СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЖИЗНЕОПАСНЫХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
METHOD OF LIFE-THREATENING VENTRICULAR ARRHYTHMIA PROGNOSIS FOR PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к кардиологии, в частности к способам прогнозирования жизнеопасных состояний при остром инфаркте миокарда.
Летальность при остром коронарном синдроме (ОКС) с элевацией ST остается высокой во всем мире, несмотря на все более широкое внедрение высокотехнологичных методов диагностики и лечения, и составляет 30-50% в течение первого месяца [1, 2]. В структуре летальности в первые сутки острого инфаркта миокарда (ОИМ) ведущее место занимает фибрилляция желудочков [3]. Частота фибрилляции желудочков максимальна в первые 1-2 часа после появления симптомов, и остается высокой в течение всех первых суток ОИМ [3, 4]. Высокая степень электрической нестабильности миокарда, вызываемая ишемией, некрозом, гиперсимпатикотонией, дисметаболическими процессами в миокарде, провоцирует развитие желудочковых аритмий и определяет высокий риск их трансформации в фибрилляцию желудочков [5]. По данным S.Goldstein, F.Marcus аритмические события явились причиной засвидетельствованной смерти у 40-55% больных после инфаркта миокарда [6, 7].
Таким образом, непосредственной причиной смерти больных ОИМ чаще всего является фибрилляция желудочков. В то же время одиночные желудочковые экстрасистолы в небольшом количестве регистрируются у большинства пациентов ОИМ. Для выделения наиболее потенциально опасных желудочковых аритмий с наибольшим риском трансформации в фибрилляцию желудочков B.Lown была предложена классификация желудочковых нарушений ритма при ОИМ, используемая до настоящего времени [8, 9]. В ней вводится понятие «аритмий высоких градаций», к которым относят парные желудочковые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии (3 и более комплексов). Таким образом, в настоящее время к жизнеопасным желудочковым аритмиям относятся фибрилляция желудочков, устойчивая желудочковая тахикардия и желудочковые аритмии высоких градаций по B.Lown.
Несмотря на высокую клиническую значимость, данные о предикторах жизнеопасных желудочковых аритмий в остром периоде инфаркта миокарда немногочисленны и противоречивы, отсутствует общепринятая риск-стратификация желудочковых аритмий [4, 10]. В то же время выявление пациентов высокого риска возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий крайне важно для определения правильной лечебной тактики и оказания экстренной медицинской помощи, поскольку каждая минута задержки в оказании экстренного пособия при фибрилляции желудочков приводит к уменьшению шансов на успешную реанимацию на 7-10% [11]. В рекомендациях Американского Колледжа Кардиологов и Американской Ассоциации Сердца по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST указывается, что необходим надежный метод прогнозирования и предотвращения жизнеугрожающих желудочковых аритмий в остром периоде [3].
+
Прототипом изобретения является исследование J.W.Sayer, посвященное выявлению предикторов жизнеопасных желудочковых аритмий в остром инфаркте миокарда [4]. Пациентам с ОИМ при поступлении в стационар выполнялись сбор анамнеза, клинический осмотр, осуществлялся забор крови из вены для определения уровня калия. В случае наличия признаков левожелудочковой недостаточности (одышки, застойных хрипов в легких или третьего тона сердца при аускультации, потребовавших применения диуретиков) или гипокалиемии (К<3,5 ммоль/л) пациентов относили к высокой категории риска возникновения фибрилляции желудочков, а больных без вышеперечисленных признаков - к низкой категории риска.
В отношении выявленных предикторов необходимо отметить, что фибрилляция желудочков может возникать не только на фоне выраженных явлений сердечной недостаточности и кардиогенного шока (вторичная фибрилляция желудочков), но и у пациентов без явлений левожелудочковой недостаточности (первичная фибрилляция желудочков) [12].
Задачей изобретения является повышение точности прогнозирования жизнеопасных желудочковых аритмий в первые сутки ОИМ.
