Способ выбора метода миомэктомии с помощью утерометрической балльной шкалы S.N.A.L.T.А.
METHOD FOR SELECTING A MYOMECTOMY METHOD USING A UTEROTOMY SCORE SCALE S.N.A.L.T.A.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной хирургии и гинекологии.
Известен способ выбора вида миомэктомии на основании клинико-ультразвуковой классификации лейомиомы матки, предложенной Е. Schacht, D. Wildemeersch (2002). Классификация описывает 4 типа миоматозных узлов в зависимости от их размера и локализации в толще матки. Недостатком этого способа является размытость и вариабельность предлагаемых значений для выбора метода миомэктомии. Данный способ является аналогом.
Известен способ выбора вида миомэктомии на основании классификации миомы матки по FIGO (2011). Эта классификация предлагает репрезентативную карту распределения образований и описывает 8 типов миоматозных узлов в зависимости от их локализации в толще матки. Недостатком этого способа является возможность четкого выбора только двух методов миомэктомии - внутриполостного (гистероскопического) и абдоминального, без уточнения разновидностей последнего. Данный способ является прототипом.
Цель изобретения - повышение эффективности хирургического лечения миомы матки и снижение осложнений при абдоминальном доступе.
Поставленная цель достигается тем, что согласно способу выбора метода миомэктомии данные предоперационного исследования заносятся в разработанную нами таблицу для получения утерометрической балльной шкалы (S.N.A.L.T.A.), позволяющей количественно определить степень сложности оперативного вмешательства и выбрать оптимальный способ миомэктомии. Выбор проводится между одним из вариантов: лапароскопическая миомэктомия с и без окклюзии артериального русла, лапаротомная миомэктомия с и без окклюзии артериального русла.
На рис. 1 показана таблица определения утерометрической балльной шкалы (S.N.A.L.T.A.) для выбора безопасного метода миомэктомии.
Способ осуществляется следующим образом:
Перед оперативным вмешательством проводят ультразвуковое исследование матки для определения размеров, количества, локализации, типа узлов миомы, наличия или отсутствия узлового аденомиоза. Одновременно выполняется общий анализ крови для выявления анемии и степени ее выраженности. Полученные данные вносятся в предлагаемую таблицу с целью получения утерометрической балльной шкалы, позволяющей количественно определить степень сложности оперативного вмешательства и выбрать оптимальный способ миомэктомии. В соответствии с исследуемыми параметрами нами предложена аббревиатура утерометрической балльной шкалы - S.N.A.L.T.A., которая будет понятна международному медицинскому обществу, где S (Size) - максимальный размер узла, N (Number) - количество узлов, A (Adenomyosis) - наличие узлового аденомиоза, L (Localization) - локализация узла, Т (Туре) - тип узла, A (Anemia) - анемия. Таблица включает в себя 6 строк и 4 столбца, данные которых оцениваются системой баллов. Полученные при ультразвуковом исследовании сведения располагаются в каждой строке соответственно их значению. Над каждым столбцом указана цифра, соответствующая количеству баллов. Часто миома матки сопровождается обильными менструальными кровотечениями, приводящими к анемизации больной различной степени выраженности. Данный фактор необходимо учитывать при оценке общего состояния пациентки перед проведением оперативного лечения, так как в сочетании с интраоперационной кровопотерей усугубляет тяжесть ее состояния. В связи с этим в таблице выделена графа, учитывающая степень анемии, которая аналогично остальным параметрам оценивается в баллах. Далее полученные в каждой строке баллы суммируются. Общая сумма баллов соответствует значению от 5 до 21, при этом с увеличением количества баллов повышается сложность предполагаемого оперативного вмешательства. По общему количеству баллов определяется вариант хирургического лечения конкретной пациентки.
В зависимости от полученных результатов утерометрической балльной шкалы метод безопасной миомэктомии выбирается следующим образом:
• Лапароскопия без временной окклюзии артериального русла: 5-6 баллов
• Лапаротомия без временной окклюзии артериального русла: 7-8 баллов
• Лапароскопия с временной окклюзией артериального русла: 9-11 баллов
• Лапаротомия с временной окклюзией артериального русла: 12-21 баллов
При этом следующий по сложности вариант оперативного доступа предполагает возможность выполнения миомэктомии данным способом и при более низких баллах. Например, при суммарном получении 12 баллов и выше оперативное вмешательство может быть выполнено только лапаротомическим доступом с временной окклюзией артериального русла, использование остальных методик в данной ситуации сопряжено с меньшей надежностью гемостаза и повышением частоты интраоперационных осложнений. При суммарном получении по данным S.N.A.L.T.A. 9-11 баллов оперативное вмешательство проводится лапароскопически с применением временной окклюзии артериального русла, но также может быть выполнено и лапаротомным доступом с временной окклюзией артериального русла. Миоматозные узлы, соответствующие по данным утерометрической шкалы 7-8 баллам, подлежат удалению лапаротомным доступом без временной окклюзии артериального русла, но не исключается возможность выполнения лапароскопии или лапаротомии в сочетании с временной окклюзией артериального русла для обеспечения большей безопасности оперативного вмешательства. При удалении узлов, соответствующих сумме 5-6 баллов рекомендовано использование лапароскопии без временной окклюзии артериального русла, как минимально инвазивного доступа, способствующего наиболее быстрой реабилитации, однако при наличии противопоказаний со стороны пациентки к лапароскопическому доступу или отсутствии в хирургическом блоке лапароскопического оборудования, оперативное вмешательство может быть выполнено лапаротомическим способом без временной окклюзии артериального русла.
