Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки лечебно-профилактической помощи больным

Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки лечебно-профилактической помощи больным

Ю.И. СУНЦОВ, О.В. МАСЛОВА, И.И. ДЕДОВ

Screening for diabetic complications as a tool for the evaluation of medical and preventive aid to patients

YU.I. SUNTSOV, O.V. MASLOVA, I.I. DEDOV ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Изучена фактическая распространенность осложнений сахарного диабета (СД) и дана оценка качества помощи больным в ряде регионов России. Обследована случайная выборка 11 240 больных СД в 20 субъектах РФ. Исследовали состояние органов зрения, периферической нервной системы, почек, нижних конечностей и сердечно-сосудистой системы. Определяли уровни HbA1c, креатинина, обшего холестерина, триглицеридов, альбуминурии. Установлено, что фактическая распространенность основных осложнений СД на 20—50% выше регистрируемой. Большинство больных находятся в состоянии хронической декомпенсации: 85,5% детей, 92,6% подростков и 83,9% взрослых больных с СД 1-го типа, а также 74,8% с СД 2-го типа. Средний уровень HbA1c у больных жителей сельской местности на 33,7—42,1% выше, чем у жителей региональных центров. Инсулинотерапия используется не более чем у 14,4% больных СД 2-го типа, аналоги инсулина — менее чем у 0,6%. Исследование позволило выявить неудовлетворительный уровень помощи больным СД и реальную необходимость в ее улучшении.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая полинейро-патия.

The objective of this work was to study the actual prevalence of diabetes mellitus complications and evaluate the quality of health care provided to the patients with these problems in different regions of Russia. A random sample of 11 240 patients with diabetes mellitus (DM) was obtained from a total of 20 regions of the Russian Federation. The study protocol included evaluation of visual function, the state of peripheral nervous system and lower extremities, renal and cardiovascular functions; in addition, HbA1c, creatinine, total cholesterol and triglyceride levels were measured along with albuminuria. It was found that the actual prevalence of major diabetic complications is 20—50% higher than the registered one. The overwhelming majority of the patients were shown to be chronically decompensated. This finding holds for 85.5% of the children, 92.6% of the adolescents, 83.9% and 74.8% of the adult patients with types 1 and 2 DM respectively. The HbA1c level in patients living in rural areas was 33.7—42.1% higher than in residents of regional urban centres. Fewer than 14.4% and 0.6% of the patients with type 2 DM used insulin and its analogs respectively. Overall, the study demonstrated rather poor quality of medical and preventive aid provided to diabetic patients and the necessity of its improvement.

Key words: diabetes mellitus, diabetic retinopathy, diabetic nephropathy, diabetic polyneuropathy.

Данные регистра и контрольно-эпидемиологических исследований позволяют оперативно решать ряд проблем организации и развития диабетологи-ческой помощи. Основываясь на информации об эпидемиологической ситуации в отношении сахарного диабета (СД), персонифицированных данных о каждом больном, обеспеченности их сахароснижа-ющими препаратами и средствами самоконтроля, показателях качества лечебно-профилактической помощи, ее эффективности и т.п., можно принимать более адекватные управленческие решения, разрабатывать меры устранения негативных тенденций [1].

Одной из проблем современной диабетологии является профилактика осложнений СД. Ее актуальность определяется тем, что несмотря на высокое качество используемых при лечении СД препаратов и создание системы диабетологической помощи, уровень инвалидизации и смертность больных

© Коллектив авторов, 2010 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 1, 2010

существенно не снижаются. Аналогичная ситуация наблюдается и в других странах. В мировой практике эти вопросы решаются путем создания специальных программ, которые предполагают изучение реальной ситуации в отношении СД, в частности реальной распространенности осложнений СД как показателя эффективности и качества лечебно-профилактической помощи больным. В США такие исследования проводятся один раз в 5 лет Центром по контролю за заболеваемостью (Centers for disease control and prevention, CDC), при этом в обследование включают выборочно 5—6 штатов [2].

