Характеристика энтеробактерий с множественной резистентностью, колонизирующих кишечный тракт у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца при поступлении в кардиохирургический стационар

Характеристика энтеробактерий с множественной резистентностью, колонизирующих кишечный тракт у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца при поступлении в кардиохирургический стационар

А.Н. Шилова1, В.Н. Ильина1, А.И. Субботовская2, В.С. Козырева1, О.В. Струнин1, В.В. Ломиворотов1

1 ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия

2 АНО «Центр новых медицинских технологий», Новосибирск, Россия

Представлены данные, полученные в ходе изучения колонизации кишечного тракта энте-робактериями с множественной лекарственной резистентностью (МЛР) у детей при поступлении в кардиохирургический стационар. Обследованию подлежали дети со сложным врожденным пороком сердца (ВПС) в возрасте до 1 года, с предшествующей госпитализацией. Всего обследовано 126 детей. Колонизация кишечного тракта энтеробактериями с МЛР выявлена у 51(40,5%) пациента. В 38,9% (49) методом «двойных дисков» выявлена продукция ESBL. С помощью ПЦР-диагностики у 93,0% штаммов с ESBL идентифицированы гены СТХ-М-1(СТХ-М-3)-родственных ферментов и в 6,8% — СТХ-М-9(СТХ-М-14)-родственных

ферментов. У 10 (7,9%) обследованных детей выявлена колонизация штаммами, нечувствительными к карбапенемам. Из них у 8 пациентов выделены гены ß-лактамаз расширенного спектра СТХ-М-1(СТХ-М-3) и у 2 пациентов — гены карбапенемаз OXA-48. Выявление карба-пенемазо-продуцирующих штаммов Klebsiella pneumoniae среди обследованных детей свидетельствует о необходимости строжайшего соблюдения мер инфекционного контроля и внедрения современных методов микробиологической диагностики.

Ключевые слова: энтеробактерии, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, колонизация, антибиотикорезистентность, ESBL, карбапене-мазы.

Контактный адрес:

Анна Николаевна Шилова

Эл. почта: shilovaanna77@mail.ru

Multidrug-Resistant Enterobacteriaceae Colonizing Gastrointestinal Tract in Infants with Congenital Heart Disease on Admission to Cardiac Surgery Hospital

A.N. Shilova1, V.N. Nina1, A.I. Subbotovskaya2, V.S. Kozyreva1, O.V. Strunin1, V.V. Lomivorotov1

1 Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology named after E.N. Meshalkin, Novosibirsk, Russia

2 Center for New Medical Technologies, Novosibirsk, Russia

We studied 126 children, admitted to cardiac surgery hospital with colonization of the gastrointestinal tract (GIT) by multidrug-resistant Enterobacteriaceae. Criterion for inclusion in the study were children with complex congenital heart disease before the age of 1 year, with a previous hospitalization. Study was performed from April to December in 2013. In 51 (40.5%) patients colonization of the GIT by MDR-Enterobacteriaceae was detected. In 49 (38.9%) cases we revealed ESBL-producing strains using double-disk method. ESBL-producing strains expressed gene of CTX-M-1-related enzymes in 93% and gene of

CTX-M-9-related enzymes in 6.8% cases. We revealed 10 cases of colonization GIT by carbapenem-resistant Enterobacteriaceae which expressed gene CTX-M-1-related enzymes (8 strains) and gene OXA-48 (2 strains). Detection of carbapenemase-producing K. pneumoniae was demonstrated the need of the strictest compliance with infection control measures and the introduction of modern methods of microbiological diagnosis.

Key words: Enterobacteriaceae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, colonisation, antimicrobial resistance, ESBL, carbapenemases.

