СПОСОБ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ
ANESTHETIC METHOD FOR PHACOEMULSIFICATION OF CATARACTS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при выполнении операции факоэмульсификации катаракты.
Катаракта является наиболее распространенной причиной слабовидения и слепоты в мире. В настоящее время факоэмульсификация является «золотым» стандартом хирургии катаракты. Методы обезболивания при экстракции катаракты самые разнообразные: от наркоза до различных вариантов местной анестезии. В настоящее время наркоз у больных при факоэмульсификации практически не используется. Его применяют только в случаях психомоторного возбуждения или у детей. Операция выполняется, как правило, под местной или проводниковой анестезией. Используются ретробульбарная блокада, субтенонова анестезия и эпибульбарная анестезия (Ультразвуковая хирургия катаракты - факоэмульсификация/ Б.М. Азнабаев. - М.: Август Борг, 2005. - 136 с.).
По мнению ряда авторов, ретробульбарная анестезия является наиболее эффективным способом анестезии при экстракции катаракты (Руководство по глазной хирургии/М.Л. Краснов, В.С. Беляев и др./Под ред. М.Л. Краснова, В.С. Беляева. - М.: Медицина, 1988. - 624 с. См. с. 35). Но этому способу анестезии присущи и серьезные осложнения: ретробульбарная гематома, повреждение зрительного нерва или даже повреждение склеры (М.Л. Краснов. Анестезия в офтальмологии. - М.: Медгиз, 1959. - 138 с.). Субтенонова анестезия менее эффективна, но обладает меньшим числом серьезных осложнений. После субтеноновой анестезии могут появляться гипосфагма, длительная гиперемия конъюнктивы в месте введения анестетика (Ультразвуковая хирургия катаракты - факоэмульсификация / Б.М. Азнабаев. - М.: Август Борг, 2005. - 136 с.).
Из-за высоких требований к безопасности и эффективности анестезии последние годы чаще стали использовать введение анестетика в переднюю камеру глаз перед проведением основных этапов операции факоэмульсификации катаракты.
Наиболее близким к заявляемому является способ внутрикамерной анестезии (Анестезия в офтальмологии: Руководство / Под ред. Х.П. Тахчиди, С.Н. Сахнова, В.В. Мясниковой, П.В. Галенко-Ярошевского. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 552 с.). Авторы прототипа предложили использовать введение 0,3-0,5 мл 1% раствора лидокаина в переднюю камеру глазного яблока.
Недостатком данного способа является то, что на определенных этапах операции, когда происходит значительное прохождение ирригационного раствора через камеру глаза (гидродиссекция, аспирация и ирригация во время факоэмульсификации и вымывания хрусталиковых масс), анестетик вымывается из глаза, при этом пациент начинает ощущать боль. Часто это требует повторного введения раствора лидокаина. Это особенно проявляется при факоэмульсификации твердых ядер (IV-V степени плотности). Кроме того, при узком зрачке требуется наложение различных моделей ирис-ретракторов, что также усугубляет болевой синдром. Действие лидокаина непродолжительно и в послеоперационном периоде у пациентов наблюдается выраженный болевой синдром, что требует назначения анальгетиков системно.
Другой серьезной проблемой хирургии катаракты остаются послеоперационные воспалительные реакции - от иридоциклита до тяжелого эндофтальмита, который может закончиться потерей зрительных функций в оперированном глазу (Иошин И.Э. Факоэмульсификация. - М.: Апрель, 2012. - 104 с.). Развитие воспалительных осложнений в послеоперационном периоде связано с дисбалансом в иммунной системе, в том числе и на местном уровне, то есть в структурах глазного яблока.
Назначением предлагаемого изобретения является достижение эффективного и пролонгированного обезболивания на протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде, а также стимулирование защитных иммунных реакций в тканях глаза и снижение риска развития внутриглазного воспаления в послеоперационном периоде.
Назначение изобретения достигается способом анестезии при факоэмульсификации катаракты, включающим проведение конъюнктивотомии размером 1,0 мм в нижне-внутреннем квадранте глазного яблока и введение в субтеноново пространство 1,5 мл раствора ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл, а также введение после выполнения парацентеза роговицы размером 1,0 мм в переднюю камеру 0,3-0,5 мл того же раствора ропивакаина.
Новизна изобретения:
1. Используется более сильный анестетик Ропивакаин, который обеспечивает длительную анестезию интраоперационном и в послеоперационном периоде.
