СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ БИЛЛИАРНОЙ ЭТИОЛОГИИ
METHOD FOR IDENTIFYING RISK OF DEVELOPING COMPLICATIONS IN ACUTE BILIARY PANCREATITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в хирургии и реаниматологии.
Известны распространенные системы интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита шкалы: В Ranson, APACHE II.
Шкала Ranson является наиболее доступной и широко применяемой, однако, недостатком шкалы является невозможность ее использования в динамике [1].
Шкала APACHE II основана на определении 12 физиологических параметров, возраста и данных о предшествующих заболеваниях для общего определения тяжести заболевания [3, 4]. Использование шкалы APACHE II требует времени и значительных затрат.
Наиболее близким к предлагаемому способу является определение уровня активности С-реактивного белка, интерлейкина-6 и 10, эластазы нейтрофилов, трипсиноген-активирующего белка и прокальциотонина в крови больного в динамике заболевания. Однако трудоемкость и стоимость биохимических лабораторных методов ограничивает их внедрение в широкую клиническую практику [5].
Задача изобретения - раннее прогнозирование и выявление осложнений у больных острым панкреатитом биллиарной этиологии.
Поставленную задачу решают за счет того, что определяют разности последовательных показателей формулы белой крови, взятых при поступлении и через 24 часа после начала терапии, а именно: лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому (ЛИИ), индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам (ИСЛ), индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам (ИСНМ), при получении положительных значений двух из трех вышеуказанных показателей делают вывод о высоком риске развития осложнений.
Способ осуществляют следующим образом: используют результаты развернутых анализов периферической крови (РАК), взятых при поступлении, через 24 часа после начала лечения и определяют следующие показатели:
а) лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому ЛИИ [2],
ЛИИ=(мц+ю+п/я+с/я)/(лф+мн)
б) индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам ИСЛ
ИСЛ=(с/я)/(лф)
в) индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к моноцитам ИСНМ
ИСНМ=(с/я)/(мн)
где мц - процентное содержание миелоцитов, ю - процентное содержание юных нейтрофилов, п/я - процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов, с/я - процентное содержание сегментоядерных нейтрофилов, э - процентное содержание эозинофилов, лф - процентное содержание лимфоцитов, мн - процентное содержание моноцитов, пл - процентное содержание плазматических клеток в мазке периферической крови.
Затем определяют следующие индексы
dЛИИ=ЛИИ(n+1)-ЛИИn,
dИСЛ=ИСЛ(n+1)-ИСЛn,
dИСНМ=ИСНМ(n+1)-ИСНМn,
где dЛИИ - изменение ЛИИ; dИСЛ - изменение ИСЛ, dИCHM - изменение ИСНМ; n и (n+1) - индексы предыдущего и последующего показателей. Развернутые анализы крови необходимо проводить в день поступления больного в стационар до начала лечения и ежедневно в ходе терапии. Проведен ретроспективный обзор 105 историй болезни больных с диагнозом острый панкреатит за период с 2007 по 2010 гг., находящихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Дорожной клинической больницы.
Диагноз был подтвержден на основании клинико-лабораторных данных, результатов осмотра и ультразвукового исследования.
Все больные получали традиционную терапию (инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная терапия). Возраст большинства больных с острым панкреатитом колебался от 23 до 76 лет.
Проведен анализ интегральных гематологических показателей: лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому (ЛИИ), индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам (ИСНМ), индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам (ИСЛ). В зависимости от динамики показателей все больные были разделены на две клинические группы: высокая степень развития осложнений и низкая степень развития осложнений. Полученные данные представлены в таблице №1.
Таблица №1
Риск развития осложнений при остром панкреатите
Показатель
Высокий риск развития осложнений
Низкий риск развития осложнений
ЛИИ
dЛИИ>0
dЛИИ<0
ИСЛ
dИСЛ>0
dИСЛ<о
ИСНМ
dИCHM>0
dИСНМ<0
У больных, поступивших с легкой степенью тяжести патологического процесса, послеоперационных осложнений и летальности не отмечалось. Средний койко-день для них составил 7,12±0,5 дня.
У больных, поступивших в стационар с тяжелой степенью патологического процесса, в 48 случаях отмечен переход в деструктивные формы. Причиной летальности в 8 случаях явилось развитие полиорганной недостаточности, на фоне панкреатогенного шока, в 16 случаях причиной смерти стало развитие поздних гнойных осложнений. Средний койко-день для больных этой группы составил 36,70±2,0 дня.
