Опыт применения антидепрессантов в амбулаторной практике у больных ишемической болезнью сердца

ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

© ЕВСЮКОВ А. А., ПЕТРОВА М.М., ГАРГАНЕЕВА Н.П.

УДК 616.12-005.4-085:615.214.32

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ В АМБУЛАТОРНОЙ

ПРАКТИКЕ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

А. А. Евсюков, М.М. Петрова, Н.П. Г арганеева

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.

Войно-Ясенецкого, ректор - д. м. н., проф. И.П. Артюхов;

Сибирский государственный медицинский университет, Томск, ректор -

академик РАМН В. В. Новицкий.

Резюме. В работе представлены результаты изучения депрессивных расстройств, психологических особенностей и качества жизни у 280 больных ИБС в амбулаторно-поликлинических условиях. В результате скринингового исследования с использованием психодиагностического опросника (СЕБВ) уровень депрессии по оценочным шкалам, превышающий 19 баллов, выявлен у 90 (32,1%) больных ИБС, что свидетельствует о высокой частоте встречаемости расстройств депрессивного спектра в данной когорте пациентов. Обсуждаются вопросы комплексной терапии больных ИБС, показания для назначения антидепрессантов и оценки ее эффективности.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, депрессивные расстройства, антидепрессанты в схеме комплексной терапии.

Евсюков Александр Александрович - аспирант каф. поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО КрасГМУ; тел 8(391)2201914.

Петрова Марина Михайловна - д.м.н., проф., проректор по научной работе КрасГМУ, зав. каф поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО КрасГМУ; тел 8(391)2201914.

Гарганеева Наталья Петровна - д.м.н., проф. каф. поликлинической терапии СибГМУ; е-mail: garganeyeva@mail.tomsknet.ru.

Согласно отечественным и зарубежным эпидемиологическим исследованиям последних лет, депрессивные расстройства составляют 20-25% визитов при обращении больных к врачам общемедицинских учреждений [2, 6, 7, 11]. В терапевтической и кардиологической практике наиболее широко распространены депрессивные, тревожные и другие расстройства, намного превышающие их частоту в популяции [2, 5, 6]. Представляется актуальным изучение расстройств депрессивного спектра на характер течения и прогноз сердечно-сосудистой патологии [7, 9, 10, 12]. Это обусловлено тем, что среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по своей медико-социальной значимости ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей в структуре общей заболеваемости, инвалидности и смертности населения, из числа которой более одной трети приходится на лиц трудоспособного возраста [3]. По данным ВОЗ, в совокупной оценке причин инвалидизации и бремени, которое несет общество в связи с заболеваниями, депрессии занимают в настоящее время четвертое место, а в 2020 г. выйдут на второе, уступая лишь коронарной болезни сердца [8, 11]. Проблемы психического здоровья общества неразрывно связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями [5].

Так, выявление депрессии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, связано с повышением летальности в 2,3 раза в течение 8 лет и почти в 2 раза риска развития постинфарктной стенокардии [9]. В проспективном исследовании (EPIC—Norfolk United Kingdom Prospective Cohort Study) у пациентов с большой депрессией риск смерти от ИБС был повышен в 2,7 раза в течение 4 лет наблюдения [10]. Большая часть соматических стационарных и амбулаторных учреждений не имеют возможности осуществлять специализированную психиатрическую и психотерапевтическую помощь пациентам, однако реальная потребность в проведении психиатрического консультирования и использовании современных антидепрессантов у больных в учреждениях

общесоматического профиля очень высока. Существующее предубеждение и уровень стигматизации в обществе и психотерапевтами затрудняет своевременное выявление депрессии, тревоги или иных психологических проблем. Результаты международного исследования, проведенного ВОЗ в 17 странах, свидетельствуют о том, что лишь каждый пятый человек, страдающий психическим расстройством, получает соответствующее лечение [13]. Депрессии влекут за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка, являются одной из основных причин снижения трудоспособности пациентов. Депрессивные состояния ассоциируются с чрезмерным использованием медицинской помощи «синдром большой истории болезни». В частности, независимо от наличия других заболеваний пациенты с депрессией обращаются в амбулаторные учреждения здравоохранения или госпитализируются в 1,5 и 1,7 раза чаще, соответственно [5].

