Опыт лечения пациентов с хроническим неинфекционным простатитом

А.В.СИВКОВ, к.м.н., В.Н.ОЩЕПКОВ, д.м.н., профессор, Н.Г.КЕШИШЕВ, к.м.н.,

О.В.ШКАБКО, НИИ урологии, Москва

Опыт лечения пациентов с хроническим неинфекционным простатитом

Хронический простатит (ХП) занимает первое место по распространенности среди воспалительных заболеваний мужской половой сферы и одно из первых мест среди мужских заболеваний в целом, в связи с чем представляет большую медико-социальную проблему [1, 2, 3]. В развитых странах ХП страдает 15% мужчин [4], а в России этот показатель доходит до 35%, затрагивая в большей степени мужчин трудоспособного возраста [5]. У четверти из них наблюдаются разного рода осложнения, такие как везикулит, эпидидимит, расстройства мочеиспускания, репродуктивной и половой функций. Проблема диагностики и абактериального лечения ХП до сих пор остается нерешенной, несмотря на

многовековую историю его изучения [6].

Ключевые слова: хронический неинфекционный простатит, синдромом хронической тазовой боли, абактери-альное лечение

Проблеме лечения хронического абактериального простатита (ХАП) категории ШЛ по классификации №Н посвящено большое количество исследований [7—13]. Однако предлагаемые методики не являются панацеей, в связи с чем продолжаются поиски новых подходов к лечению ХП. В течение последних десятилетий в НИИ урологии в рамках рассматриваемой проблемы проводятся исследования по изучению эффективности и безопасности применения различных препаратов и их комбинаций у пациентов с хроническим неинфекционным простатитом (ХНП). В данной работе мы представляем свой опыт применения а-адреноблокаторов и препаратов растительного происхождения для лечения больных ХАП.

Некоторые ученые предполагают, что боль и симптомы иррита-тивного или затрудненного мочеиспускания у больных ХАП/СХТБ (синдром хронической тазовой боли) могут быть обусловлены обструкцией нижних мочевыводящих путей, вызванной дисфункцией шейки мочевого пузыря, сфинктера, стриктурой уретры или дисфункциональным мочеиспусканием с высоким уретральным давлением. При обследовании мужчин в возрасте до 50 лет с клиническим диагнозом ХП более чем у 50% из них выявляется функциональная обструкция шейки мочевого пузыря, у 24% — обструкция из-за псевдодиссинергии сфинктера, у 50% — нестабильность детрузора. Таким образом, некоторые формы ХП связаны с первоначальным нарушением функции симпатической нервной системы и гиперактивностью а-1-

Некоторые формы хронического простатита связаны с первоначальным нарушением функции симпатической нервной системы и гиперактивностью а-1-адренорецепторов, что дает основание для использования в качестве лечения ХП/СХТБ а-адре-ноблокаторы, эффективность которых доходит до 64%.

адренорецепторов. Описан интрапростатический протоковый рефлюкс, вызванный турбулентным мочеиспусканием с высоким внутриуретральным давлением. Рефлюкс мочи в протоки и дольки предстательной железы может стимулировать стерильную воспалительную реакцию.

Данные литературы свидетельствуют, что степень проявления симптомов у больных ХАП/СХТБ снижают а-1-адре-ноблокаторы, мышечные релаксанты и физиотерапия. D.E.Osborn, et а1. [14] одними из первых с положительным эффектом применили неселективный препарат фенокси-бензамин в плацебо-контролируемом исследовании при простатодинии ^уша — боль). Улучшение оттока мочи при блокаде а-1-адренорецепторов

шейки мочевого пузыря и предстательной железы приводит к ослаблению симптомов. По результатам исследований а-адреноблокаторов в 48—80% случаев наблюдается клинический прогресс. Обобщенные данные четырех недавних и схожих по дизайну исследований а-1-адреноблокаторов при

ХП/СХТБ свидетельствуют о положительном результате лечения у 64% пациентов.

