СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАХЕО-ПИЩЕВОДНОГО СВИЩА, СОЧЕТАННОГО СО СТЕНОЗОМ ТРАХЕИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF TRACHEOOESOPHAGEAL FISTULA COMBINED WITH TRACHEAL STENOSIS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в лечении приобретенных трахео-пищеводных свищей, сочетанных со стенозом трахеи.
Известен способ радикальной операции по поводу свища между пищеводом и трахеей, включающий выделение и разделение этих органов, препаровку свищевого хода, его иссечение или рассечение с последующим ушиванием отверстий в пищеводе и трахее (Б.В.Петровский, М.И. Перельман, Н.С.Королева // Трахеобронхиальная хирургия. - М.: Медицина, 1978. - С.254-257).
К недостаткам данного способа операции следует отнести:
1. нарушение кровоснабжения в разобщенных стенках пищевода и трахеи и, как следствие, высокий риск несостоятельности швов, наложенных на их стенки;
2. сложность закрытия образовавшихся дефектов, особенно при больших размерах свища, вследствие воспалительных изменений в стенках пищевода и трахеи в области свища, которые приводят к нарушению дифференцировки слизистого и других слоев обоих органов, что не исключает в дальнейшем несостоятельности швов и/или их рубцового сужения;
3. опасность развития медиастинита либо рецидива патологического сообщения между указанными органами в случае возникновения несостоятельности швов, наложенных на стенки разобщенных пищевода и трахеи.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ оперативного закрытия трахео-пищеводного свища в условиях выраженного рубцового процесса, включающий интраоперационную визуализацию свища, циркулярное иссечение слизистой в области свища и ушивание дефектов стенки пищевода и трахеи (Hoshino К., Satoh N., Kajitani S., Kamasako A., Abe J., Kishimoto H. A case of tracheoesophageal fistula cured by surgical therapy after blunt trauma received 38 years ago // Kyobu Geka. - 1999. - Vol.52, №12. - P.1052-1057).
При осуществлении известного способа для визуализации свища проводят рассечение боковой стенки пищевода на уровне свища. После циркулярного иссечения слизистой вокруг свища дефект стенки трахеи закрывают одним рядом шов через все слои стенки пищевода. Образовавшийся дефект стенки пищевода ушивают двумя рядами швов с использованием межреберной мышцы для прокладывания между органами.
К недостаткам данного способа, как и аналогичного, следует отнести нарушение кровоснабжения в разобщенных стенках пищевода и трахеи, возможность возникновения несостоятельности наложенных швов и, как следствие, развитие медиастинита.
Также к существенным недостаткам известного способа следует отнести высокий риск формирования сужения пищевода в области наложенного шва за счет увеличения размера дефекта стенки пищевода после циркулярного иссечения слизистой вокруг свища.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа хирургического лечения трахео-пищеводных свищей, сочетанных со стенозом трахеи.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение его травматичности за счет проведения 2-этапного оперативного лечения, сохранения кровоснабжения стенок пищевода и трахеи в оперируемой области, а также предупреждение медиастинита в случае несостоятельности швов, наложенных на стенки органов, и профилактика сужения пищевода и трахеи в области наложенных швов.
Технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения трахео-пищеводного свища, сочетанного со стенозом трахеи, включает интраоперационную визуализацию свища, циркулярное иссечение слизистой в области свища и ушивание дефектов стенки пищевода и трахеи.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что проводят 2-этапное лечение. При этом на первом этапе выполняют трахеопластическую трахеостомию и устанавливают Т-образный эндопротез трахеи. После эпителизации края трахеостомы проводят второй этап лечения, включающий закрытие трахео-пищеводного свища. Для этого извлекают Т-образный эндопротез трахеи и через отверстие трахеопластической трахеостомы циркулярно иссекают трахеальный конец трахео-пищеводного свища. После чего на обнаженную слизистую пищевода накладывают кисетный шов, затягивают его, погружая слизистую пищевода в его просвет. Затем сшивают экстрамукозные слои пищевода и трахеи, а дефект стенки трахеи ушивают отдельными швами через отверстие трахеопластической трахеостомы.
Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в проведении 2-этапного лечения, в иссечении и ушивании свища через отверстие ранее наложенной трахеопластической трахеостомы, т.е. без рассечения стенки пищевода и проведения дополнительной мобилизации пищевода и трахеи. В отличие от способа прототипа не требуется укрытия линии швов другими тканями.