Аналогичный проект разработан и осуществляется в России Эндокринологическим научным центром в сотрудничестве с фирмой «Ново Нордиск» и проводится в рамках федеральной целевой подпрограммы «Сахарный диабет». Основной задачей проекта являются изучение фактической распространенности осложнений СД и оценка качества помощи больным в регионах России. Особенность

этого проекта заключается в том, что обследование больных осуществляется на базе специально созданного и оснащенного современной диагностической техникой мобильного научно-исследовательского и лечебного центра, который для краткости назван мобильным Диабет-центром.

Материал и методы

Объектом исследования была случайная выборка больных СД в 20 субъектах Федерации СевероЗападного, Приволжского, Южного и Сибирского федеральных округов. Для формирования выборки использовали метод случайных чисел. Общее число обследованных составило 11 240 больных СД 1-го и 2-го типов, включая детей (n=1452), подростков (n=1256) и взрослых, число которых с учетом возрастной группы и типа СД представлено в табл. 1. Детей и подростков с СД 2-го типа не обследовали, так как число их в России не превышает 500, а в регионах колеблется от 0 до 20.

Для оценки состояния органов зрения проводили биомикроскопию хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы SL-930 (C.S.O., Италия), обратную и прямую офтальмоскопию офтальмоскопом Beta 200 («Heine», Германия), исследование глазного дна с помощью стандартной фундус-камеры Genesis (KOWA, Япония). Учитывали все стадии диабетической ретинопатии (ДР), согласно классификации ВОЗ: непролиферативная (ДР I), препролиферативная (ДР II), пролифератив-ная (ДР III).

Для оценки азотвыделительной функции почек в крови определяли уровни креатинина и мочевины с использованием анализатора Рефлотрон Плюс (Roshe, Швейцария). Наличие или отсутствие микроальбуминурии (МАУ) в разовой порции мочи определяли на лабораторном анализаторе NycoCard Reader II (Axis-Shield, Норвегия) в отсутствие признаков инфекции мочевых путей (по результатам общего анализа мочи). Тест считали положительным, если концентрация альбумина в моче превышала 20 мкг/л, концентрацию выше 200 мкг/л расценивали как протеинурию.

Диагностику диабетической полинейропатии (ДПН) осуществляли путем исследования вибрационной, температурной и тактильной чувствительности. Вибрационную чувствительность оце-

Таблица 1. Обшее число обследованных больных СД с учетом возраста и типа СД

„ Возрастные группы

Тип СД -

дети подростки взрослые

1-й 1452 1256 4186

2-й — — 4346

Всего 11 240

нивали с помощью градуированного камертона 128 Гц Riedel-Siefert (Kicher + Wilhelm, Германия) в стандартных точках, температурную — с помощью устройства Tip-Therm (Neue Medizintechnik GMBH, Германия), тактильную — стандартным монофила-ментом 5,07 массой 10 г. Уровень чувствительности измеряли в баллах. Максимальная оценка вибрационной чувствительности в норме составляет 8 баллов, минимальная — 4 балла.

Для оценки сердечно-сосудистой системы измеряли артериальное давление с использованием тонометра и стетоскопа, электрокардиографию выполняли на 12-канальном электрокардиографе, а также проводили опрос больных по специальным картам, учитывали анамнестические данные и записи в амбулаторных картах. В биохимическом анализе крови определяли уровни общего холестерина и триглице-ридов для оценки липидного состава крови.

Степень компенсации углеводного обмена оценивали по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), который определяли на анализаторе DS5 Glycomat (Drew Scientific, Великобритания).

Статистический анализ полученных данных выполняли с применением пакета прикладных программ Statistica 6 (StatSoft Inc., США). Числовые данные распространенности представлены в форме М±т (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). Степень достоверности различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия между группами считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты скрининга сравнивали с данными регистра СД того же региона. Установлено, что реальная распространенность таких осложнений СД, как диабетическая катаракта, ретинопатия, нефро-патия, сенсорная полинейропатия, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония, значительно превышает регистрируемую. При этом значительная часть выявленных при обследовании осложнений (85—90%) находится на ранних стадиях развития, т.е. на этапе развития, на котором наиболее эффективны их лечение и профилактика тяжелых исходов.

