Результаты проспективного наблюдения за когортой лиц среднего возраста с риском возникновения цереброваскулярных заболеваний

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИД

Результаты проспективного наблюдения за когортой лиц среднего возраста с риском возникновения цереброваскулярных заболеваний

Лихачев С.А., Клебан А.В.

Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь

Likhachev S., Kleban H.

Republican Scientific and Practical Center for Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus

Results of prospective follow-up of a cohort of middle-aged people

with a risk of cerebrovascular diseases

Резюме. Представлены результаты проспективного наблюдения за 276 пациентами в возрасте от 40 до 59 лет через 1,5 и 3 года после скрининга. В ходе наблюдения оценивалось возникновение острых сосудистых катастроф (острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда) и их связь с факторами риска. Также приведены данные по динамическому наблюдению за 34 пациентами с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга. Проанализированы изменения церебральных жалоб и уровня артериального давления у данной категории пациентов.

Ключевые слова: начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, инсульт, транзиторная ишемическая атака, инфаркт миокарда, факторы риска.

Медицинские новости. — 2017. — №8. — С. 54—56. Summary. The article contains information on prospective follow-up of 276 patients aged 40 to 59 years 1.5 and 3 years after screening. In the course of observation, the occurrence of acute vascular accidents (acute cerebrovascular accident and myocardial infarction) and their relationship to risk factors were assessed. In addition, data on the dynamic observation of 34 patients with initial manifestations of cerebral blood supply insufficiency are given. Changes in cerebral complaints and the level of blood pressure in this category of patients are analyzed. Keywords: initial manifestations of cerebral blood supply insufficiency, stroke, transient ischemic attack, myocardial infarction, risk factors. Meditsinskie novosti. - 2017. - N8. - P. 54-56.

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) широко распространены среди населения и имеют серьезные последствия для состояния здоровья. В возрастной группе от 40 до 59 лет доля ЦВЗ составляет около 20% [4-6]. Согласно результатам эпидемиологических исследований, удельный вес случаев инсульта в трудоспособном возрасте достигает 24% [1].

Учитывая прогрессивное увеличение распространенности факторов риска ЦВЗ, можно предположить, что распространенность инсульта в будущем лишь увеличится, несмотря на проводимые меры профилактики [10]. При этом консультанты Всемирной организации здравоохранения подчеркивают, что до 90% случаев инсульта и до 80% всех смертей от инсульта и заболеваний сердца потенциально предотвратимы при своевременном и эффективном осуществлении профилактических мероприятий [7].

При максимальном внимании к изучению проблем острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) хронические формы ЦВЗ также могут выступать в качестве самостоятельного фактора трудовой и социальной дезадаптации пациента при прогрессировании заболевания и при несвоевременной диагностике и лечении, а также явиться основой ОНМК [8].

Под начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) понимают комплекс церебральных жалоб у лиц, имеющих общее сосудистое заболевание. К церебральным жалобам относят головные боли, головокружение, шум в голове, снижение памяти и умственной работоспособности [2]. Для диагностики НПНКМ необходимо наличие не менее двух из вышеописанных жалоб, с частотой не реже 1 раза в неделю на протяжении последних 3 месяцев. Термин НПНКМ был предложен еще в 1971 году Е.В. Шмидтом и Г.А. Максудовым [9], тем не менее до настоящего времени данный синдром является преимущественно субъективным, отсутствуют научные разработки, посвященные изучению субклинических проявлений, и четкие критерии диагностики.

Цель исследования - осуществить проспективное наблюдение за когортой лиц среднего возраста, а также пациентами с начальными проявлениями цереброваскуляр-ной недостаточности с анализом динамики клинических показателей и факторов риска.

