Способ замещения смежных суставных поверхностей пястно-фаланговых суставов керамическими эндопротезами
METHOD FOR REPLACEMENT OF ADJACENT ARTICULAR SURFACES OF METACARPOPHALANGEAL JOINTS WITH CERAMIC ENDOPROSTHESES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, хирургии кисти, и может быть использовано для замещения смежных суставных поверхностей пястно-фаланговых суставов керамическими эндопротезами.
Известен способ замещения смежных суставных поверхностей пястно-фаланговых суставов эндопротезами (патент №439277 от 1972) включает резецирование суставного конца пястной кости и интерпонирование различного рода материалов, с целью предупреждения подвывиха и восстановления функции, дефект резецированной пястной кости заполняют распоркой из эластичного материала, например вспененного силикона, соответственно размерам дефекта.
Недостатки данного способа заключаются в том, что высок риск формирования вторичных деформаций пальцев в связи с тем, что распорка из эластичного материала с течением времени деформируется. В способе неоперированный палец является распоркой для оперированного пальца, распорка из эластичного материала имеет определенную степень подвижности, что приводит к низкой фиксации и как следствие к формированию новых осевых отклонений с ограничением объема движений в пальцах.
Известен способ замещения смежных суставных поверхностей пястно-фаланговых суставов эндопротезами (патент №2082341 от 1994) включает доступ, резекцию суставных концов, формирование суставных поверхностей и заполнение вновь сформированной суставной щели эластичным пенополимером, на поврежденный палец накладывают аппарат внешней фиксации, с помощью которого подготавливают сустав, параартикулярные ткани и выполняют все этапы операции, продолжая фиксацию в достигнутом положении коррекции с помощью дистракционно-компрессионного устройства до заживления послеоперационной раны, а на этапе заполнения суставной щели пенополимером в него вводят препараты с антимикробной активностью.
Недостатки данного способа заключаются в том, что наличие аппарата внешней фиксации приводит к значительному повышению рисков инфекционных осложнений. Отсутствует восстановление анатомической кинематики сустава, так как сустав заполняют жидким пенополимером, что приводит к нефизиологическому функционированию сустава.
Известен способ замещения смежных суставных поверхностей пястно-фаланговых суставов эндопротезами (патент №1795887 от 1990) принятый за прототип, включает резекцию суставных концов, иссечение параартикулярных тканей, формирование каналов для ножек эндопротеза, их введение с последующим шарнирным соединением и реабилитацией, с целью увеличения объема движения пальца, между ножками размещают упругоэластичную прокладку, накладывают аппарат внешней фиксации, производят дистракцию в суставе до приобретения прокладкой овальной формы с длинной осью вдоль пальца, через 6-8 недель снимают аппарат, удаляют прокладку, соединяют ножки эндопротеза.
Недостатки данного способа заключаются в том, что способ проходит в два этапа с перерывом во времени, что приводит к повышенной травматичности. Наличие аппарата внешней фиксации приводит к значительному повышению рисков инфекционных осложнений. Высок риск развития контрактур суставов, нарушения физиологического движения в суставе с формированием порочного стереотипа движений в связи с иммобилизацией кисти в условиях аппарата внешней фиксации. Высок риск повторных операций так как второй этап хирургического лечения выполняют на уже измененных тканях (рубце).
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа свободного от выше указанных недостатков.