Высокая распространенность тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с ССЗ заставляет интернистов обратить внимание на важность указанного факта, прежде всего в плане оказания им комплексной медикаментозной помощи с использованием антидепрессантов в амбулаторной практике.

Современная терапевтическая тактика таких заболеваний как ИБС, артериальная гипертония, связанных с лабильностью регуляторных систем организма к воздействию психосоциальных стрессорных факторов, нуждается в новой стратегии и требует использования в лечебном процессе препаратов, оказывающий не только соматическое действие, но корригирующих психопатологические расстройства, сомато- и психовегетативные симптомоком-плексы, что определяет показания для назначения комплексной соматотроп-ной терапии, психофармакотерапии и психотерапии [1] .

Цель исследования: изучение распространенности депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца и определение показаний для назначения антидепрессантов в комплексной терапии больных в условиях городской поликлиники.

Материалы и методы

В исследование включены 280 больных, из них 95 мужчин (33,9%) и 185 (66,1%)женщин, находящихся под наблюдением врача терапевта и кардиолога в условиях городской поликлиники с верифицированным диагнозом ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения, функциональный класс II-III. Средний возраст мужчин составил 58,73±4,86 года, женщин - 55,82±6,40 (p<0,001).

Скрининговым инструментом для выявления у пациентов расстройств депрессивного спектра являлся опросник Center for Epidemiology Studies-Depression scale (CES-D). Кроме того, для количественной оценки выраженности и динамики депрессии использовался психометрический опросник (оценочная шкала) депрессии Г амильтона (Hamilton Depression Rating Scale-HDRS). Оценка психологического статуса больных ИБС проводилась по результатам сокращенного многофакторного опросника исследования личности (СМОЛ) на основе Миннесотского многопрофильного опросника личностных шкал. Для определения качества жизни больных использовался общий опросник MOS SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form).

Тестирование больных проводилось в амбулаторно-поликлинических условиях на базе МУЗ «Городская поликлиника № 14» г. Красноярска до и после завершения исследования, через 6 месяцев (24 недели) динамического наблюдения. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica v. 6.0. Рассчитывались статистические коэффициенты, статистическая значимость различий для них определялась с помощью критерия кси-квадрат Пирсона. Описательные статистики для вариационных рядов, с нормальным распределением подтвержденным критерием Шапиро-Уилкса, представлены в виде средней величины и ее стандартной ошибки (M±m). Различия считали статистически значимыми при p<0,05 и

определялись с помощью критерия Стьюдента для связанный и несвязанных выборок.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов обследования с применением психодиагностических шкал выявил высокий уровень депрессии у больных ИБС. В результате скринингового исследования с использованием опросника (СЕБ-О), проведенного среди 280 амбулаторных пациентов с ИБС, у 90 (32,1%) из них были выявлены депрессивные расстройства, соответствующие высоким показателям оценочной шкалы депрессии от 19 до 28 баллов. При интерпретации данных учитывался суммарный показатель по каждой шкале, который указывал на наличие или отсутствие депрессивной симптоматики: 19 баллов и больше -легкая степень уровня депрессии, 26 и более баллов - выраженная степень уровня депрессии. В исследуемой группе больных ИБС с клиническими симптомами депрессии средний балл по шкале СЕБ-О составил 21,48±2,20, что соответствует легкой степени уровня депрессии в сравнении с группой пациентов без депрессии, средний балл которой не превышал 19 и составил в среднем 8,41±3,87 (р<0,001). Суммарные показатели оценочных шкал уровня депрессии являлись основанием для подразделения больных на группы наблюдения. Алгоритм выявления депрессивных расстройств у амбулаторных больных ИБС представлен на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм выявления депрессии у больных ИБС.

Так, в основную группу для детального анализа были включены 90 пациентов (31 мужчина и 59 женщин) с ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами. Средний возраст этих больных составил 57,33±4,75 года, средний возраст женщин 57,84±6,86 года, мужчин - 57,25±8,8 года, различий в зависимости от пола не обнаружено (р=0,152).

