Предикторы резистентной артериальной гипертензии

Клиническая медицина. 2016; 94(3) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-199-205

Оригинальные исследования

13. Nordestgaard B.G., Chapman M.J., Ray K. et al. European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Lipoprotein (a) as cardiovascular risk factor: current status. Eur. Heart J. 2010; 31: 2844—53.

14. Ежов М.В., Трухачева Е.П., Афанасьева О.И. и др. Связь липопротеида (а) и гомоцистеина с коронарным атеросклерозом у мужчин молодого и среднего возрастов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008; (5): 10—5.

15. Wolfe M.W., Vacek J.L. Myocardial infarction in the young. Angiographic features and risk factor analysis of patients with myocardial infarction at or before the age of 35 years. Chest. 1988; 94 (5): 926—30.

16. Gotsman I., Lotan C., Mosseri M. Clinical manifestations and outcome of acute myocardial infarction in very young patients. Isr. Med. Assoc. J. 2003; 5 (9): 633—6.

17. Антонен Е.Г., Буркин М.М., Хяникяйнен И.В. и др. Психопатология сосудистых заболеваний головного мозга (обзор). Ученые записки Петрозаводского государственного университета. 2013; [8 (137)]: 30—4.

18. Utermann G., Menzel H., Kraft H. et al. Lp (a) glycoprotein pheno-types: Inheritance and relation to Lp (a)-lipoprotein concentrations in plasma. J. Clin. Invest. 1987; 80: 458—65.

REFERENCES

1. The incidence of adult population of Russia in 2012. Statistical materials. Moscow; 2012.

2. Burdeinaya A.L., Ezhov M.V., Matchin U.G., Alekseeva I.A. et al. Lipoproteid

3. Aleksandrov A.A., Rozanov V.B. Prevention of cardiovascular disease since childhood: approaches, progress, difficulty. Cardiologyi. 1995; 7: 4—8.

4. Lauer R.M., Lee J., Clarke W.R. Factors affecting the relationship between childhood and adult cholesterol levels. The Muscatine study. Pediatrics. 1988; 82: 309—18.

5. Bao W.H., Srinivasan S.R., Wattigney W.A., Berenson G.S. Persistence of multiply cardiovascular risk clustering related to syndrome X from childhood to young adulthood. The Bogalusa Heart Study. Arch. Intern. Med. 1994; 54 (16): 1842—47.

6. Dobordzhiginidze L.M., Nechaev A.S., Gratsianskiy N.A. Some factors of lipid and carbogidrate metabolism and hemostasis in boys 6—15 years with familial anamnesis of premature ischemic heart disease. Cardiologyia. 1996;

7. Newman W.P., Wattigney W., Berenson G.S. Autopsy studies in U.S. children and adolescents. Relationship of risk factors to atherosclerosis lesions. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1991; 623: 16—25.

8. Boytsov S.A., Karpov Yu.A., Kukharchuk V.V., Rogoza A.N. et al. Problems of detection individuals with high cardiovascular risk and probable ways of determination

9. Ajiani U.A., Fords E.S. Has the risk for coronary heart disease changed among U.S. adults? J.A.C.C. 2006; 48: 1177—82.

10. Akosab K.O., Shaper A., Cogbill C., Schoenfeld P. Preventing myocardial infarction in the young adult in the first place: how do the national cholesterol education panel iii guidelines perform? J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41: 1475—9.

11. Erqou S., Kaptoge S., Perry P.L. et al. Emerging Risk Factors Collaboration Lipoprotein (a) concentration and the risk of coronary heart disease, stroke and nonvascular mortality. J.A.M.A. 2009; 302: 412—23.

12. Kamstrup P.R., Tybjaerg—Hansen A., Steffensen R., Nordes-gaard B.G. Genetically elevated lipoprotein (a) and increased risk of myocardial infarction. J.A.M.A. 2009; 301: 2331—9.

13. Nordestgaard B.G., Chapman M.J., Ray K. et al. European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Lipoprotein (a) as cardiovascular risk factor: current status. Eur. Heart. J. 2010; 31: 2844—53.

14. Ezhov M.V., Trukhacheva E.P., Afanas'yeva O.I. et al. Connection lipoprotein

15. Wolfe M.W., Vacek J.L. Myocardial infarction in the young. Angio-graphic features and risk factor analysis of patients with myocardial infarction at or before the age of 35 years. Chest. 1988; 94 (5): 926—30.

16. Gotsman I., Lotan C., Mosseri M. Clinical manifestations and outcome of acute myocardial infarction in very young patients. Isr. Med. Assoc. J. 2003; 5 (9): 633—6.

17. Antonen E.G., Burkin M.M., Khyaynikyaynen I.V. et al. Psychopa-thology vascular disease of brain

18. Utermann G., Menzel H, Kraft H. et al. Lp (a) glycoprotein pheno-types: Inheritance and relation to Lp (a)-lipoprotein concentrations in plasma. J. Clin. Invest. 1987; 80: 458—65.

