Способ хирургического лечения гигантской ложной аневризмы дуги аорты
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF GIANT FALSE ANEURYSM OF AORTIC ARCH

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечнососудистой хирургии и может использоваться при хирургическом лечении гигантской ложной аневризмы дуги аорты.
Известны способы хирургического лечения ложной аневризмы дуги аорты:
1. Дебранчинг дуги аорты с последующей имплантацией стентграфта в зону аневризмы аорты с переключением кровотока в брахиоцефальном бассейне с формированием сонно-сонного шунтирования или сонно-сонно-подключиного стентирования и другие [1, 2, 3].
2. Резекция дуги аорты с полным дебранчингом [4].
Недостатками аналогов являются:
- Осложнение в виде эндолика I типа, который случается от 5% до 30% [5, 6, 7].
- Тромбоз обходных шунтов в брахиоцефальном бассейне [8, 9].
- Неблагоприятные кардиоваскулярные осложнения [9].
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ хирургического лечения ложной аневризмы дуги аорты [10]. Способ выполняют следующим образом: Устанавливают проводник через правую бедренную артерию в нисходящую грудную аорту под контролем чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ). Выполняют срединную стернотомию по стандартной методике. Справа подключичным доступом выделяют правую подмышечную артерию. Подключают аппарат искусственного кровообращения. Устанавливают катетер для ретроградной кардиоплегии. Достигают декомпрессию левого желудочка с помощью вентилирующего (vent catheter) катетера, установленного через верхнюю правую легочную вену. Начинают активное охлаждение до снижения температуры мочевого пузыря до 26°С. В процессе охлаждения выделяют и берут на держалки восходящую аорту, проксимальную часть дуги аорты и брахиоцефальный ствол без пересечения безымянной вены. Левую общую сонную (ЛОСА) и левую подключичную артерию (ЛПклА) с сохранением устья позвоночной артерии (ПА) выделяют в левой надключичной области и по ходу левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, избегая их выделения в зоне хрупкой стенки аневризмы дуги аорты.
В течение фибрилляции сердца накладывают поперечный зажим на восходящую аорту выше устьев коронарных артерий в зоне синотубулярного перехода. Миокардиальный арест достигают с кардиоплегией холодным кристаллоидным раствором в расчете 25 мл/кг (кустадиол), доставленный ретроградно и антеградно через коронарные устья.
Как только достигается целевая температура мочевого пузыря в 26°С, скорость потока АИК снижают до 1 л/мин и брахиоцефальный ствол (БЦС), ЛОСА и ЛПклА пережимают, таким способом получают селективную унилатеральную антеградную церебральную перфузию (САЦП).
Во время циркуляторного ареста восходящую аорту и проксимальную часть дуги аорты резецируют вблизи от проксимального края устья ЛОСА. БЦС отсекают на 1 см дистальнее своего начала, в то время как ЛОСА и ЛПклА пересекают в области доступа на шее и в надключичной области сразу же до начала левой ПА соответственно. Проксимальные участки артерий лигируют.
Мягкий проводник, установленный ранее через правую бедренную артерию в нисходящей грудной аорте, меняют на жесткий проводник с катетером по типу «pigtail». Систему гибридного стент-графта доставляют антеградно через открытую дугу аорты в нисходящую аорту через жесткий проводник и освобождают через выдвижную систему стент-графта. Проксимальным ориентиром для фиксации стент-графта служит начало ЛОСА. Расправляют следующий за стент-графтом дакроновый протез, его растягивают и сшивают с отсеченной дугой аорты нитью полипропилен 3.0 обвивным матрасным швом на тифлоновой прокладке. Расширитель Хегара проводят внутрь протеза E-vita, контролируют раскрытие стент-графта.
Дакроновый сосудистый протез с четырьмя браншами 28×10×8×8×10 мм (Tetrabranch Jotec) подготавливают и анастомозируют между нативным участком аорты и протезом E-vita с использованием манжеты.
