СПОСОБ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
METHOD OF DERMEPENTHESIS OF INVESTING TISSUE DEFECTS OF DISTAL PART OF LOWER EXTREMITY

Изобретение относится к медицине, конкретно - к реконструктивной хирургии. Применяется в целях замещения покровных тканей дистального отдела нижней конечности при ее травматических дефектах с обнажением подлежащих структур.
Известен способ васкуляризированной пластики кожным лоскутом на питающей ножке, выкроенным из отдаленных участков тела (итальянский лоскут) (1). Недостатком способа является то, что лоскут поднимают без учета ангиоархитектоники, что требует соблюдения определенных пропорций длины и ширины лоскута, вследствие чего его площадь и мобильность ограничены. Так же известны способы васкуляризированной кожной пластики островковыми лоскутами на ретроградном кровотоке передней или задней большеберцовой артериях. Недостатками этих способов является то, что при пересечении одной из магистральных артерий значительно уменьшается объемный кровоток в дистальных отделах конечности, а при повреждении одной из них применение данных способов кожной пластики противопоказано (2).
Наиболее близким предложенному способу, по своему техническому решению, является принятый нами за прототип способ кожной пластики с использованием сурального кожно-фасциального лоскута голени, выделенный на периферической суральной артерии из бассейна малоберцовой артерии с включением v. Parva.(3). По данному способу в состав питающей ножки лоскута входят суральная артерия и малая подкожная вена, а срединный кожный нерв голени в в/3, с/3 и суральный нерв в н/3 голени исключаются, чем лоскут лишается дополнительного источника кровоснабжения. К недостаткам способа следует отнести и то, что отделение нерва от сурального лоскута является опасным в плане повреждения суральной артерии, так как суральная артерия и нерв в с/3 голени в ряде случаев тесно переплетаются между собой. Перемещение лоскута к донорской области через сформированный подкожный канал может вызвать сдавление питающей ножки у людей с повышенным развитием подкожно-жировой клетчатки.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в сокращении сроков и улучшении исходов лечения за счет уменьшения количества некрозов сурального лоскута
Эта сущность заключается в том, что способ кожной пластики дефектов покровных тканей дистального отдела нижней конечности включает измерение площади дефекта, формирование лоскута на ретроградном кровотоке суральной артерии с включением v. Parva, ориентированной вдоль оси лоскута. Способ включает ротацию лоскута к месту дефекта и укрытие донорской раны расщепленным перфорированным трансплантатом. В дооперационном периоде, по данным допплерографического исследования, маркируют малую подкожную вену и дистальный перегородочно-кожный перфорант из бассейна малоберцовой артерии. Формируют кожно-мышечный лоскут толщиной мышечной части не менее 0,5 см в виде «теннисной ракетки», располагая питающую ножку, имеющую ширину кожно-жировой составляющей 2 см, а фасциально-жировой - не менее 4 см, и сам лоскут - строго по срединной линии задней поверхности голени на уровне икроножных мышц и по латеральному краю ахиллова сухожилия в дистальной части. Лоскут формируют с включением медиального кожного нерва в верхней и средней трети и сурального нерва в нижней трети голени и ротируют его в точке, расположенной не менее чем на 1 см проксимальнее дистального кожно-перегородочного перфоранта.
Допплерографическое исследование, в дооперационном периоде, малой подкожной вены позволяет точно определить ее положение и расположить вдоль нее лоскут.
Допплерографическое исследование, в дооперационном периоде, дистального перегородочно-кожного перфоранта из бассейна малоберцовой артерии, позволяет точно определить положение перфоранта и точку ротации лоскута, а также выбрать перфорант, наиболее приемлемый для обеспечения необходимой длины питающей ножки.
Формирование кожно-мышечного лоскута, толщиной мышечной части не менее 0,5 см, обеспечивает точное включение сосудисто-нервного пучка, который располагается между головками икроножной мышцы, в лоскут.
Формирование лоскута в виде «теннисной ракетки» позволяет закрыть донорскую рану области питающей ножки первично, а сосудисто-нервный пучок, уложенный в канал - без давления, используя кожно-жировую полоску питающей ножки шириной 2 см.
Питающая ножка, имеющая ширину фасциально-жировой составляющей не менее 4 см, обеспечивает достаточное питание лоскута.
Расположение лоскута строго по средней линии задней поверхности голени на уровне икроножных мышц, по краю ахиллова сухожилия в дистальной части, обеспечивает включение в лоскут суральной артерии и перегородочно-кожного перфоранта, необходимых для питания лоскута.
Обязательное включение медиального кожного нерва в верхней и средней трети и сурального нерва в нижней трети голени обеспечивает дополнительное кровоснабжение лоскута, поскольку каждый нерв снабжен собственными сосудами, которые питают этот нерв и имеют перфоранты, питающие кожу.
