Способ выбора объема хирургического вмешательства при интралобарной секвестрации легкого у новорожденного
METHOD OF CHOOSING THE VOLUME OF SURGICAL INTERVENTION FOR INTRALOBAR LUNG SEQUESTRATION IN A NEWBORN

Секвестрация легкого относится к врожденным аномалиям развития легких и характеризуется наличием нефункционирующего фрагмента ткани легкого, имеющего отдельное кровоснабжение и не сообщающегося с бронхиальным деревом [Khong T.Y., 2015]. Наиболее частой формой, составляющей 75-86% от всех секвестраций легких, является интралобарная (или внутридолевая, внутрилегочная) секвестрация, характеризующаяся наличием общей плевры с прилежащей нормальной ткань легкого [Cooke C.R., 2006].
Основным методом лечения интралобарной формы секвестрации легкого считается хирургическое удаление. Операции подразделяются на органосохраняющие (удаление только секвестрации легкого) и органоуносящие (удаление секвестрации вместе с пораженной долей легкого). При этом объем оперативного лечения (резекция только секвестрации или секвестрации вместе с долей легкого) остается до настоящего времени дискуссионным [Александров С.В. и др., 2016]. Одни производят лобэктомию [Albanese С.Т. et al., 2003; Исаков Ю.Ф. и др., 2011], другие рекомендуют выполнение сегментарной резекции [Corbett H.J. et al., 2004]. В этой связи на практике во всех таких случаях объем оперативного лечения определяется во время операции [Разумовский А.Ю. и др., 2012]. Решающим моментом при определении вида операции является личный опыт оперирующего хирурга.
Цель изобретения - разработка быстрого и объективного метода выбора оперативного вмешательства.
Цель достигается тем, что в предоперационном периоде новорожденному проводят компьютерно-томографическое исследование легких, по полученным томограммам выполняют трехмерную реконструкцию и определяю объемы интролобарной секвестрации и пораженной доли легкого, на основании которых рассчитывают показатель сохранности пораженной доли легкого и определяют вид предстоящей операции.
Способ осуществляют следующим образом. В предоперационном периоде новорожденному проводят компьютерно-томографическое исследование легких. По полученным томограммам выполняют построение во фронтальной проекции трехмерных реконструкций интралобарной секвестрации и пораженной доли легкого и определяют их объемы. На основании полученных значений рассчитывают показатель сохранности пораженной доли пораженной доли по формуле:
ОДЛ/ОС,
где ОДЛ - значение объема пораженной доли легкого, ОС - значение объема интралобарной секвестрации.
Если значение показателя сохранности доли менее 3,75, то выполняют удаление секвестрации вместе с пораженной долей легкого (лобэктомию). При значении показателя сохранности пораженной доли легкого не менее 3,75 выполняют резекцию только секвестрации.
Клинические примеры
Пример 1.
Новорожденный мальчик Д. родился при сроке гестации 40 недель с массой тела 3950 г и длиной тела 54 см.
Родильница 31 г., беременность наступила самопроизвольно, во II триместре перенесла острое респираторное заболевание без температурной реакции, в III триместре отмечались признаки анемии. На сроке 20 недель гестации, при выполнении второго ультразвукового скрининга, у плода выявлены признаки врожденного порока развития в виде повышения эхогенности нижней доли правого легкого (секвестрация легкого). Роды своевременные самопроизвольные на фоне угрозы разрыва промежности (выполнена эпизиотомия).
При рождении состояние ребенка стабильное, соответствовало раннему периоду адаптации, признаки дыхательной недостаточности отсутствовали, аускультативная картина без особенностей. В первые сутки жизни проведено ультразвуковое и рентгенологическое исследования. При ультразвуковом исследовании в базальных отделах правой плевральной полости выявлен участок паренхиматозной ткани размерами 30×18×13 мм с четкими ровными контурами и небольшими кистозными изменениями. Определяется центральный сосудистый пучок, кровоснабжающий образование, и мощная внутриорганная сосудистая сеть. При рентгенологическом исследования легочная ткань хорошо равномерно аэрирована, легочный рисунок без видимых деформаций, признаков дополнительных образований не обнаружено.
