Результаты лечения больных с паховыми грыжами различными способами пластики

КЛЕТКИ ИММУННОГО СИНАПСА НА РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ ПАРОДОНТИТЕ

нического воспалительного процесса в тканях десны, поддерживаемый нарушением иммунных реакций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Степень тяжести воспалительного процесса в тканях десны при гингивите и пародонтите зависит от вы-

ЛИТЕРАТУРА:

раженности инфильтрата. При этом отмечается статистически достоверное снижение популяции CD45RO-лимфоцитов по мере редукции воспалительной инфильтрации. В то время как сохраняются молекулярно-биологические предпосылки для возникновения очередного рецидива заболевания в связи с сохранением CD68-позитивных макрофагов в собственной пластинке слизистой оболочки десны.

1. Иванов, В.С. Заболевания пародонта /В.С. Иванов. - М.: МИА. - to, S. Kitagawa et al. //Histochem. Cell Biol. - 2001. - Vol. 116. -

300 с. P. 57-62.

2. Система иммунокомпетентных клеток десны человека в норме и 6. Salonen, J.I. Proliferative potential of the attached cells of human jun-

при воспалительных заболеваниях пародонта /В.Л. Быков //Арх. ctional epithelium /J.I. Salonen //Periodontal Res. - 1994. - Vol. 29. -

патологии. - 2005. - № 2. - С. 51-55. P. 41-45. 7

3. Salonen, J.I. Ultrastructural and immunohistochemical similarities in the 7. Proteolysis of ICAM-1 on human oral epithelial cells by gingipains

attachment of human oral epithelium to the tooth in vivo and to an /H. Tada, S. Sugawara, E. Nemoto et al. //Dent Res. - 2003. - Vol. 82. -

inert substrate in an explant culture /J. Salonen, R. Santti //Periodon- P. 796-801.

tal Res. - 1985. - Vol. 20. - P. 176-184. 8. Молекулярные аспекты патогенеза воспалительно-деструктивных

4. Tonetti, M.S. Neutrophil migration into the gingival sulcus is associa- заболеваний пародонта /М.Д. Перова, М.Г. Шубич //Арх. патоло-

ted with transepithelial gradients of interleukin-8 and ICAM-1 /M.S. To- гии. - 2006. - № 5. - С. 59-63.

netti., M.A. Imboden, N.P. Lang //Periodontol. - 1998. - Vol. 69. - 9. Cell activation by Porphyromonas gingivalis lipid A molecule through

P. 1139-1147. Toll-like receptor 4- and myeloid differentiation factor 88-dependent

5. Cytokine expression in rat molar gingival periodontal tissues af- signaling pathway /T. Ogawa, Y. Asai, M. Hashimoto et al. //Int. Im-

ter topical application of lipopolysaccharide /M. Miyauchi, S. Sa- munol. - 2002. - Vol. 14. - P. 1325-1332.

0

Десяткин В.Б., Павленко В.В., Старченков С.Б., Ооржак О.В., Подтяжкина Т.А.

Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского»,

г. Кемерово

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ РАЗЛИЧНЫМИ СПОСОБАМИ ПЛАСТИКИ

Проведена оценка результатов хирургического лечения 202 больных, оперированных в ГКБ № 3 по поводу паховой грыжи различными способами герниопластики, и состояние некоторых показателей репродуктивной функции в отдаленном периоде после операции. Результаты исследования показали, что предбрюшинная герниопластика из минидоступа является надежной альтернативой пластики по Лихтенштейну и ТАРР при лечении больных с паховыми грыжами небольших размеров. Малая травматичность преперитонеальной герниопластики из мини-доступа и уменьшение площади контакта протеза с семенным канатиком позволяют значительно снизить влияние операции на некоторые показатели репродуктивной функции пациентов.

Ключевые слова: паховые грыжи; предбрюшинная герниопластика; операция Лихтенштейна; репродуктивная функция; рецидивы грыжи.

Desyatkin V.B., Pavlenko V.V., Starchenkov S.B., Oorzhak O.V., Podtyachkina T.A.

