Способ хирургического лечения облитераций задней уретры
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF POSTERIOR URETERAL OBLITERATIONS

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано при оперативной коррекции облитераций задней уретры у мужчин.
Из уровня техники известен способ лечения протяженных облитераций задней уретры, заключающийся в резекции облитерированного мембранозно-простатического отдела уретры с формированием цистоуретроанастомоза чрезлонным доступом. В данном способе выполняют разрез по средней линии передней брюшной стенки от пупка до основания полового члена послойно кожи и подкожной клетчатки, апоневроза, проводят разделение мышц передней брюшной стенки, обнажение передней стенки мочевого пузыря и надкостницы лонного сочленения, рассечение подвешивающей связки полового члена. Далее выполняют резекцию лонного сочленения 4-5 см по длине, обнажают шейку мочевого пузыря, переднюю поверхность простаты и заднюю уретру. Определяют протяженность облитерации, путем встречного введения 2 бужей через цистостому и меатус. Пересекают уретру на уровне конца дистального бужа. Ориентируясь на конец проксимального бужа продольно рассекают простату по передней поверхности в проекции простатической уретры. Иссекают рубцовые ткани уретры, дистальный конец уретры анастомозируют с шейкой мочевого пузыря узловыми швами по всей окружности. Устанавливают уретральный катетер и цистостому на 4 недели. Накладывают матрацные стягивающие швы на надкостницу опиленных лобковых костей, рану послойно ушивают. (Коган М.И. Стриктуры уретры у мужчин. Реконструктивно-восстановительная хирургия. М., Практическая медицина, 2010 г - 143 с).
Недостатками метода являются крайне высокая травматичность; высокий риск кровотечения из перипростатического венозного сплетения; высокий риск инконтиненции (25-30%) вввиду поражения наружнего сфинктера уретры; риск осложнений ортопедического характера.
Также из уровня техники известен способ хирургического лечения облитераций задней уретры, включающий резекцию облитерированной задней уретры с формированием цистоуретроанастомоза промежностным доступом. Способ заключается в следующем: выполняют 2 разреза: на передней брюшной стенке - цистотомия и разрез в промежности. Выделяют уретру. Определяют протяженность облитерации 2 бужами введенными через шейку мочевого пузыря и меатус навстречу друг другу. Производят полную (циркулярную) мобилизацию дистальной уретры. Уретру пересекают у дистальной границы облитерации, последовательно иссекают рубцы, включающие элементы уретры и парауретральных тканей, продвигаясь в направлении к мочевому пузырю, ориентируясь на пальпацию проксимального бужа, таким образом создают тканевой туннель до полной визуализации проксимального бужа и свободного его прохождения в промежностную рану, а также четкой визуализации стенок шейки мочевого пузыря. Мобилизуют бульбозный отдел уретры, разделяют ножки полового члена для уменьшения натяжения уретры, проводят спатуляцию дистального конца уретры и формируют цистоуретроанастомоз узловыми швами. Устанавливают уретральный катетер и цистостому сроком до 6 недель. Раны послойно ушивают.
Данный метод является очень сложным в техническом отношении оперативным вмешательством. Недостатки метода вытекают из его травматичности: высокий риск кровотечения из перипростатического венозного сплетения, риск повреждения передней стенки прямой кишки; высокий риск инконтиненции (до 30%), длительный период реабилитации пациента.
Близким по технической сущности к предлагаемому является способ несколько иного назначения, а именно способ хирургического лечения Рубцовых изменений стриктур передней уретры в эксперименте (Nikolavsky D.et al., Novel concept and method of endoscopic urethral stricture treatment using liquid buccalmucosal graft, J Urol., 2016.12.10; 196(6), p. 1788-1795), принятый нами за прототип. Способ включает проведение эксперимента на кроликах (самцы новозеландских белых кроликов (Charles River) весом от 2,8 до 3,6 кг), а именно приготовление из буккального аутотрансплантата взвеси: полученный лоскут буккальной слизистой промывают в растворе антибиотиков, содержащего 0,1 мг/мл гентамицина и 1 мг/мл ванкомицина, трансплантат в растворе антибиотиков подвергают центрифугированию в режиме 3400 об/мин в течение 5 минут, полученный осадок ресуспензируют в 1 мл указанного раствора антибиотиков и делят на 2 части, каждую из которых смешивают с одним из двух компонентов фибрин-тромбинового клея, равных по объему, осуществляют внутреннюю оптическую уретротомию, параллельно уретральному катетеру к месту разреза проводят венозный катетер, по которому шприцом поочередно вводят компоненты клея со взвесью фрагментов буккальной слизистой (компонент, содержащий тромбин вводят первым). Однако данный способ во-первых адаптирован для экспериментальных животных, а, во-вторых, не учитывает особенностей строения и регенерации облитерированных тканей задней уретры человека.
Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения облитераций задней уретры (RU 2140218 С1 (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского), опубл. 27.10.1999 г.), выбранный за прототип. Способ включает проведение эндоскопической реканализации облитерированного участка задней уретры, а именно создание первичного канала в рубцовых тканях, введение в него направляющего проводника, по которому вводят уретротом, рассечение рубцовых тканей по окружности в четырех точках, электрорезекцию рубцов, с предварительным введением в прямую кишку ультразвукового датчика и определения длины облитерированного участка задней уретры. Недостатками данного способа являются затрудненное заживление - открытая раневая поверхность, подвергающаяся агрессивному воздействию мочи; и, как следствие, рубцово-склеротический процесс, который может приводить к рецидиву стриктуры и облитерации.
Таким образом, существует потребность в способе хирургического лечения облитерации задней уретры у мужчин, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности и снижение травматичности операции за счет максимально малоинвазивного вмешательства и формирования цельного, без швов, фрагмента неоуретры в процессе послеоперационного восстановления за счет внесения взвеси определенного количества тканей буккального трансплантата раздельно в компонентах фибрин-тромбинового клея, что позволит избежать агрессивного воздействия мочи на раневую поверхность и ускорить формирование непрерывного слоя эпителия в зоне облитерации, тем самым снизить риск рецидива рубцовых сужений мочеиспускательного канала.
Поставленный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения облитераций задней уретры, включающем проведение эндоскопической реканализации задней уретры с введением в уретру суспензии фрагментированного аутотрансплантата буккальной слизистой и фибрин-тромбинового клея, предлагается площадь забираемого лоскута буккальной слизистой Sb рассчитывать как 1/6 часть площади раневой поверхности в уретре после реканализации Su, при этом площадь Su рассчитывают по формуле:
Su=πl
где l - длина облитерации в см, определенная рентгенологически + 1 см,
площадь Sb округляют до десятых полученного значения, полученный лоскут буккальной слизистой промывают в растворе антибиотиков объемом от 2 мл, содержащего 0,1 мг/мл гентамицина и 1 мг/мл ванкомицина, производят фрагментацию лоскута до частиц размерами порядка 1 мм, взвесь фрагментов трансплантата в растворе антибиотиков подвергают центрифугированию в режиме 1700 об/мин в течение 5 минут, полученный осадок ресуспензируют в 1 мл указанного раствора антибиотиков и делят на 2 части, каждую из которых смешивают с одним из двух компонентов фибрин-тромбинового клея, равных по объему, при этом общий объем клея рассчитывают по формуле:
V=0,18πl
где l - длина облитерации в см, определенная рентгенологически + 1 см,
осуществляют эндоскопическую реканализацию задней уретры, устанавливают уретральный катетер диаметром 16 Ch, параллельно уретральному катетеру к месту разреза проводят двухходовой мочеточниковый катетер, по которому двумя шприцами одновременно вводят оба компонента клея со взвесью фрагментов буккальной слизистой, уретральный катетер удаляют через 28 дней после операции.
На фиг. 1 показана уретрограмма пациента до хирургического лечения по предлагаемому способу, иллюстрирующая клинический пример.
На фиг. 2 показана уретрограмма пациента после хирургического лечения по предлагаемому способу, иллюстрирующая клинический пример.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении пациента сидя в стоматологическом кресле проводят обработку ротовой полости 0,5% раствором водного хлоргекседина. Под местной анестезией Sol. Articaini 1% - 2,0 производят забор лоскута буккальной слизистой толщиной до 2 мм площадью в 6 раз меньше площади неоуретры после реканализации (площади раневой поверхности в уретре).
u
Площадь раневой поверхности в уретре (S) рассчитывают по формуле:
где l - длина облитерации в см, определенная рентгенологически + 1 см,
d - диаметр неоуретры после реканализации. Диаметр неоуретры принимают за постоянную величину равную 1 см (30Ch) - диаметр, до которого производят резекцию рубцовой ткани в зоне облитерации, соответствующий среднему диаметру задней уретры в норме. Таким образом, площадь раневой поверхности в уретре
b
соответственно площадь лоскута буккальной слизистой (S) рассчитывают по формуле:
Рану во рту ушивают непрерывным швом викрил 4-0.
