Способ хирургической коррекции при диастазах прямых мышц живота 1-2 степени
METHOD OF SURGICAL CORRECTION IN DIASTASIS OF RECTUS ABDOMINIS MUSCLES OF 1-2 DEGREES

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении по поводу диастаза прямых мышц живота.
Существует множество способов хирургического лечения диастаза прямых мышц живота. По мере развития хирургии менялись взгляды на патогенез данного заболевания и способы его лечения. Так, например, предложенный В.П. Вознесенским (К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский «Грыжи живота», М., 1983, с. 179) интраперитонеальный способ оперативного лечения, при котором после рассечения кожи и препаровки апоневроза вскрывают брюшную полость. Пальцами, введенными в брюшную полость, захватывают левую прямую мышцу живота, выпячивают ее в рану и на всю толщу прошивают кетгутовой нитью со стороны брюшины. Таким же образом прошивают и правую прямую мышцу живота по всей длине диастаза. В промежутке между этими швами накладывают еще ряд швов, захватывая прямые мышцы более поверхностно, а избыток апоневроза иссекают, накладывая на него непрерывный шов.
Данный способ имеет ряд существенных недостатков:
- производится вскрытие брюшной полости;
- при прошивании прямых мышц нарушается их анатомическая и физиологическая функция;
- кетгут является рассасывающимся материалом и не применим для выполнения пластики диастаза прямых мышц живота;
- неравномерная нагрузка на ряды швов.
При диастазах прямых мышц живота применим экстраперитонеальный способ Н.И. Напалкова (В.В. Жебровский «Хирургия грыж живота», М., 2005, с. 133-134). Края апоневроза сшивают край в край. Затем у медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища. Внутренние края разрезов переднего листка апоневротического влагалища сшивают, затем точно так же накладывают швы на наружные края.
Данный способ имеет ряд существенных недостатков:
- производится вскрытие влагалищ прямых мышц живота;
- неравномерная нагрузка на ряды швов;
- чрезмерное натяжение тканей.
В последнее время все шире стали применятся способы, при которых используют полипропиленовые экспланты: наложение сетки на апоневроз без его ушивания (onlay), наложение сетки под апоневроз без его ушивания (inlay), наложение сетки на, и под апоневроз без его ушивания (inlay-onlay), сшивание апоневроза с расположением сетки под и на апоневрозе, лапароскопические методы пластики с применением трансплантата.
Так, например, известен экстраперитонеальный способ А.Ю. Тетерина, применяемый при диастазе прямых мышц живота и срединных послеоперационных вентральных или пупочных грыжах с небольшими грыжевыми дефектами - до 10 см в диаметре («малые» по классификации послеоперационных грыж К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского, 1982 г.). Белая линия живота не рассекается. Производится рассечение с двух сторон передних листков влагалищ прямых мышц живота в непосредственной близости от места их соединения с задним листком на всем протяжении диастаза (от мечевидного отростка грудины до полулунной линии), ушивание медиальных концов рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота, укладывание сетчатого полипропиленового эксплантата на образованную единую структуру из задних листков влагалищ прямых мышц и фиксация его непрерывным полипропиленовым швом, ушивание передних листков влагалищ прямых мышц.
Данный способ имеет ряд существенных недостатков:
- производится вскрытие влагалищ прямых мышц живота;
- фиксация сетчатого полипропиленового экспланта к прямым мышцам живота ограничивает их подвижность, ведет к атрофическим процессам в мышцах и ухудшает физиологическую функцию передней брюшной стенки;
- непрерывный узловой шов не является надежным способом фиксации, так как не исключает прорезывание и обрыв шовного материала, что приведет к последующему сморщиванию и миграции сетчатого экспланта.
Существенными недостатками большинства безнатяжных методов устранения диастаза прямых мышц живота является отсутствие учета анатомических и физиологических аспектов состояния передней брюшной стенки. Вскрытие влагалищ прямых мышц, подшивание к прямым мышцам сетчатых протезов ведет к атрофическим и дегенеративным процессам в мышечной ткани, что, в свою очередь, способствует ухудшению ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения и возникновению рецидива. В результате атрофии мышц и нарушения анатомичности, ограничивается их подвижность, ослабление передней брюшной стенки способствует нарушению выдоха, прогрессированию дыхательной недостаточности. Все это приводит к выключению передней брюшной стенки из физиологических механизмов акта дыхания.
