КУСАЧКИ

Полезная модель относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применена при выполнении различных операций остеосинтеза с использованием спиц, а также в процессе изготовления спиц и различных изделий из проволоки (при резке).
Известны кусачки 1, содержащие два шарнирно связанных рычага с губками, одна из которых выполнена С-образной, а другая - эллиптической формы,
с режущей кромкой, причем между губками имеется зазор, соответствующий диаметру спицы. В рычаге с С-образной губкой выполнено сквозное отверстие (сквозной канал) под спицу, а С-образная губка имеет паз, соосный со сквозным отверстием.
Известное приспособление 1 не обеспечивает достигаемого при использовании заявленного решения технического результата. Это обусловлено следующим. Наличие зазора между губками в плоскости среза (спицы) создает в
МПКЪА61В 17/28
Кусачки.
ходе скусывания спицы возможность захвата мягких тканей вокруг спицы, что приводит к повреждению этих тканей и повышает травматичность операции остеосинтеза. Конструктивные особенности выполнения элементов фиксации спицы (сквозной канал и соосный с ним паз) и элемента скусывания спицы (режущая кромка на губке) инструмента - аналога 1 предусматривают осуществление скусывания спицы в момент ее изгиба, что приводит к неровному срезу спицы. Это, в свою очередь, может вызвать травмирование окружающих спицу мягких тканей с последующим прорезыванием спицы и воспалением тканей в ее окружности, что в ряде случаев требует преждевременного удаления спицы. Конструктивные особенности выполнения элементов фиксации и элемента скусывания спицы, губок и рычагов, а также особенности их взаимного расположения, предусматривающие размещение линии среза спицы перед входным отверстием сквозного канала, обусловливают необходимость (для осуществления скусывания) введения спицы сначала в паз, затем - в сквозной канал (через его входное отверстие) с последующим проведением ее до заданного места скусывания (при накожном остеосинтезе) или до участка, где ориентировочно расположено заданное место скусывания (при погружном остеосинтезе). Это требует обязательного наличия свободного конца спицы, что позволяет использовать известные кусачки 1 только для скусывания спиц, один конец которых (дистальный) является фиксированным (проведен через кость, ее фрагменты и/или ее отломки), а другой конец (проксимальный) после удаления спицедержателя (любого вида) остается свободным и подлежит скусыванию (далее - незакрепленные спицы). Скусывание спиц, оба конца которых (дистальный и проксимальный) фиксированы в аппарате внешней фиксации либо в скобе ЦИТО или аналогичной ей (далее  закрепленные спицы), с помощью указанного приспособления практически невозможно. Это не позволяет использовать известные кусачки 1 в ходе операций с наложением аппаратов внешней фиксации, например аппарата Илизарова, а также операций с наложением скелетного вытяжения. При работе с незакрепленными спицами указанные конструктивные особенности приспособления - аналога 1 препятствуют его использованию в условиях ограниченного доступа к зоне фиксации кости, ее фрагментов и/или ее отломков (в частности, в глубоких и труднодоступных ранах); в случаях, когда зона фиксации кости расположена в области естественных костных выступов, а также при работе в областях, где кость находится в непосредственной близости к кожному покрову при расположении спиц под углом менее 45° к продольной оси фиксированной кости. В указанных ситуациях применение известных кусачек 1 в ряде случаев практически полностью исключено или крайне затруднительно в связи с невозможностью введения спицы в сквозной канал, либо проведения ее в канале на такую длину, чтобы участок, где ориентировочно расположено заданное место скусывания, разместился непосредственно у входного отверстия в канал. Так, при работе в ранах глубиной свыше 2 см и шириной менее 4 см для того, чтобы провести спицу в сквозном канале потребовалось бы ее выведение за пределы раны. Учитывая, что рассматриваемые кусачки вводятся в рану в горизонтальном положении (т.к. ось сквозного канала совпадает с плоскостью разъема инструмента и плоскостью среза), в некоторых случаях оказывается невозможным установить инструмент в рабочее положение (для скусывания), т.е. развернуть его в ране таким образом, чтобы направление оси сквозного канала совпало с направлением оси фиксации, проходящей через фиксирующую спицу (и, как правило, совпадающей с продольной осью спицы) и фиксированную кость, ее фрагменты и/или ее отломки (далее - ось фиксации). Это, в свою очередь, приводит к невозможности введения спицы в сквозной канал. Кроме того, применение аналога 1 в указанных ситуациях не позволяет избежать прижатия, травмирования мягких тканей. Необходимость проведения спицы через паз и сквозной канал, особенности размещения линии среза (следует дополнительно учитывать толщину участка С-образной губки в месте расположения паза и протяженность участка между внутренней поверхностью С-образной губки в месте выхода паза и линией среза), а также отсутствие у хирурга возможности направлять спицу (т.к. инструмент невозможно удерживать в рабочем положении одной рукой) затрудняют соблюдение требуемого уровня скусывания (в основном, в ходе операций накожного остеосинтеза) или не позволяют обеспечить соблюдение этого уровня (преимущественно, в ходе операций погружного остеосинтеза). В случаях, когда зона операции погружного остеосинтеза, в частности зона фиксации кости, расположена в непосредственной близости от крупных сосудов и нервов, применение известных кусачек 1 создает угрозу травмирования сосудов и нервов в ходе отжатия окружающих спицу мягких тканей. При работе на мелких костях, а также при наличии множественных отломков костей (особенно, когда фиксирующие спицы располагаются в разных плоскостях) использование инструмента - аналога 1 может вызвать смещение скусываемой спицы и, соответственно, смещение фиксированных костей и/или их отломков. И наконец, особенности конструктивного выполнения и взаимного расположения элементов фиксации и элемента скусывания спицы, губок и рычагов, а также форма выполнения связи между ними, предусматривающие практически одновременное осуществление срезания и сгибания спицы в момент сжатия рычагов кусачек, не позволяют разделить эти
два вида работ. Это еще более ограничивает область применения известного приспособления 1, делая его практически непригодным для скусывания спиц при погружном остеосинтезе (когда изгиб спицы приводит к неоправданному повышению травматизации мягких тканей, особенно при ее извлечении).
Наиболее близкими к заявленному решению по совокупности признаков являются кусачки 2, содержащие две шарнирно связанные бранши, установленные с возможностью поворота относительно центральной оси в плоскости разъема инструмента, с прижимной (верхней) и опорной (нижней) губками, имеющими зазор под спицу. Опорная губка выполнена с П-образной выемкой, имеющей в основании канал под режущую кромку, а также с двумя сквозными отверстиями и двумя пазами - основным и дополнительным, причем одно из отверстий соосно основному пазу, а другое - дополнительному пазу, глубина которого превышает глубину основного паза. Прижимная губка выполнена с П-образным выступом с возможностью расположения его в выемке опорной губки, и с выступающей режущей кромкой, расположенной на выступе.
