СПОСОБ КОРРЕКЦИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ СОСТОЯНИИ ОТМЕНЫ ОПИОИДОВ
METHOD OF PAIN SYNDROME CORRECTION IN CONDITION OF OPIOID WITHDRAWAL

Изобретение относится к медицине, а именно к наркологии, и может быть использовано в качестве лечения болевого синдрома при состоянии отмены опиоидов различной степени тяжести.
Известен способ лечения болевого синдрома при состоянии отмены опиоидов с использованием ксефокама (лорноксикама), назначаемого внутрь или внутримышечно (Иванец Н.И., Винникова М.А., 2001).
Существует способ купирования болевого синдрома при состоянии отмены опиоидов с назначением внутрь или внутримышечно кеторола (кеторолака трометамина) (Дудко Т.Н., Пузиенко В.А. и соавт., 2001).
Терапия болевого синдрома при состоянии отмены опиоидов может осуществляться путем системного (внутримышечного и перорального) введения трамала (трамадола гидрохлорида) (Рохлина М.Л., 2002).
Недостатками первых двух способов являются побочные эффекты в виде болезненности и развития воспаления в месте внутримышечного введения, необходимость 3-4-кратного повторения инъекций в течение суток в связи с высокой толерантностью больных опийной наркоманией к анальгезирующим средствам. Повышение терапевтической дозы этих средств при тяжелом течении состояния отмены опиоидов может привести к токсическому поражению кроветворной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем. Пероральный способ введения нестероидных противовоспалительных препаратов сопровождается значительным снижением эффективности анальгезии, что требует для многих больных в состоянии отмены опиоидов увеличения дозы и длительности лечения, создающих риск возникновения побочных эффектов. В результате качество обезболивания при использовании этих способов в значительном проценте случаев остается неудовлетворительным, не обеспечивающим адекватной защиты организма от метаболических последствий болевого синдрома и развития осложнений фармакотерапии.
Трамал обладает наркогенным потенциалом, определяющим высокую вероятность возникновения психической и физической зависимости. Применение этого препарата приводит к увеличению продолжительности состояния отмены опиоидов и подавлению выработки в организме пациентов эндогенных опиоидов, что ограничивает использование трамала в качестве средства лечения состояния отмены опиоидов.
Предлагается способ коррекции болевого синдрома при состоянии отмены опиоидов, заключающийся в введении в две триггерные точки в проекции позвоночного столба на уровне Th11-Th12 и L4-L5 подкожно на глубину от 1 до 2 см по 5 мл комплексной лекарственной смеси в составе: лидокаина 80 мг, лидазы 32 УЕ, кеторола 120 мг, даларгина 2 мг, 0,9% раствора натрия хлорида 2 мл с интервалом 48 часов 3 раза на курс.
Технический результат предлагаемого способа заключается в повышении эффективности коррекции болевого синдрома, развивающегося у больных в состоянии отмены опиоидов вследствие гиперактивности патологической алгической системы. Системный подход, положенный в основу предлагаемого способа лечения, предполагает редукцию и последующее подавление патологической алгической системы с помощью многоуровневого лечебного воздействия на организм больного. Анальгезирующий эффект лечения обусловлен непосредственным взаимодействием лидокаина и кеторола с сенсорными волокнами на уровне нижнегрудных и поясничных сегментов позвоночного столба. Возникающая блокада афферентной болевой импульсации выключает из патологической алгической системы периферические звенья - боль-воспринимающие структуры органов брюшной полости и нижних конечностей, где при состоянии отмены опиоидов преимущественно локализован болевой синдром. В свою очередь, это снижает возбудимость центрального звена - нейронов ядер таламуса и соматосенсорной коры больших полушарий мозга. Входящий в лекарственную смесь периферический опиоидный анальгетик даларгин протезирует функцию нисходящих тормозных нейронов, подавленную в острой фазе состояния отмены опиоидов. Это ограничивает патологическую активизацию нейрональных структур спинного мозга и пролонгирует анальгезирующий эффект. Возникающая редукция патологической алгической системы определяет снижение резистентности ее центрального звена к системным эффектам антиконвульсантов и транквилизаторов, входящих в стандартную схему терапии. Следствием коррекции болевого синдрома является нормализация функционирования стресс-реализующих систем организма, закономерно приводящая к увеличению скорости восстановительных реакций. Это предотвращает развитие альтеративных процессов в тканях и возникновение вторичной гиперальгезии, обусловленной выделением комплекса биологически активных веществ из очагов повреждения.