Проводят префабрикацию лоскута: слизистую оболочку очищают от подлежащей жировой клетчатки, при этом толщина лоскута сокращается до 0,6-0,7 мм. Трансплантат помещают в 2 мл раствора содержащего 0,1 мг/мл гентамицина и 1 мг/мл ванкомицина. Производят фрагментацию лоскута до частиц размерами около 1 мм. Взвесь фрагментов трансплантата в растворе антибиотиков подвергают центрифугированию в режиме 1700 об/мин в течение 5 минут. Осадок ресуспензируют в 1 мл раствора антибиотиков, делят на 2 части, каждую из которых смешивают с одним из двух компонентов фибрин-тромбинового клея, равных по объему. Объем клея рассчитывают по формуле:
где l - длина облитерации в см, определенная рентгенологически + 1 см,
u
d - диаметр неоуретры после реканализации (см);
c
d - диаметр уретрального катетера (см).
Принимая диаметр катетера №16 Ch (0,54 см) и диаметр неоуретры 30 Ch (1 см) за постоянные величины, формулу можно выразить следующим образом:
В литотомическом положении пациента под спинальной анестезией в мочеиспускательный канал проводят нефроскоп, определяют дистальный уровень облитерации. Выполняют эпицистоскопию - оценивают шейку мочевого пузыря и проксимальный уровень облитерации уретры. Под контролем зрения со стороны передней уретры и под эпицистостомическим контролем ретроградно проводят пункционную иглу в шейку мочевого пузыря и по ней струну-проводник. Цистоскоп удаляют из цистостомического хода. По струне выполняют внутреннюю оптическую уретротомию - продольное рассечение рубцовых тканей спонгиозного тела холодным ножом на 12 часах условного циферблата на глубину 3-4 мм, струну-проводник удаляют, выполняют ТУР рубцов уретры, до достижения суженным участком диаметра 10 мм. В уретру устанавливают катетер Фолея №16Ch. Параллельно уретральному катетеру к месту реканализации проводят 2-ходовой мочеточниковый катетер, по которому двумя шприцами одновременно вводят оба компонента клея со взвешенными фрагментами аутотрансплантата буккальной слизистой. Уретральный катетер удаляют через 4 недели после операции.
Размер лоскута аутотрансплантата буккальной слизистой, в шесть раз меньший по сравнению с площадью раневой поверхности в уретре, является оптимальным и позволяет наименьшим образом травмировать слизистую оболочку щеки пациента. Соотношение 1:6 базируется на принципе регенерации покровного эпителия: краевая регенерация каждого лоскута донорской ткани обеспечивает покрытие участка-реципиента, большего по периметру на 5 мм с каждой стороны.
Получаемые объемы взвеси фрагментов буккальной слизистой и фибрин-тромбинового клея, рассчитанные с учетом параметров конкретного пациента, позволяют достигнуть максимальной приживляемости тканей и формирования анатомически полноценной неоуретры.
Отмывание лоскута буккальной слизистой в растворе антибиотиков объемом от 2 мл позволяет избегать пересыхания получаемого трансплантата и в достаточной мере осуществить антибиотикопрофилактику в тканях трансплантата, что, в свою очередь позволит предотвратить развитие гнойно-септических осложнений.
Предварительная фрагментация аутотрансплантата буккальной слизистой до частиц размерами порядка 1 мм, а затем центрифугирование данных фрагментов в режиме 1700 об/мин позволяет получить жизнеспособный «жидкий» трансплантат, который позволит в дальнейшем сформировать полноценную стенку уретры в зоне операции.
Применение 2-ходового мочеточникового катетера, по которому двумя шприцами одновременно вводят оба компонента клея со взвесью фрагментов буккальной слизистой, позволяет избежать нежелательного отвердевания фибрин-тромбинового клея прежде его поступления в зону интереса, и в то же время позволяет достаточно быстро осуществить эту манипуляцию.
Удаление уретрального катетера через 28 дней после операции позволяет сформироваться достаточно прочной, состоятельной неоуретре на месте облитерации.
Пример. Пациент П., 57 лет, история болезни №20456/18.
Диагноз: Посттравматическая облитерация задней уретры. Цистостома.
Жалобы на отсутствие самостоятельного мочеиспускания, наличие цистостомы.
