Лечение злокачественных поражений печени первичного и метастатического характера
TREATMENT OF MALIGNANT LIVER LESIONS OF PRIMARY AND METASTATIC NATURE

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, хирургии, гепатологии и предназначено для лечения злокачественных опухолевых поражений печени.
В настоящее время известно множество исследований, посвященных возможности проведения инфузий химиопрепаратов в воротную вену с целью проведения адъювантного лечения. Данные методики позволили продемонстрировать улучшение показателей общей выживаемости, увеличение доли пациентов без рецидивов в течение 5 лет, снижение развития частоты метастазов в печень, особенно у больных с раком ободочной кишки [1. Адъювантная интрапортальная химиотерапия колоректального рака / А. В. Борота, Н. В. Бондаренко, А. Ю. Кияшко, А. А. Борота // Новообразование. – 2007. – № 2. – С. 103-108; 2. Randomized Controlled Trial of Intraportal Chemotherapy Combined With Adjuvant Chemotherapy (mFOLFOX6) for Stage II and III Colon Cancer / W. Chang, Y. Wei, L. Ren [et al.] // Annals of Surgery . – 2016. – Vol. 263. - № 3. – P. 434 – 439].
Существуют различные способы катетеризации воротной вены. Канюлирование через среднюю ободочную вену достаточно легко в исполнении из-за острого угла между данным сосудом и верхней брыжеечной веной/воротной веной. Но этот метод требует перевязки вен бассейна средней толстокишечной вены, что может негативно повлиять на венозный отток от поперечной ободочной кишки. Данная проблема не существует при катетеризации через правую желудочно-сальниковую вену (ПЖСВ), но здесь есть вероятность столкнуться с другими проблемами. Такими как высокая сложность вариантной анатомии ПЖСВ, большой угол с верхней брыжеечной веной / воротной веной, который не только увеличивает сложность катетеризации, но и может привести к фатальному повреждению сосудов [1. The Anatomy Features and Variations of the Point Where Right Gastroepiploic Vein Flows into Superior Mesenteric Vein/Portal Vein: Anatomical Study of Catheterization of Portal Vein Infusion Chemotherapy / X. Liu, J. Yang, X. X. Li [et al.] // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. – 2018. – Vol. 28, issue 7. – P. 794–798; 2. Гранов, Д. А. Рентгенэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени / Д. А. Гранов, П. Г. Таразов. – Санкт-Петербург : Фолиант, 2002. – 288 с.]. При обоих способах возникают проблемы, связанные с нахождением части катетера в свободной брюшной полости, между передней брюшной стенкой и сосудом используемой брыжейки, возможны миграция дистального отдела катетера, развитие странгуляционной непроходимости, кровотечения, тромбоза мезентериальных сосудов, некроза кишки.
Известно устройство для катетеризации воротной вены длительного применения, которое работает следующим образом: в разбужированную пупочную вену вводится катетер таким образом, чтобы его конец располагался непосредственно в месте впадения пупочной вены в воротную. Правильность установки катетера контролируется на рентгенотелевизионной установке. Павильон катетера помещают либо на поверхности кожи, либо подкожно. После фиксации и проведения процедуры, в просвет трубки катетера вводится мандрен, головка которого имеет резьбу к павильону катетера и герметично завинчивается в нем. Для отсроченного использования имплантированного катетера, достаточно экономно рассечь кожу в месте нахождения павильона, который пальпируется под кожей, удалить мандрен и выполнить необходимую процедуру [Пат. 2071791 Российская Федерация, МПК6 A 61 M 25/00. Трансумбиликальный интрапортальный катетер для длительного применения : № 93021170/14 : заявл. 22.04.93 : опубл. 20.01.97 / Шумаков В. И., Севастьянов В. И., Немец Е. А. [и др.]; заявитель и патентообладатель Науч.-ислед. ин-т трансплантологии и искусственных органов. – 4 с.]. Данный способ не лишен недостатков. Анатомически пупочная вена впадает в левую ветвь воротной вены. В следствии этого при проведении регионарной химиотерапии большая часть цитостатика попадает в левую долю печени, что снижает эффективность лечения при билобарном её поражении.
В качестве прототипа нами выбран способ лечения злокачественных опухолей печени, при котором выполняют чреспеченочную катетеризацию воротной вены под ультразвуковым контролем, а затем вводят в воротную вену химиопрепараты. Предварительно в области переднего края печени выполняют лапаротомию. Интраоперационно пунктируют правую или левую ветвь воротной вены. В стволе воротной вены устанавливают катетер порта. Кончик катетера порта позиционируют на расстоянии не менее 5 см от развилки воротной вены. На передний край печени вокруг катетера накладывают П-образный шов. Свободными концами нити обвязывают катетер. Наружный конец катетера соединяют с камерой порта и имплантируют в подкожную жировую клетчатку. Химиопрепарат вводят неоднократно чрескожно через мембрану камеры порта. Способ позволяет проводить длительную и возобновляемую регионарную химиотерапию злокачественных опухолей печени [Пат. 2354307 Российская Федерация, МПК A 61 B 17/00, A 61 М 5/00. Способ лечения злокачественных опухолей печени: № 2007129196/14 : заявл. 30.07.07 : опубл. 10.05.09 / Полысалов В.Н.; заявитель и патентообладатель РНЦРХТ. – 11 с.].