Kemerovo State Medical Academy,

MHD «City Hospital N3 name Podgorbunskii M.A.», Kemerovo

OUTCOMES IN PATIENTS WITH INGUINAL HERNIA DIFFERENT WAYS PLASTY

The experience of the Depatment for Surgery of the Municipal Hospital of Kemerovo in surgical treatment 202 patients with inguinal hernias different hernioplasty and state some indicators of the reproductive function in the remote period after operation. preperitoneal hernioplasty of mini approach is a reliable alternative to plastic for Liechtenstein and TAPP in the treatment of patients with inguinal hernia of the small size. Low-impact preperitonealnoy hernioplasty of mini approach and reducing the contact area of the prosthesis with the spermatic cord can significantly reduce the impact of operations at some of indicators of reproductive function of patients.

Key words: inguinal hernia; preperitoneal hernioplasty; Lichtenstein operation; reproductive function;

reccurent hernia.

Mn э nnm 'КъякщШМ

12 N- 3 2010 вКузбассе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

В настоящее время известно более 600 методов и модификаций лечения грыж паховой локализации. В России ежегодно выполняется до 200 тысяч плановых операций по поводу паховых грыж. Применяемые способы герниопластики при паховых грыжах сопровождаются рецидивом заболевания, которые, по данным разных авторов, достигают 10-15 % при первичных грыжах и 20 % при рецидивных [1-3]. В настоящее время «Золотым стандартом» пластики задней стенки пахового канала в Европе и США является герниопластика по Лихтенштейну, применение которой позволило значительно сократить процент возврата заболевания [4-6].

Современный органосохраняющий подход в хирургии предъявляет к операциям при паховых грыжах новые требования. Это, в первую очередь, касается минимального влияния оперативного вмешательства на репродуктивную функцию мужчин. Любые способы герниопластики в большей или меньшей степени сопровождаются травматизацией семенного канатика, что впоследствии может привести к мужскому бесплодию [2, 3]. Основная причина нарушения репродуктивной функции мужчин после пахового грыжесечения — это венозное полнокровие и хроническая ишемия яичка, возникающие вследствие компрессии вен семенного канатика и нарушений нервной трофики. Эти изменения возникают не только при традиционных аутопластических способах грыжесечения, но и при герниопластике по Лихтенштейну, когда полипропиленовый протез, помещенный в паховый канал, вызывает рубцевание окружающих тканей, в которое может вовлекаться и семявыносящий проток.

С целью уменьшения травматичности грыжесечения предложены малоинвазивные способы протезирования поперечной фасции: видеолапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниоплас-тика (ТАРР) и внебрюшинные операции с использованием передних малотравматичных доступов [6, 7-9]. Различные способы предбрюшинной герниоп-ластики позволяют значительно уменьшить контакт с содержимым пахового канала, сократить риск повреждения внутренних органов и сосудов, свести к минимуму отрицательное воздействие хирургических манипуляций на семенной канатик [10].

В настоящее время предложено большое количество предбрюшинных операционных доступов и их модификаций. Обилие доступов говорит о неудовлетворенности хирургов интраоперационными условиями, желании уменьшить сложность оперативного вмешательства, не увеличивая ее травматичность.

Исходя из вышеизложенного, нами разработан способ оперативного лечения паховых грыж из ко-

Корреспонденцию адресовать:

ДЕСЯТКИН Всеволод Борисович,

650061, г. Кемерово, ул. Н. Островского, 22,

МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского»,

Тел. моб. +7-903-909-19-44.

E-mail: Vsevolod d@mail.ru

сопеременного пахового мини-доступа с использованием сетчатого полипропиленового протеза (патент РФ № 2313292).

