Способ пластики первого пальца кисти несвободным кожно-костным лучевым лоскутом
METHOD FOR PLASTIC SURGERY OF THE FIRST FINGER OF THE HAND WITH A NON-FREE SKIN-BONE RADIAL FLAP

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Известен способ пластики первого пальца несвободным лучевым кожно-костным лоскутом с ретроградным кровотоком, заключающийся в формировании островкового кожно-костного лучевого лоскута на сосудистой ножке, состоящей из дистального отдела лучевой артерии с сопровождающими ее глубокими венами и перемещении лоскута в позицию первого пальца (Yajima H., Tamai S., Yamauchi T., Mizumoto S. Osteocutaneous radial forearm flap for hand reconstruction// J. Hand Surg. - 1999. - V.24A, №3. - P. 594-603). Профилактика венозной недостаточности лоскута при реализации этого способа достигается за счет осуществления ретроградного оттока крови по сопровождающим лучевую артерию венам. Адекватное артериальное кровоснабжение кожного лоскута и костного трансплантата обеспечивается за счет сохранения септальных и надкостничных сосудов. Недостатки способа: 1) ретроградный отток крови из лоскута по сопровождающим венам часто оказывается недостаточным, так как этому препятствуют венозные клапаны, что может привести к частичному или полному некрозу лоскута; 2) при невыраженности или отсутствии таких вен неизбежно развиваются тяжелые изменения в тканях; 3) сохраняются септальные сосуды только при их расположении в пределах лоскута, что также повышает риск развития ишемических осложнений и нарушения кровообращения костного трансплантата и кожного лоскута при дистальном расположении септальных сосудов; 4) не обеспечивается профилактика сдавления и перегиба сосудистой ножки.
В качестве  прототипа выбран способ пластики несвободным кожно-костным лучевым лоскутом, заключающийся в формировании островкового кожно-костного лучевого лоскута на сосудистой ножке, состоящей из дистального отдела лучевой артерии с сопровождающими ее глубокими венами и перемещении лоскута в позицию первого пальца, наложении венозного анастомоза головной вены, включенной в состав лоскута, с венами реципиентной области, для обеспечения  адекватного венозного оттока из лоскута (Matev I.The оsteocutaneous pedicle forearm flap// Hand Surg.- 1985.- V.10 B, №2. - P.179-182).
Недостатки способа: 1) не обеспечивают профилактики венозной недостаточности при аномальном или ячеистом типе строения подкожных вен предплечья и глубоких вен, сопровождающих лучевую артерию, или при их отсутствии; 2) не позволяют сохранить все септальные и надкостничные сосуды и обеспечить адекватное кровоснабжение костного трансплантата и профилактику артериальной недостаточности кожного лоскута при дистальном варианте отхождении септальных сосудов или аномалиях их развития; 3) не обеспечивают профилактику перегиба и сдавления лучевой артерии.
Задача предполагаемого изобретения - усовершенствование способа пластики первого пальца кисти несвободным кожно-костным лучевым лоскутом.
Технический результат - повышение эффективности лечения, профилактика ишемических осложнений и резорбции костного трансплантата при пластике несвободным кожно-костным лучевым лоскутом.
Способ поясняется чертежами, где на фиг.1 изображены сформированный кожно-подкожно-фасциально-надкостничный лоскут с дистальным основанием, дистальный отдел лучевой артерии с септальными сосудами в составе лоскута; на фиг.2 изображен перемещенный кожно-подкожно-фасциально-надкостнично-костный лоскут на дистальной кожно-фасциально-надкостнично-сосудистой ножке, закрытие донорской раны кожным трансплантатом, сформированный первый палец.
Технический результат осуществляется за счет того, что в способе пластики первого пальца кисти несвободным кожно-костным лучевым лоскутом, включающем формирование лучевого кожно-костного лоскута, мобилизацию его на дистальном отделе лучевой артерии и перемещение его на культю первого пальца, остеосинтез костных фрагментов, формирование первого пальца, замещение донорской раны, формируют кожно-жировой лоскут ракеткообразной формы с дистальным основанием и длиной равной длине пястной кости и основной фаланги первого пальца на здоровой кисти, не отделяя от собственной фасции, в проекции кожно-жирового лоскута и отступя на 2 см от его краев формируют П-образный лоскут из собственной фасции, на ладонно-лучевой поверхности дистального отдела лучевой кости формируют надкостничный лоскут, связанный с костным трансплантатом и лучевой артерией, лучевую артерию мобилизуют вместе с межмышечной перегородкой, всеми септальными сосудами на всем ее протяжении, а также с кожно-жировым, фасциальным и надкостничным лоскутами единым блоком, затем образовавшийся кожно-фасциально-надкостнично-костный лоскут перемещают на кожно-фасциально-надкостнично-сосудистой питающей ножке в реципиентную область.