Проведение оперативного вмешательства через отверстие трахеопластической трахеостомы без мобилизации пищевода и трахеи позволяет сохранить исходные анатомические взаимоотношения пищевода и трахеи, избежать нарушения кровоснабжения стенок пищевода и трахеи в оперируемой области, что, в свою очередь, способствует повышению надежности швов, наложенных на стенки органов, и снижению вероятности возникновения гнойных осложнений. Прием циркулярного иссечения слизистой свища в заявляемом способе дает возможность визуализировать стенку трахеи для последующего ушивания дефекта.
Кроме того, перечисленные технические приемы позволяют наложить швы на стенки пищевода и трахеи с наименьшей деформацией их просвета, а в случае возникновения несостоятельности швов в области свища предупредить развитие медиастинита.
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежных областях медицины. В доступной нам литературе не выявлено способа хирургического лечения приобретенных трахео-пищеводных свищей, сочетанных со стенозом трахеи, осуществляемого вышеприведенными приемами.
Клиническое наблюдение авторов заявляемого способа свидетельствует о том, что использование предлагаемого технического решения позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, сохранить исходные анатомические взаимоотношения пищевода и трахеи, избежать нарушения кровоснабжения стенок пищевода и трахеи в оперируемой области, что, в свою очередь, способствует повышению надежности швов, снижению вероятности гнойных осложнений. Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами. Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно снижение его травматичности за счет проведения 2-этапного оперативного лечения, сохранение кровоснабжения стенок пищевода и трахеи в оперируемой области, а также предупреждение развития медиастинита в случае несостоятельности швов, наложенных на стенки органов, и предупреждение сужения пищевода и трахеи в области наложенных швов. Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Заявляемый способ хирургического лечения трахео-пищеводного свища, сочетанного со стенозом трахеи, осуществляют следующим образом.
На первом этапе хирургического лечения выполняют трахеопластическую трахеостомию и устанавливают Т-образный эндопротез трахеи.
Вторым этапом проводят закрытие трахео-пищеводного свища после того, как края трахеостомы окончательного сформируются. Для этого извлекают Т-образный эндопротез, через отверстие трахеопластической трахеостомы проводят интраоперационную визуализацию трахео-пищеводного свища. Через просвет трахеи циркулярно иссекают трахеальный конец свища. На обнаженную слизистую пищевода рассасывающейся нитью на атравматичной игле накладывают кисетный шов и затягивают его, погружая слизистую пищевода в его просвет. Затем экстрамукозные слои пищевода и трахеи сшивают. Через отверстие трахеопластической трахеостомы отдельными швами ушивают дефект стенки трахеи, сопоставляя однородные ткани.
В качестве примера конкретного выполнения предложенного способа хирургического лечения трахео-пищеводного свища, сочетанного со стенозом трахеи, приводим клиническое наблюдение
Пациент Т., 28 лет, история болезни №23060, поступил в клинику 10.09.2008 г. для планового закрытия трахеопластической трахеостомы.
Анамнез заболевания. 12.12.2000 г. получил закрытую черепно-мозговую травму (был избит). 12.12.2000 г. операция №1: декомпрессивная трепанация черепа; 22.12.2000 г. операция №2: повторное удаление внутричерепной гематомы. В послеоперационном периоде длительная искусственная вентиляция легких (в течение 15 суток). После экстубации выявились клинические проявления стеноза трахеи. 06.01.2001 г. операция №3 : трахеостомия. Деканюляция - 15.01.2001 г. Через 3 суток - тяжелый приступ дыхательной недостаточности, чувство нехватки воздуха, цианоз, обусловленные рубцовым стенозом трахеи. 18.01.2001 г. доставлен в торакальное отделение Иркутской областной клинической больницы (ИОКБ), история болезни №1330. По жизненным показаниям проведена экстренная трахеобронхоскопия, бужирование стеноза трахеи. В дальнейшем неоднократно проводилось бужирование рубцовой стриктуры трахеи в торакальном отделении ИОКБ. Линейное стентирование, лазерная фотодеструкция стриктуры и консервативное местное лечение - без эффекта, сужение постоянно рецидивировало. Эндоскопически стриктура ниже голосовой щели на 4 см, грануляции, диаметр сужения 4 мм, длина сужения 4 см. 21.06.2001 г. операция №4 - циркулярная резекция трахеи. В послеоперационном периоде возник рестеноз трахеи. Неоднократно устанавливали импровизированный линейный стент, неоднократные эпизоды дислокации стента книзу, по поводу чего проводили замены стента. 22.11.2004 г. после удаления стента возникли клинические проявления трахео-пищеводного свища. При фиброэзофагоскопии на расстоянии 20 см от резцов, на передней стенке пищевода выявлено свищевое отверстие диаметром 4 мм, признаков воспаления нет. 07.11.2007 г. - замена линейного эндопротеза трахеи.
