Способ лечения кавернозных форм гемангиом у детей
METHOD FOR TREATMENT OF CAVERNOUS FORMS OF HEMANGIOMA IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины и предназначено для лечения патологических сосудистых образований гемангиом.
Гемангиомы - доброкачественные сосудистые опухоли врожденного генеза, широко встречающиеся и составляющие 50% от всех опухолей мягких тканей больных детского возраста. Они отмечаются в среднем до 10% из всех новорожденных, причем у недоношенных в большем проценте случаев. Гемангиомы проявляются преимущественно в период от 2-х первых недель до 2-х месяцев после рождения. Количество их у ребенка может варьировать от одной в 80% случаях, а у 20% до десятка и более. Гемангиомы чаще отмечаются на голове, шее и верхней части туловища, от 80% до 60%, соответственно (Шафранов В.В., 2006, Буторина А.В., 2006 г, Исаков Ю.Ф., 2009 г и др.). Клинические проявления гемангиом, их внешний вид, могут быть представлены самыми различными вариантами, определенным уровнем вовлечения дермы, глубиной поражения, локализацией и стадией развития, в связи с этим существует несколько классификаций этих доброкачественных сосудистых опухолей. (Терновский С. 1959, Шафранов В.В., Буторина А.В., 1999 г., Омурзаков Б.А., Джаналиев Л.Р., 2012 г. и др.).
Особую проблему в радикальном лечении представляют кавернозные и комбинированные формы гемангиом. Кавернозные формы сосудистой опухоли имеют объемную губчатую, наполненную кровью, часть, располагающуюся под кожей. Внешне кавернозные формы образований имеют вид припухлости с синеватым оттенком, кожа над ними не изменена. Комбинированные формы гемангиом представлены не только объемным подкожным кавернозным компонентом, но и имеют накожные проявления в виде красного плоского сосудистого образования, под которым определяется синеватая подкожная часть. Клинические проявления течения многообразия форм гемангиом с возможными осложнениями определили существование многочисленных лечебных методов, включая различные способы воздействия лазерного излучения на патологическую ткань сосудистого образования.
Известен способ лечения гемангиом, который включает криовоздействие на гемангиому и обработку раны одновременно импульсным лазерным излучением и магнитным полем. Используют лазерное излучение с частотой следования импульсов 1000 Гц, при мощности излучения 4-8 Вт и магнитное поле индукцией 35-40 мТл (Патент РФ №2308900).
Недостатком способа является ограниченность глубины зоны аппликационного дистанционного воздействия. Криовоздействие до 2-5 мм в глубину, что не позволяет применять его при лечении объемных кавернозных и комбинированных гемангиом (Aimar, E. Sperli). The use of radio surgery in Plastic Surgery and dermatology Aimar E. Sperli // Plastic and re-constructive surgery. - 200. - P. 2-10).
2
Известен способ лечения гемангиом кожи, согласно которому на поверхность измененного участка кожи наносят препарат, содержащий 0,07-2,0% фотосенсибилизатора, в количестве, соответствующем максимальной впитываемости его кожей. Воздействуют лазерным излучением длиной волны, соответствующей спектру поглощения фотосенсибилизатора, при плотности мощности 1-10 Вт/см (Патент РФ №2121387).
2
Известен способ хирургического фотодинамического лечения хориоидальных гемангиом, когда при достижении максимального уровня насыщения хориоидальной гемангиомы фотосенсибилизатором осуществляют через лазерный световод и линзу имплантата транссклеральное лазерное облучение хориоидальной гемангиомы лазерным расходящимся облучением с длиной волны 661-666 нм при общей дозе облучения 30-120 Дж/см (Патент РФ №2243753). Способ относится к офтальмологии и не может быть применен при гемангиомах различной формы и локализации.
2
2
Известен способ лечения обширных гемангиом, при котором перед хирургическим иссечением гемангиомы проводят поэтапное лазерное воздействие с помощью неодимового YAG-лазера на поверхность гемангиомы, коагулируя питающие сосуды гемангиомы. Лазерное воздействие начинают с энергии не менее 80 Дж/см, в каждом последующем этапе, к которому приступают через 3-5 недель после предыдущего, увеличивают энергию по сравнению с предыдущим этапом и заканчивают лазерное лечение с энергией не более 145 Дж/см после наступления резистентности сосудов гемангиомы (Патент РФ №2264199). Способ приводит к повреждению кожных покровов с поверхности при воздействии лазера на поверхности, а дальнейшее хирургическое иссечение приводит к образованию рубцов, деформирующих кожные покровы, лечение продолжительное и не всегда дает положительный результат.