Антеградную системную перфузию восстанавливают через четвертую браншу протеза (10 мм). Третью браншу протеза (8 мм) пропускают под безымянной веной и анастомозируют с ЛПклА по типу «конец в конец» с одномоментным восстановлением кровотока по ней. Главный ствол дуги протеза анастомозируют с восходящей аортой на уровне синотубулярного перехода с прекращением кардиальной ишемии. Наконец, вторую (8 мм) и первую (10 мм) бранши соединяют с ЛОСА и БЦС, и после профилактики воздушной эмболии кровообращение в брахиоцефальных артериях восстанавливают, в то время как селективную унилатеральную антеградную церебральную перфузию, осуществляющуюся через правую подмышечную артерию, останавливают.
АИК отключают. Проводники временного водителя ритма устанавливают в предсердия и желудочки. Вводят протамин, достигают окончательный гемостаз.
Синтетический протез укрывают перикардом для его изоляции от раны грудной клетки. Устанавливают два дренажа, один в переднее средостение, второй в рану. Операционную рану зашивают по стандартной методике.
Время АИКа составляет 190 минут, САЦП 115 минут, циркуляторный арест 40 минут, ишемия миокарда 95 минут. Доставка и развертывание стентированной части гибридного протеза занимает 10 минут.
Ишемический инсульт при использовании способа прототипа случается у 11,8% пациентов, в то время как у 5,9% выявляется параплегия. Послеоперационные осложнения в виде эндоликов случились у 8 пациентов. Уровень отдаленной проходимости составил 96%. [7, 8].
К недостаткам прототипа можно отнести:
• отсутствие возможности поддержания адекватного артериального давления и кровотока в системе брахиоцефальных, висцеральных, а также магистральных артерий нижних конечностей [11, 12, 13];
• использование циркулярного ареста, повышающего риск развития тетра и параплегий, развития почечной, печеночной недостаточности, ишемии в бассейнах мезентериальных артерий [13, 4];
• высокий риск развития интраоперационного осложнения в виде ишемического инсульта на контрлатеральной стороне [14, 9];
• риск развития эндоликов, миграции стента - по собственным данным;
• высокая стоимость операции за счет использования аппарата искусственного кровообращения, а также использования стент-графта.
Задачей изобретения является:
• расширение способов временного переключения кровотока в брахиоцефальном бассейне, в системе висцеральных ветвей брюшной аорты при выполнении хирургического лечения гигантской ложной аневризмы дуги аорты;
• снижение риска развития интраоперационного осложнения в виде ишемического инсульта на стороне пережатия сонной артерии;
• снижение риска развития эндоликов, миграции стента;
• сокращение стоимости проведения операции за счет исключения необходимости использования аппарата искусственного кровообращения и стент-графта.
Техническим результатом изобретения является:
• возможность поддержания адекватного артериального давления и кровотока в системе брахиоцефальных, висцеральных, а также магистральных артерий нижних конечностей;
• создание адекватной разгрузки левых камер сердца во время пережатия грудной аорты;
• исключение циркуляторного ареста нижней половины тела, а также необходимости использования аппарата искусственного кровообращения.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ хирургического лечения гигантской ложной аневризмы дуги аорты, включающий L-образный стернотомический доступ к ветвям грудной аорты с последующим временным переключением кровообращения в брахиоцефальном бассейне, а также ликвидацией аневризмы дуги аорты и закрытием дефекта стенки аорты. Временное переключение кровообращения в брахиоцефальном бассейне осуществляют путем формирования основного временного шунта диаметром 20 мм между восходящей частью дуги и нисходящей грудной аортой и дополнительного бифуркационного временного шунта, анастомозированного с основным, с формированием анастомоза между браншей дополнительного бифуркационного временного шунта и правой подключичной артерией, а также канюлирования левой общей сонной артерии через браншу дополнительного бифуркационного временного шунта.
Способ осуществляется следующим образом:
Положение пациента на спине, левая рука фиксирована над головой. Инвазивный контроль артериального давления в лучевой артерии справа, катетеризация мочевого пузыря, измерение температуры ядра тела.
