Способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки
SURGICAL TECHNIQUE FOR FUNNEL-LIKE DEFORMITY OF THORAX

Изобретение относится к области медицины, и может быть использовано при оперативном лечении врожденных и приобретенных воронкообразных деформаций грудной клетки у детей.
Известен способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки (Патент РФ №2156113, МПК А61В 17/00, публ. 2000), включающий поперечный разрез кожи, не доходя до среднеключичных линий 2-3 см, отслаивание лоскутов вверх и вниз над зоной деформации. Затем отсекают мечевидный отросток и прямые мышцы живота от грудины. Отслаивают с задней поверхности грудины и реберных дуг плевру. Отсекают реберные дуги от грудины. Накладывают реберные дуги друг на друга крест-накрест над зоной деформации. Фиксируют реберные дуги к грудине. Фиксируют мечевидный отросток и прямые мышцы живота к грудине.
Недостатком этого способа является то, что нарушается целостность грудино-реберного сочленения. Увеличение зоны травматизации за счет отсечения прямых мышц живота. Так же нарушение физиологического расположения реберных дуг относительно друг друга.
Известен способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки (Патент РФ №2145814, МПК А61В 17/56, публ. 2000), в котором деформированную грудную клетку мобилизуют путем сегментарной резекции ребер по наружному краю деформации, парастернальной хондротомии и Т-образной стернотомии с обязательной хондоротомией реберных дуг. Пластинками, например, из титана толщиной 0,1 см, шириной 0,5-0,7 см и длиной, равной ширине передней грудной стенки, придают изгиб физиологического профиля передней грудной стенке, соединяют между собой в единый блок и укладывают на скелетированную переднюю поверхность выведенного в положение коррекции грудино-реберного комплекса, что предупреждает послеоперационные осложнения и рецидив.
Недостатком этого способа является удлинение времени оперативного вмешательства, дополнительная травматизация в виде хондротомии и Т-образной стернотомии, нарушением грудино-реберного сочленения. Удлиненный реабилитационный период.
Наиболее близкий способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки (Патент РФ №2378993, МПК А61В 17/00, публ. 2010). Сущность способа состоит в выполнении двух разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см по боковым поверхностям грудной клетки, формировании загрудинного тоннеля, проведении через него титановой пластины С-образной формы за грудину вогнутым концом, оставляя выгнутую часть за грудиной, разворачивании пластины с приданием грудине и ребрам физиологически правильного положения, фиксировании пластины к ребрам. При этом корригирующие пластины проводят через толщу мышц по боковым поверхностям грудной клетки в 3-м и 4-м межреберьях. Размещают туннелятор в области наименьшей деформации и корригируют деформацию на проведенном туннеляторе. После этого второй туннелятор проводят в области максимальной деформации, к туннелятору фиксируют дренажную трубку-проводник, с помощью которой проводят корригирующие пластины. В 3 межреберье устанавливают первую корригирующую пластину, а вторую - в 4 межреберье.
Недостатком этого способ является то, что данный метод применяется для лечения симметричной, протяженной, воронкообразной деформации грудной клетки и не эффективен при лечении глубоких локальных деформаций с реберным фрейлингом.
Задачей предлагаемого способа является устранение указанных недостатков, создание менее травматичного способа хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, позволяющего снизить операционный риск и улучшить косметические и функциональные результаты за счет равномерного распределения нагрузки на реберные дуги и создания такого положения пластин, при котором достигается максимально-эффективная элевация глубокого локального дефекта.
