Способ доклинической диагностики преждевременного истощения яичников у женщин репродуктивного возраста
METHOD OF PRE-CLINICAL DIAGNOSTICS OF PREMATURE OF OVARIANS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и репродуктологии, и может быть использовано для определения показаний к проведению программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у женщин репродуктивного возраста, угрожаемых по преждевременному истощению яичников.
Современная демографическая ситуация характеризуется низким репродуктивным потенциалом и «старением» группы женщин молодого фертильного возраста, что не позволяет прогнозировать повышение рождаемости (Падруль М.М. и соавт., 2014).
Физиология старения репродуктивной системы у мужчин и женщин принципиально различается. У мужчин репродуктивная функция сохраняется фактически до смерти и соответствует физиологической старости, а ее затухание полностью соответствует старению других органов и систем. В то же время у женщин выключение репродуктивной функции не соответствует старению других органов и систем (Sampson N, 2007, Fish Н., 2009, Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., 2011). Голландский исследователь Е. te Velde (2002) проанализировал имеющиеся различия во времени начала снижения способности к зачатию, времени окончания способности к зачатию, начала нерегулярных менструаций и менопаузы. Автор делает вывод о том, что выключение репродуктивной системы происходит за 7-8 лет до менопаузы и за 3-4 года до начала нарушений менструального цикла. В исследованиях Rishardson SJ. et al. (1987) было обращено внимание на тот факт, что у одной женщины из 1000 менструации прекращаются по неизвестной причине в 30 лет, при этом у такой женщины способность к зачатию теряется в 22 года. Также, по мнению авторов, у одной женщины из 100 менопауза наступает в 40 лет, и у такой женщины физиологическое время последних родов составляет 32 года.
О значимом усугублении демографической ситуации, снижении репродуктивного потенциала и преждевременном старении группы женщин молодого фертильного возраста можно судить по данным, приведенным в исследованиях Падруль М.М. и соавт. (2014). В группе девушек 15-19 лет у 3% обследуемых авторы выявили лабораторные критерии преждевременного истощения яичников, а в группе 20-24 лет доля таковых увеличилась до 7%. Обобщая данные исследователей несложно проследить, что за последние 27 лет (с 1987 по 2014) преждевременное старение яичников у женщин молодого фертильного возраста стало регистрироваться в 30-70 раз чаще.
Известно, что механизм выключения репродуктивной функции у женщин имеет яичниковый характер, а менопауза наступает при истощении в яичниках фолликулярного запаса (овариального резерва) (Toner J.P., 1991). Несмотря на существенный прорыв в сфере изучения процессов старения яичников, остается ряд теоретических пробелов в фундаментальных знаниях по данному вопросу. В 2011 году рабочая группа экспертов из 5-ти ведущих стран мира (STRAW), изучающая этапы старения репродуктивной системы, показала необходимость проведения дополнительных исследований и разработки современных биомаркеров, отражающих стадийность формирования преждевременной недостаточности яичников. При исследовании различных факторов старения яичников, таких как уровень антимюллерова гормона (АМГ), количество антральных фолликулов, базальные уровни ФСГ, ингибина В и эстрадиола было выявлено, что снижение уровня АМГ является наиболее ранним и достоверным показателем, определяющим овариальный резерв.
