Использование толерантного внутриглазного давления в практической офтальмологии

УДК 617.7-007.681

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТОЛЕРАНТНОГО ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ

© В.А. Мачехин

Ключевые слова: глаукома; толерантное внутриглазное давление; биометрия; пахиметрия.

Цель работы. Сравнить значения толерантного и реального внутриглазного давления у больных с различными стадиями глаукомы, а также у пациентов с подозрением на глаукому и со здоровыми глазами. Материал и методы. Всего обследовано 53 пациента (97 глаз) в возрасте 52-85 лет (в среднем 68,7 ± 8,4). Среди них мужчин было 20, женщин - 33. Толерантное давление определялось по таблице и формуле, предложенным С.В. Балалиным. Всем пациентам, помимо традиционного офтальмологического обследования, проводилась стандартная автоматизированная периметрия, HRT-исследование, биометрия, пахиметрия, измерение АД и средняя величина истинного ВГД на основании 5-10 измерений в течение длительного наблюдения. Результаты исследования. Отмечено, что в 81 % случаев различие между результатами расчета толерантного давления по таблице и по формуле не превышало 1,0-1,5 мм рт. ст. и закономерное увеличение количества глаз, в которых наблюдалось заметное превышение среднего Р0 по сравнению с толерантным ВГД по мере прогрес-сирования глаукомы.

Заключение. Расчет индивидуального толерантного давления по формуле более точный, но в амбулаторно-поликлинической сети возможно использовать табличный вариант.

Повышение внутриглазного давления по современным представлениям является главным фактором риска глаукомы [1-4].

До настоящего времени в практической офтальмологии верхней границей нормы истинного ВГД принято считать 21 мм рт. ст. Поэтому в большинстве случаев, если у больного с начальной глаукомой удается снизить истинное ВГД до 18-20 мм рт. ст., то это считается вполне достаточным уровнем для стабилизации процесса.

Однако еще в 1975 г. проф. А.М. Водовозовым [56] был предложен метод исследования толерантного внутриглазного давления, который был основан на фактах обратимости дефектов поля зрения при снижении офтальмотонуса [5]. По данным автора, «толерантным» следует считать только ту, поддающуюся измерению величину ВГД, при которой начинают функционировать заторможенные избыточным давлением нервные волокна.

В последующие годы продолжались попытки совершенствования этих методов [7-9], но они имели ограниченное распространение. И только С.В. Балали-ну [5], на основании тщательных клинических исследований на большой группе здоровых лиц и больных глаукомой, удалось разработать таблицу и формулу расчета толерантного истинного ВГД, которые стали доступными для офтальмологов амбулаторно-поликлинического звена. Таким образом, определение величины толерантного давления приобретает особое значение при сопоставлении его с тонометрическим давлением у каждого конкретного больного.

Цель работы. Сравнить значения толерантного и реального внутриглазного давления у больных с различными стадиями глаукомы, а также у пациентов с подозрением на глаукому и со здоровыми глазами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Всего обследовано 53 пациента (97 глаз) в возрасте 52-85 лет (в среднем 68,7 ± 8,4). Среди них мужчин было 20, женщин - 33. Глаза пациентов были разделены на 3 группы: глаза с глаукомой, глаза с подозрением на глаукому и здоровые глаза. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, кераторефрактометрию, биометрию, пахиметрию, стандартную статическую периметрию, лазерную ретинотомографию диска зрительного нерва и контурную (FDF) периметрию на аппарате HRT + HEP. Исследование истинного ВГД проводили на пневмотонометре Reichert 7 cr и методом аппланационной тонометрии по Маклакову с использованием переводных измерительных линеек Нестерова-Егорова). У каждого пациента в зависимости от сроков наблюдения оценивали от 2 до 15 результатов измерения истинного ВГД и определяли его среднюю величину, которую сравнивали с величиной толерантного ВГД у данного пациента.

Толерантное давление определяли по представленной табл. 1, а также с помощью формулы:

Рой = 19,6 + (0,056*АД диаст.) - (0,015*В) -- (0,78*ПЗР) + (0,021*ЦТР),

в которой Рой - толерантное истинное ВГД с исходным уровнем 19,6 мм рт. ст.; АД диаст. - уровень диа-столического артериального давления в плечевой артерии (мм рт. ст.); В - возраст пациента; ПЗР - передне-задний размер глазного яблока (мм); ЦТР - центральная толщина роговицы (мкм).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вначале представляем общую характеристику исследуемых групп. Анализируя табл. 2, следует отметить, что во всех 3-х группах средняя величина диасто-лического артериального давления, центральной толщины роговицы и длины оси глаза практически мало отличаются, в то время как среднее отклонение общей чувствительности сетчатки (МБ) и средняя величина истинного ВГД (Рср.) заметно выше в группе глауком-ных глаз.

