Личное дело для общественного блага

Грипп — совершенно восхитительный вирус: он не имеет себе равных по изменчивости и способности к реассортации, то есть обмену генами с другими вирусами гриппа. Например, последний свиной грипп — тройной реассортант вирусов гриппа свиней, птиц и человека. Но вакцинироваться все равно надо.

Непредсказуемость гриппа держит вирусологов и генетиков мира в постоянном напряжении: для надзора за гриппом создана глобальная сеть из лабораторий и 130 национальных центров Всемирной организации здравоохранения, два из которых — в России: при НИИ гриппа в Санкт-Петербурге и Институте вирусологии в Москве. Вирусы, которые выделяются по всему миру, изучаются крупными, великолепно оснащенными Сотрудничающими центрами ВОЗ, которые есть только в четырех странах. Они решают вопрос о штаммовом составе вакцин на предстоящий сезон.

Уроки последней пандемии

Но повальной вакцинации нет пока ни в России, ни в мире. По официальным данным, в России прививаются от 20 до 25% населения, в США 35-58%.

В Новгороде был интересный опыт — прививали детей. В привитых школах заболеваемость была резко понижена — и не только у тех, кто получил вакцину, но и у не прививавшихся. То есть способность вируса к распространению — трансмиссии — в условиях, когда значительная часть популяции вакцинирована, понижается. Вирус наталкивается на организм невосприимчивого человека и цепочка трансмиссии прерывается.

Во всем мире вакцинируются преимущественно группы риска: больные с хроническими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы, пожилые люди. За рубежом очень рекомендуется вакцинация беременным женщинам: смертность среди них, особенно в последний триместр беременности, была весьма высока в последнюю пандемию гриппа. Правда, в России к вакцинации беременных относятся осторожно.

Рекомендуется вакцинация медицинских работников — не только для того, чтобы защитить их от гриппа, но чтобы они не стали переносчиками инфекции.

Вопрос, больше или меньше болеет население после прививки, впрямую зависит от эффективности вакцин. Качественные современные вакцины защищают в 80% случаев. Это значит, клинически выраженной формой гриппа не заболеет 80 человек из 100 привитых. А 20 человек из 100 все-таки заболеть гриппом могут. Почему? Потому что иммунный ответ на вакцинацию неоднозначен. И некоторые здоровые люди с ослабленным иммунитетом могут не дать нужного иммунного ответа. Но даже если они заболеют, то угроза развития тяжелых форм гриппа, ведущих к госпитализации или к летальному исходу, снижается очень резко.

Отношение к вакцинации изменилось после пандемии 2009 года — тогда десятки тысяч человек умерли от сравнительно нетяжелого клинически гриппа. Смертельные исходы регистрировались, как и в предыдущие пандемии, преимущественно среди взрослого здорового населения. В группу риска, где были главным образом пожилые и болезненные люди, пришлось добавить людей с повышенным весом и диабетом — среди них в пандемию обнаружилась высокая смертность.

Когда вирус не виноват

В небольшом проценте случаев регистрируются серьезные осложнения. В 1976 году впервые в США была установлена причинно-следственная связь между появлением синдрома Гийома-Барре — с парезами и даже параличами — и вакцинацией. Болезнь была быстро локализована, поскольку вспышка возникла в изолированном воинском подразделении.

Медики были чрезвычайно обеспокоены, потому что тот вирус в антигенном отношении был сходен с "испанкой", унесшей в 1917 году около 40 млн жизней. Для защиты населения срочно было изготовлено около 90 млн доз вакцины, но уровень очистки в те годы был, конечно, ниже, чем в наше время. Возможно, это и привело к появлению синдрома Гийома-Барре. Частота регистрации случаев составила один на миллион, но общественное здравоохранение в США очень серьезно расследует осложнения от вакцинации.

Недавно тревожным сигналом стало появление нарколепсии в странах Скандинавии — заболевания, которое характеризуется внезапными приступами сонливости и чаще регистрируется среди детей. Ребенок совершенно неожиданно, без всяких предпосылок может уснуть в транспорте, в школе и т.д. Это очень серьезное неврологическое осложнение. Всего в Финляндии, Швеции и Норвегии было зарегистрировано около 100 случаев. Это произошло после применения вакцины против нового свиного вируса гриппа, который появился в разных странах мира и у нас в 2009 году. Поэтому нужно помнить, что для вакцинации существуют определенные противопоказания, например, аллергия на яичный белок.

Российские не хуже

Если сравнивать отечественные вакцины и импортные, то и те, и другие соответствуют международным требованиям, и по качеству российские препараты не уступают импортным. За рубежом больший прогресс в научных исследованиях, а что касается производства, то по некоторым требованиям к нашим вакцинам в России ситуация даже жестче. В настоящее время в нашей стране наиболее широко используют вакцины "Гриппол", производимые на предприятиях "Микрогена", а также вакцины нового поколения "Гриппол плюс" и "Гриппол нео", которые готовит "Петрофакс фарм". Из зарубежных препаратов в нашей стране используют "Инфлювак" и "Флюарикс" (ее закупают некоторые регионы, так как при равных качественных показателях она дешевле прочих вакцин) и пр.

В некоторых городах существуют проблемы с временем доставки вакцины: вакцина поступила еще не во все регионы. Условия доставки вакцин гарантирует сам производитель, который использует специально оборудованный транспорт с холодовым режимом.