Способ осуществляется следующим образом. Инъекции выполняют на уровне позвонков Th11-Th12 и L4-L5 для обеспечения лечебного воздействия на органы брюшной полости и нижние конечности. При проведении манипуляции больной находится в положении лежа на боку с приведенными к животу коленями и согнутой спиной. Пальпаторно определяют середину расстояния между остистыми отростками соседних позвонков, после чего производят вкол внутримышечной иглой, присоединенной к шприцу с лекарственной смесью. Глубина вкола в среднем составляет 1-2 см. Приготовленную ex tempore комплексную лекарственную смесь, содержащую лидазу (32 УЕ), лидокаин (80 mg), кеторол (120 mg) и даларгин (2 mg), вводят в обе точки по 5 мл в каждую, с интервалом в 48 часов, три раза в течение курса лечения.
Данная методика должна реализовываться в комплексной программе со стандартной терапией состояния отмены опиоидов, рекомендуемой Министерством здравоохранения РФ, включающей клофелин, нейролептики, транквилизаторы, антиконвульсанты, антидепрессанты, гепатопротекторы, антиоксиданты и поливитамины.
Преимущества заявляемого решения:
- комплексное воздействие на основные звенья патологической алгической системы позволяет взаимно потенцировать функциональные эффекты всех используемых препаратов и достичь качественно нового клинического эффекта - полного устранения болевого синдрома;
- возникновение продолжительной аналгезии, обусловленной сочетанным применением лидокаина, кеторола, даларгина и стандартных средств, определяет возможность существенного снижения общей лекарственной нагрузки на организм больного, риска развития побочных токсических эффектов и фармакоэкономических затрат;
- полное и длительное (в течение 48 часов) подавление болевого синдрома, являющегося основным триггером активации стресс-реализующих реакций у больных в состоянии отмены опиоидов, индуцирует развитие восстановительных процессов в органах и тканях, предотвращающих возникновение вторичной гиперальгезии;
- адекватная защита организма от патогенного ноцицептивного воздействия оказывает оптимизирующее влияние на активность стрессорной и других неспецифических ответных реакций, что предопределяет благоприятное клиническое течение состояния отмены опиоидов и ускоряет процесс выздоровления.
Оценка результатов лечения проводилась по следующему алгоритму:
- динамика интенсивности болевого синдрома;
- динамика напряженности стрессорного синдрома и изменения уровня биохимических маркеров тканевого стресса;
- динамика выраженности клинических проявлений состояния отмены опиоидов.
Были проведены следующие исследования:
- интенсивность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале (Al-Kaisy A. et al., 1998);
- выраженность стрессорного синдрома оценивали с помощью рангов напряженности адаптационных механизмов (РНАМ), рассчитываемых по данным лейкоцитарной формулы с учетом количества лейкоцитов (Копанев В.А. и соавт., 2005);
- выраженность тканевого стресса оценивали путем определения в плазме крови общей активности креатинкиназы (КК) и аспартатаминотрансферазы (ACT) с помощью общепринятых и унифицированных лабораторных методов и расчета коэффициента КК/АСТ, величина которого около 27 (13-56) подтверждает вовлеченность скелетной мускулатуры в процессы тканевой деструкции (Камышников B.C., 2003);
- выраженность клинических проявлений состояния отмены опиоидов определяли по шкале Himmelsbach (Минко А.И., Линский И.В., 2003).
