СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОГО ПОСТМАНИПУЛЯЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА
METHOD FOR PREVENTION OF ACUTE POSTMANIPULATORY PANCREATITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано для профилактики постманипуляционного острого панкреатита при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии/эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭРХПГ/ЭПСТ).
Острый панкреатит является одной из наиболее актуальных проблем в современной неотложной хирургии органов брюшной полости. Частота заболеваемости острым панкреатитом составляет около 8% контингента хирургических стационаров и по частоте занимает третье место после острых аппендицита и холецистита (Мерзликин Н.В. и соавт. Способы дренирования области поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе. Тез. докл. 16 межд. конгр. хирургов-гепатологов. Екатеринбург 2009: 81). Летальность при данной патологии связана в основном с развитием тяжелых некротических форм, вызывающих системную воспалительную реакцию организма (Banks Р.А. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379-2400).
Острый постманипуляционный панкреатит (ОПМП) - распространенное и тяжелое осложнение внутрипросветных эндоскопических операций на большом дуоденальном сосочке. Несмотря на применение известных многообразных методов профилактики, частота его возникновения достигает 40% случаев и нередко приводит к летальному исходу. Современные возможности эндоскопии и рост пациентов с ЖКБ увеличивают эндоскопическую оперативную активность в данной категории пациентов, нередко приводя к возникновению серьезных осложнений от 1% до 23% и к увеличению срока реабилитации пациентов.
Острый постманипуляционный панкреатит наиболее грозное и часто встречающееся осложнение ЭРХПГ/ЭПСТ, развивается в среднем в 25-30% случаев, отличается быстрым развитием и тяжелым течением (Тарасов А.Н., Васильев А.В., Дорофеева Т.Е., Олевская Е.Р., Дерябина Е.А., Машковский A.M. Возможности современной профилактики острого панкреатита после проведения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014. №11(111). С. 57-60. Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Будзинский С.А., Котиева А.Ю. Стентирование протока поджелудочной железы в лечении острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств // Анналы хирургической гепатологии. 2014. №1(19). С. 49-55.).
Решение проблемы предупреждения острого постманипуляционного панкреатита является крайне важной задачей не только с медицинской, но и с экономической и социальной точки зрения. Несмотря на многочисленные приемы профилактики постманипуляционного панкреатита при ЭРХПГ/ЭПСТ, в том числе с доказанной эффективностью в рамках рандомизированных клинических исследований, не удается полностью решить проблему безопасности эндоскопических вмешательств на папилле и внепеченочных желчных и панкреатическом протоках.
Таким образом, предупреждение острого постманипуляционного панкреатита остается актуальной проблемой и требует дальнейшего изучения и коррекции.
Известным способом профилактики острого панкреатита является разнообразная медикаментозная профилактика, особенно часто введение индометацина или диклофенака ректально до или после ЭРХПГ/ЭПСТ, что достоверно снижает частоту развития панкреатита (Мороз Е.В., Соколов А.А., Артемкин Э.Н. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов для профилактики острого панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (обзор литературы) // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2015. №2(102). С. 115-121. Тарасов А.Н., Васильев А.В., Дорофеева Т.Е., Олевская Е.Р., Дерябина Е.А., Машковский A.M. Профилактика современной профилактики острого панкреатита после проведения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014. №11(111). С. 57-60.).
Недостатки аналога: имеется дозозависимый эффект, в организации ректального введения препаратов имеются сложности, стоимость препаратов остается высокой, способ не гарантирует полной профилактики осложнений и не влияет на частоту тяжелых поражений железы.
В то же время, медикаментозная профилактика постманипуляционного панкреатита, уменьшая частоту нежелательных явлений, не позволяет добиться полной безопасности ЭРХПГ и ЭПСТ. Результаты исследований показали снижение, но не отсутствие возникновения острого панкреатита, что не позволяет во всех случаях рассчитывать на клинический успех (Forsmark СЕ. Pancreatitis and Its Complications, 2005: 338. Banks P.A. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379-2400, Anderson MA, Fisher L, Jain R, Evans JA, Appalaneni V, Ben-Menachem T et al. Complications of ERCP. Gastrointestinal Endoscopy. 2012; 75(3): 467-473; Yokoe M, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Isaji S, Wada K et al. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences. 2015; 22(6): 405-432.).
Другим способом профилактики панкреатита является стентирование панкреатического протока (Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Будзинский С.А., Котиева А.Ю. Стентирование протока поджелудочной железы в лечении острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств // Анналы хирургической гепатологии. 2014. №1(19). С. 49-55). Однако стоимость такой профилактики повышает стоимость лечения почти на 1500 долларов (Мороз Е.В., Соколов А.А., Артемкин Э.Н. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов для профилактики острого панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (обзор литературы) // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2015. №2(102). С. 115-121, Wang AY, Strand DS, Shami VM. Prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: medications and techniques. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016; 14(11): 1521-1532).
