Дисбиотические нарушения микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и их роль в этиопатогенезе инфекционного мононуклеоза

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ ___________________________

Дисбиотические нарушения микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и их роль в этиопатогенезе инфекционного мононуклеоза

П.С.Адеишвили1, О.В.Шамшева2, И.В.Полеско3, Г.А.Осипов4

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра инфекционных болезней удетей № 1 педиатрического факультета, Москва (зав. кафедрой — акад. РАМН, проф. В.Ф.Учайкин);

2Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра инфекционных болезней удетей № 2 педиатрического факультета, Москва (зав. кафедрой — проф. О.В.Шамшева);

3Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра кожных болезней и косметологии факультета усовершенствования врачей, Москва (зав. кафедрой — проф. Н.Н.Потекаев);

4Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Скпифосовского, отдел лабораторной диагностики, Москва

~\ Методом масс-спектрометрии микробных маркеров изучен микробный пейзаж ротоглотки у 22 детей с инфекционным мононуклеозом в возрасте от 3 до 14 лет. Группу сравнения составили 10 детей без клинических признаков инфекционного мононуклеоза, а также острой респираторной вирусной инфекции, включая гиперемию слизистой ротоглотки и миндалин. Полученные данные позволили верифицировать и количественно определить состав микробного сообщества в ротоглотке при инфекционном мононуклеозе и рассматривать ангину при инфекционном мононуклеозе как заболевание, обусловленное ассоциацией различных условно-патогенных микроорганизмов, концентрация которых превышает численность микробов у здоровых детей минимум на 2 порядка.

Ключевые слова: инфекционный мононукпеоз, микробиоценоз, масс-спектрометрия, микробные маркеры, слизистые _1 оболочки ротоглотки

Disbiotic Disturbance of Biocenosis in Oropharynx and its Role in Etiopathogenesis of Infectious Mononucleosis

P.S.Adeishvili1, O.V.Shamsheva2,1.V.Polesko3, G.A.Osipov4

1Pirogov Russian National Research Medical University,

Department oflnfectious Diseases in Children № 1 ofPediatric Faculty, Moscow (Head of the Department — Acad, of RAMS, Prof. V.F.Uchaikin);

2Pirogov Russian National Research Medical University,

Department oflnfectious Diseases in Children № 2 ofPediatric Faculty, Moscow (Head of the Department — Prof. O.V.Shamsheva);

3Pirogov Russian National Research Medical University,

Department of Skin Diseases and Cosmetology of Doctors’ Improvement Faculty, Moscow (Head of the Department — Prof. N.N.Potekaev);

4N.V.Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine,

Department of Laboratory Diagnostics, Moscow

~\ Mass spectrometry of microbial markers was used to study the microbial landscape of the oropharynx in 22 children with infectious mononucleosis aged from 3 to 14 years. The comparison group consisted of 10 children without clinical signs of infectious mononucleosis and acute respiratory viral infections including mucosal and tonsils hyperemia. The data obtained helped to verify and quantify the composition of the microbial community in the oropharynx in infectious mononucleosis and treat angina in infectious mononucleosis as a disease with the association of various opportunistic pathogens that exceeded the number of microbes in healthy children at least more than twice.

Key words: infectious mononucleosis, microbiocenosis, mass spectrometry, microbial markers, mucous membranes _l of oropharynx

44

Дисбиотические нарушения микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и их роль в этиопатогенезе инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз — полиэтиологическое заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом, вирусом герпеса 6 типа. Доказано, что клиническая картина болезни мало зависит от этиологии мононуклеоза [1]. В то же время появились данные о зависимости клинической картины заболевания от места проникновения инфекционного фактора [2]. При парентеральном инфицировании возникает висцеральный синдром в виде герпетического гепатита или другой висцеральной патологии. При проникновении инфекции воздушно-капельным путем реализуется типичный для инфекционного мононуклеоза синдромокомплекс, включающий в себя лихорадку, ангину, по-лиадению, увеличение печени и селезенки, появление атипичных мононуклеаров в периферической крови. Такие представления многое объясняют в клинике заболевания, тем не менее по-прежнему остаются диску-табельными некоторые вопросы, в том числе этиология и патогенез ангины. Одни исследователи считают, что в механизме возникновения экссудативного выпота при инфекционном мононуклеозе ведущее значение принадлежит бактериальной инфекции, другие — стрепто-стафилококковой и грибковой флоре [3], третьи — вирусам [4, 5] или сочетанию вирусов и бактерий [5, 6]. Противоречивые представления об этиопатогенезе ангины при инфекционном мононуклеозе нашли отражение в рекомендованных схемах лечения — от обязательного назначения антибактериальных средств [7, 8] до полного их исключения [9]. Однако применяемые на сегодняшний день в клинической практике методы диагностики имеют определенные ограничения и недостатки. Так, при классическом бактериологическом исследовании не представляется возможным оценить роль некультивируемых микроорганизмов в инфекционном процессе. Трудности в диагностике хронических и латентных инфекций могут возникать и при использовании молекулярно-биологических методов, при которых частота ложноположительных результатов и невозможность адекватной количественной оценки резко возрастает [10]. Соответственно, для решения задачи требуется подключение специализированных лабораторий с арсеналом культуральных и некультуральных методов, позволяющих обеспечить количественный анализ полимикробной инфекции в каждом конкретном случае. Таким методом можно считать метод масс-спектрометрии микробных маркеров (МСММ), позволяющий в ускоренном режиме, минуя стадию культивирования и тестовых ферментаций, определить спектр доминирующих микроорганизмов (более 104 клеток в пробе) по молекулярным маркерам — клеточным высшим жирным кисло-

