СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИССЕКЦИИ С ФОРМИРОВАНИЕМ ИНТРАМУРАЛЬНОЙ ГЕМАТОМЫ И ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОГО ТРОМБОЗА ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ
METHOD OF DIFFERENTIATED DIAGNOSTICS OF DISSECTION WITH FORMATION OF INTRAMURAL HEMATOMA AND INTRA-ARTERIAL THROMBOSIS OF INTERNAL CAROTID ARTERIES

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики окклюзирующе-стенозирующего поражения внутренних сонных артерий, вызванного диссекцией или атеротромбозом.
Диссекция представляет собой проникновение крови из просвета сосуда в стенку артерии через разрыв интимы с формированием интрамуральной гематомы, которая, приводя к стенозу или окклюзии просвета артерии, может служить причиной ишемии головного мозга (Калашникова Л.А., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В. «Спонтанное интрамуральное кровоизлияние (диссекция) в интракраниальных артериях и ишемические нарушения мозгового кровообращения.» // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова: Приложение. «Инсульт» (17), 4-14. 2006). Диссекция является самой частой причиной ишемического инсульта (ИИ) у лиц молодого возраста до 45 лет. (Добрынина Л.А., Калашникова Л.А., Павлова Л.Н. «Ишемический инсульт в молодом возрасте.» // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (3), 4-8, 2011 //). Другой часто встречаемой причиной окклюзии внутренних сонных артерий (ВСА) является внутриартериальный тромбоз. В связи с тем что подходы к лечению пациентов с данными патологиями различны (применение антикоагулянтов у пациентов с диссекцией и образовавшейся интрамуральной гематомой в дозах, используемых для лечения пациентов с острым тромбозом, может привести к ее увеличению и усугубить течение болезни.), проблема их дифференциальной диагностики крайне актуальна.
При обследовании пациентов с подозрением на диссекцию с формированием интрамуральной гематомы (ИМГ) или внутриартериальный тромбоз используют магнитно-резонансную томографию (МРТ) и магнитно-резонансную ангиографию (МРА), так как эти методы неинвазивны, безопасны (без лучевой нагрузки) и могут одновременно выявлять как очаговые изменения мозга, так и изменения артерий: диссекцию с ИМГ или внутриартериальный тромбоз. Однако в большинстве клиник в острейшем периоде используется только магнитно-резонансная ангиография (МРА) в стандартных режимах, при которой в острейшем периоде трудно отличить диссекцию от тромбоза, так как ИМГ и внутриартериальный тромб (ВАТ) имеют изоинтенсивный сигнал. Поэтому выявляемое окклюзирующе-стенозирующее поражение ВСА чаще трактуется как ее тромбоз, и диссекция с ИМГ остается нераспознанной. МРА в других режимах в подавляющем большинстве клиник не применяется.
Известно использование TOF MRA «Time Of Flight Magnetic Resonance Angiography» (время-пролетной магнитно-резонансной ангиографии - ВП МРА) для выявления ИМГ, а также протяженного равномерного или неравномерного стеноза, расслаивающейся аневризмы или окклюзии артерии, характерных для диссекции (Rizzo L., Crasto S.G., Savio D. et al. Dissection of cervicocephalic arteries: early diagnosis and follow-up with magnetic resonance imaging. Emerg Radiol. (12), 254-65, 2006). Однако в этой работе представлены только характерные признаки диссекции без описания отличительных признаков от внутриартериального тромбоза. До настоящего времени нет однозначного ответа, с помощью какого режима МРА лучше визуализируется ИМГ, так как интенсивность МР-сигнала от нее меняется в зависимости от режима и сроков проведения исследования по мере эволюции и изменения парамагнитных свойств продуктов распада гемоглобина.
Прототип не выявлен.
Техническим результатом предлагаемого способа является точность дифференциальной диагностики диссекции с формированием интрамуральной гематомы и внутриартериального тромбоза и однозначность выбора конкретного режима МРА для диагностики ИМГ или ВАТ в сроки от острейшего периода до 2-х месяцев.