Мы не пытались в данном случае проводить статистическое сравнение с другими группами, т. к. большой разброс стандартного отклонения не позволяет получить достоверные результаты. Это же касается и сравнения средней величины истинного ВГД (Ро ср.) с величиной толерантного ВГД.

Главной целью нашей работы было сравнение величины толерантного давления, полученного с помощью разработанных С.В. Балалиным таблицы (Рй табл.) и формулы (Рй форм.). Как видно из табл. 2 зна-

чительного различия в средней величине обоих показателей не было выявлено (Рй табл. оказалось всего на 0,26 мм рт. ст. меньше, чем Рй форм.). Однако более детальный анализ внутри этих групп (97 глаз) показал следующее: - различие в пределах от 0 до 0,4 мм рт. ст. имело место в 31 глазу (31,9 %); -- от 0,5 до 0,9 мм рт. ст. - в 26 глазах (26,8 %), - от 1,0 до 1,4 мм рт. ст. - в 22 глазах (22,7 %), от 1,5 до 2,0 мм рт. ст. - в 12 глазах (12,4 %);-- более 2,0 мм рт. ст. - в 6 глазах (6,2 %).

Таким образом, в 58,7 % глаз различие между двумя методами расчета истинного толерантного давления не превышало 1,0 мм рт. ст., в 81,4 % не превышало 1,5 мм рт. ст., а в 93,8 % - не превышало 2,0 мм рт. ст. И только в 6 глазах было выявлено большее различие, связанное преимущественно с наличием высокой миопии и большой длиной оси глаза, а также с заметным отклонением от нормы таких параметров, как центральная толщина роговицы и величина диастоличе-ского артериального давления. В качестве иллюстрации приводим 3 примера. Для лучшей наглядности цифровые значения представлены в виде табл. 3.

Таблица 1

Определение толерантного истинного ВГД у больных ПОУГ с учетом возраста и диастолического артериального давления в плечевой артерии

АД диаст. 40 45 50 55 60 Возраст 65 70 75 80 85 90

50 14,7 14,6 14,5 14,4 14,3 14,1 14,0 13,9 13,8 13,7 13,5

55 15,1 15,0 14,9 14,7 14,6 14,5 14,4 14,3 14,1 14,0 13,9

60 15,4 15,3 15,2 15,1 15,0 14,8 14,7 14,6 14,5 14,4 14,2

65 15,8 15,7 15,6 15,4 15,3 15,2 15,1 15,0 14,8 14,7 14,6

70 16,1 16,0 15,9 15,8 15,7 15,5 15,4 15,3 15,2 15,1 14,9

75 16,5 16,4 16,3 16,1 16,0 15,9 15,8 15,7 15,5 15,4 15.3

80 16,8 16,7 16,6 16,5 16,4 16,2 16,1 16,0 15,9 15,8 15,6

85 17,2 17,1 17,0 16,8 16,7 16,6 16,5 16,4 16,2 16,1 16,0

90 17,5 17,4 17,3 17,2 17,1 16,9 16,8 16,7 16,6 16,5 16,3

95 17,9 17,8 17,7 17,5 17,4 17,3 17,2 17,1 16,9 16,8 16,7

100 18,2 18,1 18,0 17,9 17,8 17,6 17,5 17,4 17,3 17,2 17,0

105 18,6 18,5 18,4 18,2 18,1 18,0 17,9 17,8 17,6 17,5 17,4

110 18,9 18,8 18,7 18,6 18,5 18,3 18,2 18,1 18,0 17,9 17,7

115 19,3 19,2 19,1 18,9 18,8 18,7 18,6 18,5 18,3 18,2 18,1

120 19,6 19,5 19,4 19,3 19,2 19,0 18,9 18,8 18,7 18,6 18,4

Таблица 2

Сравнение параметров в глазах с глаукомой, подозрением на глаукому и в здоровых глазах

Группы / / параметры АД диаст. Толщина роговицы Длина оси глаза МБ Ро ср РА по табл. РА по форм.

