Способ удаления фиброзно-измененной задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) при пролиферативной ретинопатии
METHOD FOR REMOVAL OF FIBROUS-ALTERED POSTERIOR HYALOID FACE (PHF) IN PROLIFERATIVE RETINOPATHY

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии, а именно к офтальмохирургии, и предназначено для удаления фиброзно-измененной задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) при пролиферативной ретинопатии (ПР).
ПР является довольно актуальной проблемой витреоретинальной хирургии. Пролиферативные процессы развиваются в тесной взаимосвязи с изменением структуры задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) стекловидного тела. К наиболее часто встречающимся ПР относятся: пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР), пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) при отслойке сетчатки, ПР вследствие окклюзии вен сетчатки, повреждение сетчатки при серповидно клеточной анемии, ретинопатия недоношенных и т.д. Основная сложность хирургического лечения ПР заключается в наличии плотного сращения между измененной задней гиалоидной мембраной (ЗГМ) и сетчаткой с формированием «сосудистых мостиков», которые являются петлями собственных сосудов сетчатки, либо новообразованными сосудами. При механическом разделении этих структур возможно развитие массивного кровотечения, а также высока вероятность формирования разрывов сетчатки. В связи с этим, внедрение в хирургическую практику методики бережного и безопасного отделения эпиретинальных мембран от поверхности сетчатки, которая способна минимизировать риск возникновения ятрогенного повреждения ретинальной поверхности, является актуальной задачей.
Известен способ «щадящей хирургии» при лечении пролиферативной диабетической ретинопатии, заключающийся в том, что после выполнения центральной витрэктомии в области экватора формируют «окно» в ЗГМ наконечником витреофага, далее временно увеличивают уровень аспирации для визуального контроля безопасной удаленности от места патологической фиксации измененной ЗГМ с сетчаткой. Вторым этапом проводят рассечение витреотомом напряженной ЗГМ, начиная от сформированного «окна» и продолжая по всей ее окружности параллельно экватору. После иссечения ЗГМ по всей ее окружности остатки СТ удаляют вблизи фиброваскулярной мембраны. Далее производят деламинацию и сегментацию фиброваскулярной ткани. [Шишкин М.М., Сафарли Н.Н., Касатикова Е.В., Антонюк С.В. Щадящая витреоретинальная хирургия при далекозашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии: обоснование, техника, отдаленные результаты. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова; 2009:4(2):С. 23-28].
Недостатками способа является необходимость механического разделения пролиферативной ткани, что повышает риск возникновения кровотечений из неоваскулярных сосудов. Также, не удаленная фиброваскулярная ткань, имеет вероятность повторного сокращения с формированием тракционной деформации и отслойки сетчатки.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, заключающийся в выполнении витрэктомии через трехпортовые микродоступы, между фиброваскулярной пролиферативной тканью и сетчаткой с помощью канюли для вискодиссекции с наконечником 30 G, прикрепленной к шприцу, введение вискоэластичного препарата Healon, содержащего 10 мг/мл гиалуроната натрия, растворенного в физиологическом растворе NaCl (Pharmacia and Upjohn AB, Швеция), в объеме 0,5-5 мл, в зависимости от количества и плотности преретинальных мембран [Grigorian RA, Castellarin A, Fegan R, et al. Epiretinal membrane removal in diabetic eyes: comparison of viscodissection with conventional methods of membrane peeling. Br J Ophthalmol. 2003;87(6):737-741.].
Недостатком способа является диссекция эпиретинальных структур от поверхности сетчатки прозрачным вискоэластичным материалом, что во-первых, затрудняет оценку качества отделения патологических мембран и снижает качество визуального контроля над процессом их отделения и, соответственно, повышает риск ятрогенных повреждений сетчатки, а во-вторых, определенные трудности вызывает удаление прозрачного вискоэластика из витреальной полости, который по своим характеристикам обладает высокими адгезивными свойствами, таким образом, повышается риск развития вторичной офтальмогипертензии, а в случае эндотампонады силиконовым маслом - повышается вероятность его эмульгации.
Задачей предлагаемого способа является разработка усовершенствованной методики интраоперационной вискодиссекции фиброзно-измененной задней гиалоидной мембраны от поверхности сетчатки.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение риска возникновения ятрогенных повреждений сетчатки, предупреждение вторичной офтальмогипертензии, TASS синдрома, уменьшение времени и объема манипуляций в полости глаза.
Технический результат достигается за счет улучшения визуализации в зоне вмешательства с помощью введения вискоэластика в смеси с ретинальным красителем в определенном соотношении при одновременной аспирации жидкости из витреальной полости в объеме вводимой смеси вискоэластика с ретинальным красителем.
Введение вискоэластика в смеси с красителем позволяет добиться бережного безопасного отделения фиброваскулярной ткани от поверхности сетчатки с одномоментным гемостазом благодаря хорошей визуализации. Одновременная аспирация жидкости из витреальной полости в объеме вводимой смеси вискоэластика с ретинальным красителем позволяет компенсировать объем вводимой смеси и тем самым, поддержать постоянство внутриглазного объема и давления в витреальной полости.
Вискодиссекция с одномоментным контрастированием эпиретинальных структур облегчает оценку качества отделения патологических мембран и повышает качество визуального контроля над процессом их отделения, что существенно снижает риски возникновения ятрогенных повреждений сетчатки. При этом используемый контрастированный вискоэластичный материал легче удалить из витреальной полости в полном объеме, важность этой манипуляции обоснована высокими адгезивными свойствами вискоэластика, способного вызвать вторичную офтальмогипертензию, TASS синдром, а в случае эндотампонады силиконовым маслом повысить риск его эмульгации.
