Способ определения техники операции по пластическому закрытию перфорации перегородки носа
METHOD FOR DETERMINING THE TECHNIQUE OF SURGERY FOR PLASTIC CLOSURE OF NASAL SEPTUM PERFORATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при моделировании операции по пластическому закрытию перфорации перегородки носа.
Перфорация перегородки носа (ППН) - это дефект перегородки носа, характеризующийся образованием сквозного отверстия в четырехугольном хряще, мукоперихондрия и хряща перегородки носа (ПН), что обусловлено патологическим процессом или врачебным вмешательством. По литературным данным частота встречаемости ППН составляет 0,9%. Важную роль в формировании ППН играет неправильно выбранная техника операции и малый опыт хирурга. ППН могут иметь различную этиологию и клинически проявляться нарушением движения струи вдыхаемого носом воздуха, свистом при дыхании, образованием корок и носовыми кровотечениями. На сегодняшний день лидирующими методиками для закрытия ППН является использование васкуляризированных лоскутов. Важным моментом является соотношение размеров перфорации к сохраненным отделам перегородки носа. В научной литературе отсутствует описание способов, позволяющие рассчитать площадь лоскута в зависимости от размеров сохраненных отделов перегородки носа.
Известен способ интраоперационной профилактики перфорации перегородки носа в средних или задних отделах, как возможного осложнения хирургического лечения искривления носовой перегородки, включающий сопоставление разорванных листков слизистой оболочки перегородки носа, для чего предварительно в полость носа вводятся внутриносовые силиконовые шины, по которым расправляются край в край разорванные листки слизистой оболочки носовой перегородки, между которыми укладываются расплющенные фрагменты четырехугольного хряща, сошника, перпендикулярной пластинки решетчатой кости, после чего вся конструкция фиксируется через шины швами (Патент РФ №2726395).
Известен способ оптимизации пластического закрытия перфорации перегородки носа с помощью векторного анализа КТ-анатомии полости носа, согласно которому разработан плоскостной шаблон, отражающий пространственное расположение мукоперихондрия/мукопериоста полости носа, который может быть использован в формировании педикулярных лоскутов при пластическом закрытии перфораций перегородки носа. На основании векторного анализа компьютерных томограмм полости носа 73 пациентов определены размеры мукоперихондрия/мукопериоста перегородки, дна и латеральной стенки полости носа. Полученный шаблон имеет форму неправильного многоугольника. При экстраполировании реальной перфорации на данный шаблон, имеется возможность планирования операции по пластическому закрытию септальных перфораций (Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю., Горовая Е.В., Карюк Ю.А., «Вестник оториноларингологии», №2, 2013, стр. 52-56.).
Известен способ моделирования операции по пластическому закрытию перфорации перегородки носа, согласно которому на плоскостной шаблон, содержащий векторные линии с характеристиками длины, полученными в результате математической обработки массива компьютерных томограмм, по результатам измерений, проводимых в трех плоскостях, а именно вектор, проведенный вдоль основания перегородки носа от внутреннего конца твердого неба до края носовой ости, и отходящие от него под прямым углом линии из точки на уровне переднего конца нижней носовой раковины, точки на уровне границы передней и средней трети нижней носовой раковины, точки на уровне границы средней и задней трети нижней носовой раковины и точки края твердого неба экстраполируют размеры и расположение перфорации, после чего определяют этапность операции и объем необходимой ткани, расположения мукоперихондрия и мукопериоста, которые используют в формировании педикулярных лоскутов для закрытия перфорации (Патент РФ №2484537, Крюков А.И., Царапкин Г.Ю.). Этот способ взят нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка способа моделирования операции по пластическому закрытию перфорации перегородки носа с использованием васкуляризированных лоскутов.
Техническим решением поставленной задачи является определение необходимого соотношения размера ППН к сохраненным отделам перегородки носа для выбора места формирования васкуляризированных лоскутов и наличия ветвей питающих сосудов, которыми можно полноценно закрыть перфорацию перегородки носа.
