Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в периоперационном периоде абдоминального родоразрешения у беременных с легочной артериальной гипертензией

амбулаторное наблюдение с рекомендациями по дальнейшему обследованию.

Заключение

Представленный клинический случай дыхательной недостаточности в виде нарушения вегетативного контроля дыхания в постнаркозном периоде у пациентки с отсутствием нервно-мышечных, легочных, кардиологических заболеваний, возможно, является фактом врожденного синдрома центральной гиповен-тиляции. Решением консилиума в составе терапевта, невролога, нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога и пульмонолога поставлен именно этот диагноз. При дообследовании и генетическом подтверждении диагноза данный случай может служить примером для эффективной организации ранней диагностики и медицинских мероприятий в лечении пациенток с врожденным синдромом центральной гиповентиляции.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

12. Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей: Практическое руководство для врачей. 2013.

R E F E R E N C E S

1. Antic N.A., Malow B.A., Lange N. PHOX2B mutation-confirmed congenital central hypoventilation syndrome: presentation in adulthood. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 174: 923-7.

2. Bachetti T., Robbiano A., Parodi S. Brainstem anomalies in two patients affected by congenital central hypoventilation syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 174: 706-9.

3. Berry-Kravis E.M., Zhou L., Rand C.M., Weese-Mayer D.E. Congenital central hypoventilation syndrome: PHOX2B mutations and pheno-type. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 174: 1139-44.

4. Trang H., Dehan M., Beaufils F. French CCHS Working Group. The French Congenital Central Hypoventilation Syndrome Registry: General data, phenotype, and genotype. Chest. 2005; 127: 72-9.

5. Severinghaus J.W., Mitchell R.A. Ondines curse failure of respiratory center aumaticity while awake. Clin. Res. 1962; 10: 122.

6. Weese-Mayer D.E., Patwari P.P., Rand C.M., et al. Congenital central hypoventilation syndrome (CCHS) and PHOX2B mutations. In: Robertson D., Biaggioni I., Burnstock G., Low P.A., Paton J.F.R. (Eds.). Primer on the Autonomic Nervous System. Oxford, UK: Academic Press; 2012: 445-50.

7. Chin A.C., Shaul D.B., Patwari P.P. Diaphragmatic pacing in infants and children with congenital central hypoventilation syndrome (CCHS). In: Kheirandish-Gozal L., Gozal D. (Eds.). Sleep Disordered Breathing in Children: A Clinical Guide. New York: Springer Press; 2012: 553-73.

8. Trochet D., Hong S.J., Lim J.K. Molecular consequences of PHOX2B missense, frameshift and alanine expansion mutations leading to auto-nomic dysfunction. Hum. Mol. Genet. 2005; 14: 3697-708.

9. Bougneres P., Pantalone L., Linglart A. et al. Endocrine manifestations of the rapid-onset obesity with hypoventilation, hypothalamic, autono-mic dysregulation, and neural tumor syndrome in childhood. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008; 93: 3971-80.

10. Carroll M.S., Stewart T.M., Brogadir C.D. Cerebral regional blood flow/ oxygenation, heart rate, and blood pressure responses in Congenital Central Hypoventilation Syndrome (CCHS) during head up tilt as compared to children referred with dizziness. Clin. Auton. Res. 2013; 23: 243.

11. Kushida C.A., Littner M.R., Morgenthaler T.M. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures. 2005; 28 (4): 499-519.

12. Buzunov R.V., Legeyda I.V., Tsareva E.V. Snoring and Obstuctive Sleep Apnea in Adults and Children: A Practical Guide for Physicians. 2013.

13. Toyota T., Yoshitsugu K., Ebihara M. Association between schizophrenia with ocular misalignment and polyalanine length variation in PMX2B. Hum. Mol. Genet. 2013; 551: 61.

Поступила 12.04.2016 Принята к печати 15.06.2016

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016

УДК 617-89.5:618.5-089.888.61-06:616.131-008.331.1

Баутин А.Е., Якубов А.В., Коконина Ю.А., Ильин А.Б., Ли О.А., Иртюга О.Б., Мазурок В.А., Зазерская И.Е., Моисеева О.М.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ, 197341, Санкт-Петербург

Летальность во время беременности у пациенток с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) достигает 12-30%, а при ЛАГ, ассоциированной с синдромом Эйзенменгера, - 50%. Ввиду малой распространенности ЛАГ у беременных многие вопросы периоперационного ведения недостаточно разработаны. Цель - обобщить опыт анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии у беременных с ЛАГ.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 21 операции кесарева сечения (КС) у пациенток с ЛАГ (ДЛА более 60 мм рт. ст.), находившихся на лечении в СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова в 2010-2015 гг. Данные представлены в виде медиана (25-й; 75-й процентиль).

Результаты. Медиана возраста составила 27 (23; 29) лет. У 4 (19%) женщин была идиопатическая ЛАГ, в 17 (81%) случаях) - ЛАГ, ассоциированная с врожденными пороками сердца (ВПС), причем у 12 (57%) пациенток не-корригированный ВПС, осложнившийся синдромом Эйзенменгера. При поступлении медиана ДЛАсист составляла 90 (82; 103) мм рт. ст., SpO2 - 90 (85; 95)%. Всем пациенткам в дородовом периоде была назначена специфическая терапия ЛАГ (силденафил). Медиана срока гестации на момент КС составила 32 (28; 34) нед. В 20 случаях была проведена эпидуральная анестезия, в одном наблюдении вследствие тромбоцитопении - общая комбинированная анестезия. Во время всех анестезий проводилась ингаляция оксида азота (NO) в дозе 40-60ppm. У 5 (23,8%) женщин послеоперационный период протекал без осложнений. В 16 (76,2%) случаях через 30 (24; 40) ч после операции отмечено прогрессирование легочной гипертензии с развитием недостаточности правого желудочка и усугублением гипоксемии. Эти пациентки требовали назначения нескольких вазодилататоров малого круга (NO, сиде-нафил, илопрост) и инотропной терапии, в четырех случаях проводилась ИВЛ. Медиана срока лечения в ОРИТ составила 13 (9; 22) сут. Умерли 3 (14,2%) пациентки, летальность при синдроме Эйзенменгера составила 25% (3/12). Родились 18 (85,7%) детей, которые в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара. Ключевые слова: легочная артериальная гипертензия; беременность; синдром Эйзенменгера; кесарево сечение.

