Клинически значимые аспекты коллоидных препаратов в инфузионной терапии

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Ермолаева К.Р., Лазарев В.В.

КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ АСПЕКТЫ КОЛЛОИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

ФУВ ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра детской анестезиологии и интенсивной терапии, Москва

Yermolayeva K.R., Lazarev V.V.

CLINICALLY SIGNIFICANT ASPECTS OF COLLOID IV FLUID

Department of Pediatric Anesthesiology and Intensive Care Russian Research Medical University named after NI Pirogov Russian Ministry of Health, Moscow

Резюме

В статье рассматривается ряд клинических аспектов применения коллоидных препаратов в ин-фузионной терапии с позиции их влияния на показатели крови, особенности волемического эффекта, переносимости в зависимости от природы и структурной характеристики конкретных инфузионных средств.

Ключевые слова: коллоидные препараты, ги-дроксиэтилкрахмал, желатин, альбумин, сбалансированные растворы, инфузионная терапия

Abstract

The article discusses a number of aspects of the clinical use of colloidal drug infusion therapy in terms of their effect on blood volume effect features, portability, depending on the nature and structural characteristics of specific infusion of funds.

Key words: colloidal preparations, hydroxy-ethyl, gelatin, albumin, balanced solutions, infusion therapy.

Достаточно широко используемые в инфузион-ной терапии коллоидные растворы делятся на два больших класса: естественные и искусственные. К естественным относится человеческий альбумин, положительные качества которого определяются тем, что он является натуральным белком плазмы, составляющим до 60% всех белков плазмы, обеспечивает 80-85 % коллоидно-онкотического давления плазмы, обратимо связывает и переносит различные низкомолекулярные вещества (метаболиты, свободные жирные кислоты, желчные пигменты, окись азота, холестерин, металлы постоянной и переменной валентности, лекарственные препараты), содержит эквивалентные количества ионизированных и неионизированных кальция и магния, обладает антиоксидантной функцией (связывает свободные радикалы), имеет отрицательный заряд при физиологических значениях рН, обладает гепариноподобной активностью в отношении активации антитромбина III и уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Однако наряду с большими преимуществами растворов альбумина как инфузионной среды

при шоке [1, 3] существуют недостатки [26], серьезно ограничивающие возможности его использования в этом качестве: 1) при шоке значительно увеличивается проницаемость эндотелия для крупных молекул, в том числе для альбумина, что приводит к просачиванию альбумина и связанной с ним воды в интерстициальное пространство, увеличивая объем жидкости в интерстициальном пространстве и уменьшая во внутрисосудистом [7, 13]; 2) являясь белковой молекулой, альбумин увеличивает антигенную нагрузку на организм и может вызывать аллергические реакции вплоть до анафилактического шока; 3) получаемый из крови человека, он имеет относительно небольшие промышленные объемы и очень высокую стоимость, чтобы быть использованным в качестве препарата для возмещения кро-вопотери в больших объемах.

В связи с этим более широко используются синтетические плазмозаменители. Основные требования, предъявляемые к плазмозаменителям: безопасность в использовании, доступность в неограниченном количестве, эффективность в поддержании волемического эффекта, длительность

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

поддержания волемического эффекта, быстрое выведение почками, отсутствие накопления в тканях, отсутствие влияния на систему свертывания крови, возможность введения в больших объемах, невысокая стоимость.

Самыми первыми (сейчас они уже все в большей степени приобретают историческую ценность) были декстраны. Они представляют группу бактериальных полисахаридов, состоящих из остатков Б-глюкозы. Наиболее распространены полиглю-кин (декстран-70) и реополиглюкин (декстран-40), получаемые с помощью гидролиза сахаров, синтезируемых бактерией Leiconostoc mesenteroides. Из-за большого количества побочных эффектов, несоответствия большинству заявляемых требований к подобным препаратам декстраны в настоящее время уступили место более новым представителям коллоидов [8, 9, 11].