Под тотальной эндотрахеальной анестезией выполняют L-образный стернотомический доступ к ветвям грудной аорты. Выделяют: восходящую аорту, частично дугу аорты, левую общую сонную и подключичную артерии и участок нисходящей аорты. Разрезом в правой подключичной области выделяют подключичную артерию.
Временное переключение кровообращения в брахиоцефальном бассейне осуществляют формированием основного временного шунта между восходящей частью дуги и нисходящей грудной аортой из синтетического протеза диаметром 20 мм и временного шунтирования брахиоцефального ствола через дополнительный временный шунт, анастомозированный от основного шунта через правую подключичную артерию. Одну браншу этого шунта анастомозируют с правой подключичной артерией, а левую общую сонную артерию канюлируют с использованием канюли 6 мм в диаметре, фиксированной в просвете второй бранши. Время ишемии головного мозга во время канюлирования левой общей сонной артерии составляет менее 2 минут.
После этого запускают кровоток по всем временным шунтам. Пережимают: восходящую аорту за временным шунтом, нисходящую аорту практически за левой подключичной артерией и левую подключичную артерию, а также брахиоцефальный ствол перед развилкой на сонную и подключичную артерии. Временное обходное кровоснабжение правой общей сонной артерии осуществляется через развилку брахиоцефального ствола ретроградно из подключичной артерии. На фиг. 1 изображена схема подключения временного шунтирования для проведения резекции гигантской ложной аневризмы дуги аорты.
Осуществляют продольную артериотомию аорты от устья брахиоцефального ствола до левой общей сонной артерии. Дефект задней стенки аорты закрывают с помощью двойной дакроновой синтетической заплаты (Фиг. 1) обвивным непрерывным швом нитью пролен 3.0.
Целостность аорты восстанавливают линейным швом на тефлоновых прокладках. Последовательно восстанавливают кровоток в аорте и ее ветвях, убирают все временные шунты.
Во время всей операции осуществляют мониторинг артериального давления в правой руке и нижних конечностях.
Последовательно снимают все временные шунты. Реканюлируют левую общую сонную артерию с восстановлением целостности артерии линейным швом. Время пережатия сонной артерии при этом составляет менее 2 минут.
Гемостаз. Сухо. Дренируют левую плевральную полость, полости аневризмы и зоны правой подключичной артерии. Швы на грудную клетку и грудину. Послойные швы на раны.
Продолжительность операции составляет 480 минут. Продолжительность анестезиологического пособия составляет 680 минут.
Во время проведения операции не используют аппарат искусственного кровообращения, кардиоплегию, а также циркуляторный арест, в отличие от способа прототипа.
Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и техническим результатом:
• Основной временный шунт устанавливают между восходящей частью дуги и нисходящей грудной аортой. Используют шунт диаметром 20 мм.
Благодаря большому диаметру шунта во время пережатия грудной аорты поддерживается адекватное артериальное давление и кровоток в системе брахиоцефальных, висцеральных, а также магистральных артериях нижних конечностей, создается адекватная разгрузка левых камер сердца во время этапов пережатия грудной аорты, что было доказано измерением инвазивного артериального давление в бедренных артериях, которое равнялось 90-100 мм рт. ст. Такое шунтирование позволяет снизить риск развития ишемического поражения спинного мозга, почек, печени, кишечника и нижних конечностей.
• Дополнительный бифуркационный временный шунт анастомозируют с основным.
Дополнительный бифуркационный временный шунт, анастомозируемый с основным, необходим для временного шунтирования брахиоцефальных артерий и создания адекватного артериального давления в данном сосудистом бассейне.
Формирование основного временного шунта, а также дополнительного бифуркационного, в отличие от способа прототипа, исключает необходимость использования аппарата искусственного кровообращения, кардиоплегии, а также циркулярного ареста нижней половины тела.
• Формирование анастомоза между браншей дополнительного бифуркационного временного шунта и правой подключичной артерией.
