Способ выбора хирургического вмешательства при деформации Хаглунда у спортсменов
METHOD FOR SELECTING SURGICAL INTERVENTION IN HAGLUND'S DEFORMITY IN ATHLETES

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, для определения объема хирургического вмешательства при деформации Хаглунда по результатам функционального тепловизионного обследования и может быть использовано в лечебных учреждениях.
Актуальность данного способа обусловлена тем, что боль в пяточной области возникает у 17-24% населения (Chatterton B.D., Muller S., Roddy Ε.. Epidemiology of posterior Heel Pain in the general population: cross-sectional finding from the clinical assessment study of the foot // Arthritis Care Res., - 2015; 67(7): 996-1003). Жалобы на боль в указанной области часто встречаются у профессиональных спортсменов, снижая результативность спортивной деятельности. Особенность строения задней пяточной области заключается в тесной взаимосвязи на этом участке ахиллова сухожилия, синовиальной сумки и выступа пяточной кости. Наиболее частым клиническим проявлением функциональных нарушений в пяточной области служит боль различного происхождения (Dellon A. Technique for determining when plantar heel pain can be neural in origin // Microsurgery. - 2008; 28:403-6). К патологическим изменениям пяточной области могут приводить разные факторы, в том числе, механическая перегрузка и нарушение суставной биомеханики. Повторяющиеся ударные нагрузки и дорсифлексия стопы создают условия для давления пяточной кости на сумку и ахиллово сухожилие, предрасполагают к механической перегрузке и изменению структуры мягких тканей.
Одной из причин приводящей к развитию болевого синдрома и воспалительным изменениям в мягких тканях пяточной области является деформация Хаглунда, патологический костный выступ области пяточного бугра (Johansson К., Sarimo J., Lempainen L. 2013). Считается, что выступ является врожденной особенностью строения пяточной кости. В хирургической практике существует несколько вариантов хирургического лечения пациентов с деформацией Хаглунда. Однако анализ данных отечественной и зарубежной литературы, обобщающих подходы к планированию хирургического лечения больных с деформацией Хаглунда, свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки тактических вопросов лечения.
Из существующих способов планирования оперативного лечения при деформации Хаглунда известны следующие. Планирование операционного вмешательства по Enzo J. Sella (Leitze Ζ., Sella Ε.J., Aversa J.M. Endoscopic decompression of the retrocalcaneal space. J. Bone Joint Surg. Am. 2003; 85:1488-1496) проводится следующим образом: на рентгенограмме в боковой проекции строят линию инклинации пяточной кости, затем через точку, которая соответствует самой вогнутой части суставной поверхности для кубовидной кости параллельно линии 1 проводят линию 3. Затем от задней поверхности бугра пяточной кости от линии 3 под углом 50° к линии 2 выстраивают луч, который сверху должен выходить на основание проминенции Хаглунда. Подлежит резекции участок пяточной кости, расположенный кзади от проведенного луча. Недостатками этого способа планирования является то, что метод касается только определения объема резекции пяточной кости, не учитывает функциональную составляющую, а так же не берется в расчет состояние окружающих структур.
Известен также способ определения объема хирургического вмешательства и функционального состояния задней пяточной области при помощи ультразвукового исследования (Adigo A, Gnakadja Ν., Dellanh Υ., Pan Afr Med J. 2015; DOI: 10.11604/pamj.2015.22.37.7866). Который заключается в том, что предлагают обследовать пациента рентгенологически, измеряя угол Fowler-Philip.Затем выполняют ультразвуковое исследование, выявляя наличие отека или повреждения окружающих структур. Затем выполняют Магнитно-резонансную томографию (МРТ) для подтверждения диагноза. Недостатками данного способа вновь является недостаточная информативность относительно функциональной составляющей для нижних конечностей в целом. Кроме этого, способ касается только определения объема резекции пяточной кости и не позволяет определить объем хирургического пособия в целом.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ определения объема хирургического вмешательства при деформации Хаглунда представленный Syed ТА, Perera A. (Syed ТА, Perera A. Aproposed staging classification for minimally invasive management of Haglund's syndrome with percutaneous and endoscopic surgery. Foot Ankle Clin N Am 21 (2016): 641-664). Авторы строят тактику хирургического лечения на основании оценки состояния ахиллова сухожилия (по MP томографии), оценки выраженности деформации, локализации вероятного источника боли и определения угла наклона пяточной кости. В зависимости от сочетания данных факторов они предлагают различные варианты лечения от эндоскопической декомпрессии до остеотомии пяточной кости. При отсутствии изменений в ахилловом сухожилии, наличия оссификата умеренного размера, нет шпоры или она мене 7 мм, выраженность выступа минимально (<5 мм) проводится эндоскопическая кальканеопластика с резекцией буры. При умеренных изменениях ахиллова сухожилия, шпора 7-15 мм, болезненный костный выступ (<10 мм) проводится остеотомия Zadek минимально инвазивными методиками. При умеренных изменениях в сухожилии, выраженных изменениях в энтезисе, шпора 7-15 мм, выраженность выступа минимально (10-15 мм) проводится минимально инвазивная остеотомия Zadek + эндоскопическая кальканеопластика. При грубых изменениях в сухожилии, боли в медиальном отделе пяточной кости, костный выступ более 12 мм, проводится открытая кальканеопластика в сочетании с переносом сухожилия длинного сгибателя большого пальца или без такового. Недостатками этого способа является то, что эта классификация плохо подходит для выбора тактики лечения профессионального спортсмена. Она, к примеру, не учитывает тот факт, что большинство спортсменов в возрасте 20-23 года не имеют оссификатов или шпор ни в самом сухожилии, ни в энтезисе. Также совсем не учитывается функциональная составляющая. Каково влияние проблемы в ахилловом сухожилии на функцию всей нижней конечности или контрлатеральной конечности? Между тем, у спортсмена, решение вопроса о показаниях и сроках выполнения реконструктивного лечения должно приниматься с учетом функциональных возможностей атлета.
