Способ выявления пациентов, нуждающихся в продолжении курсов когнитивных тренировок на фоне медикаментозной поддержки, после перенесенного острого ишемического инсульта
METHOD FOR IDENTIFYING PATIENTS WHO NEED TO CONTINUE COGNITIVE TRAINING COURSES AGAINST THE BACKGROUND OF DRUG SUPPORT AFTER AN ACUTE ISCHEMIC STROKE

Изобретение относится к медицине, медицинской и психологической реабилитации, диагностике и скрининговым методам оценки эффективности когнитивного тренинга у пациентов после перенесенного острого ишемического инсульта (ОИИ) с оценкой необходимости дальнейших курсов когнитивной реабилитации. Способ может быть использован в профильных и дневных стационарах, санаторно-курортных условиях, а также амбулаторно.
В последние годы растет число заболеваний церебральным инсультом, в связи с чем реабилитация постинсультных пациентов, направленная на восстановление нарушенных функций, социальных контактов, возвращение их к посильному труду является актуальной. Двигательные и чувствительные расстройства после инсульта часто сопровождаются когнитивными (КН) и эмоциональными нарушениями (ЭН), что значительно затрудняет развитие позитивной установки пациента на лечение и продолжение социальных активностей (Кузюкова А.А., Одарущенко О.И., Рачин А.П., 2019). Клинико-психологическая коррекция в реабилитации больных с последствиями инсульта способствует созданию активной направленности личности на преодоление когнитивного, эмоционального и физического дефекта, созданию оптимистичной перспективы (Одарущенко О.И., Выговская С.Н., Рачин А.П., 2019). Через 6 месяцев после инсульта КН выявляются примерно у 45-80% больных, деменция - у 10-15%; через 5 лет деменция развивается уже у 20-25% пациентов (В.В. Захаров, 2011). Риск развития деменции в первые три месяца после инсульта у пациентов после 60-ти лет в 9 раз выше, чем у пожилых без инсульта.
КН при инсульте могут быть: фокальными, связанными с очаговым поражением мозга, захватывая только одну когнитивную функцию (например, аграфия, акалькулия, пальцевая агнозия), либо имеют генерализованный характер, достигая степени легкого когнитивного снижения или различных стадий деменции.
В неврологической и психиатрической практике для диагностики КН обычно используют тесты: краткую шкалу оценки психического статуса ММSE, монреальскую шкалу MoCa, тест mini-Cog. Они достаточно просты в использовании и позволяют быстро оценивать различные когнитивные функции (память, гнозис, праксис, интеллект, речь). Для улучшения когнитивных способностей, помимо медикаментозной терапии (сосудистой, холинергической, нейротрофической и др.), рекомендуют использовать когнитивные тренинги, направленные на тренировку памяти и интеллекта (заучивание и пересказ текстов, решение кроссвордов, математических задач, логические упражнения и т.п.). Однако их, как правило, предлагают для прохождения пациентами самостоятельно, в то время как мотивации у пациентов чаще нет.
В целом под когнитивными функциями понимают восприятие, переработку, запоминание и хранение значимой для человека информации, языковую деятельность, выражение и применение знаний в подходящих для этого ситуациях. При ОНМК и ЧМТ наиболее часто страдает проспективная память: пациент забывает принять лекарство, полить цветы, позвонить по телефону. Реже развивается амнестический синдром, при котором пациент не может удержать новую информацию (фиксационная амнезия), забывает, что происходило с ним до острого повреждения головного мозга (ретроградная амнезия) или после повреждения (антероградная амнезия).
Нарушения внимания после ОИИ или ЧМТ проявляются в повышенной отвлекаемости и трудностях различения проблем, требующих и не требующих концентрации внимания. Человеку трудно сконцентрировать внимание на собеседнике при общении с ним или отвлечься от посторонних шумов при чтении или умственной работе, переключить внимание с предыдущего дела на новое. Расстройства зрительного восприятия могут проявляться в нарушении узнавания знакомых предметов, лиц; затруднении узнавания окружающих предметов при их видении под новым углом; ухудшении ориентации в пространстве; нарушении оценки расстояния или глубины; невнимании к одной половине окружающего пространства или собственного тела. Нарушения праксиса проявляются в том, что человек не может накрыть на стол, намазать масло на хлеб, застелить постель, одеться. При расстройствах функции программирования и контроля у пациентов с поражениями лобных долей страдают любые формы повседневной, профессиональной и социальной активности, так как указанные функции служат основой для успешной произвольной регуляции деятельности человека; нередко у таких пациентов снижена критика к имеющимся у них нарушениям. Все эти и другие когнитивные нарушения (КН) существенно ограничивают повседневную активность пациентов, снижая качество жизни.
Восстановление психических функций после инсульта или травмы мозга частично может происходить спонтанно, однако, когнитивная реабилитация (КР) ускоряет восстановление и помогает человеку адаптироваться к новым условиям жизни даже при сохранившемся когнитивном дефиците.
Основные стратегии КР: 1) содействие естественному восстановлению психических функций; 2) восстановительные тренировки отдельных когнитивных функций и «реобучение» прежним повседневным навыкам; 3) обучение пациента внутренним стратегиям компенсации нарушений отдельных когнитивных функций с формированием новых стереотипов познавательной и поведенческой активности; 4) использование внешних компенсаторных устройств и посторонней помощи; 5) реорганизация и структурирование внешней среды.
Сущность компьютерных тренировок при восстановлении восприятия, памяти и внимания пациента заключается в дозированном предъявлении ему самых простых, однокомпонентных заданий. Они рассчитаны на преимущественную активацию и восстановление разных элементов психической деятельности, которые используются для осуществления более сложных форм целенаправленного произвольного поведения. Вовлечение пациента в простые, но интересные ему упражнения способствует постепенному улучшению когнитивных функций, за счет интегративного воздействия - изменение в функционировании одних структур головного мозга приводит к изменению функционирования и в других. Выполнение их позволяет больному легче заметить и осознать имеющиеся у него нарушения (например, неустойчивость или трудность переключения произвольного внимания). Необходимое условие тренировок - постепенное усложнение заданий, увеличение их объема по мере улучшения функциональных возможностей, положительная БОС и поощрение достигаемых даже небольших успехов.
Если восстановление утраченной психической функции в прежнем объеме невозможно, пациента обучают внутренним или внешним стратегиям компенсации функций. Под компенсаторными стратегиями понимают самоинициируемый порядок действий пациента для достижения желаемой цели, реализация которой иным способом затруднена из-за имеющихся у него функциональных расстройств. К внутренним способам компенсации относят простые модификации поведения (например, обращение к собеседнику с просьбой говорить медленнее), мысленные самоинструкции (например, «будь внимательнее!», «не спеши!») или более сложные когнитивно-поведенческие стратегии, облегчающие переработку информации при ее запоминании. Нейрофизиологической основой внутренних стратегий компенсации высших психических функций служит реорганизация нейрональных систем интактных областей мозга с их активизацией и вовлечением в реализацию ранее не присущих им функций. Подобная межсистемная реорганизация морфофункциональных систем мозга позволяет человеку достигать тех же целей своей деятельности, как до болезни, когда все структуры мозга были сохранны.
Чтобы перейти к автоматизированному использованию компенсаторных стратегий, пациентам необходима интенсивная практика, поэтому специалисту важно побудить их приобрести и закрепить новые навыки. Примером внутренней компенсаторной стратегии, которой часто специально обучают пациентов с нарушениями памяти, может служить стратегия «усиленного запоминания» - сознательная концентрация внимания на запоминаемой информации, изоляция от внешних помех, повторение запоминаемой информации, мысленное повторение действий или пройденного пути («остановись - подумай - вспомни действие») и реальное повторение действий (отработка навыка до автоматизма). Аналогично тому, как это делается при проведении простых восстановительных тренировок отдельных психических функций, при обучении больного внутренним компенсаторным стратегиям важны постепенное увеличение длительности, сложности и интенсивности когнитивных нагрузок и их многократность.
В последние годы КР принято начинать уже в остром периоде инсульта или травмы мозга. КР, помимо медикаментозной поддержки, направленной на стимуляцию когнитивных функций, предполагает проведение специальных занятий с пациентом по восстановлению его отдельных психических функций и повседневных навыков, но в последние годы элементы КР все чаще целенаправленно реализовывают в процессе ухода за больным, кинезотерапии и эрготерапии.
Для современного этапа КР характерно широкое внедрение новых технологий. Для восстановительных тренировок отдельных психических функций в остром периоде заболевания или травмы головного мозга за рубежом в последние годы используют компьютерные программы с наборами структурированных, стандартизированных и хорошо оформленных заданий, выбором упражнений заданного уровня сложности и длительности, предоставлением пациенту мгновенной БОС по результатам выполнения задания, доступностью в домашних условиях, пациентам с тяжелыми физическими дефектами. К недостаткам компьютерных тренировок, однако, относят невозможность тонкой дифференцировки упражнений в зависимости от индивидуальных особенностей нарушений, а также отсутствие распространения достижений, наблюдаемых в процессе занятий, на повседневную жизнь.
В целом, однотипных стандартных программ восстановления когнитивных функций и повседневных навыков не существует даже для больных с одной и той же формой поражения мозга. Реабилитационные программы составляют индивидуально на основе результатов наблюдения за пациентом, данных нейропсихологического обследования и важных для самого пациента целей.