Им на смену пришли гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК). Природный крахмал представляет смесь линейного (амилозы) и разветвленного (амилопектина) полисахаридов. В отличие от дек-странов метаболизм амилопектинов в организме человека является естественным биохимическим процессом. Молекулы крахмала, попадающие в кровоток из пищеварительного тракта, быстро расщепляются сывороточной амилазой до глюкозы. Также быстро (в течение 20 мин) расщепляются амилоза и амилопектины, введенные внутривенно. Это свойство, а также нерастворимость в воде были сдерживающими факторами для использования крахмалов в составе инфузионных растворов. Гидроксиэтилирование крахмала представляет замещение свободных гидроксильных групп (-ОН) глюкозы гидроксиэтиловыми (-С2Н4ОН) группами. Это защищает полимер от расщепления сывороточной амилазой и повышает его гидрофильность: он лучше растворяется в воде и может связывать большее ее количество. Замещение гидроксиль-

ных групп происходит в основном в положениях С2 и С6, но наиболее эффективно в положении С2. Замещение в позиции С2 больше защищает от действия а-амилазы, поэтому чем выше соотношение С2/С6, тем стабильнее раствор [9].

Основными параметрами, отражающими физико-химические и фармакологические свойства ГЭК, являются их молекулярная масса и степень замещения (Б8) - среднее число замещенных ги-дроксильных групп, приходящихся на глюкозную единицу. Степень замещения является основным показателем, отражающим время циркуляции крахмала в сосудистом русле. Данная величина может варьировать в пределах 0,4-0,8. Период полувыведения ГЭК с Б8=0,7, достигает 2-х суток, Б8=0,6 -10 ч, Б8=0,4-0,55 - 3-4 ч. Молекулярная масса различных растворов ГЭК находится в пределах от 70 до 450 кД. Чем меньше молекулярная масса и Б8, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Препараты с низкой молекулярной массой (130 кД) и Б8=0,4 относятся к фармакологической группе тетракрахмалов (Те1ха81агсЬ); со средней молекулярной массой (200 кД) и Б8=0,5 - к группе пентакрахмалов (Реп1а81агсЬ); с высокой молекулярной массой (450 кД) и Б8=0,7 - к группе гекса-крахмалов (Ие1а81агеЬ). Гексакрахмал по сравнению с пента- и тетракрахмалом вызывает более длительный плазмозамещающий эффект, но может оказывать отрицательное действие на свертывающую систему крови. Сравнительные фармакологические характеристики ГЭК представлены в таблице 1.

На российском рынке из пентакрахмалов зарегистрированы Рефортан, Рефортан-плюс, Хаэс-Сте-рил, из гексакрахмалов - Стабизол, из группы тетракрахмалов - Венофундин, Волювен. Препараты ГЭК выпускаются в виде 6- и 10 %-ных растворов. Ограничение вводимой дозы зависит от генерации ГЭК. Чем больше молекулярная масса и степень замещения, тем меньший объем ГЭК можно ввести

Таблица 1. Фармакологические характеристики гидроксиэтилкрахмалов [30]

Коллоид Концентрация, % Увеличение внутрисосудистого объема, % Плато-эффект, ч Степень замещения ММ, Да

Те1газ1агсЬ| 6 100 4 0,4 130 000

Не1аз1агсЬ| 6; 10 100-140 8 0,7 450 000

Реп1аБ1агоИ 6; 10 100-140 6 0,5 200 000

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Молекулярная масса

Рис. 1. Соотношение молекулярной массы гидроэтилкрахмалов и допустимого объема введения [12]

(ограничение дозы) и тем больше побочные эффекты [12] (рис. 1).

Кроме того, учитывая низкий отрицательный заряд ГЭК и обусловленное этим отрицательное действие на свертывающую систему крови, следует учитывать уровень гемоглобина при использовании ГЭК в качестве плазмозамещающих препаратов (см. рис. 2).