2
Известен способ лечения гемангиом, согласно которому коагуляцию гемангиомы осуществляют диодным лазером с длиной волны 1060 нм в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 0,03 и 0,05 с, а паузы соответственно 0,21 и 0,25 с. Средняя мощность излучения 1,34-1,95 Вт и плотность энергии от 65 до 450 Дж/см.
(Патент РФ №2290228, Абушкин И.А., Лаппа А.В). Недостатком способа является невозможность достоверно определить глубину воздействия на сосудистую опухоль, оставлением подкожной ее пролиферирующей части и провоцированием своими аппликационными действиями прогрессивного развития подкожной части при комбинированных кавернозных формах гемангиом.
Недостатком всех известных способов лечения гемангиом с использованием лазерного излучения является использование дистанционного или аппликационного воздействия лечебного фактора - лазерного излучения. Такое воздействие лазерного излучения, не зависимо от его параметров, не позволяет осуществить фотодеструкцию патологических сосудистых тканей гемангиомы и обеспечить радикальный результат лечения, ввиду глубокого расположения зоны наибольшей их пролиферативной активности, преимущественно в базальных структурах гемангиом.
На основании результатов гистологических исследований тканей гемангиомы была отмечена особенность строения и расположения зон наибольшей их пролиферативной активности. Наличие пролиферативной зоны преимущественно в глубине сосудистой опухоли объясняет факт развития у некоторых пациентов с гемангиомами после лечения различными аппликационными или дистанционными методами, включая лазерные, интенсивного увеличения подкожной кавернозной части сосудистой опухоли, ввиду сохранения зоны ее роста. Таким образом, для достижения радикального результата лечения необходимо воздействие на зону наибольшей пролиферации тканей сосудистой опухоли, что можно достигнуть только методом интерстициальной фотодеструкции на необходимую глубину, с учетом особенностей тканей гемангиомы и используемых режимов лазерного излучения.
Известно использование хирургической диодной лазерной аппаратуры - Скальпель лазерный программируемый трехрежимный портативный двухволновой, модель ЛСП - «ИРЭ-Полюс» (Россия) с длинами волн 0,97 мкм и 1.56 мкм, а также ультразвуковой сканер HD11 ХЕ, датчик линейный L12-3, режим цветного допплеровского картирования, фирма PHILIPS (USA) (Горбатова Н.Е., Митюшин А.А., Саруханян О.О., Дорофеев А.Г., Золотов С.А., Сытьков В.В., Данилейко Ю.К., Салюк В.А. «Возможности метода интерстициальной селективной лазерной фотодеструкции с операционной эхографией для лечения глубоких кавернозных форм гемангиом у детей». Сборник тезисов // Материалы XXI Всероссийской (54-й «Всесоюзной») научной студенческой конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» Российского симпозиума детских хирургов «Сосудистые аномалии». Челябинск, 2014, с. 10).
(Горбатова Н.Е., Золотов С.А., Дорофеев А.Г., Романов Д.В., Гейниц А.В., Данилейко Ю.К., Салюк В.А. «Эффективность интерстициальной лазерной фотодеструкции при лечении комбинированных форм гемангиом у детей» Москва, 4-5 декабря 2014. Научно-практическая конференция с международным участием «Лазерные технологии в медицине: настоящее и будущее», «Лазерная медицина» ФМБА РФ, Москва, 2014 - Т. 18, вып. 4., с. 49). Этот способ выбран в качестве прототипа.
Недостатком способа является то, что в нем не приведены режимы воздействия используемых длин волн лазерного излучения, не раскрыта техника выполнения оперативной фотодеструкции ткани гемангиом и нет указаний на устройство, позволяющее контролировать ее глубину.
Задачей изобретения является разработка способа лечения кавернозных форм гемангиом у детей и устройства для его осуществления.
Техническим результатом осуществления способа является то, что контролируемое деструктивное воздействие на ткани гемангиомы, включая глубоко расположенную зону наибольшей ее пролиферативной активности, обеспечивает радикальное удаление сосудистого образования, позволяет сохранить жизнеспособность окружающих тканевых структур и создает благоприятные условия для достижения хорошего клинического и эстетического результата при лечении кавернозных форм гемангиом у детей.
Поставленная задача решается тем, что предложен способ контролируемой интерстициальной селективной лазерной фотодеструкции кавернозных форм гемангиом, включая относительно глубоко расположенную зону ее пролиферации, а также устройство для его осуществления.