Введение

Энтеробактерии относятся к представителям нормальной микрофлоры кишечника человека и одновременно могут быть возбудителями тяжелых как внебольничных, так и внутрибольничных инфекций. Представители семейства Enterobаcteriаceаe, колонизирующие кишечный тракт, являются носителями генов, как природной, так и приобретенной антибиотикорезистентности. В кишечном тракте гены резистентности могут передаваться от резистентных штаммов бактерий к чувствительным, т. е. кишечный тракт является важнейшим резервуаром резистентных бактерий [1, 2].

Антимикробная химиотерапия инфекций, вызванных штаммами с множественной лекарственной резистентностью (МЛР), представляет серьезную проблему [3, 4]. Основной путь распространения энтеробактерий с МЛР происходит через контами-нированные руки от колонизированного или инфицированного пациента на предметы окружающей среды и вновь к пациентам. Такой путь передачи является особо актуальным в отделениях интенсивной терапии [5, 6].

Нами проведено исследование по изучению колонизации кишечного тракта у детей в возрасте до 1 года штаммами Enterobacteriaceae с МЛР при поступлении в стационар для хирургической коррекции врожденных пороков сердца (ВПС).

Материал и методы_

Исследование проводилось с апреля 2013 г. по декабрь 2013 г. В исследование включены дети в воз-

расте от 1 дня до 1 года со сложным врожденным пороком сердца, поступившие в кардиохирургиче-ский стационар из других лечебно-профилактических учреждений (табл. 1). Анализу были подвергнуты МЛР штаммы энтеробактерий, выделенные при поступлении из ректального мазка. К МЛР штаммам были отнесены изоляты, резистентные к 1 и более антибиотикам, относящимся к 3 и более классам антимикробных препаратов [3].

Все дети при поступлении нуждались в лечении в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ). Материал забирали в день поступления в стационар сухим стерильным тампоном (Copan ItaliaS.p.A, Brescia, Italy) в соответствии с методическими указаниями МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортировка биоматериалов в микробиологические лаборатории».

Посев производили на хромогенные агары ESBL, CTX, KPC, BBL™CHROMagar™ (CHROMagar, Франция). Идентификацию проводили на автоматическом анализаторе Phoenix (BectonDickinson, США).

Чувствительность энтеробактерий исследовали диско-диффузионным методом (диски БиоРад, США) на агаре Мюллера-Хинтон (БиоМерье, Франция) в соответствии с методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (МУК 4.2.1890-04) [7]. Тестированию подлежали антибиотики, относящиеся к различным классам (табл. 2). На основании полученных значений зон подавления роста выросшие микроорганизмы

Таблица 1. Распределение детей по возрасту и исследованному материалу

Возраст

Количество исследованных мазков, абс.

1 день — 1 месяц 1 месяц — 1 год

88

Всего

126

относили к категориям чувствительности — чувствительный (Ч) и резистентный (Р), в соответствии с критериями EUCASTv.4.0, за исключением цефоперазона/сульбактама [8]. Категорию чувствительности к цефоперазону/сульбактаму определяли на основании методических указаний МУК 4.2.1890-04 [7]. Активность карбапенемных антибиотиков (эртапенема, имипенема и меропенема) и тигециклина определяли с помощью изучения минимальной подавляющей концентрации (МПК) с использованием М.1.С. EvaluatorTMstrip (Oxoid, Великобритания). Интерпретацию полученных значений МПК и диаметра зон подавления роста проводили в соответствии с критериями EUCAST v.4.0. (см. табл. 2). При тестировании цефоперазо-на/сульбактама к чувствительным были отнесены

штаммы с зоной подавления роста >21 мм, к резистентным — <15 мм [7].

Для фенотипического выявления продукции ESBL использовали два метода. Первый метод основывался на наличии синергизма между дисками с цефотакси-мом (30 мкг), цефтазидимом (30 мкг) и диском, содержащим комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой (20/10 мкг); второй метод — на увеличении зоны задержки роста вокруг дисков, пропитанных цефотаксимом/клавуланатом (30/10 мкг) и цефта-зидимом/клавуланатом (30/10 мкг), в сравнении с цефотаксимом (30 мкг) и цефтазидимом (30 мкг) в отдельности на >5 мм [7, 8].

