СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ ПОЛУПОЗВОНКОВ ГРУДНОЙ И ПОЯСНИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ДОСТУПОМ ЧЕРЕЗ КОРЕНЬ ДУГИ
METHOD OF RESECTING HEMIVERTEBRAE OF THORACIC AND LUMBAR LOCALISATION WITH ACCESS THROUGH ARC ROOT

Изобретение относится к медицине, а именно к спинальной хирургии, и используется при лечении пациентов с врожденными деформациями позвоночника, обусловленными полупозвонками.
Известен способ удаления полупозвонка из одного заднего доступа предусматривают резекцию задних отделов полупозвонка, т.е. полудуги, поперечных и суставных отростков, дужки и корня дуги, далее для доступа к телу полупозвонка резецируется дуга и ее основание, оттесняется дуральный мешок в области вершины деформации и через образованный промежуток бором и ложками удаляется тело полупозвонка (Ruf M., Harms J., Hemivertebra resection in congenital scoliosis. Operat. Orthop.TraumatoL, - 2/2004. P.205-219], [Виссарионов С.В. с соавт. Хирургическое лечение детей с врожденной деформацией верхнегрудного отдела позвоночника. Хирургия позвоночника, - 2/2011, с.35-40).
Однако предложенный способ имеет основной недостаток: при доступе к телу необходимо оттеснять дуральный мешок, что может привести к травме спинного мозга и увеличивает риск неврологических осложнений.
Известен способ коррекции врожденной деформации позвоночника у детей, вызванной наличием полупозвонка, включающий удаление полупозвонка и установку контрактора на интактные позвонки, осуществляют дополнительную мобилизацию позвоночника в области удаленного полупозвонка, для чего на стороне, противоположной удаленному полупозвонку, выполняют частичную резекцию двух соседних дуг от линии остистых отростков латерально до края дуги, а на стороне удаленного полупозвонка выполняют остеотомию дуги, отклоненной от нормальной оси позвоночника, вдоль линии остистых отростков (RU 2301041 С2).
Недостатком данного метода является необходимость резекции до 1/3 дуг смежных позвонков, т.е. повреждение кортикального слоя и сужение дужки, что снижает опорность дужки и исключает крюковую фиксацию смежных сегментов.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа экстирпации полупозвонков грудного и поясничного отделов за счет удаления всех элементов аномально развитого полупозвонка, коррекция всех элементов деформации и создание костно-пластического спондилодеза.
Указанная задача достигается тем, что в способе резекции полупозвонков грудной и поясничной локализации доступом через корень дуги, включающем установку контракторов на интактные позвонки, удаление полудуг, суставных отростков вместе с суставными и поперечными отростками, удаляют ложками через основание дуги спонгиозную ткань тела позвонка, его апофизарные пластинки и контактные с полупозвонком межпозвонковые диски вместе с эпифизарными пластинками соседних позвонков до контрлатеральной боковой поверхности позвоночника, проводят коррекцию и фиксацию контрактором и спондилодезом.
Способ поясняется подробным описанием, примером его практического использования и иллюстративными материалами, на которых изображено:
Фиг.1 - схема задней колонны полупозвонка и смежных позвонков: 1 - полудуга полупозвонка; 2 - основание полудуги позвонка;
Фиг.2 - схема постановки транспедикулярных винтов через дужки контактных позвонков: 1 - головки винтов;
Фиг.3 - вид тела полупозвонка после удаления полудуги: 1 - тело полупозвонка; 2 - тела смежных позвонков;
Фиг.4 - вид после экстирпации тела полупозвонка через корень дуги;
Фиг.5 - схема операции после экстирпации тела полупозвонка, межтелового спондилодеза аутокостью и фиксации инструментарием: 1 - головки транспедикулярных винтов, 2 - стержень; 3 - аутокость в межтеловом промежутке; стрелками указано направление движения головок винтов по стержню;
Фиг.6 - рентгенограммы позвоночника (а) и КТ (б, в, г, д) больной А. Определяется кифосколиотическая деформация, обусловленная сверхкомплектным заднебоковым полупозвонком L2 (справа);
Фиг.7 - операционное поле. Стрелкой маркирован остистый отросток полупозвонка L2;
Фиг.8 - на интраоперационной фотографии (а) и ренгенографии (б) определяется полудуга (1), несегментированная с дугой L3 позвонка;
Фиг.9 - вариант постановки транспедикулярных опорных точек через сегмент при несегментированном полупозвонке. Овалом выделена зона резекции задних отделов полупозвонка;
Фиг.10 - вид полупозвонка через корень дуги (обозначен стрелкой);
Фиг.11 - вид раны после экстирпации полупозвонка;
Фиг.12 - вид раны после компрессионного маневра по винтам. Отмечается полная коррекция оси позвоночника;
Фиг.13 - интраоперационная флюрография: сагиттальная и фронтальная ось позвоночника восстановлены;
Фиг.14 - задний спондилодез костной крошкой;
Фиг.15 - рентгенограммы больной А. после оперативного лечения: ось позвоночника и стояние конструкции правильное.
