Исходы сочетанной черепно-мозговой и скелетной травмы в г. Ташкенте

Исходы сочетанной черепно-мозговой и скелетной травмы в г. Ташкенте

Турапов А.А.1, Рабинович С.С.\ Махкамов Н.Э.2, Бурнашев М.Э.2, Валиев Э.Ю.2, Мусаев Т.С.2

The outcomes of concomitant craniocerebral and skeletal injuries in Tashkent

Turapov A.A., Rabinovich S.S., Mahkamov K.E., Burnashev M.E., Valiyev E.Yu., Musayev T.S.

1 Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск, Россия

2 Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, г. Ташкент, Республика Узбекистан

© Турапов А.А., Рабинович С.С., Махкамов К.Э. и др.

Проведен анализ исходов сочетанной черепно-мозговой и скелетной травмы (СЧМСТ) у 834 пострадавших в крупном промышленном г. Ташкенте в период с 2001 по 2004 г. Наиболее хороший функциональный исход был получен в iv группе. Полная утрата трудоспособности составила 4,/-/. случаев от общего числа выживших пострадавших. Больше всего случаев полной утраты трудоспособности приходится на тяжелую скелетную травму (ii группа).

В структуре СЧМСТ показатель летальности составил 16,1/. За 4 года исследования летальность вырос -ла на 9,// в целом, причем ежегодный прирост составил в среднем 4,9/. Преобладали лица молодого (21-40 лет) и среднего (41-60 лет) трудоспособного возраста, чаще мужчины - ///. Наиболее высокая летальность была у пострадавших с равнотяжелыми СЧМСТ (iii группа) и с ведущей тяжелой скелетной травмой (ii группа). Преобладающей причиной смерти пострадавших с СЧМСТ являлась тяжелая скелетная травма, приводящая к кровотечению, синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания и всем видам шока, и тяжелая ЧМТ, приводящая к отеку и дислокации головного мозга.

The outcomes of concomitant craniocerebral and skeletal injuries (CCCSI) in 834 patients in the large industrial city of Tashkent during 2001—2004 are analyzed

in this research. The best functional recovery rates were recorded in group IV. The complete loss of work ability number amounts 4,// from total survived patients. The severe skeleton injuries forms the biggest II group of patients.

Death from craniocerebral injuries occurred in 16,1/ of patients. Death rates increased by 9,// times during four years of the research. Annual rate of increase of craniocerebral injuries was 4,9/. The prevalent parts of population were young (21—40 years) and middle-aged (41—60 years) persons, men —

///. The highest death outcomes occurrence was in III group and severe skeleton injuries. Predominate cause of death — is severe skeleton injuries, lead to

bleeding, D^-syndrome, all kinds shock and severe craniocerebral injuries (SCCI) lead to brain edema and dislocation.

Введение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ), особенно сочетанные повреждения, остается одной из важных проблем здравоохранения и ведущей причиной смертности и инвалидности от травм в развитых странах. В общей структуре травм доля сочетанных и множественных повреждений ежегодно увеличивается на 15—20% [1, 9, ю, ].

При этом летальность при множественных и сочетанных повреждениях колеблется от 15 до 40%, а инвалидность до 25—45% и занимает третье место среди других причин, что обусловливает медицинскую и социально-экономическую актуальность исследования этой проблемы [—4,

5—, , «ццц^ннннцвщ

Цель исследования — изучение исходов со-четанной черепно-мозговой и скелетной травмы

(СЧМСТ) среди взрослого населения г. Ташкента.

Материал и методы

В период с 2001 по 2004 г. проанализированы истории болезни пострадавших с СЧМСТ, находившихся на стационарном лечении в отделе сочетанных и осложненных травм РНЦ экстренной медицинской помощи г. Ташкента. Полученные данные подверглись стандартизации согласно разработанной для этого карты стандартизованного обследования больных с соче-танной черепно-мозговой и скелетной травмой, которая включала сведения: Ф.И.О, пол, возраст, социальный статус, время получения травмы ( время года, время суток), механизм травмы, клиническая форма травмы, наличие алкогольного отравления, группа тяжести, осложнения и исход травмы. Пациенты распределялись на четыре группы тяжести: I группа — тяжелая ЧМТ и нетяжелая скелетная травма; II группа — легкая ЧМТ и тяжелая скелетная травма; ш группа — тяжелая ЧМТ и тяжелая скелетная травма; IV группа — легкая ЧМТ и нетяжелая скелетная травма. Оценка исходов проводилась по стандартным параметрам: выздоровление, улучшение, без улучшения, с ухудшением, летальный исход, при этом выделялись благоприятные и неблагоприятные исходы. При благоприятном исходе оценивалась степень восстановления трудоспособности на момент выписки из стационара ( восстановлена, снижена, временно утрачена, полностью утрачена).

