Исследовательский потенциал медицинских сестер общей практики

УДК 614.253.52

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПОТЕНЦИАЛ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

М. Хилл1, Р. Бенато1, Е. В. Фролова2, Н. А. Гурина2 Городской университет Лондона1, Великобритания ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования2, Россия

THE RESEARCH POTENTIAL OF THE PRACTICE NURSE

M. Hill1, R. Benato1, E. V. Frolova2, N. A. Gurina2 City University London1, Great Britain St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies2, Russia

© Коллектив авторов, 2010 г.

В статье представлен опыт команды ученых Великобритании и России по разработке и проведению 3-дневного семинара для медсестер общей практики с целью развития их роли в качестве клинических исследователей. Рассмотрены основные положения образовательной программы и результаты обучения, показана взаимосвязь с теориями обучения. На примере исследовательского проекта по изучению типов старения у пожилых авторы рассматривают, как обучение может стать катализатором дальнейшего развития медсестер общей практики в исследовательской области. В статье также описаны причины и этапы развития медсестринской практики в первичном звене здравоохранения Объединенного Королевства.

Ключевые слова: обучение, медицинская сестра, первичное звено здравоохранение.

This article explores how a team of academics from the UK and Russia developed and delivered a 3-day workshop for practice nurses to develop their roles as clinical researchers. The authors outline the educational programme and the learning outcomes and relate these to teaching and learning theories. Through an overview of a specific research project on the frail elderly, the authors examine how education can be a catalyst for the further development of practice nurses into the research domain. The article is set within the historical and political context of practice nursing within primary care in the UK.

Keywords: education, nurse, primary care.

История сотрудничества. Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (СПбМАПО) и городской университет Лондона в течение многих лет тесно сотрудничают в вопросах педагогики и обучения врачей. Опираясь на опыт давнего партнерства, сотрудники кафедры МАПО, Лондонского университета и коллеги из Школы общественного здоровья при городском университете Лондона совместно разработали и представили программу уровня магистра в 2008 г. Программа разработана в рамках проекта «Bridge» Британского Совета. Цель программы — совершенствование навыков консультирования и интервьюирования медицинского персонала с акцентом на достижение согласованности в работе медсестер с пациентами с хроническими заболеваниями, например сахарным диабетом. Модуль был представлен и апробирован в Санкт-Петербурге.

В 2009 г/ кафедра семейной медицины начала крупное эпидемиологическое исследование по изучению вариантов старения у пожилых паци-

ентов в Российской Федерации. Для этого была выбрана городская поликлиника № 95 в г. Колпино (Санкт-Петербург), где численность пациентов в возрасте 65 лет и старше составила 10 986 человек. Исследование было проведено в несколько этапов, предполагало комплексное гериатрическое обследование более 600 пожилых пациентов с последующими мероприятиями лечебного характера и повторным скринингом, поэтому требовало участия хорошо подготовленного персонала. Основными исполнителями проекта стали медицинские сестры, пожелавшие принять участие в исследовательской работе. В их обязанности входили: вызов пациента на обследование, антропометрия, оценка физического функционирования, сбор анамнеза, оценка питания и психического здоровья, социальной адаптации и повседневной активности, проведение спирометрии и взятие крови на анализ. Для выполнения поставленных задач им необходимо было овладеть специальными клиническими и мануальными навыками, а также навыками общения

Nursing

и интервьюирования. Поэтому перед началом проекта для медсестер была проведена серия учебных курсов для овладения всеми необходимыми навыками, повышающими их квалификацию и позволяющими работать в качестве исследователя.

В ходе первой фазы проекта (сбор данных) стало ясно, что для его продолжения и перехода к стадии вмешательства необходимо организовать и провести дополнительный обучающий курс, позволяющий осмыслить роль медсестры как исследователя и усовершенствовать навыки общения с пожилыми пациентами. Памятуя о прежнем успешном сотрудничестве, преподаватели кафедры семейной медицины СПбМАПО обратились к коллегам из Школы общественного здоровья городского университета Лондона с просьбой разработать краткий курс для обучения медсестер общей практики коммуникационным и исследовательским навыкам. С этой целью был организован и проведен трехдневный обучающий семинар в Загребе. В нем получили возможность принять участие шесть медсестер проекта.

Перед тем как представить программу семинара и его результаты, авторы статьи хотели бы ознакомить читателя с современным положением медсестры в первичном звене здравоохранения Великобритании.

