СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ЖИДКОСТНОГО БАЛАНСА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
METHOD FOR CORRECTION OF POSTOPERATIVE FLUID BALANCE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации, и может быть использовано для лечения нарушений водного баланса в периоперационном периоде.
Известен способ коррекции жидкостного баланса в периоперационном периоде, включающий устранение дефицита жидкости в организме, развившегося перед операцией, возмещение потерь жидкости, возникающих во время операции, а также восполнение послеоперационных физиологических и патологических потерь жидкости. Для этого в течение первого часа операции вводят один литр сбалансированного электролитного раствора, после чего проводят инфузию со скоростью 300 мл/ч, увеличивая до 600 мл/ч при тяжелой хирургической травме, до поддержания диуреза 1 мл/кг/ч. В послеоперационном периоде измеряют диурез и поддерживают положительный водный баланс, при этом объем вводимой жидкости равен физиологическим потребностям в жидкости плюс объем патологических потерь (Парк Г., Роу П. Инфузионная терапия. Пер. с англ. М.: ООО «БИНОМ Пресс», 2005. С.105-127).
К недостаткам данного способа следует отнести то, что коррекцию жидкостного баланса в послеоперационном периоде проводят с положительным балансом, не учитывая возможность возвращения в сосудистое русло жидкости из «третьего пространства».
Известно, что обширные операции вызывают системный воспалительный ответ и повышение проницаемости капилляров, что приводит к переходу сосудистой жидкости в «третье пространство», возвращение которой происходит примерно через 72 ч после операции (П.Бараш, Б.Куплен, Р.Стэлтинг. Клиническая анестезиология. Второе издание. Пер. с англ. - М.: Мед. лит., 2010. С.53).
Положительный водный баланс и возвращенная в сосудистое русло жидкость из «третьего пространства» в совокупности приводят к гиперволемии, что может вызвать сердечную недостаточность и парез кишечника.
Наиболее близким к предлагаемому является способ коррекции жидкостного баланса в периоперационном периоде, включающий определение дефицита, патологических и физиологических потерь жидкости в организме больного и их коррекцию как до операции, во время, так и после операции. Введение жидкости проводят под контролем целевых значений показателей витальных функций: центрального венозного давления, систолического артериального давления и диуреза.
Известный способ осуществляют следующим образом. Перед операцией проводят катетеризацию периферических и центральных вен, а также устанавливают катетер в мочевой пузырь. Проводят динамический мониторинг витальных функций. Инфузионно-трансфузионную терапию в пред-, интра- и послеоперационном периодах проводят в максимальном режиме коллоидами, кристаллоидами и препаратами крови до достижения целевых значений: среднего артериального давления не ниже 70 мм рт.ст.; систолического артериального давления в пределах 100 мм рт.ст.; центрального венозного давления в пределах 8-10 мм рт.ст.; гемоглобина на уровне 100 г/л; гематокрита в пределах 0,24-0,28. В послеоперационном периоде наряду с достижением целевых значений показателей витальных функций также учитывают и водный баланс (Дзядько A.M., Руммо О.О., Сантоцкий Е.О. Организация Анестезиологической помощи и интенсивной послеоперационной терапии в Ганноверской высшей медицинской школе, часть II. Журнал Анестезиология и реаниматология, 2009. №3. С.53-57).
К недостаткам данного способа, как и аналогичного, следует отнести то, что коррекцию жидкостного баланса в послеоперационном периоде проводят без учета возможности возвращения в сосудистое русло жидкости из «третьего пространства», которое вызовет перегрузку жидкостью (гиперволемию) и может привести к повышению летальности за счет сердечной недостаточности и пареза кишечника.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа коррекции жидкостного баланса в периоперационном периоде, учитывающего возможность возвращения в сосудистое русло жидкости из «третьего пространства».
Техническим результатом заявляемого способа является снижение летальности за счет предупреждения перегрузки жидкостью в раннем послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что способ коррекции жидкостного баланса в периоперационном периоде включает проведение перед и во время операции до достижения целевых значений показателей витальных функций: центрального венозного давления - 8 мм рт.ст., среднего артериального давления больше 70 мм рт.ст., диуреза, равного 1,0 мл/кг/ч.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что в течение 2-4-х суток первой недели после операции поддерживают отрицательный жидкостный баланс.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа специальной и патентной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях медицины. В доступной литературе авторами не выявлена коррекция жидкостного баланса в постоперационном периоде отличительными приемами заявляемого способа.