Техническим результатом предлагаемого способа определения объема хирургического вмешательства при деформации Хаглунда является возможность дооперационного планирования хирургической коррекции с учетом индивидуальных анатомических особенностей конкретного пациента.
Указанный технический результат достигается чем, что при помощи приведенного диагностического алгоритма оценивают объем оперативного вмешательства на основании данных МРТ и оценки состояния окружающих тканей при помощи проведения функционального тепловизионного обследования до операции в статическом режиме до и после функциональной пробы. Тепловизионную картинку накладывают на МРТ, оценивая функциональное состояние конечности индивидуально, у конкретного спортсмена.
Описание способа
Инфракрасная термография выполняется с помощью специального прибора - тепловизора, позволяющего улавливать инфракрасное излучение и преобразовывать его в изображение - термограмму, которая регистрирует распределение тепла на поверхности тела. В результате получают изображение в инфракрасных лучах, показывающее картину распределения температурных полей. Термографические камеры обнаруживают излучение в инфракрасном диапазоне электромагнитного спектра (примерно 0,9-14 мкм) и на основе этого излучения создают изображения, позволяющие определить перегретые или переохлажденные области. Интенсивность теплового излучения тела увеличивается с повышением его температуры. Термография считается абсолютно безопасным методом, как для пациента, так и для специалиста проводящего исследование.
Пациента с жалобой на боль в задней пяточной области проводят МРТ. Фиксируют наличие тендиноза дистального отдела пяточного сухожилия, деформацию Хаглунда, ретрокальканеального бурсита с учетом общепринятых МР-критериев.
Следующим этапом выполняют тепловизионное исследование при помощи тепловизионной камеры Nec Thermo Tracer ΤΗ 9100, в комнате в которой поддерживается средняя температура 22-23°С при помощи кондиционера. Пациент пребывает перед исследованием в комнате в течение 10 минут, при этом исследуемая область должна быть освобождена от обуви и одежды. Это необходимо для того, что бы исключить любой контакт с кожей пациента, который может повлиять на результаты обследования.
Тепловизионное обследование проводится в несколько этапов.
1. Пациент становится спиной к исследователю.
2. Выполняется обзорный (правой и левой стопы) и прицельный снимки области, в которой имеется болевой синдром.
3. Выполняется нагрузочная проба (см. ниже) и сразу после этого обзорный и прицельный тепловизионные снимки.
За основу нагрузочной пробы взят тест подъема стопы на носок (Hebert-Losier К., Newsham-West R., Schneiders Α., Sullivan S. Raising the standards of the calf-raise test: A systematic review // Journal of Science and Medicine in Sport. - 2009; 12: 594-602) или (the calf-raise test). Тест выполняют в течение 20 секунд. Спортсмена просят выполнить в течение этого времени максимальное количество подъемов на носок на больной стопе. Для этого пациент разворачивается спиной к врачу, встает на ногу, в которой испытывает болевой синдром и в течение 20 секунд делает подъемы на мысок. Пациент выполняет подъем на мысок с максимально полной амплитудой. Всего выполняется 3 подхода. Врач следит за правильным выполнением теста. Стопа пациента не должна ротироваться, а повторения не должны быть хаотичными.
Анализ полученных тепловизионных результатов выполняют в специальной программе TVision.pro, в которой можно отслеживать динамику состояния пациента (рис. 1, рис. 2).