Развивающаяся роль медсестры в первичном звене здравоохранения Великобритании. Во многих странах, в том числе в Соединенном Королевстве, произошли изменения в первичном звене здравоохранения. Это обусловлено европейским законодательством, в частности введением Европейской директивы о рабочем времени, а также изменениями политики правительства в области здравоохранения [1].

Первичная медико-санитарная помощь впервые была официально охарактеризована в Декларации Алма-Атинской (СССР) международной конференции по первичной медико-санитарной помощи в 1978 г. [2]. В настоящей статье мы определяем ее как «уровень системы обслуживания, который обеспечивает свободный доступ к медицинским услугам всех нуждающихся в соответствии с их потребностями, предоставляет непрерывную ориентированную на пациента, а не болезнь помощь и координирует или интегрирует помощь, оказываемую в других местах или другими медицинскими работниками» [3].

Peckham и Exworthy (2003) утверждают, что в Великобритании интерес к первичной помощи на уровне правительственной политики зародился только в 1960-е годы и был направлен на понимание роли первичной медицинской помощи и ее организации [4]. Авторы выявили ряд факторов, которые привели к развитию первичной медицинской помощи:

— повышение доступности медицинского лечения, методов и технологий;

— растущая необходимость обеспечения помощью пациентов с длительно текущими хроническими заболеваниями (сахарный диабет, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и др.);

— усиливающийся переход от вторичной медицинской помощи к первичной.

В то время как повышение занятости медсестер общей практики в рамках первичной медицинской помощи стало очевидным после подписания Договора врача общей практики (ВОП) 1965 г. и принятия Устава ВОП 1966 г., именно Контракт ВОП 1990 г. стал катализатором значительного увеличения числа медицинских работников среднего звена (контракт — документ, регламентирующий работу врача общей практики. — Прим. ред.). Только в 1990 г. число медсестер общей практики увеличилось на 60% [5]. На сегодня медсестры общей практики вовлечены в оказание ряда услуг по следующим причинам:

1) повышенное внимание к «подушевым» услугам, когда оплата врача общей практики напрямую связана с числом зарегистрированных больных;

2) установление целевых платежей за определенные услуги (вакцинация, цитологическое исследование шейки матки, наблюдение за здоровыми детьми);

3) дополнительные стимулы для оказания услуг по укреплению здоровья (например, создание клиник по артериальной гипертензии), проведение малой хирургии и работа в бедных районах;

4) требования о проведении медицинских осмотров некоторых групп пациентов: недавно зарегистрированных в общей практике, не обращавшихся за помощью в течение 3 лет, и всех пациентов старше 75 лет [6].

Контракт ВОП 1990 г. вылился в стремление врачей общей практики нанять на работу медсестер для предоставления первичных медицинских услуг, не требующих вмешательства врача. Это увеличило число зарегистрированных больных, которым могут быть оказаны услуги в офисе ВОП, а врачи общей практики и их клиники повысили свои возможности.

Утверждается, что роль медсестры значительно изменилась и расширилась с принятием нового договора о медицинских услугах (2004) г. [7].

Drennan and Goodman (2007) [8] определили количественно ключевые роли и обязанности современной медсестры общей практики, в том числе:

— лечение хронических заболеваний (бронхиальная астма, хроническая обструктивная бо-

лезнь легких, сахарный диабет, гипотиреоз, сердечная недостаточность и гипертензия);

— консультирование по вопросам планирования семьи, в том числе цитологическое исследование шейки матки;

— укрепление здоровья, помощь в прекращении курения и работа в клинике снижения массы тела;

— малая хирургия;

— вакцинация детей и взрослых и другие национальные программы иммунизации;

— здоровье путешественников;

— помощь в заживлении ран;

— клинические процедуры, например удаление серных пробок с использованием орошения уха либо (в зависимости от уровня квалификации медсестры) инструментов;

— клинический аудит;

— регистрация новых пациентов.

Хотя основные функции медсестры общей практики, как считают Drennan и Goodman [8], не являются исчерпывающими, часть обязанностей врача общей практики были переданы медсестре. Этот развивающийся процесс включает приобретение некоторыми медсестрами практик высокой квалификации в области оценки, диагностики и назначения лекарственных средств, в то время как другие медсестры развивают предпринимательские навыки и становятся партнерами своих коллег — врачей общей практики [9].

Центральное место в способности медсестер практик достичь таких навыков принадлежит образованию, дающему возможность выполнять новые роли и обязанности. Последний обзор свидетельствует о том, что до 70% работы врачей общей практики может быть выполнено медсестрами [10]. Кроме того, доля консультаций, проведенных медсестрами, среди всех консультаций в первичном звене здравоохранения возросла с 21% в 1995 г. до 35% в 2008 г. [11]. Это свидетельствует о позитивном вкладе медсестры практики в повышение доступности первичной медицинской помощи. Но самое важное то, что медсестры практики чувствуют поддержку и имеют возможность развиваться в своей новой роли. В процессе обучения используется соответствующая методология.

