Подготовка врачей общей практики - итоги 10 лет работы кафедры семейной медицины СПбМАПО

УДК 614.253.2:94.46

ПОДГОТОВКА ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ — ИТОГИ 10 ЛЕТ РАБОТЫ КАФЕДРЫ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ СПбМАПО

О.Ю.Кузнецова

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального

агентства по здравоохранению и социальному развитию», Россия

TRAINING OF GENERAL PRACTITIONERS — THE REVIEWS OF 10 YEARS EXPERIENCE OF DEPARTMENT OF FAMILY MEDICINE, MAPS

O.Yu.Kuznetsova

St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia

© О.Ю.Кузнецова, 2006

В статье представлен десятилетний опыт преподавания семейной медицины в СПбМАПО. Проведен анализ необходимости реформирования первичной медицинской помощи РФ и обоснована ее эффективность. Отмечена важность разработки стратегии обучения врачей общей практики, основанной на собственном клиническом опыте. Подчеркнута необходимость особых подходов к подготовке преподавателей семейной медицины.

Ключевые слова: общая врачебная практика, преподавание, организация.

The article presents the 10 years experience of training of general practice at the department of family medicine of MAPS. The analysis of necessity of reform at primary health care in Russia is demonstrated. The efficacy of such reform is ground. The importance of development of strategy of GP's training based on own clinical experience is marked. The necessity of development of special approaches for training of trainers is emphasized. Keywords: general practice, training, management of health care.

Среди существующих на сегодня медицинских специальностей, вероятно, ни одна не претерпевала столь больших трудностей при своем становлении, как семейная медицина (общая врачебная практика). До начала 90-х годов в нашей стране существовала единая система поликлинического обслуживания, включавшая отдельные учреждения для оказания помощи взрослым и детям, а также женские консультации, предназначенные для ведения беременных и лечения заболеваний женской половой сферы. В каждом учреждении работали узкие специалисты, которые не располагали высокотехнологичным диагностическим оборудованием, а, следовательно, любого сложного пациента для выяснения диагноза направляли в стационар. Было принято считать, что эта система — одна из лучших в мире, однако доказательств в виде неуклонно снижающейся заболеваемости и смертности, за исключением некоторого улучшения демографических данных, особенно среди мужской популяции, в период антиалкогольной компании середины 80-х отмечено не было [1, 2].

Не кажущимся ли было то благополучие в сфере здравоохранения, о котором нередко сегодня в пору реформирования мы вспоминаем?

Обратимся к такому уважаемому источнику, как данные ВОЗ о состоянии систем здравоохранения стран мира, включая их финансовое обеспечение. Возьмем для сравнения не богатую страну типа США, в которой отчисления от ВВП на систему здравоохранения достигают 14%, а соседнюю с нами Финляндию. К сожалению, наша

страна начала передавать данные о состоянии здравоохранения, начиная с 1985 г., а об уровне финансирования системы — только с 1989 г., поэтому провести более ранний сравнительный анализ не представляется возможным. Тем не менее, посмотрим, как финансировалось наше здравоохранение в тот период времени. Доля отчислений от ВВП на здравоохранение в Советском Союзе в 1989 г. составила 2,18%, в то время как в соседней с нами Финляндии, не отличавшейся в то время быстрым экономическим ростом, этот показатель составлял 7,2%. В период бурных политических и экономических потрясений, которыми были отмечены 90-е годы, отчисления на здравоохранение даже несколько увеличились и, например, в 1992 г. составили 2,3% от ВВП (в Финляндии этот показатель возрос до 9,1%), а в 2000 г. процент отчислений от ВВП увеличился до 2,9% (в Финляндии он несколько снизился, составляя 6,7%, что соответствовало общеевропейскому уровню) [3].

Таким образом, система здравоохранения России находилась в состоянии резкого недофинансирования, которое, как можно было полагать, требовало более экономичного использования средств. Тем не менее, в нашей стране продолжал оставаться высоким показатель обеспеченности населения госпитальными койками. Если в 1988 г. он составлял 1317,52 на 100 000 населения, не намного превышая этот показатель в Финляндии — 1223,55, то к 2002 г. он снизился лишь до 1083,05, в то время как в Финляндии произошли значительные изменения в структуре оказания помо-

