Комбинированные вакцины в национальных календарях профилактических прививок для детей в Беларуси, Казахстане, России и Украине

In the sample we were researching 8.82% of the children were infected through the sexual transmission.

41.7% of the sample did not reach the age of 18 months when the HIV positivity could be confirmed officially, or could be changed for the negative than 12 years of age have bigger distribution in the sample.

The gender distribution in this group of children is relatively even - 51% females and 49% males.

The general clinical monitoring system was implemented and proofed to be effective in order to prevent the opportunistic infections.

Government foster care system allows the children to have an access to the adequate therapeutic care and psychological/psychiatric care and social and financial support as well.

Литература

1. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В. ВИЧ-инфекция: Клиника, диагностика, лечение. - М.: Медицина, 2003.

2. Гладкова Е.Г. Опыт организации профилактики ВИЧ-инфекции среди сексуально активных подростков, оставшихся без попечения родителей // Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2006 (6). С. 52 - 53.

3. MMWR 1999; 48 (RR-13): Р. 1 - 36.

4. CDC, AIDS - case definition.

Комбинированные вакцины в национальных календарях профилактических прививок для детей в Беларуси, Казахстане, России и Украине

Заявление группы экспертов в области вакцинопрофилактики

A.А. Баранов (Москва, Россия), А.В. Горелов (Москва, Россия),

B.И. Задорожная (Киев, Украина),

Р.С. Идрисова (Алматы, Казахстан), В.А. Матвеев (Минск, Беларусь), Л.С. Намазова (Москва, Россия),

A.Е. Платонов (Москва, Россия), Т.С. Селезнева (Москва, Россия),

B.К. Таточенко (Москва, Россия),

А.Ф. Фролов

На сегодняшний день в Беларуси, Казахстане, России и Украине в рамках обязательного календаря прививок проводится вакцинация детей против гепатита В, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита и туберкулеза. Сформулированы рекомендации по профилактике инфекции, обусловленной Haemophilus influenzae типа b (Hib), на национальном уровне, или вакцинация против Hib-инфекции введена в календарь профилактических прививок.

Анализ изменений календарей профилактических прививок индустриально развитых стран за последние 15 лет показал, что основными тенденциями являются добавление в них новых антигенов и оптимизация сроков иммунизации, позволяющие шире использовать комбинированные вакцины. Эксперты стран-партнеров отмечают, что применение комбинированных вакцин в педиатрической практике имеет ряд преимуществ.

Во-первых, снижается инъекционная нагрузка на ребенка. Исследования показали, что вос-

приятие вакцинации родителями и обществом в целом существенно улучшается, если инъекционная нагрузка на ребенка снижена [1, 2]. Это в свою очередь способно привести к увеличению охвата и привитости детского населения на основе добровольного и осознанного выбора профилактической вакцинации родителями.

В соответствии с существующими рекомендациями в странах-партнерах в один день одновременно могут быть введены две вакцины и более, за исключением вакцины БЦЖ. В ряде стран-партнеров действует закрепленное нормативными документами положение о том, что если вакцины не были введены в один день, то интервал между их введением должен составлять не менее 1 мес. Внедрение комбинированных вакцин позволит уменьшить нагрузку на медицинских работников, обусловленную необходимостью дополнительных визитов только с целью вакцинации, а также снизит организационные затраты, связанные с проведением прививок.

Кроме того, существенно снизятся затраты на производство, хранение и транспортировку вакцин за счет значимого уменьшения объемов и площадей, требующихся для поддержания «холодовой цепи», а также расходы, связанные с персоналом, осуществляющим ее поддержку и реализацию.

Доступные экспертам результаты клинических исследований, в том числе постмаркетинговые наблюдения за применением педиатрических вакцин в индустриальных странах, позволяют сделать вывод о том, что при использовании зарегистрированных комбинированных вакцин не происходит суммирования нежелательных явлений в поствакцинальном периоде [3]. Практически внедрение комбинированных вакцин означает снижение частоты ряда реакций в поствакцинальном периоде. Уменьшение суммарной реактогенности планового педиатрического календаря снижает расходы, связанные с мониторингом поствакцинальных осложнений, их профилактикой, социальной поддержкой или защитой (в зависимости от страны-партнера) лиц с поствакцинальными осложнениями, и улучшает восприятие прививок родителями и обществом в целом.

В последнее время в средствах массовой информации стран-партнеров получили распространение необоснованные сомнения в безопасности вакцин, апеллирующие к наличию в составе вакцин гидроокиси алюминия и мертиолята в качестве консерванта [4]. Внедрение комбинированных вакцин в педиатрическую практику существенно уменьшит количество гидроокиси алюминия и мертиолята, которое ребенок получает на первом году жизни.

Более того, современные комбинированные вакцины для детей, как правило, не содержат мер-тиолята в качестве консерванта. Анализ календарей профилактических прививок для детей европейских стран показывает, что в 16 из 18 стран применяются комбинированные вакцины для одновременной иммунизации против 4, 5 или 6 инфекций (рис. 1).

Таким образом, внедрение комбинированных вакцин в плановые календари профилактических прививок является глобальной тенденцией, отвечает интересам детей, родителей, медицинских работников, организаторов здравоохранения и общества в целом. Внедрение комбинированных педиатрических вакцин сможет уменьшить расходы на администрирование, хранение и оборот вакцин и иммунобиологических препаратов, повысив при этом охват и привитость населения.

Вакцинация против гепатита В

Текущая эпидемиологическая ситуация

Эксперты отмечают следующие тенденции развития эпидемического процесса вирусного гепатита В в Беларуси, Казахстане, России и Украине: • Существенное снижение регистрируемой заболеваемости острым гепатитом В. Так, в Российской Федерации за период 1999 - 2006 годов ее

уровень снизился практически в 6 раз (рис. 2), в Республике Беларусь с 1996 по 2005 год - в 4,3 раза (рис. 3).

