ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИГРОВОЙ ЗАВИМОСТИ
USE OF ELECTROCONVULSIVE THERAPY FOR TREATMENT OF EXCESSIVE GAMBLING

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может использоваться для подавления патологического влечения к азартным играм и обеспечения оптимальных условий для включения пациента с игровой зависимостью в реабилитационный процесс.
В лечении игровой зависимости приоритет отдается длительным психологическим и психотерапевтическим методам воздействия (Г.В.Старшенбаум, 2005 г.; В.В.Зайцев, А.Ф.Шайдулина, 2003 г.) Наиболее популярным лечением зависимости от игры в США является участие в группах взаимопомощи Анонимных игроков (Gamblers Anonymous) (Petry, Armentano, 1999). Однако эффективность этого метода невысока. Примерно 70-90% посетителей групп GA выбывают на первых порах участия в терапии, и лишь 10% становятся активными членами, из них только у 10% наблюдается ремиссия в течение года и более (Brown, 1985; Lester, 1980) (цит. по В.Д.Менделевичу, 2007 г.).
За прототип принято получившее наибольшее распространение в отечественной медицине лечение патологического влечения к азартным играм, включающее фармакотерапию: нейролептики в сочетании с транквилизаторами и нейрометаболическими средствами, карбамазепином, а также групповую и семейную психотерапию и социотерапию («Клиническое руководство: Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств»./Под ред. В.Н.Краснова и проф. И.Я.Гуровича. М., - 2000, приложение к журналу «Социальная и клиническая психиатрия»). Данный терапевтический подход осуществляется в течение 4-12 недель в условиях стационара и далее - амбулаторно до 6-12 мес.
Общим для предложенных методов является их большая длительность, однако, как показывает практика, больные игровой зависимостью не удерживаются в длительных лечебных программах. Низкая эффективность лечения игровой зависимости методами как изолированной психотерапии, так и в сочетании с психофармакотерапией обусловлена недостаточной их способностью подавлять синдром патологического влечения к азартным играм. Его периодическое обострение как ситуационно обусловленное (например, когда больной проходит мимо салона игровых автоматов), так и спонтанное чаще всего ведет к рецидиву игры и прерыванию курса лечения. Кроме того, у больных игровой зависимостью, как правило, выражены депрессивные расстройства, эффективное лечение которых методами психофармакотерапии требует достаточно длительного времени.
Задачей данного изобретения является повышение эффективности лечения патологического влечения к азартным играм.
Существенным отличительным признаком данного изобретения является применение электросудорожной (ЭСТ) терапии на фоне выраженного синдрома патологического влечения к азартным играм как спонтанного, так и искусственно провоцируемого до полного его подавления. Механизмы лечебного действия электросудорожного припадка у больных игровой зависимостью объясняются способностью ЭСТ, изменяя электрическую активность нервных клеток, оказывать влияние на энграммы памяти, находящиеся в активном состоянии (Ю.И.Александров, 1998), то есть влиять на патологическую доминанту «игровой активности», а также «обрывающим» действием ЭСТ на депрессию (С.Н.Мосолов, С.Ю.Мощевитин, 1990).
Лечение осуществляется следующим образом. Проведению ЭСТ предшествуют соматическое обследование, консультации терапевта, невролога, ЭКГ, ЭЭГ, получение от больного, информированного, письменного согласия на данный метод лечения. Больной натощак укладывается на кушетку, на спину, если имеются съемные зубные протезы, то они вынимаются, часы, цепочки, все металлические предметы снимаются. Премедикация: 1 мл 0,1% р-ра атропина сульфата и 2 мл кордиамина внутривенно. Вводный наркоз: 300-400 мг тиопентал натрия. Для устранения генерализованных судорог внутривенно применяют миорелаксант дитилин в количестве 3-4 мл 2% раствора. Для предупреждения прикусывания языка и губ вставляется воздуховод, кожа в области приложения электродов обезжиривается спиртом. Готовятся респиратор и электроотсос, аппарат для ЭСТ (Эликон-01). Для контроля над длительностью и качеством судорожного припадка используется так называемая «манжеточная методика» (А.И.Нельсон, 2005 г.), при которой на плечо руки больного, перед введением миорелаксантов накладывается венозный жгут. Мышцы конечности, изолированные от введенных в вену миорелаксантов, оказываются вовлеченными в судорожную активность во время припадка, что позволяет визуально оценивать качество последнего. После введения дитилина и окончания фасцикуляций, накладываются электроды на височные области, чуть выше середины линии от наружного края глаза до козелка. Прокладки на электродах заранее смачиваются физиологическим раствором. Начальные параметры электрического воздействия для аппарата Эликон-01: сила тока 550 мА, редкие групповые импульсы (до 260). Электровоздействие производится до развития судорожной реакции, регистрируемой по «контрольной руке». В случае отсутствия судорожной реакции, регулируя частоту (27 и 40 Гц) и частотную модуляцию импульсов (выдача импульсов потоком или «пачками»), а также силу тока (550 мА и 850 мА), увеличивают суммарную дозу тока и проводятся повторные попытки (не более 3-х в один день). Проводится искусственная вентиляция легких до восстановления спонтанного дыхания. Электросудорожный припадок амнезируется больным.
