СПОСОБ МЕСТНОЙ ИММУНОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ОДОНТОГЕННОГО ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСИТА
METHOD FOR LOCAL IMMUNE THERAPY OF CHRONIC ODONTOGENIC MAXILLITIS

Изобретение относится к области медицины, точнее к хирургической стоматологии, и предназначено для лечения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита способом местной иммунотерапии препаратом циклоферон на фоне комплексного медикаментозного лечения.
В настоящее время для местного лечения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита проводят антисептическую обработку [Пискунов Г.З. Проблемы общего и местного консервативного лечения острого и хронического гайморита / Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, И.В.Ельков и др. // Российская ринология. - №1. - 1994. - С.5-15]. Известен способ местного лечения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита путем антисептической обработки верхнечелюстного синуса в сочетании с низкочастотным ультразвуком [заявка 5063762/14, 30.09.1992, Способ лечения хронического одонтогенного перфоративного гайморита, опубликовано: 27.05.1995].
Введение антисептика в верхнечелюстную пазуху является традиционным методом и активно используется в медицинской практике, этот способ выбран за прототип. Он имеет существенный недостаток - это однонаправленность действия, что исключает универсальность применения, к тому же не учитывается повреждение факторов местного иммунитета верхнечелюстной пазухи.
Также для местного лечения верхнечелюстного синусита применяются антибактериальные препараты [Овчинников Ю.М. Возможности применения аэрозольного антибиотика биопрокса при лечении больных с заболеваниями верхних дыхательных путей / Ю.М.Овчинников, В.М.Свистушкин // Российская ринология. - №5. - 1996. - 43 с.; Рязанцев С.В. Отофа, изофра и Полидекса - новые препараты для лечения отитов и риносинуситов / С.В.Рязанцев // Новости оториноларингологии и логопатологии. - СПб - 2001 - C.115-116]. Такой способ не всегда эффективен, так как происходит воздействие только на патогенную микрофлору пазухи, при этом не учитывается, что среди основных причин, определяющих осложненное послеоперационное течение у пациентов с хроническим одонтогенными верхнечелюстными синуситами, большинство исследователей называют снижение иммунологических и врожденных факторов защиты организма, а также возрастание числа антибиотико-резистентных форм возбудителей гнойных стоматологических процессов и их периодической сменой [Робустова Т.Г. Факторы неспецифической защиты и иммунная реактивность больных воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи / Т.Г.Робустова // Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи / Под ред. А.Г.Шаргородского. - М., 1985. - Гл.3. - С.46-66].
Известен способ локальной иммунокоррекции риносинуситов препаратом беталейкин [заявка 2000106080/14, 13.03.2000, способ лечения хронических гнойных риносинуситов, опубликовано: 20.01.2001]. Данный способ не применяется при лечении хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита из-за особенностей клинического течения заболевания (наличие ороантрального соустья). Наличие соустья между полостью рта и верхнечелюстным синусом приводит к постоянной контаминации пазухи микрофлорой полости рта и ее дериватами, что, в свою очередь, влияет на параметры местного мукозального иммунитета синуса и полости рта, создавая неблагоприятные условия для оперативного лечения и процессов заживления послеоперационной раны [Королинский С.А. Изменения факторов местного иммунитета при одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и их коррекция / С.А.Королинский, Р.А.Беловолова, С.В.Новгородский // Мед. иммунология. - 2003. - Т.5, №3-4].
Циклоферон (меглумина акридонацетат, регистрационный №001049/01-2002, НТФФ «Полисан», СПб.) - отечественный препарат из группы индукторов синтеза интерферона, относится к числу низкомолекулярных пептидов, индуцирует синтез ИФ-α. Механизм действия циклоферона продолжает изучаться, однако, в настоящее время хорошо описаны прямой и опосредованный иммунотропные эффекты препарата. Циклоферон повышает образование активных форм кислорода фагоцитами, способствуя завершенному фагоцитозу с элиминацией захваченных форм возбудителя.
Локальное применение раствора циклоферона приводило к позитивным клиническим результатам при лечении патологии ЛОР-органов, широко применяется 5% линимент препарата в комплексной терапии острого ринита, генерализованного пародонтита, хронического периодонтита, сиалоаденита, хронической трещиной красной каймы губ, хроническим герпетическим стоматитом [Азнабаева Л.Ф. Циклоферон в терапии ринита и синусита / Л.Ф.Азнабаева, Н.А.Арефьева, А.П.Коваленко - СПб. - 2000. - 40 с.; Арефьева Н.А. Механизмы реализации иммунного ответа у больных рецидивирующим риносинуситом при лечении циклофероном / Н.А.Арефьева, Л.Ф.Азнабаева, П.Н.Машко, Ф.А.Кильсенбаева // Рос. ринология. - 1999. - №1. - С.49-52].
Впервые предложена методика местного использования циклоферона (раствора и линимента) в комплексном лечении больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом.
Сопоставимый анализ заявленного и известных технических решений показал, что предлагаемый способ соответствует критерию «новизна».
