СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF LIQUORRHEA NASALIS

Изобретение относится к области клинической медицины, а именно к области нейрохирургии и оториноларингологии.
Известно, что основными методами лечения данной патологии являются пластика источника ликвореи традиционным субфронтальным и эндоназальным эндоскопическим доступом. При выполнении транскраниальных вмешательств традиционным субфронтальным, чаще двухсторонним, доступом хирург сталкивается с рядом проблем (краниализацией двух лобных пазух, закрытием обоих носо-лобных соустий, ограниченным углом ретракции базальных отделов лобных долей). В связи с этим высок риск гнойно-воспалительных осложнений и постретракционных повреждений базальных отделов лобных долей. К недостаткам применения эндоскопического доступа следует отнести грубые нарушения архитектоники полости носа в ходе выполнения операции, меньшая надежность пластики нежели интракраниальным доступом в связи с невозможностью осуществить закрытие дефекта твердой мозговой оболочки (ТМО), высокий риск рецидива ликвореи в отдаленном послеоперционном периоде в связи с риском развития некроза и лизиса мягких и хрящевых тканей, используемых при эндоскопической эндоназальной пластике, после перенесенных гнойных ринитов в исходе ОРВИ.
Известен способ пластики дефектов основания черепа, включающий использование интракраниального и эндоназального доступов и закрытие дефекта основания черепа свободными аутотрансплантатами с фиксацией их биоклеем, состоящий в том, что сначала интракраниально закрывают костный дефект основания черепа аутокостным фрагментом, завернутым в аутофасциальный лоскут, обработанный биоклеем, сверху лоскута укладывают аутожировую ткань, затем используют эндоназальный, транссфеноидальный, трансэтмоидальный доступ к дефекту основания черепа снаружи и осуществляют пластику аутожиромышечно-фасциальным лоскутом, обработанным биоклеем, при этом края фасциального лоскута аутотрансплантата заводят за края костного дефекта основания черепа и дополнительно фиксируют средней носовой раковиной, которую деэпителиализируют с латеральной стороны, мобилизуют и смещают латерально (см., например, описание изобретения к патенту РФ №2402284, кл. A61B 17/00, опубл. 27.10.2010).
Однако этот способ не обеспечивает хирургическое лечение назальной ликвореи из обонятельной щели миниинвазивным интракраниальным доступом.
Известен способ пластики дефекта лицевой стенки лобной и верхнечелюстной пазухи, включающий фиксацию трансплантата из плоской кости свода черепа плода человека к костным стенкам лобной и верхнечелюстной пазух, причем фиксацию осуществляют "биологической" сваркой излучением полупроводникового лазера "АТКУС-15" контактным способом дистальной частью торца световода с выходной мощностью излучения 8 Вт в постоянном режиме (см., например, описание изобретения к патенту РФ №2239385, кл. A61B 18/20, опубл. 10.11.2004).
К недостаткам данного способа следует отнести необходимость применения биологического соединения тканей при помощи сварки, требующей высокой квалификации и длительного времени.
Наиболее близким из известных является способ хирургического лечения назальной ликвореи, заключающийся в иссечении слизистой оболочки свищевого хода термическим воздействием с последующим закрытием места воздействия, при этом дополнительно осуществляют выполняемое за один сеанс с иссечением воздействие на прилежащие к свищевому ходу ткани, оба воздействия осуществляют с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм мощностью 3-4 Вт в непрерывном режиме, общее время воздействия на слизистую свищевого хода и прилежащие к нему ткани составляет 3-5 мин, а закрытие места воздействия осуществляют аутоматериалом (см., например, описание изобретения к патенту РФ №2346667, кл. A61B 18/20, опубл. 20.02.2009).
Недостатками указанного способа являются ограниченные возможности, связанные с невозможностью хирургического лечения назальной ликвореи из обонятельной щели и менингоцеле, необходимость применения биологического соединения тканей при помощи лазерной сварки, требующей высокой квалификации и длительного времени, а также сравнительно низкий исход удачно выполненных операций, составляющий не выше 70%.