Глаукомные глаза (М ± П) мин.-макс. п = 60 83,8 ± 11 55-105 549 ± 36,7 433-625 23,4 ± 1,4 21,5-29,3 -11 ± 8,6 -20-0,47 21,7 ± 5,4 13,4-45 16,4 ± 0,8 14,6-17,8 16,7 ± 1,3 11,4-18,6

Глаза с подозр. на глаукому N = 20 85,0 ± 10 70-100 555 ± 33,6 500-619 23,6 ± 1,6 21,5-27,7 -4,2 ± 4,0 -14,9-0,9 18,7 ± 2,9 14,6-24,9 16,7 ± 0,7 15,4-17,8 16,6 ± 1,6 13,8-18,6

Здоровые глаза п = 17 82,6 ± 8,1 65-95 550 ± 35,6 482-607 23,0 ± 0,8 21,4-24,5 -3,5 ± 2,6 -11,3-1,4 16,4 ± 2,6 13,2-22,8 16,3 ± 0,7 15,3-17,4 16,9 ± 0,9 15,2-19,2

Примечание: * - верхняя строка в каждой группе представляет (М ± П), нижняя - минимальное и максимальное значение параметра.

Рис. 1. Сравнение величины толерантного ВГД по таблице и с помощью формулы

Таблица 3

Примеры зависимости толерантного ВГД от АД, ЦТР и длины оси глаза

Наименование АД диаст.

1. Б-я, 68 л. OD 80 536 29,33 16,3 11,4

OS 544 28,60 16,3 15,3

2. Б-я, 79 л. OU 90 563 21,54 16,6 18,4

3. Б-й, 73 г. OS 75 587 22,73 15,6 17,4

В первом случае причиной различий в величине толерантного давления по данным таблицы и по формуле явилось заметное отклонение от средних нормативов длины оси в обоих глазах, в то время как ЦТР и АД диаст. находились на уровне средней границы нормы. Во втором - увеличение толерантного давления, рассчитанного по формуле, по сравнению с расчетом толерантного давления по таблице связано, в основном, с уменьшением длины оси глаза. У последнего больного имеется сочетанное отклонение от средних границ нормы всех трех параметров (небольшое уменьшение АД диаст. и длины оси глаза, и увеличение ЦТР), что стало причиной большей величины Ptl форм. по сравнению с Ptl табл.

Далее более подробно была проанализирована степень поражения глаз по стадиям глаукомы на основании данных стандартной статической периметрии (MD и PSD), данных лазерной ретинотомографии ДЗН, состояния зрительных функций и длительности глауком-ного процесса. Несмотря на сложность такого анализа, мы попытались отразить результаты в табл. 4.

Глаукомные глаза были разделены на стадии, и все параметры представлены в цифровом виде, за исклю-

чением HRT-исследования, которое представлено в виде римских цифр, обозначающих следующее: I -отсутствие патологических изменений диска зрительного нерва, II - умеренные патологические изменения, III - выраженные патологические изменения.

Толерантное ВГД во всех стадиях глаукомы практически одно и то же (16-17 мм рт. ст.), так же, как и длительность глаукомы на момент обследования (3-4 года). Средняя величина истинного ВГД заметно выше в 3-й стадии глаукомы, чем в 1-2 стадиях, а на диаграммах прослеживается определенная закономерность: в 1-й стадии глаукомы почти в половине глаз наблюдается равенство толерантного и Ро ср., во 2-й стадии - у 1/3 глаз, а в 3-й стадии - только в 10 %. Мы проанализировали состояние поля зрения у больных с 1-й стадией глаукомы, которое показало, что в 6 глазах при длительности наблюдения от нескольких месяцев до 1-2 лет оно было совершенно нормальным (MD < < 2,0 dB, PSD < 1,5), причем из них 5 глаз располагалось в правой стороне диаграммы, т. е. средний уровень истинного ВГД превышал уровень толерантного давления.

