СПОСОБ МОДЕЛИРОВАНИЯ ЗОНЫ ФИКСАЦИИ СТЕНТ-ГРАФТА В ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ ПРИ ГИБРИДНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
METHOD FOR SIMULATING STENT-GRAFT FIXATION AREA IN DISTAL PORTION OF ASCENDING AORTA IN HYBRID INTERVENTIONS

Изобретение относится к области сердечно-сосудистой хирургии, в частности к способу гибридного хирургического лечения грудных (ГА), торакоабдоминальных аневризм аорты (ТААА) и расслоений аорты (РА). Может быть использовано в специализированных отделениях сердечно-сосудистой хирургии.
В настоящее время в практику все активнее входят гибридные методики при лечении грудных, торакоабдоминальных аневризм и расслоений аорты. Это связано со стремлением снижения травматичности при хирургическом лечении этой тяжелейшей группы больных. У пациентов с расширением и расслоением дуги и нисходящей аорты для создания условий постановки стент-графта первым этапом производят полное переключение брахиоцефальных ветвей в восходящую аорту при ее сохранности. При этом в дистальной части восходящей аорты должна оставаться площадка для фиксации проксимального конца стент-графта между устьем переключающего протеза, вшитого в восходящую аорту, и устьем брахиоцефального ствола, соответствующая по диаметру нисходящей аорте в области фиксации дистального конца стент-графта. Но при аневризме дуги аорты прилежащая дистальная часть восходящей аорты бывает тоже расширена.
В случаях когда дистальная часть восходящей аорты расширена, имеется аневризма дуги и нисходящей грудной аорты, одномоментной хирургической реконструкцией всей грудной аорты является протезирование грудной аорты с реимплантацией брахиоцефальных артерий в протез по методике Kouchoukos N.Т.
По данной методике выполняют поперечный чрездвухплевральный доступ по 4-му межреберью. В условиях искусственного кровообращения, перфузии головного мозга и гипотермии протезируют восходящую, дугу и нисходящую аорту. Брахиоцефальные ветви имплантируют в протез аорты (Kouchoukos N.T. Single stage technique for extensive disease of the thoracic aorta. In.: Aortic Surgery symposium 2008 New York, May 8-9, 2008).
Недостатками данного открытого способа операции на восходящей, дуге и нисходящей аорте с ее протезированием являются обширный хирургический доступ, продолжительность и травматичность вмешательства с применением искусственного кровообращения (ИК), использования гипотермии и других методов защиты головного и спинного мозга, а при необходимости и применения циркуляторного ареста с полной остановкой кровообращения. Все это влечет за собой большое количество осложнений и высокую летальность.
Задачей предлагаемого способа моделирования зоны фиксации стент-графта в дистальной части восходящей аорты при гибридных вмешательствах является обеспечение сокращения объема и травматичности открытого хирургического вмешательства без применения ИК, отсутствия необходимости протезирования аорты синтетическим протезом, избежание эпизодов ишемии головного мозга.
При способе моделирования зоны фиксации стент-графта в дистальной части восходящей аорты при гибридных вмешательствах выполняют полную срединную стернотомию. При боковом отжатии восходящей аорты формируют анастомоз переключающего синтетического сосудистого протеза (диаметр 12-14 мм) с проксимальной частью восходящей аорты по типу "конец в бок". Переключающий протез является основным (рис.1.1), его соединяют сосудистым швом с брахиоцефальным стволом анастомозом «конец в конец» Левая общая сонная артерия и левая подключичная артерии кровоснабжаются дополнительными сосудистыми протезами (рис.1.2, 1.3) вшитыми в основной переключающий протез. Затем производят экзопротезирование дистальной части восходящей аорты выше проксимального анастомоза переключающего протеза с восходящей аортой протезом с длиной окружности рассчитанной в соответствии с диаметром аорты на уровне расположения дистальной части стентграфта, рассчитанной по формуле L=πD по наружнему контору (рис.1.а1). К расчитанной длине моделирующей полоски прибавляют 10 мм (по 5 мм с каждой стороны) для формирования соединяющего сосудистого шва. Окончательная формула расчета: L=πD+10 мм. Ширина полоски протеза для моделирования дистальной части восходящей аорты не менее 2 см. Диаметр аорты рассчитывают по данным МСКТ. Таким образом в проксимальной и дистальной (рис.1.а) областей фиксации диаметры аорты соответствуют. Диаметр моделированной части восходящей аорты и нисходящей грудной аорты в области дистального фиксирования стент-графта должны не превышать 4 см, что соответствует максимальному диаметру выпускаемых стент-графтов. Производят послойное ушивание раны.
