СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING MULTIPLE SCLEROSIS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, и может быть использовано в медицинской практике для лечения рассеянного склероза (PC) у детей.
Рассеянный склероз - это мультифакторное хроническое демиелинизирующее заболевание нервной системы, приводящее к инвалидизации лиц молодого возраста, причиной которого наиболее часто является расстройство двигательных функций, сопровождающееся в отдельных случаях практически полным обездвиживанием пациента. В последнее десятилетие наблюдается рост заболеваемости PC в большинстве стран мира. Так, для зоны высокого риска, включающей территорию РФ, показатель распространенности в 90-е годы 20 века составил 30 и более случаев на 100 тыс.населения, а в последние 5 лет увеличился в 1,7 раза и достиг 50 и более случаев на 100 тыс.населения. Это отразилось и на подъеме заболеваемости PC в детском возрасте, где его доля составляет 5-10%. PC может иметь различные варианты течения, отличающиеся как частотой обострений, так и скоростью прогрессирования и развития инвалидизации, во многом зависящие от проводимой терапии. В связи с этим поиск методов и средств, позволяющих добиться более продолжительной ремиссии с отсутствием прогрессирования неврологических симптомов, является актуальной проблемой современной неврологии.
В течение многих лет терапия PC назначалась преимущественно при обострениях заболевания. Так, известен способ лечения PC с применением системных глюкокортикостероидов (ГКС), действие которых основано на снижении проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), стабилизации клеточных мембран и уменьшении активации аутоагрессивных Т-лимфоцитов [Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. [Под ред. И.А. Завалишина, В.И. Головкина] / М.: ГУПП «Детская книга», 2000. - 637 С.].
Для лечения обострений PC применяются экстракорпоральные методы (ЭК), в частности плазмаферез (ПФ) и плазмообмен (ПО) [Huy P. Pham and Joseph Schwartz Overview of Therapeutic Apheresis. CHAPTER 72. Transfusion Medicine and Hemostasis, 2013 http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-397164-7.00072-0]. Известно, что ПФ и ПО внесены в протоколы лечения пациентов с PC в ряде зарубежных стран, и относится ко 2 категории терапевтических методов при данном заболевании в случаях рецидивирующе-ремиттирующего течения. Однако при прогрессирующем течении PC их эффективность значительно меньше и данный способ относится только к 3 категории методов, применение которых решается индивидуально. Кроме того, недостатком ПФ является необходимость назначения от 2-х до 5 процедур на курс, а негативным моментом ПО - еобходимость замещения удаляемой плазмы чужеродной, что может нести в себе риск инфицирования.
Существует способ лечения PC (RU 2199339) от 23.01.2001 г, который включает внутривенное введение рекомбинантного интерлейкина-2 (ронколейкина) в стадии обострения. Способ позволяет улучшить неврологический дефицит и обеспечить иммунологическую коррекцию. Недостаткам метода является то, что авторы не использовали препарат для противорецидивной терапии, а применяли его только при развитии обострений. Кроме того, авторы не имели опыта использования и оценки эффективности данного препарата у детей с PC.
В последние годы основное место занимает противорецидивная терапия PC, основанная на применении препаратов, относящихся в группе ПИТРС (т.е. препаратов, изменяющих течение PC), эффективность которых доказана как среди взрослых, так и у детей. К основным эффектам препаратов ПИТРС относятся - снижение частоты обострений (на 25-30% по сравнению с плацебо в рандомизированных исследованиях и на 60-70% в открытых наблюдениях), а также замедление скорости инвалидизации и снижение активности демиелинизации и нейродегенерации (последнее в меньшей степени) по данным МРТ [Столяров ИД, Петров AM, Вотинцева MB, Ивашкова ЕВ Рассеянный склероз / Актуальные проблемы нейроиммунопатологии: руководство. Под ред. Г.Н. Крыжановского, СВ Магаевой, СГ Морозова. - М.: Издательство Гениус Медиа, 2012. - с. 193-205], [Comabella М., Samia J. Khoury Immunopathogenesis of multiple sclerosis (review) / Clinical Immunology, 2012; 142: 2-8]. Наиболее изученными и имеющими международную доказательную базу эффективности в настоящее время являются бета-интерфероны (βИФН-1b - бетаферон и βИФН-1а - авонекс и ребиф), а также глатирамера ацетат (копаксон). Также при тяжелых быстро прогрессирующих формах PC используются цитостатики (митоксантрон, азатиаприн, циклофосфамид). Однако доказано, что цитостатики могут быть причиной различных осложнений, связанных с иммуносупрессией. Назначение бетаферонов также имеет ряд отрицательных моментов, таких как образование антител к интерферону и снижение активности препарата с течением времени, а также гриппоподобный синдром.
