Современные представления о тактике и методах хирургического лечения хронической ишемии конечности

Г.К. Золоев

ФГУ Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов,

г. Новокузнецк

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТАКТИКЕ И МЕТОДАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТИ

Рассматриваются вопросы выбора рациональной тактики и методов лечения хронической ишемии конечности. Анализируется значимость различных методов реваскуляри-зации нижней конечности в плане перспективы сохранения ее жизнеспособности с привлечением эпидемиологических и крупных статистических исследований в этой области медицины. Предложены основные принципы выбора тактики и методов хирургического лечения критической ишемии конечности.

Ключевые слова: хроническая ишемия конечности, хирургическое лечение, тактика.

This report deals with the choosing of rational tactics and methods in treating chronic limb ischemia. Using epidemiological and major statistical studies done in this field of medicine, the report analyses the significance of different methods of lower limb revascularization with regard to preserving the viability of the limb. The author proposes the main principles of choosing the tactics and methods of the surgical treatment of chronic limb ischemia.

Key words: chronic limb ischemia, surgical treatment, tactics.

Хроническая ишемия конечности является наиболее частой причиной обращения пациентов к сосудистому хирургу [5], а число ежегодно выполняемых по поводу данной патологии операций составляет основную часть всего объема ангиохирургической помощи населению большинства экономически развитых стран [53, 57]. Однако эта, казалось бы, хорошо известная область хирургии содержит немало сложных и противоречивых проблем. Полиморфный характер патологии, тяжесть состояния больных предопределяют высокие показатели послеоперационной летальности [36, 54], смертности и инвалидизации [3, 49, 58, 61] при критической ишемии конечности. Риск развития послеоперационных осложнений [54], сложная взаимосвязь социальных, мотиваци-онных и медицинских факторов [18, 54] затрудняют выбор рациональной тактики лечения больных с артериальной недостаточностью конечности в стадии компенсации и субкомпенсации. Большое значение имеют и экономические аспекты — суммарные затраты, необходимые для проведения хирургического лечения и реабилитации данного контингента больных, весьма высоки [43, 52]. Не

случайно вопросы выбора рациональной тактики и методов лечения хронической ишемии конечности продолжают оставаться предметом широкого обсуждения [4, 17, 18, 54].

Современная хирургия располагает обширным «арсеналом» методов реваскуляризации нижних конечностей.

Это, во-первых, традиционные артериальные реконструкции. В материалах Российского Консенсуса [20] дано определение и термину «реконструктивная операция»: это «открытая» операция, выполняемая с целью удаления, замещения или шунтирования окклюзированного сегмента или анев-ризматического расширения артерий, и восстанавливающая пульсирующий кровоток ниже оперированного сегмента. Эта группа операций включает в себя шунтирование, протезирование, реконструкцию анастомоза, эндартерэктомию, пластику заплатой, артериолизацию венозного кровотока стопы. Данные методы широко применяются в ангиохирургической практике. Хорошо известны технические особенности их проведения [1, 54], виды применяемых трансплантатов [15, 27, 29], сведения о клинической эффективности [9, 23], возможные

№ 4 2003 С"Л^Окщина

в Кузбассе

ошибки и осложнения [11, 33]. Вместе с тем, становление и развитие «эндоскопического направления» в хирургии повлекло за собой разработку новых методов выполнения артериальных реконструкций из микродоступов. Так, Kolvenbach et al. сообщили о 15 реконструкциях, объединив этим термином 11 аортобедренных шунтирований и 4 тромбэндартерэктомии из бифуркации аорты, проведенных с помощью лапароскопической технологии [10, 40]. Таким образом, само понятие «реконструктивная операция» постоянно трансформируется.

Вторая большая группа методов реваскуляриза-ции — различные эндоваскулярные процедуры: чрезкожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) с установкой или без установки стента, различные способы реканализации артерий при их окклюзии, внутрипросветное протезирование [12, 24, 28, 32, 52]. Эти хирургические вмешательства, согласно Российскому консенсусу, объединены термином «восстановительные». Данное понятие распространяется также на различные виды тромб- и эмболэктомии, тромболизис, атерэктомию [20].

Количество ежегодно выполняемых хирургических вмешательств, направленных на реваскуляри-зацию конечности, ярко демонстрируют данные сводной статистики ряда стран Западной Европы и Новой Зеландии [44, 45].

Как видно из данных, представленных в таблице, эндоваскулярные вмешательства занимают важное место в структуре методов реваскуляриза-ции конечности. Последнее особенно отчетливо прослеживается в скандинавских странах. В Швеции и Финляндии число ежегодно выполняемых эндоваскулярных вмешательств существенно выше традиционных открытых операций. Тем не менее, это относится лишь к методам ЧТА, в то время как эндопротезирование артерий проведено лишь в единичных случаях. Данные Швеции, Дании и Северной Ирландии приведены за 2 года, что позволяет оценить динамику числа ежегодно

выполняемых «открытых» и эндоваскулярных вмешательств. Если в Северной Ирландии и Дании эти показатели существенно не изменились, то в Швеции число ЧТА в 1998 г. увеличилось на 30 % по сравнению с данными 1997 г., тогда как суммарное количество «открытых» операций осталось прежним. Насколько значима роль артериальных реконструкций и эндоваскулярных процедур в сохранении жизнеспособности конечности? Этот, несомненно, важный вопрос требует отдельного рассмотрения.

