СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ГЛАЗА
METHOD FOR PREDICTION OF FUNCTIONAL BLOCKAGE OF ANGLE OF ANTERIOR CHAMBER

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для прогнозирования развития функциональной блокады угла передней камеры глаза (УПК).
Развитие функциональной блокады угла передней камеры (УПК) является одной из причин подъема внутриглазного давления (ВГД) и одним из патогенетических факторов развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) (Краснов М.М. Микрохирургия глауком //. - 2-е изд. - М., 1980. - с.248). В механизме возникновения функциональной блокады УПК важную роль имеют как возрастные изменения, происходящие в углу передней камеры из-за метаболических сдвигов, так и врожденный профиль, т.е. общая суммированная по всей окружности ширина УПК.
Наиболее распространенным способом визуализации ширины УПК для прогнозирования вероятности развития его функциональной блокады является метод гониоскопии, позволяющий исследовать ширину УПК, степень его открытости, профиль корня радужки и выраженность дегенеративных изменений в дренажной зоне (Нестеров А.П. Глаукома. // М.: Медицина 1995. - 256 с.). Однако метод гониоскопии не позволяет увидеть и определить ширину УПК в угловых градусах по всей его окружности, он позволяет выявить лишь его статическую картину. В тех случаях, когда УПК узкий, но открыт, а внутриглазное давление (ВГД) нормальное, этот метод не позволяет прогнозировать, будет ли это состояние стабильным в течение ближайших лет с сохранением нормального офтальмотонуса, или есть тенденция к возникновению функциональной блокады и подъемам ВГД.
Необходимость в динамике прогнозировать тенденцию к уменьшению ширины УПК связана с тем, что у пациентов с предрасположенностью к функциональной блокаде УПК и развитию ПОУГ (это, как правило, люди с укороченной передне-задней осью глаза (ПЗО) и гиперметропической рефракцией) с возрастом могут возникать тенденции к развитию функциональной блокады УПК и к подъемам ВГД из-за появления возрастных изменений и нарушения обменных процессов в организме. В связи с этим необходимы прогностические критерии, чтобы более четко разделить пациентов с узким УПК на тех, у кого ширина УПК в настоящее время стабильна и риск возникновения его функциональной блокады в текущий момент времени минимален, от тех, у которых в ближайшее время имеется реальный риск сужения УПК, возникновения его функциональной блокады и подъема ВГД.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ прогнозирования функциональной блокады УПК, подразумевающий оценку состояния угла передней камеры глаза методом гониоскопии с дополнительным исследованием заднего отрезка глаза. При наличии задней отслойки стекловидного тела в сочетании с узким углом передней камеры прогнозируют развитие функциональной блокады угла передней камеры (Ермолаев А.П., Кравчук Е.А. Способ прогнозирования развития функциональной блокады угла передней камеры глаза. Патент РФ №2423077, 2011.).
Однако, как уже было указано, метод гониоскопии не позволяет увидеть и определить ширину УПК в угловых градусах по всей его окружности, он позволяет выявить лишь его статическую картину. В тех случаях, когда УПК узкий, но открыт, а внутриглазное давление (ВГД) нормальное, этот метод не позволяет прогнозировать, будет ли это состояние стабильным в течение ближайших лет с сохранением нормального офтальмотонуса, или есть тенденция к возникновению функциональной блокады и подъемам ВГД.
Известно применение позиционной пробы Хаймса для ранней диагностики закрытоугольной или узкоугольной глаукомы [Hyams S.W., Friedman Z., Neuman E. Elevated intraocular pressure in the prone position. A new provocation test for angle closure glaucoma. Am. J. Ophtalm. 1968; 66(4):661-672]. После тонометрии пациента укладывают на кушетку лицом вниз (на локоть собственной руки) с закрытыми глазами на 1 час. Вследствие тяжести хрусталик смещается кпереди, у лиц с узким углом передней камеры отток водянистой влаги нарушается и офтальмотонус повышается, что свидетельствует о наличии изменений в углу передней камеры, характерных для глаукоматозного процесса. В итоге ставят диагноз «Закрытоугольная или узкоугольная глаукома».
