СПОСОБ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТА К КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ
METHOD OF PREPARATION OF PATIENT TO CATHETERIZATION OF INTERNAL JUGULAR VEIN

Изобретение относится к медицине, в частности анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для обеспечения внутрисосудистого доступа при оказании пациенту экстренной медицинской помощи.
Известен способ катетеризации внутренней яремной вены центральным доступом под ультразвуковой навигацией, при осуществлении которого пациента укладывают на манипуляционном столе в положение Тренделленбурга, обрабатывают операционное поле раствором антисептика, устанавливают ультразвуковой датчик в проекции внутренней яремной вены, после визуализации вены на экране УЗИ-монитора выполняют пункцию и катетеризацию вены (RU 2471516).
Недостатком способа является низкая точность, поскольку его выполнение не обеспечивает оценку эффективности выбранного угла наклона головного конца стола для придания пациенту положении Тренделленбурга. В частности, способ не предусматривает определения минимального значения угла наклона, при котором исчезает респираторная экскурсия внутренней яремной вены. Респираторная экскурсия, обусловленная дыхательными движениями грудной клетки пациента, может существенно повлиять на результаты пункции и катетеризации вены (Ураков А.Л., Никитюк Д.Б., Касаткин А.А. Способ катетеризации внутренних яремных вен под ультразвуковым контролем. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2015. №2(50). С. 118-120). Дело в том, что при недостаточном наклоне головного конца стола у пациента может сохраниться респираторная экскурсия вен, то есть при вдохе диаметр вен может уменьшиться вплоть до спадения вены, что повысит риск ее сквозного ранения и повреждения, расположенных под ней артерии, нервов и плевры. Исчезновение респираторной экскурсии внутренней яремной вены будет свидетельствовать о наступлении момента, при котором прекращается колебание диаметра вены во время дыхательных движений пациента и значения диаметра вены становятся неизменными, достигая максимального значения. С другой стороны, чрезмерно большой угол наклона может вызвать острое повышение внутричерепного давления у пациента, рвоту и аспирацию, что снижает безопасность и точность способа. В связи с этим, устранение за счет контролируемого с помощью УЗИ-сканирования положения Тренделленбурга респираторной экскурсии вены, может повысить эффективность и безопасность ее катетеризации.
Известен способ пункции и катетеризации вены, при осуществлении которого пациента укладывают на манипуляционном столе лежа на спине, после чего головной конец стола опускают на 25°, пункцию и катетеризацию вены проводят в условиях асептики (Роузен М., Латто Я.П., Шэнг Нг У. Чрескожная катетеризация центральных вен: пер. с ангг.- М.: Медицина, 1986. С. 99-100).
Недостатком способа является низкая точность и безопасность. Дело в том, что чрезмерно большая величина угла наклона головного конца может привести к развитию острой внутричерепной гипертензии, рвоте, регургитации и аспирации у реанимационных пациентов, что, безусловно, снижает безопасность способа. Кроме того, способ не учитывает наличие у конкретного пациента респираторной экскурсии внутренней яремной вены и значение угла наклона головного конца стола, при котором она исчезает.
Известен способ катетеризации вены, при котором для пункции и катетеризации выбирают вену с наивысшим показателем линейной скорости кровотока (RU 2580201).
Недостатком способа является низкая безопасность, поскольку его выполнение не предусматривает подготовку пациента к катетеризации вены и не обеспечивает определение угла наклона головного конца стола, при котором исчезает респираторная экскурсия вены, что может привести к чрезмерно большому или недостаточному углу наклона головного конца стола и повысить тем самым риск развития известных осложнений. Кроме того, сохранение у пациента респираторной экскурсии вен повышает риск развития воздушной эмболии, когда во время вдоха давление в вене может снизиться ниже атмосферного давления, что создаст условия для проникновения воздуха в кровь.
