Первый опыт симультанной каротидной эндартерэктомии и аортокоронарного шунтирования на работающем сердце

ПЕРВЫЙ ОПЫТ СИМУЛЬТАННОЙ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ И АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ

М.А.ОБЕЙД, А.А.АБДУРАХМАНОВ, Б.П.ХАМИДОВ, Р.А.АХМЕДОВ, УШ.ГАНИЕВ, Н.М.СУЛТАНОВ

THE FIRST EXPERIENCE OF SIMULTANEOUS CAROTID ENDARTERECTOMY AND AORTOCORONARY BYPASS ON THE WORKING HEART

M.A.OBEYD, A.A.ABDURAKHMANOV, B.P.KHAMIDOV, R.A.AKHMEDOV, U.SH.GANIEV, N.M.SULTANOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Описан первый случай операции симультанной каротидной эндартерэктомии и аортокоронарного шунтирования у больной 65 лет с поражением как коронарных, так и сонных артерий. Частота соче-танного поражения сонных и коронарных артерий возрастает с 3,8% среди пациентов моложе 60 лет до 11,3% у лиц старше 60 лет, в связи с чем выбор тактики хирургического лечения при этой патологии сохраняет свою актуальность.

Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование, каротидная эндартерэктомия, симультанные операции.

The first case of simultaneous carotid endarterectomy and aortocoronary bypass in patient of 65 years with the lesion of both coronary and carotid arteries has been described. The frequency of combined lesion of coronary and carotid arteries increases from 3,8% among patients elder 60 years, younger 60 years - up to 11,3% and due to that choice of surgical tactics at such pathology remains actual. Keywords: CABG, carotid endarterectomy, simultaneous operations.

Случаи из практики

УДК: 616.127-005.4-089.844:616.132.2:616.134.31-089.11-085

Заболевания сердечно-сосудистой системы, которые остаются одним из самых сложных разделов хирургии, особенно кардиохирургии, требуют внедрения и использования современных технологий. Наиболее актуальной социально-медицинской и экономической проблемой является ишемическая болезнь сердца (ИБС), распространенная во всем мире. В цивилизованных странах на долю ИБС приходится примерно одна треть всех смертей. Важный аспект этой проблемы-мультифокальное поражение атеросклеротическим процессом различных бассейнов кровообращения. По сообщениям разных авторов, частота сочетанного поражения каротидных и коронарных артерий (КА) колеблется от 6 до 20,5%. Так, по данным C.W.Akins и соавт. [3], у 8,7% пациентов, обследованных неинвазивными методами, было выявлено сопутствующее поражение сосудов каротидного бассейна, приведшее к стенозу сонных артерий (СА) более чем на 75%. Частота поражения возрастает с 3,8% среди пациентов моложе 60 лет до 11,3% у пациентов старше 60 лет. По сообщениям R.C.Darling и соавт. [9], среди пациентов старше 65 лет у 17% выявлен стеноз каротидных артерий более 50% и у 5,9% более 80%. По мнению авторов, факторами риска мультифокального поражения являются женский пол, наличие периферического атеросклероза, транзиторных ишемических атак (ТИА) или нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, курение и поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА).

Если диагностика данной патологии является рутинной и основывается на выявлении стенозов путем неинвазивных и инвазивных методов обследования, то хирургическое лечение сочетанного поражения каротидных и коронарных артерий до сих пор вызывает споры. К лечению сочетанных поражений каротидного и коронарного русла существу-

ет, так называемый этапный подход, когда сначала производится, каротидная эндартерэктомия (КЭЭ), затем аортокоронарное шунтирование (АКШ); реверсированный этапный подход - сначала АКШ, затем КЭЭ. Выбор последовательности этапов зависит от выраженности поражения того или иного русла: так, при преобладании каротидного стеноза первым этапом производится КЭЭ, затем АКШ, при преобладании коронарной патологии и бессимптомном течении каротидного стеноза первым этапом производят АКШ, затем КЭЭ [4,7].

Одним из основных путей лечения данной категории больных является хирургия с использованием современных и высокотехнологических операций. Традиционное АКШ выполняется в условиях искусственного кровообращения (ИК), которое даже в настоящее время все еще несет в себе ряд отрицательных воздействий на организм. Некоторые авторы считают, что одним из таких воздействий является системная воспалительная реакция организма в ответ на ИК. Проведение операции без применения искусственного кровообращения снижает риск развития системного воспалительного ответа, воздушной и материальной эмболии, что положительно сказывается на непосредственных результатах операции и ускоряет реабилитацию больных.