В основу изобретения положена задача, заключающаяся в оптимизации комплексного лечения больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом путем локальной иммунокоррекции в послеоперационном периоде.
Поставленную задачу решают тем, что иммунопрепарат циклоферон применяют местно, вводя его в пазуху во время операции и на второй, третий, четвертый, седьмой, восьмой дни после операции.
Заявляемый способ осуществляется следующим образом:
1. В ходе операции в пазуху вводится тампон, пропитанный 6,25% раствором циклоферона (в процессе предварительных исследований определена концентрация активного вещества циклоферона (6,25%), которая имела наиболее выраженную клинико-иммунологическую эффективность). Раствор готовят непосредственно перед введением. Две ампулы по 2 мл 12,5% раствора циклоферона разводят 8 мл антисептического раствора Октенисепт (Октенидина дигидрохлорид регистрационный №013953/01 - 2002, "Шюльке и Майр" ГмбХ, Германия), тампон в верхнечелюстной пазухе сохраняется сутки.
2. На вторые, на третьи, четвертые, седьмые, восьмые сутки после операции вводится 5% линимент циклоферона в объеме 2 мл стерильным шприцом с затупленной иглой через соустье в нижнем носовом ходу.
С целью обоснования предлагаемого метода проведено комплексное лечение 30 человек в возрасте от 23 до 54 лет (18 женщин, 12 мужчин) с установленным диагнозом хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит, оро-антральное соустье. Средний возраст больных составил 34 [28; 52; 75] года. Пациенты поступали на стационарное лечение на 53 [28,5; 66] сутки от начала заболевания. Всем больным проводилось оперативное лечение - гайморотомия с пластическим закрытием ороантрального сообщения.
Комплекс медикаментозных мероприятий включал в себя предоперационную антибактериальную профилактику, в послеоперационном периоде пациенты получали терапию нестероидными противовоспалительными средствами и сосудосуживающие препараты в полость носа.
Для оценки эффективности локальной иммунокоррекции циклофероном проводили краткосрочное, проспективное, сравнительное, «простое слепое» рандомизированное исследование - методом случайного выбора 30 пациентов были разделены на две группы. В группе сравнения (n=15) в послеоперационном периоде больным проводилось традиционное местное лечение - ежедневный туалет и антисептическая обработка послеоперационной раны. В основной группе (n=15) на фоне традиционного лечения применялся иммуномодулятор циклоферон по патентуемой схеме. Все больные были сопоставимы по полу, возрасту.
В процессе лечения у всех больных изучали ряд клинических признаков, позволяющих оценивать динамику послеоперационного течения хронического одонтогенного синусита и общего состояния больных - сроки (в сутках) исчезновения отека мягких тканей подглазничной области, исчезновения краевой гиперемии и отека раны, прекращения экссудации из полости носа.
Кроме того, для объективной оценки постооперационного течения и характера иммунобиологических изменений в верхнечелюстной пазухе было проведено исследование местного иммунитета верхнечелюстной пазухи - изучали функциональную активность нейтрофилов и макрофагов на 5 и 11 сутки лечения (лизомальную по методу Фрейдлин И.С.1986, фагоцитарную на модели поглощения частиц латекса и НСТ-редуцирующую по методике Маянского А.Н., Виксмана М.К., 1979), к тому же изучалось количество и изменение в динамике нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ) [Долгушин И.И. Нейтрофильные ловушки и методы оценки функционального статуса нейтрофилов / И.И.Долгушин, Ю.С.Андреева, А.Ю.Савочкина // Москва: РАМН. - 2009. - 208 с.].
Данные, обработанные методами вариационной статистики, выражали в виде медианы и процентилей (M [Q1; Q2]), n - количество наблюдений в выборке. О достоверности различий судили при помощи непараметрических критериев Вилкоксона, Манна-Уитни. Результаты исследования обрабатывались на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Данные считались статистически значимыми при p≤0,05.
У больных, которым проводилась локальная иммунокоррекция циклофероном, в достоверно более ранние сроки, чем у больных с традиционным местным лечением, наблюдалось исчезновение отека мягких тканей лица (на 3 [2; 3.25] сутки у больных основной группы, на 5 [4; 5,5] сутки в группе сравнения), гиперемии и отека слизистой оболочки в области послеоперационной раны (на 4 [3; 4] и на 5 [5; 6] сутки соответственно), экссудации из полости носа (на 3 [2; 3,25] сутки при лечении Циклофероном и на 6 [5; 7,5] сутки при местном традиционном лечении).
В результате исследования местного иммунитета полости носа и верхнечелюстной пазухи было выявлено, что исходные показатели у больных группы сравнения и основной группы достоверных различий не имели. Однако в процессе лечения у пациентов группы сравнения было выявлено снижение показателей интенсивности лизосомального аппарата нейтрофилов, наблюдалось снижение активности и интенсивности фагоцитоза изучаемых клеток, снижение количества внеклеточных нейтрофильных ловушек.