Недостатки аналога: высокая стоимость стентов, отсутствие полной гарантии профилактики осложнений, по данным С.А. Мая (2021) стентирование удлиняет период гиперамилаземии после ЭПСТ.
Таким образом, до настоящего времени не найдено экономически оправданного, широко доступного и максимально эффективного приема профилактики постманипуляционного панкреатита, позволяющего независимо от уровня амилазы крови при поступлении и до ЭРПХГ/ЭПСТ обеспечить комфортное течение болезни и предупредить риск нежелательных явлений у подавляющего большинства пациентов для профилактики неблагоприятного прогноза.
Наиболее близким к предлагаемому нами способу является способ профилактики и лечения реактивного панкреатита (патент на изобретение №2324480, О.Р. Ефремова, А.Г. Короткевич, 2007). Суть метода заключается в следующем: производится создание депо в области папиллы на 9 часах состоящее из анестетика и антибиотика и второе депо на 3 часах состоящее из спазмолитика и антигистаминного препарата с целью профилактики гнойно-септических осложнений и купирования болевого синдрома при проведения ЭРХПГ/ЭПСТ. Способ применяется для профилактики возможной травмы поджелудочной железы, в том числе для предупреждения развития острого панкреатита, но уже после манипуляций на большом дуоденальном сосочке.
Недостатки прототипа: использование предлагаемого способа после манипуляций - ЭРХПГ/ЭПСТ - не позволяет в ряде случаев добиться профилактики острого панкреатита. Использование способа профилактики после манипуляций не может повлиять на сосудистые местные реакции и повреждающее действия тока, но только облегчить боль.
Назначение изобретения - разработать простой, доступный и более эффективный способ ранней профилактики острого постманипуляционного панкреатита при ЭРХПГ/ЭПСТ.
Назначение изобретения достигается способом профилактики острого постманипуляционного панкреатита. При эндоскопической папиллосфинктеротомии, ретроградной панкреатохолангиографии при дуоденоскопии проводят двухэтапную постбульбарную блокаду с использованием лимфотропных растворов. При помощи дуоденоскопа, через инструментальный канал эндоскопа при помощи эндоскопического инъектора в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки, дистальнее большого дуоденального сосочка в 2-4 см, создается подслизистое депо из лимфотропного препарата (раствор 0,5%-новокаина или 0,5%-лидокаина) температурой 37 градусов и объемом 10 мл до манипуляций на папилле. После выполнения ЭРХПГ/ЭПСТ создают второе подслизистое депо в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки в 1 см рядом (на уровне) с папиллой из лимфотропного препарата (раствор 0,5%-новокаина или 0,5%-лидокаина) температурой 37 градусов объемом 10 мл.
Новизна способа подтверждается следующими признаками отсутствующими в прототипе:
1. Первое подслизистое депо лекарственного препарата создается до начала манипуляций на папилле. Это позволяет улучшить лимфатический дренаж поджелудочной железы, предупредить спастические сосудистые реакции, предупредить болевую реакцию.
2. Используется исключительно раствор анестетика, обладающего лимфотропным действием. Это позволяет улучшить лимфатический дренаж поджелудочной железы, предупредить спастические сосудистые реакции, предупредить болевую реакцию, обеспечить функциональный покой железы, уменьшение количества интерстициальной жидкости, что расширяет корилор агрессивного воздействия на ткани.
3. Доза лекарственного препарата существенно больше известной. Это позволяет при однократном превентивном создании депо обеспечить достаточное по времени действие препарата.
4. Подслизистые депо формируются постбульбарно дважды. Это позволяет закрепить и продлить эффект от создания первого депо, обеспечить при необходимости гемостаз (по технологии инфильтрационного гемостаза) при возникновении кровотечения из разреза.
5. Введение раствора до манипуляций укрощает перистальтику кишки и сокращает время исследования. Это позволяет обеспечить меньшую механическую травму, сократить число попыток канюляции (имеющих доказанное повреждающее действие), сократить объем вводимого воздуха и предупредить перераздувание живота и нарушения центральной сосудистой циркуляции
6. Используется раствор температуры тела (⁓37 градусов). Это позволяет предупредить спастические сосудистые реакции, обеспечить эффективное местное действие препаратов
Способ позволяет достичь новый технический результат:
1. Способ позволяет одновременно с профилактикой острого панкреатита проводить и его лечение при возникшей до госпитализации амилаземии (при билиарном панкреатите).
2. Способ профилактики острого постманипуляционного панкреатита двойной постбульбарной блокадой прост в использовании, не требует специальной подготовки эндоскописта, доступен в любом эндоскопическом подразделении, не требует специального или дополнительного оснащения, эффективен, не затратен.
Способ поясняется чертежами - Фиг. 1, 2.
На Фиг. 1А - показана схема формирования первого подслизистого депо раствора.
На Фиг. 1Б - показана схема формирования второго подслизистого депо раствора.