2. Комбинация двух методов анестезии помогает получить эффективное обезболивание, которое можно применять при удалении ядер хрусталика высокой степени плотности и при узком ригидном зрачке, нуждающемся в применении иридоретракторов.
3. Локальное введение Ропивакаина позволило повысить локальный иммунитет глазных тканей, что уменьшает риск развития послеоперационных воспалительных реакций.
Совокупность существенных признаков позволяет получить новый технический результат: достижение адекватного обезболивания на протяжении всей операции, стимулирование защитных иммунных реакций в тканях глаза, профилактика послеоперационных воспалительных реакций в глазу, достижение быстрой зрительной реабилитации пациентов.
Ропивакаин - местный анестетик амидного типа. Применяется преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии. По химической структуре является пипелоксилидидом и занимает промежуточное положение между мепивакаином и бупивакаином. Обладает меньшей токсичностью и большей продолжительностью действия. Жирорастворимость Ропивакаина в 2 раза меньше чем у бупивакаина. Вызывает не столь быстрое как у лидокаина, но более длительное обезболивание с разграничением сенсорной и двигательной блокады. По сравнению с бупивакаином ропивакаин вызывает более быстрый и глубокий сенсорный блок периферических нервов, особенно их А-дельта- и С-волокон, но в меньшей степени моторный. С учетом полученных данных Ропивакаин можно считать перспективным современным местным анестетиком, являющимся препаратом выбора при проведении различного типа блокад.
Нами проведено сравнительное изучение эффективности и безопасности комбинации внутрикамерной и субтеноновой анестезии 1% раствором лидокаина и 7,5 мг/мл раствора Ропивакаина (наропина) у 30 больных (30 глаз) при операции факоэмульсификации возрастной катаракты. Больных разделили с помощью генератора случайных чисел на 2 группы по 15 человек (15 глаз). В 1-й группе (15 человек, 15 глаз) анестезию интраоперационно выполняли введением 7,5 мг/мл раствора Ропивакаина (наропина) в субтеноново пространство в количестве 1,5 мл и в переднюю камеру глаза 0,3-0,5 мл. Во 2-й группе (15 человек, 15 глаз) анестезию интраоперационно выполняли введением 1% раствора лидокаина в субтеноново пространство в количестве 1,5 мл и в переднюю камеру глаза 0,3-0,5 мл. Операция факоэмульсификации катаракты выполнялась методом «факочоп» на аппарате «Infiniti» одним хирургом высшей категории, имеющим опыт факохирургии более 20 лет. Интенсивности боли у пациентов оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). В 1-й группе больных, оперированных с Ропивакаином, интенсивность боли по ВАШ в ходе операции составила 1,1±0,2 баллов. Во 2-й группе больных, оперированных с лидокаином, интенсивность боли по ВАШ в ходе операции составила 2,2±0,1 баллов (р<0,05). В 1-й группе больных, оперированных с Ропивакаином, в послеоперационном периоде не зарегистрировано воспалительных реакций. Острота зрения при выписке составила 0,9±0,1. Во 2-й группе больных, оперированных с лидокаином, в послеоперационном периоде у 3 больных (20%) выявлена экссудативная реакция 1-2 степени, которая проявлялась десцеметитом, клеточной реакцией во влаге передней камеры, отеком радужки (р<0,05). Острота зрения при выписке у больных 2-й группы составила 0,6±0,1 (р<0,05).
Выявлена и динамика концентрации белков слезы, которую определяли до операции и в первые сутки после операции в двух группах больных. Содержание белков в слезе больных 1-й группы до операции: лактоферрин - 35,2±3,1 мг/л, альфа2-макроглобулина - 0,3±0,1 мг/л.; альбумина - 11,0±1,1 мг/л. Содержание белков в слезе больных 2-й группы до операции: лактоферрин - 39,2±3,4 мг/л, альфа2-макроглобулина - 0,4±0,15 мг/л; альбумина - 15,0±3,1 мг/л. Разница по содержанию всех белков в обеих группах была недостоверной (р>0,05). Концентрация белков в слезе больных 1-й группы (с Ропивакаином) после операции составила: лактоферрин - 45,2±2,1 мг/л, альфа2-макроглобулина - 0,4±0,1 мг/л; альбумина - 16,0±1,1 мг/л.