Продолжительность коронарного анамнеза у мужчин и у женщин значимо не отличалась и составила 5,5 и 5,8 года (р=0,0528). Стенокардия напряжения ФК II была диагностирована у 28 (90,3%) мужчин и у 45 (76,3%) женщин, тогда как ФК III - у 3 (9,7%) мужчин и у 14 (23,78%) женщин (р=0,0127). Инфаркт миокарда в анамнезе наблюдался у 15 мужчин (48,4%) и у 28 женщин (47,5%) и был подтвержден документально объективными данными. Индекс массы тела у мужчин составил 26,63±2,19, у женщин -27,86±2,58 (р=0,031). Табакокурение встречалось в 34,4% случаев, достигая 74,2% в группе мужчин (р<0,0001). По уровню образования: среднее образование имели 23,3% наблюдаемых больных, среднее специальное 32,2%, высшее образование - 44,4%. В семейном положении больных ИБС с выявленными депрессивными расстройствами, по сравнению с группой пациентов без депрессий, отмечен значимо более высокий процент пациентов одиноко проживающих, составивший 10% против 3,7% (р=0,035); и низкий уровень дохода 64,4% против 23,7% (р=0,0001). Анализ факторов риска сердечнососудистых осложнений указывает на высокую частоту встречаемости и сочетаемость наиболее значимых факторов. В 86,7% случаев ИБС ассоциировалась с артериальной гипертонией, в 20% - сахарным диабетом типа 2, инсульт в анамнезе встречался в 6,6% случаев. Дислипидемия наблюдалась у 55,5% больных. Выявлены значимые различия содержания показателей спектра липидов крови у больных ИБС с депрессий в сравнении с пациентами, у которых не выявлено депрессивной симптоматики, по уровню ОХС (5,76±0,81 ммоль/л против 5,38±0,61 ммоль/л: р=0,005), ХС ЛПНП (3,72±0,87

ммоль/л против 3,34±0,68 ммоль/л; р=0,025), индексу атерогенности (5,31 против 4,91; р=0,03). Значимых различий по содержанию ХС ЛПВП

1,12±0,21ммоль/л, в сравнении с 1,13±0,21 ммоль/л, и содержанию и ТГ 2,0±0,65 ммоль/л, в сравнении с 1,99±0,63 ммоль/л, не было отмечено (соответственно р=0,314; р=0,93).

Методом открытого рандомизированного исследования, наблюдаемые больные ИБС, с выявленными депрессивными расстройствами, были разделены на три клинические группы, в зависимости от назначенной антидепрес-сивной терапии. Медикаментозная терапия проводилась с использованием антидепрессантов разных фармакологических групп в течение 1,5 - 6 месяцев, в среднем 10 недель, включенных в схему комплексного лечения больных ИБС. Из класса антидепрессантов к препаратам первого ряда, наиболее широко используемых в кардиологической практике, следует отнести селективный стимулятор обратного захвата серотонина - тианептин (коаксил), а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: сертралин (золофт; стимулотон). В I группу вошли 30 пациентов, которые принимали антидепрессант тианептин (коаксил, «Сервье», Франция) в дозе 37,5 мг/ сутки (по одной таблетке 3 раз в день). Во II группе, представленной 30 пациентами, использовался антидепрессант сертралин (стимулотон, «Эгис», Венгрия) в дозе 50-100 мг/ сутки. III группа (контрольная), состоящая из 30 больных ИБС, антидепрессант не получала.

Показанием для назначения антидепрессантов явился уровень депрессии, равный или превышающий 19 баллов в соответствии со шкалой (СЕБ-О) у больных ИБС в I и во II группах. Сравнительный анализ результатов с исходным суммарным баллом осуществлялся после завершения курса психофармакотерапии. Для этого выполнялось повторное заполнение опросников ИОЯЗ, СМОЛ, а также 8Б-36.

