СПОСОБ БИМАММАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
METHOD FOR BIMAMMARY BYPASS OF CORONARY ARTERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при выполнении операции бимаммарного шунтирования коронарных артерий.
Известен способ бимаммарного коронарного шунтирования через срединную стернотомию (Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца. 1977. Ленинград: Медицина.- с 199. (360 с)). После рассечения грудины выделяют левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА) и правую внутреннюю грудную артерию (ПВГА) и формируют дистальные анастомозы с пораженными коронарными артериями, при необходимости удлиняя ПВГА участком аутоартерии или аутовены.
Недостатком прототипа является разрез грудины, что ведет в ряде случаев к повышенной кровопотере, нестабильности грудины после операции, к ее воспалению (остеомиелит). У больных с сопутствующим сахарным диабетом и ожирением подобные осложнения возникают значительно чаще.
Технический результат заявленного изобретения заключается в устранении осложнений, связанных с доступом через срединную стернотомию.
Заявленный технический результат достигается в способе бимаммарного шунтирования коронарных артерий, включающем выделение ПВГА и ЛВГА, в котором выполняют левостороннюю торакотомию на работающем сердце и выделяют ЛВГА, ПВГА выделяют через I-III межреберье справа внеплеврально, формируют анастомоз между ПВГА и трансплантатом для удлинения ПВГА, формируют туннель за грудиной, соединяющий рану в I-III межреберье с торакотомной раной, через который проводят ПВГА, удлиненную трансплантатом, в левую плевральную полость к зоне дистального анастомоза.
Использование доступа через левостороннюю торакотомию устраняет недостатки срединной стернотомии, однако при использовании этого доступа, как правило, выполняют только один анастомоз, так как донорский сосуд один - ЛВГА. Выделение ПВГА в I-III межреберье справа с использованием внеплеврального доступа позволяет выделить эту артерию и сформировать анастомоз между ней и трансплантатом аутовены с ноги или аутоартерии (лучевой артерии), который проводят за грудиной в сформированном туннеле в левую плевральную полость. Это позволяет после вскрытия перикарда со стороны левой торакотомии по IV-V межреберью сформировать анастомозы имеющихся двух донорских сосудов с ветвями левой коронарной артерии: с передней межжелудочковой артерией, диагональной артерией, одной из ветвей огибающей артерии или дистальной частью правой коронарной артерии. При необходимости шунтирования трех коронарных артерий ПВГА, как донорский сосуд, может быть использована и для двух коронарных шунтов. При этом первый проксимальный анастомоз от ПВГА формируют на уровне II межреберья. ПВГА, выделенная на уровне I межреберья, имеет больший диаметр - до 3-4 мм, что позволяет создать дополнительный проксимальный анастомоз еще для одного отдельного коронарного шунта. При необходимости шунтирования трех коронарных артерий и недостаточной длине аутовен для двух отдельных шунтов возможно применение методики секвенциального шунтирования (последовательного шунтирования с анастомозами бок-в-бок) или формирования шунта к дополнительной коронарной артерии У-образно от предыдущего шунта.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Операцию начинают с левосторонней передней торакотомии в V-IV межреберье в зависимости от высоты стояния диафрагмы и соответственно уровня расположения сердца в грудной клетке. Выделяют ЛВГА от 6-го ребра вверх до 2-го ребра. Вскрывают перикард. Как правило, передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) располагается в центре операционной раны. Ее фиксируют с помощью стабилизатора миокарда, под нее проводят резиновые нити-держалки для прекращения кровотока в момент формирования анастомоза. Артерию вскрывают дистальнее стенозирующей (окклюзирующей) атеросклеротической бляшки на протяжении 4-6 мм. Формируют анастомоз между ЛВГА и этой артерией по типу конец-в-бок. Запускают кровоток по ЛВГА и анастомозу. Разрезом в I-III межреберье справа длиной 4-6 см в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки выделяют ПВГА в межреберном промежутке, не проникая в плевральную полость. Артерию пересекают как можно дистальнее, выводят в межреберный промежуток. Формируют анастомоз между заранее выделенной с ноги аутовеной или лучевой артерией и ПВГА по типу конец-в-конец, получая таким образом композитный шунт. Формирование туннеля из раны справа от грудины до раны левостронней тороакотомии и полости перикарда выполняют с двух сторон, проходя зажимами позади грудины в загрудинной жировой клетчатке тупым путем. Через этот туннель (его длина 5-8 см) выводят дистальный конец композитного шунта в рану со вскрытым перикардом. Для формирования второго дистального анастомоза сердце ротируют таким образом, чтобы целевая артерия - диагональная, промежуточная, краевая или собственно огибающая артерия располагалась в ране перед оперирующим хирургом. Для фиксации этого положения сердца подтягивают нить-держалку, наложенную на перикард вблизи его левого ушка перед ротацией сердца. В зоне предполагаемого анастомоза фиксируют артерию стабилизатором миокарда, под нее проводят резиновые нити-держалки для прекращения кровотока в момент формирования анастомоза. Артерию вскрывают дистальнее стенозирующей (окклюзирующей) атеросклеротической бляшки на протяжении 4-6 мм. Формируют анастомоз между дистальным концом композитного шунта и этой артерией по типу конец-в-бок. Запускают кровоток по ПВГА-композитному шунту и анастомозу.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
1. Пациент К., 12.10.2015. Операция. Бимаммарное коронарное шунтирование ветвей левой коронарной артерии: ЛВГА - передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ), ПВГА + аутовена - диагональная ветвь (ДВ) на работающем сердце из левосторонней торакотомии.