Поступила 29.05.15 Принята в печать 17.11.15

© ЛАЗУТКИНА А.Ю., ГОРБУНОВ В.В., 2016 УДК 616.12-008.331.1-02-07

Лазуткина А.Ю.,1 Горбунов В.В.2

ПРЕДИКТОРЫ РЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Региональная дирекция медицинского обеспечения на Забайкальской железной дороге, г. Чита; 2ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, 672090, г. Чита

Для корреспонденции: Лазуткина Анна Юрьевна — ст. инспектор — врач лечебно-профилактического отд.; е-шаП: lazutkina_au59@mail.ru

В работе представлены результаты шестилетнего проспективного наблюдения 7959 работников локомотивных бригад на Забайкальской железной дороге направленного на определение вероятности и времени развития резистентной артериальной гипертензии под воздействием предикторов этого заболевания. Полученные результаты имеют практическую ценность для диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертензии. Ключевые слова: факторы риска; сердечно-сосудистые заболевания; атеросклероз; артериальная гипертензия.

Для цитирования: Лазуткина А.Ю., Горбунов В.В. Предикторы резистентной артериальной гипертензии. Клин. мед. 2016; 94 (3): 199—205. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-199-205

LazutkinaA.Y., Gorbunov V.V.

PREDICTORS OF RESISTANT ARTERIAL HYPERTENSION

Transbaikal Railways Regional Directorate for Health Maintenance, Chita; Chita State Medical Academy, Russia The paper reports results of 6 year prospective observation of 7959 members of locomotive crews engaged at the Transbaikal Railways. The study aimed to estimate the probability and time of development of resistant arterial hypertension under effect of predictors of this disease. The data obtained are of value for diagnostic, prophylactic, and therapeutic practice.

Keywords: risk factors; cardiovascular disorders; atherosclerosis; arterial hypertension.

Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(3) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-199-205

Original investigations

Citation: Lazutkina A.Yu., Gorbunov V.V. Predictors of resistant arterial hypertension. Klin. med. 2016; 94 (3): 199—205 (in Russian). DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-199-205

Correspondence to: Anna Yu Lazutkina - senior inspector-physician, Therapeutic and Prophylactic Dt. е-mail: lazutkina_au59@mail.ru

Received 19.07.15 Accepted 17.11.15

В Российской Федерации сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в структуре смертности занимают 57%. Около 40% людей в России умирают в трудоспособном возрасте (от 25 до 64 лет) [1]. Согласно прогнозам экспертов, смертность от ССЗ в РФ будет возрастать [2], а здоровье трудоспособной возрастной группы по показателям инвалидности, смертности и интервальной продолжительности жизни следует оценивать как критическое [3]. В основе ССЗ лежат атеросклероз, на 3Л обусловливающий сердечно-сосудистую смертность [4], и эндотелиальная дисфункция (ЭД) [5, 6], которая формируется под влиянием факторов риска (ФР) развития ССЗ и предшествует поражению органов — мишеней (ПОМ) [7], обеспечивает непрерывное прогрессирование ССЗ и влияет на прогноз [8, 9]. Ведущим ФР развития ССЗ является артериальная гипертензия (АГ) [10], так как от уровня артериального давления у больных с АГ зависят прогноз и степень сердечно-сосудистого риска [11]. Вместе с тем клиника не ориентирована на диагностику и лечение собственно атеросклероза, и о его наличии и степени выраженности судят по ассоциированным с ним ССЗ [12], а используемые основные стратификационные модели показывают низкие прогностические способности. Сердечно-сосудистый риск при стратификации по недооценивается у 30—45% пациентов, обычно у людей с низким и промежуточным риском [13, 14]. Наличие субклинического атеросклероза, ассоциированного с повышенным риском [12, 13], обычно вообще не учитывается при оценке сердечно-сосудистого риска. Вместе с тем концепция общего риска признает мультифактор-ную этиологию ССЗ и способность одного ФР усиливать другой [15], а клинические приоритеты предотвращения ССЗ заключаются в необходимости влияния на людей с наибольшим риском на основе всесторонней многофакторной оценки последнего [1, 11, 15]. Поскольку огромное значение в атерогенезе придается роли ФР развития ССЗ, неблагоприятное воздействие которых реализуется через ЭД [1, 15], мы решили выяснить вклад ФР, ПОМ ССЗ в развитие резистентной АГ (РАГ) и установить продолжительность субклинического атеросклероза до появления клинических проявлений этого исхода в соответствии с современными представлениями возникновения и развития атерогенеза.

Цель исследования — определить вероятность и время возникновения РАГ у работников локомотивных бригад (РЛБ) Забайкальской железной дороги (ЗабЖД).

Материал и методы

В исследование 2008—2013 гг. было вовлечено 7959 РЛБ ЗабЖД (средний возраст 38,6 ± 10,3 года) с уровнем здоровья выше популяционного, за исключением

