Способ стентирования ликворных пространств в лечении окклюзионной гидроцефалии
METHOD FOR STENTING OF CSF SPACES IN TREATING OCCLUSAL HYDROCEPHALUS

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении и профилактики развития гидроцефалии после удаления распространенных опухолей в области задней черепной ямки.
При распространенных опухолях в области задней черепной ямки не всегда возможно их радикальное удаление. Продолженный рост опухолей может приводить к обтурированию ликворных путей и развитию гидроцефалии. В этих случаях после возможного радикального удаления опухоли в области краниовертебрального перехода (медулобластомы, эпендимомы, астроцитомы) целесообразно производить стентирование ликворных путей для профилактики развития гидроцефалии.
Известен способ выведения избыточной спинно-мозговой жидкости во внечерепные серозные полости или в кровяное русло посредством имплантации специальных дренажных систем после удаления опухолей в области задней черепной ямки (1). Наибольшее признание получили вентрикулоатриостомия, вентрикулоперитонеостомия.
Вентрикулоперитонеостомия - анастомоз между боковым желудочком и брюшной полостью (2).
Недостатками данных способов являются:
1. При установке вентрикулярного катетера возможно повреждение подкорковых узлов вентрикулярным дренажом на мандрене, которое может быть причиной развития субэпендимального, интравентрикулярного или паренхиматозного кровоизлияния, а также развития стойкой дисфункции подкорковых узлов (гиперкинезы, дистония, гемианопсия и др.)
2. Длительность операционного доступа за счет увеличения времени постановки дренажной системы (голова-шея-грудь-живот), что непосредственно увеличивает как время оперативного вмешательства, так и возможные осложнения во время их проведения.
3. Проведение дополнительных разрезов в области головы, шеи грудной и брюшной стенок снижает косметический эффект операции.
4. Возможны абдоминальные осложнения вследствие дисфункции шунта из-за развития механической непроходимости шунта.
Известен способ лечения гидроцефалии путем наложения шунта между желудочковой системой мозга и полостью правого предсердия - вентрикулоатриостомия (3).
Для осуществления данного способа выделяют внутреннюю яремную и лицевую вены, пункционно в просвет лицевой вены вводят кардиальный катетер шунтирующей системы и доводят его до полости правого предсердия через лицевую вену, внутреннюю яремную вену, верхнюю полую вену.
Способ имеет ряд недостатков:
l. He применим при рассыпном типе строения венозных сосудов, а также гипоплазии, извитости, тромбозе внутренней яремной вены.
2. Введение катетера может вызывать тромбоз внутренней яремной вены, по которой осуществляется отток крови от головного мозга.
3. Имеются случаи повреждения компонентов сосудисто-нервного пучка.
Известен е способ лечения гидроцефалии - вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену, заключающийся в установке дренажа из заднего рога бокового желудочка в большую цистерну головного мозга (4).
Недостатками данного способа являются:
возможное повреждение подкорковых узлов в момент пункции желудочка мозга, которое может быть причиной развития субэпендимального, интравентрикулярного или паренхиматозного кровоизлияния, а также развития стойкой дисфункции подкорковых узлов (гиперкинезы, дистония, гемианопсия и др.);
- проведение дополнительной операции - либо трепанации задней черепной ямки, либо обнажения и вскрытия базальной цистерны мозга;
- возможно развитие синдрома внутричерепной гипотензии вследствие неконтролируемого оттока ликвора.
В качестве прототипа выбран способ профилактики и лечения гидроцефалии, путем стентирования желудочковой системы после удаления опухолей глубинной локализации головного мозга (5). При невозможности радикального удаления опухоли в области задней черепной ямки и вероятности нарушения ликвороциркуляции в этой области, производилась имплантация стента в Сильвиев водопровод в направлении 3-го желудочка. Дистальный конец катетера имплантировался в большую затылочную цистерну.
Недостатком данного способа является вероятность его дисфункции при продолженном росте опухоли, когда проксимальный, либо дистальный концы стента могут быть обтурированы опухолью, что вызывает развитие гидроцефалии.
