Способ миниинвазивного лечения мегахолелитиаза с применением электроимпульсного литотриптора по методике "рандеву"
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF MEGACHOLITHIASIS USING AN ELECTROPULSE LITHOTRIPTOR ACCORDING TO THE RENDEZVOUS METHOD

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использован в эндоскопическом лечении холелитиаза. Согласно исследованиям приблизительно 15% взрослого населения земного шара имеют желчнокаменную болезнь, а в развитых странах эта цифра достигает 20% (Farthing Μ, Roberts SE, Samuel DG, Williams JG, Thorne K, Morrison-Rees S, et al. Survey of digestive health across Europe: final report. Part 1: The burden of gastrointestinal diseases and the organisation and delivery of gastroenterology services across Europe. UEG J 2014;2:539-543). Холелитиаз является причиной механической желтухи в 35-42% случаев. Холелитиаз встречается у 7-48% больных с камнями желчевыводящих протоков. Если, желчные камни своевременно не удаляются, то могут возникать более серьезные и в некоторых случаях опасные для жизни состояния, такие как острый холецистит, холангит, острый панкреатит и механическая желтуха (Williams Ε., Beckingham I., Sayed G. et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2017; 66(5):765-782; Клинические рекомендации. Механическая желтуха / Российское общество хирургов, Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - 2018. - 114 с. - URL: http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--plai/upload/m_zeltukha.doc (дата обращения 13.10.2021). - Текст: электронный). При этом особой проблемой остается мегахолелитиаз, при котором невозможно проведение стандартных миниинвазивных эндоскопических процедур и единственной альтернативой остается холедохлитэкстракция через лапаротомный доступ (Гальперин Э.И., Ветшева П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар М, 2009 -568 с.).
Известен способ холедохолитэкстракции и наружного дренирования холедоха через лапаротомный доступ (Клинические рекомендации. Механическая желтуха / Российское общество хирургов, Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - 2018. - 114 с. - URL: http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--plai/upload/m_zeltukha.doc (дата обращения 13.10.2021), Гальперин Э.И., Ветшева П.С.Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар М, 2009 - 568 с.). Недостатками данного способа являются отсутствие возможности проведения операции под наркозом у пациентов с высокой степенью анестезиологического риска, высокая травматичность операции, с чем, в том числе, связано развитие ряда послеоперационных осложнений: стриктур гепатикохоледоха, наружных желчных свищей, спаечной болезни.
Известен способ эндоскопической холедохолитэкстракции при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии корзинкой Дормиа. Недостатками этого способа являются техническая невозможность его проведения при мегахолелитиазе, отсутствие визуального контроля и необходимость проведения эндоскпической папиллосфинктеротомии без контроля по проводнику из общего желчного желчного протока, что ведет к таким послеоперационным осложнениям, как острый панкреатит, перфорация двенадцатиперстной кишки.
Известен способ лечения механической желтухи и мегахолелитиаза на фоне II типа синдрома Мириззи у больных с высокой степенью анестезиологического риска (пат.RU №2339333, кл. А61В 17/94, опубл. 27.11.2008 г. ). Этот способ является наиболее близким по технической сущности к заявляемому объекту.
Основным недостатком способа является ограниченность показаний для проведения способа синдромом Мириззи, отсутствие визуального контроля, вследствие чего возможно механическое повреждение низводимым камнем слизистой общего желчного протока.
Техническим результатом изобретения является ликвидация мегахолелитиаза.
Технический результат достигается в способе миниинвазивного лечения мегахолелитиаза с применением электроимпульсного литотриптора по методике «рандеву», включающем проведение чрескожного чреспеченочного наружного дренирования желчных протоков под ультразвуковым контролем, проведение антеградной электроимпульсной литотрипсии под рентгеноскопическим контролем до появления просвета, достаточного для заведения проводника, заведение проводника в двенадцатиперстную кишку, проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии по проводнику, баллонной дилатации интрамуральной части общего желчного протока, заведение РОС-катетера с его фиксацией, заведение в общий желчный проток трансназального гастроскопа, раздувание баллона в зоне бифуркации долевых протоков, проведение ретроградной эндоскопической электроимпульсной литотрипсии с последующим удалением отломков корзинкой Дормиа и санацией общего желчного протока.
