Способ пластики интратемпоральных поражений лицевого нерва аутографтом n.suralis
METHOD FOR PLASTY OF INTRA-TEMPORAL LESIONS OF FACIAL NERVE WITH AUTOGRAFT N_ SURALIS

Область техники.
Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и может найти применение при интратемпоральных поражениях лицевого нерва вследствие хронического среднего отита, опухолевых процессов и травм лицевого нерва.
Уровень техники.
Повреждения лицевого нерва по частоте возникновения занимают первое место среди поражений черепных нервов - 13-24 случаев на 100000 населения. Общими причинами повреждения лицевого нерва являются травмы (в том числе, дорожно-транспортные происшествия), ятрогенные (в результате хирургических вмешательств), инфекции (паралич Белла) и опухоли. В мире от 7 до 10% переломов височных костей вызваны дорожно-транспортными происшествиями, которые приводят к параличу лицевого нерва. Переломы височной кости делятся на продольные, поперечные и смешанные по отношению к оси пирамиды височной кости. При закрытой черепно-мозговой травме с переломом основания черепа и пирамиды височной кости поражения лицевого нерва и паралич мимической мускулатуры возникают у 10-44% пострадавших.
Новообразование височной кости является относительно редкой причиной периферического паралича лица. Шваннома лицевого нерва является наиболее распространенным новообразованием, вызывающим паралич лицевого нерва. Со шванномой связано 5% параличей лицевого нерва. В последнее время наблюдается рост заболеваемости гемангиомой лицевого нерва, которая также нередко приводит к его параличу.
Поражение лицевого нерва нередко является следствием оперативного вмешательства на среднем ухе, отогенных гнойных осложнений, которые возникают в 3-4% всех ушных заболеваний.
Повреждение лицевого нерва влияет не только на черты лица, но и приводит к серьезным нарушениям адаптации в социальном, психологическом и экономическом аспектах жизни пациента. Возникшие нарушения приводят к слезотечению и лагофтальму, эктропиону века, опущению бровей, что в конечном итоге приведет к кератопатии. Потеря мышечного тонуса носового клапана приводит к заложенности носа. Дисгевзия и неэффективное сокращение периоральной мускулатуры приводит к нарушению приема пищи и питья, дизартрии и активному слюнотечению.
Из всех черепно-мозговых нервов, лицевой поражается чаще всего по причине его большой протяженности. Нерв включает в себя несколько компонентов:
1. общий чувствительный (афферентный) - общая чувствительность от небольшой области ушной раковины, наружного слухового прохода, наружной поверхности барабанной перепонки, небольшой области кожи за ухом;
2. специальный чувствительный (афферентный) - проведение вкусовых ощущений от передних двух третей языка и мягкого неба;
3. бранхиогенный двигательный (эфферентный) - инервация мимических мышц лица;
4. парасимпатический (висцеральный эфферентный) - стимуляция секреции поднижнечелюстной и подъязычной желез, а также слизистых желез носа, рта и глотки.
В моторной коре возникают импульсы, инициирующие начало произвольного движения мимических мышц. Они проходят через заднюю ножку внутренней капсулы в составе кортико-бульбарного тракта к ипсилатеральным и контралатеральным двигательным ядрам лицевого нерва в покрышке каудальной части моста. К тем частям ядра, которые инервируют верхние мимические мышцы, импульсы идут от верхних двигательных нейронов обоих полушарий, к тем же частям ядра, которые иннервируют нижние мимические мышцы, импульсы поступают большей частью от нейронов противоположной стороны.
Такое подробное знание анатомии лицевого нерва позволяет с большой точностью проводить топическую диагностику уровня его поражения, что в свою очередь определяет объем и выбор тактики предстоящего хирургического лечения. При осмотре пациента с параличом лицевых мышц важно определить связь с поражением верхних или нижних двигательных нейронов. Ответить на этот вопрос можно, попросив пациента поднять брови. При поражении верхних двигательных нейронов (опухоли коры головного мозга, инсульты, абсцессы, поражающие тела клеток верхних двигательных нейронов или их аксоны, идущие к ядру лицевого нерва) пациент сможет поднять вверх обе брови, так как нижние двигательные нейроны, иннервирующие лобную мышцу, получают импульсацию от обоих полушарий. Поэтому прекращение импульсации от пораженного полушария не вызовет паралич этой мышцы. Если пациент не способен поднять вверх бровь на пораженной стороне, то имеет место повреждение нижних двигательных нейронов (повреждение моста вследствие инфаркта при поражении мостовых ветвей базилярной артерии, а также поражение ядра лицевого нерва или его аксона на любом участке нерва, после его выхода из ядра - опухоли моста, опухоли оболочек лицевого нерва, вовлечение в невриному слухового нерва или менингиому, поражение менингитом, перелом основания черепа, распространение инфекции из среднего уха, герпес-инфекции, по неизвестной причине (идиопатический паралич Белла), а также ятрогенное повреждение нерва).
