Способ двухэтапного артродеза коленного сустава при дефектах образующих его костей
METHOD OF TWO-STAGE ARTHRODESIS OF THE KNEE JOINT AT THE DEFECTS OF BONES OBTAINING IT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для выполнения операции артродеза коленного сустава.
Известен способ артродеза коленного сустава с использованием т.н. длинного интрамедуллярного блокируемого стержня (Eralp L., et al., 2007 [Eralp L. Reconstruction of segmental bone defects due to chronic osteomyelitis with use of an external fixation and an intramedullary nail. Surgical technique / L. Eralp, M. Kocaoqlu, H. Rashid // J Bone Joint Surg [Am] 2007; Vol. 89-A. Suppl. 2 - P. 183-195.]).
Согласно данному способу после обработки дистального конца бедренной и проксимального конца большеберцовой костей вскрывают костно-мозговые каналы бедренной и большеберцовой костей. После этого из разреза 3-5 см проксимальнее верхушки большого вертела через грушевидную ямку антеградно вводят интрамедуллярным стержень. Концы фрагментов адаптируют. Под контролем электронно-оптического преобразователя стержень блокируют в бедренной и большеберцовой костях.
Однако, если имеется обширный дефект костей, образующих коленный сустав, при попытке сближения концов бедренной и большеберцовой костей возникает выраженное гофрирование мягких тканей. Это резко затрудняет или даже делает невозможным ушивание раны. Использование пластики мягких тканей в подобных ситуациях также затруднено ввиду выраженных рубцовых изменений от повторных операций на предыдущих этапах лечения. Даже если в подобных ситуациях рану удается ушить, риск некроза краев раны и ее расхождения очень высок.
Также известен способ артродеза коленного сустава с использованием аппаратов внешней фиксации (АВФ). Согласно данному способу после обработки дистального конца бедренной и проксимального конца большеберцовой костей бедренная кость и кости голени фиксируют чрескостными модулями. После этого концы костных фрагментов сближают, чрескостные модули соединяют и создают компрессию для оптимизации условий формирования анкилоза [Шевцов В.И. и др., 1996; Conway J.D. et al., 2004; Oostenbroek, H.J. et al., 2001; Conway J.D. et al, 2004].
Как и при артродезе с использование длинного интрамедуллярного стержня, при артродезе АВФ при наличии дефекта костей, образующих коленный сустав, велик риск гофрирования мягких тканей с затруднением их ушивания и высоким риском послеоперационных осложнений. Вместе с этим при использовании АВФ имеется возможность ушить рану без сближения костных фрагментов, которое вызывает гофрирование и расхождение краев раны. После заживления раны, используя приемы чрескостного остеосинтеза, можно сблизить концы костных фрагментов и создать компрессию. Однако во время заживления раны (10-14 суток) возникнет интерпозиция мягких тканей между костными фрагментами, что даже при наличии компрессии может затруднить формирование анкилоза. Кроме этого, во время сближения концов костных фрагментов за счет тяги мышц может возникнуть вторичное смещение, которое приведет к отсутствию хорошей адаптации фрагментов. К недостаткам чрескостного остеосинтеза можно также отнести высокий риск развития воспаления в области выхода чрескостных элементов, неудобства для пациента, связанные с длительностью (до 6-8 месяцев) фиксации в аппарате, а также необходимость такого длительного динамического врачебного и сестринского наблюдения за ними [Шапошников Ю.Г. и др., 1990; Paley et al., 2000; Woon C.Y-L. et al., 2010].
Технический результат двухэтапного артродеза коленного сустава при дефекте костей, его образующих, состоит в обеспечении оптимальных условий для заживления раны, профилактике интерпозиции мягких тканей и осложнений, связанных с длительным периодом фиксации чрескостным аппаратом.
Технический результат достигается тем, что после введения длинного интрамедуллярного стержня его блокируют только проксимально, накладывают чрескостный аппарат «поверх» стержня, а рану ушивают без сближения костных фрагментов; после заживления раны костные фрагменты сближают при помощи АВФ, стержень блокируют дистально, а АВФ демонтируют.
