Гемодинамически незначимые стенозы сонных артерий и риск развития эмбологенных инсультов у больных ишемической болезнью сердца

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ НЕЗНАЧИМЫЕ СТЕНОЗЫ СОННЫХ АРТЕРИЙ И РИСК РАЗВИТИЯ ЭМБОЛОГЕННЫХ ИНСУЛЬТОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

В. В. Семенова*, А. Н. Закирова

Башкирский государственный медицинский университет, 450000 Уфа, ул. Ленина, 3

Гемодинамически незначимые стенозы сонных артерий и риск развития эмбологенных инсультов у больных ишемической болезнью сердца

В. В. Семенова*, А. Н. Закирова

Башкирский государственный медицинский университет, 450000 Уфа, ул. Ленина, 3

Цель. Оценить риск сосудистых эмболий у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с гемодинамически незначимыми бессимптомными каротидными стенозами.

Материал и методы. Обследовали 100 больных ИБС. Всем проводили ультразвуковое исследование магистральных артерий головы и транскраниальную допплерографию, определяли липидный спектр, уровень фибриногена и Д-димера крови.

Результаты. У больных ИБС независимо от тяжести стенокардии выявили стеноз сонных артерий, обнаружили 16 5 атеросклеротических бляшек (АБ). У больных ИБС с неоднородными гипоэхогенными АБ микроэмболические сигналы (МЭС) отмечали в 44,8%, с неоднородными гиперэхогенными АБ - в 25%, с однородными ги-поэхогенными АБ - в 4,16% случаев, у больных с однородными гиперэхогенными АБ МЭС не были зарегистрированы. Взаимосвязи МЭС с параметрами липидного спектра, фибриногена и Д-димера крови не обнаружили.

Заключение. Таким образом, у трети (27,9%) больных ИБС с гемодинамически незначимыми стенозами сонных артерий при транскраниальном допплерографи-ческом мониторировании регистрировали МЭС, чаще наблюдавшиеся у больных с неоднородными АБ с преобладанием гипоэхогенного компонента.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, стеноз сонных артерий, атеросклеротическая бляшка, церебральная микроэмболия, эмбологенные инсульты.

РФК 2009;3:62-66

Hemodynamic insignificant carotid arteries stenosis and risk of embolic stroke in patients with ischemic heart disease

V.V. Semenova*, A.N. Zakirova

Bashkir State Medical University, ul. Lenina 3, Ufa, 450000 Russia

Aim. To assess a risk of vascular embolism in patients with ischemic heart disease (IHD) and hemodynamic insignificant asymptomatic carotid stenosis.

Material and methods. 100 patients with IHD were examined. Ultrasound scanning of the main cranial arteries and transcranial Dopplerography was performed in all patients as well as lipid spectrum, fibrinogen level and blood D-diameter concentration were evaluated.

Results. 165 carotid atherosclerotic plaques (AP) were detected in patients with IHD independently on angina severity. In IHD patients with nonhomogeneous hypoechogenic AP microembolic signals (MES) were revealed in 44,78%, with nonhomogeneous hyperechogenic AP - in 25%, with homogeneous hypoechogenic AP - in 4,16% of patients. MES were not recorded in patients with homogeneous hyperechogenic AP There were not relations between MES and parameters of lipid spectrum as well as fibrinogen and D-diameter plasma levels.

Conclusion. Thus, during transcranial dopplerographic monitoring MES were recorded in the third part (27,9%) of IHD patients with hemodynamically insignificant carotid arteries stenosis. MES were predominantly observed in patients with nonhomogeneous AP especially with hypoechogenic components.

Key words: ischemic heart disease, carotid arteries stenosis, atherosclerotic plaque, cerebral microembolism, embologenic stroke.

