СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ ФРАГМЕНТА ПОЗВОНКА
METHOD OF VERTEBRAL FRAGMENT RESECTION

Изобретение относится к медицине, а именно фтизиатрии, и предназначено для проведения торакоскопических хирургических операций на позвоночнике, предпочтительно его грудном отделе. Кроме того, изобретение может быть использовано в нейрохирургии, нейротравматологии, ортопедии, в том числе нейроортопедии, травматологии и вертебрологии.
Туберкулез позвоночника занимает первое место в структуре поражения костей и суставов. Воспаление развивается в телах позвонков, чаще всего в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника. Консервативная антибактериальная терапия в лечении туберкулеза позвоночника недостаточно эффективна и должна дополняться хирургическим лечением. П.Г.Корнеев сформировал отечественное направление лечения костно-суставного туберкулеза, основу которого составили радикально-восстановительные и реконструктивные оперативные вмешательства. Целью операции должно являться излечение специфического процесса, устранение осложнений и анатомо-функциональных нарушений. По своему характеру и целям оперативные вмешательства при туберкулезе позвоночника разделяются на: радикально-восстановительные, реконструктивные, корригирующие, лечебно-вспомогательные. Эти операции объединяют вмешательства очагового характера - абсцессотомию, некрэктомию, резекцию тел позвонков, с костной пластикой. Резекция тел позвонков является базисной в хирургическом лечении очагового процесса.
Известен способ резекции фрагмента позвонка, включающий выполнение работ по обеспечению доступа к пораженному участку позвонка, отграничение операционного поля специальными ограничителями от ближайших сосудов и выполнение резекции пораженных фрагментов позвонков корончатой фрезерной головкой (см. Международная публикация WO 99/56653, A61B 17/80, опубл. 1999).
Недостатком известного технического решения является достаточно большой объем операционной травмы, что увеличивает продолжительность периода послеоперационной реабилитации. Кроме того, процесс удаления костного материала достаточно велик из-за низкой его производительности длительного послеоперационного болевого синдрома (две-три недели).
Известен также способ резекции фрагмента позвонка, включающий выполнение работ по обеспечению доступа к пораженному участку позвонка, размещение на поверхности раневого канала защитной обкладки, смещение за пределы операционной зоны ее перекрывающих внутренних органов и выполнение резекции пораженных фрагментов позвонков фрезерной головкой, которую вращают посредством высокооборотной сверлильной машины (см. Руководство фирмы AESCULAP et Co.KG, с.10, рис.1.23-1.24, с.13, рис.2.04 и с.27 - http://www.aesculap.de)/
Чересплевральный доступ к грудному отделу позвоночника осуществляют через торакотомию, уровень которой определяют индивидуально, с учетом локализации костного очага. В положении больного на боку разрез проводят по межреберью от передней аксилярной до паравертебральной линии. После вскрытия плевральной полости легкое смещают медиально и кпереди, в результате чего становится хорошо видимым и доступным для манипуляций позвоночный столб. Затем удаляют костные очаги, иссекаются все пораженные, некротизированные, аваскулярные и сомнительные костные участки. Образовавшийся дефект замещают трансплантатом и производят костно-пластическую операцию в виде спондилодеза. Резекцию позвонков поводят высокооборотной электрической фрезой (Straiker, Braun). Операционную рану после расправления легкого ушивают наглухо, плевральная полость дренируется.
Недостаток этого технического решения - повышенная травматичность операции резекции фрагмента позвонка (из-за необходимости обеспечения достаточно больших размеров операционного поля) и связанные с этим продолжительность реабилитационного периода, объем косметических дефектов и т.п.
Задачей изобретения является снижение травматичности операции резекции фрагмента позвонка.