Данные исследования осуществляли на 2-й (острая фаза состояния отмены опиоидов) и 8-й (подострая фаза) дни терапии.
Проведенная альгометрия показала, что в острой фазе состояния отмены опиоидов средний балл визуальной аналоговой шкалы у больных, получивших первую процедуру предлагаемого способа лечения, был в два раза ниже контрольного уровня (соответственно 0,9±0,4 и 1,8±0,1 балла, p<0,001). В подострой фазе, после окончания курса предлагаемого способа лечения, у больных наблюдаемой группы болевой синдром отсутствовал, в то время как в группе контроля сохранялся на уровне 0,99±0,12 балла (p<0,001). Выявлено, что сочетанное применение лидокаина, кеторола, даларгина и стандартных средств определяло пролонгированность терапевтического эффекта (в среднем 48 часов), что позволило снизить лекарственную нагрузку на организм больного на 50% без потери лечебной эффективности и избежать развития побочных токсических эффектов.
Интенсивный болевой синдром у больных в состоянии отмены опиоидов является одной из ведущих причин возникновения стрессорного синдрома, способного приобретать характер вторичного патогенетического фактора и ухудшать течение заболевания. Результаты исследований установили положительное влияние предлагаемого способа лечения на степень выраженности стрессорного синдрома у больных наблюдаемой группы. Средняя величина рангов напряженности стрессорного синдрома у пациентов наблюдаемой группы в острой фазе состояния отмены опиоидов составляла 5,6±0,4 балла и соответствовала уровню адаптационных реакций круга сбалансированной патологии. В группе контроля средняя величина рангов напряженности стрессорного синдрома регистрировалась на уровне 6,2±0,3 баллов, что соответствует адаптационным реакциям круга острого стресса. В подострой фазе состояния отмены опиоидов у пациентов наблюдаемой группы среднее значение рангов напряженности адаптационных механизмов уменьшилось до верхней границы нормы, составив 5,3±0,6 баллов. Различие с показателем группы контроля, в этой фазе возросшим до 6,5±0,3 баллов и отражающим неблагоприятное для здоровья напряжение адаптационных механизмов, приобрело достоверный характер (p<0,05). Это подтверждает сохранение выявленного в острой фазе состояния отмены опиоидов положительного влияния предлагаемого способа лечения на стрессорный синдром, динамика которого в наблюдаемой группе свидетельствует об ускорении процесса выздоровления.
Исследование биохимических маркеров тканевого стресса, формирующегося в скелетной мускулатуре в ответ на повреждающее воздействие болевого и сопряженного с ним стрессорного синдромов, проведенное в острой фазе состояния отмены опиоидов, показало, что среднее значение активности КК в плазме крови у пациентов наблюдаемой группы было в 1,7 раза ниже уровня группы контроля (соответственно 1020,3±130,4 и 1698,4±200,9 Е/л, p<0,05). Среднее значение активности АСТ в плазме крови у пациентов наблюдаемой группы регистрировалось на уровне 70,1±5,8 Е/л, что было недостоверно (на 4,5%) ниже контрольного показателя. Вместе с тем, средняя величина коэффициента КК/АСТ в наблюдаемой группе была достоверно (в 1,6 раз, p<0,05) ниже по отношению к показателю пациентов группы контроля (соответственно 15,9±2,1 и 25,3±2,4 ед.). Это свидетельствует о том, что активность стресс-реализующих реакций в скелетных мышцах у пациентов в состоянии отмены опиоидов при использовании предлагаемого способа лечения достоверно ниже, чем в условиях стандартной терапии.