Материалы и методы

Исследование начато в 2010 году сотрудниками Республиканского научно-практического центра неврологии и нейрохирургии совместно с коллегами из Научного центра неврологии Российской академии медицинских наук

в рамках проекта Международной ассоциации организаций в области неврологии и нейронаук «Многоцентровое популя-ционное исследование факторов риска, клиники и прогностической значимости начальных проявлений цереброваскулярных заболеваний с целью разработки системы профилактики нарушений мозгового кровообращения для лечебных учреждений первичного звена здравоохранения».

В период с 2011 по 2013 год проведено одномоментное эпидемиологическое исследование - сплошной скрининг открытой популяции мужчин и женщин в возрасте 40-59 лет, проживающих на территории 25-го и 28-го терапевтических участков 32-й городской клинической поликлиники Минска. Было обследовано 276 человек.

Для расчета объема планируемой работы использованы официальные данные о возрастной структуре населения Республики Беларусь, количестве жителей, проживающих на территории одного терапевтического участка амбулаторно-поликлинического учреждения, материалы эпидемиологических исследований, проведенных ранее сотрудниками НЦН РАМН.

После окончания скрининга организовано проспективное наблюдение за лицами, прошедшими скрининговое обследование (когорта). Проводили телефонный опрос и изучали данные амбулаторных

карт поликлиники, а также эпикризы из стационаров и консультативные заключения через 1,5 и 3 года после скрининга. Данные, полученные при контакте с пациентом через 1,5 и 3 года, вносились в информационную карту динамического наблюдения №1 и №2. Информационная карта содержит сведения об источнике информации (пациент, его родственники, медицинская документация), основных конечных точках, динамике состояния пациента, включая информацию об артериальном давлении (АД) и церебральных жалобах.

В ходе динамического наблюдения использовали следующие конечные точки исследования: развитие новых случаев ОНМК (инсульт ТИА) и инфаркта миокарда, а также смерть пациента от ЦВЗ и БСК для оценки прогностической значимости факторов риска нарушений мозгового кровообращения.

Оценку конечных точек проводили всем пациентам, принявшим участие в исследовании, отдельно выделенной группе пациентов с НПНКМ дополнительно оценивали динамику церебральных жалоб и АД.

Результаты и обсуждение

Через 1,5 года после скрининга динамическое наблюдение было осуществлено за 273 обследованными (3 (1,1%) человека, прошедших скрининг, отказались от динамического наблюдения). В ходе наблюдения зафиксирован 1 (0,1%) случай инсульта, 1 (0,1%) случай ТИА и 2 (0,7%) случая инфаркта миокарда.

Новый случай инсульта зафиксирован у женщины 53 лет, которая более 25 лет страдала артериальной гипертензией. Несмотря на постоянный прием гипотензивных препаратов, цифры АД сохранялись на уровне 180/110 мм рт. ст. и выше. Также у пациентки наблюдалась гиподинамия, ожирение (индекс массы тела (ИМТ) -44,9 кг/м2) и отягощенный наследственный анамнез по артериальной гипертензии (АГ).

Новый случай ТИА зарегистрирован у женщины 50 лет, страдающей Аг около 9 лет. Несмотря на постоянный прием гипотензивных средств, уровень АД у пациентки сохранялся умеренно повышенным (140/90-159/99 мм рт. ст.). Также у женщины отмечали избыточную массу тела (ИМТ -26 кг/м2) и отягощенный наследственный анамнез по инсульту и АГ.

Новый случай инфаркта миокарда в течение 1,5 года наблюдения отмечен у двух пациентов. В первом случае -у мужчины 55 лет. Курил не менее 1 пачки сигарет в день, страдал АГ в течение 8 лет (АД - 140/90-159/99 мм рт. ст.). Гипотензивные препараты принимал разово, при повышении АД. Также имел отягощенный наследственный анамнез по инфаркту

миокарда и АГ страдал ожирением (ИМТ -33,1 кг/м2). Во втором случае - у мужчины 45 лет. Курил менее 1 пачки сигарет в день. Злоупотреблял алкоголем (со слов пациента, употреблял около 200 мл абсолютного алкоголя (спирта) в неделю -

1 бутылка водки или крепленого вина). АГ была выявлена впервые на скрининге, рекомендованные гипотензивные препараты пациент не принимал. Также страдал избыточной массой тела (ИМТ - 26 кг/м2).