Таблица 4

HRT-степень Длитель-

Стадии глаукомы Ро ср. Ptl MD PSD I II III Vis c корр. ность глаукомы

1-я стадия n = 19 20,4 ± 4,7 13,3-34,3 17,3 ± 0,8 15,8-18,5 -3,5 ± 1,9 -8,0; -0,5 2,8 ± 2,0 0,5-7,0 8 3 8 0,7 ± 0,3 0,01-1,0 4,4 ± 4,6 0,1-15

2-я стадия n = 19 20,0 ± 4,0 14,6-26,4 16,3 ± 1,3 12,3-18,5 -8,3 ± 3,0 -15,0; -2,4 6,2 ± 2,7 2,7-1,8 1 6 12 0,7 ± 0,2 0,2-1,0 2,9 ± 2,3 0,5-9

3-я стадия n = 22 23,9 ± 6,6 15-45 16,5 ± 1,5 11,4-18,2 - 19 ± 6,4 - 24; -6,4 8,4 ± 2,6 3,5-13,5 1 1 20 0,4 ± 0,3 0,01-1,0 3,9 ± 3,7 0,1-12

вгд

10

/

/

/

/ ___/

--—----

/

--Ро срсд

-РЫ 13 6л

-----РЫ форм

Количество глаз

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Рис. 2. Сравнение среднего истинного внутриглазного давления с толерантным давлением у больных с 1 -й стадией глаукомы

Рис. 3. Сравнение среднего истинного внутриглазного давления с толерантным давлением у больных со 2 -й стадией глаукомы

Рис. 4. Сравнение среднего истинного внутриглазного давления с толерантным давлением у больных с 3 -й стадией глаукомы

Рис. 5. Сравнение среднего истинного внутриглазного давления с толерантным давлением в группе здоровых глаз 648

Что касается здоровых глаз, то в 13 случаях средняя величина истинного ВГД была ниже или на уровне толерантного давления. В 4-х глазах Ро ср. было выше толерантного, однако результаты компьютерной периметрии и БЕГ-исследования были совершенно нормальными, в т. ч. и у пациента N 17 с различием Ро ср. и РИ в 6 мм рт. ст. и длительностью наблюдения 8 лет.

ОБСУЖДЕНИЕ

Методика расчета истинного толерантного ВГД, величина которого позволяет обеспечивать нормальное функционирования глаза, можно считать большим достижением офтальмологии. Нужно отдать должное С.В. Балалину, который завершил многолетние исследования Волгоградской школы офтальмологов, начатые проф. А.М. Водовозовым в 1975 г., разработав таблицу зависимости толерантного внутриглазного давления от величины диастолического артериального давления в а.ЬгасЫа^. Этот вопрос уже давно дискутировался среди офтальмологов [10-12]. Одновременно, на основе собственных исследований и данных других авторов, им была разработана формула для расчета индивидуального толерантного давления с учетом длины оси глаза и центральной толщины роговицы - параметров, которые могут оказать влияние на величину толерантного давления [13].

Однако, когда речь идет об амбулаторно-поликлинической сети, в большинстве случаев не обеспеченной необходимым оборудованием, то применение компьютерной программы расчета толерантного ВГД, разработанной автором, становится проблематичным. В этом плане использование таблицы, основанной на измерении АД, возраста пациента и аппла-национной тонометрии по Маклакову с применением переводных измерительных линеек Нестерова-Егорова, является вполне доступными в любой обстановке.

Наши предыдущие исследования показали [14], что в большинстве случаев среди обследованных составляют лица со стандартными параметрами центральной толщины роговицы и длины оси глаза, что наблюдалось и среди пациентов в данной работе. Так, при средней величине ЦТР, равной 551 ± 36 мкрн, в диапазоне одной сигмы насчитывается 70 % всех глаз, а при средней величине длины оси глаза 23,6 ± 1,6 мм в диапазоне одной сигмы находится 80 % всех случаев.

Эти данные во многом совпадают с результатами сравнительного анализа величины толерантного давления, полученного нами по таблице и рассчитанной по формуле. Простой математический расчет согласно формуле показывает, что если взять за основу среднюю величину толщины роговицы, указанную выше, то ее увеличение на каждые 10 мкрн приведет к увеличению толерантного ВГД на 0,2 мм рт. ст., а уменьшение на каждые 10 мкрн - к уменьшению толерантного ВГД на 0,2 мм рт. ст. Что касается длины оси глаза, то здесь наблюдается обратная зависимость: ее увеличение на каждые 0,5 мм приводит к уменьшению толерантного ВГД на 0,3 мм рт. ст., а уменьшение - к повышению толерантного ВГД на 0,3 мм рт. ст.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование толерантного внутриглазного давления, в отличие от общепринятых среднестатистиче-

ских нормативов, позволяет точнее определить оптимальный уровень ВГД для конкретного пациента и, следовательно, назначить соответствующую гипотензивную терапию. В поликлиниках, не имеющих необходимого оборудования, вполне можно использовать таблицу, но все же более точным следует считать расчеты, основанные на формуле, учитывающей не только артериальное давление и возраст, но и длину оси глаза, и центральную толщину роговицы.

