СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЦИДИВА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF RECURRENT VARICOSE VEIN DISEASE OF LOWER EXTREMITIES

Предлагаемый способ относится к медицине и может быть использован для прогнозирования рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей после хирургического лечения.
Варикозная болезнь нижних конечностей - одно из самых распространенных заболеваний сосудистой системы - встречается у 20-25% трудоспособного населения развитых стран (Кириенко А.И. Варикозная болезнь нижних конечностей у женщин и мужчин: данные проспективного обсервационного исследования спектр / А.И.Кириенко, И.А.Золотухин С.М.Юмин, Е.И.Селиверстов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2012. - Т. 18. - №3. - С. 64-68).
Несмотря на многочисленные научные исследования, внедрение современных технологий хирургического лечения сохраняется большая частота рецидивов варикоза, что является причиной высокой инвалидизации больных (Швальб П.Г. Лобулярная версия патогенеза трофических язв сосудистого происхождения / П.Г.Швальб, А.П.Швальб, С.В. Грязнов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - №3. С. 93-97), (Игнатович И.Н. Изолированное устранение вертикального венозного рефлюкса в лечении варикозной болезни / И.Н.Игнатович, Г.Г.Кондратенко, Н.М.Новикова // Военная медицина. - 2013. - №4. - С. 88-90), (Hollenbeck В.К. Ambulatory surgery center market share and rates of outpatient surgery in the elderly / B.K.Hollenbeck, J.M.Hollingsworth, R.L.Dunn // Surg. Innov. - 2010. - V. 17. - №4. - P. 340-345).
Рецидивы варикозной болезни после оперативных вмешательств составляют от 15 до 80% после, что обусловлено техническими погрешностями, а также прогрессированием заболевания (Богачев В.Ю. Хронический венозный отек (С3 по СЕАР): новые международные рекомендации и консенсусы / В.Ю.Богачев, О.В.Голованова, А.Н.Кузнецов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - №2. - С. 75-82.), (Игнатович И.Н. Изолированное устранение вертикального венозного рефлюкса в лечении варикозной болезни / И.Н.Игнатович, Г.Г.Кондратенко, Н.М.Новикова // Военная медицина. - 2013. - №4. - С. 88-90), (Jawien A. Unmet needs in the assessment of symptoms and signs related to chronic venous disease / A. Jawien // Rhlebolymphology. - 2009. - V. 16. - №4. - p. 331-339).
На сегодняшний день не разработаны критерии, позволяющие прогнозировать рецидив варикозной болезни вен нижних конечностей после хирургического лечения.
Поиск критериев для прогнозирования рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей является актуальной задачей медицинской науки и практического здравоохранения (Савельев B.C. Флебология: руков. для врачей / B.C.Савельев, В.А.Гологорский, А.И.Кириенко и др.; под ред. В.С.Савельева. - М.: Медицина, 2001. - 664 с.), (Богачев В.Ю. Хронический венозный отек (С3 по СЕ АР): новые международные рекомендации и консенсусы / В.Ю.Богачев, О.В.Голованова, А.Н.Кузнецов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - №2. - С. 75-82).
С этих позиций привлекает внимание состояние соединительной ткани, учитывая ее значение в генезе варикозной трасформации вен нижних конечностей (Веденский А.Н. Варикозная болезнь / А.Н.Веденский. - Ленинград: Медицина, 1983. - 207 с.), (Савельев B.C. Флебология: руков. для врачей / B.C.Савельев, В.А.Гологорский, А.И.Кириенко и др.; под ред. В.С.Савельева. - М.: Медицина, 2001. - 664 с.).
Соединительная ткань является основной структурой человеческого организма, она составляет более половины массы тела. В настоящее время изучены признаки нарушения строения соединительной ткани - дисплазии, в том числе и фенотипические. Имеющиеся в литературе данные позволяют считать дисплазию соединительной ткани нарушением ее развития в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса (Земцовский Э.В. Малые аномалии сердца и диспластические фенотипы / Э.В.Земцовский, Э.Г.Малев. - СПб.: Изд-во «ИВЭСЭП», 2012. - 160 с.).