На рис. 1 представлены данные по распространенности ДР у больных СД 1-го типа. Показано, что средняя распространенность фактической, т.е. выявленной при скрининге, ДР у детей с СД 1-го типа превышает регистрируемую в 2,2 раза (6,16±0,12 и 2,77±0,07% соответственно; р<0,001), у подростков — в 1,97 раза (14,5±0,17 и 7,34±0,08% соответственно; р<0,001) и у взрослых больных — на 25,1% (46,58±0,12 и 37,26±0,06% соответственно; р<0,001). При этом следует отметить, что 80—90% выявленных случаев представляют ранние стадии ДР (препролиферативная стадия). Аналогичные

Дети Подростки Взрослые

] Данные регистра | Данные скрининга

А

&

о х в

V

ш

ев &

27,98

12,06 1

Дети Подростки Взрослые

| СД 2-го типа Ц СД 1-го типа

Рис. 2. Средняя распространенность микроальбуминурии у больных СД 1-го и 2-го типов по результатам скрининга в обследованных регионах.

Рис. 1. Средняя распространенность диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1-го типа по данным регистра и результатам скрининга в обследованных регионах.

* — р<0,001.

данные получены в ряде зарубежных исследований [3—5].

Более выраженные различия получены у взрослых больных с СД 2-го типа. Так, фактическая распространенность ДР по результатам скрининга в среднем составила 38,4±0,11%, по данным регистра — 26,23±0,06%, различие — 46,3% (р<0,001). Это свидетельствует о том, что больные СД 2-го типа значительно реже обследуются офтальмологом и практически только 50% больных с ДР получают необходимое лечение. Причем соотношение регистрируемой и фактической распространенности ДР у больных СД 2-го типа по регионам широко варьирует — от 7,1 до 52,4% в Ленинградской области и от 35,2 до 38,6% в Омской области. Возможно, столь выраженные различия в Ленинградской области связаны с неполным включением сведений об осложнениях в базу данных регистра СД области.

Полученные нами данные по распространенности ДР при СД 2-го типа выше, чем в США [6]. По данным зарубежных авторов, фактическая распространенность ДР среди больных СД 2-го типа значительно варьирует. Так, в Иране распространенность ДР достигала 39,3%, в Тайване — 22%, среди больных с недавно выявленным СД 2-го типа в Нидерландах — 7,6% (регистрируемая — 1,9%) [7—9].

В классификации диабетической нефропатии (ДН) ее наиболее ранней стадией считается стадия микроальбуминурии (МАУ). При этом содержание альбумина в утренней порции мочи должно быть 20 мкг/л и более, а в суточной моче — от 30 до 300 мкг/л. По результатам скрининга (рис. 2), распространенность МАУ у детей с СД 1-го типа в среднем составила 12,06±0,14%, у подростков — 37,68±0,16%, у взрослых — 27,98±0,09%, у взрослых с СД 2-го типа — 34,46±0,15%. Учитывая, что МАУ определяется не более чем у 6,0% больных, можно предпо-

45 40

I

д 30 £ 25 а 20 8 « & 1« и

£ 5 Вч

О

Дети Подростки Взрослые

| Данные регистра | Данные скрининга

Рис. 3. Средняя распространенность диабетической нефропатии у взрослых больных СД 1-го типа по данным регистра и результатам скрининга в обследованных регионах.

* — р<0,001.

лагать, у какого числа больных не выявляется ДН на ранних стадиях ее развития, т.е. на стадии МАУ.

На рис. 3 представлена средняя распространенность ДН среди больных СД 1-го типа. Значительные различия между показателями, полученными при скрининге, и данными регистра обследованных регионов в большой степени связаны с тем, что в повседневной практике ДН на стадии МАУ выявляется у незначительного числа больных. Поэтому средние данные по распространенности ДН с учетом стадии МАУ, полученные при скрининге, значительно превышают данные регистра обследованных регионов. Так, средняя распространенность ДН у детей с СД 1-го типа, по данным регистра, составила 3,69±0,07%, у подростков — 12,23±0,08%, у взрослых — 31,9±0,06%, а по результатам скрининга в тех же возрастных группах— 14,65±0,11, 41,8±0,12 и 41,9±0,10% соответственно (р<0,001). Фактическая распространенность ДН была выше регистрируемой в 3,97 раза у детей и в 3,4 раза у подростков. Полученные результаты существенно не отличаются от данных других исследований [5, 10].