Известные кусачки 2, принятые за прототип, не обеспечивают достижение требуемого технического результата по следующим причинам. Конструкция известных кусачек 2 предусматривает наличие зазора между губками в плоскости среза в рабочем положении инструмента, в результате чего при работе с ним как внутри раны, так и на поверхности кожи создается возможность захвата окружающих спицу мышечных или кожных тканей, что приводит к повреждению указанных тканей и повышает травматичность операции остеосинтеза. Наличие П-образной выемки на опорной губке дополнительно усиливает опасность захвата мягких тканей при скусывании спицы. Особенности конструктивного выполнения губок с размещенными на них элементами фиксации спицы (дополнительный паз
и соосное с ним сквозное отверстие) и элементами скусывания спицы (П-образный выступ с режущей кромкой) позволяет при использовании известных кусачек 2 в режиме скусывания обеспечить фиксацию только фрагмента спицы, расположенного ниже линии среза, что не исключает возможности углового смещения спицы в момент скусывания. В результате этого происходит изгиб спицы в зоне скусывания и, как следствие, образование неровной поверхности среза. Это может вызвать травмирование окружающих спицу мягких тканей, которое в дальнейшем приводит к прорезыванию спицы через окружающие ее ткани, что в ряде случаев требует ее преждевременного удаления. Конструктивные особенности выполнения элементов фиксации и элементов скусывания спицы, губок и бравшей, а также особенности их взаимного расположения, предусматривающие размещение линии среза спицы непосредственно у выхода сквозного отверстия кусачек 2, обусловливают необходимость (для осуществления скусывания) введения спицы сначала в сквозное отверстие, затем - в паз с последующим проведением ее до заданного места скусывания (или до участка, где ориентировочно расположено заданное место скусывания), что ограничивает область применения рассматриваемого инструмента аналогично инструменту 1 (невозможно использование в ходе операций с наложением аппаратов внешней фиксации или с наложением скелетного вытяжения). При работе с незакрепленными спицами указанные конструктивные особенности приспособления 2 препятствуют его использованию в тех же ситуациях, что и приспособления 1, и обусловливают такие же негативные воздействия (прижатие, травмирование мягких тканей). В описанных выше ситуациях применение известных кусачек 2 в ряде случаев практически полностью исклю6
чено или крайне затруднительно в связи с невозможностью введения спицы в сквозное отверстие либо проведения ее через отверстие и паз на такое расстояние, чтобы участок, где ориентировочно расположено заданное место скусывания, разместился непосредственно под режущей кромкой на П-образном выступе. В частности, в некоторых случаях рассматриваемые кусачки (так же, как и кусачки 1) практически невозможно развернуть в ране из исходного положения (кусачки вводятся в рану в горизонтальном положении, т.к. ось сквозного отверстия совпадает с плоскостью разъема инструмента и плоскостью среза) в рабочее положение для скусывания спицы (так, чтобы направление оси отверстия совпало с направлением оси фиксации /продольной оси спицы/). Это, в свою очередь, исключает возможность введения спицы в сквозное отверстие. В случаях, когда необходимо использование коротких спиц длиной 5 - 7 см (например, при переломах в области локтевого сустава, в частности надмыщелка, апофиза, локтевого отростка; в области плечевого сустава, в частности головки плеча, и т.п.), известные кусачки 2 не позволяют срезать спицу. Это вызвано тем, что длина свободного конца спицы, выступающего из фиксированной кости, в указанных случаях, как правило, оказывается недостаточной для того, чтобы спица не только была проведена через отверстие, но и разместилась в пазу. В результате этого сжатие браншей приводит не к срезу, а к загибу спицы, что затрудняет ее удаление и вызывает излишнюю травматизацию мягких тканей. Конструкция известных кусачек 2 полностью исключает также возможность скусывания спицы в случаях, когда фиксирующая спица расположена на расстоянии не более 3 - 5 см от поверхности фиксированной кости или размещается непосредственно у поверхности последней. Кроме того, указанные конструктивные особенности известного приспособления 2 не позволяют с
его помощью отжимать окружающие спицу мягкие ткани (преимущественно, при работе в глубоких ранах, особенно когда зона фиксации кости, ее фрагментов и/или отломков расположена в области естественных костных выступов). Необходимость проведения спицы через сквозное отверстие и паз, особенности размещения линии среза (нужно дополнительно учитывать толщину участка опорной губки в месте расположения сквозного отверстия), а также отсутствие у хирурга возможности направлять спицу (по той же причине, что и при использовании кусачек 1) приводят к относительно низкой степени соответствия фактически полученной величины уровня скусывания (далее - фактический уровень скусывания) и величины требуемого уровня скусывания (как правило, задается в виде интервала допустимых значений). Отклонение величины фактического уровня скусывания за пределы интервала допустимых значений требуемого уровня скусывания в большую сторону создает угрозу прорезывания (прокалывания) мягких тканей свободным концом спицы под гипсом, что обусловливает возможность инфицирования мягких тканей по ходу спицы и, в дальнейшем, зоны операции в целом. Кроме того, указанное отклонение повышает риск травматизации мягких тканей в процессе нагрузки, что может привести к появлению болевых ощущений в зоне фиксации кости и, соответственно, к необходимости применения обезболивающих средств. При отклонении величины фактического уровня скусывания в меньшую сторону от соответствующего граничного значения требуемого уровня скусывания возрастает риск самопроизвольного выхода спицы из фиксированной кости (за счет смещения фрагментов кости и/или ее отломков вследствие мышечной тяги) в послеоперационном периоде, особенно в процессе нагрузки, что приводит к нарушению фиксации и, соответственно, к необходимости повторной операции.
И наконец, отмеченные конструктивные особенности известных кусачек 2 (аналогично кусачкам 1) не исключают возможности травмирования сосудов и нервов (при расположении зоны фиксации кости в непосредственной близости от крупных сосудов и нервов), а также возможности смещения фиксированных костей и/или их отломков при скусывании спицы.
Задачей полезной модели является создание кусачек, обеспечивающих адекватность требуемого и фактического уровня скусывания спицы любого вида и любой формы ее фиксации при одновременном исключении возможности травмирования окружающих спицу мягких тканей, а также возможности ее смещения относительно оси фиксации, проходящей через фиксирующую спицу и фиксированную кость, ее фрагменты и/или ее отломки, при работе в условиях как свободного, так и ограниченного операционного доступа, за счет адекватности геометрической формы внутренней поверхности элементов фиксации и скусывания спицы условиям доступа к скусываемой спице.
Поставленная задача решается тем, что в кусачках, содержащих две шарнирно связанные бравши с верхней и нижней губками, установленные с возможностью поворота относительно центральной оси в плоскости разъема инструмента, причем нижняя губка выполнена со сквозными отверстиями и пазами под спицу, согласно полезной модели верхняя и нижняя губки установлены без зазора во взаимно параллельных плоскостях. Отверстия под спицу на нижней губке расположены таким образом, что их оси параллельны центральной оси, а пазы под спицу расположены радиально относительно центральной оси. Верхняя губка выполнена со сквозными отверстиями и пазами под спицу, идентичными по размерам и зеркально симметричными относительно плоскости разъема инструмента
соответственно отверстиям и пазам нижней губки. При этом, на соприкасающихся поверхностях верхней и нижней губок все отверстия по длине окружности и пазы по внутреннему контуру дополнительно снабжены режущими кромками. Бранит с губками установлены с возможностью одновременной синхронизации осей взаимно соответствующих по размерам и расположению отверстий и пазов под спицу верхней и нижней губок. Наиболее эффективно выполнение верхней и нижней губок дискообразной формы, а также равными по толщине. Оптимальным является выполнение на каждой из губок 4-7 отверстий под спицу и не менее одного паза под спицу, причем отверстия и пазы расположены на каждой из губок равномерно по окружности. При этом, отверстия имеют различные размеры, а ширина каждого из пазов соответствует диаметру наибольшего из отверстий, размещенных на губках. Наиболее эффективно выполнение основания паза закругленным или каплевидной формы. Бранши и губки могут быть выполнены в одной плоскости или бранши могут быть выполнены под углом 30 - 35° к плоскости расположения губок. Наиболее эффективно дополнительное оснащение кусачек элементом одновременной синхронизации осей взаимно соответствующих по размерам и расположению отверстий и пазов под спицу верхней и нижней губок (далее - элемент синхронизации). Оптимальным является выполнение элемента синхронизации в виде кулачкового соединения, расположенного в зоне сопряжения верхней и нижней губок и включающего вертикальные вырезы на сопрягающихся поверхностях верхней и нижней губок, глубина каждого из которых равна толщине соответствующей губки. Указанные вырезы выполнены таким образом, что они образуют в плоскости, перпендикулярной плоскости разъема инструмента, криволинейные профильные поверхности верхней и нижней губок. При этом, криволинейная профильная поверхность верхней губки представляет собой сочетание вогнутого и
плоского участков поверхности, а криволинейная профильная поверхность нижней губки - сочетание выпуклого и плоского участков поверхности.