D.EJr.Neal и ТБ.Мооп (1994) [15] исследовали применение теразозина у больных ХАП и простатодинией. Через месяц лечения 76% пациентов отметили уменьшение симптомов с 5,1б±1,77 до 1,88±1,б4 балла по 12-балльной шкале (р<0,0001) при использовании доз от 2 до 10 мг/сут. При этом через 2 месяца после окончания лечения у 58% пациентов, положительно ответивших на а-1-адреноблокатор, симптомы заболевания отсутствовали. В двойном слепом исследовании через 14 недель лечения отметили улучшение 56% пациентов на фоне приема теразозина и 33% — плацебо. Причем 50%-ное снижение боли по шкале NIH-CPSI бы-

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

ло выявлено у 60% в группе активного лечения по сравнению с 37% в группе плацебо [16]. Группы достоверно не отличались по скорости мочеиспускания и объему остаточной мочи. При анализе результатов наблюдения 39 пациентов с ХАП/СХТБ, принимавших те-разозин, и 30 больных, которым назначали плацебо, Gul, et а1. (2001) выявили снижение выраженности симптомов в основной группе в среднем на 35% и лишь на 5% в группе плацебо [17]. Различия между исходным и итоговым показателями группы теразозина и между нею и группой плацебо были статистически достоверны. Тем не менее авторы сделали вывод о том, что для получения стойкого и выраженного снижения симптомов недостаточно 3-месячного курса приема а-1-адреноблокаторов. Они также указали, что доза теразозина 2 мг/сут слишком мала.

В проведенном недавно проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 6 месяцев активного лечения и 6 месяцев наблюдения, использовался альфузозин. Через 6 месяцев у пациентов, принимавших альфузозин, было зарегистрировано более выраженное снижение симптомов по шкале NIH-CPSI, достигшее статистической значимости по сравнению с плацебо и контролем: 9,9; 3,8 и 4,3 балла соответственно (р=0,01). Внутри этой шкалы достоверно уменьшились только симптомы, характеризующие боль, в отличие от других, связанных с мочеиспусканием и качеством жизни. В группе альфу-зозина 65% пациентов имели улучшение по шкале NIH-CPSI более чем на 33% по сравнению с 24 и 32% в группах плацебо и контроля (р=0,02). Через 6 месяцев после отмены препарата симптомы начали постепенно нарастать в обеих группах.

В 2010 г. в НИИ урологии в рамках подобных исследований было проведено исследование по изучению эффективности и безопасности лекарственного препарата Ом-ник у пациентов с ХНП. Омник избирательно и конкурентно блокирует постсинаптические а-1Л-адре-норецепторы, находящиеся в гладкой мускулатуре предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры, а также альфа-Ш-адренорецепторы, преимущественно находящиеся в теле мочевого пузыря. Назначение Омника приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры предстательной железы, шейки мочевого пузыря, простатической части уретры и улучшению функции детрузора, вследствие чего уменьшаются симптомы обструкции и раздражения, связанные с ин-фравезикальной обструкцией. Терапевтический эффект развивается быстро, уже с первых дней после начала приема препарата. Способность Омника воздействовать на а-1Л-ад-

ренорецепторы в 20 раз выше его способности взаимодействовать с а-1В-адренорецепторами, расположенными в гладких мышцах сосудов. Благодаря высокой селективности препарат не вызывает клинически значимого снижения системного артериального давления (АД) как у пациентов с нормальным исходным АД, так и у пациентов с артериальной гипертензией.

С целью оценки эффективности и безопасности лекарственного препарата Омник было обследовано и пролечено 44 пациента с ХНП. Средний возраст пациентов составил 3б,4±9,2 года. В исследовании принимали участие мужчины в возрасте от 18—50 лет с доказанным наличием ХП категории ШЛ, с длительностью заболевания ХП не менее 6 месяцев. Данная группа пациентов принимала Омник по 1 капсуле 1 раз в день. Через 3 месяца назначался второй визит ^2). Обследование включало стандартизированную оценку симптомов, качества жизни, анализ секрета простаты, УЗИ простаты, урофлоуметрию с определением количества остаточной мочи. Оценивались нежелательные явления и побочные реакции. Повторный визит ^3) проводился через 6 месяцев и включал все методы обследования, которые проводились во время второго визита.