Основными лечебными и профилактическими эффектами внутривенного введения коллоидов являются поддержание и быстрое восстановление объема циркулирующей крови [13]. В отличие от других коллоидных препаратов ГЭК имеют полидисперсную структуру и их молекулярный вес in vitro и in vivo различается [3]. Выведение ГЭК и их остаточная концентрация в плазме через 24 ч зависят от молярного замещения и отношения С2/С6, но не от среднего молекулярного веса раствора во флаконе. Важно отметить, что период полувыведения ГЭК из плазмы не соответствует 50%-ному снижению его эффективности. Внутри-сосудистый объем жидкости зависит от ряда факторов, в том числе от коллоидно-осмотического давления, которое возрастает вследствие инфузии коллоидных растворов. Длительность и выраженность волемического эффекта зависят не только от свойств вводимого раствора, способа введения, но и от особенностей организма, объема кровопо-тери, дозы вводимого раствора, скорости его введения.

Длительная циркуляция раствора в кровотоке ранее рассматривалась как положительный фактор,

Рис. 2. Допустимый объем введения гидроксиэтилкрахмалов в качестве плазмозамещающих препаратов [2]

который может способствовать увеличению продолжительности волемического эффекта. Однако анализ результатов исследований, проведенных в 1970-х гг., не подтвердил данного предположения.

Основные характеристики волемического эффекта различных препаратов ГЭК представлены в таблице 2 [40].

Использование растворов ГЭК может сопровождаться накоплением препаратов в тканях организма. Депонирование ГЭК зависит от общей дозы введенного раствора, длительности введения и вида применяемого препарата [28]. С. Jungheinrich (2007) подчеркивает, что в настоящий момент только ГЭК 130/ 0,4 характеризуется быстрой деградацией, минимально депонируется в тканях и имеет короткий период циркуляции в плазме. Однако при повторных введениях больших доз пентакрах-малов или тетракрахмалов необходимо избегать превышения их концентрации в плазме крови более 25 мг / мл [28].

Наряду с кислородтранспортной функцией крови и ее компонентов состояние микроциркуля-торного русла является основным фактором, влияющим на тканевую оксигенацию [37]. Применение растворов ГЭК особенно эффективно при местной или системной воспалительной реакции за счет волемического эффекта, улучшения микроциркуляции и тканевой оксигенации, что подтверждено в эксперименте на животных при введении эндотоксина [40]. K. Yuruk и соавт. отмечают, что из всех растворов ГЭК наилучшее влияние на гемодинамику, реологию крови и тканевое напряжение кис-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Таблица 2. Волемический эффект различных растворов гидроэтилкрахмалов [40]

ГЭК Концентрация, ММ*, кДа МЗ* С /С Волемический эффект, % Продолжительность волемического эффекта, ч Распад

450/0,7 6 450 0,7 4,6:1 100 5-6 Медленный

200/0,62 6 200 0,62 9:1 100 5-6 Медленный

200/0,5 260/0,5 10 200 0,5 6:1 130-150 3-4 Медленный

200/0,5 6 200 0,5 6:1 100 3-4 Быстрый

130/0,4 6 130 0,4 9:1 100 3-4 Быстрый

70/0,5 6 70 0,5 4:1 80-90 1-2 Быстрый

*ММ - молекулярная масса; МЗ - молярное замещение.

лорода оказывает ГЭК 130 / 0,4. Авторы, отмечая, что вязкость крови зависит от гематокрита, свойств эритроцитов и концентрации белка в плазме крови, указывают на ее снижение при введении коллоидов вследствие эффекта гемодилюции. Снижение вязкости крови способствует уменьшению сосудистого сопротивления, что приводит к увеличению венозного возврата, сердечного выброса и, следовательно, улучшению тканевой перфузии и оксиге-нации [40].

Нежелательным эффектом ГЭК на микроциркуляцию является повышение агрегации эритроцитов за счет наличия макромолекул в кровотоке. Патологическая агрегация эритроцитов в микроциркуляторном русле может приводить к изменению динамики кровотока и тромбозу микрососудов. Агрегация эритроцитов происходит вследствие образования межмолекулярных связей между рядом расположенными макромолекулами и эритроцитами [29, 40]. Чем больше размер макромолекул, тем большей связывающей способностью они обладают и тем большие комплексы с эритроцитами образуют. Мелкие молекулы способствуют снижению агрегации вследствие отталкивания макромолекул, участвующих в агрегации эритроцитов. Таким образом, ГЭК с большим молекулярным весом способствуют гиперагрегации эритроцитов, а ГЭК с низким молекулярным весом - гипоагрега-ции эритроцитов [40]. Помимо влияния на системную гемодинамику и микроциркуляцию некоторые растворы ГЭК способны уменьшать капиллярную утечку, которая характеризуется повышенным проникновением жидкости из сосудистого русла

во внесосудистое пространство и может возникать при шоке, ишемии и последующей реперфузии, токсемии, ожогах, замедлении кровотока, травме, сепсисе. Наиболее выраженной способностью влиять на капиллярную утечку обладает ГЭК 130 / 0,4 [40].