Rational Pharmacother. Card. 2009;3:62-66

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): eugeny.semenov@mail.ru

В России отмечается неуклонное увеличение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, среди которых преобладают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни [1]. В литературе имеются сведения, что 18-57% больных ИБС имеют сопутствующее атеросклеротическое поражение одного или нескольких бассейнов [2,3]. Высокий риск развития инсульта у лиц с тяжелым атеросклерозом коронарных артерий объясняют высокой вероятностью стеноокклюзирующего поражения магистральных артерий головы. Помимо этого, не исключается и наличие потенциальных источников эмболии в тех же сосудистых бассейнах [4-6]. Имеются работы по оценке артерио-артериальных эмболий у больных с острым нарушением мозгового кровообращения и транзиторными ишемическими атаками [7-11]. В настоящее время продолжаются крупные рандомизированные контролируемые исследования по оценке прогностической

значимости бессимптомных каротидных эмболических сигналов (ASED, ACES). Между тем, отсутствуют исследования, посвященные изучению частоты встречаемости артерио-артериальных эмболий у больных ИБС.

Цель нашего исследования - оценка риска артерио-артериальных эмболий у больных ИБС с гемодинамически незначимыми бессимптомными стенозами внутренних сонных артерий в зависимости от клинического течения заболевания, характеристики атеросклеротической бляшки, липидного спектра, уровня фибриногена и Д-димера крови.

Материал и методы

Обследовано 100 мужчин (средний возраст 57,93±0,7 лет) с установленным диагнозом ИБС. Больные ИБС были разделены на 2 группы. В 1 -ю группу вошли 50 больных с нестабильной стенокардией

I-III классов по классификации Е. Braunwald (1994). Вторую группу составили 50 больных со стабильной стенокардией напряжения II-IV ФК в соответствии с Канадской классификацией (1974). Диагноз ИБС верифицирован на основе данных велоэргометрии, чрес-пищеводной электростимуляции, мониторирования ЭКГ по Холтеру и коронароангиографии.

В контрольную группу вошли 20 здоровых добровольцев (средний возраст 55,8±1,17 лет). Последним провели ВЭМ для исключения скрытой коронарной недостаточности, эхокардиографию для исключения пороков сердца, ультразвуковое триплексное исследование сонных артерий для исключения атеросклероза и патологических деформаций.

Критерии включения в исследование:

• документированная ИБС,

• наличие не менее одной атеросклеротической бляшки (АБ) в общей или внутренней сонных артериях по данным ультразвукового триплексного сканирования.

Критерии исключения:

1) острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе;

2) наличие преходящей или стойкой неврологической симптоматики;

3) выраженные стенозы сонных артерий (более 70%) и гемодинамически значимые деформации сонных артерий;

4) гемореологические нарушения;

5) возможные кардиоэмболии (пороки сердца, протезированные клапаны, фибрилляция предсердий, аневризмы полостей сердца и аорты и т. д.).

С целью выявления поражений магистральных артерий головы проводилось ультразвуковое триплексное сканирование с цветным допплеровским картированием на ультразвуковой системе «Philips iE 33» (PHILIPS MEDICAL SISTEM, Голландия) датчиком 9-11 МГц. На портативной допплеровской системе Companion III (VIASYS-ERICH JAEGER, Германия) проводился билатеральный мониторинг среднемозговых артерий в течение 60 мин с автоматической детекцией микро-эмболических сигналов (МЭС).

Ультразвуковая характеристика АБ проводилась в соответствии с классификацией А. Gray-Weale et al. [12]:

1 тип - однородные гипоэхогенные;

2 тип - однородные гиперэхогенные;

3 тип - неоднородные с преобладанием гипоэхо-генного компонента;

4 тип - неоднородные с преобладанием гиперэхо-генного компонента.

Идентификация МЭС осуществлялась методом их автоматической детекции специальным программным обеспечением в соответствии с критериями, при-

нятыми на 9-м Международном симпозиуме по церебральной гемодинамике в 1995г. и уточненными в 2002 г. [13,14]. Для отличия высокоинтенсивных сигналов от артефактов было взято за основу следующее:

• допплеровский МЭС является транзиторным, длительностью менее 300 мс (0,3 с);

• амплитуда МЭС превышает амплитуду фонового мозгового кровотока, по крайней мере, на 3 дб;

• МЭС являются однонаправленными и расположены внутри огибающей к спектру;

• МЭС возникают случайно внутри сердечного цикла и производят характерный гармоничный звук, который в зависимости от применяемого допплеровского устройства может быть похож на «щелчок», «чириканье», «стон» и т.д.