Учитывая общность мезенхимального происхождения таких структур, как сосуды, кожа и ее производные, опорно-двигательный аппарат, лицевая часть черепа, можно предположить, что морфогенетические отклонения от нормы характерны для всех дериватов соединительно-тканного матрикса данного организма, включая вены нижних конечностей.
В клинической медицине существует возможность по совокупности внешних признаков организма человека (или фенотипу) установить его заболевание. Особое значение этот диагностический прием имеет в практике наследственных заболеваний, когда по совокупности внешних симптомов определяют врожденный синдром.
Проведенный анализ данных литературы показал, что на сегодняшний день учение о дисплазии соединительной ткани в значительной степени еще находится на стадии описания. Однако очевидным является факт, что недифференцированная дисплазия соединительной ткани имеет фенотипические проявления врожденной патологии соединительной ткани, которые слабо выражены и описываются как стигмы дисэмбриогенеза. По своей сути это предикторы функциональной и органической патологии, что делает возможным прогнозирование развития заболеваний, включая варикозную болезнь, у конкретного человека (Земцовский Э.В. Малые аномалии сердца и диспластические фенотипы / Э.В.Земцовский, Э.Г.Малев. - СПб.: Изд-во «ИВЭСЭП», 2012. - 160 с).
Известна работа Ю.Т.Цуканова (Цуканов Ю.Т. Варикозная болезнь вен нижних конечностей как следствие дисплазии соединительной ткани / Ю.Т.Цуканов, А.Ю.Цуканов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 10. - №2. - С. 84-89), в которой показано, что у пациенток с варикозной трансформацией большой подкожной вены без общепризнанных факторов риска варикозной болезни были выявлены множественные фенотипические проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Авторы предполагают, что состояние соединительной ткани может определять исходный индивидуальный потенциал венозной стенки как сниженную способность выдерживать длительную ортостатическую нагрузку собственного тела.
Авторы представили общепризнанные клинические проявления дисплазии соединительной ткани у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей, при этом не выделена совокупность фенотипических признаков, имеющих взаимосвязь с рецидивом варикозной болезни после хирургического лечения. А также отсутствуют критерии, позволяющие прогнозировать рецидив варикозной болезни.
Задача исследования - выявить взаимосвязь между фенотипическими признаками, характеризующими дисплазию соединительной ткани с рецидивом варикозной болезни вен нижних конечностей.
Были проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения 60 больных варикозной болезнью вен нижних конечностей через 5 лет после операции.
Критерии включения в исследование: варикозная трансформация большой подкожной вены нижних конечностей, патологический вертикальный и горизонтальный венозные рефлюксы, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей II функционального класса (СЕАР).
Критерии исключения из исследования: операции на венах конечности в анамнезе, посттромбофлебитический синдром, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей, декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность, заболевания почек с нарушением функции, декомпенсированные формы сахарного диабета, заболевания щитовидной железы с изменением гормонального статуса, наличие клинических признаков лимфатического отека конечности, рожистое воспаление, флегмона стопы и голени, беременность, кормление грудью, прием гормональных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов, диуретиков.
Для оценки степени хронической венозной недостаточности применяли международную классификацию хронических заболеваний вен нижних конечностей (1994). Международная классификация включает в себя оценку клинических признаков заболевания, этиологии, анатомических проявлений, а также учитывает характер патофизиологических расстройств - Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic (CEAP) (Савельев B.C. Флебология: руков. для врачей / B.C.Савельев, В.А.Гологорский, А.И.Кириенко и др.; под ред. В.С.Савельева. - М.: Медицина, 2001. - 664 с.).
Стадии клинической классификации СЕ АР: 0 - отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации; I стадия - телеангиоэктазии или ретикулярные вены; II - варикозно-расширенные вены; III - отек; IV - кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз); V - кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва; VI - кожные изменения, указанные выше, и активная язва (Савелье B.C. с соавт., 2001).
