СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ОРОАНТРАЛЬНОГО СООБЩЕНИЯ
METHOD OF REMOVING OROANTRAL CONNECTION

Изобретение относится к хирургической стоматологии и оториноларингологии и может быть использовано для лечения ороантральных сообщений и одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов.
Ороантральные сообщения наиболее часто возникают после удаления малых и больших коренных зубов верхней челюсти. Последствием этого осложнения является инфицирование пазухи ротовым содержимым с развитием перфоративного верхнечелюстного синусита.
Известен способ устранения ороантрального сообщения путем перемещения слизисто-надкостничного лоскута со щеки, предложенный Wassmund-Rehrrnann в модификации Н.И. Заславского (Кручинский Г.В. и Филиппенко В.И. Одонтогенный верхнечелюстной синуит: Практ. пособие. Мн.: Выш. шк., 1991, С.55-56).
Недостатком известного способа является низкая эффективность, т.к. восстановление эпителиальной выстилки осуществляют только со стороны полости рта. Вследствие закрытия отверстия однослойным лоскутом нередко возникают рецидивы сообщения. Это приводит к частым неудачам и необходимости повторной госпитализации и оперативного лечения.
Известен способ устранения ороантрального сообщения с использованием резорбируемых и нерезорбируемых мембран (Pikos M.A. Maxillary sinus membrane repair: Report of a technique for large perforations. J. Implant Dent, 1999 - №8 - P.29-34).
Недостатком этого способа является усложнение оперативного вмешательства, необходимость дополнительной фиксации мембран. Применение данных мембран не всегда эффективно и отличается значительными финансовыми расходами.
Известен способ пластики дефекта передней стенки лобного синуса по патенту №2349269, который заключается в том, что под интубационным наркозом первым этапом выполняют подслизистую резекцию носовой перегородки. После чего под контролем торцевого эндоскопа производят люксацию средней носовой раковины в медиальном направлении, а затем ретроградную резекцию нижних отделов крючковидного отростка, вскрывают и удаляют стенки решетчатой буллы, добиваясь хорошего обзора лобно-носового кармана, а также самого лобно-носового соустья. Расположенные в этой области полипы и утолщенную слизистую оболочку аккуратно удаляют. Затем производят дугообразный разрез кожи и мягких тканей от середины брови с переходом на скат носа, рассекают надкостницу. Мягкие ткани и надкостницу мобилизуют и отодвигают кверху и книзу, при этом обнажается передняя стенка лобной пазухи. После формирования костного дефекта в передней стенке пазухи, остро заточенным долотом диаметром 0,8-1,0 см, проводится ревизия пазухи под контролем эндоскопа 0°, 30°. Удаляют патологически измененную слизистую вместе с полипами, грануляциями, гноем, сохраняя здоровые участки слизистой оболочки. Расположенные в области соустья полипы и утолщенную слизистую оболочку аккуратно удаляют. Проверяют проходимость лобно-носового канала - в лобно-носовое соустье, под контролем эндоскопа, вводят проводник от подключичного катетера №1, по которому в лобную пазуху устанавливают сам катетер и фиксируют его лейкопластырем к щеке.
С целью предупреждения стенозирования выводных путей лобной пазухи кюретаж слизистой оболочки и расширение лобно-носового канала не проводят.На заключительном этапе на область дефекта передней стенки лобного синуса укладывают пластину асептического раневого покрытия «ТАХОКОМБ», размеры которой на 3 мм больше дефекта, которую фиксируют в течение 3-5 минут тампоном, смоченным в физиологическом растворе. Далее накладывают кетгутовые швы на надкостницу и слизистую, косметический шов на кожу.
Предлагаемый способ обладает следующими отличиями от способа по патенту №2349269:
1. Наш способ и способ по патенту №2349269 преследуют разные цели - в лобном синусе мембрана Тахокомб применяется для того, чтобы не было западения тканей в области костного дефекта, в верхнечелюстной пазухе - для укрепления линии швов, профилактики расхождения краев раны, предотвращения рецидива ороантрального свища.
2. Оперативное вмешательство проводится на верхнечелюстной пазухе.
3. Устраняется дефект нижней стенки (дна) верхнечелюстной пазухи.
4. Одновременно с костным дефектом дна верхнечелюстной пазухи устраняется дефект мягких тканей альвеолярного отростка верхней челюсти.
5. В лобной пазухе костный дефект располагается выше естественного отверстия, а в верхнечелюстной пазухе - ниже. Это приводит к скоплению экссудата в области линии швов, расхождению швов, рецидиву ороантральных свищей.