Оценка выраженности патологического влечения к азартным играм проводится в процессе психотерапевтической беседы на основании самоотчета больного, динамики эмоционального состояния, мимики, степени оживления пациента при затрагивании в беседе значимой темы игры. Если патологическое влечение расценивается как выраженное, принимается решение о проведении очередного сеанса ЭСТ. Если степень выраженности влечения недостаточная, то делается попытка в процессе беседы с больным максимально его актуализировать, после чего также проводится ЭСТ. Когда в процессе лечения наступает этап, при котором патологическое влечение не выражено и не обостряется в процессе «провоцирующей» беседы, больной в сопровождении психотерапевта препровождается в салон игровых автоматов, где ему предлагается либо просто находиться какое-то время, либо начать играть. Постепенно у больного наблюдается обострение патологического влечения, оцениваемое психотерапевтом, и проявляющееся в той или иной степени сужением сознания, мимическими и эмоциональными реакциями, сразу после чего больной возвращается в клинику, где ему проводится очередной сеанс ЭСТ.
После проведения от 4-х до 10-ти сеансов ЭСТ у больных отмечается практически полное подавление патологического влечения к азартным играм, не обостряющееся в провоцирующих ситуациях, нормализация аффективного состояния, в результате чего больные оказываются готовыми к длительной психотерапевтической коррекции.
ПРИМЕР. Больной Г., 1975 г.р., поступил на лечение 08.05.2007 г. Диагноз: F63.0. Патологическое влечение к азартным играм. Около года назад после выигрыша крупной суммы денег начал регулярно посещать салоны игровых автоматов. Уже через месяц стал приходить в салоны с утра и проводить там время до вечера. Начал регулярно одалживать крупные суммы денег, «влез в долги». После конфликтов в семье или угроз со стороны кредиторов давал обещания прекратить играть, но максимум через 2-3 недели все начиналось снова. В январе 2007 г. после очередного крупного проигрыша пытался покончить с собой, обратился за помощью к психиатру и был включен в психотерапевтический процесс. Были назначены: тиоридазин 25 мг 3 раза в день, карбамазепин 100 мг 3 раза в день, леривон 200 мг 2 раза в день. Однако практически каждый вечер больной испытывал выраженное влечение к игре в виде навязчивых мыслей и представлений, беспокойства, неусидчивости, потливости, осознанного желания поиграть. Наличие выраженного патологического влечения приводило к тому, что больной прерывал психотерапевтическую программу и снова начинал играть. Жалобы при поступлении: чувство безнадежности, бесперспективности, мысли о нежелании жить, неспособность самостоятельно прекратить игру. Настроение подавленное. На вопросы отвечает тихим голосом, после некоторой паузы. Мимика и жесты обеднены. При беседе об игре оживляется, становится более многоречивым, появляется блеск в глазах. Говорит, что не против был бы сейчас «зарядить сотку на игру». Критика к заболеванию снижена. Желание избавиться от игровой зависимости расценено как формальное.
Больному было проведено необходимое обследование, противопоказаний к ЭСТ выявлено не было. Для оценки возможных побочных действий ЭСТ на ЦНС была проведена динамическая электроэнцефалография.
ЭЭГ от 08.05.07 г.: Альфа-ритм высокого индекса, недостаточно регулярный и модулированный, наиболее выражен в теменно-затылочных отделах, зональные различия несколько сглажены, частота 11,5-12,5 Гц, амплитуда до 40 мкВ. Бета-активность низкочастотная, регистрируется в переднее - центральных и по контурам волн других отделов. Медленноволновая активность низкого индекса, тета-диапазона, асинхронная. На открывание глаз - блокада альфа-ритма. РФС: не усваивает ритмы. ГВ: на 1-й мин - незначительное увеличение индекса медленноволновой активности в переднее - центральных отделах, в дальнейшем генерализация альфа-ритма в передние отделы. Заключение: Легкие диффузные изменения биотоков головного мозга в виде недостаточно регулярного основного ритма, снижении лабильности нейронов.