Для вакцинации групп риска государство выделяет значительные фонды. В этом году выпущено порядка 28 млн доз вакцин, но производство еще продолжается, потому что некоторые города вакцинируют работников своих предприятий, которые не относятся к группам риска. Этим предприятиям важно, чтобы их сотрудники работали постоянно и ритмично, в том числе в период эпидемии.

Россия — родина противогриппозной вакцины

У вакцинного реассортантного вируса — два родителя: аттенуированный (безвредный) вирус H2N2 и дикий вирус, последний несет на себе поверхностные белки — гемагглютинин и нейраминидазу. Они постоянно изменяются, поэтому штаммовый состав вакцин ежегодно обновляется, поскольку именно эти белки ответственны за выработку противогриппозных антител, которые обладают способностью нейтрализовать вирус. Россия — родина такой вакцины (см. справку об Анатолии Смородинцеве).

Прорыв произошел, когда выяснилось, что куриные эмбрионы в возрасте 10-11 дней могут быть прекрасным резервуаром для накопления и размножения вирусов. Позднее были предложены и клеточные культуры — живые клетки, которые выращиваются на стекле или в специальных резервуарах - ферментерах. Эмбриональные вакцины до сих пор широко распространены в мире и используются для производства как живых, так и инактивированных (убитых) вакцин.

Развитие живых гриппозных вакцин было направленно на получение штаммов вирусов, которые гарантированно были бы аттенуированы, т.е. ослаблены для людей. И в течение многих лет, до конца 1970-х годов, для этих целей использовалось пассирование вирусов на куриных эмбрионах при пониженной температуре инкубации. Температура в носу и в легких отличается: в носу температура порядка 30-330С, а в легких — около 37 0С. Поэтому пассажи при пониженной температуре приводили к селекции вирионов, которые способны размножаться при пониженной температуре, но не при температурах выше 38-39 градусов. Отличительная особенность живых вакцин в том, что они индуцируют выработку не только гуморального иммунитета, то есть антител в крови, но и образование антител в носовой полости, трахее и бронхах — во входных воротах инфекции.

Прививаться бывает и нельзя

Основное противопоказание для прививок инактивированными вакцинами — аллергия на яичный белок или неблагоприятный в этом отношении анамнез. Каждый человек, приходящий на вакцинацию, подлежит обследованию врача. Если у него есть какие-то симптомы респираторной инфекции или он болен каким-то другим инфекционным заболеванием, то он вакцинации не подлежит. Когда в редких случаях возникают реакции — это обычно следствие недостаточного учета того, что было в истории пациента. У некоторых людей, достаточно ввести им обычную дозу внутримышечной вакцины, развивается отек и покраснение в месте введения вакцины, то есть аллергическая реакция. Если в прошлом аллергии были зарегистрированы, то к следующей вакцинации нужно относиться с большой осторожностью.

Убитой вакцине требуется высокая концентрация антител в крови, чтобы задержать последующую репродукцию вируса при инфицировании диким вирусом. Она не может эффективно снимать первичное заражение, как это делают живые вакцины, но у последних гораздо больше противопоказаний к применению. Оба типа вакцин имеют сейчас право на жизнь, но ученые стремятся создать новые вакцины, которые содержали бы инактивированный вирус, вводимый интраназально. Такие вакцины хороши для пожилых людей, потому что они являются щадящими и не требуют парэнтерального вмешательства.

Чтобы усилить эффект иммуногенности, добавляют специальные вещества, которые называются адъювантами. Такая вакцина сконструирована и за рубежом — имела 67-процентную эффективность в исследованиях на волонтерах. Но дальнейшая судьба этой вакцины пока еще не известна, по-видимому, она должна пройти еще долгий путь до того, как пойдет в широкое производство. Как ни странно, последующие опыты с вакцинами, которые содержали бактериальные антигены в качестве адъюванта, показали, что они могут быть и не безвредны. То есть важно не только сконструировать интересную вакцину, но тщательно провести ее исследования на всех этапах — от преклинических исследований на лабораторных животных до испытаний безвредности на ограниченном количестве волонтеров, и только затем — на более широких контингентах.

Всех одним ударом

Другое важное направление — универсальная вакцина, которая защищала бы от любых вирусов гриппа данного типа, чтобы не приходилось все время обновлять штаммовый состав вакцин. Для этого используются внутренние белки вируса гриппа, которые гораздо более консервативны, поскольку не подвержены действию нейтрализующих антител. Эти белки могут сохранять один и тот же состав десятки лет, это М-белок — мембранный белок — и белок нуклеопротеина, включающего РНК вируса, которая окружена белковым чехлом. На этой основе еще в 1980-х годах были сделаны опытные вакцины, которые вводятся подкожно, с тем, чтобы один раз в жизни создать депо, в котором постоянно бы продуцировались указанные белки. Сами по себе выработки вируснейтрализующих антител они не вызывают, но повышают Т-зависимый клеточный иммунный ответ: при столкновении с вирусом пораженные им клетки будут быстро выводиться из организма.

Эти вакцины прошли успешное исследование на мышах, но при испытаниях на более крупных животных — свиньях — оказалось, что они могут не только не защитить от гриппа, но даже утяжелить течение инфекции после разрешающего введения дикого вируса. Здесь еще много проблем, но молекулярная генетика движется вперед громадными темпами. Может быть, в конце концов удастся подобрать оптимальную комбинацию генов. Но пока это, так сказать, чисто научное направление, ни одна из универсальных вакцин до реальной практики еще не дошла.