Известен способ гравитационной коррекции оттока венозной крови от головного мозга человека, при котором с помощью УЗИ-сканирования осуществляют оценку респираторной экскурсии внутренних яремных вен через 2 минуты после очередного подъема головы пациента под положительным углом, изменяют угол наклона на 5° до момента появления на экране УЗИ-сканера смыкания стенок внутренней яремной вены с одной из сторон (RU 2585413).
Существенным недостатком способа является его низкая эффективность и безопасность. Данный способ не предусматривает перевода пациента в положение Тренделленбурга путем опускания головного конца стола с целью достижения исчезновения респираторной экскурсии вены. Кроме того, данный способ требует осуществлять оценку респираторной экскурсии вены через 2 минуты после очередного изменения угла наклона на 5°. Это приведет к увеличению продолжительности процедуры катетеризации вены, задержке внутрисосудистого введения лекарственных средств и возможному ухудшению состояния здоровья пациента. В то же время, известно, что изменение размеров внутренних яремных вен, возникающее после перевода пациента из горизонтального положения в положение Тренделленбурга, наступает в течение 60 секунд (Terai С., Anada Н., Matsushima S., Shimizu S, Okada Y. Effects of mild Trendelenburg on central hemodynamics and internal jugular vein velocity, cross-sectional area, and flow. Am J Emerg Med. 1995; 13(3): 255-8).
Задача изобретения - повышение точности, безопасности и эффективности подготовки пациента к катетеризации внутренней яремной вены за счет осуществления контролируемого гравитационного воздействия на пациента вплоть до момента исчезновения у него респираторной экскурсии вены.
Техническим результатом является снижение риска острого повышения внутричерепного давления, рвоты, аспирации пациента за счет исключения чрезмерно большого угла наклона пациента в положении Тренделленбурга, а также повреждений сосудов, нервов, плевры и развития воздушной эмболии за счет устранения периодического спадения стенок вены.
Сущность способа подготовки пациента к катетеризации внутренней яремной вены, включающего расположение человека на манипуляционном столе в горизонтальном положении лежа на спине, последовательное проведение УЗИ-сканирования правой и левой внутренних яремных вен с оценкой их респираторной экскурсии, выбор вены для катетеризации, опускание головного конца стола последовательно на 5° и проведение повторного УЗИ-сканирования, заключается в том, что опускание головного конца стола и придания пациенту положения Тренделленбурга проводят при выявлении на экране УЗИ-сканера респираторной экскурсии внутренней яремной вены, повторную оценку респираторной экскурсии вены проводят через 1 минуту после очередного опускания головного конца стола, при исчезновении на экране УЗИ-сканера респираторной экскурсии вены дальнейшее опускание головного конца стола прекращают и делают заключение о готовности пациента к катетеризации вены.
В предложенном способе за счет придания пациенту положения Тренделленбурга при выявлении на экране УЗИ-сканера респираторной экскурсии вены повышается точность. Дело в том, что изменение диаметра внутренних яремных вен у некоторых пациентов, находящихся в горизонтальном положении лежа на спине, в разные фазы дыхательного цикла может отсутствовать. В этом случае диаметр вены остается практически постоянным и соответствует максимальному значению для данного пациента. Считается, что в положении Тренделленбурга диаметр внутренних яремных вен может увеличиться. Результаты наших исследований показали, что перевод здоровых добровольцев (n=10), у которых не была выявлена респираторная экскурсия внутренних яремных вен, из горизонтального положения в положение Тренделленбурга приводил к недостоверному увеличению максимального диаметра вены не более чем на 5-10% (что является допустимой погрешностью для измерений в ультразвуковой диагностике). В связи с этим придание пациенту, у которого в горизонтальном положении отсутствует респираторная экскурсия вены, положения Тренделленбурга является нецелесообразным.