Способ осуществляют следующим образом.
К задней колонне позвоночника осуществляют задний доступ в соответствии с предоперационным планированием. Протяженность доступа определяется зоной инструментации. Устанавливают транспедикулярные или крюковые опорные точки на колатеральной с полупозвонком стороне в смежных сегментах. При наличии несегментированного полупозвонка, при экстирпации которого возможна частичная резекция смежного тела, выполняют инструментацию через сегмент - устанавливают контрактор, состоящий из транспедикулярных винтов или крюков, поставленных на контактные позвонки (Фиг.1, 2).
Удаляется полудуга, суставные отростки вместе с суставами и поперечными отростками до основания дуги, непосредственно у задней поверхности тела позвонка (Фиг.3).
С момента обнажения основания дуги предлагаемая методика имеет существенные отличия, а именно: заднюю часть тела полупозвонка с прилегающими к нему межпозвонковыми дисками не обнажают и не оттесняют дуральный мешок.
Далее через основание дуги, которое представлено на Фиг.4 кортикальным слоем овальной формы и спонгиозной тканью в центре, ложками удаляется непосредственно спонгиозная ткань тела, его апофизарные пластинки и контактные с полупозвонком межпозвонковые диски вместе с эпифизарными пластинками соседних позвонков. Место слияния контактных дисков также удаляется ложками и конхотомами вплоть до контрлатеральной боковой поверхности позвоночника.
Операцию проводят без отслаивания дурального мешка и его смещения. Кровотечение останавливают воском и гемостатической губкой. Пространство, образовавшееся после резекции полупозвонка, заполняют аутокостью в виде «костной щебенки». После чего опорные точки (винты или крюки) конструкции, стоящие в смежных позвонках, фиксируют стержнем до их контакта (компрессией по коллатеральному стержню) (Фиг.5).
Клинический пример
Больная А., 1 год 4 мес (04.05.2011 г.р.) поступила в отделение с диагнозом: Врожденный прогрессирующий кифосколиоз на фоне сверхкомплектного заднебокового полупозвонка L2 справа, несегментированного с L3. Дизрафия дуг L6, L7, S1-3.
Произведено обследование:
- На Rg-граммах позвоночника с захватом таза: Кифосколиотическая деформация: основная правосторонняя поясничная дуга с вершиной на уровне LIII позвонка - 32°, кифоз - 7° (Фиг.6, а).
- МСКТ позвоночника: врожденная аномалия развития: добавочный полупозвонок L2 справа, переходные L6, L7 позвонки, диспластическая дизрафия дуг L6, L7, S1, S2, S3 (Фиг.6, б, в, г, д).
Показания к оперативному лечению: Прогрессирующая Кифосколиотическая деформация.
Выполнена операция: Экстирпация заднебокового несегментированного сверхкомплектного полупозвонка LII справа. Коррекция и стабилизация монолатеральной транспедикулярной системой. Спондилодез на 360°.
Ход операции
Маркирована кожа в проекции полупозвонка L2 (Фиг.7).
Выполнен задний доступ к дугам позвонков L1-L3. Скелетированы полудуга L2 и дуги позвонков L1-L3 справа. Выявлена полудуга L2 справа (Фиг.8). Установлены опорные точки: винты 3,5/24 в L1 и L3 справа (Фиг.9). Произведено клиновидное удаление слева полудуги, корня полудуги L2 в пределах замыкательных пластинок (Фиг.10). Обнажена клетчатка эпидурального пространства. Пульсация дурального мешка сохранена.
Через основание дуги, не оттесняя дуральный мешок, выполнено удаление полутела L2 в пределах замыкательных пластинок по типу «яичной скорлупы» (Фиг.11). Гемостаз.
Опорные точки были замкнуты стержнем. Создано напряжение конструкции в режиме контракции 2,5 см под защитным введением метилпреднизолона (Фиг.12).
На флюрографиях кифотическая и сколиотическая деформация не определяется. Стояние конструкции правильное (Фиг.13).
Выполнен корпородез и задний спондилодез костными фраментами тела полудуги вдоль конструкции в виде «костной щебенки» (Фиг.14). После чего рану послойно ушили и наложили асептическую повязку.
Послеоперационный период гладкий. На контрольных рентгенограммах: остаточная сколиотическая деформация 12°, кифотического компонента нет, положение металлоконструкции корректное (Фиг.15).
В удовлетворительном состоянии ребенок выписан под наблюдение ортопеда по месту жительства.
Использование предложенного способа в клинике ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова» показало, что его применение позволяет полностью удалить все структуры аномально развитого полупозвонка, не отслаивая и не смещая дуральный мешок. Данный способ создает условия для полной коррекции всех элементов деформации и создания костно-пластического спондилодеза.