Способ профилактики послеоперационной механической дисфагии при оперативном лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
METHOD FOR THE PREVENTION OF POSTOPERATIVE MECHANICAL DYSPHAGIA IN THE SURGICAL TREATMENT OF HERNIA OF THE ESOPHAGEAL OPENING OF THE DIAPHRAGM

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, и может найти применение при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы с целью снижения риска послеоперационной механической дисфагии.
Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы - актуальная проблема современной хирургии. Частота грыж пищеводного отверстия диафрагмы у взрослого населения достигает 25-40% (Михин И.В., Кухтенко Ю.В., 2014). Лапароскопический метод коррекции данного заболевания является основным и предпочтительным, так как сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и более короткими сроками пребывания пациента в стационаре по сравнению с открытыми операциями. Однако, несмотря на развитие лапароскопической хирургии, частота осложнений при лечении данной патологии может достигать 17% (Kohn G. et al., 2013). Не редким осложнением хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы является послеоперационная механическая дисфагия. Частота такого осложнения варьирует в пределах 10-30%. А по мнению некоторых авторов может достигать 59% (Symons N.R.A. et al., 2011). Послеоперационная дисфагия, как правило, носит транзиторный характер, разрешается самостоятельно в течение 2-3 месяцев. Однако, у 3-24% пациентов жалобы сохраняются более трех месяцев. В таком случае речь идет о стойкой дисфагии (Falk G., 2009).
При возникновении подобных осложнений нередко требуется выполнение дополнительных манипуляций в послеоперационном периоде, включающих либо эндоскопическое бужирование, либо баллонную кардиодилатацию. В большинстве случаев, выполнение 2-3 подобных манипуляций приводит к положительному результату. Однако, отсутствие или кратковременный эффект от консервативных мероприятий определяет показания к повторному хирургическому вмешательству у 1-2% пациентов (Frazzoni М., 2014).
Наиболее распространенной причиной подобного осложнения является компрессия пищевода ножками диафрагмы. Малый диаметр пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, бывает следствием выполнения крурорафии без применения вспомогательных устройств (Василевский Д.И., Кулагин В.И., 2015).
Использование предлагаемого нами способа позволит точно подбирать необходимый объем крурорафии в соответствии с диаметром пищевода каждого пациента во время оперативного вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Уровень техники.
В большинстве случаев во время оперативного вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы объем крурорафии определяется хирургами на «глаз». В литературе описываются несколько способов профилактики компрессии пищевода ножками диафрагмы вследствие чрезмерного ушивания пищеводного отверстия диафрагмы.
Общепринятым способом профилактики интраоперационного сдавления пищевода является выполнения крурорафии на заведенном в желудок назогастральном зонде. Обычно применяется зонд диаметром 16-22 Fr (Ерин С.А., Современные технологии в оперативном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, 2021).
Однако, данный способ относится к субъективным, так как не предполагает создание пищеводного отверстия, соответствующего истинному диаметру пищевода.
Также применяется способ, который предполагает проверку чрезмерности крурорафии следующим образом: после затягивания последнего шва крурорафии заводится 5 мм лапароскопический инструмент между сформированным пищеводным отверстием диафрагмы и стенкой пищевода. При свободном заведении делается вывод об отсутствия сдавления пищевода ножками диафрагмы. (Пучков К.В. Филимонов В.Б., Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, 2003).
Вышеуказанный способ также является субъективным. Формирование пищеводного отверстия диафрагмы происходит без точного контроля и зачастую не соответствует диаметру пищевода, что может приводить к развитию механической дисфагии.
Кроме того, описывается способ, при котором предусмотрено интраоперационное применение измерительной линейки с целью определения размеров ушитого пищеводного отверстия диафрагмы (Занега B.C., Оптимизация периоперационного периода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, 2018)
Этот способ также имеет недостатки. Использование указанной методики не предотвращает возможность развития послеоперационной механической дисфагии, так как не учитывает диаметр пищевода в расправленном виде.
