СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАПИЛЛЯРНОЙ И ПАПИЛЛОВИТРЕАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
METHOD OF TREATING PAPILLARY AND PAPILLOVITREAL NEOVASCULARISATION IN CASE OF PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения больных с папиллярными и папилловитреальными неоваскулярными осложнениями пролиферативной формы диабетической ретинопатии. Опасность осложнений состоит в том, что новообразованные сосуды имеют тенденцию к разрастанию, формированию витреоретинальных осложнений, ведущих к отслойке сетчатки и, как следствие, ее полной слепоте. Другим, не менее серьезным осложнением являются кровоизлияния из новообразованных сосудов, самым тяжелым из которых служит рецидивирующий гемофтальм, часто приводящий заболевание к фатальному исходу. В связи с этими явлениями очень важным моментом служит обнаружение прорастания этих сосудов по возможности на ранней стадии заболевания и уничтожение (пережигание) их лучом лазера. Это воздействие производится в процессе панретинальной лазеркоагуляции сетчатки (McMeel JW. Diabetik retinopathy: fibrotic proliferation andretinal detachment. Trans Am Ophthalmol. Soc 1971; 69:440-93).
Успех лазерного лечения в этом мероприятии зависит от ряда причин:
1. От локализации новообразованных сосудов. Она бывает ретинальной, преретинальной, ретиновитреальной, папиллярной, папилловитреальной. Самыми тяжелыми в рамках лазерного лечения являются папиллярная и папилловитреальная локализации, так как при коагуляции этих сосудов лазером часто возникают кровоизлияния непосредственно при воздействии. Существует значительная угроза повреждения диска зрительного нерва лазерным излучением с его последующей атрофией.
2. От площади распространения новообразованных сосудов, формирования их в «пучки».
3. От технических средств и применяемых методик, с помощью которых производится коагуляция сосудов. В зависимости от владения ими можно блестяще решить проблему или же усугубить течение заболевания, получив тяжелейшие осложнения.
Уровень техники
Самым радикальным и малотравматичным способом лечения (при высококвалифицированном исполнении) является лазеркоагуляция новообразованных сосудов. В момент нанесения коагулятов непосредственно на их просвет очень важным является подбор энергии лазерного излучения, локализация коагулятов (основание ветви или ее отростки). Этот вопрос решается лазерным хирургом в момент операции, производимой по классическим методикам, разработанным еще в прошлом столетии. (L′Esperanse F.A. Argon laser photocoagulation of diabetic retinal neovascularization (A five-year appraisal). Trans. Am. Acad. Ophthal. Otolaryng., 1973, v.77, p.6-24; Little H.L., Rosenthal A.R., Dellaporta A., Jacobson D.R. The effect of pan-retinal photocoagulation on rubeosis iridid. Amer. J. Ophthal., 1976, v.81. №6, p.804-809). Значительный вклад в развитие методик лечения пролиферативной диабетической ретинопатии и ее осложнений в нашей стране внес академик М.М.Краснов (Краснов М.М. Лазерная микрохирургия глаза. Вести, офт., 1973, №1, с.3-12).
Немаловажно также соотношение диаметров пережигаемого сосуда и воздействующего на него луча, так как при их несовпадении в сосуде может образоваться отверстие с неминуемым стремительным излиянием крови, которое часто невозможно остановить в силу недоступности непосредственного места воздействия. При недостаточной энергии воздействия возможна реканализация сосуда с повреждением его стенок, что также чревато геморрагическими осложнениями. Данные методики использовались, в основном, с помощью газовых аргоновых лазеров фирмы “Cogerent-Radiation”, США, работающих в режиме непрерывного излучения сине-зеленой части видимого спектра с длиной волны от 4579 Ǻ до 5145 Ǻ в модели 800 и в модели 900 - с излучением волн 0,488-0,514 мкм. Излучения этих цветов идеально поглощались гемоглобином крови. Однако газовые лазеры требуют воздушного или водяного охлаждения, небезопасны при их использовании по многим техническим характеристикам. При работе с ними как для хирурга, так и для пациента существует опасность получения фотохимических повреждений сетчатки вследствие абсорбции излучения ксантофильным пигментом.