х
х
х
2
2
2
Отличительные приемы заявляемого способа - поддержание отрицательного жидкостного баланса в течение 2-4-х суток в первую неделю после операции под контролем целевых значений показателей витальных функций, позволили статистически значимо уменьшить развитие сердечной недостаточности с 43 до 18% (р =0,0018), пареза кишечника с 53 до 33% (р =0,02), что обусловило снижение летальности с 45 до 22% (р =0,006).
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ коррекции жидкостного баланса в периоперационном периоде, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможности подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
В предоперационном и операционном периодах для определения объема циркулирующей крови измеряют почасовой диурез, артериальное давление и центральное венозное давление. Значение центрального венозного давления менее 5 мм рт.ст. являлось показанием для возмещения объема циркулирующей крови. Адекватным восполнением объема циркулирующей крови считают значение центрального венозного давления, равное 8 мм рт.ст. (К.Олман, А.Уилсон. Оксфордский справочник по анестезии. Пер. с англ. под редакцией Е.А.Евдокимова и А.А.Митрохина. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. С.471).
В пред- и операционном периодах у пациентов с артериальной гипотонией - среднее артериальное давление ниже 70 мм рт.ст. и диурезом менее 0,5 мл/кг/час, внутривенно струйно вводят растворы кристаллоидов или коллоидов до достижения целевого значения центрального венозного давления 8 мм рт.ст., среднего артериального давления больше 70 мм рт.ст. и диуреза, равного 1,0 мл/кг/час.
После каждого введения жидкости измеряют артериальное давление, пульс, частоту дыхания, проводят аускультацию легких, при появлении признаков перегрузки жидкостью (появление крепитирующих хрипов), инфузию прекращают.
В послеоперационном периоде жидкость вводят энтерально и парентерально до достижения целевых значений витальных функций: центрального венозного давления, равного 8 мм рт.ст., среднего артериального давления выше 70 мм рт.ст. и диуреза не менее 1 мл/кг/час. При этом в первую неделю после операции в течение 2-4-х суток поддерживают отрицательный жидкостный баланс.
Для определения жидкостного баланса ежедневно измеряют сумму всех объемов вводимых жидкостей (внутривенные растворы, пищу и питье, в том числе зондовое) и сумму всех объемов выводимых жидкостей (выделенная моча; потери жидкости с рвотными массами и жидким стулом путем взвешивания или измерения объема; потери жидкости по желудочному зонду и дренажам; кровотечение из раны путем взвешивания пропитанных кровью повязок и/или измерение объема крови, выделенной по дренажам; неощутимые потери через кожу и легкие (15 мл/кг в сутки). Жидкостный баланс определяют как разницу суммы объемов вводимой и суммы объемов выводимой жидкости. При этом положительный жидкостный баланс оценивают от +2500 мл до +550 мл, отрицательный жидкостный баланс - от +500 мл до -500 мл.
Предложенный способ коррекции жидкостного баланса в периоперационном периоде поясняется примерами конкретного выполнения.
Пример 1. История болезни №56095. Больная Л. 79 лет, вес - 70 кг. Диагноз: Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Тяжелый сепсис. Реактивный панкреатит. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, III функциональный класс. Гипертоническая болезнь II стадии, риск IV. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (2004 г.). Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, декомпенсация. Атеросклероз церебральных сосудов. Острая церебральная ишемия.
При поступлении в ясном сознании, пульс 111 в минуту, артериальное давление 80/40 мм рт.ст., среднее артериальное давление 53 мм рт.ст., в легких хрипов нет, частота дыхания 12 в минуту, ладони и стопы на ощупь холодные, время заполнения капилляров более 2 с, сатурация 98% на фоне подачи 2 л/мин кислорода через назальные канюли. Поставлен подключичный катетер, центральное венозное давление равно 0. В предоперационном периоде растворы коллоидов и кристаллоидов вводили внутривенно с последующей оценкой показателей витальных функций (артериальное давление, центральное венозное давление, пульс, частота дыхания, проводили аускультацию легких на предмет появления хрипов). После введения 2100 мл жидкости (30 мл/кг), из них раствора Рингера-ацетата - 1500 мл, волювена - 600 мл, были достигнуты целевые значения центрального венозного давления - 8 мм рт.ст. и среднего артериального давления - 90 мм вод. ст., при этом кисти и стопы стали теплыми, диурез более 1 мл/кг/час.
Во время операции внутривенно введено 3500 мл жидкости (50 мл/кг), из них раствор Рингера - 2400 мл, волювен - 1100 мл. Гемодинамические показатели в течение операции оставались стабильными: пульс: 80 в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт.ст., среднее артериальное давление 93 мм рт.ст., центральное венозное давление 8 мм рт.ст, диурез более 1 мл/кг/час.