Достижение обеспечиваемого полезной моделью технического результата обусловлено следующим. Выполнение губок заявленных кусачек, установленными без зазора во взаимно параллельных плоскостях, наличие снабженных режущими кромками отверстий и пазов под спицу на каждой из губок, а также выполнение бранш с верхней и нижней губками, установленными с возможностью одновременной синхронизации осей взаимно соответствующих по размерам и расположению отверстий и пазов верхней и нижней губок, обусловливает отсутствие зазора в плоскости разъема инструмента с внутренних сторон губок. Это приводит к исключению возможности захвата мягких тканей (при работе как на поверхности кожи пациента, так и в операционной ране) вокруг скусываемой спицы и их повреждения, что снижает травматичность при работе с предложенным инструментом и, следовательно, уменьшает травматичность операции остеосинтеза в целом. Заявленные конструктивные особенности выполнения отверстий и пазов и их взаимное расположение на верхней и нижней губках в сочетании с формой связи браншей позволяет одним и тем же элементам - отверстиям и пазам одновременно выполнять две функции - фиксации спицы и ее скусывания (далее  элементы фиксации и скусывания). Кусачки предложенной конструкции обеспечивают возможность размещения спицы в сквозном канале или в пазе, образованными (в рабочем положении кусачек), соответственно, взаимно соответствующими по диаметрам и расположению отверстиями или взаимно соответствующими по размерам и расположению пазами верхней и нижней губок в результате
11
синхронизации осей указанных отверстий или пазов (далее - рабочий канал, рабочий паз, элементы фиксации и скусывания в рабочем положении) таким образом, что продольная ось спицы (ось фиксации) располагается перпендикулярно плоскости разъема инструмента и плоскости среза. При этом, боковая поверхность фрагментов спицы, расположенных как выше, так и ниже линии среза, контактирует с внутренней поверхностью (стенками) рабочего канала по всей его длине или с внутренней поверхностью проксимального конца (основания) рабочего паза по всей его длине (далее - контактообразующая зона). Поверхность контактообразующей зоны представляет собой круговую цилиндрическую поверхность - в рабочем канале и цилиндрическую поверхность - в проксимальном конце (основании) рабочего паза. Это обусловливает фиксацию указанных фрагментов спицы (далее - фиксированные протяженные фрагменты) и, соответственно, фиксацию всей спицы в плоскости, перпендикулярной плоскости разъема инструмента и плоскости среза. В связи с этим в момент скусывания спицы воздействие осуществляется не только по линии среза, но распространяется на зону скусывания, включающую как линию среза, так и фиксированные протяженные фрагменты, что, в итоге, исключает возможность углового смещения спицы относительно оси фиксации и предотвращает изгиб спицы в зоне скусывания. Это, в свою очередь, приводит к образованию практически идеального среза (чистый срез), который позволяет избежать травмирования окружающих спицу мягких тканей, а также исключить в дальнейшем возможность прорезывания спицы и воспаления тканей в ее окружности. В результате этого сводится к минимуму вероятность возникновения необходимости преждевременного удаления спицы. Наличие в заявленных кусачках сквозных пазов, оборудованных режущими кромками, позволяет
вводить спицу в паз непосредственно в заданном месте (преимущественно, при скусывании закрепленных спиц), либо на участке, где ориентировочно расположено заданное место скусывания (при погружном остеосинтезе) как при наличии, так и при отсутствии у спицы свободного конца (паз фактически насаживается, надевается на спицу в заданном месте). Это обеспечивает принципиальную возможность работы с предложенным инструментом как на незакрепленных, так и на закрепленных спицах. Последнее позволяет использовать заявленные кусачки в ходе операций с наложением аппаратов внешней фиксации, например аппарата Илизарова, а также с наложением скелетного вытяжения. При этом, скусывание (как закрепленных, так и незакрепленных спиц) может осуществляться на всем протяжении спицы. При работе с незакрепленными спицами наличие пазов с заявленными конструктивными особенностями их выполнения обеспечивает возможность скусывания свободных концов спиц в случаях, когда спицу крайне затруднительно или практически польностью невозможно ввести в рабочий канал кусачек либо провести через рабочий канал до участка, где ориентировочно расположено заданное место скусывания (т.е. невозможно обеспечить соблюдение требуемого уровня скусывания), вследствие ограниченного доступа к зоне фиксации кости (ее фрагментов и/или отломков) и/или наличия каких-либо препятствий, как правило, естественного (анатомического) происхождения. В частности, подобные ситуации, как правило, имеют место при работе в ранах глубиной свыше 3 см, расположенных на участках тела с большой мышечной массой (бедро, тазобедренный сустав с ягодичной областью, паравертебральная область спины, область плечевого сустава и т.п.); при работе в глубоких и наиболее труднодоступных ранах (в частности, имеющих место при оскольчатых переломах костей в области крупных
суставов - плечевого, тазобедренного, коленного и т.п.); в случаях, когда зона фиксации кости расположена в области естественных костных выступов - над надмыщелками бедер, под лодыжками голени и т.п. (естественным препятствием является анатомический выступ); а также при работе в областях, где кость находится в непосредственной близости к кожному покрову (области плечевого, локтевого, голеностопного суставов, средняя и нижняя треть голени и т.п.) при расположении спиц под углом менее 45° к продольной оси (длиннику) фиксированной кости (естественное препятствие - фиксированная кость). Применение заявленных кусачек в рассматриваемых ситуациях не только обеспечивает принципиальную возможность скусывания спиц, но и позволяет избежать прижатия, травмирования мягких тканей и, следовательно, устранить факторы, которые могут оказывать негативное воздействие на процессы регенерации указанных тканей. При скусывании спиц (как незакрепленных, 1ак и закрепленных), особенно когда оно производится в условиях ограниченного доступа, конструктивные особенности выполнения заявленных кусачек (в частности, наличие пазов), обусловливают относительно высокую точность соблюдения требуемого уровня скусывания, т.е. относительно высокую степень соответствия фактического и требуемого уровня скусывания. Это позволяет, с одной стороны, свести к минимуму угрозу прорезывания (прокалывания) мягких тканей свободным концом спицы под гипсом, что приводит к практически полному исключению возможности инфицирования мягких тканей по ходу спицы и, в дальнейшем, зоны операции в целом, а также свести к минимуму риск травматизации мягких тканей в процессе нагрузки, что практически полностью устраняет вероятность появления болевых ощущений в зоне фиксации и, соответственно, необходимость применения обезболивающих средств. С
другой стороны, это позволяет практически полностью исключить возможность самопроизвольного выхода спицы из фиксированной кости в послеоперационном периоде (особенно в процессе нагрузки), что, в свою очередь, позволяет избежать нарушения фиксации и, соответственно, повторной операции. Кроме того, использование для скусывания пазов позволяет с помощью заявленных кусачек отжимать окружающие спицу мягкие ткани (в процессе насаживания паза на спицу), сводя, тем самым, к минимуму риск их травматизации в случаях, когда это практически невозможно сделать с помощью кусачек, снабженных только отверстиями (преимущественно, при работе в ранах глубиной свыше 3 см и шириной менее 1,5см , когда зона фиксации кости, ее фрагментов и/или отломков расположена в области естественных костных выступов). В случаях, когда зона операции погружного остеосинтеза, в частности зона фиксации, расположена в непосредственной близости от крупных сосудов и нервов (в области нижнего метафиза бедра, верхней трети голени и т.п.), применение пазов сводит к минимуму вероятность травмирования сосудов и нервов в ходе отжатая окружающих спицу мягких тканей. При работе на мелких костях (стопа, кисть), а также при наличии множественных отломков костей использование пазов для скусывания спиц дает возможность практически полностью устранить угрозу смещения последних относительно оси фиксации (за счет исключения возможности их раскачивания). Это позволяет, с одной стороны, устранить один из факторов, оказывающих негативное влияние на степень соответствия фактического и требуемого уровней скусывания, с другой стороны, - устранить угрозу смещения фиксированных костей (их фрагментов и/или их отломков). Последнее, в свою очередь, способствует соблюдению физиологических (возрастных) сроков сращения костей, исключает возможность
их неправильного сращения, и, как следствие, необходимость повторной операции.
