СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ КУЛЬТИ
METHOD OF FORMING LOCOMOTOR STUMP

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может найти применение в формировании подвижной опорно-двигательной культи при эвисцероэнуклеации.
При некоторых заболеваниях органа зрения, таких как терминальная глаукома, посттравматическая субатрофия глазного яблока, а также при симпатической офтальмии и др., иногда единственным лечением является удаление глазного яблока. Вместе с тем, потеря глаза приводит к заметному для окружающих обезображиванию и порождает проблему косметического протезирования. Преимущественно эта проблема касается людей трудоспособного возраста. При удалении глазного яблока необходимо формирование опорно-двигательной культи с целью косметической и социальной реабилитации.
Известен способ формирования опорно-двигательной культи, когда в качестве имплантата используют хрящ, обернутый в донорскую склеру или твердую мозговую оболочку (Макеева Г.А., Ольшевский И.Е. Задняя эвисцероэнуклеация (новая хирургическая техника). // Вестник офтальмологии, 1993. - №3. - С. 24). При этом производят удаление роговичного диска, что в дальнейшем приводит к укорочению расстояния между прямыми мышцами, уменьшению глубины сводов конъюнктивы и дефициту склеры, результатом чего является не только уменьшение объемности, но и подвижности культи. Кроме того, требуется предварительное трехдневное вымачивание донорского материала (хрящ, склера, твердая мозговая оболочка) для заготовки имплантата. Также удлиняется продолжительность операции, так как формирование имплантата производят на операционном столе. Дальнейшему моделированию имплантат не подлежит, что снижает его ценность при имплантации.
Известен также способ формирования опорно-двигательной культи, при котором производят эвисцероэнуклеацию с сохранением роговичного диска, в качестве имплантата используют силиконовый материал, который вводят с помощью инжектора (Тахчиди Х.П., Чеглаков Ю.А., Метаев С.А. и др. // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы научно-практической конференции. - Уфа, 2009. - С. 545-548).
Преимущество заключается в том, что способ обеспечивает необходимую и достаточную объемность, подвижность культи и атравматичность операции.
Недостатком указанного способа является развитие у некоторых пациентов в послеоперационном периоде такого осложнения, как эрозия роговицы, вследствие контакта с инородным телом - протезом. Это препятствует дальнейшему протезированию, а применяемый силиконовый имплантат отсутствует на Казахстанском рынке.
Наиболее близким способом является формирование опорно-двигательной культи, который включает эвисцероэнуклеацию, формирование склерально-мышечного кольца, путем удаления роговицы и выкраивания склерального диска из заднего полюса глаза, введение имплантата из пористого политетрафторэтилена «Экофлон» (Сулеева Б.О., Меерманова Ж.Б., Саурова Г.Ж. и др. Усовершенствование метода эвисцероэнуклеации глазного яблока с эндопротезированием. // Материалы Международного конгресса «Медицинское образование в условиях глобализации рынка труда». - г. Алматы, 2013. - С. 229-231).
Преимущество известного способа заключается в том, что в качестве имплантата используют «Экофлон», который обладает хорошей биосовместимостью, жесткими каркасными свойствами, возможностью моделирования, что свидетельствует о его пригодности в качестве материала для имплантации. «Экофлон» зарегистрирован в реестре лекарственных средств и изделий медицинского назначения Республики Казахстан, регистрационный номер РК-ИМН-5 №000621, дата регистрации 06.11.2010. Присутствие этого имплантата на Казахстанском рынке является благоприятным фактором для его широкого использования в практическом здравоохранении. Кроме того, способ обеспечивает достаточную объемность и подвижность культи, даже, например, при субатрофии глазного яблока.
Недостатком указанного способа является удлинение времени проведения операции при наложении погружных узловых швов, травматичность, связанная с введением имплантата в склерально-мышечное кольцо, и недостаточная герметизация культи.
Задачей изобретения является уменьшение времени проведения операции, снижение травматичности, обеспечение достаточной герметизации культи, предупреждение выпадения имплантата и повышение косметического эффекта при дальнейшем протезировании.