В отонейрохирургической практике принято выделять шесть уровней канала лицевого нерва (меатальный, супрагеникулярный, инфрагеникулярный, инфрастапедиальный, инфрахордальный, инфрафораменальный). В клинической же отохирургической практике чаще используется разделение нерва на следующие сегменты:
1. Лабиринтный - от отверстия внутреннего слухового прохода до коленчатого узла. Пролегает между улиткой и ампулой верхнего полукружного канала, отделен от средней черепной ямки тонкой костной пластинкой. Длина лабиринтного сегмента от 3 до 6.5 мм (≈2.8±0.04 мм), диаметр нерва -1.2 мм
2. Барабанный (тимпанальный) - горизонтальная часть лицевого нерва, участок от коленчатого узла до пирамидального возвышения. Тимпанальный отдел тесно соседствует с ампулярной ножкой, выступом горизонтального полукружного канала и слуховыми косточками. Длина барабанного сегмента - 8-11 мм (≈10.5±0.08 мм; по данным зарубежных авторов 11,1 мм±0,88 мм), диаметр может составлять от 0.9 до 2.5 мм. Данный сегмент лицевого нерва по разным наблюдениям был лишен костной стенки в среднем около 12% случаев, а по данным других исследователей значительно больше.
3. Сосцевидный (мастоидальный) - от пирамидального возвышения до шилососцевидного отверстия. Длина составляет от 8.5 до 16 мм (≈13.8±0.07 мм, по данным зарубежных авторов 15.4 мм±2.4 мм), диаметр обычно составляет до 4 мм.
Тимпаномастоидальный сегмент лицевого нерва имеет вариации как в длину, так и по отношению к различным структурам среднего уха, что находит свое подтверждение в сравнениях японских и американских исследователей, вероятно, из-за различной расовой конфигурации черепа.
При подозрении на повреждение лицевого нерва приступают к незамедлительной оценке его функции. В клинической практике степени дисфункции VII нерва принято разделять по шкале Хауса-Бракмана (I - VI степени), где I степень - норма, VI степень - полное отсутствие движений мимической мускулатуры. Повреждение интратемпоральной части лицевого нерва может привести к полному параличу мимической мускулатуры лица и дисгевзии. Повреждение нерва вблизи узла коленца приводит к снижению слезотечения из-за травмы преганглионарных парасимпатических волокон (большой каменистый нерв), идущих к слезной железе. Повреждение нерва проксимальнее отхождения стременного нерва приводит к гиперакузии.
Из объективных методов исследования прибегают к электронейрографии (ЭНГ), измеряющей вызванные сложные потенциалы действия мышц с использованием кожных электродов. Когда при ЭНГ потенциалы не обнаруживаются, то прибегают к электромиографии (ЭМГ), при которой измеряют реакцию мышц с игольчатых электродов, введенных в исследуемые группы мышц. При этом выявляются потенциалы действия во время мышечного сокращения с функционирующего нерва. Мышца, которая была денервирована, отображает фибриляции, в то время как мышца, которая находится в процессе реиннервации, демонстрирует полифазный потенциал. Отсутствие потенциалов, связанных с давним параличом лицевого нерва (по разным данным более 2 лет после повреждения), указывает на тяжелую мышечную атрофию и деградацию концевых сегментов двигательных нейронов. Наиболее точные показатели отсутствия нервной проводимости регистрируются спустя не менее 10 дней после травмы (обычно в течение 7 дней после травмы включается блокировка проводимости), после завершения процессов валлеровской дегенерации, когда удается избежать недостоверных ложноположительных результатов.
Эффективной реабилитацией пациентов с поражениями лицевого нерва является возможность в кратчайшие сроки провести хирургическое лечение, направленное на восстановление целостности ствола нерва, что выполнимо при условии отсутствия гнойных осложнений в ране.
Сама техника шва нерва при повреждениях его инфрафораменального сегмента (ниже шилососцевидного отверстия) в основном применяется в практике челюстно-лицевых и нейрохирургов, и широко представлена в отечественной и зарубежной литературе. В клинической отохирургической практике перед хирургом встает непростая задача произвести сшивание лицевого нерва в барабанной полости при его дефектах.
Из отобранной литературы, к сожалению, были найдены только методики, касающиеся пластики нерва вне височной кости, то есть ниже шилососцевидного отростка, без пластики в среднем ухе.
В основном в отечественной и зарубежной литературе предлагаются способы пластики лицевого нерва при его экстратемпоральных повреждениях - ниже шилососцевидного отверстия с использованием аутографтов большого ушного, подъязычного и икроножного нервов, а также различные модификации кросс-пластик.
