Способ определения достижения коррекции сгибательной контрактуры в коленном суставе у детей со спастическими формами ДЦП при выполнении переднего гемиэпифизиодеза у детей 7-12 лет
METHOD FOR DETERMINING ACHIEVEMENT OF CORRECTION OF FLEXION CONTRACTURE IN KNEE JOINT AMONG CHILDREN WITH SPASTIC FORMS OF INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS WHEN PERFORMING ANTERIOR HEMIEPIPHYSIODESIS AMONG CHILDREN AGED 7-12 YEARS

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано для хирургической коррекции сгибательных контрактур коленного сустава у детей со спастическими формами детского церебрального паралича (ДЦП).
Сгибательные контрактуры и деформации коленных суставов возникают на фоне различных заболеваний, в том числе на фоне ДЦП, при котором данная патология носит прогрессирующий характер и имеет в своей основе как артрогенный компонент, так и сухожильно-мышечный. В процессе роста ребенка данные виды деформаций нижних конечностей могут приводить, в том числе, к регрессу, торможению развития или полной утрате навыков вертикального передвижения. Консервативные методы лечения сформировавшихся стойких деформаций при данных патологиях в большинстве случаев неэффективны. Открытые оперативные вмешательства сопряжены с большой инвазивностью и высоким риском осложнений. Миниинвазивная технология guided growth, или управляемый рост, способствует постепенной коррекции путем временного блокирования зоны роста. Технология основана на применении закона Hueter-Volkmann, согласно которому увеличение нагрузки на ростовую пластинку приводит к замедлению роста кости. Важную роль в торможении роста играет апоптоз и аутофагия хондроцитов, обратимые после устранения напряжения на зону роста. Данная технология популярна последние 20 лет.
Известен способ коррекции сгибательных контрактур коленных суставов у детей со спастическими формами ДЦП с использованием металлических имплантов, расположенных на поверхности коленного сустава, при этом на передней поверхности дистального эпифиза бедренной кости в перипателлярной зоне коленного сустава фиксируют две металлические пластины с помощью винтов, устанавливаемых на 1-2 см выше и ниже зоны роста, для чего выполняют два перипателлярных разреза кожи по латеральной и медиальной сторонам надколенника в проекции зоны роста длиной до 3,5-5,0 см вдоль оси бедра, затем рассекают подкожную клетчатку, капсулу и синовиальную оболочку коленного сустава для визуализации эпиметафизарной области, под контролем электронно-оптического преобразователя верифицируют зону роста, помечают ее с помощью инъекционной иглы и формируют каналы под винты, параллельно друг другу и линии зоны роста в передне-заднем направлении, в эпифизе и метафизе выше и ниже зоны роста, причем длина винтов должна соответствовать 1/3 поперечника кости, и размещают пластины на передней поверхности бедренной кости медиально и латерально от надколенника, затем рану промывают, ушивают послойно и накладывают гипсовую лонгету в положении максимального разгибания сроком до одной недели (Патент РФ №2698218).
Остается открытым вопрос, каких целевых значений разгибания в коленном суставе стоит добиваться при выполнении переднего гемиэпифизиодеза дистального метаэпифиза бедренной кости.
N. Stiel и соавторы рекомендуют проводить коррекцию до достижения около 5° рекурвации только для пациентов со значительным потенциалом роста на момент удаления импланта, чтобы избежать рецидива деформации. Рекурвация коленного сустава (переразгибание) - это разгибание в коленном суставе более 180°. Может быть физиологической и патологической. Параметр был выбран авторами эмпирически. (Stiel N., Babin К., Vetto-razzi Е., Breyer S., Ebert N., Rupprecht M, Spiro A. S. Anterior distal femoral hemiepiphysi-odesis can reduce fixed flexion deformity of the knee: a retrospective study of 83 knees. Acta orthopaedica. 2018: 89(5), 555-559). Klatt, Stevens, напротив, акцентируют внимание на том, что они удаляют пластины, избегая рекурвации в коленном суставе. (Klatt J, Stevens РМ. Guided growth for fixed knee flexion deformity. J Pediatr Orthop.2008;28:626-631. doi: 10.1097/ВРО.0b01 3е3 18183d573.).
Известно доведение объема разгибания в коленном суставе до 180° (Zaid Al-Aubaidi, Bjarne Lundgaard, Niels Wisbech Pedersen. Anterior distal femoral hemiepiphysi-odesis in the treatment of fixed knee flexion contracture in neuromuscular patients. J Child Orthop (2012) 6:313-318). Во всех представленных примерах не учитывается физиологический у ол разгибания в коленном суставе у детей, наиболее оптимальный для наименьших энергозатрат во время вертикализации.