Технический результат - обеспечение возможности малотравматичной резекции позвонков грудного отдела позвоночника и других костных элементов скелета, доступ к которым затруднен значительными размерами покрывающих тканей (в сочетании с лучшим обзором операционного поля можно производить более деликатное (точное) вмешательство, с меньшей кровопотерей с лучшим косметическим эффектом, снижены послеоперационные легочные осложнения). Кроме того, обеспечивается высокая производительность процесса удаления костных тканей и точность выемки костного материала, который удаляется срезанием, без скалывания и отрыва от обрабатываемого объема. Способ дает значительный экономический и социальный эффект: снижение пребывания в послеоперационной палате, сокращение койко-дня, уменьшение срока нетрудоспособности, ранняя реабилитация больных.
Для решения поставленной задачи способ резекции фрагмента позвонка, включающий выполнение работ по обеспечению доступа к пораженному участку позвонка, размещение на поверхности раневого канала защитной обкладки, смещение за пределы операционной зоны ее перекрывающих внутренних органов и выполнение резекции пораженных фрагментов позвонков фрезерной головкой, которую вращают посредством высокооборотной сверлильной машины, отличается тем, что для доступа к пораженному участку позвонка, формируют по меньшей мере три прокола, продольные оси по меньшей мере двух из которых ориентированы на пораженный участок, при этом в каждом из проколов, в качестве защитной обкладки поверхности раневого канала фиксируют торакопорт, причем для резекции пораженных фрагментов позвонков используют сверлильную машину, вал которой, обеспечивающий передачу вращения на фрезерную головку, выполнен длиной не менее толщины грудной клетки и снабжен неподвижным защитным кожухом, внешний диаметр которого меньше диаметра проходного сечения торакопорта, при этом через второй прокол, ориентированный на пораженный участок, к оперативной зоне подводят видеокамеру, снабженную источником света, при этом через третий прокол вводят инструмент, посредством которого внутренние органы, перекрывающие операционную зону смещают за ее пределы, кроме того, после удаления костного материала образовавшуюся выемку в позвонке заполняют костным цементом или измельченным костным материалом в смеси с костным цементом, для чего используют шприц, снабженный иглой, внешний диаметр которой меньше диаметра торакопорта, а внутренний - втрое превышает наибольший размер фракции костного материала. Кроме того, удаление разрушенного костного материала осуществляют через первый прокол, после удаления из него вала сверлильной машины. Кроме того, удаление разрушенного костного материала осуществляют через дополнительный четвертый прокол. Кроме того, проколы формируют в межреберном пространстве грудной клетки. Кроме того, для резекции позвонка используют сверлильную машину с частотой вращения вала не менее 4000 оборотов/минуту.
На фиг.1 показана схема реализации способа; на фиг.2 и 3 показан вид резекционного инструмента непосредственно в операционной зоне; на фиг.4 показан вид выемки, выполненной в позвонке; на фиг.5 и 6 показаны фрагменты томограммы и рентгенограммы с пораженным участком позвоночника.
Для реализации способа используют высокооборотную сверлильную машину 1 с частотой вращения вала не менее 4000 оборотов/минуту. Особенностями ее конструкции является большая длина вала 2, обеспечивающего передачу вращения на фрезерную головку 3 известной конструкции, который выполнен длиной не менее толщины грудной клетки (порядка 35-40 см) и снабжен неподвижным защитным кожухом 4, внешний диаметр которого меньше диаметра проходного сечения 5 торакопорта 6 известной конструкции. При этом для изготовления вала 2 и неподвижного защитного кожуха 4 используются материалы, имеющие достаточно высокую биосовместимость с живыми тканями, предпочтительно титан либо стеклокерамика и т.п. материалы, удовлетворяющие по механическим характеристикам.
Свободный конец вала 2 сверлильной машины снабжен зажимом 7, например цанговым (известной конструкции), для изготовления деталей которого использован титан. При этом зажим выполнен с возможностью «зажима» фрезы при непосредственном воздействии на него.