В 1996 г. Gardiner и соавторы предложили использовать голову ягненка для освоения практических навыков в эндоскопической хирургии околоносовых пазух, ввиду схожести анатомических структур и физических свойств биологических тканей.
В исследовании, выполненном авторами предлагаемого изобретения на базе ФГБУ «Центральная государственная медицинская академия» УДП РФ, использовали головы ягнят. На перегородке носа головы ягненка создавали искусственные перфорации различных размеров и локализаций, определяли соотношение размеров ППН к сохраненным отделам ПН, при которых возможно выделить лоскуты достаточных размеров для закрытия дефекта. После чего дефект закрывали с использованием васкуляризированных лоскутов на питающей ножке от передней решетчатой артерии или перекрестных лоскутов. Перегородка носа барана и человека схожи по анатомии и физическим свойствам, но, размеры перегородки носа головы барана больше, чем у человека. Мы вычисляли средний размер перегородки носа у барана и человека и использовали соотношения полученных размеров для экстраполирования полученных данных на перегородку носа человека. Был выполнен расчет соотношений размеров перфорации носа человека и головы ягненка для экстраполирования данных по отношению к ППН встречающихся у людей. Максимальные размеры формируемых ППН на голове ягненка, которые закрывали, с использованием васкуляризированного лоскута на ветвях передней решетчатой артерии составляли: длина 90±20 мм, высота 35±5 мм.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что при планировании операции по закрытию ППН, измеряют размеры перфорации перегородки носа и вычисляют ее площадь. Затем измеряют сохраненные участки перегородки носа и рассчитывают их общую площадь. В зависимости от соотношения размера перфорации и размера сохраненных участков перегородки носа, мы рассчитали, что для закрытия ППН васкуляризированным лоскутом с сохранением ветвей питающих артерий необходимо, чтобы размер каждой зоны формируемого лоскута превышал размеры перфорации на 20%.
2
Этот показатель обусловлен сокращением размеров мукоперихондриального лоскута при его выделении, а также уменьшением доступных тканей при их фиксации к краям перфорации. Средний размер перегородки носа головы ягненка составляет: длина 180±15 мм, высота 80±10 мм. Площадь перегородки носа головы ягненка составляет 14400 мм. Средний размер перегородки носа человека составляет: длина 102±10 мм и высота 51 мм±6,0 мм. Площадь перегородки носа человека составляет 5200 мм.
Клинически выраженные перфорации находятся в передних отделах перегородки носа, в зоне четырехугольного хряща и его места соединения с сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Перфорации, не вызывающие жалоб и не проявляющиеся клинически, обычно располагаются в задних отделах перегородки носа, в зоне костной ткани, а отсутствие симптомов объясняют тем, что воздух успевает увлажниться до момента достижения задних отделов полости носа.
При выполнении операций по закрытию перфораций перегородки носа наиболее востребованными и применяемыми признаются методики с использованием васкуляризированых лоскутов. Наиболее популярные: лоскут от передней решетчатой артерии и перекрестные васкуляризированные лоскуты. Для выполнения операции с использованием васкуляризированного лоскута на передней решетчатой артерии использовали запас тканей из задних отделов перегородки носа и со дна полости носа.
Для выполнения операции с использованием перекрестных лоскутов использовали сохраненные ткани, расположенные выше и ниже перфорации с включением запаса слизистой оболочки из свода и дна полости носа для формирования двух васкуляризированных лоскутов закрывающих ППН с двух сторон. Для расчета отдельно оценивают размеры задних отделов перегородки носа и дна полости носа и размер сохраненных тканей выше и ниже перегородки носа с запасом тканей свода и дна полости носа, отступая в измерениях на 3 мм за края перфорации.