Техническим результатом изобретения является расширение функциональных возможностей способа за счет возможности лечения из обонятельной щели и менингоцеле, повышение эффективности лечения путем надежного и более эффективного способа лечения ликвореи и менингоцеле из обонятельной щели с использованием миниинвазивных транскраниальных доступов к основанию передней черепной ямы с соблюдением концепции и хирургической техники Keyhole - доступов и с использованием современных остеоиндукторов и композитных материалов.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения назальной ликвореи, при котором осуществляют пластику дефекта обонятельной щели эндоскопическим интракраниальным миниинвазивным доступом к обонятельной щели, для обеспечения которого в зависимости от индивидуальных особенностей больного проводят разрез по кожной складке под бровью или над бровью, или вертикальный разрез в области Glabellae, или дугообразный разрез у медиального края орбиты, удаляют слизистую из лобной пазухи через фронтотомическое отверстие передней стенки, удаляют фрагмент задней стенки лобной пазухи парамедианно в базальном отделе лобной пазухи с образованием дупликатуры, отслаивают твердую мозговую оболочку из обонятельной щели, укладывают аутокость в костное ложе обонятельной щели по ее форме, поверх аутокости укладывают пластину Индоста и дупликатуру ранее выделенной твердой мозговой оболочки и герметизируют зону пластики фибриновым двухкомпонентным клеем Тиссукол-КИТ, после чего осуществляют пластику задней и передней стенок лобной пазухи.
Заявленная совокупность существенных признаков находится в прямой причинно-следственной связи к достигаемому результату.
Сравнение заявленного технического решения с прототипом позволило установить соответствие его критерию "новизна", так как оно не известно из уровня техники. Предложенный способ является промышленно применимым в медицине существующими техническими средствами и соответствует критерию "изобретательский уровень", так как он явным образом не следует из уровня техники.
Таким образом, предложенное техническое решение соответствует установленным условиям патентоспособности изобретения.
Предложенный способ хирургического лечения назальной ликвореи из обонятельной щели и менингоцеле осуществляют следующим образом.
Используют несколько миниинвазивных эндоскопических доступов к основанию передней черепной ямы: латеральный супраорбитальный, медиальная вариация супраорбитального доступа, а также доступ трансфронтальный через заднюю стенку лобной пазухи и трансглабеллярный.
Для пластики ликворных фистул из обонятельной щели на основании нашего опыта наиболее удобны два миниинвазивных эндоскопических доступа - трансфронтальный через лобную пазуху и медиальная вариация супраорбитального доступа.
Разрез кожи перед операцией производят в зависимости от индивидуальных особенностей больного и с учетом косметического результата. Используют следующие варианты разрезов, которые подбирают индивидуально: проводят разрез под бровью длиной 2 см, вертикальный разрез кожной складки в зоне проекции нижнемедиального отдела лобной кости (в области Glabellae), разрез в кожной складке над бровью, разрез дугообразный у медиального угла орбиты. После отслойки мягких тканей и надкостницы долотом формируют пластинки кортикального слоя лобной кости для последующей пластики.
После формирования костного окна над ТМО размером около 0,7-1,0 см под эндоскопическим контролем проводят отслойку ТМО от дна передней черепной ямки в области крыши орбиты до края верхнеглазничной щели в заднелатеральном направлении, над крышей носа до обонятельной щели в медиальном направлении, до верхней стенки основной пазухи на 0,5-0,7 см кзади от заднего края обонятельной щели. В результате этого имеет место хороший обзор обонятельной щели практически без тракции лобных долей.