Недостаточная эффективность всех описанных способов лечения и средств является причиной продолжающегося поиска новых препаратов и методов, имеющих доказанную эффективность при отсутствии или минимальности осложнений в сочетании с удобством применения. К таким препаратам, относятся моноклональные антитела и другие иммуносупрессоры значительно более узконаправленного действия (тизабри, финголимод, алемтазумаб, ритуксимаб, даклизумаб, панаклар и др.), чем гормоны и цитостатики. Часть из данных препаратов уже используется в терапии PC у взрослых, другие проходят разные стадии клинических исследований и не зарегистрированы для применения у детей. Однако даже эти препараты могут быть причиной развития осложнений, связанных с реактивацией персистирующих инфекций, часть из которых остается инкурабельной (в частности, реактивация папововирусной инфекции может быть причиной летальных исходов при лечении тизабри).
Известен способ лечения PC с использованием внутривенных иммуноглобулинов G (ВВИГ G), Так, в патенте на изобретение (US 7968293) от 13.08.2007 г представлен метод терапии PC с применением внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ G) в дозе 0,4 г/кг в течение 5 дней. В другом российском исследовании у взрослых пациентов с PC авторы применяли дозу 0,25 г/кг [Волков, В.К. Иммуномодулирующая терапия рассеянного склероза с применением человеческого иммуноглобулина G для внутривенного введения: Автореф. дисс. к.м.н. - СПб, 2009. - 20 С]. Однако можно заключить, что эффективность ВВИГ G в монотерапии является недостаточной, поскольку препарат снижает неврологический дефицит только на 0,5-1,0 балл по шкале EDSS при обострениях PC у взрослых и не исключает дальнейшее прогрессирование болезни.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ лечения [Карпов, М.И. Дифференцированное применение экстракорпоральной гемокоррекции при рассеянном склерозе/ М.И. Карпов, автореф. дисс. к.м.н. ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, СПб 2012 г]. Способ заключается в применении методов ЭК гемокоррекции совместно с терапией глюкокортикостероидами. При этом в качестве основных методов авторами был выбран ПФ и ПО криосорбированной аутоплазмой (КСАП). Показаниями к их использованию явились: 1) наличие активного демиелинизирующего процесса; 2) отсутствие или недостаточная эффективность традиционной терапии (выраженное обострение, проявляющееся нарастанием неврологического дефицита на 1 балл и более по шкале EDSS, не купируемое или частично купируемое с использованием ГКС. Согласно методу пациентам возвращали, удаленную аутоплазму после криосорбционной обработки (КСОП). Курс состоял из 3-4 перфузионных процедур, проводимых с интервалом в 2-3 дня, процедуры повторяли (каждые 2-3 мес). Одновременное назначение как ГКС, так и ЭКГ позволило авторам воздействовать иммуносупрессивно, как на гуморальный, так и на клеточный иммунный ответ. В результате применения метода положительный эффект был достигнут у 70,8% больных. Наиболее значимые положительные результаты были получены в острейшей стадии до 2-х недель от начала обострения. В этом случае неврологический дефицит снизился в среднем на 1,3±0,1 балла по шкале EDSS.
При назначении ЭКГ через 9 недель и более после обострения, эффективность была минимальна. Средняя скорость нарастания неврологического дефицита по шкале EDSS составила 0,22 балла в год. Однако данный способ обладает рядом недостатков. Так авторы рекомендуют применение ЭКГ у больных PC со средней степенью тяжести 3-4,5 балла по шкале EDSS, считая назначение данного метода на легких стадиях заболевания не целесообразным в виду отсутствия значимого изменения в состоянии больного. Отсутствие селективности потребовало проведения от 3-4 процедур каждые 2-3 месяца. Также разнонаправленная иммуносупрессия при отсутствии иммунокоррекции, несет в себе риск развития вторичных бактериальных и вирусных инфекций и может быть причиной эндокринных нарушений, особенно у детей пубертатного возраста. Кроме того, отсутствуют данные об эффективности данного метода у детей.