Еще более значительные различия были выявлены при обследовании больных СД 2-го типа: средняя распространенность ДН среди взрослых

больных с СД 2-го типа по результатам скрининга в 3,4 раза превышает аналогичный показатель по данным регистра регионов (40,62+0,12 и 12,6+0,09% соответственно; р<0,001). Это еще раз подчеркивает важность выявления ДН на стадии МАУ, особенно у больных СД 2-го типа. По данным зарубежной литературы, распространенность ДН среди больных СД 2-го типа в Шри-Ланка составляет 29%, распространенность МАУ при СД 2-го типа в Иране — 25,9% (протеинурия — 14,5%), в Нидерландах ее значение среди больных с недавно выявленным СД 2-го типа варьирует от 17,2 до 26,7%, в Турции составляет 21,7% [3, 7, 11, 12]. Известно, что число больных, получающих лечение диализом, увеличивается за счет больных СД [6, 11].

Признаки начальных стадий диабетической катаракты (ДК) обнаруживаются уже у детей, больных СД 1-го типа. ДК выявляется по результатам скрининга чаще, чем по данным регистра, у детей в 7,9 раза (3,66+0,14 и 0,46+0,09% соответственно; р<0,01), у подростков в 2,2 раза (8,69+0,13 и 4,6+0,11% соответственно; р<0,001), у взрослых в 2,64 раза (38,88+0,09 и 12,0+0,07% соответственно; р<0,001). Таким образом, во всех возрастных группах больных СД 1-го типа фактическая распространенность ДК значительно превышает регистрируемую.

Неоднозначные данные получены в отношении ДПН у больных СД 1-го типа (табл. 2). Так, у детей и подростков средняя распространенность ДПН по данным регистра значительно превышает таковую по результатам скрининга: у детей — 12,06+0,12 и 5,52+0,14% соответственно (р<0,005), у подростков — 37,68+0,09 и 12,26+0,11% соответственно

(р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о гиподиагностике ДПН в этих возрастных группах. У взрослых больных с СД 1-го типа средняя распространенность ДПН по результатам скрининга была выше, чем по данным регистра, на 30,5% (56,04+0,12 и 42,93+0,08% соответственно; р<0,005).

Средняя распространенность ДК и ДПН у больных СД 2-го типа (табл. 3) по результатам скрининга существенно превышает таковую по данным регистра обследованных регионов. Так, распространенность ДК по результатам скрининга превышала таковую по данным регистра на 46,3% (38,41+0,14 и 26,23+0,04% соответственно; р<0,001). Аналогичная картина была выявлена и в отношении ДПН у взрослых больных с СД 2-го типа. По результатам скрининга, ДПН в 2,3 раза превышала таковую по данным регистра (59,5+0,12 и 26,07+0,12% соответственно; р<0,001). Полученные сведения о распространенности ДПН при СД 2-го типа сходны с данными других исследований. Так в Нидерландах этот показатель составил 48,1%, перенесли ампутацию нижних конечностей по поводу гангрены 1,8% больных [8].

Не получено существенных различий в отношении синдрома «диабетической стопы», однако распространенность стенокардии и артериальной гипертонии (АГ) достоверно превышала таковую по данным регистра. Так, по результатам скрининга, распространенность АГ среди взрослых с СД 1-го типа составила 45,62+0,14%, среди подростков — 1,86+0,16%. Распространенность стенокардии у взрослых, по нашим данным (на основании опроса больных по специальным картам, анамнестических данных и записей в амбулаторных картах), составила 9,3+0,13%. При СД 2-го типа распространен-

Таблица 2. Средняя регистрируемая и фактическая распространенность других осложнений у больных СД 1-го типа в обследованных регионах

Распространенность, %

Вид осложнений

дети

подростки

взрослые

регистр

скрининг

регистр

скрининг

регистр

скрининг

Диабетическая катаракта Диабетическая полинейропатия Диабетическая стопа Стенокардия