Для исследования липидного спектра забор крови проводился утром, после 12-часового голодания. Концентрацию общего холестерина (ОХС), триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) определяли после осаждения из крови холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП). Исследование проводилось ферментативным методом на анализаторе ФП-901. Фракции ХС ЛПНП и ЛПОНП определялись по формуле Friedwald и соавт.: ХС ЛПНП=ХС - (ТГ:2,2+ХС ЛПВП); ХС ЛПОНП=ОХ - ХС ЛПНП - ХС ЛПВП в ммоль/л.

Содержание фибриногена определяли по методу А. Claus в модификации L. Thomas, H. Trobish. Д-димер анализировали методом латексной агглютинации с использованием моноклональных антител (Dade Behring, Германия).

Полученные данные обработаны методом вариационного анализа на IBM PC c использованием программ Excel 5.0 и Primer of Biostatistics 4.03. Определялись средние величины (М), средняя ошибка (±m). Достоверность показателей оценивалась по t-критерию Стьюдента. Достоверными считали различия при p<0,05. Результаты представлены в виде M±m.

Результаты и обсуждение

У всех наблюдаемых больных ИБС по данным ультразвукового триплексного сканирования выявлен атеросклеротический стеноз сонных артерий. Все стенозы были бессимптомными. Всего обнаружено 165 атеросклеротических бляшек. У 65 пациентов отмечалось двустороннее поражение. Однородные гипоэхогенные АБ были обнаружены в 14,55% случаев (24 бляшки); однородные гиперэхогенные в 8,48% случаев (14 бляшек); неоднородные с преобладанием ги-поэхогенного компонента зарегистрированы в 40,61% (67 бляшек); неоднородные с преобладанием гипер-эхогенного компонента - в 36,36% (60 бляшек) случаев (рис. 1). В обеих группах больных ИБС преобла-

Таблица 1. Встречаемость микроэмболических сигналов от эхоструктуры АБ

Наличие МЭС Однородные гипоэхогенные

Есть 4,16ас 0 44,78аЬ 25аЬс 0

Нет 95,84 100 55,22 75 100

а- различие с контролем и однородными гиперэхогенными АБ; Ь- с однородными гипоэхогенными АБ при р< 0,05. с - с неоднородными гипоэхогенными АБ

Таблица 2. Показатели липидного спектра крови у больных ИБС с церебральной микроэмболией и без микроэмболических сигналов

Показатель МЭС-положительные больные

Общий ХС, ммоль/л 5,78±0,77* 5,63±0,23* 4,37+0,1

Триглицериды, ммоль/л 1,92±1,05 1,76+1,24 1,53+1,06

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,45+0,36* 3,07±0,20* 2,2+0,1

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,79+0,95 1,21 + 1,18 0,69+1,03

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,95+0,06* 1,02+0,06* 1,25+0,03

*- достоверность различий с контролем (р<0,05).

Таблица 3. Уровни фибриногена и Д-димера в крови у больных ИБС с церебральной микроэмболией и без микроэмболических сигналов

Показатель МЭС-положительные больные (п= 35) МЭС-отрицательные больные (=65) ь л) о0 р2 И К

Фибриноген, г/л 3,81 + 1,15 3,06+0,95 2,8+1,1

Д-димер, мг/л 0,43+0,2 0,31+0,14 0,2+0,1

различия между группами незначимы (р>0,05).

Неоднородные

гиперэхогенные

Однородные

гипоэхогенные

Однородные

гиперэхогенные

Неоднородные

гипоэхогенные

Рисунок 1. Виды обнаруженных АБ у больных ИБС (%).

дали неоднородные АБ (рис. 2).

Нами установлена зависимость микроэмболии от структурных особенностей строения АБ. В группе больных ИБС с неоднородными гипоэхогенными АБ церебральная микроэмболия отмечалась в 30 случаях из 67 (44,78%). Число зарегистрированных МЭС, в среднем, составило 2,76 за 60 мин. У пациентов с неоднородными гиперэхогенными АБ церебральная микроэмболия установлена лишь в 15 из 60 случаев (25%), среднее количество МЭС составило 1,53 за

% 100

0

33,8% 38,6%

36,3%

44,3%

9,1%

20,8%

8,0%

9,1%

I группа II группа

- Неоднородные гиперэхогенные О - Неоднородные гипоэхогенные

СИ - Однородные гиперэхогенные О - Однородные гипоэхогенные

Рисунок 2. Структура выявленных АБ у больных с различным течением ИБС

60 мин. У больных с гомогенными гипоэхогенными АБ МЭС выявлена в 1 из 24 случаев (4,16%), 2 сигнала за 60 мин, а в группе больных с гомогенными гиперэхогенными АБ МЭС не были зарегистрированы (табл. 1).

В группе больных с нестабильной стенокардией

% больных 100

р<0,05

р<0,05

р<0,05

I группа

группа Контроль

0

о

Рисунок 3. Встречаемость микроэмболических

сигналов в зависимости от клинического течения ИБС

МЭС-положительных пациентов было значимо меньше, чем в группе больных со стабильной стенокардией напряжения (рис. 3).

Показатели липидного спектра крови, такие как ОХС, триглицериды, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП у МЭС-положительных и МЭС-отрицательных больных были сопоставимы (р>0,05) (табл.2). Установлены значимые различия показателей ОХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП у МЭС- положительных больных по сравнению с контрольными величинами. Кроме того у МЭС- положительных пациентов имеется тенденция к повышению уровней ОХС и ХС ЛПНП, снижен ХС ЛПВП при сопоставлении с данными МЭС- отрицательных больных.

При анализе уровня фибриногена и Д-димера в группах больных с регистрируемой микроэмболией и с отсутствием таковой отмечена тенденция к повышению их концентраций в группе МЭС-положительных больных. Однако эти различия с данными МЭС-отри-цательных пациентов не были значимы (р >0,05) (табл. 3).

Полученные результаты указывают на наличие повышенного риска развития артерио-артериальных эмболий у больных ИБС с гемодинамически незначимыми бессимптомными стенозами сонных артерий. Известно, что эмболия в артерии мозга является причиной развития ишемического инсульта в 45% случаях, а артерио-артериальная эмболия в 30% случаев [15,16]. В ряде исследований регистрацию микроэмболии при транскраниальном допплерографическом мониторировании рассматривают в качестве прогностического критерия и предиктора развития сосудистых

событий [4-6]. По данным Tegos и. с соавт. время развития клинических проявлений после регистрации микроэмболии при симптомных бляшках в сонных артериях составляет от 1 до 3 месяцев [1 7].

В соответствии с данными литературы, потенциально эмбологенными (морфологически нестабильными) считаются гетерогенные бляшки [7,18]. В нашем исследовании церебральная микроэмболия чаще выявлялась именно при неоднородных АБ, которые характеризовались преобладанием гипоэхогенного компонента.

У пациентов со стабильной стенокардией напряжения церебральная микроэмболия встречалась чаще, чем у больных с нестабильной стенокардией. Возможно, это является результатом антикоагулянтной терапии, которая широко применяется при лечении больных с нестабильной стенокардией. В ряде исследований показано, что использование гепарина при остром инфаркте миокарда значительно снижало риск и частоту развития церебральной микроэмболии [19,20].

Зависимость эпизодов микроэмболии от нарушений липидного спектра крови нами не установлена. Значимых различий между показателями фибриногена и Д-димера у МЭС-положительных и МЭС-отрица-тельных больных нами также не выявлено. Однако у МЭС-положительных больных средний уровень этих показателей был несколько выше, чем у МЭС-отри-цательных, что не исключает возможности более интенсивного фибринообразования и тромбогенеза у МЭС-положительных пациентов, наличие которого может явиться одним из пусковых факторов в образовании микроэмболов.

Заключение

Таким образом, у трети (27,9%) больных ИБС с гемодинамически незначимыми стенозами сонных артерий при транскраниальном допплерографическом мо-ниторировании регистрируются эпизоды микроэмболии. МЭС выявлены как у больных со стенокардией напряжения, так и у больных с нестабильной стенокардией. МЭС чаще наблюдались у больных с неоднородными АБ с преобладанием гипоэхогенного компонента. Взаимосвязи МЭС с параметрами липидного спектра, фибриногена и Д-димера крови не обнаружены.

Регистрация микроэмболии может быть использована в качестве дополнительных диагностических и прогностических критериев в оценке тяжести течения ИБС, а также предикторов развития сосудистых событий.

Литература

1. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания и демографическая ситуация в России. В Оганов Р.Г., редактор. Труды I национального конгресса «Кардионеврология». М.: Научный центр неврологии РАМН; 2008. С. 18-23.

2. Bernstein E.F, Browse N.L. The CHAT classification of stroke. Ann Surg 1 989;209(2):242-8.

3. Farrel B., Godwin J., Richards S., Warlow C. The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991 ;54( 12):1 044-54.

4. Куперберг Е.Б., Гайдашев А.Э., Лаврентьев А.В. и др. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей. М.: НЦССХ, 1997.

5. Одинак М.М., Вознюк И .А. Нарушения кровообращения головного мозга: медикаментозная коррекция повреждений сосудистого русла. СПб.: ВМедА, 2002.

6. Kessler C., von Maravic M., Bruckmann H., Kompf D. Ultrasound for the assessment of the embolt risk of carotid plaques. Acta Neurol Scand 1 995;92(3):231 -4.

7. Del Sette M., Angeli S., Stara I. et al. Microembolic signals with serial tran-scranial Doppler monitoring in acute focal ischemic deficit. A local phenomenon? Stroke. 1 997;28(7):1 311-3.

8. Droste D.W., Dittrich R., Kemeny V et al. Prevalence and frequency of microembolic signals in 105 patients with extracranial carotid artery occlusive disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67(4):525-8.

9. Forteza A.M., Babikian V.L., Hyde C. et al. Effect of time and cerebrovascular symptoms of the prevalence of microembolic signals in patients with cervical carotid stenosis. Stroke 1 996;27(4):687-90.

10. Molloy J., Marcus H.S. Asymptomatic embolization predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis. Stroke 1 999;30(7):1440-3.

11. Orlandi G., Parenti G., Bertolucci A., Murri L. Silent cerebral microembolism in asymptomatic and symptomatic carotid artery stenoses of low and high degree Eur Neurol 1 997;38( 1 ):39-43.

1 2. Gray-Weale A.C., Graham J.C., Burnett J.R. et al. Carotid artery atheroma: comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology. J Cardiovasc Surg (Torino) 1 988;29(6):676-81.

1 3. Basic identification criteria of Doppler microembolic signals. Consensus Committee of the Ninth International Cerebral Hemodynamic Symposium. Stroke 1 995;26(6):1 123.

14. Нанизян А.Г. Транскраниальный допплерографический нейромониторинг церебральной эмболии. Часть 2. Функциональная диагностика 2007;(3):91 -100.

1 5. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В: Яхно Н. Н., Штуль-ман Д. Р., редакторы. Болезни нервной системы. М.: Медицина; 2001. С. 231-302.

1 6. Каплан Л. Нарушения мозгового кровообращения. В: Фрид М., Грайс

С., редакторы. Кардиология в таблицах и схемах. М.: Практика; 1996. С. 558-584.

1 7. Tegos TJ., Sabetai M.M., Nicolaides A.N. et al. Correlates of embolic events detected by means of transcranial Doppler in patients with carotid atheroma. J Vasc Surg 2001;33(1):131-8.

18. Hornig C.R. Risk evaluation of anticoagulant therapy in cardioembolic stroke. In: Dorndorf W., Marx O., editors: Stroke prevention. Basel: Karger; 1994. P. 210-221.

1 9. Verstraete M., Verhaeghe R., Peerlinck K., Boogaerts M.A. Haematologi-cal disorders. In: Speight T.M., Holford M.H.G., eds. Avery's drug treatment, 4th edn. Auckland: Addis International; 1 997. P. 1113-1163.