гипертонической болезни 1-й степени I и II стадии, не имеющих ССЗ [16], у которых, согласно рекомендациям РМОАГ/ВНОК 2008 г. по АГ, осуществлялся поиск основных ФР, ПОМ ССЗ [11] и дополнительных ФР: «психосоциальный стресс» [1, 17] и «чрезмерное употребление алкоголя» [1]. За время наблюдения в группе был установлен 21 случай РАГ, для которых в выборке 7959 лиц простым, а затем множественным регрессионным анализом в 81аи8йоа 6.0. были определены предикторы и относительный риск в КЯе1Кл8к 1.1. (табл. 1) [18]. Для выяснения влияния предикторов РАГ на выживаемость (вероятность развития РАГ) при удовлетворительном согласии данных с семейством распределений Вейбул-ла, в выборке (п = 7959) в 81аи8иоа 6.0. выполнен анализ выживаемости протяженностью всего исследования. От начала наблюдения за каждым респондентом до конечного исхода (продолжение работы, увольнение, профнепригодность, смерть) с построением таблицы кумулятивной вероятности выживания (табл. 2). Время развития РАГ в наблюдаемой группе под воздействием всех установленных предикторов было определено при графической оценке кривой Каплана — Майера (рис. 1). Далее в регрессионной модели Кокса в выборке (п = 7959) провели сравнение времени жизни людей, не имевших РАГ и имевших ее, с включением в нее установленных предикторов этого исхода (табл. 3). Это позволило определить предикторы, оказывающие наиболее значимое самостоятельное влияние на функцию выживания (ФВ) при РАГ. ФВ — вероятность избежать развития исхода. Графическая оценка влияния на ФВ предикторов РАГ, согласно теории ЭД, позволила определить продолжительность течения субклинического атеросклероза до развития РАГ при их воздействии и вероятность развития этого исхода (рис. 2—6, табл. 4). Статистически значимым считали значение прир < 0,05.

Результаты и обсуждение

Выживаемость при РАГ в первый год наблюдения составляет 100%, к концу исследования — 99,55% при

Табл ица 1. Предикторы РАГ

Предиктор Относительный риск

Индекс массы тела 25 кг/м2 и более 14,9

САР ССЗ 4,8

ГМЛЖ 13,5

Психосоциальный стресс 3,5

ТИМ/АСБ сонных артерий 77,8

Креатининемия (гипертензивная) 11,3

Протеинурия (гипертензивная) 49,7

Клиническая медицина. 2016; 94(3) БО! 10.18821/0023-2149-2016-94-3-199-205

Оригинальные исследования

1,00-0,98-к 0,96-§ 0,94-

| 0,92-ш

ь 0,90в;

| 0,88£ 0,860,840,82 -

|кш™-км>антжх>-ккг»а-

о Завершено + Цензурировано

500 1000 1500

Время жизни, дни

2000

Рис. 1. ФВ в наблюдаемой группе при воздействии всех предикторов: ИМТ 25 кг/м2 и более, САР ССЗ, ГМЛЖ, «стресс», ТИМ/АСБ, «креатининемия», «протеинурия» при исходе РАГ.

статистической значимости 8Е до конца наблюдения (см. табл. 2). Таким образом, за 6 лет наблюдения РАГ развилась у 0,45% респондентов. Графическая оценка влияния предикторов РАГ на ФВ позволила определить критический временной интервал развития этого исхода в наблюдаемой группе, в котором ФВ резко снижается с 1700-го до 1820-го дня наблюдения (см. рис. 1). Сравнение времени жизни пациентов, имевших РАГ и не имевших ее, проводили с помощью регрессионной модели Кокса (см. табл. 3). С включением в нее предикторов РАГ: индекс массы тела (ИМТ) 25 кг/м2 и более, семейный анамнез ранних (САР) ССЗ, гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), стресс, отношение толщина комплекса интима — медиа (ТИМ) / атеросклеротиче-ские бляшки (АСБ) сонных артерий, креатининемия, протеинурия (см. табл. 1) [18]. При этом для проведения процедуры оценивания в регрессионную модель Кокса были введены пользовательские значения верхних границ распределения, не имеющих равных значений своим средним [19]. Для отношения ТИМ/АСБ — 0,59, для креатининемии — 0,54, для протеинурии — 0,25 [18, 19]. Установленные значения %2 = 72,93 и р < 0,00001 подтвердили статистическую значимость математической модели Кокса. При оценке параметров модели Кокса был установлен статистически значимый результат для предикторов РАГ (ГМЛЖ, стресс, ТИМ/АСБ, кре-атининемия и протеинурия), что подтверждает влияние этих предикторов на ФВ при развитии РАГ как наиболее значимых для этого исхода (см. табл. 3). В отношении предикторов САР ССЗ и ИМТ25 кг/м2 и более статистически значимый результат получен не был (см. табл. 3). При оценке методом Каплана — Майера сравнением двух групп (при наличии предиктора и без него) каждого из предикторов как самостоятельного эффекта, способного оказать влияние на ФВ, были получены статистически значимые результаты: при 2 = 2,82 и р = 0,004 — для стресса, при 2 = 6,73 ир < 0,000001 — для ГМЛЖ, при 2 = 18,42 и

1,00 0,98 0,96 0,94 0,920,90-я 0,881 0,86 0,84 0,82 0,80 0,78

к

г £

-н-тюинЯкШ'Нна нни-ии-н-нооошнш-^-ожх,

о Завершено + Цензурировано

Стресс

1-1-1-1-1-1-1—

0 400 800 1200

Время жизни, дни

~Г

"Г

"Г

1600 2000

Рис. 2. ФВ при РАГ в зависимости от воздействия предиктора «психосоциальный стресс».

