Нейрофизиологические методы в ранней диагностике и прогнозировании течения нейроинфекций у детей

В.Б. Войтенков, A.A. Вильниц, Н.В. Скрипченко, С.Г. Григорьев, A.B. Климкин, А.И. Аксёнова

Нейрофизиологические методы в ранней диагностике и прогнозировании течения нейроинфекций у детей

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» ФМБА России,

г. Санкт-Петербург

Voitenkov V.B., Vilnits A.A., Skripchenko N.V., Grigoryev S.G., Klimkin A.V., Aksenova A.I.

Neurophysiology in early diagnosis and prediction of clinical course of neuroinfections

Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, St-Petersburg

Ключевые слова: акустические стволовые вызванные потенциалы, электронейромиография, транскраниальная магнитная стимуляция, бактериальный гнойный менингит, острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, миелит, прогнозирование.

Keywords: Brainstem auditory evoked potentials, transcranial magnetic stimulation, H-reflex, bacterial meningitis, acute inflammatory demyelinating polyneuropathy, acute transverse myelitis, children, prognostic tools.

Целью работы стало изучение значимости нейрофизиологических методов (акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП), электронейромиографии (ЭНМГ), транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС)) для диагностического и прогностического процесса при нейроинфекциях у детей.

Обследованы с помощью АСВП, ЭНМГ и ТКМС 146 пациентов детского возраста (3—17 лет): 65 человек с острым бактериальным гнойным менингитом (БГМ), 37больных с диагнозом острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (ОВДП), 24 пациента с последствиями острого миелита и 20 неврологически здоровых детей. Пациентам с менингитом проводили АСВП с оценкой межпиковых интервалов I—III, III—V, I—Vи амплитуды III, Vпиков и соотношения I/III и III/V, при ОВДП и миелите — диагностическую ТКМС и ЭНМГ с оценкой скорости проведения импульса (СПИ), резидуальных латентностей, амплитуд М-ответов, латент-ности, амплитуды и формы вызванного моторного ответа (ВМО), времени центрального моторного проведения (ВЦМП), латентности и амплитуды Н-рефлекса.

Пациенты с БГМ и дети группы контроля достоверно различались по показателям продолжительности интервала I—V и по амплитуде

The aim of our work was to evaluate the prognostic value of neurophysiology based methods (TMS, EMG, BAEPs) in detection and recovery prediction of various forms of neuroinfections in children. Methods: 146 children (3—17 years old) were evaluated with BAEPs, TMS and EMG: 65 patients had acute bacterial meningitis, 37 had acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP), 24 had acute transverse viral myelitis and 20 healthy controls of comparable age. I—V and III—V intervals, amplitudes of the III and V peaks were registered and analyzed with BAEPs, in AIDP patients were used EMG and TMS with an assessment of cortical and lumbar MEP's latencies, shapes and amplitudes and CMCT, CMAP amplitudes, CV and H-reflex thresholds, latencies and amplitudes were averaged and analyzed.

There was statistically significant difference between the groups on the I—V interpeak interval and amplitudes of III and Vpeaks. ROC-analysis revealed that I—III, I—V interpeak intervals and amplitudes of III and V peaks were sensitive and specific in psycho neurologic deficit prediction within the recovery period. Significant differences between children with AIDP and controls on latencies of both cortical and lumbar MEPs were registered. Cortical MEPs shapes were disperse in 100% of the cases, and lumbar MEPs in 57% of the cases. Also H-reflex

III и Утков. По данным ROC-анализа выявлено, что удлинение интервалов I—III и I—У, снижение амплитуды III и У пиков обладали чувствительностью и специфичностью в прогнозировании неблагоприятного течения периода рекон-валесценции после перенесенного БГМ. Между группами с ОВДП и группой контроля зарегистрированы достоверные различия по показателям латентностей корковых и сегментарных ВМО. Установлено также, что у детей с ОВДП на 3-7-е сутки с момента развития первых симптомов Н-рефлекс отсутствует в 94,6% случаев. При миелите значимым для прогнозирования восстановления движения является наличие либо отсутствие вызванного моторного ответа. Сделан вывод, что нейрофизиологические методы могут применяться для прогнозирования течения нейроинфекций и их ранней диагностики.

was absent in 94,5% of children on 3—7 day from the onset of the first symptoms. Thus, diagnostic TMS and H-reflex investigation on the early stage of the AIDP in children may be implemented as the additional tool of early detection. In myelitis most significantfor the recovery was absence or presence of MEPs lower than the lesion's level. Neurophysiology methods may be used for the detection and prediction of recovery from various forms of neuroinfections in children.

