СПОСОБ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА
METHOD FOR HIP REPLACEMENT IN CONGENITAL HIP DISLOCATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для эндопротезирования тазобедренного сустава при высоком врожденном вывихе бедра.
При врожденном вывихе бедра эндопротезирование тазобедренного сустава представляется сложной технически трудновыполнимой операцией, обусловленной выраженными анатомическими изменениями со стороны вертлужной впадины, проксимального отдела бедра и параартикулярных мягких тканей. При этом ягодичная группа мышц и наружные ротаторы бедра в связи с его смещением вверх становятся короткими и препятствуют низведению проксимального отдела бедра до истинной вертлужной впадины. Поэтому при эндопротезировании тазобедренного сустава в таких случаях применяют различные методы, позволяющие восстановить длину конечности и обеспечить в той или иной степени функцию сустава [патент RU на изобретение №2423085].
Известны способы эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра, характеризующиеся выполнением двухэтапного хирургического вмешательства. На первом этапе осуществляют установку дистракционного аппарата, с помощью которого в течение последующих недель производят дистракцию бедренной кости с обеспечением низведения проксимального отдела бедра до уровня вертлужной впадины. На втором этапе проводят имплантацию эндопротеза [патенты RU на изобретения №2171643, №2406459].
Известен также аналогичный способ, при котором дистракцию бедренной кости выполняют путем наложения скелетного вытяжения [патент RU на изобретение №2204350].
Однако использование вышеописанных способов двухэтапного эндопротезирования повышает риск возникновения гнойно-инфекционных осложнений, увеличивает срок лечения и реабилитации. Проведение двух хирургических вмешательств требует дополнительных финансовых затрат. При наложении аппарата внешней фиксации на таз и бедро могут возникнуть: прорезывание из-за натяжения спиц мягких тканей с последующим их воспалением; нестабильность аппарата и, тем самым, снижение репозиционных возможностей, что вызовет технические сложности при низведении бедра дистально.
Известен также способ эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра, при котором производят остеотомию большого вертела с последующим эндопротезированием сустава и фиксацией вертела к бедру с помощью винтов и/или проволоки. [Paavilainen Т. Total hip replacement for developmental dysplasia of the hip. / T. Paavilainen. // Acta Orthop. Scand. - 1997. - Vol.68, N 1. - P.77-84.]
Недостатком этого способа является то, что при этом происходит перерастяжение ягодичных мышц, нарушение их трофики и иннервации, что впоследствии может привести к их несостоятельности. Кроме того, достаточно часто (21,2%) большой вертел не срастается с бедренной костью.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является «Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при высоком врожденном вывихе бедра». Он заключается в том, что мышцы, которые крепятся к большому вертелу, отсепаровывают от него поднадкостнично единым блоком. Затем резецируют большой вертел. Формируют по наружной поверхности бедренной кости опил клиновидной формы. После установки эндопротеза нанизывают большой вертел на клиновидной формы опил, предварительно формируя в большом вертеле соответствующей величины и формы отверстие. Дополнительно фиксируют большой вертел к бедренной кости с помощью винта. Отсепарованный ранее поднадкостнично-мышечный блок укладывают на наружную поверхность бедренной кости и подшивают к мягким параартикулярным тканям [патент RU на изобретение №2423085].
Однако при выполнении данного способа производят отсечение большого вертела, что повышает риск несращения последнего после его транспозиции и может привести к нарушению функций конечности. Отсепарирование мышц от большого вертела может привести в дальнейшем к нестабильности эндопротеза, т.к. нарушается баланс мышечного аппарата.