Для обнаружения карбапенемаз класса А (КРС) использовали Modified Hodge Test (MHT) [9]. Выявление продукции карбапенемаз класса В (MBL) проводили с помощью комбинированных дисков: имипенем + этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) [10].

Контроль определения чувствительности проводили с использованием референтных штаммов Американской коллекции типовых культур Escherichia coli ATCC25922 и АТСС 35218, Klebsiella pneumoniae АТСС 700603, Pseudomonas aeruginosa АТСС 27853 [7, 9].

Таблица 2. Использованные пограничные диаметры зон подавления роста и МПК для интерпретации результатов определения чувствительности энтеробактерий и распределения их по категории чувствительности

МПК, мг/л Содержание антибиотика в диске, мкг Диаметры зон. мм

Антибиотики Ч< Р> Ч> Р<

Пенициллины с ингибиторами /3-лактамаз

Амоксициллин/клавуланат - - 20-10 16 16

Пиперациллин/тазобактам - - 30-6 20 17

Цефалоспорины

Цефотаксим -- 5 20 17

Цефепим -- 30 24 21

Цефтазидим - - 10 22 19

Карбапенемы

Эртапенем 0,5 1 10 25 22

Имипенем 28 10 22 16

Меропенем 2 8 10 22 16

Фторхинолоны

Ципрофлоксацин -- 5 22 19

Левофлоксацин - - 5 22 19

Аминогликозиды

Амикацин -- 30 16 13

Гентамицин -- 10 17 14

Нетилмицин - - 10 15 12

Глицилциклины

Тигециклин 1 2 - - -

Таблица 3. Распределение штаммов энтеробактерий по категории чувствительности к антибиотикам

Антибиотики E. coli n=16 K. pneumoniae n=41 Все штаммы n=60

Ч Р Ч Р Ч Р

Амоксициллин/клавуланат 75,0 25,0 68,2 31,8 66,6 33,4

Пиперациллин/тазобактам 50,0 50,0 21,9 78,1 31,6 68,4

Цефоперазон/сульбактам 75,0 25,0 63,4 36,6 63,3 36,7

Цефотаксим 12,5 87,5 14,6 85,4 13,3 86,7

Цефтазидим 75,0 25,0 56,1 43,9 61,6 38,4

Цефепим 50,0 50,0 46,3 53,7 50,0 50,0

Эртапенем 93,8 6,2 75,6 29,4 83,3 16,6

Имипенем 100 0 80,5 19,5 86,6 13,3

Меропенем 100 0 78,0 21,9 85,0 15,0

Ципрофлоксацин 25,0 75,0 41,4 58,6 36,6 63,4

Левофлоксацин 62,5 37,5 51,2 48,8 55,0 45,0

Амикацин 43,7 56,3 53,6 46,4 48,3 51,7

Гентамицин 18,7 81,3 14,6 8,4 15,0 85,0

Нетилмицин 50,0 50,0 63,4 36,6 63,3 36,7

Тигециклин 100 0 100 0 100 0

Выделение ДНК из штаммов энтеробактерий проводили согласно инструкции производителя к набору реагентов «ДНК-Сорб-АМ» (ИнтерЛабСервис, Россия). Реакционая смесь для амплификации включала в себя смесь специфичных праймеров и набор реагентов «SsoFast EvaGreen» (Био-Рад, США). Амплификацию проводили с использованием термоциклера CFX96 (Био-Рад, США) по следующему протоколу: 1 цикл — 95,0 °C 3 мин; 40 циклов — 95,0 °C по 15 с; 58,0 °C по 20 с; 72,0 °C по 15 с; кривая плавления — от 77,0 °C до 96,0 °C с инкрементом 0,5 °C. По образованию продукта амплификации делали заключение о наличии или отсутствии гена CTX-M. После этого проводился анализ кривых плавления положительных образцов. Заключение о групповой принадлежности гена CTX-M делали по температуре плавления продуктов амплификации: t = 83,0 °C — CTX-M-1, t = 84,5 °C — CTX-M-2, t п= 89,0 °C — CTX-M-8,

пл ' ' пл ' '

t = 90,5 °C — CTX-M-9.