Цель исследования — проведение сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов лечения больных с паховыми грыжами небольших размеров, оперированных различными способами пластики. Для этого необходимо было решить ряд задач: оценить результаты ближайшего послеоперационного периода; изучить результаты отдаленного послеоперационного периода, в том числе влияние различных способов герниопластики на некоторые показатели репродуктивной функции пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1997 по 2009 гг. в клинике госпитальной хирургии на базе городской клинической больницы № 3 г. Кемерово оперировано 202 больных мужского пола с паховыми грыжами, которые были разделены на 3 группы. Все исследования с участием пациентов соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Участвующими в исследовании пациентами подписано информированное согласие на участие.

Первую группу составили 54 больных, оперированных усовершенствованным способом предбрюшин-ной герниопластики из косопеременного мини-доступа. Возраст больных был от 26 до 81 года, в среднем 55,4 ± 2,0 лет.

Вторую группу составили 26 больных оперированных ТАРР. Возраст больных был от 23 до 71 года, в среднем 51,9 ± 2,2 года.

Третью группу составили 122 больных с паховыми грыжами, оперированными способом Лихтенштейна. Возраст больных был от 22 до 83 лет, в среднем 56,2 ± 2,1 лет. Группы были сравнимы по полу, возрасту, видам грыжи, а также по доле лиц умственного и физического труда, и пенсионерам.

В работе использовалась классификация грыж паховой локализации по Нигусу (Nyhus L.M.) [5].

Распределение больных по виду грыжи и способу операции представлено в таблице 1.

В основной группе с целью осуществления оптимального пахового мини-доступа нами было предложено устройство для определения проекции линии разреза пахового косопеременного мини-доступа (патент РФ № 66664). С его помощью, в зависимости от ширины костей таза, можно определить проекцию разреза индивидуально для каждого пациента.

Методика операции. Положение больного на операционном столе — на спине. Под спинномозговой, либо перидуральной анестезией, на 1 см выше проекции внутреннего пахового кольца, выполняется разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза длиной до 3 см в косопоперечном направлении по заранее отмеченным ориентирам. Тупо крючками Фарабефа

ОЛ^Эициш м з -,тп

в Кузбассе № 3 2UIU

Таблица 1

Распределение больных с паховыми грыжами в зависимости от вида грыжи и способа операции

Способ оперативного вмешательства Преперитонеальная

герниопластика из мини-доступа

Герниопластика по Лихтенштейну

абс. % абс. % абс. %

II 23 42,6 43 35,3 11 42,3

IIIA 26 48,1 52 42,6 7 26,9

IIIB 5 9,3 27 22,1 8 30,8

Всего: 54 100 122 100 26 100

Примечание: ТАРР - трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика.

Грыжи

ТАРР

разводятся мышцы, рассекается поперечная фасция. Тупфером отслаивается париетальная брюшина для создания кармана в предбрюшинном пространстве. Вводится преперитонеоскоп по направлению к наружному паховому кольцу и отслаивается париетальная брюшина вместе с грыжевым мешком книзу на 1-1,5 см ниже уровня гребешковой связки. Визуализируются элементы семенного канатика, в некоторых случаях они берутся на держалку. По ходу операции уточняется вид грыжи. При косых грыжах грыжевой мешок тупо и остро отпрепаровывается от элементов семенного канатика до шейки, вскрывается, перевязывается у шейки и отсекается. Отслойка брюшины производится до достижения достаточного объёма визуализируемого пространства, адекватного размерам имплантируемой полипропиленовой сетки (13 х

8 см.). Затем, с помощью устройства для герниоп-ластики (положительное решение о выдаче патента РФ на полезную модель № 2010105542/22 (007775) от 18.03.10 г.), сетчатый протез вводится в предбрю-шинное пространство, расправляется и устанавливается таким образом, чтобы он закрывал все слабые места паховой области. Далее в проекции наружного пахового кольца накладывается контрапертура, через которую в направлении к внутреннему паховому кольцу с захватом ножек наружной косой мышцы, внутренней косой мышцы при помощи импровизированной иглы «Endo Glosse» полипропиленовой нитью накладывается П-образный шов на сетчатый протез, что позволяет его надежно фиксировать, предотвращать миграцию. Заканчивается операция послойным ушиванием ран.