С начала использования растворов ГЭК с длительным периодом деградации в клинической практике исследователи неоднократно отмечали развитие приобретенного синдрома Виллебранда (vWF) и снижение концентрации фактора VIII. В эксперименте in vitro была выявлена способность молекул ГЭК (особенно выраженная у медленно разрушающихся растворов) образовывать неспецифические связи с поверхностью тромбоцитов, что можно рассматривать как один из потенциальных механизмов угнетения функции тромбоцитов. ГЭК могут инги-бировать активность тромбоцитов путем блокирования доступа лигандов к рецепторам поверхности тромбоцитов или путем неспецифической модификации структуры цитоплазматической мембраны. Молекулы ГЭК способны ингибировать активированную тромбином полимеризацию фибрина и активацию фактора XIII, что может ускорять процесс фибринолиза, путем вовлечения в тромб макромолекул ГЭК или увеличения активности активатора плазминогена [29]. Способность препаратов влиять на уровень vWF и концентрацию фактора VIII зависит от физико-химических свойств крахмалов и ГЭК [29, 37]. Тетракрахмалы, быстро распадающиеся в организме, в отличие от медленно распадающихся ГЭК незначительно влияют на гемостаз. Однако было отмечено, что у пациентов с I группой крови при использовании ГЭК могут развиться бо-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

лее выраженные нарушения коагуляции вследствие исходного низкого уровня vWF [29].

На систему гемостаза могут влиять как молекулярный состав ГЭК, так и состав раствора, на базе которого он приготовлен [16, 29]. Большинство растворов ГЭК приготовлены на основе физиологического раствора хлорида натрия или на базе адаптированных к составу плазмы, сбалансированных растворов (6% или 10 %). Так, гектакрахмалы на основе сбалансированного раствора, содержащего лактатный буфер, хлорид кальция и глюкозу, оказывают меньшее отрицательное влияние на коагуляцию in vivo по сравнению с теми же ГЭК, приготовленными на основе физиологического раствора [29].

Таким образом, в большинстве случаев применение синтетических коллоидных плазмозаме-нителей приводит к снижению гемостатического потенциала крови, однако в ряде случаев инфузия коллоидов возможно его повышение [14, 17, 22-25, 31-33, 36].

Kozek-Langenecker S. и соавт. подчеркивают, что в настоящее время препаратом, оказывающим минимальное нежелательное влияние на систему гемостаза, является тетракрахмал ГЭК 130 / 0,4.

Механизм нарушения функции почек при использовании ГЭК заключается в повышении он-котического давления в капиллярах почечных клубочков, что препятствует полноценной клубоч-ковой фильтрации [27]. Данная ситуация развивается при внутривенном введении большого объема коллоидных препаратов пациенту, находящемуся в состоянии дегидратации, без назначения адекватного количества кристаллоидных растворов. Кроме того, повреждению почек может способствовать фильтрация ГЭК с низким молекулярным весом (<50-60 кДа), повышение вязкости первичной мочи и депонирование молекул ГЭК в просвете почечных канальцев. Описано повреждение почки по типу осмотического нефроза. Наиболее вероятным механизмом развития осмотического нефроза при введении ГЭК является резорбция и накопление молекул крахмала в эпителиальных клетках почечных канальцев [27]. Однако многие исследователи отмечали отсутствие клинически значимых изменений функции почек при развитии осмотического нефроза после инфузии ГЭК. Учитывая возможность нарушения функции почек, необходимо строго соблюдать рекомендуемые произ-

