Способ предотвращения рецидива птоза молочных желез
METHOD FOR PREVENTING RELAPSE OF MAMMARY PTOSIS

Изобретение относится к хирургии, в частности, к пластической хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении птоза молочных желез - операции мастопексии (подтяжки молочных желез).
Операция мастопексия (подтяжка) молочных желез в различных модификациях существует уже не одно десятилетие и представлена большим количеством хирургических техник, предложенных для ее выполнения [Wong C., Vucovich M., Rohrich R. Mastopexy and reduction mammoplasty pedicles and skin resection patterns // Plastic and Reconstructive Surgery Global Open. - 2014. - Т. 2. - №. 8.].
В настоящее время количество хирургических техник,предложенных различными авторами исчисляется десятками и сотнями способов. Такое большое количество хирургических техник создает в глазах исследователя информационную мозаику без отчетливой субординации частностей и затрудняет возможность формирования целостного системного подхода. Тем не менее, все существующие техники мастопексии, редукции и мастопексии с одновременным увеличением молочных желез силиконовыми эндопротезами сводятся к реализации «всего» четырех задач: 1) модификации формы и объема наполнителя - паренхимы молочной железы; 2) подгонке кожного чехла; 3) транспорта сосково-ареолярного комплекса в эстетически оптимальное положение; 4) предотвращения рецидива птоза молочных желез (так называемого ”bottoming out”). Успех в решении первых трех задач можно оценивать уже после завершения формирования послеоперацинных рубцов, но в отношении успеха предотвращения рецидива птоза выводы делать всегда рано. В идеале, используемая у каждой пациентки хирургическая техника маммопластики должна обеспечить пожизненную стабильность формы молочных желез. Однако, достичь такого идеала в 100% случаев по сей день не представляется возможным. Поэтому хирурги продолжают поиск новых способов, которые окажутся оптимальными для дифференцированного применения у определенных групп пациентов, а в идеале - будут универсально применимы для лечения каждой категории эстетических недостатков молочных желез. [Пшениснов К. П. Курс пластической хирургии в 2-х томах // Издательство Рыбинский дом печати. - 2010], [Kemaloglu C.A.,  H. Comparative outcomes of inferior pedicle and superomedial pedicle technique with wise pattern reduction in gigantomastic patients // Annals of plastic surgery. - 2018. - Т. 80. - №. 3. - С. 217-222.].
Если после модификации наполнителя молочных желез и/или транспорта сосково-ареолярного комплекса возникла необходимость в модификации кожного чехла с использованием якорного кроя, то арсенал хирургических способов для профилактики рецидива птоза, годных к применению, расширяется, так как якорный крой дает неограниченный доступ к манипуляциям с нижним полюсом молочных желез.
Исходя из этого, предложено множество хирургическихспособови достигнуты определенные успехи в предотвращении рецидива птоза молочных желез.
Известен способ уменьшения (редукции) молочных желез “the dermal internal brassiere flap” (дермальный внутренний лоскут-бюстгалтер) с модификацией тканей нижней питающей ножки, описанный Metin Temel [Temel M. et al. ‘‘The Dermal Internal Brassiere Flap,’’A New Modification of Inferior Pedicle Breast Reduction Technic // Aesthetic plastic surgery. - 2015. - Т. 39. - №. 3. - С. 350-358.].
Способ заключается в том, что во время операции редукционной маммопластики, после деэпидермизации периареолярной зоны по линиям предоперационной разметки по Вайзу (Wise) и выкраивания нижней дермо-гландулярной питающей ножки с сосково-ареолярным комплексом на ее вершине, по краям нижней питающей ножки латерально и медиально формируется по два дермальных деэпителизированных лоскута (всего четыре, два верхних - треугольной формы, два нижних - прямоугольной формы, с сохраненной субдермальной сосудистой сетью), которые фиксируют швами соответственно: верхние - к надкостнице второго ребра, а нижние - к надкостнице четвертого ребра. Таким образом фиксация нижней питающей ножки к костным структурам обеспечивает стабильность нижнего полюса под действием гравитации с дальнейшей опорой всей ткани железы на сформированный лоскут.
