет. Осложнений при пункции загрудинного пространства в виде кровотечений или повреждения органов средостения, требовавших дополнительного лечения, не выявлено, что свидетельствует о безопасности способа.
У 47 больных способ применен на первом этапе процедуры чрескожного коронарного вмешательства (основная группа). Для оценки эффективности способа использовали группу пациентов (группа сравнения), которой проводили чрескожное коронарное вмешательство по стандартной методике, куда включено 50 больных мужчин, средний возраст 56±3,1 лет. Группа сравнения была сходной по наличию факторов риска чрескожного коронарного вмешательства и не имела статистически значимых различий с основной группой по этим факторам.
В группе сравнения во время проведения чрескожного коронарного вмешательства (по методике прототипа) болевой синдром наблюдался в 16 случаях (условно 32%), зарегистрированные на мониторе желудочковые нарушения ритма сердца, включая желудочковые экстрасистолии, в 31 (условно 62%), спазмы коронарных артерий в 5 (условно 10%).
В основной группе во время проведения чрескожного коронарного вмешательства (по предлагаемой методике) реже наблюдались: болевой синдром в 7 случаях (условно 15%) (Chi-square=3,92, p=0,477), желудочковые нарушения ритма сердца, включая желудочковые экстрасистолии, в 15 случаях (условно 32%) (Chi-square=8,75, p=0,0030), спазмы коронарных артерий в 2 (условно 4%) (Chi-square=4,15, p=0,0417).
Таким образом, приведенные сведения свидетельствуют об эффективности предлагаемого способа.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
1
4
Больной К., 48 лет, поступил с выраженным болевым синдром и диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом ST (продолжительность 2 часа). Бригадой скорой помощи 25 минут до поступления сделаны ненаркотические анальгетики (внутривенно анальгин 50%-ный - 4 мл), нитраты (нитроминт-спрей), аспирин. При поступлении болевой синдром не купирован. Согласно рекомендациям ВНОК по лечению острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST больной непосредственно из приемного покоя экстренно взят в рентгенооперационную для проведения первичного чрескожного вмешательства. Подключен мониторинг ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 96 ударов в минуту, подъем сегмента ST I, II, в V-V. На первом этапе чрескожного коронарного вмешательства, пока производилась обработка бедренного доступа, проведена пункция и инфильтрация загрудинного пространства раствором новокаина 0,25%-ного в дозе 60 мл вышеизложенным способом. Через 7 мин болевой синдром купирован. После восстановления просвета артерии отмечено возвращение ST к изолинии и относительно благоприятное протекание реперфузионного синдрома в виде легко купировавшихся антиаритмиками нарушений ритма сердца.