СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
METHOD FOR ASSESSING ACUTE PANCREATITIS SEVERITY WITH DETERMINATION OF SURGICAL APPROACH

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования развития заболевания и оптимизации тактики лечения больного, в частности на самых ранних стадиях заболевания.
6
5
Из уровня техники известен «Способ прогнозирования течения острого панкреатита» (патент 2108574 от 10.04.1998, RU), где способ осуществляли путем забора панкреатической клетчатки с последующим ее исследованием, при этом определяют микробиологически один раз в сутки в течение 3-5 дней характер микрофлоры и титр бактериальной обсемененности и при выявлении патогенных микробных форм в количестве более 10 бактерий в 1 г ткани или при снижении титра бактериальной обсемененности относительно исходного уровня прогнозируют неблагоприятное течение заболевания, а при наличии микробных форм в количестве менее 10 бактерий в 1 г ткани при увеличении титра бактериальной обсемененности - благоприятное течение.
Недостатком способа является травматичность и длительность периода исследования: 3-5 дней. При стертой клинической картине протекания при использовании данного метода высока вероятность пропустить оптимальные сроки хирургического вмешательства, что приводит к неблагоприятному исходу.
Известен также «Способ прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита» (патент 2485509 от 01.12.2011, RU), заключающийся в клиническом исследовании крови на фоне проводимой терапии, при этом определяют количество и средний объем тромбоцитов крови, вычисляют циркулирующую функциональную массу тромбоцитов как произведение количества тромбоцитов на средний объем тромбоцитов и при увеличении циркулирующей функциональной массы тромбоцитов в течение не менее 10 дней прогнозируют благоприятное течение заболевания, а при ее уменьшении - неблагоприятное.
Недостатком способа является слишком большой срок проведения исследования, в течение 10 дней, что ограничивает выбор оптимальной хирургической тактики и повышает риск развития осложнений.
Известен «Способ диагностики острого панкреатита» (патент 2242929 от 21.05.2003 г., RU), заключающийся в проведении ультразвукового исследования состояния поджелудочной железы через переднюю брюшную стенку и анализе основных признаков, включающих оценку формы, контуров, размеров, подвижности, структуры и эхогенности, состояния кровеносных сосудов поджелудочной железы, протоковой системы железы и билиарной системы, признаков, характеризующих сдавление кровеносных сосудов брюшной полости, органов желудочно-кишечного тракта, реакцию лимфатической системы и дополнительных, характеризующих состояние окружающих органов и тканей, при этом дополнительно проводят определение толщины и структуры передней и задней стенок тела и антрального отдела желудка в условиях любого состояния его заполнения и оценивают их толщину и структуру в продольном ультразвуковом сечении органа на одном уровне измерения стенок в проекции поджелудочной железы и при отсутствии разницы в толщине и структуре между передней и задней стенками желудка определяют норму, а при выявлении достоверной разницы по толщине между передней и задней стенками желудка в 1 мм и более за счет увеличения всех слоев задней стенки в сочетании с изменением ее структуры по слоям различной степени выраженности в виде нечеткости эхографической картины слоев и снижением акустической плотности задней стенки желудка диагностируют острый панкреатит.
Недостатком описанного способа является невысокая диагностическая точность метода на ранних стадиях заболевания.
Известен метод диагностики острого панкреатита «Клинический протокол диагностики и лечения острого панкреатита в Самарской области» (составители: Корымасов Е.А., Мачехин П.В., Богданов В.Е., Горбунов Ю.В., Вольгов Л.А., Боровинский А.Ю., Хайдаров В.В., Жарков М.Н., Макарычева Ю.Ю., Джарар P.M. - Самара: СамГМУ, 2010. - 31 с.), включающий оценку клинической картины и данных физикального обследования, клинико-лабораторные исследования, инструментальное обследование брюшной полости и забрюшинного пространства, а также, по показаниям, чрескожная тонкоигольная аспирация скопления жидкости под контролем ультразвука с микробиологическим исследованием, диагностическая лапароскопия.
