Способ дифференциальной диагностики миопической хориоидальной неоваскуляризации и неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации на миопических глазах
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF MYOPIC CHOROIDAL NEOVASCULARIZATION AND NEOVASCULAR AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION IN MYOPIC EYES

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для дифференциальной диагностики миопической хориоидальной неоваскуляризации (мХНВ) и неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (нВМД), ассоциированной с миопией.
Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) - это патология, которая может привести к потере центрального зрения. Проявлением ее является образование новых, патологических кровеносных сосудов хориоидеи, из которых может просачиваться жидкость, вызывая отек и дегенеративные изменения нейросенсерной сетчатки. У людей с ХНВ может отмечаться снижение остроты зрения, его искажение и/или появление абсолютных или относительных скотом в центральном поле зрения. Таким образом, ХНВ усугубляет выраженность дистрофических изменений сетчатки у пациентов с патологической миопией (ПМ) и является одной из самых серьезных причин прогрессирующего снижения центрального зрения (Ohno-Matsui K, Yoshida Т, Futagami S, et al. Patchy atrophy and lacquer cracks predispose to the development of choroidal neovascularisation in pathological myopia. Br J Ophthalmol. 2003; 87:570-573; Lai TY, Cheung CM. Myopic choroidal neovascularization: diagnosis and treatment. Retina 2016; 36:1614-1621).
В последние годы активно ведутся исследования по изучению процессов образования ХНВ. Главным инициатором ангиогенеза признан фактор роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF). В норме VEGF регулирует ангиогенез, приводя к стимуляции существующих сосудистых клеток, факторов роста, способствует проникновению и миграции клеток через базальные мембраны капилляров, пролиферации клеток и созреванию новообразованных сосудов. Фактор ингибитора ангиогенеза, происходящий из пигментного эпителия сетчатки (Pigment Epithelial Derived Factor - PEDF), и трансформирующий фактор роста (Transformation Growth Factor - TGF) обладают подавляющим действием на неоангиогенез. Развитие ХНВ представляет собой неоваскулярный ответ на дисбаланс в норме выделяемых VEGF, PEDF и TGF (Rakic JM, Lambert V, Devy L, et al. Placental growth factor, a member of the VEGF family, contributes to the development of choroidal neovascularization. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2003; 44(7):3186-3193).
В глазах с ПМ возможно формирование и развитие 2-х различных типов субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ): специфической миопической и неоваскулярной ВМД, ассоциированной с миопией. Нередко смешанные формы неоваскуляризация 2-го при ВМД на миопических глазах интерпретируются, как мХНВ. В клинической практике эти 2 понятия нередко отождествляются, в то время, как мембраны имеют различные патогенетические механизмы, определяющие отличные друг от друга структурные изменения хориоидеи и сетчатки, ответ на проводимую терапию и функциональный прогноз заболевания.
На глазном дне при неоваскуляризации, осложняющей ВМД, развивается серозная отслойка нейроэпителия и/или отслойка ретинального пигментного эпителия (РПЭ), кистевидный макулярный отек, появляются отложения «твердых» экссудатов и субретинальные геморрагии. Для активной ХНВ характерны: четкая форма мембраны в виде клубка, кружева или коралла; ветвящиеся множественные мелкие капилляры; наличие анастомозов и петель; строение терминальных сосудов, указывающее на наличие периферийной аркады; наличие гипорефлективного ареола вокруг очага неоваскуляризации, интерпретируемое как изменение хориокапиляров (Jia Y, Bailey ST, Wilson DJ, et al. Quantitative optical coherence tomography angiography of choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2014; 121(7): 1435-1479; Moult E, Choi W, Waheed NK, et al. Ultrahigh speed swept-source OCT angiography in exudative AMD. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014; 45(6):496-505.).
На определенной стадии неоваскуляризации сосуды высокочувствительны к анти-VEGF терапии. На фоне лечения возможна регрессия новообразованных сосудов. РПЭ в этом случае визуализируется над запустевшими сосудами, вышележащие эллипсоидная зона и наружная пограничная мембрана остаются неповрежденными. В более продвинутых стадиях заболевания, при развитии субретинального фиброза, эффективность лечения снижается (Freund KB, Zweifel SA, Engelbert M. Do We Need a New Classification for Choroidal Neovascularization in Age-Related Macular Degeneration? Retina. 2010; 30(9):1333-1349.).
Регуляция процесса формирования CHM при миопии до конца не определены. Также отсутствуют единые схемы лечения и прогностические критерии, определяющие эффективность и резистентность терапии, возможность формирования рецидивов.