Антимюллеровый гормон (АМГ) является также важнейшим показателем старения женской репродуктивной системы. Это связано с тем, что этот яичниковый нестероидный гормон может вырабатываться только клетками гранулезы фолликулов от преантральной стадии до стадии больших антральных. В яичниках девочки первые признаки продукции АМГ появляются в пренатальный период (внутриутробно в 32-36 недель беременности) и уровень этого гормона в крови медленно повышается с возрастом. Максимума уровень АМГ достигает у женщины в возрасте 20-30 лет, после чего постепенно снижается и к менопаузе равняется нулю. Van Rooij et al. (2005) в группе женщин 26-40 лет изучали изменение таких показателей старения яичников, как число антральных фолликулов (ЧАФ), уровень АМГ, базальные уровни ФСГ, ингибина В и эстрадиола дважды, с промежутками в 4 года. Выяснилось, что у женщин уровень АМГ и ЧАФ имели корреляцию с возрастом, тогда как базальные уровни ФСГ и ингибина В имели такую корреляцию только у пациенток после 40 лет, а уровень эстрадиола вообще не имел такой корреляции. По мнению этих авторов, уменьшение уровня АМГ является наилучшим показателем старения яичников, вторым после него - уменьшение ЧАФ. Базальные уровни ФСГ и ингибина - показатели старения яичников средней степени достоверности, а уровень эстрадиола рассматривают как не имеющий значение. Результаты этих исследований полностью совпадают с заключением Европейского общества по репродукции и эмбриологии человека (Болонские критерии) о том, что наиболее надежными и точными показателями овариального резерва являются уровень АМГ и число антральных фолликулов (Ферраретти А.П. и соавт., 2011).
Hale G et al. (2007) подробно изучили уровни гормонов в крови пациенток согласно классификации STRAW. Выяснилось, что самым ранним маркером, показывающим переход от пика репродуктивной функции к позднему репродуктивному периоду, является падение уровня АМГ в 10 раз. В то же время такие показатели, как увеличение базального уровня ФСГ, падение базального уровня ингибина В гораздо менее выражены, а уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла остается неизменным. Авторы делают вывод о роли АМГ как перспективного маркера в оценке снижения репродуктивной функции женщины с возрастом. Помимо этого, исследователями был установлен тот факт, что с приближением менопаузы отмечается дальнейшее падение уровня АМГ. В ранний и поздний период перехода к менопаузе уровень этого гормона составляет 0,15+0,2 и 0,06+0,08 нг/мл соответственно. В постменопаузе уровень этого гормона равен нулю. Авторы делают выводы об АМГ, как наиболее чувствительном маркере старения яичников у человека.
В связи с клиническим использованием уровня АМГ, как перспективного маркера снижения репродуктивной функции женщины, встал вопрос о нормальных значениях этого гормона у женщин различных возрастных групп с сохраненным овариальным резервом и с преждевременным истощением яичников.
Причины преждевременного «старения» репродуктивной системы остаются предметом дискуссий, однако остается важным момент раннего выявления этого процесса (до периода пре- и менопаузы) у женщин молодого и среднего репродуктивного возраста для определения оптимальной тактики ведения таких женщин в плане реализации их репродуктивных задач.
Из анализа научно-медицинской и патентной литературы нами выявлены следующие технические решения.
Известна модель, созданная группой голландских авторов на основе популяционного исследования, которая может предсказать возможное время наступления менопаузы по одиночному измерению АМГ. Так, по мнению авторов, если у женщины в 37 лет наблюдается низкий уровень АМГ=0,3 нг/мл, то возможно время наступления менопаузы у такой женщины составляет 41-44 года, что на 7-10 лет раньше, чем в популяции (51 год). И наоборот, если у женщины в 42 года наблюдается высокий уровень АМГ=2 нг/мл, то время наступления менопаузы у этой женщины должно составлять 51-53 года, что на 2 года позже, чем в среднем в популяции (Van Disseldorf J. Faddy M.J., Themmen A.P. Relationship of serum antimullerian hormone concentranion to age at menopause/ J.Clin.Endocrinol. Metab. - 2008. - Vol. 93 (6). - P. 2129-2134).
Недостатками данного технического решения являются:
1. Уточнение времени менопаузы у женщин позднего репродуктивного возраста, что делает невозможным выделение из общей популяции женщин молодого и среднего репродуктивного возраста, угрожаемых по преждевременному истощению яичников при нереализованной репродуктивной функции.
2. Отсутствие возможности своевременного проведения программ ВРТ до достижения критических показателей, указывающих на снижение функциональных показателей яичников, характерных для менопаузы.
3. Не позволяет отобрать пациенток, угрожаемых по преждевременному истощению яичников.