Для цитирования: Баутин А.Е., Якубов А.В., Коконина Ю.А., Ильин А.Б., Ли О.А., Иртюга О.Б., Мазурок В.А,, Зазерская И.Е. Моисеева О.М. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в периоперационном периоде абдоминального родоразрешения у беременных с легочной артериальной гипертензией. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 455-461. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2016-6-455-461

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-455-461 Original article

455

Bautin A.E., Yakubov A.V., Kokonina Yu. A., Il'in A.B., Li O.A., Irtyuga O.B., Mazurok V.A., Zazerskaya I.E., Moiseeva O.M.

ANESTHETIC MANAGEMENT AND INTENSIVE CARE DURING PERIOPERATIVE PERIOD OF ABDOMINAL DELIVERY IN PREGNANT WOMEN WITH PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION

Federal Almazov North-Western Medical research center, 197341, St.-Petersburg, Russia

Background. The presence of pulmonary arterial hypertension (PAH) in pregnant women increases mortality up to 1230% and up to 50% when PAH is associated with Eisenmenger syndrome. Due to low prevalence of PAH in pregnancy many aspects of perioperative management are still unclear. The aim: To summarize our approaches to the anesthesia and intensive care in pregnant women with PAH.

Materials and methods: 21 pregnant women with PAH (systolic pulmonary artery pressure (SPAP) higher than 60 mm Hg) who underwent delivery by Caesarean section in 2010 - 2015 were included in the one-centre retrospective study. Data are presented as median (25th, 75th percentile).

Results. The median age was 27 (23; 29) years. Among the patients, there were 4 (19%) cases of idiopathic PAH and in 17 (81%) women PAH was associated with congenital heart disease (CHD); 12 (57%) patients demonstrated Eisenmenger syndrome. Baseline SPAP was 90 (82; 103) mm Hg. SpO2 - 90 (85,95)%. All women taken PAH-specific therapy (sildenafil) before delivery. Caesarean section (CS) were performed at 32 (28; 34) weeks. In 20 cases CS was perfofmed under epidural anesthesia and in one case under general anesthesia due thrombocytopenia. Inhaled nitric oxide (NO) was administered intraoperative to all women in a dose of40-60 ppm. Postoperative period was uncomplicated in five women (23?8%). Decompensation with PAP rise, acute right ventricular failure and hypoxemia developed in 16 (76,2%) cases 30 (24, 40) h after abdominal delivery. These patients required combined PAH-specific therapy (NO, sldenafil, iloprost) and inotropic agents, additionallyrespiratory support was used in four patients. The median ICU stay was 13 (9; 22) days. 3 patients died (14?2%); mortality in Eisenmenger syndrome cases was 25% (3/12). 18 healthy babies (85?7%) were discharged from the hospital.

Keywords: pulmonary arterial hypertension; pregnancy; Eisenmenger syndrome; cesarean section.

For citation: Bautin A.E., Yakubov A.V., Kokonina Yu. A., Il'in A.B., Li O.A., Irtyuga O.B., Mazurok V. A., Zazerskaya I.E., Moiseeva O.M.

Anesthetic management and intensive care during perioperative period of abdominal delivery in pregnant women with pulmonary arterial

hypertension. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology) 2016; 61(6): 455-461. DOl: http://

dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-455-461

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgment. The study had no sponsorship.

Received: 22.05.2016

Accepted: 15.06.2016

Введение. В соответствии с современными представлениями под легочной гипертензией понимают состояние, при котором среднее давление в легочной артерии (ДЛАс ) по данным прямой манометрии составляет не менее 25 мм рт. ст. [1]. Патогенетические механизмы, морфологические изменения и клинические проявления легочной гипертензии разнообразны, что потребовало выделения 5 основных групп этого состояния (табл. 1).

Группы в значительной мере различаются по своему влиянию на клиническое течение периоперационного периода и результаты хирургического лечения. Накопленный в последние 10-летия опыт показывает, что в наибольшей степени риск развития тяжелых изменений гемодинамики и нарушений газообмена повышается при сопутствующей легочной артериальной гипертензии (ЛАГ, 1-я группа) [1]. Летальность при некардио-хирургических операциях у пациентов с ЛАГ достигает 7% и значительно превышает таковую при других видах сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы [2]. Причины подобного тревожного положения кроются не только в тяжелых функциональных и морфологических изменениях сосудистого русла малого круга и правого желудочка сердца у этих больных. В значительной мере оказание эффективной помощи пациентам с ЛАГ в периоперационном периоде ограничено отсутствием международных и национальных руководств по анестезиологическому обеспечению при этом состоянии, недостаточной осведомленностью анестезиологов-реаниматологов в вопросах интенсивной терапии правожелудочковой сердечной недостаточности, возможными техническими и организационными ограничениями при назначении вазодилататоров малого круга.

Для корреспонденции:

Баутин Андрей Евгеньевич, канд. мед. наук, доц., зав. научно-исследовательской лабораторией анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова». E-mail: abautin@mail.ru For correspondence:

Andrey E. Bautin, MD, PhD, head of scientific division of anesthesiology and intensive care in Federal Almazov North-Western Medical research center. E-mail: abautin@mail.ru.

Ввиду указанных выше обстоятельств Европейское общество анестезиологов (ESA) и Европейское общество кардиологов (ESC) рекомендуют проводить плановые хирургические вмешательства пациентам с сопутствующей ЛАГ только при наличии жизненных показаний [2]. Необходимость выполнения операции кесарева сечения у беременных, страдающих ЛАГ тяжелой степени, является примером подобных клинических ситуаций с крайне высоким риском развития осложнений и летального исхода в периоперационном периоде.