Для корреспонденции:

Шамшева Ольга Васильевна, доктор медицинских наук, профессор,

заведующая кафедрой инфекционных болезней у детей № 2 педиатрического

факультета Российского национального исследовательского медицинского

университета им. Н.И.Пирогова

Адрес: 117049, Москва, 4-йДобрынинский пер., 1

Телефон: (495) 236-0155

E-mail: ch-infection@mail.ru

Статья поступила 20.03.2013, принята к печати 04.09.2013

там, альдегидам и стеринам. Внедрение метода МСММ позволяет сократить время и стоимость исследования, минуя стадии повторных пересевов первичных колоний и тестовых ферментаций, которые особенно сложны, трудоемки и длительны для анаэробов. Используемый в методе математический аппарат количественного реконструирования микроорганизмов в очаге воспаления по составу их маркеров в биопробе позволяет контролировать инфекцию в динамике заболевания, а также эффективность лечения.

В связи с вышеизложенным целью исследования стало изучение роли бактериальной инфекции в поражении ротоглотки удетей с инфекционным мононуклеозом.

Пациенты и методы

Под нашим наблюдением находились 22 ребенка с диагнозом «инфекционный мононуклеоз» в возрасте от 3 до 14 лет. Группу сравнения составили 10 детей без клинических признаков инфекционного мононуклеоза, а также острой респираторной вирусной инфекции (включая гиперемию слизистой ротоглотки и миндалин), которые находились на лечении в офтальмологическом отделении Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы с диагнозами: миопия, травма глаза, увеит, помутнение роговицы, перелом орбиты. В период разгара заболевания всем пациентам проводили взятие пробы с миндалин бактериологическими тампонами, которые хранили в замороженном состоянии (при -5 0С). У всех детей с инфекционным мононуклеозом состояние было средней тяжести с типичными клиническими проявлениями: лихорадка, наложения на миндалинах, болезненность при глотании, увеличение размеров лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, количественные и качественные изменения мононуклеаров, положительный ЛА-ИМ-тест. У 19 (86,4%) детей начало заболевания было острым, у остальных (13,6%) отмечалось постепенное нарастание симптомов интоксикации.

Результаты исследования и их обсуждение

При использовании метода МСММ оказалось возможным установить в ротоглотке наличие микроорганизмов, принадлежащих к 56 таксонам (таблица).

Результаты сравнительного анализа микробного сообщества в смывах с миндалин у детей с инфекционным мононуклеозом (п = 22) показали систематическое клинически значимое увеличение численности бактерий 21 таксона по сравнению с детьми без поражения ротоглотки (п = 10). К ним относились следующие виды микроорганизмов: Moraxella, Fusobacterium, Streptococcus (оральные и анаэробные S. mutans), Prevotella, Propionibacterium (Р. acnes, Р. jensenii, Р. freudenreichii), Eubacterium/ Clostridium, актинобактерии Streptomyces, Actinomyces Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus anaerobius, вирусы герпеса и др.