Еще одной новой функцией медсестры является участие в научных исследованиях, и медсестры практик все чаще становятся лидерами научных проектов в первичном здравоохранении, а также сотрудничают с коллегами из клинических и научных подразделений. Навыки исследователя, однако, не являются частью стандартной подготовки медсестер общей практики, поэтому для их развития требуется дополнительное специальное образование. В этой статье будет

рассмотрен пример такой обучающей программы и описано, как команда ученых из Великобритании и России совместно разработала и провела трехдневный семинар для медсестер общей практики, направленный на развитие их научного потенциала и навыков.

В ходе предварительного обсуждения и подготовки семинара мы поставили ключевые вопросы, определили главные темы занятий. Это и определило методику их проведения. Например, как создать эффективную обстановку во время обучения, которая помогла бы участникам лучше понять суть новой для них деятельности? Что нужно сделать, чтобы обучение не превратилось бы только в знакомство с новыми фактами?

План трехдневного учебного семинара. Программа семинара «Роль медсестры в исследованиях пожилых в общей врачебной практике» была продуктом коллективного творчества сотрудников СПбМАПО и их коллег из Школы общественного здоровья городского университета Лондона.

Семинар был проведен в Школе общественного здравоохранения имени Андрея Стампа в Загребе (Хорватия) с 8 учащимися — 6 медсестрами общей врачебной практики, главной медсестрой и главврачом поликлиники г. Колпино (Россия).

Цель семинара:

— совершенствование навыков консультирования и интервьюирования медсестер первичного звена здравоохранения;

— выработка способности надлежащим образом синтезировать и применять свои знания;

— научить критически применять научно обоснованные доказательства в исследовательской практике.

В результате семинара ожидалось, что учащиеся смогут:

— критически применять знания, основанные на фактических данных, для проведения исследования на практике в области изучения вариантов старения пожилых;

— критически оценивать и обобщать содержание доказательств;

— синтезировать знания о социальных и общественных потребностях пожилых;

— понять, как развивающиеся согласованные взаимоотношения пожилых пациентов и участников исследования могут снизить заболеваемость;

— понимать представления о здоровье целой нации и отдельно взятой возрастной когорты, их отношение к различным вариантам старения и то, как работать с ними.

Во введении семинара команда преподавателей известила учащихся о том, что будет поощряться их активное участие в обучении, ожидаются вопросы, участие в ролевых играх, работа

Nursing

в группах, дискуссии для выяснения непонятных моментов. Был реализован совершенно новый подход к обучению учащихся, которые привыкли к обучению в рамках лекций и запоминания фактов. Действительно, изменение рассаживания учащихся в первый день семинара от стиля лекционного (за столами в ряд) на стиль семинара (на стульях полукругом, а столы отодвинуты) вызвало у многих значительную тревогу.

Команда преподавателей была уверена в высоком уровне мотивации учащихся к обучению. На вводном занятии медсестры перечислили причины своего участия в семинаре, среди которых были стремление к решению новых проблем, получение новых знаний и навыков и дальнейшее развитие в качестве медсестер первичного звена здравоохранения.

Хотя семинар был ориентирован на исследования в первичном здравоохранении и роль в них медсестры, было признано, что учащиеся уже имеют первоначальные знания и опыт в этой области. Это придало семинару новое звучание, так как обучение лиц, уже имеющих такой опыт, рассматривается в концепции обучения как непрерывный процесс, что имеет решающее значение для познавательного процесса.

Специалисты в области преподавания подчеркивают важность использования различных методов для создания пригодной среды обучения. В ходе семинара преподаватели использовали широкий набор методов обучения: лекции, работа в группах, ролевые игры, практические упражнения по демонстрации гибкости при работе с пожилыми пациентами.

Известно, что когнитивный диссонанс может быть уменьшен за счет групповой работы, где поддерживается активное обучение и одновременно ставятся под сомнение предыдущие знания и нормы ее участников [12], и это имеет решающее значение для основной деятельности семинара.