Недостатком описанной методики является то, что в трудных случаях клинической интерпретации распространенности патологического процесса при остром деструктивном панкреатите указанные исследования не дают объективной картины тяжести заболевания, что в свою очередь не дает возможности определить оптимальную хирургическую тактику.
Известен способ прогнозирования тяжести заболевания у больных с деструктивным панкреатитом, взятый в качестве прототипа, в котором тактику хирургического вмешательства выбирали в зависимости от величины внутрибрюшного давления (ВБД). «Роль внутрибрюшного давления в прогнозировании тяжести заболевания у больных с деструктивным панкреатитом» (Глушков Н.И. и др. Кубанский научный медицинский вестник №3(138) 2013 г.). Авторы способа выявили статистически значимую связь между уровнем внутрибрюшной гипертензии и распространенностью панкреотагенного воспалительного процесса брюшной полости и забрюшинного пространства. Недостатком является то, что при определении тактики хирургического лечения авторы опираются только на один критерий (степень повышения ВБД), что в случаях сочетания острого деструктивного панкреатита с другой патологией брюшной полости, сопровождающейся внутрибрюшной гипертензией, снижает его информативность, в результате чего снижается объективность оценки тяжести протекания заболевания.
Задачей предложенного авторами изобретения является разработка высокоинформативного, необременительного для больного и объективного способа оценки тяжести течения острого панкреатита и определения оптимальной хирургической тактики.
Фактор времени играет чрезвычайно важную роль при диагностике острого панкреатита, что связано с фазовым течением заболевания. Прогноз обусловлен интенсивностью и адекватностью действий в ранней фазе.
При поступлении пациента в стационар, особенно в экстренном порядке, наряду с общеклиническими методами обследования одним из решающих в постановке диагноза и уточнения лечебной тактики считается ультразвуковой. Однако в первые часы заболевания размеры поджелудочной железы еще могут быть нормальными и серошкальная эхография не всегда позволяет верифицировать эхографические маркеры острого панкреатита, тем более определить зону поражения органа. Для получения наиболее точной информации о протекании болезни и ее локализации целесообразно применять дуплексную сонографию, позволяющую оценить состояние поджелудочной железы в наиболее ранние сроки развития острого панкреатита, так как существует закономерность нарушения регионарной гемодинамики у больных острым панкреатитом в указанные сроки. Где-то около двух суток до клинических проявлений регистрируется увеличение диаметра артерий и объемного артериального кровотока и уменьшение диаметра вен и объемного венозного кровотока в зоне поражения поджелудочной железы, что в свою очередь во многом определяет эффективность лечебных мероприятий.
Авторами предлагаемого способа было установлено, что гемодинамические изменения можно выявить в сроки до 12 часов от момента проявления соответствующих клинико-лабораторных изменений.
В процессе решения поставленной задачи было выявлено и оценено патогенетическое влияние внутрибрюшного давления на течение и прогнозирование тяжести заболевания у больных острым панкреатитом. Так же, по данным цветовой ультразвуковой допплерографии, была установлена и исследована зависимость гемодинамических изменений в бассейне чревного ствола и притоках воротной вены от внутрибрюшного давления. Было выяснено, что в зависимости от увеличения степени внутрибрюшного давления планомерно уменьшаются диаметр, объемная скорость кровотока, максимальная скорость кровотока в систолу в непарных притоках воротной вены: селезеночная вена и верхняя брыжеечная вена и увеличиваются данные показатели в непарных ветвях аорты: чревный ствол, общая печеночная артерия, селезеночная артерия и верхняя брыжеечная артерия.
Таким образом, авторами было установлено, что внутрибрюшное давление и гемодинамические показатели являются наиболее информативными факторами, позволяющими точно оценить тяжесть протекания острого панкреатита и вовремя назначить адекватное лечение.
С целью прогноза развития послеоперационных осложнений авторы использовали разработанную и внедренную компьютерную программу «ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ», свидетельство №2015661162, заявка №2015617982 от 31.08.2015, которая позволяет оценить вероятность развития осложнений и оптимизировать лечение у больных острым панкреатитом
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение степени достоверности оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом и повышение эффективности хирургического лечения, а также снижение послеоперационных осложнений.