В случае сшивания нерва в барабанной полости (по понятным причинам из-за ограниченного пространства) целесообразно прибегать к технике периневрального шва, который имеет преимущество по сравнению с эпиневральным, что создает благоприятные условия для регенерации нервных волокон. Идеальным же считается их сочетание, то есть наложение эпи-периневрального шва. Следует отметить, что это возможно при небольших поперечных повреждениях нерва с диастазом концов не более 3-5 мм. Наилучшие результаты достигаются при отсутствии натяжения нерва в области шва, так как это не приводит к нарушению перфузии крови в зону поражения и не нарушает нейроную регенерацию.
Однако, зачастую после удалении опухолей (параганглиома, шваннома) образуются обширные дефекты (более 10-12 мм), распространяющиеся на шею через шилососцевидное отверстие. В данной ситуации даже после проведения полной декомпрессии нерва на всем его оставшемся протяжении не удается сопоставить конец в конец дистальный и проксимальный отрезки нерва. В данной ситуации перед отохирургом стоит задача восстановления нервной проводимости с применением нестандартных методов.
Впервые сшивание нерва в барабанной полости было проведено еще в 1922 году оториноларингологом Ney, который опубликовал клинический случай, в котором предложил идею извлечения нерва из канала с наложением шва и после резекции кости проведения нерва по новому пути вдоль латерального полукружного канала к шилососцевидному отверстию. В 1927 г. Виппе сообщил об успешной операции такого рода («rerouting»), проделанной им в 1925 г. В дальнейшем подобную операцию произвели многие отохирурги (Martin, Bauer, Bergstrom, Viole, Kettel и др.), получив хорошие результаты. При этом следует отметить, что несмотря на достаточно большое количество предложенных методов пластики лицевого нерва при парезах и параличах мимической мускулатуры, которые применяются в практике челюстно-лицевых и нейрохирургов (повреждения лицевого нерва вне височной кости), на сегодняшний день не существует оптимального хирургического лечения при интратемпоральных (в барабанной полости) повреждениях лицевого нерва на протяжении более 10-12 мм, что побудило нас искать пути решения данной проблемы.
Несмотря на достаточно большое количество предложенных методов пластики лицевого нерва при его повреждении, на сегодняшний день не существует оптимального метода хирургического лечения при длине поражения нерва более 12 мм, что связано со сложностью восстановления такого большого дефекта, особенно если поражение затрагивает и тимпано-мастоидальный отдел (в среднем ухе) и инфрафораменальный отдел (в случаях распространения опухолевого процесса на шею). По понятным причинам, по существующим на сегодняшний день методикам сделать это невозможно.
За прототип был взят способ пластики лицевого нерва, описанный в патенте RU 2566215 С1, при котором авторы выделяют щечную ветвь лицевого нерва со здоровой стороны, в качестве аутотрансплантата используют икроножный нерв длиной 27-30 см. Большую часть аутотрансплантата длиной 20-22 см дистальным отделом к зоне роста проводят через тоннель, предварительно сформированный в подкожно-мышечном апоневротическом слое от щечной ветви лицевого нерва со здоровой стороны до ствола лицевого нерва пораженной стороны. Щечную ветвь лицевого нерва сшивают с большей частью аутотрансплантата «конец в конец». Затем вставку аутотрансплантата длиной 5-7 см размещают в подкожном тоннеле между стволом лицевого нерва и стволом подъязычного нерва дистальным отделом к зоне роста. Ствол лицевого нерва пересекают, вставку аутотрансплантата икроножного нерва одним концом сшивают со стволом подъязычного нерва «бок в конец», а другим концом с отсеченным стволом лицевого нерва «конец в конец». Также «конец в конец» сшивают отсеченный ствол лицевого нерва с большей частью аутотрансплантата икроножного нерва. Способ позволяет повысить эффективность лечения, что достигается за счет восстановления синхронной двигательной функции мимической мускулатуры.
Описанный способ демонстрирует достаточно эффективный способ восстановления двигательной активности мимической мускулатуры на стороне поражения, однако применим он только в практике челюстно-лицевой и пластической хирургии, поскольку операция проводится на экстракраниальном участке нерва. В отохирургической практике, когда пластика лицевого нерва происходит в том числе и в полости среднего уха, приходится учитывать дополнительные факторы, например, сложное анатомическое строение височной кости. Также недостатками данного способа являются: участие в операции еще одного специалиста челюстно-лицевого хирурга, а также сложности нахождения подъязычного нерва.
