СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КИШЕЧНОЙ СТОМЫ
METHOD FOR INTESTINAL STOMA FORMATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии - способам формирования кишечных стом.
Известен способ формирования илеостомы [1] путем выведения подвздошной кишки через циркулярное отверстие в передней брюшной стенке вместе с брыжейкой, перпендикулярно к брыжейке в бессосудистой зоне проводят эластическую гипоаллергенную трубку, которую фиксируют к коже передней брюшной стенки отдельными узловыми швами.
Недостатком способа является невозможность проведения кишки вместе с брыжейкой через все слои брюшной стенки: брюшину, предбрюшинную клетчатку, задний листок апоневроза прямой мышцы живота, прямую мышцу живота, передний листок апоневроза прямой мышцы живота, подкожную клетчатку и кожу, если из-за воспалительного инфильтрата и/или спаек кишка и ее брыжейка фиксированы в глубине брюшной полости.
Известен способ формирования кишечной стомы [2], при котором формирование кишечной стомы проводят путем проведения участка кишки через циркулярное отверстие в коже и подкожной клетчатке передней брюшной стенки вместе с брыжейкой, перпендикулярно которой в бессосудистой зоне установлена гипоаллергенная трубка, фиксированная к коже отдельными узловыми швами, отличающийся тем, что после выполнения лапаротомии кожу и подкожную клетчатку мобилизуют от переднего листка апоневроза прямой мышцы живота, в выбранном месте выведения кишки на брюшную стенку проводят поперечное пересечение переднего листка влагалища прямой мышцы живота, самой прямой мышцы живота и ее заднего листка, образованную таким способом верхнюю порцию прямой мышцы смещают краниально или к середине, либо к краю спигелевой линии живота, а нижнюю порцию - каудально или к середине, либо к краю спигелевой линии живота, в сформированное широкое окно в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки смещают мобилизованную кожу с подкожной клетчаткой, которую подводят к фиксированной в глубине брюшной полости пересеченной кишке и через сформированный в коже и подкожной клетчатке канал кишку выводят на переднюю брюшную стенку.
Недостатком способа является необходимость пересечения апоневроза и участка прямой мышцы живота для формирования окна, через которое кожно-подкожный лоскут подводят к кишке, фиксированной в глубине брюшной полости. Это в дальнейшем затрудняет выполнение операции, направленной на закрытие дефекта в брюшной стенке. Данный способ взят за прототип.
Целью изобретения является создание способа формирования кишечной стомы.
Эта цель достигается тем, что после выполнения лапаротомии на стороне предполагаемого выведения стомы кожу и подкожную клетчатку мобилизуют от средней линии живота и передней стенки влагалища прямой мышцы живота по длине лапаротомной раны; в мобилизованном кожно-подкожном лоскуте, отступя латерально от его края, формируют отверстие; пересеченную кишку с брыжейкой проводят между краями рассеченного апоневроза белой линии живота и выводят через сформированное в кожно-подкожном лоскуте отверстие на кожу; брюшную полость закрывают путем наложения швов на края кожи медиальнее сформированной стомы.
Способ обеспечивает возможность выведения кишечной стомы без натяжения брыжейки при ограниченной подвижности кишечных петель вследствие воспаления и спаечного процесса в брюшной полости, что достигается путем мобилизация подкожной клетчатки от переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Проведение кишечной стомы только через кожно-подкожный лоскут позволяет предотвратить нарушение кровоснабжения в брыжейке и сохраняет целостность мышечно-апоневротических структур брюшной стенки. Вышеперечисленные действия технически упрощают операцию по восстановлению непрерывности желудочно-кишечного тракта и анатомической целостности передней брюшной стенки при повторной реконструктивной операции, сокращают сроки лечения от момента наложения стомы до ее закрытия и улучшают качество жизни больного после операции.
Способ осуществляется следующим образом. После выполнения лапаротомии на стороне предполагаемого выведения стомы кожу и подкожную клетчатку мобилизуют от средней линии живота и передней стенки влагалища прямой мышцы живота по длине лапаротомной раны, в мобилизованном кожно-подкожном лоскуте, отступя латерально от его края формируют отверстие, а затем пересеченную кишку с брыжейкой проводят между краями рассеченного апоневроза белой линии живота и выводят через сформированное в кожно-подкожном лоскуте отверстие на кожу и фиксируют кишку на ней с помощью эластической гипоаллергенной трубки, проведенной через брыжейку, а затем брюшную полость временно закрывают путем наложения швов на края кожи медиальнее сформированной стомы.