Наибольшая кратность увеличения концентрации маркеров микроорганизмов в мазке удетей с инфекционным мононуклеозом (на два порядка и более выше концен-

45

П.С.Адеишвили и др. / Вестник РГМУ, 2013, № 3, с. 44-47

Таблица. Усредненный состав и количество микроорганизмов в мазке из ротоглотки у детей с инфекционным мононуклео-зом и детей из группы сравнения

Группа Инфекционный

Микроорганизм (таксон) сравнения мононуклеоз

Streptococcus sp. 2304 2851

Eubacterium lentum (группа A) 132 335

Bacillus cereus 112 131

Peptostreptococcus anaerobius 72 3004

Str. pneumonia 25 58

Nocardia, 14:1d11 570 1800

Moraxella/Neisseria 51 258

Pseudomonas aeruginosa 10 11

Propionibacterium 16 396

Bacillus megaterium 0 82

Clostridium propionicum 47 217

Stenotrophomonas maltophilia 0 2

Selenomonas 20 189

Актиномицеты 111 274

Pseudonocardia 100 92

Streptomyces 28 549

Clostridium ramosum 6276 11083

Fusobacterium/Haemophylus 16 392

Alcaligenes 43 71

Репер 0 0

Flavobacterium 0 6

Rhodococcus 267 251

Staphylococcus intermedius 97 340

Porphyromonas 3 120

Corineform CDC-group XX 321 323

Streptococcus A/LactobaciHus 9867 11348

Campylobacter mucosalis 227 643

Mycobacterium/Candida 882 1218

E.coli 0 115

Eubacterium moniliforme sbsp 0 233

Cl. difficile 226 368

Actinomadura 0 0

Prevotella 127 450

Eubacterium/CI. coccoides 1390 7401

Bacteroides fragilis 31 536

Staphylococcus 261 206

Bifidobacterium 100 466

Helicobacterpylori, h18 185 222

Clostridium perfringens 285 356

Enterococcus 604 594

Eubacterium 0 41

Propionibacterium/ Cl. subterminale 813 2777

Streptococcus mutans 682 1123

Herpes 43 342

Микр. грибы, кампестерол 1961 882

Nocardia asteroides 126 233

Цитомегаловирус 221 1245

Микр. грибы, ситостерол 27710 11403

Propionibacterium acnes 235 1539

Ruminicoccus 0 9

Actinomycetes 10Me14 385 394

Blautia coccoides 676 625

Enterococcus 0 0

Actinomyces viscosus 467 1548

Propionibacteriumjensenii 28 643

Afipia, Helicobacter mustelae 0 0

Среднее количество микробов 1020 1229

Численность микроорганизмов в ячейках указана для удобства сопоставления уменьшенной на 5 порядков. Например, численность Streptococcus sp. в группе сравнения составляет 2304x10s. Жирным шрифтом выделены значения, более чем вдвое превышающие соответствующие значения в группе сравнения______

трации маркеров в группе сравнения) отмечена для фу-зобактерий, бактероидов, стрептомицетов, анаэробного пептострептококка. До 30 раз увеличилась численность моракселл и пропионобактерий, на порядок возросла численность бактерий группы Eubacterium/Clostridium, а также стрептококков, нокардий, превотелл, актиномицетов. Концентрация маркеров других микроорганизмов не превышала в среднем уровень колонизации слизистой зева у детей группы сравнения. К ним относились представители родов Staphylococcus, Lactobacillus, Lactococcus, Leuconostoc, Pediococcus, часть клостридий, Pseudonocar-dia. Микроскопические грибы (не кандида) — плесневые, дерматофиты и другие — оказались в дефиците у детей с инфекционным мононуклеозом по сравнению с детьми контрольной группы.

Таким образом, результаты наших исследований, полученные методом МСММ, позволили выявить полимикробную инфекцию ротоглотки у детей с инфекционным мононуклеозом за счет более чем двукратного превышения нормальных значений численности бактерий 21 таксона, что мы склонны трактовать как декомпенсированный дисбиоз. При этом не выявлено превалирующей роли какого-либо одного конкретного бактериального патогена. Можно предположить, что в патогенезе ангины при инфекционном мононуклеозе значимую роль играет совокупность многих условно-патогенных представителей микрофлоры, действующих в условиях вирусного поражения лимфоидных образований ротоглотки. По-видимому, синдром инфекционного мононуклеоза возникает при попадании вируса семейства герпес (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, герпес 6 типа) в лимфоидные образования ротоносоглотки (тропный орган), в результате чего запускается лимфопролиферативная линия патогенеза, снижается защитная роль мукозального иммунитета, активизируются колонисты небных миндалин и, как следствие, возникает дисбиоз.

Выводы

Ангина при инфекционном мононуклеозе имеет вируснобактериальную природу.

Дисбиоз при ангине на фоне инфекционного мононуклеоза обусловлен более чем двукратным превышением численности бактерий 21 таксона.

Литература

1. Новосад Е.В. Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусом герпеса человека 6 типа, у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010. 24 с.

2. Учайкин В.Ф. Эволюция патогенеза инфекционных болезней II Дет. инфек. 2012.Т.11.№4.С.4-8.

