СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ
METHOD OF NONPARASITIC LIVER CYST LAPAROSCOPY

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано при лечении истинных кист печени.
Известен способ хирургического лечения непаразитарных кист печени, включающий определение места мини-лапаротомного доступа разрезом не более 5 см в зависимости от места локализации кисты. Выполнение или краевой резекции, или фенестрации кисты с цистооментопексией, или пункции кисты со склерозированием, или пункции с окклюзией, или вылущивания кисты (Патент РФ 2142743, МПК А61В 17/00, публ. 1999 г.).
Недостатками этого способа являются трудность доступа при локализации кист печени на диафрагмальной поверхности и при глубоких интрапаренхиматозных кистах, цистооментопексия не обеспечивает склерозирующий эффект, не предотвращает продуцирования эпителиальной выстилкой отделяемого, возможны рецидивы кист, выполнение краевой резекции печени возможно только при поверхностных кистах.
Известен способ лечения истинных кист печени (Патент РФ №2216277, МПК А61В 17/94, публ. 2003 г.), включающий пункцию кисты печени под УЗИ контролем, аспирацию содержимого, с последующим введением 96% раствора этилового спирта с целью склерозирования полости кисты.
Недостатками этого способа является неполная деэпителизация полости кисты печени, токсическое влияние этилового спирта, риск попадания спирта в желчные протоки при цистобилиарных свищах, частые рецидивы кист, которые требуют повторного хирургического лечения.
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ лапароскопического лечения непаразитарных кист печени, включающий пункцию, иссечение выступающей стенки и деэпителизация остаточной полости при помощи гидротермокоагуляции или путем введения в полость интрапаренхиматозной кисты 96% этилового спирта (Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В. и др. Лапароскопические операции при очаговых образованиях печени. Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №1. - С.3-8).
Недостатком этого способа является риск глубокого термического повреждения прилегающей к стенки кисты паренхимы печени, при длительной электрокоагуляции возможно повреждение паренхиматозных органов за счет емкостного «пробоя» электроэнергии, возникновение электроожога кожи от пассивного электрода, трудность выполнения полной деэпителизации.
Задача изобретения - устранение указанных недостатков путем полной деэптелизации остаточной интрапаренхиматозной части кисты плазменным потоком.
Способ включает пункцию кисты, аспирацию ее содержимого, иссечение выступающих стенок, деэпителизацию стенок кисты, новым является то, что деэпителизацию стенок кисты проводят плазменным потоком при силе тока 15-30А, расходе рабочего газа аргона от 0,8 до 1,5 л/мин, с расстояния 5-10 мм от стенки кисты в течение 1-3 минут, до появления белесоватого цвета внутренней стенки кисты.
Кроме того, предложено иссечение выступающей стенки кисты проводить плазменным скальпелем с силой тока 20-40 А, при расходе рабочего газа аргона 1-2,5 л/мин, с расстояния 2-3 мм.
Применение способа деэпителизации плазменным потоком позволяет уменьшить степень повреждения паренхимы печени, уменьшить интраоперационную кровопотерю, уменьшить время операции, при сравнении с другими видами операций, в особенности при выполнении перицистэктомии или резекции печени, провести надежную деэпителизацию остаточной интрапаренхиматозной части кисты, что подтверждено при гистологическом исследовании иссеченных стенок кист, снижается риск рецидива заболевания.
Использование плазменных потоков позволяет достигнуть устойчивого гемостаза при паренхиматозном кровотечении и выполнить надежную деэпителизацию истинной кисты печени.
Способ осуществляется следующим образом.
Лапароскопическое иссечение истинной кисты печени с применением скальпеля плазменного производится в положении больного на спине с приподнятым на 20 градусов головным концом операционного стола и наклоном влево или вправо на 15-20 градусов. Создается карбоксипневмоперитонеум под давлением 10-12 мм рт. ст. В параумбиликальной области вводится троакар (диаметр 10 мм) через небольшой разрез кожи. Через просвет троакара вводится лапароскоп и производится ревизия органов брюшной полости и малого таза. Оценивается локализация, размеры, структура кисты. При отсутствии противопоказаний и возможности лапароскопического иссечения кисты печени с деэпителизацией определяются точки для введения троакаров и инструментов, которые располагаются в зависимости от локализации кисты. В основном это точки по передней подмышечной линии (троакар - 5 мм), по срединно-ключичной линии (троакар - 5 мм), в эпигастральной области, по средней линии, ниже мечевидного отростка, вводится троакар диаметром 10 мм.