Вместе с тем требуют объяснения случаи отсутствии глаукомной оптической нейропатии при высоком уровне ВГД, значительно превышающим величину толерантного ВГД, в течение длительного периода наблюдения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции // Клиническая офтальмология. 2001. Т. 2. № 2. С. 38-40.

2. Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. Физиология и патология. М., 1974. 384 с.

3. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. М.: Медицина, 2001.

4. Глаукома. Национальное руководство / под ред. Е.А. Егорова. М., 2013. 824 с.

5. Балалин С.В. Система диагностики и лечения первичной открыто-угольной глаукомы с использованием гемодинамических критериев в оценке их эффективности: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Волгоград, 2014. 325 с.

6. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме. Волгоград, 1991. 160 с.

7. Бунин А.Я. Гемодинамика глаза и методы ее исследования. М., 1971. 196 с.

8. Новак В.А. Индивидуальное толерантное внутриглазное давление и его определение в ранней диагностике глаукомы // Офтальмол. журн. 1987. № 4. С. 223-226.

9. Шлопак Т.В. Показатель трофики внутренних оболочек глаза как прогностический тест при глаукоме // Офтальмол. журн. 1977. № 5. С. 339-341.

10. Шмырева В.Ф., Шмелева-Демир О.А., Мазурова Ю.В. К определению индивидуально переносимого внутриглазного давления (давления цели) при первичной глаукоме // Вестн. офтальмол. 2003. № 6. С. 3-5.

11. Кунин В.Д. Состояние кровоснабжения глаз у больных первичной открытоугольной глаукомой с нормальным давлением // Вестн. офтальмол. 2003. № 1. С. 10-13.

12. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е. Номограмма для определения состояния кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва в зависимости от величины артериального и внутриглазного давления // Глаукома и другие проблемы офтальмологии. Тамбов, 2005. С. 2733.

13. Kohlhaas M., Bochm A.G., Spoerl E. at al. Effect of central corneal thickness, corneal curvature and axial length on applanation tonometry // Arch. Ophthalmol. 2006. V. 124. № 4. P. 471-476.

14. Мачехин В.А. Толщина роговицы и внутриглазное давление // Актуальные вопросы современной офтальмологии - 2013: сб. Волгоград, 2013. С. 129-133.

Поступила в редакцию 8 февраля 2015 г.

Machekhin V.A. USE OF TOLERANT INTRAOCULAR PRESSURE IN PRACTICAL OPHTHALMOLOGY

Purpose. To compare the values of tolerant and real intraocular pressure in patients with different stages of glaucoma, as well as in glaucoma suspects and patients with healthy eyes.

Material and methods. 53 patients (97 eyes) aged 52-85 (range, 68.7 ± 8.4) years old were examined. 20 patients were men, 33 were women. Tolerant intraocular pressure was measured according to the table and formula offered by S.V. Balalin. Besides, the routine ophthalmological examination, standard automated perimetry, HRT, biometry, pachymetry, the measurement of blood pressure and mean value of true IOP according to 5-10 measurements during a long follow-up were performed to all patients.

Results. It was noted that in 81 % of cases the difference between the calculation results of tolerant pressure according to the

table and formula did not exceed 1.0-1.5 mm Hg and there was observed the appropriate increase in the number of eyes with marked exceeding of the mean P0 in comparison with tolerant IOP as far as glaucoma progressed.

Conclusion. The individual tolerant pressure calculation according to the formula is more accurate but in outpatient service It is possible to use a tabular version.

Key words: glaucoma; tolerant intraocular pressure; biometry; pachymetry.

Мачехин Владимир Александрович, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, главный научный консультант; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных и нервных болезней, е-mail: naukatmb@mail.ru

Machekhin Vladimir Aleksandrovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Main Scientific Adviser; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor of Eye and Nervous Diseases Department, е-mail: naukatmb@mail.ru