Сущность изобретения заключается в том, что пациентам проводят непрерывное 12-канальное мониторирование ЭКГ, определяют количество одиночных и парных желудочковых экстрасистол, степень элевации сегмента ST на исходной ЭКГ и наличие пика дополнительного увеличения элевации сегмента ST в ходе реперфузионной терапии, наличие реперфузионных аритмий, систолический размер левого желудочка, уровень креатинфосфокиназы (КФК) и МВ-фракции КФК в крови и в случае, если количество одиночных желудочковых экстрасистол (ЭС) более 10 ЭС/час или/и количество парных желудочковых экстрасистол более 1 ЭС/час или/и элевация сегмента ST на исходной ЭКГ более 200 мкВ или/и зарегистрирован пик дополнительного увеличения элевации сегмента ST в ходе реперфузионной терапии или/и зарегистрированы реперфузионные аритмии или/и систолический размер левого желудочка более 40 мм или/и уровень КФК более 2000 Ед/л или/и уровень КФК-МВ более 250 Ед/л, то вероятность возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма в первые сутки острого инфаркта миокарда - высокая, в случае, если не наблюдается ни один из названых факторов или/и величина фактора не превышает указанных граничных значений, то вероятность возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма в первые сутки острого инфаркта миокарда - низкая.
Положительный эффект предложенного способа заключается в том, что врач может с большей надежностью выявлять пациентов высокого риска возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий, для интенсивного наблюдения, лечения и готовности к оказанию экстренного реанимационного пособия.
Способ осуществляется следующим образом: пациенту с ОИМ выполняется сбор анамнеза, физикальное обследование, забор крови для выполнения лабораторной диагностики. Лабораторная диагностика проводится на биохимическом анализаторе Hitachi-902 с использованием лабораторных наборов Roche, определяются уровни креатинфосфокиназы кинетическим методом Варбурга, МВ-фракции креатинфосфокиназы - методом иммуноингибирования. Регистрируют электрокардиограмму (ЭКГ), выполняется эхокардиография (ЭХО-КГ) (Acuson, Siemens; Vivid 7, General Electric) и непрерывное 12-канальное мониторивание ЭКГ («Кардиотехника-04», Инкарт, Санкт-Петербург). Для оценки риска возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий необходимо оценить следующие параметры: 1) при эхокардиографии - систолический размер левого желудочка, 2) при электрокардиографическом обследовании - уровень элевации ST в отведении с максимальной степенью элевации, наличие дополнительного увеличения степени элевации ST в ходе реперфузионной терапии и реперфузионных аритмий, количество одиночных и парных желудочковых экстрасистол при мониторировании ЭКГ, 3) при лабораторном исследовании - уровень креатинфосфокиназы КФК и ее МВ-фракции.
В случае, если у больного регистрируется более 10 одиночных желудочковых экстрасистол в час или/и более 1 парных желудочковых экстрасистол в час или/и элевация сегмента ST на исходной ЭКГ более 200 мкВ или/и зарегистрирован пик дополнительного увеличения элевации сегмента ST (увеличение степени элевации ST в отведении, где подъем был максимальным до 140% и более от исходного за время не превышающее 10 минут от начала увеличения элевации и восстановление до исходного уровня не более чем за 15 минут) или/и зарегистрированы реперфузионные аритмии или/и систолический размер левого желудочка более 40 мм или/и уровень КФК более 2000 Ед/л или/и уровень КФК-МВ более 250 Ед/л, то вероятность возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма в первые сутки острого инфаркта миокарда считают высокой. В случае, если не наблюдается ни один из названых факторов или/и величина фактора не превышает указанных граничных значений, вероятность возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма в первые сутки острого инфаркта миокарда - низкая.
Апробация была проведена на 53 больных острым коронарным синдромом с элевацией ST. Всем пациентам выполнялись полное физикальное обследование, сбор анамнеза, лабораторная и ЭКГ-диагностика, эхокардиография. Лабораторная диагностика проводилась на биохимическом анализаторе Hitachi-902 с использованием лабораторных наборов Roche, определялись уровни тропонина (количественно), креатинфосфокиназы кинетическим методом Варбурга, МВ-фракции креатинфосфокиназы - методом иммуноингибирования, калия, мочевой кислоты, С-реактивного белка - высокочувствительным иммунотурбодиометрическим методом. Эхокардиография проводилась на аппаратах Acuson Cypress, Siemens и Vivid 7, General Electric. Для регистрации нарушений ритма с момента госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии всем пациентам проводилось непрерывное мониторирование ЭКГ в 12-отведениях «Кардиотехника-04», Инкарт, Санкт-Петербург. Автоматическая классификация QRS комплексов, измерение смещения сегмента ST контролировались врачом.