р < 0,000001 для ТИМ/АСБ, при 2 = 4,58 и р < 0,000001 — для креатининемии, при 2 = 2,70 и р < 0,006 — для ИМТ 25 кг/м2 и более. В отношении предикторов САР ССЗ и «протеинурия» как самостоятельного эффекта, способного оказать влияние на ФВ, статистически значимый результат не получен. По кривым Каплана—Майера названных предикторов были установлены их отличия и оценена динамика значений ФВ во времени наблюдения у двух групп пациентов, имевших воздействие исследуемых предикторов и не имевших такого контакта. С учетом того что ЭД вовлечена в патогенез и клиническое течение всех известных ССЗ и связана с будущим риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [20], был сделан вывод, что доклиническое течение ССЗ под воздействием ФР обусловлено стадийным течением ЭД [21, 22] с реализацией в конечный сердечно-сосудистый исход, а кривые выживаемости Каплана—Майера отражают прогрессирующее стадийное течение ЭД [20—22] и совпадают со стадиями клинического течения исхода. В начале наблюдения кривая Каплана—Майера во времени не отклоняется от базовой линии и все пациенты «живы», конструктивные и деструктивные процессы функций эндотелия у них уравновешены — сердечнососудистых исходов нет. С течением времени деструктивные процессы в эндотелии начинают преобладать.

Та б л и ца 2. РАГ. Кумулятивная вероятность выживания

Каждый интервал 404,2 дня

Количество наблюдений

к началу периода выбывших РАГ

абс. %

Выживаемость, %

БЕ

7959 7140 6801 6171 5825 1

819 339 629 346 5803 1

0,04 0,03 0,06 0,08 0,12 0

100 99,96 99,93 99,87 99,79 99,55

0

0,000229 0,000306 0,000434 0,000572 0,001071

Примечание. вЕ — стандартная ошибка общей выживаемости.

Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(3) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-199-205

Original investigations

о Завершено

+ Цензурировано i i ¿ни м i i i

i i i i Р i i i

i i - ГМЛЖ(-) ö-нч-ч

— -- ГМЛЖ

400 800 1200 1600 Время жизни, дни

2000

Рис. 3. ФВ при РАГ в зависимости от воздействия предиктора ГМЛЖ.

х

i 0,9*

л ш

0,8-

0,7-

É 0,6 к

5 0,5 0,4

НН(!ЯОН=ЧМкЛ|Н"|—..........ООН —OO-H-CDOI

о---. &+Ж

1 1 о - н.

1 — ТИМ/АСБ

1 — ТИМ/АСБ

о Завершено °

+ Цензурировано i i i

i О--1

400 800 1200 1600 2000 Время жизни, дни

Рис. 4. ФВ при РАГ в зависимости от воздействия предиктора ТИМ/АСБ сонных артерий.

1,0-

х

5

ш 0,9-

s

*

Я 0,8-

к §

ч 0,7-

ÖS (0

I 0,6-i-

0,4

0 400 800 1200 1600 2000 Время жизни, дни

Рис. 5. ФВ при РАГ в зависимости от воздействия предиктора «креатининемия».

Появляются первые клинические проявления («отказы»), но их число незначительно, так как восстановительные процессы в эндотелии еще имеют достаточную силу. В это время кривая Каплана—Майера начинает постепенно отклоняться от базовой линии. Этот отрезок на графике мы расценили как стадию субкомпенсации ЭД. Далее, в следующий промежуток времени, деструктивные процессы начинают на-

Таблица 3. Модель Кокса. Сравнительный анализ выживаемости при исходе РАГ у пациентов, имевших этот исход, и не имевших его

1,0-

х

I 0,95-

3

ш

§ 0,90 -

0

4

1 0,85-

ш

I-

К

£

0,75

- ИМТ больше или равно 25,0

----ИМТ больше или равно 25,0

Рис. 6. ФВ при РАГ в зависимости от воздействия предиктора ИМТ 25 кг/м2 и более.

столько сильно превалировать над конструктивными, что происходят срыв компенсаторных процессов и развитие сердечно-сосудистого события, которое совпадает со стадией декомпенсации ЭД и проявляется массовыми «отказами». По каждому установленному предиктору РАГ далее следует описание его субклинических характеристик.

Графическая оценка методом Каплана—Майера показала, что ФВ пациентов при воздействии предиктора «стресс» отличается от ФВ пациентов при отсутствии у них этого предиктора и имеет 3 периода (см. рис. 2, табл. 4).

1. Время действия предиктора до его влияния на ФВ (компенсация ЭД) — первые 1060 дней наблюдения. ФВ 100%. Количество «отказов» 0%.

2. Временной интервал минимального влияния предиктора на ФВ (субкомпенсация ЭД) с 1060-го до 1680-го дня наблюдения — 620 дней. ФВ 99,7%. Количество «отказов» 0,3%.