Со временем серьезным конкурентом аргоновому лазеру стали диодные лазеры. Эти приборы выпускаются с полупроводниковой накачкой взамен оптической, что делает их исключительно надежными, портативными и долговечными. Отличительной способностью их излучения является возможность безопасной коагуляции для врача и пациента без применения специальных фильтров, отсутствие травмирования макулярной области, а также возможность поглощения излучаемой энергии гемоглобином крови. Это свойство излучения существенным образом помогает в решении вопроса коагуляции новообразованных сосудов у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией. Альтернативным методом лечения служат интравитреальные инъекции противоопухолевого препарата Авастин, которые в ряде случаев сопряжены с осложнениями в виде ранений хрусталика с последующим развитием травматической катаракты, что весьма небезразлично для больного диабетической ретинопатией. С другой стороны, этот метод не накопил в достаточной мере отдаленных результатов, говорящих о безоговорочном его использовании.
Витреоретильные операции в значительной степени травматичны с непредсказуемым результатом не только для улучшения зрительных функций глаза, но и вообще дальнейшего прогноза жизнеспособности глаза, поэтому их, по нашему мнению, следует применять только в крайних случаях.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий использование лазеркоагуляции новообразованных сосудов у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией с помощью полупроводникового лазера Nd:YAG - лазер с удвоением частоты, позволяющий получить зеленое излучение без синей составляющей (длина волны 532 нм) (Балашевич Л.И. «Глазные проявления диабета» \\ Санкт-Петербург, 2004 г. \\ С.276-278). Одним из наиболее известных лазеров такого типа является лазерный офтальмокоагулятор “OPHTHALAS 532 EyeLite” фирмы “AlKON”. Этот лазер идеально подходит для коагуляции неососудов даже при их локализации в зоне диска зрительного нерва или распространении в стекловидное тело. Успех объясняется уже известным эффектом поглощения гемоглобином крови зеленого излучения, что и позволяет достичь коагуляции и полного перекрытия кровотока в новообразованных сосудах. Это означает избавление пациента от потенциальной угрозы гемофтальма с последующими серьезными осложнениями для глаза. Однако в настоящее время в отечественном производстве освоены твердотельные лазеры с зеленым излучением только деструктирующего направления. Коагулирующие лазеры с излучение 532 нм производятся исключительно в зарубежном исполнении, что и обусловлено их высокой стоимостью, практически недоступной для офтальмологических отделений, в особенности районных больниц, не только в небольших городах, но и в ряде учреждений Москвы. С учетом этих обстоятельств даже обученные специалисты не могут производить своевременное лечение тяжелейшей категории больных диабетической ретинопатией.
С другой стороны, эти лазеры при их высокой стоимости имеют ряд недостатков. Существенным недостатком являются вспышки, получаемые в момент нанесения коагулята, что часто тяжело переносится пациентами, страдающими фотофобиями или имеющими единственный глаз. У данной категории больных в большинстве случаев параллельно неоваскуляторным изменениям имеются в той или иной мере выраженные поражения макулярной зоны, где зеленое излучение является опасным ввиду его поглощения пигментом липофусцином, повреждающим макулярную зону, что может лишить больного центрального зрения. Эти моменты в практической медицине являются очень серьезными.
Раскрытие изобретения
Задачей предлагаемого способа лечения является усовершенствование проведения лазеркоагуляции новообразованных сосудов папиллярной и папилловитреальной локализации с помощью отечественного лазера.
Используемый тип лазера - диодный лазерный офтальмологический фотокоагулятор «ФЛОД-0,1» фирмы «Милон», Санкт-Петербург, Россия, на основе GaAs с излучением длины волны 0,81 мкм ближней инфракрасной области. Этот лазер по множеству решений технических задач не уступает аналогу, а в некоторых аспектах даже превосходит его. Помимо технических достоинств, следует учитывать, что стоимость отечественных лазеров такого типа в 5-6 раз ниже цены лазеров в импортном исполнении (с учетом самых дешевых моделей).
Неоспоримым достоинством лазера является его длина волны 0,81 мкм, лежащая вокруг видимого спектра в регионе инфракрасного излучения. Так как лазерные вспышки невидимы, пациент освобожден от негативного восприятия вспышек света, полученных в течение активной работы лазера. Это представляется преимуществом перед традиционно используемыми лазерами для пациентов, страдающих фотофобиями. Большая часть лазерной энергии диодного излучения абсорбируется пигментом в меланоцитах хориоидеи и только 8% энергии поглощает ретинальный пигментный эпителий (РПЭ). Это уменьшение абсорбции РПЭ может иметь преимущество в снижении вторичных фоторецепторных повреждений и нарушении гематоофтальмического барьера. Важнейшим преимуществом лазера с длиной волны 0,81 мкм является отсутствие абсорбции его излучения ксантофиллами (пигмент фовеолярной и парафовеолярных областей - «макулярной зоны»). Поэтому данный лазер считается идеальным средством для безопасной работы в этих зонах сетчатки. С помощью лазера с такой длиной волны можно решать практически те же задачи, что и с применением аргонового или Nd:YAG лазера с удвоением частоты, кроме прямой коагуляции новообразованных сосудов, так как его излучение плохо поглощается гемоглобином крови. В то же время диодный лазер считается «коагулятором выбора» при лечении патологии макулярной области, ввиду того что его излучение практически не поглощает липофусцин, а также не экранирует пигментный эпителий (Л.И.Балашевич. Глазные проявления диабета. Санкт-Петербург, 2004 г. С.140-142).