Содержание белков в слезе больных 2-й группы (с лидокаином) после операции практически не изменились, кроме снижения лактоферрина: лактоферрин - 31,2±2,4 мг/л, альфа2-макроглобулина - 0,4±0,1 мг/л; альбумина - 17,1±2,2 мг/л. Таким образом, нами выявлено увеличение содержания лактоферрина в слезе больных после операций, выполненных с применением Ропивакаина. Это способствовало и более благоприятному течению послеоперационного периода в 1-й группе больных, без воспалительных осложнений и быстрому восстановлению зрения в более ранние сроки в сравнении с группой больных, оперированных с применением 1% раствора лидокаина.
Способ осуществляется следующим образом. За 30 минут до операции больному выполняется премедикация - инъекция внутримышечно 50% раствора анальгина 2,0 мл; 1% раствор димедрола 1,0 мл. За 15 мин до операции больному инсталлируют в конъюнктивальный мешок мидриатик Мидримакс. За 5 мин до операции инсталлируют в конъюнктивальный мешок анестетик Алкаин. В операционной после обработки операционного поля повторяют инсталляции Алкаина. После конъюнктивотомии до 1 мм в нижне-внутреннем квадранте глазного яблока в субтеноново пространство вводят до 1,5 мл 7,5 мг/мл раствора Ропивакаина (наропина). После выполнения парацентеза роговицы размером 1,0 мм в переднюю камеру вводят 0,3-0,5 мл 7,5 мг/мл раствора Ропивакаина (наропина). Далее операцию факоэмульсификации катаракты выполняют по стандартной технологии.
Клинический пример 1.
Пациентка Ф., 76 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза. Диагноз: Незрелая ядерная катаракта правого глаза. При поступлении острота зрения OD 0,06-4,0=0,1; OS 1,0. При биомикроскопии выявлена ядерная катаракта с IV степенью плотности ядра по Буратто, узкий ригидный зрачок. По УЗИ правого глаза: ПЗО 23,82 мм; передняя камера 3,93 мм; хрусталик 5,3 мм. Проведено анкетирование больной. Выполнено исследование слезной жидкости правого глаза. Содержание лактоферрина составило - 35,2 мг/л, альфа2-макроглобулина - 0,3 мг/л.; альбумина - 11,0 мг/л. За 30 минут до операции больному выполнена премедикация - инъекция внутримышечно 50% раствора анальгина 2,0 мл; 1% раствор димедрола 1,0 мл. За 15 мин до операции больному инсталлировали в конъюнктивальный мешок мидриатик Мидримакс. За 5 мин до операции инсталлировали в конъюнктивальный мешок анестетик Алкаин. В операционной после обработки операционного поля повторяют инсталляции Алкаина. Использовалась анестезия - введение 7,5 мг/мл раствора Ропивакаина (наропина) в субтеноново пространство в количестве 1,5 мл и в переднюю камеру глаза 0,3 мл. Выполнили операцию ФЭК. При выполнении операции использовались ирис-ретракторы. Во время операции мощность ультразвука составила 12,2. Болевой синдром по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) во время операции составил 0 баллов. В первые сутки после операции болевой синдром по шкале ВАШ 0 баллов, воспалительная реакция по шкале Федорова-Егоровой 0 баллов. Послеоперационный период протекал без осложнений. Изменилось содержание белков в слезной жидкости на 2-е сутки после операции - увеличилась концентрация лактоферрина до 65,2 мг/л и незначительно альфа2-макроглобулина - 0,4 мг/л. Содержание альбумин в слезе без динамики - 11,8 мг/л. Острота зрения правого глаза при выписке составила 1,0.
Клинический пример 2.
Пациентка У., 71 год, обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза. Диагноз: Зрелая ядерная катаракта правого глаза. При поступлении острота зрения ОD=движение руки; OS=1,0. При биомикроскопии выявлена зрелая катаракта молочно-белого цвета с III степенью плотности ядра по Буратто, узкий ригидный зрачок. По УЗИ правого глаза: ПЗО 24,2 мм; передняя камера 3,3 мм; хрусталик 4,9 мм. Проведено анкетирование больной. Выполнено исследование слезной жидкости правого глаза. Содержание лактоферрина составило 25,2 мг/л, альфа2-макроглобулина - 0,4 мг/л; альбумина- 15,5 мг/л. За 30 минут до операции больному выполнена премедикация - инъекция внутримышечно 50% раствора анальгина 2,0 мл; 1% раствор димедрола 1,0 мл. За 15 мин до операции больному инсталлировали в конъюнктивальный мешок мидриатик Мидримакс. За 5 мин до операции инсталлировали в конъюнктивальный мешок анестетик Алкаин. В операционной после обработки операционного поля повторяют инсталляции Алкаина. Использовалась анестезия - введение 7,5 мг/мл раствора Ропивакаина (наропина) в субтеноново пространство в количестве 1,5 мл. Выполнили операцию ФЭК. При выполнении операции использовались ирис-ретракторы. Во время операции мощность ультразвука составила 10,6. Болевой синдром по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) во время операции составил 2 балла. В первые сутки после операции болевой синдром по шкале ВАШ 1 балл, воспалительная реакция по шкале Федорова-Егоровой 0 баллов. Послеоперационный период протекал без осложнений. Изменилось содержание белков в слезной жидкости на 2-е сутки после операции - незначительно увеличилась концентрация лактоферрина до 35,3 мг/л. Содержание в слезе альфа2- макроглобулина - 0,5 мг/л и альбумина - 16,5 мг/л. Острота зрения правого глаза при выписке составила 1,0.
