СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТОРАКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
METHOD FOR PREDICTING POSTSURGICAL COMPLICATIONS IN CHEST OPERATIONS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для профилактики осложнений в послеоперационном периоде у пациентов, подвергающимся операциям на органах грудной полости. Изобретение является альтернативным способом ранней диагностики послеоперационной дыхательной недостаточности и послеоперационного делирия и своевременно назначать комплекс лечебно-профилактических мер.
Послеоперационные осложнения в торакальной хирургии встречаются достаточно часто, при этом имеющиеся алгоритмы прогнозирования составлены для выявления каждого конкретного патологического состояния и заболевания. Нередко, именно громоздкость используемых шкал, а также их количество для предсказания каждого осложнения отталкивают от широкого применения в клинической практике.
Любое хирургическое вмешательство ассоциировано с развитием операционного стресса - состояния которое обусловлено следующими периоперационными факторами: психоэмоциональное напряжение, боль, патологические рефлексы не болевого характера, кровопотеря, повреждение жизненно важных органов, постуральные эффекты [Зильбер А.П. Влияние анестезии на организм. Операционный стресс. - Анестезиология: Национальное руководство. Глава 6 / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2011. - С. 102-130.]. Проявление каждого из факторов обусловлено предоперационным соматическим состоянием пациента, травматичностью выполняемого оперативного вмешательства и степенью анестезиологической защиты. Нарушения, которые вызывает операционный стресс носят системный характер и обусловлены повреждением эндотелиальной стенки сосудов. При этом, легкие и головной мозг пациента наиболее подвержены негативному воздействию, с развитием послеоперационной дыхательной недостаточности [Canet J., Gallart L. Postoperative respiratory failure: pathogenesis, prediction, and prevention // Curr. Opin. Crit. Care. - 2014. - V. 20 (1). - P. 56-62.] и послеоперационного делирия [Girard T.D., Ware L.B., Bernard G.R., Pandharipande P.P., Thompson J.L., Shintani A.K., Jackson J.C., Dittus R.S., Ely E.W. Associations of markers of inflammation and coagulation with delirium during critical illness // Intensive Care Med. - 2012. - V 38(12). - P. 1965-73. doi: 10.1007/s00134-012-2678-x. Epub 2012 Aug 18; Egberts A., Mattace-Raso F.U. Increased neutrophil-lymphocyte ratio in delirium: a pilot study // Clin Interv Aging. - 2017. V 14 (12). - P. 1115-1121. doi: 10.2147/CIA.S137182. eCollection 2017; Kotfis K.,  J., Safranow K.,  A., Listewnik M. The Practical Use of White Cell Inflammatory Biomarkers in Prediction of Postoperative Delirium after Cardiac Surgery // Brain Sci. - 2019 Nov 2; 9(11). pii: E308. doi: 10.3390/brainsci9110308].
Степень тяжести операционного стресса достаточно сложно определить и наиболее часто для его оценки используют такие косвенные лабораторные показатели как степень снижения альбумина крови, гликемию и лейкоцитоз после операции [AmFamPhysician. 2015 Dec 1; 92(11):1004-11. Evaluation of Patients with Leukocytosis. Riley L.K., Rupert J.; Se Hyun Paek, Kyung Ho Kang Hyun Kang, Sung Jun Park Comparison of postoperative surgical stress following robotic thyroidectomy and open thyroidectomy: a prospective pilot study. Surg Endosc DOI 10.1007/s00464-015-4689-5, Munteanu A., Munteanu D., Tigan S., Bartos A., Iancu C. How do surgical stress and low perioperative serum protein and albumin impact upon short term morbidity and mortality in gastric cancer surgery? Clujul Med. 2017; 90(1):71-85. doi: 10.15386/cjmed-674. Epub 2017 Jan 15., Nair B.G., Horibe M., Neradilek M.D. et al. The effect of intraoperative blood glucose management on postoperative blood glucose levels in noncardiac surgery patients // Anesthesia & Analgesia. - 2016. - Vol. 122, №3. - P. 893-902]. При этом, наиболее важно проводить оценку указанных лабораторных показателей через 24 часа после операции, так как выраженность операционного стресса к этому времени достигает своих максимальных значений [Зильбер А.П. Влияние анестезии на организм. Операционный стресс. - Анестезиология: Национальное руководство. Глава 6 / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2011. - С. 102-130.].
