СПОСОБ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ С ПРОТЕЗИРУЮЩЕЙ КОРРИГИРУЮЩЕЙ ПЛАСТИКОЙ У БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
METHOD OF HERNIA SECTION WITH PROSTHETIC CORRECTING PLASTY IN PATIENTS WITH STRANGULATED POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургическому лечению послеоперационных вентральных грыж при выполнении протезирующей корригирующей пластики.
Использование для пластики местных тканей после грыжесечения всех видов грыж передней брюшной стенки в настоящее время признано не целесообразным, так как частота рецидивов после этого вида пластики достигает 60% (Тимошин А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А.Д.Тимошин, Юрасов, А.Л.Шестаков. - Москва: Триада-Х. - 2003. - С.10-22).
В последние годы за рубежом и в Российской Федерации многие хирурги операции выбора считают применение для пластики грыжевых дефектов передней брюшной стенки сетчатых имплантатов в одном из нескольких вариантов расположения на передней брюшной стенке по отношению к мышечно-апоневротическому слою (Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А. Д. Хирургическое лечение больных послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия. - 2007. - №7. - С.71-74; В.М.Седов, А.А.Гостевской // Послеоперационные вентральные грыжи. - Санкт-Петербург. Издательство «Человек». - 2010. - С.-156; Тимошин А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А.Д.Тимошин, Юрасов, А.Л.Шестаков. - Москва: Триада-Х. - 2003. - С.144).
Следует отметить, что применение сетчатых имплантатов сопровождается различными осложнениями после операции (развитие инфекции в ране, послеоперационные кровотечения, образование сером, длительная лимфорея, сокращения сеток, жалобы, связанные с имплантацией сеток (боли, дискомфорт и парестезии в послеоперационной области), миграция или отторжение сеток, формирование кишечных свищей, развитие спаечной болезни брюшной полости) [см. Мирзабекян Ю.Р., Добровольский С.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи // Хирургия. - 2008. - №1. - С.66-67].
Одним из важных факторов, который определяет результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж с использованием сетчатых имплантатов, является частота рецидивов грыж, достигающая по данным литературы 15-20% (см. Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия. - 2007. - №7. - С.71). Нередко причиной рецидива являются не только осложнения после операции, но и способ фиксации сетчатых имплантатов при выполнении протезирующей корригирующей пластики.
Известен способ грыжесечения с протезирующей пластикой послеоперационных вентральных грыж по типу «on lay» - ушивание апоневроза с расположением сетки над ним, согласно которому трансплантат размещают между апоневрозом и подкожной жировой клетчаткой (Загиров У.З., Салихов М.А., Исаев У.М. Анатомо-функциональное обоснование нового способа комбинированной пластики срединных вентральных грыж // Хирургия. - 2008. - №7. С.41-42).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится то, что при таком расположении эндопротеза необходима отслойка подкожной клетчатки и ее широкое соприкосновение с трансплантатом, что сопровождается пересечением множества лимфатических и кровеносных капилляров и чревато частым образованием сером, гематом, инфильтратов и длительно незаживающих лигатурных свищей.
Известен способ грыжесечения с протезирующей пластикой послеоперационных вентральных грыж по типу «sub lay» - ушивание апоневроза с расположением сетчатого имплантата под ним, согласно которому производят укрепление грыжевых ворот подшиванием трансплантата между брюшиной и апоневрозом (Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия. - 2007. №7. - С.71).