Клинический пример 3.
Пациент Д., 59 лет? обратился с жалобами на затуманивание зрения правого глаза. Диагноз: Незрелая ядерная катаракта правого глаза. Сопутствующий диагноз: ИБС. При поступлении острота зрения OD 0,06-5,0=0,1; OS=0,9. Биомикроскопия: помутнение преимущественно в ядре хрусталика коричневого, ядро IV степени плотности по Буратто. Узкий зрачок, не расширяется после инсталляции мидриатиков. По УЗИ правого глаза: ПЗО 23,42; передняя камера 3,67; хрусталик 4,51. Выполнено исследование слезной жидкости правого глаза. Содержание лактоферрина составило 42,5 мг/л, альфа2-макроглобулина - 0,32 мг/л; альбумина - 15,2 мг/л. За 30 минут до операции больному выполнена премедикация - инъекция внутримышечно 50% раствора анальгина 2,0 мл; 1% раствор димедрола 1,0 мл. За 15 мин до операции больному инсталлировали в конъюнктивальный мешок мидриатик Мидримакс. За 5 мин до операции инсталлировали в конъюнктивальный мешок анестетик Алкаин. В операционной после обработки операционного поля повторяют инсталляции Алкаина. Использовалась анестезия - введение 7,5 мг/мл раствора Ропивакаина в переднюю камеру 0,4 мл. Выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ правого глаза. В ходе операции применялись крючки - ирис-ретракторы. Мощность ультразвука составила 12,56. Болевой синдром по шкале ВАШ во время операции составил 3 балла. В первые сутки после операции болевой синдром по шкале ВАШ 2 балла, воспалительная реакция по шкале Федорова-Егоровой 1 балл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Определено содержание белков в слезной жидкости на 2-е сутки после операции составило: лактоферрина составило 46,7 мг/л, альфа2-макроглобулина - 0,4 мг/л; альбумина - 17,2 мг/л. Острота зрения при выписке 1,0.
Клинический пример 4.
Пациент К., 63 лет, обратился с жалобами на снижение зрения левого глаза. Диагноз: Незрелая ядерная катаракта левого глаза. Сопутствующий диагноз: ИБС. При поступлении острота зрения OD=1,0; OS 0,06-5,0=0,09. Биомикроскопия: помутнение в корковых отделах хрусталика, ядро IV степени плотности по Буратто. По УЗИ левого глаза: ПЗО 23,6 мм; передняя камера 3,5 мм; хрусталик - 4,1 мм. Выполнено исследование слезной жидкости левого глаза. Содержание лактоферрина составило 27,2 мг/л, альфа2-макроглобулина - 0,4 мг/л; альбумина - 18,5 мг/л. За 30 минут до операции больному выполнена премедикация - инъекция внутримышечно 50% раствора анальгина 2,0 мл; 1% раствор димедрола 1,0 мл. За 15 мин до операции больному инсталлировали в конъюнктивальный мешок мидриатик Мидримакс. За 5 мин до операции инсталлировали в конъюнктивальный мешок анестетик Алкаин. В операционной после обработки операционного поля повторяют инсталляции Алкаина. Анестезия выполнена 1% раствором лидокаина в субтеноново пространство 1,5 мл и в переднюю камеру 0,3 мл. Выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ левого глаза. Мощность ультразвука 13,5. Болевой синдром по шкале ВАШ во время операции составил 2 балла. В первые сутки после операции болевой синдром по шкале ВАШ 1 балл, воспалительная реакция по шкале Федорова-Егоровой 2 балла. В послеоперационном периоде наблюдалась экссудативная реакция 1 степени. Определено содержание белков в слезной жидкости на 2-е сутки после операции: лактоферрина составило 14,2 мг/л, альфа2-макроглобулина - 0,3 мг/л; альбумина - 20,5 мг/л. Таким образом, выявлено значительное снижение концентрации лактоферрина в слезе. Острота зрения при выписке составила 0,7.
