Концептуализация последипломного образования бальнеологов по проблеме реабилитации в здравницах Юга России пациентов после экстракции катаракты на глаукомных глазах

4. Ляхов, М.М. Анализ маркетинговых программ членов Ассоциации Строителей России.// Балтийский вестник недвижимости. - 2007. - №3. -6-7 с.

5. Родников, А.Н. Социальная стратификация и динамика покупательского спроса на рынке жилья. Блокнот практического маркетолога.// 2005. - №8. -84-87 с.

Послевузовское образование

Алибекова Ж. О.

Концептуализация последипломного образования бальнеологов по проблеме реабилитации в здравницах Юга России пациентов после экстракции катаракты на глаукомных глазах

Актуальность темы исследования обусловлена тем, что в течение последних пяти лет официальная статистика России констатирует высокий (не снижающийся) уровень первичной инвалидности населения нашей страны вследствие диссеминации глаукомы и катаракты. По свидетельству Х. Л. Тахчиди (2010), «больные глаукомой составляют около 4% страдающих заболеваниями глаз. Основной симптом глаукомы, определяющий все остальные ее проявления, -это повышение внутриглазного давления, приводящее к постепенному понижению остроты зрения, сужению поля зрения, ухудшению адаптации, атрофии зрительного нерва. Внутриглазное давление обусловливается правильным соотношением между продукцией и оттоком внутриглазной жидкости, а также кровообращением в капиллярах глаза. Нормальное внутриглазное давление колеблется в пределах от 18 до 25 мм рт. ст.; чаще утром оно выше, а вечером ниже, причем, разница составляет 3-5 мм рт. ст. Более высокое внутриглазное давление, а также увеличение разницы между его утренним и вечерним уровнем свидетельствует о нарушении его регуляции, характерном для глаукомы. Глаукома может возникнуть без видимых причин в ранее здоровом глазу (первичная глаукома) или в результате каких-либо заболеваний глаза (вторичная глаукома) -изменений, вызывающих нарушения оттока жидкости из глазного яблока, например, спаяния радужной оболочки с роговицей или хрусталиком, смещение хрусталика и др. Основное значение в патогенезе глаукомы придают нарушению обмена внутриглазной жидкости, ее образованию и оттоку, сосудистой регуляции. Возникновению глаукомы и отягощению ее течения способствуют различные неблагоприятные факторы: заболевания сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, инфекции и интоксикации, некоторые производственные вредности, тяжелый физический труд, умственное перенапряжение, отрицательные эмоции и др., а также наследственность». При этом, по данным Л.В. Беловой и соавт. (таблица 1), возраст больных глаукомой за последние 5 лет существенно помолодел.

Обсуждая непосредственные и отдаленные результаты операций непроникающего типа у больных с открытоугольной глаукомой, авторы таблицы 1 отмечают, что «анализ результатов лечения больных, оперированных по классической методике НГСЭ (1-я группа), показывает следующее. Непосредственный гипотензивный эффект от произведенного вмешательства можно признать хорошим. В сроки до 6 мес. ВГД стабилизировано на уровне 23,1±0,4 мм рт.ст. (у больных с I стадией), 23,2±0,4 мм рт.ст. (при II стадии), 23,5±0,5 мм рт.ст. (при III стадии). Однако уже к концу 1 года оно достигает 25,5±0,4 мм рт. ст. у больных ПОУГ I стадии, 26,6±0,4 мм рт.ст. (II стадия),

Таблица 1

Общая характеристика больных глаукомой с различными хирургическими вмешательствами