В литературе содержится немало данных, в которых отражен личный опыт отдельных хирургов. Мы еще вернемся к обсуждению этих сведений; однако они не могут иметь самостоятельного значения в освещении проблемы эффективности тех или иных методов реваскуляризации конечности. Тщательно спланированных, рандомизированных и контролируемых исследований, к сожалению, явно недостаточно [3, 25]. Последнее вполне объяснимо, поскольку проведение подобных исследований сопряжено с немалыми трудностями, в том числе, этического характера. В связи с этим, в настоящее время наибольший интерес представляют эпидемиологические и крупные статистические исследования, которые, тем не менее, носят достаточно противоречивый характер.

Значительное повышение числа ангиопластик и артериальных реконструкций в штате Мэриленд в период 1979-1989 годов не привело к заметному снижению количества ежегодно выполняемых ампутаций конечности [3]. Подобные данные были получены в Швеции [57]. Напротив, в Оксфорде, Шотландии и Дании, отмечено существенное снижение частоты ампутаций в течение 10-летнего наблюдения [3]. Как мы уже отмечали, в Дании число ежегодно выполняемых реконструктивных операций на артериях (на каждые 100 тыс. населения) значительно выше, чем во многих других странах Европы (табл. 1). В Восточной Австралии также установлена взаимосвязь между увеличением числа

Таблица

Сведения о реваскуляризациях конечности, проведенных в ряде стран Европы и Новой Зеландии в 1997-1998 гг.

Число Вид реваскуляризации

Страна Год жителей, открытая открытая центральная периферическая центральный периферический

млн. центральная периферическая ЧТА ЧТА эндопротез эндопротез

1997 5,3 743 (14,1) 1116 (21,2) 573 (10,9) 240 (4,5) 7 (0,1) 0

Дания 1998 5,3 730

Финляндия 1997 5,1 322 (6,2) 1130 (22,0) 580 (11,3) 1300 (25,3) 0 0

Норвегия 1997 4,4 333 (8,9) 723 (19,3) 619 (16,6) 429 (11,5) 0 0

1997 8,8 638

Швеция 1998 8,8 283

Северная 1997 1,7 82 (4,9) 290 (17,4) 142 (8,5) 177 (10,6) 0 0

Ирландия 1998 1,7 0 264 (15,8) 134 (8,0) 153 (9,2) 0 0

Новая Зеландия 1998 2,8 85 (3,0) 439 (15,7) 131 (4,7) 254 (9,1) 0 0

Словакия 1998 5,5 530 (9,6) 1176 (21,4) 180 (3,3) 370 (6,7) 0 0

Примечание: в скобках приведены данные о числе тех или иных реваскуляризаций на 100 тысяч населения

О^кката № 4 2003

в Кузбассе

артериальных реконструкций и снижением частоты ампутаций конечности [42].

Вместе с тем, не следует недооценивать представленные выше сведения статистики Мэриленда и Швеции. Резкое возрастание числа реваскуляри-заций, преимущественно ЧТА, произошло за счет активизации хирургического лечения «перемежающейся хромоты» и, судя по статистике ампутаций, не сопровождалось уменьшением количества случаев критической ишемии конечности [3]. Впрочем, подобная закономерность отмечена не только в отношении ЧТА, но и других методов реваскуляриза-ции, предпринимаемых при транзиторной ишемии конечности [39, 57].

Действительно, эндоваскулярные процедуры получили широкое распространение в лечении «перемежающейся хромоты». Чрезкожная транслюми-нальная ангиопластика не только рассматривается в качестве реальной альтернативы консервативной терапии [35], но и в ряде стран, фактически, стала основным методом лечения ишемии конечности в стадии компенсации или субкомпенсации [57, 62]. В частности, Whyman [62] провел анализ работы 28 хирургов в 19 госпиталях Шотландии за 1992 год. Среди 1180 больных с «перемежающейся хромотой», в 49 % случаев была проведена баллонная ангиопластика, в остальных случаях — другие методы лечения, включая и артериальные реконструкции.

Однако при критической ишемии конечности основным методом реваскуляризации, по-прежнему, остаются артериальные реконструкции [3, 36, 41], в том числе и в тех странах, где эндоваскуляр-ные вмешательства получили широкое распространение [36, 57]. Так, в Швеции в период 19871995 гг., среди 4929 больных с критической ишемией конечности, информация о которых вошла в «Шведский сосудистый реестр», в 3730 случаях были проведены различные артериальные реконструкции, в 1199 случаях — ЧТА [63]. В Великобритании артериальные реконструкции выполняются у 63 % больных с критической ишемией конечности, у 16 % — первичные ампутации, и только в 21 % случаев проводится другое лечение, включая эндоваскулярные процедуры [36].

