Эффективность сочетаний нелекарственных методов (психотерапии, фитотерапии и рефлексотерапии) при лечении пациентов с неврастенией

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© С.А. Божко, Н.А. Тювина, 2008 УДК 616.891.4:615.32+616.8-085.851

С.А. Божко, Н.А. Тювина

Эффективность сочетаний нелекарственных методов (психотерапии, фитотерапии и рефлексотерапии) при лечении пациентов с неврастенией

Московская медицинская академия им И.М. Сеченова

Проведенное исследование показало достаточно высокую эффективность комплексного применения нелекарственных методов при лечении неврастении. Использование сочетания психотерапии и фитотерапии показано пациентам, в клинической картине которых астеническая симптоматика сочетается как с тревожными, так и с депрессивными нарушениями. Применение сочетания рефлексотерапии и психотерапии оправдано при наличии достаточно выраженных соматовегетативных проявлений и тревожного компонента. Метод психотерапии в качестве монотерапии продемонстрировал недостаточную эффективность в рамках времени, отведенного для проведения данного исследования.

Термин «неврастения» принадлежит известному американскому врачу Дж. Бирду (G. Beard; 1868, 1880). Он был получен в результате синтеза двух понятий - «невроз» (W. Cullen) и «астения» Дж. Броуна (J. Brown,1780) и означал истощение нервной системы, «нервное банкротство», которое возникало в условиях повышенных требований к нервной системе, когда происходит истощение мозговых ресурсов (цит. по [9]). Дж. Бирд считал «неврастению» «американским неврозом», связанным с типичным американским образом жизни в условиях индустриализации, интенсификации всех процессов и выживания в условиях жестокой конкуренции. Он описал около 50 симптомов этой болезни, выделил 4 клинических варианта неврастении - церебральный, аффективный, спинальный и гастро-интестинальный. В последующие годы «неврастения» была признана и в европейских индустриальных странах - в Германии (R. Neisser), во Франции (J.M. Charcot), став «большим» неврозом и заняв второе место после истерии (цит. по [9]).

На протяжении XX века патогенетическое и клиническое содержание этого заболевания практически не претерпело изменений. Считается, что неврастения является следствием истощения нервной системы, наступающего в условиях психического и физического перенапряжения, эмоционального стресса. Появлению неврастении могут

76

Для корреспонденции

Божко Семен Андреевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных терапевтических методов при кафедре нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП ММА им. И.М. Сеченова Адрес: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 Телефон: (495) 246-96-76

The efficacy of combined non-medicinal methods (psychotherapy, phytotherapy and reflexotherapy) in the treatment of neurasthenic patients

S.A. Bozhko, N.A. Tyuvina

Combined use of non-medicinal methods in the treatment of neurasthenia has proved to be highly efficient as evidenced by results of this study. Psychotherapy used in conjunction with phytotherapy is indicated for patents who show clinical symptoms of asthenia associated with both anxiety and depressive disorders. Concomitant use of reflexotherapy and psychotherapy is justifiable when there are clearly discernible somatovegetative manifestations and an anxiety component. Using psychotherapy as monotherapy was found to be insufficiently effective given the short time frame allocated for this investigation.

способствовать любые факторы, снижающие адаптационные возможности организма (хроническое недосыпание, недоедание, авитаминоз, перенесенные соматические и инфекционные заболевания и др.) Распространенность неврастении составляет 1,2-5% [15]. Удельный вес больных неврастенией среди всех госпитализированных пациентов с неврозами в 1970-80-е годы составлял около 70% [5]. Однако необходимо отметить, что большинство пациентов, страдающих неврастенией, либо вообще не обращаются за помощью к врачам, либо попадают в поле зрения врачей-интернистов (терапевтов, неврологов) в связи с предъявлением жалоб преимущественно соматического характера. В последние годы диагноз «неврастения» в психиатрических учреждениях практически исчез из обихода по двум причинам. Во-первых, еще в большей степени снизилась обращаемость такого рода пациентов к психиатрам, во-вторых, с введением классификации МКБ-10 диагноз неврастении стал чаще подменяться другими диагностическими категориями, такими, как «соматоформное расстройство», «расстройство адаптации» и т.п. В связи с этим проблема диагностики и лечения неврастении остается весьма актуальной. В ряде случаев явления неврастении, особенно связанной с психическим и физическим переутомлением, полностью купируются после полноценного отдыха, санаторно-курортного лечения, в результате применения общеукрепляющих процедур. При длительном течении заболевания, осложненного большим количеством соматических жалоб и ипохондрической фиксацией на состоянии здоровья, необходимо применение психотропных средств и других методов нелекарственной терапии (иглорефлексотерапия, фитотерапия, психотерапия).