3
3
На 6-е сутки жизни проводят компьютерно-томографическое исследование легких, при котором нижняя доля правого легкого практически полностью представлена участком размерами 30×18×13 мм с нечеткими границами и пониженной воздушностью (плотность патологический участка 319 едН, плотность легкого 510 едН), междолевые борозды выражены, пневматизация и строение других отделов легких не изменены (заключение: интралобарная секвестрация нижней доли правого легкого). По полученным томограммам выполняют построение во фронтальной проекции трехмерных реконструкций и определяют объемы интралобарной секвестрации и пораженной нижней доли правого легкого и определяют их объемы: ОС=21,2 см, ОДЛ=22,7 см. На основании полученных значений рассчитывают показатель сохранности пораженной доли пораженной доли по формуле: ОДЛ/ОС=22,7/21,2=1,07. То есть показатель сохранности пораженной доли менее 3,75, что свидетельствует о необходимости выполнения удаления секвестрации вместе с пораженной долей легкого (лобэктомию).
На 7-е сутки жизни под общим эндотрахеальным наркозом ребенку произведено оперативное вмешательство. Выполнена диагностическая торакоскопия справа: при ревизии правой плевральной полости установлено
наличие интралобарной секвестрации размерами 4,0×4,0×5,0 см темно-вишневого цвета, интимно спаянной и имеющей общую висцеральную плевру с нижней долей правого легкого и не участвующей в дыхании. В нижнем отделе секвестрации выявлена сосудистая ножка длиной 2,0 см, представленная крупным извитым артериальным сосудом диаметром 5 мм, исходящим из грудной части аорты. Сосудистая ножка мобилизована, сосуд перевязан и пересечен. В результате ткань секвестрации побледнела, объем ее сократился наполовину. Остаточная ткань нижней доли левого легкого воздушна без четкой границы с очагом секвестрации по передней поверхности легкого, по задней поверхности секвестрация распространяется практически до корня легкого, что не позволяет выполнить резекцию только секвестрации. Соответственно ребенку выполняется операция нижней лобэктомии справа, т.е. удаление секвестрации вместе с нижней долей правого легкого.
При последующем морфологическом исследовании операционного материала подтвержден диагноз интралобарной секвестрации легкого.
Послеоперационный период протекал гладко. В течение 3 суток ребенок находился на продленной искусственной вентиляции легких, после экстубации в течение суток поддержка методом СРАР. На 1-е сутки после операции начато кормление. Дренаж из плевральной полости удален на 6-е сутки. По результатам контрольного ультразвукового и рентгенологического обследования на 10-е сутки органы грудной полости без изменений, данных за пневмоторакс и гидроторакс нет. На 11-е сутки после операции ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии с массой 4200 г. Катамнез в течение 1 года: анатомо-морфологические и нервно-психические показатели развития ребенка соответствуют возрасту, при рентгенографии грудной клетки патологические изменения не выявлены.
Пример 2.
Новорожденный Ш. родился при сроке гестации 38-39 недель с массой тела 3550 г и длиной тела 55 см.
Родильница 20 лет, беременность наступила самопроизвольно, во II триместре отмечались признаки анемии. На сроке 20-21 недель гестации, при выполнении второго ультразвукового скрининга, у плода выявлены признаки врожденного порока развития в виде гиперэхогенного участка легочной ткани в правой половине грудной полости (секвестрация легкого). Роды своевременные самопроизвольные на фоне раннего излитая околоплодных вод.
При рождении состояние ребенка стабильное, соответствовало раннему периоду адаптации, признаки дыхательной недостаточности отсутствовали, аускультативная картина без особенностей. В первые сутки жизни проведено ультразвуковое и рентгенологическое исследования, при которых легочная ткань с признаками равномерной аэрированности, легочный рисунок без видимых деформаций, дополнительных образований не обнаружено.
3
3
На 5-е сутки жизни проводят компьютерно-томографическое исследование легких, при котором в 10 сегменте нижней доли правого легкого отмечается наличие участка размерами 1,1×0,8×0,7 см, повышенной плотности (75 ед.Н), с неровными нечеткими контурами (заключение: интралобарная секвестрация нижней доли правого легкого). По полученным томограммам выполняют построение во фронтальной проекции трехмерных реконструкций и определяют объемы интралобарной секвестрации и пораженной нижней доли правого легкого и определяют их объемы: ОС=1,6 см, ОДЛ=37,2 см. На основании полученных значений рассчитывают показатель сохранности пораженной доли пораженной доли по формуле: ОДЛ/ОС=37,2/1,6=23,3. То есть показатель сохранности пораженной доли более 3,75, что свидетельствует о возможности выполнения органосохраняющей операции в объеме секвестрэктомии.