6. Имеется значительный недостаток мягких тканей в области костного дефекта дна верхнечелюстной пазухи, а в области дефекта передней стенки лобного синуса нет.
7. Недостаток мягких тканей приводит к натяжению краев раны, что также повышает риск расхождения швов.
8. Свищей лобного синуса, тем более склонных к рецидиву не наблюдается.
Наиболее близким по достигаемому результату является «Способ устранения ороантрального сообщения верхнечелюстной пазухи и полости рта» по патенту №2423939, который заключается в том, что отграничение осуществляют в два слоя: формируют внутреннюю выстилку за счет свободного трансплантата, забранного с области неба, а окончательное отграничение пазухи и полости рта осуществляют слизисто-надкостничным лоскутом с щечной области.
Недостатком этого способа является усложнение оперативного вмешательства связанное с необходимостью забора трансплантата и его фиксацией швами вокруг ороантрального сообщения, нанесение дополнительной травмы при взятии трансплантата.
Задачей изобретения является упрощение способа устранения ороантрального сообщения и уменьшение травматичности оперативного вмешательства с сохранением высокой степени эффективности.
Технический результат достигается тем, что отграничение осуществляют в два слоя: внутреннюю выстилку формируют за счет мембраны (клеевой композиции) ТахоКомб, препаратом, который разрешен Фармкомитетом России для использования в клинической практике для остановки кровотечения, в том числе и из лунки зуба и паренхиматозных органов, для устранения воздушных и жидкостных фистул, а окончательное отграничение пазухи и полости рта осуществляют скользящим слизисто-надкостничным лоскутом с щечной области.
Способ иллюстрируется рисунками, поясняющими сущность изобретения.
На фиг.1 схематически показано ороантральное сообщение и взаимоотношение местных тканей.
1 - верхнечелюстная пазуха;
2- альвеолярный отросток верхней челюсти;
3 - десна с вестибулярной поверхности;
4 - десна с небной поверхности;
5 - ороантральное сообщение.
На фиг.2 показано окончательное двухслойное отграничение верхнечелюстной пазухи и полости рта с помощью мембраны ТахоКомб и слизисто-надкостничного лоскута со щеки.
6 - мембрана (клеевая композиция) ТахоКомб;
7 - скользящий слизисто-надкостничный лоскут;
8 - узловой шов.
Способ осуществляется следующим образом.
Вариант 1. При наличии острого ороантрального сообщения:
Под инфильтрационной анестезией 4% раствором артикаина в количестве 3-5 мл выкраивают трапециевидный слизисто - надкостничный лоскут с вестибулярной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти в области ороантрального сообщения основанием к переходной складке.
Лоскут с помощью распатора смещают вверх. Для увеличения подвижности лоскута рассекают надкостницу у его основания. Производят ревизию и антисептическую обработку лунки удаленного зуба, освежают края дефекта, отслаивают десну с небной стороны на 3-5 мм. Устье лунки покрывают мембраной ТахоКомб. Мембрану вводят под десну с небной стороны и накладывают таким образом, что она перекрывает дефект со всех сторон на 3-5 мм, затем плотно прижимают к кости в течение 3-5 мин. Выкроенный слизисто-надкостничный лоскут перемещают на область дефекта дна пазухи и фиксируют к небному краю лунки зуба узловыми и «П»-образными швами нитью «викрил». Рану в области альвеолярного отростка с вестибулярной стороны ушивают узловыми швами.
Вариант 2. При наличии хронического воспаления и (или) инородного тела в верхнечелюстной пазухе:
Под инфраорбитальной и инфильтрационной анестезией 4% раствором артикаина в количестве 3-5 мл выкраивают трапециевидный слизисто - надкостничный лоскут с вестибулярной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти в области ороантрального сообщения основанием к переходной складке, разрез продолжают по переходной складке в обе стороны. Лоскут с помощью распатора смещают вверх. Обнажают и трепанируют переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. Проводят щадящую гайморотомию, удаляют инородное тело. Накладывают соустье с нижним носовым ходом. Пазуху рыхло тампонируют йодоформной турундой, конец которой выводят в нижний носовой ход. Для увеличения подвижности лоскута рассекают надкостницу у его основания. Производят ревизию и антисептическую обработку лунки удаленного зуба, иссекают имеющийся свищ, освежают края дефекта, отслаивают десну с небной стороны на 3-5 мм. Устье лунки покрывают мембраной ТахоКомб. Мембрану вводят под десну с небной стороны и накладывают таким образом, что она перекрывает дефект со всех сторон на 3-5 мм, затем плотно прижимают к кости в течение 3-5 мин. Выкроенный слизисто-надкостничный лоскут фиксируют к небному краю лунки зуба узловыми и «П»-образными швами нитью «викрил». Рану в области альвеолярного отростка с вестибулярной стороны и переходной складки ушивают узловыми швами.
