Способ профилактики и лечения дуоденальной ацедификации при остром панкреатите
METHOD FOR PREVENTION AND TREATMENT OF DUODENAL ACIDIFICATION IN ACUTE PANCREATITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, гастроэнтерологии, эндоскопии, патофизиологии и касается лечения острого панкреатита.
Одним из основных патогенетических механизмов развития острого деструктивного панкреатита является повышение внутрипротокового давления. Большинство авторов считают, что это приводит к разрыву дуктоацинарных соединений и дальнейшему выходу ферментов из панкреатических ацинусов в паренхиму поджелудочной железы (ПЖ), где происходит их активация. Ферментативная аутоагрессия лежит в основе развития деструктивного процесса в поджелудочной железе и связанные с ним тяжелые осложнения, механизм разрушения протоковой системы лежит в основе развития необратимых деструктивных процессов поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите.
Поэтому обеспечение адекватного оттока в двенадцатиперстную кишку (ДПК) панкреатического сока и снижение внутрипротокового давления лежит в основе патогенетических методов лечения острого панкреатита на ранних стадиях заболевания.
Впервые успешное стентирование главного панкреатического протока (ГПП) при остром панкреатите выполнил [1]. В настоящий момент эндоскопические методы лечения острого панкреатита, особенно стентирование ГПП и введение высоких доз октреотида являются эффективными и безопасными на фоне проведения базисной терапии. При этом по современным данным в группе больных с острым панкреатитом у которых проводилось стентирование панкреатического протока летальность и инфицирование было в два раза ниже. Стентирование при остром панкреатите показано в первые 72 часа, в так называемое «терапевтическое окно», особенно в группе тяжелой степени тяжести [2].
Однако существует ряд патофизиологических механизмов развития острого панкреатита, связанных с изменением вязкости секрета поджелудочной железы. В таких случаях установленный стент не обеспечивает адекватный отток панкреатического сока и снижение внутрипротокового давления.
Существуют различные способы по удалению вязких и плотных биологических масс из биологических жидкостей. В частности, ряд авторов [3] предлагают водный антисептический раствор, состоящий из 2,7-3,3% перекиси водорода, 0,9-10,0% натрия хлорида и двуокиси углерода и создание избыточного давления 0,2 атм. при 8°С в данном растворе. Данное изобретение обеспечивает создание эффективных и безопасных условий по санации гнойных ран, полостей, свищей, облегчая удаление жидких, вязких и плотных биологических масс, оказывая выраженное гейзероподобное, дегидратирующее и антисептическое действие. Однако данное средство применимо при открытых ранах.
Для улучшения оттока секрета поджелудочной железы необходима подача раствора непосредственно в протоковую систему или в 12-ти перстную кишку.
Так существует способ лечебного зондирования, при котором создается рН-8,5-9,5 в 12-ти перстной кишке при помощи специального раствора, что в результате, по мнению Хачатрян А.П. [4], способствует уменьшению рецидивов заболеваний желчных путей. Так по данному изобретению после отбора желчи путем зондирования вводят через зонд анолит ЭВР-А (анолит)-100-150 мл, а затем ЭВР-К (католит) - 150-200 мл, что в результате создает рН-8,5-9,5, то есть щелочную среду. Данное изобретение способствует уменьшению рецидивов заболеваний желчных путей на фоне ограниченного использования химиотерапевтических препаратов [4].
Также существует способ для санации свищей при инфицированном панкреонекрозе, создание водного кислого буферного гиперосмотического раствора, включающего 0,9% натрия хлорида, 0,142% натрия гидрофосфата и 0,120% натрия дигидрофосфата. Изобретение обеспечивает интрафистульное и интракавитозное введение данного средства, способствует уничтожению патогенной микрофлоры, устранение щелочной и уменьшение ферментативной активности сока поджелудочной железы, обеспечивает уменьшение мацерирующего и разъедающего действия экссудата [5].