Оценка семинара учащимися показала, что основные качества преподавателя-посредника по Роджерсу — искренность, доверие, принятие и сочувствие — были достигнуты в ходе семинара [13]. Некоторые из комментариев, полученных от учащихся в оценках, включают:

— «доброжелательная и непринужденная обстановка, получили ценный опыт в общении с пациентами»;

— «преподавательские навыки наставников»;

— «открытость, доброжелательность»;

— «актуальность материала, форма преподавания (интерактивное, ролевые игры), уважительное отношение к обучающимся»;

— «информация была преподнесена в доступной для понимания форме»;

— «мы действительно научились, как общаться с пациентами, мне также понравились ролевые игры и комплексность упражнений».

Такой интенсивный обучающий семинар подготовил медицинских сестер к следующему этапу исследования. Он будет включать в себя профилактическое вмешательство, направленное на повышение физического функционирования пожилых пациентов, снижение их зависимости при выполнении повседневных мероприятий, таких как умывание, одевание, прием пищи, прогулки и т. д. Таким образом, несмотря на то что они в полной мере овладели навыками общения с пожилыми пациентами и изучили основные правила проведения исследования, планируется проведение дополнительных занятий, где медсестры обучатся специальному комплексу физических упражнений, которым, в свою очередь, обучат своих подопечных. Кроме того, они поделятся знаниями и со своими коллегами, которые не прошли обучения, но тем не менее примут участие в следующих этапах исследования. Такие семинары по обмену опытом, инициирующие дискуссию, поиск ответов на возникающие вопросы в ходе проведения исследования и помогающие дальнейшему совершенствованию навыков среднего медицинского персонала, их профессионального роста, необходимо проводить на регулярной основе.

Завершающим этапом исследования станет повторный скрининг изучаемой популяции, проведенный теми же медсестрами, с использованием тех же методик и критериев оценки состояния пожилых пациентов, что и в начале исследования. Это позволит изучить динамику состояния пожилых пациентов, процессы естественного старения, его различные варианты и другие изменения в изучаемой популяции.

Заключение. Представленный опыт проведения короткого семинара с полным отрывом от работы и применением современных способов обучения помогает представить, как в реальных условиях теория взаимодействует с практикой, взаимно обогащая и дополняя друг друга. Интерес представляет и процесс интеграции теорий обучения для достижения поставленных практических целей и роль в этом преподавателей. Изложенный материал позволяет понять, какие полезные результаты могут быть получены в отношении исследовательской работы в целом и в практической деятельности среднего медицинского персонала, что, несомненно, повысит качество работы первичного звена здравоохранения в будущем.

Литература

1. Goodling L. New Roles for Nurses at Night // Nursing Standard. — 2009. — Vol. 23, № 44. — P. 62-63.

2. World Health Organisation. Declaration of Alma-Ata. — 1978. — Available at http://www.who.int/hpr/docs/ almaata.htm/

3. Starfield P. Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology. — New York: Oxford University Press, 1998.

4. Peckham S. and Exworthy M. Primary Care in the UK. Policy Organisation and Management. — Basingstoke: Palgrave McMillan, 2003.

5. Luft S. and Smith M. Nursing in General Practice. A Foundation Text. — London: Chapman and Hall, 1994.

6. Ross F. and Mackenzie A. Nursing in Primary Health Care. — London and New York: Routledge, 1996.

7. Twomey P. and Pledger D. Different DCCT-aligned HbAlc methods and the GMS contract // International Journal of Clinical Practice. — 2008. — Vol. 62, № 2. — P. 202-205.

8. Drennan V. and Goodman C. Oxford Handbook of Primary Care and Community Nursing. — Oxford: Oxford University Press, 2007.

9. Derrett C. and Burke L. The future of primary care nurses and health visitors // British Medical Journal. — 2006. — Vol. 331, № 7580. — P. 1185-1186.

10. Cox C. L. and Hill M. Professional issues in Primary Care Nursing. — Oxford: Wiley Blackwell, 2010.

11. Carlow J. Practice Nurses Deserve More Pay. nursingtimes. net, 18 November 2008, accessible at: http:// www.nursingtimes.net/practice-nurses-deserve-more-pay/1927162.article

12. Festinger L. A Theory of Cognitive Dissonance. — Stanford: Stanford University Press, 1957.

13. Rogers C. Freedom to Learn: A View of What Education Might Become (1st ed.). — Columbus, Ohio: Charles Me-rill, 1969.

Авторы:

Mari Hill — медсестра с высшим образованием, преподаватель Школы общественного здоровья городского университета г. Лондона

Rosa Benato — преподаватель Школы общественного здоровья городского университета г. Лондона

Е. В. Фролова — профессор кафедры семейной медицины СПбМАПО

Н. А. Гурина — ассистент кафедры семейной медицины СПбМАПО

Адрес для контакта: M.Hill-1@city.ac.uk