10.05.07 г. после премедикации, дачи наркоза и наложения электродов аппарата для электросудорожной терапии «Эликон-01» по билатеральной методике через последние был пропущен электрический ток 550 мА редкие группы импульсов (общее количество - 260), режим глиссандо. По контрольной руке наблюдался тонико-клонический припадок в течение 25 сек с последующим сном в течение 2-х часов. Состояние после пробуждения удовлетворительное. Последующие сеансы ЭСТ проводились в следующем режиме: 11.05.07 г. - 550 мА, редкие приступы без групп (260), тонико-клоническая реакция 25 сек. Последующие сеансы проводились в следующем режиме:
14.05.07 г. 14.05. - 550 мА частые группы, 260 импульсов, тонико-клонический припадок 25 сек. 16.05.07 г. - 550 мА частые импульсы без групп, 260 импульсов, тонико-клонический припадок 25 сек. После данного сеанса вечерние приступы обострения влечения прекратились. Субъективно больной начал отмечать физический и душевный подъем, желание работать, повышение настроения. В то же время, после беседы, акцентированной на «положительных моментах» игры, обнаруживал умеренно выраженное обострение влечения, активацию воспоминаний о приятных сторонах игры. Была проведена следующая процедура (18.05.07 г. - 550 мА частые импульсы без групп, 260 импульсов, тонико-клонический припадок 25 сек), после которой в течение последующих дней отмечалось стабильное состояние и спровоцировать обострение влечения у больного не удавалось. 22.05.07 г. больной в сопровождении психотерапевта был доставлен в один из игровых салонов, где ему было предложено начать игру. Через некоторое время у больного были зафиксированы признаки трансового состояния: «стеклянный взгляд», отрешенность от внешних раздражителей, что можно было расценить как обострение влечения. Больной тут же был доставлен в больницу, где ему была проведена очередная процедура ЭСТ (550 мА частые импульсы без групп, 260 импульсов, тонико-клонический припадок 25 сек) В последующие дни у больного не наблюдалось спонтанного обострения патологического влечения к азартным играм и не удавалось его спровоцировать. Учитывая стабильное состояние больного, а также необходимость решать социальные вопросы больной был отпущен в лечебный отпуск. Однако в домашних условиях столкнулся с необходимостью решать накопившиеся проблемы, в связи с чем вновь появилось подавленное настроение. После следующего сеанса, проведенного в условиях дневного стационара (30.05.07 г. - 550 мА частые импульсы без групп, 260 импульсов, тонико-клонический припадок 25 сек), данное состояние было купировано и оставалось стабильным в течение последующих 10 дней. В течение данного периода несколько раз заходил в салоны игровых автоматов («чтобы проверить свою волю»), хотя и не играл. Снова в вечернее время появились мысли о возможной игре. 14.06.07 г. был проведен последний сеанс ЭСТ - 550 мА частые импульсы без групп, 260 импульсов. Наблюдался тонико-клонический припадок в течение 25 сек.
Последующее наблюдение за больным показало, что в течение 2-х месяцев у него не отмечалось ни спонтанного, ни ситуационно обусловленного обострения патологического влечения к азартным играм, что позволяет говорить о его достаточно стойком купировании. У больного не отмечалось подавленного настроения. Он активно участвовал в психотерапевтическом процессе, был активен в повседневной жизни.
Для исключения «травмирующего действия» ЭСТ на ЦНС 25.05.07 г. была проведена контрольная электроэнцефалография: Альфа-ритм высокого индекса, регулярный, умеренно модулированный, наиболее выражен в теменно-затылочных отделах, зональные различия четкие, частота 11-12 Гц, амплитуда до 50 мкВ. Бета-ритм низкого индекса, низкочастотный, регистрируется в переднее - центральных отделах. Медленноволновая активность в виде единичных, асинхронных волн бета-диапазона. На открывание глаз - блокада альфа-ритма. РФС: усвоение ритмов альфа-диапазона. ГВ: фоновая активность без существенных изменений. Заключение: ЭЭГ в пределах нормальных вариаций. В сравнении с ЭЭГ от 08.05.07 г. отмечается положительная динамика в виде регулярности основного ритма.
Таким образом, применение электросудорожной терапии на фоне выраженного патологического влечения к азартным играм как спонтанно, так и ситуационно обостренного, позволяет купировать его проявления стойко и быстро, по сравнению с известными терапевтическими подходами, что повышает эффективность лечения и дает возможность проводить с больным эффективную психотерапевтическую и социальную работу в рамках реабилитации. Применение данного метода не только не является травматичным для ЦНС, но и обнаруживает способность улучшать показатели электрической активности мозга.