Под комбинированным наркозом разрезом на левой голени выделена подкожная вена и подготовлена в качестве шунта. Одновременно выполнена левосторонняя торакотомия 18 см по IV межреберью с пересечением хрящей 4 и 5 ребер около грудины. В плевральной полости множественные плевральные сращения. Выделена ЛВГА от 5 ребра до II межреберья. Вскрыт перикард. Сердце не увеличено. На работающем сердце выделена ПМЖВ на границе средней и дистальной трети, вскрыта между резиновыми обтяжками (Ethiloop). Нитью 7/0 Prolene сформирован дистальный анастомоз между ЛВГА (2,5 мм) и ПМЖВ (2 мм) с применением стабилизатора миокарда. Запущен кровоток по шунту.
Одновременно с торакотомией горизонтальным разрезом в III межреберье справа внеплеврально выделена ПВГА. ПВГА (2,5 мм) вскрыта, сформирован анастомоз между аутовеной и ПВГА по типу конец-в-конец нитью 7/0. Через заранее сформированный туннель позади грудины дистальный конец аутовенозного шунта проведен в полость перикарда, проведен под ЛВГА на боковую поверхность сердца. При ревизии этой зоны сердца наиболее выраженной и не имеющей дистального атеросклероза оказалась ДВ (2 мм). В остальных ветвях - ПМЖВ, огибающей ветви (ОВ) и правой коронарной артерии (ПКА), имелся дистальный атеросклероз. СДВ сформирован дистальный анастомоз шунта (ПВГА-аутовена) нитью 7/0.
Prolene с применением стабилизатора миокарда. Запущен кровоток по шунту. Гемостаз. Шунт из аутовены фиксирован на эпикарде для профилактики перегибов. К правому желудочку подшит электрод для ЭКС. Дренирование левой плевральной полости в восьмом межреберье по передней подмышечной линии. Послойный шов ран. В рану в III межреберье справа дополнительно введен трубчатый дренаж. Наклейка.
Через 10 дней выполнена мультиспиральная компьютерная томография в сосудистом режиме. Подтверждена удовлетворительная работа обоих шунтов: ЛВГА - ПМЖВ, ПВГА + аутовена - ДВ. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
2. Больная 3., 1956 г.р., 04.12.2015 выполнена операция: Бимаммарное коронарное шунтирование ветвей левой коронарной артерии: ЛВГА - ПМЖВ, ПВГА + аутовена - ОВ на работающем сердце из левосторонней торакотомии. ЛВГА выделена через левостроннюю торакотомию в V межреберье. После вскрытия перикарда обнаружена ПМЖВ. Она фиксирована стабилизатором миокарда, вскрыта между резиновыми держалками Ethiloop. Сформирован анастомоз ЛВГА и ПМЖВ нитью 7/0. ПВГА выделена во II межреберье справа внеплеврально. Она анастомозирована с аутовеной конец-в-конец и проведена через сформированный туннель за грудиной в левую плевральную полость и далее в полость перикарда. В перикардиальной полости наложен глубокий шов на перикард по задней поверхности. При его подтягивании сердце ротировано таким образом, что наиболее крупная ветвь ОВ - вторая маргинальная артерия стала доступной для манипуляций. Эта часть артерии фиксирована стабилизатором миокарда, вскрыта между резиновыми держалками Ethiloop. В этом месте ее диаметр около 2 мм, сформирован анастомоз между аутовеной и второй маргинальной артерией - наиболее выраженной ветвью ОВ, расположенной на задне-диафрагмальной поверхности сердца.
При ультразвуковом сканировании через 8 дней подтверждена работа обоих шунтов: ЛВГА - ПМЖВ, ПВГА + аутовена - ОВ. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Использование заявленного способа позволяет исключить осложнения, связанные с доступом через срединную стернотомию.