Для решения поставленной задачи при хирургическом лечении воронкообразной деформации грудной клетки, включающем выполнение двух разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см по боковым поверхностям грудной клетки. Формирование загрудинных тоннелей путем размещения туннелятора в области максимальной деформации, частичная коррекция деформации на туннеляторе, фиксация к туннелятору дренажной трубки проводника, с помощью которой проводят за грудину вогнутым концом корригирующие титановые пластины С-образной формы, оставляя выгнутую часть за грудиной, разворачивают пластины, придавая таким образом, грудине и ребрам физиологически правильное положение, фиксацию пластин к ребрам. Новым является то, что при формировании первого загрудинного тоннеля, туннелятор вводят справа по среднеключичной линии в области межреберья, расположенного выше максимального западения грудины. При этом туннелятор проводят под большой грудной мышцей в сторону среднеключичной линии слева, в область межреберья, расположенного ниже максимального западения грудины. После введения первой титановой пластины С-образной формы и ее разворота, вводят второй туннелятор аналогично первому с левой стороны. При этом точку пересечения второго туннелятора и введенной С-образной пластины располагают под максимальным западением грудины, после чего вводят вторую С-образную титановую пластину и разворачивают ее. Подъем осуществляется точкой пересечения двух С-образных пластин.
То, что нестандартное, косое положение пластины устраняет воронкообразную деформацию и реберный фрейлинг, а установка методом кроссбар симметрично воздействует на обе реберные дуги - дает лучший косметический эффект, чем две параллельные пластины. В точке приложения двух пластин формируется достаточная элевационная сила с точечным, усиленным воздействием на глубокую локальную воронкообразную деформацию грудной клетки. При этом положение второй пластины под первой в точке пересечения, стабилизирует положение пластин относительно друг друга и снижает риск разворота пластин в послеоперационном периоде. Косое направление пластины с точкой опоры на выступающие вперед реберные фрейлинги, прижимает последние и возвращает в анатомически правильное положение.
На фиг. 1 представлена схема расположения пластин относительно грудной клетки; на фиг. 2, 3 - фото пациента до и после операции, вид справа и слева (пример 1); на фиг. 4 - контрольный рентгеновский снимок пациента после операции (пример 1); на фиг. 5, 6 - фото пациента до и после операции, вид справа и слева (пример 2); на фиг. 7 - контрольный рентгеновский снимок пациента после операции (пример 2).
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом больному на боковых поверхностях грудной клетки в проекции четвертого межреберья скальпелем выполняют два поперечных разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см каждый по боковым поверхностям грудной клетки кнутри от передних подмышечных линий, не доходя до среднеключичных линий по 1-2 см. Кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой приподнимают крючками и отслаивают электроскальпелем и тупыми ножницами в области разреза. Далее тупым способом разводят мышечные волокна в области перехода большой грудной мышцы в зубчатую, мануально формируют площадку под большой грудной мышцей, не отделяя ее от ребра. Далее через разрез устанавливают торакопорт в плевральную полость, накладывается карбокситоракс, и под контролем торакоскопии пальпаторно определяют нижнюю точку плевральной полости по переднеподмышечной линии. В этой точке выполняется разрез длинной до 0,5 см, и под контролем торакоскопии устанавливается нижний порт. Первый порт извлекают. Дальнейшая торакоскопия осуществляется через нижний порт.
В точке наибольшего подъема по среднеключичной линии справа, производится прокол концом туннелятора, который проводится косо справа налево по среднеключичной линии на одно межреберье книзу, и выводится наружу. К концу туннелятора фиксируют силиконовую трубку-проводник, туннелятор извлекают. К концу трубки фиксируют край заранее изогнутой С-образной корригирующей пластины 1. Подтягивая за трубку проводник, пластину 1 вводят в тоннель вогнутым концом вперед и устанавливают за грудиной, обращенной к ней выгнутой частью. Пластину 1 фиксируют в двух точках перекреста с ребрами с каждой стороны.
В точке наибольшего подъема по среднеключичной линии слева производят прокол концом второго туннелятора, который проводился косо слева направо на одно межреберье книзу через то же отверстие в медиастенальной плевре, через которое был ранее проведен туннелятор справа налево, и выводят наружу. К концу туннелятора фиксируют силиконовую трубку-проводник, туннелятор извлекают. К концу трубки фиксируют край заранее изогнутой второй С-образной корригирующей пластины 2. Подтягивая за трубку проводник, пластину вводят в тоннель вогнутым концом вперед, разворачивают и устанавливают за грудиной, обращенной к ней выгнутой частью. Пластину фиксируют в двух точках перекреста с ребрами с каждой стороны.