Указанный технический результат достигается тем, что способ замещения смежных суставных поверхностей пястно-фаланговых суставов керамическими эндопротезами включающий хирургический доступ, мобилизацию мягких тканей, вскрытие и обработку костномозговых каналов, резекцию суставных поверхностей, установку эндопротеза, начиная от кончиков пальцев до области локтевого сустава накладывают туры кровеостанавливающего жгута, выполняют продольный линейный разрез тыльной поверхности пястно - фалангового сустава, с отведением сухожилия разгибателя пальца, капсулу сустава рассекают поперек, ладонную пластинку сустава мобилизуют с сохранением целостности, выполняют мобилизацию смежных суставных поверхностей и выводят их в рану, выполняют резекцию суставной поверхности пястной кости, проксимальной фаланги в соответствии с видом используемого керамического эндопротеза, при опиливании формируют межкостный диастаз в соответствии с видом используемого керамического эндопротеза, центрально по ширине костно - мозгового канала и с ориентацией вдоль тыльной кортикальной стенки пястной кости выполняют установку спицы Киршнера, по спице Киршнера выполняют рассверливание костно - мозгового канала на длину ножки используемого проксимального компонента керамического эндопротеза, центрально по ширине костно - мозгового канала и с ориентацией вдоль тыльной кортикальной стенки проксимальной фаланги выполняют установку спицы Киршнера, по спице Киршнера выполняют рассверливание костно - мозгового канала на длину ножки используемого дистального компонента керамического эндопротеза, спицы Киршнера удаляют, поочередно увеличивают и обрабатывают костно - мозговые каналы, выполняют уплотнение губчатого вещества в канале пястной кости и проксимальной фаланги, в костно - мозговые каналы устанавливают соответствующие концы пробных компонентов керамического эндопротеза, пробные компоненты керамического эндопротеза удаляют, осуществляют промывку костно - мозговых каналов, высушивают, выполняют пластику костномозговых каналов, выполняют окончательную установку компонентов керамического эндопротеза с импакцией, производят пластику боковых коллатеральных связок.
Изобретение поясняется следующими графическими материалами, где на фиг. 1 - фотография, на которой изображен хирургический доступ, фиг. 2 - фотография, на которой изображена резекция суставных поверхностей, фиг. 3 - фотография, на которой изображен межкостный диастаз, фиг. 4 - фотография, на которой изображена установка спицы Киршнера в проксимальную фалангу, фиг. 5- фотография, на которой изображена установка спицы Киршнера в пястную кость, фиг. 6 - фотография, на которой изображена установка пробных компонентов керамического эндопротеза, фиг. 7 - фотография, на которой изображена установка основного керамического эндопротеза с импакцией, фиг. 8 - фотография, на которой изображена пластика коллатеральных боковых связок, фиг. 9 - рентгенограмма сразу после операции, фиг. 10 - рентгенограмма, прямая проекция, до операции, фиг. 11 - рентгенограмма, косая проекция, до операции, фиг. 12 - рентгенограмма, прямая проекция, через один год после операции, фиг. 13 - рентгенограмма, косая проекция, через один год после операции.
Вариант осуществления изобретения.
Первым этапом выполняют предоперационное обследование. Рентгенологическое обследование, МСКТ, МРТ. Проводят консультации терапевта, ревматолога, онколога при сопутствующих заболеваниях. С целью установления показаний к выполнению заявляемого способа.
Вторым этапом пациента располагают на операционном столе в положении тела на спине. Производят общий наркоз по стандартной методике. Далее начиная от кончиков пальцев до области локтевого сустава накладывают туры кровеостанавливающего жгута с целью обескровливания. При помощи скальпеля выполняют продольный линейный разрез тыльной поверхности пястно - фалангового сустава. Выполняют мобилизацию мягких тканей с отведением сухожилия разгибателя пальца (фиг. 1). Капсулу сустава рассекают поперек, ладонную пластинку сустава мобилизуют с сохранением целостности. Выполняют мобилизацию смежных суставных поверхностей и выводят их в рану при помощи хирургического инструмента, например, гомонов. При помощи хирургического инструмента, например осцилляторной пилы выполняют резекцию суставной поверхности пястной кости в соответствии с видом используемого керамического эндопротеза. Затем выполняют резекцию суставной поверхности проксимальной фаланги в соответствии с видом используемого керамического эндопротеза (фиг. 2). При опиливании формируют межкостный диастаз в соответствии с видом используемого керамического эндопротеза (фиг. 