Способ прогнозирования риска окклюзий ретинальных вен у женщин после перенесенной преэклампсии
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF RETINAL VEIN OCCLUSION IN POST-PREECLAMPSIA WOMEN

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования риска окклюзии ретинальных вен у женщин после перенесенной преэклампсии.
Преэклампсия является фактором повышенного риска сердечно-сосудистых расстройств и внезапной смерти после перенесенных родов (Перфилова В.Н., Михайлова Л.И., Тюренков И.Н. Последствия гестоза (преэклампсии) // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2014. - №2. - С. 13).
Одним из прогностически значимых предикторов системных сосудистых расстройств служит наличие микроальбуминурии (МАУ). Критерий наличия МАУ - содержание альбумина от 30 мг/сут и свыше. (Мухин Н.А., Фомин В.В., Моисеев С.В. с соавт. Микроальбуминурия - универсальный маркер неблагоприятного прогноза // Сердечная недостаточность. - 2014. - Т. 9, №2. - С. 79-83; Остапенко О.А. Микроальбуминурия в оценке течения некоторых заболеваний внутренних органов // Автореф. дисс. к.м.н. - Воронеж, 2004. - 24 с.).
Наличие МАУ в период преэклампсии является объективным маркером формирования системной эндотелиальной дисфункции, которая являясь следствием преэклампсии, способна сохраняться в течение десятков лет после перенесенной патологической беременности (Sandvik МK, Hallan S, Svarstad Е, Vikse BE. Preeclampsia and prevalence of microalbuminuria 10 years later // Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Jul; 8(7): 1126-34. doi: 10.2215/CJN.10641012.; North RA, Simmons D, Barnfather D, Upjohn M. What happens to women with preeclampsia? Microalbuminuria and hypertension following preeclampsia // Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1996 Aug; 36(3):233-8.)
Эндотелиальная дисфункция, формируемая при преэклампсии, развивается вследствие чрезмерной выработки ангиотензин-превращающего фактора и эндотелина, приводящих к снижению реологических свойств крови, к окклюзии просвета сосудов, тканевой гипоксии (Chambers JC, Fusi L, Malik IS, Haskard DO, De Swiet M, Kooner JS. Association of maternal endothelial dysfunction with preeclampsia. JAMA. 2001; 285(12): 1607-1612).
После перенесенной преэклампсии на основе эндотелиальной дисфункции (о чем свидетельствует наличие МАУ) часто развивается артериальная гипертензия. Поскольку центральная артерия и центральная вена сетчатки проходят единым сосудистым пучком в толще диска зрительного нерва (ДЗН), при каждом подъеме уровня артериального давления происходит механическое сдавливание центральной вены сетчатки, напряженной центральной ретинальной артериолой.
В индивидуальных случаях, при наличии уменьшенных размерах ДЗН остается минимальное пространство для прохождения сосудистого пучка. В таких случаях пучки аксонов и нейроглия в оболочках ДЗН расположены более компактно (Джуматаева З.А. Этнические отличия параметров головки зрительного нерва по данным оптической когерентной томографии // Вестник офтальмологии. - 2007. - №3. - С. 29-30; Костив В.Я. Факторы риска и фозможности прогнозирования хронического течения ретробульбарного неврита. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Красноярск, 2009, 24 с.). При подъеме артериального давления в подобных случаях, из-за сдавления центральной вены сетчатки в зоне сдавливания формируется венозный стаз. С учетом пониженных реологических свойств крови, повышенной адгезии форменных элементов (обусловленных эндотелиальной дисфункцией), периодически повторяющиеся механические сдавливания центральной вены сетчатки центральной артерией сетчатки формируют риск венозных окклюзий в анатомических зонах повышенного риска: либо непосредственно в зоне сдавливания центральной вены сетчатки, либо в зонах артериоло-венозного перекреста (где артериола и венула заключены в единый компактный адвентициальный футляр). В зонах артериоло-венозного перекреста венозный стаз может формироваться из-за снижения скорости оттока венозной крови вследствие сдавливания центральной венулы сетчатки в толще ДЗН.
