СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА
METHOD FOR GASTROENTEROANASTOMOSIS FORMATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и частности формированию гастроэнтероанастомоза во время резекции желудка в модификации Бильрот-II. Способ применим при оперативном лечении патологии желудка и двенадцатиперстной кишки: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолевом поражении желудка и др.
Известны способы резекции желудка по Бильрот-II с формированием продольною гастроэнтероанастомоза, из которых наибольшее распространение получила резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстерера-Финстерера (Волков А.Н. Осложненная язвенная болезнь / А.Н. Волков. - Чебоксары: Изд-во Чувашского госуниверситета, 1997. - 184 с.). При формировании продольного гастроэнтероанастомоза производится продольное рассечение циркулярных мышц кишечной стенки. Недостатком продольного анастомоза является его постоянное зияние, при котором наблюдается беспрерывная эвакуация желудочного содержимого в вводящую, а также в приводящую петлю тонкого кишечника. Происходит это в основном под воздействием силы тяжести желудочного содержимого, то есть желудочного гидростатического давления, а не перистальтикой культи желудка. Кроме того, во время прохождения перистальтической волны по приводящей петле через зону сформированного продольного гастроэнтероанастомоза происходит заброс желчи и панкреатических ферментов в культю желудка, приводя к воспалению слизистой оболочки культи желудка. Таким образом, отсутствие барьерной функции продольного гастроэнтероанастомоза нередко приводит к развитию демпинг-синдрома, рефлюкс-гастрита, образованию эрозий и язв.
Считается, что поперечный гастроэнтероанастомоз лишен этих недостатков. Стенка тонкой кишки при формировании такого гастроэнтероанастомоза рассекается поперечно, не пересекая и не повреждая при этом циркулярные мышцы: (1. Витебский Я.Д. О путях профилактики некоторых пострезекционных осложнений / Советская медицина, 1970. - №1, - С.92-97; 2. Витебский Я.Д. Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки / Я.Д. Витебский. - Челябинск: Южно-Уральское книжное изд-во. 1976. - 189 с.).
Недостатком способа формирования гастроэнтероанастомоза по Витебскому является то, что поперечный гастроэнтероанастомоз, сохраняя вначале клапанные функции, со временем под воздействием гидростатического давления желудочного содержимого начинает зиять со всеми вытекающими из этого последствиями.
Задачей изобретения является профилактика развития опасных осложнений, таких, как демпинг-синдром, синдром приводящей петли, агастральная астения, пептическая язва гастроэнтероанастомоза и рецидив язвы культи желудка после резекции желудка.
Техническим результатом является разработка способа формирования поперечного гастроэнтероанастомоза, просвет которого был бы отклонен влево вверх от сагиттальной линии.
Это достигается тем, что в способе формирования гастроэнтероанастомоза, включающем резекцию желудка по Бильрот-II, в брыжейке поперечно-ободочной кишки формируют окно, через которое в верхний этаж брюшной полости выводят начальный отдел тощей кишки, для формирования гастроэнтероанастомоза берут приводящую петлю длиной не более 3,5-4,5 см от дуоденоеюнального перехода, которую подшивают тремя серозно-мышечными узловыми швами в поперечном направлении к задней стенке желудка по большой кривизне изоперистальтически на расстоянии 2,0-2,5 см от линии гастроэнтероанастомоза, культе желудка придают горизонтальное положение путем высокой фиксации последней в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки узловыми швами, при этом гастроэнтероанастомоз переводят в средний отдел брюшной полости и придают ему положение, ориентированное просветом влево вверх под углом около 30° к сагиттальной линии.