В зависимости от наличия или отсутствия жизнеопасных желудочковых аритмий при непрерывной регистрации ЭКГ в течение первых 24-часов ОИМ все пациенты были разделены на две группы. Группу больных без нарушений ритма составили 22 человека. В группу пациентов с жизнеопасными желудочковыми аритмиями вошли 31 человек - 3 с фибрилляцией желудочков, 2 - с устойчивой желудочковой тахикардией, остальные - с неустойчивой желудочковой тахикардией от 5 до 99 QRS (в среднем 19±20 QRS комплексов).
Согласно общепринятой классификации желудочковых аритмий при ОИМ по B.Lown [8, 9] помимо фибрилляции желудочков, являющейся непосредственной причиной смерти больных с ОИМ [3], и устойчивой желудочковой тахикардии к наиболее потенциально жизнеопасным аритмиям относят аритмии высоких градаций, а именно парные желудочковые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии (3 и более комплексов). Поскольку парные желудочковые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии из 3 QRS-комплексов часто встречаются у больных в первые сутки ОИМ [13, 14], группы были разделены нами по более жесткому критерию - учитывались только эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии более 5 QRS комплексов, устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.
Характеристики пациентов представлены в таблице 1. Группы не отличались достоверно по возрасту, локализации ОИМ, % больных, подвергнутых тромболитической терапии, % больных с признаками эффективного тромболизиса, % больных с предшествующим анамнезом ИБС и ОИМ в анамнезе, % больных с метаболическим синдромом. Группы также не различались достоверно по таким лабораторным показателям, как уровень тропонина, калия, мочевой кислоты, С-реактивного белка, лейкоцитов при поступлении. Не наблюдалось значимых отличий в значениях средней, минимальной и максимальной ЧСС, показателей вариабельности ритма сердца (SDNN, RMSSD, LF, HF, n HF)
Таблица 1Характеристики пациентов с жизнеопасными желудочковыми аритмиями и пациентов без клинически значимых нарушений ритма в остром периоде ОИМ
Признак
Больные с ЖНР n=31
Больные без ЖНР n=22
Различия между группами
1.
Возраст
57±11
53±10
не значимо
2.
Локализация ОИМ (% нижних ОИМ)
48%
63%
не значимо
3.
% больных, подвергнутых СТЛ
80%
81%
не значимо
4.
% больных с эффективным СТЛ
72%
61%
не значимо
5.
Наличие анамнеза ИБС
55%
46%
не значимо
6.
ОИМ в анамнезе
13%
9%
не значимо
7.
Метаболический синдром
19%
23%
не значимо
8.
Наличие признаков СН по Killip
68%
36%
р<0,05
9.
Фракция выброса по данным ЭХО-КГ
49,0±9,0
54,7±10,6
не значимо
10.
Диастолический размер ЛЖ по данным ЭХО-КГ
60,7±118,3
50,5±6,9
р<0,01
11.
Систолический размер ЛЖ по данным ЭХО-КГ
44,2±10,1
36,8±6,4
р<0,001
12.
Степень элевации ST при поступлении (мкВ)
351±235
176±98
р<0,001
13.
Уровень тропонина
18,0±8,3
17,0±8,4
не значимо
14.
Уровень КФК
2778±2501
1444±1468
р<0,05
15.
Уровень КФК-МВ
323±200
174±155
р<0,001
16.
Уровень калия
4,1±0,5
4,1±0,5
не значимо
17.
Уровень С-реактивного белка
11,7±14,6
16,8±22,8
не значимо
18.
Уровень мочевой кислоты
0,4±0,1
0,4±0,1
не значимо
19.
Содержание лейкоцитов
12,2±3,3
13,1±3,9
не значимо
20.