3). Центрально по ширине костно - мозгового канала и с ориентацией вдоль тыльной кортикальной стенки пястной кости выполняют установку спицы Киршнера. По спице Киршнера выполняют рассверливание костно - мозгового канала на длину ножки используемого проксимального компонента керамического эндопротеза (фиг. 4). Далее центрально по ширине костно - мозгового канала и с ориентацией вдоль тыльной кортикальной стенки проксимальной фаланги выполняют установку спицы Киршнера. По спице Киршнера выполняют рассверливание костно - мозгового канала на длину ножки используемого дистального компонента керамического эндопротеза (фиг. 5). Затем спицы Киршнера удаляют. Поочередно при помощи шаблонов-рашпилей увеличивают и обрабатывают костно - мозговые каналы. После чего выполняют уплотнение губчатого вещества в канале пястной кости и проксимальной фаланги с помошью компакторов. Затем в костно - мозговые каналы устанавливают соответствующие концы пробных компонентов керамического эндопротеза и осуществляют контроль объема движений, проверяют состояние боковых коллатеральных связок, определяют первичную стабилизацию компонентов керамического эндопротеза (фиг. 6). Далее пробные компоненты керамического эндопротеза удаляют. Осуществляют промывку костно - мозговых каналов, высушивают. Затем выполняют пластику костномозговых каналов при помощи трансплантатов например, алло - или аутокостных транспланатов. Далее выполняют окончательную установку соответствующих компонентов керамического эндопротеза с импакцией (фиг. 7). Затем производят пластику боковых коллатеральных связок (фиг. 8). Проверяют объем движения. Далее выполняют контрольное рентгенологическое или ЭОП - исследование (фиг. 9). Послойно накладывают швы на рану. Накладывают асептическую повязку. Выполняют бинтование. Пример клинического применения.
Пациент А., 1975 года рождения. В 2012 г., поступил в ФГБУ "ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна" Минздрава России с жалобами на умеренные боли в области пястно-фаланговых суставов II-IV пальцев левой кисти. Из анамнеза заболевания: в результате производственной травмы 2006 года у пациента был установлен диагноз многофрагментарных внутрисуставных переломов суставных поверхностей пястно-фаланговых суставов II-IV пальцев левой кисти. Пациент неоднократно получал оперативное лечение по месту жительства с целью сохранения и коррекции функции пальцев, в том числе по удлинению III пястной кости. После этапного лечения и курса реабилитационного восстановления пациент продолжал отмечать у себя болевые ощущения и выраженное ограничение объема движений в пальцах. Было проведено комплексное клинико-рентгенологическое обследование (фиг. 10, фиг. 11) по результатам которого, был установлен диагноз: посттравматический остеоартроз пястно-фаланговых суставов II, III, IV пальцев левой кисти с дефектом головок пястных костей; комбинированных контрактур пястно-фаланговых суставов II, III, IV пальцев левой кисти. Было проведено эндопротезирование пястно-фаланговых суставов II-IV пальцев левой кисти по заявляемому нами способу. Через один год произведен клинический контроль, выполнены контрольные рентгенограммы (фиг. 12, фиг. 13). На которых видно, что положение и взаиморасположение компонентов керамического эндопротеза правильное без признаков миграции, формирования зон контактного остеолизиса. Деформации окружающей костной ткани не установлены. Жалоб пациент не предъявляет. Отмечает отсутствие болевого синдрома, восстановление биомеханики кисти и, как следствие, увеличение объема движений кисти. Пациент удовлетворен полученными результатами.
Преимущества предложенного способа по сравнению с существующими заключаются в том, что низкий риск формирования вторичных деформаций пальцев и как следствие повторных операций, в связи с тем, что выполняют уплотнение губчатого вещества в каналах пястной кости и проксимальной фаланги формируется высокая степень фиксации керамического эндопротеза, и способ выполняют в один этап. Способ не ограничен в применении в нем, возможно использовать несколько разновидностей керамических эндопротезов. Риск инфекционных осложнений минимален, так как отсутствует аппарат внешней фиксации. У способа низкая травматичность, что приводит к более быстрому восстановлению пациента в послеоперационном периоде. Минимальный риск развития контрактур суставов, нарушения физиологического движения в суставе с формированием порочного стереотипа движений.
Способ замещения смежных суставных поверхностей пястно-фаланговых суставов керамическими эндопротезами реализуется на современном оборудовании, с использованием современных технологий и материалов.