Группы больных п* Стадии глаукомы Пол Возраст, лет

I II III М Ж

1-ая 156/15 6 74/74 66/66 16/16 72 84 42-88

2-ая 156/17 6 68/74 64/66 24/36 81 75 41-86

3-я 156/16 2 58/61 77/82 21/21 74 82 39-85

Всего 486/49 4 90/20 207/21 61/73 227 241 ¡¡й

25,8±0,5 мм рт.ст (III стадия), а к 3 годам - 32,9±0,4, 30,5±0,4, 31,7±0,6 мм. рт.ст. соответственно. Различия по указанным срокам наблюдения статистически значимы. Основная причина снижения достигнутого эффекта - рубцевание в зоне вмешательства. Одним из объективных критериев, позволяющих дать прогноз и определить эффективность проведенной операции, является состояние фильтрационной подушки и непосредственно зоны операции. В 95,8% случаев подушка была плоской, и лишь в 4,2% - разлитой. В послеоперационном периоде у пациентов данной группы в 3% случаев были отмечены гифемы. Их особенность состояла в том, что они были незначительными, с уровнем до 1 мм, и рассасывались самостоятельно. Наиболее часто встречающимся осложнением было отслойка сосудистой оболочки (ЦХО, 4,8%), во всех случаях она была плоской. Имела место также мелкая передняя камера. В ближайшие сроки после операции у подавляющего числа больных функции зрительного анализатора снизились. При анализе причин рецидива повышения ВГД следует обращать особое внимание на состояние УПК (профиль, пигментация). Процент повторных операций достаточно высок и составляет 8%».

Примерно такой же процент повторных операций, по нашим наблюдениям, заканчивается неудачно и в случаях экстракции катаракты на глаукомных глазах. В этой связи актуализируется необходимость проведения реабилитационного этапа у этих пациентов в здравницах Юга России. Особую реабилитационную значимость в этих случаях приобретает методика бальнеотерапии. В ходе нашего исследования мы постарались концептуализировать (в рамках последипломного образования бальнеологов) процесс обучения врачей санаториев особым приемам послеоперационного лечения больных, перенесших вмешательство по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах. Задействование бальнеофакторов Юга России опиралось на фундаментальные исследования, проведенные в этой сфере учеными сочинского НИЦ курортологии и реабилитации (В. П. Утехина, О.Ш. Куртаев, Л. А. Сарян, 2003). Названные исследователи отмечали, что «особая бальнеологическая группа, используемая для лечения больных с наиболее часто встречающимися заболеваниями, представлена сульфидными, азотными и метановыми водами. Механизм лечебного действия сульфидных вод не менее сложен, чем радоновых ванн. Помимо общих неспецифических реакций, применения сульфидных вод вызывает специфические процессы в различных функциональных системах и в организме в целом. Специфичность этих процессов определяется неодинаковым характером изменений реактивности больного. При различных заболеваниях их действие определяется концентрацией сероводорода и минерализацией, наличием органических веществ и микроэлементов и пр. Существенное значение в лечебном действии сульфидных вод имеет методика их применения. Кроме этого, важное значение имеет масса воды, которая обладает добавочным давлением. Это добавочное давление изменяется в зависимости от того, принимает ли больной полную или частичную ванну. Повышение давления в известной мере меняет функцию внешнего дыхания и кровообращения. Кожа больного, сидящего в минеральной ванне, подвергается раздражению находящимися в воде ионами. Действие этих ионов приобретает особую силу в связи с тем, что они заряжены электрическим зарядом: анионы - отрицательным, катионы - положительным. Оказывает на кожу раздражающее действие и газовая фракция минеральных вод, в частности Н25. Комплекс указанных воздействий сульфидных вод меняет реактивность нервных приборов кожи и слизистых оболочек, вызывает ряд сложных процессов в клеточных элементах кожи. Наряду с безусловными рефлекторными процессами под их влиянием развивается гамма изменений в нейрогуморальной среде организма. Эти изменения приводят к интенсификации клеточного метаболизма, улучшению трофических процессов, повышению функции гормональных регуляторов, которые, в свою очередь, меняют интенсивность течения воспалительного процесса. При раздражении нервных рецепторов кожи свободным сероводородом возникает реакция покраснения. В пятигорских водах эта реакция поддерживается углекислотой и минеральным составом, количество которого достигает 5 г твердой основы на 1 кг воды. В сочинских и талгинских водах доминирующее значение имеет сульфидный газ.