Исследование некоторых показателей репродуктивной функции у оперированных мужчин в возрас-

те от 18 до 60 лет проведено до и через 6 лет после операции. Оценка проводилась, основываясь на данных уровня тестостерона в сыворотке крови, допплерографии сосудов яичка, определении кремас-терного рефлекса и орхидометрии по данным УЗИ.

Исследование скорости кровотока по сосудам яичка определяли при допплерографии. Измеряли линейную скорость кровотока: максимальную (ЛСКтах) и минимальную (ЛСКтт), и рассчитывали индекс резистентности Пурсилота (RI) — отношение разности пиковой систолической и конечной диастолической скорости к пиковой систолической.

Оценка выраженности кремастерного рефлекса (подтягивание яичка кверху в ответ на штриховое раздражение кожи верхнего отдела внутренней поверхности бедра) производилась по неврологической классификации, с последующим переводом в балльный и процентный эквиваленты. Оценивались характер рефлекторного ответа, амплитуда, быстрота и размер рефлексогенной зоны.

Были изучены длительность оперативного вмешательства, сроки госпитализации больного в стационаре и наличие осложнений в зависимости от способа герниопластики у больных всех групп.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистической программы «Primer of Biostatistics, Version 4,03». Достоверность различий показателей между группами определяли с помощью критерия Стьюдента. Различия между группами считались достоверными при уровне р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среднее время оперативного вмешательства в группах больных, оперированных разными методами, существенно различалось: в первой группе оно было достоверно меньше, чем во второй и третьей группах, и составило 25,9 ± 3,23 мин., при ТАРР — 54,9 ± 4,86 мин., при герниопластике по Лихтенштейну — 49,7 ± 2,92 мин. (р < 0,05). Срок пребывания больных в стационаре после преперитонеальной герни-опластики из мини-доступа и ТАРР был достоверно меньше, чем после герниопластики по Лихтенштейну, и составил в среднем 3,8 ± 1,24 суток, 3,6 ± 1,74 суток и 7,1 ± 0,9 суток, соответственно (р <

0,05). Длительность нетрудоспособности в первой и второй группах была достоверно меньше, чем в третьей группе, и составила в среднем 13,6 ± 3,43 су-

Сведения об авторах:

ДЕСЯТКИН Всеволод Борисович, врач-хирург, хирургическое отделение № 1 МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия.

ПАВЛЕНКО Владимир Вячеславович, д.м.н., профессор, кафедра госпитальной хирургии ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.

СТАРЧЕНКОВ Сергей Борисович, канд. мед. наук, зав. операционным отделением, МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия.

ООРЖАК Орлан Валерийович, канд. мед. наук, зав. хирургическим отделением № 1, МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия.

ПОДТЯЖКИНА Татьяна Александровна, канд. мед. наук, зав. отделением ультразвуковой диагностики, МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Под-горбунского», г. Кемерово, Россия.

Мо о чтп СУущщта

14 N2 3 2010 вКузбассе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ток, 11,2 ± 2,36 суток и 21,0 ± 3,94 суток, соответственно (р < 0,05).

Все осложнения, связанные с перенесенной гер-ниопластикой, мы подразделяли на интраопераци-онные, ранние местные (раневые) послеоперационные и поздние. Интраоперационные осложнения во всех группах не выявлены. Ранние местные осложнения при преперитонеальной герниопластике из мини-доступа выявлены у 1,9 % больных, тогда как при герниопластике по Лихтенштейну их оказалось несколько больше — у 6,5 % пациентов, а после ТАРР — у 15,4 % больных.

В отдаленном периоде (до 6 лет) прослежены результаты герниопластики по Лихтенштейну у 38 больных (31,1 %), после преперитонеальной герниопластики из мини-доступа — у 28 (51,8 %), после ТАРР — у 13 больных (50 %).

Результаты различных способов герниопластики в отдаленные сроки после операции оценивались по количеству возвратов заболевания. Структура поздних осложнений после операций во всех группах представлена в таблице 2.