Большинство исследователей сходятся во мнении о том, что артериальные реконструкции являются эффективным средством сохранения жизнеспособности и функции конечности при ее критической ишемии [3, 36, 54].

Высокая эффективность традиционных аорто- и подвздошно-бедренных реконструкций не вызывает сомнения [14]. Вместе с тем, учитывая тот факт, что при критической ишемии конечности очень часто имеют место окклюзии периферических отделов артериального русла, многие авторы придают особое значение инфраингвинальным реконструкциям [3, 39]. Действительно, в последние годы их число повышается [38, 39, 42], причем, как правило, они выполняются именно по поводу критической ишемии конечности [25, 37, 39]. Хотя отдельные аспек-

ты проблемы продолжают оставаться предметом дискуссий [37], сам факт важной роли артериальных реконструкций в сохранении жизнеспособности конечности при критической ишемии вряд ли может стать предметом серьезных возражений.

В отношении эндоваскулярных процедур сведения литературы не столь однозначны. В ряде работ показано, что по эффективности ЧТА не уступают артериальным реконструкциям [60, 63]. Вместе с тем, приводятся и более осторожные оценки [51, 64]. Так, А^тапп е1 а1. полагают, что, с учетом распространенности поражения артерий при критической ишемии конечности, адекватное восстановление кровообращения путем ЧТА возможно лишь в отдельных случаях, в связи с чем показания к изолированной пластике артерий достаточно редки. Однако ЧТА может служить важным компонентом комплексного лечения критической ишемии [64]. Подобного мнения придерживаются и другие авторы.

Несомненный интерес представляет экспертное суждение относительно выбора методов лечения критической ишемии конечности, которое было изучено в регионе Шотландии и Северной Англии в процессе подготовки соответствующего консенсуса [30]. Основной вопрос, предлагавшийся для обсуждения, был сформулирован следующим образом: «Шунтирование или ангиопластика при тяжелой ишемии конечности». Обсуждению подлежали 596 различных гипотетических клинических сценариев (ситуаций). Проведен опрос 68 экспертов, среди которых 37 — сосудистые хирурги, 31 — врачи, специализирующиеся в области рентгеноваску-лярных процедур (рентгенологи). Большинство экспертов отдавали предпочтение традиционным артериальным реконструкциям. Причем, ситуации, которые категорично предполагают проведение «только» артериальной реконструкции, по мнению рентгенологов, встречаются в 2,5 раза чаще, чем случаи, когда может быть применена «только» ангиопластика; по мнению хирургов — чаще в 7 раз. Видимо, сказались и колоссальный мировой опыт в этой области сосудистой хирургии, и то «доверие», которое сформировалось у врачей к традиционным реконструктивным операциям на артериях.

Подробное сравнительное исследование эффективности эндоваскулярных и реконструктивных хирургических вмешательств проведено Мацке и др. [25]. Изучена информация «финского сосудистого регистра» о результатах лечения 3353 больных с хронической ишемией конечности Ш-1У степени по классификации Фонтэна. Открытые операции проведены в 1608 случаях, эндоваскулярные — в 1745. Сведения «финского сосудистого регистра» не позволяют оценить абсолютные значения лоды-жечного артериального давления, однако в группе пациентов с показателями лодыжечно-брахиально-го индекса ниже 0,4 реконструктивные операции на артериях выполнялись чаще, чем ЧТА — 881 и 537, соответственно. Авторы считают обоснованным применение ЧТА в лечении облитерирующих пора-

О&Одициш

№ 4 2003

в Кузбассе

8

жений илеофеморального сегмента, однако при дистальных окклюзиях целесообразность использования ЧТА остается дискутабельной. Нередко эн-доваскулярные процедуры выполняются ввиду отказа (по тем или иным причинам) от «открытых» операций. Тем не менее, эффективность таких попыток невысока, и частота ампутаций конечности в этих случаях достигает 50 %. Продолжительность положительного эффекта ЧТА при критической ишемии достаточно кратковременна. Экономическая целесообразность применения ЧТА в этих случаях также остается сомнительной и нуждается в дальнейшей проверке [25]. Финляндия, наряду со Швецией, является одним из Европейских «лидеров» по количеству ежегодно выполняемых эндо-васкулярных процедур. В связи с этим объективность работы Мацке и соавт. подтверждается не только ее содержанием, но и тем весомым опытом, который накоплен финскими врачами в этом направлении.