С целью устранения выше указанных недостатков авторы предлагают принципиально новый способ лечения рассеянного склероза у детей. Технический результат, достигаемый изобретением заключается в сокращении частоты обострений заболевания, снижении показателя инвалидизации по EDSS на 1,5-3,0 балла в 79%, уменьшении количества очагов на МРТ при PC, сокращении сроков лечения детей за счет комплексной терапии, включающую в себе экстракорпоральную и медикаментозную иммунокоррекцию разнонаправленно действия, сочетающуюся с противовирусным лечением.
Этот результат достигается тем, что в известном способе, включающем проведение комплексной терапии с применением плазмафереза, иммунокорригирующей и противовирусной терапии. В предложенном способе, 2 раза в год, с промежутком в 6 месяцев проводят 1 сеанс каскадной плазмафильтрации одного объема циркулирующей плазмы, затем вводят внутривенно, капельно иммуноглобулин G в дозе 0,2-0,4 г/кг в течение 2х дней, далее внутривенно, капельно вводят Ронколейкин в дозе 0,5 мг/сут в течение двух дней с последующим назначением Виферона в дозе 3 млн ME в сутки 3 раза в неделю в течение 1 месяца - при рецидивирующе-ремиттирующем течении рассеянного склероза и 3 месяцев - при вторично- (или первично-) прогрессирующем течении рассеянного склероза.
При выявлении в крови и/или ликворе вирусов герпеса 1-6 типов вместе с внутривенном иммуноглобулином G, Ронколейкином и Вифероном назначают Фамцикловир в дозе 250 мг 2 раза в день в течение 10 дней детям до 15 лет и по 250 мг 3 раза в день в течение 10 дней детям старше 15 лет. Разработанный авторам способ лечения по известным источникам информации не обнаружен. Полученные результаты были новыми, неочевидными, соответствуют критерию «изобретательский уровень» и имеют большое клиническое значение в эффективности лечения.
Занимаясь профессионально в течение нескольких лет лечением детей с PC, оценкой катамнестических данных, а также их иммунологических и вирусологических исследований крови и ликвора, мы часто отмечали длительно сохраняющийся неврологический дефицит у пациентов, прогрессирование заболевания с частыми обострениями, развитие тяжелой степени инвалидизации. Анализ особенностей течения PC и результаты лечения, побудили нас в течение последних 5 лет тщательно отслеживать в катамнезе отдаленные результаты различных схем терапии с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания и проводимой терапии.
Авторы провели оценку лабораторных показателей, включающих оценку иммунологического статуса, оценку встречаемости и выявляемоести различных вариантов герпесвирусной инфекции и связи реактивации хронической герпесвирусной инфекции с периодами обострений у детей. Оценивалась динамика содержания фракций комплемента и показателей гуморальной и клеточной активации к основному белку миелина в крови до проведения 1 курса комплексной терапии, через месяц, 3 и 6 месяцев после терапии детям с рассеянным склерозом (n-16). Авторы установили, что при повторных иммунологических исследованиях только через 6 месяцев наблюдается возвращение уровня содержания фракций комплемента и показателей гуморальной и клеточной активации к ОБМ к показателям, как до начала терапии у 90% пациентов (Таблица 4), что послужило основанием для проведения курсов лечения 2 раза в год с промежутком в 6 месяцев. Авторы обнаружили, что более чем в 50% случаев обострению PC предшествовали различные инфекционные заболевания. Так же установили, что при рассеянном склерозе наблюдается увеличение частоты регистрации вирусов герпеса с доминированием ВЭБ и ВГ6 типа в ЦСЖ с 15% в периоде ремиссии до 45% в периоде обострения, в сочетании с появлением лимфоцитарного плеоцитоза, увеличением содержания ОБМ в 3 раза, а также появлением симптоматики респираторной инфекции верхних дыхательных путей и лимфаденопатии в 48%, что свидетельствует о взаимосвязи инфекционного и неврологического процессов и о значении инфекции в развитии обострений PC, а также о необходимости проведения противовирусной терапии данным пациентам. Таким образом, проведенные исследования послужили основанием для включения в курс комплексной терапии препарат человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b (Виферон), который обладает выраженными противовирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами. При обнаружении герпесвирусов в крови или/и ликворе целесообразно назначение фамцикловира, обладающего прямой противовирусной активностью в отношении вирусов, относящихся к семейству Herpesviridae. Также для усиления антиинфекционной компетентности пациента и нормализации содержания Т- и В-лимфоцитов в периферической крови пациентов с рассеянным склерозом в комплекс терапии был включен препарат рекомбинантный интерлейкина-2 - Ронколейкин.
