СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРЕСТЕЗИИ ДЕНТИНА ЗУБОВ
METHOD OF TREATMENT AND PREVENTION OF HYPERESTHESIA OF DENTAL TISSUE

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для лечения гиперестезии витальных зубов временного и постоянного прикуса, а именно: при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей зубов, при их повышенной стираемости, для снижения ощущений в зубах, вызванных отбеливанием, а также после препарирования зубов под искусственные коронки, при обнажении дентина шейки и корня зуба в результате рецессии десны, обусловленной заболеваниями пародонта.
Чувствительность дентина (гиперестезия) относится к одному из наиболее часто встречающихся стоматологических симптомов. У населения России в возрастном диапазоне от 20 до 45 лет она отмечается более чем в 70% случаев. Гиперестезия часто встречается в качестве симптома ряда некариозных поражений (эрозия эмали, патологическая стираемость, клиновидный дефект, кислотный некроз, травмы), болезней пародонта (пародонтоз, пародонтит), при нарушениях обмена веществ, эндокринных и нервно-психических заболеваниях, а также после одонтопрепарирования для изготовления несъемных конструкций протезов.
Гиперестезия дентина является основным источником острой боли и неприятных ощущений в полости рта, отрицательно влияя на качество жизни человека. Гиперчувствительность или гиперестезия дентина проявляется в резкой и острой (как удар током) боли, возникающей при оголении дентина зуба, когда открываются дентинные канальца.
Классификация гиперестезии:
I степень - ткани зуба реагируют на температурный (холод, тепло) раздражитель. Порог электровозбудимости дентина - 5-8 мкА;
II степень - ткани зуба реагируют на температурный и химический (соленое, сладкое, кислое, горькое) раздражители, порог электровозбудимости дентина - 3-5 мкА;
III степень - ткани зуба реагируют на все виды раздражителей (включая тактильный). Порог электровозбудимости дентина достигает 1,5-3,5 мкА.
Согласно гидродинамической теории Бренстрома движение жидкости в дентинных канальцах напрямую связано с гиперчувствительностью дентина. Движение дентинной жидкости обусловлено капиллярным механизмом, по жидкости перемещаются молекулы и ионы, питающие твердые ткани и пульпу зуба. Жидкость играет биологическую роль не только в период развития, но и в сформированном зубе, обеспечивая ионный обмен. Различные внешние раздражители, такие как тепло, холод, воздух, давление, ускоряют отток или приток жидкости в дентинных канальцах, в результате чего активируются нервные окончания пульпы зуба, вызывая острую боль. После окончания действия раздражителя боль, как правило, проходит.
Лечение гиперестезии дентина может проводиться с помощью процедуры обтурации дентинных канальцев, которую осуществляют с помощью дентинных адгезивов, нанокомпозитных материалов, частицами гидроксиапатита и веществами, способными образовывать кристаллические осадки в глубине канальцев. Например, ультрамикронный гидроксиапатит - это кристаллы гидроксиапатита размером около 1 мкм, которые могут входить в качестве компонента в порошки, гели или зубные пасты, специально предназначенные для уменьшения чувствительности дентина. Вещества, способные образовывать кристаллические осадки, перекрывающие дентинные канальцы, бывают в виде растворов или зубной пасты, или могут подаваться посредством ионофореза (например, нитрат серебра, оксалат железа, хлорид стронция, фторид олова, смеси солей лимонной кислоты). Для защиты дентина зуба предложено большое количество средств: пасты, в состав которых входят вещества, способные перестраивать структуру твердых тканей зуба (хлорид стронция, фторид натрия, препараты кальция); реминерализующие растворы («Ремодент»), физиопроцедуры (электрофорез глюконата кальция, фторида натрия).
В последнее время предложены препараты (лаки и герметики), изолирующие поверхность дентина: «Fortify» (Bisko), «Seal Protect» (Dentsplay), 12% раствор фтора «Multyfluoride» (DMG).
Известен способ местного лечения гиперестезии зубов при пародонтите и пародонтозе, заключающийся в том, что в ткани зубов втирают гель, содержащий мелкодисперсный гидроксиапатит кальция высокой чистоты, включающий в качестве пенетрирующего компонента субстанцию Тизоль (аквакомплекс глицеросольвата титана) и хлоргексидин биглюконат в качестве антисептического компонента. Втирание состава проводят циркулярной щеткой в течение 3-5 мин при курсе лечения от 3 до 10 сеансов через 1-3 дня (Еловикова Т.М., Ронь Г.И., Белякова Е.Г. и др., патент РФ №221630, опубликовано 20.11.2003).