водителями дозировки ГЭК и избегать превышения максимально допустимых суточных доз, а инфузию крахмалов следует сочетать с введением кристал-лоидных растворов [27, 28]. Для 10 %-ного ГЭК 200 / 0,5 максимальная суточная доза составляет 20 мл / кг, 6 %-ного ГЭК 200 /0,5 - 33 мл / кг, а ГЭК 130 / 0,4 - 50 мл / кг. ГЭК противопоказаны при анурии, не связанной с гиповолемией, так как почки являются единственным органом, участвующим в элиминации крахмалов. Важно отметить, что результаты исследований, в которых изучали свойства «старых» ГЭК с высоким молекулярным весом и высокой степенью замещения, не могут быть применены к растворам ГЭК последнего поколения.

Дискуссия о возможном влиянии растворов ГЭК на функцию почек не закончена. Наличие фармакологических различий ГЭК, особенно таких, как скорость метаболизма и почечная экскреция, у ГЭК 130 / 0,4 по сравнению с ГЭК 200 / 0,5 и ГЭК предыдущих поколений позволяют сделать вывод, что тетракрахмалы оказывают наименьшее влияние на функцию почек [28]. Сравнительные клинические исследования, посвященные оценке влияния ГЭК 130/ 0,4 и кристаллоидных растворов на функцию почек, не выявили каких-либо различий между препаратами, а следовательно, ГЭК 130/ 0,4 можно считать безопасными [27].

К третьему классу коллоидных растворов относятся растворы желатина. Источником для производства желатина является коллаген - белок, составляющий основу соединительной ткани животных и человека и обеспечивающий ее прочность. Коллаген - один из немногих белков (гликопроте-ин), содержащих гидроксипролин, а также гидрок-силизин. Используемый в медицинской практике желатин получают из коллагенсодержащих тканей крупного рогатого скота в результате ступенчатой тепловой и химической обработки [9-11, 15].

Производные желатина используются в виде следующих препаратов: обработанный сукцинатом желатин (модифицированный жидкий желатин -Гелофузин фирмы B. Braun); связанный с мочевиной желатин (Полижелин, не используется в данное время); частично гидролизированный желатин (не-модифицированный Желатиноль, первое поколение производных желатина, не используется в настоящее время).

Гелофузин — это 4 %-ный раствор желатина, предварительно обработанного сукцинатом. После

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Желатиноль

| Желатиноль -60%

| Гелофузин -100%

| ГЭК 6% -100%

| Полиглюкин (6% декстран 70) -145%

| ГЭК 10% -145%

| Реополиглюкин (10% декстран 40) -170%

Рис. 4 Начальный волемический эффект коллоидов

Гелофузин

Рис. 3. Структура молекулы Гелофузина и Желатиноля.

обработки сукцинатом такая молекула представляет вытянутую цепочку коллагена, состоящую из аминокислот с присоединенными к ней молекулами ангидрида янтарной кислоты, что придает молекуле больший отрицательный заряд на ее поверхности (рис. 3). Это обеспечивает стабильность раствора обработанного сукцинатом желатина в сосудистом русле, так как эндотелий сосудов также имеет отрицательный заряд.

Такое строение молекулы позволяет улучшить реологические свойства препарата, обеспечить эритропротективный эффект, что особенно важно при использовании аппаратов искусственного кровообращения (снижение степени повреждения эритроцитов) и переливании эритроцитарной массы, поскольку электроотрицательные свойства крови при ее хранении снижаются. Эритропротективный эффект Гелофузина при заполнении АИК был впервые отмечен при проведении экспериментальных исследований с использованием плазмозамените-лей и оказался выше по сравнению с препаратами других групп [34].

Если сравнивать начальный волемический эффект (какой объем введенного раствора удерживается в русле) коллоидов, его можно охарактеризовать следующим образом (рис. 4):

Препараты со 100%-ным волемическим эффектом являются плазмозамещающими, плазмоэкспан-деры - это коллоиды, волемический эффект которых превышает 100%. Не менее важное значение имеет длительность пребывания раствора в плазме. Как видно из рисунков 4 и 5, Гелофузин по продолжительности действия и волемическому коэффици-

4% модиф.жидкий желатин 6% и 10% ГЭК 200/0,5 6% ГЭК 130/0,4 и ГЭК 130/0,42 ~3"4 4 10% Декстран 40

6% Декстран 70 |~5—6 ч

6% ГЭК 450/0,7 (и 200/0,62) |~6-8 ч

I I I I

0 2 4 _ 6 8

Время, час.