щи, приведшие к сокращению госпитального звена, о чем свидетельствует снижение количества госпитальных коек до 731,17 на 100 000 населения. Может возникнуть вопрос, как же обеспечивалось оказание помощи населению в этой стране и что происходило с показателями здоровья? Как свидетельствуют данные ВОЗ, в Финляндии возросло количество врачей общей практики. Если в 1986 г. на 100 000 населения приходилось 118,87 врачей первичного звена, то к 2002 г. этот показатель возрос до 167,08, в то время как в нашей стране при наличии традиционной поликлинической системы число участковых терапевтов на 100 000 населения в 1986 г. было всего 26, а в 2002 г. снизилось до 22,48. Мы не обсуждаем различий между участковыми терапевтами и врачами общей практики. Их объединяет одно — работа в первичном звене здравоохранения, которое является основой всей системы охраны здоровья граждан в цивилизованных странах [4].

Что же происходило в последние десятилетия с заболеваемостью населения в первую очередь сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые занимают первое место среди причин смертности взрослого населения? В 1986 г. в Советском Союзе она составляла 684,33, а в Финляндии — 459,22. В 2002 г. этот показатель возрос до 806,96, а в Финляндии снизился до 274,96 на 100 000. Эти данные в определенной степени могут рассеять убежденность в том, что до периода реформ в нашей стране со здравоохранением все было хорошо. Трудно ожидать от отрасли быстрого и эффективного развития в условиях такого финансирования. Использование этих средств, в основном, на обеспечение госпитального ведения пациентов, нельзя назвать эффективным методом использования ресурсов, кроме того, в этих условиях нарушается один из важнейших принципов отечественного здравоохранения — приверженность профилактике. И, наконец, низкая обеспеченность населения врачами первого контакта могла лишить ее самого главного качества — доступности.

Вышеизложенные факты стали одним из мотивов реформирования здравоохранения, которое было начато с важнейшего сектора — первичной медико-санитарной помощи. К сожалению, забегая вперед, следует отметить, что оно пока практически не коснулось всей системы в целом, что, на наш взгляд, является одной из причин низкого темпа начатых преобразований.

Мы сочли целесообразным еще раз вернуться к причинам необходимости реформирования первичного звена здравоохранения, поскольку в последнее время появилось достаточно много негативных и необоснованных заявлений в адрес новой специальности, развитие которой было начато в нашей Академии почти за десятилетие до открытия кафедры семейной медицины. Начиная с первых прерывистых циклов переподготовки

врачей общей практики на кафедре терапии № 1 под руководством профессора А.А.Крылова, в Академии, а тогда в Ленинградском ГИДУВе, преподаватели старались выработать оптимальный режим обучения этих специалистов. В 1993 г. был открыт факультет общей практики под руководством декана профессора В.П.Алферова, объединивший различные кафедры, участвовавшие в обучении врачей амбулаторного звена наряду с кафедрой общей практики под руководством профессора Ю.М.Губачева и кафедрой судовой медицины под руководством профессора Н.Н.Гу-рина. Однако в тот период времени подготовленные специалисты не были востребованы практическим здравоохранением и возвращались на свои рабочие места в качестве участковых терапевтов, за исключением Ленинградской области, где в г. Гатчина было создано несколько успешно функционирующих отделений общей практики.

Открытие кафедры семейной медицины произошло одновременно с началом реального реформирования первичного звена здравоохранения в Санкт-Петербурге. Появление новой кафедры было обусловлено реализацией программы гранта, полученного совместно с университетом штата Айова. Условием этого проекта было создание центра для оказания помощи населению, причем поток пациентов должен был быть достаточным для обучения врачей и клинических ординаторов. Этого достичь можно было только при обеспечении финансирования в рамках ОМС. Договоренность с руководством Комитета по здравоохранению и территориальным фондом была достигнута и в Санкт-Петербурге впервые в медицинском учреждении федерального подчинения начало функционировать отделение, имевшее автономное финансирование из средств ОМС.

Это событие стало решающим для выстраивания новой идеологии обучения врачей общей практики, поскольку учебный процесс был перемещен из стен стационара на амбулаторный уровень, что потребовало соответствующей подготовки преподавателей. В рамках проекта была предусмотрена их длительная стажировка, что дало возможность обеспечить работу Центра семейной медицины силами врачей, имевших на тот период времени уникальную подготовку за рубежом. Объединение кафедры и центра в одном здании было удобно с функциональной точки зрения, так как позволяло использовать опыт доцентского звена кафедры в проведении консультаций пациентов по узким специальностям, а также приобщало всех преподавателей к познанию особенностей амбулаторного ведения пациентов. Постепенно на кафедре сформировалось научное направление, ставшее основным в течение последних лет — изучение эффективности профилактики хронических неинфекционных заболеваний, что позволило не только оцени-

вать распространенность факторов риска и разрабатывать профилактические стратегии, направленные на борьбу с ними, но и оценивать их долгосрочную эффективность.