Тем не менее, только кислая среда способна нейтрализовать ферменты поджелудочной железы, также только кислая среда приводит к выработке секретина и выработке бикарбонатов, что уменьшает вязкость секрета и соответственно снижает внутрипротоковую гипертензию.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению, взятым за прототип, является способ оценки экзоциркуляций ферментов поджелудочной железы, по которому через зонд в 12-ти перстную кишку вводят подкисленный раствор гидрозилина. В качестве стимулятора панкреатической секреции и ингибитора секреции поджелудочной железы-ферменты, и при условии нарушения селективности торможения экзосекреции фермента при его введения в просвет 12-ти перстной кишки определяют наличие патологических процессов. Способ оценки механизмов регуляции экзосекреции панкреатических ферментов позволяет провести комплекс диагностических мероприятий при патологии дуоденопанкреатического комплекса, учитывая специфические регуляторные взаимодействия - механизмы прямой и обратной связей ДПК и ПЖ, получить достоверные результаты регуляции экзосекреции панкреатических ферментов, объективизировать и обосновать тактику лечения, сократить сроки лечения [6].
Однако данный способ оценки экзоциркуляций ферментов поджелудочной железы является только диагностическим методом и не позволяет проводить лечение острого панкреатита. Отсутствие стента в данном способе предполагает затруднение выхода секрета в 12-ти перстную кишку и не позволяет приостановить прогрессирование острого панкреатита.
Целью изобретения является упрощение оттока панкреатического сока за счет снижения давления в панкреатическом протоке поджелудочной железы, сокращения сроков лечения.
Указанная цель достигается тем, что в двенадцатиперстную кишку через катетер ежедневно вводят по 2-3 мл 0,3% раствора соляной кислоты в течение 2-3 дней.
Предлагаемое изобретение поясняется рисунками, на которых показаны:
Рис. 1 - магнито-резонансная томография (МРТ) больной Николаевой В.А. 1995 г. р. на 4 сутки с момента поступления, поступившая с диагнозом: Механическая желтуха. Хронический калькулезный холецистит. Стриктура терминального отдела холедоха. Острый панкреатит. На данном рисунке определяется эхо признаки увеличении ПЖ : головка 40 мм, тело 18 мм, хвост 23 мм без вовлечения парапанкреатической клетчатки. Признаки отека парапанкреатической клетчатки. Имеется стриктура терминального отдела холедоха в области БДС. Стрелками указано распространение панкреатогенного экссудата в забрюшинном пространстве.
Рис. 2 - эндоскопический контроль от 28.03.2018 после проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и ретроградной панкреатохолангиографии (РХПГ) от 28.03.2018 и введение по установленному зонду по 3,0 - 0,3% раствора HCl один раз в день. Стенты установлены в общий желчный проток (а) и главный панкреатический проток (б).
По предлагаемому способ профилактики и лечения дуоденальной ацедификации при остром панкреатите, включающего установку стента в главный проток поджелудочной железы через большой дуоденальный сосочек (БДС), установку катетера в 12-ти перстную кишку, вводят 0,3% раствора соляной кислоты в начальный отдел 12 перстной кишки по 2-3 мл один раз в день в течение 2-3 дней. В результате происходит уменьшение давления в протоковой системе поджелудочной железы за счет выхода ферментов в 12-ти перстную кишку и нейтрализация их, освобождению секретина, который стимулирует секрецию бикарбонатов в панкреатическом соке, приводящие к уменьшению вязкости панкреатического сока, улучшению оттока сока и уменьшению внутрипротоковой гипертензии.
Это приводит к снижению вязкости панкреатического сока и увеличению объема панкреатического сока, что обеспечивает его свободное прохождение через стент, введенный в главный панкреатический проток, что также снижает внутрипротоковую гипертензию и служит превентивной мерой защиты паренхимы поджелудочной железы от ферментативной аутогрессии.
Способ осуществляют следующим образом.
После проведения премедикации пациенту с острым панкреатитом проводят стентирование главного панкреатического протока через большой дуоденальный сосочек (БДС). Проводится осмотр фиброгастроскопом желудка, 12-ти перстной кишки, большого дуоденального сосочка (БДС). После чего вводят дуоденоскоп. Проводится осмотр большого дуоденального сосочка, оценивается его макроскопическя картина. При наличии гипертензии проводится канюляция главного протока поджелудочной железы (ПЖ) через канал дуоденоскопа с помощью канюляционного папиллотома различных производителей (Olympus, Endoflex, Bostonscientific) или с помощью управляемого катетера (Olympus, MTW).