Для устранения перечисленных недостатков, а также возможности замещения достаточно протяженного дефекта лицевого нерва (от уровня тимпанального сегмента в среднем ухе до инфрафораменального сегмента на шее) в научно-клиническом отделе заболеваний уха ФГБУ НКЦО ФМБА России был разработан способ пластики интратемпоральных поражений лицевого нерва аутографтом n.suralis, заключающийся в том, что выполняют расширенную антромастоидэктомию с удалением задней стенки наружного слухового прохода, в процессе которой проводят забор аутотканей: фасции височной мышцы и аутохряща ушной раковины, затем идентифицируют ход лицевого нерва в его костном канале, проводят оценку локализации и протяженности его поражения, пораженный сегмент лицевого нерва иссекают в пределах неизмененных тканей, далее выполняют полное извлечение неизмененных отделов лицевого нерва из фаллопиева канала, следующим этапом проводят забор икроножного нерва длиной на 2-3 см больше, чем пораженный отрезок замещаемого нерва, полученный аутографт своим проксимальным концом эпи-периневральным швом сшивают конец в конец с дистальным концом лицевого нерва в инфрафораменальном отделе, далее аутографт проводят через шилососцевидное отверстие в среднее ухо и дистальным концом сшивают с проксимальным концом лицевого нерва, затем восстановленный нерв укутывают аутофасцией на всем протяжении в среднем ухе, после чего выполняют оссикулопластику, по ходу горизонтального полукружного канала укладывают две прямоугольные аутохрящевые пластинки, которые изготавливают из ранее приготовленного аутохряща, проводят мирингопластику, меатопластику, рыхлую тампонаду тимпанального и мастоидального отделов, в завершении операционную рану послойно ушивают.
Технический результат заявленного изобретения состоит в следующем.
С помощью предлагаемого способа возможно улучшение функции мимической мускулатуры при интратемпоральном поражении лицевого нерва на протяжении более 12 мм различного генеза (травма, опухолевый процесс, последствия ХГСО).
Обязательным этапом операции является полное извлечение неизмененного ствола лицевого нерва из его канала, что дает возможность мобилизовать проксимальный конец нерва.
Длина аутографта рассчитывается интраоперационно, ориентируясь на длину пораженного сегмента лицевого нерва, которую стоит заменить, обычно на 2-3 см длиннее для исключения натяжения нерва после сшивания. Аутографт своим проксимальным концом эпи-периневральным швом сшивается конец в конец с дистальным концом лицевого нерва в инфрафораменальном отделе, далее аутографт икроножного нерва проводится через шилососцевидное отверстие в среднее ухо и своим дистальным концом сшивается с проксимальным концом лицевого нерва. После пластики аутографт укладывается по ходу нормального расположения лицевого нерва. В таких случаях при удалении больших опухолей височной кости и для обеспечения доступа к лицевому нерву выполняется радикальная операция. В данной ситуации зона пластики лицевого нерва (сшиваемые концы и сам аутографт) нуждаются в защите, для этих целей указанные места дополнительно оборачиваются листками аутофасции. Это дает дополнительную защиту стволу нерва в зоне пластики от процессов рубцевания. Чтобы в дальнейшем избежать излишнего давления на ствол нерва формируемой неотимпанальной мембраной или остатками барабанной перепонки (следствие формирования общей полости среднего уха как этапа радикальной операции) по ходу горизонтального полукружного канала укладываются две прямоугольные пластинки аутохряща длиной 5 мм, шириной 2 мм, толщиной 0,5-1,0 мм, с учетом анатомических особенностей барабанной полости. Это дает увеличение высоты задних отделов создаваемой тимпанальной полости в задних отделах за счет поднятия неотимпанальной мембраны на естественный уровень, как в нормальном ухе, и, как следствие, обеспечивает отсутствие контакта между последней и нервом. Также увеличение объема барабанной полости улучшит аэрацию барабанной полости и уменьшит процессы рубцевания, которое улучшить звукопередачу.
Эти приемы в совокупности позволяют получить хороший клинический эффект восстановления двигательной активности мимической мускулатуры на стороне поражения. Произойдет это после того, как аксоны лицевого нерва из проксимального конца прорастут через аутографт и далее через дистальный конец лицевого нерва до концевых отделов в мышцах лица. Учитывая скорость роста нервного волокна, в среднем 1,0 мм в сутки, можно спрогнозировать примерные сроки реабилитации. В случае с пластикой лицевого нерва аутографтом икроножного нерва, по нашим наблюдениям, эти сроки варьируют от 8 до 12 месяцев.