Разработанный нами способ лечения PC у детей апробирован у 30 детей, поступивших в стационар на разных сроках заболевания в возрасте от 11 до 17 лет. Курсы комплексной терапии проводились 2 раза в год детям с диагнозом PC, установленный по критериям McDonald 2010 в течение 5 лет наблюдения. При выявлении положительных результатов на герпесвирусную инфекцию назначают Фамцикловир в дозе 250 мг 2-3 раза в зависимости от возраста ребенка. Назначение Ронколейкина и Виферона проводится также, как и при рецидиве. Группу сравнения составили 10 детей, которым 2 раза в год проводился курс терапии, включающий 1 сеанс КПФ, с последующим введением в/в капельно ВВИТ G в дозе 0,2-0,4 мг/кг, без включения в терапию курса Ронколейкина и Виферона и Фамцикловира.
Авторы установили, что на фоне проводимой терапии улучшились показатели инвалидизации и частоты обострений у детей (n-30). Так до начала терапии 53,3% детей были с легкой степенью инвалидизации (EDSS 1,5-3,0 балла), 29,9% детей со средней степенью инвалидизации (EDSS 3,5-6,0 баллов), и 16,7% детей с тяжелой степенью инвалидизации (EDSS более 6,5 баллов). Через 5 лет после начала терапии количество детей с тяжелой степенью инвалидизации уменьшилось до 3,4%, средняя степень инвалидизации сохранялась лишь у 16,7% детей, а количество детей с легкой степенью по EDSS увеличилось до 79,9% (табл. №1).
У детей в группе сравнения (n-10) положительная динамика по показателям инвалидизации по шкале EDSS по сравнению с основной группой не имела таких положительных значений. Так, через 5 лет терапии легкая степень инвалидизации наблюдалась только в 60%, средняя степень у 30% детей, прогрессирования заболевания сохранялось в 10% случаев (Таблица №1). Так же уменьшилась средняя частота обострений в группе наблюдения с 2,6 в год в начале терапии до 1,1 в год через 5 лет наблюдения. В группе сравнения средняя частота обострений уменьшилась лишь до 1,9 в год (Табл. №2).
Так же эффективность терапии оценивалась при помощи следующих лабораторных показателей: частота выявления герпесвирусов в крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) методами ИФА и иммуноцитохимии; оценивалась динамика плеоцитоза у детей на фоне терапии; оценивалась динамика содержания фракций комплемента С3а и С5а и показателей гуморальной и клеточной активации к основному белку миелина в крови до и через месяц после проведения курса комплексной терапии детям с рассеянным склерозом. Все показатели оценивались как в основной группе, так и в группе сравнения. Авторы установили, что включение в курс лечения Виферона и Ронколейкина, а при обострениях PC - фамацикловира позволяет снизить частоту выявления герпесвирусов. На фоне проводимой терапии частота выявления герпесвирусов (в 65% случаев сочетание вируса Эпштейна-Барр и вируса герпеса 6 типа) в крови методом ПЦР в основной группе уменьшилась с 46,6% в начале терапии до 3%, методом иммуноцитохимии лейкоцитарной взвеси с 27% в начале лечения до 3,3% через 5 лет терапии. Частота выявления герпесвирусов в ЦСЖ методом ПЦР уменьшилась с 19,9% до 0%, а методом иммуноцитохимии с 16,7% до 0% (Таблица №3).
