СПОСОБ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА, ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
METHOD FOR SUBSTITUTION OF SOFT TISSUE DEFECTS OF SHOULDER, FOREARM AND ELBOW JOINT

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и может быть использовано для замещения дефектов мягких тканей плеча, предплечья и локтевого сустава.
Известна рекомендация применения мышечной пластики для лечения ограниченных дефектов костей и мышц, имеющих место при остеомиелите (В.М. Шаповалов. Учебник военной травматологии и ортопедии. – СПб., ВМедА, 2004. - С. 468-479). Опубликован способ лечения хронического остеомиелита костей голени, когда пересаживают кожу, фасцию и мышцу короткого сгибателя I, II и III пальцев стопы, а также фрагмент I плюсневой кости (RU 2270627 С1, 27.02.2006, формула изобретения). Однако описанный трансплантат нельзя пересадить в область локтевого сустава.
Целью изобретения является улучшение результатов лечения больных посредством разработки методики выполнения оперативного вмешательства.
С целью обоснования методики оперативного вмешательства - замещения дефектов мягких тканей плеча, предплечья и локтевого сустава - выполнен эксперимент на 6 предплечьях нефиксированных трупов взрослых людей в возрасте от 29 до 47 лет, умерших от заболеваний, не связанных с патологией опорно-двигательной системы и покровных тканей конечностей.
Техника эксперимента. Выделяли ствол плечевой артерии на уровне верхней трети плеча, перфорировали просвет сосуда толстой иглой, соединенной гибким переходником со шприцом, с помощью которого вводили в артериальную систему смесь жидкого бесцветного латекса с добавлением черной туши. Через 18-20 часов выполняли препаровку сосудов предплечья, плеча и области локтевого сустава. Проводили измерение длины, диаметра лучевой и локтевой артерий, их ветвей, а также вен. Перевязывали и пересекали лучевую артерию на 3 см выше лучезапястного сустава, отсекали мелкие сосуды, отходящие от артерии, с тем чтобы определить возможность ее перемещения в сторону дефекта на уровне локтевого сустава. Те же манипуляции выполняли с головной веной. Установлено, что лучевая артерия после выделения может быть перемещена к локтевому суставу не менее чем на 8-11 см. Головная вена после перевязки и отсечения впадающих в нее мелких вен также могла быть перемещена в сторону локтевого сустава на 9-11 см.
Техническим результатом изобретения является сокращение срока лечения и улучшение результатов лечения больных за счет улучшения кровоснабжения тканей, которое достигается пересадкой кровоснабжаемого трансплантата широчайшей мышцы спины.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе замещения дефекта мягких тканей плеча, предплечья и локтевого сустава путем выполнения некр-, севестэктомии и мышечной пластики перевязывают и отсекают артерию a. thoracica lateralis, отсекают широчайшую мышцу спины от мест ее прикрепления, иссекают нежизнеспособные ткани области плеча, предплечья и локтевого сустава, фиксируют стержневым аппаратом локтевой сустав, пересаживают трансплантат на основе широчайшей мышцы спины на область локтевого сустава, сшивают грудоспинную артерию с лучевой артерией, а также грудоспинную вену с одной из сопровождающих вен лучевой артерии и вену v. thoracica lateralis с центральным отрезком головной вены предплечья, кожно-фасциальный лоскут трансплантата подшивают к краям раны.
Операцию выполняли следующим образом. Формировали кровоснабжаемый трансплантат широчайшей мышцы спины. Иссекали нежизнеспособные ткани плеча, предплечья и локтевого сустава. Локтевой сустав фиксировали стержневым аппаратом, стержни которого проходили через плечевую, локтевую и лучевую кости. Трансплантат широчайшей мышцы спины пересаживали на область локтевого сустава. Сшивали грудоспинную артерию (a. thoracodorsalis) с лучевой артерией, грудоспинную вену (v. thoracodorsalis) с одной из сопровождающих вен лучевой артерии и ветвь, отходящую от грудоспинной вены (v. thoracica lateralis), с центральным отрезком головной вены предплечья.