Следует отметить, что в Республике Беларусь после начала массовой вакцинации в 2001 году не было зарегистрировано с 2003 года ни одного случая заболевания у детей в возрасте до 2 лет. В Украине за период 1999 - 2004 годов число случаев острого гепатита В уменьшилось в 3 раза (рис. 4).

• Изменение возрастной структуры и ведущих путей передачи инфекции. В 1999 - 2006 годах в Беларуси, Казахстане, России и Украине среди заболевших острым гепатитом В преобладают лица в возрасте от 15 до 29 лет, а среди путей передачи на первое место выходит половой при незащищенных гетеросексуальных контактах (рис. 5, 6).

С 1996 по 2005 год в России против гепатита В было привито более 17 млн человек [5]. При реализации национального проекта «Здоровье» в Российской Федерации будут вакцинированы все лица моложе 35 лет.

Эффективность пренатального скрининга на HBs-антиген

Вакцинация против гепатита В при рождении негативно воспринимается как родителями, так и некоторыми акушерами-гинекологами [6]. При этом очевидно, что в роддомах не всегда выполняется положение Федерального закона РФ об иммунопрофилактике инфекционных болезней, предписывающее получение добровольного согласия у родителей на проведение вакцинации новорожденного. Часть акушеров-гинекологов убеждена в том, что массовая вакцинация против гепатита В привела к увеличению риска развития конъюгационных желтух у новорожденных. Присутствие в составе рекомбинантных вакцин гидроокиси алюминия, рекомбинантного HBsAg, а в части вакцин - мертиолята в качестве консерванта породило мифы о связи вакцинации против гепатита В с развитием аутизма, аллергии, аутоиммунных и онкологических болезней. В настоящее время имеются убедительные данные, опровергающие это мнение [6, 7].

Ключевым фактором при решении вопроса о начале вакцинации против гепатита В является качество скрининга беременных в регионах низкой и промежуточной эндемичности. В России в результате пилотного проекта, включавшего оценку эффективности скрининга беременных на наличие HBsAg в Сыктывкаре, Мурманске, Перми, Иркутске, были получены следующие результаты (рис. 7).

В Сыктывкаре при рутинном скрининге 300 образцов сывороток крови беременных на наличие HBsAg данный маркер был обнаружен у двух пациенток (см. рис. 7). Сравнительное исследование образцов сыворотки более чувствительной тест-системой

Рисунок 1.

Календари профилактических прививок для детей стран Европы

Месяцы жизни

Австрия

Бельгия

Дания

Финляндия

Франция

Греция

Германия

Исландия

Ирландия

Италия

Люксембург

Нидерланды

Норвегия

Португалия

Испания

Швеция

Швейцария

12

18 - 24

Т

14 - 18 мес 20 - 24 мес

1

16 - 18 мес

ТТ

ТТ

Великобритания

1

15 - 18 мес

1

1 (Схема вакцинации против гепатита В зависит от провинции)Е

Инактивированная полиовакцина б Оральная полиовакцина

Цельноклеточная коклюшная вакцина

Бесклеточная коклюшная вакцина

Вакцина против ЫЬ-инфекции а Дифтерийный анатоксин

Столбнячный анатоксин

Вакцина против гепатита В

Рисунок 2.

Заболеваемость острым гепатитом В в Российской Федерации в 1999 - 2005 гг.

Рисунок 3.

Динамика заболеваемости острым гепатитом В на фоне вакцинальной программы в Республике Беларусь за 1995 - 2005 гг.

Рисунок 4.

Число случаев острого гепатита В у детей в Украине

* 18-S

i 14-

О g 16-О 5 11-

CD 4

16,35

Выборочная вакцинация

15,71

9,22 9,36

Сплошная вакцинация

9,75

4,80 ' 3,80

лл°

1 I I I I I I I г

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Годы

Рисунок 5.

Заболеваемость острым гепатитом В по возрастным группам до (1990 г.) и после (2000 г.) начала массовой вакцинации

000200 8801080 160 -140 -120 -00100 08801080 60 -440040 20 -0

1990 г.

27,4

44,0

п

до "I года

2000 г.

-37,3

1 год 2 года

179,9

96,1

-33,3

1DL

33,3

233^ ад

-ÜL.ÍTl.n^-

8,2

0,6

7-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 (50 лет лет лет лет лет лет лет и стаеше

Возраст

Рисунок 6.

Структура путей передачи HBV-инфекции в Екатеринбурге в 1999 - 2002 гг., %

%

100 -| 80 -60 -40 -20 -0

19 16 14 4 17

4 10 4 6

16 31

39

58 58 42

32

9 6 9 6

1999

2002

2000 2001 Годы

I I Медицинские манипуляции Контактный

I I Парентеральный (наркоманы) I I Не установленный I I Половой

(референс-тестирование) позволило выявить один дополнительный позитивный образец (ложноотрица-тельный результат при рутинном скрининге).

В Мурманске при исследовании 300 образцов сывороток крови беременных на присутствие HBsAg он был выявлен также у двух женщин (см. рис. 7). Однако референс-тестирование позволило обнаружить еще двух носителей HBsAg (ложноотрицатель-ные результаты при рутинном скрининге), кроме того, один образец, не исследованный в рутинном скрининге, также оказался положительным.

В Перми при рутинном скрининге 300 образцов крови беременных на наличие HBsAg данный маркер был выявлен в двух пробах крови (см. рис. 7). При референс-тестировании был получен еще один положительный результат (ложноотрицательный при рутинном скрининге), кроме того, в одном образце, исследованном в рутинном скрининге, также был обнаружен HBsAg.

В Иркутске рутинный скрининг всех 120 образцов сывороток крови беременных, обследованных на наличие HBs-антигена, был отрицательным (см. рис. 7). Тем не менее при референс-тестирова-нии был обнаружен один положительный образец (ложноотрицательный при рутинном скрининге).