Тогда как в группе сравнения через 5 лет наблюдения сохранялось выявление вирусов герпетической группы методом ПЦР в 15%, в ЦСЖ в 5% случаев, а методом иммуноцитохимии в крови у 10% детей. При оценке плеоцитоза положительная динамика выявлялась как в основной группе, так и в группе сравнения, но более заметна положительная динамика была при включении в терапию курсов Ронколейкина и Виферона. Оценивалась динамика содержания фракций комплемента и показателей гуморальной и клеточной активации к основному белку миелина в крови до и через месяц после проведения комплексной терапии детям с рассеянным склерозом основной группы (n-16) и у детей в группе сравнения (n-10). Так в основной группе через 3-4 недели после курса комплексной терапии наблюдалась выраженная стабилизация показателей, так уровень С3а фракции комплемента снизился с 985±109 нг/мл до 150±26 нг/мл (норма до 102 нг/мл), а С5а фракции комплемента с 234±56 нг/мл до 36±9 нг/мл (норма до 30 нг/мл), тогда как в группе сравнения сохранялось повышение показателей в среднем в 3 раза. При сравнении показателей гуморальной и клеточной активации к основному белку миелина (ОБМ) до курса проводимой терапии и через 3-4 недели после в основной группе (n-16) и в группе сравнения (n-10) более выраженная нормализация показателей наблюдалась в основной группе, так уровень IgG и IgM к ОБМ приблизился к норме после курса комплексной терапии, тогда как в группе сравнения, где в курс терпии не включали Ронколейкин и Виферон сохранялось увеличение показателей в 1,5-2 раза (Таблица №4).
Способ осуществляется следующим образом: при проведении операции каскадной плазмофильтрации первоначально кровь больного на аппарате «Гемма, Санкт-Петербург» с использованием плазмофильтров (ПМФ-500) разделяется на клеточную массу и плазму, а затем плазма поступает во фракционатор (Evaflux-2A, Япония), имеющие размер пор 10 нм, что позволяет удалять из плазмы вещества большего, чем размер пор диаметра. Сосудистым доступом при проведении процедуры являются кубитальные вены, и за одну операцию «обрабатывается» 100% ОЦП. Затем больному вводятся ВВИГ из расчета 0,2-0,4 г/кг в сутки №2 внутривенно, а затем назначается Ронколейкин в дозе 0,5 мг 1 раз в сутки №2, а дальнейшем назначается Виферон в дозе 3 млн. ME 1 раз в сутки 3 раза в неделю. Дополнительно при выявлении в крови и/или ликворе вирусов герпеса 1-6 типов вместе с внутривенным иммуноглобулином назначают Фамцикловир в дозе 250 мг раза в день (детям до 15 лет) и 250 мг 3 раза в день (детям старше 15 лет) в течение 10 дней. Высокая эффективность заявляемого способа противорецидивного лечения рассеянного склероза проиллюстрирована нижеследующими примерами.
Пример №1. Больная Е., 11 лет, поступила в клинику НИИДИ в плановом порядке для обследования и лечения с диагнозом рассеянный склероз, рецидивирующе-ремиттирующее течение. Из анамнеза болезни известно, что ребенок болен с 10 лет, когда появилось нарушение зрения на правый глаз. На МРТ головного мозга в белом веществе выявлены множественные очаги демиелинизации. Выставлен диагноз демиелинизирующее заболевание ЦНС, ретробульбарный неврит OD. В течение следующего года 2 клинико-лучевых обострения с развитием грубой очаговой неврологической симптоматики. Выставлен диагноз рассеянный склероз, рецидивирующее-ремиттирующее течение. Поступила в плановом порядке в НИИДИ для дообследования и терапии. Состояние при поступлении. Жалобы на утомляемость, периодические головные боли, снижение силы в правой ноге. Сознание: ясное. По черепным нервам без явной ассиметрии. Vis OD - 0,5 н/к, Vis OS - 1.0. Мышечная сила в конечностях: снижена в правой нижней конечности до 4 баллов. Симптом Бабинского справа. Брюшные рефлексы: снижены справа. Поверхностная чувствительность: гипестезия по передней поверхности правой голени. Координаторные пробы: пальце-носовая: с интенцией справа, в усложненной позе Ромберга: не устойчива. Функции тазовых органов: не нарушены. Оценка по шкале EDSS - 3.0 балла.