Наряду с этим важной проблемой в когнитивной реабилитации (КР) остается оценка ее эффективности. Эти трудности связаны с отсутствием общепринятых критериев такой оценки, неоднородностью контингента поступающих на лечение пациентов в плане их возраста, характера повреждений, а также со сложностью проведения рандомизированных клинических исследований. Одни авторы результаты КР определяют по прогрессу тех навыков повседневной жизни пациентов, которые были нарушены из-за когнитивного дефицита. Другие ориентированы на полноту достижения поставленных реабилитационных целей. Третьи учитывают удовлетворенность самих пациентов результатами КР.
В зависимости от выбора критериев оценки результатов реабилитации выводы о ее эффективности и, соответственно, о необходимости повторных курсов реабилитации и их частоте, могут сильно различаться. Так, улучшение состояния отдельных нейропсихологических функций после лечения у пациентов далеко не всегда сопровождается повышением самооценки их качества жизни и расширением повседневной активности. Тем не менее, используют различные методы оценки когнитивных функций, в том числе в динамике, которые могли бы быть применимы для оценки результатов КР и вывода о продолжении курсов реабилитации.
Известно прогнозирование когнитивных нарушений (КН) на основе комплекса нейропсихологических, клинико-лабораторных параметров постинсультного пациента в раннем восстановительном периоде (RU 2721465 C1, 19.05.2020, ВМедА, RU), в том числе на основе оценки психического статуса, лобной дисфункции, результатов теста рисования часов, данных КТ мозга, уровня сывороточной концентрации матриксной металлопротеиназы-9, с расчетом линейно-дискриминантных функций. Прогностическая модель дает возможность простого, высокочувствительного и специфичного прогноза развития КН в раннем восстановительном периоде ОИИ за счет комплексной оценки нейропсихологических, лабораторных и нейровизуализационных данных, и, в соответствии с прогнозом, можно судить и о проведенной КР, и планировать повторную КР.
Оценку когнитивных функций, включая внимание, также пытались проводить с помощью ЭЭГ (RU 2749408 C1, 09.06.2021, ФНКЦ РР, RU), однако, результаты не были достаточно объективны.
Известна система компьютеризированной диагностики психологического состояния Vienna Test System (VTS, Vienna, Виенна) (https://physiomed.upacom.ru/sistemy/vienna), которая представляет собой комплект для нейроскрининга (оценка интеллекта, концентрации внимания, оперативной памяти, тест на реакцию мультистимулов).
Данная система психологического тестирования и тренинга позволяет объективно, точно и в стандартизованной форме оценивать психологические особенности личности, а также когнитивные функции с точки зрения клинической психологии и нейропсихологии (http://psychologischtesten.nl/wp-content/uploads/Catalogus-Vienna-Test-System-Neuropsychologie-SCHUHFRIED_Psychologischtesten.nl_.pdf).
Нейропсихологическую оценку используют для точной диагностики изменений работоспособности или индивидуальных черт при болезнях, влияющих на работу ЦНС. Тесты включают практически полный инструментарий для измерения базовых психических функций: внимание, память, моторика, управляющие функции, обеспечивающие надежные результаты. Тесты используют для объективного описания функциональных расстройств, в том числе, для скрининга работников определенных профессий (водителей, пилотов, железнодорожников и др.). По их результатам может быть выбран соответствующий метод лечения, в том числе с биологической обратной связью (БОС).
При этом система тестирования Vienna поддерживает администрирование как отдельных тестов, так и их наборов. Существуют различные версии (модальности) одного и того же теста (визуальные, слуховые, кроссмодальные). После выбора теста, его версий или набора тестов, ввода данных респондента запускают программу тестирования. После прохождения теста или их набора идет подсчет результатов. Компьютер обобщает исходные результаты, полученные в тестах, и проводит их сравнение с нормативными (референсными) показателями. При этом результаты респондента сравнивают со здоровым образцом, с учетом возраста, пола или образовательного уровня респондентов.
Результаты отображаются в форме справки на экране и могут быть выведены на печать в кратком виде. Экзаменатор может задать область данных на печать и вывести только те данные, которые требуются. Благодаря функции управления данными можно подготовить обзор по респондентам и выполненным тестам, что позволяет выбирать, копировать и удалять записанные данные с поиском по определенным критериям (https://www.psyfactorplus.com/schuhfried), в динамике.
Компьютеризированное представление данных и руководство процессом позволяют создать программу тренировки, адаптированную непосредственно под конкретного пациента, например, для исследования:
- внимания,
- развития зрительно-пространственной оперативной памяти,
- разделения внимания,
- фокусировки внимания,
- долговременной памяти,
- избирательного внимания,
- зрительно-моторной координации.
В целом система Виенна (компания Schuhfried) состоит из отдельных аппаратно-программных модулей, в частности:
- Vienna Test System - программа с тестами по различным направлениям психологии;
- CogniPlus - пакет программ развивающих тренингов.
Применяют систему Vienna в различных областях (клиническая психология, нейропсихология, транспортная и авиационная, спортивная и образовательная психология и др.). Например, данную систему оценки использовали для определения поведенческой невнимательности водителей после перенесенного инфаркта головного мозга (Mervi Jehkonen et al. Driving ability in stroke patients with residual visual inattention: a case study. // Case Reports Neurocase. 2012;18(2):160-6. doi: 10.1080/13554794.2011.568504. Epub 2011 Jul 26. PMID: 21787245).
Известно также использование системы Vienna у пациентов после инсультов, в частности, для изучения связи когнитивных нарушений пациентов с нарушенной функцией распознавания эмоций (Hugo P. Aben et al. High occurrence of impaired emotion recognition after ischemic stroke. // European Stroke Journal. 2020. Vol. 5(3), pp. 262-270).
В наших более ранних исследованиях систему Виенна применяли для оценки нарушений когнитивных функций у пациентов в позднем восстановительном периоде ОИИ (Кузюкова А.А., Рачин А.П., Одарущенко О.И., Нувахова М.Б., Романенко Д.Н., Евлоева З.М. Функция активного внимания у пациентов в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2021. Т.98, № 3-2, с.104. DOI: 10.17116/kurort20219803221). При этом использовали также клинико-анамнестический и психопатологический методы, оценку выраженности КН проводили по шкале MMSE. Одновременно системой компьютеризированной психологической диагностики Vienna Test system исследовали функции активного внимания при помощи теста WAFA, измеряющего время реакции на простой визуальный раздражающий материал. Раздражитель предлагался без предупреждающего сигнала и с предупреждением в звуковой и визуальной форме (внутренняя и фазовая внимательность). Изучались два параметра: среднее время реакции и величина разброса времени реакции (разница по скорости реагирования на всем временном промежутке выполнения задания), время проведения теста не превышало 10-12 мин.
В результате было установлено, что по шкале ММSЕ когнитивные нарушения (КН) имеют место у 61% обследованных, из которых у 46% - легкие (додементные) расстройства и у 15% - в степени деменции. При этом примечательно, что показатели нарушенного внимания, определяемые при тестировании с помощью системы Виенна, не всегда коррелировали со степенью тяжести КН, измеренных по шкале ММSЕ: в ряде случаев пациенты демонстрировали низкие показатели по данному параметру, тогда как функция внимания была у них достаточно сохранной. И, наоборот, нередко нормальным показателям шкалы ММSЕ и клинико-анамнестическим данным соответствовали сниженные показатели времени реакции и величины разброса времени реакции. Полученные данные демонстрируют нарушения активного внимания у подавляющего большинства пациентов (95%) в позднем восстановительном периоде ОИИ, независимо от наличия регистрируемого когнитивного дефицита по тесту MMSE. Эти нарушения внимания негативным образом отражаются и на общем функционировании пациентов.
В другой публикации соавторов предлагаемого изобретения (Кузюкова А.А., Рачин А.П., Одарущенко О.И., Нувахова М.Б., Романенко Д.Н., Евлоева З.М. Объем краткосрочной памяти у пациентов в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2021. Т.98, № 3-2, с.104-105. DOI: 10.17116/kurort20219803221) показаны результаты изучения объема памяти у пациентов в позднем восстановительном периоде ОИИ (срок с момента перенесения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) от 6 до 24 мес). Пациентам предлагали выполнить блоковый теппинг-тест для измерения актуального блокового (блочного) диапазона - объема рабочей памяти (блоковый теппинг-тест CORSI в системе компьютеризированной психологической диагностики Vienna Test System). В данном случае речь шла о рабочей памяти (РП), с помощью которой человек способен сохранять в уме информацию, с которой работает. РП или, по-другому, оперативная память позволяет комбинировать информацию, полученную от органов восприятия, с долговременной и кратковременной памятью. Термин «рабочая память» был введен Д. Миллером, Е. Галантером и К. Прибрамом. Изначально понятие рабочей памяти не было конкретизировано, поэтому его использовали Аткинсон и Шиффрин в своей модели кратковременной памяти. Однако они не сделали акцента на ее функциональной части, поэтому позднее модель была переработана. Главное отличие нового взгляда на РП заключалось в том, что кратковременная память может быть разделена на субкомпоненты, и такая система способна на сложные когнитивные действия. На данный момент многие ученые используют концепцию РП в качестве замены или расширения концепции краткосрочной памяти, делая акцент на манипулировании информацией, а не на длительности ее простого хранения.
В норме показатели блокового диапазона варьируют от 5 до 9 блоков (7+2 единиц) у лиц до 54 лет и от 4 до 8 блоков (6+2) у лиц старше 55 лет. Согласно данным, полученным нами ранее, у 37% пациентов показатели блокового диапазона были ниже нормы, у 41% - на нижней границе нормы и лишь в 22% случаев - были немного выше нижней границы нормы. Практически не встречалось пациентов с высокими показателями объема краткосрочной памяти (7 блоков и выше). При этом низкие показатели блокового диапазона (объема памяти) так же не всегда коррелировали со степенью регистрируемых КН по тесту MMSE: нередко при достаточно успешном прохождении теста MMSE пациент, однако, демонстрировал низкие показатели по объему оперативной памяти в тесте CORSI и наоборот.
