СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF MACULAR OEDEMA FOLLOWING CATARACT PHACOEMULSIFICATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано в ходе хирургического лечения макулярного отека (МО) после факоэмульсификации катаракты (ФЭК).
Кистозный отек макулярной области после экстракции катаракты (синдром Ирвина-Гасса) - одно из распространенных осложнений при вмешательствах на переднем сегменте глаза. Он приводит к снижению зрительных функций в течение длительного времени - от нескольких недель до нескольких лет [D.F.Goodman, W.J.Stark, J.D.Gottsch, 1989]. Частота МО после выполнения ФЭК составляет до 0,5% случаев [J.Mentes, Т.Erakgun, F.Afrashi, G.Kerci, 2003]. Тем не менее, учитывая высокую распространенность ФЭК, прогнозирование, профилактика, а также выбор патогенетически обоснованного метода лечения МО являются достаточно актуальными.
Существующие способы лечения МО после ФЭК имеют ряд недостатков. Для медикаментозного лечения чаще всего применяют местно кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они воздействуют на проницаемость гематоофтальмического барьера, уменьшая активность простагландинов и других медиаторов, вызывающих деструкцию тканей глаза при воспалении с повышением проницаемости капиллярной сети [Катаргина Л.А. с соавт., 2003].
Наиболее близким аналогом - прототипом способа лечения является субтеноновое введение кортикостероидов [Магарамов Д.А., Шмыкова П.А., Будыка М.Ф. Экспериментально-клиническое обоснование метода субтенонового введения кортикостероидов при лечении макулярных отеков // «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии». Сб. научн. работ. - М. - 2008. - С.115-117]. Этот способ заключается во введении в субтеноново пространство к заднему полюсу глазного яблока пролонгированного кортикостероида «Дипроспан», что создает депо лекарственного препарата в заднем полюсе глаза, обеспечивая его постепенную диффузию через склеру в сосудистую оболочку и сетчатку. Это способствует снижению проницаемости гематоофтальмического барьера и уменьшению МО.
Недостатками данного способа по прототипу являются:
- возможные побочные эффекты действия кортикостероидов, такие как: повышение ВГД, развитие катаракты, снижение местного иммунитета, ингибирование процессов заживления раны, изъязвление деэпителизированных участков роговицы;
- непродолжительный эффект вследствие кратковременного действия препарата, после прекращения которого возможны рецидивы МО.
Одна из ведущих ролей в развитии МО после ФЭК принадлежит витреомакулярным тракциям. Они возникают в результате исходной плотной адгезии между задней гиалоидной мембраной (ЗГМ) стекловидного тела и внутренней пограничной мембраной (ВПМ) сетчатки и проявляются различными вариантами частичной отслойки ЗГМ с фиксацией в макулярной области либо ее плотным плоскостным прилеганием к ВПМ.
Задача изобретения - предложить способ хирургического лечения МО после ФЭК.
Технический результат - ликвидация витреомакулярных тракций, в результате этого - уменьшение толщины макулярной сетчатки и устранение МО.
Технический результат достигается следующим образом: проводят трехпортовую витрэктомию, контрастируют ЗГМ стекловидного тела, например, раствором кеналога 2 мг, отделяют ЗГМ от ВПМ сетчатки и диска зрительного нерва и затем ее удаляют, производят удаление ВПМ сетчатки в макулярной области. В результате этого витреомакулярные тракции устраняются, благодаря чему уменьшается толщина сетчатки, отек макулярной области регрессирует.
Преимущества предлагаемого способа:
- влияет на состояние витреомакулярного интерфейса, устраняет витреомакулярные тракции, которые являются основным фактором риска возникновения и рефракторного течения МО;
- предотвращает развитие эпимакулярного фиброза и макулярного разрыва, которые могут являться исходом МО;
- высокая эффективность, отсутствие вероятности рецидивов МО вследствие устранения патогенетической роли витреомакулярных тракций.
Пример 1. Больная К., 72 года. Поступила с жалобами на снижение зрения правого глаза. В анамнезе: 2 месяца назад оперирована по поводу возрастной незрелой катаракты правого глаза (ФЭК). Во время операции произошел разрыв задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела, произведена передняя витрэктомия, имплантирована ИОЛ РСП-3 с подшиванием. Острота зрения при выписке составила 0,9. Через 2 месяца после операции отметила снижение зрения, появление «пятна» в правом глазу. Обратилась сразу после снижения зрения. При поступлении: острота зрения 0,3. На глазном дне: бликовый рефлекс в фовеолярной области с видимым утолщением оптического среза сетчатки. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) - высокий крупнокистозный отек сетчатки в макулярной области, частичная отслойка ЗГМ с фиксацией в парафовеолярной области и витреомакулярной тракцией, толщина сетчатки в фовеолярной области - 577 мкм. Установлен диагноз: синдром Ирвина-Гасса, артифакия правого глаза. Назначена местная противовоспалительная терапия в виде инстилляций НПВП и субконъюнктивальных инъекций дексаметазона в течение 2-х недель, которая эффекта не принесла. Больной была проведена стандартная витрэктомия. ЗГМ контрастировали раствором кеналога 2 мг и полностью удаляли, после чего производили удаление ВПМ сетчатки в макулярной области. Таким образом, витреомакулярные тракции ликвидировали. Больная была выписана из стационара на 5-е сутки. На момент выписки из отделения острота зрения достоверно увеличилась до 0,5, отек сетчатки в макулярной области уменьшился в 2 раза и достигал 290 мкм. Местная противовоспалительная терапия продолжалась до месяца. Через 1 месяц после хирургического лечения отмечалась положительная динамика, которая выражалась в повышении зрения до 0,7, высота отека сетчатки макулярной зоны, по данным ОКТ, достигала 200 мкм. Отек сетчатки регрессировал.
Пример 2. Больной И., 83 года. Обратился с жалобами на снижение зрения левого глаза через 1 месяц после операции по поводу катаракты. В анамнезе: ФЭК по поводу возрастной незрелой катаракты левого глаза. Операция прошла без осложнений, имплантирована гибкая модель заднекамерной ИОЛ. Острота зрения при выписке составила 0,7. Через 1 месяц отметил постепенное ухудшение зрения. Обратился сразу. При поступлении: острота зрения 0,1, не корригируется. Объективно: на глазном дне - выраженный отек в макулярной области, отсутствие макулярного рефлекса. По данным ОКТ, диффузный отек сетчатки в макулярной области с плоскостной адгезией и утолщением ЗГМ в области фовеолы, толщина сетчатки в фовеолярной области составила 453 мкм. Установлен диагноз: синдром Ирвина-Гасса, артифакия левого глаза. Местная противовоспалительная терапия - без эффекта. Больному проведена стандартная витрэктомия, ЗГМ удалена после контрастирования суспензией кеналога 2 мг, ВПМ сетчатки удалена в пределах макулярной области, витреомакулярные тракции устранены. Больной был выписан из стационара на 5-е сутки. На момент выписки острота зрения достоверно увеличилась до 0,4, отек сетчатки в макулярной области уменьшился и достиг 300 мкм. Местная противовоспалительная терапия продолжалась до месяца. Через 1 месяц после хирургического лечения отмечалась положительная динамика, которая выражалась в повышении остроты зрения до 0,6, толщина фовеолярной области сетчатки, по данным ОКТ, составляла 180 мкм, отек сетчатки регрессировал.