Способ выкраивания трансплантата для преэндотелиальной кератопластики с десцеметорексисом
GRAFT CUTTING METHOD FOR PRE-DESCEMET'S ENDOTHELIAL KERATOPLASTY WITH DESCEMETORHEXIS

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и предназначено для получения трансплантата для преэндотелиальной кератопластики с десцеметорексисом  (PDEK), который состоит из комплекса: слой Дуа, Десцеметова мембрана (ДМ), и эндотелий.
Группа эндотелиальных дистрофий роговицы (ЭД) - это целый ряд заболеваний, при которых нарушается работа эндотелиального слоя роговицы, являющегося регулятором содержанием воды в строме. ЭД клинически проявляются отеком роговицы и, как следствие, снижением остроты зрения на ранних стадиях, а поздних стадиях - неоваскуляризацией роговицы с помутнением, что еще более приводит к слабовидению.
Долгое время золотым стандартом в лечении эндотелиальной патологии являлась сквозная кератопластика (СКП), однако в современной офтальмологии разработаны различные методики задней послойной кератопластики (ЗПК) с селективной заменой пораженных слоев роговицы. Самые популярные из них являются модификации в виде задней автоматизированной послойной кератопластики (ЗАПК) и трансплантации десцеметовой мембраны (ТДМ). Однако они имеют ряд своих недостатков. Например, при ЗАПК в связи с утолщением трансплантата и образованием так называемого «гиперметропического сдвига» корригированная острота зрения не достигает высоких результатов, и в среднем составляет 0,4 дптр. (Coenig S.B., Covert D.J., Dupps W.J., Meisler D.M. Visual acuity, refractive error, and endothelial cell density six monthsafter Descemet stripping and automatedendothelial keratoplasty (DSAEK) // Cornea. - 2007. - Vol. 26, №6. - P. 670-674). При ТДМ наибольшей проблемой является техническая сложность выкраивания ДМ, поиск доноров старшего возраста и так далее. По вышеизложенным причинам профессиональное сообщество вынуждено искать альтернативные методики, схожие по эффективности с DMEK, но более простые в манипуляции. В 2007 году H.S. Dua доказал существование нового шестого слоя роговицы - Предесцеметового слоя или слоя Дуа. (Н.S. Dua, Lana A. Faraj, Dalia G. Said, Trevor G., James L. Human Corneal Anatomy Redefined:  Ophthalmology Vol. 120 Issue 9 p 1778-1785. May 28, 2013) Данный слой в комплексе с ДМ и эндотелием может быть использован для задней послойной кератопластики. Данная операция была названа преэндотелиальная кератопластика с десцеметорексисом, клинические результаты которой сопоставимы с ТДМ по остроте зрения, но превзошли по прочности и возможности интраоперационного манипулирования.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ получения трансплантата для PDEK, предложенный A. Agarwal и H.S. Dua. в котором отделяется предесцеметовый слой, ДМ и эндотелий от остаточной стромы донорской ткани при помощи техники "Big bubble type 1" (большого пузыря первого типа). При этом способе корнеосклеральный лоскут (диск) кладут на ровную поверхность эндотелием вверх. Иглу 30 G, соединенную с 5 мл шприцем, заполненным воздухом, вводят со стороны склерального кольца в средние слои стромы (скошенный кончик иглы направлен к эндотелию). Воздух вводится в роговицу до тех пор, пока не сформируется большой пузырь 1-го типа, затем выполняют парацентез пузыря, вводят краситель трипановый синий, и по кругу пузыря с помощью ножниц высекают отслоенный трансплантат. Затем в стандартной технике проводится десцеметорексис, полученный трансплантат имплантируется в роговицу реципиента. (Agarwal A, et al. Br J Ophthalmol 2014; 98: 1181-1185).
Недостатками данного способа является, во-первых, высокая вероятность разрыва пузыря, в результате чего может образоваться трансплантат меньше необходимого размера. Во- вторых, отсутствие стабильной фиксации донорской ткани при введении иглы, в результате чего может произойти перфорация эндотелия и гибель клеток. В-третьих, трудности дозирования силы надавливания поршня для введения воздуха, что может привести к выбраковке донорского материала.
Следовательно, данный способ не позволяет осуществлять контроль и правильность распространения воздуха в нужном слое и тем самым, не дает хирургу полной уверенности при выполнении данной хирургической манипуляции.
Задачей данного изобретения является разработка более эффективного и прогнозируемого способа отделения трансплантата для PDEK для снижения процента выбраковки донорского материала.
Получаемый при этом технический результат состоит в стабильной фиксации донорской ткани при введении иглы, снижение интраоперационных рисков разрыва пузыря, сохранение донорского материала.
Технический результат достигается тем, что корнеосклеральный диск фиксируют в ложе пластикового основания вакуумного высекателя (Barron, США) эндотелием кверху. При помощи шприца 5 мл, соединенного с иглой 30 G, имеющего пружинящий поршень, со стороны склерального кольца в средние слои стромы вводится воздух, при этом скошенный кончик иглы направлен к эндотелию роговицы. Воздух вводится до тех пор, пока не сформируется большой пузырь 1-го типа, т.е. состоящий из слоя Дуа, ДМ и эндотелия и распространяющийся от центра к периферии. Затем выполняется парацентез пузыря, внутрь которого вводят специальный краситель - трипановый синий, а затем по окружности пузыря с помощью ножниц высекают отслоенный трансплантат. На глазу реципиента после проведения десцеметорексиса в стандартной технике, с помощью инжектора производится имплантация полученного трансплантата в переднюю камеру, его расправление и центрация. Трансплантат фиксируется воздухом. После операции рекомендовано горизонтальное положение, на спине, в течение 120 минут.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Преимуществом данного способа выкраивания является снижение числа интраоперационных рисков, это достигается за счет дозированной подачи воздуха при надавливании на поршень с пружиной благодаря чему происходит возможность контролируемого отделения трансплантата, состоящего из комплекса - слой Дуа, ДМ и эндотелий, от донорской роговицы без ее перфорации. Надежное фиксирование трансплантата в ложе вакуумного высекателя обеспечивает легкость в манипулировании для хирурга. Следовательно, при технически более простом выкраивании, создаются более безопасные условия, сохраняющие ценный донорский материал и эндотелиальные клетки. Это позволяет в дальнейшем получить прозрачную роговицу и высокие зрительные функции.
Способ поясняется следующими примерами:
Клинический пример 1
Больная Т., 1945 г.р., была госпитализирована в стационар с диагнозом OD - Вторичная эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы. Отечная стадия. OS - Старческая ядерная катаракта.
Острота зрения на OD=0,01 н/к, на OS=0,2.
ВГД: 20 мм рт. ст.
ОКТ роговицы: отек стромы роговицы, общая толщина роговицы 787 мкм, наличие единичных булл в слое эпителия роговицы.
Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК): 1000 кл/мм2
Пациентке на OD была проведена операция преэндотелиальная кератопластика с десцеметорексисом с предварительным выкраиванием донорского трансплантата по предложенному способу.
Корнеосклеральный диск фиксируют в ложе пластикового основания вакуумного высекателя эндотелием кверху. При помощи шприца (5 мл), соединенного с иглой 30 G, имеющего пружинящий поршень, со стороны склерального кольца в средние слои стромы вводится воздух, скошенный кончик иглы направлен к эндотелию роговицы. Воздух вводится до тех пор, пока не сформируется большой пузырь 1-го типа. Затем выполняется парацентез пузыря, внутрь которого вводят специальный краситель - трипановый синий, а затем по кругу пузыря с помощью ножниц высекают отслоенный трансплантат. На реципиентом глазу после проведения десцеметорексиса в стандартной технике, с помощью инжектора производится имплантация полученного трансплантата в переднюю камеру, его расправление и центрация. Трансплантат фиксируется воздухом. После операции рекомендовано горизонтальное положение, на спине, в течение 120 минут.
На следующий день после операции
Vis=0,3 н/к
ВГД: 20 мм рт. ст.
2
ПЭК: 2600 кл/мм.
Объективно: OD Глаз спокоен. Роговица прозрачная, отек эпителия и буллы отсутствуют. Трансплантат полностью прилежит к задним слоям. Наличие воздуха в передней камере.
ОСТ: Толщина роговицы 595 мкм. Трансплантат полностью прилежит к задним слоям.
Через 5 дней острота зрения OD 0,4 н/к
ВГД: 17 мм.рт.ст.
2
ПЭК: 2540 кл/мм.
Объективно: OD Глаз спокоен. Роговица прозрачная, отек эпителия и буллы отсутствуют. Трансплантат полностью прилежит к задним слоям.
ОСТ: Толщина роговицы 570 мкм. Трансплантат полностью прилежит к задним слоям.
Через 2 месяца после операции
OD Vis=0,5 sph -1,0 cyl -0,5 ах 90=0,8,
ВГД: 15 мм.рт.ст.
2
ПЭК: 2465 кл/мм.
Объективно: Глаз спокоен. Роговица прозрачна во всех слоях, без признаков отека стромы. Трансплантат полностью прилежит к задним слоям.
ОСТ: Толщина роговицы 570 мкм. Трансплантат полностью прилежит к задним слоям.
Спустя 12 месяцев на OD отмечали стабильно прозрачную роговицу, трансплантат адаптирован, острота зрения повысилась до 0,9.