Состояние 267 (97,8%) человек было оценено также через 3 года после скрининга (5 (1,8%) пациентов отказались от динамического наблюдения). В ходе наблюдения зафиксирован 1 (0,4%) случай ТИА и 1 (0,4%) случай инфаркта миокарда.

Новый случай ТИА через 3 года наблюдения зарегистрирован у женщины в возрасте 51 года, которая страдала АГ в течение 6 лет. Несмотря на постоянный прием гипотензивных средств, АД сохранялось умеренно повышенным (140/90-159/99 мм рт. ст.). Среди факторов риска у пациентки отмечали ожирение (иМт - 31,6 кг/м2) и гиподинамию.

Новый случай инфаркта миокарда через 3 года динамического наблюдения зафиксирован у женщины 57 лет. Страдала АГ в течение 8 лет. Хотя гипотензивные препараты принимала регулярно, уровень АД сохранялся повышенным (140/90159/99 мм рт.ст.). Отмечался отягощенный наследственный анамнез по инфаркту миокарда и АГ избыточная масса тела (ИМТ - 25,8 кг/м2) и абдоминальный тип ожирения (окружность талии - 86 см).

Проанализировав данные пациентов, у которых за период наблюдения возникли острые сосудистые катастрофы (1 инсульт,

2 ТИА, 3 инфаркта миокарда; всего 6 (2,2%) случаев), можно отметить, что самыми распространенными факторами риска являются АГ и избыточная масса тела, которые встречались в 100% случаев. Следует отметить, что несмотря на то, что 4 (66,7%) из 6 пациентов принимали гипотензивные препараты регулярно, целевые цифры АД не были достигнуты ни в одном случае, остальные - в принципе не получали лечения по поводу АГ.

Было также установлено, что 3 (50%) из 6 пациентов страдали ожирением, то есть имели ИМТ выше 30 кг/м2, у 4 из 6 обследованных выявлен отягощенный наследственный анамнез, у 2 (33,3%) из 6 установлена гиподинамия. Такой фактор риска, как курение, был в анамнезе всех обследованных, причем курили женщины, страдающие гиподинамией и перенесшие ОНМК, и мужчины, перенесшие инфаркт миокарда. Еще одним фактором риска, выявленным у данной категории пациентов, явилось злоупотребление алкоголем (16,7%).

Наиболее распространенными факторами риска у пациентов, перенесших острые сосудистые катастрофы, являются некорригируемая АГ и избыточная масса тела, что может свидетельствовать о необходимости усилить эффективность профилактической работы среди населения.

У пациентов с НПНКМ дополнительно анализировали динамику церебральных жалоб, на основании чего оценивали динамику степени выраженности НПНКМ, уровень АД, получаемую антигипертензивную терапию, гипертонические кризы (при их наличии).

Была рассмотрена интенсивность церебральных жалоб. Так, при анализе интенсивности головных болей (ГБ) выяснено, что через 1,5 года наблюдения 61,8% пациентов расценили ее как прежнюю, 20,6% посчитали, что ГБ уменьшилась, у 14,7% - исчезла. Через 3 года наблюдения ГБ осталась прежней у 50% пациентов, усилилась - у 2,9%, уменьшилась - у 17,6%, исчезла - у 20,6%. Таким образом, при сравнении количества пациентов с ГБ при скрининге и через 1,5 года наблюдения статистически достоверных различий между показателями не выявлено, х2=0,059, р=0,1. Однако через 3 года число пациентов, страдающих от ГБ, статистически достоверно уменьшилось, х2=0,129, р=0,006.