Задачей заявляемого изобретения является оптимизация одноэтапного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном высоком вывихе бедра, минимизируя при этом риск послеоперационных тракционных и нейротрофических осложнений и сокращая сроки реабилитационного периода, тем самым уменьшая экономические затраты.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра, включающем осуществление хирургического доступа к тазобедренному суставу, проведение остеотомии шейки с удалением головки, установление вертлужного компонента эндопротеза в истинную вертлужную впадину, выполнение укорачивающей остеотомии бедренной кости с удалением костного фрагмента, осуществление установки бедренного компонента эндопротеза и проведение сборки эндопротеза, перед выполнением укорачивающей остеотомии бедренной кости производят установку пробного бедренного компонента эндопротеза, затем выполняют тракцию бедренной кости в направлении вертлужной впадины до максимально возможного натяжения мышц и фиксируют бедренную кость в достигнутом положении, измеряют расстояние от верхнего края вертлужной впадины до верхнего полюса головки бедренного компонента эндопротеза L и удаляют последний, укорачивающую остеотомию выполняют ниже малого вертела, отступя от него вдоль продольной оси бедренной кости порядка 1,5-2 см и обеспечивая удаление костного фрагмента высотой, равной измеренному ранее расстоянию L, путем осуществления с латеральной стороны бедренной кости двойного рассечения углообразной формы, при установке бедренного компонента эндопротеза производят репозицию костных отломков бедренной кости, обеспечивая сопоставление их краев по типу «замка».
Заявляется также способ с вышеописанными признаками, в котором перед репозицией костных отломков превентивно накладывают серкляжные швы на каждый из отломков бедренной кости.
Технический результат заявляемого изобретения.
Использование заявляемого способа позволяет исключить травматизацию мышц коротких ротаторов бедра и сохранить адекватное кровоснабжение в проксимальном отделе бедренной кости, что способствует более раннему восстановлению функций нижней конечности в послеоперационном периоде. Совокупность признаков выполнения данного одномоментного способа эндопротезирования тазобедренного сустава при высоком врожденном вывихе бедра, а именно проведение укорачивающей остеотомии бедренной кости с заданной линией пересечения и разработка процесса определения высоты удаленного в дальнейшем костного фрагмента, позволяет исключить тракционные повреждения нервов и сосудов в оперированной нижней конечности за счет снижения натяжения широкой фасции бедра, илиотибиального тракта и мышц бедра. Выполнение укорачивающей остеотомии ниже малого вертела, отступя от него 1,5-2 см, позволяет сохранить зону дуги Адамса, которая несет большую часть биомеханической нагрузки после эндопротезирования, тем самым исключая развития нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава при его эксплуатации. Разработанная форма укорачивающей остеотомии бедренной кости позволяет увеличить площадь остеотомированных поверхностей, что сокращает сроки консолидации фрагментов бедра, и произвести репозицию проксимальной и дистальной частей бедренной кости конец в конец по типу «замка», что обеспечивает ротационную стабильность по линии остеотомии, тем самым создавая оптимальные условия для сращения бедренной кости. Выполнение репозиции на бедренном компоненте эндопротеза позволяет обеспечить необходимую для сращения бедренной кости фиксацию ее частей без применения дополнительных конструкций, таких как пластины, винты и т.п., что способствует снижению риска возникновения гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений. Использование разработанного авторами способа с описанными в данной заявке отличительными признаками позволяет значительно сократить экономические затраты за счет исключения применения дополнительных конструкций, сокращения сроков пребывания больного в стационаре и реабилитационного периода.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг.1-3, на которых изображены: на Фиг.1 - вид таза при врожденном вывихе бедра с нанесением линий укорачивающей остеотомии; на Фиг.2 - вид таза при врожденном вывихе бедра после удаления костного фрагмента; на Фиг.3 - вид оперированного тазобедренного сустава после сборки эндопротеза.
Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра осуществляют следующим образом.