Беременность в значительной мере утяжеляет течение ЛАГ и затрудняет рациональную терапию данного состояния. В первую очередь это связано с физиологическими изменениями в организме беременной, а именно с 30-40% приростом объема циркулирующей крови (ОЦК) и минутного объема кровообращения (МОК), что неминуемо должно приводить к дальнейшему росту давления в малом круге [3, 4]. Однако характерное для беременности гормонально опосредованное выраженное снижение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения позволяет до определенного момента компенсировать рост ДЛА. Даже если женщине удается выносить беременность до срока

Т а б л и ц а 1

Классификация, представленная в Руководстве по диагностике и лечению легочной гипертензии Европейского общества кардиологов и Европейского респираторного общества (2015) [1]

Группа

Заболевание

1-я Легочная артериальная гипертензия

2-я Легочная гипертензия, обусловленная заболеваниями левых отделов сердца

3-я Легочная гипертензия, ассоциированная

с заболеваниями легких и/или гипоксемией

4-я Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертен-зия и другие варианты обструкции легочной артерии

5-я Легочная гипертензия с многофакторной природой заболевания

456

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

жизнеспособности плода, срыв описанных механизмов происходит в течение нескольких суток после родоразрешения в связи с резким снижением эндогенной продукции вазодилататоров [4]. Кроме указанных физиологических факторов, ведение беременных в периоперационном периоде затрудняется невозможностью полноценного использования лучевых методов диагностики для уточнения природы ЛАГ. Беременность накладывает ограничения на специфическую терапию ЛАГ, делая невозможным прием препаратов с тератогенным эффектом (антагонистов рецепторов эндотелина I). В совокупности указанные факторы приводят к тому, что летальность в периоперационном периоде у беременных с ЛАГ значительно выше, чем у пациенток с этой патологией при общехирургических операциях. Так, в конце прошлого века смертность среди беременных с ЛАГ составляла 30 - 60% [5], в первой декаде настоящего столетия этот показатель упал до 12 - 25% [6, 7], большинство экспертов связывают снижение с широким применением специфической терапии ЛАГ [1, 7, 8].

В настоящее время отсутствует международное руководство по проведению анестезии у беременных с ЛАГ. Разрозненные рекомендации на эту тему можно найти в четырех международных документах: Рекомендациях ESC по ведению беременных с кардиальной патологией (2011) [9], Рекомендациях ESC/ESA по оценке и ведению пациентов с кардиальной патологией при некардиохирургических вмешательствах (2014) [2], Рекомендациях ESC/ERS по диагностике и лечению легочной гипертензии (2015) [1] и Предложениях международной группы экспертов по беременности при легочной гипертензии [3]. Представленные в указанных документах рекомендации имеют степень доказательности, не превышающую уровень С (мнение экспертов). Данное обстоятельство связано с тем, что ЛАГ является достаточно редким патологическим состоянием с частотой встречаемости от 20 до 60 на 1 млн населения [1]. Национальные ретроспективные исследования в странах Европы и США обычно ограничены 10-15 наблюдениями беременных с ЛАГ за 10-летний период, многоцентровые международные исследования включают не более 30 подобных случаев. Анализ доступных данных указывает на то, что в экспертных центрах по проблемам ЛАГ наблюдается не более 3 беременных в год [6-8].

Ретроспективный анализ течения беременности в небольших группах пациенток с сопутствующей ЛАГ позволил экспертам представить следующие рекомендации. Во-первых, пациенткам с сопутствующей ЛАГ необходимо избегать беременности (IC [1, 3, 9]). Во-вторых, специфическая терапия ЛАГ, начатая до беременности, должна быть продолжена (IIaC [3, 9]). В-третьих, пациенткам с тяжелой ЛАГ рекомендуется выполнять плановые хирургические вмешательства в экспертных центрах (IC [2]). В-четвертых, хирургические вмешательства у пациенток с ЛАГ должны планироваться мультидисциплинарной группой специалистов по лечению ЛАГ (IC [2, 3]). В-пятых, беременным с тяжелой ЛАГ родоразрешение должно проводиться путем операции кесарева сечения (С [3]). В-шестых, эпидуральная или спинально-эпидуральная анестезия предпочтительнее общей при выполнении кесарева сечения пациенткам с сопутствующей ЛАГ (С [3]).

В представленных выше международных руководствах подчеркивается, что ЛАГ является одним из наиболее опасных экстрагенитальных патологических состояний у беременных. В свою очередь ЛАГ может быть первичной и ассоциированной с различными патологическими состояниями [1]. Наиболее тяжелой для беременных, по мнению экспертов, считается ЛАГ, ассоциированная с некорригированными врожденными пороками сердца (ВПС) на стадии смещения шунта справа налево с формированием синдрома Эйзенменгера [3, 9]. В этих условиях, помимо дисфункции правого желудочка, важным фактором, определяющим состояние пациенток и приводящим к декомпенсации, становится тяжелая, плохо отвечающая на оксигенотера-пию, гипоксемия. Летальность среди беременных с синдромом Эйзенменгера, даже в условиях современной интенсивной терапии, остается на уровне 50% [3, 9, 10].

В отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные сочетанию беременности и ЛАГ [11, 12]. Это, конечно, не означает отсутствие таких пациенток в России, но свидетельствует о "распыленности" клинических наблюдений с невозможностью формирования достаточных для анализа групп. Ситуация изменилась после организации в нашей стране

специализированных перинатальных центров, функционирующих совместно с ведущими кардиологическими клиниками, являющимися экспертными по проблеме легочной гипертензии. К подобным учреждениям относится Специализированный перинатальный центр на базе Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова.

Целью настоящей работы был анализ нашего опыта анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии у беременных с сопутствующей ЛАГ. С учетом прогнозируемой для России на ближайшее 10-летие актуальности проблемы ЛАГ, в том числе и ассоциированной с ВПС, этот материал будет полезен для практических анестезиологов, которые могут встретиться с такими больными в неспециализированных стационарах при возникновении ургентных показаний к оперативным вмешательствам.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 21 случая анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в периоперационном периоде абдоминального родоразрешения у пациенток с сопутствующей ЛАГ. Определены следующие критерии включения в исследование: выполненная операция кесарева сечения, сопутствующая ЛАГ с исходным значением систолического давления в легочной артерии (ДЛАсист) более 60 мм рт. ст. Все пациентки были направлены на лечение в Специализированный перинатальный центр на базе ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова из различных регионов России с ноября 2010 по май 2016 г.