Результаты и обсуждение

В период с 2001 по 2004 г. в экстренном порядке госпитализированы 834 пострадавших с СЧМСТ. Пострадавшие во всех возрастных группах чаще всего (52,4% случаев) получали тяжелую скелетную травму в сочетании с легкой черепно-мозговой травмой (II группа) и равно-легкую сочетанную травму (IV группа) — 24,3% случаев. В меньшей степени пострадавшие имели тяжелую черепно-мозговую травму (ТЧМТ) в сочетании с легкой внечерепной —

7,8% и равнотяжелую сочетанную травму (ш группа) — 15,5% случаев.

Наибольшее число пострадавших находились в трудоспособном возрасте: 21—40 лет — 397 пациентов и 41—60 лет — 228 пациентов (табл. 1). Во всех возрастных группах чаще всего получали тяжелую скелетную травму в сочетании с легкой черепно-мозговой травмой (II группа тяжести): 15—20 лет — 24,8%; 21—40 лет — 24,7%; 41—60

лет — 24,1%; старше 60 лет — 23,1% соответственно.

Таблица 1 Благоприятные исходы СЧМСТ по группам тяжести

Группа Выздоровле- С улучшени- Без улучше- Всего

тяжести ние ем ния

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

i 0 0,0 43 6,4 3 12,5 46 6,6

II 0 0,0 385 57,0 11 45,8 396 56,6

iii 0 0,0 53 7,8 5 20,8 58 8,3

IV 0 0,0 195 28,8 5 20,8 200 28,6

Итого 0 0,0 676 100,0 24 100,0 700 100,0

Ретроспективный анализ проведен по функциональному исходу на момент выписки из стационара. Пострадавшие разделены по функциональному исходу (благоприятный и неблагоприятный). К благоприятному исходу отнесли лиц с выздоровлением, с улучшением. Благоприятный исход на момент выписки из стационара зафиксирован у 700 пострадавших, что составило 83,9%. Неблагоприятным считали ухудшение и летальный исход, который отмечен у 134 пациентов (16,1%) (рис. 1).

Благоприятный Неблагоприятный

Рис. 1. Структура исходов СЧМСТ в Ташкенте

В анализируемый период в г. Ташкенте отмечается положительная динамика по исходу СЧМСТ. Увеличилось число пострадавших с благоприятным исходом с 76,8 до 85,7% случаев. За 4 года ситуация изменилась к лучшему, прирост благоприятного исхода составлял по з% в год (рис. 2).

Наибольшее число пострадавших с благоприятным исходом было во II группе — 56,0% и в IV группе — 28,6% случаев (см. табл. 1).

В 57% случаев пациенты выписаны с функциональным улучшением во II группе. Благоприятный исход без функциональных улучшений имел

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

%

83,5

76,8

23,2

16,5

место во всех группах, причем наибольшее число их — 45,8% было во II группе. Выздоровления не было ни в одной группе. Во II группе имело место наибольшее число случаев с улучшением (96,6%) и наименьшее — без улучшения (з,4% (24 человека)). В этой же группе максимально преобладали пациенты с улучшением — 57,0%, в то же время число пациентов без улучшения было в 2,2 раза больше, чем в III группе. Все выписанные пострадавшие с ведущей тяжелой черепно-мозговой травмой (I группа) ушли из стационара без улучшения.

85,4

85,7

14,6

14,3

2001

2002

2003 2004 Годы

Неблагоприятные

ЕД Благоприятные Рис. 2. Динамика благоприятного и неблагоприятного исхода

У пациентов с благоприятным исходом определялась степень восстановления трудоспособности на момент выписки из стационара: трудоспособность восстановлена, снижена, временно утрачена и полностью утрачена ( табл. 2).

Таблица 2

Оценка восстановления трудоспособности у пострадавших с СЧМСТ

в группах с благоприятными исходами

Трудоспособность

Группа тяжести Снижена Временно утрачена Полностью утрачена

Абс. % Абс. % Абс. %

I 25 9,3 19 4,9 2 5,0

II 123 45,6 244 62,6 29 72,5

III 19 7,0 32 8,2 7 17,5

IV 103 38,1 95 24,4 2 5,0

Трудоспособность была полностью утрачена у 40 пострадавших, составляя 4,7% случаев от общего числа выживших пациентов. При этом 72,5% случаев приходится на тяжелую скелетную травму (II группа), а на равнотяжелую травму (ш группа) — 17,5% случаев. В IV группе тяжести таких пострадавших не было. Трудоспособность была временно утрачена у 390 (55,7%) выживших пострадавших. Среди них наименьшее число было в I группе — 19 (4,9%) человек и в ш группе

— 32 (8,2%). Наибольшее число случаев с временной утратой трудоспособности выявлено во 11 группе — 244 (62,6%). Трудоспособность была снижена у 270 пострадавших, составив 38,6% случаев от общего числа выживших пострадавших: в I группе у 25 (9,3%) человек, во 11 группе — у 123 (45,6%), в ш группе — у 19 (7,о°%) и в IV группе

— у 103 (38,1%) (табл. 2).