В таблице №2 представлено присутствие осложнений, летальность при различных степенях тяжести острого панкреатита.
Таблица №2
Присутствие осложнений, летальности при различных степенях тяжести острого панкреатита
Показатель
Количество больных
Осложнения (переход в деструктивные формы)
Летальность
Ср. койко-день
Низкий риск развития осложнений
54 (51,4%)
Не отмечалось
Не отмечалось
7,12±0,5
Высокий риск развития осложнений
51 (48,6%)
48 (94,12%)
24 (48,0%)
36,70±2,0
Была создана контрольная группа из 90 человек, находившихся на лечении в первом хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на станции Красноярск в 2011 году, с диагнозом острый панкреатит. Оценивался риск развития осложнений по предложенной нами методике, а также оценка по законченному клиническому случаю. Для оценки предлагаемого метода нами был применен пошаговый дискриминантный анализ и логистическая регрессия, коэффициент несогласия или отношения шансов (odds ratio. OR) с 95% доверительным интервалом. Полученные результаты представлены в таблице №3,
Таблица №3
Характеристика предлагаемого способа в сравнении с оценкой по законченному клиническому случаю.
ИПР
ИОР
ЛПР
ЛОР
Оценка по законченному клиническому случаю
17
70
2
1
где ИПР - истинно положительный результат; ИОР - истинно отрицательный результат; ЛПР - ложноположительный результат; ЛОР - ложноотрицательный результат. Таким образом, при сравнении предлагаемого способа с оценкой по законченному клиническому случаю ИПР - 17, ИОР - 70, ЛПР - 2, ЛОР - 1, определяемая степень тяжести и оценка риска развития осложнений также подтверждалась данными лабораторного и инструментального обследования, уровнем энзимных маркеров, а также прослеживалась на протяжении всего периода стационарного лечения.
Для оценки предлагаемого способа рассчитывались такие показатели как чувствительность, специфичность, точность, прогностическая значимость положительного результата (ПЗПР), прогностическая значимость отрицательного результата (ПЗОР). Полученные данные представлены в таблице №4.
Таблица №4
Основные характеристики предлагаемой методики.
Чувствительность
Специфичность
Точность
ПЗПР
ПЗОР
Оценка по законченному клиническому случаю
99,4%*
97,2%*
96,7%*
89,5%*
98,5%*
* - р<0,05
При оценке по законченному клиническому случаю: чувствительность - 99,4%, специфичность - 97,2%, точность - 96,7%, ПЗПР - 89,5%, ПЗОР - 98,5%.
Неблагоприятным течением заболевания, с точки зрения изменений показателей развернутого анализа крови, считают выполнение одного из следующих условий:
dЛИИ>0, и dИСЛ>0 (1);
dЛИИ>0, и dИCHM>0 (2);
dИСЛ>0, и dИСНМ>0 (3).
При выполнении одного из вышеперечисленных условий риск развития осложнений и тяжелых форм острого панкреатита билиарной этиологии без механической желтухи достигает 89,5%.
О низком риске развития осложнений свидетельствует выполнение одного из следующих условий:
dЛИИ<0, и dИСЛ<0 (1);
dЛИИ<0, и dИCHM<0 (2);
dИСЛ<0, и dИСНМ<0 (3).
При выполнении одного из вышеперечисленных условий риск развития осложнений и тяжелых форм острого панкреатита билиарной этиологии без механической желтухи является низким и составляет 1,5%.
Таким образом, можно судить о связи клинического течения заболевания с динамикой изменения интегральных гематологических показателей. Высокая специфичность и ПЗОР позволяют использовать предлагаемый способ в качестве экспресс-способа для выбора стартовой терапии и оценки риска развития осложнений у больных острым панкреатитом биллиарной этиологии, не сопровождающегося механической желтухой в первые 24 часа после начала лечения.