Нейроинфекции у детей остаются важной проблемой современной медицины. Неинвазивная оценка состояния проводящих путей центральной и периферической нервной системы является важным составным компонентом обследования, она позволяет проводить раннюю диагностику, прогнозирование характера течения заболевания и помогает определять тактику лечения [8].

Рутинно в педиатрической практике при нейроинфекциях применяется электроэнцефалография (ЭЭГ). С ее помощью возможна регистрация общих неспецифических нарушений биоэлектрической активности головного мозга, а также очаговых органических либо эпилептиформных изменений. При проведении ЭЭГ возможна оценка суммарной активности головного мозга, но проведение по отдельным проводящим путям не представляется возможным [10].

Вызванные потенциалы относятся к методам, позволяющим получить сведения о проведении импульса по конкретным путям ЦНС. Для этой цели используются акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП), зрительные вызванные потенциалы (ЗВП), соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). Эти методы, а также метод диагностической транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) применяются при различных формах воспалительного поражения нервной системы у детей [1; 7].

Быстрое установление признаков воспалительного поражения нервной системы, в частности острой воспалительной демиелини-зирующей полиневропатии (ОВДП), имеет принципиальное значение для своевременного проведения интенсивной терапии, снижения смертности и инвалидизации пациентов [5]. На основании неврологического осмотра, проводимого у детей на этапе манифестации полиневропатии, не всегда возможно заподозрить заболевание. В этой связи обязательной является нейрофизиологическая диагностика с помощью электронейромиографии (ЭНМГ). Однако опыт показывает, что в остром периоде ОВДП параметры невральной проводимости, включая длительность М-ответа, скорость проведения импульса (СПИ), могут достоверно не отличаться от нормы, что определяет актуальность поиска инновационных подходов [7; 11]. Также приоритетное значение для современной медицины имеет прогнозирование характера течения бактериального гнойного менингита (БГМ) и острого миелита вследствие частоты неблагоприятного течения и инвалидизации [8].

Цель работы — изучение значимости нейрофизиологических методик для диагностического и прогностического процесса при нейроинфекциях у детей.

Пациенты и методы

За период наблюдений в 2010— 2016 гг. в ОРИТ ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА

России обследованы пациенты с различными формами нейроинфекций. АСВП проводили 65 пациентам с БГМ: менингокок-ковыми — n=30 (46,2%), гемофильны-ми — n=18 (27,7%), пневмококковыми — n=4 (6,1%), неуточненной этиологии — n=13 (20,0%). Обследовали пациентов от 3 месяцев до 10 лет, средний возраст составил 3,18±3,64 года; 36 девочек, 29 мальчиков. Сроки проведения исследования составляли 2—3-и сутки после поступления в стационар.

У всех пациентов общеинфекционные проявления сочетались с общемозговой и менингеальной симптоматикой. Всем проводили исследование АСВП по стандартной методике с оценкой наиболее устойчивой и поддающейся точной интерпретации величины — межпиковых интервалов I—III, III—V, I—V. Также оценивали амплитуды III, V пиков и соотношения амплитуд I/ III и III/V. Всем пациентам с БГМ проводили МРТ головного мозга для исключения структурных изменений (развития ме-нингоэнцефалита). Впоследствии за пациентами с БГМ осуществляли катамнестиче-ское наблюдение в течение 1—6 лет с оценкой характера течения периода восстановления. Выраженная атаксия, развитие двигательного дефицита (парезы), симптоматическая эпилепсия, интеллектуально-мнестические и речевые нарушения в периоде восстановления расценивали как признаки наличия психоневрологического дефицита.

При ОВДП проведено обследование 37 пациентов (возраст 8—13 лет, средний — 11 лет, 19 мальчиков, 18 девочек), поступавших с жалобами на мышечную слабость, сенсорные нарушения, невозможность ходьбы, которым после тщательного неврологического осмотра, ЭНМГ, диагностической ТКМС и контроля динамики течения заболевания был установлен этот диагноз. ТКМС и ЭНМГ проводили на 3—7-й день от появления первых симптомов.