Средняя ЧСС
74,1±8,1
76,7±10,1
не значио
21.
Минимальная ЧСС
55,4±9,8
58,8±9,2
не значимо
22
Максимальная ЧСС
104,5±13,7
107±14,6
не значимо
23.
Количество форм желудочковых комплексов
4,5±1,4
3,4±1,1
р<0,001
24.
Количество одиночных желудочковых экстрасистол
1252±1324
86±82,8
р<0,001
25.
Количество парных желудочковых экстрасистол
120,7±290,5
3,1±5,9
р<0,001
26.
Показатели вариабельности ритма сердца (1 час наблюдения): SDNN
53,1±34,8
57,5±36,1
не значимо
27.
RMSSD
23,8±16,6
27,4±25,8
не значимо
28.
LF
597,8±775,8
774,1±1049,6
не значимо
29.
HF
336,0±1021,2
Зб3,3±687,9
не значимо
30.
nHF
25,5±14,7
26,2±14,5
не значимо
31.
Наличие пика дополнительного увеличения степени элевации ST в ходе реперфузионной терапии
70%
16%
р<0,001
32.
Наличие реперфузионных аритмий
66%
11%
р<0,0005
Для показателей, статистически значимо различающихся в 2 группах больных ОИМ были определены пороги и вычислена вероятность развития желудочковых аритмий. Вероятность развития желудочковых аритмий вычислялась как отношение а/(а+b). Далее рассчитывались относительный риск развития желудочковых аритмий при наличии данного признака и отношение шансов (odds ratio) развития желудочковых аритмий.
Относительный риск развития аритмий вычисляли по стандартной формуле: RR=(a/(a+b))/(c/(c+d)). Отношение шансов развития желудочковых аритмий рассчитывалось по стандартной формуле: OR=(a/b)/(c/d), где a - число больных с наличием признака в первой группе (с наличием аритмий), b - число больных с отсутствием признака в первой группе; c - число больных с наличием признака во второй группе (с отсутствием аритмий); d - число больных с отсутствием признака во второй группе. Данные представлены в таблице 2.
Таблица 2Предикторы жизнеопасных желудочковых аритмий в остром периоде ОИМ
Признак
Вероятность развития
Относительный риск
Отношение шансов
Доверительный интервал (95%)
1.
Диастолический размер ЛЖ>50
96%
1,6
20,4
2,3-182,4
2.
Количество одиночных желудочковых экстрасистол >10 в час
93%
6,8
88,7
13,5-582,0
3.
Наличие более 3 морфологии желудочковых эктопических комплексов
83%
1,8
5,7
1,6-20,7
4.
Количество парных желудочковых экстрасистол >1 в час
70%
15,5
53,7
6,3-461,1
5.
Наличие пика увеличения элевации ST в ходе проведения тромболитической терапии
69%
4,17
11,4
2,5-52,5
6.
Наличие признаков сердечной недостаточности (>I по классификации Killip)
68%
1,86
3,68
1,2-11,6
7.
Систолический размер ЛЖ>40
68%
2,6
6,2
1,7-22,6
8.
Наличие реперфузионных аритмий в ходе проведения системного тромболизиса
66%
6,0
16,0
2,8-90,0
9.
Степень элевации ST при поступлении >200 мкВ
63%
2,39
4,76
1,3-17,2
10.
Степень повышения биомаркера КФК-МВ>250 Е/л
61%
3,37
7,13
1,9-26,2
11.
Степень повышения биомаркера КФК>2000 Е/л
58%
3,19
6,23
1,7-22,8
Для повышения диагностической надежности предикторы с низким относительным риском решено было в риск-страстификацию не включать. Таким образом, были исключены признаки с относительным риском менее 2 - диастолический размер ЛЖ, количество морфологии желудочковых комплексов, наличие признаков сердечной недостаточности. Признаки, определяющие высокий риск развития жизнеопасных желудочковых аритмий у больных ОИМ, сведены в таблице 3.
Таблица 3
Признаки, определяющие высокий риск развития жизнеопасных желудочковых аритмий в остром периоде ОИМ
№
Признак
1.
Количество одиночных желудочковых экстрасистол >10 в час
2.