На Фиг. 2 - показано формирование первого подслизистого депо раствора (А), папиллотомии (Б) и второго подслизистого депо раствора после стентирования протоковых систем (В).
На Фиг. 1, 2 изображено: 1 - дуоденоскоп, 2 - инъектор, 3 - папилла, 4 - первое подслизистое депо, 5 - второе подслизистое депо, 6 - папиллотом.
Двойная постбульбарная блокада выполнена у 30 пациентов с целью профилактики панкреатита при ЭРХПГ/ЭПСТ. Из 30 больных 4 пациента имели гиперамилаземию и/или панкреатические боли, в том числе острый билиарный панкреатит. У 26 больных с желтухой и острым холециститом у 6 человек кроме ЭПСТ потребовалась литоэкстракция и ревизия корзиной, т.е. манипуляции, грубо воздействующие на поджелудочную железу и сопровождающиеся высокой частотой постманипуляционного панкреатита. Осложнений в этой группе не было. В 4 случаях болевой синдром купирован на столе, у 1 больной боли купированы на короткий период, в дальнейшем у нее диагностировали панкреатит средней степени тяжести.
Эффективность предлагаемого способа представлена в таблице 1.
Осложнение есть
Осложнений нет
Всего
абс
%
абс
%
абс
%
ЭРХПГ/ЭПСТ
1
3
29
97
30
100
Литоэкстракция и ревизия корзиной
0
0
26
100
26
100
Дисфункция сфинктера Одди
1
25
3
75
4
100
Способ осуществляется следующим образом.
Сущность способа заключается в следующем: у пациентов с показаниями к ЭПСТ и/или ЭРПХГ независимо от выявленной патологии через инструментальный канал дуоденоскопа 1 вводят гибкий инъектор 2, под углом к доступной стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (ФигЛА), через иглу, дистальнее большого дуоденального сосочка 3 в 2-4 см, подслизисто вводят 10 мл 0,5% раствора лидокаина или новокаина 4 из одного вкола. После создания первого депо 4 инъектор извлекают, дуоденоскоп подтягивают для формирования «короткой петли» и выполняют диагностический или лечебный этап вмешательства на папилле 3 (Фиг. 2Б). Дистальнее расположенное первое депо раствора не мешает работе на папилле. После завершения диагностических или лечебных манипуляций через инструментальный канал эндоскопа 1 вводят гибкий инъектор 2, на уровне папиллы 3 - рядом с ней - в 1 см - подслизисто вводят 10 мл 0,5% раствора лидокаина или новокаина 5 из одного вкола (Фиг. 1Б, Фиг 2В). После создания второго депо 5 инъектор извлекают, дуоденоскоп извлекают.
Клинический пример 1.
Пример 1. Больная 3., 57 лет, госпитализирована 03.10.2019 г. с жалобами на боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту. При проведении ультразвукового исследования выявлены признаки хронического калькулезного холецистита, диаметр общего желчного протока равнялся 8 мм. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение амилазы до 2500 ед/л и общего билирубина до 30 мкмоль/л. При проведении неотложной дуоденоскопии выявлены следующие изменения: большой сосочек двенадцатиперстной кишки выбухает, в просвете небольшое количество желчи, продольная складка длиной 10 мм. Диагноз: хронический калькулезный холецистит, острый билиарный панкреатит.По предложенному способу проведена постбульбарная блокада с использованием раствора Лидокаина 0,5%-10,0 мл. Болевой синдром купирован. После выполнения ЭПСТ выполнена вторая постбульбарная блокада раствором Лидокаина 0,5% 10 мл, получен активный отток желчи с микролитами, болей нет. Состояние больной с положительной динамикой, концентрации амилазы и билирубина в сыворотке крови нормализовались через 3 суток. Через 9 суток выполнена лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией. Послеоперационный период без осложнений, больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример 2.
Больная Г., 48 лет, госпитализирована 05.05.2020 г. с жалобами на боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту, мочу цвета пива, желтушность кожных покровов. При проведении ультразвукового исследования выявлены признаки обструкции желчных протоков, диаметр общего желчного протока равнялся 12 мм. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение общего билирубина до 300 мкмоль/л. При проведении дуоденоскопии выявлены следующие изменения: большой сосочек двенадцатиперстной кишки выбухает, в просвете кишки желчи нет, продольная складка расширена и напряжена. Диагноз: стеноз папиллы. По предложенному способу проведена постбульбарная блокада с использованием раствора Новокаина 0,5%-10,0 мл. Болевой синдром купирован «на игле». После выполнения ЭПСТ, ревизии протоков корзиной и стентирования выполнена вторая постбульбарная блокада раствором Новокаина 0,5% 10 мл, болей нет. Состояние больной с положительной динамикой, концентрации билирубина в сыворотке крови нормализовалась через 4 суток, гиперамилаземии не отмечено. Послеоперационный период без осложнений, больная выписана в удовлетворительном состоянии.