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является разработка усовершенствованного способа прогнозирования функциональной блокады УПК.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является более раннее и более точное прогнозирование развития функциональной блокады УПК у пациентов с подозрением на глаукому, в том числе при узком, но открытом УПК и нормальном внутриглазном давлении с целенаправленным наблюдением за состоянием пациентов и своевременным началом лечения.
Технический результат достигается за счет использования сочетанного подхода в виде определения ширины УПК в угловых градусах и результатов пробы Хаймса.
Идея сочетанного применения исследования ширины УПК и проведения пробы Хаймса заключается в том, что наличие выявленного узкого, но открытого в момент исследования УПК дает основания только заподозрить вероятность развития его функциональной блокады, возникновение которой может быть в реальности отсрочено на неопределенное время. Тогда как при проведении исследований по сравнению данных у пациентов с открытым УПК, но с узким профилем с результатами диагностической пробы Хаймса выяснилось, что реальные подъемы ВГД наблюдались только в тех глазах, в которых обнаруживали сужение УПК по всей окружности в сумме не менее чем до 45 угловых градусов.
Данные выводы основаны на проведенных нами исследованиях.
В исследуемую группу включены пациенты с предрасположенностью к функциональной блокаде УПК и развитию ПОУГ. В качестве таковых рассматривали определяемый при гониоскопии узкий профиль УПК и неравномерную величину УПК, определяемую, в частности, с помощью прибора ОСТ в 4-х квадрантах: величина УПК от 18 до 4-7-8 градусов в одном из квадрантов. В исследуемую группу не включали глаза, на которых ранее проводили хирургическое или лазерное антиглаукомное вмешательство или если в них систематически закапывали гипотензивные препараты, а также глаза с сопутствующей патологией, способной исказить результаты исследования. Из исследования были исключены 3 глаза, на которых имелось значительное утолщение хрусталика, однозначно являвшееся причиной стойкого повышения ВГД.
Нами обследовано 25 пациентов в возрасте от 53 до 67 лет, из них 14 женщин и 11 мужчин, всего 41 глаз.
Всем пациентам определяли величину УПК в угловых градусах с помощью прибора ОСТ в 4-х квадрантах, затем проводили нагрузочную пробу Хаймса следующим образом: сначала измеряли ВГД с помощью прибора ICare (истинный офтальмотонус) и на приборе ORA - роговично-компенсированное ВГД (Росс), затем повторно в положении лежа проводили измерение с помощью ICare. После этого пациента укладывали вниз лицом на 1 час, затем в тех же условиях проводили повторное измерение офтальмотонуса с помощью прибора ICare (лежа и сидя) и измеряли роговично-компенсированное ВГД на приборе ORA. В том случае, если ВГД повышалось на 5 мм рт.ст. и более любым из методов, пробу Хаймса считали положительной, если на меньшую величину - то отрицательной. По результатам исследования пациенты разделены на две группы в зависимости от результатов пробы Хаймса. В первую вошли глаза с положительными результатами пробы Хаймса, а во вторую - с отрицательными. В некоторых случаях парные глаза одного и того же пациента попадали в разные группы.
В качестве обобщающей части исследования проводили сравнительное сопоставление результатов определения суммарной ширины УПК в градусах (с помощью прибора ОСТ) с результатами пробы Хаймса.
При проведении сопоставительного анализа результатов пробы Хаймса и данных исследования УПК на приборе ОСТ, отмечено следующее: в тех случаях, когда результаты пробы Хаймса были отрицательными и подъема ВГД не происходило, при исследовании на ОСТ величина УПК во всех 4-х квадрантах в сумме была более 45 угловых градусов. Напротив, в группе с положительной пробой Хаймса во всех случаях, когда ВГД при длительном пребывании вниз лицом повышалось более чем на 5 мм рт.ст. была выявлена малая величина УПК, не более 11 градусов в одном из исследованных квадрантов, а сумма градусов УПК по четырем квадрантам не превышала 45 угловых градусов.