Наиболее близким способом хирургического лечения при диастазе прямых мышц живота является способ лечения диастаза прямых мышц живота предложенный С.В. Васильевым и др. (патент №2328991 от 20.07.2008 г.), который заключается в выделении и вскрытии листков влагалищ обеих прямых мышц живота у их внутренних краев, сшивание задних листков влагалищ, подшивание к ним сетчатого протеза.
Однако данный способ имеет ряд существенных недостатков:
- при выполнении оперативного пособия происходит вскрытие влагалища прямых мышц живота;
- выделение прямых мышц живота приводит к образованию гематом в пространстве между передним и задним листками;
- возможно повреждение надчревной артерии или ее ветвей при выделении прямых мышц живота;
- укладка лент полипропиленового протеза вокруг прямых мышц живота приведет к атрофическим и рубцовым изменениям в мышцах, что, в свою очередь, ухудшит анатомические и физиологические функции передней брюшной стенки, что может послужить причиной рецидивов;
- сложность технического исполнения.
Предлагаемое изобретение направлено на улучшение результатов хирургического лечения при диастазах прямых мышц живота 1-2 степени. Указанный технический результат достигается в изобретении тем, что рассекают апоневроз с образованием двух неравномерных лоскутов, влагалища прямых мышц живота при этом не вскрывают, полипропиленовый сетчатый протез в виде прямоугольной пластины шириной 6-8 см и длиной, соответствующей протяженности диастаза, фиксируют узловыми швами к задней поверхности одного из влагалищ прямой мышцы живота, а другой ее край фиксируют к передней поверхности противоположного влагалища прямой мышцы живота по типу «дупликатуры», сближая края апоневроза, а свободный край апоневроза фиксируют узловыми швами к передней поверхности влагалища прямой мышцы живота на противоположной стороне, формируя белую линию живота, далее дренируют подкожную клетчатку и послойно ушивают рану.
Предлагаемый способ хирургического лечения при диастазах прямых мышц живота, помимо восстановления передней брюшной стенки, предусматривает сохранение функций передней брюшной стенки и позволяет ей свободно участвовать в процессе дыхания.
Экстраперитонеальный метод хирургического лечения диастаза прямых мышц живота является более физиологичным и менее травматичным. Длина данных пластин определяется протяженностью диастаза, так как необходимо ликвидировать дефект на всем протяжении. Ширина пластин 6-8 см, что составляет анатомический диапазон ширины влагалищ прямых мышц живота, для наиболее надежной фиксации сетчатого протез к последним. Создаваемая дупликатура надежно укрепляет переднюю брюшную стенку, не нарушая ее анатомической структуры. Формируемая белая линия живота укрывает полипропиленовую пластину, что исключает ее контакт с подкожной клетчаткой и является профилактикой нежелательных осложнений (сером, остаточных полостей и т.д.). Данный способ позволяет сохранить анатомические и физиологические функции передней брюшной стенки, не прибегая к чрезмерному натяжению тканей и уменьшению объема брюшной полости.
Изложенная сущность изобретения поясняется чертежами, где
- Фиг. 1 - выделение и рассечение апоневроза прямых мышц живота с образованием двух неравномерных лоскутов.
- Фиг. 2 - фиксация к задней поверхности влагалища прямой мышцы живота сетчатого протеза с последующим сближением краев прямых мышц живота.
- Фиг. 3 - подшивание свободного края сетчатого протеза к передней поверхности противоположного влагалища прямой мышцы живота по типу «дупликатуры», укрывание его свободным краем апоневроза белой линии живота, конечный вид пластики.
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию в хирургическом отделении НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД», у 28 больных в период с 2012 по 2016 г. Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1
Больной Ш., 54 лет, поступил в х/о ПУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД» с диагнозом: Диастаз прямых мышц живота 2 ст., пупочная грыжа.
