Способ комбинированного хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой
METHOD FOR COMBINED SURGICAL TREATMENT OF GLAUCOMA IN COMBINATION WITH CATARACT

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения продвинутых стадий первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), вторичной глаукомы, рефрактерных форм глаукомы в сочетании с катарактой.
Проблема эффективного лечения глаукомы в сочетании с катарактой остается одной из важных и актуальных в современной офтальмологии, учитывая распространенность такой сочетанной патологии, которая по данным разных авторов составляет от 17,0 до 38,6% и является одной из основных причин слепоты и слабовидения (Бикбов М.М. и др. Результаты применения дренажа Ahmed при рефрактерной глаукоме. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2013; 3:98.; Степанов А.В. и др. Новая дренажная операция для лечения рефрактерной посттравматической глаукомы. Российский офтальмологический журнал. 2015; 8(2):54-58).
Известны комбинированные хирургические способы лечения сочетанной патологии глаукомы и катаракты (Фролов М. А. и др. Комбинированные методы лечения при сочетании катаракты и глаукомы. Вестник офтальмологии. 2017;133(4):42-46.
https://doi.org/10.17116/oftalma2017133442-46). Безопасность, техническая простота выполнения лазерных вмешательств в лечении ПОУГ, обеспечивающих короткий период реабилитации пациентов, минимальный риск послеоперационных осложнений, делают их привлекательными и перспективными в качестве антиглаукомного компонента в комбинированном хирургическом лечении. Описанные комбинированные вмешательства содержат лазерные методы лечения глаукомы, способствующие улучшению оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) путем активации трабекулярной сети. Эти операции оказывают минимальное повреждающее действие на трабекулярную ткань, обладая при этом патогенетической направленностью, однако могут быть эффективны только на начальных стадиях глаукомного процесса, до наступления коллапса шлеммова канала.
Известен способ комбинированного хирургического лечения больных с ПОУГ и осложненной катарактой, заключающийся в том, что первоначально производят циклодиализ в одном секторе на 6 часах протяженностью 15° на глубину 2-3 мм, затем наносят по меньшей мере два коагулята на концы сформированного циклодиализа лазером Nd:YAG с длиной волны 1,44 мкм, энергией в импульсе 10-20 мДж, длительностью импульса 250 мкс, или наконечником для диатермокоагуляции факоэмульсификатора. Далее осуществляют удаление катаракты путем проведения операции лазерной экстракции катаракты или факоэмульсификации и имплантации эластичной интраокулярной линзы в полость капсульного мешка хрусталика. Способ позволяет достичь уменьшения травматизации тканей глаза при одновременном сокращении времени операции (патент RU 2395256 С1, опубл. 27.07.2010).
Недостатками известного способа являются необходимость дополнительных инвазивных манипуляций по отслаиванию цилиарного тела, опасность геморрагических осложнений, опасность непрогнозируемой гипотонии при формировании циклодиализной щели.
Известен способ комбинированного хирургического лечения пациентов с ПОУГ и катарактой путем воздействия на зону трабекулы наносекундным Nd-YAG-лазером. Воздействие проводят последовательно на каждый квадрант до выделения частиц пигмента при параметрах лазерного излучения в импульсном режиме: длина волны 1064 нм, энергия 0,8-5,0 мДж, длительность импульса 30 не, диаметр пятна 10-30 мкм, количество аппликатов 40-70 в секторе 90° с возможностью расширения зоны воздействия до 270°. При этом первым этапом проводят лазерную гидродинамическую активацию оттока. Затем до начала экстракции катаракты продолжают выполнение предоперационной подготовки, которая включает в себя расширение зрачка с помощью мидриатиков и выполнение местной анестезии. Через 1-3 часа вторым этапом выполняют экстракцию катаракты методом факоэмульсификации и экстракапсулярной экстракции. В момент вскрытия глазного яблока осуществляют удаление органических частиц и медиаторов воспаления, находящихся в результате лазерного воздействия во взвешенном состоянии, за счет выхода из передней камеры внутриглазной жидкости, а также в процессе эвакуации хрусталиковых масс с помощью ирригации-аспирации, в ходе которого происходит активное движение жидкости и обмен ее внутри камер глаза, устраняют блокаду шлеммова канала и обеспечивают раскрытие межтрабекулярного пространства (патент RU 2380072 С1, опубл. 27.01.2010).
Недостатками известного способа являются необходимость выполнения двух этапов хирургического лечения в разных операционных с перерывом между этапами в течение 1-3-х часов.
