Способ дифференциальной диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, получающих заместительную почечную терапию - программный гемодиализ
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF UREMIC PSEUDOPERITONITIS AND PERITONITIS IN PATIENTS RECEIVING RENAL REPLACEMENT THERAPY - PROGRAM HEMODIALYSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и нефрологии, и может быть использовано для диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, получающих заместительную почечную терапию (программный гемодиализ).
По данным крупнейших отечественных и мировых регистров, число больных, постоянно получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), с каждым годом неуклонно растет. С увеличением возраста и длительности заместительной почечной терапии у пациентов с хронической почечной недостаточностью наблюдается усиление проявлений коморбидной патологии, соматических и хирургических осложнений, обуславливая ухудшение качества жизни, утяжеление прогноза заболевания и повышение риска смерти, характеризуется высокой медицинской и социальной значимостью (Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и соавт. 2012, Томилина Н.А. и др., 2017; Е.В. Шутов и др., 2019; Webster А.С. et al., 2017).
За последние десятилетия многие исследователи отмечают рост количества хирургических осложнений у больных, находящихся на ЗПТ, которые, к сожалению, не уменьшаются, а наоборот растут и служат причиной ошибочных экстренных оперативных вмешательств (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2009).
Научно-технический прогресс, достижения хирургии и других медико-биологических наук не уменьшили летальность от хирургических осложнений у пациентов, в том числе находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ), которая остается высокой и малоизученной (Абрамова Е.Э., Королева И.Е. и др., 2015 г.)
Факторами, определяющими важность проблемы, является широкая распространенность гнойно-септических заболеваний, среди которых перитонит занимает до 25% от всех хирургических больных, в том числе у пациентов, находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ), в сочетании с сопутствующими заболеваниями (Антонов А.Н., Филипцев П.Я., Борисова С.В., 2015).
Применяемую в сложных случаях диагностическую лапароскопию следует рассматривать как последний, вынужденный этап диагностического процесса при наличии симптомов острого живота и неясном генезе абдоминальных болей. В случае отсутствия патологического очага в брюшной полости во время лапароскопии, последняя оказывается неоправданной или напрасной. Летальность среди напрасно оперированных больных с экстраабдоминальными заболеваниями, вызывающими ложный синдром острого живота, остается очень высокой (Некрасов А.Ю., 2006 г).
Диагностические трудности обусловлены скудностью клинических проявлений хирургических осложнений у пациентов, находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ), а «напрасные лапароскопии» являются одной из причин их неблагоприятного исхода (Ватазин А В и соавт, 2002, Wesselmg K М и соавт, 2003, Jwo S С и соавт, 2003)
Исходя из вышесказанного, отсутствие надежных лабораторных методов ранней и своевременной диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ) затрудняет выбор врачебной тактики.
В последние годы активно разрабатываются системы быстрой и объективной оценки степени тяжести патологического процесса и прогнозирования исхода заболевания на основе учета лабораторных, инструментальных, клинических параметров, анамнестических данных. Однако, несмотря на анализ данных, проблема ранней диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита еще далека от разрешения.
В практической медицине наиболее достоверной диагностической методикой выявления острой абдоминальной патологии является компьютерная томография (КТ), которая позволяет установить воспалительные процессы в животе в 95% случаев.
Основными недостатками компьютерных томографических методик диагностики являются:
• нежелательная лучевая нагрузка на пациента и персонал;
• трудоемкость процесса обработки результатов;
• громоздкость и высокая стоимость оборудования и как следствие дороговизна исследования;
• отсутствие оборудования в мелких клиниках и стационарах, куда наиболее часто госпитализируются больные с острым животом;
• для качественного исследования необходима тщательная подготовка кишечника (очистительные клизмы), что может спровоцировать развитие перитонита, усугубить тем самым состояние пациента;
• труднодоступность компьютерной томографии в лечебных учреждениях районного, городского, а, порою, и областного подчинения, дороговизна исследования и нежелание больного подвергаться лучевой нагрузке побуждают многих пациентов отказываться от такого обследования, а исследователей искать другие достоверные диагностические тесты.