При обследовании учитывали возраст больных, длительность заболевания, распространенность варикозной деформации вен нижних конечностей, заинтересованность бассейна малой и большой подкожных вен, магистральный и коллатеральный тип варикозной трансформации, наличие телеангиоэктазии, трофических нарушений (индурации, гиперпигментации, трофических язв).
Проводили функциональное обследование поверхностных, глубоких, коммуникантных вен с применением ультразвуковой допплерографии и дуплексного ангиосканирования.
Ультразвуковую допплерографию проводили с использованием аппарата Ultrasound Doppler - «Angiodin - РС» (Россия). Применяли сменные мультичастотные датчики, позволяющие дифференцировать разнонаправленные потоки крови, регистрировать полученную информацию для последующей компьютерной оценки линейной скорости и направления кровотока. Использовали волновой и импульсный режимы. Для обследования бедренной и подкожных вен применяли датчики с частотой 4 мГц, для берцовых вен - с частотой 8 мГц. Исследовали спонтанный кровоток, указывающий на проходимость венозного сегмента и стимулированные потоки крови (при невозможности получить устойчивый сигнал). Выполняли функциональные пробы, позволяющие оценить функцию клапанов. Функциональную состоятельность клапанного аппарата подкожных, глубоких и перфорантных вен оценивали в условиях пробы Вальсальвы (ослабление допплеровского сигнала в момент вдоха, полное его исчезновение при натуживании и значительное усиление во время последующего вдоха).
Дуплексное сканирование вен выполняли с использованием диагностической системы "Hitachi - 5500" (Япония). Применяли электронные датчики (для глубоких вен) конвексного типа с частотой 2,5-4 мГц и (для поверхностных и перфорантных вен) линейного типа с частотой 7,5-10 мГц.
Осуществляли визуализацию вены в поперечном и продольном сечении, оценивали спонтанный кровоток, эхопозитивные включения, дилатацию вен, определяли состояние стенки вены, ее просвета и клапанного аппарата с последующим анализом сканограммы.
Были проанализированы 82 фенотипических признака, характеризующие дисплазию соединительной ткани по методике предложенной Т.Ю.Смольновой (Смольнова Т.Ю. Клинико-патогенетические аспекты опущения и выпадения внутренних половых органов и патологии структур тазового комплекса у женщин при дисплазии соединительной ткани. Тактика ведения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. / Т.Ю.Смольнова. - М., 2009. - 42 с.).
Рецидивом варикозной болезни вен нижних конечностей мы считали развитие варикозного расширения вен на конечности, ранее оперированной по поводу этой патологии (Рекомендации международного согласительного документа Париж (1998), (Богачев В.Ю. Хронический венозный отек (СЗ по СЕАР): новые международные рекомендации и консенсусы / В.Ю.Богачев, О.В.Голованова, А.Н.Кузнецов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - №2. - С. 75-82).
У всех больных, включенных в исследование, были проанализированы фенотипические признаки, характеризующие дисплазию соединительной ткани (ДСТ) в соответствии с рекомендациями Т.Ю.Смольновой (Смольнова Т.Ю. Клинико-патогенетические аспекты опущения и выпадения внутренних половых органов и патологии структур тазового комплекса у женщин при дисплазии соединительной ткани. Тактика ведения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. / Т.Ю.Смольнова. - М., 2009. - 42 с).
Исходно у всех больных до операции было проведено дуплексное сканирование, при котором выявлена варикозная трансформация большой подкожной вены с патологическим венозным рефлюксом до нижней трети голени, горизонтальный патологический венозным рефлюксом по перфорантным венам на голени. Патологического рефлюкса по глубоким венам выявлено не было.
Всем больным, включенным в исследование, выполнена операция Троянова-Тренделенбурга с лигированием приустевых коллатеральных вен, произведено удаление варикозно-трансформированной большой подкожной вены зондом Труссо от паховой области до медиальной лодыжки. Из отдельных разрезов на бедре и голени удалены варикозно-измененные притоки большой подкожной вены, лигированы несостоятельные перфорантные вены.
