Организация и обучение управлению здравоохранением и общественным здоровьем

Организация и обучение управлению здравоохранением и общественным здоровьем

Организация здравоохранения

Руслан Хальфин

Профессор, директор Высшей школы управления здравоохранением, председатель правления Всероссийского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья, заслуженный врач Российской Федерации

Муслим Муслимов:

С вами Муслим Муслимов, канал Mediametrics. В эфире «Медицинский менеджмент». Сегодня у нас в гостях Хальфин Руслан Альбертович – профессор, директор Высшей школы управления здравоохранением, председатель правления Общероссийского общества по организации здравоохранения, заслуженный врач Российской Федерации. Тема программы: «Организация и обучение управлением здравоохранения и общественного здоровья».

Традиционный вопрос, который я задаю первым на своих передачах – это тренды здравоохранения на сегодняшний день в России, самые актуальные тенденции. Как Вы считаете, что в первую очередь сейчас захватывает рынок, госсектор, наших пациентов и, в целом, управленцев здравоохранения?

Руслан Хальфин:

Я думаю, есть несколько событий, тенденций, трендов, которые развиваются достаточно активно последнее время. Прежде всего, это переход на пациенториентированную модель здравоохранения. Его долгий путь мы прошли и еще будем проходить, я думаю, но уже ясно и понятно: нужна новая модель не только первичного звена, но и в целом системы здравоохранения. Это, на мой взгляд, первое. Второе, на что следует обращать внимание – это проектное развитие системы здравоохранения. Много об этом говорят, но последние национальные и федеральные проекты сейчас, да и любая работа будет начинаться и продолжаться в виде проектов внутри всевозможной проектной деятельности. Третье – это достаточно серьезное появление частных медицинских организаций, особенно, в последнее время, выполнение ими достаточно больших объемов оказания медицинской помощи и создание более-менее реальной конкуренции между медицинскими организациями; это тоже то, о чем мы говорили. Еще я бы два направления назвал, которые мы отмечаем – это, наконец-то, полное согласие и понимание, что во многих проблемах отрасли виновата проблема отсутствия кадров или наличие неграмотных, непрофессиональных кадров; и второе – понимание, я очень Вам благодарен, что Вы поднимаете этот вопрос, что организация здравоохранения – это локомотив движения вообще системы здравоохранения.

Муслим Муслимов:

После первого Вашего ответа сразу хочется задать большое количество вопросов! Вы – один из немногих, кто говорит о том, что частный сектор здравоохранения набирает обороты и создает конкуренцию государственному. Я с Вами абсолютно солидарен! По-моему, по итогам уходящего года порядка 36 % забрал частный сектор из Фонда ОМС.

Но, у меня вопрос другой, у меня вопрос по поводу двойного лицензирования. Так называемое, двойное лицензирование. Буквально два месяца назад Вероника Игоревна Скворцова говорила о том, что существует мера, которая может остановить резкое развитие частных клиник, или регламентировать их развитие по той или иной специальности в регионе. Как Вы считаете, насколько эта мера уместна, если она будет применена в формате двойного лицензирования? Остановит ли она здоровую конкуренцию, которую мы видим уже сейчас?

Руслан Хальфин:

Мне этот термин напоминает другой – термин двойных стандартов, поэтому я не думаю, что эти подходы будут приняты. Мы любим считать деньги в чужих карманах, объемы, которые нам не удалось взять, потому что плохо работаем. Я отношусь к частному здравоохранению спокойно, везде оно есть и будет. Есть определенные объемы, которые занимает частное здравоохранение, определенное соотношение: 70 и 30, 65 и так далее, но это непринципиально. Частное здравоохранение, естественно, займет нишу, которая ему выгодна, прибыльна, и которая выгодна государству. Все остальное отойдет, уступит, и никакие двойные/тройные стандарты и лицензирование здесь не помогут. Другой разговор, и я согласен с министром, когда она говорит о том, что сама процедура лицензирования часто упрощается, и на рынок заходят однодневки, монопрофильные кабинеты, которые не приносят пользы ни пациентам, ни здравоохранению. Здесь, может быть, будут приняты меры, что неплохо, и другим бояться не надо.

