Способ лечения цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозной операции
METHOD OF TREATING CHOROIDAL EFFUSION FOLLOWING AN ANTIGLAUCOMATOUS SURGERY

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения цилиохориоидальной отслойки после проведения антиглаукоматозной операции.
Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) в настоящее время остается частым и серьезным осложнением хирургии глаукомы, приводя к развитию тяжелых последствий и снижая эффективность хирургического вмешательства. Переход к микрохирургической технике не дал существенного сокращения частоты ЦХО. Чаще всего ЦХО развивается в первые 3 суток после операции. Типичная клиническая картина ЦХО проявляется стойкой гипотонией, наличием мелкой или щелевидной передней камеры (ПК), появлением гифемы, сероватого рефлекса при офтальмоскопии, снижением остроты зрения. При отсутствии своевременного лечения ЦХО может привести к таким последствиям, как дистрофические изменения в роговице, возникновение гониосинехий с развитием вторичной глаукомы, прогрессирование или развитие катаракты, вялотекущий увеит со стойкой гипотонией, которые приводят к значительному снижению зрения и дальнейшему неблагоприятному прогнозу. Осложненное течение послеоперационного периода после антиглаукоматозных операций с формированием ЦХО значительно увеличивает сроки реабилитации и пребывания пациентов в условиях стационара до 8-10 дней.
Лечение ЦХО традиционно начинается с медикаментозных мероприятий, направленных на ликвидацию факторов, обусловливающих развитие и поддержание данного процесса. При недостаточной эффективности консервативных методов используются различные способы хирургического лечения, которые чаще всего направлены на эвакуацию супрахориоидальной жидкости над отслоенным цилиарным телом (ЦТ) с его последующей фиксацией.
Таким образом, до настоящего времени вопрос объема и последовательности лечебных мероприятий при данной патологии глаза остается открытым.
Основной способ лечения ЦХО - это выполнение операции задней склерэктомии в 3-4 мм от лимба в проекции локализации пузыря ЦХО с дренированием супрахориоидальной жидкости (Хирургия глаукомы / Под ред. Т. Чен; пер. с англ.; под науч. Ред. С.Э. Аветисов, В.П. Еричев. - М.: Логосфера, 2013. - С. 244-246).
Однако при данном способе лечения остается риск развития повторной ЦХО в связи с нестабильностью ВГД, а также возможность рецидива синдрома «мелкой передней камеры».
Ближайшим аналогом является способ лечения ЦХО после антиглаукоматозной операции и неэффективности консервативной терапии и склерэктомии (патент РФ №2228160), включающий выполнение парацентеза роговицы в верхнем сегменте лезвием. С помощью стеклянного шприца и тупоконечной канюли вводится 0,2-0,4 мл препарата вискоэластика (ВЭ) «Визитил» в переднюю камеру глаза. После извлечения канюли из передней камеры завязывается предварительно наложенный шов на края парацентеза.
Однако при данном способе используется ВЭ «Визитил», который производится на основе гидроксипропилметилцеллюлозы и обладает высокой вязкостью. За счет высоких вязкостных свойств и медленной резорбции препарата затрудняется прогнозирование эффекта нахождения «Визитила» в ПК в течение продолжительного времени. В норме вискоэластики вытесняются из ПК по естественным путям оттока, а также через функционирующую послеоперационную фистулу, что ограничивает его применение в лечении ЦХО после микроинвазивной хирургии глаукомы. Также при данном способе лечения не создается дополнительных путей для оттока супрахориоидальной жидкости, что увеличивает сроки лечения ЦХО.
Задачей изобретения является разработка способа лечения ЦХО после антиглаукоматозной операции, который позволит эвакуировать супрахориоидальную жидкость над отслоенным ЦТ с его последующей фиксацией в условиях поддержания оптимального уровня давления в ПК при помощи введения препарата ВЭ «Вискот».
Техническим результатом предложенного способа является восстановление нормального анатомического взаимоотношения структур переднего сегмента глаза и нормализация внутриглазного давления с сохранением эффективности антиглаукоматозной операции при сокращении срока пребывания в стационаре в 2 раза.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозной операции, включающем выполнение парацентеза роговицы, через который с помощью канюли в переднюю камеру вводят вискоэластик, согласно изобретению, в качестве вискоэластика используют «Вискот» в количестве 0,3-0,4 мл до достижения уровня ВГД 28-30 мм рт.ст., который определяют интраоперационно при помощи контактного тонометра, далее в проекции пузыря цилиохориоидальной отслойки на расстоянии 4 мм от лимба параллельно ему производят разрез конъюнктивы длиной 2,0-3,0 мм, после отсепаровки конъюнктивы и теноновой оболочки производят коагуляцию сосудов склеры ультразвуковым коагулятором, далее лезвием выполняют треугольный разрез склеры с основанием 1,0-2,0 мм и высотой 1,0-1,5 мм, с иссечением фрагмента склеры и обнажением сосудистой оболочки и с последующим наложением узлового шва на конъюнктиву.