Эффективность фармакотерапии антидепрессантами оценивалась с помощью шкалы депрессии Гамильтона (ИОЯБ). Динамика показателей уровня депрессии по шкале Г амильтона у больных хронической ИБС на фоне прие-

ма антидепрессантов и этапах наблюдения выглядела следующим образом. В I группе исходный средний балл составил 17,06±0,71, тогда как через 24 недели - 8,8±0,42 (р<0,001). Во II группе средний балл до лечения составил 17,56±0,84, после лечения 9,1±0,41 (р<0,001). В III группе пациентов, не принимающих антидепрессант, через 6 месяцев наблюдения средний балл составил 16,7±071 и 14,16±0,67.

По результатам СМОЛ, представленный в Т-баллах, усредненный профиль личности пациентов ИБС с депрессией во всех трех группах характеризовался повышением показателей по шкалам 1 (ипохондричности), 2 (депрессии), 3 (эмоциональной лабильности), 6 (ригидности), 7 (тревоги) и снижением по шкале 9 (оптимизма). На фоне антидепрессивной терапии наблюдалась положительная динамика в психологическом статусе больных, что проявлялось в достоверном снижении уровня депрессии, ипохондрической тревоги, улучшении социальной адаптации и повышении активности. Тогда как в контрольной группе за указанный период времени значимых различий показателей динамики теста СМОЛ не отмечено.

Сравнительная оценка КЖ больных ИБС показала, что в группах, получающих антидепрессанты тианептин (коаксил) и сертралин (стимулотон), было отмечено достоверное повышение показателей по всем шкалам, за исключением показателя (ВР), отражающего характер болевых ощущений (табл. 1).

Повышение уровня КЖ было выявлено по шкалам физического функционирования (РБ), ролевых ограничений вследствие физических проблем (ЯР), восприятие общего состояния здоровья, энергичности/жизнеспособности (УТ), социального функционирования (ББ), ролевых ограничений вследствие эмоциональных проблем (ЯЕ), психического здоровья (МН). Однако в III группе (контрольной) наблюдалась обратная зависимость с достоверным снижением по шкалам, характеризующих психологический компонент здоровья: социальное функционирование (ББ), ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (ЯЕ) и психическое здоровье (МН).

Таблица 1

Динамика усредненных показателей качества жизни больных ишемической болезнью сердца на фоне использования антидепрессантов

Примечание: достигнутый уровень значимости в исследуемых группах при значении р<0,05. ОБ - шкала «общее состояние здоровья», РЕ - «физическое функционирование», ЯР - «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», ЯЕ - «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», ВР - «интенсивность боли», 8Е - «социальное функционирование», УТ - «жизненная активность»; МБ - «психическое здоровье».

У больных с хронической ИБС и депрессией снижение качества жизни во многом определялось наличием депрессивных расстройств. Использование современных антидепрессантов (коаксила и стимулотона) способствует значительно более быстрому улучшению качества жизни пациентов. У больных, не принимавших антидепрессанты, улучшения качества жизни через 24 недели наблюдения существенно не происходит. Положительная динамика показателей КЖ в контрольной группе, по-видимому, связана с общим улучшением состояния на фоне проводимой патогенетической и антиангинальной терапии. Суммарный показатель КЖ в III группе через полгода наблюдения был ниже, чем у пациентов, принимавших антидепрессанты.

Таким образом, результаты выполненного исследования позволили расширить представления о наблюдаемых пациентах с ИБС в реальной амбулаторно-поликлинической практике. Показана высокая частота встречаемости депрессивных расстройств у больных ИБС, имеющих высокий риск прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений, что требует проведения также дополнительного психиатрического консультирования пациентов с повышенным уровнем депрессии по данным психометрических опросников.

Проведение скрининга для выявления тревожно-депрессивных рас-

стройств, с применением оценочных психодиагностических опросников, является целесообразным и обоснованным методом исследования в амбулаторно-поликлинических условиях. Это позволяет врачу терапевту, кардиологу объективно оценить психическое состояние пациентов с ИБС и определить дальнейшую тактику ведения больных при взаимодействии со специалистами психиатрического профиля.