Сущность изобретения
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом заушным доступом, трансмастоидальным подходом выполняется расширенная антромастоидэктомия с удалением верхушки сосцевидного отростка и задней стенки наружного слухового прохода. В процессе антромастоидэктомии проводят забор аутотканей: фасции височной мышцы и аутохряща ушной раковины. Ориентируясь на горизонтальный полукружный канал, пирамидальный и улиткообразный отростки, идентифицируют ход лицевого нерва в его костном канале. В случаях, когда это затруднительно (трудности с ориентированием в операционной ране из-за деструктивных процессов вследствие опухолевого или холестеатомного процессов, особенно в случаях повторных операций) прибегают к использованию нейромониторинга лицевого нерва. Для расширения операционного доступа удаляется часть оссикулярной системы (наковальня, реже наковальня и головка молоточка), что дает возможность проследить ход лицевого нерва от лабиринтного сегмента до места перехода в мастоидальный сегмент, после чего приступают к оценке локализации и протяженности его поражения. Пораженный сегмент лицевого нерва (в ряде случаев с распространением процесса на шею, чаще всего при опухолях) иссекается в пределах неизмененных тканей. В случаях травматических поражений производится определение его проксимального и дистального концов, производится невролиз последних. Далее обязательным этапом выполняется полное извлечение проксимального конца лицевого нерва из канала, что дает возможность мобилизовать проксимальный конец нерва. Далее по ходу удаления патологического процесса нерв освобождается из футляра в шилососцевидном отверстии, также иссекается пораженный сегмент нерва ниже шилососцевидного отверстия (возможно продолжение заушного разреза на область шеи по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы). В ряде случаев иссекаемый сегмент нерва может быть протяженностью от уровня коленчатого узла до уровня отхождения цервикальной ветви. Следующим этапом проводится забор икроножного нерва необходимой длины в области нижней трети голени, из которого подготавливают аутографт длиной, на 2-3 см большей, чем резецируемый сегмент лицевого нерва (для избежания натяжения нерва после сшивания). Аутографт своим проксимальным концом эпи-периневральным швом сшивается конец в конец с дистальным концом лицевого нерва в инфрафораменальном отделе, далее аутографт икроножного нерва проводится через шилососцевидное отверстие в среднее ухо и дистальным концом сшивается с проксимальным концом лицевого нерва (с учетом различного строения волокон двух этих нервов используется такая техника сшивания). После пластики аутографт укладывается по ходу нормального расположения лицевого нерва. При удалении больших опухолей височной кости и для обеспечения доступа к лицевому нерву выполняется радикальная операция. В данной ситуации зона пластики лицевого нерва (сшиваемые концы и сам аутографт) нуждаются в защите, для этих целей указанные места дополнительно обворачиваются листками полученной ранее аутофасции. Это дает дополнительную защиту стволу нерва в зоне пластики от процессов рубцевания.
Далее выполняется оссикулопластика с применением протезов.
Для увеличения высоты тимпанальной полости на горизонтальный полукружный канал укладываются пластинки аутохряща (длина 5,0 мм, ширина 2,0 мм, толщина 0,5-1,0 мм) взятые из ушной раковины. На завершающем этапе операции выполняется тимпанопластика с использованием техник overlay (аутофасция укладывается на фиброзный слой остатков барабанной перепонки) или underlay (аутофасция укладывается под остатки фиброзного слоя барабанной перепонки). Для дальнейшей эпидермизации операционной полости выполняется меатопластика и рыхлая тампонада тимпанального и мастоидального отделов. Операция заканчивается послойным ушиванием операционной раны.
Краткое описание фигур.
Последовательность выполнения операции схематично представлена на фигурах 1-6.
Фигура 1. Выполнена расширенная антромастоидэктомия. Полная деканализация пораженного ствола нерва.
Фигура 2. Определение длины участка поражения сегментов лицевого нерва.
Фигура 3. Выделение пораженного сегмента лицевого нерва из футляра в области шилососцевидного отростка.
Фигура 4. Определение протяженности резецируемого сегмента лицевого нерва.
Фигура 5. Резекция пораженного сегмента лицевого нерва.
Фигура 6. Аутографт проксимальным концом эпи-периневральным швом сшивается конец в конец с дистальным концом лицевого нерва в инфрафораменальном отделе, далее аутографт икроножного нерва проводится через шилососцевидное отверстие и дистальным концом сшивается с проксимальным концом лицевого нерва.
Осуществление способа.
Пример 1.
Пациентка Б., 1972 г г.р., поступила 31.07.2017 г., в отделение заболеваний уха ФБГУ ФМБА НКЦ Оториноларингологии с диагнозом: Доброкачественное новообразование правой височной кости. Дисфункция лицевого нерва 6 степени по шкале House-Brackman.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на снижение слуха на правое ухо, асимметрию лица, неподвижность мимической мускулатуры справа, сухость глаза справа.