Муслим Муслимов:

Следующий вопрос по поводу индивидуальной лицензии на врача. Вы сказали о том, что есть монокабинеты, которые лицензируются отдельно – это, в частности, наверное, салоны красоты?

Руслан Хальфин:

Как индивидуальные предприниматели.

Муслим Муслимов:

Насколько индивидуальная лицензия может помочь врачам избавиться или выработать самостоятельную систему защиты, может быть, через индивидуальное страхование от пациентского экстремизма?

Руслан Хальфин:

Вы сначала сказали про индивидуальное врачебное лицензирование.

Муслим Муслимов:

Совершенно верно!

Руслан Хальфин:

Эта тема крайне важна! Мы много раз говорили и говорим, что у нас лицензируются организации, учреждения, но не лицензируется и не аккредитуется сам врач. А вообще-то субъектом процесса лицензирования является врач, и мы постепенно идем к тому. Процесс аккредитации идет планово, но достаточно активно. Многие специальности были аккредитованы и в текущем году, и на будущий год. Я думаю, мы доживем и до лицензирования врачей, когда врач будет субъектом, и не его будет нанимать медицинская организация на работу, а он будет выбирать, где ему работать, где ему предложить свой опыт. Это будет очень положительно, потому что врач будет нести уже собственную ответственность. Тогда можно будет говорить и о страховании профессиональной ответственности врачей – не учреждений, а врачей. Сейчас мы пока говорим о лицензировании как о планах, но, в принципе, дело не за горами.

Муслим Муслимов:

Вице-премьер Татьяна Голикова в одном из последних интервью озвучила, что отрасль здравоохранения нуждается в привлечении большего числа врачей-организаторов. Какая ситуация на сегодняшний день в России, на Ваш взгляд, с возможностью получения экономического образования для руководящего звена, и в целом профильного образования для управленцев здравоохранения? Сейчас практика такова: был хороший хирург, например, или терапевт, ему предложили организаторскую должность или некого было поставить, он стал главным врачом. Как правило, развивается то отделение, в котором он раньше работал, я имею в виду по оборудованию, по технологиям и так далее, запускаются все остальные. На ваш взгляд, как правильно формировать управленцев и какая ситуация сейчас по закрытию потребности управленцев?

Руслан Хальфин:

Вы, Муслим, отметили важную тенденцию на примере заведующего отделением. Мы знаем примеры и повыше, когда органы управления возглавлял или хирург, или кожный венеролог, и тогда вся отрасль строилась в одном направлении. Я считаю, это естественно.

Что касается заявления Татьяны Алексеевны – оно абсолютно правильное, потому что без организаторов тут и говорить не о чем, но речь идет не о количестве, речь идет о качестве. У нас на сегодняшний день 38 тысяч управленцев, работающих или не работающих, имеют подтвержденный сертификат организатора здравоохранения, действующий. Но среди этой армии управленцев есть люди не совсем подготовленные, или неграмотно подготовленные, или уже с устаревшими знаниями, которых нужно учить. Это основная проблема, здесь нужно многих и переучивать.

Что такое управленец? Это не просто врач, он должен владеть не просто знаниями, а глубокими познаниями в экономике, в юриспруденции, в логистике, в менеджменте, в коммуникациях, в информатизации и так далее, и так далее. Когда мы преподаем, ведем у себя свои курсы, у нас 11 преподавателей читают свою тему вокруг одного и того же руководителя, 11 направлений, и это всё специалисты неширокого профиля. У нас есть доктор политических наук, социологических наук, у нас есть доктор технических наук, экономических – каждый читает свой раздел, потому что это все нужно управленцам. Готовим мы, к сожалению, неважно, прямо нужно сказать! Мало применяем интерактивных технологий, больше упираем на лекции, на теорию, даем мало кейсов, квестов, задач, симуляционные классы не развиты и мало, где есть. Специальность, извините меня, крайне сложна! Это вообще самая сложная специальность! Когда мы о ней говорим, мы забываем, что к организации здравоохранения и общественного здоровья многие относятся так: «Я с этим справлюсь, я это знаю, я работал менеджером на промышленной ниве. Сейчас приду сюда, принципы одни, и буду то же самое делать». Ан нет! Наша специальность входит в разряд и в раздел клинических специальностей, как терапия и хирургия. Подчеркиваю: в раздел клинических, там она находится, и обучать, учить нужно по-серьезному, со всеми подходами!