Таким образом, предшествующие исследования и разработки касались как такового изучения результатов использования когнитивных тестов, в том числе в рамках работы системы Виенна, для диагностики, оценки состояния пациентов с КН после инсультов. Однако актуальным представляется разработка непосредственно параметров такой оценки, в частности, для выявления пациентов для продолжения, повторения в дальнейшем курсов КР и решения вопроса о необходимости продолжения длительной медикаментозной поддержки в виде сосудистых, нейротрофических и холинергических препаратов.
Степень тяжести КН, проявляющихся снижением праксиса, интеллектуальных способностей, регуляторных функций, существенно зависит от возраста, наличия сопутствующих заболеваний, повторных инсультов (Нувахова М.Б., Кузюкова А.А. Аспекты постинсультной реабилитации пациентов с когнитивными нарушениями. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2021. Т.98, № 3-2, с.141-142. DOI: 10.17116/kurort20219803221). В первые 3 месяца после ОИИ наблюдается существенное нарушение памяти, хотя его выраженность зависит от локализации и степени поражения головного мозга. Наиболее выраженные КН фиксируются у пациентов, перенесших повторный инсульт в том же полушарии.
От состояния внимания зависит скорость и объем усвоения информации, способность быстрого решения задач, переключения с одного действия на другое. В руководстве Schuhfried (производителя системы Виенна, VTS) отмечается, что при нарушенном внимании КР должна начинаться с тренировки именно этой функции, поскольку в данном случае тренировка других более сложных составляющих, таких как память, интеллект, может оказаться неэффективной и даже ухудшить состояние пациента.
В VTS имеется целый ряд тестов для оценки различных форм внимания: сфокусированное, разделенное, избирательное, пространственное внимание, внимательность и бдительность (это различные варианты тестов WAF системы Виенна). Оцениваются зрительные, слуховые и кроссмодальные (т.е. одновременно слуховые и зрительные) формы восприятия - средняя скорость реакции на стимул и величина разброса времени реакции на протяжении времени выполнения задания. Большой разброс в показателях времени реакции (от минимума до максимума) свидетельствует о неустойчивости внимания пациента, неспособности длительно удерживать его, т.е. о повышенной утомляемости, истощаемости психических процессов. Каждому тесту на восприятие и внимание системы Виенна в Cogniplus соответствует своя программа, направленная на тренировку соответствующей формы внимания и оценку ее функции. Тренировочные программы выполнены в игровой форме и гибко подстраиваются под способности пациентов: при быстром и правильном выполнении задания автоматически происходит переход на более сложные уровни того же теста. При ухудшении показателей в динамике или возникновении затруднений программа переводит пациента на более легкий уровень тренировки. Для эффективной реабилитации рекомендуют ежедневные тренировки по 45 мин ежедневно с перерывами на 2 дня через каждые 5 дней.
Внимание - сосредоточенность деятельности субъекта в данный момент времени на реальном или идеальном объекте (предмете, событии, образе, рассуждении и т.д.). Оно может оказывать влияние на формирование или реализацию других познавательных процессов (памяти, мышления, восприятия).
Под распределением внимания понимают субъективно переживаемую способность удерживать в центре внимания определенное число разнородных объектов одновременно (Leclercq M., Zimmermann P., 2000). Именно эта способность позволяет совершать сразу несколько действий, сохраняя их в поле внимания (Берхин Н. Б., Спичак С. Ф., 1972). В основе данного свойства два разных механизма: одновременная обработка нескольких источников ввода, одновременное выполнение множества различных задач (Leclercq M., Zimmermann P., 2014).
Выявление и оценивание показателей распределения внимания может помочь с оценкой уровня когнитивных функций. При этом способность человека распределять внимание на разные подзадачи, предъявляемые в исследованиях, зависит от ряда факторов: связь между задачами (сходство), сложность задач и индивидуальный опыт (Eysenck M., Keane M., 1995). Для изучения распределения внимания обычно используют стандартную парадигму с двумя задачами, где испытуемому предлагают быстро реагировать на два разных предмета, отображаемых среди разных стимулов (чаще разномодальных: зрительных и слуховых). Производительность измеряется двумя переменными: временем реакции и количеством правильных ответов (Giguere G., Lacroix G. L., 2010). Алпорт (Allport D. A., 1993) отмечает объединение нескольких ресурсов для каждой сенсорной модальности, которые позволяют одновременно выполнять несколько задач, когда они используют разные модальности. Производительность снижается, когда два задания подразумевают участие ресурсов, исходящих из одной модальности, поскольку тогда внимание необходимо будет постоянно переключать между конкурирующими задачами (Tombu M, Jolicoeur P., 2005).
В практике для оценки внимания используют нейропсихологические инструменты в виде когнитивных тестов (бумажные и компьютерные) и шкал. Однако оценка результатов КР путем длительных исследований всех многочисленных составляющих функции внимания представляется не всегда оправданной, тем более у быстро истощаемых пациентов, перенесших инсульт.
Как показано ранее, оценка функции активного внимания и объема оперативной памяти, при небольшой затратности этих тестов и простоты выполнения, выявляют более тонкие нарушения когнитивных функций, которые нельзя точно диагностировать при помощи общеизвестных, рутинно применяемых шкал, таких, как MMSE, МоСА. Тогда как своевременная диагностика способствует более раннему началу лечения, что является очень важным для пациентов с КН - чем раньше у таких пациентов выявлено нарушение когнитивных функций и начато лечение, реабилитация, тем больше возможностей сохранить их интеллект.
По мере регулярных тренировок у пациентов в той или иной степени улучшаются показатели - снижается среднее время реакции на стимулы, уменьшается величина разброса времени реакции; при невозможности изначально выполнять тренировку больше 10-20 мин в силу утомляемости пациента в дальнейшем отмечается повышение выносливости - способности тренироваться более длительное время (что приводит к уменьшению величины разброса времени реакции).
По окончании курса тренировок (обычно 5-10 сеансов) результаты повторного диагностического тестирования показывают изменение показателей скорости реакции и величины разброса времени реакции (батарея тестов на внимание WAF), а также объема пространственной рабочей памяти (тест CОRSI).
В связи с этим, у нас возникло предположение, что показатели результатов тестов на внимание и рабочую (оперативную) память у постинсультных пациентов можно рассматривать в качестве скрининговых результатов проведенной КР при различных КН в целом у постинсультных пациентов, что дало бы возможность планировать необходимость дальнейших курсов реабилитации и оценить необходимость длительного продолжения сосудистой, нейтротрофической, холинэргической медикаментозной терапии.
Важно отметить универсальность такой возможности. Например, наряду с тестами системы Vienna, приемлемой как для пациентов с легкими КН, так и с их тяжелой степенью, а также для пациентов с нарушением функций верхних конечностей и речевыми нарушениями, возможно использовать и другие тесты на активное внимание и объем оперативной памяти (например, обычные таблицы Шульте, тест Цезаря, систему Cogni-fit (https://www.cognifit.com/ru/science/cognitive-skills/working-memory) и другие, см., например: Психологический практикум по изучению внимания. Метод. указания для преподавателей. Н. Новгород. ННГАСУ. 2014. 53 с.). Важным здесь представляется непосредственно сам набор необходимых показателей для тестирования: активное внимание, разброс времени реакции на стимул, блоковый диапазон (объем оперативной памяти).
Исследование зрительно-пространственной рабочей памяти может быть проведено с помощью прототипа компьютерной версии теста CORSI - теста «Задача Корси» (Corsi block test): экспериментатор прикасается к кубикам в определенной последовательности, а пациент должен ее повторить (Alloway et al., 2009). Еще одним методом диагностики является Self-Ordered Pointing task (Petrides, 1995) - пациенту предлагают от 3 до 12 предметов (линии, абстрактные рисунки или коробочки с вознаграждением внутри), просят его коснуться одного предмета, другого и далее в любом порядке коснуться всех предметов. Ошибкой считается, если пациент указывает на предмет, который он уже ранее выбирал. Тест Корси, а также тест Spatial Working Memory, где пациент должен запоминать расположение одинаковых по цвету и размеру квадратов, представлены, например, в компьютерной батарее нейропсихологических тестов CANTAB (Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery) (CANTABeclipseTM, 2006).
Для оценки рабочей памяти также может быть использована известная шкала памяти (Векслера), представляющая собой тестовую батарею из серии заданий для исследования отдельных мнестических функций, в частности субтест воспроизведение рядов цифр в прямом и обратном порядке. Разработана Д. Векслером в 1946.
Достоинством этой шкалы является возможность количественного измерения кратковременной и долговременной памяти, словесно-логической, визуальной и ассоциативной репродукции. Наряду с измерением многих показателей в этой компактной и удобной для проведения методике предусмотрен охват широкого возрастного диапазона испытуемых (см., также Ржанова И.Е., Алексеева О.С., Фоминых А.Я., Паршикова О.В. Индекс рабочей памяти как один из основных показателей теста Векслера для дошкольников. // Психологические исследования, 2018, 11(57), С. 8. http://psystudy.ru. Адрес статьи: http://psystudy.ru/index.php/num/2018v11n57/1529-rzhanova57.html). В нашем способе можно использовать субтест шкалы Векслера, предназначенный для оценки рабочей памяти. При этом для оценки достаточно сравнения полученных баллов до и после проведения реабилитации, т.е. существенным является именно относительное увеличение объема зрительной (пространственной) рабочей памяти в процессе реабилитации, а не соответствие нормам как таковое.