Известен способ грыжесечения с протезирующей пластикой послеоперационных вентральных грыж по типу «in lay» - ушивание, по которому закрытие грыжевого дефекта осуществляют трансплантатом в виде заплаты, без уменьшения объема брюшной полости, причем используют пластику дефекта брюшной стенки сетчатым имплантатом без его закрытия тканью апоневроза (Мирзабекян Ю.Р., Добровольский С.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи // Хирургия. - 2008. - №1. - С.67).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится то, что при технике протезирующей пластики по типу «in lay» предполагается укрытие протеза с обеих сторон за счет грыжевого мешка. При данной методике после выделения грыжевого мешка из него выкраиваются два лоскута, которыми производится укрытие фиксированного к краям апоневротического дефекта протеза. Эта локализация протеза уменьшает возможность его инфицирования. Вместе с тем нефизиологичность расположения, сокращение имплантата в процессе инкорпорации его в, тканях и последующий отрыв протеза от края апоневроза увеличивает число рецидивов, что обусловило пересмотр отношения к данной методике большинством хирургов (В.М.Седов, А.А.Гостевской. Послеоперационные вентральные грыжи // Санкт-Петербург. Издательство «Человек». - 2010. - С.-76).
Кроме того, не всегда удается сохранить брюшинный покров при использовании этого вида пластики, поэтому сетчатый имплантат располагается на большом сальнике, что сохраняет возможность развития спаек в брюшной полости.
Наиболее близким к предлагаемому является способ, описанный в патенте РФ №2270614 2006 г.
Этот способ корригирующей пластики осуществляется следующим образом. Рассекается передняя брюшная стенка с иссечением послеоперационного рубца над зоной грыжевых ворот, избытка кожи с минимальной мобилизацией подкожно-жировой клетчатки для уменьшения послеоперационной лимфореи. Выделяется и частично иссекается грыжевой мешок. Обязательно производится рассечение спаек для предупреждения возможной фиксации сетчатого имплантата к петлям кишечника и профилактики послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. Через брюшную полость пальпаторно исследуются размеры грыжевого дефекта и состояние окружающей ткани для выявления дополнительных дефектов в послеоперационном рубце и определения объема мобилизации поперечной фасции. Она должна быть на 4-5 см шире дефекта апоневроза.
Недостатком способа является сравнительно высокая частота рецидивов и длительная мобилизация краев грыжевых ворот, особенно при тонком рубцово измененном слое предбрюшинной жировой клетчатки. Некоторые сложности возникают при мобилизации поперечной фасции в эпигастральной области из-за ее плотного сращения с белой линией живота и слабой выраженности. Восстанавливается целостность брюшины. В образовавшийся карман между отсепарованной поперечной фасцией и апоневрозом мышц живота укладывается сетчатый имплантат так, чтобы он накрывал линию грыжевых ворот на всю глубину выделенной поперечной фасции по всему периметру края грыжевых ворот и располагался над ушитой брюшиной без натяжения. Авторы считают оправданным непрерывный первый ряд швов между краем имплантата и поперечной фасцией и непрерывный второй ряд швов, фиксирующий протез к апоневротическому краю грыжевых ворот для предупреждения возможного рецидива грыжи по краю сетки. Зашивается послеоперационная рана с оставлением активного дренажа по Редону.
Задачей изобретения является разработка способа лечения у больных с большими ущемленными послеоперационными вентральными грыжами для снижения числа рецидивов.
Способ осуществляют следующим образом.
После грыжесечения проводят протезирующую коррегирующую пластику у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами. Для этого из материала «Parieten Light» с продольным расположением петельных столбиков формируют лоскут сетки, превышающий размер грыжевого дефекта на 7 см. По периметру сетки за счет дупликатуры в 2-2,5 см создают поясную рамку. Располагают сетку над грыжевым дефектом вдоль петельных столбиков в продольном направлении. Верхний край поясной рамки фиксируют непрерывным швом к тканям грыжевого дефекта в поперечном направлении на протяжении 1,5 см с продолжением такого же шага шва в продольном направлении и таким чередованием продолжают фиксацию по всему периметру грыжевого дефекта. На поясную рамку наносят фибриновый клей. Для фиксации используют монофиламентный рассасывающийся синтетический материал с длительным сроком рассасывания. На поясную рамку наносят фибриновый клей.