Одним из недостатков диодного излучения является отсутствие абсорбции с его помощью гемоглобина. Поэтому лазерный офтальмокоагулятор отечественного производства на основе диодного лазера с излучением на длине волны 0,81 мкм считался непригодным для уничтожения новообразованных сосудов, свойственных проявлениям пролиферативной диабетической ретинопатии. Однако на сегодняшний день единственным нехирургическим и безопасным для больного с неоваскулярными осложнениями пролиферативной диабетической ретинопатии вмешательством является панретинальная лазеркоагуляция. В процессе этого воздействия производится уничтожение новообразованных сосудов, локализованных непосредственно на диске зрительного нерва и распространяющихся в стекловидное тело (папиллярной и папилловитреальной локализации). Эти сосуды несут непосредственную угрозу для возникновения гемофтальма и отслойки сетчатки, а значит, в большинстве случаев необратимую слепоту.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является полное запустевание новообразованных сосудов папиллярной и папилловитреальной локализации с повышением комфортности и улучшения качества жизни с устранением угрозы потенциального гемофтальма или отслойки сетчатки и со стабилизацией сосудистого русла сетчатки.
Технический результат достигается за счет использования приема «лазерпексии» с помощью излучения диодного лазера с длиной волны 0,81 мкм мощностью 600-700 мВт на участки фиброзной ткани, «сопровождающей» новообразованные сосуды в сочетании с панретинальной коагуляцией сетчатки.
Фиброзная ткань, формирующаяся вследствие просачивания белковых фракций плазмы крови из неососудов, может «сопровождать» в той или иной степени папиллярные и папилловитреальные новообразованные сосуды или находиться у основания неососудистого пучка (Балашевич Л.И. Глазные проявления диабета. Санкт-Петербург, 2004 г. С.140-142). Лазеропексия - это метод лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС), при котором применяются максимальные параметры лазерного излучения с целью получения сплошных ретинохориоидальных рубцовых повреждений, остающихся после лазерного лечения (Беляева М.И. Научно-практическая конференция «Сахарный диабет и глаз», М., 2006 г. C.41-46; D. Schmidt. Focus on diabetic retmopathy, 1999, №6, p.4-10). Однако ранее прием лазеропексии не использовался для ликвидации фиброзной ткани, «сопровождающей» папиллярные и папилловитреальные новообразованные сосуды. Нами была изучена возможность использования лазеропексии в области участков фиброзной ткани, «сопровождающей» новообразованные сосуды, с помощью диодного лазерного излучения 0,81 мкм мощностью 600-700 мВт для осуществления процесса запустевания папиллярных и папилловитреальных новообразованных сосудов, очень трудно поддающихся использованию стандартных режимов лазерного излучения (имеются в виду максимальные параметры как лазерного излучения, так и его экспозиции).
Лазеропексию участков фиброзной ткани, «сопровождающей» папиллярные и папилловитреальные новообразованные сосуды, производят с помощью излучения диодного лазера с длиной волны 0,81 мкм, мощностью 600-700 мВт и интервалом 5-7 суток до полного запустевания новообразованных сосудов. В процессе лечения наблюдается постепенное расширение площадей фиброзной ткани за счет процесса запустевания папиллярных и папилловитреальных новообразованных сосудов вследствие их «поджатия» подвергаемой лазеропексии фиброзной тканью. Причем непосредственно после лазеропексии папилловитреальных и папиллярных новообразованных сосудов производится панретинальная лазеркогуляция сетчатки, которая в свою очередь также положительно воздействует как на локальные процессы запустевания неососудов, так и на всю сетчатку в целом.