Производится пункция и аспирация содержимого кисты с взятием на цитологический и микробиологический анализ отделяемого. Стенка кисты удерживается лапароскопическим зажимом. Через манипуляционный троакар в брюшную полость вводится плазмотрон с углом выхода плазмы под 45 градусов. Под визуальным контролем он включается, плазменная струя направляется на выступающую стенку кисты, производится иссечение с одновременной коагуляцией паренхимы краев печени сила тока дуги плазматрона от 20 А до 40 А, расход рабочего газа (аргона) от 1 до 2,5 л/мин, с расстояния 2-3 мм. Иссечение тонкой стенки кисты выполняется довольно быстро и бескровно. По зоне резекции образуется нежный коагуляционный ступ. Образующийся дым от работы плазмотрона эффективно эвакуируется через троакар. Перед введением плазмотрона давление в брюшной полости снижается до 8 мм рт. ст. Иссеченные стенки удаляются через 10 мм троакар. При признаках инфицирования кисты используется полиэтиленовый контейнер. С целью деэпителизацией истинных кист производится обработку полости кисты плазменным потоком сила тока дуги плазматрона от 15 до 30А, расход рабочего газа (аргона) от 0,8 до 1,5 л/мин, с расстояния 5-10 мм.
Так же стенку кисты можно иссечь при помощи эндоскопических ножниц с монополярной коагуляцией и т.п.
Деэпителизация осуществляется сканирующими или круговыми движениями плазмотронов в течение 1-3 минуты в зависимости от размера кисты, до появления эффекта «сморщивания» и приобретения белесоватого цвета оставшейся внутренней стенки кисты. Для этого лучше использовать плазмотрон с выходом плазмы под углом 45 градусов. Время деэпителизации зависит от размеров, формы, локализации остаточной полости.
После деэпителизации, при сохраненном пневмоперитонеуме проводится контрольный осмотр брюшной полости с повторным промыванием и аспирацией антисептика в подпеченочном, поддиафрагмальном пространстве. Заканчивается операция дренированием остаточной полости кисты печени, подпеченочной и поддиафрагмальной области, извлечением троакаров, удалением газа из брюшной полости и наложением швов на апоневроз и кожу.
Пример
Больная С., 62 года (№ и.б. 17626) поступила в хирургическое отделение №1 МОНИКИ 10.10.07 в плановом порядке с диагнозом: Киста левой доли печени. При поступлении больная предъявляла жалобы на чувство тяжести, распирание в эпигастрии. При УЗИ органов брюшной полости в левой доле печени выявлена киста 90×80×80 мм, расположенная в проекции 2-3 сегмента.
В плановом порядке выполнена операция: лапароскопическое иссечение кисты левой доли печени с деэпителизацией оставшейся внутренней стенки плазменным скальпелем. При обзорной лапароскопии в проекции 2-3 сегмента левой доли печени выявлено кистозное образование размерами около 80×90 мм. Выступающая над паренхимой печени стенка тонкая около 2-3 мм. Произведена пункция кисты. Получено около 400 мл прозрачного бесцветного отделяемого. Взят посев на стерильность и цитологию. Выступающая стенка кисты иссечена плазменным скальпелем при силе тока дуга плазматрона 40А, расход рабочего газа аргона 2,5 л/мин с расстояния 2-3 мм, извлечена через троакар. Внутренняя стенка осмотрена для исключения цистобилиарного свища - признаков желчеистечения не выявлено. С целью деэпителизации оставшейся внутренней стенки кисты, остаточная полость обработана плазменным скальпелем сканирующими движениями при силе тока дуги плазмотрона 30А, с расходом рабочего газа аргона 1,5 Л/мин с расстояния 5-10 мм в течение 2 минут. Дренирование остаточной полости кисты и поддиафрагмальной области слева. Дренажи удалены на 2 и 3 сутки после операции. При УЗИ в раннем и отдаленном периоде данных за рецидив заболевания не выявлено, жалоб нет.
Гистологическое исследование: стенка кисты печени представлена фиброзной тканью с очагами гиалиноза, выстланной кубическим эпителием. После обработки плазменным скальпелем эпителиальная выстилка некротизирована. Очаги коагуляционного некроза имеются в соединительной стенки кисты и прилежащей паренхиме печени до 1 мм.
Предлагаемый способ применен у 25 пациентов с истинными кистами печени. При УЗИ в отдаленном периоде через 6, 12, 24, 36 месяцев данных за рецидив заболевания не выявлено, жалоб не предъявляют.
Предлагаемый способ позволяет улучшить результаты лечения, исключить рецидивы заболевания, уменьшить интра- и послеоперационные осложнения в 2 раза, снизить послеоперационный койко-день в 2 раза.