После канюляции, в главный проток ПЖ через папиллотом или управляемый катетер вводится покрытая нитиноловая струна-проводник ((Bostonscientific, Olympus). По проводнику с помощью доставочного устройства (Olympus, Bostonscientific) в главный проток ПЖ устанавливается пластиковый стент диаметром от 5 Fr до 10 Fr (Endoflex, Olympus, BostonScientific). После установки стента через канал дуоденоскопа вводится гастродуоденальный зонд с металлической оливой, L=2300 мм, с перфорацией, оснащенной адаптером под « ЛУЕР» (ОТК Казань). Выполняется извлечения дуоденоскопа с одновременным введением зонда в канал эндоскопа.
После установки катетера в 12-ти перстную кишку проводят введение 0,3% раствора соляной кислоты в начальный отдел 12 перстной кишки по 2-3 мл один раз в день в течение 2-3 дней.
Предлагаемое изобретение позволяет уменьшить давление в протоковой системе поджелудочной железы, получаемой при установке стента в главный панкреатический проток, что способствует выходу ферментов в 12-ти перстную кишку и нейтрализация их, также освобождению секретина, который стимулирует секрецию бикарбонатов в панкреатическом соке. Это приводит к снижению вязкости панкреатического сока и увеличению объема панкреатического сока, что обеспечивает его свободное прохождение через стент, введенный в главный панкреатический проток, что также снижает внутрипротоковую гипертензию и служит превентивной мерой защиты паренхимы поджелудочной железы от ферментативной аутоагрессии.
Предлагаемое изобретение поясняется клиническим примером.
Пациентка Н. 23 года, поступила 23.03.2018 с жалобами на пожелтевшие кожные покровы, ахоличный кал. При поступлении имеется иктеричность слизистой, кожных покровов. По данным при поступлении УЗИ ГБС (ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы): отмечается выраженный метеоризм, осмотр ПЖ (поджелудочной железы) затруднен. По лабораторным данным: Альфа- амилаза 131 ед/л, Билирубин прямой 61,7 мкмоль/л, Билирубин общий 121,1 мкм/л. Пациентке проводилась инфузионная терапия, спазмолитики.
По данным УЗИ ГБС 24.03.2018: эхо признаки желчнокаменной болезни.
эхо признаки увеличении ПЖ: головка 40 мм, тело 18, хвост 23.
Установлен диагноз: Механическая желтуха. Хронический калькулезный холецистит. Стриктура терминального отдела холедоха. Острый панкреатит. Лабораторные данные от 24.03.2018: Билирубин общий 143,1 мкм/л, Билирубин прямой 72,5 мкмоль/л, Альфа-амилаза 106,9 ед/л.
25.03.2018. Появились жалобы на приступообразные жалобы опоясывающего характера в эпигастральной области. По результатам лабораторных данных отмечается: Альфа-амилаза 1771 ед/л, Билирубин общий - 127,9 мкмоль/л, Билирубин прямой 96,6 мкмоль/л.
27.03.2018 Проведено МРТ (магнитно-резонансная томография), представленные на рисунке №1, №2: поджелудочная железа: головка 34 мм, тело 20 мм, хвост 30 мм. Признаки отека парапанкреатической клетчатки. Имеется стриктура терминального отдела холедоха в области БДС. Лабораторные данные: Альфа-амилаза 296 ед/л, Билирубин общий - 143,2 мкмоль/л, Билирубин прямой - 77,5 мкмоль/л.
28.03.2018 решено провести пациентке эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) с ретроградной панкреатохолангиографией (РПХГ). Выполнена ЭПСТ. Выполнена установка билиарногостента. Выполнено стентирование главного протока ПЖ пластиковым стентом. В просвет ДПК установлен назодуоденальный катетер для введения 3,0 мл 0,3% раствора HCl.
В дальнейшем ежедневно на протяжении 3 дней вводилось по 3,0-0,3% раствора HCl раз в день
29.03.2018 Пациентка отмечает улучшение состояния, незначительные боли в эпигастральной области.
УЗИ ГБС: Поджелудочная железа неоднородной структуры: Головка 30 мм, тело 14 мм, хвост 23 мм.