Научная деятельность была тесно переплетена с преподавательской, поэтому на лекциях и семинарах ассистентам и доцентам кафедры не надо было заглядывать в книги для того, чтобы найти интересный клинический пример или какой-то особенный случай, характерный для амбулаторной практики. Реальные пациенты с их проблемами, внутрисемейными конфликтами, особенностями поведения, отсутствием приверженности к лечению или полным доверием к доктору и выполнением всех его рекомендаций, были рядом в Центре семейной медицины. На прием к преподавателю, только что закончившему читать лекцию, могла быть записана молодая пациентка с бронхиальной астмой, затем пожилой мужчина с жалобами на одышку и плохое самочувствие, самоуверенная девочка-подросток с излишней косметикой на лице и кругами под глазами, жалующаяся на тошноту и боль в животе; семейная пара, планирующая завести ребенка, а в завершение кто-то из «ветеранов» Центра, пришедших пожаловаться на невестку, плохо следящую за детьми, а заодно поинтересоваться, можно ли снова проверить остроту зрения, поскольку старые очки уже не позволяют читать газеты. Что же помогает ориентироваться семейному врачу в таком многообразии возникающих ситуаций, что предохраняет его от ошибок, что обеспечивает правильное принятие решений? Мы должны были дать ответы на эти вопросы, чтобы обеспечить эффективную подготовку наших слушателей и клинических ординаторов.

В первую очередь следовало обратить внимание на умение общаться с пациентами, провести консультацию так, чтобы сблизить понимание медицинской проблемы пациента и его ощущения и ожидания, вызванные болезнью. К сожалению, как выпускники вузов, так и врачи со стажем не имели навыков психологии общения, что во многом осложняет ведение пациентов с учетом всех его личностных особенностей.

Очень важно было обеспечить врачей новым инструментом поиска данных, анализа литературы и использования клинических рекомендаций. Врач общей практики, работающий в определенной изоляции, принимая амбулаторного больного или осматривая его в домашних условиях, далеко не всегда может призвать на помощь более опытного коллегу, как это происходит в стационаре. Поэтому умение использовать клинические рекомендации и литературу, в которой можно найти научно-обоснованную информацию, является важным подспорьем в работе врачей общей практики за рубежом. Вот почему во вводном курсе цикла профессиональной переподготовки или

обучения в ординатуре читаются лекции и проводятся семинары по научно-доказательной медицине.

Важным этапом подготовки врача общей практики стала выработка методики обучения практическим навыкам. Отсутствие возможности работать руками было основной претензией большинства слушателей циклов подготовки врачей общей практики, проводившихся ранее, о чем свидетельствовали данные анонимного анкетирования, с которыми автору статьи пришлось познакомиться, будучи заместителем декана факультета подготовки врачей общей практики нашей Академии. Эту проблему удалось решить, создав многоэтапную систему обучения, включающую использование манекенов для отработки навыков, работу обучающихся в парах, организацию приема пациентов с преподавателем, контроль за самостоятельной работой клинических ординаторов [5]. Безусловно, без собственной клинической базы такая подготовка не могла быть реализована.

Каждый этап обучения требовал адекватной оценки знаний. Знакомство с современными принципами конструирования тестовых заданий, внедрение в практику вопросов множественного и расширенного выбора впервые в отечественной практике преподавания позволило создать свой банк тестов, которые приблизили оценку знаний практикующих врачей к европейским стандартам, а самое главное,— появился инструмент для объективной оценки знаний врача, прошедшего подготовку. Комплексная оценка на заключительном экзамене, организованная в соответствии с британскими традициями по типу структурированного экзамена с использованием станций для оценки практических навыков и умения ориентироваться в клинических ситуациях, используется для получения более достоверной информации об уровне, достигнутом к концу обучения. Он не всегда бывает, к сожалению, блестящим, в практике работы кафедры три раза возникали ситуации, когда сертификат специалиста не был выдан врачу, завершившему обучение.

