Применение молекулярно-генетического анализа для выбора противоопухолевой цитостатической терапии

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 3 ’2 0 0 7

ПРИМЕНЕНИЕ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ДЛЯ ВЫБОРА ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ЦИТОСТАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Е.Н. Имянитов, В.М. Моисеенко

НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

Ключевые слова: молекулярные маркеры, химиочувствительность, химиорезистентность, генотипирование, индивидуализация противоопухолевой терапии

Введение

В настоящее время назначение большинства противоопухолевых препаратов основывается на статистической вероятности получения положительного эффекта. Если эта вероятность достигает 80% при применении современных комбинаций цитостатиков на начальных этапах терапии относительно химиочувствительных опухолей (например, рака молочной железы), то во многих ситуациях, например при лечении карцином толстой кишки 5-фторурацилом (5-ФУ), регресс новообразования наблюдается менее чем у одного из пяти пациентов. Недостатки эмпирического подхода для выбора терапии представляются особенно очевидными именно в онкологии. Во-первых, если врачи других специальностей, как правило, имеют достаточный резерв времени на оптимизацию лечения (так, считается вполне нормальным, что подбор антигипертензивных схем занимает несколько месяцев), то при лекарственной терапии новообразований подобной возможности зачастую нет. Действительно, любая неудачная попытка противоопухолевого воздействия сопровождается продолжением роста опухоли, что подразумевает увеличивающийся риск нарушения функционирования жизненно важных органов. Во-вторых, противоопухолевые препараты обладают весьма низким терапевтическим индексом, поэтому их применение почти всегда сопровождается тяжелыми, зачастую угрожаю-

щими жизни побочными эффектами. Следовательно, сознательный отказ от назначения заведомо неэффективного воздействия во многих ситуациях может рассматриваться как наилучшее терапевтическое решение. В-третьих, большинство современных онкологических препаратов чрезвычайно дороги: подсчитано, что расходы на лечение одного пациента составляют несколько (десятков) тысяч долларов в месяц. Ожидается, что разработка маркеров химиочувствительности новообразований поможет уменьшить затраты на терапию за счет более обоснованного использования дорогостоящих лекарств [1—3].

При оценке вероятности получения положительного эффекта от лечения онкологи, как правило, могут полагаться лишь на отдельные фенотипические характеристики, такие как гистологический тип опухоли, степень ее дифференцировки, общее состояние пациента и т.д. Предполагается, что идентификация молекулярных маркеров химиочувствительности и химиорезистентности позволит существенно улучшить результаты противоопухолевой терапии. Общие принципы подобного подхода представлены на рисунке.

Индивидуализация назначения фторпиримидинов Молекулярные маркеры ответа опухоли на терапию фторпиримидинами изучены к настоящему моменту в наибольшей степени (см. таблицу). В частности, множество работ продемонстрировало взаимосвязь между повышенным содержанием тимидилатсинтетазы (Т8) и резистентностью новообразования к 5-ФУ [4, 8].

Однако в данном контексте уместно сделать несколько комментариев. Во-первых, уровень экспрессии Т8 может различаться в первичной неоплазме и метастазах. Следовательно, при планировании терапии распространенных форм опухолей желателен анализ тканей, полученных непосредственно из метастатических очагов; к сожалению, подобное требование сопряжено с необходимостью дополнительных инвазивных вмешательств [4]. Более того, уровень экспрессии Т8 может увеличиваться уже в процессе самого лечения фторпиримидинами; предполагается, что активация транскрипции гена Т8 является одним из механизмов приобретенной резистентности к 5-ФУ [27]. И, на-

Опухольспецифические мутации

Опухольспецифические изменения экспрессии генов

Доступность мишени

Молекулярные маркеры ответа на противоопухолевую цитостатическую терапию:

общие принципы

Молекулярные маркеры эффективности и токсичности противоопухолевой терапии

Препарат Прогнозирование проивоопухолевого эффекта

(ферменты, от уровня которых зависит

противоопухолевый эффект)