Анализ субъективных ощущений пациентов по шкале NIH-CPSI на третьем визите по сравнению с первым демонстрирует статистически достоверное уменьшение количества баллов на 59,6% (р=0,001) (рис. 1).

По шкале качества жизни на третьем визите отмечается уменьшение количества баллов на 59,3%. Разница является достоверной (р=0,001) (рис. 2).

При анализе объективных показателей по количеству лейкоцитов в секрете предстательной железы отмечается статистически достоверное уменьшение количества лейкоцитов в поле зрения на третьем визите по сравнению с первым на 41,2% (р=0,001) (рис. 3).

При анализе максимальной скорости мочеиспускания Qmax на третьем визите по сравнению с первым отмечается увеличение Qmax на 11,61% (разница достоверна, р=0,001). Изначально максимальная скорость мочеиспускания была в пределах нормы (рис. 4).

В ходе лечения препаратом Ом-ник не было выявлено побочных эффектов и других нежелательных явлений. Таким образом, Омник не только оказывает положительный эффект на больных с ХАП, что подтверждается улучшением субъективных (по шкалам NIH-CPSI, QoL) и объективных (количество лейкоцитов в секрете простаты, Qmax) данных, но и является безопасным препаратом.

Немаловажную роль в лечении ХАП играют препараты растительного происхождения и БАД. Нами было проведено

Для получения стойкого и выраженного снижения симптомов хронического простатита требуется более 3 месяцев курса приема а-1-адреноблокаторов.

У пациентов с ХНП применение специфических блокаторов пост-синаптических а-1-адренорецеп-торов приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры предстательной железы, шейки мочевого пузыря, простатической части уретры и улучшению функции де-трузора, вследствие чего уменьшаются симптомы обструкции и раздражения, связанные с инфра-везикальной обструкцией.

И медицинский

СОВеТ №7-1 2011

Рисунок 1. Анализ субъективных

ощущений у пациентов с ХНП

по шкале NIH-CPSI при лечении Омником

Рисунок 2. Анализ по шкале качества

жизни у пациентов с ХНП при лечении Омником

Рисунок 3. Анализ объективных показателей по количеству лейкоцитов в секрете предстательной железы у пациентов с ХНП при лечении Омником

Рисунок 4. Анализ максимальной скорости мочеиспускания Отаху пациентов с ХНП при лечении Омником

39,77 Секрет ПЖ, лейкоциты

Qmax

исследование, целью которого стала оценка сравнительной эффективности и безопасности двух доз Цернилтона у пациентов с ХНП. Мы оценивали влияние Цернилтона на динамику симптомов заболевания по шкалам NIH-CPSI, шкале частоты симптомов, линейной шкале, Sex-4, I-PSS, QoL; на основные уродинамические показатели (максимальную скорость потока мочи ^тах); объем остаточной мочи (Уга). Для определения активности воспаления до и после лечения проводилась оценка количества лейкоцитов в секрете предстательной железы, а также объема предстательной железы. Безопасность применения препарата оценивалась на основании анализа частоты нежелательных и побочных явлений.

В исследование были включены 48 пациентов, которые были разделены на две группы. В I группу вошли 25 пациентов, принимавших Цернилтон по 2 таблетки 3 раза в день, во II группу — 23 пациента, принимавшие Цернилтон по 1

таблетке 3 раза в день. В исследовании принимали участие мужчины в возрасте от 18—50 лет с доказанным наличием ХП категории ШЛ и длительностью заболевания ХП не менее 6 месяцев. Рандомизированные пациенты принимали исследуемый препарат в течение 3 месяцев. Пациенты I группы принимали Цернилтон по 2 таблетки 3 раза в сутки, пациенты II группы — по 1 таблетке 3 раза в сутки. Больные были проинформированы о необходимости правильного и регулярного приема препарата.