Артериальная гипертония_

0,46+0,09 12,06+0,12

0,16+0,12

3,66+0,14 5,52+0,14

4,6+0,11 37,68+0,09

0,19+0,12

8,69+0,13 12,26+0,11 0,12+0,02

1,86+0,16

12,0+0,07 42,93+0,08 10,05+0,14 10,27+0,09 30,56+0,09

38,88+0,09 56,04+0,12 5,87+0,17 8,5+0,13 45,62+0,14

Таблица 3. Регистрируемая и фактическая распространенность осложнений у взрослых больных с СД 2-го типа в обследованных

регионах

Вид осложнений Распространенность, %

регистр скрининг

Диабетическая катаракта 26,23+0,04 38,41+0,14**

Диабетическая полинейропатия 26,07+0,05 59,52+0,12**

Диабетическая стопа 4,3+0,08 4,26+0,10

Стенокардия 20,16+0,02 26,38+0,16*

Артериальная гипертония 39,21+0,06 84,38+0,09**

Примечание. * — р<0,01, ** — р<0,001.

ность АГ у взрослых составила 84,38+0,09%, стенокардии - 26,38+0,16%.

При СД риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2—4 раза выше, чем в общей популяции [13]. S. Bacci и соавт. показали, что в Италии у 19% больных СД 2-го типа была ИБС, протекающая бессимптомно [14]. Во Франции распространенность стенокардии при обследовании больных СД 1-го и 2-го типов составила 16% [15]. У больных в Германии с недавно выявленным СД 2-го типа распространенность ИБС достигала 22,4% [16].

Данные о компенсации СД 1-го типа свидетельствуют (рис. 4), что в соответствии с критериями, рекомендованными IDF, состояние хронической декомпенсации углеводного обмена наблюдается у 84,5+0,14% детей, у 92,6+0,16% подростков, у 83,9+0,16% взрослых больных с СД 1-го типа и 74,8+0,12% взрослых больных с СД 2-го типа. Сред-

ний уровень НЬА1с у детей составил 9,41+0,07%, у подростков — 10,52+0,08%, у взрослых с СД 1-го типа — 9,04+0,04%, у взрослых больных с СД 2-го типа — 8,3+0,04%.

Если на первом этапе решения проблемы компенсации углеводного обмена у больных СД принять за целевой уровень НЬА1с, равный 8,0%, то возникает вопрос, какова доля больных с таким уровнем НЬА1с и более в настоящее время? На рис. 5 представлены данные этого соотношения. Уровень НЬА1с 8,0% и более выявлен у 70,18% детей с СД 1-го типа, у 81,1% подростков, у 72,0% взрослых больных и у 57,41% взрослых больных с СД 2-го типа.

%

14 п

Дети, Подростки, Взрослые, Взрослые,

СД-1 СД-1 СД-1 СД-2

| Жители города | Жители села

Рис. 6. Средние уровни НЬА1с у больных СД 1-го и 2-го типов — жителей города и сельской местности — по данным обследования в России.

* — р<0,001.

Рис. 4. Средние показатели компенсации у больных СД 1-го и 2-го типов в обследованных регионах России.

* — р<0,001.

%

Подростки, Взрослые, Взрослые, СД-1 СД-1 СД-2

НЬА1с<8,0%

НЬА1с>8,0%

Рис. 5. Соотношение числа больных СД в России с уровнем НЬА менее 8,0% и более 8,0%.

1с г г

* — р<0,001.

] Только инсулинотерапия

Только ПССП Щ Комбинированная терапия

Рис. 7. Структура лечения больных СД 2-го типа.

ПССП — пероральные сахарснижающие препараты.

Учитывая, что больные, проживающие в крупных региональных центрах, находятся в более благоприятных условиях в отношении доступности лечебно-диагностической помощи по сравнению с жителями сельской местности, мы проанализировали средние уровни НЬА1с у больных этих категорий и выявили, что у больных, проживающих в региональных центрах, средний уровень НЬА1с значительно ниже, чем у жителей села (рис. 6). Наиболее существенное различие наблюдается у детей и подростков. У детей и подростков с СД 1-го типа, проживающих в сельской местности, средний уровень НЬА1с на 33,7 и 35,6% выше, чем у детей и подростков, проживающих в региональных центрах. На 42,1% выше средний уровень НЬА1с у больных СД 2-го типа, проживающих в сельской местности. Эти данные являются важным доказательством того, что имеющимися методами и средствами можно достигнуть серьезного прогресса в лечебно-профилактической помощи больным СД. По данным литературы, средний уровень НЬА1с у больных — жителей сельской местности на 33,7—42,1% выше, чем у жителей региональных центров [17].