Муслим Муслимов:

140032, если не ошибаюсь?

Руслан Хальфин:

Да, правильно.

Муслим Муслимов:

Вы сказали о том, что в Институте лидерства и управления здравоохранением Высшей школы управления здравоохранением есть преподаватели разных направленностей, которые читают свои разделы. Я хотел бы поговорить о студентах, о выпускниках, который проходят эти образовательные модули, образовательные обучающие программы. Скажите, насколько развиты в процентном соотношении представители частного сектора здравоохранения, государственного сектора, и кем вы гордитесь, так скажем, из выпускников?

Руслан Хальфин:

Мы – Высшая школа в свое время. Вообще, мы наследники факультета менеджмента Первого меда, ММА имени Сеченова. Был создан очень серьезный факультет, занимался преподаванием управленческих основ. Потом на его базе была создана Высшая школа управления, Институт охраны здоровья. Потом это всё объединилось в Институт лидерства и управления, и мы занимаемся многими направлениями. Прежде всего, это мощный учебный центр. Мы учим как в ДПО, дополнительном профессиональном образовании, так и в высшем образовании. У нас есть студенты, мы учим педфак, у нас есть магистры, ординаторы, аспиранты – это все высшее образование. Дополнительное образование – это переподготовка, усовершенствование, обучаются курсанты. Из числа желающих учиться больше курсантов среди частников, в последние годы очень интенсивно стали учиться представители частных организаций. Причем, что удивительно, приезжают специально к нам издалека, имеют цель, с готовыми вопросами, программами и презентациями, ходят, сидят. Мы учим только интерактивно, а не по ДОТам, мы дистанционно приветы не передаем и дипломы не посылаем, мы учим конкретно.

В последние годы стали активнее проявлять себя частники, а в последние полгода Москва активно двинула часть своих врачей, уже вышли соответствующие постановления, стали учиться и представители государственных органов. Поэтому я бы сейчас сказал 50/50: и частники, и государственники. Государственники учатся по бесплатной схеме, мы имеем госзаказ от министерства; частники за деньги.

Муслим Муслимов:

Буквально 11 декабря закончился модуль обучения по организации здравоохранения и общественного здоровья для студентов и ординаторов Школы профессионального роста. Я хотел бы узнать о результатах: все ли закончили, какое количество студентов, какое ординаторов? В целом, кого бы Вы отметили, есть ли у вас лучшие на курсе?

Руслан Хальфин:

Очень интересный проект, прежде всего надо сказать. Проект создан Департаментом здравоохранения Москвы при полной поддержке мэра города Собянина Сергея Семеновича. Заключается он в том, что специально Москва, кадровые службы с нашей помощью, используя силы Сеченовского университета, отбирают студентов VI-го курса педиатров, лечебников для дальнейшей работы на первичном звене в Москве. С ними заключается договор, им выплачивается дополнительная стипендия 30 тысяч рублей, с ними проводится работа по дополнительному обучению по отдельной программе, которую мы, в том числе, делали, в дальнейшем им гарантируется жилье сначала внаем, потом, после определенного срока отработки, в пользование, и конкретное место работы. Это очень мудрые ребята, их немного. В текущем году было 21 человек по всем направлениям, по специальностям. Но это большое подспорье для Москвы, потому что этот контингент никуда не будет бегать, он упорно пришел, стремился к своей цели, и это настоящие врачи будущего Москвы. После Нового года обучение продолжит еще такое же количество, и это, мне кажется, перспектива.

Если говорить о тех, кто у нас учился и кто запомнился, – например, у нас закончила магистратуру Нюта Федермессер, знаете такую?

Муслим Муслимов:

Есть такое дело.