Anamnesis morbi: 02.03.2018 года травма на производстве: множественные переломы костей таза с дистракционным дефектом задней уретры. Попытка катетеризации мочевого пузыря безуспешна, выполнена эпицистостомия. Выполнен остеосинтез обеих лонных костей штифтами, остеосинтез крестца канюлированными винтами. 16.04.18 - ретроградная уретрография, микционная цистография: поступления контрастного препарата в мочевой пузырь не отмечено. 19.04.18 выполнена диагностическая уретроскопия - уретра проходима до мембранозного отдела, далее определяется ее облитерация. Поступил 16.08.18 года в урологическое отделение МОНИКИ для дообследования и оперативного лечения.
При обследовании: В общем анализе крови: гемоглобин - 146 г/л, эритроциты - 5,9 ед/л, лейкоциты - 10,4 10^9/л, СОЭ - 9 мм/ч. В биохимическом анализе крови: креатинин - 88 мкмоль/л, мочевина - 8,5 ммоль/л. В общем анализе мочи: плотность - 1023, белок - 0,29 г/л, лейкоциты - 26 в п/зр., эритроциты - 10 в п/зр.
Встречная уретрография: определяется стойкое сужение задней уретры с нарушением ее проходимости. При заполнении мочевого пузыря через цистостому, контрастирования уретры при попытке микции не получено (Фиг. 1).
Рентгенологически измерена протяженность облитерированного участка уретры, она составила 7 см. Проведены расчеты необходимой площади лоскута слизистой щеки и объема фибрин-тромбинового клея по представленным формулам.
Площадь необходимого лоскута буккальной слизистой: Sb=1/6πl=1/6*3,14*7=3,7 см3 (1×4 см). Объем клея: V=0,18πl=0,18*3,14*7=4 мл (объем каждого компонента - 2 мл).
30.08.2018 года под СМА выполнена операция - эндоскопическая реканализация задней уретры с имплантацией фрагментированного трансплантата буккальной слизистой с помощью фибрин-тромбинового клея по описанной методике. Установлен уретральный катетер. Цистостомическая дренажная трубка удалена, надлобковый свищ закрыт.
Течение послеоперационного периода гладкое. Пациент выписан на 7 сутки с уретральным катетером. Через 4 недели после операции выполнена перикатетерная уретрография: контрастный препарат беспрепятственно поступает в мочевой пузырь, широкий просвет уретры на всем ее протяжении (рис. 3). Уретральный катетер удален, восстановлено самостоятельное мочеиспускание удовлетворительной струей, стоп-тест положительный. УФМ: Q шах=23,3 мл/сек при V=280 мл. Остаточная моча - 0.
Перикатетерная уретрограмма через 4 недели после операции: широкий просвет задней уретры, беспрепятственное поступление контраста в мочевой пузырь (Фиг. 2).
Контрольное обследование через 6 месяцев после операции: восходящая уретрография: просвет уретры сохранен на всем протяжении (Фиг. 3). УФМ: Q mах=19,4 мл/сек при V=230 мл. Остаточная моча - 0.
По предлагаемому способу было прооперировано.. пациентов, во всех случаях достигнут хороший клинический результат. Фиксация «жидкого» имплантата из аутотрансплантата буккальной слизистой и фибрин-тромбинового клея в пространстве между раневой поверхностью и катетером согласно изобретению позволяет своевременно проводить профилактику таких послеоперационных осложнений, как септическое воспаление, рубцово-склеротические изменения. Полученные результаты позволяют утверждать, что метод является физиологичным, сочетает в себе восстановление анатомических взаимоотношений структур, и одновременно позволяет сформировать достаточно прочную и эластичную неоуретру без швов и рубцов. Технико-экономическим улучшением следует считать существенное уменьшение времени оперативного вмешательства, снижение риска возникновения вторичных структур и облитераций, восстановление целостности задней уретры, снижение дозы наркотических препаратов и сокращение сроков реабилитации. В результате исследования у пациентов с применением предлагаемого способа развития фиброза и склероза в зоне вмешательства выявлено не было. Внедренная методика позволила достигнуть результата, заключающегося в повышении эффективности 3D-реконструкции задней уретры. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что предлагаемый способ позволяет полноценно восстановить микцию уже в раннем после операционном переводе, снизить риски послеоперационных рубцово-склеротических процессов, ликвидировать дефект уретры.
В связи с ростом количества операций на уретре растет потребность и в восстановительных малоинвазивных операциях. Применение взвеси аутотрансплантата из буккальной слизистой по предлагаемому нами способу позволяет снизить процент послеоперационных осложнений в несколько раз.
Преимуществами метода являются интраоперационная подборка параметров аутотрансплантата, снижение травматичности операции, сопровождающейся минимальной кровопотерей, профилактика развития вторичных стриктур и облитераций задней уретры; ликвидация несостоятельности неоуретры.