Способ осуществляется следующим образом. В проекции лучевой артерии на ладонной поверхности предплечья формируют кожно-жировой лоскут 1 ракеткообразной формы, не отделяя его от собственной фасции предплечья, с дистальным основанием, расположенным в области складки кистевого сустава (Фиг. 1). Ширина лоскута в узкой части составляет 2 см, а в наиболее широкой части 4 см. Длина лоскута равна длине пястной кости и основной фаланги первого пальца на здоровой кисти. Отступя на 2 см от краев сформированного кожно-жирового лоскута 1, на собственной фасции выполняют окаймляющий проксимальный отдел кожно-жирового лоскута разрез параллельно его краю. Далее формируют П-образный лоскут 2 из собственной фасции предплечья в проекции кожно-жирового лоскута 1 (Фиг. 1). Для этого выполняют разрезы фасции параллельно друг другу в дистальном направлении и в проекции лучевой артерии 3 на расстоянии, равном расстоянию между концами окаймляющего разреза, до дистальной границы кожно-жирового лоскута. Параллельные разрезы фасции соединяют с концами окаймляющего разреза у проксимальной границы кожно-жирового лоскута 1. Лучевую артерию 3 перевязывают проксимальнее образовавшегося фасциального лоскута 2. Далее по медиальному краю дистального отдела лучевой кости выполняют продольный разрез, на ладонно-лучевой поверхности от кости отделяют надкостницу до области забора костного трансплантата и формируют П-образный надкостничный лоскут с сохранением сосудистых связей с дистальным отделом лучевой артерии 3. В проекции забора костного трансплантата производят окаймляющий его границы разрез надкостницы по проксимальному, латеральному и медиальному краям. В области дистальной границы трансплантата его надкостница переходит в надкостничный лоскут. Выполняют краевую остеотомию лучевой кости и формируют единым блоком кровоснабжаемый надкостнично-костный трансплантат 4 в области проксимального отдела фасциального лоскута 2 с сохранением межмышечной перегородки, надкостничных и септальных сосудов 5 на всем протяжении дистального отдела лучевой артерии 3, не нарушая их связей с кожным 1, фасциальным 2 и надкостничным лоскутами. Длина трансплантата 4 соответствует длине отсутствующего сегмента первого пальца (Фиг. 1). В образовавшийся кожно-фасциально-надкостнично-костный комплекс включают дистальный отдел лучевой артерии 3, которую мобилизуют единым лоскутом вместе с лоскутами в дистальном направлении с сохранением латеральной межмышечной перегородки на всем протяжении и всех септальных 5 и надкостничных сосудов в ее составе. В реципиентной области формируют ложе для питающей ножки перемещаемого комплекса тканей. Для этого на ладонной поверхности кисти выполняют разрез кожи, соединяющий торцовую поверхность культи первого пальца с донорской областью. Края раны мобилизуют на ширину фасциального лоскута 2 перемещаемого комплекса тканей. Освежают торец культи первого пальца или пястной кости. Комплекс тканей перемещают на культю первого пальца, выполняют остеосинтез костного трансплантата 4 с культей основной фаланги. В образовавшееся ложе укладывают кожно-фасциально-надкостнично-сосудистую ножку комплекса (Фиг. 2). Сшивают края раны с перемещенным кожно-жировым лоскутом 1, формируют первый палец. Донорскую рану закрывают с использованием свободного кожного трансплантата 6 (Фиг. 2).
Клинический пример.