Таким образом, при обследовании 1020 беременных женщин на наличие HBsAg было выявлено 13 (1,2%) носителей HBsAg. Из них 6 было выявлено при рутинном скрининге, 7 - при референс-тестировании (5 ложноотрицательных результатов при рутинном скрининге и 2 - у женщин, не прошедших рутинный скрининг). Следовательно, около 50% беременных женщин-носителей HBsAg не было выявлено в рутинном скрининге. Учитывая, что в Российской Федерации ежегодно рождается 1,5 млн новорожденных, а распространенность носительс-тва HBsAg среди беременных женщин (на примере исследованных регионов) составляет 1%, ежегодно у 15 000 новорожденных детей имеется высокий риск перинатальной передачи вируса гепатита В (HBV). При этом у половины беременных носительниц HBsAg вирусоносительство не будет выявлено в рутинном скрининге. Принимая во внимание, что

Рисунок 7.

Оценка эффективности скрининга беременных женщин на наличие HBsAg в регионах Российской Федерации

Сыктывкар,

Республиканский перинатальный центр Республики Коми 4,3% 0,33%

Пермь,

Медсанчасть № 3

94,7%

0,33% 0,67%

I-1 Рутинное исследование - отрицательно,

'-' референсное исследование - отрицательно

ПП

Рутинное исследование - положительно, референсное исследование - положительно

Рутинное исследование - не проводилось, референсное исследование - отрицательно

Мурманск, Родильный дом № 1

0,33% 0,67%

0,33%

Иркутск,

Родильный дом № 1

94,1%

I-1 Рутинное исследование - не проводилось,

'-' референсное исследование - положительно

Рутинное исследование - отрицательно, референсное исследование - положительно

0,67%

в периоде новорожденности вероятность развития хронической HBV-инфекции составляет практически 100%, существует реальный риск увеличения числа новорожденных, инфицированных НВЧ на 8077 ежегодно (для Российской Федерации) [8]. Это не позволяет отказаться от начала вакцинации против гепатита В всех новорожденных в первые 24 часа после рождения даже в странах промежуточной эндемичности по этому заболеванию.

Существующие схемы вакцинации новорожденных против гепатита В

По данным ВОЗ (2004 г.), рутинная иммунизация новорожденных против гепатита В осуществляется

в 153 странах мира (рис. 8) [9]. Причем она проводится более чем в 90% стран Европы [21].

В обзоре С. Вьерсма (ВОЗ/РПИ, 2006 г.) представлены схемы вакцинации против гепатита В (табл. 1) [10]. При выборе схемы иммунизации следует принять во внимание, что существует прямая зависимость между сроком введения первой дозы вакцины после рождения и привитостью детей первого года жизни (рис. 10). Это подтверждается также исследованиями Луман с соавт. (2004 г.) [11, 12]. Эксперты считают, что первая доза вакцины против гепатита В должна вводиться новорожденным в виде моновакцины, последующие могут быть частью (компонентом) поливалентных вакцин.

Таблица 1.

Варианты включения вакцинации против гепатита В в календари профилактических прививок

Возраст Вакцины Варианты вакцинации против гепатита В

не вакцинируют при рождении вакцинируют при рождении

При рождении БЦЖ [ОПВ-0]1 Геп В-1 - при рождении2 Геп В-12

6 нед ОПВ-1 АКДС-1 Геп В-13 Геп В-22 Геп В-22

10 нед ОПВ-2 АКДС-2 Геп В-23 Геп В-32

14 нед ОПВ-3 АКДС-3 Геп В-33 Геп В-32 Геп В-42

9 - 12 мес Корь

1 Вводится только в странах с высоким уровнем эндемичности по полиомиелиту

2 Моновалентная вакцина

3

Моновалентная или комбинированная вакцина

Рисунок 8.

Число стран, внедривших вакцину против гепатита В, и уровни охвата трехкратной вакцинацией среди детей первого года жизни в мире за 1989 - 2004 гг.

Число стран 200 -|

150 -

-г 100

100 -

50

-80

153

144

129

108

96

85

71

54

59

64

17

п

22

28

31

34

41

i i i i i i i i i i i i i i г

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Годы

i I Страны

• Трехкратная вакцинация

-60 m

о

р

40 5 а

я

^

а

ш

20 та

х О

0

0

Рисунок 10.

Завершение серии прививок против гепатита В в зависимости от срока введения первой дозы

Рисунок 11.

Эволюция среднего геометрического титров анти-HBs-антител у детей при вакцинации по схеме «0 - 1 - 2 - 12» (А) и «0 - 1 - 6» (Б) [13]

100

5 80-

о 60-

40-

& 20-

m 0

96,3

91,7

35,7

< 7 8 - 4 42 - 91 92 - 182 183 - 273 > 274 Сроки введения первой дозы

Использование специфического иммуноглобулина против гепатита В для профилактики перинатальной передачи HBV-инфекции

Исследование зависимости уровня анти-HBs-антител в сыворотке от схемы введения вакцины и иммуноглобулина против гепатита В было проведено в Таиланде (рис. 11 а, б) [13]. У доношенных новорожденных добавление специфического иммуноглобулина против гепатита В к вакцине не приводило к существенному усилению защиты против инфекции в перинатальном периоде, обеспечиваемой путем немедленной (до 24 ч) вакцинации против гепатита В.

Между тем введение специфического иммуноглобулина против гепатита В может привнести дополнительные выгоды при одновременном введении с вакциной у недоношенных новорожденных и новорожденных от HBs- и НВе-позитивных матерей.

