Способ хирургического лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED DUODENAL ULCER

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с осложненными язвами двенадцатиперстной кишки.
Хирургическое лечение осложненных язв двенадцатиперстной кишки, то есть с признаками пенетрации в головку поджелудочной железы и кровотечения, является трудной задачей современной хирургии. В настоящее время язвенная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов. По данным мировой статистики ее распространенность среди взрослого населения достигает 6-10% (Г.А. Бондарев, 2003; Н.А. Жанталинова, 2005; А.В. Бородач, 2013; Г.М. Чернявская и соавт., 2014; A. Uccheddu et al., 2003). На данном этапе развития современной медицины в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки превалирует органосохраняющее направление, особенно у больных пожилого и старческого возраста, однако при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки большинство авторов сообщают об использовании резекционных и пилороразрушающих методов (Ф.С.Курбанов и соавт., 2001; Ю. М. Панцырев и соавт., 2003; В.М. Лобанков, 2005; С.А. Афендулов и соавт., 2008; В.И. Мидленко и соавт., 2013). Подобного рода операции имеют множество осложнений, влекут серьезные повреждения механизмов пищеварения и сопровождается относительно высокими цифрами летальности (2-5%), значительным числом ранних послеоперационных осложнений (12-15%), развитием различных постгастрорезекционных синдромов (20-30%) в отдаленном периоде (М.Н. Окоемов, 2002; В.М. Лобанков, 2005; А.С.Ермолов и соавт., 2014).
Аналог: способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при неудалимой пенетрирующей язве с применением изолированного участка сальника по Волкову (Навроцкий И.Н., Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1972, стр. 155-156). Данная операция была предложена для хирургического лечения осложненных язв двенадцатиперстной кишки - с кровотечением и пенетрацией в поджелудочную железу, которую невозможно выделить. Способ включает:
1. Лапаротомию, мобилизацию желудка и двенадцатиперстной кишки;
2. Пересечение двенадцатиперстной кишки ниже язвы;
3. Далее разрезы идут по боковым стенкам двенадцатиперстной кишки и переходят на пилорический отдел желудка, где сходятся, пересекая заднюю стенку органа проксимальнее пилорического жома на 3-4 см с оставлением язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки;
4. К основанию выкроенного лоскута на язву кетгутовой нитью прикрепляют свободный участок большого сальника;
5. Лоскут с прикрепленным к нему сальником инвагинируют в просвет двенадцатиперстной кишки;
6. Культю поверх лоскута с сальником сшивают кисетным серозно-мускулярным швом.
Недостатки способа:
1. При наличии выраженной инфильтрации двенадцатиперстной кишки выкраивание лоскутов затруднительно;
2. Послеоперационный анастомозит;
3. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, что приводит к перитониту;
4. Ферментативный лизис использованного участка большого сальника приводит к рецидиву кровотечения;
5. Развитие острого посттравматического панкреатита при выделении пенетрирующей язвы.
За ближайший аналог принят способ остановки кровотечения при неудалимой, пенетрирующей в поджелудочную железу язвы двенадцатиперстной кишки (патент RU 2173100, МПК А61В 17/00, опубл. 10.09.2001 г.). Этот способ применяют при оперативном лечении осложнений язв двенадцатиперстной кишки, является органосохраняющим. Способ включает:
1. Лапаротомию, мобилизацию желудка по большой и малой кривизне;
2. Пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю язвы;
3. На открытой культе двенадцатиперстной кишки прошивают кровоточащий сосуд на дне язвы;
4. Кратер язвы обрабатывают 96° этиловым спиртом и заполняют предварительно подготовленным и смоделированным по размерам язвы аллогенным материалом серии "Аллоплант" (биоматериал из подкожно-жировой клетчатки подошвы, имеет выраженную соединительнотканную строму, что обеспечивает ему хорошие каркасные свойства и моделируемость формы);
5. Перед помещением в кратер язвы смоделированный аллоплант отжимают пинцетом и опускают в раствор тромбина. Раствор тромбина пропитывает губчатую структуру аллопланта, этим достигается полноценный гемостаз (механически и медикаментозно);
6. Над аллоплантом края язвы сближают капроновыми швами, прошитыми через дно язвы, швами прижимают аллоплант к поверхности язвенной ниши;
7. После завязывания этих швов этой же нитью прошивают противоположный край кишки швом Прибрама;
8. Затем накладывают серо-серозные швы с капсулой поджелудочной железы и серозной оболочкой двенадцатиперстной кишки.