Таким образом, наличие в заявленных кусачках элементов фиксации и скусывания (отверстий и пазов), внутренняя поверхность которых имеет различную геометрическую форму (в т.ч. в рабочем положении) позволяет варьировать применение указанных элементов в каждом конкретном случае (в зависимости от условий доступа к скусываемой спице) таким образом, чтобы свести к минимуму негативные явления, обусловленные работой с инструментом.
Конструктивные особенности выполнения ряда элементов заявленного инструмента, а также особенности их размещения обеспечивают достижение дополнительных преимуществ в частных случаях его выполнения и использования, в т.ч. при особых условиях работы. Так, выполнение губок равными по толщине повышает равномерность распределения усилия при воздействии на спицу режущих кромок отверстий или пазов верхней и нижней губок в момент скусывания, что дополнительно препятствует изгибу спицы в зоне скусывания.
Дискообразная форма губок предложенных кусачек обеспечивает безопасность манипуляций с инструментом при использовании его в ходе операций погружного остеосинтеза, особенно при работе в условиях ограниченного доступа (в частности, в глубоких и труднодоступных ранах), что позволяет дополнительно сократить вероятность травматизации мягких тканей в операционной зоне. Одновременно указанная форма выполнения губок способствует соблюдению условия технологичности (простоты в изготовлении).
Выполнение отверстий под спицу различных размеров (различных диаметров) позволяет использовать кусачки для скусывания спиц, имеющих различные диаметры окружности в поперечном сечении, в т.ч. в процессе проведения одной операции остеосинтеза, что упрощает проведение операции.
Выполнение каждого из пазов под спицу шириной, соответствующей диаметру наибольшего из отверстий под спицу (из числа размещенных на губках), позволяет использовать кусачки для скусывания спиц различного диаметра (размера) в поперечном сечении (как меньшего, так и равного ширине паза) при одновременном соблюдении условия технологичности (технология выполнения пазов различной ширины на губках одного и того же инструмента сложнее, чем технология выполнения отверстий различного диаметра).
Расположение заявленного количества отверстий и пазов под спицу на каждой из губок равномерно по окружности, с одной стороны, способствует соблюдению условия технологичности, с другой стороны, - обеспечивает адекватность усилий, прикладываемых хирургом к браншам кусачек при скусывании спицы с использованием любого из отверстий или пазов и соответствующих сил сжатия, воздействующих на спицу непосредственно в зоне скусывания (равные усилия обусловливают возникновение сил сжатия, равных по величине), что повышает удобство работы с инструментом. И наконец, с третьей стороны, - указанные конструктивные особенности позволяют осуществлять оптимальное пространственное расположение кусачек как при работе в ранах (в ходе операций погружного остеосинтеза), так и при использовании их на поверхности кожи пациента (в ходе операций накожного остеосинтеза, а также операций с наложением аппаратов внешней фиксации или с наложением скелетного вытяжения).
Конструктивные особенности выполнения оснований пазов под спицу (закругленными или каплевидной формы) при дифференцированном (в зависимости от вида спицы) применении пазов с различной формой основания позволяют добиться наиболее полного (максимально возможного) охвата спицы любого вида в пределах контактообразующей зоны указанных элементов фиксации и скусывания в рабочем положении, что, соответственно, приводит к дополнительному увеличению площади зоны контакта спицы и паза. Так, пазы с закругленными основаниями целесообразно использовать для скусывания спиц (преимущественно спиц Киршнера), поперечное сечение которых представляет собой окружность (далее - круглые спицы). Пазы с основаниями каплевидной формы целесообразно применять для скусывания спиц, поперечное сечение которых представляет собой прямоугольник (далее - плоские спицы), к числу которых относятся, в первую очередь, гвозди Богданова, используемые для фиксации мелких трубчатых костей (ключица, предплечье). В первом случае, увеличение площади зоны контакта достигается за счет соответствия профиля боковой поверхности круглой спицы и профиля внутренней поверхности проксимального конца (основания) рабочего паза. Во втором случае, увеличение площади зоны контакта достигается за счет возможности оптимального пространственного расположения плоской спицы в проксимальном конце (основании) рабочего паза. Последнее обусловлено тем, что плоская спица, как правило, вводится в дистальный конец рабочего паза таким образом, что большие стороны прямоугольника в поперечном сечении спицы размещаются параллельно стенкам дистального конца рабочего паза и радиально относительно центральной оси инструмента, а меньшие стороны - перпендикулярно стенкам дистального конца рабочего паза (для того, чтобы спица легко вошла в рабочий паз). Каплевидная форма оснований пазов, образующих проксимальный конец рабочего паза, обеспечивает возможность путем поворота кусачек на угол
15 - 20° (после введения спицы в основание рабочего паза) изменять положение спицы таким образом, чтобы в основании рабочего паза меньшие стороны прямоугольника в поперечном сечении спицы разместились радиально относительно центральной оси инструмента (параллельно стенкам дистального конца рабочего паза), а большие стороны - перпендикулярно стенкам дистального конца рабочего паза. Увеличение площади зоны контакта спицы и паза дополнительно повышает надежность фиксации спицы в рабочем пазе и сокращает вероятность ее изгиба в зоне скусывания, дополнительно способствуя, тем самым, образованию чистого среза.
При расположении бранш и губок в одной плоскости использование заявленных кусачек на поверхности кожи пациента, на аппаратах и в ранах глубиной не более 1 см создает дополнительное удобство в работе для хирурга, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения кисти человека. Работа с кусачками, бранпга которых выполнены под углом 30 - 35° к плоскости расположения губок, позволяет обеспечить оптимальное положение кисти хирурга при использовании инструмента в ранах глубиной свыше 1 см.
Наличие элемента синхронизации, выполненного в виде кулачкового соединения заявленной конструкции, обусловливает следующее. При установке браншей предложенных кусачек в рабочее положение - максимально возможное крайнее положение (до упора) - автоматически достигается состояние синхронизации осей взаимно соответствующих по размерам и расположению отверстий и пазов под спицу верхней и нижней губок (далее - состояние синхронизации). При этом, состояние синхронизации является стабильным в течение практически неограниченного времени, а выход из этого состояния возможен только при условии
приложения внешнего воздействия, например усилия пальцев хирурга. Иначе говоря, состояние синхронизации, с одной стороны, является стабильным во времени, с другой стороны,- поддается регулированию по временному параметру с помощью внешнего воздействия вполне определенного вида и силы.
Возможность сохранения состояния синхронизации в течение любого заданного периода времени позволяет хирургу вводить заявленные кусачки в рану (любой глубины) и производить в ней необходимые манипуляции с инструментом, удерживая последний в рабочем положении с помощью только одной руки. Одновременно другой рукой (свободной) хирург может придерживать и направлять скусываемую спицу. В ходе операций погружного остеосинтеза (особенно костно - пластических операций) при работе в глубоких  труднодоступных ранах (в области бедра; костей таза; паравертебральной области спины; в области крупных суставов, в т.ч. плечевого, тазобедренного, коленного и т.п.), когда заданное место скусывания отмечается на контрольной рентгенограмме (т.е. определяется не непосредственно на боковой поверхности скусываемой спицы, а опосредованно), наличие заявленного элемента синхронизации, обеспечивая возможность скусывания спицы строго в пределах интервала допустимых значений требуемого уровня скусывания, способствует, тем самым, дополнительному повышению точности соблюдения указанного параметра.
Выполнение вертикальных вырезов на сопрягающихся поверхностях верхней и нижней губок (являющихся составной частью кулачкового соединения) таким образом, что глубина каждого из них равна толщине соответствующей губки, обеспечивает рашюпрочность конструкции кулачкового соединения и дополнительно способствует повышению срока сохранения эффекта регулируемой стабилизации состояния синхронизации.
Существо полезной модели поясняется графическими материалами, где на фиг.1 представлен общий вид кусачек в рабочем положении (обозначено сплошными основными линиями) и в исходном положении (обозначено штриховыми линиями); иа фиг.2 - вид сбоку; на фиг.З - вид с обратной стороны; на фиг.4, 5 - разрезы губок в плоскости, перпендикулярной плоскости разъема инструмента; на фиг.6 - положение спицы в момент ее скусывания с помощью отверстий и с помощью пазов (разрез губок в плоскости, перпендикулярной плоскости разъема).
Кусачки содержат две бранши 1 и 2 с верхней 3 и нижней 4 губками, каждая из которых выполнена зацело с соответствующей браншей. Оптимальным является выполнение губок 3 и 4 дискообразной формы, как правило, с равными диаметрами, каждый из которых составляет, например 20,0 мм. Оптимальным также является выполнение губок 3 и 4 равными по толщине, которая составляет, например 5,0 мм. Бранши соединены шарниром 5, представляющим собой расклепанную с торцов ось, жестко связанную с нижней губкой 4. Бранши 1, 2 и губки 3, 4 могут быть выполнены в одной плоскости или бранши могут быть выполнены под углом 30-35° к плоскости расположения губок. На губках 3 и 4 выполнены отверстия различного диаметра 6, 7 и 8, 9 (под спицу), причем отверстия 6 верхней губки 3 равны по диаметру отверстиям 8 нижней губки 4, а отверстия 7 губки 3 равны по диаметру отверстиям 9 губки 4. Диаметры отверстий 6 и 8 составляют, например 2,0 мм, а диаметры отверстий 7 и 9 - например 1,5 мм. Кроме -юго, на губках 3 и 4 выполнены пазы 10 и 11 (под спицу), причем пазы 10 верхней губки 3 соответствуют по размерам пазам 11 нижней губки 4. Оптимальным
является выполнение каждого из пазов шириной, соответствующей диаметру наибольшего из отверстий, размещенных на губках 3, 4 (т.е. диаметру отверстий 6, 8), и равной, например 2,0 мм. Расположение отверстий и пазов на губках 3 и 4 зеркально симметрично относительно плоскости разъема инструмента. Оптимальным является расположение отверстий и пазов на каждой из губок равномерно по окружности, т.е. расположение их таким образом, что центры отверстии и центры оснований пазов размещены на каждой губке по окружности на одинаковом расстоянии от центральной оси губки (радиус окружности) и на одинаковом расстоянии друг от друга (длины дуг окружностей между центрами отверстий и центрами оснований пазов равны между собой). Основания пазов 10 и 11 могут быть выполнены закругленными или каплевидной формы. Отверстия 6, 7 губки 3 и отверстия 8, 9 губки 4 снабжены режущими кромками, соответственно 12 и 13, расположенными по длине окружности каждого отверстия в плоскости соприкосновения губок 3 и 4. Пазы 10 верхней губки 3 и пазы 11 нижней губки 4 также оборудованы режущими кромками, соответственно 14 и 15, расположенными по внутреннему контуру каждого паза в плоскости соприкосновения губок 3 и 4. Кусачки также дополнительно оснащены элементом одновременной синхронизации осей взаимно соответствующих по размерам и расположению отверстий и пазов верхней 3 и нижней 4 губок. Элемент синхронизации выполнен в виде кулачкового соединения, расположенного в зоне сопряжения губок 3 и 4. Кулачковое соединение включает вертикальные вырезы 16 и 17 на сопрягающихся поверхностях губок 3, 4 (вырез 16 - на поверхности губки 3, вырез 17- на поверхности губки 4). Глубина каждого из вырезов равна толщине соответствующей губки и составляет, например 5,0 мм. Вырезы выполнены таким образом, что они образуют в плоскости,
перпендикулярной плоскости разъема инструмента, криволинейные профильные поверхности. При этом, криволинейная поверхность верхней губки 3 представляет собой сочетание вогнутого 18 и плоского 19 участков поверхности, а криволинейная поверхность нижней губки 4 - сочетание вьшуклого 20 и плоского 21 участков поверхности.
Заявленные кусачки используются следующим образом. Предварительно (непосредственно после осуществления фиксации в ходе операции остеосинтеза; непосредственно перед снятием аппарата внешней фиксации и т.п.) устанавливают требуемый уровень скусывания каждой спицы для каждого конкретного пациента. С учетом величины требуемого уровня скусывания (как правило, задается в виде интервала допустимых значений) определяют заданное место скусывания для каждой конкретной спицы, расположенной в зоне фиксации кости (ее фрагментов и/или ее отломков). При этом, при накожном остеосинтезе заданное место скусывания получают, отмеряя (например визуально с помощью линейки) нужное расстояние на боковой поверхности свободного конца спицы, выступающего над кожей пациента (исходная точка - наружная поверхность кожного покрова, конечная точка - значение требуемого уровня скусывания), и делая соответствующую отметку. При погружном остеосинтезе заданное место скусывания определяют путем замеров, производимых по контрольным рентгенограммам места фиксации кости (ее фрагментов и/или ее отломков), либо замеров под контролем электроннооптического преобразователя рентгеновского изображения (ЭОП) непосредственно в ходе операции (исходная точка - поверхность фиксируемой кости, конечная точка - значение требуемого уровня скусывания).