В подострой фазе состояния отмены опиоидов, после завершения курса предлагаемого способа лечения, среднее значение активности КК у пациентов наблюдаемой группы было по-прежнему достоверно ниже (в 1,7 раза, p<0,05) по отношению к величине группы контроля (соответственно 1042,1±168,6 и 1780,5±184,7 Е/л). Показатели активности АСТ в сравниваемых группах обнаруживали одинаковую тенденцию к снижению и достоверно не различались, составив соответственно 65,1±6,4 и 64,5±4,2 Е/л. В то же время у пациентов наблюдаемой группы в подострой фазе состояния отмены опиоидов по-прежнему отмечалось достоверное по отношению к показателю группы контроля снижение величины отношения активности ферментов КК/АСТ (в 1,7 раза, p<0,05). Среднее значение коэффициента КК/АСТ в наблюдаемой группе снизилось до 17,0±2,4 ед., в группе контроля возросло до 28,3±3,3 ед. Выявленные различия отражают повышение устойчивости клеток скелетной мускулатуры к воздействию стрессоров и активизацию восстановительных реакций на тканевом уровне при использовании предлагаемого способа лечения. Ограничение формирования альтеративного и последующего воспалительного процессов в тканях предотвращает возникновение вторичной гиперальгезии, обусловленной выделением комплекса биологически активных веществ из очагов деструктивно-воспалительных изменений.
Положительное влияние предлагаемого способа лечения на болевой синдром и сопряженные с ним патогенетические механизмы определяло более легкое течение состояния отмены опиоидов, снижение интенсивности проявления и ускорение регресса основных клинических синдромов, заметное улучшение качества жизни больных в период лечения. В острой фазе состояния отмены опиоидов в группе больных, получавших предлагаемый способ лечения, выраженность клинических проявлений по шкале Himmelsbach была ниже контрольной величины в 1,7 раза (соответственно 12,4±0,8 и 20,6±0,8 баллов, p<0,001), в подострой фазе - в 2,7 раза (5,5±0,6 и 14,8±0,9 баллов соответственно, p<0,001). Это способствовало улучшению динамики купирования психопатологических расстройств с помощью входящих в стандартную схему терапии психофармакологических препаратов и снижению общей лекарственной нагрузки на организм пациента на 50%. Ни у одного из пролеченных с помощью предлагаемого способа лечения больного не отмечено развития побочных эффектов лекарственных средств и соматических осложнений.
Таким образом, включение в стандартную терапию состояния отмены опиоидов данного способа лечения позволяет осуществить эффективную коррекцию болевого синдрома путем многоуровневого воздействия на основные звенья патологической алгической системы, значительно снизить лекарственную нагрузку на организм больного и риск развития побочных лекарственных эффектов. Коррекция болевого синдрома и неспецифического ответа организма на ноцицептивное воздействие с помощью предлагаемого способа лечения обеспечивает повышение управляемости процессом выздоровления. Благоприятные изменения в патогенезе состояния отмены опиоидов проявляются улучшением клинической динамики, отсутствием побочных токсических эффектов и соматических осложнений и повышением качества жизни пациентов в период проведения терапии.
Клинический пример. Пациентка К-ва, 30 лет. Диагноз: Синдром активной зависимости от опиоидов 2-й стадии. Состояние отмены средней степени тяжести, неосложненное.
Злоупотребляет опиоидами в течение 8 лет, последняя ремиссия закончилась около года назад, после чего возобновила прием героина. Сформировались синдромы психической и физической зависимости от опиоидов, толерантность возросла до 1,0 грамма сухого вещества героина. Состоит на диспансерном учете в Новосибирском областном наркологическом диспансере с 2002 года с диагнозом: синдром активной зависимости от опиоидов 2-й стадии.
Интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале при поступлении пациентки в стационар составляла 3 балла, в острой фазе состояния отмены опиоидов после проведения первой процедуры предлагаемого способа лечения данный показатель оценивался уже в 1 балл, в подострой фазе после проведения трех процедур болевой синдром отсутствовал.
При поступлении в стационар у пациентки по шкале оценки выраженности состояния отмены опиоидов Himmelsbach сумма баллов составила 19, в острой фазе состояния отмены опиоидов данный показатель стал равен 12 баллам, в подострой фазе снизился до 2 баллов.