В 1972 году V.M.Bernhardt и соавт. [5] впервые выполнили одномоментную КЭЭ и АКШ у 15 больных с сочетанным поражением каротидных и коронарных артерий. Результаты симультантных и этапных вмешательств остаются разноречивыми, что в первую очередь связано с отсутствием рандомизированных исследований. Так, некоторые сторонники этапного подхода обращают внимание на высокую частоту осложнений после симультантных операций (6). По данным метаанализа, проведенного М.А.Вое^ег и соавт. [6], частота инсульта при этапном подходе со-

Shoshilish tibbiyot axborotnomasi, 2014, № 4

67

ставила 3,5%, тогда как при симультантном - 5,4%. По мнению некоторых авторов [1,2,8], такие данные получены потому, что анализировались результаты не рандомизированных исследований. Так, другие специалисты [8,10,12] приводят другие цифры результаты симультантных вмешательств: количество инсультов составляет 2,8% после реверсированного этапного лечения - 14%. Было показано также, что пациенты при одномоментных вмешательствах на сонных и КА имеют более высокий риск, а на результаты хирургического лечения больше влияют факторы риска, чем симультанная операция на СА [1,2].

Таким образом, проблема выбора тактики хирургического лечения при сочетанных поражениях каротидных и коронарных артерий сохраняет свою высокую актуальность.

Цель. Описание случая симультантной операции по восстановлению проходимости сосудов каротид-ного и коронарного бассейнов на работающем сердце.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Больная А., 65 лет, поступила в отделение экстренной сердечно-сосудистой хирургии РНЦЭМП 15.01.2014 г. с жалобами на боли за грудиной при минимальной физической нагрузке, чувство нехватки воздуха, общую резкую слабость.

Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью (ГБ) на протяжении нескольких лет. Максимальное АД до 220/120 мм рт. ст. В 2009 и 2011 гг. дважды перенесла острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне левой каротидной артерии. В ноябре 2013 г. перенесла острый инфаркт инфаркт миокарда (ОИМ). В связи с ухудшением состояния обратилась в клинику ТМА, где 07.01.2014 г. была проведена ангиография с контрастированием коронарных и каротидных артерий: стеноз ПМЖА, ОВ и ВТК. Окклюзия ПКА. Стенозы ОСА НСА справа, стеноз бифуркации ОСА. Однако учитывая выявленное при обследовании поражение коронарных сосудов, больной было рекомендовано АКШ (реверсированный этапный подход). Больная была госпитализирована в отделение сосудистой хирургии и микрохирургии с кардиохирургией в РНЦЭМП. Со слов больной росла и развивалась в удовлетворительных жилищно-бытовых условиях, соответственно возрасту. Другие перенесенные заболевания инфекционного характера, туберкулез, гепатит и контакт с инфекционными больными отрицает. Наследственность отрицает, вредных привычек нет. Лекарственной аллергии нет.

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Больная удовлетворительного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены, костно-мышечная система без деформации. Отеков на ногах нет. Пульсация сосудов на всех точках отчетливая. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, при пальпации безболезненна. Пер-куторно легочной звук, аускультативно в легких ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 72 уд.в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен

белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный. Область почек б/о. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Мочеиспускание безболезненное.

Общеклинические и биохимические показатели крови были без патологических отклонений.

Из-за частых приступов стенокардии у больной неоднократно определяли ферменты некроза миокарда: КФК МВ 20.01.14 - 28 ед/л; 22.01.14 - 88 ед/л; 23.01.14 - 17.1 ед/л;

ЭКГ: РСП с ЧСС 75 в мин. ПБПНПГ. НКК по верхушечной области ЛЖ.

ЭГДФС: рефлюкс-эзофагит. Хронический гастрит. Постъязвенный рубец луковицы двенадцатиперстной кишки без деформаций просвета.

УЗИ МПС: киста правой почки.

Рентгеноскопия ОГК: склероз дуги аорты.

УЗИ ОБП: Поликистоз печени.

