Способ лечения варикозной болезни вен малого таза у женщин
METHOD FOR TREATING VARICOSE VEINS OF THE SMALL PELVIS IN WOMEN

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и хирургии и может быть использовано при лечении варикозной болезни вен малого таза у женщин в любом возрасте.
Известен способ компрессионного лечения варикозной болезни вен нижних конечностей путем эластической компрессии с помощью бинтов. Однако создать равномерное, физиологическое распределение давления по всей конечности невозможно, так как трудно смоделировать конический профиль конечности, поэтому для обеспечения оптимального давления (подлодыжечные и подколенные ямки) в местах с малым радиусом необходимо подкладывать специальные поролоновые или латексные подушечки или прокладки. Компрессионную повязку ежедневно, как правило, утром, накладывает сам пациент, перед сном она снимается. На следующий день процедура повторяется вновь (см. Средства компрессионного лечения / И.А. Золотухин, О.В. Голованова, А.Н. Кузнецов // Амбулаторная ангиология / Под ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкин, В.Ю. Богачев. - М.: Литтера, 2007. - С. 161-166).
Кроме того, при выполнении указанной манипуляции возможны осложнения, так как неравномерное и неконтролируемое распределение давление эластического бинта на ткани вызывает «эффект жгута», что вызывает ишемию нижней конечности с вероятностью тромбоза глубоких вен и некрозов пальцев стопы, появление бактериальных или грибковых инфекций под компрессионной повязкой, развитию эрозивных гнойных дерматозов и язв (см. Компрессионная терапия / А.-А. Рамеле, Ф. Керн, М. Перрин // Варикозные вены и телеангиэктазии. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С. 171-185).
Известен способ компрессионного лечения варикозной болезни вен нижних конечностей путем ношения (гольф, чулок, колгот) компрессионного трикотажа, которые классифицируются на 4 класса компрессии (0 класс - компрессия составляет 10-20 мм рт.ст; I - 20-30; II - 30-40; III - 30-40 мм рт.ст.). При ношении данного трикотажа определенный класс компрессии оказывает одинаковое давление (на бедре, лодыжке или голени) по всей поверхности нижней конечности, без учета разницы компрессии в отдельно взятом участке ноги, особенно области лодыжек, на уровне которых внутрисосудистое давление варьирует от 18,5 до 60 мм рт.ст. К тому же существуют трудности самостоятельно одеть чулки или колготы I-III класса компрессии, для чего требуется посторонняя помощь или необходимость самому больному одевать несколько пар чулок меньшего класса компрессии, например двое чулок 0 класса, для получения давления, как при ношении одних чулок I класса. Кроме этого, при повседневном использовании эластического трикотажа существует необходимость в периодической его стирке, во время которой он теряет свою эластичность и требует обновления (см. Компрессионная терапия / J. Hsu // Лечение варикозных вен ног / Под ред. Мурада Алама и Три X. Нгайена. - М.: Ред Элсилвер, 2009. - С. 38-42).
Существенным ограничением использования компрессионного трикотажа являются абсолютные противопоказания его применения: облитерирующие артериопатии, стадии III-IV; артериальное систолическое давление в области лодыжки <80 мм рт.ст. К относительным противопоказаниям относят: субкомпенсированную сердечную недостаточность (мобилизация венозного бассейна нижних конечностей может вызвать острую сердечную декомпенсацию); острые экссудативные дерматозы (см. Компрессионная терапия / А.-А. Рамеле, Ф. Керн, М. Перрин // Варикозные вены и телеангиэктазии. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С. 171-185).
Наиболее близким является способ компрессионной склеротерапии варикозной болезни вен нижних конечностей, который предполагает введение в просвет вены флебосклерозирующего препарата с последующим наложением компрессионного бандажа или бинта с высокой или средней степенью растяжимости с дополнительным использованием между местами инъекции ватных шариков, резиновых или латексных прокладок. Однако вследствие движений пациента давящая сила повязок постепенно ослабевает, поэтому предпочтительным является использование компрессионных чулок, длительность ношения которых после флебосклерования составляет до 3 недель (см. Компрессия после склеротерапии / J. Hsu // Лечение варикозных вен ног / Под ред. Мурада Алама и Три X. Нгайена. - М.: Ред Элсилвер, 2009. - С. 43-44). Вместе с тем, ношение после флебооблитерации эластических бинтов или чулок нельзя считать эффективным, так как это может приводить к трофическим повреждениям тканей, так как не существует стандартов равномерного и физиологического распределения давления на отдельно взятый участок нижней конечности, а также отсутствует норматив времени длительности использования эластической компрессии после флебосклерозирования в зависимости от степени дилатации вен.