Повторно госпитализирован в торакальное отделение 04.01.2008 г. в связи с дислокацией стента книзу. 21.01.2008 г. - операция: трахеопластическая трахеостомия, эндопротезирование трахеи Т-образным стентом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент обучен самостоятельному уходу за Т-образным эндопротезом гортани и трахеи. Выписан на медпаузу.
Сформировалась трахеостома с ровными краями, эпителизированная.
Госпитализирован повторно 27.03.2008 г., история болезни №7996. При осмотре: трахеопластическая трахеостома 1 полностью сформирована (фиг.1), на задне-левой стенке трахеи имеется отверстие трахео-пищеводного свища диаметром 2 мм, свободно пропускающее пуговчатый зонд 2 (фиг.2).
02.04.2008 г. - операция по предлагаемому способу: чрезтрахеальное закрытие трахео-пищеводного свища. Эндотрахеальный наркоз с вентиляцией через трахеопластическую трахеостому. На задне-левой стенке трахеи в средней трети трахеостомы имеется трахеальное отверстие трахео-пищеводного свища. Окаймляющим разрезом вокруг свища иссечена слизистая задней стенки трахеи на протяжении до 2 см. Свищевой ход острым путем выделен в сторону пищевода на протяжении 5-7 мм. На его основание наложен кисетный шов, верхушка свищевого хода погружена в пищевод, кисетный шов завязан. Поверх кисетного шва на подслизистый слой пищевода наложены 3 узловых шва так, чтобы была полностью прикрыта лигатура кисетного шва. Рана слизистой задней стенки трахеи ушита 4 узловыми швами. Установлен Т-образный эндопротез трахеи. Время, затраченное на выполнение операции по предложенному способу, составило 50 мин. Обычно операции по поводу закрытия трахео-пищеводного свища длятся более 1,5 часов.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
18.04.2008 г. при контрольной рентгеноскопии пищевода со взвесью сульфата бария в шейном отделе пищевода выявлено дивертикулоподобное выпячивание. Сообщения с трахеей нет. Выписан на медпаузу.
Поступил в клинику 10.09.2008 г. для планового закрытия трахеопластической трахеостомы (история болезни №23060). При рентгенологическом, эндоскопическом исследованиях трахео-пищеводного свища не выявлено.
18.09.2008 г. - операция: пластическое закрытие трахеостомы. Послеоперационный период осложнился отеком трахеи, проведен курс консервативного лечения. При контрольной фибробронхоскопии: данных за рестеноз трахеи, рецидив трахео-пищеводного свища нет. Кожные швы сняты на 10-е сутки. Заживление раны первичным натяжением (фиг.3). Состояние улучшилось. При контрольной спирографии патологии функции внешнего дыхания нет. Выписан на амбулаторное лечение 06.10.2008 г.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения трахео-пищеводного свища, сочетанного со стенозом трахеи, позволяет наложить швы на стенки пищевода и трахеи в области свища без дополнительного оперативного доступа. Тем самым, не нарушается кровоснабжение пищевода и трахеи, сохраняются нормальные их топографо-анатомические взаимоотношения при минимальной деформации просвета органов. В случае несостоятельности швов в области трахео-пищеводного свища предложенный способ позволяет исключить развитие медиастинита.
Предложенный способ операции позволяет ликвидировать патологическое сообщение между пищеводом и трахеей с минимальной операционной травмой в условиях рубцово-воспалительного процесса. Осуществление способа требует у хирурга достаточного опыта и специальных навыков по разделению слоев органов. К преимуществам заявленного способа следует также отнести его миниинвазивность и уменьшение травматичности за счет разделения оперативного лечения на этапы.