В качестве ближайшего аналога принят патент №2006126744/15 «Способ прогнозирования послеоперационных осложнений в травматологии и ортопедии» Бердюгина О.В., Базарный В.В. Бердюгин К.A., RU 2331888 С2 от 2006.07.21. Сущность метода заключается в дооперационном исследовании крови пациента с определением активности миелопероксидазы нейтрофилов. При значениях среднего цитохимического индекса миелопероксидазы ≥2,9 единиц прогнозируют воспалительное осложнение, а при значении среднего цитохимического индекса миелопероксидазы <2,9 единиц прогнозируют неосложненное течение послеоперационного периода.
Основными недостатками метода являются следующие:
- исследование миелопироксидазы нейтрофилов является специфическим лабораторным анализом, требующим определенных реактивов и приспособлений для измерения.
- прогнозирование проводится только на дооперационном этапе, что может свидетельствовать о том, что наибольшее значение в развитии осложнений имеет именно исходный соматический статус.
- прогнозируются только воспалительные осложнения в травматологии. Вторым ближайшим аналогом является «Способ прогнозирования возникновения соматических осложнений в послеоперационном периоде у пациентов с эндопротезированием тазобедренного и коленного суставов» Жуков Д.В. (RU) RU 2700586 С1 от 14.12.2018. В основе представленного метода лежит исследование образцов венозной крови и определение ряда показателей до и после проведения операции. До операции у пациентов в образцах сыворотки крови определяют концентрации острофазовых белков: С-реактивного белка, фибриногена, мочевины, мочевой кислоты, креатинина и показателей общего анализа крови: СОЭ, лейкоциты, лимфоциты и при концентрации С-реактивного белка 0-28 мг/л, фибриногена 1,5-4,0 г/л, мочевины 2,5-11, мочевой кислоты не более 430 мг/л, креатинина (для женщин не более 97 мкмоль/л; для мужчин не более 115 мкмоль/л). В послеоперационном периоде аналогичные исследования сыворотки крови пациента проводят на первые, третьи, седьмые, тридцатые сутки и каждый последующий месяц до полугода и через год после оперативного вмешательства, сравнивают полученные данные с данными разработанной Таблицы. Если показатели крови пациента не выходят за пределы границ параметров в указанной колонке таблицы, то прогнозируют неосложненное течение послеоперационного периода, если же показатель вышел за пределы установленной нормы, то развитие осложнений вероятно с высокой долей вероятности.
Основными недостатками представленного метода являются:
- большое количество необходимых для оценки показателей, в том числе и не всегда применяемых рутинно в клинической практике
- оценка показателей проводится в большом промежутке времени
- учитываются соматические осложнения, которые развиваются после выписки из стационара
- представленный метод возможно использовать только в травматологии и ортопедии.
Задачи:
1. Создать простой и надежный способ прогнозирования послеоперационного делирия, и послеоперационной дыхательной недостаточности у пациентов после торакальных пациентов.
2. Для комплексной оценки всех периоперационных факторов в основе метода прогнозирования использовать маркеры операционного стресса.