Кроме того, до настоящего времени не известны технологии длительной эластической или иной компрессии венозных сосудов брюшной полости, в том числе и после склерооблитерации варикозно расширенных вен малого таза.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения является достижение компрессии дилатированной вены, увеличение скорости и сокращение времени склерооблитерации, уменьшение объема вводимого в просвет вены склерозанта, отсутствие реканализации облитерируемых вен в отдаленном послеоперационном периоде, что повышает эффективность лечения.
Новым в достижении поставленного технического результата является то, что под контролем лапароскопа выявляют варикозно расширенные магистральные вены (яичниковую или маточную), накладывают на них мягкие зажимы на расстоянии 1 см друг от друга в течение 2-3 мин.
Новым является также то, что выделенный участок пунктируют, эвакуируют до 1,0 мл крови и вводят аналогичный объем флебосклерозанта.
Новым является и то, что эндо-термокаутером, нагретым до 60°C, проводят тепловую обработку наружной поверхности склерозируемого участка вены в течение 30-60 секунд.
Наложение мягких зажимов препятствует внутрисосудистому кровотоку.
Участок поверхности венозной стенки, на который оказывается тепловое воздействие, минимален и ограничен объемом введенного в просвет сосуда раствора флебосклерозанта, не превышающим 1,0 мл. В результате наружной тепловой обработки венозной стенки происходит внутрисосудистое нагревание раствора флебосклерозанта, что усиливает его диффундирование и контакт с внутренней поверхностью сосудистой стенки.
Проведение наружной тепловой обработки варикозно расширенных вен малого таза под контролем лапароскопа позволяет снизить осложнения и избежать повреждений прилегающих к сосуду тканей.
Тепловое воздействие на внешнюю поверхность варикозно дилатированных вен малого таза ускоряет их склерооблитерацию и вызывает стойкую флебокомпрессию. Способ обеспечивает длительный (свыше 9 лет) лечебный эффект за счет отсутствия реканализации облитерированного венозного сосуда, развития рецидива обратного сброса крови по основным магистральным венозным стволам в нижележащие, широко развитые сплетения малого таза, предупреждает венозный стаз крови и тазовый болевой синдром у женщин, повышает качество жизни больных, а у части из них, за счет нормализации функции яичников, способствует наступлению маточной беременности.
Сопоставимый анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что под контролем лапароскопа выявляют варикозно расширенные магистральные вены (маточные или яичниковые), на которые накладывают мягкие зажимы на расстоянии 1 см друг от друга на 2-3 мин, пунктируют выделенный участок вены, эвакуируют до 1,0 мл крови и вводят аналогичный объем флебосклерозанта, затем эндо-термокаутером, нагретым до 60°C, проводят тепловую обработку наружной поверхности склерозируемого участка вены в течение 30-60 сек, что соответствует критерию «новизна».
Новая совокупность признаков обеспечивает эффективность лечения варикозной дилатации вен малого таза, прекращает ретроградный, реверсный кровоток по яичниковым и маточным венам, предупреждает застой крови в венозных сплетениях малого таза, приводит к длительной ремиссии заболевания, имеет низкий риск осложнений. Температурное воздействие приводит к денатурации белка венозной стенки и нагреванию жидкого флебосклерозанта, в результате чего происходит сужение варикозно расширенного венозного просвета, потребляется меньший объем вводимого флебосклерозанта, повышается контакт склерозанта с внутренней поверхностью сосуда - эндотелием, что способствует стойкой флебокомпрессии, ускоряет склерооблитерацию эктазированных вен, повышает экономическую эффективность. Все это соответствует критерию «промышленная применимость».
Способ осуществляют следующим образом.
В условиях операционной после седации выполняют типичную трехтроакарную лапароскопию. Лапароскоп диаметром 10 мм вводят через пупок, два инструмента-манипулятора диаметром по 5 мм вводят в брюшную полость через симметричные левый и правый боковые каналы троакаров, установленных в подвздошных областях. Осматривают брюшную полость (органы малого таза) с целью исключения (кроме варикозной дилатации вен) видимой органической патологии. Затем под контролем лапароскопа на правую или левую яичниковые (маточные) вены на расстоянии 1,0 см друг от друга на короткий промежуток времени 2-3 мин накладывают мягкие зажимы, которые препятствуют внутрисосудистому току крови. В течение этого времени указанный участок вены пунктируют тонкой иглой диаметром 28g и эвакуируют ограниченный между мягкими зажимами объем крови, составляющий 1,0 мл. В просвет «пустого» сосуда вводят аналогичный 1,0 мл объем раствора флебосклерозанта, например 1% (30 мг/мл) фибро-вейн, и эндо-термокаутером, рабочая часть которого нагрета до 60°C, в течение 30-60 сек выполняют тепловую обработку поверхности склерозируемого участка вены. Зажимы убирают. После проведения хирургических мероприятий на одной стороне аналогичную процедуру проводят на противоположной стороне. На этом лапароскопию завершают. Длительность операции составляет не более 30 мин.