Термограмма дает косвенное представление о реакции нижних конечностей на повреждение в области бугра пяточной кости. Становится возможной функциональная классификация стадий заболевания (рис. 3).
Положительный эффект обеспечиваемым приведенной совокупностью действий, является серия функциональных термографических снимков, сопоставляемых с MP томограммами. Такие изображения позволяют не просто идентифицировать локализацию боли, как это заявлено в исследовании Syed ТА, Perera Α., а определить ее наиболее вероятный источник в привязке к топографии. В зоне интереса, будет определяться клинически значимая гипертермия. Патологическая зона гипертермии выделяется программой автоматически. Анатомию данной области легко можно изучить путем наложения на термограмму данных МРТ (рис. 4).
С учетом перечисленного, алгоритм выбора тактики хирургического лечения спортсменов с деформацией Хаглунда можно представить в виде модифицированного метода Syed ТА, Perera А. На термографии состояние трицепса голеней после провоцирующей нагрузки нормальное, симметричное, повышение температуры более 1°С изолированно в проекции пяточного бугра, на MP-картине нет утолщения/кист ахиллова сухожилия, изолированный бурсит позади-пяточной бурсы. При таком функциональном состоянии проводится эндоскопическая кальканеопластика с резекцией бурсы. При асимметрии температуры (она выше на голени болезненной стороны) более 1С° как признак перегрузки трицепса ипсилатеральной конечности после нагрузочной пробы, легкая тепловая асимметрия между областью пяточных бугров, MP-картина умеренного утолщения/кисты в ахилловом сухожилии. Минимально выраженный артроз позади-пяточного хряща. В таком случае проводится минимально инвазивная остеотомия Zadek и эндоскопическая кальканеопластика или открытая кальканеопластика через минимально инвазивный боковой доступ с без/с анатомической рефиксацией ахиллова сухожилия. При термографии выраженная асимметрия температуры области трицепсов после нагрузочной пробы (более 1.5С°), температура трицепса больше на контралатеральной конечности, выраженная асимметрия области пяточных бугров с резким повышением температуры ипсилатерального пяточного бугра, MP-картина выраженного утолщения ахиллова сухожилия/большие кисты, выраженный артроз позади-пяточного хряща. В данном состоянии проводится открытая кальканеопластика с анатомической рефиксацией ахиллова сухожилия методом SpeedBridge. При увеличение температуры трицепса контрлатеральной конечности и резко выраженная тепловая асимметрия области бугров пяточной кости на теплограмме более 1.5°С, MP-признаками дегенеративного разрыва ахиллова сухожилия/состояние после рефиксации ахиллова сухожилия выполняется открытая кальканеопластика и шов ахиллова сухожилия.
В представленном алгоритме нет такого критерия, как величина костных выступов. Упор сделан на показатели функции нижних конечностей, на анализе температурных реакций на провоцирующую нагрузку.
Пример осуществления способа
Пациент С., 22 года, с жалобой на выраженную заднюю пяточную боль во время спорт специфической нагрузки и после нагрузки. По данным МР-томографии выраженное утолщение ахиллова сухожилия/большие кисты. Выраженный артроз позади-пяточного хряща. Тепловизионное исследование показало выраженную асимметрию температуры области трицепсов после нагрузочной пробы. Температура трицепса больше на контралатеральной конечности - 27.5°С. Температура ипсилатерального трицепса 23,2°С. Выраженная асимметрия области пяточных бугров с резким повышением температуры ипсилатерального пяточного бугра 25.25°С и 23.69°С у контралатерального. В связи с чем, из множества методов, выбран соответствующий способ оперативного лечения. Пациенту выполнена открытая кальканеопластика с анатомической рефиксацией ахиллова сухожилия методом SpeedBridge.
Предполагаемый способ был проведен на 23 пациентах с положительным результатом в виде отсутствия рецидива болевого синдрома в пяточной области на фоне спорт-специфической нагрузки после оперативного лечения деформации Хаглунда. Указанный способ достигается тем, что при помощи МРТ в сочетании с функциональным тепловизионным исследованием можно оценить индивидуальные функциональные и анатомические особенности спортсмена, оценить состояние окружающих тканей после функциональной пробы, определить объем хирургической резекции, тем самым, исключить рецидив болевого синдрома и способствовать возвращению атлета к полноценной спортивной нагрузке. Метод является фактором не только профилактики послеоперационных осложнений, возобновления болевого синдрома, но и важным социально-экономическим фактором, так как минимизирует затраты на лечение пациента и количество койко-дней в стационаре. При этом методика инфракрасной термографии абсолютно безопасна как для пациента, так и специалиста, который проводит исследование.