У больных, получавших локальную иммунокоррекцию Циклофероном на 5 сутки повышались лизосомальная интенсивность (172 [97,5; 333,75] у.е. в группе сравнения и 265 [223; 326,5] у.е. в основной группе), активность (40 [36,5; 53]% в группе сравнения и 52 [37,5; 81]% в основной группе) и интенсивность фагоцитоза нейтрофильных гранулоцитов (1,35 [1,29; 1,53] у.е. в группе сравнения и 2,34 [2,2; 2,75] у.е. в основной группе), увеличилось количество внеклеточных нейтрофильных ловушек (27,5 [22,5; 37] % в группе сравнения и 32 [22,5; 44] % в основной группе).
Примеры конкретного осуществления.
Пример 1. Больная Ш-на М.Е., 19 лет, находилась на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Челябинской областной клинической больницы с 27.02.2010 г. по 12.03.2010 г. с диагнозом: «Хронический одонтогенный правосторонний верхнечелюстной синусит. Оро-антральное сообщение через лунку зуба 1.8., инородное тело в правом верхнечелюстном синусе».
При поступлении в стационар пациентка предъявляла жалобы на припухлость в правой щечной области, попадание воды и жидкой пищи из полости рта в нос. Из собранного анамнеза заболевания и жизни выяснилось, что пациентка поступила в стационар на 2 сутки от начала заболевания (с момента попытки удаления ретинированного зуба 1.8. в поликлинике по месту жительства), два года назад лечилась у оториноларинголога по месту жительства по поводу острого гнойного правостороннего верхнечелюстного синусита. При локальном обследовании определили асимметрию лица за счет незначительного отека правой щечной области. При осмотре собственно полости рта обнаружена лунка зуба 1.8., носо-ротовая проба Вальсальвы положительна, слизистая оболочка в области лунки не гиперемирована, умеренно отечна. Зубные ряды на верхней и нижней челюстях были полные, санированы.
01.03.2010 года, под интубационным наркозом, была проведена операция: «Гайморотомия, удаление инородного тела, закрытие ороантрального сообщения» общепринятым методом. Местное лечение проводилось по предлагаемой методике.
Данные клинико-иммунологического исследования показали значительную эффективность патентуемого способа лечения. У пациентки наблюдалось благоприятное постоперационное течение, повышение иммунологических показателей верхнечелюстной пазухи и полости носа.
Пример 2. Больной Г-ов О.А., 45 лет, находился на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Челябинской областной клинической больницы с 11.01.2010 г. по 25.01.2010 г. с диагнозом: «Хронический одонтогенный правосторонний верхнечелюстной синусит. Ороантральное сообщение через лунку зуба 1.6.».
При поступлении в стационар пациент предъявлял жалобы на попадание воды и жидкой пищи из полости рта в нос. Из собранного анамнеза заболевания и жизни выяснилось, что пациент поступил в стационар через месяц от начала заболевания (с момента удаления зуба 1.6. в стоматологической поликлинике). При осмотре собственно полости рта обнаружена лунка зуба 1.6., носо-ротовая проба Вальсальвы положительна, слизистая оболочка в области лунки не гиперемирована. Зубные ряды на верхней и нижней челюстях санированы.
12.01.2010 года, под интубационным наркозом, была проведена операция: «Гайморотомия, закрытие ороантрального сообщения» общепринятым методом. Местное лечение проводилось по предлагаемой методике.
Постоперационный период у пациента протекал гладко, в более короткие сроки улучшились клинические показатели, результаты исследования иммунологических показателей верхнечелюстной пазухи и полости носа до и после операции не показали статистически значимых различий.
При динамическом осмотре этих пациентов (через месяц после выписки из стационара) признаков верхнечелюстного синусита обнаружено не было.
Установлено, что локальная иммунокоррекция циклофероном имела достоверно более высокую клинико-иммунологическую эффективность, в сравнении с традиционными местными способами лечения. В процессе исследования патентуемого способа определено положительное влияние циклоферона на динамику послеоперационного течения хронического одонтонгенного верхнечелюстного синусита и общее состояние пациентов. У больных в более ранние сроки наблюдалось исчезновение постоперационного отека мягких тканей подглазничной области, происходило более быстрое заживление постооперационной раны, уменьшилось количество рецидивов ороантарального сообщения.
По результатам исследования местного иммунитета верхнечелюстной пазухи и полости носа было установлено повышение лизосомальной, фагоцитарной и НСТ-редуцирующей активности нейтрофилов, определялся рост функционального резерва этих клеток.
Проведенные испытания предлагаемого способа подтвердили его преимущества перед способом-прототипом: в отличие от способа прототипа в процессе местного лечения циклофероном происходит восстановление поврежденных факторов местного иммунитета - усиливается активность фагоцитов, тем самым предотвращается повторная контаминация пазухи нозокомиальной флорой, уменьшается риск воспаления послеоперационной раны, что может привести к расхождению швов и рецидиву заболевания.
Таким образом, предложенный способ местной иммунотерапии оптимизирует комплексное лечение больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом путем локальной иммунокоррекции.
Изобретение может применяться в медицине, в частности в хирургической стоматологии при лечении хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита.