Способ восстановления физиологической формы головки зрительного нерва при глаукомной оптической нейропатии
METHOD OF RECOVERING THE PHYSIOLOGICAL SHAPE OF THE OPTIC NERVE HEAD IN GLAUCOMATIC OPTIC NEUROPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно офтальмохирургии, и может быть применено для хирургического лечения глаукомной оптической нейропатии.
Увеличение физиологической экскавации диска зрительного нерва вследствие повышения внутриглазного давления при глаукоме приводит к развитию глаукомной оптической нейропатии, что влечет за собой необратимое угнетение зрительных функций, вплоть до слепоты.
Современные подходы к терапии глаукомной оптической нейропатии основаны, преимущественно, на методах снижения внутриглазного давления до целевого уровня (Горбулина В.С., Затей А.О. Современные подходы к лечению глаукомной оптической нейропатии // Научный форум: Медицина, биология и химия: сб. ст. по материалам XV междунар. науч.-практ. конф. № 7(15). М., Изд. «МЦНО», 2018. С. 36-42). Наиболее распространены такие операции, как синустрабекулэктомия и глубокая склерэктомия, восстанавливающие дренажную функцию глаза.
Однако снижение внутриглазного давления не влияет на уже произошедшие изменения в головке зрительного нерва, а именно на наличие глаукомной экскавации, а потому структурные нарушения в зрительном нерве сохраняются и зрение не восстанавливается.
Традиционно применяют консервативное лечение глаукомной оптической нейропатии: ангиопротекторное, нейропротекторное, антиоксидантное, а также методы электростимуляции зрительного нерва.
Существует хирургический способ коррекции глаукомной оптической нейропатии направленный на реваскуляризацию зрительного нерва с применением биоматериала Аллоплант. Глазное яблоко швами-держалками выворачивают кнаружи и кверху. Кератотомическим лезвием производят две насечки склеры. Из одной насечки к другой спереди назад выкраивают эписклеральный лоскут на сосудистой ножке. Затем лоскут двумя микрошпателями специальной конструкции через разрез склеры вводят в супрахориоидальное пространство и заправляют, поверх него в супрахориоидальное пространство двумя микрошпателями вводят аллотрансплантат для реваскуляризации зрительного нерва, скользя кончиком шпателя по задней поверхности склеры. Зрительный нерв располагается на выемке между двумя ножками аллотрансплантата (Полякова Елена Юрьевна, Баранчикова Ирина Владиславовна. Опыт применения биоматериала Аллоплант при лечении врожденной атрофии зрительного нерва (клинический случай) // Вестник ОГУ. 2012. №12 (148)).
Недостатки: клинически не подтверждено улучшение кровотока в сосудистом сплетении зрительного нерва, сохраняется глаукомная экскавация.
Известен способ хирургического лечения, основанный на трансвитреальной дисцизии внутренней пограничной мембраны сетчатки над диском зрительного нерва. Через плоскую часть цилиарного тела под контролем бинокулярного офтальмоскопа с линзой 20 дптр производят прокол иглой 30G, вводят изотонический раствор хлорида натрия до исчезновения пульсации центральной артерии сетчатки. Затем производят дисцизию внутренней пограничной мембраны в бессосудистой зоне диска зрительного нерва в верхнем секторе, после чего иглу выводят через первоначальный прокол (Запускалов И.В., Хороших Ю.И. Биомеханика «периферического сердца» в тканях глаза. Томск, 2013. 140 с.).
Недостатком способа является высокая вероятность повреждения зрительного нерва.
Известен способ декомпрессии зрительного нерва путем введения в ретробульбарное пространство имплантата, стабильного по форме и в объеме, достаточном для смещения глазного яблока кпереди, что приводит к увеличению угла отхождения зрительного нерва у заднего полюса глаза (Луцевич Екатерина Эммануиловна, Способ лечения глаукомной оптической нейропатии, Патент № 2308913, опубл. 27.10.2007, бюл. №30).