Больных, включенных в исследование, разделили на две группы, которые сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии, объему и длительности хирургического вмешательства.
У 24 больных в отдаленные сроки наблюдения имел место рецидив варикозной болезни вен нижних конечностей, обусловленный прогрессированием заболевания.
У 36 больных в отдаленные сроки наблюдения рецидива не было.
Статистическую обработку производили на персональном компьютере с системой Windows ХР. При обработке результатов использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США).
При оценке чувствительности и специфичности фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани при прогнозировании рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей применяли общепринятые стандартные методики.
Чувствительность - это доля пациентов с рецидивом в группе обследованных, у которых по результатам теста выявляется рецидив. Чувствительность - это мера вероятности того, что любой случай рецидива будет идентифицирован с помощью теста.
Специфичность - это доля тех пациентов, у которых тест отрицателен, среди всех обследованных без рецидива. Это мера вероятности правильной идентификации пациентов, не имеющих рецидива, с помощью теста.
А - пациенты с рецидивом, выявленные с помощью теста (истинно положительные).
В - пациенты без рецидива, имеющие положительный результат теста (ложноположительные).
С - пациенты с рецидивом, не выявленные с помощью теста (ложноотрицательные)
D - пациенты без рецидива, имеющие отрицательный результат теста (подлинно отрицательные).
Для определения чувствительности и специфичности использовали формулы.
Чувствительность = А/(А+С)
Специфичность = D/(B+D)
Для выявления показателей значимых при прогнозировании рецидива варикозной болезни были использованы методы многофакторного статистического анализа.
При нормальном распределении для анализа использовали параметрический критерий t Стьюдента.
При оценке уровня значимости фенотипических признаков для прогнозирования рецидива варикозной болезни использовали точный критерий Фишера.
В качестве порогового уровня статистической значимости принимали значение р<0,05.
В результате проведенного анализа были установлены фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, выявляемые достоверно чаще у пациентов с рецидивом варикозной болезни (таблица 1).
Таблица 1
Анализ фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у пациентов с рецидивом варикозной болезни и без рецидивом
Фенотипический признак дисплазии соединительной ткани
Пациенты без рецидива варикозной болезни (%) n=36
Пациенты с рецидивом варикозной болезни (%) n=24
Точный критерий Фишера
Нарушение осанки
13 (36,1)
16(66,6)
0,015
Плоскостопие
15(41,7)
17(70,8)
0,019
Бледность кожи
8 (22,2)
13 (54,2)
0,009
Гиперрастяжимая кожа
14(38,9)
18(75,0)
0,005
Положительный «тест запястья»
6(16,7)
15 (62,5)
0,0003
Положительный «тест большого пальца»
7(19,4)
14(58,3)
0,002
Диастаз прямых мышц живота
4(11,1)
12 (50,0)
0,001
Миопия
14(38,9)
17(70,8)
0,011
Легко возникающие гематомы
11 (30,5)
16(66,6)
0,005
Примечание: р - достоверность различий количества пациентов с рецидивом из без рецидива варикозной болезни (%) с наличием данного фенотипического признака дисплазии соединительной ткани: р<0,001
Была изучена чувствительность и специфичность фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, позволяющих прогнозировать рецидив варикозной болезни вен нижних конечностей после хирургического лечения (таблица 2).
Таблица 2Чувствительность и специфичность фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани при прогнозировании рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей
Фенотипический признак ДСТ
Чувствительность (%)
Специфичность (%)
Нарушение осанки
81,6
68,4
Плоскостопие
86,2
79,3
Бледность кожи
62,5
60,4
Гиперрастяжимая кожа
82,3
73,3
Положительный «тест запястья»
74,2
69,3
Положительный «тест большого пальца»
69,2
67,2
Диастаз прямых мышц живота
62,3
61,1
Миопия
78,1
62,2
Легко возникающие гематомы
76,2
68,3
В результате анализа совокупности фенотипических признаков (таблица 2) с использованием методов многофакторного статистического анализа установлено, что наличие пяти и более фенотипических признаков из перечисленных девяти (таблица 1) свидетельствует о высокой вероятности рецидива варикозной болезни после хирургического вмешательства, что позволяет предложить способ прогнозирования рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей после хирургического лечения.