Мониторинг витальных функций в периоперационном периоде, включая прямое измерение давления в легочной артерии (ЛА) и определение сердечного выброса методом термодилюции, осуществляли с помощью систем Solar 8000i (GE Healthcare, США). У пациенток с различными вариантами внутрисердечного шунтирования для расчета показателей центральной гемодинамики использовали метод Фика. Интраоперационная респираторная поддержка и ингаляционная анестезия проводились с применением аппарата Aisys (GE Healthcare, США), в послеоперационном периоде респираторную поддержку проводили аппаратом Servo-i (Maquet, Швеция). Трансторакальную (ЭхоКГ) и транспищеводную (ЧПЭхоКГ) эхо-кардиографию выполняли системой Vivid I (GE Healthcare, США). Для ингаляции оксида азота (NO) применяли установку NOxBOX (Bedfont, Великобритания). Ингаляционное введение илопроста, в том числе в контур аппарата ИВЛ, проводили с помощью небулайзе-ров Aerogen Solo и Aerogen Ultra (Aerogen, Ирландия).

Статистический анализ выполнен с помощью пакета Statistica 7.0 (Statsoft Inc., США). Учитывая малый объем выборки и ненормальный характер распределения, данные представлены в виде медиана (25-й; 75-й процентиль).

Результаты. Исходное состояние пациенток

Данные о состоянии пациенток на момент поступления в Специализированный перинатальный центр представлены в табл. 2. Значение ДЛАсист при поступлении определяли расчетным способом при выполнении ЭхоКГ с применением доп-плерометрии скорости потока регургитации на трехстворчатом клапане.

В отличие от исследований, выполненных в Западной Европе и США [6, 8], показавших у беременных преобладание в структуре ЛАГ случаев идиопатической легочной гипертензии, у пациенток, поступивших в СЗФМИЦ им. В.А, Алмазова, основной причиной ЛАГ были ВПС (81%), причем у 12 женщин был диагностирован синдром Эйзенменгера (табл. 3).

Т а б л и ц а 2

Данные об исходном состоянии пациенток с сопутствующей легочной артериальной гипертензией, медиана (25-й; 75-й процентиль), n = 21

Показатель

Значение

Возраст, годы 27

Срок гестации, нед 32

ДЛАсист по данным ЭхоКГ, мм рт. ст. 90

SpO2 при дыхании атмосферным воздухом, % 90

SpO2 у пациенток с синдромом Эйзенменгера, % 87

Число тромбоцитов, 103/мкл 104,5

Диагноз ЛАГ установлен 15/6 до беременности/во время беременности

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-455-461 Original article

457

Т а б л и ц а 3 Варианты легочной артериальной гипертензии, отмеченные у беременных, включенных в исследование

Вариант легочной артериальной гипертензии Число пациенток

4

10 2 2 2 1 21

Идиопатическая ЛАГ

ЛАГ, ассоциированная с врожденными пороками сердца/с формированием синдрома Эйзенменгера

ДМЖП

полный АВ-канал открытый артериальный проток ДМПП

аортолегочное окно Всего ...

Примечание. ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки; ДМПП - дефект межпредсердной перегородки; АВ-канал - атриовентрикулярный канал.

У 6 (28,6%) пациенток диагноз ЛАГ был впервые поставлен во время беременности. 15 пациенток знали о заболевании до беременности, однако вопреки рекомендациям кардиологов отказались от ее прерывания. Тревожным является то, что только 3 (20%) пациентки с установленным до беременности диагнозом ЛАГ до поступления в стационар получали специфическую терапию этого состояния.

Дооперационный период

Врачи анестезиологи-реаниматологи принимали активное участие в ведении беременных с ЛАГ на всех этапах периопе-рационного периода. В дооперационном периоде основными задачами врачей ОАРИТ являлись: 1) участие в динамическом наблюдении за этими женщинами с принятием решения о возможности пролонгирования беременности; 2) обеспечение выполнения лечебных и диагностических процедур; 3) интенсивная терапия в случае развития декомпенсации ЛАГ.

Для решения первой задачи в Специализированном перинатальном центре была создана мультидисциплинарная группа, в состав которой входили лечащий акушер-гнинеколог, врач-кардиолог, кардиоанестезиолог, заведующие отделениями патологии беременности и АРИТ. Еженедельно группа проводила консилиумы с решением вопроса о возможности пролонгирования беременности. При этом учитывались клинические данные, результаты еженедельной ЭхоКГ (расчетное давление в ЛА, функция правого желудочка), данные ежедневной пуль-соксиметрии и результаты оценки содержания ЭТ-ргоВ№ в плазме. Важным направлением терапии в этот период считали предупреждение прогрессирования легочной гипертензии у беременных. С этой целью всем пациенткам была назначена специфическая терапия ЛАГ. В случаях нарастания ДЛА, появления признаков дисфункции правого желудочка или увеличения шунтирования крови справа налево принималось решение о выполнении операции кесарева сечения.

У 5 пациенток с предполагаемой идиопатической ЛАГ для уточнения диагноза и степени тяжести легочной гипертензии в дооперационном периоде врачи отделения АРИТ проводили прямое измерение ДЛА с расчетом легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и при наличии показаний выполняли фармакологическую пробу на обратимость легочной гипертензии. У одной пациентки в дородовом периоде развилось легочное кровотечение за счет формирования аортолегочных коллатера-лей. Это осложнение потребовало выполнения эндоваскулярной эмболизации бронхиальных артерий [13]. В двух наблюдениях плановое течение дородового периода прервано экстренными операциями кесарева сечения ввиду острой декомпенсации состояния матери или ухудшения состояния плода. Медиана срока оперативного родоразрешения составила 32 (28; 34) нед.

Интраоперационный период

Учитывая неблагоприятное влияние ИВЛ на функцию правого желудочка и состояние кровотока в легких, методом выбора мы считали сочетанную анестезию на основе эпидураль-

ной блокады. Этот подход был использован при 20 операциях. В одном случае ввиду выраженной тромбоцитопении (16Т03/мкл) проведена общая комбинированная анестезия с использованием севофлурана в условиях ИВЛ.

Помимо стандартного анестезиологического мониторинга при всех операциях использовали прямое измерение АД и ЦВД. У пациенток с идиопатической ЛАГ устанавливали катетер Swan-Ganz. С целью уточнения анатомических особенностей ВПС в одном наблюдении интраоперационно выполняли ЧПЭ-хоКГ, в двух - трансторакальную ЭхоКГ.