5-ФУ и его производные TS, DPD, TP, OPRT (экспрессия) [3-13]

Препараты платины ERCC1 (экспрессия) [14]

Алкилирующие вещества MGMT (экспрессия) [2, 15]

Антрациклины T0P2A

[16-21]

Препараты, взаимодейству- Бета-тубулин класса III, tau, тиоредоксин ющие с микротрубочками (экспрессия) [22-26]

конец, предполагаемая значимость статуса Т8 зависит от множества обстоятельств клинического характера. В частности, в то время как при метастатическом распространении онкологического процесса улучшенные результаты лечения фторпири-мидинами наблюдаются у больных с пониженным содержанием Т8, обратная закономерность отмечается в отношении тех пациентов, которые получают адъювантное лечение теми же препаратами. Подобное противоречие принято объяснять фундаментальными биологическими различиями между сформировавшимся макроскопическим метастатическим очагом и единичными опухолевыми клетками [8]. Примечательно, что избыток Т8 может быть компенсирован локальной доставкой цитостатика. В частности, при метастазах в печень, экспрессирующих значительное количество Т8, рекомендуется внутрипеченочная артериальная инфузия 5-ФУ [28]. И, наконец, предиктивная значимость Т8 зависит от того, назначаются ли фторпири-мидины в качестве монотерапии или в комбинации с другими цитостатиками [29].

Хорошей воспроизводимостью характеризуются данные, демонстрирующие ассоциацию между низкой представленностью фермента дигидропиримидиндегид-рогеназы (DPD) и чувствительностью опухоли к лечению фторпиримидинами (см. таблицу) [5, 9]. Примечательно, что экспрессия DPD может снижаться в процессе злокачественной трансформации [30], что создает определенное «терапевтическое окно» для действия фторурацила и его производных. Значительно более комплексным представляется вопрос о предиктивной значимости уровня тимидинфосфорилазы (ТР). Этот фермент не только участвует в метаболизме азотистых оснований ДНК, но и способствует процессам ангиогенеза. Его экспрессия повышена в большинстве опухолей, причем высокая степень гиперэкспрессии ТР коррелирует с плохим прогнозом заболевания. В то же время повышение уровня ТР в опухолевой ткани создает определенные преимущества для применения перорального предшественника 5-ФУ капецитабина, так как активация последнего достигается именно посредством упомянутого фермента (см. таблицу). Таким образом, высокая внутриопухолевая активность ТР может, с одной стороны, способствовать прогрессии онкологического заболевания, а с другой — избирательности действия пероральных форм фторпирими-динов [7, 31—34]. Помимо ТР в активации фторпирими-динов участвует оротатфосфорибозилтрансфераза (ОРЯТ); его внутриопухолевая активация также ассоциирована с хорошим лечебным эффектом 5-ФУ (см. таблицу) [13, 35]. Комплексность метаболизма 5-ФУ заставляет предположить, что успешность его применения зависит не столько от статуса какого-либо ключевого фермента, сколько от комбинации функциональных характеристик нескольких ферментативных каскадов [35, 36].

Совсем недавно стали известны результаты первого проспективного исследования, в котором выбор терапии первой линии при раке толстой кишки основывался на молекулярном анализе опухоли [37]. Пациентам с низ-

кой экспрессией TS и DPD назначали фторпиримидины, в то время как в случае повышения уровня одного из этих ферментов применялась комбинация оксалиплатина и иринотекана. Частота объективного ответа в первой группе составила 35%, что примерно в 2 раза выше показателей, получаемых при обычном, неселективном использовании 5-ФУ

