Ревматология Оренбуржья: достижения и перспективы

ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ШКОЛЫ

РЕВМАТОЛОГИЯ ОРЕНБУРЖЬЯ: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

В.В.Багирова, Г. Г. Багирова Оренбургская Государственная медицинская академия, Оренбург

Начало ревматологии в Оренбуржье можно связать с именем профессора Р.Г. Межебовского (1898-1975гг). Окончив в 1918 г. медицинский факультет Ростовского университета, он до 1936 г. работал в практическом здравоохранении г. Баку. В 1935 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему "Изменение сердечной мышцы при брюшном тифе". В 1936г. переведен на должность ассистента кафедры факультетской терапии 1го Ленинградского мед. института. Являясь участником ВОВ, он на фронте проводил наблюдения за особенностями течения ревматизма у воинов. Впоследствии материалы его исследования по острому ревматизму, подострому септическому эндокардиту и порокам сердца вошли в многотомное руководство "Опыт советской медицины п Великой отечественной войне 1941-1945 гг." т.21. В 1949г. Р.Г.Межебовскии, ученик Г.Ф. Ланга, приехал в г.Оренбург (г.Чкалов), где стал заведовать кафедрой госпитальной терапии (1949-1969гг.), посвятив свою жизнь вопросам кардиологии, сердечной недостаточности и различным аспектам ревматизма. Под его руководством было защищено 6 кандидатских диссертаций, посвященных проблеме ревматической лихорадки и пороков сердца.

Изучались баланс электролитов, изменения белкового спектра крови, баллисто- и векторкардиограммы, фонокардиограммы, активность аминотрансфераз и альдолаз в сыворотке крови и состояние функции почек при ревматизме. Результаты исследований сотрудников были представлены также в сборниках трудов кафедры под редакцией проф. Р.Г.Межебовского |4.6.7,8,9].

Изучению системных ревматических заболеваний (РЗ) на кафедре положили начало 2 диссертационные работы, из них - кандидатская диссертация Г.Г.Серковой (Багиро-вой), посвященная функциональному состоянию миокарда при коллагенозах, была защищена в 1972г. В работе представлены в сравнительном аспекте данные о нарушениях различных функций сердца при ревматоидном артрите (РА), системной красной волчанке (СКВ), системной склеродермии (ССД) и дерматомиозите (ДМ).

В 1974г. В.В.Багировой была защищена докторская диссертация, представившая характеристику легочно-плеврального синдрома при тех же системных РЗ 11|. В ней дано подробное клиническое и рентгсноморфологическое описание возможных изменений легких и плевры в зависимости от активности, характера течения и стадии РА,СКВ. ССД и ДМ, установлены общие закономерное™ и особенности, характерные для каждого заболевания. Определена связь функциональных изменений в легких с поражением периферических сосудов (кожный васкулит, эритема, синдром Рейно). Продемонстрирована важность исследования функции внешнего дыхания для целей ранней диагностики поражений органов дыхания и в качестве объективного критерия эффективности проводимой терапии.

Специализированная медицинская помощь в области больным ревматизмом начала оказываться с открытием в 1964 г, кардиологических кабинетов. До 1974 г, прием боль-

Алрсс: 460001, г. Оренбург, а/я 2340. Тел. 63-69-80

ных с РЗ осуществлялся кардиоревматологом, однако основное внимание уделялось именно больным ревматической лихорадкой и ревматическими пороками сердца.

По-настоящему ревматологическая служба в области начала развиваться с 1977 г., когда кафедру внутренних болезней №2, расположенную на базе Областной клинической больницы, возглавила проф. В.В. Багирова. В 1978 г. при этой больнице открылось ревматологическое отделение на 80 коек и был организован ежедневный прием врача-ревматолога в областной поликлинике. С этого же времени неукоснительным правилом стали еженедельные профессорские консультации больных с РЗ из городов и районов области. Позднее на их основе был создан ревматологический Центр, основной целью которого являлось улучшение организации диагностики и лечения ревматологических больных области. Началась активная работа по подготовке кадров и повышению квалификации врачей в области ревматологии. Если до 1978 г. в области был только один аттестованный врач-ревматолог, имеющий первую квалификационную категорию, то в настоящее время здесь работают 25 врачей ревматологов, 9 из них имеют высшую квалификационную категорию, 13 - первую. В Институте ревматологии РАМН прошло обучение 11 врачей. Заведующая ревматологическим отделением, заслуженый врач России, врач высшей категории С.В. Прядкина является главным ревматологом области.