Известен способ комбинированного хирургического лечения больных с ПОУГ и осложненной катарактой, заключающийся в том, что проводят воздействие на зону трабекулы лазерным излучением с длиной волны 1064 нм единичными импульсами в количестве 55-70 по всей окружности на равном расстоянии друг от друга, энергия излучения 0,8-1,2 мДж, диаметр пятна 8-10 мкм, экспозиция 3 нс, а затем через 30-60 минут выполняют факоэмульсификацию катаракты (патент RU 2689015 С1, опубл. 23.05.2019).
Недостатками известного способа являются необходимость выполнения двух этапов хирургического лечения в разных операционных с разницей во времени 30-60 минут.
Известен способ снижения внутриглазного давления при рефрактерных формах глаукомы путем проведения контактной транссклеральной циклофотокоагуляции (ЦФК) при помощи диодного лазера (Поступаеев А.В. и др. Клиническая эффективность применения транссклеральной циклофотокоагуляции для купирования высокого уровня внутриглазного давления при факоморфической глаукоме, обусловленной набуханием хрусталика. Офтальмохирургия. 2015, №1, с. 23-26). Механизмом снижения внутриглазного давления при данном способе лечения является коагуляция циллиарного тела и снижение продукции внутриглазной жидкости.
Недостатком данного способа является высокий риск побочных осложнений в виде увеитов, атрофии циллиарного тела, субатрофии глазного яблока (Маркова А.А. и др. Гистологические изменения цилиарного тела после проведения контактной транссклеральной циклофотокоагуляции. Здравоохранение Чувашии. 2019. №3, с. 37-46).
Известен способ хирургического лечения ПОУГ, заключающийся в том, что выполняют контактную транссклеральную циклофотокоагуляцию цилиарного тела с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме (мЦФК) в нижней и верхней половине глазного яблока, за исключением меридианов 3 и 9 часов, циклично, с длиной волны 812 нм, с рабочим циклом 30%, длительностью импульса 0,8 мс, периодом 1,1 мс.При этом экспозиция за один цикл воздействия составляет 10 с. Первый цикл воздействия производят по дуге окружности в одну сторону. Второй цикл -по этой же дуге окружности в противоположную сторону. Последующие циклы проводят аналогично первым двум. Всего проводят 6 циклов в нижней половине и аналогичным образом 6 циклов в верхней половине глазного яблока. При этом в течение трех дней до мЦФК инсталлируют в оперируемый глаз неванак 3 раза в день, а перед операцией на роговицу наносят вискоэластик. Способ позволяет сохранить зрительные функции, активизировать пути оттока внутриглазной жидкости, достичь стойкого гипотензивного эффекта (патент RU 2735065 С1, опубл. 27.10.2020).
Недостатками известного способа являются длительность и трудоемкость, а также невозможность одномоментного лечения глаукомы, сочетанной с катарактой.
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ комбинированного хирургического лечения катаракты у пациентов с неоваскулярной глаукомой, заключающийся в следующем. Осуществляют интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза, а, именно, Луцентиса в стекловидное тело в проекции плоской части цилиарного тела в 3,5-4,0 мм от лимба через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры. После введения Луцентиса проводят субконъюнктивальную инъекцию дексазона 2 мг и цефтазидима 50 мг. Через 7-10 дней после введения Луцентиса выполняют транссклеральную циклофотокоагуляцию (ЦФК) цилиарного тела с помощью лазера IRIS Medical «OcuLight» фирмы IRIDEX Corporation (США) и транссклерального наконечника G-Probe. Лазерные аппликации наносят по окружности параллельно лимбу на расстоянии 2-2,5 мм от лимба. Параметры лазерного излучения: мощность 1500-2000 мВт, экспозиция - 2 с, количество импульсов - 18. Выполнение ЦФК цилиарного тела завершают инсталляцией в конъюнктивальную полость 0,3% раствора Тобрамицина (Тобрекс), 0,1% раствора Дексаметазона, 0,5% раствора Арутимола, 1% раствора Азопта. Затем проводят противовоспалительную терапию с назначением нестероидных препаратов - 0,1% Диклофенак (Индометацин) - 3 раза в день в течение трех недель. Через 3 недели выполняют факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы по стандартной технологии. По завершении факоэмульсификации катаракты осуществляют повторное интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза (патент RU 2755387 С1, опубл. 15.09.2021).
Недостатками известного способа являются длительность, трудоемкость, высокий риск побочных интра- и послеоперационных осложнений, а также невозможность одномоментного лечения глаукомы, сочетанной с катарактой в процессе одной операции.