Указанный анастомоз необходим для ретроградного заполнения правой общей сонной артерии.
• Канюлирование левой общей сонной артерии через браншу дополнительного бифуркационного временного шунта обеспечивает перфузию головного мозга через левую общую сонную артерию.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет расширить способы временного переключения кровотока в брахиоцефальном бассейне, в системе висцеральных ветвей брюшной аорты при выполнении хирургического лечения гигантской ложной аневризмы дуги аорты, а также, в отличие от способа прототипа, поддерживать адекватное артериальное давление и кровоток в системе брахиоцефальных, висцеральных, а также магистральных артерий нижних конечностей, создавать адекватную разгрузку левых камер сердца во время этапов пережатия грудной аорты, причем, исключая при этом необходимость использования аппарата искусственного кровообращения, кардиоплегии, а также циркулярного ареста нижней половины тела, что снижает риск развития интраоперационных осложнений в виде ишемического инсульта на стороне пережатия сонной артерии, а также риск развития эндоликов и миграции стента.
Приводим пример из клинической практики.
Пример 1. Пациент В. 40 лет, водитель, поступил в отделение в связи с тем, что в 2012 году во время выполнения флюорографии органов грудной клетки было выявлено патологическое объемное образование. Дополнительной диагностики и обследования пациент по данному поводу не проходил.
Известно, что в 2001 году пациент попал в дорожно-транспортное происшествие, в результате чего получил травму лица, органов грудной клетки и малого таза.
В 2014 году с подозрением на ложную аневризму грудной аорты был госпитализирован и обследован в отделении сосудистой хирургии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», где установлен диагноз ложной аневризмы дуги аорты. На фиг. 2-4 изображена МСКТ 3D-реконструкция ложной аневризмы дуги аорты данного пациента, где наглядно виден истинный просвет ложной аневризмы дуги аорты (Фиг. 2), тромботические массы (Фиг. 3), а также локализация ложной аневризмы дуги аорты относительно соседних органов (Фиг. 4).
Размер ложной аневризмы дуги аорты - 13,64×7,28 см. Размеры истинного просвета ложной аневризмы дуги аорты 8,56 см; тромботических масс - 5,24 см; дефекта в задней стенке дуги аорты -2,87 см. На фигурах 5-10 изображены сагиттальные и поперечные срезы грудной клетки через ложную аневризму дуги аорты с измерением размеров аневризмы, истинного и ложного просветов, а также размера дефекта в задней стенке дуги аорты данного больного на снимках мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
На Фиг. 5 - сагиттальный КТ срез через середину ложной аневризмы дуги аорты. На Фиг. 6 - длина ложной аневризмы дуги аорты и ее ширина. На Фиг. 7 - размер истинного просвета ложной аневризмы дуги аорты. На Фиг. 8 - размер соустья между дугой аорты и ложной аневризмой. На Фиг. 9 - размер тромботических масс. На Фиг. 10 - передне-задний размер ложной аневризмы дуги аорты.
При осмотре пациент активных жалоб не предъявлял. Эпидемиологический и наследственный анамнез не отягощен. Пациент не курит. Состояние при поступлении расценивалось как удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, нормального питания, кожные покровы нормальной окраски, тургора. Видимые слизистые нормальной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. Пульс 78 уд./мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст. на обеих руках. Дыхание проводится во все отделы, жесткое с ЧДД 18 в минуту. Легочный фон ясный, хрипы отсутствуют. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень не увеличена, мочевыделительная система без особенностей. Физиологические отправления не нарушены. Неврологический статус без очаговой симптоматики.
Пульсация всех периферических артерий отчетливая, кровообращение в нижних конечностях компенсировано. Брюшная аорта не увеличена. Клинико-биохимические показатели крови в пределах нормальных значений. Анализы на гепатиты, сифилис отрицательные.
22.10.2014 г. пациенту выполнена операция - ликвидация соустья гигантской ложной аневризмы с дугой аорты в заднем средостении. Положение пациента на спине, левая рука фиксирована над головой. Инвазивный контроль артериального давления в лучевой артерии справа, катетеризация мочевого пузыря, измерение температуры ядра тела.