Предиктор t Р

ИМТ 25 кг/м2 и более 1,29 0,196

САР ССЗ 1,24 0,215

Стресс 2,89 0,004

ГМЛЖ 2,82 0,005

ТИМ/АСБ 7,43 < 0,000001

Креатининемия 2,7 0,007

Протеинурия 2,51 0,012

+-I— — — t- - -—--н Hh^——-^-í^+j

о Завершено

+ Цензурировано

— Креатининемия (-) i

-- Креатининемия

о Завершено + Цензурировано

0 400 800 1200 1600 2000 Время жизни, дни

Клиническая медицина. 2016; 94(3) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-199-205

Оригинальные исследования

Таблица 4. Предикторы, оказывающие самостоятельное влияние на ФВ при РАГ

Предиктор РАГ t1 t2 t3 ФВ/t1-3

ИМТ 25 кг/м2 и более 110 1580 140 t1-3

100 99,5 79 ФВ

ГМЛЖ 200 1480 20 t1-3

100 98 58 ФВ

Стресс 1060 620 140 t1-3

100 99,7 82 ФВ

ТИМ/АСБ 660 — 840 t1-3

100 — 48 ФВ

Креатининемия !100 1580 20 t1-3

99,5 99 48 ФВ

Примечание. Р — время действия, дни предиктора до его влияния на функцию выживания (стадия компенсации ЭД); Р — временной интервал, дни минимального влияния предиктора на функцию выживания (стадия субкомпенсации ЭД); (3 — временной интервал, дни максимального влияния предиктора на функцию выживания (стадия декомпенсации ЭД и развития РАГ).

3. Временной интервал максимального влияния предиктора на ФВ (декомпенсация ЭД и развитие РАГ) с 1680-го до 1820-го дня наблюдения — 140 дней. ФВ 82%. Количество «отказов» 18%.

ФВ при воздействии предиктора ГМЛЖ имеет 3 периода (см. рис. 3, табл. 4).

1. Время отсутствия влияния предиктора на ФВ (компенсация ЭД) — первые 200 дней наблюдения. ФВ 100%. Количество «отказов» 0%.

2. Временной интервал минимального влияния предиктора на ФВ (субкомпенсация ЭД) с 200-го до 1680-го дня — 1480 дней наблюдения. ФВ 98%. Количество «отказов» 2%.

3. Время срыва компенсаторных функций (декомпенсация ЭД и развитие РАГ) с 1680-го до 1700-го дня — 20 дней. ФВ 58%. Количество «отказов» 42%.

ФВ при воздействии предиктора ТИМ/АСБ имеет 2 периода (см. рис. 4, табл. 4):

1. Время действия предиктора до его влияния на ФВ (компенсация ЭД) — первые 660 дней наблюдения. ФВ 100%. Количество «отказов» 0%.

2. Время срыва компенсаторных функций (декомпенсация ЭД и развитие РАГ) с 660-го до 1500-го дня — 840 дней. ФВ 48%. Количество «отказов» 52%.

ФВ при воздействии предиктора «креатининемия» имеет 2 периода (см. рис. 5, табл. 4).

Стадия компенсации отсутствует. ФВ исходно 99,5%.

1. Время минимального влияния предиктора на ФВ (субкомпенсация ЭД) — с 100-го до 1680-го дня — 1580 дней. ФВ 99%. Количество «отказов» 1%.

2. Время срыва компенсаторных функций (декомпенсация ЭД и развитие РАГ) — с 1680-го до 1700-го дня — 20 дней. ФВ 48%. Количество «отказов» 52%.

ФВ при воздействии предиктора ИМТ > 25 кг/м2 и более имеет 3 периода (см. рис. 6, табл. 4).

1. Время отсутствия влияния предиктора на ФВ (компенсация ЭД ) — первые 110 дней наблюдения. ФВ 100%. Количество «отказов» 0%.

2. Временной интервал минимального влияния предиктора на ФВ (субкомпенсация ЭД) с 110-го до 1680-го дня — 1580 дней наблюдения. ФВ 99,5%. Количество «отказов» 0,5%.

3. Время срыва компенсаторных функций (декомпенсация ЭД и развитие РАГ) с 1680-го до 1820-го дня — 140 дней. ФВ 79%. Количество «отказов» 21%.

Таким образом, РАГ развилась у РЛБ ЗабЖД под воздействием комбинации предикторов: ИМТ 25 кг/м2 и более, САР ССЗ, ГМЛЖ, «стресс», ТИМ/АСБ, «креатининемия», « протеинурия» с выживаемостью в группе 99,55% (см. табл. 1, 2).

Предикторы «стресс», ГМЛЖ, ТИМ/АСБ, «креати-нинемия», ИМТ 25 кг/м2 и более (см. рис. 2—6) значимо связаны с ФВ, оказывают на нее самостоятельное влияние и обладают различными разрушающими свойствами. Сильный разрушающий эффект дают предикторы ТИМ/АСБ, «креатининемия» и ГМЛЖ, ФВ 48, 48 и 58% соответственно (см. табл. 4). Умеренный эффект дают предикторы «психосоциальный стресс» и ИМТ 25 кг/м2 и более, ФВ 82 и 79% соответственно.

Время действия предиктора включает 3 периода: стадию компенсации, стадию субкомпенсации и стадию декомпенсации ЭД [21, 22], имеющие свою временную продолжительность для разных предикторов, которые должны, безусловно, уточняться проспективными наблюдениями за здоровыми людьми разного возраста и пола. Период компенсации (как в случае кре-атининемии) или субкомпенсации (как в случае ТИМ/ АСБ) может отсутствовать (см. рис. 4, 5, табл. 4).

