СПОСОБ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ
METHOD FOR FAT EMBOLISM SYNDROME LABORATORY DIAGNOSIS

Способ относится к области медицины, а именно к интенсивной терапии критических состояний.
По данным ВОЗ в 2012 году травмы стали причиной 9% всех случаев смерти. На молодых людей в возрасте от 15 до 44 лет приходится практически 50% смертности, связанной с травматизмом, во всем мире [1]. В Российской Федерации в 2009 г. показатель травматизма составил 86,6 на 1000 взрослого населения. В структуре травматизма переломы костей конечностей составили 18,6% [2]. От осложнений травматической болезни погибают около 15-20% всех пострадавших с тяжелой сочетанной травмой [3]. Синдром жировой эмболии является одним из тяжелых осложнений раннего периода травмы [4].
Синдром жировой эмболии (СЖЭ) - это тяжелое, угрожающее жизни состояние, обусловленное множественной окклюзией кровеносных сосудов каплями жира - жировыми эмболами (недифференцированными липидными массами, жировыми клетками или липидными комплексами размером более 7-8 мкм) [5]. По международной классификации болезней 10 заболевание классифицируется как Т79.1 жировая эмболия (травматическая). Кроме того, описаны случаи развития СЖЭ после тупой травмы с отсутствием переломов костей [6], как осложнение травматического панкреатита [7], после успешной сердечно-легочной реанимации [8], а также у пациентов с серповидно-клеточной анемией [9].
Прижизненно СЖЭ распознается лишь в 1-2,2% случаев. Специфических методов диагностики заболевания на сегодняшний момент не существует [10]. Наиболее часто для диагностики СЖЭ используются критерии, предложенные Gurd, Schonfeld и шкала для диагностики СЖЭ по Е.К. Гуманенко, М.Б. Борисову [5]. При этом не существует каких-либо специфических лабораторных тестов для диагностики СЖЭ [11]. В то же время согласно биохимической теории, предложенной Lehmann и Moore в 1927 году, свободные жирные кислоты, образующиеся при гидролизе жира, играют важную роль в патофизиологии СЖЭ [12]. Это было подтверждено исследованиями Szabo G. с соавторами [13], определившими роль свободных жирных кислот в развитии острого легочного повреждения у животных. В частности, олеиновая кислота обладает наибольшим токсическим воздействием на эндотелий легочных капилляров [10].
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому, выбранным в качестве прототипа, является способ ранней диагностики синдрома жировой эмболии при переломах длинный трубчатых костей и костей таза, когда в первые сутки посттравматического периода производят забор крови из кубитальной вены пациента и последующее ее центрифугирование, затем в полученной сыворотке определяют концентрацию нейроглиального белка S100B иммуноферментным твердофазным неконкурентным анализом. При повышении нормы белка S100B, составляющей 125 нг/мл, диагностируют наличие синдрома жировой эмболии (патент РФ №2545805, МПК G01N 33/68, 2013).
Недостатками данного способа являются: во-первых - ограниченное применение данного способа - только у пациентов с изолированной скелетной травмой (переломы длинных трубчатых костей и костей таза), во вторых - невозможность применения данного способа у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой, поскольку установлено, что белок S100B является специфическим биохимическим маркером при травматических повреждениях головного мозга [14-17], даже незначительных [18], в третьих - имеет ограниченную диагностическую ценность у пациентов в состоянии травматического шока, поскольку белок S100В является маркером гипоксического повреждения головного мозга при этом критическом состоянии [19-22]. Следовательно, белок S100B, являясь неспецифическим маркером повреждения нейронов, не может отражать этиологию повреждения головного мозга при травматической болезни и других критических состояниях. Кроме того, хондроциты и адипоциты являются внемозговыми источниками синтеза белка S100B [23], при этом повышение уровня данного белка в посттравматическом периоде закономерно отражает повреждение жировой и хрящевой ткани при травме и имеет недостаточную специфичность при диагностике синдрома жировой эмболии.
Задачей настоящего изобретения является создание универсального способа лабораторной диагностики синдрома жировой эмболии у больных в критических состояниях.
