СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЕЗОГИПОТРОПИИ ПРИ ВЫСОКОЙ БЛИЗОРУКОСТИ
METHOD OF TREATING ESOHYPOTROPIA ACCOMPANYING HIGH MYOPIA

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано при хирургическом лечении атипичных форм косоглазия.
Езогипотропия при высокой миопии была впервые описана в 1969 году. Существовало множество теорий развитии данного вида косоглазия. Заключительную точку в изучении механизма развития езогипотропии при высокой миопии поставил Т.Йокояма с соавторами в 2000 году. Причина постепенного движения глаза к носу и книзу состоит в следующем: при высоких степенях осевой миопии с выраженной склеро-эктазией происходит вывихивание (проваливание) глаза из мышечной воронки в верхнетемпоральный квадрант, при этом наружная прямая мышца смещается вниз, верхняя прямая мышца смещается к носу, теряя точку приложения силы, а глаз смещается к носу и фиксируется.
Данная форма косоглазия встречается в литературе под разными названиями:
- "myopic strabismus fixus" (MSF);
- Синдром тяжелого глаза (Heavy eye syndrom);
- Езогипотропия при высокой близорукости;
- Вывих глаза при высокой близорукости.
Известен способ хирургического лечения сложного вида косоглазия путем одновременного устранения горизонтального и вертикального его компонентов, заключающийся в следующем. Мышцу делят на три части, прошивают и отсекают у места прикрепления одну часть мышцы. При суправергирующем вертикальном компоненте прошивают и отсекают нижнюю часть мышцы, а при инфравергирующем вертикальном компоненте прошивают и отсекают верхнюю ее часть. Далее иссекают среднюю часть мышцы. Затем отсекают оставшуюся одну треть мышцы и отступают от места прикрепления на расстояние, равное длине иссечения средней части, и там скрепляют прошитые и отсеченные крайние части мышцы между собой (патент RU 2288678 C2, оп. 10.12.2006). Способ обеспечивает возможность одномоментного выполнения операции по устранению сложного вида косоглазия с горизонтальным и вертикальным компонентами, причем горизонтальный компонент устраняют за счет ослабления мышцы путем теномиэктомии средней ее части и удлинения мышцы, а вертикальный - путем смещения места прикрепления горизонтальной мышцы вверх или вниз.
Известен способ хирургической коррекции езогипотропии при высокой близорукости, заключающийся в следующем. На первом этапе проводят ослабляющую операцию (рецессию) в сочетании с усиливающей операцией (резекцией) для устранения горизонтального сходящегося косоглазия (езотропии), а на втором этапе проводят ослабляющую операцию (рецессию) прямых мышц вертикального действия для устранения гипотропии. Для улучшения результатов лечения предлагается восстановление правильного положения наружной прямой мышцы на экваторе глазного яблока с помощью силиконовой петли или нерассасывающегося шва и другие техники (С.Г.Чернышева Биомеханические аспекты синдрома «тяжелого» глаза / Биомеханика глаза 2004: Сборник трудов IV семинара - 12 марта 2004, Москва, Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца. С.138-140.).
Недостатком данного способа является многоэтапность проведения хирургического лечения косоглазия, что может вызвать снижение эффективности хирургического лечения с учетом патогенеза развития синдрома тяжелого глаза, а также возможность возникновения осложнений в виде перфорации склеры на этапе наложения склеральных швов.
Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом, является способ хирургического лечения езогипотропии при высокой близорукости, заключающийся в том, что наружную и верхнюю прямые мышцы сшивают без фиксации к склере, блокируя верхнетемпоральный квадрант мышечного ложа. Способ позволяет без традиционного сочетания ослабляющей (рецессии прямой медиальной мышцы) и усиливающей (резекции прямой латеральной мышцы) операций устранять езогипотропию при высокой близорукости (Yamaguchi M., Yokoyama T., Shiraki K. Am J Ophthalmol. 2010 Feb; 149(2):341-346).
Недостатками способа является то, что он эффективен только при свежих случаях езогипотропии, когда глаз начинает смещение к носу и книзу, и незначительно выражена езотропия. Проведение самостоятельной операции без сочетания ослабляющей на прямой медиальной и усиливающей операции на прямой латеральной мышце снижает эффект ортопозиции.
Технической задачей изобретения является повышение эффективности известного способа.
Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в том, что на первом этапе операции производят ослабление внутренней (медиальной) и нижней прямых мышц любым известным способом, преимущественно с помощью теносклеропластики, а на втором этапе осуществляют усиление и транспозицию к лимбу наружной (латеральной) и верхней прямых мышц.