Гены репарации ДНК как маркеры ответа опухоли на производные платины и алкилирующие агенты Основным механизмом восстановления ДНК от повреждающего воздействия производных платины является эксцизионная репарация ДНК. Ключевая роль в данном процессе отводится ферменту ERCC1. Многочисленные исследования демонстрируют взаимосвязь между низким уровнем экспрессии ERCC1 и ответом опухоли на цисплатин, карбоплатин или оксалиплатин (см. таблицу). Подобная закономерность была отмечена для целого ряда карцином, включая новообразования яичника, пищевода, желудка, толстой кишки, легкого и т.д. [38-43]. Предварительные результаты проспективного клинического исследования указывают на целесообразность определения уровня ERCC1 для выбора между комбинациями доцетак-сел + цисплатин и доцетаксел + гемцитабин при планировании лечения метастатического рака легкого [14].

Сходные рассуждения применимы в отношении фермента 06-метилгуанин-ДНК-метилтрансферазы (MGMT), участвующего в репарации алкилированной ДНК. Высокий уровень MGMT в клетках опухоли сопряжен с резистентностью опухоли к воздействию алкили-рующих агентов (циклофосфамида, дакарбазина, темо-золомида, производных нитрозомочевины), тогда как низкая активность фермента увеличивает вероятность ответа опухоли на лечение (см. таблицу) [2, 15]. Подобная взаимосвязь установлена для опухолей мозга, меланом и лимфом [44-46]. Например, в случае применения циклофосфамидсодержащих схем у больных диффузными крупноклеточными В-лимфомами полный ответ опухоли на лечение наблюдался у 15 (79%) из 19 больных с низкой экспрессией MGMT и у 25 (57%) из 44 пациентов с выраженным уровнем данного фермента [45]. Чувствительность опухолей к препаратам антрациклинового ряда Опубликовано значительное число работ, посвященных анализу молекулярных маркеров ответа опухоли на соединения группы антрациклинов (см. таблицу). К сожалению, все подобные работы посвящены лечению

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 3 ’2 0 0 7

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 3 ’2 0 0 7

рака молочной железы, в то время как другие разновидности новообразований в данном контексте практически не изучались. Классическим примером молекулярного предиктора чувствительности к антрациклинам стала амплификация и/или гиперэкспрессия онкогена Her-2 [17, 47-49]. Биологический смысл подобной закономерности остается предметом дискуссий, однако наиболее вероятным представляется объяснение, в соответствии с которым амплификация Her-2 попросту отражает увеличение копийности соседнего гена, топоизомеразы II-альфа (T0P2A). Действительно, T0P2A является главной молекулярной мишенью антрациклинов, поэтому предположение о предпочтительном ответе именно тех опухолей, патогенез которых предусматривает активацию T0P2A, представляется вполне логичным. T0P2A амплифициру-ется в опухолях молочной железы несколько реже, чем онкоген Her-2, однако увеличение копийности T0P2A в отсутствие активации Her-2 встречается достаточно редко [20]. Многочисленные исследования подтверждают взаимосвязь между амплификацией T0P2A и эффектом антрациклинов как при лечении метастатической формы заболевания, так и при адъювантной терапии [16, 18-21, 50]. Аналогичные наблюдения опубликованы для другого топоизомеразного ингибитора - этопозида [51]. Молекулярные предикторы эффективности ингибиторов микротрубочек

В нескольких исследованиях была отмечена ассоциация между гиперэкспрессией бета-тубулина класса III и резистентностью опухолей к препаратам, воздействующим на микротрубочки (см. таблицу). Подобные клинические результаты хорошо согласуются с лабораторными данными, полученными in vitro [52]. Установлено, что увеличенное содержание бета-тубулина класса III в опухолевой ткани негативно сказывается на результатах лечения паклитакселом новообразований яичника и легкого [24, 53, 54]. Сходная закономерность обнаружена для терапии опухолей молочной железы и желудка доце-такселом [26, 55]. Эффективность винорельбина при лечении немелкоклеточного рака легкого также выше в тех ситуациях, когда опухоль содержит низкое количество бета-тубулина класса III [23]. Другим механизмом резистентности карцином к терапии таксанами является увеличение представленности белка tau; по-видимому, этот белок разрушает взаимодействие микротрубочек с доце-такселом или паклитакселом [22]. Гиперэкспрессия фермента тиоредоксина также представляется негативным предиктором эффективности таксанов; первоначально подобные сведения были получены в ходе изучения РНК-экспрессионных портретов опухолей молочной железы, а впоследствии подтверждены иммуногистохими-ческим исследованием патоморфологических препаратов [25, 56].