Способ имеет ряд недостатков. При выкраивании лоскута из нижнего полюса молочной железы этот орган существенно травмируют, что увеличивает отечность и гематомы, повышает вероятность серомы в послеоперационном периоде и делает менее контролируемым послеоперационный рубцовый процесс, что повышает риск ряда осложнений. Кроме прочего, в настоящее время накапливается все большее количество сообщений, утверждающих, что наилучшее питание и иннервацию сосково-ареолярного комплекса после реконструктивных операций на молочной железе обеспечивает верхняя и верхне-медиальная питающая ножка, а не предлагаемая в указанном способе нижняя питающая ножка. [Makboul M., Abdelhamid M. S., Al-Attar G. S. Long-term follow-up and patient satisfaction after reduction mammoplasty: Superomedial versus inferior pedicle //Indian journal of plastic surgery: official publication of the Association of Plastic Surgeons of India. - 2016. - Т. 49. - №. 2. - С. 214.].
Известен способ так называемой техники четырехлоскутной поддержки для предотвращения рецидива птоза молочных желез после редукционной маммопластики, описанная  Kankaya [Kankaya Y. et al. Four flap suspension technique for prevention of bottoming out after breast reduction // Annals of surgical treatment and research. - 2016. - Т. 90. - №. 1. - С. 10-15].
Способ заключается в том, что во время операции редукционной маммопластики, после деэпидермизации периареолярной зоны по Вайзу (Wise) и выкраивания нижней дермо-гландулярной питающей ножки с сосково-ареолярным комплексом на ее вершине, по краям нижней питающей ножки латерально и медиально формируют по два дермальных деэпителизированных лоскута (всего четыре, все - прямоугольной формы, с сохраненной субдермальной сосудистой сетью), которые фиксируют швами соответственно: верхние - к надкостнице второго ребра, а нижние - к надкостнице четвертого ребра. Таким образом фиксация нижней питающей ножки к костным структурам обеспечивает стабильность нижнего полюса под действием гравитации с дальнейшей опорой всей ткани железы на сформированный лоскут.
Способ имеет ряд недостатков. При выкраивании лоскута из нижнего полюса молочной железы этот орган существенно травмируют, что увеличивает отечность и гематомы, повышает вероятность серомы в послеоперационном периоде и делает менее контролируемым послеоперационный рубцовый процесс, что повышает риск ряда осложнений. Предложенное в данном способе использование нижней питающей ножки для сохранения питания и иннервации сосково-ареолярного комплекса влечет за собой большую вероятность осложнений, чем использование с этой целью верхней или верхне-медиальной питающей ножки. [Antony A.K. et al. A matched cohort study of superomedial pedicle vertical scar breast reduction (100 breasts) and traditional inferior pedicle wise-pattern reduction (100 breasts): an outcomes study over three years // Plastic and reconstructive surgery. - 2013. - Т. 132. - №. 5. - С. 1068.], [Bauermeister A.J. et al. Reduction mammaplasty with superomedial pedicle technique: a literature review and retrospective analysis of 938 consecutive breast reductions // Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. - 2018].
Наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату, выбранным в качестве прототипа, является способ уменьшения (редукции) молочных желез “dermal cage” (кожный чехол) с модификацией тканей нижней питающей ножки, описанный Rado Zic. [Zic R. et al. The “dermal cage”: a modification of the inferior pedicle breast reduction // Aesthetic plastic surgery. - 2013. - Т. 37. - №. 2. - С. 364-371].