Все это существенно отразилось на качестве ведения больных с РЗ как в условиях поликлиник, так и в стационарах.

Так, для диагностики РЗ в ОКБ используются результаты исследования различных лабораторий и отделений: иммунологической, биохимической, обшеклинической, ра-диоизотопной и ультразвуковой диагностики, электрофи-зиологических исследований, рентгенохирургии сердца и сосудов, компьютерной томографии. В 1990 г. организована малая операционная для проведения внутрисуставных манипуляций.

Неоценимое внимание становлению и развитию ревматологической службы оказывал главный врач ОКБ, Народный врач В.И.Войнов. С 1997 г. на базе ревматологического Центра работает кабинет по диагностике и лечению ос-теопороза, оснащенный ультразвуковым и рентгеновским денситометрами, аппаратами "Magitron" и "Optospok". За 1997-2001 гг. в нем было 1890 пациентов, из них 1034 (59.3%) с РЗ.

Наибольшую группу больных составили женщины с ревматическими пороками сердца в постменопаузальном периоде (340 чел), а также пациенты с остеоартрозом (314 чел) и РА (311 чел).

Проведенный анализ показал различия в частоте выявления остеопении и остеопороза в различных возрастных группах. Частота диффузного остеопороза была в 2,5-3 раза выше у лиц в возрасте 66-75 лет по сравнению с 45-55летними.

В отделении накоплен значительный опыт применения активных методов лечения: пульс-терапии, эфферентной

терапии, внутрисуставного введения лекарственных средств. Широко используются немедикаментозные методы лечения: физиотерапевтические (электро-, светолечение. в т.ч. лазеротерапия, магнитотерапия, тепло-, водолечение), экстракорпоральные (плазмаферез, внутривенная лазеротерапия, УФО крови), рефлексотерапия. Эффективность их отражена в многочисленных работах сотрудников кафедры и отделения.

Для реабилитации больные переводятся в отделение восстановительного лечения, имеющее 17 коек ревматологического профиля, где работает врач-ревматолог высшей категории, или направляются в грязелечебницу г. Соль-Илецка, расположенную в 70 км от областного центра.

С открытием в 2000 г. в Областной больнице кардиохирургического отделения оперативная коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца проводится на месте.

Ежегодно в ревматологичесом отделении Центра, имеющем с 1999 г. 70 коек, получают лечение около 1300 больных. При среднем пребывании больного в отделении от 19,3 до 20 дней работа койки в году колеблется от 358,5 до 366,4 дней, оборот койки составляет 18,6-18,2. Профиль-ность отделения 86-89%. Это связано с тем, что в отделение поступают больные и с диагностической целью, у которых ведущими являются суставной синдром или васку-лит. За последние годы возросло число пролеченных больных с СКВ, что связано не только с увеличением вновь выявленных больных с СКВ, но и с тем, что в отделении им применяются методы интенсивного лечения.

Из 100 пациентов с СКВ, лечившихся в стационаре в 1997 г., впервые установленный диагноз имели 4 чел; в 2001 г. это соотношение составило 130 и 9 человек.

Около 50% пролеченных за год больных составляют лица с заболеваниями суставов.

Много внимания в Центре уделяется реактивным артритам (РеА). Средний возраст этих больных составляет 26.4 года. Соотношение муж. и жен. 11:1. У 85% выявляется урогенная форма артрита, в ряде случаев протекающего как полный синдром Рейтера. За последние 5 лет также происходит рост данной патологии среди госпитализированых в отделение больных (1997 г. - 36, 1998 г. - 50, 1999 г. - 52, 2000 г. - 57, 2001 г. - 61 чел.).

В целом, по данным Главного управления здравоохранения администрации Оренбургской области отмечается постоянный рост заболеваний опорно-двигательного аппарата. Так, распространенность болезней костно-мышечной системы в 1999 г. составляла 105,4, в 2000 г. - 114,2, в 2001 г. - 120,3 на 1000 всего населения. Проблема болезней костей и суставов приобретает все большее значение и в масштабах нашей области.

Важную роль в улучшении работы ревматологической службы в области сыграло создание в 1979 г. областного научного общества ревматологов. Председателем его до 1999 г. была проф. В.В.Вагарова, затем проф. Г.Г.Багирова.

В 1981 г. на базе ОКБ и кафедры внутренних болезней №2 Оренбургской Государственной медицинской академии (ОГМА) был организован ревматологический Центр, руководителем которого является проф. В.В. Багирова. Укрепилась связь сотрдников института с практическими врачами. Стали регулярно проводиться кустовые тематические конференции, декадники в городах и районах области. В 198689 гг. функционировала трехгодичиая школа ревматологов, в которой повысили квалификацию 58 врачей области и был подготовлен 21 врач-ревматолог.