Под тотальной эндотрахеальной анестезией выполнена полная стернотомия и торакотомия по VII левому межреберью. Выделены: восходящая аорта, частично дуга аорты, левая общая сонная и подключичная артерии и участок нисходящей аорты. Выделить брахиоцефальный ствол не удалось из-за того, что он распластан на ложной аневризме дуги аорты заднего средостения. Поэтому разрезом в правой подключичной области выделена подключичная артерия. Ложная аневризма расположена за аортой и дугой аорты и тянется в заднее средостение до сердца, пульсирует отчетливо. Создан временный шунт между восходящей и нисходящей аортой из синтетического протеза диаметром 20 мм. Одна бранша этого шунта анастомозирована с правой подключичной артерией, а левая общая сонная артерия заканюлирована с использованием канюли 6 мм в диаметре фиксированной в просвете второй бранши. Время ишемии головного мозга во время канюлирования левой общей сонной артерии составило менее 2 минут.
После этого запущен кровоток по всем временным шунтам. Пережаты: восходящая аорта за временным шунтом, нисходящая аорта практически за левой подключичной артерией и левая подключичная артерия, а также брахиоцефальный ствол перед развилкой на сонную и подключичную артерии. Временное обходное кровоснабжение правой общей сонной артерии осуществляется через развилку брахиоцефального ствола ретроградно из подключичной артерии.
Продольная артериотомия аорты от устья брахиоцефального ствола до левой общей сонной артерии. На задней стенке аорты имеется дефект с ровными краями размерами 35×20 мм, ведущий в полость гигантской ложной аневризмы дуги аорты, которая частично заполнена старыми тромботическими массами (большая часть тромботической массы удалена). Дефект задней стенки аорты закрыт с помощью двойной дакроновой синтетической заплаты обвивным непрерывным швом нитью пролен 3.0. Целостность аорты восстановлена линейным швом на тефлоновых прокладках. Последовательно восстановлен кровоток в аорте и ее ветвях.
Во время всей операции велся мониторинг артериального давления в правой руке и нижних конечностях, и оно не опускалось ниже 85-90 мм рт. ст., что свидетельствует об адекватном функционировании временных шунтов.
Последовательно сняты все временные шунты. Реканюляция левой общей сонной артерии с восстановлением целостности артерии линейным швом. Время пережатия сонной артерии при этом составила менее 2 минут.
Гемостаз. Сухо. Дренирование левой плевральной полости, полости аневризмы и зоны правой подключичной артерии. Швы на грудную клетку и грудину. Послойные швы на раны.
Продолжительность операции составила 480 минут. Продолжительность анестезиологического пособия составила 680 минут.
Во время проведения операции не использовались аппарат искусственного кровообращения, кардиоплегия, а также циркулярный арест нижней половины тела, в отличие от способа прототипа.
Через 1 и 8 месяцев были проведены контрольные обследования пациента методом мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием, которые показали состоятельность зоны резекции аневризмы и пластики грудной аорты. Иллюстрацией к результатам контрольных обследований пациента через 1 месяц после операции являются Фиг. 11 и Фиг. 12. На Фиг. 11 изображены данные МСКТ 3D-реконструкции. На Фиг. 12 - поперечный срез грудной клетки на снимке МСКТ. На Фиг. 13 и Фиг. 14 изображены данные МСКТ 3D-реконструкции через 8 месяцев после операции данного пациента.
Таким образом, заявляемый способ позволяет расширить способы временного переключения кровотока в брахиоцефальном бассейне, в системе висцеральных ветвей брюшной аорты при выполнении хирургического лечения гигантской ложной аневризмы дуги аорты, а также, в отличие от способа прототипа, поддерживать адекватное артериальное давление и кровоток в системе брахиоцефальных, висцеральных, а также магистральных артериях нижних конечностей, создавать адекватную разгрузку левых камер сердца во время этапов пережатия грудной аорты, причем, исключая при этом необходимость использования аппарата искусственного кровообращения, кардиоплегии, а также циркулярного ареста нижней половины тела, а также снижать риск развития интраоперационного осложнения в виде ишемического инсульта на стороне пережатия сонной артерии, а также риск развития эндоликов и миграции стента.