Из анамнеза, считает себя больной в течение года, парез мимической мускулатуры нарастал постепенно. Самостоятельно не лечилась. Проводимая консервативная терапия у невролога по месту жительства без эффекта.
При поступлении: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белесоватые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая. Отомикроскопия: Правое ухо - Ушная раковина не изменена. Область сосцевидного отростка не изменена. Перкуссия и пальпация его безболезненная. Слуховой проход широкий. При отомикроскопии: барабанная перепонка выбухает в нижних квадрантах барабанной перепонки за счет объемного образования в барабанной полости. Левое ухо - без особенностей.
Движения мимической мускулатуры справа отсутствуют полностью.
МРТ с контрастированием (14.05.17) - МРТ признаки дополнительного образования в области правой барабанной (тимпаническая параганглиома).
Аудиометрия (30.10.18) - Правосторонняя кондуктивная тугоухость I ст.
ЭНМГ лицевого нерва (25.07.19) - Замедление проведения по дуге мигательного рефлекса справа. Нарушение проведения по аксональному и демиелинизирующему типу.
Хирургическое вмешательство выполняли в условиях эндотрахеального наркоза с использованием электромагнитной навигационной системы DiGi Pointeur. Установлен интраоральный фиксирующийся датчик Bucostat электромагнитной навигационной системы DiGi Pointeur, навигационная система откалибрована. Выполнен заушный разрез. Отсепарованы мягкие ткани до кости и кожа задней стенки наружного слухового прохода (НСП) до барабанного кольца. Выполнена расширенная антромастоидотомия, выполнена радикальная операция. В мезотимпануме обнаружена опухоль, распространяющаяся от мастоидального сегмента лицевого нерва (полностью разрушая лицевой нерв на этом участке), смещающая наковальню и молоточек (удалены). Опухоль распространяется в гипотимпанум, полностью заполняя яремное отверстие (сосудистую часть) и шилососцевидное отверстие, в мастоидальной полости опухоль достигает сигмовидного синуса. Опухоль удалена из барабанной полости, капсула опухоли, интимно прилегающая в яремном отверстии к луковице яремной вены и восходящему сегменту каменистой части внутренней сонной артерии, отдавлена ватными шариками и тупым путем отсепарована от указанных сосудов. Опухоль удалена вместе с капсулой. Алмазным бором расширено шилососцевидное отверстие, визуализирован digastric ridge (место прикрепления заднего брюшка двубрюшной мышцы), лицевой нерв в шилососцевидном отверстии представлен опухолевой тканью, удален. Позадиушный разрез продлен: окаймляющий разрез по контуру мочки уха до козелка, мягкие ткани отсепарованы до капсулы околоушной слюнной железы, экстракраниально идентифицирован ствол лицевого нерва. Лицевой нерв от места выхода из шилососцевидного отверстия утолщен на протяжении около 1 см (опухолевая трансформация), опухоль отсечена до внешне неизмененного ствола лицевого нерва (у места входа в железу). Таким образом, протяженность пораженного участка лицевого нерва составила 4 см. Произведен разрез позади латеральной лодыжки правой ноги, выполнен забор нервного аутографта (n. Suralis) 6 см. Рана на ноге ушита. Край дистального конца лицевого нерва и проксимального конца аутографта n. suralis под контролем операционного микроскопа сопоставлены и сшиты эпиневрально (4 узловых шва нитью Пролен 8-0). Оставшийся фрагмент опухоли удален из шилососцевидного отверстия, аутографт проведен через шилососцевидное отверстие в антромастоидальню полость. Проксимальный конец лицевого нерва в тимпанальном сегменте отсечен микроножницами до внешне неизмененного лицевого нерва (около 5 мм до визуализации фасцикул лицевого нерва на уровне отхождения ветви к стременной мышце). Проксимальный конец лицевого нерва и дистальный конец аутографта n. suralis под контролем операционного микроскопа также сопоставлены и сшиты эпиневрально (4 узловых шва нитью Пролен 8-0). Аутографт уложен по ходу естественного расположения лицевого нерва, обернут и укрыт аутофасцией височной мышцы от уровня шилососцевидного отверстия до коленчатого ганглия. Затем проведена оссикулопластика - колумелу аутохряща (длина 4,0 мм, ширина 1,0 мм, толщина 0,5 мм) одним концом устанавливали на подножную пластинку, другим - фиксировали на рукоятке молоточка. Для увеличения высоты тимпанальной полости на латеральный полукружный канал уложены две прямоугольные пластинки аутохряща (длина 5,0 мм, ширина 2,0 мм, толщина 1,0 мм). Тимпанопластика выполнена по технике underlay (аутофасция укладывается под остатки фиброзного слоя барабанной перепонки). Для последующей эпидермизации радикальной полости выполнена меатопластика. Тампонада радикальной полости гемостатическими губками и марлевой турундой. Послеоперационная рана послойно ушита. Исход операции благоприятный.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая и нейротропная терапия, обработка операционных швов за ухом. Тампоны из уха удалены на 7 сутки. Послеоперационные швы сняты на 7 сутки. Пациентка была выписана на 10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного наблюдения у оториноларинголога. Отомикроскопическая картина при выписке: правое ухо - послеоперационная рана в заушной области без признаков воспаления, зажила первичным натяжением. Полость после радикальной операции средних размеров. Мастоидальный отдел выстлан аутофасцией. В тимпанальном отделе неотимпанальная мембрана состоятельная, дефектов нет. Скудное раневое отделяемое. Выписана с рекомендациями - ЛФК, мануальная терапия, иглорефлексотерапия, электростимуляция мышц лица.