Для исследования функции активного внимания могут быть применены, помимо автоматизированных систем типа Виенна, обычные таблицы Шульте со случайно расположенными объектами, обычно числами или буквами. Первоначально данные таблицы были разработаны для исследования свойств внимания немецким психиатром и психотерапевтом Вальтером Шульте. Простейшая таблица представляет собой квадратный лист бумаги шириной с книжную страницу, условно разделенный на 25 одинаковых квадратных ячеек (5 рядов на 5 столбцов), в которые шрифтом обычного книжного размера беспорядочно вписаны числа от 1 до 25.
Таблицы Шульте представляли собой набор цифр (от 1 до 25), расположенных в случайном порядке в клетках. Пациент должен был показать и назвать в заданной последовательности (как правило, возрастающей от 1 до 25) все числа. Предлагались подряд пять неидентичных таблиц Шульте, в которых числа были расположены в различном порядке. Психолог регистрировал время, затраченное пациентом на показывание и называние всего ряда чисел в каждой таблице по отдельности. Отмечали следующие показатели:
1) превышение нормативного (40-50 сек) времени, затраченного на показывание и называние ряда чисел в таблицах;
2) динамику временных показателей в процессе обследования по всем пяти таблицам.
По результатам данного теста возможны были следующие характеристики внимания пациента. Внимание с достаточной концентрацией - если на каждую из пяти таблиц Шульте пациент затрачивает нормативное время (среднее время прохождения теста здоровым испытуемым). Внимание недостаточно концентрировано, если на каждую из таблиц пациент тратит больше, чем нормативное время. Внимание пациента устойчиво, если не наблюдается выраженных временных различий при подсчете чисел в каждой из таблиц. Внимание является неустойчивым, если имеются выраженные колебания получаемых результатов по всем таблицам без увеличения времени, затрачиваемого на каждую последующую таблицу. Внимание истощаемо, если время прохождения теста увеличивается по сравнению с нормативом. Нормативами для взрослых испытуемых в данном случае можно считать:
25-35 cек - высокие показатели внимания;
35-45 cек - средние;
45-55 cек - низкие;
более 55 сек - нарушения внимания.
Тестовыми показателями при исследовании внимания по таблицам Шульте также являются:
1. Скорость реакции выбора (СРВ) - время поиска одного числа таблицы. Время поиска каждого числа приводится в протоколе тестирования. Статистические показатели: среднее (среднее арифметическое СРВ); стандартное отклонение (среднее отклонение от СРВ в направлении более низких и более высоких значений); коэффициент вариации (степень изменчивости СРВ, выраженная в процентах); ошибки (количество неправильно указанных чисел).
2. Общее время по таблицам. Статистические показатели: общее время выполнения заданий по каждой таблице и по всем таблицам вместе (сек.); среднее общее время по одной таблице; стандартное отклонение общего времени выполнения по одной таблице; стандартная ошибка среднего (степень точности измерения).
3. Интегральная оценка тестовых показателей. Статистические показатели: коэффициент врабатываемости - отношение общего времени выполнения задания по первой таблице к среднему общему времени по всем таблицам; коэффициент утомляемости - отношение общего времени выполнения задания по последней таблице к среднему общему времени по всем таблицам; коэффициент избирательности - среднее время поиска одного числа (общее время по всем таблицам, поделенное на общее количество всех чисел по всем таблицам); коэффициент неустойчивости - отношение стандартного отклонения к среднему времени по таблице.
При анализе статистических показателей следует учитывать, что хронометрические показатели времени реакции человека характеризуются наличием значимой положительной асимметрии - в системе факторов, детерминирующих значение измеряемого показателя, преобладают факторы, действующие в одном направлении - в сторону повышения показателя. Испытуемый не может выполнить задачу быстрее определенного минимально необходимого периода, но может существенно долго задерживаться.
Для оценки результатов сравнивают время, затрачиваемое пациентом на каждую таблицу, или в пределах одной таблицы сравнивают показатели деятельности пациента за определенные промежутки времени. Важно установление равномерности темпа выполнения задания. Обычно здоровые люди ведут поиск чисел в таблицах равномерно, иногда наблюдается даже ускорение темпа реакций в следующих таблицах. При неравномерном поиске стоит уточнить характер этого - указывает ли это на повышенную истощаемость или на запоздалую врабатываемость. Важное значение имеет так называемая «кривая истощаемости», объективно характеризующая тип астении.
При нарушениях умственной работоспособности время, затрачиваемое на поиск чисел, по сравнению с нормативом сильно увеличено. При поиске числа, как правило, в нормально быстром темпе, пациент внезапно «теряет» следующее по очередности число, т.е. «смотрит на него, но не видит», утверждая иногда, что этого числа там вообще нет. То есть замедленный темп выполнения теста в реальности является следствием крайней неравномерности темпа отдельных выполняемых пациентом операций.
Таблицы Шульте обладают равной степенью трудности, они почти не запоминаются, и поэтому в процессе исследования их можно использовать многократно, повторно. Примерное время одного тестирования составляет 5-15 мин. Анализ результатов проводит психолог.
Вариантом является таблица Шульте-Платонова, где в зависимости от методики и выявляемых отклонений подсчет отдельно арабских и римских цифр производят в прямом или обратном порядке, либо их сочетания (1, XXIV, 2, XXIII, … 24, I, 25).
Используют и двухцветную таблицу Шульте-Горбова (цифры, фон клеток и их сочетание) для обследования отвлечения, переключения, распределения, сосредоточенности внимания пациента. Данные тесты позволяют также определить работоспособность (врабатываемость и истощаемость), наличие или отсутствие расстройств внимания, одновременно развивая внимание и волю.
В частности, при исследовании работоспособности (эффективности работы, степени врабатываемости, психической устойчивости) по методике Козыревой А. Ю., тест проводят на 5 таблицах Шульте 5×5 ячеек с разным расположением чисел от 1 до 25 на каждой. Оценивают число допущенных ошибок (пропуска числа) и время, затраченное на то, чтобы найти каждое последующее число в таблице, а также время, затраченное на прохождение каждой таблицы, динамику допускаемых ошибок и времени всего обследования.
При тестировании расстояние от таблицы до глаз должно быть таким же, как и при чтении книги (30-35 см). Перед началом работы взгляд фиксируют в центре таблицы и не сдвигают. Находить числа нужно в возрастающем порядке от 1 до 25, без пропусков, максимально возможно быстро, без проговаривания чисел про себя или вслух. Важно избегать перемещений взгляда, но искать числа лишь периферическим зрением.
Оценка нарушений внимания может осуществляться и при помощи ЭЭГ метода с вызванными когнитивными потенциалами Р300, однако, она требует дополнительного оборудования, специально обученного персонала и более затратна по времени и стоимости.
Каким бы ни был проводимый тест на память и внимание, для предлагаемого нами способа важным представляется лишь сам принцип количественной оценки в динамике средних значений времени реакции и величины его разброса, а также объема оперативной (рабочей) пространственной памяти - и на основании относительного улучшения или отсутствия изменений этих показателей в их сочетании можно сделать достаточно точный и объективный вывод об эффективности проведенной КР у конкретного пациента, в том числе о необходимости продолжения соответствующего медикаментозного сопровождения для предотвращения/замедления прогрессирования когнитивных нарушений и частоте последующих курсов КР.
Технический результат: способ позволяет точно оценить уровень имеющихся когнитивных нарушений (КН) и эффективность проведенной когнитивной реабилитации у пациентов после ишемического инсульта, в том числе помочь в решении вопроса о необходимости для конкретного пациента дополнительного медикаментозного сопровождения, направленного на предотвращение/замедление прогрессирования когнитивных нарушений, при небольших временных затратах. Причем такая оценка является универсальной, поскольку учитываются относительные изменения двух когнитивных функций - объема рабочей памяти и активного внимания, независимо от характеристики самих тестов: могут быть использованы как компьютерные варианты тестов, так и тестирование соответствующей функции внимания и памяти в бумажном варианте.
Для достижения данного технического результата нами предложен способ выявления пациентов, нуждающихся в продолжении курсов когнитивных тренировок на фоне медикаментозной поддержки, после перенесенного острого ишемического инсульта (ОИИ). Способ включает проведение когнитивных тренировок и тестирование когнитивных функций до начала и по окончании курса когнитивной реабилитации (включающего сами когнитивные тренировки и медикаментозную терапию вазоактивными, нейтротрофическими и холинергическими средствами, направленную на стимуляцию когнитивных функций). При этом первоначально до начала и после окончания курса когнитивной реабилитации проводят с помощью тестирования исследование комплекса следующих когнитивных функций пациента:
- исследование объема оперативной памяти;
- исследование функции активного внимания путем определения среднего за тест времени реакции на стимул и величины разброса значений времени реакции.
Считают проведенную когнитивную реабилитацию эффективной и медикаментозную терапию вазоактивными, нейтротрофическими и холинергическими средствами, направленную на стимуляцию когнитивных функций, далее не показанной, если по окончании курса когнитивной реабилитации, по сравнению с имевшим место до его начала, диагностируют уменьшение нарушенных показателей среднего времени реакции не менее чем на 25% в сочетании с уменьшением не менее чем на 15% величины разброса значений времени реакции в случаях их первоначального отклонения от нормы и в сочетании с увеличением объема оперативной памяти - расширением блочного диапазона не менее чем на 1 единицу.
Если же данные параметры после курса когнитивной реабилитации не достигаются, то пациент продолжает медикаментозную терапию вазоактивными (сосудистыми), нейтротрофическими и холинергическими средствами, направленную на стимуляцию когнитивных функций, на фоне чего проводят повторный курс когнитивных тренировок не позднее чем через 3 месяца по окончании предыдущего.