Целью настоящего исследования явился сравнительный анализ эффективности лечения неврастении методом психотерапии в сочетании с рефлексотерапией (акупунктурой)и фитотерапией.

В исследование, проводимое амбулаторно на базе кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ММА им. И.М. Сеченова, включались пациенты с диагнозом «неврастения» в соответствии с критериями диагностики по МКБ-10. Группу составили пациенты (96 чел.) в возрасте от 18 до 40 лет, из которых 31,6% женщин (31 чел.) и 68,4% мужчин (65 чел.). Критериями исключения являлись: наличие у больных астенических расстройств эндогенного и соматогенного происхождения, церебрастенических нарушений в рамках органического поражения ЦНС. Также в исследование не включали пациентов с любой клинически значимой соматической патологией.

Все пациенты предъявляли жалобы на плохое самочувствие, раздражительность, слабость, утомляемость, снижение работоспособности и общего тонуса, нарушения сна (трудности засыпания,

поверхностный сон, кошмарные сновидения, бессонница), трудности концентрации внимания, расстройства запоминания, апатию и утрату интересов. Кроме того, у подавляющего числа пациентов (74%) выявлялись различные вегетативные нарушения - сердцебиение, аритмия, неустойчивость артериального давления, боли в левой половине грудной клетки, не связанные с физической нагрузкой, вазомоторная лабильность в виде быстрого покраснения или побледнения лица, потливость, похолодание конечностей, головные боли и др.

Характерно, что указанные жалобы появлялись в основном после эмоциональных или умственных нагрузок, к концу рабочей недели, а облегчались при устранении эмоционального напряжения, при нормализации режима труда, отдыха и сна.

Среди причин, вызвавших заболевание, можно было выделить наличие чрезмерного или длительного переутомления на фоне отрицательных эмоций и воздействия факторов, ослабляющих организм (нарушение режима сна и питания, интоксикации алкоголем и никотином), вследствие перенесенных соматических заболеваний, в ситуации повышенной ответственности, дефицита времени, недосыпания.

В соответствии с целью было проведено кли-нико-психологическое исследование. Психическое состояние пациентов определялось традиционным клиническим методом с использованием стандартных психометрических тестов: тест Спилбергера, шкала общего клинического впечатления^!), многомерный опросник для оценки астении MFI-20. Статистическую обработку материала выполняли с помощью Microsoft Excel и с использованием программы «Биостатистика». Оценку проводили до начала лечения, на 14, 21 и 35-й день терапии.

Для стандартизированной оценки наблюдаемых расстройств и терапевтической динамики анализ осуществляли с использованием МКБ-10 (Класс V, адаптированный для использования в РФ, М., 2000) и с помощью дифференциально-диагностических критериев, базирующихся на основании известных клинических принципов [4, 6]. Оценка эффективности и адекватности терапии включала в себя субъективную и объективную составляющие. Определение эффективности использованных в исследовании нелекарственных сочетаний было основано в первую очередь на оценке клинического состояния пациентов. По степени выраженности психотерапевтического эффекта состояние больных с невротическими расстройствами оценивалось как [3, 4]: практическое выздоровление; значительное улучшение; незначительное улучшение; без эффекта.