Однако при наблюдении в динамике в 7 случаях в процессе мониторинга было выявлено, что проба Хаймса, зарегистрированная при первом исследовании как отрицательная, через 3-6 и более месяцев трансформировалась в положительную. При исследовании глаз этих пациентов обнаружено уменьшение величины УПК в одном или нескольких квадрантах, а сумма градусов по всем четырем квадрантам уменьшилась и не превышала 45 угловых градуса.
Таким образом, на глазах с анатомической предрасположенностью к развитию глаукомы и узким профилем УПК подтверждается существование зависимости возникновения подъемов ВГД при сужении УПК в сумме менее 45 угловых градусов, вследствие чего проба Хаймса становится положительной. В тех глазах, где ширина УПК в четырех квадрантах в сумме была более 45 градусов, подъемы ВГД отсутствовали и проба Хаймса была отрицательной. Проведенные исследования доказали, что факт обнаружения узкого УПК может рассматриваться как возможность запуска механизма подъемов ВГД и может быть использован в мониторинге пациентов с узким УПК.
Способ осуществляют следующим образом. Изначально проводят общее офтальмологическое обследование пациента. Исследуют УПК В 4-х квадрантах (в частности, с помощью прибора ОСТ), затем измеряют офтальмотонус (например, на приборе ORA и с помощью ICare - сидя и лежа). После этого пациент переворачивается лицом вниз и находится в этом положении 1 час. По прошествии указанного времени в тех же условиях повторно измеряют офтальмотонус. В том случае, если ВГД повышается на 5 мм рт.ст., пробу Хаймса считают положительной, если на меньшую величину - то отрицательной.
Тем пациентам, у которых проба была положительной, в анамнезе у родственников была глаукома и в полях зрения были относительные скотомы, ставят диагноз глаукомы и назначают медикаментозное лечение.
Другая часть пациентов с отрицательной пробой Хаймса и УПК более 45 угловых градусов, при отсутствии глаукомного анамнеза и отсутствии изменений в поле зрения, остается под динамическим наблюдением в группе риска. Медикаментозное лечение им не назначают до тех пор, пока не будет выявлено повышение ВГД или при повторных исследованиях не будет обнаружено сужение УПК в одном из квадрантов менее 10 градусов, а сумма УПК не будет превышать 45 угловых градусов при положительной пробе Хамса.
Еще в одной группе пациентов, у которых проба Хаймса была отрицательной, а суммарный УПК был меньше 45 угловых градусов, прогнозировали функциональную блокаду. Этих пациентов оставляли под динамическим наблюдением.
Клинические примеры
Пример №1
Больной М., 63 лет, обратился с подозрением на глаукому. Жалобы на периодическое затуманивание зрения, ощущение чувства тяжести в глазах.
При поступлении: гипотония, аритмия, хронический бронхит.
Острота зрения обоих глаз=1.0.
При гониоскопии выявлен узкий профиль УПК в обоих глазах. При ранее проведенных исследованиях на OD подъемов ВГД никогда не отмечали. Два месяца назад (при исследовании на приборе ORA) впервые обнаружены подъемы ВГД на OS до 28 мм рт.ст.
По показателям кинетической периметрии дефектов поля зрения не выявлено. Провели компьютерную статическую периметрию на компьютерном периметре «Humphrey Field Analyser 11», выявили единичные участки депрессии по периферии в носовом квадранте в OS. Поле зрения на OD с незначительной депрессией изоптер, на OS соответствует I стадии глаукомы.
Результаты исследования на приборе ОСТ выявили величину УПК в сумме градусов в OD - 43°, в OC - 41°. Таким образом, на приборе ОСТ выявлено большее сужение УПК в левом глазу, что позволят прогнозировать функциональную блокаду УПК, при трансформации отрицательной пробы Хаймса в положительную.
Проба Хаймса: в OD - отрицательна, ВГД повысилось на 2 мм рт.ст., в OS - положительная - подъем ВГД на 7 мм рт.ст.
Этот пример иллюстрирует, что даже при достаточно узком УПК в OD, проба Хаймса остается отрицательной, в то время как в левом глазу УПК в сумме угловых градусов равен 41°, что провоцирует повышение ВГД и проба Хаймса становится положительной. В OS поставлен диагноз узкоугольной глаукомы.