Идентификация стрессорных реакций перед началом применения предлагаемого способа лечения диагностировала у пациентки синдром хронического стресса, в острой фазе состояния отмены опиоидов выявлена реакция круга сбалансированной патологии, в подострой фазе - реакция круга риска развития патологии. Ранги напряженности адаптационных механизмов составляли соответственно 9, 5 и 3 баллов.
Биохимическое обследование, проведенное до лечения, выявило повышение уровня КК и АСТ соответственно до 351 и 46 Е/л. Коэффициент КК/АСТ составлял 7,6 ед. В острой фазе состояния отмены опиоидов после проведения первой процедуры предлагаемого способа лечения у пациентки обнаружено усиление активности в крови обоих контролируемых ферментов. Коэффициент КК/АСТ увеличился до 16,8 ед., что отражает умеренное поражение скелетной мускулатуры. В подострой фазе, после проведения трех процедур предлагаемого способа лечения, отмечалась тенденция к снижению активности в крови КК и АСТ, хотя их уровень по-прежнему превышал норму. Коэффициент КК/АСТ уменьшился до 13,8 ед., что свидетельствует о легкой степени поражения скелетной мускулатуры (см. табл.).
Таблица
Биохимические маркеры тканевого стресса в динамике состояния отмены опиоидов (пациентка К-ва)
Показатели
Периоды обследования
До лечения
Острая фаза
Подострая фаза
КК (Е/л)
351
1140
814
АСТ (Е/л)
46
68
59
КК/ACT (ед.)
7,6
16,8
13,8
РНАМ (балл)
9,0
5,0
3,0
После окончания курса лечения болевого синдрома и других клинических признаков состояния отмены опиоидов у пациентки К-вой не наблюдалось. Осложнений и побочных эффектов не отмечено. Пациентка выписана из стационара на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии с настроем на полный отказ от употребления героина. Отмечается ремиссия заболевания в течение 6 месяцев.
Таким образом, предлагаемый способ лечения позволяет эффективно и быстро купировать ведущие клинические проявления, предотвратить развитие осложнений фармакотерапии, заметно повысить уровень реабилитационного потенциала пациента.
Список литературы
1. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Опыт применения ксефокама (лорноксикама) для купирования болевого синдрома у больных героиновой наркоманией // Вопросы наркологии. - 2001. - №4. - С.3-9.
2. Дудко Т.Н., Пузиенко В.А., Глушко А.А., Ревенко В.А. Применение кеторола (кеторолак, трометамин) в комплексном лечении и реабилитации больных героиновой наркоманией. Пособие для врачей психиатров-наркологов. - М., 2001. - 18 с.
3. Рохлина М.Л. Фармакотерапия наркоманий // Руководство по наркологии под ред. Н.Н.Иванца. - М.: ИД Медпрактика - М., 2002. - С.39-56.
4. Стандарты (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных. Приложение к приказу Минздрава России от 22.04.98 №140. - С.18-22.
5. Al-Kaisy., McGuire G., Chan V.W., Bruin G., Peng P., Miniaci A., Perlas A. Analgestic effect of interscalene block using low-dose bupivacaine for outpatient arthroscopic shoulder surgery // Red Anesth Pain Med. 1998, Sept.-Oct.; 23(5):469-73.
6. Копанев В.А., Коваленко Л.Г., Степанов А.Д. // Использование метода оценки адаптационных состояний в медицинской практике: Методическое пособие для врачей. - Новосибирск: Лира, 2005. - 50 с.
7. Камышников B.C. / Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник: В 2 т. - 2-е изд. - Мн.: Интерпрессервис, 2003. - 958 с.
8. Минко А.И., Линскнй И.В. Наркология в вопросах и ответах / Серия «Медицина для всех». - Ростов н/Д: Феникс, Харьков: Торсинг, 2003. - 480 с.