Фармакогенетика в онкологии

Помимо определения чувствительности новообразования к цитостатической терапии огромное значение имеет прогнозирование побочных эффектов, возникающих в процессе лечения. Сила токсических реакций зачастую в существенной мере зависит от так называемого генетического портрета пациента, т.е. комбинации генных полиморфизмов, опосредующих метаболизм лекарственных средств. Анализ полиморфных вариантов (генотипи-рование) позволяет индивидуализировать дозировку противоопухолевых препаратов.

Наибольшее применение получил тест на переносимость меркаптопурина. Меркаптопурин принадлежит к семейству тиопуриновых антиметаболитов и применяется преимущественно для лечения острого лимфобластного лейкоза у детей. Его производное азатиопурин используется для иммуносупрессии у пациентов, перенесших трансплантацию органов и тканей, а также при тяжелых аутоиммунных заболеваниях. Оба препарата инактивируются ферментом TPMT. Активность TPMT характеризуется огромной популяционной вариабельностью: в то время как нормальным считается уровень фермента, наблюдаемый у 90% людей, примерно у 10% индивидуумов активность TPMT значительно снижена, а у 0,3% населения - полностью отсутствует [57]. Инактивирующие полиморфизмы гена TPMT являются причиной всех случаев отсутствующей активности фермента и большинства фенотипов со сниженным уровнем TPMT [58]. К счастью, более 90% неактивных аллелей TPMT обусловлены присутствием всего лишь трех генных полиморфизмов. Эти аллели обозначаются как TPMT*2 (нуклеотидная замена G238C, проявляющаяся на уровне белка Ala18Pro), TPMT*3A (нуклеотидные замены: G460A и A719G; белковые замены: Ala154Thr и Tyr240Cys) и TMPT*3C (нуклеотидная замена: A719G; белковая замена: Tyr240Cys) [59]. Присутствие вариантных аминокислот делает белок TPMT более чувствительным к деградации посредством убиквитилирования [60].

Существуют и другие интересные примеры. В частности, некоторые варианты гена UGT1A1 ассоциированы с повышенной чувствительностью к иринотекану. Лабораторный тест, направленный на выявление повышенной чувствительности к иринотекану, влекущей за собой необходимость снижения стартовой дозировки препарата на 20-25%, уже рекомендован к применению FDA [61, 62]. Вероятно, применение метотрексата также требует пересмотра ряда количественных аспектов в зависимости от полиморфизма гена MTHFR [63-66]. Носительст-во мутантных аллелей гена DPD сопряжено с риском летальных реакций в ответ на введение 5-фторурацила [9]. Заключение

Безусловно, индивидуализация противоопухолевой терапии на основе молекулярных маркеров не является панацеей. Низкая эффективность лекарственного лечения опухолей связана не столько с трудностями выбора соответствующих препаратов, сколько с трудностями в разработке истинно селективных агентов. Действительно, в отличие от ситуации с антибактериальной терапией, где наблюдаются значительные биохимические отличия между клетками микроорганизма и макроорганизма, поиск мишеней для лечения новообразований сталкивается с огромными затруднениями, так как злокачественные новообразования практически по всем ключевым параметрам сохраняют молекулярные характеристики нормальных тканей. Тем не менее уже первые попытки применения молекулярных тестов в химиотерапии опухолей показали безусловную перспективность подобного подхода как для улучшения результатов лечения, так и для повышения экономической эффективности использования дорогостоящих лекарственных препаратов.