Другой способ лечения гиперестезии зубов предполагает применение препарата следующего состава: вазелин-ланолиновая основа (4:1) - 80,0 г, калий фторид - 1,0 г, экдистерон - 0,02 г, вода очищенная - 20 мл, спирт этиловый - 1 мл. Препарат помещают в заранее изготовленные индивидуальные каппы и вносят в полость рта на тщательно очищенную от зубного налета поверхность зубов. Длительность процедуры - 20-25 минут. Процедуры проводят один раз в день в течение 10 дней, рекомендуя пациентам воздержаться от приема пищи и воды в течение одного часа после извлечения каппы (Огнева А.П., Дармограй В.Н., Морозова С.И. и др., патент РФ №2419437, опубликовано 27.05.2011).
Еще один способ лечения повышенной чувствительности зубов заключается в нанесении препарата на тщательно очищенную от зубного налета поверхность с применением индивидуальной каппы на 20-25 мин один раз в день в течение 10 дней, при этом используют препарат, имеющий состав: 5% гель металозы Metolose 60SH-4000, содержащий 7,8 мас. % (1,046 моль/л) калия хлорида (Ронь Г.И., Белоконова Н.А., Козьменко А. Н., Перевалов С.Г., патент РФ №2539392, опубликовано 20.01.2015). Эффективность перечисленных способов недостаточна, так как при их реализации не все дентинные канальцы обтурируются, а обтурирующие частицы быстро вымываются из них. Эффект сохраняется от нескольких суток до 3-4 месяцев.
В то же время при эндодонтическом лечении осложненного кариеса (пульпита и периодонтита), то есть тогда, когда пульпа зуба необратимо воспалена или уже погибла (но не при витальной пульпе), для глубокой и долговременной обтурации дентинных канальцев корня зуба со стороны макроканала применяют способ эндодонтического наноимпрегнационного лечения пульпита, апикального и краевого периодонтита зубов (Румянцев В.А., Ольховская А.В., Задорожный Д.В. и др., патент РФ №2481803, опубликован 20.05.2013), для чего проводят медикаментозную обработку корневого канала и его высушивают. После этого корневой канал зуба заполняют жидкостью №1 - раствором слабокислого магниево-фтористого силиката из состава «Дентин-герметизирующего ликвида». В канал вводят активный игольчатый электрод прибора для проведения электро- или депофореза и осуществляют трансканальное электрофоретическое введение ионов, содержащихся в жидкости, в дентинные трубочки корня зуба. При этом количество электричества, проходящего через ткани корня зуба, составляет от 1 до 5 мА в минуту при величине тока от 0,1 до 1 мА. После этого корневой канал просушивают воздухом и проводят электрофорез жидкости №2 - щелочной суспензией высокодисперсного гидроксида кальция из состава «Дентин-герметизирующего ликвида» при тех же параметрах, что и первой жидкости. После этого корневой канал просушивают воздухом и пломбируют традиционным способом.
Еще один метод, подразумевающий длительную обтурацию дентинных канальцев корня зуба при нежизнеспособной пульпе (при эндодонтическом лечении пульпита и периодонтита), заключается в проведении их гальванофоретической наноимпрегнации частицами гидроксида меди-кальция (ГМК) размером около 50 нм (Румянцев В.А., Бордина Г.Е., Ольховская А.В., Опешко В.В. Клинико-лабораторная оценка и обоснование способа гальванофореза гидроксида меди-кальция при эндодонтическом лечении апикального периодонтита // Стоматология, 2015, Том 94, №1, С. 14-19). Для его реализации корневой канал зуба заполняют пастой ГМК и затем в канал вводят гальванический штифт, представляющий собой гальваническую пару. Под влиянием гальванического тока отрицательно заряженные частицы ГМК проникают глубоко в дентинные канальцы, осаждаются там, образуя нерастворимые соединения, проявляя длительное противомикробное и обтурирующее действие.
В приведенных выше способах в качестве подготовки дентина к процедурам обтурации дентинных канальцев используются известные методы очищения поверхности дентина с помощью механических или химических средств: на поверхности корня зуба - кюреты, щетки, ватные шарики и турунды, со стороны макроканала - эндодонтический инструментарий. Для освобождения отверстий дентинных канальцев при эндодонтическом лечении применяют растворы хелаторов, например, натриевой соли этилен-диамин-тетрауксусной кислоты (ЭДТА) в виде аппликаций в глубине корневого канала.
