Способ ультразвуковой диагностики передней ишемической оптической нейропатии и оптического неврита
METHOD FOR ULTRASOUND DIAGNOSIS OF ANTERIOR ISCHEMIC OPTIC NEUROPATHY AND OPTIC NEURITIS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для дифференциальной диагностики передней ишемической оптической нейропатии (ПИОН) и оптического неврита (ОН), которые наиболее часто встречаются среди заболеваний зрительного нерва (ЗН) неглаукомного генеза.
ПИОН - острая ишемия переднего отдела ЗН, которая приводит к быстрому и стойкому снижению зрительных функций, развитию полной или частичной атрофии. Клиническая симптоматика этого заболевания характеризуется внезапным односторонним снижением зрения или монокулярной слепотой, при исследовании полей зрения обычно наблюдаются альтитудинальные и квадрантные скотомы (за счет секторального кровоснабжения переднего отрезка ЗН).
ОН - полиэтиологическое поражение ЗН, проявляющееся папиллитом и/или ретробульбарным невритом. Папиллит - воспалительный отек интрабульбарного отдела ЗН, ретробульбарный неврит - воспалительный процесс интраорбитального, интраканаликулярного и интракраниального отделов. Клиническая картина характеризуется появлением темного пятна в поле зрения (центральная или парацентральная скотомы), сужением полей зрения, могут отмечаться нарушения цветовосприятия.
Диагностика этих заболеваний основывается на результатах клинико-инструментального обследования, включая компьютерную периметрию (КП), электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и данные современных методов нейровизуализации: оптической когерентной томографии (ОКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием и ультразвуковых исследований (УЗИ).
ОКТ и ОКТ с функцией ангиографии позволяет визуализировать интрабульбарный отдел ЗН, оценить его структуру, кровоток и морфометрические параметры, однако этот метод является дорогостоящим, отличается сложностью проведения исследования у детей, а также у пациентов с низкой остротой зрения и нарушениями фиксации взгляда.
При проведении МРТ доступны для визуализации интраорбитальный, интраканаликулярный и интракраниальный отделы ЗН, этот метод диагностики имеет ряд противопоказаний - детский возраст, беременность, общесоматические заболевания, большой вес пациента, наличие в организме металлических имплантов и электронных устройств, аллергией на контрастные вещества и др. [Елесеева Н.М., Серова Н.К., Арутюнов Н.В. Магнитно-резонансная томография орбитального отрезка зрительного нерва при различных стадиях застойного диска зрительного нерва // Вестник офтальмологии. - 2005. - № 6. - с. 5-9]. [Компьютерная томография. Терновой С.К., Абдураимов А.Б., Федотенков И.С. М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 10с].
Ультразвуковое исследование ЗН с высокой точностью помогает оценить изменения интрабульбарной, ретробульбарной и интраорбиталыюй его частей и широко применяется не только в офтальмологии, но и в неврологии и нейрохирургии. Метод не имеет противопоказаний и позволяет проводить исследование многократно, без специальной подготовки пациентов к обследованию. [Patrick G., Zeiler F., Unger В., Karakitsos D., Gillman L. Ultrasound assessment of optic nerve sheath diameter in healthy volunteers. Journal of Crit. Care. 2016;31(1): 168-171; Siebler M. Neuro-orbital ultrasound. Manual of Neurosonology.2016:300].
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, предусматривающий ультразвуковое исследование ретробульбарного отдела ЗН и определение количественных показателей гемодинамики в сосудах орбиты: глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задней короткой цилиарной артерии (ЗКЦА) при неврите ЗН и ишемической оптической нейропатии [Курицына О.А. Клиническое значение ультразвукового исследования в диагностике неврита зрительного нерва и ишемической оптической нейропатии. Автореферат диссертации на соискание степени к.м.н. - Челябинск, 2004 г. - 24 стр.]. Однако этот способ не предусматривает измерения акустической плотности (АП) паренхимы и оболочек переднего отдела ЗН и регистрацию кровотока в отдельных задних коротких цилиарных артериях, кровоснабжающих указанную зону ЗН с медиальной и латеральной стороны.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка простого, доступного и информативного способа дифференциальной диагностики ПИОН и ОН.
Техническим результатом предлагаемого способа является дифференциальная диагностика поражений ЗН различного генеза для своевременного выявления причины патологического состояния и назначения адекватного лечения.