Технический результат достигается нанесением 2-4 насечек на стенки склерально-мышечного кольца, что снижает травматичность при введении имплантата за счет увеличения размера входного отверстия кольца и таким образом позволяет ввести имплантат необходимого размера. А наложение непрерывного шва с захватом насечек склерального кольца обеспечивает достаточную герметизацию культи, уменьшает время проведения операции и предупреждает обнажение имплантата.
Поставленная задача решается предлагаемым способом, включающим эвисцероэнуклеацию, формирование склерально-мышечного кольца, путем удаления роговицы и выкраивания склерального диска из заднего полюса глаза, введение имплантата «Экофлон», согласно изобретению на стенки склерально-мышечного кольца наносят 2-4 насечки, а склеральный диск подшивают непрерывным швом с захватом этих насечек к переднему отделу сформированного кольца.
Новым в заявленном решении является уменьшение времени проведения операции, снижение травматичности, обеспечение достаточной герметизации культи, предупреждение выпадения имплантата. Создаваемая опорно-двигательная культя обладает достаточной объемностью, подвижностью, что повышает косметический эффект при дальнейшем протезировании.
Способ осуществляется следующим образом: проводят полное клинико-лабораторное обследование с исследованием микрофлоры конъюнктивальной полости. Операция: эвисцероэнуклеация с формированием подвижной опорно-двигательной культи. Под общей и местной анестезией проводят перитомию конъюнктивы по лимбу, тупо конъюнктивальными ножницами отсепаровывают тенонову оболочку с конъюнктивой от склеры, выкраивают роговицу по лимбу и удаляют роговичный диск. Эвисцерационной ложкой выскабливают содержимое склеральной капсулы. Маркером вокруг диска зрительного нерва отмечают круг радиусом, равным радиусу удаленного роговичного диска. Производят склеротомию по меткам с невротомией и изымают склеральный диск, который обрабатывают йодом, удаляют «пенек» зрительного нерва. Размер эндопротеза выбирают исходя из формулы Тахчиди Х.П. и Шляхтова М.И.: диаметр эндопротеза = длине парного здорового глаза - 4 мм. В косых меридианах склерального кольца надрезают склеру глубиной до 5 мм в виде насечек, в количестве от 2 до 4, вводят вкладыш-имплантат из политетрафторэтилена «Экофлон», затем склеральный диск устанавливают на место роговицы и непрерывным швом, с захватом насечек подшивают к переднему отделу склерально-мышечного кольца нитью из нейлона 7.0. На тенонову оболочку и конъюнктиву накладывают непрерывные швы - шелк 8.0. Операцию заканчивают наложением тугой давящей повязки на 1-2 суток. Протезирование временным тонкостенным косметическим протезом осуществляют через 1-2 недели после стихания воспалительных явлений конъюнктивальной полости.
Конкретный клинический пример выполнения способа.
Пациент А., 52 лет, поступил в Центральную городскую клиническую больницу г. Алматы 11.06.2013 года с диагнозом: OU - Миопия средней степени, неосложненная. OS - Глаукома терминальная, болевая. Катаракта не полная, осложненная.
Пациент предъявлял жалобы на боли, отсутствие зрения левого глаза, головную боль.
Из анамнеза: левый глаз не видит больше года, получал р-р тимолола 0,5% по 2 капли 2 раза в день, по поводу глаукомы. Вышеперечисленные жалобы беспокоят с 01.06.13 г. Обратился в приемный покой ЦГКБ, госпитализирован в экстренном порядке.
Anamnesis vitae: с детства - близорукость средней степени, пользуется очками (-) 3,75.
При поступлении было произведено обследование:
- визометрия Vis OD = 0,05(-)3,75=0,7; Vis OS = 0 (нуль)
- тонометрия OD = 16 мм рт.ст.; OS = 58-60 мм рт.ст.
- УЗИ глаз: ПЗР OD = 26,3 мм., ПЗР OS = 27,0 мм.