Основными условиями для эффективного лечения гиперестезии дентина зубов, то есть полного устранения симптома чувствительности на срок не менее 6 месяцев (период рекомендуемого регулярного посещения стоматолога) являются:
1. Эффективная подготовка поверхности дентина, то есть максимально возможное освобождение всех отверстий дентинных канальцев, открывающихся на поверхности дентина, освобождение просвета канальцев от микрофлоры и продуктов ее жизнедеятельности, высушивание (удаление из канальцев дентинной жидкости), коагуляция белковых продуктов в глубине канальцев (отросток одонтобласта, коллаген). Максимально длительное высушивание канальцев (на период до 10 с) возможно только путем применения 96° спирта.
2. Обеспечение надежной обтурации просвета дентинных канальцев (перекрытие их просвета невымывающейся и нерастворяющейся субстанцией на глубину не менее 300 нм) с одновременным пролонгированным противомикробным воздействием.
В качестве прототипов заявляемого способа могут быть использованы следующие, наиболее близкие к нему по своей сути:
1. Способ обтурации дентиных канальцев при лечении или профилактике кариеса зубов в эксперименте (Румянцев В.А., Полунина О.С., Опешко В.В., Моисеев Д.А. Наноимпрегнация дентина зубов при экспериментальном лечении кариеса: оценка с помощью электронной микроскопии // Пародонтология. - 2016 - том 21 - №3 (80). - С. 68-71). Этот способ предполагает предварительную обработку дентинных стенок и дна сформированной кариозной полости зуба 17% раствором ЭДТА для удаления «смазанного слоя» и дистиллированной водой. Затем поверхности дентинных стенок покрывают слоем ГМК, а затем - алюминиевой фольгой. Таким образом алюминий фольги и медь, содержащаяся в ГМК, создают гальваническую пару. Под влиянием гальванического тока величиной 13-15 мкА заряженные наночастицы ГМК постепенно перемещаются вглубь дентинных канальцев (по направлению наименьшего электрического сопротивления), на протяжении не менее 14 суток, надежно их обтурируя. Это позволяет провести профилактику проникновения остающейся на стенках кариозной полости и в инфицированных дентинных канальцах микрофлоры в пульпу зуба, предотвратить дальнейшую микробную деминерализацию дентина и, следовательно, развитие рецидивирующего кариеса. Для лечения гиперестезии зубов этот способ не применялся.
2. Способ дезинфекции дентина зуба пучком холодной аргоновой плазмы (Rupf S., Lehmann A., Hannig М. et al. Killing of adherent oral microbes by a non-thermal atmospheric plasma jet // J. Med. Microbiol - 2010 - Feb. - Vol. 59(Pt 2). - P. 206-212). Способ заключается в том, что для профилактики образования зубного налета или для его удаления поверхность зуба обрабатывают в течение нескольких секунд сфокусированным пучком холодной аргоновой плазмы, полученной с помощью специального прибора - микроплазмотрона. В такой плазме есть горячие электроны, а температура ионов равна 40-42°C, то есть она не может обжечь, но сохраняет способность активировать реакции. В результате под влиянием плазмы основные микроорганизмы зубного налета погибают в течение нескольких секунд. Аналогично проводят и деконтаминацию дентинных канальцев на дне и стенках сформированной кариозной полости при лечении кариеса дентина. При этом обработка пучком аргоновой плазмы поверхности дентина способствует и лучшей адгезии пломбы за счет очищения и открытия просветов дентинных канальцев, в которые проникает адгезив пломбировочного материала (Масис Г. Реалии и перспективы применения плазмы в медицинских целях. Плазменная стоматология. Новые инновационные проекты. Прогнозы применения плазмотрона в эндодонтии // Эндодонтия today. - 2012. - №1. - С. 25-27). В лечении гиперестезии зубов этот способ не применялся.
Недостатками аналогов и прототипов, обуславливающими недостаточную эффективность устранения гиперестезии, являются следующие:
1. Низкая эффективность предварительной подготовки поверхности дентина, заключающейся в противомикробной обработке фармакологическими (антисептики) или химическими (ЭДТА) препаратами, глубина проникновения которых в дентинные канальцы ограничена 5-10 мкм, что не может обеспечить быстрой инактивации микрофлоры канальцев, но может провоцировать аллергизацию или развитие микробной устойчивости. Невозможность обеспечения высушивания дентинных канальцев на достаточный для дальнейших манипуляций срок.
2. Невозможность обеспечить надежную обтурацию просвета дентинных канальцев с одновременным пролонгированным противомикробным воздействием на срок не менее 6 месяцев.
3. Болезненность подготовительных и лечебных процедур, поскольку все они сопровождаются изменением осмотического давления дентинной жидкости в канальцах.