Вакцинация против гепатита В недоношенных новорожденных и новорожденных с массой тела при рождении менее 2000 г

Показано, что дети с массой тела при рождении менее 2000 г достоверно хуже отвечают на введение вакцины против гепатита В в первые 24 ч жизни (табл. 2) [14, 15]. Результаты многочисленных исследований, проведенных в 1997 - 1999 годах, позволили установить дополнительные факторы риска неадекватного иммунного ответа на вакцинацию против гепатита В при рождении [16]. К ним относятся неудовлетворительная прибавка массы тела и прием глюкокортикостероидных препаратов [16]. Кроме того, у новорожденных детей независимо от массы тела и гестационного возраста при рождении имеется дополнительный риск инфицирования НВЧ связанный с многократными

Время (месяцы) А B -

СМСМСОСО ^^"ЮЮСОСОГ-Г- СОСОСБО)

5252525252525252 Время

-•-О -•- F -•- Е -•- Э

Примечание:

A, D: бустерная доза + ИГГВ

B, Р. бустерная доза без ИГГВ

C, G: без бустерной дозы и без ИГГВ Е: без бустерной дозы + ИГГВ

трансфузиями препаратов крови и хирургическими вмешательствами [17].

Таким образом, дети с массой тела при рождении менее 2000 г и недоношенные новорожденные должны быть привиты в первые сутки жизни и получить в общей сложности 4 дозы вакцины (в возрасте 0, 1, 2 - 3, 6 - 7 мес).

Кроме того, прошли апробацию альтернативные схемы иммунизации недоношенных детей с введением 4 доз вакцины - «0 - 1 - 2 - 12» и «0 - 1 - 5 - 9» [18, 19].

Эксперты отмечают, что к настоящему времени получены исчерпывающие доказательства того, что вакцинация против гепатита В при рождении не является фактором риска развития конъюга-ционных желтух у новорожденных этих групп [6]. Также нет данных о повышении риска дезадаптации новорожденных или геморрагических осложнений при начале иммунизации против гепатита В в первые 24 ч после рождения. Расследование возможной связи восьми случаев развития геморрагического синдрома и вакцинации против гепатита В установило, что геморрагический синдром был следствием следующих патологий: разрыва аневризмы, гемофилии, тромбоцитопенической пурпу-

Таблица 2.

Индексы сероконверсии у недоношенных и маловесных новорожденных детей после введения вакцины против гепатита В при рождении [14, 15]

A

С

Б

< 200 г

Индекс сероконверсии

Концентрация HBs-антител

ры и позднего варианта геморрагической болезни новорожденных (в пяти случаях). Последний был связан с отсутствием профилактики данного состояния витамином К [20].

Динамка концентрации антител к поверхностному антигену вируса гепатита В в зависимости от схемы вакцинации

Защитная концентрация анти-HBs-антител после введения первой дозы вакцины формируется у 16 - 40% новорожденных (табл. 3) [21]. Установлено, что неточное соблюдение минимального интервала между дозами не оказывает заметного влияния на иммуногенность вакцин против гепатита В [22]. Удлинение интервала между первыми двумя дозами вакцины также незначительно влияет на иммуногенность или на конечную концентрацию антител в сыворотке крови [23, 24].

Необходимость введения дополнительных ревакцинирующих доз

Эксперты признают, что существует рекомендация ВОЗ: в случае если новорожденные, дети или взрослые адекватно ответили выработкой антител на завершенный курс первичной вакцинации против гепатита В, состоящий из 3 доз, нет необходимости в дополнительных ревакцинациях. Длительная защита против вируса гепатита В обусловлена феноменом иммунологической памяти, что проявляется анамнестическим гуморальным ответом при повторных контактах с ВГВ [25].

Вместе с тем необходимость проведения ревакцинации сохраняется у лиц с иммунной недостаточностью (ВИЧ-инфицированные, больные СПИДом, онкогематологическими заболеваниями, получающие терапию глюкокортикостероидами системного действия, цитостатическими препаратами, находящиеся на программном гемодиализе по поводу ХПН) и в группах поведенческого/профессионального риска (в том числе у медицинских работников).

Вакцинация против гепатита В при рождении и введение БЦЖ

В настоящее время имеются достоверные данные об отсутствии взаимного негативного влияния вакцинации против гепатита В в первые 24 ч жизни и введения БЦЖ в родильном доме. Иммунизация детей в роддоме против гепатита В не приводит к увеличению числа осложнений БЦЖ

Таблица 3.

Формирование защитного титра антител в зависимости от возраста и числа введенных доз

Рисунок 12.

Число осложнений вакцинации БЦЖ до и после начала иммунизации против гепатита В детей при рождении [27]

Доза Младенцы Подростки и взрослые

1 16 - 40% 20 - 30%

2 80 - 95% 75 - 80%

3 98 - 100% 90 - 95%

Начало вакцинации против гепатита В

330

300

S 270-

Я) 240

i

* 210-

<>

о 180-

и о 150-

^ о 120-

ZT 90

60-

30

0

1998 1999 2000

2001 Годы

2002 2003 2004

(рис. 12) и снижению иммуногенности обеих вакцин (табл. 4, 5) [26, 27].

Таким образом, эксперты рекомендуют следующие схемы вакцинации против гепатита В:

• для новорожденных от здоровых матерей: первая доза вакцины вводится при рождении, вторая - в возрасте 3 мес, третья - в возрасте 6 мес («0 - 3 - 6»);

• для новорожденных от матерей-носительниц HBsAg оправдано введение вакцины против гепатита В по следующей схеме: первая доза при рождении, вторая - в возрасте 1 мес, третья - в возрасте 3 мес, четвертая доза - в возрасте 18 мес («0 - 1 - 3 - 18»).

Для оптимизации проведения скрининга на наличие HBsAg и повышения эффективности вак-цинопрофилактики гепатита В у беременных необходимо разрешить следующие вопросы:

• Необходимость вакцинации новорожденных против гепатита В по схеме «0 - 1 - 3 - 6», если

Таблица 4.