Способ осуществляется следующим образом:
Пациенту проводят чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков под ультразвуковым контролем. По проведенному дренажу заводят гибкий зонд литотриптора и проводят антеградную электроимпульсную литотрипсию под рентгеноскопическим контролем до появления просвета, достаточного для заведения проводника. Затем через появившийся просвет общего желчного протока заводят проводник и низводят его в двенадцатиперстную кишку. По низведенному проводнику канюлируется большой дуоденальный сосочек и проводится эндоскопическая папиллосфинктеротомия на проводнике, после чего по проводнику проводится эндоскопическая баллонная дилатация просвета интрамуральной части холедоха и заведение РОС-катетера с его фиксацией. Затем по РОС-катетеру в просвет холедоха заводится трансназальный гастроскоп. Антеградно в зоне бифуркации долевых желчных протоков раздувается баллон для препятствования отхождению отломков проксимально во внутрипеченочные желчные протоки. Проводится ретроградная эндоскопическая электроимпульсная литотрипсия до появления мелких осколков, которые технически возможно удалить с помощью корзинки Дормиа. Затем проводится удаление осколков конкрементов корзинкой Дормиа с санацией общего желчного протока под визуальным контролем до полного отсутствия конкрементов в холедохе. Проводится антеградная холангиография для контроля отсутствия теней конкрементов на всем протяжении холедоха, после чего баллон сдувается и удаляется.
Оценка полученных результатов.
Отсутствие конкрементов при визуальном ретроградной контроле и по данным контрольной антеградной холангиографии.
Пример использования метода:
Больная Α., 83 лет. Поступила в отделение хирургии с клиникой механической желтухи. После дообследования больному был поставлен диагноз:
Основное заболевание: Холедохолитиаз.
Осложнения основного заболевания: Механическая желтуха. Печеночная недостаточность.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст, 3 ст. достигнутая степень АГ1, риск 4. Гипертрофия левого желудка. Постоянная форма фибрилляции предсердий, бради-тахисистолический вариант. Неустойчивый пароксизм ЖТ. Полная блокада левой ножки п. Гиса. Операция: Имплантация ЭКС от 11.07.13 г и замена ЭКС 04.05.2017 г. ОНМК (2011 г). Сахарный диабет 2 тип, компенсация.
Вследствие высокого анестезиологического риска с целью ликвидации механической желтухи больной было выполнено чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков под ультразвуковым контролем. Проведена антеградная холангиография (Фиг. 1). После этого, согласно предлагаемому способу, больной проведена электроимпульсная литотрипсия под рентгеноскопическим контролем до появления просвета, достаточного для заведения проводника (Фиг. 2). Затем через появившийся просвет общего желчного протока был заведен проводник и низведен в двенадцатиперстную кишку. По низведенному проводнику канюлирован большой дуоденальный сосочек и проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия на проводнике, после чего по проводнику проведена эндоскопическая баллонная дилатация просвета интрамуральной части холедоха, заведен и фиксирован РОС-катетер. Затем по РОС-катетеру в просвет холедоха заведен трансназальный гастроскоп, проведена холедохоскопия (Фиг. 3). Антеградно в зоне бифуркации долевых желчных протоков раздут баллон для препятствования отхождению отломков проксимально во внутрипеченочные желчные протоки. Проведена ретроградная эндоскопическая электроимпульсная литотрипсия до появления мелких осколков, которые технически возможно удалить с помощью корзинки Дормиа (Фиг. 4). Затем проведено удаление осколков конкрементов корзинкой Дормиа с санацией общего желчного протока под визуальным контролем до полного отсутствия конкрементов в холедохе. Проведена антеградная холангиография для контроля отсутствия теней конкрементов на всем протяжении холедоха, конкрементов не выявлено (Фиг. 5), после чего баллон удален. В послеоперационном периоде у пациентки не наблюдалось осложнений. После купирования явлений билиарной гипертензии, печеночной недостаточности и удаления чрескожной чреспеченочной холангиостомы пациентка была выписана на амбулаторное наблюдение.