Известный способ заключается в том, что после стандартной деэпидермизации периареолярной зоны и нижнего полюса молочной железы по линиям предоперационной разметки по Вайзу (Wise), над субмаммарной складкой слева и справа от нижней питающей ножки формируются два деэпидермизированных дермальных лоскута, которые фиксируются к собственной фасции большой грудной мышцы на уровне 2-3 ребра, таким образом удерживая нижнюю питающую ножку с сосково-ареолярным комплексом на заданном уровне, после чего мобилизованный в минимально-необходимых пределах кожный чехол молочной железы ушивают поверх деэпидермизированной нижней питающей ножки якорным (инверсированным Т-образным) кроем.
Указанный способ имеет ряд недостатков. При выкраивании лоскута из нижнего полюса молочной железы этот орган существенно травмируют, что увеличивает отечность и гематомы в постоперационном периоде и делает менее контролируемым послеоперационный рубцовый процесс, что повышает риск ряда осложнений. Кроме прочего, указанный способ подразумевает сохранение питания и иннервации сосково-ареолярного комплекса за счет выкраивания нижней питающей ножки, что повышает вероятность ряда осложнений по сравнению с использованием для тех же целей верхне-медиальной питающей ножки [Chetty V., Ndobe E. Macromastia and gigantomastia: efficacy of the superomedial pedicle pattern for breast reduction surgery // South African Journal of Surgery. - 2016. - Т. 54. - №. 4. - С. 46-50].
Техническая проблема, решаемая предлагаемым изобретением, - разработка нового эффективного способа предотвращения рецидива птоза молочных желез.
Техническим результатом является повышение стабильности формы молочных желез после перенесенной операции мастопексии.
Указанный результат достигается тем, что в способе предотвращения рецидива птоза молочных желез, включающем рассечение и деэпидермизацию периареолярной зоны и нижнего полюса молочной железы по линиям предоперационной разметки по Вайзу, выкраивание и ушивание мобилизованного кожного чехла молочной железы якорным кроем, после рассечения и деэпидермизации кожи по линиям предоперационной разметки, из тканей в проекции нижнего полюса молочной железы формируют путем выкраивания и диссекции в жировом слое деэпидермизированный лоскут с включением в него дермы и поверхностного листка фасции Скарпа, с сохранением субдермального сосудистого сплетения и с основанием лоскута, обращенным к субмаммарной складке, вершину лоскута рассекают срединным вертикальным разрезом в каудальном направлении на две симметричные части, а длина интактного участка лоскута соответствует длине арки нижнего полюса молочной железы и после мобилизации боковых кожно-жировых лоскутов до передней подмышечной линии латерально и до парастернальной линии медиально, а также после наложения адаптирующего верхний край ареолы в новом положении шва, каждую из частей рассеченной надвое части дермально-фасциально-жирового лоскута фиксируют рассасывающимися швами латерально и медиально от сосково-ареолярного комплекса через всю толщу паренхимы железы к передней поверхности большой грудной мышцы на уровне 4-5 межреберья, после этого мобилизованный кожный чехол молочной железы ушивают, иссекая избытки кожи, поверх указанного деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута якорным кроем.
Заявляемый способ предотвращения рецидива птоза молочных желез поясняется чертежами:
На Фиг. 1 изображена схема предоперационной разметки.
На Фиг. 2 изображена схема выкраиваемого деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута.
На Фиг. 3 изображена схема фиксации деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута в периареолярной зоне.
На Фиг. 4 схематично изображен общий вид молочной железы после операции.
На представленных фигурах обозначены:
1 - молочная железа; 2 - разметка в форме «замочной скважины» по Вайзу (Wise); 3 - субмаммарная складка; 4 - границы «пятна» основания молочной железы; 5 - срединная линия; 6 - среднеключичная линия; 7 - передняя подмышечная линия; 8 - парастернальная линия; 9 - точка планируемого нового расположения сосково-ареолярного комплекса 10; 11 - деэпидермизированный дермально-фасциально-жировой лоскут; 12 - срединный  вертикальный разрез вершины деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута 11; 13 - избытки кожи; 14 - якорный (инверсированный Т-образный) крой.