Влияние одновременного введения вакцины против гепатита В на формирование иммунного ответа на БЦЖ [26]

Месяц после вакцинации БЦЖ + Геп В, n = 38

Размеры рубчика после введения БЦЖ 2 3 4 36

Реакция Манту: размер > 6 мм 26

Средний размер, мм 5 8,5 9,6

Границы 95% доверительного интервала, мм 6,9 - 10,1 7,7 - 11,6

Таблица 5.

Влияние одновременного введения вакцины БЦЖ на формирование иммунного ответа против гепатита В [26]

Группа Число детей Вакцина Титр анти-HBs-антител

> 10 мМЕ/мл

А 33 БЦЖ + Геп В 29 (87,9) 90 46 - 177

В 31 Геп В 25 (80,6) 93 40 - 128

кроме HBsAg в сыворотке крови матерей обнаруживаются другие маркеры HBV-инфекции, прежде всего - анти-НВсоге. Кроме того, должна быть оценена польза определения НВе-анти-гена и ДНК HBV у беременных, у которых при скри-нинговом обследовании был выявлен HBsAg.

• Определение предикторов неадекватного иммунного ответа на вакцинацию против гепатита В у новорожденных детей, что остается важной исследовательской задачей.

• Вакцинация против гепатита В всех новорожденных в регионах, где носительство HBsAg в популяции превышает 2%, в соответствии со схемой «0 - 1 - 3 - 6» вне зависимости от HBs-статуса беременной. Также следует принять во внимание имеющиеся данные о повышенном риске перинатальной передачи HBV-инфекции у женщин старше 30 лет, в зависимости от уровня вирусной нагрузки и т.д. [28].

Вакцинация против ЖЬ-инфекции

Эксперты стран-партнеров отмечают, что со времени публикации заявления по проблеме ЫЬ-инфекции достигнут существенный прогресс по внедрению вакцинации против этого заболевания в календари профилактических прививок [29]. Иммунизация против ЫЬ-инфекции введена в Календарь плановых профилактических прививок в Украине. Существует Письмо Минздрава РФ от 30 декабря 1997 г. № 2510/10099-97-32 «О профилактике гемофильной инфекции», разрешающее проведение вакцинации в России. Между тем в большинстве регионов Российской Федерации, а также в Республике Беларусь и Казахстане специфическая профилактика ЫЬ-инфекции не проводится даже в группах повышенного риска инфицирования. Основываясь на мировой практике, к таковым следует относить:

• лиц с иммунной недостаточностью любого генеза;

• детей закрытых детских коллективов;

• длительно и часто болеющих детей, в том числе с хронической патологией и патологией ЦНС;

• лиц, проживающих в регионах с высокой распространенностью ЫЬ-инфекции.

В нескольких регионах Российской Федерации реализуется проект по анализу заболеваемости инвазивными формами ЫЬ-инфекции с использованием предложенной ВОЗ методики ЫЬ^АТ [30]. Выбор регионов позволит оценить заболеваемость ЫЬ-инфекцией в зависимости от климатической зоны, географического положения и демографи-

ческих/этнических различий. В настоящий момент получены результаты анализа заболеваемости в пяти регионах Российской Федерации, популяци-онного надзора в Москве (в течение 2 лет) и комбинированной оценки (популяционный надзор в течение 1 года и использование методики Hib-RAT) в трех регионах России.

Так, в Свердловской области расчетный показатель заболеваемости Hib-менингитами достиг 18 - 23 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет. При этом расчетный показатель заболеваемости пневмонией, вызванной H. influenzae типа b, в данном регионе - 80 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет.

В Республике Бурятия расчетный показатель заболеваемости Hib-менингитами составил 7 - 14 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет.

В Казани и Чебоксарах этот показатель - 6 - 9 и 10 - 14 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет соответственно.

В Краснодаре - 6 - 12 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет.

В Тульской области показатель заболеваемости Hib-менингитами на основании комбинированной методики его определения составил 17 - 25 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет. В Новосибирске - 2,9 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет, в Мурманске - 7 - 20 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет.

При этом референтное значение заболеваемости Hib-менингитами в Москве, рассчитанное на основании этиологической расшифровки всех случаев бактериального менингита и популяцион-ного надзора в течение 2 лет, составляет 5,7 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет.

Эксперты стран-партнеров считают, что до получения результатов анализа уровня заболеваемости инвазивными формами Hib-инфекции в 13 субъектах Российской Федерации универсальная массовая вакцинация против инфекции, обусловленной H. influenzae типа b, в рамках Календаря профилактических прививок оправдана и должна определяться конкретной эпидемической обстановкой в регионе. С учетом особенностей возрастной структуры заболевших проведение прививок против Hib-инфекции целесообразно в течение первого полугода жизни, одновременно с вакцинацией АКДС.

Эксперты стран-партнеров отмечают недопустимость фактов гибели детей сегодня (даже если это единичные случаи) от инфекционных заболеваний, предотвратимых средствами специфической профилактики. Динамичные изменения в

экономике стран-партнеров требуют постоянного мониторинга. Это позволит провести расчет экономической эффективности универсальной массовой иммунизации против Hib на национальном уровне. Постепенное внедрение данной вакцины, исходя из региональных особенностей, является эффективным способом добиться прогресса на пути создания контроля над инвазивными формами инфекции, обусловленной H. influenzae типа b.

Вакцинация против коклюша, дифтерии и столбняка

Эксперты стран-партнеров отмечают, что, несмотря на высокий охват прививками в рамках первичной вакцинации на первом году жизни и ревакцинацией в 18 месяцев, циркуляция B. pertussis в популяции сохраняется.