Клинический пример 5.
Пациент П., 67 лет, обратился с жалобами на снижение зрения левого глаза. Диагноз: Незрелая ядерная катаракта левого глаза. Сопутствующий диагноз: ИБС. АГ. При поступлении острота зрения OD=0,8; OS 0,04-3,0=0,07. Биомикроскопия: помутнение в корковых отделах хрусталика, ядро IV степени плотности по Буратто. По УЗИ левого глаза: ПЗО 22,8 мм; передняя камера 3,1 мм; хрусталик - 4,5 мм. Выполнено исследование слезной жидкости левого глаза. Содержание лактоферрина составило - 29,1 мг/л; альфа2-макроглобулина - 0,5 мг/л; альбумина - 15,6 мг/л. За 30 минут до операции больному выполнена премедикация - инъекция внутримышечно 50% раствора анальгина 2,0 мл; 1% раствор димедрола 1,0 мл. За 15 мин до операции больному инсталлировали в конъюнктивальный мешок мидриатик Мидримакс. За 5 мин до операции инсталлировали в конъюнктивальный мешок анестетик Алкаин. В операционной после обработки операционного поля повторяют инсталляции Алкаина. Анестезия выполнена 1% раствором лидокаина в субтеноново пространство 1,5 мл. Выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ левого глаза. Мощность ультразвука 9,5. Болевой синдром по шкале ВАШ во время операции составил 2 балла. В первые сутки после операции болевой синдром по шкале ВАШ 1 балл, воспалительная реакция по шкале Федорова-Егоровой 2 балла. В послеоперационном периоде наблюдалась экссудативная реакция 1 степени, которая проявлялась отеком радужки, фибрином в передней камере Определено содержание белков в слезной жидкости на 2-е сутки после операции: лактоферрина составило 20,2 мг/л; альфа2-макроглобулина - 0,6 мг/л; альбумина - 18,8 мг/л, т.е. установлено снижение концентрации лактоферрина в слезе. Острота зрения при выписке 0,7.
Клинический пример 6.
Пациент С., 77 лет, обратился с жалобами на снижение зрения левого глаза. Диагноз: Незрелая катаракта левого глаза. Сопутствующий диагноз: Бронхиальная астма, АГ. При поступлении острота зрения OD=0,7; OS 0,06 н/к. Биомикроскопия: помутнение в корковых отделах хрусталика, ядро III степени плотности по Буратто. По УЗИ левого глаза: ПЗО 22,7 мм; передняя камера 3,3 мм; хрусталик - 5,5 мм. Выполнено исследование слезной жидкости левого глаза. Содержание лактоферрина составило - 21,2 мг/л; альфа2-макроглобулина - 0,6 мг/л; альбумина - 25,6 мг/л. За 30 минут до операции больному выполнена премедикация - инъекция внутримышечно 50% раствора анальгина 2,0 мл; 1% раствор димедрола 1,0 мл. За 15 мин до операции больному инсталлировали в конъюнктивальный мешок мидриатик Мидримакс. За 5 мин до операции инсталлировали в конъюнктивальный мешок анестетик Алкаин. В операционной после обработки операционного поля повторяют инсталляции Алкаина. Анестезия - введение 1% раствора лидокаина в переднюю камеру глаза в ходе операции в количестве 0,4 мл. Выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ левого глаза. Мощность ультразвука 9,9. Болевой синдром по шкале ВАШ во время операции составил 3 балла. В первые сутки после операции болевой синдром по шкале ВАШ 1 балл. Воспалительная реакция по шкале Федорова-Егоровой 2 балла. В послеоперационном периоде наблюдалась экссудативная реакция 1 степени, которая проявлялась отеком радужки, фибрином в передней камере. Определено содержание белков в слезной жидкости на 2-е сутки после операции: лактоферрин - 16,8 мг/л, альфа2-макроглобулина - 0,5 мг/л; альбумина - 29,9 мг/л. Острота зрения при выписке 0,8.
Таким образом, послеоперационный период у больных после факоэмульсификации катаракты, выполненной под анестезией лидокаином, сопровождался болевым синдромом, воспалительной реакцией в тканях глаза и снижением содержания лактоферрина в слезной жидкости.