Вряд ли может быть оставлен без внимания и тот факт, что именно в Швеции и Финляндии, странах, где общее число (при перемежающейся хромоте и критической ишемии) ежегодно выполняемых ЧТА существенно превышает число артериальных реконструкций, количество ампутаций конечности остается весьма значительным, достигая 28-32 на каждые 100 тыс. населения [48, 59]. Пожалуй, это один из наиболее высоких показателей среди стран Западной Европы. Последнее, само по себе, не может служить характеристикой качества оказания помощи больным с критической ишемией. Число выполняемых ампутаций конечности является отражением демографического состава популяции. Как известно, продолжительность жизни в Скандинавских странах высока, соответственно высок риск случаев сахарного диабета и периферических окклюзий, обусловленных диабетической ангиопатией. Действительно, в Финляндии в последние годы синдром диабетической стопы стал ведущей причиной утраты конечности [48] и это также уникальные данные, отличающиеся от статистики большинства других стран.

Шведские хирурги, вновь подтвердив отсутствие зависимости между числом выполняемых ре-васкуляризаций и количеством ампутаций конечности, отметили, что группы больных, которым проводятся эти виды лечения, существенно отличаются друг от друга, в том числе и по возрастному составу. Средний возраст больных, которым проведена ампутация конечности, составил 81 год, а пациентов с артериальной реконструкцией — 76 лет [59]. Безусловно, эти аргументы не лишены оснований. Тем не менее, высокие показатели числа ежегодно выполняемых в Швеции и Финляндии ампутаций конечности послужили поводом для критики и проведения различного рода сравнений. Однако, как это ни покажется парадоксальным, именно шведскими хирургами были представлены, пожалуй, наиболее убедительные данные, характеризующие влияние различных методов реваскуля-

ризации на динамику числа выполняемых ампутаций конечности [39].

Изучено количество артериальных реконструкций, ЧТА и ампутаций конечности, выполненных при облитерирующих заболеваниях артерий в популяции с известным числом жителей за два периода времени - 1985-1988 гг. и 1989-1992 гг. Во втором периоде наблюдения число жителей возросло на 7,1 %, при этом возрастная структура населения осталась прежней. Установлено, что, из расчета на 100 тыс. жителей, увеличение числа шунтирующих операций при критической ишемии на 66 % сопровождалось снижением числа ампутаций конечности на 31 %. Количество ЧТА, выполненных при критической ишемии, было незначительным в оба периода наблюдения. Однако не меньший интерес представляет и другой факт. Резкое возрастание (на 137 %) числа реваскуляризаций при «перемежающейся хромоте» (увеличение числа ЧТА было особенно значительным) не привело к снижению количества случаев критической ишемии во втором периоде, по сравнению с первым [39].

Таким образом, чрезкожная транслюминальная ангиопластика чаще выполняется при «перемежающейся хромоте», в то время как при критической ишемии конечности преимущественно проводятся реконструктивные операции на артериях. Расширение числа хирургических вмешательств (как эн-доваскулярных, так и открытых) при перемежающейся хромоте не сопровождается снижением количества ежегодно регистрируемых случаев критической ишемии и не влияет на статистику ампутаций конечности. Реваскуляризация конечности при критической ишемии позволяет сохранить ее жизнеспособность и избежать ампутации. Главенствующая роль артериальных реконструкций в этом отношении не вызывает сомнения; эффективность и возможности эндоваскулярных вмешательств при критической ишемии конечности продолжают оставаться предметом исследований.

Не меньшее значение представляют такие аспекты, как обоснование задач в свете ожидаемых результатов и показаний к выбору того или иного вида лечения.

Всестороннее изучение данной проблемы позволило участникам Трансатлантического соглашения разработать базовый и полный алгоритмы тактики лечения «перемежающейся хромоты» [54]. Предложены схемы поэтапного обследования пациентов, выявления и устранения факторов риска, проведения консервативной терапии. Лишь при неэффективности этих мероприятий и наличии соответствующих социальных и мотивационных факторов, предполагается возможность применения хирургических методов лечения. Такая постановка вопроса не столько ограничивает показания к хирургическому лечению транзиторной ишемии конечности, сколько предусматривает «смещение акцентов» от медицинских факторов к социальным, определяющим выбор тактики. В определенных ситуациях основанием для реваскуляризации конечности может стать ишемия

О^МеЭициш

. № 4 2003

в Кузбассе

9

IIA степени, которая, как традиционно принято было считать, не только требует хирургического лечения, но и не предполагает госпитализации пациента. Даже при «перемежающейся хромоте» в 500 метров хирургическое вмешательство может быть предпринято, если есть мотивация самого больного и социальная необходимость — условия профессиональной деятельности или повседневной жизни пациента [54]. Однако наибольшие трудности представляет крайне выраженная степень перемежающейся хромоты. Это та ситуация, когда очевидного решения не существует. По медицинским критериям, такие больные значительно ближе к группе лиц с критической ишемией конечности, чем к остальным пациентам с ишемией IIБ степени [17, 18]. Последнее полностью согласуется и с классификацией хронической ишемии А.В. Покровского [14], и с «категориями тяжести» Rutherford et al. [50].