Известен способ отбора пациенток с синдромом слабого ответа яичников, нуждающихся в переводе на программу лечения с использованием донорских ооцитов (Патент РФ№2 565 449, 20.10.2015), путем исследования гормонов крови, отличающийся тем, что у пациентки на 2-3-й дни менструального цикла, предшествующие проведению гонадотропной стимуляции, исследуют в сыворотке крови уровень антимюллерова гормона (АМГ) и, если уровень АМГ составит 0,1-0,5 нг/мл, дополнительно определяют концентрацию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), выраженную в мМЕ/мл, рассчитывают соотношение ФСГ/АМГ и, если величина полученного соотношения равна или превышает 51, производят коррекцию лечения и перевод пациентки на программу лечения с использованием донорских ооцитов.
Недостатками данного технического решения являются:
1. Включение пациенток в протоколы ВРТ с диагностированным бесплодием, в то время как цель исследования на доклиническом этапе выявить группу женщин, угрожаемых по преждевременному истощению яичников.
2. Метод разработан для пациентов со «слабым» ответом яичников на гонадотропную стимуляцию.
3. Метод предполагает использование донорских ооцитов, в то время как предлагаемый нами подход позволяет выявить женщин, угрожаемых по преждевременному истощению яичников на доклиническом этапе для реализации возможности решения репродуктивных задач с использованием собственных ооцитов.
Известен способ прогнозирования овуляторных менструальных циклов у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе (Патент РФ№2 549 985, 10.05.2015), характеризующийся исследованием содержания антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови на 3-5 день менструального цикла иммуноферментным методом и числа антральных фолликулов диаметром 2-5 мм на 5-7 день менструального цикла трансвагинальным ультразвуковым исследованием, прогнозируя при этом овуляторные менструальные циклы при содержании АМГ от 5,0 до 8,0 нг/мл и числе антральных фолликулов в яичниках до 10.
Недостатками данного технического решения являются:
1. Метод разработан для пациенток с клиническими проявлениями дисфункции яичников и нарушениями менструального цикла (первичной олигоменореей), наиболее часто регистрируемой, напротив, у женщин с синдромом поликистозных яичников (с большим количеством антральных фолликулов и высокими уровнями АМГ, с высокой частотой встречаемости ановуляторных менструальных циклов).
2. Метод разработан для выделения группы пациентов, у которых могут ожидаться спонтанные овуляторные менструальные циклы при высоком овариальном резерве (высоком уровне АМГ, большом количестве антральных фолликулов) и высоком риске атрезии антральных фолликулов, характерном для женщин с первичной олигоменореей.
3. Метод не может быть предложен для женщин, угрожаемых по преждевременному истощению яичников.
Наиболее близким к заявленному техническому решению является метод, с помощью которого для оценки овариального резерва проводят гормональное обследование на 2-3 день цикла (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, АМГ) и ультразвуковое исследование органов малого таза. Показатели ФСГ от 3 до 8 МЕ/л предполагают хороший овариальный резерва и адекватный ответ яичников на стимуляцию в программе ЭКО. Повышение ФСГ может быть предиктором «слабого» ответа. В ряде случаев у молодых женщин на фоне нормальных значений ФСГ возможно скрытое снижение овариального резерва, выявляемое только по низкому уровню АМГ. Другим критерием овариального резерва является объем яичников и количество фолликулов, определяемое при УЗИ на 2-4 день цикла. Наличие менее 5 фолликулов диаметром до 10 мм расценивается как косвенный признак сниженного овариального резерва. Таким образом, слабый ответ на стимуляцию можно предполагать в следующих случаях: пациентка старше 37 лет; уровень ФСГ на 2-3 день цикла более 10 МЕ/л; количество антральных фолликулов при УЗИ на 2-4 день цикла менее 5; уровень АМГ<1 нг/мл ("Слабый" ответ в программах ЭКО: современный взгляд на проблему. Источник: http://www.babyplan.ru/biblioteka/_/eko/slabyj-otvet-v-programmah-eko-sovremennyj-vzglyad-na-problemu#ixzz4G5outsvh\27 февраля 2013\).
