Способ открытой лавсанопластики большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава по Ямщикову
METHOD OF OPEN LAVSANOPLASTY OF TIBIAL COLLATERAL LIGAMENT OF KNEE JOINT ACCORDING TO YAMSHCHIKOV

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может применяться для оперативного способа лечения повреждения медиальной коллатеральной связки коленного сустава.
Большеберцовая коллатеральная связка (БКС) - одна из наиболее важных связок коленного сустава, первичный стабилизатор вальгусного отклонения. На долю повреждения БКС приходится в среднем 3 случая на 1000 человек. Повреждение БКС происходит чаще всего при непрямом механизме травмы - избыточном отклонении голени кнаружи и ее наружной ротации. При повреждении данной связки возникает медиальная нестабильность, заключающаяся в избыточном отклонении голени наружу по сравнению с противоположной стороной [С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, М.Б. Цыкунов Повреждение связок коленного сустава: Учебное пособие /. Москва, 1999. С. 133-141.].
Большинство авторов считают приоритетным консервативное лечение изолированного повреждения БКС способом длительной иммобилизации и ограничения нагрузки на поврежденный сустав. Однако накопленный клинический опыт и большой процент осложнений показывает необходимость оперативной коррекции данной патологии. Сама по себе стабилизация сустава является важным фактором предотвращения прогрессирования медиальной нестабильности и дальнейшего развития деформирующего артроза. Все это, в конечном счете, является причиной утраты нормального функционирования коленного сустава и снижения работоспособности [Котельников Г. П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава. Монография. - Самара: Самар. Дом печати. 1998. - С. 12-113.; С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, М.Б. Цыкунов Повреждение связок коленного сустава: Учебное пособие /. Москва, 1999. С. 133-141]
История оперативного лечения разрывов связочного аппарата насчитывает немногим более 80 лет. Разработано множество способов реконструктивных операций с применением различных пластических трансплантатов (аутотрансплантаты из близлежащих сухожилий мышц бедра, собственной связки надколенника, из широкой фасции бедра, аллотрансплантаты из синтетических материалов, в т.ч. лавсанопластика) [Котельников Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава. Монография. - Самара: Самар. Дом печати. 1998. - С. 12-113].
Например, известны способы реконструкции БКС аутотрансплантатом:
1) Пластика БКС транспозицией сухожилия m. Semitendinosus по методу D.М. Bosworth (активно-динамическая стабилизация), суть которой заключается в отделении от подлежащих тканей сухожилия m. Semitendinosus, формировании П-образной костно-надкостничной створки на задней поверхности надмыщелка бедра, в которую помещается отсепарованное сухожилие. Для фиксации сухожилия в створке применяются трансоссальные швы [С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, М.Б. Цыкунов Повреждение связок коленного сустава: Учебное пособие /. Москва, 1999. С. 133-141].
2) Пластика БКС транспозицией сухожилия m. Gracilis (патент РФ № SU 1447357 А1, 1988 г) заключающаяся в обнажении сухожилия m. Gracili и отсепаровки его от подлежащих тканей. Далее по задней поверхности надмыщелка бедра формируют П-образную костно-надкостничной створку длиной 3 см, в которую помещается отсепарованное сухожилие m. Gracilis. Створка укрепляется трансоссальными швами с фиксацией сухожилия.
Недостатками использования данных способов реконструкции БКС являются:
1) травматизация сухожилий мышц бедра, используемых в аутопластике;
2) нарушение проприоцептивной функции аутотрансплантированных сухожилий, рефлекторная симпатическая дистрофия и гипотрофия мышц;
3) развитие болевого синдрома в месте забора аутотрансплантата [Серебряк Т.В. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки с использованием различных сухожильных трансплантатов: Автореф. дис.... канд. мед. наук: 12.09.12 / Серебряк Татьяна Викторовна; РНИИТО. - Спб., 20012. - С. 5-20].