Как видно из приведенных данных, во всех группах процент рецидива заболевания низкий, при этом рецидив заболевания в первой группе пришелся на период освоения методики операции, а в последующем рецидивов грыжи в этой группе не было.

Учитывая, что в большинстве случаев оперативному вмешательству по поводу паховой грыжи подвергаются мужчины репродуктивного возраста, мы изучили влияние различных способов герниопласти-ки на изменение размера яичек, уровня тестостерона в сыворотке крови и скорости кровотока по сосудам яичка.

Для сравнения были изучены эти же показатели у 20 практически здоровых мужчин того же возраста.

Определение кремастерного рефлекса и размеров яичек на стороне операции (по данным УЗИ) в различные сроки у обследованных больных представлены в таблице 3.

Полученные клинико-инструментальные данные указывают на то, что после герниопластики по Лихтенштейну, по сравнению с преперитонеальной гер-ниопластикой из мини-доступа и ТАРР, появляется склонность к гипотрофии яичка и угнетению кремас-терного рефлекса.

Данные по исследованию уровня тестостерона представлены в таблице 4.

Определение уровня тестостерона показало, что у грыженосителей уровень тестостерона достоверно ниже, чем у практически здоровых пациентов. После предбрюшинной герниопластики из мини-доступа и ТАРР он практически не изменялся в отдаленные сроки послеоперационного периода. После герниоп-ластики по Лихтенштейну было выявлено достоверное снижение уровня тестостерона, по сравнению с дооперационным.

Результаты допплеровского исследования сосудов яичка при различных видах герниопластики приведены в таблице 5.

Данные таблицы свидетельствуют, что после паховой герниопластики по сосудам яичка в большинстве случаев кровоток замедляется. У больных после герниопластики по Лихтенштейну, в связи с более тесным контактом сетчатого протеза с семенным канатиком и, следовательно, образованием рубцовых изменений, снижение кровотока более значительно, чем у больных после преперитонеальной герниоп-ластики из мини-доступа и ТАРР.

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что предбрюшинная герниопластика из косопеременного мини-доступа

Таблица 2

Распределение больных по видам поздних осложнений

Группы больных Рецидив грыжи Водянка оболочек яичка Атрофия яичка Невралгия

абс. % абс. % абс. % абс. %

Преперитонеальная герниопластика из мини-доступа (n = 28) 1 3,6

Герниопластика по Лихтенштейну (n = 38) 1 2,6 2 5,3 1 2,6 1 2,6

ТАРР (n = 13) 1 7,7

Таблица 3

Результаты исследования кремастерного рефлекса и орхидометрии

Виды пластики Исследованные показатели Кремастерный рефлекс

через 6 лет через 6 лет до операции до операции после операции после операции

Преперетонеальная герниопластика из мини-доступа

Примечание: * достоверность различий между показателями групп с практически здоровыми (р < 0,05);

** достоверность различий между показателями до и через 6 лет после герниопластики по Лихтенштейну (р < 0,05).

ОУШщит .. э

вКуэбассе № 3 2010 15

является надежной альтернативой герниоп-ластики по Лихтенштейну и трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики у больных с паховыми грыжами небольших размеров. Предлагаемый способ герниопластики оптимален для обработки грыжевого мешка и закрытия грыжевых ворот, а фиксация сетки П-образным швом предотвращает его возможное смещение. Кроме того, малая травматичность преперитонеальной герниопластики и уменьшение площади контакта протеза с семенным канатиком позволяют значительно снизить влияние операции на некоторые показатели репродуктивной функции.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с паховыми грыжами небольших размеров пребывание в стационаре, длительность нетрудоспособности и процент послеоперационных осложнений меньше после преперитонеальной герниопластики из мини-доступа, по сравнению с ТАРР и операцией Лихтенштейна.