В послеоперационном периоде показатель жидкостного баланса контролировали в течение 7 дней. В первые три дня для обеспечения целевых значений среднего артериального давления и центрального венозного давления поддерживали положительный жидкостный баланс. В последующие четверо суток целевые значения среднего артериального давления и центральное венозное давление поддерживали при отрицательном жидкостном балансе. Жидкостный баланс больной Л. в первую неделю после операции приведен в таблице 1.
Таблица 1
Дни после операции
1
2
3
4
5
6
7
Объем вводимой жидкости (мл)
3700
3250
3800,0
2600,0
2800,0
2200,0
2600,0
Объем выводимой жидкости (мл)
1700,0
2300,0
2550,0
3100,0
3200,0
2500,0
3000,0
Жидкостный баланс(мл)
+2000,0
+950,0
+1250,0
-500,0
-400,0
-300,0
-400,0
В послеоперационном периоде клинические признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности и пареза кишечника не определялись.
На 12 сутки после операции больная Л. переведена в палату профильного отделения. Выписана из стационара на 23-и сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. История болезни №9892. Больной В. 76 лет, вес - 67 кг. Диагноз: Перфорация нисходящего отдела ободочной кишки. Тяжелый сепсис. Вторичный распространенный гнойно-фибринозный перитонит. Двухсторонний гнойный эндобронхит. Экссудативный плеврит. Острая дыхательная недостаточность. Печеночно-клеточная недостаточность. Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (2005 г.).
При поступлении сознание сохранено, пульс 95 в минуту, артериальное давление 110/60 мм рт.ст., среднее артериальное давление 77 мм рт.ст., в легких хрипов нет, частота дыхания 22 в минуту, ладони и стопы на ощупь холодные, время заполнения капилляров более 2 с, диурез менее 0,5 мл/кг/ч, сатурация 95% на фоне подачи 2 л/мин кислорода через назальные канюли. Проведена пункция и катетеризация подключичный вены, центральное венозное давление равно 50 мм вод. ст. Учитывая признаки гипоперфузии (холодные конечности и олигурию), инфузионную терапию проводили по 500 мл в течение 30 мин с последующей оценкой показателей витальных функций (артериальное давление, центральное венозное давление, пульс, частота дыхания, проводили аускультацию легких на предмет появления хрипов). Перед операцией целевые значения центрального венозного давления - 8 мм рт.ст., среднего артериального давления - 90 мм рт.ст. и восстановление диуреза - 1 мл/кг/ч, были достигнуты после введения 2400 мл жидкости (36 мл/кг), из них раствора Рингера-ацетата - 1600 мл, волювена - 800 мл. В операционной больному В. перелито 2500 мл жидкости (37 мл/кг), из них раствор Рингера - 2400 мл, волювен - 1100 мл. Витальные показатели во время операции: пульс 95 в минуту, артериальное давление 130/80 мм рт.ст., среднее артериальное давление 97 мм рт.ст., центральное венозное давление 8 мм рт.ст.
На 3- и 4-е сутки после операции целевые значения среднего артериального давления, центрального венозного давления и диуреза поддерживали при отрицательном жидкостном балансе. В остальные дни для обеспечения целевых значений САД и центрального венозного давления и диуреза поддерживали положительный жидкостный баланс. Жидкостный баланс в первую неделю после операции больного В. приведен в таблице 2.
Таблица 2
Дни после операции
1
2
3
4
5
6
7
Объем вводимой жидкости (мл)
3200
5400
3500
3000
2700
3200
2500
Объем выводимой жидкости (мл)
2450
4100
4000
2350
2600
2200
2000
Жидкостный баланс (мл)
+750
+1300
-500
-650
+100
+1000
+500
В послеоперационном периоде клинические признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности не определялись. На 10 сутки после операции больной переведен в хирургическое отделение и на 20 сутки после операции выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Клинические исследования заявляемого способа проведены на базе отделения реанимации и интенсивной терапии Областной клинической больницы г.Иркутска с 2009 по 2010 гг. Исследование носило проспективный, рандомизированный и контролируемый характер. Методом случайной выборки было обследовано 130 больных, из них женщин - 43 (33%), мужчин - 87 (67%).
Все больные в зависимости от показателя водного баланса в первую неделю после операции разделены на две группы: первая - с отрицательным водным балансом в течение двух-четырех последовательных дней и вторая - с положительным водным балансом.