На 11-е сутки жизни под общим эндотрахеальным наркозом ребенку произведено оперативное вмешательство. Выполнена диагностическая торакоскопия справа, при ревизии правой плевральной полости обнаружена интралобарная секвестрация размерами 2,0×1,0×1,5 см, имеющая общую висцеральную плевру с нижней долей правого легкого и не участвующая в дыхании. При ревизии и разделении париетальной плевры нижней легочной связки обнаружена питающая ножка, состоящая из двух артерий диаметром по 2 мм, и вен диаметром 2 мм, исходящих из поддиафрагмального пространства. Выполнена раздельная перевязка и пересечение питающих сосудов. Ткань секвестрации потемнела до синего цвета, вследствие чего появилась четкая граница со здоровой тканью нижней доли правого легкого. Проведено разделение висцеральной плевры в области сообщения секвестрации и ткани легкого, и секвестрация легкого удалена из плевральной полости.
По результатам морфологического исследования операционного материала диагностирована интралобарная секвестрация легкого.
Течение послеоперационного периода гладкое. В течение 18 часов ребенок находился на продленной искусственной вентиляции легких, после экстубации признаки дыхательной недостаточности отсутствовали. Кормление начато на 1-е сутки после операции.
По результатам контрольного ультразвукового и рентгенологического обследования, на 5-е сутки после операции, органы грудной полости без патологии, данных за пневмоторакс и гидроторакс нет. На 6-е сутки после операции ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии с массой 3750 г. Катамнез в течение 6 месяцев: анатомо-морфологические и нервно-психические показатели развития ребенка соответствуют возрасту, при рентгенографии грудной клетки патологические изменения не выявлены.
Таким образом, предлагаемый способ выбора объема оперативного вмешательства у новорожденного с интралобарной секвестрацией легкого, отличаясь объективностью, неинвазивностью, быстротой и высокой информативностью, позволяет спланировать вид предстоящей операции. Более того использование данного способа до проведения оперативного вмешательства позволяет уменьшить продолжительность операции и сроки послеоперационного выхаживания новорожденных пациентов, а также способствует снижению риска развития осложнений.
Возможности предлагаемого способа были проверены при лечении 14 новорожденных с интралобарной секвестрацией легкого. На основании проведенных исследований в 8 наблюдениях были установлены значения показателя сохранности пораженной доли легкого не менее 3,75, что позволило выполнить более экономную операцию резекции секвестрации, а не лобэктомию. В этой связи при резекции секвестрации не проводилось переливание компонентов крови, а также достигнуто снижение интраоперационной кровопотери. Установлено, что у таких новорожденных продолжительность операции сокращается в среднем в 2 раза, а сроки послеоперационного выхаживания меньше на 4-5 суток по сравнению с пациентами, которым была выполнено удаление секвестрации вместе с пораженной долей (лобэктомия).
Работа выполнена при финансовой поддержке государства в лице Минобрнауки России (Соглашение о предоставлении субсидии от 03.10.2016 г. №14.607.21.0162, идентификатор соглашения RFMEFI60716X0162).
Литература
Khong T.Y. The Respiratory System // Khong T.Y., Malcomson R.D.G. Eds.
Keeling's Fetal and Neonatal Pathology. N.Y. et al.: Springer International Publishing, 2015. P. 531-560.
Cooke CR. Bronchopulmonary sequestration // Respir. Care. 2006; 51: 661-664.
Александров С.В., Баиров В.Г., Щеголева Н.А., Яковлев А.В. Кистоаденоматоз и секвестрация легких у новорожденных и детей раннего возраста // Трансляционная медицина. 2016; 3 (6): 40-45.
Albanese С.Т., Sydorak R.M., Tsao K., Lee Н. Thoracoscope lobectomy for prenatally diagnosed lung lesions // J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 553-555.
Неонатальная хирургия. Ю.Ф. Исаков, Н.Н. Володин, А.В. Гераськин, ред. М.: «Династия», 2011: 321-325.
Corbett HJ, Humphrey GM. Pulmonary sequestration // Paediatr. Respir. Rev. 2004; 5: 59-68.
Разумовский А.Ю., Гераськин A.B., Шарипов A.M. и др. Эндоскопическое лечение секвестрации легких у детей // Детская хирургия. 2012; 5: 4-8.