Предикторы САР ССЗ и «протеинурия», установленные регрессионным анализом и относительным риском 4,8 и 49,7 [18] (см. табл. 1), не оказывают самостоятельного влияния на ФВ и, вероятно, реализуют свой негативный эффект посредством взаимодействия с предикторами, оказывающими самостоятельное влияние на ФВ, и/или предикторами более низкого уровня, или между собой. Нивелирование их действия возможно при устранении всех взаимодействующих предикторов или одного из них.

Взаимодействие предиктора САР ССЗ возможно с предикторами АГ [11], ИМТ 30 кг/м2 и более [23], так как при увеличении массы тела на каждые 4,5 кг показатель систолического артериального давления повышается на 4,5 мм рт. ст. [24], с креатининемией как результат исходного врожденного малого числа нефронов [25]. Реализация предиктора «протеинурия» возможна через взаимодействие с АГ [1, 11].

Выводы

Резистентная артериальная гипертензия развилась у работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги под воздействием комбинации предикторов, определившей выживаемость в группе при этом исходе.

Clinical Medicine, Russian journal. 2Q16; 94(3) DOI 1Q.18821/QQ23-2149-2Q16-94-3-199-2Q3

Функция выживания как единица измерения силы воздействия предиктора определяет вероятность наступления события во времени жизни рассматриваемого объекта (в процентах) и оценивает влияние предикторов на риск развития этого исхода.

Предикторы резистентной артериальной гипертензии неоднородны по величине поражающего эффекта, реализации прогрессирующего течения эндотелиаль-ной дисфункции в сердечно-сосудистый исход через самостоятельное воздействие или в комбинации с другими предикторами и определяются воздействием не только традиционных факторов риска, но и поражающим эффектом поврежденных органов-мишеней.

Вместе с тем графическое изображение течения дисфункции эндотелия изученных предикторов может стать предметом отдельных прицельных научных исследований морфологических и биохимических изменений, сопровождающих этот процесс.

Благодарность компании MEDESK за оцифровку и формализацию массива исследовательского материала и тем самым предоставленную возможность провести его программную статистическую обработку.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кардиоваскулярная профилактика. Рекомендации ВНОК. Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. 2011; 10 (6): 1—64.

2. Архиповский В., Казакевич Е., Калинин А. и др. Роль классических и других факторов риска, влияющих на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (по результатам российско-норвежского исследования). Врач. 2008; (12): 58—9.

3. Измеров Н.Ф., Тихонова Г.И. Актуальные проблемы здоровья населения трудоспособного возраста в Российской Федерации. Вестник РАМН. 2010; (9): 3—9.

4. Rosamond W., Flegal K., Furie K. et al. Heart disease and stroke statistics — 2008 update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2008; 117: 25—146.

5. Davignon J., Ganz P. Role of endothelial dysfunction in atherosclerosis. Circulation. 2004; 109: 27—32.

6. Herrmann J., Lerman A. The endothelium: Dysfunction and beyond. J. Nucl. Cardiol. 2001; 8: 197—206.

7. Машин В.В., Фонякин А.В., Машин В.Вл. и др. Церебральная гемодинамика и состояние эндотелиальной функции у больных с артериальной гипертонией и кардиальной патологией. Артериальная гипертензия. 2009; 15 (4): 419—23.

8. Агеев Ф.Т. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии и про-грессировании сердечно-сосудистых заболеваний. Сердечная недостаточность. 2003; (1): 22.

9. Thuillex C., Richard V. Targeting endothelial dysfunction in hypertensive subjects. J.Hum.Hypertens. 2005; 19 (Suppl. 1): 21—5.

10. Стаценко М.Е., Деревянченко М.В. Суточный профиль артериального давления, морфофункциональные параметры сердца, состояние почек и метаболизма при артериальной гипертензии у больных с вторичным хроническим пиелонефритом. Артериальная гипертензия. 2010; 16 (3): 256—60.

11. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации РМОАГ и ВНОК. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008; 7 (6): 1—32.

12. Карташова А. Субклинический атеросклероз. Что мы можем сделать на этом этапе? Med. Rev. 2008; 3 (03): 22—6 http://www. eurolab.ua/encyclopedia/565/44174 (7 ноября 2014).

13. Бойцов С.А. Субклинический атеросклероз. http://www.internist. ru/sessions/video/24-session/24-session_368.html (7 ноября 2014).

14. Лазуткина А.Ю., Горбунов В.В. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и поражений органов — мишеней у работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011; 10 (4, прил. 1): 39.

15. Болезни сердца и сосудов / Под ред. А.Д. Кэмма, Т.Ф. Люшера, П.В. Серруиса. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.

Original investigations

16. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 796 от 19.12.2005 г. «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов и маневровой работой». http://base.consultant.ru

17. Клочкова Е.А. Охрана труда на железнодорожном транспорте: Учебник для техникумов и колледжей железнодорожного транспорта. М.: Маршрут; 2004.

18. Лазуткина А.Ю., Горбунов В.В. Прогностическая значимость факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и поражений органов — мишеней для возникновения резистентной артериальной гипертонии. Тер. арх. 2015; (4): 19—23.

19. Анализ выживаемости и регрессия для цензурированных данных. В кн.: Statistica. 1995: 3473—4.

20. Schachinger V., Britten M.B., Zeiger A.M. Prognostic impact of coronary vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease. Circulation. 2000; 101: 1899—906.