Через 3 месяца назначался второй визит (У2). Обследование включало стандартизированную оценку симптомов, качества жизни, анализ секрета простаты, УЗИ простаты, урофлоуметрию с определением количества остаточной мочи. Оценивались нежелательные явления и побочные реакции. В последующие 3 месяца пациенты препарат не принимали. Третий визит (У3) проводился через 6 месяцев. Обследование включало стандартизированную оценку симп-

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

томов, качества жизни, анализ секрета простаты, УЗИ простаты, урофлоуметрию с определением количества остаточной мочи.

Анализ субъективных ощущений пациентов по шкале NIH-CPSI в I группе демонстрирует уменьшение количества баллов на третьем визите по сравнению с первым на 57% (р<0,001), тогда как во второй группе — на 48% (р<0,001). При сравнении I и II групп по шкале NIH-CPSI на третьем визите выявлена достоверная разница в 18%

(р<0,001) в пользу I группы.

При анализе субъективных ощущений пациентов по линейной шкале выраженности симптомов в I группе отмечается уменьшение количества баллов на третьем визите по сравнению с первым на 80%

(р<0,001), тогда как во II группе — на 71% (р<0,001). При сравнении I и II групп по линейной шкале выраженности симптомов на третьем визите выявлена разница в 30% (р=0,31) в пользу I группы, которая является недостоверной.

Анализ субъективных ощущений пациентов по шкале частоты симптомов в I группе демонстрирует уменьшение количества баллов на третьем визите по сравнению с первым на 50% (р<0,001), тогда как во II группе — на 33% (р<0,001). При сравнении I и II группы по шкале частоты симптомов на третьем визите выявлена достоверная разница в 23% (р=0,003) в пользу I группы.

При анализе субъективных ощущений пациентов по шкале Sex-4 в I группе отмечается уменьшение количества баллов на третьем визите по сравнению с первым на 23% (разница недостоверна, р=0,22), во II группе — на 13% (разница недостоверна, р=0,44). При сравнении I и II группы по шкале Sex-4 на третьем визите выявлена разница в 11% (р=0,58) в пользу I группы, которая не является достоверной.

Анализ шкалы качества жизни показывает уменьшение количества баллов (на 63%) на третьем визите в I группе по сравнению с первым (р<0,001), а во II группе — на 60%

(p<0,001). При сравнении I и II групп по шкале качества жизни на третьем визите выявлена разница в 1% (p=0,6l) в пользу I группы, которая не является достоверной.

При анализе объективных показателей по количеству лейкоцитов в секрете предстательной железы в I группе отмечается уменьшение количества лейкоцитов в поле зрения на третьем визите по сравнению с первым на 82% (p<0,001), а во II группе — на 65% (p<0,001). При сравнении I и II группы на третьем визите выявлена разница в 38% (p=0,093) в пользу I группы, которая не является достоверной.

При анализе уродинамических показателей Qmax и объема остаточной мочи в I группе на третьем визите по сравнению с первым отмечается уменьшение Qmax и объема остаточной мочи на 2% (разница недостоверна, p=0,63) и 100% (разница недостоверна, p=1,0) соответственно. Во II группе на третьем визите по сравнению с первым отмечается увеличение Qmax на 1,5% (разница недостоверна, p=0,66) и уменьшение объема остаточной мочи на 100% (разница недостоверна, p=1,0). При сравнении I и II группы по Qmax на третьем визите выявлена разница в 10% (p=0,069) в пользу I группы, которая не является достоверной. Сравнительный анализ I и II группы по объему остаточной мочи на третьем визите разницы не выявил, т.к. объем остаточной мочи в I и II группе на третьем визите составлял 0 мл. Исходные уродинамические показатели были в пределах нормы.

Таким образом, Цернилтон обладает выраженным противовоспалительным эффектом у больных с ХАП, который сохраняется на протяжении как минимум 3 месяцев, что подтверждается субъективными (по шкалам NIH-CPSI, шкале частоты симптомов, линейной шкале, Sex-4, I-PSS, QoL) и объективными данными (количество лейкоцитов в секрете простаты).

