Способ оценки эффективности нейроретинопротекции первичной открытоугольной глаукомы на основе определения нейротрофического фактора головного мозга
METHOD OF ESTIMATING THE EFFICIENCY OF NEURORETIN PROTECTION OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA BASED ON DETERMINATION OF THE NEUROTROPHIC FACTOR OF THE BRAIN

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для оценки эффективности консервативного лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).
В настоящее время глаукома является одной из главных причин необратимой потери зрения в мире. Бессимптомное течение патологии часто приводит к поздней диагностике. Среди всех форм наиболее часто встречается первичная открытоугольная глаукома [Спэлтон, Д.Д. Атлас по клинической офтальмологии / Д.Д. Спэлтон, Р.А Хитчинг, Хантер П.А. // М: «Медпресс - информ», - 2007. - с. 724; Егоров, Е.А. Национальное руководство. / Е.А. Егоров // - М.: ГЕОТАР-Медиа, - 2013. - С. 824], которая характеризуется дегенерацией ганглиозных клеток сетчатки. Результаты проведенных исследований отечественными и зарубежными офтальмологами подтверждают, что потеря ганглиозных клеток сетчатки связана с уровнем внутриглазного давления, но другие факторы также могут играть определенную роль [Weinreb R.N., Aung Т., and Medeiros F.A. The Pathophysiology and treatment of glaucoma. JAMA. 2014;311(18):1901-1911]. Снижение внутриглазного давления (ВГД) является единственным доказанным методом лечения болезни. Тем не менее, биологическая основа глаукомы плохо изучена, и факторы, способствующие ее прогрессированию, не были полностью охарактеризованы [Nickells RW, Howell GR, Soto I, John SW. Under pressure: cellular and molecular responses during glaucoma, a common neurodegeneration with axonopathy. Annu Rev Neurosci. 2012; 35:153-179]. Повышение ВГД при ПОУГ вызывает механическую компрессию и деформацию задних структур глаза, особенно решетчатой пластинки и прилегающих тканей [Quigley НА, Addicks ЕМ, Green WR, Maumenee АЕ. Optic nerve damage in human glaucoma, II: the site of injury and susceptibility to damage. Arch Ophthalmol. 1981; 99(4):635-649], тем самым приводя к повреждению аксонов и нарушению аксонального переноса, и прерывает ретроградную доставку основных трофических факторов в ганглиозные клетки сетчатки [Burgoyne CF, Downs JC, Bellezza AJ, Suh JK, Hart RT. The optic nerve head as a biomechanical structure: a new paradigm for understanding the role of IOP-related stress and strain in the pathophysiology of glaucomatous optic nerve head damage. Prog Retin Eye Res. 2005; 24(1):39-73]. В связи с вышеизложенным, вопросы нейроретинопротекции при лечении ПОУГ набирают актуальность день за днем. Нейропротекторная терапия, являясь одним из новых направлений в лечении ПОУГ, подразумевает не только снижение уровня ВГД, но и коррекцию метаболических нарушений. Нейропротекция - комплекс терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение, уменьшение гибели нейрональных клеток. Она эффективна только при условии достижения «давления цели» с помощью гипотензивного лечения. И очень важна оценка состояния нейрональной сетчатки на молекулярном уровне.
В 2009 году Ghaffariyeh А. с соавторами определяли концентрацию нейротрофического фактора головного мозга (brain derived neurotrophic factor или BDNF) в слезной жидкости (СЖ) пациентов с глаукомой нормального давления. Был сделан вывод, что данный биохимический показатель может стать косвенным признаком для ранней диагностики глаукомы [Ghaffariyeh A., Honarpisheh N., Shakiba Y., Puyan S., Chamacham Т., Zahedi F., Zarrineghbal M. Brain-derived neurotrophic factor in patients with normal-tension glaucoma // Optometry. - 2009. - Vol. 80. - N 11. - P. 635-638]. В 2011 году эти же авторы пришли к выводу, что определение BDNF в сыворотке крови является надежным, быстрым и экономически выгодным методом диагностики ранней стадии ПОУГ.
