СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
PERSISTENT WOUND HEALING APPROACH IN PATIENTS SUFFERING FROM PANCREATIC DIABETES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для подготовки длительно незаживающих ран у больных сахарным диабетом к аутодермопластике.
Известен способ лечения язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы, включающий предварительную обработку раны и использование перевязочного материала, при этом в качестве перевязочного материала используют салфетки "Активтекс", периодически увлажняют и меняют через каждые двое суток в следующей последовательности: сначала накладывают салфетку "Активтекс ХВИТ", затем "Активтекс ХВИТ-комплекс", далее последовательно: "Активтекс X", "Активтекс Ф", "Активтекс ХФ" и "Активтекс ФХФ", при этом один курс лечения продолжается 12 суток и повторяется до заживления дефекта. RU 2178310, 7 А61К 45/06, A61L 15/20, A61L 15/28, А61Р 17/02, 2000.12.18.
Предложенный способ основан на чередовании в определенной последовательности лекарственных препаратов, которые обеспечивают подавление всего спектра присутствующей в ране микробной флоры, снижают болезненность раны и ускоряют заживление. Однако ведущее место в патогенезе диабетических язв принадлежит полинейропатии, на которую данный метод лечения действия не оказывает. Как недостаток данного метода можно указать также высокую стоимость перевязочных материалов.
Известен способ лечения деструктивных форм диабетической стопы, заключающийся в предварительной обработке гнойно-некротического очага, нанесении на раневую поверхность антибиотика широкого спектра действия и покрытии влажной марлевой повязкой, смоченной 1% раствором соляной кислоты. Перевязки выполняются ежедневно до появления свежих грануляций и полного очищения раны от гноя. RU 2184551, 7 А61К 33/00, А61Р 31/04, 2001.09.10.
Недостатком этого способа является использование антибиотиков, которые могут вызвать побочные и аллергические реакции. Местно применяемые антибактериальные препараты токсичны, их дозовый режим не изучен, что не исключает опасность передозировки. Данный метод лечения не улучшает нейротрофическую функцию у больных сахарным диабетом.
Известен способ лечения длительно незаживающих ран и трофических язв, включающий операцию кожной пластики свободным расщепленным дермальным лоскутом с последующим закрытием операционной и донорской ран стерильными повязками, при этом рану предварительно закрывают салфеткой из диальдегидцеллюлозы, содержащей медь, пропитанной водным раствором фотосенсибилизатора "Фотосенс", и после выдерживания салфетки на ране в течение 24 ч проводят облучение раны светом с длиной волны 670 нм, а после проведения аутодерматопластики операционную и донорскую раны закрывают салфеткой из диальдегидцеллюлозы, содержащей антиоксидант растительного происхождения "Тыквеол". RU 2164426 (51), 7 A61N 5/067, А61К 33/34, 1999.07.06.
К недостаткам способа относиться использование дополнительного оборудования, нестандартный перевязочный материал и использование редких реактивов.
Наиболее близким аналогом к заявляемому решению является способ лечения длительно незаживающих ран и трофических язв у больных сахарным диабетом, включающий подготовку раневой поверхности к операции кожной пластики, состоящей в обработке поверхности раны мазью "Пиявит" 2-3 раза в сутки, проведение операции кожной пластики путем трансплантации кожного лоскута, прием капсул "Пиявит" в количестве 300 мг 2 раза в день в течение всего курса лечения. Гирудотерапия в комплексном лечении синдрома диабетической стопы. Е.А.Леонтьев. Вестник новых медицинских технологий. 2007, №3, с.152-154.
Однако использование мази "Пиявит" и капсул "Пиявит" недостаточно для эффективного лечения длительно незаживающих ран и трофических язв.
Задачей данного изобретения является разработка способа лечения повышенной эффективности длительно незаживающих ран и трофических язв с сокращенным сроком лечения, а также расширение арсенала средств данного назначения.
Техническим результатом является снижение опасности рецидива, отсутствие побочного действия, сокращение сроков лечения за счет комплексного воздействия на раневую поверхность.
Это достигается тем, что в способе лечения длительно незаживающих ран и трофических язв у больных сахарным диабетом, включающем подготовку раневой поверхности к операции кожной пластики, состоящей в обработке поверхности раны мазью "Пиявит" 2-3 раза в сутки, проведение операции кожной пластики путем трансплантации кожного лоскута, закрытие операционной раны стерильными повязками с нанесением мази "Пиявит" поверх повязки, прием капсул "Пиявит" в количестве 300 мг 2 раза в день в течение всего курса лечения, согласно изобретению при подготовке к операции и нанесении на раневую поверхность мази "Пиявит" первоначально на раневую поверхность ставят медицинские пиявки до момента заполнения грануляционной тканью всего язвенного дна и появления краевой эпителизации, а при операции кожной пластики кожный лоскут, предварительно выдерживают в мази «Пиявит», а после трансплантации, начиная с первых суток, на кожный лоскут ставят медицинские пиявки 1 -3 штуки за сеанс курсом 8-10 дней.