С 1984 г. на кафедре внутренних болезней №2 стали обучаться аспиранты. В 1989 г. при ОГМА также под председательством проф. В.В.Багировой была создана проблемная комиссия по ревматологии.

Оренбургские ревматолога работают в тесном контакте с Институтом ревматологии РАМН. В 1980 г. был проведен первый областной декадник по ревматологии с участием акад. АМН СССР В.А.Насоновой.

В 1987 г. прошло Всесоюзное рабочее совещание на те-

му "Медиаторы воспаления. Современные методы диагностики и коррекции воспаления при ревматических заболеваниях" под председательством заведующей лабораторией микроциркуляции и воспаления Института ревматологии РАМН проф. Н.Г.Гусевой.

В 1990 г. проведена областная научно-практическая конференция по актуальным вопросам ревматологии с участием заведующей отделом эпидемиологии и генетики Института ревматологии проф. Л.И.Беневоленской.

В 1993 г. в г.Оренбурге состоялся I съезд ревматологов России. В нем приняли участие более 350 делегатов со всех уголков России.

В 2001 г. проведены городская, а в 2002 г, - областная конференции ревматологов.

С 1995 г. при ОГМА стал работать Совет по защите кандидатских. а с 1998 г. - докторских диссертаций по ревматологии. Оренбургские ученые-ревматологи принимали активное участие в качестве членов диссертационного Совета Волгоградской медицинской академии, а также оппонентов в Ярославской, Екатеринбургской, Челябинской медицинских академиях.

Проф. В.В.Багирова в течение 17 лет являлась членом Президиума ВНОР, а теперь она почетный член АРР. В 1993 г. проф. В.В.Багирова, Г.Г. Багирова и Ю.А.Дорошен-ко вошли в состав Президиума и Правления АРР. Последний являлся также членом проблемной комиссии по эпидемиологии ревматических заболеваний Научного Совета по ревматологии.

Таким образом, в Оренбурге создана целая научная школа ревматологов, в рамках которой за 25 лет подготовлены 3 доктора и 29 кандидатов медицинских наук.

Можно выделить несколько наиболее важных направлений научных исследований, которые легли в основу диссертационных работ, выполненных на кафедре внутренних болезней №2. Большинство их посвящено изучению гемо-динамических и микроциркуляторных нарушений, лежащих в основе большинства РЗ.

Так, была установлена роль изменений центральной гемодинамики в патогенезе микроциркуляторных нарушений при РА, СКВ, ССД, проанализирована эффективность коррекции их НПВП в сочетании с ГК и показана возможность предупреждения отрицательных изменений при совместном использовании ГК и курантила. Изучались влияние никотиновой кислоты на околосуставную гемодинамику при РА, изменения центральной и легочной гемодинамики при РА, СКВ и ССД |2j, болезни Бехтерева.

Была показана стадийность изменений мышцы сердца при развитии недостаточности у больных ССД. Установлена связь поражения сердца и его функционального состояния с выраженностью синдрома Рейно и положительное влияние эднита и ннфедипина на центральную, внутрисер-дечную гемодинамику и состояние микроциркуляшш у этих больных.

Ряд работ посвяшен изучению почечной гемодинамики, состояния канальцевого аппарата почек и связи этих изменений с синдромом Рейно у больных СКВ и ССД. а также возможности их медикаментозной коррекции [3|.

Совместно с кафедрой гигиены детей и подростков (зав. кафедрой - проф. Н.П.Сетко) выполнены работы по изучению особенностей синдрома Рейно. легочной гемодинамики, клинических проявлений у больных СКВ и ССД, проживающих в районах с различным уровнем экологической нагрузки. . Установлена корреляционная зависимость между содержанием микроэлементов и тяжелых металлов в волосах больных и выраженностью клинических и иммунологических проявлений РЗ.

Уделялось внимание и возможности использования немедикаментозных методов в лечении РЗ: гипербарической оксигенаиии в комплексной терапии гемодинамических расстройств у больных РА; внутривенного облучения крови лазером при болезни Бехтерева; бишофита, влияющего на гемодинамическне показатели и свертывающую систему крови у больных остеоартрозом (ОА) и РА.