Работа выполнена при поддержке гранта правительства Москвы (проект 15/07-Ген-М). Авторы выражают сердечную признательность канд. биол. наук

Е.Ш. Кулигиной за помощь в подготовке рисунка.

Литература

1. Chabner B.A., Roberts T.G. Jr. Timeline: Chemotherapy and the war on cancer. Nat Rev Cancer 2005;5(1):65—72.

2. Robert J., Vekris A., Pourquier P., Bonnet J. Predicting drug response based on gene expression. Crit Rev Oncol Hematol 2004;51(3):205—27.

3. Robert J., Morvan V.L., Smith D. et al. Predicting drug response and toxicity based on gene polymorphisms. Crit Rev Oncol Hematol 2005;54(3):171—96.

4. Aschele C., Lonardi S., Monfardini S. Thymidylate Synthase expression as a predictor of clinical response to fluoropyrimi-dine-based chemotherapy in advanced colorectal cancer. Cancer Treat Rev 2002;28(1):27—47.

5. Omura K. Clinical implications of dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD) activity in 5-FU-based chemotherapy: mutations in the DPD gene, and DPD inhibitory fluoropyrimidines. Int J Clin Oncol 2003;8(3):132—8.

6. Watters J.W., McLeod H.L. Cancer pharmacogenomics: current and future applications. Biochim Biophys Acta 2003;1603(2):99—111.

7. Ciccolini J., Evrard A., Cuq P Thymidine phosphorylase and fluoropy-rimidines efficacy: a Jekyll and Hyde story. Curr Med Chem Anticancer Agents 2004;4(2):71—81.

8. Formentini A., Henne-Bruns D., Kornmann M. Thymidylate synthase expression and prognosis of patients with gastrointestinal cancers receiving adjuvant chemotherapy: a review. Langenbecks Arch Surg 2004;389(5):405—13.

9. van Kuilenburg A.B. Dihydropyrimidine dehydrogenase and the efficacy and toxicity of 5-fluo-rouracil. Eur J Cancer 2004;40(7):939—50.

10. Kawakami K., Graziano F., Watanabe G. et al. Prognostic role of thymidylate synthase polymorphisms in gastric cancer patients treated with surgery and adjuvant chemotherapy. Clin Cancer Res 2005;11(10):3778—83.

11. Marsh S. Thymidylate synthase pharmacogenetics. Invest New Drugs 2005;23(6):533—7.

12. Stohlmacher J. Pharmacogenetics in gastrointestinal tumors. Onkologie 2005;28(8—9):435—40.

13. Ochiai T., Nishimura K., Noguchi H. et al. Prognostic impact of orotate phos-phoribosyl transferase among 5-fluo-rouracil metabolic enzymes in resectable colorectal cancers treated by oral 5-fluo-rouracil-based adjuvant chemotherapy. Int J Cancer 2006;118(12):3084—8.

14. Rosell R., Cobo M., Isla D. et al. Applications of genomics in NSCLC.

Lung Cancer 2005;50 (Suppl 2):S33—40.

15. Liu L., Gerson S.L. Targeted modulation of MGMT: clinical implications. Clin

Cancer Res 2006;12(2):328—31.

16. Coon J.S., Marcus E., Gupta-Burt S. et al. Amplification and overexpression of topoisomerase IIalpha predict response to anthracycline-based therapy in locally advanced breast cancer. Clin Cancer Res 2002;8(4):1061—7.

17. Di Leo A., Gancberg D.,

Larsimont D. et al. HER-2 amplification and topoisomerase IIalpha gene aberrations as predictive markers in node-positive breast cancer patients randomly treated either with an anthracycline-based therapy or with cyclophosphamide, methotrexate, and 5-fluorouracil. Clin Cancer Res 2002;8(5):1107—16.

18. MacGrogan G., Rudolph P.,

Mascarel Id I. et al. DNA topoisomerase IIalpha expression and the response to primary chemotherapy in breast cancer.