Целью предлагаемого изобретения является снижение вероятности развития гидроцефалии, уменьшение травматичности операции, одномоментное с удалением распространенных опухолей задней черепной ямки стентирование ликворных пространств, повышение эффективности, лечения.
Предлагаемый способ, кроме описанного ранее способа отведения ликвора из Сильвиевого водопровода в большую затылочную цистерну, имеет значительное преимущество в виде дополнительного отведения ликвора в препонтинную цистерну и из нее, после невозможного радикального полного удаления опухолей в области задней черепной ямки и вероятности нарушения ликвороциркуляции и развития гидроцефалии.
Цель достигается тем, что проводят одномоментное с удалением распространенных опухолей задней черепной ямки стентирование ликворных пространств из Сильвиевого водопровода в большую затылочную цистерну и препонтинную цистерну, что обеспечивает большую надежность профилактики развития гидроцефалии на уровне краниовертебрального перехода, по сравнению с обычным методом стентирования без латерального отведения ликвора в препонтинную цистерну. Причиной развития гидроцефалии после нерадикального удаления опухолей краниовертебрального перехода, является продолженный рост опухоли, что вызывает окклюзию ликворных путей. После нерадикального удаления опухоли задней черепной ямки, хирург может предполагать высокий риск окклюзии ликворопроводящих путей в послеоперационном периоде, что собственно и является показанием к профилактическому стентированию ликворных пространств. Окончательное решение о проведении стентирования принимается во время операции, когда хирург с учетом данных срочной биопсии, невозможности радикального удаления, принимает решение об имплантации стента для нормальной ликвороциркуляции в области краниовертебрального перехода (Фиг. 1).
На фиг. 1 представлен стент, который изготавливается из стандартного силиконового вентрикулярного дренажа и Y-образного коннектора. В зависимости от анатомических особенностей задней черепной ямки катетер обрезается до необходимой длины непосредственно во время операции. Три селиконовых трубки подсоединяют к Y-образному коннектору. Проксимальный конец стента (1) вводят в Сильвиев водопровод в направлении 3-го желудочка, дистальный конец стентирующей системы (2) погружают в большую затылочную цистерны, а латеральный конец (3) стента имплантируют в препонтинную цистерну (фиг. 2).
На фиг. 2 представлена схема установки стента в области сильвиевого водопровода и препонтинной цистерны. Проксимальный конец (1) установлен в водопровод мозга, дистальный конец (2) установлен в большую затылочную цистерны, а латеральный конец стента (3) имплантируют в препонтинную цистерну.
Перед имплантацией стента ножницами дополнительно формируется несколько небольших отверстий вдоль длинника стента, на проксимальном, дистальном и на латеральном концах стента.
Заявляемый способ для профилактики развития гидроцефалии после удаления опухолей в области задней черепной ямки для профилактики развития гидроцефалии после удаления распространенных опухолей прошел клинические испытания при лечении у пяти больных с распространенными опухолями в области краниовертебрального перехода. Во всех случаях в отдаленном послеоперационном периоде не было выявлено развития гидроцефалии.
Заявленный способ является эффективным в отношении профилактики и лечения гидроцефалии после нерадикального удаления опухолей в области задней черепной ямки.
Клинический пример. Больной Исмаилов Рустам Русланович 05.02.1992, № Б 536/11. Диагноз - опухоль 4 желудочка (медулобластома) (фиг. 3)
На фиг 3. а. МРТ головного мозга с контрастным усилением в сагитальной проекции. Определяется опухоль 4-го желудочка и Сильвиевого водопровода, б. КТ-головного мозга с контрастным усилением в аксиальной проекции до хирургического лечения. Определяется опухоль 4-го желудочка Сильвиевого водопровода.