Технический результат заключается в расширении возможности лабораторной диагностики синдрома жировой эмболии у больных в различных критических состояниях.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лабораторной диагностики синдрома жировой эмболии, включающем забор крови из вены и артерии, определяют концентрацию свободных жирных кислот в артериальной и венозной крови, сравнивают полученные значения концентрации свободных жирных кислот с референсным интервалом, при этом при повышении концентрации свободных жирных кислот в артериальной и венозной крови по сравнению с референсным интервалом и повышении концентрации свободных жирных кислот в артериальной крови по сравнению с венозной кровью диагностируют синдром жировой эмболии.
Способ осуществляют следующим образом.
У больного для исследования производят забор 5 мл крови из центральной вены и артерии. В полученных образцах крови определяют концентрацию СЖК, например, диагностической системой DiaSys Diagnostic Systems GmbH (Кат. №157819910930). При этом референсный интервал уровня СЖК составляет: у мужчин - 0,1-0,60 ммоль/л, у женщин - 0,1-0,45 ммоль/л. Сравнивают полученные значения концентрации свободных жирных кислот с референсным интервалом. Повышение концентрации СЖК в артериальной и венозной крови по сравнению с референсным интервалом относительно, с повышением концентрации СЖК в артериальной крови по сравнению с венозной подтверждает диагноз СЖЭ при наличии клинических признаков СЖЭ по Schonfeld [24].
Клинический пример 1
Больной Т., 17 лет. Диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга 2 вида, травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Закрытый перелом правой бедренной кости в средней трети, открытый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков. Травматический шок 2 степени. На 4-е сутки с момента поступления на фоне относительного благополучия развился приступ тахикардии с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 130 ударов в минуту, а также тахипное с частотой дыхательных движений 32 в минуту. На компьютерной томограмме грудной клетки участки инфильтрации по типу «матового стекла» обоих легких. Концентрация СЖК в артериальной крови - 1,2 ммоль/л, в венозной - 1 ммоль/л (референсный интервал - 0,1-0,60 ммоль/л). У пациента диагностирована легочная форма СЖЭ, начата патогенетическая терапия.
Клинический пример 2
Больная К., 45 лет. Диагноз: деформирующий артроз правого тазобедренного сустава, эндопротезирование тазобедренного сустава. В первые послеоперационные сутки проведено исследование артериальной крови на наличие жировых глобул. В препарате крови во всех полях зрения жировые глобулы диаметром до 57 мкм. На 2-е сутки после операции у пациентки возник приступ тахикардии с ЧСС 140 в минуту, одышка до 30 дыхательных движений в минуту, чувство «стеснения» груди. Парциальное давление кислорода в артериальной крови 64 мм рт.ст. Концентрация СЖК в артериальной крови - 2 ммоль/л, в венозной - 1,8 ммоль/л (референсный интервал - 0,1-0,45 ммоль/л). У пациентки диагностирована легочная форма СЖЭ, начата патогенетическая терапия.
Клинический пример 3
Больная Г., 40 лет. Диагноз: острый деструктивный панкреатит. На третьи сутки от начала заболевания проведено исследование артериальной крови на наличие жировых глобул. В препарате крови выявлены жировые глобулы максимальным размером 43 мкм. На пятые сутки от начала заболевания на компьютерной томограмме грудной клетки участки инфильтрации по типу «матового стекла» обоих легких. Парциальное давление кислорода в артериальной крови 146 мм рт.ст., при дыханием 50% кислородно-воздушной смесью. Проводился дифференциальный диагноз между панкреатогенным острым легочным повреждением и легочной формой синдрома жировой эмболии. Концентрация СЖК в артериальной крови -1,4 ммоль/л, в венозной - 1,1 ммоль/л (референсный интервал - 0,1-0,60 ммоль/л). В интенсивную терапию включены препараты патогенетической терапии СЖЭ. Исход - выздоровление.
Предложенный способ лабораторной диагностики синдрома жировой эмболии является достоверным, сравнительно недорогим и доступным методом, основанным на современных достижениях в области клинической лабораторной диагностики. Он позволяет диагностировать синдром жировой эмболии при сочетанной (черепно-мозговой и скелетной) травме, у пациентов в состоянии шока, а также при других критических состояниях.
Источники информации
1. Информационный бюллетень ВОЗ №310, май 2014 г.
2. Андреева Т.М. Травматизм в Российской Федерации на основе данных статистики, электронный журнал «Социальные аспекты здоровья населения», №4, 2010 (16).
