Разработка и экспериментально-клиническое обоснование использования фитотерапевтических раневых покрытий в местном лечении ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей

Большое значение Александр Кузьмич придавал курсовому итоговому экзамену. При этом кроме экзаменационного билета каждый экзаменующийся получал «пироговский» срез, который должен был детально разобрать с участием экзаменатора.

Александр Кузьмич был требовательным преподавателем и экзаменатором и вместе с тем очень благожелательным по отношению к студентам. Поэтому студенты его очень уважали и любили, они видели в нем строгого, но старшего товарища.

Уже в первые годы на кафедре занимались не только студенты, но проходили топографо-анато-мическую подготовку клинические ординаторы хирургических кафедр.

В 1949 г. стали выполняться на кафедре первые студенческие научные работы. В этом же году вышел из печати 1-й выпуск трудов Чкаловского медицинского института, где была опубликована первая вышедшая с кафедры статья А. К. Силантьева «К вопросу о закрытии двуствольного искусственного заднего прохода».

Оглядываясь в прошлое и анализируя период работы Александра Кузьмича Силантьева в качестве заведующего кафедрой, можно с полной уверенностью сказать, что он сделал все возможное для обеспечения в сложнейших условиях стабильной работы кафедры качественного преподавания нашей учебной дисциплины.

В октябре 1959 г. в институт прибыл новый директор института доктор медицинских наук Сер-

гей Сергеевич Михайлов, работавший до назначения директором нашего института на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии в Военно-медицинской академии в г. Ленинграде. 14 марта 1960 г. он возглавил кафедру, а А. К. Силантьев перешел на должность доцента кафедры. 18 августа этого же года Александр Кузьмич в 67-летнем возрасте вышел на пенсию и уволился с кафедры.

В истории кафедры Александр Кузьмич Силантьев навсегда остается основателем кафедры, настоящим наставником студенчества, обеспечившим стабильную работу кафедры в тяжелейший период становления и развития института.

После его кончины память о нем сохраняется в публикациях по истории Оренбургской медицинской академии и кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии, посвященных ему статьях.

В Музее истории ОрГМА в экспозиции, посвященной основателям и руководителям, имеется стенд с материалами об Александре Кузьмиче Силантьеве. Там же, в Музее, хранится бюст А. К. Силантьева работы оренбургского скульптора, заслуженного художника России Надежды Гавриловны Петиной. На 2-м учебном корпусе, где работал А. К. Силантьев, установлена мемориальная доска в память о нем как основателе института, ныне академии, кафедры, известном оренбургском хирурге.

Его имя, деятельность как хирурга и вузовского работника сохраняются и будут сохраняться в памяти настоящих и будущих поколений.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 616-00.1:615.32

А. В. КОЛСАНОВ, А. С. ВОРОНИН, А. В. ТОЛСТОВ, Р. Р. ЮНУСОВ

РАЗРАБОТКА И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИТОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ РАН И РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Самарский государственный медицинский университет

A. V. KOLSANOV, A. S. VORONIN, A. V. TOLSTOV, R. R. YUNUSOV

DEVELOPMENT AND EXPERIMENTAL AND CLINICAL BASIS FOR THE USE OF HERVAL MEDICINAL WOUND COVERINGS IN LOCAL TREATMENT OF WOUNDS AND WOUND INFECTION OF SKIN AND SOFT TISSUES

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: РАНЕВЫЕ ПОКРЫТИЯ, ЛЕЧЕНИЕ РАН, КОЖА, МЯГКИЕ ТКАНИ.

РЕЗЮМЕ

Разработан способ лечения ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей с применением раневых

покрытий с фитотерапевтическим субстратом в лечебном слое. Доказано, что применение разработанных раневых фитопокрытий способствует более быстрому образованию эпителиальной ткани с последующей реорганизацией рубца за счет активации процессов коллагеногенеза. Показан антибакте-

риальный и противовоспалительный эффект раневых фитопокрытий, а также их оптимизирующее влияние на течение репаративных процессов в области раневого дефекта кожного покрова.

KEY WORDS: WOUND COVERINGS, TREATMENT OF WOUNDS, SKIN, SOFT TISSUES.