Технический результат достигается за счет УЗИ ЗН с определением среднего значения АП паренхимы и оболочек ЗН в 3 мм от центра ДЗН и оценки показателей максимальной систолической скорости (V syst.) и конечной диастолической скорости (V diast.) кровотока в латеральных и медиальных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА).
Предлагаемый способ позволяет получать достоверную информацию о структурных изменениях ЗН и состоянии гемодинамики в сосудах, кровоснабжающих передний отдел ЗН.
В период с января 2020 по май 2022 гг. нами проведено обследование 60 пациентов в возрасте от 30 до 55 лет (средний возраст 40,36±8,23). Из них 30 пациентов с подозрением на ПИОН и 30 пациентов с подозрением на ОН. Группу контроля составили 30 здоровых добровольцев. УЗИ включало проведение В-сканирования переднего отдела ЗН с определением среднего значения акустической плотности (АП) паренхимы и оболочек ЗН в 3 мм от центра ДЗН и регистрацию основных показателей кровотока: максимальной систолической скорости (V syst.) и конечной диастолической скорости кровотока (V diast.) в латеральных и медиальных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА).
Проведенное комплексное УЗИ с оценкой кровотока показало, что у пациентов с ПИОН средние значения АП находились в диапазоне от 160,3 у.е. до 133,9 у.е.), и достоверно превышали показатели АП у пациентов с ОН (132,2 у.е - 82,0 у.е.) (р<0,05). У пациентов с ПИОН отмечалось достоверное увеличение средних показателей АП ЗН по сравнению с таковыми у пациентов с ОН (146,58±9,7 у.е. и 106,02±5,4 у.е., соответственно) и группой контроля (135,3±2,1 у.е.)
Анализ параметров гемодинамики показал статистически достоверное снижение максимальной систолической скорости V syst. кровотока в латеральных и медиальных ЗКЦА у пациентов с ПИОН (7,2±0,4 см/с и 6,8±0,3 см/с, соответственно) и V diast. (2,6±0,3 см/с и 1,9±0,3 см/с, соответственно) по сравнению с нормой (р<0.001). В норме в латеральных и медиальных ЗКЦА показатели V syst. составляли 15,6±0,7 см/с и 14,8±0,5 см/с, соответственно и V diast. - 5,2±0,6 см/с и 4,5±0,2 см/с, соответственно. Оценка параметров гемодинамики в сосудах, кровоснабжающих передний отдел ЗН продемонстрировала снижение показателей линейной скорости кровотока (V syst. и V diast.) в латеральных и медиальных ЗКЦА у пациентов с ПИОН в 2 раза и более по сравнению с таковыми в норме (р<0.001). У пациентов с ОН статистически достоверных изменений показателей (V syst. и V diast.) по сравнению с нормой не отмечалось (р>0.05).
Пациенты с выявленной патологией были направлены в специализированное клиническое подразделение, где дальнейшее обследование с использованием высокотехнологичных инструментальных методов (ОКТ, ОКТ-ангиография, флюоресцентная ангиография, МРТ) и лабораторных исследований подтвердило эффективность способа в отношении дифференциальной диагностики патологии ЗН и позволило своевременно выбрать адекватные патогенетические методы лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводится ультразвуковое исследование ретробульбарной части ЗН в В-режиме при средне-низких значениях коэффициента усиления сигнала Gain. Сначала выполняют аксиальное сканирование ЗН в орбите по горизонтальной и вертикальной плоскости, при этом ультразвуковой датчик устанавливают транспальпебрально при фиксации взгляда пациента прямо или парацентрально, чуть кнаружи по горизонтальному меридиану (то есть на 3 ч. справа и на 9 ч. слева) при взгляде пациента немного кнутри (продольное сканирование). На эхограмме ретробульбарной области ЗН в 3 мм от центра ДЗН проводят определение среднего значения АП паренхимы и оболочек ЗН в условных единицах (у.е.) на основе построения двухмерных гистограмм в 3 точках в области переднего отдела ЗН. Далее в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии (ИД) осуществляется регистрация кровотока и оценка основных количественных показателей гемодинамики: V syst. и V diast. в латеральных и медиальных ЗКЦА (лат. ЗКЦА и мед.ЗКЦА). При снижении показателей Vsyst. и Vdiast. в лат. и мед. ЗКЦА в 2 раза и более по сравнению с нормой и определении среднего значения АП 133 у.е. и более диагностируют ПИОН; при нормальных показателях скорости кровотока в ЗКЦА и среднем значении АП 132 и менее диагностируют ОН.
Клинический пример 1.