Доступ к сосудистому руслу осуществляли путем катетеризации периферической вены и постановки двухпросветного катетера во внутреннюю яремную вену справа. В случае использования катетера Swan-Ganz в эту же вену дополнительно устанавливали интродьюсер Ж. При наличии у пациенток ВПС, вне зависимости от направления сброса крови по шунтам, инфузи-онные линии комплектовали фильтрами-ловушками для воздуха. Указанная мера позволяла предотвратить эмболию воздухом из систем для внутривенных инфузий сосудов большого круга.

Эпидуральную блокаду выполняли путем пункции и катетеризации эпидурального пространства на уровне LП-LПI. В катетер вводили тест-дозу раствора лидокаина (20 мг/мл, 2 мл), а затем - раствор ропивакаина (7,5 мг/мл) в объеме 15-20 мл в соответствии с инструкцией по применению препарата. Особенностью использования эпидуральной блокады было медленное достижение расчетного объема препарата путем введения 3-4 болюсов по 5 мл за 30-40 мин. Подобная методика позволила избежать развития выраженных гемодинамических сдвигов без использования предварительной инфузионной нагрузки (во всех наблюдениях объем кристаллоидного раствора, введенного до развития блока, не превышал 300 мл). При 9 анестезиях внутривенно вводили диазепам в дозе от 5 до 10 мг.

Интраоперационная интенсивная терапия предполагала продолжение применения вазодилататоров малого круга в виде ингаляции N0 в дозе 40-60 ррт во время всех анестезий. У двух пациенток дополнительно использовали ингаляцию илопроста в дозе 20 мкг. В 17 (81%) наблюдениях для поддержания достаточного уровня АД требовалась инфузия норэпинефрина в дозе 0,05 - 0,2 мкг/кг/мин. Инотропную терапию добутамином в дозе 5-12 мкг/кг/мин использовали при 18 (86%) операциях.

Спустя 3-5 мин после извлечения ребенка и удаления плаценты наблюдалось увеличение венозного возврата к сердцу, связанное с сокращением матки и перемещением крови в сосудистое русло. Мы определяли это событие по росту ЦВД (обычно на 2-5 мм рт. ст.), а при установленном катетере Swan-Ganz - по увеличению ДЛА. Учитывая неблагоприятное влияние объемной нагрузки на функцию правого желудочка пациенток с ЛАГ, во время всех анестезий в этот период вводили 2-4 болюса изосорбида динитрата (250 мкг) под контролем АД, ЦВД или ДЛА.

С целью предотвращения выраженного снижения сосудистого тонуса и связанной с этим артериальной гипотонии в ответ на введение окситоцина данный препарат назначали медленно микроструйно со скоростью 2,5 МЕ в 1 ч.

На фоне выполнения указанных выше мер во время всех анестезий сохранялась стабильная гемодинамика, а показатели газообмена не отличались от дооперационных значений. Не было случаев интраоперационного выполнения мер сердечно-легочной реанимации, а также нарушений ритма сердца, требующих электроимпульсной терапии или фармакологической коррекции. В единственном наблюдении использования общей комбинированной анестезии в условиях ИВЛ пациентка была экстубиро-вана в операционной и переведена в ОРИТ с восстановленным сознанием и сохраненным спонтанным дыханием.

Послеоперационный период

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде включала следующие направления.

1. Обязательное применение вазодилататоров малого круга. Всем пациенткам в раннем послеоперационном периоде проводили ингаляцию N0 в дозе 20-60 ррт. При необходимости использовали комбинацию нескольких вазодилататоров из разных фармакологических групп. Так, 17 (81%) пациенток дополнительно получали силденафил в дозе 60-180 мг/сут, 7 (33%) -ингаляции илопроста в дозе 20 мкг 6-9 раз в сутки), 6 (28,6%) женщинам был назначен антагонист рецепторов эндотелина-1

458

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

бозентан в стартовой дозе 125 мг/сутки, с последующим титрованием дозы до 250 мг/сут. Прогрессирующее течение легочной гипертензии потребовало применения двухкомпонентной специфической терапии ЛАГ у 7 (33%) пациенток и трехкомпо-нентоной терапии - у 4 (19%). Во всех случаях специфическая терапия ЛАГ проводилась в сочетании с ингаляцией NO.

2. Поддержание адекватной центральной гемодинамики. Нарастание систолической дисфункции правого желудочка требовало назначения инотропной поддержки добутамином в дозе 5-15 мкг/кг/мин у 16 (76,2%) пациенток. По современным представлениям артериальная гипотония крайне неблагоприятно влияет на течение правожелудочковой сердечной недостаточности ввиду снижения коронарной перфузии правого желудочка и смещения межжелудочковой перегородки (МЖП) в сторону левого желудочка с прогрессивным уменьшением его ударного объема [14, 15]. Кроме того, при уменьшении сосудистого сопротивления большого круга и снижении АД у пациенток с синдромом Эйзенменгера закономерно увеличивается фракция шунта справа налево. Учитывая эти обстоятельства, мы настойчиво стремились поддерживать уровень среднего АД выше 70 мм рт. ст., используя для этого инфузию норэпинефрина в дозе 0,05-0,2 мкг/кг/мин. Целесообразность применения вазокон-стрикторов в подобных клинических ситуациях поддерживается мнением экспертов [15].

3. Обеспечение достаточной доставки кислорода к органам и тканям. Длительное существование пациенток с синдромом Эй-зенменгера в условиях тяжелой артериальной гипоксемии (медиана SpO2 при поступлении в стационар - 87 (78; 93)%) приводило к компенсаторному увеличению содержания гемоглобина в крови (медиана при поступлении 156 (145; 161) г/л), что позволяло поддерживать близкий к достаточному уровень доставки кислорода к органам и тканям. Увеличение фракции шунта справа налево в раннем послеоперационном периоде приводило к дальнейшему углублению гипоксемии, которая лишь незначительно корректировалась оксигенотерапией. В этих условиях для поддержания доставки кислорода к тканям мы стремились сохранять содержание гемоглобина в крови не ниже 130 г/л. Двум пациенткам в послеоперационном периоде по решению врачебного консилиума гемотрансфузии были выполнены при уровне гемоглобина 115 и 122 г/л.