Коллектив кафедры не ограничивал свою образовательную деятельность только циклами профессиональной переподготовки. Тесный контакт с врачами города, обеспеченный совместной работой с Санкт-Петербургской региональной ассоциацией специалистов семейной медицины, позволял планировать работу в соответствии с потребностями практического здравоохранения. Цикл 6-месячной профессиональной переподготовки может расцениваться как своеобразное вхождение в специальность. Затем начинается профессиональная деятельность в новом качестве, которая может быть реализована в полном объеме, если врач хорошо овладел не только азами специальности, но и в действительности может взять на себя более широкие полномочия.

В связи с этим появилась потребность в циклах усовершенствования, направленных на более подробное изучение офтальмологии, ЛОР, невропатологии. Появилась необходимость в создании цикла, направленного на освоение мануальных навыков. Стали востребованы циклы тематического усовершенствования по психологии, профилактике. Всего в архиве кафедры 16 программ тематических циклов, которые создавались в соответствии с потребностями врачей, прошедших переподготовку на кафедре.

Изменялись не только названия и программы, но и условия их реализации. Попробовав провести цикл с компонентом дистанционного обучения, и изучив, по данным анкетирования, мнение слушателей, мы поняли, что они пока не готовы к обучению такого рода [6]. В дальнейшем этот опыт был вновь повторен при проведении еще одного сертификационного цикла, но большого энтузиазма не вызвал, так как вынуждал слушателей много работать с предоставленными материалами самостоятельно. Мы столкнулись со своеобразным парадоксом. С одной стороны у практикующих врачей мало времени, чтобы оторваться полностью от работы на один месяц, и известен факт, что активные методы образования более эффективны, поэтому стали так популярны за рубежом [4]. Однако большинство наших слушателей не были готовы к самостоятельной работе даже во имя сокращения сроков подготовки и, по данным анонимного анкетирования, большинство из них отрицательно отнеслось к такой форме обучения. Особенно негативно была воспринята проверка знаний, направленная на выяснение усвояемости материалов, полученных для самостоятельной самоподготовки.

Был апробирован и другой способ проведения сертификационного цикла, который реализован с помощью Ассоциации специалистов семейной медицины. Лекционный курс был прочитан в течение двух лет на заседаниях Ассоциации, что не исключало и обсуждения насущных организационных вопросов. 36 часов были отведены на очный цикл, который был посвящен тренировке мануальных навыков на манекенах. Завершающим этапом стал 36-часовой цикл лекций и семинаров, позволивший информационно насытить программу цикла новыми материалами и обсудить на семинарах практические проблемы, наиболее насущные для врача общей практики. Таким образом, суммарная продолжительность ресерти-фикационного цикла составила, как и положено, 144 часа. В такой форме обучения участвовали 32 врача общей практики. При анонимном анкетировании было отмечено удобство этой формы обучения и ее эффективность с точки зрения слушателей. Те врачи, которые не нуждались в обновлении сертификата, получили удостоверение установленного образца, выданное учеб-

ным управлением СПбМАПО и право на сокращение периода очного обучения через 1-2 года, когда им потребуется обновление сертификата специалиста. Данный опыт, на наш взгляд, позволяет сделать систему сертификации более гибкой и является переходом на систему кредитов.

Нерешенным до конца вопросом является легитимность учета часов, затраченных на участие в различных научно-практических конференциях. В соответствии с правилами, существующими в СПбМАПО, как и в любом другом образовательном учреждении, занимающемся последипломным образованием, часы пребывания на конференции могут быть зачтены в виде кредитов, если ее программа утверждена Методическим советом факультета. Все желающие получить кредиты должны иметь при себе дипломы для оформления свидетельств, а сама конференция — оформлена как краткосрочный цикл, для чего необходимо заранее иметь точный список ее участников, желающих использовать такую систему для предстоящей ресертификации. Понятно, насколько трудоемким оказывается процесс подготовки такого мероприятия с точки зрения его образовательного компонента для сотрудников кафедры. Тем не менее, первый опыт реализации кредитной системы при проведении сертификационных циклов получен, что позволяет говорить о возможности данного вида образовательной деятельности.