Руслан Хальфин:

Еще несколько человек, несколько журналистов у нас училось, кстати, тоже в магистратуре, несколько руководителей юридических фирм. Люди приходят в магистратуру с высшим образованием, 2 года учатся, причем, серьезно учатся – это вечерники. Я ухожу в 9, а они еще учатся! Их настрой очень серьезный, они в дальнейшем хотят стать руководителями или занимать места, мы им рекомендуем лучше занимать парамедицинские места, рядом со здравоохранением: всевозможные фонды, ассоциации, всевозможные ВОЗовские кандидатуры, вакантные места. Они могут, потому что они подготовлены. Сейчас идет разговор о враче общественного здоровья – ну, кто лучше них подготовлен к такому месту? Хотя, многие спорят, говорят: «Что это за врач, 2 года?» Но, по закону человек, который получил диплом магистра, имеет право, Муслим, защищать кандидатскую диссертацию по нашей специальности…

Муслим Муслимов:

…причем, которая относится к клиническим дисциплинам, клиническим специальностям, фактически, это клиницист. Магистратура 2 года, кандидатская, 3 года аспирантура или 4 года заочки.

На Ваш взгляд, необходим ли пересмотр требований к итоговой аттестации врачей-управленцев, достаточен ли нынешний уровень квалификации и знаний многих выпускников для эффективной работы на руководящих должностях в целом, если не брать ваш выпуск?

Руслан Хальфин:

Абсолютно правильно Вы поставили вопрос по итоговой аттестации – это подведение итога! Мы видим, что часто жалеют курсантов – это же врачи, это солидные люди, многие работают без отрыва, учатся, вроде того: «Поучились, и ладно». Мы считаем, что это неправильно! Итоговая аттестация должна быть, должна быть комплексной. Документы последней, будущей, предстоящей аккредитации говорят как раз о том, что будет многоэтапность заключительной аттестации.

Как делаем мы? Мы готовим итоговую заключительную выпускную дипломную работу вместе с курсантами, они проходят у нас тестирование, проходят собеседование – это 3 направления. Перед этим мы с ними очень активно обучаемся. На аттестацию мы приглашаем работодателей. Должен сказать, что из Департамента здравоохранения Москвы периодически приходят представители работодателя, для того чтобы посмотреть, для чего ходили сюда их врачи, получили ли они знания, имеется ли какой-то результат? В этой же аттестации необходимо принимать участие общественным профильным организациям. Мы сейчас создаем новую среду взаимоотношений между пациентом и лечебным медицинским учреждением – общественные организации здесь как мосток.

Муслим Муслимов:

У меня как раз вопрос по поводу общественных организаций и, в целом, медицинского сообщества. Насколько Вы считаете разрозненным само сообщество, насколько требуется его объединение, так скажем, особенно, управленцев? Ведете ли вы сообщество своих выпускников? Сейчас, после появления возможности создания чатов в различных мессенджерах – Telegram, WhatsApp и других – количество сообществ многократно возросло, по каждому поводу и без повода хотят организовать чат для общения. Люди с определенным намерением, общественники, которые могут взаимодействовать, собираются в сильные организации, создают сообщества выпускников или сообщества людей, которые стремятся к той или иной цели. Как Вы считаете, насколько сообщества необходимы, ведете ли вы сообщество ваших выпускников, и есть ли за ним будущее?

Руслан Хальфин:

Философский вопрос. Я считаю, что, когда мы употребляем слово «медицинское сообщество», мы немножко кривим душой, потому что это очень трудное и сложное понятие. Мы с Вами рядовые врачи, у нас сообщество. Но, другой вариант: Вы главный врач, а я рядовой врач – у нас сообщество?

Муслим Муслимов:

Нет.

Руслан Хальфин:

Нет, у Вас сообщество с другими главными врачами. Мы часто забываем, что это цеховость, и серьезная цеховость, это градация, разные уровни. Когда мы говорим легко: «Мы посоветовались с медицинским сообществом, и оно нам сказало», – какое «оно», кто это был?! Еще смешней, когда употребляют термин «сообщество экспертов», – тоже, наверное, слышали, экспертное сообщество. Тут вообще смешно! Мы с Вами 2 эксперта, нас для того и сделали экспертами, что мы каждый, Муслим, каждый имеем свое мнение. Какое же это сообщество?! Может, мнения совпадут, а чаще всего нет. Поэтому я бы так легко не употреблял этот термин.