В группе спинального поражения обследованы 24 пациента детского возраста (6—14 лет, средний возраст — 11 лет) с последствиями острого миелита. Клинически у 3 имела место параплегия, у остальных — па-рапарезы.

ЭHMГ проводили согласно стандартным процедурам [7; 10j. Для регистрации применяли миограф Heйpo-MBП 4 («Heйpoсoфт», Россия), чашечковые поверхностные электроды. CПИ, резидуаль-ные латентности, амплитуды M-ответов и сенсорных потенциалов действия регистрировали для nn. Tibialis, Ulnaris (моторная и сенсорная порции), Medianus, Peroneus superficialis et Suralis. Oцeнивaли наличие или отсутствие H-рефлекса, при его наличии регистрировали его латентность, амплитуду и соотношение H/M. TKMC проводили согласно общепринятым стандартным процедурам [16j, применяли транскраниальный магнитный стимулятор Heйpo-MCД («Heйpoсoфт», Россия), стандартный кольцевой койл 90 мм в диаметре. Регистрировали вызванные моторные ответы (BMO) с ног (m. Abductor hallucis ). Регистрировали латентность, амплитуду и форму вызванного моторного ответа (BMO), рассчитывали время центрального моторного проведения (BЦMП), асимметрию BЦMП между сторонами.

Группу сравнения составили неврологически здоровые дети, проходившие скри-нинговое обследование, средний возраст 3,75±3,21 года, 20 детей — 12 девочек и 8 мальчиков.

Полученные результаты сравнивали между группами. Cтaтистичeский анализ проводили с помощью пакета программ STATISTICA для Windows. Для оценки демографических показателей групп использовали описательные статистические методики. T-критерий Cтьюдeнтa применяли для нормально распределенных параметров. Beличину p<0,05 расценивали как статистически достоверную. Для оценки чувствительности и специфичности исследовавшихся параметров ACBП применяли ROC-анализ на основе модели бинарной логистической регрессии. Для оценки параметров TKMC также проводили ROC-анализ в отношении длительности периода (3—5 лет) восстановления ходьбы после перенесенного поражения на спинальном уровне.

Результаты исследования

Cpeди 65 детей, перенесших БГM, к моменту выписки из стационара в поло-

вине случаев (n=32) выявлялись различные признаки психоневрологического дефицита: в 30,8% случаев (n=20) атакти-ческий синдром; легкий гемипарез у 12,4% (n=8) детей; грубый двигательный дефицит со спастическим парезом в 6,2% (n=4) случаев, симптоматическая эпилепсия в 3,1% (n=2) случаев. В последующем двигательные симптомы у пациентов разрешались в течение 3 месяцев, также при проведении МРТ головного мозга у пациентов не было выявлено структурных изменений вещества головного мозга. Это позволило предположить, что очаговая симптоматика в данной группе была обусловлена ва-скулитом острого периода, а не менингоэн-цефалитом. Атактический синдром в течение 1—6 лет после перенесенного заболевания регрессировал полностью у всех детей. Наиболее часто в этот период выявлялись проблемы развития речи: темповая задержка (40%), сенсомоторная алалия (13,1%); у 20 (30,1%) имел место дефицит внимания, сочетающийся у 5 пациентов (9,2%) с гиперактивностью.

По данным АСВП выявлено, что в группе пациентов с БГМ по сравнению с контрольной наблюдались достоверные (р<0,01) отличия по показателю продолжительности интервала I—V (4,34—4,37 и 3,89—3,91 мс соответственно). Продолжительность интервала I—III составила в среднем 2,34 мс, III—V — 2,16 мс (различия недостоверны). Амплитуды III и V пиков АСВП у пациентов с острым БГМ были достоверно ниже, чем у детей группы сравнения. Показатели АСВП в группе пациентов с БГМ представлены в таблице 1.