Наиболее близким аналогом - прототипом является способ прогнозирования возможности возникновения окклюзий центральной вены сетчатки и ее ветвей у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Сорокин Е.Л., Помыткина Н.В. Патент на изобретение №2373859, приоритет от 16.10.2008. Бюл. № 33, 27.11.2009 г.). При проведении фармакологической пробы с 0,1% раствором адреналина оценивают реактивность сосудов бульбарной конъюктивы. При совокупности показателей: степень спазма сосудов бульбарной конъюктивы не менее 25% от исходного, длительность спазма - не менее 10 минут, артериоло-венулярное соотношение менее 0,35, прогнозируют риск возникновения тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей в периоды гелиомагнитных возмущений магнитного поля Земли, имеющем К-индекс 3 и более.
Недостатки прототипа:
- не учитывает перенесенную преэклампсию;
- возможность прогнозирования риска сосудистых расстройств в глазу лишь для сезонов, характеризующихся повышенным К-индексом, отражающим повышенную возмущенность магнитного поля Земли,
- необходимость проведения фармакологической пробы с 0,1% раствором адреналина, что повышает риск реактивного подъема артериального давления, аллергических реакций и т.д.
Задача изобретения - выяснение риска сосудистых расстройств сетчатки и возникновения окклюзии ретинальных вен у женщин, перенесших преэклампсию.
Технический результат - возможность прогнозирования высокого риска развития окклюзии ретинальных вен в различные сроки после родов у женщин с диагнозом преэклампсия.
Технический результат достигается следующим образом.
2
У женщины в 3-ем триместре беременности, осложненной преэклампсией, определяют наличие микроальбуминурии (МАУ) в утренней порции мочи. При концентрации альбумина в моче от 30 мг/л и более, т.е. при наличии МАУ, дополнительно измеряют площадь диска зрительного нерва (ДЗН) обоих глаз методом оптической когерентной томографии. При значениях площади ДЗН менее 1,5 мм хотя бы на одном глазу прогнозируют риск развития окклюзии ретинальных вен в послеродовом периоде.
Преимущества предлагаемого способа:
1. Является специфичным для сосудистой системы глаза, точнее зрительного нерва, т.к. учитывается анатомический показатель глаза - площадь ДЗН;
2. Учитывает наличие эндотелиальной дисфункции, как системного фактора преэклампсии, что объективно подтверждается наличием МАУ, которая способна формировать артериальную гипертензию;
3. Не требует проведения нагрузочных фармакологических проб, создающих риск аллергических осложнений.
Для исследования было отобрано 102 женщины, которые 6-12 лет тому назад перенесли беременность, осложненную преэклампсией. Всем им в 3-м триместре беременности исследовали наличие МАУ в утренней порции мочи.
У всех женщин беременность завершилась родами. Через 1-2 месяца после родов при их офтальмологическом осмотре ни в одном случае не было выявлено сосудистой патологии сетчатки и зрительного нерва.
Спустя 6-12 лет пациентки вновь были вызваны на офтальмологическое обследование. Их возраст составил от 25 лет до 44 лет.
Оказалось, что за этот период у 29 женщин развились окклюзии центральной вены сетчатки (ЦВС) либо ее ветвей (чаще верхне-височной - 23 чел.).
При ретроспективной оценке оказалось, что у 27 женщин из их числа, в 3-м триместре имелась МАУ.
2
2
Всем 27 женщинам с наличием МАУ во время беременности и с развившимися впоследствии окклюзиями ретинальных вен было выполнено исследование площади ДЗН с помощью спектрального оптического когерентного томографа (ОКТ) (модель «Cirrus 5000», производитель «Carl Zeiss» (Германия), программа сканирования «Optic Disc Cube» с последующим анализом ONH и RNFL Thickness Volume). Оказалось, что у 24 из них (88,8%) площадь ДЗН составила менее 1,5 мм (от 0,95 до 1,42 мм).