4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений. С профилактической целью, согласно внутреннему протоколу Специализированного перинатального центра, все пациентки получали сультамициллин. Учитывая возможность быстрой декомпенсации больных при развитии инфекционных осложнений ввиду прогрессирования системной воспалительной реакции (СВР) с характерной вазоплегией и увеличением фракции шунта справа налево, при появлении соответствующих симптомов (лихорадки, изменений в лейкоцитарной формуле, повышения концентрации С-реактивного белка, местных проявлений), мы старались незамедлительно назначать карбапенемы. В дальнейшем антибактериальную терапию корректировали в соответствии с результатами микробиологического исследования. Принимая во внимание возможность развития СВР и развернутого инфекционного процесса при лактостазе, в 19 (90,5%) случаях проводили медикаментозное подавление лактации (каберголин 0,25 мг 2 раза в сутки).

5. Профилактика тромбоэмболических осложнений, коррекция отклонений в тромбоцитарном звене гемостаза. Поскольку при ЛАГ даже незначительная тромбоэмболия дистального русла малого круга может привести к декомпенсации правожелу-дочковой сердечной недостаточности, а у пациенток с синдромом Эйзенменгера - к фатальному увеличению фракции шунта справа налево проводили профилактику этих осложнений с использованием низкомолекулярных гепаринов

103/мкл, у 9 (42,9%) женщин число тромбоцитов не превышало 100 103/мкл. В послеоперационном периоде у большинства пациенток наблюдалось дальнейшее снижение числа тромбоцитов

280-, 260-§ 240-

¿Р 220 " ° 200 m 180 -

I 1603 1401 120 g. 100 о 80

5 60

т 40 20

Median ] 25%-75% Min-Max

При Минимум При поступлении выписке

Рис. 1. Изменение содержания тромбоцитов в крови на этапах пе-риоперационного периода абдоминального родоразрешения у пациенток с ЛАГ.

* - p < 0,05 при сравнении со значением при поступлении в стационар; ** - p < 0,05 при сравнении со значением при выписке.

с постепенным восстановлением до исходного уровня к моменту выписки из стационара (рис. 1). Нами была отмечена корреляция между неблагоприятными изменениями в состоянии малого круга (рост ЛСС и увеличение фракции шунта справа налево) и снижением числа тромбоцитов. В ряде случаев выраженная тромбоцитопения влияла на тактику интенсивной терапии, заставляя отказаться от применения илопроста (препарат обладает антиагрегантным действием) или от тромбопрофилактики прямыми антикоагулянтами.

Указанные выше основные направления послеоперационной интенсивной терапии требовали применения расширенного мониторинга. У всех пациенток проводили прямое измерение АД вплоть до момента прекращения инотропной или вазопрессор-ной поддержки. При необходимости у больных с идиопатиче-ской ЛАГ мониторировали ДЛА вплоть до 7-х послеоперационных суток. Для оценки функции правого желудочка выполняли ЭхоКГ, в случаях тяжелой дисфункции исследование повторяли ежедневно. В качестве маркера перегрузки миокарда определяли концентрацию NT-proBNP. Для оценки состояния системы гемостаза на фоне выраженной тромбоцитопении и решения вопроса о назначении тромбопрофилактики, помимо коагуляционных тестов, оценивали результаты тромбоэластографии

Мы отметили два варианта клинического течения раннего послеоперационного периода. В первом случае (5 (23,8%) наблюдений) сохранялось стабильное состояние гемодинамики малого круга, без нарастания легочной гипертензии. Это позволяло в течение 3-5 сут прекратить ингаляцию NO и в случае отсутствия необходимости в инотропной или вазопрессорной терапии перевести пациенток в послеродовое отделение. Медиана срока лечения в ОРИТ в этих клинических ситуациях составила 7 (7; 8) сут.

Второй вариант клинического течения был отмечен у большинства пациенток - 16 (76,2%). Наблюдалось ухудшение состояния больных через 16-48 ч после операции (медиана 30 (24; 40) ч). В это время отмечалось усугубление гипоксемии и развитие гемодинамической нестабильности. Данные ЭхоКГ и маноме-трии малого круга свидетельствовали об увеличении ЛСС, на фоне которого прогрессировала систолическая дисфункция правого желудочка и нарастала фракция шунта справа налево. Как указывалось выше, основой интенсивной терапии этого состояния была комбинация вазодилататоров малого круга, причем большинство пациенток получали трех- и четырехкомпонентные схемы (рис. 2). Коррекция систолической дисфункции правого желудочка во всех этих случаях требовала использования инотропной и вазо-прессорной терапии. Тяжелая гипоксемия привела к переводу на ИВЛ 4 (19%) пациенток. Медиана пребывания в ОРИТ при описанном осложненном течении послеоперационного периода составила 14 (12; 23) сут, с максимальных сроком 45 сут.

Исходы

Умерли 3 пациентки, летальные исходы отмечены на 9, 14 и 15-е сутки послеоперационного периода. Все умершие имели синдром Эйзенменгера. Таким образом, летальность при

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-455-461 Original article

459

о

О.

ОТ

50

¡r^

I^h Илопрост 120 МКГ 120 мкг 120мкг

-\ ^^ Силденафил [60 мг 120 мг 120мг 120 мг

: I I I I I rJ—к ^ ! ' i i

-200

-150

Е

о.

Q.

1

100 8 m ci s

и

50 °

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240 264

Время после поступления в ОРИТ, ч

Рис. 2. Терапия вазодилататорами малого круга в послеоперационном периоде кесарева сечения у пациентки с дефектом межжелудочковой перегородки и синдромом Эйзенменгера.

А - декомпенсация состояния пациентки через 18 ч после операции, связанная с ростом ЛСС и увеличением фракции шунта справа налево. Дополнительное назначение силденафила и илопроста позволило снизить ЛСС и купировать гипоксемию; Б - неоправданная попытка снижения дозы NO привела к росту ЛСС и повторному развитию гипоксемии. Возможность прекращения ингаляции NO появилась только к 8-м послеоперационным суткам.