Для хирургических способов лечения осевых деформаций конечностей в сагиттальной плоскости, основанных на управляемом блокировании роста в метаэпифизарных зонах костей ребенка - переднем гемиэпифизиодезе, в научной литературе не известны конкретные показания для удаления пластин и методика их определения. Также не описаны нормальные значения активного и пассивного разгибания в коленных суставах у детей по возрастам. В научной литературе встречаются данные о рефреренсных значениях пассивного и активного разгибания в коленном суставе только у взрослых. Так, по данным Букуп К. в норме объем переразгибания в коленном суставе у взрослых составляет 5-10° (что является физиологической рекурвацией) (Клаус Букуп.Йоханнес Букуп.Клиническое исследование костей, суставов и мышц. М.: Медицинская литература, 2018.). По данным Маркс В.О. из разогнутого положения коленного сустава пассивно возможно получить переразгибание в пределах 12°. Начинающиеся контрактуры коленного сустава обнаруживаются выпадением дополнительных движений голени. К их числу относится и переразгибание голени (Маркс, В. О. Ортопедическая диагностика: Руководство-справочник 1978). В то же время переразгибание в коленном суставе ≥10° уже является одним из пяти критериев определения гипермобильности суставов по R. Beighton, то есть относится к патологической рекурвации (Rejeb A, Fourchet F., Materne О., Johnson A., Horobeanu С, Farooq A., et al. Beighton scoring of joint laxity and injury incidence in Middle Eastern male youth athletes: a cohort study. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019;5:e000482. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000482).
Задачей изобретения является разработка способа определения достижения коррекции сгибательной контрактуры в коленном суставе у детей со спастическими формами ДЦП при выполнении переднего гемиэпифизиодеза у детей 7-12 лет.
Техническим результатом осуществления поставленной задачи является определение целевого объема пассивного и активного разгибания в коленном суставе у детей 7-12 лет с диагнозом ДЦП при выполнении временного переднего гемиэпифизиодеза.
Для достижения технического результата осуществления поставленной задачи была набрана референсная группа из 40 детей (60 коленных суставов), из них 21 мальчик, 19 девочек. В группу отбирались пациенты без патологии, влияющей на объем движений в коленном суставе, одной или двух конечностей. Возраст детей отобранной группы составил от 7 до 12 лет. В группу были включены дети с диагнозами: неравенство длин нижних конечностей вследствие гемигипоплазии, болезни Легга-Кальве-Пертеса в стадии исхода, опухолевого новообразования метафиза, спастической гемиплегии при ДЦП (односторонняя форма поражения); а так же с диагнозом травма одного коленного сустава. Критерии исключения из референсной группы: наличие синдрома гипермобильности суставов, определяемого по критериям P. Beighton, наличие экзостозной хондродисплазии, а так же регулярные занятия в спортивной секции, влияющие на связочный аппарат коленного сустава. Всем детям из референсной группы была проведена рентгенография нижних конечностей в ходе обследования по основному заболеванию. Рентгенографию здоровой конечности проводили в положении лежа с максимальным пассивным разгибанием. Гониометрию проводили с помощью транспортира-гониометра по методике, описанной Маркс В.О. Использовалась укладка в положении лежа с определением максимального пассивного разгибания в коленном суставе и в положении стоя с определением максимального активного разгибания (Маркс, В. О., 1978. Ортопедическая диагностика: Руководство-справочник). Среди пациентов референсной группы средний угол разгибания в коленном суставе в положении лежа с пассивным разгибанием голени, составил 5° рекурвации (±2°) (или от 7° до 3° рекурвации) по данным гониометрии и 15° рекурвации (±3°) (или от 18° до 12° рекурвации), по данным рентгенографии. Не выявлено статистически значимой связи между углом разгибания по результатам рентгенографии и гониометрии и возрастом ребенка в группе (р>0.05). Данные параметры подходят для детей от 7-ми до 12-ти лет. Средний угол активного разгибания в положении стоя по данным гониометрии составил 4° рекурвации (±2°) (или от 6° до 2° рекурвации). На основании результатов референсной группы нами определен целевой объем пассивного разгибания у детей 7-12 лет с диагнозом ДЦП при выполнении временного переднего гемиэпифизиодеза, который составляет по данным гониометрии в положении лежа от 7° до 3° рекурвации и от 18° до 12° рекурвации по данным рентгенографии коленного сустава в боковой проекции в положении лежа. Целевой объем активного разгибания у детей 7-12 лет с ДЦП при выполнении временного переднего гемиэпифизиодеза составляет от 6° до 2° рекурвации в положении стоя по данным гониометрии. Меньшие значения большеберцовобедренного угла по данным гониометрии в положении стоя и максимального пассивного разгибания по данным рентгенографии и гониометрии могут служить клиническими и рентгенологическими критериями сгибательной контрактуры коленных суставов у детей данной возрастной группы и поводом отложить удаление металлоконструкций при выполнении переднего гемиэпифизиодеза.
