СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОДГОЛОВЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ ПЕРЕЛОМОВЫВИХАХ В ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ
METHOD OF OPERATIVE TREATMENT OF SUBCAPITAL FRACTURES OF FIBULA IN CASE OF DISLOCATION FRACTURES IN ANKLE JOINTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломовывихов в голеностопном суставе, сочетающихся с подголовчатыми переломами малоберцовой кости.
Известен способ оперативного лечения подголовчатых переломов малоберцовой кости при переломовывихах в голеностопном суставе, заключающийся в том, что с помощью цапки или крючка тягой за дистальный конец малоберцовой кости восстанавливают укорочение малоберцовой кости по длине. С целью устранения расхождения берцовых костей в области дистального межберцового синдесмоза, малоберцовую кость фиксируют одним или двумя позиционными винтами к большеберцовой кости. Остеосинтез пластинкой или винтами перелома малоберцовой кости в проксимальной части не производят из-за угрозы повреждения малоберцового нерва во время операции. В период консолидации и заживления раны малоберцовый нерв может быть вовлечен в рубец, что снижает функциональный результат лечения. В качестве позиционного винта используют 4,5 кортикальный винт, он вводится на 2-3 см выше щели голеностопного сустава и параллельно ей. Позиционный винт вводят косо сзади кпереди под углом 25-30°, начиная дорзолатерально и в вентральном направлении, 3,5 мм резьбу нарезают как в малоберцовой, так и в большеберцовой кости (Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер., Виллинегер X. Переломы лодыжек. - В. кн.: Руководство по внутреннему остеосинтезу: Пер. с нем. А.В.Королева, Москва, 1996. - С.610).
Однако при выполнении оперативного лечения подголовчатых переломов малоберцовой кости по известному способу, проведенные позиционные винт или винты через область нижнего межберцового синдесмоза, резко ограничивают физиологические движения малоберцовой кости относительно большеберцовой в дистальном межберцовом синдесмозе, а также таранной кости в вилке поврежденного голеностопного сустава. При движениях блока таранной кости, в вилке голеностопного сустава, может наступить перелом позиционного винта или произойти резорбция кости в зоне винта, что равносильно потери винтом фиксирующей функции (см. В.Н.Гурьев. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. - Москва, 1971, стр.134).
Задачей изобретения является создание способа восстановления дистального межберцового синдесмоза и повышение эффективности оперативного лечения этой категории пострадавших, который уменьшит сроки временной их нетрудоспособности и снизит себестоимость лечения.
Технически результат достигается тем, что восстановление дистального межберцового синдесмоза у пациентов с переломовывихами в голеностопном суставе, сочетающихся с подголовчатыми переломами малоберцовой кости, осуществляют без применения металлических конструкций, проведенных на уровне или выше дистального межберцового синдесмоза, а обходным путем, за счет ревизии малоберцовой вырезки большеберцовой кости через плоскость разрыва передней большеберцово-малоберцовой связки, устранения под визуальным контролем пронационно-эверсионного подвывиха таранной кости, временной фиксации малоберцовой кости спицей в малоберцовой вырезке, затем восстановления поврежденных костно-связочных структур внутреннего отдела голеностопного сустава, заканчивают операцию восстановлением передней порции синдесмоза.
Операцию проводят в четыре последовательных этапа.
Первым этапом - из заднемедиального разреза обнажают область перелома внутренней лодыжки или разрыва дельтовидной связки. При ревизии медиальной суставной щели из нее удаляют гематому, свободно лежащие мелкие осколки, фиброзные ткани.
Второй этап - из переднелатерального разреза обнажают дистальный конец малоберцовой кости, через область разрыва передней межберцовой связки производят ревизию области малоберцовой вырезки, из нее удаляют обрывки мягких тканей и мелких отломков. С помощью ручной репозиции устраняют пронационно-эверсионный подвывих таранной кости, а за счет этого и ротационное смещение малоберцовой кости относительно малоберцовой вырезки большеберцовой кости. Ротационное смещение малоберцовой кости и по длине устраняется за счет лигаментотаксиса дистального конца поврежденной малоберцовой кости книзу и внутри тремя неповрежденными связками (передней и задней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связками) наружного отдела голеностопного сустава, жестко связанными с блоком таранной кости. Достигнутое положение малоберцовой кости временно фиксируют спицей.
Третий этап - через сделанный на первом этапе оперативного вмешательства медиальный доступ осуществляют восстановление поврежденных костно-связочных структур внутреннего отдела голеностопного сустава, устраняют наружный подвывих таранной кости.