Сущность способа лечения кавернозных форм гемангиом у детей заключается в том, что на ткань сосудистой опухоли одновременно осуществляют воздействие лазерным излучением двух длин волн 0,97 мкм и 1,56 мкм, при суммарной мощности от 4 Вт до 10 Вт, в соотношении мощностей используемых длин волн 2 к 1 соответственно. Комбинированное, двухволновое, лазерное излучение обеспечивает селективное действие на воду и ряд белковых элементов, включая (гемоглобин), преобладающих в гемангиоме по сравнению с окружающими более плотными тканевыми структурами. Интерстициальную селективную лазерную фотодеструкцию выполняют с помощью волоконной системы доставки лазерного излучения в ткани образования, в виде известного и серийно выпускаемого держателя волокна со специально разработанным оконечным устройством, в виде градуированного пункционного манипулятора для контроля глубины внутритканевого введения. Держатель волокна с оконечной его частью, градуированным пункционным манипулятором, составляют устройство доставки лазерного излучения к объекту воздействия. Оконечная часть держателя волокна - пункционный манипулятор, выполнен в виде градуированной пункционной иглы, с нанесенной миллиметровой шкалой, для контроля глубины погружения в ткани сосудистого образования - гемангиомы. Кварцевое волокно, проведенное через держатель волокна и оконечную его часть - пункционный манипулятор, фиксируют в положении выведенного конца за торец пункционной иглы манипулятора на 1,5 мм - 2,0 мм, что необходимо учитывать при практической работе. Держатель волокна с оконечной его частью, пункционным манипулятором Фиг. 1а, состоит из: оптического волокна 1, градуированного пункционного манипулятора держателя волокна 2, корпуса держателя волокна 3, фиксатора оптического волокна 4. На оконечной части пункционного манипулятора держателя волокна нанесена градуированная шкала в мм Фиг. 1б.
Способ осуществляют следующим образом.
Для реализации способа используют известный хирургический аппарат: скальпель лазерный программируемый трехрежимный портативный двухволновой, модель ЛСП - «ИРЭ-Полюс» (Россия) с длинами волн 0,97 мкм и 1,56 мкм, а также ультразвуковой сканер HD11 ХЕ, датчик линейный L12-3, режим цветного допплеровского картирования, фирма PHILIPS (USA). Перед выполнением фотодеструкции гемангиомы проводят ультразвуковое исследование для определения объективных ее размеров, включая глубину и ширину сосудистой опухоли, а также ее кровенаполнение и региональной кровоснабжение. Результаты ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием позволяют определить расположение зоны пролиферации, и необходимую максимальную глубину введения пункционного манипулятора для ее фотодеструкции, без повреждения окружающих здоровых структур, а также выбрать необходимые режимы параметров используемого лазерного излучения. Во время операции, сначала лазерным излучением с заданными параметрами, локально осуществляют фотодеструкцию кожи или слизистой на поверхности образования в нескольких точечных зонах на площади диаметром 3-5 мм, что несколько больше диаметра оконечного устройства пункционного манипулятора. Расстояние между зонами коагуляции на поверхности кожи образования от 5 мм до 10 мм. Фиг. 2. При наличии региональной сосудистой сети предварительно до начала фотодеструкции осуществляют легирование этих сосудов и затем выполняют непосредственно фотодеструкцию в зонах проекции устьев этих сосудов Фиг. 3. Затем, при генерации лазерного излучения с заданными параметрами, через обработанные на поверхности сосудистого образования зоны на коже (слизистой) в ткань сосудистого образования вводят пункционный манипулятор. Оконечная часть пункционного манипулятора снабжена градуированной шкалой для определения глубины его внутритканевого введения. Затем осуществляют фотодеструкцию тканей сосудистого образования. Схематический рисунок техники фотодеструкции тканей сосудистого образования представлен на Фиг. 4, где: 5. Эпидермальная часть гемангиомы; 6. Интрадермальная часть гемангиомы; 7. Пункционный манипулятор с градуированной шкалой; 8. Направления введения пункционного манипулятора. При общей толщине образования до 5,0 мм, включая подкожную и при ее наличии накожную часть, используют режим воздействия лазерным излучением двух длин волн 0,97 мкм и 1,56 мкм, при суммарной мощности от 4,0 Вт до 6,0 Вт, в соотношении 2 к 1 мощностей используемых длин волн соответственно. При общей толщине образования от 5,0 мм до 10,0 мм, включая подкожную и при ее наличии накожную часть, используют режим воздействия лазерным излучением двух длин волн 0,97 мкм и 1,56 мкм, при суммарной мощности от 6,0 Вт до 8,0 Вт, в соотношении 2 к 1 мощностей используемых длин волн соответственно. При общей толщине образования более 10,0 мм, включая подкожную и при ее наличии накожную часть используют режим воздействия лазерным излучением двух длин волн 0,97 мкм и 1,56 мкм, при суммарной мощности от 8,0 Вт до 10,0 Вт, в соотношении 2 к 1 мощностей используемых длин волн, соответственно. В случае наличия региональной сосудистой сети и активного кровоснабжения образования с толщиной от 5,0 мм до 15,0 мм, применяют режим воздействия лазерным излучением двух длин волн 0,97 мкм и 1,56 мкм, при суммарной мощности 8,0 Вт - 10,0 Вт, в соотношении 2 к 1 мощностей используемых длин волн соответственно. При этом сначала выполняют фотодеструкцию в зоне устьев региональных сосудов, после их предварительного легирования. Количество обработанных лазерным излучением зон на поверхности образования и объем фотодеструкции внутри образования, а именно глубина введения манипулятора, количество и направление проходов, определяют на основании клинических показаний и данных ультразвукового исследования, выполненного до операции.
