Анализ летальности при нейротравме в г. Харькове за период 1999—2001 гг

Укртнсъкий нейрохгрурггчний журнал, №1, 2003

35

УДК 616.83—001:312,2

Анализ летальности при нейротравме в г.Харькове за период 1999—2001 гг.

Марков A.B.

Больница скорой медицинской помощи, г. Харьков, Украина

Проанализированы 374 истории болезни умерших от ЧМТ в г.Харькове за последние три года. Показано, что в структуре летальности доминируют уличная, бытовая и криминальная травмы. Особенную группу составляют больные, несвоевременно обследованные и поступившие в сознании. Определена необходимость динамического наблюдения за больными с ЧМТ и своевременного использования современных методов нейровизуализации. Ключевые слова: черепно-мозговая травма, смертность.

Введение. Качество оказания помощи и уровень смертности при ЧМТ являются косвенным отражением как состояния медицины, так и общества в целом. При этом именно нейротравматологическая смертность представляет собой краеугольный камень проблемы. По данным литературы, нейротравма составляет 30—40% в общей структуре травматизма, 25—30% — в структуре инвалидности (при этом 64% 1—2 группа инвалидности). В общей структуре смертности ЧМТ занимает 3,14%, больничная летальность составляет 2,33%, послеоперационная — 26,67%. Из всех умерших на догоспитальном этапе 60— 70% это умершие от ЧМТ. В среднем частота ЧМТ по Украине составляет 2,75%о (±0,02%о) [3, 7, 9]. Обращают на себя внимание показатели смертности при сочетанной травме: в Украине — 13—14%, в Европе — 3—4%, в США — 1,3— 1,4%. ЧМТ в структуре общей смертности по нейрохирургической патологии занимает 70,2%, в структуре общей травматологической смертности — 50—60% [5, 8]. Анализируя стационарную летальность при тяжелой ЧМТ, Лебедев Э.Д [4] отмечает, что у 51,5% умерших полностью или частично не распознаются случаи травматического сдавления мозга (33,3% — гематомы). Он объясняет это недостаточным использованием КТ, отсутствием возможности круглосуточного использования этого исследования в многопрофильных больницах. В свою очередь другие авторы [1] указывают на то, что 31,6% умерших попадают в специализированный стационар в сроки от 6 ч до 2 нед с момента получения ЧМТ. Важным моментом в формировании общей структуры летальности при ЧМТ является пневмония, в 19,5% случаев развивающаяся в посттравматический

период. При этом 80% больных умирают, 13,3% становятся инвалидами [6]. Целью исследования явилось изучение летальности при ЧМТ в г. Харькове в последние 3 года (1999—2001) и выявить пути, позволяющие снизить уровень смертности.

Материал и методы. Проанализированы истории болезни 374 умерших после ЧМТ, которые находились на лечении в нейротравматологических отделениях Больницы скорой медицинской помощи г. Харькова. Два отделения по 50 коек обеспечивают специализированную помощь по нейротравме в городе. Больница укомплектована МРТ, имеет полный штат нейрохирургов для круглосуточного оказания специализированной помощи. Вместе с тем, МРТ работает только 10 ч в сутки.

Анализ летальности проводили по следующим показателям: место жительства, возраст, характер травмы (табл. 1), социальный статус (табл.2), наличие алкоголя в крови при поступлении в стационар, пол, наличие видимых следов травмы на голове и очаговая неврологическая симптоматика. Отдельную группу составили умершие, поступившие в стационар в ясном сознании (ШКГ — 14—15 баллов), и умершие, у которых вовремя не диагностировали травматические повреждения мозга. Произведена статистическая выборка и обработка полученных результатов.

Анализ летальности провели в группе умерших, получивших травму во время эпилептического приступа, которые составили в среднем 10% (этих больных распределили по месту получения травмы: уличная, бытовая, производственная).

Среди исследуемых больных 70—85% составляли мужчины, 15—30% — женщины. Лица без определенного места жительства в 1999 и 2000 гг. составляли 5% и 6% соответственно, в

36

Марков А.В.

Таблица 1. Процент умерших в зависимости от характера травмы

Характер травмы 1999 г. 2000 г. 2001 г.

Уличная 33,5 35,5 29

Бытовая 26,5 29,5 31,5

ДТП 12 11 10,5

Насильственная 14,5 17 25,5

Производственная 3,5 3 3,5

Падение с высоты — 4 —

Таблица 2. Процент умерших в зависимости от социального положения

Социальный статус 1999 г. 2000 г. 2001 г.

Неработающий 48 50,5 51

Служащий 7 6,5 5

Рабочий 23,5 20 17,5

Пенсионер 18 21 24

Учащийся 3,5 2 2,5

2001 г. — 9%. У 27—33% больных при поступлении в стационар в крови был обнаружен алкоголь. При поступлении в стационар очаговой неврологической симптоматики не отмечено у 20— 29% больных. Без четко видимых следов травмы было 21—37% больных.