Еще одним важным направлением работы кафедры за истекшие 10 лет стало проведение циклов для преподавателей кафедр семейной медицины вузов. Было подготовлено 150 преподавателей для различных регионов Российской Федерации, а также Таджикистана, Казахстана, Узбекистана и Армении. Такие циклы всегда очень ответственны. Кто лучше чем наши коллеги может оценить наш труд и увидеть возможные промахи? Следует отметить, что анкетирование наших слушателей во всех случаях выявило не только доброжелательное отношение, но и показало, что стратегия обучения семейной медицины, принятая на нашей кафедре, воспринимается с большим интересом и принимается многими за основу собственной образовательной деятельности. В течение 2004 и 2005 гг. потребовалось проведение трех циклов для преподавателей, что было связано с формированием новых региональных кафедр в городах Пскове, Мурманске и Вологде, где, наряду с подготовкой врачей других специальностей, было начато обучение врачей общей практики. Эта задача была непростой, так как к преподаванию привлекались главные специалисты различных специальностей — оториноларингологи, хирурги, неврологи, терапевты. Являясь высокопрофессиональными специалистами, они далеко не сразу улавливали тонкости обучения врачей широкого профиля. Не имея

большого опыта взаимодействия с врачами общей практики в своем регионе, трудно воспринимали принципы разделения полномочий между врачом первого контакта и врачом-специалистом. Однако все их сомнения быстро рассеивались после посещения Центра семейной медицины, отделений семейных врачей в г. Гатчине. Никакие семинары не могли заменить знакомство с работой отделения и бесед с практикующими врачами. Необходимо отметить, что, наши коллеги повторили наш опыт обучения врачей общей практики, сформировав у себя в регионах учебно-клинические центры. К моменту издания этого номера журнала на региональных кафедрах обучено уже 69 врачей общей практики. Казалось бы, число подготовленных врачей невелико. Следует учесть, что до этого на данных территориях работало всего 60 врачей общей практики, подготовленных за предшествующие 10 лет в разных образовательных учреждениях.

Одним из важных направлений подготовки врачей общей практики является обучение в клинической ординатуре. Послевузовская подготовка должна была бы стать самым главным способом пополнения врачебных кадров отделений общей практики Санкт-Петербурга и всего Северо-Западного региона. Мы не можем сетовать, что к нам поступает мало выпускников вузов. В настоящее время обучается 38 человек, причем 17 из них сами оплачивают свое обучение, а 10 направлены по линии Комитета здравоохранения правительства Санкт-Петербурга. К сожалению, пока это очень небольшое число врачей, которое пополнит вакантные места в отделениях общей практики. Радует то, что выпуск 2005 г. практически весь был трудоустроен в государственные ЛПУ и именно в отделения общей практики. Однако для масштабов города это небольшое число врачей, которое не сможет решить кадровых проблем первичного звена здравоохранения. Проблема, связанная с тем, что выпускники вузов редко избирают своей дальнейшей специальностью общую практику, будет обсуждаться в следующем номере журнала. Нам хотелось бы еще раз подчеркнуть, что обучение в ординатуре может стать привлекательным для выпускника вуза, если оно будет организовано с использованием современных обучающих технологий, и будет учитывать специфику амбулаторной работы.

Мы неоднократно подчеркивали важность для реализации обучения наличия собственного клинического центра, располагающего необходимым потоком пациентов. За истекшие 10 лет Центр семейной медицины стал тем настоящим учреждением первичной медицинской помощи, которое в полной мере соответствует своему названию. Среди прикрепленных пациентов есть дети всех возрастных групп, включая новорожденных, постоянно наблюдаются беременные, оказывается помощь как на основе обязательного медицинского

страхования, так и в виде платных услуг. За последние годы значительно возросла обращаемость пациентов за помощью по разным поводам. Это не только острые заболевания, но и консультации по здоровому питанию, посещения, связанные с планированием появления ребенка, и, безусловно, за социальной помощью. Как видно из табл. 1, общее количество посещений достигло в 2005 г. 18013.

Таблица 1. Зарегистрированное количество посещений Центра семейной медицины СПбМАПО

Годы 2003 2004 2005

Количество посещений 12 760 16 947 18 013

Как правило, за платной помощью обращаются не те пациенты, которые еще 10 лет тому назад были к нам прикреплены, а затем своими заявлениями подтвердили желание именно у нас получать помощь; а лица, проживающие за пределами нашего района. Поводом для обращения за платной услугой является профилактический осмотр детей перед школой, комплексное обследование, включая ультразвуковое; необходимость профилактического обследования сотрудников какого-либо предприятия; проведение вакцинации в связи с заболеваниями, не включенными в национальный календарь прививок, например, против гепатита А, а также ведение беременных семейным доктором. Несмотря на то, что комплексная помощь семейного доктора пока не стала столь же популярной в системе ДМС, как другие медицинские услуги, увеличение потока хозрасчетных средств является своеобразным признанием статуса нашего учреждения.