Отвечая на второй Ваш вопрос, надо ли объединять – надо! Как? Сложно, долго, индивидуально, персонально, персонализированно собирать врачей, объединять по интересам, по профилю. Наша организация насчитывает не так много, не такое большое количество членов, 600 человек, но это все индивидуальные члены, это люди, которые имеют удостоверение нашей ассоциации, нашего общества, и мы считаем себя единомышленниками в этом плане. Но объединяться необходимо. Мы со своими выпускниками связь не теряем, мы достаточно активно работаем через наш сайт. Одно время создавали чаты, но их надо постоянно поддерживать; интересы исчезали, менялись, появлялись новые выпускники, и они уже не понимали старых, поэтому сайт лучше. Мы его обновляем, начинается всё с информации, потом обмен, потом по интересам, и есть результат. Мы через сайт создали свою молодежную организацию, крыло. У них и эмблема такая: птичка с крылом. Они общаются, робко пока, но достаточно интересно, нам это нравится.

Муслим Муслимов:

Очень интересно поговорить с Вами по поводу сообщества в целом и кастовости. Я не устаю повторять слова Байрона, когда он сказал: «Чтобы управлять государством, нужно полагаться на 3 касты: каста юристов, каста священнослужителей и третья каста врачей». Он только не сказал, что каста врачей тоже разная: есть каста управленцев и каста обычных врачей.

Руслан Хальфин:

Раньше была одна каста, скорее всего, поэтому он правильно говорил.

Муслим Муслимов:

Логично. Что сейчас в частной медицине, я скажу, как представитель частной медицины. После майского указа Президента была необходимость поднять зарплату в регионах примерно до 80-ти тысяч рублей. В отделении у четырех обычных врачей зарплата была по 40 тысяч рублей. Что начали делать главные врачи, каста управленцев? Сокращать и остальных переводить на 2 ставки.

Руслан Хальфин:

Так называемая, реформа заработной платы.

Муслим Муслимов:

Да. Что произошло с врачами, которых сократили? Они ушли в частные клиники. Значит, после того, как количество людей стало недостаточным, возникла социальная напряженность в обществе, и когда профильный министр докладывал губернатору, он говорил о чем? О том, что у нас частные клиники забрали врачей, которые ушли из государственных. Кто виноват? Частные клиники. Как с ними быть? Нужно внедрить двойное лицензирование, чтобы частная клиника не забирала. В этом плане, конечно, кастовость управленцев, которые принимают такие решения, могла бы быть по-другому отрегулирована в сообществе, и мы бы не столкнулись с такой проблемой. С другой стороны, в данном практическом опыте есть и положительная сторона – это отрицательный опыт. Мы понимаем, что теперь таким образом окрасилась лакмусовая бумажка.

Но, мой вопрос о другом, я бы хотел поговорить о международном опыте и возможности его интеграции в России. Подходит ли России какая-либо западная модель, можно ли ее применять, и какие модели можно применять? Почему об этом говорю? Потому что существует уже плеяда управленцев, которые интегрированы в нашу организацию, в наше сообщество. Это ребята, которые обучаются в Гарвардской школе, к примеру, управляют большими частными клиниками, эталонным образом внедряют и стандартизацию JCI, и разбираются в ISO 9001, но не забывают о кандидатских и докторских диссертациях, пишут статьи, очень широко используют интернет и социальные сети. Как Вы считаете, может ли международный опыт быть интегрирован, и, если может, то какой?

Руслан Хальфин:

Я не могу обойти вниманием Ваш предыдущий пассаж по поводу частных клиник. Понимаете, в чем дело? Исторически процесс объединения, примирения, создания единой системы, состоящей из частного, муниципального, бывшего государственного – то, что и прописано и в Конституции, в нашем основном законе – это процесс долгий, потому что мы, как граждане бывшего социалистического государства, частника не любим, он нам «не ндравится». Вы так же настороженно относитесь к государству, вы боитесь, что вас в очередной раз обманут, и чаще всего не ошибаетесь. Меня больше всего поражает, когда врачи государственной системы или главные врачи говорят: «Так это частники забрали! Им же что надо? Только прибыль!» Я устал отвечать: «Это понятно, они и созданы для получения прибыли. Если у них не будет прибыли, финконтроль их просто-напросто закроет! Чему мы удивляемся?» Сейчас непонимания все меньше и меньше, и отношение к частнику все лояльнее, но ваша братия тоже пользуется законами развития не совсем теми, которые прописаны в учебниках экономики.