11.07.14 г. - под эндотрахеальным наркозом выполнено грыжесечение, пластика дефекта край в край, устранение диастаза прямых мышц живота. После грыжесечения и выполнения пластики дефекта пупочного кольца на всем протяжении выделен апоневроз. Диастаз прямых мышц живота составил 4 см. Апоневроз белой линии живота рассечен с образованием двух неравномерных лоскутов (см. фиг. 1). Брюшина и влагалища прямых мышц живота не вскрывались. Полипропиленовой сетчатый протез в виде прямоугольной пластины шириной 7 см и длиной 20 см фиксирован узловыми швами к задней поверхности правого влагалища прямой мышцы живота (см. фиг. 2), а другой ее край после сближения краев апоневроза фиксирован к передней поверхности левого влагалища прямой мышцы живота по типу «дупликатуры». Свободный край апоневроза фиксирован узловыми швами к передней поверхности левого влагалища прямой мышцы живота, формируя белую линию живота (см. фиг. 3). Дренирование подкожной клетчатки. Швы на рану.
Больному разрешено вставать на 2-е сутки. Дренаж удален на 3-и сутки. При контрольных осмотрах через месяц, три месяца, 1 год, болевых ощущений нет, признаков рецидива нет.
Пример №2
Больной Н., 59 лет, поступил в х/о НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД» с диагнозом: Диастаз прямых мышц живота 1-2 ст. 15.09.2012 года - под эндотрахеальным наркозом произведен разрез кожи, подкожной клетчатки по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. Диастаз прямых мышц живота составил 5 см. Апоневроз белой линии живота рассечен с образованием двух неравномерных лоскутов (см. фиг. 1). Брюшина и влагалища прямых мышц живота не вскрывались. Полипропиленовой сетчатый протез в виде прямоугольной пластины шириной 6 см и длиной 20 см фиксирован узловыми швами к задней поверхности правого влагалища прямой мышцы живота (см. фиг.2), а другой ее край после сближения краев апоневроза фиксирован к передней поверхности левого влагалища прямой мышцы живота по типу «дупликатуры». Свободный край апоневроза фиксирован узловыми швами к передней поверхности левого влагалища прямой мышцы живота, формируя белую линию живота (см. фиг. 3). Дренирование подкожной клетчатки. Швы на рану.
Больному разрешено вставать на вторые сутки. Дренаж удален на 3-и сутки. При контрольных осмотрах через 4 месяца, 1 год, 2 года болевых ощущений нет, признаков рецидива нет, функция передней брюшной стенки не нарушена.
Пример №3
Больной Т., 65 лет, поступил в х/о НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД» с диагнозом: Диастаз прямых мышц живота 2 ст., пупочная грыжа.
16.01.13 г. - под эндотрахеальным наркозом выполнено грыжесечение, пластика дефекта по Шампионеру, устранение диастаза прямых мышц живота. После грыжесечения и выполнения пластики дефекта пупочного кольца на всем протяжении выделен апоневроз. Диастаз прямых мышц живота составил 6 см. Апоневроз белой линии живота рассечен с образованием двух неравномерных лоскутов (см. фиг. 1). Брюшина и влагалища прямых мышц живота не вскрывались. Полипропиленовой сетчатый протез в виде прямоугольной пластины шириной 8 см и длиной 25 см фиксирован узловыми швами к задней поверхности правого влагалища прямой мышцы живота (см. фиг. 2), а другой ее край после сближения краев апоневроза фиксирован к передней поверхности левого влагалища прямой мышцы живота по типу «дупликатуры». Свободный край апоневроза фиксирован узловыми швами к передней поверхности левого влагалища прямой мышцы живота, формируя белую линию живота (см. фиг. 3). Дренирование подкожной клетчатки. Швы на рану.
Больному разрешено вставать на 2-е сутки. Дренаж удален на 3-и сутки. При контрольных осмотрах через месяц, три месяца, 1 год, 2 года, болевых ощущений нет, признаков рецидива нет.
Предлагаемым способом достигается улучшение результатов хирургического лечения при диастазах прямых мышц живота 1-2 степени, а именно:
- сохранение полноценной функции передней брюшной стенки;
- восстановление белой линии живота;
- улучшение качества жизни больных с диастазами прямых мышц живота;
- улучшение отдаленных результатов хирургического лечения при диастазах прямых мышц живота;
- снижение частоты рецидивов.
Указанные особенности операции являются условиями, ускоряющими процессы репарации тканей в области пластики и формирование прочного соединительно-тканного рубца, улучшая результаты операции в целом, сводя к минимуму число послеоперационных осложнений и повышая качество жизни больных.
Разработанный способ может широко применяться в практической работе хирургических отделений.