Под практическим выздоровлением понималась полная редукция клинических болезненных проявлений, полное восстановление социальных связей пациента. Такие пациенты полностью осоз-

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

навали психотравмирующую ситуацию и справлялись с ней. Ситуация в дальнейшем не воспринималась больным как психотравма. Прошлый опыт переживания психотравмы оценивался критически, пациенты находили возможность избегать аналогичных ситуаций либо реагировали на них адекватно. Появлялась стойкая позитивная оценка будущего. Восстанавливалось соответствие личностной оценки пациента и действительности. Значительное улучшение предполагало полную редукцию клинических болезненных проявлений, но обеднение социальных связей пациента. Болезненная ситуация относилась к прошлому, но воспринималась как психотравма, пациенты не находили реальных путей для избегания аналогичных ситуаций. Перенесенное расстройство оценивалось с формальной критикой. Позитивная оценка будущего носила нестойкий, вероятностный характер - толерантность к воздействию стрессорных факторов оставалась невысокой. Незначительное улучшение - это такое состояние, когда после лечения все же определялись затруднения в социальной среде, положительный эффект был нестоек и сохранялась тенденция к обострению болезненного состояния.

Используемыми методами нелекарственного лечения явились психотерапия, фитотерапия и рефлексотерапия (акупунктура), при этом базисом была психотерапия, а в качестве второго метода лечения применяли фитотерапию или рефлексотерапию. В контрольной группе проводилась только психотерапия. Таким образом, в зависимости от применяемых методов пациенты были разделены путем рандомизации на три сопоставимые группы, различающиеся между собой только схемой лечения.

Психотерапия включала в себя следующие методы: каузальную, рациональную, семейную психотерапию, а также обучение техникам аутогенной тренировки. При выборе методов психотерапевтического лечения к каждому пациенту подходили индивидуально, учитывая особенности его личности, роль среды, ситуации, глубину и психопатологическую структуру психического состояния, степень дезадаптации. В работе с пациентами важное значение придавалось психотерапевтическим методикам, стимулирующим механизмы активной компенсации («уход в деятельность»), формирование дополнительных мотиваций, реалистической оценки поведения и коррекцию коммуникативного стиля, выявление иррациональных установок больного, их пересмотр и закрепление у пациента гибких рациональных установок.

Психотерапевтическое воздействие имело определенную этапность. На первом этапе решалось несколько принципиально важных задач по выявлению структуры невротического конфликта, устранению чрезмерной фиксации на психотрав-

мирующей ситуации, формированию у больного установки на лечение и осознание бесперспективности избранного им стиля жизни. На данном этапе необходимо стремиться к развитию положительных эмоций и здоровых установок на жизнь, направленных на выздоровление и возвращение к активной трудовой деятельности. Важное место занимали переключение пациентов от проблем к позитивному восприятию окружающей действительности, концентрация их внимания на радостных событиях в жизни, эмоциональных привязанностях. Необходимо было настроить больных на соответствующую схему лечения, добиться снижения значимости пассивных защитных механизмов, чтобы исключить «уход в болезнь» и определить валидные пути выхода из деструктивной ситуации. Обеспечить фон для второго элемента комплексной терапии: разъяснить механизм действия, возможные ощущения, динамику лечебного эффекта. Создание эмпатии и установление доверительного контакта с больными являлись важными звеньями лечебного воздействия, поскольку способствовали усилению доверия к врачу и снижению выраженности симптоматики.

Второй этап психотерапевтического лечения состоял в освоении пациентом психотерапевтических приемов, способствующих выработке новых стереотипов поведения и защитных психологических механизмов в период адаптации, реконструкции утраченных чувств собственного достоинства и необходимости возвращения к новым ролевым позициям в обществе, обучении навыкам самовнушения и закреплении полученных результатов. На этом этапе возможно создание пациенту рабочего пространства, предоставление инструментов в виде идей, предложений и методик, которыми больной может воспользоваться для выработки собственных решений. Обучение составляло важную часть лечения, поскольку вселяло в больных уверенность, способствовало выполнению ими врачебных предписаний и тем самым улучшало прогноз заболевания.