Технический результат достигается тем, что в способе оценки тяжести течения острого панкреатита с определением тактики хирургического вмешательства, включающем ультразвуковое исследование и измерение внутрибрюшного давления (ВБД) с определением его степени, при ультразвуковом исследовании определяют гемодинамические показатели методом цветовой ультразвуковой допплерографии - линейную скорость кровотока в непарных притоках воротной вены: селезеночной и верхней брыжеечной венах и в непарных ветвях аорты: чревном стволе, общей печеночной, селезеночной, верхней брыжеечной артериях и при ВБД 10-15 мм рт.ст. - I степень внутрибрюшной гипертензии, сниженных скоростных показателях венозного кровотока и увеличенных скоростных показателях артериального кровотока в среднем на 9% вмешательство выполняют в течение первых суток от госпитализации, объем операции: ревизия, санация и дренирование брюшной полости; при ВБД 15-25 мм рт.ст. - II степень внутрибрюшной гипертензии, сниженных скоростных показателях венозного кровотока в среднем на 27% и увеличенных скоростных показателях артериального кровотока в среднем на 25% вмешательство выполняют не позднее 12 часов от момента госпитализации, объем операции: ревизия, санация и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки и затеков по фланкам; при ВБД 25-35 мм рт.ст. - III степень внутрибрюшной гипертензии, сниженных скоростных показателях венозного кровотока в среднем на 44% и увеличенных скоростных показателях артериального кровотока в среднем на 36% вмешательство выполняют через 3-6 часов после предоперационной подготовки, объем операции: ревизия, санация, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, затеков по фланкам, подпеченочного пространства и малого таза; при ВБД более 35 мм рт.ст. - IV степень внутрибрюшной гипертензии, сниженных скоростных показателях венозного кровотока в среднем на 54% и увеличенных скоростных показателях артериального кровотока в среднем на 45% вмешательство выполняют после краткосрочной предоперационной подготовки, объем операции: ревизия, санация, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, при наличии признаков желчной гипертензии - лапароскопическая холецистостомия.
Способ осуществляется следующим образом.
При госпитализации пациента на хирургическое отделение с диагнозом острый панкреатит проводят:
1) Физикальный осмотр;
2) Клинико-лабораторные исследования;
3) Инструментальные исследования, которые включают УЗИ в режиме «серой шкалы», рентген брюшной полости и, по показаниям, компьютерную томографию брюшной полости;
4) Рентген грудной клетки;
5) ФГДС;
6) ЭКГ;
7) Измерение внутрибрюшного давления (ВБД).
Внутрибрюшное давление у пациентов определяют и оценивают непрямым методом при помощи измерения давления в мочевом пузыре по способу  (1984 г.). Измерение производят в положении больного лежа на спине. В асептичных условиях в мочевой пузырь вводят катетер Фолея, раздувают его баллончик, после чего полностью опорожняют мочевой пузырь. К катетеру подключают стерильную систему для переливания крови. Затем в полость мочевого пузыря вводят физиологический раствор в количестве 50 мл. С помощью линейки измеряют расстояние между верхним краем лонного сочленения и уровнем жидкости в прозрачной трубке. Полученная величина, выраженная в сантиметрах водного столба, отражает уровень давления в брюшной полости. Для перевода этого показателя в миллиметры ртутного столба используют следующую формулу:
1 мм рт.ст. = 1,35951 см вод.ст.
Для оценки степени внутрибрюшной гипертензии используют классификацию Meldrum D. и соавт. (1997), согласно которой при I степени внутрибрюшной гипертензии давление в брюшной полости повышается до 10-15 мм рт.ст., при II степени - до 15-25 мм рт.ст., при III степени - до 25-35 мм рт.ст. и при IV степени - свыше 35 мм рт.ст.