Способ лечения длительно незаживающих ран и трофических язв у больных сахарным диабетом осуществляется следующим образом. Вначале проводят подготовку к операции кожной пластики. Для этого больным после обработки раневой поверхности 0,06%-ным раствором хлоргексидина биглюконата ватным тампоном, смоченным в 70° спирте, в течение 10-21 дней до операции ставят медицинские пиявки и выдерживают на пациенте до полного насыщения, после чего пиявки самопроизвольно отпадают, и на раневую поверхность наносят 0.2% мазь «Пиявит» 2-3 раза в сутки толщиной слоя 1 мм. Процедуру проводят до очищения поверхности язвенного дефекта от некротических тканей, заполнения грануляционной тканью всего язвенного дна и появления краевой эпителизации. Затем на подготовленную поверхность проводят трансплантацию кожного лоскута. Для этого расщепленный лоскут, содержащий эпидермис и часть подлежащей дермы, толщиной 0,25-0,38 мм выдерживают в мази «Пиявит». Начиная с первых суток после трансплантации кожного лоскута ставят медицинские пиявки на лоскут в количестве 1-3 штуки за сеанс. Экспозиция зависит от времени полного насыщения пиявок и составляет 30-40 минут. Сеансы проводят ежедневно, курс лечения длится от 8 до 10 дней. Ранку после укуса обрабатывают раствором йода, закрывают стерильной повязкой с нанесением мази "Пиявит" поверх повязки.
Кроме того, в течение всего курса лечения принимают капсулы «Пиявит» в количестве 300 мг 2 раза в день.
Отличием заявляемого способа от известного является использование мази "Пиявит" и капсул "Пиявит" совместно с постановкой медицинских пиявок на стадии подготовки раневой поверхности к операции кожной пластики, на стадии проведения операции и в послеоперационном периоде. Кроме того, для проведения операции кожной пластики кожный лоскут предварительно выдерживают в мази «Пиявит».
Известно, что после аутодермопластики наблюдается очень часто нагноение раны или микробный лизис кожного аутотрансплантата. Ведущее место в патогенезе диабетических язв принадлежит нейропатии. Изменения в соматической и вегетативной нервной системе ведут к сбросу венозной крови через артериоловенозные анастомозы. При этом капилляры запустевают и облитерируются, что приводит к ишемии с исходом в некроз с последующим образованием длительно незаживающих язв. Индурация и склерозирование окружающей кожи и подкожной клетчатки и связанное с ними нарушение лимфооттока усугубляют тяжесть течения заболевания. Чтобы устранить явление местной гипоксии тканей, кожный лоскут предварительно выдерживают в мази «Пиявит» и производят постановку медицинских пиявок. Выдержанный в мази кожный лоскут на первые сутки после операции имеет бледный цвет с участками отслоившегося эпидермиса, скользит по поверхности раны, имеется обильное серозное отделяемое. После постановки медицинской пиявки кожный лоскут розовеет, а на вторые сутки после операции определяется прочная фиксация лоскута к поверхности грануляций, отделяемое из раны скудное, серозное. На 10 сутки полноценно приживается около 90% поверхности трансплантата.
Пример 1. Больной Т., 67 лет, Диагноз: Сахарный диабет 1 тип, тяжелая форма. Периферическая нейропатия со значительными сенсомоторными нарушениями. Синдром диабетической стопы, нейропатическая язва 3 ст.основания 3 пальца правой стопы. В основании 3 пальца правой стопы на подошвенной поверхности имеется гнойно-некротическая рана 2×3 см с выраженным перифокальным воспалением, рана выполнена фибрином. При поступлении правая стопа отечна, гиперемирована. Пульсация на тыле правой стопы сохранена. Пальпация безболезненна - появляется серозно-гнойное отделяемое из раны. Страдает сахарным диабетом в течение 12 лет. 7 месяцев назад госпитализирован по поводу флегмоны правой стопы, прооперирован. В послеоперационном периоде сформировалась длительно незаживающая язва. Анализы: сахар крови - 11,7 ммоль/л, сахар в моче - следы, ацетон - отрицательный.