Способ осуществляется следующим образом. После мобилизации желудка по обеим кривизнам в пределах не менее 2/3, производится отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки, культя двенадцатиперстной кишки ушивается по одной из известных методик. На расстоянии 0,5-1,0 см выше от предстоящей линии резекции накладываются швы-держалки на обе кривизны желудка. Со стороны большой кривизны желудка по линии предстоящей резекции накладывается прямой зажим на величину предстоящего гастроэнтероанастомоза шириной 2,5-3,0 см. Дистальнее первого зажима накладывается второй. На уровне конца проксимального зажима накладывался шов-держалка через обе стенки желудка, который ограничивает размер гастроэнтероанастомоза. Со стороны угла желудка, дистальнее на 0,5 см от швов-держалок, в косо-поперечном направлении накладываются два Г-образных зажима, которые доходяг до проксимального конца наложенных прямых зажимов. Желудок пересекается между зажимами, дистальная его часть удаляется. Прошивание киля культи желудка начинается со стороны верхнего угла будущего гастроэнтероанастомоза к малой кривизне обвивным гемостатическим кетгутовым швом, затем Г-образный зажим снимается и производится прошивание в обратной последовательности. Производится перитонизация киля культи желудка узловыми капроновыми швами до верхнего угла будущего гастроэнтероанастомоза. Культя желудка приобретает конусовидную форму. Осматривается зона дуоденоеюнального перехода. При наличии в этой области деформации спайками, производится их рассечение. В брыжейке поперечно-ободочной кишки в бессосудистой зоне формируется окно, через которое в верхний этаж брюшной полости выводится начальный отдел тощей кишки. Приводящая петля длиной от 3,5 до 4,5 см от двенадцатиперстной кишки, с целью фиксации и синхронизации перистальтических сокращений, подшивается тремя серозно-мышечными узловыми швами в поперечном направлении к задней стенке желудка по большой кривизне изоперистальтически на расстоянии 2,0-2,5 см от линии гастроэнтероанастомоза. Проксимальнее на 0,5-0,7 см от наложенного прямого зажима производится подшивание приводящей петли к задней стенке желудка узловыми синтетическими серозно-мышечными швами в поперечном направлении на ширину тонкой кишки. Сразу же под зажимом производится рассечение стенки желудка до подслизистого слоя, прошивание без захвата слизистой оболочки и перевязка сосудов подслизистого слоя тонкими капроновыми нитями, завершается пересечение стенки желудка электрокоагуляцией. На расстоянии 0,5 см от линии первого ряда швов задней губы гастроэнтероанастомоза стенка кишки рассекается в поперечном направлении до подслизистого слоя на величину гастроэнтероанастомоза, также производится прошивание и перевязка сосудов подслизистого слоя, а затем рассечение слизистой оболочки путем электрокоагуляции. Метод позволяет добиться хорошего гемостаза, отпадает необходимость в наложении гемостатических швов на стенки анастомоза. Отдельными узловыми капроновыми швами производится формирование задней губы гастроэнтероанастомоза до сопоставления слизистой оболочки кишечника и желудка. Формирование первого ряда передней губы анастомоза производится по вышеизложенной методике отдельными узловыми швами до сопоставления стенок. Формирование передней губы анастомоза завершается наложением ряда узловых капроновых серозно-мышечных швов. Гастроэнтероанастомоз переводится в средний отдел брюшной полости, ему придается положение, отклоненное влево вверх под углом 30° к сагиттальной линии. Культя желудка фиксируется в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки узловыми капроновыми швами максимально выше. Производится дренирование подпеченочного пространства через контрапертуру в правом подреберье, послойное ушивание брюшной полости.
После выполнения резекции желудка для формирования гастроэнтероанастомоза приводящая петля берется длиной не более 3,5-4,5 см от дуоденоеюнального перехода, практически при выходе тощей кишки из забрюшинного пространства. За счет использования ультра короткой приводящей петли происходит фиксация в строго определенном месте поперечного клапанного гастроэнтероанастомоза, ориентированного влево вверх от сагиттальной линии под углом около 30°. Для исключения влияния гидростатического давления желудочного содержимого на область анастомоза культе желудка придается горизонтальное положение, для чего гастроэнтероанастомоз через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки максимально выводится в средний отдел брюшной полости. Фиксируется окно к культе желудка узловыми швами. Передний край окна брыжейки поперечно-ободочной кишки по отношению к заднему краю также фиксируется значительно выше, достигая с латеральной стороны селезенки. В результате такой фиксации дистальная часть культи желудка с гастроэнтероанастомозом оказывается на одном уровне с дном желудка.
На Рис.1 изображено формирование гастроэтероанастомоза по Витебскому, где 1 - уровень фиксации культи желудка в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки; 2 - направление гидростатического давления желудочного содержимого; 3 - связка Трейтца.