Известен «Способ определения глубины и степени деструкции тканей при гнойном поражении внутренних половых органов» Краснопольский В.И., Полетаев А.Б., Ефименко Н.А., Будыкина Т.С., Буянова С.Н., Щукина Н.А. RU патент №2206895, М. кл. 7 G 01 N 33/53, БИПМ №17, 20.06.2003, с. 789. При реализации данного способа, в сыворотке крови дополнительно измеряют уровень аутоантител к белкам ОБМ, S-100, АСБР 14/18, МР-65, при величине 0-40 усл.ед. определяют состояние локализованного гнойного процесса, при величине более 40 условных единиц определяют состояние хронического гнойного процесса, а при менее 1 условной единице -определяют гнойно-деструктивный процесс с депрессией иммунитета и риском сепсиса.
Вышеперечисленные показатели подвержены значительным индивидуальным колебаниям и не являются специфическими маркерами воспаления. В частности, аутоантитела к ОБМ и S-100 являются маркерами поражения прежде всего нервных тканей, а не только воспалительного генеза.
Более того, относительно низкий уровень аутоантител может быть обусловлен не только локализацией процесса, но и слабым иммунным ответом организма на фоне тяжелого поражения, равно как и высокие уровни аутоантител могут свидетельствовать не столько о хронизации, сколько о системности поражения, прежде всего нервных тканей. В числе недостатков необходимо отметить и очень высокую стоимость предлагаемого способа.
В настоящее время для контроля системных воспалительных и иммунных реакций, септических осложнений, деструктивных процессов и полиорганной недостаточности, имеется широкий выбор маркерных белков различных групп, среди которых немаловажную роль играют белки острой фазы (БОФ), ассоциированные с воспалением и отражающие разные стороны патологического процесса (Трубников Г.А.,1975; Меркулов, А.Г. 1989; Полевщиков, А.В. 1997).
В качестве прототипа нами взят способ дифференциальной диагностики деструктивного панкреатита. Исследуют уровень С-реактивного белка (СРБ) и α2-макроглобулина (МГ) в сыворотке крови больного при поступлении пациента в стационар, определяют коэффициент соотношений концентраций СРБ и МГ, при этом коэффициент СРБ/МГ выше 2 соответствует острому деструктивному воспалению поджелудочной железы, а коэффициент СРБ/МГ ниже 2 свидетельствует о снижении или отсутствии воспалительного процесса в поджелудочной железе (Кчибеков Э.А., Никулина Д.М. Способ диагностики деструктивного панкреатита // Патент РФ №2427837).
Учитывая полиморфность клинических проявлений деструктивных форм панкреатита, низкой специфичностью представленных маркеров в зависимости от степени тяжести, а также отсутствием четких лабораторных показателей, которые бы однозначно указывали на воспалительный процесс в поджелудочной железе придает сложности в рутинном использовании данного метода в практической медицине.
Изобретение направлено на повышение точности диагностики и дифференциации уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, получающих ЗПТ (программный гемодиализ), доступным для использования в условиях практического здравоохранения.
Технический результат достигается тем, что при поступлении в стационар у больных с подозрением на уремический псевдоперитонит и перитонит определяют концентрации β2-микроглобулина и С - реактивного белка в сыворотке крови, а затем рассчитывают коэффициент соотношения по формуле К=β2М/СРБ×100, где β2М - концентрация β2-микроглобулина, мг/л, СРБ - концентрация С - реактивного белка, мг/л, и при значении К менее 10 диагностируют перитонит, а при значении К более 10 диагностируют уремический псевдоперитонит.