Пациентка находилась под наблюдением в течение 12 месяцев. При повторном осмотре через 7 месяцев наблюдалась положительная динамика, функция мимической мускулатуры улучшилась до 4 степени по шкале Хауса-Брэкмана, через 12 месяцев до 3 степени. В последующем через 2 года с момента операции движения мимической мускулатуры соответствовали 2 степени дисфункции лицевого нерва по шкале Хауса-Брэкмана.
Пример 2.
Пациентка С., 1978 г г.р., поступила в отделение заболеваний уха ФБГУ ФМБА НКЦ Оториноларингологии с диагнозом: Доброкачественное новообразование левой височной кости. Дисфункция лицевого нерва 5 степени по шкале House-Brackman.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на снижение слуха на левое ухо, асимметрию лица, почти полную неподвижность мимической мускулатуры слева, сухость глаза слева.
Из анамнеза, парез мимической мускулатуры нарастал в течение 9 мес.Проводимая консервативная терапия у невролога по месту жительства оказалась неэффективной.
При поступлении: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белесоватые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая.
Отомикроскопия: Левое ухо - Ушная раковина не изменена. Область сосцевидного отростка не изменена. Перкуссия и пальпация его безболезненная. Слуховой проход широкий. При отомикроскопии: барабанная перепонка выбухает в нижних квадрантах барабанной перепонки. Правое ухо - без особенностей.
Движения мимической мускулатуры справа еле различимы.
МРТ с контрастированием - МРТ признаки дополнительного образования в области левой барабанной полости (тимпаническая параганглиома).
Аудиометрия - левосторонняя кондуктивная тугоухость I ст.
ЭНМГ лицевого нерва - Замедление проведения по дуге мигательного рефлекса слева. Нарушение проведения по аксональному и демиелинизирующему типу.
Хирургическое вмешательство выполняли в условиях эндотрахеального наркоза с использованием электромагнитной навигационной системы DiGi Pointeur. Установлен интраоральный фиксирующийся датчик Bucostat электромагнитной навигационной системы DiGi Pointeur, навигационная система откалибрована. Выполнен заушный разрез. Отсепарованы мягкие ткани до кости и кожа задней стенки наружного слухового прохода (НСП) до барабанного кольца. Выполнена расширенная антромастоидотомия, выполнена радикальная операция. В мезотимпануме обнаружена обширная опухоль, смещающая наковальню и молоточек (удалены). Опухоль до шилососцевидного отверстия.
Опухоль удалена из барабанной полости, капсула опухоли, интимно прилегающая в яремном отверстии к луковице яремной вены и восходящему сегменту каменистой части внутренней сонной артерии, отдавлена ватными шариками и тупым путем отсепарована от указанных сосудов. Опухоль удалена вместе с капсулой. Алмазным бором расширено шилососцевидное отверстие, визуализирован digastric ridge (место прикрепления заднего брюшка двубрюшной мышцы), лицевой нерв в шилососцевидном отверстии представлен опухолевой тканью, удален. Позадиушный разрез продлен: окаймляющий разрез по контуру мочки уха до козелка, мягкие ткани отсепарованы до капсулы околоушной слюнной железы, экстракраниально идентифицирован ствол лицевого нерва. Лицевой нерв от места выхода из шилососцевидного отверстия утолщен на протяжении около 1,5 см вследствие опухолевой трансформации. Опухоль отсечена до внешне неизмененного ствола лицевого нерва. Таким образом, протяженность пораженного участка лицевого нерва составила 4,5 см. Произведен разрез позади латеральной лодыжки правой ноги, выполнен забор нервного аутографта (n. Suralis) 7,5 см. Рана на ноге ушита. Край дистального конца лицевого нерва и проксимального конца аутографта n. suralis под контролем операционного микроскопа сопоставлены и сшиты эпиневрально (4 узловых шва нитью Пролен 8-0). Оставшийся фрагмент опухоли удален из шилососцевидного отверстия, аутографт проведен через шилососцевидное отверстие в антромастоидальню полость. Проксимальный конец лицевого нерва в тимпанальном сегменте отсечен микроножницами до внешне неизмененного лицевого нерва. Проксимальный конец лицевого нерва и дистальный конец аутографта n. suralis под контролем операционного микроскопа также сопоставлены и сшиты эпиневрально (4 узловых шва нитью Пролен 8-0). Аутографт уложен по ходу естественного расположения