Предлагаемый способ заключается в том, что прогнозирование рецидива варикозной болезни осуществляют по анализу фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани.
Способ осуществляют следующим образом: у больного производят изучение фенотипа путем визуальной оценки внешних признаков, характеризующих особенности строения соединительной ткани и при наличии пяти и более из таких признаков, как нарушение осанки, плоскостопие, бледность кожи, гиперрастяжимая кожа, положительный «тест запястья», положительный «тест большого пальца», диастаз прямых мышц живота, миопия, легко возникающие гематомы, прогнозируется высокая вероятность рецидива варикозной болезни после хирургического лечения.
Клинический пример.
Больная Ш. 43 года, поступила в отделение хирургии сосудов №1 «ММУ 1 городская больница г. Саратова им. Ю.Я.Гордеева» с диагнозом: рецидив варикозной болезни вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность III функционального класса левой нижней конечности (СЕАР).
Из анамнеза известно, что на протяжении 10 лет страдает варикозной болезнью нижних конечностей. Четыре года назад была выполнена флебэктомия на левой нижней конечности. Диспансерного наблюдения не было. Профилактического лечения не получала.
Через год после операции отметила появление варикозных вен по латеральной поверхности левого бедра и медиальной поверхности голени. Варикозное расширение вен нижних конечностей прогрессировало, около 6 месяцев назад появился отек левой стопы.
При дуплексном обследовании технических погрешностей хирургического вмешательства не выявлено. Имеет место варикозная трансформация коллатеральных вен по латеральной поверхности левого бедра и медиальной поверхности голени. Выявлен патологический горизонтальный венозный рефлюкс на бедре и голени.
При обследовании фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани были выявлены: нарушение осанки, плоскостопие, гиперрастяжимая кожа, положительный «тест запястья», положительный «тест большого пальца», что свидетельствует о высоком риске прогрессирования заболевания с развитием рецидива варикозной болезни после хирургического лечения.
Больная была оперирована повторно. Произведена флебэктомия. Из отдельных разрезов на бедре и голени произведено удаление варикозно-измененных вен, лигированы настоятельные перфорантные вены. Выписана на 8 сутки в удовлетворительном состоянии.
Следует подчеркнуть, что повторное появление варикозно-расширенных вен значительно снижает качество жизни пациентов, поскольку требуют очередной хирургической коррекции. Повторное хирургическое вмешательство у больных с рецидивом варикоза - это сложная, нестандартная операция, всегда сопряженная с определенными особенностями и техническими трудностями, сопровождается осложнениями, в связи с этим повторные операции должны выполнять высококвалифицированные хирурги, имеющие достаточный хирургический опыт.
Анализ фенотипических признаков у данной больной предлагаемым способом указывает на большую вероятность прогрессирования варикозной болезни и рецидива заболевания.
В данной ситуации больную следовало предупредить о возможности рецидива, направить на диспансерное наблюдение и профилактическое лечение дисплазии, что могло снизить необходимость сложного и опасного повторного хирургического вмешательства.
Предотвращение развития рецидива варикозной болезни - важнейшая составляющая благоприятного исхода комплексного лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Таким образом, впервые показана возможность прогнозирования рецидива варикозной болезни после хирургического лечения на основании анализа совокупности фенотипических признаков, характеризующих дисплазию соединительной ткани.
Предложенный способ открывает перспективы для разработки целенаправленных лечебных мероприятий в послеоперационном периоде, направленных на коррекцию образа жизни, лечение дисплазии и предотвращение рецидива варикозной болезни.
Внедрение предлагаемого способа прогнозирования рецидива варикозной болезни позволит улучшить качество жизни оперированных больных путем целенаправленного диспансерного наблюдения и своевременного профилактического лечения.