Способ осуществляют следующим образом.
На молочную железу 1 (фиг.1) наносят разметку 2 в форме «замочной скважины» по Вайзу (Wise). Длина верхней скругленной части равна длине окружности выбранного ареолотома, от нее две линии разметки идут вниз на дистанцию, равную планируемой длине арки (под аркой имеется ввиду дистанция между нижним краем ареолы и субмаммарной складкой), а далее преломляются в стороны под необходимым углом для оптимального иссечения избытков кожи 13, формирования якорного кроя 14 и соединяются с линией субмаммарной складки 3, которая также очерчена разметкой. Отмечены границы 4 «пятна» основания молочной железы, срединная 5, среднеключичная 6, передняя подмышечная линия 7, парастернальная линия 8, а также точка 9 планируемого нового расположения сосково-ареолярного комплекса 10.
После рассечения и деэпидермизации кожи по линиям предоперационной разметки, из тканей в проекции нижнего полюса молочной железы 1 формируют путем выкраивания и диссекции в жировом слое деэпидермизированный дермально-фасциально-жировой лоскут 11 с включением в него дермы и поверхностного листка фасции Скарпа (фиг. 2), с сохранением субдермального сосудистого сплетения и с основанием лоскута, обращенным к субмаммарной складке 3. Вершину лоскута 11 рассекают срединным вертикальным разрезом 12 в каудальном направлении на две симметричные части так, чтобы длина интактного участка лоскута соответствовала длине арки нижнего полюса молочной железы (под аркой имеется ввиду дистанция между нижним краем ареолы и субмаммарной складкой). После мобилизации боковых кожно-жировых лоскутов до передней подмышечной линии 7 латерально и до парастернальной линии 8 медиально, а также после наложения адаптирующего верхний край ареолы в новом положении шва, каждую из частей рассеченной надвое части деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута 11 фиксируют (фиг. 3) рассасывающимися швами латерально и медиально от сосково-ареолярного комплекса 10 через всю толщу паренхимы железы к передней поверхности большой грудной мышцы на уровне 4-5 межреберья. После этого мобилизованный кожный чехол молочной железы ушивают, иссекая избытки кожи 13, поверх указанного деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута якорным (инверсированным Т-образным) кроем 14 (фиг. 4).
Таким образом, деэпидермизированный дермально-фасциально-жировой лоскут 11, фиксированный к паренхиме молочной железы 1 и передней поверхности большой грудной мышцы укрепляет нижний полюс молочной железы 1, снижая вероятность птоза молочной железы в послеоперационном периоде.
Способ разработан и опробован на базе ООО «Центр хирургии» (гл. врач Закомерная Е.А.), г. Нижний Новгород. Предлагаемый способ применялся в лечении 8 пациентов женского пола с диагнозом птоз молочных желез 3 степени. Средний возраст пациенток составил 39 лет. У всех пациенток была выполнена первичная мастопексия.
Всем пациенткам в рамках предоперационнного обследования проводилось УЗИ молочных желез, маммография и стандартные лабораторные исследования перед плановым оперативным вмешательством. Выполнялась фотографирование области груди пациенток в стандартных проекциях до и после операции на сроках 3, 6, 12 и 24 месяца после операции.
Клинические примеры.
Пример 1.
Больная К., 40 лет, обратилась на консультацию к пластическому хирургу с жалобами на форму и объем молочных желез, претерпевшие изменения после родов и последовавшего за ними грудного вскармливания. Был установлен диагноз постлактационная инволюция молочных желез, мастоптоз 3 степени. Было рекомендовано оперативное лечение в объеме мастопексия (подтяжка) молочных желез. Поступила в хирургический стационар ООО «Центр хирургии» 10.10.2016 года с целью осуществления планового оперативного лечения в объеме операции мастопексии.