Для оценки объема оперативной памяти - блочного диапазона проводят блоковый теппинг-тест с помощью компьютерной системы диагностики, а для оценки активного внимания с определением среднего времени реакции и величины разброса значений времени реакции - тест WAFA с помощью той же системы диагностики.
При использовании визуальных и слуховых модальностей (т.е. использовании более одной модальности теста) в тесте WAFA для расчетов используют средние значения полученных при этом показателей времени реакции и величины разброса значений времени реакции.
В предлагаемом нами способе в качестве средств КР у пациентов использовали упомянутые группы медикаментозных средств и когнитивные тренировки как на системе Виенна, так и занятия с помощью дидактических материалов: таблицы Шульте, теста «Задача Корси» (Corsi block test), варианты тестов на воспроизведение рядов цифр (субтест Весклера на рабочую память), Self-Ordered Pointing task, в т.ч. компьютерные, онлайн-варианты тестов, выбор которых зависит от состояния пациента, поскольку при невозможности для него пользования компьютерной мышью, ему приходится предлагать другие варианты тестирования.
Тренировки с использованием компьютерной системы когнитивной реабилитации CogniPlus обычно включали 10 сеансов - тренинга, направленного на улучшение функций активного внимания, общей выносливости, скорости реакции, объема оперативной пространственной памяти, с постепенным усложнением программы тренировок и возможным увеличением времени сеансов (в случаях изначальной повышенной утомляемости пациента) - от 15-20 мин первоначально, до 45 мин.
Дополнительно пациенты получали, в соответствии с клиническим протоколом, базовый курс физической реабилитации после инсульта (согласно действующим клиническим рекомендациям), в соответствии с имеющимися у пациента физическими нарушениями (ЛФК, роботизированная механотерапия, преформированные физические факторы, в т.ч. магнитотерапия, бальнеотерапия и др.).
Оценку активного внимания на системе Виенна проводили с помощью теста WAFА - направленного на оценку бдительности (https://asystems.as/wp-content/uploads/2018/05/Katalog_Vienna-Test-System_en.pdfе. С.115-117). Бдительностью (активное внимание), оценка которой и предлагается в качестве критериальной в заявляемом способе, называют способность устойчиво фокусировать внимание на длительные промежутки времени на одном или нескольких источниках информации, а также следить, распознавать и реагировать на незначительные изменения поступающей информации. Релевантные стимулы при этом предъявляют только через непостоянные промежутки времени, а также с очень низкой частотой относительно нерелевантных стимулов. В тесте можно измерить как визуальную бдительность, так и слуховую. Таким образом, бдительность отражает постоянную готовность реагировать на внезапные ситуации или опасность (активное внимание), и измеряют ее при помощи WAFА теста (в системе Виенна). Респонденту монотонно предъявляют визуальные и слуховые стимулы, которые случайным образом иногда слегка уменьшают свою интенсивность. Задача респондента - корректно реагировать на эти случайные изменения, общее число которых составляет примерно 5% от общего количества стимулов. WAFA измеряет время реакции (и его средние значения) в ответ на простой визуальный или слуховой стимульный материал, а также показывает величину разброса времени реакции, которая дает представление об утомляемости пациента в процессе тестирования. То есть заложенный в программу тестирования процесс стандартизации позволяет дополнительно измерять параметры усталости пациента. Стимул при этом представлен либо с предупреждающим сигналом, либо без него в той же стимульной модальности, либо в противоположной (внутренняя и фазическая (фазная) бдительность). В тесте возможно использование короткой формы кроссмодального субтеста (фазической) с предъявлением визуальных и слуховых стимулов и других.
Во всех тестах на внимание (WAF) можно учитывать среднее время реакции и различные типы ошибок. Для большинства переменных также проводят сравнение норм, в результате чего получают процентильные ранги и T-баллы. Учитывая короткое время тестирования, надежность (альфа Кронбаха), как и валидность, полученная для всех тестов WAF, считается достаточно высокой.
Общая длительность исследования по батарее WAFА тестов на внимание обычно невелика, в то же время прохождение всех блоков теста для некоторых пациентов после инсультов весьма нагрузочно. Небольшое время может потребоваться, если пациента тестируют по стандартным таблицам Шульте (в бумажном варианте), который в ряде случаев использовался нами в рамках данного изобретения в качестве альтернативы тестам WAFA: использовали 5 черно-белых таблиц квадратной формы, на которых в случайном порядке размещены числа от 1 до 25. Обследуемый находится на таком расстоянии от таблицы, чтобы видеть ее целиком. Дают инструкцию отыскивать числа по порядку, указывая и называя их вслух. При этом фиксируют время, затраченное на каждую таблицу (с помощью секундомера, или компьютерной программы, соответственно), и допущенные ошибки. Среднее время выполнения задания по одной таблице в норме составляет 40-50 сек. У пациентов после инсульта оно заметно больше.
Темп выполнения задания здоровыми людьми обычно равномерный, поэтому существенное значение имеет анализ скоростных особенностей выполнения задания. Снижение темпа к концу исследования указывает на истощаемость умственной работоспособности пациента. Пропуск чисел, показ вместо одной цифры другой свидетельствует о недостаточной концентрации внимания, а нарастание количества ошибок в трех последних таблицах говорит о снижении, истощаемости умственной работоспособности. О ней же свидетельствует и увеличение величины разброса времени реакции пациента на предъявляемые стимулы в тесте WAFA.
По результатам выполнения каждой таблицы дополнительно может быть построена «кривая истощаемости (утомляемости)», отражающая устойчивость внимания и работоспособность в динамике. Она позволяет определить характер астенического состояния. При гиперстеническом варианте кривая истощаемости имеет достаточно высокий начальный уровень, с последующим резким спадом, при гипостеническом варианте - невысокий исходный уровень с постепенным снижением.
Основными показателями считают время выполнения и количество ошибок отдельно по каждой таблице. Однако можно высчитать и среднее время реакции пациента на стимулы с подсчетом величины разброса значений времени реакции на каждый стимул (число в таблице), характер которой и говорит о работоспособности респондента. В случае использования нескольких вариантов тестов для расчетов используют средние значения получаемых результатов. Главное, чтобы до и после реабилитации для оценки одной и той же функции или модальности использовались одинаковые виды тестов, чтобы сравнение их результатов было корректным. Абсолютные же значения зависят от характера самого конкретного теста и, соответственно, различных параметров конкретного пациента (возраст, образование, степень имеющихся нарушений и др.).
Таким образом, динамическое и относительное сравнение результатов именно этих выборочных тестов (направленных на оценку активного внимания и объема оперативной памяти) до и после проведенной КР представляется нам подходящим для оценки ее эффективности у пациентов после ОИИ и выявления пациентов, требующих в последующем проведения курсов когнитивных тренировок на фоне медикаментозной поддержки.
Сроки стационарной реабилитации пациентов составляли 10-14 дней, амбулаторный прием с контрольным обследованием проводили через 3-6 месяцев.
В качестве дополнительных - сравнительных с предлагаемыми в способе - параметров оценки результатов КР и назначения последующих ее курсов рассматривались: улучшение показателей по шкале качества жизни при инсульте, ряда показателей когнитивной и двигательной сферы, уменьшение выраженности степени хронического утомления и выраженности тревожно-депрессивных эмоций (госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, шкала степени хронического утомления А.Б. Леонова и И.В. Шишкина), снижение уровня реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина, нормализация когнитивных функций (память, внимание) по тесту Mini Mental State Exаmination (MMSE).
Исследование проводили на базе ФГБУ «НМИЦ реабилитации и курортологии» Минздрава России в 2018-2021 гг. Всего в исследовании участвовало 60 пациентов (ср. возраст - 60,0±1,25 лет, в т.ч. женщин - 36, мужчин - 24), перенесших ишемический инсульт в сроки от 6 месяцев до 2 лет (в среднем - 1,2±0,12 года от момента возникновения ишемического инсульта).
Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст пациентов 45-70 лет, добровольное информированное согласие после перенесенного ОИИ в сроки от 6 мес до 2 лет.
Критериями невключения являлись:
- нейровизуализационные признаки опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы сосудов,
- тяжелая общесоматическая патология,
- острые инфекционные заболевания,
- психические заболевания с симптомами острого психического расстройства, шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства, болезнь Альцгеймера, тяжелая деменция, выраженные расстройства поведения и социальной адаптации,
- эпилепсия или признаки судорожной готовности на ЭЭГ.
На этапе скрининга все пациенты проходили комплексное общеклиническое, неврологическое и дополнительное исследование, включая методы оценки тяжести постинсультных изменений (индекс мобильности Ривермид, шкала инсульта NIHSS, оценка качества жизни при инсульте, функциональная оценка ходьбы с использованием шкалы (Dynamic Gait Index), функциональная оценка состояния равновесия с использованием шкалы Берга (шкалы Berg Balance Scale)), оценки эмоционального состояния (Госпитальные шкалы тревоги и депрессии), оценки когнитивных функций: опросник мини-исследования когнитивного состояния (шкала Фольштейна), оценка активного внимания (тест WAFA с учетом среднего времени реакции и величины разброса времени реакции) и объема рабочей памяти (блоковый диапазон по блоковому теппинг-тесту Corsi) при помощи системы Виенна, часть пациентов проходила тестирование с помощью таблиц Шульте и субтеста на рабочую память шкалы Векслера (тест повторения цифр в прямом и обратном порядке).
Пациенты распределялись на две группы:
- контрольная (без специфических психологических, когнитивных воздействий), n=30,
- группа когнитивных тренингов (КТ), n=30.