В 43,5% случаев показатели АСВП не отличались от нормы. Снижение амплитуды, исчезновение I пика или повышение его ла-тентности более 2 мс указывали на пораже-

ние периферического отдела слухового анализатора, что предполагало наличие невропатии слухового нерва или поражение Кортиева органа. Эти больные составили также 43,5%. Пациентов с признаками поражения периферического отдела слухового анализатора не включали в группу оценки нарушения проведения по стволовым слуховым путям и оценивали отдельно. По данным ROC-анализа выявлено, что удлинение интервалов I—III (проведение на медулло-понтинном уровне) и I—V (общее время проведения по стволовым слуховым путям), снижение амплитуды III и V пиков АСВП обладали чувствительностью и специфичностью в прогнозировании неблагоприятного течения периода реконва-лесценции после перенесенного острого гнойного менингита. Данные ROC-анализа представлены на рисунке 1.

Усредненные показатели СПИ и амплитуды M-ответов, полученные в острый период у всех пациентов с ОВДП (n=37), достоверно от группы сравнения не отличались. Усредненные показатели СПИ у данных детей были нормальными, что обусловлено проведением исследования в ранний период развития заболевания (3—7-е сутки), СПИ в этот период могут не отличаться от возрастной нормы [7]. На индивидуальном уровне по показателю резидуальной латентности в группе детей с ОВДП отмечались нарушения невральной проводимости по терминалям двигательных аксонов в виде ее повышения более 3 мс по локтевому нерву в 27% (n=10) случаев, по срединному нерву — в 100% (n=37) случаев, по больше-берцовому нерву — в 77% (n=28) случаев. Прочие показатели, полученные при проведении ЭНМГ пациентам с ОВДП, представлены в таблице 2.

Изменения Н-рефлекса в группах носили следующий характер. В группе кон-

Таблица 1 Показатели акустических вызванных потенциалов у пациентов с гнойным менингитом и детей группы сравнения

Группа Интервал I—V, мс, слева Интервал I—V, мс, справа Интервал I—III, мс, слева Интервал I—III, мс, справа Интервал III—V, мс, слева Интервал III—V, мс, справа Амплитуда III пика, мкВ Амплитуда V пика, мкВ Соотношение I/III Соотношение I/V

Контроль 3,91±0,17 3,89±0,18 1,9±0,19 1,9±0,11 2,1±0,14 1,8±0,19 0,35±0,14 0,71±0,23 1,32±0,87 0,66±0,34

Гнойный менингит 4,34±0,31* 4,37±0,32* 2,41±0,35 2,44±0,32 2,19±0,45 2,21±0,31 0,21±0,11* 0,44±0,21* 2,38±0,65* 0,57±0,42

Примечание: * — р<0,01.

Рис. 1. Данные ROC-анализа параметров АСВПу пациентов в остром периоде БГМ

Ампл_3_п - амплитуда III пика АСВП, Ампл_5_п - амплитуда V пика АСВП, I—III - продолжительность интервала I—III, I_V — продолжительность интервала I—V

>

-I—» >

(Л С (D

ю

80

£ 60

40 20 0

/

-Ампл_3_п -Ампл 5 п 1 III ----- I V _1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_i_

1 1 1_ .....'.....V.....г

0 20 40 60 80 100-Specificity

100

троля Н-рефлекс регистрировался в 100% случаев. Среднее соотношение Н/М составляло 43,5±15,6%, порог возникновения М-ответа — 26±8,0 мА, средний порог возникновения Н-рефлекса — 18±12,5 мА, средняя латентность Н-рефлекса 26,3±3,4 мс. В группе ОВДП Н-рефлекс зарегистрирован лишь у 2 (5,4%) пациентов, его латентность составляла 39 и 41 мс соответственно. Порог Н-рефлекса составлял 15 и 17 мА. У обоих пациентов исследование проводили в самые ранние сроки (3-и сутки от момента развития первых симптомов) среди всей исследованной группы. По данным метода оценки значимости относительных величин с поправкой

Йейтса различия между группами контроля и детьми с ОВДП были достоверными.

Типичные изменения ЭНМГ в группе ОВДП (полное отсутствие Н-рефлекса, снижение амплитуды М-ответа) представлены на рисунке 2.