При критической ишемии конечности решающее значение имеют медицинские критерии, хотя и в этом случае предусматривается социальная значимость (социальный эффект) предполагаемых лечебных мероприятий [18, 54].

Мы не будем подробно останавливаться на показаниях к консервативному лечению, хотя эти вопросы важны и нашли свое отражение в отечественной и зарубежной литературе [4, 16, 22]. В тех случаях, когда ампутация кажется действительно неизбежной, реальной альтернативой может служить только артериальная реконструкция.

Перспективы реконструктивного хирургического лечения зависят от ряда факторов — общего состояния пациента, массива поражения мягких тканей, характера течения некротического процесса, наличия адекватного трансплантата, локализации и распространенности окклюзирующего поражения артерий [47].

Вместе с тем, показания к артериальной реконструкции при критической ишемии конечности весьма широки. Так, даже при значительном окклюзи-рующем поражении артерий голени и стопы, не оставляющем шансов на проведение шунтирующей операции, может быть выполнена артериолизация венозного кровотока [2, 6]. В некоторых случаях неизбежность ампутации не исключает целесообразности выполнения артериальной реконструкции. В частности, важная роль глубокой артерии бедра в сохранении коленного сустава [46] предполагает необходимость проведения различных аор-то-подвздошно-глубокобедренных реконструкций для создания оптимальных условий выполнения транстибиальной ампутации [8].

Безусловно, выбор тактики и методов хирургического лечения критической ишемии конечности всегда индивидуальны, и в каждом конкретном случае зависят от множества факторов. Вместе с тем, в качестве общих задач следует руководствоваться следующими принципами, приведенными в порядке их приоритетности:

1. Сохранение жизни. Значимость этой задачи не

требует обоснования. Однако, именно она не-

редко служит источником определенных противоречий в отношении выбора тактики лечения больных с критической ишемией конечности. Последнее достаточно ярко показал Д. Биэд [3], отразив существенные различия во взглядах общих хирургов и ангиохирургов по вопросу о показаниях к ампутации конечности. Сторонники ампутации мотивируют свое мнение повышением риска для жизни после неудачной реконструкции. Это действительно так, но справедливо и другое. Летальность больных, перенесших реконструктивные операции на артериях, как минимум, вдвое ниже, чем после усечения конечности [36]. Что касается отдаленных результатов, то данные крупных эпидемиологических исследований явно не в пользу ампутации [34, 54], которая не только не позволяет продлить жизнь, но и является одним из основных предикторов смерти больных с критической ишемией конечности [55]. Таким образом, сама задача «сохранения жизни» не должна и не может стать аргументом в пользу необоснованного «завышения» показаний к ампутации конечности.

2. Сохранение жизнеспособности и функции конечности. Социальная значимость этой задачи не вызывает сомнения. Вместе с тем, не следует недооценивать мнения сторонников расширения показаний к ампутации. В случае неудачной артериальной реконструкции и последующего усечения конечности социально-экономические последствия более тяжелые, чем после первичной ампутации [54]. Однако, это лишь дополнительный аргумент в пользу более тщательного обследования больного в дооперационном периоде и оценки прогноза, основанного на многофакторном анализе всех составляющих, способных повлиять на результаты лечения.

3. Сохранение коленного сустава. Этот аспект недостаточно подробно освещен в современной литературе, по крайней мере, с позиции задач ре-конструктивно-восстановительного лечения. Однако он, несомненно, имеет большое значение. Эффективность реабилитации больных с культей голени существенно выше, чем при постампутационных дефектах бедра [7, 31]. Ампутация бедра ведет к выраженным специфическим нарушениям центральной и периферической гемодинамики [7, 26], которые могут стать основой развития тяжелых осложнений. При усечении конечности на уровне голени подобные изменения гемодинамики не столь выражены [7, 26]. Показатели летальности больных после ампутации на уровне голени значительно ниже, чем после ампутации бедра [19, 54]. Прогноз отдаленных результатов также более благоприятный [21, 52, 54]. Таким образом, если ампутация конечности неизбежна, следует предпринять все меры, в том числе и реконструктивно-восстановительные операции на артериях, с целью создания оптимальных условий для транстибиального усечения конечности.

10 № 4 2003

v в Кузбассе

О&Одициш

ЛИТЕРАТУРА:

1. Аорто-бифеморальное протезирование: факторы, определяющие отдаленные результаты /Л. Давидович, С. Лотина, Б. Вой-нович и др. //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 1999. - Т. 5. - № 2. -С. 85-95.

2. Артериализация венозной системы стопы в лечении критической ишемии нижней конечности при окклюзии дистального артериального русла /А.В. Покровский, В.Н. Дан, А.В. Чупин, А.Г. Хоро-вец //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 1996. - № 4. - С. 73-93.