Пациентка С., 25 лет, находилась в клинике по поводу культи первого пальца на уровне головки пястной кости, культи второго пальца на уровне головки основной фаланги, приводящей контрактуры первой пястной кости левой кисти после механической травмы, полученной на производстве 06.06.19 г. При поступлении схват кисти отсутствовал, пациентка не могла работать по своей специальности. Обследование сосудов больной выявило, что имеется ячеистый тип строения подкожной венозной сети предплечья, а при ультразвуковом исследовании лучевой артерии была установлена невыраженность сопровождающих ее глубоких вен. В связи с высоким риском развития венозной недостаточности и некроза лоскута 10.02.20 г. пациентке была выполнена пластика лучевым лоскутом первого пальца. В проекции лучевой артерии на ладонной поверхности предплечья сформировали кожно-жировой лоскут ракеткообразной формы (ширина лоскута в узкой части 2 см, а в широкой 4 см), не отделяя его от собственной фасции предплечья, с дистальным основанием, расположенным в области складки кистевого сустава. Длина лоскута 8 см, что соответствовало сумме длины пястной кости и основной фаланги первого пальца на здоровой кисти. Отступя на 2 см от краев сформированного кожно-жирового лоскута, на собственной фасции выполнили окаймляющий проксимальный отдел кожно-жирового лоскута разрез, параллельно его краю. Сформировали П-образный лоскут из собственной фасции предплечья в проекции кожно-жирового лоскута. Для этого выполнили разрезы фасции параллельно друг другу в дистальном направлении и в проекции лучевой артерии на расстоянии, равном расстоянию между концами окаймляющего разреза, до дистальной границы кожно-жирового лоскута. Параллельные разрезы фасции соединили с концами окаймляющего разреза у проксимальной границы кожно-жирового лоскута. Лучевую артерию перевязали проксимальнее образовавшегося фасциального лоскута. По медиальному краю дистального отдела лучевой кости выполнили продольный разрез, на ладонно-лучевой поверхности от кости отделили надкостницу до области забора костного трансплантата и сформировали П-образный надкостничный лоскут с сохранением сосудистых связей с дистальным отделом лучевой артерии. В проекции забора костного трансплантата производят окаймляющий его границы разрез надкостницы по проксимальному, латеральному и медиальному краям. В области дистальной границы трансплантата его надкостница переходит в надкостничный лоскут. Выполнили краевую остеотомию лучевой кости и сформировали единым блоком кровоснабжаемый надкостнично-костный трансплантат в области проксимального отдела фасциального лоскута с сохранением межмышечной перегородки, надкостничных и септальных сосудов на всем протяжении дистального отдела лучевой артерии, не нарушая их связей с кожным, фасциальным и надкостничным лоскутами. Длина трансплантата соответствовала длине отсутствующего сегмента первого пальца. В образовавшийся кожно-фасциально-надкостнично-костный комплекс включен дистальный отдел лучевой артерии, которую мобилизовали единым лоскутом вместе с лоскутами в дистальном направлении с сохранением латеральной межмышечной перегородки на всем протяжении и всех септальных и надкостничных сосудов в ее составе. В реципиентной области сформировали ложе для питающей ножки перемещаемого комплекса тканей. Для этого на ладонной поверхности кисти выполнили разрез кожи, соединяющий торцовую поверхность культи первого пальца с донорской областью. Края раны мобилизовали на ширину фасциального лоскута перемещаемого комплекса тканей. Освежили торец культи первого пальца или пястной кости. Комплекс тканей переместили на культю первого пальца, выполнили остеосинтез костного трансплантата с культей основной фаланги. В образовавшееся ложе уложили кожно-фасциально-надкостнично-сосудистую ножку комплекса. Сшили края раны с перемещенным кожно-жировым лоскутом, сформировали первый палец. Донорскую рану закрыли с использованием свободного кожного трансплантата. Послеоперационный период протекал без осложнений. Перемещенный кожно-жировой лоскут прижил полностью, без каких-либо признаков его сосудистой недостаточности. Пересаженный в донорскую область полнослойный кожный трансплантат прижил на 100%. Наступила консолидация кровоснабжаемого трансплантата лучевой кости с культей первой пястной кости. Через год после операции признаков резорбции костного трансплантата не отмечается, что свидетельствует об адекватности его кровоснабжения. Восстановлен схват кисти, пациентка вернулась к прежней рабочей профессии.
Способ позволяет сохранить все септальные и надкостничные сосуды, исходящие из дистального отдела лучевой артерии, участвующие в кровоснабжении трансплантата, независимо от анатомических вариантов их архитектоники, атипичности строения и расположения.
Формирование кожно-фасциально-надкостнично-сосудистой ножки с сохранением всех септальных сосудов обеспечивает профилактику венозной недостаточности при невыраженности или отсутствии сопровождающих лучевую артерию вен и ячеистом типе строения подкожных сосудов и невозможности их анастомозирования, за счет имеющихся эпи-субфасциальных сосудистых сплетений, а также кожных и подкожных венозных сосудистых сплетений кожной порции питающей ножки.
Включение в состав комплекса тканей всех септальных и надкостничных сосудов обеспечивает адекватное кровоснабжение костного трансплантата и профилактику его резорбции за счет сохранения замкнутой септальной и надкостничной сосудистой сети.
В условиях отсутствия или слабой выраженности септальных и надкостничных сосудов в пределах костного трансплантата его кровоснабжение будет гарантированно осуществляться за счет септальных сосудов, расположенных за пределами трансплантата, связанных с ним фасциальными и надкостничными сосудистыми сплетениями.
Включение в состав питающей ножки кожного и фасциального лоскутов обеспечивает профилактику перегиба, перекрута и сдавления лучевой артерии при перемещении лоскута.