УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПЛАСТИКИ ГЛУБОКИХ ВЕН

Полезная модель относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии венозных клапанов.
Восстановление клапанной функции у больных с авальвуляцией глубоких вен крайне актуально. Авальвуляция (аплазия, агенезия клапанов) глубоких вен (АГВ) нижних конечностей, как правило, сопровождается тяжелыми формами хронической венозной недостаточности (Danielsson G., Eklof В., Grandetti Ε. Deep axial reflux, an important contributor to skin changes or ulcer in chronic venous disease. J. Vasc. Surg. 2003; 38: 6: 1336-1341).
Устранение патологического рефлюкса по глубоким венам при первичной форме этой патологии проводят за счет формирования клапана из стенки глубокой вены, либо имплантации искусственного клапана (Dalsing М.С. Artificial venous valves. In: Gloviczki. Editor. Handbook of venous disorders. 3-rd ed. London: Hodder Arnold 2009; 744; Lugli M., Guerzoni S., Garofalo M., Smedile G., Maleti O. Neovalve construction in deep venous incompetence. J. Vasc. Surg. 2009; 49: 1: 156-162). Операции транспозиции, аутотрансплантации клапанов при реканализованной форме посттромботической болезни (ПТБ) недостаточно надежны и применяются в настоящее время редко (Флебология. Руководство для врачей. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина. 2001; 664).
Наибольшее распространение при АГВ нижних конечностей получила операция формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены (ОБВ) по оригинальному способу J.C. Opie (Opie J.С., Izdebski Т., Payne D.N., Opie S.R. Monocusp - novel common femoral vein monocusp surgery uncorrectable chronic venous insufficiency with aplastic/dysplastic valves. Phlebology. 2008; 23: 4; 158-171). В основе операции формирования моностворчатого клапана ОБВ лежит выкраивание прямоугольного лоскута из стенки вены, из которого с помощью микрохирургической техники формируют будущий клапан, который способен свободно двигаться в просвете вены, не препятствуя току крови и не пролабируя при возникновении ретроградного кровотока. Образовавшийся дефект стенки ОБВ вены закрывают заплатой из тонкого политетрафторэтилена.
Применение этого способа на практике выявило его недостатки. Свободный край сформированного лоскута прошивается атравматической нитью 7/0 по его двум углам. Свободные концы этих нитей выводятся наружу через проколы противоположной стенки вены и завязываются. Таким образом, подвижность сформированного клапана ограничена длиной нити (так называемым «поводком»), которая свободно располагается в просвете вены. В настоящее время длина «поводка» подбирается эмпирически, а скольжение атравматической нити при завязывании первых узлов исключает фиксацию этой длины и способствует ее значительному уменьшению. Использование хирургических инструментов для регулирования длины нити приводит к ее травматизации и последующему разрыву. Все это приводит к неудовлетворительным результатам операции.
Задачей изобретения является обеспечение устойчивости физиологической работы клапана за счет высокой точности подбора необходимой длины фиксирующей клапан нити.
Поставленная задача достигается тем, что устройство для пластики глубоких вен выполнено в виде тонкой прямоугольной пластины из нержавеющей стали длиной 60 мм и шириной 20 мм, причем на расстоянии 5 мм от левого нижнего угла выполнен скос под углом 45° в виде миллиметровой ступенчатой шкалы.
Схема полезной модели поясняется чертежом, где показано устройство для пластики глубоких вен.
Устройство представляет собой тонкую прямоугольную пластину 1 из нержавеющей стали длиной 60 мм и шириной 20 мм, на которой на расстоянии 5 мм от левого нижнего угла выполнен скос 2 под углом 45° в виде миллиметровой ступенчатой шкалы.
Особенностью устройства является формирование в просвете вены такого клапана, функционирование которого приближается к физиологическому. С одной стороны не должно быть ограничения подвижности клапана при его открытии на антеградном токе крови, а также при закрытии им просвета ОБВ на ретроградном кровотоке. С другой стороны необходимо исключить его патологическую подвижность, вследствие которой на ретроградном кровотоке он может пролабировать либо вывихнуться в противоположном направлении. С этой целью свободный край сформированного лоскута прошивается атравматической нитью 7/0 по его двум углам. Свободные концы этих нитей выводятся наружу через проколы противоположной стенки вены и завязываются. Таким образом, подвижность сформированного клапана ограничена длиной нити (так называемым «поводком»), которая свободно располагается в просвете вены.