Пациент И., 59 лет обратился с жалобами на резкое снижение остроты зрения правого глаза, появившееся внезапно в утренние часы. В анамнезе артериальная гипертензия, компенсированная приемом гипотензивных препаратов. При проведении стандартного офтальмологического исследования максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 0.05 справа и 1.0 слева, на правом глазу при офтальмоскопии отмечалась стушеванность границ ДЗН и его незначительная проминенция, что позволило заподозрить наличие ПИОН.
При проведении ультразвукового исследования отмечались признаки отека ДЗН, расширение поперечного диаметра переднего отдела ЗН и определены следующие показатели: среднее значение АП ЗН правого глаза составило 151 у.е. (Фиг. 1. Эхограмма ЗН справа: отек ДЗН, расширение поперечного диаметра ЗН, среднее значение АП - 151 у.е.), левого глаза (132 у.е.) (Фиг. 2. Эхограмма ЗН слева: толщина ЗН в норме, среднее значение АП - 132 у.е.). В режиме ЦДК и ИД справа выявлено снижение кровотока в лат. ЗКЦА (V syst. - 6,75 см/с, V diast. - 2,8 см/с) и мед.ЗКЦА (V syst. - 5,5 см/с, V diast. - 2,2 см/с) (Фиг. 3а, б. УЗИ с оценкой кровотока правого глаза в режиме ЦДК и ИД: регистрируется снижение кровотока в лат. ЗКЦА (а) и мед. ЗКЦА (б).). Слева показатели кровотока были в пределах нормы: в лат. ЗКЦА (V syst. - 13,3 см/с, V diast. - 5,8 см/с) и мед. ЗКЦА (V syst. - 14,8 см/с, V diast. - 7,1 см/с) (Фиг. 4 а,б. УЗИ с оценкой кровотока левого глаза в режиме ЦДК и ИД: скорость кровотока в лат. ЗКЦА (а) и мед. ЗКЦА (б) в пределах нормальных значений). Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) ЗН показало увеличение показателя ПЭЧ до 250 мкА и снижение пиковой латентности Р1 ЗВКП справа. Компьютерная периметрия позволила выявить квадрантное выпадение поля зрения на правом глазу. По данным клинико-инструментального обследования и УЗИ ЗН был установлен диагноз: ПИОН правого глаза.
Клинический пример 2.
Пациент Б., 49 лет обратился к офтальмологу с жалобами на снижение остроты зрения, появление пятна перед левым глазом, боли в области орбиты при движении глаза. В анамнезе хронический гайморит в стадии обострения. При обследовании МКОЗ составила 1,0 справа и 0.5 слева, при офтальмоскопии слева визуализировались нечеткие границы ДЗН.
При проведении ультразвукового исследования отмечались признаки отека ДЗН, расширение поперечного диаметра переднего отдела ЗН слева и определены следующие показатели: среднее значение АП ЗН правого глаза составляло 133 у.е. (Фиг. 5а. Эхограмма ЗН: справа ЗН в пределах нормальных значений, среднее значение АП - 133 у.е. ), левого глаза - 109 у.е. (Фиг. 5б слева: признаки отека ДЗН, расширение поперечного диаметра ЗН, среднее значение АП - 109 у.е.). При исследовании кровотока левого глаза в режиме ЦДК и ИД показатели линейной скорости кровотока были в пределах нормальных значений: в лат. ЗКЦА (V syst. - 17,5 см/с, V diast. -7,3 см/с) и мед.ЗКЦА (V syst. - 15,8 см/с, V diast. - 6,2 см/с) (Фиг. 6а,б. УЗИ с оценкой кровотока левого глаза в режиме ЦДК и ИД: скорость кровотока в лат. ЗКЦА (а) и мед. ЗКЦА (б) в пределах нормальных значений). При проведении компьютерной периметрии выявлена парацентральная скотома левого глаза. ЭФИ ЗН показало умеренное нарушение проводимости импульса, увеличение показателей ПЭЧ до 230 мкА. По результатам комплексного обследования пациенту был поставлен диагноз: ОН левого глаза.
Таким образом, предлагаемый способ ультразвуковой диагностики ПИОН и ОН является простым, доступным, высокоинформативным, недорогим и экономически эффективным, что позволяет рекомендовать его для широкого клинического применения. Определение показателей АП паренхимы и оболочек ЗН и параметров линейной скорости кровотока V syst. и V diast. в медиальных и латеральных ЗКЦА позволяет своевременно проводить раннюю дифференциальную диагностику ПИОН и ОН.