Br J Cancer 2003;89(4):666—71.

19. Park K., Kim J., Lim S., Han S. Topoisomerase II-alpha (topoII) and HER2 amplification in breast cancers and response to preoperative doxorubicin chemotherapy. Eur J Cancer 2003;39(5):631—4.

20. Knoop A.S., Knudsen H., Balslev E. et al; Danish Breast Cancer Cooperative Group. Retrospective analysis of topoiso-merase IIa amplifications and deletions as predictive markers in primary breast cancer patients randomly assigned to cyclophosphamide, methotrexate, and flu-orouracil or cyclophosphamide, epiru-bicin, and fluorouracil: Danish Breast Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 2005;23(30):7483—90.

21. Scandinavian Breast Group Trial 9401; Tanner M., Isola J., Wiklund T. et al. Topoisomerase IIalpha gene amplification predicts favorable treatment response to tailored and dose-escalated anthracy-cline-based adjuvant chemotherapy in HER-2/neu-amplified breast cancer: Scandinavian Breast Group Trial 9401. J Clin Oncol 2006;24(16):2428—36.

22. Rouzier R., Rajan R., Wagner P. et al. Microtubule-associated protein tau: a marker of paclitaxel sensitivity in breast cancer. Proc Natl Acad Sci USA 2005;102(23):8315—20.

23. Seve P., Isaac S., Tredan O. et al. Expression of class III beta-tubulin is predictive of patient outcome in patients with non-small cell lung cancer receiving vinorelbine-based chemotherapy. Clin Cancer Res 2005;11(15):5481—6.

24. Seve P., Mackey J., Isaac S. et al.

Class III beta-tubulin expression in tumor cells predicts response and outcome in patients with non-small cell lung cancer receiving paclitaxel. Mol Cancer Ther 2005;4(12):2001—7.

25. Kim S.J., Miyoshi Y., Taguchi T. et al. High thioredoxin expression is associated with resistance to docetaxel in primary

breast cancer. Clin Cancer Res 2005;11(23):8425—30.

26. Urano N., Fujiwara Y., Doki Y. et al. Clinical significance of class III beta-tubulin expression and its predictive value for resistance to docetaxel-based chemotherapy in gastric cancer. Int J Oncol 2006;28(2):375—81.

27. Libra M., Navolanic P.M.,

Talamini R. et al. Thymidylate synthetase mRNA levels are increased in liver metas-tases of colorectal cancer patients resistant to fluoropyrimidine-based chemotherapy. BMC Cancer 2004;4:11.

28. Gonen M., Hummer A., Zervoudakis A. et al. Thymidylate synthase expression in hepatic tumors is a predictor of survival and progression in patients with resectable metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2003;21(3):406—12.

29. Ichikawa W., Takahashi T., Suto K. et al. Thymidylate synthase predictive power is overcome by irinotecan combination therapy with S-1 for gastric cancer. Br J Cancer 2004;91(7):1245—50.

30. Kidd E.A., Yu J., Li X. et al. Variance in the expression of 5-Fluorouracil pathway genes in colorectal cancer. Clin Cancer Res 2005;11(7):2612—9.

31. Adlard J.W., Richman S.D.,

Seymour M.T., Quirke P. Prediction of the response of colorectal cancer to systemic therapy. Lancet Oncol 2002;3(2):75—82.

32. Longley D.B., Harkin D.P.,

Johnston P.G. 5-fluorouracil: mechanisms of action and clinical strategies. Nat Rev Cancer 2003;3(5):330—8.

33. Vincenzi B., Cesa A.L., Santini D. et al. Predictive factors for response to chemotherapy in colorectal cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 2004;52(1):45—60.

34. Toi M., Atiqur Rahman M., Bando H., Chow L.W. Thymidine phosphorylase (platelet-derived endothelial-cell growth factor) in cancer biology and treatment. Lancet Oncol 2005;6(3):158—66.

