СПОСОБ ГЕМОСТАЗА РАНЕВОЙ ПОВЕРХНОСТИ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТОПЕРАЦИОННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ТОНЗИЛЭКТОМИИ
METHOD FOR WOUND SURFACE HEMOSTASIS AND PREVENTION OF POSTOPERATIVE BLEEDING AFTER TONSILLECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано с целью лечения и профилактики кровотечений из раневой поверхности ниш небных миндалин после проведенной тонзиллэктомии.
До настоящего времени тонзиллэктомия остается одним из наиболее распространенных оперативных вмешательств в оториноларингологии и основным хирургическим методом лечения хронического тонзиллита. При этом адекватный послеоперационный гемостаз является важнейшей задачей и напрямую влияет на время нетрудоспособности и нахождения пациента в стационаре. Кровотечение после тонзиллэктомии является актуальной проблемой современной оториноларингологии. По разным статистическим данным оно встречается от 0,5 до 10% случаев [1].
В настоящее время наибольшее распространение получили механические способы остановки и профилактики послеоперационных кровотечений.
Известны способы длительной тампонады тонзиллярной ниши с применением марлевых тампонов. Их преимуществом является экономическая доступность и простота применения. Недостатками данного способа являются длительное нахождение тампона в глотке, значительный дискомфорт у пациента при приеме пищи после операции, так и последующее извлечение присохшего к тонзиллярной нише тампона, травмирующее свежую раневую поверхность, что может привести к рецидиву кровотечения [1].
Известны способы коагуляции в различных режимах кровоточащих сосудов и раневой поверхности ниш небных миндалин [2]. Преимуществом является зрительный контроль над кровотечением и эффективность интраоперационного гемостаза. Недостатками данного метода является дополнительная термическая травматизация раневой поверхности с последующим усугублением капиллярного кровотечения, замедление регенеративных способностей, усиление болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также повышенный риск поздних кровотечений.
Известен способ наложения W-образных узловых швов на тонзиллярную нишу и на небные дужки (патент на изобретение RU 2546094 С1) [3]. Преимуществом данных методов являются быстрый интраоперационный результат и адекватный гемостаз раневой поверхности за счет ушивания кровоточащих сосудов. Недостатками данных методов является техническая сложность выполнения данного способа, риск повреждения сосудов более крупного диаметра при глубоком прошивании, послеоперационный дискомфорт у пациента, вызванный чувством механического шовного натяжения тканей в глотке.
Наиболее близким техническим решением является способ нанесения на тонзиллярные ниши мембран, полученных из обогащенной тромбоцитами плазмы аутокрови пациента, взятой перед операцией (патент на изобретение RU 2336040 С2) [4]. Данный способ является наиболее физиологичным, воздействующий на систему гемостаза, при этом исключающий возможность развития аллергических реакций. Однако значительными недостатками данного метода является его техническая сложность в изготовлении мембраны и затраченное время на ее приготовление, что ограничивает ее применение в ургентных ситуациях.
Техническим результатом изобретения является улучшение результатов хирургического лечения хронического тонзиллита за счет ускорения гемостаза и уменьшения кровопотери путем оптимизации интраоперационной тампонады ниш небных миндалин, применяемой для остановки и профилактики интра- и послеоперационных кровотечений после тонзиллэктомии.
Технический результат достигается за счет временной тампонады тонзиллярной ниши гемостатической коллагеновой губкой, пропитанной интраоперационно 1% водным раствором неполной серебряной соли полиакриловой кислоты, содержащей наночастицы серебра (российский местный гемостатический препарат «Гемоблок»).
При данном способе после выполненной хирургической операции втонзиллярную нишу (Фиг. 1) на 5 минут устанавливается гемостатическая коллагеновая губка (Фиг. 2), пропитанная гемостатическим препаратом «Гемоблок». После установки гемостатической губки в область тонзиллярной ниши при помощи одноразового шприца 5,0 мл и иглы гемостатическую коллагеновую губку пропитывают 2 мл 1% водного раствора неполной серебряной соли полиакриловой кислоты, содержащей наночастицы серебра (российский местный гемостатический препарат «Гемоблок») (Фиг. 3). Состав Гемоблока оказывает гемостатическое и бактерицидное действие, ускоряет тромбоцитарный гемостаз за счет повышения вязкости крови и агрегации тромбоцитов, а коллагеновая структура губки помимо собственного гемостатического действия служит депо для гемоблока, пролонгируя его контакт с раневой поверхностью тонзиллярной ниши. При непосредственном нанесении гемоблока в необходимую область его жидкая структура исключает длительный контакт с раневой поверхностью, необходимый для адекватного гемостаза, что многократно увеличивает расход препарата до достижения необходимой временной экспозиции, что экономически нецелесообразно.