Таким образом, проводилось косо две корригирующие пластины справа налево и слева направо так, чтобы точка перекреста располагалась под максимальным пиком деформации 3 и осуществляло максимальный подъем грудины в этой точке.
Пластины в дистальных концах должны пересекать минимум 2 ребра для стабилизации положения и исключения разворота пластины. Фиксация к ребрам осуществляется через отверстия в концах пластин рассасывающейся нитью 1/0 к ребру.
Через торакопорты в плевральные полости вводят дренажные трубки, порты извлекают. Операционные раны ушивают наглухо с наложением внутрикожных косметических швов на кожу.
Пластины удаляют, как правило, через 3 года после стабилизации грудины и ребер в новом, физиологически правильном положении.
Пример 1.
Больной П., 14 лет, поступил с диагнозом: воронкообразная деформация грудной клетки. При осмотре определяется выраженное воронкообразное втяжение в области грудины.
Была проведена операция по вышеописанной методике (фиг. 2, 3).
Через сутки после операции был сделан контрольный рентгеновский снимок (фиг. 4): положение пластин удовлетворительное, ребра приняли форму близкую к правильной анатомической. Больной выписан на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.
При контрольном осмотре через 1, 3, 6, 12 месяцев положение пластин удовлетворительное, реберный флейринг компенсирован, воспалительных изменений в области ран нет, получен положительный косметический эффект, отмеченный пациентом.
Пример 2.
Больной С., 15 лет, поступил с диагнозом: воронкообразная деформация грудной клетки. С 2014 года стал замечать воронкообразную деформацию грудной клетки, увеличивающуюся с возрастом. На осмотре выраженная глубокая, локальная деформация с реберным флейрингом.
Была проведена операция по вышеописанной методике (фиг. 5, 6).
Через сутки после операции был сделан контрольный рентгеновский снимок (фиг. 7): положение пластин удовлетворительное. Больной выписан на 5 сутки в удовлетворительном состоянии.
При контрольном осмотре через 1, 3, 6, 12, 24 месяцев положение пластин удовлетворительное, стабильное, реберный флейринг компенсирован, получен положительный косметический эффект, отмеченный пациентом.
По предлагаемому способу было прооперировано по поводу локальной воронкообразной деформации грудной клетки 31 человек в возрасте от 14 до 23 лет. Средний срок пребывания пациента на больничной койке составил 7.2 койко/дня. Нестандартное положение пластин, размещенных в точке максимального подъема над углублением воронкообразной грудной клетки, по методу кроссбар, при локальных выраженных воронкообразных деформациях, с выраженным реберным флейрингом, позволило добиться хорошего косметического эффекта, что сказывается на улучшении качества жизни пациента.
За счет проведенной малоинвазивной операции и расположения пластин под грудной клеткой по предлагаемому способу, пациент может спустя короткий промежуток времени вернутся к прежнему образу жизни с незначительными ограничениями в физических нагрузках. Адаптация в среде сверстников проходит без психологической нагрузки, так как пластины незаметны под одеждой. Ограничения физических нагрузок связаны с уменьшением ротационных движений грудной клетки относительно таза. Пластины убираются в срок после 3 лет, с учетом стабилизации костных и хрящевых структур относительно анатомически правильного положения грудной клетки.
Представленная методика отличается малоинвазивностью оперативного вмешательства при значительной деформации грудной клетки. Равномерное распределение давления на реберные дуги при положении кроссбар, позволило добиться значительного снижения выраженного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и возможности ранней активизации пациентов при хорошем косметическом результате.
За все время наблюдения, осложнений, связанных с миграцией и разворотом пластин, не было. Осложнений, связанных с дополнительной травматизацией в виде: отсечения прямых мышц живота, хондротомии и Т-образной стернотомии, нарушением грудино-реберного сочленения не было в виду малоинвазивного доступа без дополнительной травматизации. Все пациенты в послеоперационном периоде пребывали в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемый способ уменьшает вероятность возникновения осложнений, улучшает качество жизни данной категории пациентов.