Способ декоррекции миопии и миопического астигматизма методом ReLEX SMILE после коррекции зрения методом ЛАСИК
METHOD FOR DECORRECTING MYOPIA AND MYOPIC ASTIGMATISM BY RELEX SMILE METHOD AFTER LASIK VISION CORRECTION

Изобретение относится к офтальмологии, а именно лазерной коррекции зрения, и предназначено для докоррекции миопии и миопического астигматизма методом ReLEX SMILE после коррекции зрения методом ЛАСИК.
В настоящее время одним из распространенных способов коррекции зрения является лазерный кератомилез - LASIK (ЛАСИК). Это вмешательство относится к наиболее прогнозируемым кераторефракционным операциям при различных видах аномалий рефракции и обеспечивает получение высоких результатов в отдаленном (более 10 лет) периоде наблюдения [Dirani М., Couper Т., Yau J. et al. Long-term refractive outcomes and stability after excimer laser surgery for myopia. J. Cataract Refract Surg. 2010; 36: 1709-1717.]. Однако у части пациентов возникает необходимость в проведении повторного хирургического вмешательства для усиления эффекта или коррекции аметропии после первого вмешательства [Rosman М., Alio J.L., Ortiz D., Perez-Santonja J.J. Comparison of LASIK and photorefractive keratectomy for myopia from 10.00 to 18.00 diopters 10 years after surgery. J. Refract. Surg. 2010; 26: 168-176.]. Согласно данным литературы, 5-28% пациентов после LASIK требуют докоррекции в отдаленном (от 3 до 14 лет) периоде наблюдения [Valdez-Garcia J.E., Hernandez-Camarena J.С., Martinez-Munoz R. 3-Year follow-up after Lasik: assessing the risk factors for retreatment. Int. Ophthalmol. 2016; 36 (1): 91-96.]. Существует категория пациентов, у которых была выполнена коррекция зрения ЛАСИК микрокератомом, при этом верхняя крышка имеет форму мениска. Первые микрокератомы формировали крышку толщиной 160-200 микрон, при этом точность методики была низкой - иногда крышка была толще 200 микрон, доходя до 250 мкрн. и более. Со временем у значительного числа пациентов появлялась близорукость, астигматизм или обе оптические проблемы (из-за роста глазного яблока, регресса, неточности первичной коррекции и т.д.).
Известен способ докоррекции после ЛАСИК путем подъема оригинального лоскута (flap-lifting) механическим способом с помощью шпателя, пинцета или механического кератома [Dirani М., Couper Т., Yau J. et al. Long-term refractive outcomes and stability after excimer laser surgery for myopia. J. Cataract Refract Surg. 2010; 36: 1709-1717, Rosman M., Alio J.L., Ortiz D., Perez-Santonja J.J. Comparison of LASIK and photorefractive keratectomy for myopia from 10.00 to 18.00 diopters 10 years after surgery. J. Refract. Surg. 2010; 26: 168-176.]. Однако подъем роговичного лоскута может сопровождаться различными послеоперационными осложнениями - врастанием эпителия, появлением дебриса в интерфейсе или кератэктазией.
В таких случаях имеется мало ткани под крышкой, поэтому технология докоррекции с подъемом ее невозможна из-за риска развития кератоконуса из-за чрезмерного истончения подлежащей стромы.
Известен способ докоррекции после ЛАСИК с помощью фоторефракционной кератэктомии (ФРК), при этом осуществляется воздействие лазером по поверхности роговицы после удаления эпителия химически/механически или с помощью того же лазера (Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Баталина Л.В., Цыганков А.Ю., Антонов Е.А. Докоррекция в отдаленном периоде после LASIK с фемтолазерным сопровождением. Точка зрения. Восток - Запад. №1 2017, с. 28-30). К недостаткам можно отнести длительный восстановительный период и небольшая точность при исправлении малых остаточных диоптрий (0.5-0.75D), т.к. на конечную рефракцию влияет толщина нарастающего поверх зоны испарения эпителия, которую не всегда можно предсказать. Кроме того, при синдроме сухого глаза этот способ опасен, методика болезненная, не точная и сопряжена с риском появления хейза.
