Способ удаления инородного тела и хирургическое лечение повреждения пищевода
METHOD FOR REMOVAL OF FOREIGN BODY AND SURGICAL TREATMENT OF ESOPHAGEAL INJURY

Изобретение относится к медицине, а именно, к торакальной хирургии и может быть использовано для удаления перфорирующих инородных тел шейного отдела пищевода.
Известен способ лечения перфорации пищевода (Патент РФ 2556614, МПК A61B 17/00, публ. 2015), заключающийся в проведении дренажной трубки через перфоративные отверстия сквозь просвет пищевода с ушиванием дефектов до трубки. Трубку проводят через сформированные мышечные лоскуты с дополнительным укреплением ими зоны швов.
Недостатком этого способа является заведомое формирование наружного пищеводного свища в зоне дренажной трубки, а затем дренажного канала с постепенным самостоятельным закрытием. При данном способе увеличивается срок лечения больного, имеется риск подтекания пищеводного содержимого вдоль трубки в окружающие ткани, повышается риск развития аррозивных кровотечений.
Наиболее близким является способ удаления инородного тела при повреждениях пищевода через доступ к шейному отделу пищевода (Патент РФ 2093088, МПК A61B 17/24, публ. 1997), включающий осуществление разреза от ключицы вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до уровня верхнего края щитовидного хряща, рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи, пересечение второй и третьей шейной фасции, осуществление доступа к пищеводу, проведение эзофагоскопии, удаление инородного тела, ушивание дефекта.
Недостатком данного способа являются высокая травматичность, обусловленная пересечением и расслоением ряда мышц, ограниченное операционное поле в зоне пищевода, необходимость выполнения эзофаготомии, что резко повышает риск несостоятельности зоны ушивания в условиях гнойного процесса.
Задача изобретения, - устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения при одновременном сокращении сроков лечения и уменьшения вероятности интра- и послеоперационных осложнений, за счет профилактики дополнительного повреждения пищевода, надежного выявления и ушивания перфорации.
Для решения поставленной задачи, при удалении инородного тела и хирургическом лечении повреждения пищевода, включающем осуществление разреза от ключицы вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до уровня верхнего края щитовидного хряща, рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи, пересечение второй и третьей шейной фасции, осуществление доступа к пищеводу, проведение эзофагоскопии, удаление инородного тела, ушивание дефекта, предложено при осуществлении эзофагоскопии продвижение эзофагоскопа осуществлять под контролем со стороны операционной раны визуально и пальпаторно. При этом эзофагоскоп продвигают в дистальном направлении до перфоративного отверстия и инородного тела, а удаление инородного тела проводят через эзофагоскоп с пособием со стороны раны. Причем инородного тело ориентируют в продольном направлении пищевода, а дефект ушивают с укреплением лоскутами, выкроенными из лопаточно-подъязычной мышцы или нижнего констриктора глотки, или предпозвоночной фасцией.
Таким образом, значительно упрощается поиск как инородного тела, так и перфорации, предотвращается травматизация пищевода при удалении инородного тела, обеспечивается надежное ушивание перфорации.
Способ осуществляется следующим образом.
У больного с перфорацией шейного отдела пищевода инородным телом под общей анестезией выполняется коллярная медиастинотомия. В положении больного на спине, с подложенным валиком под плечи, поворот головы в противоположную сторону от выполняемого доступа. Первый доступ осуществляется со стороны предполагаемой перфорации. Производится разрез по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща. Рассекают поверхностную фасцию, подкожную мышцу, вторую фасцию шеи, грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводится латерально. Рассекают третью фасцию шеи, выделяют на протяжении лопаточно-подъязычную мышцу, с последующим пересечением ее у подъязычной кости. Таким образом, формируют лоскут для пластики. Пересекают четвертую фасцию и отсепаровывают сосудисто-нервный пучок латерально, выделяют пищевод по боковым и задней поверхностям на протяжении. При выраженном гнойном процессе аналогичным образом выполняют коллярную медиастинотомию с противоположной стороны. Выполняют интраоперационную ригидную эзофагоскопию, для этого голову пациента выводят в срединное положение с запрокидыванием кзади. Эзофагоскоп вводят в гортаноглотку, дальнейшее продвижение до инородного тела осуществляют под визуальным и мануальным контролем со стороны шейного доступа, что предотвращает повреждение пищевода эзофагоскопом. Далее через эзофагоскоп и со стороны хирургического доступа визуализируют дефект стенки пищевода, оценивают положение инородного тела. Захват и удаление инородного тела осуществляют через эзофагоскоп, при этом со стороны ран вручную выводят острые края инородного тела из перфоративного отверстия, ориентируют инородное тело по длиннику вдоль пищевода. Дефект ушивают непрерывным или отдельными узловыми швами на толстом желудочном зонде. Укрепление зоны швов осуществляют дополнительным подшиванием ранее сформированного лоскута из лопаточно-подъязычной мышцы, укрыванием зоны швов нижним констриктором глотки, или фиксацией к предпозвоночной фасции в зависимости от состояния местных тканей пациента. При необходимости выполняют пункционную гастростомию. Операцию завершают дренированием заднего средостения и тампонированием шейной раны.
Пример.
Больной Г., 58 лет, госпитализирован в экстренном порядке, за 1 сутки до поступления подавился свиной костью, отметил появление боли в шее, боли при глотании. При дообследовании выявлено инородное тело шейного отдела пищевода с перфорацией, развитием флегмоны шеи.
Больному выполнено хирургическое лечение по вышеописанной методике. При ушивании дефекта была использована предпозвоночная фасция. Рана пищевода зажила первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное лечение на 17-е сутки после операции.
По предлагаемому способу прооперировано 4 больных, выявлены следующие положительные моменты: у всех больных инородное тело успешно найдено и удалено без дополнительной травматизации стенки пищевода. Во всех случаях перфорация обнаружена и ушита. Несостоятельности зоны ушивания не возникло. Сроки лечения данной категории пациентов сократились на 25-30% за счет уменьшения операционной травмы.
Предлагаемый способ позволяет улучшить качество жизни больных с подобными повреждениями и ускорить их реабилитацию, сократить длительность лечения и сократить вероятность возможных осложнений.