Недостатками данного технического решения являются:
1. Метод разработан для оценки овариального резерва у бесплодных женщин, планирующих проведение программ ВРТ, что исключает возможность выявления из общей популяции женщин репродуктивного возраста группы, угрожаемой по преждевременному истощению яичников.
2. Не позволяет на доклинической стадии отобрать пациенток, угрожаемых по преждевременному истощению яичников.
3. Метод предложен для пациенток старше 37 лет и не может быть рекомендован для женщин молодого и среднего репродуктивного возраста.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является получение раннего прогностического и диагностического маркера, позволяющего среди женщин молодого и среднего репродуктивного возраста выделить группу пациенток, угрожаемых по преждевременному истощению яичников до клинических признаков снижения их функциональной активности.
Поставленная задача решается предложенным способом доклинической диагностики преждевременного истощения яичников у женщин репродуктивного возраста, включающим ультразвуковое исследование яичников и определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови, отличающийся тем, что при ультразвуковом исследовании яичников на 5-7 дни менструального цикла осуществляют подсчет антральных фолликулов, при выявлении суммарного количества антральных фолликулов в обоих яичниках 6 и менее, дополнительно назначают исследование уровня АМГ и вычисляют коэффициент Р, вычисленный как соотношение F (число антральных фолликулов) х G (концентрация АМГ в абсолютных единицах), к V (возраст женщины в годах). При получении значения Р, равного 0,33 и менее, диагностируют преждевременное истощение яичников.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является раннее выявление женщин, угрожаемых по преждевременному истощению яичников, а также сокращение расходов за счет того, что предложенный коэффициент позволит репродуктологам своевременно рекомендовать определенной категории женщин (до 30 лет с отсутствием указаний на ранее перенесенные оперативные вмешательства на яичниках) с коэффициентом Р ниже 0,33 отказаться от средств контрацепции для скорейшей реализации естественного зачатия.
Выбор исследуемых признаков не является случайным. Многочисленные исследования указывают на то, что уровень АМГ и количество антральных фолликулов являются наиболее надежными показателями овариального резерва. Помимо этого уровень АМГ и ЧАФ имеют корреляцию с возрастом, у всех женщин репродуктивного периода и периода менопаузы (О.В. Булавенко, 2011). Известно, что чем ниже уровни АМГ, меньше количество антральных фолликулов и старше возраст женщины, тем более выражено снижение овариального резерва. Важным является тот факт, что на уровень АМГ не влияет беременность, период лактации, прием комбинированных оральных контрацептивов, ановуляторные менструальные циклы, день менструального цикла. Доказано, что уменьшение уровня АМГ является наилучшим показателем старения яичников, вторым после него - уменьшение ЧАФ. Определение минимального порогового значения антральных фолликулов (6) также не является случайным. В соответствии с Болонскими критериями (Единое мнение ESHRE - Европейское общество по репродукции и эмбриологии человека) по вопросу определения «бедного ответа» яичников на стимуляцию в циклах экстракорпроального оплодотворения) (Ферраретти А.П. и соавт., 2011) установлено, что отклонение результатов теста на овариальный резерв регистрируется при числе антральных фолликулов <5-7 (менее 7 - это 6 и менее). В отличие от исследований Van Rooij et al. (2005) наши собственные исследования показали, что не у всех женщин 20-30 лет концентрации АМГ достигает максимальных значений. У 8,8% пациенток от 26 до 30 лет впервые регистрировалось значимое, нехарактерное для женщин молодого и среднего возраста, снижение концентрации АМГ и соответственно овариального резерва.