ЭхоКГ от 25/01/14 г: КДР - 5,13; КСР - 3,58; КДО -126 мл; КСО 54 мл; УО - 72 мл; ФВ - 57%.

Цветное дуплексное сканирование: справа стеноз бифуркации до 44% по диаметру с переходом в ВСА со стенозом последней до 37% по диаметру, в ОСА по передней стенке бляшка, стенозирующая просвет до 60% по диаметру. Слева стеноз бифуркации до 47% с переходом в устье ВСА, АСБ гиперэхогенные плотные, стабильные. Справа АСБ гипоэхогенная с участками уплотнения трапециевидной формы с гладкой поверхностью.

Повторная ЦДС от 04.02.14: атеросклероз обеих ОСА по задней стенке у бифуркации справа ОСА-42,4%, ВСА - 38%; слева ОСА - 50%, ВСА - 49%.

Коронарная ангиография от 07.01.14 г. (рис. 1).

Церебральная ангиография от 07.01.14 г.

Больная осмотрена сосудистым хирургом. Учитывая жалобы больной и анамнез заболевания, данные объективного осмотра, гемодинамическое мультифо-кальное поражение коронарных артерий и сонных артерий преимущественно слева, наличие ежедневных стенокардитических приступов, отрицательную динамику по ЭКГ, высокий риск ОИМ и ОНМК по ишемиче-скому типу, принято решение произвести одномоментную коррекцию стеноза сонных артерий (каротидная эндартерэктомия слева) и АКШ (4 шунта) в условиях работающего сердца по жизненным показаниям.

07.02.14. Симультанная резекция и редрессация ВСА, эверсионная каротидная эндартерэктомия слева и аортокоронарное шунтирование 4 - шунта (Ао - ПМЖА; Ао - ЗМЖВ (ЛКА); Ао - АИ - ОВ) на работающем сердце «off - pump».

Под эндотрахеальным наркозом отдельным разрезом в н/3 правого и левого бедра последовательно выделены и произведен аутозабор аутовен диаметром права 4-5 мм длиной до 12 см; слева диаметром до 6 мм длиной до 22 см, послеоперационные раны ушиты послойно, наглухо. Одномоментно разрезом параллельно левой кивательной мышце обеспечен доступ к левой общей сонной артерии, выделены внутренняя сонная и наружная сонная артерии взяты на резиновые держалки. В проекции бифуркации ОСА пальпируется плотная атеросклеротическая бляшка,

Первый опыт симультанной каротидной эндартерэктомии и аортокоронарного шунтирования на

V-* ' ^ 1

у

....

Рис. 1. Стенозы ПМЖА, ОВ и ВТК. Окклюзия ПКА (стрелки).

заполняющая собой просвет каротидной артерии, продолжающаяся во внутреннюю сонную артерию. Наружная, внутренняя и общая сонная артерии пережаты, внутренняя сонная артерия пересечена у бифуркации, произведена эверсионная каротидная эндартерэктомия с последующей редрессацией ВСА обвивным швом пролен 6/0 (рис. 3).

После завершения сосудистого этапа и ушивания раны на шее произведена срединная стернотомия. Вскрыт перикард, сердце увеличено за счет левых отделов. На боковом отжатии аорты нитью пролен 6/0 сформировано три проксимальных аутовеноз-но-аортальных анастомоза, пуск кровотока, анастомозы герметичны. Далее поэтапно сформированы дистальные аутовенозно-коронарные анастомозы между аортой и ПМЖА; Ао - ЗМЖВ и секвенциально Ао - АИ с анастомозированием секвенциальной ауто-вены с ОВ в ее дистальной трети для стабилизации сердца использовали простой «давящий стабилизатор» (рис. 4).

Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Произ-

Рис. 2. Стеноз ОСА, НСА справа гемодинами-чески незначимый, стеноз бифуркации ОСА слева 70%. ведено контрольное ЦДС

На ЭхоКГ от 10.02.14 г.: КДО - 123 мл; КСО 52 мл; УО - 71 мл; ФВ - 57,6%, нарушений сократительной способности сердца не выявлено. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на 8-е стуки домой под набюдение кардиолога и хирурга по месту жительства.