Таким образом, способ определения достижения коррекции после выполнения переднего гемиэпифизиодеза заключается в следующем. В послеоперационном периоде, каждые 3 месяца, амбулаторно, по месту жительства пациентам проводят рентгенографию в прямой и боковой проекции оперированной конечности с захватом бедра и голени, с центрацией на коленном суставе, в положении пассивного разгибания, и отправляют лечащему врачу. С учетом специфической укладки для детей с ДЦП при выполнении рентгенографии (положение пассивного разгибания конечности в коленном суставе в боковой проекции при наличии спастики, паника у ребенка, зачастую сниженные когнитивные способности на фоне основного заболевания), и технических сложностей выполнения такой укладки, при достижении разгибания примерно 180° в коленном суставе, ребенок обследуется непосредственно лечащим врачом. Выполняют рентгенографию в прямой и строго боковой проекции оперированной конечности с захватом бедра и голени, с центрацией на коленном суставе, в положении лежа с максимальным пассивным разгибанием в коленном суставе. Проводят осмотр и гониометрию оперированной конечности в положении лежа с пассивным разгибанием и в положении стоя с активным разгибанием голени (для пациентов с ДЦП, способных вертикализироваться с активным разгибанием голени).
При достижении целевых значений изучаемых параметров: объем пассивного разгибания по данным гониометрии в положении лежа от 7° до 3° рекурвации и от 18° до 12° рекурвации по данным рентгенографии коленного сустава в боковой проекции, в положении лежа, объеме активного разгибания от 6° до 2° рекурвации в положении стоя по данным гониометрии, ребенку показано удаление пластин.
Клинический пример осуществления способа. Ребенок Л., семи лет, с рождения наблюдается по месту жительства неврологом с диагнозом: ДЦП, спастический тетрапарез. GMFCS IV. Неоднократно проходил стационарное лечение в неврологическом отделении. Самостоятельно вес не удерживает, не стоит, не ходит. Вертикализируется только с поддержкой за руки и при помощи ортопедических дополнительных средств опоры. С 2016 года регулярно проводится ботулинотерапия. В 2018 году, в возрасте 7 лет, у ребенка появились жалобы на ограничение движений и болезненность в коленных суставах. Консервативная терапия не имела эффекта. В декабре 2018 года поступил в нейроортопедическое отделение ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. Внешний вид до оперативного лечения (Фиг. 1). Ребенку выполнена гониометрия с определением угла максимального пассивного разгибания в коленном суставе, который составил 142° слева и 150° справа. Ребенку выполнена рентгенография нижних конечностей в боковой (Фиг. 2) и прямой (Фиг. 3) проекции до оперативного лечения в положении лежа с пассивным разгибанием в коленном суставе до оперативного лечения. Определен угол максимального пассивного разгибания в коленном суставе, который составил 142°, в правом коленном суставе - 150°. Выполнен передний гемиэпифизиодез дистального эпифиза правой и левой бедренной кости. В межгоспитальном периоде с интервалом в 3 месяца по месту жительства выполнялась рентгенография коленных суставов в прямой и боковой проекции в положении максимального пассивного разгибания, рентгенограммы отсылались лечащему врачу. В сентябре 2018 года было достигнуто разгибание 180° по результатам рентгенографии в боковой проекции по месту жительства. Ребенок поступил в стационар для обследования. Выполнена гониометрия с определением угла максимального пассивного разгибания в коленном суставе. Внешний вид перед удалением пластин представлен на (Фиг. 4). Объем пассивного разгибания в коленном суставе по данным гониометрии составляет 6° рекурвации справа и 5° рекурвации слева. Выполнена рентгенография боковой проекции с определением угла максимального пассивного разгибания в коленном суставе (Фиг. 5), который составил 12° рекурвации слева и справа. Выполнена рентгенография в прямой проекции (Фиг. 6). По результатам обследования было принято решение об удалении металлоконструкций.
Использование предлагаемого способа позволяет точно достичь физиологического объема движений в коленном суставе для данной возрастной группы, при котором энергозатраты вертикализации пациента будут оптимальными, а также отсрочить рецидив сгибательной контрактуры в коленных суставах у детей с большим потенциалом роста.