Список литературы
1. Nicholas D. Andersen, Judson В. Williams, Jennifer M. Hanna, Asad A. Shah, Richard L. McCann and G. Chad Hughes. «Results with an Algorithmic Approach to Hybrid Repair of the Aortic Arch», J Vase Surg. 2013 March; 57(3): 655-667. doi: 10.1016/j.jvs. 2012.09.039.
2. Giancarlo Cires, Robert E. Noll, Jr, Francisco C. Albuquerque, Jr, Britt H. Tonnessen and W. Charles Sternbergh. «Debranching of the aortic arch during thoracic endograft repair», J Vase Surg 2011; 53:1485-91.
3. Nadia Vallejo, Julio A. Rodriguez-Lopez, Paniz Heidari, Grayson Wheatley, David Caparrelli, Venkatesh Ramaiah and Edward B. Diethrich. «Hybrid repair of thoracic aortic lesions for zone 0 and 1 in high-risk patients», J Vase Surg 2012; 55:318-25.
4. Teruhisa Kazui. «Total arch replacement with separated graft technique and selective antegrade cerebral perfusion» Ann Cardiothorac Surg 2013; 2(3):353-357.
5. Piffaretti G, Mariscalco G, Lomazzi C, Rivolta N, Riva F, Tozzi M. «Predictive factors for endoleaks after thoracic aortic aneurysm endograft repair», J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138 (4):880e5.
6. Melissano G, Civilini E, Bertoglio L, Calliari F, Setacci F, Calori G «Results of endografting of the aortic arch in different landing zones» Eur J Vase Endovasc Surg 2007;33(5):561e6.
7. Clough RE, Lotfi S, Powell J, Lee A, Taylor PR.«Hybrid aortic arch repair» Ann Cardiothorac Surg 2013; 2(3):300-302. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.05.10.
8. John Kokotsakis, Dimitrios Tassopoulos et all. «Surgical repair of distal arch psendoaneurysm from ruptured penetrating aortic ulcer with the frozen elephant trunk technique)), Journal of Cardiothoracic Surgery 2014 9:68. doi: 10.1186/1749-8090-9-68.
9. Scott A. LeMaire, Matt D. Price, Susan Y. Green, Samantha Zarda, Joseph S. Coselli «Results of open thoracoabdominal aortic aneurysm repair» Annual Cardiothoracic Surgery 2012; 1(3):286-292.
10. John Kokotsakis, Dimitrios Tassopoulos et all. «Surgical repair of distal arch psendoaneurysm from ruptured penetrating aortic ulcer with the frozen elephant trunk technique*, Journal of Cardiothoracic Surgery 2014 9:68. doi: 10.1186/1749-8090-9-68.
11. «OPEN APPROACH TO AORTIC ARCH ANEURYSM REPAIR» Journal of Saudi Heart Association 2014; 26:152-161 AL KINDI ET AL
12. Ryuzo Bessho et all. «Thoracic aortic aneurysms in octogenarians the results of open surgical repair using hypothermic circulatory arrest with antegrade selective cerebral perfusion». Journal Nippon Medical School Chiba 2014; 81(1).
13. Augoustides JGT et all "Current conduct of deep hypothermic circulatory arrest in China". HSR Proc Intensive Care Cardiovasc Anesth. 2013; 5(1): 25-32.
14. Gottfried Mommertz, MD, Stephan Langer, MD, Thomas A. Koeppel, MD, Geert W. Schurink, MD, Werner H. Mess, MD, c and Michael J. Jacobs, MD, PhD, Maastricht, Germany «Brain and spinal cord protection during simultaneous aortic arch and thoracoabdominal aneurysm repair» JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Volume 49, Number 4.