Олна из работ была посвящена изучению клинико-иммунологических параллелей при ревматических и неревматических поражениях мышцы сердца. Проведено экспериментальное изучение действия ряда лекарственных препаратов - НПВП, делагила, преднизалона, ретаболитла на состояние сердечно-сосудистой системы на мышах линии NZB/NZW-FI - с морфологической моделью волчаночного поражения сердца и кроликах с экспериментальной моделью артрита после сенсибилизации адъювантом Фрейнда. Исследовался эффект противовоспалительной терапии у больных РА и СКВ на некоторые показатели белкового обмена.

Изучено также состояние перекисного окисления липидов. антиокепдантной зашиты при болезни Бехтерева и влияние на них мелоксикама и индометацина, как изолированно. так и в сочетании с триовитом.

Также изучались роль Helicobacter pylori в развитии гастропатий на фоне приема НПВП; особенности течения ОА у лиц с эндемическим увеличением щитовидной железы.

Значительное место в научных' исследованиях заняли эпидемиологические работы, в результате которых были выявлены клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска развития ОА у работников химического производства и сельского хозяйства. На их основе Ю.А.До-рошенко в 1995 г. были разработаны организационные и клинико-эпидемиологические основы превентивной ревматологии. Его работы создали основу для более интенсивного развития профилактического направления отечественной ревматологии в тесной интеграции с профилактикой других хронических заболеваний |5).

В настоящее время завершаются 2 докторские диссертации, одна из которых исследует возможности коррекции гемодинамических нарушений при СКВ, ССД и РА с помощью иАПФ (эналаприла). вторая посвящена проблеме профилактики остеопороза и остеоартроза в неблагоприятном эколого-эпидемиологическом районе. Изучаются также патогенетические механизмы анемического синдрома при РА и СКВ и влияние магнитотерапии на течение ОА.

Открытие в 1988 г. кафедры поликлинической терапии (зав. кафедрой - проф. Г.Г. Багирова) послужило началом развития научных исследований в области "амбулаторной" ревматологии.

В отличие от клинических кафедр, работающих в условиях стационара с больными, имеющими показаия к госпитализации, в амбулаторных условиях есть свои особенности, касающиеся как подбора больных, так и организации их лечения.

В связи с этим первоначально была изучена эпидемиология наиболее распространенных дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата, в частности ОА. Выполненные диссертации касались эпидемиологии ОА, организации его лечения и профилактики в условиях машиностроительного производства, распространенности ОА среди рабочих радиоэлектронной промышленности, путей снижения экономического ущерба от него и рациональных методов ранней диагностики и лечения ОА в условиях поликлиники, эпидемиологии дегенеративных поражений опорно-двигательного аппарата и их профилактики у подростков городских школ.

Исследования на заводах "Гидропресс" и "Инвентор" показали большую, чем в популяции, распространенность ОА (30-35%) и влияние на его клинические проявления различных производственных факторов риска. В связи с тем, что среди работающих уже в возрасте 20-30 лет диагностировался ОА, эпидемиологическое исследование было проведено и среди подростков (учащихся 8-11 классов). У них также выявлялись изменения в опорно-двигательном аппарате, главным образом в виде остеохондроза, частота которого увеличивалась с возрастом и зависела также от ряда поведенческих и санитарно-гигиенических факторов, организации учебного процесса. В связи с этим обращалось внимание на разработку оптимальных лечебно-профилак-

тических мероприятий, приближение их к месту учебы и работы.

В настоящее время выполняется работа по изучению эпидемиологии РЗ у лиц с пролапсом митрального клапана, являющимся одним из маркеров врожденной дисплазии соединительной ткани. Предварительные данные свидетельствуют о более частом и более раннем развитии у них РЗ, главным образом дегенеративных поражений опорнодвигательного аппарата.

Полученные в этих работах данные показали, что распространенность ОА велика, а лечение его, несмотря на множество существующих методов, не дает желаемого результата. В связи с этим была изучена эффективность методов гомеопатической (Цель Т) и биорезонансной терапии (БРТ) гонартроза в условиях поликлиники, показана целесообразность комбинации их с традиционными средствами. Проведенное О.Ю. Майко независимое исследование получило высокую оценку международного общества по гомотоксикологии. Впервые работа российского врача была удостоена международной премии им. Х.Реккевега за 2001 г., которая была вручена на Конгрессе врачей Европы, занимающихся гомеопатией, проходившем в Баден-Бадене.

Завершены три работы, касающиеся эпидемиологических аспектов синдрома болей в нижней части спины (БНС) у работников общественного городского транспорта, у рабочих и служащих металлургического комбината, у подростков, проживающих в различных регионах Оренбургской области.