3. Биэд, Дж.Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей /Дж.Д. Биэд //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 1998. - Т. 4. - № 1. - С. 72-82.

4. Бурлева, Е.П. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей /Е.П. Бурлева, О.А. Смирнов //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 1999. - Т. 5. - № 1. - С. 17-21.

5. Ван Ридт Дортланд, Р.В.Х. Некоторые аспекты окклюзирующего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей /Р.В.Х. Ван Ридт Дортланд, Б.К. Экельбоум //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 1997. - № 4. - С. 32-42.

6. Выбор способа хирургической коррекции кровотока при тяжелой ишемии нижних конечностей /Т.Г. Гульмурадов, Р.Р. Рахматулла-ев, Д.Д. Султанов, Ш.Ю. Валиев //Ангиол. и сосуд. хирургия. -1998. - Т. 4, № 1. - С. 102-113.

7. Золоев, Г.К. Выбор уровня и способа формирования культи конечности у больных облитерирующими заболеваниями артерий /Г.К. Золоев, И.П. Ивацин, С.В. Литвиновский //Хирургия. -1998. - № 4. - С. 36-38.

8. Золоев, Г.К. Хирургическое лечение и реабилитация больных с тяжелой ишемией культи голени /Г.К. Золоев, И.П. Ивацин, С.В. Литвиновский //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 1997. - № 4. -С. 103-107.

9. Клиническая оценка результатов применения биопротезов, стабилизированных эпоксидными соединениями, в инфраингви-нальных реконструкциях артерий /Л.С. Барбараш, А.С. Криков-цов, С.В. Иванов и др. //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 1996. -№ 2. - С. 93-103.

10. Кольвенбах, Р. Результаты аорто-подвздошных реконструкций. Сравнение традиционных чрезбрюшинных вмешательств и рет-роперитонеальных операций с видеоконтролем /Р. Кольвенбах, С. Васильев. //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 1998. - Т. 4, № 2. -С. 71-81.

11. Кохан, Е.П. Ранние тромботические осложнения после бедренно-подколенного шунтирования /Е.П. Кохан, О.В. Пинчук, С.В. Савченко //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 2001. - Т. 7, № 2. - С. 83-87.

12. Марин, М.Л. Эндопротезы для лечения артериальных заболеваний /М.Л. Марин, Ф.Дж. Вэйс, Х.С. Пароди //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 1995. - № 1. - С. 44-56.

13. Очерки клинической физиологии в протезировании. Оценочные методы /В.Э. Кудряшов, С.В. Иванов, А.М. Иванов и др. - М., 1997. - 116 с.

14. Покровский, А.В. Заболевания аорты и ее ветвей /А.В. Покровский. - М., 1979. - 324 с.

15. Применение протезов из пористого политетрафторэтилена при повторных реконструктивных операциях у больных с окклюзи-онными поражениями аорты и артерий нижних конечностей /А.Г. Евдокимов, И.О. Рыхлов, Р.Б. Мамедов и др. //Вестн. хирургии. - 2000. - № 5. - С. 55-58.

16. Различные варианты течения критической ишемии нижних конечностей и их лечение /Р.З. Лосев, Ю.А. Буров, О.В. Осипова и др. //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 1995. - № 3. - С. 119-124.

17. Ратнер, Г.Л. Системный анализ и вопросы тактики у больных об-литерирующим атеросклерозом нижних конечностей /Г.Л. Ратнер, Г.Е. Слуцкер //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 1995. - № 3. -С. 107-111.

18. Ратнер, Г.Л. Хроническая ишемия нижних конечностей при атеросклерозе. Обоснование лечебной тактики /Г.Л. Ратнер, Г.Е. Слуцкер, А.Н. Вачев //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 1999. -Т. 5, № 1. - С. 13-16.

19. Результаты ампутаций и протезирования при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей /А.В. Рожков, Г.И. Татеосов, А.И. Новоселова и др. //Протезирование и протезостроение: Сб. тр. /М., 1986. - Вып. 76. - С. 6-11.

20. Российский консенсус. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. - М., 2001. - 29 с.

21. Руководство по протезированию /Под ред. Н.И. Кондрашина. -М., 1988. - 544 с.

22. Савельев, В.С. Критическая ишемия нижних конечностей /В.С. Савельев, В.М. Кошкин. - М., 1997. - 160 с.

23. Сравнительная оценка бедренно-бедренного и бедренно-подко-ленного шунтирования в свете отдаленных результатов Ю.В. Белов, А.В. Гаврилено, А.Н. Косенков, И.Н. Сагандыков //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 1996. - № 1. - С. 98-106.

24. Тиси, П.В. Эндоваскулярное лечение окклюзирующих поражений поверхностной бедренной артерии /П.В. Тиси, А.Р. Кован, Дж.Е. Моррис //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 1999. - Т. 5, № 4. -С. 31-40.