Недостатки способа: травматичность, риск осложнений.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа лечения оптической глаукоматозной нейропатии можно считать операцию декомпрессии зрительного нерва. Способ осуществляют следующим образом: вскрывают и отсепаровывают конъюнктиву концентрично к лимбу в 5 мм от него во внутреннем сегменте, затем выделяют, прошивают и отсекают внутреннюю прямую мышцу в области сухожилия, конец ее фиксируют зажимом. Далее осуществляют тракцию глазного яблока кнаружи при одновременном оттеснении орбитальной клетчатки ретрактором. Находят место выхода зрительного нерва из глазного яблока. Локализуют склеральный канал, ножом Сато рассекают его на протяжении 4 мм глубиной до 1 мм. Мышцу фиксируют к сухожилию. Ушивают конъюнктиву (Шмырева В.Ф. и др. Вестник офтальмологии, 2001, №2, с. 3-5).
Однако способ травматичен и имеет множество осложнений: повреждение самой ткани диска зрительного нерва, повреждение сетчатки, появление массивных кровоизлияний из хориоидального бассейна.
Таким образом, все известные в настоящее время способы не приводят к восстановлению физиологической формы головки зрительного нерва, следовательно,  структурные нарушения в зрительном нерве сохраняются и даже прогрессируют, а зрение не восстанавливается.
Задача предлагаемого изобретения - повышение качества жизни больных глаукомой.
Технический результат - вправление глаукомной экскавации зрительного нерва. Восстановление остроты зрения до светоощущения с неправильной проекцией.
Технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем вскрытие и отсепаровку конъюнктивы от лимба, отсечение внутренней прямой мышцы в области сухожилия, тракцию глазного яблока кнаружи, фиксацию мышцы, ушивание конъюнктивы, сначала отсекают наружную прямую мышцу в области сухожилия, осуществляют тракцию глазного яблока роговицей в носовую сторону, затем накладывают П-образный шов, прошивая эписклеру в перипапиллярной зоне и зрительный нерв за наружную оболочку, отступя от склеры на 2 мм, затягивают шов тремя узлами, а после отсечения внутренней прямой мышцы и  тракции глазного яблока кнаружи - накладывают второй аналогичный П-образный шов.
Способ поясняется рисунками, где на Фиг. 1 изображено место отсечения прямой мышцы; на Фиг.2 – наложение П-образного шва; на Фиг.3 - затянутый П-образный шов.
Способ восстановления физиологической формы головки зрительного нерва при глаукомной оптической нейропатии осуществляют следующим образом. Пациенту под общим наркозом обрабатывают операционное поле 3% спиртовым раствором хлоргексидина. Отсепаровывают конъюнктиву от лимба. Наружную прямую мышцу (1) берут на держалки у склерального пункта фиксации и пересекают в области сухожилия (2) (Фиг.1). Осуществляют тракцию глазного яблока роговицей в носовую сторону. Накладывают П-образный шов (капрон 6/0) (5), прошивая эписклеру (4) в перипапиллярной зоне и зрительный нерв (3) за наружную оболочку, отступя от склеры на 2 мм с шириной стежков 2-3 мм (Фиг.2 - Фиг.3). Затягивают шов тремя узлами (Фиг.3), наружную прямую мышцу фиксируют к склере. Затем берут на держалки внутреннюю прямую мышцу, отсекают её в области сухожилия, осуществляют тракцию глазного яблока кнаружи, накладывают второй аналогичный П-образный шов (Фиг.1 – Фиг.3). Внутреннюю прямую мышцу фиксируют к склере. Конъюнктиву ушивают у лимба четырьмя узловыми швами (шёлк 6/0). Закладывают 1% глазную тетрациклиновую мазь. Накладывают асептическую повязку.
Пример
Больной Н., 68 лет. Диагноз: открытоугольная 4С стабилизированная глаукома правого глаза. Острота зрения 0. Больному была выполнена операция вышеизложенным способом. В результате проведённого оперативного лечения достигнуто вправление глаукомой экскавации зрительного нерва. Изменился цвет головки зрительного нерва из сероватого в сторону более физиологического оттенка. Острота зрения после операции составила светоощущение с неправильной проекцией.
Предлагаемый способ позволяет восстановить физиологическую форму головки зрительного нерва и остроту зрения до светоощущения с неправильной проекцией, тем самым повышая качество жизни больных глаукомой. Способ не травматичен, риск развития осложнений минимален.