В рамках психотерапевтического воздействия, в целях снижения душевного напряжения, для осознания своих чувств и настроений, а также чтобы понять свои слабые и сильные стороны, осмыслить прошлое с его позитивным опытом и жизненными ценностями, изменить отношение к сказанному и сделанному, больным было предложено вести дневниковые записи.

В исследовании использовался метод корпо-ральной акупунктуры. Курс лечения состоял из 10-12 сеансов иглоукалывания в специфические активные корпоральные точки. Рецептура составлялась с использованием стандартного комплекса точек, куда включались точки «общего действия», местно-сегментарные и отдаленные точки, обладающие специфическими показаниями к применению [1, 2, 7, 12-14, 16].

78

Для получения наиболее благоприятных терапевтических результатов при применении рефлексотерапии (акупунктуры) учитывались три основных звена этого метода: приемы раздражения, место раздражения, момент раздражения [17].

Подбор точек акупунктуры, методов и режимов воздействия определялся индивидуально в зависимости от характера и степени выраженности невротического расстройства, соматовегетатив-ной патологии, возраста, конституции, ослаблен-ности организма, предшествующего лечения и клинических проявлений заболевания у конкретного пациента. При необходимости в рецептуру также были включены точки, воздействующие на характерные для данной категории больных расстройства: головную боль, нарушения сна, сома-товегетативные проявления (нарушение функций сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, половой функции и др.) [1, 16, 17, 19].

В соответствии с классическими руководствами [1, 16, 17] в большинстве случаев лечение начиналось с применения второго варианта тормозного метода, оказывающего успокаивающее, болеутоляющее, десенсибилизирующее, тормозное влияние, в дальнейшем подключался второй метод («возбуждающий»), который применялся в качестве стимулирующего, тонизирующего, растормаживающего и возбуждающего действия при понижении двигательной, чувствительной и секреторной функции. Чередование методов являлось важным условием, поскольку лечебный эффект рефлексотерапии зависит не только от применяемых методов воздействия, но и от функционального состояния нервной системы больного [1, 16, 17].

Метод фитотерапии подразумевал использование лекарственных сборов. При составлении фитопрописи для нашего исследования использовались только травы,разрешенные к применению и описанные в руководствах, а также доступные и адаптированные для пациентов той местности, где проводилось исследование (средняя полоса России) [8, 10, 11]. При составлении сбора учитывались спектр терапевтического действия каждого назначаемого растения, тип психопатологического расстройства, синдромологическая картина, имеющиеся в анамнезе соматовеге-тативные заболевания, наличие или отсутствие противопоказаний и аллергических проявлений. Применение именно сборов растений базировалось на том, что эффект от приема нескольких растений выше, влияние на организм более разностороннее, а действие мягче [11]. Травяные сборы включали в себя, как правило, 5-7 компонентов.

Основные травы, использованные в исследовании в составе фитосборов: валериана лекарственная (корневище и корень), пустырник пяти-

лопастный (трава), мята перечная (листья), вахта трехлистная (листья), боярышник кроваво-красный (цветки), сушеница лесная (трава), тимьян ползучий (чабрец) (трава), душица обыкновенная (цветки и листья), донник лекарственный (листья), смородина черная (листья), ромашка аптечная (цветки), шиповник коричный (плоды и листья), крапива двудомная (листья), зверобой продырявленный (трава), календула лекарственная (цветки), череда трехразде-льная (трава), рябина обыкновенная (плоды), сенна (листья).

Пациентам было предложено заваривать фитосбор в пропорции 1 ст. ложка сбора на 300 мл кипятка, настаивать не менее 30 мин и принимать по стакану 2-3 раза в день в течение курса лечения.