2
2
2
На Фиг. 1. представлено схематическое изображение размеров перфорации перегородки носа в форме эллипса и сохраненных отделов перегородки носа, где а - длина большой полуоси эллипса, b - длина малой полуоси эллипса, с - длина сохраненных отделов перегородки носа, d - ширина сохраненных отделов перегородки носа. Площади сохраненных отделов перегородки носа (S) рассчитывают по формуле: S=с×d. Наибольшие размеры перфораций, которые закрывают техникой с использованием лоскута на питающей ножке, находятся в границах: длина 70±5 мм, высота 40±5 мм. Площадь эллипса равна произведению длин большой и малой полуосей эллипса на число π: средняя площадь перфорации составляет 70×40×3.14=8796 мм. Для закрытия перфорации перегородки носа лоскутом на питающей ножке от передней решетчатой артерии, измеряют сохраненные отделы перегородки носа и дна полости носа, расположенные за перфорацией. Средние показатели в ходе эксперимента составляли, длина: 90±5 мм и ширина: 125±5 мм. Средняя площадь сохраненных отделов составляет: 90×125=11250 мм. Принимаем ее за 100%. Тогда площадь перфорации - 8796 мм составляет 78.1%. от размеров сохраненных отделов перегородки носа, расположенных за перфорацией. Таким образом, размер сохраненных тканей превышает площадь перфорации носа на 20% и сформированного лоскута на питающей ножке от передней решетчатой артерии будет достаточно для полноценного закрытия перфорации перегородки носа. При размерах сохраненных отделов перегородки, которые не превышали на 20% площадь перфорации перегородки носа, не получалось сформировать лоскут достаточного для полноценного закрытия перфорации перегородки носа без натяжения тканей.
2
Для формирования перекрестных лоскутов выполняли отдельные измерения сохраненных отделов перегородки носа и тканей из свода и дна полости носа, располагающихся выше и ниже перфорации для каждый стороны, с целью определения возможности формирования отдельного лоскута позволяющего полноценно закрыть ППН, средние показатели сохраненных тканей для каждой стороны полости носа составляли: 140±10 и 50±5 мм. Средняя площадь формируемого лоскута для каждой из сторон составляла: 140×50=7000 мм. Принимаем ее за 100%. Тогда площадь перфорации - 8796 мм, составляет 125% от размеров сохраненных отделов перегородки носа, что представляется невозможным для закрытия ППН перекрестными лоскутами.
Травматические перфорации перегородки носа отличаются более вытянутым типом эллипса (Фиг. 2), где а - длина большой полуоси эллипса, b - длина малой полуоси эллипса, е - ширина сохраненных отделов перегородки носа над перфорацией, f - ширина сохраненных отделов перегородки носа ниже перфорации, g - длина сохраненных отделов над перфорацией, h - длина сохраненных отделов ниже перфорации.
2
2
2
2
При выполнении операций по закрытию таких перфораций больших размеров используют двустороннее закрытие перфорации с помощью перекрестных васкуляризированных лоскутов. Наибольшие размеры перфораций, которые в ходе эксперимента удавалось закрывать техникой с использованием перекрестных васкуляризированных лоскутов, находятся в границах: длина 110±5 мм и 30±5 мм. Площадь эллипса равна произведению длин большой и малой полуосей эллипса на число π: средняя площадь ППН составляет: 110×30×3.14=10362 мм. Для формирования перекрестных лоскутов выполняли измерения сохраненных отделов перегородки носа и тканей из свода и дна полости носа располагающихся выше и ниже перфорации для каждой стороны с целью формирования изолированных лоскутов с обеих сторон полости носа позволяющих полноценно закрыть ППН. Площадь сохраненных отделов перегородки носа S1=g×b и S2=d×f для формирования мукоперихондриальных лоскутов для каждой стороны. Средние размеры верхних отделов перегородки и свода полости носа составляют: длина - 150±5,0 мм, ширина 85±5,0 мм. Средняя площадь сохраненных верхних отделов и свода полости носа составляет: 50×85=12750 мм. Принимаем ее за 100%, тогда площадь перфорации - 10362 мм составляет 81%. Средние размеры нижних отделов перегородки и дна полости носа составляли: длина - 160±5,0 мм, ширина 80±5,0 мм. Средняя площадь сохраненных нижних отделов и дна полости носа составляет: 160×80=12800 мм. Принимаем ее за 100%, тогда площадь перфорации 10367 мм составляет 80%. Размер сохраненных тканей превышает площадь перфорации носа на 20%, что дает возможность формирования изолированного лоскута с каждой стороны полости носа. В этом случае сформированные перекрестные васкуляризированные лоскуты полностью закроют перфорацию перегородки носа с двух сторон.