Эффективность операции оценивают по данным дуплексного ультразвукового сканирования, свидетельствующего об отсутствии обратного, реверсного венозного кровотока по облитерированным сосудам, уменьшении венозного застоя в малом тазу, снижении или прекращении тазового болевого синдрома.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная Н., 39 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на постоянные, ноющие боли внизу живота, усиливающиеся при длительном стоянии (вертикальном расположении тела) и/или физической нагрузке. Уровень показателя "Качество жизни" по результатам изучения физической активности, психического состояния, социального, ролевого и сексуального функционирования, самооценки здоровья и качества жизни был оценен пациенткой как "плохой".
Считает себя больной на протяжении последних 6 лет. В связи с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, обнаруженным при рентгенологическом исследовании, по рекомендации врача невропатолога в течение последних 3 лет неоднократно принимала медикаментозное (аналгетики / салицилаты /, нестероидные противовоспалительные средства) лечение, а также физио-, грязелечение, мануальную и иглорефлексотерапию с кратковременным эффектом.
Проведение комплексного (трансабдоминального и трансвагинального) дуплексного сканирования органов малого таза позволило обнаружить двустороннее варикозное расширение яичниковых вен, в которых определялись зоны турбулентности и регургитации, что свидетельствовало о наличии обратного венозного кровотока в направлении малого таза, за счет чего сформировалось выраженное расширение вен и застой крови в обширно развитой венозной сети малого таза. В связи с выявленными нарушениями, по рекомендации ангиохирурга и гинеколога пациентка в течение 6 месяцев принимала венотонизирующие, сосудоукрепляющие и гемореологические препараты с временным и коротким (в период приема) клиническим эффектом - снижение интенсивности тазовых болей. Учитывая сохранение пелвиалгий, наличие регургитации венозного кровотока по овариальным венам, нарастание тазового флебостаза, пациентке была проведена лечебная лапароскопия с термокопрессией и склеротерапией варикозно расширенных яичниковых вен с обеих сторон.
Больная выписана на 2-й день после операции. В послеоперационном периоде женщина на протяжении 3-х лет отмечает значительное улучшение самочувствия, купирование тазового болевого синдрома, восстановление работоспособности и социальной активности в полном объеме. Ежегодно проводимое цветовое доплеровское картирование свидетельствует о отсутствии реканализации и обратного кровотока по облитерированным яичниковым венам. Дополнительного назначения флеботонизирующих средств или иной фармакологической поддержки не потребовалось.
Пример 2. Больная З., 32 года, в течение 4-х лет после нижнесрединной лапаротомии и удаления левой маточной трубы по поводу трубной беременности страдает рецидивирующим болевым синдромом в проекции оперативного вмешательства (левосторонней тубэктомии). Качество жизни оценивает как "ниже удовлетворительного".
Амбулаторно, неоднократно с преходящим, положительным лечебным эффектом получала противовоспалительное, рассасывающее и физиотерапевтическое лечение. При цветовом доплеровском картировании выявлено варикозное расширение левой яичниковой вены с регургитацией и сбросом по ней крови в венозные сплетения малого таза.
Учитывая наличие у больной варикозного расширения левой яичниковой вены II степени (диаметр сосуда 9 мм) и обратного кровотока в венозные сплетения малого таза, пациентке была выполнена лечебная лапароскопия с термокопрессией склерозируемой левой яичниковой вены предлагаемым способом.
Ультразвуковое сканирование с цветовым доплеровским картированием, проведенное на 2-й день после операции, свидетельствовало об отсутствии ретроградного кровотока в оперированном сосуде и отсутствии венозного застоя в яичниковом сплетении.
В течение 8,5 лет после лапароскопии, по данным эхографии, признаков рецидива заболевания в виде регургитации крови по облитерированному сосуду не отмечено. Для профилактики рецидива заболевания в связи с периодическим возобновлением тазовых болей умеренной интенсивности больная 2 раза в год на протяжении 2-х месяцев принимает поддерживающую венотропную терапию.
Пример 3. Больная Д., 36 лет, в течение 9,5 лет отмечает тянущие, усиливающиеся перед менструацией боли внизу живота, которые на протяжении последних 2-х лет осложняются обильной, со склонностью к кровомазанию, до 7-10 дней менструацией. Из анамнеза: перенесла 3 беременности, которые в одном случае завершились срочными, без осложнений родами и двумя медицинскими абортами, выполненными методом вакуум-аспирации плодного яйца. 2 года страдает вторичным бесплодием, муж обследован - сперма фертильна. Эхография с цветовым доплеровским картированием установила 2-стороннее варикозное расширение яичниковых и восходящих маточных вен с наличием в них ретроградного кровотока. Пациентке выполнена двусторонняя овариальная и маточная склеро-флебокомпрессия, позволившая прекратить обратный кровоток по указанным сосудам. Через 0,5 года после операции у больной нормализовался менструальный цикл, еще через 4 месяца наступила маточная беременность, которая завершилась рождением доношенного ребенка.