Собственные исследования, проведенные нами с 2013 по 2015 год, были посвящены изучению уровня АМГ у женщин различных возрастных групп. В исследование были включены 960 женщин от 20 до 49 лет. В группе женщин от 20-25 лет (n=54) у 51,9% регистрировался уровень АМГ от 5 до 10 нг/мл, у 5,6% - значения АМГ были выше 10 нг/мл, у остальных 42,6% - сывороточная концентрация АМГ находилась в пределах от 1 до 5 нг/мл. В группе женщин 26-30 лет (n=274) впервые был зарегистрирован уровень АМГ менее 1 нг/мл у 8,8% обследуемых. У большинства женщин этой группы (53,3%) содержание изучаемого показателя составило от 1 до 5 нг/мл, у 33,9% - от 5-10 нг/мл. Доля пациенток с уровнем АМГ более 10 нг/мл уменьшилась до 4%. При анализе возрастной группы 31-35 лет (n=343) было установлено, что уровень АМГ от 1-5 нг/мл регистрировался у подавляющего большинства женщин (61,2%), доля пациенток с АМГ 5-10 нг/мл и более 10 нг/мл продолжала прогрессивно снижаться по сравнению с более молодыми женщинами и составила соответственно 21,3% и 2,9%, в то время как количество женщин с низкими концентрациями АМГ (<1 нг/мл), напротив, увеличилось до 14,6%. Аналогичная ситуация регистрировалась у обследуемых 36-40 лет (n=232). В этой группе отметилось дальнейшее снижение доли женщин с уровнем АМГ от 1-5 нг/мл, от 5-10 нг/мл и более 10 нг/мл, соответственно до 56,5%, 16,4% и 0,4%, в то время как количество обследуемых с содержанием АМГ менее 1 нг/мл возросло до 26,7%. У пациенток 41-45 лет (n=47) впервые отсутствовала регистрация значений АМГ более 10 нг/мл, при этом почти у половины (42,6%) концентрация изучаемого гормона находилась в пределах до 1 нг/мл, у 53,2% - от 1-5 нг/мл. Доля пациенток с содержанием АМГ от 5-10 нг/мл составила 4,3%. У всех 10 пациенток самой возрастной группы - старше 46 лет значения АМГ находились в нижних пределах - от 0-1 нг/мл.
На следующем этапе наших исследований мы сопоставили данные о ЧАФ с различными уровнями АМГ (0-1 нг/мл; 1-5 нг/мл; 5-10 нг/мл; более 10 нг/мл) у женщин различных возрастных групп. Была выявлена взаимосвязь между числом антральных фолликулов и уровнем АМГ вне зависимости от возраста пациенток. Так, при уровне АМГ от 0-1 нг/мл регистрировалось от 2 до 6 антральных фолликулов, при концентрации АМГ от 1-5 нг/мл - от 5 до 12 фолликулов, при содержании АМГ от 5-10 нг/мл - от 8 до 14 фолликулов, при показателях более 10 нг/мл - от 12 до 20. Интересным оказался тот факт, что более высоким значениям АМГ соответствовало большее число антральных фолликулов, и, напротив, при низких уровнях АМГ регистрировалось меньшее число антральных фолликулов. Эта особенность была установлена во всех возрастных группах. Полученные данные позволили предположить, что совокупность параметров ЧАФ и уровень АМГ с большей диагностической ценностью, чем возраст позволяет оценивать овариальный резерв женщины. Дальнейшие наши исследования были направлены на поиск коэффициента, позволившего по числу антральных фолликулов и уровню АМГ, а также с учетом возраста определить овариальный резерв для конкретной пациентки и нижние границы, указывающие на угрозу преждевременного истощения яичников. Эмпирически нами был выведен коэффициент Р=(F*G):V, где F - число антральных фолликулов, G - концентрация АМГ в сыворотке крови в абсолютных единицах, V - возраст женщины в годах.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Способ осуществляют следующим образом. У женщин молодого и среднего репродуктивного возраста, обратившихся в женские консультации, центры планирования семьи, центры репродукции с различными проблемами (профилактический осмотр, планирование беременности, консультация по методам контрацепции, с воспалительными процессами гениталий, отсутствием детей в браке и др.) на 5-7 дни менструального цикла при трансвагинальном ультразвуковом исследовании яичников осуществляют подсчет антральных фолликулов, при выявлении суммарного количества антральных фолликулов в обоих яичниках 6 и менее, дополнительно назначают исследование уровня АМГ.