Пример 1. Пациентка К., 39 лет. 8 лет тому назад перенесла преэклампсию, завершившуюся родами на 30 неделе беременности. В 3 триместре беременности, по данным архивной медицинской документации, у нее имела место МАУ: 45 мг/л.
Жалобы на пелену перед левым глазом. Со слов больной, пелена у нее на левом глазу появилась полгода тому назад, лечилась в глазной клинике по поводу тромбоза верхне-височной ветви ЦВС. После курса лечения почувствовала умеренное повышение зрения на левом глазу.
2
Острота зрения левого глаза = 0,5 н/корр. Передний отрезок глаз без особенностей. В стекловидном теле помутнений нет. ДЗН бледно-розовый, контурирован, по ходу верхне-височной ветви определяются старые ретинальные геморрагии, единичные отложения твердых экссудатов, умеренный макулярный отек. С помощью ОКТ определена площадь ДЗН, которая оказалась равна 0,95 мм.
Пример 2. Пациентка А., 41 год. 6 лет тому назад перенесла преэклампсию, завершившуюся родами на 30 неделе беременности. На 3 триместре беременности выявлено наличие МАУ 35 мг/л.
2
Жалобы на сниженное зрение правого глаза. Со слов больной: через 3 года после родов отметила постепенное ухудшение остроты зрения на правом глазу; через несколько месяцев после появления жалоб обратилась к офтальмологу по месту жительства. При осмотре: острота зрения правого глаза = 0,7 н/к. Передний отрезок глаза без особенностей. Стекловидное тело прозрачное. ДЗН бледно-розовый, контурирован, по ходу нижне-височной ветви центральной вены сетчатки определяются остаточные ретинальные мелкие и средние геморрагии, локальный участок умеренно выраженной хориоретинальной атрофии с легкой диспигментацией, артерии умеренно сужены, вены извитые. Площадь ДЗН по данным ОКТ составляет 1,42 мм. Диагноз: окклюзия нижне-височной ветви ЦВС правого глаза.
Пример 3. Пациентка В., 37 лет. 5 лет тому назад перенесла беременность с тяжелой преэклампсией. По данным архива истории болезни в 3-ем триместре имело место наличие МАУ 60 мг/сут.
2
Жалобы на периодически возникающее затуманивание зрения левого глаза. Данные жалобы отмечает в течение года. При осмотре: острота зрения левого глаза 0,9 н/к. Передний отрезок глаз без особенностей. Стекловидное тело - единичные нитевидные плавающие помутнения. ДЗН бледно-розовый, контурирован, Область макулы - легкая диспигментация. Верхне-височная ветвь ЦВС извита и расширена, отмечается артериовенозное локальное сдавление вены склерозированной артерией с симптомом Салюс 3-й степени, локальный участок умеренного геморража с выраженной хориоретинальной атрофией вокруг кровоизлияния. Диагноз: тромбоз верхне-височной ветви ЦВС. Площадь ДЗН по ОКТ равна 1,12 мм.
Пример 4. Пациентка Е., 44 года. 12 лет тому назад перенесла беременность осложненную наличием преэклампсии. В 2-3 триместре беременности отмечено наличие МАУ 30 мг/л.
2
Осмотр через 12 лет после родов. Жалоб нет. Передний отрезок глаза без особенностей. Стекловидное тело прозрачное. ДЗН бледно-розовый, контурирован. Площадь ДЗН составляет по данным ОКТ - 2,10 мм. Артерии умеренно сужены, вены извитые. Признаки тромбоза отсутствуют.
Пример 5. Пациентка И., 40 лет. 7 лет назад перенесла беременность осложненную наличием преэклампсии. В 2-3 триместре беременности отмечено наличие МАУ 40-45 мг/ л.
2
Осмотр через 7 лет после родов. Жалоб нет. Передний отрезок глаза без особенностей. Стекловидное тело прозрачное. ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, легкая перипапиллярная атрофия. Площадь ДЗН по данным ОКТ составляет 2,45 мм. Артерии незначительно склерозированы, сужены, вены слегка расширены, извитые. Признаки тромбоза отсутствуют.