За счет осуществления повторной оценки респираторной экскурсии вены через 1 минуту после каждого снижения головного конца стола на 5° повышается эффективность и безопасность способа, поскольку достигается максимальный гемодинамический эффект, вызванный изменением положения тела, сокращается период времени до начала катетеризации вены, последующего внутрисосудистого введения растворов лекарственных средств и оказания пациенту неотложной медицинской помощи.
За счет прекращения дальнейшего опускания головного конца стола и выдачи заключения о готовности пациента к катетеризации вены при исчезновении на экране УЗИ-сканера респираторной экскурсии вены повышается точность, безопасность и эффективность способа. Дело в том, что исчезновение респираторной экскурсии вены, другими словами, прекращение колебания диаметра вены во время дыхательных движений пациента свидетельствует о том, что диаметр вены становится неизменным, достигнув максимального значения. В связи с этим, дальнейшее опускание головного конца стола не приведет к дополнительному увеличению диаметра вены, но в то же время может вызвать развитие острой внутричерепной гипертензии, рвоты и аспирации рвотными массами. Кроме того, устранение спадения стенок вены на вдохе снижает риск развития воздушной эмболии, поскольку исключает снижение давления в вене в фазу вдоха ниже атмосферного, что является препятствием для проникновения воздуха в кровь.
Способ осуществляется следующим образом. Пациента укладывают на манипуляционный стол в горизонтальное положение лежа на спине, после чего проводят последовательное УЗИ-сканирование внутренних яремных вен и определяют наличие у них респираторной экскурсии, выбирают вену для катетеризации, затем опускают головной конец стола последовательно на 5° для придания пациенту положения Тренделленбурга и через 1 минуту проводят повторную оценку респираторной экскурсии внутренней яремной вены, последовательное опускание головного конца стола на 5° прекращают при исчезновении на экране УЗИ-сканера респираторной экскурсии вены, после чего выдают заключение о готовности пациента к катетеризации вены.
Пример. Пациент К., 46 лет, был доставлен в отделение анестезиологии-реанимации с торакоабдоминальной травмой, острой кровопотерей II ст. (по классификации Advanced Trauma Life Support, ATLS). Уровень сознания был оценен в 14 баллов по шкале ком Глазго. Особенностью явилось отсутствие возможности установить адекватный периферический внутривенный доступ. В связи с этим, для проведения инфузионно-трансфузионной терапии и контроля венозного давления было принято решение осуществить катетеризацию центральной вены с применением заявленного способа. Для этого пациента расположили на манипуляционном столе в горизонтальном положении лежа на спине, после чего провели УЗИ-сканирование внутренних яремных вен с обеих сторон с оценкой их респираторной экскурсии с помощью аппарата Logiq Book (GE НС, США) и линейного широкополосного датчика с диапазоном частот 6-10 МГц. Оказалось, что размеры диаметра вен с правой и левой стороны на вдохе 6,0 и 8,3 мм, а на выдохе 10,0 и 12,0 мм соответственно. При этом линейная скорость кровотока в правой внутренней вене оказалась выше, чем в левой, и составила соответственно 24 и 12 см/с. В связи с этим, для катетеризации выбрали правую внутреннюю яремную вену. После этого опустили головной конец стола на 5° и через 1 минуту повторили УЗИ-сканирование вены. Оказалась, что размеры вены на вдохе и на выдохе составили 10,0 и 10,1 мм, что свидетельствовало об исчезновении респираторной экскурсии вены. В связи с этим, прекратили дальнейшее опускание головного конца стола и сделали вывод о готовности пациента к катетеризации вены. В условиях непрерывного ультразвукового контроля осуществили успешную катетеризацию вены без осложнений.
Таким образом, предложенный способ подготовки пациента к катетеризации внутренней яремной вены исключил риск развития острого повышения внутричерепного давления, рвоты, аспирации у пациента за счет исключения чрезмерно большого угла наклона пациента в положении Тренделленбурга, а также риск повреждений сосудов, нервов и плевры и за счет устранения периодического спадения вены.