Параметры ВМО, полученные с помощью ТКМС, приведены в таблицах 3 и 4. Между группами зарегистрированы достоверные различия по показателям латентностей корковых и сегментарных ВМО. Изменения ВМО на индивидуальном уровне зарегистрированы у 30 (81%) пациентов: снижение амплитуд корковых ВМО — у 26 (70%) детей, удлинение латентностей — у 22 (59%), изменение формы корковых ВМО — у всех 24 па-

Таблица 2 Амплитуды дистальных М-ответов и скорости проведения импульса по моторным волокнам локтевого, срединного и большеберцового нервов у детей с острой воспалительной полиневропатией и группы сравнения

Группа Амплитуда дистального М-ответа m. abductor digiti minimi, мВ Амплитуда дисталь-ного М-ответа m. abductor pollicis brevis Амплитуда дистального М-ответа m. abductor hallucis СПИ n. ulnaris, м/с СПИ n. medianus, м/с СПИ n. Tibialis, м/с

Полиневропатия 3,3±2,5 3,6±1,9 3,7±3,3 44,0±11,5 51,3±8,7 42,0±4,7

Группа сравнения 5,8±2,81 7,1±1,5 5,4±1,6 59,2±4,13 56,4±1,9 48,1±1,7

Примечание: СПИ — скорость проведения импульса.

Рис. 2. Типичные изменения Н-рефлекса у пациентки 13 лет с острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатией, 6-е сутки от развития первых симптомов

Параметры Н-рефлекса:

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 *10 мс 2 мВ/400 мкВ

циентов, у которых удалось их зарегистрировать. Сегментарные ВМО быши зарегистрированы у всех пациентов. Снижение их амплитуд зарегистрировано у 31 (84%), удлинение латентностей — у 20 (54%) детей. Форма сегментарного ВМО быша дисперсной у 21 (57%) пациента.

У всех пациентов с миелитом проведенное исследование с последующим клиническим наблюдением выявило три основных нейрофизиологических паттерна.

1. Наличие коркового и сегментарного ВМО расценивали как признаки сохранности проведения по моторным путям, неполного поражения;

2. Наличие только сегментарного ВМО при полном отсутствии коркового было нейрофизиологическим аналогом полно-го блока проведения по спинному мозгу.

Электрическая возбудимость и функциональная активность поясничного утолщения спинного мозга при этом сохранены. Данный паттерн был выявлен у 5 пациентов, у 3 из которыгх через 1 год восстановились движения (в ограниченном объеме) в нижних конечностях.

3. Отсутствие как коркового, так и сегментарного ВМО ниже места поражения выявлено у 3 пациентов. Выявление данного паттерна бышо неблагоприятным в прогнозировании восстановления проведения: у всех пациентов зарегистрирована полная устойчивая плегия, наблюдение в течение следующих 3 лет никакого клинического улучшения не выявило.

Проведенный ИОС-анализ показал высокую предсказательную способность оценки ВЦМП при восстановлении ходьбы (т.е.

Таблица 3 Параметры корковых вызванных моторных ответов у детей с острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатией и группы сравнения

Параметры ТКМС Пациенты с полиневропатией

Среднее SD Среднее SD

Латентность ВМО

Правая нога 43,24* 2,14 36,73 2,39

Левая нога 41,84* 1,42 36,86 2,36

Амплитуда ВМО

Правая нога 1,23 0,99 1,52 1,14

Левая нога 1,58 1,41 1,32 1,09

ВЦМП

Правая нога 17,21 2,55 16,37 1,27

Левая нога 15,66 1,44 16,23 1,51

Примечание.* — р<0,05.

Таблица 4

Параметры сегментарных вызванных моторных ответов у детей с острой воспалительной демиелинизирующей

полиневропатией и группы сравнения

Параметры ТКМС Пациенты с полиневропатией

Среднее Среднее

Латентность ВМО

Правая нога 25,51* 2,63 22,01 1,78

Левая нога 25,25* 2,42 21,96 1,59

Амплитуда ВМО

Правая нога 1,65 1,32 5,01 3,71

Левая нога 0,88 0,39 4,15 3,62

Примечание.* — р<0,05.

уменьшении моторного дефицита) (рис. 3). В данном случае это напрямую связано с тем, что ВЦМП удавалось оценить только у пациентов, у которых возможны были регистрация коркового ВМО и соответствующие вычисления.