По данным официальной статистики, на территории РФ регистрируется несколько тысяч случаев коклюша в год (рис. 13) [31, 32]. Насколько точно данные официальной регистрации отражают реальную заболеваемость коклюшем в популяции? Насколько адекватны диагностические инструменты, применяемые в повседневной педиатрической практике? Болеют ли коклюшем привитые дети?

Ответы на эти вопросы были получены при реализации проекта «Российское исследование

коклюша», которое проводилось в пяти регионах Российской Федерации [32].

Проанализировав распространенность коклюша среди детей с хроническим кашлем, у которых были исключены иные причины данного синдрома, исследователи получили результаты, отраженные в таблице 6.

Эксперты стран-партнеров отмечают, что гипо-диагностика коклюша обусловлена следующими причинами:

• раннее назначение антибиотиков;

• ориентация на бактериологическое подтверждение диагноза (несмотря на то, что даже при безупречном техническом исполнении чувствительность метода не превышает 30%) [33];

• наличие атипичных и стертых форм заболевания у детей старшего возраста и подростков, а также у лиц, получивших 1 или 2 дозы АКДС («недопри-витые лица»).

Важно, что наряду с рутинными методами лабораторного подтверждения диагноза необходимо шире внедрять новые методики - например, количественное определение ^ к коклюшному токсину в сыворотке крови методом ИФА.

Результаты исследования также показали, что коклюшем болеют полностью привитые дети -

Рисунок 13.

Число случаев коклюша в Российской Федерации

50 000 -|

40 000 -

о

m 30 000 Н

ш

ш я

т

>

£ 20 000 -\

о

10 000 -

48 614

39 439

30 876

24 960

24 004

27 279 28 045

29 983

20 626

13 842

22 222

12 073

12 523

5455

1990 1991 1992 1993 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Годы

Таблица 6.

Число детей с коклюшем среди детей с хроническим кашлем

Центр Число больных Детей с коклюшем Подтверждение диагноза

на основании 1-й пробы крови на основании изменения титра бактериологически

Волгоград 30 8 (26%) 6 2 0

Новокузнецк 40 34 (85%) 24 10 0

Томск 40 10 (25%) 2 8 0

Москва 27 20 (74%) 6 14 0

Всего 137 72 (52,5%) 38 (27,7%) 34 (24,8%) 0

0

получившие 3 дозы вакцины АКДС в рамках первичного вакцинального комплекса (табл. 7). Эти данные полностью согласуются с положением, зафиксированным в позиции ВОЗ: поствакцинальный иммунитет после серии из трех прививок АКДС и одной ревакцинации на втором году жизни угасает через 5 лет [34].

В связи с этим правомерен вопрос о проведении последующей ревакцинации детей. На основании опыта ряда стран и текущей эпидемической ситуации в странах-партнерах целесообразно введение детям в возрасте 5 лет (для Украины, Российской Федерации и Казахстана) одной ревакцинирующей дозы АКДС перед поступлением в школу.

Для оценки ситуации в Республике Беларусь необходимы дополнительные эпидемиологические данные.

Тезис о неэффективности цельноклеточной АКДС из-за смены штаммовой принадлежности B. pertussis, который отстаивает ряд исследователей в России и за рубежом, требует подробного изучения [35].

Дополнительная ревакцинация против коклюша важна с точки зрения не только защиты детей школьного возраста против данной инфекции, но и снижения циркуляции возбудителя. Нередко школьники являются источником инфекции для непривитых детей в возрасте до 6 мес, у которых коклюш может привести к летальному исходу [36].

Дополнительный вопрос, требующий авторитетного разрешения, - какую коклюшную вакцину следует предпочесть на перспективу для реализации национальных календарей прививок: на основе цельноклеточного или бесклеточного коклюшного компонента? При этом следует принять во внимание следующие аргументы:

• Эксперты стран-партнеров считают, что все зарегистрированные и применяющиеся на их территории вакцины АКДС достаточно безопасны. При этом под безопасностью вакцин понимается отсутствие совокупности серьезных нежелательных явлений, включая гибель пациентов.

• При сходных показателях безопасности и профилактической эффективности, бесклеточные вакцины АКДС (АКаДС) продемонстрировали меньшую реактогенность, что позитивно воспринимается родителями и педиатрами, повышает доверие к программам вакцинации. На сегодняшний день имеются прямые сравнительные данные по реактогенности АКДС-вакцин, зарегистрированных и применяющихся на территории стран-партнеров [37].

По мнению экспертов, переход на комбинированные вакцины может быть осуществлен в три этапа:

В краткосрочной перспективе

• Назначение АКаДС детям из группы риска: детям раннего возраста с клиническими признаками иммунодефицитного состояния (частые гнойничковые заболевания); ВИЧ-инфицированным или рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей; с установленным диагнозом онгогематологичес-ких заболеваний и/или длительно получающим иммуносупрессивную терапию; детям, находящимся на 2-м этапе выхаживания и достигшим 3-месячного возраста; воспитанникам домов ребенка (вне зависимости от состояния здоровья); детям из семей, где имеются больные с иммуно-дефицитными заболеваниями; детям с патологией ЦНС и/или длительно и часто болеющим.

• Обеспечение беспрепятственного доступа к иммунизации АКаДС для всех желающих.

• Создание эффективного диагностического алгоритма для установления причин хронического кашля у детей и подростков.

В среднесрочной перспективе

• Введение дополнительной ревакцинирующей дозы коклюшной вакцины в возрасте 5 лет (второй бустер).

• Эффективный мониторинг циркулирующих штаммов B. pertussis на территории стран-партнеров.

В долгосрочной перспективе

• Разработка и местное производство бесклеточных коклюшных вакцин и переход на выполнение календаря прививок на основе АКаДС-вакцин.

• Введение дополнительных ревакцинаций против коклюша в отдельных группах лиц в возрасте старше 10 лет: медицинских работников, персонала дошкольных учреждений, семейного окружения новорожденного, на стадии планирования беременности и т.д.