Четвертый этап - производят восстановление передней порции синдесмоза (передней большеберцово-малоберцовой связки) одним из известных способов, а следовательно, целостность дистального межберцового синдесмоза.
Сущность изобретения состоит в том, что восстановление дистального межберцового синдесмоза у пациентов с переломовывихами в голеностопном суставе, сочетающихся с подголовчатыми переломами малоберцовой кости, осуществляют без применения металлических конструкций, проведенных на уровне или выше дистального межберцового синдесмоза.
Для понимания сущности оперативного способа восстановления дистального межберцового синдесмоза у пациентов с переломовывихами в голеностопном суставе, сочетающихся с подголовчатыми переломами малоберцовой кости, необходимо знать механизм и характер данного повреждения.
Данный вид переломовывихов голеностопного сустава возникает в результате пронационно-эверсионного смещения стопы, при котором таранная кость оказывает травмирующее воздействие на малоберцовую кость. Это происходит либо в случае ротации голени кнутри при фиксированной стопе, или, наоборот, при вращении стопы кнаружи при фиксированной голени. В литературе подголовчатые переломы малоберцовой кости называют переломами Мезоннева (Maisonnenve J.) в честь автора, впервые их описавшего.
Вначале происходит пронационное вращение таранной кости вокруг продольной оси стопы, это приводит с внутренней стороны голеностопного сустава к напряжению в системе "дельтовидная связка - внутренняя лодыжка" при этом разрывается дельтовидная связка или происходит перелом внутренней лодыжки. Получив свободу с внутренней стороны, таранная кость вращается вокруг продольной оси голени и своей наружной поверхностью оказывает давление на передневнутреннюю поверхность наружной лодыжки по всей ее высоте, что ведет к натяжению и разрыву передней большеберцово-малоберцовой связки (передней порции синдесмоза). Задняя большеберцово-малоберцовая связка и межкостная мембрана голени не испытывают разрывающего усилия, поскольку малоберцовая кость вращается вокруг своей вертикальной (продольной) оси за счет неповрежденной задней большеберцово-малоберцовой связки. Ротационное смещение малоберцовой кости кнаружи обусловлено тем, что дистальный конец малоберцовой кости жестко связан с блоком таранной кости тремя связками с трех сторон, которые располагаются ниже области дистального межберцового синдесмоза и при данном переломе малоберцовой кости не повреждаются.
Малоберцовая кость при давлении на нее таранной кости испытывает торсионное усилие, которое приводит к спиральному перелому ее в верхней трети, более слабом месте, где это усилие сталкивается с сопротивлением фиксированного проксимального конца малоберцовой кости, возникает подголовчатый перелом малоберцовой кости.
На фиг.1а представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции: разрыв дельтовидной связки, подголовчатый перелом малоберцовой кости с повреждением дистального межберцового синдесмоза.
На фиг.1б представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции: перелом внутренней лодыжки, подголовчатый перелом малоберцовой кости с повреждением дистального межберцового синдесмоза.
На фиг.1в представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А' при подголовчатом переломе малоберцовой кости, повреждение дистального межберцового синдесмоза с ротационным смещением малоберцовой кости кнаружи относительно малоберцовой вырезки большеберцовой кости.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию производят под общим обезболиванием со жгутом, наложенным в нижней трети бедра.
Первый этап - из заднемедиального разреза обнажают область перелома внутренней лодыжки или разрыва дельтовидной связки. Производят мобилизацию дистального отломка внутренней лодыжки, при этом визуально определяется размер отломка, область перелома очищается от мелких отломков кости, гематомы. При разрыве дельтовидной связки разволокненные участки иссекаются. Медиальная суставная щель очищается от гематомы и мелких свободнолежащих костных фрагментов. На мягкие ткани в области операционной раны накладывают смоченную антисептиком повязку.
Второй этап - из переднелатерального разреза обнажают дистальный конец малоберцовой кости. Через разрыв передней межберцовой связки производят ревизию области малоберцовой вырезки, из нее удаляют обрывки мягких тканей и мелких костных отломков. С помощью ручной репозиции устраняют пронационно-эверсионный подвывих таранной кости, а за счет этого устраняется и ротационное смещение малоберцовой кости кнаружи относительно малоберцовой вырезки большеберцовой кости. Достигнутое правильное положение малоберцовой кости в малоберцовой вырезке временно фиксируют спицей, проведенной через малоберцовую кость и передний бугорок межберцовой вырезки, параллельно передней межберцовой связки. Спицу проводят под визуальным контролем под передней межберцовой связкой с выведением конца проведенной спицы над кожей передней поверхности голени.