4) развитие импинджмет-синдрома аутотрансплантата с последующим его разрушением в различные сроки после операции в следствие травмирующего действия режущих поверхностей внутрикостных каналов на аутотрансплантат [С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, М.Б. Цыкунов Повреждение связок коленного сустава: Учебное пособие /. Москва, 1999. С. 133-141.].
Ограниченность применения аутотрансплантата в связи с развитием осложнений и излишней травматизацией сухожилий мышц бедра подталкивает к разработке новых способов пластики изолированного повреждения БКС при помощи аллотрансплантатов.
Существует менее травматичный способ лавсанопластики при изолированном разрыве БКС. Через медиальный парапателлярный разрез тупо и остро выполняют доступ к БКС, проводят ревизию места разрыва медиальной коллатеральной связки. Затем в медиальном мыщелке болыпеберцовой кости и медиальном мыщелке бедра формируют внутрикостные поперечные каналы, через которые проводят лавсановую ленту либо Х-образно, либо по типу рамки. У входа в один из внутрикостных тоннелей формируют узлы, которые затем дополнительно прошивают связующими швами. После определения стабильности сустава рану ушивают послойно и иммобилизуют конечность [С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, М.Б. Цыкунов Повреждение связок коленного сустава: Учебное пособие /. Москва, 1999. С. 133-141.].
В настоящее время данная методика практически не применяется в связи с неудовлетворительными результатами лечения: формирование тугоподвижности сустава, разволокнение лавсановой ленты в следствие трения о режущие поверхности внутрикостных каналов с последующим разрывом трансплантата и рецидивом медиальной нестабильности.
Предлагаемое нами изобретение может применяться для оперативного способа лечения изолированного повреждения медиальной коллатеральной связки коленного сустава.
Лавсанопластика по предложенному нами способу выполняется следующим образом (Фиг. 1). Положение больного лежа на спине. Метод анестезии - спинномозговая, эпидуральная, эндотрахеальный наркоз. Наилучший доступ к БКС - через парапателлярный разрез на медиальной поверхности коленного сустава. Тупо и остро осуществляется доступ к поврежденной связке. После ревизии места разрыва БКС во внутренних мыщелках большеберцовой и бедренной кости формируют каналы, через которые проводят 2 губчатых винта с зубчатыми шайбами (2, 4) по направлению от медиальной плоскости к латеральной, параллельно суставной щели коленного сустава. С целью профилактики перерастяжения трансплантата и восстановления правильной кинематики сустава точная локализация отверстий для проведения винтов выбирается по принципу минимальности изменения расстояния между бедренным и большеберцовым прикреплением БКС при всех углах сгибания голени. Винты погружают в кость не полностью, оставляя выступающий край на 2-3 см. Через установленные винты Х-образно проводят лавсановую ленту (3). Из встречных концов трансплантата формируют окончательный стягивающий узел (1) вблизи одной из шайб, после чего затягивают винты до соприкосновения шайбы с костью, прижимая узел к кортикальному слою. После оценки степени стабильности сустава и прочности лавсанотрансплантата, в т.ч. в положении максимальной экстензии, рану ушивают послойно.
Техническим результатом способа является:
1) механическая прочность лавсановой ленты по сравнению с аутотрансплантатом снижает риск разрыва трансплантата в послеоперационном периоде и рецидив нестабильности;
2) использование лавсановой ленты снижает степень травматизации здоровых тканей по сравнению с применением аутотрансплантата;
3) экстрамедуллярное проведение лавсановой ленты через установленные винты исключает травмирующее действие режущих поверхностей внутрикостных каналов на трансплантат;
4) винты с зубчатыми шайбами осуществляют жесткую фиксацию трансплантата, препятствуют разволокнению лавсановой ленты;
5) способ недорогой и простой в исполнении, не требует применения дорогостоящих материалов и оборудования.
Научная новизна
Жесткая фиксация лавсановой ленты Х-образно через губчатые винты с шайбой, установленные во внутренних мыщелках большеберцовой и бедренной кости, позволяет снизить риск последующего разволокнения и разрыва трансплантата. Стягивающие и эластические свойства лавсановой ленты дополнительно способствуют эффективной регенерации поврежденной БКС.