Это достигается тем, что пациентам проводят МРТ-исследование на магнитно-резонансном томографе с величиной магнитной индукции 1,5 тесла, которое включает в себя как стандартную методику для выявления изменений вещества мозга (ишемию) или их отсутствие, так и специальную часть (МРА) для изучения состояния кровотока и сосудистой стенки. Наличие ИМГ в стенке внутренней сонной артерии или ВАТ выявляют в виде зоны измененного МР-сигнала, интенсивность которого отличается в различные периоды заболевания и при использовании различных режимов обработки МРА. На одном томографическом срезе в аксиальной проекции выбирают зоны измененного МР - сигнала от ИМГ или ВАТ внутренней сонной артерии и симметричную ей зону на крыловидной мышце с этой же стороны (рис.1). Для объективизации данных об изменении интенсивности МР-сигнала от ИМГ или ВАТ в режимах T1f/s, T2 f/s, ВП МРА в динамике на 1-3, 4-7 и т.д. до 2-х мес рассчитывают индекс контрастности (К) в зоне измененного МР-сигнала от ВСА по сравнению с МР сигналом от крыловидной мышцы с этой же стороны по формуле:
1
2
2
K=(I-I)/I, где
1
I - интенсивность измененного МР-сигнала от ИМГ или ВАТ внутренней сонной артерии (на рис.1),
2
I - интенсивность МР-сигнала от крыловидной мышцы с этой же стороны (на рис.2).
Способ осуществляется следующим образом.
МРТ и МРА исследования области шеи проводили в аксиальной плоскости с толщиной срезов 5 мм и межсрезовым интервалом 1,5 мм. Специальные режимы включали:
- 3D ВП МРА экстра- и интракраниальных артерий, с параметрами: TR=24 ms, TE=7 ms, TD=0 ms, averages=1, dist. factor (gap) - 20%, FOV=249 mm, matrix 187×384 pixel, slice thickness=1 mm, flip angle=25 deg;
- T1 - взвешенные изображения с подавлением сигнала от жировой ткани (f/s) в коронарной проекции, с параметрами: TR=420 ms, ТЕ=20 ms, averages=1, dist. factor (gap) 10%, FOV=240 mm, matrix 2247×512 pixel, slice thickness=3,5 mm, flip angle=90 deg;
- Т2 - взвешенные изображения с подавлением сигнала от жировой ткани (f/s), в аксиальной проекции с параметрами: TR=1100 ms, ТЕ=20 ms, averages=1, dist. factor (gap) 20%, FOV=250 mm, matrix 177×448 pixel, slice thickness=5 mm, flip angle=90 deg.
1
2
2
На одном томографическом срезе в аксиальной проекции выбирают зоны измененного МР-сигнала от ИМГ или ВАТ внутренней сонной артерии и симметричную им зону на крыловидной мышце с этой же стороны. Вычисляют индекс контрастности от ИМГ при диссекции артерии или от ВАТ при тромбозе по формуле: K=(I-I)/I, где
1
I - интенсивность измененного МР-сигнала от ИМГ или ВАТ внутренней сонной артерии,
2
I - интенсивность МР-сигнала от крыловидной мышцы с этой же стороны.
Статистическую обработку результатов проводили на Intel-совместимом персональная компьютере с применением программ Microsoft Excel, а также пакета компьютерных прикладных программ SPSS 16.0. и STATISTICA 10.0. Статистически значимыми считались результаты при p<0.05.
Обследовано 10 пациентов с окклюзирующей диссекцией и формирующейся интрамуральной гематомой ВСА, а также 8 пациентов с острым тромбозом ВСА. Всем пациентам выполняли МРТ в аксиальной плоскости в трех режимах: ВП МРА, Т1 f/s и Т2 f/s в динамике на 1-3, 4-7, 8-14, 15-21, 22-61 и 62 и более сутки. Для расчета индекса контрастности на одном томографическом срезе в аксиальной проекции выбирают зоны измененного МР-сигнала от ИМГ или ВАТ внутренней сонной артерии и симметричную им зону на крыловидной мышце с этой же стороны.
1
2
2
Индекс контрастности (К) в зоне измененного МР-сигнала рассчитывали по формуле: K=(I-I)/I, где
1
I - интенсивность измененного МР-сигнала от ИМГ или ВАТ внутренней сонной артерии,
2
I - интенсивность МР-сигнала от крыловидной мышцы с этой же стороны.