Устройство используется на этапе фиксации клапана к противоположной стенке вены для создания определенной длины «поводка». После выкраивания клапана необходимых размеров, где его ширина равняется диаметру ОБВ и прошивания свободного края сформированного лоскута атравматической нитью 7/0 по одному из его углов, 2 свободных конца этой нити выводятся наружу через проколы противоположной стенки вены с наложением одного провизорного узла снаружи нижней стенки ОБВ. Таким образом, клапан фиксирован к вене «поводком» состоящим из 2-х нитей.
Для адекватного функционирования клапана, длина «поводка» должна быть равной ширине клапана. С этой целью для фиксации строго определенной длины «поводка» устройство помещается между его двумя нитями на необходимой отметке, которая равна диаметру ОБВ. После этого свободные концы нитей образующие поводок завязываются окончательно. Подобным образом фиксируется и второй угол свободного края лоскута. После формирования из выкроенного лоскута вены нового клапана, остающегося внутри просвета вены, образовавшийся дефект стенки ОБВ вены закрывают заплатой из политетрафторэтилена.
Успех выполнения операции определяют два ключевых момента. Первым является формирование «поводка» определенной длины. Вторым - сохранение этой длины при завязывании узлов.
Предложенное устройство имеет ряд преимуществ. Оно позволяет с высокой точностью подобрать необходимую длину фиксирующей клапан нити. С помощью устройства исключается изменение длины нити при ее завязывании, что способствует рациональному функционированию сконструированного клапана и восстановлению нарушенной функции глубоких вен нижних конечностей.
Клинический пример осуществления устройства.
Пациентка Б., 50 лет, поступила в стационар с жалобами на отечность и распирающие боли левой нижней конечности, усиливающиеся во второй половине дня, наличие трофической язвы медиальной поверхности голени. В анамнезе флеботромбоз левой нижней конечности с последующим выполнением венэктомии в бассейне большой и малой подкожных вен с отсутствием положительного клинического результата. При обследовании методами ультразвукового дуплексного сканирования и ретроградной флебографии диагностирован патологический рефлюкс IV ст. по R. Kistner на фоне авальвуляции глубоких вен (Kistner R.L. Transvenous repair of incompetent femoral vein valve. In: Bergan J.J., Yao J.S.T. eds. Venous Problems. Chicago: Year Book Medical Publishers. 1978; 493-509). Установлен диагноз: посттромботическая болезнь левой нижней конечности, реканализация бедренно-подколенно-берцового сегмента; состояние после комбинированной венэктомии; трофическая язва левой голени. C3,4,6S, Es, Ad,p, Pr 11,13,14,15,18; 10.10.2012; LIII.
Выполнена операция формирования моностворчатого клапана ОБВ с применением устройства для пластики глубоких вен. Устройство используется на этапе фиксации клапана к противоположной стенке вены для создания определенной длины «поводка». После выкраивания клапана необходимых размеров, где его ширина равняется диаметру ОБВ и прошивания свободного края сформированного лоскута атравматической нитью 7/0 по одному из его углов, 2 свободных конца этой нити выводятся наружу через проколы противоположной стенки вены с наложением одного провизорного узла снаружи нижней стенки ОБВ. Таким образом, клапан фиксирован к вене «поводком» состоящим из 2-х нитей.
Для адекватного функционирования клапана, длина «поводка» должна быть равной ширине клапана. С этой целью для фиксации строго определенной длины «поводка» устройство помещается между его двумя нитями на необходимой отметке, которая равна диаметру ОБВ. После этого свободные концы нитей образующие поводок завязываются окончательно. Подобным образом фиксируется и второй угол свободного края лоскута. После формирования из выкроенного лоскута вены нового клапана, остающегося внутри просвета вены, образовавшийся дефект стенки ОБВ вены закрывают заплатой из политетрафторэтилена.
Пациентка выписана на 8 сутки после операции. Повторно осмотрена через 2, 12 и 26 месяцев. Отечный и болевой синдромы значительно регрессировали, трофическая язва зарубцевалась. При обследовании путем дуплексного сканирования сформированный клапан состоятелен, патологический рефлюкс крови из нижней полой вены в глубокие вены нижней конечности ликвидирован. Достигнут клинический регресс симптомов по балльной шкале VCSS с 17,6 до 10,5 баллов. Качество жизни улучшилось с 71 до 46 баллов. Маллеолярный объем снизился с 276 мм до 241.
Предложенное устройство имеет ряд преимуществ. Оно позволяет с высокой точностью подобрать необходимую длину фиксирующей клапан нити. С помощью устройства исключается изменение длины нити при ее завязывании, что способствует рациональному функционированию сконструированного клапана и восстановлению нарушенной функции глубоких вен нижних конечностей.
Предлагаемое устройство может применяться в специализированных клиниках, имеющих опыт в реконструктивной хирургии глубоких вен при их авальвуляции.