Клинический пример №1. Больной Ч. 58 лет поступил в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Острый панкреатит. Диагноз подтвержден УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны. Определены интегральные гематологические показатели: при поступлении ЛИИ - 2,15, ИСЛ - 6,48, ИСНМ - 18, 20. Назначена инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная терапия. На первые сутки после начала консервативной терапии ЛИИ - 1,78, ИСЛ - 5,96, ИСНМ - 15, 45. Таким образом: dЛИИ - (-0,37), dИСЛ - (-0,48), dИСНМ - (- 2,75), что свидетельствует о низком риске развития осложнений. Согласно гематологическим показателям риск развития осложнений - низкий. Болевой синдром купирован на 3-е сутки. Лабораторные показатели нормализовались на 5-е сутки. При УЗИ-контроле поджелудочная железа в пределах нормы. Больной выписан на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример №2. Больная Я. 64 лет поступила в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Острый панкреатит. Перитонит. По данным УЗИ выраженный отек в области головки поджелудочной железы, незначительный выпот по боковым каналам брюшной полости. Определены интегральные гематологические показатели: ЛИИ - 5,76, ИСЛ - 8,92, ИСНМ - 21,19. Назначено консервативное лечение на фоне проводимой терапии на первые сутки: ЛИИ - 7,94, ИСЛ - 11,26, ИСНМ - 23,08. Таким образом, dЛИИ - 2,18, dИСЛ - 2,34, dИСНМ - 1,89. Согласно гематологическим показателям выставлен высокий риск развития осложнений патологического процесса. После проведения предоперационной подготовки пациентке выполнена экстренная операция: лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, марсупилизация, проточное дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде больная находилась в реанимационном отделении. Проведена массивная антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая терапия. На 5-е сутки после операции больная переведена в хирургическое отделение. Дренажи удалены на 7-е сутки, швы сняты на 11-е сутки, и на 36-е сутки выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример №3. Больной Т. 67 лет поступил в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Острый панкреатит. Перитонит. На момент осмотра состояние больного тяжелое, имеется выраженный болевой синдром, отмечена тахикардия. По данным УЗИ выраженный отек поджелудочной железы, выпот по боковым каналам брюшной полости. Определены интегральные гематологические показатели: ЛИИ - 6,33, ИСЛ - 9,26, ИСНМ - 19,85. Назначено консервативное лечение на фоне проводимой терапии в первые сутки: ЛИИ - 10,74, ИСЛ - 13,48, ИСНМ - 21,14. Таким образом, dЛИИ - 4,41, dИСЛ - 4,22, dИCHM - 2,29. Согласно гематологическим показателям выставлен высокий риск развития осложнений патологического процесса. После проведения массивной инфузионной и антибактериальной терапии состояние больного не улучшилось. Больному выполнена операция: лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, холецистостомия, марсупилизация, проточное дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде больной находился в реанимационном отделении, развились явления панкреатогенного шока. Проводили массивную антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, ИВЛ, на фоне которой улучшение состояния не отмечалось. На 7-е сутки после операции в связи с нарастающей полиорганной недостаточностью, явлениями панкреатогенного шока наступила смерть больного.
Способ выявления риска развития осложнений при остром панкреатите биллиарной этиологии с использованием интегральных гематологических показателей отличают следующие преимущества:
1) удобство и простота предлагаемого способа;
2) развернутый анализ крови может выполнить любая лаборатория хирургического стационара;
3) возможность четкого прогнозирования течения патологического процесса через 24 часа после начала лечения, позволяющего эффективно проводить коррекцию стартовой терапии.
Предлагаемый способ позволяет объективно и быстро оценить риск развития осложнений патологического процесса, в дальнейшем откоррегировать стартовую терапию, выявить необходимость оперативного вмешательства и, в случаях высокого риска развития осложнений, назначить усиленную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
Используемая литература
1. Гербенко Г.И., Сманило P.M., Кузнецов А.В. Оптимизация диагностических методов у больных острым панкреатитом // Медицина неотложные состояния, 2007. - №1(8). - С.117.
2. Карабанов Г.Н. Использование лейкоцитарной формулы крови для оценки тяжести интоксикации // Вестн. хирургии. - 1989. - 4. - С.146-149.
3. Imrie С.Prognosis of acute pancreatitis // Ann. Ital. Chir. - 1995. - Vol.66. - №2. - Р.187-189.
4. Knaus W.A., Draper E.A, Wagner D.P. APACHE II. A severity of disease classification system // Crit. Care Med. - 1985. - Vol.13. - P.818-829.
5. Патент РФ №2266055, A61B 10/00, БИПМ №35, 20.12.2005 г.