Наиболее близким способом (прототип) является формирование пищеводного отверстия диафрагмы с использованием калибровочного зонда (Василевский Д.И., Кулагин В.И., Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2015). При данном способе во время оперативного вмешательства перед этапом крурорафии в пищевод заводится калибровочный зонд диаметром 45-60 Fr, выполняется наложение швов на ножки диафрагмы до плотного облегания зонда. После чего зонд удаляется.
Недостатками данного способа является отсутствие индивидуального подбора диаметра зонда и, как следствие, создание пищеводного отверстия, не полностью соответствующего необходимому. Реальное расширение пищевода при прохождении пищи может значительно превышать диаметр калибровочного зонда. При этом максимальный диаметр калибровочного зонда ограничен диаметром физиологических сужений пищевода, которые всегда меньше диаметра абдоминального отдела пищевода. В результате данный способ также не предотвращает возможности развития сдавления пищевода чрезмерно ушитыми ножками диафрагмы. Кроме этого, отмечаются случаи перфорации пищевода при проведении данного калибровочного зонда. Возникающие осложнения происходят по причине жесткости зонда и грубого его проведения, особенно при наличии стриктур или дивертикулов пищевода. Все это приводит к крайне тяжелым последствиям, нередко с летальным исходом.
Недостатки перечисленных способов заставили задуматься над созданием нового безопасного и анатомичного способа профилактики послеоперационной механической дисфагии, вызванной сдавлением пищевода ножками диафрагмы в результате чрезмерной крурорафии.
Раскрытие сущности изобретения.
Задача изобретения. Профилактика развития послеоперационной механической дисфагии, вызванной сдавлением пищевода ножками диафрагмы вследствие чрезмерной крурорафии.
Новизна изобретения заключается в предложении впервые использовать способ, позволяющий производить точный интраоперационный контроль необходимого объема ушивания ножек диафрагмы вокруг абдоминального отдела пищевода, на основе данных дооперационного обследования.
Технический результат, на достижение которого направлено заявляемое изобретение, заключается в отсутствии сдавления пищевода ножками диафрагмы при хирургическом лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Раскрытие сущности изобретения.
Предлагаемый способ предполагает применение зонда с раздуваемым баллоном. Сущность изобретения состоит в том, что контроль объема крурорафии не возможен без вспомогательных инструментов и точных данных дооперационного обследования. В целях профилактики послеоперационной механической дисфагии требуется создание пищеводного отверстия диафрагмы точно соответствующего диаметру пищевода в расправленном виде. С этой целью, на дооперационном этапе пациенту выполняется мультиспиральная компьютерная томография кардиоэзофагеального перехода, по данным которой измеряется диаметр абдоминального отдела пищевода. После чего, во время оперативного вмешательства на раздутом жидкостью баллоне (Фиг. 1, Фиг. 2) требуемого диаметра производится ушивание ножек диафрагмы, соответствующее необходимому.
Осуществление изобретения.
Технический результат достигается тем, что на дооперационном этапе пациенту проводится мультиспиральная компьютерная томография кардиоэзофагеального перехода, где измеряется средний диаметр неизмененного дистального отдела пищевода. Места физиологических сужений пищевода при измерении не учитываются. Непосредственно перед оперативным вмешательством зонд с баллоном необходимо заполнить физиологическим раствором объемом 20-30 мл и полностью удалить остатки воздуха из баллона. Затем ввести то количество жидкости, при котором диаметр раздутого баллона будет соответствовать диаметру пищевода оперируемого пациента. Таким образом, необходимый объем жидкости для достижения нужного диаметра баллона подбирается индивидуально. После чего вся жидкость из просвета баллона эвакуируется - зонд готов к использованию.