Заключение

Действующий Национальный календарь прививок России нацелен на предотвращение 10 инфекционных заболеваний: туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, столбняка, коклюша, кори, краснухи, эпидемического паротита, гепатита В и гриппа (табл. 8, 9) [38].

Действующий Национальный календарь профилактических прививок Республики Беларусь гарантирует защиту против 9 инфекций (табл. 10).

Таблица 7.

Прививочный анамнез лиц с коклюшем

Вакцинальный статус Возраст

2 - 4 года 5 - 9 лет 10 - 14 лет

Привиты по Календарю 1

3 и менее доз АКДС 3

Таблица 8.

Национальный календарь прививок России

Возраст Наименование прививки

12 часов Гепатит В - V1*

3 - 7 дней Туберкулез

1 мес Гепатит В - V2

3 мес Дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит - V1

4,5 мес Дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит - V2

6 мес Дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, гепатит В - V3

12 мес Корь, краснуха, эпидемический паротит - V1

18 мес Дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит - R1

20 мес Полиомиелит - R2

6 лет Корь, краснуха, эпидемический паротит - V2

7 лет Дифтерия, столбняк - R2, туберкулез - R

13 лет Гепатит В***, краснуха**

14 лет Дифтерия, столбняк, полиомиелит - R3, туберкулез - R

Взрослые Дифтерия, столбняк - каждые 10 лет R

* Схема «0 - 1 - 2 - 12» для детей от матерей-носительниц HBsAG

** Непривитые или получившие 1 прививку

*** Не привитые ранее вакцинируются по схеме «0 - 1 - 6»

Национальный календарь прививок Украины обеспечивает защиту против 10 инфекций, включая ЫЬ-инфекцию (табл. 11).

В рамках действующих календарей широко применяются следующие ассоциированные иммунобиологические препараты:

• АКДС-вакцина на основе убитых микробных тел B. pertussis;

• АДС- и АДС-М-анатоксины;

• живая паротитно-коревая дивакцина (ЖПКВ), введенная для профилактики этих двух инфекций с 2005 года.

Кроме того, разработаны, зарегистрированы и внедряются препараты АКДС-Геп В и АДС-М-Геп В.

Тем не менее при сравнении календарей профилактических прививок стран-партнеров и программ иммунизации индустриально развитых и развивающихся стран обнаруживаются следующие отличия, влияющие на внедрение новых комбинированных иммунобиологических препаратов:

• Проблема выбора типа полиовакцины. Существует два типа полиовакцин - живые ОПВ (оральные полиовакцины) и ИПВ (инактивирован-ные полиовакцины). При этом ИПВ входит в качестве компонента в комбинированные вакцины для детей. ОПВ-препараты небезопасны в отношении вакциноассоциированного полиомиелита (ВАП). Важно, что ВАП может регистрироваться не только у привитых, но и у находящихся в контакте [39]. Одно из возможных решений, предложенное в ряде стран-партнеров: первые 2 дозы вводятся в виде ИПВ, а затем вакцинация и ревакцинация осуществляются с помощью ОПВ.

• К 2003 году около 90 стран включили вакцинацию против Hib-инфекции в качестве универсальной массовой иммунизации в национальные календари прививок. В трех из четырех стран-партнеров вакцинация против Hib-инфекции не введена даже в раздел прививок по эпидемическим показаниям. Поэтому на первом этапе следует признать, что рекомендации по массовой вакцинации против Hib-инфекции могут быть сформулированы как на национальном (федеральном) уровне, так и на региональном - в зависимости от конкретной эпидемической обстановки в регионе.

Таблица 9.

Дополнительная иммунизация населения в рамках национального проекта в сфере здравоохранения

Возраст Наименование прививки

Дети от 1 до 17 лет, взрослые от 18 до 35 лет, не привитые ранее Вакцинация против вирусного гепатита В

Дети от 5 до 17 лет, девушки от 18 до 25 лет Вакцинация против краснухи лиц, не болевших и не привитых ранее

Дети раннего возраста с клиническими признаками иммунодефицитного состояния (частые гнойничковые заболевания); ВИЧ-инфицированные или рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей; с установленным диагнозом онкогематологических заболеваний и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; дети, находящиеся на 2-м этапе выхаживания и достигшие 3-месячного возраста; воспитанники домов ребенка (вне зависимости от состояния здоровья); дети из семей, где имеются больные с иммунодефицитными заболеваниями Вакцинация против полиомиелита инактивированной вакциной

Дети, посещающие дошкольные учреждения, учащиеся 1 - 4-х классов, медицинские работники, работники образовательных учреждений, взрослые старше 60 лет Вакцинация против гриппа

Таблица 10.

Национальный календарь прививок Республики Беларусь

Возраст Наименование прививки

1 день (24 часа) ВГВ-1

3 - 4 дня БЦЖ

1 мес ВГВ-2

3 мес АКДС-1, ИПВ-1

4 мес АКДС-2, ИПВ-2

5 мес АКДС-3, ОПВ-3, ВГВ-3

12 мес Тривакцина

18 мес АКДС-4, ОПВ-4

24 мес ОПВ-5

6 лет АДС, тривакцина

7 лет ОПВ-6, БЦЖ

11 лет АД-М

13 лет ВГВ

16 лет и каждые последующие 10 лет до 66 лет включительно АДС-М

Вместе с тем, учитывая возрастную структуру заболевших, а также принимая во внимание международный опыт соседей стран-партнеров, следует признать следующие два факта:

• вакцинация детей только групп риска(например, детей в закрытых коллективах) не окажет существенного влияния на коллективный иммунитет и носительство Haemophilus influenzae типа b в популяции;

• наиболее эффективной будет первичная вакцинация детей на первом году жизни, одновременно с введением АКДС, и ревакцинация в возрасте 18 мес.