Все исследуемые больные завершили полный курс лечения, который составил 35 дней. В целом можно отметить положительную динамику во всех группах на фоне проводимой терапии. В результате лечения значительно улучшились самочувствие и настроение пациентов. Положительный эффект был подтвержден динамикой показателей, использованных в исследовании стандартных шкал и тестов с уменьшением выраженности в баллах (р<0,05).

В течение первой половины курса лечения наиболее быстрое нарастание терапевтического эффекта отмечалось в 1-й группе больных, получавших психотерапию в сочетании с рефлексотерапией. Однако к концу лечения редукция психопатологической симптоматики в этой группе несколько ослабевала. У больных 2-й группы, получавших психотерапию в сочетании с фитотерапией, отмечалось более медленное нарастание терапевтического эффекта на начальном этапе лечения, чем в двух других, и стойкая редукция симптоматики к концу курса. Состояние пациентов, получавших лечение только методом психотерапии (3-я группа), характеризовалось постоянной положительной динамикой на протяжении всего курса лечения, хотя не столь быстрой, как в сравниваемых группах.

К концу курса терапии у всех пациентов отмечалось стойкое снижение эмоциональной лабильности, уменьшение выраженности вегетативных нарушений. Больные отмечали субъективное улучшение общего состояния, снижение слабости, утомляемости, раздражительности, улучшение сна и аппетита. Наряду с улучшением настроения повышались трудоспособность и способность к сосредоточению внимания, улучшились память и внимание, возросла скорость реакций, уменьшилась выраженность общей замедленности психических процессов. Использование шкалы общего клинического впечатления позволило подтвердить достаточный терапевтический эффект нелекарственных сочетаний: уже на начальном этапе терапии он оценивался как «улучшение»; к концу 3-й недели терапии более чем

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

6 5

з 4

С ^

СО О 1_о 3

2

1

0

1-я группа

14 Дни

2-я группа

21

35

3-я группа

Рис. 1. Показатели эффективности лечения по шкале общего клинического впечатления.

100

80

60

40

20

0

6 6 0,8 69,7

37

1-я группа  2-я группа  3-я группа Рис. 2. Показатели клинической оценки состояния.

у половины всех больных по этой шкале зарегистрировано «значительное улучшение». Наибольшей эффективности удалось достигнуть в 1-й и 2-й группах (рис. 1).

По данным клинической оценки состояния, удалось добиться практического выздоровления и значительного улучшения у 60,8% больных 1-й, 69,7%

Таблица 1. Динамика средних общих показателей по шкале субъективной оценки астении 1Ш-20

Визит Шкала субъективной оценки астении, баллы

общей астении физической астении пониженной активности снижения мотивации психической астении

1 ДО) 14,8* 15,1* 14,0* 11,7* 10,9

2 ф14) 12,2 12,9 12,4 10,2 9,4

3 ф35) 9,2* 8,4* 8,2* 7,4* 8,8

* - достоверные различия (р<0,05).

Таблица 2. Динамика показателей уровня тревожности по шкале самооценки Спилбергера-Ханина

Показатель Число пациентов

до лечения после лечения

абс. О/ /О абс. о/ /О

Личностная тревожность

Выраженная 26 27,1* 8 8,4*

Умеренная 33 34,4 49 51

Низкая 37 38,5 39 40,6

В с е г о 96 100 96 100

Реактивная тревожность

Выраженная 12 12,5* 5 5,2*

Умеренная 53 55,2 33 34,4

Низкая 31 32,3 58 60,4

В с е г о 96 100 96 100

- достоверные различия (р<0,05).

2-й и 37% 3-й групп (рис. 2). Это составило 57,3% всех пациентов.

В целом при оценке состояния пациентов с помощью субъективной шкалы астении (МН-20) регистрировалось значительное улучшение показателей по всем шкалам (табл.1). Изменение показателей личностной и реактивной тревожности по шкале самооценки Спилбергера-Ханина представлено в табл. 2.