Проведено обследование: диагностическая люмбальная пункция плеоцитоз 21/3, обнаружен олигоклональный IgG в ликворе (2 тип синтеза), повышение ОБМ до 2,7 нг/мл. В крови методом ПЦР обнаружен ВЭБ и ВГ 1 типа. В крови методом ИФА обнаружены IgM, IgG к ВЭБ и IgG к ВГ 1 типа и ВГ 6 типа. При анализе системы комплемента повышены фракции С3а до 645 нг/мл, С5а до 208 нг/мл. РБТЛ на ОБМ 2,3 у.е., IgM на ОБМ повышен до 1,7 у.е., IgG на ОБМ повышен до 2,7 у.е. После проведенного обследования, пациенту выполнен первый курс комплексной терапии. Проведен сеанс каскадной плазмафильтрации с обменом 1 ОЦП, далее введен ВВИГС в дозе 0,4 г/кг, на следующий день начато введение Ронколейкина в дозе 0,5 мг/сут в течение 2 дней, после назначен курс Виферона в дозе 3 млн в сутки 3 раза в неделю на 1 месяц. Дополнительно, учитывая обнаружение герпесвирусов в крови и ликворе назначен Фамцикловир в дозе 250 мг 2 раза в день в течение 10 дней. На 14 сутки пребывания в стационаре пациент выписан на амбулаторное лечение.
На контрольном осмотре через месяц в неврологическом статусе с положительной динамикой уровень EDSS снизился до 2.0 баллов. При контрольном анализе крови наблюдалась нормализация показателей фракций комплемента и РБТЛ на ОБМ, значительно снизился уровень IgM и IgG к ОБМ.
В последующие 3 года наблюдения пациенту выполнено еще 6 курсов (1 раз в 6 месяцев) комплексной терапии, включающей сеанс КПФ, курс ВВИГС, Ронколейкина и Виферона. За время наблюдения при повторном анализе крови и ЦСЖ на герпесвирусы методами ПЦР и иммуноцитохимии - герпесвирусы не обнаружены. При анализе крови методом ИФА IgM - к герпесвирусам не обнаружены. При повторном анализе уровень ОБМ в пределах нормы. Уровень фракций комплемента и РБТЛ на ОБМ - в пределах нормы. За 3 года наблюдения клинических обострений не наблюдалось. При повторном МРТ головного мозга через 1, 2 и 3 года от начала наблюдения отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров некоторых очагов демиелинизации и отсутствия появления новых очагов. Уровень инвалидизации по шкале EDSS через 3 года от начала терапии снизился до 1,5 баллов.
Таким образом, приведенное клиническое наблюдение подтверждает высокую эффективность применения комплексной терапии при лечении рассеянного склероза у детей, что способствует регрессу неврологической симптоматики и снижению частоты рецидивов PC.
Пример №2. Больной К., 15 лет, поступил в клинику НИИДИ через 3 года от начала заболевания с диагнозом рассеянный склероз, рецидивирующе-ремиттирующее течение, клинико-лучевое обострение.
Из анамнеза заболевания известно, что в возрасте 12 лет появились жалобы на диплопию, боли в правом глазу. На МРТ головного мозга очаговые изменения белого вещества демиелинизирующего характера. Выставлен диагноз демиелинизирующее заболевание ЦНС, ретробульбарный неврит OD. В 13 лет на фоне стресса появились жалобы на шаткость походки, тремор рук. На МРТ головного мозга - отрицательная динамика в виде появления новых очагов демиелинизации. Выставлен диагноз рассеянный склероз. С 13 до 15 лет наблюдалось еще 4 обострения (3 клинико-лучевых и 1 лучевое обострение). За месяц до госпитализации в НИИДИ появились жалобы на слабость в нижних конечностях, нарушение чувствительности в нижних конечностях, в течение 3 недель жалобы нарастали, появилась задержка мочеиспускания.
