СПОСОБ УКРЫТИЯ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ПЛАСТИНЫ ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПОСЛЕ СЕГМЕНТАРНОЙ РЕЗЕКЦИИ
METHOD OF COVERING RECONSTRUCTIVE PLATE IN RECONSTRUCTION OF LOWER JAW AFTER SEGMENTAL RESECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургическим способам лечения, и может быть использовано в оперативном лечении пациентов с опухолями орофарингеальной области, которое сопровождается сегментарной резекцией нижней челюсти и ее реконструкцией титановой пластиной.
Целесообразность и выбор способа реконструкции нижней челюсти после ее сегментарной резекции по-прежнему является спорным. У ряда ослабленных соматически пациентов реконструкция нижней челюсти в ходе операции не выполняется. В настоящее время в хирургии опухолей головы и шеи восстановление непрерывности дуги нижней челюсти осуществляется с помощью реконструктивной пластины или посредством реваскуляризированных костных аутотрансплантатов. Использование реконструктивной пластины осуществимо гораздо чаще, чем реваскуляризированных костных аутотрансплантатов, которые применимы только в условиях высокотехнологичной оснащенности, то есть в избранных медицинских учреждениях. Вопрос отторжения реконструктивной пластины весьма актуален и в настоящее время окончательно не решен. Подтверждением тому служит целый ряд работ, посвященный изучению и обсуждению данной проблемы. Поэтому разработка новых способов реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции является актуальной.
Прорезывание реконструктивной пластины, используемой для восстановления непрерывности дуги нижней челюсти, является весьма серьезным осложнением у пациентов с орофарингеальным раком и может привести к необходимости повторной операции у этой тяжелой группы пациентов. Поэтому многие авторы предлагают принимать определенные меры по предотвращению прорезывания реконструктивной пластины через кожу и со стороны полости рта.
Известен способ укрытия реконструктивной пластины местными тканями при восстановлении непрерывности дуги нижней челюсти после сегментарной резекции (см. Реконструктивные операции головы и шеи./Под ред. Проф. Е.Г.Матякина. - М., Изд-во Вердана, 2009, с 156-161.
В известном способе в 33-50% случаев возникают послеоперационные осложнения в виде прорезывания реконструктивной пластины через кожу. Кроме этого в целом ряде случаев использовать местные ткани не удается. Это связано с предшествующим лечением - лучевая терапия с СОД более 40 Гр, особенно в комбинации с химиотерапией и их последствиями - стоматит, фиброз тканей и осложнениями опухолевого процесса - параканкрозное воспаление, дисфагия, которые или сами по себе, или опосредованно приводят к нарушению трофики и регенерации оперируемых тканей.
Использовать местные ткани для укрытия реконструктивной пластины также не представляется возможным, если пациент перенес ранее вмешательства в зоне операции, так как послеоперационные рубцы изменяют нормальное кровоснабжение формируемых лоскутов из местных тканей, что приводит к некрозу используемого пластического материала.
Наиболее надежным и современным способом укрытия реконструктивной пластины является использование ротированных кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов, сформированных вне зоны облучения первичной опухоли и путей регионарного лимфооттока на шее.
В качестве прототипа предлагаемого способа выбран известный способ укрытия реконструктивной пластины при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции, включающий пластику дефекта пекторальным лоскутом (Кропотов М.А. «Органсохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта». Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н., 2003 г.).
Известный способ осуществляют следующим образом.
Выполняют удаление опухоли и лимфатических узлов по общепринятой методике и осуществляют реконструкцию нижней челюсти титановой пластиной после сегментарной резекции. Пекторальный кожно-мышечно-жировой лоскут формируют по общепринятым правилам. Кожу фиксируют швами к пекторальной фасции для предотвращения случайного отделения кожного лоскута от мышечной ножки при манипуляциях с лоскутом. Затем лоскут перемещают к дефекту и укрывают дефект кожи или слизистой оболочки и одновременно и реконструктивную пластину.
При использовании известного способа кожная площадка пекторального кожно-мышечного лоскута восполняет дефект эпителиальной выстилки со стороны полости рта или кожи при их резекции. Благодаря хорошему кровоснабжению при адекватном формировании, пекторальный лоскут весьма устойчив, даже в условиях некроза окружающих тканей.