Как следует из табл. 2, средние показатели уровня личностной и реактивной тревожности по шкале самооценки Спилбергера-Ханина снизились соответственно с 34,5 до 29,5 и с 35,5 до 32,1 баллов.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что сочетание психотерапии с рефлексотерапией и фитотерапией является целесообразным и взаимодополняющим. Психотерапия показала себя хорошим базисом для второго метода лечения - рефлексотерапии и фитотерапии, поскольку их действие несколько отсрочено и нарастает постепенно. Проведенное исследование позволило выявить предпочтительные методы психотерапевтического воздействия: наибольшую эффективность показали когнитивно-поведенческая терапия и метод аутотренинга (аутогенная тренировка). Достоверными предикторами успешной терапии в исследуемых группах являются: короткая продолжительность заболевания, небольшая выраженность рас-

80

%

0

7

*

стройства, молодой возраст, женский пол, социальная адаптация, высокая мотивация к лечению.

Использование сочетания психотерапии и фитотерапии показано пациентам, в клинической картине которых астеническая симптоматика сочетается как с тревожными, так и с депрессивными нарушениями. Применение сочетания рефлексотерапии и психотерапии оправдано при наличии достаточно выраженных соматовегетативных проявлений и тревожного компонента. Метод психотерапии в качестве монотерапии продемонстрировал недостаточную эффективность в рамках времени, отведенного для данного исследования.

Таким образом, проведенное исследование показало достаточно высокую эффективность комплексного применения нелекарственных методов при лечении неврастении, что связано с большой терапевтической широтой сочетаний, обеспечивающих целый ряд лечебных эффектов: успокаивающего, стимулирующего, вегетативно-стабилизирующего, мягкого антидепрессивного и анксиолитическо-го. Хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов, доступность позволяют рекомендовать данные лечебные комплексы больным с неврастенией. Лечение можно проводить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Литература

1. Гаваа Лувсан. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. - М.: Наука, 1986. - 575 с.

2. Дробышева Н.А. Рефлексотерапия при различных заболеваниях: Практическое руководство по рефлексотерапии. - М., 1997. - 118 с.

3. Егоров Б.Е. Комплексная эмоционально-стрессовая психотерапия депрессивного невроза и невротической депрессии: Дис. ... канд. мед. наук. - 1988. - 145 с.

4. Карвасарский Б.Д., Тупицин Ю.Я. Глоссарий основные формы и синдромы для унифицированной клинической оценки состояний больных неврозами: Метод. рекомендации. - М., 1974. - 42 с.

5. Карвасарский Б.Д. Неврозы. - М.: Медицина, 1980. - 448 с.

6. Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. - М., 1970.

7. Михайлова А.А. Рефлексотерапия неврозов: Учеб.-метод. пособие. - М., 1989. - 101 с.

8. Носов А. Лекарственные растения. - М.: ЭКСМО-Пресс, 2001. - 349 с.

9. Овсянников С.А. История и эпистемология пограничной психиатрии. - М.: Альпари, 1995. - 205 с.

10. Свиридонов Г. Лесной огород. - М.: Молодая гвардия; 1984. - 223 с.

11. Соколов С.Я., Замотаев И.П. Справочник по лекарственным растениям (фитотерапия). - 2-е изд., стереотип. -М.: Недра, 1987. - 512 с.

12. СтояновскийД.Н. Справочник по иглоукалыванию и прижиганию. - Кишинев: Картя Молдовеняскэ, 1987. - 256 с.

13. Стояновский Д.Н. Частная рефлексотерапия: Справочник / Под ред. С.М. Зольникова. - Кишинев: Картя Молдовеняскэ, 1990. - 332 с.

14. Табеева Д.М. Практическая акупунктура. - Смоленск: Гомеопатическая медицина, 1997. - 490 с.

15. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. - М.: Медицина, 1999. - 784 с.

16. Тыкочинская Э.Д. Основы иглотерапии. - М.: Медицина, 1979. - 343 с.

17. Чжу-Лянь. Руководство по современной Чжэнь-цзю терапии. - М., 1959. - 270 с.

$