После анестезии и подготовки операционного поля производят лимбальный разрез конъюнктивы в медиальном квадранте. Берут на мышечный крючок медиальную прямую мышцу, освобождают от передних цилиарных артерий и от фасции. Далее склеральным лезвием из поверхностных слоев склеры выкраивают лоскут длиной 4-5 мм от места прикрепления экстраокулярной мышцы (ЭОМ) по направлению к экватору, без отсекания медиальной прямой мышцы (фиг.1), на коньюнктиву накладывают узловые швы. Затем производят лимбальный разрез конъюнктивы в нижнем квадранте. Аналогично выкраивают лоскут нижней прямой мышцы длиной 3-4 мм от места прикрепления ЭОМ по направлению к экватору, без ее отсечения (фиг.2), на коньюнктиву накладывают узловые швы. Затем производят лимбальный разрез конъюнктивы в верхнелатеральном квадранте. Берут на мышечный крючок латеральную прямую мышцу, освобождают ее от передних цилиарных артерий и от фасции, среднюю продольную треть мышцы захватывают пинцетом, прошивают в 10-12 мм от места прикрепления мышцы и производят транспозицию ее вверх на 8-9 мм по направлению к верхней прямой мышце по экватору с последующим смещением на 5-7 мм к лимбу и фиксацией к склере (фиг.3). Аналогично среднюю продольную треть верхней прямой мышцы захватывают пинцетом, прошивают в 7-8 мм от места ее прикрепления и производят транспозицию по горизонтали латерально на 4-5 мм, по направлению к наружной прямой мышце по экватору (фиг.4), латеральную прямую и верхнюю прямую мышцы сшивают между собой с последующим смещением на 5-7 мм к лимбу и фиксацией к склере (фиг.5). В конце операции на конъюнктиву накладывают узловые швы.
Определяющим отличием заявляемого способа от прототипа является то, что проводят ослабление медиальной прямой и нижней прямой мышц с одновременным усилением и транспозицией к лимбу латеральной и верхней прямых мышц, что позволяет повысить эффект операции и обеспечить длительную стабильность результата операции.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1.
В Российско-Вьетнамскую офтальмологическую клинику в г.Ханой поступила пациентка X., 45 лет с диагнозом: Анизометропия. Приобретенная осевая миопия высокой степени, стабилизированная OD, сложный прямой миопический астигматизм OS. Вторичная езогипотропия, преимущественно OD
Острота зрения:
OD pr. luces certa
OS 0.6 cyl(-0,75)ax 10°=0.7
Биометрия:
OD 33,0
OS 24,0
Угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):
-
0°
+60°↓45°
0°
-
0°
Подвижность во всех направлениях взора резко ограничена на OD
Пациентке было проведено хирургическое лечение косоглазия на правом глазу заявляемым способом.
После анестезии и подготовки операционного поля производили лимбальный разрез конъюнктивы в медиальном квадранте. Брали на мышечный крючок медиальную прямую мышцу, освобождали от передних цилиарных артерий и от фасции, склеральным лезвием из поверхностных слоев склеры выкраивали лоскут длиной 5 мм от места прикрепления ЭОМ по направлению к экватору, без ее отсечения (фиг.1), на конъюнктиву накладывали узловые швы. Затем производили лимбальный разрез конъюнктивы в нижнем квадранте. Брали на мышечный крючок нижнюю прямую мышцу, освобождали ее от передних цилиарных артерий и от фасции, склеральным лезвием из поверхностных слоев склеры выкраивали лоскут длиной 4 мм от места прикрепления ЭОМ по направлению к экватору, без ее отсечения (фиг.2), на конъюнктиву накладывали узловые швы. Затем производили лимбальный разрез конъюнктивы в верхнелатеральном квадранте. Брали на мышечный крючок латеральную прямую мышцу, освобождали от передних цилиарных артерий и от фасции, среднюю продольную треть мышцы захватывали пинцетом, прошивали в 12 мм от места прикрепления мышцы и производили ее транспозицию вверх на 9 мм по направлению к верхней прямой мышце по экватору с последующим смещением на 7 мм к лимбу и фиксацией к склере (фиг.3). Аналогично брали на мышечный крючок верхнюю прямую мышцу, освобождали от передних цилиарных артерий и от фасции, среднюю продольную треть мышцы захватывали пинцетом, прошивали в 8 мм от места прикрепления мышцы и производили ее транспозицию по горизонтали латерально на 5 мм, по направлению к наружной прямой мышце по экватору (фиг.4), латеральную прямую и верхнюю прямую мышцы сшивали между собой с последующим смещением на 5 мм к лимбу и фиксацией к склере (фиг.5). В конце операции на коньюнктиву накладывали узловые швы. В послеоперационном периоде достигнута стойкая ортопозиция.
Пример 2.
Пациентка С., 36 лет поступила в Новосибирский филиал (НФ) ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Анизометропия. Миопия приобретенная, осевая, средней степени OD, высокой степени OS. Сложный прямой миопический астигматизм OD. Вторичная эзогипотропия преимущественно OS.
Острота зрения:
OD 0,3 sph(-4,5) cyl(-l,75) ax 5°=0,85
OS 0,001 н/к
Биометрия:
OD 26,51
OS 30,28.
Угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):
0°
-
0°
+45°↓30-35°
0°
-
Ограничение подвижности левого глаза во всех направлениях взора.
Пациентке было проведено хирургическое лечение косоглазия на левом глазу заявляемым способом.
После анестезии и подготовки операционного поля производили лимбальный разрез конъюнктивы в медиальном квадранте. Брали на мышечный крючок медиальную прямую мышцу, освобождали от передних цилиарных артерий и от фасции, склеральным лезвием из поверхностных слоев склеры выкраивали лоскут длиной 4,5 мм от места прикрепления ЭОМ по направлению к экватору, без ее отсечения (фиг.1), на конъюнктиву накладывали коньюнктивальные швы. Затем производили лимбальный разрез конъюнктивы в нижнем квадранте. Брали на мышечный крючок нижнюю прямую мышцу, освобождали ее от передних цилиарных артерий и от фасции, склеральным лезвием из поверхностных слоев склеры выкраивали лоскут длиной 3,5 мм от места прикрепления ЭОМ по направлению к экватору, без ее отсечения (фиг.2), на конъюнктиву накладывали коньюнктивальные швы. Затем производили лимбальный разрез конъюнктивы в верхнелатеральном квадранте. Брали на мышечный крючок латеральную прямую мышцу, освобождали от передних цилиарных артерий и от фасции, среднюю продольную треть мышцы захватывали пинцетом, прошивали в 11 мм от места прикрепления мышцы и производили транспозицию вверх на 8,5 мм по направлению к верхней прямой мышце по экватору со смещением на 6 мм к лимбу и фиксацией к склере (фиг.3). Аналогично брали на мышечный крючок верхнюю прямую мышцу, освобождали от передних цилиарных артерий и от фасции, среднюю продольную треть мышцы захватывали пинцетом, прошивали в 7,5 мм от места прикрепления мышцы и производили транспозицию по горизонтали латерально на 4,5 мм, по направлению к наружной прямой мышце по экватору (фиг.4), латеральную прямую и верхнюю прямую мышцы сшивали между собой с последующим смещением на 6 мм к лимбу и фиксацией к склере (фиг.5). В конце операции на конъюнктиву накладывали узловые швы. В послеоперационном периоде достигнута стойкая ортопозиция.
Пример 3.
Пациент А., 35 лет поступил в Новосибирский филиал (НФ) ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Миопия приобретенная, осевая, высокой степени OU. Вторичная эзогипотропия преимущественно OD.
Острота зрения:
OD 0,001 sph (-20,0)=0,25 н/к
OS 0,09 sph(-15,5)=0,45 н/к
Биометрия:
OD 29,11
OS 28,51
Угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):
-
0°
+40°↓15°
+35
-
0°
Пациенту было проведено хирургическое лечение косоглазия на правом глазу заявляемым способом.
После анестезии и подготовки операционного поля производили лимбальный разрез конъюнктивы в медиальном квадранте. Брали на мышечный крючок медиальную прямую мышцу, освобождали от передних цилиарных артерий и от фасции, склеральным лезвием из поверхностных слоев склеры выкраивали лоскут длиной 4 мм от места прикрепления ЭОМ по направлению к экватору, без ее отсечения (фиг.1), на конъюнктиву накладывали коньюнктивальные швы. Затем производили лимбальный разрез конъюнктивы в нижнем квадранте. Брали на мышечный крючок нижнюю прямую мышцу, освобождали ее от передних цилиарных артерий и от фасции, склеральным лезвием из поверхностных слоев склеры выкраивали лоскут длиной 3 мм от места прикрепления ЭОМ по направлению к экватору, без ее отсечения (фиг.2), на конъюнктиву накладывали коньюнктивальные швы. Затем производили лимбальный разрез конъюнктивы в верхнелатеральном квадранте. Брали на мышечный крючок латеральную прямую мышцу, освобождали от передних цилиарных артерий и от фасции, среднюю продольную треть мышцы захватывали пинцетом, прошивали в 10 мм от места прикрепления мышцы и производили транспозицию вверх на 8 мм по направлению к верхней прямой мышце по экватору со смещением на 5 мм к лимбу и фиксацией к склере (фиг.3). Аналогично брали на мышечный крючок верхнюю прямую мышцу, освобождали от передних цилиарных артерий и от фасции, среднюю продольную треть мышцы захватывали пинцетом, прошивали в 7 мм от места прикрепления мышцы и производили транспозицию по горизонтали латерально на 4 мм, по направлению к наружной прямой мышце по экватору (фиг.4), латеральную прямую и верхнюю прямую мышцы сшивали между собой с последующим смещением на 5 мм к лимбу и фиксацией к склере (фиг.5). В конце операции на конъюнктиву накладывали узловые швы. В послеоперационном периоде достигнута стойкая ортопозиция
Использование предлагаемого способа позволит повысить эффективность и стабильность операционного результата.