пл

Выявление генов OXA-48 проводили методом полимеразной цепной реакции с гибридизационно-флуоресцентной детекцией с использованием набора реагентов «АмплиСенс MDR KPC/OXA-48-FL» (ИнтерЛабСервис, Россия).

Результаты_

За исследуемый период обследовано 126 детей. У 51 (40,5%) ребенка зарегистрирована колонизация кишечника штаммами энтеробактерий с МЛР. Всего изучено 60 штаммов, которые представлены 4 видами: K. pneumoniae, E. coli, E. aerogenes и S. marcescens.

Доля K. pneumoniae составила 68,3% (41 штамм), E. coli — 26,6% (16 штаммов). Enterobacter aerogenes и Serratia marcescens идентифицированы в единичных случаях (1 и 2 соответственно). У 9 (17,6%) пациентов одновременно выделены МЛР штаммы K. pneumoniae и E. coli. Чувствительность энтеробактерий к антимикробным препаратам характеризовалась высокой частотой резистентных штаммов (табл. 3).

Высокий процент чувствительных штаммов энтеробактерий отмечен только к карбапенемам. Чувствительность к препаратам этой группы варьировала от 75,6 до 100%. Выше чувствительность к имипенему и меропенему наблюдалась у E. coli. К ним все исследуемые штаммы E. coli были чувствительны.

Рис. 1. Распространенность среди энтеробактерий (п=60) МЛР штаммов, продуцирующих ESBL, и штаммов, резистентных к карбапенемам (в %).

Таблица 4. Распределение штаммов энтеробактерий, нечувствительных к имипенему, меропенему и эртапенему

Антибиотики

Значение МПК, мг/л

4

8

16

>32

Escherichia coli, n=1

Эртапенем Имипенем Меропенем

1

Klebsiella pneumoniae, n=9

Эртапенем Имипенем Меропенем

1

У 58 (96,6%) штаммов с МЛР методом «двойных дисков» выявлена продукция-в-лактамаз расширенного спектра (ESBL). Доля K.pneumoniae с ESBL составила 58,3%, E. coli с ESBL — 25,0% (рис. 1). При этом 7 штаммов K. pneumoniae и 1 штамм E. coli, продуцирующие ESBL, были не чувствительны к карба-пенемам (13,3%). У 2 штаммов K.pneumoniae (3,3%), нечувствительных к карбапенемам (CRE), микробиологическим методом механизм резистентности установить не удалось (см. рис. 1).

МПК эртапенема, соответствующая категории «резистентный», зарегистрирована у 9 штаммов K. pneumoniae и у 1 штамма E. coli, имипенема и меропенема — у 8 и 9 штаммов K. pneumoniae соответственно (табл. 4).

МПК эртапенема у резистентных к нему штаммов энтеробактерий находилась в пределах от 1 до 32 мг/л, меропенема и имипенема — 8-32 мг/л. Все 9 штаммов K. pneumoniae, резистентные к эртапене-му, одновременно были резистентны к меропенему и 8 — к имипенему. Штамм E. coli был резистентен только к эртапенему (см. табл. 4).

У всех штаммов энтеробактерий с выявленной продукцией ESBL микробиологическими метода-

Рис. 2. Распространение генов ферментов СТХ-М типа среди изученных штаммов энтеробактерий, продуцирующих ESBL (в %).

ми были выделены гены CTX-M-родственных ферментов. У 2 штаммов K. pneumoniae микробиологическими методами в-лактамазы ESBL, KPC и MBL не выявлены. Методом ПЦР идентифицирован ген карбапенемаз OXA-48.