Трансвагинальное ультрасонографическое исследование органов малого таза и яичников проводят на аппарате «AlokaprosaundSSD - 3500 SX» (Япония) на 5-7 дни менструального цикла. Подсчет антральных фолликулов (от 2 до 6 мм) производят в каждом яичнике, после чего суммируют результат. При выявлении суммарного количества антральных фолликулов в обоих яичниках 6 и менее, дополнительно назначают исследование уровня АМГ иммуноферментным методом.
Определение в сыворотке крови содержания антимюллерова гормона выполняют с использованием иммуноферментного набора «AMHGenIIELISA» (BeckmanCoulterInc., США). Забор крови проводят утром натощак из локтевой вены.
Определение АМГ основано на принципе ферментно-усиленного «двухступенчатого» сэндвич-контроля. При проведении анализа стандарты, контроль и образцы пациентов инкубировались в микропланшетных ячейках, покрытых антителами к антимюллерову гормону. После инкубации и промывки ячейки обрабатывались биотинилированными антителами к антимюллерову гормону. После второй инкубации и последующей промывки добавлялся стрептавидин, конъюгированный с пероксидазой хрена. После третьей инкубации и последующей промывки ячейки инкубировались с субстратом хреногенного раствора. Затем добавлялся стоп-раствор и определялось количество превращенного фермента субстрата путем измерения оптической плотности при длинах волн 450 и между 600 и 630 нм. Измеренное поглощение прямо пропорционально концентрации присутствующего антимюллерова гормона. Набор стандартов антимюллерова гормона использовался для построения стандартной кривой поглощения, по которой можно было рассчитать его неизвестные концентрации в исследуемых образцах.
При получении количественных значений суммарного числа антральных фолликулов в обоих яичниках и уровня АМГ вычисляют коэффициент Р=(F*G):V, где F - число антральных фолликулов, G - концентрация АМГ в сыворотке крови в абсолютных единицах, V - возраст женщины в годах (учитывают количество полных лет на дату исследования). При получении значения Р, равного 0,33 и менее, диагностируют преждевременное истощение яичников и осуществляют перевод пациентки в центры репродукции для проведения программ ВРТ.
Таким образом, методика позволяет своевременно сформировать понимание и ускорить реализацию репродуктивной и детородной функции у женщин, для которых вопросы отсроченной репродукции по социальным, материальным и др. причинам могут завершиться необходимостью использования донорских ооцитов, что повлечет за собой значимые материальные потери и моральные переживания.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1.
Больная А-н, 31 год (V=31), в ноябре 2013 г. обратилась в ООО «Центр репродукции человека и ЭКО» с жалобами на первичное бесплодие в течение 5 лет. Из анамнеза известно, что в детстве пациентка перенесла краснуху, Гепатит А. В 2011 году по поводу левостороннего гидросальпинска пациентке произведена лапароскопия, хромогидротубация (правая маточная труба проходима, левая представлена гидросальпинксом). Выполнена сальпингонеостомия слева с восстановлением проходимости маточной трубы. Менструальный цикл с 13 лет. Менструации регулярные через 26-28 дней по 5 дней, с темными мажущимися выделениями до и после менструации.
Пациентка в браке 5 лет.
Инфекционный статус обоих супругов без особенностей.
В рамках проводимого обследования пациентке было предложено оценить овариальный резерв с использованием трансвагинального ультразвукового исследования. При проведении трансвагинального исследования на 5 день МЦ (3.11.2013) было зарегистрировано 3 антральных фолликула в правом яичнике и 2 антральных фолликула - в левом (F=5). Было предложено исследовать уровень АМГ. Содержание АМГ в сыворотке крови пациентки от 3.11.2013 оказалось равным 0,78 нг/мл (G=0,78).