После открытого переключающего этапа выполняют стентирование нисходящей аорты и дуги с установлением проксимальной части стента в моделированную зону восходящей аорты.
Предложенный способ моделирования зоны фиксации стент-графта в дистальной части восходящей аорты при гибридных вмешательствах и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Предложенный способ моделирования зоны фиксации стент-графта в дистальной части восходящей аорты при гибридных вмешательствах отличается от открытых реконструктивных операций на восходящей, дуге и нисходящей аорте с использованием синтетических аортальных протезов меньшей травматичностью вмешательства без использования ИК, проведением процедуры лечения всей грудной аорты в максимально короткий срок с меньшим количеством осложнений.
Предложенный способ моделирования зоны фиксации стент-графта в дистальной части восходящей аорты при гибридных вмешательствах представляет возможность произвести стентирование дуги и нисходящей грудной аорты с предыдущем проведением переключающей операции брахиоцефальных артерий в восходящую аорту при расширении дистальной ее части за счет уменьшения ее диаметра в соответствии с диаметром нисходящей аорты в области фиксации дистального конца стент-графта.
Нижепредставленный пример иллюстрирует применение предложенного способа моделирования зоны фиксации стент-графта в дистальной части восходящей аорты при гибридных вмешательствах у пациента с аневризмой грудной аорты после протезирования брюшной аорты после ее разрыва.
Больной 3., 74 лет Диагноз: Мультифокальный атеросклероз. Аневризма дуги и нисходящего отдела аорты. Состояние после операции резекции аневризмы инфраренального отдела аорты с бифуркационным аорто-общебедренным справа и аорто-общеподвздошным протезированием слева. Гипертоническая болезнь II ст. Атрофический гастрит. Из анамнеза: В 2009 году больной в экстренном порядке поступает в хирургический стационар с клиникой разрыва аневризмы брюшного отдела аорты, по поводу чего была выполнена операция - резекция аневризмы с бифуркационным аорто-бедренным протезированием справа, и аорто-общеподвздошным слева. После выписки пациент регулярно 2 раза в год наблюдался и проходил обследование у сосудистого хирурга.
При очередном обследовании в июне 2013 г., по результатам рентгенографии органов грудной клетки, у пациента было выявлено расширение тени грудной аорты. При дальнейшем обследовании (ЭХО-КГ, МСКТ аорты с контрастированием) выявлена аневризма дуги и нисходящего отдела аорты. По данным МСКТ - проксимальный отдел восходящей аорты 26 мм, дистальный отдел восходящей аорты перед брахиоцефальным стволом 37 мм, расширение дуги аорты до 4,8 см, нисходящей аорты - до 60 мм дистальнее устья левой общей сонной артерии, на протяжении 95 мм, ниже расширения, диаметр грудной аорты 32 мм.
Поступил для хирургического лечения в отделение хирургии аорты и ее ветвей (кардиохирургии №1) ФГБУ РНЦХ РАМН 19.09.2013.
01.10.2013 было выполнено гибридное лечение аневризмы дуги и нисходящей аорты сердца с применением способа моделирования зоны фиксации стент-графта в дистальной части восходящей аорты с уменьшением ее диаметра для установки стент-графта в восходящий отдел, дугу и нисходящую аорту после дебранчинга дуги с применением рентгеноконтрастных методик.