Количество умерших, поступивших в стационар в ясном сознании (ШКГ 14—15 баллов) составило 5% от общего числа летальных исходов. 59% в этой группе составляли лица пожилого возраста с неблагоприятными исходными данными (высокое АД, тахикардия, ИБС и другие заболевания), причиной смерти у них, наряду с ЧМТ, явилась соматическая патология. В период временной компенсации (светлый промежуток) поступили 30% обльных в основном молодого и среднего возраста с тяжелыми внутричерепными осложнениями (гематомы). Больные с гнойными послеоперационными осложнениями составили 11%, каждый второй из них был прооперирован спустя 7—10 сут с момента поступления в стационар. Отдельную группу составили умершие с недиагностированными внутричерепными повреждениями (КТ либо вообще не проводилась, либо проводилась после диагностической операции; табл.3).

Таблица 3. Процент не обследованных и несвоевременно обследованных от общего числа умерших

1999 г. 2000 г. 2001 г.

33 42,5 45

У 34% больных, обследованных не своевременно, была пропущена патология, требовавшая оперативного вмешательства: контузионные очаги лобных и височных долей — у 20—23,5%; эпи-, субдуральные гематомы — у 2—7%; повреждения ЗЧЯ — у 2—3,5%.

У 3% при рентгенографии черепа не были обнаружены переломы, у 0,5% — при МРТ не выявили патологию, требовавшую операции.

Обсуждение полученных данных. Отмечены явная тенденция к росту в структуре смертности таких групп населения, как лица без определенного места жительства; неработающие, пенсионеры и значительный рост насильственной травмы в последние три года.

Фиксируется стабильно высокий процент умерших, получивших травму во время эпилептического приступа.

Такие показатели, как наличие алкогольного опьянения, пол, очаговая симптоматика и следы травмы на голове остаются стабильными. В то же время прослеживается четкая связь между умершими, поступившими в алкогольном опьянении, без очаговой неврологической симптоматики и без явных следов травмы на голове. Часто эти три фактора совпадали и именно у этих больных, поступавших как в ясном сознании, так и с нарушением последнего, допускали наибольшее количество диагностических ошибок.

Обращает на себя внимание доминировавшая группа умерших старшего возраста, поступивших в стационар в ясном сознании.

Следует отметить тот факт, что половина оперированных в отсроченный период (от 7 сут и более с момента поступления в стационар) умирали от гнойно-воспалительных осложнений.

Настораживает рост количества умерших больных, несвоевременно обследованных, при этом у трети из них пропускается патология, требующая операции.

Кроме того, не диагностируется часть переломов при рентгенологическом исследовании, что, по-видимому, связано с неадекватной укладкой больного на операционном столе.

Выводы. 1. В структуре летальности доми-нируещее место занимает бытовая, уличная и криминальная травма.

2. Особую группу составляют больные, поступающие в ясном сознании, а также несвоевременно обследованные больные.

3. Анализ летальности среди умерших от ЧМТ в г. Харькове свидетельствует о необходимости динамического наблюдения за больными с нейротравмой и своевременного применения современных методов нейровизуализации, что поможет снизить уровень смертности на 20—30%.

Анализ летальности при нейротравме в г.Харькове за период 1999—2001 гг.

37

Список литературы

1. К вопросу о резервах уменьшения летальности при тяжелой черепно-мозговой травме / Филатова Ф.А., Гербер Ю.М., Седлов С.М. и др. // Материалы 2-го съезда нейрохирургов России. — Ниж.Новгород, 1998.

— С.101.

2. Клиническая эпидемиология черепно-мозговой травмы / Педаченко Е.Г., Семисалов С.Я., Ельский В.Н., Кардаш А.М. — Донецк, 2002.

— 155 с.

3. Лебедев Э.Д., Могучая О.В., Куликова Т.Н. Эпидемиология острых травм черепа и головного мозга в Ленинграде и Ленинградской области / Всесоюз. науч.-практ. конф., посвящен. итогам выполнения отраслевой науч.-техн. прогр. С.09 «Травма ЦНС» // Материалы Всесоюз. конф. нейрохирургов. — Одесса, 1991. — С.66—68.

4. Лебедев Э.Д. Анализ стационарной летально-

сти при тяжелой черепно-мозговой травме // Бюл. УАН — 1998. — №5. — С.10.

5. Лихтерман Л.Б. К прогнозированию развития

нейротравматологии до 2000 г. // Журн. Вопр. нейрохирургии. им. Н.Н. Бурденко. — 1979.

— №5. — С.51—55.

6. Мамадалиев А.М. Исходы и прогнозы при тяжелой черепно-мозговой травме, осложнившейся пневмонией // Бюл. УАН. — 1998. — №7. — С.125—126.

7. Морозов А.М. Клинико-эпидемиологические особенности острой черепно-мозговой травмы и повышение эффективности специализи-

рованной помощи в Украине: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук — К., 1999. — 293 с.

8. Педаченко Г.А. Курс избранных лекций по ней-

рохирургии ЧМТ и возраст пострадавших. — К., 1994. — 18 с.

9. Полищук Н.Е., Педаченко Г.А., Полищук Л.Л. Алкогольная интоксикация в клинике неотложной нейрохирургии и неврологии. — К., 2000. — 204 с.

10. Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю. Принципы ведения больного в неотложной неврологии и нейрохирургии. — К., 1998. — 82 с.

Анал1з летальное™ при нейротравм1 у м. Харков1 за першд 1999—2001 рр.

Марков О.В.

Проанатзовано 374 ¿сторп хвороби померлих вщ ЧМТ у м. Харков1 за останш три роки. Показано, що в структур! летальност домшують вулична, побутова та кримшальна травми. Особливу групу становлять хвор1, невчасно об-стежеш, та таю, що поступали притомними. Визначено не-обх1дтсть динам1чного спостереження за хворими з ЧМТ та своечасного використання сучасних метод1в нейров1зуа-л1заци.

The analysis of neurotraumatic mortality in Kharkov for the last three years

Markov A.W.

Analyzed 374 patient carts with trauma of brain with lethal outcomes last three years in Kharkov. Presented predominate street, domestic and criminal trauma in structure of mortality. Special group consists of patients noninspected time and delivered in clear conscious. Presented necessity of observation patient with trauma of brain and utilization contemporary methods of neurovisualisation.

38

Марков A.B.

Коментар

до cmammi Маркова A.B. "Анализ летальности при нейротравме в г. Харькове за период 1999—2001 гг"

Робота мае надзвичайно важливе значення для практично!' охорони здоров'я. Прогнозування наслщюв ЧМТ та з'ясування причин тяжких наслщюв мае не ттьки важливе медичне, а й сощальне значення. Це дозволяе переглянути питання планування оргажзаци нейротравматолопчноТ служби в мютах УкраТни, що мае важливе й економнне значення. А якщо врахувати, те, що ми на пороз! до страховоТ медицини, котра збтьшуе вимоги до медиюв та Тхню вщповщальнють, то стають зрозумтими важливють саме таких дослщжень.

На основ! аналЬу летальносп 374 померлих вщ ЧМТ за 3 роки в нейротравматолопчному вщдтенж м. Харкова автор показав значне домшування в структур! летальносп вуличноТ, побутовоТ та насильницькоТ травми. ДТП при цьому займають четверте мюце. Така структура летальносп е показником соц1ально-економ1чного стану держави i викликае велику стурбованють.

Показником тяжкоъситуаци в рег!он! е також показник летальност! серед непрацюючих (48—51%) та пенсю-нер!в (18—24%) та зростання летальност! серед оаб без визначеного м!сця проживання (5%—6% у 1999— 2000рр.) та 9% — у 2001р.

Кожен третш серед померлих був у стан! алкогольного сп'яншня, та в кожного третього при поступленж в стацюнар не було вщзначенно вогнищевоТ невролог!чноТ симптоматики. Ц! фактори насторожують, оск!льки при цьому виникають значж труднощ! в д!агностиц! характеру та ступеня важкосл травми. Це часпше всього обу-мовлено переоцшюванням рол! алкогольного сп'ян!ння та недооцшкою травми ! св!дчить про необхщнють дина-м!чного контролю невролог!чного стану зпдно з! стандартами кожн! 30—40 хв.

Привертае увагу велика ктьюсть серед померлих невчасно обстеженних хворих (у 1999 р. — 33%, у 2000 р. — 42,5% ! 45% — у 2001 р.). Не налагоджено цтодобову роботу компютерного томографа в такому великому населеному пункт! з великою ктьюстю нейротравми. Думаю, що це потребуе певних висновюв щодо оргажзаци нейротравматолопчноТ служби м. Харкова осктьки у 34% випадюв не д!агностувалася патолопя, що вимагала х!рурпчного втручання (еш-,субдуральж гематоми та контузшж вогнища лобових ! скроневих часток).

Тривогу визивае той факт, що 50% померлих оперували через 7—10 д!б шсля госттал!зацп. Особливу увагу привертають померл! (5%), котр! поступають у стац!онарпритомними. Ця група хворих потенцшно повинна вижи-вати, оск!льки смерть наступае внаслщок вторинних п!слятравматичних зм!н.

Особливу увагу необхщно звертати на хворих старших вкових груп. Незважаючи на незначну ктьюсть людей такого в!ку серед травмованих вони склали 59% серед померлих, як! прибули в стацюнар притомними. В 11% померлих були гншно-запальж ускладнення, половину з них прооперовали через 7—10 д!б шсля госшталь зац!Т.

Отже, проведений анал!з летальност! серед хворих з ЧМТ по м. Харкову свщчить про те, що причиною тяжкоТ ЧМТ е складний соц!ально-економ!чний стан сусшльства, а також про необхщнють проведення суттевих оргажза-цшних заход!в з надання допомоги хворим !з нейротравмою в УкраТн!.

Робота мае важливе значення для нейрох!рурги ! заслуговуе публ!кац!Т в проф!льному журнал!. Подальше проведення дослщжень може бути цкавим ! в науковому план!.

Доктор мед. наук, професор Полщук М.С., зав1дувач кафедри нейрох1рургИ' Кигвсъког медичног академп тслядипломног осв1ти iм. П.Л. Щупика