СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ИНДУЦИРОВАННОГО АСТИГМАТИЗМА ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ ИНТРАСТРОМАЛЬНЫХ РОГОВИЧНЫХ СЕГМЕНТОВ ПРИ КЕРАТОКОНУСЕ
METHOD OF TREATING POST-OPERATION INDUCED ASTIGMATISM AFTER IMPLANTATION OF INTRASTROMAL CORNEAL SEGMENTS IN CASE OF KERATOCONUS

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения кератоконуса.
Известен способ лечения кератоконуса на начальной и развитой стадиях заболевания методом имплантации интрастромальных роговичных сегментов (Colin J, Velou S. Current surgical options for keratoconus. J. Cataract. Refract. Surgery 2003 Feb; №29. - Vol. - 2. - P: 379-386). Сущность способа заключается в том, что при имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) в периферическую часть стромы изменяется радиус кривизны передней поверхности роговицы, вследствие чего роговица уплощается от периферии к центру. Достигаемое уплощение пропорционально толщине вводимого имплантата, с увеличением толщины сегмента увеличивается расстояние между слоями роговицы и полученное уплощение в центре.
Недостатками способа являются непредсказуемость рефракционного эффекта и, как следствие, развитие послеоперационного индуцированного астигматизма от 1,5 D до 11,00 D. Связано это с тем, что происходит уплощение роговицы именно в тех меридианах, где установлены сегменты, а в меридианах, где сегменты отсутствуют, развивается индуцированный астигматизм различной степени, не поддающийся контактной коррекции, имеющий тенденцию к возрастанию в течение послеоперационного периода и приводящий к значительному снижению зрения пациентов.
Известен способ хирургической коррекции индуцированного астигматизма методом тангенциальной кератотомии после экстракции катаракты, позволяющий снизить степени астигматизма в среднем от 1,2 до 4,0 D (Федоров И.С. Хирургическая коррекция послеоперационного астигматизма у больных с ИОЛ. Дисс. канд. мед. наук. М., 1984, 123 с.), принятый за прототип.
В доступной литературе имеются сообщения (Miller K.М. Limbal arcuate keratotomy reduces up to 3 D of astigmatism. Ocular surgery News 1997; 15. - P.24), что такая методика недостаточно эффективна и в 75% случаев дает гипокоррекцию. Это связано с тем, что основной операционный доступ авторами проецировался в слабом меридиане роговицы и, следовательно, происходила частичная нейтрализация рефракционного эффекта кератотомических надрезов. В соответствии с литературными данными случаи недокоррекции при передней кератотомии составляют 27,4+3,6%.
Кератотомия является инвазивной операцией, при которой уплощение небольшого по площади центрального участка достигается слишком высокой ценой сквозных разрезов стромы. Образующиеся на их месте рубцы остаются местом наименьшего сопротивления и причиной существенного снижения прочности наружной капсулы глаза.
Прогнозируемость результатов операции также оказалась недостаточной из-за объективных трудностей составления точной программы и непредсказуемости процесса рубцевания. В результате неравномерного рубцевания разрезов роговица испытывает неравномерные деформации, приводящие к оптическим неравномерностям.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа лечения индуцированного астигматизма после имплантации интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе.