гаются (усшшем пальцев хирурга) в максимально возможное крайнее положение до упора (рабочее положение). При этом, угол максимального раздвижения браншей 1 и 2 составляет, как правило, 19°. При достижении рабочего положения происходит одновременная синхронизация осей отверстий 6 и 8, 7 и 9, а также пазов 10 и 11, соответственно, на губках 3 и 4 (далее - синхронизация). Для скусывания незакрепленной спицы 22 (круглой) кусачки (в рабочем положении) устанавливают таким образом, чтобы продольная ось спицы 22 была расположена перпендикулярно относительно плоскости разъема инструмента, а одно из отверстий 8 или 9 нижней губки 4, диаметр которого соответствует диаметру окружности в поперечном сечении спицы 22, разместилось напротив свободного конца спицы (с которого предварительно снят сшщедержатель). Затем свободный конец спицы 22 вводят в указанное отверстие 8 или 9 и проводят (перемещая кусачки) через рабочий канал (образованный в результате синхронизации отверстием 8 или 9 нижней губки 4 и соответствующим ему по диаметру и расположению отверстием 6 или 7 верхней губки 3) вплоть до достижения заданного места скусывания. После завершения размещения спицы 22 в рабочем канале, т.е. установки ее в рабочее положение для скусывания (фиг.б), осуществляют сжатие бранш 1 и 2. При этом под действием усилия пальцев хирурга происходит скусывание спицы 22 режущими кромками 12 и 13, находящимися на сторонах отверстий, соответственно, 6 и 8 или 7 и 9 (плоскость среза спицы 22 совпадает с плоскостью разъема инструмента). Дня скусывания закрепленной или незакрепленной (в случаях, когда невозможно или за руднительно использовать для указанной цели отверстия) спицы 23 (круглой или плоской) кусачки (в рабочем положении) устанавливают таким образом, чтобы продольная ось спицы 23 была расположена перпендикулярно относительно плоскости разъема инструмента, а открытый дистальыый конец рабочего паза (образованного в результате синхронизации одним из пазов 10 верхней губки 3 и идентичным ему по размерам и расположению пазом 11 нижней губки 4) разместился напротив заданного места скусывания спицы 23. Затем перемещают кусачки таким образом, чтобы участок спицы 23, где расположено заданное место скусывания, войдя в открытый дистальный конец рабочего паза, продвигался в направлении к его проксимальному концу (основанию рабочего паза) до упора (рабочий паз насаживается на спицу). При работе с плоской спицей в случае использования паза с основанием каплевидной формы после достижения упора кусачки дополнительно поворачивают на угол 15- 20°. После завершения размещения указанного участка спицы 23 (круглой или плоской) в основании рабочего паза, т.е. установки спицы 23 в рабочее положение для скусывания (фиг.6), осуществляю  сжатие бранш 1 и 2. При этом, под действием усилия пальцев хирурга происходит скусывание спицы 23 (круглой или плоской) режущими кромками 14 и 15, находящимися на сторонах пазов, соответственно, 10 и 11 (плоскость среза спицы 23 совпадает с плоскостью разъема инструмента). После завершения скусывания спицы (как незакрепленной, так и закрепленной) кусачки возвращают в исходное положение усилием пальцев хирурга.
Полезная модель иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Больной М, 14 лет. Поступил на 2-ое хирургическое отделение Клинической больницы Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (СПбГПМА) с диагнозом: Варусная деформация правого предплечья, экзостозная болезнь.
Рентгенологическое обследование показало наличие экзостоза локтевой кости в нижней трети с давлением на эпиметафизарную зону лучевой кости и, как следствие, искривление лучевой кости и отклонение кисти в лучевую сторону.
Произведена реконструюивно-пласгаческая операция на костях правого предплечья с применением аппарата Илизарова. Для фиксации устраненного искривления предплечья и дефекта лучевой кости использованы 4 кольца аппарата Илизарова, в которых были закреплены 8 круглых спиц (с диаметром окружности в поперечном сечении 1,5 мм каждая), проходящих через фрагменты искривленных костей предплечья. Скусывание спиц как в ходе операции (непосредственно после фиксации), так и в период амбулаторного наблюдения (непосредственно перед снятием аппарата) осуществляли с помощью заявленных кусачек, которые имели следующие параметры: диаметр каждой из губок составлял 20,0 мм; толщина каждой из губок - 5,0 мм; на каждой губке выполнено 6 отверстий, диаметр каждого из которых составлял: у 4-х отверстий - 2,0 мм, у 2-х отверстий - 1,5 мм, а также 2 паза шириной 2,0 мм с закругленными основаниями каждый; глубина каждого из вырезов на сопрягающихся поверхностях верхней и нижней губок - 5,0 мм. Бравши и губки заявленных кусачек были выполнены в одной плоскости.
В ходе операции 16 свободных концов спиц, выходящих наружу из колец аппарата Илизарова, были скусаны с помощью отверстий заявленных кусачек (диметром 1,5 мм). Непосредственно перед скусыванием спиц устанавливали требуемое конечное (после завершения операции) положение свободного конца спицы и требуемый уровень скусывания. Требуемый уровень скусывания в отношении указанных спиц обусловливался, в первую очередь, удобством ухода за аппа26
ратом в больнице и дома. Как правило, в практике использования сшщевых аппаратов фиксации считается оптимальным, чтобы свободные концы спиц (после скусывания) выступали над наружной поверхностью соответствующих колец аппарата на расстояние 1,5 - 2,0 см. Заданное расстояние, принятое равным 2,0 см (в пределах требуемого уровня скусывания), отмеряли с помощью линейки на боковой поверхности свободного конца каждой из указанных спиц, выступающего над наружной поверхностью соответствующего кольца аппарата. При этом, в качестве исходной точки при проведении замеров служила наружная поверхность того кольца аппарата, в котором была закреплена скусываемая спица (в месте ее закрепления). Затем ставили отметку, определяя таким образом заданное место скусывания.
Скусывание каждой из указанных спиц выполняли следующим образом. Перед началом работы бранши заявленных кусачек раздвигали (усилием пальцев хирурга) в максимально возможное крайнее положение - до упора (рабочее положение инструмента). Для скусывания каждой спицы кусачки (в рабочем положении) устанавливали таким образом, чтобы продольная ось спицы была расположена перпендикулярно относительно плоскости разъема инструмента, а одно из отверстий нижней губки диаметром 1,5 мм разместилось напротив свободного конца спицы, выступающего над наружной поверхностью соответствующего кольца аппарата. Затем свободный конец спицы вводили в указанное отверстие и проводили (путем перемещения кусачек) через рабочий канал, образованный этим отверстием и соогветствующим ему по диаметру (1,5 мм) и расположению отверстием верхней губки, вплоть до достижения отметки заданного места скусывания. После завершения размещения спицы в рабочем канале сжатием бранш под действием усилия
пальцев хирурга производили скусывание спицы (над наружной поверхностью соответствующего кольца аппарата). Длина свободного конца каждой из спиц после скусывания составила 2,0 см (фактический уровень скусывания). Контрольная рентгенограмма, выполненная непосредственно после завершения фиксации, показала: ось предплечья исправлена (прямая), положение фрагментов кости удовлетворительное.
На 25-й день после операции больной был выписан домой под наблюдение лечащего врача.
Через 7 месяцев после операции была выполнена вторая контрольная рентгенограмма, которая показала правильную ось предплечья и хорошую консолидацию в местах рассечения костей (остеотомии). В этой связи, 6 спиц, закрепленных в центральных кольцах аппарата, были пересечены (каждая) с помощью пазов (шириной 2,0 мм) заявленных кусачек, центральные кольца аппарата сняты и спицы удалены. Две спицы - дистальная и проксимальная, - проходящие через обе кости предплечья и расположенные, соответственно, в дистальном и проксимальном кольцах аппарата, также были пересечены (каждая) с помощью пазов (шириной 2,0 мм) заявленных кусачек. Затем дистальное и проксимальное кольца аппарата были сняты, а спицы оставлены в верхних и нижних фрагментах соответствующих костей.