Однако известный способ имеет недостатки. Используемый пекторальный кожно-мышечный лоскут состоит из полоски большой грудной мышцы с проходящей по ее задней поверхности (в проксимальной части) и в ее толще (в дистальной части) питающей артерии и сопровождающими артерию венами, а также из кожной площадки, которая располагается на дистальной части мышечной ножки. Следует отметить, что бывает не вполне адекватное кровоснабжение кожи лоскута, особенно у женщин и гиперстеников, связанное, по-видимому, с наличием между мышечной ножкой и кожной площадкой лоскута «прослойки» из ткани молочной железы или жировой ткани, в которой возможна девиация сосудов, питающих кожу. При формировании лоскута эти сосуды могут пересекаться, если их направление отклоняется за пределы планируемой кожной площадки. Таким образом, площадь кожной площадки является определяющей для количества жировой ткани и ткани молочной железы у женщин между кожей и большой грудной мышцей. Также необходимо учитывать, что для сшивания кожной площадки с пекторальной фасцией без натяжения, опасного сдавлением сосудов и ишемией кожи, при избытке подкожного жира и/или ткани молочной железы, при формировании лоскута приходится уменьшать эту прослойку по периметру лоскута. В случае некроза кожной части лоскута возникает потребность повторного вмешательства у этого тяжелого контингента больных, особенно при прорезывании реконструктивной пластины.
В способе-прототипе ранние послеоперационные осложнения в виде прорезывания пластины, тотального некроза кожно-мышечного лоскута составляют 47,7%.
Задачей предлагаемого изобретения является сокращение и/или профилактика послеоперационных осложнений в виде прорезывания пластины при выполнении операций, сопровождающихся восстановлением непрерывности дуги нижней челюсти реконструктивной пластиной в случае достаточных по площади покровных тканей (кожа и слизистая оболочка) и при дефиците мягких тканей.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе укрытия реконструктивной пластины при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции, включающем пластику дефекта пекторальным лоскутом, используют только мышечную часть пекторального лоскута без кожной площадки, формируя муфту вокруг реконструктивной пластины.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников патентной и научно-технической литературы, порочащих новизну предлагаемого способа.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень», так как в процессе проведения поиска не выявлено технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Предлагаемый способ при использовании позволяет получить следующий технический эффект.
Способ позволяет сократить и/или предупредить послеоперационные осложнения, вызванные прорезыванием реконструктивной пластины, за счет формирования вокруг нее дополнительно к местным тканям мягкотканной муфты из мышечной части пекторального лоскута без использования его кожной площадки в случае дефицита мягких тканей и достаточных по площади покровных тканей (кожа и слизистая оболочка). Кроме этого, в случае достаточных по площади покровных тканей, использование мышечной части пекторального лоскута без кожной площадки позволяет адекватно укрыть реконструктивную пластину без риска некроза кожной площадки, вызванного пересечением или сдавлением питающих кожу сосудов.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. После выполнения резекционного этапа операции сегмент нижней челюсти реконструируют смоделированной индивидуально титановой пластиной по общепринятой методике. Мышечную часть пекторального лоскута используют для укрытия реконструктивной пластины при дефиците мягких тканей после окончания резекционного этапа операции. Ширина формируемого лоскута из большой грудной мышцы должна соответствовать длине укрываемой части реконструктивной пластины. При этом большая грудная мышца, перемещаемая под кожей шеи с грудной клетки, является первым слоем муфты вокруг реконструктивной пластины, 2-й слой мягкотканной муфты обеспечивает кожа, а со стороны полости рта - слизистая оболочка, в случае возможности сшивания их без натяжения - обеспечивают покровную функцию.
Клинический пример дан в виде выписки из истории болезни.