21. Aird W.C. Endothelium as an organ system. Crit. Care Med. 2004; 32 (5, Suppl.): S271—9.

22. Heil S.G., De Vriese A.S., Kluijtmans L.A., Mortier S., Den Heijer M., Blom H.J. The role of hyperhomocysteinemia in nitric oxide (NO) and endothelium-derived hyperpolarizing factor (EDHF)-mediated vasodilatation. Cell Mol. Biol. (Noisy-le-grand). 2004; 50 (8): 911—6.

23. Российский терапевтический справочник / Под ред. А.Г. Чуча-лина. М.: ГЭОТАР — Медиа; 2005.

24. Петунина Н.А., Тельнова М.Э., Кононова Л.В., Хасанова Э.Р Оценка использования ксеникала в лечении пациентов с ожирением в условиях амбулаторной практики в г. Москве. Ожирение и метаболизм. 2009; 1 (18): 18—22.

25. Смирнова А.В., Каюков И.Г., Добронравов В.А. Концепция факторов риска в нефрологии: Вопросы профилактики и лечения хронической болезни почек. Нефрология. 2008; 12 (1): 7—13.

REFERENCES

1. Cardiovascular prevention. Recommendations of RSSC. Kardiovas-cularnaya therapya iprofilaktika. 2011; 10

2. Arhipovsky V., Kazakevich E., Kalinin A., and al. Role of classical and other risk factors affecting mortality from cardiovascular disease

3. Izmerov N.F., Tikhonova G.I., Actual health problems of working age population in Russian Federation. Vestnik Rossijskoj Akademii MedicinskihNauk. 2010; 9: 3—9.

4. Rosamond W., Flegal K., Furie K. et al. Heart Disease and Stroke Statistics — 2008 Update. A Report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2008; 117: 25—146.

5. Davignon J., Ganz P. Role of endothelial dysfunction in atherosclerosis. Circulation. 2004; 109: 27—32.

6. Herrmann J., Lerman A. The endothelium: Dysfunction and beyond. J. Nucl. Cardiol. 2001; 8: 197—206.

7. Machin V.V., Fonykin A.V., Machin V.Vl. et al. Cerebral hemody-namic and state of endothelial function in patients with arterial hypertension and cardiac pathology. Arterial'naja gipertenzija. 2009; 15

8. Ageev F.T. Role of endothelial dysfunction in development and progression of cardiovascular diseases. Serdechnaja nedostatochnost'. 2003;

9. Thuillex C., Richard V. Targeting endothelial dysfunction in hypertensive subjects. J. Hum. Hypertens. 2005; 19 (Suppl. 1): 21—25.

10. Stacenko M.E., Derevjanchenko M.V. Circadian blood pressure profile, morphofunctional parameters of heart, renal and metabolic arterial hypertension in patients with secondary chronic pyelonephritis. Arterial'naja gipertenzija. 2010; 16

11. Diagnosis and treatment of arterial hypertension. Recommendations RM S AH and RSSC. Cardiovascularnaya therapya i profilaktika. 2008; 7

12. Kartashova A. Subclinical atherosclerosis. What can we do at this stage? Medi. Rev. 2008; 3 (03): 22—26 (in Russian) http://www.eu-rolab.ua/encyclopedia/565/44174 (07.11.14).

13. Boytsov S.A. Subclinical atherosclerosis (in Russian). http://www.in-ternist.ru/sessions/video/24-session/24-session_368.html (07.11.14).

14. Lazutkina A.Y., Gorbunov V.V. The risk factors for cardiovascular diseases and lesions in target organs among workers of locomotive brigades of the Transbaikalian railway. Cardiovascularnaya thera-pya i profilaktika. Mgr. 1. 2011; 10

15. Diseases of heart and vessels. Edited by A.J. Kamm, T.F. Luscher, P.W. Serruys. M.: GEOTAR-Media; 2011. (in Russian).

Клиническая медицина. 2016; 94(3) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-205-210

Оригинальные исследования

16. Order № 796 ofHealth Ministry, «On approval of the list of medical contra-indications to work directly related to trains and shunting». (in Russian) http://base.consultant.ru).

17. Klochkova E.A. Labour Protection on railway transport: Textbook for technical schools and colleges. M.: Marshrut; 2004. (in Russian).

18. Lazutkina A.Yu., Gorbunov V.V. Prognostic value of risk factors for cardiovascular diseases and target organ damages for the occurrence of resistant hypertension. Terapevticheskj arhiv. 2015;

19. Survival Analysis and Regression for censored data. In: STATISTI-CA. 1995: 3473—3534.

20. Schachinger V., Britten M.B., Zeiger A.M. Prognostic impact of coronary vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease. Circulation. 2000; 101: 1899—906.

21. Aird W.C. Endothelium as an organ system. Crit. Care Med. 2004; 32 (5 Suppl.): S271—279.

22. Heil S.G., De Vriese A.S., Kluijtmans L.A., Mortier S., Den Hei-jer M., Blom H.J. The role of hyperhomocysteinemia in nitric oxide (NO) and endothelium-derived hyperpolarizing factor (EDHF)-me-diated vasodilatation. Cell. Mol. Biol. (Noisy-le-grand). 2004; 50 (8): 911—6.