2
2
Поставленные задачи достигаются тем, что у пациентов на следующее утро после торакальной операции проводят забор общеклинических лабораторных анализов, в том числе с определением уровня альбумина, глюкозы и лейкоцитов крови. Снижение уровня альбуминемии и повышение гликемиии и лейкоцитоза относительно референтных интервалов является свидетельством выраженности операционного стресса с повышенным риском развития послеоперационных осложнений. Представленная зависимость носит линейный характер, т.е. чем больше отклонение от нормы, тем выше вероятность развития осложнений. При этом стоит отметить, что наиболее сильным показателем, коррелирующим с послеоперационными осложнениями, является гипоальбуминемия. Корреляция между альбуминемией и соотношением paO\FiO составляет - 0,90, а между альбуминемией и делирием - 0,92. Уровень гликемии и лейкоцитоза имеют меньшую прогностическую способность, однако совместная оценка всех трех показателей как предикторов послеоперационных осложнений может повысить точность. Поэтому было составлено следующее уравнение для прогнозирования послеоперационных осложнений:
Прогностический коэффициент (ПК)=(-0.2666)×WBC+0.9224×Alb+(-2.1137)×Gl,
9
где: WBC - уровень лейкоцитов (10/л), Alb - уровень альбумина (г/л), Gl - уровень глюкозы (ммоль/л) в крови. В случае если показатель меньше 0, то развитие послеоперационного делирия вероятно с вероятностью 94%, а развитие послеоперационной дыхательной недостаточности с вероятностью 88%. Если показатель больше 0, то делирия не будет с вероятностью 98%, а дыхательной недостаточности с вероятностью 92%
Технический результат - представленный способ позволяет на основании определения периоперационных лабораторных показателей и прогностического коэффициента прогнозировать возникновение послеоперационной дыхательной недостаточности и послеоперационного делирия при проведении торакальных операций, обладая при этом рядом преимуществ. Прогнозирование и своевременная адекватная профилактика послеоперационной дыхательной недостаточности и делирия позволяют улучшить качество жизни пациентов, значительно снижают стоимость лечения и длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии.
9
Способ прогнозирования послеоперационных осложнений при торакальных операциях осуществляют следующим образом: у пациентов на следующее утро после торакальной операции проводят забор общеклинических лабораторных анализов, в том числе с определением уровня альбумина, глюкозы и лейкоцитов крови, затем с учетом статистического коэффициента «бета» для каждого показателя определяют прогностический коэффициент (ПК) по формуле: ПК=(-0.2666)×WBC+0.9224×Alb+(-2.1137)×Gl, где ПК - прогностический коэффициент, WBC - уровень лейкоцитов через 24 часа после операции (10/л), Alb - уровень альбумина через 24 часа после операции (г/л), Gl - уровень глюкозы в крови через 24 часа после операции (ммоль/л). В случае если показатель меньше 0, то развитие послеоперационного делирия вероятно с вероятностью 94%, а развитие послеоперационной дыхательной недостаточности с вероятностью 88%. Если показатель больше 0, то делирия не будет с вероятностью 98%, а дыхательной недостаточности с вероятностью 92%.
Данный способ апробирован в клинических условиях ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края на 92 пациентах, у которых определялись маркеры операционного стресса. Всем пациентам выполнялась торакотомия, лобэктомия по поводу рака легкого. Клинические примеры.
9
Больной Р., 66 лет. Поступил в отделение для оперативного лечения центрального рака легкого в верхней доле справа. На дооперационном этапе не было выявлено отклонений уровней альбуминемии, гликемиии и уровня лейкоцитов от референтных значений. Через сутки после операции верхняя лобэктомия справа лабораторные анализы показали: Альбумин 29,1 г/л; лейкоциты 18×10, уровень глюкозы 11,0 ммоль/л
Прогностический коэффициент = (-0.2666)×18+0.9224×29,1+(-2.1137)×11,0=-1,21
2
2
У пациента на вторые сутки послеоперационного периода развился гипоактивный делирий, выявленный по шкале CAM-ICU, а так же зафиксирована послеоперационная дыхательная недостаточность с соотношением paO\FiO=214 Время нахождения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии - 9 суток, переведен в профильное отделение.
Больной Н., 69 лет. Поступил в отделение для оперативного лечения центрального рака легкого в нижней доле слева. На дооперационном этапе не было выявлено отклонений уровней альбуминемии, гликемиии и уровня лейкоцитов от референтных значений. Через сутки после операции нижняя лобэктомия слева лабораторные анализы показали: Альбумин 35,9 г/л; лейкоциты 14×109, уровень глюкозы 8,6 ммоль/л
Прогностический коэффициент = (-0.2666)×14+0.9224×35,9+(-2.1137)×8,6=11,2
Послеоперационный период протекал гладко, без когнитивной дисфункции и дыхательной недостаточности. На вторые сутки переведен в профильное отделение.
Таким образом, предлагаемый способ достаточно прост и доступен для рутинного использования у пациентов торакального профиля в клинической практике.