Недостатки способа:
1. Развитие анастомозита;
2. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки из-за использования специфических швов;
3. Риск несостоятельности анастомоза по причине механической ишемии тканей инородным телом;
4. Химический ожог стенки двенадцатиперстной кишки концентрированным этиловым спиртом с развитием асептического и септического некрозов;
5. Рецидив кровотечения в зоне химического некроза.
6. Развитие острого посттравматического панкреатита при выделении пенетрирующей язвы.
Задачи:
- улучшить результаты лечения больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,
- снизить степень деформации луковицы двенадцатиперстной кишки;
- снизить риск анастомозита, несостоятельности шва двенадцатиперстной кишки;
- снизить риск кровотечения из язвы;
- снизить риск развития посттравматического острого панкреатита.
Технический результат
Преимущество данного способа хирургического лечения осложненных язв двенадцатиперстной кишки с кровотечением и пенетрацией в поджелудочную железу заключается в том, что в зону язвенного дефекта вводят богатую тромбоцитами плазму крови - Platelet - Rich Plasma, полученую путем центрифугирования аутокрови, затем язву выводят за пределы химически агрессивной зоны двенадцатиперстной кишки и изолируют путем закрытия язвенного дефекта слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. PRP-терапия направлена на ускорение и улучшение качества регенерационных процессов за счет факторов роста и цитокинов, которые секретируются из α-гранул тромбоцитов. Большинство цитокинов, обнаруживаемых в тромбоцитах, содержат TGF-β (продуцирующий фактор роста β), PDGF (тромбоцитарный фактор роста), инсулино подобные факторы роста IGF-I и IGF-II, FGF (фактор роста фибробластов), VEGF (фактор роста сосудистого эндотелия), фактор роста эпидермальных тканей и фактор роста клеток эндотелия. Данные технические приемы позволяют снизить риск деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, снизить риск перфорации и кровотечения из язвенного дефекта, сохраняют анатомически правильное ориентирование двенадцатиперстной кишки, снижают риск острого панкреатита, связанного с травмой поджелудочной железы при выделении язвы.
Сущность изобретения заключается в том, что ушитый кровоточащий сосуд по шву обрабатывают клеем медицинским «Сульфакрилат», параульцерально на расстоянии 1,5-2,0 см по здоровым тканям вводят 5 мл богатой тромбоцитами плазмы из 10 мл аутокрови после ее центрифугирования, производят рассечение слизистой задней стенки ДПК вокруг патологического дефекта, отступая от края на 2-3 мм по здоровым тканям, накладывают однорядные узловые швы на подслизистый слой, погружая зону язвенного дефекта и выводя его из просвета ДПК, после чего восстанавливают слизистую задней стенки ДПК однорядным узловым швом, и целостность передней стенки ДПК.
Способ дополнительно продемонстрирован на рисунках 1-3, где на рис. 1 представлена мобилизованная двенадцатиперстная кишка (ДПК) с рассеченной передней стенкой, на рис. 2 - ДПК с восстановленной слизистой задней стенкой (концы шовного материала выведены за стенку ДПК), на рис. 3 - восстановленная ДПК, где 1 - вид язвы двенадцатиперстной кишки с кровоточащим сосудом, обработанным медицинским клеем «Сульфакрилат», 2 - линия рассечения слизистой ДПК вокруг язвенного дефекта, 3 - зоны параульцерального введения богатой тромбоцитами плазмы, 4 - шов на задней стенке ДПК, 5 - шов на передней стенке ДПК.