Лабораторные данные. Альфа амилаза: 290 ед/л, Билирубин общий 130 мкмоль/л, билирубин прямой 66, 7 мкмоль/л.
02.04.2018 Состояние пациентки удовлетворительное. Жалоб не предъявляет
УЗИ ГБС: Структура ПЖ с участками повышенной эхогенности. Головка 27 мм, тело 12 мм, хвост 20 мм. Лабораторные данные: Альфа амилаза 75 ед/л. Билирубин общий 130 мкмоль/л, Билирубин прямой 66,7 мкмоль/л.
На фоне проводимого лечения имеется улучшение состояния в виде отсутствия болевого синдрома, клиники острого панкреатита, улучшение УЗИ (ультразвуковое исследование) картины поджелудочной железы: отсутствие отека парапанкреатической клетчатки, уменьшение размеров головки поджелудочной железы с 40 мм до 27 мм, тела поджелудочной железы с 18 мм до 12 мм, снижения альфа-амилазы с 296 ед/л до 75 ед/л на фоне проведенной ЭПСТ.
Предлагаемый способ регуляции дуоденальной ацедификации при остром панкреатите в сравнении с прототипом позволяет проводить профилактику и лечение острого деструктивного панкреатита. Предлагаемый способ закисления поджелудочной железы позволяет снизить давление в главном панкреатическом протоке поджелудочной железы, сохранить ацинарно-дуктальные связи, увеличить выброс панкреатического сока в 12-ти перстную кишку, нейтрализовать ферменты поджелудочной железы за счет создания кислой среды путем введения через катетер 2-3 мл 0,3% соляной кислоты в 12-ти перстную кишку один раз в день в течение 2-3 дней. Тем самым появляется возможность воздействовать на освобождение секретина и выработку бикарбонатов, что снижает вязкость секрета поджелудочной железы и что в свою очередь приводит к большему отхождению секрета поджелудочной железы через большой дуоденальный сосочек, снижению давления в протоковой системе и стабилизации ацинарно-дуктальной мембраны.
Таким образом, предложенный способ решает задачу профилактики прогрессирования острого деструктивного панкреатита за короткое время 2-3 дня после начала заболевания, экономичен, прост в техническом исполнении, применим в условиях любой клинической больницы.
Список используемой литературы.
1. Kozarek RA, Patterson DJ, Ball TJ, Yreverse LW. Endoscopic placement of pancreatic stents and arafhs in «ttve management of pancreatitis. Ann Surg. 1989; 209:261-266.
2. Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Халидов O.X., Исаев Али Исаевич, Карсотьян Г.С., Атаев Т.А., Ашимова А.А./ Анналы хирургии т. 22; №:4, 2017, С. 211-216.
3. Черешнев В.А., Стрелков Н.С., Ураков А.Л., Уракова Н.А., Михайлова Н.А., Ватулин В.В., Щинов Ю.Н., Дементьев В.Б. Гипергазированное и гиперосмотическое антисептическое средство. (RU 2331441 С1, 2008, адрес 426067, г. Ижевск, ул. Т. Барамзиной, 34, Институт прикладной механики УрО РАН).
4. Хачатрян А.П., Хачатрян А.Ш. Пролонгированное зондирование в комплексном лечении эзофагогастродуоденальных воспалительных процессов. Заявка 2003100661/14, 08.01.2003 (опубликовано 20.02.2005). (RU 2246323 С1, 20 05).630007, Новосибирск, а/я 34.
5. Козлов А.С., Ураков А.Л., Уракова Н.А., Новиков В.Е., Забокрицкий Н.А., Ватулин В.В., Гвоздевич В.Д., Киршина О.А., Коломиец О.В., Аскерова М.Г., Бакуринских А.Б., Бакуринских М.А., Бакуринских А.А., Кривопалов С.А. Средство для санации свищей приинфицированном панкреонекрозе. (RU 2455010 С1, 2012, адрес 426054, г. Ижевск, ул. Металлистов, 33, кв. 9, а/я 1751.
6. Гладкий Е.Ю., Коротько Г.Ф., Орловский А.В., Рогаль М.Л. Способ оценки регуляции экзосекреций панкреатических ферментов. 27.01.2001. (RU 2162603 С1, 2001).