При взаимодействии с белками плазмы крови Гемоблок формирует полимерный комплекс, создавая прочную полиметакрилатную пленку на поверхности раны, осуществляя надежный гемостаз при паренхиматозном кровотечении (Фиг. 4). Полиметакрилатная пленка не видима невооруженным глазом, что облегчает контроль за раневой поверхностью, и в дальнейшем биодеградирует в течение суток, замещаясь фибрином. Гемоблок не проникает в системный кровоток, что исключает возможность его передозировки.
Таким образом, коллагеновая губка не только оказывает собственное гемостатическое действие, но и служит депо и средством доставки для 1% водного раствора неполной серебряной соли полиакриловой кислоты, увеличивая экспозицию без лишнего расхода медикамента, что ускоряет и значимо усиливает гемостаз и оправдывает данный способ с клинической и экономической точек зрения.
Клинический пример.
Больная К., 35 лет, обратилась в ЛОР-клинику ГБУ РО «ОКБ имени Н.А. Семашко» для планового хирургического лечения в объеме двусторонней тонзиллэктомии. При поступлении жалобы на частые ангины, неприятный запах изо рта, длительный субфибриллитет (37,1-37,3°С) на протяжении 12 месяцев. Консервативное лечение у ЛОР врача в поликлинике по месту жительства без эффекта. Диагноз: Хронический тонзиллит, токсикоаллергическая форма I ст. Обследована амбулаторно, противопоказаний к операции нет. Под эндотрахеальным наркозом была выполнена операция в объеме двусторонней тонзиллэктомии. Операция осложнялась повышенным паренхиматозным кровотечением из области тонзиллярных ниш. Объем кровопотери 150 мл. После операции установлена тампонада тонзиллярных ниш в течении 5 минут по вышеописанной методике с применением коллагеновой губки и 1%-го водного раствора неполной серебряной соли полиакриловой кислоты, содержащей наночастицы серебра. Кровотечения в послеоперационном периоде не отмечалось. Пациентка была выписана на 7-е сутки после операции. При выписке тонзиллярные ниши очистились от фибринового налета, раневая поверхность эпителизирована, рецидива кровотечения не отмечалось.
В ЛОР-отделении ГБУ РО «ОКБ имени Н.А. Семашко» (г. Рязань) за период с 2019 по 2021 гг. пролечен 41 пациент с хроническим тонзиллитом, у которых выполнена двусторонняя тонзиллэктомия с применением тампонады тонзиллярной ниши по вышеописанной методике с применением коллагеновой гемостатической губки и 1% водного раствора неполной серебряной соли полиакриловой кислоты, содержащей наночастицы серебра. Осложнений при использовании данной методики не отмечалось.
Технический результат. Данный способ тампонады тонзиллярной ниши является простым, бережным и эффективным методом остановки и профилактики паренхиматозного кровотечения раневой поверхности после тонзиллэктомии, позволяющим добиться быстрого адекватного гемостаза и сократить тем самым реабилитационный период для пациента. Техническая простота и экономическая доступность способа позволяют широко использовать его в оториноларингологии.
Источники информации, принятые во внимание:
1. Кровотечение в раннем периоде после тонзиллэктомии: анализ основных причин и предрасполагающих факторов / М.А. Рябова [и др.] // Практическая медицина. - 2016. - №3. - С. 95-97.
2. Gysin, С. Hemorrhage after tonsillectomy: does the surgical technique really matter? / C. Gysin, P. Dulguerov // ORL. - 2013. - V. 75. - №. 3. - 123-132.
3. Способ хирургической профилактики кровотечения при тонзиллэктомии: пат. 2546094 C1 Российская Федерация: МПК А61В 17/24 / Е.М. Фуки; заявители и патентообладатели Федеральное государственное бюджетное учреждение Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства России. - RU 2546094 С1; заявл. 2013.12.11; опубл.: 2015.04.10.
4. Способ предупреждения кровотечения при тонзиллэктомии: пат. 2336040 С2 Российская Федерация: МПК А61В 17/24, A61K 35/16, А61Р 11/04 / Ф.В. Семенов, И.Ю. Якобашвили; заявители и патентообладатели Семенов Федор Вячеславови, Якобашвили Ираклий Юзевич. - RU 2336040 С2; заявл. 2006.10.26; опубл.: 2008.10.20.