В процессе исследования результаты тестирования системой Виенна отображались на экране в понятном для пользователя виде, сохранялись в картотеке базы данных респондента и могли быть обработаны в наиболее распространенных программах для выполнения статистических расчетов (Excel, SPSS и др.) и распечатаны. На фигурах для наглядности представлены примеры части отчетов по исследованию результатов тестов WAFA у пациентов данной группы:
Фиг.1. Пример части отчета по тесту WAFA с использованием нескольких его модальностей в системе Виенна - показатели времени реакции и величины разброса времени реакции находятся в диапазоне нормы либо в близкой к ней пограничной зоне.
Фиг.2. Пример части отчета по тесту WAFA с использованием нескольких его модальностей в системе Виенна - графическое представление показателей активного внимания - тот же пациент, что и в фиг.1: точки - реакции на регистрируемый стимул приближаются к ровной линии, что свидетельствует о достаточно хорошем удержании внимания и низкой отвлекаемости.
Фиг.3. Пример части отчета по тесту WAFA с использованием нескольких модальностей в системе Виенна - выраженные нарушения функции внимания, имеет место повышенная утомляемость, из-за которой третий блок заданий остался невыполненным.
Фиг.4. Пример части отчета по тесту WAFA с использованием нескольких модальностей в системе Виенна - тот же пациент, что и в фиг.3: графическое представление выраженного увеличения времени реакции и величины разброса времени реакции, пациент сильно утомляем, не удерживает внимание, отказался от выполнения третьего блока заданий.
При проведении теста WAFA оценивали функцию активного внимания, в частности, такие его показатели, как скорость реагирования на стимул (среднее время реакции с учетом всех вариантов проводимых у конкретного пациента тестов WAFA), где стимул предъявляли испытуемому с определенной периодичностью на протяжении 5 мин, и величину разброса времени реакции (разница во времени реагирования на предъявляемые стимулы - максимального и минимального времени реакции на стимулы).
Учет этих двух показателей позволяет выявить нарушения функции активного внимания - замедление скорости реагирования и сложность удержания активного внимания, связанного с повышенной утомляемостью и истощаемостью пациента (что определяется значением величины разброса времени реакции на стимул).
Тест CORSI в системе Vienna Test System оценивал способность испытуемого удерживать определенный объем визуально предъявляемой оперативной информации. Для этой цели использовали блоковый диапазон в различных последовательностях, которые надо запоминать. Диапазон постепенно увеличивался по мере правильного выполнения заданий, до тех пор, пока испытуемый не начинал делать ошибки. Чем выше показатели блокового диапазона, тем лучше функционирует рабочая память.
Как и другие методики из вышеперечисленных (для оценки состояния различных функций пациента, включая двигательные, качества жизни, эмоциональное состояние), тесты WAFA и CORSI предъявляли испытуемым двукратно: до начала реабилитационных мероприятий и после их завершения. Соответственно, аналогичным образом использовали и упомянутые бумажные варианты тестов на внимание и память - для 6 пациентов, которые в силу ограниченных физических возможностей не смогли пройти диагностическое тестирование на системе Виенна.
Ниже приводим подробные данные по двум исследуемым группам пациентов в процессе курса реабилитации.
Для целей заявляемого способа изучены 60 пациентов, которые были распределены на две группы методом простой рандомизации в зависимости от применяемого реабилитационного комплекса. Оценку когнитивных функций до и после проводимой реабилитации проводили у пациентов обеих групп - группа контроля К (1-я группа, n=30), группа когнитивной реабилитации КР (2-я группа, n=30).
1-я группа - пациенты (группа контроля, n=30, в т.ч. 12 мужчин, 18 женщин, ср. возраст - 61,1±1,07 лет), у которых проводили комплекс реабилитации с учетом нарушенных функций (базовая программа реабилитации): упражнения на растяжение (стретчинг), мобилизацию, сенсорную стимуляцию для улучшения функционирования верхних конечностей, использование ортезов или статических регулируемых туторов, антиспастического комплекса позиционирования паретичных конечностей, электростимуляцию мышц запястья, предплечья и плеча с целью улучшения функциональной активности верхней конечности, обеспечение потребности в технических средствах реабилитации, таких как трость, костыли или инвалидное кресло-коляска, комплексную программу коррекции постинсультного спастического мышечного гипертонуса, включающую несколько технологий (кинезиотерапия, массаж, ортезирование, физиотерапевтические методики). Также у пациентов этой группы применяли повторную, прогрессивно адаптированную, целевую и целенаправленную тренировку верхних конечностей и туловища с целью усиления двигательного контроля и восстановления сенсомоторной функции паретичных конечностей руки; аэробные низкоинтенсивные циклические упражнения для увеличения толерантности к нагрузкам, улучшения функций сердечно-сосудистой системы и снижения риска повторного церебрального инсульта; использование целенаправленных тренировок и тренировок с большим количеством повторов движения, силовых тренировок с возможностью выполнения произвольных движений; проведение тренировок по улучшению персональных навыков повседневной активности, направленных на тренировку баланса (упражнения «сидеть-стоять»). Продолжительность курса такой реабилитации составила 12-14 дней. При этом направленных когнитивных тренировок у пациентов данной группы не проводилось, однако, они принимали по показаниям вазоактивные, нейротрофические препараты.
В следующей группе пациентов, перенесших ишемический инсульт, изучалось лечебное действие программы когнитивных тренингов (КТ) на фоне базовой программы реабилитации, которая применялась и в контрольной группе, в том числе, соответствующей медикаментозной терапии.
2-я группа - пациенты (группа когнитивной реабилитации, n=30, в т.ч. 12 мужчин, 18 женщин, ср. возраст - 58,6±1,51 лет), у которых проводился комплекс, включающий упомянутую выше базовую программу реабилитации в комбинации с программой когнитивного тренинга в исполнении компьютерной системы когнитивной реабилитации (Schuhfried Gmbh, Австрия) - 24 человека из общего числа данной группы проходили тестирование активного внимания и объема оперативной памяти при помощи компьютерной системы диагностики Vienna Test System, а 6 человек - с помощью вариантов бумажных тестов (таблицы Шульте, тест Векслера на рабочую память).
У пациентов 2-й (основной) группы в процессе курса реабилитации проводили когнитивные тренинги CogniPlus продолжительностью от 15 до 45 мин на каждом занятии, 5 дней в неделю в режиме «5 дней - 2 дня перерыв - 5 дней». Курс составил 10 сеансов когнитивной реабилитации (КР).
Статистический анализ и оценку достоверности полученных результатов проводили с использованием методов вариационной статистики. Данные обрабатывались в программах MS Excel 2007-2013, IBM SPSS Statistics for Windows v.26.0, с помощью однофакторного дисперсионного и дискриминационного анализа. Предварительно каждая выборка проверялась на соответствие закону нормального распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова или Шапиро-Уилка. Для представления данных, имеющих нормальное распределение, использовалось среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). При описании ненормально распределенных показателей использовали медиану и интерквантильный размах Ме (25-ый и 75-ый процентили). С использованием критерия Стьюдента (t) оценивали достоверность различий средних значений двух независимых групп с нормально распределенными данными. Для оценки достоверности различий между процентными долями двух выборок, в которых зарегистрирован интересующий признак, применялся метод ϕ-углового преобразования Фишера. При сравнении двух групп качественных признаков использовали критерий Манна-Уитни, нулевая гипотеза отклонялась при получении достоверных различий. При сравнении более двух совокупностей качественных признаков рассчитывали H-критерий Краскела-Уоллиса.
Из 60 обследованных пациентов по шкале ММSЕ у 19 регистрировались нормальные показатели (32%), тогда как у остальных 41 (68%) - когнитивные нарушения (у 34 (46%) легкие когнитивные нарушения (ЛКР) и у 7 (12%) - умеренные (УКР)).
Вне зависимости от групповой принадлежности проведенное исследование показало, что у половины пациентов с нормальными показателями по шкале ММSЕ, при обследовании в рамках предлагаемого способа имеет место увеличение времени реакции, превышающее норму, у подавляющего большинства пациентов (7/8) величина разброса времени реакции превышала нормальные показатели, что свидетельствовало в пользу нарушения функции внимания - сложности длительно удерживать внимание на одном уровне) и лишь у 1/8 из этих пациентов регистрировали нормальные показатели величины разброса времени реакции.
Как показали результаты наших исследований, у пациентов контрольной группы (1-ая группа), получавших только базовую программу реабилитации, статистически достоверных отличий при оценке тяжести постинсультных изменений нами отмечено не было. Это касается оценки динамики индекса Ривермида, шкалы инсульта NIHSS, оценки качества жизни при инсульте, функциональной оценки ходьбы с использованием шкалы Dynamic Gait Index и функциональной оценки состояния равновесия с использованием шкалы Берга (Berg Balance Scale), хотя отмечалась положительная динамика представленных показателей (табл.1). Однако достоверно было установлено улучшение когнитивных функций по опроснику мини-исследования когнитивного состояния (шкале Фольштейна). Так, перед курсом базовой программы реабилитации общий балл по данной шкале составил 27,0±0,40 баллов, а к окончанию курса отмечалось статистически значимое улучшение данного показателя (соответственно - 28,2±0,42, при Р≤0,05).
Таблица 1. Оценка тяжести постинсультных изменений.
