Способ лечения фокального диабетического макулярного отека с индивидуальным подбором параметров микроимпульсного режима на навигационной лазерной установке Navilas 577s
METHOD OF TREATING FOCAL DIABETIC MACULAR EDEMA WITH INDIVIDUAL SELECTION OF PARAMETERS OF MICROIMPULSE MODE ON NAVIGATION LASER INSTALLATION NAVILAS 577s

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения фокального диабетического макулярного отека.
Диабетический макулярный отек (ДМО) - является специфическим проявлением сахарного диабета и приводит к снижению зрительных функций. Фокальный ДМО характеризуется утолщением и скоплением кист в слоях сетчатки, а также часто сопровождается отложением перифовеальных твердых экссудатов. Медикаментозная терапия кортикостероидами, нестероидными противовоспалительными средствами, ингибиторами ангиогенеза не всегда приводит достаточному клиническому эффекту, так как не происходит прицельного воздействия на патологический процесс. При длительном существовании отека возникают необратимые изменения в структуре хориоретинального комплекса, приводящие к устойчивому снижению зрительных функций, поэтому лечение необходимо проводить как можно раньше.
Эффективным способом лечения фокального ДМО является лазерная коагуляция сетчатки, при которой неизбежно происходит термическое повреждение нейроэпителия, что может приводить к хориоретинальной атрофии и появлению скотом в поле зрения. Поэтому при фокальном ДМО предпочтительно применять лазерное излучение с максимальным воздействием на ретинальный пигментный эпителий (РПЭ) сетчатки и минимальным повреждением прилежащих структур, что возможно достичь с помощью микроимпульсного режима. Другой важной составляющей лечения является прицельность воздействия на патологический процесс. С появлением навигационных лазерных установок (НЛУ), таких как Navilas 577s, возможно проводить топографически ориентированное лечение с учетом современных диагностических данных. Прецизионность воздействия обеспечивается предварительным планированием операции после наложения данных флюоресцентной ангиографии (ФАГ), оптической когерентной томографии (ОКТ) на фотографию глазного дна пациента и сопоставлением данных цифровых изображений. Данная технология с усовершенствованной системой автоматического трекинга позволяет провести лечение быстро и безопасно, полностью исключить субъективный фактор и отклонение лазерного луча от заданной, заранее запланированной цели.
Ближайшим аналогом изобретения является способ модифицированной субпороговой панмакулярной микрофотокоагуляции сетчатки при диабетическом макулярном отеке (патент РФ №2340319), включающий микроимпульсное лазерное воздействие. Данный способ имеет ряд недостатков. При представленных энергетических параметрах происходит термическая денатурация прилежащих структур, поэтому при локализации патологического процесса в макулярной зоне необходимо подбирать энергетические параметры, при которых достигается избирательное воздействие на пигментный эпителий. Для работы в микроимпульсном режиме предпочтительно применять длину волны желто-зеленого спектра, так как излучение лазера с длиной волны 810 нм недостаточно поглощается РПЭ. В данном способе лечение не проводится в фовеальной аваскулярной зоне, поэтому при ее вовлечении в патологический процесс эффективность предложенного способа значительно снижается. Следует отметить, что лазерное воздействие осуществляется по стандартной методике, без прицельного воздействия на патологический процесс с учетом современных методов диагностики и возможностей НЛУ.
Задачей изобретения является создание эффективного и безопасного способа лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека с индивидуальным подбором параметров микроимпульсного режима на лазерной установке Navilas 577s.
Техническим результатом заявляемого способа является резорбция твердых экссудатов, геморрагий и отека, уменьшение толщины сетчатки, исчезновение кист, повышение остроты зрения и светочувствительности, а также уменьшение продолжительности либо полное исключение длительного применения лекарственных препаратов и проведения многократных интраокулярных инъекций ингибиторов ангиогенеза.
Технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека с индивидуальным подбором параметров микроимпульсного режима на лазере Navilas 577s, включающем микроимпульсное лазерное воздействие, согласно изобретению, сначала проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ), включая ангиорежим и флюоресцентную ангиографию (ФАГ) для определения области отека, затем выполняют цветную фотографию глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s, используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ОКТ и/или ФАГ с цветной фотографией глазного дна, выбирают паттерн в программном обеспечении НЛУ Navilas 577s из одного или нескольких аппликатов, вплотную друг к другу, и располагают их на цветной фотографии глазного дна таким образом, чтобы полностью покрыть область отека; для определения индивидуальных энергетических параметров, необходимых для лечения, проводят тестирование параметров микроимпульсного режима, рассчитанных путем компьютерного моделирования на НЛУ Navilas 577s: длительность микроимпульса - 50-150 мкс, интервал между импульсами - 2000 мкс, длительность пакета - 10-30 мс, количество импульсов в пакете - 5-15, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - 0,4-1,9 Вт, длина волны - 577 нм, далее каждому пациенту наносят по три аппликата на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады: при прозрачных оптических средах - длительность микроимпульса - 50 мкс, длительность пакета микроимпульсов - 10 мс, мощность от 0,4 до 1,9 Вт, с шагом 0,1 Вт; при наличии низкоинтенсивных помутнений оптических сред - длительность микроимпульса от 50 до 150 мкс, с шагом 10 мкс, длительность пакета микроимпульсов - 10 мс, мощность - 1,9 Вт; при снижении прозрачности оптических сред - длительность микроимпульса от 50 до 150 мкс, с шагом 20 мкс с длительностью пакета микроимпульсов 20 мс, мощность - 1,9 Вт; после тестирования всем пациентам проводят исследование коротковолновой аутофлюоресценции и выбирают аппликаты, нанесенные с минимальными энергетическими параметрами, при которых визуализируются повреждения РПЭ на аутофлюоресценции, устанавливают их в предварительно выбранные паттерны и проводят лечение.
С помощью высокоинформативных современных методов диагностики определяют топографическую локализацию и распространенность отека. Результаты ОКТ и/или ФАГ накладывают на цветную фотографию глазного дна, выполненную на НЛУ Navilas 577s с полным сопоставлением анатомических ориентиров. С учетом полученных данных, определяют локализацию отека относительно цветной фотографии глазного дна и составляют план лечения. Благодаря этому возможно четко, прицельно, с минимальными энергетическими параметрами воздействовать на зону патологического процесса, не затрагивая окружающие ткани.
Для определения индивидуальных энергетических параметров, необходимых для лечения, предварительно проводят компьютерное моделирование путем численного решения уравнения теплопроводности с оценкой доли денатурированного белка при условии различной степени прозрачности оптических сред и пигментации глазного дна, по результатом которого определяют энергетические параметры из диапазона селективного и эффективного микроимпульсного режима, реализуемого на НЛУ Navilas 577s.
Проведение компьютерного моделирования позволяет определить диапазон селективного и эффективного микроимпульсного режима, реализуемого на НЛУ Navilas 577s с максимально избирательным воздействием на РПЭ без прогревания прилежащих структур. С помощью тестирования на снимках коротковолновой аутофлюоресценции выявляют очаги лазерного воздействия, нанесенные с минимальными энергетическими параметрами, приводящие к видимому повреждению хориоретинального комплекса, которые в дальнейшем применяют для лечения.
Благодаря расчетам и проведенному тестированию, возможно провести лечение и избирательно воздействовать на РПЭ с минимальными энергетическими параметрами и наименьшим повреждением структур хориоретинального комплекса, достаточным для достижения клинического эффекта для каждого пациента.
Способ осуществляется следующим образом.