• Анализ эффективности скрининга на выявление HBsAg среди беременных показал, что начало вакцинации против гепатита В при рождении - насущная необходимость, которая позволит предотвратить до 8000 случаев высокого риска инфицирования ВГВ новорожденных только в Российской Федерации.

• Чрезвычайно важен вопрос, на какой платформе следует осуществлять внедрение комбинированных вакцин для детей - на платформе цель-ноклеточной АКДС (АКцДС) или бесклеточной АКДС (АКаДС)?

На основании прямых сравнительных данных по реактогенности АКДС-вакцин, применяемых в России, следует признать, что перспективным является внедрение комбинированных вакцин на основе АКаДС. Вероятно, этот процесс может быть постепенным и/или постадийным, с учетом разницы в стоимости цельноклеточной и бесклеточной вакцин, но он неизбежен с точки зрения сохранения доверия к программам иммунизации со стороны родителей и общества. Кроме того, введение дополнительной бустер-дозы АКДС в возрасте 5 лет предполагает использование вакцин на основе бесклеточного коклюшного компонента.

Основные положения

Для реализации национальных календарей стран-партнеров желательными являются комбинированные вакцины:

• АКаДС-ИПВ-Геп В/-ЫЬ для первичной вакцинации в возрасте 3 и 6 мес (первая и третья дозы первичного комплекса в регионах с высокой заболеваемостью ЫЬ-инфекцией), вторая прививка - без гепатита В - моновакцины ЫЬ или АКаДС-ИПВ/-ЫЬ.

• АКаДС-ИПВ-Геп В для первичной вакцинации в возрасте 3 и 6 мес (первая и третья дозы первичного комплекса в регионах с низкой заболеваемостью ЫЬ-инфекцией), вторая доза - АКаДС-ИПВ.

• АКаДС-ИПВ/-ЫЬ для первичной вакцинации в возрасте 3, 4,5 и 6 мес и ревакцинации в 18 мес (первичный комплекс и первая ревакцинирую-щая доза в регионах с высокой заболеваемостью ЫЬ-инфекцией), иммунизация против гепатита В - моновакцина.

• АКаДС-ИПВ для первичной вакцинации в возрасте 3, 4,5 и 6 мес и ревакцинации в 18 мес

Таблица 11.

Национальный календарь прививок Украины

Возраст Профилактические прививки

обязательно можно совмещать

3 мес АКДС, АКаДС ИПВ Hib Гепатит В

4 мес АКДС, АКаДС ИПВ Hib Гепатит В

5 мес АКДС, АКаДС ОПВ Hib Гепатит В

12 мес Тривакцина

18 мес АКаДС ОПВ Hib Гепатит В

6 лет Тривакцина

(первичный комплекс и первая ревакцинирую-щая доза в регионах с низкой заболеваемостью ЫЬ-инфекцией). ш

Литература

Cnисок литературы можно запросить в редакции.

Историко-медицинские события1

350 лет назад

- эпидемия малярии в Англии

150 лет назад

- первый Врачебный устав в России

125 лет назад

- введение в России должности «городской (думский) врач»

75 лет назад

- Постановление СНК РСФСР «О мероприятиях по улучшению санитарного состояния городов и новостроек»;

- ликвидация в стране дракункулеза

50 лет назад

- изучение биологических явлений в условиях космического полета

Научно-медицинские открытия

150 лет назад

- первое в России описание возвратного тифа

125 лет назад

- открытие фагоцитоза (И.И. Мечников);

- получение в чистой культуре синегнойной палочки;

- открытие возбудителя туберкулеза (R. Koch);

- предложен способ окраски кислотоустойчивых микроорганизмов

100 лет назад

- открытие специфической диагностической кожной туберкулиновой пробы (проба Пирке);

- открытие возбудителя трахомы

75 лет назад

- установлена патогенетическая связь между скарлатиной и ревматизмом

50 лет назад

- впервые получены простагландины (C. Bergström);

- высказано предположение о медиаторной функции биологически активного вещества серотони-на (B.B. Brodie, P.A. Shore);

- синтез ДНК in vitro с использованием в качестве «затравки» природной ДНК

Выход в свет трудов

850 лет назад

- «De causis et curis»

300 лет назад

- «Theoria medica vera»

150 лет назад

- «Versuch und Untersuchungen betreffend den Milzbrand des Menschen und der Tiere»

125 лет назад

- «Гигиена. Курс общественного здравоохранения». Ч. 1 - 2 (А.П. Доброславин);

- «Реальная энциклопедия врачебных наук». Т. 1, вып. 1 - 5. Перевод первого издания Энциклопедии А. Эйленбурга;

- «Boden und Wasser, und ihre Beziehungen zu den epidemischen Krankheiten»

100 лет назад

- «Чума (Pestis bubonica). Эпидемиология, патогенез, профилактика. Наблюдения и исследования» (Д.К. Заболотный);

- «Статистика болезненности населения в Московской губернии за период 1883 - 1902 гг.» Вып. 1 - 4 (П.И. Куркин);

- «Этюды оптимизма» (И.И. Мечников);

- «Автобиографические записки» (И.М. Сеченов);

- «О голодании»

75 лет назад

- «Курс инфекционных заболеваний» (Под ред. С.И. Златогорова и Д.Д. Плетнева);

- «Физиология высшей нервной деятельности» (И.П. Павлов, 1932);

- «О неврозах человека и животного»

25 лет назад

- «Энциклопедический словарь медицинских терминов». В 3-х т.

1 Бюллетень ГУ «Национальный НИИ общественного здоровья». Тематический выпуск «Знаменательные и юбилейные даты истории медицины 2007 года» / Сост. Н.П. Воскресенская и Е.Н. Былинский, под ред. М.Б. Мирского. Москва, 2006