Задачей изобретения является создание более эффективного и безопасного комбинированного способа хирургического лечения любой стадии глаукомы, сочетанной с катарактой.
Технический результат: уменьшение длительности и трудоемкости способа, улучшение зрительных функций, снижение и стабилизация внутриглазного давления, снижение риска побочных интра- и послеоперационных осложнений.
Поставленная задача достигается заявляемым способом, заключающимся в следующем.
На первом этапе выполняют контактную транссклеральную циклофотокоагуляцию в микроимпульсном режиме (мЦФК) цилиарного тела (ЦТ). Воздействие лазерного излучения проводят циклично, с длиной волны лазерного излучения 810 нм, экспозицией 80 сек, в нижней и в верхней полусфере глазного яблока, в 3-4 мм от лимба, с энергией 1800-2500 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, с исключением из области воздействия горизонтального меридиана и области предшествующих антиглаукомных операций, при этом экспозиция за один цикл составляет 10 с, первый цикл воздействия производят по дуге окружности 160° в одну сторону, второй цикл по этой же дуге окружности в противоположную сторону, последующие циклы проводят аналогично первым двум, всего проводят 2 цикла в верхней полусфере глазного яблока и 2 цикла в нижней полусфере глазного яблока. Движение лазерного зонда осуществляют непрерывно по дуге вдоль лимба от назальной до височной стороны и обратно до окончания работы таймера.
Непосредственно после окончания выполнения мЦФК переходят к выполнению факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, для чего выполняют тоннельный разрез и парацентезы роговицы, наполняют переднюю камеру вискоэластиком, выполняют непрерывный круговой капсулорексис передней капсулы хрусталика, выполняют гидродиссекцию и гидроделинеацию, фрагментируют и эмульсифицируют ядро хрусталика при помощи ультразвуковой энергии, удаляют эпинуклеус и хрусталиковые массы, полируют переднюю и заднюю капсулу хрусталика, имплантируют ИОЛ, вымывают остатки вискоэластика, эдематизируют парацентезы. Заканчивают операцию выполнением инъекции дексаметазона и антибиотика, наложением стерильной повязки.
Применение диодного лазера в микроимпульсном режиме при проведении транссклеральной ЦФК уменьшает возможность чрезмерного лазерного воздействия на цилиарное тело, что может привести к субатрофии глазного яблока и другим осложнениям. Всем пациентам перед и после операции проводилась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) с измерением толщины цилиарного тела. На снимках УБМ видимых повреждений тканей не наблюдалось.
Определяющими отличиями заявляемого способа от прототипа, являются:
1) Воздействие лазерного излучения на цилиарное тело (ЦТ) осуществляют в оптимальном микроимпульсном режиме, а именно с длиной волны 810 нм, экспозицией 80 сек, по дуге окружности длиной 160° в нижней и верхней полусферах глазного яблока, с энергией 1800-2500 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, что позволяет снизить и стабилизировать внутриглазное давление, уменьшить риск побочных интра- и послеоперационных осложнений за счет уменьшения нагрева и повреждения тканей. При этом беспигментный эпителий ЦТ, ответственный за выработку внутриглазной жидкости (ВГЖ), не подвергается чрезмерному лазерному воздействию, благодаря своему низкому порогу поглощения тепловой энергии.
2) Сразу после окончания выполнения мЦФК проводят факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, что позволяет уменьшить длительность и трудоемкость способа.
Способ подтверждается следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1.
Пациентка Α., 69 лет. Глаукома выявлена в 2015 г. Несколько лет находилась на гипотензивной терапии. В 2019 г. обратилась в МНТК "Микрохирургия глаза". Был подтвержден диагноз: Первичная открытоугольная глаукома IIIа правого глаза, IIа левого глаза, неполная осложненная катаракта обоих глаз. Была выполнена глубокая склерэктомия правого глаза с последующей компенсацией ВГД правого глаза. В 2020 г диагностировано повторное повышение ВГД правого глаза до 22 мм рт. ст. на гипотензивных каплях. При обращении в МНТК в феврале 2020 г диагноз: ПОУГ IIIa правого глаза, оперированная (рефрактерная форма), ПОУГ IIa левого глаза, неполная осложненная катаракта обоих глаз. Visus OD = 0,1 н/к, ВГД OD = 22 мм рт. ст., суммарное поле зрения правого глаза составляло 80 градусов. Получает медикаментозную гипотензивную терапию - капли Дуотрав 1 раз в сутки в оба глаза. Ультразвуковая биометрия (УБМ) переднего отрезка глаза: толщина отросчатой части цилиарного тела составляла 0,94 мм, в зоне выполненной ранее антиглаукомной операции (АГО) интрасклеральная полость не визуализируется.