Предлагаемый способ лечения в значительной мере отличается от ближайшего аналога тем, что, по существу, проводится многоэтапная непрямая коагуляция, при этом практически отсутствует угроза возникновения осложнений в виде кровоизлияний, а также отсутствует эффект реваскуляризации папиллярных и папилловитреальных новообразованных сосудов.
Нами в клинических исследованиях был подобран наиболее оптимальный режим применения лазерного воздействия на папиллярные и папилловитреальные новообразованные сосуды. Для этого использовалось излучение диодного лазера с длиной волны 0,81 мкм мощностью 600-700 мВт в виде курсового лечения с определенными интервалами между сеансами лазерного воздействия. При этом необходимо было: 1. Нанести коагуляты в наиболее безопасных участках, а именно на фиброзную ткань, «сопровождающую» папиллярные и папилловитреальные новообразованные сосуды и располагающуюся в основании неососудистого пучка. 2. Достичь постепенного истончения и «дряблости» стенок новообразованных сосудов и увеличения площади фиброзной ткани, «поджимающей» стенки этих сосудов. 3. Непосредственно после лазеропексии новообразованных сосудов проводить классическую панретинальную лазеркоагуляцию, обеспечивающую наибольшую эффективность и безопасность лечения. 4. Сохранить больному исходную остроту зрения и стабилизировать состояние сосудистого русла сетчатки.
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту с пролиферирующей диабетической ретинопатией, осложненной папиллярными или папилловаскулярными новообразованными сосудами, производят, как это принято, флуоресцентную ангиографию сетчатки. Обычно в процессе расшифровки полученных снимков определяется объем лазерных вмешательств на сетчатке с целью уничтожения папиллярных и папилловитреальных неососудов, являющихся потенциальной угрозой гемофтальма или отслойки сетчатки. Пациента размещают возле лазерной установки; после капельной анестезии к его глазу прикладывают 3-зеркальную линзу Гольдмана. Зону новообразованных сосудов тщательно анализируют с учетом данных ангиографии. Практически всегда у основания неососудистого пучка или вдоль новообразованных сосудов обнаруживаются «полоски» или «клочки» фиброзной ткани, «сопровождающие» новообразованные сосуды. По ним осуществляют лазеропексию с помощью излучения диодного лазера с длиной волны 0,81 мкм мощностью 600-700 мВт. Количество наносимых коагулятов определяется индивидуально, но является максимальным в каждом случае. Уже в процессе первичного воздействия можно увидеть, как новообразованные сосуды уменьшаются в диаметре, а площадь фиброза расширяется за счет «поджатия» сосудистых стенок. Причем непосредственно после лазеропексии папилловитреальных и папиллярных новообразованных сосудов производится панретинальная лазеркоагуляция в необходимых для обработки зонах сетчатки. Очередные сеансы лечения проводятся по той же схеме с интервалом в 5-7 дней. После 2-3 сеансов «полоски» или «клочки» фиброза увеличиваются за счет начинающейся «дряблости» новообразованных сосудов (что расценивается как их запустевание). Это происходит как у основания папиллярных и папилловитреальных новообразованных сосудов, так и в зоне их концевых ответвлений, что расширяет зону воздействия. Поэтому лазеропексию производят непосредственно по основанию пучка новообразованных сосудов (точнее по их стенкам, которые при поглощении энергии все более «поджимаются») или по их дистальным окончаниям, в зависимости от характера процесса запустевания. Количество сеансов лазеропексии новообразованных сосудов определяют окончанием процесса их запустевания. Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки, которую производят непосредственно после локальной лазеропексии в других зонах сетчатки, также ускоряет процесс запустевания папилловитреальных и папиллярных новообразованных сосудов. После окончания сеансов коагуляции эти сосуды выглядят как нежные полые грозди мутно белого цвета. Они уже не представляют угрозы рецидивирования гемофтальма.
Пример 1. Больная С., 43 лет. Диагноз: пролиферативная диабетическая ретинопатия неоваскулярной формы на обоих глазах. Новообразованные сосуды справа локализуются преимущественно в папиллярной, а слева - в папилловитреальной зонах. Сопутствующие: сахарный диабет 1-го типа, гипертоническая болезнь. Жалобы на периодическое резкое снижение остроты зрения обоих глаз вследствие рецидивирующих гемофтальмов, устраняемых с помощью болезненных парабульбарных инъекций ферментов.