На Рис.2 изображено формирование гастроэнтероанастомоза по заявленному способу, где 1 - уровень фиксации культи желудка в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки; 2 - направление гидростатического давления желудочного содержимого: 3 - связка Трейтца: 4 - сагиттальная линия; 5 - линия гастроэнтероанастомоза (угол между линиями 4 и 5 равен около 30°). Таким образом, видно, что заявленным способом формируется гастроэнтероанастомоз, просвет которого ориентирован несколько вверх из-за того, что отклонен от сагиттальной линии на 30° влево (Рис.2), в отличие от поперечного гастроэнтероанастомоза по Я.Д. Витебскому, который ориентирован просветом вниз (Рис.1).
Клинические примеры:
Пример 1. Больной Е. 34 лет, и/б №7973. Находился в хирургическом отделении с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку, субкомпенсированным стенозом. Страдает язвенной болезнью в течение 7 лег, неоднократно лечился амбулаторно и стационарно. После предоперационной подготовки выполнена операция - резекция ¾ желудка с формированием гастроэнтероанастомоза в модификации клиники. На операции обнаружена язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки размером 1,5 см, пенетрирующая в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку. Луковица двенадцатиперстной кишки рубцово деформирована. Культя двенадцатиперстной кишки обработана по Ниссену в модификации клиники. Желудок несколько увеличен, толстостенен. Резекция ¾ желудка. Верхняя половина культи желудка ушита двухрядными швами. Наложен позадиободочный поперечный гастроэнтероанастомоз на короткой петле тонкой кишки (4 см) заявленным способом. Послеоперационный период гладкий. Выписан на 15 день после операции. При последующих осмотрах жалоб не предъявляет.
Пример 2. Больной А. 43 лет, и/б №0684, находился на лечении в хирургическом отделении с диагнозом: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку, субкомпенсированным стенозом и кровотечением. В отсроченном порядке выполнена операция - резекция 2/3 желудка. На операции луковица двенадцатиперстной кишки деформирована спайками и рубцами, просвет ее сужен до 6 мм. Язва задней стенки, постбульбарная, размером 0,5 см, с рублевыми краями и дном, находится в инфильтрате. Культя двенадцатиперстной кишки обработана по Ниссену в модификации клиники. Верхняя половина культи желудка ушита двухрядным швом, а нижняя ее половина анастамозирована с короткой петлей тонкой кишки (длиной 4 см) заявленным способом. Гастроэнтероанастомоз пропускает 1,5 поперечных пальца. Фиксация культи желудка в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки по предложенной методике. Дренирование брюшной полости. Послойные швы на рану. Послеоперационный период без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии на 13-й день после операции. Осмотрен через полгода - жалоб не предъявляет, прибавил в весе, диспепсических расстройств не отмечает.
Благодаря тому что заявленный поперечный гастроэнтероанастомоз представляет собой клапанное соустье, который располагается на уровне дна желудка, в эвакуации его содержимого нет влияния силы тяжести пищевого химуса - гидростатического давления, она осуществляется с помощью только желудочной перистальтики и синхронного функционирования поперечного арефлюксного клапана. Другим положительным качеством заявленного способа формирования гастроэнтероанастомоза является профилактика несостоятельности швов дуоденальной культи в раннем послеоперационном периоде. Одним из факторов, влияющих на развитие несостоятельности швов дуоденальной культи, является повышенное внутридуоденальное давление. Возникает оно также при затекании желудочного содержимого в отводящую и приводящую петли кишечника, вызванном воздействием гидростатического давления желудка через зияющий продольный или неправильно сформированный поперечный гастроэнтероанастомоз. Заявленный гастроэнтероанастомоз лишен этого недостатка, поскольку его клапанная барьерная функция предупреждает повышение внутридуоденального давления, уменьшая воздействие на культю двенадцатиперстной кишки желудочного компонента гидростатической составляющей. При формировании заявленного поперечного гастроэнтероанастомоза у больных с пенетрирующими дуоденальными язвами, когда имелись большие технические трудности при ушивании культи двенадцатиперстной кишки, не отмечено ни одного случая развития несостоятельности швов культи этой кишки.
При сравнительном исследовании проведенных реакций желудка по Бильрот-II в модификации Витебского и предложенной методике формирования гастроэнтероанастомоза получены следующие результаты. Среди 56 больных, которым выполнены резекции желудка по Витебскому, у 12 больных развился гастрит культ желудка в течение первых двух лет и анастомозит у 4 пациентов. Заявленным способом выполнено операции 48 больным язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в головку поджелудочной железы, осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах не наблюдалось.