При анализе частоты возникновения приступов головокружения установлено, что через 1,5 года наблюдения 47,1% пациентов расценили приступы головокружения как прежние, 11,8% посчитали, что они усилились, 17,6% - что уменьшились, а у 17,6% головокружения исчезли. Через 3 года наблюдения приступы головокружения остались прежними у 47,1% пациентов, усилились - у 11,8%, уменьшились - у 14,7%, исчезли - у 11,8%. При сравнении количества пациентов, страдающих головокружением, при скрининге и через 1,5 и 3 года наблюдения статистически достоверных различий между показателями не выявлено (х2=0,04, р=0,186 и х2=0,054, р=0,109).

При рассмотрении жалоб на шум в голове обнаружено, что через 1,5 года наблюдения 35,3% пациентов расценили шум в голове как прежний, 14,7% - посчитали, что он усилился, 11,8% - отметили, что шум уменьшился, у 20,6% - исчез. Через 3 года наблюдения шум остался прежним у 44,1% пациентов, усилился - у 8,8%, уменьшился - у 2,9%, исчез - у 11,8%. При сравнении количества лиц, страдающих от шума в голове, при скрининге и через 1,5 и 3 года наблюдения статистически достоверных различий показателей не выявлено (^2=0,004, р=0,8 их2=0,015, р=0,455).

При анализе снижения памяти выявлено, что через 1,5 года наблюдения 55,9%

№ 8 • 2017

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

пациентов расценили свое нарушение памяти как прежнее, 8,8% - посчитали, что ухудшилось, столько же (8,8%) -были уверены, что процесс уменьшился, у 14,7% - не наблюдали изменений. Через 3 года наблюдения снижение памяти осталось прежним у 52,9% пациентов, процесс усугубился - у 11,8%, наблюдали улучшение - 5,9%, не отмечали изменений - 8,8%. При сравнении количества пациентов со снижением памяти при скрининге и через 1,5 и 3 года наблюдения статистически достоверных различий показателей не выявлено (^2=0,011, р=0,56 и Х2=0,019, р=0,392 соответственно).

Снижение работоспособности через 1,5 года наблюдения 61,8% пациентов оценили как прежнее, 14,7% - сочли, что оно увеличилось, 5,9% - что уменьшилось, а у 8,8% - не отметили изменений. Через 3 года наблюдения утомляемость осталась прежней у 68,8% обследованных, увеличилась - у 11,8%, уменьшилась - у 8,8%, не отметили изменений - 5,9%. При сравнении количества пациентов со снижением работоспособности на скрининге и через 1,5 и 3 года наблюдения статистически достоверных различий не выявлено (^2=0,007, р=0,734 и х2=0,002, р=1,0 соответственно).

При оценке динамики АД у пациентов с НПНКМ выяснено, что через 1,5 года после скрининга 35,3% пациентов имели уровень АД<140/90 мм рт. ст., 47,6% -140/90-159/99 мм рт. ст., 8,8% - 160/100179/109 мм рт. ст., 8,8% - АД не измеряли. Через 3 года 41,2% пациентов имели

уровень АД<140/90 мм рт. ст., 44,1% -140/90-159/99 мм рт. ст., 5,9% - 160/100179/109 мм рт. ст., 2,9% - 180/110 мм рт. ст. и выше, 5,9% - не измеряли АД. При сравнении уровней АД у пациентов через 1,5 и 3 года статистически достоверных различий не выявлено, р>0,05.

При этом через 1,5 года постоянно получали антигипертензивную терапию 60% пациентов с Аг курсами не более полугода - 10%, короткими курсами (3-4 месяца в год) - 3,3%, эпизодически при повышении АД - 16,7% и не получали вовсе - 10%. Через 3 года наблюдения регулярно принимали гипотензивные средства 60% пациентов с АГ курсами не более полугода - 3,3%, короткими курсами - 3,3%, эпизодически при повышении АД - 20% и не получали - 13,3%.