Необходимо всегда стремиться выполнить оперативное вмешательство по возможности малоинвазивно с минимальной кровопотерей, особенно при исходной анемии. Преимуществами лапароскопического доступа являются: минимальная травматизация брюшной стенки, меньшая вероятность развития спаечного процесса, более короткие сроки пребывания в стационаре и послеоперационной реабилитации, лучший косметический эффект. Однако применение данного доступа встречает технические сложности, связанные с размерами (более 7 см), локализацией (ребро матки, шеечное или перешеечное расположение узла), количеством узлов (более 5). В таких случаях лапаротомическая миомэктомия позволяет достичь максимального эффекта. Учитывая высокие риски кровотечения из ложа узла, применение временной окклюзии артериального кровотока при любом из вышеописанных доступов значительно снижает объемы кровопотери.
Для разработки предлагаемой утерометрической балльной шкалы нами были проанализированы ретроспективно собранные данные 496 случаев миомэктомии, выполненные абдоминальным доступом. Все оперативные вмешательства были проведены в период с 2000 г по 2007 г на базе Областной клинической больницы г. Рязани и с 2012 г по 2016 г на базе Швейцарской Университетской Клиники, являющейся клинической базой ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ.
Выделены 4 группы в зависимости от вида оперативного вмешательства:
1 группа - выполнена лапароскопия без временной окклюзии артериального русла (ЛС МЭ без ВОАР)
2 группа - выполнена лапароскопия с временной окклюзией артериального русла (ЛС МЭ с ВОАР)
3 группа - выполнена лапаротомия без временной окклюзии артериального русла (ЛТ МЭ без ВОАР)
4 группа - выполнена лапаротомия с временной окклюзией артериального русла (ЛТ МЭ с ВОАР).
Критерии оценки, подвергшиеся анализу, влияющие на эффективность и безопасность операции, были следующими:
1. Объем кровопотери.
2. Длительность операции.
3. Конверсия на лапаротомию при лапароскопическом доступе.
4. Не удаленные при лапароскопии миоматозные узлы.
5. Длительность стационарного лечения.
Полученные данные результатов миомэктомии отражены в таблице 1 (Рис. 2).
С учетом проведенного анализа исследуемых параметров оперативного вмешательства была разработана утерометрическая шкала безопасности миомэктомии абдоминальным доступом S.N.A.L.T.A.
В соответствии с данными шкалы при выборе метода оперативного лечения выявлено, что в 105 случаях (78.35%) при выполнении лапароскопический миомэктомии без временной окклюзии артериального русла были занижены показания к методу оперативного лечения, в связи с чем наблюдалось увеличение интраоперационной кровопотери и длительности операции. В 4 случаях (2.98%) были недооценены размеры и локализация узлов, что привело к конверсии на лапаротомию. В случае глубокой межмышечной локализации некоторых миоматозных узлов у 17.91% пациентов было выполнено удаление только наиболее крупных из них (диаметром более 1.5 см).
При оценке миомэктомии лапароскопическим доступом с временной окклюзией артериального русла в 6.87% случаев не были удалены глубокие миоматозные узлы диаметром менее 1.5 см.
При выполнении лапаротомной миомэктомии без временной окклюзии артериального русла в 77 случаях (70.64%) были занижены показания к проведению оперативного лечения, оптимально было выполнить операцию с временной окклюзией артериального русла. Занижение показаний повлекло за собой больший объем интраоперационной кровопотери, максимальную длительность стационарного лечения относительно остальных групп пациентов. В то же время в 15 случаях (13.76%) отмечалось относительное завышение показаний - оперативное лечение могло быть выполнено лапароскопическим доступом с временной окклюзией артериального русла при наличии технических возможностей и достаточной квалификации хирурга.
С учетом полученных результатов, с целью снижения объема интраоперационной кровопотери, удаления максимально возможного количества узлов, исключения вероятности конверсии на лапаротомию, и, как следствие этих факторов, укорочение длительности реабилитационного периода, последующий выбор метода оперативного лечения у пациенток с планируемой миомэктомией, проводился предоперационно по разработанной нами утерометрической шкале безопасности S.N.A.L.T.A. Предложенную методику мы использовали с 2017 г по 2018 г на базе Швейцарской Университетской Клиники, являющейся клинической базой ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ.