SUMMARY

The method for the treatment of wounds and wound infection of skin and soft tissues by the use of wound covering with the herval medicinal substratum in therapeutic level has been developed. It's proved that the using of developed wound fitocoverings promotes more rapid forming of epithelial tissue with the following reorganization of fibrous scar at expense activating of collagenogenesis. It's showed the antibacterial and anti-inflammatory effect of wound fitocovering and their optimization influence on the course of reparative l processes in region of skin wound defect.

ВВЕДЕНИЕ

Лечение ран является одной из важнейших задач хирургии [Ю. К. Абаев, 2007; Л. И. Богданец, 2007; А. В. Колсанов, 2008; R. E. Condor, 2011; A. Clare, 2012]. Раны имеются у большинства хирургических больных, и от эффективности их лечения зависит исход раневого процесса и трудоспособность пациента [B. Jones, 2008; Н. А. Бархатова, 2009]. В условиях глобального негативного изменения природной среды (урбанизация, естественные и техногенные катастрофы) происходит изменение биологических свойств раневой микрофлоры и иммунной защиты человека, что оказывает влияние на течение раневого процесса [А. А. Воробьев, 2006].

Отсутствие достаточных знаний о процессе раневого заживления приводит к отказу от дифференцированного лечения. Только глубокое знание морфогенеза раневого процесса позволяет разрабатывать новые эффективные методы лечения ран

Колсанов Александр Владимирович - д. м. н., профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий; 443001, г. Самара, ул. Чапаевская, 227; тел. 8-927-202-71-15; e-mail: avkolsanov@mail.ru Воронин Александр Сергеевич - к. м. н., асс. кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий; 443001, г. Самара, ул. Чапаевская, 227; тел. 8-937-64456-38; e-mail: alek.voronin86@yandex.ru

Толстов Анатолий Владимирович - д. м. н., доцент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий; 443001, г. Самара, ул. Чапаевская, 227; тел. 8-927-207-61-20; e-mail: tolstovanatoly@mail.ru Юнусов Ренат Рафатович - к. м. н., доцент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий; 443001, г. Самара, ул. Чапаевская, 227; тел. 8-917-212-44-00

[В. П. Туманов, 2004]. В настоящее время пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют около 40% больных хирургического профиля [Е. К. Гуманенко, 2008]. Послеоперационные гнойные осложнения развиваются в среднем у 30% больных [Э. А. Нечаев, 2006]. Эти данные свидетельствуют об актуальности и нерешенности проблемы хирургической инфекции, приобретающей все большую социально-экономическую значимость. Среди послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений наиболее частыми являются раневые [В. В. Плечев, 2003]. Несмотря на разработку новых методов лечения (лазеро-, магнитотерапия, управляемая абактериальная среда, гипербарическая оксигенация и др.), использование повязок является основным методом лечения ран благодаря его доступности, простоте применения и экономической выгоде [Б. Н. Жуков, 2000; M. Wilcox, 2001;

H. В. Островский, 2010; А. В. Каскаев, G. Tassara, 2009; Y. Zhang, 2011].

На современном фармацевтическом рынке существует большое количество медикаментозных средств для местного лечения гнойных ран. Однако желаемая степень ранозаживляющего эффекта препаратов до сих пор не достигнута [С. П. Глянцев, 2003; М. В. Мулюкина, 2003, В. И. Стручков, 2004;

I. Winkelhake, 2010]. Существующие стандарты фармакотерапии гнойных ран не удовлетворяют как по результативности лечения, так и по стоимости достижения конечного результата [М. Г. Крутиков, 2008]. Возрос интерес к проблеме разработки перевязочных материалов и средств. Так, только в США 45 компаний выпускают сегодня более 125 раневых повязок и 2000 их разновидностей [C. Leport, 2007; W. Rudowski, 2008; R. Strelli, 2010]. Значительно расширился ассортимент перевязочных средств, выпускаемых в странах Западной Европы. В последние годы существенно увеличилось количество разновидностей отечественных перевязочных материалов и средств.

Ранозаживляющие фитопрепараты как альтернатива традиционному методу лечения только приветствуются клиницистами, так как по характеру фармакологического действия они не уступают, а зачастую и превосходят существующие средства для лечения ран и раневой инфекции [В. А. Куркин, 2009; А. В. Фролова, 2010].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - провести клини-ко-морфологическую оценку эффективности применения фитотерапевтических раневых покрытий при местном лечении ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу экспериментального раздела работы положены результаты наблюдения за 96 лабораторными крысами обоего пола, с массой тела от 170 до 190 граммов. Лабораторные животные были разделены на 4 серии по 12 животных в серии, по принципу применения раневых покрытий. Контрольную серию представляли животные с моделью гнойной раны без медикаментозного лечения.