При поступлении в неврологическом статусе: нистагм: горизонтальный и вертикальный крупноразмашистый, больше справа. Мышечная сила в нижних конечностях: снижена до 2 баллов справа и до 3 баллов слева. Брюшные рефлексы: крайне низкие. Поверхностная чувствительность: гипестезия нижних конечностей ниже паховых складок, больше справа. Глубокая чувствительность: нарушена в пальцах правой стопы. Координаторные пробы: мимопопадание с 2х сторон. Стоит с поддержкой. Тремор рук. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки, мочится по катетеру. EDSS - 7.0 баллов. Проведено обследование. МРТ головного мозга, шейного и грудного отдела спинного мозга - многоочаговое поражение белого вещества головного и спинного мозга демиелинизирующего характера с признаками активности патологического процесса. Проведено обследование: диагностическая люмбальная пункция цитоз 10/3, белок 0,46 г/л, обнаружен олигоклональный IgG в ликворе (2 тип синтеза), повышение ОБМ до 7,9 нг/мл. В ликворе и крови методом ПЦР обнаружен ВЭБ, ВГ 6 типа. В крови методом ИФА обнаружены IgM, IgG к ВЭБ и ЦМВ и IgG к ВГ 6 типа. При анализе системы комплемента повышены фракции С3а до 836 нг/мл, С5а до 216 нг/мл. РБТЛ на ОБМ 2,4 у.е., IgM на ОБМ повышен до 1,9 у.е., IgG на ОБМ повышен до 2,6 у.е. После проведенного обследования, пациенту выполнен первый курс комплексной терапии. Учитывая обнаружение герпесвирусов в ликворе, дополнительно проведен сеанс каскадной плазмафильтрации с обменом 1 ОЦП, далее введен ВВИГС в дозе 0,4 г/кг, на следующий день начато введение Ронколейкина в дозе 0,5 мг/сут в течение 2 дней, после дополнительно назначен Фамцикловир в дозе 250 мг 3 раза в день в течение 10 дней, далее назначен курс Виферона в дозе 3 млн в сутки 3 раза в неделю на 1 месяц. На фоне проведенной терапии состояние ребенка с выраженной положительной динамикой за счет частичного регресса очаговой неврологической симптоматики. На 18 сутки пребывания в стационаре, пациент выписан на амбулаторное лечение. На контрольном осмотре через месяц в неврологическом статусе с положительной динамикой уровень EDSS снизился до 3,5 баллов. При контрольном анализе крови наблюдалась нормализация показателей фракций комплемента и РБТЛ на ОБМ, значительно снизился уровень IgM и IgG к ОБМ.
В последующие 3 года наблюдения пациенту выполнено еще 6 курсов (1 раз в 6 месяцев) комплексной терапии, включающей сеанс каскадного плазмафереза, курс ВВИГС, Ронколейкина и Виферона. При повторном анализе крови и ЦСЖ на герпесвирусы методами ПЦР и иммуноцитохимии - герпесвирусы не обнаружены. При анализе крови методом ИФА IgM - к герпесвирусам не обнаружены, обнаружены только высокоавидные IgG. При повторном анализе уровень ОБМ в пределах нормы. Уровень фракций комплемента и РБТЛ на ОБМ - в пределах нормы. За 3 года наблюдения клинических обострений не наблюдалось, в возрасте 16 лет зарегистрировано 1 лучевое обострение. При повторном МРТ головного мозга в 17 и 18 лет отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров некоторых очагов демиелинизации и отсутствия появления новых очагов. Уровень инвалидизации по шкале EDSS через 3 года от начала терапии снизился до 2,0 баллов.
Таким образом, приведенное клиническое наблюдение подтверждает высокую эффективность применения комплексной терапии, включающую каскадную плазмафильтрацию, ВВИГС, Ронколейкин и Виферон, что позволяет снизить частоту обострений и частоту госпитализаций пациентов в стационар.