После проведенного оперативного лечения и выписки пациенток из стационара проведен анализ по тем же критериям, что и в ретроспективном исследовании. Полученные данные отражены в таблице 2 (Рис. 3).
Проводя сравнительный анализ данных таблиц 1 и 2 можно сделать вывод, что дооперационное планирование метода миомэктомии позволило снизить объем интраоперационной кровопотери, длительность операции и пребывания на стационарном лечении и исключить конверсию на лапаротомию в связи с четко обоснованной тактикой выбора метода оперативного лечения при миоме матки, увеличить эффективность оперативного лечения и снизить вероятность рецидива заболевания в связи с удалением всех имеющихся миоматозных узлов.
Описанный способ выбора метода миомэктомии с помощью утерометрической балльной шкалы S.N.A.L.T.A. позволяет избежать занижения и завышения показаний к тому или иному доступу, снизить количество интраоперационных осложнений, связанных с недооценкой сложности оперативного вмешательства, требующего в конечном результате конверсии с лапароскопии на лапаротомию. Предложенный способ позволяет рационально подойти к выбору оптимального доступа при миомэктомии с целью максимально возможной минимизации травматизации передней брюшной стенки, что в свою очередь оказывает непосредственное влияние на длительность реабилитационного периода.
Практическая значимость заявленного способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1: Лапароскопическая миомэктомия без временной окклюзии артериального русла
Больная Н. 25 лет поступила в гинекологическое отделение в плановом порядке с жалобами на периодические тянущие боли в нижних отделах живота. Менструации с 13 лет, по 5-6 дней, через 25 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Беременности - 1: Роды - 1, срочные, самопроизвольные, без осложнений. При проведении профилактического осмотра у гинеколога по данным ультразвукового исследования органов малого таза диагностирована субсерозная миома матки (тело матки размерами 53×37×48 мм, по задней стенке в средней трети определяется субсерозный миоматозный узел размерами 53×50 мм). При исследовании общего анализа крови уровень гемоглобина составляет 128 г/л. С учетом имеющихся данных с помощью утерометрической шкалы был осуществлен выбор способа оперативного лечения: 2 балла (максимальный размер узла) + 1 балл (количество узлов - 1) + 2 балла (локализация по задней стенке матки) + 1 балл (субсерозный рост узла) = 6 баллов - лапароскопическая миомэктомия без временной окклюзии артериального русла. Под общим обезболиванием больной было выполнено указанное оперативное вмешательство. Длительность оперативного вмешательства составила 30 минут, объем кровопотери - 5 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из стационара на 2 сутки. В послеоперационном периоде пациентка отмечает полное купирование болевого синдрома.
Пример 2: Лапароскопическая миомэктомия с временной окклюзией артериального русла
Больная К. 37 лет поступила в гинекологическое отделение в плановом порядке с жалобами на обильные менструации, чувство давления на мочевой пузырь, отсутствие беременности при регулярной половой жизни в течение 2 лет. Менструации с 14 лет, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, болезненные, регулярные. Беременности - 2: Роды - 1, срочные, самопроизвольные, без осложнений. Искусственный аборт - 1, без осложнений. Обильные менструации, чувство давления на мочевой пузырь беспокоят в течение последнего года. При ультразвуковом исследовании органов малого таза тело матки размерами 75×82×82 мм, по передней стенке в верхней, средней и нижней трети справа на глубине 5 мм определяется интрамуральный миоматозный узел размерами 67×55×64 мм, с центрипетальным ростом, по передней стенке матки в дне слева определяется субсерозно-интрамуральный миоматозный узел размерами 35×27×30 мм. При исследовании общего анализа крови отмечается снижение уровня гемоглобина до 98 г/л. С учетом имеющихся данных с помощью утерометрической шкалы был осуществлен выбор способа оперативного лечения: 3 балла (максимальный размер узла) + 1 балл (количество узлов - 2) + 1 балл (локализация по передней стенке матки) + 4 балла (интрамуральный с центрипетальным ростом тип узла) + 1 балл (анемия легкой степени тяжести) = 10 баллов - лапароскопическая миомэктомия с временной окклюзией артериального русла. Под общим обезболиванием больной было выполнено указанное оперативное вмешательство. Длительность оперативного вмешательства составила 60 минут, объем кровопотери - 50 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из стационара на 3 сутки. При контрольном посещении гинеколога через месяц после оперативного лечения пациентка отмечает, что менструации носят умеренный характер, чувство давления на мочевой пузырь отсутствует, уровень гемоглобина крови составил 120 г/л.