Предоперационная подготовка: инфузионная терапия, консультация эндокринолога, капсулы «Пиявит» в количестве 300 мг 2 раза в день. В течение 14 дней ставилась медицинская пиявка на область диабетической язвы и на раневую поверхность наносили 0.2% мазь «Пиявит» 2 раза в сутки толщиной слоя 1 мм. Появление краевой эпителизации отмечено на 12 сутки, очищение от фибринозных наложений и заполнение грануляциями всего язвенного дна на 14 сутки, когда и была проведена операция аутодермопластика. Перед операцией выдерживали в мази «Пиявит» 7 мин. В течение 10 дней на кожный лоскут ставили медицинские пиявки и обрабатывали мазью "Пиявит". На первые сутки после операции - кожный лоскут бледный с участками отслоившегося эпидермиса, скользит по поверхности раны, имеется обильное серозное отделяемое. После постановки медицинской пиявки кожный лоскут порозовел. Наложена повязка с мазью "Пиявит". Повторная обработка трансплантатов произведена на 2-е сутки после операции, определялась прочная фиксация лоскутов к поверхности грануляций, отделяемое из раны скудное, серозное. На 10 сутки полноценно прижилось около 90% поверхности трансплантата. На фоне проводимой комплексной терапии послеоперационного периода к началу 3 суток отечность стопы и голени спала, температура нормализовалась, сахар крови - 9,75 ммоль/л, сахар в моче - следы, ацетон - отрицательный. Больной выписан под наблюдение врача кабинета «Диабетической стопы». При выписке: сахар крови - 7,37 ммоль/л, сахар в моче - отрицательный.
Пример 2. Больной К., 43 года. Диагноз: Сахарный диабет 1 тип, тяжелая форма. Периферическая нейропатия со значительными сенсомоторными нарушениями. Синдром диабетической стопы, диабетическая язва 3 ст.тыла правой стопы. Диабетическая язва образовалась около года назад на фоне термического ожога правой стопы 2 ст. S=1%. В тыле правой стопы имеется гнойно-некротическая рана 4×5 см с выраженным перифокальным воспалением, рана выполнена фибрином. При поступлении правая стопа отечна, гиперемированна. Пальпация безболезненна. При поступлении состояние больного удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Больной ранее 27 дней находился на лечении в отделение гнойной хирургии. Больному вводились аналгетики, антибиотики, проводилась этапная некрэктомия, перевязки с растворами антисептиков, мазями на водорастворимой основе. Поверхность язвы очистилась от гнойных отложений, произведена операция свободная аутодермопластика. На 5 сутки наступил полный лизис трансплантата. Предоперационная подготовка продолжалась 8 дней по заявляемому способу, кожный лоскут предварительно выдерживали в смеси "Пиявит" 5 минут, а после была проведенной операции аутодермопластики в течение 10 дней на кожный лоскут ставили медицинские пиявки и обрабатывали мазью "Пиявит". Приживление поверхности трансплантата полное. Больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача кабинета «Диабетической стопы». Больной вернулся на работу по своей профессии.
Из представленных примеров следует, что у больных, в комплекс лечения которых была включена гирудотерапия, очищение поверхности язвенного дефекта от некротических тканей, заполнение его грануляционной тканью и появление краевой эпителизации наступали более чем в два раза скорее, чем у больных, лечение которых заключалось в нанесении мази "Пиявит"и приеме капсул "Пиявит". При сравнительном анализе динамики уменьшения окружности голени в ее верхней и нижней (лодыжечной) третях у пациентов обеих групп в процессе лечения выявлено достоверно более быстрое уменьшение окружности голени на обоих измеряемых уровнях у пациентов, которые помимо стандартного лечения получали гирудотерапию. При сравнении динамики изменения средних показателей времени свертываемости крови по Сухареву было установлено, что время свертываемости крови в исследуемых группах пациентов несколько увеличивается, однако включение гирудотерапии в комплекс стандартного лечения синдрома диабетической стопы существенного влияния на время свертываемости крови не оказывает. Показатель средней величины протромбинового индекса в обеих группах больных в процессе лечения имел незначительное снижение, но это снижение в обеих группах было практически одинаковым.
Таким образом, заявляемый способ лечения дает выраженный и быстрый клинический эффект, выражающийся в том, что применение мази «Пиявит» совместно с постановкой медицинских пиявок и выдерживанием в мази «Пиявит» кожного лоскута снижает выраженность воспалительной реакции, ускоряет начало контракции раны в этот период. Это приводит к достоверному снижению площади раны. Использование изобретения позволяет снизить опасность рецидива и сократить сроки лечения за счет комплексного воздействия на раневую поверхность.