Критерии
(визит 1)До лечения
(визит 2)В конце курса
Индекс мобильности Ривермид (баллы)
12,0±0,48
12,6±0,39
Шкала инсульта NIHSS
4,8±0,54
4,4±0,52
Оценка качества жизни при инсульте
196,8±7,28
208,5±9,18
Опросник мини-исследования когнитивного состояния (шкала Фольштейна)
27,0±0,40
28,2±0,42*
Функциональная оценка ходьбы с использованием шкалы (Dynamic Gait Index)
13,0±1,38
14,2±1,66
Функциональная оценка состояния равновесия с использованием шкалы Берга (Berg Balance Scale)
37,9±2,05
38,2±2,34
Примечание: * - статистически достоверное отличие между группами, р≤0,05.
При анализе эмоционального состояния пациентов, проходивших курс базовой программы реабилитации (1-я группа) отмечалась положительная тенденция улучшения общего фона настроения, полученные результаты указывали на статистически достоверное уменьшение выраженности тревоги в процессе курса реабилитации (соответственно 5,1±0,68 и 3,1±1,48 баллов - до и после лечения (табл. 2).
Таблица 2. Оценка эмоционального состояния.
Критерии
(визит 1)До лечения
(визит 2)В конце курса
Госпитальная шкала тревоги
5,1±0,68
3,1±1,48*
Госпитальная шкала депрессии
5,3±0,95
4,3±1,07
Примечание: * - статистически достоверное отличие между группами, р≤0,05
Важно подчеркнуть, что у пациентов, получавших курс лишь базовой реабилитации (1-я группа), достоверно отмечено улучшение показателей когнитивных функций по шкале Фольштейна (табл. 1). Однако по результатам оценки более информативными методами Венской системы диагностики (Виенна) достоверных отличий между группами до и после лечения по времени реакции, величине разброса значений времени реакции и блоковому диапазону (по тесту Corsi) нами получено не было (табл. 3).
Таблица 3. Оценка когнитивных функций по Венской системе диагностики.
Критерии
(визит 1)До лечения
(визит 2)В конце курса
Время реакции
292,9±13,9
278,6±12,6
Величина разброса времени реакции
95,8±14,8
103,3±13,0
Блоковый диапазон (тест Corsi)
4,1±0,19
4,2±0,17
При этом у 9 пациентов контрольной группы (не получавших направленных когнитивных тренировок), у которых регистрировались нарушения функции активного внимания и объема оперативной памяти при обследовании по предлагаемому способу, но при нормальных показателях шкалы ММSЕ, в дальнейшем, при контрольном осмотре регистрировалось ухудшение когнитивных функций уже и по шкале ММSЕ, несмотря на выявляемые по окончании реабилитации улучшенные либо нормальные показатели, установленные иными шкалами.
У пациентов, перенесших ОИИ и получавших программу базовой реабилитации без когнитивных тренингов (1-я, контрольная группа), спустя 14 дней отмечалось некоторое улучшение показателей когнитивных функций по шкале ММSЕ, а также достоверно уменьшалась выраженность тревожного состояния. В то же время мы не обнаружили статистически значимого уменьшения тяжести постинсультных изменений (по результатам оценки динамики индекса Ривермида, шкалы инсульта NIHSS, оценки качества жизни при инсульте, функциональной оценки ходьбы с использованием шкалы Dynamic Gait Index и функциональной оценки состояния равновесия с использованием шкалы Берга (Berg Balance Scale).
Кроме того, отсутствие статистически значимых результатов улучшения при оценке когнитивных функций по Венской системе диагностики (Виенна) по времени реакции, величине разброса значений времени реакции и блоковому диапазону - оперативной памяти (тест Corsi), при достоверном улучшении по шкале Фольштейна, показывает, что опросник мини-исследования когнитивного состояния не всегда надежно отображает состояние когнитивных функций. Присоединение к данному исследованию тестов на время реакции, разброс времени реакции и блоковый диапазон, проводимые, в частности, с помощью системы Виенна, позволяет более надежно оценить состояние когнитивных функций и является более тонким инструментом для мониторинга состояния и оценки эффективности реабилитации в отношении когнитивных функций, планирования последующих ее курсов, решении вопроса о продолжении медикаментозной поддержки.
У пациентов 2-й группы (группа опыта), получавших базовую программу реабилитации в комбинации с когнитивными тренингами на системе Cogniplus (Shuhfrid), статистически достоверных отличий, оценивающих тяжесть постинсультных изменений, нами отмечено не было. Это касалось оценки динамики индекса Ривермида, шкалы инсульта NIHSS, функциональной оценки ходьбы с использованием шкалы Dynamic Gait Index и функциональной оценки состояния равновесия с использованием шкалы Берга (Berg Balance Scale). Хотя отмечалась положительная динамика представленных показателей (табл. 4). В то же время, по окончании курса медицинской реабилитации нами достоверно установлено улучшение когнитивных функций по опроснику мини-исследования когнитивного состояния (шкале Фольштейна) и улучшение качества жизни пациентов. Так, перед курсом базовой программы реабилитации общие баллы по этим шкалам составили 25,0±0,32 и 176,8±6,64 баллов, а к окончанию курса отмечалось статистически значимое улучшение кратковременной памяти, концентрации внимания, а также показателей повседневной активности (соответственно, 28,9±0,30 и 200,0±5,90 баллов, при р≤0,05).
Таблица 4. Оценка тяжести постинсультных изменений.
Критерии
(визит 1)До лечения
(визит 2)В конце курса
Индекс мобильности Ривермид (баллы)
11,2±0,55
11,7±0,49
Шкала инсульта NIHSS
5,4±0,60
4,9±0,53
Оценка качества жизни при инсульте
176,8±6,64
200,0±5,90*
Опросник мини-исследования когнитивного состояния (шкала Фольштейна)
25,0±0,32
28,9±0,30*
Функциональная оценка ходьбы с использованием шкалы (Dynamic Gait Index)
12,0±1,15
14,0±1,17
Функциональная оценка состояния равновесия с использованием шкалы Берга (Berg Balance Scale)
33,1±2,36
35,9±2,54
Примечание: * - статистически достоверное отличие между группами, р≤0,05
При анализе эмоционального состояния пациентов данной группы, проходивших курс базовой программы реабилитации в комбинации с программой когнитивного тренинга, нами получены достоверные отличия по динамике показателей депрессии и тревоги. В процессе курса медицинской реабилитации также удалось добиться улучшения настроения по шкале депрессии (с 6,5±0,89 до 3,6±0,43 баллов) и снижения уровня беспокойства (с 6,8±0,84 до 3,6±0,43 баллов). (табл. 5).
Таблица 5. Оценка эмоционального состояния.
Критерии
(визит 1)До лечения
(визит 2)В конце курса
Госпитальная шкала тревоги
6,8±0,84
4,0±0,47*
Госпитальная шкала депрессии
6,5±0,89
3,6±0,43*
Примечание: * - статистически достоверное отличие между группами, р≤0,05.
У 19 пациентов, получавших курс базовой реабилитации в комбинации с программой когнитивных тренингов, достоверно отмечено улучшение показателей когнитивных функций по шкале Фольштейна (табл. 4), что также подтверждалось наличием достоверных отличий между группами до и после лечения по среднему времени реакции на стимул и величине разброса времени реакции, блоковому диапазону (система Виенна: тесты WAFA, Corsi) (табл. 6), в то время как у остальных пациентов данной группы таких изменений не наблюдалось.
Таблица 6. Оценка когнитивных функций по Венской системе диагностики.
Критерии
(визит 1)До лечения
(визит 2)В конце курса
Время реакции
286,8±15,61
234,0±8,73*
Величина разброса времени реакции
159,8±9,03
105,5±9,49*
Блоковый диапазон (тест Corsi)
4,3±0,32
4,7±0,25*
Примечание: * - статистически достоверное отличие между группами, р≤0,05
Таким образом, у пациентов 2-й (основной) группы, перенесших ОИИ и получавших программу базовой реабилитации в комбинации с программой когнитивного тренинга, спустя 14 дней от начала лечения отмечается улучшение пространственной рабочей памяти и концентрации внимания, а также достоверно уменьшается выраженность тревожно-депрессивного состояния и улучшается качество жизни. Мы не обнаружили при применении данной программы медицинской реабилитации статистически значимого уменьшения тяжести постинсультных изменений по результатам оценки динамики индекса Ривермида, шкалы инсульта NIHSS, функциональной оценки ходьбы с использованием шкалы Dynamic Gait Index и функциональной оценки состояния равновесия с использованием шкалы Берга (Berg Balance Scale). Важно отметить, что в данной группе (2-й, т.е. группы опыта), после проведения когнитивных тренингов у пациентов, перенесших инсульт, достоверно (р<0,05) уменьшилось среднее время реакции на стимул и величина разброса времени реакции, увеличился блоковый диапазон при использовании для тестирования как системы Виенна, так и бумажных тестов на активное внимание и пространственную рабочую память (у 6-ти пациентов).
У 5 пациентов (~16%) из данной группы статистически значимое количественное улучшение результатов тестов после курса реабилитации не позволило считать КР эффективной (увеличения блочного диапазона не менее чем на 1, среднего времени реакции - не менее чем на 25%, величины разброса времени реакции не менее чем на 15% по сравнению с результатами до начала реабилитации). У четырех из этих пяти пациентов в процессе мониторинга были диагностированы признаки ухудшения когнитивных показателей в течение 6 месяцев после реабилитации. Это позволяет считать результаты КР у данных пациентов неэффективными, несмотря на то что по ряду других когнитивных тестов, перечисленных выше (в частности, шкалы Фольштейна - MMSE), результаты проведенной КР привели к улучшению когнитивных функций (табл.4).