Полученные значения индекса контрастности от ВАТ и ИМГ в трех режимах ВП-МРА, T1 f/s и Т2 f/s от ВАТ представлены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
Сроки
ВПМРА
T1 f/s
Т2 f/s
1-3 сутки
0,003 [-0,02; 0,124]
0,221 [0,115; 0,725]
4,169 [3,666; 4,180]
4-7 сутки
-0,059 [-0,079; 0,12]
0,691 [0,323; 0,928]
3,912 [3,07; 5,35]
8-14 сутки
-0,006 [-0,097; 0,007]
0,818 [0,556; 1,013]
3,49 [2,891; 3,889]
15-21 сутки
-0,097 [-0,206; 0,012]
1,219 [1,164; 1,894]
2,259 [1,64; 1,64]
22-61 сутки
0,005 [-0,007; 0,128]
0,59 [0,532; 0,674]
1,848 [1,328; 2,88]
62 и более сутки
-0,072 [-0,072; -0,072]
0,875 [-875; 0,875]
1,73 [1,72; 1,75]
Распределение абсолютных значений индекса контрастности от ВАТ, измеренного в различных режимах, в зависимости от сроков проведения исследования. Данные представлены в виде медианы, 25% и 75% квартилей (Me [25%; 75%]).
После статистической обработки полученных данных с помощью методов непараметрической статистики получены достоверные различия значений индекса контрастности от ИМГ и ВАТ в различные периоды развития процесса. В острейшем периоде в сроки 1-3 суток получены достоверные различия их значений, полученных в режиме Т2 f/s: для ИМГ - 0,070<К<-0,099; для ВАТ 3,666<К<4,180. ИМГ имеет слабо пониженный или изоинтенсивный сигнал, а ВАТ - гиперинтенсивный сигнал. В острый период на 4-7 сутки индекс контрастности для ВАТ в режиме ВП МРА в диапазоне -0,006<К<0,12; в режиме T1 f/s: 0,5<К<1,89; в режиме Т2 f/s 1,64<К<2,88. Индекс контрастности для ИМГ имеет более высокие значения: в режиме ВП МРА в дипазоне 0,3<К<2,15; в режиме T1 f/s в диапазоне 0,98<К<3,23; в режиме Т2 f/s в диапазоне 2,8<К<4,43.
Таблица 2
Сроки
ВПМРА
T1 f/s
Т2 f/s
1-3 сутки
0,295 [0,119; 0,369]
0,689 [0,427; 1,015]
-0,085 [-0,070; -0,099]
4-7 сутки
0,589 [0,318; 0,785]
1,443 [0,981; 1,842]
1,557 [0,820; 2,118]
8-14 сутки
1,188 [0,632; 1,854]
1,998 [1,407; 2,356]
3,021 [1,867; 3,443]
15-21 сутки
1,364 [0,945; 1,832]
2,767 [2,222; 3,231]
3,874 [2,843; 4,442]
22-61 сутки
1,774 [1,208; 2,152]
2,198 [1,941; 2,760]
3,889 [3,140; 4,431]
62 и более сутки
-0,035 [-0,197; 0,123]
0,095 [-0,070; 0,373]
0,123 [-0,099; 0,246]
Распределение абсолютных значений индекса контрастности от ИМГ, измеренного в различных режимах, в зависимости от сроков проведения исследования. Данные представлены в виде медианы, 25% и 75% квартилей (Me [25%; 75%]).
Таким образом, МРТ области шеи в режимах ВП МРА, T1 f/s и Т2 f/s могут быть использованы в дифференциальной диагностике диссекции с формирующейся ИМГ и внутриартериального тромбоза внутренней сонной артерии в острейшем и остром периодах.