Идентифицированные CTX-M в-лактамазы относились к двум генетически родственным группам: СТХ-М-1(СТХ-М-3) и СТХ-М-9 (СТХ-М-14). Среди них лидирующими были гены СТХ-М-1(СТХ-М-3) родственных ферментов, их доля в сумме составила 93,0%, в то время как доля СТХ-М-9 (СТХ-М-14) родственных ферментов соответствовала 6,8% (рис. 2).

Обсуждение результатов

Среди детей, оперированных по поводу ВПС, частота инфекционных осложнений, по данным различных авторов, варьирует от 2,0 до 49,0%. Наиболее часто они возникают у детей до 1 года [11-14]. Среди возбудителей нозокомиальных инфекций энтеробактерии занимают одно из лидирующих мест. Терапия инфекций, вызванных энте-робактериями, представляет серьезную проблему в антимикробной химиотерапии, которая связана с распространением штаммов с множественной резистентностью. Одной из причин МЛР у представителей семейства Enterobacteriaceae является продукция в-лактамаз расширенного спектра [15-17]. Многочисленные исследования показывают, что инфекции, обусловленные продуцентами ESBL, увеличивают продолжительность пребывания как в отделении интенсивной терапии, так и в стационаре в целом, а также частоту летальных исходов [17-19]. Нередко инфекции развиваются у пациентов, имеющих колонизацию кишечного тракта резистентными штаммами [19-21].

В нашем исследовании колонизация кишечного тракта энтеробактериями с ESBL выявлена у 49 пациентов, что составило около 40%.

1

2

1

1

Доминирующими представителями были K. pneumoniae (68,3% — 41 штамм) и E. coli (26,6% — 16 штаммов). У 9 (7,1%) детей из ректальных мазков были выделены одновременно E. coli и K. pneumoniae, продуцирующие ESBL. У всех штаммов с ESBL идентифицированы CTX-M в-лактамазы, относящиеся к двум генетически родственным группам: СТХ-М-1(СТХ-М-3) и СТХ-М-9 (СТХ-М-14). Среди них лидирующими были гены СТХ-М-1(СТХ-М-3) родственных ферментов, их доля составила 93,0%.

Энтеробактерии, продуцирующие ESBL, часто бывают резистентны к большинству антимикробных препаратов, относящихся к различным классам. Нередко чувствительность сохраняется только к карбапенемам [24, 25].

В нашем исследовании низкая чувствительность энтеробактерий с ESBL выявлена практически ко всем антибиотикам (к ципрофлоксацину чувствительность составила 36,6%, к амикацину — 48,3%, к цефоперазону/сульбактаму — 63,3%, к пипе-рациллину/тазобактаму — 31,6%). Наибольшая чувствительность отмечена к имипенему (86,6%), меропенему (85,0%) и эртапенему (83,3%). Нечувствительные к карбапенемам штаммы выявлены у 10 (7,9%) пациентов и представлены в одном случае E. coli и в 9 — K. pneumoniae. У 8 (6,3%) кар-бапенеморезистентных штаммов методом «двойных дисков» выявлена продукция ESBL. С помощью ПЦР-диагностики идентифицированы гены СТХ-М-1(СТХ-М-3)-родственных ферментов. У 2 кар-бапенем-нечувствительных изолятов K. pneumoniae микробиологическим методом механизм резистентности установлен не был, но выделен ген карбапе-немазы ОХА-48.

Резистентность к карбапенемам у продуцентов ESBL описана рядом исследователей и может быть связана с комбинацией продукции ESBL и снижением проницаемости внешней мембраны [26]. Ген карбапенемазы OXA-48 впервые был идентифицирован у K. pneumoniae в 2001 году в Турции. Изолят, продуцирующий карбапенемазу OXA-48, обладал высоким уровнем резистентности ко всем в-лактамам, включая цефалоспорины широкого

спектра, цефамицины, монобактамы и карбапене-мы. В настоящее время OXA-48 является самым распространенным типом карбапенемаз в Европе [28]. В России в 2010-2013 гг. ген OXA-48 — у Enterobacteriaceae зарегистрирован в 8 клиниках 7 городов [28].