В то же время, у 25 пациентов данной группы опыта (~80,3%, р<0,05) признаков ухудшения показателей когнитивных функций на протяжении последующего полугода наблюдения не выявлено. Результаты их КР были признаны эффективными, несмотря на то что по результатам ряда других использованных при исследовании когнитивных тестов из перечисленных выше (но не предлагаемых в рамках заявляемого способа) достоверное улучшение когнитивных функций было подтверждено не всегда.
Между тем, согласно предлагаемой группе тестов на активное внимание с определением среднего времени реакции на стимулы и величины разброса времени реакции, блокового диапазона, именно у этих пациентов в соответствии с предлагаемым способом было обнаружено статистически достоверное улучшение количественных результатов тестов по сравнению с их начальными результатами до реабилитации. Когнитивные улучшения сохранялись достоверно на протяжении последующих 6 месяцев мониторинга таких пациентов. Эти результаты демонстрируют возможность использования скрининг-оценки эффективности КР по тестам активного внимания - среднему времени реакции на стимул и величине разброса значений времени реакции, в сочетании с блоковым диапазоном (тест пространственной рабочей памяти) в качестве количественных критериев такой оценки, выявления пациентов, которым необходима более интенсивная когнитивная реабилитация (когнитивные тренинги и медикаментозное сопровождение) в последующем, для снижения риска перехода в деменцию.
Отметим, что 6 пациентов данной группы (2-я, группа опыта) проходили исследование предлагаемых функций внимания и оперативной памяти не на системе Виенна (Shuhfrid), а по таблицам Шульте (оценка внимания) и соответствующему субтесту шкалы Векслера (тест повторения цифр), на определение объема кратковременной памяти.
Пример 1.
Пациентка С.Н.В., 50 лет, поздний восстановительный период (6,5 мес) после ОИИ в вертебробазилярном бассейне. Динамика критериальных показателей когнитивной реабилитации (КР) представлена в таблице 7.
Таблица 7. Значения критериальных показателей оценки эффективности КР до и после нее.
Показатели тестов
До КР
После КР
Значение блочного диапазона - объема рабочей памяти (блоковый теппинг-тест Корси (CORSI), система Виенна), баллы (блоки)
4
1 (улучшение на 1)
WAFA-тест (Виенна), среднее время реакции на стимул (зрительный, слуховой, кроссмодальный тесты), мсек
316
235 (улучшение на 25,6%)
WAFA-тест (Виенна), величина разброса времени реакции на стимул (зрительный, слуховой, кроссмодальный тесты), ед.
61,6
42,6 (улучшение более чем на 16%)
У данной пациентки из 2-й (основной) группы при расчетах по предлагаемому способу когнитивная реабилитация была оценена как эффективная (значимое улучшение наблюдалось по всем трем показателям), в то время как по другим тестам (Фольштейна - MMSE) значимых улучшений когнитивных функций в результате реабилитации не было установлено. В динамике через 6 месяцев после проведенной КР пациентка сохраняет достигнутый уровень основных когнитивных функций, дополнительная медикаментозная терапия для стимуляции когнитивных функций использовалась лишь на протяжении первых 4 месяцев после инсульта, но практически отсутствовала в период курса реабилитации и после него.
Пример 2.
Пациентка Ч.Т.В., 57 лет, поздний восстановительный период (7 мес) после ОИИ в бассейне правой внутренней сонной артерии. Динамика критериальных показателей когнитивной реабилитации (КР) представлена в таблице 8.
Таблица 8. Значения критериальных показателей оценки эффективности КР до и после нее.
Показатели тестов
До КР
После КР
Значение блочного диапазона - объема рабочей памяти (блоковый теппинг-тест Корси (CORSI), система Виенна), баллы (блоки)
<3
3 (улучшение на 1)
WAFA-тест (Виенна), среднее время реакции на стимул (зрительный, слуховой, кроссмодальный тесты), мсек
613,3
507,3 (улучшение на 17,3%)
WAFA-тест (Виенна), величина разброса времени реакции на стимул (зрительный, слуховой, кроссмодальный тесты), ед.
61,6
73 (ухудшение показателя)
У данной пациентки из 2-й (основной) группы исследования при расчетах по предлагаемому способу когнитивная реабилитация была оценена как неэффективная (значимое улучшение установлено лишь для величины разброса времени реакции - более чем на 15% по сравнению с начальным значением). При этом по другим использованным тестам (MMSE) были установлены улучшения активного внимания и блочного диапазона памяти в результате реабилитации. Однако в динамике, несмотря на проведенную КР, а также использование фоновой медикаментозной терапии, направленной на улучшение когнитивных функций (комплекс нейротрофических, вазоактивных препаратов), к концу первого года после перенесенного ОИИ когнитивные функции пациентки соответствуют начальным признакам деменции. Было проведено усиление медикаментозной терапии с назначением ингибиторов ацетилхолинэстеразы и повторные курсы когнитивных тренировок, на фоне которых наблюдается стабилизация состояния, без дальнейшего ухудшения.
Пример 3.
Пациент Ф.Т.О., 55 лет, поздний восстановительный период (8 мес) после ОИИ в бассейне среднемозговой артерии. Динамика критериальных показателей когнитивной реабилитации (КР) представлена следующими результатами:
-значение блочного диапазона - объема рабочей памяти (субтест Векслера на запоминание цифр) - улучшение на 1 единицу,
-тест на активное внимание, таблицы Шульте 5х5, среднее время реакции на стимул - улучшение на 36,2%,
-тест на активное внимание, таблицы Шульте 5х5, величина разброса времени реакции на стимул - улучшение на 14,4%.
Таким образом, у данного пациента из 2-й (основной) группы исследования при расчетах по предлагаемому способу КР была оценена как неэффективная, поскольку отсутствовало значимое улучшение всего комплекса (сочетания) критериальных показателей эффективности. Так, величина разброса времени реакции на стимулы (менее 15%) значимо для оценки не улучшилась, хотя имеет место улучшение показателя среднего времени реакции (более 25%). Отсутствие эффективности КР в последующем демонстрирует тот факт, что в динамике, несмотря на проведенную КР, через 5 мес когнитивные функции пациента соответствуют начальным признакам деменции (назначенные, в соответствии с предлагаемым способом, нейропротекторные и вазоактивные препараты пациент после курса реабилитации не принимал).
В целом, сравнительный анализ результатов реабилитационных мероприятий показал, что при оценке когнитивных функций по шкале ММSЕ имела место большая частота улучшения когнитивных функций в виде перехода из ЛКР в норму (8 из 30 пациентов) в группе КТ, в сравнении с 5 из 30 в группе К (в которой также регистрировался 1 случай ухудшения - переход из нормы в ЛКР) (р>0.05).
В то же время дополнительное использование методик определения активного внимания и объема оперативной памяти по предлагаемому нами способу выявило следующие особенности.
Лишь в группе когнитивных тренингов (2-я группа, опыта) у 1/3 пациентов (10 человек) отмечалось улучшение показателя по тесту CORSI хотя бы на один балл, тогда как в группе контроля улучшение наблюдалось лишь у 1 пациента - эти данные свидетельствуют в пользу эффективности именно когнитивных тренировок.
Группа КР (2-я) изначально отличалась худшими показателями по функции активного внимания и объема оперативной памяти. В этой группе на фоне проводимых когнитивных тренировок более чем у половины пациентов (16 пациентов) отмечались значительные улучшения (на 20%) и более по времени реакции и величине разброса времени реакции, в группе контроля - отчетливые улучшения наблюдались лишь в 2-х случаях. Таким образом, значительные улучшения активного внимания под влиянием когнитивной реабилитации наблюдаются более чем у половины пациентов.
В группе КТ (2-я, группа опыта) у 8 пациентов с баллами тестов, соответствующими ЛКР по ММSЕ, после КР показатели перешли в норму, однако, у 6 из них показатели времени реакции оставались ниже нормы, несмотря на улучшение в сравнении с исходными. Эти данные свидетельствуют о сохранении у пациентов нарушенной функции активного внимания и необходимости проведения дальнейших мероприятий по ее восстановлению, в том числе и активной медикаментозной коррекции. В 2-х из 3-х случаев ухудшения показателей ММSЕ при КР (2-я группа) на -1 балл (в пределах ЛКР, без перехода на уровень УКР) речь изначально шла о крайне низких показателях теста CORSI (3 балла и меньше) наряду со сниженным временем реакции.
В группе контроля (1-я группа, где КТ не проводились) в 3-х из 4-х случаев перехода из ЛКР в норму и в 1-м случае перехода из УКР в ЛКР имели место изначально нормальные и даже высокие показатели времени реакции и теста CORSI, и лишь в одном случае они были ниже нормы. У других 6-ти пациентов этой же группы, у которых показатели шкалы ММSЕ до и после реабилитации остались сниженными без положительной динамики, изначально и в конце реабилитации сохранялись выраженные нарушения функции активного внимания и/или объема оперативной памяти.
Таким образом, в случаях отчетливой положительной динамики у пациентов из группы контроля улучшение когнитивных функций происходило не столько из-за реабилитационных мероприятий, сколько за счет изначально высоких резервов организма (хороших показателях активного внимания и объема оперативной памяти). В единственном случае перехода из нормы в ЛКР у пациента изначально имели место крайне низкие показатели блокового диапазона и времени реакции (т.е. низкие резервные возможности, не позволившие ему стойко компенсировать функцию).
Резюмируя изложенное, отметим, что использование показателей рабочей памяти и активного внимания, при их небольшой затратности по времени и легкости воспроизведения ввиду универсальности имеющихся тестов, позволяют существенно расширить информацию о пациенте в плане изначального прогнозирования тактики терапии и оценки результатов реабилитации, своевременности оказания дальнейшей помощи, направленной на улучшение когнитивных функций.