Количество парных желудочковых экстрасистол >1 в час
3.
Степень элевации ST при поступлении >200 мкВ
4.
Наличие пика увеличения элевации ST в ходе проведения тромболитической терапии
5.
Наличие реперфузионных аритмий в ходе проведения тромболитической терапии
6.
Систолический размер ЛЖ>40
7.
Степень повышения биомаркера КФК-МВ>250 Е/л
8.
Степень повышения биомаркера КФК>2000 Е/л
Применение в клинической практике предложенного способа прогнозирования жизнеопасных желудочковых аритмий иллюстрируют следующие примеры:
Пример 1. Пациент Ш., 65 лет, госпитализирован в стационар через 4 часа 45 минут от начала ангинозных болей с диагнозом ОИМ с элевацией ST нижней стенки левого желудочка. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет страдает гипертонической болезнью, ангинозные боли ранее никогда не возникали. Курильщик, страдает хроническим бронхитом. Наследственность отягощена по гипертонической болезни. При поступлении на ЭКГ определялась элевация в отведениях II, III, avF, максимально до 120 МкВ, однако системный тромболизис не проводился в связи с высоким артериальным давлением (АД) при поступлении - 175/115.
При общеклиническом осмотре признаков сердечной недостаточности не выявлялось. Определены лабораторные параметры - уровень тропонина составил >22,78 нг/мл, КФК - 2232 Е/л, КФК MB - 450,5 Е/л, уровень калия был не снижен - 3,8 ммоль/л. При эхокардиографии систолический размер ЛЖ составил 43 мм, а диастолический - 55 мм, фракция выброса - 49%. Сразу после поступления в стационар пациенту было начало мониторирование ЭКГ, при котором регистрировалось 16,2 одиночных желудочковых экстрасистол в час, 0,4 парных желудочковых экстрасистол в час, количество различных морфологии желудочковых комплексов составило 5.
Таким образом, при оценке по методу прототипа пациент не имел предикторов возникновения жизнеугрожающих аритмий (уровень калия не снижен, признаков СН не определяется). При оценке степени риска по предложенному способу из 8 параметров оказалось невозможным оценить 2 (связанные с проведением системного тромболизиса), соответствовали критериям 4. Риск развития жизнеопасных желудочковых аритмий был расценен у этого больного как высокий.
Действительно, при дальнейшем наблюдении у этого пациента имели место эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии до 13 с, а в последующем развилась фибрилляция желудочков, оказавшаяся для больного фатальной.
Пример 2. Пациент С., 36 лет, госпитализирован в стационар с типичным затяжным приступом ангинозных болей через 2 часа 10 минут от его начала. 1,5 года назад перенес непроникающий ОИМ переднебоковой локализации, после которого сохранялась стенокардия напряжения на уровне II функционального класса, редкие приступы. Из факторов риска - повышенный вес (индекс массы тела 28,4), курение 1,5 пачки в сутки. На ЭКГ - изменения, соответствующие острейшей стадии переднего ОИМ, максимальная степень элевации - 125 МкВ в отведении V4. При физикальном осмотре признаков сердечной недостаточности не выявлялось. Из лабораторных показателей при поступлении обращала внимание гипокалиемия - 3,3 ммоль/л, повышение биомаркеров некроза миокарда - КФК - 430 Ед/л, МВ-КФК - 49 Ед/л, тропонин 1,63. При эхокардиографии систолический размер ЛЖ составил 32 мм, а диастолический - 47 мм, фракция выброса - 58%. Немедленно после поступления больному было начато ЭКГ-мониторирование, в ходе которого регистрировалось 1,2 одиночных и 0,1 парных желудочковых экстрасистол в час, наблюдалось 2 желудочковые морфологии. Пациенту была проведена тромболитическая терапия проурокиназой 6 млн Ед по стандартной схеме, которая оказалась эффективной по косвенным критериям, ST снизилось до изолинии, однако пика увеличения элевации ST и реперфузионных аритмий в ходе терапии зарегистрировано не было.
Таким образом, при использовании метода прототипа этот пациент должен быть отнесен к группе высокого риска развития желудочковых аритмий в связи с наличием гипокалиемии. При использовании предлагаемого способа ни один из 8 анализируемых признаков критериям не отвечал.