25. Хирурги и рентгенологи лечат разные популяции больных с хронической критической ишемией нижних конечностей /С. Мацке,

A. Албек, Ю.П. Саленюс и др. //Ангиол. и сосуд. хирургия. -2001. - Т. 7, № 2. - С. 70-80.

26. Хирургическое лечение ишемии единственной нижней конечности при облитерирующих поражениях аорто-подвздошно-бедрен-ного сегмента /Г.К. Золоев, И.П. Ивацин, С.В. Литвиновский и др. //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 2001. - Т. 7, № 4. - С. 78-83.

27. Экспериментально-клиническое исследование отечественного протеза кровеносных сосудов «витафлон» /Л.В. Лебедев,

B.М. Седов, А.В. Гусинский и др. //Вестн. хирургии. - 1997. -Т. 156, № 1. - С. 66-70.

28. Эндоваскулярное лечение поражений бедренно-подколенного сегмента: причины неудачи, условия успеха /В.В. Демин, В.В. Зеленин, А.Н. Желудков и др. //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 2000. -Т. 6, № 3. - С. 56-64.

29. Эпоксидные соединения в консервации ксенопротезов кровеносных сосудов /Л.С. Барбараш, И.Ю. Журавлева, А.А. Лучан-кин, А.С. Криковцов //Ангиол. и сосуд. хирургия. - 1996. -№ 2. - С. 86-92.

30. Bypass or Angioplasty for Severe Limb Ischaemia? A Delphi Consensus Study /A.W. Bradbury, J. Bell, A.J. Lee et al. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2002. - V. 24, № 5. - P. 411-416.

31. Chakrabarty, B.K. An audit of the quality of the stump and its relation to rehabilitation in lower limb amputees /B.K. Chakrabarty. //Prosthetics and Orthotics International. - 1998. - V. 22, № 2. -P. 136-146.

32. Criado, F.J. Endovascular surgery: back to basics /F.J. Criado. //International Angiology. - 1997. - Vol. 16, № 2. - P. 81-82.

33. Does in situ replacement of a staphylococcal infected vascular graft with a rifampicin impregnated gelatin sealed Dacron graft reduce the incidence of subsequent infection? /M. Vicaretti, W. Hawthorne, P.Y. Ao, J.P. Fletcher. //International Angiology. - 1999. - Vol. 18, № 3. - P. 225-232.

. № 4 2003

в Кузбассе

34. Ebskov, B. Relative mortality and long term survival for the non-diabetic lower limb amputee with vascular insufficiency /B. Ebskov. //Prosthetics and Orthotics International. - 1999. - Vol. 23, № 3. -P. 209-216.

35. Exercise Therapy or Angioplasty? A Summation Analysis /P.F.S. Chong, J. Golledge, R.M. Greenhalgh, A.H. Davies. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2000. - Vol. 20, № 1. - P. 4-12.

36. Holdsworth, R.J. District Hospital Management and Outcome of Critical Lower Limb Ischemia: Comparison with National Figures /R.J. Holdsworth. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997. - Vol. 13, № 2. - P. 159-163.

37. Holdsworth, R.J. Trends in Provision of Distal Arterial Reconstruction in Scotland 1989-1999 /R.J. Holdsworth, H.M. Paterson. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2001. - Vol. 21, № 2. - P. 123-129.

38. Hultgren, R. Gender Differences in Vascular Interventions for Lower Limb Ischaemia /R. Hultgren, P. Olofsson, E. Wahlberg. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2001. - V. 21, № 1. - P. 22-27.

39. Karlst^m, L. Effects of Vascular Surgery on Amputation Rates and Mortality /L. Karlst^m, D. Bergqvist. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. -1997. - Vol. 14, № 4. - P. 273-283.

40. Kolvenbach, R. Minimal-invasive aorto-iliakale Rekonstruktionen -Erste klinische Ergebnisse /R. Kolvenbach, O. Deling, A. Lohmann. //Vasa. - 1997. - Suppl. 47. - P. 43.

41. Lower Limb Occlusive Arterial Disease in the North of England: Workload and Development of Management Guidelines /F.M. Huntington, F. Prentis, A.J. Hildreth, J. Holdsworth. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2000. - Vol. 20, № 3. - P. 260-267.

42. Mattes, E. Falling Incidence of Amputations for Peripheral Occlusive Arterial Disease in Western Australia between 1980 and 1992 /E. Mattes, P.E. Norman, K. Jamrozik. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997. -Vol. 13, № 1. - P. 14-22.

43. Outcome and cost analysis after femorocrural and femoropedal grafting for critical limb ischemia /Y.P. Panayiotopoulos, M.R. Tirrell, S.F. Owen et al. //Br. J. Surg. - 1997. - V. 84, № 2. - P. 207-212.

44. Paaske, W.P. Vascular and Endovascular Surgical Activity in Denmark, Finland, Norway, Sweden and Northern Ireland /W.P. Paaske. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1999. - Vol. 17, № 6. - P. 537-538.