В клинической практике, по результатам вычислений выбирают возможность технического закрытия ППН с использованием васкуляризированных лоскутов с сохранением ветвей питающих артерий, в зависимости от полученных показателей определяют наиболее предпочтительный отдел перегородки носа и технику операции.
Техники закрытия перфорации перегородки носа (ППН) васкуляризированными лоскутами на питающей ножке являются распространенными и широко используются в мировой практике. Риск при использовании данных техник заключается в несоразмерности формируемых лоскутов и невозможности полноценно закрыть дефект перегородки носа. Кроме того, фиксация тканей к краям перфорации с натяжением мукоперихондриального лоскута приводит к ишемии сосудов, что повышает риски развития реперфорации или остаточных каудальных перфораций.
Новизна изобретения заключается в определении соотношения размеров ППН к сохраненным отделам перегородки носа для формирования достаточного по размерам васкуляризированного лоскута, которым можно полноценно закрыть ППН.
Клинический пример осуществления способа.
Пациентка Н.с диагнозом: перфорация перегородки носа в форме эллипса, размерами: а=31 мм, b=21 мм расположена в переднем и среднем отделах перегородки носа. Площадь эллипса равна произведению длин большой и малой полуосей эллипса на число π. В данном случае площадь перфорации составляет 31×21×3.14=2044 мм.
2
2
Измеряют сохраненные задние отделы перегородки носа и дна полости носа, располагающихся за перфорацией, отступая в измерениях на 3 мм за края перфорации. Размеры сохраненных отделов составляет 54 мм на 67 мм. Площадь сохраненных отделов составляет: 54×67=3618 мм. Принимаем их за 100%, тогда площадь перфорации 2044 мм, что составляет 56% от сохраненных отделов перегородки носа. Размер сохраненных тканей превышает размеры перфорации на 20%, что позволяет сформировать васкуляризированный лоскут на ветвях передней решетчатой артерии достаточных размеров для полного закрытия перфорации.
При решении вопроса использования двух перекрестных васкуляризированных лоскутов для закрытия перфорации тканями, располагающимися выше и ниже ППН, измеряют сохраненные отделы перегородки носа и дна полости носа, располагающихся выше и ниже перфорации для каждой стороны. Они составляют 45 мм и 30 мм.
2
2
Площадь формируемого лоскута для каждой из сторон составляла: 45×30=1350 мм. Принимаем ее за 100%. Тогда площадь перфорации - 2044 мм, составляет 151% от размеров сохраненных отделов перегородки носа. Полученные размеры сохраненных тканей являются недостаточными для закрытия перфорации перегородки носа с использованием перекрестных васкуляризированных лоскутов.
Расчет сохраненных отделов перегородки носа позволил принять решение о закрытии перфорации васкуляризированным лоскутом на ветвях передней решетчатой артерии. Во время выполнения операции сформированного лоскута оказалось достаточно для полноценного закрытия перфорации. Пациентка наблюдалась в течение 12 месяцев, за это время прошло полное закрытие перфорации и купирование клинических симптомов.
Использование предлагаемого способа моделирования операции по пластическому закрытию перфорации перегородки носа позволяет повысить качество оказываемой хирургической помощи и сократить количество реперфорации и остаточных каудальных дефектов.