Раздражение кожи при применении сульфидных вод происходит в результате расщепления сероводорода на коже, при этом выделяется коллоидная сера. Указанная реакция возникает вследствие рефлекторного расширения кожных капилляров и прекапилляров, а также артериол. Кожа становится красной или розовой, с резкой границей на том уровне, на котором часть тела была погружена в минеральную ванну. Помимо рефлекторного нервного компонента, в развитии этого процесса существенную роль играют биологически активные (гистаминоподобные) вещества, оказывающие сосудорасширяющее действие. Реакция покраснения кожи сменяется ее побледнением, продолжительность которого также небольшая и зависит от степени выделения симпатинов (адреналина, норадреналина). Возникающая гиперемия поддерживается на коже больного некоторое время после приема сульфидной ванны. Интенсивность этой гиперемии определяется, с одной стороны, концентрацией сероводорода, продолжительностью процедуры, температурой воды, а с другой - реактивностью организма. Интересно отметить, что такая же минеральная ванна, лишенная сероводорода, покраснения кожи не вызывает. Температура кожи после сульфидной ванны несколько повышается, в то время как температура в прямой кишке понижается. Этот факт свидетельствует о перемещении под влиянием минеральных ванн крови из внутренних органов к периферии. Через определенный промежуток времени кожная температура снижается даже ниже исходного уровня. В настоящее время мы располагаем неопровержимыми доказательствами того, что сероводород проникает в организм через неповрежденную кожу и слизистые оболочки. Правда, после его поступления во внутреннюю среду и циркуляции в крови он претерпевает определенные изменения: сероводород окисляется и переходит в фармакологически неактивные соединения. Существенное значение в снижении токсичности водорода имеют белки крови, которые вступают с ним в контакт и делают его менее активным. При ряде заболеваний (воспалительного и функционального характера) применяют несколько факторов (сероводородные или углекислые ванны и грязелечение). Эти процедуры можно назначать по очереди: один день - ванна, другой - лечебная грязь. После двухдневного приема процедур назначают день отдыха. За курс лечения больной должен принять не больше 15-17 процедур. Перед окончанием курса лечения больному назначают 1-2 минеральные ванны более низкой температуры с тем, чтобы кожа адаптировалась к температуре окружающей среды. Иногда больному можно применять только грязевую лепешку местно. Тогда он получает сероводородные ванны в обычном ритме (2 дня подряд с 1 днем отдыха), а грязевую лепешку назначают местно в день приема ванны. Предельная норма процедур в день - не более 1 основной и не более 2 дополнительных. Расстановка этих процедур в течение дня должна быть такой, чтобы между основной и дополнительными процедурами был 3-5-часовой интервал. При построении лечебного комплекса на курорте с сульфидными водами необходимо учитывать не только силу и интенсивность действия каждого фактора, но прежде всего характер течения заболевания, состояние основных