Пример 3: Лапаротомическая миомэктомия без временной окклюзии артериального русла
Больная Р. 31 года поступила в гинекологическое отделение в плановом порядке с жалобами на периодические ноющие боли в нижних отделах живота, длительные, обильные менструации. Менструации с 14 лет, по 3-4 дня, через 27 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Беременностей не было. В течение последнего года отметила появление вышеуказанных жалоб. Обратилась к врачу. Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза: тело матки размерами 60×69×62 мм, по задней стенке в верхней и средней трети по центру и несколько справа определяется интрамурально-субсерозный миоматозный узел размерами 46×36×43 мм, в нижней трети справа на глубине 5 мм - интрамуральный миоматозный узел размерами 8×5 мм, по передней стенке в дне справа - интрамурально-субсерозный миоматозный узел размерами 42×38×44 мм и на глубине 4 мм - интрамуральный миоматозный узел размерами 9×6 мм. При исследовании общего анализа крови уровень гемоглобина составляет 130 г/л. С учетом имеющихся данных с помощью утерометрической шкалы был осуществлен выбор способа оперативного лечения: 2 балла (максимальный размер узла) + 2 балла (количество узлов - 4) + 2 балла (локализация по задней стенке матки) + 2 балла (субсерозно-интрамуральный тип роста узла) = 8 баллов. В данном случае пациентке могла быть выполнена лапароскопическая миомэктомия с временной окклюзией артериального русла, однако учитывая глубокое интрамуральное расположение миоматозных узлов малых размеров, отсутствие 100% гарантии возможного их удаления лапароскопическим путем, желание пациентки удалить все имеющиеся миоматозные узлы любым возможным доступом, была выполнена лапаротомическая миомэктомия без временной окклюзии артериального русла. Длительность оперативного вмешательства составила 70 минут, объем кровопотери - 70 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из стационара на 4 сутки. При контрольном ультразвуковом исследовании через месяц после оперативного вмешательства все миоматозные узлы удалены, характер менструаций приобрел привычный для пациентки характер (умеренные, 4 дня).
Пример 4: Лапаротомическая миомэктомия с временной окклюзией артериального русла
Больная М. 32 лет поступила в гинекологическое отделение в плановом порядке с жалобами на обильные менструации со снижение уровня гемоглобина до 80 г/л. Менструации с 12 лет, по 7 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Беременностей не было. Впервые миома матки диагностирована 3 года назад. При динамическом наблюдении отмечалось увеличение количества и размеров узлов, стали беспокоить вышеуказанные жалобы. При ультразвуковом исследовании органов малого таза тело матки размерами 146×107×105 мм, по задней стенке в нижней трети справа определяется интрамуральный миоматозный узел с центрипетальным ростом размерами 78×57 мм, в нижней трети справа - интрамурально-субсерозный миоматозный узел размерами 26×17 мм, в нижней трети слева на широком основании субсерозный миоматозный узел размерами 50×32 мм, по передней стенке матки в дне и верхней трети слева - интрамуральный миоматозный узел с центрипетальным ростом размерами 90×78 мм, в верхней трети справа на глубине 3 мм - узел аденомиоза 38×20 мм, в средней трети слева на глубине 4 мм - интрамуральный миоматозный узел размерами 36×16 мм, ближе к нижней трети слева - 2 рядом расположенных интрамуральных миоматозных узла на глубине 5 мм размерами 25×15 мм и 18×10 мм. При исследовании общего анализа крови отмечается снижение уровня гемоглобина до 92 г/л. С учетом имеющихся данных с помощью утерометрической шкалы был осуществлен выбор способа оперативного лечения: 4 балла (максимальный размер узла) + 3 балла (количество узлов - 8) + 2 балла (один из узлов аденомиозный) + 2 балл (локализация по задней стенке матки) + 4 балла (интрамуральные с центрипетальным ростом типы узлов) + 1 балл (анемия легкой степени тяжести) = 16 баллов - лапаротомная миомэктомия с временной окклюзией артериального русла. Под общим обезболиванием больной было выполнено указанное оперативное вмешательство. Длительность оперативного вмешательства составила 120 минут, объем кровопотери - 100 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из стационара на 4 сутки. При контрольном посещении гинеколога через месяц после оперативного лечения пациентка отмечает, что менструации носят умеренный характер, уровень гемоглобина крови составил 125 г/л.
Источники информации
1. Munro M.G., Critchley H.O., Broder M.S., Fraser I.S. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. FIGO Working Group on Menstrual Disorders // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011 Vol. 113 P. 1-2.
2. Wildemeersch D., Schacht E. Treatment of menorrhagia with a novel frameless intrauterine levonorgestrel-releasing drug delivery system: a pilot study // Eur. J. Contraception report Health Care. - 2001. - V. 6. - P. 93-101.
3. Практическая гинекология: Руководство для врачей / В.К. Лихачев. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - с. 380.