В послеоперационном периоде назначают: гипотермия местно, полоскания раствором гипохлорита натрия, УФО полости рта, курсовое лечение 6-7 процедур. Йодоформную турунду удаляют через 4-5 дней и создают условия для хорошего дренирования через естественные отверстия и соустье; сосудосуживающие капли в нос 3-4 раза в день в течение 2 недель. Медикаментозная терапия по общей схеме.
Устранение ороантрального сообщения между полостью рта и верхнечелюстной пазухой с помощью заявляемого способа поясняется на следующих клинических примерах конкретного выполнения.
Клинический пример 1
Больная Б., 77 лет, поступила с Дз: «Ороантральное сообщение в области лунки зуба 2.7» через несколько часов после удаления зуба. После медикаментозной подготовки больная прооперирована. Под местным обезболиванием выкроен трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти по проекции лунки зуба 2.7. После антисептической обработки 3% раствором перекиси водорода и гипохлорита натрия мембрана ТахоКомб уложена на область. Второй слой отграничения пазухи и полости рта выполнен путем перемещения слизисто-надкостничного лоскута со щеки и фиксированного узловыми швами и «П»-образными швами VYCRYL. Продолжительность операции 30 минут. Назначены анальгетики при болях, хемомицин по 1 таб. 1 раз в день №3, капли Ксимелин 3 раза в день, холод местно. На следующий день после вмешательства больную беспокоили незначительные боли в области вмешательства, принимала анальгетики. При осмотре наблюдался небольшой отек, гиперемия в области щеки, пальпация мало болезненна, открывание рта не затруднено. В области линии швов -фибрин, небольшая гиперемия в области краев ран, пальпация малоболезненна. Произведена антисептическая обработка раны, со следующего дня больная направлена на курс УФО на область вмешательства. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки, температура 36.°C. Выписана с выздоровлением. Во время контрольных осмотров через 2 недели и 1 месяц клинически и рентгенологически рецидивов заболевания не наблюдалось.
Клинический пример 2
Больная М., 22 лет, направлена стоматологом для оперативного лечения по поводу хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита слева с ороантральным сообщением в области отсутствующего зуба 1.6. Диагноз подтвержден рентгенологически. В анамнезе - неудачная попытка устранения сообщения пластикой лоскутом со щеки. Под местным обезболиванием иссечен свищ, произведена операция гайморотомии справа, в ходе которой из пазухи удалены патологически измененные ткани, осуществлен гемостаз, тампонада йодоформной турундой. После антисептической обработки 3% раствором перекиси водорода и гипохлорита натрия мембрана ТахоКомб уложена на область. Второй слой отграничения пазухи и полости рта выполнен путем перемещения слизисто-надкостничного лоскута со щеки и фиксированного узловыми швами и «П»-образными швами VYCRYL. Продолжительность операции 40 минут. Назначены анальгетики при болях, хемомицин по 1 таб. 1 раз в день №3, капли Ксимелин 3 раза в день, холод местно. На следующий день после вмешательства больную беспокоили незначительные боли в области вмешательства, принимала анальгетики. При осмотре наблюдался небольшой отек, гиперемия в области щеки, пальпация мало болезненна, открывание рта не затруднено. В области линии швов - фибрин, небольшая гиперемия в области краев ран, пальпация малоболезненна. Произведена антисептическая обработка раны, со следующего дня больная направлена на курс УФО на область вмешательства. В последующие дни состояние прогрессивно улучшалось, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки, температура 36.7°C. Выписана с выздоровлением. Во время контрольных осмотров через 1, 3, 6 месяцев клинически и рентгенологически рецидивов заболевания не наблюдалось.
Заявляемый способ устранения ороантрального сообщения верхнечелюстной пазухи и полости рта является высокоэффективным, позволяет сократить риск воспалительных осложнений, избежать повторных оперативных вмешательств и затрат на повторное стационарное лечение. По указанной методике прооперировано 20 пациентов без развития рецидивов.