ТМО отслаивают от латерального края обонятельной щели, имеющего направление, близкое к вертикальному, и от заднего края обонятельной щели. После отсечения латерального и заднего края ТМО при помощи угловых скальпелей и микрохирургических ножниц - ТМО необходимо отсекать как можно более низко - проводят отслойку ТМО от Crista gallae и заднемедиального отдела крыши носа. После отсечения ТМО с медиального края обонятельной щели и ретракции ее вверх, ТМО образует дупликатуру на арахноидальной оболочке. Во всех наблюдениях обонятельная зона имела вид не ситовидной пластинки, а костного щелевидного дефекта шириной около 0,3-0,5 см в переднем отделе и в заднем отделе иногда до 0,7 см.
Пластику костного дефекта обонятельной щели проводят фрагментами аутокости, взятыми либо из наружного и внутреннего кортикального слоя лобной кости, либо материалом, взятым из костного отдела перегородки носа. Оптимального сопоставления поверхностей удается достичь при укладывании в обонятельную щель фрагментов гребня заднего отдела перегородки носа, обработанных долотом или бором по форме обонятельной щели.
При большой глубине переднего отдела обонятельной щели фрагменты аутокости укладывают в два слоя. Поверх аутокости укладывают пластинки остеоиндуктора Индоста для формирования более ровного контура дна передней черепной ямы.
Между зоной костной пластики и ТМО наносят тонкий слой фибринового двухкомпонентного клея Тиссукол-КИТ.
Уход из операционного поля осуществляют в зависимости от конкретных анатомических особенностей больного. Завершающие этапы операции имеют следующие варианты.
После укладывания костного фрагмента задней стенки лобной пазухи на свое место при плотном прилегании отломка и большой толщине задней стенки лобной пазухи дополнительной обработки краев не требуется. При тонкой задней стенке лобной пазухи край лоскута может быть покрыт небольшим слоем фибрин-тромбинового клея.
Просвет лобной пазухи в одних случаях можно сохранять, уложив костный фрагмент передней стенки пазухи также на свое место.
В одном наблюдении при небольшой глубине лобной пазухи переднюю стенку удаляли и на заднюю стенку укладывали развернутый надкостничный лоскут верхнего отдела лобной области и кожу передней стенки.
Использовалась также облитерация лобной пазухи остеоиндукторами Индостом и Коллаполом с пластикой передней стенки титановой сеткой, напыленной Биоситалом, либо аутокостью с фиксацией титановыми микропластинами.
При довольно выраженной гипоплазии лобной пазухи может быть произведена ее кранилизация с пластикой естественного соустья аутокостью и небольшими фрагментами Коллапола и Индоста.
Экстрадуральный транскраниальный эндоскопический способ пластики имеет существенные преимущества перед эндоназальными доступами, так как он является надежным, не нарушается внутриносовая анатомия, отсутствуют синехии в полости носа и риск нарушения целостности крыши носа при острых гнойных ринитах немногим больше, чем у здорового человека. Особенно важно, что при интракраниальном доступе удается надежно герметизировать ТМО, предотвращая, вместе с тем, спаечный процесс между арахноидальной оболочкой и базальной поверхностью черепа, который может привести к нарушению ликвородинамики. С другой стороны, способ имеет преимущество перед стандартными нейрохирургическими вариантами пластики дна передней черепной ямки как менее травматичный, с хорошим косметическим эффектом, позволяющий сохранить обоняние больного. Во всех наблюдениях достигнут хороший косметический результат. Эндоскопические миниинвазивные интракраниальные способы лечения указанной патологии дают возможность творческого использования различных модификаций в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей больного, что существенно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Предложенный способ иллюстрируется следующими примерами хирургического лечения в стационаре отделения нейрохирургии №19Б Московской городской клинической больницы им. С.П. Боткина.