3. Белова Е.Г. Клинико-лабораторная характеристика, состояние ротоглотки и факторов местного иммунитета у больных Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 24 с.

4. Квиташвили А.А. Вопросы клиники и патогенеза инфекционного мононуклеоза (болезни Филатова): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Тбилиси, 1975. 48 с.

46

Дисбиотические нарушения микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и их роль в этиопатогенезе инфекционного мононуклеоза

5. Чирешкина Н.М. Инфекционный мононуклеозудетей. М.: Медицина, 1973. 172 с.

6. Нисевич Н.И., Казарин В.С., Гаспарян М.О. Инфекционный мононуклеоз у детей. М.: Медицина, 1975.176 с.

7. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. М.: Гэотар Медицина, 1998. С. 252-274.

8. Fota-Markowska Н., Rolla-Szcxepanska R., Chudnicka A. et al. Candidosis oft the pharyngeal mucosa in patients with infectious mononucleosis II Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med. 2004. V.59. №1. P.200-203.

9. Пахроменко В.П. Инфекционный мононуклеоз у детей (фазовая динамика клинической картины, показателей обменных процессов, лечебных мероприятий, особенности ранней диагностики и диспансеризации): Автореф. дис.... докт. мед. наук. Смоленск, 2006. 45 с.

10. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебн. пособие / Под ред. А.А.Воробьева. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 691 с.

11. Поздеев О.К. Медицинская микробиология: Учебн. пособие / Под ред. В.И.Покровского. 4-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 768 с.

12. Михайлова Д.О., Бобылева З.Д., Базарный В.В., Амон Е.П. и др. Диагностическое значение различных иммунологических методов лабораторной диагностики легионеллеза II Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2008. №2. С.51-54.

Информация об авторах:

Адеишвили Пикрия Соломоновна, ассистент кафедры инфекционных болезней у детей № 1 педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова

Адрес: 119049, Москва, 4-йДобрынинский пер., 1 Телефон: (499) 236-2551 E-mail: ch-infection@mail.ru

Шамшева Ольга Васильевна, доктор медицинских наук, профессор,

заведующая кафедрой инфекционных болезней у детей № 2 педиатрического

факультета Российского национального исследовательского медицинского

университета им. Н.И.Пирогова

Адрес: 119049, Москва, 4-йДобрынинский пер., 1

Телефон: (499) 236- 2551

E-mail: ch-infection@mail.ru

Полеско Ирина Васильевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных болезней и косметологии факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова

Адрес: 117556, Москва, Варшавское ш., 85, корп. 1 Телефон: (495) 615-2959 E-mail: polesko@list.ru

Осипов Георгий Андреевич, доктор биологических наук, профессор,

сотрудник отдела лабораторной диагностики Научно-исследовательского

института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Адрес: Москва, Сухаревская пл., 3, корп. 1

Телефон: (495) 628-9156

E-mail: osipovga@mail.ru

________________________ СТРАНИЧКА УЧЕНОГО СОВЕТА РНИМУ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА

Информация о защитах диссертаций на соискание ученой степени доктора наук в ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

Автор Тема Специальность

ТерещенкоСурен Выбор методов хирургического лечения и реабилитации 14.01.26 — сердечно-сосудистаяхирургия

Александрович мультифокального атеросклероза у больных пожилого и

старческого возраста

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный консультант—д.м.н., проф. М.Д.Дибиров. Защита состоится 21.10.2013 на заседаниидиссертационного советаД208.072.03 (117997, Москва, ул. Островитянова, 1; тел. для справок: (495) 434-8464). ГарбузовРоман Заболевания вен таза у детей. Клинические проявления, 14.02.19 — детскаяхирургия

Вячеславович диагностика и лечение

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный консультант — д.м.н., проф. Ю.А.Поляев. Защита состоится 21.10.2013 на заседаниидиссертационного советаД208.072.02 (117997, Москва, ул. Островитянова, 1; тел. для справок: (495) 434-8464).

Рачков Виктор Евгеньевич Диагностика и хирургическое лечение портальной 14.02.19 — детская хирургия

гипертензии у детей

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный консультант — д.м.н., проф. А.Ю.Разумовский. Защита состоится 21.10.2013на заседаниидиссертационного советаД208.072.02 (117997, Москва, ул. Островитянова, 1; тел. для справок: (495) 434-8464). Баранова Наталия Поражение нервной системы при хроническом Лайм- 14.01.11 — нервные болезни

Сергеевна боррелиозе

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный консультант — д.м.н., проф. Н.Н.Спирин. Защита состоится 21.10.2013 на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 (117997, Москва, ул. Островитянова, 1; тел. для справок: (495) 434-8464).

47