Та блица 2. Сравнительный анализ поступлений средств в Центр семейной медицины СПбМАПО

Источник финансирования Годы и сумма финансирования

2003 2004 2005

Внебюджетная 1118,4 977,5 2381,1

деятельность и ДМС

ОМС 1802,3 2322,6 2205,8

Как видно из табл. 2, поток средств, поступающих по ДМС, увеличивался год от года и в 2005 г. даже превысил сумму, поступающую из средств ОМС, являющихся основным источником финансирования. Это создает возможности не только для поддержания жизнедеятельности учреждения, но и для его развития. Кроме того, сегодня мы можем говорить о том, созданная 10 лет тому назад на средства иностранных грантов модель учебно-клинического центра устойчива и способна существовать в современных условиях.

Будем надеяться, что государственная поддержка в рамках Приоритетного национального про-

екта позволит улучшить финансовое состояние первичного звена здравоохранения в целом, а значит и нашего Центра семейной медицины, исполняющего роль учреждения первичной медицин-

ской помощи для 5000 жителей Санкт-Петербурга, а также важную функцию учебно-методического центра подготовки врачей общей практики Северо-Западного региона Российской Федерации.

Кафедра семейной медицины СПбМАПО в 2007 году проводит следующие циклы:

1. Общая врачебная практика /семейная медицина/ 3-й этап прерывистого цикла, подготовка на сертификат специалиста (для терапевтов и педиатров поликлиник, цеховых врачей) — 9.01-15.02.

2. Общая врачебная практика /семейная медицина/. Подготовка и прием экзамена на сертификат специалиста (для терапевтов и педиатров поликлиник, цеховых врачей) — 15.01-4.07.

3. Общая врачебная практика /семейная медицина/ 4-й этап прерывистого цикла, подготовка и прием экзамена на сертификат специалиста (для терапевтов и педиатров поликлиник, цеховых врачей) областной — 5.03-4.04.

4. Общая врачебная практика /семейная медицина/. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для врачей общей практики /семейных врачей/) — 10.09-29.09.

5. Общая врачебная практика /семейная медицина/ 1-й этап прерывистого цикла (для терапевтов и педиатров поликлиник, цеховых врачей) областной — 1.10-31.10.

Обучение проводится на базе Учебно-клинического центра семейной медицины СПбМАПО, оказывающего помощь в рамках обязательного медицинского страхования всем категориям пациентов, включая детей и беременных. В преподавании участвуют высококвалифицированные специалисты, прошедшие подготовку в зарубежных университетах и использующие современные интерактивные методы обучения. Кафедра располагает набором манекенов и муляжей для отработки мануальных навыков, электронными базами данных, библиотекой, состоящей из современной отечественной и переводной литературы, а также учебных пособий и руководств, подготовленных сотрудниками кафедры и рекомендованных Росздравом для медицинских вузов Российской Федерации.

Зав. кафедрой профессор О.Ю.Кузнецова Адрес кафедры пр. Просвещения, д. 45; телефон (812) 598 9320, e-mail: fammedmapo@yandex.ru

Литература

1. Shkolnikov V. The Russian health crisis of the 1990s in mortality dimensions. Harvard Center for Population and Development Studies working paper series.— No 97.01.— 1997.

2. Cockerham W. Health and Social Change in Russia and Eastern Europe.— Routledge: New York, 1999.— 284 p.

3. www.who.dk Последний визит 23.01.2006.

4. Гец Л., Вестин С. Руководство для преподавателей и врачей общей практики / перевод с норвежского под ред. проф. О.Ю.Кузнецовой.— СПб., 2005.— 351 с.

5. Методология обучения практическим навыкам в семейной медицине (общей врачебной практике) / Под. ред. О.Ю.Кузнецовой.— СПб.: Издательский дом СПБМАПО.— 2005.— 112 с.

6. Кузнецова О.Ю., Плавинский С.Л., Моисеева И.Е., Соусгейт Л., Тун П. Дистанционное обучение. Барьеры, которые нам предстоит преодолеть // Российский семейный врач.— 2003.— Том 7.— № 3.— С. 56-60.

Адрес для контакта: oukuznetsova@mail.ru