Скусывание указанных восьми спиц с помощью пазов осуществляли следующим образом. При работе с центральными спицами скусывание производили непосредственно у поверхности кожного покрова пациента внутри того кольца аппарата, где была закреплена скусываемая спица (заданное место скусывания). При работе с дистальной и проксимальной спицами непосредственно перед скусывалием определяли требуемое конечное положение свободного конца спицы и требуемый уровень скусывания. При этом учитывали, что свободный конец и дистальной и проксимальной спицы должен быть такого размера, чтобы, с одной стороны, не допускать ротации предплечья, а с другой стороны, - не выходить за поверхность наложенной гипсовой лангеты, не мешать ее снятию и при этом обеспечивать свободный доступ для смены прокладок между кожей пациента и спицей. Для того, чтобы обеспечить одновременное выполнение указанных условий, свободный конец спицы должен выступать над наружной поверхностью кожного покрова на расстояние 1,5 - 2,5 см (требуемый уровень скусывания). Заданное место скусывания для дистальной и проксимальной спиц определяли аналогично описанному выше, причем заданное расстояние было принято равным 2,0 см, а в качестве исходной точки при проведении замеров служила наружная поверхность кожного покрова пациента в месте выхода спицы внутри соответствующего кольца аппарата. Перед началом работы (с каждой из указанных восьми спиц) бравши заявленных кусачек раздвигали (усилием пальцев хирурга) в максимально возможное крайнее положение - до упора (рабочее положение). Для скусывания каждой спицы кусачки (в рабочем положении) устанавливали таким образом, чтобы продольная ось спицы была расположена перпендикулярно относительно плоскости разъема инструмента, а открытый дистальный конец рабочего паза (образованного одним из пазов верхней губки и соответствующим ему по размеру и расположению пазом нижней губки) разместился напротив заданного места скусывания спицы. Затем перемещали кусачки таким образом, чтобы участок спицы, где было расположено заданное место скусывания, войдя в открытый дистальный конец рабочего паза, продвигался в направлении к его проксимальному концу (основанию рабочего паза) до упора. После завершения размещения указанного участка спицы в основании рабочего паза сжатием бранш под действием усилия пальцев хирурга производили скусывание спицы (в заданном месте). Длина свободного конца дистальной и проксимальной спицы (после скусывания) составила 2,0 см (фактический уровень скусывания). Ровная поверхность среза спиц (дистальной и проксимальной) не требовала дополнительной обработки.
После снятия аппарата оставленные спицы не мешали больному вести практически обычный образ жизни. Негативных явлений в результате воздействия (клавшейся части спиц не отмечено.
Через 10 месяцев после операции оставшиеся две спицы удалены. Оставлена временная фиксация прежней лангетой. Больной оставлен под амбулаторным наблюдением.
Пример 2.
Больной В., 13 лет. Поступил на 2-ое хирургическое отделение Клинической больницы СПбГПМА с диагнозом: Фиброзная дисплазия верхней трети правого плеча, патологический перелом.
Проведенное рентгенологическое обследование подтвердило патологический перелом на месте фиброзной дисплазии (киста).
Произведена операция: резекция костной кисты, костная аутопластика. Взят костный трансплантат длиной 7 см и фиксирован тремя спицами Киршнера (две из которых имели диаметр окружности в поперечном сечении равный 2 мм, а одна - 1,5 мм), введенными под разными углами к продольной оси (длинншсу)
фиксируемой кости. Кроме того, продольно внутри кости (итромедулярно) проведена четвертая спица Киршнера (с диаметром окружности в поперечном сечении 2мм), фиксируя верхнюю и нижнюю части плечевой кости. Непосредственно после фиксации выполнена контрольная рентгенограмма, с помощью которой подтверждена правильность положения трансплантата и соответствующих фрагментов плечевой кости.
Для скусывания спиц были использованы заявленные кусачки двух вариантов исполнения, причем параметры каждого из вариантов были аналогичны параметрам кусачек, примененных в примере 1. Бравши и губки используемых кусачек первого варианта исполнения были выполнены аналогично кусачкам примера 1 (далее - кусачки 1), а бранши и губки кусачек второго варианта исполнения были выполнены под углом 35° к плоскости расположения губок (далее - кусачки
Непосредственно перед скусыванием спиц определяли требуемое конечное (после завершения операции) положение свободного конца каждой из спиц, а также требуемый уровень скусывания. При этом, принимали во внимание следующее:
для двух спиц диаметром 2 мм, расположенных под острыми углами к длиннику фиксированной кос-га: свободный конец каждой спицы должен выступать над поверхностью фиксированной кости (трансплантата) не менее, чем на 2,0 см (требуемый уровень скусывания), при этом оставаясь погруженным в мягкие ткани (должен быть оставлен в мышечной ткани);
длиннику фиксированной кости: свободный конец спицы должен выступать над поверхностью фиксированной кости не менее, чем на 1,0- 1,5 см (требуемый уровень скусывания), при этом оставаясь погруженным в мягкие ткани;
для спицы диаметром 2 мм, расположенной интромедулярно: свободный конец спицы должен выступать над поверхностью фиксированной кости не более, чем на 0,5 - 0,7 см (требуемый уровень скусывания), после отжатия и скусывания свободный конец должен быть оставлен погруженным в подкожную клетчатку (покрыт кожным покровом).
Заданное место скусывания для каждой из спиц определяли путем замеров на контрольной рентгенограмме (исходная точка - поверхность фиксированной кости, конечная точка - значение требуемого уровня скусывания).
Скусывание каждой из трех спиц, расположенных под разными углами к длиннику фиксированной кости, производили с использованием кусачек 2. Скусывание выполняли с помощью пазов (шириной 2,0 мм). При этом, кусачки 2 устанавливали в рабочее положение аналогично примеру 1 и вводили в рану (на глубину приблизительно 5 см), где и осуществляли дальнейшую работу аналогично примеру 1. Для скусывания спицы, расположенной интромедулярно, применяли кусачки 1. Скусывание производили непосредственно у наружной поверхности кожного покрова плеча с помощью отверстия диаметром 2,0 мм аналогично примеру 1, после чего отжимали кожу с подкожной клетчаткой (спица при этом погрузилась в мягкие ткани). Фактический уровень скусывания каждой из спиц (расстояние, на которое выступал после скусывания свободный конец спицы над
поверхностью фиксированной кости) определяли по рентгенограмме с учетом размеров отрезанного фрагмента рассматриваемой спицы. Фактический уровень скусывания составил: для двух спиц, расположенных под острыми углами к длиннику фиксированной кости, - соответственно, 2,1 и 2,0 см; для спицы, расположенной перпендикулярно к длиннику фиксированной кости, - 1,3 см; для спицы, расположенной интромедулярно, - 0,5 см. Таким образом, для всех спиц фактический уровень скусывания оказался в пределах интервала допустимых значений требуемого уровня скусывания. При работе с заявленными кусачками захват и травмирование окружающих спицы мышечных и кожных тканей отсутствовали. Ровная поверхность спиц после среза позволила сразу же погрузить их в мягкие ткани (в мышечную ткань или в подкожную клетчатку) без проведения дополнительной обработки.
В послеоперационном периоде негативных явлений в результате воздействия оставшихся частей спиц, таких как боль, покалывание, прорезывание, не отмечалось. Проведенная операция позволила применить легкую гипсовую фиксацию.
Через 2,5 месяца три спицы (кроме интромедулярной) были удалены и фиксация гипсом (с одной спицей) продлена еще на 1,5 месяца. Через 4 месяца (после операции) удалена последняя спица и оставлена чисто гипсовая фиксация.
Пример 3.
Больной П., 14 лет. Поступил на 2-ое хирургическое отделение Клинической больницы СПбГПМА с диагнозом: Автотравма: ушиб и гематома поджелудочной железы, перелом левого бедра со смещением в верхней трети, оскольчатый перелом левой большеберцовой кости и перелом левой малоберцовой кости в средней, трети со смещением, ссадины теменной области и правого коленного сустава.
Проведенное рентгенологическое обследование подтвердило наличие оскольчатого перелома со смещением отломков.