лицевого нерва, обернут и укрыт аутофасцией височной мышцы от уровня шилососцевидного отверстия до коленчатого ганглия. Затем проведена оссикулопластика - колумелу аутохряща (длина 4,0 мм, ширина 1,0 мм, толщина 0,5 мм) одним концом устанавливали на подножную пластинку, другим - фиксировали на рукоятке молоточка. Для увеличения высоты тимпанальной полости на латеральный полукружный канал уложены две прямоугольные пластинки аутохряща (длина 5,0 мм, ширина 2,0 мм, толщина 0,5 мм). Тимпанопластика выполнена по технике overlay (аутофасция укладывается на фиброзный слой остатков барабанной перепонки). Для последующей эпидермизации операционной полости выполнена меатопластика. Тампонада операционной полости гемостатическими губками и марлевой турундой. Послеоперационная рана послойно ушита.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая и нейротропная терапия, обработка операционных швов за ухом. Тампоны из уха удалены на 7 сутки. Послеоперационные швы сняты на 7 сутки. Пациентка была выписана на 10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного наблюдения у оториноларинголога. Отомикроскопическая картина при выписке: левое ухо - послеоперационная рана в заушной области без признаков воспаления, зажила первичным натяжением. Полость после радикальной операции средних размеров. Мастоидальный отдел выстлан аутофасцией. В тимпанальном отделе неотимпанальная мембрана состоятельная, дефектов нет. Скудное раневое отделяемое. Выписана с рекомендациями - ЛФК, мануальная терапия, иглорефлексотерапия, электростимуляция мышц лица.
Пациентка находилась под наблюдением в течение 12 месяцев. При повторном осмотре через 7 месяцев наблюдалась положительная динамика, функция мимической мускулатуры улучшилась до 3 степени по шкале Хауса-Брэкмана. В последующем через 2 года с момента операции движения мимической мускулатуры соответствовали 2 степени дисфункции лицевого нерва по шкале Хауса-Брэкмана. За период с 2014 по май 2019 года в ФГБУ НКЦО ФМБА России проведено более 20 операций с применением разработанного метода. Пациенты находились под наблюдением отохирурга более 1 года. Всем им амбулаторно проводился комплекс мероприятий, направленных на более быстрое восстановление утраченных функций лицевого нерва (электростимуляция, ЛФК, мануальная терапия, иглорефлексотерапия, нейротропная терапия). Разработанный метод позволил провести реабилитацию пациентов после устранения причин поражения лицевого нерва и улучшить функцию последнего до II-III степени у 40% (хорошие); до IV-V степени у 35% (удовлетворительные) пациентов, без результата у 25% пациентов. При этом на результат операции оказывало влияние длительность процесса, о чем свидетельствовали результаты в первых двух группах пациентов, длительность заболевания которых составляла меньше 1 года. Положительные результаты составили примерно 75%. Следует отметить, что проведение вынужденной пластики лицевого нерва аутографтом при таких больших его повреждениях как единственно возможной методики в некоторых случаях (по нашим данным 25%) не приводит к ожидаемому эффекту. Это связано с двумя причинами: 1) продолжительность заболевания более 2 лет (происходит полная аксональная гибель и атрофия концевых сегментов аксонов в мимических мышцах; 2) более трудный путь прорастания аксонов из проксимального конца нерва в дистальный, так как на своем пути вероятность попадания аксона в аксональную трубку снижается, как раз в двух зонах наложения шва нерва - в среднем ухе и в области шеи. Именно поэтому лучшие результаты достигаются у тех пациентов, которым все-таки удается сшить лицевой нерв конец в конец. Несмотря на это, в конечном итоге, даже если функция лицевого нерва улучшалась хотя-бы на 1 степень, результат операции все равно вносил положительный момент в качество жизни пациентов, характеризующийся в улучшении трофики и тонуса мимической мускулатуры, уменьшения сухости глаза, и дискомфорта при приеме пищи.
В заключении следует отметить, что разработанный способ пластики лицевого нерва с дефектами более 12 мм с использованием аутографта n. suralis, проведенного через шилососцевидное отверстие в среднее ухо, позволяет проводить реабилитацию столь сложных пациентов с интратемпоральными поражениями лицевого нерва различного генеза.