Протокол операции - В положении больного сидя произведен линейный разрез мягких тканей в шейно-затылочной области по средней линии. Края раны разведены. Осуществлена костно-пластическая трепанация над гемисферами мозжечка с обнажением большого затылочного отверстия. Края затылочной кости дополнительно резецированы по боковым направлениям. Твердая мозговая оболочка напряжена, вскрыта Y-образным разрезом. Арахноидальная оболочка затылочной цистерны утолщена, мутная. Она вскрыта острым путем. Большая затылочная цистерна тампонирована серого цвета опухолью. На периферии опухоль плавно переходит в мозговое вещество. Поверхность опухоли рассечена и начато удаление ее центральной части. Опухоль гетерогенного строения, местами мягкой консистенции, местами довольно плотная с соединительнотканными структурами. После удаления центральной части опухоли широко вскрыт резко расширенный четвертый желудочек. Хорошо визуализируется водопровод мозга. При удалении боковых участков опухоли установлено, что опухоль грубо инфильтрирует боковые вывороты четвертого желудочка. После удаления этих участков вскрыты боковые цистерны моста. В каудальном направлении опухоль грубо инфильтрирует область писчего пера на большой площади и медиальные поверхности миндалик мозжечка. При удалении этих участков опухоли тщательно отделены и сохранены задние нижние мозжечковые артерии. Зона грубой инфильтрации на дорзальной поверхности цервико-медулярного перехода оставлена неудаленной. Учитывая высокую вероятность окклюзии ливоропроводящих путей на этом уровне, в четвертом желудочке установлен Y-образный стент, который соединил третий желудочек с большой затылочной цистерной и левой боковой цистерной моста (препонтинная цистерна).(Фиг. 4)
На фиг. 4 а. Компьютерная томография головного мозга у пациента после удаления опухоли в области задней черепной ямки. По данным контрольного КТ-головного мозга выявляется наличие стента, который соединяет Сильвиев водопровод с большой затылочной цистрной и левой боковой цистерной моста (препонтинная цистерна).
б. МРТ головного мозга после операции. Демонстрирует удовлетворительное положение стента.
1. - проксимальный конец стента находится в области Сильвиевого водопровода. 2. - дистальный конец стента расположен в большой затылочной цистерне. 3. - латеральный конец стента, который располагается в боковой цистерне моста (препонтинная цистерна).
в. МРТ через 7 лет после операции в трех проекциях. Визуализируется стент из Сильвиевого водопровода в большую затылочную цистерну и в левую боковую цистурну моста (препонтинная цистерна). Дислокации стента не отмечено.
1. - проксимальный конец стента находится в области Сильвиевого водопровода.
2. - дистальный конец стента расположен в большой затылочной цистерне
3. - латеральный конец стента, который располагается в боковой цистерне моста (препонтинная цистерна)
Способ стентирования ликворных пространств головного мозга после удаления опухолей в области задней черепной показал свою эффективность для профилактики развития гидроцефалии. Установка стента не требует дополнительного хирургического вмешательства и может быть выполнена интраоперационно в момент удаления или открытой биопсии опухоли головного мозга. Это снижает анестезиологический риск и риск инфицирования. В случае продолженного роста опухоли стент увеличивает период времени между рецидивами гидроцефалии.
Предложенный способ стентирования является малотравматичным и высокоэффективным методом оперативного лечения и профилактики гидроцефалии. Он сочетает в себе простоту, надежность и высокую эффективность, а также позволяет достичь хорошего клинического эффекта в послеоперационном периоде у данной группы больных.
Информация, принятая во внимание
1. Pudenz R.H.//The surgical treatment of hydrocephalus an historical review. - Surg. Neurol. - 1981. - Vol 13. N 1. - p. 15-27.
2. Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Исмаил Тауфик «Очаги размозжения головного мозга», Санкт-Петербург, 1996, с. 221-222.
3. Pudenz R.H. The ventriculo-atrial shunt // J. Neurosurg. - 1966. - /Vol. 25/No. 5/Pages 602-608.
4. («Клиническое руководство по черепно-мозговой травме» под ред. академика А.Н. Коновалова, М., 2001, т. II, с. - 61-62.
5. Pitskhelauri D.I. (Intraoperative direct third ventriculostomy and aqueductal stenting in deep-seated midline brain tumors surgery. Neurosurgery 64: 256-267, 2009.