Примеры:
1. Пациент М. 32 лет поступил в НЦН неврологии с клинической симптоматикой диссекции левой внутренней сонной артерии. При проведении МРТ-исследования на 3 сутки (острейшая фаза) от начала заболевания определялись признаки наличия интрамуральной гематомы в стенке артерии (увеличение наружного диаметра артерии и изменения интенсивности МР-сигнала в режимах ВП МРА, T1 f/s, T2 f/s по сравнению с интактной артерией). Так, в режиме ВП МРА ИМГ имела изоинтенсивный сигнал, в T1 f/s - слабо повышенный, в T2 f/s - гипоинтенсивный. Индекс контрастности от ИМГ составил в режиме T2 f/s «-0,08», что соответствует критерию ИМГ. При проведении исследования на 21 сутки в режимах ВП МРА, T1 f/s и T2 f/s ИМГ имела гиперинтенсивный сигнал, индекс контрастности от ИМГ составил: в режиме ВП МРА - 1,38, T1 f/s - 2,39, что также подтверждает соответствие критерию наличия ИМГ. Пациенту была назначена патогномоничная терапия. На рис.2 представлено изображение ИМГ в острейший период (диссекция левой ВСА (А, Б, В). МРТ в режимах T1 f/s (A) - слабо повышенный сигнал от ИМГ (штрихпунктирная стрелка), T2 f/s (Б) - гипоинтенсивный сигнал от ИМГ (штрихпунктирная стрелка), и в режиме ВП МРА (В) - изоинтенсивный сигнал от ИМГ (штрихпунктирная стрелка). На рис.3. Острый период (21 день), изображение диссекции (ИМГ) левой ВСА (А, Б). МРТ в режимах T1 f/s (A) - гиперинтенсивный сигнал от ИМГ (штрихпунктирная стрелка) и ВП МРА (Б) - гиперинтенсивный сигнал от ИМГ (штрихпунктирная стрелка).
2. Пациент Б. 59 лет, поступил в НЦН с НМК, вследствие тромбоза внутренней сонной артерии, выявленного при проведении МР-исследования в острейшем периоде, в 1 сутки от начала заболевания ВАТ имел изоинтенсивный сигнал в режиме ВП МРА, сигнал слабо повышенной интенсивности в T1 f/s, повышенной интенсивности - в T2 f/s. Индекс контрастности от ВАТ составил: ВП МРА - 0,12, T1 f/s - 0,25, T2 f/s - 4,16. На рис.2 МРТ в острейшем периоде внутриартериального тромбоза (Г, Д, Е). МРТ в режимах T1 f/s (Г) - слабо повышенный сигнал от ВАТ (тонкая стрелка), T2 f/s (Д) - гиперинтенсивный сигнал от ВТ (тонкая стрелка), и в режиме ВП МРА (Е) - изоинтенсивный сигнал от ВАТ (тонкая стрелка). Интактные ВСА (белые стрелки). При проведении исследования на 21 сутки в режимах ВП МРА и T1 f/s BAT имел изоинтенсивный сигнал, Т2 f/s - гиперинтенсивный сигнал, индекс контрастности от ВАТ составил: ВП МРА - 0,35, T1 f/s - 0,46, Т2 f/s - 3,9. На рис.3 острый период внутриартериального тромбоза (В, Г). МРТ в режимах T1 f/s (В) - слабо повышенный сигнал от ВАТ (тонкая стрелка) и ВП МРА (Г) - изоинтенсивный сигнал от ВАТ (тонкая стрелка). Интактные ВСА (белые стрелки).
Как видно из приведенных примеров в острейшем периоде ОНМК возникают трудности в дифференциальной диагностики диссекции и внутриартериального тромбоза при применении режима ВП МРА, который, как отмечалось выше, используется в большинстве клиник. ИМГ и ВАТ в эти сроки имеют изоинтенсивный сигнал (рис.2, В - ИМГ, Е - ВАТ). Поэтому использование дополнительных режимов МРТ Т2 f/s играет решающую роль в их дифференциальной диагностике. Так, в этом режиме ИМГ имеет слабопониженную интенсивность сигнала, а ВАТ - повышенную, что подтверждается и значениями индекса контрастности: в режиме Т2 f/s в острейший период: от ИМГ (пациент 1) индекс был существенно ниже такового от ВАТ (пациент 2). В остром периоде в режимах ВП МРА и T1 f/s интенсивность сигнала от ИМГ (А и Б) была значительно выше по сравнению с таковой от ВАТ (В и Г), что представлено на (рис.3), а также подтверждается показателями индекса контрастности.