Способ протезирования орбиты
METHOD FOR ORBIT PROSTHETICS

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и может быть использовано при протезировании орбиты после ее экзентерации.
Известно, что приоритетным направлением в лечении опухолей век и коньюктивы является разработка и применение различных способов, позволяющих сохранить анатомическую и функциональную целостность глаза и его придаточного аппарата. В случаях, когда распространенность опухолевого процесса делает невозможным проведение органосохранного лечения, выполняется поднадкостничная экзентерация орбиты.
Дефект, возникающий после такого хирургического вмешательства, ведет к тяжелым косметическим нарушениям и, как следствие, социальной дезадаптации пациента. Поэтому разработка реконструктивно-восстановительных мероприятий является важнейшей составляющей в реабилитации пациентов, перенесших экзентерацию орбиты.
Известен «Способ замещения дефекта в области орбиты (см. А.И. Неробеев, Н.А. Плотников «Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области», стр. 107-116). Способ замещения дефекта в области орбиты после ее экзентерации заключается в использовании филатовского стебля, височной мышцы, перемещаемой в орбиту через сформированный костный дефект в наружной ее стенке, сложных кожно-мышечных лоскутов с включением большой грудной и трапециевидной мышцы.
Однако все известные способы замещения дефектов орбиты имеют существенные недостатки:
- перемещение массивных тканей в полость орбиты создает препятствие для визуального наблюдения за послеоперационной полостью и соответственно уменьшает возможности своевременного выявления рецидива опухоли;
- в случае необходимости послеоперационной лучевой терапии большой массив тканей, перемещаемых в полость орбиты, является препятствием для полноценного облучения «ложа» опухоли;
- использование в качестве питающего сосуда ветвей поверхностной височной артерии малоэффективно при необходимости перевязки наружной сонной артерии, которую нередко проводят при удалении обширных опухолей данной локализации;
- данные способы не предусматривают создания имитации глазного яблока, в связи с чем косметический эффект этих операций невелик.
Известен способ протезирования орбиты с использованием эктопротеза, выбранный нами в качестве прототипа. Сущность способа заключается в изготовлении смоделированной художественной имитации отсутствующей части лица, повторяющей рельеф структур орбитальной области и прикрывающей имеющийся дефект (см. Брусов А.Б. «Эктопротезирование дефектов и деформаций средней зоны лица с применением силоксановых композиций», 1999 г., стр. 62-64).
Основные недостатки избранного прототипа: эктопротезирование возможно только после полного гранулирования раны и стихания всех воспалительных изменений в полости орбиты и окружающих ее тканей, что существенно удлиняет сроки реабилитации пациентов; в случае необходимости проведения после операции лучевого лечения сроки возможного протезирования имеющегося дефекта увеличиваются в 3-4 раза.
Целью изобретения является ликвидация дефекта орбиты после ее экзентерации.
Поставленная цель достигается тем, что после выполнения экзентерации орбиты производят тщательный гемостаз, выкраивают два кожных лоскута на ножке с кожи лба и кожи щеки и переносят в полость орбиты, на которую, предварительно, наносится фибриновый матрикс, приготовленный следующим образом: у больного производят забор крови в объеме 20 мл, кровь для приготовления обогащенной тромбоцитами плазмы отбирают в емкость с цитратом натрия, который связывает ионы кальция, тем самым блокируя весь процесс свертывания, производят двухкратное центрифугорование для активации и агрегации тромбоцитов, к обогащенной тромбоцитами плазме добавляют 5 мл хлорида кальция, затем сформированные лоскуты укладывают на послеоперационную поверхность орбиты, чтобы они тесно соприкасались с глазничными стенками, перемещенные лоскуты фиксируют узловыми швами между собой и к кожным краям дефекта, полость тампонируют мазевым тампоном, накладывают асептическую повязку, после снятия швов, через 2-3 недели после операции выполняют наружное протезирование глазного яблока, век и окружающих тканей протезом, изготовленным по общепринятой методике.
Новизна изобретения заключается в том, что осуществляется закрытие раневой поверхности двумя перемещенными кожными лоскутами с использованием «фибриновой матрицы» и воссоздание удаленных тканей путем наружного протезирования глазного яблока, век и окружающих тканей.