Также были рассмотрены гипертонические кризы (ГК) как фактор тяжести течения АГ. Через 1,5 года после скрининга 79,4% пациентов с НПНКМ отметили, что ГК у них не было и нет, у 8,8% - кризы сохранялись, у 2,9% - прекратились, у 2,9% - появились впервые. Через 3 года 82,4% пациентов с НПНКМ отметили, что ГК отсутствуют, у 2,9% - кризы сохранялись, у 14,7% - прекратились.

Выраженность НПНКМ через 1,5 года наблюдения у 55,9% пациентов осталась прежней, у 5,9% - увеличилась, у 26,1% -уменьшилась, у 4 (11,8%) человек синдром НПНКМ исчез. Через 3 года у 58,8% пациентов выраженность НПНКМ сохранилась на прежнем уровне, у 2,9% - увеличилась, у 20,6% -уменьшилась, у 6 (17,6%) человек - исчезла.

Заключение

Согласно данным, полученным в наших предыдущих исследованиях с использованием нейрофизиологических методик, для пациентов с НПНКМ кроме церебральных жалоб характерно наличие изменений при термографии и вестибулометрии [2, 3]. При наблюдении данной категории пациентов в течение 3 лет выяснено, что синдром НПНКМ является динамическим состоянием, а степень его выраженности может как увеличиваться, так и уменьшаться ввиду воздействия различных факторов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Кулеш С.Д. [и др.] // Здравоохранение. - 2009. -№1. - С.31-35.

2. Лихачев С.А., Клебан A.B. // Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. - 2017. - Т.6, №1. - С.32-42.

3. Лихачев С.А., Клебан A.B. // Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. - 2017. - Т.7, №2. -С.267-274.

4. Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология. Основы профилактики / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. - М., 2009. - 254 с.

5. Суслина З.А., ГераскинаЛ.А., Фонякин A.B. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение [монография]. - М., 2006. - 200 с.

6. Трошин В.Д. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - Вып.9. - С.213-214.

7. Фейгин В.Л. [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2015. - Т.9, №4. - С.11-15.

8. Хронические сосудистые заболевания головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) / А.С. Кадыков [и др.]. - М., 2006. - 221 с.

9. Шмидт Е.В. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1985. - №9. - С.1281-1288.

10. Palmar P. [et al.] // International Stroke J. - 2015. -Vol.10, N2. - P.231-244.

Поступила 24.04.2017г.

Расстройства мочеиспускания у женщин после хирургической коррекции недержания мочи при напряжении уретропексией синтетической лентой по принципу TVT

Нечипоренко А.Н.

Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь

Nechiporenko A.N.

Grodno State Medical University, Belarus

Disturbances of micturition in females after surgical correction of stress

urinary incontinence by synthetic strip urethropexy according to principle TVT

Резюме. Обследовали 141 пациентку с генитальным пролапсом I-II степени и недержанием мочи при напряжении. Метод уретропексии синтетической лентой по принципу TVT был избран в ходе оперативного лечения. Результаты хирургического вмешательства изучены спустя 1 месяц, 1-2 года и 3-5 лет. Как показали данные анализа, наблюдалось нарастание частоты расстройств мочеиспускания со временем. Ключевые слова: расстройства мочеиспускания у женщин, недержание мочи при напряжении, оперативное лечение, результаты. Медицинские новости. — 2017. — №8. — С. 56-59.

Summary. A total of 141 patients with genttal prolapse I-II st. and stress urinary incontinence were examined. All patients were operated by synthetic strip urethropexy according to principle TVT. The results of surgical treatment were studied in terms of 1 month, 1-2 and 3-5 years. Noted increase of frequency disturbances of micturttion over time.

Keywords: disturbances of micturition in females, stress urinary incontinence, surgical treatment, results. Meditsinskie novosti. - 2017. - N8. - P. 56-59.