В то же время, при диагностике многих воспалительных и деструктивных состояний, хорошо зарекомендовал себя С - реактивный белок, который, по мнению многих исследователей считается показателем воспаления и деструкции тканей. (Способ оценки воспалительного процесса, основанный на количественном определении С-реактивного белка в сыворотке крови, уровень которого повышается в ответ на развитие инфекционного процесса (Минаев С.В., Исаева А.В., Обедин А.Н., Болотов Ю.Н., Бочнюк Е.А., Чинтаева Л.А., Гудиев Ч.Г. С-реактивный белок - главный маркер динамики течения острых воспалительных процессов в клинических условиях. Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. - №2. - С. 95-99). А β2-микроглобулин зарекомендовал себя, как биомаркер почечной сохранности, обладающие предсказательной силой, для использования в мониторинге состояния почек. Так, β2-микроглобулин внедрен в диагностику состояний в онкогематологии (Загоскина Т.П., Лучинин А.С.Способ прогнозирования общей выживаемости больных множественной миеломой // Патент РФ №2456924: 19.03.2013), заболеваний печени (ЦЕНГ Цу-Линг и соавт. Биомаркеры пригодные при диагностике фиброза печени // Патент РФ №2505821 от 25.01.2014), диагностике фетоплацентарной недостаточности в течение беременности (Чистякова Г.Н., Черданцева Г.А. Способ прогнозирования развития фетоплацентарной недостаточности в течение беременности // Патент РФ №2300770 от 20.03.2013), заболеваний почек (Дмитриева О.В., Батюшин М.М. Способ ранней диагностики поражения почек нестероидными противовоспалительными препаратами // Патент РФ №2361211 от 21.03.2013), нефрологии (Андреас МАЛЬ и соавт. Биомаркеры и биомаркерные признаки почечной сохранности, обладающие предсказательной силой, для использования в мониторинге состояния почек // Патент РФ №2519148 от 09.06.2014).
Таким образом, представленные маркеры в совокупности являются высокочувствительными индикаторами, отражающими состояние воспалительного процесса, а их комплексная оценка обеспечивает получение достоверных результатов при определении активности воспалительного процесса и дифференциации уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, получающих ЗПТ (программный гемодиализ).
Проведено исследование концентрации β2-микроглобулина и С-реактивного белка в сыворотке крови больных с подозрением на уремический псевдоперитонит или перитонит при поступлении в стационар в анамнезе которые получают ЗПТ (программный гемодиализ) (56 пациентов). Установлена четкая зависимость концентрации β2-микроглобулина и С - реактивного белка от степени выраженности уремического псевдоперитонита и перитонита. Получены высокие цифры концентрации β2-микроглобулина у больных с уремическим псевдоперитонитом, а уровень С - реактивного белка был высоким при перитоните. Аргументацией возможности использования β2-микроглобулина для диагностики уремического псевдоперитонита является тот факт, что при заболеваниях почек концентрация β2-микроглобулина в сыворотке крови многократно повышается, а также у больных получающих ЗПТ (программный гемодиализ) концентрация β2-микроглобулина из-за нарушенной почечной экскреции, выраженной уремии, приводит к его избыточному накоплению и послужила высокая его надежность в диагностике уремического псевдоперитонита. В свою очередь С-реактивный белок как чувствительный маркер острого воспаления, прогрессивно повышается с активностью воспалительного процесса и степенью повреждения тканей, что с высокой чувствительностью дает возможность установить факт активного воспаления или деструкции ткани. До начала лечебных мероприятий, с целью определения правильной тактики лечебно-диагностических мероприятий у этих больных исследовались концентрации β2-микроглобулина и С - реактивного белка в сыворотке крови. При определении их в сыворотке крови пациенты не воздерживались от приема пищи, никаких специальных приготовлений не требовалось. Собирали кровь обычной венепункцией в вакуум-контейнеры и отделяли сыворотку от клеток центрифугированием после образования сгустка.
Концентрации β2-микроглобулина и С - реактивного белка в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа в мг/л коммерческими тест-системами «БИОХИММАК», г. Москва.
Проведена статистическая обработка результатов с применением критерия Стьюдента t. Концентрация сывороточного β2-микроглобулина был более высок при уремическом псевдоперитоните, и составил (до 30,0 мг/л р<0,01), по сравнению с концентрацией при перитоните (до 8 мг/л, р<0,05). Концентрация С - реактивного белка был более высок при перитоните и составил (до 80,0 мг/л, р<0,01), по сравнению с уремическим псевдоперитонитом (до 10 мг/л, р<0,05).
Коэффициент соотношения рассчитывался по формуле: К=β2М/СРБ×100,
Где β2М - β2-микроглобулин, СРБ - С - реактивного белок.
Уремический псевдоперитонит диагностировался при сумме баллов 10 и более. Всем больным находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ) с такой суммой баллов проведены сеансы ЗПТ (экстренного гемодиализа) в условиях стационара. После проведенного экстренного гемодиализа данным больным признаки острых абдоминальных болей стихали и полностью исчезали по мере проведения ЗПТ (экстренного гемодиализа) по жизненным показаниям.