Однако данный способ требует применения дополнительного оборудования: аппарата ультразвукового исследования, операционного рентгеновского аппарата (С-дуга), интраоперационных датчиков с пункционными насадками, расширителей пункционного канала. Инструментарий необходимо стерилизовать. В штате лечебного учреждения нужен специалист, сертифицированный в области интервенционных методик. Нельзя полностью исключить опасность повреждений сосудов, желчных протоков (транзиторной гемобилии), остается риск формирования артериально-венозных фистул. Требуется наложение герметизирующего шва на ткань печени, сохраняется вероятность смещения катетера при движении печеночного края, при изменениях размеров печени.
Вышеперечисленные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Техническая задача: разработать методику, позволяющую производить длительную возобновляемую регионарную химиотерапию при опухолевом первичном или метастатическом поражении печени.
Технический результат: использование предлагаемого способа позволяет выполнять возобновляемую регионарную химиотерапию за счет установки стандартной порт-системы в воротную вену путем выполнения лапаротомии, катетеризации нижней брыжеечной вены, проведения катетера до уровня долевого разделения воротной вены, фиксации последнего лигатурой к нижней брыжеечной вене, забрюшинного проведения дистального отдела катера и присоединения его к камере порт-системы, расположенной подкожно в левом подреберье.
Способ выполняется следующим образом (Фигура 1).
В дооперационном периоде выполнятся комплекс исследований, включая мультиспиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографии с внутривенным контрастированием, с целью определения распространенности патологического процесса, оценки особенностей анатомического строения системы воротной вены, возможности удаления первичной опухоли, возможности хирургического удаления синхронных или метахронных метастазов в печени.
После выполнения срединной лапаротомии выделяют на протяжении нижнюю брыжеечную вену. Одна лигатура завязывается на 3 см дистальнее нижнего края поджелудочной железы. Проксимальнее завязанного узла продольно рассекается передняя стенка нижней брыжеечной вены (1) длиной до 2 мм, через разрез которой проводится катетер в направлении воротной вены (2) с установкой кончика катетера на уровне средины гепатодуоденальной связки. Положение окончания катетера определяется хирургом пальпаторно. Проксимально расположенная лигатура завязывается выше дефекта в стенке вены, фиксируя положение катетера. Свободные концы узла дополнительно обвязываются вокруг катетера. В левом подреберье выполняется разрез кожи длиной до 5 см, отслаивается подкожно-жировая клетчатка от апоневроза левой наружной косой мышцы живота, размещается камера венозного порта (3), которая фиксируется к апоневрозу 3 – 4 отдельными швами. Катетер проводится забрюшинно в созданную рану на передней брюшной стенке и соединяется с камерой венозного порта. Рана в левом подреберье ушивается после проверки проходимости порт-системы при помощи иглы Губера и заполнением катетера раствором антикоагулянта. При оптимальном функционировании системы лапаротомная рана ушивается. В последующем установленная венозная порт-система используется для многократного введения химиопрепаратов.
Клинический пример.
Пациент Л. 08.02.2017 г. выполнена передняя резекция прямой кишки. Интраоперационно в обеих долях печени метастазы до 3,0 см, опухоль в верхнеампулярном отделе прямой кишки до 5,0 см.
С 07.04.2017 г. по 16.06.2017 г. пациент получил 4 курса паллиативной полихимиотерапии (ППХТ) по программе LF. На фоне проводимого лечения по результатам контрольных исследований отмечено прогрессирование.
С 31.07.2017 г. по 03.11.2017 г. пациент получил ППХТ №6 (FOLFOX-4). По данным мульспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (МСКТ ОГК) и мульспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (МСКТ ОБП (болюс)) от 15.11.2017 г. - отмечен прирост в размере одного из очагов печени.
С 25.01.2018 г. по 03.05.2018 г. проведено 4 курса XELIRI. Выполнены контрольные исследования. По протоколам МСКТ ОГК, МСКТ ОБП (болюс) от 11.05.2018 г. описано прогрессирование с ростом метастатических очагов печени.
31.05.2018 г. - химиоэмболизация левой печеночной артерии. При выполнении контрольной МСКТ ОБП (болюс) после отмечено увеличение размером вторичной опухоли левой доли печени с 81 х 60 мм до 95 х 78 мм.
15.09.2018 г. - химиоэмболизация левой печеночной артерии.
28.09.2018 г. выполнена контрольная МСКТ ОБП (болюс). В паренхиме печени полисегментарно визуализируются немногочисленные образования преимущественно с нечёткими контурами, аксиальными размерами до 90 х 73 мм (были до 95 х 78 мм), образование в левой доли печени наибольшими размерами 85 х 70 мм; в первом сегменте 38 мм, в четвертом - 45 х 35 мм, накапливает контраст до 64 единиц Хаунсфилда, с кальцинатами по периферии (изменение структуры после химиоэмболизации).
08.11.2018 г. - установка венозной порт-системы в воротную вену. ППХТ  (FOLFOX).
После установки порт системы курсы ППХТ субъективно переносились лучше, объективно сопровождались проявлением меньшей токсичности, чем при системном введении.