Закрытие раневой поверхности кожными лоскутами с использованием фибриновой матрицы, безусловно, уменьшает сроки заживления послеоперационной раны по сравнению с простым гранулированием послеоперационной поверхности орбиты.
Происходит повышение концентрации аутологических факторов роста и секреторных белков за счет использования обогащенной тромбоцитами плазмы в комплексе с хлоридом кальция, что усиливает процессы регенерации на клеточном уровне. Сохраняется доступность полости орбиты для пальпации, что не препятствует раннему выявлению рецидива опухоли в случае его возникновения.
Полость орбиты доступна для полноценного проведения лучевого лечения после операции, так как толщина перемещенных кожных лоскутов не препятствует полноте реализации эффектов облучения на «ложе» удаленной опухоли. Само создание эктопротеза позволяет в короткие сроки добиться восстановления структур, утраченных в процессе разрушительного этапа операции. Достигается индивидуализация протезирования, что, в свою очередь, позволяет достичь максимально эстетичного результата.
Изобретение является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении для ликвидации дефектов орбиты после ее экзентерации. Заявляемое техническое решение может быть использовано для лечения и этой категории больных.
Способ протезирования орбиты осуществляется следующим образом. Перед операцией готовят фибриновый матрикс. У больного производят забор крови в объеме 20 мл. Кровь для приготовления обогащенной тромбоцитами плазмы отбирают в емкость с цитратом натрия, который связывает ионы кальция, тем самым блокируя весь процесс свертывания. Производят двухкратное центрифугорование. Для активации и агрегации тромбоцитов к обогащенной тромбоцитами плазме добавляют 5 мл хлорида кальция.
После выполнения экзентерации орбиты производится тщательный гемостаз в послеоперационной полости. Затем выкраиваются два кожных лоскута на ножке: с кожи лба и кожи щеки, и переносятся в полость орбиты.
Предварительно на раневую поверхность орбиты наносится фибриновый матрикс. Сформированные лоскуты укладываются на послеоперационную поверхность орбиты таким образом, чтобы они тесно соприкасались с глазничными стенками.
Перемещенные лоскуты фиксируются узловыми швами между собой и к кожным краям дефекта. Полость тампонируется мазевым тампоном. Операция заканчивается наложением асептической повязки. После снятия швов, через 2-3 недели после операции приступают к изготовлению эктопротеза по общепринятой методике.
Приводим пример клинического применения способа.
Больной В., 1946 г. рожд., поступил в клинику РНИОИ с жалобами на наличие пятен на правом глазу, боли и покраснение правого глаза. Из анамнеза известно, что пигментные пятна на конъюнктиве правого глаза появились более 40 лет назад. На протяжении длительного времен динамики процесса не отмечалось. Около 2 месяцев назад появились боли и покраснение правого глаза.
Объективно: на конъюнктиве правого глаза обширное пигментное образование, распространяющееся на конъюнктиву обоих конъюнктивальных сводов и век. После выворота верхнего века становится доступным осмотру экзофитный компонент опухоли темного цвета до 3,0 см в диаметре без четких границ, легко кровоточащий при дотрагивании.
Установлен диагноз: меланома конъюнктивы правого глаза на фоне меланоза конъюнктивы T4N0M0, кл. гр. 2. Учитывая распространенность процесса, больному выполнена поднадкостничная экзентерация орбиты с пластикой ее полости двумя перемещенными кожными лоскутами на ножке с использованием фибринового матрикса в соответствии с заявляемым техническим решением.
Больному изготовлен индивидуальный силиконовый эктопротез правой орбиты. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки и начат курс лучевого лечения. Проведен курс послеоперационной лучевой терапии, СОД = 40 Гр. Больной находится под диспансерным наблюдением без рецидива в течение 5 лет.
Технико-экономическая эффективность способа протезирования орбиты заключается в улучшении качества жизни больных со злокачественными опухолями, перенесших экзентерацию орбиты  - восстановление нормальной анатомии лица способствует коррекции психических функций и в последующем играет позитивную роль при формировании механизмов психологической защиты: создает позитивный эмоциональный настрой, вселяет пациенту уверенность в себе.