45. Paaske, W.P. Vascular and Endovascular Surgical Activity in Denmark, New Zealand, Northern Ireland, Slovakia, Sweden and St Petersburg Region, Russia /W.P. Paaske //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2000. -Vol. 20, № 3. - P. 233-234.

46. Panayiotopoulos, Y.P. The Concept of Knee Salvage: Why Does a Failed Femorocrural/pedal Arterial Bypass Not Affect the Amputation Level? /Y.P. Panayiotopoulos, J.F. Reidy, P.R. Taylor. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997. - Vol. 13, № 5. - P. 477-48 5.

47. Pell, J.P. Indications for Arterial Reconstruction and Major Amputation in the Management of Chronic Critical Lower Limb Ischaemia /J.P. Pell, F.G.R. Fowkes, A.J. Lee. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997. - V. 13, № 3. - P. 315-321.

48. Pohjolainen, T. Epidemiology of lower limb amputees in Southern Finland in 1995 and trends since 1984 /T. Pohjolainen, H. Alaranta. //Prosthetics and Orthotics International. - 1999. - V. - 23, № 2. -P. 88-92.

49. Quality of life following lower limb amputation for peripheral vascular disease /J.P. Pell, P.T. Dolman, F.G.R. Fowkes, C.V. Ruckley. //Eu-rop. J. Vasc. Surg. - 1993. - Vol. 7, № 5. - P. 448-451.

50. Recommended Standards for reports dealing with lower extremity ischemia revised version /R. Rutherford, J.D. Baker, C. Ernst et al. //J. Vasc. Surg. - 1997. - V. 26, № 3. - P. 517-538.

51. Results of Surgery and Angioplasty for the Treatment of Chronic Severe Lower Limb Ischemia /K. Varty, S. Nydahl, A. Nasim, et al. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1998. - Vol. 16, № 2. - P. 159-163.

52. Stern, P.H. Occlusive Vascular Disease of Lower Limbs: Diagnosis, Amputation Surgery and Rehabilitation /P.H. Stern. //Physical Medicine and Rehabilitation. - 1988. - Vol. 67, № 4. - P. 145-154.

53. Suy, R. Vascular Surgery in Belgium /R. Suy. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997. - Vol. 14, № 4. - P. 233-234.

54. TASC Working Group Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease //International Angiology. -2000. - Vol. 19, Suppl. 1, № 1. - P. 1-304.

55. The i.c.a.i. Group. Long-term Mortality and its Predictors in Patients with Critical Leg Ischemia //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997. -Vol. 14, № 2. - P. 91-95.

56. The role of profunda femoris revascularization in aortofemoral surgery. An analysis of factors affecting graft patency /E. Bastounis, E. Felekouras, E. Pikoulis et al. //International Angiology. - 1997. -Vol. 16, № 2. - P. 107-113.

57. The Swedish Society for Vascular Surgery. Reoperations, Redo Surgery and Other Interventions Constitute More Than One-third of Vascular Surgery: A study from Swedvasc (The Swedish Vascular Registry) //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997. - Vol. 14, № 4. - P. 244-251.

58. The Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Critical limb ischaemia: management and outcome. Report of a national survey //Europ. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1995. - V. 10, № 2. - P. 108-113.

59. The Westcoast Vascular Surgeons (WVS) Study Group. Variations of Rates of Vascular Surgical Procedures for Chronic Critical Limb Ischemia and Lower Limb Amputation Rates in Western Swedish Counties //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997. - Vol. 14, № 4. - P. 310-314.

60. Tibioperoneal arterial lesions and critical foot ischemia: Successful management by the use of short vein grafts and percutaneous tran-sluminal angioplasty /K.D. W^fle, H. Bruijnen, C. Reeps et al. //Vasa. - 2000. - Vol. 29, № 3. - P. 207-214.

61. Walker, S.R. A 10-year Follow-up of Patients Presenting with Isc-haemic Rest Pain of the Lower Limbs /S.R. Walker, S.W. Yusuf, B.R. Hopkinson. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1998. - Vol. 15, № 6. - P. 478-482.

62. Whyman, M.R. Variation in Management of Intermittent Claudication by Vascular Surgeons in Scotland /M.R. Whyman. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1998. - Vol. 15, № 3. - P. 250-254.

63. Zdanowski, Z. Outcome and Influence of Age After Infrainguinal Revascularization in Critical Limb Ischemia /Z. Zdanowski, T. Tro-eng, L. Norgren. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1998. - Vol. 16, № 2. - P. 137-141.

64. Zum Stellenwert der PTA kruraler Arterien bei peripherer arterieller Verschlubkrankheit /E. Altmann, J. Schweizer, Ch. Stelzner, A. Henkel. //Vasa. - 1997. - Suppl. 47. - P. 49.

№ 4 2003 ОЛ^Окащна

в Кузбассе