Для персонализированного, прицельного, топографически ориентированного лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека с индивидуальным подбором параметров микроимпульсного режима на лазерной установке Navilas 577s, в первую очередь необходимо четко определить топографическое расположение целевого участка для лазерного воздействия. Для этого каждому пациенту проводят ОКТ, включая ангио-режим, и ФАГ для определения области отека. Затем выполняют цветную фоторегистрацию глазного дна на НЛУ Navilas 577s. Используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ОКТ и/или ФАГ с цветной фотографией глазного дна. С учетом полученных данных, определяют локализацию и распространенность отека на цветной фотографии глазного дна и составляют план лечения. Для этого выбирают паттерн из одного или нескольких аппликатов, вплотную друг к другу (без интервала между ними), и располагают их таким образом, чтобы полностью покрыть область отека. Дополнительно устанавливают две зоны безопасности на участки глазного дна, на которые не должно попадать лазерное излучение. Одна зона безопасности устанавливается на диск зрительного нерва. Другая - в области фовеальной аваскулярной зоны. При локализации отека в фовеальной аваскулярной зоне зона безопасности устанавливается рядом в произвольном месте. Постановка двух зон безопасности необходима для работы системы автотрекинга. Для определения селективного и эффективного микроимпульсного режима, реализуемого на НЛУ Navilas 577s, с учетом ее технических характеристик, проводится компьютерное моделирование при условии различной прозрачности оптических сред и степени пигментации глазного дна, по результатам которого определены следующие энергетические параметры: длительность микроимпульса - 50-150 мкс, интервал между импульсами 2000 мкс, длительность пакета - 10-30 мс, количество импульсов в пакете - 5-15, диаметр пятна 100 мкм, мощность - 0,4-1,9 Вт, длина волны - 577 нм. Мощность, длительность микроимпульса и количество микроимпульсов в пакете подбирается для каждого пациента индивидуально в зависимости от степени пигментации глазного дна и прозрачности оптических сред. Для подбора минимальных энергетических параметров, достаточных для достижения клинического эффекта, составляли индивидуальный план тестирования. При тестировании каждому пациенту наносят по три аппликата на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады: при прозрачных оптических средах - длительность микроимпульса - 50 мкс, длительность пакета микроимпульсов - 10 мс, мощность от 0,4 до 1,9 Вт, с шагом 0,1 Вт; при наличии низкоинтенсивных помутнений оптических сред - длительность микроимпульса от 50 до 150 мкс, с шагом 10 мкс, длительность пакета микроимпульсов - 10 мс, мощность - 1,9 Вт; при снижении прозрачности оптических сред - длительность микроимпульса от 50 до 150 мкс, с шагом 20 мкс с длительностью пакета микроимпульсов 20 мс, мощность - 1,9 Вт.
После тестирования всем пациентам выполняли исследование коротковолновой аутофлюоресценции (488 нм) на ретиноангиографе Spectralis HRA (Heidelberg Engineering, Германия). На снимках коротковолновой аутофлюоресценции оценивали выраженность очагов лазерного воздействия, выбирали аппликаты, нанесенные с минимальными энергетическими параметрами, вызывающими видимые повреждения РПЭ. В дальнейшем индивидуально подобранные параметры селективного микроимпульсного режима применяли для лечения.
Перед лечением устанавливали индивидуально подобранные энергетические параметры в паттерны на НЛУ Navilas 577s, включали режим активации лазера с системой автотрекинга и нажатием на педаль осуществляли нанесение лазерных аппликатов согласно заданному плану. Лазерные аппликаты наносили вплотную друг к другу и покрывали всю площадь отека, выявленного по данным ОКТ и ФАГ. Лазерное лечение проходило быстро, комфортно, безопасно и без установки контактной линзы.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент 57 лет обратился с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза. Страдает сахарным диабетом 2 типа около 13 лет. Острота зрения с коррекцией составила 0,8. Год назад пациенту произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. При осмотре глазного дна определялся макулярный отек, захватывающий фовеальную аваскулярную зону. На ОКТ определялся фокальный кистозный макулярный отек с максимальной толщиной сетчатки в зоне отека до 330 мкм. Оптические среды прозрачные. По данным микропериметрии, выявлено снижением светочувствительности, в среднем до 23,2 дБ. При проведении ФАГ определялась гиперфлюоресценция в виде "цветка", определялись заполненные красителем кистозные полости, транссудация и экстравазальный выход красителя. Так как у пациента оптические среды были прозрачны, тестирование микроимпульсного режима провели в диапазоне мощности от 0,4 до 1,9 Вт. По данным аутофлюоресценции, визуализировались все аппликаты, нанесенные во время тестирования с мощностью 0,9 Вт и более. Лазерное лечение проведено в селективном и эффективном диапазоне энергетических параметров микроимпульсного режима на НЛУ Navilas 577s по описанному выше способу с подобранной мощностью 0,9 Вт. Всего нанесено 159 лазерных аппликатов по всей зоне отека. Через 1 месяц острота зрения на левом глазу повысилась до 0,9. По данным ОКТ, толщина сетчатки уменьшилась, сохранялись единичные кисты в макуле. При проведении ФАГ отмечено уменьшение транссудации, участков экстравазального выхода и накопления красителя. Светочувствительность повысилась до 25,8 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не наблюдались. Через 3 месяца острота зрения составила 1,0. По данным ОКТ, единичные кисты исчезли, отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 27,6 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. При офтальмоскопии отмечалось значительное уменьшение твердых экссудатов. Таким образом, пациенту не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, проводить интраокулярные инъекции ингибиторов ангиогенеза, снижен риск формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, которые часто приводят к необратимому снижению зрительных функций.