Больной С., 53 года, история болезни №1024, госпитализирован в 2011 году по поводу Плоскоклеточного рака задней трети языка T3N0M0 III ст. после проведенного ранее курса лучевой терапии СОД 54 Гр без значимого регресса опухоли. Был выраженный лучевой стоматит и дерматит. Клинически и по данным МРТ при толщине опухоли более 4 мм выявлено распространение опухоли на задние отделы дна полости рта с врастанием опухоли в надкостницу внутреннего угла нижней челюсти, что является показанием к сегментарной резекции нижней челюсти. Сохраненный зубной ряд на нижней челюсти и возможность адекватного глотания определяют показания к одномоментной реконструкции нижней челюсти. Невозможность использования реваскуляризированного костного аутотрансплантата из-за отсутствия микрохирургической техники делают возможным восстановление дуги нижней челюсти только путем использования реконструктивной пластины. Также полученная СОД более 40 Гр ставит под сомнение адекватное укрытие без последующего прорезывания используемой металлической конструкции только местными тканями. Выполнена гемиглоссэктомия с тканями дна полости рта, с сегментарной резекцией нижней челюсти с экзартикуляцией, с резекцией передне-боковой стенки ротоглотки (корень языка, передняя небная дужка), фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, трахеостомия. Доступ к опухоли осуществляется путем мобилизации щечного лоскута. Важным с точки зрения абластики является включение в удаляемый препарат надкостницы, которая является как бы границами футляра, в который заключена нижняя челюсть. При этом необходимо учитывать, что лимфоотток от нижней челюсти и прилежащих к ней мягких тканей осуществляется, в том числе, и через надкостницу нижней челюсти. Поэтому во время резекционного этапа операции сохранена связь препарата клетчатки шеи с надкостницей нижней челюсти. Препарат при этом удален единым блоком без нарушений футлярной целостности (клетчатка шеи с лимфатическими узлами, первичная опухоль, сегмент нижней челюсти, покрытый надкостницей). Образовавшийся дефект нижней челюсти - от второго премоляра до суставной впадины височной кости. Экзартикуляция в височно-нижнечелюстном суставе выполнена в связи с выбором для реконструкции титановой реконструктивной пластины. По общепринятым правилам, реконструктивная пластина должна быть фиксирована к нижней челюсти винтами бикортикально (через наружную и внутреннюю кортикальную пластинку), что невозможно в данной клинической ситуации, связанной с резекцией нижней челюсти на уровне ветви нижней челюсти, практически сразу под вырезкой между суставным и венечным отростком. То есть на остающейся части ветви нижней челюсти после резекции практически не остается места для фиксации реконструктивной пластины винтами. Поэтому использована угловая реконструктивная пластина с имплантатом «мыщелкового» отростка. (Название взято в кавычки в связи с использованием в каталоге производителя не совсем точного термина, так как данный имплантат восстанавливает удаленный суставной отросток нижней челюсти.) Оставшихся мягких тканей оказалось достаточно для укрытия вертикальной части пластины с имплантатом «мыщелкового» отростка, восстанавливающих ветвь нижней челюсти. Указанный объем резекции в полости рта делает возможным без натяжения сшить ротоглотку, а также культю языка, резецированного по средней линии, со слизистой оболочкой щеки над реконструктивной пластиной. После удаления надкостницы резецируемого сегмента нижней челюсти щечный лоскут оказался истонченным (толщина менее 0,8 см), что делает укрытие только этим лоскутом угла и горизонтальной части реконструктивной пластины крайне опасным в плане прорезывания. В связи с дефицитом объема мягких тканей при достаточной площади эпителиального покрова (кожи и слизистой оболочки полости рта) решено использовать лоскут большой грудной мышцы для формирования первого слоя мягкотканной муфты над горизонтальной частью и углом реконструктивной пластины. Лоскут сформирован шириной, соответствующей укрываемой части реконструктивной пластины. Следует учитывать весьма значимое сокращение мышечного лоскута, которое нивелируется при фиксации лоскута к окружающим тканям во время формирования муфты.
Послеоперационный период без осложнений, послеоперационные раны зажили первично, в полости рта несколько замедленно в связи с предшествовавшей лучевой терапией. Восстановлено самостоятельное глотание, дыхание через естественные дыхательные пути, после рентгенологического контроля, который подтвердил восстановление адекватного глотания, удалены трахеостомическая трубка и зонд, установленный для энтерального питания в послеоперационном периоде. Трахеостома полностью зажила. Сохраняется незначительный тризм, обусловленный рубцеванием вокруг реконструированного височно-нижнечелюстного сустава. Сохраняется стойкая ксеростомия как следствие лучевой терапии. Движения в плечевом суставе ограничены не в полном объеме, так как при мобилизации лоскута сохранена ключичная порция мышцы, обеспечивающая возможность движений. После операции происходит некоторая атрофия мышечной ножки лоскута, связанная денервацией лоскута при мобилизации. Но, несмотря на атрофию, ножка лоскута продолжает контурироваться под кожей шеи. Данных за прогрессию заболевания нет.
Речь понимаемая - при оценке реабилитации необходимо учитывать, что операция выполнена по поводу опухоли, находящейся на стыке дыхательных и пищеварительных путей, в том числе и принимающих участие в артикуляции. При сохраненном зубном ряде на нижней челюсти больной пользуется съемным зубным протезом верхней челюсти в связи с адентией. Пациент при ограничении приема твердой пищи принимает жидкую и мягкую пищу с возможностью жевания, так как восстановлена непрерывность дуги нижней челюсти после ее сегментарной резекции. Таким образом, с помощью предлагаемого метода достигнут максимально возможный уровень функциональной реабилитации у пациента сложной клинической группы.