Являясь классическим примером неоангиогенеза сетчатки, мХНВ обладает рядом специфических характерных признаков, отличающих ее от других типов неоваскуляризации. Этиопатогенез мХНВ до сих пор до конца не определен. Spaide считает, что источником неоваскуляризации при ПМ, как и при других нозологиях являются капилляры хориоидеи (Spaide RF. The choroid. In: Spaide RF, Ohno-Matsui K, Yannuzzi LA, et al. Pathologic myopia. New York: Springer, 2014:113-145.) Однако, не понятно почему CHM развивается в глазах с практически «отсутствующей» сосудистой оболочкой (Ohno-Matsui K, Akiba М, Modegi Т, et al. Association between shape of sclera and myopic retinochoroidal lesions in patients with pathologic myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53:6046-6101.; Ohno-Matsui K. Myopic chorioretinal atrophy. In: Spaide RF, Ohno-Matsui K, Yannuzzi LA, eds. Pathologic myopia. New York: Springer, 2014:187-210.).
Противоречивы данные и в отношении уровня VEGF, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и хемокинов (Wolf S, Balciuniene VJ, Laganovska G, et al. Radiance: a randomized controlled study of ranibizumab in patients with choroidal neovascularization secondary to pathologic myopia. Ophthalmology 2014; 121:682-774; Bussolino F, Albini A, Camussi G, et al. Role of soluble mediators in angiogenesis. Europ J Cancer. 1996; 32A (14):2401-2412. Funk M, Karl D, Georgopoulos M, et al. Neovascular age-related macular degeneration: intraocular cytokines and growth factors and the influence of therapy with ranibizumab. Ophthalmology. 2009; 116(12):2393-2399. Shchuko AG, Zaitseva NV, Yurieva TN, et al. Intraocular Cytokines and Their Correlations with Clinical Parameters in Patients with Myopic Choroidal Neovascularization. Ophthalmologica. 2017; 237(2):96-l04.).
Лечение ХНВ любого генезе целесообразно только при выявлении активности новообразованных сосудов.
Флуоресцентная ангиография (ФАГ) известна, как метод выявления субретинальной неоваскуляризации и определения ее активности. Однако в клинической практике этот метод недоступен в виду отсутствия регистрации флуоресцеина в России более 2-х лет. Таким образом, ОКТ является единственным методом диагностики ХНВ и не имеет аналогов. Внедрение в клиническую практику модуля ОКТ улучшенной глубины изображения и ОКТ в режиме ангиографии (ОКТА) позволяет не только локализовать СНМ, оценить их форму, визуализировать сеть новообразованных сосудов, определить их активность, но и выявить особенности неоваскуляризации при различных нозологиях.
Задача изобретения - разработка способа дифференциальной диагностики мХНВ и нВМД, ассоциированной с миопией.
Техническим результатом изобретения является повышение точности диагностики, путем выявления признаков, определяющих функциональный прогноз и эффективность анти-VEGF терапии различных типов неоваскуляризации.
Указанный технический результат достигается тем, что визуализируют и оценивают структурные изменения сетчатки, РПЭ, хориоидеи, полученные при сканировании в режиме высокого разрешения и сеть новообразованных сосудов на уровне наружной сетчатки и хориоидеи, полученные при сканировании макулярной области в режиме ангиографии.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: макулярную область сетчатки сканируют в режиме высокого разрешения (протокол Radial scan выполненный через центр фовеа в 12 меридианах) и оценивают структурные изменения сетчатки (деформацию сетчатки и фовеолярного профиля, состояние наружной пограничной мембраны, эллипсоидной зоны, наружных сегментов фоторецепторов, состояние пигментного эпителия, сегментацию сетчатки и хориоидеи) и очаг хориоидальной неоваскуляризации (локализацию, рефлективность, форму). Далее сканирование выполняют в режиме ангиографии. Длина скана зависит от размеров мембраны и может варьировать от 3 до 6 мм. На полученных сканах визуализируют сеть новообразованных сосудов, оценивают их активность (учитывая форму, размер, ветвление сосудов, наличие петель и анастомозов), определяют функциональный прогноз.
При нВМД визуализируют сеть новообразованных сосудов в виде клубка, кружева или коралла, сеть мелких анастомозирующих капилляров и приводящий (фидерный) сосуд хориоидеи, пенетрирующий РПЭ, серозную отслойку нейроэпителия и/или РПЭ в проекции СНМ.
При мХНВ источником неоваскуляризации является не хориоидальный, а интрасклеральный сосуд, перфорирующий склеру в месте экстремального истончения хориоидеи и проникающий в наружные отделы сетчатки через существующие дефекты РПЭ, нередко повреждая эллипсоидную зону фоторецепторов и наружную пограничную мембрану чем и объясняется более низкий функциональный исход терапии. Не выявляются отслойки РПЭ, так как сосуды в наружные отделы сетчатки проникают через уже существующие дефекты.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1
Пациент С., 54 года. Жалобы на низкое зрение вдаль без очков. Миопия с детства, пользуется очками -6.0 D. В течение 2-х месяцем появилось искривление предметов перед правым глазом. ПЗО 26, 84 мм, Vis OD - 0,03 с коррекцией -6.0 D 0,9 / OS - 0,03 с коррекцией -6.0 D 1,0.