Пример 2. Пациентка 73 лет обратилась с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза. Страдает сахарным диабетом 2 типа около 15 лет. Острота зрения с коррекцией составила 0,6. При осмотре глазного дна определялся кистозный макулярный отек, множественные геморрагии и отложения твердых экссудатов. На ОКТ выявлялся фокальный макулярный отек с максимальной толщиной сетчатки в зоне отека до 350 мкм. По данным микропериметрии, выявлено снижение светочувствительности, в среднем до 20,2 дБ. При проведении ФАГ определялась гиперфлюоресценция в виде "цветка", соответствующая заполненным красителем кистозным полостям, транссудация и экстравазальный выход красителя.
У пациентки отмечалось низкоинтенсивное помутнение оптических сред, поэтому тестирование проводили при длительности микроимпульса от 50 до 150 мкс, длительности пакета микроимпульсов - 10 мс, мощности - 1,9 Вт. Наносили по три аппликата различной длительности импульса от 50 до 150 мкс с шагом 10 мкс на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады. По данным аутофлюоресценции, визуализировались аппликаты, нанесенные во время тестирования при длительности микроимпульса 80 мкс и более, поэтому для лечения выбрали энергетические параметры, соответствующие длительности микроимпульса 80 мкс. Лазерное лечение проведено в селективном и эффективном диапазоне энергетических параметров микроимпульсного режима на НЛУ Navilas 577s по описанному выше способу с индивидуально подобранными параметрами. Нанесено 205 лазерных аппликатов по всей зоне отека.
Через 1 месяц острота зрения на левом глазу повысилась до 0,7. По данным ОКТ, толщина сетчатки уменьшилась, сохранялись единичные кистозные полости в макуле. При проведении ФАГ отмечено уменьшение транссудации, участков экстравазального выхода и накопления красителя. Светочувствительность повысилась до 23,8 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не наблюдались. Через 3 месяца острота зрения составила 0,9. По данным ОКТ, единичные кисты исчезли, отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 25,2 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. При офтальмоскопии отмечалось значительное уменьшение твердых экссудатов и геморрагий. Таким образом, пациентке не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, проводить интраокулярные инъекции ингибиторов ангиогенеза, снизился риск формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, которые часто приводят к необратимому снижению зрительных функций.
Пример 3. Пациентка 62 лет обратилась с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза. Страдает сахарным диабетом 2 типа около 11 лет. Острота зрения с коррекцией составила 0,5. При осмотре глазного дна определялся кистозный макулярный отек, множественные геморрагии и отложения твердых экссудатов. На ОКТ выявлялся фокальный макулярный отек с максимальной толщиной сетчатки в зоне отека до 290 мкм. По данным микропериметрии, выявлено снижением светочувствительности, в среднем до 19,4 дБ. При проведении ФАГ определялась гиперфлюоресценция в виде "цветка", соответствующая заполненным красителем кистозным полостям, транссудация и экстравазальный выход красителя.
Пациентка пролечена по предложенному способу.
У пациентки отмечалось снижение прозрачности оптических сред, поэтому тестирование проводили при длительности микроимпульса 50-150 мкс, длительности пакета микроимпульсов 20 мс, мощности 1,9 Вт. Наносили по три аппликата различной длительности импульса от 50 до 150 мкс с шагом 20 мкс, при длительности пакета микроимпульсов 20 мс на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады. По данным аутофлюоресценции, визуализировались аппликаты, нанесенные во время тестирования при длительности микроимпульса 70 мкс и более. Для лечения выбрали энергетические параметры, соответствующие длительности микроимпульса 70 мкс. Пациент пролечен по предложенному способу с индивидуально подобранными параметрами. Нанесено 230 лазерных аппликатов по всей зоне отека.
Через 1 месяц острота зрения на левом глазу повысилась до 0,6. По данным ОКТ, толщина сетчатки уменьшилась, сохранялись единичные кистозные полости в макуле. При проведении ФАГ отмечено уменьшение транссудации, участков экстравазального выхода и накопления красителя. Светочувствительность повысилась до 20,2 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не наблюдались. Через 3 месяца острота зрения составила 0,7. По данным ОКТ, единичные кисты исчезли, отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 21,8 дБ. При офтальмоскопии отмечалось значительное уменьшение твердых экссудатов и геморрагий. Таким образом, пациентке не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, проводить интраокулярные инъекции ингибиторов ангиогенеза, снизился риск формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, которые часто приводят к необратимому снижению зрительных функций.