Рис. 5. Длительность пребывания раствора в плазме

енту не уступает группе 6%-ных ГЭК. По действию на гемодинамику ГЭК 200/0,5 и Гелофузин имеют одинаковые волемические эффекты, но Гелофузин по сравнению с ГЭК 200/0,5 лучше восстанавливает микроциркуляцию за счет большей текучести и отрицательно заряженной поверхности молекулы.

В литературе есть указания на влияние препаратов желатина на систему гемостаза [20, 23, 35, 38, 39]. Существует мнение, что отрицательное влияние модифицированного желатина на гемостаз проявляется в усилении агрегационных свойств тромбоцитов. 8. КагоШзоз и соавт. (1999) при анализе динамики тромбоэластограмм на фоне применения раствора модифицированного желатина у 42 пациентов выявили увеличение коагуляционного потенциала крови, при этом у одного больного было отмечено развитие тромбоза глубоких вен голени. В то же время имеются исследования, опровергающие положение о тромбогенности желатинов [5]. Возможно, имеет место дозозависимое действие модифицированного желатина на тромбоцитарный гемостаз.

Вышеприведенные характеристики коллоидов можно представить в виде сводной таблицы 3.

Опыт применения Гелофузина в странах Европы и СНГ подтверждает, что раствор модифици-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Таблица 3. Основные клинические характеристики коллоидов

Показатель Декстраны ГЭК Гелофузин

70 40 450 /0,7 200/0,5 130/0,4

Время нахождения в плазме Несколько дней <24 ч >4 мес 1-5 дней <24 ч <24 ч

Накопление в тканях Да Нет Да Да Нет Нет

Время нахождения в тканях 3-4 нед Несколько дней >2 лет 1-2 года Несколько дней Несколько дней

Влияние на систему коагуляции +++ +++ +++ ++ + +/ -

Ограничение дозы, г / кг 1,2 1,2 1,2 2,0 3,0 Нет ограничения

рованного жидкого желатина имеет преимущества по сравнению с другими искусственными коллоидами, применяемыми в настоящее время [10]. Его молекулярная масса близка к идеальной, а показатель полидисперсности ближе к белку плазмы крови, чем у других искусственных коллоидов. Гелофузин не оказывает неблагоприятных воздействий на коагуляцию крови даже при превышении допустимого объема инфузии. По данным ряда авторов [10, 11], использование Гелофузина при гиповоле-мических состояниях различного генеза у больных хирургического профиля оказывает стойкий воле-мический и гемодинамический эффект, устраняет микроциркуляторные нарушения и улучшает газотранспортную функцию крови.

В последнее время в зарубежной литературе стали освещаться исследования по использованию так называемых комбинированных препаратов ГЭК. Одним из них является гиперосмолярный-гиперон-котический раствор, состоящий из 7,5 % натрия хлорида и 6% ГЭК. Этот раствор позволяет достичь быстрого и стойкого волемического и гемодинами-ческого эффектов при инфузии небольшого объема (как правило, 4 мл / кг массы тела). Методика получила название малообъемная реанимация [19]. Суть методики во взаимодействии компонентов: коллоиды не дают солевому компоненту покинуть сосудистое русло, а гипертонический раствор натрия хлорида значительно усиливает волемический эффект, что позволяет уменьшить коллоидную нагрузку. Последнее весьма важно, учитывая дозозависимость токсических свойств коллоидов. Использование

гиперосмотических-гиперонкотических растворов позволяет достигнуть 4-кратного по отношению к введенному объему увеличения ОЦК.