8) Исследование кровотока в бассейне чревного ствола и притоках воротной вены в импульсно-волновом режиме.
Цветовую допплерографию используют для улучшения качества визуализации как магистральных, так и внутриорганных сосудов и для выявления убедительных признаков сдавления, смещения и деформации сосудистого рисунка.
Методика этого исследования предполагает скользящее сканирование, на ограниченном промежутке в выбранной зоне интереса с накоплением в памяти прибора информации в одном из цветовых режимов и последующем наложении ее на изображение поджелудочной железы и окружающие ее структуры в режиме «серой шкалы». Цветовая шкала имеет стандартные установки для исследования соответствующих типов сосудов по скорости и частоте повторения импульсов.
На основании всех исследований оценивают тяжесть течения заболевания и определяют срок и объем хирургического вмешательства.
У пациентов с I ст. ВБД, по данным УЗИ отмечают нечеткость контуров, незначительную гипоэхогенность структуры поджелудочной железы. Увеличение количества цветовых сигналов (по данным допплерографии) в отдельных срезах паренхимы железы отражает реакцию сосудистого русла в зоне асептического воспаления в пределах капсулы органа. По данным допплерографии отмечают незначительное снижение скоростных показателей в непарных притоках воротной вены (селезеночная вена и верхняя брыжеечная вена) и их увеличение в непарных ветвях аорты (чревный ствол, общая печеночная артерия, селезеночная артерия и верхняя брыжеечная артерия) соответственно в среднем на 9% от исходного уровня. В частности, максимальная скорость кровотока в систолу в чревном стволе в среднем составляет 1,33±0,17 м/с (норма - 1,22±0,23 м/с) в верхней брыжеечной вене - 0,29±0,02 м/с (норма - 0,30±0,01 м/с); диаметр чревного ствола в среднем 7,21±1,15 мм (норма - 7,13±1,32 мм), диаметр верхней брыжеечной вены в среднем 5,83±0,67 мм (норма - 5,93±0,75) Операцию проводят при неэффективности консервативной терапии, а также при наличии перитонеальной симптоматики в течение первых суток от госпитализации. При лапароскопии отмечают парез кишечника, серозный выпот, стекловидный отек в области малого сальника и ферментативный перитонит. Объем эндовидеохирургического вмешательства ограничивают санацией и дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде проводят интенсивную консервативную терапию, на фоне которой отмечают положительную динамику и регресс воспалительных изменений в поджелудочной железе.
У больных с II ст. ВБД, по данным УЗИ отмечают увеличение размеров железы и нарушение дифференцировки протоковой системы, усиление кровотока в паренхиме поджелудочной железы. В системе висцеральных артерий верхней трети абдоминального отдела аорты определяют изменения линейной скорости кровотока в сторону повышения в среднем на 25%, в непарных притоках воротной вены - в сторону понижения в среднем на 27%.
В частности, максимальная скорость кровотока в систолу в чревном стволе составляет в среднем 1,74±0,31 м/с (норма - 1,22±0,23 м/с) в верхней брыжеечной вене - 0,24±0,01 м/с (норма - 0,30±0,01 м/с); диаметр чревного ствола в среднем 8,35±1,12 мм (норма - 7,13±1,32 мм), диаметр верхней брыжеечной вены в среднем 5.21±0,59 мм (норма - 5,93±0,75 мм), что достоверно свидетельствует о прогрессировании воспалительного процесса и связано с нарастанием уровня эндогенной интоксикации. На фоне проводимой консервативной терапии внутрибрюшное давление измеряют каждые 4 часа, при этом стойкого уменьшения уровня внутрибрюшной гипертензии не отмечают. В этой группе больных придерживаются ранней хирургической тактики: не позднее 12 часов от момента госпитализации. При лапароскопии отмечают наличие единичных стеатонекрозов, серозный или геморрагический выпот, распространение стекловидного отека по фланкам. Объем операции: ревизия, санация и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки и затеков по фланкам. У пациентов с III ст. ВБД, по данным УЗИ помимо увеличения размеров поджелудочной железы (ПЖ) и усиления кровотока в паренхиме железы отмечают появление жидкости в сальниковой сумке, деформацию сосудистого рисунка вокруг зон деструкции (оттеснение сосудов). Гемодинамически определяют экстравазальную компрессию в бассейне чревного ствола и притоках воротной вены, увеличение линейных скоростей артериального кровотока в среднем на 36% и уменьшение венозного в среднем на 44%. В частности, максимальная скорость кровотока в систолу в общей печеночной артерии в среднем составляет 1,42±0,31 м/с (норма - 0,89±0,18 м/с) в селезеночной вене - 0,26±0,02 м/с (норма - 0,41±0,02 м/с); диаметр общей печеночной артерии в среднем 6,93±1,23 мм (норма - 5,68±1,48 мм), диаметр селезеночной вены в среднем 5,45±1,37 мм (норма - 7,21±1,53 мм), что свидетельствует о системной воспалительной реакции при деструктивном панкреатите в стадии токсемии. Оперативные вмешательства выполняют после проведения предоперационной подготовки через 3-6 часов.