Предлагаемый способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением и пенетрацией в поджелудочную железу, осуществляют следующим образом:
1. Выполняют лапаротомию;
2. Выделяют и мобилизируют двенадцатиперстную кишку в области язвенного дефекта с кровоточащим сосудом (1);
3. Выполняют дуоденотомию по полуокружности кишки по переднему краю, рассекают в поперечном направлении над язвенным дефектом;
4. Интраоперационно выполняют забор крови из перефирической вены пациента (например кубитальной);
5. Проводят центрифугирование крови в одной из следующих центрифуг: ЕВА 20 (Германия): 3200 об/мин в течение 5 минут; 80-2S (Китай): 3000 об/мин в течение 5 минут; "Плазмолифтинг" (Россия): 2500 об/мин в течение 5 минут;
6. Вводят параульцерально (3) на расстоянии 1,5-2,0 см по здоровым тканям 5 мл богатой тромбоцитами плазмы, полученной из 10 мл аутокрови;
7. Рассекают слизистую вокруг язвенного дефекта (2), отступая от границы язвы на 2-3 мм к неизмененным, здоровым тканям;
8. Прошивают кровоточащий сосуд в дне язвы;
9. Наносят клей медицинский «Сульфакрилат» на язву (1) и край задней стенки внутреннего лоскута. Клей медицинский создан на основе этилового эфира α-цианакриловой кислоты, которая при контакте с жидкими средами полимеризуется и переходит из мономера в полимер. При нанесении клея на влажные биологические ткани, надежно склеивает их с образованием прочной эластичной пленки. Время полимеризации 10-12 секунд. В организме клей подвергается постепенной фрагментации и рассасыванию;
10. Восстанавливают слизистую задней стенки двенадцатиперстной кишки над язвенным дефектом путем наложения однорядного узлового шва (4), выводя язву за пределы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки;
11. Восстанавливают целостность передней стенки двенадцатиперстной кишки двух- или однорядным узловыми швами (5);
12. Ушивают послойно лапаротомную рану.
Способ апробирован на клинической базе кафедры госпитальной хирургии в МБУЗ БСМП г. Краснодар в 43 случаях в период 2007-2014 гг.
Клинический пример 1. Больной Н., 58 лет, поступил в клинику 05.10.2008 г. При поступлении на основании клинико-анамнестических данных, результатов фиброгастродуоденоскопии был установлен диагноз: язва задней стенки двенадцатиперстной кишки. Со слов больного страдает язвенной болезнью около 10 лет.
Результаты обследований.
Общий анализ крови от 05.10.2008: эр. - 4,3 т/л; Hb - 138 г/л; L - 9,0 г/л.
от 07.10.2008: эр. - 4,1 т/л; Hb - 134 г/л; L - 11,4 г/л.
Общий анализ мочи от 05.10.2008: у.в. - 1012; белок - 0,033 г/л; L - 2-3-5 в п/з.
Биохимический анализ крови от 05.10.2008: группа крови - 0 (I), Rh (+); глюкоза крови - 4.5 ммоль/л; общий билирубин - 18,0 мкмоль/л; мочевина 7,0 ммоль/л; креатинин - 90 мкмоль/л; ACT - 31 Е/л; АЛТ - 33 Е/л; амилаза 43 Е/л.
Фиброгастродуоденоскопия от 05.10.2008. Заключение: язва задней стенки ДПК 2,1×1,6×0,9 см, Forrest IIc. Эрозивный гастрит, признаки недостаточности кардии.
ЭКГ от 05.10.2008. Ритм синусовый 80 в минуту. Гипертрофия обоих желудочков.
Ультразвуковое исследование от 05.10.2008 г.: признаки диффузных изменений и увеличения поджелудочной железы, признаки диффузных изменений паренхимы печени.