Пример 1. Больная Акимова А.А., 63 лет, поступила с диагнозом менингоцеле основной пахухи и задних ячеек решетчатой кости, назальная ликворея, осложненная развитием гнойного менингита. Жалобы на умеренную головную боль, выделения из носа. На протяжении 8 лет отмечает выделения прозрачной бесцветной жидкости из правого носового хода. Последние 4 года выделения постоянные. Изначально данное состояние расценивалось как вазомоторный ринит. Затем была диагностирована назальная ликворея, позднее развился гнойный менингит. Оперативное лечение: под КЭТН после обработки кожных покровов растворами антисептиков произведен линейный разрез по нижнему краю левой брови 2 см. После отслойки кожи с надкостницей латеральнее глазной бухты левой лобной пазухи, умеренно гипоплазированной, долотом наложено отверстие 1,0×0,7 см в передне-нижней стенке лобной кости. Кортикальные пластинки взяты для последующей пластики крыши носа. После отделения ТМО, резко истонченной с ярко выраженной пульсацией и местами сращениями с дном ПЧЯ, визуализируется костный дефект в области обонятельной щели размерами 2 см длиной, шириной в заднем отделе 0,7-1 см. Края мозговых оболочек, уходящих в полость носа, рассечены, мобилизованы кверху с образованием дупликатуры. На место дефекта уложены костные фрагмента кортикального слоя, выкроен надкостничный лоскут на ножке из левой половины лобной кости и дополнительно заведен на ТМО в передне-нижнем отделе в связи с ее резким истончением. Между костными фрагментами, уложенными на крышу носа и местом пластики ТМО, введен клей Тиссукол-КИТ. Швы на рану. Вторым этапом после латеропозиции левой средненосовой раковины иссечены стенки менингоцеле. В месте расположения менингоцеле отмечается резорбция задних клеток решетчатой кости до перпендикулярной пластинки средней носовой раковины, передняя стенка основной пазухи вдается в ее просвет, в связи с чем расширено естественное соустье основной пазухи в латеральном направлении. Кровотечение незначительное. Остановилось самостоятельно. В полость носа введен тампон Мероцель.
Обследование: СКТ-головного мозга: состояние после операции эндоскопической пластики менингоцеле - срединные структуры не смещены, конвекситальные щели не расширены, кости черепа не изменены, цистерны основания не расширены, в области решетчатого лабиринта слева определяется дефект, прикрытый костной пластинкой, очаговых изменений нет, пневмоцефалии нет.
Состояние последнее: удовлетворительное.
Пример 2. Больная Шавлова Е.Е., 49 лет, диагноз: менингоцеле левой половины полости носа, назальная ликворея. Жалобы на головную боль в лобной области, истечение жидкости, преимущественно из левой половины носа, усиливающееся при наклоне головы вперед. Оперативное лечение: под КЭТН после обработки кожных покровов растворами антисептиков произведен линейный разрез по кожной складке 2 см лобной области слева. Долотом наложено отверстие 1×0,7 см в передней стенке лобной пазухи. Лобная пазуха небольшого размера, после удаления слизистой до зоны естественного соустья удалена задняя стенка лобной пазухи. После отделения ТМО визуализируется костный дефект в области обонятельной щели размерами 0,8×1,7 см. Края мозговых оболочек, уходящих в полость носа, рассечены, мобилизованы кверху с образованием дупликатуры. Стенки грыжевого мешка удалены из полости носа. Признаков ликвореи нет. На место дефекта уложены 2 крупных и 2 мелких фрагмента аутокости из задней стенки лобной пазухи, поверх них уложены 1,5 пластины Индоста, герметизация с помощью клея "Тиссукол-КИТ". В область естесственного соустья уложена аутокость, 2 мелкие пластины Индоста и небольшой двойной фрагмент титановой сетки, напыленный Биоситалом. Фрагмент передней стенки лобной пазухи уложен на место. Послойные швы на рану. В полость носа введен тампон Мероцель.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает расширение функциональных возможностей и повышает эффективность хирургического лечения назальной ликвореи из обонятельной щели и менингоцеле.