В рамках проводимых исследований об эффективности растительных экстрактов в лечении ХАП исследовался фитопрепарат Простаплант — липидостероло-вый экстракт американской карликовой вееролистной пальмы Serenoa repens (Sabal serrulata, Saw palmetto). Результаты исследований свидетельствуют о существовании различных точек приложения и многоэтапности механизма воздействия препарата на предстательную железу, которое проявляется в виде антиандрогенного, антипролиферативного и противовоспалительного эффектов на уровне предстательной железы. Было показано, что Простаплант влияет на метаболизм тестостерона на нескольких последовательных

Применение препаратов растительного происхождения для лечения ХАП оказывает выраженное противовоспалительное действие, сохраняющееся на протяжении не менее 3 месяцев, что подтверждено по шкалам NIH-CPSI, шкале частоты симптомов, линейной шкале, Sex-4, I-PSS, QoL, а также при оценке количества лейкоцитов в секрете простаты.

Таблица 1. Результаты оценки эффективности

Простапланта при хроническом простатите

Показатель Значение

До лечения После лечения

Количество баллов по шкале NIH-CPSI 19,1 13,9

Количество баллов по шкале частоты симптомов 17,5 12,8

Количество баллов по линейной шкале симптомов 36,2 22,1

Количество баллов по шкале IPSS 11,9 б,7

Количество лейкоцитов в секрете простаты 21,3 7,2

Количество баллов по шкале Sex-4 9,1 7,1

Количество баллов по шкале QoL 4,32 3,49

И медицинский

СОВеТ №7-i 2011

этапах, таких как ингибиция активности 5-а-редуктазы, уменьшение активности 3-а-дегидрогеназы, влияние на метаболизм дигидротестостерона (ЦП), ингибиция связывания ДГТ с цитоплазматическими рецепторами. Также Про-стаплант вызывает торможение роста предстательной железы посредством блокирования связывания пролактина со специфическими рецепторами и/или воздействия на сигнальные процессы и обладает антиэстрогенным действием на уровне предстательной железы. Также было продемонстрировано противовоспалительное и противоотечное действие Простапланта.

Противовоспалительное действие Простапланта обусловлено его способностью ингибировать фосфолипазу А2, активно участвующую в преобразовании фосфолипидов в арахидоновую кислоту. Имеются данные о подавляющем действии препарата на другие ферменты арахидонового каскада — циклооксигеназу и липоксигеназу, ответственные за образование простагландинов и лейкотриенов. Простаплант также оказывает выраженное противоотечное действие, влияя на сосудистую фазу воспаления, проницаемость капилляров и сосудистый стаз. Поскольку Пермиксон обладает ингибирующим эффектом на фосфолипазу А2 и снижает синтез простагландинов и лейкотриенов, являющихся медиаторами воспаления, он может применяться для лечения воспалительных процессов в предстательной железе.

ВБ|этап, Л.Reissigl, et а1. (2005) [18] опубликовали результаты мультицентрового исследования, в которое вошли 52 больных ХАП (тип Ш-а по классификации NIH, 1995). В основную группу вошли 27 пациентов, получавших экстракт Serenoa repens в течение 6 недель, а в группу сравнения — 25 пациентов.

При оценке результатов было установлено снижение выраженности симптомов по шкале NIH-CPSI на 30%; улучшение состояния у 75% больных, получавших экстракт Serenoa repens, и только у 20% в контрольной группе. Через 12 недель после лечения различий между группами выявлено не было.

В НИИ урологии было проведено исследование эффективности и безопасности применения Простапланта у пациентов с ХНП. В исследование были включены 95 больных, в течение 6 месяцев получавших по 320 мг Простапланта ежедневно. Срок наблюдения составил 12 месяцев. Возраст мужчин был от 18 до 49 лет, длительность заболевания ХП — не менее 6 месяцев. Выраженность симптомов до начала лечения по шкале NIH-CPSI (боль/дискомфорт) в пункте 3 составляла не менее 3 баллов, в пункте 4 — не менее 4 баллов; рост микрофлоры в посеве секрета простаты <104 КОЕ/мл.

Установлено, что в результате лечения значительно улучшилась симптоматика, уменьшилась выраженность воспалительного процесса в простате (табл. 1).