35. Ichikawa W., Uetake H., Shirota Y. et al. Both gene expression for orotate phos-phoribosyltransferase and its ratio to dihydropyrimidine dehydrogenase influence outcome following fluoropyrimidine-based chemotherapy for metastatic colorectal cancer. Br J Cancer 2003;89(8):1486—92.

36. Salonga D., Danenberg K.D.,

Johnson M. et al. Colorectal tumors responding to 5-fluorouracil have low gene expression levels of dihydropyrimidine dehydrogenase, thymidylate synthase, and thymidine phosphorylase. Clin Cancer Res 2000;6(4):1322—7."

37. Smorenburg C.H., Peters G.J.,

van Groeningen C.J. et al. Phase II study of tailored chemotherapy for advanced colorectal cancer with either 5-fluouracil and leucovorin or oxaliplatin and irinote-

K_

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 3 ’2 0 0 7

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 3 ’2 0 0 7

can based on the expression of thymidy-late synthase and dihydropyrimidine dehydrogenase. Ann Oncol 2006;17(1):35—42.

38. Dabholkar M., Vionnet J., Bostick-Bruton F. et al. Messenger RNA levels of XPAC and ERCC1 in ovarian cancer tissue correlate with response to platinum-based chemotherapy. J Clin Invest 1994;94(2):703—8.

39. Metzger R., Leichman C.G., Danenberg K.D. et al. ERCC1 mRNA levels complement thymidylate synthase mRNA levels in predicting response and survival for gastric cancer patients receiving combination cisplatin and fluorouracil chemotherapy. J Clin Oncol 1998;16(1):309—16.

40. Shirota Y., Stoehlmacher J.,

Brabender J. et al. ERCC1 and thymidy-late synthase mRNA levels predict survival for colorectal cancer patients receiving combination oxaliplatin and fluorouracil chemotherapy. J Clin Oncol 2001;19(23):4298—304.

41. Warnecke-Eberz U., Metzger R., Miyazono F. et al. High specificity of quantitative excision repair cross-complementing 1 messenger RNA expression for prediction of minor histopathological response to neoadjuvant radiochemotherapy in esophageal cancer. Clin Cancer Res 2004;10(11):3794—9.

42. Joshi M.B., Shirota Y.,

Danenberg K.D. et al. High gene expression of TS1, GSTP1, and ERCC1 are risk factors for survival in patients treated with trimodality therapy for esophageal cancer. Clin Cancer Res 2005;11(6):2215—21.

43. Lord R.V., Brabender J., Gandara D. et al. Low ERCC1 expression correlates with prolonged survival after cisplatin plus gemcitabine chemotherapy in non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res 2002;8(7):2286—91.

44. Ma S., Egyhazi S., Ueno T. et al. O6-methylguanine-DNA-methyltransferase expression and gene polymorphisms in relation to chemotherapeutic response in metastatic melanoma. Br J Cancer 2003;89(8):1517—23.

45. Ohno T., Hiraga J., Ohashi H. et al. Loss of O6-methylguanine-DNA methyl-transferase protein expression is a favorable prognostic marker in diffuse large B-cell lymphoma. Int J Hematol

2006;83(4):341—7.

46. Pollack I.F., Hamilton R.L.,

Sobol R.W. et al. O6-methylguanine-DNA methyltransferase expression strongly correlates with outcome in childhood malignant gliomas: results from the CCG-945 Cohort. J Clin Oncol 2006;24(21):3431—7.

47. Duffy M.J. Predictive markers in breast and other cancers: a review. Clin Chem 2005;51(3):494—503.

48. Molina R., Barak V., van Dalen A. et al. Tumor markers in breast cancer-European Group on Tumor Markers recommendations. Tumour Biol 2005;26(6):281—93.

49. Piccart-Gebhart M.J. Anthracyclines and the tailoring of treatment for early breast cancer. N Engl J Med 2006;354(20):2177—9.