Немаловажным преимуществом одномоментного окрашивания эпиретинальных структур при вискодиссекции является отсутствие необходимости выполнения дополнительных действий для улучшения визуализации фиброзно-измененной задней гиалоидной мембраны и ее последующего удаления. Данный фактор уменьшает затраты времени за счет отсутствия необходимости в дополнительных манипуляциях. Уменьшение времени хирургического вмешательства является принципиально важным моментом в хирургии ПР, в первую очередь, за счет возможности выполнения хирургического вмешательства в условиях местной анестезии. Во-вторых, при длительном хирургическом вмешательстве ухудшается прозрачность оптических сред. Данное обстоятельство создает существенные неудобства в работе хирурга и дополнительно увеличивает время операции за счет манипуляций, направленных на восстановление качественной визуализации. Также следует отметить, что уменьшение времени и объема манипуляций в полости глаза несомненно снижает вероятность возникновения осложнений в послеоперационном периоде и сокращает период послеоперационной реабилитации пациентов.
Для контрастирования вискоэластика можно использовать любые ретинальные красители, однако в настоящее время, наиболее безопасным и эффективным ретинальным красителем для визуализации поверхности сетчатки является MembraneBlue-Dual ТМ (DORC International, Zuidland, Нидерланды), не оказывающий токсического действия на ретинальные структуры (Mohr Α., Bruinsma Μ., Oellerich S. et al. International Chromovitrectomy Collaboration. Dyes for eyes: hydrodynamics, biocompatibility and efficacy of ‘heavy’ (dual) dyes for chromovitrectomy// Ophthalmologica. - 2013. - No. 230 (suppl. 2). - P. 51-58. - DOI: org/10.1159/000353870).
Предложенным способом было прооперировано 16 пациентов с пролиферативной ретинопатией. Послеоперационные наблюдения показали, что во всех случаях отсутствовали значимые интра- и послеоперационные осложнения.
Способ осуществляют следующим образом. Для удаления фиброзно-измененной задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) при пролиферативной ретинопатии проводят вискодиссекцию ЗГМ с помощью вискоэластика на основе гиалуроната натрия. Вискоэластик вводят в смеси с ретинальным красителем в объеме 0,05 мл ретинального красителя на 1 мл вискоэластика. Одновременно аспирируют жидкость из витреальной полости в объеме вводимой смеси вискоэластика с ретинальным красителем.
Пример 1.
Пациентка Α., 42 года. Диагноз: Правый глаз: ПДР, тракционная отслойка сетчатки. Частичный гемофтальм. Артифакия. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) правого глаза составила счет пальцев у лица. Внутриглазное давление составило 21 мм рт. ст. По данным ОКТ правого глаза: фовеальный профиль деформирован, на поверхности сетчатки визуализируются плотные эпиретинальные мембраны, спаянные с подлежащим нейроэпителием перифовеально, толщина сетчатки в фовеа составляет 518 мкм. В нижних квадрантах макулярной зоны - отслойка неэроэпителия от ретинального пигментного эпителия. При офтальмоскопии визуализируется помутнение стекловидного тела вследствие гемофтальма, множественные эпиретинальные фибро-пролиферативные мембраны, в том числе фиброваскулярные, с ретинальной фиксацией и тракционной деформацией сетчатки, плоская тракционная отслойка нейросенсорной сетчатки в нижних отделах на средней периферии. Методика операции: после установки 3-х портов 25 G и источника дополнительного освещения типа «шандельер» выполнена центральная витрэктомия. После этого с помощью бимануальной техники в области экватора, в зоне уже сформировавшейся задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), с помощью витреотома сформировано отверстие в ЗГМ, диаметром 0,5 мм, далее, через сформированное отверстие, с помощью вискодиссектора с 30 G, присоединенного к шприцу, в котором находилось 0,4 мл вискоэластика (гиалуронат натрия 2%) в смеси с 0,2 мл ретинального красителя MembraneBlue Dual (D.O.R.C., Нидерланды), содержимое шприца медленно ввели, при этом наконечником витреотома в режиме аспирации приподняли карай ЗГМ, для удобства и адекватного визуального контроля введения вискоэластика. Произошло заполнение окрашенным вискоэластиком всего ретрогиалоидного пространства. Вискоэластик «огибал» все плотные сосудистые мостики, а пролиферативную ткань, имеющую менее плотную адгезию к поверхности сетчатки, отделил, одномоментно произошел гемостаз и окрашивание внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки и внутренней поверхности пролиферативной ткани. Одновременно выполнили экструзию сбалансированного соленого раствора BSS из витреальной полости в объеме, равном объему вводимой вискоэластичной смеси. Далее выполнено тщательное удаление основания стекловидного тела, удаление ЗГМ с помощью ретинального пинцета. При визуальном контроле: тракционная деформация сетчатки была устранена, ретинальная поверхность расправлена. Выполнена панретинальная лазеркоагуляция. Операция завершилась введением стерильного воздуха. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Достигнуто улучшение зрительных функций. Через 14 дней после операции, МКОЗ составила 0,1. ВГД - 16 мм рт. ст. По данным ОКТ: уменьшение толщины сетчатки в фовеальной зоне на 73 мкм, нейроэпителий прилежит во всех отделах макулярной зоны. Через 3 месяца после операции МКОЗ составился 0,3. При проведении ОКТ зафиксировано уменьшение толщины сетчатки в фовеальной зоне на 86 мкм, пара- и перифовеально на 93-102 мкм. Удаление фиброзно-измененной задней гиалоидной мембраны предложенным способом позволило добиться устранения тракционного воздействия фибропролиферативной преретинальной ткани на сетчатку.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает снижение риска возникновения ятрогенных повреждений сетчатки, предупреждение вторичной офтальмогипертензии, TASS синдрома, уменьшение времени и объема манипуляций в полости глаза.