Современное лечение предъявляет высокие требования к поведению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в их адаптации к требуемому режиму, повышению приверженности к лечению, регулярному приему необходимых препаратов, что невозможно зачастую без помощи и участия психиатра, психотерапевта.

Основная цель психофармакотерапии - редукция психопатологических расстройств тревожно-депрессивного спектра, снижение риска ухудшения соматического состояния больного, восстановление социального функционирования пациентов с ИБС. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности используемых антидепрессантов с разным механизмом действия у больных ИБС, что согласуется с опубликованными данными [4]. Коаксил и стимулотон относятся к препаратам сбалансированного действия, обладая, наряду с высокой антидепрессивной эффективностью, выраженным анксиолитическим (противотревожным) действием.

Общие принципы медикаментозной терапии ССЗ, ассоциированных с тревожно-депрессивными расстройствами, заключаются в присоединении психофармакотерапии к классической схеме лечения больных ИБС.

Поиск оптимальных подходов к диагностике, комбинированной сомато- и психофармакотерапии и оценке ее эффективности, преемственности и про-спективности наблюдения больных ИБС в амбулаторной практике диктуются реальными потребностями практической медицины.

APPLICATION OF ANTIDEPRESSENTS IN OUT-PATIENT DEPARTMENT IN PATINENT WITH ISHEMIC HEART DISEASE A.A. Evsukov, M.M. Petrova, N.P.Garganeyeva

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky

Abstract. We studied depression disorders, psychological peculiarities and life quality on 280 patients with ischemic heart disease (IHD) in out-patient department. In the screening research we used special questionnaire (CED-D). The depression rate more that 19 scores was revealed in 90 (32.1%) patients with IHD.

So, we found out the high prevalence of depression disorders in present patient’s cohort. The problems of complex treatment of IHD, antidepressants application and estimation of their efficiency were discussed.

Key words: ischemic heart disease, depression disorders, antidepressants in complex treatment.

Литература

1. Гарганеева Н.П. Новая стратегия многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в условиях психосоциального стресса // Рус. мед. жун. -2008. - Т.16, № 25. - С. 1704-1711.

2. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС // Кардиология. - 2004. - №1. - С. 48-54.

3. Оганов Р.Г Масленникова Г.Я. Демографическая ситуация и сердечнососудистые заболевания в России: пути решения проблем // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - Т. 6, № 8. - С. 7-14.

4. Смулевич А.Б., Иванов С.В. Коаксил (тианептин) в терапии непсихотических депрессий у пациентов психиатрического стационара // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - Т. 8, № 3. - С. 10-15.

5. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. и др. Психокардиология. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 784 с.

6. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В. и др. Клиникоэпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): результаты многоцентрового исследования // Кардиология. - 2007. - № 3. - С.28-37.

7. Anda R, Williamson DF, Jones D et al. Depressed affect, hopelessness and the risk of ischemic heart diseases in a cohort of US adults // J. Epidemiology 1993. - Vol. 4. - P. 285-294.

8. Brundtland G.H. Mental health in the 21st century. Bulletin of the World Health Organization 2000. - №78. P. 411-415.

9. Dickens C., McGowan L., Percival C. et al. New Onset Depression Following Myocardial Infarction Predicts Cardiac Mortality // Psychosomatic Medicine. -2008. - Vol. 70. - P. 450-455.

10. Surtees P. G, Nicholas W.J. Wainwright et al. Depression and Ischemic Heart Disease Mortality: Evidence From the EPIC-Norfolk United Kingdom Prospective Cohort Study // Am. J. Psychiatry. - 2008. - Vol. 165. - P. 515-523.

11. Ustun T.B. Sartorius N. Mental Illness in General Health Care: An International Study. NY, Willey 1995. - 410p.

12. Williams SA, Kasl SV, Heiat A et al. Depression and risk of heart failure among the elderly: a prospective community-based study // Psychosom. Med. -2002. - Vol. 64. - P. 6-12.

13. Wang P.S., Aguilar-Gaxiola S., Alonso J., et al. Use of mental health services for anxiety, mood, and substance disorders in 17 countries in the WHO world mental health surveys // Lancet. - 2007. Vol. 370. - P. 841-850.