Для гистологического исследования серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пи-крофуксином по Ван-Гизону, азур-эозином по Романовскому, на фибрин по Шуенинову.

Результаты клинических исследований основаны на данных, полученных при лечении 74 пациентов с гнойными ранами. При обследовании больных в группах сравнения оценивали клиническую картину общего состояния пациента, анализы результатов клинико-лабораторных исследований, физикальные исследования в динамике.

Проводили бактериологическое исследование, включающее в себя качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в ране. Цитологическую картину раневого процесса изучали по данным микроскопии мазков-отпечатков по методу М. П. Покровской и М. С. Макарова (1942). Для определения динамики репаративных процессов в ране использовали методику Л. Н. Поповой (1942) в модификации - А. В. Колсанова и др. (2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенными экспериментальными исследованиями показано значительное ускорение динамики сокращения размеров ран, сроков отпадения первичного струпа и окончательного заживления под влиянием покрытий «Фито-С» и «Фито-В», обусловлено интенсивным развитием грануляционной ткани и созреванием рубца, в результате чего более выражены контракция раны и миграция окружающей кожи. Установлено, что эпителизация ран у животных с применением разработанных раневых фитопокрытий происходит в 1,6 раза быстрее по сравнению с животными, в лечении которых использовали раневое покрытие «Активтекс-Ф».

При цитологическом исследовании было выявлено, что происходит более ранняя смена показателей цитограммы с некротического типа в воспалительно-регенераторный тип цитограммы уже на 7 сутки эксперимента, при применении фитопо-крытий. Данный тип цитограммы проявлялся затиханием воспалительной реакции, уменьшением количества нейтрофилов до 68%, наличием большого количества макрофагов, фагоцитозом в ак-

тивном состоянии (незавершенный), увеличением количества полибластов, лимфоцитов, появлением единичных фибробластов. На 14 сутки в сериях с применением раневых фитопокрытий отмечали смену воспалительно-регенераторного типа цито-грамм на регенераторный тип. Изменения в данном типе цитограмм характеризовались уменьшением количества нейтрофилов, увеличением количества макрофагов. Микрофлора не определялась, фагоцитоз - завершенный. Изменение типа цито-грамм у животных серии с применением раневого покрытия «Активтекс-Ф» происходило на 1618 сутки от момента лечения, в контрольной серии в указанные сроки наблюдалась лишь смена некротического типа цитограмм на воспалительно-регенераторный тип.

Проведенные бактериологические исследования показали, что предложенные раневые фитопокры-тия действуют как на грамположительную, так и на грамотрицательную микрофлору.

В результате проведенного цитотоксического исследования установлено: на 3 сутки вокруг образца фитопокрытия отмечалась умеренная пролиферация приставших и расправившихся фи-бробластов, клетки имели веретеновидную форму и соединялись отростками. Обнаружено наличие прикрепленных живых клеток на образце фитопо-крытия. На 7 сутки происходило образование лишенных клеток участков непосредственно вблизи от образца. Вновь образованные клетки располагались в разных направлениях и не соединяются между собой из-за коротких отростков, многие имели округлую форму. Цитоплазма клеток была оксифильна и представлялась негомогенной, ваку-олизированной. Ядра разных размеров овальной формы располагались эксцентрично. Хроматин в виде мелкой зернистости был расположен в ядрах диффузно. В отдаленных от образца зонах монослой был сохранен, но форма клеток была изменена. Цитоплазма была не гомогенная, ядра располагались эксцентрично.

Примененный комплекс морфологических методов изучения монокультуры фибробластов дает возможность оценивать не только возможное ци-тотоксическое действие препарата, но и получать необходимую информацию о его влиянии на мор-фофункциональное состояние различных культур коллагененсинтезирующих клеток [Л. Т. Волова, 2005; В. П. Туманов, 2006; Б. Утпег, 2010].

В результате проведенного исследования установлено, что разработанные раневые фитоповязки не оказывают цитотоксического действия на культуру клеток нормальных фибробластов человека.