В качестве фрезерной головки 3 используют фрезы известной конструкции, диаметр которых не превышает диаметр проходного сечения отверстия 5 торакопорта 6.
В качестве торакопорта 6 используют торакопорты известной конструкции, обычно используемые при торакоскопических операциях на грудной клетке.
Заявленный способ реализуется следующим образом.
Операционное поле готовят, с соблюдением всех санитарно-гигиенических приемов обработки инструмента, тела пациента и т.п. при этом, известным образом, с использованием известного инструментария, в межреберном пространстве формируют по меньшей мере три прокола (прокол 8 предназначен для размещения вала 2 сверлильной машины; через второй прокол 9 к оперативной зоне подводят видеокамеру 10, снабженную источником света; через третий прокол 11, вводят инструмент - на чертежах не показан, посредством которого внутренние органы перекрывающие операционную зону смещают за ее пределы). При этом продольные оси по меньшей мере двух проколов 8 и 9 ориентированы на пораженный участок позвоночника 12 и находятся в одной плоскости, составляя угол 70-85° между своими продольными осями, а третий прокол 11 ориентирован под углом 10-40° к этой плоскости, в зависимости от местоположения оперируемого позвонка. Далее, в каждом из проколов 8, 9 и 11 в качестве защитной обкладки поверхности раневого канала фиксируют торакопорт 6.
Хвостовик фрезерной головки 3 вставляют в цанговый зажим 7, в котором фиксируют известным образом. После описанной подготовки сверлильной машины к работе, вал 2 (в невключенном состоянии) вводят через соответствующий торакопорт 6 в полость грудной клетки и подводят к участку позвонка, требующему резекции. Далее включают дрель на малых оборотах и осуществляют «накернивание» участка, подлежащего выемки. После «накернивания» поверхности позвонка на глубину, исключающую «выскакивания» инструмента, включают высокую скорость вращения вала, на которой и проводят выемку объема позвонка, подлежащего удалению. Костный материал, отделенный от позвонка, удаляют предпочтительно аспирационным методом. Необходимую степень извлечения материала позвонка контролируют по видеокамере, при необходимости регулируя степень увеличения изображения (вид сформированной в позвонке выемки дан на фиг.4). По завершении процесса удаления костной ткани вал дрели извлекают из торакопорта 6. После чего известным образом выполняют манипуляции, предусмотренные планом операции.
Сущность изобретения поясняем описанием клинического случая.
Больная П. 68 лет поступила в клинику с жалобами на боль в грудном отделе позвоночника, слабость, общее недомогание. На рентгенограммах и компьютерной томографии обнаружена глубокая контактная деструкция тел Th9-Th10 позвонков, паравертебрально тень натечного абсцесса. Пациенту выставлен клинический диагноз туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника. После двухмесячной специфической антибактериальной терапии проведена торакоскопическая операция абсцессотомия, некрэктомия, декомпрессия спинного мозга, передний спондилодез колопаном - R. Под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией по вышеуказанной методике с помощью электрической фрезы удалены фрагменты измененных тел Th9-Th10 позвонков. Сформировавшаяся полость заполнена колопаном с рифампицыном. Грудная полость дренирована. Кровопотеря во время операции составила до 50 мл. После операции болевой синдром минимальный, больная в наркотических аналгетиках не нуждалась. Легкое расправлено, дренаж удален на вторые сутки, переведена в отделение для продолжения курса специфической терапии. Послеоперационный период гладкий, на 7-е сутки сняты швы. Спустя месяц после вмешательства на контрольных рентгенограммах обнаружена тенденция к формированию костного блока.
Данный пример иллюстрирует преимущества видеоэндоскопической операции перед «традиционным» способом вмешательства. Выполнение в полном объеме радикально-востановительной операции при туберкулезном спондилите грудного отдела позвоночника эндоскопическим способом обеспечило малотравматичность вмешательства, сократило кровопотерю, ускорило послеоперационную реабилитацию.