Способ поясняется графическим материалом
На фигуре 1 изображена передняя брюшная стенка (1) после лапаротомии, мобилизации кожно-подкожного лоскута (2) слева, тонкая кишка (3) с брыжейкой (4) проведена между краями (5) апоневроза и выведена через отверстие (6) в кожно-подкожном лоскуте (2) на поверхность кожи в виде стомы (7), фиксированной на коже эластической гипоалергенной трубкой (8), проведенной через брыжейку (4) тонкой кишки (3).
На фигуре 2 изображена брюшная стенка (1) после завершения операции, в которой показана кишечная стома (7), выведенная через кожно-подкожный лоскут (2) на поверхность кожи, а медиальнее нее наложены швы (9) на края кожи для закрытия брюшной полости, под которыми устанавливается дренаж (10) по Редону.
Предполагаемый способ реализуется следующим образом. После выполнения лапаротомии в брюшной полости определяют инфильтрат, в который вовлечены петли тонкой кишки. Инфильтрат разделяют путем пересечения приводящего отдела тонкой кишки, дистальный конец ушивают, а проксимальный подготавливают для выведения на кожу в виде кишечной стомы. Для этого слева мобилизуют кожно-подкожный лоскут от средней линии живота и передней стенки влагалища прямой мышцы живота, в котором формируют отверстие.
Кишку проводят между краями апоневроза, а затем через отверстие в кожно-подкожном лоскуте проводят кишку, которую фиксируют на коже эластической гипоалергеной трубкой, проведенной через брыжейку, а затем брюшную полость закрывают путем наложения швов на края кожи лапаротомной раны, под которыми устанавливается дренаж по Редону.
Способ формирования кишечной стомы иллюстрируется примером. Пациент С., 27 лет, 29.04.2017 г., был госпитализирован в ГБУЗ Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина. Диагноз: прогрессирующий перитонит после операции по поводу дробового огнестрельного ранения брюшной полости с повреждением ободочной кишки и печени, с расположением раневого канала в левом подреберье.
При релапаротомии установлено, что в брюшной полости имеется клиническая картина распространенного гнойно-фибринозного калового перитонита, паралитической острой кишечной непроходимости IIб стадии. В правом подреберье и подпеченочном пространстве имеется фибринозно-гнойный инфильтрат вокруг выведенной на переднюю брюшную стенку концевой колостомы. В инфильтрат вовлечена мезаколон. В этих условиях больному показана резекция восходящего отдела ободочной кишки, устранение колостомы с выведением концевой илеостомы.
В сложившихся условиях грубых изменений в передней брюшной стенке в зоне раневого канала после огнестрельного ранения в левом подреберье, при наличии инфильтрата на месте ранее выведенной колостомы, в условиях спаечного процесса в брюшной полости, ограничивающего подвижность тонкой кишки, выведение илеостомы через все слои передней брюшной стенки невозможно. В этой связи для формирования стомы применен наш способ.
Интраоперационно удалось вывести илеостому без натяжения брыжейки, сохранить кровоснабжение последней и не нарушить целостность мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки. В послеоперационном периоде стома сохранила жизнеспособность, функционировала. В отдаленном периоде осложнений не наблюдали. Больному через 6 месяцев без технических трудностей удалось выполнить реконструктивную операцию по восстановлению целостности желудочно-кишечного тракта и пластику передней брюшной стенки комбинированным способом.
Предлагаемый способ формирования кишечной стомы возможно использовать в хирургических отделениях при лечении больных с хирургической патологией в органах брюшной полости.
Источники информации
1. Патент на изобретение способа формирования илеостомы №2320278 от 27.03.2008, авторы: Белоконев Владимир Иванович, Житлов Андрей Геннадьевич.
2. Патент на изобретение способа формирования кишечной стомы №2532304 от 10.11.2014, авторы Белоконев Владимир Иванович, Федорин Александр Иванович, Медведчиков-Ардия Михаил Александрович, Горбунов Юрий Валентинович.