Пример №3. Больной Б., 16 лет, поступил в клинику НИИДИ с диагнозом Рассеянный склероз, вторично-прегрессирующее течение. Из анамнеза болезни известно, что в 12 лет появились жалобы на слабость в ногах, онемение ног, спины, головную боль. Состояние прогресивно ухудшалось, развился глубокий нижний монопарез слева. МРТ головного мозга: картина демиелинизирующего заболевания головного мозга, активная фаза. В период с 12 до 14 лет наблюдалось еще 3 клинико-лучевых обострения с последующим полным регрессом очаговой неврологической симптоматики. С 14 до 16 лет еще 6 обострений с частичным регрессом очаговой неврологической симптомтики, заболевание приобрело вторично-рецидивирующий характер течения. В 16 лет мальчик госпитализирован в НИИДИ. Состояние при поступлении в неврологическом статусе: По черепным нервам: крупноразмашистый нистагм с ротаторным компонентом с 2х сторон. Спастический тетрапарез, грубее в левых конечностях. Мышечная сила снижена до 4 баллов, в левой ноге до 3 баллов. Снижение поверхностной чувствительности в левой ноге и в области живота слева. Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы с интенцией с двух сторон. В позе Ромберга может стоять только с открытыми глазами. Тандемная походка не возможна. Функция тазовых органов не нарушена. Оценка по шкале EDSS 5,0 баллов. Проведено обследование: МРТ головного мозга и шейного и грудного отдела спинного мозга - многоочаговое поражение головного и спинного мозга демиелинизирующего характера с признаками активности патологического процесса, по сравнению с предьщущим МРТ - отрицательная динамика в виде появления новых очагов (более 10 очагов). Проведено дальнейшее обследование: диагностическая люмбальная пункция цитоз 36/3, белок 0,37 г/л, обнаружен олигоклональный IgG в ликворе (2 тип синтеза), повышение ОБМ до 4,8 нг/мл. В ликворе методом иммуноцитохимии обнаружен ВГ 1 типа. В крови методом ПЦР обнаружен ВГ 1 типа, ВГ 6 типа. В крови методом ИФА обнаружены IgM к ВГ 1 типа, и IgG к ВГ 6 типа. В ликворе методом ПЦР обнаружен ВГ 6 типа. При анализе системы комплемента повышены фракции С3а до 576 нг/мл, С5а до 178 нг/мл РБТЛ на ОБМ 2,1 у.е., IgM на ОБМ повышен до 1,4 у.е., IgG на ОБМ повышен до 2,3 у.е.
После проведенного обследования, пациенту выполнен первый курс комплексной терапии. Учитывая обнаружение герпесвирусов в крови и ликворе, дополнительно перед проведением курса комплексой терапии проведен сеанс каскадной плазмафильтрации с обменом 1 ОЦП, далее введен ВВИГС в дозе 0,4 г/кг, на следующий день начато введение Ронколейкина в дозе 0,5 мг/сут в течение 2 дней, дополнительно назначен Фамцикловир в дозе 250 мг 3 раза в день в течение 10 дней, после назначен курс Виферона в дозе 3 млн в сутки 3 раза в неделю на 3 месяца, учитывая вторично-прогрессирующий тип течения заболевания.
На фоне проведенной терапии состояние ребенка с положительной динамикой в виде уменьшения координаторных нарушений. На 20 сутки пребывания в стационаре, пациент выписан на амбулаторное лечение.
На контрольном осмотре через месяц в неврологическом статусе с положительной динамикой уровень EDSS снизился до 4,0 баллов. При контрольном анализе крови наблюдалась нормализация показателей фракций комплемента и РБТЛ на ОБМ, значительно снизился уровень IgM и IgG к ОБМ.
В последующие 2 года наблюдения пациенту выполнено еще 6 курсов (4 раза в плановом порядке и 2 курса терапии при обострении) комплексной терапии, включающей сеанс каскадного плазмафереза, курс ВВИГС, Ронколейкина и Виферона. При повторном анализе крови и ЦСЖ на герпесвирусы методами ПЦР и иммуноцитохимии -герпесвирусы не обнаружены. При анализе крови и ликвора герпесвирусы не обнаружены, методом ИФА в крови IgM - к герпесвирусам не обнаружены, обнаружены только высокоавидные IgG. Уровень фракций комплемента и РБТЛ на ОБМ - в пределах нормы. За 2 года терапии наблюдалось еще в клинико-лучевых обострения. При повторном МРТ головного мозга через 6 мес, 1 год от начала терапии отмечено уменьшение размеров некоторых очагов демиелинизации. Уровень инвалидизации по шкале EDSS через 2 года от начала терапии составил 4,5 балла.
Таким образом, при применении комплексной терапии, включающей каскадную плазмофильтрацию и курс Виферона и Ронколейкина достигается более выраженная иммунокоррекции, уменьшается частота выявления герпесвирусов в крови и ЦСЖ, наблюдается снижение степени инвалидизации, урежаются, а в 45% случаев полностью отсутствуют клинические обострения заболевания в течение последних 2-лет терапии, что позволяет сократить частоту и длительность госпитализаций за год. Авторами показано, что включение в схему терапии препаратов, обладающих противовирусным действием и цитокинотерапии, повышает эффективность метода в 4 раза в 70-75% случаев. Данный способ может найти широкое применение в клинической практике в неврологических и реанимационных отделениях стационаров