В настоящее время большое внимание уделяется использованию аналогов инсулина человека в лечении СД. На рис. 7 представлены данные о лечении больных СД 2-го типа в России. Так, комбинированная терапия (инсулин + пероральные сахар-снижающие препараты) проводится у 8,6% больных, монотерапия инсулином — у 5,6%. Это неудовлетворительный показатель, поскольку не менее 30,0% больных нуждаются в инсулинотерапии. При этом лишь менее 0,6% больных получают аналоги

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет M 2003; 76— 78.

2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54: 43: 1097—1100.

3. Santos Bueso E., Fernández-Vigo J., Fernández Pérez C. et al. Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 3: 187—194.

4. Teruel Maicas C., Fernández-Real J.M., Ricart W. et al. Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 2: 85—91.

5. Wong T. Y., Klein R., Islam F.M. et al. Am J Ophthalmol 2006; 141: 3: 446—455.

6. Japanese Society for Dialysis Therapy, Tokyo, Japan. An overview of regular dialysis treatment in Japan as of 31 December 2003. Ther Apher Dial 2005; 9: 6: 431—458.

7. Manaviat M.R., Afkhami M, Shoja M.R. BMC Ophthalmol 2004; 4: 9.

8. Spijkerman A.M.W., Dekker J.M., Nijpels G. et al. Diabetes Care 2003; 26: 2604—2608.

9. Tung T.H., Liu J.H., Lee F.L. et al. Jpn J Ophthalmol 2006; 50: 1: 44—52.

инсулинов. Последние существенно повышают возможность достижения нормализации углеводного обмена, снижая риск развития тяжелых гипоглике-мических состояний и увеличения массы тела.

Выводы

1. Результаты проведенного скрининга в 20 регионах РФ позволили установить, что фактическая распространенность основных осложнений СД у больных как с СД 1-го, так и СД 2-го типа на 20— 50% выше регистрируемой. В связи с этим необходимо разработать меры по их более полному выявлению на ранних стадиях.

2. Большинство больных СД находятся в состоянии хронической декомпенсации, которая достигает 85,5% у детей, 92,6% у подростков, 83,9% у взрослых больных с СД 1-го типа и 74,8% у больных СД 2-го типа, что требует от врачей более настойчивых усилий для достижения показателей уровней компенсации углеводного обмена.

3. Средний уровень НЬА1с у больных — жителей сельской местности на 33,7—42,1% выше, чем у жителей региональных центров. В связи с этим необходимо существенно увеличить экономическую, материально-техническую и кадровую базу специализированной помощи больным этой категории.

4. Лечение больных СД 2-го типа не соответствует современным требованиям. У больных СД 2-го типа инсулинотерапия используется не более чем в 14,4% случаев и аналогами инсулина — менее чем в 0,6%.

10. Abidi S.M., Negrete H.O., Zahid I. et al. Nephrology (Carlton) 2005; 10: 3: 291—295.

11. Jones C.A., Krolewski A.S., Rogus J. et al. Kidney Int 2005; 67: 5: 1684—1691.

12. Tapp R.J., Shaw J.E., Harper C.A., Balkau B. et al. Diabetes Care 2003; 26: 1731 — 1737.

13. Donnelly R., Emslie-Smith A.M., Gardner I.D., Morris A.D. Br Med J 2000; 320: 1062—1066.

14. Bacci S., Villella A., Langialonga T. et al. Eur J of Endocrinol 2002; 147: 649—654.

15. Romon I., Fosse S., Eschwege E. et al. Diabetes Metab 2008; 34: 2: 140—147.

16. Epidemiology of complications and total treatment costs from diagnosis of Type 2 diabetes in Germany (ROSSO 4). Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007; 115: 8: 495—501.

17. Suntsov Y.I., Maslova O. V., Bolotskay L.L. et al. Federation. 67th scientific sessions 2007; 937: 245.