В действительности ни эпизодов ФЖ, ни эпизодов устойчивой, ни неустойчивой желудочковой тахикардии у этого пациента не возникло, в течение первых суток было зарегистрировано всего 2 парных и 33 одиночных желудочковых экстрасистолы. Пациент находится под диспансерным наблюдением, 1 раз в 3 месяца проходит холтеровское мониторирование ЭКГ с отменой терапии, в отдаленном периоде нарушения ритма также в непатологическом количестве.
В целом по группе обследованных потенциально жизнеопасные желудочковые аритмии были зарегистрированы в течение первых суток наблюдения у 31 человека, все они имели предикторы возникновения аритмий согласно предложенному способу стратификации, риск был определен как высокий. Жизнеопасные желудочковые аритмии не были зарегистрированы у 22 человек, 15 из них не имели предикторов риска в рамках предложенного способа прогнозирования, 7 имели. Таким образом, чувствительность предложенного способа составила 100%, а специфичность - 68%.
При прогнозировании жизнеопасных желудочковых аритмий в исследуемой группе по методу прототипа высокий риск развития аритмий был определен у 21 человека из 31, у которых были зарегистрированы аритмии. В группе из 22 человек, у которых жизнеопасных желудочковых аритмий в течение первых суток не наблюдалось, низкий риск был определен у 13 человек, высокий - у 9. Таким образом, при прогнозировании жизнеопасных аритмий по методу прототипа чувствительность составила 68%, а специфичность - 59%.
Соответственно приведенным выше расчетам применение предложенного способа позволяет повысить чувствительность и специфичность прогнозирования жизнеопасных желудочковых аритмий.
Источники информации
1. Armstrong A., Duncan В., Oliver M.F. et al. Natural history of acute coronary heart attacks. A community study. Br. Heart J. 1972; 34:67-80.
2. Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M. et al. Constribution of trends in survaival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet 1999; 353:1547-57.
3. ACC/AHA guidelines fot the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2004; 110:e82-e293.
4. Sayer J.W., Archbold R.A., Wilkinson P. Prognostic implications of ventricular fibrillation in acute myocardial infarction: new strategies required for further mortality reduction. Heart 2000; 84:258-261.
5. Carmeliet E. Cardiac ionic currents and acute ischemia: from channels to arrhythmias Physiol. Rev. 1999, Vol.79 (3):917-1017.
6. S. Goldstein, L. Friedman and R. Hutchinson et al., Timing, mechanism and clinical setting of witnessed deaths in postmyocardial infarction patients, J Am Coll Cardiol 3 (1984), p.1111-1117.
7. F.I. Marcus, L.A. Cobb and J.E. Edwards et al. Mechanism of death and prevalence of myocardial ischemic symptoms in the terminal event after acute myocardial infarction, Am J Cardiol 61 (1988), p.8-15.
8. Lown В., Fakhro A.M., Hood W.B., Thorn G.W. The coronary care unit. New perspectives and directions. JAMA 1967; 199:188-198.
9. Lown, Wolf M. Approaches to sudden death from coronary heart disease. Circulation 1971; 44:130-142.
10. Omato J.P., Peberdy M.A., Tadler S.C. Factors associated with the occurrence of cardiac arrest during hospitalization for acute myocardial infarction in the second national registry of myocardial infarction in the US. Resuscitation 2001; 48:117-123.
11. Cummins R.O., Omato J.P., Thies W.H. et. al. Improving survival from sudden cardiac arrest: the "chain of survival" concept: a statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee an the Emergency Cardiac Care Committee American Heart Association. Circulation 1991; 83:1832-1947.
12. Volpi A., Cavalli A., Santoro E. Et.al. for the GISSI investigators. Incidence and prognosis of the secondary ventricular fibrillation in acute myocardial infarction: evidence for a protective effect of thrombolytic therapy. Circulation 1990; 82:1279-1288.
13. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation / ESC guidelines. Eur. H.J. 2003, 24:28-66.
14. Диагностика и лечение больных ОИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации ВНОК. Москва 2007, 152 с.