Третий этап - через сделанный на первом этапе оперативного вмешательства медиальный доступ, осуществляют восстановление поврежденных костно-связочных структур внутреннего отдела голеностопного сустава. Производят остеосинтез внутренней лодыжки одним из известных способов. В зависимости от величины фрагмента внутренней лодыжки используют спонгиозный шуруп, спицы и проволочную петлю по Веберу. В случае повреждения дельтовидной связки производят ее силовой трансоссальный шов.
Четвертый этап - переднюю межберцовую связку сшивают П-образными лавсановыми швами. При отрыве связки от места прикрепления к большеберцовой кости ее фиксируют малым спонгиозным шурупом 2,7 мм.
Если передняя таранно-малоберцовая связка оторвана от большеберцовой или от малоберцовой кости вместе с костной тканью, то его репонируют и фиксируют малым (3,5 мм или 2,7 мм) шурупом. Если передняя межберцовая связка разорвана посередине, ее целостность восстанавливают П-образными лавсановыми швами. Проведенную спицу, временно-фиксирующую малоберцовую кость в правильном положении в малоберцовой вырезке, удаляют.
Далее производят снятие жгута. Гемостаз. Послойное ушивание ран. На поврежденный сегмент конечности "голень-стопа" иммобилизуют задней гипсовой лонгетой.
На фиг.2а представлено изображение голеностопного сустава с подголовчатым переломом малоберцовой кости в прямой проекции, после шва разрыва дельтовидной связки, устранения ротационного смещения малоберцовой кости кнаружи в межберцовой вырезке и ее временной фиксации спицей, с восстановленной передней межберцовой связкой.
На фиг.2б представлено изображение голеностопного сустава с подголовчатым переломом малоберцовой кости в прямой проекции после остеосинтеза внутренней лодыжки, устранения ротационного смещения малоберцовой кости кнаружи в малоберцовой вырезке и ее фиксации спицей, с восстановленной передней межберцовой связкой.
На фиг.2в представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А' при подголовчатом переломе малоберцовой кости с повреждением дистального межберцового синдесмоза, после устранения ротационного смещения малоберцовой кости относительно малоберцовой вырезки большеберцовой кости и восстановления поврежденных костно-связочных структур внутреннего отдела голеностопного сустава и передней большеберцово-малоберцовой связки.
В результате проведенной по данной методике операции у пациентов в раннем восстановительном периоде лечения не исключают амортизирующую роль дистального межберцового синдесмоза при разработке двигательной функции поврежденного голеностопного сустава, не блокируют движения малоберцовой кости в области дистального межберцового синдесмоза, а таранной кости в вилке голеностопного сустава, это обусловлено тем, что берцовые кости жестко не фиксируют между собой металлическими конструкциями, проведенными над или через область дистального межберцового синдесмоза.
Предложенный способ оперативного лечения переломовывихов голеностопного сустава с подголовчатыми переломами малоберцовой кости позволяет уменьшить интраоперационную травму нижнего межберцового синдесмоза, сократит сроки временной нетрудоспособности и себестоимости лечения, предназначен для использования в клиниках ортопедо-травматологического профиля.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Больной Фаттахов И.О. 23 лет. История болезни №12356/2007 г. Травма 09.02.07 г. бытовая, подвернул ногу. Машиной СМП доставлен в приемное отделение ГКБ №29. После Rg обследования установлен Ds: закрытый надсиндесмозный перелом в/3 малоберцовой кости, фрагмента заднего края большеберцовой кости, внутренней лодыжки левой голени с подвывихом стопы кнаружи, кзади (фиг.3а). Под м/а произведена закрытая ручная репозиция, иммобилизация комбинированной гипсовой повязкой. Госпитализирован во 2 тр. Отд. С тем же диагнозом. В ходе лечения было выявлено вторичное смещение отломков в гипсовой повязке. 17.02.07 г. произведена операция - открытая репозиция, остеосинтез внутренней лодыжки правой голени. Послеоперационный период гладкий, на 14 сутки сняты швы, наложена съемная полимерная повязка (фиг.3б). Обучен ходьбе с полной нагрузкой на травмированную конечность в съемным ортезе без дополнительной опоры. Внешняя фиксация ортезом прекращена через 4 недели после операции. На контрольной рентгенограммах выявлен консолидированный надсиндесмозный перелом в/3 малоберцовой кости, фрагмента заднего края большеберцовой кости внутренней лодыжки с правильным соотношением костей в ГСС (фиг.3в).