Известен способ докоррекции после ЛАСИК с помощью извлечения лентикулы методом ReLEX SMILE из роговичного лоскута на ножке, сформированного при операции ЛАСИК (Sara Catalan-Lopez, SMILE as Re-treatment for a Thick LASIK Flap J Refract Surg. 2016;32(10):718-720.] Таким образом, возможно использовать ранее сформированную «крышку» (flap) для докоррекции. Поскольку она уже срезана и никогда не срастается с ложем, то эта процедура не должна увеличить риск развития кератоконуса. Данный способ принят за ближайший аналог.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа докоррекции близорукости и астигматизма методом ReLEX SMILE после выполненной ранее операции ЛАСИК.
Техническим результатом предлагаемого способа является предупреждение деформации, разрывов и дислокации роговичного лоскута и обеспечение безопасной сепаровки лентикулы in situ, профилактика астигматизма.
Технический результат достигается за счет наложения непрерывного обвивного шва по краю роговичного лоскута на ножке с обеспечением его контакта со стромальным ложем до извлечения лентикулы с определенными параметрами и ее сепаровки и извлечения.
Преимущество предлагаемого способа заключается в достижении стабильного положении лоскута флэпа (крышки), фиксированного по краю, что создает единый комплекс флэп плюс строма и тем самым обеспечивается свобода манипуляций в толще флэпа поступательного и ротационного характера, без которых невозможна полноценная сепаровка лентикулы и сохранение геометрии профиля. Смещение слоев без подобной фиксации ведет к проникновению эпителия и дебриса в слои роговицы, вызывает подворачивание и смещение стромальных слоев. Предлагаемый способ предполагает формирование разреза в 2 мм в месте «ножки» флэпа, что обеспечивает безопасное проникновение в слои лентикулы.
Диаметр оптической зоны программируемой лентикулы должен быть на 0,3 мм меньше, чем диаметр крышки, чтобы не спровоцировать горизонтальный прорыв газа, а минимальная толщина лентикулы не менее 30 мкм.
Операция по предложенному способу была выполнена у 12 пациентов. В процессе операции не было осложнений, связанных со смещением или разрывом слоев роговицы, со сложностями при сепаровке или экстракции лентикулы, а в послеоперационном периоде не определялся индуцированный астигматизм.
Отдаленные результаты показали стабильность, безопасность и эффективность методики у категории пациентов после LASIK, которым невозможен никакой иной способ докоррекции.
Способ осуществляют следующим образом.
Извлекают лентикулу по методу ReLEX SMILE из роговичного лоскута на ножке, сформированного при операции ЛАСИК. При этом до извлечения лентикулы накладывают непрерывный обвивной шов по краю роговичного лоскута на ножке до его контакта со стромальным ложем. Лентикулу толщиной не менее 30 мкм и диаметром оптической зоны на 0,3 мм меньше, чем диаметр роговичного лоскута на ножке, извлекают через разрез в ножке роговичного лоскута, а обвивной шов снимают.
Пример.
Пациент М. 46 лет. OU - оперированная миопия высокой степени, состояние после ЛАСИК (15 лет назад).
Правый глаз - манифестная рефракция: sph - 3.25 cyl - 0.5 ах 30
Пахиметрия: 531 микрон
K1 40.5 ах 30 K2 41.00 ах 120
Диаметр зрачка в мезопических условиях 6.1
Острота зрения без коррекции 0.05
Острота зрения с коррекцией 0.9
Выполнено вмешательство по предложенному способу. До извлечения лентикулы наложили непрерывный обвивной шов по краю роговичного лоскута на ножке до его контакта со стромальным ложем. Лентикулу толщиной 52 мкм и диаметром оптической зоны 6.1 мм извлекли через разрез 2 мм в ножке роговичного лоскута, затем шов сняли.
В первые сутки после операции:
Правый глаз - манифестная рефракция sph - 0.25 cyl - 0.25 ах 5
Острота зрения без коррекции 0.9
Пахиметрия 479
K1 37.50 ах 43 K2 37.75 ах 130.
Таким образом, вследствие проведенной операции удалось повысить остроту зрения до 0.9 без коррекции. Наблюдения в послеоперационном периоде показали, что путем извлечения лентикулы с определенными параметрами, сформированной в толще роговичного лоскута после коррекции методом LASIK, можно получить высокую и стабильную остроту зрения.
Предложенный способ обеспечивает возможность докоррекции у пациентов с ранее выполненной операцией LASIK без подъема крышки-флэпа, с безопасным ее использованием для формирования и экстракции лентикулы сформированной методом ReLEX SMILE.