Исходная острота зрения: правый глаз = 0,6 не корригирует. Левый глаз = 0,7 не корригирует. При осмотре глазного дна справа обнаружены новообразованные сосуды папиллярной локализации. При флуоресцентной ангиографии в поздней стадии накопления контраста выявлено его интенсивное просачивание из новообразованных сосудов, прикрывающее весь диск зрительного нерва. При осмотре указанной зоны 3-зеркальной линзой Гольдмана обнаружены «клочки» фиброзной ткани, находящиеся у основания неоваскулярного пучка, а также нежные «полоски» фиброза, располагающиеся вдоль стенок новообразованных сосудов, как бы «сопровождающие» сосуды. На всю видимую поверхность этих участков произведено лазерное воздействие по методике лазеропексии с помощью излучения диодного лазера с длиной волны 0,81 мкм и мощностью 600 мВт. Осложнений не было. Через 7 суток при осмотре коагулированных участков обнаружено некоторое расширение пространства фиброзной ткани, «сопровождающей» новообразованные сосуды, а также у основания этих сосудов, которые также подверглись лазерному воздействию по методике лазеропексии. В дальнейшем коагуляты наносились в подобранном режиме через 5-7 суток на освобождающиеся (за счет «поджатия» стенок новообразованных сосудов) поверхности фиброзной ткани вплоть до полного запустения новообразованных сосудов. С самого начала лечения сеансы лазеропексии папиллярной неваскуляризации производились каждые 5-7 дней, причем непосредственно после лазеропексии проводили панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки. Пациентке в описанном режиме было произведено всего 8 сеансов коагуляции. После окончания коагуляции неососудистый пучок на диске зрительного нерва определялся в виде нежного облачка молочно белого цвета, не представляющего угрозы гемофтальма. На сетчатке определялись пигментированные коагуляты, что послужило результатом проведенной панретинальной лазеркоагуляции.
Пример 2. Та же пациентка С., 43 лет, что и в первом примере. Жалобы на рецидивирующий гемофтальм левого глаза. При осмотре: на левом глазу локализуется неоваскулярный пучок с папилловитреальной локализацией (имеющий основание у выхода основного сосудистого дерева на зрительном нерве и распространяющийся в стекловидное тело) над диском зрительного нерва.
Флуоресцентная ангиография выявила интенсивное просачивание и накопление контрастного вещества в поздней фазе в зоне папилловитреальной неоваскуляризации, что указывало на явную причину рецидивирующих гемофтальмов именно из этого сосудистого образования. При осмотре указанной зоны линзой Гольдмана вдоль новообразованных сосудов, тянущихся от выхода основного сосудистого пучка зрительного нерва и распространяющихся в стекловидное тело над диском зрительного нерва, обнаружены мелкие образования фиброзной ткани в виде полосок, «сопровождающих» сосуды. Используя методику лазеропексии с помощью излучения диодного лазера с длиной волны 0,81 мкм и мощностью 700 мВт на фиброзную ткань, сопровождающую папилловитреальные новообразованные сосуды, каждые 5-7 дней наносились коагуляты вплоть до состояния запустения папилловитреальных новообразованных сосудов. Количество таких сеансов определилось состоянием полного запустевания новообразованных сосудов. Причем непосредственно после лазеропексии производили панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки по классической методике. На 8-м сеансе пучок папилловитреальных неососудов выглядел полностью запустевшим, обескровленным и не представляющим угрозы дальнейшего рецидивирования гемофтальмов. Панретинальная коагуляция также была завершена.
Предлагаемый способ лечения до настоящего времени был использован у 23 больных с папиллярной и папилловитреальной неоваскуляризацией. Во всех случаях был получен положительных результат, ни в одном случае не выявлено побочных эффектов или осложнений.
Таким образом, способ лечения папилловитреальной и папиллярной неоваскуляризации, являющихся тяжелейшими проявлениями пролиферирующей диабетической ретинопатии, позволяет произвести лазеропексию фиброзной ткани, «сопровождающей» папилловитреальные и папиллярные новообразованные сосуды, с помощью диодного лазера с длиной волны 0,81 мкм мощностью 600-700 мВт, причем непосредственно после лазеропексии провести патогенетически направленное лечение - панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки.
Описанный способ лечения позволяет достичь полного запустевания новообразованных сосудов папиллярной и папилловитреальной локализации с повышением комфортности, улучшением качества жизни, устранением угрозы потенциального гемофтальма или отслойки сетчатки.
Наконец, отечественные диодные лазеры типа «ФЛОД-0,1» фирмы «МИЛОН» во много раз дешевле по стоимости, чем любой из полупроводниковых лазеров зарубежного производства.