Из уровня техники не известен способ лечения гемангиом, характеризующихся заявляемой совокупностью признаков, следовательно, указанный способ соответствует критерию «новизна».
Эффективность предлагаемого способа контролируемой интерстициальной селективной лазерной фотодеструкции, была подтверждена в НИИ НДХиТ клиническими результатами и данными контрольного Ультразвукового исследования при лечении 53 детей с объемными кавернозными формами гемангиом. У всех пролеченных пациентов с использованием предлагаемого способа получен хороший клинический и эстетический результат, обеспеченный радикальным удалением сосудистого образования с сохранением жизнеспособности окружающих тканевых структур.
Примеры клинического осуществления способа.
Пример 1. Ребенок Ч., 6 мес. находилась в отделении хирургии НИИ НДХиТ с 22.03.2014 по 1.04.2014 по поводу комбинированной кавернозной гемангиомы правой щеки, прогрессирующей после криотерапии. При рождении ребенка обнаружена гемангиома правой щеки. В 3-х месячном возрасте было выполнено криовоздействие, после криотерапии отмечено быстрое увеличение гемангиомы. В связи с этим ребенок был госпитализирован в НИИ НДХиТ. Вид гемангиомы в области правой щеки до операции представлен на Фиг. 5. Результат ультразвукового исследования с измерением размеров гемангиомы, включая глубину и ширину, представлен на Фиг. 5а, а результат с цветным допплеровским картированием на Фиг. 5б. Ребенку выполнена операция - контролируемая интерстициальная селективная лазерная фотодеструкция гемангиомы. Послеоперационное течение гладкое, констатирован хороший клинический и эстетический результат. Больную наблюдали в течение 2 лет, проявление сосудистого образования не отмечено, подтверждено УЗИ. Через 2 года после операции: вид области фотодеструкции представлен на Фиг. 6, результат УЗИ - на Фиг. 6а и Фиг. 6б.
Пример 2. Ребенок И., 4 мес. находилась в отделении хирургии НИИ НДХиТ с 5.06.2015 по 10.06.2015 с диагнозом: кавернозная гемангиома верхней губы, прогрессирующая после аппликационного лечения по поводу кавернозной гемангиомы верхней губы. В возрасте 1 мес. у ребенка была выявлена гемангиома верхней губы и выполнена криодеструкция. В дальнейшем отмечено быстрое увеличение образования. В возрасте 4-х мес. ребенок был госпитализирован в НИИ НДХиТ. Вид гемангиомы верхней губы представлен на Фиг. 7. После УЗИ и определения размеров образования, выполнена операция: контролируемая интерстициальная селективная лазерная фото деструкция. Вид слизистой сразу после выполнения селективной лазерной фотодеструкции приведен на Фиг. 8. Течение послеоперационного периода гладкое, отмечен хороший клинический и эстетический результат. Через 6 месяцев после фотодеструкции проявлений гемангиомы нет, что подтверждено данными УЗИ. Результат лечения ребенка через 6 месяцев представлен на Фиг. 9.
Предложенный способ лечения позволяет обеспечить радикальное контролируемое деструктивное воздействие на патологическую сосудистую ткань, включая глубоко расположенную зону наибольшей ее пролиферативной активности, при этом сохранить жизнеспособность окружающих тканевых структур, включая кожу или слизистую, с достижением хорошего клинического и эстетического результата при лечении кавернозных форм гемангиом у детей.