Учитывая отсутствие и снижение интенсивности острых абдоминальных болей, положительная динамика соматического статуса от проведения ЗПТ (сеансов гемодиализа), в тактике лечебно-диагностических мероприятий у данной группы больных оперативное вмешательство не использовалось (лапараскопия, лапаратомия). Терапия проводилась консервативным путем с использованием в лечении ЗПТ (сеансов гемодиализа) по жизненным показаниям.
Предложенный нами способ внедрен в работу хирургического отделения ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» и ГКБ №3 г. Астрахани и использован при обследовании 56 пациентов. Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1.
Больной А., 34 лет поступил в экстренном порядке 01.04.2020 в стационар через 12 часов от начала заболевания с клиникой перитонита.
В анамнезе получает более 2 лет ЗПТ (программный гемодиализ) по жизненным показаниям, отмечаются в анамнезе пропуски процедур гемодиализа. Получены лабораторные данные у больного: β2М=18 мг/л, а СРБ=10 мг/л. Вычислен при поступлении больного коэффициент соотношения: К=β2М/СРБ×100, и равнялся 180. Учитывая коэффициент соотношения более 10, а также, что пациент получает в анамнезе ЗПТ (программный гемодиализ) и имеются в анамнезе пропуски процедур гемодиализа по жизненным показаниям пациенту проведен сеанс экстренного гемодиализа. Признаки острых абдоминальных болей уменьшились в интенсивности, а после второго сеанса гемодиализа острые абдоминальные боли более не наблюдались. В первые сутки после сеанса гемодиализа получены следующие лабораторные данные: β2М=4 мг/л, а СРБ=10 мг/л. Коэффициент соотношения: К=β2М/СРБ×100 снизился до 40. Получал стандартное лечение, включая антибактереальную, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию, а также включены дополнительные сеансы гемодиализа. На 3 сутки с улучшением состояния пациент переведен в терапевтическое отделение. Данных за перитонит нет. Показаний к операции нет. В лечении включены процедуры ЗПТ (сеансы гемодиализа) по жизненным показаниям 3 раза в неделю не менее 240 минут. Пациент выписан с положительной динамикой на 10-е сутки.
Пример №2
Больной А., 46 лет, поступил в экстренном порядке 16.05.2020 в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе, которые появились через 8 часов от начала заболевания. При обследовании живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, не вздут, участвует в акте дыхания, печеночная тупость сохранена. На обзорной R-фии брюшной полости свободного газа нет. На УЗИ органов брюшной полости свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Больной госпитализирован в хирургическое отделение под наблюдение. В анамнезе получает более 5 лет сеансы ЗПТ (программный гемодиализ) по жизненным показаниям, пропуски процедур гемодиализа у больного не выявлены. Учитывая вышеизложенное, с целью исключения уремического псевдоперитонита подсчитан коэффициент отношения β2М/СРБ. Получены лабораторные данные у больного: β2М=4 мг/л, а СРБ=60 мг/л. Вычислен у больного коэффициент соотношения: К=β2М/СРБ×100, и равнялся 6,6(коэффициент соотношения менее 10), что свидетельствует о перитоните. Произведена экстренная лапароскопия. Интрооперационно обнаружена прикрытая язва луковицы 12-перстной кишки с перфорацией, диффузный серозно-фибринозный перитонит. Произведено ушивание перфорации, санация, дренирование брюшной полости. Получал стандартное лечение, включая антибактереальную терапию, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию, а также включены процедуры ЗПТ (сеансы гемодиализа) по жизненным показаниям 3 раза в неделю не менее 240 минут. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Выписан на 12-е сутки.
При использовании предложенного нами способа удается достичь:
• надежной дифференциальной диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, получающих ЗПТ (программный гемодиализ) даже тогда, когда диагностика другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;
• для диагностики не нужны специальные условия и подготовка больного;
• способ позволяет диагностировать латентно протекающие деструктивные состояния, нуждающиеся в оперативном лечении;
• уменьшения экономических затрат за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая дорогостоящее компьютерное обследование, попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации;
• исключения нежелательной лучевой нагрузки на пациента и персонал.