ПК OD 3,4 ПК OS 1,6
ХР OD 4,3 ХР OS 4,5
OS - Грубая деструкция стекловидного тела.
- ЭФИ OS: ЗВП на вспышку и шахматный паттерн: амплитуда ответа снижена, показатели латентности резко повышены. Проводимость зрительного нерва резко снижена. На ЭРГ функция фотопической системы в пределах нормы.
- Биомикроскопия: OD - придаточный аппарат глазного яблока не изменен; конъюнктива бледно-розовая, гладкая, подвижная; роговица прозрачная, гладкая, блестящая; передняя камера средняя; влага передней камеры прозрачная; цвет и рисунок радужной оболочки не изменен; зрачок округлый, диаметр 3,0 мм, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело прозрачное. Глазное дно - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Калибр и ход сосудов не изменен.
OS - придаточный аппарат глазного яблока не изменен; застойная инъекция глазного яблока; роговица отечна, тусклая, в оптической зоне помутнена; передняя камера мелкая, неравномерная; влага передней камеры детально не просматривается; неоваскуляризация радужки; зрачок расширен, неправильной формы, реакция на свет отсутствует; хрусталик мутноватый. Глазное дно не просматривается.
Общие клинико-лабораторные анализы в пределах нормы. Патологическая микрофлора в конъюнктивальной полости не обнаружена.
На основании произведенных обследований был выставлен клинический диагноз: миопия средней степени правого глаза. Глаукома терминальная, болевая. Катаракта не полная, осложненная левого глаза.
Учитывая бесперспективность левого глаза как в функциональном, так и в косметическом отношении, выраженный болевой синдром, возможность развития симпатического воспаления парного глаза, решением консилиума было рекомендовано оперативное лечение левого глаза: OS - Эвисцероэнуклеация глазного яблока с формированием подвижной опорно-двигательной культи с использованием вкладыша-имплантата «Экофлон», под наркозом.
14.06.13 г. произведена операция - эвисцероэнуклеация левого глазного яблока с формированием опорно-двигательной культи.
В раннем послеоперационном периоде на 2 сутки удалена давящая повязка, инстилляция антибиотика и стероида по 1 капле 4-6 раз в день, общая противовоспалительная терапия (р-р диклофенака 0,75 мг в/м, №3-5).
Послеоперационный период протекал без особенностей.
Показатели и состояние парного правого глаза при выписке не изменились. Слева - анофтальм.
Биомикроскопия: слева - придаточный аппарат глазного яблока не изменен; конъюнктива розовая, слегка отечная, конъюнктивальные швы чистые, состоятельные; культя объемная.
Измерение подвижности опорно-двигательной культи не выявило достоверной разницы с подвижностью парного глаза.
Диагноз при выписке: правый глаз - миопия средней степени. Анофтальм слева.
Таким образом, больному удалено глазное яблоко, сформирована подвижная опорно-двигательная культя. Рекомендовано протезирование через 1-2 недели после выписки.
Под наблюдением находились 17 пациентов, которым после удаления глаза, по поводу терминальной глаукомы, субатрофии глазного яблока, симпатической офтальмии сформирована подвижная опорно-двигательная культя предлагаемым способом.
Положительный эффект заключается в том, что при нанесении насечек достигается оптимальный размер входного отверстия склерально-мышечного кольца для введения имплантата, в результате снижается травматизация тканей. Наложение непрерывного шва с захватом насечек не только препятствует обнажению имплантата, но и сокращает время проведения операции. Подшивание склерального диска к переднему отделу кольца обеспечивает дополнительную объемность, сохраняет анатомическое расположение мышц, укрепляет переднюю стенку культи.
Предлагаемым способом достигнута хорошая подвижность, объемность культи, полная герметизация склеральной раны, что исключило выпадение имплантата, снижена травматизация тканей при введении имплантата, сократилось время проведения операции. В результате достигнуто повышение косметического эффекта, улучшилось качество жизни и трудовая реабилитация.