Пациентке проведена комбинированная операция на правом глазу заявляемым способом.
На первом этапе выполнили мЦФК в проекции цилиарного тела с помощью лазерного зонда MicroPulse РЗ (МР3) лазерной системы «Cyclo G6 Glaucoma laser system» (IPIDEX, США). Воздействие лазерного излучения проводили контактно транссклерально, длина волны лазерного излучения 810 нм, экспозиция 80 сек, по дуге окружности длиной 160° в нижней полусфере и 80 сек по дуге окружности длиной 160° в верхней полусфере глазного яблока в 3 мм от лимба, с энергией 2000 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, исключили из области воздействия горизонтальный меридиан и область предшествующей антиглаукомной операции.
Сразу после окончания выполнения мЦФК провели факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы: выполнили тоннельный разрез и парацентезы роговицы, наполнили переднюю камеру вискоэластиком, выполнили непрерывный круговой капсулорексис передней капсулы хрусталика, выполнили гидродиссекцию и гидроделинеацию, фрагментировали и эмульсифицировали ядро хрусталика при помощи ультразвука, удалили эпинуклеус и хрусталиковые массы, отполировали переднюю и заднюю капсулу хрусталика, имплантировали ИОЛ (РПР-2), вымыли остатки вискоэластика, эдематизировали парацентезы. Операцию закончили выполнением инъекции дексаметазона и антибиотика, наложили стерильную повязку.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. На 1-е сутки Vis OD = 0,7, ВГД OD = 14 мм рт. ст., препарат Дуотрав отменен.
Данные обследования через 1 месяц: Vis OD = 0,7, ВГД OD = 17 мм рт. ст. При биомикроскопии: глаз спокоен, передняя камера 3,2 мм, положение ИОЛ правильное. Данные УБМ: толщина цилиарного тела - 0,91 мм.
Данные обследования через 6 месяцев: Vis OD = 0,7, ВГД OD = 17 мм рт. ст., суммарное поле зрения сохранялось 80 градусов.
В результате операции у пациентки наблюдалось сохранение зрительных функций, достигнут гипотензивный эффект, отменен гипотензивный капельный режим.
Пример 2.
Пациент Α., 66 лет. Глаукома выявлена в 2014 г., с этого времени находился на гипотензивной терапии. В 2014 г выполнена глубокая склерэктомия правого глаза. В 2018 году выполнена повторная АГО справа и АГО слева. В 2020 г обратился в МНТК «Микрохирургия глаза». Был подтвержден диагноз: ПОУГ эксфолиативная IIIb OD оперированная (рефрактерная форма), IIIa OS, неполная осложненная катаракта обоих глаз, гиперметропия слабой степени обоих глаз. При обращении Visus OD = 0,1 sph + 1,5 = 0,3, Visus OS = 0,1 sph + 1,5 = 1,0, ВГД OD = 26 мм рт. ст., ВГД OS = 15 мм рт. ст. Суммарное поле зрение справа составляло 55 градусов. Получала капли Бринарга 2 р/день в правый глаз с гипотензивной целью. До операции проведена УБМ переднего отрезка правого глаза: толщина отросчатой части цилиарного тела составляла OD 1,18 мм, OS 1,18 мм, в области обеих АГО интрасклеральные полости не визуализируются.
Выполнено комбинированное хирургическое вмешательство на правом глазу заявленным способом.
На первом этапе выполнили транссклеральную циклофотокоагуляцию в микроимпульсном режиме (мЦФК) в проекции цилиарного тела с помощью зонда МР3 лазерной системы «Cyclo G6 Glaucoma laser system» (IRIDEX, США). Воздействие лазерного излучения проводили контактно транссклерально, длина волны лазерного излучения 810 нм, экспозиция 80 сек, по дуге окружности длиной 160° в нижней полусфере и 80 сек по дуге окружности длиной 160° (за исключением зон предшествующих АГО) в верхней полусфере глазного яблока в 4 мм от лимба, с энергией 1800 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, избегая воздействия в области горизонтального меридиана и области предшествующих антиглаукомных операций. После окончания выполнения циклофотокоагуляции в микроимпульсном режиме перешли к выполнению факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Выполнили тоннельный разрез и парацентезы роговицы, наполнили переднюю камеру вискоэластиком, выполнили непрерывный передний круговой капсулорексис, гидродиссекцию и гидроделинеацию, фрагментировали и эмульсифицировали при помощи ультразвуковой энергии ядро хрусталика, удалили эпинуклеус и хрусталиковые массы, после полировки передней и задней капсулы хрусталика, имплантировали ИОЛ, вымыли остатки вискоэластика, эдематизировали парацентезы, операцию закончили выполнением инъекции дексаметазона и антибиотика, наложением стерильной повязки.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. На 1 сутки Vis OD = 0,5, ВГД OD = 17 мм рт. ст. Сохранен гипотензивный режим - капли Бринарга 2 р/д.