Больного укладывают на боку. Обрабатывают операционное поле антисептиками. Осуществляют хирургический доступ к тазобедренному суставу - заднелатеральный или переднелатеральный. Мобилизуют проксимальную часть бедренной кости. Головку вывихивают и производят остеотомию шейки бедренной кости. Затем головку и шейку удаляют. Бедренную кость смещают кпереди или кзади в зависимости от доступа. Формируют впадину под запланированный размер вертлужного компонента на уровне истинной вертлужной впадины. Устанавливают вертлужный компонент эндопротеза. Обрабатывают костномозговой канал бедренной кости с помощью развертки, формируют вход в костномозговой канал окончатым долотом, затем - рашпилем до необходимого размера. Производят установку пробного бедренного компонента эндопротеза. После выполняют тракцию бедренной кости в направлении вертлужной впадины до максимально возможного натяжения мышц и фиксируют бедренную кость в достигнутом положении. Измеряют расстояние от верхнего края вертлужной впадины до верхнего полюса головки бедренного компонента эндопротеза L и удаляют последний. Мобилизуют проксимальную часть бедренной кости. В положении внутренней ротации бедренной кости послойно рассекают и раздвигают близлежащие мышцы, осуществляя таким образом доступ к бедренной кости. С помощью, например, осцилляторной пилы выполняют укорачивающую остеотомию бедренной кости ниже малого вертела, отступя от него вдоль продольной оси бедренной кости порядка 1,5-2 см и обеспечивая удаление костного фрагмента высотой, равной измеренному ранее расстоянию L, путем осуществления с латеральной стороны бедренной кости двойного рассечения углообразной формы. При этом соответствующие линии, образующие каждую из углообразных форм, параллельно ориентированы друг другу, обеспечивая плотное сопоставление краев отломков бедренной кости после удаления ее фрагмента по типу «замка». После дистальному отломку бедренной кости придают правильное положение и при помощи рашпиля дорабатывают костномозговой канал на расстояние вдоль бедренной кости, равное высоте удаленного костного фрагмента L. Выполняют установку бедренного компонента эндопротеза, проводя при этом репозицию костных отломков бедренной кости и сопоставление их краев. Для профилактики продольного перелома перед репозицией костных отломков превентивно накладывают серкляжные швы на каждый из отломков бедренной кости. Производя сборку эндопротеза. Осуществляют гемостаз и дренирование полости сустава. Накладывают послойные швы на рану.
Пример
Больная И., 48 лет, поступила в травматолого-ортопедическое отделение с диагнозом: «Двухсторонние врожденные вывихи в тазобедренных суставах. Укорочение конечностей 9 см. Недостаточность функций II степени».
После предоперационной подготовки больной было выполнено хирургическое вмешательство на правом тазобедренном суставе по описанному выше способу. При этом осуществляли заднелатеральный доступ к правому тазобедренному суставу. Для чего выполняли разрез прямой над большим вертелом длиной 25 см. Мобилизовали проксимальную часть бедренной кости. Головку вывихнули кзади. Произвели остеотомию шейки. Головку и шейку удалили. Бедро сместили кпереди. Сформировали впадину под размер 1-43 вертлужного компонента эндопротеза (S&N bicon-plus) на уровне истинной впадины. Имплантировали конусную чашку 1-43, вкладыш bicon-plus 1/28. Костномозговой канал обработали разверткой, вход в костномозговой канал сформировали окончатым долотом, затем рашпилями до 1 размера. Осуществили гемостаз. Мобилизовали среднюю треть бедренной кости. В верхней трети бедренной кости произвели укорачивающую остетомию бедренной кости на 20 мм. Произвели репозицию отломков на ножке бедренного компонента эндопротеза. Имплантировали металлическую головку эндопротеза с диаметром 28+0. Проверили движение в суставе: сгибание/разгибание 90/0/10, отведение/приведение 35/0/0, ротация наружная/внутренняя 25/0/40. Установили пассивное дренирование трубкой. Наложили послойные швы на рану и асептическую повязку. Операционная кровопотеря составила 300 мл.
Выполнили активизацию больной на 2 сутки после хирургического вмешательства. Был рекомендован ортопедический режим, не отличающийся от стандартного эндопротезирования. Количество проведенных в стационаре дней составило 13. Через 3 месяца на контрольных рентгенограммах отмечали: положение эндопротеза анатомически удовлетворительно, резорбция костной ткани вокруг эндопротеза не наблюдалась. Больная передвигалась самостоятельно с опорой на трость, движения в оперированном суставе в удовлетворительном объеме, безболезненные. Сосудистых и неврологических нарушений в оперированной нижней конечности не наблюдалось. Было рекомендовано эндопротезирование левого тазобедренного сустава.