Введение в переднюю камеру ВЭ «Вискот» позволяет восполнить нужный объем ПК и достигнуть оптимального уровня внутриглазного давления. В настоящее время препараты ВЭ широко используются в офтальмохирургии. Препарат ВЭ «Вискот» выбран для введения в ПК глаза с целью лечения ЦХО после антиглаукоматозной операции. Данный ВЭ относится к дисперсным вискоэластикам с низкой вязкостью. В его состав входят натрия гиалуронат (3,0%) и хондроитина сульфат (4,0%), молекулярный вес 600000 Дальтон. Дисперсные ВЭ с низкой вязкостью характеризуются меньшей псевдопластичностью, из-за чего препарат имеет свойство задерживаться в ПК, что предотвращает его быстрое выведение и спадание ПК. При этом низкая вязкость вещества позволяет ему без особого труда эвакуироваться из ПК через естественные пути оттока. Длительное поддержание нормальной глубины ПК и достаточного уровня офтальмотонуса способствуют ликвидации таких осложнений, как передние синехии, гониосинехии, кератопатия, а также восстановлению продукции внутриглазной жидкости и купированию ЦХО.
Дренирование жидкости из супрахориоидального пространства при данном способе лечения происходит постепенно, за счет пассивного вытеснения в условиях легкого гипертонуса (ВГД 28-30 мм рт.ст.) со стороны ПК, что создает благоприятные условия для адаптации сосудистой оболочки, позволяет избежать резкого перепада ВГД и достигнуть нормального положения передних структур глаза.
Способ осуществляется следующим образом.
После проведения местной анестезии и акинезии выполняют парацентез роговицы копьевидным ножом 19G на 3 или 9 часах, через который, с помощью канюли, в переднюю камеру вводится вискоэластик «Вискот» в количестве 0,3-0,4 мл. Необходимый объем препарата определяется в ходе операции и введение его прекращается при достижении уровня ВГД 28-30 мм рт.ст., который определяется интраоперационно при помощи контактного тонометра ICAREPRO. В проекции пузыря цилиохориоидальной отслойки на расстоянии 4 мм от лимба производят разрез конъюнктивы длиной 2,0-3,0 мм, после отсепаровки конъюнктивы и теноновой оболочки производят коагуляцию сосудов склеры ультразвуковым коагулятором. Далее лезвием выполняют треугольный разрез склеры с основанием 1,0-2,0 мм и высотой 1-1,5 мм с иссечением фрагмента склеры и обнажением сосудистой оболочки с последующим наложением узлового шва на конъюнктиву.
Всем пациентам до и после лечения проводилось В-сканированиеглазного яблока с целью контроля эффективности проводимого лечения.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1. Пациент В., 58 лет. В феврале 2019 года обратился в МНТК с жалобами на затуманивание зрения на OD, при обращении VIS 0,2 sph 0,75 Д=0,4, ВГД=32 мм рт.ст. По данным гониоскопии определялся открытый угол передней камеры на всем протяжении с умеренной пигментацией.
Проведена операция: OD непроникающая глубокая склерэктомия. В послеоперационном периоде на 1е сутки ВГД=6 мм рт.ст., зрительные функции без изменений. По данным биомикроскопии определялась выраженная фильтрационная подушка, роговица прозрачна, ПК мельче средней глубины. На вторые сутки после операции ПК стала мельче, ВГД=4,5 мм рт.ст., пациент отмечал жалобы на снижение остроты зрения. Офтальмоскопически определялся пузырь ЦХО в нижнем сегменте на 6-7 часах. По данным В-сканирования OD в нижнем и нижне-наружном сегменте визуализировалась ЦХО с максимальной высотой 3,3 мм.
Было проведено лечение ЦХО OD согласно изобретению, при этом в переднюю камеру вводили 0,3 мл препарата ВЭ «Вискот» до достижения уровня ВГД 28 мм рт.ст., производили разрез конъюнктивы в проекции ЦХО длиной 2,0 мм, выполняли треугольный разрез склеры с основанием 1,0 мм и высотой 1,0 мм.
На 3 сутки после операции OD VIS=0,2 sph 0,75 Д=0,4, ВГД=16 мм рт.ст. По данным биомикроскопии фильтрационная подушка умеренно выражена, роговица прозрачна, ПК глубокая, ВЭ «Вискот» определялся в ПК глаза в течение 2 суток.