Пример реализации назначения заявленного способа
Больная К.В.Т., 62 года, поступила в клинику госпитальной хирургии №2 на базе ГКБ №79 с жалобами на боли в области грыжевого выпячивание в проекции послеоперационного рубца, тошноту, однократную рвоту, слабость. Боли появились за 3 часа до поступления. Из анамнеза известно, что 1,5 года назад больная была оперирована по поводу острого калькулезного холецистита срединным доступом. Послеоперационный период осложнился нагноением раны и формированием подкожных лигатурных свищей. Лигатурные свищи в количестве 3 были удалены, рана зажила вторичным натяжением. Через 8 месяцев отметила появление грыжевого выпячивания в верхней трети послеоперационного рубца, которое постепенно увеличилась в размерах.
При поступлении общее состояние больной относительно удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Индекс массы тела равен 36 (в норме 25), что соответствует ожирению II степени. ЧД 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. АД 145/80 мм рт.ст. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
В верхней трети послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание, не вправляющееся в брюшную полость, болезненное при пальпации. Грыжевой дефект 15×10 см.
При рентгенологическом исследовании - клиническая картина непроходимости в верхнем отделе тонкой кишки, которая подтверждена данными ультразвукового исследования грыжевого содержимого и брюшной полости. Клинический диагноз: ущемленная послеоперационная вентральная грыжа (M1W3R0 по международной классификации SWR - Chevrel-Rath). ИБС, гипертоническая болезнь II стадии, ожирение II степени.
Экстренно через 4,5 часа от момента появления болей выполнено оперативное вмешательство - грыжесечение с протезирующей реконструктивной пластикой «легкой» сеткой «Parieten Light» PPL 30×30.
Окаймляющим разрезом иссечен старый послеоперационный рубец с избытком кожи и подкожно-жировой клетчатки. Размер иссеченного кожного рубца не препятствовал ушиванию раны без натяжения.
Вскрыт грыжевой мешок, отмечено ущемление петли тонкой кишки. После рассечения грыжевых ворот кишка восстановила цвет серозного покрова, появилась перистальтика ущемленный петли и отчетливая пульсация сосудов брыжейки. Кишка признана жизнеспособной и вправлена в брюшную полость. В брюшной полости отмечен незначительный спаечный процесс. Произведено рассечение спаек. Грыжевой мешок иссечен до появления неизмененной апоневротической ткани.
Выкраивали лоскут из «легкой» сетки (Parietene Light) соответственно диаметру грыжевого дефекта с избытком в 7 см и располагали его над грыжевым дефектом вдоль петельных столбиков в продольном направлении. Создавали поясную рамку из сетки в виде дупликатуры 2-2,5 см и фиксировали край поясной рамки по периметру грыжевого дефекта швами на протяжении 1,5 см в поперечном направлении с продолжением в продольном направлении. На поясную рамку наносили фибриновый клей для лучшей фиксации сетки. Для шва использовали монофиламентный рассасывающийся синтетический материал с длительным сроком рассасывания 2/0.
3
Операцию завершили дренированием подкожно-жировой клетчатки над сетчатым имплантатом с применением устройства для активного дренирования ран однократного применения с баллоном вместимостью 500 см фирмы "Медполимер". Заканчивали операцию ушиванием кожи.
Послеоперационный период осложнился формированием незначительной лимфореи (до 150 мл) серозного отделяемого в день, которая продолжалась в течение 5 дней и ликвидирована трехкратными пункциями под контролем УЗИ.
Больная обследована через 6 месяцев, 1 год и 1,5 года. Жалоб не предъявляет, рецидива грыжи не отмечено.
Качество жизни пациентки по анкетированию SF36 улучшилось по всем показателям.
Предлагаемый способ фиксации сетчатого имплантата у 10 больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами после грыжесечения с использованием соответствующей пластики позволил добиться удовлетворительных результатов - отсутствие рецидивов грыж при сроках наблюдения до 2 лет.