2. После преперитонеальной герниопластики из мини-доступа и ТАРР выраженность изменений яичка со стороны оперативного вмешательства на фоне гемодинамических нарушений, а также снижение уровня тестостерона в крови, были дос-

Таблица 4

Результаты изучения концентрации тестостерона

Тестостерон, нмоль/л

Виды пластики до операции через 6 лет после операции

Преперетонеальная герниопластика из мини-доступа (n = 16) 14,6 і 0,81* 14,4 і 0,90*

Герниопластика по Лихтенштейну (n = 19) 14,8 і 0,75*,** 12,1 і 0,63*,**

ТАРР (n = 11) 15,1 і 0,32* 14,7 і 0,56*

Практически здоровые (n = 20) 22,9 і 0,91

Примечание: * достоверность различий между показателями групп с практически здоровыми (р < 0,05); ** достоверность различий между показателями до и через 6 лет после операции (р < 0,05).

Таблица 5

Результаты исследования скорости кровотока по сосудам яичка в группах исследуемых больных

Виды герниопластики

УЗДГ яичковой артерии Сроки Преперитонеальная герниопластика из мини-доступа

до операции 0,157 і 0,004 0,158 і 0,007 0,154 і 0,006

ЛСК max

через 6 лет 0,156 і 0,018 0,155 і 0,004 0,153 і 0,014

ЛСК min (м/с) до операции 0,056 і 0,006 0,057 і 0,002 0,056 і 0,005

через 6 лет 0,054 і 0,007 0,054 і 0,001* 0,055 і 0,003

Индекс до операции 0,78 і 0,042 0,79 і 0,036 0,76 і 0,032

резистентности (RI) через 6 лет 0,77 і 0,021 0,76 і 0,014* 0,75 і 0,037

Примечание: * достоверность различий между показателями до и через 6 лет после операции (р < 0,05); УЗДГ - ультразвуковая допплерография; ЛСК - линейная скорость кровотока.

товерно меньше, чем после герниопластики по Лихтенштейну.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций /В.В. Жеб- 6.

ровский, Мохамед Том Эльбашир. - Симферополь, 2002. - С. 440.

2. Результаты лечения больных с паховыми грыжами различными

способами герниопластики в сравнительном аспекте /В.И. Подо-лужный, В.В. Павленко, С.Б. Старченков, В.Б. Десяткин //Сиб. мед. 7.

журнал. - 2007. - № 2. - С. 105-107.

3. Сизякин, Д.В. Состояние сперматогенеза у мужчин при паховых грыжах /Д.В. Сизякин //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -

2007. - № 8. - С. 66-68. 8.

4. Андреев, А.Л. Сравнительный анализ результатов оперативного

лечения больных с паховой грыжей /А.Л. Андреев, Р.М. Лукьян- 9.

чук //Неотложная и специализированная хирургическая помощь:

1-й конгр. моск. хир.: тез. докл. - М., 2005. - С. 245.

5. Современные подходы к лечению паховых грыж /А.Д. Тимошин, 10.

А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков и др. //Анналы хирургии. - 2000. -№ 5. - С. 13-16.

Prospective randomized comparative study of laparoscopic hernioplasty and Lichtenstein tension-free hernioplasty /L. Sarli, N. Pietra, O. Cho-ua et al. //Acta Biomed Ateneo Parmense. - 1997. - Vol. 68, N 1-2. -P. 5-10.

Павленко, В.В. О предбрюшинной пластике паховых и бедренных грыж /В.В. Павленко, Д.Г. Демидов //Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки: Матер. семинара. - М., 2003. - С. 17-19.

Corbit, J.D. Transabdominal preperitoneal herniorraphy /J.D. Corbit //Surg. Laparosc. Endosc. - 1994. - Vol. 4. - Р. 411.

Ridings, P. The transabdominal pre-peritoneal (TAPP) inguinal hernia repair: a trip along the learning curve /P. Ridings, D.S. Evans //J. R. Coll. Surg. Edinb. - 2000. - Vol. 45. - Р. 29-32.

Тарасов, А.Л. Предбрюшинная герниопластика с использованием ретроперитонеоскопа в лечении грыж паховой локализации /А.Л. Тарасов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л-Кузнецкий, 2001. - 35 c.

а

Мп Э чтп (^Медицина

16 N2 3 2010 вКузбассе