В исследованиях Во1Л и соавт. (2006) была оценена эффективность использования тетраспа-на - комбинированного раствора на основе 6 %-ного ГЭК (130 /42) и сбалансированного электролитного раствора изотонического (стерофундина) при абдоминальных операциях. Было выявлено, что применение препарата не изменяет электролитный состав плазмы и кислотно-щелочной состав крови, к тому же отсутствует побочное влияние на гемостаз и функцию почек [18].

Таким образом, современные сбалансированные электролитные растворы и препараты ГЭК являются высокоэффективными и достаточно безопасными препаратами, которые могут использоваться в достаточно большом объеме с минимальным воздействием на гомеостаз.

Характер имеющихся и использующихся в клинической практике коллоидных препаратов свидетельствует о сохраняющейся тенденции поиска наиболее универсального инфузионного раствора для коррекции водно-электролитных, воле-мических нарушений с наименьшим или полным отсутствием побочных эффектов у пациентов различных возрастных групп. Однако даже при появлении все более безопасных и эффективных препаратов, практически универсальных, окончательное решение остается за специалистом, ориентирующимся на физико-химические и фармакологические характеристики используемых препаратов.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Список литературы

1. Афанасьева А. Н., Евтушенко В.А. Клиническое значение определения альбуминовых показателей у онкологических больных // Анестезиология и реаниматология. 2004. № 6. С. 54-74.

2. Бойко В.В., Козлова Т.В. и др. Инфузионная терапия и парентеральное питание в хирургии. - Харьков, 2006. - С. 39.

3. Брюсов П.Г. Трансфузионная терапия при острой кровопотере // Военно-медицинский журнал. 1997. № 2. С. 26-31

4. Булага В. В., Наконечный Е. В., Колендовская М. М., Бартенева В. В. Объективизация оценки степени тяжести травм и состояния пострадавших при политравме: современное состояние проблемы // Харьковская хирургическая школа. 2003. № 1. С. 96-99.

5. Буланов А. Ю. и др. Влияние различных типов коллоидных объемозамещающих растворов на измененную систему гемостаза // Анестезиология и реаниматология. 2004. № 2. С. 25-30.

6. Воробьев А. И. Современные подходы к лечению острой кровопотери // Acta Medica Leopoliensia. 2001. № 7 (Suppl.). С. 59-65.

7. Георгиянц М.А., Корсунов В.А. Современные аспекты инфузионной терапии при критических состояниях у детей // Боль, обезболивание и интенсивная терапия. 2002. № 1. С. 27-33.

8. Горобец Е. С. Современные тенденции в послеоперационной инфузионной терапии // Consilium medicum. 2001. Т. 4, № 6. С. 312-319.

9. Гуменюк Н.И., Киркилевский С.И. Инфузионная терапия. Теория и практика. - Киев: Книга-плюс, 2004. С. 200.

10. Еременко А.А., Куслиева Е.В. Клинический опыт использования гелофузина (желатина) в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. 2001. № 3. С. 58-60.

11. Клигуненко Е.Н., Кравец О. В. Интенсивная терапия кровопотери. - Днепропетровск, 2005. С. 144.

12. Тарабрин О.А., Николаев О. К. и др. Интенсивная терапия акушерских кровотечений. - Одесса, 2010. С. 24.

13. ХижнякА.А., Серебрякова Т.Н., Климова Е.М., Козлова Т.В. и др. Оптимизация инфузионной терапии у больных хирургического профиля с эндогенной интоксикацией // Боль, обезболивание и интенсивная терапия. 2000. № 1. С. 178-179.

14. Baron J.F. // Tranfus. Alternat. Tranfus. Med. 2000. Vol. 2, № 2. P. 13-21.

15. Boldt J., Muller M., Mentges D., Papsdorf M., Hempelmann G. Volume therapy in the critically ill: is there a difference? // Int. Care Med. 1998. Vol. 24. P. 28-36.

16. Boldt J. Saline versus balanced hydroxyethyl starch: does it matter? // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. 2007. Vol. 9, № 3. P. 189-197.

17. Boldt J., Muller M., Heesen M. et al. // Int. Care Med. 1996. Vol. 22. P. 1075-1081.

18. Boldt J., Schollhorn T., Schulte G., Pabsdorf M. Volume replacement with a new balanced hydroxyethylstarch preparation (HES 130 /0.42) in patiens undergoing abdominal surgery // Eur. J. Anaesthesiology. 2006. Vol. 23. Р. 1-9.