При ревизии органов брюшной полости во время выполнения эндовидеохирургического вмешательства определяют: выраженный парез кишечника, пропитывание парапанкреатической клетчатки, наличие геморрагического выпота, множественные стеатонекрозы. Операцию выполняют в объеме: санация, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, затеков по фланкам, подпеченочного пространства и малого таза.
У больных с IV ст. ВБД - по данным УЗИ отмечают размытость контуров и увеличение размеров ПЖ, наличие жидкости в сальниковой сумке и появление в брюшной полости. Гемодинамически отмечают значительное снижение скоростных показателей в непарных притоках воротной вены в среднем на 54% и их увеличение в непарных ветвях аорты в среднем на 45%. В частности, максимальная скорость кровотока в систолу в общей печеночной артерии в среднем составляет 1,65±0,22 м/с (норма - 0,89±0,18 м/с), в селезеночной вене - 0,24±0,01 м/с (норма - 0,41±0,02 м/с); диаметр общей печеночной артерии в среднем составляет 7,37±1,39 мм (норма - 5,68±1,48 мм), селезеночной вены - 3,84±1,42 мм (норма - 7,21±1,53 мм). Оперативное вмешательство выполняют по экстренным показаниям после краткосрочной предоперационной подготовки. При ревизии органов брюшной полости определяют: обильный геморрагический выпот, множественные стеатонекрозы, признаки билиарной гипертензии. Объем операции заключается в санации, дренировании брюшной полости и сальниковой сумки, при наличии признаков желчной гипертензии выполняют лапароскопическую холецистостомию. В ходе лечения и динамического наблюдения за больными данной группы, при повторном дуплексном сканировании отмечают тенденцию к нормализации гемодинамических показателей по мере уменьшения симптомов интоксикации и перехода заболевания в стадию ремиссии.
Благоприятный исход во многом зависит от раннего распознавания возможных осложнений и срочности интенсивного лечения заболевания.
Сущность изобретения поясняется следующим примером.
Пациентка К., 58 лет, поступила 17.10.2009 г. через 12 часов от начала заболевания по экстренным показаниям с жалобами на умеренную боль в эпигастральной области. Рвоту, подъем температуры тела не отмечает. Сахарный диабет, ОНМК отрицает. Перенесенные операции - аппендэктомия в 90-х годах.
Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом: Острый панкреатит, ферментативная фаза, нетяжелое течение. При осмотре на отделении: состояние больной средней степени тяжести, больная адекватна, незначительно возбуждена, в сознании, контакту доступна. Субфебрильная лихорадка до 37,2° градусов. При объективном осмотре: кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Язык умеренно обложен белым налетом. АД составило 155/80 мм рт.ст., пульс 88 уд./мин, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Перистальтика выслушивается, ослаблена.