Через центр фовеа выполняют вертикальные ОКТ-сканы высокого разрешения, выявляют деформацию фовеолярного профиля, обусловленную субфовеолярной локализацией субретинального очага ХНВ 2-гой типа. Определяют толщину хориоидеи - равномерная, сохранена ее сегментация (визуализируют сосуды крупного калибра, прилежащие к склере, сосуды среднего калибра, занимающие промежуточное положение и хориокапилляры, прилежащие к слою РПЭ) (фиг. 1). Определяют прерывистую эллипсоидную зону и сохранную наружную пограничную мембрану в проекции очага ХНВ, указывающую на сохранность фоторецепторов и хороший функциональный прогноз.
Выполняют сканирование 3×3 мм в ангио-режиме и на уровне наружной сетчатки отчетливо визуализируют единичный крупный сосуд хориоидеи, пенетрирующий РПЭ (показано стрелкой) и мелкую сеть ветвящихся и антастомозирующих новообразованных сосудов с признаками высокой активности (фиг. 2).
На основе полученных данных пациенту выставляют диагноз: Возрастная макулярная дегенерация, активная неоваскулярная форма, миопия 3-й степени. Предложено лечение - интравитреальное введение анти-VEGF препарата. От предложенного лечения пациент отказался.
Через 2 месяца пациент повторно обратился с жалобами на снижение зрения на правый глаз. Vis OD - 0,03 с коррекцией -6.0D 0,7. Выполняют Ангио-ОКТ (верх) и структурный скан (низ) 3×3 мм, уровень наружной сетчатки. Прослеживают отрицательную динамику структурных изменений сетчатки. Выявляют наличие субретинальной жидкости (фиг. 3), указывающую на высокую активность субретинальной мембраны. Пациент получает 3 загрузочных интравитреальных инъекции ранибизумаба. Несмотря на выраженную положительную динамику (практически, полную резорбцию субретинальной жидкости, повышение остроты зрения до 0,9), отмечают, что сохраняются признаки высокой активности мембраны. (фиг. 3а - до лечения; фиг. 3б - после 3-х загрузочных инъекций). Пациенту требуется продолжение анти-VEGF терапии. При соблюдении рекомендованного режима лечения прогноз зрительных функций благоприятный.
Клинический пример 2
Пациентка Ф, 59 лет. Жалобы на низкое зрение обоих глаз. Близорукость с детства. Пользуется очками - 14 D. ПЗО 30,04 мм, Vis OD - 0,01 с коррекцией -14.0 D 0,2 / OS - 0,01 с коррекцией -14.0 D 0,5.
Выполняют ОКТ сканирование. На горизонтальном ОКТ скане высокого разрешения, выполненном через центр фовеа визуализируют миопическую деформацию сетчатки, деформацию фовеолярного профиля, субфовеолярно субретинальный гиперрефлективный очаг небольших размеров. В проекции очага определяют наружные сегменты фоторецепторов, эллипсоидная зона частично разрушены, пигментный эпителий отсутствует, хориоидея экстремально истончена. В толще склеры отчетливо замечают интрасклеральный сосуд, соединенный с очагом неоваскуляризации. Выявляют, что сосуд перфорирует склеру в зоне максимального истончения хориоидеи и через поврежденный РПЭ проникает в наружные отделы сетчатки (фиг. 4).
На сканах 3×3 мм, полученных в режиме ангиографии визуализируют сеть мелких линейных новообразованных сосудов без признаков активности и крупный сосуд (ветвь задней короткой цилиарной артерии) в виде петли на уровне наружной сетчатки (фиг. 5). Определяют, что снижение зрительных функций обусловлено повреждением наружной сетчатки и пигментного эпителия субфовеолярно. Повышенная рефлективность внутренней поверхности очага неоваскуляризации, разрушение эллипсоидной зоны и наружной пограничной мембраны указывают на структурные необратимые повреждения наружной сетчатки и низкий функциональный прогноз заболевания.
Пациенту выставляют диагноз миопическая хориоидальная неоваскуляризация, осложненная миопия 3-й степени, рекомендовано динамическое наблюдение. Выполняют Ангио-ОКТ 3×3 мм, уровень наружной сетчатки, наблюдают за пациентом в течение полугода, изменений со стороны сетчатки не выявляют, что расценивают как стабилизацию патологического процесса. (Фиг. 6а - при первичном осмотре; Фиг. 6б - через шесть месяцев). Пациенту рекомендовано дальнейшее наблюдение.