19. Cabrales P., Tsal A.G., Intaglietta M. Hyperosmotic--hyperoncotic versus hyperosmotic: small volume resuscitation in hemorragic shock // Shock. 2004. Vol. 22. Р. 431-437.

20. Ciavarella D., ReedR.L., Counts R.B. et al. Clotting factor levels and the risk of diffuse microvascular bleeding in the massively transfused patient // Br.J. Haematol. 1987. Vol. 67. Р. 365-368.

21. de Jonge E., Levi M. // Crit. Care Med. 2001. Vol. 29, № 6. P. 1261-1267.

22. Egli G.A., Zollinger A., Seifert B. et al. // Br. J. Anaesth. 1997. Vol. 78. P. 684-689.

23. Evans P. A., Glenn J.R. Heptinstall S., Madira // Br.J. Anaesth. 1998. Vol. 81. P. 198-202.

24. Haliamae H. // Int.J. Intensive Care. 1999. Vol. 6, № 1. P. 20-30.

25. Harke H., Pieper C., Meredig J. et al. // Anaesthesist. 1980. Bd. 29. S. 71.

26. Goldwasser P., Feldman J. Association of serum albumin and mortality risk // J. Clin. Epidemiology. 1997. Vol. 50. P. 693-703.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

27. Jacob L., Heming N., Guidet B. Hydroxyethyl starch and renal dysfunction // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. 2007. Vol. 9, № 3. P. 182-188.

28. Jungheinrich C. The starch family: are they all equal? Pharmacokinetics and pharmacodynamics of hydroxyethyl starches // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. 2007. Vol. 9, № 3. P. 152-163.

29. Kozek-Langenecker S.A., Scharbert G. Effects of hydroxyethyl starches on hemostasis // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. 2007. Vol. 9, № 3. P. 173-181.

30. Lacy J.H., Wright C.B. Use of volume expanders in myocardial revasculation // Drags. 1992. Vol. 44. P. 720-727.

31. Strauss R.G. // Transfusion. 1981. Vol. 21. P. 299-302.

32. Strauss R.G., Stump D.C., Henriksen R.A. et al. // Transfusion. 1985. Vol. 25. P. 230-234.

33. Strauss R. G. // J. Cardiothorac. Anesth. 1988. Vol. 2. P. 24-32.

34. Sumpelmann R., Shurholz T., Marx G., Zander R. Protective effects of plasma replacement fluids on erythrocytes exposed to mechanical stress // Anaesthesia. 2000. Vol. 55. P. 976-979.

35. Thurner F. // Int/Care Med. 1990. Vol. 16. P. 148.

36. Treib J., Baron J.-F., Grauer M. T., Strauss R. G. // Int. Care Med. 1999. Vol. 25. P. 258-268.

37. van der Linden Ph. Editorial: the hydroxyethyl starches story - more than 30 years of research in the field of volume replacement // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. 2007. Vol. 9, № 3. P. 150-151.

38. van der Linden P., Schmartz D. Pharmacology of gelatins // Plasma volume expansion/ Ed. by J. F. Baron. - Paris: Arnette, 1992. P. 67-74.

39. van der Linden P., De Hert S., Daper A. et al. 3,5% urea-linked gelatin is as effective as 6% HES 200 /0,5 for volume management in cardiac surgery patients // Can. J. Anaesth. 2004. Vol. 51. P. 236-241.

40. YurukK., AlmacE., Ince C. Hydroxyethyl starch solutions and their effect on the microcirculation and tissue oxygenation // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. 2007. Vol. 9, № 3. P. 164-172.

Авторы

Контактное лицо: ЕРМОЛАЕВА Кыдана Романовна Очный аспирант кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. Тел.: 8 (962) 944-71-63 (моб.). E-mail: ermolaeva_dana@mail.ru.

ЛАЗАРЕВ Владимир Викторович Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. Тел.: (495) 936-9065 (раб.), 8 (905) 727-27-35. E-mail: lazarev_ vv@inbox.ru.