07.10.2008 г. состояние пациента ухудшилось, появились выраженные, жгучие боли в эпигастральной области, перитонеальных знаков нет. Данное состояние, на основании ультразвуковых данных, лабораторных изменений, расценено как пенетрация язвы в паренхиму поджелудочной железы, пациент был прооперирован по способу хирургического лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Выполнили лапаротомию; мобилизацию двенадцатиперстной кишки; рассечение передней стенки кишки в поперечном направлении на полуокружность, в области нисходящей части двенадцатиперстной кишки; рассечение слизистой вокруг дефекта на расстоянии 2 мм по здоровым тканям; установлен факт подтекания «свежей» крови в области дна язвы, визуализирован и прошит сосуд; нанесен клей медицинский «Сульфакрилат»; параульцерально введено 5 мл богатой тромбоцитами плазмы по методике «плазмолифтинг», слизистая над язвенным дефектом восстановлена однорядным узловым швом; восстановлена передняя стенка двенадцатиперстной кишки двухрядным узловым швом.
Гладкое течение послеоперационного периода, сняты швы на 12 сут, выписан на 15 сут.
Фиброгастродуоденоскопия 25.01.09 - рубец до 1 см длины в области задней стенки двенадцатиперстной кишки, признаков воспаления нет, признаков деформации луковицы двенадцатиперстной кишки на момент осмотра нет.
Ультразвуковая диагностика от 25.01.09 - диффузные (возрастные) изменения паренхимы поджелудочной железы, железа обычных размеров.
Клинический пример 2. Больной Р., 62 лет, поступил в клинику 23.04.2013 г. При поступлении на основании клинико-анамнестических данных и результатов инструментального обследования был установлен диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки (Forrest I1b). Co слов больного страдает язвенной болезнью около 13 лет.
Результаты обследований.
Общий анализ крови от 23.04.2013: эр. - 2,65 т/л; Hb - 84 г/л; L - 8,6 г/л.
от 01.05.2013: эр. - 3,7 т/л; Hb - 104 г/л; L - 8,0 г/л.
Общий анализ мочи от 23.04.2013: у.в. - 1012; белок - 0,033 г/л; L - 1-2-5 в п/з.
Биохимический анализ крови от 23.04.2013: группа крови - О (I), Rh (+); глюкоза крови - 4.3 ммоль/л; общий билирубин - 17,0 мкмоль/л; мочевина 9,0 ммоль/л; креатинин - 82 мкмоль/л; ACT - 37 Е/л; АЛТ - 32 Е/л; амилаза 78 Е/л.
Фиброгастродуоденоскопия от 23.04.2013. Закл: язва задней стенки ДПК, Forrest IIb. признаки недостаточности кардии.
ЭКГ от 23.04.2013. Ритм синусовый 85 в минуту, гипертрофия левого желудочка.
Ультразвуковое исследование от 23.04.2013 г.: признаки диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы и паренхимы печени, признаки дискинезии желчевыводящих путей.
Выполнена коррекция анемических нарушений, системы гемостаза, после чего выполнено хирургическое пособие по представленному способу лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Выполнили лапаротомию; мобилизацию двенадцатиперстной кишки; рассечение передней стенки кишки в поперечном направлении на полуокружность, в области нисходящей части двенадцатиперстной кишки; рассечение слизистой вокруг дефекта на расстоянии 2 мм по здоровым тканям; установлен факт подтекания алой крови в области дна язвы, визуализирован и прошит сосуд; нанесен клей медицинский «Сульфакрилат»; введено параульцерально 5 мл богатой тромбоцитами плазмы по методике «плазмолифтинг», слизистая над язвенным дефектом восстановлена однорядным узловым швом; восстановлена передняя стенка двенадцатиперстной кишки двухрядным узловым швом.
Гладкое течение послеоперационного периода, сняты швы на 10 сут, выписан на 16 сут.
Фиброгастродуоденоскопия 21.06.13 - рубец светлой окраски по задней стенке двенадцатиперстной кишки до 0,8 см длины, признаков воспаления нет, признаков деформации луковицы двенадцатиперстной кишки на момент осмотра нет.
Ультразвуковая диагностика от 21.06.13 - диффузные (возрастные) изменения паренхимы поджелудочной железы, железа обычных размеров, диффузные изменения паренхимы печени.