Способ дооперационной оценки лимфогенного метастазирования рака пищевода и желудка
METHOD FOR PREOPERATIVE ASSESSMENT OF LYMPHOGENOUS METASTASIS OF ESOPHAGEAL AND GASTRIC CANCER

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, онкологии и лучевой диагностике, и может применяться в качестве метода дооперационной оценки лимфогенного метастазирования рака пищевода и желудка.
Актуальность задачи дооперационной диагностики метастатического поражения лимфатических узлов у больных, страдающих опухолевым поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обусловлена тем, что именно от нее зависят выбор оптимального объема лимфаденэктомии и прогноз заболевания.
Известен способ дооперационного исследования регионарных лимфатических узлов с помощью эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) (Нечапай A.M. Руководство по эндоскопической ультрасонографии, «Практическая медицина», М. 2013, с. 59). Критериями метастатического поражения лимфоузлов при ЭУС служат увеличение их размера более 1 см, округлая форма, гипоэхогенная структура и гомогенность.
К недостаткам этого способа относятся малая глубина сканирования (1-4 см) и наличие «воздушных» артефактов в зоне сканирования, что не позволяет произвести оценку целого ряда групп лимфатических узлов (№14v - ЛУ верхней брыжеечной вены, №14а - верхней брыжеечной артерии, №15 - средние ободочные, №16 - парааортальные). При раке пищевода и области желудочно-пищеводного перехода, обтурирующих просвет органа, техническая невозможность оценки поражения внутригрудных лимфоузлов также значительно снижает информативность исследования. В данных случаях ряд авторов указывают на возможность применения ЭУС-зонда, которое, однако, ограничено, во-первых, малой глубиной сканирования (до 1 см), во-вторых, дороговизной инструментария.
Некоторые авторы предлагают производить реканализацию просвета пищевода под эндоскопическим контролем: бужирование, аргоноплазменная и лазерная реканализация, что сопряжено с высоким риском перфорации опухоли и развития клинически значимого кровотечения и медиастинита (Wallance М.В., Hawes R.H. et all. Dilation of maligniant esophageal stenosis to allow EUS guided fine-needle aspiration: safety and effect on patient management // Gastointest Endosc, №51, 309-313, 2000). Операторозависимость исследования связана с технической сложностью оценки над- и поддиафрагмальных ЛУ (группы №19, №111), параэзофагеальных (группы №20, №110) и задних медиастинальных (группа №112): повышение числа ложноположительных заключений снижает показатель точности метода до 72%.
По данным разных авторов диагностическая достоверность ЭУС при опухолях желудка для N-категории достигает 65-79%, а чувствительность и специфичность данного метода составляют от 70,8% до 86,0% и от 84,6% до 90,0% соответственно, для рака пищевода от 70,0% до 91,0% и от 64,0 до 70,0% соответственно.
Ближайшим к заявляемому является метод МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием [Хоружик С.А., Михайлов А.Н. Основы КТ-визуализации // «Радиология - практика» №4 / 2011 г. / стр. 52-65].
Возможность построения мультипланарных реконструкций (MPR-реконструкции) и 3D-изображений входит в стандартное программное обеспечение современных КТ-сканеров. Лимфатические узлы признаются позитивными, когда их размер превышает 10 мм, и градиент плотности накопления контрастного препарата выше 100HU. Отличием 3D-изображений от 2D является только появление третьего измерения - глубины.
К недостаткам способа, выбранного в качестве прототипа, относятся невозможность различить микрометастазы в неувеличенных лимфатических узлах и сложность дифференциальной диагностики реактивного увеличения лимфатических узлов. Опухолевая инвазия лимфатических узлов не всегда сопровождается их объемным увеличением, как и не всякое увеличение даже перигастральных лимфатических узлов непременно обусловлено их метастатическим поражением. По данным разных авторов чувствительность и специфичность данного метода в оценке лимфогенного метастазирования у больных, страдающих раком желудка, составляют от 67,0% до 73,0% и от 54,0% до 74,2% соответственно.
Задачей настоящего изобретения является улучшение дооперационной диагностики рака желудка.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе дооперационной оценки лимфогенного метастазирования рака пищевода и желудка, основанном на выполнении МСКТ с 3D-реконструкцией с учетом данных ультразвукового исследования, при этом вначале выполняют МСКТ органов грудной и брюшной полости в стандартном, затем в артериальном и венозном режимах с внутривенным контрастным усилением, затем из полученных изображений производят построение 3D-изображения лимфатической системы желудка в формате.stl по методам многоплоскостной реконструкции (MRP) и рендеринга для трехмерной визуализации (VRT), далее осуществляют компьютерное моделирование путем внесения в 3D-изображение результатов эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) регионарных лимфатических узлов пищевода и/или желудка с последующим картированием метастатически пораженных узлов в формате.stl.