Неблагоприятные (летальные) исходы СЧМСТ отмечены у 134 пострадавших (16,1%), мужчин было 84 (62,7%), женщин — 50 (37,3%). Летальность от СЧМСТ на 1 тыс. населения составила у мужчин в среднем 0,02, у женщин в среднем 0,01, а у лиц обоего пола — 0,025. Распределение летальности по годам в зависимости от пола представлено в табл. 3.

Табл и ца 3 Показатель летальности от СЧМСТ на 1 тыс. населения в зависимости от пола

Год Мужчины Женщины Оба пола

Число 1000 Число 1000 Число 1000

2001 17 0,01 9 0,01 26 0,02

2002 18 0,01 12 0,01 30 0,02

2003 19 0,01 20 0,01 39 0,03

2004 30 0,02 9 0,01 39 0,03

За 4 года исследования летальность выросла на 9,7% в целом, причем ежегодный прирост составил в среднем 4,9%. Летальность у мужчин оказалась почти в 2 раза выше, чем у женщин. У мужчин динамика летальности была стабильной в сторону повышения за весь период исследования. В то же время у женщин отмечалась нестабильность динамики летальности, она была высокой на протяжении с 2001 по 2003 г., а в 2004 г. отмечалось ее снижение.

25,5

10,1

6,0

%

60 50 40 30 20 10 0

Выжившие Умершие Выжившие Умершие Мужчины Женщины

Рис. 3. Соотношение летальности в зависимости от пола

При оценке исходов СЧМСТ по группам тяжести установлено, что набольшее число летальных исходов (71 человек, 53%) было в 111 группе больных и меньше всего (2 человека, 1,5%) в IV группе. Анализ летальных исходов по процентному соотношению показал, что в I группе в 2 раза больше погибло мужчин. Во II группе женщины погибали в 1,3 раза чаще, чем мужчины. В ш группе соотношение мужчин и женщин составило 1 : 1. В IV группе в 2 раза чаще погибали женщины, чем мужчины.

В возрастной группе 21—40 лет погибло больше всего пострадавших мужчин, составив 42,9% от всех летальных исходов у мужчин, а в возрастной группе 41—60 лет — 33,3%. У женщин наибольшая летальность отмечена в возрасте старше 60 лет и в группе 41—60 лет (36,0 и 32,0% соответственно от числа всех погибших женщин). Наименьшая летальность была в возрастной группе 15—20 лет (7,5%), причем как у мужчин (7,1%), так и у женщин (8,0%).

Наблюдения показали, что из 134 случаев гибели большая доля причин приходится на кровотечения, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), геморрагический или травматический шок — 46 (34,3%) пациентов; погибли от отека и дислокации головного мозга с вторичными кровоизлияниями в большие полушария и ствол мозга 28 (20,9%) пациентов; от аспирационного синдрома, пневмонии и отека легких — 21 (15,4%). Меньше всего причиной летальности были отек спинного моз-

га, жировая эмболия и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), пневмония — по 11 (8,2%) случаев. От сепсиса погибло 2 пациента и от синдрома полиорганной недостаточности — 4.

От отека и дислокации головного мозга погибло в I группе 7 больных и в ш группе — 21. От жировой эмболии и ТЭЛА погибли пациенты с доминирующей скелетной травмой — 16,7%, в ш группе таких было 5,6%, в I и IV группе ни один пациент от этих осложнений не погиб. Полиорганная недостаточность привела к гибели пострадавших во II группе в 4,8%; в ш группе в 1,4%, в IV группе в 50,0% случаев. Аспирационный синдром с аспирационной пневмонией и отеком легких явились причиной гибели пострадавших: в I группе у 31,6%, во II группе — у 4,8, в ш группе — у 15,5, в IV группе — у 50%.