абдоминальном родоразрешении беременных с ЛАГ составила 14,3%, а в группе пациенток с синдромом Эйзенменгера - 25%. Причинами смерти были критическая гипоксемия при фатальном увеличении фракции шунта справа налево (у 2) и тяжелая дисфункция правого желудочка (у 1).

Родились и были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии 18 (85,7%) детей. Отмечена одна антенатальная гибель плода с последующим родоразрешением путем операции кесарева сечения, один нежизнеспособный плод скончался при оперативном прерывании беременности на сроке 18 нед. Еще один ребенок с синдромом задержки развития, рожденный на сроке 28 нед путем операции кесарева сечения, умер через неделю.

Обсуждение. Реализованная в 2010 г. возможность оказания помощи в Специализированном перинатальном центре беременным с сопутствующей ЛАГ из различных регионов России позволила нам сформировать для анализа выборку, превосходящую по объему группы, представленные в национальных исследованиях из стран Западной Европы и США. Это, с одной стороны, подтвердило наличие данной проблемы в России, с другой - помогло нам сделать ряд замечаний, актуальных как для отечественной, так и для международной практики анестезиологии и интенсивной терапии.

Поскольку убедительных доводов в пользу применения того или иного метода анестезии у беременных с ЛАГ длительное время не существовало, наш выбор регионарной анестезии в 2010 г. основывался на неблагоприятном влиянии ИВЛ на функцию правого желудочка и легочный кровоток. 20 проведенных эпидуральных анестезий (в том числе 11 у пациенток с синдромом Эйзенменгера), подтвердили безопасность данной методики при ЛАГ. Позже, в 2015 г., рациональность этого подхода была подтверждена международной группой экспертов [3].

Наше исследование выявило тромбоцитопению у большинства пациенток, причем ее степень выраженности коррелировала с тяжестью ЛАГ. Тромбоцитопения значимо влияла на клиническое течение периоперационного периода, определяя отказ от регионарной анестезии, использования илопроста и затрудняя обеспечение адекватной тромбопрофилактики. Примечательно, что в проанализированных зарубежных работах эта проблема не обозначена. Возможным объяснением данного обстоятельства может быть преобладание в нашей группе пациенток с ВПС, в том числе с синдромом Эйзенменгера [16].

Из широко используемых за рубежом эффективных подходов интенсивной терапии декомпенсации ЛАГ у беременных нам не удалось реализовать внутривенное назначение простано-идов, настоятельно рекомендованное международной группой

экспертов [3]. Причиной является то, что имеющиеся в России простаноиды для внутривенного применения (алопростадил, илопрост) в качестве показания имеют хронические облитери-рующие заболевания артерий и не зарегистрированы для терапии ЛАГ. Есть сведения об имплантации системы вспомогательного кровообращения пациентке с декомпенсацией ЛАГ и терминальной правожелудочковой недостаточностью в послеродовом периоде с последующей трансплантацией комплекса сердце-легкие [6]. Учитывая современный уровень развития высокотехнологичной медицинской помощи в России, этот подход можно считать достаточно перспективным для пациенток в критическом состоянии.

Достигнутые нами результаты сопровождения периопераци-онного периода у беременных с сопутствующей ЛАГ (материнская летальность 14,3%, выписаны из стационара 85,7% детей) соответствуют таковым, полученным в странах Западной Европе и США [3, 6]. Однако особенностью нашей группы пациенток было значительное преобладание ЛАГ, ассоциированной с ВПС (17 (81%) беременных), над случаями идиопатичекой ЛАГ (4 (19%) женщины), что кардинально отличается от ситуации в указанных странах, где значимо преобладают случаи идиопатической ЛАГ, менее опасной для беременных. В нашем центре летальность среди пациенток с синдромом Эйзенменгера составила 25%, это ниже указываемого в литературе уровня 50% [3, 9, 10].

Заключение

Представленный опыт обеспечения периоперационного периода абдоминального родоразрешения у беременных с сопутствующей ЛАГ указывает на ключевую роль анестезиолога в поддержании безопасности пациенток и необходимость его активного участия на всех этапах лечения. В случае оказания помощи беременным с ЛАГ в российском специализированном центре результаты лечения не уступают показателям ведущих зарубежных клиник. Для дальнейшего повышения эффективности интенсивной терапии декомпенсации ЛАГ у беременных необходимо разрешить в России применение внутривенных форм простаноидов для лечения этого патологического состояния.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Л И Т Е Р А Т У Р А (нн. 1 11

10, 14-16 см. R E F E R E N C E S)

Макацария А.Д., Червенака Ф.А., Бицадзе В.О. (ред.). Беременность высокого риска. М.: МИА; 2015: 654-6.

12. Кудлачев В.А., Побединцева Ю.А., Баутин А.Е., Коконина Ю.А., Гончарова Н.С., Иртюга О.Б., Моисеева О.М. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в периоперационном периоде абдоминального родоразрешения у пациентки с тяжелой легочной гипертензией. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2014; 11 (5): 62-6.

13. Симакова М.А., Шлойдо Е.А., Зверев Д.А., Никитина А.В., Моисеева О.М. Рецидивирующее легочное кровотечение у беременной с идиопатической легочной артериальной гипертензией: клинический случай и обзор литературы. Пульмонология. 2014; (5): 114—9.

R E F E R E N C E S

1. Galiè N., Humbert M., Vachiery J.L., Gibbs S., Lang I., Torbicki A. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The joint task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur. Heart J. 2016; 37 (1): 67-119. Doi: 0.1093/eurheartj/ehv317.

2. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., Anker S., B0ker H.E., Hert S.D. et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthe-siology (ESA). Eur. Heart J. 2014; 35 (35): 2383-431. Doi: 10.1093/ eurheartj/ehu282.

3. Hemnes A.R., Kiely D.G., Cockrill B.A., Safdar Z., Wilson V.J., Al Hazmi M. et al. Statement on pregnancy in pulmonary hypertension from the Pulmonary Vascular Research Institute. Pulm. Circ. 2015; 5 (3): 435-65. Doi: 10.1086/682230.

4. Madden B.P. Pulmonary hypertension and pregnancy. Int. J. Obstet. Anesth. 2009; 18 (2): 156-64. Doi: 10.1016/j.ijoa.2008.10.006.