3. Дерябин И.И., Насонкин О.С., Немченко Н.О. Травматическая болезнь и метаболизм, журнал «Вестник хирургии», №6, 1984.
4. Дерябин И.И. Травматическая болезнь, журнал «Вестник хирургии», №10, 1983.
5. Радушкевич В.Л., Барташевич Б.И. Жировая эмболия, журнал «Медицинский алфавит. Неотложная медицина», №3, 2010: 52-58.
6. Karayel F. et al. Maternal death due to non-traumatic fat embolism. J. Forensic Sci. 2005 Sep; 50(5): 1201-3.
7. Ashish Bhalla et al. Cerebral fat embolism as a rare possible complication of traumatic pancreatitis. JOP. J Pancreas (Online) 2003; 4(4): 155-157.
8. Eriksson E.A. et al. Incidence of pulmonary fat embolism at autopsy: an undiagnosed epidemic. J. Trauma. 2011 Aug; 71(2): 312-5.
9. Laxmi P. Dhakal et al. The «starfield» pattern of cerebral fat embolism from bone marrow necrosis in sickle cell crisis. The Neurohospitalist 2015, Vol. 5(2) 74-76.
10. B.H. Яковлев, Ю.В Марченков, H.С. Панова, В.Г. Алексеев, В.В Мороз. Жировая эмболия, журнал «Общая реаниматология», Том IX, №4, 2013 г.
11. Е.М. Шифман, Жировая эмболия / Е.М. Шифман. - Петрозаводск: изд-во «Интелек». – 2000.
12. Jain S., Mittal М., Fat embolism syndrome. Journal of Association of Physicians of India, VOL. 56, APRIL 2008.
13.  G., Magyar Z.,  A., The role of free fatty acids in pulmonary fat embolism. Injury. 1977, May; 8(4): 278-83.
14. Petzold A., Green A.J., Keir G. et al. Role of serum S100B as an early predictor of high intracranial pressure and mortality in brain injury: a pilot study // Crit. Care Med. - 2002. - 30. - 2705-2710.
15. Raabe A., Cornelia G., Sorge O. et al. Serum of S-100 protein in severe head injury // Neurosurgery. - 1999. - 45. - 477-483.
16. Raabe A., Grolms C., Seifert V. Serum markers of brain damage and outcome prediction after severe head injury // Br. J. Neurosurg. - 1999. - 13. - 56-59;
17. Ingebrigtsen Т., Waterloo K., Jacobsen E.A. et al. Traumatic brain damage in minor head injury: relation of serum S100 protein measurements to magnetic resonance imaging and neurobehavioral outcome // Neurosurgery. - 1999. - 45. - 468-476.
18. Mussack Т., Biberthaler P., Kanz K.G. Serum S-100B and interleukin-8 as predictive markers for comparative neurologic outcome analysis of patients after cardiac arrest and severe traumatic brain injury // Crit. Care Med. - 2002. - 30. - 12. - 2669-2674.
19. Bottiger B.W., Mobes S., Glatzer R. et al. Astroglial protein S-100 is an early and sensitive marker of hypoxic brain damage and outcome after cardiac arrest in humans // Circulation. - 2001. - 103. - 2694-2698.
20. Mussack Т., Biberthaler P., Kanz K.G. et al. Immediate S100B and neuron-specific enolase plasma measurements or rapid evaluation of primary brain damage in alcoholintoxicated, minor head-injured patients // Shock. - 2002. - 18. - 395-400.
21. Shaaban M. Serum protein S100 as a marker of cerebral damage during cardiac surgery // British J. Anaesthesia. - 2000. - 85. - 2. - 287-298.
22. Wiesmann M., Missler U., Hagenstrom H. et al. S-100 protein plasma levels after aneurismal subarachnoid haemorrhage // Acta Neurochir. (Wien). - 1997. - 139. - 1155-1160.
23. H.В. Белобородова, И.Б. Дмитриева, Е.А. Черневская. Диагностическая значимость белка S100B при критических состояниях, журнал «Общая реаниматология», Том VII, №6, 2011 г.
24. Schonfeld S.A., Ploysongsang Y., DiLisio R., et al. Fat embolism prophylaxis with corticosteroids. Ann Intern Med 1983; 99: 438-43.