50. Di Leo A., Cardoso F., Durbecq V. et al. Predictive molecular markers in the adjuvant therapy of breast cancer: state of the art in the year 2002. Int J Clin Oncol 2002;7(4):245—53.

51. Braybrooke J.P., Levitt N.C., Joel S. et al. Pharmacokinetic study of cisplatin and infusional etoposide phosphate in advanced breast cancer with correlation of response to topoisomerase IIalpha expression. Clin Cancer Res 2003;9(13): 4682—8.

52. Kamath K., Wilson L., Cabral F., Jordan MA. BetaIII-tubulin induces paclitaxel resistance in association with reduced effects on microtubule dynamic instability. J Biol Chem 2005;280(13):12902—7.

53. Mozzetti S., Ferlini C., Concolino P. et al. Class III beta-tubulin overexpression is a prominent mechanism of paclitaxel resistance in ovarian cancer patients. Clin Cancer Res 2005;11(1):298—305.

54. Ferrandina G., Zannoni G.F., Martinelli E. et al. Class III beta-tubulin overexpression is a marker of poor clinical outcome in advanced ovarian cancer patients. Clin Cancer Res 2006;12(9):2774—9.

55. Hasegawa S., Miyoshi Y., Egawa C. et al. Prediction of response to docetaxel by quantitative analysis of class I and III beta-tubulin isotype mRNA expression in human breast cancers. Clin Cancer Res 2003;9(8):2992—7.

56. Iwao-Koizumi K., Matoba R.,

Ueno N. et al. Prediction of docetaxel response in human breast cancer by gene expression profiling. J Clin Oncol 2005;23(3):422—31.

57. Dervieux T., Meshkin B., Neri B. Pharmacogenetic testing: proofs of principle and pharmacoeconomic implications. Mutat Res 2005;573(1—2):180—94.

58. Innocenti F., Ratain M.J. Update on pharmacogenetics in cancer chemotherapy. Eur J Cancer 2002;38(5):639—44.

59. McLeod H.L., Yu J. Cancer pharma-cogenomics: SNPs, chips, and the individual patient. Cancer Invest 2003;21(4):630—40.

60. Tai H.L., Fessing M.Y., Bonten E.J. et al. Enhanced proteasomal degradation of mutant human thiopurine S-methyltrans-ferase (TPMT) in mammalian cells: mechanism for TPMT protein deficiency inherited by TPMT*2, TPMT*3A, TPMT*3B or TPMT*3C. Pharmacogenetics 1999;9(5):641—50.

61. Innocenti F., Ratain M.J. "Irinogenetics'' and UGT1A: from genotypes to haplotypes. Clin Pharmacol Ther 2004;75(6):495—500.

62. Innocenti F., Vokes E.E., Ratain M.J. Irinogenetics: what is the right star? J Clin Oncol 2006;24(15):2221—4.

63. Toffoli G., Veronesi A., Boiocchi M., Crivellari D. MTHFR gene polymorphism and severe toxicity during adjuvant treatment of early breast cancer with cyclophosphamide, methotrexate, and flu-orouracil (CMF). Ann Oncol 2000;11(3):373—4.

64. Ulrich C.M., Yasui Y., Storb R. et al. Pharmacogenetics of methotrexate: toxicity among marrow transplantation patients varies with the methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism. Blood 2001;98(1):231—4.

65. Chiusolo P., Reddiconto G.,

Casorelli I. et al. Preponderance of meth-ylenetetrahydrofolate reductase C677T homozygosity among leukemia patients intolerant to methotrexate. Ann Oncol 2002;13(12):1915—8.

66. Toffoli G., Russo A., Innocenti F. et al. Effect of methylenetetrahydrofolate reductase 677C—>T polymorphism on toxicity and homocysteine plasma level after chronic methotrexate treatment of ovarian cancer patients. Int J Cancer 2003;103(3):294—9.