Исходя из полученных значений, вычислили коэффициент Р=(F*G):V. Р=(5×0,78):31=0,13, что позволило прогнозировать у данной пациентки преждевременное истощение яичников и обосновало необходимость срочного решения репродуктивных и детородных задач с использованием программ ВРТ.
В январе 2014 года пациентка была включена в протокол стимуляции для проведения программы ВРТ. На фоне гормональной стимуляции с использованием гонадотропинов в сочетании с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона было зарегистрировано 3 доминантных фолликула. 27.01.2014 была произведена пункция фолликулов, аспирировано 3 ооцита. В результате оплодотворения получено 2 эмбриона. 30.01.2014 в полость матки произведен перенос 2 эмбрионов. 13.02.2014 года была зарегистрирована беременность, завершившаяся родами.
В январе 2016 года пациентка обратилась повторно (через 13 месяцев после рождения ребенка и через 11 месяцев после прекращения лактации) ввиду отсутствия менструации последние 3 месяца. При обследовании установлена преждевременная менопауза, назначена гормональная заместительная терапия.
Пример 2.
Больная М-ва, 27 лет (V=27), в августе 2013 г. обратилась в ООО «Центр репродукции человека и ЭКО» с жалобами на невынашивание беременности.
Из анамнеза известно, что детскими инфекциями не болела, инфекций, передающихся половым путем не переносила, перенесенные общие заболевания и оперативные вмешательства отрицает. В 2011 году установлена неразвивающаяся беременность малого срока, произведено выскабливание стенок матки. Менструальный цикл с 16 лет. Менструации регулярные через 26 дней по 3 дня.
Пациентка в браке 6 лет, в настоящее время планирует детей, но использует методы контрацепции (презерватив) до уточнения причины неудачной беременности.
Инфекционный статус обоих супругов без особенностей.
В рамках проводимого обследования пациентке было предложено оценить овариальный резерв с использованием трансвагинального ультразвукового исследования. При проведении трансвагинального исследования на 6 день МЦ (16.08.2013) было зарегистрировано 3 антральных фолликула в правом яичнике и 3 антральных фолликула - в левом (F=6). Дополнительно исследовали уровень АМГ. Содержание АМГ в сыворотке крови пациентки от 16.08.2013 - 1,7 нг/мл (G=1,7).
Исходя из полученных значений, вычислили коэффициент Р=(F*G):V. Р=(6×1,7):27=0,38, что позволило исключить пациентку из группы женщин, угрожаемых по преждевременному истощению яичников. При дальнейшем обследовании у супруга были выявлены отклонения в спермограмме, андрологом назначено лечение. 7.11.2015 диагностирована клиническая беременность, завершившаяся родами в 36-37 недель.
Пример 3.
Больная Ф-с, 28 лет (V=28), в июле 2015 г. обратилась в ООО «Центр репродукции человека и ЭКО» с целью прегравидарной подготовки.
Из анамнеза известно, что в детстве пациентка перенесла ветрянку, в 2008 году был диагностирован уреаплазмоз, хламидиоз, вирусная инфекция (вирус Эпштейна-Барра) (проводилось лечение с контролем излеченности). Оперативные вмешательства отрицает. Менструальный цикл с 14 лет. Менструации регулярные через 28 дней по 5 дней.
Пациентка в браке 5 лет, в настоящее время планирует детей, не использует методы контрацепции (до планирования беременности принимала комбинированные оральные контрацептивы).
Инфекционный статус обоих супругов без особенностей.
В рамках проводимого обследования пациентке было предложено оценить овариальный резерв с использованием трансвагинального ультразвукового исследования. При проведении трансвагинального исследования на 5 день МЦ (13.08.2015) было зарегистрировано 4 антральных фолликула в правом яичнике и 2 антральных фолликула - в левом (F=6). Дополнительно исследовали уровень АМГ. Содержание АМГ в сыворотке крови пациентки от 13.08.2015 - 1,37 нг/мл (G=1,37).