Обсуждение результатов

В ходе проведенного исследования установлено, что выявленное замедление проведения по стволовым структурам головного мозга носило диффузный и неспецифический характер. При обнаружении нарушения проведения на периферическом участке слухового пути (до I пика АСВП) можно предполагать наличие слуховых наруше-

ний. Полученные в ходе исследования данные позволяют предполагать, что замедление проведения по стволовым слуховым путям и падение функциональной активности нейронов его ядер у детей в остром периоде БГМ обладают чувствительностью и специфичностью при прогнозировании последующего развития психоневрологических нарушений. Вероятно, эти нарушения в остром периоде являются индикатором выраженности поражения ЦНС. Известно, что преходящие отклонения со стороны латентностей и/или амплитуд вызванных потенциалов, в частности зрительных, регистрируются в периоде обострения ряда других воспалительных процессов, например многоочаговых [17].

Рис. 3. ROC-анализ предсказательной способности оценки ВЦМП для восстановления ходьбы

у пациентов с миелитом

При ОВДП в раннем периоде у детей наблюдалось достоверное удлинение ла-тентности как корковых, так и сегментарных ВМО, что может, вероятно, указывает на демиелинизацию и общее замедление проведения по моторным путям, развивающееся уже на ранних стадиях этого патологического состояния. Дисперсность коркового и сегментарного ВМО может отражать демиелинизацию моторных путей [15]. В раннем детском возрасте корковый ВМО, особенно с ног, может быть дисперсным вследствие неполной миелинизации моторных путей [12]. В обследованной нами популяции, тем не менее, в 57% случаев наблюдалась также дисперсность сегментарного ВМО, который, как правило, имеет недисперсную форму даже у недоношенных детей [14].

Кроме того, между группами наблюдались достоверные различия по показателю наличия либо отсутствия Н-рефлекса: у детей с ОВДП он отсутствовал в 94,6% случаев. Это может отражать демиелинизирую-щее поражение с замедлением и дисперсией проведения по периферическим путям, развивающееся в острый период полиневропатии [8]. Сохранность Н-рефлекса только у детей, проходивших исследование в наиболее ранний срок от развития симптомов, и полное его исчезновение у всех остальных могут указывать на то, что данный параметр ЭНМГ одним из первых реагирует на демиелинизи-рующее поражение периферических нервов. Таким образом, отсутствие Н-рефлекса у детей с подозрением на полиневропатию может быть дополнительным критерием диагностики острой воспалительной полиневропатии в данной популяции.

При миелите регистрация кортикального и сегментарного ВМО может быть следствием сохранения частью аксонов целостности и возможности проводить стимул [9]. Установлено, что все пациенты с сохранными кортикальными ВМО, даже сомнительными и непостоянными, впоследствии имели улучшение движений. Регистрация второго паттерна ( отсутствия кортикального ВМО при сохранности сегментарного) также не является однозначным признаком полного поперечного нарушения проведения по спинному мозгу. Можно предполагать, что на ран-

ней стадии спинального поражения происходит значительное снижение функциональной активности нейронов и сохранные моторные пути еще не могут в должном объеме провести импульс для его регистрации на периферии. Происходящая в дальнейшем активация нейропластичности с перестройкой моторных карт, активизацией синаптогенеза и нейроге-неза может приводить к восстановлению проведения [4]. Сходные изменения характерны также для полушарного поражения [2; 3]. Полное электрическое молчание спинного мозга ниже места поражения, наступающее через 2—3 недели после развития заболевания, сопряжено с устойчивой плегией, резистентной к терапии, что стало абсолютно неблагоприятным прогностическим признаком. Нельзя исключить, что причинами повреждения спинного мозга являются как инвазия инфекционного агента, так и эндотелиальная дисфункция с развитием васкулита, с последующей ишемией, а также активизацией аутоиммунных процессов.

Заключение

Нейрофизиологические методы у детей с нейроинфекциями позволяют осуществлять раннюю диагностику и прогнозировать течение восстановительного процесса. Так, выявление замедления проведения по стволовым слуховым путям со снижением функциональной активности ядер стволового слухового пути может применяться для прогнозирования характера течения периода восстановления у детей с БГМ. При обследовании при подозрении на ОВДП удлинение латентности корковых и сегментарныгх вызванных моторных ответов и дисперсная форма последних, а также отсутствие Н-рефлекса могут служить ранними признаками демиелинизации моторных путей. При острых миелитах применение ТКМС позволяет осуществлять прогнозирование восстановления двигательных функций. Наиболее значимым для прогнозирования восстановления движения после повреждения является наличие либо отсутствие вызванного моторного ответа.