Например, на сегодняшний день самые серьезные финансовоёмкие направления приватизированы частными фирмами: диализ почти полностью, ЭКО, тяжелая техника. Сейчас пошли новые проекты – та же онкология. Сегодня мы курсантов выпускали, учились 2 известнейших онколога у нас, и обсуждали эту тему. Или ГЧП: государство ждало, что частник принесет инвестиции, в этом суть ГЧП, а на деле получилось, что частник вместе с государством пилят государственные средства – это не совсем ГЧП. Поэтому, я думаю, что здесь процесс долгий, и, естественно, надо относиться друг к другу с пониманием. Я отвлекся, не мог не сказать.

Что касается международной деятельности. Мы ей занимаемся, у нас в структуре института целый департамент международных проектов, международного взаимодействия. Мы очень плотно работаем с ВОЗом, мы проводим курсы. Мы провели курсы для 12-ти стран Центральной Азии и Восточной Европы по профилактике неинфекционных заболеваний, это очень серьезно! Учили более 250-ти человек – политиков, отвечающих за развитие профилактики неинфекционных заболеваний. Своих 17 территорий учили. На будущий год уже подготовили новый план международного взаимодействия.

Что касается моделей, надо делать, на мой взгляд, Муслим, так: брать то, что нам подходит, потому что изначально у нас были совсем разные модели. У нас начиналось с судебной, военной медицины, потом земства, потом советская модель: поликлиники, центры, стационары. У них в основе лежит почти везде частно-практикующий врач. Я ездил в Восточный Берлин, специально изучал ситуацию, которая у них сложилась после сноса стены. Они закрыли все поликлиники, решили взять модель ФРГ, понятно. Но выяснилось следующее. Врачам, которые работали в поликлиниках, была предложена ссуда, им предложили стать частно-практикующим врачом. Оказалось, только 30 % готовы пойти и самостоятельно на себя работать. Остальные – как советские врачи, они и были ГДРовские советские врачи, и поликлиники там были советские, даже проекты типовые, вплоть до расположения туалета. Так вот, они закрыли поликлиники, а врачи не пошли работать частно-практикующим врачом. Мало того, и немецкие бабушки не пошли к частно-практикующим – деньги надо платить!

Муслим Муслимов:

А было бесплатно?

Руслан Хальфин:

Естественно, поликлиника была! Тут их монетизировали, надо идти, платить свои, они не пошли. Была гигантская проблема! Они создавали кооперативы из врачей. Закончилось тем, что бургомистр восстановил на какое-то время советские поликлиники. Туда пришли бабушки, советские ГДРовские врачи, и бабушки, которые приходят мерить давление, их всех все устроило. А параллельно они с трудом создавали частно-практикующую модель.

Не все так легко и не все так быстро! Делать надо, надо центры создавать. То, что ребята учатся в Гарварде, приезжают, внедряют – великолепно, замечательно! Но ряд моделей Ваших коллег я бы покритиковал, но в отдельной передаче. Но, в целом, замечательно, что их западный опыт идет сюда, но и мы привносим достаточно много: и модели, и социальная помощь, и диспансеризация – много нашего взято на Западе.

Муслим Муслимов:

Руслан Альбертович, я хотел бы поблагодарить Вас за ответы! Безусловно, всё в яблочко, все очень ценные, ёмкие! Конечно, времени передачи нам не хватает для того, чтобы осветить весь пул имеющихся вопросов, у меня практически на каждый ответ есть еще дополнительные вопросы. Я обязуюсь взять у Вас более развернутое интервью, если Вы позволите, может быть, уже в стенах института. Хотел бы поблагодарить и пожелать всего самого лучшего в следующем году, пожелать успехов в реализации поставленных целей, хоть и медленно, но верно, и поздравить с Новым годом!

Руслан Хальфин:

Я, в свою очередь, воспользуюсь тем же правом – поздравлю Вас с наступающим Новым годом! Хочу сказать, что раньше я был публичным человеком, особенно, когда командовал территорией в здравоохранении. Редко встретишь, Муслим, интервьюера, который симпатизирует интервьюируемому, и работа проводится приятно и достаточно активно. Вы симпатичный молодой человек, мы готовы с Вами общаться!

Муслим Муслимов:

Спасибо!