На чертежах изображено:
Фиг. 1 - Фотография дефекта костей, образующих коленный сустав с установленным длинным интрамедуллярным стержнем;
Фиг. 2 - Фотография мягких тканей после сближения костных фрагментов;
Фиг. 3 - Фотография ушитой раны при наличии диастаза между костными фрагментами;
Фиг. 4 - Рентгенограммы с наличием диастаза между фрагментами бедренной и большеберцовой костей;
Фиг. 5 - Фотографии мягких тканей после сближения костных фрагментов в аппарате внешней фиксации;
Фиг. 6 - Рентгенограммы после сближения костных фрагментов;
Фиг. 7 - Дистальное блокирование стержня под контролем ЭОП;
Фиг. 8 - Фотографии мягких тканей после дистального блокирования стержня и демонтажа аппарата внешней фиксации;
Фиг. 9 - Телерентгенограммы после дистального блокирования стержня и снятия аппарата внешней фиксации;
Фиг. 10 - Фотографии больной до операции;
Фиг. 11 - Фотографии больной после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
После резекции концов костных фрагментов и введения длинного интрамедуллярного стержня стержень блокируют только проксимально в бедренной кости. После этого «поверх» стержня накладывают АВФ, в котором спицы и стержни-шурупы проводят эксцентрично без контакта с интрамедуллярным стержнем, либо используют экстракортикальные фиксаторы [Патент на полезную модель №87618]. Рану ушивают без сближения костных фрагментов; возможна даже дистракция аппаратом «поверх» стержня для лучшей адаптации краев раны. После заживления раны, на 10-14е сутки после операции, при помощи АВФ начинают сближение концов костных фрагментов до их контакта и компрессии. Темп сближения зависит от состояния мягких тканей и величины дефекта и может составлять от 1 до 5 и более мм в сутки. По достижении контакта костных фрагментов и компрессии в условиях операционной выполняют дистальное блокирование стержня в большеберцовой кости методом «свободной руки», а аппарат внешней фиксации демонтируют.
Длинный стержень во время первого этапа операции блокируют только проксимально в бедренной кости для возможности перемещения большеберцовой кости в проксимальном направлении. Кроме этого, стержень препятствует интерпозиции мягких тканей.
АВФ накладывают для возможности последующего сближения костных фрагментов «поверх» интрамедуллярного стержня.
Костные фрагменты в конце первого этапа не сближают для возможности ушивания раны и создания оптимальных условий для ее заживления.
Сближение фрагментов при помощи АВФ начинают после заживления раны, чтобы исключить вероятность развития сосудистых нарушений в результате гофрирования мягких тканей.
АВФ демонтируют после создания межфрагментарной компрессии и дистального блокирования стержня для того, чтобы повысить комфортность лечения для пациента и избежать осложнений, связанных с длительным периодом фиксации АВФ.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациентка Ш., 74 лет (фиг. 10). Диагноз: Дефект костей, образующих правый коленный сустав 10 см. Неартикулирующий спейсер правого коленного сустава. Хронический остеомиелит правого бедра, голени, фаза ремиссии. В 2007 г. по поводу правостороннего гонартроза выполнена операция тотального эндопротезирования правого коленного сустава. В 2008 г. выполнена замена эндопротеза в связи с нестабильностью. В послеоперационном периоде сформировались свищи. В 2009 г. выполнено удаление эндопротеза, установка артикулирующего спейсера. Спустя 3 месяца - ревизионное эндопротезирование. В 2012 г. - повторный рецидив инфекции. В 2014 г. выполнена операция: удаление эндопротеза, установка неартикулирующего спейсера. 15.09.15 г. выполнена реконструктивно-пластическая операция: удаление неартикулирующего спейсера, моделирующая резекция дистального конца бедренной и проксимального конца большеберцовой костей, артродез правого коленного сустава с трансартикулярной фиксацией индивидуальным стержнем ЦИТО в проксимальным блокированием, наложение АВФ с последующим сопоставлением фрагментов во времени (фиг. 1, фиг. 2, фиг. 3, фиг. 4). После достижения стыка костных фрагментов (фиг. 5, фиг. 6) 12.10.15 г. выполнена операция: дистальное блокирование стержня, демонтаж АВФ (фиг. 7, фиг.8). Остаточное укорочение правой нижней конечности 12 см компенсирует ортопедической обувью (фиг. 9, фиг. 11).