В правой паховой области (место предыдущего доступа к правой ОБА) произведен доступ к аорто-бедренному шунту. Сформирован анастомоз между аорто-бедренным шунтом и протезом Vascutek 8 мм по типу "конец-в-бок" для проведения последующего стентирования.
Полная продольная срединная стернотомия. Проксимальный отдел восходящей аорты с диаметром 2,6 см, однако в дистальном отделе восходящей аорты перед БЦС отмечается расширение до 3,7 см.
Пристеночное отжатие восходящей аорты в проксимальном отделе. Сформировано окно в восходящей аорте для формирования анастомоза с протезом БЦС. Выполнен анастомоз между восходящей аортой и протезом БЦС (Vascutek 12 мм) по типу "конец-в-бок". В протезе БЦС сформированы два "окна" для проксимальных анастомозов протезов к левым сонной и подключичной артериям. Сформированы два анастомоза между протезом БЦС и двумя протезами Vascutek 8 мм по типу "конец-в-бок" для протезирования левой ОСА и левой ПкА. Наложены зажимы на основание этих протезов. Протез БЦС пережат атравматическим зажимом дистальнее сформированных анастомозов. Снят зажим с аорты. Наложен зажим на БЦС. Прошито и перевязано устье БЦС. БЦС отсечен. Сформирован анастомоз между дистальным концом основного переключающего протеза и ВЦС по типу «конец в конец» атравматической нитью - пролен 4/0. Пуск кровотока по БЦС с профилактикой воздушной эмболии. Пережата левая ОСА. Сформирован анастомоз между протезом Vascutek 8 мм и левой ОСА по типу " конец-в-конец" непрерывным обвивным швом нитью «пролен» 6/0 с предворительным прошиванием устья ОСА и пересечением артерии. Профилактика воздушной эмболии - пуск кровотока по протезу левой ОСА. Второй протез Vascutek 8 мм соединен с левой подключичной артерией по типу «конец в конец» с предворительным ее пережатием, прошиванием устья и отсечением артерии. Профилактика эмболии. Кровоток пущен по всей реконструкции.
Следующим этапом операции выполнено моделирование дистальной части восходящей аорты с учетом диаметра нисходящей аорты в области фиксации дистального конца стент-графта. По формуле L=πD рассчитывали длину полоски, необходимую для моделирования дистальной части восходящей аорты в области фиксации проксимального конца стент-графта: 3,14 (π)×32 мм (D грудной аорты в области дистальной фиксации стент-графта)=100,48 мм (длина окружности моделирующей полоски). Но так как моделирующая полоска соединяется непрерывным обвивным швом с каждой стороны полоски, на шов нужно прибавить еще 5 мм. Поэтому необходимая длина полоски составила 110,48 мм. Сформировали полоску из сосудистого протеза Perouse шириной 20 мм и длиной 110,48 мм. Произвели экзопротезирование дистальной части восходящей аорты приготовленной полоской из протеза Perouse с длиной окружности 30 мм на протяжении 2 см с уменьшением диаметра в соответствии с диаметром нисходящей аорты на уровне дистальногого крепления стент-графта. Наложены 2 рентгеноконтрастные клипсы на проксимальный край экзопротеза.
Протамин. Деканюляция протеза правой ОБА (протез перевязан, рана ушита непрерывным обвивным швом). Стандартное завершение операции.
Пациент переведен в отделение рентгенхирургических методов лечения и диагностики, где ему выполнено стентирование нисходящено отдела грудной аорты и дуги системой «Valiant» фирмы Medtronic.
В послеоперационном периоде неврологической симптоматики и гипоперфузии брахиоцефальных артерий не отмечено. Успешное выполнение первого этапа предопределило хороший результат гибридного хирургического лечения аневризмы дистальной части дуги и нисходящей аорты. У пациента гладкий послеоперационный период и минимальный срок восстановления после лечения.