5. Weiss B. M., Zemp L., Seifert B., Hess O.M. Outcome of pulmo-

460

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

nary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 through 1996. J.Am. Coll. Cardiol. 1998; 31 (7): 1650-7.

6. Bédard E., Dimopoulos K., Gatzoulis M.A.. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? Eur. Heart J. 2009; 30 (3): 256-65. Doi: 10.1093/ eurheartj/ehn597.

7. Jaïs X., Olsson K.M., Barbera J.A., Blanco I., Torbicki A., Peacock A. et al. Pregnancy outcomes in pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Eur. Respir. J. 2012; 40 (4): 881-5.

8. Rosengarten D., Blieden L.C., Kramer M.R.. Pregnancy outcomes in pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Eur. Respir. J. 2012; 40 (5): 1304-5. Doi: 10.1183/09031936.00047512.

9. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C., Cifkova R., Ferreira R., Foidart J.M. et al. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2011; 32(24): 3147-97. Doi:10.1093/eurheartj/ehr218.

10. Ma L., Liu W., Huang Y. Perioperative management for parturientswith pulmonary hypertension: experience with 30 consecutive cases. Front Med. 2012; 6(3): 307-10. Doi: 10.1007/s11684-012-0209-3.

11. Makatsariya A.D., Chervenaka F.A., Bitsadze V.O.

12. Kudlachev V.A., Pobedintseva Yu.A., Bautin A.E., Kokonina Yu.A., Goncharova N.S., Irtyuga O.B., Moiseeva O.M. Anesthetic management and perioperative intensive care of abdominal delivery in a patient with severe pulmonary hypertension. Vestnik anesteziologii i reanima-tologii. 2014; 11

13. Simakova M.A., Shloydo E.A., Zverev D.A., Nikitina A.V., Moiseeva O.M. Recurrent hemoptysis in pregnant women with idiopathic pulmonary arterial hypertension: case report and review. Pul'monologiya. 2014;

14. Greyson C.R.. Pathophysiology of right ventricular failure. Crit. Care Med. 2008; 36 (1, Suppl.): S57-65. Doi: 10.1097/01. CCM.0000296265.52518.70.

15. Voelkel N., Schranz D. The Right Ventricle in Health and Disease. New York: Springer Science Media; 2015.

16. Lill M.C., Perloff J.K., Child J.S. Pathogenesis of thrombocytopenia in cyanotic congenital heart disease. Am. J. Cardiol. 2006; 98 (2): 254-8.

Поступила 22.05.2016 Принята к печати 15.06.2016

ОБЗОРЫ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.24-008.64-036.11-02:617-084

Кузьков В.В.1, Суборов Е.В.2, Фот Е.В.1, Родионова Л.Н.1, Соколова М.М.1, Лебединский К.М.2, Киров М.Ю.1

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ОРДС ЛЕГЧЕ ПРЕДУПРЕДИТЬ, ЧЕМ ЛЕЧИТЬ

1Кафедра анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ;

2Кафедра анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. акад. И.И. Мечникова» МЗ РФ

Увеличение числа, длительности и агрессивности хирургических вмешательств делает все более актуальной проблему послеоперационных дыхательных осложнений (ПДО). Одно из ключевых мест среди них занимает острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), частота которого может достигать 25%. Как ПДО в целом, так и ОРДС в частности имеют ряд факторов риска, многие из которых могут быть модифицированы в рамках «профилактического окна». Существуют достаточно надежные системы прогнозирования (ARISCAT, LIPS, EALI и др.), позволяющие оценить риск ПДО как неинфекционного (гипоксемия, ателектазирование, плеврит), так и инфекционного (пневмония) характера, при этом возможна профилактика ПДО как в операционной, так и у пациентов отделений интенсивной терапии. Комплексный характер профилактического подхода отражен в "Контрольной карте профилактики повреждения легких". Тактика "упреждающей протективной ИВЛ" включает установку низкого дыхательного объема (6-8 мл/кг предсказанной массы тела), контроль над давлением в дыхательных путях (давление плато и движущее давление - разность давления плато и ПДКВ), использование умеренного ПДКВ (5 см вод. ст.) и минимальной безопасной вдыхаемой фракции кислорода. Методики фармакологической профилактики повреждения легких требуют дальнейших исследований. Ключевые слова: послеоперационные дыхательные осложнения; острый респираторный дистресс-синдром; протек-тивная искусственная вентиляция легких; обзор.

Для цитирования: Кузьков В.В., Суборов Е.В., Фот Е.В., Родионова Л.Н., Соколова М.М., Лебединский К.М., Киров М.Ю. Послеоперационные дыхательные осложнения и ОРДС легче предупредить, чем лечить. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 461-468. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-461-468

Kuz'kov V.V.1, Suborov E.V.2, Fot E.V.1, Rodionova L.N.1, Sokolova M.M.1, Lebedinskiy K.M.2, KirovM.Yu.1

POSTOPERATIVE PULMONARY COMPLICATIONS AND ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME -BETTER PREVENT THEN TREAT

1Anaesthesiology and intensive care Department of Nothern State Medical University, 163000, Arkhangelsk, Russia; 2Vanevskiy anaesthesiology and intensive care Department of North-Western State Medical University named after I.I.

Mechnikov,191015, St. Petersburg, Russia

In parallel with increasing number, duration and extensiveness of surgical interventions, postoperative pulmonary complications (PPC) and acute respiratory distress syndrome (ARDS) remain the major challenges for anesthesiologists and surgical ICU physicians. PPC and ARDS have multiple risk factors that should be recognized early and modified within the appropriate "time window". Today we possess reliable models (ARISCAT, LIPS, EALI etc.) to predict the risk of non-infectious (hypoxemia, atelectases, pleuritis) and infectious PPC (postoperative pneumonia). The bundle ofprimary and secondary prevention strategies is available and can be implemented both in the perioperative settings and in the ICU in patients at risk of PPC and ARDS. The prophylactic approach is realized as a bundle of strategies presented in "Checklist for Lung Injury Prevention" (CLIP). The bundle of preventive protective ventilation comprises low tidal volume (6-8 ml/kg predicted body weight), control of respiratory plateau and driving pressures, moderate positive end-

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-461-468 Review article

461