Ротация ножки в точке, расположенной не менее чем на 1 см проксимальнее дистального кожно-перегородочного перфоранта, позволяет осуществить поворот питающей ножки на угол до 180°, не изменяя объемный кровоток через данный перфорант.
Способ иллюстрируется приведенными чертежами и фотографиями, где на фиг.1. показана маркировка лоскута в виде «теннисой ракетки» с учетом точки ротации, которая находится на 1 см проксимальнее дистального перегородочно-кожного перфоранта, на фиг.2 показана схема забора лоскута, на фиг.3 - фото нижней конечности пациента с забранным лоскутом, на фиг.4 - схема проксимальной части лоскута, на фиг.5 - схема питающей ножки лоскута, на фиг.6 представлено фото нижней конечности пациента после операции, на фиг.7 представлено фото с дефектом мягких тканей н/3 голени.
Способ осуществляется следующим образом.
На основании допплерграфического исследования, проведенного в дооперационном периоде, определяется (см. фиг.1) расположение малой подкожной вены 1, кожно-перегородочного перфоранта 2, из бассейна малоберцовой артерии, и точка ротации 3 лоскута, расположенная на 1 см проксимальнее дистального кожно-перегородочного перфоранта 2. Производится разметка лоскута в виде «теннисной ракетки», с ручкой (питающей ножкой) 4, обращенной в дистальном направлении. Срединная линия лоскута проходит в проекции икроножных мышц по срединной линии задней поверхности голени 5, а в проекции ахиллова сухожилия - по его латеральному краю 6. По предварительной разметке (см. фиг.2, 3, 4), в дистальном направлении поднимают кожно-мышечный лоскут с икроножной мышцей 7, с толщиной мышечной части не менее 0,5 см, на ретроградном кровотоке суральной артерии 8. В лоскут включают медиальный кожный нерв 9 в в/3 и с/3 и суральный нерв в н/3 голени, а также малую подкожную вену 1, ориентированную вдоль лоскута. Питающая ножка 4 лоскута выкраивается таким образом (см. фиг.5), чтобы кожно-жировая ее составляющая 10 имела ширину 2 см, а фасциально-жировая 11 - не менее 4 см. Формируют канал разрезом кожи и мягких тканей к месту дефекта. Лоскут ротируют и подшивают к реципиентной области (см. фиг.6), ножку 4 при этом укладывают в сформированный канал. Размеры донорской раны уменьшают путем пришивания подкожной основы к субфасциальному растяжению икроножной мышцы. Рана, оставшаяся не укрытой, закрывается расщепленным перфорированным кожным трансплантатом, толщиной 0,3-0,5 мм. Область забора питающей ножки сшивается первично (см. поз.12 на фиг.6).
Клинический пример.
Больной К., 18 лет, 18.09.08, в результате ДТП, получил травму правой голени с дефектом мягких тканей в н/3. (см. фиг.7). 02.10.2008 произведена кожная пластика суральным кожно-мышечным лоскутом. В дооперационном периоде провели допплерографическое исследование малой подкожной вены и дистального перегородочно-кожного перфоранта. Расчертили лоскут в виде «теннисной ракетки» с учетом точки ротации, которая находилась на 1 см проксимальнее дистального перегородочно-кожного перфоранта. Лоскут был выделен вместе с икроножной мышцей толщиной 1 см, включая малую подкожную вену, медиальный кожный нерв икры и суральную артерию. Направление оси лоскута, на уровне икроножных мышц, строго по срединной линии задней поверхности голени и по краю ахиллова сухожилия в дистальной части до точки ротации. Лоскут выделили таким образом, чтобы его питающая ножка имела ширину кожно-жировой составляющей 2 см, а фасциально-жировой 4 см. Лоскут ротировали и уложили в канал, сформированный разрезом кожи и мягких тканей к месту дефекта, при этом точка ротации находилась на 1 см проксимальнее дистального кожно-перегородочного перфоранта. Пришивая подкожную основу к субфасциальному растяжению икроножной мышцы, уменьшили размеры донорской раны. Рану, оставшуюся не укрытой, закрыли расщепленным перфорированным кожным трансплантатом толщиной 0,4 мм. Место забора питающей ножки сшили первично.
Больной достигнутым результатом удовлетворен.
Источники информации
1. Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления раны. Издательство Академии наук Венгрии, Будапешт, 1983, стр.110.
2. Островский Н.В., Гришкевич В.М.: Топографо-анатомические и клинические аспекты применения кожно-фасциального лоскута внутренней поверхности голени. Клиническая хирургия, 1992 г., №7, стр.27-30.
3. Aoki S., Tanuma K., Mizuno H., Ogawa R., Ozawa H., Hyakusoku H.: Clinical and vascular anatomical study of distally based sural flap. Ann Plast Surg. 2008 Jul; 61(1):73-8.