По данным зарубежных авторов, частота летальных исходов от инфекций, вызванных карбапе-немазопродуцирующими бактериями, достигает 55-61,1% [27, 29]. В Российском онкологическом научном центре среди больных с бактериемией, вызванной карбапенеморезистентной K pneumoniaе, продуцирующей карбапенемазу OXA-48, летальный исход составил 66,6% (4 случая из 6) [30]. Неудачи терапии обусловлены сложностью выбора антибиотика вследствие того, что штаммы энтеробактерий с геном blaOXA-48 обладают ко-резистентностью к фторхинолонам, аминогликозидам и ко-тримок-сазолу, нередко сохраняя чувствительность только к тигециклину и полимиксинам [29, 31]. В нашем исследовании два штамма K. pneumoniaе, продуцирующие карбапенемазу OXA-48, были нечувствительны ко всем тестированным антибиотикам, за исключением тигециклина.

В заключение следует подчеркнуть, что, несмотря на значительные успехи в кардиохирургии, инфекционные осложнения остаются одной из главных причин, ухудшающих прогноз при оказании высокотехнологичной медицинской помощи детям раннего возраста с ВПС. Распространение штаммов энтеробактерий, продуцирующих карба-пенемазы в ОИТ для детей, после хирургической операции может привести к возникновению инфекций, обусловленных такими штаммами. Учитывая тот факт, что штаммы K. pneumoniae с генами blaOXA-48, выделенные в ходе исследования, обладают ассоциированной резистентностью к антибиотикам большинства тестированных классов, за исключением тигециклина, может сложится крайне тяжелая ситуация. В связи с этим внедрение современных микробиологических методов диагностики и строгое соблюдение мер инфекционного контроля являются самым эффективным путём сдерживания распространения таких штаммов.

Литература

1. Valverde A., Grill F., Coque T. M., et.al. High rate of intestinal colonization with extended-spectrum-в-lactamase-producing organisms in household contacts of infected community patients. J Clin microbiol 2008; 46(8):2796-9.

2. Han J. H., Nachamkin I., Zaoutis T. E., et al. Risk factors for gastrointestinal tract colonization with extended-

spectrum ß-lactamase (ESBL)- producing Escherichia coli and Klebsiella species in hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33(12):1242-5.

3. Magiorakos A. P., Srinivasan A., Carey R. B., et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2012; 18(3):268-81.

4. Всемирная организация здравоохранения. Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам. WHO/CDC/ CSR/DRS/2001.2. Женева, ВОЗ, 2001. Available from: URL: http://www.who.int/drugresistance/WHO_ Global_Strategy_Russian.pdf

5. Saidel-Odes L., Borer A. Limiting and controlling carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae. Infect Drug Resist 2013; 7:9-14.

6. Harris A. D., Perencevich E. N., Johnson J. K., et al. Patient-to-patient transmission is important in extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae acquisition. Clin Infect Dis 2007; 45(10):1347-50.

7. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.2.1890-04). Клин микробиол антимикроб химиотер 2004; 6(4):307-59.

8. EUCAST Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 4.0.2014;1-79.

9. CLSI Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Twenty-Third informational supplement M100-23. 2013;33(1):199

10. EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance. Version 1.0.2013;1-40.

11. Hasija S., Makhija N., Kiran U., Kumar S. Choudhary Nosocomial infections in infants and children after cardiac surgery. Ind J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 24:233-9.

12. Barker G. M., O'Brien S.M., Welke K. F., et.al. Major infection after pediatric cardiac surgery: a risk estimation model. Ann Thorac Surg. 2010;89(3): 843-50.

13. Costello J. M., Graham D. A., Morrow D. F., et al. Risk factors for surgical site infection after cardiac surgery in children. Ann Thorac Surg 2010; 89(6):1833-41.