Исходя из полученных значений, вычислили коэффициент Р=(F*G):V. Р=(6×1,37):28=0,29, что позволило прогнозировать у данной пациентки преждевременное истощение яичников и обосновало необходимость срочного решения репродуктивных и детородных задач с использованием программ ВРТ. Пациентка повторно обратилась через 1 год для проведения программы ВРТ ввиду отсутствия естественного зачатия в течение 1 года.
Пример 4.
Больная В-ва, 30 лет (V=30), в апреле 2016 г. обратилась в ООО «Центр репродукции человека и ЭКО» с жалобами на боли внизу живота, обильные выделения из половых путей, появившимися в течение последнего месяца.
Из анамнеза известно, что в детстве пациентка перенесла ветрянку, в 2011 году был диагностирован уреаплазмоз, бактериальный вагиноз (проводилось лечение с контролем излеченности). Оперативные вмешательства отрицает. Менструальный цикл с 13 лет. Менструации регулярные через 25 дней по 5 дней. В последнее время (с 2015 г.) - менструации через 21-23 дня по 3 дня. Пациентка в браке 2,5 года, не планирует в настоящее время детей, использует барьерные методы контрацепции (презерватив).
На этапе обследования инфекционного статуса у пациентки выявлены уреаплазмоз, цитомегаловирусная инфекция. У супруга также диагностирован уреаплазмоз, цитомегаловирусная инфекция.
После проведенного противовоспалительного лечения и достижения излеченности (по результатам контрольных анализов и клинического улучшения) пациентке было предложено оценить овариальный резерв с использованием трансвагинального ультразвукового исследования. При проведении трансвагинального исследования на 7 день МЦ (10.06.2016) было зарегистрировано 2 антральных фолликула в правом яичнике и 2 антральных фолликула - в левом (F=4). Дополнительно исследовали уровень АМГ. Содержание АМГ в сыворотке крови пациентки от 10.06.2016 - 0,86 нг/мл (G=0,86).
Исходя из полученных значений, определяли коэффициент Р=(F*G):V. Р=(4×0,86):30=0,11, что позволило прогнозировать у данной пациентки преждевременное истощение яичников и обосновало необходимость срочного решения репродуктивных и детородных задач с использованием программ ВРТ.
Анализ представленных данных позволил нам предложить коэффициент в качестве оценки резервных возможностей яичников и выделения группы женщин репродуктивного возраста, угрожаемых по преждевременному истощению яичников для своевременного решения репродуктивных и детородных задач.
Таким образом, заявленный способ позволяет:
- на доклинической стадии выявлять пациенток репродуктивного возраста, угрожаемых по преждевременному истощению яичников, особенно из числа молодых женщин;
- определить объективные показания к проведению ВРТ с использованием «донорских» ооцитов;
- своевременно проводить коррекцию тактики лечения женщин, угрожаемых по преждевременному истощению яичников, устранить необоснованное медикаментозное воздействие на организм пациенток с отсутствием перспективы естественного зачатия;
- снизить затраты на лечение бесплодия, в том числе с использованием донорских ооцитов в программах ВРТ, а также моральные переживания, необоснованные ожидания;
- незамедлительно рекомендовать женщинам, угрожаемым по преждевременному истощению яичников, консультации в центрах репродукции;
- доводить объективную информацию до женщин, угрожаемых по преждевременному истощению яичников, о необходимости срочной реализации репродуктивных и детородных задач с использованием программ ВРТ с целью возможности использования собственных ооцитов;
- помочь социально активным женщинам сформулировать жизненные приоритеты.
Заявляемый способ доклинической диагностики преждевременного истощения яичников у женщин репродуктивного возраста апробирован на большом объеме пациентов, показал высокую эффективность при использовании и может рекомендоваться к широкому клиническому применению в женских консультациях, гинекологических отделениях, центрах планирования семьи, центрах репродукции.