функциональных систем, степень изменения общей и местной реактивности организма, арсенал лечебных средств, который применялся больным до приезда на курорт в целях установления преемственности организации лечения больных во внекурортных и курортных условиях». Сходным иммунопозитивным эффектом обладали общие радоновые ванны, активно использующиеся для восстановления показателей иммунологического фона больных с подобной патологией на курортах Кавказских Минеральных Вод. При этом, по свидетельству В.В. Моисеева (2009), «сдвиги в иммунологических показателях послеопарационных больных при приеме радоновых ванн наступают не сразу, а через определенный промежуток времени. Оказалось, что после 10-11 радоновых ванн выработка антител не только не повышается, а наоборот, понижается. Еще больше выражен этот процесс при приеме радоновых ванн повышенной концентрации (500 ед. Махе), чем при приеме ванн с более низкой концентрацией радона (50 ед. Махе). Уровень иммунологической реактивности после 14-16 радоновых ванн оказался ниже, чем после 10-11 таких ванн. Для объяснения этого факта сопоставляли показатели функционального состояния системы гипофиз - надпочечники с показателями напряженности иммунитета. При этом было установлено, что до применения радонотерапии у подавляющего большинства больных глюкокортикоидная функция надпочечников оказалась измененной. У этих больных также в зависимости от активности воспалительного процесса повышались показатели иммунологической реактивности. По мере повышения под влиянием радонотерапии функции системы гипофиз - надпочечники и большего нарастания в крови свободных стероидов, чем связанных, уменьшалась проницаемость тканевых структур, ослабевал экссудативный компонент воспаления и понижались показатели напряженности иммунитета. Эти сдвиги свидетельствуют о противовоспалительном действии радонотерапии, лежащем в основе лечебного эффекта от радоновых ванн». По свидетельству ученых из Санкт Петербурга (Г. Н. Пономаренко, И.И. Турковский, 2003), «в последние годы появился ряд экспериментальных работ по изучению действия альфа-терапии. Установлено, что после альфа-облучения в диализате кожи значительно повышается количество серотонина и не меняется содержание гистамина. Одновременно было показано, что действие альфа- и бета-лучей на грануляционную ткань вызывает большие повреждения, чем действие их на здоровую кожу. Это повреждающее действие особенно выражено на ферментативные системы, в частности, на гистидиндекарбоксилазу и гистаминазу. Кроме того, содержание мукополисахаридов кожи под влиянием этих воздействий понижается. Альфа-частицы радиоактивных излучений приводят к повышению содержания в коже гиалуроновых кислот, хондроитинсульфата и концентрации гепарина. Указанные местные изменения, в свою очередь, усиливают регионарные и отдаленные условнорефлекторные процессы, а также меняют реактивность кортикальных и субкортикальных структур». Таким образом, под влиянием радоновых ванн содержание ацетилхолина снижалось, а симпатическая активность крови повышалась. Все это подтверждает представления Л. А. Орбели об изменении

адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы при патологическом процессе. Кроме того, радонотерапия восстанавливает эту функцию, что благоприятно сказывается на клиническом течении заболевания. В процессе исследования выявлен определенный параллелизм между характером восстановления симпатической регуляции и иммунологической реактивности организма под влиянием радоновых ванн.

Литература

1. Белова, Л.В. и соавт. Непосредственные и отдаленные результаты операций непроникающего типа у больных с открытоугольной глаукомой.// Глаукома. -

2008. - №4. - 16 с.

2. Утехина, В.П. , Куртаев, О.Ш., Сарян, Л. А. и др. Методы санаторно-курортной реабилитации больных на курорте Сочи.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - №4 (регион.вып.). - 84-86 с.

3. Моисеев, В.В. Иммунологические показатели у различных нозологических групп больных при приеме радоновых ванн.// Научный вестник ВГМУ. -

2009. - №2. - 53-56 с.

4. Пономаренко, Г. Н., Турковский, И.И.// Пути развития физиотерапии и курортологии в XXI веке / Труды IV межд. конф. «Современные технологии восстановительной медицины». - Сочи, 2003. - 25-28 с.

Рафикова Э.Р.

Авторское научное толкование экономической сути и педагогико-конструктивной содержательности маркетинговых инноваций при совершенствовании механизма рыночного продвижения конечного продукта институтов профессиональной переподготовки специалистов

высшей и средней школы

В контексте актуализации поднятой проблемы отечественные маркетологи, работающие в сфере технологического конструирования современного алгоритма педагогико-экономического прогноза (А.Н.Хатунцев, 2003; К.В.Харский, 2004; О.Н.Арефьев, 2006; О.Ю. Балаш, 2006; Л.А.Регуш, 2007; Н. Б. Печатнова, 2008; и др.), считают, что качество последипломной профессиональной подготовки работников образования должно кластерифицироваться в соотношении с сущностным содержанием технологий педагогического обучения в экономических ВУЗах, т.е. приобретать самостоятельное маркетинговое звучание в виде научных приемов, исследующих закономерности и формирующих аппарат педагогико-экономического прогнозирования изменяющихся условий маркетинговой среды. По мнению С.Б.Володского и Е.И.Покаместова (2010), подобные маркетинговые технологии обретают рыночную привлекательность (т.е. экономическую актуальность) при