Способ эвисцерации при субатрофии глазного яблока
METHOD FOR EVISCERATION IN CASE OF EYEBALL SUBATROPHY

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для реконструктивных операций при удалении глаза с формированием опорно-двигательной культи.
Травма глаза и ее последствия являются ведущей причиной удаления глаза (Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. Травмы глаза. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009: 553 с.).
Осложнения травмы могут приводить к полной потере зрения, инвалидизации пострадавших и угрозе развития симпатической офтальмии на парном глазу (Гундорова Р.А., Архипова Л.Т., Вериго Е.Н, Катаев М.Г. Осложнения тяжелых проникающих ранений, показания и способы удаления глазного яблока. Метод. Рек.. М.: 2001: 20 с.), (Филатова И.А., Вериго Е.Н., Тхелидзе Н.Р., Берая М.З. Влияние качества хирургической обработки субконъюнктивальных разрывов склеры на их исход. Вестник офтальмологии. 2005; 6: 25-26).
Удаление пострадавшего глаза в ряде случаев является необходимой мерой для зашиты парного глаза от возможных последствий, а также с реконструктивно-пластической целью. (Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. Травмы глаза. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009: 553 с.).
В современном мире пациенты стали больше уделять внимания своей внешности, что определяет их повышенные требования к результатам операции удаления глаза.
Известно, что косметические результаты после удаления глаза методикой эвисцерации с пластикой культи превосходят результаты, полученные после энуклеации глаза. Преимущества эвисцерации заключаются в том, что сохраняется склеральная оболочка с прикрепленными к ней экстраокулярными мышцами в максимально правильном анатомическом соотношении орбитальных тканей, что в свою очередь обеспечивает большую прочность культи за счет склеральной капсулы и максимальную ее подвижность, что является очень важным моментом в реабилитации пациентов. (И.А. Филатова, Е.Н. Вериго, И.А Пряхина, Е.П. Садовская. Роль анатомо-клинических проявлений травмы в выборе метода удаления глаза, РОЖ 2014, том 7, №4, с. 52-53).
Хирург не всегда может выбрать данный способ операции, например, при значительной субатрофии глазного яблока, т.к. уменьшенный объем полости атрофичной склеры не позволяет помещать орбитальный имплантат желаемых размеров, что приводит к уменьшению объема опорно-двигательной культи.
На сегодняшний день существуют различные способы формирования опорно-двигательной культи при выполнении эвисцерации с использованием переднего или заднего доступа при имплантации орбитального имплантата.
Известен способ эвисцерации при субатрофии глазного яблока, при котором для формирования опорно-двигательной культи глаза проводят крестообразные разрезы роговицы и склеры глазного яблока. В склеральную полость помещают имплантат. Горизонтальные и вертикальные корнеосклеральные лоскуты сдвигают относительно друг друга по диагонали и соединяют их встык боковыми краями попарно с образованием дупликатуры склеры (RU 2187986, 27.08.2002).
Известен способ задней эвисцерации с имплантацией интраорбитального вкладыша из политетрафторэтилена «Экофлон» (Российская офтальмология онлайн, www.eyepress.ru/article.aspx?14089). При данном способе выполняют разрез склеры на расстоянии 2-3 мм от зрительного нерва протяженностью 270°; 3 радиальных разреза склеры, удаление содержимого фиброзной капсулы глаза; помещение в полость фиброзной капсулы глазного яблока имплантата; ушивание склеральных разрезов; поворот в исходное положение глазного яблока.
Недостатками перечисленных способов являются сохранение роговицы, что в последующем может спровоцировать воспаление и реакцию непереносимости протеза, а также невозможность формирования объемной опорно-двигательной культи при атрофии и деформации склеры из-за ограниченного объема склерального бокала субатрофичного глаза.
Ближайшим аналогом предлагаемого является способ эвисцерации при субатрофии глазного яблока, при котором выполняют крестообразный разрез склеры в заднем полюсе глазного яблока, удаляют содержимое глазного яблока, помещают в склеральную полость имплантат и соединяют вершины лоскутов склеры. При этом на участки с отсутствующей склеральной тканью накладывают лоскуты донорской склеры соответствующего размера и пришивают их к краям собственной склеры узловыми швами (патенту RU 2477109, 10.03.2013).
Данный способ позволяет увеличить объем склеральной полости. Однако подшивание одного лоскута донорской склеры с какой-либо стороны приводит к нарушению меридионального расположения экстраокулярных мышц, что может привести к нарушению направления движения формируемой культи. Кроме того, использование донорской склеры само по себе связано с проблемами получения донорского материала и биологической совместимости.
Задача предлагаемого изобретения состоит в дальнейшем усовершенствовании способа задней эвисцерации при субатрофии глазного яблока.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является получение адекватного косметического эффекта с формированием опорно-двигательной культи необходимого объема.
Технический результат достигается за счет увеличения объема склеральной полости путем увеличения площади склеры с помощью дополнительной имплантации пластин из политетрафторэтилена (ПТФЭ) между лоскутами склеры.
ПТФЭ достаточно распространенный материал, используемый в качестве имплантатов в хирургической практике различных областей (Михайлов И.В., Сидорчук С.В., Лаврусенко С.Р. Политетрафторэтилен в медицине. Пластмассы. 2001, №8, с. 38-41). ПТФЭ прочный и одновременно эластичный материал, что делает его применение простым и удобным. Имплантат из ПТФЭ хорошо прорастает соединительной тканью и вместе со склерой образует прочное покрытие передней и боковых поверхностей орбитального имплантата, что предупреждает его обнажение в отдаленном послеоперационном периоде. Политетрафторэтилен практически не вызывает аллергических реакций.
Имплантаты необходимого размера и формы, подшитые между лоскутами склеры в межмышечных пространствах в 4-х меридианах, позволяют значительно увеличить площадь склеральной капсулы для имплантации в нее и полного укрытия лоскутами склеры оптимального по размеру орбитального имплантата. Толщину пластин из ПТФЭ подбирают индивидуально в соответствии с толщиной склеры пациента, преимущественно 0.2-0.5 мм. Размеры дефектов склеры определяют в зависимости от объема склеральной капсулы и размера орбитального имплантата. Преимущественно пластины выкраивают трапециевидной формы. Для лучшего прорастания пластин соединительной тканью можно использовать перфорированные пластины с преимущественным диаметром перфораций 1-2 мм, расположенных в шахматном порядке.
Способ осуществляют следующим образом: после общепринятой анестезии и обработки операционного поля проводят паралимбальный разрез конъюнктивы и склеры, удаляют содержимое глазного яблока, резецируют задний полюс. Крестообразный разрез выполняют на всем протяжении склеры в межмышечных пространствах в четырех меридианах с образованием лоскутов, раздвигают их края, образующиеся дефекты склеры заполняют четырьмя пластинами из политетрафторэтилена, при этом подшивают их к краям лоскутов склеры узловыми швами, помещают орбитальный имплантат в полость склеры, ушивают рану. Используют пластины толщиной преимущественно 0.2-0.5 мм. При этом размеры дефектов склеры определяют в зависимости от объема склеральной капсулы и размера орбитального имплантата. Пластина может иметь трапециевидную форму, а также может быть перфорированной с отверстиями, в частности, диаметром 1-2 мм, расположенными в шахматном порядке.
Пример. Пациент С. Поступил в МНИИ ГБ им. Гельмгольца в отдел офтальмопластической хирургии и глазного протезирования с диагнозом: OD - Последствия травмы: амавроз, посттравматическая субатрофия глазного яблока 3 степени. На момент первичного осмотра: Vis. OD = 0. ВГД = пальпаторно 2-, глаз слегка раздражен, уменьшен в размерах, деформирован, роговица мутная, уменьшена в размере, деформирована, глубжележащие ткани не просматривались, подвижность глаза сохранена в полном объеме. Отрицательный анализ крови на наличие сенсибилизации к антигенам глаза. Больному была выполнена эвисцерация по предложенному способу. После общепринятой анестезии и обработки операционного поля провели паралимбальный разрез конъюнктивы и склеры, удалили содержимое глазного яблока, резецировали задний полюс. Крестообразный разрез выполнили на всем протяжении склеры в межмышечных пространствах в четырех меридианах с образованием лоскутов. Края лоскутов раздвинули, размеры дефектов склеры определили в соответствии с объемом склеральной капсулы и размером орбитального имплантата.
Дефекты склеры заполнили перфорированными пластинами из политетрафторэтилена толщиной 0.3 мм и подшили их к краям склеральных лоскутов, поместили орбитальный имплантат из ПТФЭ 19 мм в полость склеры, ушили передние края склеры между собой узловыми швами, послойно ушили раны. Протез поместили в конъюнктивальную полость в конце операции. Наложили тугую бинтовую повязку. Первую перевязку провели через 4 дня. Послеоперационный период протекал без особенностей, заживление раны в обычные сроки. Пациенту выполнили ступенчатое протезирование в течение 6 месяцев, затем изготовили индивидуальный протез. Положение протеза было правильным, лагофтальма не наблюдали, культя имела достаточный объем и плоско-выпуклую форму, в правильном центральном положении, поверхность розового цвета, просвечивания имплантата не отмечено, подвижность протеза в пределах 128° (по сумме в четырех главных меридианах), западение протеза и верхнего века не наблюдалось.
Таким образом, использование вышеописанного способа эвисцерации позволяет формировать опорно-двигательную культю с достаточно большим объемом за счет увеличения площади склеральной капсулы, что, в свою очередь, позволяет использовать орбитальный имплантат достаточного объема, повышает эффективность хирургического лечения и косметической реабилитации больных после удаления глаза после тяжелых травм с выраженными изменениями внутренних оболочек и склеры. Применение предлагаемого способа расширяет показания к эвисцерации и позволяет исключить использование донорской склеры.