Важным представляется анализ по срокам наступления летального исхода в различных группах тяжести. В первые 3 ч пострадавшие погибли только в ш группе. В остальных группах в этот отрезок времени ни один из пострадавших не умер. В сроки от 3 до 24 ч пострадавшие погибли в ш группе в 60,9%, в I группе в 34,8 и в IV группе в 4,3% случаев. В период от 1 до 3 сут в ш группе погибло 50% пациентов, в I и II группах — 25%, не погибло ни одного пациента в IV группе. В период от 3 до 7 сут в ш группе погибло 60°% больных, в I группе — 33,3% и в IV группе — 6,7%, за исключением пострадавших II группы. В сроки от 7 сут и больше в I группе погибло 58,3% человек и в ш группе 41,7%, за исключением пациентов II и IV групп.

Выводы

1. Ни у одного из выживших с СЧМСТ трудоспособность полностью не была восстановлена. Полная утрата трудоспособности возможна у пострадавших с ведущей тяжелой скелетной травмой и при равнотяжелых повреждениях; временная утрата трудоспособности возможна у пострадавших с ведущей тяжелой скелетной травмой и при равнолегких повреждениях; трудоспособность может быть сохранена, но несколько снижена у пострадавших с

ведущей тяжелой скелетной травмой и при равнолегких повреждениях.

2. Выявлена не только четкая зависимость трудоспособности от степени тяжести СЧМСТ, но и установлено, что сочетание ЧМТ со скелетной травмой является отягчающим моментом в процессе трудовой реадаптации пациентов.

3. Наибольшее количество летальных исходов отмечено в ш (53,0%) и во II (31,3%) группах пострадавших с СЧМСТ.

4. Преобладающей причиной смерти пострадавших с СЧМСТ являлась тяжелая скелетная травма, приводящая к кровотечению, ДВС-син-дрому и всем видам шока. Тяжелая ЧМТ, приводящая к отеку и дислокации головного мозга, даже при сочетании с легкой внечерепной травмой гораздо реже была причиной неблагоприятного исхода.

5. Пик летальных исходов приходится на период от 3 до 24 ч с момента травмы, второй неблагоприятный период — от 3 до 7 сут.

Литература

1. Кариев М.Х., Досмухамедов Х.К., Берлинер Е.Б. Прогнозирование тяжести травматического шока при сочетанной ЧМТ при массовых поступлениях // Материалы междунар. конф. 1990.

С. 33—36.

2.Качков И.А., Кочережкин Б.А., Чмелев В.С. Эпидемиология тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы и организации медицинской помощи пострадавшим в Московской области // Нейрохирургия. № 4. 2007. С. 56—61.

3. Корнилов Н.В., Кулик В.И., Эпштейн Г.Г. и др. Организационные вопросы оказания помощи больным с политравмами // Диагностика и лечение политравм: Материа-

4. лы 4-го пленума Рос. ассоц. ортопедов-травматологов. Ленинск-Кузнецкий, 1999. С. 38—39.

5. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Иоффе Ю.С и др. Повреждение задней черепной ямки (клиника, диагностика, лечение) // Рос. журн. нейрохирургии. 1999.

№ 1. С. 4—13.

6. Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. М.: Медицина, 1980. С. 184.

7. Политравма / В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева и др. Новосибирск: Наука, 2003.

492 с.

8. Рабинович С.С., Вологодская М.Е., Пастухов С.Ю. Сочетанная краниофациальная травма // Актуал. вопр. соврем. медицины: Тез. докл. 12-й Науч.-практ. конф. врачей, 23—25 апреля, Новосибирск.

2002. С. 301—302.

9. Baldo V., Marcolongo A., Floreani A. et al. Epidemiological

aspect of traumatic brain injury in Northeast Italy // Eur. J. Epidemiol.

2003. V. 18 (11). P. 1059—1063.

10.Masson F., Thicoipe M., Aye P. et al. Aquitaine Group for

Severe Brain Injuries Study. Epidemiology of severe brain injuries: a prospective population-based study // J. Trauma. 2001. V. 51 (3). P. 481—489.

11. Masson F. Epidemiology of severe cranial injuries // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2000. V. 19 (4). P. 261—269.

12.Palmer S., Bader M.K., Qureshi A. et al. The impact on

outcomes in a community hospital setting of using the AANS traumatic brain injury guidelines // Americans Associations for Neurologic Surgeons. Mission Hospital Regional Medical Center, Mission Viejo, California, USA. 1979.

13.Rieger J., Linsenmaier U., Pfeifer K.J. et al. Radiological

diagnosis in acute ^an^ere^a! trauma // Radiologe. 2002. V. 42 (7). P. 547—555.

14. Thurman D.J., Alverson C., Dunn K.A. et al. Traumatic brain

injury in the United States: A public health perspective // J. Head. Trauma Rehabil. 1999. V. 14 (6). P. 602—615.