УЗИ в режиме «серой шкалы», цветовом и импульсно-волновом режимах: печень обычных размеров, контуры четкие, эхогенность не повышенная, эхоструктура однородная; холедох диаметром 6 мм, желчный пузырь обычных размеров, контуры ровные, в просвете конкременты не определяются. Поджелудочная железа размерами - головка 32 мм, тело 30 мм, хвост 28 мм, эхогенность железы снижена, контуры нечеткие. Чревный ствол и его ветви - общая печеночная и селезеночная артерии, верхняя брыжеечная артерия визуализируются частично, деформации не отмечено, внутренний диаметр соответствуют норме.
На обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки - без особенностей.
ЭКГ - неполная блокада провой ножки п. Гиса.
12
9
Анализ крови от 17.10.09 г.: Hb - 124 г/л, Er - 4,1*10/л, L - 10,9*10/л, сдвига формулы влево нет.
Биохимический анализ крови от 17.10.09 г. - общий билирубин - 18,4 мкмоль/л, креатинин - 68 мкмоль/л, мочевина - 6,7 ммоль/л, АлАТ - 22 МЕ/л, АсАТ - 15 МЕ/л, амилаза - 115 Ед/л, общий белок - 65 г/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л. Анализ мочи в пределах нормы.
ВБД - 15 мм рт.ст.
Исследование магистральных артерий в импульсно-волновом режиме: чревный ствол - диаметр 7,28 мм, максимальная скорость кровотока в систолу - 1,42 м/с; общая печеночная артерия - диаметр 5,98 мм, максимальная скорость кровотока в систолу - 1,08 м/с; селезеночная артерия - диаметр 5,96 мм, максимальная скорость кровотока в систолу - 0,98 м/с; верхняя брыжеечная артерия - диаметр 6,87 мм, максимальная скорость кровотока в систолу - 1,38 м/с.
9
На фоне проводимой консервативной терапии на протяжении 8 часов от момента госпитализации отмечалось усиление болевого синдрома, нарастание лейкоцитоза до 13,6*10/л со сдвигом лейкоцитарной формулы до 14 палочкоядерных нейтрофилов.
Учитывая данные УЗИ исследования в режиме «серой шкалы», цветовом и импульсно-волновом режимах, повышенное ВБД, неэффективности консервативной терапии в течение первых суток от госпитализации принято решение выполнить диагностическую лапароскопию для исключения деструктивного процесса в брюшной полости. При ревизии органов брюшной полости определялся серозный выпот соломенного цвета около 150,0 мл, больше по правому фланку, стекловидный отек в области сальниковой сумки и корня брыжейки мезоколон, стеатонекрозов нет - признаки ферментативного перитонита. Лапароскопическая операция в объеме ревизии органов брюшной полости, дренирования сальниковой сумки и брюшной полости.
В послеоперационном периоде больная получала дезинтоксикационную, антиферментную, антисекреторную терапию.
На 4-е сутки после операции болевой синдром купирован, по данным лабораторных и инструментальных исследований без отрицательной динамики.
12
9
На 9-е сутки состояние больной удовлетворительное, боли в животе, тошнота, рвота не беспокоили. Улучшение общего состояния. Общий анализ крови от 26.10.09 г.: Hb - 132 г/л, Er - 4,0*10/л, L - 7,7*10/л, без сдвига лейкоцитарной формулы. Биохимический анализ крови - общий билирубин - 15,6 мкмоль/л, креатинин - 74 мкмоль/л, мочевина - 6,4 ммоль/л, АлАТ - 21 МЕ/л, АсАТ - 18МЕ/л, амилаза - 46 Ед/л, общий белок - 69 г/л, глюкоза - 5,3 ммоль/л. Анализ мочи в пределах нормы. УЗИ от 26.10.09 г.: свободной жидкости в брюшной полости нет, данных за острый панкреатит нет. Больная выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.
Данный пример показывает, что на основании результатов, полученных при изучении скорости органного кровотока в цветовом и импульсно-волновом режимах дуплексного сканирования, на фоне стертой клинико-лабораторной симптоматики и повышенном ВБД, можно получить объективную оценку тяжести течения заболевания и определить оптимальную хирургическую тактику.