Проведенная оценка динамики симптомов показала, что в результате применения Простапланта снижается выраженность и частота симптомов нижних мочевых путей, улучшается качество жизни больных, а также уменьшается число лейкоцитов в секрете простаты, что свидетельствует о противовоспалительном эффекте препарата.

Таким образом, результаты вышеприведенных исследований свидетельствуют о том, что вышеперечисленные лекарственные средства не только являются высокоэффективными и безопасными, но и могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора при лечении больных с ХАП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Krieger J.N., Ross S.O. and Riley D.E. Chronic prostatitis: epidemiology and role of infection. Urology, 2002. 60(6 Suppl): P 8—12; discussion 13.

2. McNaughton Collins M. and MJ.Barry. Epidemiology of chronic prostatitis. Curr Opin Urol, 1998. 8(1): P 33—7.

3. Pontari M.A Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urol Clin North Am, 2008. 35(1): P 81—9; vi.

4. Krieger J.N. Classification, epidemiology and implications of chronic prostatitis in North America, Europe and Asia. Minerva Urol Nefrol, 2004. 56(2): P. 99—107.

5. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. — М., 1998.

6. Jonsson K. and H.Hedelin. Chronic abacterial prostatitis: Living with a troublesome disease affecting many aspects of life. Scand J Urol Nephrol, 2008: P. 1—6.

7. Chiang P.H. and C.P.Chiang. Therapeutic effect of transurethral needle ablation in non-bacterial prostatitis: chronic pelvic pain syndrome type IIIa. Int J Urol, 2004. 11(2): P. 97—102.

8. Lu M., et al. [Alpha-blockers and bioflavonoids in men with chronic nonbac-terial prostatitis (NIH-IIIa): a prospective, placebo-controlled trial]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 2004. 25(2): P. 169—72.

9. Nickel J.C., et al. A randomized placebo-controlled multicentre study to evaluate the safety and efficacy of finasteride for male chronic pelvic pain syndrome (category IIIA chronic nonbacterial prostatitis). BJU Int, 2004. 93(7): P. 991—5.

10. Nickel J.C. et al. Pentosan polysulfate therapy for chronic nonbacterial prostatitis (chronic pelvic pain syndrome category IIIA): a prospective

multicenter clinical trial. Urology, 2000. 56(3): P. 413—7.

11. Schaeffer AJ. A randomized placebo-controlled multicentre study to evaluate the safety and efficacy of finasteride for male chronic pelvic pain syndrome (category IIIA chronic nonbacterial prostatitis). J Urol, 2005. 173(3): P. 845.

12. Wang W., et al. [Effects of antibiotic and anti-inflammatory treatment on serum PSA and free PSA levels in patients with chronic prostatitis IIIA]. Zhonghua Nan Ke Xue, 2006. 12(9): P 787—90.

13. Zeng X., et al. [Clinical evaluation of celecoxib in treating type IIIA chronic prostatitis]. Zhonghua Nan Ke Xue, 2004. 10(4): P 278—81.

14. Osborn D.E., George N.J., Rao PN., et al. Prostatodynia—physiological characteristics and rational management with muscle relaxants // Br J Urol. 1981 Dec; 53(6): 621—3.

15. Neal DE Jr., Moon T.D. Use of terazosin in prostatodynia and validation of a symptom score questionnaire. Urology. 1994 Apr; 43(4): 460—5.

16. Cheah PY., Liong M.L., Yuen K.H., Teh C.L., Khor T, Yang J.R., Yap H.W, Krieger J.N. Terazosin therapy for chronic prostatitis /chronic pelvic pain syndrome: a randomized, placebo controlled trial. J Urol. 2003 Feb; 169(2): 592—6.

17. Gul O., Eroglu M., Ozok U. Use of terazosine in patients with chronic pelvic pain syndrome and evaluation by prostatitis symptom score index. Int Urol Nephrol. 2001; 32(3): 433—6.

18. Djavan B., Fong Y.K., Chaudry A., Reissigl A., et al. // Progression delay in men with mild symptoms of bladder outlet obstruction: a comparative study of phytotherapy and watchful waiting // World J. Urol. — 2005. —

Vol. 23 (4). — P 253—256.

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