23. Russian therapeutic guide. Ed. by A.G. Chuchalina. М.: GEOTAR-Media; 2005.

24. Petunina N.A., Tel'nova M.Je., Kononova L.V., Hasanova Je.R. Estimation of Xenical use in the treatment of obese patients under outpatient practice in Moscow. Ozhirenie i metabolizm. 2009; 1

25. Smirnova A.V., Kajukov I.G., Dobronravov V.A. Concept of risk in nephrology: the prevention and treatment of chronic kidney disease. Nefrologija. 2008; 12

Поступила 19.07.15 Принята в печать 17.11.15

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016

УДК 616.12-009.72-06:616.127-005.8-008.6-036.11-037

Михайлова З.Д., Шаленкова М.А., Климкин П. Ф.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST: ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ НА ПОСТГОСПИТАЛЬНОМ (6 И 12 МЕС) ЭТАПЕ

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 38», 603000, г. Нижний Новгород

Для корреспонденции: Михайлова Зинаида Дмитриевна — канд. мед. наук, консультант; e-mail: zinaida.mihailowa@yandex.ru

Цель. Оценить уровень интерлейкинов (ИЛ) 6 и 10, креатинина (sCr) в крови, кальция, натрия и калия в крови (Сак, Na К) и слюне (СаNa, К), мелатонина в моче у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (OKC6nST) для прогнозирования течения постгоспитального периода.

Материал и методы: В исследование включены 93 больных с осложненным (n = 46) и неосложненным (n = 47) течением ОКСбпЗТ. У всех пациентов в 1—3-й день госпитализации определяли содержание в крови ИЛ-6 и ИЛ-10, sCr, К, Са , Na ; в слюне — К, Са , Na . Для определения содержания метаболита МТ — 6-гидроксимелатонина у всех

к к к' с с с ' f Г г \

больных собирали мочу с 23 до 8 ч — мелатонин (ночь) и с 8 до 23 ч — мелатонин (день). Анализ выполняли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Результаты. При осложненном течении ОКСб^Т был выше показатель мелатонин (ночь), ИЛ-10, Naк, Са Nac, а при неосложненном—напротив, мелатонин (день), ИЛ-6, sCr, Сак, Кк К. После выписки из стационара в течение 12 мес наблюдали за 90 больными. Конечные точки развились у 36 (40%) пациентов. В процессе проведения логистического анализа получены переменные и построены 2 уравнения логистической регрессии; полученные показатели «Мелатонин (ночь) + 5» и «Мелатонин (ночь) + 4» включены в ROC-анализ. Установлено, что при значении показателя «Мелатонин (ночь) + 5» более 0,7453 повышается риск развития осложнений в постгоспитальном (6 мес) периоде ОКCбпST, а значение 0,7453 и менее связано с большей вероятностью неосложненного течения заболевания, прогностическая чувствительность составляет 90%, специфичность — 54,39%. Отмечено, что при значении показателя «Мелатонин (ночь) + 4» более 0,2903 повышается риск развития осложнений в постгоспитальном (12 мес) периоде ОКCбпST, а значение 0,2903 и менее связано с большей вероятностью неосложненного течения заболевания; прогностическая чувствительность составляет 77,78%%, специфичность — 59,26%.

Заключение. Модели «Мелатонин (ночь) + 5» и «Мелатонин (ночь) + 4» могут быть использованы для прогнозирования течения постгоспитального (6 и 12 мес) периода ОКCбпST.

Ключевые слова: мелатонин; интерлейкин; острый коронарный синдром; прогнозирование. Для цитирования: Михайлова З.Д., Шаленкова М.А., Климкин П.Ф. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: возможности прогнозирования течения на постгоспитальном (6 и 12 мес) этапе. Клин. мед. 2016; 94 (3): 205—210. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-205-210

Mikhailova Z.D., Shalenkova M.A., Klimkin P.F.

ACUTE CORONARY SYNDROME WITHOUT ST SEGMENT ELEVATION: POSSIBILITIES FOR PREDICTING THE CLINICAL COURSE AT THE POST-HOSPITAL (6 AND 12 MONTHS) STAGE

City Clinical Hospital No 38, Nizhni Novgorod, Russia

Aim. To measure blood IL-6, IL-10, creatinine levels, calcium, sodium and potassium in blood and saliva, melatonin in urine of patients with acute coronary syndrome without ST segment elevation for the prediction of the clinical course at the posthospital stage.

Material and methods. The study included 93patients with complicated (n=46) and uncomplicated (n=47) coronary syndrome without ST segment elevation. Blood IL-6, IL-10, creatinine levels, calcium, sodium and potassium in blood and saliva, melatonin in urine were determined on days 1-3 after hospitalization. 6-hydroxymelatonin was measured by HPLC in urine collected between 23 p.m. and 8 a.m., melatonin i in urine collected between 8 a.m. and 23 p.m.

Results. Complicated coronary syndrome was associated with increased levels of melatonin (night), blood IL-10 and Na, salivary Na and Ca while the uncomplicated condition with increased blood melatonin (daytime), IL-6, creatinine, Ca, Na, K, and salivary K. 90 patients were followed up within 12 months after discharge. End-points developed in 36 (40%) of