Было уделено внимание и проблеме ревматической лихорадки (ОРЛ) и ревматических пороков сердца (РПС). Проведено исследование влияния капотена и атенолола на гемодинамические показатели и толерантность к физической нагрузке у больных с различными видами РПС и определены показания к их дифференцированному назначению.

В настоящее время выполняется работа по изучению распространенности и особенностей клинического течения ОРЛ и РПС у девочек -подростков и влияние их на течение беременности и родов у больных женщин.

В последние годы достаточно много внимания уделяется проблеме качества жизни больных с РЗ. Первое исследование подобного рода касалось качества жизни больных РА. В 2000 г. эта работа получила I премию на конкурсе молодых ревматологов России.

В настоящее время выполняется кандидатская диссертация по изучению влияния различных методов лечения на показатели качества жизни больных ОА. В 2002 г. представленный на конкурс молодых ревматологов России фрагмент этой работы был удостоен 111 премии. Анкеты по изучению качества жизни включаются в другие исследования по ревматологии.

В настоящее время на кафедре запланированы 3 докторские диссертации. Одна из них посвящена изучению поражений опорно-двигательного аппарата у больных с метаболическим синдромом, две других - качеству жизни и фармакоэкономическим аспектам применения различных препаратов при ОА и синдроме БНС.

Вопросы ревматологии интересуют и врачей смежных специальностей, которые работают в практическом здравоохранении Оренбуржья. Так, проводится исследование по применению новых нетрадиционных подходов к лечению больных остеохондрозом позвоночника с синдромом фибромиалгии, изучаются особенности лечения катаракты у пациентов с РА и др. Опыт показывает, что именно на стыке двух специальностей нередко возникают интересные идеи, и мы стараемся дать им научное обоснование.

Предпочтение отдается той патологии, с которой пациенты наиболее часто обращаются в поликлинику. При этом делается акцент на доступные и наиболее информативные методы обследования пациентов и оптимальные, необременительные для амбулаторного больного схемы лечения.

За годы заведования кафедрой терапии ФППС (19941999 гт.) ныне покойным проф. Ю.А. Дорошенко под его руководством были выполнены 3 кандидатские диссерта-

ции, посвяшенные патологи» суставов и остеопорозу.

Было показано, что околосуставной остеопороз является не только диагностическим признаком, но интегральным критерием тяжести РА. что обосновывает необходимость его коррекции, в частности, остеохином. Создан и апробирован алгоритм оценки степени риска возникновения вторичного ОА. основанный на учете различных признаков РеА. Разработан мультифакториальный алгоритм формирования групп повышенного риска по остеопорети-ческим переломам, предназначенный для широкого практического использования.

За прошедшие 25 лет оренбургскими ревматологами было опубликовано всего более 900 научных работ, из них

48% - в центральных журналах, международной печати, сборниках и трудах, 52% - в местной печати. Издано 9 сборников научных работ, разосланы в города и районы области 54 информационно-методических письма. 15 методических пособий. внедрены13 рационализаторских предложений.

Ревматология является одной из ведущих научных проблем ОГМА. Результаты всех научных исследований широко внедряются как в практическое здравоохранение, так и в подготовку новых кадров врачей - специалистов, студентов.

Можно по праву считать, что врачи Оренбуржья вносят существенный вклад в развитие российской ревматологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Багирова В.В. Легочно-плевральные синдромы при коллагснозах (клинико-функциональное, рентгенографическое и морфологическое исследование). Автореф. докт. дисс. Уфа, 1974, 47.

2. Багирова Г.Г. Легочная гемодинамика при системных ревматических заболеваниях. Автореф. докт. дисс. М., 1989. 51.

3. Бугрова О.В. Особенности функционального состояния почек у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией. Автореф. докт. дисс. Оренбург, 2001, 34.

4. Вопросы ревматизма и кортикостероидной терапии.

Под ред. Р.Г. Межебовского. Оренбург, 1964. 242.

5. Дорошенко Ю.А. Организационные и клинико-эпидемиологические основы превентивной ревматологии. Автореф. докт. дисс. Ярославль. 1995, 47.

6. Латентный ревмокардит. Под ред. Р.Г.Межебовского. Оренбург, 1965, 109.

7. Недостаточность сердца и патология миокарда. Выпуск

3. Под ред. Р.Г. Межебовского. Оренбург, 1968, 171.

8. Недостаточность сердца и патология миокарда. Выпуск

5. Под ред. Р.Г. Межебовского. Оренбург, 1973, 145.

9. Патология миокарда. Коллагенозы. Под ред. Р.Г. Межебовского. Оренбург, 1970, 184.

Поступила 3.02.03