Литература

1. Войтенков В.Б., Команцев В.Н., Скрип-ченко Н.В. и др. Состояние центральных

моторных путей при рассеянном склерозе у детей / / Вестник Российской академии медицинских наук. 2013. № 11. С. 34-37.

2. Дамулин И.В., Екушева Е.В. Инсульт и нейропластичность / / Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2014. Т. 114. № 12-1. С. 136-142.

3. Екушева Е.В., Данилов А.Б. Наследственная спастическая параплегия // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2002. № 8. С. 44.

4. Живолупов С.А., Самарцев И.Н. Нейропластичность: патофизиологические аспекты и возможности терапевтической модуляции // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. Т. 109. № 4. С. 78-85.

5. Живолупов С.А., Самарцев И.Н., Раши-дов Н.А. и др. Патогенетические формы заболеваний периферической нервной системы (дифференциальная диагностика, принципы лечения) / / Вестник Российской военно-медицинской академии. 2013. Т. 3. № 43. С. 23-28.

6. Команцев, В.Н., Скрипченко Н.В., Вой-тенков В.Б. и др. Вызванные потенциалы головного мозга при нейроинфекциях у детей // Журнал инфектологии. 2013. Т. 5. № 2. С. 55-62.

7. Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Савина М.В. Клиническая электронейромио-графия при нейроинфекциях у детей // Педиатр. 2011. Т. 2. №.2. С. 34-37.

8. Скрипченко Н.В., Лобзин Ю.В., Иванова Г.П. и др. Нейроинфекции у детей // Детские инфекции. 2014. Т. 13. № 1. С. 8-18.

9. Тимершин К.И., Еремеев А.А., Плещин-ский И.Н. и др. Торако-люмбальная позвоночно-спинальная травма: оценка состояния проводниковой функции спинного мозга методом транскраниальной магнитной стимуляции // Казанский медицинский журнал. 2006. Т. 87. № 2. С. 114-118.

10. Aminoff M.J. Aminoff's electrodiagnosis in clinical neurology. Philadelphia: Saunders, 2012.

11. Baraba R., Sruk A., Sragalj L., Butkovic-Soldo S., Bielen I. Electrophysiological findings in early Guillain-Barrn syndrome // Acta Clinicue Croatian. 2011. Vol. 50. No. 2. P. 201-217.

12. Frye R.E., Rotenberg A., Ousley M., Pascual-Leone A. Transcranial magnetic stimulation in child neurology: Current and future directions // Journal of Child Neurology. 2008. Vol. 23. No. 1. P. 89-96.

13. Kimura J. Electrodiagnosis in eiseases of Terve and Muscle: Principles and practice. Oxford: Oxford University Press, 2013.

14. Lin K.L., Pascual-Leone A. Transcranial magnetic stimulation and its applications in children // Chang Gung Medical Journal. 2002. Vol. 25. No. 7. P. 424-436.

15. Rajapakse T., Kirton A. Non-invasive brain stimulation in children: Applications and future directions // Translational neuroscience. 2013. Vol. 4. No. 2. P. 128-137.

16. Rossini P., Burke D., Chen R. et al. (2015) Non-invasive electrical and magnetic stimulation of the brain, spinal cord, roots and peripheral nerves: Basic principles and procedures for routine clinical and research application // An update report from an I.F.C.N. Committee Of Clinical Neurophysiology. Vol. 126. No. 6. P. 10711077.

17. Voitenkov V., Skripchenko N., Klimkin A. Visual pathways involvement in clinically isolated syndrome in children // International Journal of Ophthalmology. 2015. Vol. 8, No. 2. P. 382-384.

Контакты:

Войтенков Владислав Борисович заведующий отделением функциональных методов диагностики, и.о. руководителя отдела функциональных и лучевых методов диагностики ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, кандидат медицинских наук. Тел. раб.: (812) 234 38 22. E-mail: vlad203@inbox.ru