Во время оперативного вмешательства перед выполнением этапа крурорафии дистальный конец зонда со спущенным баллоном смазывается водорастворимым гелем-лубрикантом и вводится дистальной частью в пищевод. Под визуальным контролем баллон зонда устанавливается на уровне гастроэзофагеального перехода. На этапе выполнения крурорафии производится раздувание баллона жидкостью рассчитанного объема. Следующим этапом на раздутом баллоне зонда выполняется ушивание ножек диафрагмы до плотного их облегания вокруг баллона. После производится контроль объема крурорафии путем выведения зонда с раздутым баллоном проксимальнее сформированного пищеводного отверстия диафрагмы, выполняя тракцию на себя (из желудка в грудной отдел пищевода). Далее жидкость из баллона эвакуируется, зонд извлекается.
Пример использования.
На органокомплексе, состоящего из пищевода, желудка и диафрагмы, взятых от трупа мужчины 53 лет, выполнена демонстрация предлагаемого нами способа. На препарате мобилизованы ножки диафрагмы и пищеводно-желудочный переход с целью лучшей визуализации (Фиг. 3). По результатам мультиспиральной компьютерной томографии истории болезни, диаметр пищевода составляет 21,9 мм (Фиг. 4). Зонд с баллоном введен в пищевод и проведен в область кардиоэзофагеального перехода (Фиг. 5А). Баллон раздут жидкостью до требуемого диаметра абдоминального отдела пищевода (21,9 мм), что представлено на фиг. 5Б. После чего выполнено наложение первого шва на ножки диафрагмы на раздутом баллоне (Фиг. 5В). Ввиду видимой недостаточности объема крурорафии следующим этапом наложен второй Z-образный шов (Фиг. 5Г). На фото четко видно плотное облегание ножками диафрагмы раздутого баллона - крурорафия выполнена в необходимом объеме и точно соответствует диаметру пищевода. На фиг. 5Д вид раздутого баллона со стороны просвета желудка. Заключительным этапом выполнено выведение зонда с раздутым баллоном проксимальнее пищеводного отверстия диафрагмы путем тракции на себя, для имитации контроля объема крурорафии. После чего баллон полностью спущен и зонд извлечен. На фиг. 5Е видим ушитое пищеводное отверстие диафрагмы, соответствующее диаметру расправленного пищевода. Каких-либо технических сложностей во время выполнения манипуляции не возникло.
Вывод.
Предлагаемый способ, применяемый при оперативном лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы позволяет индивидуально подобрать необходимый объем крурорафии и создать пищеводное отверстие диафрагмы, точно соответствующее диаметру пищевода пациента, тем самым избежать развитие послеоперационной механической дисфагии.
Литература, принятая во внимание.
1. Василевский Д.И., Кулагин В.И. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //Руководство для врачей по редакцией академика РАН С.Ф Багненко. - М.: СИМК, 2015. - 216 с.
2. Ерин С.А. Современные технологии в оперативном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.17 / Ерин Сергей Александрович; [Место защиты: ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»]. - Москва, 2021. - 109 с: 22 ил.
3. Занега B.C. Оптимизация периоперационного периода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.17 / Занега Вадим Сергеевич; [Место защиты: ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»]. - Уфа, 2018. - 132 с: 20 ил.
4. Михин И.В., Кухтенко Ю.В. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: Учеб. Пособие. // Волгоград: Изд-во ВолгГМУ. - 2014. - С. 72
5. Пучков К.В. Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. // М.: Медпрактика - М, 2003. - 171 с.
6. Falk G. W. Role of barium esophagography in evaluating dysphagia. // Cleveland Clinic journal of medicine. - 2009. - V.76, №2. - P. 105
7. Frazzoni M. Piccoli M., Conigliaro R., Frazzoni L. Laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease. // World journal of gastroenterology: WJG. - 2014. - V. 20, №39. - P. 14272.
8. Kohn G., Price R., DeMeester S. et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. // Surg. Endosc. - 2013. - P. 1-42.
9. Symons N.R.A., Purkayastha S., Dillemans В., Athanasiou Th. Laparoscopic revision of failed antireflux surgery: a systematic review. // The American Journal of Surgery. - 2011. - V.202, №3. - P. 336-343