Технический результат - коррекция послеоперационного индуцированного астигматизма от 2,5 до 10,0 D, предотвращение прогрессирования заболевания.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: через 6 месяцев после стандартной методики имплантации интрастромальных роговичных сегментов, с помощью кератотопографа (OPD-scan Nidek, Япония), определяют рефракцию, кератометрию, топографию роговицы. Затем определяют оптическую ось передней поверхности роговицы с индуцированным астигматизмом. Толщину каждого микросегмента выбирают в зависимости от сферического эквивалента (СЭ) рефракции, вычисляемого как средняя арифметическая рефракции двух главных меридианов, а именно: при СЭ от -2 до -4 толщина сегментов составляет 150 мкм, при СЭ от -4,1 до -6 толщина сегментов - 200 мкм, при СЭ от -6,1 до -8 толщина сегментов - 250 мкм, при СЭ от -8,1 до -10 толщина сегментов - 300 мкм, при СЭ от -10,1 до -12 толщина сегментов - 350 мкм. Длина дуги микросегментов составляет 80-90°. Затем, в 8-9-мм зоне роговицы (зона имплантации микросегментов должна быть вдвое больше, чем ширина установленных сегментов, в связи с тем, что при имплантации ближе к сегментам возможно расслоение стромы роговицы, а ближе к лимбу должный рефракционный эффект будет недостаточен) кератотомическим ножом осуществляют несквозной радиальный разрез роговицы в 2 перпендикулярных меридианах на заданную глубину (в зависимости от предыдущей глубины имплантации интрастромальных сегментов). Расслаивают слои стромы роговицы по и против часовой стрелки, затем в сформированные ложа устанавливают микросегменты, в области надрезов накладывают швы 10,0. Под конъюнктиву вводят 0,5 мл 0,1% раствора дексазона, накладывают давящую повязку.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 схематически изображена роговица с интрастромальными роговичными сегментами 1-2, ось 3, по которой чаще развивается послеоперацонный астигматизм; на фиг.2 - роговица с сегментами и имплантированными микросегментами 4-5; на фиг.3 - топографическая карта кролика до имплантации интрастромальных роговичных сегментов; на фиг.4 - топографическая карта кролика с развитым индуцированным астигматизмом; на фиг.5 - топографическая карта кролика после имплантации микросегментов, и выравнивание передней поверхности роговицы; на фиг.6 - интрастромальные сегменты, установленные по общепринятой стандартной методике, в строме роговицы кролика; на фиг.7 - микросегменты 6, установленные по предлагаемому способу, в строме роговицы кролика.
Преимущество данного способа в сравнении с прототипом заключается в том, что для компенсации индуцированного астигматизма предлагается осуществление методики "плюс-ткань", при имплантации микросегментов корригируется индуцированный астигматизм от 2,5 до 10,0 D. Кроме того, отсутствуют неперфорирующие надрезы, которые под действием внутриглазного давления могут привести к прогрессированию заболевания.
Для компенсации патологических изменений предлагается осуществление концентрического частичного расслоения роговицы с целью образования "плюс-ткани" в зоне вмешательства.
Таким образом, имплантация микросегментов в строму роговицы по оптической оси, в которой появился послеоперационный индуцированный астигматизм, позволяет достичь указанного технического результата, а именно добиться снижения его значений, улучшения зрительных функций глаза, снижения риска прогрессирования в дальнейшем заболевания.
Пример: экспериментальным путем была проведена имплантация интрастромальных роговичных сегментов по 160° и 200 мкм на кроличьих глазах по стандартной методике (Двали М.Л., Цинцадзе Н.А., Сирбиладзе Б.В., Гибрадзе К.А. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе. Офтальмология. 2006. №2, стр.5-8).
Данные рефрактокератометрии до операции:
OD
sph
cyl
ах
2,0
-1,25
3°
R1
7,16
47,25
1°
R2
7,05
47,75
91°
ave
7,10
47,50
cyl
-0,5
1°
Данные рефрактокератометрии после имплантации интрастромальных роговичных сегментов:
OD
sph
cyl
ax
-0,75
-10,25
163°
R1
8,45
40,00
66°
R2
6,72
50,25
156°
ave
7,58
44,50
cyl
-10,25
50°
Таким образом, наблюдается увеличение значений индуцированного астигматизма до 10,25 D по оси 50°.
По предлагаемой методике были имплантированы два интрастромальных микросегмента в 8-9-мм зону роговицы толщиной по 200 мкм и длиной дуги 80° (длину дуги данных микросегментов получают путем деления стандартного интрастромального роговичного сегмента длиной дуги 160° на две части, шлифовки его края и последующей дезинфекции).
Данные рефрактокератометрии после имплантации микросегметов:
OD
sph
cyl
ax
-0,25
-2,50
163°
R1
9,27
36,50
15°
R2
8,59
39,25
105°
ave
8,93
37,75
cyl
-2,75
50°
Как видно по данным кератометрии, индуцированный астигматизм снизился от 10,25 D до 2,75 D, данные кератометрии уменьшились от 50,25 D до 39,25 D, что свидетельствует об уплощении и выравнивании передней поверхности роговицы.