Локальный статус: в области груди молочные железы симметричны по объему, расположению сосково-ареолярных комплексов и линиям субмаммарных складок, относятся к 3А клиническому типу: выраженный мастоптоз 3 степени, верхний край сосково-ареолярных комплексов справа и слева на 5-8 мм ниже уровня субмаммарных складок. Кожный чехол средней эластичности, без растяжек. Диаметр сосково-ареолярного комплекса слева по вертикали 44 мм, слева по горизонтали 38 мм, диаметр сосково-ареолярного комплекса справа по вертикали 47 мм, по горизонтали 40 мм. Ширина основания молочных желез слева 135 мм, справа 138 мм. Высота основания молочных желез слева 126 мм, справа 128 мм. Межгрудное расстояние 22 мм. Дистанция от яремной вырезки до соска слева 230 мм, справа 225 мм. Дистанция от соска до субмаммарной складки слева 84 мм, справа 80 мм. Дистанция от соска до субмаммарной складки при поднятых вверх руках слева 81 мм, справа 78 мм. При пальпации молочные железы мягкоэластичны, безболезненны, объемных образований и очаговых уплотнений не определяется. Регионарные лимфоузлы не изменены.
По результатам УЗИ молочных желез - эхоскопически признаков патологии не выявлено. По результатам маммографии - без признаков очаговых образований, кальцификаты не визуализируются. Результаты лабораторных исследований в пределах нормы.
Операция мастопексия 10.10.2016 года: После рассечения и деэпидермизации кожи по линиям предоперационной разметки, из тканей в проекции нижнего полюса молочной железы сформировали путем выкраивания и диссекции в жировом слое деэпидермизированный дермально-фасциально-жировой лоскут с включением в него дермы и поверхностного листка фасции Скарпа, с сохранением субдермального сосудистого сплетения и с основанием лоскута, обращенным к субмаммарной складке. Вершину лоскута рассекли срединным вертикальным разрезом в каудальном направлении на две симметричные части так, чтобы длина интактного участка лоскута соответствовала длине арки нижнего полюса молочной железы. После мобилизации боковых кожно-жировых лоскутов до передней подмышечной линии латерально и до парастернальной линии медиально, а также после наложения адаптирующего верхний край ареолы в новом положении шва, каждую из частей рассеченной надвое части деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута зафиксировали рассасывающимися швами латерально и медиально от сосково-ареолярного комплекса через всю толщу паренхимы железы к передней поверхности большой грудной мышцы на уровне 4 межреберья. После этого мобилизованный кожный чехол молочной железы ушили после иссечения избытков кожи поверх указанного деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута якорным (инверсированным Т-образным) кроем.
Постоперационный период протекал гладко, пациентка была выписана на амбулаторное лечение на вторые сутки после операции. Измерения дистанции от нижнего края ареолы до субмаммарной складки осуществлялось на сроках 3, 6, 12 и 24 месяца после операции. При измерении дистанции на сроке 24 месяца ее длина составила 43 мм.
Пример 2.
Больная М., 37 лет, обратилась на консультацию к пластическому хирургу с жалобами на форму и объем молочных желез, претерпевшие изменения после двух беременностей. Обе беременности завершились кесаревым сечением, и после них осуществлялось грудное вскармливание. Был установлен диагноз постлактационная инволюция молочных желез, мастоптоз 3 степени. Было рекомендовано оперативное лечение в объеме мастопексия (подтяжка) молочных желез. Поступила в хирургический стационар ООО «Центр хирургии» 14.01.2017 года с целью осуществления планового оперативного лечения в объеме операции мастопексии.