В научной работе Shpak АА (2018) с соавторами установили снижение BDNF в слезной жидкости в I стадии ПОУГ и относительное увеличение на следующих стадиях заболевания [Shpak АА, Guekht АВ, Druzhkova ТА, Kozlova KI, Gulyaeva NV. Brain-derived neurotrophic factor in patients with primary open-angle glaucoma and age-related cataract // Curr Eye Res. 2018 Feb; 43(2):224-231].
Известен способ диагностики ПОУГ, включающий определение содержания BDNF в сыворотке крови и СЖ у больных с ПОУГ. Было установлено, что количественные показатели выраженности патологического процесса (стадия ПОУГ, состояние слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), диска зрительного нерва и поля зрения) более тесно взаимосвязаны с содержанием BDNF в СЖ, чем с уровнем его содержания в сыворотке крови. По мере прогрессирования заболевания у больных с ПОУГ происходит снижение уровня содержания BDNF в сыворотке крови и в СЖ [А.А. Шпак, Н.А. Гаврилова, Н.И. Ланевская, М.В. Дегтярева Нейротрофический фактор головного мозга у больных первичной глаукомой // Офтальмохирургия. 2006. №4 с. 14-17].
Известен способ определения содержания нейротрофического фактора головного мозга при различных стадиях ПОУГ, выбранный в качестве прототипа, включающий постадийную динамику BDNF в слезной жидкости. В I стадии уровень BDNF в слезной жидкости составил 56,8±10,3 пг/мл, во II стадии 92,4±34,9 пг/мл, в III стадии равнялось 80,1±20,4 пг/мл и в IV стадии 76,7±20,2 пг/мл. Как описано выше отмечалось выраженное снижение уровня BDNF в начальной стадии ПОУГ, затем во 2-4 стадиях наблюдалась статистически достоверное повышение по отношению к начальной стадии. [Козлова, К.И. Нейротрофические факторы у больных первичной открытоугольной глаукомой / К.И. Козлова // дисс. … канд. мед. наук. М.: - 2017. С. 111]. Недостатком способа являются невозможность контроля уровня BDNF в динамике на фоне нейроретинопротекторной терапии
Задачей настоящего изобретения является разработка способа оценки эффективности нейроретинопротекции ПОУГ.
Технический результат при использовании изобретения - повышение точности диагностики ПОУГ за счет получения достоверных критериев оценки эффективности нейроретинопротекции.

Предлагаемый способ оценки эффективности нейроретинопротекции осуществляется следующим образом. У пациентов с ПОУГ до и после 10-тидневного курса нейроретинопротекции, включавшего местное гипотензивное лечение и внутримышечное введение препарата «Ретиналамин» (ООО ГЕРОФАРМ, Санкт-Петербург) согласно инструкции применения препарата, рекомендованной производителем, осуществляют сбор СЖ с обоих глаз. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) (Multiskan, Финляндия) с помощью набора для определения нейротрофического фактора головного мозга SEA011Hu (Cloude-clone Corp.США) определяют содержание BDNF в СЖ. При снижении содержания BDNF не менее чем на 15% от исходного показателя лечение считают эффективным. При снижении содержания менее чем на 15% от исходного показателя или повышении показателя лечение считают не эффективным.
Обоснованием заявляемого способа являются результаты исследования содержания BDNF в СЖ до и после лечения у 25 пациентов (50 глаз) с ПОУГ на II и III стадии. Средний возраст пациентов составил 66,3±10,8 лет. Группу контроля составили здоровые лица в количестве 6 человек (12 глаз). Для статистического анализа данных был использован программный пакет Statistica 12.0. Сопоставимость выборки проверена критерием Шапиро-Уилка, достоверность различий проверена применением критерия Уилкоксона и коэффициента корреляции Спирмена. Статистическая связь считалась значимой при р<0,05.