Больные во всех группах были сопоставимы по полу, возрасту, основным клинико-лабораторным показателям и тяжести состояния. Оценка по шкале SAPSII в первые 24 часа пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составила 32,5 (22,5-59) балла, что соответствует 32 (22,5-59)% риска госпитальной летальности.
Инфузионная терапия в предоперационном и операционном периодах в обеих группах проводилась до достижения ЦВД, равного 8 мм рт.ст. При сохранении артериальной гипотонии и/или метаболического ацидоза проводили терапию сосудосуживающими препаратами.
Объем инфузионной терапии в предоперационном и операционном периодах в обеих группах составил от 40 до 80 мл/кг. Максимальная продолжительность предоперационного и операционного периода составила 24 часа.
В качестве инфузионных сред использовали волювен и раствор Рингера-ацетата в отношении 1:2.
2
Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием программы «Statistica» 6.0. Количественные данные представлены в виде медианы, 25 и 75 процентиля, качественные - в виде частот. Для определения влияния различных режимов инфузионной терапии и показателя водного баланса на летальность и частоту органных повреждений применен критерий Хи-квадрат Пирсона (χ).
Влияние отдельных факторов риска определялось в логистическом регрессионном анализе и выражалось величиной OR (odds ratio) - отношение шансов, показывающее, во сколько раз риск возрастает у лиц, имеющих данный фактор риска, по сравнению с лицами, у которых он отсутствует. За уровень статистической значимости принято p<0,05.
Летальность была значительно ниже при отрицательном жидкостном балансе в послеоперационном периоде - 22% (умерло 16 из 72), чем при положительном - 45% (умерло 26 из 58) пациентов р=0,006. При этом относительный риск летального исхода (OR) и 95% доверительный интервал при положительном водном балансе в послеоперационном периоде был равен 2,8 (1,3-6,1), р=0,007. Это означает, что пациенты с положительным водным балансом в послеоперационном периоде имели риск летальности в 2,8 раза выше, чем пациенты с отрицательным водным балансом, т.е. риск летального исхода у пациентов с положительным водным балансом в послеоперационном периоде был увеличен на 180%.
Влияние отрицательного жидкостного баланса (предлагаемое лечение) и положительного жидкостного баланса (стандартное лечение) в послеоперационном периоде на показатели органных повреждений представлено в таблице 3.
Таблица 3
Показатели органных повреждений у пациентов, стратифицированных по водному балансу в раннем послеоперационном периоде
Показатели
Группы больных
Значимость
Положительный водный баланс n=58
Отрицательный водный баланс n=72
Острая почечная недостаточность (ОПН):
нет n=100
41 (41%)
59 (59%)
p<sub>x</sub> <sup>2</sup>=0,13
есть n=30
17(57%)
13 (43%)
Острый респираторный дисстрес-синдром (ОРДС)
нет n=84
34 (40%)
50 (60%)
p<sub>x</sub> <sup>2</sup>=0,2
есть n=46
24 (52%)
22 (48%)
Острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОСН):
нет n=92
33 (36%)
59 (64%)
p<sub>x</sub> <sup>2</sup>=0,0018
есть n=38
25 (66%)
13 (34%)
Парез кишечника:
нет n=75
27 (36%)
48 (64%)
p<sub>x</sub> <sup>2</sup>=0,02
есть n=55
31(56%)
24 (44%)
Не было отмечено статистически значимого влияния показателя водного баланса на частоту возникновения ОПН и ОРДС.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность была отмечена статистически значимо чаще (р=0,0018) в группе с положительным водным балансом 43% (25 из 58) по сравнению с группой отрицательного водного баланса 18% (13 из 72). Относительный риск возникновения ОСН при положительном водном балансе чаще в 3,4 раза, чем при отрицательном, OR=3,4 (1,5-7,7), p=0,002.
x
2
Парез кишечника в послеоперационном периоде возникает статистически значимо чаще (p =0,02) при положительном водном балансе, чем при отрицательном: 53% (31 из 58) и 33% (24 из 72) соответственно. При этом OR=2,3 (1,1-4,7), р=0,004.
х
х
х
2
2
2
Таким образом, предлагаемый способ при проведении массивной инфузионной терапии в пред- и интраоперационном периоде дает возможность предупредить перегрузку жидкостью в послеоперационном периоде. Заявляемый способ позволяет снизить летальность с 45 до 22% (р =0,006), уменьшить развитие сердечной недостаточности с 43 до 18% (р =0,0018) и пареза кишечника с 53 до 33% (р =0,02).
Способ не сложен в исполнении, не требует дополнительных затрат и может быть использован при проведении интенсивной терапии в отделениях анестезиологии и реанимации.