Данные обследования через 1 месяц: Vis OD = 0,5, ВГД OD = 16 мм рт. ст. При биомикроскопии: глаз спокоен, передняя камера OU 3,4 мм, положение ИОЛ правильное. Данные УБМ: толщина цилиарного тела OD - 1,16 мм.
Данные обследования через 6 месяцев: Vis OD = 0,7, ВГД OD = 16 мм рт. ст. Суммарное поле зрение сохраняется 55 градусов.
Пример 3.
Пациент Μ., 46 лет. Отслойка сетчатки слева 4 года назад. Оперирован методом экстрасклерального пломбирования слева по месту жительства. Рецидив отслойки сетчатки слева через 6 месяцев после хирургического лечения. Обратился в НФ МНТК в 2018 году. Диагноз: Рецидив отслойки сетчатки слева, состояние после экстрасклерального пломбирования слева. Осевая миопия слабой степени обоих глаз. Острота зрения слева 0,02. ВГД слева 12 мм рт. ст. Выполнено хирургическое вмешательство слева: витрэктомия, тампонада витреальной полости силиконовым маслом, лазеркоагуляция сетчатки слева. Острота зрения левого глаза после хирургического лечения с коррекцией 0,3. ВГД слева 18 мм рт. ст. В процессе наблюдения через 2 года выявлено полное помутнение хрусталика слева, повышение ВГД до 34 мм рт. ст. На фоне медикаментозного лечения (Азарга 2 р/д, Ксалатан 1 р/д) не достигнута компенсация ВГД, которое составило 26 мм рт. ст.
Выставлен диагноз: Вторичная глаукома слева (рефрактерная форма), осложненная полная катаракта, оперированная отслойка сетчатки слева, состояние после витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом слева, состояние после лазеркоагуляции слева, осевая миопия слабой степени слева. Острота зрения левого глаза: правильная светопроекция. ВГД слева 26 мм рт. ст. Толщина отросчатой части циллиарного тела левого глаза по данным УБМ - 1,28 мм.
Выполнено комбинированное хирургическое вмешательство на левом глазу заявленным способом.
На первом этапе выполнили транссклеральную циклофотокоагуляцию в микроимпульсном режиме (мЦФК) в проекции цилиарного тела с помощью зонда МР лазерной системы «Cyclo G6 Glaucoma laser system» (IRIDEX, США). Воздействие лазерного излучения проводили контактно транссклерально, длина волны лазерного излучения 810 нм, экспозиция 80 сек, по дуге окружности длиной 160° в нижней полусфере и 80 сек по дуге окружности длиной 160° в верхней полусфере глазного яблока в 4 мм от лимба, с энергией 2500 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс. После окончания выполнения мЦФК выполнили факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы аналогично примеру 1.
На первые сутки после проведенного хирургического лечения отмечалась умеренная смешанная инъекция, умеренная цилиарная инъекция, острота зрения составила 0,05; ВГД составило 14 мм рт. ст., проводилась стандартная противовоспалительная терапия, гипотензивная терапия не назначалась.
Через 1 месяц после проведенного хирургического лечения острота зрения левого глаза составила с/к 0,1, ВГД сохранялось 15 мм рт ст. без гипотензивной терапии, толщина циллиарного тела по данным УБМ 1,16 мм. Удаление силиконового масла не было рекомендовано ввиду высокого риска рецидива отслойки сетчатки. Наблюдение за пациентом продолжается.
Использование предлагаемого способа позволит сократить длительность и трудоемкость операции, улучшить зрительные функции у пациентов, снизить внутриглазное давление, стабилизировать глаукомный процесс, снизить риск побочных интра- и послеоперационных осложнений.
За счет устойчивого и безопасного воздействия лазерной энергии на ЦТ, предлагаемый способ может быть использован для лечения глаз на всех стадиях глаукомы, с последующим одномоментным выполнением факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.