Тогда как в правом глазу (в OD) - при выявлении асимметрии в состоянии УПК между двумя глазами, наличия отрицательной пробы Хаймса при ширине УПК в сумме угловых градусов менее 45 градусов, можно прогнозировать функциональную блокаду УПК.
Через полгода при повторном обследовании правого глаза была выявлена положительная проба Хаймса (ВГД повысилось на 7 мм рт.ст.), т.е. возникла функциональная блокада УПК, сумма градусов которого была равна 43°.
Таким образом, прогноз функциональной блокады УПК в правом глазу был подтвержден, больному поставлен диагноз и назначено лечение.
Пример №2
Больной Г., 66 лет.
При первом обращении в ноябре 2012 г. Жалобы на периодические боли по утрам, чаще в правом глазу.
Острота зрения OD с коррекцией=0.8-0.9, OS с коррекцией=0.9-1,0.
УПК на OU узкий, но открыт, дренажная зона частично закрыта корнем радужки, просматриваемая зона с умеренной пигментацией. Подъемов ВГД ранее не зафиксировано ни в одном глазу.
Кинетическая периметрия сужения поля зрения не выявила. Компьютерная статическая периметрия на компьютерном периметре «Humphrey Field Analyser 11» выявила единичные относительные скотомы по периферии поля зрения.
Результаты исследования на приборе ОСТ: УПК по всем квадрантам в сумме угловых градусов составляет в OD=42°, в OS=39°.
Проба Хаймса - отрицательна на обоих глазах. Пациент оставлен на диспансерное наблюдение, так как в связи с наличием узкого профиля УПК в сумме менее 45 градусов в сочетании с отрицательной пробой Хаймса позволяет прогнозировать функциональную блокаду УПК с последующим повышением ВГД и появлением узкоугольной глаукомы.
Через полгода в мае 2013 года обнаружены утренние подъемы ВГД на OD до 22 мм рт.ст. на приборе ORA, на OS - 24-26 мм рт.ст. Измерение ВГД в дневные и вечерние часы повышения офтальмотонуса не обнаружило. Проба Хаймса в OD оставалась отрицательной, подъем ВГД не превышал 2-3 мм рт.ст., тогда как в OS проба Хаймса оказалась положительной - ВГД повысилось на 8 мм рт.ст.
Таким образом, на примере левого глаза отслеживается взаимосвязь трансформации отрицательной пробы Хаймса в положительную (что является признаком прогрессирования функциональной блокады УПК) при сужении УПК в сумме градусов до 45°, что и стало причиной функциональной блокады УПК.
Пациент был опять оставлен на диспансерное наблюдение, несмотря на отрицательную пробу Хаймса для правого глаза, так как в связи с наличием узкого профиля УПК в правом глазу - суммарная ширина угла передней камеры в угловых градусах менее 45 градусов, (на OD - 40°) также можно прогнозировать возникновение функциональной блокады УПК, как следствие повышение ВГД в ночное время и возможное возникновение узкоугольной глаукомы и в правом глазу.
Через 14 месяцев повторное обследование выявило положительную пробу Хаймса на правом глазу: ВГД повысилось на 6,9 мм рт.ст. (контроль на приборе ORA). При исследовании (на приборе ОСТ) выявлено большее сужение УПК в OD в верхнем квадранте до 7°, а в сумме градусов сужение УПК достигло 38°, что и вызвало трансформацию пробы Хаймса из отрицательной в положительную.
На примере правого глаза также выявлена трансформация отрицательной пробы Хаймса в положительную при сужении УПК в сумме градусов менее 45°, из-за чего возникла функциональная блокада УПК.
Таким образом, предлагаемый способ сочетанного применения пробы Хаймса и определения суммарной ширины УПК в угловых градусах обеспечивает возможность более раннего и более точного прогнозирования развития функциональной блокады УПК у больных с подозрением на разновидность первичной открытоугольной глаукомы, а именно на ПОУГ с узким профилем УПК.