Таким образом, симультантный подход к лечению сочетанного поражения каротидного и коронарного бассейнов на работающем сердце является достаточно эффективным и безопасным методом, который, несмотря на тяжелое сочетанное поражение и наличие сопутствующих заболеваний, позволяет получить хороший непосредственный результат, ускоряет выздоровление больного и сокращает продолжительность лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Базылев В.В. Выбор хирургической тактики при симультантном ин-траторакальном поражении брахиоцефальных ветвей аорты и коронарных артерий. Ангиол и сосуд хир 2007;2:113-118.

Рис. 3. Этапы операции КЭЭ: общий вид левых каротидных артерий (а); этап эверсионной каротидной эндартерэктомии (б); этап после восстановления целостности каротидных артерий (в).

Shoshilish ИЬЫус^ axborotnomasi, 2014, № 4

69

Рис. 4. Этапы операции АКШ на работающем сердце: наложение дистального анастомоза Ао - ПМЖА (а); вид наложенного секвенциального анастомоза Ао - Аи - ОВ (б); наложения дистального анастомоза Ао - ЗМЖВ (в).

results of combined carotid and coronary surgery using actual versus actuarial methodology. Ann Thorac Surg 2005; 80:2091.

5. Borger M.A., Tremes S.E., Weisel R.D., et al: Coronary bypass and carotid endarterectomy: Does a combined approach increase risk? A meta-analysis. Ann Thorac Surg 1999; 68:14.

6. Bernhard V.M., Johnson W.D., Peterson J.J. Carotid artery stenosis: Association with surgery for coronary artery disease. Arch Surg 1972; 105:837.

7. Brown K.R., Kresowik T.F., Chin M.H., et al. Multistate populationbased outcomes of combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass. J Vasc Surg 2003; 37:32.

8. Cambria R.P., Ivarsson B.L., Akins C.W., et al. Simultaneous carotid and coronary disease: Safety of the combined approach. J Vasc Surg 1989; 9:56.

9. Darling R.C., Dylewski M., Chang B.B., et al. Combined carotid endarterectomy and coronary bypass grafting does not increase the risk of perioperative stroke. Cardiovasc Surg 1998; 6:448.

10. Hill M.D., Shrive F.M., Kennedy J. et al. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary bypass surgery in Canada. Neurology 2005; 641:1435.

11. Khatian L., Sutter F.P., Goldman S.M., et al. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary revascularization. Ann Thorac Surg 2000; 69:421.

12. Takach T.J., Reul G.J., Cooley D.A., et al. Is an integrated approach warranted for concomitant carotid and coronary artery disease? Ann Thorac Surg 1997; 64:16.

Рис. 5. ЦДС от 10.02.14г. Левая ВСА: просвет эхосво-боден, кровоток ламинарный мах 76,4 см/с, справа стеноз бифуркации до 44% по диаметру с переходом в ВСА со стенозом последней до 37% по диаметру.

2. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Базылев В.В. и др. Результаты одномоментных операций у пациентов при сочетанном поражении коронарных и сонных артерий. Бюл НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева 2008;9 (6):172.

3. Akins C.W., Moncure A.C., Daggett W.M., et al Safety and

efficacy of concomitant carotid and coronary artery operations. Ann Thorac Surg 1995; 60:311.

4. Akins C.W., Hilgenberg A.D., Vlahakes G.J., et al. Late

СИМУЛЬТАН КАРОТИД ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ ВА ИШЛАЁТГАН ЮРАКДА БАЖАРИЛГАН АОРТОКОРОНАР ШУНТЛАШДАГИ БИРИНЧИ ТАЖРИБА

М.А.Обейд, А.А.Абдурахманов, Б.П.Хамидов, Р.А.Ахмедов, У.Ш.Ганиев, Н.М.Султанов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Описан первой случай операции симультантной каротидной эндартерэктомии и аортокоронарного шунтирования у больной 65 лет с поражением как каронарных так и сонных артерий. Частота сочетанного поражения сонных и коронарных артерий возрастает с 3,8% среди пациентов моложе 60 лет до 11,3% у лиц старше 60 лет, в связи с чем выбор тактики хирургического лечения при этот патологии сохраняет свою актуальность.

Контакт: Мустафа Обейд,

отделение сосудистой хирургии

с микрохирургией и кардиохирургией РНЦЭМП.

100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2.

Тел.: +99893-5795125; E-mail: mous_obeid@hotmail.com