Для устранения перечисленных недостатков известных способов с целью существенного увеличения эффективности лечения или проведения предварительной профилактики в зонах риска гиперестезии дентина зубов предлагается новый способ лечения и профилактики гиперестезии дентина зубов.
Этот способ, как и прототипы, реализуется в два этапа. Первый этап - это подготовка поверхности дентина с явлениями гиперестезии к последующей обтурации дентинных канальцев. Второй этап - гальванофоретическая наноимпрегнационная обтурация дентинных канальцев. Отличие первого этапа от известных аналогов и прототипов заключается в том, что его проводят с помощью воздействия наконечником-соплом аргонового микроплазмотрона (Фиг. 1, позиция 1) на поверхность дентина зуба (3) сфокусированного направленного пучка холодной аргоновой плазмы (2) в течение 15±1 с на расстоянии 2-5 мм до поверхности дентина. Воздействие пучком плазмы на поверхность дентина позволяет (Фиг. 2) инактивировать микрофлору (4), открыть практически все отверстия дентинных канальцев (5) (за счет коагуляции белковых остатков и высушивания поверхности дентина), уничтожить микрофлору, обитающую в глубине дентинных канальцев на глубину до 300 нм, коагулировать белковые продукты в глубине дентинных канальцев (отростки одонтобластов и коллагеновые волокна), высушить канальцы на период не менее 45 с при одновременном мгновенном устранении болевого симптома за счет коагуляции отростков одонтобластов и устранения дентинной жидкости.
Сразу после такой подготовки не позднее 45 с после ее завершения проводят второй этап. Он заключается в нанесении на подготовленную поверхность дентина тонкого слоя пасты ГМК. Далее поверхность дентина с нанесенной пастой ГМК покрывают полоской тонкой цинковой фольги толщиной 0,5 мм. Фольгу, вместе с поверхностью зуба, подвергающейся воздействию, изолируют временной быстро твердеющей повязкой, оставляя небольшой участок фольги (как правило, отверстие диаметром около 1 мм, которое можно сделать зубоврачебным зондом) для обеспечения контакта фольги с ротовой жидкостью (слюной).
Цинковая фольга вместе с медью, содержащейся в ГМК, создает гальванический элемент с э.д.с. около 0,3 в. При этом на поверхности зуба образуется разность потенциалов, обеспечивающая величину тока около 0,7-1,0 мкА и гальванофоретическое перемещение наночастиц ГМК в просвет дентинных канальцев. Выбор цинка для формирования гальванической пары обусловлен ее наименьшим потенциалом в сравнении с другими металлами (например, алюминием). Ток в таких величинах не провоцирует появления боли в зубе даже при 3 степени гиперестезии. Длительность процедуры гальванофоретической наноимпрегнации в зависимости от толщины стенки дентина, локализации очага гиперестезии и возраста пациента варьирует от 2 до 6 часов. Этого времени достаточно для того, чтобы наночастицы ГМК проникли в пустые дентинные канальцы на глубину до 100-200 мкм и полностью их обтурировали образующимися нанокластерами и нерастворимыми солями сульфида меди (Фиг. 3). При этом ток дентинной жидкости в канальцах прекращается, а противомикробное действие нанокластеров ГМК и меди перманентно продолжается бесконечно долго.
Техническим результатом способа является глубокая, длительная и надежная герметизация дентинных канальцев, открывающихся на поверхности дентина зуба, что и приводит к устранению его повышенной чувствительности.
Положительный эффект лечения или профилактики гиперестезии дентина предложенным способом обусловлен последовательным сочетанием метода подготовки дентина пучком аргоновой плазмы и метода проведения гальванофоретической наноимпрегнации ГМК при обязательном соблюдении временных параметров. Длительность воздействия на поверхность дентина направленного пучка холодной аргоновой плазмы в 15±1 с обусловлена с одной стороны тем, что основная масса обитающей в биопленке на поверхности зуба микрофлоры погибает под влиянием плазмы в течение 15-16 с. А с другой стороны, менее длительное воздействие пучком плазмы (менее 14 с) не способно достаточно высушить просвет дентинных канальцев и коагулировать белковые компоненты, содержащиеся в них.