На чертежах изображены:
Фиг. 1. Вид раны больного Ч. до операции.
Фиг. 2. Схема оперативного вмешательства. Стрелками указаны: 1 - грудоспинная артерия; 2 - грудоспинная вена; 3 - перевязанная ветвь грудоспинной артерии (a. thoracica lateralis); 4 - ветвь грудоспинной вены (v. thoracica lateralis); 5 - лучевая артерия; 6 - сопровождающая вена лучевой артерии; 7 - головная вена.
Фиг. 3. Вид раны после хирургической обработки и чрескостной фиксации.
Фиг. 4. Сформированный трансплантат широчайшей мышцы спины.
Фиг. 5. Трансплантат широчайшей мышцы спины отведен. Видны сосуды трансплантата.
Фиг. 6. На донорскую рану пересажен расщепленный дерматомный трансплантат, взятый с бедра.
Фиг.7. Операционная рана после пересадки трансплантата широчайшей мышцы спины ушита. Представлена наружная поверхность локтевого сустава.
Фиг. 8. Операционная рана, вид сзади.
Фиг. 9. Вид пересаженного трансплантата через 3 недели после операции.
Клиническое наблюдение
Ч., 26 лет, 15 ноября 2014 г. получил ожог 3-4 степени области правого локтевого сустава. Проводилось консервативное лечение по месту жительства. 14 января 2015 г. в клинике военной травматологии и ортопедии под эндотрахеальным наркозом проведена операция по разработанной методике в положении больного на правом боку с поднятой и отведенной левой рукой. На кожу нанесены контуры трансплантата широчайшей мышцы спины размерами 25×15 см. Доступом по задней подмышечной линии выделен передний край широчайшей мышцы спины, мышца отведена кверху. Прослежены сосуды мышцы, идущие из трехстороннего отверстия (foramen trilaterum). Выполнена их препаровка от места выхода до вхождения в мышцу на протяжении 5 см. Выделена, перевязана и отсечена отходящая от основного ствола ветвь a. thoracica lateralis на удалении 6 см от грудоспинной артерии (a. thoracodorsalis). Трансплантат широчайшей мышцы спины выделен и отсечен от мест прикрепления - от поясничной фасции, остистых отростков грудных и поясничных позвонков, а также гребня крестца. Иссекли омертвевшие ткани области плеча, предплечья и локтевого сустава. С задне-наружной стороны иссекли омертвевшие участки плечевой кости - наружного надмыщелка, диафиза плечевой кости на протяжении 11 см, суставной поверхности плечевой кости со стороны наружного надмыщелка плеча, головки лучевой кости и ее диафиза. Удалена половина локтевого отростка и передняя поверхность верхней трети локтевой кости на протяжении 7 см. Плечевая, лучевая и локтевая кости фиксированы стержневым аппаратом на 4 стержнях: 2 стержня проведены через плечевую кость, по одному стержню - через лучевую и локтевую кости. Трансплантат широчайшей мышцы спины отсечен и пересажен на правый локтевой сустав. После сшивания грудоспинной артерии (a. thoracodorsalis) с лучевой артерией и грудоспинной вены (v. thoracodorsalis) с одной из сопровождающих вен лучевой артерии наступило полнокровие сосудов и сопровождающей вены, которая увеличилась в объеме. Сшили вену (v. thoracica lateralis) с центральным отрезком головной вены предплечья. Наступила стабилизация кровотока. К краям раны подшит кожно-фасциальный лоскут трансплантата. Ишемия лоскута продолжалась 1 час 40 минут. На донорский дефект, возникший после отсечения трансплантата широчайшей мышцы спины, пересажен расщепленный дерматомный трансплантат, взятый с передне-наружной поверхности правого бедра. Послеоперационное течение без осложнений. Наступило приживление пересаженных трансплантатов (фиг. 1-9).
По разработанной методике оперированы трое больных. У всех наступило приживление пересаженных трансплантатов. Осложнений не было.
В опубликованных работах не удалось обнаружить описания разработанной методики лечения.