Лечение включало внутримышечное введение «Ретиналамина» в дозе 5 мг 1 раз в день в течение 10 дней. Препарат предварительно растворяли в 1-2 мл воды для инъекций. Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, авторефрактометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию и офтальмоскопию. Для определения содержания BDNF осуществляли сбор слезной жидкости до и после курса лечения. Средние показатели остроты зрения у пациентов без коррекции равнялись 0,51±0,30, максимально корригируемая острота зрения - 0,70±0,34. Средний уровень ВГД у пациентов с ПОУГ составил 19,50±2,52 мм рт.ст. Результаты суммарной периметрии по 8 меридианам равнялась 332±92,7. Все пациенты получали различные виды местной гипотензивной терапии. После проведения терапии с препаратом «Ретиналамин» средние показатели остроты зрения у пациентов без коррекции равнялись 0,53±0,21, максимально корригируемая острота зрения - 0,74±0,29. Средний уровень ВГД у пациентов с ПОУГ составил 18,10±2,0 мм рт.ст. Результаты суммарной периметрии по 8 меридианам равнялась 341,0±86,5. На фоне лечения установлено статистически недостоверное повышение остроты зрения, нормализация ВГД и суммарной периметрии по 8 меридианам. После лечения у 58% (29 глаз) больных отмечалась статистически достоверное снижение уровня BDNF не менее 15% от исходного (р<0,05). У 16% (8 глаз) пациентов отмечалось снижение менее 15%, а также у 26% (13 глаз) больных установлен статистически недостоверное повышение (р>0,05).
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная Н., 68 лет, диагноз ПОУГ II а стадии.
ВГД (БТ) 18/19 мм рт ст.
Биомикроскопия: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, реакция на свет сохранена. Хрусталик прозрачный, стекловидное тело прозрачное. Глазное дно: OU - диск зрительного нерва бледный, границы четкие, расширение физиологической экскавации, артерии узкие, вены полнокровные.
Суммарная поля зрения: OD - 390. OS - 420.
Уровень BDNF в слезной жидкости до лечения составил: OD - 0,946 нг/мл, OS - 1,173 нг/мл.
ВГД (БТ) 17/17 мм рт ст.
Биомикроскопия: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, реакция на свет сохранена. Хрусталик прозрачный, стекловидное тело прозрачное. Глазное дно: OU - диск зрительного нерва бледный, границы четкие, расширение физиологической экскавации, артерии узкие, вены полнокровные.
Суммарная поля зрения: OD - 400. OS - 425.
В результате лечения уровень BDNF снизился до: OD - 0,635 нг/мл, (снижение на 32,88%), OS - 0,673 (снижение на 42,63%).
На фоне лечения пациент отмечал субъективное улучшение зрения. Зрительные функции (острота зрения, суммарная поля зрения) оставались стабильными в период наблюдения в течение 6 месяцев.
Пример 2. Больная Е., 78 лет, диагноз OU-ПОУГ II а. Миопия слабой степени.
ВГД(БТ) 17/18.
Биомикроскопия: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, реакция на свет сохранена. Хрусталик прозрачный, стекловидное тело прозрачное. Глазное дно: OU - диск зрительного нерва бледный, границы четкие, расширение физиологической экскавации, артерии узкие, вены полнокровные.
Суммарная поля зрения: OD - 390. OS - 385.
Уровень BDNF в слезной жидкости до лечения составил: OD - 1,059 нг/мл, OS-0,883 нг/мл.
ВГД (БТ) 17/17.
Биомикроскопия: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, реакция на свет сохранена. Хрусталик прозрачный, стекловидное тело прозрачное. Глазное дно: OU - диск зрительного нерва бледный, границы четкие, расширение физиологической экскавации, артерии узкие, вены полнокровные.
Суммарная поля зрения: OD - 395. OS - 385.
В результате лечения уровень BDNF снизился до: OD -0,998 нг/мл, (снижение на 5,76%), OS - 0,827 нг/мл (снижение на 6,3%).
В динамическом наблюдении пациентка отмечала субъективно ухудшение зрения, несколько раз посещала офтальмолога. В период наблюдения произведена замена гипотензивных капель на другие группы.