Интервал между этапом подготовки дентина и началом гальванофоретической наноимпрегнации, не превышающий 45 с, обусловлен тем, что это минимальное время, в течение которого просвет дентинных канальцев остается сухим, после чего начинается его центробежное заполнение дентинной жидкостью со стороны пульпы зуба. Диапазон от 2 до 6 часов гальванофоретической наноимпрегнации обусловлен индивидуальными различиями в строении дентина зубов и дентинных канальцев. Экспериментально установлено, что в молодом и среднем возрасте основная масса дентинных канальцев имеет средний диаметр 800 нм, а около 80-90% отверстий канальцев не склерозированы. Поэтому для качественной обтурации канальцев бывает достаточно 2-3 часов гальванофоретической наноимпрегнации. Этого же времени достаточно для проведения профилактики гиперестезии в области обнаженных участков дентина зубов. В более старшем возрасте (40 лет и старше) за счет возрастного склерозирования канальцев их средний диаметр уменьшается до 500 нм, около 40% канальцев склерозированы. Именно этим объясняется наибольшая частота развития гиперестезии дентина в возрасте до 40 лет. В этом случае для качественной обтурации канальцев требуется больше времени: 4-6 часов гальванофоретической наноимпрегнации (Фиг. 4). Кроме того, длительность наноимпрегнации может по усмотрению врача варьировать в зависимости от толщины слоя дентина от его поверхности до пульпы зуба (определяется электрометрически специальным прибором или с помощью компьютерной томографии). На этот показатель может влиять и причина развития гиперестезии, что также должно учитываться врачом. В частности, гиперестезия, вызванная повышенным стиранием твердых тканей зуба, требует более длительной наноимпрегнации, поскольку в этом случае поверхностные слои дентина склерозированы в большей степени, чем в случае гиперестезии, обусловленной рецессией десны.
Преимуществом предложенного способа в сравнении с аналогами и прототипами является существенное увеличение эффективности лечения и профилактики гиперестезии дентина зубов, которое обеспечивается за счет:
- высокой эффективности предварительной подготовки поверхности дентина, заключающейся в тщательной очистке дентинных канальцев, исключающей использование фармакологических и химических препаратов; быстрой инактивации микрофлоры канальцев на глубину до 300 нм; коагуляции белковых структур, высушивания канальцев на достаточный для дальнейших манипуляций срок;
- обеспечения надежной и длительной обтурации просвета дентинных канальцев с одновременным пролонгированным противомикробным воздействием на срок более 6 месяцев;
- безболезненности всех подготовительных и лечебных процедур.
ПРИМЕР 1 лечения гиперестезии дентина зубов
Провели процедуру лечения гиперестезии дентина в области шеек зубов 1.5, 1.4 и 1.3 у больной К.Е., 37 лет. Причиной гиперестезии явилась рецессия десны в области перечисленных зубов, вызванная регулярным проведением нерациональных гигиенических процедур (горизонтальные движения щеткой во время чистки зубов). Больная предъявляла жалобы на резкую кратковременную боль в области этих зубов, возникающую под влиянием холодной или сладкой пищи. При осмотре обнаружена рецессия десны с вестибулярной поверхности с обнажением на 3 - 4 мм шеек и корней зубов 1.5, 1.4 и 1.3. Зондирование поверхностей дентина в этих зонах резко болезненно. Реакция на холод сильная, мгновенная, кратковременная. Электровозбудимость пульпы зубов 1.5 и 1.4-4 мкА, зуба 1.3-3 мкА. Поставлен диагноз гиперестезии дентина зубов 1.5, 1.4 и 1.3 II степени. Проведено лечение гиперестезии предлагаемым методом. Для этого участок зубной дуги от 1.5 до 1.3 был изолирован от ротовой жидкости жидким кофердамом. С помощью микроплазмотрона проведена обработка поверхностей дентина с явлениями гиперестезии в течение 15 с в области каждого зуба, при этом больная не испытывала никаких болевых ощущений. Затем в течение 30 с обработанные поверхности дентина были покрыты тонким слоем пасты ГМК («Cupral», Humanchemie GmbH, Германия). Из цинковой фольги толщиной 0,5 мм с помощью ножниц была вырезана полоска площадью, соответствующей площади поверхностей дентина с явлениями гиперестезии. Эта полоска была уложена поверх пасты ГМК и плотно прижата к поверхностям зубов (с небольшим ретенционным заходом в межзубные промежутки). Сразу же после этого участок воздействия был закрыт тонкой изолирующей повязкой из быстротвердеющего материала «Репин» (Фиг. 5). В области одного из межзубных промежутков с помощью зубоврачебного зонда в повязке сделано отверстие диаметром около 1 мм для создания электрической цепи через ротовую жидкость и слизистую оболочку полости рта. Повязку сохраняли в течение 4 часов, после чего ее удалили вместе с фольгой и ГМК. Рот прополоскали холодной водой, на которую зубы не реагировали. Больной проведена индивидуальная коррекция гигиены полости рта. При длительном наблюдении эффект устранения гиперестезии сохранялся более 2 лет. В дальнейшем больная сменила место жительства и не наблюдалась.