Разработка для каждого больного 3D-модели лимфатической системы желудка, включающей данные эндоскопической ультрасонографии, позволяет достичь, во-первых, возможности проведения единовременной оценки всех 33 групп лимфатических коллекторов желудка, во-вторых, возможности визуализации лимфоузлов, диаметр которых менее 1 см. Это позволяет повысить точность дооперационной оценки лимфогенного метастазирования рака желудка: чувствительность достигает 95,3%, специфичность - до 87,6%.
При построении 3D-модели, основанной на сочетании данных КТ и эндоскопической ультрасонографии, конечным результатом является получение изображения метастатически пораженных лимфатических узлов желудка каждого конкретного больного, которое максимально точно соответствует послеоперационному гистологическому заключению.
Способ осуществляется следующим образом. На первом этапе больному выполняется МСКТ органов брюшной полости в стандартном, а затем в артериальном и венозном режиме с внутривенным контрастным усилением. Непосредственно перед началом исследования в локтевую вену пациента вводится контрастное вещество Омнискан. Далее на основании полученных КТ сканов производится построение 3D-изображения лимфатической системы желудка в формате.stl (DICOM, США) на рабочей станции Siemens «Somatom Definition AS 64» (Германия) по следующим методам: многоплоскостная реконструкция - MPR (Multi-Planar Reconstruction), метод рендеринга для трехмерной визуализации - VRT (Volume Rendering Technique). Вторым этапом осуществляется объединение графических данных эндоскопической ультрасонографии регионарных лимфатических узлов желудка с объемным графическим изображением мультипланарной реконструкции МСКТ путем совмещения их по основным контрольным точкам, находящимся на анатомических ориентирах. Полученное объемное изображение лимфатического аппарата желудка дополняется картированием метастатически пораженных узлов в формате.stl (Power SHAPE Е, DELCAM, Великобритания).
Пример. Пациент В., 51 г. поступил 15.09.2011 г. в 6 хирургическое отделение Мариинской больницы Санкт-Петербурга с жалобами на общую слабость, чувство тяжести, распирания за грудиной при приеме твердой пищи, похудание на 5 кг. По данным фиброгастродуоденоскопии и рентгеноскопии желудка с контрастным веществом у пациента выявлена опухоль кардиального отдела желудка. По данным ЭУС определялась инвазия опухоли в субсерозный слой (Т3) и увеличенные округлые гипоэхогенные лимфатические узлы по ходу левой желудочно-сальниковой артерии (4sb), селезеночной артерии (10), большой кривизны желудка (4sa), области чревного ствола (9) (N1-2). По данным МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием определялись увеличенные лимфоузлы в области чревного ствола (9) и большой кривизны желудка (4sa), а также парааортальные (16b2) и параэзофагеальные абдоминальные (19-20) лимфатические узлы (N3). По заявляемому способу произведено дооперационное стадирование онкологического процесса: T3N3 (IIIB стадия), принято решение о выполнении проксимальной субтотальной резекции желудка с резекцией н/3 пищевода из левостороннего торакоабдоминального доступа, расширении объема лимфодиссекции до D2+ и произведении спленэктомии. По данным гистологического заключения удаленного препарата установлено наличие метастазов умеренно дифференцированной аденокарциномы в группах лимфатических узлах по ходу левой желудочно-сальниковой артерии (4sb), печеночной артерии (8р), области чревного ствола (9), большой кривизны желудка (4sa), парааортальных (16b2), нижних параэзофагеальных лимфоузлов средостения (110), параэзофагеальных узлах пищеводного отверстия диафрагмы (20) и поддиафрагмальных (19). Чувствительность заявляемого способа составила 93,9%, точность - 84,9%. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан на 13 сутки после операции под наблюдение онколога, в последующем ему был назначен курс полихимиотерапии.
Заявляемый способ дает возможность производить дооперационное стадирование лимфогенного метастазирования рака желудка с высокими показателями чувствительности и специфичности.
Способ является высокоинформативным при обследовании пациентов, страдающих раком желудка. Он позволяет до операции спланировать объем хирургического лечения, выбрать оптимальный оперативный доступ, определиться с объемом лимфодиссекции, а также уточнить показания к выполнению спленэктомии.