Произведена срочная операция: ревизия органов брюшной полости опорожнение гематомы поджелудочной железы; открытая репозиция перелома голени с фиксацией осколка и фрагментов (сегментов) большеберцовой кости четырьмя спицами Киршнера (круглыми спицами), две из которых имели (каждая) диаметр окружности в поперечном сечении равный 1,5 мм (одна из них с упором) и две - диаметр 2 мм, а также одним гвоздем Богданова (плоской спицей) с размерами прямоугольника в поперечном сечении 2,0 х 2,5 мм. При этом, спицы были проведены под разными углами к продольной оси (длиннику) фиксируемой кости: круглые спицы диаметром 1,5 мм - под углом более 45°, круглые спицы диаметром 2 мм и плоская спица - под углом менее 45°. Непосредственно после фиксации (на операционном столе) выполнена контрольная рентгенограмма, которая показала практически правильное положение отломков и осколка, фиксированных спицами. После этого было наложено скелетное вытяжение на бедро.
Для скусывания спиц были использованы заявленные кусачки, конструктивное исполнение которых (включая параметры) было аналогично кусачкам примера 1 за исключением геометрической формы оснований пазов под спицу основание одного из пазов было выполнено закругленным, а другого - каплевидной формы (с радиусом основания паза 1,2 мм).
ное (после завершения операции) положение свободного конца каждой из спиц, а также требуемый уровень скусывания. При этом, принимали во внимание следующее:
для двух круглых спиц диаметром по 1,5 мм, выходящих на переднюю внутреннюю поверхность голени, - свободный конец спицы должен выступать над поверхностью фиксированной кости не более, чем на 0,3 - 0,5 см (требуемый уровень скусывания), оставаясь при этом погруженным в мягкие ткани;
для двух круглых спиц диаметром по 2 мм, а также для плоской спицы, выходящих на заднюю наружную поверхность голени, - свободный конец спицы должен выступать над поверхностью фиксированной кости на 1,5 - 2,0 см (требуемый уровень скусывания), оставаясь при этом полностью закрытым мягкими тканями.
Заданное место скусывания для каждой из спиц определяли аналогично примеру 2.
Скусывание каждой из двух круглых спиц диаметром 1,5 мм выполняли с помощью отверстий (диметром 1,5 мм) заявленных кусачек. При этом, кусачки устанавливали в рабочее положение и вводили в соответствующую рану (на глубину около 1,0 см), где и осуществляли дальнейшую работу аналогично примеру 1. Скусывание каждой из двух круглых спиц диаметром 2 мм производили с помощью паза, имеющего закругленное основание, скусывание плоской спицы - с помощью паза с основанием каплевидной формы. При этом, кусачки устанавливали в рабочее положение и вводили в соответствующую рану (на глубину приблизительно 4 - 4,5 см). При скусывании круглых спиц дальнейшую работу осуществляли аналогично примеру 1. В случае скусьшания плоской спицы дальнейшую работу осуществляли аналогично примеру 1, однако после достижения упора (в ходе перемещения спицы в рабочем пазу) кусачки дополнительно поворачивали на угол 15°. Фактический уровень скусывания каждой из спиц определяли аналогично примеру 2. Фактический уровень скусывания составил: для двух круглых спиц диаметром 1,5 мм - соответственно 0,5 и 0,5 см; для двух круглых спиц диаметром 2 мм - соответственно 2,0 и 1,9 мм; для плоской спицы - 1,8 мм. Таким образом, для всех спиц фактический уровень скусывания находился в пределах интервалов допустимых значений требуемого уровня скусывания для каждого случая. При работе с заявленными кусачками захват и травмирование окружающих спицы мягких тканей отсутствовали. Ровная поверхность спиц после среза обеспечила возможность погружения их в мягкие ткани без дополнительной обработки.
После скусывания, перед наложением гипсовой лангеты выполнена повторная контрольная рентгенограмма, которая подтвердила сохранение прежнего положения отломков и спиц (смещения отломков и спиц не выявлено).
В послеоперационном периоде негативных явлений в результате воздействия оставшихся частей спиц, таких как боль, покалывание, прорезывание, не отмечалось.
Через месяц после операции больной выписан под наблюдение лечащего врача. В настоящий момент спицы не удалены, пациент находится на постельном режиме с фиксацией конечности гипсовой лангетой.
Заявленные кусачки были использованы при проведении 87 операций остеосинтеза (накожного и погружного), в т.ч. 24 операций с наложением аппаратов Илизароьа и с наложением скелетного вытяжения, с фиксацией костей, их фрагментов и/или их отломков спицами у больных детей в возрасте от 4 до 16 лет
с переломами, а также с врожденными или приобретенными деформациями костей различной локализации. Степень травматичности при работе с предложенным инструментом оценивали по следующим критериям:
по наличию или отсутствию травмирования мягких тканей в ходе операции, которое определяли визуально в момент скусывания (дефект тканей, незначительная кровоточивость);
по наличию или отсутствию прорезывания спиц через мягкие ткани (нарушение целостности кожного покрова) в послеоперационном периоде;
по наличию или отсутствию смещения фиксированных фрагментов костей и/или их отломков как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде, которое определяли с помощью контрольной рентгенограммы.
В группе сравнения кусачки, принятые за прототип, были использованы при проведении 67 операций остеосинтеза (накожного и погружного) у больных детей в возрасте от 5 до 14 лет с переломами костей различной локализации. Степень травматичности при работе с кусачками-прототипом оценивали по тем же критериям, что и при работе с  заявленными кусачками.
Результаты наблюдений представлены в таблице.
Из данных таблицы следует, что в  отличие от кусачек-прототипа, конструкция заявленных кусачек обеспечивает принципиальную возможность их использования в тех случаях, когда применение кусачек-прототипа было либо практически полностью невозможно, либо крайне затруднительно - в ходе операций с наложе37
нием аппаратов Илизарова, а также с наложением скелетного вытяжения; при переломах костей таза; оскольчатых переломах шейки плечевой кости; переломах и/или деформациях верхнего метафиза, шейки, диафиза и нижнего метафиза бедра и т.п. Кроме того, из данных таблицы видно, что степень травматичности при работе с заявленными кусачками ниже, чем при работе с кусачками-прототипом. Так, при работе с использованием заявленных кусачек отсутствовали случаи травмирования мягких тканей (преимущественно мышечных), в т.ч. при работе в глубоких и наиболее труднодоступных ранах, а также в ранах, локализованных в областях естественных костных выступов (в частности, при переломах и/или деформациях го ловки плечевой кости, а также над- и чрезмыщелковых; при переломах ключицы, костей таза; при переломах и/или деформациях эпифизиолиза головки бедра, костей голени). Не было отмечено также случаев смещения фиксированных фрагментов костей и/или их отломков, в т.ч. при работе на мелких костях (в частности, костях стопы), при оскольчатых переломах. При использовании кусачекпрототипа травмирование мягких тканей и смещение фиксированных фрагментов костей (их отломков) наблюдались, соответственно, в 29,9 и 10,4 % случаев. Применение заявленных кусачек позволило также сократить на 8,9 % (по сравнению с кусачками-прототипом) количество случаев прорезывания спиц через мягкие ткани в послеоперационном периоде, в т.ч. при работе в труднодоступных ранах, а также в областях, где кость расположена в непосредственной близости к кожному покрову (в частности, при переломах ключицы; переломах и/или деформациях эпифизиолиза головки бедра; костей голени). ними, чю лом.
Источники информации.
1.Авторское свидетельство СССР № 995769, А61В 17/18,1983, Бюл.№ 6.
2.Авторское свидетельство СССР № 1653749, А61В 17/60,1991, Бюл.№ 21 (прототип). обусловливает снижение травматичнооти операции остеосинтеза в цеww&l
Сравнение травматичности при работе с заявленными кусачками
Таблица. и кусачками, принятыми за прототип.