При выписке на 4 сутки: жалоб нет, ОБ VIS=0,2 sph 0,75 Д=0,4, ВГД=12 мм рт.ст. По данным ультразвукового В-сканирования - отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.
В результате проведенного лечения у пациента наблюдалось восстановление нормального анатомического взаимоотношения структур переднего сегмента глаза и нормализация внутриглазного давления с сохранением эффективности антиглаукоматозной операции при сокращении срока пребывания в стационаре в 2 раза.
Пример 2. Пациент К., 67 лет. В марте 2019 года обратился в МНТК с жалобами на снижение и затуманивание зрения на OS, при обращении VIS=0,1, ВГД=36 мм рт.ст. По данным гониоскопии определялся закрытый угол передней камеры на всем протяжении с положительной компрессионной пробой.
Проведена операция: OS модифицированная синустрабекулэктомия. В послеоперационном периоде на 1е сутки ВГД=5 мм рт.ст., зрительные функции без изменений. По данным биомикроскопии определялась выраженная фильтрационная подушка, роговица прозрачна, ПК мельче средней, базальная колобома радужки. На вторые сутки после операции ПК стала мельче, ВГД=4 мм рт.ст., пациент отмечал жалобы на снижение остроты зрения. Офтальмоскопически определялся пузырь ЦХО в нижнем сегменте на 5-7 часах. По данным В-сканирования OS в нижнем сегменте визуализировалась ЦХО с максимальной высотой 4,1 мм.
Было проведено лечение ЦХО OS согласно изобретению, при этом в переднюю камеру вводили 0,35 мл препарата ВЭ «Вискот» до достижения уровня ВГД 29 мм рт.ст., производили разрез конъюнктивы в проекции ЦХО длиной 2,5 мм, выполняли треугольный разрез склеры с основанием 1,5 мм и высотой 1,5 мм.
На 3 сутки после операции OS VIS=0,1, ВГД=18 мм рт.ст. По данным биомикроскопии фильтрационная подушка умеренно выражена, роговица прозрачна, ПК глубокая, базальная колобома радужки, ВЭ «Вискот» определялся в ПК глаза в течение 2 суток.
При выписке на 4 сутки: жалоб нет, OS VIS=0,1, ВГД=13 мм рт.ст. По данным ультразвукового В-сканирования - отслойки сосудистой оболочки нет, определялся умеренный отек сосудистой оболочки в нижнем сегменте.
В результате проведенного лечения у пациента наблюдалось восстановление нормального анатомического взаимоотношения структур переднего сегмента глаза и нормализация внутриглазного давления с сохранением эффективности антиглаукоматозной операции при сокращении срока пребывания в стационаре в 2 раза.
Пример 3. Пациент Н., 55 лет. В апреле 2019 года обратился в МНТК с жалобами на затуманивание зрения на OS, при обращении VIS 0,4 sph -1,5Д=0,6, ВГД=34 мм рт.ст. По данным гониоскопии определялся открытый угол передней камеры на всем протяжении с умеренной пигментацией.
Проведена операция: OS непроникающая глубокая склерэктомия. В послеоперационном периоде на 1-е сутки ВГД=7 мм рт.ст., зрительные функции без изменений. По данным биомикроскопии определялась выраженная фильтрационная подушка, роговица прозрачна, ПК мельче средней глубины. На вторые сутки после операции ПК стала мельче, ВГД=5 мм рт.ст., пациент отмечал жалобы на снижение остроты зрения. Офтальмоскопически определялся пузырь ЦХО в нижнем сегменте на 5-6 часах. По данным В-сканирования OD в нижнем и нижне-наружном сегменте визуализировалась ЦХО с максимальной высотой 3,8 мм.
Было проведено лечение ЦХО OS согласно изобретению, при этом в переднюю камеру вводили 0,4 мл препарата ВЭ «Вискот» до достижения уровня ВГД 30 мм рт.ст., производили разрез конъюнктивы в проекции ЦХО длиной 3,0 мм, выполняли треугольный разрез склеры с основанием 2,0 мм и высотой 1,3 мм.
На 3 сутки после операции OS VIS 0,4 sph -1,5Д=0,6, ВГД=19 мм рт.ст. По данным биомикроскопии фильтрационная подушка умеренно выражена, роговица прозрачна, ПК глубокая, ВЭ «Вискот» определялся в ПК глаза в течение 2 суток.
При выписке на 4 сутки: жалоб нет, OS VIS 0,4 sph -1,5Д=0,6, ВГД=16 мм рт.ст. По данным ультразвукового В-сканирования - отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.
В результате проведенного лечения у пациента наблюдалось восстановление нормального анатомического взаимоотношения структур переднего сегмента глаза и нормализация внутриглазного давления с сохранением эффективности антиглаукоматозной операции при сокращении срока пребывания в стационаре в 2 раза.