14. Siddiqui N. U., Mir F., Shakil O., Amanullah M, Haque A. Health-care associated infections in children after cardiac surgery in a pediatric cardiac intensive care unit (PCICU). J Infect Dev Ctries 2011; 5(10):748-50.

15. Страчунский Л. С. в-лактамазы расширенного спектра - быстро растущая и плохо осознаваемая угроза. Клин микробиол антимикроб химиотер 2005; 7(1):92-6.

16. Эйдельштейн М. В., Страчунский Л. С., Агапова Е. Д. и соавт. Динамика распространенности и чувствительности БЛРС-продуцирующих энтеробактерий к различным антимикробным препаратам в ОРИТ России. Клин микробиол антимикроб химиотер 2005; 7(4):323-36.

17. Sydnor E. R., Perl T. M. Hospital epidemiology and infection control in acute-care settings. Clinical Microbiol Rev 2011; 24(1):141-73.

18. Report 2013. Antibiotic resistance threats in the United States. 2013 U. S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention. Available from: URL: http://www.cdc.gov/ drugresistance/threat-report-2013

19. Dedeic-Ljubovic A., Hukic M. Occurrence of colonization and infection with multidrug-resistant organisms in a neonatal intensive care unit. Med Glas 2012; 9(2):304-10.

20. Birgand G., Armand-Lefevre L., Lolom I., et al. Duration of colonization by extended-spectrum ß-lactamase-producing Enterobacteriaceae after hospital discharge. Am J Infect Control 2013; 41(5):443-7.

21. Reddy P., Malczynski M., Obias A., et al. Screening for extended-spectrum в-lactamase-producing Entero-bacteriaceae among high-risk patients and rates of subsequent bacteremia. Clin Infect Dis 2007; 45(7):846-52.

22. Paterson D. L., Bonomo R. A. Extended-spectrum в-lactamases: a clinical update. Clin Microbiol Rev 2005; 18(4):657-86.

23. Решедько Г. К., Рябкова Е. Л., О. И. Кречикова О. И. и соавт. Резистентность к антибиотикам грамотри-цательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров России. Клин микробиол антимикроб химиотер 2008; 10(2):163-79.

24. Ильина В. Н., Субботовская А. И., Козырева В. С., Сергеевичев Д. С., Шилова А. Н. Чувствительность энтеробактерий, выделенных в кардиохирургическом стационаре, к антимикробным препаратам. Патология кровообращения и кардиохирургия 2013; 3:41-45.

25. Jacoby G. A., Mills D. M., Chow N. Role of в-lactamases and porins in resistance to ertapenem and other в-lactams in Klebsiellae pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(8):3203-6.

26. Patel G., Huprikar S., Factor S. H., Jenkins S. G., Calfee D. P. Outcomes of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection and the impact of antimicrobial and adjunctive therapies. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29(12):1099-106.

27. Poirel L., Potron A., Nordmann P. OXA-48-like carbapenemases: the phantom menace. J Antimicrob Chemother 2012; 67(7):1597-606.

28. Sukhorukova M., Savochkina J., Alexandrova I., et al. First outbreak of carbapenem resistant OXA-48-producing Klebsiella pneumoniae in Russia. European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, London, UK, 2012. Abstract R2508.

29. Ben-David D., Maor Y., Keller N. et al. Potential role of active surveillance in the control of a hospital-wide outbreak of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(6):620-6.

30. Григорьевская З. В., Петухова И. Н., Дмитриева Н. Д. Вспышка внутрибольничной инфекции, вызванной мультирезистентный (MDR) штаммами K. pneumoniae. Сибирский онкологический журнал 2014; 2(62):5-8.

31. Kalpoe J. S., Naiemi N., Poirel L., Nordmann P. Detection of an Ambler class D OXA-48-type в-lactamase in a Klebsiella pneumoniae strain in The Netherlands. J Med Microbiol 2011; 60:677-8.