Локальный статус: в области груди молочные железы симметричны по объему, расположению сосково-ареолярных комплексов и линиям субмаммарных складок, относятся к 3А клиническому типу: выраженный мастоптоз 3 степени, верхний край сосково-ареолярных комплексов справа и слева на 10-12 мм ниже уровня субмаммарных складок. Кожный чехол имеет низкую эластичность, наблюдаются единичные кожные растяжки в латеральных квадрантах молочных желез. Диаметр сосково-ареолярного комплекса слева по вертикали 52 мм, слева по горизонтали 46 мм, диаметр сосково-ареолярного комплекса справа по вертикали 49 мм, по горизонтали 44 мм. Ширина основания молочных желез слева 140 мм, справа 136 мм. Высота основания молочных желез слева 132 мм, справа 130 мм. Межгрудное расстояние 24 мм. Дистанция от яремной вырезки до соска слева 249 мм, справа 252 мм. Дистанция от соска до субмаммарной складки слева 90 мм, справа 85 мм. Дистанция от соска до субмаммарной складки при поднятых вверх руках слева 92 мм, справа 85 мм. При пальпации молочные железы мягкоэластичны, безболезненны, объемных образований и очаговых уплотнений не определяется. Регионарные лимфоузлы не изменены.
По результатам УЗИ молочных желез - эхоскопически визуализируется гипоэхогенное инкапсулированное овальное образование правой молочной железа размерами 5-8 мм на 12 часах, больше данных за фиброаденому. По результатам маммографии - рентгенологически признаки кисты правой молочной железы размерами 8-9 мм на границе верхних квадрантов, кальцификаты не визуализируются. Результаты лабораторных исследований в пределах нормы.
Операция мастопексия 14.01.2017 года: После рассечения и деэпидермизации кожи по линиям предоперационной разметки, из тканей в проекции нижнего полюса молочной железы сформировали путем выкраивания и диссекции в жировом слое деэпидермизированный дермально-фасциально-жировой лоскут с включением в него дермы и поверхностного листка фасции Скарпа, с сохранением субдермального сосудистого сплетения и с основанием лоскута, обращенным к субмаммарной складке. Вершину лоскута рассекли срединным вертикальным разрезом в каудальном направлении на две симметричные части так, чтобы длина интактного участка лоскута соответствовала длине арки нижнего полюса молочной железы. После мобилизации боковых кожно-жировых лоскутов до передней подмышечной линии латерально и до парастернальной линии медиально, а также после наложения адаптирующего верхний край ареолы в новом положении шва, каждую из частей рассеченной надвое части деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута зафиксировали рассасывающимися швами латерально и медиально от сосково-ареолярного комплекса через всю толщу паренхимы железы к передней поверхности большой грудной мышцы на уровне 5 ребра. После этого мобилизованный кожный чехол молочной железы ушили после иссечения избытков кожи поверх указанного деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута якорным (инверсированным Т-образным) кроем.
Постоперационный период протекал гладко, пациентка была выписана на амбулаторное лечение на вторые сутки после операции. Измерения дистанции от нижнего края ареолы до субмаммарной складки осуществлялось на сроках 3, 6, 12 и 24 месяца после операции. При измерении дистанции на сроке 24 месяца ее длина составила 50 мм.
Таким образом, предлагаемый способ предотвращения рецидива птоза молочных желез обеспечиваетповышение стабильности формы молочных желез после перенесенной операции мастопексии за счет укрепления нижнего полюса молочных желез деэпидермизированным дермально-фасциально-жировым лоскутом, фиксированным через паренхиму молочной железы к большой грудной мышце узловыми швами. В отличие от прототипа при выкраивании деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута молочная железа не травмируется, что снижает вероятность возникновения сером и гематом в послеоперационном периоде, а также рубцового процесса в паренхиме железы, не происходит пересечения протоков молочной железы. Кроме того, после применения способа питание и иннервация железы и сосково-ареолярного комплекса осуществляется через верхне-медиальную, а не через нижнюю питающую ножку, что снижает вероятность трофических осложнений и нарушения чувствительной иннервации кожи и сосково-ареолярного комплекса.