Предложенные раневые покрытия применяли при лечении больных с ранами различной этиологии согласно ст. 56, п. 1, ст. 61, ст. 67 Федерального Закона РФ «Об обращении лекарственных средств» (N 61-ФЗ) от 12.04.2010 г.

Перед применением раневых покрытий с больными проводилась беседа, в рамках которой подробно объяснялось действие препарата и методика применения, после этого пациент подписывал добровольное информированное согласие на применение фитопокрытия в лечении своего заболевания.

Благоприятный клинический исход при местном лечении раневой инфекции раневыми покрытиями мы получили у 32 пациентов основной группы (88,8%) и у 30 - в контрольной группе (78,9%). Соответственно, неблагоприятные исходы отмечены нами в 4 (11,1%) и 8 (21,1%) случаях. Частоты развития благоприятных и неблагоприятных исходов в группах сравнения: ЧБИО - 0,89; ЧБИК - 0,78; ЧНИО - 0,11; ЧНИК - 0,21.

Клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины, оказались следующими: повышение относительной пользы (ПОП) -14,1%; повышение абсолютной пользы (ПАП) - 11%; снижение абсолютного риска (САР) - 10%; снижение относительного риска (СОР) - 47,6%.

Срок стационарного лечения больных основной группы составил 14,5±1,4 койко-дня (р<0,05), продолжительность лечения - 14,8±1,7 суток (р<0,05), тогда как в группе сравнения 18,8±1,5 и 22,4±1,7 дня соответственно.

У больных основной группы выявлено достоверно значимое сокращение сроков пребывания в стационаре и полного заживления гнойных ран по сравнению с группой сравнения [И. М. Чиж, 2000; F. J. Tornton et al., 2001]. Экономия средств на 1 больного за счет сокращения сроков лечения по сравнению с раневым покрытием «Активтекс-Ф» составила более 2650 рублей.

При микробиологическом исследовании у больных в группах сравнения высевали: Staphylococ-cus aureus - у 67 (90,5%) пациентов, Streptococcus рyogenes - у 38 (51,3%), Pseudomonas aeruginosa -у 8 (10,8%), Е. coli - у 3 (4,05%), Proteus mirabilis - у 3 (4,05%), Bacteroides fragilis - у 1 (1,3%). У 55 (74,3%) больных в ране высевали монокультуру, тогда как у 18 (24,3%) пациентов выявляли микробную ассоциацию.

Исходная микробная обсемененность ран была всегда одинаково высока и существенно превышала «критический уровень» (микробное число составляло 108-1010 в 1 г ткани).

К концу фазы воспаления выявлено уменьшение количества случаев верификации микрофлоры. Снижение удельного веса микробной ассоциации было достоверно более выраженным и составило с 83,3% до 16,7% (р<0,05) у всех больных. Соответственно, рост удельного веса монокультуры у больных обеих групп составил с 75,8% до 89,4% (р<0,05).

Удельный вес микробной ассоциации в группе сравнения снижался с 81,8% до 48%. Соответственно, рост удельного веса монокультуры в группе сравнения составил с 83,8% до 89,7%. Микробное число в группе сравнения на этот период составило 104-106 в 1 г ткани.

При цитологическом исследовании, в начале лечения, в ранах преобладал некротический тип ци-тограмм, характеризующийся полной клеточной ареактивностью - препараты состояли из детрита и остатков разрушенных нейтрофилов, массивная микрофлора (кокки, палочки) находилась вне-клеточно.

В фазе регенерации при лечении гнойных ран мягких тканей с помощью раневого покрытия «Активтекс-Ф» также отмечали положительную динамику, проявляющейся в смене воспалительно-регенераторного типа цитограммы на регенераторный тип, однако это происходило лишь к 12-14 суткам лечения.

Изменения при данном типе цитограммы характеризовались уменьшением количества нейтрофи-лов, увеличением про- и фибробластов, макрофагов и полибластов [Y. Famaly, 2010; S. Binar, 2011]. Микрофлора практически отсутствовала. Фагоцитоз завершенный.

В результате проведенных исследований выявлено, что сроки очищения гнойных ран в эксперименте сокращаются в 1,5 раза, заживление раневых дефектов у пациентов при применении покрытий «Фито-С» происходило в 1,4 раза быстрее. Это, в свою очередь, позволяет сократить сроки купирования инфекционно-воспалительных явлений в ране на 5 дней и на 27% уменьшить сроки лечения больного в стационаре.

Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой эффективности, патогенетической обоснованности применения раневых фитопокрытий «Фито-С» и «Фито-В» в местном лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и мягких тканей во второй и третьей фазах раневого процесса.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные раневые фитопокрытия «Фито-С» и «Фито-В», насыщенные фитотерапев-

тической композицией (эвкалипт, эхинацея, календула), обладают антимикробным, противовоспалительным и ранозаживляющим действием.

2. Применение разработанных раневых фито-покрытий «Фито-С» и «Фито-В», в сравнении с раневым покрытием «Активтекс-Ф» в эксперименте, выявило, что в фазе воспаления очищение раны происходит в 1,5 раза быстрее, в фазе регенерации отмечается усиление процессов коллагеногене-за, ускорение сокращения размеров ран и эпители-зации рубца в 1,6 раза, наблюдается более быстрая смена воспалительно-регенераторного типа цито-граммы на регенераторный в 1,8 раза.

3. Применение разработанного раневого покрытия «Фито-С» способствовало формированию полноценного эпителиального пласта и рубца к 21 суткам, в пограничной с рубцом зоне в эти сроки эксперимента обнаруживаются зачатки новообразованных сальных желез и волосяных фолликулов.

4. Выявлено отсутствие цитотоксического действия разработанных раневых фитопокрытий «Фито-В» на культуру клеток дермальных фибро-бластов in vitro.

5. Разработанный способ местного лечения ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей с использованием раневых фитопокрытий «Фито-С» оптимизирует течение репаративных процессов в ране, позволяет сократить сроки очищения гнойных ран в 1,4 раза и на 27% уменьшает сроки лечения.

6. Применение разработанных раневых покрытий «Фито-С» в лечении пациентов с ранами и раневой инфекции кожи и мягких тканей, по сравнению покрытием «Активтекс-Ф», позволяет сократить сроки купирования инфекционно-вос-палительных явлений в ране на 5 дней, что коррелирует со снижением микробной обсемененности тканей с 106 до 102 в 1 г и уменьшением удельного веса микробной ассоциации с 83,3% до 16,7%.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 616.33-002.44-007.251-089

В. В. АЛИПОВ, Е. А. ДОБРЕЙКИН, А. И. УРУСОВА, П. А. БЕЛЯЕВ

РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ НАНОЧАСТИЦ МЕДИ И НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ ПРИ ИНФИЦИРОВАННЫХ ОЖОГОВЫХ РАНАХ КОЖИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского

V. V. ALIPOV, E. A. DOBREJKIN, A. I. URUSOVA, P. A. BELJAEV

RESULTS OF COMBINED COPPER NANOPARTICLES' AND LOW-INTENSITY LASER APPLICATION OF SIMULATED INFECTED BURN WOUNDS OF THE SKINS IN SURGICAL EXPERIMENT

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ОЖОГИ, ЭКСПЕРИМЕНТ, МОДЕЛИРОВАНИЕ, НАНОЧАСТИЦЫ МЕДИ, НИЗКОИНТЕНСИВНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ, СОЧЕТАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

РЕЗЮМЕ

Разработан способ моделирования инфицированной контролируемой по глубине и площади ожоговой раны с помощью применения запатентованного способа лазерного излучения. В условиях эксперимента на белых лабораторных крысах определены особенности течения моделированного раневого процесса при инфицировании ожоговой раны кожи, выраженность антибактериального эффекта различных концентраций наночастиц меди на культуры микроорганизмов под действием лазерного излучения. Сочетан-ное местное применение низкоинтенсивного лазерно-

го излучения (НИЛИ) и наночастиц меди у экспериментальных животных основной группы к 7 суткам обеспечивало прекращение высеваемости патогенной микрофлоры, появлению к 4 суткам грануляций, а к 14 суткам лечения - эпителизации раны.

KEY WORDS: BURNS, EXPERIMENT, SIMULATION, NANOPARTICLES OF COPPER, LOW-ENERGY LASER IRRADIATION, THE COMBINED TREATMENT.

SUMMARY

Developed a way to simulate an infected area and depth-controlled burn wound through the use of the patented method of laser radiation. In the experiment on the white lab rats are features of the simulated wound infection of burn wounds of skin manifestation of antibacterial ef-